NHG-Standaard Versie
2.0

Niet-traumatische knieklachten M107

Richtlijnen Diagnostiek

Naar Volledige tekst ›

Anamnese

Naar Volledige tekst ›
  • Pijn: lokalisatie, duur en beloop.
  • Ochtendstijfheid, startpijn.
  • Zwelling.
  • Slotverschijnselen, bewegingsbeperkingen van de knie.
  • Omstandigheden die de klachten verergeren of verminderen.
  • Relatie met (beroeps)werkzaamheden.
  • Functiebeperkingen en belemmeringen in het dagelijks leven; zelfzorg.

Lichamelijk onderzoek

Naar Volledige tekst ›

Inspectie (staand):

  • standsafwijkingen, asymmetrie;
  • atrofie van de m. quadriceps;
  • zwelling: lokaal of diffuus, ventraal of dorsaal;
  • verbreding van het gewricht.

Inspectie, palpatie en bewegingsonderzoek (in rugligging):

  • roodheid en temperatuur van de knie;
  • ballottement van de patella;
  • drukpijn gewrichtsspleet, patella en tuberositas tibiae;
  • zwelling palpabel in de knieholte;
  • actieve en passieve flexie en extensie;
  • crepitaties bij bewegingsonderzoek;
  • rotaties heup.

Aanvullend onderzoek

Naar Volledige tekst ›

Voor het vaststellen of uitsluiten van knieartrose of andere veelvoorkomende knieaandoeningen is beeldvormend onderzoek niet geïndiceerd.

Evaluatie

Naar Volledige tekst ›

Overweeg de volgende diagnosen:

  • Knieartrose: leeftijd > 45 jaar, aan activiteiten gerelateerde kniepijn en geen of kortdurende (< 30 minuten) ochtendstijfheid.
  • Patellofemorale pijnsyndroom: pijn op, achter of rond de patella zonder aanwijzingen voor andere aandoeningen.
  • Bursitis prepatellaris: fluctuerende, prepatellair gelokaliseerde zwelling, al dan niet rood of pijnlijk.
  • Iliotibiale bandsyndroom: pijn ter hoogte van de laterale femurcondyl tijdens of na het sporten.
  • Jumper’s knee: pijn ter hoogte van de patellapees, vooral na belasting zoals springen. Drukpijn op de onder- of bovenrand van de patella of tuberositas tibiae.
  • Ziekte van Osgood-Schlatter: pijn tijdens of na sporten, (druk)pijnlijke zwelling ter hoogte van tuberositas tibiae, veelal unilateraal.

Richtlijnen beleid knieartrose

Naar Volledige tekst ›

Voorlichting en advies

Naar Volledige tekst ›
  • Adviseer regelmatige en voldoende intensieve lichaamsbeweging (ten minste een half uur per dag matig intensief bewegen).
  • Adviseer bij BMI ≥ 25 kg/m2 gewichtsreductie.

Niet-medicamenteuze behandeling

Naar Volledige tekst ›
  • Bespreek de mogelijkheid van een oefenprogramma onder begeleiding van een fysiotherapeut als het de patiënt niet lukt voldoende te bewegen.
  • Overweeg hulpmiddelen zoals een wandelstok (aan de gezonde zijde) of rollator bij klachten door activiteiten uit het dagelijkse leven.

Medicamenteuze behandeling

Naar Volledige tekst ›
  • Zie voor pijnbestrijding de NHG-Standaard Pijn.
  • Bespreek intra-articulaire corticosteroïdeninjecties als optie bij tussentijdse verergering of bij onvoldoende pijnvermindering met analgetica. Geef aan dat het effect meestal kortdurend is (< 3 weken) en dat er soms bijwerkingen kunnen optreden. Geef 4 mg bètamethason of 20 tot 40 mg triamcinolonacetonide, maximaal 4 keer per jaar met een interval van minimaal 6 weken.

Controles en verwijzing

Naar Volledige tekst ›
  • Evalueer het effect van adviezen en niet-medicamenteuze behandeling na drie maanden en van medicamenteuze adviezen na een tot twee weken.
  • Als klachten samenhangen met het werk: verwijs naar de bedrijfsarts.
  • Bij slotverschijnselen: overweeg verwijzing naar de orthopeed voor artroscopische interventie.
  • Als ernstige klachten en belemmeringen in functioneren persisteren ondanks maximale conservatieve behandeling: verwijs naar de orthopeed voor het bespreken van de mogelijkheid van een knievervangende operatie.

Richtlijnen beleid overige aandoeningen van de knie

Naar Volledige tekst ›

Voorlichting en advies

Naar Volledige tekst ›

De huisarts geeft informatie over de aard en het beloop van de aandoening en geeft de onderstaande adviezen:

  • verminder pijnuitlokkende (sport)activiteiten gedurende een tot twee maanden;
  • bedenk bewegingsalternatieven, bijvoorbeeld zwemmen of fietsen;
  • leg uit dat bewegen met pijn aan de knie geen kwaad kan;
  • adviseer de (sport)activiteiten weer geleidelijk op te voeren als de klachten zijn verminderd;
  • adviseer bij pijn en roodheid door bursitis prepatellaris de knie gedurende een tot twee weken zo min mogelijk te belasten;
  • leg uit dat bij de ziekte van Osgood-Schlatter pijnklachten meestal over gaan na de groeispurt, maar dat zwelling langdurig kan blijven bestaan.

Niet-medicamenteuze behandeling

Naar Volledige tekst ›
  • Overweeg bij het patellofemorale pijnsyndroom oefentherapie.
  • Overweeg bij een functioneel storende, niet-bacterieel ontstoken bursa prepatellaris aspiratie van de inhoud.

Medicamenteuze behandeling

Naar Volledige tekst ›

Zie voor pijnbestrijding de NHG-Standaard Pijn.

Controles en verwijzing

Naar Volledige tekst ›
  • Overweeg verwijzing naar een (sport)fysiotherapeut voor adviezen en begeleiding.
  • Verwijs bij werkgerelateerde klachten naar de bedrijfsarts.

Belangrijkste wijzigingen

Naar Samenvatting ›
  • Bij de meeste knieaandoeningen kan worden volstaan met voorlichting en adviezen.
  • Bij pijnklachten van de knie bij kinderen en adolescenten wordt geadviseerd om activiteiten die pijn uitlokken te verminderen. Dit advies sluit aan bij de gangbare praktijk, maar is niet wetenschappelijk onderbouwd.
  • Knieartrose is een klinische diagnose, waarbij in de huisartsenpraktijk beeldvormend onderzoek niet wordt aanbevolen.
  • Bij knieartrose stimuleert de huisarts een actieve leefstijl van de patiënt.
  • Voedingssupplementen (glucosamine, chondroïtine) worden niet aanbevolen voor de behandeling van knieartrose.

Kernboodschappen

Naar Samenvatting ›
  • De standaard is een samenvoeging van de standaarden Niet-traumatische knieproblemen bij volwassenen (M67) en Niet-traumatische knieproblemen bij kinderen en adolescenten (M65), omdat sommige aandoeningen (zoals het patellofemorale pijnsyndroom) in verschillende leeftijdsgroepen voorkomen.
  • De Bakerse cyste wordt niet apart besproken, omdat deze meestal is gerelateerd aan knieartrose.
  • Genua vara en genua valga worden niet meer besproken, omdat standsafwijkingen meestal geen klachten geven.

Inleiding

Naar Samenvatting ›

Scope

Naar Samenvatting ›

Diagnostiek en behandeling van knieklachten die niet het directe gevolg zijn van een trauma. 

Deze standaard vervangt de NHG-Standaarden Niet-traumatische knieproblemen bij volwassenen en Niet-traumatische knieproblemen bij kinderen en adolescenten. Samen met de NHG-Standaard Traumatische knieklachten vormt deze standaard een tweeluik over knieklachten in de huisartsenpraktijk (zie tabel 1). In deze standaard worden de zes in tabel 1 genoemde niet-traumatische knieklachten besproken.

Tabel 1 Tweedeling NHG-Standaarden over de knie
NHG-Standaard Niet-traumatische knieklachten NHG-Standaard Traumatische knieklachten
knieartrose contusie, distorsie
patellofemorale pijnsyndroom collateraal bandletsel
bursitis prepatellaris kruisbandletsel
iliotibiale bandsyndroom meniscusletsel
jumper’s knee patellaluxatie
ziekte van Osgood-Schlatter  

 

Achtergronden

Naar Samenvatting ›

Begrippen

Naar Samenvatting ›

Knieartrose (synoniem: gonartrose)

Degeneratieve aandoening van de knie die wordt gekenmerkt door pijn, zowel bij het begin van een beweging (startpijn) als tijdens belasting. Hierdoor kunnen beperkingen ontstaan in het dagelijks functioneren. Er kan sprake zijn van structurele kraakbeen- of botveranderingen, waarvan de relatie met de klachten vaak onduidelijk is. In de huisartsenpraktijk is knieartrose een klinische diagnose.

Patellofemorale pijnsyndroom

Complex van klachten en symptomen, gekenmerkt door kniepijn achter, onder of rondom de patella, of symptomen zoals crepitaties, stijfheid, zwelling of een instabiliteitsgevoel. De aandoening komt soms dubbelzijdig voor. De pijn is vooral aanwezig tijdens en na belasting (sport of traplopen) en bij zitten met gebogen knieën (theaterfenomeen).

Bursitis prepatellaris

Acute of chronische ontsteking van de bursa prepatellaris, gekenmerkt door een fluctuerende, soms pijnlijke zwelling op de patella.

Iliotibiale bandsyndroom (‘lopersknie’)

Overbelastingsblessure van het distale deel van de tractus iliotibialis, die loopt van de crista iliaca naar de laterale condyl van de tibia, gekenmerkt door pijn ter hoogte van de laterale femurcondyl, die optreedt bij belasting en doorgaans in rust verdwijnt.

Jumper’s knee (synoniem: patellatendinopathie; ‘springersknie’)

Aandoening van de knie, waarbij de patellapees is aangedaan, gekenmerkt door pijn aan de voorzijde van de knie, vaak na belasting.

Ziekte van Osgood-Schlatter

Apofysitis tuberositas tibia waarbij een kleine partiële avulsiefractuur kan optreden. De ziekte komt vooral voor bij kinderen tussen acht en vijftien jaar en kenmerkt zich door lokale pijn, zwelling en gevoeligheid.

Epidemiologie

Naar Samenvatting ›
  • Knieklachten zijn, na nek- en rugklachten, de meest voorkomende klachten van het bewegingsapparaat in de huisartsenpraktijk. 
  • De incidentie van (traumatische en niet-traumatische) knieklachten is 33,5 per 1000 personen per jaar en de prevalentie 32,2 per 1000 personen per jaar.
  • Knieartrose is de meest voorkomende gewrichtsaandoening: de jaarprevalentie bedraagt 22,6 per 1000 personen. Na de middelbare leeftijd neemt de prevalentie sterk toe, vooral bij vrouwen. 
  • De meest gestelde diagnosen bij kinderen en adolescenten zijn aandoeningen aan de voorzijde van de knie, waaronder het patellofemorale pijnsyndroom (PFPS) en de ziekte van Osgood-Schlatter.  
Details
Epidemiologie

De incidentie van klachten en symptomen van de knie (L15) bedraagt in Nederland 33,5 per 1000 personen per jaar en de jaarprevalentie bedraagt 32,3 per 1000 personen. Tot middelbare leeftijd zijn incidentie en prevalentie bij mannen en vrouwen ongeveer gelijk (mogelijk vooral beroeps- en sportgerelateerd). Vanaf de leeftijd van 45 jaar worden knieklachten vaker bij vrouwen (vooral door knieartrose) waargenomen. 1 In de Nederlandse morbiditeitsregistratiesystemen worden de meeste niet-traumatische knieklachten niet per diagnose gecodeerd, met uitzondering van knieartrose en Osgood-Schlatter/andere osteochondropathie.

Incidentie en prevalentie van knieartrose

De incidentie van een nieuwe episode van knieartrose (L90) bedraagt in Nederland 3,3 per 1000 personen per jaar, de jaarprevalentie bedraagt 22,6 per 1000 personen. Bij vrouwen komt knieartrose ongeveer twee keer zo vaak voor als bij mannen. Tot de leeftijd van 45 jaar wordt knieartrose zelden vastgesteld; daarna nemen incidentie en prevalentie sterk toe (incidentie in de leeftijdsgroepen van 45-64 jaar, 65-74 jaar, 75-84 jaar en ≥ 85 jaar bij mannen respectievelijk 3,4, 7,6, 12,2 en 8,8, bij vrouwen respectievelijk 5,4, 12,0, 20,1 en 19,6 per 1000 personen per jaar). Boven de leeftijd van 85 jaar bedraagt de jaarprevalentie bij mannen 94,4 en bij vrouwen 180,9 per 1000 personen. 1

De ziektelast in Nederland voor knieartrose veroorzaakt door werk is door TNO, RIVM en het AMC berekend op 10.200 DALY’s (Disability Adjusted Life Years; de hoeveelheid gezondheidsverlies door ziekte, waarbij vroegtijdige sterfte, de mate van vóórkomen van gezondheidsproblemen en de ernst van de gezondheidsproblemen worden meegenomen) in 2011. De verwachting is dat dit aantal stijgt tot 13.300 DALY’s in 2020. 2

Incidentie en prevalentie van Osgood-Schlatter/andere osteochondropathie

De ziekte van Osgood-Schlatter valt onder de ICPC-code ‘Osgood-Schlatter/andere osteochondropathie’ (L94). De incidentie hiervan bedraagt 0,6 per 1000 personen per jaar, maar is grotendeels beperkt tot de leeftijdscategorie 5 tot en met 17 jaar. In deze leeftijdscategorie is de incidentie bij jongens 3,6 per 1000 personen per jaar en bij meisjes 1,6 per 1000 personen per jaar; de jaarprevalentie bedraagt in deze leeftijdscategorie bij jongens 8,9 per 1000 personen en bij meisjes 4,1 per 1000 personen. 1

Etiologie, pathofysiologie en symptomatologie

Naar Samenvatting ›

Vaak zijn de pathofysiologische mechanismen van niet-traumatische knieklachten onduidelijk.

Knieartrose

Knieartrose kan ontstaan door een combinatie van factoren. Zowel genetische, constitutionele (zoals vrouwelijk geslacht, veroudering, overgewicht) als lokale biomechanische factoren (zoals werkgerelateerde belasting en knietrauma’s) zijn hierop van invloed. De belangrijkste verandering is een vermindering van de dikte en kwaliteit van het kraakbeen. Het onderliggende (subchondrale) bot verdikt en aan de randen van het gewricht vindt osteofytvorming plaats. Daarnaast ontstaat een chronische ontsteking van het synoviale weefsel. Het gevolg is een onregelmatig gewrichtsoppervlak, benige verbreding van het gewricht, mogelijke verdikking van het gewrichtskapsel en soms ophoping van synoviale vloeistof (hydrops). De klinische manifestaties zijn pijn, bewegingsbeperking en op den duur functieverlies. De ernst van de pijn op een bepaald tijdstip is slechts in geringe mate gerelateerd aan de radiologische ernst, maar de progressie van klachten over de tijd is doorgaans wel gerelateerd aan radiologische progressie. De artrose kan zich in de gehele knie voordoen, maar kan zich ook beperken tot het patellofemorale compartiment of het mediale of laterale tibiofemorale compartiment. Bij knieartrose kan sprake zijn van tijdelijke verergeringen.

Bakerse cyste

Als symptoom van knieartrose kan een Bakerse cyste ontstaan. Dit is een meestal niet-pijnlijke, fluctuerende zwelling in de knieholte. De cyste ontstaat waarschijnlijk doordat een zwakke plek in het kapsel vanuit het kniegewricht met vocht wordt gevuld als gevolg van een overproductie van synoviale vloeistof (hydrops), die door een ventielmechanisme moeilijk kan terugvloeien in het gewricht. Behalve door knieartrose, kan overproductie van synoviale vloeistof ook veroorzaakt worden door een al dan niet symptomatische intra-articulaire afwijking, zoals reumatoïde artritis of een meniscusletsel. Zolang de onderliggende oorzaak van de overproductie niet is weggenomen, blijft de aandoening in wisselende mate aanwezig.

Bursitis prepatellaris

Bursitis prepatellaris (acuut of chronisch) is meestal het gevolg van stoten of veel knielen, zoals dat voorkomt bij bepaalde beroepen (stratenmakers, stoffeerders) of sporten (judo, worstelen). De acute vorm wordt gekenmerkt door een ontsteking, die meestal aseptisch is. Van een chronische vorm is sprake als de zwelling na een aantal weken nog aanwezig is of frequent recidiveert.

Iliotibiale bandsyndroom

Het iliotibiale bandsyndroom ontstaat door irritatie van de tractus iliotibialis over de laterale femurcondyl. De aandoening komt vooral voor bij duursporters, zoals duurlopers en toerfietsers. De pijn treedt op als de tractus iliotibialis naar voren schuift over de condyl bij kniestrekking en naar achteren bij kniebuiging. Het (pijnlijke) moment treedt op bij iets minder dan 30 graden kniebuiging.

Pijnklachten van de knie bij kinderen en adolescenten doen zich meestal voor aan de voorzijde van de knie. De meeste pijnklachten hebben hun origine in het strekapparaat, dat gevormd wordt door het continuüm van musculus quadriceps, patella, patellapees en tuberositas tibiae. Het gaat vooral om de volgende extra-articulaire aandoeningen: het patellofemorale pijnsyndroom, de jumper’s knee en de ziekte van Osgood-Schlatter.

Patellofemorale pijnsyndroom

Als oorzaak van het patellofemorale pijnsyndroom worden belasting, trauma of verminderde spierkracht genoemd. Er zijn geen aanwijzingen dat het patellofemorale pijnsyndroom overgaat in knieartrose.

Jumper’s knee

Sportbeoefening waarbij veel gesprongen wordt, zoals volleybal of basketbal, is vaak verantwoordelijk voor het ontstaan van een jumper’s knee. Een verstoord evenwicht tussen belasting en belastbaarheid speelt waarschijnlijk een belangrijke rol. Bij de jumper’s knee is de aanhechting van de patellapees aan de onderpool van de patella vaker aangedaan dan de aanhechting aan de bovenpool van de patella of aan de tuberositas tibiae.

Ziekte van Osgood-Schlatter

Verondersteld wordt dat de ziekte van Osgood-Schlatter het gevolg is van herhaalde tractie van de patellapees ter hoogte van de tuberositas tibiae. De aandoening is gerelateerd aan de groeispurt en komt vaker voor bij actief sportende kinderen, vooral bij jongens.

Details
Etiologie, pathofysiologie en symptomatologie

Knieartrose
Artrose wordt beschouwd als een multifactoriële aandoening waarop zowel systemische als lokale mechanische factoren van invloed zijn. Systemische factoren bepalen daarbij de individuele gevoeligheid van het gewricht voor de inwerking van lokale biomechanische factoren. Op deze wijze wordt artrose gezien als een uiting van een ‘final common pathway’, waarmee het onderscheid tussen primaire en secundaire knieartrose vervalt. 3

Een deel van de risicofactoren is reversibel (bijvoorbeeld overgewicht en spierzwakte) of vermijdbaar (bijvoorbeeld knietrauma’s). Dit kan belangrijke implicaties hebben voor primaire en secundaire preventie. Risicofactoren voor het ontwikkelen van artrose kunnen echter verschillen van risicofactoren voor progressie en nadelige klinische uitkomst. Zo is hoge botdichtheid een risicofactor voor het ontwikkelen, maar lage botdichtheid een risicofactor voor de progressie van knieartrose. 4

Pijn is de meest prominente en invaliderende klacht bij knieartrose. Na inactiviteit of nachtrust kan zich een korte periode van stijfheid voordoen (ochtendstijfheid); deze duurt meestal korter dan een half uur. Pijnklachten treden vaak op in exacerbaties (in deze standaard aangeduid als ‘tijdelijke verergeringen’), die gepaard kunnen gaan met toegenomen stijfheid, warmte en hydrops. Bij knieartrose kunnen een of meer compartimenten aangedaan zijn (mediaal of lateraal tibiofemoraal en patellofemoraal). In de huisartsenpraktijk is knieartrose een klinische diagnose.

Pathofysiologisch gaat het vooral om verlies van kraakbeen. Kraakbeenverlies kan dan ook optreden zonder klinische symptomen. De pijnsensoren bevinden zich vooral in het gewrichtskapsel, de ligamenten, synovium, bot en de buitenranden van de meniscus. De met artrose gepaard gaande inflammatie verlaagt de prikkeldrempel van deze sensoren. Hoewel zich in gezond kraakbeen geen pijnsensoren bevinden, kunnen in artrotisch kraakbeen vanuit de bot-kraakbeenovergang wel bloedvaten en bijbehorende sensibele vezels ingroeien; de invloed hiervan op de pijnsensatie is nog onduidelijk.

De pijn bij knieartrose is vooral gerelateerd aan mechanische belasting. Zo is traplopen vaak pijnlijk, maar liggen in bed niet. Om die reden passen patiënten met knieartrose hun bewegingspatroon aan. 5 Bij langer bestaande pijn kunnen centrale sensitisatie-mechanismen optreden waardoor de patiënt meer pijn ervaart. 6

De ernst van de pijn op één tijdstip is overigens nauwelijks gerelateerd aan radiologische ernst, maar de progressie van pijn over de tijd is doorgaans wel gerelateerd aan radiologische progressie. De pijn is wel gerelateerd aan structurele veranderingen van artrose die niet op de röntgenfoto te zien zijn, namelijk de mate van synoviale inflammatie en van subchondrale beenmerglesies. 7

Het Transitieproject vermeldt als contactreden voor de episode ‘knieartrose’ 9% heupsymptomen of -klachten en 7% been- en dijklachten. 8 Hieruit kan worden afgeleid dat ongeveer 1 op de 6 patiënten met knieartrose de huisarts consulteert met pijn in het bovenbeen of de heup.

Patellofemorale pijnsyndroom
In de literatuur worden de termen patellofemorale pijnsyndroom en chondromalacie van de patella door elkaar gebruikt.

Er worden diverse oorzaken genoemd voor het ontwikkelen van klachten van het patellofemorale pijnsyndroom. Als exogene factoren worden genoemd de mate en manier van belasten en trauma’s. 9 10

Ook worden verschillende endogene factoren genoemd. In een systematisch literatuuronderzoek naar potentiële risicofactoren voor PFPS vond men 24 artikelen. Uit 5 onderzoeken bleek dat patiënten met PFPS in vergelijking met een gezonde controlegroep een neuromotore dysfunctie hebben. Dit werd gemeten door middel van EMG. Men vond geen onderbouwing voor het feit dat genu varum, genu valgum, pes cavus of pes planus het ontstaan van PFPS bevorderen. In een aantal onderzoeken wordt bij patiënten met PFPS een verminderde spierkracht gevonden van heupspieren of de musculus quadriceps. Ook is gesuggereerd dat laxiteit van de ligamenten of stijfheid van hamstrings, iliotibiale band of m. quadriceps eerder leidt tot PFPS, maar hiervoor is geen overtuigend bewijs. 11

PFPS wordt soms ook wel pre-artrose genoemd. Uit een onderzoek bij adolescenten (n = 83) bleek echter dat zelfs uitgebreide degeneratieve veranderingen van gewrichtskraakbeen van de patella zich konden herstellen. 12 Bovendien hebben de meeste patiënten met knieartrose slechts zelden een voorgeschiedenis met knieklachten in de jeugd, maar prospectief (cohort)onderzoek ontbreekt.

Bursitis prepatellaris
Een bursa is een platte, met vloeistof gevulde ruimte waarvan de wand bestaat uit synoviaal weefsel.

Bursae zitten op plaatsen waar huid, bot, pezen, ligamenten en kapsels ten opzichte van elkaar bewegen. Rondom de knie is een tiental bursae aanwezig, waarvan sommige in verbinding staan met het kniegewricht. 13 Aan de voorzijde van de knie is de bursa (subcutanea) prepatellaris met zijn oppervlakkige ligging tussen de huid en de knieschijf het meest frequent aangedaan. Een eenmalige of herhaalde irritatie beschadigt de wand van de bursa met als gevolg een acute, aseptische ontsteking. Aspiratie van de bursa-inhoud toont meestal heldergeel of bloederig-sereus vocht. In zeldzame gevallen treedt als complicatie een infectie op, meestal door Staphylococcus aureus. Ook kan de bursitis chronisch worden, waarbij de bursa blijvend gezwollen is. 14 De incidenties van deze complicaties in de huisartsenpraktijk zijn niet bekend. De andere bursae aan de voorzijde van de knie (de bursae infrapatellares superficialis en profundus, en de bursa suprapatellaris) zijn, evenals de verschillende bursae in de knieholte, veel minder frequent aangedaan.

