NHG-Standaard

Mictieklachten bij mannen

NHG-werkgroep:
Blanker MH, Breed SA, van der Heide WK, Norg RJC, de Vries A, Wolters RJ, van den Donk M, Burgers JS, Opstelten W, Klomp MA

Richtlijnen diagnostiek

Naar Volledige tekst ›

Anamnese

Naar Volledige tekst ›

Vraag naar:

  • moeilijk op gang komen van de mictie, zwakkere of onderbroken straal, moeilijk te bedwingen aandrang, minder goed uitplassen, nadruppelen, toegenomen mictiefrequentie overdag en ’s nachts, (nachtelijke) incontinentie;
  • pijn bij het plassen, pijn in het perineum, branderigheid of afscheiding, hematurie, algemene malaise, koorts, koude rillingen, flankpijn, eerdere urineweginfecties;
  • snelheid van ontstaan of verergering van klachten;
  • obstipatie.

Besteed aandacht aan:

  • eerder invasief urologisch onderzoek, urologische behandeling of verblijfskatheter;
  • relevante comorbiditeit: diabetes mellitus, neurologische ziektebeelden, een doorgemaakte soa (urethritis);
  • medicatie met invloed op de mictie: antipsychotica, antidepressiva, lithium, anti-parkinsonmiddelen, (klassieke) antihistaminica, opiaten, lisdiuretica en calciumantagonisten.

Lichamelijk en aanvullend onderzoek

Naar Volledige tekst ›
  • Inspectie: littekens onderbuik, phimosis, hypospadie, écoulement.
  • Palpatie en percussie blaasregio.
  • Rectaal toucher: let op anale of rectale pathologie, vorm, consistentie en drukpijnlijkheid van de prostaat en fecale impactie.
  • Onderzoek de urine op tekenen van infectie (zie NHG-Standaard Urineweginfecties).
Aspecifieke mictieklachten
Naar Volledige tekst ›

Klachten zoals moeilijk op gang komen van de mictie, een zwakkere straal, moeilijk te bedwingen aandrang, minder goed uitplassen, nadruppelen en toegenomen mictiefrequentie overdag en ’s nachts, die niet direct te verklaren zijn door specifieke aandoeningen.

Specifieke aandoeningen
Naar Volledige tekst ›
  • acute prostatitis: snel ontstane klachten, perineale pijn, koorts en/of koude rillingen;
  • urineweginfectie: mictieklachten, positieve nitriettest, dipslide, kweek of met afwijkend sediment;
  • urethrastrictuur: mictieklachten bij lokaal trauma, urologische ingreep of urethritis in voorgeschiedenis;
  • acute urineretentie: onvermogen tot spontaan plassen ondanks aandrang en meerdere pogingen binnen enkele uren, bij een (pijnlijk) gevulde blaas en gedempte percussie;
  • prostaatcarcinoom: prostaat met asymmetrische vorm, onregelmatige consistentie of harde nodus/noduli.

Richtlijnen beleid

Naar Volledige tekst ›

Voorlichting

Naar Volledige tekst ›
  • Leg uit dat aspecifieke mictieklachten vaak voorkomen en dat de oorzaak daarvan onbekend, maar meestal onschuldig, is.
  • Benadruk dat prostaatvergroting meestal niet de oorzaak van mictieklachten is.
  • Leg uit dat prostaatkanker zelden de oorzaak van mictieklachten is.
  • Bespreek het beloop van mictieklachten: ongeveer eenderde van de mannen ervaart spontane verbetering, eenderde ondervindt geen verandering en eenderde ervaart klachtentoename.

Niet-medicamenteuze behandeling

Naar Volledige tekst ›
  • Bij aspecifieke mictieklachten:
    • adviseer regelmatige lichaamsbeweging en bij obstipatie adequate vocht- en vezelinname;
    • adviseer verminderde vochtinname bij frequente mictie en een hoge vochtinname (blijkens een plasdagboek);
    • overweeg bekkenbodemoefeningen en uitstellen van de mictie bij frequent plassen;
    • overweeg bij nadruppelen om de plasbuis leeg te strijken na iedere mictie, en/of bekkenbodemoefeningen.
  • Bij vooral incontinentie: overweeg bekkenbodemfysiotherapie en adviseer het gebruik van opvangmaterialen.
  • Bij vooral hinderlijke nycturie: overweeg om de vochtinname in de avond te beperken.

Medicamenteuze behandeling

Naar Volledige tekst ›
  • Leg uit dat de invloed van medicatie op klachten beperkt is.
  • Beperk behandeling tot patiënten met hinderlijke klachten die onvoldoende baat hebben bij de adviezen en niet geopereerd willen of kunnen worden.
  • Kies bij hinderlijke aspecifieke mictieklachten voor alfuzosine 10 mg 1 maal daags ’s avonds of tamsulosine 0,4 mg 1 maal daags ’s ochtends.
  • Overweeg bij hinderlijke urge-incontinentie een anticholinergicum, zoals tolterodine met vertraagde afgifte 4 mg 1 maal daags, of oxybutininepleister eens per 3 tot 4 dagen; schrijf bij voorkeur geen anticholinergicum voor aan mannen ouder dan 65 jaar.

Controle en verwijzing

Naar Volledige tekst ›
  • Bij verandering of toename van klachten.
  • Bij patiënten met medicatie:
    • controleer na 2 weken (eventueel telefonisch) op bijwerkingen;
    • evalueer na 6 weken het effect van medicatie en stop deze bij geen verbetering;
    • adviseer na 3 tot 6 maanden de medicatie te stoppen om na te gaan of de klachten weer toenemen;
    • gebruik voor de evaluatie eventueel een plasdagboek.
  • Verwijs voor mogelijke invasieve behandeling bij:
    • wens patiënt wegens ervaren hinder of uitblijven effect medicamenteuze behandeling;
    • recidiverende acute urineretentie;
    • (vermoeden van) urethrastrictuur.

Beleid bij acute urineretentie

Naar Volledige tekst ›
  • Plaats transurethrale katheter, direct gevolgd door urineonderzoek op een urineweginfectie.
  • Gebruik een afsluiting van de katheter (flip-flow) en instrueer de patiënt bij aandrang of op vaste tijden de blaas te legen door het kraantje te openen.
  • Overweeg staken van medicatie die mogelijk retentie heeft veroorzaakt.
  • Start alfuzosine (10 mg 1 maal daags ’s avonds) of tamsulosine (0,4 mg 1 maal daags ’s ochtends).
  • Verwijder katheter na 48 tot 72 uur, bij voorkeur in de vroege ochtend.
  • Bij recidief retentie: plaats nieuwe katheter en verwijs naar uroloog.

Richtlijnen prostaatcarcinoom

Naar Volledige tekst ›

Besteed bij verzoek van patiënt om vroegdiagnostiek (PSA-test) aandacht aan het volgende:

  • bij PSA-test kan een klinisch relevante kanker gevonden worden met een mogelijk gunstige vroegtijdige behandeling, maar de kans op een tumor die klinisch nooit relevant zal worden is drie tot vier keer zo groot;
  • mictieklachten zijn geen aanwijzing voor prostaatcarcinoom;
  • bij mannen met een levensverwachting < 10 jaar heeft prostaatkankerbehandeling geen invloed op overleving of kwaliteit van leven, een extra reden om van vroegdiagnostiek af te zien.

Verwijs voor ondersteuning bij het maken van een keuze naar: www.thuisarts.nl/prostaatonderzoek.

Vroegdiagnostiek na uitleg
Naar Volledige tekst ›
  • Verricht rectaal toucher en verwijs bij vermoeden van prostaatcarcinoom.
  • Laat PSA-waarde bepalen; houd rekening met verhoging van PSA door prostatitis en verlaging door gebruik 5-alfareductaseremmers.
Evaluatie
Naar Volledige tekst ›
  • PSA < 1 en leeftijd > 60 jaar: zeer klein risico dat ooit een klinisch relevante prostaatkanker zal ontstaan.
  • PSA < 3: waarde is normaal en verder onderzoek en controle zijn niet nodig.
  • PSA > 3: verwijs naar uroloog, bij afwezigheid van aanwijzingen voor recente prostatitis. Het risico op kanker is vergroot; toepassing van de Prostaatwijzer door uroloog bepaalt grootte risico en noodzaak voor prostaatbiopsie.
Bij vermoeden prostaatcarcinoom bij rectaal toucher
Naar Volledige tekst ›
  • PSA-bepaling niet geadviseerd.
  • Verwijs patiënt bij levensverwachting > 10 jaar, of bij aanwijzingen voor metastasering.
  • Overweeg afwachtend beleid bij levensverwachting < 10 jaar en afwezigheid aanwijzingen voor metastasering.
Bij (vermoeden van) botmetastasen
Naar Volledige tekst ›

Verricht rectaal toucher:

  • bij aanwijzingen voor prostaatcarcinoom: verwijs naar uroloog;
  • bij afwezigheid van aanwijzingen voor prostaatcarcinoom: bepaal PSA om te differentiëren tussen prostaatcarcinoom (dan verwijzing naar uroloog) en andere oorzaken (dan verwijzing naar oncoloog).

Belangrijkste wijzigingen

Naar Samenvatting ›
  • De titel van de NHG-Standaard Bemoeilijkte mictie bij oudere mannen is veranderd in Mictieklachten bij mannen, omdat deze herziene standaard ook richtlijnen geeft voor het beleid bij incontinentie en nycturie en zich richt op mannen ≥ 18 jaar.
  • Geef voorafgaand aan een PSA-bepaling uitvoerige informatie aan de patiënt. Verwijs bij een verhoogde waarde (≥ 3 ng/ml) zonder aanwijzingen voor een (onlangs doorgemaakte) prostatitis naar de uroloog voor eventueel vervolgonderzoek.
  • Schrijf bij transurethrale katheterisatie wegens acute urineretentie een alfablokker voor.

Kernboodschappen

Naar Samenvatting ›
  • In de huisartsenpraktijk zijn mictieklachten bij mannen meestal niet te verklaren door specifieke aandoeningen. In dat geval wordt gesproken van ‘aspecifieke mictieklachten’.
  • Prostaatcarcinoom is zelden de oorzaak van mictieklachten.
  • De begeleiding van mannen met aspecifieke mictieklachten bestaat uit uitleg en niet-medicamenteuze adviezen.
  • Behandel alleen met medicatie wanneer een niet-medicamenteuze behandeling onvoldoende helpt en de patiënt veel klachten heeft; een alfablokker is dan het middel van 1e keus.
  • Het effect van medicatie op aspecifieke mictieklachten, zowel met als zonder incontinentie of nycturie, is zeer beperkt en berust voor een groot deel op placebowerking.

Inleiding

Naar Samenvatting ›

Scope

Naar Samenvatting ›

Diagnostiek en behandeling van mictieklachten (zoals incontinentie, nycturie) bij volwassen mannen (zie Details). De standaard volgt een aanpak van mictieklachten op functioneel niveau in plaats van een orgaangerichte benadering. Het diagnostisch proces is gericht op het uitsluiten van specifieke oorzaken. In deze standaard worden besproken:

  • Aspecifieke mictieklachten: klachten die niet (direct) zijn terug te voeren op een specifieke oorzaak of op het disfunctioneren van één bepaald orgaan (zie Details).
  • Acute urineretentie: voor het beleid, zie het aparte gelijknamige kader.
  • Prostaatcarcinoom: dit is zelden de oorzaak van mictieklachten, maar omdat patiënten (ten onrechte) vaak een verband tussen beide leggen, is de aparte Bijlage Prostaatcarcinoom opgenomen.
Details
Leeftijdsgrenzen

Deze leeftijdswijziging is in overeenstemming met de in 2010 verschenen NICE-richtlijn The management of lower urinary tract symptoms in men.

Onderverdeling mictieklachten

In de literatuur wordt een onderverdeling van mictieklachten gemaakt in ‘moeite met ophouden’ en ‘moeite met uitplassen’. ‘Moeite met ophouden’ omvat klachten als frequente aandrang, frequente mictie, urge-incontinentie en nycturie. Voor de combinatie van deze klachten wordt vaak de term ‘overactieve blaas’ gebruikt, waarbij gedacht wordt dat er een relatie is met overactiviteit van de m. detrusor vesicae. 5 ‘Moeite met uitplassen’ omvat onder andere hesitatie, slappe straal, nadruppelen. Het onderscheid tussen deze twee - vermeende - entiteiten is lastig vanwege een grote mate van overlap. 1 2 3 Het maken van dit onderscheid heeft beperkte invloed op de beleidskeuzes beschreven in deze standaard.

Buiten de scope

Naar Samenvatting ›

Achtergronden

Naar Samenvatting ›

Aspecifieke mictieklachten

Naar Samenvatting ›
  • Klachten bij het urineren, zoals het moeilijk op gang komen van de mictie, een zwakkere straal, moeilijk te bedwingen aandrang, minder goed uitplassen, nadruppelen en toegenomen mictiefrequentie overdag en ’s nachts. In de internationale literatuur wordt hiervoor de term lower urinary tract symptoms (LUTS) gebruikt.
  • De klachten zijn niet (direct) terug te voeren op een specifieke oorzaak (zie Details) of op specifieke aandoeningen (zie Details). Benigne prostaathyperplasie (BPH) wordt niet benoemd als afzonderlijke oorzaak; BPH is in de spreekkamer niet vast te stellen en bovendien zijn er geen beleidsconsequenties aan verbonden (zie Details).
Details
Aspecifieke mictieklachten

Verschillende aspecten van (dis)functie van de lage urinewegen dragen bij aan het ontstaan van klachten, zoals vergroting van de prostaat en disfunctie van de blaas.

Van oudsher werden plasklachten bij (oudere) mannen verklaard door prostaatvergroting en de daarmee samenhangende obstructie van de plasbuis. In de internationale literatuur wordt de term lower urinary tract symptoms (LUTS) gebruikt, waarmee alle mictieklachten bedoeld worden, ongeacht de oorzaak. 4 5 Veelvuldig wordt aan deze term nog steeds ‘suggestive for BPH’ toegevoegd, waaruit duidelijk wordt dat onderzoekers en urologen de prostaatverklaring nog niet hebben losgelaten.

Toch is er uitgebreid bewijs dat prostaatvergroting op zichzelf slechts een ondergeschikte rol speelt bij het ontstaan van mictieklachten. 6 7 8 9 10 Veel mannen met prostaatvergroting blijken namelijk geen of weinig plasklachten te hebben en veel mannen met plasklachten blijken geen prostaatvergroting te hebben. Ook een dynamische obstructie - door contractie van glad spierweefsel in de prostaat, proximale urethra en blaashals - blijkt slechts in geringe mate met klachten te correleren. 9 10 11 12 13 Bovendien blijkt dat bij veel asymptomatische mannen toch sprake is van een urodynamisch vastgestelde obstructie. 14 15 Daarom is de obstructiehypothese ongeldig.

Ondanks bovenstaande worden door veel (huis)artsen klachten bij (oudere) mannen vaak toegeschreven aan afwijkingen van de prostaat, terwijl dezelfde klachten bij vrouwen worden toegeschreven aan blaasdisfunctie en bekkenbodemproblematiek. 16

De rol van blaasdisfunctie bij mannen met mictieklachten krijgt toenemende aandacht. Daarbij spelen leeftijdsafhankelijke factoren een rol, waaronder het afnemen van de (functionele) blaascapaciteit, maar ook overactiviteit van de blaasspier. Bij oudere mannen neemt de blaascapaciteit geleidelijk af. 17 De blaasspierdisfunctie kan zowel een toegenomen als een verminderde activiteit inhouden. Toegenomen activiteit leidt tot onwillekeurige contracties van de blaasspier, waardoor klachten als plotselinge aandrang om te plassen en onwillekeurig urineverlies kunnen optreden. Een verminderde activiteit kan leiden tot toename van het blaasresidu zonder dat er van een obstructie sprake is. De uitdrijvende kracht van de blaasspier kan zo tekortschieten dat er een urineretentie optreedt. 18 Overactiviteit van de blaasspier kan overigens niet afgeleid worden uit de aanwezige plasklachten: bij vrouwen met klachten die suggestief zijn voor een overactieve blaas blijkt meer dan de helft van de patiënten deze niet te hebben. 19 Hierdoor is het lastig om de prevalentie van overactieve blaas uit vragenlijstonderzoeken goed op waarde te schatten. Uit dergelijke onderzoeken komt een zeer hoge prevalentie naar voren. 20 21 De overeenkomst tussen klachten en plasdagboeken bij mannen en vrouwen met klachten van een overactieve blaas is matig. 22 De rol van bekkenbodemspieren bij het ontstaan van mictieklachten wordt momenteel onderzocht.

Chapple et al. hebben de mogelijke verklaringen voor mictieklachten bij mannen op een rij gezet. 16 De auteurs concluderen dat het misleidend is om bepaalde klachten toe te schrijven aan verschillen tussen de geslachten of een specifiek orgaan. Mictieklachten vormen een niet-seksespecifieke, niet-orgaanspecifieke symptoomgroep, die soms gerelateerd is aan veroudering en mogelijk progressief is.

De werkgroep concludeert dat mictieklachten bij mannen (en vrouwen) niet tot één orgaan te herleiden zijn, maar multifactorieel bepaald zijn.

Begrippen

De term ‘bemoeilijkte mictie’ zoals in de vorige edities van de standaard werd gebruikt, dekt niet het scala van mictieklachten bij (jongere) mannen in deze standaard, omdat deze vooral gericht is op de moeite met uitplassen en niet op het vermogen om urine op te houden. De termen overactieve blaas, blaasuitgangsobstructie en benigne prostaat hyperplasie wijzen op een bepaald orgaan, terwijl er meestal geen bewijs is dat dit orgaan de enige of meest bepalende factor is.

De term mictieklachten is een algemenere vertaling van de Engelstalige term lower urinary tract symptoms (LUTS). Met de toevoeging aspecifieke wordt het aspecifieke karakter van mictieklachten bij mannen benadrukt.

Soms wordt het begrip overactieve blaassyndroom (OAB) gebruikt. De klachten die hier mogelijk bij passen, zijn frequentie mictie en aandrang, (urge)incontinentie en nycturie. Maar ook bij OAB zijn de klachten vaak niet terug te voeren op een disfunctie van de blaas. Zo blijkt bij vrouwen dat ongeveer de helft van hen met klachten suggestief voor OAB bij urodynamisch onderzoek geen overactieve blaas blijkt te hebben. 19

Acute urineretentie

Naar Samenvatting ›

Onvermogen tot spontaan plassen bij een gevulde blaas, ondanks (pijnlijke) aandrang en verscheidene pogingen binnen een tijdsbestek van enkele uren (zie Details)

Details
Urineretentie

Het begrip urineretentie is niet eenduidig. Urineretentie wordt gebruikt voor de situatie waarin de blaas zich niet volledig leegt. Een retentie kan beschreven worden op basis van: het onvermogen van de patiënt om enige urine te lozen (compleet versus incompleet); de duur van de retentie (acuut of chronisch); de symptomen (met of zonder pijn); etiologie (met of zonder obstructie) of in een urodynamisch kader (hoge of lage druk).

Urineretentie kan worden vastgesteld door het echografisch meten van een blaasresidu na mictie of door katheterisatie van de blaas.

Acute urineretentie: onvermogen tot spontaan plassen bij een gevulde blaas, ondanks aandrang en meerdere pogingen binnen een tijdsbestek van enkele uren. Het risico op een acute urineretentie is onafhankelijk geassocieerd met de leeftijd, de aanwezigheid van aspecifieke mictieklachten, een vergroting van de prostaat en de hoogte van de PSA-waarde. Een acute retentie kan ook het gevolg zijn van medicatie, infecties, neurologische aandoeningen of operatief ingrijpen. 23

Chronische urineretentie: het is onduidelijk bij welke omvang van het residu na mictie er sprake is van chronische retentie. De klinische relevantie van het residu na mictie is evenmin scherp omschreven. Er is vaak enig residu na mictie; dit neemt toe met de leeftijd. Verder is er een grote intra-individuele variatie bij metingen op verschillende tijdstippen. De relatie tussen het residuvolume en de kans op complicaties als nierinsufficiëntie of een acute urineretentie is evenmin duidelijk. 23 Het residu na mictie kan een factor zijn bij het ontstaan van urineweginfecties. Het is echter niet duidelijk vanaf welk volume het residu een risicofactor is. De NVU hanteert een grenswaarde van 150 ml. 24

Incontinentie

Naar Samenvatting ›

Elke vorm van onwillekeurig verlies van urine

Nycturie

Naar Samenvatting ›

Het onderbreken van de nachtrust om te urineren (zie Details)

Details
Nycturie

De oorzaak van nycturie is multifactorieel en grotendeels onbegrepen. Wanneer de nachtelijke urineproductie hoger is dan de blaascapaciteit zal er nycturie optreden. Een groot aantal nachtelijke micties blijkt echter ook te bestaan uit zogenaamde ‘gemakmicties’ (convenience voids), waarbij de patiënt wakker is en daarom ook maar gaat plassen.

De frequentie van nycturie neemt toe met de leeftijd. Twee of meer nachtelijke micties worden veelal als hinderlijk beschouwd, door de verstoring van de nachtrust. 25 Dit komt frequent voor (zie Natuurlijk beloop en prognose). In de praktijk moet onderscheid worden gemaakt tussen het ontwaken om te moeten plassen en het nachtelijke plassen omdat de patiënt toch wakker is. Vooral het eerste kan als hinderlijk worden ervaren en kan leiden tot doktersbezoek.

Er wordt verband gelegd met een overmatige nachtelijke urineproductie, welke deels als een normaal verouderingsverschijnsel wordt gezien. Zo bleek uit het dwarsdoorsnedeonderzoek van het Krimpenonderzoek dat bij mannen jonger dan 65 jaar in de urineproductie een circadiaan ritme toonde (met een lagere urineproductie in de nacht); mannen ouder dan 65 hadden echter geen dag-nachtritme meer, doordat de nachtelijke productie verhoogd was. 26 De nachtelijke urineproductie kan - net als de nachtelijke plasfrequentie - in sterke mate wisselen over de tijd. 27 Een snel ontstane nycturie met sterke nachtelijke overproductie kan een uiting zijn van hartfalen. Onbekend is of nycturie daarbij de enige klacht kan zijn. Veelal gaat hartfalen gepaard met andere klachten (NHG-Standaard Hartfalen).

