Prostaatkanker

PSA en afgeleide waarden

Er is veel onderzoek gedaan naar de waarde van het gebruik van andere waarden dan het totale PSA, zoals de verhouding tussen het vrije en totale PSA (f/t PSA), PSA-velocity en de PSA-verdubbelingstijd, bij de diagnostiek van prostaatkanker. Hoewel het f/t PSA wel kan differentiëren tussen benigne prostaathyperplasie (BPH) en prostaatkanker als oorzaak van een verhoogde PSA-waarde, zijn er veel beperkingen bij de toepassing, waaronder de transportcondities van de bloedstalen en een verdunningseffect door BPH bij grote prostaten.1 2 Het gebruik van PSA-velocity en PSA-verdubbelingstijd en leeftijdsspecifieke afkapwaarden voor het PSA hebben geen aangetoonde meerwaarde bij diagnostiek en maken geen onderdeel uit van internationale richtlijnen (zie EAU-guideline Prostate Cancer).3  Bepalingen zoals het PCA3 en andere tumormarkers zijn onvoldoende onderzocht om betrouwbaar te worden ingezet in de diagnostiek van prostaatkanker in de eerste lijn.

Vroegdiagnostiek/screening

Vroegdiagnostiek en screening zijn synoniemen voor het doen van medisch onderzoek bij mensen die geen gezondheidsklachten hebben, gericht op het vinden van ziekte, een erfelijke aandoening, of risicofactoren die de kans op ziekte vergroten.4 Voorkeur voor de term vroegdiagnostiek komt voort uit het volgende:

• Screening die actief wordt aangeboden valt onder de wet op het bevolkingsonderzoek (1992) en is vergunningsplichtig. Voor prostaatkankerscreening op deze schaal is geen toestemming gegeven.
• Het doen van onderzoek op verzoek van een patiënt valt niet onder deze wet. Hiervoor wordt door urologen de term vroegdiagnostiek gebruikt, om verwarring met systematische screening te voorkomen. In de (internationale) literatuur wordt voor deze vorm van vroegdiagnostiek vaak de term opportunistische screening gebruikt (zie Begrippen).

De werkgroep neemt de term vroegdiagnostiek over, om het onderscheid met populatiescreening te verduidelijken, maar benadrukt dat de afwegingen die daarbij gemaakt moeten worden gebaseerd zijn op de gegevens uit de systematische screeningsstudies. 

Gleasonscore

De gleasonscore (GS) is de optelsom van de histopathologische differentiatiegraad (variërend van 1 tot 5) van de 2 meest dominant aanwezige tumorbeelden.

• De gleasonscore kan variëren van 2 (goed gedifferentieerd) tot en met 10 (slecht gedifferentieerd) en wordt gebruikt om een indeling in risicogroepen te maken.
• Een GS van 6 komt overeen met een lage risicoscore, GS 7 met een gemiddeld risico en GS 8 en hoger met een hoog risico.

Nadelen van de gleasonscore zijn:

• dat de score van 2 tot en met 10 loopt, waarbij tumoren met gleasonscore ≤ 6 hetzelfde klinische beloop hebben en gleasonscore 2 tot en met 6 niet verder onderscheiden worden
• dat in de gleasonscore 7 het belangrijke onderscheid tussen 3+4 en 4+3 niet goed tot uiting komt

Grade Groups

Om recht te doen aan de beperkte klinische relevantie van tumoren met gleasonscore ≤ 6 en het belangrijke onderscheid tussen 3+4 en 4+3 bij prostaatkanker met gleasonscore 7 is door Epstein et al. voorgesteld ’Grade Groups’ te definiëren:5

• gleasonscore ≤ 6 (groep 1)
• gleasonscore 3+4=7 (groep 2)
• gleasonscore 4+3=7 (groep 3)
• gleasonscore 8 (groep 4)
• gleasonscore 9 tot 10 (groep 5)

Van familiaire prostaatkanker is sprake als voldaan wordt aan een van de volgende voorwaarden:

• prostaatkanker met een gleasonscore ≥ 7 vastgesteld bij ≥ 3 eerste- of tweedegraads familieleden
• prostaatkanker met een gleasonscore ≥ 7 vastgesteld bij ≥ 2 eerste- of tweedegraads familieleden met een diagnoseleeftijd van ≤ 55 jaar
• prostaatkanker met een gleasonscore ≥ 7 vastgesteld in 3 opeenvolgende generaties binnen dezelfde tak van de familie (zie VKGN-StOET-richtlijn Prostaatcarcinoom)

Eerstegraads familieleden zijn: kinderen, ouders, broers en zussen. Tweedegraads familieleden zijn: kinderen van broers en zussen, halfbroers en halfzussen, grootouders, ooms en tantes.

Familiaire prostaatkanker is genetisch heterogeen. Waarschijnlijk is bij een aantal families het clusteren van prostaatkanker toe te schrijven aan een multifactoriële herkomst. De clustering kan ook puur toevallig zijn of het resultaat van overdiagnostiek. DNA-diagnostiek naar familiaire prostaatkanker wordt niet geadviseerd.

Voorkoming van overdiagnostiek

Het is aan te bevelen om een familie met familiaire prostaatkanker eerst te beoordelen op de wijze waarop de patiënten in de familie zijn gediagnosticeerd. Wanneer er sprake is van een clustering van patiënten met laagrisicotumoren (lage gleasonscore; gelokaliseerd stadium; lage PSA-waarde) die werden gediagnosticeerd op basis van PSA-testen zonder directe aanleiding dan wordt een terughoudend beleid aanbevolen.

Periodiek onderzoek

Periodiek onderzoek bij familiaire prostaatkanker wordt geadviseerd door Stichting Opsporing Erfelijke Tumoren (StOET):

• bij eerstegraadsverwanten van patiënten
• vanaf 50 jaar of 5 jaar voor diagnoseleeftijd jongste patiënt (indien leeftijd diagnose ≤ 55 jaar) in de familie, tot 75-jarige leeftijd
• door 2-jaarlijkse bepaling van PSA: bij verhoogde PSA-waarde (≥ 3 ng/ml) wordt verwijzing naar een uroloog geadviseerd (zie VKGN-StOET-richtlijn Prostaatcarcinoom)

Screeningsadvies

Uit een studie van Kiemeney et al. werd geconcludeerd dat in families met familiaire prostaatkanker-niet agressiever gescreend dient te worden dan in de algemene populatie. 6 De Vereniging Klinische Genetica Nederland (VKGN)/StOET hanteert wel een actief screeningsadvies, hoewel het nut daarvan niet is aangetoond. Het is daarnaast ingewikkeld en tijdrovend voor de huisarts om te achterhalen of de familiegeschiedenis van een patiënt voldoet aan de criteria voor familiaire prostaatkanker. Dit maakt dat de werkgroep het periodieke screeningsadvies van de VKGN/StOET niet overneemt.