Iliotibiale bandsyndroom
De tractus iliotibialis is een verdikt deel van de fascia lata en loopt van de crista iliaca anterior superior naar de laterale tibiacondyl. Door overmatig buigen en strekken van de knie ontstaat ter hoogte van de laterale femurcondyl irritatie van het tractusweefsel of van de onderliggende bursa. 15 Het syndroom komt voornamelijk voor bij hardlopers en wielrenners. 16

Kinderen en adolescenten hebben grotendeels last van dezelfde overbelastingsaandoeningen (zoals patellofemorale pijnsyndroom en Jumper’s knee) als volwassenen. Toch komen bepaalde aandoeningen, zoals de ziekte van Osgood-Schlatter, vrijwel nooit bij volwassenen voor. Over de oorzaak is weinig betrouwbaar onderzoek te vinden. Er wordt gesuggereerd dat de groei een factor is, aangezien tijdens de groei de verhouding tussen lichaamslengte en gewicht verandert, waardoor ook de krachten op pezen en peesaanhechtingen veranderen. 17

Jumper’s knee
De etiologie van een jumper’s knee is waarschijnlijk multifactorieel. Vooral de frequentie en intensiteit van belasting lijken oorzakelijke factoren bij het ontstaan van overbelastingsblessures. 18

In een onderzoek onder 613 jongvolwassen atleten in Noorwegen bleken er 87 (14,2%) last te hebben van een jumper’s knee. De klachten kwamen vooral voor bij volleyballers en basketballers. Atleten met een jumper’s knee bleken ook zwaarder en langer te zijn en meer kracht- en springtraining te doen dan atleten zonder klachten. 19

Een jumper’s knee geeft pijnklachten aan de voorzijde van de knie, meestal na belasting. De diagnose wordt gesteld op basis van de anamnese en het lichamelijk onderzoek. 20 In een onderzoek onder 172 atleten met een jumper’s knee was in 65% van de gevallen de onderpool van de patella, in 25% de bovenpool van de patella en in 10% de aanhechting van het ligamentum patellae op de tuberositas tibiae aangedaan. 18

De ziekte van Osgood-Schlatter
De ziekte van Osgood-Schlatter ontstaat vooral tijdens de groeispurt. Bij jongens begint deze ongeveer op de leeftijd van twaalf jaar, bij meisjes twee jaar eerder. De groeispurt is na één tot anderhalf jaar maximaal en eindigt bij jongens ongeveer rond het zeventiende jaar, bij meisjes rond het vijftiende jaar. 21

Tegenwoordig wordt algemeen aangenomen dat de oorzaak van traumatische aard is, namelijk door herhaalde tractie van de patellapees ter plaatse van het verbeningscentrum van de tuberositas tibiae. 22 Mogelijk speelt de plaats waar de patellapees aanhecht ook een rol. In een onderzoek naar de pathofysiologie van de ziekte van Osgood-Schlatter werd bij 35 kinderen een MRI-scan van de knie gemaakt. Bij 20 van hen was de diagnose gesteld op basis van het klinisch beeld en röntgenonderzoek. De aanhechting van de patellapees op de tibia bleek significant meer naar proximaal gelegen dan bij de kinderen zonder de ziekte van Osgood-Schlatter. 23

Prognose en beloop

Naar Samenvatting ›

Knieartrose

Knieartrose heeft een wisselend progressief beloop. Regelmatig kunnen tijdelijke verergeringen optreden, gekenmerkt door een toename van de klachten en symptomen. Zodra de aandoening zich eenmaal heeft ontwikkeld, is verbetering van de structuur van het kraakbeen zeldzaam. Vermindering van pijn en beperkingen komt wel voor.

Patellofemorale pijnsyndroom

Het patellofemorale pijnsyndroom kan een langdurig beloop hebben: na 1 jaar heeft ongeveer 60% van de patiënten nog klachten, na 6 jaar is dit nog ongeveer 40%.

Bursitis prepatellaris

Wanneer de luxerende factor bij bursitis prepatellaris wordt weggenomen, heeft de aandoening een gunstige prognose en kan herstel binnen enkele weken optreden. 

Iliotibiale bandsyndroom

De prognose van het iliotibiale bandsyndroom is gunstig: na aanpassing van de belasting en verbetering van de statiek die tot het syndroom geleid hebben kan binnen enkele weken tot maanden herstel optreden. 

Jumper’s knee

Jumper’s knee heeft een gunstige prognose, hoewel bij sporters langdurig lichte klachten blijven bestaan.

Ziekte van Osgood-Schlatter

De klachten bij de ziekte van Osgood-Schlatter kunnen enkele maanden tot twee jaar aanhouden en gaan vrijwel altijd over na de groeispurt.

Details
Prognose en natuurlijk beloop

Knieartrose
Knieartrose kent een wisselend beloop. Zodra de aandoening zich eenmaal heeft ontwikkeld, is verbetering van de structuur van het gewricht zeldzaam. Vermindering van pijn en invaliditeit komt echter wel voor. Er zijn weinig onderzoeksgegevens over klinische uitkomst, maar gedurende verscheidene jaren zou ongeveer een derde deel van de gevallen verbeteren, een derde deel stabiel blijven en een derde deel een progressief beloop kennen. 4

In een systematisch literatuuroverzicht werden de prognostische factoren van knieartrose bepaald. 24 In dit overzicht werden 36 prospectieve observationele onderzoeken geïncludeerd, zowel in de eerste als tweede lijn, met patiëntenaantallen variërend van 40 tot 869 en een follow-up variërend van 18 tot 120 maanden. Gegeneraliseerde artrose en een hoge serumconcentratie van hyaluronzuur (een marker voor kraakbeenombouw) bleken positief gerelateerd te zijn aan radiologische voortgang van knieartrose, terwijl geen relatie kon worden vastgesteld tussen deze progressie en de ernst van de pijn, de ernst van de radiologische afwijkingen, geslacht, kracht van de m. quadriceps, eerdere knieblessures en sportbeoefening. Voor relaties met andere prognostische factoren (leeftijd, BMI, kniestand en andere markers voor botombouw) was het bewijs beperkt of tegenstrijdig.

Patellofemorale pijnsyndroom en andere niet-traumatische knieklachten
In een prospectief cohortonderzoek dat was uitgevoerd onder 40 huisartsen in Nederland werden 172 patiënten geïncludeerd met het patellofemorale pijnsyndroom (ICPC L99.07; n = 74) of niet-gespecificeerde niet-traumatische knieklachten (ICPC L15; n = 98). Deze patiënten werden 6 jaar gevolgd. Ondanks een forse uitval van deelnemers (na 1 jaar was de uitval 13%, na 6 jaar 42%) geeft het onderzoek aanwijzingen dat de prognose van niet-traumatische knieklachten minder gunstig is dan tot nu toe werd aangenomen. Van de patiënten met het patellofemorale pijnsyndroom heeft na 1 jaar 57% nog klachten en na 6 jaar 40%. Van de patiënten met niet-gespecificeerde niet-traumatische knieklachten heeft na 1 jaar 41% nog klachten en na 6 jaar 19%. 25

De ziekte van Osgood-Schlatter
De klachten bij de ziekte van Osgood-Schlatter duren meestal enkele maanden en gaan vrijwel altijd over na de groeispurt, maar tot 10% van de patiënten blijft langer klachten houden. 26 In een onderzoek met 18 patiënten met de ziekte van Osgood-Schlatter (13-16 jaar) die 2 jaar zijn gevolgd was na 2 jaar 39% volledig hersteld en had 39% van de patiënten stage 1 (milde klachten). 27

In een retrospectief onderzoek werden 69 knieën van 50 patiënten met de ziekte van Osgood-Schlatter bekeken. 28 Na 11 jaar follow-up gaven 38 patiënten (76%) aan geen beperkingen meer te hebben, behalve pijn bij het knielen. Gebaseerd op ervaring van de werkgroep kunnen klachten enkele maanden tot 2 jaar aanhouden. De zwelling ter hoogte van de tuberositas tibiae kan, nadat de pijnklachten verdwenen zijn, langdurig blijven bestaan.

Richtlijnen diagnostiek

Naar Samenvatting ›

Alarmsymptomen

Naar Samenvatting ›

Zie de NHG-Standaard Artritis voor diagnostiek en beleid bij een vermoeden van een (septische) artritis. 

Tekenen kunnen zijn:

  • acuut ontstaan van de klachten
  • gewrichtspijn in rust
  • zwelling, warmte, roodheid
  • bewegingsbeperking 
  • koorts 

Anamnese

Naar Samenvatting ›

Vraag naar:

  • pijn: lokalisatie, duur en beloop
  • zwelling
  • slotverschijnselen: ‘op slot zitten’ of niet meer recht kunnen krijgen van de knie
  • ochtendstijfheid en startpijn
  • omstandigheden die de klachten verergeren (bijvoorbeeld hurken, knielen, bewegen, traplopen, sporten)
  • omstandigheden die de klachten verminderen (bijvoorbeeld rust of strekken van de knie)
  • relatie met (beroeps)werkzaamheden
  • functiebeperkingen en belemmeringen in het dagelijks leven
  • voorgeschiedenis (knieklachten of een knietrauma in het verleden)
  • zelfzorg (medicatie, rust, tape of brace)

Lichamelijk onderzoek

Naar Samenvatting ›
  • Onderzoek bij pijnklachten van de knie ook de enkels en heupen om aandoeningen van deze gewrichten uit te sluiten. 
  • Laat de patiënt de benen geheel ontbloten, let op links-rechtsverschillen. 
  • Verricht inspectie (staand):
    • standsafwijkingen, asymmetrie
    • atrofie van de m. quadriceps
    • zwelling: lokaal of diffuus, ventraal of dorsaal
    • verbreding van het gewricht
  • Verricht inspectie, palpatie en bewegingsonderzoek (in rugligging):
    • roodheid en temperatuur van de knie
    • drukpijn over de gewrichtsspleet
    • drukpijn patella en tuberositas tibiae
    • zwelling palpabel in de knieholte
    • ballottement van de patella
    • crepitaties bij bewegingsonderzoek
    • actieve en passieve flexie en extensie: beperkt, pijnlijk
    • rotaties heup

Provocatietesten

Naar Samenvatting ›

Provocatietesten voor het stellen van de diagnoses patellofemorale pijnsyndroom en jumper’s knee worden niet aanbevolen. 

Details
Provocatietesten patellofemorale pijnsyndroom en jumper’s knee

In de literatuur worden diverse provocatietesten beschreven om het patellofemorale pijnsyndroom (PFPS) te diagnosticeren. Enkele voorbeelden van testen zijn de volgende:

Signe de rabot (= patellacompressietest): verschuiven van de patella ten opzichte van de ondergrond (positief indien pijnlijk). Het ontbreekt aan voldoende goed onderzoek van de eigenschappen van deze test. Zowel bij symptomatische als asymptomatische knieën komen positieve uitslagen voor . 29 30

Patella apprehension test: in licht gebogen stand (knieën in 30 graden) met de musculus quadriceps ontspannen, de patella naar lateraal drukken (positief indien pijnlijk). In een onderzoek onder 39 patiënten (20 patiënten met PFPS, 19 in controlegroep) bleek de kans op een positieve testuitslag bij patiënten met PFPS 2,26 maal hoger dan bij patiënten zonder PFPS (positieve likelihood ratio 2,26; 95%-BI 1,88 tot 2,92). 31 In een ander onderzoek onder 61 patiënten met en 25 patiënten zonder PFPS bleek geen significant verschil in uitslagen. 32

Patellapeesproef: gestrekte knie tegen weerstand laten heffen, met en zonder druk op de patellapees vlak onder de patella (positief indien minder pijn met druk op de patellapees). Er is geen onderzoek gevonden naar de waarde van deze test bij PFPS.

Crepiteren: er is geen duidelijke relatie aangetoond tussen crepitaties van de knie bij het PFPS en pijnklachten. Crepiteren komt ook bij het merendeel van de gezonde populatie voor. 29

Bij het diagnosticeren van de jumper’s knee wordt frequent drukpijn op de patellapees genoemd.

In een onderzoek onder 326 jonge basketballers werd drukpijn bij palpatie van de patellapees vergeleken met de uitslag van de echo. De positief voorspellende waarde van palpatie bij atleten met klachten bleek 68%. De positief voorspellende waarde bij asymptomatische atleten was 36 tot 38%. Vooral atleten met klachten en veel drukpijn bleken een afwijking op de echo te hebben. Milde gevoeligheid bij asymptomatische atleten is normaal. 33

Over de waarde van de weerstandstest voor het stellen van de diagnose jumper’s knee heeft de werkgroep geen wetenschappelijke onderbouwing gevonden.

Conclusie
Er is weinig goed onderzoek gedaan naar het onderscheidend vermogen van diverse provocatietesten bij PFPS en jumper’s knee. Valideringsonderzoek voor gebruik in de huisartsenpraktijk ontbreekt.

Aanvullend onderzoek

Naar Samenvatting ›

Osteochondritis dissecans, osteomyelitis of een maligniteit

Naar Samenvatting ›

Vraag beeldvormend onderzoek en/of laboratoriumonderzoek aan bij het vermoeden van osteochondritis dissecans, osteomyelitis of een maligniteit.

Details
Osteochondritis dissecans, osteomyelitis, maligniteit

De huisarts dient alert te blijven op zeldzame, ernstige oorzaken van knieklachten, zoals osteochondritis dissecans, maligne tumoren of een osteomyelitis.

Osteochondritis dissecans is een haardvormige subchondrale botnecrose, waarvan de oorzaak nog steeds onduidelijk is. Diverse factoren worden genoemd, zoals traumata, groeistoornissen, marginale vascularisatie en familiaire factoren. De aandoening komt het meest voor in de puberteit, vaker bij jongens dan bij meisjes, en is soms bilateraal aanwezig. 34 35 36 In eerste instantie ontstaan er onregelmatigheden van de groeikernen. Deze leiden tot subchondrale botnecrose, een sclerotisch begrensd stukje bot, dat bedekt wordt door vitaal kraakbeen. Dit osteochondrale fragment kan losraken en als corpus liberum in het gewricht terechtkomen. Patiënten kunnen zich presenteren met pijn, stijfheid en soms zwelling van de knie. In verder gevorderde stadia kunnen ook slotklachten voorkomen. De diagnose wordt gesteld op het klinisch beeld in combinatie met afwijkend röntgenonderzoek. Bij het aanvragen van een röntgenfoto van de knie voor het stellen van de diagnose osteochondritis, heeft een zogenaamde poortopname de voorkeur. 35 Tot de leeftijd waarop de epifysairschijven sluiten (bij meisjes ongeveer 16 jaar, bij jongens ongeveer 18 jaar) is spontane genezing te verwachten en wordt in principe een expectatief beleid gevoerd. Bij volwassenen of in het geval dat de necrotische haard is losgeraakt van de onderlaag heeft chirurgisch ingrijpen de voorkeur. 34

Een osteomyelitis is een ontsteking van bot en beenmerg, en kan ontstaan door een bacteriële besmetting vanuit aanliggende weke delen, via hematogene of lymfogene verspreiding of door directe besmetting, bijvoorbeeld als gevolg van een trauma of operatie. Acute osteomyelitis komt vooral voor bij kinderen; bij volwassenen is er meestal sprake van een chronische vorm. In 40% van de gevallen betreft het de knieregio. Klinische verschijnselen zijn: pijn, roodheid, zwelling, functieverlies, eventueel koorts en algehele malaise. Bij kinderen jonger dan 1,5 jaar kan laboratoriumonderzoek (leukocyten en bezinking) normaal zijn. Pas na 10 tot 14 dagen ontstaan afwijkingen op een röntgenfoto. 37 38

De knie is de meestvoorkomende lokalisatie van maligne bottumoren zoals osteosarcomen. De incidentie hiervan is echter zeer laag. De incidentie van bottumoren in Nederland was 0,93 per 100.000 inwoners in 2013. 39 Bij een gedeelte hiervan betreft het tumoren in of rond de knie. Specifieke of betrouwbare alarmsignalen van dergelijke maligniteiten zijn niet bekend. Patiënten kunnen zich presenteren met pijn, zwelling of een pathologische fractuur. 40 41

In een retrospectief Engels onderzoek werd gekeken naar de duur en presentatie van knietumoren. In een periode van vijf jaar werden door huisartsen 15.000 röntgenfoto’s aangevraagd, waardoor negentien patiënten met knietumoren werden ontdekt. Het merendeel van de patiënten had 6 maanden pijnklachten van de knie. 42

Bij persisterende unilaterale kniepijn, zonder aanwijzingen voor een andere oorzaak, is aanvullende diagnostiek gewenst.

Knieartrose

Naar Samenvatting ›

Vraag geen beeldvormend onderzoek (zoals röntgenfoto of MRI-scan) voor het vaststellen of uitsluiten van knieartrose, omdat de relatie tussen afwijkingen, gevonden bij beeldvormend onderzoek, en de klachten van de patiënt vaak onduidelijk is.

Details
Van bewijs naar aanbeveling

Patiënten met artrose komen bij de huisarts met klachten van gewrichtspijn, niet vanwege radiologische veranderingen. Veel van de onderzoeken hebben slechts patiënten met symptomatische radiologische artrose geïncludeerd en impliceren dat behandeleffecten in gelijke mate van toepassing zijn op patiënten met en zonder radiologische veranderingen.

In de review werd geen overeenstemming gevonden tussen beeldvormende uitkomsten en een klinische diagnose. De werkgroep is daarom van mening dat patiënten die aan de klinische werkdiagnose knieartrose voldoen, geen aanvullend beeldvormend onderzoek nodig hebben voor het vaststellen of uitsluiten hiervan. De werkgroep beveelt daarom aan om knieartrose klinisch te diagnosticeren aan de hand van de volgende criteria, die gebaseerd zijn op de NICE-richtlijn en op basis van consensus tot stand zijn gekomen:

  • leeftijd > 45 jaar;
  • aan activiteiten gerelateerde kniepijn;
  • geen of kortdurende ochtendstijfheid (< 30 minuten).

In de richtlijn van NICE wordt verder genoemd dat de volgende bevindingen bij lichamelijk onderzoek de diagnose waarschijnlijker maken:

  • verminderde flexie of extensie;
  • crepitaties bij bewegingsonderzoek;
  • gevoeligheid van de gewrichtsspleet;
  • benige verbreding van het kniegewricht.
Samenvatting van bewijs
Achtergrond

Knieartrose is in de huisartsenpraktijk een klinische diagnose die wordt gesteld op basis van anamnese en lichamelijk onderzoek. De werkgroep van de NICE-richtlijn Osteoarthritis 4 is van mening dat bij patiënten die aan de klinische werkdiagnose voldoen, normaal gesproken geen aanvullend beeldvormend onderzoek nodig is. De werkgroep vond het wel belangrijk om de aanwezige evidence op dit gebied te reviewen om een mogelijke toegevoegde waarde van het toepassen van beeldvormende technieken als deel van het diagnostisch traject te identificeren. De NICE-werkgroep vond het daarbij belangrijk om artsen te verzekeren dat door niet routinematig beeldvormende diagnostiek toe te passen, geen (symptomen van) ernstige onderliggende pathologie zou(den) worden gemist.

Uitgangsvraag

Is beeldvormend onderzoek (zoals röntgenfoto of MRI-scan) aan te bevelen voor het stellen van de diagnose knieartrose?

De beantwoording van deze uitgangsvraag is gebaseerd op de NICE-richtlijn Osteoarthritis. 4

      Resultaten

      Beschrijving onderzoeken

      Er werden zeven onderzoeken geïncludeerd: twee SR’s (systematische reviews) waarin radiologische diagnostische criteria werden vergeleken met klinische diagnostische criteria; een SR en twee observationele onderzoeken waarin echobevindingen werden vergeleken met klinische kenmerken, en twee observationele onderzoeken waarin MRI-bevindingen werden vergeleken met klinische kenmerken.

      Kwaliteit van bewijs

      Er was een grote kans op vertekening van de resultaten in de onderzoeken, voornamelijk omdat de meeste onderzoeken opgezet waren met een ander doel; veel in de SR’s geïncludeerde onderzoeken waren dan ook niet relevant voor de uitgangsvraag. In de onderzoeken met MRI was er sprake van indirect bewijs: één onderzoek includeerde ook personen met artrose van de wervelkolom; het andere includeerde mensen die een MRI van de knieën hadden ondergaan, maar deze mensen hoefden geen artrose of pijn aan de knieën te hebben. De kwaliteit van het bewijs varieerde daarom van matig (radiologie, echografie) tot laag (MRI).

      Uitkomsten

      • Radiologie. In 2 SR’s (n = 3158 en n = 35.000) waarin een vergelijking werd gemaakt tussen radiologie plus klinische diagnostische criteria en alleen radiologie werden uiteenlopende sensitiviteiten en specificiteiten gevonden van respectievelijk 46,2 tot 84,2% en 72,8 tot 94,1%.
      • Echografie. Een SR met 47 geïncludeerde onderzoeken (aantal patiënten niet gerapporteerd) liet zien dat er geen consistente overeenkomst was tussen echografie (van kraakbeen, pees en ligament, corticale of synoviale structuren) en de klinische diagnose.
      • MRI. Twee onderzoeken (n = 210 [105 tweelingen] en n = 100) suggereerden dat er een inconsistente overeenkomst was tussen MRI en een klinische diagnose.
      Conclusie

      Er werd geen consistente overeenkomst gevonden tussen radiologische, echografische of MRI-diagnose en klinische beoordeling. De kwaliteit van het bewijs varieerde van matig tot laag.

      Overige knieklachten

      Naar Samenvatting ›

      Vraag geen beeldvormend onderzoek (zoals röntgenfoto of MRI-scan) voor het vaststellen of uitsluiten van patellofemorale pijnsyndroom, bursitis prepatellaris, iliotibiale bandsyndroom, jumper’s knee en ziekte van Osgood-Schlatter aan, omdat de relatie tussen afwijkingen, gevonden bij beeldvormend onderzoek, en de klachten van de patiënt vaak onduidelijk is.

      Details
      Beeldvormende onderzoek bij overige knieklachten

      De diagnose patellofemorale pijnsyndroomziekte van Osgood-Schlatter of een jumper’s knee wordt gesteld op grond van het klinisch beeld. Een röntgenfoto dient alleen ter uitsluiting van andere pathologie, zoals een fractuur, epifysiolyse, tumor, osteomyelitis of osteochondritis dissecans.

      Echografisch onderzoek is vooral geschikt om weke delen in beeld te brengen. 43 Er is weinig onderzoek gedaan naar de waarde van een echo bij niet-traumatische knieproblemen (ook geen eerstelijnsonderzoek). Degeneratie van een pees laat een versterkt signaal op de MRI zien en hypo-echogene gebieden op een echo. Bij een tendinopathie wordt op een echo soms neovascularisatie gezien. 44 Dit soort afwijkingen komt echter ook voor bij asymptomatische atleten. 45 In een onderzoek, waarbij gekeken werd naar het verschil tussen echo en MRI bij het stellen van de diagnose jumper’s knee, bleek de echo-uitslag meer accuraat. 46 De uitkomst van een echo is echter sterk afhankelijk van de ervaring van de echoscopist.

      Hypo-echogene gebieden op een echo voorspellen niet de ontwikkeling van klachten. 47 Uit een onderzoek onder volleyballers bleek echter wel dat een niet-afwijkend lichamelijk onderzoek in combinatie met een niet-afwijkende echo een laag risico gaf op het ontwikkelen van een jumper’s knee. 48

      Er is gebrek aan bewijs voor de diagnostische waarde van aanvullend onderzoek bij het iliotibiale bandsyndroom, zie de richtlijn ITBS van de Vereniging voor Sportgeneeskunde. 49

      Conclusie

      Er is veel onzekerheid over de waarde van beeldvormend onderzoek bij het patellofemorale pijnsyndroomiliotibiale bandsyndroom, de ziekte van Osgood-Schlatter en jumper’s knee.