Nachtelijke polyurie wordt door de International Continence Society (ICS) gedefinieerd als een nachtelijke urineproductie die groter is dan 33% van de 24-uurs productie. 28 De onderbouwing van die definitie is zwak en gaat voorbij aan het feit dat de meerderheid van mannen zonder verhoogde nachtelijke frequentie ook aan die definitie voldoet. 27 Recent suggereerde Van Haarst dat een afkapwaarde van 53% een beter onderscheidend vermogen heeft. 29

Er ontbreekt een goede definitie van kleine (nachtelijke) blaascapaciteit als mogelijke oorzaak van nycturie. Een functionele blaascapaciteit (grootst geplast volume van één mictie) kleiner dan 300 ml komt bij een kwart van de mannen ouder dan 50 voor. 6 Grotere volumes kunnen beschouwd worden als normaal.

Overactieveblaassyndroom (OAB)

Naar Samenvatting ›

Klachtenpatroon waarbij frequente mictie en aandrang (urge), incontinentie en nycturie veelal samengaan (zie Aspecifieke mictieklachten)

Epidemiologie

Naar Samenvatting ›
  • De prevalentie van matige tot ernstige mictieklachten is 20-25% onder mannen > 40 jaar en neemt toe met de leeftijd.
  • De prevalentie van incontinentie in de algemene populatie varieert bij oudere mannen tussen 11% en 34% en bij mannen van middelbare leeftijd of jonger tussen 3% en 5% (zie Details). Dit betreft meestal urge-incontinentie of gemengde incontinentie en slechts zelden stressincontinentie. De prevalentie van specifieke mictieklachten is veel lager (zie Details).
  • Er zijn geen relevante etnische verschillen bekend in de prevalentie van mictieklachten (zie Details).
  • Van de mannen met mictieklachten gaat 60-70% naar de huisarts. Naast de ernst van de mictieklachten wordt de keuze om de huisarts te consulteren bepaald door de manier waarop de patiënt zijn klachten ervaart. Angst voor prostaatcarcinoom en druk vanuit de naaste omgeving spelen hierbij een rol (zie Details).
Details
Prevalentie en incidentie mictieklachten

Een openpopulatieonderzoek naar symptomen van de lage urinewegen bij 19.165 mannen en vrouwen ouder dan 18 jaar in Canada, Duitsland, Zweden, Groot-Brittannië en Italië liet zien dat 64% ten minste 1 van de 7 vragen van de Internationale Prostaat Symptoom Score (IPSS - zie Vragenlijst en plasdagboek) positief scoorde. 1 In dit onderzoek worden geen prevalenties vermeld van matige tot ernstige klachten (respectievelijk IPSS > 7 of IPSS > 19), maar wordt een verzameling van losse klachten genoemd. Hierdoor vallen de prevalentiecijfers erg hoog uit. Hierbij wordt aangetekend dat het onderzoek werd gesponsord door de farmaceutische industrie en vrijwel alle auteurs conflict of interest opgaven.

Nederlands epidemiologisch onderzoek naar plasklachten bij mannen betreft alleen onderzoek bij mannen ouder dan 40 jaar. Vier populatieonderzoeken geven een puntprevalentie van matige tot ernstige mictieklachten variërend tussen de 20 en 25%. 30 31 32 33 Hierbij moet worden opgemerkt dat de mate van mictieklachten met een symptoomscore is gemeten en dat het dus om symptomen gaat, die niet perse als klacht worden ervaren. Wanneer men corrigeert voor non-respons vallen de percentages lager uit. 30

De incidentie van mictieklachten is beschreven op basis van het longitudinale deel van het Krimpenonderzoek. In dit openpopulatieonderzoek werden mannen ouder dan 50 jaar 2-jaarlijks ondervraagd door middel van vragenlijsten en een plasdagboek en onderzocht op de polikliniek urologie, waarbij prostaatgrootte werd bepaald, uroflowmetrie werd uitgevoerd inclusief residumeting. Hieruit bleek dat bij mannen in de algemene populatie hun IPSS-score jaarlijks gemiddeld stijgt met 0,3 punten. 34 De grootte van de stijging neemt toe met de leeftijd en komt overeen met een vergelijkbaar onderzoek in Amerika. 35 Overigens wordt een verandering van minimaal 4 IPSS-punten pas beschouwd als klinisch relevant en voor patiënten waarneembaar.

In een Amerikaans populatieonderzoek onder 5.697 mannen ouder dan 65 jaar werd aangetoond dat van de mannen zonder relevante mictieklachten bij aanvang van het onderzoek, 29% na 2 jaar matige tot ernstige klachten had ontwikkeld. 36

De prevalentie van incontinentie bij mannen in de algemene populatie is sterk afhankelijk van de gekozen definitie en leeftijdsgroep. 37 Uit een systematische review bleek de prevalentie voor oudere mannen te variëren van 11 tot 34%, voor mannen van middelbare leeftijd en jonger van 3 tot 5%. Dagelijkse incontinentie komt bij 2 tot 11% van de mannen voor. 37

Van alle mannen met incontinentie heeft 40 tot 80% urge-incontinentie, 10 tot 30% gemengde incontinentie en < 10% stressincontinentie. 38 39

De beschreven incidentie van urine-incontinentie bij mannen varieert van 38 40 tot 100 per 1000 personen per jaar. 39 Het remissiepercentage varieert in dezelfde onderzoeken van 30 tot 40%.

Uit de Tweede Nationale studie blijkt dat urethritis jaarlijks bij 1,4 van de 1000 mannen van 25 tot 44 jaar voorkomt. Bij oudere mannen is dat 0,7 per 1000 per jaar. De prevalentie van cystitis neemt toe met de leeftijd van 4,6 per 1000 (25 tot 44 jaar), naar 9,7 (46 tot 65 jaar), 30,5 (65 tot 74 jaar) en 58,2 per 1000 (ouder dan 75 jaar). Van andere specifieke oorzaken van mictieklachten ontbreken betrouwbare prevalentiecijfers voor de Nederlandse huisartsenpraktijk.

Etniciteit

Er is geen Nederlands onderzoek naar verschillen in etniciteit met betrekking tot de epidemiologie van mictieklachten bij mannen. De verschillen in prevalentie en hulpzoekgedrag tussen landen en verschillende etnische groepen zijn waarschijnlijk toe te schrijven aan methodologische verschillen. 42 43 44 45 46 47 48 49 50

Er is daarom geen bewijs voor etnische verschillen in de epidemiologie van mictieklachten bij mannen die van belang zijn voor de Nederlandse huisarts.

Bezoek aan de huisarts

Twee Nederlandse populatieonderzoeken vonden dat 60 tot 70% van de symptomatische mannen daadwerkelijk het spreekuur van de huisarts bezoekt. 31 51 Factoren die huisartsbezoek beïnvloeden zijn persoonskenmerken, het sociale netwerk, de angst in relatie tot de klacht, de ervaren ernst van de klacht, de bestaande en voorafgaande ziekten en de eigen opvattingen over de klacht. 52 53

Naast coping (‘de klachten horen bij het ouder worden’) 54 speelt mogelijk ook gewenning een rol: de beleving van hinder verandert omdat men aan de aandoening went, het fenomeen van response shift. 55 Wanneer er bijkomende klachten zijn zoals pijn bij het plassen, bloed bij de urine, acute urineretentie, en symptomen van een urineweginfectie, bezoekt men eerder de huisarts. 56 Angst voor kanker en de invloed van de omgeving spelen een belangrijke rol in de beslissing om wel of niet naar de huisarts te gaan. 57 31 In een enquête in Australië onder 340 aselect gekozen mannen van 40 tot 80 jaar (respons 65%) bleek de angst voor prostaatkanker een onafhankelijke predictor om in geval van mictieklachten de huisarts te consulteren (gecorrigeerde OR 2,6). 57

In een in Nederlandse huisartsenpraktijken uitgevoerd vragenlijstonderzoek onder 5052 mannen van 50 jaar of ouder (respons 70%) bleek dat adviezen van anderen (gecorrigeerde OR 5,5) en informatie uit de media (2,1) belangrijkere redenen waren om de huisarts met mictieklachten te consulteren dan de ervaren hinder (1,7). 31

Teunissen et al. toonden dat 54% van de mannen met incontinentie hiervoor nooit een arts bezochten. 58 Redenen om wel een (huis)arts te bezoeken werden niet afzonderlijk voor mannen beschreven. Voor mannen en vrouwen in deze studie bleek dat de mate van hinder de belangrijkste factor was die huisartsenbezoek voor incontinentie vergroot.

De huisartsenregistratieprojecten van het NIVEL 59 en de Continue Morbiditeitsregistratie 60 geven geen cijfers voor de klacht aspecifieke mictieklacht zoals de werkgroep deze definieerde. Wel worden er cijfers gegeven voor de klinische diagnose ‘benigne prostaathypertrofie’. De incidentie- en prevalentiecijfers lopen in de diverse registraties flink uiteen. Mogelijk is het verschil in definiëring van het klinische beeld bij de registraties hier debet aan.

Pathofysiologie

Naar Samenvatting ›
  • De onderste urinewegen worden gezien als één geheel, waarvan de fysiologie en functies (continentie en urinelozing) worden bepaald door processen die elkaar op verschillende niveaus beïnvloeden. Moeite met uitplassen gaat vaak samen met moeite om de urine op te houden.
  • In de meeste gevallen is de directe oorzaak van mictieklachten bij 1e presentatie onduidelijk. Mictieklachten bij mannen zijn meestal multifactorieel bepaald. De volgende factoren kunnen van invloed zijn:
    • Leeftijdsspecifieke veranderingen
    • De prostaatgrootte, de toegenomen of juist verminderde elasticiteit van de blaas en veranderingen in bekkenbodemspieren
    • In wisselende mate neurogene regulatie, comorbiditeit en medicatie (zie Aspecifieke mictieklachten).
  • Incontinentie wordt vooral gezien als een gevolg van veroudering, maar komt ook voor als complicatie van operaties aan de urinewegen en als gevolg van neurologische stoornissen (zie Details).
  • Nycturie wordt gezien als een normaal verouderingsverschijnsel, maar wordt ook in verband gebracht met:
    • klachten van een overactieve blaas
    • overmatig vochtgebruik
    • een verstoord dag-nachtritme in de urineproductie
    • cardiale oorzaken (zie Nycturie)
  • Er is enig bewijs dat overgewicht bijdraagt aan het ontstaan van mictieklachten. Er is echter geen bewijs dat andere leefstijlfactoren bijdragen aan het ontstaan van mictieklachten (zie Details).
  • Een prostaatcarcinoom is zelden de oorzaak van mictieklachten, omdat dit zich meestal in de perifere zone van de prostaat ontwikkelt en dan ook zelden of pas laat compressie van de urethra geeft (zie Bijlage Prostaatcarcinoom).
Details
Oorzaken incontinentie

De epidemiologie van incontinentie bij mannen is niet zo uitgebreid bestudeerd als incontinentie bij vrouwen. Incontinentie bij mannen wordt gezien als onderdeel van een complexer geheel en niet van een op zichzelf staand probleem. Bij mannen komt vooral urge-incontinentie voor en minder vaak gemengde incontinentie en stressincontinentie. 39 Nadruppelen is niet goed in te delen in een van deze groepen en wordt als afzonderlijk probleem beschouwd. Leeftijd is de belangrijkste risicofactor voor incontinentie. Incontinentie wordt vaak gezien in combinatie met andere klachten, vooral aandrang, het gevoel niet goed leeg te plassen en nycturie. Neurologische aandoeningen kunnen incontinentie geven, maar het is onbekend in welke mate deze bijdragen aan de prevalentie van incontinentie. Dit geldt ook voor prostatectomie en urineweginfecties.

Leefstijlfactoren en mictieklachten

In een observationeel dwarsdoorsnedeonderzoek uit Italië onder 802 patiënten in de tweede lijn werd geen enkele relatie gevonden tussen LUTS en diverse verschillen in leefstijl, zoals BMI, alcohol en koffie. 61 In een Zwitsers openpopulatieonderzoek onder 882 mannen werd wel een positieve relatie tussen koffiegebruik en de indicatie voor operatie in verband met LUTS-klachten beschreven. 62 Vijf koppen koffie per dag liet een relatief risico op operatie zien van 2,56 (95%-BI 1,37 tot 4,75), 1 tot 4 koppen koffie van 1,97 (1,16 tot 3,37). Uit een Italiaans observationeel longitudinaal onderzoek onder patiënten van Italiaanse urologische klinieken bleek geen associatie tussen koffiegebruik en LUTS of prostaatvolume. 63

Uit een meta-analyse van 19 cohort- en patiëntcontroleonderzoeken (120.091 mannen) bleek dat alcohol beschermend werkt tegen het krijgen van BPH, maar het risico op het krijgen van mictieklachten verhoogt. 64

De relatie tussen roken en mictieklachten is niet eenduidig. 65

Mannen met overgewicht of obesitas hebben vaker plasklachten en een grotere kans om plasklachten te ontwikkelen. In een Zweeds dwarsdoorsnedeonderzoek onder 27.858 mannen uit de open populatie bleek dat de kans op matig-ernstige en ernstige mictieklachten voor mannen met abdominale obesitas (bovenste kwartiel van de middelomtrek) respectievelijk 22 en 28% hoger was dan mannen zonder abdominale obesitas (onderste kwartiel middelomtrek). 66

In een prospectief cohortonderzoek onder 1695 mannen met een gemiddelde leeftijd van 72 jaar was het risico op het ontwikkelen van LUTS bij mannen met overgewicht, respectievelijk obesitas na 4,6 jaar follow-up 29 en 41% hoger dan mannen met een normaal gewicht. 67 In de placeboarm van een prostaatkanker preventie trial, waarin 5667 Amerikaanse mannen 7 jaar werden vervolgd op mictieklachten, bleek dat elke 0,05 toename in de middel-heupratio (als maat van abdominale obesitas) gerelateerd was aan een toename van 10% van het risico op mictieklachten (IPSS-score groter dan 14 punten of behandelvoorschrift). 49

Conclusie

Er zijn aanwijzingen dat overgewicht, koffie en alcohol invloed kunnen hebben op het ontstaan van mictieklachten. Het is overigens onbekend of gewichtsreductie leidt tot afname van mictieklachten. Er is evenmin bewijs voor het advies om koffie- of alcoholgebruik aan te passen om klachten te verminderen.

Natuurlijk beloop en prognose

Naar Samenvatting ›
  • Het beloop van aspecifieke mictieklachten varieert (zie Details). De klachten kunnen intermitterend optreden, stabiel blijven, progressief zijn, maar ook geheel verdwijnen.
  • Met de leeftijd neemt de mictiefrequentie toe en de functionele blaascapaciteit af (zie Details).
  • Acute en chronische retentie zijn mogelijke complicaties (zie Details).
  • Nierfunctieverlies ten gevolge van stuwing in de hoge urinewegen treedt zelden op (zie Details).
Details
Beloop klachten

Het beloop van plasklachten bij mannen is voornamelijk onderzocht bij mannen ouder dan 40 jaar. In een Nederlands onderzoek bleek een aanzienlijk deel (28,6%) van de mannen met matige tot ernstige mictieklachten na gemiddeld 4,2 jaar follow-up klachtenvrij te zijn.

Slechts 10% van deze mannen had voor mictieklachten hun huisarts bezocht, waarvan de helft medicatie kreeg. Hierdoor kan dus slechts een klein deel van deze verbetering worden verklaard; het grootste deel lijkt natuurlijk beloop te zijn. 34 68 Gegevens uit andere landen tonen eenzelfde patroon. 69

Bij nycturie als specifieke klacht bleek eveneens een gevarieerd beloop, waarbij een deel van de mannen tijdens follow-up geen nycturie meer had, een ander deel constant nycturie had en een derde groep nycturie in wisselende mate had. 70 Internationaal zijn soortgelijke observaties gedaan. 71 36

Mictiefrequentie

Uit het dwarsdoorsnedeonderzoek van het Krimpenonderzoek (n = 1688) bleek dat de mictiefrequentie per 24 uur toeneemt met de leeftijd van 5,7 bij mannen van 50 tot 55 jaar tot 7 bij mannen ouder dan 70. 72 Hierbij blijft de mictiefrequentie overdag gelijk en stijgt de mictiefrequentie in de nacht. 72 73

Uit het longitudinale deel van het Krimpenonderzoek bleek dat de functionele blaascapaciteit (maximaal geplast volume geregistreerd op een plasdagboek) en het gemiddeld geplast volume dalen met het stijgen van de leeftijd (van 400 naar 380 6,5 jaar later) bij een gelijkblijvende totale hoeveelheid urineproductie. 17 Onafhankelijke voorspellers voor de vermindering van de functionele blaascapaciteit bleken alcoholinname, verminderde uitstroomsnelheid van de urine en leeftijd. Ook werd in een dwarsdoorsnedeonderzoek een duidelijke relatie aangetoond tussen de functionele blaascapaciteit en de ernst van mictieklachten. 6 Het is nog onduidelijk in hoeverre een vermindering van functionele blaascapaciteit ook de ernst van mictieklachten beïnvloedt.

Natuurlijk beloop en complicaties

In een cohort van 6100 mannen met mictieklachten, maar zonder urologische voorgeschiedenis (45 tot 83 jaar), bleek na 3 jaar follow-up de kans op een acute retentie 4,5/1000 persoonsjaren. 74 Bij een uitgangs-IPSS van 8 of lager varieerde de kans op acute retentie tussen de jongste en oudste patiënten van 0,4/1000 tot 7,9/1000. Bij een IPSS boven de 8 was de kans hoger (40-ers 3,3/1000 en 80-ers 11,3/1000). De beste onafhankelijke voorspellers voor acute retentie bleken het gevoel niet leeg te kunnen plassen, binnen 2 uur weer te moeten plassen en een zwakke straal en het gebruik van adrenerge en anticholinerge medicatie. 74 Hieruit blijkt dat de absolute risico’s op het krijgen van acute retentie ook in de hoogste risicogroep laag zijn. Over het optreden van chronische retentie zijn geen betrouwbare gegevens bekend.

Nierfunctie

Er is geen verband aangetoond tussen mictieklachten en verslechtering van de nierfunctie (glomerulair filtratie ratio (GFR)). In een tweetal onderzoeken werd dat mogelijke verband onderzocht.

Het eerste onderzoek was een combinatie van een dwarsdoorsnedeonderzoek (2469 mannen in Oostenrijkse open populatie) en een cohortonderzoek bij een subgroep daaruit (439 mannen). 75

In de dwarsdoorsnedeanalyse werd de relatie tussen mictieklachten en verminderde nierfunctie geheel verklaard door de stijging van de leeftijd en de aanwezigheid van hypertensie. Ook in het longitudinale deel van dit onderzoek (5 jaar) bleken alleen deze twee factoren de verslechtering van de nierfunctie te verklaren.

Een recenter onderzoek onder 30.466 Noorse mannen (open populatie, 10 jaar follow-up) toonde ook dat na correctie voor leeftijd er geen verband meer aantoonbaar was tussen nierfalen (GFR < 15 ml/min/1,73m2 of niertransplantatie) en de ernst van mictieklachten. 76

Een tweedelijnsonderzoek toonde ook evenmin een relatie tussen verminderde nierfunctie en mictieklachten aan, maar vond wel een verlaagde (uroflowmetrische) maximale flow als onafhankelijke factor voor verslechterde nierfunctie, na correctie voor leeftijd en comorbiditeit als diabetes mellitus en hypertensie. 77

Conclusie

Mictieklachten geven geen verhoogd risico op de aanwezigheid of het ontstaan van een verminderde nierfunctie.

Richtlijnen diagnostiek

Naar Samenvatting ›

Het diagnostisch proces is er in 1e instantie op gericht de (kleine groep) mannen met specifieke mictieklachten te onderscheiden. De grootste groep mannen zal aspecifieke mictieklachten blijken te hebben. De anamnese stuurt dit proces (lichamelijk onderzoek, vragenlijst, plasdagboek en aanvullend onderzoek) in belangrijke mate.

Anamnese

Naar Samenvatting ›

De anamnese is gericht op:

  • de inventarisatie van de ervaren hinder
  • de eventuele achterliggende angst of bezorgdheid van de patiënt
  • het uitsluiten van specifieke oorzaken van mictieklachten

Vraag naar:

  • moeilijk op gang komen van de mictie (hesitatie), een zwakkere of onderbroken straal, moeilijk te bedwingen aandrang (urgency of imperatieve mictiedrang), minder goed kunnen uitplassen, nadruppelen
  • toegenomen mictie frequentie overdag en ’s nachts (zie Details)
  • (nachtelijke) incontinentie
  • pijn bij het plassen, pijn in het perineum
  • snelheid van ontstaan of van verergering van de klachten
  • branderigheid of afscheiding
  • bloed bij de urine
  • eerdere urineweginfecties
  • algemene malaise, koorts, koude rillingen of flankpijn, vooral bij snel ontstane klachten
  • obstipatie (zie Details)

Wees bij de hulpvraagverheldering alert op:

  • angst voor prostaatkanker (zie Details)
  • schaamte voor incontinentie
  • tekenen van seksuele problematiek, zoals erectiele disfunctie en ejaculatieproblemen (zie NHG-Standaard Seksuele klachten (eerste herziening)) (zie Details)
  • verstoring van de nachtrust, sociale beperkingen overdag of beperkingen tijdens het werk

Ga verder na of er sprake is van:

  • eerder invasief urologisch onderzoek, een eerdere urologische behandeling of een verblijfskatheter (zie Details)
  • relevante comorbiditeit (zie Details):
    • diabetes mellitus
    • neurologische ziektebeelden (zoals CVA, ziekte van Parkinson, multiple sclerose)
    • een doorgemaakte soa (urethritis)
  • medicatie met invloed op de mictie (zie Details):
    • antipsychotica
    • antidepressiva
    • lithium
    • antiparkinsonmiddelen
    • (klassieke) antihistaminica
    • opiaten
    • lisdiuretica
    • calciumantagonisten
Details
Schatten plasfrequentie

Voor het schatten van de plasfrequentie overdag en ’s nachts is de anamnese niet altijd betrouwbaar. Uit onderzoek blijkt dat er slechts een zeer geringe overeenkomst is tussen de subjectieve gegevens uit een vragenlijst (vergelijkbaar met anamnese) en de objectieve gegevens uit een plasdagboek. Er is sprake van zowel over- als onderschatting van de nachtelijke plasfrequentie. 72 78 Voor een betrouwbare inschatting van de mictiefrequentie heeft het gebruik van een plasdagboek de voorkeur boven anamnese.