Bij een klein deel van de mannen (5 tot 10%) met prostaatkanker wordt een genetische afwijking gevonden die het risico op prostaatkanker verhoogt. Hierbij is een pathogene kiembaanvariant in BRCA2 de meest voorkomende. Er zijn ook andere genen die mogelijk geassocieerd zijn met een verhoogde kans op prostaatkanker (onder andere HOXB13, BRCA1, CHEK2) maar het is op dit moment onduidelijk of (familie-) onderzoek op dragerschap zinvol is.

• Mannen die drager zijn van een pathogene kiembaanvariant in BRCA2 (BRCA2+mannen) hebben een ruim 2,5 keer zo hoog risico op prostaatkanker als mannen zonder deze mutatie.
• Indien BRCA2+mannen prostaatkanker krijgen, ontstaat de ziekte op jongere leeftijd en is er vaker sprake is van een agressievere tumor en een slechtere prognose.
• Daarnaast hebben ze een verhoogd risico op borstkanker (7%).

BRCA2+mannen komen vanaf hun 45ste (of 5 jaar jonger dan het jongst gediagnosticeerde familielid met prostaatkanker indien deze < 50 jaar was) tot hun 70ste in aanmerking voor een 2-jaarlijkse PSA-screening; bij verhoogde PSA-waarde (≥ 3 ng/ml) is verwijzing naar uroloog geïndiceerd (zie VKGN-StOET-richtlijn Prostaatcarcinoom).

Screeningsadvies

Bij een vermoeden van erfelijke aanleg voor prostaatkanker wordt door VKGN/StOET geadviseerd om genetisch onderzoek te verrichten (onder andere naar BRCA2) indien:

• Prostaatkanker met gleasonscore ≥ 7 en minstens een van de volgende criteria:
  • een eerste- of tweedegraads familielid met borstkanker met een diagnoseleeftijd van < 50 jaar
  • een eerste- of tweedegraads familielid met eierstok- of eileiderkanker
  • een eerste- of tweedegraads familielid met alvleesklierkanker
  • een Joodse afkomst (zie VKGN-StOET-richtlijn Prostaatcarcinoom)

Dit is mede belangrijk om erfelijke aanleg bij (vrouwelijke) familieleden op te sporen. Aangezien het advies is genetisch onderzoek te laten verrichten bij mannen bij wie prostaatkanker is vastgesteld (zie bovenstaande criteria), zal de indicatie voor en de verwijzing naar een klinisch geneticus in de regel door de uroloog gedaan worden.

PSA-bepaling

Bij een man met een pathogene kiembaanvariant in BRCA2, wordt vanuit VKGN/StOET geadviseerd om tweejaarlijks het PSA te bepalen. Dit kan door de huisarts worden aangevraagd. Bij vaststelling van een pathogene kiembaanvariant in BRCA2 door de klinisch geneticus is het van belang dat de klinisch geneticus de patiënt informeert dat het initiatief voor deze tweejaarlijkse PSA-bepaling bij de patiënt ligt. Daarnaast dient de klinisch geneticus dit advies schriftelijk aan de huisarts kenbaar te maken. Aanvullend geldt bij de huisarts het advies om voorafgaand aan deze PSA-meting een rectaal toucher uit te voeren.

De follow-up van deze groep mannen vindt plaats volgens een gestructureerd protocol en bestaat uit PSA-bepalingen, rectaal toucher en MRI van de prostaat, met op indicatie MRI-geleide prostaatbiopten, waarbij behandeling alsnog wordt gestart bij aanwijzingen voor progressie van de kanker waarbij het doel van de behandeling in opzet curatief is (zie EAU-guideline Prostate Cancer). 

Waakzaam wachten (watchful waiting) is een vorm van symptoomgeleide behandeling met als doel alleen behandeling te starten als er symptomen optreden. Dit is onderdeel van een palliatieve behandeling. Het gebeurt in de regel door halfjaarlijkse PSA-meting. Bij een of meer van de volgende resultaten is er een indicatie voor aanvullend onderzoek:

• PSA-verdubbelingstijd van < 3 maanden.7 8
• PSA > 20 ng/ml
• symptomen die passen bij klachten van metastasen of lokale progressie

Aanvullend onderzoek

Aanvullend onderzoek bestaat uit:

• CT thorax en abdomen
• botscan of PSMA-PET CT scan
• bloedonderzoek

Bij lokale klachten kan een cystoscopie of uroflowmetrie met residu-meting overwogen worden.

Behandeling

Bij lokale progressie met mictieklachten is de behandeling met name gericht op lokale symptoombestrijding. Bij systemische klachten kan overwogen worden te starten met androgeendeprivatietherapie (eventueel met up-front tweedelijns systeemtherapie) of met palliatieve lokale bestraling.

In 2022 kregen 14.649 mannen de diagnose prostaatkanker. Daarmee is prostaatkanker de meest voorkomende vorm van kanker onder mannen. Van deze mannen is 90% ≥ 60 jaar en ruim 35% > 75 jaar (zie IKNL). In 2021 overleden 3003 mannen aan prostaatkanker. Deze sterfte omvatte in 2021 12,1% van de kankersterfte bij mannen (zie IKNL) en 3,5% van de totale sterfte bij mannen (zie CBS). 

Gelokaliseerde prostaatkanker is tot de prostaat beperkte kanker, in TNM-classificatie: T1-2N0M0. Lokaal gevorderde prostaatkanker (locally advanced) is prostaatkanker met groei door het kapsel van de prostaat of ingroei in het omliggende weefsel, maar zonder uitzaaiingen, in TNM-classificatie: T3NxM0. Bij lymfkliermetastasen in het kleine bekken kan nog lokaal curatief behandeld worden. Op afstand gemetastaseerde prostaatkanker T4, Nx-1, M1 is veelal prostaatkanker met doorgroei in kapsel, maar ook met uitzaaiingen in lymfklieren buiten het bekken of botten (85 tot 90%). Metastasering naar andere organen zoals lever, longen, hersenen komt veel minder vaak voor.

