NHG-Standaard

Urineweginfecties

NHG-werkgroep:
Bouma M, Geerlings SE, Klinkhamer S, Knottnerus BJ, Platteel TN, Reuland EA, Visser HS, Wolters RJ

De standaard maakt onderscheid in:

Cystitis:

  • Cystitis bij gezonde, niet-zwangere vrouwen (≥ 12 jaar) 

  • Cystitis bij patiënten een verhoogd risico op een gecompliceerd beloop (≥ 12 jaar):

    • vrouwen met diabetes mellitus of een verminderde weerstand, afwijkingen aan de nieren of urinewegen of neurologische blaasfunctiestoornissen 

    • zwangere vrouwen

    • mannen 
  • Cystitis bij kinderen < 12 jaar 

Urineweginfectie met tekenen van weefselinvasie bij:

  • patiënten ≥ 12 jaar

    • vrouwen

    • mannen

    • patiënten met een verblijfskatheter

  • kinderen < 12 jaar

Richtlijnen diagnostiek

Naar Volledige tekst ›

Anamnese

Naar Volledige tekst ›

Vraag naar:

  • mictieklachten passend bij cystitis, zoals pijnlijke of branderige mictie, toegenomen mictiefrequentie, hematurie, loze aandrang

  • tekenen van weefselinvasie: (duur van) koorts, (koude) rillingen, algemeen ziek-zijn, flank- of perineumpijn, tekenen van een delier of tekenen van sepsis

  • ernst (pijn)klachten, eerdere episodes met soortgelijke klachten, pijn in de rug of onderbuik, aanwijzingen voor soa, recent onderzoek van blaas of prostaat

Aanvullende vragen bij:

  • vrouwen met recidiverende urineweginfecties: drink- en plasgewoontes, residugevoel, seksueel actief zijn, relatie met coïtus, gebruik van condooms, pessarium en/of spermadodende middelen

  • zwangeren: zwangerschapstermijn, voortijdige weeën of toename van harde buiken

  • kinderen: buikpijn, braken, sufheid, verminderde groei, eerdere urineweginfecties en kweekresultaten, urineweginfecties bij ouders of broertjes/zusjes, aanwijzingen voor obstructie of een afwijkend plaspatroon

Lichamelijk onderzoek

Naar Volledige tekst ›
  • Vrouwen met recidiverende urineweginfecties (≥ 3 per jaar): buikonderzoek, inspectie genitale regio en vaginaal toucher

  • Mannen: buikonderzoek, inspectie en palpatie genitale regio, rectaal toucher bij vermoeden prostaathypertrofie

  • Kinderen: buikonderzoek en eventueel inspectie genitale regio 

  • Koorts of andere tekenen van weefselinvasie: klinische stabiliteit middels ABCDE-systematiek, buikonderzoek

Aanvullend onderzoek

Naar Volledige tekst ›
Urineonderzoek bij alle patiëntgroepen, met uitzondering van patiënten met een verblijfskatheter

Volg bij verdenking op een urineweginfectie op basis van anamnese en lichamelijk onderzoek het Stroomdiagram.

Stroomdiagram Urineonderzoek bij alle patiëntgroepen, met uitzondering van patiënten met een verblijfskatheter

 

  • 1 Verricht een kweek met resistentiebepaling in de volgende situaties:
    • Tweemaal therapiefalen bij een cystitis bij gezonde, niet-zwangere vrouwen

    • Eenmaal therapiefalen bij een cystitis bij kwetsbare ouderen

    • Cystitis bij patiënten die antibiotische profylaxe gebruiken i.v.m. recidiverende urineweginfecties

    • Cystitis bij patiënten uit een risicogroep, m.u.v. vrouwen met diabetes mellitus die verder gezond zijn en geen zieke indruk maken

    • Cystitis bij kinderen < 12 jaar

    • Urineweginfectie met tekenen van weefselinvasie

  • ​​​​​​2 Verricht een sediment alleen bij patiënten ≥ 12 jaar. De dipslide is voor alle leeftijden geschikt. 
  • 3 Verricht een kweek met resistentiebepaling bij een aanhoudend vermoeden van een urineweginfectie, terwijl urinestick en dipslide of sediment negatief blijven.
Urineonderzoek bij patiënten met een verblijfskatheter
  • een urinestick kan alleen een urineweginfectie uitsluiten

  • verricht wel een kweek bij tekenen van weefselinvasie

Evaluatie

Naar Volledige tekst ›
  • Een cystitis is aangetoond bij een combinatie van urineweggerelateerde klachten met een positieve nitriettest, een positieve dipslide of een positief sediment.

  • Stel bij tekenen van weefselinvasie, al dan niet in combinatie met pijnlijke en/of frequente mictie, ook de diagnose urineweginfectie bij een positieve nitriettest of dipslide, of een positief sediment.

  • Stel bij patiënten met een verblijfskatheter de diagnose urineweginfectie alleen bij tekenen van weefselinvasie. Stel de diagnose op basis van anamnese en lichamelijk onderzoek en na uitsluiting van andere oorzaken.

Richtlijnen beleid

Naar Volledige tekst ›

Voorlichting

Naar Volledige tekst ›
  • Instrueer de patiënt bij verergering van klachten (koorts, algemeen ziek-zijn) direct contact op te nemen.

  • Gezonde, niet-zwangere vrouwen: 

    • leg uit dat cystitis veel voorkomt en kan recidiveren, vaak zonder duidelijke oorzaak

    • het betreft een hinderlijke, in principe onschuldige aandoening, die spontaan binnen 1 week kan genezen

    • bespreek de behandelingsopties: afwachtend beleid (eventueel met pijnstilling) of antibiotische behandeling (eventueel een uitgesteld recept). Een afwachtend beleid verhoogt het risico op een pyelonefritis met ongeveer 1,6% en wordt afgeraden voor patiënten die eerder een pyelonefritis hebben doorgemaakt 

    • adviseer bij recidiverende cystitis de volgende maatregelen: ruim drinken, blaas geheel leegplassen, bij aandrang de mictie niet uitstellen, lediging van de blaas post-coïtum en indien relevant: overweeg geen condooms/pessarium met spermadodende glijmiddelen te gebruiken

  • Risicogroepen: leg uit dat een urineweginfectie ernstig kan verlopen en een antibioticum noodzakelijk is.

  • Kinderen: geef bij aanwijzingen voor een afwijkend plaspatroon adviezen om het plaspatroon te normaliseren (zie volledige tekst).

Medicamenteuze behandeling

Naar Volledige tekst ›

Zie tabel 1.

Tabel 1. Medicamenteuze behandeling urineweginfectie

Patiëntgroep

Cystitis

Urineweginfectie met tekenen van weefselinvasie

Gezonde, niet-zwangere vrouwen

  • 1e keus: nitrofurantoïne, 5 dagen, 2 dd 100 mg mga of 4 dd 50 mg
  • 2e keus: fosfomycine, eenmalig, 3 g, bij voorkeur voor de nacht
  • 3e keus: trimethoprim, 3 dagen, 1 dd 300 mg voor de nacht
  • 1e keus: ciprofloxacine, 7 dagen, 2 dd 500 mg
  • 2e keus: amoxicilline/clavulaanzuur, 10 dagen, 3 dd 500/125 mg
  • 3e keus: cotrimoxazol, 10 dagen, 2 dd 960 mg*

bij katheter: idem, bij goede respons gedurende 7 dagen

Vrouwen met diabetes mellitus, een verminderde weerstand of afwijkingen aan de nieren of urinewegen

  • 1e keus: nitrofurantoïne, 7 dagen, 2 dd 100 mg mga of 4 dd 50 mg*
  • 2e keus: fosfomycine, eenmalig, 3 gram, bij voorkeur voor de nacht*
  • 3e keus: trimethoprim, 7 dagen, 1 dd 300 mg voor de nacht*

Zwangeren

  • 1e keus: nitrofurantoïne, 7 dagen, 2 dd 100 mg mga of 4 dd 50 mg*; gecontra-indiceerd > 38 weken
  • 2e keus: amoxicilline/clavulaanzuur, 5 dagen, 3 dd 500/125 mg

Verwijzing

Vrouwen met een katheter

N.v.t.

Zie gezonde, niet-zwangere vrouwen

 

Mannen

  • 1e keus: nitrofurantoïne, 7 dagen, 2 dd 100 mg mga of 4 dd 50 mg*
  • 2e keus: trimethoprim, 7 dagen, 1 dd 300 mg voor de nacht*
  • 1e keus: ciprofloxacine, 14 dagen, 2 dd 500 mg
  • 2e keus: amoxicilline/clavulaanzuur, 14 dagen, 3 dd 500/125 mg
  • 3e keus: cotrimoxazol, 14 dagen, 2 dd 960 mg*

bij katheter: idem, bij goede respons gedurende 7 i.p.v. 14 dagen

Mannen met een katheter

N.v.t.

Zie mannen

Kinderen**

  • 1e keus: nitrofurantoïne, 5 dagen, 5 tot 6 mg/kg lichaamsgewicht in 4 giften; maximaal 200 mg/dag
  • 2e keus: amoxicilline/clavulaanzuur, 3 dagen, 50/12,5 mg/kg lichaamsgewicht in 3 giften, maximaal 1500/375 mg/dag in 3 doses
  • 1e keus: amoxicilline/clavulaanzuur, 10 dagen, < 40 kg: 50/12,5 mg/kg lichaamsgewicht in 3 giften; > 40 kg: 1500/375 mg/dag in 3 doses
  • 2 e keuze: cotrimoxazol, 10 dagen, 30/6 mg/kg/dag in 2 giften, max 1600/320 mg/dag
* Het betreft hier off-label gebruik.
** De medicatiekeuze en doseringen zijn conform het Kinderformularium (www.kinderformularium.nl), hoewel de toepassing voor sommige leeftijden off-label is.

Aanpassing behandeling na kweek met resistentiebepaling

Naar Volledige tekst ›
  • Overweeg aanpassing van de behandeling als de verwekker gevoelig is voor de volgende antibiotica: amoxicilline (1keus); amoxicilline/clavulaanzuur of cotrimoxazol (2e keus). Totale behandelduur: 10 dagen. Dosering: zie tabel 1.

  • Mannen met tekenen van weefselinvasie: overweeg aanpassing van de behandeling als de verwekker gevoelig is voor cotrimoxazol. Totale behandelduur: 14 dagen. Dosering: zie tabel 1.

Recidiverende urineweginfecties

Naar Volledige tekst ›

Bespreek bij patiënten met ≥ 3 urineweginfecties per jaar de volgende opties:

  • Profylaxe met:

    • zelfzorgmiddelen: cranberrytabletten (2 dd 500 mg) of -drank (optimale dosering onbekend), D-mannose (optimale dosering onbekend). Evalueer na enkele maanden tot een jaar

    • vaginaal estr(ad)iol bij postmenopauzale vrouwen: estriolovules of -crème (1 dd 0,5 mg, na 2 weken afbouwen tot max. 0,5 mg 2-maal per week) of estradiol (1 dd 10 microgram, na 2 weken afbouwen tot max. 10 microgram 2-maal per week). Evalueer tenminste jaarlijks

    • antibiotica:

    • 1e keuze post-coïtum nitrofurantoïne: (50 tot 100 mg) of trimethoprim 100 mg (< 2 uur na iedere coïtus, max. 1 dd). Staken na 6-12 maanden

    • 2e keuze continu antibioticum: nitrofurantoïne (1 dd 50 of 100 mg) of trimethoprim (1 dd 100 mg), voor de nacht. Staak na 6-12 maanden

  • Zelfbehandeling: nitrofurantoïne 5 dagen, 2 dd 100 mg mga of 4 dd 50 mg of fosfomycine eenmalig 3 gram, bij voorkeur voor de nacht.

Controle bij cystitis

Naar Volledige tekst ›
  • Alle patiëntgroepen:

    • instrueer contact op te nemen over de kweekuitslag i.v.m. mogelijke aanpassing antibiotica

    • herhaal urineonderzoek indien er geen duidelijke afname van de klachten is na 24 tot 48 uur na afloop van de antibioticumkuur

  • Gezonde, niet-zwangere vrouwen:

    • verricht opnieuw urineonderzoek bij klachten > 7 dagen met afwachtend beleid

    • verricht kweek met resistentiebepaling bij aanhoudende klachten na een 2e antibioticumkuur

  • Mannen: houd rekening met therapiefalen bij persisterende of toenemende klachten ondanks behandeling met nitrofurantoïne, zelfs als de kweekuitslag een gevoelig micro-organisme toont.

  • Kinderen: instrueer contact op te nemen indien de klachten ondanks antibiotica niet < 48 uur verbeteren.

Controle bij urineweginfectie met tekenen van weefselinvasie

Naar Volledige tekst ›
  • Instrueer de patiënt contact op te nemen indien < 48 uur geen verbetering optreedt, of eerder bij verergering van het ziektebeeld of zich ontwikkelende verwardheid (zie de NHG-standaard Delier).

  • Kinderen < 2 jaar: verricht een echo van de urinewegen.

Verwijzing volwassenen

Naar Volledige tekst ›

Overleg:

  • bij patiënten uit een risicogroep met recidiverende infecties

  • bij zwangeren met groep-B-streptokokken (GBS) in de urine (met verloskundige of gynaecoloog)

Verwijs:

  • gezonde, niet-zwangere vrouwen:

    • met frequent recidiverende urineweginfecties ondanks profylaxe

    • bij wie na staken van profylaxe i.v.m. bereiken van de maximale behandelduur opnieuw recidiverende urineweginfecties ontstaan én andere profylaxe niet wenselijk of effectief is

  • zwangeren met tekenen van weefselinvasie

  • patiënten met aanwijzingen voor onderliggende afwijkingen, zoals urineretentie, bemoeilijkte mictie, nier- of blaasstenen en tumoren in blaas of kleine bekken

  • mannen met > 1 urineweginfectie in betrekkelijk korte tijd

  • volwassenen met een pyelonefritis bij (vermoeden van of reeds bekende) nierstenen (zie NHG-Standaard Urinesteenlijden)

  • patiënten met een urineweginfectie met tekenen van weefselinvasie, die ondanks antibiotica niet < 48 uur verbeteren

  • patiënten met een vermoedelijke sepsis

Verwijzing kinderen

Naar Volledige tekst ›

Verwijs direct naar een kinderarts:

  • kinderen < 1 maand met koorts en kinderen van 1 tot 3 maanden met koorts zonder focus

  • kinderen met (vermoeden van) een urineweginfectie die ernstig ziek zijn en/of braken

  • kinderen die < 48 uur niet verbeteren ondanks antibiotica

  • niet-zindelijke kinderen bij wie een clean catch niet lukt en met een plaszakje een urineweginfectie niet kon worden uitgesloten (indicatie katheterisatie) 

  •  vermoeden op obstructieve pathologie of palpabele massa in de buik

Verwijzing naar een kinderarts binnen 6 weken is geïndiceerd bij:

  • 2 urineweginfecties, waarvan minimaal 1 met koorts

  • 3 urineweginfecties zonder koorts

  • urineweginfectie met een andere verwekker dan E. coli

  • kinderen >1 maand en < 2 jaar met een urineweginfectie met koorts en afwijkingen op de echo

Belangrijkste wijzigingen

Naar Samenvatting ›
  • De indeling van urineweginfecties is gewijzigd. Er wordt primair onderscheid gemaakt tussen cystitis en urineweginfectie met tekenen van weefselinvasie. Daarna volgt onderscheid op basis van patiëntkarakteristieken, zoals leeftijd en het wel/niet behoren tot een risicogroep. 

  • De urinestick wordt in de diagnostiek alleen nog beoordeeld op aanwezigheid van nitriet en leukocyten. Het stroomschema voor de diagnostiek is aangepast en voor alle patiëntgroepen, behalve voor patiënten met een verblijfskatheter, hetzelfde. 

  • Ook bij gezonde, niet-zwangere vrouwen wordt aangeraden bij voorkeur diagnostiek te verrichten met behulp van de urinestick en niet alleen op geleide van klachten te behandelen.

  • De belangrijkste wijzigingen in het medicamenteuze beleid zijn: 

    • Tweedekeusbehandeling bij een cystitis bij vrouwen met diabetes mellitus, een verminderde weerstand of afwijkingen aan de nieren of urinewegen is oraal fosfomycine. 

    • Overweeg bij vrouwen met een urineweginfectie met tekenen van weefselinvasie, waarbij uit de kweek blijkt dat de verwekker gevoelig is voor amoxicilline(/clavulaanzuur) of cotrimoxazol, het eerder (empirisch) gestarte antibioticum te stoppen en als 1e keus amoxicilline te starten met als 2e keus amoxicilline/clavulaanzuur of cotrimoxazol. 

    • Overweeg bij mannen met een urineweginfectie met tekenen van weefselinvasie bij gebleken gevoeligheid voor cotrimoxazol het eerder (empirisch) gestarte antibioticum te staken en cotrimoxazol te starten. 

    • Overweeg bij patiënten met een verblijfskatheter bij een goede respons op therapie voor zowel mannen als vrouwen 7 in plaats van 10 of 14 dagen met antibiotica te behandelen.

    • Verricht bij kinderen > 1 maand en < 2 jaar met een urineweginfectie met tekenen van weefselinvasie een echo van de urinewegen om een onderliggende oorzaak uit te sluiten. 

Kernboodschappen

Naar Samenvatting ›
  • Verricht alleen urineonderzoek bij een klinisch vermoeden van een urineweginfectie.

  • Bij een cystitis is nitrofurantoïne bijna altijd het middel van 1e keus.

  • Overweeg bij gezonde, niet-zwangere vrouwen een afwachtend beleid. 

  • Indicaties voor inzet van een dipslide of verse urine voor kweek met resistentiebepaling door een laboratorium zijn:

    • tweemaal therapiefalen bij een cystitis bij gezonde, niet-zwangere vrouwen 

    • cystitis bij patiënten die antibiotische profylaxe gebruiken 

    • cystitis bij patiënten met een verhoogd risico op een gecompliceerd beloop. Overweeg bij vrouwen met diabetes mellitus met een cystitis, die verder gezond zijn en geen zieke indruk maken pas een kweek in te zetten bij een eventueel recidief 

    • cystitis bij kinderen < 12 jaar

    • urineweginfectie met tekenen van weefselinvasie

    • een aanhoudend vermoeden van een urineweginfectie, terwijl urinestick en dipslide of sediment negatief blijven 

  • Na isolatie van een groep-B-streptokok uit de urine van een zwangere vrouw bestaat er – ongeacht het resultaat van de behandeling en de zwangerschapsduur – een indicatie voor intraveneuze antibiotische profylaxe tijdens de partus.

  • Gebruik bij patiënten met een verblijfskatheter de urinestick alleen om een urineweginfectie uit te sluiten.

  • Behandel patiënten met een verblijfskatheter met mictieklachten alleen met antibiotica bij tekenen van weefselinvasie.

Inleiding

Naar Samenvatting ›

Scope

Naar Samenvatting ›

Diagnostiek en behandeling van acute bacteriële infecties van de urinewegen; hiertoe worden cystitis, pyelonefritis en acute prostatitis gerekend.

Buiten de scope

Naar Samenvatting ›

Samenwerking

Naar Samenvatting ›

Urineweginfecties bij kwetsbare ouderen

Naar Samenvatting ›

Overweeg bij urineweginfecties bij kwetsbare ouderen aan te sluiten bij de Verenso-richtlijn Urineweginfecties bij kwetsbare ouderen. De belangrijkste adviezen zijn ook in deze standaard opgenomen. 

Details
Urineweginfecties bij kwetsbare ouderen

In de richtlijn ‘Urineweginfecties bij kwetsbare ouderen’ van de Vereniging van Specialisten Ouderengeneeskunde (Verenso) is ervoor gekozen om de kwetsbare ouderen niet exact te definiëren, maar te typeren op basis van een aantal onderscheidende kenmerken. 1 Deze kenmerken hangen met elkaar samen, maar hoeven niet steeds allemaal aanwezig te zijn: 

  1. Aanwezigheid van meerdere, vaak interacterende aandoeningen (multimorbiditeit)

  2. Leeftijdsgerelateerde aandoeningen en beperkingen 

  3. Hoge leeftijd 

  4. Verminderde reservefuncties in verschillende orgaansystemen en een wankel lichamelijk en/of geestelijk evenwicht 

  5. Atypische ziektepresentatie, waaronder symptoomverschuiving, -omkering en -armoede 

  6. Het voorkomen van geriatrische syndromen, in het bijzonder (toenemend) functieverlies 

  7. Het prevaleren van functionele autonomie en kwaliteit van leven boven levensverlenging 

Bij kwetsbare ouderen, zoals omschreven door Verenso, komen asymptomatische bacteriurie en een atypische ziektepresentatie vaak voor. Dit, al dan niet in combinatie met een moeizame anamnese, leidt tot toegenomen diagnostische onzekerheid in een kwetsbare populatie. 

Mening van de werkgroep

Er is geen helder onderscheid te maken tussen kwetsbare en niet-kwetsbare ouderen. Kwetsbare ouderen kunnen zowel in de thuissituatie als in verpleeghuizen of kleinschalige woonvormen verblijven. Om die reden is het aan de huisarts om in te schatten of de NHG-Standaard Urineweginfecties of de Verenso-richtlijn Urineweginfecties bij kwetsbare ouderen meer van toepassing is. De keuze zal eerder vallen op de Verenso-richtlijn naarmate het risico op asymptomatische bacteriurie en een atypische ziektepresentatie toeneemt, tezamen met een toegenomen kwetsbaarheid. 

Indeling urineweginfecties

Naar Samenvatting ›

Urineweginfecties worden onderverdeeld in cystitis en urineweginfecties met tekenen van weefselinvasie. Daarna volgt een onderscheid op basis van patiëntkarakteristieken, zoals leeftijd en het wel/niet behoren tot een risicogroep. Acute prostatitis en pyelonefritis worden beschouwd als urineweginfecties met tekenen van weefselinvasie. 

Cystitis

Naar Samenvatting ›
  • Bij gezonde, niet-zwangere vrouwen (≥ 12 jaar) 

  • Bij patiënten ≥ 12 jaar met een verhoogd risico op een gecompliceerd beloop. Deze ‘risicogroepen’ zijn: 

    • vrouwen met diabetes mellitus of een verminderde weerstand 

    • vrouwen met afwijkingen aan de nieren of urinewegen 

    • vrouwen met neurologische blaasfunctiestoornissen 

    • zwangeren

    • mannen 

  • Bij kinderen < 12 jaar 

Details
Leeftijdsgrens kinderen

Er is gekozen voor een leeftijdsgrens van 12 jaar omdat urineweginfecties in de leeftijdscategorie 12 tot 18 jaar voornamelijk voorkomen bij seksueel actieve meisjes. Voor deze groep sluiten diagnostiek, voorlichting en behandeling het beste aan bij die voor volwassen, niet-zwangere vrouwen.

Verminderde weerstand

Er zijn meerdere factoren die het vermogen tot afweer tegen infecties bepalen. Naast aangeboren (bijvoorbeeld agammaglobulinemie) en verworven afweerstoornissen spelen medicatie (bijvoorbeeld hoge dosering biologicals, glucocorticoïden of agranulocytose bij anti-epileptica), ziekte (bijvoorbeeld leukemie, hiv-infectie met CD4-T-lymfocyten < 500/mm), leeftijd (< 3 maanden of > 75 jaar), diabetes mellitus en zwangerschap een rol. 2 Het advies is om op basis van deze factoren en tabel 1 een inschatting te maken. Deze tabel is afgedrukt met toestemming van het Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde.

Tabel 1 Condities van imuunsupressie, gerubriceerd naar klinische relevantie
ernst imuunsuppressie consequenties voor de praktijk*
condities zonder klinisch relevante imuunsuppressie
  • hiv-infectie met CD4-T-lymfocyten > 500/mm3

  • multiple sclerose, wanneer daarvoor geen immuunsuppressieve of immuunmodulerende middelen worden gebruikt en wanneer er geen relaps is

  • auto-immuunziekte, zoals SLE, IBD en reumatoïde artritis, wanneer daarvoor geen immuunsuppresieve of immuunmodulerende middelen worden gebruikt

  • wanneer ontvangst van beenmergtransplantaat > 2 jaar geleden is en patiënt geen immuunsuppresieve therapie of 'graft-versus-host' -reactie heeft

  • wanneer laatste chemotherapie > 3 maanden geleden is en de maligniteit in remissie is

  • gebruik van glucocorticoïden, wanneer:

    • dagelijks prednisolon < 7,5 mg of equivalent

    • langdurig om de dag gebruik van kortwerkende preparaten

    • onderhoudsdosering in fysiologische dosis

    • per inhalator toegediend

    • op huid, in oren of ogen aangebracht

    • geïnjecteerd in gewricht, slijmbeurs of pees

    • een maand verstreken is sinds dagelijkse toediening van prednisolon > 7,5 mg of equivalent gedurende 2 weken;

      • bij gebruik van dagelijks of om de dag prednisolon > 7,5 mg of equivalent gedurende < 2 weken wordt wachttijd van 2 weken aangehouden voordat een verzwakt levend vaccin wordt toegediend

  • lokaal aangebrachte immuunsuppresiva, zoals pimecrolimus en tacrolimus

  • diagnostisch

    • biochemische (CRP), hematologische (leukocytentelling en differentiatie) en immunologische infectieparameters (antistoffen) zijn bruikbaar zonder aanpassing van referentiewaarden

  • therapeutisch

    • geen reden om af te wijken van gebruikelijke indicaties voor antimicrobiële behandeling of aanpassing van middel of duur van behandeling

  • preventief

    • indicatie voor jaarlijkse influenzavaccinatie

    • toediening van levende vaccins niet gecontra-indiceerd

    • indien mogelijk, vaccinaties tijdens behandelvrije perioden

Condities met beperkte, klinisch relevante immuunsuppressie

  • al dan niet adequaat behandelde hiv-infectie

  • onbehandelde hiv-infectie met CD4-T-lumfocyten ≥ 200/mm3

  • multiple sclerose: 

    • tot 6 weken na relaps

    • tijdens immuunsuppressieve behandeling tot en met een maand na stoppen van deze behandeling

  • andere chronische morbiditeit, zoals:

    • chronische nierziekte

    • chronische leverziekte, zoals hepatitis C-infectie

    • diabetes mellitus type 1 of 2, ongeacht aard van behandeling

  • complementdeficiëntie

  • gebruik van glucocorticoïden, wanneer dagelijks prednisolon 7,5-20 mg of equivalent

  • diagnostisch

    • biochemische CRP, hematologische (leukocytentelling en differentiatie) en immunologische infectieparameters (antistoffen) zijn bruikbaar zonder aanpassing van referentiewaarden

  • therapeutisch

    • mogelijk reden om antibiotica sneller voor te schrijven en langduriger te geven

  • preventief

    • indicatie voor jaarlijkse influenzavaccinatie met (in Nederland gebruikelijk) geïnactiveerd virus

    • toediening van levende vaccins kan gecontra-indiceerd zijn§

Condities met potentieel ernstige, klinisch relevante immuunsuppressie
  • onbehandelde hiv-infectie met CD4-T-lymfocyten < 200/mm3

  • aandoening niet gerelateerd aan hiv-infectie, zoals:

    • actieve leukemie of lymfoom

    • gemetastaseerde maligniteit

    • aplastische anemie

    • 'graft-versus-host'-reactie

    • congenitale immuundeficiëntie

    • al dan niet functionele asplenie

  • na ontvangst van transplantaat, wanneer:

    • < 2 jaar geleden beenmerg of solide orgaan is ontvangen en/of

    • patiënt nog steeds immuunsuppressieve medicatie gebruikt

  • gebruik van de volgende medicatie:

    • glucocorticoïden (dagelijks prednisolon > 2mg/kg of equivalent, of dagelijks prednisolon > 20 mg of equivalent bij gewicht > 10 kg gedurende ≥ 2 weken)

    • alkylerende middelen, zoals cyclofosfamide

    • antimetabolieten, zoals azathioprine

    • transplantatiegerelateerde systemisch toegediende middelen, zoals cyclosporine, tacrolimus en sirolimus

    • oncologische chemotherapeutische middelenǁ

    • methotrexaat

    • biologicals, zoals TNF-α-blokkers

  • diagnostisch

    • koorts en - vooral bij chemotherapie - leukocytose kunnen ontbreken bij infectie

    • CRP-bepaling betrouwbaar, behalve bij gebruik van tocilizumab

    • antistofvorming kan verstoord zijn

  • therapeutisch

    • overleg bij vermoeden van infectie laagdrempelig met tweede lijn over noodzaak, soort en toedieningswijze van antibiotica

    • bij al dan niet functionele asplenie dient patiënt over antibiotica (amoxicilline/clavulaanzuur) te beschikken om binnen 1 uur na aanvang van koorts in te nemen

  • preventief

    • indicatie voor jaarlijkse influenzavaccinatie met (in Nederland gebruikelijk) geïnactiveerd virus en - in ieder geval bij al dan niet functionele asplenie - voor pneumokokkenvaccinatie

    • toediening van levende vaccins is in principe gecontra-indiceerd§

    • bij al dan niet functionele asplenie is antibiotische profylaxe geïndiceerd na iedere bijtwond, ongeacht plaats en diepte.

SLE = systemische lupus erythematodes; IBD = inflammatoire darmziekten
* De consequenties voor de praktijk worden niet alleen bepaald door de genoemde condities, maar ook door andere factoren zoals leeftijd, zwangerschap en medicatie, bijvoorbeeld anti-epileptica en carbimazol
† Geschatte glomerulaire filtratiesnelheid: < 30 ml/min per 1,73 m3
‡ Zie hiervoor ziektespecifieke richtlijnen, zoals de NHG-Standaarden (richtlijnen.nhg.org)
§ Zie voor een gedetailleerd overzicht de 'CDC health information for internationaal travel' (http://wwwnc.cdc.gov/travel/page/yellowbook-home-2014).
ǁ Tamoxifen wordt niet gerekend tot de oncologische chemotherapeutische middelen

Urineweginfectie met tekenen van weefselinvasie

Naar Samenvatting ›
  • Bij patiënten ≥ 12 jaar

    • vrouwen

    • mannen

    • patiënten met een verblijfskatheter

  • Bij kinderen < 12 jaar

Achtergronden

Naar Samenvatting ›

Urineweginfectie

Naar Samenvatting ›

Bacteriurie met klinische verschijnselen passend bij een urineweginfectie, zoals pijnlijke of branderige mictie en een toegenomen mictiefrequentie (zie onder Richtlijnen diagnostiek). 

Bacteriurie

Naar Samenvatting ›

Hiervan is sprake bij een positieve nitriettest, een dipslide met ten minste 104 kolonievormende eenheden per milliliter (kve/ml) of een positieve kweek met ten minste 105 kve/ml.

Details
Afkapwaarden bacteriurie

De diagnose urineweginfectie of cystitis wordt bepaald door de drempelwaarde van het aantal bacteriën in de urine. De Stichting Werkgroep Antibiotica Beleid (SWAB) ging uit van een cystitis bij ten minste 105 kolonievormende eenheden bacteriën per ml (kve/ml) bij ongecompliceerde infecties. Het criterium van ten minste 105 kve/ml vers geloosde urine werd door Kass geïntroduceerd als meest bruikbare grens om bacteriurie van contaminatie te onderscheiden en gold lange tijd als gouden standaard voor de aanwezigheid van een urineweginfectie. 3

Over de meest geëigende grenswaarde bestaat al enige tijd discussie. Een kanttekening bij de gouden standaard van Kass is dat dit onderzoek heeft plaatsgevonden in een ziekenhuispopulatie met een symptomatische pyelonefritis. De concentratie van de bacteriën hangt ook af van de duur van de ziekte. Vrouwen met recidiverende infecties herkennen de klachten al vroeg in de ziekte, waardoor de cystitis bij hen duidelijk is bij 102 of 103 kve/ml. In onderzoeksverband worden ook lagere afkapwaarden gebruikt. Het is de vraag of de drempelwaarde klinisch relevant is. Giesen verrichtte een systematische review naar de diagnostische waarde van de anamnese (en de urinesticktesten) bij verschillende afkapwaarden en concludeerde dat, afgezet tegen 3 bacteriologische afkapwaarden (≥ 102 kve/ml, ≥ 103 kve/ml en ≥ 105 kve/ml), individuele symptomen die suggestief zijn voor een urineweginfectie slechts een beperkt diagnostische discriminatieve waarde hebben. Dysurie, frequente mictie en mictiedrang hebben bij al deze afkapwaarden een hogere sensitiviteit dan specificiteit. 4

Hooton stelt in een review dat uit verschillende onderzoeken blijkt dat het traditionele criterium voor een positieve kweek (105 kve/ml) weinig sensitief is voor de diagnose cystitis; bij 30 tot 50% van de vrouwen met cystitisklachten wordt slechts 102 tot 104 kve/ml gevonden. Niet in alle laboratoria wordt echter bacteriegroei < 104 kve/ml gemeten. 5

Een ander onderzoek van Hooton liet zien dat de afkapwaarde voor bacteriurie waarschijnlijk afhankelijk zou moeten zijn van de soort verwekker. Bij een kweek met E. coli lijkt bijvoorbeeld een lagere afkapwaarde gerechtvaardigd dan bij bijvoorbeeld aanwezigheid van enterokokken. 6

Mening van de werkgroep en praktische uitwerking 

Hoe lager de gekozen afkapwaarde, hoe kleiner de kans is dat er daadwerkelijk sprake is van een cystitis. Dat neemt niet weg dat patiënten met recidiverende infecties een urineweginfectie ook bij lagere afkapwaarden dan 105 kvel/ml kunnen herkennen en dat de huisarts in dat geval ook bij 103 kve/ml urine een urineweginfectie kan vaststellen. Dat betekent dat de huisarts bij een klinisch vermoeden van een cystitis en/of wanneer de dipslide groei laat zien van 104 kve/ml het laboratorium kan vragen om resistentiebepaling te verrichten van de aanwezige bacteriële groei. Ook kan ervoor gekozen worden om een dag later een nieuw monster in te zetten; bij het voortschrijden van de infectie zal de concentratie van bacteriën immers toenemen. De relevantie van de drempelwaarde is ook van belang voor de laboratoria. Het is namelijk veel meer werk om determinatie van de verwekker en resistentiebepaling te verrichten bij iedereen bij lagere afkapwaarden dan 105 kve/ml. Sommige laboratoria kiezen ervoor al bij lagere afkapwaarden dan 105 kve/ml (soms afhankelijk van de verwekker) een kweek als positief te beoordelen en een resistentiebepaling uit te voeren. Het is niet eenduidig wanneer een laboratorium een kweek als positief afgeeft; dit is onder meer afhankelijk van de patiëntkarakteristieken, de soort bacterie (of combinatie van micro-organismen) en de gebruikte techniek. 

Conclusie

Ondanks discussie over de grenswaarde van 105 kve/ml is ervoor gekozen om dit criterium in de standaard te handhaven. Voor de dipslide wordt een grenswaarde van 104 kve/ml gehanteerd (zie ook details Urineonderzoek met dipslide).

Asymptomatische bacteriurie

Naar Samenvatting ›

Ontbreken van klinische verschijnselen bij aangetoonde bacteriurie.

Cystitis

Naar Samenvatting ›

Urineweginfectie die zich beperkt tot het oppervlak van de blaasmucosa, zonder tekenen van weefselinvasie. 

Pyelonefritis

Naar Samenvatting ›

Bacteriële infectie van het nierbekken en -weefsel. Bij een pyelonefritis is sprake van tekenen van weefselinvasie. 

Acute prostatitis

Naar Samenvatting ›

Bacteriële infectie van de prostaat. Bij een acute prostatitis is sprake van tekenen van weefselinvasie. 

Risicogroepen bij urineweginfecties

Naar Samenvatting ›

Bij deze groepen bestaat een verhoogd risico op een gecompliceerd beloop met weefselinvasie: 

  • patiënten met diabetes mellitus of een verminderde weerstand

  • patiënten met afwijkingen aan de nieren of urinewegen (zoals ernstige nierfunctiestoornissen (eGFR < 30 ml/min/1,73 m2), cystenieren, nierstenen, een neurogene blaas, een bemoeilijkte mictie of bekend blaasresidu) 

  • patiënten met neurologische blaasfunctiestoornissen 

  • zwangeren

  • mannen

Ook kinderen < 12 jaar en patiënten met een verblijfskatheter hebben een verhoogd risico op een gecompliceerd beloop, maar staan vanwege verschillen in diagnostiek en beleid apart vermeld in deze standaard.

Clean catch

Naar Samenvatting ›

Methode waarbij de midstraalsurine van niet-zindelijke kinderen direct wordt opgevangen zonder gebruik te maken van een plaszakje.

Epidemiologie

Naar Samenvatting ›

Cystitis

Naar Samenvatting ›
  • De incidentie in de huisartsenpraktijk is bij vrouwen 124 en bij mannen 19 per 1000 patiënten per jaar.

  • De incidentie vertoont bij vrouwen tussen de 15 en 24 jaar een piek en is het hoogst bij vrouwen > 65 jaar.

  • Van alle klachten en aandoeningen waarmee vrouwen de huisarts consulteren komt een cystitis het meest voor. 

  • De incidentie bij mannen stijgt met de leeftijd. 

  • Cystitis komt bij kinderen minder vaak voor. Bij jongens is de incidentie het hoogst in de leeftijdsgroep < 4 jaar en bij meisjes stijgt de incidentie met de leeftijd. 

Details
Epidemiologie cystitis

De incidentie van cystitis is erg afhankelijk van de leeftijd en het geslacht. Op kinderleeftijd is de incidentie 26 per 1000 patiënten per jaar. 7 Bij jongens is dit 5,4 en bij meisjes 47,8 per 1000 patiënten per jaar. Zie ook tabel 2.

De incidentie is bij volwassen vrouwen < 65 jaar 114,6 per 1000 per jaar. Vanaf het 65e levensjaar stijgt deze verder tot 228,6 per 1000 per jaar en > 85 jaar tot 357,8 per 1000 patiënten per jaar.

Voor volwassen mannen < 65 jaar is de incidentie 10,5 per 1000 patiënten per jaar. Bij een leeftijd > 65 jaar is de incidentie 68,3 per 1000 patiënten per jaar. De incidentie stijgt verder tot 174,3 per 1000 per jaar bij een leeftijd > 85 jaar.

Tabel 2 Cystitis, incidentie per 1000 kinderen per jaar 
Leeftijd (jaar) Jongens (per 1000) Meisjes (per 1000) 

0-1

8,3 12,4
2-4 9,1

45,7

5-11 5,8 44,0
12-18 3,3 57,2

Pyelonefritis

Naar Samenvatting ›
  • De incidentie is bij vrouwen 3 en bij mannen 1 per 1000 patiënten per jaar.

  • Bij zowel mannen als vrouwen stijgt de incidentie met de leeftijd.

Details
Epidemiologie pyelonefritis

De incidentie van pyelonefritis is bij vrouwen op kinderleeftijd 2,0 per 1000 per jaar, op volwassen leeftijd 3,1 en bij een leeftijd > 65 jaar 4,3 per 1000 per jaar. 7
Bij mannen is de incidentie op kinderleeftijd 0,5 per 1000 per jaar, op volwassen leeftijd 0,6 en bij een leeftijd > 65 jaar 2,6 per 1000 per jaar. 7

Acute prostatitis

Naar Samenvatting ›
  • De incidentie is 2 per 1000 mannen per jaar.

  • Tot een leeftijd van 65 jaar is de incidentie < 2 per 1000 mannen per jaar.

  • De incidentie stijgt met de leeftijd.

Details
Epidemiologie acute prostatitis

De incidentie van prostatitis stijgt met de leeftijd. De gemiddelde incidentie voor volwassen mannen < 65 jaar is 1,8 per 1000 per jaar, en 5,6 per 1000 per jaar bij een leeftijd > 65 jaar. 7

Pathofysiologie bij volwassenen

Naar Samenvatting ›

Ontstaan urineweginfecties bij volwassenen

Naar Samenvatting ›

Urineweginfecties worden met name veroorzaakt door micro-organismen afkomstig uit de fecale microbiota, die via de urethra de blaas koloniseren. Pyelonefritis ontstaat meestal door het opstijgen van micro-organismen vanuit de blaas, en zelden door hematogene verspreiding.

Verschillen mannen en vrouwen

Naar Samenvatting ›

Het verschil in incidentie tussen mannen en vrouwen is waarschijnlijk te verklaren doordat de vrouwelijke urethra korter is en dichter bij de anus uitmondt.

Predisponerende factoren

Naar Samenvatting ›
  • Residuvorming. De oorzaak van het residu is daarbij niet van belang.