      Evaluatie

      Naar Samenvatting ›

      Mogelijke diagnosen
       

      Knieartrose

      Waarschijnlijk bij aanwezigheid van de volgende drie criteria (meer details)

      • leeftijd > 45 jaar
      • aan activiteiten gerelateerde kniepijn
      • geen of kortdurende ochtendstijfheid (< 30 minuten)

      De volgende bevindingen maken de diagnose knieartrose waarschijnlijker:

      • verminderde flexie of extensie
      • crepitaties bij bewegingsonderzoek
      • gevoeligheid van de gewrichtsspleet
      • benige verbreding van het kniegewricht
      Patellofemorale pijnsyndroom

      Bij pijn op, achter of rond de patella zonder aanwijzingen voor andere aandoeningen. De pijn verergert vaak bij lang zitten met gebogen knieën, hurken, knielen, traplopen of fietsen en vermindert bij rust en strekken van de knie.

      Bursitis prepatellaris

      Bij een fluctuerende, prepatellair gelokaliseerde zwelling, al dan niet rood of pijnlijk. Indien dit gepaard gaat met koorts, uitbreidende roodheid, zwelling en pijn is er een vermoeden van een bacteriële infectie.

      Iliotibiale bandsyndroom

      Bij pijn ter hoogte van de laterale femurcondyl tijdens of na het sporten.

      Jumper’s knee

      Bij pijn ter hoogte van de patellapees, vooral na belasting, zoals springen. Bij lichamelijk onderzoek is er drukpijn op de patellapees ter hoogte van de onderrand van de patella of van de tuberositas tibiae of op de quadricepspees ter hoogte van de bovenrand van de patella.

      Ziekte van Osgood-Schlatter

      Bij pijn tijdens of na sporten, (druk)pijnlijke zwelling ter hoogte van tuberositas tibiae, veelal unilateraal.

      Andere, mogelijke diagnosen

      • Meniscusletsel: knietrauma in het verleden, recidiverende hydrops, met of zonder slotverschijnselen (zie de NHG-Standaard Traumatische knieklachten
      • Referred pain (pijn veroorzaakt door aandoening buiten de knie, bijvoorbeeld de heup): afwijkingen bij bewegingsonderzoek van de heup

      Minder vaak voorkomende aandoeningen

      • jicht, andere inflammatoire artritiden en septische artritis (zich vaak uitend door een warm, gezwollen gewricht, zie NHG-Standaard Artritis)
      • maligniteiten, juveniele artritis en osteochondritis dissecans

      Richtlijnen beleid knieartrose

      Naar Samenvatting ›

      Voorlichting en adviezen over lichaamsbeweging en gewichtsreductie en het voorschrijven van analgetica vormen de kern van de aanpak van artrose.

      Voorlichting en advies

      Naar Samenvatting ›

      Lichamelijke activiteit

      Naar Samenvatting ›
      • Adviseer regelmatige en voldoende intensieve lichaamsbeweging (ten minste een half uur matig intensief bewegen per dag) ter vermindering van pijn en verbetering van het functioneren. 
      • Deze lichaamsbeweging dient te bestaan uit een combinatie van oefeningen gericht op mobiliteit, spierkracht en uithoudingsvermogen.
      • Bespreek de wijze waarop de patiënt een oefenprogramma kan starten (individueel of onder begeleiding). Dit hangt af van de voorkeuren van de patiënt, motivatie en lokale beschikbaarheid van faciliteiten. 

      Zie oefentherapie voor de onderbouwing van deze aanbeveling.

      Zie voor een voorbeeld van een oefenprogramma www.thuisarts.nl.

      Gewichtsreductie

      Naar Samenvatting ›
      • Bespreek bij overgewicht of obesitas (BMI ≥ 25 kg/m2) de mogelijkheid om deel te nemen aan interventies gericht op gewichtsreductie, zoals dieet en oefentherapie.
      • Betrek, gegeven de beperkte voordelen van gewichtsreductie, de voorkeuren van de patiënt, motivatie en lokale beschikbaarheid van faciliteiten.
      • Voor het kiezen van de interventies en aanpak wordt verwezen naar de NHG-Standaard Obesitas (2010) en de NHG-Zorgmodules Leefstijl (2015).
      Details
      Van bewijs naar aanbeveling

      Er worden zeer beperkte effecten gezien van interventies gericht op gewichtsreductie, daarnaast is er sprake van de nodige onzekerheid van deze effecten. Er wordt een relatie gesuggereerd tussen BMI en de progressie van artrose, deze relatie is echter niet zichtbaar tussen gewichtsverandering en de progressie van artrose. 51 De klinische betekenis van deze relatie op uitkomsten zoals pijn, fysiek functioneren en kwaliteit van leven, is onduidelijk. Gegeven de beperkte voordelen van gewichtsreductie is de werkgroep van mening dat het kiezen van deze interventies in nauw overleg met de patiënt moet plaatsvinden. Betrek daarbij de voorkeuren van de patiënt, zelfmotivatie en lokale beschikbaarheid van faciliteiten. Voor het kiezen van de juiste behandeling wordt verwezen naar de NHG-Standaard Obesitas uit 2010.

      Gewichtsreductie bij knieartrose
      Achtergrond

      Het lijkt aannemelijk dat obesitas een risicofactor is voor het ontstaan van knieartrose. Blagojevic rapporteerde op basis van 36 onderzoeken een gepoolde OR van 2,63 (95%-BI 2,28 tot 3,05). 52 Het advies om af te vallen aan patiënten met overgewicht of obesitas maakt vaak onderdeel uit van de behandeling van knieartrose met als doel pijn te verlichten en het functioneren te verbeteren (NICE-richtlijn 2014). Gewichtsreductie wordt meestal nagestreefd via dieetinterventies en/of interventies gericht op lichamelijke activiteit.

      Uitgangsvraag

      Is gewichtsreductie, versus geen gewichtsreductie, aan te bevelen aan patiënten met knieartrose?

      Cruciale uitkomstmaten

      Voor deze uitgangsvraag is aangesloten bij de uitkomstmaten genoemd in de NICE-richtlijn Osteoarthritis: 4

      • pijn;
      • fysiek functioneren;
      • kwaliteit van leven.

      De beantwoording van deze uitgangsvraag is gebaseerd op de NICE-richtlijn Osteoarthritis, de tekst in de NICE-richtlijn is uit 2008. De NHG-werkgroep heeft een update van de literatuur uitgevoerd in juli 2015.

      Resultaten

      De NICE-richtlijn is gebaseerd op een SR (en meta-analyse) van Christensen 2007 en een RCT van Rejeski 2002. Bij de update van de literatuur werden geen RCT’s gevonden die voldeden aan de selectiecriteria.

      Beschrijving onderzoeken

      In de SR van Christensen werden 4 RCT’s gepoold (n = 417), waarin patiënten werden geïncludeerd met een BMI van gemiddeld 34 kg/m2. De patiënten ontvingen dieetinterventies, eventueel aangevuld met cognitieve gedragstherapie; de follow-upduur varieerde van 6 weken tot 18 maanden. 53 Het gemiddelde verschil in gewichtsverlies in het voordeel van de interventiegroep was 6,1 kg (95%-BI 4,7 tot 7,6). In de RCT van Rejeski (n = 316; follow-upduur 18 maanden) werd het effect op de kwaliteit van leven bestudeerd (SF-36) van een dieet met of zonder oefentherapie, in vergelijking met een controlegroep (informatie over gezonde leefstijl). 53 54

      Kwaliteit van bewijs

      De kwaliteit van het bewijs was laag. Er is afgewaardeerd met één niveau vanwege risico op vertekening van de resultaten. Er is afgewaardeerd met één niveau vanwege onnauwkeurigheid van de resultaten. Er werd niet afgewaardeerd voor de categorieën inconsistentie van de resultaten, indirect bewijs, en publicatiebias (over publicatiebias werd niet gerapporteerd).

      Effectiviteit

      • Pijn. Er is veel onzekerheid (kwaliteit van bewijs is laag) over het bestaan van een klinisch relevant voordeel van gewichtsreductie in vergelijking met geen gewichtsreductie in pijn (4 RCT’s; n = 417; SMD 0,2; 95%-BI 0,0 tot 0,39).
      • Functioneren. Er is veel onzekerheid (kwaliteit van bewijs is laag) over het bestaan van een klinisch relevant voordeel van gewichtsreductie in vergelijking met geen gewichtsreductie voor het functioneren (4 RCT’s; n = 417; SMD 0,23; 95%-BI 0,04 tot 0,42).
      • Kwaliteit van leven. Er is veel onzekerheid (kwaliteit van bewijs is laag) over het bestaan van een klinisch relevant voordeel van gewichtsreductie in vergelijking met geen gewichtsreductie voor de kwaliteit van leven (1 RCT; n = 316). Er werden significante effecten gemeten voor sommige subschalen van de SF-36 (fysieke gezondheid en psychosociale uitkomstmaten), maar de klinische relevantie van deze effecten was beperkt.

      Bijwerkingen

      In de onderzoeken werd geen informatie over bijwerkingen gerapporteerd.

      Conclusie

      Er is veel onzekerheid (kwaliteit van bewijs is laag) over het bestaan van een klinisch relevant voordeel van gewichtsreductie in vergelijking met geen gewichtsreductie voor pijn en functioneren bij patiënten met knieartrose.

      Overige voorlichting en adviezen

      Naar Samenvatting ›

      Leg uit dat:

      • het beloop wisselend is en dat perioden met veel klachten worden afgewisseld met perioden met weinig klachten
      • dat een positief effect van lichaamsbeweging weer kan verdwijnen als de activiteiten worden gestaakt

      Instrueer patiënten contact op te nemen bij verergering van de klachten of als adviezen moeilijk zijn uit te voeren.

      Thuisarts

      Naar Samenvatting ›

      Verwijs aansluitend naar Thuisarts.nl voor patiënteninformatie, die op deze standaard is gebaseerd.

      Niet-medicamenteuze behandeling

      Naar Samenvatting ›

      Oefentherapie

      Naar Samenvatting ›

      Bespreek de mogelijkheid om onder begeleiding van een fysiotherapeut een oefenprogramma te starten bij onvoldoende effect van het advies om voldoende lichaamsbeweging te verkrijgen.

      Details
      Van bewijs naar aanbeveling

      De klinische relevantie van de effecten van oefentherapie in vergelijking met geen oefentherapie is onzeker (vermindering van gemiddeld 2 cm pijn op een VAS-schaal van 0-10 cm (minimaal 1 cm tot maximaal ongeveer 3,6 cm) en verbetering van het functioneren met gemiddeld 1,5 punt op een 10-puntschaal (minimaal 0,2 punten tot maximaal 2,8 punten)). Oefentherapie betreft een behandeling die niet geblindeerd kan worden voor patiënten, reden waarom placebo-effecten niet zijn uit te sluiten. De effecten die gezien worden zijn van grotere omvang dan die van overige beschikbare interventies (zoals medicatie en injecties) en oefentherapie is een behandeling die eenvoudig toepasbaar is, weinig bijwerkingen kent en relatief lage kosten met zich meebrengt.

      De werkgroep is daarom van mening dat de (mogelijk beperkte) voordelen van oefentherapie opwegen tegen de nadelen en is van mening dat oefentherapie geadviseerd moet worden aan patiënten met knieartrose. De effecten van oefentherapie zijn sterk afhankelijk van therapietrouw. Bespreek daarom met de patiënt de wijze waarop een oefenprogramma wordt gestart (individueel of onder begeleiding). Betrek daarbij de voorkeuren van de patiënt, zelfmotivatie en lokale beschikbaarheid van faciliteiten.

      Samenvatting van bewijs
      Achtergrond

      Oefentherapie maakt vaak onderdeel uit van de behandeling van knieartrose met als doel pijn te verlichten en het functioneren te verbeteren. 4

      Uitgangsvraag

      Is oefentherapie, vergeleken met geen oefentherapie, aan te bevelen voor patiënten met knieartrose?

      Cruciale uitkomstmaten

      Voor deze uitgangsvraag is aangesloten bij de uitkomstmaten genoemd in de review van Uthman: 50

      • pijn
      • fysiek functioneren

      De beantwoording van deze uitgangsvraag is gebaseerd op een systematisch literatuuronderzoek van Uthman, 50 waarin een netwerk-meta-analyse (NMA) werd uitgevoerd naar de effectiviteit van verschillende vormen van oefentherapie vergeleken met geen oefentherapie.

      Resultaten

      Beschrijving onderzoeken

      De zoekactie van de literatuur leverde 3796 samenvattingen van onderzoeken op, waarvan 60 RCT’s (n = 8218) voldeden aan de selectiecriteria. De maximale lengte van de follow-upduur varieerde van 4 tot 79 weken (mediaan 15 weken). Het merendeel van de RCT’s was afkomstig uit de Verenigde Staten (17 RCT’s), gevolgd door het Verenigd Koninkrijk (9 RCT’s) en Australië (8 RCT’s). De onderzoeken includeerden meestal patiënten uit de eerste lijn (community). Het merendeel van de RCT’s (44) includeerde patiënten met knieartrose, 2 RCT’s includeerden patiënten met heupartrose en 14 RCT’s includeerden een mix van artrose van de heup, knie en andere gewrichten.

      Kwaliteit van bewijs

      De kwaliteit van het bewijs was laag. Er is afgewaardeerd met één niveau vanwege risico op vertekening van de resultaten. Er was sprake van inadequate blindering van de randomisatie in 28 RCT’s (47%) en het niet blinderen van de effectbeoordelaar voor de behandeling in 29 RCT’s (48%). Er is afgewaardeerd met één niveau vanwege onnauwkeurigheid van de resultaten: het betrouwbaarheidsinterval omvatte in alle gevallen een SMD van 0,5 (zie tabel 2). Er werd niet afgewaardeerd voor de categorieën inconsistentie van de resultaten, indirect bewijs, onnauwkeurigheid van de resultaten en publicatiebias (over publicatiebias werd niet gerapporteerd).

      Effectiviteit

      In tabel 2 zijn de effecten gepresenteerd van de verschillende vormen van oefentherapie.

      Bijwerkingen

      In de SR van Uthman (2014) werden geen nadelen besproken van oefentherapie. In de NICE-richtlijn (2014) wordt aangegeven dat bijwerkingen van oefentherapie niet consistent zijn bestudeerd.

        Pijn Functioneren  
      Behandeling
      (type oefentherapie)
      Aantal
      onderzoeken
      Relatief effect
      SMD (95%-CrI)
      Absoluut effect*
      (VAS 0-10 cm)
      Aantal
      onderzoeken
      Relatief effect
      SMD (95%-CrI)
      Absoluut effect
      (WOMAC 0-10 punten)
      Geen interventie   Referentie     Referentie  
      Mobiliteit 2 RCT’s −0,74
      (−1,48 tot −0,00)
        1 RCT −0,22
      (−1,36 tot 0,92)
       
      Spierkracht 16 RCT’s −0,94
      (−1,31 tot −0,57)
      −2,35
      (−3,28 tot −1,43)
      16 RCT’s −0,43
      (−0,94 tot 0,07)
       
      Uithoudingsvermogen 3 RCT’s −0,43
      (−1,22 tot 0,35)
        2 RCT’s −0,32
      (−1,58 tot 0,94)
       
      Mobiliteit + spierkracht 11 RCT’s −0,63
      (−1,13 tot −0,12)
      −1,26
      (−2,12 tot −0,40)
      10 RCT’s −0,65
      (−1,38 tot 0,07)
       
      Mobiliteit + uithoudingsvermogen 3 RCT’s −0,33
      (−1,17 tot 0,50)
        3 RCT’s −0,21
      (−1,33 tot 0,91)
       
      Spierkracht + uithoudingsvermogen 3 RCT’s 0,02 (−0,99 tot 1,02)   3 RCT’s −0,08
      (−1,43 tot 1,28)
       
      Gecombineerd (mobiliteit + spierkracht + uithoudingsvermogen) 12 RCT’s −0,79
      (−1,21 tot −0,38)
      −1,98
      (−3,63 tot −0,95)
      10 RCT’s −0,70
      (−1,32 tot −0,09)
      −1,47
      (−2,77 tot −0,19)
      Oefentherapie in water            
      Spierkracht 3 RCT’s 3 RCT’s    
      Mobiliteit + spierkracht 2 RCT’s −1,25
      (–2,39 tot −0,11)
      −3,13
      (−5,98 tot −0,28)
      1 RCT −0,95
      (−2,51 tot 0,61)
       
      Mobiliteit + uithoudingsvermogen 2 RCT’s −0,42
      (−1,76 tot 0,92)
        2 RCT’s −0,90
      (−2,61 tot 0,81)
       
      Spierkracht + uithoudingsvermogen 1 RCT −0,97
      (−2,25 tot 0,32)
        1 RCT −0,90
      (−2,61 tot 0,81)
       
      Gecombineerd (mobiliteit + spierkracht + uithoudingsvermogen) 3 RCT’s −1,04
      (−2,33 tot 0,24)
        3 RCT’s −0,64
      (−2,35 tot 1,08)
       

      Tabel 2 Effecten van oefentherapie in vergelijking met geen oefentherapie voor pijn en functioneren, gebaseerd op Uthman [Uthman 2014] * Absoluut verschil is berekend indien er sprake is van een significant verschil.
      De waarden zijn gestandaardiseerde gemiddelde verschillen (SMD) met 95%-credibility-intervallen (95%-CrI).

      Conclusie

      Er bestaat een significant effect van oefentherapie (bestaande uit een combinatie van oefeningen gericht op verbetering van de mobiliteit, spierkracht en uithoudingsvermogen) vergeleken met geen oefentherapie op pijn en functioneren (follow-upduur van 4 tot 79 weken; mediaan 15 weken). Er is echter onzekerheid (algehele kwaliteit van bewijs is laag) over de klinische relevantie van deze effecten.

      Glucosamine en chondroïtine

      Naar Samenvatting ›

      We bevelen glucosamine en chondroïtine niet aan.

      Details
      Van bewijs naar aanbeveling

      In zijn algemeenheid is de kwaliteit van het bewijs laag en worden er geen klinisch relevante voordelen gezien van glucosamine en chondroïtine ten opzichte van placebo. Er was veel onzekerheid over het optreden van bijwerkingen. Als er sprake leek te zijn van klinisch relevante effecten, dan waren deze met name zichtbaar op de korte termijn (< 3 maanden) en omgeven met veel onzekerheid. De werkgroep is hierdoor van mening dat er geen plaats is voor een behandeling met glucosamine en/of chondroïtine van patiënten met knieartrose.

      Samenvatting van bewijs
      Achtergrond

      Chondroïtine en glucosamine zijn voedingssupplementen en worden gebruikt door patiënten met knieartrose in de veronderstelling dat dit een positieve invloed zal hebben op hun klachten.

      Uitgangsvraag

      Zijn glucosamine en chondroïtine, vergeleken met placebo, aan te bevelen voor patiënten met knieartrose?

      Cruciale uitkomstmaten

      Voor deze uitgangsvraag werden de volgende cruciale uitkomstmaten vastgesteld door de NICE-richtlijnwerkgroep:

      • pijn
      • functioneren
      • structuurmodificatie
      • bijwerkingen
      • kwaliteit van leven

      De beantwoording van deze uitgangsvraag is gebaseerd op de NICE-richtlijn Osteoarthritis. 4 Gegeven de omvang van de evidence en de lange lijst (kwalitatieve) conclusies beperken wij ons bij de beschrijving van de effectiviteit van de interventies tot een overkoepelende conclusie per vergelijking. Voor de grootte van de effecten wordt verwezen naar de NICE-richtlijn.

      Resultaten

      Beschrijving onderzoeken

      • Glucosamine. In totaal werden 28 RCT’s geïncludeerd (25 afkomstig uit de review van Towheed 58 en 3 RCT’s gevonden bij de door NICE verrichte update van de literatuur). Het merendeel (23 onderzoeken) was gericht op knieartrose, 1 onderzoek was gericht op heupartrose, de overige onderzoeken bestudeerden verschillende gewrichten of specificeerden geen gewricht. Er was sprake van verschillende toedieningsvormen, variërend tussen orale, intra-articulaire, intramusculaire en intraveneuze toediening. Er was ook sprake van verschillende doses, variërend van 400 tot 1500 mg per dag. De follow-upduur van de onderzoeken varieerde van 3 weken tot 3 jaar. De gemiddelde duur was 26 weken.
      • Chondroïtine. In totaal werden 25 RCT’s geïncludeerd (22 afkomstig uit de review van Reichenbach 59 en 3 RCT’s gevonden bij de door NICE verrichte update van de literatuur). Eenentwintig RCT’s waren gericht op knieartrose, 2 onderzoeken waren gericht op heup- en knieartrose, 1 onderzoek was gericht op heupartrose en 1 op artrose van de hand. Alle onderzoeken bestudeerden niet-geregistreerde preparaten van chondroïtine. De toedieningsvorm was oraal, met uitzondering van 2 onderzoeken waarin sprake was van intramusculaire toediening. De doses varieerden van 100 mg tot 2000 mg per dag. In alle onderzoeken was het gebruik van paracetamol toegestaan, met NSAID’s als noodmedicatie. De follow-upduur van de onderzoeken varieerde van 13 weken tot 2,5 jaar. De gemiddelde duur was 31 weken.
      • Glucosamine in combinatie met chondroïtine. In totaal werden 6 RCT’s geïncludeerd (3 RCT’s afkomstig uit de versie van de NICE-richtlijn uit 2008 en 3 RCT’s gevonden bij de door NICE verrichte update van de literatuur). De vergelijking werd gemaakt met placebo; in 3 RCT’s werd ook een vergelijking gemaakt met NSAID’s (celecoxib). In alle onderzoeken was het gebruik van paracetamol toegestaan, met NSAID’s als noodmedicatie.

      Kwaliteit van bewijs

      De kwaliteit van het bewijs varieerde van zeer laag tot hoog (in de gevallen waarbij sprake was van hoge kwaliteit van bewijs, was de conclusie dat er geen klinisch relevant voordeel van glucosamine gevonden werd). In het merendeel van de onderzoeken was sprake van risico op vertekening van de resultaten, onnauwkeurigheid en in sommige gevallen van inconsistentie. Hoewel enkele onderzoeken gericht zijn op artrose in een ander gewricht dan de knie is besloten niet verder af te waarderen voor indirect bewijs, omdat niet verwacht wordt dat de resultaten hierdoor substantieel worden beïnvloed.

      Effectiviteit

      • Glucosamine versus placebo. Er is onzekerheid (kwaliteit van bewijs matig tot laag) over het bestaan van klinisch relevante voordelen van het gebruik van glucosamine vergeleken met placebo voor alle cruciale uitkomstmaten (pijn, functioneren, structuurmodificatie, kwaliteit van leven).
      • Chondroïtine versus placebo. Er is onzekerheid (kwaliteit van bewijs zeer laag tot laag) over het bestaan van klinisch relevante voordelen van het gebruik van chondroïtine vergeleken met placebo voor alle cruciale uitkomstmaten (pijn, functioneren, structuurmodificatie, kwaliteit van leven). Op uitkomsten op de korte termijn (< 3 maanden) is er mogelijk een effect van chondroïtine, echter de kwaliteit van het bewijs is laag, waardoor deze effecten onzeker zijn.
      • Glucosamine in combinatie met chondroïtine versus placebo. Er is onzekerheid (kwaliteit van bewijs matig tot laag) over het bestaan van klinisch relevante voordelen van het gebruik van glucosamine in combinatie met chondroïtine vergeleken met placebo voor alle cruciale uitkomstmaten (pijn, functioneren, structuurmodificatie, kwaliteit van leven). Er is een mogelijk klinisch relevant voordeel van glucosamine in combinatie met chondroïtine op de korte termijn op een 0-100 mm VAS-schaal en op de SF-36 fysieke subschaal. Op de lange termijn (> 3 maanden) werden geen klinisch relevante voordelen meer gezien. Als gevolg hiervan heeft de NICE-werkgroep geoordeeld dat het bewijs voor een analgetisch effect niet voldoende is.

      Bijwerkingen

      Bijwerkingen werden vaak gebrekkig gerapporteerd. Er lijkt geen sprake te zijn van het optreden van bijwerkingen in het nadeel van glucosamine of chondroïtine, maar deze effecten werden omgeven met onzekerheid (de onderzoeken waren niet opgezet om bijwerkingen vast te stellen).

      Conclusie

      Er is veel onzekerheid (algehele kwaliteit van bewijs laag) over het bestaan van klinisch relevante voordelen van het gebruik van glucosamine en chondroïtine (geïsoleerd of in combinatie) vergeleken met placebo voor alle cruciale uitkomstmaten (pijn, functioneren, structuurmodificatie, bijwerkingen, kwaliteit van leven).

