NHG-Standaard

Mictieklachten bij mannen

NHG-werkgroep:
Blanker MH, Bouthoorn SH, Greving JP, Klinkhamer S, Van der Does L, Van der Weele GM, Van Dijk N†, Weersma R, Wolters RJ

Richtlijnen diagnostiek

Naar Volledige tekst ›

Vraag naar:

  • moeilijk op gang komen van de mictie, zwakkere of onderbroken straal, minder goed kunnen uitplassen, nadruppelen, toegenomen mictiefrequentie overdag en ’s nachts (nycturie), (nachtelijke) incontinentie, moeilijk te bedwingen aandrang (urgency), urineverlies bij plotselinge aandrang en drukverhogende momenten
  • pijn bij het plassen, pijn in het perineum, branderigheid of afscheiding, bloed bij de urine, algemene malaise, koorts, koude rillingen of flankpijn, eerdere urineweginfecties
  • snelheid van ontstaan of van verergering van de klachten
  • obstipatie

Besteed verder aandacht aan:

  • eerder invasief onderzoek, urologische behandeling of verblijfskatheter
  • doorgemaakte urineweginfecties
  • koffie en alcoholgebruik
  • tekenen van seksuele problematiek (zie NHG-Standaard Seksuele klachten)
  •  relevante comorbiditeit: diabetes mellitus, neurologische ziektebeelden, doorgemaakte soa • medicatie met invloed op de mictie: antipsychotica, antidepressiva, lithium, antiparkinsonmiddelen, (klassieke) antihistaminica, opiaten, lisdiuretica, calciumantagonisten, SGLT-2-remmers

Lichamelijk onderzoek

Naar Volledige tekst ›
  • Inspectie: littekens onderbuik, fimose, hypospadie, ecoulement
  • Palpatie en percussie blaasregio
  • Rectaal toucher: let op anale of rectale pathologie, vorm, consistentie en drukpijnlijkheid van de prostaat en fecale impactie

Aanvullend onderzoek

Naar Volledige tekst ›
  • Bij tekenen van urineweginfectie: urineonderzoek (zie NHG-Standaard Urineweginfecties)
  • Bij vermoeden van overloopblaas: bladderscan of echo (of verwijs hiervoor)
  • Bij twijfel over macroscopische hematurie: urinesticktest

Evaluatie

Naar Volledige tekst ›

Aspecifieke mictieklachten

Stel de diagnose ‘aspecifieke mictieklachten’ bij klachten zoals moeilijk op gang komen van de mictie, zwakkere straal, urgency (met en zonder incontinentie), minder goed uitplassen, nadruppelen en toegenomen mictiefrequentie overdag en ’s nachts (nycturie), als deze niet direct te verklaren zijn door specifieke aandoeningen. Stel vast of urgency of nycturie op de voorgrond staat.

Acute urineretentie

Stel de diagnose ‘acute urineretentie’ bij onvermogen tot spontaan plassen ondanks aandrang en meerdere pogingen binnen enkele uren, bij een (pijnlijk) gevulde blaas en gedempte percussie.

Chronische retentie en overloopblaas

Chronisch verhoogd residu na mictie waardoor een palpabele of percuteerbare niet-pijnlijke blaas aanwezig kan zijn. Bijbehorende klachten: zwakkere straal, frequente mictie en incontinentie. Met name nachtelijke incontinentie kan een teken zijn van een overloopblaas.

Specifieke aandoeningen

  • Acute prostatitis: snel ontstane klachten, perineale pijn, koorts en/of koude rillingen
  • Urineweginfectie: zie NHG-Standaard Urineweginfecties
  • Urethrastrictuur: mictieklachten bij lokaal trauma, urologische ingreep of urethritis in voorgeschiedenis
  • Prostaatcarcinoom: prostaat met asymmetrische vorm, onregelmatige consistentie, vaste nodus of noduli
  • Blaascarcinoom: hematurie, branderig gevoel of pijn bij het plassen en frequente mictie zonder urineweginfectie.

Richtlijnen beleid

Naar Volledige tekst ›

Voorlichting

Naar Volledige tekst ›
  • Leg uit dat aspecifieke mictieklachten vaak voorkomen en dat de oorzaak meestal onschuldig is.
  • Benadruk dat prostaatvergroting meestal niet en prostaatkanker zelden de oorzaak is.
  • Bespreek het spontane beloop van mictieklachten: ongeveer 1/3 van de mannen ervaart spontane verbetering, 1/3 ondervindt geen verandering en 1/3 ervaart klachtentoename.

Niet-medicamenteuze behandeling

Naar Volledige tekst ›
  • Adviseer:
    • regelmatige lichaamsbeweging
    • bij obstipatie adequate vocht- en vezelinname (zie NHG-Standaard Obstipatie)
    • bij hoge vochtinname en bij frequente mictie een lagere vochtinname
    • vermijd of verminder op proef koffie- en alcoholgebruik
    • bekkenbodemspieroefeningen; bij frequent plassen ook mictie uitstellen en andere technieken om de aandrang te onderdrukken
    • bij nadruppelen de plasbuis leegstrijken na iedere mictie en bekkenbodemoefeningen
  • Als urgency (met en zonder incontinentie) op de voorgrond staat: blaastraining en zo nodig opvangmateriaal
  • Als hinderlijke nycturie op de voorgrond staat: beperking van vochtinname in de avond
  • Bij inspanningsincontinentie: bekkenbodemspieroefeningen en opvangmateriaal.

Medicamenteuze behandeling

Naar Volledige tekst ›
  • Leg uit dat de invloed van medicatie op klachten zeer beperkt is.
  • Overweeg alleen medicatie bij patiënten met hinderlijke klachten die onvoldoende baat hebben bij niet-medicamenteuze behandeling.
  • Bij hinderlijke aspecifieke mictieklachten: overweeg  een alfablokker zoals alfuzosine of tamsulosine. Bij een bijkomende erectiestoornis met behandelwens, overweeg een PDE-5-remmer zoals tadalafil (zie tabel 4).
  • Bij hinderlijke urgency (met en zonder incontinentie):
    • overweeg een muscarineantagonist zoals tolterodine of solifenacine, en continueer blaastraining bij enig effect
    • bij onvoldoende effect van of contra-indicaties voor een muscarineantagonist, overweeg mirabegron (zie tabel 4)
    • overweeg bij mannen die al een alfablokker gebruiken wegens aspecifieke mictieklachten maar die daarnaast nog urgencyklachten hebben toevoeging van een muscarineantagonist (zie tabel 4)
  • Bij nycturie als voornaamste klacht: wees terughoudend met medicatie.

Controles

Naar Volledige tekst ›
  • Bij verandering of toename van klachten.
  • Bij blaastraining of bekkenbodemspieroefeningen onder begeleiding van de huisarts:
    • evalueer na 2 én na 6 weken of het lukt de oefeningen goed uit te voeren
    • evalueer het effect na ≥ 6 weken
  • Bij medicatie:
    • evalueer na 6 weken het effect en stop de medicatie bij geen verbetering
    • adviseer bij verbetering de medicatie 3-6 maanden te continueren en vervolgens op proef te stoppen
    • schrijf bij recidiveren van de klachten opnieuw medicatie voor 3-6 maanden voor.
    • gebruik voor de evaluatie eventueel een plasdagboek

Consultatie en verwijzing

Naar Volledige tekst ›
  • Verwijs eventueel naar een bekkenfysiotherapeut bij onvoldoende resultaat van blaastraining of bekkenbodemspieroefeningen onder begeleiding van de huisarts
  • Verwijs naar uroloog bij:
    • (pijnloze) macroscopische hematurie
    • wens van de patiënt bij onvoldoende effect van medicatie
    • recidiverende acute urineretentie
    • (vermoeden van) urethrastrictuur
    • (vermoeden van) overloopblaas

Beleid bij acute urineretentie

Naar Volledige tekst ›
  • Plaats een transurethrale katheter, direct gevolgd door urineonderzoek naar een urineweginfectie.
  • Gebruik een afsluiting van de katheter (Flip-Flo®) en instrueer de patiënt bij aandrang of op vaste tijden de blaas te legen door het kraantje te openen.
  • Overweeg staken van medicatie die mogelijk retentie heeft veroorzaakt.
  • Start alfuzosine 1 dd 10 mg ’s avonds of tamsulosine 1 dd 0,4 mg.
  • Verwijder katheter na 48-72 uur, bij voorkeur in de ochtend.
  • Bij recidief retentie: plaats nieuwe katheter en verwijs naar uroloog.

Belangrijkste wijzigingen

Naar Samenvatting ›
  • Omdat prostaatkanker zelden de oorzaak is van mictieklachten zal de bijlage Prostaatcarcinoom binnenkort vervangen worden door een aparte NHG-Standaard Prostaatkanker. Tot die tijd blijft de bijlage geldig.
  • De benaming ‘anticholinergica’ is gewijzigd in ‘muscarineantagonisten’, omdat dit beter aansluit bij diverse farmacotherapeutische bronnen.
  • De standaard besteedt aandacht aan het herkennen van en de diagnostiek bij chronische retentie (‘overloopblaas’).

Kernboodschappen

Naar Samenvatting ›
  • In de huisartsenpraktijk zijn mictieklachten bij mannen meestal niet te verklaren door specifieke aandoeningen; men noemt ze in dat geval ‘aspecifieke mictieklachten’.
  • Denk aan een overloopblaas bij klachten van frequente mictie, incontinentie (overdag en ’s nachts) en een percuteerbare en/of palpabele, niet-pijnlijke blaas.
  • Pijnloze macroscopische hematurie is reden om te verwijzen naar de uroloog.
  • De begeleiding van mannen met aspecifieke mictieklachten bestaat uit uitleg en niet-medicamenteuze adviezen.
  • Het effect van medicatie op aspecifieke mictieklachten is zeer beperkt.
  • Behandel alleen met medicatie wanneer een niet-medicamenteuze behandeling onvoldoende helpt en de patiënt veel klachten heeft.

Inleiding

Naar Samenvatting ›

Scope

Naar Samenvatting ›
  • Diagnostiek en behandeling van:
    • aspecifieke mictieklachten (zwakkere straal, frequente mictie, incontinentie, nycturie) bij volwassen mannen (zie Begrippen)
    • acute urineretentie (zie Beleid bij acute urineretentie)
    • chronische urineretentie en overloopblaas (zie Begrippen)
  • Het diagnostische proces dat gericht is op het uitsluiten van specifieke oorzaken.

Buiten de scope

Naar Samenvatting ›

Achtergronden

Naar Samenvatting ›

Aspecifieke mictieklachten

Naar Samenvatting ›
  • Klachten bij het urineren, zoals het moeilijk op gang komen van de mictie (hesitatie), zwakkere straal, moeite met uitplassen, nadruppelen, plotselinge en hevige aandrang (urgency), toegenomen mictiefrequentie overdag en ’s nachts (nycturie). De Engelse benaming voor aspecifieke mictieklachten is lower urinary tract symptoms (LUTS).
  • Aspecifieke mictieklachten zijn niet (rechtstreeks) terug te voeren op een specifieke oorzaak of aandoening.
  • Benigne prostaathyperplasie (BPH) wordt niet benoemd als afzonderlijke oorzaak; BPH is in de spreekkamer niet vast te stellen maar alleen na onderzoek door een uroloog, en in de eerste lijn zijn er geen beleidsconsequenties verbonden aan de diagnose.
  • De literatuur en urologen onderscheiden 2 typen aspecifieke mictieklachten:
    • obstructieve klachten: moeilijk op gang komen (hesitatie), zwakkere straal, minder goed uitplassen (retentie), nadruppelen
    • irritatieve of urineopslagklachten, ook wel overactieve blaas(syndroom) genoemd: plotselinge en hevig aandrang (urgency) met of zonder (aandrang)incontinentie, kleine hoeveelheden plassen, toegenomen mictiefrequentie overdag en ’s nachts (nycturie).
  • Deze standaard hanteert geen strikt onderscheid tussen obstructieve en irritatieve mictieklachten, aangezien beide vaak overlappen. Het beleid hangt af van welk type mictieklacht op de voorgrond staat: urgency of nycturie. Als geen van beide op de voorgrond staat, is het beleid onder ‘aspecifieke mictieklachten’ van toepassing.
Details
Aspecifieke mictieklachten

De term ‘mictieklachten’ is een algemenere vertaling van de Engelstalige term lower urinary tract symptoms (LUTS). De toevoeging ‘aspecifieke’ benadrukt het aspecifieke karakter van mictieklachten bij mannen.

Verschillende (dis)functionele veranderingen van de lage urinewegen kunnen bijdragen aan het ontstaan van mictieklachten, waaronder vergroting van de prostaat en disfunctie van de blaas.

Van oudsher werden plasklachten bij (oudere) mannen verklaard door prostaatvergroting en de daarmee samenhangende obstructie van de plasbuis. In de internationale literatuur wordt de term lower urinary tract symptoms (LUTS) gebruikt, waarmee alle mictieklachten bedoeld worden, ongeacht de oorzaak. 1 2 Nog veelvuldig wordt aan de term LUTS suggestive for BPH toegevoegd, wat duidelijk maakt dat onderzoekers en urologen de prostaatverklaring nog niet hebben losgelaten. Er is echter uitgebreid bewijs dat prostaatvergroting op zichzelf slechts een ondergeschikte rol speelt bij het ontstaan van mictieklachten. 3 4 5 6 7  Veel mannen met een prostaatvergroting blijken namelijk geen of weinig plasklachten te hebben en veel mannen met plasklachten blijken geen prostaatvergroting te hebben. Ook een dynamische obstructie – door contractie van glad spierweefsel in prostaat, proximale urethra en blaashals – correleert in slechts geringe mate met klachten. 6 7 8 9 10  Bovendien wordt bij veel asymptomatische mannen met urodynamisch onderzoek toch een obstructie vastgesteld. 11 12

Ondanks het bovenstaande schrijven veel (huis)artsen klachten bij (oudere) mannen vaak toe aan afwijkingen van de prostaat, terwijl ze dezelfde klachten bij vrouwen toeschrijven aan blaasdisfunctie en bekkenbodemproblematiek. 13

De rol van blaasdisfunctie bij mannen met mictieklachten krijgt steeds meer aandacht. Leeftijdsafhankelijke factoren, waaronder het afnemen van de (functionele) blaascapaciteit maar ook overactiviteit van de blaasspier, spelen een rol. De blaascapaciteit neemt geleidelijk af bij het ouder worden, 14 de activiteit van de blaasspier kan zowel toe- als afnemen.

Overactiviteit van de blaasspier leidt tot onwillekeurige contracties waardoor klachten kunnen optreden zoals plotselinge aandrang, frequente mictie, onwillekeurig urineverlies en nycturie. Hiervoor wordt wel het begrip ‘overactieve blaas’ (OAB) gebruikt. Maar ook bij een OAB zijn de klachten vaak niet terug te voeren op een disfunctie van de blaas. Van de vrouwen met klachten die suggestief zijn voor OAB blijkt bij urodynamisch onderzoek ongeveer de helft geen overactieve blaas te hebben. 15 Hierdoor is het lastig om de prevalentiecijfers die naar voren komen uit vragenlijstonderzoek op waarde te schatten. Uit dergelijke onderzoeken komt een zeer hoge prevalentie naar voren. 16 17  Zowel bij mannen als bij vrouwen met klachten van een overactieve blaas is de overeenkomst tussen klachten en plasdagboeken matig. 18 Momenteel wordt de rol van de bekkenbodemspieren bij het ontstaan van mictieklachten onderzocht. Men denkt dat er een relatie is met overactiviteit van de m. detrusor vesicae. 2

Een verminderde activiteit van de blaasspier kan leiden tot een toegenomen blaasresidu zonder dat er een obstructie is. De uitdrijvende kracht van de blaasspier kan zozeer tekortschieten dat urineretentie optreedt. 19

Chapple 2008 heeft de mogelijke verklaringen voor mictieklachten bij mannen op een rij gezet. 13 De auteurs concluderen dat het misleidend is om bepaalde klachten toe te schrijven aan verschillen tussen de geslachten of aan een specifiek orgaan. Mictieklachten vormen een niet-seksespecifieke, niet-orgaanspecifieke symptoomgroep, die soms gerelateerd is aan veroudering en die mogelijk progressief is. Kortom, de termen ‘overactieve blaas’, ‘blaasuitgangsobstructie’ en ‘benigne prostaathyperplasie’ wijzen op een bepaald orgaan, terwijl er meestal geen bewijs is dat dit orgaan de enige of meest bepalende factor is.

De werkgroep concludeert dat mictieklachten bij mannen niet te herleiden zijn tot 1 orgaan, maar multifactorieel bepaald zijn.

Urineretentie

Naar Samenvatting ›
Acute urineretentie

Onvermogen tot plassen bij een gevulde blaas, ondanks − doorgaans pijnlijke − aandrang en verscheidene pogingen binnen een tijdsbestek van enkele uren, vooral indien er een combinatie is met een gedempte percussie of palpabele blaas (zie Beleid bij acute urineretentie).

Chronische retentie en overloopblaas

Chronische retentie is een chronisch verhoogd residu na mictie waardoor meestal een palpabele of percuteerbare niet-pijnlijke blaas aanwezig is. Chronische retentie kan leiden tot een overloopblaas. Klachten die kunnen optreden zijn: zwakkere straal, frequente mictie en incontinentie die zowel overdag als ’s nachts aanwezig is. Een overloopblaas wordt vaak niet herkend omdat de klachten langzaam ontstaan en vaak niet heel ernstig zijn. Ook zijn mannen nog in staat tot (pijnloze) mictie. Bij chronische retentie en overloopblaas kan er sprake zijn van een verminderde nierfunctie en/of hydronefrose.

Details
Urineretentie

Het begrip ‘urineretentie’ is niet eenduidig. Het wordt gebruikt voor de situatie waarin de blaas zich niet volledig leegt. De retentie kan beschreven worden op basis van:

  • onvermogen van de patiënt om enige urine te lozen (compleet versus incompleet)
  • duur van de retentie (acuut of chronisch)
  • symptomen (met of zonder pijn)
  • etiologie (met of zonder obstructie)
  • een urodynamisch kader (hoge of lage druk).

Urineretentie kan worden vastgesteld door echografisch meten van het blaasresidu na mictie of door katheterisatie van de blaas.

Acute urineretentie

Dit is het onvermogen tot spontaan plassen bij een gevulde blaas, ondanks aandrang en meerdere pogingen binnen een tijdsbestek van enkele uren. Het risico op een acute urineretentie is onafhankelijk geassocieerd met de leeftijd, de aanwezigheid van aspecifieke mictieklachten, vergroting van de prostaat en de PSA-waarde. Acute retentie kan ook het gevolg zijn van medicatie, alcoholinname, infecties, neurologische aandoeningen of operatief ingrijpen. 20 21

Overloopblaas/chronische urineretentie

In de definitie van de International Continence Society (ICS) is dit een over het algemeen (maar niet altijd) pijnloze en palpabele of percuteerbare blaas met een chronisch verhoogd residu na mictie, waarbij de patiënt een zwakke straal heeft en de blaas zich onvoldoende leegt (ics.org). Het is onduidelijk bij welke omvang van het residu er sprake is van chronische retentie dan wel een overloopblaas. De klinische relevantie van het residu na mictie is evenmin scherp omschreven. Er is vaak enig residu na mictie en dit neemt toe met de leeftijd. Verder is er een grote intra-individuele variatie bij metingen op verschillende tijdstippen. Voor chronische retentie wordt in de internationale literatuur soms een grenswaarde van 300 ml genoemd. 22 Het residuvolume kan een factor zijn bij het ontstaan van urineweginfecties. Het is echter niet duidelijk vanaf welk volume het residu een risicofactor is. De NVU hanteert een grenswaarde van 150 ml (zie Richtlijn Mannelijke niet-neurogene LUTS). 23 Bij chronische retentie en overloopblaas kan de druk in de hogere urinewegen verhoogd zijn, met hydronefrose en nierinsufficiëntie tot gevolg. 24 De relatie tussen het residuvolume en de kans op complicaties als nierinsufficiëntie of een acute urineretentie is onduidelijk. 20 25  Oorzaken van chronische retentie of overloopblaas zijn onder andere blaasfunctiestoornissen (door bijvoorbeeld neurologische aandoeningen), afvloedbelemmeringen van de blaas (bijvoorbeeld door vergrote prostaat, stricturen) of urologische operaties die de blaaslediging verstoren. Op basis van consensus heeft de werkgroep afgesproken dat een residu < 150 ml na mictie als normaal kan worden beschouwd.

Incontinentie

Naar Samenvatting ›

Elke vorm van onwillekeurig verlies van urine:

  • aandrangincontinentie (urgency-incontinentie), plotselinge aandrang en urineverlies voor het toilet bereikt is
  • inspanningsincontinentie (stressincontinentie), urineverlies bij drukverhogende momenten (hoesten, niezen, persen en andere inspanningen)
  • gemengde incontinentie, een combinatie van beide vormen

Nycturie 

Het onderbreken van de nachtrust om te urineren.

Details
Nycturie

De oorzaak van nycturie is multifactorieel en grotendeels onbegrepen. Wanneer de nachtelijke urineproductie hoger is dan de blaascapaciteit zal nycturie optreden. Een groot aantal nachtelijke micties blijkt echter ook te bestaan uit zogenaamde ‘gemakmicties’ (convenience voids), waarbij de patiënt wakker is en daarom ook maar gaat plassen.

De incidentie van nycturie neemt toe met de leeftijd, van 0,4% (95%-BI 0 tot 0,8%) bij mannen < 40 jaar tot 11,5% (95%-BI 9,1 tot 14%) bij mannen > 60 jaar. 26 Ook bleek dat elk jaar bij 12,1% (95%-BI 9,5 tot 14,7%) van de mannen met nycturie remissie optreedt. 27 Twee of meer nachtelijke micties worden veelal als hinderlijk beschouwd, door de verstoring van de nachtrust. 28 Dit komt frequent voor (zie Natuurlijk beloop en prognose). In de praktijk moet men het ontwaken om te moeten plassen onderscheiden van nachtelijk plassen omdat de patiënt toch al wakker is. Vooral het eerste kan als hinderlijk worden ervaren en daarom leiden tot doktersbezoek.

Er wordt verband gelegd met overmatige nachtelijke urineproductie, wat deels een normaal verouderingsverschijnsel is. Zo bleek uit het dwarsdoorsnedeonderzoek dat deel uitmaakte van het krimpenonderzoek dat de urineproductie bij mannen < 65 jaar een circadiaan ritme vertoonde met een lagere urineproductie in de nacht, maar dat mannen > 65 jaar geen dag-nachtritme meer hadden doordat hun nachtelijke urineproductie verhoogd was. 29 De nachtelijke urineproductie kan – net als de nachtelijke plasfrequentie – sterk wisselen. 30 Een snel ontstane nycturie met nachtelijke overproductie kan een uiting zijn van hartfalen. Onbekend is of nycturie daarbij de enige klacht kan zijn; hartfalen gaat vaak gepaard met andere klachten (zie NHG-Standaard Hartfalen).

Er zijn verschillende definities van nachtelijke polyurie. Lange tijd heeft de ICS een definitie gebruikt die uitging van de verhouding tussen de nachtelijke urineproductie en de 24-uursproductie. Als deze > 33% is, zou er sprake zijn van nachtelijke polyurie. Die definitie blijkt echter geen onderscheidend vermogen te hebben: de meeste mannen voldeden eraan, met of zonder nycturie. Definities waarin naar de nachtelijke urineproductie wordt gekeken zonder de 24 uurs productie te beschouwen hebben meer onderscheidend vermogen, maar er is geen consensus over de beste definitie aangezien er geen onderzoek is gedaan naar de voorspellende waarde voor bijvoorbeeld het effect van behandeling.

Van belang is wel de verhouding tussen de blaascapaciteit en de nachtelijke urineproductie. Immers, als de productie groter is dan het blaasvolume, zal de patiënt moeten plassen. Vooral een kleine blaascapaciteit (< 300 ml) verdient aandacht.

Epidemiologie

Naar Samenvatting ›
  • De prevalentie van matige tot ernstige mictieklachten is 20-25% bij mannen > 40 jaar en neemt toe met de leeftijd. Dit betreft met name aspecifieke mictieklachten; de prevalentie van specifieke mictieklachten zoals bij urethritis en cystitis is veel lager.
  • De prevalentie van incontinentie bij mannen > 60 jaar in de algemene bevolking is 11-34%, bij mannen < 60 jaar 3-5%. Dit betreft meestal aandrang- of gemengde incontinentie, veel minder vaak inspanningsincontinentie.
  • Van de mannen met mictieklachten gaat 60-70% naar de huisarts. Bepalend zijn de ernst van de mictieklachten en de manier waarop de patiënt deze ervaart. Angst voor prostaatkanker en druk vanuit de naaste omgeving spelen hierbij een rol.
Details
Epidemiologie

Prevalentie en incidentie van mictieklachten

Epidemiologisch onderzoek naar plasklachten bij mannen is in Nederland alleen gedaan bij mannen > 40 jaar. In 4 populatieonderzoeken bleek de puntprevalentie van matige tot ernstige mictieklachten 20-25%. 31 32 33 34  Hierbij moet worden opgemerkt dat de ernst van de mictieklachten gemeten werd met een symptoomscore. Het gaat dus om symptomen, die niet per se als klacht worden ervaren. Wanneer men corrigeert voor non-respons vallen de percentages lager uit. 31

De incidentie van mictieklachten is onder andere beschreven op basis van het longitudinale deel van het krimpenonderzoek. Voor dit onderzoek in de algemene bevolking vulden mannen > 50 jaar elke 2 jaar vragenlijsten en een plasdagboek in en werd op de polikliniek urologie hun prostaatgrootte bepaald en uroflowmetrie uitgevoerd, inclusief residumeting. De IPSS-score van de deelnemers steeg jaarlijks met gemiddeld 0,3 punten en deze stijging werd sterker met de leeftijd. 35 Dit komt overeen met een vergelijkbaar populatieonderzoek in de Verenigde Staten. 36 In 2 verschillende onderzoeken is nagegaan hoeveel IPSS-punten ook een voor de patiënt daadwerkelijk merkbare verandering opleveren. In 1 onderzoek was een verschil van ≥ 3 IPSS-punten merkbaar, in het andere, recentere onderzoek een verschil van ≥ 5 IPSS-punten. 37 38 Uit een ander Amerikaans populatieonderzoek bij 5697 mannen > 65 jaar bleek dat 29% van de mannen die bij aanvang van het onderzoek geen relevante mictieklachten hadden na 2 jaar matige tot ernstige klachten had ontwikkeld. 39

Incontinentie

De prevalentie van incontinentie bij mannen in de algemene bevolking is sterk afhankelijk van de gekozen definitie en leeftijdsgroep. 40 In een systematisch literatuuronderzoek bleek de prevalentie onder oudere mannen (> 60 jaar) 11-34% en onder mannen van middelbare leeftijd en jonger (< 60 jaar) 3-5%. Dagelijkse incontinentie komt bij 2-11% van de mannen voor. 40 Van alle mannen met incontinentie heeft 40-80% urgency-incontinentie, 10-30% gemengde incontinentie en < 10% stressincontinentie. 41 42

De beschreven incidentie van urine-incontinentie bij mannen is 38-100 per 1000 personen per jaar. 42 43  Het remissiepercentage was, in dezelfde onderzoeken, 30-40%.

Specifieke oorzaken

Uit de Tweede Nationale studie blijkt de incidentie van urethritis bij mannen van 25-44 jaar 1,4 en bij oudere mannen 0,7 per 1000 per jaar. De prevalentie van cystitis neemt toe van 4,6 per 1000 mannen in de leeftijd 25-44 jaar naar 9,7 in leeftijdsgroep 46-65 jaar, 30,5 in leeftijdsgroep 65-74 jaar en 58,2 in leeftijdsgroep > 75 jaar. Van andere specifieke oorzaken van mictieklachten ontbreken betrouwbare prevalentiecijfers voor de Nederlandse huisartsenpraktijk.

Etniciteit

Er is geen Nederlands onderzoek naar de invloed van etniciteit op de epidemiologie van mictieklachten bij mannen. De verschillen in prevalentie en hulpzoekgedrag tussen landen en bij etnische groepen zijn waarschijnlijk toe te schrijven aan methodologische verschillen. 44 45 46 47 48 49 50 51 52  Er is daarom geen bewijs voor etnische verschillen in de epidemiologie van mictieklachten bij mannen die van belang zijn voor de Nederlandse huisarts.

Bezoek aan de huisarts

Twee Nederlandse populatieonderzoeken vonden dat 60-70% van de symptomatische mannen daadwerkelijk het spreekuur van de huisarts bezoekt. 32 53  Factoren die daarop van invloed zijn, zijn persoonskenmerken, het sociale netwerk, de angst met betrekking tot de klacht, de ervaren ernst van de klacht, bestaande en voorafgaande ziekten en de eigen opvattingen over de klacht. 54 55  Naast coping (‘de klachten horen bij het ouder worden’) 56 spelen mogelijk ook gewenning en acceptatie een rol: de beleving van hinder verandert omdat men aan de aandoening went (response shift). 57 Wanneer er bijkomende klachten zijn, zoals pijn bij het plassen, bloed bij de urine, acute urineretentie, en symptomen van een urineweginfectie, bezoeken mensen eerder de huisarts. 58

Angst voor kanker en de invloed van de omgeving spelen een belangrijke rol in de beslissing om al dan niet naar de huisarts te gaan. 59 32  In een enquête uitgezet bij 519 aselect gekozen Australische mannen van 40-80 jaar (respons 340 = 65%) bleek dat angst voor prostaatkanker een onafhankelijke predictor was om de huisarts te consulteren voor mictieklachten (gecorrigeerde OR 2,6). 59 In een klein Nederlands onderzoek konden mannen die voor het eerst de huisarts bezochten vanwege mictieklachten in 3 categorieën worden verdeeld: degenen die geruststelling zochten dat hun klachten niet door prostaatkanker werden veroorzaakt, degenen met hinderlijke klachten (met name nycturie) en degenen die in een nieuwsbericht hadden gelezen over mictieklachten, maar zelf weinig kennis hadden over de anatomie en functie van blaas en prostaat. 60 In een vragenlijstonderzoek in Nederlandse huisartsenpraktijken onder 5052 mannen van ≥ 50 jaar (respons 3544 = 70%) bleek dat adviezen van anderen (OR 5,5) en informatie uit de media (OR 2,1) belangrijkere redenen waren om de huisarts te consulteren dan de ervaren hinder (OR 1,7). 32

Teunissen 2009 liet zien dat 54% van de mannen met incontinentie hiervoor nooit een arts bezocht. 61 Redenen om wel een (huis)arts te bezoeken werden niet afzonderlijk voor mannen beschreven. Voor mannen en vrouwen was hinder van de incontinentie de belangrijkste reden om de huisarts te consulteren.

Noch de Tweede Nationale studie noch de Continue Morbiditeitsregistratie geven cijfers voor ‘aspecifieke mictieklachten’ zoals de werkgroep deze definieerde, 62 63  maar ze geven wel cijfers over de klinische diagnose ‘benigne prostaathypertrofie’ (BPH). De incidentie- en prevalentiecijfers lopen in de diverse registraties flink uiteen. Mogelijk is het verschil in definiëring van het klinische beeld hier debet aan.

Pathofysiologie

Naar Samenvatting ›
  • De lage urinewegen worden gezien als een geheel waarvan de fysiologie en de functies (opslag en lozing van urine) worden bepaald door processen die elkaar op verschillende niveaus beïnvloeden. Moeite met uitplassen gaat vaak samen met moeite om de urine op te houden.
  • Bij de eerste presentatie is de directe oorzaak van de mictieklachten meestal onduidelijk.
  • Mictieklachten zijn meestal multifactorieel bepaald. De volgende factoren kunnen van invloed zijn:
    • prostaatgrootte
    • toegenomen of juist verminderde elasticiteit van de blaas
    • toe- of afname van de bekkenbodemspierspanning 
    • neurogene regulatie
    • comorbiditeit (diabetes, hypertensie)
    • medicatie (zie Anamnese)
    • overgewicht
    • koffie- en alcoholinname
  • Mictieklachten worden zelden veroorzaakt door prostaatkanker, omdat dit zich meestal ontwikkelt in de perifere zone van de prostaat en daarom zelden of pas laat compressie van de urethra geeft (zie Bijlage Prostaatcarcinoom).
  • Incontinentie wordt vooral gezien als een gevolg van veroudering, maar komt ook voor als complicatie van operaties of bestralingen van de urinewegen, of als gevolg van neurologische stoornissen.
  • Nycturie wordt gezien als een normaal verouderingsverschijnsel, maar wordt ook in verband gebracht met:
    • verhoogde nachtelijke urineproductie, veroorzaakt door leeftijd, vochtinname ’s avonds of veranderde vochtverdeling (hartfalen, medicatie)
    • beperkte opslagcapaciteit (overactieve blaas, kleine blaascapaciteit)
Details
Pathofysiologie

Oorzaken van incontinentie

De epidemiologie van incontinentie bij mannen is niet zo uitgebreid bestudeerd als bij vrouwen. Incontinentie bij mannen wordt gezien als onderdeel van een complexer geheel en niet als een opzichzelfstaand probleem. Bij mannen komt vooral urgency-incontinentie voor (40-80%), minder vaak gemengde incontinentie (10-30%) en stressincontinentie (< 10%). 64 42 Nadruppelen is niet goed in te delen in een van deze 3 groepen en wordt als afzonderlijk probleem beschouwd.

Leeftijd is de belangrijkste risicofactor voor incontinentie. Incontinentie wordt vaak gezien in combinatie met andere klachten, vooral aandrang, het gevoel niet goed leeg te plassen en nycturie. Neurologische aandoeningen kunnen incontinentie geven, maar het is niet bekend in welke mate ze bijdragen aan de prevalentie. Dit geldt ook voor prostatectomie en urineweginfecties.

Leefstijlfactoren en mictieklachten

In een Italiaans observationeel dwarsdoorsnedeonderzoek onder 802 patiënten in de tweede lijn werd geen enkele relatie gevonden tussen LUTS en leefstijlfactoren zoals BMI, alcohol en koffie. 65

In een Zwitsers onderzoek onder 882 mannen in de algemene bevolking werd wel een positieve relatie beschreven tussen koffiegebruik en de indicatie voor operatie in verband met LUTS. 66 Bij 5 koppen koffie per dag was het relatief risico op operatie 2,56 (95%-BI 1,37 tot 4,75), bij 1-4 koppen was dit 1,97 (95%-BI 1,16 tot 3,37). Uit een observationeel longitudinaal onderzoek onder patiënten van Italiaanse urologische klinieken kwam geen associatie naar voren tussen koffiegebruik en LUTS of prostaatvolume. 67

Een meta-analyse van 19 cohort- en patiënt-controleonderzoeken (120.091 mannen) wees uit dat alcohol beschermend werkt tegen BPH, maar het risico op mictieklachten verhoogt. 68

De relatie tussen roken en mictieklachten is niet eenduidig. 69

Mannen met overgewicht of obesitas hebben vaker plasklachten en een grotere kans om plasklachten te ontwikkelen. In een Zweeds dwarsdoorsnedeonderzoek onder 27.858 mannen uit de algemene bevolking bleek dat de kans op matig-ernstige en ernstige mictieklachten voor mannen met een middelomtrek in het bovenste kwartiel (abdominale obesitas) respectievelijk 22 en 28% hoger was dan voor mannen met een middelomtrek in het onderste kwartiel. 70

In een prospectief cohortonderzoek onder 1695 mannen van gemiddeld 72 jaar was na 4,6 jaar follow-up het risico op LUTS bij overgewicht 29% en bij obesitas 41% hoger dan bij normaal gewicht. 71 In de placeboarm van een prostaatkankerpreventietrial waarin 5667 Amerikaanse mannen 7 jaar werden gevolgd op mictieklachten bleek dat elke 0,05 toename in de middel-heupratio (als maat voor abdominale obesitas) gerelateerd was aan een 10% hoger risico op mictieklachten (IPSS > 14 punten of behandelvoorschrift). 51

Conclusie

Er zijn aanwijzingen dat overgewicht, koffie en alcohol invloed hebben op het ontstaan van mictieklachten. Overigens is niet bekend of gewichtsreductie leidt tot afname van mictieklachten. Er is evenmin bewijs voor het advies om het koffie- of alcoholgebruik aan te passen ter vermindering van de klachten.

