Kinderen met koorts

Tijdens vorige herzieningen van deze standaard (in 2004 en 2016) is een samenvatting van het bewijs gegenereerd over de temperatuurmeting. In de oriënterende search kwam geen nieuw bewijs naar voren dat een verandering van inzicht geeft en er zijn geen knelpunten. Voor deze herziening is daarom besloten geen nieuw literatuuronderzoek te verrichten.

Palpatie voorhoofd

Ouders stellen koorts vaak vast door palpatie van het voorhoofd. Uit een onderzoek in Zambia (1090 kinderen, leeftijd: 1 maand tot 16 jaar, mediaan 2 jaar) bleek de positief voorspellende waarde van koorts bij palpatie 39%. Dit betekent dat wanneer de ouders bij triage aangeven dat ze bij palpatie hebben vastgesteld dat het kind koorts heeft, dit in ruim de helft van de gevallen niet zo is. Daarom moet de temperatuur met een rectale meting geverifieerd worden. Wanneer de ouders bij palpatie dachten dat er geen koorts was, bleek dat bij 95% van de kinderen ook zo te zijn. 1

Onder de oksel

In een meta-analyse van 37 artikelen concludeerden de auteurs dat de temperatuur gemeten onder de oksel vaak verschilde van de rectale temperatuur. Over het algemeen was de okseltemperatuur lager, variërend van 0,17 °C bij kinderen < 1 jaar (95%-BI –0,15 tot 0,5) tot 0,93 °C (95%-BI –0,15 tot 1,98) bij oudere kinderen. De algemene conclusie is dat de okselmeting onvoldoende betrouwbaar is in vergelijking met rectale temperatuurmeting. 2

Rectale thermometer en de oorthermometer

Een accurate meting van de temperatuur is bij een ziek kind belangrijk om het juiste beleid vast te stellen. Een vals positieve meting kan leiden tot onnodig medisch handelen, terwijl een vals negatieve meting kan leiden tot het missen van een kind met koorts, of tot vertraging in het vaststellen van ernstig ziek-zijn. De rectale temperatuurmeting wordt in het algemeen beschouwd als de gouden standaard om de kerntemperatuur van het lichaam vast te stellen. De rectale meting heeft als nadeel dat deze invasief is, medisch personeel kan blootstellen aan infectieziekten en bij jonge kinderen angst kan induceren. De infrarood-oorthermometer meet de temperatuur van het trommelvlies en wordt toenemend toegepast omdat deze eenvoudig in het gebruik is voor zowel patiënten als artsen en weinig tijd kost. Over de accuratesse (betrouwbaarheid/nauwkeurigheid) van de temperatuurmeting bij gebruik van de infrarood-oorthermometer bestaan twijfels.

• Zhen 2014 was een systematische review (SR) en meta-analyse naar de accuratesse van de meting met de infrarood-oorthermometer. Daarbij stelden de auteurs zich tevens de vraag of de oorthermometer de rectale thermometer bij kinderen kan vervangen. 3  Er zijn 28 artikelen (waarin 33 vergelijkende onderzoeken, in totaal 5448 kinderen) van methodologisch goede kwaliteit geselecteerd. De gemiddelde oortemperatuur bleek lager dan de rectale temperatuur. De gepoolde gemiddelde verschilscore (rectale meting minus oormeting) was 0,22 °C (95%-BI –0,44 °C tot 1,30 °C), waarbij het type rectale meter (elektronisch of kwik) nauwelijks van invloed was. Bij een subgroepanalyse van kinderen met koorts was het gepoolde gemiddelde verschil 0,15 °C (95%-BI –0,32 °C tot 1,10 °C); het verschil tussen de rectale meting en de oormeting was dus statistisch niet significant.
• Zhen 2015 was een SR en meta-analyse naar de accuratesse van de temperatuurmeting met een infrarood-oorthermometer bij kinderen met koorts < 18 jaar. 4  De rectale meting werd als gouden standaard beschouwd. Bij een temperatuur > 38 °C was er sprake van koorts. De auteurs selecteerden 25 artikelen (waarin 31 onderzoeken) van methodologisch goede kwaliteit. Na pooling werden de sensitiviteit, specificiteit, positieve LR en negatieve LR bepaald. Een positieve LR > 5 en een negatieve LR < 0,2 betekenden een sterk bewijs voor de aan- of afwezigheid van koorts. De gepoolde sensitiviteit was 0,70 (95%-BI 0,68 tot 0,72) en de specificiteit was 0,86 (95%-BI 0,85 tot 0,88). De positieve LR was 9,14 (95%-BI 6,37 tot 13,11) en de negatieve LR was 0,24 (95%-BI 0,17 tot 0,34). De accuratesse van de infraroodthermometer in het bepalen van de temperatuur bij kinderen was matig. De infraroodthermometer bleek, gegeven de hoge positieve LR en de lage negatieve LR, redelijk betrouwbaar om koorts bij kinderen te kunnen vaststellen. Dit betekent dat wanneer de oorthermometer koorts aangeeft, de kans groot is dat er ook koorts is.

Samenvattend is een meting van de oortemperatuur lager dan de rectale temperatuur. Het gemiddelde verschil tussen de oorthermometer en de rectale thermometer bedraagt 0,2 °C, maar het 95%-betrouwbaarheidsinterval is breed. Voor het bepalen van de exacte temperatuur kan de infrarood-oorthermometer de rectale thermometer daarom in de praktijk niet vervangen. De rectale meting blijft de meest betrouwbare meting. Voor de klinische praktijk lijkt de oorthermometer echter voldoende accuraat.

Conclusie

Rectale temperatuurmeting is de gouden standaard om de kerntemperatuur van het lichaam vast te stellen. De oorthermometer is praktischer, maar minder betrouwbaar dan de rectale meting. Bij kinderen < 3 maanden is het belangrijk zeker te weten of er sprake is van koorts. Bij hen wordt dan ook aangeraden de temperatuur altijd rectaal te meten.

De afgelopen jaren is de epidemiologie van infectieziekten bij kinderen aan verandering onderhevig geweest door de invloed van de coronapandemie en bijbehorende maatregelen. Zo waren er periodes met weinig circulatie van pathogenen en periodes met hoge ziektelast door virale infecties (zoals COVID-19, influenza en bronchiolitis), en een tijdelijke toename van invasieve bacteriële infecties zoals invasieve groep A-streptokokkeninfecties en meningokokkenziekte (RIVM | Actuele cijfers over invasieve GAS-infecties in Nederland, geraadpleegd april 2025). 5
De hieronder genoemde gegevens zijn afkomstig van Nivel Zorgregistraties Eerste Lijn 2023. 6  Het NHG ontvangt van het Nivel een uitgebreide set gegevens, berekend uit data van 424 huisartsenpraktijken met ruim 1,9 miljoen ingeschreven patiënten. De selectie van huisartsenpraktijken is gebaseerd op de kwaliteit van hun registratie van ICPC-codes en wordt representatief geacht voor de Nederlandse bevolking.
Het Nivel geeft voor de diagnose koorts in 2023 een incidentie van 19,6 per 1000 patiënten per jaar voor alle leeftijdsklassen samen. De incidentie van koorts is het hoogst (377 per 1000 patiënten per jaar) in het eerste levensjaar en neemt af met de leeftijd. In de leeftijdsgroep 2-4 jaar is de incidentie 137,2, in de leeftijdsgroep 5-11 jaar 45 en in de leeftijdsgroep 12-18 jaar 10,3 per 1000 patiënten per jaar.
Gemiddeld maken kinderen tot een leeftijd van 18 maanden 8 infecties met koorts door. 5  Er is geen verschil tussen kinderen met en zonder migratieachtergrond. 7  Voor 20-40% van deze kinderen met koorts wordt een arts geconsulteerd waarbij koorts het vaakst voorkomt in de leeftijd van 6-18 maanden. Het merendeel van de kinderen met koorts heeft een virale infectie die meestal vanzelf overgaat. Daarna komt otitis media acuta het meest voor. 8 7
Koorts is de meest gepresenteerde klacht bij kinderen op de huisartsenpost en komt vaker voor op de huisartsenpost dan in de dagpraktijk. 6 9  Uit analyses van de consultregistraties van 5 verschillende huisartsenposten in de regio Rotterdam blijkt dat er bij kinderen (< 16 jaar) in 53% (15.169/28.483) van de registraties sprake is van koorts. In een observationeel cohortonderzoek van kinderen < 12 jaar op een huisartsenpost in Limburg bleek van alle contacten 31,1% koortsgerelateerd. 10
Het risico op een ernstige infectie bij (jonge) kinderen in de huisartsenpraktijk/huisartsenpost varieert van 1-5% per jaar, afhankelijk van setting, definitie van ernstige infectie en de noemer in het percentage. Een onderzoek uitgevoerd op de huisartsenpost van januari 2005 tot maart 2006, waarbij 506 kinderen met koorts na initiële presentatie een week werden gevolgd liet zien dat het risico op een ernstige infectie gedurende die week 9,9% was. In dit onderzoek werden ook kinderen met een longaanval astma (6/50 ernstige infecties) en koortsconvulsies (8/50) als ernstige infecties meegeteld. De meest voorkomende ernstige infectie was een pneumonie (17/50) gevolgd door bronchiolitis bij kinderen < 1 jaar (8/50), dehydratie (6/50), meningitis (1/50), pyelonefritis (1/50) en abces (1/50). 11  Aan de hand van data uit een registratienetwerk (51 huisartsenpraktijken in België), verzameld in 1998-2002, werd de kans op een ernstige infectie bij presentatie geschat op 1% van alle consulterende kinderen. Kinderen < 4 jaar hadden het grootste risico op ernstige infecties. De meest voorkomende ernstige infectie was een pneumonie. 12  In een systematische review rond kinderen met koorts was de prevalentie 15,4%; slechts 1 onderzoek in deze review was uitgevoerd in de huisartsenpraktijk, bijna alle onderzoeken betroffen eerstehulppopulaties. 13
De incidenties van 10-15% zoals in de bovenstaande onderzoeken beschreven, zijn een overschatting doordat het geselecteerde populaties betreft met een brede definitie van ernstige infecties. In deze onderzoeken werden namelijk ook kinderen geïncludeerd met een longaanval astma, bronchiolitis en koortsconvulsies, terwijl ernstige infecties over het algemeen gedefinieerd worden als sepsis, meningitis, pneumonie, pyelonefritis, bacteriële gastro-enteritis, osteomyelitis en cellulitis waarvoor behandeling in de tweede lijn noodzakelijk is. 12  Observationele onderzoeken uitgevoerd in de eerste lijn en SEH die deze striktere definitie hanteren, tonen lagere incidenties aan (± 1%), waarbij de kans op een zeer invasieve infectie zoals een meningitis of sepsis zeer laag is bij kinderen > 1 maand (< 0,5%). 14 15  De kans op ernstige bacteriële infecties in de huisartsensetting bij kinderen > 1 maand lijkt daarom tussen de 1 en 5% te liggen, waarbij de kans op een ernstige invasieve infectie zoals een sepsis of meningitis zeer laag is (< 0,5%). Infectieziekten zijn de belangrijkste doodsoorzaak van kinderen < 5 jaar. In Nederland lag de mortaliteit ten gevolge van infectieziekten bij patiënten tussen 0 en 20 jaar tussen 1979 en 2005 rond een gemiddelde van 1,5 per 100.000 per jaar (spreiding 0,8-2,3). 16

