Kinderen met koorts

Deze standaard gaat over kinderen. Onder kinderen worden personen jonger dan 18 jaar verstaan. Hoewel de standaard over kinderen tot 18 jaar gaat, hebben grote delen ervan met name betrekking op jonge kinderen tot 5 jaar, omdat bij deze groep koorts het meest voorkomt.

De standaard sluit aan op twee richtlijnen betreffende koorts bij kinderen, die beide een beperkter domein betreffen. De NVK-Richtlijn gaat over koorts in de tweede lijn bij kinderen van 0 tot 16 jaar 1 en de NICE-Richtlijn Feverish illness in children gaat over kinderen tot 5 jaar. 2

Palpatie (niet herzien sinds versie 2004)

Ouders stellen koorts vaak vast door palpatie van het voorhoofd. Uit een onderzoek in Zambia bleek de positief voorspellende waarde van koorts bij palpatie 39%. Wanneer de ouders bij palpatie dachten dat er geen koorts was, bleek dat bij 95% van de kinderen ook zo te zijn. Dit betekent dat wanneer de ouders bij triage aangeven dat ze bij palpatie hebben vastgesteld dat het kind koorts heeft, dit in ruim de helft van de gevallen niet zo is. Daarom moet de temperatuur met een rectale meting geverifieerd worden. 3

Axilla (niet herzien sinds versie 2004)

Uit een meta-analyse van 37 artikelen concludeerden de auteurs dat de temperatuur gemeten onder de oksel vaak verschilde van de rectale temperatuur. Over het algemeen was de okseltemperatuur lager, variërend van 0,17 °C bij zuigelingen (95%-BI –0,15 tot 0,5) tot 0,93 °C (95%-BI –0,15 tot 1,98) bij oudere kinderen. Bij zuigelingen leek de axillaire meting beter met de rectale meting te correleren, maar dit betrof een kleine groep. De algemene conclusie is dat de okselmeting onvoldoende betrouwbaar is in vergelijking met rectale temperatuurmeting. Er zijn geen gegevens bekend over de sensitiviteit en specificiteit van axillair gemeten temperatuur in vergelijking met rectaal gemeten temperatuur. 4

Accuratesse van de temperatuurmeting bij gebruik van de rectale thermometer en de oorthermometer

Een accurate meting van de temperatuur is bij een ziek kind belangrijk om het juiste beleid vast te stellen. Een vals positieve meting kan leiden tot onnodig medisch handelen, terwijl een vals negatieve meting kan leiden tot het missen van een kind met koorts, of tot vertraging in het vaststellen van ernstig ziek-zijn. De rectale temperatuurmeting wordt in het algemeen beschouwd als de gouden standaard om de kerntemperatuur van het lichaam vast te stellen. De rectale meting heeft als nadeel dat deze invasief is, medisch personeel kan blootstellen aan infectieziekten en bij jonge kinderen angst kan induceren. De infraroodoorthermometer meet de temperatuur van het trommelvlies en wordt toenemend toegepast omdat deze eenvoudig in het gebruik is voor zowel patiënten als artsen en weinig tijd kost. Over de accuratesse (betrouwbaarheid/nauwkeurigheid) van de temperatuurmeting bij gebruik van de infraroodoorthermometer bestaan twijfels.

Zhen et al. deden een systematische review en meta-analyse naar de accuratesse van de meting met de infraroodoorthermometer. Daarbij stelden ze zich tevens de vraag of de oorthermometer de rectale thermometer bij kinderen kan vervangen. 5

Er zijn 28 artikelen (waarin 33 vergelijkende onderzoeken, in totaal 5448 kinderen) van methodologisch goede kwaliteit geselecteerd. De gemiddelde oortemperatuur bleek lager dan de rectale temperatuur. De gepoolde gemiddelde verschilscore (rectale meting minus oormeting) was 0,22 °C (95%-BI -0,44 °C tot 1,30 °C), waarbij het type rectale meter (elektronisch of kwik) nauwelijks van invloed was. Bij een subgroepanalyse van kinderen met koorts was het gepoolde gemiddelde verschil 0,15 °C (95%-BI -0,32 °C tot 1,10 °C); het verschil tussen de rectale meting en de oormeting was dus statistisch niet significant.

Zhen et al. deden een systematische review en meta-analyse naar de accuratesse van de temperatuurmeting met een infraroodoorthermometer bij kinderen met koorts jonger dan 18 jaar. 6 De rectale meting werd als gouden standaard beschouwd. Bij een temperatuur > 38 °C was er sprake van koorts. 25 artikelen (waarin 31 onderzoeken) van methodologisch goede kwaliteit werden geselecteerd. Na pooling werden de sensitiviteit, specificiteit, de positieve LR en negatieve LR bepaald. Een positieve LR > 5 en een negatieve LR < 0,2 betekenden een sterk bewijs voor de aan- of afwezigheid van koorts. De gepoolde sensitiviteit was 0,70 (95%-BI 0,68 tot 0,72) en de specificiteit was 0,86 (95%-BI 0,85 tot 0,88). De positieve LR was 9,14 (95%-BI 6,37 tot 13,11) en de negatieve LR was 0,24 (95%-BI 0,17 tot 0,34). De accuratesse van de infraroodthermometer in het bepalen van de temperatuur bij kinderen was matig. De infraroodthermometer bleek, gegeven de hoge positieve LR en de lage negatieve LR, redelijk betrouwbaar om koorts bij kinderen te kunnen vaststellen. Dit betekent dat wanneer de oorthermometer koorts aangeeft, de kans groot is dat er ook koorts is.

Samenvattend is een meting van de oortemperatuur lager dan de rectale temperatuur; het gemiddelde verschil van een meting met de oorthermometer en de rectale thermometer bedraagt 0,2 °C, maar de 95%-betrouwbaarheidsinterval is breed. Voor het bepalen van de exacte temperatuur kan de infraroodoorthermometer de rectale thermometer daarom in de praktijk niet vervangen. De rectale meting blijft de meest betrouwbare meting. In veel gevallen echter is een exacte temperatuur helemaal niet zo belangrijk. Dan is een oorthermometer goed genoeg.

Er werden geen gegevens gevonden over de invloed van een oorontsteking op de uitslag van de meting. Op theoretische gronden kan men veronderstellen dat het trommelvlies dan warmer is. Het gebruik van de oorthermometer bij otitis media acuta (OMA) wordt om die reden afgeraden.

Conclusie en aanbeveling

Alle metingen geven een redelijke voorspelling van de daadwerkelijke aanwezigheid van koorts. De oorthermometer is het meest praktisch, maar minder betrouwbaar dan de rectale meting. Bij kinderen jonger dan 3 maanden is het belangrijk om zeker te weten of er sprake is van koorts. Bij hen wordt dan ook aangeraden de temperatuur altijd rectaal te meten. Het gebruik van de oorthermometer bij OMA wordt afgeraden.

De Tweede Nationale Studie geeft voor de diagnose koorts een incidentie van 6,7 per 1000 patiënten per jaar voor alle leeftijdsklassen samen, met een incidentie van 122 in het eerste levensjaar en van 41,5 in de leeftijdsgroep van 1-5 jaar. In de leeftijdsgroep van 5-14 jaar is de incidentie 7,2 per 1000 patiënten per jaar. Er is geen verschil tussen autochtone en allochtone kinderen. 7 Gemiddeld maken kinderen tot een leeftijd van 18 maanden acht episodes met een infectie door. Blijkens het Transitieproject is de incidentie van de contactreden koorts in de huisartsenpraktijk circa 430 per 1000 kinderen per jaar in de leeftijdsgroep van 0-4 jaar. In circa 23% van de gevallen dat koorts als contactreden wordt genoemd, is de einddiagnose een virale infectie. Daarna komen bovensteluchtweginfecties (16%) en otitis media acuta (14%) het meest voor. 8 7

Onderzoek door Giessen et al. laat zien dat koorts als gepresenteerde klacht vaker op de huisartsenpost dan in de reguliere praktijk voorkomt. 9 Uit ditzelfde en ander onderzoek van Moll van Charante et al. blijkt dat koorts met respectievelijk 4,6 en 7,9% van de consulten de meest gepresenteerde klacht op de huisartsenpost is. 10 Bij kinderen ligt dit percentage aanzienlijk hoger. Uit analyses van de consultregistraties van vijf verschillende huisartsenposten in de regio Rotterdam blijkt dat er bij kinderen (jonger dan 16 jaar) in 53% (15.169/28.483) van de registraties sprake is van koorts. In een observationeel cohortonderzoek van kinderen jonger dan 12 jaar op een huisartsenpost in Limburg bleken er dagelijks 14,6 contacten koortsgerelateerd te zijn. Van alle contacten was 31,1% koortsgerelateerd. 11

Het risico op een ernstige infectie bij (jonge) kinderen in de huisartsenpraktijk/huisartsenpost varieert van 1-15% per jaar, afhankelijk van setting, definitie van ernstige infectie en de noemer in het percentage. Een onderzoek, uitgevoerd van januari 2005 tot maart 2006, betrof de huisartsenpost (regio Rotterdam), waarbij 506 kinderen met koorts na initiële presentatie een week werden gevolgd; het risico op een ernstige infectie gedurende die week was 9,9%. In dit onderzoek werden ook astma-exacerbaties (6/50 ernstige infecties) en koortsconvulsies (8/50) als ernstige infecties meegeteld. De meest voorkomende ernstige infectie was een pneumonie (17/50) gevolgd door bronchiolitis bij kind jonger dan één jaar (8/50), dehydratie (6/50), meningitis (1/50), pyelonefritis (1/50), en abces (1/50). 12 Aan de hand van data uit een registratienetwerk (51 huisartsenpraktijken in België), verzameld in de periode van 1998 tot 2002, werd de kans op een ernstige infectie bij presentatie geschat op 1% van alle consulterende kinderen. Kinderen jonger dan 4 jaar hadden het grootste risico op ernstige infecties. De meest voorkomende ernstige infectie was een pneumonie. 13 In een systematische review rond kinderen met koorts 15 (zie onderstaand detail) was de prevalentie 15,4%; slechts één onderzoek in deze review was uitgevoerd in de huisartsenpraktijk, bijna alle onderzoeken betroffen eerstehulppopulaties.

De kans op ernstige infecties in de huisartsensetting lijkt daarom tussen de 1 en 10% te liggen. Infectieziekten zijn de belangrijkste doodsoorzaak van kinderen jonger dan 5 jaar. In Nederland lag de mortaliteit ten gevolge van infectieziekten bij patiënten tussen 0 en 20 jaar tussen 1979 en 2005 rond een gemiddelde van 1,5 per 100.000 per jaar (spreiding 0,8-2,3). 14 Per jaar overlijden naar schatting 23 kinderen in Nederland aan een infectieziekte, die bij tijdige herkenning goed te behandelen zou zijn geweest. 1

De kans op een ernstige infectie bij kinderen met koorts in de huisartsenpraktijk/-post ligt tussen 1-10% en neemt toe bij jonge kinderen (zie bovenstaand detail, Epidemiologie).

