NHG-Standaard

Obstipatie

NHG-werkgroep:
Diemel JM, Van den Hurk APJM, Muris JWM, Pijpers MAM, Verheij AAA, Kurver MJ

Begrippen

Naar Volledige tekst ›

Er is sprake van obstipatie bij volwassenen bij ten minste twee symptomen:

  • defecatiefrequentie ≤ 2 per week;
  • hard persen tijdens defecatie;
  • harde en/of keutelige defecatie;
  • gevoel van incomplete defecatie;
  • gevoel van anorectale obstructie/blokkade;
  • digitale handelingen noodzakelijk om ontlasting te verwijderen.

Er is sprake van obstipatie bij kinderen bij ten minste twee symptomen:

  • defecatiefrequentie ≤ 2 per week;
  • ophouden van ontlasting;
  • pijnlijke, harde of keutelige defecatie;
  • grote hoeveelheid in luier of toilet;
  • grote fecale massa palpabel in abdomen of rectum;
  • fecale incontinentie ≥ 1 episode per week (indien zindelijk).

Richtlijnen diagnostiek

Naar Volledige tekst ›

Anamnese

Naar Volledige tekst ›
  • Aanvang en duur van de klachten.
  • Defecatiepatroon (gebruikelijk defecatiepatroon; frequentie, hoeveelheid, vorm, consistentie; diarree; uitstelgedrag; toepassing van methoden ter bevordering van de defecatie; incomplete defecatie; moeizame passage van de ontlasting; aanwijzingen voor prikkelbaredarmsyndroom).
  • Voeding (voldoende vochtinname; voldoende vezelinname).
  • Oorzakelijke factoren en gevolgen (pijn bij defecatie; rectaal bloedverlies; gebruik van laxantia en medicatie die obstipatie als bijwerking heeft; hypothyreoïdie, diabetes mellitus, zwangerschap, ziekte van Parkinson, multipele sclerose).
  • Algemene klachten: toenemende buikpijn en braken, malaise, gewichtsverlies.

Aanvullend bij kinderen:

  • Tijdstip van eerste meconiumlozing; overgang borst/flesvoeding; fecale incontinentie; zindelijkheidstraining/defecatie op school; ouder-kindrelatie; groei(curve) en ontwikkeling.

Lichamelijk onderzoek

Naar Volledige tekst ›
  • Onderzoek het abdomen, inspecteer de perianale regio, verricht rectaal toucher op indicatie (pathologie of fecale impactie).

Evaluatie

Naar Volledige tekst ›

Obstipatie met een onderliggende somatische oorzaak:

  • malaise, onverklaard gewichtsverlies, rectaal bloedverlies, veranderd defecatiepatroon (maligniteit);
  • veel buikpijn, braken, forse distensie abdomen, afwezige peristaltiek of gootsteengeluiden (ileus);
  • gebruik van medicatie die obstipatie kan veroorzaken (opioïden, anticholinergica, anti-epileptica, serotonineheropnameremmers, bifosfonaten, ijzer- en calciumpreparaten, calciumantagonisten, NSAID’s, diuretica en aluminiumbevattende antacida);
  • hypothyreoïdie, diabetes mellitus, zwangerschap, ziekte van Parkinson, multipele sclerose;
  • prolaps van vagina en/of rectum (bekkenbodempathologie);
  • meconiumlozing > 48 uur na geboorte, bloederige diarree, gallig braken, failure to thrive, koorts (ziekte van Hirschsprung);
  • afwijkingen van de wervelkolom of anorectale misvormingen.

Indien geen onderliggende somatische oorzaak: functionele obstipatie.

Denk aan psychosociale factoren: problemen school/gezin, seksueel misbruik, fysiek geweld.

Richtlijnen beleid

Naar Volledige tekst ›

Voorlichting en niet-medicamenteuze adviezen

Naar Volledige tekst ›
  • Defecatiepatroon passend bij leeftijd.
  • Voldoende vochtinname; voldoende vezelinname; voldoende beweging.
  • Bij kinderen: poepdagboek en toilettraining (zie hoofdtekst NHG-Standaard).

Medicamenteuze therapie

Naar Volledige tekst ›

Volwassenen

Naar Volledige tekst ›
  • Lactulosestroop 670 mg/ml: 15-45 ml of 12-30 g poeder in 1-2 doses.
  • Macrogol zonder elektrolyten: ≥ 8 jaar 1-2 sachets 10 g per dag; macrogol met elektrolyten: afhankelijk van fabrikant 1-4 sachets per dag (≥ 11 jaar 1-2 sachets). Fecale impactie: 8 sachets (van 13 g) per dag, innemen binnen 6 uur, gedurende maximaal 3 dagen (bij verminderde cardiovasculaire functie maximaal 2 sachets per uur) of rectale medicatie.
  • Overweeg ook rectale medicatie indien na 3 dagen orale therapie bij ernstige klachten geen defecatie heeft plaatsgevonden.

Kinderen

Naar Volledige tekst ›
Lactulose (stroop 670 mg/ml)
0 t/m 6 maanden 0,5-1 ml/kg/dag in 1-2 doses
7 maanden tot 18 jaar 1-3 ml/kg/dag in 1-2 doses
Macrogol  
Zonder elektrolyten  
  • macrogol 4000 sachet junior 4 g
afhankelijk van leeftijd 1-4 sachets per dag 
≥ 8 jaar: zie dosering volwassenen
   
Met elektrolyten
  • macrogol 3350 sachet junior 6,56 gen macrogol 3350 sachet junior 2,95 g
afhankelijk van leeftijd en fabrikant 1-4 sachets per dag
≥ 11 jaar: zie dosering volwassenen
* Fecale impactie: 1-1,5 g/kg/dag (maximaal 7 dagen)

Controles

Naar Volledige tekst ›
  • Controleer na het geven van voorlichting en niet-medicamenteuze adviezen na 2 weken.
  • Controleer na het starten van de medicamenteuze behandeling na 3 dagen tot 2 weken (afhankelijk van klachten). Continueer indien succesvol en bouw af in overleg met patiënt. Continueer bij kinderen de medicamenteuze behandeling minstens 2 maanden.

Consultatie en verwijzing

Naar Volledige tekst ›
  • Aanwijzingen ileus of maligniteit: chirurg of internist.
  • Ingestelde behandeling onvoldoende werkzaam: MDL-arts/internist; kind naar kinderarts.
  • Verdenking op bekkenbodempathologie: gynaecoloog.
  • Vermoeden van ziekte van Hirschsprung of anatomische afwijking: kinderarts.
  • Ondersteuning toilettraining: jgz-verpleegkundige of kinderfysiotherapeut.
  • Forse gedragsproblemen, ontwikkelingsstoornissen of sterk verstoorde ouder-kindinteractie rond de defecatie: psycholoog.

Kernboodschappen

Naar Samenvatting ›
  • Bij de meeste patiënten met obstipatie is er geen organische oorzaak.

  • De diagnose ‘obstipatie’ wordt gesteld op basis van anamnese en lichamelijk onderzoek.

  • Leg zowel kinderen als volwassenen uit dat het belangrijk is het aandranggevoel te herkennen en toe te geven aan de defecatiereflex.

  • Bij kinderen zijn niet-medicamenteuze adviezen en langdurige behandeling (≥ 2 maanden) belangrijke aspecten van het beleid.

  • Bij medicamenteuze behandeling zijn lactulose en macrogol de middelen van eerste keuze, zowel bij kinderen als bij volwassenen.

Inleiding

Naar Samenvatting ›

Scope

Naar Samenvatting ›
  • Diagnostiek en behandeling van obstipatie bij kinderen en volwassenen in de huisartsenpraktijk 

  • Eenduidige definitie en behandelstrategie van de symptoomdiagnose ‘obstipatie’ bij kinderen en volwassenen om overeenstemming tussen verschillende behandelaars  te bevorderen en over- of onderbehandeling te voorkomen

  • De aanpak van obstipatie bij kinderen en volwassenen komt grotendeels overeen, extra aandachtspunten die relevant zijn bij kinderen worden apart besproken

  • Deze standaard vervangt de farmacotherapeutische richtlijnen Obstipatie bij kinderen en Obstipatie bij volwassenen

Buiten de scope

Naar Samenvatting ›

Samenwerking en afstemming

Naar Samenvatting ›

Achtergronden

Naar Samenvatting ›

Obstipatie bij volwassenen

Naar Samenvatting ›

Ten minste twee van de volgende symptomen (zie Details):

  • defecatiefrequentie ≤ 2 per week
  • hard persen tijdens defecatie
  • harde en/of keutelige defecatie
  • gevoel van incomplete defecatie
  • gevoel van anorectale obstructie of blokkade
  • digitale handelingen noodzakelijk om ontlasting te verwijderen
Details
Definitie van obstipatie bij volwassenen

Gastro-enterologen hebben op basis van ervaring en literatuur de Rome-criteria voor functionele gastro-intestinale aandoeningen vastgesteld. In 1994 verschenen de Rome-I-criteria, in 1999 de Rome-II-criteria en als meest recente in 2006 de Rome-III-criteria. Moesten in de Rome-II-criteria de symptomen minstens een jaar bestaan om de diagnose functionele obstipatie te kunnen stellen, in de Rome-III-criteria is dit teruggebracht naar een half jaar. De Rome-III-criteria voor de diagnose functionele obstipatie luiden als volgt.

  1. Twee of meer van de volgende criteria:
    • defecatiefrequentie ≤ 2 per week;
    • hard persen in > 25% van de defecaties;
    • harde of keutelvormige ontlasting in > 25% van de defecaties;
    • gevoel van incomplete evacuatie in > 25% van de defecaties;
    • gevoel van anorectale obstructie of blokkade in > 25% van de defecaties;
    • manuele handelingen noodzakelijk in > 25% van de defecaties.
  2. Zachte ontlasting zelden zonder laxantia.
  3. Onvoldoende criteria voor het prikkelbaredarmsyndroom.
  4. Bovenstaande criteria zijn tenminste3 maanden aanwezig en de klachten zijn ten minste 6 maanden voor het stellen van de diagnose begonnen. 1

Onder behandelaars in de eerste en tweede lijn is geen eenduidigheid over de definitie van obstipatie bij volwassenen. Bovenstaande definitie is om twee redenen niet makkelijk te hanteren in de eerste lijn.

Ten eerste: patiënten in de huisartsenpraktijk komen niet pas na drie maanden met klachten op het spreekuur, en zij zullen niet pas drie maanden nadien een behandeling krijgen. Maar ook bij deze patiënten kan sprake zijn van functionele obstipatie. Het criterium dat de patiënt ten minste drie maanden klachten moet hebben, lijkt in de dagelijkse huisartsenpraktijk niet toepasbaar. Omdat het bovendien geen consequenties heeft voor het beleid, heeft de werkgroep besloten het tijdscriterium te laten vervallen.

Ten tweede: de in de definitie genoemde percentages zijn subjectief, niet objectiveerbaar en vermoedelijk dus niet betrouwbaar. De werkgroep kiest ervoor om deze percentages daarom niet te hanteren.

Dat patiënten alleen met laxantia zachte ontlasting hebben, geldt waarschijnlijk voor de groep patiënten met langdurige klachten. Ook in deze standaard is het prikkelbaredarmsyndroom een exclusiecriterium. De werkgroep heeft ervoor gekozen om de criteria die genoemd zijn bij het eerste punt te gebruiken voor de definitie in de huisartsenpraktijk

Obstipatie bij kinderen

Naar Samenvatting ›

Ten minste twee van de volgende symptomen (zie Details):

  • defecatiefrequentie ≤ 2 per week
  • ophouden van ontlasting
  • pijnlijke, harde of keutelige defecatie
  • grote hoeveelheid in luier of toilet
  • grote fecale massa palpabel in abdomen of rectum
  • fecale incontinentie ≥ 1 episode per week (indien zindelijk).
Details
Definitie van obstipatie bij kinderen

Obstipatie is een klinische diagnose, bestaande uit een combinatie van symptomen en bevindingen bij lichamelijk onderzoek. In de literatuur worden verschillende definities voor (functionele) obstipatie gebruikt. Onduidelijkheid over de definitie van obstipatie komt de behandeling niet ten goede. Kinderartsen en kindergastro-enterologen hebben op basis van ervaring en literatuur de Rome-criteria (zie ook Obstipatie bij volwassenen) vastgesteld. De meest recente zijn de Rome-III-criteria 2 3 en deze luiden als volgt.

0-4 jaar

Tenminste één maand ten minste twee van de volgende criteria:

  • defecatiefrequentie ≤ 2 per week;
  • ten minste fecale incontinentie eenmaal per week;
  • ophouden van ontlasting;
  • pijnlijke of harde ontlasting;
  • grote fecale massa in abdomen of rectum;
  • grote hoeveelheid feces in luier of toilet.
≥ 4 jaar

Ten minste twee van de volgende criteria (met onvoldoende criteria voor prikkelbaredarmsyndroom), minstens eenmaal per week gedurende twee maanden voor het stellen van de diagnose:

  • defecatiefrequentie ≤ 2 per week;
  • fecale incontinentie minstens één episode per week;
  • ophouden van ontlasting;
  • pijnlijke of harde ontlasting;
  • grote hoeveelheid fecale massa in abdomen of rectum;
  • grote hoeveelheid feces in toilet.

De Rome-III-criteria lijken om de volgende drie redenen niet goed bruikbaar in de huisartsenpraktijk.

Ten eerste: het criterium dat kinderen een of twee maanden klachten moeten hebben alvorens van de diagnose functionele obstipatie te kunnen spreken en daarna behandeling te kunnen starten. Dit tijdscriterium is toegevoegd in de veronderstelling dat obstipatieklachten veel voorkomen en meestal vanzelf overgaan, en dat deze acute klachten niet als een ziekte moeten worden geïnterpreteerd. Er is echter geen onderbouwing voor deze veronderstelling. Er zijn wel (summiere) aanwijzingen dat tijdig starten met behandeling de kans op succes vergroot. Bij de herziening van de Rome-criteria in 2006 werd het toen geldende tijdscriterium verkort van drie maanden naar twee maanden, omdat kinderen met klachten korter dan drie maanden behandeling werd onthouden, maar het is aannemelijk dat in de eerste lijn ook twee maanden te lang is om te wachten met het starten van de behandeling. Vooralsnog is echter niet duidelijk hoe het beloop van obstipatie is bij kinderen met kortdurende klachten en of behandeling dit beloop gunstig kan beïnvloeden. 4

Ten tweede: ‘voldoen aan twee criteria’. Het komt voor dat kinderen ook met andere klachten komen, zoals veel huilen (zuigelingen) of buikpijn. Als deze kinderen daarnaast slechts aan één criterium voldoen, is het de vraag of de diagnose obstipatie gesteld kan worden. De werkgroep is van mening dat dit wel het geval zou kunnen zijn, maar voor deze veronderstelling is geen goede onderbouwing. De werkgroep van de multidisciplinaire richtlijn Obstipatie bij kinderen van 0 tot 18 jaar 4 heeft dan ook besloten om buikpijn niet als criterium toe te voegen, wel moet bij kinderen met buikpijn aan obstipatie worden gedacht.

Ten derde: het criterium fecale massa in abdomen of rectum. Bewijs ontbreekt voor de diagnostische waarde van lichamelijk onderzoek en rectaal toucher (zie Ziekte van Hirschsprung). Veel huisartsen zijn terughoudend met het uitvoeren van een rectaal toucher bij kinderen. Huisartsen vermoeden dat de belasting voor het kind niet opweegt tegen de diagnostische informatie. Artsen werkzaam in de tweede en derde lijn zijn echter wel van mening dat dit onderzoek wel extra diagnostische informatie oplevert. Daarom is dit criterium wel opgenomen in de standaard.

Conclusie

Strikt genomen zijn de Rome-III-criteria niet goed bruikbaar in de huisartsenpraktijk. Als maar één criterium aanwezig is, wordt obstipatie wel in de differentiaaldiagnose opgenomen. De diagnose obstipatie zoals in deze standaard geformuleerd (zonder tijdscriterium) sluit tevens aan bij de multidisciplinaire richtlijn Obstipatie bij kinderen van 0 tot 18 jaar. 4

Functionele obstipatie

Naar Samenvatting ›

Obstipatie zonder aanwijzingen voor een onderliggende somatische oorzaak

Fecale incontinentie

Naar Samenvatting ›
  • Onvrijwillig verlies van ontlasting

  • Termen zoals ‘encopresis’ en ‘soiling’ worden niet meer gebruikt voor onvrijwillig verlies van ontlasting

Overloopdiarree

Naar Samenvatting ›
  • Diarree die voorkomt bij fecale impactie, vooral bij kinderen en ouderen

  • Overloopdiarree is een uiting van ernstige obstipatie

Epidemiologie

Naar Samenvatting ›
  • 10-30% van de algemene bevolking ervaart op enig moment klachten van obstipatie.

  • Er zijn aanwijzingen dat vrouwen tweemaal zo vaak obstipatieklachten hebben als mannen (zie Details).

  • Een huisarts ziet per maand gemiddeld 2 nieuwe patiënten met obstipatie, vooral jonge kinderen en ouderen (zie Details).