  • Coïtus, condoom- of pessariumgebruik en gebruik van spermadodende middelen 

  • Postmenopauzale urogenitale atrofie

  • Blaas- of nierstenen 

  • Verblijfskatheters

  • Verminderde weerstand, bijvoorbeeld door diabetes mellitus, bestraling of gebruik van immunosuppressiva

Details
Predisponerende factoren

In een Nederlands eerstelijnsonderzoek werden bij vrouwen (n = 1583) de volgende micro-organismen gevonden: Escherichia coli 66%, Proteus mirabilis 5%, Klebsiella pneumoniae 4% en andere gramnegatieven 14%, Enterococcus faecalis en Staphylococcus saprophyticus elk 3%, andere grampositieven 9%. 8 Bij mannen werd net als bij vrouwen E. coli het meest gevonden, echter in een iets minder grote oververtegenwoordiging. Bij mannen werden in een Nederlandse eerstelijnspopulatie (n = 236) de volgende micro-organismen gevonden: E. coli 48%, P. mirabilis, Pseudomonas spp. en Acinetobacter spp. ieder 6%, K. pneumoniae 3% en andere gramnegatieven 15%; Enterococcus spp. 9% en andere grampositieven 7%. 9

In een later Nederlands onderzoek werden in een representatieve groep mannen met mictieklachten de volgende micro-organismen gevonden: E. coli 51%, Klebsiella spp. 6%, P. mirabilis 5%, andere gramnegatieven 11%, non-fermenters (Pseudomonas spp. en Enterobacter spp.) 10%, Enterococcus spp 5% en andere grampositieven 12%. 10

Patiënten met risicofactoren

E. coli is ook de meest voorkomende verwekker bij patiënten met een verminderde weerstand en patiënten met afwijkingen aan de urinewegen. In vergelijking met patiënten zonder risicofactoren blijken Klebsiella en groep-B-streptokokken relatief meer voor te komen bij diabetes mellitus. Pseudomonas wordt vaker gezien bij patiënten met een verblijfskatheter, ook P. mirabilis wordt vaker gekweekt bij verblijfskatheters en daarnaast bij structurele afwijkingen aan de urinewegen. 11

Kinderen

Ladhani vond bij kinderen uit huisartsenpraktijken de volgende micro-organismen: E. coli 63%, Enterococcus spp. 19%, Proteus spp. 6%. Bij kinderen met onderliggende nieraandoeningen: E. coli 41%, Enterococcus spp. 20%, Pseudomonas spp. 11% en Klebsiella spp. 7%. 12
Een groot aantal Nederlandse medisch microbiologische laboratoria verstrekken geanonimiseerde gegevens over antibioticaresistentie aan het RIVM. Deze gegevens worden sinds 2008 verzameld in het Infectieziekten Surveillance Informatie Systeem voor Antibiotica Resistentie (ISIS-AR). Bij interpretatie van de gegevens uit ISIS-AR is het van belang dat er alleen informatie is uit de 1e lijn over kweken die vanuit de dagelijkse praktijk zijn ingestuurd. Hierdoor zal er een overrepresentatie van kweken zijn waarbij sprake was van een falende initiële therapie, infecties bij risicogroepen of infecties met tekenen van weefselinvasie. De data laten over de verwekker desondanks toch een vergelijkbaar beeld zien met eerdergenoemde onderzoeken. Bij vrouwen werd in 2017 met name E. coli (67%) aangetroffen, gevolgd door K. pneumoniae (8%) en P. mirabilis (6%). Bij mannen werd ook met name E. coli aangetroffen (52%), gevolgd door Enterococcus faecalis (11%) en P. mirabilis (8%). Bij kinderen was E. coli ook de meest prevalente verwekker (77%), gevolgd door E. faecalis (7%) en P. mirabilis (6%).

Conclusie

Urineweginfecties worden in alle patiëntgroepen vooral veroorzaakt door Escherichia coli. Andere verwekkers zijn onder meer Klebsiella pneumoniae, Enterococcus faecalis en Proteus mirabilis.

Verwekkers urineweginfecties

Naar Samenvatting ›

Urineweginfecties worden in alle patiëntgroepen vooral veroorzaakt door Escherichia coli. Andere verwekkers zijn onder meer Klebsiella pneumoniaeEnterococcus faecalis en Proteus mirabilis.

Details
Bacteriële verwekkers

In een Nederlands eerstelijnsonderzoek werden bij vrouwen (n = 1583) de volgende micro-organismen gevonden: Escherichia coli 66%, Proteus mirabilis 5%, Klebsiella pneumoniae 4% en andere gramnegatieven 14%, Enterococcus faecalis en Staphylococcus saprophyticus elk 3%, andere grampositieven 9%. 8 Bij mannen werd net als bij vrouwen E. coli het meest gevonden, echter in een iets minder grote oververtegenwoordiging. Bij mannen werden in een Nederlandse eerstelijnspopulatie (n = 236) de volgende micro-organismen gevonden: E. coli 48%, P. mirabilis, Pseudomonas spp. en Acinetobacter spp. ieder 6%, K. pneumoniae 3% en andere gramnegatieven 15%; Enterococcus spp. 9% en andere grampositieven 7%. 9

In een later Nederlands onderzoek werden in een representatieve groep mannen met mictieklachten de volgende micro-organismen gevonden: E. coli 51%, Klebsiella spp. 6%, P. mirabilis 5%, andere gramnegatieven 11%, non-fermenters (Pseudomonas spp. en Enterobacter spp.) 10%, Enterococcus spp 5% en andere grampositieven 12%. 10

Patiënten met risicofactoren

E. coli is ook de meest voorkomende verwekker bij patiënten met een verminderde weerstand en patiënten met afwijkingen aan de urinewegen. In vergelijking met patiënten zonder risicofactoren blijken Klebsiella en groep-B-streptokokken relatief meer voor te komen bij diabetes mellitus. Pseudomonas wordt vaker gezien bij patiënten met een verblijfskatheter, ook P. mirabilis wordt vaker gekweekt bij verblijfskatheters en daarnaast bij structurele afwijkingen aan de urinewegen. 11

Kinderen

Ladhani vond bij kinderen uit huisartsenpraktijken de volgende micro-organismen: E. coli 63%, Enterococcus spp. 19%, Proteus spp. 6%. Bij kinderen met onderliggende nieraandoeningen: E. coli 41%, Enterococcus spp. 20%, Pseudomonas spp. 11% en Klebsiella spp. 7%. 12
Een groot aantal Nederlandse medisch microbiologische laboratoria verstrekken geanonimiseerde gegevens over antibioticaresistentie aan het RIVM. Deze gegevens worden sinds 2008 verzameld in het Infectieziekten Surveillance Informatie Systeem voor Antibiotica Resistentie (ISIS-AR). Bij interpretatie van de gegevens uit ISIS-AR is het van belang dat er alleen informatie is uit de 1e lijn over kweken die vanuit de dagelijkse praktijk zijn ingestuurd. Hierdoor zal er een overrepresentatie van kweken zijn waarbij sprake was van een falende initiële therapie, infecties bij risicogroepen of infecties met tekenen van weefselinvasie. De data laten over de verwekker desondanks toch een vergelijkbaar beeld zien met eerdergenoemde onderzoeken. Bij vrouwen werd in 2017 met name E. coli (67%) aangetroffen, gevolgd door K. pneumoniae (8%) en P. mirabilis (6%). Bij mannen werd ook met name E. coli aangetroffen (52%), gevolgd door Enterococcus faecalis (11%) en P. mirabilis (8%). Bij kinderen was E. coli ook de meest prevalente verwekker (77%), gevolgd door E. faecalis (7%) en P. mirabilis (6%).

Conclusie

Urineweginfecties worden in alle patiëntgroepen vooral veroorzaakt door Escherichia coli. Andere verwekkers zijn onder meer Klebsiella pneumoniae, Enterococcus faecalis en Proteus mirabilis.

Asymptomatische bacteriurie

Naar Samenvatting ›

Bij ouderen komt asymptomatische bacteriurie veel voor (5 tot 50% bij ouderen > 65 jaar). Bij patiënten met een verblijfskatheter is bijna altijd sprake van bacteriurie (100% bacteriurie 20 dagen na het inbrengen van een verblijfskatheter). 

Details
Asymptomatische bacteriurie

Van de personen met ten minste 105 kve/ml verse urine is een deel asymptomatisch. De prevalentie van deze zogenaamde asymptomatische bacteriurie is laag bij volwassen vrouwen (5%), kinderen en volwassen mannen (beiden circa 1%). Bij ouderen (> 65 jaar) varieert de prevalentie afhankelijk van de onderzoekspopulatie sterk (5 tot 50%). Tot 45% van de asymptomatische ouderen heeft pyurie. 18 19 20 21 22 23 Van de patiënten met een verblijfskatheter heeft nagenoeg 100% 20 dagen na het inbrengen hiervan een polymicrobiële en meestal asymptomatische bacteriurie. 24

Conclusie

Bij ouderen komt asymptomatische bacteriurie veel voor (5 tot 50% bij ouderen > 65 jaar). Bij patiënten met een verblijfskatheter is bijna altijd sprake van bacteriurie (100% bacteriurie 20 dagen na het inbrengen van een verblijfskatheter).

Pathofysiologie bij kinderen

Naar Samenvatting ›

Vesico-ureterale reflux en anatomische afwijkingen

Naar Samenvatting ›

Onder meer vesico-ureterale reflux (VUR) predisponeert voor urineweginfecties. VUR verdwijnt meestal spontaan en kan familiair voorkomen. Bij jonge kinderen kan ook een anatomische afwijking bijdragen aan het ontstaan van urineweginfecties. Anatomische afwijkingen die predisponeren voor urineweginfecties zijn (zie ook Predisponerende factoren onder Anamnese bij kinderen):

  • verdubbelingsanomalieën van de urinewegen

  • hydronefrose 

  • mega-ureter

  • urethrale obstructies.

Details
Vesico-ureterale reflux (VUR) als risicofactor voor urineweginfecties bij kinderen

De gegevens zijn ontleend aan de richtlijn Urineweginfecties bij kinderen van de Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde (NVK). Hierin wordt op basis van onderzoek geconcludeerd dat kinderen met obstructie van de urinewegen zich vaak reeds in de vroege kinderjaren presenteren met urineweginfecties. 25
De kans op VUR is groter naarmate de infectie zich op jongere leeftijd voordoet. De prevalentie van hooggradig vesico-ureterale reflux (VUR) ligt rond de 12,3% (range 10-14%) bij kinderen < 3 maanden met een 1e UWI en zonder bekende afwijkingen aan nieren of urinewegen. Dit is ongeveer 11,5% (range 2-26%) bij kinderen < 2 jaar met een 1e UWI en zonder bekende afwijkingen aan nieren of urinewegen en 9,5% (range 8-16%) bij kinderen > 2 jaar. Dit is mogelijk een overschatting. Het percentage hooggradige VUR bij kinderen met een 1e UWI lijkt het hoogst bij à terme geboren kinderen < 3 maanden, en het laagst bij premature kinderen en kinderen > 2 jaar.
Geslacht lijkt niet geassocieerd te zijn met het risico op hooggradige VUR. Bij een infectie met een andere verwekker dan E. coli is er vaker sprake van VUR graad III-V. 25
Uit onderzoek blijkt dat VUR bij 43% van de kinderen voorkomt als de moeder bekend is met VUR. Bij broertjes en zusjes van patiënten met VUR blijkt 32% ook VUR te hebben. Functionele afwijkingen (dissynergie tussen de detrusor en sfincter) en anatomische afwijkingen (zoals een stenose ter plaatse van de overgang van blaas naar urethra of urethrale kleppen) komen minder frequent voor en kunnen aanleiding geven tot secundaire VUR. 26

Conclusie

VUR is een risicofactor voor urineweginfecties bij kinderen en kan familiair voorkomen.

Afwijkend plaspatroon

Naar Samenvatting ›

Bij zindelijke kinderen neemt de kans op urineweginfecties mogelijk toe door residuvorming bij een verkeerd plaspatroon. 

Details
Afwijkend plaspatroon/disfunctioneel plassen

Er is weinig epidemiologisch onderzoek naar het voorkomen van disfunctioneel plassen in de algemene (kinder)populatie. Volgens de NVK-richtlijn ‘Urineweginfecties bij kinderen’ zou er bij 40% van de meisjes met een urineweginfectie sprake zijn van disfunctioneel plassen. 25 Zindelijke kinderen kunnen door een hoge bekkenbodemspanning een verkeerde manier van plassen ontwikkelen, waarbij ze niet goed uitplassen, ‘staccato’ of intermitterend plassen, soms op de buik drukken om te plassen en vaker ongewild urine verliezen, zowel overdag als ’s nachts. Mogelijk neemt door residuvorming de kans op een urineweginfectie toe. Er is echter alleen indirect bewijs voor een oorzakelijk verband.
Bij disfunctioneel plassen blijft na mictie een residu achter. Kinderen kunnen incontinent zijn door een verminderd blaasgevoel met uitstelgedrag, waardoor aandrang optreedt met detrusoroveractiviteit of overloop. De oorzaak van disfunctioneel plassen is niet duidelijk. Aangenomen wordt dat het een gedragsmatige oorzaak heeft door het negeren van aandrang en continu gebruik van de blaassluitspier, waardoor ontspannen niet meer lukt en de druk op de onderbuik nodig is om te kunnen uitplassen.
Het meeste onderzoek is gedaan bij kinderen met incontinentieklachten en/of urineweginfecties. Uit Koreaans dwarsdoorsnedeonderzoek bij 19.240 kinderen tussen de 5 en 13 jaar is met behulp van vragenlijsten een schatting gemaakt van het voorkomen van disfunctioneel plassen. De totale prevalentie van disfunctioneel plassen was 46% en werd gedefinieerd als aanwezigheid van 1 van de volgende symptomen: afgenomen of toegenomen plasfrequentie (2% respectievelijk 4%), incontinentie overdag (11%), hoge aandrang (16%), urge-incontinentie (17%), ophoudmanoeuvres of buikpersgebruik (24%). 27 Een Braziliaans onderzoek bij 580 kinderen kwam op een prevalentie van 24%. 28

Diagnostiek

De diagnose kan worden vermoed door het klinisch beeld, maar kan pas gesteld worden na aanvullend onderzoek. Flowmetrie, waarbij een staccato of intermitterend patroon wordt geconstateerd, of urodynamisch onderzoek kan het beeld vaststellen. Het is niet bekend hoeveel kinderen die op basis van anamnese vermoedelijk last hebben van disfunctioneel plassen, na aanvullend onderzoek ook daadwerkelijk de diagnose krijgen.

Relatie urine-incontinentie en obstipatie

Er lijkt een duidelijke relatie te bestaan tussen het voorkomen van urine-incontinentie bij obstipatie en omgekeerd. 29 In een systematische review naar de relatie van urine-incontinentie met obstipatie werden 18 onderzoeken geïncludeerd. De prevalentie van obstipatie bij kinderen met incontinentie varieerde van 0,7% tot 29,6% met een mediaan van 8,9%. Er worden ook hogere incidentiecijfers van obstipatie beschreven, maar deze getallen zijn gebaseerd op deelpopulaties en/of voorgeselecteerde patiëntengroepen. In onderzoek waarbij werd gekeken naar obstipatie werd bij 10% van de kinderen urineweginfecties en bij ongeveer 30% van de kinderen incontinentie overdag voor urine beschreven. In onderzoeken waarbij gekeken werd naar urineweginfecties en/of urine-incontinentie komt obstipatie voor bij 20 tot 36% van de kinderen. Er is echter geen populatieonderzoek op de kinderleeftijd gedaan waarbij obstipatie en incontinentie voor urine naast elkaar zijn onderzocht.

Conclusie

Een afwijkend plaspatroon/disfunctioneel plassen lijkt frequent voor te komen bij jonge kinderen. Aangenomen wordt dat bij kinderen die niet goed uitplassen vaker urineweginfecties voorkomen, maar hard bewijs voor een oorzakelijk verband ontbreekt. Kinderen die zich presenteren met een urineweginfectie kunnen obstipatie hebben.

Obstipatie

Naar Samenvatting ›

Kinderen die zich presenteren met urineweginfecties kunnen obstipatie hebben. Behandeling hiervan zorgt mogelijk voor een vermindering van de kans op urineweginfecties (zie ook Afwijkend plaspatroon, urine-incontinentie en obstipatie in de NHG-Standaard Obstipatie).

Natuurlijk beloop

Naar Samenvatting ›

Cystitis bij een gezonde, niet-zwangere vrouw

Naar Samenvatting ›

Een cystitis bij een gezonde, niet-zwangere vrouw kan vanzelf overgaan. Meer dan de helft van de vrouwen heeft binnen een week geen klachten meer, zonder antibiotische therapie. Het onbehandeld laten van een cystitis leidt zelden tot weefselinvasie, al is het risico mogelijk wel licht verhoogd (zie ook Beleid). 

Urineweginfectie met tekenen van weefselinvasie

Naar Samenvatting ›

Een urineweginfectie met tekenen van weefselinvasie kan zich acuut en zonder voorafgaande mictieklachten, maar ook vanuit een cystitis ontwikkelen. 

Nierschade bij urineweginfecties

Naar Samenvatting ›

Hoewel urineweginfecties bij kinderen schade aan het nierparenchym kunnen veroorzaken, lijkt het risico dat dit op lange termijn leidt tot hypertensie of nierfalen klein. De kans op blijvende schade lijkt groter bij kinderen < 4 jaar met ernstige VUR.

Details
Nierschade bij urineweginfecties

Hoewel onderzoek naar congenitale afwijkingen bij kinderen met recidiverende urineweginfecties vrij algemeen wordt toegepast, is vooralsnog onduidelijk of vroegtijdige herkenning van deze afwijkingen daadwerkelijk leidt tot een betere klinische uitkomst op langere termijn. 30 Vergelijkend onderzoek naar de effecten van medicamenteuze profylaxe van urineweginfecties en chirurgische behandeling van kinderen met VUR laat geen relevante verschillen zien. 31 32 Littekenvorming verschilt niet duidelijk van kinderen die vroeg of later behandeld worden voor VUR. Defecten van het nierparenchym ontwikkelen zich voornamelijk in de 1e 5 jaar. Uit onderzoek van broertjes en zusjes van patiënten met VUR blijkt dat bij 10% afwijkingen in het nierparenchym gevonden zijn en daarvan heeft de helft geen urineweginfecties doorgemaakt. 33

In retrospectief Engels onderzoek kon bij 5% van alle kinderen die verwezen werden met een urineweginfectie nierschade worden aangetoond. 34 Ander Engels onderzoek liet zien dat de kans op nieuwe nierschade bij kinderen met een eerder doorgemaakte urineweginfectie na het 3e levensjaar sterk is afgenomen. 35 Aangenomen wordt dat nierschade op termijn kan leiden tot hypertensie en nierinsufficiëntie; over de grootte van de kans daarop is echter weinig bekend. Bij meisjes > 4 jaar met een urineweginfectie zonder tekenen van weefselschade neemt de kans op het bestaan van een onderliggende afwijkingen sterk af, terwijl ook het risico op het ontwikkelen van nierschade klein is. 36 35

Conclusie

Hoewel urineweginfecties bij kinderen schade aan het nierparenchym kunnen veroorzaken, lijkt het risico dat dit op lange termijn leidt tot hypertensie of nierfalen klein. De kans op blijvende schade lijkt groter bij ernstige VUR bij kinderen < 4 jaar.

Urineweginfectie met tekenen van weefselinvasie

Naar Samenvatting ›

Bij pyelonefritis en prostatitis is sprake van weefselinvasie. Deze infecties gaan daarom, in tegenstelling tot infecties waarbij alleen de lagere urinewegen betrokken zijn, doorgaans gepaard met: 

  • koorts 

  • algemene malaise

Andere tekenen van weefselinvasie zijn: 

  • (koude) rillingen 

  • flank- of perineumpijn

  • tekenen van sepsis 

  • delier (zie ook de NHG-Standaard Delier

Relatief vaak spelen predisponerende factoren een rol, zoals diabetes, zwangerschap, nierstenen en anatomische afwijkingen van de urinewegen, waaronder die gepaard gaan met VUR. 

Richtlijnen diagnostiek

Naar Samenvatting ›

De meeste patiënten met een urineweginfectie komen bij de huisarts met mictieklachten. 
Bij weefselinvasie zullen koorts – bij jonge kinderen soms het enige symptoom – en malaise vaak meer op de voorgrond staan. Zie voor het diagnostisch beleid bij kinderen met koorts zonder duidelijke oorzaak de NHG-Standaard Kinderen met koorts.

Spoed

Naar Samenvatting ›

Stel de klinische stabiliteit van de patiënt vast volgens de ABCDE-systematiek.

Urineweginfecties bij patiënten ≥ 12 jaar

Naar Samenvatting ›

Vraag naar: 

  • pijnlijke of branderige mictie 

  • ernst en locatie van de pijn 

  • hinder van de klachten 

  • toegenomen mictiefrequentie 

  • hematurie 

  • eerdere episodes met vergelijkbare klachten, herkenning van de klachten 

  • recent invasief onderzoek van blaas of prostaat of recente katheterisatie 

  • loze aandrang 

  • pijn in de rug of onderbuik 

  • tekenen van weefselinvasie:

    • (duur van) koorts 

    • (koude) rillingen 

    • algemeen ziek zijn 

    • flank- of perineumpijn 

    • tekenen van een delier (zie ook de NHG-Standaard Delier

    • tekenen van sepsis

  • behoren tot een risicogroep (zie onder Achtergronden
  • bij eerdere urineweginfecties eventuele kweekresultaten (arbitrair: tot 1 jaar terug) 

Details
Klachten bij urineweginfecties bij vrouwen

In een review uit 2010 blijken pijn bij het plassen, vaak plassen en aandrang een hogere sensitiviteit dan specificiteit te hebben voor de diagnose urineweginfectie. Hematurie heeft een hoge specificiteit en een lagere sensitiviteit. Vaginale afscheiding is een sterke negatieve voorspeller. 4
De belangrijkste voorspellende symptomen voor een urineweginfectie uit het onderzoek van McIsaac waren pijn bij het plassen, kleine beetjes plassen en loze aandrang. 37 Vaak plassen blijkt een weinig specifiek symptoom te zijn. Het onderzoek van Little laat zien dat de symptomen pijn bij het plassen en geslachtsgemeenschap in de voorafgaande week de belangrijkste voorspellers zijn. 38 De belangrijkste onafhankelijke anamnestische gegevens uit het predictiemodel van Knottnerus zijn ernstige pijn bij het plassen, het vermoeden van een urineweginfectie door de vrouw en de afwezigheid van vaginale irritatie of fluor. 39 Een wat ouder onderzoek is het literatuuronderzoek van Bent, naar de voorspellende waarde van klachten voor het stellen van de diagnose cystitis. De kwaliteit van de geïncludeerde onderzoeken was niet van alle onderzoeken goed. Bovendien neemt Bent de onderlinge afhankelijkheid van tests niet mee, wat de voorspellende waarde beïnvloedt. Pijnlijke mictie, frequente mictie, pijn in de rug en macroscopische hematurie bleken het risico op het bestaan van een urineweginfectie te verhogen. Vaginale afscheiding, vaginale irritatie en de afwezigheid van pijnlijke mictie of pijn in de rug verlaagden de kans op het bestaan van een infectie. 40
McIsaac onderzocht in een dwarsdoorsnedeonderzoek bij 231 vrouwen bij welke symptomen het vaakst onnodig antibiotica werd voorgeschreven. Bij 74 vrouwen bleek de urinekweek achteraf negatief. Vaker plassen, een gevoelige blaasregio en flankpijn bleken het meest samen te hangen met onnodige prescriptie. Als mogelijke oorzaak noemen de auteurs dat artsen mogelijk uit bezorgdheid voor een pyelonefritis antibiotica voorschrijven. 41
Uit een onderzoek onder 266 vrouwen met mictieklachten bleek dat de gemiddelde duur van de klachten voorafgaand aan het bezoek bij de arts bij vrouwen met aangetoonde bacteriurie 3,5 dag was en bij vrouwen zonder bacteriurie 5,5 dag. 42 Dit werd ook vastgesteld door Osterberg in een onderzoek onder 947 vrouwen met mictieklachten; zonder bacteriurie bleek de mediane klachtenduur 6,5 dag. 43

Conclusie

Een pijnlijke mictie, afwezigheid van vaginale irritatie en het herkennen van een urineweginfectie lijken belangrijke voorspellers te zijn van een urineweginfectie bij gezonde, niet-zwangere vrouwen. Het symptoom hoge mictiefrequentie blijkt een lage specificiteit te hebben en hangt niet consistent samen met een urineweginfectie. Vrouwen met mictieklachten zonder bacteriurie lijken langduriger klachten te hebben dan vrouwen met een bacteriurie. 

Symptomen of factoren die kunnen wijzen op een andere diagnose

Naar Samenvatting ›

Vraag naar: 

  • langer dan een week bestaan van de klachten 

  • risico op soa (zie ook de NHG-Standaard Het soa-consult

  • nieuw ontstane of veranderde vaginale of urethrale irritatie of ecoulement 

Vrouwen met recidiverende urineweginfecties

Naar Samenvatting ›

Vraag naar: 

  • drink- en plasgewoontes; hoge of lage mictiefrequentie; uitstelgedrag 

  • residugevoel 

  • hoe is de mictiestraal 

  • seksueel actief zijn; is er sprake van een nieuwe of wisselende partner(s) en sinds hoelang? 

  • relatie met coïtus 

  • uitplassen na coïtus 

  • gebruik van condooms, pessarium en/of spermadodende middelen 

Patiënten uit een risicogroep

Naar Samenvatting ›

Ga bij deze patiënten deze aandachtspunten na: 

  • vrouwen met diabetes mellitus of een verminderde weerstand (bijvoorbeeld ten gevolge van bestraling of immunosuppressiva):

    • aard comorbiditeit

    • medicatie 

    • beloop eerdere urineweginfecties 

    • noodzaak tot aanpassing medicatie (bijvoorbeeld bij ontregeling van glucosewaarden) 

  • patiënten met bestaande afwijkingen aan nieren of urinewegen (zoals ernstige nierfunctiestoornissen (eGFR < 30 ml/min/1,73 m2), cystenieren, nierstenen, een neurogene blaas, een bemoeilijkte mictie of bekend blaasresidu):
  • zwangere vrouwen:

    • duur van de zwangerschap 

    • voortijdige weeën of toename van harde buiken 

  • mannen:

Patiënten met een verblijfskatheter

Naar Samenvatting ›

Ga de indicatie voor de verblijfskatheter na.

Kinderen < 12 jaar

Naar Samenvatting ›

Vraag (zo nodig aan ouders/verzorgers) naar: 

  • koorts 

  • braken 

  • sufheid 

  • buikpijn 

  • pijnlijke of branderige mictie

  • toegenomen mictiefrequentie 

  • slappe straal 

  • verminderde groei (vooral bij kinderen < 3 maanden) 

  • eerdere urineweginfecties en eventuele kweekresultaten (arbitrair: tot 1 jaar terug) 

Predisponerende factoren

Naar Samenvatting ›

Overweeg te vragen naar: 

  • prenataal gediagnosticeerde afwijkingen van de nier 

  • voorkomen van urineweginfecties, VUR of nieraandoeningen bij ouders of broertjes/zusjes 

  • obstipatie (zie ook de NHG-Standaard Obstipatie

  • aanwijzingen voor obstructie: persen tijdens plassen, slappe straal, onbegrepen onrust en/of buikkrampen 

  • afwijkend plaspatroon bij zindelijke kinderen: slechte of intermitterende straal (bij kinderen > 5 jaar), gebruik van ophoudmanoeuvres, gebruik van buikdruk om te plassen, abnormaal hoge of lage mictiefrequentie (normaal 4 tot 7 keer per etmaal) of incontinentie overdag of ’s nachts bij voorheen zindelijke kinderen 

Lichamelijk onderzoek

Naar Samenvatting ›

Verricht lichamelijk onderzoek bij een vermoeden van een urineweginfectie bij: 

  • vrouwen met recidiverende urineweginfecties (≥ 3 per jaar) 

  • mannen 

  • kinderen 

  • koorts of andere tekenen van weefselinvasie 

  • patiënten bij wie het afnemen van een (betrouwbare) (hetero-)anamnese niet mogelijk is 

Vrouwen met recidiverende urineweginfecties (≥ 3 per jaar)

Naar Samenvatting ›

Verricht: 

  • buikonderzoek (urineretentie) 

  • inspectie genitale regio (atrofie, fluor) 

  • vaginaal toucher (prolaps, afwijkingen genitalia interna) 

Mannen

Naar Samenvatting ›

Verricht: 

  • buikonderzoek (urineretentie) 

  • inspectie en palpatie genitale regio (balanitis, fimose, ecoulement bij soarisico, epididymitis) 

  • rectaal toucher bij een vermoeden van prostaathypertrofie als oorzaak van residuvorming 

  • rectaal toucher wordt bij vermoeden van een prostatitis niet aanbevolen, omdat dit vaak onnodig belastend is en een pijnloos toucher een prostatitis niet uitsluit 

Details
Klinische diagnose acute prostatitis

De definitie van acute prostatitis zoals deze door de Nederlandse Vereniging voor Urologie (NVU) wordt gebruikt is: acuut ziektebeeld met pijn en koorts zoals bij pyelonefritis, echter de pijn zit vooral in de genitaalstreek en niet in de nierstreek. 29
Uit een retrospectief Frans onderzoek, waarin werd gekeken welke symptomen bij 371 patiënten met een acute prostatitis voorkomen, blijkt dat de diagnose erg heterogeen is en de diagnose moeilijk te stellen is op klinische gronden. 44 Koorts was aanwezig bij 80% van de patiënten, 72% had mictieklachten, 65% had een pijnlijk rectaal toucher en 43% had buikpijnklachten. In een onderzoek onder 70 mannen met een urineweginfectie en koorts werd bij slechts 9% een bij rectaal toucher pijnlijke prostaat gevonden, terwijl er bij ongeveer 85% indirecte aanwijzingen waren voor een prostatitis. 45 Een normaal rectaal toucher kan een bacteriële prostatitis dus niet uitsluiten. Bij een prostatitis kan het rectaal toucher pijnlijk zijn, maar een normaal rectaal toucher sluit een bacteriële prostatitis geenszins uit. Vaak is echter de klinische diagnose voldoende duidelijk en is een rectaal toucher belastend en overbodig. Het verdere lichamelijk onderzoek geeft bij een vermoeden van prostatitis doorgaans geen uitsluitsel. 29

Conclusie

Rectaal toucher wordt bij een vermoeden van een prostatitis niet aanbevolen, omdat dit vaak onnodig belastend is en een pijnloos toucher een prostatitis niet uitsluit. 

Kinderen

Naar Samenvatting ›

Verricht: 

  • buikonderzoek (obstipatie, retentieblaas of andere palpabele massa) 

  • overweeg, vooral bij kinderen < 5 jaar, inspectie van de genitale regio (aanwijzingen voor hypospadie of andere anatomische afwijkingen, balanitis, vulvitis) 

Tekenen van weefselinvasie

Naar Samenvatting ›
  • Stel de klinische stabiliteit vast met de ABCDE-systematiek. 

  • Buikonderzoek (peritoneale prikkeling, flankpijn, slagpijn in de nierloge, urineretentie).

Geen betrouwbare (hetero-)anamnese

Naar Samenvatting ›
  • Stel de klinische stabiliteit vast met de ABCDE-systematiek. 

  • Buikonderzoek (peritoneale prikkeling, flankpijn, slagpijn in de nierloge, urineretentie). 

  • Indien van toepassing aangevuld met het lichamelijk onderzoek voor vrouwen met recidiverende infecties, mannen, kinderen of tekenen van weefselinvasie.

Aanvullend onderzoek

Naar Samenvatting ›

Urineonderzoek algemeen

Naar Samenvatting ›
Indicatie urineonderzoek
Naar Samenvatting ›
  • Verricht urineonderzoek bij een klinisch vermoeden van een urineweginfectie.

    • Overweeg alleen bij gezonde, niet-zwangere vrouwen met eerder objectief vastgestelde urineweginfecties bij herkenning van de klachten op basis van alleen de anamnese de diagnose urineweginfectie te stellen. Zie voor criteria Evaluatie.

    • Het risico op het onterecht voorschrijven van antibiotica bij gezonde, niet-zwangere vrouwen is ongeveer 20% indien de diagnose urineweginfectie op basis van alleen de anamnese gesteld wordt.

  • Verricht bij patiënten met een verblijfskatheter alleen urineonderzoek om een urineweginfectie uit te sluiten en niet om deze aan te tonen.

Achterwege laten van urineonderzoek
Naar Samenvatting ›

Verricht geen urineonderoek

  • indien er geen klinisch vermoeden is van een urineweginfectie 

  • indien alternatieve diagnoses, zoals balanitis of vulvitis, waarschijnlijker zijn

  • bij patiënten met een verblijfskatheter zonder tekenen van weefselinvasie. Bij hen bestaat vrijwel steeds bacteriurie en is er bovendien geen duidelijke relatie tussen klachten en infectie

  • bij kwetsbare ouderen met aspecifieke klachten en symptomen. Asymptomatische bacteriurie komt bij deze patiënten vaak voor. Bij ouderen kan een aangetoonde bacteriurie daarom niet zonder meer als (enige) oorzaak van koorts of een delier worden gezien. Een delier zonder lokaliserende ziekteverschijnselen mag dan ook pas worden toegeschreven aan een urineweginfectie indien andere oorzaken uitgesloten zijn (zie ook de NHG-Standaard Delier)

Stroomdiagram geeft het traject van het urineonderzoek voor alle patiëntengroepen weer, met uitzondering van patiënten met een verblijfskatheter. 

Stroomdiagram Urineonderzoek bij alle patiëntgroepen, met uitzondering van patiënten met een verblijfskatheter

 

  • 1 Verricht een kweek met resistentiebepaling in de volgende situaties:
    • Tweemaal therapiefalen bij een cystitis bij gezonde, niet-zwangere vrouwen 

    • Eenmaal therapiefalen bij een cystitis bij kwetsbare ouderen

    • Cystitis bij patiënten die antibiotische profylaxe gebruiken i.v.m. recidiverende urineweginfecties 

    • Cystitis bij patiënten uit een risicogroep, m.u.v. vrouwen met diabetes mellitus die verder gezond zijn en geen zieke indruk maken 

    • Cystitis bij kinderen < 12 jaar 

    • Urineweginfectie met tekenen van weefselinvasie 

  • 2 Verricht een sediment alleen bij patiënten ≥ 12 jaar. De dipslide is voor alle leeftijden geschikt. 

  • 3 Verricht een kweek met resistentiebepaling bij een aanhoudend vermoeden van een urineweginfectie, terwijl urinestick en dipslide of sediment negatief blijven. 

Details
Diagnostiek op basis van klachtherkenning

Uitgangsvraag

Wat is de kans dat de diagnose urineweginfectie ten onrechte gesteld wordt indien alleen op herkenbaarheid van klachten en anamnese de diagnose urineweginfectie wordt gesteld (in vergelijking met kweek) bij gezonde, niet-zwangere vrouwen (zowel pre- als postmenopauzaal) die zich in de praktijk melden met mictieklachten?

Resultaten

Vrouwen die herhaaldelijk een urineweginfectie hebben doorgemaakt, blijken in staat een recidief te herkennen. Dit werd aangetoond in 2 onderzoeken waarin de effectiviteit van zelfbehandeling met antibiotica werd nagegaan. In het ene onderzoek herkenden 88 jonge vrouwen met recidiverende urineweginfecties in totaal 172 klachtenepisodes, waarvan 84% een afwijkende urinekweek opleverde. 46 Patiënten voelden zich comfortabel bij het zelf diagnosticeren van een urineweginfectie en het initiëren van behandeling (94%). Er werd eenmaal een soa gemist door zelfinitiatie van behandeling. In het andere onderzoek herkenden 38 vrouwen met gedocumenteerde recidiverende urineweginfecties 38 klachtenepisodes, waarvan er 92% bacteriologisch konden worden bevestigd. 47
Bij patiënten die zich in de huisartspraktijk presenteerden met mictieklachten bleek de positief voorspellende waarde 70% als patiënten zelf dachten een urineweginfectie te hebben. Dit steeg naar 81% als patiënten geen vaginale irritatie hadden en aangaven veel pijn bij het plassen te hebben. 48

Afweging van de werkgroep

Het stellen van de diagnose urineweginfectie alleen op geleide van klachten kan voordelen bieden aan vrouwen. Het spaart moeite omdat zij geen urine hoeven in te leveren voor de diagnostiek en er direct gestart kan worden met antibiotica. Zij geven in 70-81% van de gevallen, afhankelijk van de klachten, terecht aan te denken dat er sprake is van een urineweginfectie. Dit betekent echter dat minimaal 1 op de 5 patiënten die aangeeft de klachten te herkennen ten onrechte behandeld wordt. Daarnaast neemt het aantal consultaties en het antibioticagebruik voor urineweginfecties toe. 49 Dit is mogelijk gerelateerd aan de eerdere wijziging in de NHG-Standaard om alleen op geleide van klachten de diagnose urineweginfectie te mogen stellen. Bij het verrichten van diagnostiek, zoals uitgewerkt in stroomschema 1, is bij 5% van de vrouwen sprake van een fout-positieve uitslag, tegenover 3% fout-negatieve uitslagen (zie ook details Urineonderzoek met de urinestick). Het risico op een pyelonefritis bij een onbehandelde cystitis is laag (zie ook details Behandelopties voor Cystitis bij gezonde, niet-zwangere vrouwen (≥ 12 jaar)).

Conclusie

De werkgroep is van mening dat het voordeel van standaard behandelen op geleide van klachten niet opweegt tegen het nadeel van het risico op resistentie-ontwikkeling en bijwerkingen door onnodige medicatie, maar wil huisartsen in voorkomende situaties de mogelijkheid geven hier wel voor te kiezen.

Urine-onderzoek bij patiënten met een verblijfskatheter

In een onderzoek onder ziekenhuispatiënten met een verblijfskatheter (n = 1034) klaagde slechts 6% van de patiënten die een urineweginfectie ontwikkelden over een pijnlijke mictiedrang. Dit percentage verschilde niet significant van de patiënten die geen infectie ontwikkelden. Verondersteld wordt dat de katheter ervoor zorgt dat de urethrale mucosa niet continu aan de eventueel geïnfecteerde urine wordt blootgesteld. Daarnaast zou er door voortdurende lediging geen blaasvulling met aandranggevoelens ontstaan. 50 Urineweggerelateerde klachten zijn daarnaast moeilijk te onderscheiden van klachten veroorzaakt door een katheter. Symptomen die dan mogelijk de diagnose kunnen ondersteunen zijn: koorts gedurende ten minste 24 uur, koude rillingen en/of een delier.
Gebruik van een verblijfskatheter leidt, door de vorming van een biofilm op de katheter, binnen gemiddeld 4 dagen tot leukocyturie en bacteriurie zonder dat er duidelijke klachten van eenurineweginfectie zijn. 50 De aanwezigheid van bacteriurie en leukocyturie onder patiënten met een verblijfskatheter is na een aantal dagen/weken 100%. In een ander onderzoek bleken alle patiënten met een verblijfskatheter 30 dagen na het inbrengen hiervan een (meestal asymptomatische) bacteriurie te ontwikkelen. 51 Behandeling hiervan bleek niet zinvol. 52

Paarse-urinezaksyndroom

Bij langdurig gebruik van een urinekatheter kan het ‘paarse-urinezaksyndroom’ (‘purple urine bagsyndrome’ (PUBS)) optreden. De prevalentie hiervan is circa 12%. 53 Hoewel patiënten en naasten vaak ongerust raken, zijn de meeste patiënten asymptomatisch en heeft het paars kleuren van de urine als gevolg van bacteriën die fosfaten en sulfaten produceren geen negatieve invloed op de gezondheid. Deze kleuring is waarschijnlijk enkel een uiting van asymptomatischebacteriurie. Gebruik van antibiotica is niet nodig. Uit een review van Llenas-Garcia (2017) blijkt dat zowel het gebruik van antibiotica als het vervangen van de katheter geen verbetering geeft.
Gezien de zeer hoge prevalentie van bacteriurie en leukocyturie heeft urineonderzoek met een nitriettest en/of leukotest geen waarde voor de diagnose urineweginfecties bij patiënten met een blaaskatheter.

Conclusie

Bij patiënten met een verblijfskatheter wordt de diagnose urineweginfectie gesteld op basis van anamnese en lichamelijk onderzoek en kan deze alleen gesteld worden bij tekenen van weefselinvasie, aangezien bij hen vrijwel steeds bacteriurie bestaat en er bovendien geen duidelijke relatie is met deklachten. De urinestick, dipslide en het sediment kunnen bij deze patiënten alleen gebruikt worden om een urineweginfectie uit te sluiten, niet om deze aan te tonen.

Kwetsbare ouderen

Onder 200 oudere patiënten (≥ 65 jaar) op de 1e hulp bleek het aantal positieve urinekweken bij patiënten met aspecifieke symptomen (acute verwardheid, zwakheid of koorts zonder lokale, urineweggerelateerde klachten) nauwelijks hoger dan onder asymptomatische patiënten. 54 Alleen recent ontstane urineweggerelateerde klachten, zoals dysurie, mictiedrang, frequente mictie, urine-incontinentie en (zichtbare) urethrale pusafscheiding, of recent ontstane pijn of gevoeligheid in de nierloge (flankpijn), wezen op een urineweginfectie.