Tot de ernstige infecties worden in het algemeen pneumonie, sepsis, bacteriemie, meningitis, urineweginfecties, pyelonefritis, gastro-enteritis met (verhoogd risico op) dehydratie, osteomyelitis en cellulitis of abces gerekend. Pneumonie en meningitis kunnen zowel door een bacterie als door virussen worden veroorzaakt. Beide soorten verwekkers kunnen een gecompliceerd beloop veroorzaken. Sommige virusziekten kunnen ook een ernstig beloop hebben, zoals een bronchiolitis bij jonge kinderen. Bij hen kan de aandoening tot ernstige dyspneu en periodes met ademstilstand leiden. Het is discutabel of astma-exacerbaties en koortsconvulsies tot de ernstige infecties gerekend moeten worden.

Een tijdige diagnose van een ernstige infectie is belangrijk omdat een ernstig infect de prognose ongunstig beïnvloedt en medisch ingrijpen vermindering van complicaties en mortaliteit geeft. Beleid wordt vervolgens bepaald door de ernst van het klinische beeld en de kans op een gecompliceerd beloop.

In de huisartsenpraktijk kan het vaststellen van een ernstige infectie moeilijk zijn. Daarbij speelt het feit dat het merendeel van de infecties in de huisartsenpraktijk niet ernstig is een rol. Bovendien kan de initiële presentatie van ernstige en niet ernstige infecties hetzelfde zijn.

In een systemische review keken Van den Bruel et al. naar de waarde van klinische verschijnselen bij het vaststellen van de kans op een ernstige infectie bij kinderen. 15 De volgende inclusiecriteria werden gehanteerd:

• design: onderzoek naar diagnostische accuratesse of predictieregels;
• deelnemers: normaliter gezonde kinderen tussen 1 maand en 18 jaar;
• setting: ambulante verzorging (huisartsenpraktijk, pediatrische polikliniek of een eerste hulp);
• uitkomstmaat: ernstige infectie; klinisch verschijnsel moet zijn vast te stellen in ambulante setting, onderzoek moest zijn uitgevoerd in ontwikkelde landen. Klinische verschijnselen werden als alarmsymptoom, dat wil zeggen een grote kans op een ernstige infectie, gekenschetst als de positieve likelihood ratio > 5 was in ten minste één onderzoek. Bij een negatieve likelihood ratio < 0,2 kon het betreffende klinische verschijnsel worden gebruikt om de kans op een ernstige infectie uit te sluiten. 

Dertig onderzoeken van redelijke kwaliteit (vastgesteld middels het QUADAS-instrument) werden geïncludeerd. De meeste onderzoeken waren uitgevoerd op een eerstehulpafdeling. Slechts één onderzoek werd uitgevoerd in de huisartsenpraktijk. De mediane prevalentie van ernstige infectie was 15,4%.

De volgende positieve likelihood ratio’s werden gevonden:

Globale beoordeling:

• bezorgdheid van de ouders omdat de ziekte anders is dan voorgaande ziekten (1 onderzoek in een setting met een lage prevalentie (0,78%) van ernstige infecties): LR 14,40; 95%-BI 9,30 tot 22,10;
• intuïtie van de arts (pluis/niet-pluisgevoel) (1 onderzoek in setting met lage prevalentie): LR 23,50; 95%-BI 16,80 tot 32,70.

Gedrag van het kind:

• veranderd huilpatroon (3 onderzoeken, waarvan 1 in setting met lage prevalentie): LR variërend van 0,49 (95%-BI 0,25 tot 0,96) tot 10,50 (95%-BI 4,62 tot 13,20). Veranderd huilpatroon was een alarmsymptoom in settings met een lage prevalentie, maar verminderde het risico op een ernstige infectie bij een setting met een hoge prevalentie;
• verlaagd bewustzijn: reageert niet op sociale prikkels, wordt niet alert of blijft niet alert na stimulering (3 onderzoeken, waarvan 1 in lage prevalentie): LR variërend van 1,99 (95%-BI 1,29 tot 3,08) tot 6,60 (95%-BI 4,17 tot 10,50). De setting met de lage prevalentie had de hoogste LR;
• kreunen (1 onderzoek in setting met lage prevalentie): LR 5,90; 95%-BI 1,97 tot 17,70;
• ontroostbaar huilen (1 onderzoek in setting met lage prevalentie): LR 5,50; 95%-BI 2,66 tot 11,50.

Circulatoire en respiratoire verschijnselen:

• Cyanose (3 onderzoeken, waarvan 1 in setting met lage prevalentie): LR variërend van 2,66 (95%-BI 1,73 tot 4,10) tot –52,20 (95%-BI 10,50 tot 258). De setting met lage prevalentie had de hoogste LR.
• Kortademigheid (3 onderzoeken, waarvan 1 in setting met lage prevalentie): LR variërend van 1,11 (95%-BI 0,70 tot 1,74) tot 9,30 (95%-BI 5,83 tot 14,80). De setting met lage prevalentie had de hoogste LR.
• Snelle ademhaling (3 onderzoeken, waarvan 1 in setting met lage prevalentie: LR variërend van 1,26 (95%-BI 1,07 tot 1,49) tot 9,78 (95%-BI 5,71 tot 16,70). De setting met lage prevalentie had de hoogste LR.
• Verminderde perifere circulatie (7 onderzoeken, waarvan 1 in setting met lage prevalentie); LR variërend van 2,39 (95%-BI 1,50 tot 3,82) tot 38,80 (95%-BI 11,20 tot 134). De setting met lage prevalentie had de hoogste LR.
• Crepiteren (2 onderzoeken, 1 in setting met lage prevalentie en 1 in setting met prevalentie tussen hoog een laag in): LR variërend van 1,51 (95%-BI 0,81 tot 2,83) tot 6,00 (95%-BI 3,52 tot 10,10). De setting met lage prevalentie had de hoogste LR.
• Verminderde ademgeluiden (2 onderzoeken, 1 in setting met lage prevalentie en 1 in setting met prevalentie tussen hoog een laag in): (LR variërend van 2,21 (95%-BI 0,89 tot 5,50) tot 9,30 (95%-BI 4,42 tot 19,70). De setting met lage prevalentie had de hoogste LR.

Overige verschijnselen:

• Meningeale prikkeling (vier onderzoeken: één in setting met lage prevalentie, één in setting met hoge prevalentie en twee in setting tussen hoge en lage prevalentie in): LR variërend van 2,57 (95%-BI 2,16 tot 3,06) tot 275 (95%-BI 16,70 tot 4526); de setting met lage prevalentie had een LR van 25,70 (95%-BI 3,09 tot 213).
• Petechiën (zes onderzoeken: één in setting met lage prevalentie, vier in setting tussen hoge en lage prevalentie in en één in setting met hoge prevalentie): LR variërend van 6,18 (95%-BI 2,68 tot 14,30) en 83,70 (95%-BI 4,50 tot 1475); de setting met lage prevalentie had een LR 12,50 (95%-BI 1,65 tot 94,9).
• Trekkingen (vier onderzoeken: één in setting met lage prevalentie, twee in setting tussen hoge en lage prevalentie in en één in setting met hoge prevalentie): LR variërend van 1,68 (95%-BI 0,66 tot 4,27) tot 20,70 (95%-BI 4,83 tot 88,60). De setting met lage prevalentie had de hoogste LR.
• Bewusteloos (twee onderzoeken, één in setting met lage prevalentie en één in setting met prevalentie tussen hoog een laag in): LR variërend van 19,80 (95%-BI 6,17 tot 63,50) en 155 (95%-BI 9,03 tot 2677). De setting met prevalentie tussen hoog een laag in had de hoogste LR.
• Verminderde turgor (één onderzoek in setting met hoge prevalentie): LR 10,70 (95%-BI 3,87 tot 29,8);
• Hypotensie (één onderzoek in setting met prevalentie tussen hoog en laag in): LR 9,40 (95%-BI 1,99 tot 44,70).

Frequent voorkomende klinische verschijnselen, zoals hoesten, hoofdpijn, buikpijn, braken en slechte intake, bleken nauwelijks van waarde in het bevestigen dan wel uitsluiten van de kans op aanwezigheid van een ernstige infectie. Niet kunnen lachen of een veranderd ademhalingspatroon daarentegen bevonden zich net onder de arbitraire positieve LR van 5,0, en zouden van enige diagnostische waarde kunnen zijn.

De ademfrequentie had in onderzoeken gericht op het diagnosticeren van een pneumonie de beste voorspellende waarde (positieve LR 2,70-4,00, afhankelijk van het afkappunt). Daarentegen hadden dyspneu en afwijkingen bij onderzoek van de longen elk afzonderlijk minder diagnostische waarde. De afwezigheid van de combinatie van deze symptomen sloot pneumonie echter vrijwel uit.

Naast de bevindingen van lichamelijk onderzoek bij het vaststellen van de ernst van een infectie, speelt de klinische intuïtie (pluis/niet-pluisgevoel) een belangrijke rol. Klinische intuïtie heeft een hoge positieve likelihood ratio voor het diagnosticeren van een ernstige infectie, zelfs als hiervoor geen aanwijzingen zijn bij lichamelijk onderzoek. 16 15

Beslisregels

Klinische beslisregels om kinderen met ernstige infecties te onderscheiden zijn bijna allemaal ontwikkeld in tweedelijns spoedeisendehulpafdelingen en zijn niet gevalideerd in laag prevalente populaties. In een observationeel onderzoek in Nederland werd gekeken naar de toepasbaarheid en diagnostische waarde van bestaande klinische beslisregels voor het onderscheiden van kinderen met ernstige infecties op de huisartsenpost. 17 Uitkomstmaat was verwijzing naar de spoedeisendehulpafdeling. De klinische beslisregels bleken in de huisartsenpostsetting matig te kunnen differentiëren tussen ernstige en niet ernstige infecties, waardoor te veel onterecht zou worden verwezen bij toepassing van de beslisregels. De sensitiviteit varieerde van 42 tot 54% en de specificiteit van 68 tot 89%.

In een analyse van een groot aantal datasets bleek geen van de in de literatuur bekende beslisregels voldoende voorspellende waarde te hebben om klinisch relevante ernstige infecties aan te tonen. Een klinische beslisregel moet in laagprevalente settings een hoge sensitiviteit hebben om ernstige infecties veilig uit te sluiten. De sensitiviteit van de in de NHG-Standaard gebruikte alarmsymptomen werd getest aan de hand van twee datasets. Bij gebruik van één dataset was de sensitiviteit 93,6 (95%-BI 62,5 tot 92,5), bij de andere 100 (95%-BI 83,2 tot 100). Afwezigheid van in de NHG-Standaard Kinderen met koorts (tweede herziening, 2008) genoemde alarmsymptomen verminderde de kans op ernstige infecties aanzienlijk. 18

Er is onvoldoende prospectief onderzoek verricht om het beloop van de koortsperiode en het ontstaan van ernstige infecties te kunnen voorspellen aan de hand van symptomen en bevindingen bij lichamelijk onderzoek.