Details
Epidemiologie van obstipatie in de algemene bevolking

De epidemiologische cijfers variëren met de gehanteerde definitie. De in de literatuur gebruikte Rome-criteria (zie Obstipatie bij volwassenen en Obstipatie bij kinderen) geven lagere prevalentiecijfers dan zelfgerapporteerde obstipatieklachten.

In een systematische review van achttien onderzoeken bleek de prevalentie van obstipatie bij kinderen in de algemene bevolking te variëren. De prevalentie in de algemene bevolking varieerde van 1,5% (school-sample minder dan drie defecaties per week langer dan zes maanden) tot 29,6% (kinderdagverblijf, vragenlijsten ouders, Rome-II-criteria langer dan twee weken). 5

Een andere systematische review beschrijft de prevalentie van obstipatie in de algemene bevolking bij volwassenen. De afzonderlijke onderzoeken lieten op basis van vragenlijsten of interviews een prevalentie zien die varieerde tussen de 22,4 en 35 per 100 personen. Obstipatie kwam tweemaal zo veel voor bij vrouwen als bij mannen. 6 In een cohortonderzoek verricht in de Verenigde Staten bij 2109 vrouwen tussen de 40 en 67 jaar rapporteerde 12,5% obstipatie. Er was sprake van obstipatie bij één van de volgende kenmerken in één week: moeite met ontlasting, persen langer dan vijftien minuten of onvolledige lediging. Daarnaast had 60% van de vrouwen obstipatieklachten zonder dat zij voldeden aan de definitie. 7

Conclusie

De prevalentie van obstipatie in de algemene bevolking (bij kinderen en volwassenen) is afhankelijk van de gehanteerde definitie. Ongeveer 10 tot 30% van de algemene bevolking ervaart op enig moment klachten van obstipatie, vrouwen ervaren tweemaal zo vaak klachten van obstipatie als mannen.

Epidemiologie van obstipatie in de huisartsenpraktijk

Het Landelijk Informatie Netwerk Huisartsenzorg (LINH) beschikt over recente incidentiecijfers. In 2007 participeerden in het netwerk 74 praktijken met in totaal 257.424 patiënten. In 2007 was de gemiddelde incidentie van obstipatie (ICPC D12) 10,6 per 1000 ingeschreven patiënten van alle leeftijden. Dat betekent dat de huisarts in een normpraktijk per maand gemiddeld 2 patiënten met obstipatie ziet. De incidentie was het hoogst bij 0-jarigen en 75-plussers; respectievelijk 40,2 en 36,7. Bij jonge kinderen is de incidentie bij meisjes en jongens nagenoeg gelijk, daarna stijgt de incidentie bij vrouwen ten opzichte van mannen. In de leeftijdscategorie 15-44 jaar is het verschil het grootst (bij vrouwen 9,0 en mannen 2,6 per 1000 ingeschreven patiënten). 8

Conclusie

De huisarts ziet met name jonge kinderen en ouderen met obstipatie. Bij (jong)volwassenen komt obstipatie minder vaak voor, maar in deze groep wel meer bij meisjes en vrouwen dan bij jongens en mannen.

Etiologie en pathofysiologie

Naar Samenvatting ›

Onderliggende somatische oorzaken komen vooral voor bij volwassenen, zelden bij kinderen (zie Details).

Details
(Patho)fysiologie en etiologie van obstipatie
Fysiologie van het colon

Er zijn twee typen contracties van het colon. De meest voorkomende zijn fasische drukgolven, waarbij de inhoud van het colon wordt gemengd en in contact komt met de mucosa. Het tweede type contracties heeft een propulsief effect, treedt ongeveer zesmaal per dag op en is geassocieerd met defecatie. De frequentie en grootte van de contracties van het colon nemen toe vlak na ontwaken en na inname van voedsel. De normale defecatie wordt in gang gezet door één of meer contracties van grote amplitude, die leiden tot vulling van het rectum en reflectoire relaxatie van de interne anale sfincter. Rectumvulling en contact van feces met receptoren in het proximale deel van het anale kanaal leiden tot het gevoel van aandrang. Voor defecatie is relaxatie van de externe sfincter nodig. Tijdens de defecatie ontspant ook de m. puborectalis, waardoor de anorectale hoek minder scherp wordt. Persen verhoogt de intra-abdominale druk, waardoor de ontlasting naar buiten wordt gedreven. Als de defecatie wordt tegengehouden, vindt contractie plaats van de externe anale sfincter en de bekkenbodem totdat het rectum zich heeft aangepast aan het toegenomen rectale volume.

Pathofysiologie en etiologie bij volwassenen

In de literatuur wordt grofweg onderscheid gemaakt tussen een stoornis van de motiliteit van het colon en een functiestoornis van de bekkenbodem. Beide stoornissen kunnen voorkomen bij één patiënt. 9 Overigens heeft het grootste deel van de patiënten met obstipatie een normale darmpassagetijd en anorectale functie. 1

Een stoornis van de motiliteit van het colon kan een toename geven in de passagetijd door de darm. Deze stoornis wordt onderverdeeld in drie groepen: stoornis van de motiliteit van colon ascendens (ernstige vorm: coloninertie of lui colon), colon descendens of rectosigmoïd. ‘Slow transit’-obstipatie wil zeggen dat de totale passagetijd door de darm is toegenomen als gevolg van hetzij een afgenomen darmactiviteit met daling van het aantal contracties van het gehele colon, hetzij een toename van het aantal ongecoördineerde contracties. 9

Bij een functiestoornis van de bekkenbodem (ook wel spastisch bekkenbodemsyndroom of anisme genoemd) verloopt het ontlastingsmechanisme niet goed, waardoor feces zich ophoopt in het rectum. Er is sprake van paradoxale contractie of inadequate relaxatie van de bekkenbodemspieren tijdens de defecatie, of er zijn inadequate propulsies tijdens de defecatie. De Rome-criteria voor deze aandoening zijn de criteria voor functionele obstipatie met daarbij een anorectale disfunctie, aangetoond door anorectaal functieonderzoek zoals een ballonexpulsietest of manometrie. De diagnostische waarde van deze onderzoeken is overigens niet duidelijk. De auteurs van de Rome-criteria bevelen daarom in eerste instantie conservatieve, (niet)medicamenteuze behandeling aan, bijvoorbeeld adviezen. Anorectaal functieonderzoek is alleen geïndiceerd indien deze behandeling onvoldoende werkzaam is. 10 Angst en stress kunnen bijdragen aan deze functiestoornis door toename van de spierspanning, en er is mogelijk een relatie met seksueel misbruik in het verleden. In een onderzoek bij volwassen patiënten in de derde lijn (n = 118), die langer dan een jaar obstipatieklachten hadden met een functiestoornis van de bekkenbodem, rapporteerde 29% van de mannen en 32% van de vrouwen dat zij in het verleden slachtoffer waren van fysiek geweld. Van de patiënten was 22% in het verleden seksueel misbruikt. 11 In een Nederlands derdelijns onderzoek bij volwassen vrouwen die waren verwezen naar een bekkenbodempolikliniek (n = 185, gemiddelde leeftijd 47 jaar) werden drie domeinen onderscheiden: urologisch, gastro-intestinaal (obstipatieklachten, bloedverlies, perianale huidklachten, pijn, fecale incontinentie) en seksueel. Van de onderzochte vrouwen was 23% in het verleden seksueel misbruikt. De groep die seksueel misbruikt was, had significant meer klachten in alle drie de domeinen dan de overige proefpersonen (83,3% respectievelijk 48%, p < 0,0001). 12

Door een rectokèle kan sterke uitbochting van het rectum de passage van de feces belemmeren. Om defecatie mogelijk te maken, drukt de patiënt soms met vingers de vagina-achterwand terug. Bij een enterokèle kan de vagina-achterwand prolaberen en ook de voorwand van het rectum kan inzakken. Deze inzakking kan reiken tot in het anale kanaal. 13

Obstipatie komt meer voor bij vrouwen na uterusextirpatie en urinecontinentiebevorderende ingrepen. Naast mechanische factoren, zoals het optreden van een rectokèle of enterokèle, en een verminderde colonmotoriek door schade aan coloninnerverende zenuwvezels spelen hierbij waarschijnlijk ook psychologische factoren een rol. 14

Tabel 5 Voorbeelden van oorzaken obstipatie bij volwassenen en kinderen
Oorzaak Voorbeelden
Anatomisch anusatresie, stenose van de anus, abnormale positie van de anus
Hormonaal zwangerschap
Maligniteit colorectaal carcinoom, gynaecologische en urologische tumoren
Mechanisch volvulus, adhesies, fecale impactie, ileus, pseudo-obstructie, status na (uro)gynaecologische ingrepen
Medicatie anticholinergica (antihistaminica, tricyclische antidepressiva, antipsychotica, parkinsonmedicatie, spasmolytica, cyclizine, oxybutynine), serotonineheropnameremmers, supplementen (onder andere calcium en ijzer), opioïden, calciumantagonisten, diuretica, NSAID’s, aluminiumbevattende antacida)
Metabool hypothyreoïdie, diabetes mellitus, diabetes insipidus, hypercalciëmie, hypokaliëmie
Gastro-intestinaal cystische fibrose, coeliakie, koemelkeiwitallergie
Neurogeen ziekte van Hirschsprung, ziekte van Parkinson, multipele sclerose, CVA, dwarslaesie, neurofibromatose
Psychogeen seksueel misbruik, fysiek geweld, angst, depressie, anorexia nervosa
Systemisch amyloïdose, dermatomyositis

Bronnen: Richtlijn Obstipatie bij kinderen van 0 tot 18 jaar en consensus werkgroep.

Pathofysiologie en etiologie bij kinderen

Op de kinderleeftijd kan het bewust of onbewust tegenhouden van ontlasting een oorzaak zijn voor het ontwikkelen en in stand houden van obstipatie. Tijdens het ophouden rekt het rectum uit. Hierdoor nemen de propulsieve contracties van het rectum af. Oorzaken voor dit ophoudgedrag zijn: pijnlijke defecatie door harde of grote hoeveelheid ontlasting of door fissuren, niet genoeg tijd nemen voor de defecatie en het weigeren van een onbekend toilet (school, bij vreemden). Bij 5% van de kinderen wordt een organische oorzaak gevonden zoals de ziekte van Hirschsprung, cystische fibrose, anorectale misvormingen, hypothyreoïdie of medicatie. 4

Uit ervaring blijkt dat ‘life events’ zoals fysiek geweld, seksueel misbruik maar ook verlies van dierbaren, geboorte van broer of zus en schoolproblemen een oorzaak kunnen zijn van obstipatie. 4

Tabel 5 geeft een niet-uitputtende opsomming van organische en iatrogene oorzaken van obstipatie.

Volwassenen

Naar Samenvatting ›
Colorectaal carcinoom
Naar Samenvatting ›
  • Een colorectaal carcinoom kan zich met name presenteren bij oudere patiënten (arbitrair > 50 jaar).

  • Een colorectaal carcinoom kan verschillende klachten veroorzaken:

    • rectaal bloedverlies

    • veranderd defecatiepatroon

    • obstipatie als het carcinoom de passage van feces bemoeilijkt

  • Bij ≥ 2 van bovenstaande kenmerken is de kans op colorectaal carcinoom verhoogd en is nadere diagnostiek geïndiceerd (zie NHG-Standaard Rectaal bloedverlies).

  • Alléén obstipatie is zelden het eerste en enige symptoom van een colorectaal carcinoom (zie Details).

Details
Klachten (obstipatie en gewichtsverlies) en colorectaal carcinoom

In de literatuur wordt een veranderd defecatiepatroon geassocieerd met de aanwezigheid van een maligniteit, maar in weinig onderzoeken wordt een veranderd defecatiepatroon nader gedifferentieerd.

In een retrospectief onderzoek (Verenigde Staten, tweede en derde lijn) werden de resultaten van in totaal 19.764 sigmoïdoscopieën en colonoscopieën onderzocht. Bij 563 scopieën was obstipatie één van de indicaties, bij 234 (1,2%) de enige indicatie. Bij de patiënten die alleen klachten hadden van obstipatie was in geen enkel geval sprake van een colorectaal carcinoom. Bij 1,3% was sprake van een villeus adenoom, en bij 13,7% sprake van een tubulair adenoom. Van de patiënten die naast obstipatie nog een andere klacht hadden, had 2,4% een colorectaal carcinoom, 0,6% een villeus adenoom en 12,8% een tubulair adenoom. 15

In een groot eerstelijns case-controlonderzoek in Groot-Brittannië bij volwassenen ouder dan 30 jaar (5477 cases en 38.314 controls) had de klacht obstipatie een geringere betekenis (OR 2,1; 95%-BI 1,9-2,3) dan de klacht veranderd defecatiepatroon (OR 14; 95%-BI 12-17). De auteurs konden niet achterhalen wanneer huisartsen de klacht obstipatie of een veranderd defecatiepatroon scoorden. 16

Mechanische ileus
Naar Samenvatting ›
  • Obstructie van het darmlumen ter hoogte van de dunne of de dikke darm door een streng, volvulus, tumor of strictuur

  • Kan gepaard gaan met steeds toenemende buikpijn en het steeds verder opzetten van de buik en (fecaal) braken

Paralytische ileus
Naar Samenvatting ›
  • Gestoorde darmpassage als gevolg van niet of ineffectief contraheren van de darmwand (zie Details), ook wel ‘pseudo-obstructie’ genoemd

  • Oorzaken:

    • intra-abdominale ingrepen

    • peritonitis door welke oorzaak ook

    • medicatie die de darmmotiliteit negatief beïnvloedt (deze oorzaak van paralytische ileus komt zelden voor)

Details
Ileus

Zie het leerboek Interne Geneeskunde. 17

Medicatie
Naar Samenvatting ›
  • Het gebruik van opioïden is bij volwassen patiënten een veelvoorkomende oorzaak van obstipatie (zie Details):

    • opioïden verhogen de tonus van de gladde gastro-intestinale musculatuur en verminderen de gastro-intestinale motiliteit

    • opioïden doen in de darmmucosa de productie van secreet afnemen en de vochtabsorptie toenemen, zodat harde en droge ontlasting ontstaat

  • Middelen met een anticholinerge werking (anticholinerge antihistaminica, tricyclische antidepressiva, antipsychotica, parkinsonmedicatie, oxybutynine) kunnen bij volwassen patiënten eveneens tot obstipatie leiden.

  • Andere middelen die obstipatie kunnen veroorzaken, zijn serotonineheropnameremmers, anti-epileptica, bisfosfonaten, ijzer- en calciumpreparaten, calciumantagonisten, NSAID’s, diuretica en aluminiumbevattende antacida (zie Details).

Details
Obstipatie door opioïden

Een meta-analyse (n = 1114) liet zien dat 41% van de groep volwassen patiënten die opioïden gebruikten (exclusie: maligniteit) obstipatieklachten kreeg. In de placebogroep kreeg 11% obstipatieklachten. Het ‘number needed to harm’ bedroeg 3,4 (95%-BI 2,9-4,0). 18 Een meta-analyse waarin ook patiënten werden geïncludeerd die codeïne of tramadol gebruikten, had 15% (95%-BI 14-16) van de volwassen patiënten (n = 4043) obstipatieklachten, tegen 5% (95%-BI 3,9-7,2) in de placebogroep. 19 De NHG-Standaard Pijn adviseert bij gebruik van opioïden tegelijkertijd te starten met een laxans.

Medicatie en obstipatie

Diverse medicamenten kunnen als bijwerking obstipatie geven. Voorbeelden zijn opioïden (zie bovenstaand detail), aluminiumbevattende antacida, ijzerpreparaten, anticholinergica en NSAID’s. Ook psychotropica (onder andere tricyclische antidepressiva, anti-epileptica en antiparkinsonmedicatie) en cardiovasculaire medicatie (diuretica en calciumantagonisten) kunnen obstipatie geven. 4 Overigens is deze opsomming niet uitputtend.

In Australië is in de eerste lijn een groot dossieronderzoek verricht. De onderzoekspopulatie (leeftijd > 10 jaar) bestond uit een groep met de diagnose chronische obstipatie (niet nader gespecificeerd) (n = 7251), een groep met obstipatie (n = 6441) en een controlegroep (n = 7103). De ziekte van Parkinson en multipele sclerose waren sterk geassocieerd met obstipatie, maar kwamen relatief weinig voor. Opioïden (OR 2,44; 95%-BI 2,10-2,85), antidepressiva (niet-gespecificeerd) (OR 2,05; 95%-BI 1,83-2,30), spasmolytica (OR 2,88; 95%-BI 2,52-3,29), calciumsupplementen (OR 2,40; 95%-BI 1,46-3,96) en anticonvulsiva (OR 2,20; 95%-BI 1,68-2,86) waren geassocieerd met obstipatie, evenals diuretica, antihistaminica, alumiumbevattende antacida en ijzerpreparaten. 20

In een dwarsdoorsnedeonderzoek in de Verenigde Staten werden 892 vragenlijsten verstuurd aan volwassenen tussen 30-64 jaar uit de algemene bevolking. De respons was 73%; personen met symptomen van het prikkelbaredarmsyndroom werden geëxcludeerd. Bij 18% van de respondenten was sprake van chronische obstipatie (gedurende drie maanden twee van de volgende klachten: defecatiefrequentie < 3 per week, harde of keutelige ontlasting bij ≤ 25% van alle defecaties, persen bij ≤ 25% van alle defecaties, gevoel van onvolledige lediging na defecatie). Chronische obstipatie bleek geassocieerd met gebruik van acetylsalicylzuur (OR 1,7; 95%-BI 1,0-2,7) en andere NSAID’s (OR 1,8; 95%-BI 1,1-3,0). 21

Metabole aandoeningen
Naar Samenvatting ›
  • Metabole aandoeningen zoals hypothyreoïdie kunnen obstipatie veroorzaken; er zijn dan meestal ook bijkomende klachten.