Natuurlijk beloop en prognose

Naar Samenvatting ›
  • Het beloop van aspecifieke mictieklachten varieert. De klachten zijn soms intermitterend, stabiel of progressief, maar kunnen ook geheel verdwijnen.
  • Met de leeftijd neemt de mictiefrequentie toe en de functionele blaascapaciteit af.
  • Mogelijke complicaties van aspecifieke mictieklachten zijn acute urineretentie en chronische retentie.
    • De kans op acute urineretentie bij mannen in de algemene bevolking is klein, maar neemt toe met de leeftijd en met een hogere Internationale Prostaat Symptoom Score (IPSS) (zie Vragenlijst en plasdagboek). 
    • Hoe frequent chronische retentie voorkomt is niet duidelijk. Nierfunctieverlies ten gevolge van stuwing in de hoge urinewegen treedt zelden op bij aspecifieke mictieklachten, maar is wel mogelijk bij chronische retentie en overloopblaas.
Details
Natuurlijk beloop en prognose

Beloop van de klachten

Het beloop van plasklachten bij mannen is voornamelijk onderzocht bij mannen > 40 jaar. In een Nederlands onderzoek bleek 28,6% van de mannen met matige tot ernstige mictieklachten na gemiddeld 4,2 jaar follow-up klachtenvrij te zijn. Slechts 10% van deze mannen had hun huisarts bezocht vanwege de mictieklachten, de helft van hen kreeg medicatie. Dit kan dus slechts een klein deel van de verbetering verklaren, het grootste deel lijkt natuurlijk beloop te zijn. 35 72  Gegevens uit andere landen tonen eenzelfde patroon. 73 74

Ook bij nycturie als specifieke klacht bleek het beloop gevarieerd. Een deel van de mannen had tijdens de follow-up geen nycturie meer, een ander deel had constant nycturie en een derde groep had nycturie in wisselende mate. 75  Internationaal zijn soortgelijke observaties gedaan. 27 76 39

Mictiefrequentie

Uit het dwarsdoorsnedeonderzoek (n = 1688) dat deel uitmaakte van het krimpenonderzoek bleek dat de mictiefrequentie bij mannen toeneemt met de leeftijd, van 5,7 per 24 uur in de leeftijd 50-55 jaar tot 7 per 24 uur bij mannen > 70 jaar. 77  De mictiefrequentie overdag blijft gelijk, de mictiefrequentie ’s nachts stijgt. 78 79

In het longitudinale deel van het krimpenonderzoek bleek dat de functionele blaascapaciteit (maximaal geplast volume geregistreerd op een plasdagboek) en het gemiddelde uitgeplaste volume dalen met het stijgen van de leeftijd (van 400 naar 380 ml 6,5 jaar later) bij een gelijkblijvende totale urineproductie. 14 Onafhankelijke voorspellers voor de vermindering van de functionele blaascapaciteit bleken alcoholinname, verminderde uitstroomsnelheid en leeftijd. Ook werd in een dwarsdoorsnedeonderzoek een duidelijke relatie aangetoond tussen de functionele blaascapaciteit en de ernst van de mictieklachten. 3 Het is nog onduidelijk hoe een vermindering van de functionele blaascapaciteit ook de ernst van mictieklachten beïnvloedt.

Risico op acute urineretentie

In een cohort van 6100 mannen met mictieklachten maar zonder urologische voorgeschiedenis (leeftijd 45-83 jaar) bleek na 3 jaar follow-up de kans op acute retentie 4,5 per 1000 persoonsjaren. 80 Bij een uitgangs-IPSS ≤ 8 varieerde die kans tussen 0,4 bij de jongste en 7,9 bij de oudste patiënten; bij een IPSS > 8 was de kans hoger: 3,3 in de groep 45-49 jaar en 11,3 in de groep ≥ 80 jaar. De beste onafhankelijke voorspellers voor acute retentie bleken het gevoel niet leeg te kunnen plassen, binnen 2 uur weer moeten plassen, een zwakke straal en het gebruik van adrenerge en anticholinerge medicatie. 80 Hieruit bleek dat de absolute risico’s op het krijgen van acute retentie ook in de hoogste risicogroep laag zijn. Uit een Nederlands onderzoek onder 56.958 mannen was de incidentie van acute urineretentie 2,2 per 1000 persoonsjaren (> 45 jaar) en nam deze fors toe met de leeftijd (0,2 in de groep 45-49 jaar versus 11 in de groep ≥ 80 jaar). In de groep die recent gediagnosticeerd was met aspecifieke mictieklachten of BPH was de incidentie vele malen hoger (35,9 per 1000 persoonsjaren). Bij de helft van deze mannen was acute urineretentie de eerste manifestatie van mictieklachten. 81 Deze gegevens zijn echter afkomstig uit een huisartsenregistratiedatabase, waardoor de kans op ernstige vertekening aanwezig is. Over het optreden van chronische retentie zijn geen betrouwbare gegevens bekend.

Nierfunctie

Er is geen verband aangetoond tussen mictieklachten en verslechtering van de nierfunctie, de estimated glomerular filtration rate (eGFR). In een tweetal onderzoeken werd dat mogelijke verband onderzocht.

Een eerste onderzoek in 2006 was een combinatie van een dwarsdoorsnedeonderzoek in de Oostenrijkse algemene bevolking (2469 mannen) en een cohortonderzoek bij een subgroep daaruit (439 mannen, follow-up 5 jaar). 82 In de dwarsdoorsnedeanalyse werd de relatie tussen mictieklachten en verminderde nierfunctie geheel verklaard door de stijging van de leeftijd en de aanwezigheid van hypertensie. Ook in het longitudinale onderzoek bleken alleen deze beide factoren de verslechtering van de nierfunctie te verklaren.

Een recenter onderzoek onder 30.466 Noorse mannen in de algemene bevolking, met 10 jaar follow-up, liet zien dat er na correctie voor leeftijd geen verband meer aantoonbaar was tussen nierfalen (eGFR < 15 ml/min/1,73 m2 of niertransplantatie) en de ernst van mictieklachten. 83

Een onderzoek in de tweede lijn vond evenmin een relatie tussen verminderde nierfunctie en mictieklachten, maar wel bleek een verlaagde maximale uitstroom (bepaald met uroflowmetrie) een onafhankelijke factor te zijn voor verslechterde nierfunctie, na correctie voor leeftijd en comorbiditeiten zoals diabetes mellitus en hypertensie. 84 Aangezien dit een dwarsdoorsnedeonderzoek was, konden over een causaal verband geen uitspraken worden gedaan.

Conclusie

Mictieklachten geven geen verhoogd risico op de aanwezigheid of het ontstaan van een verminderde nierfunctie.

Richtlijnen diagnostiek

Naar Samenvatting ›

Het diagnostische proces is er in eerste instantie op gericht de kleine groep mannen te onderscheiden bij wie de mictieklachten een specifieke oorzaak hebben. De grootste groep zal aspecifieke mictieklachten blijken te hebben. Het proces van lichamelijk onderzoek, vragenlijst, plasdagboek en aanvullend onderzoek wordt in belangrijke mate gestuurd door de anamnese.

Anamnese

Naar Samenvatting ›

De anamnese is gericht op:

  • inventarisatie van de klachten en ervaren hinder
  • eventuele achterliggende angst of bezorgdheid van de patiënt, met name aandacht voor angst voor prostaatkanker (zie Bijlage Prostaatcarcinoom)
  • uitsluiten van specifieke oorzaken van mictieklachten
  • incontinentie

Vraag naar:

  • type en ontstaan van de klachten:
    • moeilijk op gang komen van de mictie (hesitatie), zwakkere of onderbroken straal, moeilijk te bedwingen aandrang (urgency of imperatieve mictiedrang), minder goed kunnen uitplassen, nadruppelen
    • toegenomen mictiefrequentie overdag en ’s nachts
    • urineverlies bij plotselinge aandrang en drukverhogende momenten
    • nachtelijke incontinentie (denk aan overloopblaas)
    • pijn bij het plassen, pijn in het perineum
    • branderigheid of afscheiding
    • bloed bij de urine (macroscopische hematurie) en zo ja: aanwezigheid van stolsels
    • snelheid van ontstaan of verergering van de klachten
  • bijkomende klachten:
    • algemene malaise, koorts, koude rillingen, flankpijn, pijn in de onderbuik, vooral bij snel ontstane klachten
    • obstipatie
    • verstoring van de nachtrust, sociale beperkingen overdag of beperkingen tijdens het werk
    • tekenen van seksuele problematiek, zoals erectiele disfunctie, ejaculatieproblemen of negatieve seksuele ervaringen (zie NHG-Standaard Seksuele klachten)

Besteed verder aandacht aan:

  • urologische voorgeschiedenis (invasief onderzoek, behandeling, verblijfskatheter)
  • eerdere urineweginfecties
  • koffie- en alcoholgebruik
  • relevante comorbiditeit:
    • diabetes mellitus
    • neurologische ziektebeelden (CVA, ziekte van Parkinson, multipele sclerose)
    • doorgemaakte soa (urethritis)
  • medicatie met invloed op de mictie:
    • antipsychotica
    • antidepressiva
    • lithium
    • antiparkinsonmiddelen
    • (klassieke) antihistaminica
    • opioïden
    • lisdiuretica
    • calciumantagonisten
    • SGLT2-remmers
Details
Anamnese

Plasfrequentie

Voor het schatten van de plasfrequentie overdag en ’s nachts is de anamnese niet altijd betrouwbaar. Uit onderzoek blijkt dat de subjectieve gegevens uit een vragenlijst (vergelijkbaar met anamnese) slechts in zeer geringe mate overeenkomen met de objectieve gegevens uit een plasdagboek: de nachtelijke plasfrequentie wordt zowel over- als onderschat. 85 78 86 Voor een betrouwbare inschatting van de mictiefrequentie heeft een plasdagboek de voorkeur boven anamnese.

Macroscopische hematurie

Er is sprake van macroscopische hematurie als uit de anamnese blijkt dat de patiënt bloed plast. De Richtlijn Hematurie van de NVU schat de kans op een maligniteit bij macroscopische hematurie op 10-24%; de maligniteit is dan meestal (> 90%) een blaascarcinoom. Bij macroscopische hematurie die niet door een urineweginfectie wordt veroorzaakt, is verwijzing naar de uroloog aangewezen en moet verdere analyse en behandeling van mictieklachten worden uitgesteld.

Obstipatie

In een recente review over de relatie tussen obstipatie en mictieklachten bij mannen wordt slechts 1 prospectief onderzoek beschreven. 87 In dit tweedelijns onderzoek werden 52 Israëlische mannen van 65-89 jaar met chronische obstipatie en mictieklachten gedurende 4 maanden gevolgd. 88 Mictieklachten werden geïnventariseerd met de IPSS. Na behandeling van de obstipatie daalde het percentage patiënten met urgencyklachten van 65 naar 31%, het percentage met frequente mictie van 90 naar 48%, het percentage met dysurie van 34 naar 11% en het percentage met een verminderde straal van 81 naar 19%. Dit onderzoek had geen controlearm waardoor onduidelijk is of dit effect toe te schrijven is aan de vermindering van de obstipatie of aan natuurlijk beloop.

Angst voor prostaatkanker

In 2011 bleek uit de CBS-enquête Permanent Onderzoek LeefSituatie (POLS) dat ongeveer 10% van de mannen van 40-50 jaar en > 40% van de 65-plussers in de voorafgaande 5 jaar een PSA-test had laten doen, een duidelijke toename ten opzichte van voorgaande jaren. 89  De motieven zijn niet onderzocht, maar angst voor prostaatkanker speelt waarschijnlijk een rol, zowel bij de arts als bij de patiënt. Overigens bleek uit eerder onderzoek dat Engelse huisartsen onvoldoende ingingen op de angst voor prostaatkanker als reden voor een bezoek aan de dokter. 90 Ook Nederlandse huisartsen benoemen de angst voor kanker niet altijd expliciet bij de behandeling van de hulpvraag, in ieder geval registreren zij dit niet als reden van komst. 55

Erectiele disfunctie en LUTS

Mictieklachten en erectiestoornissen komen vaak gelijktijdig voor. Uit onderzoek blijkt dat er een relatie tussen beide is, ook na correctie voor leeftijd en andere risicofactoren. 77  Ten opzichte van mannen zonder mictieklachten is de kans op erectiestoornissen (gecorrigeerde OR) bij milde klachten 1,8 (95%-BI 0,8 tot 4,3), bij matige klachten 3,4 (95%-BI 1,4 tot 8,4) en bij ernstige klachten 7,5 (95%-BI 2,5 tot 22,5). Het is onduidelijk of dit verband causaal is.
Er zijn in de literatuur geen aanwijzingen dat mannen mictieklachten gebruiken als ingangsklacht om het eigenlijk over erectieproblemen te kunnen hebben met de dokter.

Eerdere urologische behandeling

Transurethrale behandelingen, waaronder het plaatsen van een urinekatheter, vergroten het risico op (micro)trauma, waardoor vernauwing van de urethra kan optreden. Hierdoor is er een groter risico op het ontwikkelen van retentie. Incontinentie is frequent het gevolg van prostaatoperaties.

Comorbiditeit

Neurologische aandoeningen, zoals CVA, ziekte van Parkinson en multipele sclerose, hebben invloed op de neurogene regulatie van de mictie. In een patiëntcontroleonderzoek onder 878 mannen > 60 jaar binnen de derde National Health and Examination Survey bleken zowel diabetes (OR 1,67; 95%-BI 0,72 tot 3,86) als hypertensie (OR 1,76; 95%-BI 1,20 tot 2,59) gerelateerd aan LUTS. Diabetische disregulatie heeft mogelijk invloed op de neurogene en vasculaire voorziening van de blaas. Er zijn geen betrouwbare gegevens over de bijdrage van die factor aan het ontstaan van mictieklachten.

Mictieklachten als bijwerking van medicatie

Mictieklachten worden gemeld als bijwerking bij antipsychotica, (tricyclische) antidepressiva en SSRI’s, antiparkinsonmiddelen, (klassieke) antihistaminica, calciumantagonisten en opiaten. Lisdiuretica kunnen door een snelle toename van de urineproductie overvulling van de blaas geven. In welke mate deze medicatie bijdraagt aan het ontstaan van mictieklachten is onbekend. Dat mictieklachten een bijwerking zijn van deze middelen lijkt waarschijnlijk wanneer ze optreden na het starten of verhogen van de dosering. Bij twijfel kan staken van de medicatie en opnieuw starten indien de klachten verdwijnen (dechallenge en rechallenge) meer zekerheid geven over de vermoede oorzaak.

Lichamelijk onderzoek

Naar Samenvatting ›

Verricht bij alle mannen met mictieklachten het volgende onderzoek.

  • Inspecteer, palpeer en percuteer de blaasregio en let daarbij op littekens en demping.
  • Onderzoek de penis op:
    • anatomische afwijkingen (zoals hypospadie en fimose)
    • ecoulement
  • Verricht een rectaal toucher en beoordeel of er sprake is van:
    • hemorroïden en/of fissuren (aanwijzing overactieve bekkenbodem/obstipatie)
    • prostaat met asymmetrische vorm, onregelmatige consistentie of vaste nodus/noduli (passend bij prostaatkanker)
    • fecale impactie
  • Bij nycturie en anamnestische aanwijzingen voor hartfalen: verricht onderzoek naar hartfalen (zie NHG-Standaard Hartfalen).
Details
Lichamelijk onderzoek

Percussie en palpatie van de blaas

Percussie en palpatie van de blaas hebben slechte beperkte waarde om een urineretentie vast te stellen. In een onderzoek verrichtten 8 artsen bij 16 gezonde volwassenen 96 × een percussie en palpatie van de blaas (met echografie ter vergelijking) met als doel een vergroot blaasvolume vast te stellen dan wel uit te sluiten. Voor blaasvolumes van 400-600 ml had dit lichamelijk onderzoek een sensitiviteit van 81% (95%-BI 54 tot 96) en een specificiteit van 50% (95%-BI 39 tot 68). De likelihood ratio voor een positieve uitslag bij lichamelijk onderzoek was 1,62 (95%-BI 1,17 tot 2,24). 91

Rectaal toucher en volume van de prostaat

Het rectaal toucher is een geschikte methode om een vergrote prostaat (> 50 ml) vast te stellen. Voor de schatting van het volume bij kleinere prostaten is het toucher minder betrouwbaar. In een onderzoek onder 1410 mannen bij wie prostaatkanker was uitgesloten, werd de voorspellende waarde van het rectaal toucher voor het prostaatvolume bepaald ten opzichte van de planimetrische meetmethode. 92 Het onderscheidend vermogen van het rectaal toucher was matig voor matig vergrote prostaten (AUC bij 30 ml 0,68, bij 40 ml 0,74) en redelijk voor grotere prostaten (AUC bij 50 ml 0,83). Het rectaal toucher lijkt dus alleen geschikt voor sterk vergrote prostaten (> 50 ml). Deze komen voor bij ongeveer 10% van de mannen in de algemene bevolking. Uitspraken over het geschatte prostaatvolume na een rectaal toucher hebben dus meestal een beperkte waarde. Bovendien heeft het prostaatvolume geen voorspellende waarde met betrekking tot de aanwezigheid van of de kans op mictieklachten. Er is geen onderzoek gedaan naar de waarde van prostaatvolumebepalingen in de eerste lijn. De werkgroep is van mening dat de beschikbare gegevens wel toepasbaar zijn op huisartsen.

Conclusie

Sterk vergrote prostaatvolumes (> 50 ml) kunnen betrouwbaar worden vastgesteld met een rectaal toucher. Voor kleinere prostaatvolumes is het rectaal toucher minder betrouwbaar.

Vragenlijst en plasdagboek

Naar Samenvatting ›
  • Vraag de patiënt, als anamnese en lichamelijk onderzoek daar aanleiding toe geven, een gestructureerde vragenlijst (IPSS) in te vullen en/of een plasdagboek bij te houden om de klachten te objectiveren en bespreekbaar te maken. Uit onderzoek is gebleken dat een plasdagboek betrouwbaardere informatie geeft over de mictiefrequentie dan de anamnese.
  • Bespreek de resultaten van vragenlijst en/of plasdagboek in een vervolgconsult.
  • Vragenlijst en plasdagboek kunnen achterwege gelaten worden als patiënt en huisarts na het eerste consult al voldoende geïnformeerd zijn en er geen indicatie is voor een actieve behandeling.

Internationale Prostaat Symptoom Score (IPSS)

Deze vragenlijst differentieert niet naar oorzaken van mictieklachten, maar kan gebruikt worden om de ernst van de klachten in te schatten en inzicht te krijgen in de relatie tussen de ernst van de klachten en de ervaren hinder (zie Vragenlijst voor plasklachten bij mannen).

Plasdagboek

Een plasdagboek objectiveert de mictiefrequentie overdag en ’s nachts, en geeft informatie over de (nachtelijke) urineproductie en functionele blaascapaciteit. Deze informatie kan gebruikt worden om uitleg te geven aan patiënten en een keuze te maken in het te voeren beleid (zie Plasdagboek)

Details
Vragenlijst en plasdagboek

Ernst van de klachten

Er bestaan verschillende vragenlijsten om de ernst van mictieklachten te bepalen. De werkgroep adviseert de Internationale Prostaat Symptoom Score (IPSS). Deze vragenlijst is uitgebreid gevalideerd in de tweede lijn en is voor urologen een vast onderdeel van de diagnostiek bij mannen met mictieklachten. 93

De IPSS omvat 7 items met een score van 0-5 punten, de totaalscore is dus 0-35 punten. Meestal verdeelt men de patiënten aan de hand van de uitkomst van de IPSS in 3 categorieën (1-7 = lichte klachten; 8-19 = matige klachten; 20-35 = ernstige klachten). Naast de 7 IPSS-vragen wordt standaard een extra vraag gesteld naar de kwaliteit van leven (score 0-6). Met de IPSS kan geen orgaanspecifieke diagnose worden gesteld.  94 95

In effectiviteitsonderzoeken worden meestal deelnemers geïncludeerd met een IPSS ≥ 8. Daarom is niet bekend wat het effect van actieve behandeling is bij patiënten met een lagere score.

International Prostate Symptom Score (IPSS)
  1. Hoe vaak had u de afgelopen maand het gevoel dat uw blaas nog niet helemaal leeg was nadat u geplast had?
  2. Hoe vaak moest u de afgelopen maand binnen twee uur nadat u geplast had weer plassen?
  3. Hoe vaak merkte u de afgelopen maand dat tijdens het plassen de straal enkele keren stopte en weer begon?
  4. Hoe vaak had u de afgelopen maand moeite om het plassen uit te stellen?
  5. Hoe vaak had u de afgelopen maand een zwakke urinestraal?
  6. Hoe vaak moest u de afgelopen maand persen om de urinestraal op gang te brengen?
  7. Hoe vaak moest u de afgelopen maand gemiddeld per nacht opstaan om te plassen, vanaf het moment dat u ‘s avonds naar bed ging totdat u ‘s morgens weer opstond?

Score vraag 1 t/m 6: nooit (0); minder dan 1 van de 5 keer (1); minder dan de helft van de keren (2); de helft van de keren (3); meer dan de helft van de keren (4); bijna altijd (5).
Score vraag 7: nooit (0); eenmaal (1); tweemaal (2); driemaal (3); viermaal (4); vijfmaal of meer (5).

Kwaliteit van leven vraag: wat vindt u ervan als de manier waarop u plast nooit meer zal veranderen?
Score: uitstekend (0); tevreden (1); overwegend tevreden (2); gemengd deels tevreden deels ontevreden (3); overwegend ontevreden (4); ongelukkig (5); zeer slecht (6)

Discrepantie tussen ernst en hinder

Bij mictieklachten bij mannen is er regelmatig een discrepantie tussen de ernst van de klachten en de ervaren hinder. Het verschil in beleving is, zoals bij veel andere klachten, afhankelijk van individuele factoren zoals coping en het omgaan met angst en onzekerheid. Daarom adviseert de werkgroep de ernst en de ervaren hinder van mictieklachten te objectiveren door middel van de IPSS-vragenlijst, vooral wanneer medicamenteuze behandeling wordt overwogen.

Plasdagboek

Indicatie

Er is geen wetenschappelijk bewijs dat het gebruik van een plasdagboek in de huisartsenpraktijk leidt tot een betere diagnosestelling of het effect van behandeling kan voorspellen. Wel is uit onderzoek gebleken dat een plasdagboek unieke informatie oplevert die niet uit de anamnese kan worden verkregen. 85 De werkgroep adviseert een plasdagboek te gebruiken omdat daarmee de frequentie van de mictie geobjectiveerd kan worden en informatie wordt verkregen over de blaascapaciteit. De huisarts kan deze informatie gebruiken om uitleg te geven en de patiënt gerust te stellen.

Wanneer de patiënt na anamnese en lichamelijk onderzoek al voldoende geïnformeerd is over de mictieklacht en geen actieve behandeling wordt aangeraden, kan het plasdagboek achterwege worden gelaten. Dat geldt ook wanneer er een specifieke oorzaak voor de mictieklacht wordt gevonden. Dit advies komt overeen met de adviezen uit nationale en internationale richtlijnen. 93 96

Uitvoering

In het plasdagboek houdt de patiënt gedurende ≥ 24 uur bij hoe laat en hoeveel hij geplast heeft en hoe laat hij is opgestaan en naar bed gegaan. De vochtinname wordt niet standaard geregistreerd omdat dit bewerkelijk en onbetrouwbaar is.

Uit het plasdagboek worden de volgende parameters afgeleid: plasfrequentie overdag en ’s nachts, 24-uursvolume, functionele blaascapaciteit (grootste volume van een afzonderlijke mictie) en gemiddeld geplast volume. 79  

De functionele blaascapaciteit heeft een duidelijke relatie met de ernst van mictieklachten. 3 Wanneer een patiënt een grote blaascapaciteit heeft (> 500 ml) is het onwaarschijnlijk dat de blaascapaciteit bijdraagt aan het ontstaan van mictieklachten. Bij een kleine blaascapaciteit (< 300 ml) is dit mogelijk wel het geval.

Wanneer informatie nodig is over de nachtelijke mictiefrequentie wordt aanbevolen het plasdagboek ≥ 2 en bij voorkeur 3 dagen achtereen bij te houden zodat de plasfrequentie van 1 of 2 nachten bekend is. In andere gevallen zou de registratie van 1 complete dag kunnen volstaan. 97

Referentiewaarden

Het krimpenonderzoek genereerde referentiewaarden voor mictiefrequentie en functionele blaascapaciteit voor mannen van 50-78 jaar. 78 De 24-uursfrequentie hangt af van het totale uitgeplaste volume en neemt toe met de leeftijd, van 5,7 op 50-54-jaar tot 7,0 bij 70-plussers. De mictiefrequentie overdag verandert niet met de leeftijd. De functionele blaascapaciteit (grootste volume van een afzonderlijke mictie) daalt met van 420 ml op 50-54 jaar tot 350 ml bij 70-plussers. Een functionele blaascapaciteit < 300 ml wordt als klein beschouwd en is duidelijk gerelateerd aan matige tot ernstige mictieklachten, gemeten met de IPSS. Van de 50-54-jarige mannen heeft 30% ≥ 2 en 4% ≥ 3 nachtelijke micties, bij 70-78-jarige mannen is dat respectievelijk 60; en 20% 78 (zie Natuurlijk beloop en prognose).

Aanvullend onderzoek

Naar Samenvatting ›

Op indicatie

  • Bij snel ontstane klachten, pijn bij het plassen en/of koorts: verricht urineonderzoek volgens de NHG-Standaard Urineweginfecties.
  • Bij anamnestische twijfel of er sprake is van macroscopische hematurie: verricht een urinesticktest op erytrocyten.
  • Bij vermoeden van acute retentie, maar aanhoudende twijfel na anamnese en lichamelijk onderzoek: verricht een bladderscan of -echo, indien beschikbaar in de praktijk (kan onnodige katheterisatie voorkomen)
  • Bij sterke verdenking op acute retentie en afwezigheid van een bladderscanner of -echo: verricht een katheterisatie (zie Beleid bij acute urineretentie).
  • Bij twijfel over een overloopblaas: verwijs voor een reguliere echo (indien niet aanwezig in de praktijk), om het residuvolume vast te stellen en hydronefrose uit te sluiten. Een residuvolume < 150 ml kan als normaal worden beschouwd.
  • Bij sterke verdenking op een overloopblaas: overleg met een uroloog (zie Verwijzing).

Niet-aanbevolen onderzoek

De volgende onderzoeken worden niet aanbevolen bij aspecifieke mictieklachten (dus zonder aanwijzingen voor een specifieke oorzaak):

  • beeldvormend onderzoek, urineonderzoek of laboratoriumonderzoek (zoals een test op hematurie, PSA-bepaling of nierfunctiebepaling)
  • echografie om het prostaatvolume vast te stellen (het prostaatvolume is niet direct geassocieerd met de ernst van aspecifieke mictieklachten en er zijn geen beleidsconsequenties aan verbonden)
  • proefkatheterisatie om een overloopblaas of residu na mictie uit te sluiten
Details
Aanvullend onderzoek

Urineonderzoek

Slechts een zeer beperkt aantal mannen met mictieklachten heeft een urineweginfectie. Standaard urineonderzoek wordt daarom niet aanbevolen voor alle mannen met mictieklachten, maar alleen voor de groep met klachten die suggestief zijn voor een urineweginfectie (zie NHG-Standaard Urineweginfecties).

Erytrocytentest

Het gebruik van een urinesticktest om erytrocytenverlies aan te tonen wordt afgeraden omdat het niet bijdraagt aan de diagnosestelling bij aspecifieke mictieklachten. Daarbij is de kans op een maligniteit of andere bedreigende aandoening bij microscopische hematurie zeer klein. 98 99 100 101 102 103  De prevalentie van asymptomatische microscopische hematurie bedraagt 0,19-21%, afhankelijk van leeftijd en geslacht van de gescreende populatie.

Mocht – bijvoorbeeld door het gebruik van een combinatie-urinedipstick – microscopische hematurie toch herkend worden, objectiveer dan de erytrocyturie en bepaal bij vermoeden van nierpathologie de morfologie (solitaire erytrocyten, cilinders). Een urinesedimentonderzoek, in de eigen praktijk of in het laboratorium, kan het hoog aantal foutpositieve uitslagen door teststrookonderzoek verminderen. 104

Nota bene: voor onderzoek naar de morfologie is verse urine nodig (bij voorkeur < 4 uur) (zie Richtlijn Eenduidige en accurate laboratoriumdiagnostiek bij hematurie). 105

Bij aanwijzingen voor een nefrogene herkomst wordt geadviseerd nierlijden uit te sluiten, zo nodig door de internist.

Bij een niet-nefrogene herkomst is aanvullend onderzoek naar de oorzaak (zoals blaaskanker) niet zonder meer zinvol en vaak onnodig belastend. De prevalentie van blaaskanker varieert per onderzoek, maar is laag (0-8,9%, afhankelijk van geslacht en populatie). 106

Benigne oorzaken van microscopische hematurie kunnen anamnestisch worden nagegaan: grote lichamelijke inspanning, tekenen van urineweginfectie, nierziekten in de voorgeschiedenis, trauma of recente urologische operatie. Risicofactoren voor een blaasmaligniteit zijn mannelijk geslacht, oudere leeftijd (gemiddelde leeftijd bij diagnose 70-84 jaar), roken, blootstelling aan benzeen of aminen (chemische industrie), bestraling in het bekkengebied en het langdurig hebben van een katheter. 107  Bij patiënten met een verhoogd risico is de prevalentie van blaaskanker 4-5%. 107 Als er anamnestische risicofactoren aanwezig zijn, overweeg dan de patiënt te verwijzen voor verder urologisch onderzoek.

PSA bij aspecifieke mictieklachten

Prostaatspecifiek antigeen (PSA) is een glycoproteïne dat geproduceerd wordt door de prostaat. Verhoogde waarden worden gevonden bij prostaataandoeningen zoals benigne prostaatvergroting, prostatitis en prostaatkanker. Na een urineweginfectie met koorts of prostatitis normaliseert de PSA-waarde meestal na 1-3 maanden, maar deze kan tot 6 maanden na de infectie verhoogd blijven. 108

De PSA-waarde wordt door sommigen ook beschouwd als een marker voor het prostaatvolume en zou een voorspeller kunnen zijn van het risico op complicaties (bijvoorbeeld acute urineretentie) en van de slaagkans van een medicamenteuze behandeling.

In de literatuur wordt PSA > 1,5 ng/ml gebruikt als afkapwaarde om een prostaatvolume > 30 ml vast te stellen bij mannen bij wie prostaatkanker met echografie en biopsie is uitgesloten. 109

Een bepaling van de PSA-waarde om het risico op complicaties te kunnen voorspellen heeft als nadeel dat een deel van de mannen met een verhoogd PSA nader belastend onderzoek zal ondergaan om prostaatkanker uit te sluiten. Het voordeel dat het prostaatvolume bekend is, weegt daar niet tegenop aangezien de kans op complicaties erg klein is (zie Natuurlijk beloop en prognose). Daarom wordt een PSA-bepaling bij mannen met aspecifieke mictieklachten niet aanbevolen.

Transrectale echografie

Er is in de huisartsenpraktijk geen indicatie voor transrectale echografie om het prostaatvolume te meten, aangezien dit geen consequenties heeft voor het beleid. Prostaatgrootte speelt een bescheiden rol bij aspecifieke mictieklachten. 110 In de tweede lijn wordt transrectale echografie uitgevoerd bij patiënten die in aanmerking komen voor chirurgie of behandeling met een 5-alfa-reductaseremmer. 111

Nierfunctiebepaling

Er is geen indicatie om bij mannen met aspecifieke mictieklachten routinematig een creatinine/eGFR-bepaling uit te voeren (zie Natuurlijk beloop en prognose).

De Richtlijn Mannelijke niet-neurogene LUTS adviseert een serumcreatinine/eGRF-bepaling bij een verhoogd risico op nierinsufficiëntie, maar onduidelijk is wanneer dit risico verhoogd is. 23 De richtlijn The management of lower urinary tract symptoms in men van het Britse National Institute for Health and Care Excellence (NICE) adviseert het serumcreatinine te bepalen bij een voorgeschiedenis van recidiverende urineweginfecties, urolithiasis of enuresis nocturna, of wanneer bij onderzoek een palpabele, percutoir vergrote blaas wordt gevonden. 112 Hiervoor is echter geen duidelijke onderbouwing.

Abdominale echografie

De kans op het vinden van hydronefrose bij patiënten met bemoeilijkte mictie is zeer klein. 113 114 Er zijn geen onderzoeken beschikbaar, waarin het uitvoeren of achterwege laten van echografie onderzocht is ten aanzien van de klinische uitkomst. In overeenstemming met de NICE-richtlijn ziet de werkgroep geen meerwaarde in echo-onderzoek bij mannen met mictieklachten. 112

Bladderscan/echo bij urineretentie

Acute urineretentie: een bladderscan is een niet-invasieve en betrouwbare manier om acute urineretentie vast te stellen. 115 116 Ook echografie is hiervoor geschikt, maar vergt meer ervaring en training. 117 Zowel een bladderscan als een echo kan onnodige katheterisatie voorkomen. 115 117  Uit een onderzoek in een Hongkongs ziekenhuis bleek dat bij een vermoeden van acute urineretentie 12 bladderscans nodig zijn om 1 onnodige katheterisatie te voorkomen (NNT 12; 95%-BI 8 tot 30). 116 Uit een systematisch literatuuronderzoek bleek dat er een hoge correlatie is tussen het urinevolume gemeten met bladderscan en met katheterisatie. De geïncludeerde 20 onderzoeken verschilden qua populatie (gemengd, mannen, vrouwen) en setting (ambulant, ziekenhuis, acute zorg, revalidatie). De samenvattingscorrelatiecoëfficiënt was r = 0,93 (95%-BI 0,91 tot 0,95). 115 In de meeste huisartsenpraktijken is echter geen bladderscanner of echoapparaat aanwezig; in dat geval volstaat lichamelijk onderzoek.