Samenvatting en conclusies

In de huisartsenpraktijk/-post heeft tussen 1 en 10% van de kinderen met koorts een ernstige infectie. Het actief vragen naar aanwezigheid van alarmsignalen bij de telefonische triage en het letten op alarmsymptomen bij de fysieke beoordeling moeten worden gebruikt bij de initiële beoordeling van het kind met koorts ter bepaling van de kans op aanwezigheid van een ernstige infectie. De mogelijkheid om op basis van een enkel klinisch verschijnsel of een combinatie van verschijnselen het risico op aanwezigheid van een ernstige infectie te kunnen bepalen is beperkt; afwezigheid van alarmsymptomen verlaagt de kans op aanwezigheid van een ernstige infectie aanzienlijk (< 13%), maar sluit een ernstige infectie niet volledig uit. Als er bij de initiële beoordeling geen alarmsignalen/alarmsymptomen aanwezig zijn, moet de huisarts zich een oordeel vormen over de kans op het ontwikkelen van een ernstige infectie of complicaties ervan. Het actief betrekken van de ouders in de voorlichting rond het beloop van de ziekte, zoals uitleg over de te verwachten duur van de koorts bij ongecompliceerd beloop en instructies om te laten herbeoordelen bij het ontstaan van alarmsymptomen, zijn mogelijkheden om het tijdig ontstaan van ernstige infecties of complicaties ervan te kunnen herkennen.

Onder invloed van exogene pyrogenen, zoals virussen, bacteriën en toxines, maar ook na immuunreacties met complement worden macrofagen en endotheelcellen aangezet tot de vorming van ‘endogene pyrogenen’, vooral Interleukine I, 6 en TNFa. Interleukine I werkt op de endotheelcellen in de hypothalamus anterior (passeert dus niet de bloed-hersenbarrière), waardoor prostaglandine, voornamelijk van het type E2, vrijkomt, dat via cyclisch AMP inwerkt op de thermostaat in de hypothalamus anterior met verhoging van het ‘set point’ als gevolg. Het thermoregulatiecentrum bevindt zich in de hypothalamus anterior. Dit centrum bevat cellen die temperatuurveranderingen in het bloed meten. Daarnaast ontvangt het via afferente neuronen informatie vanuit de huid en spieren. Deze cellen reageren op schommelingen vanaf 0,02 ^oC. Vlak daarbij liggen cellen met een thermostaatfunctie. Deze regelen de instelling van de temperatuur (‘set point’). Bij koorts is het ‘set point’ op een hogere waarde ingesteld. Schakelneuronen geven uit de hypothalamus anterior de informatie aan de hypothalamus posterior, die via het autonome zenuwstelsel warmteproductie en afgifte regelt (respectievelijk sympaticus- en parasympaticusactiviteit). Bij het begin van een koortsperiode wordt het ‘set point’ op een hogere waarde ingesteld en wordt warmte vastgehouden door vasoconstrictie in de huid en verhoogde spieractiviteit (sympaticusactiviteit). De patiënt heeft het dan koud. Aan het einde van een koortsperiode gaat de huid door vasodilatatie gloeien, daarna zweten en door verdamping voelt de patiënt dan klam aan (koud en nat, parasympaticusactiviteit). Er bestaat dus een negatieve terugkoppeling. Er zijn in de hypothalamus-hypofyse-as meerdere remmende factoren beschreven, zodat de op deze wijze verhoogde lichaamstemperatuur een maximum kent van 42 ^oC, en zelden boven de 41 ^oC uitkomt. 19 20 21 22 23 24 25 26

Bij jonge kinderen die blootgesteld worden aan hoge temperaturen, bijvoorbeeld door ze te dicht bij een warmtebron te plaatsen, kan hyperthermie optreden. De temperatuur kan dan oplopen tot boven de 42 °C. Het geringere vermogen om te zweten van jonge zuigelingen draagt bij aan het ontstaan van hyperthermie. De huid wordt vaak droog en warm, het kind is apathisch en heeft rode wangen. Tachypneu kan optreden, gevolgd door stupor, coma en convulsies. Mortaliteit en morbiditeit (hersenschade) zijn hoog. Bij het verlagen van de temperatuur moet worden gelet op mogelijke vocht- en elektrolytverstoringen. 27

In een Nederlands cohortonderzoek werden kinderen met koorts die zich op de huisartsenpost presenteerden en die op het moment van presentatie geen ernstige infectie hadden, een week gevolgd. In totaal had 50% van de kinderen op de vierde dag van de totale koortsperiode nog koorts, op de zevende dag was dat nog 25%. Op de tiende dag van de totale koortsperiode was 90% van de kinderen koortsvrij; 3,2% van de kinderen kreeg tijdens follow-up alsnog een ernstige infectie (pneumonie, sepsis, meningitis, encefalitis, pyelonefritis, dehydratie, osteomyelitis, cellulitis, erysipelas, abces, koortsstuip, exacerbatie astma en bronchiolitis (kinderen jonger dan 1 jaar). De mediaan waarop kinderen een ernstig infect ontwikkelden was dag 5 (p5, p95: dag 2, dag 11). 30 Er werden geen symptomen of kenmerken geïdentificeerd die konden voorspellen of een kind langer dan twee dagen koorts had. 31

Er zijn verscheidene onderzoeken die een relatie laten zien tussen een langere duur van de koorts en een grotere kans op een ernstig beloop of een ernstige bacteriële infectie. 32 33 34 34 35 36 37 In twee andere onderzoeken was de kans op een ernstige infectie juist groter naarmate de koortsperiode korter was. 38 39 Nadien zijn vaccinaties voor pneumococcen en Haemophilus influenzae type b (2006) geïntroduceerd. Het is mogelijk dat deze vaccinaties de relatie tussen duur van de koorts en aanwezigheid/ontstaan van een ernstige infectie beïnvloed hebben.

Sindsdien zijn er twee systematische reviews verschenen waarin de voorspellende waarde van de duur van koorts voor een ernstige infectie staat beschreven. 40 15 Van den Bruel et al. verrichtten een meta-analyse, waarbij klinische variabelen met een likelihood ratio van > 5,0 of < 0,2 als voorspellers werden gezien die de kans op een ernstige infectie substantieel verhoogden of verlaagden. ‘Duration of fever or illness’ (gebaseerd op vijf onderzoeken, waarvan één in de eerste lijn in België) had een positieve likelihood van 0,76 – 2,18 en een negatieve likelihood van 0,74 – 1,53 en heeft daarmee maar beperkte waarde in het meer of minder waarschijnlijk maken van een ernstige infectie. Elshout et al. verrichtten een systematic review (zeven geïncludeerde onderzoeken, alle in de tweede/derde lijn) naar de voorspellende waarde van de duur van koorts en een ernstige bacteriële infectie. In verband met klinische heterogeniteit konden de data niet gepooled worden, maar de auteurs stellen vast dat er geen duidelijke relatie is tussen duur van koorts en de kans op het hebben van een ernstige infectie.

Conclusie

Een ongecompliceerde koortsperiode duurt meestal vijf dagen en kan tot tien dagen aanhouden. Ernstige infecties kunnen zich in de loop van uren ontwikkelen. Er is onvoldoende bewijs dat de duur van de koorts de aanwezigheid of het ontstaan van een ernstige infectie voorspelt.

Afwegingen

Het criterium om kinderen met langer dan drie dagen koorts door de huisarts te laten beoordelen is bij zowel patiënten als zorgverleners bekend. In de dagpraktijk en op de huisartsenpost is het een veelgebruikt criterium. Er is onvoldoende bewijs dat de duur van de koorts voorspellend is voor een ernstige infectie. Hoewel de meeste kinderen met koorts een onschuldige zelflimiterende virale infectie hebben, is het de kunst om bij de triage een goed beeld te krijgen van de toestand van het kind, zodat de zieke kinderen of kinderen met een potentieel ernstig beloop door de huisarts worden gezien. Het gebruik van de duur van koorts bij deze triage zou afleidend kunnen werken, omdat er te veel op de duur van de koorts gelet wordt en minder op de overige alarmsymptomen. Kinderen met minder dan drie dagen koorts kunnen evengoed een ernstige infectie hebben als kinderen met langer dan drie dagen koorts. De eerste groep zou sneller onterecht als een laagrisicogroep aangemerkt kunnen worden als de driedagengrens wordt aangehouden. Het gebruik van de ABCDE-systematiek, het vragen naar alarmsignalen/symptomen, maar ook het actief vragen naar symptomen die ‘geruststellend’ zijn (symptomen die pleiten voor een laag risico op een ernstige infectie), het geven van voorlichting en instructies voor de follow-up en het betrekken van het patiëntenperspectief (shared decision) zijn belangrijke onderdelen van de triage, die veilige en onderbouwde zorg waarborgt.

Aanbeveling

De huisarts, of doktersassistente/triagiste bij de telefonische triage, dient bij de afweging of er sprake is van een ernstige infectie geen rekening te houden met de duur van de koorts. Wel moet de huisarts bij een duur van de koorts langer dan vijf dagen de (zeldzame) ziekte van Kawasaki overwegen (zie kader Handvat risicobepaling kinderen > 3 maanden met koorts).

Meningitis kan worden veroorzaakt door een virus bij de bof of bij herpes; meestal heeft dit een gunstig beloop. Bacteriële meningitis daarentegen is een ernstige aandoening waarbij een snelle behandeling met antibiotica geïndiceerd is.

Epidemiologie

De verdeling van de verwekkers is deels leeftijdsafhankelijk. Streptococcus agalactiae is de meest voorkomende verwekker bij neonaten, gevolgd door Escherichia coli. Bij kinderen (ouder dan één jaar) en adolescenten komt N. meningitidis het meest voor. Bij zuigelingen en volwassenen is S. pneumoniae de meest voorkomende verwekker.

De epidemiologie van bacteriële meningitis [bij kinderen en volwassenen in Nederland] over de afgelopen tien jaar werd vooral gekenmerkt door veranderingen in het voorkomen van Neisseria meningitidis. Ten opzichte van 1999 was er een daling van N. meningitidis en een relatieve toename van Streptococcus pneumoniae onder de verwekkers in 2010. Als gevolg van de vaccinatie tegen Haemophilus influenzae type b (Hib) is het aantal gevallen van Haemophilus-meningitis al in de jaren negentig sterk gedaald; onafhankelijk van de vaccinatiestatus is Hib vrijwel geheel verdwenen. Bij kinderen jonger dan 5 jaar daalde het aantal gevallen ten gevolge van alle pneumokokkentypes van 65 in 2005 tot 32 in 2008. Vanaf april 2006 worden pasgeborenen routinematig gevaccineerd met het pneumokokkenvaccin. In 2002 is gestart met een landelijke vaccinatiecampagne met een geconjugeerd groep C-meningokokkenvaccin op de leeftijd van 14 maanden, met een inhaalvaccinatiecampagne voor kinderen en adolescenten. Sindsdien is serogroep C vrijwel verdwenen in Nederland. Door het natuurlijk golvende verloop van meningokokkenziekte is ook de incidentie van serogroep B gedaald.