  • Bij diabetes mellitus kan autonome neuropathie leiden tot een verlengde darmpassagetijd.

Neurodegeneratieve aandoeningen
Naar Samenvatting ›
  • Bij de ziekte van Parkinson en multipele sclerose kan obstipatie optreden als autonoom verschijnsel (neuropathie).

  • Bij neurodegeneratieve aandoeningen kan ook immobiliteit bijdragen aan obstipatie.

Overige onderliggende somatische oorzaken
Naar Samenvatting ›
  • Obstipatie tijdens de zwangerschap kan ontstaan door een vertraagde darmpassage als gevolg van progesteron, waardoor meer vocht wordt onttrokken aan de feces.

  • Obstipatie komt meer voor bij vrouwen die een (uro)gynaecologische ingreep hebben ondergaan (zie Etiologie en pathofysiologie).

  • Een prolaps van de vagina-achterwand ten gevolge van een rectocele kan defecatieklachten geven.

  • Een enterokèle kan het gevoel geven van loze aandrang en het gevoel van anale blokkade tijdens de ontlasting.

Functionele obstipatie
Naar Samenvatting ›
  • Bij functionele obstipatie spelen de volgende factoren mogelijk een rol:

    • weinig lichaamsbeweging

    • weinig drinken

    • onvoldoende vezelinname

    • niet toegeven aan defecatiedrang

  • De wetenschappelijke onderbouwing voor adviezen die hierop inhaken, is zeer beperkt (zie Details).

  • Obstipatie kan het gevolg zijn van een andere functionele aandoening, zoals het prikkelbaredarmsyndroom.

Details
Niet-medicamenteuze adviezen: vocht

De consistentie van de ontlasting wordt bepaald door de hoeveelheid water die door het colon geabsorbeerd wordt. De absorptiecapaciteit van de dunne darm bedraagt ongeveer 15 l per dag bij volwassenen, en daarnaast is het proximale colon nog in staat om 5 l per dag te absorberen. Een relatief geringe vochttoename, zoals bij extra vochtadviezen, zal dus geabsorbeerd worden in de dunne darm of het proximale colon en zal daarom de uiteindelijke consistentie niet veranderen. 4

Volwassenen

Er zijn geen onderzoeken gevonden die het effect van extra vochtinname bij volwassenen met obstipatie onderzochten.

Kinderen

Eén niet-geblindeerd onderzoek van slechte kwaliteit heeft het effect van vocht bij de behandeling van obstipatie onderzocht bij kinderen tussen 2 en 12 jaar (n = 90). Er waren drie onderzoeksgroepen, een groep met een verhoogde waterinname (50% toename ten opzichte van de normale inname van het kind), een groep met verhoogde inname door middel van hyperosmolaire vloeistoffen en een controlegroep. De uitkomstmaten (defecatiefrequentie per week, consistentie en moeite met poepen) waren niet verschillend na twee en drie weken behandeling. 4

Conclusie

De werkgroep beveelt een normale vochtinname aan. In het algemeen heeft een gezonde zuigeling dagelijks 150 ml vocht per kilo lichaamsgewicht nodig. Vanaf 10 kg lichaamsgewicht heeft een gezond kind 1000 tot 1500 ml vocht per dag nodig. Een gezonde volwassene heeft gemiddeld per dag 1900 tot 2500 ml vocht nodig, waarvan ongeveer 70% via drinken. 22 Elke arts dient een inschatting van de vochtbehoefte te geven tijdens de behandeling van obstipatie.

(Niet-)medicamenteuze adviezen: vezels

Vezels (bulkvormers) zijn organische polymeren die water vasthouden in feces. Diverse producten ondergaan bacteriële fermentatie (afbraak) in het colon, waardoor gasvorming in de darmen ontstaat. Bij vezels is het effect groter naarmate de vezelrijke voeding zo grof mogelijk en zo weinig mogelijk bewerkt (verhit) is, en naarmate de vezels meer behoren tot de niet-oplosbare, niet-fermenteerbare, niet-viskeuze soort (volkoren graanproducten, kiwi’s) dan tot de oplosbare, fermenteerbare, viskeuze soort (kool, bonen, appels). Niet-fermenteerbare voedingsvezels worden niet afgebroken door bacteriën in het colon. Ze vergroten wel het volume van de darminhoud. Vezelrijke producten bevatten vaak beide typen vezels. Een laatste soort vezels is niet-verteerbar zetmeel (‘resistant starch’); voorbeelden zijn gekookte en afgekoelde aardappelen of pasta verwerkt in salades, niet-verwarmde cornflakes, muesli en onrijpe bananen. 23

Volwassenen

De auteurs van een Amerikaanse systematische review oordelen dat psyllium de defecatiefrequentie verhoogt. Overigens was psyllium het enige vezelpreparaat waarvoor voldoende data beschikbaar waren om een aanbeveling mogelijk te maken. 24

Een meta-analyse van twintig onderzoeken (gepubliceerd tussen 1974 en 1988) liet zien dat vezelpreparaten het gewicht van feces deden toenemen en de passagetijd van feces door het colon deden afnemen, maar niet ‘normaliseerden’. De gemiddelde toename van de defecatiefrequentie per week was 1,4 (in vergelijking met een niet-bulkvormend laxans: 1,5). 25

Een eenzijdig geblindeerd onderzoek in de eerste lijn in Groot-Brittannië, uitgevoerd door de fabrikant bij 201 patiënten (gemiddelde leeftijd 49 jaar, 50 mannen) met functionele obstipatie (niet nader gespecificeerd, prikkelbaredarmsyndroom geen specifiek exclusiecriterium) onderzocht de effectiviteit van psylliumvezels ten opzichte van placebo gedurende twee weken. Het dieet van de patiënten is niet beschreven. Voor behandeling was de mediane defecatiefrequentie 2,3 keer per week in beide groepen. Na behandeling (3 zakjes per dag) was dit in de psylliumgroep en controlegroep respectievelijk 14 en 9 per week (p < 0,001). De volgende eindpunten waren significant verbeterd in de psylliumgroep: consistentie van ontlasting, buikpijn, ongemak en noodzaak tot persen. 26

Bij 22 patiënten met chronische obstipatie (defecatiefrequentie > 3 per week gedurende 6 maanden, bevestigd met dagboek, prikkelbaredarmsyndroom geen specifiek exclusiecriterium, dieet niet beschreven) werd psyllium vergeleken met placebo gedurende 8 weken. Na 8 weken was de wekelijkse defecatiefrequentie in de psylliumgroep significant verbeterd ten opzichte van de placebogroep (3,8 versus 2,9, p < 0,05). De auteurs concludeerden dat psyllium de defecatiefrequentie en het gewicht van de feces deed toenemen en de consistentie verbeterde, maar geen effect had op de passagetijd en de parameters van anorectale manometrie. 27

Een Engels eerstelijns onderzoek bij 124 patiënten met obstipatie vergeleek ispaghula (psyllium) met lactulose. Het onderzoek was niet geblindeerd en het dieet van de patiënten is niet beschreven. Inclusiecriteria waren leeftijd > 18 jaar en ten minste 3 weken een defecatiefrequentie ≤ 3 per week. Prikkelbaredarmsyndroom was geen specifiek exclusiecriterium. Het onderzoek duurde 4 weken en 16% van de patiënten beëindigde het onderzoek vroegtijdig, waarvan de helft met onbekende reden. De defecatiefrequentie op baseline was in beide groepen rond 2 per week, na 4 weken behandeling bedroeg dit in de ispaghulagroep ruim 6 en in de lactulosegroep bijna 8 (exacte cijfers ontbreken). Forse klinische verbetering (niet nader omschreven) trad op in de ispaghulagroep (64,4%) en de lactulosegroep (68,8%). 28

Mechanische obstructie in oesophagus en colon als gevolg van psylliumgebruik zijn gerapporteerd, evenals anafylactische en andere allergische reacties. 29

Kinderen

In de eerste lijn zijn geen onderzoeken uitgevoerd. In een dubbelblind gerandomiseerd gecontroleerd onderzoek in de tweede lijn bij 97 kinderen tussen 1 en 13 jaar is een mix van onder andere niet-verteerbaar zetmeel en soja-vezels vergeleken met lactulose, beide verwerkt in een yoghurt. De kinderen waren verwezen door huisartsen of jeugdartsen. Inclusiecriteria waren tenminste twee van de volgende vier: defecatiefrequentie < 3 per week; fecale incontinentie ≥ 2 per week; grote hoeveelheden ontlasting eens per 7 tot 30 dagen; palpabele massa in abdomen of rectum. Na 8 weken behandeling was geen verschil aantoonbaar in defecatiefrequentie tussen de vezelgroep en de lactulosegroep: respectievelijk 7 en 6 per week (in week 0 was dit respectievelijk 3 en 2,5). De consistentie van de ontlasting in de lactulosegroep was zachter. Klachten over buikpijn en winderigheid waren in beide groepen vergelijkbaar. 30

Een systematische review die het effect van medicamenteuze behandeling en dieet bij functionele obstipatie onderzocht, includeerde twee derdelijns onderzoeken met betrekking tot het effect van vezels op de klachten. In beide onderzoeken werden vezels vergeleken met placebo. Statistische pooling van de resultaten van deze twee onderzoeken laat geen significante verbetering zien wat betreft de defecatiefrequentie per week (gemiddelde toename 0,35; 95%-BI –0,04 tot 0,74). 31

Conclusie

Er zijn aanwijzingen dat vezelpreparaten (bij volwassenen psyllium) bij kinderen en volwassenen enig, zij het wisselend effect hebben op obstipatie, maar het bewijs is mager. De onderzoeken zijn van matige kwaliteit (onduidelijk beschreven populatie, kleine aantallen, onvoldoende geblindeerd) en de dieetinname van de onderzoekspersonen is onbekend. Daarom worden extra vezels in de vorm van vezelpreparaten niet aanbevolen bij kinderen en volwassenen voor de behandeling van obstipatie. Voldoende vezelinname blijft wel van belang (kinderen 15 g, volwassenen 30-40 g voedingsvezels per dag). 22 Indien een dieet niet volstaat, zijn vezelpreparaten een alternatief.

Niet-medicamenteuze adviezen: beweging

In het algemeen wordt aangenomen dat lichaamsbeweging een gunstig effect heeft op obstipatieklachten.

Een review over de relatie tussen lichaamsbeweging en gastro-intestinale functie vond inconsistente resultaten voor het effect van lichamelijke inspanning op de passagetijd van feces door het colon. Meer lichamelijke inspanning zal ook leiden tot meer inname van calorieën en vezels, waardoor beweging en dieet moeilijk los van elkaar te beoordelen zijn. De auteurs van de review concluderen dat er geen bewijs is dat beweging leidt tot vermindering van obstipatieklachten. 32

In Nederland is bij 43 patiënten met obstipatie (gerekruteerd uit eerste lijn en via apotheken) die ouder waren dan 45 jaar en voldeden aan de Rome-I-criteria (zie Obstipatie bij volwassenen) het effect onderzocht van een bewegingsprogramma en dieet op de obstipatieklachten en de passagetijd van feces in het colon. Fysiek actieve personen (niet nader gedefinieerd) werden geëxcludeerd. De patiënten werden gerandomiseerd (de randomisatieprocedure is niet beschreven) in twee groepen. Gedurende de eerste drie maanden hield de eerste groep hun normale leefstijl aan, maar kreeg wel persoonlijk dieetadvies. Na drie maanden startte deze groep met een bewegingsprogramma gedurende drie maanden. De tweede groep startte gelijk met het bewegingsprogramma van drie maanden, en kreeg ook persoonlijk dieetadvies. Op de baseline voldeed de tweede groep aan significant meer Rome-criteria dan de eerste groep (2,7 ± 0,1 versus 2,3 ± 0,1) en was ook de passagetijd in de tweede groep significant langer (79,2 ± 9,1 versus 59,5 ± 8,4 uur). Na het bewegingsprogramma (respectievelijk na 6 maanden en 3 maanden) was in beide groepen het aantal patiënten met twee of meer Rome-criteria significant afgenomen (groep 1: baseline 100%, na 3 maanden: 89%, na 6 maanden 61%; groep 2: baseline 100%, na 3 maanden 64%). 33

Er zijn geen onderzoeken bij kinderen verricht die het effect van beweging als onderdeel van de behandeling van obstipatie hebben onderzocht. De multidisciplinaire richtlijn Obstipatie bij kinderen van 0 tot 18 jaar beveelt geen extra beweging aan, maar een normaal bewegingspatroon bij ieder kind. 4

Conclusie

Één klein onderzoek laat enig effect zien van beweging en dieet bij niet fysiek actieve personen. Wetenschappelijk is dus onvoldoende onderbouwd dat extra lichaamsbeweging, naast een normaal actief bewegingspatroon, een gunstig effect heeft bij obstipatieklachten. De werkgroep beveelt voor kinderen en volwassenen een normaal bewegingspatroon aan volgens de Nederlandse Norm Gezond Bewegen. 34 Voor kinderen houdt deze norm dagelijks een uur matig intensieve lichamelijke activiteit in, voor volwassenen een half uur matig intensieve lichamelijk activiteit op ten minste vijf dagen en bij voorkeur alle dagen van de week.

Kinderen

Naar Samenvatting ›

Bij kinderen is ophoudgedrag een van de belangrijkste oorzaken van obstipatie, onderliggende somatische oorzaken komen zelden voor (zie Etiologie en pathofysiologie).

Ziekte van Hirschsprung
Naar Samenvatting ›
  • De ziekte van Hirschsprung is een zeldzame aangeboren aandoening waarbij over een variabele lengte van het colon ganglioncellen ontbreken (zie Details).

  • Wanneer de eerste meconiumlozing pas 48 uur na de geboorte optreedt of later, bestaat er een sterke verdenking op de ziekte van Hirschsprung.

  • De eerste ontlastingsproblemen zijn vaak kort na de geboorte aanwezig.

  • Andere symptomen die passen bij de ziekte van Hirschsprung zijn: failure to thrive, bloederige diarree, gallig braken, leeg rectum en na rectaal toucher een forse ‘explosie’ van ontlasting.

Details
Ziekte van Hirschsprung

In Nederland komt de ziekte van Hirschsprung voor bij 1 op de 5000 pasgeborenen. Jaarlijks worden in Nederland ongeveer 40 kinderen met deze aandoening geboren. Bij 94% van de gezonde pasgeborenen vindt de eerste meconiumlozing plaats binnen 24 uur, en dit percentage stijgt tot 99% binnen 48 uur. Bij gezonde dysmaturen en prematuur geboren zuigelingen kan de meconiumlozing soms langer uitblijven, maar dit behoeft geen behandeling. Bij meer dan 90% van de zuigelingen met de ziekte van Hirschsprung en bij 25% van de zuigelingen met cystische fybrose is de meconiumlozing vertraagd. 4

Overige onderliggende somatische oorzaken
Naar Samenvatting ›
  • Andere zelden voorkomende oorzaken voor obstipatie bij kinderen zijn afwijkingen van de wervelkolom (bij verminderde kracht, tonus of reflexen van de benen, afwezige anusreflex, pluk haar op de wervelkolom, sacrale indeuking, scheve bilnaad)

  • Een andere zelden voorkomende oorzaak is anorectale misvorming (abnormale anus).

  • Bij kinderen met obstipatie kunnen urologische klachten optreden, zoals urineweginfectie of urine-incontinentie overdag of ’s nachts; de exacte rol van deze klachten is vooralsnog onduidelijk (zie Details).

Details
Urineweginfecties, urine-incontinentie en obstipatie

Eén van de klinische presentaties van obstipatie is een urineweginfectie. 4 In een prospectief tweedelijns onderzoek werden 234 kinderen (176 jongens, 58 meisjes, gemiddelde leeftijd 9 jaar) met langdurige klachten van obstipatie minstens een jaar gevolgd. Een belangrijke beperking van dit onderzoek is het ontbreken van een controlegroep. Bij aanvang van het onderzoek had 29% van de kinderen klachten van enuresis diurna, 34% klachten van enuresis nocturna en 11% een urineweginfectie (meisjes meer dan jongens, respectievelijk 33% en 3%). De obstipatieklachten waren na gemiddeld een jaar bij de helft van de onderzochte kinderen met succes behandeld. In de groep waar de obstipatieklachten verdwenen waren, had 89% geen klachten meer van enuresis diurna en 63% geen klachten meer van enuresis nocturna. In de groep die nog wel obstipatieklachten had, bedroegen deze percentages respectievelijk 61% en 33%. Van de in totaal 25 kinderen met een urineweginfectie bleek bij 4 kinderen sprake van een afwijkende anatomie. Bij de andere kinderen trad geen urineweginfectie meer op na goede behandeling van obstipatie. De auteurs concluderen dat succesvolle behandeling van obstipatie een belangrijke rol speelt in de preventie en behandeling van urologische klachten bij kinderen. 35 Dit lijkt vooral op te gaan voor enuresis diurna.