Obstipatie

In een recente review naar de relatie tussen obstipatie en mictieklachten bij mannen wordt slechts 1 tweedelijns prospectief onderzoek beschreven. 79 Daarin werden 52 Israëlische mannen tussen 65 en 89 jaar met chronische obstipatie en mictieklachten gedurende 4 maanden gevolgd. 80 Mictieklachten werden geïnventariseerd met de IPSS. Na behandeling van de obstipatie verminderde het percentage patiënten met urgeklachten (van 65 naar 31%), met frequentiemictie (van 90 naar 48%), met dysurie (van 34 naar 11%) en met een verminderde straal (van 81 naar 19%). Er was geen controlegroep in dit onderzoek, waardoor het onduidelijk is of dit effect toe te schrijven is aan de vermindering van de obstipatie of aan het natuurlijk beloop.

Angst voor prostaatkanker

Uit de CBS-enquête Permanent Onderzoek Leefsituatie (POLS) bleek dat ongeveer 10% van de 40- tot 50-jarige mannen tot meer dan 40% van de 65-plussers zich in de 5 jaren voorafgaand aan het moment van enquête had laten testen op het PSA-gehalte, met een duidelijke toename ten opzichte van voorgaande jaren. 81 De motieven daarvoor zijn niet onderzocht. Angst voor prostaatkanker zal hierbij een rol spelen, zowel bij de arts als de patiënt. Overigens bleek uit eerder onderzoek dat Engelse huisartsen niet voldoende ingingen op de angst voor prostaatkanker als reden van komst op het spreekuur. 82 Ook Nederlandse huisartsen benoemen de angst voor kanker bij de behandeling van de hulpvraag niet altijd expliciet, in ieder geval registreren zij dit niet als reden van komst. 53

Relatie erectiele disfunctie en LUTS

Mictieklachten en erectiestoornissen komen vaak gelijktijdig voor. Uit onderzoek blijkt dat, ook na correctie voor leeftijd en andere risicofactoren, er een relatie tussen beide is. 83 De kans op erectiestoornissen voor mannen met milde, matige of ernstige klachten ten opzichte van mannen zonder mictieklachten is, respectievelijk 1,8 (gecorrigeerde OR; 95%-BI 0,8 tot 4,3), 3,4 (1,4 tot 8,4) en 7,5 (2,5 tot 22,5). Het is onduidelijk of dit verband causaal is.

Er zijn geen aanwijzingen in de literatuur dat mannen mictieklachten gebruiken als ingangsklacht om het eigenlijk over erectieproblemen te kunnen hebben met de dokter.

Eerdere urologische behandeling

Transurethrale behandelingen, waaronder het plaatsen van een urinekatheter, vergroten het risico op (micro)trauma, waardoor er vernauwing van de urethra kan optreden. Hierdoor is er een groter risico op het ontwikkelen van retentie. Incontinentie is frequent het gevolg van prostaatoperaties.

Comorbiditeit

Neurologische aandoeningen, zoals CVA, ziekte van Parkinson en multiple sclerose, hebben invloed op de neurogene regulatie van de mictie. Ook lijkt een verhoogde glucosespiegel een rol te spelen. In een dwarsdoorsnedeonderzoek onder 422 vrijwilligers bleek dat mannen met een verhoogd nuchtere glucose (> 6,1 mmol/l) of diabetes mellitus na leeftijdscorrectie vaker een (echografisch) vergrote prostaat hadden (respectievelijk OR 2,98; 95%-BI 1,70 tot 5,23, en 2,25; 1,23 tot 4,11) dan mannen met een normale glucosespiegel. 67 In een patiëntcontroleonderzoek onder 878 mannen ouder dan 60 jaar binnen de derde National Health and Examination Survey bleken zowel diabetes (OR 1,67; 0,72 tot 3,86) als hypertensie (OR 1,76; 1,20 tot 2,59) gerelateerd aan LUTS.

Diabetische disregulatie heeft mogelijk invloed op de neurogene en vasculaire voorziening van de blaas. Er zijn geen betrouwbare gegevens over de bijdrage van die factor aan het ontstaan van mictieklachten. De werkgroep is van mening dat mictieklachten bij deze groep patiënten ook in belangrijke mate aspecifiek kunnen zijn.

Medicatie

Bij antipsychotica, (tricyclische) antidepressiva en SSRI’s, antiparkinsonmiddelen, (klassieke) antihistaminica, calciumantagonisten en opiaten worden mictieklachten gemeld als bijwerking. Lisdiuretica kunnen door een snelle toename van de urineproductie overvulling van de blaas geven. In welke mate deze medicatie bijdraagt aan het ontstaan van mictieklachten is onbekend. Mictieklachten als bijwerking van deze middelen lijkt waarschijnlijk, wanneer deze optreden na het starten of verhogen van de dosering. Bij twijfel kan stoppen van medicatie en weer starten hiervan bij verdwijnen van de klacht (de- en rechallenge) meer zekerheid geven over de vermoede oorzaak van de klachten.

Lichamelijk onderzoek

Naar Samenvatting ›
  • Inspecteer, palpeer en percuteer de blaasregio en let daarbij op littekens en demping (zie Details).
  • Onderzoek de penis op:
    • anatomische afwijkingen (zoals hypospadie en fimose)
    • ecoulement
  • Verricht een rectaal toucher en beoordeel of er sprake is van (zie Details):
    • anale of rectale pathologie
    • prostaat met asymmetrische vorm, onregelmatige consistentie of harde nodus/noduli (passend bij prostaatcarcinoom)
    • fecale impactie
  • Verricht onderzoek naar hartfalen (zie NHG-Standaard Hartfalen) bij nycturie (en een verhoogde nachtelijke urineproductie, vastgesteld met het plasdagboek) en anamnestische aanwijzingen voor hartfalen.
Details
Vaststellen urineretentie met lichamelijk onderzoek

De waarde van percussie en palpatie van de blaas om een urineretentie vast te stellen is beperkt. In een onderzoek onder 16 gezonde volwassenen werd door 8 artsen 96 maal percussie en palpatie van de blaas verricht (met echografie van de blaas ter vergelijking) om een vergroot blaasvolume vast te stellen dan wel uit te sluiten. Voor blaasvolumes van 400 tot 600 ml was de sensitiviteit van het lichamelijk onderzoek 81% (95%-BI 54 tot 96) en de specificiteit 50% (39 tot 68). De likelihoodratio voor een positieve uitslag bij lichamelijk onderzoek was 1,62 (1,17 tot 2,24). 84

Rectaal toucher

Rectaal toucher en volume van de prostaat

Het rectaal toucher is een geschikte methode om een vergrote (> 50 cc) prostaat vast te stellen. Voor de schatting van het volume bij kleinere prostaten is het toucher minder betrouwbaar. In een onderzoek onder 1.410 mannen bij wie prostaatkanker was uitgesloten, werd de voorspellende waarde van het rectaal toucher voor het prostaatvolume bepaald ten opzichte van de planimetrische meetmethode. 85 Het onderscheidend vermogen van het rectaal toucher was matig voor matig vergrote prostaten (bij 30 cc en 40 cc een AUC van respectievelijk 0,68 en 0,74) en redelijk voor grotere prostaten (bij 50 cc AUC 0,83). Alleen voor sterk vergrote prostaten (50 cc) lijkt het rectaal toucher dus geschikt. Deze komen voor bij ongeveer 10% van de mannen in de open populatie. Uitspraken over het geschatte volume van de prostaat na het verrichten van een rectaal toucher zijn dus meestal van beperkte waarde. Bovendien heeft het prostaatvolume geen voorspellende waarde met betrekking tot de aanwezigheid of het optreden van mictieklachten. Onderzoek naar de waarde van prostaatvolumebepalingen in de eerste lijn ontbreekt. De werkgroep is van mening dat de beschikbare gegevens wel toepasbaar zijn op huisartsen.

Conclusie

Sterk vergrote prostaatvolumes (> 50 cc) kunnen betrouwbaar worden vastgesteld met het rectaal toucher. De vaststelling van kleinere prostaatvolumes is minder betrouwbaar.

Rectaal toucher en prostatitis

Bij een prostatitis kan het rectaal toucher pijnlijk zijn; een normaal rectaal toucher sluit een bacteriële prostatitis echter niet uit. 24

Rectaal toucher en prostaatcarcinoom

Het rectaal toucher is geen betrouwbare methode om prostaatkanker aan te tonen of uit te sluiten. Een normaal rectaal toucher sluit de aanwezigheid van prostaatkanker niet uit. Er is consensus binnen de werkgroep dat aannemelijk kan worden gemaakt dat bij een normaal aanvoelende prostaat, prostaatkanker geen oorzaak is van de aanwezige mictieklacht. Een onregelmatige of asymmetrische prostaat kan duiden op prostaatkanker.

Vragenlijst en plasdagboek

Naar Samenvatting ›
  • Maak in aanvulling op de anamnese en het lichamelijk onderzoek eventueel gebruik van een vragenlijst en/of plasdagboek. Deze worden na het consult door de patiënt ingevuld.
    • Vragenlijst: de Internationale Prostaat Symptoom Score (IPSS), is een gestructureerde vragenlijst die behulpzaam kan zijn bij het objectiveren en bespreekbaar maken van de klachten. De IPSS differentieert niet naar oorzaken van mictieklachten, maar kan gebruikt worden om de ernst van de klachten in te schatten (zie Details). Ook geeft deze lijst inzicht in de relatie tussen de ernst van de klachten en de ervaren hinder (zie Details).
    • Plasdagboek: hiermee wordt de mictiefrequentie overdag en ’s nachts geobjectiveerd en wordt informatie verkregen over de (nachtelijke) urineproductie en functionele blaascapaciteit. Deze informatie kan gebruikt worden om uitleg te geven aan patiënten en een keuze te maken in het te voeren beleid (zie Details).
  • Bespreek de resultaten van vragenlijst en/of plasdagboek in een vervolgconsult.
  • Wanneer de patiënt tijdens het 1e consult al voldoende geïnformeerd is over de mictieklacht en geen actieve behandeling wordt aangeraden, kunnen vragenlijst en/of plasdagboek achterwege worden gelaten.
Details
Categoriseren ernst klachten

Er bestaan verschillende vragenlijsten, waarmee mictieklachten kunnen worden gecategoriseerd naar ernst. De werkgroep adviseert het gebruik van de Internationale Prostaat Symptoom Score (IPSS). De IPSS is uitgebreid gevalideerd in de tweede lijn en het afnemen van de IPSS is vast onderdeel van de benadering van mannen met mictieklachten door urologen. 86

De IPSS omvat 7 items en ieder item scoort 0 tot 5 punten met een totaalscore die dus varieert van 0 tot 35 (kader). Meestal worden de patiënten aan de hand van deze score in 3 categorieën ingedeeld (1 tot 7: lichte klachten, 8 tot 19: matige klachten en 20 tot 35: ernstige klachten). De vragen worden standaard gebruikt in combinatie met één vraag naar de mate van hinder (kwaliteit van leven score: variatie 0 tot 6). Met de IPSS kan geen orgaanspecifieke diagnose worden gesteld. 87 88

In effectiviteitsonderzoeken worden meestal deelnemers geïncludeerd met een IPSS-score van 8 of hoger. Bij een lagere klachtenscore is daardoor niet bekend wat het effect van actieve behandeling is.

International Prostate Symptom Score (IPSS)

  1. Hoe vaak had u de afgelopen maand het gevoel dat uw blaas nog niet helemaal leeg was nadat u geplast had?
  2. Hoe vaak moest u de afgelopen maand binnen twee uur nadat u geplast had weer plassen?
  3. Hoe vaak merkte u de afgelopen maand dat tijdens het plassen de straal enkele keren stopte en weer begon?
  4. Hoe vaak had u de afgelopen maand moeite om het plassen uit te stellen?
  5. Hoe vaak had u de afgelopen maand een zwakke urinestraal?
  6. Hoe vaak moest u de afgelopen maand persen om de urinestraal op gang te brengen?
  7. Hoe vaak moest u de afgelopen maand gemiddeld per nacht opstaan om te plassen, vanaf het moment dat u ‘s avonds naar bed ging totdat u ‘s morgens weer opstond?

Score vraag 1 t/m 6: nooit (0); minder dan 1 van de 5 keer (1); minder dan de helft van de keren (2); de helft van de keren (3); meer dan de helft van de keren (4); bijna altijd (5).

Score vraag 7: nooit (0); eenmaal (1); tweemaal (2); driemaal (3); viermaal (4); vijfmaal of meer (5).

Kwaliteit van leven vraag: wat vindt u ervan als de manier waarop u plast nooit meer zal veranderen?

Score: uitstekend (0); tevreden (1); overwegend tevreden (2); gemengd deels tevreden deels ontevreden (3); overwegend ontevreden (4); ongelukkig (5); zeer slecht (6)

Discrepantie ernst en hinder

Bij mictieklachten bij mannen is er regelmatig een discrepantie tussen de ernst van de klachten en de beleefde hinder. Het verschil in beleving is, zoals bij veel andere klachten, afhankelijk van individuele persoonsfactoren van de patiënt, zoals diens mogelijkheid tot coping en het omgaan met angst en onzekerheid. Het objectiveren van de ernst van mictieklachten en de ervaren hinder door middel van de IPSS-vragenlijst wordt daarom door de werkgroep geadviseerd, vooral wanneer medicamenteuze behandeling wordt overwogen.

Plasdagboek

Indicatie

Er is geen wetenschappelijk bewijs dat het gebruik van een plasdagboek bij patiënten in de huisartsenpraktijk leidt tot een betere diagnosestelling of het effect van behandeling kan voorspellen. Toch adviseert de werkgroep het gebruik daarvan, omdat het plasdagboek de frequentie van de mictie kan objectiveren en informatie geeft over blaascapaciteit. Hiermee kan uitleg worden gegeven en kunnen patiënten gerustgesteld worden. Wanneer, na anamnese en lichamelijk onderzoek, de patiënt al voldoende geïnformeerd is over de mictieklacht en geen actieve behandeling wordt aangeraden, kan het plasdagboek achterwege worden gelaten. Dat geldt ook indien een specifieke oorzaak voor de mictieklacht wordt gevonden. Dit advies komt overeen met de adviezen uit nationale en internationale richtlijnen. 86 41

Uitvoer

Met behulp van een plasdagboek houdt de patiënt gedurende ten minste 24 uur bij hoe laat en hoeveel hij geplast heeft, hoe laat hij is opgestaan en naar bed gegaan. De vochtinname wordt niet standaard geregistreerd omdat dit bewerkelijk en onbetrouwbaar is.

Uit het plasdagboek worden de volgende parameters afgeleid: plasfrequentie overdag en ’s nachts, 24-uursvolume, functionele blaascapaciteit (grootste volume van een afzonderlijke mictie) en gemiddeld geplast volume. 73

De functionele blaascapaciteit heeft een duidelijke relatie met de ernst van mictieklachten. 6 Wanneer een patiënt een grote blaascapaciteit heeft (groter dan 500 ml) is het onwaarschijnlijk dat de blaascapaciteit bijdraagt aan het ontstaan van mictieklachten. Bij een kleine blaascapaciteit (< 300 ml) is dit mogelijk wel het geval.

Wanneer informatie nodig is over de nachtelijke mictiefrequentie wordt aanbevolen ten minste 2, maar bij voorkeur 3 dagen achtereen het plasdagboek bij te houden. Daarmee wordt de plasfrequentie van 1 of 2 nachten verkregen. In andere gevallen zou de registratie van 1 complete dag kunnen volstaan. 89

Normaalwaarden

In het Krimpenonderzoek werden normaalwaarden voor mictiefrequentie en functionele blaascapaciteit gegenereerd voor mannen tussen 50 tot 78 jaar. 72 De 24-uursfrequentie hangt af van het totale uitgeplaste volume en neemt toe met de leeftijd van 5,7 (bij 50- tot 54-jarigen) tot 7,0 (bij 70-plussers), waarbij de mictiefrequentie overdag niet afhangt van de leeftijd. De functionele blaascapaciteit (grootste volume van een afzonderlijke mictie) daalt met het toenemen van de leeftijd van 420 ml (bij 50- tot 54-jarigen) tot 350 ml (bij 70-plussers). Een functionele blaascapaciteit minder dan 300 ml wordt als klein beschouwd en is duidelijk gerelateerd aan het hebben van matige tot ernstige mictieklachten, gemeten met de IPSS. Tweemaal nycturie of meer komt voor bij 30% van 50- tot 54-jarige mannen en bij 60% van 70- tot 78-jarige mannen; voor driemaal nycturie of meer bedragen de percentages respectievelijk 4% en 20% 72 (zie Natuurlijk beloop en prognose).

Aanvullend onderzoek

Naar Samenvatting ›
  • Verricht onderzoek van de urine volgens de NHG-Standaard Urineweginfecties bij snel ontstane klachten, pijn bij het plassen en/of koorts (zie Details).
  • Beeldvormend onderzoek of laboratoriumonderzoek – zoals de test op hematurie (zie Details), de bepaling van de PSA-waarde (zie Details ) of de bepaling van de nierfunctie (zie Details) – is bij aspecifieke mictieklachten niet geïndiceerd (zie Details).
  • Proefkatheterisatie om chronische retentie uit te sluiten wordt niet aanbevolen (zie Details).
  • Voor richtlijnen bij vermoeden van prostaatcarcinoom of bij vragen voor vroegdiagnostiek hiernaar, zie de Bijlage Prostaatcarcinoom.
Details
Urineweginfectie

Slechts een zeer beperkt aantal mannen met mictieklachten heeft een urineweginfectie. Standaard urineonderzoek in de groep mannen wordt daarom niet algemeen aanbevolen, maar beperkt tot de groep mannen met klachten die suggestief zijn voor een urineweginfectie, conform de NHG-Standaard Urineweginfectie.

Van een urineweginfectie wordt gesproken wanneer er klinische verschijnselen bestaan in combinatie met bacteriurie. Het is niet duidelijk hoe vaak er bij mannen met aspecifieke mictieklachten (met en zonder incontinentie) sprake is van een onderliggende urineweginfectie of toch van een asymptomatische bacteriurie. Als de mictieklachten gepaard gaan met pijn moet een urineweginfectie als oorzaak worden overwogen; een urineweginfectie gaat echter niet altijd gepaard met pijnklachten. Asymptomatische bacteriurie komt bij oudere mannen vaak voor. De prevalentie daarvan is laag bij volwassen mannen (circa 1%) maar kan bij ouderen (> 65 jaar) oplopen naar meer dan 50%. 90 91 In een prospectief cohortonderzoek (750 opeenvolgende patiënten verwezen op basis van LUTS) werd door middel van een urinekweek bij 17 (2,3%) patiënten een urineweginfectie vastgesteld. 92

Het is niet bekend of antibiotische behandeling van mannen met pijnloze mictieklachten en een positieve urinekweek een vermindering van de klachten geeft.

Hematurietest

Het gebruik van een hematurietest wordt afgeraden, omdat het niet bijdraagt aan de diagnosestelling bij aspecifieke mictieklachten. Daarbij is de kans op een maligniteit of andere bedreigende aandoening bij microscopische hematurie zeer klein. 93 94 92 95 96 97 De prevalentie van asymptomatische microscopische hematurie bedraagt 0,19 tot 21%, afhankelijk van de leeftijd en geslacht van de gescreende populatie.

Mocht microscopische hematurie toch herkend worden - bijvoorbeeld door het gebruik van een combinatie-urinedipstick - objectiveer dan de erytrocyturie en bepaal zo nodig de erytrocytenmorfologie (solitaire erytrocyten, cilinders). Dit kan door een urinesediment uit te voeren, of de urine in het laboratorium na te laten kijken. Hiermee kan het hoog aantal vals-positieve uitslagen door teststrookonderzoek verminderen. 98 Nota bene, om de morfologie vast te kunnen stellen, moet een verse urine worden onderzocht. Bij aanwijzingen voor een nefrogene herkomst wordt geadviseerd nierlijden uit te sluiten, zo nodig door de internist. Bij niet-nefrogene herkomst lijkt aanvullend onderzoek niet zinvol.

PSA

Het prostaat specifiek antigeen (PSA) is een glycoproteïne dat geproduceerd wordt door de prostaat. Verhoogde waarden worden gevonden bij aandoeningen van de prostaat, zoals een benigne prostaatvergroting, prostatitis en prostaatkanker. Na een urineweginfectie met koorts of prostatitis normaliseert de PSA meestal na 1 tot 3 maanden, maar deze kan tot 6 maanden na de infectie verhoogd blijven. 99

Het PSA wordt door sommigen ook beschouwd als een marker voor het prostaatvolume en zou een voorspeller kunnen zijn van het risico op complicaties (bijvoorbeeld acute urineretentie) en de kans op succes van medicamenteuze behandeling.

In de literatuur wordt de afkapwaarde van een PSA groter dan 1,5 ng/ml gebruikt om een prostaatvolume groter dan 30 cc vast te stellen bij mannen bij wie prostaatkanker door echografie en biopsie is uitgesloten. 100

Bepaling van een PSA om het risico op complicaties te kunnen voorspellen, houdt echter in dat bij een deel van de mannen met een verhoogd PSA nader belastend onderzoek zal plaatsvinden om prostaatkanker uit te sluiten. Dit weegt niet op tegen de voordelen van het bekend zijn van het prostaatvolume, aangezien de kans op complicaties erg klein is (zie ook Natuurlijk beloop en prognose).

Screening naar prostaatkanker met een PSA-bepaling wordt afgeraden (zie bijlage prostaatkanker).

Conclusie

Een PSA-bepaling bij mannen met aspecifieke mictieklachten wordt niet aanbevolen.