Chronische urineretentie/overloopblaas

De literatuur is niet eenduidig over bij welk residuvolume men kan spreken van een overloopblaas, noch over de relatie tussen het residuvolume en de klachten. Soms wordt een grenswaarde van 300 ml genoemd. 22 Ook de relatie tussen het residuvolume en de kans op complicaties zoals nierinsufficiëntie of acute urineretentie is onduidelijk. 20 22 Het residuvolume kan een factor zijn bij het ontstaan van urineweginfecties, maar niet duidelijk is vanaf welk volume het residu een risicofactor is. De Richtlijn Mannelijke niet-neurogene LUTS hanteert als grenswaarde 150 ml. 23

De werkgroep adviseert een bladderscan of echo te maken wanneer er, bij vermoeden van een overloopblaas, nog diagnostische twijfel bestaat na lichamelijk onderzoek. Als een bladderscan of echo in de eigen praktijk niet mogelijk is, wordt aangeraden hiervoor te verwijzen naar een eerstelijns echoscopisch centrum of naar de afdeling radiologie in een ziekenhuis. Het doel van dit onderzoek echo is het residuvolume te bepalen en de aan- of afwezigheid van hydronefrose vast te stellen. Er is consensus in de werkgroep dat een waarde < 150 ml als normaal kan worden beschouwd. Boven deze grenswaarde en/of bij hydronefrose wordt geadviseerd te verwijzen naar de tweede lijn.

Diagnostische katheterisatie

Literatuur over de risico’s van eenmalige katheterisatie ontbreekt. Zowel kortdurende als langdurige verblijfskatheters brengen risico met zich mee op koorts, bacteriëmie, acute pyelonefritis en lokale ontstekingen. Diagnostische katheterisatie is geen onderdeel van nationale en internationale richtlijnen voor urologen. De werkgroep ziet daarom geen plaats voor diagnostische katheterisatie.

Evaluatie

Naar Samenvatting ›

Aspecifieke mictieklachten

In de meeste gevallen zijn er geen aanwijzingen voor een specifieke oorzaak van de klachten. Daarmee is er sprake van aspecifieke mictieklachten. Ga na of de voornaamste klacht (hinderlijke) urgency (met of zonder incontinentie) en/of nycturie betreft. Dit geeft richting aan het te volgen beleid. 

Acute urineretentie

Onvermogen tot plassen bij een gevulde blaas, ondanks − doorgaans pijnlijke − aandrang en verscheidene pogingen binnen een tijdsbestek van enkele uren, vooral indien er een combinatie is met een gedempte percussie of palpabele blaas (zie Beleid bij acute urineretentie).

Chronische retentie en overloopblaas

Een chronisch verhoogd residu na mictie waardoor een palpabele of percuteerbare niet-pijnlijke blaas aanwezig kan zijn. Bijbehorende klachten: een zwakkere straal, frequente mictie en incontinentie; met name nachtelijke incontinentie kan een teken zijn van een overloopblaas.

Differentiaaldiagnose

Naar Samenvatting ›
Acute prostatitis

Snel ontstane klachten van een pijnlijke of branderige mictie, perineale pijn, in combinatie met koorts, koude rillingen en/of malaise (zie NHG-Standaard Urineweginfecties).

Chronische prostatitis/chronischebekkenpijnsyndroom

Aspecifieke mictieklachten in combinatie met urogenitale pijn of discomfort, al dan niet met seksuele problemen.

Acute (gecompliceerde) cystitis

Pijnlijke of branderige frequente mictie, positieve nitriettest, afwijkend urinesediment, positieve dipslide of kweek (zie NHG-Standaard Urineweginfecties).

Urethritis

Pijnlijk, branderig of geïrriteerd gevoel in de urethra met afscheiding en leukocyturie (zie NHG-Standaard Het soa-consult).

Urethrastrictuur

Mictieklachten bij lokaal trauma, urologische ingreep (diagnostisch of therapeutisch), urethritis in de voorgeschiedenis, lichen sclerosus of progressieve obstructieklachten bij jongere mannen (< 65 jaar).

Hartfalen, diabetes mellitus, neurologische aandoeningen of medicamenteuze behandeling
  • Hartfalen, diabetes mellitus en neurologische aandoeningen (beroerte, multipele sclerose, ziekte van Parkinson) kunnen mictieklachten veroorzaken.
  • Mictieklachten worden gemeld als bijwerking bij antipsychotica, antidepressiva, lithium, antiparkinsonmiddelen, (klassieke) antihistaminica, calciumantagonisten en opioïden. Lisdiuretica kunnen overvulling van de blaas geven door snelle toename van de urineproductie (zie Anamnese).
Obstructie door benigne prostaatvergroting 

De diagnose ‘benigne prostaatvergroting’ kan pas gesteld worden na (aanvullend) urologisch onderzoek. Dit zal meestal plaatsvinden na een verwijzing wanneer aspecifieke mictieklachten onvoldoende reageren op de ingestelde behandeling.

Prostaatkanker

Een prostaat met asymmetrische vorm, onregelmatige consistentie of vaste nodus of noduli kan wijzen op prostaatkanker (zie Bijlage Prostaatcarcinoom).

Blaascarcinoom
  • Een blaascarcinoom geeft over het algemeen pas klachten in een verder gevorderd stadium. Het kan daarbij gaan om hematurie, een branderig gevoel of pijn bij plassen en frequent moeten plassen (zonder aanwijzingen voor een urineweginfectie bij urineonderzoek).
  • Risicofactoren voor een blaascarcinoom zijn mannelijk geslacht, leeftijd > 60 jaar, roken, blootstelling aan benzeen of aminen (chemische industrie), bestraling in het bekkengebied en het langdurig hebben van een katheter (zie Anamnese en Aanvullend onderzoek).
Details
Acute prostatitis

Prostatitis wordt gekenmerkt door pijn of ongemak in de ruime regio rond de prostaat. In de literatuur worden 4 categorieën onderscheiden: 118

I acute bacteriële prostatitis
II chronische bacteriële prostatitis
III chronische prostatitis/chronischebekkenpijnsyndroom
IIIA inflammatoir
IIIB non-inflammatoir
IV asymptomatische inflammatoire prostatitis

 

Acute prostatitis gaat gepaard met systemische verschijnselen (koorts, koude rillingen). Een chronische bacteriële prostatitis wordt gekenmerkt door recidiverende lage-urineweginfecties zonder systemische verschijnselen.

Chronische prostatitis/chronischebekkenpijnsyndroom

Chronische prostatitis/chronischebekkenpijnsyndroom omvat een klachtenpatroon waarin aspecifieke mictieklachten gepaard gaan met urogenitale pijn of discomfort, al dan niet met seksuele problemen, dat ≥ 3 maanden duurt. 118

Hoewel de term ‘prostatitis’ een ontsteking suggereert, is er in de meeste gevallen geen bacteriële oorzaak. De etiologie is onduidelijk. Internationaal wordt de diagnose beschouwd als een diagnose per exclusionem: actieve urethritis, urogenitale kanker, urethrastrictuur en neurologische ziekte die de blaas aantast moeten worden uitgesloten. In de praktijk zou dat een verwijzing naar de uroloog betekenen. Er is echter geen goede cijfermatige onderbouwing voor deze opsomming, zij berust op consensus van specialisten. 118

De in 2021 verschenen Nederlandse Richtlijn Chronische bekkenpijn spreekt van chronische bekkenpijn als pijn die gevoeld wordt in structuren die verbonden zijn met het bekken en die > 6 maanden continu of herhaaldelijk gevoeld wordt. De richtlijn beschrijft de rol van de huisarts als volgt: deze moet een inschatting maken van het risico op het ontwikkelen van chronische bekkenpijn, aangezien elke bekkenpijn begint als acute pijn en dat de klacht is waarmee patiënten de huisarts bezoeken. Als de huisarts het risico op chronische pijn hoog inschat en er geen aanwijzingen zijn voor een aandoening die de pijn verklaart, adviseert de richtlijn < 3 maanden na het ontstaan van de pijn een andere hulpverlener te consulteren, zoals een bekkenfysiotherapeut of gezondheidspsycholoog-seksuoloog. In de praktijk zal dit regelmatig verwijzing naar de uroloog betekenen, omdat, zoals hierboven beschreven, orgaanspecifieke aandoeningen zoals urogenitale kanker, urethrastrictuur en neurologische ziekten eerst moeten worden uitgesloten.

De behandeling van chronische prostatitis/chronischebekkenpijnsyndroom is grotendeels empirisch. Er is geen vergelijkend onderzoek naar het effect van bekkenfysiotherapie bij chronische prostatitis. De European Association of Urology (EAU) adviseert onder andere behandeling met NSAID’s, 5-alfa-reductaseremmers en fytotherapie, maar de onderbouwing daarvoor ontbreekt. 111

Urethrastrictuur

Bij progressieve klachten van pijnlijke en langzame mictie, slappe straal, nadruppelen en het gevoel niet goed uit te plassen moet gedacht worden aan een urethrastrictuur. Bij slechts enkele patiënten is de eerste presentatie acute retentie, 70% van de patiënten heeft alleen obstructieve klachten. 119

Urethrastricturen zijn de meest voorkomende oorzaak van geobstrueerde mictie bij jonge mannen. Bij jonge mannen is de oorzaak veelal idiopathisch, bij oudere mannen staan iatrogene oorzaken op de voorgrond. 119

Richtlijnen beleid

Naar Samenvatting ›

Voorlichting

Naar Samenvatting ›

Leg uit:

  • dat aspecifieke mictieklachten vaak voorkomen en dat de oorzaak daarvan onbekend is, maar meestal onschuldig is.
  • dat prostaatvergroting meestal niet de oorzaak is (zie Aspecifieke mictieklachten).
  • dat prostaatkanker zelden de oorzaak van mictieklachten is.
  • hoe de resultaten van het plasdagboek zich verhouden tot de referentiewaarden (zie Vragenlijst en plasdagboek):
    • de gemiddelde 24-uurs mictiefrequentie stijgt met de leeftijd, van 5,7 bij mannen van 50-54 jaar tot 7 bij 70-plussers; de mictiefrequentie overdag is onafhankelijk van de leeftijd.
    • Nycturie ≥ 2 keer komt voor bij 30% van de mannen van 50-54 jaar en bij 60% van de 70-plussers; nycturie ≥ 3 keer bij 4% van de mannen van 50-54 jaar en bij 20% van de 70-plussers.
  • dat het beloop van mictieklachten gunstig is, maar per persoon sterk kan verschillen: ongeveer 1/3 van de mannen ervaart spontane verbetering, 1/3 blijft onveranderd en 1/3 ervaart een toename van klachten (zie Natuurlijk beloop en prognose).
  • dat vooral bij ernstigere klachten effect van een behandeling te verwachten is.

Bespreek:

  •  eventuele angst voor prostaatkanker, schaamte over incontinentie of seksuele problematiek
  • dat een consult bij de bedrijfsarts zinvol kan zijn indien de mictieklachten problemen geven op het werk.

Thuisarts

Details
Voorlichting

In een gerandomiseerd onderzoek naar het effect van een interventieprogramma bestaande uit educatie van de huisarts en een informatiebrochure voor patiënten (151 mannen in 63 huisartsenpraktijken), bleek de informatievoorziening duidelijk positief gerelateerd aan de mate waarin de patiënten aangaven te kunnen omgaan met hun klachten: 44% in de interventiegroep versus 28% in de controlegroep (OR 2,2; 95%-BI 1,0 tot 4,8). 120

Niet-medicamenteuze behandeling

Naar Samenvatting ›

Aspecifieke mictieklachten

Naar Samenvatting ›

Adviseer:

  • regelmatige lichaamsbeweging vanwege het mogelijk beschermende effect ervan tegen verergering van klachten.
  • adequate vocht- en vezelinname bij obstipatie (zie NHG-Standaard Obstipatie).
  • minder royale vochtinname, met name in de avond, wanneer frequente mictie samengaat met een hoge vochtinname, zoals eventueel blijkt uit het plasdagboek (zie Vragenlijst en plasdagboek).
  • koffie en alcohol op proef te vermijden of te verminderen.

Bespreek:

  • dat bekkenbodemspieroefeningen mogelijk een gunstig effect hebben op de klachten bij aspecifieke mictieklachten
  • de mogelijkheid van gedragsbehandeling (bestaande uit bekkenbodemspieroefeningen, blaastraining en technieken om de aandrang te onderdrukken) indien frequent plassen de belangrijkste klacht is
  • bij nadruppelen de mogelijkheid de plasbuis leeg te strijken na elke mictie en/of bekkenbodemspieroefeningen.
  • dat er geen bewijs is dat zittend plassen gemakkelijker is (kost minder tijd, minder residu) dan staand plassen.
Details
Bij aspecifieke mictieklachten

Bewegingsadvies en bekkenbodemspieroefeningen

Er zijn geen prospectieve gerandomiseerde onderzoeken gedaan naar bewegingsadvies als actieve behandeling voor mannen met mictieklachten. Uit een meta-analyse van 11 observationele onderzoeken (43.083 mannen) bleek echter wel een duidelijke relatie tussen lichamelijke activiteit en vermindering van LUTS. 121 Vergeleken met mannen die een zittend leven leidden, hadden mannen die lichte, matige en forse lichamelijke activiteit verrichtten minder LUTS-klachten, met een OR van respectievelijk 0,70 (95%-BI 0,44 tot 1,13), 0,74 (95%-BI 0,60 tot 0,92) en 0,74 (95%-BI 0,59 tot 0,92).

Uit een prospectief onderzoek bleek dat mannen uit het hoogste kwartiel van de gemeten lichamelijke activiteit (PASE-score) 29% minder kans liepen om LUTS te ontwikkelen (OR 0,71; 95%-BI 0,53 tot 0,97) dan mannen die een zittend leven leidden. Voor degenen die dagelijks liepen was de kans 20% kleiner (OR 0,8; 95%-BI 0,65 tot 0,98). 122

Een aantal gerandomiseerde onderzoeken naar het effect van bekkenbodemspieroefeningen op mictieklachten liet een gunstig effect zien. 123 Uit een ervan bleek dat bekkenbodemspieroefeningen een positief effect hadden op mictieklachten ten opzichte van afwachtend beleid (gemiddeld verschil in IPSS –8,14; 95%-BI –13,02 tot –3,08). Twee andere onderzoeken lieten ook een gunstig effect zien van bekkenbodemspieroefeningen als onderdeel van een zelfmanagementprogramma, ten opzichte van afwachtend beleid (verschil in IPSS –6,16 (95%-BI –9,85 tot –2,46)).

Een kleiner onderzoek vergeleek het effect van bekkenbodemoefeningen met het effect van een alfablokker. Dit onderzoek liet geen significant verschil tussen beide behandelingen zien (verschil in IPSS 2,75, 95%BI –0,93 tot 6,43). Er was ook een onderzoek dat intensieve beweging, als onderdeel van een programma om af te vallen, vergeleek met afwachtend beleid. Onduidelijk was wat intensieve beweging precies inhield. Het onderzoek vond geen verschil tussen beide groepen (verschil in IPSS –1,1; 95%-BI –3,46 tot 1,26). Beide onderzoeken werden echter beoordeeld als zijnde van (zeer) lage kwaliteit en waren voornamelijk uitgevoerd in de tweede lijn. Daarom is geen goed onderbouwde uitspraak te doen over het daadwerkelijke effect van bekkenbodemspieroefeningen en beweging op mictieklachten in de huisartsenpraktijk. 123

Desondanks is de werkgroep van mening dat het aan te bevelen is om bewegingsadvies te geven, mede gezien de te verwachten gunstige effecten op andere onderdelen van de gezondheid. Ook adviseert de werkgroep bekkenbodemspieroefeningen te overwegen, dit vanwege het niet-invasieve karakter en de overwegend positieve resultaten uit de gerandomiseerde onderzoeken.

Zelfmanagementadviezen

Een systematisch literatuuronderzoek, dat gerandomiseerde onderzoeken includeerde naar het effect van een zelfmanagementprogramma met leefstijl- en gedragsadviezen op aspecifieke mictieklachten, liet zien dat de ernst van de mictieklachten meer afnam dan bij patiënten die gebruikelijke zorg ontvingen. Het zelfmanagementprogramma bestond onder andere uit voorlichting over mictieklachten, verminderen of vermijden van alcohol en cafeïne, verminderen van de vochtinname in de avond, innametijdstip van diuretica veranderen, blaastraining en vermijden van obstipatie. Er werden twee onderzoeken geïncludeerd in de meta-analyse. De gebruikelijke zorg bestond in 1 onderzoek bij aanvang uit afwachtend beleid, in het andere onderzoek waren alle patiënten reeds met een alfablokker behandeld. Het verschil in IPSS tussen gebruikelijke zorg en zelfmanagement was 7,4 (95%-BI –8,8 tot –6,1) ten gunste van het zelfmanagementprogramma. Onduidelijk is welke (combinatie van) elementen uit het zelfmanagementprogramma het effectiefst waren. Hoe het programma werd aangeboden verschilde tussen beide onderzoeken (individueel versus groepsverband). 124

Ondanks de beperkte bewijslast is de werkgroep van mening dat het zinvol is of te overwegen valt om mannen met aspecifieke mictieklachten leefstijladviezen te geven zoals behandeling van obstipatie, vermijden van koffie en alcohol en verminderen van de vochtinname in de avond. Dit vanuit pathofysiologisch oogpunt en omdat deze adviezen eenvoudig, goedkoop en weinige belastend zijn.

Zittend plassen

Het effect van de houding op de kwaliteit van het plassen is onderzocht in verschillende onderzoeken. De resultaten waren tegenstrijdig. 125 126 127 128

Vanwege het ontbreken van eenduidig bewijs concludeerde de werkgroep dat een advies dat zittend plassen bij mictieklachten medisch gezien beter of verstandiger zou zijn niet te geven is.

Gedragsbehandeling bij overactieve blaas

In een gerandomiseerd onderzoek onder 143 mannen (45-88 jaar) met mictieklachten suggestief voor overactieve blaas, bij wie alfablokkers onvoldoende effect hadden, werd gedragsbehandeling vergeleken met muscarineantagonisten. 129 De gedragsbehandeling bestond uit bekkenbodemspieroefeningen, uitstellen van de mictie en technieken om de aandrang te onderdrukken. Beide behandelingen resulteerden in verlaging van de mictiefrequentie van 11 naar 9 × per dag en tot grote tevredenheid bij patiënten (85% vond zichzelf beter of veel beter). Er was geen controlegroep zonder behandeling, waardoor onbekend is welk deel van het effect door behandeling kwam, en welk deel door natuurlijk beloop.

In een recent gerandomiseerd onderzoek onder 203 mannen met klachten van overactieve blaas werden 3 groepen vergeleken. 130 Eén groep kreeg gedragsbehandeling bestaande uit bekkenbodemspieroefeningen, uitstellen van mictie en technieken om aandrang te beheersen, 1 groep kreeg een combinatie van een alfablokker met een muscarineantagonist en 1 groep kreeg zowel gedragsbehandeling als medicatie gedurende 6 weken. Ten opzichte van de aanvangsmeting daalde de plasfrequentie per 24 uur bij gedragsbehandeling van 11,7 naar 8,8 (verschil 24,7%; p < 0,001), bij medicatie van 11,8 naar 10,3 (verschil 12,7%; p < 0,001) en bij de gecombineerde behandeling van 11,8 naar 8,2 (verschil 30,5%; p < 0,001). Na 6 weken kregen alle groepen de gecombineerde gedragsbehandeling met medicatie, opnieuw gedurende 6 weken. Ten opzichte van de aanvangsmeting was de plasfrequentie per 24 uur in de gedragsbehandelingsgroep na 12 weken gedaald van 11,7 naar 8,0 (verschil 31,6%; p < 0,001), in de medicatiegroep van 11,8 naar 8,6 (verschil 27,1%; p < 0,001) en in de groep met gecombineerde behandeling van 11,8 naar 8,0 (verschil 32,2%; p < 0,001). In dit onderzoek bleek de combinatie van medicatie en gedragsbehandeling effectiever in het verminderen van overactieve blaasklachten dan medicatie alleen, maar niet effectiever dan gedragsbehandeling alleen. De onderzoekers concludeerden dat starten met gedragsbehandeling de voorkeur heeft, indien behandeling gewenst is. Maar ook in dit onderzoek ontbrak een controlegroep zonder behandeling. Daardoor kan het daadwerkelijke effect van de behandelingen niet worden vastgesteld.

Hoewel onderbouwing ontbreekt, is de werkgroep tot de consensus gekomen dat gedragsbehandeling overwogen kan worden omdat deze over het algemeen weinig belastend is voor de patiënt.

Leegstrijken plasbuis

In een onderzoek werd leegstrijken van de plasbuis vergeleken met counseling en bekkenfysiotherapie. 131 De onderzoekers randomiseerden 49 mannen van 36-83 jaar die niet aan de urinewegen waren geopereerd en een polikliniek bezochten vanwege nadruppelen over 3 groepen en maten het effect van de 3 behandelingen door het gewicht van verbandmateriaal te vergelijken. Leegstrijken van de plasbuis was effectiever dan counseling en leidde tot een afname van urineverlies met 2,9 g per 4 uur, vergeleken met een toename van 1,4 g per 4 uur bij counseling. Bekkenfysiotherapie was effectiever dan het leegstrijken van de plasbuis en leidde tot een afname van urineverlies met 4,7 g per 4 uur.

Hoewel er geen ander vergelijkend onderzoek beschikbaar is, meent de werkgroep dat het advies om de plasbuis leeg te strijken na elke mictie voor patiënten zo eenvoudig is dat het overwogen kan worden. Bij het leegstrijken van de plasbuis moet ook het perineale gedeelte (tussen anus en penis) worden leeggestreken.

Bij urgency en incontinentie als belangrijkste klacht

Naar Samenvatting ›
  • Adviseer blaastraining bij urgencyklachten (met en zonder incontinentie) en bekkenbodemspieroefeningen bij inspanningsincontinentie. Deze kunnen in de huisartsenpraktijk of via de bekkenfysiotherapeut gegeven worden (laat dit afhangen van de voorkeur van de patiënt en van de ervaring van de huisarts).
  • Geef bij begeleiding in de huisartsenpraktijk mondelinge instructies en verwijs naar de informatie over blaastraining of bekkenbodemspieroefeningen op Thuisarts.nl.
  • Adviseer bij incontinentie opvangmaterialen te gebruiken.
  • Adviseer bij gebruik van opvangmaterialen de omliggende huid te beschermen: niet te frequent wassen en zo nodig zinkoxidezalf 10% FNA of barrièrecrème aanbrengen.
Als bekkenbodemspieroefeningen of blaastraining via de huisarts gegeven worden
  • Controleer na 2 en nogmaals na 6 weken of het de patiënt lukt de oefeningen op de juiste manier en regelmatig uit te voeren:
    • herhaal zo nodig de instructies
    •   motiveer de patiënt om de oefeningen voort te zetten
  • Vraag de patiënt, vooral bij blaastraining, een plasdagboek bij te houden (zie Vragenlijst en plasdagboek).
  • Evalueer het effect na 6 weken. Zet de behandeling voort indien verbetering is opgetreden; heroverweeg het beleid als ondanks goede therapietrouw nog geen verbetering is opgetreden:
    •  overweeg alsnog te verwijzen naar een bekkenfysiotherapeut
    • voeg bij gemengde incontinentie de behandeling voor het andere type incontinentie toe, indien het eerste type incontinentie goed behandeld is.
  • Evalueer het effect bij voortzetting van de behandeling wederom na 6 weken. Benadruk bij voldoende effect het belang van regelmatig oefenen om het effect te behouden.
  •  Bij onvoldoende effect en goede therapietrouw heeft het geen zin om langer door te gaan; bespreek de overige behandelopties:
    • bij stressincontinentie: verwijzing naar een uroloog
    • bij urgency (met of zonder incontinentie): het toevoegen van medicatie (zie Medicamenteuze behandeling).
Details
Bij urgency en incontinentie als belangrijkste klacht

Bekkenfysiotherapie

Het lijkt mogelijk om door het aanspannen van de bekkenbodemspieren het plotseling wegvallen van de urethradruk en/of een plotselinge toename van de detrusoractiviteit tegen te gaan. 132 Daarom kan bij incontinentie of frequent plassen bekkenbodemspiertraining overwogen worden.

Een cochranereview wees uit dat bekkenfysiotherapie effectief is bij incontinentie. 133 De geïncludeerde onderzoeken includeerden echter voornamelijk vrouwen met stressincontinentie. Aangezien bij mannen vooral urgency-incontinentie voorkomt en de review geen onderzoeken daarnaar had geïncludeerd, kan deze conclusie niet worden overgenomen voor mannen.

Bij mannen gaat het meeste onderzoek over het effect van bekkenbodemspieroefeningen op incontinentie na een prostaatoperatie (TURP of prostatectomie), dus niet bij bemoeilijkte mictie vóór een invasieve behandeling. Een cochranereview includeerde 37 RCT’s waarin diverse conservatieve behandelingen na een prostaatoperatie vergeleken werden met afwachtend beleid. 134 In 9 onderzoeken werd bekkenfysiotherapie met en zonder biofeedback onderzocht. De resultaten hiervan waren tegenstrijdig.

In 1 onderzoek werd bij 49 mannen met nadruppelen het effect van bekkenbodemspieroefeningen vergeleken met leegstrijken van de urethra. 131 Beide methoden bleken effectief om het urineverlies (gemeten aan de hand van het gewicht van het incontinentiemateriaal) te verminderen. Bekkenbodemoefeningen waren daarbij iets effectiever (4,7 g minder urineverlies per 4 uur versus 2,9 g bij leegstrijken). De klinische relevantie van deze uitkomst blijft ongewis. Omdat het aantal patiënten gering was, is er onvoldoende bewijs om bekkenbodemspieroefeningen bij bemoeilijkte mictie vóór een invasieve behandeling aan- of af te raden.

Het effect van bekkenbodemspieroefeningen bij incontinentie als gevolg van een hypertone bekkenbodem is niet onderzocht bij mannen.

Desondanks is de werkgroep tot de consensus gekomen dat bekkenfysiotherapie overwogen kan worden bij mannen met incontinentie. De behandeling is in het algemeen weinig belastend.

Opvangmiddelen bij incontinentie

Mannen met incontinentie gebruiken minder vaak opvangmiddelen dan vrouwen en zijn daarover vaker ontevreden. 61 De redenen zijn niet duidelijk; mogelijk is het taboe groter of is er meer schaamte dan bij vrouwen. Er is geen onderzoek beschikbaar waaruit de superioriteit van bepaald opvangmateriaal blijkt. Daarom adviseert de werkgroep om bij een apotheek een proefpakket met incontinentiemateriaal te halen en het materiaal te gebruiken dat als het prettigst wordt ervaren.

Bij nycturie als belangrijkste klacht

Naar Samenvatting ›
  • Overweeg bij hinderlijke nycturie de vochtinname in de avond te beperken.
  • Overweeg, als nycturie onderdeel is van het overactieveblaassyndroom, een gedragsbehandeling (bestaand uit bekkenbodemspieroefeningen, blaastraining en adviezen over vermindering van vochtinname na 18 uur). Deze kan, afhankelijk van de ervaring van de huisarts en de voorkeur van de patiënt, eventueel door een bekkenfysiotherapeut gegeven worden.
Details
Bij nycturie als belangrijkste klacht

Vochtbeperking bij nycturie

Wanneer uit analyse van het plasdagboek blijkt dat er een nachtelijke urine-overproductie is, kan worden geadviseerd de vochtinname in de avond te beperken. Dit advies wordt onderbouwd door 1 niet-gecontroleerd onderzoek waarin 56 patiënten met nycturie (47 mannen en 9 vrouwen) een leefstijlprogramma kregen aangeboden, bestaande uit verminderde vochtinname, meer lichamelijke activiteiten en warm houden in bed. De interventie bleek bij 53% het aantal nachtelijke micties met ≥ 1 te verminderen. 135 Hoewel deze onderbouwing beperkt is, beschouwt de werkgroep het advies als eenvoudig op te volgen en niet schadelijk voor de patiënt; zij volgt daarmee het consensusadvies van de ICS om in voorkomende gevallen eerst niet-medicamenteuze opties te proberen. 136

Een gerandomiseerd onderzoek naar de effecten op nachtelijke urineproductie van gedragsbehandeling versus een muscarineantagonist bovenop de reeds eerder gestarte behandeling met een alfablokker, liet zien dat met gedragsbehandeling de nachtelijke urineproductie meer afnam dan met een muscarineantagonist. 137 De patiënten waren mannen die nycturie hadden in het kader van een overactieve blaas. De gedragsbehandeling bestond uit: géén vochtinname meer na 18:00 uur, bekkenbodemspieroefeningen, uitstellen van de mictie en technieken om aandrang te onderdrukken. Bij mannen met ≥ 1 mictie per nacht was de gemiddelde reductie 0,97 micties per nacht bij de gedragsbehandeling versus 0,56 micties bij de muscarineantagonist. Bij mannen met ≥ 2 micties per nacht was de reductie 1,26 bij de gedragsbehandeling versus 0,61 bij de muscarineantagonist. Aangezien echter een controlegroep zonder behandeling ontbrak, kan geen uitspraak worden gedaan over het daadwerkelijke effect van de behandelingen.

Ondanks beperkt wetenschappelijk bewijs is de werkgroep van mening dat eerst niet-medicamenteuze opties geprobeerd moeten worden. Daarom adviseert zij om bij patiënten met hinderlijke nycturie als onderdeel van een overactieveblaassyndroom eerst gedragsbehandeling te overwegen alvorens te starten met medicatie.

Medicamenteuze behandeling

Naar Samenvatting ›
  • Geregistreerde middelen voor de behandeling van mictieklachten zijn alfablokkers, 5-alfa-reductaseremmers, urologische spasmolytica (waaronder muscarineantagonisten), mirabegron (bèta-3-agonist) en tadalafil (fosfodiësterase-5-(PDE-5-)remmer).
  • Wees terughoudend met het starten van medicatie en behandel alleen met medicatie wanneer niet-medicamenteuze opties onvoldoende helpen. Medicatie heeft een bescheiden, in de meeste gevallen niet klinisch relevant effect op mictieklachten. Dit komt waarschijnlijk doordat het werkingsmechanisme alleen gericht is op de prostaat- of blaasfunctie, terwijl mictieklachten vaak een multifactoriële oorzaak hebben. 
Details
Placebo-effect

In een systematische review van registratieonderzoeken naar de behandeling van mictieklachten en incontinentie (gepubliceerd tussen 1990 en 2005) is het placebo-effect beschreven. 138  Het aantal episodes van incontinentie nam bij placebobehandeling af met 32-65%, de symptoomscores voor mictie- en incontinentieklachten met 9-34%.

Onderzoeken naar de medicamenteuze behandeling van mictieklachten laten vaak geen klinisch relevante effecten zien, maar vanwege de individuele variatie kunnen individuele mannen er wel degelijk baat bij hebben.

Wanneer objectieve maten worden gebruikt, zoals veranderingen in geplast volume of piekstroomsnelheid, is het placebo-effect minder groot. Voor de patiënt zijn die maten echter minder relevant.

Bij aspecifieke mictieklachten zonder urgency of nycturie als belangrijkste klacht

Naar Samenvatting ›
Alfablokkers
Naar Samenvatting ›

Overweeg behandeling met een alfablokker bij mannen met mictieklachten zonder urgency of nycturie op de voorgrond, die hinderlijke klachten hebben en onvoldoende baat hebben bij de niet-medicamenteuze aanpak.

Details
Waarom deze aanbeveling?

In vrijwel alle onderzoeken is een aanzienlijk placebo-effect waargenomen. Het verschil in afname van de ernst van de symptomen bij een alfablokker versus placebo is niet klinisch relevant. In vergelijking met andere medicamenteuze behandelingen geven alfablokkers wel de grootste afname van de klachten. Aangezien de bijwerkingen in het algemeen mild zijn, adviseert de werkgroep proefbehandeling met een alfablokker te overwegen bij patiënten met hinderlijke mictieklachten die onvoldoende baat hebben bij een niet-medicamenteuze aanpak. Daarbij kiest de werkgroep voor de goedkoopste variant, uitgaande van een generiek effect van de verschillende alfablokkers en het ontbreken van bewijs voor superioriteit van een specifiek middel.

Van bewijs naar aanbeveling

Voor- en nadelen

Er is waarschijnlijk niet of nauwelijks verschil tussen een alfablokker of placebo in het verlagen van de ernst van de symptomen. De kans op bijwerkingen bij alfablokkers is klein, maar waarschijnlijk geven ze een hoger risico op duizeligheid, moeheid, orthostatische hypotensie, rinitis en mogelijk ejaculatie- en erectiestoornissen.

Kwaliteit van bewijs

De kwaliteit van het bewijs is laag. Er is afgewaardeerd in verband met ernstige onnauwkeurigheid, inconsistentie of risico op bias.

Waarden en voorkeuren

Indien niet-medicamenteuze adviezen onvoldoende helpen is de verwachting dat mannen medicatie zullen willen proberen waarvan op korte termijn (enige) verbetering te verwachten is. Met alfablokkers is veel ervaring opgedaan en de kosten zijn beperkt. De verwachting is dat de meeste mannen deze behandeling zullen willen proberen.

Kosten

Alle alfablokkers zijn nagenoeg even effectief en veilig. Op basis van kosten gaat de voorkeur uit naar tamsulosine en alfuzosine. Tamsulosine met gereguleerde afgifte (mga, tablet 0,4 mg) kost € 0,90 per maand exclusief afleverkosten; alfuzosine mga (tablet 10 mg) kost € 1,80 per maand (medicijnkosten.nl, geraadpleegd 9 december 2021). 

Aanvaardbaarheid

Een alfablokker is voor de meeste mannen en huisartsen waarschijnlijk aanvaardbaar omdat het middel als tablet wordt ingenomen.

Haalbaarheid

Er zijn geen belemmeringen met betrekking tot haalbaarheid.

Samenvatting van bewijs
Uitgangsvraag

Zijn alfablokkers aan te bevelen bij mannen met aspecifieke mictieklachten in de huisartsenpraktijk?

PICO

Patiënten

Mannen met aspecifieke mictieklachten

Interventie

Alfablokkers

Vergelijking

Placebo

Geen behandeling

Uitkomstmaten

Cruciaal
Bijwerkingen

Belangrijk
Ernst symptomen (International Prostate Symptom Score)

 

Methode

Voor het beantwoorden van deze vraag is gebruikgemaakt van de clinical evidence review bij de NICE-richtlijn The management of lower urinary tract symptoms in men 112 en de update daarvan in maart 2012. 139 In november 2020 hebben we opnieuw een systematische literatuurzoekactie naar SR’s en RCT’s uitgevoerd in PubMed en Embase om te controleren of er nieuwe onderzoeken zijn gepubliceerd. Om geen recente onderzoeken te missen werd de zoekactie in maart 2022 herhaald.

Resultaten

Resultaat zoekactie

De zoekactie leverde een cochranereview op over effectiviteit van silodosine voor mannen met mictieklachten die passen bij goedaardige prostaatvergroting. 140 Daarnaast vonden we 3 aanvullende RCT’s. 141 142 143 De update van de zoekactie in maart 2022 leverde geen aanvullende RCT’s op.