      Loophulpmiddelen

      Naar Samenvatting ›

      Bespreek het gebruik van een wandelstok (aan de gezonde zijde) of rollator, als ondersteuning van de behandeling, met patiënten klachten ondervinden bij activiteiten in het dagelijkse leven.

      Verwijs hiervoor eventueel naar een fysio- of ergotherapeut.

      Details
      Van bewijs naar aanbeveling

      De werkgroep is van mening dat andere hulpmiddelen, zoals een stok (gebruik aan de contralaterale zijde) of rollator kunnen worden overwogen door patiënten die klachten ondervinden bij activiteiten in het dagelijkse leven, als ondersteuning van hun behandeling. Verwijs hiervoor eventueel naar een ergotherapeut of fysiotherapeut.

      Samenvatting van bewijs

      Loophulpmiddelen maken vaak onderdeel uit van de behandeling van knieartrose. 

      Uitgangsvraag

      Is een stok (versus geen of andere interventie/gebruikelijke zorg) aan te bevelen aan patiënten met knieartrose?

      Cruciale uitkomstmaten
      Voor deze uitgangsvraag werden de volgende cruciale uitkomstmaten vastgesteld:

      • symptomen;
      • functioneren;
      • kwaliteit van leven;
      • veiligheid.

      Resultaten

      Er is gebruik gemaakt van de OARSI-richtlijn. 57 Het gebruik van een stok. In de OARSI-richtlijn uit 2014 werd 1 RCT (n = 64) van redelijke kwaliteit gevonden naar de effectiviteit van het gebruik van een stok. Er werd een significant effect van 2,1 cm pijnvermindering op een VAS-schaal gezien (geen 95%-BI gepresenteerd). Er was gebrek aan bewijs voor personen met artrose in verschillende gewrichten. Het gebruik van een stok zou onverstandig kunnen zijn als hierdoor meer belasting ontstaat in andere aangedane gewrichten.

      Braces en orthesen

      Naar Samenvatting ›

      We bevelen braces en orthesen niet aan.

      Details
      Van bewijs naar aanbeveling

      De effecten van braces of orthesen zijn beperkt en er bestaat veel onzekerheid over de klinische relevantie van deze effecten. Daarnaast zijn de nadelen van deze behandelingen veelal onbekend. De werkgroep is daarom van mening dat er geen plaats is voor de behandeling van patiënten met knieartrose met braces en steunzolen. De werkgroep is van mening dat andere hulpmiddelen, zoals een stok (gebruik aan de contralaterale zijde) of rollator kunnen worden overwogen door patiënten die klachten ondervinden bij activiteiten in het dagelijkse leven, als ondersteuning van hun behandeling. Verwijs hiervoor eventueel naar een ergotherapeut of fysiotherapeut.

      Samenvatting van bewijs
      Achtergrond

      Schoeisel en braces maken vaak onderdeel uit van de behandeling van knieartrose. De aanname is dat er biomechanische effecten optreden. 4 Van laterale-wigsteunzolen, neutrale steunzolen en schoenen met variabele stijfheid wordt verondersteld dat er een schokabsorberende werking van uitgaat. 55

      Uitgangsvraag

      Zijn braces en/of orthesen (vergeleken met geen of andere interventie/gebruikelijke zorg) aan te bevelen aan patiënten met knieartrose?

      Cruciale uitkomstmaten

      Voor deze uitgangsvraag werden de volgende cruciale uitkomstmaten vastgesteld:

      • symptomen;
      • functioneren;
      • kwaliteit van leven;
      • veiligheid.

      De beantwoording van deze uitgangsvraag is gebaseerd op een Cochrane-review naar het effect van braces (alle typen) en voet-/enkelorthesen. 56 De effecten zijn kwalitatief beschreven, voor een kwantificering wordt verwezen naar de SR. 56

      Resultaten

      Beschrijving onderzoeken

      De SR includeerde 13 RCT’s (n = 1356), 3 RCT’s gericht op braces, 8 RCT’s gericht op voet-/enkelorthesen en 2 gericht op een vergelijking tussen braces en voet-/enkelorthesen bij patiënten met knieartrose.

      Kwaliteit van bewijs

      De kwaliteit van het bewijs was zeer laag. Er is afgewaardeerd met één niveau vanwege risico op vertekening van de resultaten (onder andere vanwege gebrek aan blindering van patiënten en/of onderzoekers en blindering van de randomisatie). Er is afgewaardeerd met één niveau vanwege indirect bewijs op het niveau van de interventies (het betreft braces die gebruikt worden in de orthopedische setting). Daarnaast is afgewaardeerd met één niveau vanwege onnauwkeurigheid (onder andere brede betrouwbaarheidsintervallen en kleine, veelal niet klinisch relevante, (en significante) verschillen) van de resultaten. Er werd niet afgewaardeerd voor de categorieën inconsistentie van de resultaten (poolen was niet mogelijk) en publicatiebias.

      Effectiviteit


      Brace

      • De kwaliteit van bewijs is laag voor een klinisch relevant voordeel van een kniebrace in vergelijking met geen behandeling bij patiënten met varus mediale knieartrose.
      • De kwaliteit van bewijs is laag voor een klinisch relevant voordeel van een kniebrace in vergelijking met een knieband of een elastische bandage.
      • De kwaliteit van bewijs is laag voor een klinisch relevant voordeel van een kniebrace in vergelijking met geen behandeling.

      Voet-/enkelorthese

      • De kwaliteit van bewijs is matig voor het bestaan van een gelijkwaardig effect van een laterale-wigsteunzool (laterally wedged insole) in vergelijking met een neutrale steunzool.
      • De kwaliteit van bewijs is laag voor een klinisch relevant voordeel van een mediale-wigsteunzool (medially wedged insole) in vergelijking met een neutrale steunzool.

      Braces versus voet-/enkelorthesen

      • De kwaliteit van bewijs is matig voor het bestaan van een gelijkwaardig effect van een laterale-wigsteunzool (laterally wedged insole) in vergelijking met een valgus kniebrace.

      Veiligheid

      Veiligheid werd meestal niet gerapporteerd in de ingesloten onderzoeken.

      Conclusie

      Er is zeer veel onzekerheid (bewijs van zeer lage kwaliteit) over het bestaan van klinisch relevante voordelen van braces en voet-/enkelorthesen in vergelijking met geen behandeling of andere behandeling.

      Medicamenteuze behandeling

      Naar Samenvatting ›

      Pijnstilling

      Naar Samenvatting ›

      Ter ondersteuning van de algemene adviezen kan een analgeticum worden geadviseerd. Zie hiervoor de NHG-Standaard Pijn.

      Details
      Van bewijs naar aanbeveling

      Paracetamol en NSAID’s

      Er is zeer weinig goed uitgevoerd onderzoek voorhanden dat de effectiviteit en veiligheid van paracetamol vergelijkt met die van placebo of NSAID’s. Vrijwel alle RCT’s met paracetamol zijn klein, van korte duur, hanteren strikte inclusiecriteria en zijn daardoor niet geschikt om bijwerkingen te onderzoeken. Gegevens uit beschikbare cohortonderzoeken leveren echter ook slechts bewijs van zeer lage kwaliteit over bijwerkingen van paracetamol (zie de NHG-Standaard Pijn). Ook over de effectiviteit van paracetamol is slechts onderzoek van lage tot zeer lage kwaliteit aanwezig. Er is echter wel veel goede ervaring met paracetamol; daarnaast is er onduidelijkheid over het effect van paracetamol in vergelijking met geen behandeling. Daarom wordt paracetamol als eerste-keus-pijnstiller aanbevolen, aansluitend bij de NHG-Standaard Pijn. In een recente SR van Machado 60 werden geen nieuwe onderzoeken gevonden waarin alleen patiënten met knieartrose werden geïncludeerd.

      Opiaten

      Ondanks het zwakke bewijs lijkt er geen effectiviteit te zijn van opiaten boven paracetamol of NSAID’s, terwijl er wel meer bijwerkingen zijn. Daarom worden opiaten in eerste instantie niet aanbevolen ter vermindering van de pijn en stijfheid of verbetering van het functioneren bij knieartrose.

      Antidepressiva

      Er is zeer veel onzekerheid over het bestaan van een klinisch relevant voordeel van imipramine of duloxetine ten opzichte van placebo voor de behandeling van artrose. Voor andere antidepressiva dan imipramine of duloxetine is er geen onderzoek voorhanden. Daarnaast kan gebruik van antidepressiva bijwerkingen induceren. In Nederland zijn antidepressiva ook niet geregistreerd voor deze indicatie. Vanwege het ontbreken van goed bewijs wordt het gebruik van antidepressiva bij knieartrose ter vermindering van de pijn en stijfheid of verbetering van het functioneren niet aanbevolen.

      NSAID’s on demand

      Er is geen goed bewijs aanwezig om het continue gebruik van NSAID’s bij knieartrose aan te bevelen boven het gebruik bij een tijdelijke verergering. Gezien de mogelijke bijwerkingen van NSAID’s (zie de NHG-Standaard Pijn), dient het voorschrijven van NSAID’s te worden beperkt tot situaties waarin tijdelijke verergering van de knieartrose optreedt, en waarin paracetamol of dermale NSAID’s niet voldoende zijn voor het onderdrukken van de pijn.

      Dermale NSAID’s 

      Een aantal onderzoeken laat zien dat dermale NSAID’s niet minder effectief zijn dan orale NSAID’s, maar wel minder systemische bijwerkingen geven. Er zijn met name gegevens over de korte termijn beschikbaar, maar omdat patiënten met knieartrose de dermale NSAID’s vooral kortdurend zullen gebruiken tijdens een tijdelijke verergering van de klachten, is dit geen belemmering voor aanbeveling in deze standaard. Wel kunnen dermale NSAID’s lokale huidirritatie geven. Het is echter niet duidelijk of dermale NSAID’s effectiever zijn dan placebo, zij hebben mogelijk wel meer (lokale) bijwerkingen. Een vergelijking van dermale NSAID’s met paracetamol ontbreekt helaas. Dermale NSAID’s zijn duurder dan orale NSAID’s, maar door het gebruik ervan kan het gebruik van orale NSAID’s, en dus het mogelijke optreden van systemische bijwerkingen en/of complicaties, voorkomen of uitgesteld worden. Naar verwachting neemt hierdoor de kosteneffectiviteit van dermale NSAID’s toe.

      Algemeen

      De werkgroep is van mening dat er ter ondersteuning van de algemene adviezen gekozen kan worden voor pijnbestrijding. De werkgroep ziet daarbij onvoldoende redenen om af te wijken van de NHG-Standaard Pijn.

      Samenvatting van bewijs: Paracetamol
      Achtergrond

      Volgens de NHG-Standaard Pijn is paracetamol voor patiënten van alle leeftijden eerste keus bij acute en chronische pijn, omdat dit middel een breed veiligheidsprofiel heeft en omdat er zeer ruime ervaring mee is opgedaan.

      Uitgangsvraag

      Is paracetamol, vergeleken met placebo of NSAID’s, aan te bevelen voor patiënten met knieartrose?

      Cruciale uitkomstmaten

      Voor deze uitgangsvraag werden de volgende cruciale uitkomstmaten vastgesteld:

      • symptomen (pijn, stijfheid);
      • functioneren;
      • kwaliteit van leven;
      • bijwerkingen.

      De beantwoording van deze uitgangsvraag is gebaseerd op de NICE-richtlijn Osteoarthritis. 4 De paragraaf in deze richtlijn betreffende paracetamol is niet geüpdatet en gebaseerd op een literatuursearch tot en met 2007. Het NHG heeft een aanvullende search uitgevoerd van 2008 tot juli 2015.

      Resultaten

      Er werd één Cochrane-meta-analyse gevonden waarin paracetamol werd vergeleken met placebo en met NSAID’s bij patiënten met artrose; hieruit zijn alleen gegevens gebruikt die specifiek betrekking hadden op patiënten met knieartrose. 61 Daarnaast werd er een RCT gevonden waarin paracetamol werd vergeleken met placebo bij patiënten met knieartrose. 62

      De aanvullende literatuursearch leverde nog twee RCT’s op: een RCT waarin paracetamol werd vergeleken met rofecoxib bij patiënten met knieartrose 63 en een RCT bij personen met knieklachten uit de algemene populatie, waarin paracetamol werd vergeleken met ibuprofen.

      Beschrijving onderzoeken

      Paracetamol versus placebo. De meta-analyse 61 includeerde 4 RCT’s (n = 1189) waarin 4000 mg paracetamol per dag werd vergeleken met placebo bij patiënten met knieartrose. Een van deze onderzoeken duurde een week 64 , 2 onderzoeken duurden 6 weken 65 66 en het vierde onderzoek duurde 12 weken. 67 De RCT die niet in de meta-analyse was opgenomen onderzocht de vergelijking tussen paracetamol 3000 mg per dag en placebo bij 214 patiënten met knieartrose en duurde 6 maanden. Dit onderzoek onderzocht daarnaast het effect van glucosamine op knieartrose, maar deze resultaten zijn voor deze zoekvraag buiten beschouwing gelaten. 62

      Paracetamol versus NSAID’s. Er werd geen onderscheid gemaakt tussen heup- en knieartrose. In de meta-analyse werden 10 RCT’s geïncludeerd, waarin verschillende doseringen paracetamol werden vergeleken met NSAID’s (ibuprofen, diclofenac, celecoxib, naproxen en rofecoxib) 61 . De RCT van Schnitzer 63 includeerde 403 patiënten met knieartrose en duurde 4 weken. Patiënten werden gerandomiseerd naar paracetamol met vertraagde afgifte 1300 mg 3 dd, rofecoxib 12,5 mg eenmaal daags, of rofecoxib 25 mg eenmaal daags. De RCT van Doherty [Doherty 2011] includeerde 892 mensen met kniepijn (van wie 85% voldeed aan de artrosecriteria van het American College of Rheumatology). Van hen werden er 222 gerandomiseerd naar 1000 mg paracetamol 3 dd en 224 naar 400 mg ibuprofen 3 dd. De overige patiënten werden gerandomiseerd naar combinaties van paracetamol en ibuprofen. Het onderzoek duurde 13 weken.

      Kwaliteit van bewijs

      Paracetamol versus placebo. Er was sprake van kans op vertekening en onnauwkeurigheid van de resultaten. Daarom is de kwaliteit van bewijs laag.

      Paracetamol versus NSAID’s. Er was sprake van kans op vertekening en onnauwkeurigheid van de resultaten. Daarnaast zijn de resultaten niet afzonderlijk gerapporteerd voor knieartrose, maar voor artrose in heup of knie, dus is er sprake van indirect bewijs op het niveau van de patiënt. De kwaliteit van bewijs is daarom zeer laag.

      Effectiviteit

      Paracetamol versus placebo. Er was geen verschil tussen paracetamol en placebo wat betreft pijn, stijfheid en functioneren (zie tabel 3). Slechts één onderzoek dat was opgenomen in de meta-analyse rapporteerde gegevens over kwaliteit van leven (AIMS-2-vragenlijst). Paracetamol scoorde statistisch significant beter dan placebo op de onderdelen mobiliteit, huishoudelijke taken en lopen en buigen; op de overige onderdelen was er geen verschil.

      Paracetamol versus NSAID’s. Verschillende vergelijkingen in de meta-analyse laten zien dat NSAID’s tot een kleine verlichting van de pijn leiden in vergelijking met paracetamol, maar de verschillen zijn niet klinisch relevant. De SMD’s liggen tussen –0,37 en –0,19. Hetzelfde geldt voor stijfheid (SMD’s tussen –0,20 en –0,30 in het voordeel van NSAID’s). 61 De resultaten van de RCT’s die niet in de meta-analyse waren opgenomen sluiten hierbij aan. Functioneren is in 2 RCT’s gerapporteerd, waarbij er geen klinisch relevant verschil was tussen paracetamol en NSAID’s. 63

      Bijwerkingen

      Er zijn te weinig patiënten onderzocht om een onderbouwde uitspraak over verschil in bijwerkingen tussen paracetamol, NSAID’s en placebo te kunnen doen. De hier beschreven onderzoeken zijn effectiviteitsonderzoeken die niet opgezet zijn om verschillen in aantallen en aard bijwerkingen te onderzoeken.

      Paracetamol versus placebo. Er was geen verschil tussen paracetamol en placebo wat betreft de bijwerkingen (zie tabel 3). Het aantal patiënten met een cardiovasculaire bijwerking is niet meegenomen omdat dit slechts in één onderzoek met een duur van één week was gerapporteerd.

      Paracetamol versus NSAID’s. De meta-analyse liet geen verschil zien in het totaal aantal bijwerkingen tussen paracetamol en NSAID’s. Wel traden er iets meer gastro-intestinale bijwerkingen op bij gebruik van niet-COX-2-selectieve NSAID’s dan bij gebruik van paracetamol (RR 1,47; 95%-BI 1,08 tot 2,00), maar dit verschil was niet klinisch relevant. Tussen COX-2-selectieve remmers en paracetamol en tussen alle NSAID’s en paracetamol was er geen verschil in gastro-intestinale bijwerkingen. Het aantal uitvallers vanwege bijwerkingen was iets groter in de groepen die NSAID’s gebruikten dan in de groepen die paracetamol gebruikten (RR 2,00, 95%-BI 1,05 tot 3,81). In de overige 2 RCT’s 63 waren er geen verschillen in het optreden van bijwerkingen tussen de paracetamol- en NSAID-groepen.

      Tabel 3 Effecten van paracetamol vergeleken met placebo bij knieartrose
      Uitkomstmaat
      (duur onderzoeken)
      Absoluut effect
      (95%-BI)
      Relatief effect (95%-BI) Aantal patiënten
      (onderzoeken)
      Kwaliteit van bewijs
      Pijn (3 tot 6 maanden) SMD 0,13
      (–0,37 tot 0,11)
      269(2 RCT’s) + + + –
      Matig (vanwege kans op vertekening)
      Stijfheid (12 weken) SMD 0,11
      (–0,41 tot 0,63)
      57(1 RCT) + + – –
      Laag (vanwege kans op vertekening en onnauwkeurigheid)
      Functie (6 weken tot 6 maanden) SMD –0,09
      (–0,21 tot 0,03)
      1041 (3 RCT’s) + + + –
      Matig (vanwege kans op vertekening)
      Aantal patiënten met een bijwerking (1 tot 6 weken) 10 minder per 1000 (57 minder tot 44 meer) RR 0,96
      (0,78 tot 1,17)
      1132 (3 RCT’s) + + + –
      Matig (vanwege kans op vertekening)
      Aantal patiënten met een gastro-intestinale bijwerking (1 tot 6 weken) 10 meer per 1000 (26 minder tot 60 meer) RR 1,08
      (0,8 tot 1,46)
      1082 (2 RCT’s) + + – –
      Laag (vanwege kans op vertekening en onnauwkeurigheid)
      Aantal gastro-intestinale bijwerkingen (6 maanden) 99 minder per 1000 (223 minder tot 151 meer) RR 0,71
      (0,35 tot 1,44)
      76(1 RCT) + + – –
      Laag (vanwege zeer ernstige onnauwkeurigheid)
      Aantal uitvallers vanwege toxiciteit 13 meer per 1000 (10 minder tot 48 meer) RR 1,23
      (0,82 tot 1,84)
      1355 (4 RCT’s) + + – –
      Laag (vanwege kans op vertekening en onnauwkeurigheid)
      Conclusie

      Er is veel onzekerheid over het voordeel van paracetamol ten opzichte van placebo wat betreft effectiviteit en bijwerkingen (algehele kwaliteit van bewijs laag).

      Er is zeer veel onzekerheid over het bestaan van klinisch relevante verschillen in effecten en bijwerkingen tussen paracetamol en NSAID’s (algehele kwaliteit van bewijs zeer laag).

      Samenvatting van bewijs: NSAID's on demand
      Achtergrond

      NSAID’s geven een verhoogd risico op renale, gastro-intestinale en cardiovasculaire bijwerkingen. De perceptie is daarom dat beperken van het gebruik hiervan (on demand) veiliger zou kunnen zijn dan continu gebruik. Gebruik on demand zou echter tot subtherapeutische spiegels kunnen leiden en zo bij sommige patiënten de symptomen niet voldoende onderdrukken.

      Uitgangsvraag

      Zijn NSAID’s on demand, vergeleken met continu gebruik van NSAID’s, aan te bevelen voor patiënten met knieartrose?

      Cruciale uitkomstmaten

      Voor deze uitgangsvraag werden de volgende cruciale uitkomstmaten vastgesteld:

      • symptomen (pijn, stijfheid);
      • functioneren;
      • kwaliteit van leven;
      • bijwerkingen;
      • hoeveelheid gebruikte NSAID’s.

      Er is een literatuursearch gedaan (searchdatum tot en met juli 2015) naar SR’s en RCT’s die NSAID’s on demand vergeleken met continu gedoseerde NSAID’s.

      Resultaten

      Er werden twee RCT’s gevonden die celecoxib on demand vergeleken met continu gedoseerde celecoxib bij patiënten met artrose. 68 69

      Beschrijving onderzoeken

      Het onderzoek van Luyten 68 includeerde 123 patiënten met knieartrose die gerandomiseerd werden naar celecoxib 200 mg 1 dd of naar placebo. In beide groepen werd ingeval van een tijdelijke verergering overgestapt op noodmedicatie, die in beide groepen celecoxib 200 mg 1 dd inhield. De duur van de RCT was 24 weken.

      Het onderzoek van Strand 69 includeerde 875 patiënten met knieartrose die gerandomiseerd werden naar celecoxib 200 mg 1 dd, waarbij in geval van tijdelijke verergering een extra tablet (placebo) werd toegevoegd, of naar placebo, waarbij in geval van tijdelijke verergering celecoxib 200 mg 1 dd werd toegevoegd. Het onderzoek duurde 22 weken.

      Kwaliteit van bewijs

      Er is niet afgewaardeerd vanwege kans op vertekening. Er is echter sprake van indirect bewijs: zowel patiënten met heup- als knieartrose werden geïncludeerd, waarbij hiertussen in de analyses geen onderscheid werd gemaakt. Bovendien werden in één onderzoek 69 alleen patiënten gerandomiseerd die in de maand voorafgaand aan de screening dagelijks NSAID’s gebruikten en tijdens de ‘wash out’-periode een tijdelijke verergering kregen die succesvol werd behandeld met celecoxib. Er is daarnaast sprake van onnauwkeurigheid. Omdat er slechts twee onderzoeken gepubliceerd zijn die beide door de fabrikant van celecoxib gesponsord zijn, is de kans op publicatiebias groot. De kwaliteit van het bewijs is daarom zeer laag.

      Effectiviteit

      Luyten 2007. Er waren geen statistisch significante verschillen tussen continu gebruik van NSAID’s en NSAID’s on demand in pijn, stijfheid en functie. Het aantal dagen dat er rescue-medicatie nodig was, bedroeg 48 (SD 21) in de continue groep en 53 (SD 14) in de ‘on demand’-groep (p = 0,031), maar dit verschil werd door de werkgroep niet beoordeeld als klinisch relevant. De totale hoeveelheid gebruikte medicatie was niet gerapporteerd. Kwaliteit van leven was niet onderzocht.

      Strand 2011. Continu gebruik van celecoxib liet significant betere, maar klinisch niet-relevante resultaten zien dan gebruik on demand wat betreft pijn, stijfheid en functie. In de continue groep waren er 0,54 tijdelijke verergeringen per maand, in de ‘on demand’-groep 0,93 per maand (RR = 0,58, p < 0.0001, geen 95%-BI gerapporteerd). Het aantal dagen dat er rescue-medicatie nodig was, was ongeveer 6,8 in de continue groep en 10,6 in de ‘on demand’-groep tijdens de onderzoeksduur van 22 weken (p = 0,0012); de totale hoeveelheid gebruikte medicatie was niet gerapporteerd.

      Bijwerkingen

      Er werden geen verschillen in optreden van bijwerkingen gerapporteerd tussen continue therapie en therapie on demand. Ook het aantal uitvallers als gevolg van bijwerkingen verschilde niet tussen beide groepen.

      Conclusie

      Er is zeer veel onzekerheid over een voordeel van continu gebruik van NSAID’s boven gebruik van NSAID’s on demand, zowel wat betreft effectiviteit als wat betreft veiligheid. De algehele kwaliteit van het bewijs is zeer laag.