Risico-indeling gericht op recidiveren van prostaatkanker en agressief beloop van niet-gemetastaseerde prostaatkanker wordt gebruikt om de intensiteit van lokale behandeling (operatie, bestraling) te kunnen bepalen. Er worden 3 groepen lokaal prostaatkanker onderscheiden:

• laagrisico-groep: gelokaliseerde prostaatkanker, < T2c, PSA < 10, ISUP grade 1 (gleasonscore ≤ 6)
• intermediaire-groep: gelokaliseerde prostaatkanker, T2c, PSA 10-20, ISUP grade 2 of 3 (gleasonscore 7)
• hoogrisico-groep: lokaal uitgebreide prostaatkanker, T3a-b, PSA > 20, ISUP grade 4 of 5 (gleasonscore 8-10)

Uit een meta-analyse van 28 onderzoeken (5 prospectief, 20 retrospectief en 3 registry linkage studies) met 200.000 deelnemers blijkt een verhoogd risico op prostaatkanker bij:9

• een positieve familieanamnese; vooral wanneer het een eerstegraads familielid betreft
• een op jonge leeftijd gestelde diagnose in de familie
• een relatief groot aantal aangedane familieleden

Gevonden werd dat zonen van prostaatkankerpatiënten een 2 maal zo groot risico hebben op het krijgen van prostaatkanker (RR 2,17, 95%-BI 1,90 tot 2,49) en broers een 3 maal zo groot risico (RR 3,37, 95%-BI 2,97 tot 3,83). Een op jongere leeftijd (< 65 jaar) gestelde diagnose in de familie gaf een hoger risico (RR 3,34, 95%-BI 2,64 tot 4,23) dan een op oudere leeftijd gestelde diagnose in de familie (RR 2,35, 95%-BI 2,05 tot 2,70). Bij 2 of meer aangedane eerstegraads familieleden was het risico 5 maal verhoogd (RR 5,08, 95%-BI 3,31 tot 7,79).9

Andere meta-analyses gaven vergelijkbare resultaten, met een 3,5 maal verhoogd risico bij 2 aangedane eerstegraads familieleden (RR 3,5, 95%-BI 2,6 tot 4,8).10

Gelokaliseerde prostaatkanker

De keuze voor actieve behandeling dan wel actief vervolgen (active surveillance) wordt gebaseerd op tumorstadium en -gradering, alsmede comorbiditeit en/of levensverwachting. Behandelkeuzes zijn radicale prostatectomie, uitwendige bestraling of, bij een relatief kleine prostaat (< 50 cc), brachytherapie.

In een systematisch literatuuroverzicht naar het effect van diverse behandelingen bij gelokaliseerde prostaatkanker (18 RCT’s, 473 observationele onderzoeken) werd geconcludeerd dat er te weinig bewijs was om een voorkeursbehandeling te adviseren. 15 Dit blijkt ook uit een zeer recent verschenen studie uit het Verenigd Koninkrijk waarbij 1643 mannen met gelokaliseerde prostaatkanker gerandomiseerd werden in 3 groepen: actief volgen, prostatectomie en radiotherapie. Er overleden in totaal 45 mannen (2,7%): 17 (3,1%) in de actief volgen-groep, 12 (2,2%) in de prostatectomiegroep en 16 (2,9%) in de radiotherapiegroep (p = 0,53).16

Lokaal uitgebreide prostaatkanker

Ook bij uitgebreidere ziekte wordt de behandelkeuze bepaald op basis van een aantal criteria (tumorstadium en -gradering, comorbiditeit, voorkeur patiënt).

• Radicale prostatectomie wordt vooral als een optie beschouwd bij jonge mannen met een lage PSA-waarde en lage gleasonscore.
• Bij patiënten met een korte levensverwachting en een lage gleasonscore kan een afwachtend beleid gevoerd worden met de start van een hormonale behandeling bij klachten of metastasen.
• Bij een hoge gleasonscore wordt uitwendige radiotherapie geadviseerd met 2 jaar adjuvante hormonale behandeling.
• Bij patiënten met prostaatkanker met gleasonscore 8 tot 10 wordt een gunstig effect gezien van de combinatie van adjuvante hormonale behandeling met LHRH en externe radiotherapie.

Gemetastaseerde prostaatkanker

Bij metastasering buiten het kleine bekken is curatie niet meer mogelijk. De behandeling bestaat uit androgeendeprivatietherapie (ADT), waarbij de keuze bestaat uit een bilaterale orchidectomie, LHRH-analogen of -antagonisten of anti-androgenen.

• Sinds 5 jaar wordt geadviseerd om naast de start van ADT ook een androgeenreceptortarget-inhibitor (ARTA) of docetaxel (cytostaticum) te geven in verband met een bewezen survivalwinst van 18 maanden. 17   18  19
• Na een paar jaar kan de prostaatkanker ongevoelig worden voor hormonale behandeling (castratieresistent prostaatcarcinoom -CRPC). Palliatieve behandeling is dan nog mogelijk.

Beschrijving van de bijwerkingen van de behandeling zijn in dit detail beperkt tot die van de behandeling van gelokaliseerde prostaatkanker, omdat dit meestal het stadium is waarin prostaatkanker gevonden wordt na een PSA-bepaling.

Prostatectomie

• In 1 gerandomiseerd interventieonderzoek werd prostatectomie vergeleken met actief volgen (active surveillance) bij 376 nog levende mannen met gelokaliseerde prostaatkanker met een follow-up van 6 tot 8 jaar. 11 Na prostatectomie kwamen urine-incontinentie en erectiestoornissen in respectievelijk 56% en 83% voor, vergeleken met respectievelijk 25% en 55% bij actief volgen. Cohortonderzoeken lieten hetzelfde beeld zien.
• Observationele onderzoeken lieten zien dat de perioperatieve sterfte gemiddeld 0,5% bedroeg, oplopend tot maximaal 1% bij mannen met hoger risico (toegenomen leeftijd en comorbiditeit), terwijl cardiovasculaire complicaties in ongeveer 3% voorkwamen en vasculaire complicaties, waaronder longembolie en diepe veneuze trombose, in 2%. Ernstige chirurgische beschadiging van rectum of ureter kwam voor in 0,3 tot 0,6%.
• Uit een gerandomiseerd onderzoek onder 1643 mannen bleek dat prostatectomie een groter negatief effect had op de seksuele functie en urine-incontinentie dan bestraling en actief volgen.12

Er waren geen verschillen tussen prostatectomie en actief volgen wat betreft darmfunctiestoornissen (zoals bloederige of dunne ontlasting) of angst, depressie of bezorgdheid na 4 jaar. Prostatectomie hing niet samen met slechtere uitkomsten op de fysieke en mentale samenvattende schalen van de SF-36 (gezondheidsstatus) en ook niet met de meeste domeinen van de SF-36.13