Klinische verschijnselen

Bij kinderen zijn de meest voorkomende symptomen van bacteriële meningitis nekstijfheid, koorts, hoofdpijn en braken. Bij kinderen jonger dan 1 jaar zijn de meest voorkomende symptomen van bacteriële meningitis prikkelbaarheid, nekstijfheid en een bomberende fontanel.

Bij kinderen, voornamelijk kinderen jonger dan één jaar, zijn de symptomen van bacteriële meningitis echter vaak aspecifiek, zoals verhoogde of verlaagde lichaamstemperatuur, bewustzijnsverandering, prikkelbaarheid, hypotonie en voedingsproblemen.

Meningeale prikkeling

Meningeale prikkeling kan op verschillende manieren worden vastgesteld; het teken van Brudzinski (het reflectoir buigen van de benen bij flexie van het hoofd), het teken van Kernig (hevige pijn bij het strekken van de gebogen knie), de test van Vincent (het recht houden van de rug bij zitten met gestrekte knieën) en luierpijn (huilen tijdens het omhoogbewegen van de billen in liggende positie). Het is aannemelijk dat bij kinderen met nekstijfheid de tekenen van Kernig en Brudzinski weinig bijdragen aan de diagnose bacteriële meningitis. Van de kinderen met meningitis heeft 25-30% geen meningeale prikkeling en ongeveer 25% van de kinderen zonder meningitis heeft wel meningeale prikkeling. Als er meningeale prikkeling wordt vastgesteld, is de kans op een bacteriële meningitis ongeveer 30%. 41

Huiduitslag

Bij het begin van een meningokokkensepsis kan een maculopapuleus exantheem ontstaan dat nog niet hemorragisch is; ook kan een meningokokkensepsis zich manifesteren met urticaria. 42 Kinderen in de leeftijd van 1-4 jaar met een meningokokkensepsis krijgen in de overgrote meerderheid (82-97%) wel een hemorragische rash. In de leeftijd van 4-15 jaar is dat in 69-75% het geval. Het vóórkomen van petechiën bij een kind met verdenking op bacteriële meningitis wijst sterk op een meningokok als verwekker.

Beloop

Er zijn twee vormen van beloop te herkennen. In het eerste geval zijn er een tot enkele dagen algeheel ziek-zijn met koorts en bijvoorbeeld verschijnselen van een bovensteluchtweginfectie (veroorzaker S. pneumoniae en H. influenzae). In het andere, minder vaak voorkomende geval is er een acuut en fulminant soms fataal beloop. Daarbij ontstaan er in enkele uren verschijnselen van sepsis en meningitis (veroorzaker voornamelijk N. meningitidis). 43 44 In een retrospectief onderzoek bij huisartsen en ouders van 448 kinderen met een meningokokkensepsis of -meningitis werd getracht het beloop in kaart te brengen. Daarbij bleek dat de klassieke symptomen, zoals een hemorragische rash, verminderd bewustzijn en meningeale prikkeling, vaak pas laat optraden. De gemiddelde duur was 13-22 uur. Bij 72% van de kinderen waren er wel vroege symptomen van een beginnende sepsis. De meest voorkomende symptomen waren spierpijn in de benen, koude acra en een afwijkende huidskleur. De klachten traden op tussen de vier en zes uur na het begin van de ziekte. 45 Ongeveer 20% van alle patiënten (kinderen en volwassenen) die een bacteriële meningitis doormaakt, houdt restverschijnselen. De meest voorkomende ernstige restverschijnselen bij kinderen zijn gehoorschade, epileptische aanvallen, motorische stoornissen, cognitieve beperkingen, hydrocephalus en visuele stoornissen. Het risico op ernstige restverschijnselen is groter bij kinderen jonger dan 5 jaar dan bij oudere kinderen.

Conclusie

Bij kinderen met koorts moet bij lichamelijk onderzoek gelet worden op symptomen die wijzen op een ernstige infectie, zoals meningitis. Bij afwezigheid van de klassieke symptomen, met name bij zuigelingen, kan men meningitis echter niet geheel uitsluiten. Let in die gevallen op de algemene alarmsignalen en -symptomen en zorg voor een goede follow-up. Verwijs met spoed naar een kinderarts bij verdenking op meningitis.

Een pneumonie bij kinderen komt regelmatig voor en kan gepaard gaan met ernstig ziek-zijn. In de huisartsenpraktijk is het stellen van de diagnose niet altijd eenvoudig. Voorheen werd de X-thorax als gouden standaard gebruikt. Uit een systematische review van de literatuur blijkt echter dat er geen gouden standaard is om te kunnen differentiëren tussen een virale en een bacteriële pneumonie. In de meta-analyse zijn vijf onderzoeken geïncludeerd die hebben getracht de X-thorax te vergelijken met een referentietest. In geen enkel onderzoek werd bronchoalveolairelavage of longaspiratie als referentietest gebruikt om vast te stellen of er sprake was van een bacteriële pneumonie. Het verrichten van een X-thorax lijkt niet zinvol om te differentiëren tussen een virale en een bacteriële pneumonie. 46 In een systemische review naar het diagnosticeren van een pneumonie bleek er geen enkelvoudige test te zijn die bacteriële van niet-bacteriële oorzaken kon onderscheiden. 47

Naar de relatie tussen klinische symptomen en het voorkomen van een pneumonie bij kinderen is in de eerste lijn weinig onderzoek gedaan. Wel zijn er een aantal onderzoeken in de tweede lijn.

Palafox et al. onderzochten of de sensitiviteit en specificiteit van tachypneu voor de diagnose pneumonie (gouden standaard was de röntgenfoto) veranderde met de leeftijd, de voedingstoestand en de duur van de ziekte. In totaal werden 110 kinderen met een acute respiratore infectie geïncludeerd (3 dagen tot 5 jaar oud), waarvan er 51 tachypneu hadden. Tachypneu werd conform de definitie van de WHO gedefinieerd. Van alle kinderen hadden 59 (54%) de klinische diagnose pneumonie en 35 (32%) hadden radiologische afwijkingen. De sensitiviteit van tachypneu was 74% en specificiteit 67%. Bij het tevens aanwezig zijn van koorts korter dan drie dagen werden zowel de sensitiviteit als de specificiteit lager. Leeftijd en ondervoeding hadden hier geen invloed op. De aanwezigheid van intrekkingen was ook een discriminerende factor met een sensitiviteit van 71% en een specificiteit van 59%. Afwijkingen bij auscultatie waren veel minder betrouwbaar met een sensitiviteit van 46% en een specificiteit van 79%. De afwezigheid van hoorbare afwijkingen sluit een pneumonie dus allerminst uit. Het meest betrouwbaar kon de diagnose worden vastgesteld bij kinderen jonger dan 6 maanden met tachypneu. 48

Een tweede onderzoek betreft een prospectief onderzoek van 147 kinderen. Bij alle kinderen was er een verdenking op een pneumonie. Negentig kinderen (61%) hadden een radiologisch vastgestelde pneumonie (een X-thorax was de gouden standaard voor het vaststellen van een pneumonie). Retrospectief werd beoordeeld welke klinische verschijnselen een (radiologische) pneumonie het beste konden voorspellen. De meest gevoelige parameters waren: tachypneu sensitiviteit 99% specificiteit 88%, hoesten sensitiviteit 98% specificiteit 70%, intrekkingen sensitiviteit 88% specificiteit 77%, koorts sensitiviteit 78% specificiteit 42%. Het meest sensitief was dus de tachypneu. Bij afwezigheid hiervan kon een pneumonie vrijwel uitgesloten worden. 49

Een prospectief onderzoek in Seattle vond een associatie tussen tachypneu en pneumonie. De prevalentie van pneumonie was in dit onderzoek 7%. Per graad temperatuurstijging ging de ademhalingsfrequentie met 2,5/minuut omhoog. In dit onderzoek had tachypneu een sensitiviteit van 73,8% en een specificiteit van 76,8%. De positief voorspellende waarde voor het bestaan van een pneumonie is slechts 20%, de negatief voorspellende waarde van het ontbreken van tachypneu is 97,4%. 50

In een prospectief diagnostisch onderzoek in de tweede lijn (eerste hulp in Nederland en Engeland) werd een derivatie- en validatieonderzoek gedaan voor een klinische predictieregel die het risico bepaalt op verschillende ernstige bacteriële infecties bij kinderen met koorts. 51 Variabelen in de predictieregel waren leeftijd, duur van de koorts, tachycardie, zieke indruk, intrekkingen, verlengde CRT (≥ 3 seconden) en zuurstofsaturatie < 94% en CRP. Een pneumonie werd gediagnosticeerd op basis van afwijkingen op de röntgenfoto. Zuurstofsaturatie < 94% (OR 4,92 (95%-BI 2,53 tot 9,54)) was een belangrijke voorspeller voor pneumonie. Een verhoogde CRP was een belangrijke voorspeller voor zowel pneumonie als voor andere ernstige bacteriële infecties. Aanwezigheid van intrekkingen (OR 0,02 (95%-BI 0,00 tot 1,85)) en een zuurstofsaturatie < 94% (OR 0,04 (95%-BI 0,00-19,22)) sloot andere ernstige bacteriële infecties dan pneumonie uit.

Concluderend kan men stellen dat een pneumonie waarschijnlijk is bij koorts in combinatie met hoesten, tachypneu, intrekkingen, of afwijkingen bij auscultatie. Tachypneu is het meest gevoelige symptoom. Bij afwezigheid van deze symptomen is de kans op een pneumonie zeer klein.

Haemophilus influenzae type B-vaccinatie (Hib) wordt sinds 1993 aan alle kinderen in Nederland aangeboden via het Rijksvaccinatieprogramma. Jaarlijks komen er ongeveer dertig invasieve Hib-gevallen voor in Nederland.

Sinds 2006 worden pasgeborenen routinematig gevaccineerd met het pneumokokkenvaccin. Invasieve pneumokokkenziekte komt zelden voor, ongeveer vijftien per 100.000 inwoners per jaar maken invasieve pneumokokkenziekte door. De ziekte komt het meest voor bij kinderen jonger dan 2 jaar en bij ouderen (ouder dan 65 jaar). Bij deze leeftijdsgroepen is een duidelijke afname te zien in het vóórkomen van de ziekte na invoering van vaccinatie in 2006.

In 2002 is gestart met een landelijke vaccinatie met een geconjugeerd groep C-meningokokkenvaccin. Sinds de start van de vaccinatie in 2002 is het aantal ziektegevallen door van meningokokken type C sterk afgenomen van 230 in 2001 naar twee in 2013 in de gevaccineerde leeftijdsgroepen. Sindsdien is het totaal aantal gevallen van meningokokken type C gedaald naar circa elf per jaar. Ook in de niet gevaccineerde leeftijdsgroepen daalde het aantal gevallen door minder verspreiding/circulatie (zie www.rivm.nl).