Tijdens vorige herzieningen van deze standaard (in 2004 en 2016) is een samenvatting van het bewijs gegenereerd over de pathofysiologie. Deze samenvatting sluit nog steeds aan bij de huidige inzichten en er zijn geen knelpunten. Voor deze herziening is daarom besloten geen nieuw literatuuronderzoek te verrichten.
Onder invloed van exogene pyrogenen, zoals virussen, bacteriën en toxines, maar ook na immuunreacties met complement worden macrofagen en endotheelcellen aangezet tot de vorming van ‘endogene pyrogenen’, vooral IL-1, IL-6 en TNF-alfa. Interleukine-I werkt op de endotheelcellen in de hypothalamus anterior (passeert dus niet de bloed-hersenbarrière), waardoor prostaglandine, voornamelijk van het type E2, vrijkomt, dat via cyclisch AMP inwerkt op de thermostaat in de hypothalamus anterior met verhoging van het ‘set point’ als gevolg. Het thermoregulatiecentrum bevindt zich in de hypothalamus anterior. Dit centrum bevat cellen die temperatuurveranderingen in het bloed meten. Daarnaast ontvangt het via afferente neuronen informatie vanuit de huid en spieren. Deze cellen reageren op schommelingen vanaf 0,02 ^oC. Vlak daarbij liggen cellen met een thermostaatfunctie. Deze regelen de instelling van de temperatuur (‘set point’). Bij koorts is het ‘set point’ op een hogere waarde ingesteld. Schakelneuronen geven uit de hypothalamus anterior de informatie aan de hypothalamus posterior, die via het autonome zenuwstelsel warmteproductie en afgifte regelt (respectievelijk sympathicus- en parasympathicusactiviteit). Bij het begin van een koortsepisode wordt het ‘set point’ op een hogere waarde ingesteld en wordt warmte vastgehouden door vasoconstrictie in de huid en verhoogde spieractiviteit (sympathicusactiviteit). De patiënt heeft het dan koud. Aan het einde van een koortsepisode gaat de huid door vasodilatatie gloeien, daarna zweten en door verdamping voelt de patiënt dan klam aan (koud en nat, parasympathicusactiviteit). Er bestaat dus een negatieve terugkoppeling. Er zijn in de hypothalamus-hypofyse-as meerdere remmende factoren beschreven, zodat de op deze wijze verhoogde lichaamstemperatuur een maximum kent van 42 ^oC, en zelden boven de 41 ^oC uitkomt. 17 18 19 20 21 22 23 24

Tijdens vorige herzieningen van deze standaard (in 2004 en 2016) is een samenvatting van het bewijs gegenereerd over hyperthermie. Deze samenvatting sluit nog steeds aan bij de huidige inzichten en er zijn geen knelpunten. Voor deze herziening is daarom besloten geen nieuw literatuuronderzoek te verrichten.
Bij jonge kinderen die blootgesteld worden aan hoge temperaturen, bijvoorbeeld door ze te dicht bij een warmtebron te plaatsen, kan hyperthermie optreden. De temperatuur kan dan oplopen tot boven de 42 °C hetgeen levensbedreigend is en acute interventie vereist. Het geringere vermogen om te zweten van kinderen < 1 jaar draagt bij aan het ontstaan van hyperthermie. De huid wordt vaak droog en warm, het kind is apathisch en heeft rode wangen. Tachypneu kan optreden, gevolgd door stupor, coma en convulsies. Mortaliteit en morbiditeit (hersenschade) zijn hoog. Bij het verlagen van de temperatuur moet worden gelet op mogelijke vocht- en elektrolytverstoringen. 25

Tijdens vorige herzieningen van deze standaard (in 2004 en 2016) is een samenvatting van het bewijs gegenereerd over de betrouwbaarheid van door ouders gemelde alarmsymptomen bij de telefonische anamnese. Deze samenvatting sluit nog steeds aan bij de huidige inzichten en er zijn geen knelpunten. Voor deze herziening is daarom besloten geen nieuw literatuuronderzoek te verrichten.
De door ouders van kinderen met koorts gemelde symptomen bij telefonische anamnese zijn grotendeels bepalend voor het vaststellen van de urgentie en de vervolgactie. Op basis van telefonische triage op de huisartsenpost wordt 70% van de bellende ouders/verzorgers een consult met de huisarts aangeboden. 10 11  Kool 2015 was een onderzoek naar de betrouwbaarheid van door ouders gemelde alarmsymptomen bij kinderen met koorts op de huisartsenpost. 11  Daarbij werd als maat voor de validiteit gekeken naar de reproduceerbaarheid van alarmsymptomen gemeld bij de telefonische triage en naar het verband tussen de gemelde alarmsymptomen en bevindingen bij het lichamelijk onderzoek.
Voor het onderzoek werden gegevens van opeenvolgende kinderen met koorts (n = 422) die zich op een huisartsenpost in Rotterdam meldden gebruikt. De kinderen werden zo spoedig mogelijk, uiterlijk binnen 24 uur na de telefonische triage, thuis bezocht door een onderzoeksverpleegkundige, die naging of de ouders zich konden herinneren met welke symptomen ze zich hadden gemeld bij de huisartsenpost en die een lichamelijk onderzoek verrichtte. Kinderen van ouders die geen Nederlands spraken, werden niet geïncludeerd in het onderzoek.
De reproduceerbaarheid van door ouders gemelde alarmsymptomen bij triage varieerde van laag tot gemiddeld (kappa 0,30-0,50). Het verband tussen door ouders gemelde alarmsymptomen en de bevindingen bij lichamelijk onderzoek (uiterlijk binnen 24 uur na de telefonische triage) was laag. Tot 68% van de alarmsymptomen die bij lichamelijk onderzoek werden gevonden, werden niet door de ouders gerapporteerd. Tot 34% van de door ouders gemelde alarmsymptomen werd niet bij lichamelijk onderzoek gevonden.
Monteny et al. gebruikten dezelfde data als die in het onderzoek van Kool. 26  Daaruit bleek dat kinderen met koorts waarbij de ouders 2 of meer alarmsymptomen hadden gemeld, een grotere kans hadden terecht verwezen te worden dan kinderen met koorts waarbij de ouders geen alarmsymptomen hadden gemeld: 14% versus 0% bij kinderen < 18 maanden en 12% versus 2% bij kinderen > 18 maanden.

Conclusie

De betrouwbaarheid van door ouders van kinderen met koorts gemelde alarmsymptomen bij telefonische anamnese is matig. Kinderen met koorts waarbij de ouders 2 of meer alarmsymptomen melden hebben een grotere kans op een ernstige infectie dan wanneer 1 alarmsymptoom wordt genoemd.

Samenvatting van bewijs

Uitgangsvraag

Welke diagnostische factoren uit anamnese en lichamelijk onderzoek zijn van belang zijn voor het herkennen van een ernstige of invasieve bacteriële infectie bij kinderen met koorts, zonder initieel duidelijke focus?

Achtergrond

Een ernstige bacteriële infectie komt globaal voor bij < 10% van de kinderen met koorts in de eerste lijn (zie paragraaf Epidemiologie). 6 14 15 27  Tot de ernstige infecties worden in het algemeen pneumonie, sepsis, meningitis, urineweginfecties met een gecompliceerd beloop, gastro-enteritis met (verhoogd risico op) dehydratie, osteomyelitis en cellulitis of abces gerekend. Pneumonie en gecompliceerde urineweginfectie zijn de grootste groep, die in veel gevallen goed behandeld kunnen worden in de eerste lijn. Slechts een klein deel betreft een ernstige invasieve infectie zoals een meningitis of sepsis (0,1%) die behandeling behoeft in de tweede lijn. Daarnaast is er nog een groep kinderen waarvoor verwijzing noodzakelijk is in verband met de noodzaak tot ondersteuning van de ademhaling/oxygenatie of intake. In de huisartsenpraktijk kan het vaststellen van een ernstige infectie moeilijk zijn omdat het zo weinig voorkomt. Het merendeel van de kinderen met koorts heeft namelijk geen ernstige infectie of onderliggende ziekte. Bovendien kan de initiële presentatie van ernstige en niet-ernstige infecties hetzelfde zijn.

Methoden

In de NHG-Standaard uit 2010 werd dit detail onderbouwd op basis van een systematische review (SR) uit 2010. 13  Het NHG heeft de zoekstrategie uit deze SR herhaald in maart 2024. Na selectie bleven er 26 onderzoeken over. Deze onderzoeken bestudeerden individuele kenmerken, of een combinatie van een aantal kenmerken uit anamnese en lichamelijk onderzoek als voorspeller van veelvoorkomende infecties. 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51  De gevonden literatuur ondersteunt de bevindingen uit Van den Bruel 2010, daarom worden hier alleen de cijfers uit deze SR als resultaat gerapporteerd.

Resultaten

Van den Bruel 2010 was een SR over de relatieve waarde van verschillende klinische verschijnselen uit anamnese en lichamelijk onderzoek voor het vaststellen van de kans op een ernstige infectie in de eerste lijn, met de volgende inclusiecriteria 13 :

• design: onderzoek naar diagnostische accuratesse of predictieregels
• deelnemers: normaliter gezonde kinderen van 1 maand tot 18 jaar oud
• setting: ambulante verzorging (huisartsenpraktijk, pediatrische polikliniek of eerste hulp)
• uitkomstmaat: ernstige infectie; klinisch verschijnsel moet zijn vast te stellen in ambulante setting, onderzoek moest zijn uitgevoerd in ontwikkelde landen. Klinische verschijnselen werden geclassificeerd als alarmsymptoom bij grote kans op een ernstige infectie (positieve likelihood ratio (LR) > 5) in ≥ 1 onderzoek. Bij een negatieve LR < 0,2 kon het betreffende klinische verschijnsel worden gebruikt om de kans op een ernstige infectie uit te sluiten.

De auteurs includeerden 30 onderzoeken van redelijke kwaliteit (vastgesteld middels het QUADAS-instrument). De meeste onderzoeken waren uitgevoerd op een eerstehulpafdeling. Slechts 1 onderzoek werd uitgevoerd in de huisartsenpraktijk. De mediane prevalentie van ernstige infectie was 15,4%. Zij vonden de volgende positieve LR’s.

Bezorgdheid ouders en intuïtie arts

• Bezorgdheid van de ouders omdat de ziekte anders is dan voorgaande ziekten (1 onderzoek in setting met een lage prevalentie (0,78%) van ernstige infecties): LR 14,40; 95%-BI 9,30 tot 22,10.
• Intuïtie van de arts (pluis/niet-pluisgevoel) (1 onderzoek in setting met lage prevalentie): LR 23,50; 95%-BI 16,80 tot 32,70.

Gedrag van het kind

• Veranderd huilpatroon (3 onderzoeken, waarvan 1 in setting met lage prevalentie): LR variërend van 0,49 (95%-BI 0,25 tot 0,96) tot 10,50 (95%-BI 4,62 tot 13,20). Veranderd huilpatroon was een alarmsymptoom in settings met lage prevalentie, maar verminderde het risico op een ernstige infectie in settings met hoge prevalentie.
• Verlaagd bewustzijn: reageert niet op sociale prikkels, wordt niet alert of blijft niet alert na stimulering (3 onderzoeken, waarvan 1 in setting met lage prevalentie): LR variërend van 1,99 (95%-BI 1,29 tot 3,08) tot 6,60 (95%-BI 4,17 tot 10,50). De setting met de lage prevalentie had de hoogste LR.
• Kreunen (1 onderzoek in setting met lage prevalentie): LR 5,90; 95%-BI 1,97 tot 17,70.
• Ontroostbaar huilen (1 onderzoek in setting met lage prevalentie): LR 5,50; 95%-BI 2,66 tot 11,50.

Circulatoire en respiratoire verschijnselen

• Cyanose (3 onderzoeken, waarvan 1 in setting met lage prevalentie): LR variërend van 2,66 (95%-BI 1,73 tot 4,10) tot 52,20 (95%-BI 10,50 tot 258). De setting met lage prevalentie had de hoogste LR.
• Kortademigheid (3 onderzoeken, waarvan 1 in setting met lage prevalentie): LR variërend van 1,11 (95%-BI 0,70 tot 1,74) tot 9,30 (95%-BI 5,83 tot 14,80). De setting met lage prevalentie had de hoogste LR.
• Snelle ademhaling (3 onderzoeken, waarvan 1 in setting met lage prevalentie): LR variërend van 1,26 (95%-BI 1,07 tot 1,49) tot 9,78 (95%-BI 5,71 tot 16,70). De setting met lage prevalentie had de hoogste LR.
• Verminderde perifere circulatie (7 onderzoeken, waarvan 1 in setting met lage prevalentie): LR variërend van 2,39 (95%-BI 1,50 tot 3,82) tot 38,80 (95%-BI 11,20 tot 134). De setting met lage prevalentie had de hoogste LR.
• Crepiteren (2 onderzoeken, 1 in setting met lage prevalentie en 1 in setting met intermediaire prevalentie): LR variërend van 1,51 (95%-BI 0,81 tot 2,83) tot 6,00 (95%-BI 3,52 tot 10,10). De setting met lage prevalentie had de hoogste LR.
• Verminderde ademgeluiden (2 onderzoeken, 1 in setting met lage prevalentie en 1 in setting met intermediaire prevalentie): LR variërend van 2,21 (95%-BI 0,89 tot 5,50) tot 9,30 (95%-BI 4,42 tot 19,70). De setting met lage prevalentie had de hoogste LR.