Een systematische review naar prognostische factoren voor obstipatie bij kinderen includeerde twee onderzoeken van matige kwaliteit die beide aanwijzingen vonden dat doorgemaakte urineweginfecties niet van invloed zijn op de prognose van functionele obstipatie. Er was echter onvoldoende bewijskracht voor het trekken van conclusies. 36

Conclusie

Kinderen die zich presenteren met urineweginfecties kunnen obstipatie hebben. Behandeling van obstipatie kan zorgen voor vermindering van urologische klachten, maar de rol van urologische klachten bij obstipatie is onduidelijk.

Functionele obstipatie bij zuigelingen
Naar Samenvatting ›
  • Bij borstgevoede kinderen is de defecatiefrequentie zeer variabel; dit is een fysiologisch verschijnsel, hoeft niet tot klachten te leiden en hoeft niet behandeld te worden.

  • De overgang van borstvoeding naar flesvoeding kan tijdelijke defecatieproblemen veroorzaken; als de klachten zijn begonnen na de overgang van borstvoeding naar flesvoeding is er bijna altijd sprake van functionele obstipatie

  • Infant dyschezia is een onschuldige vorm van obstipatie, waarbij gezonde kinderen van 0-6 maanden voorafgaand aan de defecatie ≥ 10 minuten persen en huilen.

  • Infant dyschezia verdwijnt spontaan na enkele weken en behoeft geen behandeling als er geen andere symptomen van obstipatie aanwezig zijn; de oorzaak is niet duidelijk.

Functionele obstipatie bij peuters en kleuters
Naar Samenvatting ›
  • Rond de leeftijd van 4 jaar is 95% van de kinderen zindelijk voor ontlasting.

  • Een mogelijke oorzaak voor het ontwikkelen en in stand houden van obstipatie op de kinderleeftijd is het bewust of onbewust tegenhouden van de ontlasting.

  • Niet genoeg tijd nemen voor de defecatie en de weigering een onbekend toilet te gebruiken (bijvoorbeeld op school of bij vreemden) kunnen ‘ophoudgedrag’ veroorzaken.

  • Ook angst voor pijnlijke defecatie kan een rol spelen.

  • Andere (psychosociale) oorzaken voor obstipatie zijn ingrijpende gebeurtenissen in het gezin, zoals geboorte van broer of zus, verlies van dierbaren of schoolproblemen.

  • Daarnaast spelen bij kinderen mogelijk ook weinig drinken, onvoldoende inname van vezels en onvoldoende beweging een rol.

Misbruik of geweld
Naar Samenvatting ›
  • Obstipatie kan in uitzonderlijke gevallen een uiting zijn van seksueel misbruik of fysiek geweld.

  • Mogelijke aanwijzingen bij anamnese en lichamelijk onderzoek zijn smeren met ontlasting, extreme angst voor anale inspectie of rectaal toucher, littekens bij de anus en hematomen (zie Details).

Details
Seksueel misbruik en fysiek geweld en obstipatie

Bronnen: Richtlijn Obstipatie bij kinderen van 0 tot 18 jaar 4 en Meldcode Kindermishandeling (http://www.knmg.nl).

Richtlijnen diagnostiek

Naar Samenvatting ›

Algemeen

Naar Samenvatting ›
  • Anamnese en lichamelijk onderzoek zijn vaak voldoende voor de diagnose ‘obstipatie’.

  • Het is van belang om onderliggende somatische oorzaken uit te sluiten (zie Etiologie en pathofysiologie).

Anamnese

Naar Samenvatting ›

Vraag de patiënt en/of diens ouders/verzorgers naar de volgende aspecten.

  • Aanvang en duur van de klachten (eerdere episodes)
  • Defecatiepatroon:
    • het gebruikelijke defecatiepatroon en eventuele veranderingen daarin
    • frequentie, hoeveelheid, vorm en consistentie van de ontlasting
    • diarree (overloopdiarree)
  • Uitstelgedrag (kinderen: ophoudgedrag, benen over elkaar; volwassenen: niet toegeven aan de defecatiereflex, bijvoorbeeld op school of werk)
  • Toepassing van methoden ter bevordering van de defecatie (bijvoorbeeld digitale ontruiming)
  • Gevoel dat ontlasting in de darm achterblijft (incomplete defecatie)
  • Moeizame passage van de ontlasting (anorectale obstructie of blokkade past bij de diagnoses obstipatie, rectokèle of enterokèle, cave rectumcarcinoom)
  • Aanwijzingen voor prikkelbaredarmsyndroom (zie NHG-Standaard Prikkelbaredarmsyndroom)
  • Voeding (voldoende vochtinname en voldoende vezelinname)

Mogelijke gevolgen

Naar Samenvatting ›
  • Pijn bij defecatie (fissura ani)

  • Rectaal bloedverlies (hemorroïden, fissura ani)

Mogelijke oorzaken

Naar Samenvatting ›
  • Gebruik van laxantia

  • Gebruik van medicatie die obstipatie als bijwerking heeft (zie Etiologie en pathofysiologie en Medicatie)

  • Hypothyreoïdie, diabetes mellitus, zwangerschap, ziekte van Parkinson, multipele sclerose

  • Algemene klachten:

    • toenemende buikpijn en braken (ileus)

    • malaise, gewichtsverlies (cave maligniteit) (zie Colorectaal carcinoom)

Aanvullende anamnese bij kinderen

Naar Samenvatting ›
  • Tijdstip van eerste meconiumlozing (> 48 uur: aanwijzing voor de ziekte van Hirschsprung).

  • Overgang van borst- op flesvoeding.

  • Fecale incontinentie.

  • Zindelijkheidstraining (peuters), defecatie op school (kleuters).

  • Ouder-kindrelatie (wijze van omgaan met klacht).

  • Verlies van dierbaren, geboorte van broer of zus, schoolproblemen.

  • Groei(curve) en ontwikkeling (failure to thrive is een aanwijzing voor de ziekte van Hirschsprung).

  • Wees alert op seksueel misbruik of fysiek geweld en stel dit zo nodig aan de orde.

Lichamelijk onderzoek

Naar Samenvatting ›

Abdomen

Naar Samenvatting ›
  • Onderzoek het abdomen met inspectie, auscultatie, percussie en palpatie

  • Let op palpabele weerstanden (bij volwassenen: maligniteit)

  • Let op aanwijzingen voor een ileus (distensie van het abdomen, afwezige peristaltiek of ‘gootsteengeluiden’, peritoneale prikkeling)

Perianale regio

Naar Samenvatting ›
  • Inspecteer de perianale regio met goede belichting

  • Spreid de billen en laat de patiënt even persen

  • Let op de aanwezigheid van eventuele fissuren, hemorroïden of een prolaps van vagina en/of rectum

Rectaal toucher

Naar Samenvatting ›
  • Verricht rectaal toucher bij aanwezigheid van rectaal bloedverlies en bij algemene klachten zoals buikpijn, malaise en gewichtsverlies om een palpabele afwijking vast te stellen.

  • Bij veel klachten kan de bevinding ‘palpabele harde feces’ helpen bij de eventuele keuze om rectale medicatie voor te schrijven (zie Details).

Verricht uitgebreider lichamelijk onderzoek indien de anamnese daartoe aanleiding geeft.

Details
Rectaal toucher
Volwassenen

In Engeland is bij 94 ouderen die opgenomen waren op een geriatrische afdeling de relatie onderzocht tussen de bevindingen bij rectaal toucher en die op een buikoverzichtsfoto. Het is niet beschreven in hoeverre deze patiënten obstipatieklachten hadden. De beoordelaar van de buikoverzichtsfoto was niet op de hoogte van de uitkomst van het rectaal toucher. De uitkomst van het rectaal toucher werd beoordeeld als: leeg rectum, vol rectum of ‘some faeces’. Deze uitkomst was niet gerelateerd aan de hoeveelheid feces in rectosigmoïd, colon en caecum. De auteurs concludeerden dat de hoeveelheid feces in het rectum geen informatie geeft over de hoeveelheid feces in het colon. 37

In een literatuuronderzoek is de diagnostische waarde van het rectaal toucher onderzocht bij patiënten met buik- en urinewegklachten. Acht onderzoeken in de tweede lijn werden geïncludeerd, waarvan één met rectaal carcinoom als uitkomst (sensitiviteit en specificiteit 24% respectievelijk 95%). Dit was ook het enige onderzoek waarbij het rectaal toucher verricht werd door twee artsen, 60% van de rectumtumoren werden door beide artsen gevonden. 38

Kinderen

Het rectaal toucher geeft informatie over eventuele pijn bij inbrengen van de vinger (als gevolg van bijvoorbeeld angst of fissuren). In het eerste levensjaar (en met name gedurende de eerste zes levensmaanden) is verdenking op de ziekte van Hirschsprung een indicatie voor het verrichten van een rectaal toucher. Een lege ampul (bij een baby die niet net voor het onderzoek ontlasting heeft gehad) of een ‘explosie’ van feces na het verwijderen van de toucherende vinger zijn suggestief voor de ziekte van Hirschsprung. 4

Er zijn onvoldoende valide gegevens om de waarde van het rectaal toucher bij de diagnostiek van obstipatie vast te stellen. Twee onderzoeken van matige kwaliteit concluderen dat het rectaal toucher slecht discrimineert tussen kinderen met en zonder fecale retentie op een buikoverzichtsfoto. 39 40 In één onderzoek van slechte kwaliteit bleek het rectaal toucher onderscheidend voor kinderen die voldoen aan de Rome-III-criteria (zie Obstipatie bij kinderen) en kinderen die hieraan niet voldoen (likelihood ratio 9). Een belangrijke kanttekening is dat deze likelihood ratio waarschijnlijk overschat is door selectiebias, want een palpabele fecale massa in het rectum is een van de Rome-III-criteria. 41 4

De multidisciplinaire richtlijn Obstipatie bij kinderen van 0 tot 18 jaar beveelt aan om rectaal toucher alleen uit te voeren als er twijfel bestaat over de diagnose obstipatie, namelijk als er maar één Rome-criterium aanwezig is in plaats van twee. Bij aanwezigheid van twee criteria is er sprake van obstipatie en hoeft geen rectaal toucher uitgevoerd te worden. Voldoet een kind aan géén van de criteria, dan heeft een rectaal toucher geen aanvullende waarde. 4

In de praktijk wordt een rectaal toucher bij kinderen door huisartsen niet vaak uitgevoerd. Terughoudendheid van de huisarts speelt hierbij een rol. Voor deze werkwijze ontbreekt degelijke wetenschappelijke onderbouwing. In de huisartsenpraktijk zal bij twijfel over de diagnose eerder een proefbehandeling (poepdagboek, conservatieve adviezen, medicatie) gegeven worden. Ook kunnen eventuele andere klachten zoals bijvoorbeeld buikpijn richting geven aan de diagnose obstipatie.

Conclusie

De werkgroep is van mening dat rectaal toucher een eenvoudig uit te voeren onderzoek is bij volwassenen. De uitkomst van een rectaal toucher is informatief bij een duidelijke positieve bevinding (harde feces in rectum of palpabele tumor). Indien fecale impactie aanwezig is, kan een klysma worden overwogen als onderdeel van de medicamenteuze behandeling. Indien een palpabele tumor wordt gevonden, heeft dit consequenties voor het verwijsbeleid. Op basis van consensus adviseert de werkgroep om in ieder geval bij rectaal bloedverlies of bij algemene klachten zoals buikpijn, malaise en gewichtsverlies een rectaal toucher te verrichten.

Er is onvoldoende bewijs om op basis van de literatuur rectaal toucher bij kinderen aan te bevelen dan wel af te wijzen. De multidisciplinaire richtlijn Obstipatie bij kinderen van 0 tot 18 jaar beveelt aan om bij twijfel een rectaal toucher uit te voeren, tenzij de arts zich daartoe niet bekwaam genoeg acht of bij veel angst van het kind. Op basis van de eerdergenoemde overwegingen beveelt de werkgroep aan een rectaal toucher te overwegen bij twijfel over de diagnose.

Aandachtspunten bij kinderen

Naar Samenvatting ›
  • Let op de aanwezigheid van een grote palpabele fecale massa (scybala), een van de eerste kenmerken van obstipatie.

  • De aanwezigheid van palpabele harde feces geeft informatie over de diagnose obstipatie, een lege ampul en palpatie van zachte feces in de ampul daarentegen niet.

  • Let op afwijkingen van de wervelkolom en anorectale misvormingen.

  • Let bij inspectie van de anus vooral op de aanwezigheid van fissuren of littekens.

  • Overweeg een rectaal toucher bij twijfel over de diagnose (< 2 symptomen van obstipatie aanwezig , zie Begrippen) (zie Details).

  • Doel van het rectaal toucher is dan het vaststellen van eventuele fecale impactie, zodat de diagnose obstipatie gesteld kan worden (zie Rectaal toucher).

Details
Techniek rectaal toucher

Kinderen tot 1 jaar kunnen het best in rugligging getoucheerd worden, waarbij bij voorkeur de pink wordt gebruikt. Het oudere kind wordt getoucheerd in linker zijligging, bij hen wordt de wijsvinger gebruikt. Na uitleg aan het kind en aan diens ouder(s) of vertegenwoordigers wordt het kind gevraagd om met opgetrokken knieën op de linkerzijde of op de rug te gaan liggen. Belangrijk is om tijdens het onderzoek oogcontact met het kind te hebben. Na het aanbrengen van een ruime hoeveelheid glijmiddel op de toucherende vinger en de anus vraagt men het kind licht te persen wanneer de vinger wordt ingebracht. Eerst wordt de vinger op de anus geplaatst. Door deze stimulatie zal de externe anale sfincter zich enigszins ontspannen, waarna met lichte druk de vinger kan worden opgevoerd. Na het ontspannen van de interne sfincter kan de vinger verder worden geïntroduceerd in het rectum. Het is in het belang van de patiënt en in het belang van de kwaliteit van het onderzoek om het rectaal toucher niet te snel en niet onachtzaam uit te voeren. 4

Aanvullend onderzoek

Naar Samenvatting ›
  • Verricht alleen laboratoriumonderzoek en urineonderzoek indien de anamnese daartoe aanleiding geeft (zie Details).

  • Een buikoverzichtsfoto is niet zinvol voor de diagnose obstipatie (zie Details).

  • Ook andere vormen van beeldvormend onderzoek zijn niet zinvol (zie Details).

Details
Laboratoriumonderzoek

Alleen bij verdenking op coeliakie, hypothyreoïdie, hypokaliëmie en hypercalciëmie (zie de LESA Rationeel aanvragen laboratoriumdiagnostiek) is laboratoriumonderzoek geïndiceerd. Het is niet zinvol om onderzoek naar (koemelkeiwit)allergie te verrichten bij kinderen met obstipatie. Op indicatie (jonger dan 3 jaar en positieve familieanamnese voor atopie en/of atopische klachten) dient wel onderzoek verricht te worden.

Bij aanwijzingen van anemie wordt het hemoglobinegehalte gecontroleerd (zie de NHG-Standaard Anemie).

Buikoverzichtsfoto (X-BOZ)
Volwassenen

Een Nederlands onderzoek includeerde 30 patiënten uit de derde lijn (20 vrouwen en 10 mannen, gemiddelde leeftijd 49 jaar) bij wie de arts dacht aan obstipatie of paradoxale diarree. Bij iedereen werd een X-BOZ gemaakt, die werd beoordeeld door vier radiologen (blindering niet beschreven). Het colon was onderverdeeld in vier delen (colon ascendens, colon transversum, colon descendens, rectosigmoïd). Twee dagen na de buikoverzichtsfoto werd een markerstudie verricht. Er waren zwakke associaties (niet-significant) tussen kenmerken van de X-BOZ en klinische gegevens zoals de defecatiefrequentie. Conclusies of aanbevelingen over de diagnostische waarde van de X-BOZ kan op basis van dit onderzoek niet worden gemaakt. 42

In een systematische review zijn geen onderzoeken gevonden die de diagnostische waarde beschrijven van een buikoverzichtsfoto bij volwassenen. Geïncludeerd werden onder andere patiënten met niet nader gedefinieerde obstipatie. De uitkomstmaat was het aantal patiënten met een organische aandoening of afwijkende testuitslag. Er werden 112 artikelen gevonden, maar na beoordeling door twee onafhankelijke reviewers voldeed geen enkele aan de inclusiecriteria. 43

Kinderen

Een systematische review heeft de diagnostische waarde van een X-BOZ beoordeeld. 44 Inclusiecriteria waren: gecontroleerde, observationele onderzoeken die naar de relatie tussen fecale stase op een X-BOZ en klachten van obstipatie keken bij kinderen tussen 1 en 18 jaar. De referentietest kon een X-BOZ zijn met vooraf gestelde definities, of een (vooraf gestelde) klinische diagnose obstipatie. De data van de onderzoeken moesten gebruikt kunnen worden voor het berekenen van een diagnostische waarde (sensitiviteit, specificiteit, likelihood ratio et cetera). Zes tweedelijns onderzoeken werden geïncludeerd. Twee van deze onderzoeken waren van goede kwaliteit. 39 45 De diagnostische waarde van de X-BOZ was gerelateerd aan de methodologische kwaliteit van de onderzoeken: onderzoeken van mindere kwaliteit lieten een betere diagnostische waarde zien. 46 47 De sensitiviteit van de X-BOZ varieerde van 60 tot 80%, de specificiteit van 43 tot 90% (zie tabel 6). De auteurs concluderen dat er tegenstrijdig bewijs is voor een associatie tussen klinische symptomen van obstipatie en fecale hoeveelheid op een X-BOZ; zij bevelen geen X-BOZ aan bij twijfel over de diagnose obstipatie.