Nierfunctiebepaling

Er is geen indicatie om bij mannen met aspecifieke mictieklachten routinematig een kreatinine/eGFR te bepalen. Zie ook Natuurlijk beloop en prognose. In de NVU-richtlijn Diagnostiek en behandeling LUTS/BPH wordt wel geadviseerd het serum creatininegehalte te bepalen bij de initiële diagnostiek. Dit is een consensusadvies, waarbij de wetenschappelijke onderbouwing ontbreekt. 86

In de NICE-richtlijn wordt geadviseerd om een uitzondering te maken bij een voorgeschiedenis van recidiverende urineweginfecties, urolithiasis, enuresis nocturna of indien bij onderzoek een palpabele/percutoir vergrote blaas wordt gevonden. 101 Hiervoor is echter geen duidelijke onderbouwing.

Abdominale echografie

De kans op het vinden van hydronefrose bij patiënten met bemoeilijkte mictie is zeer klein. 102 103 Er zijn geen onderzoeken beschikbaar, waarin het uitvoeren of achterwege laten van echografie onderzocht is ten aanzien van de klinische uitkomst van patiënten.

In overeenstemming met de NICE-richtlijn ziet de werkgroep geen meerwaarde in echo-onderzoek bij mannen met mictieklachten. 101

Diagnostische katheterisatie

Literatuur over de risico’s van eenmalige katheterisatie ontbreekt. Risico’s van kortdurende en langdurige verblijfskatheters zijn koorts, bacteriaemie, acute pyelonefritis en locale ontstekingen. Diagnostische katheterisatie is geen onderdeel van nationale en internationale richtlijnen voor urologen. De kans op een chronische retentie, die niet bij buikonderzoek voelbaar is, is uiterst gering. De werkgroep ziet daarom geen plaats voor een diagnostische katheterisatie.

Aspecifieke mictieklachten

Naar Samenvatting ›

In de meeste gevallen zijn er geen aanwijzingen voor een specifieke oorzaak van de klachten. Daarmee is er sprake van aspecifieke mictieklachten. Ga na of de belangrijkste klacht (hinderlijke) incontinentie en/of nycturie betreft. Een combinatie van frequente mictie en aandrang (urge), incontinentie en nycturie past bij het overactieveblaassyndroom.

Specifieke aandoeningen

Naar Samenvatting ›
Acute prostatitis
Naar Samenvatting ›

Snel ontstane klachten van een pijnlijke of branderige mictie, perineale pijn, in combinatie met koorts, koude rillingen en/of malaise (zie NHG-Standaard Urineweginfecties) (zie Details)

Details
Prostatitis

Prostatitis wordt gekenmerkt door pijn of ongemak in de ruime regio rond de prostaat.

In de literatuur wordt prostatitis in vier categorieën onderverdeeld : I: acute bacteriële prostatitis; II: chronische bacteriële prostatitis; III: chronische prostatitis/chronisch bekkenpijn syndroom (IIIA: inflammatoir; IIIB: non-inflammatoir); IV: asymptomatische inflammatoire prostatitis. 104

Een acute prostatitis gaat gepaard met systemische verschijnselen (koorts, koude rillingen). Een chronische bacteriële prostatitis wordt gekenmerkt door recidiverende lage urineweginfecties zonder systemische verschijnselen.

Chronische prostatitis (ook wel chronischebekkenpijnsyndroom genoemd)
Naar Samenvatting ›

Aspecifieke mictieklachten in combinatie met urogenitale pijn of discomfort, al dan niet met seksuele problemen (zie Details)

Details
Chronische prostatitis

Chronische prostatitis, of chronisch bekkenpijnsyndroom, omvat een klachtenpatroon waarin aspecifieke mictieklachten gepaard gaan met urogenitale pijn of discomfort, al dan niet met seksuele problemen dat ten minste drie maanden duurt. 104

Hoewel de term prostatitis een ontsteking suggereert, heeft het in de meeste gevallen geen bacteriële oorzaak. De etiologie is onduidelijk. Internationaal wordt de diagnose beschouwd als een diagnose per exclusionem. Een actieve urethritis, urogenitale kanker, urethrastrictuur en neurologische ziekte die de blaas aantast moeten worden uitgesloten. In de praktijk zou dat een verwijzing naar de uroloog betekenen. Er is echter geen goede cijfermatige onderbouwing voor de gemaakte opsomming; deze berust op consensus van specialisten. 104

De behandeling van chronische prostatitis is grotendeels empirisch. Er is geen vergelijkend onderzoek naar het effect van bekkenfysiotherapie bij chronische prostatitis. De Europese Urologen Vereniging (European Association of Urology, EAU) adviseert onder andere behandeling met NSAID’s, 5-alfa-reductaseremmers, en phytotherapie, maar de onderbouwing daarvoor ontbreekt. 160

Acute (gecompliceerde) cystitis
Naar Samenvatting ›

Pijnlijke of branderige frequente mictie, positieve nitriettest, afwijkend urinesediment, positieve dipslide of kweek (zie NHG-Standaard Urineweginfecties)

Urethritis
Naar Samenvatting ›

Pijnlijk, branderig of geïrriteerd gevoel in de urethra met afscheiding en leukocyturie (zie NHG-Standaard Het soa-consult)

Urethrastrictuur
Naar Samenvatting ›

Mictieklachten bij een lokaal trauma, (diagnostische of therapeutische) urologische ingreep of doorgemaakte urethritis in de voorgeschiedenis, lichen sclerosus, of progressieve obstructieve klachten bij jongere mannen (zie Details)

Details
Urethrastrictuur

Bij progressieve klachten van pijnlijke en langzame mictie, slappe straal, nadruppelen en het gevoel niet goed uit te plassen, moet gedacht worden aan een urethrastrictuur. In een enkel geval is de eerste presentatie een acute retentie. In 70% van de gevallen zijn er alleen obstructieve klachten. 105

Urethrastricturen zijn de meest voorkomende oorzaak van geobstrueerde mictie bij jonge mannen. Bij jonge mannen is de oorzaak veelal idiopathisch, terwijl bij oudere mannen iatrogene oorzaken op de voorgrond staan. 105

(Acute) urineretentie
Naar Samenvatting ›

Onvermogen tot plassen bij een gevulde blaas, ondanks − doorgaans pijnlijke − aandrang en verscheidene pogingen binnen een tijdsbestek van enkele uren, vooral indien er een combinatie is met een gedempte percussie of palpabele blaas (zie het kader Beleid bij acute urineretentie)

Hartfalen, diabetes mellitus, neurologische aandoeningen of medicamenteuze behandeling
Naar Samenvatting ›
  • Hartfalen, diabetes mellitus of neurologische aandoeningen (zoals beroerte, multiple sclerose of ziekte van Parkinson) kunnen mictieklachten veroorzaken.
  • Bij antipsychotica, (tricyclische) antidepressiva en SSRI’s, lithium, antiparkinsonmiddelen, (klassieke) antihistaminica, calciumantagonisten en opiaten worden mictieklachten gemeld als bijwerking. Lisdiuretica kunnen door een snelle toename van de urineproductie overvulling van de blaas geven (zie Anamnese).
Obstructie door benigne prostaatvergroting
Naar Samenvatting ›

Diagnose kan pas gesteld worden na verder urologisch onderzoek. Dit zal meestal het geval zijn na verwijzing, wanneer aspecifieke mictieklachten onvoldoende reageren op de ingestelde behandeling

Prostaatcarcinoom
Naar Samenvatting ›

Een prostaat met asymmetrische vorm, onregelmatige consistentie of harde nodus/noduli is verdacht voor prostaatcarcinoom (zie Bijlage Prostaatcarcinoom)

Richtlijnen beleid

Naar Samenvatting ›

Voorlichting

Naar Samenvatting ›

Leg uit:

  • dat aspecifieke mictieklachten vaak voorkomen en dat de oorzaak daarvan onbekend is, maar meestal onschuldig is.
  • dat prostaatvergroting meestal niet de oorzaak is (zie Aspecifieke mictieklachten).
  • dat prostaatkanker zelden de oorzaak van mictieklachten is.
  • hoe de resultaten van het plasdagboek zich verhouden tot de normaalwaarden (zie Natuurlijk beloop en prognose).

Bespreek:

  • eventuele angst voor prostaatkanker, de schaamte over incontinentie of over seksuele problematiek (zie Details).
  • dat het beloop van mictieklachten gunstig is, maar per persoon sterk kan verschillen: ongeveer 1/3e deel van de mannen ervaart spontane verbetering, 1/3 blijft onveranderd en 1/3 ervaart een toename van klachten (zie Natuurlijk beloop en prognose).
  • een eventuele discrepantie tussen de ernst van de klachten en de ervaren hinder.
Details
Geruststelling

In een gerandomiseerd onderzoek, waarin het effect van een interventieprogramma bestaande uit educatie van de huisarts en een informatiebrochure voor patiënten werd onderzocht bij 151 mannen in 63 huisartsenpraktijken, bleek er een duidelijke positieve relatie tussen informatievoorziening aan patiënten en de mate waarin mannen aangaven te kunnen omgaan met hun klachten. 106 In de interventiegroep gaf 44% dit aan, ten opzichte van 28% in de controlegroep (OR 2,2; 95%-BI 1,0 tot 4,8).

Thuisarts

Naar Samenvatting ›

Verwijs naar de informatie over mictieklachten bij mannen op Thuisarts.nl. De informatie op Thuisarts.nl is gebaseerd op deze NHG-Standaard.

Niet-medicamenteuze behandeling

Naar Samenvatting ›

Bij aspecifieke mictieklachten

Naar Samenvatting ›

Adviseer:

  • regelmatige lichaamsbeweging vanwege het mogelijk beschermende effect ervan tegen verergering van klachten (zie Details).
  • adequate vocht- en vezelinname bij obstipatie (zie Details).
  • verminderde vochtinname wanneer frequente mictie samengaat met een hoge vochtinname (blijkend uit het plasdagboek).

Bespreek:

  • dat er geen bewijs is dat mictie in zittende houding gemakkelijker is (minder benodigde tijd of minder residu) dan in staande positie (zie Details).
  • indien frequent plassen de belangrijkste klacht is de mogelijkheid van bekkenbodemoefeningen en uitstellen van de mictie; het bewijs daarvoor is evenwel beperkt (zie Details).
  • bij nadruppelen de mogelijkheid de plasbuis leeg te strijken na elke mictie en/of bekkenbodemoefeningen (zie Details).
Details
Bewegingsadvies

Er zijn geen prospectieve gerandomiseerde onderzoeken verricht waarin bewegingsadvies als actieve behandeling is onderzocht voor mannen met mictieklachten. Uit een meta-analyse met 11 observationele onderzoeken (43.083 mannen) bleek echter wel een duidelijke relatie tussen lichamelijke activiteit en vermindering van LUTS. 107 Vergeleken met de mannen met een zittend leven hadden mannen die lichte, matige en forse lichamelijke activiteit verrichtten minder LUTS-klachten (OR’s respectievelijk 0,70 (95%-BI 0,44 tot 1,13), 0,74 (0,60 tot 0,92) en 0,74 (0,59 tot 0,92)).

In een recenter prospectief onderzoek bleek dat mannen uit het hoogste kwartiel van de gemeten lichamelijke activiteit (PASE-score) 29% minder kans liepen om LUTS te ontwikkelen (OR 0,71; 95%-BI 0,53 tot 0,97) dan mannen die een zittend leven leidden. Voor degenen die dagelijks liepen was dit 20% (0,8; 95%-BI 0,65 tot 0,98)). 108

De werkgroep is op basis hiervan tot consensus gekomen dat het aan te bevelen is om een bewegingsadvies te geven.

Advies bij obstipatie

Er zijn geen prospectieve gerandomiseerde onderzoeken verricht waarin behandeling van obstipatie als actieve behandeling is onderzocht voor mannen met mictieklachten. Toch adviseert de werkgroep behandeling van obstipatie vanuit het pathofysiologische argument en mede omdat deze behandeling eenvoudig, goedkoop en weinig belastend is (zie de NHG-Standaard Obstipatie).

Zittend plassen

Het effect van de houding op de kwaliteit van het plassen is onderzocht in een onderzoek onder 20 mannen met matige plasklachten (IPSS-score tussen 7 en 20). 109 Deelnemers werd gevraagd om ieder 20 maal staand en 20 maal zittend te plassen, waarbij de houding werd bepaald door randomisatie.

De kracht van de urinestraal bleek gemiddeld genomen bij de staande houding iets groter te zijn dan in zittende houding. De benodigde tijd om te plassen was niet significant verschillend. Gemiddeld genomen was er een trend richting een groter geplast volume in staande houding, hetgeen een indicatie kan zijn voor meer residu-na-mictie wanneer de mannen zittend plasten. Al met al bleek de invloed van houding niet sterk.

Geconcludeerd werd dat er geen bewijs is dat zittend plassen medisch gezien beter of verstandiger is.

Mogelijk geldt het omgekeerde. Persoonlijke afwegingen omwille van de hygiëne kunnen voor een individuele man bepalend zijn, maar voor een algemeen medisch advies is geen grond.

Gedragsbehandeling bij overactieve blaas

In een gerandomiseerd onderzoek onder 143 mannen (45 tot 88 jaar) met mictieklachten suggestief voor overactieve blaas, die onvoldoende effect van alfablokkers hadden, werd gedragsbehandeling vergeleken met anticholinergica. 110 Gedragsbehandeling bestond uit bekkenbodemoefeningen, uitstellen van de mictie en technieken om de aandrang te onderdrukken. Beide behandelingen resulteerden in verlaging van de mictiefrequentie (van 11 naar 9 maal per dag) en tot grote tevredenheid bij patiënten (85% vond zichzelf beter of veel beter). Er was geen controlegroep zonder behandeling, waardoor onbekend is welk deel van het effect door behandeling kwam, en welk deel door natuurlijk beloop.

Hoewel de onderbouwing hiervoor ontbreekt, is de werkgroep tot consensus gekomen dat deze aanpak overwogen kan worden, omdat deze niet-belastend is voor patiënten.

Leegstrijken plasbuis

In 1 onderzoek werd het effect van leegstrijken van de plasbuis vergeleken met counseling en bekkenbodemfysiotherapie. 111 In dit onderzoek werden 49 mannen tussen 36 en 83 jaar, die niet aan de urinewegen waren geopereerd en een polikliniek bezochten vanwege nadruppelen, gerandomiseerd over 3 groepen. Het effect van behandeling werd gemeten door het gewicht van verbandmateriaal te vergelijken. Het leegstrijken van de plasbuis was effectiever dan counseling en leidde tot een afname van urineverlies van 2,9 gram per 4 uur, vergeleken met een toename van 1,4 g per 4 uur bij counseling. Bekkenbodemfysiotherapie was effectiever dan het leegstrijken van de plasbuis en leidde tot een afname van urineverlies van 4,7 g per 4 uur.

Hoewel er geen ander vergelijkend onderzoek beschikbaar is, meent de werkgroep dat het advies om de plasbuis leeg te strijken na elke mictie voor patiënten zo eenvoudig is, dat dit advies overwogen kan worden. Bij het leegstrijken van de plasbuis moet ook het perineale gedeelte (tussen anus en penis) worden leeggestreken.

Bij incontinentie als belangrijkste klacht

Naar Samenvatting ›
  • Overweeg bekkenbodemfysiotherapie, ook bij incontinentie ten gevolge van een prostaatoperatie. Dit heeft mogelijk een bescheiden effect (zie Details).
  • Adviseer het gebruik van opvangmaterialen (zie Details).
  • Adviseer bij gebruik van opvangmaterialen te letten op bescherming van de omliggende huid door niet te frequent te wassen en door zo nodig een barrièrezalf (bijvoorbeeld zinkoxidezalf 10% FNA) toe te passen.
Details
Bekkenbodemfysiotherapie

Door het aanspannen van de bekkenbodemspieren lijkt het mogelijk om het plotseling wegvallen van de urethradruk en/of een plotselinge toename in detrusoractiviteit tegen te gaan. 112 Om die reden kan bij incontinentie of frequent plassen training van de bekkenbodemspieren overwogen worden.

In een Cochrane-review bleek bekkenbodemfysiotherapie effectief bij incontinentie. 113 De in de Cochrane-review geïncludeerde onderzoeken includeerden echter voornamelijk vrouwen met stressincontinentie. Aangezien bij mannen vooral urge-incontinentie voorkomt en daarover geen onderzoeken werden geïncludeerd, kan deze conclusie niet worden overgenomen voor mannen.

Bij mannen is het meeste onderzoek verricht naar het effect van bekkenbodemspieroefeningen op incontinentie na een prostaatoperatie (TURP of prostatectomie) – dus niet bij patiënten met bemoeilijkte mictie vóór een invasieve behandeling. Een Cochrane-review geeft 37 RCT’s weer, waarin diverse conservatieve behandelingen van incontinentie na een prostaatoperatie vergeleken werden met een afwachtend beleid. 114 In 9 onderzoeken werd bekkenbodemfysiotherapie met en zonder biofeedback onderzocht. De resultaten hiervan waren tegenstrijdig.

Eén onderzoek beschrijft bij 49 mannen met ‘nadruppelen’ het effect van bekkenbodemspieroefeningen in vergelijking tot het ‘melken’ van de urethra. 111 Beide methoden zijn effectief om de hoeveelheid urineverlies (gemeten aan de hand van het gewicht van het incontinentiemateriaal) te verminderen. Bekkenbodemspieroefeningen waren daarbij iets effectiever (4,7 gram minder urineverlies per 4 uur ten opzichte van 2,9 gram bij melken). De klinische relevantie van deze uitkomstmaat blijft ongewis. Omdat het om een onderzoek gaat met een gering aantal patiënten is er onvoldoende bewijs om bekkenbodemspieroefeningen aan- of af te raden bij bemoeilijkte mictie vóór een invasieve behandeling.

Het effect van bekkenbodemspieroefeningen bij incontinentie als gevolg van een hypertone bekkenbodem is niet onderzocht bij mannen.

Desondanks is de werkgroep tot consensus gekomen dat bekkenfysiotherapie overwogen kan worden bij mannen met incontinentie. De behandeling is in het algemeen weinig belastend voor patiënten.

Opvangmiddelen bij incontinentie

Mannen met incontinentie gebruiken minder vaak opvangmiddelen dan vrouwen en zijn daarover vaker ontevreden. 58 De redenen daarvoor zijn niet duidelijk. Er is geen onderzoek beschikbaar waaruit de superioriteit van een bepaald opvangmateriaal blijkt. Hierdoor adviseert de werkgroep om bij een apotheek een proefpakket met incontinentiemateriaal te halen en gebruik te maken van het materiaal dat als het prettigst wordt ervaren door de patiënt.

Bij nycturie als belangrijkste klacht

Naar Samenvatting ›

Overweeg bij nachtelijke overproductie van urine (wanneer dat blijkt uit het plasdagboek) om de vochtinname in de avond te beperken (zie Details).

Details
Vochtbeperking bij nycturie

Wanneer uit analyse van het plasdagboek blijkt dat er een nachtelijke urine-overproductie is, kan worden geadviseerd de vochtinname in de avond te beperken. Dit advies wordt onderbouwd door een niet-gecontroleerd onderzoek. Daarin kregen 56 patiënten (47 mannen en 9 vrouwen) met nycturie een leefstijlprogramma aangeboden, bestaande uit verminderde vochtinname, toename lichamelijke activiteiten en het warm houden in bed. Daaruit bleek dat 53% 1 of meer nachtelijke micties verminderde. 115 Hoewel deze onderbouwing beperkt is, beschouwt de werkgroep het advies als eenvoudig op te volgen en niet schadelijk voor patiënten. De werkgroep volgt daarmee het consensus advies van de ICS om in voorkomende gevallen eerst niet-medicamenteuze opties te proberen. 116

Medicamenteuze behandeling

Naar Samenvatting ›
  • Medicamenten die geregistreerd zijn voor de behandeling van mictieklachten, zijn alfablokkers, 5-alfa-reductaseremmers en anticholinergica (zie Details).
  • Medicatie heeft een bescheiden, in de meeste gevallen niet klinisch relevant, effect op mictieklachten. Dit komt waarschijnlijk doordat het werkingsmechanisme alleen gericht is op de prostaat- of blaasfunctie, terwijl de oorzaken van de klacht multifactorieel bepaald zijn.
  • Bij mictieklachten heeft medicatie een aanzienlijk placebo-effect (zie Details).
Details
Werkingsmechanisme verschillende medicamenten

Onderzoek naar de behandeling van plasklachten bij mannen heeft zich vrijwel uitsluitend gericht op de prostaat, waarbij mannen geselecteerd zijn op basis van klachten en het hebben van een vergrote prostaat (meestal volume groter dan 30 ml).

Binnen deze onderzoekspopulaties werd geen onderscheid gemaakt naar andere oorzaken van mictieklachten. De onderzochte medicamenten zijn voornamelijk alfablokkers en 5-alfa-reductaseremmers. In het onderzoek naar de effectiviteit van anticholinergica werden mannen met een vergrote prostaat juist geëxcludeerd, vanwege het vermeende risico op urineretentie.

Placebo-effect

In een systematische review werd het placebo-effect in registratieonderzoeken naar de behandeling van mictieklachten en incontinentie (gepubliceerd tussen 1990 en 2005) beschreven. 117 Het aantal incontinentie-episodes bij placebobehandeling nam 32 tot 65% af, terwijl mictie- en incontinentieklachten (gemeten met symptoomscores) 9 tot 34% afnamen.

Wanneer objectieve maten, zoals veranderingen in geplast volume en verandering in piekstroomsnelheid worden gebruikt, is het placebo-effect minder groot. Voor patiënten zijn die maten echter minder relevant.

Bij aspecifieke mictieklachten

Naar Samenvatting ›

Overweeg behandeling met een alfablokker gedurende 6 weken bij patiënten die hinderlijke klachten hebben en onvoldoende baat hebben bij de gegeven niet-medicamenteuze adviezen. Het effect dat kan worden verwacht, is beperkt (zie Details).