Onderzoekskarakteristieken

  • NICE 2010. Het systematische literatuuronderzoek van NICE includeerde 12 RCT’s waarin alfablokkers, in doseringen die in het Verenigd Koninkrijk geregistreerd zijn, werden vergeleken met placebo (n = 9335, range gemiddelde leeftijd 61-67 jaar; range gemiddelde IPSS 16-21). Het betreft de middelen alfuzosine 7,5-10 mg (3 RCT’s), tamsulosine 0,4 mg (5 RCT’s), terazosine 2-10 mg (2 RCT’s) en doxazosine 4-8 mg (2 RCT’s). Geëxcludeerd zijn alfuzosine 15 mg en tamsulosine 0,2 en 0,8 mg, doseringen die ook in Nederland niet geregistreerd zijn. De follow-upduur varieerde van 2 maanden tot 4 jaar. 112
  • Jung 2017. Deze cochranereview includeerde 4 RCT’s die silodosine 8 mg vergeleken met placebo in mannen ≥ 50 jaar met mictieklachten die passen bij goedaardige prostaatvergroting (n = 1968, gemiddelde leeftijd 64-66 jaar; range gemiddelde IPSS 17-21). De follow-upduur was 12 weken. 140
  • Oelke 2012. RCT waarin mannen met mictieklachten en een vergrote prostaat werden gerandomiseerd over 3 groepen: tadalafil 5 mg of tamsulosine 0,4 mg of placebo (n = 511; 10 landen; gemiddelde leeftijd 64 jaar; gemiddelde IPSS 17,1). De follow-upduur was 12 weken. 141
  • Van Kerrebroeck 2013. NEPTUNE trial waarin mannen met mictieklachten werden gerandomiseerd over 4 groepen: tamsulosine 0,4 mg, solifenacine/tamsulosine 6/0,4 mg of 9/0,4 mg combinatie of placebo (n = 1334; 11 landen; gemiddelde leeftijd 65 jaar; gemiddelde IPSS 18,7). De follow-upduur was 12 weken. 142
  • Chung 2018. RCT waarin mannen met mictieklachten en een vergrote prostaat werden gerandomiseerd over 3 groepen: tamsulosine 0,4 mg, tamsulosine 0,2 mg of placebo (n = 494; Korea; gemiddelde leeftijd 63 jaar; gemiddelde IPSS 19,9). 143 De follow-upduur was 12 weken.

Effectiviteit en bijwerkingen

Zie tabel Alfablokker vs. placebo voor de samenvatting van de resultaten. De resultaten uit de recentere cochranereview 140 en de aanvullende RCT’s zijn in overeenstemming met de resultaten uit de NICE-review 112 en zijn niet meegenomen in de tabellen over effectiviteit en bijwerkingen.

Conclusie
  • Er is waarschijnlijk niet of nauwelijks verschil in ernst symptomen tussen alfablokkers en placebo (kwaliteit van bewijs: redelijk).
  • Alfablokkers geven mogelijk abnormale ejaculatie en erectiestoornissen/impotentie als bijwerkingen (kwaliteit van bewijs: laag).
  • Alfablokkers geven waarschijnlijk duizeligheid, moeheid, orthostatische hypertensie en rinitis als bijwerkingen (kwaliteit van bewijs: redelijk).
PDE-5-remmers (tadalafil)
Naar Samenvatting ›

Wees terughoudend met het voorschrijven van PDE-5-remmers bij mannen met aspecifieke mictieklachten.

Bij mannen die naast aspecifieke mictieklachten ook erectiestoornissen hebben en daarvoor behandeling wensen, kan een PDE-5-remmer overwogen worden (in plaats van een alfablokker). Indien de patiënt geen behandeling van de erectiestoornis wenst, heeft een alfablokker de voorkeur.

Details
Waarom deze aanbeveling?

Er is mogelijk geen klinisch relevant verschil in afname van ernst van de symptomen bij gebruik van fosfodiësterase-5-(PDE-5-)remmers en placebo of alfablokkers. Vergeleken met placebo geven PDE-5-remmers waarschijnlijk een hoger risico op bijwerkingen zoals hoofdpijn, flushing en rinitis, en de kosten liggen een stuk hoger dan die van alfablokkers. Dit heeft geleid tot een zwakke aanbeveling tegen het gebruik van PDE-5-remmers bij mannen met aspecifieke mictieklachten.

Wanneer de patiënt naast mictieklachten ook hinderlijke erectiestoornissen heeft en daarvoor behandeling wenst, kan de PDE-5-remmer tadalafil eventueel een optie zijn. Het is niet duidelijk om hoeveel mannen het zou gaan, maar de werkgroep verwacht dat dit aantal zeer klein is.

Van bewijs naar aanbeveling

Voor- en nadelen

  • Er is mogelijk geen klinisch relevant verschil in het effect op de symptomen tussen PDE-5-remmers en placebo of alfablokkers. Er werd niet gerapporteerd over seksuele bijwerkingen. De kans op bijwerkingen als hoofdpijn, flushing en rinitis is waarschijnlijk verhoogd ten opzichte van placebo.
  • De meest voorkomende door KNMP Kennisbank gemelde bijwerkingen zijn hoofdpijn, blozen, verstopte neus, nasofaryngitis, misselijkheid, dyspepsie, pijn in de ledematen, rugpijn, buikpijn en spierpijn (KNMP Kennisbank, geraadpleegd op 31 oktober 2022).

Kwaliteit van bewijs

De kwaliteit van het bewijs is laag. Er is afgewaardeerd in verband met ernstig risico op bias (door onduidelijkheid over randomisatie en blindering uitkomstbeoordelaars) en ernstige publicatiebias of onnauwkeurigheid.

Waarden en voorkeuren

Bij mannen met mictieklachten is de verwachting dat zij, indien medicamenteuze behandeling gewenst is, zullen kiezen voor een alfablokker. Daar is meer ervaring mee opgedaan en de kosten zijn vele malen lager. Indien er sprake is van een combinatie van mictieklachten met erectiestoornissen waarvoor patiënten ook behandeling wensen, dan is de verwachting dat de voorkeur wel naar een PDE-5-remmer uitgaat, aangezien dit middel met name wordt gegeven bij erectiestoornissen.

Kosten

Tadalafil is in Nederland de enige geregistreerde PDE-5-remmer voor mictieklachten. De kosten van tadalafil zijn hoog vergeleken met een alfablokker. De kosten voor tadalafil (5 mg) zijn € 36,60 per maand exclusief afleverkosten, vergeleken met € 0,90 per maand voor tamsulosine (0,4 mg) (medicijnkosten.nl, geraadpleegd 9 december 2021).

Aanvaardbaarheid

Een PDE-5-remmer is voor de meeste patiënten waarschijnlijk een aanvaardbare behandeling, omdat het middel als tablet kan worden ingenomen.

Haalbaarheid

Er zijn geen belemmeringen met betrekking tot haalbaarheid.

Samenvatting van bewijs
Uitgangsvraag

Zijn PDE-5-remmers aan te bevelen bij mannen met aspecifieke mictieklachten in de huisartsenpraktijk?

PICO

Patiënten

Mannen met aspecifieke mictieklachten

Interventie

PDE-5-remmers

Vergelijking

Placebo

Geen behandeling

Gebruikelijke zorg (alfablokker)

Uitkomstmaten

Cruciaal
Bijwerkingen

Belangrijk
Ernst symptomen (International Prostate Symptom Score)

 

Methode

Voor het beantwoorden van deze vraag is gebruikgemaakt van de clinical evidence review bij de NICE-richtlijn The management of lower urinary tract symptoms in men en de update daarvan in juni 2015. 144  In november 2020 hebben we in PubMed en Embase opnieuw een systematische literatuurzoekactie naar SR’s en RCT’s uitgevoerd om te controleren of er nieuwe onderzoeken zijn gepubliceerd. Om geen recente onderzoeken te missen werd de zoekactie in maart 2022 herhaald.

Resultaten

Resultaat zoekactie

De zoekactie leverde een cochranereview op over PDE-5-remmers voor mictieklachten die passen bij goedaardige prostaatvergroting. 145 In de review zijn alleen de RCT’s geïncludeerd waarin patiënten en onderzoekers en/of uitkomstbeoordelaars werden geblindeerd voor de interventies en waarin de onderzoekspopulatie bestond uit mannen met matige tot ernstige mictieklachten (IPSS ≥ 12), met of zonder erectiestoornis. Een aanvullende search met bovengenoemde inclusiecriteria na de zoekdatum van de review leverde 2 RCT’s op. 146 147 De update van de zoekactie in maart 2022 leverde geen aanvullende RCT’s op.

Onderzoekskarakteristieken

  • Pattanaik 2018. Deze cochranereview includeerde 12 RCT’s naar het effect van PDE-5-remmers in mannen > 45 jaar met mictieklachten die passen bij goedaardige prostaatvergroting. In 11 RCT’s (9 over tadalafil 1 dd 2,5-20 mg, 1 over sildenafil 1 dd 50-100 mg en 1 over vardenafil 2 dd 10 mg) werd de PDE-5-remmer vergeleken met placebo (n = 4293, gemiddelde leeftijd 67 jaar; gemiddelde IPSS 17,6), met een follow-up van 8-12 weken. In 4 RCT’s (3 over tadalafil 1 dd 2,5-5 mg en 1 over sildenafil 4 × per week 25 mg) werd de PDE-5-remmer vergeleken met tamsulosine 1 dd 0,2-0,4 mg (n = 936, gemiddelde leeftijd 63 jaar; gemiddelde IPSS 16,9), met een follow-up van 8-12 weken. 145
  • Zhang 2019. In deze RCT werden mannen met mictieklachten, een vergrote prostaat en erectiestoornissen gerandomiseerd over 3 groepen: tadalafil 5 mg of tamsulosine 0,2 mg of placebo (n = 909; China, Taiwan en Korea; gemiddelde leeftijd 62 jaar; gemiddelde IPSS 18,4). De follow-upduur was 12 weken. 146
  • Singh 2020. In deze open-label RCT werden mannen met mictieklachten en een vergrote prostaat gerandomiseerd naar tadalafil 5 mg of tamsulosine 0,4 mg (n = 100; India; gemiddelde leeftijd 63 jaar; gemiddelde IPSS 16,3). De follow-upduur was 2 maanden. 147

Effectiviteit en bijwerkingen

Zie tabellen PDE-5-remmer vs. placebo en PDE-5-remmer vs. alfablokker voor de samenvatting van de resultaten. Gegevens over bijwerkingen zijn overgenomen uit de NICE-richtlijn The management of lower urinary tract symptoms in men, 112 omdat in de cochranereview bijwerkingen niet zijn uitgesplitst naar type.

Conclusie

PDE-5-remmer versus placebo

  • Er is mogelijk niet of nauwelijks verschil in ernst van symptomen tussen PDE-5-remmers en placebo (kwaliteit van bewijs laag).
  • Er is niet gerapporteerd over seksueel gerelateerde bijwerkingen.
  • PDE-5-remmers geven waarschijnlijk hoofdpijn, flushing en rinitis als bijwerkingen (kwaliteit van bewijs: redelijk).

PDE-5-remmer versus alfablokker

  • Er is waarschijnlijk niet of nauwelijks verschil in ernst symptomen (kwaliteit van bewijs: redelijk).
  • Er is niet gerapporteerd over seksueel gerelateerde bijwerkingen.
  • Er is mogelijk niet of nauwelijks verschil in de kans op overige bijwerkingen (kwaliteit van bewijs: laag).
Praktische toepassing
Naar Samenvatting ›
  • Bespreek het beperkte te verwachten effect, de belangrijkste bijwerkingen en relevante bijzonderheden (zie tabel 4)
  • Start met een alfablokker; kies op basis van ervaring of het gewenste tijdstip van inname tussen:
    • alfuzosine mga, 1 dd 10 mg na het avondeten
    • tamsulosine mga, 1 dd 0,4 mg
  • Overweeg bij mannen met ook een erectiestoornis, indien zij behandeling wensen, te starten met een PDE-5-remmer. Kies voor:
    • tadalafil, 1 dd 5 mg
  • Evalueer effect en bijwerkingen na 6 weken.
  • Bij verbetering: continueer de alfablokker of PDE-5-remmer gedurende 3-6 maanden. Stop de medicatie daarna op proef. Als de klachten recidiveren, schrijf dan de medicatie opnieuw 3-6 maanden voor.
  • Bij uitblijven van verbetering: stop de medicatie en overweeg verwijzing. Alfablokkers en tadalafil kunnen in 1 keer gestopt worden.
Niet-aanbevolen behandelingen bij aspecifieke mictieklachten
Naar Samenvatting ›
5-alfa-reductaseremmers

We bevelen 5-alfa-reductaseremmers, zoals finasteride en dutasteride, niet aan.

Details
Waarom deze aanbeveling?

Tussen 5-alfa-reductaseremmers, placebo en alfablokkers is er waarschijnlijk geen klinisch relevant verschil in effect op de ernst van de symptomen. Wel is de kans op seksuele bijwerkingen zoals verminderde libido, abnormale ejaculatie en impotentie bij gebruik van 5-alfa-reductaseremmers verhoogd. De behandeling is alleen geschikt voor mannen bij wie een relatief grote prostaat is vastgesteld met een echo, en deze is in de huisartsenpraktijk niet mogelijk. Daarnaast zal het om een kleine subgroep van patiënten gaan. Dit heeft geleid tot een sterke aanbeveling tegen 5-alfa-reductaseremmers. Indien een 5-alfa-reductaseremmer overwogen wordt, is doorverwijzing naar de uroloog een optie.

Van bewijs naar aanbeveling

Voor- en nadelen

Het verschil in afname van de ernst van de symptomen bij behandeling met een 5-alfa-reductaseremmer, placebo of alfablokker is waarschijnlijk niet klinisch relevant. De kans op bijwerkingen is klein, maar bij 5-alfa-reductaseremmers werd ten opzichte van placebo een hoger risico gezien op verminderde libido, abnormale ejaculatie, impotentie en gynaecomastie. Ook vergeleken met een alfablokker geven 5-alfa-reductaseremmers waarschijnlijk een grotere kans op erectiestoornissen/impotentie en verminderde libido. Voor het starten met een 5-alfa-reductaseremmer moet de grootte van de prostaat worden bepaald met een echo. Bovendien duurt het vrij lang voordat een eventueel effect van het middel te verwachten is (3-6 maanden).

Kwaliteit van bewijs

De kwaliteit van het bewijs is redelijk. Er is afgewaardeerd in verband met ernstige onnauwkeurigheid.

Waarden en voorkeuren

Het eventuele effect van 5-alfa-reductaseremmers is meestal pas na 3-6 maanden zichtbaar, daarnaast is het noodzakelijk om een echo van de prostaat te laten maken, omdat de werking berust op afname van prostaatgrootte en daarom behandeling wordt geadviseerd bij mannen met een prostaatgrootte > 40 ml. Deze echo zou als belastend kunnen worden ervaren. De verwachting is dan ook dat dit middel niet de (eerste) voorkeur heeft van patiënten.

Kosten

Finasteride en dutasteride zijn gelijkwaardige alternatieven met betrekking tot effectiviteit en bijwerkingen. Zowel dutasteride (0,5 mg) als finasteride (5 mg) kosten € 2,10 per maand exclusief afleverkosten (medicijnkosten.nl, geraadpleegd 9 december 2021). Hier komen de kosten voor de echo prostaat bovenop. Dit zal in de meeste gevallen een verwijzing naar de tweede lijn betekenen, aangezien een echo prostaat (meestal) niet wordt verricht in de echocentra waar huisartsen zelf heen kunnen verwijzen.

De kosten van alfablokkers (tamsulosine 0,4 mg) zijn lager dan van 5-alfa-reductaseremmers: € 0,90 versus € 2,10 per maand exclusief afleverkosten (medicijnkosten.nl, geraadpleegd 9 december 2021). Bovendien komen er bij behandeling met een 5-alfa-reductaseremmer kosten bij voor de echo prostaat en de verwijzing naar tweede lijn.

Aanvaardbaarheid

Een 5-alfa-reductaseremmer is voor de meeste patiënten waarschijnlijk een aanvaardbare behandeling, omdat het middel als tablet kan worden ingenomen. Anderzijds is verwijzing naar een uroloog nodig voor de echo om de prostaatgrootte te bepalen en is het eventuele effect pas na 3-6 maanden te verwachten. Dit zal door sommige patiënten wel als een belemmering worden gezien.

Haalbaarheid

Er zijn geen belemmeringen ten aanzien van haalbaarheid.

Samenvatting van bewijs
Uitgangsvraag

Zijn 5-alfa-reductaseremmers aan te bevelen bij mannen met aspecifieke mictieklachten in de huisartsenpraktijk?

PICO

Patiënten

Mannen met aspecifieke mictieklachten

Interventie

5-alfa-reductaseremmers

Vergelijking

Placebo

Geen behandeling

Gebruikelijke zorg (alfablokker)

Uitkomstmaten

Cruciaal
Bijwerkingen

Belangrijk
Ernst symptomen (International Prostate Symptom Score)

 
Methode

Voor het beantwoorden van deze vraag is gebruikgemaakt van de clinical evidence review bij de NICE-richtlijn The management of lower urinary tract symptoms in men 112 en de update daarvan. 139 In november 2020 hebben we opnieuw een systematische literatuurzoekactie naar SR’s en RCT’s uitgevoerd in PubMed en Embase om te controleren of er nieuwe onderzoeken zijn gepubliceerd. Om geen recente onderzoeken te missen werd de zoekactie in maart 2022 herhaald.

Resultaten

Resultaat zoekactie

De zoekactie leverde geen aanvullende SR’s of RCT’s op. De update van de zoekactie in maart 2022 leverde ook geen aanvullende RCT’s op.

Onderzoekskarakteristieken

Het systematische literatuuronderzoek van NICE (2010) includeerde:

  • 15 RCT’s waarin 5-alfa-reductaseremmers (14 x finasteride 5 mg en 1 x dutasteride 0,5 mg) werden vergeleken met placebo (n = 20.199, range gemiddelde leeftijd 60-68 jaar; range gemiddelde IPSS 15-19). De follow-upduur was 6 maanden tot 4 jaar.
  • 6 RCT’s waarin 5-alfa-reductaseremmers (5 × finasteride 5 mg en 1 × dutasteride 0,5 mg) werden vergeleken met alfablokkers (2 × tamsulosine 0,4 mg, 2 × doxazosine 4-10 mg, 1 × alfuzosine 10 mg en 1 × terazosine 10 mg) (n = 6967, range gemiddelde leeftijd 63-66 jaar; range gemiddelde IPSS 16-17). De follow-upduur was 6 maanden tot 4 jaar.

Effectiviteit en bijwerkingen

Zie tabellen 5-ARI vs. placebo en 5-ARI vs. alfablokker voor de samenvatting van de resultaten. De effectiviteit van 5-alfa-reductaseremmers op ernst van symptomen is vergeleken na 3 maanden, 6 maanden, 1, 2 en 4 jaar.

Conclusie

5-alfa-reductaseremmer versus placebo

  • Er is waarschijnlijk niet of nauwelijks verschil in ernst symptomen tussen 5-alfa-reductaseremmers en placebo (kwaliteit van bewijs: redelijk).
  • 5-alfa-reductaseremmers geven verminderde libido, abnormale ejaculatie, gynaecomastie en impotentie als bijwerkingen (kwaliteit van bewijs: hoog).
  • Er is mogelijk niet of nauwelijks verschil in overige bijwerkingen (kwaliteit van bewijs: laag).

5-alfa-reductaseremmer versus alfablokker

  • Er is waarschijnlijk niet of nauwelijks verschil in ernst symptomen tussen 5-alfa-reductaseremmers en een alfablokker (kwaliteit van bewijs: redelijk).
  • 5-alfa-reductaseremmers geven ten opzichte van alfablokkers waarschijnlijk minder vaak duizeligheid, moeheid, orthostatische hypertensie en rinitis als bijwerkingen (kwaliteit van bewijs: redelijk).
  • 5-alfa-reductaseremmers geven ten opzichte van alfablokkers waarschijnlijk vaker erectiestoornissen/impotentie en verminderde libido als bijwerkingen (kwaliteit van bewijs: redelijk).
Combinatiebehandeling alfablokker met 5-alfa-reductaseremmer
Naar Samenvatting ›

We bevelen combinatiebehandeling met een alfablokker en een 5-alfa-reductaseremmer niet aan.

Overweeg de patiënt te verwijzen naar de tweede lijn, waar deze combinatiebehandeling bij een fors vergrote prostaat overwogen kan worden om progressie van de klachten te voorkomen. In vergelijking met alleen een alfablokker heeft de combinatiebehandeling een zeer beperkt effect op de actuele klachten.

Details
Waarom deze aanbeveling?

Er is geen klinisch relevant verschil in afname van ernst van de symptomen tussen de combinatie van een alfablokker met een 5-alfa-reductaseremmer en monotherapie met een alfablokker. Er is waarschijnlijk een grotere kans op seksuele bijwerkingen ten opzichte van de monotherapie. De combinatiebehandeling is alleen geschikt voor mannen bij wie een relatief grote prostaat is vastgesteld met echo-onderzoek dat in de huisartsenpraktijk niet beschikbaar is. Daarnaast zal het om een kleine subgroep van patiënten gaan. Dit heeft geleid tot een sterke aanbeveling tegen combinatiebehandeling van een alfablokker met een 5-alfa-reductaseremmer. Indien een combinatiebehandeling overwogen wordt is doorverwijzing naar de uroloog een optie.

Van bewijs naar aanbeveling

Voor- en nadelen

  • Er is geen klinisch relevant verschil in afname van de ernst van de symptomen tussen combinatietherapie met een 5-alfa-reductaseremmer plus een alfablokker en monotherapie met een alfablokker. De kans op bijwerkingen is klein, maar de combinatietherapie geeft waarschijnlijk vaker abnormale ejaculatie, erectiestoornissen/impotentie en verminderde libido. Voor het starten met een 5-alfa-reductaseremmer moet de prostaatgrootte worden bepaald met echografie. Bovendien duurt het vrij lang voordat er een eventueel effect waarneembaar is (3-6 maanden).
  • De meest voorkomende door KNMP Kennisbank gemelde bijwerkingen zijn duizeligheid, impotentie, libidoverlies, ejaculatiestoornissen en gynaecomastie (KNMP Kennisbank, geraadpleegd op 31 oktober 2022).

Kwaliteit van bewijs

De kwaliteit van bewijs is redelijk. Afgewaardeerd werd op ernstige onnauwkeurigheid en inconsistentie of risico op bias.

Waarden en voorkeuren

Omdat de werking berust op afname van prostaatgrootte en behandeling wordt geadviseerd bij een prostaatgrootte > 40 ml, moet voorafgaand aan de combinatietherapie een echo gemaakt worden om de grootte van de prostaat vast te stellen. In de praktijk zal dit (meestal) een verwijzing naar de tweede lijn betekenen. Dit zou patiënten ervan kunnen weerhouden. Aan de andere kant zullen er ook patiënten zijn die bij onvoldoende effect van een alfablokker wel combinatietherapie willen proberen.

Kosten

De kosten van dutasteride/tamsulosine 0,5/0,4 mg, zijn € 4,80 per maand exclusief afleverkosten. Wanneer dutasteride en tamsulosine als losse preparaten voorgeschreven worden, zijn de totale kosten € 3,00 per maand (medicijnkosten.nl, geraadpleegd 9 december 2021). Hier komen de kosten voor een echo prostaat bovenop. Dit zal in de meeste gevallen een verwijzing naar de tweede lijn betekenen, aangezien een echo prostaat (meestal) niet wordt verricht in de echocentra waar huisartsen zelf heen kunnen verwijzen.

Aanvaardbaarheid

Een combinatiepreparaat is voor de meeste patiënten waarschijnlijk een aanvaardbare behandeling, omdat het als tablet kan worden ingenomen. De combinatiebehandeling is alleen geschikt voor mannen bij wie monotherapie met een alfablokker onvoldoende werkzaam is en het eventuele effect is pas na 3-6 maanden te verwachten. Ook is verwijzing naar een uroloog nodig voor de echo om de prostaatgrootte te bepalen. Dit zal door sommige patiënten wel als een belemmering worden gezien.

Haalbaarheid

Er zijn geen belemmeringen ten aanzien van haalbaarheid.

Samenvatting van bewijs
Uitgangsvraag

Is combinatietherapie (5-alfa-reductaseremmers plus alfablokkers) aan te bevelen bij mannen met aspecifieke mictieklachten in de huisartsenpraktijk?

PICO

Patiënten

Mannen met aspecifieke mictieklachten

Interventie

5-alfa-reductaseremmers plus alfablokkers

Vergelijking

Gebruikelijke zorg (alfablokker)

Uitkomstmaten

Cruciaal
Bijwerkingen

Belangrijk
Ernst symptomen (International Prostate Symptom Score)

 
Methode

Voor het beantwoorden van deze vraag is gebruikgemaakt van de clinical evidence review bij de NICE-richtlijn The management of lower urinary tract symptoms in men 112 en de update daarvan. 139 In november 2020 hebben we opnieuw een systematische literatuurzoekactie naar SR’s en RCT’s uitgevoerd in PubMed en Embase om te controleren of er nieuwe onderzoeken zijn gepubliceerd. Om geen recente onderzoeken te missen werd de zoekactie in maart 2022 herhaald.

Resultaten

Resultaat zoekactie

De zoekactie leverde een systematische review op over combinatietherapie bij mictieklachten (geen meta-analyse). 148 Een aanvullende search na de zoekdatum van deze review (december 2017) leverde geen aanvullende RCT op. De update van de zoekactie in maart 2022 leverde ook geen aanvullende RCT’s op.

Onderzoekskarakteristieken

Serati 2019 includeerde 5 RCT’s waarin finasteride werd onderzocht in combinatie met alfuzosine (1 RCT), terazosine (1 RCT) of doxazosine (2 RCT’s), en dutasteride met tamsulosin (1 RCT): 148

  • Lepor 1996. In het Veterans Affairs Cooperative Study Program (VA-COOP) werden mannen met mictieklachten en een vergrote prostaat gerandomiseerd over 4 groepen: terazosine/finasteride combinatie, terazosine 10 mg, finasteride 5 mg of placebo (n = 1229; Verenigde Staten; gemiddelde leeftijd 65 jaar; gemiddelde IPSS 16,0; gemiddelde prostaatgrootte 37 ml). De follow-upduur was 12 maanden. 149
  • De Bruyne 1998. In de ALFIN-trial werden mannen met mictieklachten en een vergrote prostaat gerandomiseerd over 3 groepen: alfuzosine/finasteride combinatie, alfuzosine 2 × 5 mg, finasteride 5 mg (n = 1051; Europa; gemiddelde leeftijd 63 jaar; gemiddelde IPSS 15,4; gemiddelde prostaatgrootte 41 ml). De follow-upduur was 6 maanden. 150
  • Kirby 2003. In de PREDICT-trial werden mannen met mictieklachten en een vergrote prostaat gerandomiseerd over 4 groepen: doxazosine/finasteride combinatie, doxasozine 4-8 mg, finasteride 5 mg of placebo (n = 1095; Europa; gemiddelde leeftijd 63 jaar; gemiddelde IPSS 17,2; gemiddelde prostaatgrootte 36 ml). De follow-upduur was 12 maanden. 151
  • McConnell 2003. In MTOPS werden mannen met mictieklachten en een vergrote prostaat gerandomiseerd over 4 groepen: doxazosine/finasteride combinatie, doxasozine 4-8 mg, finasteride 5 mg of placebo (n = 3047; Verenigde Staten; gemiddelde leeftijd 62 jaar; gemiddelde IPSS 16,9; gemiddelde prostaatgrootte 36 ml). De follow-upduur was 4,5 jaar. 152
  • Roehrborn 2010. In CombAT werden mannen met mictieklachten en een vergrote prostaat (≥ 30 ml) gerandomiseerd over 3 groepen: tamsulosine/dutasteride combinatie, tamsulosine 0,4 mg of dutasteride 0,5 mg (n = 4844; Verenigde Staten; gemiddelde leeftijd 66 jaar; gemiddelde IPSS 16,5; gemiddelde prostaatgrootte 55 ml). De follow-upduur was 4 jaar. 153

Effectiviteit en bijwerkingen

Zie tabel Alfablokker + 5-ARI vs. alfablokker voor de samenvatting van de resultaten. Resultaten zijn overgenomen uit de NICE richtlijn omdat daarin dezelfde 5 trials zijn geanalyseerd zijn en Serati et al (2019) geen meta-analyse heeft uitgevoerd. 112 Na het uitkomen van de NICE-richtlijn zijn de 4-jaars resultaten van de CombAT onderzoek gepubliceerd. 153 Voor de uitkomst ‘ernst symptomen na 4 jaar’ zijn daarom de resultaten van MTOPS en CombAT door het NHG gepoold met behulp van een random effects model (zie forest plots in de bijlage van de Totstandkoming).

Conclusie
  • Er is niet of nauwelijks verschil in ernst symptomen bij combinatietherapie (kwaliteit van bewijs: hoog).
  • Combinatietherapie geeft ten opzichte van alfablokkers waarschijnlijk vaker abnormale ejaculatie, erectiestoornissen/impotentie en verminderde libido als bijwerkingen (kwaliteit van bewijs: redelijk).
  • Er is waarschijnlijk niet of nauwelijks verschil in overige bijwerkingen (kwaliteit van bewijs: redelijk).
Fytotherapie
Naar Samenvatting ›

We bevelen fytotherapie niet aan.

Details
Fytotherapie

Er zijn wel 30 botanische stoffen die gebruikt worden om de symptomen van LUTS te verlichten. De bekendste is Serenoa repens (dwerg- of zegepalm). Onderzoeken naar de effectiviteit zijn in het algemeen van slechte kwaliteit. De vermeende werkingsmechanismen – remming van ontsteking, anti-androgeen effect, celafbraak en relaxatie van het gladde spierweefsel – zijn niet bewezen. Uit een meta-analyse blijkt dat zegepalmextract niet effectiever is dan placebo (gewogen gemiddeld verschil–0,77 IPSS-punten; 95%-BI –2,88 tot 1,34; 2 onderzoeken), finasteride (0,4; 95%-BI  –0,57 tot 1,37; 1 onderzoek), of tamsulosine (–0,52; 95%-BI –1,91 tot 0,88; 2 onderzoeken). In alle onderzoeken is een dosering van 320 mg per dag gebruikt. 154

Een recent dubbelblind placebogecontroleerd onderzoek onder 369 mannen in de Verenigde Staten  met oplopende doseringen Serenoa repens (tot 3 × de gangbare dosis van 320 mg per dag) toonde geen behandelvoordeel ten opzichte van placebo. 155  Er zijn weinig bijwerkingen gemeld.

Over het effect van Pygeum africanum bestaat onvoldoende betrouwbare informatie. De onderzoeken hadden te weinig deelnemers, de onderzoeksduur was te kort en de preparaten hadden steeds een andere samenstelling. 156

Omdat uit onderzoek blijkt dat fytotherapie niet of nauwelijks effectief is en dit onderzoek bovendien van slechte kwaliteit was, beveelt de werkgroep fytotherapie bij patiënten met mictieklachten niet aan.

Bij urgency (met en zonder incontinentie) als belangrijkste klacht

Naar Samenvatting ›
Muscarineantagonisten
Naar Samenvatting ›

Overweeg een muscarineantagonist gedurende 6 weken bij patiënten met hinderlijke urgencyklachten die onvoldoende baat hebben bij blaastraining.

  • Schrijf muscarineantagonisten bij voorkeur niet voor aan kwetsbare ouderen wegens het risico op verwardheid.
  • Adviseer om de blaastraining voort te zetten indien deze enig resultaat had.
Details
Waarom deze aanbeveling?

Muscarineantagonisten geven mogelijk een vermindering van het aantal incontinentie-episodes, maar hebben weinig effect op het aantal micties per 24 uur. Muscarineantagonisten geven mogelijk een hogere kans op anticholinerge bijwerkingen, zoals een droge mond. Voorzichtigheid is geboden bij oudere patiënten (> 65 jaar) in verband met verhoogde kans op verwardheid. Dit heeft geleid tot een zwakke aanbeveling voor het gebruik van muscarineantagonisten bij patiënten met urgencyklachten indien niet-medicamenteuze opties onvoldoende baat bieden.

Van bewijs naar aanbeveling

Voor- en nadelen

  • Muscarineantagonisten geven waarschijnlijk een vermindering van het aantal incontinentie-episodes, maar hebben weinig effect op vermindering van micties per 24 uur. Muscarineantagonisten geven mogelijk een hogere kans op een droge mond.
  • De meest voorkomende bijwerkingen gemeld door KNMP Kennisbank zijn droge mond en hoofdpijn. Daarnaast kunnen bij oudere patiënten cognitieve bijwerkingen optreden, waaronder verwardheid (KNMP Kennisbank, geraadpleegd op 31 oktober 2022).

Kwaliteit van bewijs

De kwaliteit van bewijs is redelijk. Afgewaardeerd werd op indirect bewijs.

Waarden en voorkeuren

Mogelijk verminderen muscarineantagonisten de incontinentie-episodes. Er werden weinig bijwerkingen gemeld, maar een droge mond komt mogelijk vaker voor. Bij ouderen kunnen, hoewel weinig voorkomend, cognitieve bijwerkingen optreden. Dit zou voor (kwetsbare) ouderen een reden kunnen zijn terughoudend te zijn. Muscarineantagonisten zijn middelen waarmee ervaring is opgedaan in de eerste lijn en worden bij overactieve blaas of aandrangincontinentie met enige regelmaat voorgeschreven aan patiënten die medicamenteuze behandeling wensen. De verwachting is dan ook dat patiënten deze middelen wel willen proberen indien niet-medicamenteuze opties onvoldoende resultaat geven.

Kosten

Tolterodine mga (tablet 4 mg) kost € 3,60 per maand exclusief afleverkosten; solifenacine (tablet 10 mg) kost € 4,50 per maand (medicijnkosten.nl, geraadpleegd 9 december 2021).

Aanvaardbaarheid

Een muscarineantagonist is voor de meeste patiënten waarschijnlijk een aanvaardbare behandeling, omdat het middel als tablet wordt ingenomen.

Haalbaarheid

Er zijn geen belemmeringen met betrekking tot haalbaarheid.

Samenvatting van bewijs
Uitgangsvraag

Zijn muscarineantagonisten aan te bevelen bij mannen met urgency-incontinentie in de huisartsenpraktijk?

PICO

Patiënten

Mannen met urgency-incontinentie

Interventie

Muscarineantagonisten

Vergelijking

Placebo

Geen behandeling

Gebruikelijke zorg (alfablokker)

Uitkomstmaten

Cruciaal
Bijwerkingen

Belangrijk
Urgencyklachten

 

Achtergrond

Muscarineantagonisten beïnvloeden de tonus van de blaas. Daardoor zou het aantal micties en incontinentie-episodes kunnen afnemen. Muscarineantagonisten zijn vooral onderzocht bij incontinentie en overactieve blaas waarbij urgency-incontinentie onderdeel uitmaakt van het klachtenpatroon. In de vorige versie van deze NHG-Standaard werd geconcludeerd dat de bewijskracht voor de werkzaamheid van muscarineantagonisten bij mictieklachten sterk is bij vrouwen, maar matig bij mannen vanwege het ontbreken van goed uitgevoerde onderzoeken van voldoende omvang. Voor deze versie van de standaard voerden we een systematische zoekactie uit naar updates van het onderzoek naar de effectiviteit van muscarineantagonisten bij mannen.