In een dwarsdoorsnedeonderzoek werd de Leech-methode onderzocht voor beoordeling van de X-BOZ. 48 Alle kinderen die naar een derdelijns kliniek in 2001 en 2002 waren verwezen in verband met obstipatie die voldeden aan Rome-III criteria, werden geïncludeerd. De beoordelaars van de buikoverzichtfoto’s waren niet op de hoogte van de klinische informatie. De Leech-methode verdeelt het colon in drie segmenten, het rechter colon, linker colon en het rectosigmoid. Elk segment kan gescoord worden van 0-5. Bij 0 is er geen zichtbare feces, bij 5 ernstige fecale hoeveelheid met darmdilatatie. Dit resulteert in een score van 0 tot 15 (maximum). Een totale score van 9 of meer is suggestief voor de diagnose obstipatie. In dit onderzoek is de sensitiviteit en specificiteit matig, 75% respectievelijk 59%. De positief voorspellende waarde en de negatief voorspellende waarde was respectievelijk 72% en 37%. 4 48

Conclusie

Een systematische review van goede kwaliteit kent aan de buikoverzichtsfoto bij kinderen een twijfelachtige diagnostische waarde toe, en voor volwassenen ontbreekt goede literatuur. In de eerste lijn zijn geen onderzoeken verricht. De werkgroep beveelt daarom een buikoverzichtsfoto niet aan als diagnostische test voor het vaststellen van obstipatie.

Overig aanvullend onderzoek

In de literatuur zijn er enkele onderzoeken die diagnostische waarde van echografie hebben onderzocht. Deze onderzoeken vonden plaats in de tweede lijn. Met name enkele bijkomende afwijkingen zoals een rectokèle of prolaps kunnen gediagnosticeerd worden met anale, vaginale of dynamische perianale echografie. 49 50 Ook de diameter van het rectum kan bepaald worden, maar de klinische betekenis hiervan is niet duidelijk. 4 In de eerste lijn is echografie niet onderzocht en wordt het door de werkgroep daarom niet aanbevolen.

Tabel 6 Diagnostische waarde van buikoverzichtsfoto
Publicatie Sensitiviteit (%) Specificiteit (%) Likelihood ratio
Beckmann 2001 61* 55*
Leech 1999 76 75 3,0 (1,6-4,3)
Benninga 1995 60 43 1,0 (0,5-1,6)
Barr 1979 80 90 8,2 (0,7-17,1)

* Berekend door werkgroep

Evaluatie

Naar Samenvatting ›

Maak onderscheid tussen:

  • obstipatie door een onderliggende somatische oorzaak (obstructie door ileus of maligniteit, medicatie, organische oorzaak)
  • obstipatie zonder onderliggende somatische oorzaak (functionele obstipatie).

Tekenen die wijzen op een onderliggende oorzaak

Naar Samenvatting ›
  • malaise, onverklaard gewichtsverlies, rectaal bloedverlies, veranderd defecatiepatroon (maligniteit)

  • veel buikpijn, braken, forse distensie van het abdomen, afwezige peristaltiek of gootsteengeluiden (ileus)

  • gebruik van medicatie die obstipatie kan veroorzaken (opioïden, anticholinergica, serotonineheropnameremmers, anti-epileptica, bisfosfonaten, ijzer- en calciumpreparaten, calciumantagonisten, NSAID’s, diuretica en aluminiumbevattende antacida)

  • hypothyreoïdie, diabetes mellitus, zwangerschap, ziekte van Parkinson, multipele sclerose

  • prolaps van vagina en/of rectum (bekkenbodempathologie)

  • bij kinderen: meconiumlozing > 48 uur na geboorte, bloederige diarree, gallig braken, failure to thrive, koorts (ziekte van Hirschsprung), afwijkingen van de wervelkolom of anorectale misvormingen.

Functionele obstipatie

Naar Samenvatting ›
  • Stel de diagnose ‘functionele obstipatie’ indien er geen onderliggende somatische oorzaak is voor de obstipatie en aan de criteria voor de diagnose is voldaan (zie Begrippen).

  • Denk aan psychosociale factoren bij ingrijpende gebeurtenissen gezin of schoolproblemen.

  • Denk aan seksueel misbruik en fysiek geweld bij de volgende klachten of bevindingen: smeren met ontlasting, hematomen, extreme angst voor anale inspectie, littekens bij de anus en fissura ani.

  • Obstipatie kan ook deel uitmaken van een andere functionele aandoening: het prikkelbaredarmsyndroom (zie NHG-Standaard Prikkelbaredarmsyndroom).

  • Fissura ani of hemorroïden, zich uitend in rectaal bloedverlies en vastgesteld bij lichamelijk onderzoek, kunnen het gevolg van obstipatie zijn, maar ook bestaande obstipatie verergeren. Voor de behandeling van fissuren en hemorroïden zie de NHG-Standaard Rectaal bloedverlies.

Fecale impactie

Naar Samenvatting ›

Ernstige obstipatie kan zich uiten als (overloop)diarree met aanwijzingen voor fecale impactie bij onderzoek van het abdomen en/of rectaal toucher (zie Rectale medicatie).

Richtlijnen beleid

Naar Samenvatting ›
  • Behandel functionele obstipatie als huisarts zelf.

  • Bij obstipatieklachten met een onderliggende oorzaak (bijvoorbeeld hypothyreoïdie, diabetes mellitus, zwangerschap, bekkenbodempathologie, ziekte van Parkinson, multipele sclerose, fissura ani, hemorroïden) is het beleid gelijk aan dat bij functionele obstipatie.

  • Bij obstipatie die lijkt te worden veroorzaakt door een medicament moet in de eerste plaats worden beoordeeld of het betreffende middel kan worden gestaakt dan wel vervangen door een ander middel.

Voorlichting en niet-medicamenteuze adviezen

Naar Samenvatting ›

Besteed bij kinderen veel aandacht aan goede voorlichting en begeleiding van het kind en de ouders of verzorgers.

  • Leg zowel kinderen als volwassen patiënten uit dat het belangrijk is het aandranggevoel te herkennen en toe te geven aan de defecatiereflex.
  • Leg uit dat het ophouden van de ontlasting op alle leeftijden een belangrijke rol speelt bij obstipatie; bij kleuters is toilettraining van belang.
  • Leg uit dat ook ingrijpende gebeurtenissen in het gezin of op school obstipatie kunnen veroorzaken.

Defecatie

Naar Samenvatting ›
  • Geef uitleg over wat een normaal bij de leeftijd passend defecatiepatroon is en over het vaak recidiverende karakter van obstipatie (zie Details):

    • bij borst- en flesgevoede zuigelingen (0-3 maanden) is de defecatiefrequentie zeer variabel, gemiddeld 2-3 × per dag, bij sommige borstgevoede zuigelingen slechts 1 maal per 10 dagen

    • bij kinderen > 3 maanden daalt de defecatiefrequentie; bij ≥ 3 jaar is zij gemiddeld 1-2 × per dag, maar het kan sterk variëren.

  • Adviseer de patiënt de vicieuze cirkel (harde feces – ophouden – verdwijnen van het aandranggevoel – verder indikken van de feces – uitzetten van het rectum – meer harde feces) te doorbreken door toe te geven aan het aandranggevoel en de defecatiereflex (zie Details).

  • Leg uit dat obstipatie kan recidiveren en dat de behandeling een tweeledig doel heeft: de klachten tegengaan en recidive voorkomen (zie Details)

Details
Defecatiefrequentie

Op de leeftijd van 0-3 maanden is de gemiddelde defecatiefrequentie bij kinderen die borstvoeding en flesvoeding krijgen respectievelijk 2,9 en 2,0 maal per dag. Er zijn ook kinderen die borstvoeding krijgen en die maar eens in de 10 dagen defeceren. Indien er geen andere klachten van obstipatie zijn, is behandeling niet nodig en is er sprake van een fysiologisch mechanisme.

Bij kinderen vanaf 3 maanden daalt de gemiddelde defecatiefrequentie tot gemiddeld eenmaal per dag op 3-jarige leeftijd. 4

In een enquête werden zijn naar alle 11.389 patiënten van 3 huisartsenpraktijken vragenlijsten gestuurd om het defecatiepatroon te inventariseren. Er werden 8259 formulieren terugontvangen. De gemiddelde defecatiefrequentie werd onderverdeeld in vier groepen: > 2, 1-2, < 1 per dag en onbekend. De percentages bedroegen respectievelijk 4,4%, 69,9%, 20,8% en 4,9%. 51

Niet-medicamenteuze adviezen: toilettraining

Er zijn geen onderzoeken naar het effect van toilettraining bij obstipatie. Toch zijn er wel overwegingen om toilettraining aan te bevelen. Zo bestaat er bij veel kinderen ophoudgedrag. Dit gedrag wordt veroorzaakt door angst voor pijnlijke ontlasting en door het niet meer voelen en ervaren van aandrang en daardoor ook niets doen. De hypothese bestaat dat ophoudgedrag blijft bestaan door gebrek aan tijd voor een regelmatige stoelgang, onvoldoende aandranggevoel, angst om ontlasting los te laten, angst voor het toilet of afkeer van vreemde toiletten (bijvoorbeeld wc’s op school of campings). Het ligt voor de hand gebruik te maken van de gastrocolische reflex (toename van de colonmotiliteit na maagvulling) door de patiënt te adviseren na elke maaltijd naar de wc te gaan. 4 Een juiste houding is van belang: zittend op het toilet, met voeten recht op de grond of een voetenbankje. 52

Conclusie

De werkgroep beveelt aan om bij kinderen ouder dan vier jaar driemaal per dag na de maaltijd toilettraining te adviseren. Ook aan volwassenen moet geadviseerd worden zich bewust te zijn van het aandranggevoel en de defecatiereflex, en hieraan toe te geven.

Beloop van obstipatie

Onderzoek naar het beloop en de prognose van obstipatie bij patiënten met kortdurende klachten in de eerste lijn ontbreekt.

Kinderen

Van de kinderen met functionele obstipatie in de tweede en derde lijn gebruikt 40% na 6 tot 12 maanden nog laxantia of heeft nog klachten. 4 36 Voor de volgende factoren is de relatie met de prognose van obstipatie tegenstrijdig of onvoldoende onderzocht: geslacht, prematuriteit, vertraagde meconiumlozing, leeftijd bij ontstaan van klachten, obstipatie in het eerste levensjaar, duur van de symptomen voorafgaand aan presentatie en de aanwezigheid van fecale incontinentie, soms grote hoeveelheid ontlasting produceren, urineweginfecties, enuresis nocturna en ophoudgedrag. Factoren die waarschijnlijk geen effect hebben op de prognose van obstipatie zijn leeftijd bij presentatie, frequentie van fecale incontinentie en buikpijn. 4 Voor de volgende factoren bestaat bewijs dat zij een positieve relatie hebben met de prognose van obstipatie: symptoomduur van minder dan 3 maanden en behandelduur van minder dan 2 maanden vóór presentatie in de tweede lijn. 36

De multidisciplinaire richtlijn Obstipatie bij kinderen van 0 tot 18 jaar adviseert om kinderen minimaal twee maanden te behandelen. 4

Vocht, voeding en lichaamsbeweging

Naar Samenvatting ›
  • Adviseer voldoende inname van vocht en vezels, en voldoende beweging (zie Functionele obstipatie):

    • vezels houden water vast en zodat de fecesmassa groter en zachter is, en bevorderen de peristaltiek

    • beweging heeft een gunstig effect op de darmperistaltiek

  • De wetenschappelijke onderbouwing voor deze adviezen is beperkt; het is niet aangetoond dat extra vocht, extra vezels en extra beweging naast een normaal dieet- en bewegingspatroon een gunstig effect hebben op obstipatie.

  • Als de patiënt voldoet aan onderstaande adviezen, is het niet noodzakelijk extra vocht, extra vezels of extra beweging voor te schrijven.

Vocht
Naar Samenvatting ›
  • Een volwassene heeft per dag 1,5-2 l vocht nodig.

  • Een gezond kind ≥ 10 kg heeft per dag 1-1,5 l vocht nodig.

  • Een gezonde zuigeling heeft per dag 150 ml/kg lichaamsgewicht nodig.

  • Ga na of eventuele flesvoeding juist wordt bereid (1 afgestreken maatlepeltje per 30 ml water).

  • Er is geen plaats voor adviezen zoals het geven van extra vocht of het toevoegen van sla- of maïsolie aan de flesvoeding (zie Details).

Details
Niet-medicamenteuze adviezen: kinderen

Er zijn geen onderzoeken die adviezen zoals het toevoegen van extra vocht of olie aan de flesvoeding hebben onderzocht. Bij juiste bereiding van de flesvoeding is hier geen rationale voor.

Voeding
Naar Samenvatting ›
  • Adviseer een gezond en gevarieerd dieet met voldoende plantaardige bestanddelen, zoals graanproducten, zaden, bonen, erwten, groenten en fruit (zie Thuisarts.nl: ik wil vezelrijk eten) (zie Functionele obstipatie).

  • Schrijf vezelpreparaten (zoals psylliumzaad of sterculiagom) voor als de de patiënt niet in staat is voldoende vezels aan het dieet toe te voegen
  • Probiotica zijn niet bewezen effectief bij obstipatie (zie Details).
Details
Niet-medicamenteuze adviezen: probiotica

Een probioticum is een product dat een levend micro-organisme bevat in voldoende hoeveelheid om de microflora van de gastheer te veranderen teneinde een gunstig effect te bereiken. De families Lactobacillus en Bifidobacterium zijn de meest gebruikte probiotica. 53

Volwassenen

In een Duits placebogecontroleerd dubbelblind gerandomiseerd onderzoek (tweede auteur werkzaam voor fabrikant, verdere sponsoring onbekend), werden 70 patiënten met chronische obstipatie (niet nader gedefinieerd) gerekruteerd uit een natuurgeneeskundige praktijk. Zij kregen na een aanloopperiode van 2 weken gedurende 4 weken een yoghurt met Lactobacillus casei Shirota (6,5 × 109). De randomisatieprocedure is niet beschreven. Op de baseline was de gemiddelde defecatiefrequentie in de totale groep 3 (95%-BI 2-5) per week, na 4 weken waren de defecatiefrequenties in de lactobacillusgroep en de placebogroep respectievelijk 6 (95%-BI 5-6) en 5 (95%-BI 4-6) (p = 0,004). Het percentage harde ontlasting was in de totale groep op de baseline 94% en na 4 weken in de lactobacillusgroep 29% en in de placebogroep 82% (p < 0,001). 54

In een Chinees onderzoek kregen 126 vrouwen (gerekruteerd in de tweede lijn, leeftijd 25-65 jaar) met obstipatie (defecatiefrequentie < 3 per week, harde ontlasting, niet-organische obstipatie) gedurende 2 weken gefermenteerde melk met Bifidobacterium lactis DN-173010 (1,25 × 109), Streptococcus thermophilus en Lactobacillus bulgaricus. De placebomelk was niet gefermenteerd en bevatte geen probiotica. De randomisatieprocedure is niet duidelijk beschreven, evenals de blindering van onderzoekers en patiënten en mogelijk laxantiagebruik. Het onderzoek werd gesponsord door de fabrikant. De defecatiefrequentie was in de probiotica- en de placebogroep bij het begin van het onderzoek gemiddeld 2,4, en bedroeg na 2 weken respectievelijk 4,1 ± 1,7 en 2,6 ± 1,0 (p < 0,01). 55

In Argentinië werd in een niet-geblindeerd cross-overonderzoek, volledig gesponsord door de fabrikant, de effectiviteit van het probioticum (Bifidobacterium animalis 10UFC/g, en fructo-oligosacharide) onderzocht bij 276 vrouwen (gemiddeld leeftijd 33 jaar) met obstipatie die voldeden aan de Rome-II-criteria, en 118 vrouwen zonder obstipatie. Elke groep kreeg twee weken tweemaal per dag het probioticum of een controledessert, na twee weken werd gewisseld. In de groep vrouwen met obstipatie was de defecatiefrequentie tijdens gebruik van Bifidobacterium animalis en fructo-oligosacharide significant verhoogd (6,09 respectievelijk 4,96 per week, p< 0,0001) ten opzichte van de groep die het controledessert gebruikte. De consistentie van de feces (volgens de Bristol-schaal, p < 0,003) verbeterde en de klachten persen en pijn tijdens defecatie verminderden (beide: p < 0,0001) in de probioticagroep. 56

Kinderen

Poolse onderzoekers hebben bij 84 kinderen (2-16 jaar) met functionele obstipatie in de tweede lijn het additionele effect nagegaan van Lactobacillus GG en lactulose ten opzichte van placebo en lactulose. Na 4, 8 en 12 weken was geen verschil aantoonbaar in defecatiefrequentie of het aantal episodes van fecale incontinentie. 57

In Japan is een dubbelblind cross-overonderzoek (Lactobacillus GG, magnesiumoxide, placebo) verricht bij 45 kinderen onder de 10 jaar. De groep die probiotica gebruikte en de placebogroep hadden respectievelijk 0,6 en 0,4 defecatie per dag (p = 0,006). 58

Conclusie

Probiotica hebben bij volwassenen mogelijk invloed op de defecatiefrequentie, maar onderzoeken van goede kwaliteit ontbreken, daarom worden probotica niet aanbevolen bij volwassenen met obstipatie. Het probioticum Lactobacillus GG is bij kinderen niet effectief gebleken in twee onderzoeken en wordt daarom niet aanbevolen.