Overige verschijnselen

• Meningeale prikkeling (4 onderzoeken: 1 in setting met lage prevalentie, 1 in setting met hoge prevalentie en 2 in settings met intermediaire prevalentie): LR variërend van 2,57 (95%-BI 2,16 tot 3,06) tot 275 (95%-BI 16,70 tot 4526); de setting met lage prevalentie had een LR van 25,70 (95%-BI 3,09 tot 213).
• Petechiën (6 onderzoeken: 1 in setting met lage prevalentie, 4 in settings met intermediaire prevalentie en 1 in setting met hoge prevalentie): LR variërend van 6,18 (95%-BI 2,68 tot 14,30) en 83,70 (95%-BI 4,50 tot 1475); de setting met lage prevalentie had een LR 12,50 (95%-BI 1,65 tot 94,9).
• Trekkingen (4 onderzoeken: 1 in setting met lage prevalentie, 2 in settings met intermediaire prevalentie en 1 in setting met hoge prevalentie): LR variërend van 1,68 (95%-BI 0,66 tot 4,27) tot 20,70 (95%-BI 4,83 tot 88,60). De setting met lage prevalentie had de hoogste LR.
• Bewusteloos (2 onderzoeken, 1 in setting met lage prevalentie en 1 in setting met intermediaire prevalentie): LR variërend van 19,80 (95%-BI 6,17 tot 63,50) tot 155 (95%-BI 9,03 tot 2677). De setting met intermediaire prevalentie had de hoogste LR.
• Verminderde turgor (1 onderzoek in setting met hoge prevalentie): LR 10,70 (95%-BI 3,87 tot 29,8).
• Hypotensie (1 onderzoek in setting met intermediaire prevalentie): LR 9,40 (95%-BI 1,99 tot 44,70).

Frequent voorkomende klinische verschijnselen zoals hoesten, hoofdpijn, buikpijn, braken en slechte intake bleken nauwelijks van waarde voor het bevestigen dan wel uitsluiten van een ernstige infectie. Niet kunnen lachen of een veranderd ademhalingspatroon daarentegen bevonden zich net onder de arbitraire positieve LR van 5,0 en zouden van enige diagnostische waarde kunnen zijn.
De ademfrequentie had in onderzoeken gericht op het diagnosticeren van een pneumonie de beste voorspellende waarde (positieve LR 2,70-4,00, afhankelijk van het afkappunt). Daarentegen hadden dyspneu en afwijkingen bij onderzoek van de longen elk afzonderlijk minder diagnostische waarde. Afwezigheid van de combinatie van deze symptomen sloot pneumonie echter vrijwel uit.

Overwegingen

De uitgangsvraag is niet eenduidig te beantwoorden op basis van de literatuur. Observationele onderzoeken ondersteunen grotendeels de resultaten uit Van den Bruel 2010. 13  Deze onderzoeken zijn voornamelijk uitgevoerd op de SEH en dus niet direct van toepassing op de Nederlandse eerste lijn. Onderzoek naar diagnostische factoren en de dagelijkse toepasbaarheid daarvan in de huisartsenpraktijk is uitdagend door de hoeveelheid aan diagnostische factoren, de wisselende definitie van ernstige ziekte, de lage prevalentie van invasieve infecties in de eerste lijn en registratiebias. Bovendien hebben weinig onderzoeken de relatieve waarde van verschillende diagnostische factoren ten opzichte van elkaar bestudeerd. Anderzijds worden de bevindingen uit de literatuur ondersteund door ervaringen uit de praktijk, zoals de hoge voorspellende waarde van het niet-pluisgevoel in relatie tot andere voorspellers.

Conclusie

In de huisartsenpraktijk en op de huisartsenpost heeft naar schatting 0,01-5% van de kinderen met koorts een ernstige infectie, waarbij de kans op een ernstige invasieve infectie zoals een meningitis of sepsis zeer laag is (< 0,5%) De voorspellende waarde van een enkel klinisch verschijnsel of een combinatie van verschijnselen is beperkt voor het identificeren van een ernstig ziek kind met koorts zonder duidelijke focus. Afwezigheid van alarmsymptomen verlaagt de kans op een ernstige infectie aanzienlijk, maar sluit een ernstige infectie niet volledig uit.
De klinische intuïtie (het pluis/niet-pluisgevoel) van de arts en zorgen bij de ouders hebben een hogere voorspellende waarde dan een enkel klinisch kenmerk zoals tachypneu. Het blijft dus van belang om te vertrouwen op de klinische intuïtie en ook de zorgen van ouders serieus te nemen, zelfs als het lichamelijk onderzoek hiervoor geen aanwijzingen oplevert.

Beslisregels voor het uitsluiten van ernstige ziekte

• Van Ierland 2015: Een Nederlands observationeel onderzoek keek naar de toepasbaarheid en diagnostische waarde van 8 bestaande klinische beslisregels op de huisartsenpost. Uitkomstmaat was verwijzing naar de SEH. De klinische beslisregels bleken in de huisartsenpostsetting matig te kunnen differentiëren tussen ernstige en niet-ernstige infecties, waardoor te veel kinderen ten onrechte worden verwezen bij toepassing van de beslisregels. Een klinische beslisregel heeft in een laagprevalente setting idealiter een hoge sensitiviteit om ernstige infecties veilig uit te sluiten. De sensitiviteit was (slechts) 42-54% en de specificiteit was 68-89%. 52
• Bos 2023: In dit validatieonderzoek bleken 2 andere predictiemodellen (de Feverkidstool en het Craig Model) eveneens een te lage voorspellende waarde te hebben om ernstige ziekte te kunnen uitsluiten in laagprevalente populaties. Daarmee zijn deze beslisregels in de eerste lijn niet bruikbaar om een infectie veilig uit te sluiten. 53
• Verbakel 2015: De auteurs van dit Belgische validatieonderzoek suggereren dat een predictiemodel met 4 stappen (pluis/niet-pluisgevoel, dyspneu, temperatuur > 40 °C en diarree bij kinderen van 1-2,5 jaar) mogelijk wel kan helpen bij het uitsluiten van een ernstige infectie in de eerste lijn. Dit predictiemodel is echter niet toepasbaar in de huisartsenpraktijk, omdat het een te hoog percentage kinderen classificeert als ‘potentieel verhoogd risico’, zodat onnodig vaak verwezen zal worden naar de tweede lijn. In het validatieonderzoek van Verbakel werd 98% onnodig verwezen. 54

Beslisregels voor het aantonen van ernstige ziekte

Bos 2023: Belgisch validatieonderzoek in 92 huisartsenpraktijken, 6 poliklinieken kindergeneeskunde en 6 SEH’s (prospectief cohort van 8211 kinderen, waarvan 498 met een ernstige infectie en 276 met een ernstige bacteriële infectie). De auteurs suggereren dat de Feverkidstool en het Craig Model enige voorspellende waarde kunnen hebben voor het aantonen van ernstige infecties. 53

Conclusie

Hoewel de genoemde onderzoeken grotendeels zijn uitgevoerd in de eerste lijn, waren dit cohorten met een hogere prevalentie van ernstige infecties dan in de huisartsenpraktijk, waardoor resultaten niet te extrapoleren zijn naar de algemene populatie die de huisarts ziet.
Concluderend: klinische beslisregels om kinderen met ernstige infecties te onderscheiden van kinderen zonder ernstige infecties zijn bijna allemaal ontwikkeld op tweedelijns spoedeisendehulpafdelingen en zijn vooralsnog onvoldoende gevalideerd in laagprevalente settings zoals de huisartsenpraktijk. Daarnaast zijn er geen onderzoeken die beslisregels vergelijken met het oordeel van de huisarts. Er is dus onvoldoende bewijs dat klinische beslisregels waarde toevoegen aan het oordeel van de huisarts en daardoor bijdragen aan betere besluitvorming.

Tijdens vorige herzieningen van deze standaard (in 2004 en 2016) is een samenvatting van het bewijs gegenereerd over de duur van koorts en de kans op een ernstige infectie. In de oriënterende search kwam geen nieuw bewijs naar voren dat een verandering van inzicht geeft. Voor deze herziening is daarom besloten geen nieuw literatuuronderzoek te verrichten. Een Nederlands cohortonderzoek en 2 systematische reviews beschrijven de voorspellende waarde van de duur van koorts voor een ernstige infectie. 13 55 56

• Kool 2013/Elshout 2015: Nederlands cohortonderzoek waarin kinderen met koorts (n=423, leeftijd 3 maanden tot 6 jaar) die zich op de huisartsenpost presenteerden en die op het moment van presentatie geen ernstige infectie hadden, een week werden gevolgd. De totale duur van de koorts omvat ook de duur van de koorts voor presentatie op de huisartsenpost. In totaal had 50% van de kinderen op dag 4 van de totale koortsepisode nog koorts, op dag 7 was dat nog 25%. Op de dag 10 van de totale koortsepisode was 90% van de kinderen koortsvrij. Tijdens de follow-up kreeg 3,2% van de kinderen (alle < 1 jaar) alsnog een ernstige infectie (pneumonie, sepsis, meningitis, encefalitis, pyelonefritis, dehydratie, osteomyelitis, cellulitis, erysipelas, abces, koortsconvulsie, exacerbatie astma en bronchiolitis). De mediaan waarop kinderen een ernstig infect ontwikkelden was dag 5 (p5-p95 = dag 2-dag 11). 55  Er werden geen symptomen of kenmerken geïdentificeerd die konden voorspellen of een kind > 2 dagen koorts had. 57
• Van den Bruel 2010: Systematische review waarin klinische variabelen met een LR > 5,0 of < 0,2 gedefinieerd werden als voorspellers die de kans op een ernstige infectie substantieel verhoogden of verlaagden. De variabele ‘Duur van de koorts of ziekte’ (gebaseerd op 5 onderzoeken, waarvan 1 in de eerste lijn in België) had een positieve LR van 0,76-2,18 en een negatieve LR van 0,74-1,53. De duur van de koorts heeft daarmee maar een beperkte waarde voor de inschatting van de kans op een ernstige infectie. 13
• Elshout 2011: Systematische review (7 onderzoeken in de tweede en derde lijn) naar de voorspellende waarde van de duur van koorts en een ernstige bacteriële infectie. In verband met klinische heterogeniteit konden de data niet gepoold worden. Desondanks stellen de auteurs dat er geen duidelijke relatie is tussen de duur van de koorts en de kans op een ernstige infectie. 56
• NICE 2021: Ook de NICE-richtlijn Fever in under 5s beschrijft dat de duur van koorts niet gebruikt kan worden om de kans op een ernstige ziekte in te schatten. Wel dient bij kinderen die 5 dagen of langer koorts hebben de (zeldzame) ziekte van Kawasaki overwogen te worden. 58

Conclusie

Een ongecompliceerde koortsepisode duurt meestal 5 dagen en kan tot 10 dagen aanhouden. Ernstige infecties kunnen zich in de loop van uren ontwikkelen. Er is onvoldoende bewijs dat de duur van de koorts de aanwezigheid of het ontstaan van een ernstige infectie voorspelt.