Methode

Voor het beantwoorden van deze vraag is gebruikgemaakt van de clinical evidence review bij de NICE-richtlijn The management of lower urinary tract symptoms in men 112 en de update daarvan 139 en van de recentste cochranereview over de effectiviteit van muscarineantagonisten voor overactieve blaas bij volwassenen. 157 In mei 2021 hebben we opnieuw een systematische literatuurzoekactie naar SR’s en RCT’s uitgevoerd in PubMed en Embase om te controleren of er nieuwe onderzoeken zijn gepubliceerd bij specifiek mannen met een overactieve blaas. Om geen recente onderzoeken te missen werd de zoekactie in maart 2022 herhaald.

Resultaten

Resultaat zoekactie

De zoekactie leverde geen bruikbare, recent systematisch literatuuronderzoek of RCT op met betrekking tot de effectiviteit van muscarineantagonisten ten opzichte van placebo specifiek bij mannen met een overactieve blaas. Ook de zoekactie in maart 2022 leverde geen aanvullende RCT op.

Onderzoekskarakteristieken

  • Kaplan 2006. Het systematische literatuuronderzoek van de NICE-richtlijn includeerde 1 RCT waarin mannen ≥ 40 jaar met een vergrote prostaat en overactieve blaas werden gerandomiseerd over 4 groepen: (1) tolderodine mga 4 mg plus tamsulosine 0,4 mg, (2) tamsulosine 0,4 mg, (3) tolderodine mga 4 mg, (4) placebo (n = 879; Verenigde Staten; gemiddelde leeftijd 61 jaar; gemiddeld 6,9 urgency-episodes per 24 uur). De follow-upduur was 12 weken. Uitkomstmaten waren urgency-episodes (middels plasdagboek) en bijwerkingen. 158
  • Nabi 2006. Deze cochranereview includeerde 42 RCT’s met parallele groepen waarin de effectiviteit van muscarineantagonisten (voornamelijk tolterodine en oxybutynine) in mannen en vrouwen met overactieve blaas werd vergeleken met placebo. De follow-upduur was in de meeste onderzoeken 12 weken. Uitkomstmaten waren: incontinentie-episodes per 24 uur, aantal micties per 24 uur en bijwerkingen. 157

Effectiviteit en bijwerkingen

Zie tabel Muscarineantagonisten vs. placebo voor de samenvatting van de resultaten.

Conclusie
  • Muscarineantagonisten geven waarschijnlijk een vermindering van het aantal incontinentie-episodes per 24 uur (kwaliteit van bewijs: redelijk).
  • Muscarineantagonisten geven waarschijnlijk niet of nauwelijks vermindering van het aantal micties per 24 uur (kwaliteit van bewijs: redelijk).
  • Muscarineantagonisten geven mogelijk een hogere kans op een droge mond (kwaliteit van bewijs: laag).
Muscarineantagonisten en blaastraining

Een cochranereview uit 2012 heeft gekeken naar het effect van muscarineantagonisten ten opzichte van blaastraining. 159 Op basis van 7 kleine gerandomiseerde onderzoeken, waarin 42% (73/174) van de deelnemers tijdens de behandeling met een muscarineantagonist geen verbetering rapporteerde versus 57% (98/172) bij blaastraining (RR 0,74; 95%-BI 0,38 tot 0,88) concludeerden de reviewers dat patiënten meer verbetering ervoeren met een muscarineantagonist. In 3 andere kleine gerandomiseerde onderzoeken rapporteerden de deelnemers meer verbetering bij een combinatie van muscarineantagonist en blaastraining ten opzichte van blaastraining alleen: bij de combinatie rapporteerde 27% (23/85) geen verbetering, versus 47% (37/79) bij blaastraining alleen (RR 0,57; 95%-BI 0,38 tot 0,88). In 3 onderzoeken liet de combinatie van muscarineantagonist en blaastraining een iets gunstigere ervaren verbetering zien (25% niet verbeterd; 74/296) dan een muscarineantagonist alleen (31% niet verbeterd, 95/306), maar dit verschil was statistisch niet significant (RR 0,80; 95%-BI 0,62 tot 1,04). In een ander gerandomiseerd onderzoek is gekeken naar de uitkomsten ‘urgency’ en ‘incontinentie-episodes per 24 uur’. Er was (bijna) geen verschil tussen de combinatie van muscarineantagonist met blaastraining ten opzichte van muscarineantagonist monotherapie: het gemiddelde verschil in urgency-episodes was 0,01 (95%-BI –1,56 tot 1,58) en het gemiddelde verschil in incontinentie-episodes per 24 uur was –0,15 (95%-BI –0,41 tot 0,12). Wel werd  bij combinatiebehandeling een lichte verbetering gezien in aantal micties per 24 uur (gemiddeld verschil –0,69; 95%-BI –1,11 tot –0,27), maar dit verschil lijkt niet klinisch relevant.

Op basis hiervan adviseert de werkgroep om een muscarineantagonist bij te starten indien blaastraining onvoldoende (maar wel enig) effect heeft.

Muscarineantagonisten bij ouderen

Muscarineantagonisten zijn als potentieel ongewenste geneesmiddel(groep)en bij ouderen opgenomen in de STOP-NL-lijst en in de Beers-criteria van de American Geriatrics Society (zie ook MDR Polyfarmacie bij ouderen). 160 161  De criteria beschrijven potentieel ongewenste geneesmiddel(groep)en bij ouderen. De keuze om daadwerkelijk te stoppen blijft altijd maatwerk; maak samen met de patiënt de afweging of stoppen gewenst is.

De belangrijkste reden dat muscarineantagonisten op de lijst staan is doordat zij de bloed-hersenbarrière kunnen passeren en aangrijpen op de muscarinereceptoren, die betrokken zijn bij cognitieve processen. Ze kunnen daardoor bij oudere patiënten cognitieve achteruitgang veroorzaken. De gerapporteerde frequentie van bijwerkingen in het centrale zenuwstelsel door muscarineantagonisten is echter laag: duizeligheid 1-3% en verwardheid < 1%. 162  Er is echter een duidelijke onderrapportage van dergelijke bijwerkingen: uit een systematisch literatuuronderzoek bleek dat van de 314 geïncludeerde RCT’s 77% geen uitkomsten mat of rapporteerde die het centrale zenuwstelsel betroffen en van de overige 23% was onduidelijk of er actief navraag was gedaan naar deze uitkomsten, dan wel dat ze alleen werden geregistreerd na een spontane melding van deelnemers. 162  Bovendien rapporteerden slechts 8 effectiviteitsonderzoeken afzonderlijk over patiënten ≥ 65 jaar (n = 3624). In enkele van deze onderzoeken was cognitieve beperking reden voor exclusie; in overige onderzoeken werd hierover niet gerapporteerd. De aanwezigheid van comorbiditeit is onduidelijk. Onderzoek onder patiënten met een pre-existente verminderde cognitie is beperkt van omvang en kwaliteit.

De claim dat muscarineantagonisten veilig kunnen worden gebruikt bij oudere patiënten moet daarom volgens de werkgroep met grote terughoudendheid worden geïnterpreteerd, omdat er te weinig gegevens zijn om dit te kunnen bevestigen. Anderzijds is er geen wetenschappelijk bewijs dat toepassing van muscarineantagonisten bij overactieve blaas tot cognitieve achteruitgang leidt, omdat er bij oudere patiënten geen bijwerkingenonderzoek is verricht.

De consensus binnen de werkgroep is daarom dat er geen absolute contra-indicatie is voor het gebruik van anticholinergica bij ouderen. Voorschrijvers moeten wel zeer alert zijn op bijwerkingen, waaronder verwardheid en delier. Mocht verwardheid of delier optreden, dan dient het anticholinergicum gestaakt te worden(zie ook Kennisdocument urologische spasmolytica).

Selectieve bèta-3-agonisten (mirabegron)
Naar Samenvatting ›

Wees terughoudend met het voorschrijven van selectieve bèta-3-agonisten bij urgency.

Overweeg selectieve bèta-3-agonisten alleen wanneer er contra-indicaties zijn voor de muscarineantagonist of wanneer deze onvoldoende of geen effect heeft. Stop dan met de muscarineantagonist.

Details
Waarom deze aanbeveling?

Er is mogelijk geen klinisch relevant verschil tussen mirabegron en placebo of een muscarineantagonist voor wat betreft het aantal urgency en incontinentie-episodes. Mogelijk zijn er ook geen belangrijke verschillen in bijwerkingen. De kosten van mirabegron liggen wel een stuk hoger dan die van muscarineantagonisten. Daarnaast is bij mirabegron voorzichtigheid geboden bij patiënten met een hoge bloeddruk en is in de eerste lijn nog niet veel ervaring met het middel opgedaan. De werkgroep adviseert daarom terughoudend te zijn in het voorschrijven van mirabegron bij urgency-incontinentie. Overweeg mirabegron alleen bij mannen bij wie een muscarineantagonist geen of onvoldoende effect heeft, omdat mirabegron een ander aangrijpingspunt heeft. Stop in dat geval de muscarineantagonist.

Van bewijs naar aanbeveling

Voor- en nadelen

  • Er is mogelijk niet of nauwelijks verschil in effect op urgency en incontinentie-episodes tussen mirabegron, placebo of muscarineantagonisten. Bijwerkingen werden vaak gerapporteerd, maar dit verschilt mogelijk niet tussen mirabegron, placebo en muscarineantagonisten.
  • Bij Lareb zijn enkele meldingen gedaan over het ontstaan van hoge bloeddruk. Daarom is voorzichtigheid geboden bij patiënten met hypertensie en is mirabegron gecontra-indiceerd bij patiënten met ernstige ongecontroleerde bloeddruk (systolische bloeddruk ≥ 180 mmHg en/of diastolische bloeddruk ≥ 110 mmHg). De meest voorkomende door KNMP Kennisbank gemelde bijwerkingen zijn urineweginfectie, maagdarmklachten, hoofdpijn, duizeligheid en tachycardie (KNMP Kennisbank, geraadpleegd op 31 oktober 2022).

Kwaliteit van bewijs

De kwaliteit van bewijs is laag. We hebben afgewaardeerd voor ernstige publicatiebias en ernstige inconsistentie.

Waarden en voorkeuren

Mirabegron is mogelijk niet effectiever dan placebo of muscarineantagonisten en de kosten zijn hoger. Daarnaast kan mirabegron een bloeddrukverhogend effect hebben. De verwachting is daarom ook dat niet veel mannen hiervoor zullen kiezen.

Kosten

De kosten voor mirabegron mga (tablet 50 mg) zijn € 27,00 per maand exclusief afleverkosten. Dat is een stuk duurder dan de muscarineantagonist tolterodine mga 4 mg: € 3,60 per maand (medicijnkosten.nl, geraadpleegd 9 december 2021)

Aanvaardbaarheid

Mirabegron is voor de meeste patiënten waarschijnlijk een aanvaardbare behandeling, omdat het middel als tablet wordt ingenomen.

Haalbaarheid

Er zijn geen belemmeringen met betrekking tot haalbaarheid.

Samenvatting van bewijs
Uitgangsvraag

Is mirabegron aan te bevelen bij mannen met urgency-incontinentie in de huisartsenpraktijk?

PICO

Patiënten

Mannen met urgency-incontinentie

Interventie

Mirabegron

Vergelijking

Placebo

Geen behandeling

Gebruikelijke zorg (muscarineantagonisten)

Uitkomstmaten

Cruciaal
Bijwerkingen

Belangrijk
Urgencyklachten

 

Methode

Er is een systematische literatuurzoekactie naar SR’s en RCT’s uitgevoerd in PubMed en Embase in mei 2021. Om geen recente onderzoeken te missen werd de zoekactie in maart 2022 herhaald.

Resultaten

Resultaat zoekactie

De zoekactie leverde een systematische review op over medicamenteuze behandelopties naast muscarineantagonisten bij mannen met overactieve blaas. 163 Een aanvullende search na de zoekdatum van deze review (oktober 2020) leverde 1 aanvullende RCT op. 164 De update van de zoekactie in maart 2022 leverde geen aanvullende RCT’s op.

Onderzoekskarakteristieken
  • De Nunzio 2021 includeerde 2 meta-analyses van individuele patiëntendata (IPD-MA’s):
    • Chapple 2020. IPD-MA van 10 RCT’s die de effectiviteit van mirabegron (25 of 50 mg) vergeleken met muscarineantagonisten of placebo in patiënten met overactieve blaas (n = 11.261; gemiddelde leeftijd 57 jaar; 25% man; gemiddeld 5,9 urgency-episodes per 24 uur). Follow-upduur 12 weken. 165
    • Tubaro 2017. IPD-MA van 5 fase-III-RCT’s die de effectiviteit van mirabegron 50 mg vergeleken met muscarineantagonisten of placebo in mannen met overactieve blaas gedurende ≥ 3 maanden (n = 1597; gemiddelde leeftijd 61 jaar; 100% man; gemiddeld 5,8 urgency-episodes per 24 uur). Follow-upduur 12 weken (4 RCT’s) of 12 maanden (1 RCT). 166
  • Wagg 2020. RCT waarin ouderen met een overactieve blaas gedurende ≥ 3 maanden werden na 2 weken placebo gerandomiseerd over 2 groepen: mirabegron 25 mg (met de optie voor titratie naar 50 mg in week 4 of 8) of placebo (n = 887; Verenigde Staten en Canada; gemiddelde leeftijd 72 jaar; 28% man; gemiddeld 5,9 urgency-episodes per 24 uur). De follow-upduur was 12 weken. 164

Effectiviteit en bijwerkingen

Zie tabellen Mirabegron vs. placebo en Mirabegron vs. muscarineantagonist voor de samenvatting van de resultaten. Conclusies zijn gebaseerd op de resultaten van Chapple 2020, een IPD-MA van 10 RCT’s waarin mannen en vrouwen zijn meegenomen in analyse. Uit een subgroepanalyse bleek geen verschil tussen mannen en vrouwen voor wat betreft urgency-episodes. 165 Dezelfde conclusies kunnen we trekken uit de IPD-MA waarin specifiek mannen zijn geanalyseerd. 166

Conclusie

Er is mogelijk niet of nauwelijks verschil in urgency-episodes, incontinentie-episodes en bijwerkingen tussen mirabegron en placebo of tussen mirabegron en muscarineantagonisten (kwaliteit van bewijs: laag).

Combinatiebehandeling alfablokker en muscarineantagonist
Naar Samenvatting ›

Overweeg om bij mannen die al een alfablokker gebruiken in verband met aspecifieke mictieklachten maar desondanks nog urgencyklachten hebben, een muscarineantagonist toe te voegen.

Details
Waarom deze aanbeveling?

Combinatie van een alfablokker met een muscarineantagonist vermindert het aantal urgency-episodes mogelijk sterker dan een alfablokker alleen, maar geeft niet of nauwelijks een grotere vermindering in incontinentie-episodes. Dit heeft geleid tot een zwakke aanbeveling voor combinatietherapie. De combinatie geeft waarschijnlijk wel meer kans op bijwerkingen. Een droge mond werd vaker gerapporteerd bij patiënten die combinatiebehandeling kregen. Daarnaast wordt voorzichtigheid aanbevolen bij ouderen in verband met een verhoogde kans op verwardheid.

Van bewijs naar aanbeveling

Voor- en nadelen

  • Combinatietherapie met een alfablokker plus muscarineantagonist geeft mogelijk vermindering van het aantal urgency-episodes, maar geen of weinig vermindering van het aantal incontinentie-episodes ten opzichte van een alfablokker alleen. Combinatietherapie geeft waarschijnlijk meer kans op een droge mond.
  • De meest voorkomende bijwerkingen gemeld door KNMP Kennisbank zijn duizeligheid, wazig zien, droge mond, dyspepsie, obstipatie, ejaculatiestoornissen (zoals retrograde ejaculatie en anejaculatie) en vermoeidheid (KNMP Kennisbank, geraadpleegd op 31 oktober 2022).

Kwaliteit van bewijs

Kwaliteit van bewijs laag. Afgewaardeerd werd op ernstige onnauwkeurigheid en ernstig risico op bias.

Waarden en voorkeuren

Mannen die urgencyklachten hebben en reeds worden behandeld met een alfablokker zullen wellicht daarnaast een muscarineantagonist willen proberen omdat dit mogelijk een vermindering geeft van het aantal urgency-episodes. Er werden weinig bijwerkingen gemeld, maar een droge mond komt mogelijk vaker voor. Bij ouderen kunnen, hoewel weinig voorkomend, cognitieve bijwerkingen optreden. Dit zou een reden kunnen zijn om terughoudend te zijn bij (kwetsbare) ouderen.

Kosten

De kosten van een combinatiepreparaat solifenacine/tamsulosine (6/0,4 mg) bedraagt € 36,60 per maand. De afzonderlijke tabletten zijn voordeliger. Wanneer de losse preparaten worden voorgeschreven bedragen de kosten totaal 5,40 per maand (Tamsulosine mga (tablet 0,4 mg) à € 0,90 per maand in combinatie met solifenacine tablet (10 mg) à € 4,50 per maand) (medicijnkosten.nl, kosten exclusief afleverkosten, geraadpleegd 9 december 2021)

Aanvaardbaarheid

Een combinatiepreparaat is voor de meeste patiënten waarschijnlijk een aanvaardbare behandeling, omdat het als tablet wordt ingenomen.

Haalbaarheid

Er zijn geen belemmeringen met betrekking tot haalbaarheid.

Samenvatting van bewijs
Uitgangsvraag

Is een combinatie van een muscarineantagonist en alfablokker aan te bevelen bij mannen met urgency-incontinentie in de huisartsenpraktijk?

PICO

Patiënten

Mannen met urgency-incontinentie

Interventie

Combinatie muscarineantagonist en alfablokker

Vergelijking

Alfablokker

Uitkomstmaten

Cruciaal
Bijwerkingen

Belangrijk
Urgencyklachten

 

Methode

Er is een systematische literatuurzoekactie naar SR’s en RCT’s uitgevoerd in PubMed en Embase in mei 2021. Om geen recente onderzoeken te missen werd de zoekactie in maart 2022 herhaald.

Resultaten

Resultaat zoekactie

We vonden een systematisch literatuuronderzoek over de effectiviteit van tolterodine met gereguleerde afgifte bij mannen met overactieve blaas. 167   In deze review voldeden 2 geïncludeerde RCT’s aan onze inclusiecriteria. 158 168 Daarnaast vonden we 1 meta-analyse over de effectiviteit van tamsulosine gecombineerd met solifenacine bij mannen met aspecifieke mictieklachten. 169 In deze meta-analyse voldeed 1 geïncludeerde RCT aan onze inclusiecriteria. 170 Ook vonden we een review over combinatietherapie bij aspecifieke mictieklachten, 148  waarvan 1 geïncludeerde RCT voldeed aan onze inclusiecriteria. 171 Uit deze reviews zijn de onderzoeken geselecteerd waarin de combinatie alfablokker-muscarineantagonist werd vergeleken met een alfablokker. In sommige onderzoeken werd de muscarineantagonist toegevoegd aan een reeds ingestelde alfablokkerbehandeling, in andere werd direct gestart met de combinatiebehandeling. Na het verschijnen van de genoemde reviews zijn nog 3 aanvullende RCT gepubliceerd. 172 173 174 De update van de zoekactie in maart 2022 leverde geen aanvullende RCT’s op.

Onderzoekskarakteristieken

  • Kaplan 2006. In deze RCT werden mannen ≥ 40 jaar met een vergrote prostaat en overactieve blaas gerandomiseerd over 4 groepen: (1) tolderodine mga 4 mg plus tamsulosine 0,4 mg, (2) tamsulosine 0,4 mg, (3) tolderodine mga 4 mg, (4) placebo (n = 879; Verenigde Staten; gemiddelde leeftijd 61 jaar; gemiddeld 6,9 urgency-episodes per 24 uur). De follow-upduur was 12 weken. Uitkomstmaten waren: urgency-episodes (middels plasdagboek) en bijwerkingen. 175
  • Chapple 2009. In deze RCT werden mannen ≥ 40 jaar met overactieve blaas ondanks ≥ 1 maand alfablokkergebruik gerandomiseerd over 2 groepen: (1) add-on tolterodine mga 4 mg of (2) placebo waarbij de alfablokker werd voortgezet (n = 652; wereldwijd; gemiddelde leeftijd 65 jaar; gemiddeld 6,6 urgency-episodes per 24 uur). De follow-upduur was 12 weken. Uitkomstmaten waren: urgency-episodes (middels plasdagboek voor 5 dagen), OAB-q en bijwerkingen. 168
  • Kaplan 2009. In deze RCT werden mannen ≥ 45 jaar met residuele overactieve blaas na een opbouwperiode van ≥ 4 weken tamsulosine 1 dd 0,4 mg gerandomiseerd over 2 groepen: (1) tamsulosine 0,4 mg en solifenacine 5 mg of (2) tamsulosine 0,4 mg en placebo (n = 397; Verenigde Staten; gemiddelde leeftijd 65 jaar; gemiddeld 4,2 urgency-episodes per 24 uur). De follow-upduur was 12 weken. Uitkomstmaten waren: urgency-episodes (middels plasdagboek voor 3 dagen) en bijwerkingen. 170
  • Kaplan 2012. In deze RCT werden mannen ≥ 40 jaar met persistente overactieve blaas bij ≥ 6 weken alfablokkergebruik gerandomiseerd over 2 groepen: (1) add-on fesoterodine 4 mg (met de optie voor titratie naar 8 mg in week 4) of (2) placebo waarbij de alfablokker werd voortgezet (n = 943; wereldwijd; gemiddelde leeftijd 66 jaar; gemiddeld 8,2 urgency-episodes per 24 uur). De follow-upduur was 12 weken. Uitkomstmaten waren: urgency-episodes (middels plasdagboek voor 3 dagen), OAB-q en bijwerkingen. 171
  • Singh 2015. In deze RCT werden mannen met overactieve blaas gerandomiseerd over 2 groepen: (1) tamsulosine 0,4 mg en darifenacine 7,5 mg of (2) tamsulosine 0,4 mg en placebo (n = 60; India; gemiddelde leeftijd 61 jaar; gemiddeld 2,5 incontinentie-episodes per 24 uur). De follow-upduur was 8 weken. Uitkomsten waren: urine-incontinentie-episodes in 24 uur en bijwerkingen. 172
  • Sakalis 2018. Open-label RCT waarin mannen ≥ 50 jaar met een vergrote prostaat en overactieve blaas werden gerandomiseerd over 2 groepen: (1) tamsulosine 0,4 mg en solifenacine 5 mg of (2) tamsulosine 0,4 mg (n = 69; Griekenland; gemiddelde leeftijd 69 jaar; gemiddeld 5,3 urgency-episodes per 24 uur). De follow-upduur was 6 maanden. Uitkomstmaten waren: urgency-episodes (middels plasdagboek voor 3 dagen), OAB-q en bijwerkingen. 173
  • Elbadry 2020. RCT waarin mannen ≥ 45 jaar met een vergrote prostaat en overactieve blaas werden gerandomiseerd over 2 groepen: (1) tamsulosine 0,4 mg en solifenacine 5 mg of (2) tamsulosine 0,4 mg (n = 107; Egypte; gemiddelde leeftijd 63 jaar; gemiddelde OAB-symptoomscore 11,5; polikliniek urologie). De follow-upduur was 12 weken. Uitkomst was: OAB-symptoomscore. 174

Effectiviteit en bijwerkingen

Vanwege het ontbreken van informatie over de spreiding konden de resultaten voor urgencyklachten niet gepoold worden. Zie tabel 1 en tabel 2 voor een samenvatting van de resultaten (kwaliteit van bewijs: laag, afgewaardeerd voor risk of bias en onnauwkeurigheid). Zie tabel Combinatietherapie vs. alfablokker voor de samenvatting van de bijwerkingen.

Tabel 1. Gemiddelde verandering in aantal urgency-episodes per 24 uur tussen baseline en follow-up*

 

Alfablokker

Combinatietherapie

Absoluut verschil

Follow-up

Kaplan 2006

-2,4 ± NR

-3,3 ± NR

1,1 lager

12 weken

Chapple 2009

-1,8 ± NR

-2,9 ± NR

1,1 lager

12 weken

Kaplan 2009

-1,1 ± NR

-2,2 ± NR

1,1 lager

12 weken

Kaplan 2012

-2,9 ± NR

-3,2 ± NR

0,3 lager

12 weken

Sakalis 2018

-3,0 ± NR

-3,5 ± NR

0,5 lager

26 weken

NR = niet gerapporteerd.

* In Elbadry (2020) is niet het aantal episodes, maar alleen de OAB-symptoomscore bepaald, een vragenlijst bestaande uit 4 vragen: frequentie overdag (2 punten), frequentie ’s nachts (3 punten), urgentie (5 punten) en urgency-urine-incontinentie (5 punten). De totaalscore is 0-15 punten (hogere score = hogere ernst). De onderzoekres rapporteerden lagere OAB-symptoomscores bij combinatietherapie na 12 weken (combinatie 5,0, alfablokker 7,9, absoluut verschil –2,9). 174

Tabel 2. Gemiddelde verandering in urine-incontinentie-episodes per 24 uur tussen baseline en follow-up

 

Alfablokker

Combinatietherapie

Absoluut verschil

Follow-up

Kaplan 2006

-0,7 ± NR

-0,9 ± NR

0,2 lager

12 weken

Chapple 2009

-0,7 ± NR

-0,8 ± NR

0,1 lager

12 weken

Kaplan 2012

-0,8 ± NR

-0,9 ± NR

0,1 lager

12 weken

Singh 2015

-1,1 ± NR

-1,5 ± NR

0,6 lager*

26 weken

NR = niet gerapporteerd.

* Gecorrigeerd voor baselinewaarde.

Conclusie
  • Combinatie van een muscarineantagonist plus een alfablokker geeft ten opzichte van alfablokker monotherapie mogelijk een vermindering van het aantal urgency-episodes (kwaliteit van bewijs: laag).
  • Combinatie van een muscarineantagonist plus een alfablokker geeft ten opzichte van alfablokker monotherapie mogelijk niet of nauwelijks vermindering van het aantal incontinentie-episodes (kwaliteit van bewijs: laag).
  • Combinatietherapie geeft waarschijnlijk een hogere kans op een droge mond (kwaliteit van bewijs: redelijk).
Praktische toepassing
Naar Samenvatting ›
  • Bespreek het beperkte te verwachten effect, de belangrijkste bijwerkingen en relevante bijzonderheden van de medicatie (zie tabel 4).
  • Start met een muscarineantagonist. Op basis van kosten gaat de voorkeur uit naar:
    • tolterodine mga, 1 dd 4 mg
    • solifenacine, 1 dd 5 mg
  • Bij mannen die al een alfablokker gebruiken: voeg tolterodine of solifenacine toe als afzonderlijke tablet en niet als combinatiepreparaat (vanwege lagere kosten).
  • Bij contra-indicaties, onvoldoende effect of onacceptabele bijwerkingen van de muscarineantagonist: stop de muscarineantagonist en overweeg deze te vervangen door:
    • mirabegron mga, 1 dd 50 mg
  • Let op interactie met andere medicatie.
  • Evalueer effect en bijwerkingen na 6 weken.
  • Overweeg bij solifenacine zo nodig dosisverhoging naar 1 dd 10 mg (NB: bij tolterodine en mirabegron wordt geen dosisverhoging geadviseerd).
  • Bij verbetering: continueer de medicatie gedurende 3-6 maanden. Stop de medicatie daarna op proef. Als de klachten recidiveren, schrijf dan de medicatie opnieuw 3-6 maanden voor.
  • Bij uitblijven van verbetering: stop de medicatie en overweeg verwijzing. Muscarineantagonisten en mirabegron kunnen in 1 keer gestopt worden.
Details
Praktische toepassing muscarineantagonisten

De groep muscarineantagonisten omvat darifenacine, fesoterodine, oxybutynine, solifenacine en tolterodine. De werkgroep heeft de keuze tussen deze middelen bepaald op basis van de NHG-werkwijze keuze geneesmiddelen.

We gaan voor de effectiviteit uit van een groepseffect. Weliswaar blijkt de effectiviteit bij de indicatie urgency vooral te zijn onderzocht voor tolterodine en oxybutynine, maar de betreffende onderzoeken geven onvoldoende aanleiding om te concluderen dat er belangrijke onderlinge verschillen bestaan tussen muscarineantagonisten (zie Muscarineantagonisten bij urgency). Aanvullende argumenten om uit te gaan van een groepseffect zijn dat er geen belangrijke farmacodynamische verschillen zijn tussen de middelen, en dat er ook bij de indicatie urine-incontinentie bij vrouwen geen relevante verschillen zijn tussen muscarineantagonisten (zie NHG-Standaard Incontinentie voor urine bij vrouwen).

Oxybutynine verdient niet de voorkeur. Oxybutynine oraal heeft naar verhouding meer anticholinerge bijwerkingen dan de andere muscarineantagonisten. 176  Ook het gebruiksgemak is minder: oxybutynine oraal moet 3 dd ingenomen worden, andere middelen 1 dd, en ook het gebruiksgemak van de oxybutyninepleister is naar verwachting lager, bij relatief hoge kosten. Wel trad bij een oxybutyninepleister een droge mond minder vaak op dan bij oraal tolterodine (zie Kennisdocument urologische spasmolytica).

Van de overige 4 muscarineantagonisten zijn het gebruiksgemak en de te verwachten bijwerkingen gelijk, dus de keuze wordt bepaald op basis van de kosten. Dan gaat de voorkeur uit naar solifenacine of tolterodine (zie tabel 3).

Tabel 3. Kosten van urologische spasmolytica

Geneesmiddel

Gebruikelijke dagdosering

Kosten per maand*

Darifenacine

1 dd 7,5 mg

€ 26,40

Fesoterodine

1 dd 4 mg

€ 27,00

Solifenacine

1 dd 5 mg

€ 2,70

Tolterodine

1 dd 4 mg

€ 3,60

* Exclusief afleverkosten, medicijnkosten.nl, geraadpleegd 03-01-2022

Bij nycturie als belangrijkste klacht

Naar Samenvatting ›
  • Wees terughoudend met medicatie bij mannen met nycturie.
  • Overweeg medicatie alleen bij zeer hinderlijke nycturie met een hogere frequentie dan de referentiewaarden voor de leeftijd (zie Natuurlijk beloop en prognose) en als niet-medicamenteuze adviezen geen of onvoldoende effect hebben.
  • Benoem dat het effect van medicatie op de nachtelijke plasfrequentie uiterst gering is.
Muscarineantagonisten
Naar Samenvatting ›

Wees terughoudend met het voorschrijven van muscarineantagonisten bij nycturie.

Overweeg muscarineantagonisten alleen wanneer nycturie gepaard gaat met andere klachten van een overactieve blaas of wanneer er sprake is van een – door een plasdagboek – geobjectiveerde kleine blaascapaciteit (zie Bij urgency (met en zonder incontinentie) als belangrijkste klacht).

Details
Waarom deze aanbeveling?

Een muscarineantagonist heeft mogelijk niet of nauwelijks effect op vermindering van nachtelijke mictiefrequentie in vergelijking met placebo. De kans op bijwerkingen is mogelijk klein, maar voorzichtigheid is geboden bij oudere patiënten (> 65 jaar) in verband met verhoogde kans op verwardheid. Wees daarom terughoudend met muscarineantagonisten bij nycturie. Indien er naast nycturie ook sprake is van urgencyklachten (met en zonder incontinentie), zie dan beleid bij urgency.

Van bewijs naar aanbeveling

Voor- en nadelen

  • Er is mogelijk niet of nauwelijks verschil in afname van de nachtelijke mictiefrequentie tussen een muscarineantagonist en placebo. De kans op bijwerkingen is klein en verschilt mogelijk niet tussen een muscarineantagonist en placebo. Er werd niet gerapporteerd over aantal uren ongestoorde slaap.
  • De meest voorkomende bijwerkingen gemeld door KNMP Kennisbank zijn droge mond en hoofdpijn. Daarnaast kunnen bij oudere patiënten cognitieve bijwerkingen optreden, waaronder verwardheid (KNMP Kennisbank, geraadpleegd op 31 oktober 2022).

Kwaliteit van bewijs

De kwaliteit van bewijs is laag. Afgewaardeerd werd op ernstig risico op bias en inconsistentie.

Waarden en voorkeuren

De effectiviteit op nachtelijke mictiefrequentie is zeer beperkt. Gezien de beperkte effectiviteit en de mogelijke bijwerkingen die kunnen optreden verwachten we dat niet veel mannen voor deze behandeling zullen kiezen.

Kosten

Tolterodine mga (tablet 4 mg) kost € 3,60 per maand exclusief afleverkosten; solifenacine (tablet 10 mg) kost € 4,50 per maand (medicijnkosten.nl, geraadpleegd 9 december 2021).

Aanvaardbaarheid

Een muscarineantagonist is voor de meeste patiënten waarschijnlijk een aanvaardbare behandeling, omdat het middel als tablet wordt ingenomen.

Haalbaarheid

Er zijn geen belemmeringen met betrekking tot haalbaarheid.

Samenvatting van bewijs
Uitgangsvraag

Zijn muscarineantagonisten aan te bevelen bij mannen met nycturie in de huisartsenpraktijk?

PICO

Patiënten

Mannen met nycturie

Interventie

Muscarineantagonsisten

Vergelijking

Placebo

Geen behandeling

Uitkomstmaten

Cruciaal
Bijwerkingen

Belangrijk

  • Nachtelijke mictiefrequentie
  • Uren ongestoorde slaap
 

Methode

Er is een systematische literatuurzoekactie naar SR’s en RCT’s uitgevoerd in PubMed en Embase in november 2020. Om geen recente onderzoeken te missen werd de zoekactie in maart 2022 herhaald.

Resultaten

Resultaat zoekactie

De zoekactie leverde een systematisch literatuuronderzoek op over behandelopties voor nycturie bij mannen. 177  Een aanvullende search leverde geen aanvullende RCT’s op. De update van de zoekactie in maart 2022 leverde geen aanvullende RCT’s op.

Onderzoekskarakteristieken

Sakalis 2017 includeerde 7 onderzoeken die muscarineantagonisten vergeleken met placebo, waarvan 3 onderzoeken in patiënten met een overactieve blaas en nycturie (nachtelijke mictiefrequentie ≥ 2):

  • Kaplan 2006. IPD-MA van 2 RCT’s waarin mannen met een overactieve blaas en nycturie werden gerandomiseerd naar tolterodine mga (1 dd 4 mg) of placebo (n = 745, gemiddelde leeftijd 64 jaar; 100% man; gemiddelde nachtelijke plasfrequentie 3,4). Follow-upduur 12 weken. 175
  • Rackley 2006. RCT waarin patiënten met een overactieve blaas en nycturie werden gerandomiseerd naar tolterodine mga (1 dd 4 mg) of placebo (n = 850; Verenigde Staten; gemiddelde leeftijd 58 jaar; 49% man; gemiddelde nachtelijke plasfrequentie 3,5). Follow-upduur 12 weken. 178
  • Weiss 2013. RCT waarin patiënten met een overactieve blaas en nycturie werden gerandomiseerd naar fesoterodine (1 dd 4-8 mg gedurende 4 weken) of placebo (n = 963; Verenigde Staten; gemiddelde leeftijd 58 jaar; 33% man; gemiddelde nachtelijke plasfrequentie 3,2). Follow-upduur 12 weken. 179

Effectiviteit en bijwerkingen

Zie Muscarineantagonisten vs. placebo voor de samenvatting van de resultaten.