Ook de conclusies van een Delphi-onderzoek wijzen erop dat alleen recent ontstane urineweggerelateerde klachten wijzen op een urineweginfectie. 55 1

Urineonderzoek met de urinestick

Naar Samenvatting ›
  • Verricht bij het vermoeden van een urineweginfectie een nitriettest en als deze negatief is een test voor leukocyten (leukotest). 

  • Een positieve nitriettest is specifiek voor een urineweginfectie en bevestigt de diagnose. 

  • Een negatieve uitslag van de leukotest maakt de kans op een urineweginfectie klein. 

  • Overweeg bij het negatief blijven van de urinestick, ondanks urineweggerelateerde klachten, de urinestick na enkele dagen te herhalen. 

Details
Waarom deze aanbeveling?

Een urinesticktest is bedoeld om op een eenvoudige, goedkope en snelle manier de kans op aanwezigheid van een UWI beter in te schatten dan op basis van anamnese en lichamelijk onderzoek alleen, maar zonder (duurdere en tijdrovender) aanvullende diagnostiek uit te hoeven voeren bij alle patiënten.
Knelpunt in de diagnostiek van urineweginfecties was dat in de vorige versie van de NHG-Standaard voor verschillende patiëntengroepen sprake was van verschillende diagnostische methoden. Dit kan tot verwarring leiden en is logistiek onhandig.
De werkgroep heeft verschillende scenario’s besproken voor de volgorde en combinatie van verschillende op een combinatiestrip aanwezige testen (nitriet, leukocytenesterase, erytrocyten). Bij een onzekere uitslag werd aangenomen dat zo nodig aanvullende diagnostiek (zoals dipslide of sediment) werd ingezet. Er is gekeken naar een combinatie die leidde tot een laag aantal fout-positieve en fout-negatieve testuitslagen en die leidde tot een lage hoeveelheid aanvullende diagnostiek. Bij gezonde, niet-zwangere vrouwen was het streven vooral het aantal fout-positieven zo klein mogelijk te houden, om het aantal onterechte antibioticavoorschriften zo veel mogelijk te beperken in verband met het risico op resistentie-ontwikkeling. In andere patiëntengroepen was het streven om juist tot zo min mogelijk fout-negatieve uitkomsten te komen, in verband met een groter risico op het optreden van complicaties bij het onbehandeld laten van een urineweginfectie. Het betreft hier patiënten met een verhoogd risico op een gecompliceerd beloop, kinderen < 12 jaar en alle patiënten met een urineweginfectie met tekenen van weefselinvasie. Daarnaast was het doel indien mogelijk tot een methode te komen die voor de verschillende patiëntengroepen gelijk is en voor de huisarts logisch te volgen is.
De werkgroep is uitgekomen op de volgende stapsgewijze combinatie van tests voor alle patiëntengroepen:

  • Stap 1: nitriet bepalen. Indien positief: diagnose UWI stellen. Indien negatief: stap 2.

  • Stap 2: leukocytenesterase bepalen. Indien negatief: diagnose urineweginfectie verwerpen. Indien positief: onduidelijke testuitslag, waarna eventueel vervolgonderzoek (bijvoorbeeld dipslide of sediment) plaatsvindt.

Daarbij gelden bij 1000 fictieve, te testen patiënten de aantallen zoals vermeld in tabel 10 (waarbij rekening moet worden gehouden met de lage kwaliteit van bewijs voor de meeste afzonderlijke testen).
Voor deze combinatie hebben de volgende argumenten de doorslag gegeven:

  • De aantallen fout-positieve en fout-negatieve testuitslagen zijn in alle patiëntengroepen klein genoeg.

  • Er zijn relatief weinig onduidelijke testuitslagen, waarvoor in een groot gedeelte vervolgonderzoek zal worden uitgevoerd (zoals dipslide of sediment, en eventueel kweek).

  • Deze combinatie is voor de huisarts intuïtief logisch.

  • Het is een combinatie zonder de erytrocytentest, waarvan de kwaliteit van bewijs in alle onderzochte patiëntengroepen zeer laag was en waarvan de testuitslag mogelijk verstoord kan worden door de menstruatie.

Tabel 10 Testuitslagen per 1000 fictieve patiënten bij toepassing stappenplan urinesticktest

 

Gezonde patiënten en hoogrisicopatiënten (m.u.v. gezonde mannen en kinderen)

Voorafkans 55%

Gezonde mannen

Voorafkans 61%

Kinderen

Voorafkans 20%

Aantal terecht-positief

292

372

100

Aantal terecht-negatief

142

215

636

Aantal fout-positief

54

28

24

Aantal fout-negatief

34

63

19

Onduidelijke testuitslag (evt. vervolgonderzoek)

478 (waarvan 225 UWI en 253 geen UWI)

367 (waarvan 220 UWI en 147 geen UWI)

221 (waarvan 81 UWI en 140 geen UWI)

Van bewijs naar aanbeveling

Voor- en nadelen

Hoewel de kwaliteit van bewijs over het algemeen laag was, leidt het uitvoeren van een test tot toe- of afname van de voorafkans op een UWI en dus tot meer diagnostische zekerheid.

Wat de afzonderlijke testen op een strip (nitriet; leukocytenesterase, erytrocyten) betreft, lijkt een positieve nitriettest vooral geschikt om een diagnose te bevestigen, maar een negatieve nitriettest niet geschikt om een diagnose uit te sluiten. Een positieve leukocytenesterasetest lijkt niet geschikt om de diagnose te bevestigen, maar een negatieve leukocytenesterasetest lijkt matig geschikt om een diagnose uit te sluiten. Over de erytrocytentest zijn we onzeker.

Kwaliteit van bewijs

De kwaliteit van het bewijs voor nitriet en leukocytenesterase was laag tot zeer laag, afhankelijk van de onderzochte patiëntenpopulatie. De kwaliteit van het bewijs voor erytrocyten was in alle gevallen zeer laag.

Waarden en voorkeuren van patiënten

De test kan snel uitgevoerd worden, dus patiënten zullen hier geen problemen mee hebben. Een deel van de patiënten kan hierdoor snel adequaat behandeld, of juist gerustgesteld, worden.

Kosten

Het uitvoeren van een urinesticktest kost weinig tijd en een strip is niet duur. In een Nederlandse kosteneffectiviteitsanalyse werd geschat dat het uitvoeren van een urinesticktest inclusief de arbeidsuren van de praktijkassistent € 7,91 kost. 56

Aanvaardbaarheid en haalbaarheid

Het uitvoeren van een urinesticktest is al geïmplementeerd in de huisartsenpraktijk.

Samenvatting van bewijs: gezonde, niet-zwangere vrouwen
Uitgangsvraag

Is bij gezonde, niet-zwangere vrouwen met een vermoeden van een urineweginfectie (P) urinestick (I) aan te bevelen voor het diagnosticeren van een urineweginfecties? Welk stroomdiagram is daarbij aan te bevelen? Zie voor de PICO tabel 3.

Tabel 3 PICO

Patiënten

gezonde, niet-zwangere vrouwen met een vermoeden van een urineweginfectie

Interventie

Urinestick

Vergelijking

Kweek

Uitkomstmaten

klachten (mictieklachten)
hoogrisicodiagnoses met complicaties
bijwerkingen van behandeling
kosten

 

Gevolgen en consequenties van diagnostische testeigenschappen

De werkgroep heeft vooraf bepaald het meeste belang te hechten aan zo min mogelijk fout-positieve testuitslagen. In het geval van een fout-positieve testuitslag wordt (onterecht) geen onderzoek gedaan om de werkelijke oorzaak van de klachten te achterhalen. Dit kan tot vertraging in de diagnostiek leiden en mogelijk tot complicaties, doordat de werkelijke aandoening niet of te laat wordt behandeld. Daarnaast kan dit tot resistentie-ontwikkeling en bijwerkingen leiden als wordt overgegaan tot (onterechte) behandeling met antibiotica.
Er wordt minder waarde gehecht aan fout-negatieve testuitslagen. Omdat behandeling met antibiotica niet noodzakelijk is, is de invloed van fout-negatieve uitkomsten relatief laag. In theorie bestaat de kans op het missen van hoogrisicocomplicaties, maar in de praktijk blijken deze zeer weinig voor te komen. Nadeel is dat de huisarts geen juiste voorlichting kan geven over de prognose. Dit kan bij patiënten onrust veroorzaken als de klachten langer blijven bestaan dan verwacht. Daarnaast kan ongerustheid over de diagnose leiden tot aanvullende diagnostiek.

Methoden

Er is een systematische literatuurzoekactie naar SR’s, RCT’s en observationeel onderzoek uitgevoerd in PubMed in januari 2018.

Resultaten

Resultaat zoekactie

De zoekactie leverde 1 systematische review op naar de diagnostische waarde van urinestick bij een vermoeden van een urineweginfectie. 57 Een aanvullende search na de zoekdatum van dit literatuuronderzoek leverde 3 aanvullende observationele onderzoeken op. 38 39 58

Onderzoekskarakteristieken

  • Devillé 2004: in de review werden 72 diagnostische accuratesse-onderzoeken naar de urinestick geïncludeerd die gepubliceerd zijn in de periode 1990-1999. Hiervan rapporteerden 10 de accuratesse van de urinestick voor het diagnosticeren van urineweginfecties in de huisartsenpraktijk, waarbij urinestick (nitriet; leukocytenesterase; combinatie van nitriet en leukocytenesterase) werd vergeleken met de referentiestandaard kweek (in de meeste gevallen ≥ 103 tot ≥ 105 kve/ml). De gemiddelde prevalentie van urineweginfecties in onderzoeken uitgevoerd in de 1e lijn was 55%.

  • Little 2010: cross-sectioneel onderzoek in de 1e lijn in Engeland bij 434 vrouwen van 18-70 jaar met vermoeden van een urineweginfectie (voornamelijk pijnlijke en frequente mictie). Patiënten werden geëxcludeerd als een andere diagnose waarschijnlijker was, als ze zwanger waren en bij ernstige mentale problemen. Een urinesticktest voor nitriet, leukocytenesterase en erytrocyten werd toegepast in midstraalurine. De referentietest was een kweek (≥ 103 kve/ml of pure groei van E. coli). De prevalentie van urineweginfecties was 66%.

  • Knottnerus 2013: cross-sectioneel onderzoek in de 1e lijn in Nederland. Er werden 196 vrouwen geïncludeerd, > 12 jaar, met pijnlijke en/of frequente mictie die maximaal 7 dagen bestond. Exclusiecriteria waren zwangerschap, lactatie, symptomen van pyelonefritis, antibioticagebruik of urologische procedure gedurende de afgelopen 2 weken, functionele afwijkingen van tractus urogenitalis en immuungecompromitteerd (met uitzondering van diabetes mellitus). Een urinesticktest voor nitriet, leukocytenesterase en erytrocyten werd toegepast. De referentiestandaard was een kweek (≥ 103 kve/ml voor een enkel uropathogeen). De prevalentie van urineweginfecties was 61%.

  • Ferry 2015: cross-sectioneel onderzoek in de 1e lijn in Zweden. Er werden 1070 vrouwen geïncludeerd met symptomen die op een urineweginfectie wezen. De symptomen aandrang, pijnlijke mictie, suprapubische pijn of flankpijn werden geregistreerd; aanwezigheid van minimaal 1 van deze symptomen in redelijke mate of 2 in lichte mate waren vereist voor inclusie. Exclusiecriteria: zwangerschap, antibiotica voor urineweginfecties gedurende de laatste maand, genitale infectie, vermoeden van pyelonefritis, complicerende factoren zoals diabetes of afwijkingen aan urinewegen of urine-incontinentie. Een urinesticktest werd toegepast voor nitriet. De referentiestandaard was een kweek, met afkapwaarde ≥ 103 kve/ml voor primaire, ≥ 104 kve/ml voor secundaire en ≥ 105 kve/ml voor twijfelachtige uropathogenen. De prevalentie van UWI was 77%.

Diagnostische testeigenschappen

Zie tabel 4 voor de samenvattingen van de bevindingen uit het systematisch literatuuronderzoek.

Tabel 4 - Samenvatting van de resultaten voor het toepassen van urinestick bij het diagnosticeren van urineweginfecties bij gezonde, niet-zwangere vrouwen

Test

Sensitiviteit (95%-BI)

Aantal patiënten met UWI (OZ)

Specificiteit (95%-BI)

Aantal patiënten zonder UWI (OZ)

Berekend aantal uitkomsten per 1000 fictieve patiënten (95%-BI)*

Kwaliteit van bewijs

TP

FN

TN

FP

Nitriet

0,53 (0,44 tot 0,65

Niet gerapporteerd
(6)

0,88 (0,81 tot 0,96)

Niet gerapporteerd
(6)

292 (242 tot 358)

258 (192 tot 308)

396 (365 tot 432)

54 (18 tot 85)

⨁⨁◯◯
LAAGa,b,c,d

Leukocytenesterase

0,87 (0,83 tot 0,92

Niet gerapporteerd
(6)

0,36 (0,21 tot 0,64)

Niet gerapporteerd
(6)

479 (457 tot 506)

71 (44 tot 93)

162 (94 tot 288)

288 (162 tot 356)

⨁⨁◯◯
LAAGa,c,d,e

Erytrocyten

Bereik: 0,72 tot 0,91

506
(3)

Bereik: 0,32 tot 0,62

386
(3)

Bereik: 396 tot 501

Bereik: 49 tot 154

Bereik: 144 tot 279

Bereik: 171 tot 306

⨁◯◯◯
ZEER LAAGc,f,g,h

UWI: urineweginfectie
OZ: onderzoeken
BI: betrouwbaarheidsinterval
TP: terecht-positief
FN: fout-negatief
TN: terecht-negatief
FN: fout-positief
* Uitgaand van een voorafkans van 55%, zoals gezien in Devillé et al. 57
a. Risico op vertekening: de gemiddelde score voor interne validiteit was 72% en voor externe validiteit 69%. Resultaten van onderzoeken met lagere kwaliteit bleken af te wijken van die van onderzoeken met hogere kwaliteit.
b. Inconsistentie: van de overall analyse lagen de resultaten van 22 van de 58 onderzoeken buiten de grenzen van het 95%-BI van de natuurlijke logaritme van de diagnostische oddsratio (ln(DOR)). Binnen de onderzoeken uitgevoerd in huisartsenpraktijken was de ln(DOR) echter homogeen. Daarom niet afgewaardeerd.
c. Indirect bewijs: alleen onderzoeken uitgevoerd in huisartsenpraktijken zijn meegenomen, daarom niet afgewaardeerd.
d. Onnauwkeurigheid: aantallen niet genoemd; breed betrouwbaarheidsinterval.
e. Van de overall analyse lagen de resultaten van 10 van de 42 onderzoeken buiten de grenzen van het 95%-BI van de ln(DOR). Binnen de onderzoeken uitgevoerd in huisartsenpraktijken was de ln(DOR) echter homogeen. Daarom niet afgewaardeerd.
f. Risico op vertekening: onderzoeken niet opgezet om de diagnostische accuratesse van de urinestick te bepalen, maar een predictiemodel. Cijfers wel gebruikt voor diagnostische accuratesse.
g. Inconsistentie: de resultaten van Little en Ditchburn liggen dicht bij elkaar. De resultaten van Knottnerus wijken hier enigszins van af. Dat terwijl Ditchburn wat andere inclusiecriteria gebruikt (veel bredere populatie, niet alleen verdacht voor UWI maar ook bijvoorbeeld zwangeren, patiënten na voltooiing antibioticakuur, patiënten met profylactische antibiotica) en een afkapwaarde van > 105 kve/ml, terwijl Little en Knottnerus een afkapwaarde van 103 kve/ml gebruiken en een eerstelijnspopulatie verdacht voor een urineweginfectie (vooral pijnlijke en/of frequente mictie).
h. Onnauwkeurigheid: de puntschattingen liggen ver uit elkaar.

Conclusie

De diagnostische testeigenschappen van urinestick voor het diagnosticeren van urineweginfecties bij gezonde, niet-zwangere vrouwen zijn als volgt: 

  • Nitriet: sensitiviteit 0,53 (95%-BI 0,44 tot 0,65); specificiteit 0,88 (95%-BI 0,81 tot 0,96). Bij een voorafkans van 55% is de positief voorspellende waarde 84% en de negatief voorspellende waarde 61%. Kwaliteit van bewijs: laag. 

  • Leukocytenesterase: sensitiviteit 0,87 (95%-BI 0,83 tot 0,92); specificiteit 0,36 (95%-BI 0,21 tot 0,64). Bij een voorafkans van 55% is de positief voorspellende waarde 62% en de negatief voorspellende waarde 69%. Kwaliteit van bewijs: laag. 

  • Erytrocyten: sensitiviteit 0,72 tot 0,91; specificiteit 0,32 tot 0,62. Bij een voorafkans van 55% is de positief voorspellende waarde 56 tot 75% en de negatief voorspellende waarde 48 tot 74%. Kwaliteit van bewijs: zeer laag. 

Samenvatting van bewijs: volwassenen met een verhoogd risico op een gecompliceerd beloop
Uitgangsvraag

Is bij patiënten met een vermoeden van een urineweginfectie en met een verhoogd risico op een gecompliceerd beloop (P) urinestick (I) aan te bevelen voor het diagnosticeren van urineweginfecties? Welk stroomdiagram is daarbij aan te bevelen? Zie voor de PICO tabel 5

Tabel 5 PICO 

Patiënten 

patiënten met een vermoeden van een urineweginfectie en met een verhoogd risico op een gecompliceerd beloop 

Interventie 

Urinestick 

Vergelijking 

Kweek 

Uitkomstmaten 

klachten (mictieklachten) 
hoogrisicodiagnoses met complicaties 
bijwerkingen van behandeling 
kosten 


Gevolgen en consequenties van diagnostische testeigenschappen 

De werkgroep heeft vooraf bepaald het meeste belang te hechten aan zo min mogelijk fout-negatieve testuitslagen, omdat in deze patiëntengroep een onbehandelde urineweginfectie tot complicaties kan leiden. Daarnaast kan de huisarts geen juiste voorlichting geven over de prognose. Dit kan bij patiënten onrust veroorzaken als de klachten langer blijven bestaan dan verwacht. Ook kan ongerustheid over de diagnose leiden tot aanvullende diagnostiek. 
Er wordt minder waarde gehecht aan fout-positieve testuitslagen. In het geval van een fout-positieve testuitslag wordt onterecht behandeld met antibiotica. Dit kan leiden tot bijwerkingen en resistentie-ontwikkeling. Daarnaast wordt geen onderzoek gedaan om de werkelijke oorzaak van de klachten te achterhalen. Dit kan tot vertraging in de diagnostiek leiden en mogelijk tot complicaties doordat de echte aandoening niet of te laat wordt behandeld. 

Methoden 

Er is een systematische literatuurzoekactie naar SR’s, RCT’s en observationeel onderzoek uitgevoerd in PubMed in januari 2018. 

Resultaten

Resultaat zoekactie

De zoekactie leverde 1 systematische review op naar de diagnostische waarde van urinestick bij een vermoeden van een urineweginfectie bij gezonde, niet-zwangere vrouwen. 57 Een aanvullende search na de zoekdatum van dit literatuuronderzoek leverde 2 aanvullende observationele onderzoeken bij mannen op. 59 60

Onderzoekskarakteristieken

  • Devillé 2004: 57 in de review werden 72 diagnostische accuratesse-onderzoeken naar de urinestick geïncludeerd die gepubliceerd zijn in de periode 1990-1999. Hiervan rapporteerden 10 de accuratesse van de urinestick voor het diagnosticeren van urineweginfecties in de huisartsenpraktijk, waarbij urinestick (nitriet; leukocytenesterase; combinatie van nitriet en leukocytenesterase) werd vergeleken met de referentiestandaard kweek (in de meeste gevallen ≥ 103 tot ≥ 105 kve/ml). De gemiddelde prevalentie van urineweginfecties in onderzoeken uitgevoerd in de 1e lijn was 55%.

  • Koeijers 2007: 59 cross-sectioneel onderzoek in de 1e lijn in Nederland. Er werden 422 mannen geïncludeerd met symptomen die op een urineweginfectie wijzen (acute klachten van pijnlijke mictie en frequente mictie en/of aandrang). Exclusiecriteria: koorts, systemische symptomen, aanwezigheid van een vreemd lichaam, eerdere urologische problemen, katheter of vermoeden soa. Een urinesticktest werd uitgevoerd voor nitriet en leukocytenesterase; complete gegevens over 377 mannen waren beschikbaar. De referentiestandaard was een kweek (≥ 103 kve/ml). De prevalentie van UWI was 56%.

  • Den Heijer 2012: 60 cross-sectioneel onderzoek in de 1e lijn in Nederland. Er werden 603 mannen geïncludeerd met klachten wijzend op een urineweginfectie (pijnlijke of branderige mictie, verhoogde mictiefrequentie of loze aandrang). Exclusiecriteria: urologische of nefrologische comorbiditeit (uitgezonderd benigne prostaathyperplasie), diabetes mellitus of andere immuuncompromitterende ziekte, (verblijfs)katheter of vermoeden van een soa. Complete gegevens over 490 mannen waren beschikbaar. De referentiestandaard was een kweek (≥ 103 kve/ml). De prevalentie van urineweginfecties was 66%.

Diagnostische testeigenschappen

Zie voor de samenvattingen van de bevindingen uit de het systematisch literatuuronderzoek voor mannen tabel 6 en voor overige patiënten met een verhoogd risico op een gecompliceerd beloop tabel 7.

Tabel 6 - Samenvatting van de resultaten voor het toepassen van urinestick bij het diagnosticeren van urineweginfecties bij mannen

Test

Sensitiviteit

Aantal patiënten met UWI (OZ)

Specificiteit

Aantal patiënten zonder UWI (OZ)

Berekend aantal uitkomsten per 1000 fictieve patiënten*

Kwaliteit van bewijs

TP

FN

TN

FP

Nitriet

Bereik: 0,47 tot 0,58

553
(2)

Bereik: 0,88 tot 0,98

334
(2)

Bereik: 287 tot 354

Bereik: 256 tot 323

Bereik: 343 tot 382

Bereik: 8 tot 47

⨁⨁◯◯
LAAGa,b,c,d

Leukocytenesterase

0,78

232
(1)

0,59

145
(1)

476

134

230

160

⨁⨁◯◯
LAAGa,c,e,f

Erytrocyten

Bereik: 0,72 tot 0,91

506
(3)

Bereik: 0,32 tot 0,62

386
(3)

Bereik: 439 tot 555

Bereik: 55 tot 171

Bereik: 125 tot 242

Bereik: 148 tot 265

⨁◯◯◯
ZEER LAAGg,h,i,j

UWI: urineweginfectie
OZ: onderzoeken
BI: betrouwbaarheidsinterval
TP: terecht-positief
FN: fout-negatief
TN: terecht-negatief
FN: fout-positief
* Uitgaand van een voorafkans van 61%, zoals het gemiddelde uit Koeijers et al. en Den Heijer et al. 59 60
a. Risico op vertekening: slechts zeer summiere informatie, dus niet goed te beoordelen. Van 12% van de deelnemers in het ene onderzoek en 19% in het andere onderzoek was de informatie niet compleet.
b. Inconsistentie: de resultaten van beide onderzoeken lagen dicht bij elkaar. Daarom niet afgewaardeerd.
c. Indirect bewijs: alleen onderzoeken uitgevoerd in huisartsenpraktijken en bij mannen zijn meegenomen, daarom niet afgewaardeerd.
d. Onnauwkeurigheid: slechts 2 onderzoeken. Geen 95%-BI bekend.
e. Inconsistentie: slechts 1 onderzoek, daarom niet afgewaardeerd.
f. Onnauwkeurigheid: slechts 1 onderzoek, niet veel deelnemers; geen 95%-BI bekend.
g. Risico op vertekening: onderzoeken niet opgezet om de diagnostische accuratesse van de urinestick te bepalen, maar een predictiemodel. Cijfers wel gebruikt voor diagnostische accuratesse.
h. Inconsistentie: de resultaten van Little en Ditchburn liggen dicht bij elkaar. De resultaten van Knottnerus wijken hier enigszins van af. Dat terwijl Ditchburn wat andere inclusiecriteria gebruikt (veel bredere populatie, niet alleen verdacht voor een urineweginfectie maar ook bijvoorbeeld zwangeren, patiënten na voltooiing van een antibioticakuur, patiënten met profylactische antibiotica) en een afkapwaarde van > 105 kve/ml, terwijl Little en Knottnerus een afkapwaarde van 103 kve/ml gebruiken en een eerstelijnspopulatie verdacht voor een urineweginfectie (vooral pijnlijke en/of frequente mictie).
i. Indirect bewijs: onderzoeken zijn uitgevoerd bij voornamelijk gezonde, niet-zwangere vrouwen.
j. Onnauwkeurigheid: de puntschattingen liggen ver uit elkaar.

Tabel 7 Samenvatting van de resultaten voor het toepassen van urinestick bij het diagnosticeren van urineweginfecties bij overige patiënten met een verhoogd risico op een gecompliceerd beloop

Test

Sensitiviteit (95%-BI)

Aantal patiënten met UWI (OZ)

Specificiteit (95%-BI)

Aantal patiënten zonder UWI (OZ)

Berekend aantal uitkomsten per 1000 fictieve patiënten (95%-BI)*

Kwaliteit van bewijs

TP

FN

TN

FP

Nitriet

0,53 (0,44 tot 0,65

Niet gerapporteerd

(6)

0,88 (0,81 tot 0,96)

Niet gerapporteerd

(6)

292 (242 tot 358)

258 (192 tot 308)

396 (365 tot 432)

54 (18 tot 85)

⨁◯◯◯
ZEER LAAGa,b,c,d

Leukocytenesterase

0,87 (0,83 tot 0,92

Niet gerapporteerd

(6)

0,36 (0,21 tot 0,64)

Niet gerapporteerd

(6)

479 (457 tot 506)

71 (44 tot 93)

162 (94 tot 288)

288 (162 tot 356)

⨁◯◯◯
ZEER LAAGa,c,d,e

Erytrocyten

Bereik: 0,72 tot 0,91

506

(3)

Bereik: 0,32 tot 0,62

386

(3)

Bereik: 396 tot 501

Bereik: 49 tot 154

Bereik: 144 tot 279

Bereik: 171 tot 306

⨁◯◯◯
ZEER LAAGc,f,g,h

UWI: urineweginfectie
OZ: onderzoeken
BI: betrouwbaarheidsinterval
TP: terecht-positief
FN: fout-negatief
TN: terecht-negatief
FN: fout-positief
* Uitgaand van een voorafkans van 55%, zoals gezien in Devillé et al. 57
a. Risico op vertekening: de gemiddelde score voor interne validiteit was 72% en voor externe validiteit 69%. Resultaten van onderzoeken met lagere kwaliteit bleken af te wijken van die van onderzoeken met hogere kwaliteit.
b. Inconsistentie: van de overall analyse lagen de resultaten van 22 van de 58 onderzoeken buiten de grenzen van het 95%-BI van de natuurlijke logaritme van de diagnostische oddsratio (ln(DOR)). Binnen de onderzoeken uitgevoerd in huisartsenpraktijken was de ln(DOR) echter homogeen. Daarom niet afgewaardeerd.
c. Indirect bewijs: alleen onderzoeken uitgevoerd bij voornamelijk gezonde, niet-zwangere vrouwen.
d. Onnauwkeurigheid: aantallen niet genoemd; breed betrouwbaarheidsinterval.
e. Van de overall analyse lagen de resultaten van 10 van de 42 onderzoeken buiten de grenzen van het 95%-BI van de ln(DOR). Binnen de onderzoeken uitgevoerd in huisartsenpraktijken was de ln(DOR) echter homogeen. Daarom niet afgewaardeerd.
f. Risico op vertekening: onderzoeken niet opgezet om de diagnostische accuratesse van de urinestick te bepalen, maar een predictiemodel. Cijfers wel gebruikt voor diagnostische accuratesse.
g. Inconsistentie: de resultaten van Little en Ditchburn liggen dicht bij elkaar. De resultaten van Knottnerus wijken hier enigszins van af. Dat terwijl Ditchburn wat andere inclusiecriteria gebruikt (veel bredere populatie, niet alleen verdacht voor UWI maar ook bijvoorbeeld zwangeren, patiënten na voltooiing antibioticakuur, patiënten met profylactische antibiotica) en een afkapwaarde van > 105 kve/ml, terwijl Little en Knottnerus een afkapwaarde van 103 kve/ml gebruiken en een eerstelijnspopulatie verdacht van UWI (vooral pijnlijke en/of frequente mictie).
h. Onnauwkeurigheid: de puntschattingen liggen ver uit elkaar.

 

Conclusie

De diagnostische testeigenschappen van urinestick voor het diagnosticeren van urineweginfecties bij mannen zijn als volgt: 

  • Nitriet: sensitiviteit 0,47 tot 0,58; specificiteit 0,88 tot 0,98. Bij een voorafkans van 61% is de positief voorspellende waarde 88% tot 97% en de negatief voorspellende waarde 54% tot 57%. Kwaliteit van bewijs: laag. 

  • Leukocytenesterase: sensitiviteit 0,78; specificiteit 0,59; betrouwbaarheidsintervallen zijn niet gerapporteerd. Bij een voorafkans van 61% is de positief voorspellende waarde 71% en de negatief voorspellende waarde 68%. Kwaliteit van bewijs: laag. 

  • Erytrocyten: sensitiviteit 0,72 tot 0,91; specificiteit 0,32 tot 0,62. Bij een voorafkans van 61% is de positief voorspellende waarde 62 tot 79% en de negatief voorspellende waarde 42 tot 81%. Kwaliteit van bewijs: zeer laag. 

De diagnostische testeigenschappen van urinestick voor het diagnosticeren van urineweginfecties bij overige patiënten met een verhoogd risico op een gecompliceerd beloop zijn als volgt: 

  • Nitriet: sensitiviteit 0,53 (95%-BI 0,44 tot 0,65); specificiteit 0,88 (95%-BI 0,81 tot 0,96). Bij een voorafkans van 55% is de positief voorspellende waarde 84% en de negatief voorspellende waarde 61%. Kwaliteit van bewijs: zeer laag. 

  • Leukocytenesterase: sensitiviteit 0,87 (95%-BI 0,83 tot 0,92); specificiteit 0,36 (95%-BI 0,21 tot 0,64). Bij een voorafkans van 55% is de positief voorspellende waarde 62% en de negatief voorspellende waarde 69%. Kwaliteit van bewijs: zeer laag. 

  • Erytrocyten: sensitiviteit 0,72 tot 0,91; specificiteit 0,32 tot 0,62. Bij een voorafkans van 55% is de positief voorspellende waarde 56 tot 75% en de negatief voorspellende waarde 48 tot 74%. Kwaliteit van bewijs: zeer laag. 

Samenvatting van bewijs: kinderen
Uitgangsvraag

Is bij kinderen < 12 jaar met een vermoeden van een urineweginfectie (P) urinestick (I) aan te bevelen voor het diagnosticeren van urineweginfecties? Welk stroomdiagram is daarbij aan te bevelen? Zie voor de PICO tabel 8.

Tabel 8 PICO

Patiënten

kinderen met een vermoeden van een urineweginfectie

Interventie

Urinestick

Vergelijking

Kweek

Uitkomstmaten

klachten (mictieklachten)
hoogrisicodiagnoses met complicaties
bijwerkingen van behandeling
kosten


Gevolgen en consequenties van diagnostische testeigenschappen

De werkgroep heeft vooraf bepaald het meeste belang te hechten aan zo min mogelijk fout-negatieve testuitslagen. De UWI wordt dan niet behandeld, wat complicaties met zich mee kan brengen, zoals urosepsis. Er wordt dan gezocht naar een andere oorzaak van de klachten, wat tot aanvullende diagnostiek kan leiden, met de bijkomende kans op complicaties.
Er wordt ook veel waarde gehecht aan zo weinig mogelijk fout-positieve testuitslagen. In het geval van een fout-positieve testuitslag wordt (onterecht) geen onderzoek gedaan om de werkelijke oorzaak van de klachten te achterhalen. Dit kan tot vertraging in de diagnostiek leiden en mogelijk tot complicaties, doordat de echte aandoening niet of te laat wordt behandeld. Daarnaast kan dit tot resistentie-ontwikkeling en bijwerkingen leiden als wordt overgegaan tot (onterechte) behandeling met antibiotica.

Methoden

Er is een systematische literatuurzoekactie naar SR’s, RCT’s en observationeel onderzoek uitgevoerd in PubMed in januari 2018.

Resultaten

Resultaat zoekactie

De zoekactie leverde 1 systematische review op naar de diagnostische waarde van urinestick bij een vermoeden van een urineweginfectie bij kinderen. 61 Een aanvullende search na de zoekdatum van dit literatuuronderzoek leverde een recent cohortonderzoek op. 62

Onderzoekskarakteristieken

  • Whiting 2005: 61 in de review werden 39 onderzoeken naar de urinestick geïncludeerd die gepubliceerd waren voor mei 2004. De onderzoeken rapporteerden de accuratesse van de urinestick voor het diagnosticeren van urineweginfecties, waarbij urinestick (nitriet, leukocytenesterase en bloed, alleen of in combinatie) werd vergeleken met de referentiestandaard kweek (afkapwaarde in de meeste gevallen ≥ 105 kve/ml). De prevalentie van UWI in de onderzoeken varieerde van 3 tot 73%; de mediaan was 20%.
  • Hay 2016: 62 cohortonderzoek in de 1e lijn in Engeland bij 2740 kinderen < 5 jaar met een acute ziekte-episode, geassocieerd met 1) tenminste 1 van de volgende kenmerken of symptomen: koorts, braken, lethargie/malaise, prikkelbaarheid, slecht eten, en failure to thrive, en/of 2) ten minste 1 van de volgende urinewegsymptomen: buikpijn, geelzucht bij kinderen < 3 maanden, hematurie, stinkende urine, troebele urine, flankpijn, frequente mictie, pijnlijke mictie, en veranderingen in continentie. Door deze inclusiecriteria zijn ook kinderen geïncludeerd zonder specifieke urinaire symptomen en met een schijnbaar duidelijke oorzaak voor de ziekte-episode, zoals otitis media acuta. Bij alle kinderen werd een serie indextesten afgenomen, waaronder een urinesticktest voor nitriet, leukocytenesterase en bloed. Urine werd afgenomen volgens de ‘clean catch’-methode. De referentietest was een kweek (pure of predominante groei van een uropathogeen van ≥ 105 kve/ml). De prevalentie van UWI was 2,2%.

Diagnostische testeigenschappen

Zie tabel 9 voor de samenvattingen van de bevindingen uit het systematisch literatuuronderzoek.

Tabel 9 Samenvatting van de resultaten voor het toepassen van urinestick bij het diagnosticeren van urineweginfecties bij kinderen

Test

Sensitiviteit (bereik)

Aantal patiënten met UWI (OZ)

Specificiteit (bereik)

Aantal patiënten zonder UWI (OZ)

Berekend aantal uitkomsten per 1000 fictieve patiënten (bereik)*

Kwaliteit van bewijs

TP

FN

TN

FP

Nitriet

0,50 (0,16 tot 0,88

1423
(23)

0,97 (0,76 tot 1,00)

6650
(23)

100 (32 tot 176)

100 (24 tot 168)

776 (605 tot 800)

24 (0 tot 195)

⨁◯◯◯
ZEER LAAGa,b,c

Leukocytenesterase

0,81 (0,38 tot 1,00)

1001
(14)

0,82 (0,69 tot 0,98)

5166
(14)

162 (75 tot 200)

38 (0 tot 125)

656 (554 tot 784)

144 (16 tot 246)

⨁◯◯◯
ZEER LAAGa,b,c

Erytrocyten

(0,25 tot 0,52)

127
(2)

(0,85 tot 0,89)

3141
(2)

(51 tot 103)

(97 tot 149)

(679 tot 711)

(89 tot 121)

⨁◯◯◯
ZEER LAAGc,d,e,f

UWI: urineweginfectie
OZ: onderzoeken
BI: betrouwbaarheidsinterval
TP: terecht-positief
FN: fout-negatief
TN: terecht-negatief
FN: fout-positief
* Uitgaand van een voorafkans van 20%, zoals gezien in Whiting et al. 61
a. Risico op vertekening: de gemiddelde score op het QUADAS-instrument was 8/14. Vaak werd te weinig informatie gerapporteerd om een goede inschatting van de kans op vertekening te kunnen maken.
b. Indirect bewijs: er is niet vermeld of het om onderzoeken in de 1e of 2e lijn ging. Waarschijnlijk een mix, gezien de verschillen in prevalentie van UWI tussen de onderzoeken. Daarnaast is niet goed omschreven welke leeftijdscategorieën zijn ingesloten. In elk geval moesten de onderzoeken enkele kinderen < 5 jaar includeren. Het enige wat genoemd is, is dat 'de meeste onderzoeken kinderen tussen 0 en 16 of 18 jaar includeerden', en dat er enkele onderzoeken waren die alleen kinderen < 1 jaar includeerden.
c. Inconsistentie: de resultaten liepen erg uiteen tussen de verschillende onderzoeken.
d. Risico op vertekening: QUADAS-score 7/14.
e. Indirect bewijs: het onderzoek van Hay is in de 1e lijn uitgevoerd, maar had brede inclusiecriteria, waardoor ook kinderen met bijvoorbeeld een otitis media acuta die zeer waarschijnlijk de klachten veroorzaakte werden ingesloten. Het onderzoek van Boreland is in de 2e lijn uitgevoerd, waarbij de selectiecriteria niet genoemd waren.
f. Onnauwkeurigheid (in sensitiviteit): slechts weinig patiënten.

Conclusie

De diagnostische testeigenschappen van urinestick voor het diagnosticeren van urineweginfecties bij kinderen zijn als volgt:

  • Nitriet: sensitiviteit 0,50 (bereik 0,16 tot 0,88); specificiteit 0,97 (bereik 0,76 tot 1,00). Bij een voorafkans van 20% is de positief voorspellende waarde 81% en de negatief voorspellende waarde 89%. Kwaliteit van bewijs: zeer laag.

  • Leukocytenesterase: sensitiviteit 0,81 (bereik 0,38 tot 1,00); specificiteit 0,82 (bereik 0,69 tot 0,98). Bij een voorafkans van 20% is de positief voorspellende waarde 53% en de negatief voorspellende waarde 95%. Kwaliteit van bewijs: zeer laag.

  • Erytrocyten: sensitiviteit 0,25 tot 0,52; specificiteit 0,85 tot 0,89. Bij een voorafkans van 20% is de positief voorspellende waarde 29% tot 54% en de negatief voorspellende waarde 81% tot 88%. Kwaliteit van bewijs: zeer laag.

Gebruik van de urinestick bij patiënten met een verblijfskatheter
Naar Samenvatting ›
  • Gebruik de urinestick alleen om een urineweginfectie uit te sluiten en niet om deze aan te tonen, omdat bij patiënten met een verblijfskatheter vrijwel steeds bacteriurie bestaat. 

  • Een negatieve uitslag van zowel de leuko- als de nitriettest sluit een urineweginfectie uit. 

Urineonderzoek met dipslide

Naar Samenvatting ›
  • Verricht aanvullend onderzoek met een dipslide in de volgende gevallen: 

    • negatieve nitriet-, maar positieve leukotest 

    • aanhoudend vermoeden van een urineweginfectie, ondanks een (bij herhaling) negatieve nitriet- en leukotest 

  • De dipslide heeft als aanvullende test de voorkeur boven het urinesediment vanwege de testeigenschappen, het gemak en de mogelijkheid om alsnog een resistentiebepaling in te laten zetten bij een positieve uitslag.

  • Geef desgewenst (bijvoorbeeld op vrijdag overdag in de huisartspraktijk of op zondag op de huisartsenpost) de dipslide na inzetten aan de patiënt mee met het advies deze bij kamertemperatuur te bewaren en de volgende dag te laten beoordelen in de huisartsenpraktijk of op de huisartsenpost.