De ziekte van Kawasaki is een acute, systemische vasculitis van de middelgrote vaten (waaronder de coronaria) met onbekende etiologie. Tijdige verwijzing naar de tweede lijn, bij voorkeur zo spoedig mogelijk na het ontstaan van de klachten, is van belang omdat behandeling potentieel fatale complicaties kan voorkomen. De complexiteit van het ziektebeeld maakt dat de diagnose moeilijk te stellen is. Naast de klassieke vorm van Kawasaki komen ook incomplete of atypische vormen voor. De behandeling in de tweede lijn bestaat onder andere uit intraveneuze immuunglobulinen, carbasalaatcalcium en zo nodig corticosteroïden. 59

Incidentie

De incidentie ligt in Nederland per jaar rond de 6 per 100.000 kinderen < 5 jaar. Dit is waarschijnlijk een onderschatting omdat niet alle kinderen door kinderartsen gemeld zijn bij de NSCK-registratie. In Europa worden incidenties van 4-15 per 100.000 kinderen < 5 jaar gerapporteerd. Bij kinderen met een Aziatische achtergrond ligt de incidentie veel hoger (69-222 per 100.000 kinderen < 5 jaar). 60  In de winter en lente lijkt de ziekte vaker voor te komen.
Vanwege de directe therapeutische consequenties is bij een vermoeden op Kawasaki laagdrempelig overleg en verwijzing naar de kinderarts geïndiceerd, ook als het kind niet voldoet aan de criteria voor de klassieke vorm.

Klassieke vorm van Kawasaki

De diagnose wordt gesteld aan de hand van klinische criteria. Kenmerken die de klassieke vorm van de ziekte van Kawasaki aannemelijk maken, zijn:

• persisterende (hoge) koorts gedurende ≥ 5 dagen en ≥ 4 van onderstaande criteria:
  • bilaterale niet-purulente conjunctivitis
  • lymfadenopathie (meest cervicaal, unilateraal > 1,5cm)
  • polymorf exantheem zonder blaasjes of crustae
  • veranderingen aan lippen of orale mucosa (rode en vaak gebarsten lippen, aardbeientong)
  • veranderingen aan extremiteiten (erytheem en oedeem, zwelling palmen/zolen, in een later stadium met vervellingen)
• andere gelijkende ziekten moeten zijn uitgesloten, zoals:
  • virale infecties (adenovirus, enterovirus, EBV, CMV, mazelen)
  • bacteriële infecties (streptokokken, stafylokokken, roodvonk, staphylococcal scalded skin syndrome, toxischeshocksyndroom, bacteriële cervicale lymfadenitis)
  • overige infecties (leptospirose, rockymountainvlekkenkoorts)
  • systeemziekte (juveniele idiopathische artritis, acuut reuma)
  • overgevoeligheid (geneesmiddelenovergevoeligheid, drug rash with eosinophilia and systemic symptoms, erythema multiforme major, stevens-johnsonsyndroom, kwikintoxicatie)
  • maligniteit

Atypische of incomplete vorm van Kawasaki

Tegenwoordig wordt ook vaker aan incomplete of atypische ziekte van Kawasaki gedacht. Deze vormen zijn moeilijker te herkennen. Van incomplete Kawasaki kan sprake zijn indien < 4 criteria aanwezig zijn, of indien de koorts < 5 dagen bestaat bij aanwezigheid van ≥ 4 criteria.
Incomplete Kawasaki treedt vooral op bij kinderen < 1 jaar. Bij hen is het risico op een coronair aneurysma groter dan bij oudere kinderen.
Atypische Kawasaki dient overwogen te worden bij kenmerken van Kawasaki en een ander opvallend symptoom zoals artritis/artralgie, gastro-intestinale klachten, icterus, nierfalen of hemofagocytose (variabel klinisch beeld met bijvoorbeeld koorts, pancytopenie en splenomegalie). 59 61 62

Talrijke aandoeningen kunnen het afweersysteem aantasten. Denk onder meer aan hiv-infectie, syndroom van Down, gecombineerd immunodeficiëntiesyndroom, hypogammaglobulinemie, agammaglobulinemie, leukemie, lymfomen en gegeneraliseerde maligniteit. 
Immunosuppressieve therapieën zijn corticosteroïden, cytostatica, bestraling, status na splenectomie of beenmergtransplantatie. 
Denk bij kinderen met een auto-immuunziekte (bijvoorbeeld inflammatoire darmziekten zoals de ziekte van Crohn) ook aan het gebruik van immuunmodulerende middelen zoals rituximab, die T-cellen inactiveren waardoor de immuniteit sterk afneemt.

Het is van belang om bij kinderen met koorts naar de vaccinatiestatus te vragen om de kans op specifieke infectieziekten en een gecompliceerd beloop te voorspellen.

Dalende vaccinatiegraad

Bij de risico-inschatting is het belangrijk rekening te houden met de regionale vaccinatiegraad, mogelijke lokale uitbraken van infectieziekten en of het kind een risicocontact heeft gehad. Door de dalende vaccinatiegraad en toenemende uitbraken van infectieziekten in andere Europese landen neemt het aantal uitbraken van bijvoorbeeld bof, mazelen en kinkhoest in Nederland de laatste jaren toe. 63  Met name jonge, onvolledig gevaccineerde kinderen zijn sterk afhankelijk van groepsimmuniteit. Sinds 2015 is het percentage kinderen dat gevaccineerd wordt in het kader van het Rijksvaccinatieprogramma jaarlijks met een paar procent gedaald, van > 95% naar < 90% voor veel vaccinaties, met grote regionale verschillen. 63
De cijfers van na 2022 zijn mogelijk een onderschatting, omdat het RIVM de vaccinaties voor een deel anoniem uitvoert. Wel is duidelijk dat de vaccinatiegraad voor BMR bij kinderen < 2 jaar sinds 2022 voor het eerst in jaren gedaald is tot < 90%.  30 63  Volgens de WHO-norm voor de eliminatie van mazelen neemt de kans op uitbraken aanzienlijk toe bij een vaccinatiegraad < 95%. 63  Ook onder tieners lijkt de vaccinatiegraad af te nemen. Vooral voor het meningokokkenvaccin (MenACWY) die tieners op 14-jarige leeftijd krijgen aangeboden, is de vaccinatiegraad gedaald: van 80% in 2022 naar 66% in 2023. 63
Een mogelijke oorzaak voor de dalende vaccinatiegraad is dat ouders minder positief zijn gaan denken over vaccinaties. 63 64  Vooral voor BMR- en HPV-vaccinaties lag het vertrouwen in 2022 lager dan in 2018. In 2023 is de incidentie van infectieziekten zoals bof, meningokokkenziekte, kinkhoest en mazelen toegenomen. 63  Voor actuele ontwikkelingen, zie NHG | Infectieziekten, actuele ontwikkelingen.

Jonge kinderen: immatuur immuunsysteem en incomplete vaccinatiestatus

Jonge kinderen, met name kinderen < 3 maanden, hebben een hoger risico op een gecompliceerd beloop vanwege hun immature immuunsysteem. Nog tot 10 weken post partum kan een late-onset sepsis optreden op basis van overdracht tijdens de geboorte. Daarnaast bieden vaccinaties bij kinderen < 1 jaar (en vooral < 3 maanden) nog onvoldoende bescherming. Hierdoor is het risico op een ernstig beloop van bacteriële infecties door bijvoorbeeld Haemophilus influenzae of pneumokokken bij deze jonge kinderen verhoogd. In het geval van een voldoende hoge vaccinatiegraad worden nog onvolledig gevaccineerde kinderen beschermd door groepsimmuniteit. Met name kinderen < 12 maanden die nog niet of niet volledig gevaccineerd zijn, hebben een hoger risico op een infectie met een ernstig beloop waarvoor ondersteuning of behandeling in de tweede lijn nodig is.

Conclusie

Weeg bij de risicoschatting bij een kind met koorts de leeftijd en de vaccinatiestatus mee. Bij jonge kinderen < 12 maanden en bij ongevaccineerde kinderen is de a-priorikans op ernstige infecties verhoogd. Jonge kinderen die nog niet volledig gevaccineerd zijn volgens het Rijksvaccinatieprogramma zijn meer afhankelijk van groepsimmuniteit, waardoor ze bij een lage (regionale) vaccinatiegraad een hoger risico hebben op een infectie met een gecompliceerd beloop.

Bijwerkingen na vaccinatie

• Koorts na vaccinatie komt vaak voor (> 10%) bij de meeste vaccinaties in het kader van het Rijksvaccinatieprogramma (KNMP Kennisbank, geraadpleegd 20 juni 2024). Koorts is ook de meest gemelde bijwerking bij deze vaccinaties (Bijwerkingencentrum Lareb | Kennisbank bijwerkingen van vaccins, geraadpleegd 20 juni 2024).
• Een actueel overzicht van vaccinaties en hun bijwerkingen is te vinden op www.rvp.nl.

Latentietijd van koorts na vaccinatie

• De meeste vaccinaties kunnen de eerste 24-48 uur een koortsreactie geven.
• Koorts ontstaat meestal 6-8 uur na vaccinatie met een geïnactiveerd vaccin, bijvoorbeeld tegen difterie, kinkhoest, tetanus en polio (DKTP) of COVID-19 (Bijwerkingencentrum Lareb | Koorts na vaccinatie, geraadpleegd 20 juni 2024).
• Bij levend verzwakte vaccins, zoals het BMR-vaccin, is de latentietijd van koorts afhankelijk van de incubatietijd van de ziekteverwekker. Na BMR-vaccinatie is dit 5 tot 12 dagen, met een piek op 8 tot 9 dagen. Bij het rotavirusvaccin treedt koorts op binnen 8 dagen na vaccinatie (Bijwerkingencentrum Lareb | Koorts na vaccinatie, geraadpleegd 20 juni 2024).

Bacteriële meningitis is een ernstige aandoening met substantiële mortaliteit en morbiditeit. 65 66  Snelle verwijzing naar de tweede lijn voor antibiotische behandeling verbetert de prognose. 67  Meningitis kan ook worden veroorzaakt door een virus zoals bij de bof of bij herpes. Virale meningitis heeft meestal een gunstiger beloop dan bacteriële meningitis, maar kan toch potentieel ernstig verlopen.

Epidemiologie

De verdeling van de verwekkers is deels leeftijdsafhankelijk. 66  Streptococcus agalactiae is de meest voorkomende verwekker bij neonaten, gevolgd door Escherichia coli. Bij kinderen (> 1 jaar) en adolescenten komt Neisseria meningitidis (de meningokok)het meest voor. Bij kinderen < 1 jaar en volwassenen is Streptococcus pneumoniae (pneumokok) de meest voorkomende verwekker.
In het Rijksvaccinatieprogramma zijn vaccins opgenomen tegen Haemophilus influenzae type b (Hib), meningokokkenserogroepen ACWY en pneumokokken. Tussen 2001 en 2021 is de incidentie van bacteriële meningitis daardoor gedaald van 291 in 2001 naar 16 in 2021 (De Staat van Volksgezondheid en Zorg, geraadpleegd november 2024). In 2023 was de incidentie van bacteriële meningitis in Nederland het hoogst in de leeftijdsgroep 0-11 maanden met 34 gevallen per 100.000 inwoners van deze leeftijd. De overall incidentie van bacteriële meningitis steeg van 1,88 per 100.000 inwoners in 2022 naar 2,06 in 2023. 68  De beschrijving van de actuele epidemiologie van bacteriële meningitis in Nederland is terug te vinden in de jaarverslagen van het Nederlands Referentie Laboratorium voor Bacteriële Meningitis (NRLBM).
In een nationaal surveillanceonderzoek onder 9731 kinderen < 18 jaar in Nederland bleek het risico op een recidief bacteriële meningitis binnen 3 jaar 0,6 % (95%-BI 0,5 tot 0,8%). De meeste recidieven werden veroorzaakt door de pneumokok en de meningokok. 69