Bestraling

• In 1 klein gerandomiseerd interventieonderzoek (n = 108) werd een verhoogd risico gevonden op urine-incontinentie voor bestraling vergeleken met actief volgen.14
• Cohortonderzoeken lieten geen verband zien tussen bestraling en urine-incontinentie.
• Wel bleek uit cohortonderzoeken dat het risico op erectiele disfunctie 7 tot 22% hoger was na bestraling dan na actief volgen, waar dit risico 50% was.
• Uit cohortonderzoeken bleek verder dat de darmfunctie tijdelijk verstoord was na bestraling.
• Uit een gerandomiseerd onderzoek onder 1643 mannen bleek dat het negatieve effect van bestraling op de seksuele functie het grootst was na 6 maanden, maar dat dit zich daarna enigszins herstelde en stabiel bleef. Bestraling had in deze studie nauwelijks effect op urine-incontinentie, maar wel op de darmfunctie, die tijdelijk verstoord raakte: patiënten hielden vaker bloederige ontlasting vergeleken met de prostatectomie en actief volgen-groep.12

Bestraling hing niet samen met slechtere uitkomsten op de fysieke en mentale samenvattende schalen van de SF-36 (gezondheidsstatus) en ook niet met de meeste domeinen van de SF-36.13

Sterfte

Twee meta-analyses hebben gerandomiseerde interventieonderzoeken naar screening op prostaatkanker samengevat. 20  21

• Djulbegovic includeerde bijna 400.000 patiënten, waaronder die uit de European Randomized Study of Screening for Prostate Cancer (ERSPC) en de Prostate, Lung, Colorectal, and Ovarian Cancer Screening Trial (PLCO).22 23 De ERCSPC en PLCO zijn twee grote gerandomiseerde interventiestudies naar screening op prostaatkanker, uitgevoerd in respectievelijk Europa en de Verenigde Staten.
• De recentere meta-analyse van Ilicincludeerde deze studies ook, maar deze hebben inmiddels een langere follow-up.21 22  23 Zij includeerden ook de recentere Cluster Randomised Trial of PSA Testing for Prostate Cancer (CAP), die ruim 419.357 mannen randomiseerde uit 573 huisartsenprakijken in het Verenigd Koninkrijk waarin eenmalige screening versus standaardzorg werd vergeleken.26 Daarnaast werden gerandomiseerde onderzoeken uit Canada en Zweden geïncludeerd.27 28

Beide meta-analyses komen tot vergelijkbare conclusies:

• Screening op prostaatkanker leidt niet tot een daling van de totale sterfte (Djulbegovic: RR 0,99, 95%-BI 0,97 tot 1,01 en Ilic: IRR 1,00, 95%-BI 0,98 tot 1,02) of een significante daling van de prostaatkankerspecifieke sterfte (Djulbegovic: RR 0,88, 95%-BI 0,71 tot 1,09 en Ilic: IRR 0,96, 95%-BI 0,85 tot 1,08).
• Wel werden significant meer gevallen van prostaatkanker opgespoord (Djulbegovic: RR 1,46, 95%-BI 1,21 tot 1,77 en Ilic: IRR 1,23, 95%-BI 1,03 tot 1,48), en dan vooral meer carcinomen in een minder vergevorderd stadium. Dit zou kunnen wijzen op overdiagnostiek van prostaatkanker.

Ilic deed een sensitiviteitsanalyse waarbij alleen studies werden geïncludeerd met een lager risico op bias; hierin bleef alleen het ERSPC-onderzoek over. Hieruit bleek dat er geen verlaging was van de totale sterfte, maar wel een (klein) significant effect op prostaatkankerspecifieke sterfte (IRR 0,79, 95%-BI 0,69 tot 0,91). Dit staat gelijk aan 1 overledene minder per 1000 mannen die zijn gescreend over een periode van 10 jaar met een screeningsinterval van 2-4 jaar. Wanneer wordt gekeken naar de ERSPC-armen met langere follow-up uit een aantal individuele landen waaronder Zweden (RR 0,63, 95%-BI 0,44 tot 0,88) en Nederland (RR 0,67, 95%-BI 0,53 tot 0,85) geeft dit een nog iets lagere prostaatkankerspecifieke sterfte. 29  30

Gemetastaseerde prostaatkanker

In een studie werd de impact van screening op het voorkomen van gemetastaseerde prostaatkanker beschreven. 31 Screening verlaagde de cumulatieve incidentie van gemetastaseerde ziekte met 30%. De absolute risicoreductie was 3,1 per 1000 mannen (95%-BI 1,8 tot 4,4) na 12 jaar follow-up. Deze reductie ging gepaard met een aanzienlijk percentage overdiagnostiek (55,6%) en overbehandeling.

Kwaliteit van leven

Heijnsdijk et al. publiceerden ook de analyses naar de effecten van prostaatkankerscreening op kwaliteit van leven.32  Hierin werden de uitkomsten van de ERSPC na 11 jaar gebruikt om in een computermodel voor- en nadelen van verschillende screeningsmodaliteiten te voorspellen. De auteurs concludeerden dat de voordelen van PSA-screening werden verminderd door een verlies aan kwaliteit van leven (berekend in Quality Adjusted Life Years) ten gevolge van langetermijneffecten na prostaatkankerdiagnose.

Invloed van behandeling

Eerder was gebleken uit een Zweeds gerandomiseerd onderzoek met 692 mannen met een follow-up van gemiddeld 6,2 jaar, dat operatie van tot de prostaat beperkte tumoren (tot en met stadium T2) geen invloed heeft op de sterfte, noch op de kwaliteit van leven. 33 Het tumorstadium van prostaatkanker gevonden met screening is vergelijkbaar of gunstiger dan de in dit onderzoek geïncludeerde tumoren. De omvang van het effect van behandeling van tumoren gevonden in het screeningsonderzoek zal mogelijk vergelijkbaar of kleiner zijn.

MRI

Opgemerkt dient te worden dat in geen van de bovenstaande studies gebruik wordt gemaakt van de MRI als diagnosticum. Indien dit wel het geval zou zijn, zouden de cijfers waarschijnlijk gunstiger zijn ten aanzien van overdiagnostiek, overbehandeling en kosteneffectiviteit (zie het detail bij MRI van de prostaat).

De aanbeveling om de keuze voor wel of geen PSA-bepaling bij de individuele patiënt te laten, na goede voorlichting over de voor- en nadelen, is in overeenstemming met het advies van de U.S. Preventive Services Task Force (zie USPSTF 2019).

• Leeftijd 55-69 jaar: De USPSTF concludeerde dat PSA-screening bij mannen tussen de 55-69 jaar mogelijk een klein voordeel biedt in het verlagen van prostaatkankerspecifieke sterfte.
• Daartegenover staat dat veel mannen nadelen kunnen ondervinden van PSA-screening, zoals overdiagnostiek en overbehandeling.

Het is daarom voor een individuele man belangrijk om na goede informatie van zijn arts de afweging tussen voor- en nadelen te kunnen maken waarbij rekening gehouden moet worden met onder andere:

• familiegeschiedenis
• afkomst
• comorbiditeit
• visie van de patiënt op de voor- en nadelen van screening

Leeftijd vanaf 70 jaar

De USPSTF raadt PSA-screening af bij mannen ≥ 70 jaar (zonder wens tot screening) (zie USPSTF 2019).