De meeste vaccinaties kunnen de eerste 24-48 uur een koortsreactie geven. Bij gelijktijdig gebruik van het pneumokokkenvaccin met een hexavalent vaccin (DTak/Hib/hepatitis B) zijn uit gegevens van klinische onderzoeken aanwijzingen dat het aantal koortsreacties hoger is in vergelijking tot het gebruik van een hexavalent vaccin alleen. Ook bij het meningokokken C-vaccin wordt vaak (> 10%) melding van koorts gemaakt. Bij het BMR-vaccin wordt koorts pas vijf tot twaalf dagen na vaccinatie gezien. 52

Een patiënt kan door vele aandoeningen en behandelingen immuungecompromitteerd zijn. Aandoeningen die het afweersysteem kunnen aantasten zijn onder meer hiv-infectie, syndroom van Down, gecombineerd immunodeficiëntiesyndroom, hypogammaglobulinemie, agammaglobulinemie, leukemie, lymfomen en gegeneraliseerde maligniteit. Immunosuppressieve therapieën zijn behandelingen met corticosteroïden, cytostatica, bestraling, status na splenectomie of beenmergtransplantatie.

In een systematische review (21 onderzoeken, in totaal 1915 kinderen) werd de validiteit en betrouwbaarheid van de meting van de capillary refill time (CRT) bij kinderen onderzocht. 53 Bij kinderen ouder dan zeven dagen was de normale bovengrens van de CRT ongeveer twee seconden wanneer werd gemeten aan een vinger, en vier seconden wanneer werd gemeten aan de thorax of de voet, ongeacht of het kind koorts had of niet. Het gedurende een langere tijd druk uitoefenen , kamer- of huidtemperaturen lager of hoger dan 20–25 °C waren geassocieerd met een langere CRT. Het gebruik van een stopwatch verminderde de variabiliteit tussen de onderzoekers. De auteurs bevelen een gestandaardiseerde CRT-meting aan een vinger aan waarbij gedurende vijf seconden een lichte druk wordt uitgeoefend bij een kamertemperatuur van 20–25 °C. Een CRT van drie seconden of meer dient als abnormaal te worden beschouwd.

Meting van de CRT wordt veel gebruikt bij de initiële beoordeling van ernstig zieke kinderen om de kwaliteit van de circulatie te beoordelen. In een vroeg stadium van shock blijft bij kinderen, in tegenstelling tot bij volwassenen, de bloeddruk lang normaal. Het in stand houden van de bloeddruk gaat bij kinderen ten koste van een afname van de perifere circulatie en toename van de hartfrequentie. In een systematische review (24 onderzoeken, uitgevoerd in landen met zowel een laag inkomen als een hoog inkomen, 53.000 kinderen, verschillende settings (eerste lijn (slechts één onderzoek), tweede lijn, eerste hulp), werd de diagnostische en prognostische waarde van de CRT onderzocht in het herkennen van het kinderen met ernstige ziekten zoals dehydratie en bij het voorspellen van een slecht beloop, zoals de dood. 54 De algehele kwaliteit van het onderzoek was matig tot redelijk; rapportage van de methode van de CRT-meting (de plaats waar werd gemeten en hoe de tijd was gemeten) was in het algemeen slecht. De resultaten van de meta-analyse van de relatie tussen CRT en mortaliteit waren grotendeels gebaseerd op onderzoeken in landen met een laag inkomen en hoge mortaliteit en zijn derhalve niet goed te generaliseren naar settings met een lage mortaliteit. Onderzoeken van kinderen die een eerste hulp bezochten vanwege braken en diarree (vijf onderzoeken, bijna alle uit landen met een hoog inkomen, 499 kinderen, waarvan 147 dehydratie hadden) toonden dat de CRT en hoge specificiteit had (89-94%) voor het onderscheiden van dehydratie > 5% en een sensitiviteit die varieerde tussen 0-94%. De geïncludeerde onderzoeken betreffende de relatie tussen de CRT en achtereenvolgens ernstige aandoeningen/ infectie (twee onderzoeken), ziekenhuisopname (drie onderzoeken) en sepsis/bacteriemie (zes onderzoeken) toonden alle consistent hetzelfde beeld van een hoge specificiteit en een lage sensitiviteit.

Conclusie

De CRT is eenvoudig toe te passen, bij voorkeur door gedurende vijf seconden licht te knijpen in het topje van een vinger. Een CRT ≥ drie seconden duidt erop dat er mogelijk sprake is van een ernstige aandoening. Een normale CRT sluit ernstige aandoeningen daarentegen niet uit.

In een prospectief onderzoek op een huisartsenpost in Rotterdam-Zuid met een multi-etnische populatie werden opeenvolgende kinderen (n = 463) tussen 3 maanden en 6 jaar met koorts als belangrijkste contactreden die op het moment van presentatie geen ernstige infectie hadden gedurende zeven dagen gevolgd, teneinde de kans op complicaties, het voorkomen van alarmsymptomen en de duur van koorts te bepalen. 30 Bij de totale duur van de koorts werd de duur van de koorts vóór de presentatie meegenomen. Gedurende de follow-up ontwikkelde 3,2% van de kinderen een ernstige aandoening (pneumonie, sepsis, meningitis, encefalitis, pyelonefritis, dehydratie, osteomyelitis, cellulitis, erysipelas, abces, koortsstuip, exacerbatie astma en bronchiolitis (kinderen jonger dan 1 jaar). Een ernstige aandoening ontwikkelde zich mediaan op dag 5 (p5, p95: dag 2, dag 11). De geschatte mediane duur van de koorts was 4 dagen (95-BI% 3,3 tot 4,7). Het dagelijkse percentage kinderen met koorts (> 38 ⁰C rectaal) zakte van 65% op dag 2 tot 10,2% op dag 8 van de totale koortsepisode. Het dagelijkse percentage kinderen met hoge koorts (> 40 ⁰C rectaal) zakte van 4,4% op dag 2 tot 0,0% op dag 9.

Als alarmsymptomen werden gedefinieerd sufheid, ontroostbaarheid, abnormale circulatie (bleek, asgrauw of mottled skin), dehydratie (minder dan de helft van normaal drinken of geen urineproductie) en kortademigheid (snel ademen). Gedurende de follow-up nam het voorkomen van door ouders gerapporteerde alarmsymptomen af. Op dag 2 rapporteerde 79,3% van de ouders tenminste één alarmsymptoom en op dag 9 36,7%.

De genoemde normaalwaarden in rust zijn ontleend aan het ABCDE-kaartje (NHG maart 2015).

Het gemiddelde van de ademhalingsfrequenties die gedurende twee maal dertig seconden zijn geteld wordt algemeen geaccepteerd als gouden standaard voor het bepalen van de ademhalingsfrequentie. Huilen of onrust kunnen bijdragen aan een onbetrouwbare meting.

De ademhalingsfrequentie is een vitale parameter waarvoor consistent bewijs is dat het de aanwezigheid van lagere luchtweginfecties voorspelt. Of er sprake is van tachypneu hangt af van gedefinieerde afkappunten. De ademhalingsfrequentie wordt mede bepaald door de leeftijd en aanwezigheid van koorts. In een prospectief observationeel onderzoek werd de relatie bekeken tussen leeftijd, lichaamstemperatuur en ademhalingsfrequentie teneinde leeftijds- en temperatuurafhankelijke referentiewaarden (in percentielen) te kunnen vaststellen voor de ademhalingsfrequentie van kinderen met koorts. 55 Het onderzoek betrof een groot cohort kinderen (in de leeftijd van minimaal 1 maand tot 16 jaar) die een eerste hulp bezocht en werd uitgevoerd in een ziekenhuis in Nederland voor het derivatie-onderzoek (n = 1555) en in een ziekenhuis in Engeland voor het validatie-onderzoek (n = 671). De onderzochte populatie werd beschouwd als een goede afspiegeling van de algemene populatie van kinderen met koorts. De ademhalingsfrequentie nam overall 2,2 ademhalingen per minuut toe per graad temperatuursverhoging (standaardfout 0,2) na correctie voor leeftijd en temperatuur. De uitkomsten zijn niet gevalideerd in de eerste lijn.

Conclusie

Temperatuur- en leeftijdsafhankelijke referentiewaarden voor de ademhalingsfrequentie zijn niet gevalideerd in de eerste lijn. Als indicatie kan bij koorts aangehouden worden dat, ongeacht de leeftijd, de ademhalingsfrequentie 2,2 ademhalingen per minuut toeneemt per graad temperatuursverhoging.

Cystitis komt vaker bij meisjes voor dan bij jongens. Er is een incidentiepiek voor meisjes in leeftijdscategorie 5-9 en 15-19 jaar; voor jongens in de leeftijdsklasse 0-4 jaar (zie NHG-Standaard Urineweginfecties). De prevalentie van urineweginfecties (UWI’s) toont een piek bij meisjes jonger dan 12 maanden en bij onbesneden jongens jonger dan 3 maanden.

Voor jongens die niet besneden zijn is het risico op een UWI een factor 9 groter dan voor degenen die besneden zijn. Er is geen bewijs of te weinig bewijs van voldoende kwaliteit om een uitspraak te doen met betrekking tot de vraag in hoeverre etniciteit, bloedgroepen, type luiers, familiale vatbaarheid, phimosis of nierstenen risicofactoren zijn voor een UWI. Hetzelfde geldt voor persoonlijke hygiëne of sociale factoren.

De volgende symptomen en signalen suggereren de aanwezigheid van een UWI en maken een urinetest noodzakelijk. 56

Leeftijd jonger dan 3 maanden

• vaak voorkomend: koorts, braken, lethargie, prikkelbaarheid;
• soms voorkomend: weinig voeding, groeistoornis;
• weinig voorkomend: buikpijn, geelzucht, hematurie, stinkende urine.

Leeftijd ouder dan 3 maanden

Preverbale fase (kind kan klachten niet goed mondeling weergeven)

• vaak voorkomend: koorts;
• soms voorkomend: buikpijn, braken, weinig voeding, flankpijn;
• weinig voorkomend: lethargie, prikkelbaarheid, hematurie, stinkende urine, groeistoornis.

Verbale fase (kind kan klachten goed mondeling weergeven)

• vaak voorkomend: frequent plassen, pijnlijke mictie;
• soms voorkomend: buikpijn, flankpijn, disfunctioneel ledigen van de blaas, meer ophouden van de plas;
• weinig voorkomend: koorts, malaise, braken, hematurie, stinkende urine, troebele urine.

