Geneesmiddelen en zuurstof in spoedeisende situaties

De richtlijn is afgestemd met het Landelijk Protocol Ambulancezorg, versie 9 (LPA9) (Ambulancezorg Nederland, 2023). Het LPA9 is beschikbaar in de Ambulancezorg App.

Deze behandelrichtlijn geeft uitsluitend adviezen over zuurstof en geneesmiddelen in spoedeisende situaties. Middelen die regulier, zonder spoed, kunnen worden voorgeschreven, worden op enkele uitzonderingen na niet beschreven.

Spoedeisende zorgvragen

Bij spoedeisende zorgvragen is het van belang dat de ambulance zo spoedig mogelijk ter plaatse is. De intentie is zorg te verlenen en indien noodzakelijk de patiënt te vervoeren.

De streefnorm voor de responstijd, dat is de maximale tijd waarbinnen een ambulance die met spoed wordt ingezet (A1-urgentie) bij de patiënt moet zijn, was tot maart 2023 in Nederland 15 minuten. Deze norm werd in 2019 gehaald in 92,7% van de ritten. Volgens het Tabellenboek 2021 van Ambulancezorg Nederland was 95% van de A1-inzetten in 2021 binnen 16:44 minuten bij de patiënt (Sectorkompas ambulancezorg, geraadpleegd maart 2024). Het tabellenboek maakt geen onderscheid tussen ritten aangevraagd door patiënten of anderen via 112 en ritten aangevraagd door een huisarts.

Nieuwe urgentie-indeling

De ambulancesector heeft jaren gewerkt met 3 urgentieniveaus: A1, A2 en B. Omdat onderzoek uitwees dat uitbreiding van deze urgentie-indeling een verbetering van de kwaliteit van zorg zou opleveren, wordt tussen maart 2023 en eind 2024 een nieuwe urgentie-indeling in de ambulancezorg geïmplementeerd met 7 urgentieniveaus (zie figuur 1). Naast A1 en A2 kent de nieuwe indeling niveau A0 voor extra spoedeisende ambulancezorg. Tijdens de implementatieperiode gelden als responstijden voor A0 15 minuten, voor A1 17 minuten en voor A2 30 minuten. In 2025 zal worden besloten welke responstijden bij de hoogste urgenties worden aangehouden.

A0-urgentie

Ambulance met A0-urgentie is een inzet in opdracht van de centralist naar aanleiding van een zorgvraag waaruit blijkt dat directe inzet met de grootst mogelijke spoed geïndiceerd is. Dit betreft spoedeisende situaties waarbij er sprake is van reanimatie of problemen in de ‘B’ van de ABCDE-methodiek: kortademigheid, niet of nauwelijks ademen.

A1-urgentie

Ambulance met A1-urgentie is een spoedeisende inzet in opdracht van de centralist bij acute bedreiging van de vitale functies of wanneer dit gevaar pas kan worden uitgesloten na beoordeling door de ambulance-eenheid ter plaatse. De inzet wordt zo spoedig mogelijk omgezet in een opdracht aan een ambulance-eenheid, die zo snel mogelijk ter plaatse dient te zijn. De ambulance maakt altijd gebruik van optische en geluidssignalen. Ambulancezorg Nederland benadrukt dat het belangrijk is om bij een A1-urgentie bij de patiënt te blijven tot de ambulance gearriveerd is.

A2-urgentie

Ambulance met A2-urgentie is een inzet in opdracht van de centralist naar aanleiding van een zorgvraag waaruit blijkt dat er geen sprake is van direct levensgevaar, maar waarbij er wel sprake kan zijn van (ernstige) gezondheidsschade en de ambulance wel zo snel mogelijk ter plaatse dient te zijn. De ambulance kan hierbij, onder bepaalde voorwaarden, gebruik maken van optische en geluidssignalen.

B-urgentie

Ambulance met B-urgentie is een inzet in opdracht van de centralist naar aanleiding van een zorgvraag zonder A0-, A1- of A2-urgentie, waarbij een tijdstip of tijdsinterval is afgesproken voor het halen of brengen. Het betreft niet-spoedeisende ambulancezorg.

Het denken in urgenties en toestandsbeelden bij de triage en beheersing van de ABCDE-systematiek behoort tot de benodigde kennis en vaardigheden van huisartsen in de spoedeisende zorgverlening; zie het NHG-Standpunt Spoedzorg. Volgens de ABCDE-systematiek onderzoekt de huisarts bij de patiënt op een specifieke manier en in een strikte volgorde de ademweg (Airway), ademhaling (Breathing), circulatie (Circulation) en het zenuwstelsel (Disabilities). Bij (E)nviroment en evaluation vormt de huisarts zich een beeld van de omgevingsfactoren: die bekijkt de situatie, meet de lichaamstemperatuur en benoemt (de urgentie van) het toestandsbeeld. Het onderzoek van de patiënt kan aanleiding geven om direct levensreddende (be)handelingen te starten (treat first that kills first).1

Met de term ‘ABCDE-instabiel’ wordt aangeduid dat ≥ 1 klinische parameters afwijkend zijn en dat de huisarts op basis hiervan, in combinatie met de klinische context, concludeert dat er een direct levensbedreigende situatie bestaat. Bij sommige spoedeisende situaties in deze behandelrichtlijn staan relevante klinische bevindingen vermeld, zoals cyanose of bewustzijnsdaling.