Systematische biopsie

Een verhoogde PSA-waarde leidt over het algemeen tot een verwijzing naar de uroloog waar, zeker voordat MRI-prostaatonderzoek beschikbaar was, als aanvullend onderzoek vaak systematische transrectale echogeleide biopten worden afgenomen. Hierbij worden uit de perifere zone van de prostaat 8 tot 12 naaldbiopten (met een maximum van 19) afgenomen. Verdachte laesies zijn over het algemeen niet op de echo te zien.

• De biopsie wordt soms meerdere keren herhaald bij een aanhoudend vermoeden van een klinisch relevante tumor na eerdere negatieve biopsieën of bij patiënten die actief gevolgd worden.
• Het risico op infecties is 1 tot 8% en op levensbedreigende sepsis 1 tot 4% per uitgevoerde biopsie ten gevolge van toenemende antibioticaresistentie. 34  35
• Andere complicaties die kunnen optreden zijn dysurie, hematospermie, hematurie, rectaal bloedverlies en urineretentie.  35  36

De huidige aanbeveling is om de systematische biopten via de transperineale route af te nemen in plaats van transrectaal. Deze twee technieken zijn vergelijkbaar in hun vermogen om kanker op te sporen, maar uit onderzoeken blijkt een lager risico op infectie bij de transperineale techniek (zie EAU-guideline Prostate Cancer).

MRI en MRI-geleide biopsie

In tegenstelling tot systematische biopten worden MRI-geleide biopten alleen afgenomen indien voorafgaand op een MRI een klinisch verdachte tumor wordt gezien. Daarmee is deze methode in staat om accurater klinisch relevante tumoren op te sporen en minder vaak klinisch niet-relevante tumoren op te sporen. 37 38 Kasivisvanathan toonde aan dat MRI in combinatie met MRI-geleide biopsie 12% meer klinisch relevante tumoren opspoorde en 13% minder klinisch niet-relevante tumoren, bij mannen die niet eerder een biopsie hadden ondergaan, vergeleken met systematische biopsie. 39 Vanwege deze (mogelijke) voordelen wordt er toenemend onderzoek verricht naar gebruik van MRI en MRI-geleide biopsie in aanvulling op of als vervanging van systematische biopsie.

Een cochranereview uit 2019 includeerde 43 studies waarin MRI, zo nodig gevolgd door MRI-geleide biopsie (de MRI-pathway genaamd), werd vergeleken met het nemen van systematische biopten. 40 Bij de MRI-pathway worden MRI-geleide biopten alleen afgenomen bij patiënten met een positieve MRI; en patiënten met een negatieve MRI krijgen helemaal geen biopsie. Uit deze review bleek dat zowel de MRI-pathway als systematische biopsie een aanzienlijk deel van de klinisch relevante tumoren missen. De MRI-pathway mist 28% van de relevante diagnoses versus 37% bij systematische biopsie.

De MRI-pathway bleek beter in staat om klinisch relevante tumoren op te sporen bij mannen die eerder negatieve biopsieën hadden, vergeleken met systematische biopsie; bij mannen met eerdere negatieve biopsieën was dit 44% vaker (RR 1,44, 95%-BI 1,19 tot 1,75) en bij mannen zonder eerdere biopsie (biopsie-naïeve mannen) was dit 5% vaker (RR 1,05, 95%-BI 0,95 tot 1,16). De MRI-pathway spoorde 37% minder klinisch niet-relevante tumoren op bij biopsie-naïeve mannen en 38% minder bij mannen met eerder negatieve biopsieën vergeleken met systematische biopsie. Bovendien verminderde de MRI-pathway het aantal uitgevoerde biopsieën met 29% bij mannen die een negatieve MRI hadden (MRI 29%, 95%-BI 24-35%).

De auteurs concludeerden dat de MRI-pathway een gunstigere diagnostische procedure is voor het opsporen van prostaatkanker dan systematische biopsie. Echter, vanwege de lage kwaliteit van bewijs van de geïncludeerde studies moeten de conclusies met voorzichtigheid worden gelezen. Daarnaast hangt de kwaliteit van de MRI-pathway onder andere af van:

• de ervaring en bekwaamheid van degene die de MRI beoordeelt
• de kwaliteit van de MRI-scanner
• de software die gebruikt wordt voor de interpretatie

Deze aspecten zijn nog niet wijdverbreid.

• Een recent retrospectief cohortonderzoek liet eveneens zien dat het gebruik van MRI alvorens direct te biopteren is geassocieerd met een lagere kans op het vinden van klinisch niet-relevante tumoren (gleasonscore ≤ 6; OR 0,47, 95%-BI 0,33 tot 0,64) en een grotere kans op het vinden van klinisch relevante tumoren (gleasonscore ≥ 7; OR 1,24, 95%-BI 1,02 tot 1,50).41
• In een andere recente studie uit Zweden werden mannen tussen de 55 en 69 jaar met behulp van een simulatiemodel gerandomiseerd naar 3 groepen: geen screening, traditionele screening (bij PSA ≥ 3 ng/ml volgt standaard biopsie) of screening middels MRI (bij PSA ≥ 3 ng/ml volgt een MRI zo nodig gevolgd door biopsie). Hieruit bleek dat het gebruik van de MRI als diagnosticum leidt tot 50% minder overdiagnostiek en biopsieën. Daarnaast bleek het ook kosteneffectief vergeleken met de traditionele screeningsmethode.42

• In het Krimpenonderzoek werd de prevalentie van prostaatkanker onderzocht bij 1688 mannen van 50 tot 78 jaar. Prostaatbiopten werden genomen volgens een vooraf vastgesteld protocol, onafhankelijk van de aanwezigheid en ernst van mictieklachten. De prevalentie van prostaatkanker in de totale groep mannen was 3,6%, waarbij er geen verschil was tussen mannen zonder of met geringe mictieklachten (prevalentie 3,3%) en mannen met matige tot ernstige mictieklachten (prevalentie 3,7%). De auteurs concludeerden dat het verrichten van een PSA-bepaling op basis van de aanwezigheid van mictieklachten derhalve gelijk staat aan screenen in een ongeselecteerde populatie.43
• Ook het prospectieve onderzoek ProtecT (Prostate testing for cancer and Treatment) , uitgevoerd in het Verenigd Koninkrijk, laat zien dat mannen met mictieklachten geen groter risico op prostaatkanker hebben: bij mannen met een PSA-waarde = 3 ng/ml was het risico op de diagnose prostaatkanker juist kleiner indien er mictieklachten waren dan wanneer deze klachten afwezig waren.44
• In een Noors cohortonderzoek hingen mictieklachten wel samen met gelokaliseerde prostaatkanker, maar niet met vergevorderde prostaatkanker. De auteurs concludeerden hieruit dat mictieklachten niet worden veroorzaakt door prostaatkanker en dat screening op vroege prostaatkanker op basis van mictieklachten dan ook niet gerechtvaardigd is.45 46