Beweging
Naar Samenvatting ›
  • Adviseer voldoende beweging: bij voorkeur alle dagen van de week ½ uur matig intensieve lichamelijke activiteit.

  • Laat het beweegadvies aansluiten bij de leeftijd en omstandigheden van de patiënt: voor kinderen < 18 jaar dagelijks minstens 1 uur matig intensieve lichamelijke activiteit.

Thuisarts

Naar Samenvatting ›

Verwijs naar de informatie op Thuisarts.nl. De informatie op Thuisarts.nl is gebaseerd op deze NHG-Standaard.

Poepdagboek en toilettraining

Naar Samenvatting ›
  • Adviseer ouders een poepdagboek bij te houden om voor henzelf en voor het kind inzichtelijk te maken wat de defecatiefrequentie is en wat de bijkomende klachten zijn.

  • Een poepdagboek kan ook belangrijke informatie geven over de effectiviteit van de (medicamenteuze) behandeling.

  • Bij kinderen ≥ 4 jaar kan toilettraining een bijdrage leveren aan de behandeling van obstipatie (zie kader Toilettraining) (zie Defecatie).

Toilettraining

Naar Samenvatting ›
  • Laat het kind 3 × per dag – 10-15 minuten na iedere maaltijd – in rust plaatsnemen op het toilet gedurende ongeveer 5 minuten

  • Zorg dat het kind de voeten goed aan de vloer heeft of ondersteund wordt door een voetenbankje.

  • Laat het kind hiermee actief bezig zijn; het moet dus bijvoorbeeld geen boek lezen waardoor de aandacht is afgeleid.

  • Geef het kind de opdracht 10 × actief te drukken met de buik en dat even vast te houden, daarna even te ontspannen en dan vervolgens nog eens 10 × te drukken.

  • Motiveer het kind om mee te werken door het te belonen, bijvoorbeeld met een sticker.

  • Vooral bij jonge kinderen is het van belang dat de ouders het helpen wat langer op het toilet te blijven zitten. Laat bijvoorbeeld een 5-jarige 5 × actief drukken met de buik, lees dan een verhaaltje voor en laat het nogmaals 5 × drukken.

  • Langer op het toilet blijven zitten heeft alleen zin als dat ook resultaat heeft; als een kind al meteen voldoende ontlasting heeft, hoeft het niet langer te blijven zitten.

Medicamenteuze therapie

Naar Samenvatting ›

Uitgangspunten

Naar Samenvatting ›
  • Doel van de behandeling is de ontlasting te verzachten en vervolgens zacht te houden.

  • Leg uit dat langdurig gebruik van laxantia niet leidt tot een ‘luie darm’.

  • Start medicamenteuze therapie als na 2 weken niet-medicamenteuze therapie geen verbetering is opgetreden, of eerder als de patiënt veel hinder ervaart.

  • Bij patiënten die veel hinder ondervinden, kan naast voorlichting en niet-medicamenteuze therapie direct met medicatie worden begonnen.

  • Als er veel klachten zijn, is het van belang voldoende hoog te doseren, zodat uitstelgedrag niet meer mogelijk is.

Contra-indicaties

Naar Samenvatting ›
  • De belangrijkste contra-indicatie voor het gebruik van orale laxantia is (verdenking op) een ileus.

  • Zwangerschap is geen contra-indicatie voor het gebruik van lactulose en macrogol.

Lactulose en macrogol

Naar Samenvatting ›
  • De medicamenteuze behandeling is voor kinderen en voor volwassenen nagenoeg hetzelfde, op de dosering na.

  • Bij volwassenen en bij kinderen ≥ 1 jaar zijn de middelen van eerste keus lactulose (een osmotisch werkend laxans) of macrogol (een volumevergrotend en osmotisch werkend laxans) (zie Details).

  • Kies bij kinderen < 1 jaar voor lactulose als enige middel.

  • Lactitol is een alternatief voor lactulose omdat het hetzelfde werkingsmechanisme heeft.

  • Macrogol zonder elektrolyten is even werkzaam als macrogol met elektrolyten.

  • Schrijf het alternatieve middel van eerste keus voor als de patiënt een van beide middelen niet goed verdraagt, bijvoorbeeld vanwege een opgeblazen gevoel of vieze smaak.

Tabel 1 Dosering lactulose en macrogol bij volwassenen

Middel

Samenstelling

Dosering

Lactulose

Lactulosestroop 670 mg/ml of poeder in sachet, 6 g of 12 g

15-45 ml stroop of 12-30 g poeder in één of twee doses*

Macrogol

Zonder elektrolyten: macrogol 4000, sachet 10 g

Volwassenen en kinderen ≥ 8 jaar: 1-2 sachets/dag

 

Met elektrolyten: macrogol 3350, sachet volwassenen

Afhankelijk van fabrikant 1-4 sachets per dag (≥ 11 jaar 1-2 sachets)

Fecale impactie:

  • per dag 8 sachets à 13 g binnen 6 uur, max. 3 dagen

  • bij verminderde cardiovasculaire functie max. 2 sachets/uur

* Bij buikpijn of diarree de dosering verlagen.
Bronnen: Farmacotherapeutisch Kompas; Informatorium Medicamentorum

 

Tabel 2 Dosering lactulose bij kinderen ≤ 18 jaar

Samenstelling

Leeftijd

Dosering

Lactulosestroop 670 mg/ml

0-6 maanden

0,5-1 ml/kg per dag in 1-2 doses

 

≥ 7 maanden*

1-3 ml/kg per dag in 1-2 doses

*Max. 66 g/dag, bij buikpijn of diarree de dosering verlagen.
Bronnen: Richtlijn Obstipatie bij kinderen van 0 tot 18 jaar, Kinderformularium.


Tabel 3 Dosering macrogol bij kinderen ≥ 1 jaar

Samenstelling

Leeftijd

Dosering

Zonder elektrolyten: macrogol 4000, sachet junior 4 g

1-8 jaar

1-4 sachets per dag, afhankelijk van leeftijd

 

≥ 8 jaar

zie tabel 1

Met elektrolyten : macrogol 3350, sachet junior 6,56 g* of 2,95 g

1-11 jaar

afhankelijk van leeftijd en fabrikant 1-4 sachets per dag

 

≥ 11 jaar

zie tabel 1

* Fecale impactie: 1-1,5 g/kg per dag (max. 7 dagen).
Bronnen: Richtlijn Obstipatie bij kinderen van 0 tot 18 jaar, Kinderformularium.

Details
Werking van laxantia

Osmotisch werkende laxantia houden vocht vast in de darm en vergroten daarmee de massa, die tevens weker wordt. Voorbeelden zijn lactitol, lactulose, magnesiumoxide en magnesiumsulfaat. Lactitol, een disacharide, is een syntetisch analogon van lactose. Het wordt vrijwel niet geresorbeerd, maar door de colonflora omgezet in vetzuren. De niet-geresorbeerde korteketenvetzuren en de niet-verteerde disachariden zorgen voor de osmotische werking waardoor water in het colon wordt aangetrokken. Via daling van de pH wordt de peristaltiek van het colon bevorderd en de consistentie van de feces verbeterd. De omzetting van disachariden leidt bovendien tot bacteriële gasvorming. 59 Het antacidum magnesiumoxide heeft als bijwerking een laxerende werking. Bij langdurig gebruik van hoge doses magnesiumoxide kan, vooral bij ernstige nierfunctiestoornissen, hypermagnesiëmie optreden. Magnesiumsulfaat houdt ook water vast in de darm, waardoor de darminhoud dunner wordt en het volume groter. 59

Volumevergrotende laxantia zijn moeilijk afbreekbare polysachariden, zoals cellulose, pectine en gommen, die water vasthouden en daarbij opzwellen. Bij de afbraak door darmbacteriën komen organische zuren en gassen vrij, waardoor gisting ontstaat. De gassen zorgen voor een toename van de darminhoud en de zuren voor een verlaging van de pH. Voorbeelden van volumevergrotende laxantia zijn psylliumvezels, sterculiagom, zemelen en macrogol (met of zonder elektrolyten). Macrogol is een mengsel van polycondensatieproducten van ethyleenoxide en water. Het middel neemt water op, waardoor het volume en het watergehalte van de ontlasting toenemen. Macrogol wordt niet afgebroken door darmbacteriën. 59

Bisacodyl en sennosiden zijn voorbeelden van contactlaxantia. Bisacodyl wordt door darmbacteriën grotendeels omgezet in de werkzame difenolvorm, die de resorptie en secretie van water en zouten beïnvloedt. De hoeveelheid vocht in de darmen neemt toe, de peristaltiek wordt gestimuleerd en de segmentale contracties worden verminderd. Sennosiden bestaan uit antrachinonglycosiden die zich in in de dunne darm splitsen in antrachinonen die door directe prikkeling van het colonslijmvlies, laxerend werken. Dexpanthenol zou de darmperistaltiek bevorderen. 59

Er is weinig onderzoek over de veiligheid van het (langdurig) gebruik van diverse laxantia en over bijwerkingen zoals beschadiging van het gladde spierweefsel en/of zenuwvezels van de darm. Dit is wel beschreven in ‘case reports’ en in onderzoeken van slechte kwaliteit bij proefdieren, maar nooit aangetoond in onderzoeken van goede kwaliteit bij patiënten. 60

In hoeverre paraffine een aspiratiepneumonie kan veroorzaken is niet beschreven, maar gezien de ernst van deze complicatie beveelt de werkgroep paraffine niet aan voor de behandeling van obstipatie.

Een microklysma zorgt voor herverdeling van het nog aan harde feces gebonden water. Het heeft een direct zacht makende werking. De laxerende werking van het natriumdocusaat-glycerolklysma berust op de oppervlakteactieve eigenschappen van natriumdocusaat, waardoor de feces week wordt, en wellicht mede op stimulatie van de secretie van elektrolyten en water in het colon. Een fosfaatklysma bevat fosfaationen waardoor vocht in het darmlumen wordt vastgehouden, het fecale volume groter wordt en de feces zachter. 4

Medicamenteuze therapie bij kinderen

Twee systematische reviews beschrijven de effectiviteit van medicamenteuze behandeling van obstipatie bij kinderen. 31 61 De klinische heterogeniteit van de afzonderlijke RCT’s was groot, zodat pooling van de resultaten in geen van beide reviews mogelijk was. In het onderzoek van Candy et al. werden alleen gerandomiseerde onderzoeken geïncludeerd waarbij behandeling met macrogol een van de onderzoeksarmen was. Deze onderzoeken waren allemaal geïncludeerd in de review van Pijpers et al., die hierna wordt besproken.

De review van Pijpers et al. evalueerde negen onderzoeken naar het effect van macrogol (polyethyleenglycol of PEG) op obstipatie. In zes onderzoeken werd macrogol vergeleken met lactulose, in twee onderzoeken met magnesiumoxide en in één onderzoek met placebo. Het effect van lactulose werd vergeleken met het effect van senna en mineraalolie in twee afzonderlijke onderzoeken. Eén onderzoek vergeleek senna met mineraalolie. De uitkomstmaten voor effect varieerden sterk. Defecatiefrequentie per week en behandelsucces waren de meest gebruikte, maar behandelsucces was in veel onderzoeken niet goed gedefinieerd. Op de uitkomstmaat defecatiefrequentie is het bewijs voor de effectiviteit van macrogol ten opzichte van lactulose tegenstrijdig, en wat betreft behandelsucces is er sterk bewijs voor de effectiviteit van macrogol ten opzichte van lactulose. Eén onderzoek rapporteerde minder bijwerkingen van macrogol dan van lactulose, maar bij macrogol werd vaker dan bij lactulose gesproken over een vieze smaak.

Er is onvoldoende bewijs dat macrogol effectiever is dan mineraalolie en magnesiumhydroxide en er zijn onvoldoende gegegevens voor het verschil in effectiviteit van senna en mineraalolie onderling en in vergelijking met lactulose. 4

De multidisciplinaire richtlijn Obstipatie bij kinderen van 0 tot 18 jaar hanteert een behandelingsduur van minstens twee maanden. Dit is gebaseerd op het feit dat veel onderzoeken de effecten van medicatie na twee maanden beoordelen. Op basis van consensus heeft de werkgroep geoordeeld dat twee maanden behandelen in de dagelijkse praktijk een goede termijn is om een recidief te voorkomen.

Conclusie

Omdat er onvoldoende consistente gegevens beschikbaar zijn om een voorkeur te kunnen uitspreken voor bepaalde laxantia bij kinderen, zijn macrogol en lactulose gelijkwaardig als eerste keus.

Er is beperkt onderzoek verricht naar de effectiviteit en bijwerkingen van de overige laxantia (mineraalolie, magnesiumhydroxide, senna). In de praktijk worden deze middelen weinig bij kinderen gebruikt en zij worden daarom niet als eerste keus aanbevolen. 4

Medicamenteuze therapie bij volwassenen

In een systematische review werd geconcludeerd dat macrogol en lactulose de defecatiefrequentie doen toenemen en de consistentie van de feces verbeteren. De auteurs vonden onvoldoende gegevens met betrekking tot de effectiviteit van magnesiumhydroxide bij patiënten met chronische obstipatie en doen hierover geen aanbeveling. 24 De effectiviteit van lactulose en macrogol (polyethyleenglycol of PEG) bij kortdurende obstipatie is in diverse onderzoeken aangetoond, maar er zijn nauwelijks onderzoeken gedaan bij langdurig aanwezige obstipatie. 62

Macrogol versus placebo

Een dubbelblind placebogecontroleerd tweedelijns onderzoek, gesponsord door de fabrikant, vergeleek gedurende 6 maanden de effectiviteit van macrogol (PMF-100 17,5 g, bevat polyethyleenglycol 4000) met placebo bij 70 patiënten met obstipatie, die voldeden aan Rome-I-criteria (zie Obstipatie bij volwassenen). Na 6 maanden was 77% in de macrogolgroep asymptomatisch, versus 22% in de placebogroep. 63

DiPalma publiceerde in 2007 twee gerandomiseerde dubbelblinde placobogecontroleerde onderzoeken in de tweede lijn, gesubsidieerd door de fabrikant. In het eerste onderzoek waren de inclusiecriteria: defecatiefrequentie ≤ 2 per week, persen bij 25% van de defecaties, keutelige of harde ontlasting bij 25% van de defecaties of incomplete lediging in 25% van de defecaties gedurende drie maanden. Een groep van 204 patiënten kreeg macrogol (17 g) gedurende 6 maanden, een controlegroep van 100 patiënten kreeg placebo. Het primaire eindpunt was gedefinieerd als patiënten voldeden aan drie criteria: geen gebruik meer van rescuemedicatie, drie of meer defecaties per week en maximaal één van de andere aanwezige Rome-criteria nog aanwezig (persen, harde of keutelige ontlasting, incomplete lediging). In de macrogolgroep werd dit eindpunt bij 52% van de patiënten behaald, in de placebogroep bij 11%. 64

In het tweede onderzoek waren de inclusiecriteria Rome-II-criteria. Ook in dit onderzoek werd macrogol (17 g) gebruikt. Het primaire eindpunt (gedurende 7 dagen niet meer voldoen aan de Rome-II-criteria) werd na vier weken behaald door 78% van de macrogolgroep (n = 50) en door 39% van de placebogroep (n = 50) . 65

Macrogol versus lactulose

In een gerandomiseerd eenzijdig geblindeerd onderzoek is macrogol 13 g, 1-3 doses per dag vergeleken met lactulose 10 g, 1-3 doses per dag (smaak en voorkomen verschilden). In beide groepen werd met twee doses gestart en na twee weken kon de dosering worden aangepast. De gemiddelde defecatiefrequentie per week was 9,1 in de macrogolgroep (n = 60) versus 6,3 in de lactulosegroep (n = 55) (p = 0,005). De dagelijkse score voor persen was 0,5 versus 1,2. De gemiddelde verbetering bedroeg 7,2 versus 5,2 defecaties per week. De totale duur van dit onderzoek bedroeg 4 weken, de uitval in de macrogolgroep bedroeg 10 en in de lactulosegroep 6.