Details
Testeigenschappen dipslide

In een onderzoek verricht in een Nederlandse huisartsenpraktijk was de sensitiviteit van de dipslide met 73% matig, 63 de specificiteit bleek 94%. In meerdere andere onderzoeken zijn echter zowel de sensitiviteit als de specificiteit van de dipslide ruim boven de 90%, waarmee het een geschikte test lijkt om urineweginfecties zowel aan te tonen als uit te sluiten. 64 65 66 67 68 De genoemde waarden gelden zowel bij kamertemperatuur als bij het gebruik van de broedstoof. De dipslide is goedkoop, makkelijk in te zetten en af te lezen en hierdoor geschikt voor gebruik in de huisartsenpraktijk. In deze standaard wordt voor de dipslide een aantal van ten minste 104 kve/ml als grenswaarde voor het stellen van de diagnose urineweginfectie gehanteerd; dit is onveranderd ten opzichte van de vorige versie van deze standaard (NB: voor een kweek is de grenswaarde 105 kve/ml; zie ook details Bacteriurie). Bij gebruik van lagere grenswaarden is de betrouwbaarheid van de dipslide onvoldoende duidelijk. Een lagere grenswaarde geeft mogelijk fout-positieve diagnoses door contaminatie. Desondanks kan het zinvol zijn om bij een typische anamnese de dipslide met een lagere grenswaarde in te sturen voor de identificatie van het micro-organisme en bepaling van het resistentiepatroon. Overigens accepteren niet alle laboratoria dipslides voor kweek, omdat urine als kweekmateriaal een betrouwbaarder resultaat geeft.

Conclusie

De dipslide lijkt een geschikte test om urineweginfecties zowel aan te tonen als uit te sluiten.

Aflezen dipslide
Naar Samenvatting ›
  • Bewaar de dipslide gedurende ten minste 18 uur in een broedstoof (35-37 ⁰C), of ten minste 24 uur bij kamertemperatuur (20 ⁰C), voordat deze wordt afgelezen.

  • Het aantal kolonievormende eenheden per ml urine wordt geschat door het groeibeeld dat ontstaan is te vergelijken met een standaardafbeelding.

  • De groene kant van de dipslide (CLED) is de kant waarop het aantal kolonies wordt geteld; op de rode kant (MacConkey) groeien alleen gramnegatieve micro-organismen.

Urineonderzoek met urinesediment

Naar Samenvatting ›
  • Vanaf 12 jaar kan, als alternatief voor de dipslide, het urinesediment microscopisch worden beoordeeld op de aanwezigheid van bacteriën, indien de beoordelaar adequaat geschoold is en gebruikmaakt van een goed onderhouden microscoop.

  • Het urinesediment heeft geen rol in de diagnostiek van urineweginfecties bij kinderen < 12 jaar. 

Details
Testeigenschappen sedimentbeoordeling

Voor onderzoek van het sediment centrifugeert men 10 ml urine gedurende 5 minuten met 2500 toeren per minuut, waarna de urine wordt afgegoten en het sediment geresuspendeerd in de resterende urine. 69 Het natte, ongekleurde preparaat wordt bekeken bij een vergroting van 400x. De aanwezigheid van plaveiselcelepitheelcellen duidt op contaminatie. Op grond van het sediment, ook als dit bijvoorbeeld cilinders of leukocytenhoopjes bevat, valt geen uitspraak te doen over de lokalisatie van de infectie.
Onder optimale condities heeft het criterium van ten minste 20 bacteriën per gezichtsveld ten opzichte van de gouden standaard (urinekweek) een sensitiviteit van 89% en een specificiteit van 95%. 70 71 72 Gemeten onder omstandigheden die overeenkomen met die van de dagelijkse praktijk lijkt met name de sensitiviteit beduidend lager (47%), terwijl ook de specificiteit afneemt (81%). 73
In de praktijk wordt het sediment meestal beoordeeld na een negatieve nitriettest. In welke zin dit de testeigenschappen beïnvloedt, is onvoldoende onderzocht. Eveneens is de plaats ten opzichte van de dipslide niet duidelijk. Er is geen onderzoek naar de toegevoegde diagnostische zekerheid van het sediment ten opzichte van de dipslide.

Conclusie

De werkgroep is van mening dat de dipslide als aanvullende test de voorkeur heeft boven het sediment vanwege de testeigenschappen, het gemak en de mogelijkheid om alsnog een resistentiebepaling in te laten zetten bij een positieve uitslag.

Beoordeling urinesediment
Naar Samenvatting ›

Het sediment is positief bij ten minste 20 bacteriën per gezichtsveld (vergroting 400x); de aanwezigheid van plaveiselcelepitheelcellen duidt op contaminatie en maakt de beoordeling onbetrouwbaar. 

Kweek met resistentiebepaling via een laboratorium

Naar Samenvatting ›
Indicaties
Naar Samenvatting ›
  • Tweemaal therapiefalen bij een cystitis bij gezonde, niet-zwangere vrouwen 

  • Eenmaal therapiefalen bij een cystitis bij kwetsbare ouderen 

  • Cystitis bij patiënten die antibiotische profylaxe gebruiken in verband met recidiverende urineweginfecties 

  • Cystitis bij patiënten uit een risicogroep. Overweeg bij vrouwen met diabetes mellitus, die verder gezond zijn en geen zieke indruk maken pas een kweek in te zetten bij een eventueel recidief 

  • Cystitis bij kinderen < 12 jaar 

  • Urineweginfectie met tekenen van weefselinvasie 

  • Een aanhoudend vermoeden van een urineweginfectie, terwijl urinestick en dipslide of sediment negatief blijven 

Details
Indicatie urinekweek bij vrouwen met diabetes mellitus en een urineweginfectie

Er is geen onderzoek bekend waarin de noodzaak is aangetoond om in de huisartsenpraktijk bij alle vrouwen met diabetes mellitus met een cystitis, die verder gezond zijn en geen zieke indruk maken, de urine te kweken.

Conclusie

De werkgroep is van mening dat in deze gevallen de huisarts kan overwegen bij een 1e urineweginfectie een kweek achterwege te laten en pas een kweek in te zetten bij een recidief. 

Aanhoudend vermoeden van een urineweginfectie ondanks negatieve diagnostiek

Sommige weinig frequent voorkomende verwekkers van urineweginfecties, zoals Corynebacterium ureolyticum, Aerococcus spp. en Actinobaculum spp. groeien niet op de dipslide. Daarnaast zorgen niet al deze species voor nitrietproductie. Dit kan ertoe leiden dat de urinestick alleen leukocyturie toont of bij uitzondering negatief blijft, evenals de dipslide. 

Adviezen kweek met resistentiebepaling
Naar Samenvatting ›
  • Kies bij voorkeur voor verse urine. Niet alle laboratoria accepteren dipslides voor een kweek met resistentiebepaling. Overweeg daarom, indien een dipslide wordt ingezet en er bij een positieve uitslag een indicatie voor een kweek is, de urine na afname van de dipslide maximaal 24 uur in de koelkast te bewaren. Bij een positieve dipslide kan de urine alsnog worden opgestuurd voor een kweek met resistentiebepaling.

  • Het urinemonster dient voor inname van antibiotica afgenomen te zijn. 

  • Vermeld op het formulier of er tekenen van weefselinvasie zijn, of het katheterurine betreft en of, wanneer en welke antibiotica zijn gebruikt.

Consultatie microbioloog
Naar Samenvatting ›

Overweeg bij een kweekuitslag met een lage hoeveelheid bacteriën (bijvoorbeeld 103 kve/ml) en een aanhoudend vermoeden van een urineweginfectie te overleggen met de arts-microbioloog, om na te gaan of een urineweginfectie met voldoende zekerheid is uitgesloten.

Opvangen van urine bij volwassenen

Naar Samenvatting ›

Bij volwassenen zijn geen speciale maatregelen nodig voor het opvangen van urine.
Overweeg, wanneer discrepantie bestaat tussen het klinisch beeld en de uitslag van het urineonderzoek, een nieuw monster te onderzoeken, dat met gespreide schaamlippen of teruggetrokken voorhuid is opgevangen.

Details
Instructies voor opvangen van urine bij volwassenen en kinderen

De concentratie bacteriën – ook als het gaat om concentraties < 105 kve/ml – komt bij gebruik van midstraalsurine grotendeels overeen met door katheterisatie of blaaspunctie verkregen urine. 74 In een onderzoek onder vrouwen zonder klachten (n = 111) nam de kans op contaminatie significant af (van 31% naar 13%) door het spreiden van de labia. Wassen van het perineum en gebruik van midstraalsurine gaf geen vermindering van de contaminatie. 75 Bij vrouwen (n = 73) met klachten passend bij een cystitis kon geen verschil in het bestaan van leukocyturie of bacteriurie worden aangetoond tussen urinemonsters die van huis waren meegenomen en die – na instructie – op de praktijk werden verzameld, terwijl het bij slechts 10% van de van huis meegenomen monsters ging om midstraalsurine die met gespreide schaamlippen en gewassen perineum was opgevangen. 76 Lifshitz deelde vrouwen met klachten (n = 242) in 3 groepen in: de 1e groep kreeg geen instructies; de 2e groep werd geïnstrueerd het perineum te wassen en vervolgens met gespreide schaamlippen de midstraalsurine op te vangen; de 3e groep kreeg dezelfde instructies als groep 2, maar gebruikte daarnaast ook nog een vaginale tampon. In alle 3 de groepen was ongeveer 30% van de urinemonsters gecontamineerd. 77 Er zijn aanwijzingen dat de voordelen van het opvangen van midstraalsurine ook bij mannen gering zijn. 78 Over de effectiviteit van het terugtrekken van de voorhuid van de man zijn geen onderzoeksgegevens gevonden.

Patiënten met een katheter

De werkgroep sluit voor adviezen over het opvangen van urine bij patiënten met een katheter aan bij de aanbevelingen in de Verenso-richtlijn ‘Urineweginfecties bij kwetsbare ouderen’, behandeling van kathetergerelateerde urineweginfecties. 1 Een urinemonster voor een urinekweek wordt bij voorkeur zonder of via de nieuwe blaaskatheter verzameld voordat therapie wordt gestart. 79 80 55 Wanneer een urinemonster wordt verkregen door een oude katheter (enkele dagen of langer) kunnen de kweekuitslagen de bacteriën van de biofilm weergeven. Door het vervangen of verwijderen van de katheter voor aanvang van de therapie is het mogelijk een urinemonster te nemen dat een betere weergave geeft van de verwekkers van de urineweginfectie, de uropathogenen. 81 Bovendien leidt het verwijderen of vervangen van de blaaskatheter voor start van de antibiotische behandeling tot betere klinische uitkomsten, het versnelt de resolutie van symptomen zoals koorts en vermindert het risico op een latere kathetergerelateerde urineweginfectie. 79 80 81

Kinderen

Ook bij kinderen is onderzocht of het wassen van de genitalia contaminatie vermindert. Vaillancourt includeerde 350 kinderen (2 tot 18 jaar) die op indicatie van de kinderarts urine moesten laten onderzoeken. De helft kreeg instructies om van tevoren te wassen met zeep, de andere helft verzamelde urine zonder wassen. De prevalentie van een urineweginfectie was 7%. Het aantal gecontamineerde urines in de gewassen groep was 14 (7,8%) van de 179 tegen 41 (23,9%) van de 171 in de ongewassen groep. Kinderen die werden gerandomiseerd in de wasgroep hadden minder vaak een positief urinesediment (37 van de 179; 20,6%) dan de ongewassen groep (63 van de 171;36,8%). 82

Conclusie

Op grond van het beschikbare onderzoek concludeert de werkgroep dat bij volwassenen geen speciale maatregelen getroffen hoeven te worden bij het opvangen van urine. Wanneer er een discrepantie bestaat tussen het klinisch beeld en de uitslag van het urineonderzoek kan worden overwogen een nieuw monster te onderzoeken, dat met gespreide schaamlippen of teruggetrokken voorhuid is opgevangen. Omdat bij kinderen de voorafkans op een infectie kleiner is dan bij volwassenen, is het bij kinderen extra belangrijk om contaminatie te voorkomen om een urineweginfectie uit te kunnen sluiten. Bij kinderen wordt daarom wel geadviseerd de genitalia vooraf te wassen.
Door het vervangen of verwijderen van de katheter voor aanvang van de therapie is het mogelijk een urinemonster te nemen dat een betere weergave geeft van de verwekkers van de urineweginfectie. Bovendien leidt het verwijderen of vervangen van de blaaskatheter voor start van de antibiotische behandeling tot betere klinische uitkomsten.

Urineopvang bij patiënten met een verblijfskatheter
Naar Samenvatting ›

Verwijder zo mogelijk de katheter. Vang, indien de indicatie voor katheterisatie blijft bestaan, urine bij voorkeur op uit de slang van een nieuw geplaatste katheter, in verband met het risico op contaminatie.

Opvangen van urine bij niet-zindelijke kinderen

Naar Samenvatting ›
  • Adviseer om de genitalia vooraf te wassen.

  • Vang bij voorkeur urine op door middel van een clean catch.

  • Urine uit een plaszakje is alleen geschikt om een urineweginfectie uit te sluiten en niet om deze aan te tonen.

  • Indien een clean catch niet lukt, is katheterisatie (door een kinderarts) geïndiceerd.

Details
Opvang van urine bij niet-zindelijke kinderen

In een onderzoek van Alam werden 191 kinderen geïncludeerd (125 jongens) tot 3 jaar oud. Bij alle kinderen werd na het wassen van de genitalia een clean catch, plaszakje of speciale inlegger gebruikt. Kinderen met een urineweginfectie werden geëxcludeerd. De bacteriële contaminatie bedroeg bij de clean catch 14,7%, bij het plaszakje 26,6% en bij de inlegger 29%. De clean catch was bij 12% niet gelukt. 83
In een onderzoek van Karacan werden contaminaties vergeleken van het plaszakje, de clean catch, katheterisatie en suprapubische katheterisatie. 84 De ‘clean catch’-methode werd vooral gebruikt bij kinderen > 2 jaar. De clean catch had in deze leeftijdsgroep een gelijk percentage contaminatie als katheterisatie (beide 14,3%). Het plaszakje bleek bij 44% gecontamineerd te zijn. 84
Twee recentere onderzoeken op de SEH en de NICU lieten een succespercentage (opvang van een clean catch urine binnen 3 of 5 minuten) van 56-78% zien bij zuigelingen met gebruik van de stimulatiemethode. 85 86 In een onderzoek onder kinderen van 1 tot 12 maanden werd een gewassen midstraalurine < 5 minuten opgevangen in 30% in de ‘quick-wee’-groep versus 9% in de controlegroep. 87

Instructies voor een clean catch
Naar Samenvatting ›
  • Geef het kind ruim te drinken. Kinderen < 2 jaar plassen in het algemeen dan binnen 20 tot 30 minuten. 

  • Spreid de schaamlippen of trek de voorhuid terug (mits dit gemakkelijk gaat, zonder pijn te veroorzaken) en reinig vulva of penis zorgvuldig met een ruime hoeveelheid water (geen zeep) door de douche erop te zetten of natte watten uit te knijpen (niet poetsen). 

  • Laat het kind met ontbloot genitaal op een aankleedkussen liggen of bloot rondlopen en vang midstraalsurine op met een schone container. 

Instructies bij zuigelingen
Naar Samenvatting ›

Laat ouders, om de kans op het succesvol verkrijgen van een monster bij zuigelingen te vergroten, 1 van de volgende methoden toepassen. 

  • Stimulatiemethode: hierbij wordt de blaas gestimuleerd door te tikken op de onderbuik, gevolgd door het masseren van de onderrug.

    • Bied ruim voor het uitvoeren van de methode (> 20 minuten) voeding aan. 

    • Reinig de genitalia. Houd een opvangcontainer gereed. Geef eventueel sucrosesiroop. 

    • Laat ouders/verzorgers de zuigeling onder de oksels optillen.

    • Verricht blaasstimulatie door voorzichtig te tikken op de suprapubische regio met een frequentie van ongeveer 100 tikken per minuut, gedurende 30 seconden. 

    • Masseer vervolgens de onderrug lumbaal met een circulaire beweging, gedurende 30 seconden. 

    • Herhaal deze blaasstimulatie en massage tot de urine op gang komt. Vang de midstraalsurine op.

  • ‘Quick-wee’-methode: hierbij wordt de blaas gestimuleerd door middel van massage met een nat gaasje op de blaasregio. 

    • Bied ruim voor het uitvoeren van de methode (> 20 minuten) voeding aan.

    • Reinig de genitalia. Houd een opvangcontainer gereed.

    • Leg de zuigeling op de rug. 

    • Masseer de suprapubische regio in een circulaire beweging met een nat gaasje.

    • Continueer de massage tot de urine op gang komt. Vang de midstraalsurine op. 

  • Zie Thuisarts.nl voor ene uitgebreide instructie.

Bewaren van urine

Naar Samenvatting ›
  • Onderzoek bij kamertemperatuur bewaarde urine binnen 2 uur na lozing.

  • Plaats de urine, wanneer die niet binnen 2 uur onderzocht kan worden, onmiddellijk in een koelkast met een temperatuur van maximaal 10 ⁰C. Bewaar de urine maximaal 24 uur.

  • Overweeg, in overleg met het ontvangende laboratorium, gebruik te maken van transportmedia met boorzuur. Dit kan de bewaar- en transporttijd met maximaal 72 uur verlengen met behoud van de kwaliteit van de kweek.

Details
Bewaren van urine

In een Engels onderzoek is de toename van bacteriën die als een contaminant kunnen worden beschouwd in de urine onderzocht bij kamertemperatuur als functie van de mate van vertraging van het transport van de urine. Hieruit kwam naar voren dat alle geïsoleerde bacteriën na ongeveer 8 uur exponentieel groeien, maar voor de meeste bacteriën geldt dat dit proces na ongeveer 4 uur begint. 88 In een onderzoek in Costa Rica werd aangetoond dat er bij het bewaren van urine bij kamertemperatuur sprake was van een gestage toename van het aantal bacteriën, die na 4 uur was opgelopen tot tenminste 105 kve/ml. Bij 4 °C trad er vrijwel geen verandering op. 89 Ook het onderzoek van Jefferson liet zien dat er bij het bewaren van het urine-, wond- en respiratoire monster na 2 tot 4 uur veranderingen in de microbiota optraden. 90 In een Amerikaans onderzoek is nagegaan in hoeverre E. coli-bacteriën zich tijdens koeling vermenigvuldigden. ‘Clean catch’-urine van ‘normale’ mannen en vrouwen werd bewaard bij verschillende temperaturen: 0,5, 5, 10 en 15 °C. 91 Bij 15 °C trad substantiële groei op: binnen 24 uur met 30% en binnen 48 uur was er sprake van een toename met meer dan een factor 3. Bij 5 °C was de bacteriepopulatie het meest stabiel. 91
Naast conservering van urinemonsters door te koelen, bieden commerciële firma’s producten aan ter conservering van urinemonsters. Deze producten remmen de groei van bacteriën in urine met behulp van boorzuur. De remming is reversibel en wordt opgeheven in het kweekproces. Hoewel deze middelen in de klinische praktijk gebruikt worden, zijn wetenschappelijke publicaties over individuele producten slechts beperkt aanwezig. 92 De werkgroep is echter van mening dat conservering van urinemonsters met boorzuur bruikbaar is in de praktijk. 92 Met gebruik van boorzuur kan de bewaar- en transporttijd verlengd worden naar maximaal 72 uur met behoud van de kwaliteit van de kweek.

Soadiagnostiek

Naar Samenvatting ›
  • Verricht bij vermoeden op uretritis of een verhoogd soarisico soadiagnostiek (zie de NHG-Standaard Het soa-consult). 

  • Overweeg ook soadiagnostiek bij mannen met een prostatitis. 

CRP-meting bij urineweginfecties

Naar Samenvatting ›

Verricht geen CRP-bepaling om onderscheid te maken tussen een cystitis en een urineweginfectie met tekenen van weefselinvasie.

Details
CRP-meting bij urineweginfecties

Achtergrond

Het onderscheid tussen een cystitis met en zonder weefselinvasie is soms moeilijk te maken. Dit geldt voor volwassenen, maar zeker voor kinderen, waarbij de presentatie van een urineweginfectie soms atypisch kan zijn. Gezien de consequenties voor behandeling is aanvullend onderzoek waarmee dit onderscheid snel en betrouwbaar gemaakt kan worden mogelijk van toegevoegde waarde.

Uitgangsvraag

Wat is de toevoegde waarde van CRP-meting voor het onderscheid tussen een urineweginfectie met en zonder tekenen van weefselinvasie bij kinderen en volwassenen?

Resultaten

Kinderen: in een cochranereview uit 2014 werden 13 onderzoeken geïncludeerd die een afkapwaarde van 20 mg/ml gebruikten en 14 onderzoeken die van een andere afkapwaarde uitgingen. Uit deze review blijkt dat CRP weliswaar sensitief is voor het onderscheid tussen een cystitis en pyelonefritis bij kinderen (0,94; 95%-BI 0,85-0,97), maar niet specifiek (0,39; 95%-BI 0,23-0,87). 93
Volwassenen: er is nauwelijks onderzoek gedaan naar de discriminatieve waarde van CRP. Er is 1 onderzoek verricht naar de hoogte van de CRP bij patiënten met een cystitis of pyelonefritis. Voor dit onderzoek werden in India 34 patiënten met een cystitis en 24 met een pyelonefritis geïncludeerd. Het gemiddelde CRP was bij patiënten met een pyelonefritis significant hoger dan bij patiënten met een cystitis. Testkarakteristieken zoals sensitiviteit en specificiteit konden echter niet berekend worden. De kwaliteit van dit onderzoek was zeer laag. 94 In andere onderzoeken bleek een CRP-meting geen goede voorspeller van bacteriemie of ziekenhuisopname (AUC < 0,60) te zijn. 95 96

Overwegingen

De werkgroep is van mening dat CRP-meting onvoldoende onderscheid kan maken tussen urineweginfecties met en zonder weefselinvasie om dit aanvullend onderzoek te adviseren.

PSA-meting bij urineweginfecties

Naar Samenvatting ›

Verricht geen PSA-bepaling om de diagnose prostatitis te stellen.

Details
PSA-meting bij urineweginfecties

Uit een retrospectief Frans onderzoek, waarin werd gekeken welke symptomen bij 371 patiënten met een acute prostatitis voorkomen, blijkt dat de diagnose erg heterogeen is. Er werden patiënten geïncludeerd via de afdelingen urologie, infectieziekten, interne geneeskunde en geriatrie. PSA-metingen werden verricht bij 44% van de patiënten; bij 60% bleek de waarde verhoogd (> 4 mg/l-1). 44 In een ander onderzoek naar urineweginfectie met koorts bij mannen werden 72 patiënten geïncludeerd. Het PSA bleek bij 90% verhoogd, terwijl slechts 14% pijnklachten bij de prostaat aangaf. 97

Overwegingen

Omdat de PSA bij mannen met een urineweginfectie vaak verhoogd is zonder klinische tekenen van een prostatitis, is de diagnose prostatitis niet goed te stellen met behulp van PSA-meting.

Algemeen

Naar Samenvatting ›
  • Een urineweginfectie is aangetoond bij een combinatie van urineweggerelateerde klachten in combinatie met een positieve nitriettest of een dipslide met ten minste 104 kve/ml urine of een urinesediment met ten minste 20 bacteriën per gezichtsveld (vergroting 400x).

  • Een urineweginfectie kan nagenoeg worden uitgesloten als de nitriet- en leukotest negatief zijn.

  • Houd bij kwetsbare ouderen en patiënten met een verblijfskatheter voor het verrichten van urineonderzoek rekening met het frequent voorkomen van asymptomatische bacteriurie.

  • Stel bij patiënten met een verblijfskatheter alleen de diagnose urineweginfectie indien er sprake is van tekenen van weefselinvasie. 

Cystitis bij gezonde, niet-zwangere vrouwen ≥ 12 jaar

Naar Samenvatting ›
  • Stel de diagnose cystitis bij voorkeur alleen bij een positieve nitriettest, dipslide of positief sediment.

  • Indien de diagnose alleen op basis van de anamnese gesteld wordt, is het risico op het onterecht voorschrijven van antibiotica ongeveer 20%.

  • Stel, indien toch geen urineonderzoek plaatsvindt, de diagnose alleen indien er sprake is van alle onderstaande criteria:

    • patiënte heeft eerder een aangetoonde urineweginfecties gehad

    • pijn bij het plassen is de op de voorgrond staande klacht

    • de klachten bestaan korter dan een week

    • er is geen verhoogd risico op een soa

    • er is geen vaginale irritatie/er zijn geen fluorklachten, en

    • patiënte zelf denkt dat er sprake is van een cystitis

Cystitis bij risicogroepen

Naar Samenvatting ›

Stel de diagnose cystitis bij een patiënt uit een risicogroep (zie Achtergronden) met een pijnlijke en/of frequente mictie zonder tekenen van weefselinvasie én met ten minste een positieve nitriettest, dipslide, of een positief sediment. 

Cystitis bij kinderen

Naar Samenvatting ›
  • Bij zindelijke kinderen gaat een cystitis vaak gepaard met buikpijn, een pijnlijke of branderige mictie en/of een toegenomen mictiefrequentie.

  • Stel de diagnose urineweginfectie bij een positieve nitriettest of dipslide en bij niet-zindelijke kinderen door onderzoek van bij voorkeur ‘clean catch’-urine.

  • Adviseer ouders van zuigelingen de stimulatietechniek of de ‘quick wee’-methode toe te passen. Dit vergroot de kans op het succesvol verkrijgen van een monster.

Urineweginfectie met tekenen van weefselinvasie bij volwassenen

Naar Samenvatting ›
  • Stel bij tekenen van weefselinvasie, al dan niet in combinatie met pijnlijke en/of frequente mictie, de diagnose urineweginfectie bij een positieve nitriettest of dipslide, of een positief sediment.

  • Koorts is een bijna obligaat symptoom bij een urineweginfectie met weefselinvasie, maar kan vroeg in de ziekte en bij ouderen ontbreken.

  • Het onderscheid tussen een prostatitis en pyelonefritis bij mannen is onvoldoende te maken op basis van klinische symptomen, zoals flank- en perineumpijn. Het onderscheid is niet van belang voor de behandeling.

  • Stel bij patiënten met een verblijfskatheter de diagnose op basis van de anamnese en het lichamelijk onderzoek en na uitsluiting van andere oorzaken. In deze patiëntgroep bestaat vaak asymptomatische bacteriurie. Een urinestick kan dan alleen gebruikt worden om een urineweginfectie uit te sluiten (negatieve nitriet- en leukotest) en niet om deze aan te tonen.

Urineweginfectie met tekenen van weefselinvasie bij kinderen

Naar Samenvatting ›
  • Bij kinderen uit een urineweginfectie met tekenen van weefselinvasie zich vooral in algemeen ziek-zijn, koorts en buikpijn (zie ook de NHG-Standaard Kinderen met koorts). 

  • Stel de diagnose urineweginfectie bij kinderen bij een positieve nitriettest of dipslide en bij niet-zindelijke kinderen door onderzoek van ‘clean catch’-urine. 

  • Een urineweginfectie is nagenoeg uitgesloten als de nitriet- en leukotest negatief zijn, ook als het kind koorts heeft. 

Differentiële diagnostiek

Naar Samenvatting ›

Differentiële diagnostiek bij volwassenen

Naar Samenvatting ›
  • Aspecifieke klachten kunnen wijzen op onder meer uretritis (urethrale afscheiding, pijnlijke mictie en een verhoogd soarisico; zie ook de NHG-Standaard Het soa-consult), nier-of ureterstenen (zie ook de NHG-Standaard Urinesteenlijden) en blaaspathologie, zoals blaastumoren. 

  • Overweeg bij frequente mictie of loze aandrang zonder duidelijke pijnklachten en met of zonder incontinentie een overactieve blaas, andere mictiestoornissen bij bijvoorbeeld bekkenbodemdysfunctie of een urethrastrictuur, of retentie (zie ook de NHG-Standaarden Urine-incontinentie en Mictieklachten bij mannen). 

Differentiële diagnostiek bij kinderen

Naar Samenvatting ›
  • Overweeg obstructieve pathologie (meestal bij jongens) als oorzaak van de urineweginfectie (bij jonge kinderen: onrust, buikkrampen, persen tijdens mictie en een slappe straal). 

  • Er is sprake van een afwijkend plaspatroon indien kinderen buikdruk gebruiken om te plassen, < 4 of > 7 keer per etmaal plassen en al zindelijk waren maar weer regelmatig (een beetje) urine verliezen, zowel overdag als ’s nachts. 

  • Overweeg bij sterke loze aandrang met of zonder incontinentie een overactieve blaas als alternatieve diagnose, wanneer een urineweginfectie is uitgesloten. 

Richtlijnen beleid algemeen

Naar Samenvatting ›

Om het beleid te bepalen wordt eerst gekeken naar tekenen van weefselinvasie. Daarna volgt onderscheid op basis van patiëntkarakteristieken, zoals leeftijd en het wel/niet behoren tot een risicogroep. 

Behandeling met alleen pijnstilling

Naar Samenvatting ›

Overweeg bij gezonde, niet-zwangere vrouwen met een cystitis die niet eerder een pyelonefritis hebben doorgemaakt een afwachtend beleid. Adviseer zo nodig pijnstilling. Bij alle andere patiëntgroepen en bij tekenen van weefselinvasie wordt antibiotische behandeling geadviseerd.

Blind starten van behandeling

Naar Samenvatting ›

Antibiotische behandeling wordt in 1e instantie blind gestart. Dat wil zeggen zonder dat de verwekker en het resistentiepatroon bekend zijn. De voorkeursbehandeling in deze standaard is gebaseerd op een combinatie van de resistentie van alle pathogenen tezamen, alsmede die voor E. coli, verreweg de meest voorkomende verwekker van urineweginfecties. Neem bij de keuze van het antibioticum eventueel aanwezige uitslagen van eerdere urinekweken (arbitrair: van het afgelopen jaar) mee in de overwegingen. Zie ook tabel 1.

Details
Resistentiecijfers

Bij de antibioticakeuze spelen gegevens over de gevoeligheid van de veroorzakende micro-organismen een belangrijke rol. Hierbij is met name de gevoeligheid van Escherichia coli van belang, omdat deze bacteriesoort verantwoordelijk is voor het grootste deel van de ongecompliceerde urineweginfecties. Ook andere pathogenen, zoals Klebsiella pneumoniae, Proteus mirabilis en Enterococcus faecalis, spelen echter een belangrijke rol.
Ook het voorkomen van Extended Spectrum Beta-Lacatmase (ESBL)-producerende bacteriën is van belang. Deze bacteriën zijn ongevoelig voor penicillines en cefalosporines. Daarnaast is er regelmatig sprake van coresistentie voor onder meer fluorochinolonen en cotrimoxazol, wat de orale therapeutische opties flink beperkt. 
Een groot aantal van de Nederlandse medisch microbiologische laboratoria verstrekken geanonimiseerde gegevens over antibioticaresistentie aan het RIVM. Deze gegevens worden sinds 2008 verzameld in het Infectieziekten Surveillance Informatie Systeem voor Antibiotica Resistentie (ISIS-AR). De gevonden pathogenen en resistentie in isolaten ingestuurd door de huisarts zullen niet geheel representatief zijn, omdat er, als er geen sprake is van therapiefalen, een risicogroep of weefselinvasie, meestal geen kweek wordt ingezet. 
Het is overigens niet geheel duidelijk of gevoeligheid in vitro maatgevend is voor behandelsucces, wat vooral aan de orde is bij een invasieve urineweginfectie, waarbij behandeling met een antibioticum met een adequate weefselpenetratie geïndiceerd is. De slechte weefselpenetratie maakt met name nitrofurantoïne ongeschikt voor de behandeling van dergelijke infecties. 

Voor E. coli gekweekt uit urine zijn de resistentiecijfers in de 1e lijn (2017):

  • Voor patiënten van ≥ 12 jaar: amoxicilline 38%, amoxicilline/clavulaanzuur 31%, trimethoprim 24%, cotrimoxazol 22%, ciprofloxacine 19%, nitrofurantoïne 2% en fosfomycine 2%. Het percentage ESBL-producerende E. coli is 4%.

  • Voor kinderen < 12 jaar: amoxicilline 33%, amoxicilline/clavulaanzuur 27%, trimethoprim 21%, cotrimoxazol 19%, ciprofloxacine 7%, nitrofurantoïne 0,1% en fosfomycine 1%. Het percentage ESBL-producerende E. coli is 2%. 

  • Voor vrouwen: amoxicilline 37%, amoxicilline/clavulaanzuur 30%, trimethoprim 24%, cotrimoxazol 22%, ciprofloxacine 12%, nitrofurantoïne 2% en fosfomycine 1%. Het percentage ESBL-producerende Enterobacteriaceae is 3%.

  • Voor mannen: amoxicilline 40%, amoxicilline/clavulaanzuur 33%, trimethoprim 22%, cotrimoxazol 20%, ciprofloxacine 17%, nitrofurantoïne 2% en fosfomycine 1%. Het percentage ESBL-producerende Enterobacteriaceae is 4%. 

Voor alle pathogenen tezamen zijn de resistentiecijfers (2017): 

  • Voor patiënten van ≥ 12 jaar: amoxicilline 43%, amoxicilline/clavulaanzuur 28%, trimethoprim 33%, cotrimoxazol 28%, ciprofloxacine 19%, nitrofurantoïne 19% en fosfomycine 22%. Het percentage ESBL-producerende Enterobacteriaceae is 3%. 

  • Voor kinderen < 12 jaar: amoxicilline 34%, amoxicilline/clavulaanzuur 26%, trimethoprim 28%, cotrimoxazol 26%, ciprofloxacine 8%, nitrofurantoïne 12% en fosfomycine 13%. Het percentage ESBL-producerende Enterobacteriaceae is 2%. 

  • Voor vrouwen: amoxicilline 41%, amoxicilline/clavulaanzuur 27%, trimethoprim 32%, cotrimoxazol 26%, ciprofloxacine 18%, nitrofurantoïne 16% en fosfomycine 20%. Het percentage ESBL-producerende Enterobacteriaceae is 3%. 

  • Voor mannen: amoxicilline 46%, amoxicilline/clavulaanzuur 32%, trimethoprim 36%, cotrimoxazol 32%, ciprofloxacine 19%, nitrofurantoïne 26% en fosfomycine 28%. Het percentage ESBL-producerende Enterobacteriaceae is 3%. 

Conclusie

De voorkeursbehandeling in deze standaard is gebaseerd op een combinatie van de resistentie van alle pathogenen tezamen, alsmede die voor E. coli, aangezien deze verreweg de meest voorkomende verwekker van urineweginfecties is. Uiteraard wegen ook andere factoren, zoals risico op complicaties en bijwerkingen in belangrijke mate mee. Bij een cystitis is nitrofurantoïne (onveranderd) het middel van 1e keus en fosfomycine het middel van 2e keus (zie ook details Antibiotische behandeling). Voor de behandeling van een urineweginfectie met tekenen van weefselinvasie is een goede weefselpenetratie een vereiste, wat maakt dat nitrofurantoïne voor deze indicatie ongeschikt is. Ook met fosfomycine wordt bij orale toediening onvoldoende blootstelling bereikt in de weefsels, waardoor beide middelen voor deze indicatie ongeschikt zijn. Voor de initiële ‘blinde’ behandeling van deze ernstiger infecties is ciprofloxacine het middel van 1e keus en amoxicilline/clavulaanzuur het middel van 2e keus (zie ook details Gezonde, niet-zwangere vrouwen zonder verblijfskatheter met een urineweginfectie met tekenen van weefselinvasie). 

Nierfunctiestoornissen

Naar Samenvatting ›

Pas bij patiënten met bekende nierfunctiestoornissen zo nodig de dosering van het antibioticum aan (zie kader Antibiotica bij nierfunctiestoornissen bij volwassenen). 

Details
Antibiotica bij nierfunctiestoornissen

In de KNMP kennisbank worden aanbevelingen gedaan voor doseringsaanpassingen van antibiotica bij patiënten met nierfunctiestoornissen (KNMP kennisbank 2019, geraadpleegd 11-02-2019).

Nitrofurantoïne

  • Bij een eGFR < 30 ml/min/1,73 m2: vermijd gebruik.
    • Bij patiënten met een verminderde nierfunctie kan nitrofurantoïne cumuleren in bloed en weefsel, waardoor ernstige neuropathie kan optreden. 
    • Bovendien wordt met een normale therapeutische dosering geen bactericide concentratie in de urine bereikt. 

Fosfomicine

Bij een verminderde nierfunctie neemt de halfwaardetijd van fosfomycine toe. In de literatuur ontbreekt bewijs voor het daadwerkelijk afnemen van het effect dan wel toenemen van de bijwerkingen. Een aanpassing van de dosering wordt dan ook niet geadviseerd.

Trimethoprim 

  • Bij een eGFR 10-30 ml/min/1,73 m2: eerste 3 dagen normale dosering. Daarna 50% van de normale dosering. 
    • Bij een verminderde nierfunctie neemt de klaring van trimethoprim af. Hierdoor is het risico op bijwerkingen verhoogd. 
    • De concentratie in de urine neemt af, met als mogelijk gevolg therapeutisch falen bij gebruik bij urineweginfecties. 

Ciprofloxacine

  • Bij een eGFR 10-30 ml/min/1,73 m2: geef de normale keerdosis met een interval van 24 uur tussen 2 doses 
    • Bij een verminderde nierfunctie nemen de halfwaardetijd en de totale blootstelling aan ciprofloxacine toe en neemt de renale klaring af. Hierdoor is het risico op bijwerkingen verhoogd. 

Co-trimoxazol 

  • Bij een eGFR 10-30 ml/min/1,73 m2: geef 50% van de normale keerdosis OF verdubbel het doseerinterval 
    • Bij een verminderde nierfunctie neemt de klaring van co-trimoxazol (trimethoprim/sulfamethoxazol) en de N-acetylmetaboliet van sulfamethoxazol af. Hierdoor is het risico op bijwerkingen verhoogd. 

Clavulaanzuur

  • Bij een eGFR < 30 ml/min/1,73 m2: pas de dosering aan naar amoxicilline/clavulaanzuur 875/125 mg 2 dd 
    • Bij een verminderde nierfunctie is de halfwaardetijd van clavulaanzuur verlengd. Hierdoor is het risico op bijwerkingen verhoogd.

Amoxicilline

Bij een verminderde nierfunctie is de halfwaardetijd van amoxicilline verlengd. Amoxicilline heeft echter een grote therapeutische breedte. Dosisaanpassing voor amoxicilline is dus in principe niet nodig. 

Antibiotica bij nierfunctiestoornissen bij volwassenen*

Naar Samenvatting ›
Nitrofurantoïne

Bij een eGFR < 30 ml/min/1,73 m2: vermijd gebruik

Fosfomycine

Geen aanpassing van de dosering nodig

Trimethoprim

Bij eGFR 10-30 ml/min/1,73 m2

  • 1e 3 dagen normale dosering
  • daarna 50% van de normale dosering
Ciprofloxacine

Bij eGFR < 10-30 ml/min/1,73 m2: geef de normale keerdosis met een interval van 24 uur tussen 2 doses

Amoxicilline/clavulaanzuur

Bij eGFR < 30 ml/min/1,73 m2: pas de dosering aan naar amoxicilline/clavulaanzuur 875/125 mg 2 dd

Co-trimoxazol

Bij eFR 10-30 ml/min/1,73 m2:50% van de normale keerdosis OF verdubbel doseerinterval

Amoxicilline

Geen aanpassing van de dosering nodig

* Geldt niet voor dialysepatiënten of een eGFR < 10 ml/min/1,73 m2

Behandeling van asymptomatische bacteriurie

Naar Samenvatting ›

Behandeling van asymptomatische bacteriurie wordt in alle patiëntgroepen, met uitzondering van zwangeren, afgeraden.

Details
Asymptomatische bacteriurie

Achtergrond

In de literatuur bestaat er consensus dat asymptomatische bacteriurie bij niet-zwangeren een onschuldig verschijnsel is dat geen behandeling behoeft. 98 99 100 101 102 Over de vraag of behandeling bij zwangeren nodig is, bestaat meer discussie.

Resultaten

In de meta-analyse van Köves zijn 11 RCT’s geïncludeerd om het effect van behandeling van asymptomatische bacteriurie bij zwangeren te beoordelen. 103 Er is hierbij niet gekeken naar patiëntrelevante uitkomstmaten, zoals morbiditeit of mortaliteit voor moeder of kind (met uitzondering van het aantal urineweginfecties bij moeder). Er wordt een effect gezien van behandeling van asymptomatische bacteriurie op het aantal symptomatische urineweginfecties (RR 0,22; 95%-BI 0,12-0,40, vergeleken met placebo of geen behandeling), laag geboortegewicht (RR 0,58; 95%-BI 0,36-0,94, vergeleken met placebo of geen behandeling) en vroeggeboorte (RR 0,34; 95%-BI 0,36-0,94, vergeleken met placebo of geen behandeling). Er was voor alle eindpunten sprake van een lage tot zeer lage kwaliteit van bewijs. Een recente trial van hogere methodologische kwaliteit liet geen effect van antibiotische behandeling zien. 104 Hiernaast werd ook geen verschil gezien op neonatale uitkomsten tussen vrouwen met en zonder asymptomatische bacteriurie. Gezien het onzekere effect van de behandeling van asymptomatische bacteriurie bij zwangeren sluit de werkgroep zich aan bij de adviezen van de Richtlijn ‘Urineweginfectie in de zwangerschap’ van de NVOG uit 2011 om deze wel te behandelen. 105

Predisponerende factoren

Naar Samenvatting ›

Behandel zo mogelijk, en indien aanwezig, predisponerende factoren voor urineweginfecties (zie onder Pathofysiologie). 