In een onderzoek onder 1960 mannen tussen 40 en 75 jaar in 11 huisartsenpraktijken in Engeland en Wales bleek dat de kennis over PSA sterk toenam na het krijgen van evidence-based informatie daarover. 47 De kennisscore (schaal 0 tot 12) bij mannen die informatie ontvingen verschilde statistisch significant van die bij mannen die geen informatie ontvingen (mediaan 9 versus 3). De houding ten aanzien van het gebruik van de PSA-meting (gemeten in een balansscore tussen voor- en nadelen) was negatief (nadelen wegen zwaarder dan voordelen) bij mannen die informatie ontvingen en positief bij de controlegroep. De intentie om in het jaar na het onderzoek de PSA-meting te ondergaan verschilde echter niet relevant tussen de groepen (25,6% in interventiegroep versus 29,1% in controlegroep).47

Inzet van internet om te helpen bij de besluitvorming verlaagde wel de kans dat mannen een PSA-bepaling lieten verrichten.48 Deze toepassing werd ­in een Brits gerandomiseerd onderzoek onder 514 mannen in de huisartsenpraktijk vergeleken met schriftelijke informatie of geen informatie over het onderwerp (maar wel een vragenlijst).

Een systematische review en meta-analyse met data uit 19 RCT’s, liet zien dat met het gebruik van keuzehulpen de kennis over prostaatkankerscreening toenam en dat de patiënt minder twijfels had over zijn beslissing. Er werd geen associatie gevonden met het wel of niet doen van screening, maar de kwaliteit van bewijs was laag.49

De literatuur is niet eenduidig over de toegevoegde waarde van het rectaal toucher bij het opsporen van prostaatkanker.

• Sommige studies laten zien dat een rectaal toucher wel degelijk van toegevoegde waarde kan zijn, terwijl anderen dit niet aantonen. 50 51 52 53 54
• Er zijn aanwijzingen dat het achterwege laten van het rectaal toucher bij mannen met een lage PSA-waarde kan leiden tot het missen van hooggradige tumoren.55
• Uit een meta-analyse (14 onderzoeken, 21.839 mannen) bleek dat van de patiënten bij wie prostaatkanker vermoed werd op basis van een rectaal toucher, 28% bij nader onderzoek prostaatkanker had. Wanneer alleen onderzoeken van goede kwaliteit (5 onderzoeken, 4545 mannen) werden geanalyseerd was de positief voorspellende waarde 47%.56
• Een afwijkend rectaal toucher is een indicatie voor MRI en prostaatbiopsie volgens de richtlijn van de EAU (zie EAU-guideline Prostate Cancer).57

De werkgroep is van mening dat een rectaal toucher door de huisarts een onderzoek is dat mogelijk kan bijdragen aan het opsporen van prostaatkanker en daarnaast niet erg ingewikkeld of tijdrovend is om uit te voeren. De werkgroep ziet dan ook een potentieel voordeel en geen (grote) bezwaren tegen het verrichten van een rectaal toucher met, indien deze niet afwijkend is, aanvullend een PSA-meting. Indien het rectaal toucher afwijkend (verdacht) is dan dienen mannen direct te worden verwezen naar de uroloog. Het bepalen van een PSA-waarde heeft dan geen invloed op de beleidskeuze om te verwijzen.

De impact van het rectaal toucher op de hoogte van de PSA-waarde werd onder andere onderzocht in een onderzoek met 202 mannen van 50 tot 85 jaar die een interne polikliniek bezochten.58 PSA-bepaling werd direct voor en 30 minuten na het rectaal toucher uitgevoerd.

• Bepaling na een rectaal toucher leverde wel een statistisch significante stijging van de PSA-waarde op (0,26 ng/ml), maar geen klinisch relevante stijging.
• Slechts bij 2,9% (0,6 tot 5,3%) was er een stijging van < 4 ng/ml (normaal) naar > 4 ng/ml (afwijkend).

Vergelijkbare gegevens werden verkregen in een RCT met 143 patiënten (met BPH, prostaatkanker of chronische prostatitis) waarin herhaalde PSA-bepalingen met en zonder tussentijds rectaal toucher werden vergeleken en een observationele studie onder 2.754 gezonde Amerikaanse mannen ouder dan 40 jaar die zich meldden voor prostaatkankerscreening.59 60

De 5-alfareductaseremmers dutasteride en finasteride verlagen lokaal in de prostaat de omzetting van testosteron in dihydrotestosteron. Deze middelen verlagen het PSA-gehalte bij patiënten met en zonder prostaatkanker.

Verdubbelingregel

De PSA daalt gemiddeld met ongeveer 50% na een jaar gebruik van 5-alfareductaseremmers. Dit gegeven heeft geleid tot het ontwikkelen van de ‘verdubbelingregel’ om diagnostisch beleid op te baseren.

• Gedurende het eerste jaar van behandeling zal de daling minder zijn; gebruik van de verdubbelingregel kan dan een overschatting van de reële PSA geven.
• Enkele jaren gebruik kan een daling veroorzaken die groter is dan 50%. In dit geval zou de verdubbelingregel een onderschatting van de reële PSA geven. De individuele respons op deze middelen kan sterk variëren.61

Daarom wordt bij het gebruik van dutasteride en tamsulosine/dutasteride door de fabrikant geadviseerd voor aanvang en 6 maanden na start van de behandeling een nieuwe uitgangs-PSA-waarde te bepalen. Daarna wordt geadviseerd om regelmatig de PSA-waarde te bepalen en elke stijging te interpreteren als een verhoogd risico op prostaatkanker. Dit impliceert dat mannen die deze middelen krijgen, ook worden blootgesteld aan regelmatige screening. In de uitgangspunten van deze richtlijn is aangegeven dat daarvoor geen goede gronden zijn. Aangezien de werkgroep geen meerwaarde ziet voor deze middelen (zie NHG-Standaard Mictieklachten bij mannen) neemt de werkgroep dit advies niet over en handhaaft zij de verdubbelingregel.