  • Alle alfablokkers zijn nagenoeg even effectief en veilig. Kies daarom voor een goedkoop middel met een gereguleerde afgiftevorm (mga), zoals alfuzosine en tamsulosine.
  • Maak op basis van ervaring of het gewenste tijdstip van inname een keuze tussen:
    • alfuzosine, eenmaal daags 10 mg mga ’s avonds
    • tamsulosine, eenmaal daags 0,4 mg mga ’s ochtends
  • De belangrijkste bijwerkingen zijn moeheid en duizeligheid, mogelijk door het geringe bloeddrukverlagende effect, dat vooral bij de 1e toediening tot orthostatische hypotensie kan leiden. Ernstige leverinsufficiëntie en orthostatische hypotensie zijn contra-indicaties.
Details
Effectiviteit alfablokkers

Achtergrond

Alfablokkers (alfareceptorblokkerende sympaticolytica) beïnvloeden de spiertonus in de prostaat en blaas en kunnen daardoor de uitstroomweerstand voor urine verminderen. Vanwege deze werking worden zij frequent toegepast bij mannen met mictieklachten. In (internationale) richtlijnen wordt een verandering van 3 of meer punten op de IPSS als relevant beschouwd, omdat dit samen gaat met het ervaren van enige verbetering van de klachten; het ervaren van matige tot duidelijke verbetering komt overeen met respectievelijk 5 en 8 IPSS-punten verbetering. 118

Bewijs

Bron

in een systematische review (NICE 2010) worden placebogecontroleerde onderzoeken met alfablokkers in doseringen die in het Verenigd Koninkrijk geregistreerd zijn vergeleken. Het betreft de middelen alfuzosine, tamsulosine, terazosine en doxazosine. De registraties komen overeen met de in Nederland vermelde doseringen. 119 Alleen voor de in Nederland geregistreerde lage dosering van alfuzosine (2,5 mg) werden geen onderzoeken geïncludeerd. Na verschijning van de NICE-richtlijn zijn geen nieuwe onderzoeken gepubliceerd.

Kwaliteit (risk of bias)

In veel studies waren de randomisatie en blindering niet goed beschreven.

Effect

Alfablokker versus placebo. Symptoomscore werd geëvalueerd in 12 placebogecontroleerde onderzoeken met 9335 deelnemers. Het effect van alfablokkers was gemiddeld 2,55 (95%-BI 1,92 tot 3,17) IPSS-punten beter dan placebo.

Bijwerkingen

Duizeligheid. 8,1% van de mannen die alfablokkers gebruikten klaagden over duizeligheid, ten opzichte van 4,5% van de placebogebruikers (RR 1,91; 95%-BI 1,54 tot 2,36). Dit blijkt uit informatie uit 28 placebogecontroleerde onderzoeken, overigens met beperkte bewijskracht, met 13.804 mannen die rapporteerden over duizeligheid als bijwerking.Moeheid kwam voor bij 5,4% van de alfablokkergebruikers ten opzichte van 3,0% bij placebo (RR 1,89; 95%-BI 1,57 tot 2,27); 23 onderzoeken met 11.933 mannen, met een hoge bewijskracht. Orthostatische hypotensie kwam voor bij 2,5% van de alfablokkergebruikers ten opzichte van 0,8% van de placebogebruikers (RR 3,09; 95%-BI 2,12 tot 4,50). Dat blijkt uit 15 onderzoeken met 9256 mannen, met een hoge bewijskracht).

Conclusie

De bewijskracht voor de beperkte werkzaamheid van alfablokkers bij mictieklachten is sterk, door het groot aantal beschikbare studies van voldoende kwaliteit.

Overwegingen

In vrijwel alle studies werd een aanzienlijk placebo-effect waargenomen. Daardoor is het verschil tussen actieve behandeling en placebo klinisch niet relevant en in de praktijk moeilijk uit te leggen. In absolute zin (invloed op klachten) heeft behandeling met een alfablokker meer effect dan andere behandelingen.

Aangezien de bijwerkingen in het algemeen mild zijn, adviseert de werkgroep een proefbehandeling met een alfablokker, waarbij gekozen wordt voor de goedkoopste variant, uitgaande van een generiek effect van de verschillende alfablokkers en het ontbreken van superioriteit van een van de middelen.

Aanbeveling 

Overweeg bij mannen met mictieklachten die onvoldoende vermindering van klachten ervaren met niet-medicamenteuze adviezen, een alfablokker voor te schrijven.

Controle na 6 weken
Naar Samenvatting ›
  • Bij verbetering: continueer de alfablokker gedurende 3 tot 6 maanden. Stop de medicatie daarna op proef. Recidiveren de klachten vervolgens, schrijf dan de medicatie opnieuw voor 3 tot 6 maanden voor.
  • Bij uitblijven verbetering: stop de medicatie en overweeg verwijzing. In de 2e lijn kan bij patiënten met een fors vergrote prostaat de combinatie van een alfablokker met een 5-alfa-reductaseremmer overwogen worden (zie Details). Deze combinatiebehandeling heeft een zeer beperkt effect op actuele klachten (in vergelijking met alleen een alfablokker), maar richt zich vooral op het voorkomen van progressie van klachten.
Details
Effectiviteit combinatiebehandeling alfablokker en 5-alfa-reductaseremmers (5-ARI)

Achtergrond

Alfablokkers (alfareceptorblokkerende sympaticolytica) beïnvloeden de spiertonus in de prostaat en blaas en kunnen daardoor de uitstroomweerstand voor urine verminderen. Vanwege deze werking worden zij frequent toegepast bij mannen met mictieklachten. 5-alfa-reductaseremmers beïnvloeden het volume van de prostaat. Onderzocht is of deze middelen een synergistische werking hebben. In (internationale) richtlijnen wordt een verandering van 3 of meer punten op de IPSS als relevant beschouwd, omdat dit samen gaat met het ervaren van enige verbetering van de klachten; het ervaren van matige tot duidelijke verbetering komt overeen met respectievelijk 5 en 8 IPSS-punten verbetering. 118

Bewijs

Bron

In een systematische review (NICE 2010) worden onderzoeken naar de effecten van combinatiebehandeling van een 5-ARI en een alfablokker vergeleken na 6 maanden, 1, 2 en 4 jaar. Na verschijning van de NICE-richtlijn is nog 1 onderzoek gepubliceerd, waarin het effect na 4 jaar wordt beschreven. 121 Vergelijkingen werden gemaakt tussen combinatiebehandeling en de afzonderlijke middelen, of placebo.

Kwaliteit (risk of bias)

In verschillende onderzoeken werden behandelingen onderling vergeleken, zonder dat er een placebogroep was.

Effect

De meta-analyse van de NICE-richtlijn toonde dat combinatiebehandeling van een 5-ARI en een alfablokker geen verschil geeft in klachtenreductie na 6 maanden (alfuzosine en finasteride) 122 en na 1 jaar (doxazosine en finasteride, 123 terazosine en finasteride 124 ). Effect van combinatiebehandeling na 2 jaar (dutasteride en tamsulozine) 125 en 4 jaar (doxazosine en finasteride; 126 dutasteride en tamsulozine 121 ) ten opzichte van alfablokker monobehandeling is wel significant, maar niet klinisch relevant. Het grootste aangetoonde verschil tussen combinatiebehandeling en alfablokker monobehandeling was 2,5 IPSS-punten na 4 jaar. 121

Op basis van de CombAT-studie wordt geclaimd dat combinatiebehandeling de kans op urineretentie en op prostaatgerelateerde operaties verminderen. De Number Needed to Treat (NNT) van 4 jaar gebruik van combinatiebehandeling ten opzichte van monobehandeling met een alfablokker is 28 voor retentie en 19 voor operaties. 121 De frequentie van acute retentie in andere studies was te laag om goede vergelijkingen te maken.

Bijwerkingen

De bijwerkingen worden in het algemeen mild genoemd. In de combinatiegroep werden meer bijwerkingen gemeld, 125 121 overigens zonder dat daardoor de behandeling werd gestaakt. Meer mensen staakten de behandeling in de ‘mono’-armen vanwege het uitblijven van het effect in die studies. De voornaamste bijwerkingen zijn erectiestoornissen bij finasteride en orthostatische hypotensie, duizeligheid bij de alfablokkers.

Conclusie

De bewijskracht voor de werkzaamheid van combinatiebehandeling bij mictieklachten is matig, vanwege het beperkt aantal studies van voldoende kwaliteit en het ontbreken van klinisch relevante werkzaamheid.

Overwegingen

Vanwege de beperkte klinische relevantie van het effect en de lange tijd (langer dan een jaar) voordat effect zichtbaar is, adviseert de werkgroep om deze combinatiebehandeling alleen te overwegen in de tweede lijn bij mannen met ernstige klachten en een fors vergrote prostaat die niet in aanmerking kunnen of willen komen voor een operatie. De NNT daarbij is overigens aanzienlijk. Finasteride en dutasteride hebben een gelijkwaardig effect, 120 maar finasteride is aanzienlijk goedkoper dan dutasteride (zie Invasieve behandeling).

Aanbeveling

Toepassing van combinatiebehandeling met alfablokkers en 5-alfa-reductaseremmers door de huisarts wordt ontraden.

Resultaten
Niet-aanbevolen behandelingen
Naar Samenvatting ›
  • Monobehandeling met 5-alfa-reductaseremmers, zoals finasteride en dutasteride (zie Details)
  • Toevoeging van een anticholinergicum bij mannen met overwegend irritatieve klachten (zie Details)
  • Fytotherapie en fosfodi-esteraseremmers (zie Details)
Details
Effectiviteit monobehandeling met 5-alfa-reductaseremmers

Achtergrond

5-Alfa-reductaseremmers (5-ARI) beïnvloeden het volume van de prostaat in wisselende mate. Vanuit de gedachte dat prostaatvolume invloed heeft op de ernst van klachten zijn deze middelen onderzocht bij mannen met mictieklachten. In (internationale) richtlijnen wordt een verandering van 3 of meer punten op de IPSS als relevant beschouwd, omdat dit samen gaat met het ervaren van enige verbetering van de klachten; het ervaren van matige tot duidelijke verbetering komt overeen met respectievelijk 5 en 8 IPSS-punten verbetering. 118

Bewijs

Bron

In een systematische review (NICE 2010) worden onderzoeken naar de effecten van finasteride en dutasteride vergeleken na 6 maanden, 1, 2 en 4 jaar. In een Cochrane-review werd het effect van finasteride beschreven. Na verschijning van deze reviews zijn geen nieuwe onderzoeken gepubliceerd. In een recent onderzoek werden de twee beschikbare 5-ARI’s vergeleken. 120

Kwaliteit (risk of bias)

Veel onderzoeken zijn uitgevoerd met mannen met een relatief grote prostaat, wat slechts een beperkte groep is.

Effect

De Cochrane-review naar het effect van finasteride bij mannen met BPH toonde een gering voordeel van finasteride boven placebo. Het beschreven effect was maximaal 2 IPSS-punten, wat niet klinisch relevant is. 134 De NICE-review toonde aan de hand van 15 RCT’s met verschillende behandelduur aan dat de behandeling met een 5-ARI statistisch significant beter is dan placebo na een jaar of langer behandelen, maar niet klinisch relevant (grootst beschreven verschil 1,80 IPSS-punten na 3 jaar); onderzoeken met korte duur (tot 6 maanden) lieten geen significant verschil zien. In geen van de onderzoeken werd het aantal mannen met verbetering op de symptoomscore van 3 punten of meer (dit wordt als klinisch relevant ervaren) gepresenteerd.

Directe vergelijking van finasteride en dutasteride in een dubbelblind gerandomiseerd onderzoek met 1.630 mannen, toonde dat de middelen gelijkwaardig zijn wat betreft klachtenreductie en invloed op het prostaatvolume en de uitstroomsnelheid. 120

Bijwerkingen

5-ARI-behandeling geeft weinig bijwerkingen. Het risico op erectiestoornissen, verminderd seksueel verlangen, ejaculatieproblemen en gynaecomastie is bij 5-ARI’s wel hoger dan bij placebo.

Conclusie

De bewijskracht voor de werkzaamheid van 5-ARI bij mictieklachten is hoog, door het groot aantal beschikbare studies van voldoende kwaliteit. Dit betreft echter statistisch significante, maar klinisch niet relevante werkzaamheid.

Overwegingen

De verbetering van de klachten is weliswaar statistisch significant, maar in geen van de beschreven onderzoeken klinisch relevant.

De meeste onderzoeken zijn verricht bij patiënten met een relatief grote prostaat. Dit betreft een kleine subgroep van patiënten die de huisarts bezoeken.

In verscheidene onderzoeken wordt gerapporteerd over de verbetering van uroflowmetrische kenmerken (zoals urine-uitstroomsnelheid) en prostaatvolume door het gebruik van 5-ARI’s. Deze aspecten zijn door de werkgroep buiten beschouwing gelaten omdat dit parameters zijn die voor de patiënt niet relevant zijn.

Aanbeveling

Bij mannen met mictieklachten wordt behandeling met een 5-alfa-reductaseremmer als monobehandeling niet aangeraden.

Effectiviteit anticholinergica als toevoeging aan alfablokkers bij mictieklachten en incontinentie

Achtergrond

Anticholinergica beïnvloeden de contractiliteit van de blaas. Daardoor zou het aantal micties en incontinentie-episodes kunnen afnemen. Anticholinergica zijn vooral onderzocht bij incontinentie en klachten van een overactieve blaas, waarbij urge-incontinentie onderdeel uitmaakt van het klachtenpatroon. Internationale richtlijnen adviseren de toepassing als aanvulling op alfablokkerbehandeling bij mannen met klachten van een overactieve blaas.

Bewijs:

Bron

Een systematische review 127 beschrijft onderzoeken naar de effecten van anticholinergica bij mannen met mictieklachten, waaronder klachten geduid als een overactieve blaas. Uit deze review zijn de onderzoeken geselecteerd waarin alfablokkerbehandeling met anticholinergica werd vergeleken met alfablokkerbehandeling met placebo. Hierbij zijn zowel onderzoeken waarin anticholinergica werden toegevoegd aan reeds bestaande alfablokkerbehandeling, als onderzoeken waarin combinatiebehandeling direct werd gestart. Na het verschijnen van deze review zijn nog 3 onderzoeken gepubliceerd.Naast de primaire uitkomstmaat in de onderzoeken keken wij naar de impact op de IPSS-score tussen beide groepen.

Kwaliteit (risk of bias)

De geïncludeerde onderzoeken waren overwegend van hoge kwaliteit.

Effect

De systematische review bevatte drie relevante artikelen 128 129 130 die een anticholinergicum als add-onbehandeling beschreven. Een vergelijkbaar onderzoek 131 en twee onderzoeken naar het effect van combinatiebehandeling als eerste keus werden na de review gepubliceerd. 132 133 Alle onderzoeken duurden 12 weken (6 onderzoeken, 3216 mannen).In geen van de onderzoeken was combinatiebehandeling beter dan alfablokkerbehandeling en placebo, wat betreft de primaire uitkomstmaat. Verbetering van IPSS-score was niet significant in 3 studie 129 131 132 en wel significant, maar niet klinisch relevant verschillend in de andere studies. Het grootst beschreven verschil was 1,7 IPSS-punten (verbetering IPSS ten opzichte van baseline 6.9 (sd 6.5) versus 5.2 (sd 6.2)). 130

Bijwerkingen

Voor de bijwerkingen van anticholinergica wordt verwezen naar Invasieve behandeling.

Conclusie

De bewijskracht voor de werkzaamheid van anticholinergica als toevoeging aan alfablokkerbehandeling is zwak, vanwege het beperkt aantal onderzoeken.

Overwegingen

Combinatiebehandeling is weliswaar beter dan placebo, maar niet beter dan monobehandeling met alfablokkers. Het effect van combinatiebehandeling lijkt vooral voort te komen uit het effect van de alfablokkers.

Aanbeveling

Toevoeging van een anticholinergicum aan een alfablokker wordt afgeraden.

Fytotherapie en PDE5-remmers

Fytotherapie

Om de symptomen van LUTS te verlichten, zijn wel 30 botanische stoffen bekend. De bekendste is Serenoa repens (dwerg- of zegepalm). Onderzoek naar de effectiviteit hiervan zijn in het algemeen van slechte kwaliteit. De vermeende werkingsmechanismen - remming van ontsteking, anti-androgeen effect, celafbraak en relaxatie van het gladde spierweefsel - zijn niet bewezen. Uit een meta-analyse blijkt dat dit extract niet effectiever is dan placebo (gewogen gemiddeld verschil: -0,77 IPSS-punten, 95%-BI -2,88 tot 1,34; 2 onderzoeken), finasteride (0,4; -0,57 tot 1,37; 1 onderzoek), of tamsulosine (-0,52; -1,91 tot 0,88; 2 onderzoeken). In alle onderzoeken is een dosering van 320 mg per dag gebruikt. 134

Een recent dubbelblind placebogecontroleerd onderzoek met oplopende doseringen serenoa repens (tot 3 maal de gangbare dosis van 320 mg per dag) in 369 mannen in de Verenigde Staten toonde geen behandelvoordeel ten opzichte van placebo. 135 Er zijn weinig bijwerkingen gemeld van het gebruik van dit middel.

Over het effect van Pygeum africanum bestaat onvoldoende betrouwbare informatie. De onderzoeken hadden te weinig deelnemers, de onderzoeksduur was te kort was en de preparaten hadden steeds een andere samenstelling. 136

Omdat uit onderzoek blijkt dat fytotherapie niet of nauwelijks effectief is en dit onderzoek bovendien van slechte kwaliteit was, ontraadt de werkgroep om fytotherapie te adviseren aan patiënten met mictieklachten.

PDE5-remmers

In een recente systematische review en meta- analyse werd het effect van fosfodi-esterase-5-remmers (PDE5I; silfenadil, tadalafil, verdenafil) op mictieklachten beschreven. 137 In 7 onderzoeken (totaal 3214 deelnemers) werd een PDE5I vergeleken met placebo. In 5 onderzoeken (totaal 278 mannen) werd de combinatie van een PDE5I en een alfablokker vergeleken met alleen alfablokkerbehandeling. Slechts 1 van deze 5 onderzoeken was placebogecontroleerd (n = 60) 138 en 2 onderzoeken waren open-label. De conclusies uit die onderzoeken (gemiddelde verbetering van de IPSS-score met 1,7 punten (95%-BI 0 tot 3,7 punten) van toevoeging aan een alfablokker) zijn daardoor niet bruikbaar voor de dagelijkse praktijk. Het verschil tussen PDE5I en placebo was 2,8 IPSS-punten (95%-BI 2,1 tot 3,6) en ging gepaard met een groter aantal bijwerkingen (16% bij PDE5I en 6% bij placebo; hoofdpijn, dyspepsie en blozen).

De werkgroep meent dat het geringe voordeel van een PDE5-remmer bij mictieklachten niet opweegt tegen de nadelen.

Bij incontinentie als belangrijkste klacht

Naar Samenvatting ›

Overweeg een anticholinergicum gedurende 6 weken bij patiënten met hinderlijke urge-incontinentie die onvoldoende baat hebben bij de gegeven adviezen (zie Details).

  • Het effect dat kan worden verwacht, is beperkt.
  • De belangrijkste bijwerkingen zijn een droge mond en obstipatie.
  • Contra-indicaties zijn eerdere urineretentie, ernstige colitis ulcerosa, myasthenia gravis en nauwekamerhoekglaucoom.
  • Schrijf anticholinergica bij voorkeur niet voor aan mannen > 65 jaar wegens het risico op verwardheid (zie Details).
  • De anticholinergica met gereguleerde afgifte zijn nagenoeg even effectief en veilig.
  • Maak op basis van ervaring, de wijze van toediening of de prijs een keuze uit bijvoorbeeld:
    • tolterodine met vertraagde afgifte (SR), eenmaal daags 4 mg
    • oxybutyninepleister, eens per 3 tot 4 dagen
  • Bij matige leverinsufficiëntie is de laagste dosering van de zojuist genoemde middelen (en voor tolterodine SR 2 mg) de maximale dosis.
Details
Effectiviteit anticholinergica bij mictieklachten en incontinentie

Achtergrond

Anticholinergica beïnvloeden de tonus van de blaas. Daardoor zou het aantal micties en incontinentie episodes kunnen afnemen. Anticholinergica zijn vooral onderzocht bij incontinentie en klachten van een overactieve blaas, waarbij urge-incontinentie onderdeel uitmaakt van het klachtenpatroon.

Resultaten

Bron

Een systematische review (NICE 2010) beschrijft onderzoeken naar de effecten van anticholinergica bij mannen met mictieklachten. Na verschijning van deze review zijn 8 andere publicaties verschenen met aanvullende gegevens (deels over onderzoeken die ook in de NICE-review opgenomen zijn). Voor patiënten met klachten van een overactieve blaas werden de effecten van anticholinergica in een Cochrane-review vergeleken met placebo 139 en in een andere Cochrane-review vergeleken ten opzichte van elkaar. 140 Deze reviews betroffen mannen en vrouwen.In een meta-analyse wordt de kans op obstipatie bij het gebruik van anticholinergica ten opzichte van placebo beschreven. 141 In twee andere meta-analyses worden de bijwerkingen en redenen van staken van verschillende anticholinergica met elkaar en met placebo vergeleken. 142 143

Kwaliteit (risk of bias)

In de Cochrane-review 140 wordt een groot aantal beperkingen van de geïncludeerde onderzoeken beschreven. Dit betreft problemen met randomisatie (in slechts 12 van de 70 trials was de randomisatie met zekerheid goed uitgevoerd), (beperkte beschrijving van) blindering en onvoldoende beschrijving van uitval. In de meerderheid van de onderzoeken namen geen mannen deel, of werd over hun deelname niet afzonderlijk gerapporteerd. De onderzoeken die specifiek bij mannen werden verricht 101 132 hadden een beperkte bewijskracht doordat ze erg klein waren.