Richtlijnen beleid bij cystitis

Naar Samenvatting ›

Cystitis bij gezonde, niet-zwangere vrouwen (≥ 12 jaar)

Naar Samenvatting ›

Voorlichting

Naar Samenvatting ›
  • Leg uit dat een cystitis veel voorkomt, niet besmettelijk is, maar kan terugkomen. Het betreft een hinderlijke, in principe onschuldige aandoening, die spontaan binnen 1 week kan genezen.

  • Met antibiotische behandeling zijn de klachten doorgaans eerder verdwenen. Klachten kunnen tot enkele dagen na afloop van de behandeling blijven bestaan. Antibioticagebruik kan echter leiden tot bijwerkingen en antibioticaresistentie.

  • Laat de patiënt bij verergering van de klachten (koorts, algemeen ziek-zijn) direct contact opnemen met de (dienstdoende) huisarts.

Behandelopties

Naar Samenvatting ›
  • Bespreek met de vrouw de behandelingsopties met de verschillende voor- en nadelen. 

    • Afwachtend beleid: er zijn geen antibiotica nodig, wel ruim drinken en zo nodig pijnstilling. Het risico op een pyelonefritis is mogelijk licht verhoogd (risicoverschil ongeveer 1,6%). Dit is een optie voor ongecompliceerde urineweginfecties bij niet-zwangere, gezonde vrouwen, indien vrouwen gebruik van antibiotica willen vermijden en niet eerder een pyelonefritis hebben doorgemaakt. 

    • Antibiotische behandeling: de klachten zijn doorgaans eerder verdwenen. Klachten kunnen tot enkele dagen na afloop van de behandeling blijven bestaan.

    • ‘Uitgesteld antibioticumrecept’: de vrouw beslist zelf over het starten van het antibioticum als de klachten blijven bestaan of toenemen. Hiermee kan antibioticagebruik verminderd worden. 

  • Behandel vrouwen die eerder een urineweginfectie met tekenen van weefselinvasie hebben doorgemaakt bij voorkeur met een antibioticum. 
  • Start alsnog antibiotische behandeling indien de urineweginfectie langer dan een week aanhoudt bij behandeling met alleen pijnstilling. 

  • Verwijs de patiënt in aansluiting op de gegeven mondelinge informatie zo nodig naar Thuisarts.nl

Details
Afwachtend beleid bij gezonde, niet-zwangere vrouwen met een urineweginfectie

Uitgangsvraag

Is een afwachtend beleid, met zo nodig pijnstilling, (vergeleken met antibiotica) aan te bevelen bij gezonde, niet-zwangere vrouwen met een urineweginfectie in de 1e lijn? (zie tabel 11 PICO)

Tabel 11 PICO

Patiënten

Gezonde, niet-zwangere vrouwen met een urineweginfectie in de 1e lijn

Interventie

Pijnstilling of placebo

Vergelijking

Antibiotica

Uitkomstmaten

(Acceptatie – niet gevonden in onderzoeken)
Beloop aan de hand van afwezigheid symptomen, bijwerkingen/ complicaties en antibioticagebruik
Recidiefkans


Achtergrond

Een urineweginfectie is een veelvoorkomende reden om naar de huisarts te gaan, waarvoor veelvuldig antibiotica wordt voorgeschreven. Antibioticagebruik kan leiden tot antibioticaresistentie. Mogelijk zijn antibiotica niet altijd nodig en is een expectatief beleid met pijnstilling een alternatief voor bepaalde patiëntencategorieën.

Methode

Er is een systematische literatuurzoekactie naar SR’s en RCT’s uitgevoerd in PubMed in mei 2018.

Resultaten

Resultaat zoekactie

Een review over het diagnosticeren en behandelen van urineweginfecties in de 1e lijn diende als basis voor de beantwoording van de uitgangsvraag. 106 In deze review is de vergelijking tussen het voorschrijven van antibiotica en pijnstilling bij urineweginfecties meegenomen.
Na de publicatie van deze review zijn er nog 3 onderzoeken over de behandeling van urineweginfecties met pijnstilling versus het voorschrijven van antibiotica bij urineweginfecties gepubliceerd. 107 108 109 110

Onderzoekskarakteristieken
  • Grigoryan includeerde 4 RCT’s 111 112 113 114 (n = 1609) met de vergelijking tussen het voorschrijven van antibiotica (nitrofurantoïne, pivmecillinam, ciprofloxacine) en niet-antimicrobiële behandeling (placebo of ibuprofen) bij niet-zwangere vrouwen met een urineweginfectie zonder tekenen van weefselinvasie in de 1e lijn. De afwezigheid van symptomen na 4 (7 of 8-10) dagen was de uitkomstmaat.

  • Gagyor 2015: RCT (n = 494) uitgevoerd in 42 Duitse huisartsenpraktijken. Vrouwelijke patiënten tussen de 18 en 65 jaar met typische urineweginfectiesymptomen en zonder risicofactoren of complicaties werden geïncludeerd en willekeurig toegewezen aan de fosfomycine (3 g)- (n = 246) of ibuprofen (3x 400 mg)-groep (n = 248). Behandelduur was 3 dagen, waarbij patiënten in de fosfomycinegroep eenmalig fosfomycine ontvingen en verder placebo. Patiënten werd geadviseerd hun huisarts te bezoeken als de klachten aanhielden of toenamen. In dat geval kon antibiotische behandeling worden gestart op basis van de urinekweek bij het 1e bezoek. Primaire uitkomsten waren het aantal antibioticavoorschriften op dag 28 en hoeveel last de patiënt had van de symptomen (dysurie, frequentie van plassen, lage buikpijn) op dag 7. In een follow-up van dit onderzoek werden deze vrouwen tot een half jaar na inclusie gevolgd en recidieven en complicaties werden gerapporteerd. 108

  • Kronenberg 2017: 109 dubbelblinde RCT (n = 253) uitgevoerd in 17 huisartspraktijken in Zwitserland. Vrouwen met ongecompliceerde UWI werden geïncludeerd en random toegewezen aan de NSAID diclofenac- (n = 133) of de antibiotica (norfloxacine)-behandelingsgroep (n = 120). De primaire uitkomstmaat was afwezigheid/vermindering van symptomen op dag 3. Secundaire uitkomstmaat was antibioticagebruik tot dag 30.

  • Vik 2018: 110 dubbelblinde RCT (n = 383) uitgevoerd in 16 huisartspraktijken in Noorwegen, Zweden en Denemarken. Niet-zwangere vrouwen met symptomen van een urineweginfectie zonder tekenen van weefselinvasie werden gerandomiseerd over 2 groepen: de ene groep kreeg 3 dd ibuprofen gedurende 3 dagen (n = 194), de andere groep kreeg 3 dd pivmecillinam gedurende 3 dagen (n = 189). De primaire uitkomstmaat was het percentage patiënten dat zich beter/genezen voelde op dag 4. Secundaire uitkomstmaten waren het percentage patiënten dat een 2e behandeling antibiotica nodig had en gevallen van pyelonefritis.

Conclusies

Zie ook tabel 12.

  • Bij het voorschrijven van antibiotica zijn na 3-10 dagen tot 37% méér vrouwen klachtenvrij t.o.v. een afwachtend beleid (-6 tot 35% op dag 3-4 en 12 tot 37% op dag 7-10). De werkgroep beoordeelt de verschillen in percentages tussen de 2 onderzoeksgroepen als klinisch relevant.

  • Een afwachtend beleid bij een urineweginfectie reduceert het aantal antibioticavoorschriften.

  • Op basis van een klein aantal events in de verschillende onderzoeken zou er geconcludeerd kunnen worden dat een afwachtend beleid mogelijk kan resulteren in een licht verhoogd risico op pyelonefritis (incidentie rond 2%, risicoverschil met behandelde populatie ongeveer 1,6%).

  • De kans op een recidief urineweginfectie is gelijk bij een afwachtend beleid en antibioticaprescriptie.

Van bewijs naar aanbeveling

Voor- en nadelen

Er lijkt een klinisch relevant verschil te zijn in hoe snel de klachten verminderen bij een urineweginfectie tussen afwachtend beleid/pijnstilling en antibioticagebruik, in het voordeel van antibiotica. Er lijkt geen verschil te zijn in het risico op een recidief urineweginfectie. Het risico op pyelonefritis is mogelijk licht verhoogd. Het is onbekend of een eerdere pyelonefritis het risico op een volgende pyelonefritis bij een afwachtend beleid verhoogt.

Kwaliteit van bewijs

In verband met heterogeniteit tussen de onderzoeken en lage aantallen is de kwaliteit van het bewijs laag.

Waarden en voorkeuren van patiënten

Bij gezonde, niet-zwangere vrouwen met een urineweginfectie die antibiotica willen vermijden, kan in plaats van antibiotica een afwachtend beleid voorgesteld worden. De afweging tussen klachtenduur (persoonlijk), kans op complicaties of bijwerkingen (persoonlijk) en antibioticaresistentie (gemeenschap en persoonlijk) zal voor iedere patiënt persoonlijk anders uitvallen (zie ook onderstaand detail Acceptatie uitgesteld recept)

Waarom deze aanbeveling?

Ook al lijkt er een iets langere klachtenduur te zijn en is er mogelijk een licht verhoogd risico op pyelonefritis, toch het is vermijden van antibiotica een goede reden om toch voor pijnstilling/een afwachtend beleid te kiezen.

Tabel 12. Vergelijking afwachtend beleid/pijnstilling en antibioticaprescriptie bij UWI voor wat betreft symptoomvermindering, antibioticagebruik, complicaties (in dit geval pyelonefritis) en recidiefkans.

 

 

Afwezigheid symptomen

Antibioticagebruik

Complicaties

(pyelonefritis)

Recidiefkans

RCT

N

Afw. Beleid

Antibiotica

Afw. beleid

Antibiotica

Afw. beleid

Antibiotica

Afw. beleid

Antibiotica

Christiaens – België
2002 (nitrofurantoïne) 111

78

Dag 7: 14/33
42%

Dag 7: 24/34
70%

Onbekend

100%

1/38
3%

0/40
0%

Onbekend

Onbekend

Ferry – Zweden
2007(pivmecillinam) 112

1143

Dag 8-10: 53/212
25%

Dag 8-10:132/213
62%

Onbekend

100%

1/288
0,3%

1/855
0,1%

Onbekend

Onbeken

Little – UK
2010 (trimethoprim) 38

309

Onbekend

Onbekend

41/53
77%

58/60
97%

0/53
0%

0/60
0%

Onbekend

Onbekend

Bleidorn – Duitsland
2010 (ciprofloxacine) 114

79

Dag 4: 21/36
58%

Dag 4: 17/33
52%

12/36
33%

33/33
100%

0/36
0%

0/33
0%

Onbekend

Onbekend

Gagyor – Duitsland
2015 (fosfomycine) 107

494

Dag 4: 91/234
39%
Dag 7: 163/232
70%

Dag 4: 129/229
56%
Dag 7: 186/227
82%

75/241
31%

243/243
100%

Dag 1-28:
5/241
2%

Dag 1-28:
1/243
0,4%

Dag 15-28:
14/241
6%

Dag 15-28:
27/243
11%

Bleidorn – Duitsland
2016 (fosfomycine) 108

494

n.v.t.

n.v.t.

n.v.t.

n.v.t.

Dag 28-
6 mnd:
1/122
1%

Dag 28-
6 mnd:
2/264*
1%

Dag 28-6 mnd:
24/122
20%

Dag 28-6 mnd:
56/264*
21%

Kronenberg – Zwitserland
2017 (norfloxacine) 109

253

Dag 3: 72/133
54%
Dag 7: 111/133
83%

Dag 3: 96/120
80%
Dag 7: 115/120
96%

82/133
62%

118/120
98%

6/133
5%

0/120
0%

Na dag 14:
5/133
4%

Na dag 14:
4/120
3%

Vik – Noorwegen, Zweden en Denemarken
2018 (pivmecillinam) 110

383

Dag 4: 70/181
39%
Dag 7: 114/181
63%

Dag 4: 131/178
74%
Dag 7: 162/178
91%

Na 4
weken:
47%

100%

7/181
4%

0/178
0%

Dag 15-28:
10/181
6%

Dag 15-28:
4/178
2%

* Meer dan de oorspronkelijke groepsgrootte, omdat hier de mensen uit de ‘afwachtend beleid’-groep bij zijn geteld die toch antibiotica hebben gekregen.

​​​​​​

Acceptatie uitgesteld recept

In een onderzoek uitgevoerd in 20 huisartsenpraktijken in Amsterdam bleken 51/137 vrouwen met een urineweginfectie (37%) bereid hun antibiotische behandeling uit te stellen. 115 Na 1 week had 55% van deze patiënten (28/51) ook daadwerkelijk geen antibiotica gebruikt.
In een Iers onderzoek waarvoor 14 patiënten werden geïnterviewd gaf 50% van de patiënten aan bereid te zijn hun antibiotica uit te stellen. 116 Naast een wens tot antibiotische behandeling blijken met name de wens tot klachtenvermindering en geruststelling redenen te zijn om de huisarts te bezoeken. Of er een wens is tot antibiotische behandeling is mede afhankelijk van onder andere de klachten, eerdere pogingen om het zelf op te lossen, of patiënten eerder een uitgesteld recept hebben gehad en wat hun ervaringen waren.
In een Nederlands onderzoek gaf 47% van de patiënten aan antibiotica te willen gebruiken voor pijnreductie, terwijl slechts 29% pijnmedicatie gebruikte. 49 Waar in dit onderzoek patiënten die niet geneigd waren om antibiotische behandeling uit te stellen zich vroeger presenteerden (gemiddeld na 3,3 dag klachten vs. 4,4 dagen voor patiënten die wel wilden uitstellen), waren in het onderzoek van Knottnerus met name patiënten die zelf dachten een urineweginfectie te hebben, of die op de urinestick aanwijzingen voor een urineweginfectie hadden minder bereid om antibiotische behandeling uit te stellen. Uit het onderzoek van Willems bleek tevens dat 50% van de patiënten op de hoogte is van het mogelijk zelflimiterende beloop van UWI’s. Dit was overigens niet van invloed op de acceptatie van een uitgesteld recept.
In hetzelfde onderzoek werd toename in gebruik van met name nitrofurantoïne gezien, door toename in consultvragen met ICPC U02 (frequente mictie) van 15 naar 20,2/1000 persoonsjaren en voor U71 (cystitis) van 78,1 tot 93,4/1000 persoonsjaren tussen 2007 en 2011. De incidentie van cystitis is waarschijnlijk niet toegenomen; mogelijk reflecteren de getallen laagdrempeliger consultatie. De auteurs menen dat dit mogelijk het gevolg is van het feit dat antibiotica in de laatste periode ook op basis van klachten voorgeschreven mogen worden.

Conclusie

Patiënten die antibiotica willen vermijden zullen waarschijnlijk positief staan tegenover een afwachtend beleid, maar ook voor de overige gezonde, niet-zwangere vrouwen kan een afwachtend beleid een goed alternatief zijn voor antibiotische behandeling. De afweging tussen klachtenduur (persoonlijk), kans op complicaties (persoonlijk) en resistentie (gemeenschap en persoonlijk) zal voor iedere patiënt persoonlijk anders uitvallen.

Medicamenteuze behandeling

Naar Samenvatting ›
Pijnstilling
Naar Samenvatting ›

Adviseer zo nodig pijnstilling conform de NHG-Standaard Pijn.

Antibiotische behandeling
Naar Samenvatting ›

Behandel, indien gekozen wordt voor antibiotische behandeling, gezonde, niet-zwangere vrouwen met een cystitis met:

  • 1e keus: een 5-daagse kuur nitrofurantoïne (2 dd 100 mg met gereguleerde afgifte of 4 dd 50 mg)

    • Contra-indicaties zijn onder andere ernstige nierfunctiestoornissen (eGFR < 30 ml/min/1,73 m2) en G6PD-deficiëntie.

  • 2e keus: een eenmalige gift fosfomycine (3 gram, indien gewicht < 50 kg 2 gram, 2-3 uur na de maaltijd), bij voorkeur voor de nacht en na het legen van de blaas 

    • Leg uit dat de klachten niet meteen zijn verdwenen na inname van de eenmalige gift.

    • Geef vrouwen die borstvoeding geven bij voorkeur geen fosfomycine. Indien er toch een indicatie bestaat voor het gebruik van fosfomycine, is dit waarschijnlijk wel veilig, maar dient de borstvoeding 24 uur onderbroken te worden door wel te kolven maar de gekolfde melk niet te gebruiken. 

  • 3e keus: een 3-daagse kuur trimethoprim (1 dd 300 mg voor de nacht)
    • Contra-indicaties zijn onder andere ernstige leverfunctiestoornissen, ernstige afwijkingen in het bloedbeeld, acute porfyrie en methotrexaatgebruik.

    • Bij een eGFR van 10-30 ml/min/1,73 m2: geef de 1e 3 dagen de normale dosering. Er is een risico op therapeutisch falen door verminderde concentraties in de urine.

Details
Nitrofurantoïne

Er is tot dusverre weinig resistentie van E. coli voor nitrofurantoïne waargenomen (zie ook details Blind starten van behandeling). Ongeselecteerde populaties – opeenvolgende patiënten die zich met een urineweginfectie bij hun huisarts melden – laten resistentiepercentages zien van maximaal 3%. In het jaarlijks overzicht van antibioticagebruik en -resistentie in Nederland van het RIVM van 2018 wordt een resistentiepercentage van < 2% voor E. coli beschreven, zonder duidelijk regionale verschillen. 117 Indien ook andere uropathogenen worden meegenomen in de resistentiebepaling liggen de percentages hoger. Dit komt vooral op het conto van de Proteus species, die intrinsiek resistent zijn tegen nitrofurantoïne.
In klinische onderzoek blijken 7-daagse kuren met 4 dd 50 mg nitrofurantoïne of 2 dd 100 mg nitrofurantoïne met gereguleerde afgifte in ruim 90% van de gevallen te leiden tot klinische genezing van de urineweginfectie. 118 Bij een behandelduur van 5 dagen is het percentage klinische genezing rond de 80%. Anders dan bij een aantal andere middelen is de effectiviteit van 3-daagse kuren nitrofurantoïne met 2 dd 100 mg nooit aangetoond. In een open-label RCT van Hooton bleek 3 dagen nitrofurantoïne 4 dd 100 mg bij evaluatie na 6 weken een effectiviteit van slechts 61% te hebben. 119 Ook in een trial van Christiaens waarbij 3 dagen nitrofurantoïne met placebo werd vergeleken was er sprake van klinisch herstel op dag 7 in 70% vs. 42%. 111
Uit de meta-analyse van Huttner blijkt dat nitrofurantoïne niet minder vaak voor klinisch herstel zorgt dan andere antibiotica, zoals cotrimoxazol en ciprofloxacine, bij urineweginfecties zonder tekenen van weefselinvasie (n = 2147 in 14 RCTs; RR 0,99; 95%-BI 0,96-1,02). 118

Contra-indicaties voor nitrofurantoïne zijn onder andere een ernstige nierinsufficiëntie (klaring < 30 ml/min) en G6PD-deficiëntie. Het middel wordt vanaf 38 weken zwangerschap ontraden in verband op de kans op hemolytische anaemie bij het kind. Nitrofurantoïne kan gebruikt worden bij de borstvoeding, maar er bestaat een hele kleine kans op hemolytische anemie bij zuigeling in eerste maand postpartum, vooral bij prematuren en G6PD-deficiënte zuigelingen.
Belangrijke bijwerkingen zijn een – soms irreversibele – polyneuropathie, waarvan paresthesieën een 1e symptoom zijn, en het ‘acute pulmonair syndroom’, dat kortademigheid en prikkelhoest als klachten geeft. De prevalentie van bijwerkingen varieert van 5-16% en bestaat met name uit misselijkheid, abdominale klachten en hoofdpijn. Ernstige bijwerkingen, zoals pulmonaire fibrose of hepatotoxiciteit, worden met name gemeld in patiënten die nitrofurantoïne gedurende maanden of jaren als profylaxe kregen. 
Er zijn aanwijzingen dat behandeling met 5 dagen nitrofurantoïne effectiever is dan met fosfomycine eenmalig. In een RCT met 513 patiënten was er sprake van klinisch herstel na 28 dagen bij 70% vs. 58%. 120

Conclusie

Nitrofurantoïne is een geschikt middel voor de behandeling van cystitis. De effectiviteit van een driedaagse kuur is onvoldoende aangetoond. Vanwege het gebruiksgemak heeft een capsule met gereguleerde afgifte de voorkeur. 

Fosfomycine

Er is tot dusverre weinig resistentie van E. coli voor fosfomycine waargenomen (zie ook details Blind starten van behandeling). In het Nethmap-rapport van 2018 wordt een resistentiepercentage van < 2% beschreven, zonder duidelijke regionale verschillen. 117 Hierbij wordt wel aangegeven dat er een zorgwekkende jaarlijkse toename in resistentie wordt gezien bij E. coli over de afgelopen 5 jaar, wat mogelijk problemen in de toekomst voorspelt.
Uit de meta-analyse van Falagas blijkt dat fosfomycine niet minder vaak voor klinisch en microbiologisch herstel zorgt bij urineweginfecties zonder weefselinvasie dan andere antibiotica, zoals cotrimoxazol en ciprofloxacine (n = 1657 in 10 RCTs; RR 1,0; 95%-BI 0,98-1,03). Er werd geen verschil in bijwerkingen gevonden.
Er zijn wel aanwijzingen dat behandeling met fosfomycine eenmalig minder effectief is dan 5 dagen nitrofurantoïne. In een RCT met 513 patiënten was er sprake van klinisch herstel na 28 dagen bij 58% vs. 70%. 120
Bij zwangere vrouwen is fosfomycine mogelijk even effectief als vergelijkende antibiotica (n = 505 in 4 RCT’s; RR 1,0; 95%-BI 0,96-1,05). Fosfomycine lijkt minder bijwerkingen te geven dan de vergelijkende middelen. In deze onderzoeken werden echter alleen zwangeren met asymptomatische bacteriurie geïncludeerd. 121 Er wordt over het algemeen aangenomen dat fosfomycine geen nadelige effecten heeft tijdens de zwangerschap, maar onderzoek beperkt zich vooral tot effectiviteitsonderzoeken in het 2e en 3e trimester. Een goede risico-inschatting van blootstelling in het 1e trimester is moeilijk te maken. Om deze reden wordt dit middel in deze standaard niet aanbevolen voor de behandeling van urineweginfecties bij zwangere vrouwen. Fosfomycine gaat in geringe hoeveelheden over in de moedermelk. Fosfomycine mag oraal tijdens borstvoeding alleen worden gebruikt als de borstvoeding gedurende 24 uur wordt onderbroken, waarbij de gekolfde melk wordt weggegooid.
Een belangrijk voordeel van fosfomycine is dat een eenmalige gift effectief is en dat het middel niet behoort tot de ‘reservemiddelen’ die ook voor andere of gecompliceerde infecties gebruikt worden, zoals de fluorochinolonen. Nadelen zijn de hogere kostprijs en de oplopende resistentie.
Fosfomycine is alleen geregistreerd voor de behandeling van ongecompliceerde urineweginfecties bij vrouwen vanaf 12 jaar. Bijwerkingen bestaan voornamelijk uit maag-darmklachten zoals diarree en misselijkheid; ook huidreacties en eosinofilie zijn beschreven. De behandeling is kort (1 gift), waarbij bacteriologische genezing wel 5 tot 11 dagen kan duren. Klachten herstellen vaak wel sneller.
Steeds meer urineweginfecties uit de algemene populatie worden veroorzaakt door extended-spectrum-beta-lactamases (ESBL)-producerende bacteriën. ESBL-producerende bacteriën zijn over het algemeen gevoelig voor nitrofurantoïne en fosfomycine en gebruik hiervan leidt niet tot toename van ESBL-producerende bacteriën. Resistentie treedt tijdens gebruik sneller op tegen fosfomycine dan tegen nitrofurantoïne. Daarom wordt fosfomycine niet als middel van 1e keuze aanbevolen.

Conclusie

Fosfomycine is een geschikt middel voor de behandeling van cystitis. Gezien de toenemende trend in resistentieontwikkeling en het mogelijk verminderde klinisch herstel (ten opzichte van nitrofurantoïne) wordt, ondanks het gebruiksgemak, fosfomycine niet als 1e keuze, maar als 2e keuze aangeraden voor de behandeling van cystitis bij gezonde, niet-zwangere vrouwen.

Trimethoprim

De resistentie van E. coli voor trimethoprim ligt aanzienlijk hoger dan die voor nitrofurantoïne. In het Nethmap-rapport van 2018 wordt een resistentiepercentage van > 21% voor gramnegatieven beschreven. Deze resistentiepercentages zijn vergelijkbaar tussen de meeste regio’s, al zijn er kleine verschillen aanwezig. Deze verschillen laten geen duidelijk patroon zien.
Hoewel er veel ervaring bestaat met het gebruik van trimethoprim, is klinisch onderzoek naar het middel schaars. Zowel na een 5- als een 7-daagse kuur worden genezingspercentages van rond de 80% gemeld. 122 123 Een klein onderzoek met een eenmalige dosering van 200 mg trimethoprim meldt met name in bacteriologisch opzicht een lager genezingspercentage. 124 In een retrospectief cohortonderzoek werd bij volwassen Nederlandse vrouwen therapiefalen vergeleken na kuren trimethoprim (n = 10.195) en nitrofurantoïne met een duur van 3, 5 en 7 dagen. Therapiefalen werd gedefinieerd als het opnieuw verstrekken van een antibioticum binnen 31 dagen na beëindiging van de 1e kuur. Na een kuur trimethoprim van 3 (47% van de vrouwen), 5 (44%) en 7 dagen (9%) was in respectievelijk 15,6%, 13,2% en 13,7% van de gevallen sprake van therapiefalen. De verschillen in effectiviteit tussen enerzijds 3 en anderzijds 5 of 7 dagen waren significant, maar lijken klinisch niet erg relevant. Wanneer werd vergeleken met kuren nitrofurantoïne trad niet vaker therapiefalen op. 125 In een ander onderzoek waarin retrospectief het effect van 3-, 5- en 7-daagse kuren trimethoprim werden vergeleken, bleek geen verschil in effectiviteit. 126

Conclusie

De werkgroep is van mening dat trimethoprim bij cystitis nog kan bogen op voldoende trefkans. Aanbevolen wordt om in voorkomende gevallen een 3-daagse kuur voor te schrijven. Contra-indicaties zijn onder andere ernstige lever- en nierfunctiestoornissen, ernstige afwijkingen in het bloedbeeld, acute porfyrie en methotrexaatgebruik. De belangrijkste bijwerkingen zijn van gastro-intestinale aard; zelden treden afwijkingen in het bloedbeeld op. Trimethoprim gaat in geringe hoeveelheden over in de moedermelk. Borstvoeding mag voor zover bekend zonder bezwaar worden gegeven.

Controle van de urine
Naar Samenvatting ›
  • Controle van de urine is niet nodig indien de klachten, al dan niet met antibiotische behandeling, verdwijnen. 

  • Verricht, wanneer de klachten bij behandeling met alleen pijnstilling langer dan een week aanhouden, opnieuw urineonderzoek en start bij een persisterende infectie antibiotische behandeling. 

  • Verricht, wanneer de klachten 24 tot 48 uur na afloop van een antibioticumkuur niet duidelijk zijn afgenomen, opnieuw urineonderzoek en verstrek, indien aangewezen, een ander antibioticum dan het eerst gegeven middel. Ook bij afdoende behandeling kunnen klachten tot enkele dagen na behandeling blijven bestaan. 

Ontstaan van tekenen van weefselinvasie
Naar Samenvatting ›

Pas, indien tijdens de antibioticumkuur tekenen van weefselinvasie ontstaan, de antibiotische behandeling aan en zet een kweek in (zie Beleid urineweginfectie met tekenen van weefselinvasie bij volwassenen).

Aanhoudende klachten na 2e antibioticakuur
Naar Samenvatting ›

Stuur een dipslide of verse urine naar een laboratorium voor kweek en resistentiebepaling als de klachten na een 2e antibioticakuur aanhouden, waarna behandeling plaatsvindt op grond van de uitslag. 

Verwijzing

Naar Samenvatting ›

Verwijzing van een gezonde, niet-zwangere vrouw met een cystitis zonder tekenen van weefselinvasie is niet nodig.

Recidiverende cystitis bij gezonde, niet-zwangere vrouwen (≥ 12 jaar)

Naar Samenvatting ›

Voorlichting

Naar Samenvatting ›
  • Leg uit dat er vaak geen duidelijke oorzaak is voor het ontstaan of recidiveren van een cystitis en dat er meestal sprake is van ≥ 1 risicofactor(en) die de kans op een cystitis vergroten. 

  • Adviseer de volgende maatregelen: 

    • ruim drinken (tot 3 liter per dag; houd bij het advies rekening met comorbiditeit, zoals hartfalen)

    • blaas geheel leegplassen

    • bij aandrang de mictie niet uitstellen 

    • lediging van de blaas post coïtum

    • indien relevant: heroverweeg het gebruik van condooms/pessarium met spermadodende glijmiddelen

  • Verwijs de patiënt in aansluiting op de gegeven mondelinge informatie zo nodig naar Thuisarts.nl.
  • Laat de patiënt bij verergering van de klachten (koorts, algemeen ziek-zijn) direct contact opnemen met de (dienstdoende) huisarts.
Details
Preventie van urineweginfecties

In verschillende observationele onderzoeken is geprobeerd na te gaan welke activiteiten en gewoonten van invloed zijn op het voorkomen van urineweginfecties bij vrouwen. De resultaten spreken elkaar soms tegen.
Uit 1 patiënt-controleonderzoek onder studentes bleek onder andere dat mictie direct post coïtum enige vermindering gaf van het risico op een urineweginfectie. Andere factoren, zoals gebruik van orale anticonceptiva en tampons en de richting van afvegen van de anus na defecatie, bleken niet van invloed. 127 In een ander patiënt-controleonderzoek bleken recidiverende urineweginfecties geassocieerd met de neiging tot uitstel van de mictie na aandrang en met niet-urineren binnen 10 minuten na coïtus. Coïtusfrequentie bleek in dit onderzoek niet van invloed. 128 In prospectief observationeel onderzoek onder circa 800 seksueel actieve vrouwen kon geen verband worden aangetoond met uitstel van mictie post coïtum. 13
Voldoende drinken en plassen beschermen tegen het ontwikkelen van urineweginfecties. In een onderzoek van Hooton werd bij vrouwen met recidiverende urineweginfecties die dagelijks < 1,5 liter water dronken aangetoond dat het aantal urineweginfecties bij patiënten die gestimuleerd werden dagelijks 1,5 liter water extra te drinken afnam naar 1,7 (95%-BI 1,5-1,8), terwijl deze in de controlegroep 3,2 (95%-BI 3,0-3,4) was. 129 In een retrospectief onderzoek bij een groep Zwitserse meisjes in de leeftijd van 4 tot 18 jaar werd een verband gevonden tussen recidiverende urineweginfecties en < 3 maal per dag plassen, dan wel < 600 ml per m2 lichaamsoppervlak drinken. 130
Het gebruik van condooms en pessaria, vooral in combinatie met spermadodende glijmiddelen, geeft een verhoogde kans op urineweginfecties. 15 14

Conclusie

De onderzoeken leveren enige grond voor de opvatting dat coïtus, onvoldoende drinken, uitstel van mictie in het algemeen en na de coïtus in het bijzonder, en het gebruik van pessaria en condooms in combinatie met een spermadodend middel het optreden van urineweginfecties bevorderen, terwijl de bijdrage van tampongebruik en perineale hygiëne, zoals de richting van afvegen van de anus na defecatie, minder duidelijk is. Onderzoek waaruit blijkt dat wijziging van deze gewoontes inderdaad resulteert in een vermindering van het aantal urineweginfecties, is nauwelijks voorhanden. Alleen voor voldoende drinken is dit duidelijk aangetoond.
Het lijkt zinvol patiënten te wijzen op het belang van een ruime vochtinname en het vermijden van uitstel van de mictie, terwijl ook urineren korte tijd post coïtum gunstig kan werken. In een literatuuroverzicht geeft Hooton aan dat de voorlichtingsadviezen om recidieven te voorkomen, zoals ook in de standaard zijn opgenomen, in patiënt-controleonderzoeken niet geassocieerd waren met een afname van het risico op recidiefinfecties. Hij acht het echter niet onwaarschijnlijk dat dit mogelijk berust op misclassificatie van gedrag. Hij vond geen prospectieve onderzoeken. Omdat de adviezen geen risico’s met zich meebrengen en mogelijk effectief zijn, concludeert hij dat het zinvol is om deze adviezen toch te geven. 5

Medicamenteuze behandeling

Naar Samenvatting ›
  • Bespreek bij patiënten met ≥ 3 urineweginfecties per jaar de mogelijkheid van profylaxe met zelfzorgmiddelen, vaginaal estriol (bij postmenopauzale vrouwen) of antibiotica.

  • Bespreek ook de mogelijkheid van zelfbehandeling.

  • Maak daarbij samen met de patiënt een afweging tussen effectiviteit, bijwerkingen en het risico op de ontwikkeling van antibioticaresistentie. 

Zelfzorgmiddelen
Naar Samenvatting ›
  • Er zijn enige aanwijzingen dat cranberries en D-mannose effect hebben op het voorkomen van recidiverende urineweginfecties. 

    • Zowel cranberrytabletten (2 dd 500 mg) als drank kunnen worden gebruikt, hoewel de optimale dosering en toedieningsvorm niet vaststaan.

    • Cranberrydrank wordt meestal matig verdragen.

    • Ook voor D-mannose is de optimale dosering onbekend.

  • Probiotica lijken geen effect te hebben.

  • Van gebruik van deze zelfzorgmiddelen zijn geen ernstige bijwerkingen gemeld. De veiligheid is echter onbekend bij zwangere vrouwen, kinderen en patiënten met nierfunctiestoornissen. 

  • Heroverweeg het gebruik afhankelijk van het effect na enkele maanden tot een jaar.

Vaginaal estr(ad)iol
Naar Samenvatting ›
  • Vaginaal gebruik van estr(ad)iol beperkt het aantal recidieven bij postmenopauzale vrouwen. 

  • Lokale oestrogenen hebben bij postmenopauzale vrouwen de voorkeur indien er geen contra-indicaties zijn. Het betreft off-label gebruik. Maak hierbij een keuze uit: 

    • vaginaal gebruik van estriolovules of -crème (1 dd 0,5 mg, na 2 weken af te bouwen tot maximaal 0,5 mg tweemaal per week), of  

    • vaginaal gebruik van estradiol (1 dd 10 microgram, na 2 weken af te bouwen tot maximaal 10 microgram tweemaal per week) 

  • Contra-indicaties voor vaginaal estr(ad)iol zijn: 

    • (voorgeschiedenis van) borstkanker, oestrogeengevoelige tumoren 

    • onverklaarde vaginale bloedingen 

    • onbehandelde endometriumhyperplasie 

    • (voorgeschiedenis van) veneuze trombo-embolieën (diepveneuze trombose, longembolie), trombofiele aandoening (zoals proteïne C-, proteïne S- of antitrombinedeficiëntie), actieve of recent doorgemaakte arteriële trombo-embolische aandoening (angina pectoris, myocardinfarct) 

    • acute leveraandoening, leverfunctiestoornis 

    • acute porfyrie 

  • Vaginaal estr(ad)iol kan vooral lokale bijwerkingen geven, zoals jeuk, een branderig gevoel en fluor vaginalis. 

  • Evalueer ten minste jaarlijks en overweeg in overleg met de patiënt de behandeling te stoppen. 

Zelfbehandeling
Naar Samenvatting ›
  • Behandeling vindt bij voorkeur plaats na adequate diagnostiek middels een urinestick en zo nodig dipslide of sediment. Soms stuit dit echter op praktische bezwaren (bijvoorbeeld in het weekend of op vakantie).

  • Zelfbehandeling is in dat geval een optie indien urineweginfecties eerder geobjectiveerd zijn en patiënte deze duidelijk herkent.

  • Bespreek de mogelijkheid van een afwachtend beleid (ruim drinken en zo nodig pijnstilling).

  • Geef daarnaast een recept mee voor een 5-daagse kuur nitrofurantoïne (2 dd 100 mg met gereguleerde afgifte of 4 dd 50 mg) of een eenmalige gift fosfomycine 3 gram (indien gewicht < 50 kg 2 gram), waarmee de vrouw kan starten wanneer zich herkenbare tekenen van een infectie voordoen, eventueel na initieel behandeling met alleen pijnstilling.

    • Contra-indicaties voor gebruik van nitrofurantoïne zijn onder andere ernstige nierfunctiestoornissen (eGFR < 30 ml/min/1,73 m2) en G6PD-deficiëntie.

  • Geef vrouwen die borstvoeding geven bij voorkeur geen fosfomycine. Indien er toch een indicatie bestaat voor het gebruik van fosfomycine, is dit waarschijnlijk wel veilig, maar dient de borstvoeding 24 uur onderbroken te worden door wel te kolven maar de gekolfde melk niet te gebruiken.
  • Instrueer patiënte contact op te nemen als verbetering uitblijft, bij een afwijkend beloop of bij frequente recidieven.

Antibioticumprofylaxe
Naar Samenvatting ›
  • Antibioticumprofylaxe beperkt het aantal recidieven.

  • Langdurig gebruik van antibiotica werkt antibioticaresistentie in de hand, mede door selectie van resistente bacteriën.

  • Informeer de patiënt over zeldzame, maar ernstige bijwerkingen die bij langdurig gebruik (met name > 6-12 maanden) van nitrofurantoïne kunnen optreden. Dit betreft een – soms irreversibele – polyneuropathie, waarvan paresthesieën een 1e symptoom zijn, en het pulmonair syndroom, met kortademigheid en prikkelhoest als klachten (en dat kan leiden tot irreversibele fibrose).

  • Kies, indien er een indicatie is voor antibiotische profylaxe, bij voorkeur voor postcoïtumprofylaxe in plaats van continue profylaxe, gezien het lagere risico op resistentie-ontwikkeling en bijwerkingen, bij gelijke effectiviteit.

  • Baseer de keuze voor het antibioticum mede op eerdere kweekresultaten (arbitrair: tot 1 jaar terug).

  • Kies bij antibiotische profylaxe voor:

    • 1e keuze: postcoïtumprofylaxe (off-label gebruik); nitrofurantoïne (50 tot 100 mg) of trimethoprim 100 mg, in te nemen binnen 2 uur na iedere coïtus, maximaal 1 dd.

    • 2e keuze: continue antibioticumprofylaxe; nitrofurantoïne (50 tot 100 mg) of trimethoprim (100 mg), dagelijks in te nemen voor de nacht.

  • Contra-indicaties voor gebruik van nitrofurantoïne zijn onder andere ernstige nierfunctiestoornissen (eGFR < 30 ml/min/1,73 m2) en G6PD-deficiëntie.

  • Contra-indicaties voor gebruik van trimethoprim zijn onder andere ernstige lever- en nierfunctiestoornissen, ernstige afwijkingen in het bloedbeeld, acute porfyrie en methotrexaatgebruik.

  • De optimale duur van antibiotische profylaxe is onbekend. Staak de medicatie na 6 maanden tot maximaal 1 jaar in verband met de toename van het risico op bijwerkingen (met name hepatotoxiciteit en pulmonaire fibrose) en resistentieontwikkeling bij langdurig gebruik.

Details
Profylaxe voor vrouwen met recidiverende urineweginfecties
Uitgangsvraag

Welke soorten profylaxe (cranberries (in verschillende toedieningsvormen), antibiotica (nitrofurantoïne, trimethoprim; continu en post coïtum), probiotica, D-mannose, oestrogenen) kunnen worden geadviseerd voor vrouwen met recidiverende urineweginfecties (onderscheid pre- en postmenopauzaal)? (zie tabel 13 PICO).

Tabel 13 PICO

Patiënten

Vrouwen met recidiverende (≥ 3 episodes per jaar) urineweginfecties in de 1e lijn

Interventie

  1. Cranberries

  2. Probiotica

  3. D-mannose

  4. Antibiotica (nitrofurantoïne, trimethoprim, fosfomycine; continu/ post coïtum)

  5. Oestrogenen

Vergelijking

Placebo, andere middelen

Uitkomstmaten

Urineweginfectie recidieven
Bijwerkingen
(Gebruiksgemak, resistentie, tevredenheid/voorkeur, complicaties – niet gevonden in onderzoeken)


Achtergrond

Een urineweginfectie is een veelvoorkomende reden om naar de huisarts te gaan. Er zijn verschillende therapieën/zelfzorgmiddelen om recidiverende urineweginfecties (≥ 3 episodes per jaar) tegen te gaan, waarvan de effectiviteit in meer of mindere mate is onderzocht. In dit detail leggen we de verschillende therapieën naast elkaar.