In beide groepen werd geen verschil gerapporteerd wat betreft vloeibare ontlasting, buikpijn of opgeblazen gevoel. 66

In een gerandomiseerd onderzoek (gesponsord door een farmaceutisch bedrijf) zijn lactulose (n = 33) en macrogol (n = 29) vergeleken bij patiënten met obstipatie die voldeden aan de Rome-I-criteria. De patiënten werden gerekruteerd door Franse huisartsen. Naast de effectiviteit werd tevens de samenstelling van de feces beoordeeld. Na vier weken was er geen significant verschil aantoonbaar tussen de beide groepen wat betreft defecatiefrequentie, flatus, opgeblazen gevoel, buikpijn en consistentie. 67

Lactulose versus placebo

In een dubbelblind onderzoek verricht in 1968 in Nederland en Kroatië bij 103 oudere patiënten met chronische obstipatie (niet nader gespecificeerd) werd de effectiviteit van lactulosesiroop 50% vergeleken met een glucosesiroop. Het onderzoek werd uitgevoerd door de fabrikant. Een beschrijving van de patiëntkarakteristieken ontbreekt, evenals de inclusie- en exclusiecriteria. De startdosering was 15 ml per dag, deze dosis werd gehalveerd indien er drie opeenvolgende dagen ontlasting was. Als na drie dagen geen defecatie optrad, werd de dosering verdubbeld. Het succespercentage (niet nader gedefinieerd) was in de lactulosegroep 86% en in de controlegroep 60% (p < 0,02). 68

Een ander dubbelblind onderzoek includeerde 47 ouderen, wonende in een verzorgingshuis (gemiddelde leeftijd 86 jaar, waarvan 6 mannen), met een defecatiefrequentie ≤ 3 per week en één van de volgende symptomen: harde ontlasting, buikkrampen, tenesmus. Lactulosesiroop 50% werd vergeleken met glucosesiroop (controle). De gemiddelde defecatiefrequentie per dag was significant verbeterd (p < 0,02) ten opzichte van de controlegroep, en de gastro-intestinale klachten (p < 0,04) en de incidentie van fecale impactie namen af (p < 0,015). Tijdens het onderzoek werd een elektrolytenbepaling verricht (natrium, kalium, calcium en magnesium), deze veranderden niet significant in beide groepen. 69

In een eerstelijns dubbelblind gerandomiseerd onderzoek bij 24 patiënten met chronische obstipatie (defecatiefrequentie ≤ 2 per week gedurende 3 maanden), gesubsidieerd door de farmaceutische industrie, kregen alle patiënten eerst 1 week placebo, daarna kregen 10 patiënten 1 week lactulose (60 ml per dag) en 14 patiënten placebo (randomisatieprocedure niet beschreven). In beide groepen verbeterde de defecatiefrequentie ten opzichte van de baseline, maar meer in de lactulosegroep (wekelijkse defecatiefrequentie placebogroep: voor behandeling 1,4, na behandeling 2,8; lactulosegroep voor behandeling 1,6, na behandeling 4,5). 70

Bisacodyl versus placebo

Patiënten met idiopathische obstipatie uit acht eerstelijns praktijken (n = 54, leeftijd 18-89 jaar) werden geïncludeerd in een dubbelblind gerandomiseerd placebogecontroleerd onderzoek. Na een aanloopperiode van 3 dagen kregen patiënten 3 dagen 10 mg bisacodyl per dag, of placebo. De defecatiefrequentie, consistentie van de ontlasting en bijwerkingen werden door de patiënten zelf genoteerd. Obstipatie was gedefinieerd als defecatiefrequentie < 3 per week, en gedurende 3 maanden bij meer dan 25% van alle defecaties klachten van persen, harde ontlasting, laag gewicht van feces, gevoel van incomplete lediging. De gemiddelde dagelijkse defecatiefrequentie in de bisacodylgroep was significant hoger dan in de placebogroep (1,8 versus 0,96). 71

Prucalopride

Prucalopride is een serotoninereceptoragonist met waarschijnlijk enterokinetische effecten. Eén gerandomiseerd, dubbelblind placebogecontroleerd onderzoek bij 641 patiënten, gesponsord door de fabrikant, liet zien dat na 3 maanden de defecatiefrequentie in de groep die prucalopride (2 en 4 mg) gebruikte, significant was toegenomen ten opzichte van de placebogroep: respectievelijk 24% en 12% had > 2 defecaties per week. 72 Momenteel is prucalopride nog niet verkrijgbaar in Nederland.

Obstipatie veroorzaakt door opioïden

Er is geen systematische review of RCT die verschillende laxantia vergelijkt bij deze specifieke indicatie.

McNicol et al. beschrijven in een Cochrane-review de effectiviteit van opioïdreceptorantagonisten ten opzichte van placebo bij patiënten die opioïden gebruiken in verband met chronische pijnklachten, al dan niet veroorzaakt door een maligniteit, en bij gezonde vrijwilligers. Vier kleine, heterogene onderzoeken in de tweede lijn hadden obstipatie als uitkomstmaat, waarvan één onderzoek met intraveneus methylnaloxon. Bij alle patiënten die methylnaloxon kregen, kwam de defecatie op gang, in de placebogroep daarentegen bij geen van de patiënten. 73 Het gebruik van opioïdreceptorantagonisten naast een opioïd heeft geen wetenschappelijke onderbouwing en deze middelen hebben een zeer beperkte plaats, bijvoorbeeld in een palliatieve fase waarbij andere laxantia niet of onvoldoende werkzaam zijn. Deze indicatie valt buiten het bestek van deze standaard.

Conclusie

Er zijn weinig onderzoeken in de eerste lijn verricht en niet alle onderzoeken zijn van goede kwaliteit. Op basis van bovenstaande kan geen duidelijk onderscheid gemaakt worden tussen diverse laxantia wat betreft effectiviteit bij obstipatie in de eerste lijn. Macrogol en lactulose zijn voldoende effectief voor de behandeling van obstipatie en worden daarom beide als eerste keus aanbevolen.

Contactlaxantia

Naar Samenvatting ›
  • Overweeg, indien een middel van eerste keus ook bij maximale dosering onvoldoende werkzaam is, als volgende stap een middel met een ander werkingsmechanisme.

  • Continueer daarbij het middel van eerste keus, afhankelijk van de werkzaamheid.

  • Kies voor contactlaxantia zoals bisacodyl (5-10 mg oraal, bij voorkeur ’s avonds), sennosiden of een ander osmotisch werkend laxans (bijvoorbeeld magnesiumoxide, 2-5 g per dag).

  • Met contactlaxantia is veel praktijkervaring, maar wetenschappelijke onderbouwing ontbreekt en de bijwerkingen op de lange termijn zijn niet duidelijk.

  • Wees vooral bij kinderen terughoudend met sennosiden (zie Lactulose en macrogol).

  • Langdurig gebruik van hoge doses magnesiumoxide kan bij ernstige nierfunctiestoornissen leiden tot hypermagnesiëmie.

Rectale medicatie

Naar Samenvatting ›
  • Overweeg rectale medicatie (zie tabel 4):
    • als er sprake is van fecale impactie (harde massa palpabel in de onderbuik en/of uitgezet rectum met grote hoeveelheid ontlasting bij rectaal toucher)
    • bij ernstige klachten, indien defecatie uitblijft na 3 dagen orale medicatie (zie Details)
  • Doel van disimpactie is het legen van het rectum en daarmee voorkomen dat buikpijn en fecale incontinentie (ten gevolge van overloopdiarree) toenemen bij het starten van onderhoudsbehandeling.
  • Fecale impactie kan ook behandeld worden met hoge doseringen macrogol (zie tabel 1 en tabel 3).
  • Heroverweeg bij elke stap of aan de obstipatie mogelijk een organische oorzaak ten grondslag ligt waarvoor verwijzing noodzakelijk is.

Tabel 4 Dosering rectale medicatie*

Middel

Samenstelling

Leeftijd

Dosering

 

Bisacodyl

Zetpil

3-10 jaar

5 mg/dag in 1 dosis

 

 

 

10-18 jaar

5-10 mg/dag in 1 dosis

 

 

 

≥ 18 jaar

10 mg/dag

 

Natriumlaurylsulfoacetaat

Microklysma 5 ml

< 1 jaar

½ microklysma (= 2,5 ml), eenmalig

 

 

 

≥ 1 jaar

1 microklysma (= 5 ml), eenmalig (canule slechts voor helft in rectum brengen)

 

Natriumfosfaat*

klysma 133 ml

3-6 jaar

½ klysma 1 dd

 

 

 

> 6 jaar

1 klysma 1 dd

 

 

 

≥ 18 jaar

1 klysma

 

Natriumdocusaat/glycerol

1 mg/ml docusaat, glycerol 85%, klysma 100 ml

12 mg/g docusaat, glycerol 35%, tube 10 g

1-6 jaar

30 ml,eenmalig

 

 

 

6-12 jaar

50 ml, eenmalig

 

 

 

≥ 12 jaar

1 klysma of tube, eenmalig

 

Natriumdocusaat/sorbitol,

klysma 120 ml

< 6 jaar

½ klysma, 60 ml

 

 

 

≥ 6 jaar

1 klysma, 120 ml

 

* De keuze voor rectale medicatie zal bepaald worden door de ervaring, inzicht en voorkeur van de arts en/of de patiënt.

 

Details
Werking van klysma’s

Er zijn geen onderzoeken gedaan naar de effectiviteit van de diverse soorten klysma’s bij de behandeling van obstipatie. Wel worden klysma’s vaak gebruikt in de praktijk. Wetenschappelijke onderbouwing voor dit beleid ontbreekt echter. In de literatuur ontbreken ook onderzoeken naar het verschil in effectiviteit tussen het zogeheten hoogopgaande klysma en het klysma met klein volume.

Uit een systematische review van ‘case reports’ (39 artikelen tussen 1957 en 2007) bleek dat stoornissen in de water- en elektrolythuishouding, zoals hyperfosfatemie, hypocalciëmie, hypernatriëmie, hypokaliëmie en metabole acidose, de meest voorkomende gerapporteerde bijwerkingen zijn. 74

In een derdelijns gerandomiseerd gecontroleerd onderzoek, verricht in Nederland, kregen 100 kinderen gedurende een jaar conventionele therapie (voorlichting, gedragstraining en orale laxantia) dan wel conventionele therapie plus regelmatig een klysma (1-3 maal per week). De klysma’s hadden toegevoegde waarde ten opzichte van de conventionele therapie. 75

Conclusie

Indien orale laxantia onvoldoende werkzaam zijn of bij aanwezigheid van fecale impactie kan de huisarts een of meer klysma’s voorschrijven. De werkzaamheid is niet wetenschappelijk aangetoond, maar berust op praktijkervaring.

Laxantia bij obstipatie veroorzaakt door medicatie

Naar Samenvatting ›
  • Beoordeel of de indicatie voor het gebruikte middel nog van toepassing is en of het middel kan worden gestaakt (vooral opioïden en middelen met een anticholinerge werking, zie Etiologie en pathofysiologie).

  • Voeg een laxans aan de medicatie toe als er geen alternatieve behandeling is.

  • Een opioïd moet altijd samen met een laxans worden gestart.

  • Lactulose of macrogol zijn de laxantia van eerste keus (zie Lactulose en macrogol).

Niet-medicamenteuze therapie

Naar Samenvatting ›
  • Spreek een controleconsult af na 2 weken indien alleen voorlichting en niet-medicamenteuze adviezen zijn gegeven.

  • Ga tijdens dit controleconsult na of de patiënt de adviezen wat betreft voeding, bewegen en toegeven aan de defecatiereflex heeft opgevolgd en of er nog vragen of belemmeringen zijn die aandacht behoeven.

Medicamenteuze therapie

Naar Samenvatting ›
  • Controleer het resultaat van medicamenteuze therapie 3 dagen na de start (bij ernstige klachten) of 2 weken na de start(bij milde klachten).

  • Pas de medicatie of de dosering aan bij bijwerkingen of onvoldoende effect.

  • Continueer de behandeling wanneer de patiënt geen klachten meer heeft en niet meer voldoet aan de diagnose ‘obstipatie’.

  • Overleg hierna met de patiënt wanneer de behandeling wordt afgebouwd en bouw de behandeling naar eigen inzicht geleidelijk af.

  • Continueer de behandeling wanneer het afbouwen niet lukt; heroverweeg daarbij de diagnose ‘functionele obstipatie’.

Kinderen

Naar Samenvatting ›
  • Evalueer de voorlichting en de niet-medicamenteuze adviezen, en bespreek met de ouders het ingevulde poepdagboek (defecatiefrequentie, klachtenpatroon, resultaat van de toilettraining).

  • Gebruik het poepdagboek ook bij medicamenteuze behandeling om het resultaat van de behandeling en de therapietrouw te evalueren; pas zo nodig het middel of de dosering aan.

  • Overweeg bisacodyl, 1 dd 5 mg  oraal indien ondanks optimale behandeling gedurende 3 dagen geen defecatie is opgetreden.

  • Zet een succesvolle behandeling (defecatiefrequentie ≥ 3/week en geen andere klachten) ≥ 2 maanden voort (zie Defecatie) en bouw daarna de medicatie naar eigen inzicht af; bespreek dit met de ouder.

  • Stem af met de ouders hoe en wanneer ze de dosering van de medicatie zelf kunnen aanpassen indien langdurige behandeling nodig is (duur van ≥ 6 maanden tot enkele jaren).

  • Wijs op het recidiverende karakter van obstipatie en bied de ouders 1 maand na het stoppen van de behandeling een (telefonisch) consult aan om te beoordelen of er opnieuw klachten zijn.

Consultatie en verwijzing

Naar Samenvatting ›
  • Verwijs bij een vermoeden van een ileus of maligniteit naar de chirurg of internist voor aanvullend onderzoek en behandeling.

  • Verwijs volwassenen bij wie een ingestelde behandeling onvoldoende werkzaam is naar een MDL-arts of internist om een onderliggende oorzaak te diagnosticeren en/of de behandeling te optimaliseren (zie Details).

  • Consulteer een gynaecoloog bij vermoeden van bekkenbodempathologie.

  • Verwijs bij twijfel over voldoende vezelinname naar een diëtiste voor extra uitleg over een gezond voedingspatroon met voldoende vezels.

Details
Verwijzing

In de tweede lijn zal bij kinderen en volwassenen onderzocht worden of er een onderliggende oorzaak aanwezig is. Als er geen onderliggende organische oorzaak is, kan er sprake zijn van bekkenbodemdisfunctie. Bij een bekkenbodemdisfunctie zal de reguliere behandeling (voorlichting, normale vezel- en vochtinname, laxantia et cetera) vaak onvoldoende werkzaam zijn. Differentiaaldiagnostische overwegingen zijn rectumprolaps, rectokèle of rectumcarcinoom. 76

Als bekkenbodemdisfunctie is vastgesteld, kan biofeedback een behandeling zijn na uitsluiting van andere pathologie. Diverse vormen van biofeedback worden toegepast, zoals elektromyografie, ‘sensory training’ en manometrie. 77 Vermoedelijk is biofeedback een goede behandelingsmethode voor bekkenbodemdisfunctie bij volwassenen, al laat een systematische review zien dat onderzoeken van goede kwaliteit ontbreken. 76 Er is echter bewijs dat biofeedback niet effectief is bij kinderen, en het wordt daarom niet aanbevolen. 4 De fysiotherapeut kan wel begeleiding bieden aan kinderen in het kader van toilettraining en het aanleren van een goede perstechniek.

Voor volwassen patiënten met ernstige obstipatie die veroorzaakt wordt door een functiestoornis van de bekkenbodem en bij wie andere behandelingen falen, kan een ‘stapled’ transanale rectumresectie (STARR) een optie zijn. 78

Kinderen

Naar Samenvatting ›
  • Verwijs naar de kinderarts:

    • indien de ingestelde behandeling onvoldoende werkzaam is

    • bij een vermoeden van de ziekte van Hirschsprung

    • bij een congenitale afwijking van de wervelkolom of anus (zie Evaluatie)

  • Verwijs naar een fysiotherapeut met specifieke deskundigheid bij twijfel aan de juiste uitvoering van de toilettraining of perstechniek; verdere behandeling vindt plaats in overleg.

  • Verwijs naar een jgz-verpleegkundige voor pedagogische ondersteuning of begeleiding bij de toilettraining (deze ondersteuning wordt niet in alle regio’s aangeboden).

  • Verwijs naar de psycholoog bij gedragsproblemen, een ontwikkelingsstoornis of een sterk verstoorde ouder-kindinteractie rond de defecatie.

  • Handel volgens de Meldcode Kindermishandeling bij een vermoeden van seksueel misbruik of fysiek geweld (zie Misbruik of geweld).