      Samenvatting van bewijs: Dermale NSAID’s
      Achtergrond

      Dermale NSAID’s zouden effectief kunnen zijn bij knieartrose. Na plaatselijk aanbrengen van NSAID’s kunnen er therapeutische spiegels worden aangetoond in de gewrichtsvloeistof, spieren en fascie. Dermale NSAID’s kunnen farmacologische effecten hebben op zowel intra- als extra-articulaire structuren. Aangenomen wordt dat het werkingsmechanisme gelijk is aan dat van orale NSAID’s. Het maximaal te bereiken plasmaniveau is slechts 15% van dat van een gelijkwaardige dosering orale NSAID’s, waardoor te verwachten is dat dermale NSAID’s minder systemische bijwerkingen hebben dan orale NSAID’s.

      Uitgangsvraag

      Zijn dermale NSAID’s, vergeleken met orale NSAID’s of placebo, aan te bevelen voor patiënten met knieartrose?

      Cruciale uitkomstmaten

      Voor deze uitgangsvraag werden de volgende cruciale uitkomstmaten vastgesteld:

      • symptomen (pijn, stijfheid);
      • functioneren;
      • kwaliteit van leven;
      • bijwerkingen.

      De beantwoording van deze uitgangsvraag is gebaseerd op de NICE-richtlijn Osteoarthritis. 4 De paragraaf in deze richtlijntekst betreffende dermale NSAID’s is gebaseerd op een literatuursearch tot en met 2007 naar meta-analyses en RCT’s die dermale NSAID’s vergeleken met orale NSAID’s of placebo. De NHG-werkgroep heeft een aanvullende search uitgevoerd van 2008 tot juli 2015.

      Resultaten

      Er werd 1 meta-analyse 70 over Pennsaid (dermale diclofenacoplossing/druppels) bij patiënten met knieartrose gevonden. Deze bevatte één RCT waarin dermale diclofenac werd vergeleken met orale diclofenac, en 3 RCT’s waarin dermale diclofenac werd vergeleken met placebo. Daarnaast werden 2 RCT’s gevonden die niet in deze meta-analyse waren opgenomen: 1 waarin dermale diclofenac(gel) werd vergeleken met placebo 71 en 1 waarin dermale ibuprofen(crème) werd vergeleken met placebo. 72 De aanvullende literatuursearch leverde een Cochrane-review op naar dermale NSAID’s voor chronische musculoskeletale pijn. 73 Deze meta-analyse includeerde 32 publicaties, waarvan er 18 specifiek over knieartrose gingen en 6 over artrose, maar niet specifiek over de knie.

      Beschrijving onderzoeken

      Dermale NSAID’s versus orale NSAID’s. Er was een meta-analyse waarin 1 dubbelblinde RCT was opgenomen met 622 deelnemers met knieartrose die werden gerandomiseerd naar dermale diclofenac (Pennsaid 3 dd 50 druppels) of orale diclofenac (dosering niet gerapporteerd). De duur van het onderzoek was 12 weken.

      Dermale NSAID’s versus placebo. Er was een meta-analyse bestaande uit 3 RCT’s met 697 deelnemers, allen patiënten met knieartrose. De follow-up varieerde van 4 tot maximaal 12 weken. De dosering van diclofenac was 4 dd 50 druppels.

      Daarnaast waren er 2 RCT’s die niet in de meta-analyse waren opgenomen. Eén RCT includeerde 238 patiënten met knieartrose die gerandomiseerd werden naar 4 dd 1,16% diclofenacgel of placebogel. De duur van de RCT was drie weken. Eén RCT includeerde 50 patiënten met knieartrose die gerandomiseerd werden naar 3 dd 200 mg ibuprofencrème of placebocrème, met een onderzoeksduur van 8 dagen.

      Kwaliteit van bewijs

      De individuele RCT’s die geïncludeerd waren in de meta-analyse 70 waren van goede kwaliteit (Jadad-score gemiddeld 4,5), dus de kans op vertekening was laag. Wel waren alle geïncludeerde onderzoeken gefinancierd door de fabrikant van Pennsaid. De kwaliteit van het bewijs werd daarom beoordeeld als matig.

      De kwaliteit van de 2 overige RCT’s was goed (kleine kans op vertekening), maar de aantallen deelnemers waren niet groot, dus er is sprake van onnauwkeurigheid. Bovendien waren beide onderzoeken gefinancierd door de farmaceutische industrie. De kwaliteit van het bewijs is daarom laag.

      Effectiviteit

      Dermale NSAID’s versus orale NSAID’s. Er waren geen statistisch significante verschillen tussen dermale en orale diclofenac in pijn, stijfheid en functie na 12 weken behandeling. Kwaliteit van leven was niet onderzocht.

      Dermale NSAID’s versus placebo. De meta-analyse liet zien dat dermale diclofenac significant beter was dan placebo wat betreft pijn (SMD –0,33; 95%-BI –0,48 tot –0,18), stijfheid (SMD –0,30; 95%-BI –0,45 tot –0,15) en functie (SMD –0,35; 95%-BI –0,50 tot –0,20); deze verschillen waren echter niet klinisch relevant. De resultaten van de 2 afzonderlijke RCT’s kwamen hiermee overeen.

      Bijwerkingen

      Dermale NSAID’s versus orale NSAID’s. Bij gebruik van dermale diclofenac traden er significant minder gastro-intestinale bijwerkingen (RR 0,72; 95%-BI 0,59 tot 0,87) en ernstige gastro-intestinale bijwerkingen (RR 0,35; 95%-BI 0,17 tot 0,72) op, en significant meer gevallen van droge huid (RR 20,8; 95%-BI 7,7 tot 55,9) en huiduitslag (RR 7,2; 95%-BI 2,9 tot 18,1). Er was geen verschil tussen beide groepen wat betreft totaal aantal uitvallers, maar dermale diclofenac leidde tot een significant lager aantal uitvallers door gebrek aan effect dan orale diclofenac (RR 2,80; 95%-BI 1,38 tot 5,67).

      Dermale NSAID’s versus placebo. De meta-analyse liet zien dat bij gebruik van dermale diclofenac meer gevallen van droge huid optraden dan bij gebruik van placebo (RR 1,74; 95%-BI 1,37 tot 2,22). Er was geen verschil tussen dermale diclofenac en placebo wat betreft paresthesie, uitslag of gastro-intestinale bijwerkingen. Ook was er geen verschil in het aantal uitvallers uit de RCT’s. De RCT van Niethard liet geen verschillen zien in aantallen bijwerkingen. Uitvallers waren er niet in deze RCT. In de RCT van Trnavsky waren er geen uitvallers en traden in geen van beide groepen bijwerkingen op.

      Conclusie

      Er is grote zekerheid dat er geen verschil in effectiviteit is tussen dermale en orale NSAID’s, en dat dermale NSAID’s tot meer lokale bijwerkingen (droge huid, uitslag), maar tot minder gastro-intestinale bijwerkingen leiden dan orale NSAID’s (kwaliteit van bewijs matig). Over het bestaan van een klinisch relevant voordeel van dermale NSAID’s ten opzichte van placebo is grote onzekerheid. Ook is het erg onzeker of er verschillen in bijwerkingen zijn tussen dermale NSAID’s en placebo in het optreden van bijwerkingen (kwaliteit van bewijs laag). De resultaten van de meta-analyse van Derry sloten hierbij aan en veranderden de conclusie niet.

      Samenvatting van bewijs: Opiaten
      Achtergrond

      Het is onduidelijk wat de voordelen zijn van het voorschrijven van opiaten bij patiënten met knieartrose.

      Uitgangsvraag

      Zijn opiaten, vergeleken met placebo, paracetamol of NSAID’s, aan te bevelen voor patiënten met knieartrose?

      Cruciale uitkomstmaten

      Voor deze uitgangsvraag werden de volgende cruciale uitkomstmaten vastgesteld:

      • symptomen (pijn en stijfheid);
      • functioneren;
      • kwaliteit van leven;
      • bijwerkingen.

      De beantwoording van deze uitgangsvraag is gebaseerd op de NICE-richtlijn Osteoarthritis 4 . In de NICE-richtlijn is geen onderscheid gemaakt tussen sterk werkende (morfine, oxycodon, buprenorfine, methadon, fentanyl, oxymorfon) en zwak werkende opiaten (tramadol, codeïne). De paragraaf in deze richtlijntekst betreffende opiaten is gebaseerd op een literatuursearch tot en met 2007 naar meta-analyses en RCT’s die opiaten vergeleken met placebo, paracetamol of NSAID’s. Er is geen update van de literatuur uitgevoerd omdat de NHG-werkgroep geen nieuwe evidence verwachtte voor dit onderwerp.

      Resultaten

      De volgende onderzoeken werden geïncludeerd:

      Opiaten versus placebo. Eén meta-analyse over pijnmedicatie bij knieartrose bevatte zes RCT’s waarin opiaten werden vergeleken met placebo bij patiënten met knieartrose. 74

      Opiaten versus paracetamol. Over de vergelijking tussen opiaten en paracetamol werd geen meta-analyse gevonden, maar wel één RCT waarin tramadol met paracetamol werd vergeleken bij patiënten met knieartrose. 75

      Opiaten versus NSAID’s. Eén Cochrane-meta-analyse 76 over tramadol bij artrose bevatte 1 RCT waarin tramadol werd vergeleken met diclofenac bij patiënten met knieartrose.

      Beschrijving onderzoeken

      Opiaten versus placebo. Er was 1 meta-analyse die 6 RCT’s met 1057 deelnemers (allen patiënten met knieartrose) analyseerde. De follow-up van de deelnemers varieerde van 1 tot 12 weken, maar in elke RCT kon het tijdstip van 2 tot 4 weken worden gebruikt voor het bepalen van de effecten op de uitkomstmaten. In de RCT’s werden verschillende opiaten gebruikt (n = 2 RCT’s tramadol, n = 2 RCT’s oxymorfon, n = 1 RCT oxycodon, n = 1 RCT codeïne, n = 1 RCT morfinesulfaat).

      Opiaten versus paracetamol. Er was 1 RCT met 20 patiënten met knieartrose. De deelnemers hadden bij aanvang van een onderzoek een VAS-score voor pijn van minimaal 40 op een schaal van 0 tot 100. Van de deelnemers werden er 10 gerandomiseerd naar tramadol (3 dd 50 mg), van wie er echter maar 8 in de analyse werden meegenomen, en 10 naar paracetamol (3 dd 500 mg). De duur van het onderzoek was 1 week.

      Opiaten versus NSAID’s. Er was 1 meta-analyse van 1 dubbelblinde RCT met 108 deelnemers met artrose van heup en/of knie die werden gerandomiseerd naar tramadol of diclofenac. De duur van het onderzoek was 28 dagen. De dosering van tramadol was maximaal 300 mg/dag, de dosering van diclofenac maximaal 150 mg/dag.

      Kwaliteit van bewijs

      Opiaten versus placebo: de zes RCT’s waren van goede kwaliteit. Er was echter sprake van onnauwkeurigheid, waardoor de kwaliteit van het bewijs matig is.

      Opiaten versus paracetamol: er was sprake van kans op vertekening omdat de ‘intention-to-treat’-analyse in de RCT niet op de juiste manier was uitgevoerd. Er was daarnaast een zeer klein aantal deelnemers, dus ook sprake van onnauwkeurigheid. De kwaliteit van het bewijs is daarom laag.

      Opiaten versus NSAID’s. De RCT was van goede kwaliteit, maar er was sprake van onnauwkeurigheid in de resultaten. Omdat er patiënten met artrose aan knie en/of heup zijn geïncludeerd, was er sprake van indirect bewijs op het niveau van de patiënt. De kwaliteit van het bewijs is daarom laag.

      Effectiviteit

      Opiaten versus placebo. Opiaten waren statistisch significant beter dan placebo voor pijnverlichting (VAS-score van 0 tot 100: gemiddelde verschil 10,5; 95%-BI 7,4 tot 13,7) na 2 tot 4 weken, maar dit effect was niet klinisch relevant. Stijfheid, functioneren en kwaliteit van leven waren niet gerapporteerd voor patiënten met knieartrose.

      Opiaten versus paracetamol. In de groep die gerandomiseerd was naar tramadol daalde de VAS-score voor pijn, 120 minuten na toedienen van de medicatie, van 72,5 naar 58. In de paracetamolgroep daalde deze score van 73 naar 38. Het verschil tussen beide groepen was dus 20,5 punten ten gunste van paracetamol (p < 0,05; 95%-BI is niet gerapporteerd). Stijfheid, functioneren en kwaliteit van leven waren niet gerapporteerd voor patiënten met knieartrose.

      Opiaten versus NSAID’s. Er was geen verschil tussen tramadol en diclofenac wat betreft het aantal patiënten met ten minste een matige verbetering in de gecombineerde uitkomstmaat van pijn, stijfheid en functioneren (RR 1,04; 95%-BI 0,72 tot 1,50; verbetering op de WOMAC (Western Ontario and McMaster Universities Osteoarthritis-index) totaalscore: tramadol: 3,9 ± 1,6; diclofenac: 4,0 ± 1,7). Pijn, stijfheid en functioneren werden niet apart gerapporteerd, en kwaliteit van leven werd niet gerapporteerd voor patiënten met knieartrose.

      Bijwerkingen

      Opiaten versus placebo. Er was een grote uitval (20 tot 50%) in de groepen die gerandomiseerd waren naar opiaten. De uitval in de placebogroepen is niet gerapporteerd.

      Opiaten versus paracetamol. In de tramadolgroep hadden 2 patiënten (20%) last van misselijkheid en overgeven. Dit kwam in de paracetamolgroep niet voor. In de tramadolgroep vielen 2 patiënten (20%) uit, terwijl er in de paracetamolgroep geen patiënten uitvielen. Er werden geen 95%-BI’s of p-waarden gerapporteerd.

      Opiaten versus NSAID’s. In de groepen die gerandomiseerd waren naar tramadol traden bij meer patiënten niet-ernstige bijwerkingen op dan in de groepen die naar diclofenac gerandomiseerd waren (RR 6,0; 95%-BI 1,41 tot 25,5); er was geen significant verschil in het aantal patiënten met ernstige bijwerkingen tussen tramadol en diclofenac (RR 5,0; 95%-BI 0,60 tot 41,4). Niet-ernstige bijwerkingen waren gedefinieerd als lichte bijwerkingen, zoals lichte misselijkheid of obstipatie. Ernstige bijwerkingen waren gedefinieerd als bijwerkingen die dermate ernstig waren, dat patiënten daardoor met de medicatie stopten, zoals ernstige misselijkheid.

      Conclusie

      Opiaten versus placebo. Er is veel zekerheid dat er geen klinisch relevant voordeel is van opiaten boven placebo in pijnverlichting bij patiënten met knieartrose; opiaten leiden tot grote uitval (kwaliteit van bewijs: matig).

      Opiaten versus paracetamol. Er is veel onzekerheid over het bestaan van een klinisch relevant verschil in pijnverlichting tussen tramadol en paracetamol, waarbij paracetamol iets gunstiger naar voren kwam (kwaliteit van bewijs: laag)

      Opiaten versus NSAID’s. Er is veel onzekerheid over het bestaan van een klinisch relevant verschil tussen tramadol en diclofenac bij patiënten met knieartrose. Wel traden er meer niet-ernstige bijwerkingen op bij tramadolgebruik dan bij gebruik van diclofenac; in het optreden van ernstige bijwerkingen was er echter geen significant verschil (kwaliteit van bewijs: laag)

      Samenvatting van bewijs: Antidepressiva
      Achtergrond

      Antidepressiva in een lage dosering zouden een antinociceptieve werking kunnen hebben bij knieartrose.

      Uitgangsvraag

      Zijn antidepressiva, vergeleken met placebo, aan te bevelen voor patiënten met knieartrose?

      Cruciale uitkomstmaten

      Voor deze uitgangsvraag werden de volgende cruciale uitkomstmaten vastgesteld:

      • symptomen (pijn, stijfheid);
      • functioneren;
      • kwaliteit van leven;
      • bijwerkingen.

      De beantwoording van deze uitgangsvraag is gebaseerd op de NICE-richtlijn Osteoarthritis. 4 De paragraaf in deze richtlijntekst betreffende antidepressiva is gebaseerd op een literatuursearch tot en met 2007 naar meta-analyses en RCT’s die de effectiviteit en veiligheid van tricyclische antidepressiva (TCA’s), specifieke serotonineheropnameremmers (SSRI’s) en serotonine-noradrenalineheropnameremmers (SNRI’s) vergeleken met placebo. De NHG-werkgroep heeft een aanvullende search uitgevoerd van 2008 tot juli 2015.

      Resultaten

      In de NICE-richtlijn werd één kleine RCT naar het TCA imipramine 77 gevonden, waarin de uitkomsten ‘symptomen’ en ‘functies’ werden onderzocht. Er werden geen relevante cohortonderzoeken of patiëntcontroleonderzoeken gevonden. De aanvullende literatuursearch van 2008 tot juli 2015 leverde vier RCT’s op waarin de SNRI duloxetine werd vergeleken met placebo bij patiënten met knieartrose. 78 79 80 81

      Beschrijving onderzoeken

      Imipramine versus placebo. Er was een crossover-onderzoek n = 24 (van wie 7 met artrose) waarin patiënten werden gerandomiseerd naar behandeling met het TCA imipramine 3 dd 25 mg of placebo. Alleen de resultaten voor patiënten met artrose (gewricht is niet genoemd) werden gerapporteerd in de NICE-richtlijn. De duur van het onderzoek was 6 weken: 3 weken voor elke behandeling. Vijf patiënten werden gerandomiseerd naar 3 weken imipramine, gevolgd door 3 weken placebo; 2 patiënten werden gerandomiseerd naar 3 weken placebo, gevolgd door 3 weken imipramine.

      Duloxetine versus placebo. Er was een RCT (n = 231) 78 waarin patiënten met knieartrose werden gerandomiseerd naar behandeling met 60 tot 120 mg duloxetine per dag (n = 111) of placebo (n = 120). Het onderzoek duurde 16 weken: 1 week screeningsperiode, 13 weken daadwerkelijke behandeling, 2 weken afbouwen medicatie. Patiënten die gerandomiseerd waren naar duloxetine, kregen de eerste week van de interventieperiode 30 mg 1 dd, de 6 weken daarna 60 mg 1 dd, en werden na de zevende week opnieuw gerandomiseerd, naar 60 mg duloxetine 1 dd of 120 mg duloxetine 1dd. In een andere RCT (n = 256) 79 werden patiënten met knieartrose gerandomiseerd naar behandeling met duloxetine (n = 128) of placebo (n = 128). De duur van het onderzoek was 16 weken: 1 week screeningsperiode, 13 weken daadwerkelijke behandeling, 2 weken afbouwen medicatie. Patiënten die gerandomiseerd waren naar duloxetine, kregen in de eerste week 30 mg 1 dd, daarna 60 mg 1 dd. Als de respons na 7 weken niet voldoende was (< 30% pijnreductie) werd de dosering verdubbeld naar 120 mg 1 dd. Ook bij uitblijvende respons in de placebogroep na 7 weken werd de dosering ‘verdubbeld’. In de RCT (n = 524) van Frakes [Frakes] werden patiënten met knieartrose gerandomiseerd naar duloxetine (n = 264) of placebo (n = 260). Het onderzoek duurde 14 weken: 2 weken screeningsperiode, 10 weken daadwerkelijke behandeling, optioneel 2 weken afbouwen medicatie. Patiënten in de duloxetinegroep kregen de eerste week 30 mg 1 dd, daarna 60 mg 1 dd, en indien nodig vanaf de derde week 120 mg 1 dd. In de RCT (n = 288) van Abou-Raya71 werden patiënten met knieartrose gerandomiseerd naar duloxetine 60 mg per dag (n = 144) of placebo (n = 144). Het onderzoek duurde 16 weken.

      Kwaliteit van bewijs

      Imipramine versus placebo. Het onderzoek was goed uitgevoerd, dus de kans op vertekening was laag. Omdat er echter maar zeven patiënten met artrose waren, is er sprake van grote onnauwkeurigheid. De plaats van de artrose bij de deelnemers was niet gegeven, dus er is sprake van indirect bewijs op het niveau van de patiënt. Daarom wordt de kwaliteit van het bewijs beoordeeld als zeer laag.

      Duloxetine versus placebo. Er is kans op vertekening: in één onderzoek is de randomisatieprocedure niet omschreven, in drie onderzoeken is de allocation concealment niet omschreven en in één onderzoek is de blindering niet omschreven. Daarnaast is er sprake van onnauwkeurigheid van de resultaten. Drie van de vier onderzoeken zijn gesponsord door de producent van duloxetine. Daarom wordt de kwaliteit van het bewijs beoordeeld als zeer laag.

      Effectiviteit

      Imipramine versus placebo. Bij de 5 patiënten die eerst imipramine kregen en daarna placebo verbeterde de pijn (0,8 punten op een schaal van 0 tot 3), de functie (0,4 punten op een schaal van 0 tot 2) en de knijpkracht (19 mmHg). Na 3 weken placebo waren pijn, functie en knijpkracht weer op het uitgangsniveau terug; 95%-BI’s werden niet gerapporteerd. Van deze 5 patiënten hadden er 3 voorkeur voor imipramine en 1 geen voorkeur voor imipramine of placebo; van de laatste is de voorkeur onbekend. Ook van de behandelend artsen hadden er drie voorkeur voor imipramine en één geen voorkeur.

      Bij de 2 patiënten die eerst placebo kregen en daarna imipramine waren er na beide behandelperiodes geen veranderingen in pijn en functie ten opzichte van baseline. In deze groep verbeterde de knijpkracht na de placebobehandeling met 12,5 mmHg en na de imipraminebehandeling met 42,5 mmHg ten opzichte van het uitgangsniveau. Beide patiënten hadden geen voorkeur voor imipramine of placebo. Van de behandelend artsen had er één voorkeur voor imipramine en had de ander geen voorkeur.

      Duloxetine versus placebo. In de verschillende onderzoeken varieerde het verschil in respons tussen de duloxetinegroep en de interventiegroep op de WOMAC-pijnschaal van 6,5 tot 13, op de WOMAC-stijfheidsschaal van 2,4 tot 8, en op de WOMAC-functieschaal van 4,8 tot 7,8 (alle schalen omgerekend naar een schaal van 0-100; betrouwbaarheidsintervallen zijn niet gerapporteerd). Deze verschillen waren in de meeste gevallen wel statistisch significant, maar niet klinisch relevant.

      In twee onderzoeken zijn uitkomstmaten die gerelateerd zijn aan kwaliteit van leven gerapporteerd (SF-36 78 79 en EQ-5D 78 ). Er waren op enkele domeinen significante verschillen tussen de duloxetine- en placebogroep, maar deze waren zo klein (maximaal 10 op een schaal van 0 tot 100) dat zij niet klinisch relevant werden geacht.

      Bijwerkingen

      Imipramine versus placebo. Bijwerkingen werden niet gerapporteerd voor de artrose-subgroep.

      Duloxetine versus placebo. In de verschillende onderzoeken werd in de duloxetinegroepen structureel een hoger percentage van de deelnemersbijwerkingen gemeld (variërend van 49,5% tot 63,3%) dan in de placebogroepen (variërend van 40,8% tot 50%), maar dit verschil was niet klinisch relevant. Er waren significant meer uitvallers in de duloxetinegroepen dan in de placebogroepen (Chappell 2009: 18,8% versus 5,5%; RR 3,4; 95%-BI 1,5 tot 7,7; Frakes 2011: 15,2% versus 8,8%; RR 1,7; 95%-BI 1,1 tot 2,8). Incidenteel traden er ernstige bijwerkingen op, zoals dehydratie, myocardinfarct, astma, atriumfibrilleren, acute pyelonefritis, tachycardie, urosepsis, maar dit was zowel het geval in de duloxetinegroepen als in de placebogroepen. Bijwerkingen die vaker optraden in de duloxetinegroepen dan in de placebogroepen waren onder andere: vermoeidheid, misselijkheid, droge mond, obstipatie en overmatig zweten.

      Conclusie

      Er is zeer veel onzekerheid over het bestaan van een klinisch relevant voordeel van antidepressiva ten opzichte van placebo voor de behandeling (vermindering pijn en stijfheid, verbetering functie, verbetering kwaliteit van leven) van knieartrose, maar ook over het optreden van bijwerkingen door duloxetine (onder andere vermoeidheid, misselijkheid, droge mond, obstipatie en overmatig zweten; algehele kwaliteit van bewijs zeer laag).