Conclusie
  • Er is mogelijk niet of nauwelijks verschil in nachtelijke mictiefrequentie (kwaliteit van bewijs: laag).
  • Muscarineantagonisten geven mogelijk een hogere kans op een droge mond. Er is mogelijk niet of nauwelijks verschil in overige bijwerkingen (kwaliteit van bewijs: laag).
  • Er is niet gerapporteerd over de uitkomst uren ongestoorde slaap.
Alfablokkers
Naar Samenvatting ›

Wees terughoudend met het voorschrijven van alfablokkers bij nycturie.

Overweeg alfablokkers alleen wanneer nycturie gepaard gaat met aspecifieke mictieklachten, zonder klachten van overactieve blaas (zie Bij aspecifieke mictieklachten zonder urgency of nycturie als belangrijkste klacht).

Details
Waarom deze aanbeveling?

Een alfablokker heeft mogelijk niet of nauwelijks effect op vermindering van nachtelijke mictiefrequentie in vergelijking met placebo. Wees daarom terughoudend met alfablokkers bij nycturie. Indien er naast de nycturie ook sprake is van aspecifieke mictieklachten, zie Beleid bij aspecifieke mictieklachten.

Van bewijs naar aanbeveling

Voor- en nadelen

  • Er is niet of nauwelijks verschil in nachtelijke mictiefrequentie en mogelijk niet of nauwelijks verschil in uren ongestoorde slaap tussen een alfablokker en placebo. Silodosine geeft een grotere kans op abnormale ejaculatie ten opzichte van placebo. De kans op overige bijwerkingen is klein en verschilt weinig tussen alfablokkers en placebo.
  • De meest voorkomende bijwerkingen gemeld door KNMP Kennisbank zijn duizeligheid en ejaculatiestoornissen zoals retrograde ejaculatie en anejaculatie (KNMP Kennisbank, geraadpleegd op 31 oktober 2022).

Kwaliteit van bewijs

De kwaliteit van bewijs met betrekking tot de uitkomst nachtelijke mictiefrequentie en bijwerkingen is hoog.

Waarden en voorkeuren

De verwachting is dat als niet-medicamenteuze adviezen onvoldoende werken een deel van de mannen een alfablokker wil proberen in het kader van ‘baat het niet dan schaadt het niet’, ook omdat er voor nycturie geen andere effectievere medicatie beschikbaar is en de kans op bijwerkingen klein is.

Kosten

Alle alfablokkers zijn nagenoeg even effectief en veilig, maar bij silodosine werd een grotere kans op abnormale ejaculatie gezien. Op basis van kosten gaat de voorkeur uit naar tamsulosine met gereguleerde afgifte. Tamsulosine mga (tablet 0,4 mg) kost € 0,90 per maand exclusief afleverkosten; alfuzosine mga (tablet 10 mg) kost € 1,80 per maand (medicijnkosten.nl, geraadpleegd 9 december 2021).

Aanvaardbaarheid

Een alfablokker is voor de meeste patiënten waarschijnlijk een aanvaardbare behandeling, omdat het middel als tablet wordt ingenomen.

Haalbaarheid

Er zijn geen belemmeringen met betrekking tot haalbaarheid.

Samenvatting van bewijs
Uitgangsvraag

Zijn alfablokkers aan te bevelen bij mannen met nycturie in de huisartsenpraktijk?

PICO

Patiënten

Mannen met nycturie

Interventie

Alfablokkers

Vergelijking

Placebo

Geen behandeling

Uitkomstmaten

Cruciaal
Bijwerkingen

Belangrijk

  • Nachtelijke mictiefrequentie
  • Uren ongestoorde slaap
 
Methode

Er is een systematische literatuurzoekactie naar SR’s en RCT’s uitgevoerd in PubMed en Embase in november 2020. Om geen recente onderzoeken te missen werd de zoekactie in maart 2022 herhaald.

Resultaten

Resultaat zoekactie

De zoekactie leverde een systematisch literatuuronderzoek op over behandelopties voor nycturie bij mannen. 177 Een aanvullende search na de zoekdatum van deze review (september 2016) leverde geen aanvullende RCT op. De update van de zoekactie in maart 2022 leverde ook geen aanvullende RCT’s op.

Onderzoekskarakteristieken

Sakalis et al (2017) includeerde:

  • Djavan 2005. Pilotonderzoek naar het effect van tamsulosine 1 dd 0,4 mg versus placebo op nycturie in mannen met een vergrote prostaat en mictieklachten (n = 117; 3 Europese landen; gemiddelde leeftijd 67 jaar; gemiddelde nachtelijke plasfrequentie 2,9). Follow-upduur 8 weken. 180
  • Eisenhardt 2014. IPD-MA van 3 RCT’s die de effectiviteit van silodosine (1 dd 8 mg) vergeleken met placebo op nycturie in mannen met een vergrote prostaat en nycturie (nachtelijke plasfrequentie ≥ 2) na een aanloop met placebo (n = 1266; Europa en Verenigde Staten; gemiddelde leeftijd 65 jaar; gemiddelde nachtelijke plasfrequentie 3,0). Follow-upduur 12 weken. 181
Effectiviteit en bijwerkingen

Zie tabel Alfablokker vs. placebo voor de samenvatting van de resultaten.

Conclusie
  • Er is niet of nauwelijks verschil in nachtelijke mictiefrequentie (kwaliteit van bewijs: hoog).
  • Er is mogelijk niet of nauwelijks verschil in uren ongestoorde slaap (kwaliteit van bewijs: laag).
  • Silodosine geeft ten opzichte van placebo vaker seksueel gerelateerde bijwerkingen. Er is mogelijk niet of nauwelijks verschil in overige bijwerkingen (kwaliteit van bewijs: hoog).
Niet aanbevolen behandelingen bij nycturie
Naar Samenvatting ›
5-alfa-reductaseremmers
Naar Samenvatting ›

We bevelen 5-alfa-reductaseremmers niet aan.

Details
Waarom deze aanbeveling?

Een 5-alfa-reductaseremmer geeft waarschijnlijk niet of nauwelijks verschil in vermindering van de nachtelijke mictiefrequentie vergeleken met een alfablokker of placebo. De behandeling is alleen geschikt voor mannen met een relatief grote prostaat, hetgeen eerst vastgesteld moet worden middels echo-onderzoek dat in de huisartsenpraktijk niet beschikbaar is. Daarbij gaat het om een kleine subgroep van patiënten. De werkgroep beveelt dan ook het voorschrijven van een 5-alfa-reductaseremmer voor nycturie niet aan.

Van bewijs naar aanbeveling

Voor- en nadelen

  • Een 5-alfa-reductaseremmer geeft waarschijnlijk niet of nauwelijks verschil in nachtelijke mictiefrequentie vergeleken met placebo of een alfablokker. De kans op bijwerkingen is klein en verschilt mogelijk niet of nauwelijks van placebo of alfablokkers. Voor het starten met een 5-alfa-reductaseremmer is het noodzakelijk de prostaatgrootte te bepalen middels echo-onderzoek. Bovendien zijn eventuele effecten pas na 3-6 maanden te verwachten.
  • De meest voorkomende bijwerkingen gemeld door KNMP Kennisbank zijn impotentie, verminderde libido, ejaculatiestoornissen en gynaecomastie (KNMP Kennisbank, geraadpleegd op 31 oktober 2022).

Kwaliteit van bewijs

De kwaliteit van het bewijs is redelijk. Er is afgewaardeerd in verband met ernstig risico op bias en inconsistentie.

Waarden en voorkeuren

Het eventuele effect van 5-alfa-reductaseremmers is meestal pas na 3-6 maanden zichtbaar, daarnaast is het noodzakelijk om een echo van de prostaat te laten maken, wat als belastend kan worden ervaren. De verwachting is dan ook dat 5-alfa-reductaseremmers geen middelen zijn die de voorkeur genieten bij patiënten.

Kosten

Finasteride en dutasteride zijn gelijkwaardige alternatieven met betrekking tot behandeling ernst symptomen en bijwerkingen. Dutasteride 0,5 mg en finasteride 5 mg kosten beide € 2,10 per maand exclusief afleverkosten (medicijnkosten.nl, geraadpleegd 9 december 2021). De kosten van tamsulosine 0,4 mg zijn lager (€ 0,90 per maand), maar bij 5-alfa-reductaseremmers komen de kosten van echografie en in de praktijk (meestal) verwijzing naar de uroloog er nog bij.

Aanvaardbaarheid

Een 5-alfa-reductaseremmer is voor de meeste patiënten waarschijnlijk een aanvaardbare behandeling omdat het middel als tablet kan worden ingenomen. Anderzijds is voor de echo verwijzing naar een uroloog nodig en is het eventuele effect pas na 3-6 maanden te verwachten. Dit zal door sommige patiënten wel als een belemmering worden gezien.

Haalbaarheid

Er zijn geen belemmeringen met betrekking tot haalbaarheid.

Samenvatting van bewijs
Uitgangsvraag

Zijn 5-alfa-reductaseremmers aan te bevelen bij mannen met nycturie in de huisartsenpraktijk?

PICO

Patiënten

Mannen met nycturie

Interventie

5-alfa-reductaseremmers

Vergelijking

Placebo

Geen behandeling

Gebruikelijke zorg (alfablokker of muscarineantagonist)

Uitkomstmaten

Cruciaal
Bijwerkingen

Belangrijk

  • Nachtelijke mictiefrequentie
  • Uren ongestoorde slaap
 

Methode

Er is een systematische literatuurzoekactie naar SR’s en RCT’s uitgevoerd in PubMed en Embase in november 2020. Om geen recente onderzoeken te missen werd de zoekactie in maart 2022 herhaald.

    Resultaten

    Resultaat zoekactie

    De zoekactie leverde een systematisch literatuuronderzoek op over behandelopties voor nycturie bij mannen. 177  Een aanvullende search leverde 1 aanvullende RCT op. 182 De update van de zoekactie in maart 2022 leverde geen aanvullende RCT’s op.

    Onderzoekskarakteristieken

    Sakalis et al (2017) includeerde:

    • Oelke 2014b. Deze IPD-MA van 3 RCT’s vergeleek de impact van dutasteride 1 dd 0,5 mg op nycturie met placebo in mannen met een vergrote prostaat en mictieklachten (n = 4321, gemiddelde leeftijd 66 jaar; gemiddelde nachtelijke plasfrequentie 2,4). Data zijn geanalyseerd voor alle mannen en voor de subgroep van 3284 mannen met nachtelijke plasfrequentie ≥ 2. Follow-upduur 2 jaar. 183 Bijwerkingen zijn in een eerdere publicatie beschreven. 184
    • Johnson 2007. Secundaire analyse van MTOPS, een trial waarin mannen met een vergrote prostaat werden gerandomiseerd over 4 groepen: (1) doxazosine (alfablokker, getitreerd naar 1 dd 4-8 mg), (2) finasteride (5-alfa-reductaseremmer, 1 dd 5 mg), (3) doxazosine plus finasteride en (4) placebo (n = 2583; Verenigde Staten; gemiddelde leeftijd 63 jaar; gemiddelde nachtelijke plasfrequentie 2,3). Data zijn geanalyseerd voor alle mannen en voor de subgroep met nachtelijke plasfrequentie ≥ 2 (n = 1926). Follow-upduur 1 en 4 jaar. 185
    • Johnson 2003. Secundaire analyse van het Veterans Affairs Cooperative Study Program (VA-COOP) waarin mannen met een vergrote prostaat werden gerandomiseerd over 4 groepen: (1) terazosine 1 dd 10 mg, (2) finasteride 1 dd 5 mg, (3) terazosine plus finasteride of (4) placebo (n = 1040; Verenigde Staten; gemiddelde leeftijd 65 jaar; gemiddelde nachtelijke plasfrequentie 2,5). Data zijn geanalyseerd voor alle mannen en voor de subgroep met nachtelijke plasfrequentie ≥ 2 (n = 788). Follow-upduur 1 jaar. 186

    We vonden nog 1 aanvullende RCT die een 5-alfa-reductaseremmer vergeleek met een alfablokker:

    • Oelke 2014a. Posthocanalyse van het CombAT-onderzoek waarin mannen met een vergrote prostaat werden gerandomiseerd over 3 groepen: (1) tamsulosine 1 dd 0,4 mg, (2) dutasteride 1 dd 0,5 mg of (3) tamsulosine plus dutasteride (n = 4722; 35 landen; gemiddelde leeftijd 66 jaar; gemiddelde nachtelijke plasfrequentie 2,4). Follow-upduur 4 jaar. 182

    Effectiviteit en bijwerkingen

    Zie tabellen 5-ARI vs. placebo en 5-ARI vs. alfablokker voor de samenvatting van de resultaten. De subgroepanalyses van mannen met klinisch relevant nycturie (nachtelijke plasfrequentie ≥ 2) komen er in grote lijnen mee overeen.

    Conclusie

    5-alfa-reductaseremmer versus placebo

    • Er is waarschijnlijk niet of nauwelijks verschil in nachtelijke mictiefrequentie (kwaliteit van bewijs: redelijk).
    • Er is mogelijk niet of nauwelijks verschil in bijwerkingen (kwaliteit van bewijs: laag).
    • Er is niet gerapporteerd over de uitkomst uren ongestoorde slaap.

    5-alfa-reductaseremmer versus alfablokker

    • Er is niet of nauwelijks verschil in nachtelijke mictiefrequentie (kwaliteit van bewijs: hoog).
    • Er is niet of nauwelijks verschil in bijwerkingen (kwaliteit van bewijs: hoog).
    • Er is niet gerapporteerd over de uitkomst uren ongestoorde slaap.
    PDE-5-remmers
    Naar Samenvatting ›

    We bevelen PDE-5-remmers niet aan.

    Details
    Waarom deze aanbeveling?

    Een PDE-5-remmer verbetert de klachten waarschijnlijk niet of nauwelijks meer dan placebo, maar geeft wel een kans op bijwerkingen en de kosten zijn hoog. De werkgroep beveelt daarom het gebruik van een PDE-5-remmer voor de behandeling van nycturie niet aan.

    Van bewijs naar aanbeveling

    Voor- en nadelen

    • Er is waarschijnlijk niet of nauwelijks verschil in nachtelijke mictiefrequentie en bijwerkingen tussen een PDE-5-remmer en placebo.
    • De meest voorkomende bijwerkingen gemeld door KNMP Kennisbankzijn hoofdpijn, blozen, verstopte neus, nasofaryngitis, misselijkheid, dyspepsie, pijn in de ledematen, rugpijn, buikpijn en spierpijn (KNMP Kennisbank, geraadpleegd op 31 oktober 2022).

    Kwaliteit van bewijs

    De kwaliteit van het bewijs is redelijk. Er is afgewaardeerd in verband met ernstige inconsistentie.

    Waarden en voorkeuren

    Aangezien PDE-5-remmers voor nycturie niet effectiever zijn dan placebo en de kosten hoog zijn, is de verwachting dat weinig mannen hiervoor zullen kiezen.

    Kosten

    Tadalafil is in Nederland de enige geregistreerde PDE-5-remmer voor mictieklachten. De kosten van tadalafil zijn hoog vergeleken met een alfablokker. Deze kosten voor tadalafil 5 mg zijn € 36,60 per maand exclusief afleverkosten, vergeleken met € 0,90 per maand voor tamsulosine 0,4 mg. (medicijnkosten.nl, geraadpleegd 9 december 2021).

    Aanvaardbaarheid

    Een PDE-5-remmer is voor de meeste patiënten waarschijnlijk een aanvaardbare behandeling, omdat het middel als tablet kan worden ingenomen.

    Haalbaarheid

    Er zijn geen belemmeringen met betrekking tot haalbaarheid.

    Samenvatting van bewijs
    Uitgangsvraag

    Zijn PDE-5-remmers aan te bevelen bij mannen met nycturie in de huisartsenpraktijk?

    PICO

    Patiënten

    Mannen met nycturie 

    Interventie

    PDE-5-remmers

    Vergelijking

    Placebo

    Geen behandeling

    Gebruikelijke zorg (alfablokker of muscarineantagonist)

    Uitkomstmaten

    Cruciaal
    Bijwerkingen

    Belangrijk

    • Nachtelijke mictiefrequentie
    • Uren ongestoorde slaap

     

    Methode

    Er is een systematische literatuurzoekactie naar SR’s en RCT’s uitgevoerd in PubMed en Embase in november 2020. Om geen recente onderzoeken te missen werd de zoekactie in maart 2022 herhaald.

    Resultaten

    Resultaat zoekactie

    De zoekactie leverde een systematisch literatuuronderzoek op over behandelopties voor nycturie bij mannen. 177  Een aanvullende search na de zoekdatum van dit literatuuronderzoek (september 2016) leverde 1 aanvullende RCT op. 187 De update van de zoekactie in maart 2022 leverde geen aanvullende RCT’s op.

    Onderzoekskarakteristieken

    • Oelke 2014c. Sakalis et al (2017) includeerde een IPD-MA van 4 RCT’s die de impact van tadalafil 1 dd 5 mg op nycturie vergeleken met placebo in mannen met een vergrote prostaat en mictieklachten (n = 1500, gemiddelde leeftijd 63 jaar; gemiddelde nachtelijke plasfrequentie 2,3). Data zijn geanalyseerd voor alle mannen en voor een subgroep van 1083 mannen met nachtelijke plasfrequentie ≥ 2. Follow-upduur 12 weken. 188 Bijwerkingen zijn in een eerdere publicatie beschreven. 189
    • Ko 2017. Deze RCT vergeleek sildenafil 25 of 50 mg met placebo in mannen met een vergrote prostaat en mictieklachten (n = 162; Zuid Korea; gemiddelde leeftijd 61 jaar; gemiddelde nachtelijke plasfrequentie 2,3). Follow-upduur 8 weken. 187

    Effectiviteit en bijwerkingen

    Zie tabel PDE-5-remmer vs. placebo voor de samenvatting van de resultaten. De subgroepanalyses van mannen met klinisch relevant nycturie (nachtelijke plasfrequentie ≥ 2) komen er in grote lijnen mee overeen. 188 De resultaten met betrekking tot gemiddelde daling mictiefrequentie en bijwerkingen uit Ko et al (2017) zijn ook in lijn met de beschreven resultaten.

    Conclusie
    • Er is waarschijnlijk niet of nauwelijks verschil in nachtelijke mictiefrequentie en bijwerkingen (kwaliteit van bewijs: redelijk).
    • Er is niet gerapporteerd over de uitkomst uren ongestoorde slaap.
    Mirabegron
    Naar Samenvatting ›

    We bevelen mirabegron niet aan.

    Details
    Waarom deze aanbeveling?

    Er is mogelijk geen klinisch relevant verschil in nachtelijke mictiefrequentie tussen mirabgron en placebo of een muscarineantagonist. De kosten van mirabegron liggen daarentegen wel een stuk hoger dan die van muscarineantagonisten. Daarnaast is voorzichtigheid geboden bij patiënten met hoge bloeddruk en is er in de eerste lijn nog niet veel ervaring opgedaan met mirabegron. De werkgroep beveelt daarom het gebruik van mirabegron bij nycturie niet aan.

    Van bewijs naar aanbeveling

    Voor- en nadelen

    • Er is mogelijk niet of nauwelijks verschil in nachtelijke mictiefrequentie tussen behandeling met mirabegron, placebo of muscarineantagonisten. De kans op bijwerkingen is klein en verschilt mogelijk niet tussen mirabegron, placebo of muscarineantagonisten.
    • Bij Lareb zijn enkele meldingen gedaan over het ontstaan van hoge bloeddruk. Daarom is voorzichtigheid geboden bij patiënten met hypertensie en is gebruik gecontra-indiceerd bij patiënten met ernstige ongecontroleerde bloeddruk (systolische bloeddruk ≥ 180 mmHg en/of diastolische bloeddruk ≥ 110 mmHg). De meest voorkomende bijwerkingen gemeld door KNMP Kennisbank zijn urineweginfectie, maagdarmklachten, hoofdpijn, duizeligheid en tachycardie (KNMP Kennisbank, geraadpleegd op 31 oktober 2022).

    Kwaliteit van bewijs

    De kwaliteit van het bewijs is laag. Er is afgewaardeerd in verband met ernstig risico op bias en indirect bewijs.

    Waarden en voorkeuren

    Mirabegron is mogelijk niet effectiever dan placebo of muscarineantagonisten en de kosten zijn hoger. Daarnaast kan mirabegron een bloeddrukverhogend effect hebben. De verwachting is dan ook dat niet veel mannen hiervoor zullen kiezen.

    Kosten

    De kosten voor mirabegron mga (tablet 50 mg) zijn € 27,00 per maand exclusief afleverkosten. Dat is een stuk duurder dan de muscarineantagonist tolterodine mga 4 mg (€ 3,60 per maand). (medicijnkosten.nl, geraadpleegd 9 december 2021)

    Aanvaardbaarheid

    Mirabegron is voor de meeste patiënten waarschijnlijk een aanvaardbare behandeling, omdat het middel als tablet kan worden ingenomen.

    Haalbaarheid

    Er zijn geen belemmeringen met betrekking tot haalbaarheid.

    Samenvatting van bewijs
    Uitgangsvraag

    Is mirabegron aan te bevelen bij mannen met nycturie in de huisartsenpraktijk?

    PICO

    Patiënten

    Mannen met nycturie

    Interventie

    Mirabegron

    Vergelijking

    Placebo

    Geen behandeling

    Gebruikelijke zorg (alfablokker of muscarineantagonist)

    Uitkomstmaten

    Cruciaal
    Bijwerkingen

    Belangrijk

    • Nachtelijke mictiefrequentie
    • Uren ongestoorde slaap

     

    Methode

    Er is een systematische literatuurzoekactie naar SR’s en RCT’s uitgevoerd in PubMed en Embase in november 2020. Om geen recente onderzoeken te missen werd de zoekactie in maart 2022 herhaald.

    Resultaten

    Resultaat zoekactie

    De zoekactie leverde een systematisch literatuuronderzoek op over behandelopties voor nycturie bij mannen. 177  Een aanvullende search leverde 1 aanvullende RCT op. 190 De update van de zoekactie in maart 2022 leverde geen aanvullende RCT’s op.

    Onderzoekskarakteristieken

    Mirabegron versus placebo

    Chapple 2013. Sakalis 2017 includeerde 1 RCT over effectiviteit en veiligheid van mirabegron 1 dd 25, 50, 100 of 200 mg of tolterodine 1dd 4 mg ten opzichte van placebo in een gemengde populatie van patiënten met een overactieve blaas (n = 928; 11%; gemiddelde leeftijd 57 jaar; 11% man; fase-II-onderzoek). Follow-upduur 12 weken. 191

    Mirabegron versus muscarineantagonist

    Batista 2015. RCT over de effectiviteit en veiligheid van mirabegron 50 mg ten opzichte van solifenacine 5 mg in patiënten met een overactieve blaas die ontevreden waren over eerdere behandeling met een muscarineantagonist (n = 1870; gemiddelde leeftijd 57 jaar; 24% man; gemiddelde nachtelijke plasfrequentie 2,3; fase-III-onderzoek). Follow-upduur 12 weken. 190

    Effectiviteit en bijwerkingen

    Zie tabellen Mirabegron vs. placebo en Mirabegron vs. muscarineantagonisten voor de samenvatting van de resultaten.

    Conclusie

    Mirabegron versus placebo

    • Er is mogelijk niet of nauwelijks verschil in nachtelijke mictiefrequentie en bijwerkingen (kwaliteit van bewijs: laag).
    • Er is niet gerapporteerd over de uitkomst uren ongestoorde slaap.

    Mirabegron versus muscarineantagonist

    • Er is waarschijnlijk niet of nauwelijks verschil in nachtelijke mictiefrequentie en bijwerkingen (kwaliteit van bewijs: redelijk).
    • Er is niet gerapporteerd over de uitkomst uren ongestoorde slaap.
    Desmopressine
    Naar Samenvatting ›

    We bevelen desmopressine niet aan.

    Details
    Waarom deze aanbeveling?

    Er is op de middellange termijn (3-12 maanden) mogelijk niet of nauwelijks verschil in effect op de mictiefrequentie en het aantal minuten ongestoorde slaap tussen desmopressine en placebo. Wel werd hyponatriëmie vaker gemeld bij desmopressine. Gezien de kosten, het uitblijven van een klinisch relevant effect en de verhoogde kans op hyponatriëmie beveelt de werkgroep het gebruik van desmopressine niet aan.

    Van bewijs naar aanbeveling

    Voor- en nadelen

    • Er is tussen desmopressine, placebo of alfablokkers mogelijk niet of nauwelijks verschil in effect op de nachtelijke mictiefrequentie. Ook is er mogelijk niet of nauwelijks verschil in de duur van de eerste slaapperiode. De kans op bijwerkingen is klein en verschilt mogelijk niet of nauwelijks tussen desmopressine, placebo of alfablokkers. Wel werd hyponatriëmie vaker gemeld bij desmopressine. Voorzichtigheid is daarom geboden bij oudere patiënten en bij gelijktijdig gebruik van medicatie die ook hyponatriëmie kan veroorzaken.
    • Bij orale toediening aan ouderen (≥ 65 jaar) wordt aangeraden 3-8 dagen na het begin van de behandeling, na 1 maand en bij elke eventuele dosisverhoging het serumnatrium te controleren. Pas de medicatie aan of onderbreek deze bij het ontstaan van acute ziekte met een verstoring in het vocht- en/of elektrolytenevenwicht (bijvoorbeeld systemische infecties, koorts, gastro-enteritis), en controleer de elektrolytenbalans nauwlettend (farmacotherapeutischkompas.nl).
    • De meest voorkomende bijwerkingen gemeld door KNMP Kennisbank zijn hoofdpijn en droge mond. Daarnaast wordt hyponatriëmie vermeld (KNMP Kennisbank, geraadpleegd op 31 oktober 2022).

    Kwaliteit van bewijs

    De kwaliteit van het bewijs is laag. Er is afgewaardeerd in verband met ernstige risico op bias, onnauwkeurigheid en inconsistentie.

    Waarden en voorkeuren

    De kosten van desmopressine liggen iets hoger dan die van bijvoorbeeld een alfablokker en het effect op de nachtelijke mictiefrequentie verschilt mogelijk niet of nauwelijks tussen desmopressine, placebo en alfablokkers. Dit zou voor mannen een reden kunnen zijn desmopressine niet te willen proberen. Daarnaast kan het middel bij oudere patiënten een hyponatriëmie veroorzaken en moet het natrium kort na de start van de behandeling gecontroleerd worden. Dit kan voor (oudere) mannen een reden zijn om er niet aan te beginnen.

    Kosten

    De kosten van desmopressine 0,1 mg zijn € 5,70 per maand exclusief afleverkosten. Dit is duurder dan een alfablokker: tamsulosine 0,4 mg kost € 0,90 per maand.(medicijnkosten.nl, geraadpleegd 9 december 2021)

    Aanvaardbaarheid

    Desmopressine is waarschijnlijk een aanvaardbare behandeling, omdat het middel als tablet wordt ingenomen.

    Haalbaarheid

    Er zijn geen belemmeringen met betrekking tot haalbaarheid.

    Samenvatting van bewijs
    Uitgangsvraag

    Is desmopressine aan te bevelen bij mannen met nycturie in de huisartsenpraktijk?

    PICO

    Patiënten

    Mannen met nycturie

    Interventie

    Desmopressine

    Vergelijking

    Placebo

    Geen behandeling

    Gebruikelijke zorg (alfablokker of muscarineantagonist)

    Uitkomstmaten

    Cruciaal
    Bijwerkingen

    Belangrijk

    • Nachtelijke mictiefrequentie
    • Uren ongestoorde slaap

     

    Methode

    Er is een systematische literatuurzoekactie naar SR’s en RCT’s uitgevoerd in PubMed en Embase in november 2020. Om geen recente onderzoeken te missen werd de zoekactie in maart 2022 herhaald.

    Resultaten

    Resultaat zoekactie

    De zoekactie leverde een cochranereview over de effectiviteit van desmopressine bij nycturie bij specifiek mannen op. 192 Een aanvullende search na de zoekdatum van de cochranereview (augustus 2017) leverde 1 aanvullende RCT op. 193 De update van de zoekactie in maart 2022 leverde geen aanvullende RCT’s op.

    Onderzoekskarakteristieken

    Desmopressine versus placebo

    Han 2017 bevatte een meta-analyse van 7 RCT’s die desmopressine (5 verschillende vergelijkingen) vergeleken met placebo in mannen met nycturie (nachtelijke plasfrequentie > 2; poli urologie) 192 :

    • Mattiasson 2002. RCT over de effectiviteit en veiligheid van desmopressine 0,1, 0,2 of 0,4 mg ten opzichte van placebo in mannen met nycturie die dosisrespons toonden in de titratiefase (n = 151; Verenigd Koninkrijk, Zweden, Nederland en Verenigde Staten; gemiddelde leeftijd 65 jaar; gemiddelde nachtelijke plasfrequentie 3,1). Follow-upduur 3 weken. 194
    • Wang 2011. RCT over de effectiviteit en veiligheid van desmopressine 0,1 mg ten opzichte van placebo in mannen met nycturie > 65 jaar (n = 115; Taiwan; gemiddelde leeftijd 74 jaar; gemiddelde nachtelijke plasfrequentie 5,0). Follow-upduur 12 maanden. 195
    • Weiss 2012. RCT over de effectiviteit en veiligheid van desmopressine 10, 25, 50, 100 microg ten opzichte van placebo in patiënten met nycturie. Alleen de subgroep mannen is meegenomen in de analyses (n = 416; Verenigde Staten, Canada; gemiddelde leeftijd 62 jaar; gemiddelde nachtelijke plasfrequentie 3,3; fase-III-onderzoek). Follow-upduur 4 weken. 196
    • Weiss 2013. RCT over de effectiviteit en veiligheid van desmopressine 50 of 75 microg ten opzichte van placebo in mannen met nycturie (n = 385; Verenigde Staten en Canada; gemiddelde leeftijd 61 jaar; gemiddelde nachtelijke plasfrequentie 2,9; fase-III-onderzoek). Follow-upduur 3 maanden. 179
    • Yamaguchi 2013. RCT over sekseverschillen in de effectiviteit en veiligheid van desmopressine 10, 25, 50, 100 microg ten opzichte van placebo in patiënten van 55-75 jaar met nycturie. Alleen de subgroep mannen is meegenomen in de analyses (n = 54; Japan; gemiddelde leeftijd niet gerapporteerd; gemiddelde nachtelijke plasfrequentie 2,3; fase-II-onderzoek). Follow-upduur 4 weken. 197
    • Serenity Pharmaceuticals 2016. 2 RCT’s over de effectiviteit en veiligheid van desmopressine 0,75, 1,0 en 1,5 microg ten opzichte van placebo in patiënten met nycturie > 50 jaar. Alleen de subgroep mannen is meegenomen in de analyses (n = 870; Verenigde Staten en Canada; gemiddelde leeftijd 66 jaar; gemiddelde nachtelijke plasfrequentie 2,2; fase-III-onderzoeken). Follow-upduur 12 weken. 198
    • Yamaguchi 2020. De aanvullende RCT vergeleek de effectiviteit en veiligheid van desmopressine 25 en 50 microg ten opzichte van placebo in patiënten met nycturie. Alleen de subgroep mannen is meegenomen in de analyses (n = 342; Japan; gemiddelde leeftijd 63 jaar; gemiddelde nachtelijke plasfrequentie 2,5; fase-III-onderzoek). Follow-upduur 12 weken. 193
    Desmopressine versus alfablokkers

    Han et al (2017) includeerde 1 RCT over de effectiviteit en veiligheid van 20 microg desmopressine ten opzichte van doxazosine (1 dd 2mg 2 weken, daarna 1 dd 4mg 2 weken) in mannen met nycturie (> 2 nachtelijke plasfrequentie; n = 31; Turkije; gemiddelde leeftijd 58 jaar; gemiddelde nachtelijke plasfrequentie 3,3). Behandelingsduur 4 weken; follow-upduur 2 maanden. 199

    Effectiviteit en bijwerkingen

    Zie tabellen Desmopressine vs. placebo en Desmopressine vs. alfablokker voor de samenvatting van de resultaten. De duur van de eerste slaapperiode is gerapporteerd in plaats van het aantal uren ongestoorde slaap. Daarnaast rapporteerde de cochranereview subgroepanalyses voor diverse doseringen desmopressine versus placebo. Deze subgroepanalyses lieten een groter effect zien op nachtelijke mictiefrequentie bij hogere doseringen desmopressine (≥ 100 microg) en in mannen met nachtelijke polyurie. De resultaten met betrekking tot gemiddelde mictiefrequentie, uren ongestoorde slaap en bijwerkingen uit Yamaguchi et al (2020) zijn in lijn met de beschreven resultaten.

    Conclusie

    Desmopressine versus placebo

    • Er is mogelijk niet of nauwelijks effect op nachtelijke mictiefrequentie (kwaliteit van bewijs: laag).
    • Er is mogelijk niet of nauwelijks verschil in duur van eerste slaapperiode (kwaliteit van bewijs: redelijk).
    • Er is mogelijk niet of nauwelijks verschil in bijwerkingen. Desmopressine geeft mogelijk een hogere kans op hyponatriëmie, voornamelijk bij ouderen (kwaliteit van bewijs: laag).

    Desmopressine versus alfablokkers

    • Er is mogelijk niet of nauwelijks verschil in nachtelijke mictiefrequentie en bijwerkingen (kwaliteit van bewijs: laag).
    • Er is niet gerapporteerd over de uitkomst uren ongestoorde slaap.
    Lisdiuretica
    Naar Samenvatting ›

    We bevelen lisdiuretica niet aan.

    Details
    Waarom deze aanbeveling?

    Er is waarschijnlijk geen klinisch relevant verschil in nachtelijke mictiefrequentie tussen lisdiuretica en placebo. Elektrolytstoornissen en hypovolemie zijn bijwerkingen die kunnen optreden bij lisdiuretica, met name bij oudere patiënten. De werkgroep beveelt daarom ook het gebruik van lisdiuretica bij nycturie niet aan.

    Van bewijs naar aanbeveling

    Voor- en nadelen

    • Er is waarschijnlijk niet of nauwelijks verschil in nachtelijke mictiefrequentie tussen behandeling met lisdiuretica (furosemide 40 mg) en placebo. Er is niet gerapporteerd over bijwerkingen en uren ongestoorde slaap.
    • De meest voorkomende bijwerkingen gemeld door KNMP Kennisbankzijn elektrolytstoornissen (waaronder hypokaliëmie en hyponatriëmie), dehydratie, hypovolemie bij ouderen, maagdarmklachten, hoofdpijn, slaperigheid en duizeligheid (waaronder orthostatische hypotensie en vertigo). Daarnaast worden hypokaliëmie en hyponatriëmie vermeld (KNMP Kennisbank, geraadpleegd op 31 oktober 2022).

    Kwaliteit van bewijs

    De kwaliteit van het bewijs is laag. Er is afgewaardeerd in verband met ernstige risico op bias en onnauwkeurigheid.