Klinische verschijnselen

Specifieke symptomen

De symptomen van bacteriële meningitis zijn vroeg in het beloop vaak atypisch. Specifieke symptomen die vaak pas later in het beloop optreden zijn nekstijfheid, koorts, hoofdpijn, fotofobie, braken en een veranderd bewustzijn. 70 67  Kinderen met bacteriële meningitis presenteren zich meestal met hoofdpijn, nekstijfheid, koorts en een veranderd bewustzijn. Deze symptomen komen in 70-80% van alle gevallen van meningitis voor. De klassieke triade (koorts, nekstijfheid en veranderd bewustzijn) is slechts in 40-50% van alle patiënten met meningitis aanwezig. 58 66  Bij jonge kinderen, voornamelijk kinderen < 1 jaar, zijn de symptomen van bacteriële meningitis vaak aspecifiek: verhoogde of verlaagde lichaamstemperatuur, bewustzijnsverandering, bomberende fontanel, prikkelbaarheid, hypo- of hypertonie, en voedingsproblemen. 66 70

Huiduitslag

Bij het begin van een meningokokkensepsis kan een maculopapuleus exantheem ontstaan dat nog niet hemorragisch is; ook kan een meningokokkensepsis zich manifesteren met urticaria. 71  De overgrote meerderheid (82-97%) van de kinderen in de leeftijd van 1-4 jaar met een meningokokkensepsis krijgt wel een hemorragische rash (petechiën of purpura), bij kinderen van 4-15 jaar is dat 69-75%. Het vóórkomen van petechiën bij een kind met verdenking op bacteriële meningitis wijst sterk op een meningokok als verwekker. 67

Meningeale prikkeling

Meningeale prikkeling kan zich uiten als nekstijfheid. Andere klassieke tekenen van meningeale prikkeling (teken van Brudzinski, teken van Kernig) dragen weinig bij aan de diagnose ‘bacteriële meningitis’. 67 66 72  Meningeale prikkeling kan zich bij kinderen < 1 jaar uiten als luierpijn. Van de kinderen met meningitis heeft 25-30% geen meningeale prikkeling en ongeveer 25% van de kinderen zonder meningitis heeft wel meningeale prikkeling. Als meningeale prikkeling wordt vastgesteld, is de kans op een bacteriële meningitis ongeveer 30%. 73

Beloop

Er zijn 2 soorten beloop te herkennen. Het meest voorkomende type wordt gekenmerkt door zijn een tot enkele dagen algeheel ziek-zijn met koorts en bijvoorbeeld verschijnselen van een bovensteluchtweginfectie (door S. pneumoni of H. influenzae). Het andere, minder vaak voorkomende type is acuut en fulminant, soms fataal. Daarbij ontstaan er in enkele uren verschijnselen van sepsis en meningitis (veroorzaker voornamelijk N. meningitidis). 74 75

• Thompson 2006: In dit retrospectieve onderzoek bij huisartsen en ouders van 448 kinderen met een meningokokkensepsis of -meningitis bleek dat de klassieke symptomen, zoals een hemorragische rash, verminderd bewustzijn en meningeale prikkeling, vaak pas laat optraden. De gemiddelde duur was 13-22 uur. Bij 72% van de kinderen waren er wel vroege symptomen van een beginnende sepsis. De meest voorkomende symptomen waren spierpijn in de benen, koude acra en een afwijkende huidskleur. De klachten traden op 4-6 uur na het begin van de ziekte. 76

Ongeveer 20% van alle patiënten (kinderen en volwassenen) die een bacteriële meningitis doormaakt, houdt restverschijnselen. De meest voorkomende ernstige restverschijnselen bij kinderen zijn gehoorschade, epileptische aanvallen, motorische stoornissen, cognitieve beperkingen, hydrocephalus en visuele stoornissen. Het risico op ernstige restverschijnselen is groter bij kinderen < 5 jaar dan bij oudere kinderen.

Tachycardie is als onafhankelijke voorspeller weinig bijdragend. Tachycardie kan een uiting zijn van een verhoogd basaal metabolisme (zoals koorts) of van verhoogde inspanning (benauwdheid), maar ook van gecompromitteerde circulatie (shock). De klinische betekenis van tachycardie moet daarom vooral in de context van andere symptomen en vitale parameters geïnterpreteerd worden. 

Meetmethode

• Fleming 2015a: In deze SR werden 21 onderzoeken geïncludeerd (n = 1915 kinderen, verschillende settings (SEH, tweede of derde lijn), 10 landen wereldwijd). Bij kinderen > 7 dagen was de bovengrens van de CRT gemiddeld ongeveer 2 seconden aan een vinger en 4 seconden aan de thorax of de voet, ongeacht of het kind koorts had. Langduriger drukken op de huid en een omgevingstemperatuur hoger dan 20-25  C waren geassocieerd met een langere CRT. Het gebruik van een stopwatch verminderde de variabiliteit tussen de onderzoekers. Het risico op bias was echter aanwezig door inconsistente rapportage van meetmethodes en potentiële confounders. 77
• De ABCDE-kaart van het NHG (december 2024) adviseert de centrale CRT te meten. Dit gebeurt door de druk op de huid van het sternum gedurende 5 seconden langzaam op te voeren en dan plotseling te verminderen. Perifere meting aan vingers en tenen is bij kinderen bruikbaar, mits er geen sprake is van koude acra en de omgevingstemperatuur normaal is (20-25 °C). De centrale CRT op het sternum heeft echter minder last van deze invloeden; een centrale CRT ≥ 3 seconden wordt beschouwd als afwijkend. De NHG-werkgroep volgt dit advies.

Diagnostische waarde

Verschillende nationale en internationale richtlijnen adviseren om bij de initiële beoordeling van zieke kinderen de CRT te meten ter beoordeling van de kwaliteit van de circulatie. 58 78 5  Wetenschappelijke onderbouwing hiervoor berust echter vooral op onderzoeken uitgevoerd op de SEH of tweede lijn. In de eerste lijn is de diagnostische en prognostische waarde van de CRT voor het beoordelen van de circulatie dan ook beperkt en onzeker. Een verlengde hervullingstijd lijkt wel enige waarde te hebben in aanwezigheid met andere bevindingen uit anamnese en lichamelijk onderzoek, maar een normale hervullingstijd kan ernstige ziekte niet uitsluiten. 79  In een vroeg stadium van shock blijft bij kinderen, in tegenstelling tot bij volwassenen, de bloeddruk lang normaal. Het in stand houden van de bloeddruk gaat bij kinderen ten koste van een afgenomen perifere circulatie en toegenomen hartfrequentie.

• Fleming 2015b: In deze SR van 24 onderzoeken (53.000 kinderen tot 18 jaar, verschillende settings (1 onderzoek in de eerste lijn, overige SEH en tweede lijn), zowel lage- als hoge-inkomenslanden) werd gekeken naar de diagnostische en de prognostische waarde van de CRT.80  Uitkomstmaten waren mortaliteit, dehydratie, meningitis, sepsis en ziekenhuisopname. De kwaliteit van de onderzoeken was matig tot redelijk; de rapportage over de meetmethode (plaats waar gemeten werd en hoe de tijd opgenomen werd) was in het algemeen slecht. Een verlengde CRT was geassocieerd met een viermaal hogere mortaliteit (95%-BI 3,06 tot 6,57), maar deze relatie was grotendeels gebaseerd op onderzoeken in landen met een laag inkomen en hoge mortaliteit en is derhalve niet goed te generaliseren naar de Nederlandse huisartsenpraktijk. De specificiteit van de CRT was hoog voor mortaliteit (92%; 95%-BI 88,6 tot 94,8), maar de lage sensitiviteit (34,6%; 95%-BI 23,9 tot 47,1) geeft aan dat een normale CRT niet gebruikt kan worden om ernstige ziekte uit te sluiten. Een vergelijkbaar hoge specificiteit maar lage sensitiviteit werd gevonden voor de andere uitkomstmaten (dehydratie, meningitis, sepsis en ziekenhuisopname).
• De Vos-Kerkhof 2017: De bevindingen uit Fleming 2015b zijn in lijn met een Nederlands onderzoek onder 1193 kinderen met koorts en een vermoeden van ernstige bacteriële infectie op de SEH. De diagnostische waarde van zowel de perifere (vinger) als de centrale (sternale) CRT-meting bleek beperkt. 81

Conclusie

Er is gebrek aan bewijs van voldoende kwaliteit over de diagnostische en prognostische waarde van de CRT voor het vaststellen van circulatoire instabiliteit bij kinderen met koorts in de eerste lijn. Als onafhankelijke voorspeller lijkt de CRT weinig bijdragend. Toch kan de meting toegevoegde waarde hebben in combinatie met de overige bevindingen uit anamnese en lichamelijk onderzoek. Bij een verlengde centrale CRT (≥ 3 seconden) is er mogelijk sprake van hemodynamische instabiliteit. Een normale CRT sluit ernstige aandoeningen daarentegen niet uit.

• De genoemde referentiewaarden in rust zijn gebaseerd op het Landelijk Protocol Ambulancezorg (LPA9). De referentiewaarden voor de leeftijden < 3 maanden en 3-12 maanden zijn gebaseerd op de ABCDE-kaart van het NHG (december 2024), die referentiewaarden geeft voor kleinere leeftijdsgroepen.
• Het gemiddelde van de ademhalingsfrequenties die gedurende 2 × 30 seconden zijn geteld, wordt algemeen geaccepteerd als gouden standaard voor het bepalen van de ademhalingsfrequentie. Huilen of onrust kunnen bijdragen aan een onbetrouwbare meting. De ademhalingsfrequentie wordt mede bepaald door de leeftijd en de aanwezigheid van koorts.
• Nijman 2012: In een prospectief observationeel onderzoek werd de relatie bekeken tussen leeftijd, lichaamstemperatuur en ademhalingsfrequentie teneinde leeftijds- en temperatuurafhankelijke referentiewaarden (in percentielen) te kunnen vaststellen voor de ademhalingsfrequentie van kinderen met koorts. Het onderzoek betrof een cohort kinderen (leeftijd 1 maand tot 16 jaar) die een SEH bezochten en werd uitgevoerd in een ziekenhuis in Nederland voor het derivatieonderzoek (n=1555) en in een ziekenhuis in Engeland voor het validatieonderzoek (n = 671). De onderzochte populatie werd beschouwd als een goede afspiegeling van de algemene populatie van kinderen met koorts. Per graad temperatuursverhoging nam de ademhalingsfrequentie overall toe met 2,2/min (SD 0,2) na correctie voor leeftijd en temperatuur. De uitkomsten zijn niet gevalideerd in de eerste lijn. 82

Conclusie

Temperatuur- en leeftijdsafhankelijke referentiewaarden voor de ademhalingsfrequentie zijn niet gevalideerd in de eerste lijn. Als indicatie kan bij koorts aangehouden worden dat, ongeacht de leeftijd, de ademhalingsfrequentie met 2,2/min toeneemt per graad temperatuursverhoging. De klinische betekenis van de ademhalingsfrequentie moet geïnterpreteerd worden in de context van de overige bevindingen.

De indeling in risicocategorieën (hoog, intermediair, laag) is afgeleid van de stoplichttabel in de NVK-Richtlijn Koorts bij kinderen op de spoedeisende hulp (2024), die weer ontleend is aan de stoplichttabel in de NICE-richtlijn Fever in under 5s. 5 58
De NVK-stoplichttabel geeft middels de kleuren rood, oranje en groen een indicatie voor het risico op een ernstige infectie bij kinderen. Kinderen met koorts die een van de rode symptomen hebben, hebben een hoog risico op een ernstige infectie of een gecompliceerd beloop. Kinderen met koorts zonder rode symptomen maar met een oranje symptoom hebben een intermediair risico en kinderen zonder oranje of rode kenmerken, maar met groene kenmerken, hebben een laag risico.

Verschillen tussen de NVK- en de NICE-stoplichttabel

De NVK-stoplichttabel en de NICE-stoplichttabel hebben een verschillend indicatiegebied: Het NVK-stoplicht is bedoeld voor kinderen tot 16 jaar, het NICE-stoplicht is bedoeld voor kinderen tot 5 jaar. Het NVK-stoplicht is alleen van toepassing op kinderen met een infectie zonder focus of met symptomen die niet passen bij de gevonden focus. Beide stoplichten zijn gebaseerd op observationeel onderzoek en op de ervaring en mening van de samenstgellende werkgroepen. De stoplichtcriteria zijn in beide tabellen vrijwel identiek, er is alleen een verschil bij kinderen met koorts < 3 maanden. Het NICE-stoplicht rekent kinderen < 3 maanden met > 38 °C koorts tot de rode categorie (hoog risico), het NVK-stoplicht rekent sinds de herziening van 2024 kinderen < 6 maanden met > 39 graden koorts tot de oranje categorie (intermediair risico). De NVK heeft hiervoor gekozen omdat zij van mening is dat niet alle kinderen < 3 maanden per definitie in de rode categorie vallen. Kinderen < 1 maand zonder focus voor de koorts worden nog steeds ingedeeld in de rode categorie.