      Corticosteroïdeninjecties

      Naar Samenvatting ›

      Bespreek de toediening van intra-articulaire corticosteroïdeninjecties bij een tussentijdse verergering of bij onvoldoende pijnvermindering met analgetica.

      Geef aan dat de effecten meestal kortdurend zijn (< 3 weken) en dat er soms bijwerkingen kunnen optreden.

      Praktische informatie
      Geef bijvoorbeeld 4 mg bètamethason of 20 tot 40 mg triamcinolonacetonide, maximaal 4 keer per jaar met een interval van minimaal 6 weken tussen de injecties.

      Details
      Van bewijs naar aanbeveling

      Er worden van corticosteroïdinjecties effecten gezien op de korte termijn (< 3 weken), maar er bestaat veel onzekerheid over deze effecten. Ondanks het ontbreken van gegevens van voldoende kwaliteit over de mogelijke bijwerkingen is de werkgroep van mening dat deze in zijn algemeenheid beperkt zijn en dat corticosteroïdinjecties kunnen worden overwogen. Belangrijk is dat de keuze in nauwe samenspraak met de patiënt gemaakt wordt. Vanwege het ontbreken van aanwijzingen voor verschil in werkzaamheid van middelen kan bijvoorbeeld worden gekozen voor bètamethason of triamcinolonacetonide. De werkgroep adviseert de volgende dosering: 4 mg bètamethason per keer of 20 tot 40 mg triamcinolonacetonide, maximaal 4 keer per jaar met minimaal 6 weken tussen 2 injecties

      Samenvatting van bewijs
      Achtergrond

      Corticosteroïdinjecties worden gebruikt om hoge doses synthetische corticosteroïden toe te dienen aan het kniegewricht, met de bedoeling systemische bijwerkingen te minimaliseren. De indicatie zou met name gebaseerd moeten zijn op pijn en beperkingen.

      Uitgangsvraag

      Zijn corticosteroïdinjecties, vergeleken met placebo, aan te bevelen voor patiënten met knieartrose?

      Cruciale uitkomstmaten

      Voor deze uitgangsvraag werden de volgende cruciale uitkomstmaten vastgesteld:

      • symptomen
      • functioneren
      • kwaliteit van leven
      • bijwerkingen

      De beantwoording van deze uitgangsvraag is gebaseerd op de NICE-richtlijn Osteoarthritis [NICE 2014]. Deze is gebaseerd op een Cochrane-review van Bellamy. 99 In deze meta-analyse werden de resultaten gepoold voor de uitkomstmaten symptomen, functioneren en bijwerkingen. Er werden geen gegevens over kwaliteit van leven gerapporteerd in de review, hiervoor is teruggegaan naar de individuele onderzoeken die werden geïncludeerd in de review. In juli 2015 is er door het NHG een update van de literatuur uitgevoerd vanaf de sluitingsdatum van de SR van Bellamy. 99 Hierbij is gezocht naar SR’s en RCT’s.

      Resultaten

      Beschrijving onderzoeken

      De meta-analyse van Bellamy [Bellamy 2006a] includeerde 12 RCT’s (totaal aantal deelnemers n = 653) voor de vergelijking tussen intra-articulaire corticosteroïdinjecties en intra-articulaire placebo-injecties.

      Er was variatie tussen de onderzoeken met betrekking tot type corticosteroïd (1 RCT prednisolon, 4 RCT’s triamcinolon; 2 RCT’s methylprednisolon, 3 RCT’s hydrocortisonoplossing, 2 RCT’s triamcinolonacetonide; 1 RCT cortivazol, 1 RCT methylprednisolon), behandelstrategieën, opzet en omvang van de onderzoeken en lengte van de follow-up.

      Kwaliteit van bewijs

      De kwaliteit van bewijs is zeer laag vanwege het risico op vertekening van de resultaten (gemiddelde Jadad-score van 3 van de 5 items en bij 6 van de 12 onderzoeken was er sprake van adequate randomisatie), indirect bewijs (de diagnose artrose werd op verschillende manieren vastgesteld, waaronder radiologisch), onnauwkeurigheid (de betrouwbaarheidsintervallen includeerden veelal een niet klinisch relevant effect en daarnaast was er sprake van minder dan 300 events per uitkomstmaat).

      Effectiviteit

      • Na 1 week. De volgende effecten werden gezien: pijnreductie (100 mm VAS-schaal): gemiddeld verschil –21,91 (95%-BI –29,93 tot –13,89; 3 RCT’s; n = 185), aantal herstelde patiënten: RR 1,44 (95%-BI 1,13 tot 1,82). Er waren maar beperkt gegevens beschikbaar voor de uitkomstmaat functioneren op de korte termijn (en deze gegevens lieten geen significante of klinisch relevante verschillen zien).
      • Na 2 tot 3 weken. De volgende effecten werden gezien op ervaren herstel (pijn): RR 1,81 (95%-BI 1,09 tot 3,00) na 2 weken (1 RCT, n = 71); RR 3,11 (95%-BI 1,61 tot 6,01) na 3 weken (1 RCT, n = 118). Voor de uitkomstmaat functioneren was er gebrek aan bewijs.
      • Er werden geen klinisch relevante verschillen gevonden op langetermijnfollow-upmomenten voor de uitkomstmaten pijn, loopafstand, bewegingsuitslag, stijfheid en kwaliteit van leven.

      Bijwerkingen

      Er zijn te weinig patiënten onderzocht om een uitspraak over bijwerkingen te kunnen onderbouwen. Bovendien werd in de meeste RCT’s niet over bijwerkingen gerapporteerd. De bijwerkingen die wel werden gerapporteerd waren niet ernstig.

      Update literatuur (OARSI-richtlijn)

      Er werd een richtlijn van de Osteoarthritis Research Society International (OARSI) [McAlindon 2014] gevonden, de sluitingsdatum van de zoekactie was maart 2013. De aanbevelingen van deze richtlijn zijn gebaseerd op consensus van inhoudelijke experts waarbij werd uitgegaan van systematische samenvattingen van de beschikbare literatuur. Deze richtlijn acht het gebruik van corticosteroïdeninjecties op de korte termijn gepast, maar voor effecten op langere termijn hebben andere interventies de voorkeur.

      Conclusie

      Er is veel onzekerheid (kwaliteit van bewijs is zeer laag) over het bestaan van klinisch relevante verschillen in het voordeel van injecties met corticosteroïden ten opzichte van placebo-injecties.

      Hyaluronzuur

      Naar Samenvatting ›

      We bevelen intra-articulaire injecties met hyaluronzuur niet aan.

      Details
      Van bewijs naar aanbeveling

      In zijn algemeenheid is de kwaliteit van het bewijs laag en worden er geen klinisch relevante effecten of voordelen gezien van hyaluronzuur ten opzichte van andere interventies. Een recent systematisch literatuuronderzoek 82 van goede kwaliteit (98 RCT’s, n = 12.667) komt tot een soortgelijke conclusie, namelijk dat er een klein maar niet klinisch relevant voordeel bestaat voor hyaluronzuurinjecties, met een toegenomen risico op bijwerkingen. De positieve effecten die gezien werden voor hyaluronzuur ten opzichte van placebo worden omgeven met veel onzekerheid. Daarnaast kan er sprake zijn van het optreden van meer bijwerkingen bij het toepassen van deze middelen. De werkgroep is daardoor van mening dat er geen plaats is voor een behandeling van patiënten met knieartrose met hyaluronzuurinjecties.

      Samenvatting van bewijs
      Achtergrond

      Hyaluronzuurinjecties worden gebruikt voor de behandeling van patiënten met knieartrose.

      Uitgangsvraag

      Zijn hyaluronzuurinjecties, vergeleken met placebo en gebruikelijke zorg, aan te bevelen voor patiënten met knieartrose?

      Cruciale uitkomstmaten

      Voor deze uitgangsvraag werden de volgende cruciale uitkomstmaten vastgesteld:

      • pijn;
      • bijwerkingen;
      • kwaliteit van leven.

      De beantwoording van deze uitgangsvraag is gebaseerd op de NICE-richtlijn Osteoarthritis. 4

      Resultaten

      Beschrijving onderzoeken

      In totaal werden 96 RCT’s geïncludeerd (76 afkomstig uit een review van Bellamy 83 en 20 daarna gepubliceerde RCT’s). In de review werden alle hyaluronzuurproducten geïncludeerd, waaronder geregistreerde en ongeregistreerde producten in het Verenigd Koninkrijk. Wij hebben ons hier beperkt tot de beschrijving van de geregistreerde producten in het Verenigd Koninkrijk. Hyaluronzuurinjecties werden vergeleken met de volgende interventies: placebo, NSAID’s, steroïdinjecties, fysiotherapie, oefeningen en gebruikelijke zorg. Er was sprake van variatie tussen de onderzoeken met betrekking tot de doses en behandelschema’s.

      Kwaliteit van bewijs

      De kwaliteit van het bewijs varieerde van zeer laag tot matig. In het merendeel van de onderzoeken was sprake van risico op vertekening van de resultaten, onnauwkeurigheid en in sommige gevallen van inconsistentie. In de NICE-richtlijn werd niet afgewaardeerd vanwege indirect bewijs, maar vaak betreffen de onderzoeken een tweedelijns setting of is de setting niet gerapporteerd. De werkgroep is van mening dat de resultaten van de onderzoeken daarom niet zonder meer naar de eerste lijn kunnen worden vertaald. Dit heeft tot gevolg dat de kwaliteit van het bewijs verder afneemt. Aangezien de kwaliteit van bewijs in de meeste gevallen al laag tot zeer laag was, is besloten niet verder af te waarderen vanwege indirect bewijs maar aan te sluiten bij de uitspraken in de NICE-richtlijn omdat dit naar verwachting geen invloed zal hebben op de kracht van de aanbevelingen.

      Effectiviteit

      Gegeven de omvang van de evidence en de lange lijst (kwalitatieve) conclusies beperken we ons hier tot een overkoepelende conclusie per vergelijking. Voor de grootte van de effecten wordt verwezen naar de NICE-richtlijn.

      • Hyaluronzuur versus placebo. De kwaliteit van het bewijs was laag tot zeer laag voor het bestaan van klinisch relevante effecten op pijn in het voordeel van hyaluronzuurinjecties ten opzichte van placebo, NSAID’s, steroïdinjecties, fysiotherapie, oefeningen en gebruikelijke zorg. Voor het middel Hylan GF20 werd een klinisch relevant voordeel gezien op de WOMAC-pijnschaal (ten opzichte van placebo) (4 RCT’s, n = 233). Er was echter veel onzekerheid over dit effect, gegeven de lage kwaliteit van het bewijs. Voor het middel Orthovisc werd eveneens een klinisch relevant voordeel gezien op de WOMAC-pijnschaal op de korte en de lange termijn; ook hier was echter sprake van veel onzekerheid over het effect, gegeven de zeer lage kwaliteit van het bewijs.
      • Hyaluronzuur versus NSAID’s. De kwaliteit van het bewijs was matig voor het bestaan van klinisch relevante effecten op pijn in het voordeel van hyaluronzuurinjecties ten opzichte van NSAID’s.
      • Hyaluronzuur versus corticosteroïdinjecties. De kwaliteit van het bewijs was zeer laag voor het bestaan van klinisch relevante effecten op pijn in het voordeel van hyaluronzuurinjecties ten opzichte van corticosteroïdinjecties.
      • Hyaluronzuur versus fysiotherapie. De kwaliteit van het bewijs was zeer laag voor het bestaan van klinisch relevante effecten op pijn en kwaliteit van leven in het voordeel van hyaluronzuurinjecties ten opzichte van fysiotherapie.
      • Hyaluronzuur versus gebruikelijke zorg. De kwaliteit van het bewijs was zeer laag voor het bestaan van klinisch relevante effecten op pijn en kwaliteit van leven in het voordeel van hyaluronzuurinjecties ten opzichte van gebruikelijke zorg.

      Bijwerkingen

      Bijwerkingen werden vaak gebrekkig gerapporteerd en werden omgeven met veel onzekerheid (veelal lage kwaliteit van bewijs).

      Conclusie

      Er is onzekerheid over het bestaan van klinisch relevante effecten in het voordeel van hyaluronzuurinjecties ten opzichte van placebo, NSAID’s, steroïdinjecties, fysiotherapie, oefeningen en gebruikelijke zorg.

      Controles en verwijzing

      Naar Samenvatting ›

      Controles

      Naar Samenvatting ›
      • Na een tot twee weken: evalueer medicamenteuze adviezen.
      • Na drie maanden: evalueer het effect van de gegeven adviezen en niet-medicamenteuze behandelingen.

      Bedrijfsarts

      Naar Samenvatting ›

      Verwijs bij werkgerelateerde klachten om eventuele aanpassing van het werk te bespreken.

      Orthopeed: artroscopische interventie

      Naar Samenvatting ›

      Overweeg verwijzing voor artroscopische interventie (met of zonder debridement) bij patiënten met slotverschijnselen.

      Details
      Van bewijs naar aanbeveling

      De aanbeveling in de NICE-richtlijn is dat een artroscopische interventie bij patiënten met knieartrose alleen moet worden overwogen bij slotverschijnselen.

      Daarnaast wordt ook in de module Artroscopie bij artrose van de knie van de Nederlandse Orthopaedische Vereniging aangegeven dat artroscopie met lavage, debridement en/of nettoyage niet zinvol is bij patiënten met artrose van de knie. 84 Alleen in geval van slotklachten door grote fragmenten in de knie kan artroscopische verwijdering overwogen worden. Zij baseerden deze aanbeveling op de RCT van Kirkley. 85

      Samenvatting van bewijs
      Achtergrond

      Het artroscopisch spoelen van het kniegewricht bij artrose, met of zonder debridement, wordt soms gebruikt wanneer de patiënt aanhoudende klachten heeft, ondanks medicamenteuze behandeling en oefentherapie, en het plaatsen van een knieprothese nog niet geïndiceerd is. Het spoelen van het gewricht (lavage) wordt meestal artroscopisch uitgevoerd tijdens een dagopname. Het kniegewricht wordt geïrrigeerd met een vloeistof waarbij wordt beoogd dat macroscopische en microscopische kraakbeenafbraakproducten uit de synoviale vloeistof worden verwijderd. Deze interventie kan zonder en met debridement worden uitgevoerd; debridement houdt in dat de eventuele ‘flarden’ aan het oppervlak van het kraakbeen en de meniscus worden verwijderd zodat er weer een gladder oppervlak ontstaat.

      Het spoelen van het gewricht wordt soms gedaan onder plaatselijke verdoving, waarbij de vloeistof wordt ingebracht door middel van een naald en weer kan wegvloeien via een drain (in de internationale literatuur wordt dit ‘tidal irrigation’ genoemd). De rationale is dezelfde als bij lavage.

      Uitgangsvraag

      Is artroscopisch spoelen (met of zonder debridement) van het gewricht aan te bevelen bij patiënten met aanhoudende knieklachten ten gevolge van artrose?

      Cruciale uitkomstmaten

      Voor deze uitgangsvraag worden de volgende uitkomstmaten bestudeerd:

      • pijn;
      • functioneren;
      • stijfheid;
      • ervaren herstel.

      De beantwoording van deze uitgangsvraag is gebaseerd op de NICE-richtlijn Osteoarthritis. 4 De literatuursearch beperkte zich tot een vergelijking met placebocontrolebehandelingen (sham-operaties). Hierdoor viel de RCT van Kirkley 85 die lavage en debridement in combinatie met oefentherapie en medicatie vergeleek met oefentherapie en medicatie zonder lavage en debridement buiten deze overzichten. Ook deze onderzoeksresultaten zullen echter kort worden besproken. De resultaten uit de NICE-richtlijn worden hieronder op een kwalitatieve wijze samengevat vanwege de heterogeniteit tussen de onderzoeken. De resultaten van twee Cochrane-reviews 86 87 worden eveneens genoemd; de onderzoeken die werden geïncludeerd in deze reviews komen grotendeels overeen met de onderzoeken die werden gebruikt in de NICE-richtlijn.

      Resultaten

      Beschrijving onderzoeken

      In de NICE-richtlijn 4 werden 10 RCT’s geïncludeerd die artroscopische lavage (met of zonder debridement) en tidal irrigation vergeleken met elkaar of met een placebo (sham-operatie) bij patiënten met knieartrose. Eén onderzoek vergeleek arthroscopische lavage met tidal irrigation, andere onderzoeken vergeleken de interventies met een placebobehandeling.

      Kwaliteit van bewijs

      Acht van de tien onderzoeken werden door de NICE-werkgroep van aanvaardbare methodologische kwaliteit bevonden en gebruikt voor de aanbeveling in de NICE-richtlijn. Er is daarom niet afgewaardeerd vanwege kans op vertekening van de resultaten. Er is wel afgewaardeerd met één niveau vanwege inconsistentie van de resultaten en met één niveau vanwege onnauwkeurigheid van de resultaten. De algehele kwaliteit van het bewijs is daarom beoordeeld als laag.

      Effectiviteit

      De onderzoeken waren vergelijkbaar met betrekking tot de diagnose van artrose (radiologisch) en het trialdesign (parallel group design), maar toonden verschillen met betrekking tot de interventies en controlebehandeling, de omvang van de onderzoeken en de onderzoeksduur.

      Voor de uitkomst pijn lieten 2 RCT’s voordeel voor het spoelen zien, 2 voor de placebo- of controlegroep, en 3 lieten geen verschil zien. Voor stijfheid lieten 2 RCT’s geen verschil zien, 1 liet betere resultaten zien voor spoelen ten aanzien van mobiliteit maar nadelige ten aanzien van ochtendstijfheid, en 1 RCT liet betere resultaten zien voor spoelen. Voor de uitkomstfunctie lieten 5 RCT’s geen verschil zien, 1 RCT liet betere resultaten voor placebo zien, en 1 RCT liet geen verschil op 4 van de 5 uitkomstmaten voor functie zien, maar op één functiemaat betere resultaten voor placebo. Met betrekking tot ervaren herstel lieten 2 RCT’s geen verschil zien, 1 RCT een voordeel ten aanzien van spoelen, en 1 RCT geen verschil op een door de patiënt gescoorde herstelscore maar een voordeel ten aanzien van spoelen op een door de arts gescoorde herstelscore.

      Daarnaast liet de RCT van Kirkley 85 , die lavage en debridement in combinatie met oefentherapie en medicatie [n = 94] vergeleek met oefentherapie en medicatie zonder lavage en debridement [n = 94], geen additionele waarde van spoelen en debridement zien op pijn en functie na 24 maanden en op alle tussentijdse meetmomenten.

      In de afzonderlijke Cochrane-reviews werd geconcludeerd dat artroscopisch debridement geen voordeel opleverde bij artrose van de knie 86 en dat het spoelen van het kniegewricht niet resulteerde in betere resultaten voor de patiënt ten aanzien van pijn en functie. 87

      Bijwerkingen

      De ingesloten onderzoeken rapporteerden geen gegevens over bijwerkingen.

      Conclusie

      Er is onzekerheid (bewijs van lage kwaliteit) over het bestaan van klinisch relevante voor- en/of nadelen van artroscopische interventie (met of zonder debridement) in vergelijking met tidal irrigation of met een placebo (sham-operatie) op pijn, functie en ervaren herstel.

      Orthopeed: knievervangende operatie

      Naar Samenvatting ›

      Verwijs patiënten die ondanks maximale conservatieve behandeling ernstige klachten en belemmeringen in het dagelijks functioneren houden voor een eventueel knievervangende operatie.

      Patiëntkenmerken (waaronder leeftijd, geslacht, overgewicht/obesitas en comorbiditeit) staan een verwijzing niet in de weg.

      Details
      Verwijzing voor knievervangende operatie

      Voor aanbevelingen over verwijzing naar de orthopedische chirurg en bepalen van het moment waarop verwezen zou moeten worden, is gebruikgemaakt van de NICE-richtlijn uit 2014. De aanbevelingen in deze standaard zijn met de werkgroep besproken en vervolgens besproken met de Nederlandse Orthopaedische Vereniging (NOV). Er is tevens aansluiting gezocht bij de richtlijn Totale knieprothese uit 2014 van de NOV, waarin de uitgangsvraag ‘Wat is de optimale indicatiestelling voor het plaatsen van een totale knieprothese (TKP)?’ centraal staat. 88 De NOV werkt aan een keuzetabel om in samenspraak met de patiënt tot een zorgvuldige keuze te komen.

      Reumatoloog

      Naar Samenvatting ›

      Overweeg verwijzing bij polyartrose.

      Richtlijnen beleid overige aandoeningen van de knie

      Naar Samenvatting ›

      De kern van het beleid bij de overige knieklachten  (patellofemorale pijnsyndroom, bursitis prepatellaris, iliotibiale bandsyndroom, jumper’s knee en ziekte van Osgood-Schlatter) is de belasting en belastbaarheid op elkaar af te stemmen. Dit is afhankelijk van het inspanningsniveau en de wensen van de patiënt.

      Voorlichting en advies

      Naar Samenvatting ›

      Leg uit dat:

      • bewegen met pijn (aan de voorzijde) van de knie op zich geen kwaad kan. Als de pijn tijdens en na belasting duidelijk toeneemt, de belasting eventueel te verminderen.

      Adviseer:

      • (sport)activiteiten die de pijn uitlokken zo mogelijk gedurende een tot twee maanden te verminderen;
      • desgewenst alternatieven te vinden die minder pijn veroorzaken, zoals zwemmen of fietsen. Het is van belang te voorkomen dat de algehele conditie achteruitgaat. De belasting dient te worden afgestemd op de belastbaarheid en de pijnklachten van de patiënt;
      • de (sport)activiteiten weer geleidelijk op te voeren als de klachten na een tot twee maanden zijn verminderd.
      Details
      Iliotibiale bandsyndroom

      In een systematisch literatuuronderzoek 89 naar de etiologie, diagnose en behandeling van het iliotibiale bandsyndroom wordt geconcludeerd dat de kwaliteit van de onderzoeken laag is en de resultaten conflicterend zijn. Op basis van consensus is de werkgroep gekomen tot aanbevelingen voor de praktijk en heeft daarbij mede gebruikgemaakt van de richtlijn Iliotibiale bandsyndroom. 49

      Ziekte van Osgood-Schlatter

      Er zijn geen systematische literatuuronderzoeken, RCT’s of prospectieve onderzoeken gevonden over de behandeling van de ziekte van Osgood-Schlatter. Op basis van consensus is de werkgroep gekomen tot aanbevelingen voor de praktijk.

      In het algemeen wordt voor de ziekte van Osgood-Schlatter een conservatieve behandeling geadviseerd, wat in het overgrote deel van de gevallen een goed effect heeft. De werkgroep adviseert om (sport)activiteiten die de pijn uitlokken zo mogelijk gedurende een tot twee maanden te verminderen. Bij onvoldoende resultaat wordt de rustperiode telkens met een periode van een of twee maanden verlengd. Een aanzienlijk deel van de pijnklachten verbetert al in de eerste twee maanden. 90 Persisterende zwelling na het verdwijnen van de klachten bij de ziekte van Osgood-Schlatter berust vooral op een verdikking van de patellapees. 22

      Jumper’s knee

      Verschillende auteurs 91 92 93 geven aan dat er een gebrek is aan onderzoeken van voldoende kwaliteit en omvang om het beleid van een jumper’s knee op te baseren. Op basis van consensus is de werkgroep gekomen tot aanbevelingen voor de praktijk.

      Thuisarts

      Naar Samenvatting ›

      Verwijs aansluitend naar Thuisarts.nl voor patiënteninformatie, die op deze standaard is gebaseerd.

      Patellofemorale pijnsyndroom

      Naar Samenvatting ›

      Niet-medicamenteuze behandeling

      Naar Samenvatting ›
      Oefentherapie
      Naar Samenvatting ›

      Overweeg oefentherapie voor de behandeling van het patellofemorale pijnsyndroom.

      Zie voor een voorbeeld van een oefenprogramma www.thuisarts.nl

      Details
      Van bewijs naar aanbeveling

      De klinische relevantie van de effecten van oefentherapie in vergelijking met geen oefentherapie is onzeker. Oefentherapie betreft een behandeling die niet geblindeerd kan worden voor patiënten, placebo-effecten zijn daarom niet uit te sluiten. De effecten die gezien worden, zijn van grotere omvang dan van overige beschikbare interventies (zoals tapen, shockwave-therapie of steunzolen) en oefentherapie is een behandeling die makkelijk toepasbaar is, weinig bijwerkingen kent en relatief lage kosten met zich meebrengt.