Methode

Er is een systematische literatuurzoekactie naar SR’s en RCT’s uitgevoerd in PubMed in mei 2018.

Resultaten

1. Resultaat zoekactie m.b.t. cranberries versus placebo bij recidiverende urineweginfecties

Een meta-analyses dient als basis voor de beantwoording van de uitgangsvraag over cranberries en urineweginfectie-recidieven. 131 Een andere meta-analyse is gebruikt om de bijwerkingen te beschrijven. 132

Onderzoekskarakteristieken

Luis includeerde 28 onderzoeken over de invloed van cranberrycapsules/-sap/-fruit/-extract op recidiverende urineweginfecties, met in totaal 4947 patiënten. Deze behandeling werd vergeleken met placebomiddelen. De duur van de onderzoeken varieerde van 2 weken tot 1 jaar. Fu includeerde 7 RCT’s over het effect van cranberries op recidiverende urineweginfecties met 1498 gezonde vrouwen.

Conclusies (zie tabel 14)
  • Het is onzeker of profylaxe met cranberries zorgt voor minder urineweginfecties.

  • Cranberrygebruik lijkt niet voor meer bijwerkingen te zorgen dan placebo.

Tabel 14 Cranberries versus placebo voor patiënten met recidiverende urineweginfecties

Patiëntenpopulatie: patiënten met recidiverende urineweginfecties / Interventie: cranberries / Controle: placebo

Uitkomsten

Absolute effecten* (95%-BI)

Relatief effect
(95%-BI)

Aantal deelnemers
(onderzoeken)

Zekerheid van het bewijs
(GRADE)

Tekstuele toelichting

Risico met placebo

Risico met cranberries

Recidiverende UWI
follow-up: range 2 weken tot 1 jaar 131

Onbekend

Onbekend

RR 0,675 (0,572 tot 0,797)

4947 (28 RCT’s)

⨁◯◯◯ ZEER LAAG a,b,c

Het is onzeker of cranberries vaker recidiverende UWI’s voorkomen dan een placebobehandeling

Bijwerkingen 132

3 onderzoeken vergeleken bijwerkingen tussen de cranberry- en placebogroep, waarbij 2 meer bijwerkingen in de placebogroep vonden en 1 geen verschil tussen de groepen vond. Genoemde bijwerkingen waren m.n. gastro-intestinaal, er werden geen ernstige bijwerkingen gerapporteerd.

Het risico in de interventiegroep (en het 95%-BI) is gebaseerd op het risico in de controlegroep en het relatieve effect van de interventie (en het 95%-BI). BI: Betrouwbaarheidsinterval; RR: Risk ratio. Verklaring: a. Heterogeniteit 58% > afwaardering i.v.m. inconsistentie; b. 0,75 in betrouwbaarheidsinterval van RR > afwaardering i.v.m. imprecisie; c. funnel plot niet symmetrisch > afwaardering i.v.m. publicatiebias.

 
2. Resultaat zoekactie m.b.t. probiotica versus placebo bij recidiverende urineweginfecties

Een cochranereview dient als basis voor de beantwoording van de uitgangsvraag over probiotica en urineweginfectie. 133 Een andere meta-analyse wordt gebruikt om bijwerkingen van probioticagebruik te beschrijven. 134

Onderzoekskarakteristieken

Schwenger vond 9 onderzoeken waarin probiotica werden vergeleken met placebo (5 onderzoeken, 281 patiënten), geen behandeling (2 onderzoeken, 155 patiënten) of antibiotica (2 onderzoeken, 372 patiënten). In totaal werden 808 patiënten geïncludeerd. In 1 onderzoeken werden probiotica met antibiotica vergeleken. De patiënten in de 9 onderzoeken werden 10 weken tot 1 jaar gevolgd.

Conclusies (zie tabel 15 en 16)
  • Het gebruik van probiotica lijkt recidiverende urineweginfecties niet méér te verminderen dan placebo of antibiotica.

  • Er lijken iets meer bijwerkingen voor te komen bij probiotica- dan bij placebogebruik.

Tabel 15 Probiotica versus placebo voor patiënten met recidiverende urineweginfecties

Patiëntenpopulatie: patiënten met recidiverende urineweginfecties / Interventie: probiotica / Controle: placebo

Uitkomsten

Absolute effecten* (95%-BI)

Relatief effect
(95%-BI)

Aantal deelnemers
(onderzoeken)

Zekerheid van het bewijs
(GRADE)

Tekstuele toelichting

Risico met placebo

Risico met probiotica

Urineweginfectie
follow-up: range 10 weken tot 1 jaar 133

395 per 1000

324 per 1000
(237 tot 443)

RR 0,82 (0,60 tot 1,12)

352 (6 RCT’s)

⨁⨁◯◯ LAAGa,b

Probiotica lijken recidiverende urineweginfecties niet tegen te gaan.

Bijwerkingen 134

3 onderzoeken beschreven bijwerkingen bij een Lactobacillus-behandeling: in 1 onderzoek werden er bij 56% van de patiënten in de probioticagroep bijwerkingen gerapporteerd t.o.v. 50% in de placebogroep, in een ander onderzoek waren deze percentages resp. 16 en 5.
Het 3e onderzoek noemde wel bijwerkingen, maar geen aantallen. Genoemde bijwerkingen: vaginale vloed, jeuk, buikpijn en vaginale candidiasis.

Het risico in de interventiegroep (en het 95%-BI) is gebaseerd op het risico in de controlegroep en het relatieve effect van de interventie (en het 95%-BI). BI: Betrouwbaarheidsinterval; RR: Risk ratio. Verklaring: a. afwaardering i.v.m. selectiebias en selectieve rapportage; b. kleine groepen, en 0,75 in betrouwbaarheidsinterval > afwaardering i.v.m. imprecisie.

Tabel 16. Probiotica versus antibiotica voor vrouwen met recidiverende urineweginfecties

Patiëntenpopulatie: vrouwen met recidiverende urineweginfecties / Setting: 1e lijn / Interventie: probiotica / Controle: antibiotic

Uitkomsten

Absolute effecten* (95%-BI)

Relatief effect
(95%-BI)

Aantal deelnemers
(onderzoeken)

Zekerheid van het bewijs
(GRADE)

Opmerkingen

Risico met antibiotica

Risico met probiotica

Symptomatische bacteriële urineweginfectie Follow-up: 1 jaar

667 per 1000

747 per 1000
(633 tot 887)

RR 1,12 (0,95 tot 1,33)

223 (1 RCT)

⨁⨁◯◯ LAAGa,b

Het gebruik van probiotica lijkt recidiverende urineweginfecties niet méér te verminderen dan gebruik van antibiotica

Bijwerkingen

 

 

 

 

 

Geen informatie over in artikel.

Het risico in de interventiegroep (en het 95%-BI) is gebaseerd op het risico in de controlegroep en het relatieve effect van de interventie (en het 95%-BI). BI: Betrouwbaarheidsinterval; RR: Risk ratio. Verklaring: a. afwaardering i.v.m. incomplete data en selectieve rapportering; b. 1,25 in betrouwbaarheidsinterval RR > afwaardering i.v.m. imprecisie.

 
3. Resultaat zoekactie m.b.t. D-mannose versus placebo bij recidiverende urineweginfecties

Een RCT dient als basis voor de beantwoording van de uitgangsvraag over D-mannose en recidiverende urineweginfecties. 135

Onderzoekskarakteristieken

Kranjcec voerde een onderzoek uit onder 308 vrouwen met recidiverende urineweginfecties waarin D-mannose (n = 103) met nitrofurantoïne (n = 103) en ‘geen behandeling’ (n = 102) werd vergeleken. De vrouwen werden een half jaar gevolgd.

Conclusies (zie tabel 17)
  • Het is onzeker of het gebruik van D-mannose resulteert in vermindering van urineweginfecties.

  • Het is onzeker of het gebruik van D-mannose resulteert in minder bijwerkingen dan gebruik van antibiotica (nitrofurantoïne).

Tabel 17 D-mannose versus geen behandeling voor vrouwen met recidiverende urineweginfecties

Patiëntenpopulatie: vrouwen met recidiverende urineweginfecties / Setting: ziekenhuis Kroatië / Interventie: D-mannose / Controle: geen behandeling

Uitkomsten

Absolute effecten* (95%-BI)

Relatief effect
(95%-BI)

Aantal deelnemers
(onderzoeken)

Zekerheid van het bewijs
(GRADE)

Tekstuele toelichting

Risico met geen behandeling

Risico met D-mannose

Urineweginfectie tijdens behandeling
follow-up: 6 maanden

608 per 1000

145 per 1000
(89 tot 238)

RR 0,24 (0,15 tot 0,39)

205 (1 RCT)

⨁◯◯◯
ZEER LAAGa,b,c

Het is onzeker of het gebruik van D-mannose resulteert in vermindering van recidiverende urineweginfecties.

Urineweginfectie tijdens behandeling - vergelijking met nitrofurantoïne

204 per 1000

145 per 1000
(0 tot 0)

RR 0,71

206 (1 RCT)

⨁◯◯◯
ZEER LAAGa,b,c

Het is onzeker of D-mannose beter is dan nitrofurantoïne m.b.t. het voorkomen van urineweginfecties.

Bijwerkingen* t.o.v. nitrofurantoïne

282 per 1000

78 per 1000
(37 tot 162)

RR 0,28 (0,13 tot 0,57)

206 (1 RCT)

⨁◯◯◯
ZEER LAAGa,c

Het is onzeker of D-mannose minder bijwerkingen geeft dan nitrofurantoïne.

Het risico in de interventiegroep (en het 95%-BI) is gebaseerd op het risico in de controlegroep en het relatieve effect van de interventie (en het 95%-BI). BI: Betrouwbaarheidsinterval; RR: Risk ratio. Verklaring: a. afwaardering i.v.m. geen blindering; b. geen eerstelijns populatie > afwaardering i.v.m. indirect bewijs; c. gebaseerd op 1 RCT > afwaardering i.v.m. imprecisie; * genoemde bijwerkingen: diarree, misselijkheid, hoofdpijn, huiduitslag en branderig gevoel in vagina.


4. Resultaat zoekactie m.b.t. antibiotica versus placebo bij recidiverende urineweginfecties

Een meta-analyse dient als basis voor de beantwoording van de uitgangsvraag over antibiotica en recidiverende urineweginfecties. 136 Muller vergelijkt antibiotica ook onderling voor het effect op recidiverende urineweginfecties (nitrofurantoïne t.o.v. andere antibiotica in het algemeen en trimethoprim specifiek). Voor het effect van trimethoprim op recidiverende urineweginfecties wordt de RCT van McMurdo gebruikt. 137 Er zijn geen onderzoeken gevonden over fosfomycine als profylaxe bij urineweginfecties.
Over het verschil tussen continue en postcoïtumantibiotica als profylaxe voor recidiverende urineweginfecties is geen nieuw bewijs gevonden. Hiervoor wordt de RCT van Melekos gebruikt. 138

Onderzoekskarakteristieken

Muller gebruikt 26 RCT’s om de effecten van nitrofurantoïne ten opzichte van placebo en andere antibiotica te beschrijven op het reduceren van recidiverende urineweginfecties. Er werden 3052 patiënten geïncludeerd. De onderzoeken duurden 3 weken tot 2 jaar. In de meta-analyse worden 13 RCT’s gebruikt. Voor de vergelijking met trimethoprim waren 5 onderzoeken beschikbaar.
McMurdo vergeleek het effect van 6 maanden trimethoprim op recidiverende urineweginfecties bij 137 oudere vrouwen met het effect van 6 maanden gebruik van cranberryextract.
Melekos includeerde 135 seksueel actieve, premenopauzale vrouwen 17 jaar die ≥ 3 keer een UWI hadden doorgemaakt in de afgelopen 12 maanden. Zeventig personen namen alleen antibiotica direct na seksueel contact, 65 personen namen een jaar lang dagelijks antibiotica in. Deze vrouwen werden een jaar lang gevolgd op het voorkomen van urineweginfecties en bijwerkingen.

Conclusies (zie tabel 18, 19, 20, 21)
  • Nitrofurantoïne lijkt recidiverende urineweginfecties beter tegen te gaan dan placebo of geen behandeling. Nitrofurantoïne lijkt recidiverende urineweginfecties niet beter tegen te gaan dan andere antibiotica in het algemeen en trimethoprim specifiek, maar heeft wel meer kans op (ernstige) bijwerkingen dan andere antibiotica (ook trimethoprim).

  • Er is geen bewijs voor het effect van fosfomycine als profylaxe.

  • Het is onzeker of profylaxe met trimethoprim zorgt voor minder urineweginfecties dan cranberryextract. Ook is het onzeker of trimethoprim meer bijwerkingen geeft dan cranberryextract.

  • Het gebruik van continu antibiotica lijkt recidiverende urineweginfecties niet méér te verminderen dan postcoïtumantibiotica, het lijkt wél meer kans op bijwerkingen te geven.

Tabel 18 Nitrofurantoïne versus placebo/andere antibiotica voor patiënten met recidiverende urineweginfecties

Patiëntenpopulatie: patiënten met recidiverende urineweginfecties / Interventie: nitrofurantoïne / Controle: placebo of andere antibiotica

Uitkomsten

Absolute effecten* (95%-BI)

Relatief effect
(95%-BI)

Aantal deelnemers
(onderzoeken)

Zekerheid van het bewijs
(GRADE)

Tekstuele toelichting

Risico met placebo

Risico met nitrofurantoïne

Profylaxenitrofurantoïnet.o.v. placebo
follow-up: range 3 weken tot 2jaar

357 per 1000

136 per 1000
(107 tot 171)

RR 0,38 (0,30 tot 0,48)

1408 (13 RCT’s)

⨁⨁◯◯
LAAGa

Nitrofurantoïne lijkt recidiverende urineweginfecties tegen te gaan.

Kortetermijnprofylaxenitrofurantoïne t.o.v. andere antibiotica

48 per 1000

92 per 1000
(31 tot 273)

RR 1,93 (0,65 tot 5,73)

325 (3 RCT’s)

⨁◯◯◯
ZEER LAAGa,b

Het is onzeker of nitrofurantoïne recidiverende urineweginfecties beter tegengaat dan andere antibiotica.

Langetermijnprofylaxe nitrofurantoïne t.o.v. andere antibiotica

261 per 1000

243 per 1000
(178 tot 329)

RR 0,93 (0,68 tot 1,26)

1319 (18 RCT’s)

⨁◯◯◯
ZEER LAAGab

Bijwerkingen* nitrofurantoïne t.o.v. andere antibiotica

117 per 1000

262 per 1000
(207 tot 331)

RR 2,24 (1,77 tot 2,83)

1205 (16 RCT’s)

⨁⨁◯◯
LAAGa

Nitrofurantoïne lijkt meer bijwerkingen te hebben dan andere antibiotica.

Het risico in de interventiegroep (en het 95%-BI) is gebaseerd op het risico in de controlegroep en het relatieve effect van de interventie (en het 95%-BI). BI: Betrouwbaarheidsinterval; RR: Risk ratio. Verklaring: a. afwaardering i.v.m. selectie-, detectie- en rapportagebias; b. laag aantal events en 0,75 en 1,25 in betrouwbaarheidsinterval; * bijwerkingen, bv: pneumonitis, misselijkheid, overgeven, pruritus, hoofdpijn.

Tabel 19 Nitrofurantoïne versus trimethoprim voor patiënten met recidiverende urineweginfecties

Patiëntenpopulatie: patiënten met recidiverende urineweginfecties / Interventie: nitrofurantoïne / Controle: trimethoprim

Uitkomsten

Absolute effecten* (95%-BI)

Relatief effect
(95%-BI)

Aantal deelnemers
(onderzoeken)

Zekerheid van het bewijs
(GRADE)

Tekstuele toelichting

Risico met trimethoprim

Risico met nitrofurantoïne

Recidief urineweginfectie

293 per 1000

238 per 1000
(111 tot 501)

RR 0,81 (0,38 tot 1,71)

350 (5 RCT’s)

⨁◯◯◯ ZEER LAAGa,b,c,d

Het is onzeker of nitrofurantoïne recidiverende urineweginfecties beter voorkomt dan trimethoprim.

Bijwerkingen

146 per 1000

321 per 1000
(220 tot 467)

RR 2,20 (1,51 tot 3,20)

330 (4 RCT’s)

⨁⨁◯◯ LAAGa,d

Nitrofurantoïne lijkt meer bijwerkingen te hebben dan trimethoprim.

Het risico in de interventiegroep (en het 95%-BI) is gebaseerd op het risico in de controlegroep en het relatieve effect van de interventie (en het 95%-BI). BI: Betrouwbaarheidsinterval; RR: Risk ratio Verklaring: a. m.n. selectie- en rapportagebias; b. heterogeniteit 66%; c. 0,75 en 1,25 in BI; d. kleine aantallen

Tabel 20 Trimethoprim versus cranberryextract voor oudere vrouwen met recidiverende urineweginfecties

Patiëntenpopulatie: oudere vrouwen met recidiverende urineweginfecties / Interventie: trimethoprim / Controle: cranberryextract

Uitkomsten

Absolute effecten* (95%-BI)

Relatief effect
(95%-BI)

Aantal deelnemers
(onderzoeken)

Zekerheid van het bewijs
(GRADE)

Tekstuele toelichting

Risico met trimethoprim

Risico met cranberryextract

Recidief urineweginfectie

follow-up: 6 maanden

362 per 1000

587 per 1000
(337 tot 1000)

RR 1,62 (0,93 tot 2,79)

137 (1 RCT)

⨁◯◯◯
ZEER LAAGa,b

Het is onzeker of trimethoprim recidiverende urineweginfecties bij oudere vrouwen beter tegengaat dan cranberryextract.

Bijwerkingen* leidend tot terugtrekken uit onderzoek

87 per 1000

47 per 1000
(17 tot 119)

RR 0,54 (0,19 tot 1,37)

137 (1 RCT)

⨁◯◯◯
ZEER LAAGa,b

Het is onzeker of er minder bijwerkingen die leiden tot terugtrekken uit het onderzoek voorkomen in de cranberrygroep.

Het risico in de interventiegroep (en het 95%-BI) is gebaseerd op het risico in de controlegroep en het relatieve effect van de interventie (en het 95%-BI). BI: Betrouwbaarheidsinterval; RR: Risk ratio Verklaring: a. geen blindering; b. kleine aantallen, maar 1 RCT; * bijwerkingen o.a. gastro-intestinaal en jeuk/huiduitslag.

Tabel 21 Continue profylaxe versus postcoïtumprofylaxe voor vrouwen met recidiverende urineweginfecties

Patiëntenpopulatie: seksueel actieve premenopauzale vrouwen met recidiverende urineweginfecties / Setting: 1e lijn / Interventie: continu ciprofloxacine / Controle: postcoïtumciprofloxacine

Uitkomsten

Absolute effecten* (95%-BI)

Relatief effect
(95%-BI)

Aantal deelnemers
(onderzoeken)

Zekerheid van het bewijs
(GRADE)

Tekstuele toelichting

Risico met ciprofloxacine (continu)

Risico met ciprofloxacine (post coïtum)

Recidief urineweginfectie
follow-up: 12 maanden

323 per 1000

359 per 1000

RR 1,11

135 (1 RCT)

⨁⨁◯◯ LAAGa,b

Het gebruik van continu antibiotica lijkt recidiverende urineweginfecties niet meer te verminderen dan postcoïtumantibiotica.

Bijwerkingen*
follow-up: 12 maanden

138 per 1000

57 per 1000

RR 0,41

135 (1 RCT)

⨁⨁◯◯ LAAGa,b

Het gebruik van postcoïtumantibiotica lijkt voor minder bijwerkingen te zorgen.

Het risico in de interventiegroep (en het 95%-BI) is gebaseerd op het risico in de controlegroep en het relatieve effect van de interventie (en het 95%-BI). BI: Betrouwbaarheidsinterval; RR: Risk ratio. Verklaring: a. afwaardering i.v.m. incomplete data en selectieve rapportering; b. 1,25 in betrouwbaarheidsinterval RR > afwaardering i.v.m. imprecisie. * bijwerkingen zoals: gastro-intestinale klachten, hoofdpijn, jeuk en vaginale candidiasis.


5. Resultaat zoekactie m.b.t. oestrogenen versus placebo bij recidiverende urineweginfecties

Een cochranereview dient als basis voor de beantwoording van de uitgangsvraag over oestrogenen en recidiverende urineweginfecties. 139

Onderzoekskarakteristieken

Perrotta includeerde 9 onderzoeken waarin orale oestrogenen met placebo (4 onderzoeken, 2907 vrouwen), vaginale oestrogenen met placebo (3 onderzoeken, 222 vrouwen) of met antibiotica (2 onderzoeken, 216 vrouwen) vergeleken, met in totaal 3345 postmenopauzale vrouwen. De onderzoeksduur varieerde van 6 maanden tot ruim 4 jaar.

Conclusies (zie tabel 22 en 23)
  • Vaginale oestrogenen lijken recidiverende urineweginfecties bij postmenopauzale vrouwen te verminderen. Er lijken niet meer bijwerkingen voor te komen bij gebruik van vaginale oestrogenen ten opzichte van placebo.

  • Het is onbekend of vaginale oestrogenen urineweginfecties beter tegengaan dan antibiotica. Vaginale oestrogenen lijken meer lokale bijwerkingen te geven dan antibiotica (o.a. jeuk, een brandend gevoel en fluor vaginalis).

Tabel 22 Vaginale oestrogenen versus placebo voor postmenopauzale vrouwen

Patiëntenpopulatie: postmenopauzale vrouwen / Interventie: vaginale oestrogenen / Controle: placebo

Uitkomsten

Absolute effecten* (95%-BI)

Relatief effect
(95%-BI)

Aantal deelnemers
(onderzoeken)

Zekerheid van het bewijs
(GRADE)

Tekstuele toelichting

Risico met placebo

Risico met vaginale oestrogenen

Recidief urineweginfectie 140

Onbekend

Onbekend

RR 0,64 (0,47 tot 0,86)

108 (1 RCT)

⨁◯◯◯ ZEER LAAGa,b,c

Het is onzeker of vaginale oestrogenen recidiverende urineweginfecties tegengaan.

Recidief urineweginfectie 141

Onbekend

Onbekend

RR 0,25 (0,13 tot 0,50)

93 (1 RCT)

⨁◯◯◯ ZEER LAAGa,b,c

Het is onzeker of vaginale oestrogenen recidiverende urineweginfecties tegengaan.

Bijwerkingen*

Onbekend

Onbekend

RR 4,72 (0,67 tot 33,53)

201 (2 RCT’s)

⨁◯◯◯ ZEER LAAGa,b,c

Het is onzeker of vaginale oestrogenen meer bijwerkingen hebben dan placebo.

Het risico in de interventiegroep (en het 95%-BI) is gebaseerd op het risico in de controlegroep en het relatieve effect van de interventie (en het 95%-BI). BI: Betrouwbaarheidsinterval; RR: Risk ratio. Verklaring: a. rapportage bias/ incomplete data; b. gebaseerd op 1 RCT > afwaardering i.v.m. imprecisie; c. niet 1e lijn; ziekenhuis in Israël; * bijwerkingen: gevoelige borsten, vaginaal bloedverlies, vaginale jeuk/irritatie.

Tabel 23 Vaginale oestrogenen versus antibiotica voor postmenopauzale vrouwen

Patiëntenpopulatie: postmenopauzale vrouwen / Interventie: vaginale oestrogenen / Controle: placebo

Uitkomsten

Absolute effecten* (95%-BI)

Relatief effect
(95%-BI)

Aantal deelnemers
(onderzoeken)

Zekerheid van het bewijs
(GRADE)

Tekstuele toelichting

Risico met antibiotica

Risico met vaginale oestrogenen

Recidief urineweginfectie 142

Onbekend

Onbekend

RR 0,09 (0,02 tot 0,36)

42 (1 RCT)

⨁◯◯◯ ZEER LAAGa,b

Het is onzeker of vaginale oestrogenen recidiverende urineweginfecties beter tegengaan dan antibiotica.

Recidief urineweginfectie 143

Onbekend

Onbekend

RR 1,30 (1,01 tot 1,68)

171 (1 RCT)

⨁◯◯◯ ZEER LAAGa,b,c

Het is onzeker of vaginale oestrogenen recidiverende urineweginfecties minder goed tegengaan dan antibiotica.

Bijwerkingen*

Vaginale oestrogenen lijken meer bijwerkingen te hebben dan antibiotica.

Het risico in de interventiegroep (en het 95%-BI) is gebaseerd op het risico in de controlegroep en het relatieve effect van de interventie (en het 95%-BI). BI: Betrouwbaarheidsinterval; RR: Risk ratio. Verklaring: a. rapportage bias/incomplete data; b. gebaseerd op 1 RCT > afwaardering i.v.m. imprecisie; c. niet 1e lijn; ziekenhuis in Israël; * bijwerkingen: brandend gevoel, jeuk, vaginale vloed.


Van bewijs naar aanbeveling

Voor- en nadelen
  • Zelfzorgmiddelen (cranberries, probiotica en D-mannose): er is onzeker bewijs dat cranberries en D-mannose effectief zijn in het voorkomen van recidiverende urineweginfecties. Probiotica lijken geen effect te hebben. Bij gebruik van deze zelfzorgmiddelen worden geen ernstige bijwerkingen gemeld. De meeste bijwerkingen zijn lokaal en de interventies lijken vaak niet tot meer bijwerkingen te leiden dan placebogebruik.

  • Antibiotica: antibiotica lijken recidiverende urineweginfecties te voorkomen. Langdurig gebruik van antibiotica werkt echter antibioticaresistentie in de hand, mede door selectie van resistente bacteriën. Er zijn aanwijzingen dat dit kan oplopen tot > 80% resistentie na gebruik van profylaxe gedurende 1 jaar. 144 Mogelijk is het risico op resistentie-ontwikkeling bij trimethoprim wat groter dan bij nitrofurantoine. Daarnaast kan met name gebruik van nitrofurantoïne ernstige bijwerkingen veroorzaken, zoals longfibrose en interstitiële pneumonitis. Er zijn aanwijzingen dat de risico’s hierop groter zijn bij langduriger gebruik.

  • Oestrogenen: oestrogenen lijken recidiverende urineweginfecties tegen te gaan. Wel kennen oestrogenen bijwerkingen en zijn ze niet voor alle patiënten geschikt. Oestrogeensubstitutie is alleen geïndiceerd bij postmenopauzale vrouwen. Daarnaast zijn oestrogenen gecontra-indiceerd bij vrouwen met: 145

    • een (voorgeschiedenis van) borstkanker of andere oestrogeengevoelige tumoren

    • onverklaarde vaginale bloedingen

    • onbehandelde endometriumhyperplasie

    • (voorgeschiedenis van) veneuze trombo-embolieën (diepveneuze trombose, longembolie), trombofiele aandoening (zoals proteïne C-, proteïne S- of antitrombinedeficiëntie), actieve of recent doorgemaakte arteriële trombo-embolische aandoening (angina pectoris, myocardinfarct)

    • acute leveraandoening, leverfunctiestoornis

    • acute porfyrie

Kwaliteit van bewijs

De kwaliteit van het bewijs is (zeer) laag in verband met heterogeniteit tussen de onderzoeken, imprecisie van de schatting van de risk ratio en methodologische tekortkomingen.

Waarden en voorkeuren van patiënten

Patiënten willen graag urineweginfecties voorkomen en zijn bereid daarvoor gedurende langere tijd een bepaald middel te gebruiken.

  • Zelfzorgmiddelen: een deel van de patiënten zal liever zelfzorgmiddelen, zoals cranberries, probiotica of D-mannose, gebruiken dan antibiotica of oestrogenen in verband met de mogelijke bijwerkingen (inschatting werkgroep).

  • Antibiotica/oestrogenen: een ander deel van de patiënten zal liever antibiotica of oestrogenen willen gebruiken, omdat voor hen de effectiviteit van een middel zwaarder meeweegt, alsmede het feit dat zelfzorgmiddelen niet vergoed worden (inschatting werkgroep). Ook de toedieningsvorm, frequentie van gebruik en gebruiksgemak zijn factoren die patiënten zullen laten meewegen. Deze afwegingen zijn per persoon anders.

Kosten
  • Zelfzorgmiddelen: deze middelen worden niet vergoed door de zorgverzekeraar en komen voor rekening van de patiënt. De kosten variëren sterk per toedieningsvorm en dosering en beginnen bij enkele eurocenten per dag.

  • Antibiotica/oestrogenen: deze middelen worden vaak vergoed door de zorgverzekeraar. De kosten voor deze medicatie zijn ongeveer € 2,50 per maand.

Aanvaardbaarheid
  • Zelfzorgmiddelen: er is voor deze middelen nog veel onduidelijk over de optimale manier van gebruik (dosis en toedieningsvorm).

  • Antibiotica: ondanks het feit dat antibiotica effectief lijken en vergoed worden, zijn deze middelen minder aanvaardbaar gezien het risico op bijwerkingen en resistentie-ontwikkeling.

  • Oestrogenen: oestrogenen lijken effectief in het verminderen van recidiverende urineweginfecties, maar deze middelen kunnen bijwerkingen geven.

Haalbaarheid
  • Zelfzorgmiddelen: er zijn aanwijzingen dat cranberries 2 dd ingenomen moeten worden voor effectiviteit. 146 Dit kan door patiënten als nadeel worden gezien. Aangezien zelfzorgmiddelen niet vergoed worden door de zorgverzekeraar, zal gebruik van deze middelen ook niet voor alle patiënten haalbaar zijn.

  • Antibiotica: hierbij is er sprake van een tablet die dagelijks geslikt moet worden.

  • Oestrogenen: het feit dat deze na een periode van 2 weken dagelijks, 2 maal per week vaginaal aangebracht dienen te worden kan als nadeel worden ervaren. Daarnaast zijn deze middelen niet voor alle patiëntgroepen geschikt.

Waarom deze aanbeveling?

Profylaxe recidiverende urineweginfecties (≥ 3 episodes per jaar)

We zijn onzeker over de effecten van zelfzorgmiddelen bij recidiverende urineweginfecties. Antibiotica en vaginale oestrogenen kunnen mogelijk recidiverende urineweginfecties tegengaan, maar deze middelen kunnen gepaard gaan met gastro-intestinale en lokale bijwerkingen. Er zijn daarnaast ook ernstige bijwerkingen gemeld. Op populatieniveau is er daarnaast het risico op ontwikkeling van antibioticaresistentie. Gezien de ernst van de bijwerkingen is de werkgroep van mening dat het belangrijk is voor- en nadelen met patiënt te bespreken en gezamenlijk tot een besluit te komen.

  • Zelfzorgmiddelen: gezien het feit dat er onzekerheid is over de effectiviteit van cranberries en D-mannose, maar het ontbreken van ernstige bijwerkingen en resistentie-ontwikkeling, raden we het gebruik ervan niet aan, maar ook niet af: het gebruik van cranberries en D-mannose kan in overleg met patiënte overwogen worden. Probiotica lijken geen effect te hebben. Het is van belang na een aantal maanden tot een jaar het gebruik van zelfzorgmiddelen te evalueren.
  • Antibiotica: indien er voor antibiotische profylaxe wordt gekozen, wordt deze bij voorkeur post coïtum gebruikt, gezien het kleinere risico op bijwerkingen en resistentie-ontwikkeling vergeleken met continu gebruik. Advies is de keuze voor het antibioticum af te stemmen op de resistentie voor nitrofurantoïne of trimethoprim in eerdere kweken. Er is geen absolute voorkeur voor een van beide middelen uit te spreken. Antibiotica dienen niet langer dan 6-12 maanden te worden gegeven in verband met resistentie-ontwikkeling en het risico op ernstige bijwerkingen (bijvoorbeeld pneumonitis bij nitrofurantoïne).
  • Oestrogenen: bij postmenopauzale vrouwen zonder contra-indicatie verkiest de werkgroep lokale oestrogenen boven andere middelen, gezien de effectiviteit en het bijwerkingenprofiel.
Zelfbehandeling van urineweginfectie

Gupta onderzocht in een niet-gecontroleerd onderzoek (n = 172) de effectiviteit van zelfbehandeling bij jonge vrouwen met recidiverende urineweginfecties. Bij een recidief bleek een 3-daagse kuur met (lev)ofloxacine zowel klinisch (92%) als bacteriologisch (96%) effectief. 46 In een gerandomiseerde cross-overtrial (n = 38) werd zelfbehandeling met een eenmalige dosis cotrimoxazol (1920 mg) vergeleken met continue profylaxe. Zelfbehandeling bleek in 86% van de symptomatische infecties klinisch en bacteriologisch effectief. Hoewel in deze groep minder antibiotica gebruikt werden, bleken de kosten van artsenbezoek, urineonderzoek en behandeling na falen van zelfbehandeling relatief hoog, zodat de totale kosten van beide regimes elkaar niet veel ontliepen. 47

Overweging

Aangezien vrouwen met recidiverende urineweginfecties redelijk in staat blijken adequaat een recidief te herkennen (zie ook details Urineonderzoek algemeen) vindt de werkgroep zelfbehandeling een geschikt alternatief voor continue profylaxe of profylaxe post coïtum. Geadviseerd wordt niet af te wijken van de reguliere behandeling van ongecompliceerde urineweginfecties en een 5-daagse kuur nitrofurantoïne of als 2e keuze een eenmalige gift fosfomycine voor te schrijven, eventueel na initieel behandeling met alleen pijnstilling.

Cystitis onder antibioticumprofylaxe

Naar Samenvatting ›
  • Instrueer de patiënte om de urine te laten controleren indien er tekenen van een urineweginfectie zijn. 

  • Stop antibiotische profylaxe indien een cystitis onder antibiotische profylaxe optreedt, en behandel de urineweginfectie met een ander antibioticum (nitrofurantoïne, fosfomycine of trimethoprim; zie voor de dosering onder Cystitis bij gezonde, niet-zwangere vrouwen

  • Stuur verse urine of een dipslide naar een laboratorium voor kweek en resistentiebepaling voor start van de behandeling.  

Controle bij cystitis onder antibiotische profylaxe

Naar Samenvatting ›
  • Controle van de urine is niet nodig indien de klachten na de kuur verdwijnen. 

  • Overweeg na afloop van de cystitis een ander middel als profylaxe, afhankelijk van het resistentiepatroon, of stop de antibiotische profylaxe geheel.

  • Verricht, wanneer de klachten 24 tot 48 uur na afloop van de antibioticumkuur niet duidelijk zijn afgenomen, opnieuw urineonderzoek en verstrek, indien aangewezen, een alternatief middel. 

  • Pas, indien tijdens de antibioticumkuur tekenen van weefselinvasie ontstaan, de antibiotische behandeling aan op geleide van de kweekuitslag. 

Verwijzen

Naar Samenvatting ›
  • Vrouwen die ondanks profylactische behandeling last houden van frequent recidiverende urineweginfecties. 

  • Vrouwen bij wie profylaxe wel effectief is geweest, maar bij wie de behandeling gestaakt moet worden omdat:

    • de maximale behandelduur is bereikt, én

    • na staken van profylaxe opnieuw recidiverende urineweginfecties ontstaan 

    • andere profylaxe niet wenselijk of niet effectief is 

Cystitis bij risicogroepen

Naar Samenvatting ›

Het beleid voor een zwangere vrouw met een cystitis is conform de risicogroep ‘zwangeren’, onafhankelijk van andere risicofactoren. 

Voorlichting

Naar Samenvatting ›
Alle risicogroepen
Naar Samenvatting ›
  • Leg uit dat een urineweginfectie bij een risicopatiënt een aandoening is die ernstig kan verlopen, zodat behandeling met een antibioticum noodzakelijk is. 

  • Adviseer ruime vochtinname.

  • Een eventuele kweekuitslag kan reden zijn om van antibioticum te wisselen. Adviseer de patiënt contact op te nemen over de kweekuitslag. 

  • Laat de patiënt bij verergering van de klachten (koorts, algemeen ziek-zijn) direct contact opnemen met de (dienstdoende) huisarts.

  • Verwijs in aansluiting op de gegeven mondelinge informatie zo nodig naar Thuisarts.nl

Zwangeren
Naar Samenvatting ›

Bij zwangeren is naast de voorlichting voor alle risicogroepen het volgende van belang:

  • Vraag zwangeren contact op te nemen over de uitslag van de kweek vanwege de mogelijke consequenties van de uitslag voor de bevalling.

  • Indien groep-B-streptokokken (GBS) in de urine zijn gevonden, informeert de huisarts de verloskundig hulpverlener. Adviseer patiënte dit zelf ook actief te melden, omdat behandeling met intraveneuze antibiotische profylaxe tijdens de partus is geïndiceerd.

    • Van alle met GBS gekoloniseerde kinderen ontwikkelt 1 tot 2% een ernstige GBS-infectie in de vorm van een pneumonie, sepsis of meningitis met relatief hoge mortaliteit (in Nederland 5%).

Details
GBS en zwangerschap

Tussen de 15 en 20% van alle vrouwen is tijdelijk, intermitterend of persisterend gekoloniseerd met groep-B-streptokokken (GBS). Tijdens de bevalling raakt gemiddeld 50% van de kinderen van draagsters gekoloniseerd. Persisterend dragerschap en ernstige kolonisatie van de moeder bevorderen deze transmissie. Een urineweginfectie met GBS is een indicator voor ernstige kolonisatie van de moeder. Van alle gekoloniseerde kinderen ontwikkelt 1 tot 2% een ernstige GBS-infectie in de vorm van een pneumonie, sepsis of meningitis met relatief hoge mortaliteit (in Nederland 5%). Kinderen van draagsters hebben een verhoogd risico op neonatale GBS-sepsis als er sprake is van GBS in een urinekweek van de moeder tijdens de zwangerschap. Ook vroeggeboorte (< 37 weken), langdurig gebroken vliezen (> 18 uur), maternale koorts tijdens de baring (met vermoeden van intra-uteriene infectie) en een eerder kind met GBS-sepsis verhogen dit risico; in 40% van de gevallen van een neonatale GBS-infectie was echter geen risicofactor bekend. In meerdere onderzoeken is gesuggereerd dat maternale intraveneuze antibiotische behandeling van draagsters tijdens de bevalling het aantal neonatale infecties reduceert. 147 148 De Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie beveelt in haar richtlijn ‘Preventie en behandeling van early-onset neonatale infecties’ (adaptatie van de NICE-richtlijn) aan dat zwangeren bij wie GBS in de urine is aangetoond antibiotische profylaxe krijgen tijdens de bevalling. 149 Deze behandeling vindt plaats ongeacht het resultaat van de behandeling van de urineweginfectie en de zwangerschapsduur ter voorkoming van een GBS-infectie bij de neonaat. 

Medicamenteuze behandeling

Naar Samenvatting ›
Cystitis bij vrouwen met diabetes mellitus, een verminderde weerstand of afwijkingen aan de nieren of urinewegen
Naar Samenvatting ›
  • Behandel, in afwachting van de kweekuitslag, met een antibioticum. Deze vrouwen lopen immers een groter risico om complicaties te ontwikkelen.

  • Behandel met:

    • 1e keus: een 7-daagse kuur nitrofurantoïne (2 dd 100 mg met gereguleerde afgifte of 4 dd 50 mg). Contra-indicaties zijn onder andere ernstige nierfunctiestoornissen (eGFR < 30 ml/min/1,73 m2) en G6PD-deficiëntie. Het betreft off-label gebruik.

    • 2e keus: een eenmalige gift fosfomycine (3 gram, indien gewicht < 50 kg 2 gram, 2-3 uur na de maaltijd), bij voorkeur voor de nacht en na het legen van de blaas. Leg uit dat de klachten niet meteen zijn verdwenen na inname van de eenmalige gift. Het betreft off-label gebruik.

    • Geef vrouwen die borstvoeding geven bij voorkeur geen fosfomycine. Indien er toch een indicatie bestaat voor het gebruik van fosfomycine, is dit waarschijnlijk wel veilig, maar dient de borstvoeding 24 uur onderbroken te worden door wel te kolven maar de gekolfde melk niet te gebruiken.

    • 3e keus: een 7-daagse kuur trimethoprim (1 dd 300 mg voor de nacht). Contra-indicaties zijn onder andere ernstige leverfunctiestoornissen, ernstige afwijkingen in het bloedbeeld, acute porfyrie en methotrexaatgebruik. Bij combinatie met spirinolacton kan hyperkaliëmie optreden; de kaliumconcentratie moet worden gecontroleerd na 2-4 dagen gebruik. Bij een eGFR van 10-30 ml/min/1,73 m2: geef de 1e 3 dagen de normale dosering. Geef daarna 50% van de normale dosering. Er is een risico op therapeutisch falen door verminderde concentraties in de urine. Het betreft off-label gebruik.