In de eerste lijn is bij kinderen met koorts weinig onderzoek gedaan naar de aanvullende waarde van bloedonderzoek. De meeste kinderen met koorts hebben een virale infectie met een goedaardig beloop. Maar een klein deel van hen zal een ernstige bacteriële infectie ontwikkelen, zoals een meningitis of een sepsis, met een ernstig beloop. De vraag is of bloedonderzoek de kinderen met het grootste risico op een ernstig beloop kan opsporen. Ernstig zieke kinderen zullen naar de tweede lijn worden verwezen. De vraag is dan ook of bij kinderen die klinisch geen zieke indruk maken, het doen van bloedonderzoek consequenties heeft. Aanvankelijk richtte de literatuur zich bij het bloedonderzoek vooral op het aantal leukocyten. In de verschillende onderzoeken onder kinderen met koorts in de tweede lijn varieert de sensitiviteit van 76-80% en specificiteit van 58%-75% om een ernstige bacteriële infectie op te sporen met behulp van leukocytose. Deze waarden zijn gebaseerd op een afkapwaarde van 15-17 x 10⁹/l. 57 58 59 Twee onderzoeken hebben gekeken naar de waarde van het absoluut aantal neutrofielen, bij een afkapwaarde van 10,2 en 10,6 x 10⁹/l. De sensitiviteit varieerde van 69-71% en de specificiteit 76-79% om een bacteriële infectie op te sporen. 57 59 In een systematische review  60 bij kinderen in de leeftijd van 1 maand tot 18 jaar die zich presenteerden bij ambulante zorg (gedefinieerd als huisartsenpraktijk, huisartsenpost, kinderarts of spoedeisende hulp) is gekeken naar de waarde van laboratoriumtesten bij het aantonen of uitsluiten van een ernstige infectie. Het merendeel van de onderzoeken waarop deze systematische review zich baseert waren van bescheiden methodologische kwaliteit en geen enkele was verricht in een eerstelijns setting met een lage prevalentie van ernstige infecties, zoals in de huisartsenpraktijk. Ernstige infecties waren gedefinieerd als sepsis (inclusief bacteriemie), meningitis, pneumonie, osteomyelitis, cellulitis, gastro-enteritis met dehydratie, gecompliceerde urineweginfecties (positieve kweek of met systemische effecten zoals koorts, en virale luchtweginfecties gecompliceerd met hypoxemie (zoals bronchiolitis). De twee testen die de meeste diagnostische waarden gaven waren CRP en procalcitonine, maar met verschillende afkappunten voor het aantonen of uitsluiten van een ernstige infectie. Voor het aantonen van een ernstige infectie (met een specificiteit van meer dan 90% maar sensitiviteit tussen 40-50%) moet de laboratoriumwaarde verhoogd zijn tot boven 80 mg/l (voor CRP) of tot boven 2 ng/ml (voor procalcitonine). Voor het uitsluiten van een ernstige infectie geeft een waarde lager dan 20 mg/l (voor CRP) of 0,5 ng/ml (voor procalcitonine) een sensitiviteit van 80% met een specificiteit van 70%.

In een prospectief onderzoek naar kinderen met koorts in de leeftijd van 3 maanden tot 6 jaar op de huisartsenpost werd geen aanvullende diagnostische waarde van de CRP-sneltest gevonden op het huidige beleid van de huisarts. 12

Concluderend

Er is er niet één laboratoriumtest die voldoende specifiek is om kinderen met een infectie met een mogelijk ernstig beloop in een vroeg stadium te herkennen. CRP en procalcitonine hebben enige waarde bij aantonen of uitsluiten van een ernstige infectie in de tweede lijn. Helaas is er onvoldoende onderzoek in de eerste lijn gedaan om een uitspraak te kunnen doen over de waarde van CRP en procalcitonine in de huisartsenpraktijk. Gezien de lage a priori kans op een ernstige infectie in de eerste lijn zullen de markers nog specifieker moeten zijn. 61 62 63 Het doen van aanvullend bloedonderzoek in de huisartsenpraktijk wordt dan ook niet aangeraden.

In prospectief observationeel onderzoek op de spoedeisende hulp van het Sofia kinderziekenhuis in Rotterdam werd aan ouders van kinderen (n = 211) die vanwege koorts de spoedeisende hulp bezochten gevraagd hoe ze met koorts omgingen en naar hun opvattingen over koorts. De respons was 61%, waarbij de etniciteit bij de responsgroep overeenkwam met de non-responsgroep. De kinderen waren gemiddeld 1,2 jaar oud (spreiding 0,7-2,0 jaar), 55% was jongen. In 54% van de gevallen ging het om een zelfverwijzing. Kinderen met chronische onderliggende aandoeningen werden uitgesloten.

Tweeëndertig procent van de kinderen was van Nederlandse afkomst, 14% van Turkse afkomst, 18% van Marokkaanse afkomst, 10% van Surinaamse afkomst en 27% van andere afkomst. Bij de kennis over wat koorts is, maakte etniciteit geen verschil. Ouders van niet-Nederlandse herkomst bleken bezorgder te zijn over koorts en zochten sneller hulp. Doofheid, stuipen, hersenschade en dood werden door ouders het vaakst als mogelijke complicaties genoemd. Ouders van niet-Nederlandse herkomst noemden doofheid en hersenschade vaker dan Nederlandse ouders.

Etniciteit had geen invloed op de manier waarop de temperatuur werd gemeten. Ouders van niet-Nederlandse herkomst gaven significant vaker aan luchtige kleren of een lauw bad te geven om de koorts verlagen. Het gebruik van antipyretica bleek niet te verschillen tussen Nederlandse ouders en ouders van niet-Nederlandse herkomst. De huisarts gaf aan de populatie van niet-Nederlandse afkomst vaker antiypyretica en antibiotica. 67

Ouders zijn vaak onterecht bang voor complicaties van koorts. 68 De koorts hoeft alleen bestreden te worden als het kind oncomfortabel is. 69 Uit onderzoek van Stephenson bleek dat ouders bang zijn voor de schadelijke effecten van koorts. In dit verband worden genoemd: convulsies (40% van de ouders), hersenbeschadiging (12%), dood (2%) en coma (1%). Een onderzoek, representatief voor de Noorse bevolking, laat zien dat een derde van de mensen denkt dat een lichaamstemperatuur boven de 40,5 ^oC levensbedreigend is. 70 Koorts bij kinderen is een symptoom waarvoor buiten kantooruren frequent hulp gezocht wordt. Hierbij speelt angst voor de gevolgen van koorts en eerdere ervaringen met medisch ingrijpen een voorname rol. 71 Vaak ervaren ouders inconsistentie in de aanpak van hulpverleners en ontvangen geruststelling die niet overkomt (bijvoorbeeld ‘het is maar een virus.’). 72

Ouders van kinderen met zelflimiterende infecties blijken geregeld in dezelfde episode opnieuw de huisarts te consulteren, met name als de koorts langer duurt. Factoren die hieraan bijdragen zijn gebrek aan kennis bij de ouders, ongerustheid over de koorts en het ervaren hebben van verschillen in de benadering van koorts tussen verschillende zorgverleners. Dit kan bijdragen aan onzekerheid bij de ouders, ontevredenheid met de geboden zorg en verkeerde veronderstellingen rond koorts bij kinderen.

De Bont et al. deden een dwarsdoorsnede-onderzoek naar de kennis, attitude en het handelen van ouders bij kinderen met koorts. 73 Hiertoe deden ze vragenlijstonderzoek via internet onder 1000 ouders van kinderen jonger dan 5 jaar. Van de 625 respondenten (gemiddelde leeftijd 34,9 jaar) gaf 63,4% aan altijd de huisarts te consulteren bij een kind met koorts en 43,7% gaf aan dit te doen bij de huisartsenpost. Van de respondenten kende 88,3% de definitie van koorts, 55,2% was ervan op de hoogte dat antibiotica effectief zijn bij bacteriële infecties en niet bij virale infecties. Tweeënzeventig procent wist dat niet alle kinderen met koorts antibiotica of paracetamol nodig hebben. Bij de vraag om de aspecten van het bezoek aan de huisarts te prioriteren gaf 53,6% aan een lichamelijk onderzoek het belangrijkst te vinden. De meeste ouders gebruikten een rectale thermometer (76,6%), terwijl 17,4% van de ouders een oorthermometer gebruikte. 91,4% van de ouders gaf aan bij koorts meestal antipyretica als paracetamol te geven. De meest genoemde reden om de huisarts te consulteren was koorts die langer dan drie dagen aanhoudt.

Conclusie

Men kan stellen dat er veel misvattingen over koorts zijn. Daarnaast zijn er grote verschillen in de manier waarop ouders van kinderen met koorts omgaan, de mate waarmee ze hiervoor de huisarts(enpost) bezoeken en de verwachtingen die ze van de huisarts hebben. Het is dan ook belangrijk om goede eenduidige uitleg aan ouders te geven.

Kinderen jonger dan twee jaar zijn het meest gevoelig voor dehydratie (NHG-Standaard Acute diarree). Zuigelingen raken eerder gedehydreerd dan oudere kinderen en volwassenen, omdat een toegenomen vochtverlies bij zuigelingen leidt tot snelle veranderingen van het extracellulaire volume. 74 Ook verliest een zuigeling door het relatief grote lichaamsoppervlak ten opzichte van het lichaamsgewicht relatief meer vocht via de huid dan een volwassene. Tot slot is bij zuigelingen het concentratievermogen van de nier tijdens ondervulling nog beperkt, hetgeen bijdraagt aan de dehydratie. Voldoende vochtopname dient ter compensatie van het vochtverlies dat bij koorts optreedt. ORS in de gangbare dosering (een natriumgehalte van 60-90 mmol/l en een glucosegehalte van 75-111 mmol/l) is veilig en effectief in de behandeling van dehydratie bij kinderen en is ook preventief goed werkzaam om het verloren gegane volume aan te vullen. Hierbij bestaat een voorkeur voor ORS met lage osmolariteit (ongeveer 245 mmol/l) (zie NHG-Standaard Acute diarree). Risicofactoren voor het falen van thuisbehandeling bij dehydratie bij kinderen zijn: jonge leeftijd (jonger dan 6 maanden), persisterende diarree (meer dan acht maal per dag), spugen (meer dan acht maal per dag) en een pedagogisch zwak milieu. 75

In een prospectief onderzoek op een huisartsenpost in Rotterdam-Zuid met een multi-etnische populatie werden opeenvolgende kinderen (n = 463) tussen 3 maanden en 6 jaar met koorts als belangrijkste contactreden die op het moment van presentatie geen ernstige infectie hadden gedurende zeven dagen gevolgd, teneinde de kans op complicaties, het voorkomen van alarmsymptomen en de duur van koorts te bepalen. 30 Bij de totale duur van de koorts werd de duur van de koorts vóór de presentatie meegenomen. Gedurende de follow-up ontwikkelde 3,2% van de kinderen een ernstige aandoening (pneumonie, sepsis, meningitis, encefalitis, pyelonefritis, dehydratie, osteomyelitis, cellulitis, erysipelas, abces, koortsstuip, exacerbatie astma en bronchiolitis (kinderen jonger dan 1 jaar). Een ernstige aandoening ontwikkelde zich mediaan op dag 5 (p5, p95: dag 2, dag 11). De geschatte mediane duur van de koorts was 4 dagen (95-BI% 3,3 tot 4,7). Het dagelijkse percentage kinderen met koorts (> 38 ⁰C rectaal) zakte van 65% op dag 2 tot 10,2% op dag 8 van de totale koortsepisode. Het dagelijkse percentage kinderen met hoge koorts (> 40 ⁰C rectaal) zakte van 4,4% op dag 2 tot 0,0% op dag 9.