      De werkgroep is daarom van mening dat de (mogelijk beperkte) voordelen van oefentherapie opwegen tegen de nadelen en is van mening dat oefentherapie geadviseerd kan worden aan patiënten met het patellofemorale pijnsyndroom. De effecten van oefentherapie zijn sterk afhankelijk van therapietrouw, en het is niet te zeggen of een bepaalde vorm van oefentherapie beter is dan een andere vorm. Bespreek daarom met de patiënt de wijze waarop een oefenprogramma wordt gestart (individueel of onder begeleiding). Betrek daarbij de voorkeuren van de patiënt, zelfmotivatie en lokale beschikbaarheid van faciliteiten.

      Samenvatting van bewijs
      Achtergrond

      Oefentherapie maakt vaak onderdeel uit van de behandeling van het patellofemorale pijnsyndroom, met als doel pijn te verlichten en het functioneren te verbeteren. De meeste oefenprogramma’s richten zich op het versterken van de musculus quadriceps (hoewel meer recent ook heupspieren als mogelijke origine van het patellofemorale pijnsyndroom worden gezien, en dus als aangrijpingspunt voor oefentherapie).

      Uitgangsvraag

      Is oefentherapie, versus geen oefentherapie, aan te bevelen voor de behandeling van patiënten met het patellofemorale pijnsyndroom?

      Cruciale uitkomstmaten

      Voor deze uitgangsvraag zijn de volgende cruciale uitkomstmaten vastgesteld:

      • pijn
      • fysiek functioneren
      • ervaren herstel

      Bij de beantwoording van deze uitgangsvraag is gebruikgemaakt van een Cochrane-review. 94

      Resultaten

      Beschrijving onderzoeken

      In de review van Van der Heijden werden 24 RCT’s geïncludeerd (n = 1196). Gegevens uit 8 RCT’s konden gebruikt worden voor de meta-analyse waarin oefentherapie werd vergeleken met controle (geen behandeling, placebobehandeling of afwachten). De maximale lengte van de follow-upduur varieerde van 4 tot 12 weken. Daarnaast werd in 2 RCT’s na 12 maanden nog een extra meting uitgevoerd. De RCT’s waren elk in een verschillend land uitgevoerd (Brazilië, Saoedi-Arabië, Canada, Verenigde Staten, Verenigd Koninkrijk, Taiwan, Nederland, Australië); één van de RCT’s was in Nederland uitgevoerd. Vijf onderzoeken waren uitgevoerd in de eerste lijn (huisartsen of fysiotherapeuten), 2 in de tweede lijn (orthopeden) en 2 deels in de eerste lijn en deels in de tweede lijn (huisartsen of fysiotherapeuten en sportartsen).

      Kwaliteit van bewijs

      De kwaliteit van het bewijs was laag. Er is voor de meeste uitkomstmaten afgewaardeerd met één niveau vanwege risico op vertekening van de resultaten door onvolkomenheden in de randomisatieprocedures. Afhankelijk van de uitkomstmaat is er verder afgewaardeerd met één niveau vanwege onnauwkeurigheid van de resultaten, inconsistente resultaten of indirect bewijs (wanneer het alleen patiënten uit de tweede lijn betrof). Er werd niet afgewaardeerd voor de categorie publicatiebias: er waren te weinig onderzoeken om hierover te oordelen.

      Effectiviteit

      De resultaten zijn weergegeven als SMD (pijn, functioneren) of als RR (herstel). In tabel 4 zijn de uitkomsten gepresenteerd voor de korte termijn (tot drie maanden), in tabel 5 voor de lange termijn (1 jaar).

      Zie voor GRADE evidence-profielen het deel Totstandkoming en methoden bij de webversie van deze standaard op www.nhg.org.

      Er werden geen verschillen aangetoond tussen diverse vormen van oefentherapie (thuis versus onder supervisie; gesloten versus open kinetic chain, m. quadriceps versus m. quadriceps plus heup).

      Bijwerkingen

      In de SR van Van der Heijden werden geen nadelen besproken van oefentherapie. 94

      Tabel 4 Effecten van oefentherapie vergeleken met controle voor patellofemoraal pijnsyndroom – korte termijn
      Uitkomstmaat
      (duur onderzoeken)
      Absoluut effect
      (95%-BI)
      Relatief effect
      (95%-BI)
      Aantal patiënten(onderzoeken) Kwaliteit van bewijs (GRADE)
      Pijn gedurende activiteit (1 tot 3 maanden) SMD –0,46
      (–0,79 tot –0,13)
      341(5 RCT’s) + + – –
      Laag (vanwege kans op vertekening en onnauwkeurigheid)
      Gebruikelijke pijn (4 tot 8 weken) SMD –0,93
      (–1,6 tot –0,25)
      41(2 RCT’s) + + – –
      Laag (vanwege kans op vertekening en onnauwkeurigheid)
      Ergste pijn (4 tot 8 weken) SMD –0,95
      (–1,41 tot –0,49)
      91(2 RCT’s) + + – –
      Laag (vanwege indirect bewijs en onnauwkeurigheid)
      Functioneren (4 tot 12 weken) SMD 1,16
      (0,59 tot 1,74)
      449(7 RCT’s) + + – –
      Laag (vanwege kans op vertekening en heterogeniteit)
      Herstel (3 maanden) RR 1,20
      (0,76 tot 1,88)
      131(1 RCT) + + – –
      Laag (vanwege ernstige onnauwkeurigheid)

       

      Tabel 5 Effecten van oefentherapie vergeleken met controle voor patellofemoraal pijnsyndroom – lange termijn
      Uitkomstmaat
      (duur onderzoeken)
      Absoluut effect
      (95%-BI)
      Relatief effect (95%-BI) Aantal patiënten(onderzoeken) Kwaliteit van bewijs (GRADE)
      Pijn gedurende activiteit (12 maanden) SMD –0,3
      (–0,61 tot 0,01)
      168(2 RCT’s) + + – –
      Laag (vanwege kans op vertekening en onnauwkeurigheid)
      Functioneren (12 maanden) SMD 0,23
      (–0,09 tot 0,54)
      168(2 RCT’s) + + – –
      Laag (vanwege kans op vertekening en onnauwkeurigheid)
      Herstel (12 maanden) RR 1,33
      (0,97 tot 1,82)
      168(2 RCT’s) + + – –
      Laag (vanwege kans op vertekening en onnauwkeurigheid)

      Terug

      Conclusie

      Er bestaat een significant effect van oefentherapie vergeleken met geen oefentherapie op pijn en functioneren op de korte termijn (tot drie maanden) bij patiënten met het patellofemorale pijnsyndroom, maar niet na een jaar. Over de klinische relevantie van dit effect is veel onzekerheid (algehele kwaliteit van bewijs laag). Ook is er veel onzekerheid over het afwezig zijn van verschillen in effecten tussen diverse vormen van oefentherapie.

      Therapeutisch tapen
      Naar Samenvatting ›

      We bevelen therapeutisch tapen niet aan bij de behandeling van het patellofemorale pijnsyndroom.

      Details
      Van bewijs naar aanbeveling

      Hoewel er veel onzekerheid over is, zijn er op dit moment onvoldoende aanwijzingen dat tapen een klinisch relevant voordeel heeft ten opzichte van niet tapen. De SR besprak geen nadelen van tapen, maar dat wil niet zeggen dat deze er niet zijn. Mogelijke nadelen die aan tapen zijn verbonden, zijn de kosten (verwijzing naar de fysiotherapeut en materiaalkosten) en het optreden van huidirritatie of allergie. De mogelijke voordelen wegen niet op tegen mogelijke nadelen. De werkgroep is daarom van mening dat tapen niet moet worden toegepast bij het patellofemorale pijnsyndroom.

      Samenvatting van bewijs
      Achtergrond

      Tapen is een regelmatig gebruikte behandelmethode door fysiotherapeuten bij patiënten met PFPS. Tape wordt direct op de huid over de patella geplakt. Patiënten rapporteren vaak een directe verbetering van de pijn en functie nadat de tape is aangebracht, langetermijneffecten zijn echter onzeker. 96

      Uitgangsvraag

      Is tapen, versus niet tapen, aan te bevelen voor de behandeling van patiënten met het patellofemorale pijnsyndroom?

      Cruciale uitkomstmaten

      Voor deze uitgangsvraag werden de volgende cruciale uitkomstmaten vastgesteld:

      • pijn
      • functioneren
      • kwaliteit van leven
      • bijwerkingen

      Er is een zoekactie uitgevoerd naar systematische literatuuronderzoeken en RCT’s. Er werd een systematisch literatuuronderzoek van goede kwaliteit gevonden. 96 In dit onderzoek werd een zoekactie verricht tot augustus 2010 naar RCT’s en quasi-RCT’s (waarbij de randomisatieprocedure niet strikt willekeurig is uitgevoerd). Er is niet verder gezocht naar RCT’s, omdat de werkgroep de review voldoende recent achtte. Deze review vormt de basis voor de samenvatting van het bewijs voor deze uitgangsvraag.

      Resultaten

      Beschrijving onderzoeken

      In de review werden 288 referenties gevonden, waarvan 45 potentieel relevante referenties werden geselecteerd op basis van titel en abstract. Na het lezen van de volledige tekst werden 5 onderzoeken geselecteerd die voldeden aan de selectiecriteria. In totaal werden er ongeveer 200 deelnemers geïncludeerd (216 knieën). In 1 van deze RCT’s werden patiënten met acute klachten geïncludeerd, in de overige RCT’s hadden de patiënten minimaal een maand lang (tot soms 15 jaar lang) klachten. Eén RCT had een 2×2 factorial design (4 interventiegroepen: wel of geen oefentherapie en wel of geen tape; alle 4 de groepen kregen educatie), in 3 RCT’s werd in beide groepen fysiotherapie en/of oefentherapie gegeven; in 1 RCT werd in beide groepen educatie gegeven.

      Kwaliteit van bewijs

      De kwaliteit van het bewijs was laag. Er is afgewaardeerd met één niveau vanwege risico op vertekening van de resultaten en met één niveau vanwege onnauwkeurigheid van de resultaten door kleine deelnemersaantallen. Er werd niet afgewaardeerd voor de categorieën inconsistentie van de resultaten, indirect bewijs en publicatiebias (over publicatiebias werd niet gerapporteerd).

      Effectiviteit

      Er was geen verschil in pijn na de behandeling tussen tapen en niet (of placebo) tapen (de gepoolde pijnscore was in de tapegroepen 0,25 hoger op een schaal van 0 tot 10; 95%-BI 0,26 lager tot 0,77 hoger). Eén onderzoek onderzocht pijn na 12 maanden, maar vond hierin geen verschil tussen tapen en niet tapen. De resultaten voor functioneren konden niet gepoold worden, omdat de gebruikte uitkomstmaten in de onderzoeken te verschillend waren, maar resultaten van afzonderlijke onderzoeken lieten geen klinisch relevante verschillen zien tussen tapen en niet tapen. Kwaliteit van leven werd niet gerapporteerd.

      Bijwerkingen

      Er werden in de SR van Callaghan 96 geen nadelen van tapen besproken.

      Conclusie

      Voor de behandeling van het patellofemorale pijnsyndroom is het onzeker of er een klinisch relevant voordeel is van tapen vergeleken met niet tapen van de patella (algehele kwaliteit van bewijs laag).

      Steunzolen
      Naar Samenvatting ›

      We bevelen steunzolen niet aan bij de behandeling van het patellofemorale pijnsyndroom.

      Details
      Van bewijs naar aanbeveling

      Er zijn op dit moment onvoldoende aanwijzingen dat het gebruik van steunzolen een klinisch relevant voordeel heeft ten opzichte van geen steunzolen. Daarbij komt dat steunzolen mogelijk lichte bijwerkingen hebben en duur zijn in aanschaf. De werkgroep is van mening dat mogelijke voordelen niet opwegen tegen mogelijke nadelen, en dat steunzolen daarom niet zouden moeten worden toegepast bij het patellofemorale pijnsyndroom.

      Samenvatting van bewijs
      Achtergrond

      Steunzolen zouden in theorie pijnverlichting kunnen geven bij patiënten met het patellofemorale pijnsyndroom door de stand van de knie te verbeteren.

      Uitgangsvraag

      Zijn steunzolen, versus geen steunzolen of een andere interventie, aan te bevelen voor de behandeling van het patellofemorale pijnsyndroom?

      Cruciale uitkomstmaten

      Voor deze uitgangsvraag werden de volgende cruciale uitkomstmaten vastgesteld:

      • pijn;
      • functioneren;
      • kwaliteit van leven;
      • bijwerkingen.

      Er is een zoekactie uitgevoerd naar systematische literatuuronderzoeken en RCT’s. Er werd een systematisch literatuuronderzoek van goede kwaliteit gevonden [Hossain 2011]. In deze review werd een zoekactie verricht tot maart 2010 naar RCT’s en quasi-RCT’s (waarbij de randomisatieprocedure niet strikt willekeurig is uitgevoerd). Er is niet verder gezocht naar RCT’s, omdat de werkgroep de review voldoende recent achtte.

      Resultaten

      Beschrijving onderzoeken

      In de review werden 241 referenties gevonden, waarvan er 232 op basis van titel en abstract werden uitgesloten. Na het lezen van de volledige tekst werden er 2 RCT’s geselecteerd die voldeden aan de selectiecriteria. Eén RCT (n = 179) randomiseerde volwassen patiënten naar vier groepen: 1) steunzolen; 2) niet-corrigerende inlegzolen; 3) fysiotherapie; 4) steunzolen plus fysiotherapie. In de andere RCT (n = 31) werden de deelnemers gerandomiseerd naar drie groepen: 1) steunzolen; 2) fysiotherapie; 3) steunzolen plus fysiotherapie.

      In de review werden drie vergelijkingen onderzocht:

      • steunzolen versus niet-corrigerende inlegzolen;
      • steunzolen plus fysiotherapie versus alleen fysiotherapie;
      • steunzolen versus fysiotherapie.

      Kwaliteit van bewijs

      De kwaliteit van het bewijs was laag. Er is afgewaardeerd met één niveau vanwege risico op vertekening van de resultaten en met één niveau vanwege onnauwkeurigheid van de resultaten door kleine deelnemersaantallen. Er werd niet afgewaardeerd voor de categorieën inconsistentie van de resultaten, indirect bewijs en publicatiebias (over publicatiebias werd niet gerapporteerd).

      Effectiviteit

      • Steunzolen versus niet-corrigerende inlegzolen. Er waren geen klinisch relevante verschillen in pijn en functie tussen steunzolen en niet-corrigerende inlegzolen na 6 weken en na 52 weken. Kwaliteit van leven werd niet gerapporteerd.
      • Steunzolen versus fysiotherapie. Er waren geen klinisch relevante verschillen in pijn en functie tussen steunzolen en fysiotherapie na 6 tot 8 weken en na 52 weken. Kwaliteit van leven werd niet gerapporteerd.
      • Steunzolen plus fysiotherapie versus alleen fysiotherapie. Er waren geen klinisch relevante verschillen in pijn en functie tussen steunzolen plus fysiotherapie en alleen fysiotherapie na 6 tot 8 weken en na 52 weken. Kwaliteit van leven werd niet gerapporteerd.

      Zie voor GRADE evidence-profielen het deel Totstandkoming en methoden bij de webversie van de standaard.

      Bijwerkingen

      Alleen voor de vergelijking van steunzolen met niet-corrigerende inlegzolen werden bijwerkingen gerapporteerd, zoals wrijving, blaren, ongemak en pijn in de tenen. De gerapporteerde bijwerkingen waren alle licht. Bij het gebruik van steunzolen kwamen meer bijwerkingen voor dan bij het gebruik van niet-corrigerende inlegzolen, maar dit verschil was niet klinisch relevant.

      Conclusie

      Voor de behandeling van het patellofemorale pijnsyndroom is het zeer onzeker of er klinisch relevante verschillen bestaan tussen steunzolen en niet-corrigerende inlegzolen of fysiotherapie, of over het bestaan van een klinisch relevant voordeel van steunzolen, indien deze toegevoegd worden aan fysiotherapie, ten opzichte van alleen fysiotherapie (algehele kwaliteit van bewijs laag).

      Shockwave
      Naar Samenvatting ›

      We bevelen shockwave niet aan bij de behandeling van het patellofemorale pijnsyndroom.

      Details
      Van bewijs naar aanbeveling

      Door gebrek aan bewijs kan de werkgroep geen afweging maken tussen de voor- en nadelen van het gebruik van shockwave. Omdat de werkgroep mogelijke nadelen niet kan uitsluiten wordt shockwave niet aanbevolen aan patiënten met het patellofemorale pijnsyndroom.

      Samenvatting van het bewijs

      Shockwave is een modaliteit die soms gebruikt wordt bij de behandeling van het patellofemorale pijnsyndroom.

      Uitgangsvraag

      Is shockwave, versus geen shockwave, aan te bevelen voor de behandeling van patiënten met het patellofemorale pijnsyndroom?

      Cruciale uitkomstmaten

      Voor deze uitgangsvraag zijn de volgende cruciale uitkomstmaten vastgesteld:

      • pijn;
      • functioneren;
      • bijwerkingen.

      Er is een literatuursearch uitgevoerd door het NHG in oktober 2014, maar deze leverde geen relevante RCT’s op.

      Conclusie

      Er is gebrek aan bewijs over het bestaan van klinisch relevante verschillen tussen het gebruik van shockwave en geen shockwave bij het patellofemorale pijnsyndroom.

      Medicamenteuze behandeling

      Naar Samenvatting ›
      Pijnstilling
      Naar Samenvatting ›

      Overweeg, ter ondersteuning van de algemene adviezen, een analgeticum voor een periode van één week.

      Verleng deze behandeling zo nodig met één of twee weken. Zie hiervoor de NHG-Standaard Pijn.

      Corticosteroïdeninjecties
      Naar Samenvatting ›

      We bevelen injecties met corticosteroïden niet aan voor de behandeling van patiënten met het patellofemorale pijnsyndroom.

      Details
      Van bewijs naar aanbeveling

      Omdat er geen onderzoek is gedaan naar corticosteroïdinjecties bij het patellofemorale pijnsyndroom, kan de werkgroep geen afweging maken tussen de voor- en nadelen hiervan. De werkgroep is daarom van mening dat corticosteroïdinjecties niet aanbevolen moeten worden aan patiënten met het patellofemorale pijnsyndroom.

      Samenvatting van bewijs
      Achtergrond

      Een hypothese is dat de pijn bij PFPS (mede) wordt veroorzaakt door irritatie van ‘soft tissues’. In dat geval zou onderdrukking van inflammatoire processen, door NSAID’s of corticosteroïdinjecties, als aangrijpingspunt voor farmacotherapie kunnen dienen.

      Uitgangsvraag

      Zijn corticosteroïdinjecties, versus geen corticosteroïdinjecties, aan te bevelen voor de behandeling van patiënten met het patellofemorale pijnsyndroom?

      Cruciale uitkomstmaten

      Voor deze uitgangsvraag zijn de volgende cruciale uitkomstmaten vastgesteld:

      • pijn;
      • functioneren;
      • bijwerkingen.

      Bij de beantwoording van deze uitgangsvraag is gebruikgemaakt van een Cochrane-review naar farmacotherapie voor het patellofemorale pijnsyndroom. 97 Er is een update van de literatuursearch uitgevoerd door het NHG in oktober 2014.

      Resultaten

      In deze review werden geen RCT’s gevonden die injecties met corticosteroïden bij het PFPS onderzochten. De update van de literatuur leverde geen RCT’s op.

      Conclusie

      Er is gebrek aan bewijs over het bestaan van klinisch relevante verschillen tussen het toedienen van corticosteroïdinjecties en het niet toedienen van deze injecties bij het patellofemorale pijnsyndroom.

      Osgood-Schlatter, iliotibiale bandsyndroom en Jumper’s knee

      Naar Samenvatting ›

      Voorlichting en advies

      Naar Samenvatting ›

      Leg uit bij de ziekte van Osgood-Schlatter:

      • dat de zwelling ter hoogte van de tuberositas tibiae langdurig kan blijven bestaan nadat de pijnklachten verdwenen zijn;
      • dat de klachten meestal enkele maanden duren en vrijwel altijd vanzelf overgaan na de groeispurt.

      Medicamenteuze behandeling

      Naar Samenvatting ›
      Pijnstilling
      Naar Samenvatting ›

      Overweeg, ter ondersteuning van de algemene adviezen, een analgeticum voor een periode van één week.

      Verleng deze behandeling zo nodig met één of twee weken. Zie hiervoor de NHG-Standaard Pijn.

      Details
      Iliotibiale bandsyndroom

      In een systematisch literatuuronderzoek 89 naar de etiologie, diagnose en behandeling van het iliotibiale bandsyndroom wordt geconcludeerd dat de kwaliteit van de onderzoeken laag is en de resultaten conflicterend zijn. Op basis van consensus is de werkgroep gekomen tot aanbevelingen voor de praktijk en heeft daarbij mede gebruikgemaakt van de richtlijn Iliotibiale bandsyndroom. 49

      Ziekte van Osgood-Schlatter

      Er zijn geen systematische literatuuronderzoeken, RCT’s of prospectieve onderzoeken gevonden over de behandeling van de ziekte van Osgood-Schlatter. Op basis van consensus is de werkgroep gekomen tot aanbevelingen voor de praktijk.

      In het algemeen wordt voor de ziekte van Osgood-Schlatter een conservatieve behandeling geadviseerd, wat in het overgrote deel van de gevallen een goed effect heeft. De werkgroep adviseert om (sport)activiteiten die de pijn uitlokken zo mogelijk gedurende een tot twee maanden te verminderen. Bij onvoldoende resultaat wordt de rustperiode telkens met een periode van een of twee maanden verlengd. Een aanzienlijk deel van de pijnklachten verbetert al in de eerste twee maanden. 90 Persisterende zwelling na het verdwijnen van de klachten bij de ziekte van Osgood-Schlatter berust vooral op een verdikking van de patellapees. 22

      Jumper’s knee

      Verschillende auteurs 91 92 93 geven aan dat er een gebrek is aan onderzoeken van voldoende kwaliteit en omvang om het beleid van een jumper’s knee op te baseren. Op basis van consensus is de werkgroep gekomen tot aanbevelingen voor de praktijk.

      Corticosteroïdinjecties
      Naar Samenvatting ›

      We bevelen injecties met corticosteroïden niet aan voor de behandeling van Osgood-Schlatter, iliotibiale bandsyndroom en Jumper’s knee.

      Details
      Osgood-Schlatter

      Er zijn geen systematische literatuuronderzoeken, RCT’s of prospectieve onderzoeken gevonden over de behandeling van de ziekte van Osgood-Schlatter. Op basis van consensus is de werkgroep gekomen tot aanbevelingen voor de praktijk.

      In het algemeen wordt voor de ziekte van Osgood-Schlatter een conservatieve behandeling geadviseerd, wat in het overgrote deel van de gevallen een goed effect heeft. De werkgroep adviseert om (sport)activiteiten die de pijn uitlokken zo mogelijk gedurende een tot twee maanden te verminderen. Bij onvoldoende resultaat wordt de rustperiode telkens met een periode van een of twee maanden verlengd. Een aanzienlijk deel van de pijnklachten verbetert al in de eerste twee maanden. 90 Persisterende zwelling na het verdwijnen van de klachten bij de ziekte van Osgood-Schlatter berust vooral op een verdikking van de patellapees. 22

      Iliotibiale bandsyndroom

      In een systematisch literatuuronderzoek 89 naar de etiologie, diagnose en behandeling van het iliotibiale bandsyndroom wordt geconcludeerd dat de kwaliteit van de onderzoeken laag is en de resultaten conflicterend zijn. Op basis van consensus is de werkgroep gekomen tot aanbevelingen voor de praktijk en heeft daarbij mede gebruikgemaakt van de richtlijn Iliotibiale bandsyndroom. 49

      Jumper’s knee

      Verschillende auteurs 91 92 93 geven aan dat er een gebrek is aan onderzoeken van voldoende kwaliteit en omvang om het beleid van een jumper’s knee op te baseren. Op basis van consensus is de werkgroep gekomen tot aanbevelingen voor de praktijk.

      Bursitis prepatellaris

      Naar Samenvatting ›

      Voorlichting en advies

      Naar Samenvatting ›

      Adviseer:

      • de knie gedurende een tot twee weken zo min mogelijk te belasten in het geval van pijn en roodheid;
      • kniebeschermers indien door sport of beroep een verhoogde kans op recidieven bestaat.