Effect

Anticholinergica geven vaker een subjectieve verbetering van klachten (7 onderzoeken; RR 1,39; 95%-BI 1,28 tot 1,51) en verbeteren de kwaliteit van leven meer dan placebo. 139 Het aantal incontinentie episodes per 24 uur is 0,54 (0,41 tot 0,67) lager bij anticholinergica dan bij placebo. Directe vergelijking toonde dat de effectiviteit van tolterodine en oxybutinine gelijk is, waarbij tolterodine minder vaak een droge mond als bijwerking gaf (10 onderzoeken; RR 0,65; 95%-BI 0,60 tot 0,71) en minder vaak gestaakt werd dan oxybutinine (8 onderzoeken; RR 0,52; 0,40 tot 0,66). 140 Solifenacine geeft een iets grotere kans op verbetering dan tolterodine (2 onderzoeken, RR 1,25; 1,13 tot 1,39) en kleinere kans op droge mond (RR 0,69; 0,51 tot 0,94) dan tolterodine met directe afgifte. 140 Fesoterodine was effectiever dan tolterodine (2 onderzoeken, kans op verbetering, RR 1,11; 95%-BI 1,06 tot 1,16), maar ging gepaard met meer bijwerkingen (3 onderzoeken, droge mond, RR 1,80; 1,58 tot 2,05) en vaker staken van medicatie (RR 1,45; 1,07 tot 1,98). 140 De effectiviteit van tolterodine of oxybutinine met directe of vertraagde afgifte is vergelijkbaar, maar tabletten met vertraagde afgifte geven minder vaak bijwerkingen.

Bijwerkingen

Het bijwerkingenprofiel is vergelijkbaar voor de verschillende anticholinergica en betreft vooral gastro-intestinale klachten, zoals een droge mond en buikpijn. 142 Het risico op obstipatie is ongeveer twee keer groter bij anticholinergica dan bij placebo en verschilt niet relevant tussen verschillende anticholinergica. 141 In een recente systematische review werd het percentage afbrekingen van behandeling met anticholinergica, toegepast bij klachten van een OAB samengevat. 143 In de 77 dubbelblind gerandomiseerde onderzoeken stopte 4 tot 31% van de actief behandelden en 5 tot 20% van de placebogebruikers de medicatie. Bijwerking als reden voor het staken betrof 0 tot 21% en 0 tot 12%. In 48 open-labelstudies was dit percentage bij anticholinergica 1 tot 43%.Uit retrospectieve verzekeringsdata bleek dat 43 tot 83% van patiënten binnen 30 dagen de behandeling onderbraken. Zo’n 50% van de patiënten haalde geen herhaalrecept. De auteurs plaatsen daarom vraagtekens tussen de verhouding van het effect en de bijwerkingen van anticholinergica.

Conclusie

De bewijskracht voor de werkzaamheid van anticholinergica bij mictieklachten is sterk bij vrouwen, maar matig bij mannen, vanwege het ontbreken van goed uitgevoerde studies van voldoende omvang bij de laatste groep.

Van bewijs naar aanbeveling

Overwegingen

Er is weinig onderzoek gedaan naar het gebruik van anticholinergica bij mannen. Veelal werden mannen met een geobjectiveerde uitstroombelemmering of prostaatvergroting van onderzoeken uitgesloten, wegens de angst voor urineretentie. Het absolute risico op urineretentie blijft echter beperkt.

De aandacht voor blaasdisfunctie als oorzaak van mictieklachten bij mannen bestaat betrekkelijk korte tijd. Medicamenteuze interventies daarvoor zijn vooral onderzocht voor middelen waarop nog een patent rust. Oudere middelen, waarvan het patent is verlopen, zullen niet onderzocht worden op hun effectiviteit bij deze groep patiënten.

De werkgroep gaat er van uit dat het effect van de verschillende middelen een generiek effect is. De werkgroep gaat er ook van uit dat urge-incontinentie bij mannen en vrouwen een vergelijkbare oorzaak heeft. Over het effect van anticholinergica bij vrouwen is meer bekend. De gegevens uit onderzoeken naar de effectiviteit van anticholinergica bij vrouwen worden dan ook gebruikt bij de formulering van deze aanbeveling. Er moet rekening worden gehouden met een hoog percentage patiënten dat de behandeling staakt vanwege bijwerkingen of het uitblijven van een relevant effect.

Flavoxaat wordt niet aanbevolen omdat de resultaten van onderzoeken tegenstrijdig zijn. 139

Omdat de klinische relevantie van het beschreven effect van anticholinergica klein is, wordt de toepassing daarvan alleen ter overweging gegeven bij mannen die veel hinder ondervinden van hun klachten. De voorkeur gaat daarbij uit naar een generiek middel.

Aanbeveling

Overweeg bij incontinentie een behandeling met een anticholinergicum bij mannen die veel hinder ondervinden van overwegend irritatieve klachten en de uroloog niet kunnen of willen consulteren.

Anticholinergica bij ouderen

Anticholinergica staan op de STOPP-lijst (Screening Tool of Older Persons’ potentially inappropriate Prescriptions)/Beers-criteria en zijn als zodanig opgenomen in de multidisciplinaire richtlijn (MDR) Polyfarmacie bij ouderen. 144 145 De belangrijkste reden daarvoor is de potentiële cognitieve achteruitgang van oudere patiënten, doordat anticholinergica de bloed-hersenbarrière kunnen passeren en aangrijpen op muscarinereceptoren. Deze receptoren zijn betrokken bij cognitieve processen.

De gerapporteerde frequentie van bijwerkingen in het centrale zenuwstelsel (CZS) bij het gebruik van anticholinergica is echter laag: duizeligheid (1 tot 3%) en verwardheid (< 1%). 146 Hierbij is echter sprake van een duidelijke onderrapportage van dergelijke bijwerkingen: uit een recente systematische review van 314 trials bleek dat in 77% van de RCT’s CZS-uitkomsten niet werden gemeten of gerapporteerd. In de overige studies was onduidelijk of deze uitkomsten structureel werden geregistreerd (na actieve navraag) of alleen na spontane melding door deelnemers werden geregistreerd. 146 Bovendien werd in slechts 8 effectiviteitsonderzoeken afzonderlijk over patiënten van 65 jaar en ouder gerapporteerd (n = 3624). In enkele van deze studies was cognitieve beperking reden voor exclusie; in overige studies werd hierover niet gerapporteerd. De aanwezigheid van comorbiditeit is onduidelijk. Onderzoek onder patiënten met pre-existente verminderde cognitie is beperkt van omvang en kwaliteit.

De claim dat anticholinergica veilig kunnen worden gebruikt bij oudere patiënten moet daarom volgens de werkgroep met grote terughoudendheid worden geïnterpreteerd, omdat er te weinig gegevens zijn om dit te kunnen bevestigen. Anderzijds is er geen wetenschappelijk bewijs dat de toepassing van anticholinergica bij OAB leidt tot cognitieve achteruitgang, omdat geen bijwerkingenonderzoek is verricht bij oudere patiënten. Consensus binnen de werkgroep is daarom dat er geen absolute contra-indicatie is voor het gebruik van anticholinergica bij ouderen. Voorschrijvers moeten wel zeer alert zijn op bijwerkingen, waaronder verwardheid. Mocht verwardheid optreden, dan dient het anticholinergicum gestaakt te worden.

Controle na 6 weken
Naar Samenvatting ›
  • Bij verbetering: continueer de medicatie gedurende 3 tot 6 maanden. Stop de medicatie daarna op proef. Recidiveren de klachten vervolgens, schrijf dan de medicatie opnieuw voor 3 tot 6 maanden voor.
  • Bij uitblijven verbetering: stop de medicatie en overweeg verwijzing.

Bij nycturie als belangrijkste klacht

Naar Samenvatting ›

De effectiviteit van medicatie bij mannen met nycturie is beperkt (zie Details). Overweeg medicatie daarom alleen bij zeer hinderlijke nycturie waarbij de frequentie hoger ligt dan de referentiewaarden voor de leeftijd (zie Natuurlijk beloop en prognose) en niet-medicamenteuze adviezen geen effect hebben. Beoordeel voor de keuze van de medicatie of de nycturie onderdeel is van een overactieveblaassyndroom.

  • Wanneer nycturie gepaard gaat met (of onderdeel is van) klachten van een overactieveblaassyndroom of wanneer er sprake is van een − door een plasdagboek − geobjectiveerde kleine blaascapaciteit: overweeg een anticholinergicum gedurende 6 weken (voor middelen en dosering, zie eerder).
  • Wanneer er geen sprake is van klachten van een overactieveblaassyndroom: overweeg een alfablokker gedurende 6 weken (voor middelen en dosering, zie eerder), maar benoem dat het effect daarvan op de nachtelijke plasfrequentie gering is.
Controle na 6 weken
Naar Samenvatting ›
  • Bij verbetering: continueer het anticholinergicum of de alfablokker gedurende 3 tot 6 maanden. Stop de medicatie daarna op proef. Recidiveren de klachten vervolgens, schrijf dan de medicatie opnieuw voor 3 tot 6 maanden voor.
  • Overweeg verwijzing naar de uroloog wanneer met medicatie geen of onvoldoende verbetering optreedt.
Niet-aanbevolen behandeling
Naar Samenvatting ›

Het voorschrijven van desmopressine wordt niet aanbevolen (zie Details).

Details
Behandeling van nycturie

De onderzochte medicamenteuze behandelingen voor nycturie richten zich op het vergroten van de (nachtelijke) blaascapaciteit en het verlagen van de nachtelijke urineproductie.

Doordat de oorzaak van nycturie meestal multifactorieel is, zijn de effecten van medicamenteuze behandeling beperkt. Effecten worden vooral beschreven in de verlaging van de nachtelijke mictiefrequentie.

Anticholinergica: het effect van anticholinergica voor de behandeling van nycturie bij mannen met klachten suggestief voor overactieve blaas is weliswaar statistisch significant, maar niet klinisch relevant (afname nachtelijke frequentie -0,59 [tolterodine en tamsulosine] versus -0,39 [placebo]). 147

Mogelijke verklaring hiervoor is dat anticholinergica alleen invloed hebben op nachtelijke micties die veroorzaakt worden door de aanwezigheid van urge (als reden van ontwaken), terwijl dit maar voor een beperkt aantal van de nachtelijke micties geldt.

Bij de keuze van anticholinergica gaat de werkgroep uit van een generiek effect van anticholinergica en houdt daarbij rekening met de kosten van de beschikbare middelen.

Alfablokkers: behandeling van nycturie met alfablokkers (al dan niet gecombineerd met een 5-ARI) heeft eveneens een zeer beperkt effect (ongeveer 0,2 nachtelijke micties minder dan met placebo). 148 116

Desmopressine: dit medicament - een synthetisch analoog van het antidiuretisch hormoon arginine vasopressin (AVP) - is in Nederland geregistreerd voor de behandeling van nycturie. De toepassing van desmopressine is gericht op het terugdringen van nachtelijke polyurie. In de richtlijn van de EAU en ICS is dit middel opgenomen als behandeling van nycturie bij mannen met een nachtelijke polyurie.

In een recente meta-analyse werden 5 placebogecontroleerde onderzoeken met 619 mannen geïncludeerd. 150 Het aantal nachtelijke micties, nachtelijk urinevolume en nachtelijke diurese waren statistisch significant lager in de desmopressinegroep, maar de klinische relevantie daarvan is onduidelijk. In de review werd de nachtelijke mictiefrequentie vergeleken tussen placebo en actieve behandeling op het eindpunt van de studies: desmopressinegebruikers hadden 0,78 nachtelijke micties minder dan placebogebruikers. 150 De verandering in mictiefrequentie ten opzichte van starten van behandeling is niet weergegeven. In 3 van de onderzoeken nam het aantal nachtelijke micties gemiddeld met 1,3 af in de desmopressinegroep ten opzichte van 0,4 tot 0,6 in de placebogroep. 151 152 153 De kans op een verbetering met 50% in die onderzoeken was 33 tot 46% in de actief behandelde groep en 2 tot 11% in de placebogroep. In 1 onderzoek was de kans op een verbetering met 2 micties 61% in desmopressinegroep en 14% in de placebogroep, 154 waarbij opgemerkt dat de baseline frequentie in beide groepen erg hoog was (5 per nacht).

De geïncludeerde onderzoeken kenden belangrijke problemen. Zo ontbrak in een onderzoek de definitie van nacht en werden randomisatie en blindering niet beschreven 154 en werden in 2 onderzoeken alleen deelnemers geïncludeerd die in een (open-label) inloopfase respons toonde en geen bijwerkingen hadden 151 152 en werd in een onderzoek desmopressine gecombineerd met furosemide. 155 De conclusies uit deze review kunnen daardoor niet eenvoudig worden overgenomen.

In een recentere, grotere, placebogecontroleerde onderzoek onder 757 mannen en vrouwen met meer dan twee nachtelijke micties (ongeacht de nachtelijke urineproductie), werd het effect van verschillende doseringen desmopressine beschreven. 149 Na 4 weken was de nachtelijke frequentie in de desmopressinegroep met 1,38 gedaald, ten opzichte van een daling van 0,84 in de placebogroep. De kans dat deelnemers een 33% verbetering van hun nachtelijke mictie hadden was 65% in de desmopressinegroep en 50% in de placebogroep (NNT 6,6). In doseringen lager dan 100 microgram werd geen verschil ten opzichte van placebo waargenomen.

De kans op een hyponatriëmie was 14% bij deelnemers ouder dan 65 jaar (mannen en vrouwen, gedefinieerd als natriumgehalte 125 tot 130 mmol/l) en 1,3% in de placebogroep (Number needed to harm (NNH) 8).

Hoewel het effect bij actieve behandeling groot lijkt, zijn het placebo-effect en de kans op bijwerkingen ook aanzienlijk. Voorts is de veiligheid van dit middel nog niet op grote schaal onderzocht en ontbreekt onderzoek met dit medicament in de eerste lijn. Op basis van voorgenoemde argumenten wijkt de werkgroep af van de adviezen van de ICS en EAU en beveelt de behandeling van nycturie met desmopressine niet aan. De werkgroep vindt de definitie van nachtelijke polyurie bovendien ongeschikt om patiënten met een nachtelijke overproductie te selecteren (zie Epidemiologie).

Lisdiuretica: behandeling van mannen met nachtelijke polyurie (gedefinieerd als urineproductie in de nacht van meer dan 35% van het totale volume) met furosemide werd slechts in 1 gerandomiseerd placebogecontroleerd onderzoek van lage kwaliteit onderzocht. 156

Tweederde van de actief behandelde mannen noemde wel dat medicatie hen geholpen had, ten opzichte van 22% in de placebogroep. Dit bleek echter niet uit objectieve data: behandeling had geen effect op de symptoomscore en de nachtelijke frequentie.

Invasieve behandeling

Naar Samenvatting ›
  • Bespreek de mogelijkheid van een invasieve ingreep:
    • wanneer er ondanks een (niet-)medicamenteuze behandeling klachten blijven bestaan, die ernstige hinder geven
    • bij het optreden van complicaties (zoals recidiverende acute of chronische urineretentie)
  • De keuze voor de ingreep hangt af van de wens van de patiënt, de eventuele comorbiditeit, de beschikbaarheid van de technieken en de ervaring van de uroloog.
  • Met de transurethrale resectie van de prostaat (TURP) is de meeste ervaring opgedaan. De laatste jaren zijn er veel nieuwe technieken ontwikkeld (zie Details).
  • Bij de behandeling wordt de prostaat, die leidt tot obstructie (verondersteld of urodynamisch bewezen), weggenomen of doorgankelijker gemaakt. Deze behandeling heeft geen invloed op andere factoren die bijdragen aan de klachten. Een chirurgische interventie kan soms zelfs een averechts effect hebben.
  • Voor de behandeling van stressincontinentie zijn verschillende invasieve interventies beschikbaar. Dit is niet het geval voor urge-incontinentie (zie Details).
Details
Invasieve behandeling

De meest voorkomende operatie-indicatie is hinderlijke bemoeilijkte mictie, ondanks medicamenteuze behandeling. 157 158 159 Harde operatie-indicaties zijn: recidiverende acute retentie, recidiverende urineweginfecties, nierfunctiestoornis door stuwing.

Al lijken deze indicaties hard, de behandelende uroloog dient er zeker van te zijn dat er sprake is van een aan prostaathyperplasie gerelateerde complicatie.

Soorten invasieve behandeling: in de literatuur worden veel invasieve technieken beschreven; sommige behandelingen worden al jaren toegepast, andere verkeren nog in een experimentele setting. Genoemd worden onder andere:

Holmium YAG laserenucleatie van de prostaat (HoLEP), lasercoagulatietechnieken, laservaporisatietechnieken, transurethrale microwave thermotherapie (TUMT), transurethrale vaporisatie van de prostaat (TUVP), transurethrale naaldablatie (TUNA), transurethrale incisie van de prostaat (TUIP), injecties met botulinetoxine, transurethrale vaporesectie van de prostaat (TUVPR), stent plaatsing, high intensity focused ultrasound (HIFU), transurethrale ethanol ablatie van de prostaat (TEAP), de open prostatectomie en de transurethrale resectie van de prostaat (TURP). 101 160

Aanbevelingen keuze invasieve behandeling: de NICE-richtlijn adviseert in eerste instantie de TURP, HoLEP of TUVP voor de behandeling van LUTS. Voor mannen met een kleine prostaat (minder dan 30 gram) wordt een TUIP als een goed alternatief beschouwd. Mannen met een grote prostaat (meer dan 80 gram) komen in aanmerking voor een open prostatectomie.

Minimaal invasieve technieken TUMT, TUNA, HIFU, TEAP en lasercoagulatie worden niet aanbevolen vanwege het gebrek aan gegevens op de lange termijn en beperkte effectiviteit. 101 In een systematische review en meta-analyse naar minimale invasieve behandelingen (TUNA,TUMT en laser-coagulatie) voor benigne prostaatvergroting (2.434 mannen) hadden deze minder complicaties dan TURP, maar ook minder klachtenreductie of verbetering van kwaliteit van leven. Het risico op een invasieve herbehandeling was 2 tot 7 keer groter dan na een TURP. 161

De behandelkeuze wordt door de uroloog in overleg met de patiënt gemaakt.

Complicaties behandeling: ten gevolge van invasieve ingrepen beschreven complicaties zijn:

  • op korte termijn: intra-operatieve complicaties, bloedingen/noodzaak bloedtransfusie, irritatieve klachten, urineweginfecties, postoperatieve urineretentie;
  • op lange termijn: noodzaak invasieve herbehandeling, blaashalscontracturen en urethrastricturen, erectiele disfunctie en ejaculatiestoornissen.

Volgens de literatuur zijn de risico’s na een TURP: stressincontinentie 2,2 %, erectiele disfunctie 10 tot 14%, retrograde ejaculatie 57 tot 60% urethrastrictuur 3,8%, blaashalsvernauwing 4,7%. 160 In een prospectief onderzoek in Oostenrijk bij 20.671 mannen die een TURP hadden ondergaan, werd een heroperatie (TURP, urethrotomie of blaashalsincisie) verricht bij 5,8, 12,3, en 14,7% na respectievelijk 1, 5, en 8 jaar follow-up. 162

HoLEP geeft een lager risico op bloedtransfusies, TUVP geeft vaker een urineretentie. TUIP geeft minder risico op bloedtransfusies en retrograde ejaculatie, en een groter risico op een heroperatie. 101 Na een open prostatectomie heeft 0,5 tot 8% van de mannen stressincontinentie, en 3 tot 6% een urethrastrictuur of blaashalsvernauwing 3 tot 6%. 160 158

Invasieve behandeling bij incontinentie

In de literatuur worden diverse niet invasieve en invasieve methoden beschreven voor mannen met ernstige urge- en incontinentieklachten indien conservatieve behandeling of medicatie niet succesvol is: percutaneous tibial nerve stimulation (PTNS), neuromodulatie, infra-vesicale injecties met botuline toxine, blaasaugmentatie, urine-afleiding. Voor de effectiviteit van PTNS bij mannen is onvoldoende bewijs. Er is beperkt bewijs voor de effectiviteit van sacrale zenuwstimulatie. Infravesicale injecties met botuline toxine geven een grotere kans op continentie met als belangrijkste complicatie een toename van het post mictie residu dat intermitterend katheteriseren noodzakelijk kan maken. Gezien de kans op (ernstige) complicaties bij de blaasaugmentatie en een urostoma als resultaat van de urine-afleiding lijkt er slechts bij hoge uitzondering een indicatie voor blaasoperaties. Er is beperkt bewijs voor het effect van een sling of kunstsluitspier bij mannen met (post-prostatectomie) stressincontinentie. 101 163

Complicaties van invasieve behandeling

Naar Samenvatting ›
  • Irritatieve klachten 

  • Urineweginfecties 

  • Postoperatieve urineretentie 

  • Erectiele disfunctie en ejaculatiestoornissen 

  • Noodzaak van invasieve herbehandeling 

  • Blaashalscontracturen  

  • Urethrastricturen 

Beleid bij acute urineretentie

Naar Samenvatting ›

Meestal is er sprake van een spontane acute retentie, waarbij prostaatvergroting een rol kan spelen. In een aantal gevallen is er een direct aanwijsbare oorzaak, zoals:

  • een urineweginfectie
  • recente algehele of locoregionale anesthesie
  • medicatie met sympathicomimetische of anticholinerge werking
  • blaasoverrekking, bijvoorbeeld door excessieve alcoholinname (zie Details)

Evalueer medicatie

Overweeg het staken van medicatie die kan hebben bijgedragen aan het ontstaan van de retentie (zie Anamnese).