Verschillen tussen het NVK-stoplicht en de NHG-risicocategorieën

De NHG-werkgroep hanteert een indeling in hoog, intermediair en laag risico. De criteria voor deze indeling zijn overgenomen van de NVK-stoplichttabel en corresponderen met de rode, oranje en groene categorie.
De NHG-werkgroep heeft de afkappunten voor ademhalings- en hartfrequentie uit de oranje categorie niet overgenomen vanwege ontbrekend bewijs. Saturatiemeting bij (kleine) kinderen is evenmin overgenomen omdat verminderde zuurstofopname nooit zonder andere ademhalingsproblemen wordt gezien (zie ook NHG-Standaard Acuut hoesten).
De NHG-werkgroep deelt kinderen < 3 maanden met koorts zonder focus nog steeds in bij de hoogrisicogroep. We sluiten op dit punt aan dus bij het NICE-stoplicht, met als onderbouwing dat de tweede lijn en SEH observatiemogelijkheden hebben die huisartsen niet hebben, en dat huisartsen weinig expertise hebben met het herkennen van een ernstige invasieve infectie gezien de lage incidentie (0,1%). De NHG-werkgroep heeft daarnaast geen signalen ontvangen uit de klinische praktijk dat de huidige indeling te defensief is en is van mening dat er vooralsnog onvoldoende bewijs is om dit criterium aan te passen.

Opvolging van richtlijnen

In het FINCH-onderzoek bleek dat SEH-artsen de NVK-criteria slechts bij ongeveer 50% van de patiënten volgden, zonder dat dit nadelige consequenties had voor de patiënt. 88  Dit is in lijn met eerdere bevindingen. 89 90  Ook de NICE-stoplichtcriteria worden in Europa maar in beperkte mate opgevolgd. 91  Artsen zien vaker af van aanvullende diagnostiek of behandeling bij kinderen in de rode risicocategorie of bij zeer jonge kinderen, zonder dat ze (extra) ernstige infecties missen. 88

Het stoplichtsysteem heeft beperkte toegevoegde waarde voor het aantonen van infectie

De 16 rode criteria uit de NICE-stoplichttabel zijn onderzocht in 2 verschillende eerstelijnscentra en op 5 SEH’s. 40  Er werd geen significant verhoogde of verlaagde kans op een ernstige bacteriële infectie aangetoond. De meeste rode criteria in het stoplichtmodel hebben op zichzelf weinig voorspellende waarde op een infectie aan te ronen (rule in), ook niet als er meerdere rode criteria aanwezig zijn. 40  Ook recentere onderzoeken uit het Verenigd Koninkrijk hebben de toegevoegde waarde van het stoplichtsysteem voor het aantonen of uitsluiten van een infectie in de eerste lijn niet aangetoond. 92 93  Het merendeel van de kinderen zonder ernstige infectie werd namelijk ingedeeld in de rode of de oranje categorie, en slechts een minderheid (6%) in de groene categorie. 93

NHG-alarmsymptomen zijn met name bruikbaar voor het uitsluiten van infectie

In de tweede herziening van deze NHG-Standaard (2008) werden ernstig zieke indruk bij lichamelijk onderzoek, verlaagd bewustzijn, aanhoudend braken, petechiën, tekenen van ernstige tachypneu en/of dyspneu, verminderde perifere circulatie, bleek of grauw zien, en meningeale prikkelingsverschijnselen gedefinieerd als alarmsymptomen. De sensitiviteit van deze alarmsymptomen is getest aan de hand van 2 eerstelijns datasets. 49  In een van beide datasets was de sensitiviteit 93,6% (95%-BI 62,5 tot 92,5), in de andere was de sensitiviteit 100% (95%-BI 83,2 tot 100). 12  Afwezigheid van alarmsymptomen verminderde de kans op ernstige infecties aanzienlijk. 49
Ook de NVK-richtlijn beschrijft dat een laag risico op basis van de stoplichttabel een hoge negatieve voorspellende waarde heeft voor de kans op een ernstige infectie, zeker bij kinderen < 5 jaar. 5  Afwezigheid van alarmsymptomen kan dus goed gebruikt worden ter geruststelling in de eerste lijn. Desondanks blijft er enige onzekerheid bestaan, dus dient een vangnetadvies altijd gegeven te worden.

Overwegingen

De risicocategorieën en het stoplichtsysteem worden al jarenlang in de praktijk gebruikt. De vraagstelling in de Nederlandse eerste lijn focust zich op het veilig uitsluiten van ziekte, terwijl de focus op de SEH en in de tweede lijn meer ligt op het aantonen van ernstige ziekte. In een laagprevalente setting zoals de eerste lijn hebben alarmsymptomen idealiter een hoge sensitiviteit om ernstige infecties veilig uit te sluiten. De werkgroep accepteert hierbij dat huisartsen mogelijk een deel van de kinderen verwijzen naar de tweede lijn terwijl ze niet ernstig ziek zijn. Aangezien we uit de tweede lijn geen signalen hebben ontvangen dat deze indeling te defensief is, is de NHG-werkgroep van mening dat de indeling in risicocategorieën een veilig hulpmiddel is voor het inschatten van de kans op een ernstige infectie en/of gecompliceerd beloop in de eerste lijn.

Conclusie

De NHG-werkgroep is van mening dat de indeling in risicocategorieën (hoog, intermediair, laag) in de eerste lijn gebruikt kan worden als hulpmiddel voor het inschatten van het risico op een ernstige infectie en/of gecompliceerd beloop. Beleid vindt plaats op geleide van de risicocategorieën: Bij een hoog risico volgt verwijzing, bij een intermediair risico herbeoordeling of overleg met de kinderarts, bij een laag risico afwachtend beleid met een vangnetadvies voor ouders. De klinische indruk van de huisarts blijft voorop staan. Er kan bijvoorbeeld bij een intermediair risico reden zijn om de patiënt te verwijzen dan wel afwachtend beleid te voeren, ook als dat niet (exact) voldoet aan de indeling.

Koorts bij kinderen is een veelvoorkomend symptoom dat bij ouders vaak zorgen en onzekerheid oproept. Ondanks dat koorts op zichzelf meestal onschadelijk is en slechts behandeld hoeft te worden als het kind zich oncomfortabel voelt, zijn er veel misvattingen en angsten onder ouders over de mogelijke gevolgen van koorts. 94 95

Misvattingen over en angst voor koorts

Ouders zijn vaak ten onrechte bang voor complicaties van koorts, zoals convulsies, hersenbeschadiging, coma, en zelfs de dood. 96  Verschillende onderzoeken laten zien dat naarmate de lichaamstemperatuur stijgt, de angst toeneemt dat de koorts zelf levensbedreigend kan zijn, vooral wanneer het gaat om temperaturen > 40,5°C. 97  Deze angsten, gecombineerd met het circadiaan stijgen van de temperatuur in de namiddag, leiden er vaak toe dat ouders buiten kantooruren medische hulp zoeken, wat versterkt wordt door eerdere negatieve ervaringen. 98  Ook bij kinderen zonder ziekte of koorts stijgt de temperatuur gedurende de namiddag en avond. 99  Uitleg over dit normale circadiane ritme kan helpen om ongerustheid en zorgconsumptie in de avonduren te beperken.

Inconsistentie in communicatie

Ouders van een kind met koorts ervaren vaak inconsistentie in de benadering door verschillende zorgverleners. Dit kan bijdragen aan onzekerheid en ontevredenheid over de geboden zorg. 100  Uitspraken als: ‘Het is maar een virus’ zijn soms weinig geruststellend en kunnen leiden tot herhaalde consulten, vooral als de koorts langer aanhoudt. 115  Ouders hebben behoefte aan duidelijke en consistente communicatie door zorgverleners.

Kennis en gedrag

Hoewel 88% van de ouders de definitie van koorts kent, zijn veel ouders onvoldoende op de hoogte van het juiste gebruik van antibiotica (wel bij bacteriële infecties, niet bij virale infecties). Daarnaast wist 72% dat niet alle kinderen met koorts antibiotica of paracetamol nodig hebben. 115

Behoefte aan informatie en vangnetadvies

Ouders hebben behoefte aan specifieke informatie over de oorzaak van de ziekte, het verwachte beloop, alarmsymptomen, zelfzorgadviezen en wanneer opnieuw contact moet worden opgenomen met een zorgverlener. 10 102 96

Conclusie

Er bestaan veel misvattingen en angsten rondom koorts bij kinderen. Ouders verschillen sterk in hun aanpak en in de frequentie waarmee ze de huisarts raadplegen. Dit benadrukt de noodzaak voor zorgverleners om eenduidige en duidelijke uitleg te geven aan ouders over koorts en het juiste handelen bij kinderen met koorts.

Wetenschappelijke onderbouwing voor etnische verschillen in opvattingen over koorts bij kinderen ontbreekt. In een prospectief observationeel onderzoek uit 2010 op de SEH van het Sophia kinderziekenhuis in Rotterdam werd aan ouders van kinderen met koorts (n=211) gevraagd hoe ze met koorts omgingen en naar hun opvattingen over koorts. De kinderen waren gemiddeld 1,2 jaar oud (spreiding 0,7-2,0 jaar), 32% had een Nederlandse, 14% een Turkse, 18% een Marokkaanse, 10% een Surinaamse en 27% een andere migratieachtergrond. 103
Bij de kennis over wat koorts is, maakte culturele achtergrond geen verschil. Ouders met een niet-Nederlandse migratieachtergrond waren wel bezorgder over de koorts en zochten sneller hulp.
Culturele achtergrond had geen invloed op de manier waarop de temperatuur werd gemeten. Ouders met een niet-Nederlandse migratieachtergrond gaven vaker aan dat ze luchtige kleren of een lauw bad gaven om de koorts verlagen. Voor het gebruik van antipyretica maakte Nederlandse of niet-Nederlandse migratieachtergrond geen verschil. Huisartsen gaven aan kinderen met een niet-Nederlandse migratieachtergrond vaker antipyretica en antibiotica. Dit hangt mogelijk samen met taalbarrières en verschillen in de ervaring met en perceptie van gezondheidszorg.