Details
Behandeling van cystitis bij risicogroepen

De aanbevelingen voor de antibioticumkeuze zijn ten opzichte van de vorige herziening gewijzigd.
Vergelijkend onderzoek bij patiënten met diabetes mellitus of bij patiënten met aandoeningen aan de nieren of urinewegen is niet gevonden. De meest effectieve lengte van de antibioticumkuur bij risicogroepen (patiënten met een verhoogd risico op een gecompliceerd beloop) is onbekend.
Er wordt bij risicogroepen altijd een kweek gedaan, zodat bij falende therapie kan worden overgeschakeld op basis van de kweekuitslagen. Over de verwekkers bij de risicogroepen is in het algemeen wel iets bekend.

Patiënten met diabetes mellitus

Patiënten met diabetes mellitus (DM) blijken urineweginfecties te hebben met dezelfde verwekkers als patiënten zonder DM. Tekenen van weefselinvasie en bacteriëmie worden echter vaker bij diabeten gezien ten opzichte van niet-diabeten. Ontregeling van de diabetes of glucosurie lijkt geen verband te hebben met het ontstaan van urineweginfecties. 150 Er zijn geen aanwijzingen dat DM type 2 een risicofactor is voor resistentie tegen eerstelijns behandelopties. 151
Sinds de vorige herziening (2012) zijn er geen resultaten van prospectief onderzoek verschenen over de behandelduur en antibioticumkeuze voor de behandeling van urineweginfecties bij vrouwen met DM. Uit een bestand van Nederlandse apotheken, met afhaalgegevens van vrouwen met (n = 10.366) en zonder diabetes (n = 200.258) bleek dat premenopauzale vrouwen met diabetes vaker een recept voor 5 dagen en vaker behandeling met norfloxacine kregen, maar desondanks toch vaker een recidief UWI hadden (16,1 versus 12,2%). 152 Dezelfde trend werd voor postmenopauzale vrouwen met diabetes gezien, waarbij een recidief bij 19,1% van de diabeten en 16,4% van de niet-diabeten werd gevonden. Om die reden lijkt het niet gerechtvaardigd om de langere behandelduur bij vrouwen met diabetes te verkorten.
In een ander Nederlands onderzoek is een prognostisch model ontwikkeld voor patiënten met DM type 2 en een urineweginfectie met een gecompliceerd beloop, gedefinieerd als een acute pyelonefritis, prostatitis of terugkerende cystitis. Onafhankelijke factoren die het risico op een gecompliceerd beloop verhoogden waren een leeftijd > 60 jaar (OR 1,7), chronisch gebruik van antibiotica (OR 5,5), meer dan 6 maal een huisartsbezoek in het afgelopen jaar (OR 3,6), ziekenhuisopname in het afgelopen jaar (OR 1,4), een nierziekte (OR 4,9) en urine-incontinentie (OR 3,8). 153

Fosfomycine gebruik bij risicogroepen

Er is geen onderzoek gedaan naar het gebruik van fosfomycine in risicogroepen, anders dan bij zwangeren (zie ook details Cystitis bij zwangeren). De werkgroep is van mening dat het niet aannemelijk is dat fosfomycine bij vrouwen met risicofactoren een andere effectiviteit heeft dan bij gezonde, niet-zwangere vrouwen of zwangeren en beveelt dit middel daarom, na nitrofurantoïne als 2e keuze aan, mede als gevolg van de resistentie voor trimethoprim.

Cystitis bij zwangeren
Naar Samenvatting ›
  • Behandel, in afwachting van de kweekuitslag, met een antibioticum. Zwangeren lopen een groter risico op complicaties.

  • Behandel met:

    • 1e keus: een 7-daagse kuur nitrofurantoïne (2 dd 100 mg met gereguleerde afgifte of 4 dd 50 mg; gecontra-indiceerd ≥ 38 weken zwangerschap). Contra-indicaties zijn onder andere ernstige nierfunctiestoornissen (eGFR < 30 ml/min/1,73 m2) en G6PD-deficiëntie. Het betreft off-label gebruik.

    • 2e keus: een 5-daagse kuur amoxicilline/clavulaanzuur (3 dd 500/125 mg).

Details
Antibiotica bij zwangeren
Effectiviteit

Vazquez verrichtte een cochranereview naar de behandeling van symptomatische urineweginfecties tijdens de zwangerschap. 154 Van de 8 meestal kleine onderzoeken die werden geïncludeerd hadden er 6 betrekking op zwangeren met een pyelonefritis. In 1 van de 2 andere onderzoeken bleken zowel fosfomycine (eenmalig 3 gram) als ceftibuten (1 dd 400 mg gedurende 3 dagen) bij > 90% van de deelneemsters bacteriologische genezing te bewerkstelligen; in het 2e onderzoek bleek zowel 2 dd 100 mg nitrofurantoïne gedurende 5 dagen als 2 dd 500 mg ampicilline gedurende 5 dagen bacteriologisch effectief (bij 87% resp. 89% van de deelneemsters). Ook in de pyelonefritisonderzoeken bleken alle onderzochte antibiotica effectief.
In een gerandomiseerd onderzoek werden 324 zwangeren met symptomatische cystitis geïncludeerd. De zwangeren kregen eenmalig 3 g fosfomycine of 5 dagen 3 dd 625 mg amoxicilline/clavulaanzuur of 5 dagen 2 dd 500 mg cefuroxim. Het klinisch succes bleek respectievelijk 79%, 78%, en 86%. De verschillen waren niet significant. 155 Bij zwangeren zijn zowel amoxicilline/clavulaanzuur 5 dagen als fosfomycine (behalve in het 1e trimester, zie onder Veiligheid) een goede optie.
Het advies voor een 7-daagse kuur nitrofurantoïne is onveranderd ten opzichte van de vorige versie van deze standaard en niet conform de richtlijn voor gynaecologen, waarin een 5-daagse kuur wordt geadviseerd. Er is echter sinds de vorige herziening geen nieuw bewijs dat aanpassing van het advies rechtvaardigt. De werkgroep heeft er daarom voor gekozen het advies te handhaven.

Veiligheid

Met het gebruik van penicillines en nitrofurantoïne tijdens de zwangerschap is veel ervaring opgedaan. Beide middelen zijn gedurende alle trimesters van de zwangerschap veilig, maar nitrofurantoïne mag vanaf 38 weken zwangerschap niet worden voorgeschreven. De reden hiervoor is de langzame uitscheiding van nitrofurantoïne via de nieren van de neonaat en daardoor het vergrote risico op hemolytische anemie bij de neonaat. Bij een pasgeborene met G6PD-deficiëntie zou dit risico groter zijn indien de behandeling wordt voortgezet na optreden van de 1e weeën.
De veiligheid van trimethoprim in het 1e trimester staat ter discussie. Ook fosfomycine dient niet te worden voorgeschreven in het 1e trimester. Fosfomycine is dierexperimenteel op ratten getest tijdens de zwangerschap, waarbij geen schadelijke effecten werden gevonden op de foetus. Doordat er meer ervaring is opgedaan met nitrofurantoïne en penicillines, zijn dit de voorkeursmiddelen.

Conclusie

Behandel vanwege de effectiviteit en veiligheid in de zwangerschap urineweginfecties zonder tekenen van weefselinvasie met nitrofurantoïne (1e keuze) of amoxicilline/clavulaanzuur (2e keuze).

Cystitis bij mannen
Naar Samenvatting ›

Mannen lopen een groter risico op complicaties. Behandel, in afwachting van de kweekuitslag, met een antibioticum. Behandel met: 

  • 1e keus: een 7-daagse kuur nitrofurantoïne (2 dd 100 mg met gereguleerde afgifte of 4 dd 50 mg). 
    • Contra-indicaties zijn onder andere ernstige nierfunctiestoornissen (eGFR < 30 ml/min/1,73 m2) en G6PD-deficiëntie. 
    • Het betreft off-label gebruik. 
  • 2e keus: een 7-daagse kuur trimethoprim (1 dd 300 mg voor de nacht). 
    • Contra-indicaties zijn onder andere: ernstige leverfunctiestoornissen, ernstige afwijkingen in het bloedbeeld, acute porfyrie en methotrexaatgebruik. 
    • Bij combinatie met spirinolacton kan hyperkaliëmie optreden; de kaliumconcentratie moet worden gecontroleerd na 2-4 dagen gebruik.
    • Bij een eGFR van 10-30 ml/min/1,73 m2: geef de 1e 3 dagen de normale dosering. Geef daarna 50% van de normale dosering. Er is een risico op therapeutisch falen door verminderde concentraties in de urine. 
    • Het betreft off-label gebruik.
Details
Cystitis bij mannen

Er is relatief weinig onderzoek gedaan naar de behandeling van urineweginfecties bij mannen. Uit het gegevensbestand van het Landelijk Informatie Netwerk Huisartsenzorg (LINH) bleek dat in het jaar 2010 (84 praktijken, 335.000 patiënten) 2133 keer antibiotica voor een urineweginfectie bij mannen waren voorgeschreven. Het merendeel betrof een voorschrift voor cystitis (n = 1902), prostatitis (n = 189) en een klein aantal vanwege het vermoeden op een pyelonefritis. Uit de LINH-gegevens blijkt dat aan 73% van de mannen die een nitrofurantoïnevoorschrift kregen in de daaropvolgende 60 dagen geen andere antibiotica werden voorgeschreven (https://www.nivel.nl/nl/nivel-zorgregistraties-eerste-lijn/nivel-zorgregistraties-eerste-lijn. Geraadpleegd september 2019).
In een nieuwe analyse van Nivel-data, waarin werd gekeken naar de jaren 2013-2017 (de periode na opname van het advies in de NHG-Standaard om mannen met een urineweginfectie zonder tekenen van weefselinvasie te behandelen met nitrofurantoïne) werden per jaar 5345-7960 mannelijke patiënten vanwege een urineweginfectie met antibiotica behandeld. In 36,7-41,4% van de gevallen betrof dit nitrofurantoïne. Van deze mannen kreeg 36,3-39,7% binnen 60 dagen een nieuwe kuur antibiotica voorgeschreven. Dit betreft antibiotica voor alle indicaties en dus niet alleen voor urineweginfecties. Zeker 5% van deze middelen worden zelden tot nooit voor urineweginfecties voorgeschreven, en nog eens 5% betreft amoxicilline. Een deel van de antibiotica is dus waarschijnlijk voorgeschreven voor een andere aandoening dan voor de urineweginfectie.
Uit een retrospectief onderzoek van Ingalsbe bleek dat een behandeling bij Amerikaanse veteranen met nitrofurantoïne voor een urineweginfectie, veroorzaakt door gramnegatieve bacteriën (n = 485), in 80% van de gevallen effectief was, mits de eGFR ≥ 60 ml/min/1,73 m2 was. 156 In dit onderzoek had 32% van de patiënten een katheter en is onduidelijk welke patiënten voor welke tijdsduur zijn behandeld.
Koeijers liet zien dat in eenzelfde regio de antibioticaresistentie bij mannen hetzelfde is als bij vrouwen. 9 Ook de ISIS-AR data laten geen grote verschillen in resistentie zien tussen mannen en vrouwen (zie ook details Blind starten van behandeling).
De effectiviteit van korte kuren bij mannen is nooit aangetoond. Er is geen onderzoek gedaan naar het gebruik van fosfomycine bij urineweginfecties bij mannen.

Overwegingen

Uit de data van ISIS-AR van 2017 blijkt dat de resistentie voor trimethoprim bij urineweginfecties bij mannen 36% is (zie ook details Blind starten van behandeling). Omdat ook farmacokinetiek en -dynamiek een rol spelen ligt het percentage therapiefalen mogelijk nog hoger. De inschatting van de werkgroep is, mede op basis van de Nivel-data, dat nitrofurantoïne op een grotere kans op klinisch succes kan behalen dan trimethoprim. Aangezien nitrofurantoïne geen goede weefselpenetratie kent, is het advies bij een vermoeden van betrokkenheid van de prostaat of andere vormen van weefselinvasie niet met nitrofurantoïne te behandelen. Bij het persisteren of een toename van klachten ondanks behandeling met nitrofurantoïne moet rekening worden gehouden met mogelijk therapiefalen. Aangezien er geen bewijs is voor behandeling met korte kuren bij mannen, wordt geadviseerd gedurende 7 dagen te behandelen.

Controle

Naar Samenvatting ›
  • Controle van urine is niet nodig indien de klachten na de kuur verdwijnen.

  • Verricht, wanneer de klachten 24 tot 48 uur na afloop van de antibioticumkuur niet duidelijk zijn afgenomen, opnieuw urineonderzoek en verstrek, indien aangewezen, een alternatief middel. 

  • Pas, indien tijdens de antibioticumkuur tekenen van weefselinvasie ontstaan, de antibiotische behandeling aan op geleide van de kweekuitslag.

  • Houd bij mannen met persisterende of toenemende klachten ondanks behandeling met nitrofurantoïne rekening met mogelijk therapiefalen, ook als de kweekuitslag een gevoelig micro-organisme toont. 

Verwijzing bij volwassenen

Naar Samenvatting ›

Verwijs de volgende patiënten:  

  • Patiënten met aanwijzingen voor onderliggende afwijkingen, zoals urineretentie, bemoeilijkte mictie, nier- of blaasstenen en tumoren in blaas of kleine bekken. 

  • Mannen met > 1 urineweginfectie in betrekkelijk korte tijd (arbitrair: 2 binnen een half jaar). 

Overleg
Naar Samenvatting ›
  • Overweeg bij recidiverende infecties bij risicogroepen met de uroloog, internist of gynaecoloog te overleggen. Het beleid hangt af van het onderliggende risico en de mate waarin dit behandelbaar is en van het optreden van urineweginfecties met tekenen van weefselinvasie bij deze patiënten. 

  • Overleg bij zwangeren met GBS in de urine met de verloskundige of gynaecoloog. 

Cystitis bij kinderen < 12 jaar

Naar Samenvatting ›

Voorlichting

Naar Samenvatting ›
  • Leg uit dat een urineweginfectie bij een kind een aandoening is die antibiotische behandeling behoeft. 

  • De kweekuitslag kan reden zijn om van antibioticum te wisselen. Adviseer de ouders van de patiënt contact op te nemen over de kweekuitslag. 

  • Adviseer indien binnen 48 uur na start van de antibiotische behandeling geen verbetering optreedt of bij verergering van klachten (koorts, algemeen ziek-zijn) direct contact op te nemen met de (dienstdoende) huisarts.  

  • Geef ouders van kinderen met een urineweginfectie die zindelijk zijn of > 5 jaar uitleg over de werking van de bekkenbodem en vertel dat ontspanning nodig is voor volledige lediging van blaas en darmen. 

  • Verwijs in aansluiting op de gegeven mondelinge informatie zo nodig naar Thuisarts.nl

Disfunctioneel plassen
Naar Samenvatting ›
  • Geef, als er aanwijzingen zijn voor een afwijkend plaspatroon, de volgende adviezen om het plaspatroon te normaliseren: 

    • Laat het kind rustig en ontspannen op het toilet zitten. Zorg ervoor dat de bovenbenen horizontaal (recht) op de toiletbril rusten en de voeten op de grond of een bankje staan. 

    • Let er op dat het kind niet perst tijdens het plassen. De buik moet slap gehouden worden. Dit lukt het beste door zacht en rustig te fluiten, blazen of neuriën. 

    • Wanneer het kind de plas te lang ophoudt, is er meer kans dat het kind nat wordt of de blaas niet meer goed leeg krijgt. Probeer het kind 6 tot 7 keer per dag te laten plassen. Dit lukt alleen als het kind ook minimaal 7 keer per dag drinkt. 

Details
Behandeling van disfunctioneel plassen bij kinderen met urineweginfecties

Het effect van de behandeling van disfunctioneel plassen op de incidentie van urineweginfecties is onbekend. Gezien de mogelijke relatie tussen disfunctioneel plassen en urineweginfecties (zie ook details Afwijkend plaspatroon) is de werkgroep van mening dat adviezen om het plaspatroon te normaliseren van toegevoegde waarde kunnen zijn. 

Obstipatie
Naar Samenvatting ›

Behandel eventueel aanwezige obstipatie volgens de NHG-Standaard Obstipatie.

Medicamenteuze behandeling

Naar Samenvatting ›
  • Behandel met een antibioticum omdat deze infecties in korte tijd nierschade kunnen geven.

  • Behandel met:

    • 1e keus: een 5-daagse kuur nitrofurantoïne (5 tot 6 mg/kg lichaamsgewicht in 4 giften; maximaal 200 mg/dag). Contra-indicaties zijn onder andere een leeftijd < 1 maand, ernstige nierfunctiestoornissen (eGFR < 30 ml/min/1,73 m2) en G6PD-deficiëntie.

    • 2e keus: een 3-daagse kuur amoxicilline/clavulaanzuur (50/12,5 mg/kg lichaamsgewicht in 3 giften, maximaal 1500/375 mg/dag in 3 doses).

De medicatiekeuze en doseringen zijn conform het Kinderformularium, hoewel de toepassing van de medicatie voor sommige leeftijden off-label is.

Details
Antibioticakeuze en behandelduur bij kinderen

De NVK-richtlijn geeft het behandeladvies om kinderen > 3 maanden met een cystitis gedurende 3 dagen te behandelen met nitrofurantoïne, trimethoprim, een cefalosporine of amoxicilline/clavulaanzuur. Dit advies is overgenomen van de NICE-richtlijn ‘Urinary tract infection in children’. 157
In deze beide richtlijnen wordt de cochranereview van Michael als evidence gebruikt. 158 In deze review werden 10 onderzoeken geïncludeerd, waarin de effecten van verschillen in behandelduur werden vergeleken (in totaal 12 vergelijkingen). In 10 van de 12 vergelijkingen betrof het antibiotica die ook in Nederland gebruikt worden: 5 keer cotrimoxazol, 2 keer nitrofurantoïne, 1 keer amoxicilline/clavulaanzuur, 1 keer amoxicilline en 1 keer cefuroxim. In 3 van de 12 vergelijkingen werden ook kinderen met een asymptomatische bacteriurie geïncludeerd. Slechts 1 klein onderzoek onderzocht klinische genezing direct na afloop van de kuur: in de groep die kort werd behandeld persisteerden de klachten bij 3 van de 12 kinderen, in de groep met een standaardbehandelduur bij geen enkele van de 13 kinderen. Alle overige onderzoeken hadden vooral bacteriologische genezing of recidiefpercentage als eindpunt. De effectiviteit van de verschillende behandelregimes trimethoprim werd niet vergeleken, die van nitrofurantoïne op de prevalentie van bacteriurie slechts in een klein onderzoek, 159 terwijl de andere nitrofurantoïnestudie alleen naar langetermijneffecten keek en veel uitvallers telde. 160
De conclusie van de cochranereview is dat de standaardbehandelduur met 7 tot 14 dagen antibiotica niet effectiever is dan een kortdurende behandeling (2 tot 4 dagen). Deze conclusie lijkt vooral gebaseerd op onderzoeken met amoxicilline/clavulaanzuur en cotrimoxazol. Een korte behandeling met nitrofurantoïne is bij kinderen niet onderzocht. Om die reden volgt de werkgroep de aanbeveling die ook bij volwassenen geldt, namelijk een behandelduur van ten minste 5 dagen met nitrofurantoïne.

Controle

Naar Samenvatting ›
  • Controle van urine is niet nodig indien de klachten na de kuur verdwijnen.  

  • Adviseer contact op te nemen indien de klachten niet binnen 48 uur verbeteren op antimicrobiële behandeling. 

Verwijzing

Naar Samenvatting ›

Verwijs direct naar een kinderarts: 

  • kinderen met (vermoeden van) een urineweginfectie die ernstig ziek zijn en/of braken 

  • kinderen die niet binnen 48 uur verbeteren op antimicrobiële behandeling 

Verwijs direct voor nadere diagnostiek naar een kinderarts: 

  • niet-zindelijke kinderen bij wie een clean catch niet lukt en met een plaszakje een urineweginfectie niet kon worden uitgesloten (katheterisatie geïndiceerd) 

  • als tijdens de infectie sprake is van een slappe straal, of bij een vermoeden van andere obstructieve pathologie of een palpabele massa in de buik 

Verwijzing naar een kinderarts binnen 6 weken na de infectie is geïndiceerd in geval van: 

  • tweemaal een urineweginfectie, waarvan ten minste eenmaal met koorts 

  • driemaal een urineweginfectie zonder koorts 

  • een urineweginfectie met een andere verwekker dan E. coli

Richtlijnen beleid bij urineweginfectie met tekenen van weefselinvasie

Naar Samenvatting ›

Urineweginfectie met tekenen van weefselinvasie bij volwassenen

Naar Samenvatting ›

Voorlichting

Naar Samenvatting ›
  • Leg uit dat een urineweginfectie met koorts een aandoening is die ernstig kan verlopen, dat behandeling met een antibioticum noodzakelijk is en dat deze gestart wordt voordat de uitslag van de ingezette urinekweek en resistentiebepaling bekend zijn.

  • De kweekuitslag kan reden zijn om van antibioticum te wisselen. Adviseer patiënt contact op te nemen voor de kweekuitslag. 

  • Adviseer ruime vochtinname. 

  • Adviseer de patiënt contact op te nemen indien na 48 uur de klachten niet verbeteren of deze toenemen.

  • Verwijs in aansluiting op de gegeven mondelinge informatie zo nodig naar Thuisarts.nl

Medicamenteuze behandeling

Naar Samenvatting ›
Niet-zwangere vrouwen zonder verblijfskatheter met een urineweginfectie met tekenen van weefselinvasie
Naar Samenvatting ›
  • Behandel met: 

    • 1e keus: een 7-daagse kuur ciprofloxacine (2 dd 500 mg). Neem niet gelijktijdig in met metaalverbindingen, zoals calcium, magnesium- en ijzerpreparaten; contra-indicaties zijn onder andere het geven van borstvoeding,  ernstige gecombineerde lever- en nierfunctiestoornissen, neuropathie en peesaandoeningen gerelateerd aan het eerdere gebruik van fluorochinolonen. Overweeg een alternatief bij patiënten met een verhoogd risico op een aorta-aneurysma of -dissectie. 

    • 2e keus (1e keus bij borstvoeding): een 10-daagse kuur amoxicilline/clavulaanzuur (3 dd 500/125 mg). 

    • 3e keus (2e keus bij overgevoeligheid voor penicilline): een 10-daagse kuur cotrimoxazol (2 dd 960 mg); cotrimoxazol is gecontra-indiceerd bij gebruik van cumarine of methotrexaat en bij ernstige lever- en nierfunctiestoornissen, ernstige afwijkingen in het bloedbeeld of acute porfyrie. Het betreft off-label gebruik. 

  • Pas zo nodig de behandeling aan op basis van de uitslagen van kweek en resistentiebepaling. 

  • Overweeg indien uit de kweek blijkt dat de verwekker gevoelig is voor amoxicilline, amoxicilline/clavulaanzuur of cotrimoxazol het eerder (empirisch) gestarte antibioticum te stoppen, en bij gebleken gevoeligheid te starten met: 

    • 1e keus: amoxicilline 3 dd 500 mg. 

    • 2e keus amoxicilline/clavulaanzuur 3 dd 500/125 mg of cotrimoxazol 2 dd 960 mg. Cotrimoxazol is gecontra-indiceerd bij gebruik van cumarine of methotrexaat en bij ernstige lever- en nierfunctiestoornissen, ernstige afwijkingen in het bloedbeeld of acute porfyrie. Het gebruik van cotrimoxazol betreft off-label gebruik. 

    • De totale behandelduur (van het empirisch gestarte antibioticum plus de behandeling met het nieuw gestarte antibioticum) is 10 dagen. 

    • Dit beleid vermindert het risico op bijwerkingen en op resistentie-ontwikkeling. Vooral ciprofloxacine kent een risico op ernstige bijwerkingen.

Mannen met een urineweginfectie met tekenen van weefselinvasie
Naar Samenvatting ›
  • Behandel mannen langduriger, maar met dezelfde antibiotica als niet-zwangere vrouwen. 

  • Behandel, onafhankelijk van het gekozen middel, steeds 14 dagen. 

  • Pas zo nodig de behandeling aan nadat de uitslagen van kweek en resistentiebepaling bekend zijn. 

  • Overweeg, indien uit de kweek blijkt dat de verwekker gevoelig is voor cotrimoxazol, het eerder (empirisch) gestarte antibioticum te stoppen, en bij gebleken gevoeligheid te starten met cotrimoxazol 2 dd 960 mg.

    • Cotrimoxazol is gecontra-indiceerd bij gebruik van cumarine of methotrexaat en bij ernstige lever- en nierfunctiestoornissen, ernstige afwijkingen in het bloedbeeld of acute porfyrie. Het betreft off-label gebruik. 

    • De totale behandelduur (van het empirisch gestarte antibioticum plus de behandeling met het nieuw gestarte antibioticum) is 14 dagen. 

    • Dit beleid vermindert het risico op bijwerkingen en op resistentie-ontwikkeling. Vooral ciprofloxacine kent een risico op ernstige bijwerkingen.

Details
Behandeling urineweginfecties met koorts of andere tekenen van weefselinvasie

Voor de behandeling van urineweginfecties met tekenen van weefselinvasie wordt in de standaard een onderscheid tussen vrouwen en mannen gemaakt. De antibioticumkeuze is weliswaar hetzelfde, maar bij mannen wordt een langere behandelduur aanbevolen.

Antibioticumkeuze

Bij urineweginfecties met tekenen van weefselinvasie zijn de behandelopties beperkt, met name door het bestaan van resistentie. Daarnaast is het van belang een antibioticum te geven dat voldoende weefselpenetratie geeft, zoals ciprofloxacine, amoxicilline (/clavulaanzuur) of cotrimoxazol. De keuze voor deze middelen berust op de overweging dat bij gecompliceerde urineweginfecties gezorgd moet worden voor effectieve weefselspiegels (waardoor nitrofurantoïne en volgens een persbericht van de Europese registratieautoriteit EMA ook norfloxacine afvalt) en een grote trefkans bij blinde behandeling, gezien het ernstiger karakter van de infectie. 162
De werkgroep adviseert vanwege resistentie alleen amoxicilline zonder clavulaanzuur bij gebleken gevoeligheid op basis van een actuele kweek met resistentiebepaling. Alleen ciprofloxacine heeft, van de middelen met voldoende weefselpenetratie, een resistentiepercentage < 20%, voor zowel amoxicilline/clavulaanzuur als cotrimoxazol is dit 28% (zie ook details Blind starten van behandeling). De 1e voorkeur voor zowel mannen als vrouwen gaat daarom, ondanks het risico op bijwerkingen, uit naar ciprofloxacine en als 2e keus de combinatie amoxicilline/clavulaanzuur. Indien deze beide middelen niet in aanmerking komen, kan worden uitgeweken naar cotrimoxazol (3e keus).

Behandelduur vrouwen

Onderzoeken naar de duur van de behandeling van pyelonefritis includeerden met name vrouwen.
In een RCT werd de effectiviteit van 7 dagen ciprofloxacine 2 dd 500 mg (al dan niet voorafgegaan door een startdosis van 400 mg intraveneus) vergeleken met 14 dagen cotrimoxazol 2 dd 160/800 mg bij 255 premenopauzale vrouwen met een pyelonefritis. De infectie werd in > 90% van de gevallen door E. coli veroorzaakt, die in 18% van de gevallen resistent was voor cotrimoxazol. Eradicatie werd bewerkstelligd in 99% van de ciprofloxacine- en in 89% van de cotrimoxazolgroep. Het onderzoek werd door de farmaceut van ciprofloxacine bekostigd. 161
Een niet-gesponsord Zweeds onderzoek van 248 vrouwen (23-62 jaar) met acute pyelonefritis die thuis behandeld konden worden, werden gerandomiseerd voor 7 of 14 dagen ciprofloxacine 2 dd 500 mg. Klinische genezing werd bereikt bij 97% bij 1 week behandeling en 96% bij 14 dagen behandeling. 163
In een Amerikaanse RCT werd bij patiënten met een pyelonefritis (299 vrouwen en 12 mannen) 5 dagen levofloxacine 1 dd 750 mg of 10 dagen ciprofloxacine 2 dd 500 mg voorgeschreven. De klinische succespercentages waren voor levofloxacine 86% en voor ciprofloxacine 81%. Het betrof een gesponsord onderzoek, waarbij alle auteurs in dienst waren van de farmaceut van levofloxacine. 164
Voor amoxicilline/clavulaanzuur is er geen bewijs dat een duur < 10 dagen voldoende werkzaam is. Er is 1 onderzoek gevonden waarin vrouwen met pyelonefritis (n = 104) 10 dagen werden behandeld met amoxicilline/clavulaanzuur (3 dd 250/125 mg) of cotrimoxazol (2 dd 960 mg). Eradicatie bleek bij 95% van de patiënten behandeld met amoxicilline/clavulaanzuur en 85% van de patiënten behandeld met cotrimoxazol. 165
In een non-inferiority trial waarin patiënten met een febriele urineweginfectie werden behandeld met 500 mg ciprofloxacine voor 2 weken versus 1 week plus 1 week 2 dd placebo, bleek het klinisch herstel 94% en 93% (niet significant) na behandeling van respectievelijk 7 en 14 dagen. 166 Patiënten werden geïncludeerd in 35 huisartsenpraktijken en op 7 SEH’s in Nederland.
Op grond van deze onderzoeken is de behandelduur van urineweginfectie met koorts of tekenen van weefselinvasie bij vrouwen in de standaard gesteld op 7 dagen bij behandeling met ciprofloxacine en op 10 dagen bij amoxicilline/clavulaanzuur. Onderzoek van pyelonefritis bij risicogroepen is er onvoldoende. 167 De werkgroep adviseert om alle vrouwen, ongeacht de aanwezigheid van een extra risicofactor, met dezelfde duur te behandelen.

Behandelduur mannen

Er is beperkt onderzoek naar de behandelduur van mannen met een urineweginfectie met koorts. Ulleryd onderzocht het effect van 14 of 28 dagen ciprofloxacine bij urineweginfecties met koorts bij mannen (n = 114) en vond dat een 14-daagse behandeling met 2 dd ciprofloxacine klinisch even succesvol was als een behandelduur van 28 dagen. 97 Dit onderzoek kent echter een aantal beperkingen, zodat de discussie over de optimale behandelduur van acute prostatitis (onder andere ter voorkoming van chronische prostatitis) nog niet is beslecht.
In de trial van Van Nieuwkoop naar 7 versus 14 dagen ciprofloxacine voor febriele urineweginfecties bij mannen bleek behandeling van 7 dagen inferieur aan die van 14 dagen met klinisch herstel van 86 versus 98% van de patiënten als gekeken werd naar het herstel na 10-18 dagen (korte termijn). 166 Gekeken naar het langetermijnherstel na 70-84 dagen was er geen verschil aantoonbaar tussen beide groepen.

Contra-indicaties en bijwerkingen

Het CBG waarschuwt voor een verhoogd risico op aortadissectie en aorta-aneurysma bij gebruik van fluorochinolonen. Het advies is om bij patiënten met een verhoogd risico op deze zeldzame bijwerkingen, zoals bij een positieve familieanamnese of een aneurysma in de voorgeschiedenis, eerst andere behandelopties te overwegen. Andere risicofactoren zijn Marfansyndroom, vasculair EhlersDanlossyndroom, Takayasuarteritis, arteritis gigantocellularis, ziekte van Behçet, hypertensie en atherosclerose. Er bestaat echter geen absolute contra-indicatie voor het gebruik van fluorochinolonen, omdat het absolute risico op een dissectie klein is. Aorta-aneurysmata en -dissectie komen zelden voor, met een incidentie van ongeveer 3-30 op de 100.000 personen per jaar. Bij gebruik van fluorochinolonen wordt in epidemiologische onderzoeken een ongeveer tweevoudige toename van het risico gezien.
Andere contra-indicaties voor het gebruik van ciprofloxacine zijn ernstige gecombineerde lever- en nierfunctiestoornissen en peesaandoeningen. Bijwerkingen zijn vooral van gastro-intestinale aard. Het CBG adviseert fluorochinolonen met extra voorzichtigheid voor te schrijven aan ouderen, patiënten met nierfunctiestoornissen en solide orgaantransplantaties. Ook is terughoudendheid geboden bij patiënten die gelijktijdig worden behandeld met corticosteroïden, omdat het risico op door fluorochinolonen geïnduceerde tendinitis en peesruptuur mogelijk verhoogd is bij deze patiënten. De incidentie van peesontstekingen neemt bij gebruik van fluorochinolonen met ongeveer een factor 4 toe, tot ongeveer 7,7 per 100.000 gebruiksdagen. Zowel de oude als de nieuwere fluorochinolonen zijn geassocieerd met peesaandoeningen, maar het is nog onduidelijk of er verschillen in risico bestaan tussen de afzonderlijke stoffen (zie www.lareb.nl. Geraadpleegd september 2019). Bij tekenen van een ernstige bijwerking, zoals tendinitis of peesruptuur, spierpijn, spierzwakte, gewrichtspijn, gezwollen gewricht, perifere neuropathie en effecten op het centrale zenuwstelsel dient de patiënt contact te zoeken met de arts.

Conclusie

Ciprofloxacine blijft het middel van 1e keus bij urineweginfecties met tekenen van weefselinvasie. Dit is het enige middel met voldoende weefselpenetratie met een resistentie van < 20%, terwijl deze voor amoxicilline/clavulaanzuur en trimethoprim 28% is. Norfloxacine geeft onvoldoende weefselpenetratie.
Bij een bekend aneurysma of een specifieke aandoening, zoals het Marfansyndroom, is het zinvol na te denken over een alternatief, eventueel in overleg met de microbioloog. Bespreek voor- en nadelen (risico’s) van de behandeling met de patiënt. Goed behandelde hypertensie lijkt geen reden om geen fluorochinolon voor te schrijven, evenmin als aanwezigheid van atherosclerose. Instrueer patiënten met een verhoogd risico bij het starten van een fluorochinolon om spoedeisende hulp in te schakelen als zij acuut ernstige pijn van borst, buik of rug krijgen. Ook dienen zij een arts te consulteren bij klachten van spieren of het zenuwstelsel.
Bij vrouwen wordt een behandelduur van 7 en bij mannen van 14 dagen aanbevolen. De 2e en 3e keusbestaan uit amoxicilline/clavulaanzuur en cotrimoxazol.
Om ciprofloxacine, maar ook andere breedspectrumantibiotica, zoveel mogelijk te sparen en het risico op bijwerkingen en resistentieontwikkeling te verminderen, wordt bij gebleken gevoeligheid geadviseerd om te switchen naar een antibioticum met een minder breed spectrum of een kleiner risico op ernstige bijwerkingen.
Daarom geldt voor vrouwen het volgende advies: overweeg indien uit de kweek blijkt dat de verwekker gevoelig is voor amoxicilline, amoxicilline/clavulaanzuur of cotrimoxazol het eerder (empirisch) gestarte antibioticum te stoppen, en bij gebleken gevoeligheid te starten met amoxicilline (1e keus), of amoxicilline/clavulaanzuur of cotrimoxazol (2e keus).
Omdat cotrimoxazol beter in de prostaat penetreert dan amoxicilline (al dan niet met clavulaanzuur) is bij mannen gekozen voor cotrimoxazol als alternatief voor ciprofloxacine bij bewezen gevoeligheid voor cotrimoxazol. Het advies voor mannen luidt: overweeg indien uit de kweek blijkt dat de verwekker gevoelig is cotrimoxazol het eerder (empirisch) gestarte antibioticum te stoppen, en bij gebleken gevoeligheid te starten met cotrimoxazol 2 dd 960 mg.

Patiënten met een verblijfskatheter met een urineweginfectie met tekenen van weefselinvasie
Naar Samenvatting ›
  • Behandel met dezelfde antibiotica als bij patiënten zonder katheter.

  • Heroverweeg de indicatie voor de katheter.

  • Vervang bij patiënten met een nog bestaande indicatie de katheter bij voorkeur voor de start, maar in elk geval voor het einde van de antibioticumkuur.

  • Pas zo nodig de behandeling aan nadat de uitslagen van kweek en resistentiebepaling bekend zijn.

  • Overweeg bij vrouwen, indien uit de kweek blijkt dat de verwekker gevoelig is voor amoxicilline, amoxicilline/clavulaanzuur of cotrimoxazol, het eerder (empirisch) gestarte antibioticum te stoppen, en bij gebleken gevoeligheid te starten met:

    • 1e keus: amoxicilline 3 dd 500 mg.

    • 2e keus amoxicilline/clavulaanzuur 3 dd 500/125 mg of cotrimoxazol 2 dd 960 mg. Cotrimoxazol is gecontra-indiceerd bij gebruik van cumarine of methotrexaat en bij ernstige lever- en nierfunctiestoornissen, ernstige afwijkingen in het bloedbeeld of acute porfyrie. Het betreft off-label gebruik.

    • De totale behandelduur (van het empirisch gestarte antibioticum plus de behandeling met het nieuw gestarte antibioticum) is 10 dagen.

    • Dit beleid vermindert het risico op bijwerkingen en resistentie-ontwikkeling. Vooral ciprofloxacine kent een risico op ernstige bijwerkingen.

  • Overweeg bij mannen, indien uit de kweek blijkt dat de verwekker gevoelig is voor cotrimoxazol, het eerder (empirisch) gestarte antibioticum te stoppen, en bij gebleken gevoeligheid te starten met cotrimoxazol 2 dd 960 mg; cotrimoxazol is gecontra-indiceerd bij gebruik van cumarine of methotrexaat en bij ernstige lever- en nierfunctiestoornissen, ernstige afwijkingen in het bloedbeeld of acute porfyrie. Het betreft off-label gebruik.
  • De totale behandelduur (van het empirisch gestarte antibioticum plus de behandeling met het nieuw gestarte antibioticum) is 14 dagen.

    • Dit beleid vermindert het risico op bijwerkingen en resistentie-ontwikkeling. Vooral ciprofloxacine kent een risico op ernstige bijwerkingen.

  • Overweeg bij een goede respons op therapie voor zowel mannen als vrouwen 7 dagen, in plaats van 10 of 14 dagen, te behandelen. De behandelduur bij vrouwen met een verblijfskatheter die met ciprofloxacine behandeld worden blijft 7 dagen.
Details
Behandeling van urineweginfecties bij patiënten met een katheter

De werkgroep sluit hiervoor aan bij de aanbevelingen in de Verenso-richtlijn ‘Urineweginfecties, behandeling van kathetergerelateerde urineweginfecties’. 1 Een urinemonster voor een urinekweek wordt bij voorkeur zonder of via de nieuwe blaaskatheter verzameld voordat therapie wordt gestart. 79 80 55 Wanneer een urinemonster wordt verkregen door een oude katheter (enkele dagen of langer) kunnen de kweekuitslagen de bacteriën van de biofilm weergeven. Door het vervangen of verwijderen van de katheter voor aanvang van de therapie is het mogelijk een urinemonster te nemen dat een betere weergave geeft van de verwekkers van de urineweginfectie, de uropathogenen.  81 Bovendien leidt het verwijderen of vervangen van de blaaskatheter voor start van de antibiotische behandeling tot betere klinische uitkomsten, het versnelt de resolutie van symptomen, zoals koorts, en vermindert het risico op een latere kathetergerelateerde urineweginfectie. 79 80 81
De antibioticakeuze bij kathetergerelateerde urineweginfecties is gelijk aan die voor urineweginfecties met tekenen van weefselinvasie bij patiënten zonder katheter.
Wat de behandelduur van een kathetergerelateerde urineweginfectie betreft, adviseren de Infectious Diseases Society of America en Verenso om patiënten met symptomen die snel verdwijnen 7 dagen te behandelen. Voor patiënten met een vertraagde respons adviseren zij een behandelduur van 10 tot 14 dagen. Deze behandelduur is gelijk voor patiënten bij wie de blaaskatheter is verwijderd. 79

Controle

Naar Samenvatting ›
  • Instrueer de patiënt contact op te nemen indien binnen 48 uur geen verbetering optreedt, of eventueel eerder bij verergering van het ziektebeeld of zich ontwikkelende verwardheid (zie de NHG-standaard Delier).  

  • Controle van urine is niet nodig indien de klachten na de kuur verdwijnen.

Verwijzing

Naar Samenvatting ›
  • Zwangeren met tekenen van weefselinvasie

  • Volwassenen met een pyelonefritis bij (vermoeden van of reeds bekende) nierstenen

  • Volwassenen met een urineweginfectie met koorts of andere tekenen van weefselinvasie die niet binnen 48 uur verbetert op antimicrobiële behandeling

  • Patiënten met een vermoedelijke sepsis (hypotensie, tachycardie, tachypneu, koude rillingen)

Details
Pyelonefritis tijdens zwangerschap

Een pyelonefritis in de zwangerschap gaat gepaard met een verhoogd risico op ernstige morbiditeit of mortaliteit. Het advies om zwangeren met een pyelonefritis voor behandeling te verwijzen naar de 2e lijn sluit aan bij de aanbeveling uit de richtlijn Urineweginfecties in de Zwangerschap van de NVOG. 105

Urineweginfectie met tekenen van weefselinvasie bij kinderen

Naar Samenvatting ›

Voorlichting

Naar Samenvatting ›
  • Leg uit dat een urineweginfectie bij een kind een aandoening is die antibiotische behandeling behoeft. 