Katheterisatie
  • Verricht bij een acute urineretentie een transurethrale katheterisatie, tenzij de urineretentie op een recent trauma (recente prostatectomie of ongeval) terug te voeren is. Verwijs in dat geval met spoed naar de uroloog. Verwijs ook wanneer katheterisatie niet lukt (bijvoorbeeld door een aanwezige strictuur).
  • Gebruik een verblijfskatheter. De blaas kan in één keer worden geleegd (zie Details).
  • Verricht urineonderzoek direct na het plaatsen van de katheter en behandel zo nodig een urineweginfectie (zie NHG-Standaard Urineweginfecties).
  • Laat de katheter 48 tot 72 uur in situ (zie Details). De kans dat de mictie daarna spontaan op gang komt, is ongeveer 60%.
  • Gebruik een afsluiting van de katheter (Flip-Flo®) en instrueer de patiënt bij aandrang of op vaste tijden de blaas te legen door het kraantje te openen.
  • Verwijder na 48 tot 72 uur de katheter in de vroege ochtend om, bij problemen, een eventuele herplaatsing tijdens praktijkuren te kunnen uitvoeren.
  • Plaats een nieuwe katheter wanneer de mictie na verwijdering niet spontaan op gang komt en verwijs naar de uroloog.
  • De techniek van katheterisatie wordt elders beschreven (Handboek verrichtingen in de huisartsenpraktijk. Goudswaard AN, in ’t Veld CJ, Kramer WLM. Prelum/NHG 2018).
Alfablokker
  • Start na de katheterisatie met een alfablokker zoals alfuzosine of tamsulosine met gereguleerde afgifte (zie eerder), tenzij hiervoor een belangrijke contra-indicatie bestaat. Dit vergroot de kans dat de mictie spontaan op gang komt na verwijdering van de katheter met zo’n 30% (zie Details).
  • Evalueer na twee weken het gebruik van de alfablokker en staak dit indien er geen mictieklachten zijn waarvoor de patiënt behandeling wenst.
Details
Spontane retentie versus secundaire retentie

In ongeveer 70% van de gevallen is er sprake van een spontane acute urineretentie. Hierbij is geen directe oorzaak aanwijsbaar. Meestal wordt het in verband gebracht met afsluiting van de urethra door prostaatvergroting. In ongeveer 30% van de gevallen is er sprake van secundaire acute urineretentie.

Mogelijke oorzaken daarvan zijn urineweginfecties, recente algehele of locoregionale anesthesie, medicatie met sympathicomimetische of anticholinerge werking en blaasoverrekking (veroorzaakt door overmatig alcoholgebruik of ten gevolge van urodynamisch onderzoek). 164

De mortaliteit bij mannen met acute retentie is beduidend hoger dan bij mannen zonder retentie en hangt af van leeftijd, aanwezige comorbiditeit en de soort retentie (spontaan of secundaire). 165 Bij secundaire retentie is de mortaliteit groter dan bij spontane retentie (gestandaardiseerde sterfte risico (SMR) 24 en 10). Aanwezige comorbiditeit speelt daarbij waarschijnlijk een belangrijke rol. Het is niet onderzocht of interventies gericht op die comorbiditeit de mortaliteit na urineretentie verlagen.

Legen van blaas bij retentie

Er is geen wetenschappelijk bewijs dat het gradueel legen van de blaas bij katheterisatie beter is dan het in een keer laten aflopen van de urine. In een recente RCT (gepresenteerd tijdens een wetenschappelijke bijeenkomst van de EAU) werden bij 294 mannen met een acute retentie geen verschillen gevonden in bloeddrukdaling na katheterisatie, of complicaties zoals hematurie. 166

Duur katheterbehandeling

Er zijn geen gecontroleerde onderzoeken verricht naar de noodzakelijke duur van katheterbehandeling. In een beschrijvend onderzoek onder 6074 mannen bleek dat de kans op succesvolle poging zonder katheter groter was bij het gebruik van een alfablokker en kleiner bij mannen ouder dan 70 jaar, met een prostaatvolume groter dan 50 ml en een retentievolume groter dan 1000 ml. 164 Het langer dan 3 dagen in situ blijven van de katheter verkleinde de kans op succesvolle poging zonder katheter niet, maar gaf wel meer morbiditeit. Door het observationele karakter van dit onderzoek is over de causaliteit geen betrouwbare uitspraak mogelijk.

Al met al is er onvoldoende bewijs in de literatuur om een goed onderbouwd advies te geven over de duur van de katheterbehandeling bij mannen met bemoeilijkte mictie en acute urineretentie. De werkgroep handhaaft het eerdere advies om de katheter 48 tot 72 uur in situ te laten. Dit advies komt overeen met de NICE-richtlijn op dit punt. 101

Alfablokkers bij retentie

Behandeling met een alfablokker vergroot de kans dat de katheter succesvol wordt verwijderd. Succesvol houdt in dat er geen herplaatsing van de katheter nodig is binnen 24 uur na het verwijderen. Een Cochrane-review over dit onderwerp omvatte een beperkt aantal placebogecontroleerde onderzoeken (4 RCT’s met alfuzosine, 1 RCT met tamsulosine) met in totaal 696 mannen die startten met medicatie na het plaatsen van een katheter wegens acute retentie. 167 De kans op succes van ‘proberen zonder katheter’ is circa 30% groter met een alfablokker dan met een placebo (RR 1,36; 95%-BI 1,18 tot 1,64). Een recenter onderzoek leverde soortgelijke resultaten op. 168

Er is geen onderzoek beschikbaar naar de noodzakelijke behandelduur met alfablokkers na het verwijderen van de katheter. De werkgroep is tot consensus gekomen dat na twee weken het gebruik moet worden geëvalueerd met de patiënt.

Controle en verwijzing

Naar Samenvatting ›

Controle

Naar Samenvatting ›
  • Patiënten bij wie niet-medicamenteuze behandeladviezen zijn gegeven: in geval van een toename van klachten of de wens tot medicamenteuze behandeling (zie Details).
  • Patiënten met medicatie:
    • na 2 weken (eventueel telefonisch): bespreek eventuele bijwerkingen
    • na 6 weken: evalueer het effect. Gebruik hiervoor eventueel een plasdagboek (zie Vragenlijst en plasdagboek)
  • Bij controles is het niet zinvol opnieuw lichamelijk onderzoek te verrichten, tenzij er aanwijzingen zijn voor een (acute) urineretentie.
Details
Controles

Er is geen wetenschappelijke onderbouwing voor de controlefrequentie. De werkgroep is tot consensus gekomen dat er, uitgaande van het gunstige natuurlijk beloop van mictieklachten, geen reden is om standaard vervolgafspraken te maken bij mannen met milde klachten die niet actief behandeld worden. Het is vanzelfsprekend dat patiënten bij toename van klachten zich weer kunnen melden. Dit beleid is in overeenstemming met de NICE-richtlijn en de NVU-richtlijn.

De controle vanwege ingestelde medicamenteuze behandeling vindt (eventueel telefonisch) plaats na zes weken ter beoordeling van het effect en na drie tot zes maanden om met de patiënt te bespreken of de medicatie kan worden gestopt om te beoordelen of de klachten daardoor weer toenemen.

Verwijzing

Naar Samenvatting ›

Verwijs voor een mogelijke invasieve behandeling bij:

  • de wens van de patiënt wegens het ervaren van hinder en wegens het uitblijven van het effect van medicamenteuze behandeling
  • recidiverende acute urineretentie
  • (vermoeden van) een urethrastrictuur