In een prospectief onderzoek op een huisartsenpost in Rotterdam-Zuid met een multi-etnische populatie werden opeenvolgende kinderen (n = 463) tussen 3 maanden en 6 jaar met koorts als belangrijkste contactreden die op het moment van presentatie geen ernstige infectie hadden gedurende 7 dagen gevolgd, teneinde de kans op complicaties, het voorkomen van alarmsymptomen en de duur van koorts te bepalen. 55  Bij de totale duur van de koorts werd de duur van de koorts vóór de presentatie meegenomen. Gedurende de follow-up ontwikkelde 3,2% van de kinderen een ernstige aandoening (pneumonie, sepsis, meningitis, encefalitis, pyelonefritis, dehydratie, osteomyelitis, cellulitis, erysipelas, abces, koortsconvulsie, exacerbatie astma en bronchiolitis (kinderen < 1 jaar). Een ernstige aandoening ontwikkelde zich mediaan op dag 5 (p5-p95 = dag 2-dag 11). De geschatte mediane duur van de koorts was 4 dagen (95-BI% 3,3 tot 4,7). Het dagelijkse percentage kinderen met koorts (> 38 ⁰C rectaal) zakte van 65% op dag 2 tot 10,2% op dag 8 van de totale koortsepisode. Het dagelijkse percentage kinderen met hoge koorts (> 40 ⁰C rectaal) zakte van 4,4% op dag 2 tot 0,0% op dag 9.
Als alarmsymptomen werden gedefinieerd sufheid, ontroostbaarheid, abnormale circulatie (bleek, asgrauw of mottled skin), dehydratie (minder dan de helft van normaal drinken of geen urineproductie) en kortademigheid (snel ademen). Gedurende de follow-up nam het voorkomen van door ouders gerapporteerde alarmsymptomen af. Op dag 2 rapporteerde 79,3% van de ouders ≥ 1 alarmsymptoom, op dag 9 was dat 36,7%. 55

Omdat het risico op (ontstaan van) een ernstige infectie niet volledig kan worden uitgesloten, is het belangrijk om een contact altijd af te sluiten met voorlichting en advies over de follow-up. Het tijdig onderkennen van ernstige ziekte door in het (telefonisch) contact aandacht te besteden aan de follow-up wordt ook wel safety netting of in het Nederlands ‘vangnetadvies’ genoemd. Hierbij komt zowel de procedurele kant (wanneer, bij wie en waar terugkomen) als de inhoudelijke kant (wat is een ongecompliceerd beloop, waarop letten, bij welke klachten opnieuw contact) aan de orde. Overigens maakt ook het advies voorafgaand aan het initiële bezoek aan de huisarts, een vaak gehoorde behoefte van ouders, onderdeel uit van het vangnetadvies. 104  Hoewel het belang van een goede follow-up alom wordt onderkend, is daar in de eerste lijn weinig onderzoek naar gedaan.

Welke informatie geven?

Een recent eerstelijns Delphi-onderzoek kwam tot de conclusie dat het vangnetadvies informatie moet bevatten over het verwachte ziekteverloop, alarmsymptomen voor ernstige ziekte en waar en hoe hulp te vinden is. 105 106  De NICE-richtlijn Fever in under 5s adviseert aanvullend verbinding te leggen met andere hulpverleners of hulpverleningsinstanties en waar nodig een vaste tijd en plaats voor de follow-up af te spreken. 58

Hoe informatie geven?

Informatie kan het best mondeling gegeven worden, samen met schriftelijke informatiebronnen door een zorgverlener of via een digitaal platform (video of afbeeldingen). 105  Een kort, eenvoudig en specifiek vangnetadvies stelt de ouders in staat om actie te ondernemen. Met bijvoorbeeld de ‘terugvraagmethode’ kan gecontroleerd worden of de ouders het advies begrepen hebben. 107
Gestructureerde voorlichting en een (schriftelijk) vangnetadvies kunnen herhaalde consulten en antibioticavoorschriften verminderen. 108  Dit sluit aan bij een Nederlandse RCT waarin een interactief voorlichtingsboekje het aantal antibioticavoorschriften en medicatievoorschriften in het algemeen bleek te kunnen reduceren. 101  Video, verbale en online modules voor een vangnetadvies kunnen de kennis van ouders verbeteren, terwijl met name video en online modules de tevredenheid van ouders kunnen verhogen. 108  Gestructureerde voorlichting kan daarnaast mogelijk consulttijd en kosten verlagen, maar onderzoek hiernaar ontbreekt.
Gestructureerde voorlichting is aanvaardbaar en haalbaar. Schriftelijk en audiovisueel voorlichtingsmateriaal is vrij toegankelijk en gratis verkrijgbaar via onder andere thuisarts.nl en sehzorg.nl. Gebruik van deze materialen kan gezondheidsgelijkheid verbeteren, zeker wanneer daarbij ook beeldmateriaal actief gebruikt wordt. De uitdaging ligt volgens de werkgroep vooral in het actief gebruiken van deze middelen in de praktijk aangezien de praktijk laat zien dat er in minder dan 5% van de consulten/contacten voor kinderen met koorts naar deze materialen verwezen wordt. 101 109

Aan wie vangnetadvies geven?

• Geef altijd aan iedereen een vangnetadvies, ook aan de groep met kinderen over wie tijdens het consult geen of weinig twijfel bestaat. Het belang van een goede follow-up lijkt het grootst in de volgende situaties:
  • de diagnose is onzeker en in de differentiaaldiagnose staan een aantal ernstige infecties, waaronder ziektes die snel progressief kunnen verlopen
  • de diagnose is zeker en er is kans op een ernstige complicatie
  • de patiënt heeft, door comorbiditeit of leeftijd, een verhoogde kans om zieker te worden of complicaties te krijgen 106
• Daarnaast kan een vangnetadvies van belang zijn voor kinderen bij wie gemotiveerd is afgeweken van de richtlijn, voor (ouders van) kinderen met een migratieachtergrond, taalbarrière, laaggeletterdheid, lage gezondheidsvaardigheden of een lage sociaal-economische positie. Deze groepen zijn vaker bezorgd over koorts, zoeken eerder hulp en krijgen vaker antibiotica voorgeschreven. 110 111 112 113 114

Tijdens vorige herzieningen van deze standaard (in 2004 en 2016) is een samenvatting van het bewijs gegenereerd over het voorschrijven van antibiotica bij kinderen met koorts. Deze samenvatting sluit nog steeds aan bij de huidige inzichten en er zijn geen knelpunten. Voor de huidige herziening is daarom besloten geen nieuw literatuuronderzoek te verrichten.
Orale antibiotica bij kinderen met koorts dienen alleen voorgeschreven te worden bij een duidelijke focus van koorts met een indicatie voor antibiotische behandeling (bijvoorbeeld een kind van 3 maanden met otitis media acuta). Zie hiervoor de specifieke NHG-Standaarden. 
Een kind met koorts > 3 maanden bij wie geen focus van koorts gevonden wordt en een ongecompliceerd beloop aannemelijk lijkt, behoeft geen orale antibiotica. Antibioticagebruik kan leiden tot schijnzekerheid: ouders en hulpverleners denken dat het kind reeds een adequate behandeling krijgt, waardoor er bij verslechtering patient’s en/of doctor’s delay kan optreden. Daarnaast zijn orale antibiotica onvoldoende effectief bij fulminante ziektebeelden zoals meningitis en sepsis, die zich vaak in eerste instantie aspecifiek (zonder focus) presenteren. Een wellicht nog groter probleem is dat het pragmatisch starten met antibiotica tot overbehandeling zal leiden, omdat het overgrote deel van deze kinderen een zelflimiterende infectie heeft. Daarnaast neemt de kans op antibioticaresistentie toe bij overbehandeling. Tot slot zal overbehandeling invloed hebben op de beeldvorming bij ouders dat bij koorts altijd antibiotica noodzakelijk zijn.

Conclusie

Bij een kind met een verhoogd risico op een ernstige infectie zonder duidelijke indicatie voor orale antibiotica dient de afweging gemaakt te worden of het ziektebeloop veilig gevolgd kan worden of dat het kind voor verdere diagnostiek of behandeling verwezen moet worden. Pragmatisch starten van orale antibiotica wordt bij deze kinderen afgeraden.

Achtergrond

Paracetamol is wereldwijd het meest gebruikte antipyreticum en in de meeste richtlijnen het middel van eerste keuze om koorts te bestrijden. Exacte cijfers over het totale gebruik van paracetamol bij kinderen in Nederland zijn niet bekend, aangezien het vrij verkrijgbaar is bij de drogist en in de supermarkt. Wel is uit de praktijk en de literatuur bekend dat ouders hun kinderen bij koorts veelvuldig paracetamol geven. 115  Het is de vraag of dat medisch wenselijk of noodzakelijk is. Het is belangrijk dat artsen – in het bijzonder huisartsen, kinderartsen en jeugdartsen – adequaat en consistent advies geven aan ouders over de effectiviteit van paracetamol bij de bestrijding van koorts. Dit kan ertoe leiden dat de angst bij ouders afneemt en dat de kennis over koorts en de maatregelen die ouders zelf thuis kunnen treffen toeneemt. 115

Uitgangsvraag

Dient paracetamol (I) (in vergelijking met geen paracetamol (C)) te worden voorgeschreven aan kinderen met koorts (P)?

Cruciale uitkomstmaten

Voor deze uitgangsvraag werden de volgende cruciale uitkomstmaten (O) vastgesteld: ‘complicaties’, ‘bijwerkingen’ en ‘snelheid en effect op welbevinden’; daarnaast werden de belangrijke uitkomstenmaten ‘koorts’ en ‘tijdsduur tot aan herstel’ meegenomen. Bij de beantwoording van deze uitgangsvraag is gebruikgemaakt van een cochranereview. 116  Daarnaast is door het NHG een literatuursearch gedaan vanaf de sluitingsdatum van deze review. Deze search leverde 1 aanvullende RCT op. 117  Bij de search in november 2024 werd geen nieuwe literatuur gevonden.

Resultaten

Beschrijving onderzoeken

Meremikwu 2002: Review van 12 RCT’s (n=1546 kinderen van 3 maanden-15 jaar). In 7 hiervan (n=1067) werd paracetamol met placebo vergeleken. Het onderzoek van Gupta is een RCT onder kinderen met een bovensteluchtweginfectie (n=210, leeftijd 6 maanden-6 jaar) waarin paracetamol werd vergeleken met placebo. Voor een uitgebreid overzicht van de resultaten, zie Totstandkoming en methoden.

Kwaliteit van bewijs

De kwaliteit van bewijs varieerde van zeer laag tot laag. Er werd afgewaardeerd vanwege kans op vertekening en (ernstige) onnauwkeurigheid. Er waren onvoldoende onderzoeken beschikbaar om publicatiebias te onderzoeken.

Effectiviteit

• Koorts: slechts 1 onderzoek uit de review rapporteerde de duur van de koorts: gemiddeld 34,7 uur in de paracetamolgroep en 36,1 uur in de placebogroep (verschil statistisch niet-significant). Eén onderzoek rapporteerde de proportie kinderen die na 2 uur geen koorts meer hadden: 17 van de 25 kinderen (68%) in de paracetamolgroep waren na 2 uur koortsvrij, terwijl op dat moment alle 15 kinderen in de placebogroep nog koorts hadden.
• Pijn is niet gerapporteerd in de review, noch in de RCT van Gupta.
• De resultaten uit de RCT van Gupta zijn hiermee in overeenstemming: de gemiddelde duur van de koorts was 32 uur in de paracetamolgroep en 36 uur in de placebogroep (p=0,23); na 2 uur had 26% van de kinderen in de paracetamolgroep en 3% van de kinderen in de placebogroep geen koorts meer.

Herstel en welbevinden

• Eén onderzoek vond geen verschil in de gemiddelde tijd tot herstel van waterpokken: paracetamol 16,2 dagen (SD 5,8) versus placebo 16,1 dagen (SD 5,6).
• Een ander onderzoek rapporteerde dat er geen verschil was in de gemiddelde duur van overige symptomen (paracetamol 72,9 uur, placebo 71,7 uur). Hierbij werd niet genoemd om welke symptomen het ging, maar in de meta-analyse werd onder met koorts samenhangende symptomen verstaan: ‘ongemak, rillen, verminderde eetlust, braken, prikkelbaarheid, hoofdpijn, spierpijn’.
• Een derde onderzoek vond een statistisch significant verschil tussen de gemiddelde activiteitsscores op dag 2: paracetamol 3,13 (SD 0,23) versus placebo 2,82 (SD 0,24), maar er is niet aangegeven op welke schaal dit was en dus is moeilijk te beoordelen of dit verschil klinisch relevant is.
• Het onderzoek van Gupta gaf aan dat paracetamol vergeleken met placebo tot verbetering leidde in activiteit, alertheid, comfort, stemming, eetlust en vochtinname na 4 en 6 uur (subjectieve rapportage, ‘percentage dat ≥ 1 categorie verbeterde’), maar het is onduidelijk of dit klinisch relevante verschillen zijn.

Bijwerkingen

• Drie onderzoeken rapporteerden over bijwerkingen, zoals slaperigheid en maagdarmklachten. Deze kwamen in de paracetamolgroep (6,9%) ongeveer even vaak voor als in de placebogroep (3,2%; RR 1,84; 95%-BI 0,65 tot 5,18) en waren in alle gevallen mild.
• Eén onderzoek rapporteerde dat er zowel in de paracetamolgroep als in de placebogroep geen koortsconvulsies voorkwamen.