Referenties

  1. Longstreth GF, Thompson WG, Chey WD, Houghton LA, Mearin F, Spiller RC. Functional bowel disorders. Gastroenterology 2006;130:1480-91.
  2. Hyman PE, Milla PJ, Benninga MA, Davidson GP, Fleisher DF, Taminiau J. Childhood functional gastro-intestinal disorders: neonate/toddler. Gastroenterology 2006;130:1519-26.
  3. Rasquin A, Di Lorenzo C, Forbes D, Guiraldes E, Hyams JS, Staiano A et al. Childhood functional gastro-intestinal disorders: child/adolescent. Gastroenterology 2006;130:1527-37.
  4. Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO. Richtlijn Obstipatie bij kinderen van 0 tot 18 jaar. Utrecht: Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO, 2009. geraadpleegd juni 2010. Ga naar bron: Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO. Richtlijn Obstipatie bij kinderen van 0 tot 18 jaar. Utrecht: Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO, 2009. geraadpleegd juni 2010.
  5. Van den Berg M, Benninga MA, Di Lorenzo C. Epidemiology of childhood constipation: A systematic review. Am J Gastroenterol 2006;101:2401-9.
  6. Peppas G, Alexiou VG, Mourtzoukou E, Falagas ME. Epidemiology of constipation in Europe and Oceania: a systematic review. BMC Gastroenterol 2008;8:5.
  7. Varma MG, Hart SL, Brown JS, Creasman JM, Van Den Eeden SK, Thom DH. Obstructive defecation in middle-aged women. Dig Dis Sci 2008;53:2702-9.
  8. NIVEL/IQhealthcare/LINH. Spijsverteringsorganen: obstipatie. Incidentie- en prevalentiecijfers. In: Verheij RA, Van Dijk CE, Abrahamse H, Davids R, Van den Hoogen H, Braspenning J, Van Althuis T. Landelijk Informatienetwerk Huisartsenzorg. Feiten en cijfers over huisartsenzorg in Nederland. Utrecht/Nijmegen: NIVEL/IQ, 2009. geraadpleegd juli 2010. Ga naar bron: NIVEL/IQhealthcare/LINH. Spijsverteringsorganen: obstipatie. Incidentie- en prevalentiecijfers. In: Verheij RA, Van Dijk CE, Abrahamse H, Davids R, Van den Hoogen H, Braspenning J, Van Althuis T. Landelijk Informatienetwerk Huisartsenzorg. Feiten en cijfers over huisartsenzorg in Nederland. Utrecht/Nijmegen: NIVEL/IQ, 2009. geraadpleegd juli 2010.
  9. Muris JW, Mathus-Vliegen EMH, Voorn ThB. Gastro-enterologie. 7e druk. Houten: Bohn Stafleu van Loghum, 2007.
  10. Bharucha AE, Wald A, Enck P, Rao S. Functional anorectal disorders. Gastroenterology 2006;130:1510-8.
  11. Rao SS, Tuteja AK, Vellema T, Kempf J, Stessman M. Dyssynergic defecation: demographics, symptoms, stool patterns, and quality of life. J Clin Gastroenterol 2004;38:680-5.
  12. Beck JJ, Elzevier HW, Pelger RC, Putter H, Voorham-van der Zalm PJ. Multiple pelvic floor complaints are correlated with sexual abuse history. J Sex Med 2009;6:193-8.
  13. Heineman MJ. Bekkenbodempathologie. Maarssen: Elsevier Gezondheidszorg, 2007.
  14. Smout AJPM, Brummer RJM. Gastro-intestinale chirurgie en gastro-enterologie. Ned Tijdschr Geneeskd 2000;144:878-84.
  15. Pepin C, Ladabaum U. The yield of lower endoscopy in patients with constipation: survey of a university hospital, a public county hospital, and a Veterans Administration medical center. Gastrointest Endosc 2002;56:325-32.
  16. Hamilton W, Lancashire R, Sharp D, Peters TJ, Cheng K, Marshall T. The risk of colorectal cancer with symptoms at different ages and between the sexes: a case-control study. BMC Med 2009;7:17.
  17. Van der Meer J, Stehouwer CDA. Interne geneeskunde. 13e druk. Houten: Bohn Stafleu van Loghum, 2005.
  18. Kalso E, Edwards JE, Moore RA, McQuay HJ. Opioids in chronic non-cancer pain: systematic review of efficacy and safety. Pain 2004;112:372-80.
  19. Moore RA, McQuay HJ. Prevalence of opioid adverse events in chronic non-malignant pain: systematic review of randomised trials of oral opioids. Arthritis Res Ther 2005;7:R1046-R1051.
  20. Talley NJ, Jones M, Nuyts G, Dubois D. Risk factors for chronic constipation based on a general practice sample. Am J Gastroenterol 2003;98:1107-11.
  21. Chang JY, Locke GR, Schleck CD, Zinsmeister AR, Talley NJ. Risk factors for chronic constipation and a possible role of analgesics. Neurogastroenterol Motil 2007;19:905-11.
  22. Voedingscentrum. Eten & Gezondheid [website]. Den Haag: Voedingscentrum, 2008. geraadpleegd juni 2010. Ga naar bron: Voedingscentrum. Eten & Gezondheid [website]. Den Haag: Voedingscentrum, 2008. geraadpleegd juni 2010.
  23. Mathus-Vliegen EMH. Gastro-intestinale aandoeningen. In: Jansen PAF et al, redactie. Het geriatrie formularium: een praktische leidraad. 2e druk. Houten: Bohn Stafleu van Loghum, 2008.
  24. Brandt LJ, Prather CM, Quigley EM, Schiller LR, Schoenfeld P, Talley NJ. Systematic review on the management of chronic constipation in North America. Am J Gastroenterol 2005;100 Suppl 1:S5-S21.
  25. Petticrew M, Rodgers M, Booth A. Effectiveness of laxatives in adults. Qual Health Care 2001;10:268-73.
  26. Fenn GC, Wilkinson PD, Lee CE, Akbar FA. A general practice study of the efficacy of Regulan in functional constipation. Br J Clin Pract 1986;40:192-7.
  27. Ashraf W, Park F, Lof J, Quigley EM. Effects of psyllium therapy on stool characteristics, colon transit and anorectal function in chronic idiopathic constipation. Aliment Pharmacol Ther 1995;9:639-47.
  28. Rouse M, Chapman N, Mahapatra M, Grillage M, Atkinson SN, Prescott P. An open, randomised, parallel group study of lactulose versus ispaghula in the treatment of chronic constipation in adults. Br J Clin Pract 1991;45:28-30.
  29. Xing JH, Soffer EE. Adverse effects of laxatives. Dis Colon Rectum 2001;44:1201-9.
  30. Kokke FT, Scholtens PA, Alles MS, Decates TS, Fiselier TJ, Tolboom JJ et al. A dietary fiber mixture versus lactulose in the treatment of childhood constipation: a double-blind randomized controlled trial. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2008;47:592-7.
  31. Pijpers MA, Tabbers MM, Benninga MA, Berger MY. Currently recommended treatments of childhood constipation are not evidence based: a systematic literature review on the effect of laxative treatment and dietary measures. Arch Dis Child 2009;94:117-31.
  32. Bi L, Triadafilopoulos G. Exercise and gastro-intestinal function and disease: an evidence-based review of risks and benefits. Clin Gastroenterol Hepatol 2003;1:345-55.
  33. De Schryver AM, Keulemans YC, Peters HP, Akkermans LM, Smout AJ, De Vries WR et al. Effects of regular physical activity on defecation pattern in middle-aged patients complaining of chronic constipation. Scand J Gastroenterol 2005;40:422-9.
  34. Kemper HCG, Ooijendijk WTM, Stiggelbout M. Consensus over de Nederlandse norm voor gezond bewegen. T Soc Geneesk 2000;78:180-183.
  35. Loening-Baucke V. Urinary incontinence and urinary tract infection and their resolution with treatment of chronic constipation of childhood. Pediatrics 1997;100:228-32.
  36. Pijpers MA, Bongers ME, Benninga MA, Berger MY. Functional constipation in children: a systematic review on prognosis and predictive factors. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2010;50:256-68.
  37. Smith RG, Lewis S. The relationship between digital rectal examination and abdominal radiographs in elderly patients. Age Ageing 1990;19:142-3.
  38. Muris JW, Starmans R, Wolf GG, Pop P, Knottnerus JA. The diagnostic value of rectal examination. Fam Pract 1993;10:34-7.
  39. Beckmann KR, Hennes H, Sty JR, Walsh-Kelly CM. Accuracy of clinical variables in the identification of radiographically proven constipation in children. WMJ 2001;100:33-6.
  40. Rockney MD, McQuade WH, Days AL. The plain abonimal roentgenogram in the management of encopresis. Arch Pediatr Adolesc Med 1995;149:623-7.
  41. Joensson IM, Siggaard C, Rittig S, Hagstroem S, Djurhuus JC. Transabdominal ultrasound of rectum as a diagnostic tool in childhood constipation. J Urol 2008;179:1997-2002.
  42. Starreveld JS, Pols MA, Van Wijk HJ, Bogaard JW, Poen H, Smout AJ. The plain abdominal radiograph in the assessment of constipation. Z Gastroenterol 1990;28:335-8.
  43. Rao SS, Ozturk R, Laine L. Clinical utility of diagnostic tests for constipation in adults: a systematic review. Am J Gastroenterol 2005;100:1605-15.
  44. Reuchlin-Vroklage LM, Bierma-Zeinstra S, Benninga MA, Berger MY. Diagnostic value of abdominal radiography in constipated children: a systematic review. Arch Pediatr Adolesc Med 2005;159:671-8.
  45. Benninga MA, Buller HA, Staalman CR, Gubler FM, Bossuyt PM, van der Plas RN et al. Defaecation disorders in children, colonic transit time versus the Barr-score. Eur J Pediatr 1995;154:277-84.
  46. Barr RG, Levine MD, Wilkinson RH, Mulvihill D. Chronic and occult stool retention: a clinical tool for its evaluation in school-aged children. Clin Pediatr (Phila) 1979;18:674, 676, 677-4,9, passim.
  47. Leech SC, McHugh K, Sullivan PB. Evaluation of a method of assessing faecal loading on plain abdominal radiographs in children. Pediatr Radiol 1999;29:255-8.
  48. De Lorijn F, Van Rijn RR, Heijmans J, Reitsma JB, Voskuijl WP, Henneman OD et al. The Leech method for diagnosing constipation: intra- and interobserver variability and accuracy. Pediatr Radiol 2006;36:43-9.
  49. Perniola G, Shek C, Chong CC, Chew S, Cartmill J, Dietz HP. Defecation proctography and translabial ultrasound in the investigation of defecatory disorders. Ultrasound Obstet Gynecol 2008;31:567-71.
  50. Brusciano L, Limongelli P, Pescatori M, Napolitano V, Gagliardi G, Maffettone V et al. Ultrasonographic patterns in patients with obstructed defaecation. Int J Colorectal Dis 2007;22:969-77.
  51. Gill K. De defaecatie van de mens. Huisarts Wet 1979;22:186.
  52. McCallum IJ, Ong S, Mercer-Jones M. Chronic constipation in adults. BMJ 2009;338:b831.
  53. Berger M. Probiotica voor gastro-intestinale aandoeningen: het nieuwe wondermiddel? Huisarts Wet 2008;51:174-9.
  54. Koebnick C, Wagner I, Leitzmann P, Stern U, Zunft HJ. Probiotic beverage containing Lactobacillus casei Shirota improves gastro-intestinal symptoms in patients with chronic constipation. Can J Gastroenterol 2003;17:655-9.
  55. Yang YX, He M, Hu G, Wei J, Pages P, Yang XH et al. Effect of a fermented milk containing Bifidobacterium lactis DN-173010 on Chinese constipated women. World J Gastroenterol 2008;14:6237-43.
  56. De Paula JA, Carmuega E, Weill R. Effect of the ingestion of a symbiotic yogurt on the bowel habits of women with functional constipation. Acta Gastroenterol Latinoam 2008;38:16-25.
  57. Banaszkiewicz A, Szajewska H. Ineffectiveness of Lactobacillus GG as an adjunct to lactulose for the treatment of constipation in children: a double-blind, placebo-controlled randomized trial. J Pediatr 2005;146:364-9.
  58. Bu LN, Chang MH, Ni YH, Chen HL, Cheng CC. Lactobacillus casei rhamnosus Lcr35 in children with chronic constipation. Pediatr Int 2007;49:485-90.
  59. Commissie Farmaceutische Hulp van het College voor zorgverzekeringen. Farmacotherapeutisch Kompas. Diemen: College voor zorgverzekeringen, 2010. geraadpleegd juni 2010. Ga naar bron: Commissie Farmaceutische Hulp van het College voor zorgverzekeringen. Farmacotherapeutisch Kompas. Diemen: College voor zorgverzekeringen, 2010. geraadpleegd juni 2010.
  60. Wald A. Constipation in the primary care setting: current concepts and misconceptions. Am J Med 2006;119:736-9.
  61. Candy D, Belsey J. Macrogol (polyethylene glycol) laxatives in children with functional constipation and faecal impaction: a systematic review. Arch Dis Child 2009;94:156-60.
  62. Cash BD, Lacy BE. Systematic Review: FDA-Approved Prescription Medications for Adults with Constipaton. Gastroenterology & Hepatology 2006;2:736-49.
  63. Corazziari E, Badiali D, Bazzocchi G, Bassotti G, Roselli P, Mastropaolo G et al. Long term efficacy, safety, and tolerabilitity of low daily doses of isosmotic polyethylene glycol electrolyte balanced solution (PMF-100) in the treatment of functional chronic constipation. Gut 2000;46:522-6.
  64. DiPalma JA, Cleveland MV, McGowan J, Herrera JL. A randomized, multicenter, placebo-controlled trial of polyethylene glycol laxative for chronic treatment of chronic constipation. Am J Gastroenterol 2007b;102:1436-41.
  65. DiPalma JA, Cleveland MB, McGowan J, Herrera JL. A comparison of polyethylene glycol laxative and placebo for relief of constipation from constipating medications. South Med J 2007a;100:1085-90.
  66. Attar A, Lemann M, Ferguson A, Halphen M, Boutron MC, Flourie B et al. Comparison of a low dose polyethylene glycol electrolyte solution with lactulose for treatment of chronic constipation. Gut 1999;44:226-30.
  67. Bouhnik Y, Neut C, Raskine L, Michel C, Riottot M, Andrieux C et al. Prospective, randomized, parallel-group trial to evaluate the effects of lactulose and polyethylene glycol-4000 on colonic flora in chronic idiopathic constipation. Aliment Pharmacol Ther 2004;19:889-99.
  68. Wesselius-De Casparis A, Braadbaart S, Bergh-Bohlken GE, Mimica M. Treatment of chronic constipation with lactulose syrup: results of a double-blind study. Gut 1968;9:84-6.
  69. Sanders JF. Lactulose syrup assessed in a double-blind study of elderly constipated patients. J Am Geriatr Soc 1978;26:236-9.
  70. Bass P, Dennis S. The laxative effects of lactulose in normal and constipated subjects. J Clin Gastroenterol 1981;3 Suppl 1:23-8.
  71. Kienzle-Horn S, Vix JM, Schuijt C, Peil H, Jordan CC, Kamm MA. Efficacy and safety of bisacodyl in the acute treatment of constipation: a double-blind, randomized, placebo-controlled study. Aliment Pharmacol Ther 2006;23:1479-88.
  72. Quigley EM, Vandeplassche L, Kerstens R, Ausma J. Clinical trial: the efficacy, impact on quality of life, and safety and tolerability of prucalopride in severe chronic constipation – A 12-week, randomized, double-blind, placebo-controlled study. Aliment Pharmacol Ther 2009;29:315-28.
  73. McNicol ED, Boyce D, Schumann R, Carr DB. Mu-opioid antagonists for opioid-induced bowel dysfunction. Cochrane Database Syst Rev 2008;CD006332.
  74. Mendoza J, Legido J, Rubio S, Gisbert JP. Systematic review: the adverse effects of sodium phosphate enema. Aliment Pharmacol Ther 2007;26:9-20.
  75. Bongers ME, Van den Berg MM, Reitsma JB, Voskuijl WP, Benninga MA. A randomized controlled trial of enemas in combination with oral laxative therapy for children with chronic constipation. Clin Gastroenterol Hepatol 2009;7:1069-74.
  76. Koh CE, Young CJ, Young JM, Solomon MJ. Systematic review of randomized controlled trials of the effectiveness of biofeedback for pelvic floor dysfunction. Br J Surg 2008;95:1079-87.
  77. Bassotti G, De Roberto G, Sediari L, Morelli A. Colonic motility studies in severe chronic constipation: an organic approach to a functional problem. Tech Coloproctol 2004;8:147-50.
  78. Arroyo A, Gonzalez-Argente FX, Garcia-Domingo M, Espin-Basany E, De-la-Portilla F, Perez-Vicente F et al. Prospective multicentre clinical trial of stapled transanal rectal resection for obstructive defaecation syndrome. Br J Surg 2008;95:1521-7.