    Waarden en voorkeuren

    Gezien dat er waarschijnlijk niet of nauwelijks verschil is in nachtelijke mictiefrequentie vergeleken met placebo en de kans op bijwerkingen (onder andere elektrolytstoornissen) aanwezig is, is de verwachting dat weinig mannen dit zullen willen proberen.

    Kosten

    De kosten voor furosemide 40 mg zijn laag, € 0,90 per maand exclusief afleverkosten (medicijnkosten.nl, geraadpleegd 9 december 2021).

    Aanvaardbaarheid

    Lisdiuretica zijn waarschijnlijk een aanvaardbare behandeling, omdat ze als tablet worden ingenomen.

    Haalbaarheid

    Er zijn geen belemmeringen met betrekking tot haalbaarheid.

    Samenvatting van bewijs
    Uitgangsvraag

    Zijn lisdiuretica aan te bevelen bij mannen met nycturie in de huisartsenpraktijk?

    PICO

    Patiënten

    Mannen met nycturie

    Interventie

    Lisdiuretica

    Vergelijking

    Placebo

    Geen behandeling

    Gebruikelijke zorg (alfablokker of muscarineantagonist)

    Uitkomstmaten

    Cruciaal
    Bijwerkingen

    Belangrijk

    • Nachtelijke mictiefrequentie
    • Uren ongestoorde slaap

     

    Achtergrond

    Lisdiuretica zorgen voor een sterke verhoging van de diurese doordat ze onder andere de Na-K-CL-cotransporters remmen en indirect de uitscheiding van kalium, calcium en magnesium in de nieren bevorderen (met name in de lis van Henle). De veronderstelling bij nycturie is dat het innemen van een lisdiureticum in de middag de mictie in de vroege avond bevordert, waardoor de mictie in de nacht zal afnemen.

    Methode

    Er is een systematische literatuurzoekactie naar SR’s en RCT’s uitgevoerd in PubMed en Embase in november 2020. Om geen recente onderzoeken te missen werd de zoekactie in maart 2022 herhaald.

    Resultaten

    Resultaat zoekactie

    De zoekactie leverde een systematisch literatuuronderzoek op over behandelopties voor nycturie bij mannen. 177  Een aanvullende search na de zoekdatum van dit literatuuronderzoek (september 2016) leverde geen aanvullende RCT op. De update van de zoekactie in maart 2022 leverde ook geen aanvullende RCT’s op.

    Onderzoekskarakteristieken

    Sakalis 2017 includeerde 2 RCT’s die lisdiuretica monotherapie vergeleken met placebo:

    • Pederson 1988. Crossovertrial over effectiviteit en veiligheid van 1 mg bumetanide ten opzichte van placebo in patiënten met nycturie in de huisartsenpraktijk (n = 28; Denemarken; 54% man; gemiddelde leeftijd 67 jaar). Follow-upduur 2 weken. 200
    • Reynard 1998. RCT over de effectiviteit en veiligheid van 40 mg furosemide ten opzichte van placebo 6 uur voor het slapengaan in mannen met mictieklachten (n = 49; Verenigd Koninkrijk; gemiddelde leeftijd 70 jaar). Follow-upduur 2 weken. 201

    Effectiviteit en bijwerkingen

    Zie tabel Furosemide vs. placebo voor de samenvatting van de resultaten.

    Conclusie
    • Er is mogelijk niet of nauwelijks verschil in nachtelijke mictiefrequentie (kwaliteit van bewijs: laag).
    • Er is niet gerapporteerd over de uitkomst bijwerkingen en uren ongestoorde slaap.

    Tabel 4. Geneesmiddelen bij mictieklachten bij mannen

    Indicatie

    Geneesmiddel

    Dosering

    Veel voorkomende bijwerkingen

    Contra-indicaties

    Bijzonderheden

    Aspecifieke mictieklachten

    Alfablokkers

    Tamsulosine (capsule met gereguleerde afgifte)

    1 dd 0,4 mg

    Ejaculatiestoornis, duizeligheid

    Ernstige leverinsufficiëntie

    Orthostatische hypotensie

    eGFR < 10 ml/min/1,73 m²

    Alfuzosine (tablet met gereguleerde afgifte)

    1 dd 10 mg (na het avondeten)

    Maag-darmklachten, moeheid, droge mond, hoofdpijn en duizeligheid

    Ernstige leverinsufficiëntie

    Orthostatische hypotensie

    eGFR < 30 ml/min/1,73 m²

    Aspecifieke mictieklachten én erectiestoornis met behandelwens

    PDE-5-remmer

    Tadalafil (tablet)

    1 dd 5 mg

    Hoofdpijn, blozen, neusverstopping, dyspepsie, spierpijn, rugpijn, pijn extremiteiten

    Bij reeds bestaande cardiovasculaire risicofactoren: syncope, hartkloppingen en hypotensie

    Ernstige leverinsufficiëntie

    Myocardinfarct < 90 dagen geleden

    Hypotensie (< 90/50 mmHg)

    eGFR < 30ml/min/1,73 m²

    Beoordeel vooraf de aanwezigheid van cardiovasculaire risicofactoren

    Urgency (met en zonder incontinentie)

    Muscarineantagonisten

    Solifenacine (tablet)

    1 dd 5 mg, zo nodig verhogen naar 1 dd 10 mg

    Droge mond, maag-darmklachten, visusstoornissen

    Eerdere urineretentie

    Ernstige colitis ulcerosa

    Myasthenia gravis

    Onvoldoende gereguleerd nauwekamerhoekglaucoom

    Niet geschikt voor (kwetsbare) ouderen wegens kans op verwardheid

    Bij solifenacine: ernstige leverfunctiestoornis

    Bij eGFR < 30 ml/min/1,73 m² of matig verminderde leverfunctie maximaal 1 dd 5 mg

    Tolterodine (capsule met gereguleerde afgifte)

    1 dd 4 mg

    Droge mond, hoofdpijn, maag-darmklachten, visusstoornissen, duizeligheid, urineretentie, dysurie, bronchitis, moeheid, pijn op de borst en hartkloppingen

    Bij hinderlijke bijwerkingen verlagen naar 1 dd 2 mg

    Bij eGFR < 30 ml/min/1,73 m² of verstoorde leverfunctie verlagen naar 1 dd 2 mg

    Urgency (met en zonder incontinentie) bij contra-indicaties, onvoldoende effect of onacceptabele bijwerkingen van muscarineantagonisten

    Bèta-3 agonist

    Mirabegron (tablet met gereguleerde afgifte)

    1 dd 50 mg

    Tachycardie, hoofdpijn, duizeligheid, misselijkheid, obstipatie, diarree, urineweginfectie

    eGFR < 15 ml/min/1,73 m²

    Ernstige leverinsufficiëntie

    Let op interactie met andere medicatie

    Controleer de bloeddruk voor aanvang en regelmatig tijdens de behandeling (bloeddrukstijging mogelijk, vooral bij patiënten met ongecontroleerde hypertensie)

    Invasieve behandeling

    Naar Samenvatting ›
    • Bespreek de mogelijkheid van een invasieve ingreep:
      • wanneer er ondanks een (niet-)medicamenteuze behandeling klachten blijven bestaan die ernstige hinder geven
      • bij het optreden van complicaties zoals recidiverende acute of chronische urineretentie
    • Laat keuze voor de ingreep afhangen van de wens van de patiënt, de eventuele comorbiditeit, de beschikbaarheid van de techniek en de ervaring van de uroloog
    • De laatste jaren zijn er veel technieken ontwikkeld, maar transurethrale resectie van de prostaat (TURP) geldt nog steeds als referentietechniek. Bij een TURP wordt de prostaat doorgankelijker gemaakt zodat de (veronderstelde of urodynamisch bewezen) obstructie verdwijnt.
    • Een chirurgische interventie heeft geen invloed op andere factoren die bijdragen aan de klachten (zie Pathofysiologie) en kan soms zelfs een averechts effect hebben.
    • Er zijn verschillende chirurgische interventies beschikbaar voor de behandeling van inspannings- en aandrangincontinentie, maar hun effectiviteit is (zeer) beperkt.

    Complicaties van invasieve behandeling

    • Urineweginfecties
    • Postoperatieve urineretentie
    • Erectiele disfunctie en ejaculatiestoornissen
    • Incontinentie
    • Noodzaak tot heroperatie
    • Blaashalscontracturen
    • Urethrastricturen
    Details
    Invasieve behandeling

    Invasieve behandeling bij bemoeilijkte mictie

    De meest voorkomende operatie-indicatie is hinderlijk bemoeilijkte mictie ondanks medicamenteuze behandeling. 202 203 204  Harde operatie-indicaties zijn recidiverende acute retentie, recidiverende urineweginfecties en nierfunctiestoornis door stuwing.

    Soorten invasieve behandeling

    In de literatuur worden veel invasieve technieken beschreven; sommige behandelingen worden al jaren toegepast, andere verkeren nog in een meer experimentele setting. Genoemd worden onder andere holmium-YAG-laserenucleatie van de prostaat (HoLEP), lasercoagulatietechnieken, laservaporisatietechnieken, transurethrale vaporisatie van de prostaat (TUVP), transurethrale incisie van de prostaat (TUIP) transurethrale vaporesectie van de prostaat (TUVPR), prostatic urethral lift, open prostatectomie en transurethrale resectie van de prostaat (TURP). 112 111

    Keuze van invasieve behandeling

    De NICE-richtlijn adviseert in eerste instantie de TURP, HoLEP of TUVP voor de behandeling van LUTS. 112 Voor mannen met een kleine prostaat (< 30 g) wordt TUIP als een goed alternatief beschouwd. Mannen met een grote prostaat (> 80 g) komen in aanmerking voor een open prostatectomie. De behandelkeuze wordt door de uroloog in overleg met de patiënt gemaakt.

    Complicaties
    • Beschreven kortetermijncomplicaties als gevolg van invasieve ingrepen zijn bloedingen met noodzaak tot bloedtransfusie, hyponatriëmie (TUR-syndroom), urineweginfecties en postoperatieve urineretentie
    • Beschreven langetermijncomplicaties als gevolg van invasieve ingrepen zijn noodzaak tot heroperatie, blaashalscontracturen, urethrastricturen, incontinentie, erectiele disfunctie en ejaculatiestoornissen.
    • Volgens de literatuur zijn de risico’s na een TURP: retrograde ejaculatie (57-60%), erectiele disfunctie (10-14%),  blaashalsvernauwing (4,7%), urethrastrictuur (3,8%) en stressincontinentie (2,2%). 111  In een Oostenrijks prospectief onderzoek bij 20.671 mannen die een TURP hadden ondergaan werd een heroperatie (TURP, urethrotomie of blaashalsincisie) verricht bij 5,8% na 1 jaar, 12,3% na 5 jaar en 14,7% na 8 jaar follow-up. 205
    • Vergeleken met TURP geeft HoLEP een lager risico op bloedtransfusies, geeft TUVP vaker urineretentie en geeft TUIP een lager risico op bloedtransfusies en retrograde ejaculatie, maar een hoger risico op een heroperatie. 112
    • Na een open prostatectomie heeft 0,5-8% van de mannen stressincontinentie en 3-6% een urethrastrictuur of blaashalsvernauwing. 111 203

    Invasieve behandeling bij incontinentie

    In de literatuur worden diverse invasieve en niet-invasieve methoden beschreven voor mannen met ernstige urgency- en incontinentieklachten bij wie conservatieve behandeling of medicatie niet succesvol was: percutaneous tibial nerve stimulation (PTNS), neuromodulatie, infravesicale injecties met botulinetoxine, blaasaugmentatie en urinedeviatie.

    • Voor de effectiviteit van PTNS bij mannen is onvoldoende bewijs; voor sacrale zenuwstimulatie is beperkt bewijs.
    • Infravesicale injecties met botulinetoxine geven een grotere kans op continentie, met als belangrijkste complicaties een toename van het postmictieresidu die intermitterend katheteriseren noodzakelijk kan maken en urineweginfecties.
    • Voor blaasoperaties lijkt er slechts bij hoge uitzondering een indicatie te bestaan, gezien de kans op ernstige complicaties (bloedingen, darmobstructie, blaasperforatie) bij blaasaugmentatie en urostoma als resultaat van de urinedeviatie.
    • Er is beperkt bewijs voor het effect van een sling of kunstsluitspier bij mannen met stressincontinentie (na prostatectomie). 112 206

    Beleid bij acute urineretentie

    Naar Samenvatting ›
    • Meestal is er sprake van spontane retentie, waarbij prostaatvergroting een rol kan spelen.
    • Soms is er sprake van secundaire retentie met een direct aanwijsbare oorzaak, zoals:
      •  urineweginfectie
      •  recente algehele of locoregionale anesthesie
      • medicatie met sympathicomimetische of anticholinerge werking
      • blaasoverrekking, bijvoorbeeld door excessieve alcoholinname
    • Overweeg het staken van medicatie die kan hebben bijgedragen aan het ontstaan van de retentie (zie Anamnese).
    Details
    Spontane retentie versus secundaire retentie
    • Bij ongeveer 70% van de patiënten met acute urineretentie is er sprake van spontane retentie, waarvoor geen directe oorzaak aanwijsbaar is. Meestal wordt de urineretentie in verband gebracht met afsluiting van de urethra door prostaatvergroting.
    • Bij ongeveer 30% van de patiënten is er sprake van secundaire acute urineretentie. Mogelijke oorzaken zijn urineweginfecties, recente algehele of locoregionale anesthesie, medicatie met sympathicomimetische of anticholinerge werking en blaasoverrekking (veroorzaakt door overmatig alcoholgebruik of urodynamisch onderzoek). 21
    • De mortaliteit bij mannen met acute retentie is beduidend hoger dan bij mannen zonder retentie, afhankelijk van leeftijd, comorbiditeit en soort retentie (spontaan of secundair). 207  Bij secundaire retentie is de mortaliteit groter dan bij spontane retentie (gestandaardiseerd sterfterisico 24 versus 10). Aanwezige comorbiditeit speelt daarbij waarschijnlijk een belangrijke rol. Het is niet onderzocht of interventies gericht op die comorbiditeit de mortaliteit na urineretentie verlagen.
    Beleid bij urineretentie

    Legen van de blaas bij katheterisatie

    Er is geen wetenschappelijk bewijs dat gradueel legen van de blaas beter is dan het in 1 keer laten aflopen van de urine. In een RCT werden na katheterisatie bij 294 mannen met acute retentie geen verschillen gevonden in bloeddrukdaling of complicaties zoals hematurie. 208

    Duur katheterbehandeling

    • Er is geen eenduidige literatuur over de noodzakelijke duur van katheterbehandeling. In een beschrijvend onderzoek onder 6074 mannen bleek dat de kans op succesvolle verwijdering van de katheter (geen herplaatsing nodig) groter was bij het gebruik van een alfablokker en kleiner bij mannen > 70 jaar, met een prostaatvolume > 50 ml en een retentievolume > 1000 ml. 21
    • In een systematisch literatuuronderzoek werden 5 onderzoeken geïncludeerd die de optimale duur van katheterbehandeling onderzochten bij acute urineretentie. 209 In 2 onderzoeken bleek de kans op een succesvolle poging zonder katheter groter bij een kortere katheterduur. In 1 onderzoek (n = 262) bleek de kans op spontane mictie 81% na < 5 dagen katheterisatie versus 77% na > 5 dagen, maar dit verschil was niet significant. Een groter dwarsdoorsnede onderzoek (n = 2618) vond een hoger slagingspercentage bij kortere katheterduur (63,2% na 1 dag, 52,7% na 2 dagen, 52,5% na 3 dagen, 41,5% na 4-7 dagen en 46,9% na > 7 dagen). 210
    • In tegenstelling hiermee vonden 2 andere onderzoeken juist een grotere kans op spontane mictie bij een langere katheterduur. Zo werd in een beschrijvend onderzoek onder 6074 mannen een iets groter succes na katheterverwijdering gezien bij een duur > 3 dagen versus < 3 dagen (64% versus 61%), maar dit resultaat bleek in een multivariabel regressiemodel niet-significant. Het > 3 dagen in situ blijven van de katheter gaf wel meer morbiditeit. 21  Een gerandomiseerd onderzoek (n = 114) liet een groter succes zien na 7 dagen (62%) dan na 2 dagen (51%) of 0 dagen (44%). Dit onderzoek wees ook uit dat mannen met meer retentie (> 1,2 L) meer baat hadden bij een langere katheterduur.
    • Een laatste, eveneens gerandomiseerd onderzoek (n = 60) keek op dag 0, dag 1 en dag 2 en vond dat een poging zonder katheter het meest succesvol was op dag 2 (27,8% op dag 0, 20% op dag 1 en 36,4% op dag 2).
    • Al met al levert de literatuur onvoldoende bewijs voor een goed onderbouwd advies over de duur van de katheterbehandeling bij mannen met bemoeilijkte mictie en acute urineretentie. De werkgroep handhaaft het eerdere advies om de katheter 48-72 uur in situ te laten. 112

    Katheterisatie

    Naar Samenvatting ›
    • Verricht bij een acute urineretentie een transurethrale katheterisatie, tenzij de urineretentie terug te voeren is op een recent trauma (recente prostatectomie of ongeval). Verwijs in dat geval met spoed naar de uroloog. Verwijs ook wanneer katheterisatie niet lukt, bijvoorbeeld door een aanwezige strictuur.
    • Gebruik een verblijfskatheter. De blaas kan in 1 keer worden geleegd.
    • Verricht direct na het plaatsen van de katheter urineonderzoek en behandel zo nodig een urineweginfectie (zie NHG-Standaard Urineweginfecties).
    • Laat de katheter 48-72 uur in situ. De kans dat de mictie daarna spontaan op gang komt, is ongeveer 60%.
    • Gebruik een afsluiting van de katheter (Flip-Flo®) en instrueer de patiënt bij aandrang of op vaste tijden de blaas te legen door het kraantje te openen.
    • Verwijder na 48-72 uur de katheter in de vroege ochtend zodat, bij problemen, een eventuele herplaatsing tijdens praktijkuren kan plaatsvinden.
    • Plaats een nieuwe katheter wanneer de mictie na verwijdering niet spontaan op gang komt en verwijs naar de uroloog.
    • De techniek van katheterisatie wordt elders beschreven (zie Handboek verrichtingen in de huisartsenpraktijk).
    • Intermitterend katheteriseren is bij acute retentie niet geïndiceerd. Een overloopblaas is wel een indicatie voor eventueel intermitterend katheteriseren, maar deze indicatie wordt gesteld door een uroloog. Andere opties zijn (langdurige) transurethrale katheterisatie of een suprapubische katheter.

    Alfablokker na katheterisatie

    Naar Samenvatting ›
    • Start na de katheterisatie met een alfablokker zoals alfuzosine of tamsulosine mga (zie tabel 4), tenzij daarvoor een belangrijke contra-indicatie bestaat. Dit vergroot de kans dat de mictie na verwijdering van de katheter spontaan op gang komt met zo’n 60%.
    • Evalueer het gebruik van de alfablokker na 2 weken en staak deze indien er geen mictieklachten zijn waarvoor de patiënt behandeling wenst.
    Details
    Alfablokkers bij retentie

    Behandeling met een alfablokker vergroot de kans dat een katheter succesvol wordt verwijderd, dat wil zeggen dat < 24 uur na het verwijderen geen herplaatsing van de katheter nodig is.

    Yoon 2015. Dit systematische literatuuronderzoek  includeerde 13 placebogecontroleerde onderzoeken met in totaal 844 mannen die startten met medicatie na het plaatsen van een katheter wegens acute retentie. 209 De kans op succes van ‘proberen zonder katheter’ was ca. 60% groter met een alfablokker dan met een placebo (RR 1,61; 95%-BI 1,43 tot 1,82). Tamsulosine, alfuzosine, silodosine en doxazosine bleken alle bij te dragen aan succesvolle verwijdering van een katheter.

    Er is geen onderzoek beschikbaar naar de noodzakelijke behandelduur met alfablokkers na het verwijderen van de katheter. De werkgroep is tot de consensus gekomen dat na 2 weken het gebruik van het middel moet worden geëvalueerd met de patiënt en dat het middel kan worden gestaakt indien er geen mictieklachten meer zijn.

    Controles

    Naar Samenvatting ›
    • Bij niet-medicamenteuze behandeladviezen: adviseer de patiënt contact op te nemen wanneer de klachten toenemen of de wens tot behandeling ontstaat.
    • Bij blaastraining of bekkenbodemspieroefeningen onder begeleiding van de huisarts:
      • na 2 én na 6 weken, evalueer of het de patiënt lukt de oefeningen goed en regelmatig uit te voeren
      • na ≥ 6 weken, evalueer het effect.
    • Bij medicatie evalueer het effect na 6 weken. Gebruik hiervoor eventueel een plasdagboek (zie Vragenlijst en plasdagboek).
    • Bij controles is herhaling van het lichamelijk onderzoek niet zinvol, tenzij er aanwijzingen zijn voor een (acute) urineretentie.
    Details
    Controles
    • Er is geen wetenschappelijke onderbouwing voor de controlefrequentie. De werkgroep is tot de consensus gekomen dat er, uitgaande van het gunstige natuurlijke beloop van mictieklachten, geen reden is om standaard vervolgafspraken te maken bij mannen met milde klachten die niet actief behandeld worden. Bespreek met de patiënt dat deze zich weer kan melden bij toename van klachten. Dit beleid is in overeenstemming met de NICE-richtlijn 144 en de NVU-richtlijn. 23
    • Controles van ingestelde medicamenteuze behandeling vinden (eventueel telefonisch) plaats na 6 weken ter beoordeling van het effect en na 3-6 maanden om met de patiënt te bespreken of de medicatie kan worden gestopt om te beoordelen of de klachten daardoor weer toenemen.

    Consultatie en verwijzing

    Naar Samenvatting ›

    Bekkenfysiotherapeut

    Overweeg verwijzing bij onvoldoende resultaat van blaastraining en/of bekkenbodemspieroefeningen onder begeleiding van de huisarts.

    Uroloog

    Verwijs voor verdere analyse en/of (mogelijke invasieve) behandeling bij:

    • (pijnloze) macroscopische hematurie, ook bij eenmalig optreden
    • wens van de patiënt wegens hinder of wegens uitblijvend effect van medicatie
    • recidiverende acute urineretentie
    • (vermoeden van) een urethrastrictuur
    • (vermoeden van) een overloopblaas (overleg met uroloog over de verwijstermijn)