De richtlijn van de Europese Associatie van Urologen (zie EAU-guideline Prostate Cancer) noemt PSA-waarden die als afkapwaarden kunnen worden gebruikt waarboven analyse noodzakelijk wordt geacht. Daarbij wordt benadrukt dat er geen langetermijngegevens beschikbaar zijn voor het vaststellen van een optimale afkapwaarde voor het PSA-gehalte waarmee niet-palpabel, maar wel klinisch relevante prostaatkanker kan worden aangetoond. De kans op prostaatkanker is klein bij normale bevindingen bij rectaal toucher en een PSA-waarde < 3 ng/ml (zie EAU-guideline Prostate Cancer, Diagnostic Evaluation).

In het Malmö Preventive Project werd bij 21.277 mannen van 27 tot en met 52 jaar tussen 1974 en 1984 bloedonderzoek gedaan waaronder PSA-bepaling. Van de 21.277 mannen deed 74% mee aan de hier beschreven studie. Ze werden geselecteerd op basis van hun leeftijd (iedereen tussen 40 en 55 jaar oud). Bij een deel van deze groep mannen werd 6 jaar later opnieuw bloed afgenomen (n = 4.922). Vervolgens werd met behulp van de Zweedse nationale kankerregistratie onderzocht welke van deze mannen (gemetastaseerde) prostaatkanker ontwikkelde in de jaren na de start van de studie tot aan december 2006.

• Het absolute risico op het ontwikkelen van metastasen met een PSA ≤ 1 ng/ml was bij mannen van 45 tot en met 49 jaar 1% (95%-BI 0,76 tot 1,28) en bij de tweede meting (met opnieuw PSA ≤ 1 ng/ml) op 50- tot en met 55-jarige leeftijd 1,81% (95%-BI 1,03 tot 3,15) na 25 jaar follow-up.
• Het risico op overlijden aan prostaatkanker na 25 jaar follow-up met een PSA ≤ 1 ng/ml in dezelfde groepen was 0,56% (95%-BI 0,39 tot 0,79) respectievelijk 0,92% (95%-BI 0,57 tot 1,50).

Geconcludeerd werd dat deze risicopercentages te hoog zijn om te concluderen dat na een PSA-waarde ≤ 1 ng/ml verdere PSA-bepaling helemaal niet meer nodig is bij mannen jonger dan 55 jaar, maar dat het in ieder geval niet zinvol is om dit eerder dan na 5 jaar te doen.62 Er is geen literatuur over wanneer PSA-bepaling te herhalen bij een PSA-waarde < 1 ng/ml in de leeftijdsgroep van 55 tot 60 jaar. De werkgroep heeft er daarom voor gekozen om deze leeftijdsgroep onder te brengen bij de groep van 55 jaar en jonger waarbij het advies dus luidt om in ieder geval niet eerder dan na 5 jaar de PSA-meting te herhalen bij een PSA-waarde < 1 ng/ml.

In de Prostate Cancer Prevention Trial (PCPT), waarin onderzocht werd of gebruik van finasteride de kans op prostaatkanker verkleint, ondergingen 2950 mannen tussen 62 en 91 jaar in de placeboarm van de studie 6 jaar na een initieel PSA-gehalte < 4 ng/ml (met een normaal rectaal toucher en geen eerdere operatie) prostaatbiopsie.63

• De kans dat daarbij prostaatkanker werd aangetoond, hing samen met het PSA-gehalte: van 6,6% bij mannen met een PSA < 0,5 ng/ml tot 26,9% bij hen met een PSA 3,1 tot 4,0 ng/ml.
• De kans op een hooggradig carcinoom was veel lager: bij PSA-waarden < 0,5, van 0,6 tot 1,0, van 1,1 tot 2,0, van 2,1 tot 3,0 en van 3,1 tot 4,0 respectievelijk 0,8%, 1,0%, 2,0%, 4,6% en 6,7%. Hierbij zijn geen leeftijdsverschillen aangegeven. De kans om een klinisch relevante prostaatkanker te ontwikkelen binnen 6 jaar na een PSA < 2,0 ng/ml is dus kleiner dan 4%.

In een Zweeds cohortonderzoek werden mannen van 60 jaar oud gevolgd na afname van bloed en vragenlijsten.64

• Van de 1.162 deelnemende mannen was 65% 25 jaar later overleden.
• De kans op overlijden aan prostaatkanker in dit cohort was 3%.
• Van alle deelnemers overleed 62% aan andere oorzaken dan prostaatkanker, van wie 7% wel prostaatkanker had maar er niet aan overleden was.
• Van alle deelnemers was 34% na 25 jaar nog in leven; van hen had 10% prostaatkanker.

In een patiëntcontroleonderzoek binnen dit cohortonderzoek werden mannen, overleden aan of levend met prostaatkanker, vergeleken met mannen zonder prostaatkanker. Uit opgeslagen bloed werd de PSA-waarde bepaald voor patiënten en controles. De kans dat mannen met een PSA-waarde < 1 ng/ml ooit een klinisch relevante prostaatkanker ontwikkelen, bleek klein:

• slechts 0,5% had tot op 85-jarige leeftijd een metastase gekregen
• slechts 0,2% bleek in dezelfde periode aan prostaatkanker te zijn overleden

Het advies om bij mannen van 60 jaar en ouder geen PSA-test meer te herhalen bij een PSA-waarde < 1 ng/ml wordt ook ondersteund door een andere Zweedse studie, die aantoonde dat na 15 jaar follow-up de kans op metastasen en overlijden aan prostaatkanker bij deze mannen zeer klein is.65

In 2014 verscheen de door de Nederlandse Vereniging voor Urologie (NVvU) geïnitieerde multidisciplinaire richtlijn (MDR) Prostaatcarcinoom. Daarin is de afkapwaarde van het PSA bepaald op 3 ng/ml, conform de Europese richtlijnen voor urologen. Onder deze waarde is geen vervolgonderzoek nodig. Boven deze waarde wordt geadviseerd om met behulp van de Prostaatwijzer in te schatten welke kans de patiënt heeft op prostaatkanker (zie het detail bij Hogere PSA-waarden). 

Rationale

In de in 2012 vastgestelde (en in 2013 gepubliceerde) NHG-Standaard Mictieklachten bij mannen werd nog de afkapwaarde van 4 ng/ml geadviseerd. De werkgroep beargumenteerde dat de toepassing van deze grenswaarde (4 ng/ml) ertoe zou leiden dat er mannen met een klinisch relevante prostaatkanker worden gemist. Dit aantal is echter klein en dit werd door de werkgroep afgezet tegen het grote aantal fout-positieve screeningsuitslagen en het aantal mogelijke niet klinisch relevante prostaatcarcinomen dat in deze groep gevonden zou worden.

De opbrengst van de 2 afkapwaarden kan worden afgeleid uit de Nederlandse en Finse tak van de ERSPC.66  In de Nederlandse tak werd 3 ng/ml als grenswaarde toegepast voor het doen van vervolgdiagnostiek; in de Finse tak werd 4 ng/ml gebruikt. Bij een lagere grenswaarde is de cumulatieve incidentie weliswaar hoger, maar dit betreft vaker niet-relevante tumoren (tabel 1) en gaat gepaard met een grote groep mannen met een fout-positieve uitslag.