Conclusie

Er is zeer veel onzekerheid over het bestaan van klinisch relevante verschillen in effectiviteit en bijwerkingen tussen paracetamol en geen paracetamol bij de behandeling van kinderen met koorts (algehele kwaliteit van bewijs zeer laag).

Van bewijs naar aanbeveling

• Paracetamol is effectief in het bestrijden van koorts. Het blijft echter de vraag of het nodig of wenselijk is om koorts te bestrijden. Het is belangrijk dat artsen – in het bijzonder huisartsen, kinderartsen en jeugdartsen – adequaat en consistent advies geven aan ouders over de effectiviteit van paracetamol bij de bestrijding van koorts. Er is geen reden om paracetamol te geven met als enige reden de koorts te verlagen bij kinderen met koorts zonder pijn of discomfort. Het effect hiervan is niet aangetoond. Er zijn zelfs onderzoeken die suggereren dat de ziekteduur toeneemt wanneer de koorts onnodig geremd wordt. 115
• De kwaliteit van bewijs voor een klinisch relevant effect van paracetamol op herstel en welbevinden is zeer laag (weinig onderzoek, beschikbaar onderzoek van zeer lage kwaliteit). Daarnaast is de balans tussen gewenste en ongewenste effecten onduidelijk. Mogelijk onderdrukt paracetamol de immuunrespons en de kans op bijwerkingen door doseringsfouten is wel degelijk aanwezig.115
• Toch is de ervaring in de praktijk ook dat pijn of discomfort bij kleine kinderen soms lastig te beoordelen is en dat kinderen zich na paracetamolinname comfortabeler voelen en beter drinken. Derhalve kan, op basis van klinische consensus, bij deze groep kinderen toch paracetamol overwogen worden.

In de literatuur zijn slechts 5 prospectieve cohortonderzoeken gevonden die gekeken hebben naar de vraag wat de voorspellende waarde is van temperatuurverlaging na toediening van paracetamol op het beloop. In de 5 gevonden onderzoeken wordt op verschillende manieren de temperatuur gemeten. Ook wordt paracetamol in wisselende doseringen gegeven. De conclusie is echter bij alle onderzoeken dat de verlaging van de temperatuur na toediening van paracetamol geen voorspeller is van het ziektebeloop. 118 119 120 121 122

Incidentie koortsconvulsie

Uit een groot retrospectief onderzoek in Rotterdam (3570 kinderen) bleek 3,9% van de kinderen tenminste eenmaal een koortsconvulsie te hebben doorgemaakt. 123  In een gestratificeerde steekproef in 103 huisartsenpraktijken in Nederland bleek de incidentie 4,8/1000 persoonsjaren te zijn. De kans op een koortsconvulsie in de leeftijd 3-72 maanden werd geschat op 2,7%. 124

Risicofactoren optreden van een koortsconvulsie

De predispositie voor het optreden van koortsconvulsies is vooral gelegen in een familieanamnese, die positief is voor de aanwezigheid van convulsies. 125  In een groot onderzoek in Rotterdam hadden kinderen met een dergelijke positieve familieanamnese een 4,5 maal verhoogd risico op het optreden van koortsconvulsies. 126  Ook bij kinderen die langdurig op een afdeling neonatologie waren opgenomen, frequent in crèches verbleven of een vertraagde ontwikkeling hadden, traden vaker koortsconvulsies op. 127

Een typische koortsconvulsie is gegeneraliseerd, treedt eenmalig op tijdens een koortsepisode en duurt < 15 minuten.
Atypische convulsies bij koorts hebben focale kenmerken, duren > 15 minuten of treden vaker dan eenmaal per koortsepisode op (zie ook NVN-Richtlijn Epilepsie (2023)). 128 129
Indien een kind nog convulsies heeft in aanwezigheid van de huisarts is er een indicatie om de convulsie te couperen. De NVN-richtlijn benoemt niet specifiek het couperen van een koortsconvulsie, mogelijk omdat dit in het ziekenhuis in het algemeen niet voorkomt. De handelwijze bij het couperen van een koortsconvulsie is identiek aan die bij convulsies door een epileptische aanval of bij een gegeneraliseerde convulsieve status epilepticus. 128

Effectiviteit

De NVN-richtlijn Epilepsie beschrijft een systematische zoekactie met als uitgangsvraag welk type medicatie, dosering en toedieningsvorm het meest effectief is bij de behandeling van een convulsie bij kinderen. Deze zoekactie, uitgevoerd in juni 2021, was gericht op behandeling van een epileptische aanval en het merendeel van de onderzoeken includeerde kinderen met epilepsie. De initiële behandeling van een (langer durende) koortsconvulsie is identiek aan het couperen van een epileptische aanval of status epilepticus, daarom is het aannemelijk dat de bevindingen uit deze onderzoeken ook gelden voor kinderen met koortsconvulsies. De onderzoeken die in de NVN-richtlijn geïncludeerd werden, zijn echter klein en hebben methodologische beperkingen, waardoor de kwaliteit van het bewijs zeer laag was. Daardoor kon op basis van de literatuur geen middel aangewezen worden die het meest effectief is en de voorkeur heeft bij de behandeling van koortsconvulsies bij kinderen (zie NVN-Richtlijn Epilepsie (2023)). 128
Bij een epileptische aanval is het noodzakelijk snel te starten met de behandeling. Dit wordt onderbouwd door een observationeel onderzoek dat laat zien dat een vertraging in de behandeling tot een slechtere uitkomst leidt. Bij een aanvalsduur ≥ 5 minuten wordt het steeds moeilijker een aanval te couperen. De NVN-richtlijn concludeert, op basis van enkele systematische reviews waarin diverse toedieningsvormen van midazolam vergeleken werden met diazepam rectiole, dat er aanwijzingen zijn dat midazolam effectiever en sneller is dan diazepam rectiole om een epileptische aanval te couperen. De richtlijn adviseert om, indien er nog geen intraveneuze toegang is, eerst te behandelen met midazolam nasaal, oromucosaal of intramusculair. Zo snel mogelijk de aanval couperen draagt in belangrijke mate bij aan het veiligstellen van vitale functies. Indien het kind reeds een intraveneuze toegang heeft, is intraveneuze toediening het snelst en effectiefst (zie NVN-Richtlijn Epilepsie (2023)). 128

• Chhabra 2021: In een SR werd midazolam intranasaal vergeleken met andere toedieningsvormen van benzodiazepines en werd de tijd tussen aankomst in het ziekenhuis en het stoppen van de status epilepticus onderzocht. Intranasaal midazolam bleek in een iets kortere tijd (gemiddeld verschil: –3,51 minuten; 95%-BI –6,84 tot –0,18) hetzelfde effect te bereiken ten opzichte van diazepam rectaal. 130  De kwaliteit van bewijs was laag door kleine populaties en risico op bias (geen blindering mogelijk en risico op publicatiebias). In de thuissituatie blijkt zowel het geven van 0,2 mg/kg midazolam nasaal als 0,3-0,5 mg/kgdiazepam rectaal veilig en effectief bij kinderen met epilepsie.

Diazepam rectiole is goedkoper dan midazolam neusspray. Desalniettemin heeft de NVN-werkgroep op basis van consensus besloten dat midazolam nasaal middel van eerste keus is als noodmedicatie in de thuissituatie, gezien de snellere werking ten opzichte van diazepam rectiole. Ook geven ouders van patiënten de voorkeur aan midazolam nasaal boven diazepam rectiole (zie NVN-Richtlijn Epilepsie (2023)). 128
Daarnaast is de verwachting dat een ampul midazolam duurzamer is ten opzichte van een rectiole diazepam. Een rectiole diazepam wordt waarschijnlijk minder vaak gebruikt en vaker ongebruikt weggegooid dan een ampul midazolam. Midazolam sluit bovendien beter aan bij het ambulance protocol en het beleid van andere beroepsgroepen (kinderartsen en kinderneurologen).

Overwegingen

Midazolam kan op verschillende manieren toegediend worden: intramusculair, oromucosaal, nasaal (via MAD of neusspray), of intraveneus indien er een intraveneuze toegangsweg beschikbaar is. Als alternatief geldt diazepam rectaal. Over het algemeen zal er nog geen intraveneuze toedieningsweg zijn. Indien dit wel het geval is, dan is intraveneuze behandeling met midazolam het snelst en effectiefst.
Zowel diazepam rectioles als midazolam ampullen zijn goedkoop. Midazolam neusspray is duurder. Midazolam en diazepam zijn veilig indien geen overdosering plaatsvindt. Het voordeel van midazolam neusspray en diazepam rectiole is dat het middel direct beschikbaar is voor toediening. Bij midazolam oromucosaal, intramusculair of nasaal via MAD moet de juiste dosering opgetrokken worden uit een ampul injectievloeistof. Diazepam rectiole werkt echter iets minder snel dan midazolam intramusculair en nasaal (zie NHG-Behandelrichtlijn Spoed; 128 ). De houdbaarheidsduur van diazepam rectiole, midazolam neusspray en ampullen zijn vergelijkbaar (ongeopend ca. 2 jaar).

Tijdens vorige herzieningen van deze standaard (in 2004 en 2016) is een samenvatting van het bewijs gegenereerd over de kans op meningitis bij een koortsconvulsie. Deze samenvatting sluit nog steeds aan bij de huidige inzichten en er zijn geen knelpunten. Voor deze herziening is daarom besloten geen nieuw literatuuronderzoek te verrichten.
In een review uit 2001 wordt de kans op meningitis bij een koortsconvulsie geschat op 0-4%. Indien bij lichamelijk onderzoek geen bijzonderheden worden gevonden (petechiën, nekstijfheid, of bewustzijnsvermindering), dan is een bacteriële meningitis erg onwaarschijnlijk. 131  Ook in een latere review (2007) wordt de kans zeer klein geschat (0,23%). 132

Koortsconvulsies worden gedefinieerd als ‘convulsies geassocieerd met koorts zonder aanwijzingen voor een infectie van het centraal zenuwstelsel of een acute elektrolytstoornis’. Volgens de definitie treden ze op bij kinderen in de leeftijd van 6 maanden-6 jaar. Van de kinderen die een koortsconvulsie doormaken, maakt 32% een recidief door.
Koortsconvulsies worden ingedeeld in typische koortsconvulsies en atypische convulsies bij koorts:

• een typische koortsconvulsie is een koortsconvulsie die gegeneraliseerd is, eenmaal per koortsepisode optreedt en < 15 minuten duurt
• een atypische (of complexe) convulsie bij koorts heeft focale kenmerken, duurt > 15 minuten of treedt vaker dan eenmaal op in dezelfde koortsepisode 128 129

Het onderscheid tussen typische koortsconvulsies en atypische convulsies bij koorts is vooral van belang voor de kans op het ontwikkelen van epilepsie en minder van belang voor het inschatten van de kans op een ernstige infectie. Bij een typische koortsconvulsie is de kans op epilepsie niet verhoogd. 132

Tijdens vorige herzieningen van deze standaard (in 2004 en 2016) is een samenvatting van het bewijs gegenereerd over de kans op epilepsie na een koortsconvulsie. Deze samenvatting sluit nog steeds aan bij de huidige inzichten en er zijn geen knelpunten. Voor deze herziening is daarom besloten geen nieuw literatuuronderzoek te verrichten.
Bij kinderen met meerdere koortsconvulsies in het verleden is de incidentie van epilepsie (licht) verhoogd. Deze verhoogde incidentie is waarschijnlijk meer het gevolg van een genetische predispositie dan van structurele schade door meerdere koortsconvulsies. 

133  Het risico op het ontwikkelen van epilepsie ligt duidelijk hoger indien er risicofactoren aanwezig zijn, zoals atypische convulsies bij koorts, problemen in de voorgeschiedenis (ontwikkelingsachterstand of motorische problemen) en convulsies zonder koorts bij eerstegraads familieleden. 127  Er is geen bewijs dat kinderen na een koortsconvulsie minder goed cognitief functioneren. 127 132 134