    Referenties

    1. Abrams P. New words for old: lower urinary extract symptoms for “prostatism”. Br Med J 1994;308:929.
    2. Abrams P, Cardozo L, Fall M, Griffiths D, Rosier P, Ulmsten U, et al. The standardisation of terminology in lower urinary tract function: report from the standardisation sub-committee of the International Continence Society. Urology 2003;61:37-49.
    3. Blanker MH, Groeneveld FP, Bohnen AM, Bernsen RM, Prins A, Thomas S, et al. Voided volumes: normal values and relation to lower urinary tract symptoms in elderly men, a community-based study. Urology 2001a;57:1093-8.
    4. Bosch JL, Hop WC, Kirkels WJ, Schröder FH. The International Prostate Symptom Score in a community-based sample of men between 55 and 74 years of age: prevalence and correlation of symptoms with age, prostate volume, flow rate and residual urine volume. Br J Urol 1995;75:622-30.
    5. Van Venrooij GE, Boon TA. The value of symptom score, quality of life score, maximal urinary flow rate, residual volume and prostate size for the diagnosis of obstructive benign prostatic hyperplasia: a urodynamic analysis. J Urol 1996;155:2014-8.
    6. Eckhardt MD, Van Venrooij GE, Boon TA. Symptoms and quality of life versus age, prostate volume, and urodynamic parameters in 565 strictly selected men with lower urinary tract symptoms suggestive of benign prostatic hyperplasia. Urology 2001;57:695-700.
    7. De La Rosette JJ, Witjes WP, Schafer W, Abrams P, Donovan JL, Peters TJ, et al. Relationships between lower urinary tract symptoms and bladder outlet obstruction: results from the ICS-”BPH” study. Neurourol Urodyn 1998;17:99-108.
    8. Ezz el Din K, Kiemeney LA, De Wildt MJ, Debruyne FM, De La Rosette JJ. Correlation between uroflowmetry, prostate volume, postvoid residue, and lower urinary tract symptoms as measured by the International Prostate Symptom Score. Urology 1996b;48:393-7.
    9. Van Venrooij GE, Boon TA, De Gier RP. International prostate symptom score and quality of life assessment versus urodynamic parameters in men with benign prostatic hyperplasia symptoms. J Urol 1995;153:1516-9.
    10. Witjes WP, Aarnink RG, Ezz-el-Din K, Wijkstra H, Debruyne EM, De La Rosette JJ. The correlation between prostate volume, transition zone volume, transition zone index and clinical and urodynamic investigations in patients with lower urinary tract symptoms. Br J Urol 1997;80:84-90.
    11. Botker-Rasmussen I, Bagi P, Jorgensen JB. Is bladder outlet obstruction normal in elderly men without lower urinary tract symptoms? Neurourol Urodyn 1999;18:545-51.
    12. Walker RM, Romano G, Davies AH, Theodorou NA, Springall RG, Carter SS. Pressure flow study data in a group of asymptomatic male control patients 45 years old or older. J Urol 2001;165:683-7.
    13. Chapple CR, Wein AJ, Abrams P, Dmochowski RR, Giuliano F, Kaplan SA, et al. Lower urinary tract symptoms revisited: a broader clinical perspective. Eur Urol 2008;54:563-9.
    14. Van Doorn B, Kok ET, Blanker MH, Martens EP, Bohnen AM, Bosch JL. The natural history and predictive factors of voided volume in older men: the Krimpen Study. J Urol 2011b;185:213-8.
    15. Guralnick ML, Grimsby G, Liss M, Szabo A, O’Connor RC. Objective differences between overactive bladder patients with and without urodynamically proven detrusor overactivity. Int Urogynecol J 2010;21:325-9.
    16. Coyne KS, Sexton CC, Vats V, Thompson C, Kopp ZS, Milsom I. National community prevalence of overactive bladder in the United States stratified by sex and age. Urology 2011;77:1081-7.
    17. Cheung WW, Blank W, Borawski D, Tran W, Bluth MH. Prevalence of overactive bladder, its under-diagnosis, and risk factors in a male urologic veterans population. Int J Med Sci 2010;7:391-4.
    18. Homma Y, Kakizaki H, Yamaguchi O, Yamanishi T, Nishizawa O, Yokoyama O, et al. Assessment of overactive bladder symptoms: comparison of 3-day bladder diary and the overactive bladder symptoms score. Urology 2011;77:60-4.
    19. Schlatmann TJ. Achtergronden van mictieklachten. In: Van Es JC, Keeman JN, De Leeuw PW, Zitman FG, editors. Medisch jaarboek 2001. Houten/Diegem: Bohn Stafleu Van Loghum, 2001: 191-6.
    20. Kaplan SA, Wein AJ, Staskin DR, Roehrborn CG, Steers WD. Urinary retention and post-void residual urine in men: separating truth from tradition. J Urol 2008;180:47-54.
    21. Fitzpatrick JM, Desgrandchamps F, Adjali K, Gomez GL, Hong SJ, El KS, et al. Management of acute urinary retention: a worldwide survey of 6074 men with benign prostatic hyperplasia. BJU Int 2012;109:88-95.
    22. Stoffel JT. Non-neurogenic Chronic Urinary Retention: what are we treating? Curr Urol Rep 2017;18:74.
    23. NVU. Mannelijke niet-neurogene LUTS (2017). Nederlandse Vereniging voor Urologie.
    24. Martin J, Chandler W, Speakman M. Investigating chronic urinary retention. BMJ 2019;366:l4590.
    25. NVU. Bacteriële urineweginfecties bij adolescenten en volwassenen. Etiologie, diagnostiek, behandeling en profylaxe (2009). Nederlandse Vereniging voor Urologie.
    26. Malde S, Cartwright R, Tikkinen KAO. What's New in Epidemiology? Eur Urol Focus 2018;4:11-3.
    27. Pesonen JS, Cartwright R, Mangera A, Santti H, Griebling TL, Pryalukhin AE, et al. Incidence and remission of Nocturia: a systematic review and meta-analysis. Eur Urol 2016;70:372-81.
    28. Tikkinen KA, Johnson TM, Tammela TL, Sintonen H, Haukka J, Huhtala H, et al. Nocturia frequency, bother, and quality of life: how often is too often? A population-based study in Finland. Eur Urol 2010;57:488-96.
    29. Blanker MH, Bernsen RM, Bosch JL, Thomas S, Groeneveld FP, Prins A, et al. Normal values and determinants of circadian urine production in older men: a population based study. J Urol 2002a;168:1453-7.
    30. Van Doorn B, Blanker MH, Kok ET, Westers P, Bosch JL. Prevalence, incidence and resolution of nocturnal polyuria in a longitudinal community-based study in older men: the Krimpen study. Eur Urol 2013;63:542-7.
    31. Blanker MH, Groeneveld FP, Prins A, Bernsen RM, Bohnen AM, Bosch JL. Strong effects of definition and nonresponse bias on prevalence rates of clinical benign prostatic hyperplasia: the Krimpen study of male urogenital tract problems and general health status. BJU Int 2000a;85:665-71.
    32. Wolters R, Wensing M, Van Weel C, Van der Wilt GJ, Grol RP. Lower urinary tract symptoms: social influence is more important than symptoms in seeking medical care. BJU Int 2002;90:655-61.
    33. Sonke GS, Kolman D, De La Rosette JJ, Donkers LHC, Boyle P, Kiemeney LALM. Prevalentie van lagere-urinewegsymptomen bij mannen en de invloed op hun kwaliteit van leven: Het Boxmeer-onderzoek. Ned Tijdschr Geneeskd 2000;144:2558-63.
    34. Wolfs GG, Knottnerus JA, Van der Horst FG, Visser AP, Janknegt RA. Determinants of doctor consultation for micturition problems in an elderly male population. Eur Urol 1998;33:1-10.
    35. Kok ET, Bohnen AM, Groeneveld FP, Busschbach JJ, Blanker MH, Bosch JL. Changes in disease specific and generic quality of life related to changes in lower urinary tract symptoms: the Krimpen study. J Urol 2005;174:1055-8.
    36. Sarma AV, Jacobsen SJ, Girman CJ, Jacobson DJ, Roberts RO, Rhodes T, et al. Concomitant longitudinal changes in frequency of and bother from lower urinary tract symptoms in community dwelling men. J Urol 2002;168:1446-52.
    37. Blanker MH, Alma HJ, Devji TS, Roelofs M, Steffens MG, Van der Worp H. Determining the minimal important differences in the International Prostate Symptom Score and Overactive Bladder Questionnaire: results from an observational cohort study in Dutch primary care. BMJ Open 2019;9:e032795.
    38. Barry MJ, Williford WO, Chang Y, Machi M, Jones KM, Walker-Corkery E, et al. Benign prostatic hyperplasia specific health status measures in clinical research: how much change in the American Urological Association symptom index and the benign prostatic hyperplasia impact index is perceptible to patients. J Urol 1995;154:1770-4.
    39. Parsons JK, Wilt TJ, Wang PY, Barrett-Connor E, Bauer DC, Marshall LM. Progression of lower urinary tract symptoms in older men: a community based study. J Urol 2010;183:1915-20.
    40. Thom D. Variation in estimates of urinary incontinence prevalence in the community: effects of differences in definition, population characteristics, and study type. J Am Geriatr Soc 1998;46:473-80.
    41. ICS. Incontinence. 4th ed. Parijs: International Consultation on Incontinence, 2009.
    42. Herzog AR, Diokno AC, Brown MB, Normolle DP, Brock BM. Two-year incidence, remission, and change patterns of urinary incontinence in noninstitutionalized older adults. J Gerontol 1990;45:M67-M74.
    43. McGrother CW, Donaldson MM, Shaw C, Matthews RJ, Hayward TA, Dallosso HM, et al. Storage symptoms of the bladder: prevalence, incidence and need for services in the UK. BJU Int 2004;93:763-9.
    44. Boyle P, Robertson C, Mazzetta C, Keech M, Hobbs FD, Fourcade R, et al. The prevalence of lower urinary tract symptoms in men and women in four centres. The UrEpik study. BJU Int 2003a;92:409-14.
    45. Boyle P, Robertson C, Mazzetta C, Keech M, Hobbs FD, Fourcade R, et al. The prevalence of male urinary incontinence in four centres: the UREPIK study. BJU Int 2003b;92:943-7.
    46. Kupelian V, Wei JT, O‘Leary MP, Kusek JW, Litman HJ, Link CL et al. Prevalence of lower urinary tract symptoms and effect on quality of life in a racially and ethnically diverse random sample: the Boston Area Community Health (BACH) Survey. Arch Intern Med 2006;166:2381-7.
    47. Roberts RO, Rhodes T, Panser LA, Girman CJ, Chute CG, Oesterling JE, et al. Natural history of prostatism: worry and embarrassment from urinary symptoms and health care-seeking behavior. Urology 1994;43:621-8.
    48. Andersson SO, RashidKhani B, Karlberg L, Wolk A, Johansson JE. Prevalence of lower urinary tract symptoms in men aged 45-79 years: a population-based study of 40 000 Swedish men. BJU Int 2004;94:327-31.
    49. Seim A, Hoyo C, Ostbye T, Vatten L. The prevalence and correlates of urinary tract symptoms in Norwegian men: the HUNT study. BJU Int 2005;96:88-92.
    50. Joseph MA, Harlow SD, Wei JT, Sarma AV, Dunn RL, Taylor JM, et al. Risk factors for lower urinary tract symptoms in a population-based sample of African-American men. Am J Epidemiol 2003;157:906-14.
    51. Kristal AR, Arnold KB, Schenk JM, Neuhouser ML, Weiss N, Goodman P, et al. Race/ethnicity, obesity, health related behaviors and the risk of symptomatic benign prostatic hyperplasia: results from the prostate cancer prevention trial. J Urol 2007;177:1395-400.
    52. Taylor J, McGrother CW, Harrison SC, Assassa PR. Lower urinary tract symptoms and related help-seeking behaviour in South Asian men living in the UK. BJU Int 2006;98:605-9.
    53. Wolfs GG, Knottnerus JA, Janknegt RA. Prevalence and detection of micturition problems among 2,734 elderly men. J Urol 1994;152:1467-70.
    54. Van de Lisdonk EH. Ervaren en aangeboden morbiditeit in de huisartspraktijk. Een onderzoek met dagboeken [dissertatie]. Nijmegen: Katholieke Universiteit, 1985.
    55. Van der Heide WK. Mannen met plasklachten in de huisartspraktijk [proefschrift]. Groningen: Rijksuniversiteit Groningen, 2006.
    56. Cunningham-Burley S, Allbutt H, Garraway WM, Lee AJ, Russell EB. Perceptions of urinary symptoms and health-care-seeking behaviour amongst men aged 40-79 years. Br J Gen Pract 1996;46:349-52.
    57. Sprangers MA, Schwartz CE. Integrating response shift into health-related quality of life research: a theoretical model. Soc Sci Med 1999;48:1507-15.
    58. Garraway WM, Russell EB, Lee RJ, Collins GN, McKelvie GB, Hehir M, et al. Impact of previously unrecognized benign prostatic hyperplasia on the daily activities of middle-aged and elderly men. Br J Gen Pract 1993;43:318-21.
    59. Sladden MJ, Hughes AM, Hirst GH, Ward JE. A community study of lower urinary tract symptoms in older men in Sydney, Australia. Aust N Z J Surg 2000;70:322-8.
    60. Lammers HA, Van Wijnhoven R, Teunissen TA, Harmsen S, Lagro-Janssen AL. Why do men suffering from LUTS seek primary medical care? A qualitative study. J Eval Clin Pract 2015;21:931-6.
    61. Teunissen TA, Lagro-Janssen AL. Sex differences in the use of absorbent (incontinence) pads in independently living elderly people: do men receive less care? Int J Clin Parct 2009;63:869-73.
    62. Van der Linden MW, Westert GP, De Bakker DH, Schellevis FG. Tweede Nationale Studie naar ziekten en verrichtingen in de huisartspraktijk. Kernrapport I: klachten en aandoeningen in de bevolking en in de huisartspraktijk. Utrecht/Bilthoven: NIVEL/RIVM, 2004.
    63. Van de Lisdonk EH, Van den Bosch WJHM, Lagro-Janssen ALM. Ziekten in de huisartspraktijk. 5e druk. Maarssen: Elsevier Gezondheidszorg, 2008.
    64. Buckley BS, Lapitan MC; Epidemiology Committee of the Fourth International Consultation on Incontinence. Prevalence of urinary incontinence in men, women, and children--current evidence: findings of the Fourth International Consultation on Incontinence. Urology 2010;76:265-70.
    65. Tubaro A, La Vecchia C; Uroscreening Study Group. The relation of lower urinary tract symptoms with life-style factors and objective measures of benign prostatic enlargement and obstruction: an Italian survey. Eur Urol 2004;45:767-72.
    66. Gass R. Benign prostatic hyperplasia: the opposite effects of alcohol and coffee intake. BJU Int 2002;90:649-54.
    67. Prezioso D, Catuogno C, Galassi P, D’Andrea G, Castello G, Pirritano D. Life-style in patients with LUTS suggestive of BPH. Eur Urol 2001;40 Suppl 1:9-12.
    68. Parsons JK, Im R. Alcohol consumption is associated with a decreased risk of benign prostatic hyperplasia. J Urol 2009;182:1463-8.
    69. Matzkin H, Soloway MS. Cigarette smoking: a review of possible associations with benign prostatic hyperplasia and prostate cancer. Prostate 1993;22:277-90.
    70. Laven BA, Orsini N, Andersson SO, Johansson JE, Gerber GS, Wolk A. Birth weight, abdominal obesity and the risk of lower urinary tract symptoms in a population based study of Swedish men. J Urol 2008;179:1891-5.
    71. Parsons JK, Carter HB, Partin AW, Windham BG, Metter EJ, Ferrucci L, et al. Metabolic factors associated with benign prostatic hyperplasia. J Clin Endocrinol Metab 2006;91:2562-8.
    72. Kok ET, Bohnen AM, Bosch JL, Thomas S, Groeneveld FP, Patient’s quality of life and coping style influence general practitioner’s management in men with lower urinary tract symptoms: the Krimpen study. Qual Life Res 2006;15:1335-43.
    73. Noguchi N, Chan L, Cumming RG, Blyth FM, Handelsman DJ, Waite LM, et al. Natural history of non-neurogenic overactive bladder and urinary incontinence over 5 years in community-dwelling older men: the concord health and aging in men project. Neurourol Urodyn 2017;36:443-8.
    74. Sarma AV, Wei JT, Jacobson DJ, Dunn RL, Roberts RO, Girman CJ, et al. Comparison of lower urinary tract symptom severity and associated bother between community-dwelling black and white men: the Olmsted County Study of Urinary Symptoms and Health Status and the Flint Men’s Health Study. Urology 2003;61:1086-91.
    75. Van Doorn B, Blanker MH, Kok ET, Westers P, Bosch JL. Once nocturia, always nocturia? Natural history of nocturia in older men based on frequency-volume charts: the Krimpen study. J Urol 2011a;186:1956-61.
    76. Temml C, Brossner C, Schatzl G, Ponholzer A, Knoepp L, Madersbacher S. The natural history of lower urinary tract symptoms over five years. Eur Urol 2003;43:374-80.
    77. Blanker MH, Bohnen AM, Groeneveld FP, Bernsen RM, Prins A, Thomas S , et al. Correlates for erectile and ejaculatory dysfunction in older Dutch men: a community-based study. J Am Geriatr Soc 2001b;49:436-42.
    78. Blanker MH, Bohnen AM, Groeneveld FP, Bernsen RM, Prins A, Bosch JL. Normal voiding patterns and determinants of increased diurnal and nocturnal voiding frequency in elderly men. J Urol 2000b;164:1201-5.
    79. Blanker MH, Prins J, Bohnen AM, Thomas S, Bosch JL. De waarde van het plasdagboek bij oudere mannen met plasklachten. Huisarts Wet 2003;46:243-7.
    80. Meigs JB, Barry MJ, Giovannucci E, Rimm EB, Stampfer MJ, Kawachi I. Incidence rates and risk factors for acute urinary retention: the health professionals followup study. J Urol 1999;162:376-82.
    81. Verhamme KM, Dieleman JP, Van Wijk MA, Bosch JL, Stricker BH, Sturkenboom MC. Low incidence of acute urinary retention in the general male population: the triumph project. Eur Urol 2005;47:494-8.
    82. Ponholzer A, Temml C, Obermayr RP, Rauchenwald M, Madersbacher S. The association between lower urinary tract symptoms and renal function in men: a cross-sectional and 5-year longitudinal analysis. J Urol 2006;175:1398-402.
    83. Hallan SI, Kwong D, Vikse BE, Stevens P. Use of a prostate symptom score to identify men at risk of future kidney failure: insights from the HUNT II Study. Am J Kidney Dis 2010;56:477-85.
    84. Hong SK, Lee ST, Jeong SJ, Byun SS, Hong YK, Park DS, et al. Chronic kidney disease among men with lower urinary tract symptoms due to benign prostatic hyperplasia. BJU Int 2010;105:1424-8.
    85. Cameron AP, Wiseman JB, Smith AR, Merion RM, Gillespie BW, Bradley CS, et al. Are three-day voiding diaries feasible and reliable? Results from the symptoms of lower urinary tract dysfunction research network (LURN) cohort. Neurourol Urodyn 2019;38:2185-93.
    86. Van Haarst, EP, Bosch JL, Heldeweg EA. The international prostate symptom score overestimates nocturia assessed by frequency-volume charts. J Urol 2012a;188:211-215.
    87. Averbeck MA, Madersbacher H. Constipation and LUTS - how do they affect each other? Int Braz J Urol 2011;37:16-28.
    88. Charach G, Greenstein A, Rabinovich P, Groskopf I, Weintraub M. Alleviating constipation in the elderly improves lower urinary tract symptoms. Gerontology 2001;47:72-6.
    89. CBS. Permanent Onderzoek LeefSituatie (POLS) (2011).
    90. Brown CT, O’Flynn E, Van der Meulen J, Newman S, Mundy AR, Emberton M. The fear of prostate cancer in men with lower urinary tract symptoms: should symptomatic men be screened? BJU Int 2003;91:30-2.
    91. Weatherall M, Harwood M. The accuracy of clinical assessment of bladder volume. Arch Phys Med Rehabil 2002;83:1300-2.
    92. Bosch JL, Bohnen AM, Groeneveld FP. Validity of digital rectal examination and serum prostate specific antigen in the estimation of prostate volume in community-based men aged 50 to 78 years: the Krimpen Study. Eur Urol 2004;46:753-9.
    93. NVU. Diagnostiek en behandeling van LUTS/BPH (2005). Nederlandse Vereniging voor Urologie.
    94. Lepor H, Machi G. Comparison of AUA symptom index in unselected males and females between fifty-five and seventy-nine years of age. Urology 1993;42:36-40.
    95. Chai TC, Belville WD, McGuire EJ, Nyquist L. Specificity of the American Urological Association voiding symptom index: comparison of unselected and selected samples of both sexes. J Urol 1993;150:1710-3.
    96. Abrams P, Klevmark B. Frequency volume charts: an indispensable part of lower urinary tract assessment. Scand J Urol Nephrol Suppl 1996;179:47-53.
    97. Gisolf KW, Van Venrooij GE, Eckhardt MD, Boon TA. Analysis and reliability of data from 24-hour frequency-volume charts in men with lower urinary tract symptoms due to benign prostatic hyperplasia. Eur Urol 2000;38:45-52.
    98. Jones R, Latinovic R, Charlton J, Gulliford MC. Alarm symptoms in early diagnosis of cancer in primary care: cohort study using General Practice Research Database. BMJ 2007;334:1040.
    99. Jones R, Charlton J, Latinovic R, Gulliford MC. Alarm symptoms and identification of non-cancer diagnoses in primary care: cohort study. BMJ 2009;339:b3094.
    100. Ezz el Din K, Koch WF, De Wildt MJ, Debruyne FM, De La Rosette JJ. The predictive value of microscopic haematuria in patients with lower urinary tract symptoms and benign prostatic hyperplasia. Eur Urol 1996a;30:409-13.
    101. Chan ES, Ng CF, Hou SM, Yip SK. Using urine microscopy and cytology for early detection of bladder cancer in male patients with lower urinary tract symptoms. Int Urol Nephrol 2011;43:289-94.
    102. Khadra MH, Pickard RS, Charlton M, Powell PH, Neal DE. A prospective analysis of 1,930 patients with hematuria to evaluate current diagnostic practice. J Urol 2000;163:524-7.
    103. Boman H, Hedelin H, Holmang S. The results of routine evaluation of adult patients with haematuria analysed according to referral form information with 2-year follow-up. Scand J Urol Nephrol 2001;35:497-501.
    104. Rodgers M, Nixon J, Hempel S, Aho T, Kelly J. Neal D, et al. Diagnostic tests and algorithmes used in the investigation of haematuria: systematic reviews and economic evaluation. Health Technol Asess 2006;10:iii-iv,xi-259.
    105. NVKC. Richtlijn Eenduidige en accurate laboratoriumdiagnostiek bij hematurie (2021).
    106. NVU. Richtlijn Hematurie. (2010). Nederlandse Vereniging voor Urologie
    107. Lenis AT, Lec PM, Chamie K, Mshs MD. Bladder Cancer: a review. JAMA 2020;324:1980-91.
    108. Zackrisson B, Ulleryd P, Aus G, Lilja H, Sandberg T, Hugosson J. Evolution of free, complexed, and total serum prostate-specific antigen and their ratios during 1 year of follow-up of men with febrile urinary tract infection. Urology 2003;62:278-81.
    109. Bohnen AM, Groeneveld FP, Bosch JL. Serum prostate-specific antigen as a predictor of prostate volume in the community: the Krimpen study. Eur Urol 2007;51:1645-52.
    110. Stone BV, Shoag J, Halpern JA, Mittal S, Lewicki P, Golombos DM, et al. Prostate size, nocturia and the digital rectal examination: a cohort study of 30 500 men. BJU Int 2017;119:298-304.
    111. EAU. Guidelines on the management of male lower urinary tract symptoms (LUTS), incl. benign prostatic obstruction (BPO) (2012). 2012a.
    112. NICE. The management of lower urinary tract symptoms. NICE clinical guideline 97. Londen: National Clinical Guideline Centre, 2010. Ga naar bron: NICE. The management of lower urinary tract symptoms. NICE clinical guideline 97. Londen: National Clinical Guideline Centre, 2010.
    113. Wasserman NF, Lapointe S, Eckmann DR, Rosel PR. Assessment of prostatism: role of intravenous urography. Radiology 1987;165:831-5.
    114. Patel NS, Blick C, Kumar PV, Malone PR. The diagnostic value of abdominal ultrasound, urine cytology and prostate-specific antigen testing in the lower urinary tract symptoms clinic. Int J Clin Pract 2009;63:1734-8.
    115. D'Silva KA, Dahm P, Wong CL. Does this man with lower urinary tract symptoms have bladder outlet obstruction? The rational clinical examination: a systematic review. JAMA 2014;312:535-42.
    116. Lai KY, Chan WK, Ho WF, Leung CS, Li YK. Application of bladder scan in ambulatory management protocol for acute urinary retention with presumed diagnosis of benign prostatic hypertrophy. Hong Kong J Emerg Med 2014;5:300-7.
    117. Nixon G, Blattner K, Muirhead J, Kerse N. Rural point-of-care ultrasound of the kidney and bladder: quality and effect on patient management. J Prim Health Care 2018;10:324-30.
    118. Krieger JN, Nyberg L, Jr., Nickel JC. NIH consensus definition and classification of prostatitis. JAMA 1999;282:236-7.
    119. Mundy AR, Andrich DE. Urethral strictures. BJU Int 2011;107:6-26.
    120. Wolters R, Wensing M, Van Weel C, Grol R. The effect of a distance-learning programme on patient self-management of Lower Urinary Tract Symptoms (LUTS) in general practice: a randomised controlled trial. Eur Urol 2004;46:95-101.
    121. Parsons JK, Kashefi C. Physical activity, benign prostatic hyperplasia, and lower urinary tract symptoms. Eur Urol 2008;53:1228-35.
    122. Parsons JK, Messer K, White M, Barrett-Connor E, Bauer DC, Marshall LM. Obesity increases and physical activity decreases lower urinary tract symptom risk in older men: the Osteoporotic Fractures in Men study. Eur Urol 2011;60:1173-80.
    123. Silva V, Grande AJ, Peccin MS. Physical activity for lower urinary tract symptoms secondary to benign prostatic obstruction. Cochrane Database Syst Rev 2019;4:CD012044.
    124. Albarqouni L, Sanders S, Clark J, Tikkinen KAO, Glasziou P. Self-management for men with lower urinary tract symptoms: a systematic review and meta-Analysis. Ann Fam Med 2021;19:157-67.
    125. Norg RJ. A general practitioner’s approach to lower urinary tract symptoms [PhD thesis], University Maastricht, 2008.
    126. Yazici CM, Turker P, Dogan C. Effect of voiding position on uroflowmetric parameters in healthy and obstructed male patients. Urol J 2014;10:1106-13.
    127. Alrabadi A, Al Demour S, Mansi H, AlHamss S, Al Omari L. Evaluation of voiding position on uroflowmetry parameters and post void residual urine in patients with benign prostatic hyperplasia and healthy men. Am J Mens Health 2020;14:1557988320938969.
    128. De Jong Y, Pinckaers JH, Ten Brinck RM, Lycklama à Nijeholt AA, Dekkers OM. Urinating standing versus sitting: position is of influence in men with prostate enlargement. A systematic review and meta-analysis. PLoS One 2014;9:e101320.
    129. Burgio KL, Goode PS, Johnson TM, Hammontree L, Ouslander JG, Markland AD, et al. Behavioral versus drug treatment for overactive bladder in men: the Male Overactive Bladder Treatment in Veterans (MOTIVE) Trial. J Am Geriatr Soc 2011;59:2209-16.
    130. Burgio KL, Kraus SR, Johnson TM, Markland AD, Vaughan CP, Li P, et al. Effectiveness of combined behavioral and drug therapy for overactive bladder symptoms in men: a randomized clinical trial. JAMA Intern Med 2020;180:411-9.
    131. Paterson J, Pinnock CB, Marshall VR. Pelvic floor exercises as a treatment for post-micturition dribble. Br J Urol 1997;79:892-7.
    132. Shafik A, Shafik IA. Overactive bladder inhibition in response to pelvic floor muscle exercises. World J Urol 2003;20:374-7.
    133. Dumoulin C, Hay-Smith J. Pelvic floor muscle training versus no treatment, or inactive control treatments, for urinary incontinence in women. Cochrane Database Syst Rev 2010;CD005654.
    134. Campbell SE, Glazener CM, Hunter KF, Cody JD, Moore KN. Conservative management for postprostatectomy urinary incontinence. Cochrane Database Syst Rev 2012;1:CD001843.
    135. Soda T, Masui K, Okuno H, Terai A, Ogawa O, Yoshimura K. Efficacy of nondrug lifestyle measures for the treatment of nocturia. J Urol 2010;184:1000-4.
    136. Weiss JP, Blaivas JG, Bliwise DL, Dmochowski RR, DuBeau CE, Lowe FC, et al. The evaluation and treatment of nocturia: a consensus statement. BJU Int 2011;108:6-21.
    137. Johnson TM, Markland AD, Goode PS, Vaughan CP, Colli JL, Ouslander JG, et al. Efficacy of adding behavioural treatment or antimuscarinic drug therapy to α-blocker therapy in men with nocturia. BJU Int 2013;112:100-8.
    138. Van Leeuwen JH, Castro R, Busse M, Bemelmans BL. The placebo effect in the pharmacologic treatment of patients with lower urinary tract symptoms. Eur Urol 2006;50:440-52.
    139. NICE. Evidence Update 11 of the NICE clinical guideline 97: The management of lower urinary tract symptoms in men. Londen: National Clinical Guideline Centre, 2012.
    140. Jung JH, Kim J, MacDonald R, Reddy B, Kim MH, Dahm P. Silodosin for the treatment of lower urinary tract symptoms in men with benign prostatic hyperplasia. Cochrane Database Syst Rev 2017:CD012615
    141. Oelke M, Giuliano F, Mirone V, Xu L, Cox D, Viktrup L. Monotherapy with tadalafil or tamsulosin similarly improved lower urinary tract symptoms suggestive of benign prostatic hyperplasia in an international, randomised, parallel, placebo-controlled clinical trial. Eur Urol 2012;61:917-25.
    142. Van Kerrebroeck P, Chapple C, Drogendijk T, Klaver M, Sokol R, Speakman M, et al. Combination therapy with solifenacin and tamsulosin oral controlled absorption system in a single tablet for lower urinary tract symptoms in men: efficacy and safety results from the randomised controlled NEPTUNE trial. Eur Urol 2013;64:1003-12.
    143. Chung JH, Oh CY, Kim JH, Ha US, Kim TH, Lee SH, et al. Efficacy and safety of tamsulosin 0.4 mg single pills for treatment of Asian patients with symptomatic benign prostatic hyperplasia with lower urinary tract symptoms: a randomized, double-blind, phase 3 trial. Curr Med Res Opin 2018;34:1793-1801.
    144. NICE. Clinical Guideline Update 97.1: The management of lower urinary tract symptoms in men. Londen: National Clinical Guideline Centre, 2015.
    145. Pattanaik S, Mavuduru RS, Panda A, Mathew JL, Agarwal MM, Hwang EC, et al. Phosphodiesterase inhibitors for lower urinary tract symptoms consistent with benign prostatic hyperplasia. Cochrane Database Syst Rev 2018:CD010060.
    146. Zhang Z, Li H, Zhang X, Dai Y, Park HJ, Jiann BP, et al. Efficacy and safety of tadalafil 5 mg once-daily in Asian men with both lower urinary tract symptoms associated with benign prostatic hyperplasia and erectile dysfunction: A phase 3, randomized, double-blind, parallel, placebo- and tamsulosin-controlled study. Int J Urol 2019;26:192-200.
    147. Singh I, Tk A, Gupta S. Efficacy and safety of tadalafil vs tamsulosin in lower urinary tract symptoms (LUTS) as a result of benign prostate hyperplasia (BPH)-open label randomised controlled study. Int J Clin Pract 2020;74:e13530.
    148. Serati M, Andersson KE, Dmochowski R, Agrò EF, Heesakkers J, Iacovelli V, et al. Systematic Review of Combination Drug Therapy for Non-neurogenic Lower Urinary Tract Symptoms. Eur Urol 2019;75:129-168.
    149. Lepor H, Williford WO, Barry MJ, et al. The efficacy of terazosin, finasteride, or both in benign prostatic hyperplasia. N Engl J Med 1996;335:533.
    150. Debruyne FM, Jardin A, Colloi D, Resel L, Witjes WP, auche-Cavallier MC, et al. Sustained-release alfuzosin, finasteride and the combination of both in the treatment of benign prostatic hyperplasia. European ALFIN Study Group. Eur Urol 1998;34:169-75.
    151. Kirby RS. A randomized, double-blind crossover study of tamsulosin and controlled-release doxazosin in patients with benign prostatic hyperplasia. BJU Int 2003;91:41-4.
    152. McConnell JD, Roehrborn GC, Bautista OM, Andriole GL Jr, Dixon CM, Kusek JW, et al. The long-term effect of doxazosin, finasteride, and combination therapy on the clinical progression of benign prostatic hyperplasia. N Engl J Med 2003;349:2387-98.
    153. Roehrborn CG, Siami P, Barkin J, Damiao R, Major-Walker K, Nandy I et al. The effects of combination therapy with dutasteride and tamsulosin on clinical outcomes in men with symptomatic benign prostatic hyperplasia: 4-year results from the CombAT study. Eur Urol 2010;57:123-31.
    154. Tacklind J, Fink HA, MacDonald R, Rutks I, Wilt TJ. Finasteride for benign prostatic hyperplasia. Cochrane Database Syst Rev 2010;CD006015.
    155. Barry MJ, Meleth S, Lee JY, Kreder KJ, Avins AL, Nickel JC, et al. Effect of increasing doses of saw palmetto extract on lower urinary tract symptoms: a randomized trial. JAMA 2011;306:1344-51.
    156. Wilt TJ, N’Dow J. Benign prostatic hyperplasia. Part 1--diagnosis. BMJ 2008;336:146-9.
    157. Nabi G, Cody JD, Ellis G, Herbison P, Hay-Smith J. Anticholinergic drugs versus placebo for overactive bladder syndrome in adults. Cochrane Database Syst Rev 2006;CD003781.
    158. Kaplan SA, Roehrborn CG, Rovner ES, Carlsson M, Bavendam T, Guan Z. Tolterodine and tamsulosin for treatment of men with lower urinary tract symptoms and overactive bladder: a randomized controlled trial. JAMA 2006;296:2319-28.
    159. Rai BP, Cody JD, Alhasso A, Stewart L. Anticholinergic drugs versus non-drug active therapies for non-neurogenic overactive bladder syndrome in adults. Cochrane Database Syst Rev 2012:CD003193.
    160. Multidisciplinaire richtlijn (MDR) Polyfarmacie bij ouderen. Nederlands Huisartsen Genootschap, 2012.
    161. Gallagher P, Ryan C, Byrne S, Kennedy J, O’Mahony D. STOPP (Screening Tool of Older Person’s Prescriptions) and START (Screening Tool to Alert doctors to Right Treatment). Consensus validation. Int J Clin Pharmacol Ther 2008;46:72-83.
    162. Paquette A, Gou P, Tannenbaum C. Systematic review and meta-analysis: do clinical trials testing antimuscarinic agents for overactive bladder adequately measure central nervous system adverse events? J Am Geriatr Soc 2011;59:1332-9.
    163. De Nunzio C, Brucker B, Bschleipfer T, Cornu JN, Drake MJ, Fusco F, Gravas S, et al. Beyond Antimuscarinics: A Review of Pharmacological and Interventional Options for Overactive Bladder Management in Men. Eur Urol 2021;79:492-504.
    164. Wagg A, Staskin D, Engel E, Herschorn S, Kristy RM, Schermer CR. Efficacy, safety, and tolerability of mirabegron in patients aged ≥65yr with overactive bladder wet: a phase IV, double-blind, randomised, placebo-controlled study (PILLAR). Eur Urol 2020;77:211-20.
    165. Chapple CR, Cruz F, Cardozo L, Staskin D, Herschorn S, Choudhury N, et al. Safety and Efficacy of Mirabegron: Analysis of a Large Integrated Clinical Trial Database of Patients with Overactive Bladder Receiving Mirabegron, Antimuscarinics, or Placebo. Eur Urol 2020;77:119-128
    166. Tubaro A, Batista JE, Nitti VW, Herschorn S, Chapple CR, Blauwet MB, et al. Efficacy and safety of daily mirabegron 50 mg in male patients with overactive bladder: a critical analysis of five phase III studies. Ther Adv Urol 2017;9:137-154.
    167. Gacci M, Novara G, De Nunzio C, Tubaro A, Schiavina R, Brunocilla E, et al. Tolterodine extended release in the treatment of male OAB/storage LUTS: a systematic review. BMC Urol 2014;14:84.
    168. Chapple CR, Herschorn, S, Abrams P, Sun F, Brodsky M, Guan Z. Tolterodine treatment improves storage symptoms suggestive of overactive bladder in men treated with alpha-blockers. Eur Urol 2009;56:543-41.
    169. Song Y, Chen G, Huang P, Hu C, Liu X. Effects of Tamsulosin Combined With Solifenacin on Lower Urinary Tract Symptoms: Evidence From a Systematic Review, Meta-Analysis, and Trial Sequential Analysis of Randomized Controlled Trials. Front Pharmacol 2020;11:763.
    170. Kaplan SA, McCammon K, Fincher R, Fakhoury A, He W. Safety and tolerability of solifenacin add-on therapy to alpha-blocker treated men with residual urgency and frequency. J Urol 2009;182:2825-30.
    171. Kaplan SA, Roehrborn CG, Gong J, Sun F, Guan Z. Add-on fesoterodine for residual storage symptoms suggestive of overactive bladder in men receiving α-blocker treatment for lower urinary tract symptoms. BJU Int 2012;109:1831-40.
    172. Singh I, Agarwal V, Garg G. 'Tamsulosin and Darifenacin' Versus 'Tamsulosin Monotherapy' for 'BPH with Accompanying Overactive Bladder'. J Clin Diagn Res 2015;9:PC08-11.
    173. Sakalis V, Sfiggas V, Vouros I, Salpiggidis G, Papathanasiou A, Apostolidis A. Combination of solifenacin with tamsulosin reduces prostate volume and vascularity as opposed to tamsulosin monotherapy in patients with benign prostate enlargement and overactive bladder symptoms: Results from a randomized pilot study. Int J Urol 2018;25:737-45.
    174. Elbadry M, Ali AI, Saleh E et al. The impact of adding solifenacin to tamsulosin therapy for treatment of storage lower urinary tract symptoms owing to benign prostatic hyperplasia. Afr J Urol 2020;26:84.
    175. Kaplan SA, Roehrborn CG, Dmochowski R, Rovner ES, Wang JT, Guan Z. Tolterodine extended release improves overactive bladder symptoms in men with overactive bladder and nocturia. Urology 2006;68:328-32.
    176. Madhuvrata PP, Singh M, Hasafa Z, Abdel-Fattah M. Anticholinergic drugs for adult neurogenic detrusor overactivity: a systematic review and meta-analysis. Eur Urol 2012; 62:816-30.
    177. Sakalis VI, Karavitakis M, Bedretdinova D, Bach T, Bosch JLHR, Gacci M, Gratzke C, Herrmann TR, Madersbacher S, Mamoulakis C, Tikkinen KAO, Gravas S, Drake MJ. Medical Treatment of Nocturia in Men with Lower Urinary Tract Symptoms: Systematic Review by the European Association of Urology Guidelines Panel for Male Lower Urinary Tract Symptoms. Eur Urol. 2017 Nov;72(5):757-769.
    178. Rackley R, Weiss JP, Rovner ES, Wang JT, Guan Z; 037 STUDY GROUP. Nighttime dosing with tolterodine reduces overactive bladder-related nocturnal micturitions in patients with overactive bladder and nocturia. Urology 2006;67:731-6.
    179. Weiss JP, Jumadilova Z, Johnson TM 2nd, Fitzgerald MP, Carlsson M, Martire DL, et al. Efficacy and safety of flexible dose fesoterodine in men and women with overactive bladder symptoms including nocturnal urinary urgency. J Urol 2013;189:1396-401.
    180. Djavan B, Milani S, Davies J, Bolodeoku J. The impact of tamsulosin oral controlled absorption system (OCAS) on nocturia and the quality of sleep: preliminary results of a pilot study. Eur Urol 2005;4:61-8.
    181. Eisenhardt A, Schneider T, Cruz F, Oelke M. Consistent and significant improvement of nighttime voiding frequency (nocturia) with silodosin in men with LUTS suggestive of BPH: pooled analysis of three randomized, placebo-controlled, double-blind phase III studies. World J Urol 2014;32:1119-25.
    182. Oelke M, Roehrborn CG, D'Ancona C, Wilson TH, Castro R, Manyak M. Nocturia improvement in the combination of Avodart(®) and tamsulosin (CombAT) study. World J Urol 2014;32:1133-40.
    183. Oelke M, Roehrborn CG, D'Ancona C, Wilson TH, Castro R, Manyak M. Impact of dutasteride on nocturia in men with lower urinary tract symptoms suggestive of benign prostatic hyperplasia (LUTS/BPH): a pooled analysis of three phase III studies. World J Urol 2014;32:1141-7.
    184. Roehrborn CG, Boyle P, Nickel JC, Hoefner K, Andriole G; ARIA3001 ARIA3002 and ARIA3003 Study Investigators. Efficacy and safety of a dual inhibitor of 5-alpha-reductase types 1 and 2 (dutasteride) in men with benign prostatic hyperplasia. Urology 2002;60:434-41.
    185. Johnson TM, Burrows PK, Kusek JW, Nyberg LM, Tenover JL, Lepor H, et al. Medical Therapy of Prostatic Symptoms Research Group. The effect of doxazosin, finasteride and combination therapy on nocturia in men with benign prostatic hyperplasia. J Urol 2007;178:2045-50.
    186. Johnson TM, Jones K, Williford WO, Kutner MH, Issa MM, Lepor H. Changes in nocturia from medical treatment of benign prostatic hyperplasia: secondary analysis of the Department of Veterans Affairs Cooperative Study Trial. J Urol 2003;170:145-8.
    187. Ko WJ, Han HH, Ham WS, Lee HW. Daily use of sildenafil 50mg at night effectively ameliorates nocturia in patients with lower urinary tract symptoms associated with benign prostatic hyperplasia: an exploratory multicenter, double-blind, randomized, placebo-controlled study. Aging Male 2017;20:81-8.
    188. Oelke M, Weiss JP, Mamoulakis C, Cox D, Ruff D, Viktrup L. Effects of tadalafil on nighttime voiding (nocturia) in men with lower urinary tract symptoms suggestive of benign prostatic hyperplasia: a post hoc analysis of pooled data from four randomized, placebo-controlled clinical studies. World J Urol 2014;32:1127-32.
    189. Porst H, Oelke M, Goldfischer ER, Cox D, Watts S, Dey D, et al. Efficacy and safety of tadalafil 5 mg once daily for lower urinary tract symptoms suggestive of benign prostatic hyperplasia: subgroup analyses of pooled data from 4 multinational, randomized, placebo-controlled clinical studies. Urology 2013;82:667-73.
    190. Batista JE, Kölbl H, Herschorn S, Rechberger T, Cambronero J, Halaska M, et al. The efficacy and safety of mirabegron compared with solifenacin in overactive bladder patients dissatisfied with previous antimuscarinic treatment due to lack of efficacy: results of a noninferiority, randomized, phase IIIb trial. Ther Adv Urol 2015;7:167-79
    191. Chapple CR, Dvorak V, Radziszewski P, Van Kerrebroeck P, Wyndaele JJ, Bosman B, et al. A phase II dose-ranging study of mirabegron in patients with overactive bladder. Int Urogynecol J. 2013;24:1447-58
    192. Han J, Jung JH, Bakker CJ, Ebell MH, Dahm P. Desmopressin for treating nocturia in men. Cochrane Database Syst Rev 2017:CD012059.
    193. Yamaguchi O, Juul KV, Falahati A, Yoshimura T, Imura F, Kitamura M. Efficacy and safety of 25 and 50 μg desmopressin orally disintegrating tablets in Japanese patients with nocturia due to nocturnal polyuria: Results from two phase 3 studies of a multicenter randomized double-blind placebo-controlled parallel-group development program. Low Urin Tract Symptoms 2020;12:8-19.
    194. Mattiasson A, Abrams P, Van Kerrebroeck P. Walter S, Weiss J. Efficacy of desmopressin in the treatment of nocturia: a double-blind placebo-controlled study in men. BJU Int 2002;89:855-62.
    195. Wang CJ, Lin YN, Huang SW, Chang CH. Low dose oral desmopressin for nocturnal polyuria with benign prostactic hyperplasia: a double-blind, placebo controlled randomized study. J Urol 2011;185:219-23.
    196. Weiss JP, Zinner NR, Klein BM, Nørgaard JP. Desmopressin orally disintegrating tablet effectively reduces nocturia: results of a randomized, double-blind, placebo-controlled trial. Neurourol Urodyn 2012;31:441-7.
    197. Yamaguchi O, Nishizawa O, Juul KV, Nørgaard JP. Gender difference in efficacy and dose response in Japanese patients with nocturia treated with four different doses of desmopressin orally disintegrating tablet in a randomized, placebo-controlled trial. BJU Int. 2013 Mar;111(3):474-84. doi: 10.1111/j.1464-410X.2012.11547.x. Epub 2012 Oct 9. PMID: 23046147.
    198. Serenity Pharmaceuticals. SER120 nasal spray advisory committee briefing document. Silver Spring: FDA, 2016. Ga naar bron: Serenity Pharmaceuticals. SER120 nasal spray advisory committee briefing document. Silver Spring: FDA, 2016.
    199. Ceylan C, Ceylan T, Doluoglu OG, Yuksel S, Agras K. Comparing the effectiveness of intranasal desmopressin and doxazosin in men with nocturia: a pilot randomized clinical trial. Urol J. 2013;10:993-8.
    200. Pedersen PA, Johansen PB. Prophylactic treatment of adult nocturia with bumetanide. Br J Urol 1988;62:145-7.
    201. Reynard JM, Cannon A, Yang Q, Abrams P. A novel therapy for nocturnal polyuria: a double-blind randomized trial of frusemide against placebo. Br J Urol 1998;81:215-8.
    202. Graversen PH, Gasser TC, Wasson JH, Hinman F, Jr., Bruskewitz RC. Controversies about indications for transurethral resection of the prostate. J Urol 1989;141:475-81.
    203. AUA. Management of benign prostatic hyperplasia (BPH) (2010). American Urological Association.
    204. De La Rosette JJ, Alivizatos G, Madersbacher S, Rioja Sanz C, Nordling J, Emberton M. Guidelines on benign prostatic hyperplasia. Arnhem: European Association of Urology, 2002.
    205. Madersbacher S, Lackner J, Brossner C, Rohlich M, Stancik I, Willinger M, et al. Reoperation, myocardial infarction and mortality after transurethral and open prostatectomy: a nation-wide, long-term analysis of 23,123 cases. Eur Urol 2005;47:499-504.
    206. EAU. Guidelines on urinary incontinence (2012). 2012b.
    207. Armitage JN, Sibanda N, Cathcart PJ, Emberton M, Van der Meulen JH. Mortality in men admitted to hospital with acute urinary retention: database analysis. BMJ 2007;335:1199-202.
    208. Boettcher S, Brandt AS, Roth S, Mathers MJ, Lazica DA. Urinary retention: Benefit of gradual bladder decompression - myth or truth? A randomized controlled trial. Urol Int 2013;91:140-4.
    209. Yoon PD, Chalasani V, Woo HH. Systematic review and meta-analysis on management of acute urinary retention. Prostate Cancer Prostatic Dis 2015;18:297-302.
    210. Desgrandchamps F, De La Taille A, Doublet JD; RetenFrance Study Group. The management of acute urinary retention in France: a cross-sectional survey in 2618 men with benign prostatic hyperplasia. BJU Int 2006;97:727-33.