Als alarmsymptomen werden gedefinieerd sufheid, ontroostbaarheid, abnormale circulatie (bleek, asgrauw of mottled skin), dehydratie (minder dan de helft van normaal drinken of geen urineproductie) en kortademigheid (snel ademen). Gedurende de follow-up nam het voorkomen van door ouders gerapporteerde alarmsymptomen af. Op dag 2 rapporteerde 79,3% van de ouders tenminste één alarmsymptoom en op dag 9 36,7%.

Achtergrond

Paracetamol is wereldwijd het meest gebruikte antipyreticum en in de meeste richtlijnen het middel van eerste keuze om koorts te bestrijden. Exacte cijfers over het totale gebruik van paracetamol bij kinderen in Nederland zijn niet bekend, aangezien het vrij verkrijgbaar is bij de drogist en in de supermarkt. Wel is uit de praktijk en de literatuur bekend dat ouders hun kinderen bij koorts veelvuldig paracetamol geven. 73 Het is de vraag of dat medisch wenselijk of noodzakelijk is. Het is belangrijk dat artsen – in het bijzonder huisartsen, kinderartsen en jeugdartsen – adequaat en consistent advies geven aan ouders over de effectiviteit van paracetamol bij de bestrijding van koorts. Dit kan ertoe leiden dat de angst bij ouders afneemt en dat de kennis over koorts en de maatregelen die ouders zelf thuis kunnen treffen toeneemt. 76

Uitgangsvraag

Dient paracetamol (I) (in vergelijking met geen paracetamol (C)) te worden voorgeschreven aan kinderen met koorts (P)?

Cruciale uitkomstmaten

Voor deze uitgangsvraag werden de volgende cruciale uitkomstmaten (O) vastgesteld: koorts, pijn, herstel, welbevinden en complicaties (onder andere koortsstuip). Bij de beantwoording van deze uitgangsvraag is gebruikgemaakt van een Cochrane-review van Meremikwu. 77 Daarnaast is door het NHG een literatuursearch gedaan vanaf de sluitingsdatum van deze review. Deze search leverde één aanvullende RCT op. 78

Resultaten

Beschrijving onderzoeken

In de review van Meremikwu werden twaalf RCT’s (n = 1546 kinderen tussen 3 maanden en 15 jaar oud) geïncludeerd. In zeven hiervan (n = 1067) werd paracetamol met placebo vergeleken. Het onderzoek van Gupta is een RCT (n = 210 kinderen met bovensteluchtweginfectie, leeftijd tussen 6 maanden en 6 jaar oud) waarin paracetamol werd vergeleken met placebo.

Kwaliteit van bewijs

De kwaliteit van bewijs varieerde van zeer laag tot laag. Er werd afgewaardeerd vanwege kans op vertekening en (ernstige) onnauwkeurigheid. Er waren onvoldoende onderzoeken beschikbaar om publicatiebias te onderzoeken.

Effectiviteit

Koorts: slechts één onderzoek uit de review rapporteerde de duur van de koorts. Deze was 34,7 uur in de paracetamolgroep en 36,1 uur in de placebogroep (niet statistisch significant verschillend). Eén onderzoek rapporteerde de proportie kinderen die na twee uur geen koorts meer hadden; 17 van de 25 kinderen (68%) in de paracetamolgroep waren na twee uur vrij van koorts, terwijl op dat moment alle vijftien kinderen in de placebogroep nog koorts hadden.

De resultaten uit de RCT van Gupta zijn hiermee in overeenstemming: de duur van de koorts was 32 uur in de paracetamolgroep en 36 uur in de placebogroep (p = 0,23); na twee uur had 26% van de kinderen in de paracetamolgroep en 3% van de kinderen in de placebogroep geen koorts meer.

Pijn is niet gerapporteerd in de review en in de RCT van Gupta.

Herstel en welbevinden

Eén onderzoek vond geen verschil in de gemiddelde tijd tot herstel van waterpokken (paracetamol 16,2 dagen, SD 5,8 dagen, placebo 16,1 dagen, SD 5,6 dagen). Een ander onderzoek rapporteerde dat er geen verschil was in de gemiddelde duur van overige symptomen (paracetamol 72,9 uur, placebo 71,7 uur). Hierbij werd niet genoemd om welke symptomen het ging, maar in de meta-analyse werd onder met koorts samenhangende symptomen verstaan: ‘ongemak, rillen, verminderde eetlust, braken, prikkelbaarheid, hoofdpijn, spierpijn’. Een derde onderzoek vond een statistisch significant verschil tussen de gemiddelde activiteitsscores op dag 2 (paracetamol 3,13, SD 0,23, placebo 2,82, SD 0,24), maar er is niet aangegeven op welke schaal dit was en dus is moeilijk te beoordelen of dit verschil klinisch relevant is. Het onderzoek van Gupta gaf aan dat paracetamol vergeleken met placebo tot verbetering leidde in de parameters activiteit, alertheid, comfort, stemming, eetlust en vochtinname na vier en zes uur (subjectieve rapportage, ‘percentage dat ten minste één categorie verbeterde’), maar het is onduidelijk of dit klinisch relevante verschillen zijn.

Bijwerkingen

Drie onderzoeken rapporteerden over bijwerkingen, zoals slaperigheid en maagdarmklachten. Deze kwamen in de paracetamolgroep (6,9%) ongeveer even vaak voor als in de placebogroep (3,2%; RR 1,84; 95%-BI 0,65 tot 5,18) en waren in alle gevallen mild. Eén onderzoek rapporteerde dat er zowel in de paracetamolgroep als in de placebogroep geen koortsstuipen voorkwamen.

Conclusie

Er is zeer veel onzekerheid over het bestaan van klinisch relevante verschillen in effectiviteit en bijwerkingen tussen paracetamol en geen paracetamol bij de behandeling van kinderen met koorts (algehele kwaliteit van bewijs zeer laag).

Van bewijs naar aanbeveling

Paracetamol is een effectief geneesmiddel in het bestrijden van koorts. Het blijft echter de vraag of het nodig of wenselijk is om koorts te bestrijden. Het is belangrijk dat artsen – in het bijzonder huisartsen, kinderartsen en jeugdartsen – adequaat en consistent advies geven aan ouders over de effectiviteit van paracetamol bij de bestrijding van koorts. 76 De kwaliteit van bewijs ten aanzien van het bestaan van klinisch relevante verschillen op het herstel en welbevinden tussen het wel of niet geven van paracetamol is zeer laag (weinig onderzoek beschikbaar en onderzoek van zeer lage kwaliteit). Daarnaast is de balans tussen gewenste en ongewenste effecten onduidelijk.

Aanbeveling

Terughoudendheid bij het adviseren van paracetamol bij kinderen met alleen koorts wordt geadviseerd. Wanneer naast de koorts ook pijn aanwezig is, kan wel geadviseerd worden om paracetamol te geven.

De in de standaard geadviseerde doseringen paracetamol hebben betrekking op kinderen met pijnklachten. De koortsverlagende dosering is lager dan de dosering die nodig is bij pijn. De in deze standaard geadviseerde doseringen sluiten aan op de NHG-Standaard Pijn en wijken af van de doseringen (voor koorts en lichte pijn) die in bijsluiters en in het kinderformularium worden geadviseerd.

Uit een Cochrane-review bleek afsponzen wel enig effect op de lichaamstemperatuur te hebben. De geïncludeerde onderzoeken (zeven (quasi-) gerandomiseerde trials) waren heterogeen van opzet en hadden alle methodologische beperkingen. De auteurs van de review concluderen dat fysieke methoden alleen niet zinvol zijn om de temperatuur te verlagen, maar dat in combinatie met een antipyreticum wel een snellere temperatuurdaling zou kunnen worden bereikt. 79 Afsponzen kan erg vervelend zijn voor het kind. Aangezien temperatuurdaling geen doel op zich is, wordt afsponzen niet aangeraden.

Het eerste contact met de ouders van kinderen met koorts is meestal telefonisch. Triage vindt plaats op basis van kenmerken uit de verschillende risicocategorieën. Dit kan leiden tot een zelfzorgadvies of tot het aanbieden van een consult bij de huisarts.

Omdat het risico op aanwezigheid of ontstaan van een ernstige infectie niet volledig kan worden uitgesloten, is het belangrijk om een contact altijd af te sluiten met voorlichting en advies rond de follow-up, teneinde tijdig ernstig zieke kinderen te herkennen en te behandelen of te verwijzen. Dit is met name van belang wanneer de huisarts of triagiste onzeker is over de kans op een zelflimiterende ziekte of bezorgd is dat het kind zieker wordt. 80 Het tijdig onderkennen van ernstige ziektebeelden door in het (telefonisch) contact aandacht te besteden aan de follow-up wordt ook wel safety netting genoemd, waarbij zowel de procedurele kant (wanneer, bij wie en waar terugkomen) als de inhoudelijke kant (wat is een ongecompliceerd beloop, waarop letten, bij welke klachten opnieuw contact) aandacht moet krijgen. Overigens is ook de hulp/advies vóór het initiële bezoek aan de huisarts, een vaak gehoorde behoefte van ouders, een onderdeel van safety netting. 81

Hoewel het belang van een goede follow-up alom wordt onderkend, is daarnaar in de eerste lijn weinig onderzoek gedaan. De literatuur uit de eerste lijn is beschrijvend en benoemt elementen die van belang worden geacht voor een goede follow-up. 82 Hoe een goede follow-up eruit moet zien, of dat er meerdere strategieën zijn, en aan welke voorwaarden een goede follow-up moet voldoen, is daarmee niet duidelijk.