      Niet-medicamenteuze behandeling

      Naar Samenvatting ›
      Aspiratie bursa prepatellaris
      Naar Samenvatting ›

      Overweeg de inhoud te aspireren, wanneer een niet-bacterieel ontstoken bursa prepatellaris functioneel storend is.

      Details
      Aspiratie

      Naar de effectiviteit van het aspireren van de inhoud van een bursa prepatellaris met achterlating van corticosteroïden is geen gerandomiseerd onderzoek gepubliceerd. De werkgroep beveelt daarom om aspiratie alleen te overwegen wanneer een niet-bacterieel ontstoken bursa prepatellaris functioneel storend is.

      Medicamenteuze behandeling

      Naar Samenvatting ›
      Antibiotica bij bursitis prepatellaris
      Naar Samenvatting ›

      Wees alert op een bacteriële infectie bij een toenemende lokale roodheid en algemene verschijnselen, zoals koorts en malaise.

      Zie voor behandeling hiervan de NHG-Standaard Bacteriële huidinfecties.

      Details
      Antibiotica bij bursitis prepatellaris

      Gecontroleerde onderzoeken naar het effect van antibiotica bij (een vermoeden van) een septische bursitis prepatellaris zijn niet gevonden. Een septische bursitis wordt in 80 tot 90% van de gevallen veroorzaakt door Staphylococcus aureus. 98 Voor de behandeling hiervan wordt verwezen naar de NHG-Standaard Bacteriële huidinfecties.

      Controles en verwijzing

      Naar Samenvatting ›

      Controles

      Vraag de patiënt na vier tot zes weken contact op te nemen als de klachten onvoldoende verbeterd zijn.

      • Ga na in hoeverre het gelukt is de activiteiten te verminderen.
      • Verleng de periode waarin de activiteiten worden verminderd of gestaakt, met een tot twee maanden. Dit kan meermaals gebeuren.

      Verwijzing

       

      Spoedverwijzing

      Verwijs de patiënt nog dezelfde dag bij vermoeden van een bacteriële artritis (zie NHG-Standaard Artritis) of een osteomyelitis.

      Tweede lijn 

      Verwijs patiënten op korte termijn bij vermoeden van osteochondritis dissecans of een maligniteit.

      (Sport)fysiotherapeut 

      Wijs patiënten met sportgerelateerde klachten die intensief sporten bij onvoldoende herstel of bij recidiverende klachten op de mogelijkheid een (sport)fysiotherapeut te raadplegen voor adviezen over en begeleiding bij de hervatting en opbouw van de sportbeoefening, techniek en het materiaal.

      Bedrijfsarts 

      Verwijs de patiënt naar de bedrijfsarts bij werkgerelateerde klachten.

      Orthopeed of sportarts

      Verwijzing naar  een orthopeed of sportarts bij bursitis prepatellaris, patellofemorale pijnsyndroom, jumper’s knee of de ziekte van Osgood-Schlatter wordt niet aanbevolen.

      Referenties

      1. Nielen MMJ, Spronk I, Davids R, Zwaanswijk M, Verheij RA, Korevaar JC. Verantwoording incidentie en prevalentie cijfers van gezondheidsproblemen in de Nederlandse huisartsenpraktijk in 2012. Ga naar bron: Nielen MMJ, Spronk I, Davids R, Zwaanswijk M, Verheij RA, Korevaar JC. Verantwoording incidentie en prevalentie cijfers van gezondheidsproblemen in de Nederlandse huisartsenpraktijk in 2012.
      2. Douwes M, Hooftman W, Kraan K, Steenbeek R, Venema A, De Vroome E, et al. Arbobalans 2014 - Kwaliteit van de arbeid, effecten en maatregelen in Nederland. Leiden: TNO, 2014. Ga naar bron: Douwes M, Hooftman W, Kraan K, Steenbeek R, Venema A, De Vroome E, et al. Arbobalans 2014 - Kwaliteit van de arbeid, effecten en maatregelen in Nederland. Leiden: TNO, 2014.
      3. Felson DT, Lawrence RC, Dieppe PA, Hirsch R, Helmick CG, Jordan JM, et al. Osteoarthritis: new insights. Part 1: the disease and its risk factors. Ann Intern Med 2000;133:635-46.
      4. NICE. Richtlijn Osteoarthritis, care and management in adults (2014). National Institute for Health and Care Excellence. Ga naar bron: NICE. Richtlijn Osteoarthritis, care and management in adults (2014). National Institute for Health and Care Excellence.
      5. Felson DT. The sources of pain in knee osteoarthritis. Curr Opin Rheumatol 2005;17:624-8.
      6. Fingleton C, Smart K, Moloney N, Fullen BM, Doody C. Pain sensitization in people with knee osteoarthritis: a systematic review and meta-analysis. Osteoarthr Cartil 2015;23:1043-56.
      7. Yusuf E, Kortekaas MC, Watt I, Huizinga TW, Kloppenburg M. Do knee abnormalities visualised on MRI ex-plain knee pain in knee osteoarthritis? A systematic review. Ann Rheum Dis 2011;70:60-7.
      8. Lamberts H. In het huis van de huisarts. Verslag van het Transitieproject. Lelystad: Meditekst, 1994.
      9. Dixit S, DiFiori JP, Burton M, Mines B. Management of patellofemoral pain syndrome. Am Fam Physician 2007;75:194-202.
      10. Thomee R, Augustsson J, Karlsson J. Patellofemoral pain syndrome: a review of current issues. Sports Med 1999;28:245-62.
      11. Waryasz GR, McDermott AY. Patellofemoral pain syndrome (PFPS): a systematic review of anatomy and potential risk factors. Dyn Med 2008;7:9.
      12. Mori Y, Kuroki Y, Yamamoto R, Fujimoto A, Okumo H, Kubo M. Clinical and histological study of patellar chondropathy in adolescents. Arthroscopy 1991;7:182-97.
      13. Reilly JP, Nicholas JA. The chronically inflamed bursa. Clin Sports Med 1987;6:345-70.
      14. Roland CG, Murray JB, Cawley CPW. Conservative treatment of inflamed knee bursae. Physician Sports Med 1992;20:67-76.
      15. Ekman EF, Pope T, Martin DF, Curl WW. Magnetic resonance imaging of iliotibial band syndrome. Am J Sports Med 1994;22:851-4.
      16. Hart LE. Exercise and soft tissue injury. Baillieres Clin Rheumatol 1994;8:137-48.
      17. Hawkins D, Metheny J. Overuse injuries in youth sports: biomechanical considerations. Med Sci Sports Exerc 2001;33:1701-7.
      18. Ferretti A, Puddu G, Mariani PP, Neri M. The natural history of jumper’s knee. Patellar or quadriceps tendonitis. Int Orthop 1985;8:239-42.
      19. Lian OB, Engebretsen L, Bahr R. Prevalence of jumper’s knee among elite athletes from different sports: a cross-sectional study. Am J Sports Med 2005;33:561-7.
      20. Fredberg U, Bolvig L. Jumper’s knee. Review of the literature. Scand J Med Sci Sports 1999;9:66-73.
      21. Kujala UM, Kvist M, Heinonen O. Osgood-Schlatter’s disease in adolescent athletes. Retrospective study of incidence and duration. Am J Sports Med 1985;13:236-41.
      22. Rosenberg ZS, Kawelblum M, Cheung YY, Beltran J, Lehman WB, Grant AD. Osgood-Schlatter lesion: fracture or tendinitis? Scintigraphic, CT, and MR imaging features. Radiology 1992;185:853-8.
      23. Demirag B, Ozturk C, Yazici Z, Sarisozen B. The pathophysiology of Osgood-Schlatter disease: a magnetic resonance investigation. J Pediatr Orthop B 2004;13:379-82.
      24. Belo JN, Berger MY, Reijman M, Koes BW, Bierma-Zeinstra SM. Prognostic factors of progression of osteoarthritis of the knee: a systematic review of observational studies. Arthritis Rheum 2007;57:13-26.
      25. Kastelein M, Luijsterburg PAJ, Heintjes EM, Van Middelkoop M, Verhaar JAN, Koes BW, et al. The 6-year trajectory of non-traumatic knee symptoms (including patellofemoral pain) in adolescents and young adults in general practice: a study of clinical predictors. Br J Sports Med 2014;6:400-5.
      26. Weiler R, Ingram M, Wolman R. 10-Minute Consultation. Osgood-Schlatter disease. BMJ 2011;343:d4534.
      27. Kaya DO, Toprak U, Baltaci G, Yosmaoglu B, Ozer H. Long-term functional and sonographic outcomes in Osgood-Schlatter disease. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 2013:1131-9.
      28. Krause BL, Williams JP, Catterall A. Natural history of Osgood-Schlatter disease. J Pediatr Orthop 1990;10:65-8.
      29. Fredericson M, Yoon K. Physical examination and patellofemoral pain syndrome. Am J Phys Med Rehabil 2006;85:234-43.
      30. Malanga GA, Andrus S, Nadler SF, McLean J. Physical examination of the knee: a review of the original test description and scientific validity of common orthopedic tests. Arch Phys Med Rehabil 2003;84:592-603.
      31. Nijs J, Van Geel C, Van der Auwera C, Van de Velde B. Diagnostic value of five clinical tests in patellofemoral pain syndrome. Man Ther 2006;11:69-77.
      32. Haim A, Yaniv M, Dekel S, Amir H. Patellofemoral pain syndrome: validity of clinical and radiological features. Clin Orthop Relat Res 2006;451:223-8.
      33. Cook JL, Khan KM, Kiss ZS, Coleman BD, Griffiths L. Asymptomatic hypoechoic regions on patellar tendon ultrasound: A 4-year clinical and ultrasound followup of 46 tendons. Scand J Med Sci Sports 2001b;11:321-7.
      34. Hefti F, Beguiristain J, Krauspe R, Moller-Madsen B, Riccio V, Tschauner C, et al. Osteochondritis dissecans: a multicenter study of the European Pediatric Orthopedic Society. J Pediatr Orthop B 1999;8:231-45
      35. Robertson W, Kelly BT, Green DW. Osteochondritis dissecans of the knee in children. Curr Opin Pediatr 2003;15:38-44.
      36. Sales de Gauzy J, Mansat C, Darodes PH, Cahuzac JP. Natural course of osteochondritis dissecans in children. J Pediatr Orthop B 1999;8:26-8.
      37. Santiago Restrepo C, Gimenez CR, McCarthy K. Imaging of osteomyelitis and musculoskeletal soft tissue infections: current concepts. Rheum Dis Clin North Am 2003;29:89-109.
      38. Van Mourik JBA. Bot- en gewrichtsinfecties. In: Verhaar JAN, Van Mourik JBA, redactie. Orthopedie. Houten: Bohn Stafleu van Loghum, 2008:313-19.
      39. IKNL. Nederlandse Kankerregistratie (2015). Integraal Kankercentrum Nederland. Ga naar bron: IKNL. Nederlandse Kankerregistratie (2015). Integraal Kankercentrum Nederland.
      40. Ferguson PC, Griffin AM, Bell RS. Primary patellar tumors. Clin Orthop Relat Res 1997;199-204.
      41. Frink SJ, Snearly W, Parsons TW, III. Malignant tumors about the knee. Am J Knee Surg 1998;11:257-66.
      42. Dickinson FL, Harper WM, Finlay DB. Knee tumours - duration and nature of symptoms prior to investigation. Br J Radiol 1997;70:635-7.
      43. Friedman L, Finlay K, Jurriaans E. Ultrasound of the knee. Skeletal Radiol 2001;30:361-77.
      44. Gisslen K, Gyulai C, Nordstrom P, Alfredson H. Normal clinical and ultrasound findings indicate a low risk to sustain jumper’s knee patellar tendinopathy: a longitudinal study on Swedish elite junior volleyball players. Br J Sports Med 2007;41:253-8.
      45. Cook JL, Khan KM, Kiss ZS, Purdam CR, Griffiths L. Reproducibility and clinical utility of tendon palpation to detect patellar tendinopathy in young basketball players. Victorian Institute of Sport tendon study group. Br J Sports Med 2001a;35:65-9.
      46. Warden SJ, Kiss ZS, Malara FA, Ooi AB, Cook JL, Crossley KM. Comparative accuracy of magnetic resonance imaging and ultrasonography in confirming clinically diagnosed patellar tendinopathy. Am J Sports Med 2007;35:427-36.
      47. Maffuli N, Renström P, Leadbetter WB. Tendon injuries; basic science and clinical medicine. London: Springer, 2004.
      48. Gisslen K, Alfredson H. Neovascularisation and pain in jumper’s knee: a prospective clinical and sonographic study in elite junior volleyball players. Br J Sports Med 2005;39:423-8.
      49. VSG. Richtlijn Iliotibiale Band Syndroom (2010). Vereniging voor Sportgeneeskunde. Ga naar bron: VSG. Richtlijn Iliotibiale Band Syndroom (2010). Vereniging voor Sportgeneeskunde.
      50. Uthman OA, Van der Windt DA, Jordan JL, Dziedzic KS, Healey EL, Peat GM, et al. Exercise for lower limb osteoarthritis: systematic review incorporating trial sequential analysis and network meta-analysis. Br J Sports Med 2014;48:1579.
      51. Bastick AN, Runhaar J, Belo JN, Bierma-Zeinstra SM. Prognostic factors for progression of clinical osteoarthritis of the knee: a systematic review of observational studies. Arthritis Res Ther 2015;17:152.
      52. Blagojevic M, Jinks C, Jeffery A, Jordan KP. Risk factors for onset of osteoarthritis of the knee in older adults: a systematic review and meta-analysis. Osteoarthr Cartil 2010;18:24-33.
      53. Christensen R, Bartels EM, Astrup A, Bliddal H. Effect of weight reduction in obese patients diagnosed with knee osteoarthritis: a systematic review and meta-analysis. Ann Rheum Dis 2007;66:433-9.
      54. Rejeski WJ, Focht BC, Messier SP, Morgan T, Pahor M, Penninx B. Obese, older adults with knee osteoarthritis: weight loss, exercise, and quality of life. Health Psychol 2002;21:419-426.
      55. Duivenvoorden T, Brouwer RW, Baan A, Bos PK, Reijman M, Bierma-Zeinstra SM, et al. Comparison of closing-wedge and opening-wedge high tibial osteotomy for medial compartment osteoarthritis of the knee: a randomized controlled trial with a six-year follow-up. J Bone Joint Surg Am 2014;96:1425-32.
      56. Duivenvoorden T, Brouwer RW, Van Raaij TM, Verhagen AP, Verhaar JA, Bierma-Zeinstra SM. Braces and orthoses for treating osteoarthritis of the knee. Cochrane Database Syst Rev 2015;3:CD004020.
      57. McAlindon TE, Bannuru RR, Sullivan MC, Arden NK, Berenbaum F, Bierma-Zeinstra SM, et al. OARSI guidelines for the non-surgical management of knee osteoarthritis. Osteoarthr Cartil 2014;3:363-88.
      58. Towheed T, Maxwell L, Anastassiades TP, Shea B, Houpt JB, Welch V, et al. Glucosamine therapy for treating osteoarthritis. Cochrane Database Syst Rev 2005;2:CD002946.
      59. Reichenbach S, Sterchi R, Scherer M, Trelle S, Burgi E, Burgi U, et al. Meta-analysis: chondroitin for osteoarthritis of the knee or hip. Ann Intern Med 2007;146:580-590.
      60. Machado GC, Maher CG, Ferreira PH, Pinheiro MB, Lin CW, Day RO, et al. Efficacy and safety of paracetamol for spinal pain and osteoarthritis: systematic review and meta-analysis of randomised placebo controlled trials. BMJ 2015;350:h1225.
      61. Towheed T, Maxwell L, Judd M, Catton M, Hochberg MC, Wells GA. Acetaminophen for osteoarthritis. Cochrane Database Syst Rev 2006a;1:CD004257.
      62. Herrero-Beaumont G, Ivorra JAR, Del Carmen Trabado M, Blanco FJ, Benito P, Martin-Mola E, et al. Glucosamine sulfate in the treatment of knee osteoarthritis symptoms: a randomized, double-blind, placebo-controlled study using acetaminophen as a side comparator. Arthritis and Rheumatism 2007;56:555-67.
      63. Schnitzer TJ, Tesser JR, Cooper KM, Altman RD. A 4-week randomized study of acetaminophen extended-release vs rofecoxib in knee osteoarthritis. Osteoarthr Cartil 2009;17:1-7.
      64. Golden HE, Moskowitz RW, Minic M. Analgesic efficacy and safety of nonprescription doses of naproxen sodium compared with acetaminophen in the treatment of osteoarthritis of the knee. Am J Ther 2004;11:85-94.
      65. Amadio P, Cummings DM. Evaluation of acetaminophen in the management of osteoarthritis of the knee. Curr Ther Res 1983;34:59-66.
      66. Miceli-Richard C, Le Bars M, Schmidely N, Dougados M. Paracetamol in osteoarthritis of the knee. Ann Rheum Dis 2004;63:923-30.
      67. Case JP, Baliunas AJ, Block JA. Lack of efficacy of acetaminophen in treating symptomatic knee osteoarthritis: a randomized, double-blind, placebo-controlled comparison trial with diclofenac sodium. Arch Intern Med 2003;163:169-78.
      68. Luyten FP, Geusens P, Malaise M, De Clerck L, Westhovens R, Raeman F, et al. A prospective randomised multicentre study comparing continuous and intermittent treatment with celecoxib in patients with osteoarthritis of the knee or hip. Ann Rheum Dis 2007;66:99-106.
      69. Strand V, Simon LS, Dougados M, Sands GH, Bhadra P, Breazna A, et al. Treatment of osteoarthritis with continuous versus intermittent celecoxib. J Rheumatol 2011;38:2625-34.
      70. Towheed TE. Pennsaid therapy for osteoarthritis of the knee: a systematic review and metaanalysis of randomized controlled trials. J Rheumatol 2006b;33:567-73.
      71. Niethard FU, Gold MS, Solomon GS, Liu JM, Unkauf M, Albrecht HH, et al. Efficacy of topical diclofenac diethylamine gel in osteoarthritis of the knee. Journal Rheumatol 2005;32:2384-92.
      72. Trnavsky K, Fischer M, Vogtle JU, Schreyger F. Efficacy and safety of 5% ibuprofen cream treatment in knee osteoarthritis. Results of a randomized, double-blind, placebo-controlled study. J Rheumatol 2004;31:565-72.
      73. Derry S, Moore RA, Rabbie R. Topical NSAIDs for chronic musculoskeletal pain in adults. Cochrane Database Syst Rev 2012;9:CD007400.
      74. Bjordal JM, Klovning A, Ljunggren AE, Slørdal L. Short-term efficacy of pharmacotherapeutic interventions in osteoarthritic knee pain: A meta-analysis of randomised placebo-controlled trials. Eur J Pain 2007;11:125-38.
      75. Bianchi M, Broggini M, Balzarini P, Baratelli E, Ferrario P, Panerai AE, et al. Effects of tramadol on synovial fluid concentrations of substance P and interleukin-6 in patients with knee osteoarthritis: comparison with paracetamol. Int Immunopharmacol 2003;3:1901-1908.
      76. Cepeda MS, Camargo F, Zea C, Valencia L. Tramadol for osteoarthritis. Cochrane Database Syst Rev 2006;3:CD005522.
      77. Scott WA. The relief of pain with an antidepressant in arthritis. Practitioner 1969;37:802-7.
      78. Chappell AS, Ossanna MJ, Liu-Seifert H, Iyengar S, Skljarevski V, Li LC, et al. Duloxetine, a centrally acting analgesic, in the treatment of patients with osteoarthritis knee pain: a 13-week, randomized, placebo-controlled trial. Pain 2009;146:253-60.
      79. Chappell AS, Desaiah D, Liu-Seifert H, Zhang S, Skljarevski V, Belenkov Y, et al. A double-blind, randomized, placebo-controlled study of the efficacy and safety of duloxetine for the treatment of chronic pain due to osteoarthritis of the knee. Pain Pract 2011;11:33-41.
      80. Frakes EP, Risser RC, Ball TD, Hochberg MC, Wohlreich MM. Duloxetine added to oral nonsteroidal anti-inflammatory drugs for treatment of knee pain due to osteoarthritis: results of a randomized, double-blind, placebo-controlled trial. Curr Med Res Opin 2011;27:2361-72.
      81. Abou-Raya S, Abou-Raya A, Helmii M. Duloxetine for the management of pain in older adults with knee osteoarthritis: randomised placebo-controlled trial. Age Ageing 2012;41:646-52.
      82. Rutjes AW, Jüni P, Da Costa BR, Trelle S, Nüesch E, Reichenbach S. Viscosupplementation for osteoarthritis of the knee: a systematic review and meta-analysis. Ann Intern Med 2012;157:180-91.
      83. Bellamy N, Campbell J, Welch V, Gee TL, Bourne R, Wells GA. Viscosupplementation for the treatment of osteoarthritis of the knee. Cochrane Database Syst Rev 2006b;2:CD005321.
      84. NOV. Module ‘Artroscopie bij artrose van knie’ (2010). Nederlandse Orthopaedische Vereniging. Ga naar bron: NOV. Module ‘Artroscopie bij artrose van knie’ (2010). Nederlandse Orthopaedische Vereniging.
      85. Kirkley A, Birmingham TB, Litchfield RB, Giffin JR, Willits KR, Wong CJ, et al. A randomized trial of arthroscopic surgery for osteoarthritis of the knee. New Engl J Med 2008;359:1097-107.
      86. Laupattarakasem W, Laopaiboon M, Laupattarakasem P, Sumananont C. Arthroscopic debridement for knee osteoarthritis. Cochrane Database Syst Rev 2008;1:CD005118.
      87. Reichenbach S, Rutjes AW, Nüesch E, Trelle S, Jüni P. Joint lavage for osteoarthritis of the knee. Cochrane Database Syst Rev 2010;5:CD007320.
      88. NOV. Richtlijn totale knieprothese (2014). Nederlandse Orthopaedische Vereniging. Ga naar bron: NOV. Richtlijn totale knieprothese (2014). Nederlandse Orthopaedische Vereniging.
      89. Van der Worp MP, Van der Horst N, De Wijer A, Backx FJ, Nijhuis-van der Sanden MW. Iliotibial band syndrome in runners: a systematic review. Sports Med 2012;42:969-92.
      90. Bloom OJ, Mackler L, Barbee J. Clinical inquiries. What is the best treatment for Osgood-Schlatter disease? J Fam Pract 2004;53:153-6.
      91. Christian RA, Rossy WH, Sherman OH. Patellar tendinopathy - recent developments toward treatment. Bull Hosp Jt Dis 2014;72:217-24.
      92. Larsson MEH, Kal I, Nilsson-Helander K. Treatment of patellar tendinopathy - a systematic review of randomized controlled trials. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 2012;20:1632-46.
      93. Van Ark M, Zwerver J, Van den Akker-Scheek I. Injection treatments for patellar tendinopathy. Br J Sports Med 2011;45:1068-76.
      94. Van der Heijden RA, Lankhorst NE, Van Linschoten R, Bierma-Zeinstra S, Van Middelkoop M. Exercise for treating patellofemoral pain syndrome. Cochrane Database Syst Rev 2015;1:CD010387.
      95. Hossain M, Alexander P, Burls A, Jobanputra P. Foot orthoses for patellofemoral pain in adults. Cochrane Database Syst Rev 2011;1:CD008402.
      96. Callaghan MJ, Selfe J. Patellar taping for patellofemoral pain syndrome in adults. Cochrane Database Syst Rev 2012;4:CD006717.
      97. Heintjes EM, Berger M, Bierma-Zeinstra SMA, Bernsen RMD, Verhaar JAN, Koes BW. Pharmacotherapy for patellofemoral pain syndrome. Cochrane Database Syst Rev 2004;3:CD003470.
      98. Baumbach SF, Lobo CM, Badyine I, Mutschler W, Kanz KG. Prepatellar and olecranon bursitis: literature review and development of a treatment algorithm. Arch Orthop Trauma Surg 2014;134:359-70.
      99. Bellamy N, Bourne R, Campbell J, Wells G. Intra-articular corticosteroids for osteoarthritis of the knee. Cochrane Database Syst Rev 2006a;2:CD005328.
      100. Uthman OA, Van der Windt DA, Jordan JL, Dziedzic KS, Healey EL, Peat GM, et al. Exercise for lower limb osteoarthritis: systematic review incorporating trial sequential analysis and network meta-analysis. BMJ 2013;347:f5555.