  • De kweekuitslag kan reden zijn om van antibioticum te wisselen. Adviseer de ouders van de patiënt contact op te nemen over de kweekuitslag. 

  • Adviseer indien binnen 48 uur na start van de antibiotische behandeling geen verbetering optreedt of bij verergering van klachten (koorts, algemeen ziek-zijn) direct contact op te nemen met de (dienstdoende) huisarts. 

  • Leg uit aan ouders met een kind van > 1 maand en < 2 jaar dat het maken van een echo van de urinewegen nodig is om uit te sluiten dat er sprake is van een onderliggende oorzaak van de infectie (zie onder Controle). 

  • Geef ouders van kinderen die zindelijk zijn of > 5 jaar uitleg over de werking van de bekkenbodem en vertel dat ontspanning nodig is voor volledige lediging van blaas en darmen. 

  • Verwijs in aansluiting op de gegeven mondelinge informatie zo nodig naar Thuisarts.nl. 

Disfunctioneel plassen
Naar Samenvatting ›
  • Geef, bij aanwijzingen voor een afwijkend plaspatroon, de volgende adviezen om het plaspatroon te normaliseren: 

  • Laat het kind rustig en ontspannen op het toilet zitten. Zorg ervoor dat de bovenbenen horizontaal (recht) op de toiletbril rusten en de voeten op de grond of een bankje staan. 

  • Let er op dat het kind niet perst tijdens het plassen. De buik moet slap gehouden worden. Dit lukt het beste door zacht en rustig te fluiten, blazen of neuriën. 

  • Wanneer het kind de plas te lang ophoudt, is er meer kans dat het kind nat wordt of de blaas niet meer goed leeg krijgt. Probeer het kind 6 tot 7 keer per dag te laten plassen. Dit lukt alleen als het kind ook minimaal 7 keer per dag drinkt. 

Obstipatie
Naar Samenvatting ›

Behandel eventueel aanwezige obstipatie volgens de NHG-Standaard Obstipatie.

Medicamenteuze behandeling

Naar Samenvatting ›

Behandel met: 

  • 1e keus: een 10-daagse kuur amoxicilline/clavulaanzuur (bij een lichaamsgewicht < 40 kg: 50/12,5 mg/kg lichaamsgewicht in 3 giften; bij een lichaamsgewicht vanaf 30 kg: 1500/375 mg/dag in 3 doses). 

  • 2e keus (en bij overgevoeligheid voor penicilline): een 10-daagse kuur cotrimoxazol (30/6 mg/kg/dag in 2 giften, maximaal 1600/320 mg/dag). Het betreft off-label gebruik. 

Controle

Naar Samenvatting ›
  • Instrueer ouders van patiënt contact op te nemen indien binnen 2 dagen geen verbetering optreedt, of eventueel eerder bij verergering van het ziektebeeld. 

  • Controle van urine is niet nodig indien de klachten met de kuur verdwijnen.  

  • Verricht bij kinderen > 1 maand en < 2 jaar een echo van de urinewegen voor nadere diagnostiek naar een onderliggende oorzaak. Vraag hierbij naar afwijkingen in vorm, grootte en ligging van de nier(en) en/of dilatatie van pyelum, calyces en/of ureter. Dit kan zowel in eigen beheer als via de kinderarts. 

Verwijzing

Naar Samenvatting ›

Verwijs direct naar een kinderarts:

  • kinderen < 1 maand met koorts

  • kinderen van 1 tot 3 maanden met koorts zonder focus

  • kinderen met (vermoeden van) een urineweginfectie die ernstig ziek zijn en/of braken

  • kinderen die niet binnen 48 uur verbeteren op antimicrobiële behandeling

Verwijs direct voor nadere diagnostiek naar een kinderarts:

  • niet-zindelijke kinderen bij wie een clean catch niet lukt en bij wie met een plaszakje een urineweginfectie niet kon worden uitgesloten (katheterisatie geïndiceerd)

  • als tijdens de infectie sprake is van een slappe straal of palpabele massa in de buik

Verwijzing naar een kinderarts binnen 6 weken na de infectie is geïndiceerd in geval van:

  • tweemaal een urineweginfectie, waarvan ten minste eenmaal met koorts

  • driemaal een urineweginfectie zonder koorts

  • een urineweginfectie met een andere verwekker dan E. coli

  • kinderen > 1 maand en < 2 jaar met een urineweginfectie met koorts en afwijkingen op de echo (afwijkingen in vorm, grootte en ligging van de nier(en) en/of dilatatie van pyelum, calyces en/of ureter)

Details
Verwijsindicaties behandeling kinderen

De NHG-Standaard Kinderen met koorts beveelt aan om alle kinderen < 1 maand met koorts zonder meer te verwijzen naar een kinderarts en ook alle kinderen met koorts in de leeftijd van 1 tot 3 maanden, tenzij er een duidelijke focus voor de koorts is (zie NHG-Standaard Kinderen met koorts). Omdat het met zekerheid vaststellen van een urineweginfectie als focus van koorts bij een negatieve nitriettest minimaal 18 uur duurt (dipslide) beveelt de werkgroep aan om alle kinderen < 3 maanden met koorts zonder duidelijk focus te verwijzen.

Referenties

  1. Verenso. Urineweginfecties bij kwetsbare ouderen (2018). Ga naar bron: Verenso. Urineweginfecties bij kwetsbare ouderen (2018).
  2. Opstelten W, Bijlsma JW, Gelinck LB, Hielkema CM, Verheij TJ, van Eden W. Verminderde afweer [Impaired immunity: risk groups and consequences for general practice]. Ned Tijdschr Geneeskd. 2016;160:A9752.
  3. Kass EH. Bacteriuria and the diagnosis of infections of the urinary tract; with observations on the use of methionine as a urinary antiseptic. AMA Arch Intern Med 1957;100:709-14.
  4. Giesen LG, Cousins G, Dimitrov BD, Van de Laar FA, Fahey T. Predicting acute uncomplicated urinary tract infection in women: A systematic review of the diagnostic accuracy of symptoms and signs. BMC Fam Pract 2010;11:78.
  5. Hooton TM. Clinical practice. Uncomplicated urinary tract infection. N Engl J Med 2012;366:1028-37.
  6. Hooton TM, Roberts PL, Cox ME, Stapleton AE. Voided midstream urine culture and acute cystitis in premenopausal women. NEJM 2013;369:1883-91.
  7. NIVEL. Zorgregistraties eerste lijn: incidenties en prevalenties (2017). Ga naar bron: NIVEL. Zorgregistraties eerste lijn: incidenties en prevalenties (2017).
  8. Nys S, Van Merode T, Bartelds AI, Stobberingh EE. Urinary tract infections in general practice patients: Diagnostic tests versus bacteriological culture. J Antimicrob Chemother 2006;57:955-8.
  9. Koeijers JJ, Verbon A, Kessels AG, Bartelds A, Donkers G, Nys S, et al. Urinary tract infection in male general practice patients: Uropathogens and antibiotic susceptibility. Urology 2010;76:336-40.
  10. Den Heijer CD, Penders J, Donker GA, Bruggeman CA, Stobberingh EE. The importance of gender-stratified antibiotic resistance surveillance of unselected uropathogens: A Dutch nationwide extramural surveillance study. PLoS One 2013;8:e60497.
  11. Kodner CM, Thomas Gupton EK. Recurrent urinary tract infections in women: Diagnosis and management. Am Fam Physician 2010;82:638-43.
  12. Ladhani S, Gransden W. Increasing antibiotic resistance among urinary tract isolates. Arch Dis Child 2003;88:444-5.
  13. Hooton TM, Scholes D, Hughes JP, Winter C, Roberts PL, Stapleton AE, et al. A prospective study of risk factors for symptomatic urinary tract infection in young women. N Engl J Med 1996;335:468-74.
  14. Foxman B, Marsh J, Gillespie B, Rubin N, Koopman JS, Spear S. Condom use and first-time urinary tract infection. Epidemiology 1997;8:637-41.
  15. Fihn SD, Boyko EJ, Normand EH, Chen CL, Grafton JR, Hunt M, et al. Association between use of spermicide-coated condoms and escherichia coli urinary tract infection in young women. Am J Epidemiol 1996;144:512-20.
  16. Handley MA, Reingold AL, Shiboski S, Padian NS. Incidence of acute urinary tract infection in young women and use of male condoms with and without nonoxynol-9 spermicides. Epidemiology 2002;13:431-6.
  17. Moore EE, Hawes SE, Scholes D, Boyko EJ, Hughes JP, Fihn SD. Sexual intercourse and risk of symptomatic urinary tract infection in post-menopausal women. J Gen Intern Med 2008;23:595-9.
  18. Nicolle LE. Urinary tract infection in long-term-care facility residents. Clin Infect Dis 2000;31:757-61.
  19. Mody L, Juthani-Mehta M. Urinary tract infections in older women: A clinical review. JAMA 2014;311:844-54.
  20. Walker S, McGeer A, Simor AE, Armstrong-Evans M, Loeb M. Why are antibiotics prescribed for asymptomatic bacteriuria in institutionalized elderly people? A qualitative study of physicians' and nurses' perceptions. CMAJ 2000;163:273-7.
  21. Juthani-Mehta M, Datunashvili A, Tinetti M. Tests for urinary tract infection in nursing home residents. JAMA 2014;312:1687-8.
  22. Sundvall PD, Ulleryd P, Gunnarsson RK. Urine culture doubtful in determining etiology of diffuse symptoms among elderly individuals: A cross-sectional study of 32 nursing homes. BMC Fam Pract 2011;12:36.
  23. Gau JT, Clay S. Diagnostic accuracy of criteria for urinary tract infection in nursing homes. J Am Geriatr Soc 2008;56:571.
  24. Meiland R, Geerlings SE, Hoes AW, Hoepelman IM. Asymptomatische bacteriurie; beleidskeuzen in verschillende patiëntengroepen. Ned Tijdschr Geneeskd 2002;146:659-62.
  25. NVK. Urineweginfecties bij kinderen (2019). Nog niet gepubliceerd.
  26. Stansfeld JM. Clinical observations relating to incidence and aetiology of urinary-tract infections in children. Br Med J 1966;1:631-5.
  27. Chung JM, Lee SD, Kang DI, Kwon DD, Kim KS, Kim SY, et al. An epidemiologic study of voiding and bowel habits in Korean children: A nationwide multicenter study. Urology 2010;76:215-9.
  28. Mota DM, Victora CG, Hallal PC. Investigacao de disfuncao miccional em uma amostra populacional de criancas de 3 a 9 anos. J Pediatr (Rio J) 2005;81:225-32.
  29. NVU. Bacteriële urineweginfecties bij adolescenten en volwassenen (2009). Ga naar bron: NVU. Bacteriële urineweginfecties bij adolescenten en volwassenen (2009).
  30. Dick PT, Feldman W. Routine diagnostic imaging for childhood urinary tract infections: A systematic overview. J Pediatr 1996;128:15-22.
  31. Olbing H, Claesson I, Ebel KD, Seppanen U, Smellie JM, Tamminen-Mobius T, et al. Renal scars and parenchymal thinning in children with vesicoureteral reflux: A 5-year report of the international reflux study in children (European branch). J Urol 1992;148:1653-6.
  32. Wheeler D, Vimalachandra D, Hodson EM, Roy LP, Smith G, Craig JC. Antibiotics and surgery for vesicoureteric reflux: A meta-analysis of randomised controlled trials. Arch Dis Child 2003;88:688-94.
  33. NVK. Urineweginfecties bij kinderen (2010).
  34. Coulthard MG, Lambert HJ, Keir MJ. Occurrence of renal scars in children after their first referral for urinary tract infection. BMJ 1997;315:918-9.
  35. Vernon SJ, Coulthard MG, Lambert HJ, Keir MJ, Matthews JN. New renal scarring in children who at age 3 and 4 years had had normal scans with dimercaptosuccinic acid: Follow up study. BMJ 1997;315:905-8.
  36. Jones KV. Prognosis for vesicoureteric reflux. Arch Dis Child 1999;81:287-9.
  37. McIsaac WJ, Moineddin R, Ross S. Validation of a decision aid to assist physicians in reducing unnecessary antibiotic drug use for acute cystitis. Arch Intern Med 2007;167:2201-6.
  38. Little P, Turner S, Rumsby K, Jones R, Warner G, Moore M, et al. Validating the prediction of lower urinary tract infection in primary care: Sensitivity and specificity of urinary dipsticks and clinical scores in women. Br J Gen Pract 2010;60:495-500.
  39. Knottnerus BJ, Geerlings SE, Moll van Charante EP, Ter Riet G. Toward a simple diagnostic index for acute uncomplicated urinary tract infections. Ann Fam Med 2013;11:442-51.
  40. Bent S, Nallamothu BK, Simel DL, Fihn SD, Saint S. Does this woman have an acute uncomplicated urinary tract infection? Jama 2002;287:2701-10.
  41. McIsaac WJ, Hunchak CL. Overestimation error and unnecessary antibiotic prescriptions for acute cystitis in adult women. Med Decis Making 2011;31:405-11.
  42. Leibovici L, Alpert G, Laor A, Kalter-Leibovici O, Danon YL. A clinical model for diagnosis of urinary tract infection in young women. Arch Intern Med 1989;149:2048-50.
  43. Osterberg E, Hallander HO, Kallner A, Lundin A, Svensson SB, Aberg H. Female urinary tract infection in primary health care: Bacteriological and clinical characteristics. Scand J Infect Dis 1990;22:477-84.
  44. Etienne M, Pestel-Caron M, Chavanet P, Caron F. Performance of the urine leukocyte esterase and nitrite dipstick test for the diagnosis of acute prostatitis. Clin Infect Dis 2008;46:951-3; author reply 3.
  45. Ulleryd P, Zackrisson B, Aus G, Bergdahl S, Hugosson J, Sandberg T. Prostatic involvement in men with febrile urinary tract infection as measured by serum prostate-specific antigen and transrectal ultrasonography. BJU Int 1999;84:470-4.
  46. Gupta K, Hooton TM, Roberts PL, Stamm WE. Patient-initiated treatment of uncomplicated recurrent urinary tract infections in young women. Ann Intern Med 2001;135:9-16.
  47. Wong ES, McKevitt M, Running K, Counts GW, Turck M, Stamm WE. Management of recurrent urinary tract infections with patient-administered single-dose therapy. Ann Intern Med 1985;102:302-7.
  48. Knottnerus BJ, Grigoryan L, Geerlings SE, Moll van Charante EP, Verheij TJ, Kessels AG, et al. Comparative effectiveness of antibiotics for uncomplicated urinary tract infections: Network meta-analysis of randomized trials. Fam Pract 2012;29:659-70.
  49. Willems CS, Van den Broek D'Obrenan J, Numans ME, Verheij TJ, Van der Velden AW. Cystitis: Antibiotic prescribing, consultation, attitudes and opinions. Fam Pract 2014;31:149-55.
  50. Tambyah PA, Maki DG. Catheter-associated urinary tract infection is rarely symptomatic: A prospective study of 1,497 catheterized patients. Arch Intern Med 2000;160:678-82.
  51. Warren JW, Tenney JH, Hoopes JM, Muncie HL, Anthony WC. A prospective microbiologic study of bacteriuria in patients with chronic indwelling urethral catheters. J Infect Dis 1982;146:719-23.
  52. Warren JW, Anthony WC, Hoopes JM, Muncie HL, Jr. Cephalexin for susceptible bacteriuria in afebrile, long-term catheterized patients. JAMA 1982;248:454-8.
  53. Llenas-García J, García-López M, Pérez-Bernabeu A, Cepeda JM, Wikman-Jorgensen P. Purple urine bag syndrome: A systematic review with meta-analysis. Eur Geriatr Med 2017;8:221-7.
  54. Ducharme J, Neilson S, Ginn JL. Can urine cultures and reagent test strips be used to diagnose urinary tract infection in elderly emergency department patients without focal urinary symptoms? CJEM 2007;9:87-92.
  55. Van Buul LW, Vreeken HL, Bradley SF, Crnich CJ, Drinka PJ, Geerlings SE, et al. The development of a decision tool for the empiric treatment of suspected urinary tract infection in frail older adults: A Delphi consensus procedure. J Am Med Dir Assoc 2018;19:757-64.
  56. Bosmans JE, Coupe VMH, Knottnerus BJ, Geerlings SE, Moll van Charante EP, Ter Riet G. Cost-effectiveness of different strategies for diagnosis of uncomplicated urinary tract infections in women presenting in primary care. PLoS One 2017;12:e0188818.
  57. Deville WL, Yzermans JC, Van Duijn NP, Bezemer PD, Van der Windt DA, Bouter LM. The urine dipstick test useful to rule out infections. A meta-analysis of the accuracy. BMC Urol 2004;4:4.
  58. Ferry SA, Holm SE, Ferry BM, Monsen TJ. High diagnostic accuracy of nitrite test paired with urine sediment can reduce unnecessary antibiotic therapy. Open Microbiol J 2015;9:150-9.
  59. Koeijers JJ, Kessels AG, Nys S, Bartelds A, Donker G, Stobberingh EE, et al. Evaluation of the nitrite and leukocyte esterase activity tests for the diagnosis of acute symptomatic urinary tract infection in men. Clin Infect Dis 2007;45:894-6.
  60. Den Heijer CD, Van Dongen MC, Donker GA, Stobberingh EE. Diagnostic approach to urinary tract infections in male general practice patients: A national surveillance study. Br J Gen Pract 2012;62:e780-6.
  61. Whiting P, Westwood M, Watt I, Cooper J, Kleijnen J. Rapid tests and urine sampling techniques for the diagnosis of urinary tract infection (uti) in children under five years: A systematic review. BMC Pediatr 2005;5:4.
  62. Hay AD, Birnie K, Busby J, Delaney B, Downing H, Dudley J, et al. The diagnosis of urinary tract infection in young children (DUTY): A diagnostic prospective observational study to derive and validate a clinical algorithm for the diagnosis of urinary tract infection in children presenting to primary care with an acute illness. Health Technol Assess 2016;20:1-294.
  63. Winkens R, Nelissen-Arets H, Stobberingh E. Validity of the urine dipslide under daily practice conditions. Fam Pract 2003;20:410-2.
  64. Arneil GC, McAllister TA, Kay P. Detection of bacteriuria at room-temperature. Lancet 1970;1:119-21.
  65. Ellner PD, Papachristos T. Detection of bacteriuria by dip-slide. Routine use in a large general hospital. Am J Clin Pathol 1975;63:516-21.
  66. Guttmann D, Naylor GR. Dip-slide: An aid to quantitative urine culture in general practice. Br Med J 1967;3:343-5.
  67. Jackaman FR, Darrell JH, Shackman R. The dip-slide in urology. Br Med J 1973;1:207-8.
  68. Van der Zwaard JH, Vos M. De uricult-methode bij kamertemperatuur. Huisarts Wet 1975;18:252.
  69. Commissie Aanvullende Diagnostiek van het College voor zorgverzekeringen. Diagnostisch Kompas. Amstelveen: College voor zorgverzekeringen, 2003.
  70. Baselier PJAM. Acute bacteriële urineweginfecties in de huisartspraktijk [proefschrift]. Nijmegen: Katholieke Universiteit Nijmegen, 1983.
  71. Kunin CM. Detection, prevention and management of urinary tract infections. Philadelphia: Lea & Febiger, 1987.
  72. Stamm WE. Quantitative urine cultures revisited. Eur J Clin Microbiol 1984;3:279-81.
  73. Winkens RA, Leffers P, Trienekens TA, Stobberingh EE. The validity of urine examination for urinary tract infections in daily practice. Fam Pract 1995;12:290-3.
  74. Stamm WE, Counts GW, Running KR, Fihn S, Turck M, Holmes KK. Diagnosis of coliform infection in acutely dysuric women. N Engl J Med 1982;307:463-8.
  75. Baerheim A, Digranes A, Hunskaar S. Evaluation of urine sampling technique: Bacterial contamination of samples from women students. Br J Gen Pract 1992;42:241-3.
  76. Baerheim A, Laerum E. Home-voided urine specimens in women. Diagnostic agreement with clean-catch midstream specimens. Scand J Prim Health Care 1990;8:207-11.
  77. Lifshitz E, Kramer L. Outpatient urine culture: Does collection technique matter? Arch Intern Med 2000;160:2537-40.
  78. Lipsky BA, Inui TS, Plorde JJ, Berger RE. Is the clean-catch midstream void procedure necessary for obtaining urine culture specimens from men? Am J Med 1984;76:257-62.
  79. Hooton TM, Bradley SF, Cardenas DD, Colgan R, Geerlings SE, Rice JC, et al. Diagnosis, prevention, and treatment of catheter-associated urinary tract infection in adults: 2009 international clinical practice guidelines from the Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis 2010;50:625-63.
  80. High KP, Bradley SF, Gravenstein S, Mehr DR, Quagliarello VJ, Richards C, et al. Clinical practice guideline for the evaluation of fever and infection in older adult residents of long-term care facilities: 2008 update by the Infectious Diseases Society of America. J Am Geriatr Soc 2009;57:375-94.
  81. Raz R, Schiller D, Nicolle LE. Chronic indwelling catheter replacement before antimicrobial therapy for symptomatic urinary tract infection. J Urol 2000;164:1254-8.
  82. Vaillancourt S, McGillivray D, Zhang X, Kramer MS. To clean or not to clean: Effect on contamination rates in midstream urine collections in toilet-trained children. Pediatrics 2007;119:e1288-93.
  83. Alam MT, Coulter JB, Pacheco J, Correia JB, Ribeiro MG, Coelho MF, et al. Comparison of urine contamination rates using three different methods of collection: Clean-catch, cotton wool pad and urine bag. Ann Trop Paediatr 2005;25:29-34.
  84. Karacan C, Erkek N, Senel S, Akin Gunduz S, Catli G, Tavil B. Evaluation of urine collection methods for the diagnosis of urinary tract infection in children. Med Princ Pract 2010;19:188-91.
  85. Altuntas N, Tayfur AC, Kocak M, Razi HC, Akkurt S. Midstream clean-catch urine collection in newborns: A randomized controlled study. Eur J Pediatr 2015;174:577-82.
  86. Tran A, Fortier C, Giovannini-Chami L, Demonchy D, Caci H, Desmontils J, et al. Evaluation of the bladder stimulation technique to collect midstream urine in infants in a pediatric emergency department. PLoS One 2016;11:e0152598.
  87. Kaufman J, Fitzpatrick P, Tosif S, Hopper SM, Donath SM, Bryant PA, et al. Faster clean catch urine collection (quick-wee method) from infants: Randomised controlled trial. BMJ 2017;357:j1341.
  88. Wheldon DB, Slack M. Multiplication of contaminant bacteria in urine and interpretation of delayed culture. J Clin Pathol 1977;30:615-9.
  89. De la Cruz E, Cuadra C, Mora JA. Effects of glucose, time and temperature on bacterial growth in urine. Rev Biol Trop 1971;19:153-8.
  90. Jefferson H, Dalton HP, Escobar MR, Allison MJ. Transportation delay and the microbiological quality of clinical specimens. Am J Clin Pathol 1975;64:689-93.
  91. Ryan WL, Mills RD. Bacterial multiplication in urine during refrigeration. Am J Med Technol 1963;29:175-80.
  92. Daley P, Gill Y, Midodzi W. Comparison of clinical performance of commercial urine growth stabilization products. Diagn Microbiol Infect Dis 2018;92:179-82.
  93. Shaikh N, Craig JC, Rovers MM, Da Dalt L, Gardikis S, Hoberman A, et al. Identification of children and adolescents at risk for renal scarring after a first urinary tract infection: A meta-analysis with individual patient data. JAMA Pediatr 2014;168:893-900.
  94. Agrawal P, Pandey A, Sompura S, Pursnani ML. Role of blood C - reactive protein levels in upper urinary tract infection and lower urinary tract infection in adult patients (>16 years). J Assoc Physicians India. 2013;61(7):462–463.
  95. Van der Starre WE, Zunder SM, Vollaard AM, Van Nieuwkoop C, Stalenhoef JE, Delfos NM, et al. Prognostic value of pro-adrenomedullin, procalcitonin and c-reactive protein in predicting outcome of febrile urinary tract infection. Clin Microbiol Infect 2014;20:1048-54.
  96. Lee H, Lee YS, Jeong R, Kim YJ, Ahn S. Predictive factors of bacteremia in patients with febrile urinary tract infection: An experience at a tertiary care center. Infection 2014;42:669-74.
  97. Ulleryd P, Sandberg T. Ciprofloxacin for 2 or 4 weeks in the treatment of febrile urinary tract infection in men: A randomized trial with a 1 year follow-up. Scand J Infect Dis 2003;35:34-9.
  98. Baldassarre JS, Kaye D. Special problems of urinary tract infection in the elderly. Med Clin North Am 1991;75:375-90.
  99. Cormican M, Murphy AW, Vellinga A. Interpreting asymptomatic bacteriuria. BMJ 2011;343:d4780.
  100. Kemper KJ, Avner ED. The case against screening urinalyses for asymptomatic bacteriuria in children. Am J Dis Child 1992;146:343-6.
  101. Nicolle LE. Asymptomatic bacteriuria in the elderly. Infect Dis Clin North Am 1997;11:647-62.
  102. Nicolle LE, Gupta K, Bradley SF, Colgan R, DeMuri GP, Drekonja D, et al. Clinical practice guideline for the management of asymptomatic bacteriuria: 2019 update by the infectious diseases society of americaa. Clin Infect Dis 2019.
  103. Koves B, Cai T, Veeratterapillay R, Pickard R, Seisen T, Lam TB, et al. Benefits and harms of treatment of asymptomatic bacteriuria: A systematic review and meta-analysis by the European Association of Urology Urological Infection Guidelines Panel. Eur Urol 2017;72:865-8.
  104. Kazemier BM, Koningstein FN, Schneeberger C, Ott A, Bossuyt PM, de Miranda E, et al. Maternal and neonatal consequences of treated and untreated asymptomatic bacteriuria in pregnancy: A prospective cohort study with an embedded randomised controlled trial. Lancet Infect Dis 2015;15:1324-33.
  105. NVOG. Urineweginfectie in de zwangerschap (2011). Ga naar bron: NVOG. Urineweginfectie in de zwangerschap (2011).
  106. Grigoryan L, Trautner BW, Gupta K. Diagnosis and management of urinary tract infections in the outpatient setting: A review. JAMA 2014;312:1677-84.
  107. Gagyor I, Bleidorn J, Kochen MM, Schmiemann G, Wegscheider K, Hummers-Pradier E. Ibuprofen versus fosfomycin for uncomplicated urinary tract infection in women: Randomised controlled trial. BMJ 2015;351:h6544.
  108. Bleidorn J, Hummers-Pradier E, Schmiemann G, Wiese B, Gagyor I. Recurrent urinary tract infections and complications after symptomatic versus antibiotic treatment: Follow-up of a randomised controlled trial. Ger Med Sci 2016;14:Doc01.
  109. Kronenberg A, Butikofer L, Odutayo A, Muhlemann K, Da Costa BR, Battaglia M, et al. Symptomatic treatment of uncomplicated lower urinary tract infections in the ambulatory setting: Randomised, double blind trial. BMJ 2017;359:j4784.
  110. Vik I, Bollestad M, Grude N, Baerheim A, Damsgaard E, Neumark T, et al. Ibuprofen versus pivmecillinam for uncomplicated urinary tract infection in women-a double-blind, randomized non-inferiority trial. PLoS Med 2018;15:e1002569.
  111. Christiaens TC, De Meyere M, Verschraegen G, Peersman W, Heytens S, De Maeseneer JM. Randomised controlled trial of nitrofurantoin versus placebo in the treatment of uncomplicated urinary tract infection in adult women. Br J Gen Pract 2002;52:729-34.
  112. Ferry SA, Holm SE, Stenlund H, Lundholm R, Monsen TJ. Clinical and bacteriological outcome of different doses and duration of pivmecillinam compared with placebo therapy of uncomplicated lower urinary tract infection in women: The LUTIW project. Scand J Prim Health Care 2007;25:49-57.
  113. Little P, Moore MV, Turner S, Rumsby K, Warner G, Lowes JA, et al. Effectiveness of five different approaches in management of urinary tract infection: Randomised controlled trial. BMJ 2010;340:c199.
  114. Bleidorn J, Gagyor I, Kochen MM, Wegscheider K, Hummers-Pradier E. Symptomatic treatment (ibuprofen) or antibiotics (ciprofloxacin) for uncomplicated urinary tract infection?--results of a randomized controlled pilot trial. BMC Med 2010;8:30.
  115. Knottnerus BJ, Geerlings SE, Moll van Charante EP, Ter Riet G. Women with symptoms of uncomplicated urinary tract infection are often willing to delay antibiotic treatment: A prospective cohort study. BMC Fam Pract 2013;14:71.
  116. Duane S, Beatty P, Murphy AW, Vellinga A. Exploring experiences of delayed prescribing and symptomatic treatment for urinary tract infections among general practitioners and patients in ambulatory care: A qualitative study. Antibiotics (Basel) 2016;5:pii: E27.
  117. NethMap 2018. Consumption of antimicrobial agents and antimicrobial resistance among medically important bacteria in the Netherlands. RIVM (2018). Ga naar bron: NethMap 2018. Consumption of antimicrobial agents and antimicrobial resistance among medically important bacteria in the Netherlands. RIVM (2018).
  118. Huttner A, Verhaegh EM, Harbarth S, Muller AE, Theuretzbacher U, Mouton JW. Nitrofurantoin revisited: A systematic review and meta-analysis of controlled trials. J Antimicrob Chemother 2015;70:2456-64.
  119. Hooton TM, Winter C, Tiu F, Stamm WE. Randomized comparative trial and cost analysis of 3-day antimicrobial regimens for treatment of acute cystitis in women. JAMA 1995;273:41-5.
  120. Huttner A, Kowalczyk A, Turjeman A, Babich T, Brossier C, Eliakim-Raz N, et al. Effect of 5-day nitrofurantoin vs single-dose fosfomycin on clinical resolution of uncomplicated lower urinary tract infection in women: A randomized clinical trial. JAMA 2018;319:1781-9.
  121. Falagas ME, Vouloumanou EK, Togias AG, Karadima M, Kapaskelis AM, Rafailidis PI, et al. Fosfomycin versus other antibiotics for the treatment of cystitis: A meta-analysis of randomized controlled trials. J Antimicrob Chemother 2010;65:1862-77.
  122. Spencer RC, Cole TP. Ofloxacin versus trimethoprim and co-trimoxazole in the treatment of uncomplicated urinary tract infection in general practice. Br J Clin Pract 1992;46:30-3.
  123. Spencer RC, Moseley DJ, Greensmith MJ. Nitrofurantoin modified release versus trimethoprim or co-trimoxazole in the treatment of uncomplicated urinary tract infection in general practice. J Antimicrob Chemother 1994;33 Suppl A:121-9.
  124. Harvard Davis R, O'Dowd TC, Holmes W, Smail J, Slack RC. A comparative double-blind randomised study of single dose fosfomycin trometamol with trimethoprim in the treatment of urinary tract infections in general practice. Chemotherapy 1990;36 Suppl 1:34-6.
  125. Goettsch WG, Janknegt R, Herings RM. Increased treatment failure after 3-days' courses of nitrofurantoin and trimethoprim for urinary tract infections in women: A population-based retrospective cohort study using the pharmo database. Br J Clin Pharmacol 2004;58:184-9.
  126. Lawrenson RA, Logie JW. Antibiotic failure in the treatment of urinary tract infections in young women. J Antimicrob Chemother 2001;48:895-901.
  127. Strom BL, Collins M, West SL, Kreisberg J, Weller S. Sexual activity, contraceptive use, and other risk factors for symptomatic and asymptomatic bacteriuria. A case-control study. Ann Intern Med 1987;107:816-23.
  128. Adatto K, Doebele KG, Galland L, Granowetter L. Behavioral factors and urinary tract infection. JAMA 1979;241:2525-6.
  129. Hooton TM, Vecchio M, Iroz A, et al. Effect of Increased Daily Water Intake in Premenopausal Women With Recurrent Urinary Tract Infections: A Randomized Clinical Trial. JAMA Intern Med. 2018;178(11):1509–1515.
  130. Mazzola BL, Von Vigier RO, Marchand S, Tonz M, Bianchetti MG. Behavioral and functional abnormalities linked with recurrent urinary tract infections in girls. J Nephrol 2003;16:133-8.
  131. Luis A, Domingues F, Pereira L. Can cranberries contribute to reduce the incidence of urinary tract infections? A systematic review with meta-analysis and trial sequential analysis of clinical trials. J Urol 2017;198:614-21.
  132. Fu Z, Liska D, Talan D, Chung M. Cranberry reduces the risk of urinary tract infection recurrence in otherwise healthy women: A systematic review and meta-analysis. J Nutr 2017;147:2282-8.
  133. Schwenger EM, Tejani AM, Loewen PS. Probiotics for preventing urinary tract infections in adults and children. Cochrane Database Syst Rev 2015:Cd008772.
  134. Grin PM, Kowalewska PM, Alhazzan W, Fox-Robichaud AE. Lactobacillus for preventing recurrent urinary tract infections in women: Meta-analysis. Can J Urol 2013;20:6607-14.
  135. Kranjcec B, Papes D, Altarac S. D-mannose powder for prophylaxis of recurrent urinary tract infections in women: A randomized clinical trial. World J Urol 2014;32:79-84.
  136. Muller AE, Verhaegh EM, Harbarth S, Mouton JW, Huttner A. Nitrofurantoin's efficacy and safety as prophylaxis for urinary tract infections: A systematic review of the literature and meta-analysis of controlled trials. Clin Microbiol Infect 2017;23:355-62.
  137. McMurdo ME, Argo I, Phillips G, Daly F, Davey P. Cranberry or trimethoprim for the prevention of recurrent urinary tract infections? A randomized controlled trial in older women. J Antimicrob Chemother 2009;63:389-95.
  138. Melekos MD, Asbach HW, Gerharz E, Zarakovitis IE, Weingaertner K, Naber KG. Post-intercourse versus daily ciprofloxacin prophylaxis for recurrent urinary tract infections in premenopausal women. J Urol 1997;157:935-9.
  139. Perrotta C, Aznar M, Mejia R, Albert X, Ng CW. Oestrogens for preventing recurrent urinary tract infection in postmenopausal women. Cochrane Database Syst Rev 2008:Cd005131.
  140. Eriksen B. A randomized, open, parallel-group study on the preventive effect of an estradiol-releasing vaginal ring (Estring) on recurrent urinary tract infections in postmenopausal women. Am J Obstet Gynecol. 1999;180(5):1072–1079.
  141. Raz R, Stamm WE. A controlled trial of intravaginal estriol in postmenopausal women with recurrent urinary tract infections. New England Journal of Medicine 1993;329(11):753‐56.
  142. Xu R, Wu Y, Hu Y. Zhonghua Fu Chan Ke Za Zhi. 2001;36(9):531–533.
  143. Raz R, Colodner R, Rohana Y, et al. Effectiveness of estriol-containing vaginal pessaries and nitrofurantoin macrocrystal therapy in the prevention of recurrent urinary tract infection in postmenopausal women. Clin Infect Dis. 2003;36(11):1362–1368.
  144. Beerepoot MA, Ter Riet G, Nys S, Van der Wal WM, De Borgie CA, De Reijke TM, et al. Lactobacilli vs antibiotics to prevent urinary tract infections: A randomized, double-blind, noninferiority trial in postmenopausal women. Arch Intern Med 2012;172:704-12.
  145. Zorginstituut Nederland. Farmacotherapeutisch Kompas. Ga naar bron: Zorginstituut Nederland. Farmacotherapeutisch Kompas.
  146. Howell AB, Foxman B. Cranberry juice and adhesion of antibiotic-resistant uropathogens. JAMA 2002;287:3082-3.
  147. Folkeringa-de Wijs MA, Dekker JH. Streptokokken uit groep B bij zwangeren. Huisarts Wet 2012;55:412-3.
  148. Ohlsson A, Shah VS. Intrapartum antibiotics for known maternal Group B streptococcal colonization. Cochrane Database Syst Rev. 2009;(3):CD007467. Published 2009 Jul 8. doi:10.1002/14651858.CD007467.pub2
  149. NVOG. Preventie en behandeling van early-onset neonatale infecties (adaptatie van de NICE-richtlijn) (2017). Ga naar bron: NVOG. Preventie en behandeling van early-onset neonatale infecties (adaptatie van de NICE-richtlijn) (2017).
  150. Geerlings SE. Urinary tract infections in patients with diabetes mellitus: Epidemiology, pathogenesis and treatment. Int J Antimicrob Agents 2008;31 Suppl 1:S54-7.
  151. Vinken JEM, Mol HE, Verheij TJM, Van Delft S, Kolader M, Ekkelenkamp MB, et al. Antimicrobial resistance in women with urinary tract infection in primary care: No relation with type 2 diabetes mellitus. Prim Care Diabetes 2018;12:80-6.
  152. Schneeberger C, Stolk RP, Devries JH, Schneeberger PM, Herings RM, Geerlings SE. Differences in the pattern of antibiotic prescription profile and recurrence rate for possible urinary tract infections in women with and without diabetes. Diabetes Care 2008;31:1380-5.
  153. Venmans LM, Sloof M, Hak E, Gorter KJ, Rutten GE. Prediction of complicated urinary tract infections in patients with type 2 diabetes: A questionnaire study in primary care. Eur J Epidemiol 2007;22:49-54.
  154. Vazquez JC, Villar J. Treatments for symptomatic urinary tract infections during pregnancy. Cochrane Database Syst Rev 2000:Cd002256.
  155. Usta TA, Dogan O, Ates U, Yucel B, Onar Z, Kaya E. Comparison of single-dose and multiple-dose antibiotics for lower urinary tract infection in pregnancy. Int J Gynaecol Obstet 2011;114:229-33.
  156. Ingalsbe ML, Wojciechowski AL, Smith KA, Mergenhagen KA. Effectiveness and safety of nitrofurantoin in outpatient male veterans. Ther Adv Urol 2015;7:186-93.
  157. NICE. Urinary tract infection in children (2007). Ga naar bron: NICE. Urinary tract infection in children (2007).
  158. Michael M, Hodson EM, Craig JC, Martin S, Moyer VA. Short versus standard duration oral antibiotic therapy for acute urinary tract infection in children. Cochrane Database Syst Rev. 2003;(1):CD003966.
  159. Lohr JA, Hayden GF, Kesler RW, Gleason CH, Wood JB, Ford RF, et al. Three-day therapy of lower urinary tract infections with nitrofurantoin macrocrystals: A randomized clinical trial. J Pediatr 1981;99:980-3.
  160. Jojart G. Comparison of 3-day versus 14-day treatment of lower urinary tract infection in children. Int Urol Nephrol 1991;23:129-34.
  161. Talan DA, Stamm WE, Hooton TM, Moran GJ, Burke T, Iravani A, et al. Comparison of ciprofloxacin (7 days) and trimethoprim-sulfamethoxazole (14 days) for acute uncomplicated pyelonephritis pyelonephritis in women: A randomized trial. JAMA 2000;283:1583-90.
  162. EMEA recommends restricted use of oral norfloxacin-containing medicines in urinary infections (Press release 24/07/2008) Ga naar bron: EMEA recommends restricted use of oral norfloxacin-containing medicines in urinary infections (Press release 24/07/2008)
  163. Sandberg T, Skoog G, Hermansson AB, Kahlmeter G, Kuylenstierna N, Lannergard A, et al. Ciprofloxacin for 7 days versus 14 days in women with acute pyelonephritis: A randomised, open-label and double-blind, placebo-controlled, non-inferiority trial. Lancet 2012;380:484-90.
  164. Peterson J, Kaul S, Khashab M, Fisher AC, Kahn JB. A double-blind, randomized comparison of levofloxacin 750 mg once-daily for five days with ciprofloxacin 400/500 mg twice-daily for 10 days for the treatment of complicated urinary tract infections and acute pyelonephritis. Urology 2008;71:17-22.
  165. Karachalios GN. Randomized comparative study of amoxicillin-clavulanic acid and co-trimoxazole in the treatment of acute urinary tract infections in adults. Antimicrob Agents Chemother 1985;28:693-4.
  166. Van Nieuwkoop C, Van der Starre WE, Stalenhoef JE, Van Aartrijk AM, Van der Reijden TJ, Vollaard AM, et al. Treatment duration of febrile urinary tract infection: A pragmatic randomized, double-blind, placebo-controlled non-inferiority trial in men and women. BMC Med 2017;15:70.
  167. Van der Starre WE, Van Dissel JT, Van Nieuwkoop C. Treatment duration of febrile urinary tract infections. Curr Infect Dis Rep 2011;13:571-8.