Het belang van een goede follow-up is het grootst in de volgende situaties:

• de diagnose is onzeker en in de differentiaaldiagnose staat een aantal ernstige infecties, waaronder ziektes die snel progressief kunnen verlopen;
• de diagnose is zeker, en er is kans op een ernstige complicatie
• de patiënt heeft, door comorbiditeit of leeftijd, een verhoogde kans om zieker te worden of complicaties te krijgen. 83

Er zijn echter diverse redenen waarom safety netting in de praktijk soms faalt: het advies is niet gegeven, het advies is niet gehoord of begrepen of het advies is niet specifiek genoeg over waarop te letten en wat te doen. Middels een Delphi-procedure met academische huisartsen in Engeland werd consensus bereikt over vijf aanbevelingen rond safety netting bij kinderen met een acute ziekte:

1. Communiceer met de ouders dat er onvoldoende zekerheid is om een diagnose te stellen of helemaal uit te sluiten.
2. Geef bij de kans op verslechtering of het optreden van complicaties aan op welke klachten of symptomen, inclusief alarmsymptomen, de ouders speciaal moeten letten.
3. Geef de ouders aan hoe en waar hulp te zoeken als dit nodig is.
4. Communiceer het te verwachten beloop van de ziekte, maar geef tegelijkertijd aan dat bij bezorgdheid de ouders contact kunnen opnemen.
5. Het advies moet gedocumenteerd worden. Geen consensus werd bereikt over de gewenste vorm (verbaal of op schrift) waarin het advies moest worden gegeven. 83 Ouders hebben echter behoefte aan informatie die ze thuis opnieuw kunnen raadplegen, wat suggereert dat digitale of schriftelijke informatie aan te raden is bij het geven van een vangnetadvies. 28

De NICE-Richtlijn hanteert bij de beschrijving van safety netting bovenstaande aanbevelingen, waarbij wordt toegevoegd dat er verbinding moet worden gezocht met andere hulpverleners of hulpverleningsinstanties en dat waar nodig een vaste tijd en plaats voor de follow-up moet worden gegeven. 2

Uit onderzoek in Groot-Brittannië naar ervaringen van ouders van kinderen jonger dan vijf jaar met koorts werd bij de keus welke hulpverleningsinstantie te bezoeken de voorkeur gegeven aan de huisarts. Ouders gaven daarnaast aan behoefte te hebben aan expliciete en consistente adviezen. 84 Uit een klein onderzoek naar de ervaringen van ouders van kinderen met een bovensteluchtweginfectie die de huisarts hadden bezocht bleek de perceptie van de geloofwaardigheid van de diagnose en het advies samen te hangen met de verwachtingen van de ouders en de effectiviteit van de communicatie van de huisarts. 85

Conclusie

Een goede follow-up (safety netting) creëren is belangrijk door de setting waarin de huisarts werkt (initiële symptomen van ernstige aandoeningen onderscheiden zich in het algemeen niet van de symptomen die passen bij onschuldige infecties, complicaties kunnen zich ontwikkelen, aard van de ziekte is nog niet duidelijk) en draagt bij aan het tijdig onderkennen van ernstig ziek-zijn. Hoe en in welke vorm dit follow-upadvies in de eerste lijn moet worden gegeven is niet onderzocht. De werkgroep vindt dat een goed follow-upadvies gericht moet zijn op empowerment van de ouders van het zieke kind en vindt dat dit tenminste de volgende elementen moet bevatten:

• goede communicatie, aansluitend op de verwachtingen en bezorgdheid van ouders;
• consistente verbale of geschreven informatie over het natuurlijk beloop van de vastgestelde ziekte;
• het delen van de onzekerheid met de ouders, wanneer geen goede diagnose kan worden gesteld;
• informeren over het te verwachten ongecompliceerd beloop (te verwachten duur van de koorts en beloop temperatuur gedurende de dag);
• klachten/symptomen waarop ouders met name moeten letten;
• hoe opnieuw hulp kan worden gevraagd;
• waar opnieuw hulp kan worden gezocht;
• oudergerelateerde factoren (begrijpen van de informatie, uitvoerbaarheid);
• toetsen of de informatie begrepen is;
• documenteer het advies;
• zorg voor goede overdracht naar andere zorgverleners/zorgverlenende instanties;
• een follow-upadvies kan het beste op een gestructureerde wijze plaatsvinden.

Orale antibiotica bij kinderen met koorts dienen alleen voorgeschreven te worden bij een duidelijk focus van infectie, waarbij een indicatie is tot antibiotische behandeling (bijvoorbeeld een kind van 3 maanden met een otitis media acuta) (zie specifieke NHG-Richtlijnen). Een kind met koorts ouder dan 3 maanden waarbij geen focus voor infectie gevonden wordt en een ongecompliceerd beloop aannemelijk lijkt, behoeft geen orale antibiotica. Er kan schijnzekerheid ontstaan: ouders en hulpverleners denken dat het kind reeds een adequate behandeling krijgt, waardoor er bij een verslechtering van de patiënt en/of doctor delay kan optreden. Daarnaast zijn orale antibiotica onvoldoende effectief bij de fulminante ziektebeelden die zich vaak in eerste instantie aspecifiek (zonder focus) presenteren (bijvoorbeeld meningitis, sepsis). Een wellicht nog groter probleem is dat het pragmatisch starten met antibiotica tot overbehandeling zal leiden, omdat het overgrote deel van deze kinderen een zelflimiterende infectie heeft. Daarnaast neemt de kans op antibioticaresistentie toe bij overbehandeling. Tot slot zal overbehandeling invloed hebben op de beeldvorming bij ouders dat bij koorts altijd antibiotica noodzakelijk zijn.

Conclusie

Bij een kind met een verhoogd risico op een ernstige infectie zonder een duidelijke indicatie voor orale antibiotica dient de afweging gemaakt te worden of bij het kind het ziektebeloop veilig vervolgd kan worden, of dat het voor verdere diagnostiek of behandeling verwezen dient te worden. Het pragmatisch starten van orale antibiotica wordt bij deze kinderen afgeraden.

In de literatuur zijn slechts vijf prospectieve cohortonderzoeken gevonden die gekeken hebben naar de vraag wat de voorspellende waarde is van temperatuurverlaging na toediening van paracetamol op het beloop. In de vijf gevonden onderzoeken wordt op verschillende manieren de temperatuur gemeten. Ook wordt paracetamol in wisselende doseringen gegeven. De conclusie is echter bij alle onderzoeken dat de verlaging van de temperatuur na toediening van paracetamol geen voorspeller is van het ziektebeloop. 86 87 88 89 90

In een review-artikel wordt de kans op meningitis bij een koortsconvulsie geschat op 0-4%. Daarbij moet worden opgemerkt dat indien bij lichamelijk onderzoek geen bijzondere bevindingen gedaan worden, te weten petechiën, nekstijfheid, of bewustzijnsvermindering, dan is een bacteriële meningitis erg onwaarschijnlijk. 98 In een tweede review wordt de kans zelfs maar op 0,23% geschat. 97

Achtergrond

Ongeveer 2-5% van de kinderen jonger dan 5 jaar krijgt minimaal één koortsstuip. Van deze kinderen krijgt 30-50% een recidief bij een volgende koortsepisode. Het is niet bekend hoe een (recidief) koortsstuip voorkomen kan worden.

Uitgangsvraag

Dient paracetamol (I) (in vergelijking met geen paracetamol (C)) te worden voorgeschreven aan kinderen met koorts die eerder een koortsstuip hebben gehad (P)?

Cruciale uitkomstmaten

Voor deze uitgangsvraag werden de volgende cruciale uitkomstmaten (O) vastgesteld:

• Koortsstuip
• Bijwerkingen

In mei 2015 is een literatuursearch uitgevoerd door het NHG. Deze leverde twee relevante systematische reviews op. 99 100 Beide systematische reviews includeerden één RCT waarin paracetamol werd vergeleken met placebo. Bij de beantwoording van deze uitgangsvraag is gebruikgemaakt van deze RCT. 101

Resultaten

Beschrijving onderzoek

In de RCT van Uhari werden 180 kinderen (leeftijd variërend van 0,3 tot 4,6 jaar; 44% meisjes) met een eerste koortsstuip gerandomiseerd naar diazepam of placebo en daarnaast naar paracetamol en placebo. Honderdéénenzestig kinderen werden twee jaar vervolgd, van wie er 153 ten minste een nieuwe koortsepisode doormaakten tijdens de follow-up. Van deze 153 kinderen waren er in eerste instantie 79 gerandomiseerd naar placebo; de resultaten van deze 79 kinderen werden voor deze noot gebruikt (dus de diazepamgroep wordt buiten beschouwing gelaten omdat deze niet relevant is voor de uitgangsvraag). Vervolgens werden deze kinderen bij een volgende koortsepisode gerandomiseerd naar placebo (n = 39) of paracetamol (n = 40; dosering 10 mg/kg).

Kwaliteit van bewijs

De kwaliteit van bewijs was zeer laag. Er werd afgewaardeerd vanwege kans op vertekening (de randomisatie naar paracetamol of placebo was niet adequaat en de blindering was niet beschrevenen) en ernstige onnauwkeurigheid.

Effectiviteit

Gedurende twee jaar follow-up traden er in totaal 23 koortsstuipen op bij zeventien kinderen. Veertien koortsstuipen traden op in de placebogroep en negen in de paracetamolgroep; dit verschil was niet statistisch significant (en dus ook niet klinisch relevant).

Bijwerkingen

Bijwerkingen werden niet gerapporteerd.

Conclusie

Er is zeer veel onzekerheid over het bestaan van klinisch relevante verschillen in het voorkomen van koortsstuipen en het optreden van bijwerkingen tussen paracetamol en geen paracetamol bij de behandeling van kinderen met koorts die eerder een koortsstuip hebben gehad (algehele kwaliteit van bewijs zeer laag).

Van bewijs naar aanbeveling

De kwaliteit van bewijs is zeer laag. Slechts één onderzoek werd gevonden dat een niet statistisch significant (en dus ook niet klinisch relevant) verschil in effectiviteit liet zien. De voorlichting na een koortsconvulsie bij kinderen tussen de zes maanden en vijf jaar moet gaan over het onschuldige karakter van koortsconvulsies bij kinderen en over het ontbreken van bewijs dat paracetamol de kans op een recidiefconvulsie verlaagt.

Aanbeveling

Het geven van paracetamol om de kans op een recidief koortsconvulsie te verlagen wordt niet aanbevolen.

Er is een (licht) verhoogde incidentie van epilepsie bij kinderen met meerdere koortsconvulsies in het verleden. De verhoogde incidentie van epilepsie is waarschijnlijk meer het gevolg van een genetische predispositie dan van structurele schade door meerdere koortsconvulsies. 102 Indien er risicofactoren aanwezig zijn, zoals een atypische koortsconvulsie, problemen in de voorgeschiedenis (ontwikkelingsachterstand of motorische problemen) en convulsies zonder koorts bij eerstegraads familieleden, ligt het risico op het ontwikkelen van epilepsie duidelijk hoger. 95 Er is geen evidence dat kinderen na een koortsconvulsie minder goed cognitief functioneren. 95 97 103

Ouders zijn meestal erg geschrokken van een koortsconvulsie. 96 Uit een retrospectief enquêteonderzoek bij ouders, wier kinderen een koortsconvulsie hadden doorgemaakt, bleek dat ouders erg angstig zijn. Zevenenveertig procent van de ouders was bang dat hun kind zou overlijden tijdens de convulsie. Eénentwintig procent gaf aan niet angstig te zijn over de afloop door goede voorlichting. Uit het onderzoek kwam naar voren dat niet-westerse ouders meer angst hadden. Opgemerkt dient te worden dat dit onderzoek plaatsvond in de tweede lijn. 104 Geadviseerd wordt om aandacht te besteden aan de ouders en het goedaardige karakter van een koortsconvulsies te benadrukken.

In het overzicht zijn zowel ernstige als weinig voorkomende aandoeningen opgenomen, waarmee huisartsen geconfronteerd kunnen worden. De beschrijvingen zijn ontleend aan NHG-Standaarden (Acuut hoesten, Urineweginfecties) en specialistische richtlijnen (Bacteriële meningitis, Richtlijn koorts bij kinderen in de tweede lijn).