Toepassing van de Prostaatwijzer in de tweede lijn werd in de NHG-Standaard als optioneel benoemd, omdat onbekend was welke status deze prostaatwijzers in de MDR Prostaatkanker zou krijgen.

De onderzoeksgroep van de Rotterdamse tak van de ERSPC heeft in de afgelopen jaren de data uit het screeningsonderzoek gebruikt om verschillende voorspellingsmodellen van het risico op prostaatkanker te ontwikkelen en deze beschikbaar gesteld voor algemeen gebruik via een website. Hieruit zijn onder andere de volgende prostaatwijzers tot stand gekomen.

Prostaatwijzer-1

De Prostaatwijzer-1 schat met behulp van de leeftijd, familieanamnese en de ernst van plasklachten (IPSS-score) de kans dat prostaatkanker wordt gevonden. Deze prostaatwijzer is bedoeld voor mannen die vooraf informatie willen verzamelen over hun kans op prostaatkanker en de relevantie van eventueel onderzoek daarnaar. Op de website staan de voor- en nadelen van screening duidelijk uitgelegd. Gebruik van deze prostaatwijzer gebeurt op initiatief van de patiënt.

Prostaatwijzer-2

De Prostaatwijzer-2 geeft een risicoschatting op prostaatkanker op basis van de PSA-waarde en wordt daarmee een instrument voor de patiënt én zijn huisarts: er moet immers een PSA-bepaling worden gedaan. De onderliggende algoritmes voor deze prostaatwijzers zijn gebaseerd op de data van de Rotterdamse tak van de ERSPC67 en zijn extern gevalideerd in andere populaties.  68   69   70  71

Prostaatwijzer-2 is echter niet geschikt voor gebruik in de huisartsenpraktijk omdat het de kans op een positieve prostaatbiopsie overschat;71  er wordt dus een aantal mannen onnodig gebiopteerd wanneer dit algoritme wordt gebruikt om doorverwijzing te bepalen.

Prostaatwijzer-3+DRE

Voor een nauwkeurigere inschatting van de kans op een positieve prostaatbiopsie op basis van een PSA-meting zijn aanvullende analyses verricht vanuit de ERSPC-studiegroep, waarbij ook het prostaatvolume wordt meegenomen in de analyse. 31 Het resultaat is de Prostaatwijzer3+DRE. Het prostaatvolume wordt daarbij geschat met behulp van het rectaal toucher, ondanks de beperkingen die daaraan verbonden zijn. Het prostaatvolume wordt grofweg gecategoriseerd in klein (< 25 ml), normaal en groot (> 60 ml).

• Toevoeging van deze variabele vergroot de diagnostische accuratesse van de Prostaatwijzer voor mannen die niet eerder gescreend (gebiopteerd) werden (Area under the Receiver Operator Curve (AUROC) 0,79).
• Het model voorspelt de kans op hooggradig prostaatkanker (gleasonscore ≥ 8 of tumorstadium > T2b) nog beter voor mannen die niet eerder gescreend (gebiopteerd) werden (AUROC 0,85).
• Met dit algoritme kan het aantal mannen dat gebiopteerd wordt ongeveer 26% lager uitvallen, terwijl slechts een beperkt aantal prostaatcarcinomen (14% van alle tumoren en 7% van de hooggradige tumoren) daardoor gemist wordt.
• Het algoritme achter de Prostaatwijzer-3+DRE is in 6 andere cohorten getest en had ook daarbij een voordeel boven een algoritme met alleen de PSA-waarde, of PSA-waarde en rectaal toucher (afwijkend versus niet afwijkend).66

De volumebepaling met rectaal toucher binnen de ERSPC gebeurde door arts-onderzoekers. Het is onbekend hoe de kwaliteit van die volumebepaling zich verhoudt tot de volumebepaling middels rectaal toucher verricht door huisartsen. Gebruik van de Prostaatwijzer-3+DRE is echter nog niet onderzocht in de huisartsenpraktijk.

Met het algoritme in Prostaatwijzer-3+DRE kan het aantal mannen dat gebiopteerd wordt zo’n 26% lager uitvallen, terwijl slechts een beperkt aantal prostaatkankers daardoor gemist wordt, bij hantering van de volgende minimale uitslagen (afkapwaarden) voor nadere diagnostiek: 12,5% voor het risico op het vinden van prostaatkanker en 5% voor de kans op het vinden van een klinisch relevante prostaatkanker. 66 Een hogere afkapwaarde (15%) gaat gepaard met 36% minder biopten, maar ook met een hoger aantal gemiste prostaatcarcinomen (21% van alle en 11% van de hooggradige prostaatcarcinomen).

Overige prostaatwijzers

Voor de urologische polikliniek zijn andere prostaatwijzers beschikbaar, waarin de resultaten van de transrectale echo worden meegenomen. Bij verwijzing van patiënten kan de huisarts aan de uroloog vragen om de prostaatwijzer toe te passen bij de besluitvorming voor het doen van prostaatbiopten. Ook voor die prostaatwijzers geldt namelijk dat ze het aantal onnodige biopten verminderen. De bespreking van die prostaatwijzers valt buiten het bestek van deze richtlijn.

De werkgroep is tot de consensus gekomen dat prostaatwijzers nog niet geschikt zijn voor toepassing in de huisartsenpraktijk: deze worden vooralsnog ontraden.

Er zijn diverse mogelijkheden om arbeidsreïntegratie te ondersteunen.

• Sinds 2012 zijn er bedrijfsarts-consulenten oncologie (BACO): bedrijfsartsen die gespecialiseerd zijn in de begeleiding van patiënten met kanker. Zij zijn onder meer werkzaam in oncologische centra, in revalidatiecentra en bij arbodiensten. Zij kennen de verschillende therapeutische mogelijkheden voor (ex-) kankerpatiënten die beperkingen ervaren in hun werk. Zij adviseren patiënten, hun huisarts en andere zorgverleners in zowel de eerste als de tweede lijn over de terugkeer naar werk en de optimale begeleiding van (ex-) kankerpatiënten (zie BACO-website).
• Daarnaast bestaan er ambassadeurs van de Nederlandse Federatie van Kankerpatiëntenorganisaties (NFK). Deze ervaringsdeskundigen bieden laagdrempelige ondersteuning wanneer een werknemer te maken krijgt met kanker en wil (blijven) werken. De ambassadeurs kunnen worden geconsulteerd door werknemers, werkgevers en zorgprofessionals (zie NFK-website).