Referenties

  1. Irwin DE, Milsom I, Hunskaar S, Reilly K, Kopp Z, Herschorn S, et al. Population-based survey of urinary incontinence, overactive bladder, and other lower urinary tract symptoms in five countries: results of the EPIC study. Eur Urol 2006;50:1306-14.
  2. Coyne KS, Matza LS, Kopp ZS, Thompson C, Henry D, Irwin DE, et al. Examining lower urinary tract symptom constellations using cluster analysis. BJU Int 2008;101:1267-73.
  3. Sexton CC, Coyne KS, Kopp ZS, Irwin DE, Milsom I, Aiyer LP, et al. The overlap of storage, voiding and postmicturition symptoms and implications for treatment seeking in the USA, UK and Sweden: EpiLUTS. BJU Int 2009;103 Suppl 3:12-23.
  4. Abrams P. New words for old: lower urinary extract symptoms for “prostatism”. Br Med J 1994;308:929.
  5. Abrams P, Cardozo L, Fall M, Griffiths D, Rosier P, Ulmsten U, et al. The standardisation of terminology in lower urinary tract function: report from the standardisation sub-committee of the International Continence Society. Urology 2003;61:37-49.
  6. Blanker MH, Groeneveld FP, Bohnen AM, Bernsen RM, Prins A, Thomas S, et al. Voided volumes: normal values and relation to lower urinary tract symptoms in elderly men, a community-based study. Urology 2001a;57:1093-8.
  7. Bosch JL, Hop WC, Kirkels WJ, Schröder FH. The International Prostate Symptom Score in a community-based sample of men between 55 and 74 years of age: prevalence and correlation of symptoms with age, prostate volume, flow rate and residual urine volume. Br J Urol 1995;75:622-30.
  8. Van Venrooij GE, Boon TA. The value of symptom score, quality of life score, maximal urinary flow rate, residual volume and prostate size for the diagnosis of obstructive benign prostatic hyperplasia: a urodynamic analysis. J Urol 1996;155:2014-8.
  9. Eckhardt MD, Van Venrooij GE, Boon TA. Symptoms and quality of life versus age, prostate volume, and urodynamic parameters in 565 strictly selected men with lower urinary tract symptoms suggestive of benign prostatic hyperplasia. Urology 2001;57:695-700.
  10. De La Rosette JJ, Witjes WP, Schafer W, Abrams P, Donovan JL, Peters TJ, et al. Relationships between lower urinary tract symptoms and bladder outlet obstruction: results from the ICS-”BPH” study. Neurourol Urodyn 1998;17:99-108.
  11. Ezz el Din K, Kiemeney LA, De Wildt MJ, Debruyne FM, De La Rosette JJ. Correlation between uroflowmetry, prostate volume, postvoid residue, and lower urinary tract symptoms as measured by the International Prostate Symptom Score. Urology 1996b;48:393-7.
  12. Van Venrooij GE, Boon TA, De Gier RP. International prostate symptom score and quality of life assessment versus urodynamic parameters in men with benign prostatic hyperplasia symptoms. J Urol 1995;153:1516-9.
  13. Witjes WP, Aarnink RG, Ezz-el-Din K, Wijkstra H, Debruyne EM, De La Rosette JJ. The correlation between prostate volume, transition zone volume, transition zone index and clinical and urodynamic investigations in patients with lower urinary tract symptoms. Br J Urol 1997;80:84-90.
  14. Botker-Rasmussen I, Bagi P, Jorgensen JB. Is bladder outlet obstruction normal in elderly men without lower urinary tract symptoms? Neurourol Urodyn 1999;18:545-51.
  15. Walker RM, Romano G, Davies AH, Theodorou NA, Springall RG, Carter SS. Pressure flow study data in a group of asymptomatic male control patients 45 years old or older. J Urol 2001;165:683-7.
  16. Chapple CR, Wein AJ, Abrams P, Dmochowski RR, Giuliano F, Kaplan SA, et al. Lower urinary tract symptoms revisited: a broader clinical perspective. Eur Urol 2008;54:563-9.
  17. Van Doorn B, Kok ET, Blanker MH, Martens EP, Bohnen AM, Bosch JL. The natural history and predictive factors of voided volume in older men: the Krimpen Study. J Urol 2011b;185:213-8.
  18. Schlatmann TJ. Achtergronden van mictieklachten. In: Van Es JC, Keeman JN, De Leeuw PW, Zitman FG, editors. Medisch jaarboek 2001. Houten/Diegem: Bohn Stafleu Van Loghum, 2001: 191-6.
  19. Guralnick ML, Grimsby G, Liss M, Szabo A, O’Connor RC. Objective differences between overactive bladder patients with and without urodynamically proven detrusor overactivity. Int Urogynecol J 2010;21:325-9.
  20. Coyne KS, Sexton CC, Vats V, Thompson C, Kopp ZS, Milsom I. National community prevalence of overactive bladder in the United States stratified by sex and age. Urology 2011;77:1081-7.
  21. Cheung WW, Blank W, Borawski D, Tran W, Bluth MH. Prevalence of overactive bladder, its under-diagnosis, and risk factors in a male urologic veterans population. Int J Med Sci 2010;7:391-4.
  22. Homma Y, Kakizaki H, Yamaguchi O, Yamanishi T, Nishizawa O, Yokoyama O, et al. Assessment of overactive bladder symptoms: comparison of 3-day bladder diary and the overactive bladder symptoms score. Urology 2011;77:60-4.
  23. Kaplan SA, Wein AJ, Staskin DR, Roehrborn CG, Steers WD. Urinary retention and post-void residual urine in men: separating truth from tradition. J Urol 2008;180:47-54.
  24. NVU. Bacteriële urineweginfecties bij adolescenten en volwassenen. Etiologie, diagnostiek, behandeling en profylaxe (2009). Nederlandse Vereniging voor Urologie. Ga naar bron: NVU. Bacteriële urineweginfecties bij adolescenten en volwassenen. Etiologie, diagnostiek, behandeling en profylaxe (2009). Nederlandse Vereniging voor Urologie.
  25. Tikkinen KA, Johnson TM, Tammela TL, Sintonen H, Haukka J, Huhtala H, et al. Nocturia frequency, bother, and quality of life: how often is too often? A population-based study in Finland. Eur Urol 2010;57:488-96.
  26. Blanker MH, Bernsen RM, Bosch JL, Thomas S, Groeneveld FP, Prins A, et al. Normal values and determinants of circadian urine production in older men: a population based study. J Urol 2002a;168:1453-7.
  27. Van Doorn B, Blanker MH, Kok ET, Westers P, Bosch JL. Prevalence, incidence and resolution of nocturnal polyuria in a longitudinal community-based study in older men: the Krimpen study. Eur Urol 2013;63:542-7.
  28. Van Kerrebroeck P, Abrams P, Chaikin D, Donovan J, Fonda D, Jackson S, et al. The standardisation of terminology in nocturia: report from the Standardisation Sub-committee of the International Continence Society. Neurourol Urodyn 2002;21:179-83.
  29. Van Haarst, EP, Bosch JL. A cutoff value based on analysis of a reference population decreases overestimation of the prevalence of nocturnal polyuria. J Urol 2012b;188:869-73.
  30. Blanker MH, Groeneveld FP, Prins A, Bernsen RM, Bohnen AM, Bosch JL. Strong effects of definition and nonresponse bias on prevalence rates of clinical benign prostatic hyperplasia: the Krimpen study of male urogenital tract problems and general health status. BJU Int 2000a;85:665-71.
  31. Wolters R, Wensing M, Van Weel C, Van der Wilt GJ, Grol RP. Lower urinary tract symptoms: social influence is more important than symptoms in seeking medical care. BJU Int 2002;90:655-61.
  32. Sonke GS, Kolman D, De La Rosette JJ, Donkers LHC, Boyle P, Kiemeney LALM. Prevalentie van lagere-urinewegsymptomen bij mannen en de invloed op hun kwaliteit van leven: Het Boxmeer-onderzoek. Ned Tijdschr Geneeskd 2000;144:2558-63.
  33. Wolfs GG, Knottnerus JA, Van der Horst FG, Visser AP, Janknegt RA. Determinants of doctor consultation for micturition problems in an elderly male population. Eur Urol 1998;33:1-10.
  34. Kok ET, Bohnen AM, Groeneveld FP, Busschbach JJ, Blanker MH, Bosch JL. Changes in disease specific and generic quality of life related to changes in lower urinary tract symptoms: the Krimpen study. J Urol 2005;174:1055-8.
  35. Sarma AV, Jacobsen SJ, Girman CJ, Jacobson DJ, Roberts RO, Rhodes T, et al. Concomitant longitudinal changes in frequency of and bother from lower urinary tract symptoms in community dwelling men. J Urol 2002;168:1446-52.
  36. Parsons JK, Wilt TJ, Wang PY, Barrett-Connor E, Bauer DC, Marshall LM. Progression of lower urinary tract symptoms in older men: a community based study. J Urol 2010;183:1915-20.
  37. Thom D. Variation in estimates of urinary incontinence prevalence in the community: effects of differences in definition, population characteristics, and study type. J Am Geriatr Soc 1998;46:473-80.
  38. ICS. Incontinence. 4th ed. Parijs: International Consultation on Incontinence, 2009.
  39. Herzog AR, Diokno AC, Brown MB, Normolle DP, Brock BM. Two-year incidence, remission, and change patterns of urinary incontinence in noninstitutionalized older adults. J Gerontol 1990;45:M67-M74.
  40. McGrother CW, Donaldson MM, Shaw C, Matthews RJ, Hayward TA, Dallosso HM, et al. Storage symptoms of the bladder: prevalence, incidence and need for services in the UK. BJU Int 2004;93:763-9.
  41. Abrams P, Klevmark B. Frequency volume charts: an indispensable part of lower urinary tract assessment. Scand J Urol Nephrol Suppl 1996;179:47-53.
  42. Boyle P, Robertson C, Mazzetta C, Keech M, Hobbs FD, Fourcade R, et al. The prevalence of lower urinary tract symptoms in men and women in four centres. The UrEpik study. BJU Int 2003a;92:409-14.
  43. Boyle P, Robertson C, Mazzetta C, Keech M, Hobbs FD, Fourcade R, et al. The prevalence of male urinary incontinence in four centres: the UREPIK study. BJU Int 2003b;92:943-7.
  44. Kupelian V, Wei JT, O‘Leary MP, Kusek JW, Litman HJ, Link CL et al. Prevalence of lower urinary tract symptoms and effect on quality of life in a racially and ethnically diverse random sample: the Boston Area Community Health (BACH) Survey. Arch Intern Med 2006;166:2381-7.
  45. Roberts RO, Rhodes T, Panser LA, Girman CJ, Chute CG, Oesterling JE, et al. Natural history of prostatism: worry and embarrassment from urinary symptoms and health care-seeking behavior. Urology 1994;43:621-8.
  46. Andersson SO, RashidKhani B, Karlberg L, Wolk A, Johansson JE. Prevalence of lower urinary tract symptoms in men aged 45-79 years: a population-based study of 40 000 Swedish men. BJU Int 2004;94:327-31.
  47. Seim A, Hoyo C, Ostbye T, Vatten L. The prevalence and correlates of urinary tract symptoms in Norwegian men: the HUNT study. BJU Int 2005;96:88-92.
  48. Joseph MA, Harlow SD, Wei JT, Sarma AV, Dunn RL, Taylor JM, et al. Risk factors for lower urinary tract symptoms in a population-based sample of African-American men. Am J Epidemiol 2003;157:906-14.
  49. Kristal AR, Arnold KB, Schenk JM, Neuhouser ML, Weiss N, Goodman P, et al. Race/ethnicity, obesity, health related behaviors and the risk of symptomatic benign prostatic hyperplasia: results from the prostate cancer prevention trial. J Urol 2007;177:1395-400.
  50. Taylor J, McGrother CW, Harrison SC, Assassa PR. Lower urinary tract symptoms and related help-seeking behaviour in South Asian men living in the UK. BJU Int 2006;98:605-9.
  51. Wolfs GG, Knottnerus JA, Janknegt RA. Prevalence and detection of micturition problems among 2,734 elderly men. J Urol 1994;152:1467-70.
  52. Van de Lisdonk EH. Ervaren en aangeboden morbiditeit in de huisartspraktijk. Een onderzoek met dagboeken [dissertatie]. Nijmegen: Katholieke Universiteit, 1985.
  53. Van der Heide WK. Mannen met plasklachten in de huisartspraktijk [proefschrift]. Groningen: Rijksuniversiteit Groningen, 2006.
  54. Cunningham-Burley S, Allbutt H, Garraway WM, Lee AJ, Russell EB. Perceptions of urinary symptoms and health-care-seeking behaviour amongst men aged 40-79 years. Br J Gen Pract 1996;46:349-52.
  55. Sprangers MA, Schwartz CE. Integrating response shift into health-related quality of life research: a theoretical model. Soc Sci Med 1999;48:1507-15.
  56. Garraway WM, Russell EB, Lee RJ, Collins GN, McKelvie GB, Hehir M, et al. Impact of previously unrecognized benign prostatic hyperplasia on the daily activities of middle-aged and elderly men. Br J Gen Pract 1993;43:318-21.
  57. Sladden MJ, Hughes AM, Hirst GH, Ward JE. A community study of lower urinary tract symptoms in older men in Sydney, Australia. Aust N Z J Surg 2000;70:322-8.
  58. Teunissen TA, Lagro-Janssen AL. Sex differences in the use of absorbent (incontinence) pads in independently living elderly people: do men receive less care? Int J Clin Parct 2009;63:869-73.
  59. Van der Linden MW, Westert GP, De Bakker DH, Schellevis FG. Tweede Nationale Studie naar ziekten en verrichtingen in de huisartspraktijk. Kernrapport I: klachten en aandoeningen in de bevolking en in de huisartspraktijk. Utrecht/Bilthoven: NIVEL/RIVM, 2004.
  60. Van de Lisdonk EH, Van den Bosch WJHM, Lagro-Janssen ALM. Ziekten in de huisartspraktijk. 5e druk. Maarssen: Elsevier Gezondheidszorg, 2008.
  61. Tubaro A, La Vecchia C; Uroscreening Study Group. The relation of lower urinary tract symptoms with life-style factors and objective measures of benign prostatic enlargement and obstruction: an Italian survey. Eur Urol 2004;45:767-72.
  62. Gass R. Benign prostatic hyperplasia: the opposite effects of alcohol and coffee intake. BJU Int 2002;90:649-54.
  63. Prezioso D, Catuogno C, Galassi P, D’Andrea G, Castello G, Pirritano D. Life-style in patients with LUTS suggestive of BPH. Eur Urol 2001;40 Suppl 1:9-12.
  64. Parsons JK, Im R. Alcohol consumption is associated with a decreased risk of benign prostatic hyperplasia. J Urol 2009;182:1463-8.
  65. Matzkin H, Soloway MS. Cigarette smoking: a review of possible associations with benign prostatic hyperplasia and prostate cancer. Prostate 1993;22:277-90.
  66. Laven BA, Orsini N, Andersson SO, Johansson JE, Gerber GS, Wolk A. Birth weight, abdominal obesity and the risk of lower urinary tract symptoms in a population based study of Swedish men. J Urol 2008;179:1891-5.
  67. Parsons JK, Carter HB, Partin AW, Windham BG, Metter EJ, Ferrucci L, et al. Metabolic factors associated with benign prostatic hyperplasia. J Clin Endocrinol Metab 2006;91:2562-8.
  68. Kok ET, Bohnen AM, Bosch JL, Thomas S, Groeneveld FP, Patient’s quality of life and coping style influence general practitioner’s management in men with lower urinary tract symptoms: the Krimpen study. Qual Life Res 2006;15:1335-43.
  69. Sarma AV, Wei JT, Jacobson DJ, Dunn RL, Roberts RO, Girman CJ, et al. Comparison of lower urinary tract symptom severity and associated bother between community-dwelling black and white men: the Olmsted County Study of Urinary Symptoms and Health Status and the Flint Men’s Health Study. Urology 2003;61:1086-91.
  70. Van Doorn B, Blanker MH, Kok ET, Westers P, Bosch JL. Once nocturia, always nocturia? Natural history of nocturia in older men based on frequency-volume charts: the Krimpen study. J Urol 2011a;186:1956-61.
  71. Temml C, Brossner C, Schatzl G, Ponholzer A, Knoepp L, Madersbacher S. The natural history of lower urinary tract symptoms over five years. Eur Urol 2003;43:374-80.
  72. Blanker MH, Bohnen AM, Groeneveld FP, Bernsen RM, Prins A, Bosch JL. Normal voiding patterns and determinants of increased diurnal and nocturnal voiding frequency in elderly men. J Urol 2000b;164:1201-5.
  73. Blanker MH, Prins J, Bohnen AM, Thomas S, Bosch JL. De waarde van het plasdagboek bij oudere mannen met plasklachten. Huisarts Wet 2003;46:243-7.
  74. Meigs JB, Barry MJ, Giovannucci E, Rimm EB, Stampfer MJ, Kawachi I. Incidence rates and risk factors for acute urinary retention: the health professionals followup study. J Urol 1999;162:376-82.
  75. Ponholzer A, Temml C, Obermayr RP, Rauchenwald M, Madersbacher S. The association between lower urinary tract symptoms and renal function in men: a cross-sectional and 5-year longitudinal analysis. J Urol 2006;175:1398-402.
  76. Hallan SI, Kwong D, Vikse BE, Stevens P. Use of a prostate symptom score to identify men at risk of future kidney failure: insights from the HUNT II Study. Am J Kidney Dis 2010;56:477-85.
  77. Hong SK, Lee ST, Jeong SJ, Byun SS, Hong YK, Park DS, et al. Chronic kidney disease among men with lower urinary tract symptoms due to benign prostatic hyperplasia. BJU Int 2010;105:1424-8.
  78. Van Haarst, EP, Bosch JL, Heldeweg EA. The international prostate symptom score overestimates nocturia assessed by frequency-volume charts. J Urol 2012a;188:211-215.
  79. Averbeck MA, Madersbacher H. Constipation and LUTS - how do they affect each other? Int Braz J Urol 2011;37:16-28.
  80. Charach G, Greenstein A, Rabinovich P, Groskopf I, Weintraub M. Alleviating constipation in the elderly improves lower urinary tract symptoms. Gerontology 2001;47:72-6.
  81. CBS. Permanent Onderzoek LeefSituatie (POLS) (2011). Ga naar bron: CBS. Permanent Onderzoek LeefSituatie (POLS) (2011).
  82. Brown CT, O’Flynn E, Van der Meulen J, Newman S, Mundy AR, Emberton M. The fear of prostate cancer in men with lower urinary tract symptoms: should symptomatic men be screened? BJU Int 2003;91:30-2.
  83. Blanker MH, Bohnen AM, Groeneveld FP, Bernsen RM, Prins A, Thomas S , et al. Correlates for erectile and ejaculatory dysfunction in older Dutch men: a community-based study. J Am Geriatr Soc 2001b;49:436-42.
  84. Weatherall M, Harwood M. The accuracy of clinical assessment of bladder volume. Arch Phys Med Rehabil 2002;83:1300-2.
  85. Bosch JL, Bohnen AM, Groeneveld FP. Validity of digital rectal examination and serum prostate specific antigen in the estimation of prostate volume in community-based men aged 50 to 78 years: the Krimpen Study. Eur Urol 2004;46:753-9.
  86. NVU. Diagnostiek en behandeling van LUTS/BPH (2005). Nederlandse Vereniging voor Urologie. Ga naar bron: NVU. Diagnostiek en behandeling van LUTS/BPH (2005). Nederlandse Vereniging voor Urologie.
  87. Lepor H, Machi G. Comparison of AUA symptom index in unselected males and females between fifty-five and seventy-nine years of age. Urology 1993;42:36-40.
  88. Chai TC, Belville WD, McGuire EJ, Nyquist L. Specificity of the American Urological Association voiding symptom index: comparison of unselected and selected samples of both sexes. J Urol 1993;150:1710-3.
  89. Gisolf KW, Van Venrooij GE, Eckhardt MD, Boon TA. Analysis and reliability of data from 24-hour frequency-volume charts in men with lower urinary tract symptoms due to benign prostatic hyperplasia. Eur Urol 2000;38:45-52.
  90. Meiland R, Geerlings SE, Hoes AW, Hoepelman IM. Asymptomatische bacteriurie; beleidskeuzen in verschillende patiëntengroepen. Ned Tijdschr Geneeskd 2002;146:659-62.
  91. Nicolle LE. Asymptomatic bacteriuria in the elderly. Infect Dis Clin North Am 1997;11:647-62.
  92. Ezz el Din K, Koch WF, De Wildt MJ, Debruyne FM, De La Rosette JJ. The predictive value of microscopic haematuria in patients with lower urinary tract symptoms and benign prostatic hyperplasia. Eur Urol 1996a;30:409-13.
  93. Jones R, Latinovic R, Charlton J, Gulliford MC. Alarm symptoms in early diagnosis of cancer in primary care: cohort study using General Practice Research Database. BMJ 2007;334:1040.
  94. Jones R, Charlton J, Latinovic R, Gulliford MC. Alarm symptoms and identification of non-cancer diagnoses in primary care: cohort study. BMJ 2009;339:b3094.
  95. Chan ES, Ng CF, Hou SM, Yip SK. Using urine microscopy and cytology for early detection of bladder cancer in male patients with lower urinary tract symptoms. Int Urol Nephrol 2011;43:289-94.
  96. Khadra MH, Pickard RS, Charlton M, Powell PH, Neal DE. A prospective analysis of 1,930 patients with hematuria to evaluate current diagnostic practice. J Urol 2000;163:524-7.
  97. Boman H, Hedelin H, Holmang S. The results of routine evaluation of adult patients with haematuria analysed according to referral form information with 2-year follow-up. Scand J Urol Nephrol 2001;35:497-501.
  98. Rodgers M, Nixon J, Hempel S, Aho T, Kelly J. Neal D, et al. Diagnostic tests and algorithmes used in the investigation of haematuria: systematic reviews and economic evaluation. Health Technol Asess 2006;10:iii-iv,xi-259.
  99. Zackrisson B, Ulleryd P, Aus G, Lilja H, Sandberg T, Hugosson J. Evolution of free, complexed, and total serum prostate-specific antigen and their ratios during 1 year of follow-up of men with febrile urinary tract infection. Urology 2003;62:278-81.
  100. Bohnen AM, Groeneveld FP, Bosch JL. Serum prostate-specific antigen as a predictor of prostate volume in the community: the Krimpen study. Eur Urol 2007;51:1645-52.
  101. NICE. The management of lower urinary tract symptoms in men. Londen: National Clinical Guideline Centre, 2010.
  102. Wasserman NF, Lapointe S, Eckmann DR, Rosel PR. Assessment of prostatism: role of intravenous urography. Radiology 1987;165:831-5.
  103. Patel NS, Blick C, Kumar PV, Malone PR. The diagnostic value of abdominal ultrasound, urine cytology and prostate-specific antigen testing in the lower urinary tract symptoms clinic. Int J Clin Pract 2009;63:1734-8.
  104. Krieger JN, Nyberg L, Jr., Nickel JC. NIH consensus definition and classification of prostatitis. JAMA 1999;282:236-7.
  105. Mundy AR, Andrich DE. Urethral strictures. BJU Int 2011;107:6-26.
  106. Wolters R, Wensing M, Van Weel C, Grol R. The effect of a distance-learning programme on patient self-management of Lower Urinary Tract Symptoms (LUTS) in general practice: a randomised controlled trial. Eur Urol 2004;46:95-101.
  107. Parsons JK, Kashefi C. Physical activity, benign prostatic hyperplasia, and lower urinary tract symptoms. Eur Urol 2008;53:1228-35.
  108. Parsons JK, Messer K, White M, Barrett-Connor E, Bauer DC, Marshall LM. Obesity increases and physical activity decreases lower urinary tract symptom risk in older men: the Osteoporotic Fractures in Men study. Eur Urol 2011;60:1173-80.
  109. Norg RJ. A general practitioner’s approach to lower urinary tract symptoms [PhD thesis], University Maastricht, 2008.
  110. Burgio KL, Goode PS, Johnson TM, Hammontree L, Ouslander JG, Markland AD, et al. Behavioral versus drug treatment for overactive bladder in men: the Male Overactive Bladder Treatment in Veterans (MOTIVE) Trial. J Am Geriatr Soc 2011;59:2209-16.
  111. Paterson J, Pinnock CB, Marshall VR. Pelvic floor exercises as a treatment for post-micturition dribble. Br J Urol 1997;79:892-7.
  112. Shafik A, Shafik IA. Overactive bladder inhibition in response to pelvic floor muscle exercises. World J Urol 2003;20:374-7.
  113. Dumoulin C, Hay-Smith J. Pelvic floor muscle training versus no treatment, or inactive control treatments, for urinary incontinence in women. Cochrane Database Syst Rev 2010;CD005654.
  114. Campbell SE, Glazener CM, Hunter KF, Cody JD, Moore KN. Conservative management for postprostatectomy urinary incontinence. Cochrane Database Syst Rev 2012;1:CD001843.
  115. Soda T, Masui K, Okuno H, Terai A, Ogawa O, Yoshimura K. Efficacy of nondrug lifestyle measures for the treatment of nocturia. J Urol 2010;184:1000-4.
  116. Weiss JP, Blaivas JG, Bliwise DL, Dmochowski RR, DuBeau CE, Lowe FC, et al. The evaluation and treatment of nocturia: a consensus statement. BJU Int 2011;108:6-21.
  117. Van Leeuwen JH, Castro R, Busse M, Bemelmans BL. The placebo effect in the pharmacologic treatment of patients with lower urinary tract symptoms. Eur Urol 2006;50:440-52.
  118. Barry MJ, Williford WO, Chang Y, Machi M, Jones KM, Walker-Corkery E, et al. Benign prostatic hyperplasia specific health status measures in clinical research: how much change in the American Urological Association symptom index and the benign prostatic hyperplasia impact index is perceptible to patients. J Urol 1995;154:1770-4.
  119. Brouwers JRBJ. Farmacotherapeutisch Kompas 2012. Diemen: CVZ, 2012. Ga naar bron: Brouwers JRBJ. Farmacotherapeutisch Kompas 2012. Diemen: CVZ, 2012.
  120. Nickel JC, Gilling P, Tammela TL, Morrill B, Wilson TH, Rittmaster RS. Comparison of dutasteride and finasteride for treating benign prostatic hyperplasia: the Enlarged Prostate Iternational Comparator Study (EPICS). BJU Int 2011;108:388-94.
  121. Roehrborn CG, Siami P, Barkin J, Damiao R, Major-Walker K, Nandy I et al. The effects of combination therapy with dutasteride and tamsulosin on clinical outcomes in men with symptomatic benign prostatic hyperplasia: 4-year results from the CombAT study. Eur Urol 2010;57:123-31.
  122. Debruyne FM, Jardin A, Colloi D, Resel L, Witjes WP, auche-Cavallier MC, et al. Sustained-release alfuzosin, finasteride and the combination of both in the treatment of benign prostatic hyperplasia. European ALFIN Study Group. Eur Urol 1998;34:169-75.
  123. Kirby RS. A randomized, double-blind crossover study of tamsulosin and controlled-release doxazosin in patients with benign prostatic hyperplasia. BJU Int 2003;91:41-4.
  124. Lepor H, Williford WO, Barry MJ, et al. The efficacy of terazosin, finasteride, or both in benign prostatic hyperplasia. N Engl J Med 1996;335:533.
  125. Roehrborn CG, McVary KT, Elion-Mboussa A, Viktrup L. Tadalafil administered once daily for lower urinary tract symptoms secondary to benign prostatic hyperplasia: a dose finding study. J Urol 2008;180:1228-34.
  126. McConnell JD, Roehrborn GC, Bautista OM, Andriole GL Jr, Dixon CM, Kusek JW, et al. The long-term effect of doxazosin, finasteride, and combination therapy on the clinical progression of benign prostatic hyperplasia. N Engl J Med 2003;349:2387-98.
  127. Kaplan SA, Roehrborn CG, Abrams P, Chapple CR, Bavendam T, Guan Z. Antimuscarinics for treatment of storage lower urinary tract symptoms in men: a systematic review. Int J Clin Pract 2011;65:487-507.
  128. Chapple CR, Herschorn, S, Abrams P, Sun F, Brodsky M, Guan Z. Tolterodine treatment improves storage symptoms suggestive of overactive bladder in men treated with alpha-blockers. Eur Urol 2009;56:543-41.
  129. Kaplan SA, McCammon K, Fincher R, Fakhoury A, He W. Safety and tolerability of solifenacin add-on therapy to alpha-blocker treated men with residual urgency and frequency. J Urol 2009;182:2825-30.
  130. MacDiarmid SA, Peters KM, Chen A, Armstrong RB, Orman C, Aquilina JW, et al. Efficacy and safety of extended-release oxybutynin in combination with tamsulosin for treatment of lower urinary tract symptoms in men: randomized, double blind, placebo-controlled study. Mayo Clin Proc 2008;83:1002-10.
  131. Kaplan SA, Roehrborn CG, Gong J, Sun F, Guan Z. Add-on fesoterodine for residual storage symptoms suggestive of overactive bladder in men receiving α-blocker treatment for lower urinary tract symptoms. BJU Int 2012;109:1831-40.
  132. Yamaguchi O, Kakizaki H, Homma Y, Takeda M, Nishizawa O, Gotoh M, et al. Solifenacin as add-on therapy for overactive bladder symptoms in men treated for lower urinary tract symptoms--ASSIST, randomized controlled study. Urology 2011;78:126-33.
  133. Lee SH, Park KK, Chung MS, Chung BH. Clinical features of familial or hereditary prostate cancer in Korean men: a pilot study. Korean J. Urol 2011;52:9-12.
  134. Tacklind J, Fink HA, MacDonald R, Rutks I, Wilt TJ. Finasteride for benign prostatic hyperplasia. Cochrane Database Syst Rev 2010;CD006015.
  135. Barry MJ, Meleth S, Lee JY, Kreder KJ, Avins AL, Nickel JC, et al. Effect of increasing doses of saw palmetto extract on lower urinary tract symptoms: a randomized trial. JAMA 2011;306:1344-51.
  136. Wilt TJ, N’Dow J. Benign prostatic hyperplasia. Part 1--diagnosis. BMJ 2008;336:146-9.
  137. Gacci M, Corona G, Salvi M, Vignozzi L, McVary KT, Kaplan SA, et al. A systematic review and meta-analysis on the use of phosphodiesterase 5 inhibitors alone or in combination with α-blockers for lower urinary tract symptoms due to benign prostatic hyperplasia. Eur Urol 2012a;61:994-1003.
  138. Gacci M, Vittori G, Tosi N, Siena G, Rossetti MA, Lapini A, et al. A randomized, placebo-controlled study to assess safety and efficacy of vardenafil 10 mg and tamsulosin 0.4 mg vs. tamsulosin 0.4 mg alone in the treatment of lower urinary tract symptoms secondary to benign prostatic hyperplasia. J Sex Med 2012b;9:1624-33.
  139. Nabi G, Cody JD, Ellis G, Herbison P, Hay-Smith J. Anticholinergic drugs versus placebo for overactive bladder syndrome in adults. Cochrane Database Syst Rev 2006;CD003781.
  140. Madhuvrata PP, Singh M, Hasafa Z, Abdel-Fattah M. Anticholinergic drugs for adult neurogenic detrusor overactivity: a systematic review and meta-analysis. Eur Urol 2012; 62:816-30.
  141. Meek PD, Evang SD, Tadrous M, Roux-Lirange D, Triller DM, Gumustop B. Overactive bladder drugs and constipation: a meta-analysis of randomized, placebo-controlled trials. Dig Dis Sci 2011;56:7-18.
  142. Kessler TM, Bachmann LM, Minder C, Lohrer D, Umbehr M, Schunemann HJ et al. Adverse event assessment of antimuscarinics for treating overactive bladder: a network meta-analytic approach. PLoS One 2011;6:e16718.
  143. Sexton CC, Notte SM, Maroulis C, Dmochowski RR, Cardozo L, Subramanian D, et al. Persistence and adherence in the treatment of overactive bladder syndrome with anticholinergic therapy: a systematic review of the literature. Int J Clin Pract 2011;65:567-85.
  144. Multidisciplinaire richtlijn (MDR) Polyfarmacie bij ouderen. Nederlands Huisartsen Genootschap, 2012.
  145. Gallagher P, Ryan C, Byrne S, Kennedy J, O’Mahony D. STOPP (Screening Tool of Older Person’s Prescriptions) and START (Screening Tool to Alert doctors to Right Treatment). Consensus validation. Int J Clin Pharmacol Ther 2008;46:72-83.
  146. Paquette A, Gou P, Tannenbaum C. Systematic review and meta-analysis: do clinical trials testing antimuscarinic agents for overactive bladder adequately measure central nervous system adverse events? J Am Geriatr Soc 2011;59:1332-9.
  147. Kaplan SA, Roehrborn CG, Rovner ES, Carlsson M, Bavendam T, Guan Z. Tolterodine and tamsulosin for treatment of men with lower urinary tract symptoms and overactive bladder: a randomized controlled trial. JAMA 2006;296:2319-28.
  148. Smith AL, Wein AJ. Outcomes of pharmacological management of nocturia with non-antidiuretic agents: does statistically significant equal clinically significant? BJU Int 2011;107:1550-4.
  149. Weiss JP, Zinner NR, Klein BM, Nørgaard JP. Desmopressin orally disintegrating tablet effectively reduces nocturia: results of a randomized, double-blind, placebo-controlled trial. Neurourol Urodyn 2012;31:441-7.
  150. Zong H, Yang C, Peng X, Zhang Y. Efficacy and safety of desmopressin for treatment of nocturia: a systematic review and meta-analysis of double-blinded trials. Int Urol Nephrol 2012;44:377-84.
  151. Lose G, Lalos O, Freeman RM, Van Kerrebroeck P; Nocturia Study Group. Efficacy of desmopressin (Minirin) in the treatment of nocturia: a double-blind placebo-controlled study in women. Am J Obstet Gynecol 2003;189:1106-13.
  152. Mattiasson A, Abrams P, Van Kerrebroeck P. Walter S, Weiss J. Efficacy of desmopressin in the treatment of nocturia: a double-blind placebo-controlled study in men. BJU Int 2002;89:855-62.
  153. Van Kerrebroeck P, Rezapour M, Cortesse A, Thüroff J, Riis A, Nørgaard JP. Desmopressin in the treatment of nocturia: a double-blind, placebo-controlled study. Eur Urol 2007;52:221-9.
  154. Wang CJ, Lin YN, Huang SW, Chang CH. Low dose oral desmopressin for nocturnal polyuria with benign prostactic hyperplasia: a double-blind, placebo controlled randomized study. J Urol 2011;185:219-23.
  155. Fu FG, Lavery HJ, Wu DL. Reducing nocturia in the elderly: a randomized placebo-controlled trial of staggered furosemide and desmopressin. Neurourol Urodyn 2011;30:312-6.
  156. Reynard JM, Cannon A, Yang Q, Abrams P. A novel therapy for nocturnal polyuria: a double-blind randomized trial of frusemide against placebo. Br J Urol 1998;81:215-8.
  157. Graversen PH, Gasser TC, Wasson JH, Hinman F, Jr., Bruskewitz RC. Controversies about indications for transurethral resection of the prostate. J Urol 1989;141:475-81.
  158. AUA. Management of benign prostatic hyperplasia (BPH) (2010). American Urological Association. Ga naar bron: AUA. Management of benign prostatic hyperplasia (BPH) (2010). American Urological Association.
  159. De La Rosette JJ, Alivizatos G, Madersbacher S, Rioja Sanz C, Nordling J, Emberton M. Guidelines on benign prostatic hyperplasia. Arnhem: European Association of Urology, 2002.
  160. EAU. Guidelines on the management of male lower urinary tract symptoms (LUTS), incl. benign prostatic obstruction (BPO) (2012). 2012a. Ga naar bron: EAU. Guidelines on the management of male lower urinary tract symptoms (LUTS), incl. benign prostatic obstruction (BPO) (2012). 2012a.
  161. Lourenco T, Pickard R, Vale L, Grant A, Fraser C, MacLennan G et al. Minimally invasive treatments for benign prostatic enlargement: systematic review of randomised controlled trials. BMJ 2008;337:a1662.
  162. Madersbacher S, Lackner J, Brossner C, Rohlich M, Stancik I, Willinger M, et al. Reoperation, myocardial infarction and mortality after transurethral and open prostatectomy: a nation-wide, long-term analysis of 23,123 cases. Eur Urol 2005;47:499-504.
  163. EAU. Guidelines on urinary incontinence (2012). 2012b. Ga naar bron: EAU. Guidelines on urinary incontinence (2012). 2012b.
  164. Fitzpatrick JM, Desgrandchamps F, Adjali K, Gomez GL, Hong SJ, El KS, et al. Management of acute urinary retention: a worldwide survey of 6074 men with benign prostatic hyperplasia. BJU Int 2012;109:88-95.
  165. Armitage JN, Sibanda N, Cathcart PJ, Emberton M, Van der Meulen JH. Mortality in men admitted to hospital with acute urinary retention: database analysis. BMJ 2007;335:1199-202.
  166. Boettcher S, Brandt AS, Roth S, Mathers MJ, Lazica DA. Urinary retention: Benefit of gradual bladder decompression - myth or truth? A randomized controlled trial. Urol Int 2013;91:140-4.
  167. Zeif HJ, Subramonian K. Alpha blockers prior to removal of a catheter for acute urinary retention in adult men. Cochrane Database Syst Rev 2009;CD006744.
  168. Tiong HY, Tibung MJ, Macalalag M, Li MK, Consigliere D. Alfuzosin 10 mg once daily increases the chances of successful trial without catheter after acute urinary retention secondary to benign prostate hyperplasia. Urol Int 2009;83:44-8.