Waar in de richtlijn staat: ‘Bel een ambulance’ wordt de Meldkamer Ambulancezorg bedoeld. Zie hiervoor het door InEen en Ambulancezorg Nederland opgestelde samenwerkingskader HAP-RAV. De meldkamercentralist bepaalt de riturgentie.

Ambulancezorg Nederland gebruikt de term ‘ambulance-eenheid’. Dit kan een hoogcomplexe ambulance-eenheid zijn met vervoersmogelijkheid voor de patiënt of een rapid responder op de ambulancemotor. In deze richtlijn wordt met ‘ambulance’ de hoogcomplexe ambulance-eenheid met spoedeisende urgentie bedoeld.

De in deze behandelrichtlijn gepresenteerde informatie over toedieningsvormen, doseringen, werkingssnelheid en werkingsduur (indien beschikbaar) zijn gebaseerd op de NHG-Standaarden (zie tabel 1), de KNMP Kennisbank, het Farmacotherapeutisch Kompas en het Kinderformularium (alle geraadpleegd maart 2024). De contra-indicaties worden alleen vermeld indien deze bij de spoedeisende indicatie en eenmalig gebruik relevant zijn.

Deze behandelrichtlijn maakt onderscheid tussen middelen waarbij het raadzaam is dat de huisarts ze in de meeste situaties bij zich heeft, en facultatieve geneesmiddelen. Bij deze laatste groep kan de huisarts, huisartsengroep, huisartsenvoorziening of huisartsenpost zelf bepalen welke middelen zij beschikbaar houdt en op welke wijze. In sommige huisartsenpraktijken is naast een reguliere visitetas 1 gezamenlijke spoedkoffer aanwezig. Op huisartsenposten is in de regel op zijn minst in iedere visiteauto een spoedkoffer aanwezig.

Bij de afweging welke middelen beschikbaar zijn, spelen de incidentie van de aandoening in de praktijkpopulatie, de aanrijtijd van de ambulancedienst, de setting en situatie, de bekwaamheid van de huisarts(en), regionale afspraken en duurzaamheidsoverwegingen een rol. In het algemeen zal een huisartsenpost een breed pakket beschikbaar willen hebben. De lijst met facultatieve geneesmiddelen in deze behandelrichtlijn is niet uitputtend. Er kan worden besloten om geneesmiddelen beschikbaar te houden die niet in deze richtlijn worden genoemd. Verstrekking van geneesmiddelen op naam via een apotheek heeft, mits het niet met onwenselijk veel ongemak voor de patiënt gepaard gaat, altijd de voorkeur omdat in de apotheek medicatiebewaking plaatsvindt.

De huisarts heeft tijdens visites of bij consulten op veel huisartsenposten de mogelijkheid om patiënten met ademhalingsproblemen of hypoxemie zuurstof toe te dienen. Sommige huisartsen beschikken ook in de dagpraktijk over de benodigde faciliteiten. De richtlijnen en indicaties voor zuurstoftoediening zijn echter niet eenduidig. Dit is onder andere te wijten aan een gebrek aan goed opgezet wetenschappelijk onderzoek naar de effectiviteit van zuurstofbehandeling in de eerste lijn; de richtlijnen voor zuurstoftoediening zijn voornamelijk gebaseerd op consensus. 

Omdat een algemeen advies over de gewenste beschikbaarheid van zuurstof niet mogelijk is, moet de huisarts, huisartsengroep of medisch manager van de huisartsenpost zelf een afweging maken. In deze behandelrichtlijn is daarom bij zuurstofbehandeling de formulering ‘facultatief’ toegevoegd.

De beslissing om zuurstof en toedieningsmaterialen aan te schaffen en te gebruiken zal onder andere samenhangen met de volgende overwegingen:

• de grootte van de huisartsenpraktijk
• de geografische situatie (aanrijtijd ambulance, lange aanrijtijd naar een ziekenhuis)
• voldoende expertise van de huisarts en overige zorgverleners

De volgende geneesmiddelen of indicaties uit eerdere versies van deze behandelrichtlijn zijn niet meer opgenomen.

Clemastine bij anafylaxie

De werkgroep ziet geen rol meer voor clemastine bij de acute behandeling van een anafylactische reactie. Er is geen bewijs dat clemastine effectief is bij de behandeling van anafylaxie (zie Antihistaminica (facultatief)). Een antihistaminicum kan overwogen worden als tijdens een anafylactische reactie de huid betrokken is, bijvoorbeeld bij urticaria of jeuk. In dat geval heeft een tweede-generatie antihistaminicum de voorkeur gezien het bijwerkingenprofiel. Clemastine, een eerste-generatie (sederend) antihistaminicum, wordt niet meer aanbevolen.

Flumazenil bij benzodiazepine-intoxicatie

Flumazenil kan worden overwogen bij een benzodiazepine-intoxicatie met bewustzijnsverlies. Het Farmacotherapeutisch Kompas (geraadpleegd augustus 2023) beveelt echter alleen toediening aan indien de arts ervaring heeft in de anesthesiologie. Ook in het Landelijk Protocol Ambulancezorg, versie 9 (LPA9) (geraadpleegd augustus 2023) heeft flumazenil geen plaats.

Amiodaron en adenosine bij hartritmestoornissen

Amiodaron en adenosine hebben geen plaats in de spoedzorg bij hartritmestoornissen door huisartsen. In de spoedeisende situatie van een hemodynamisch instabiele patiënt met een vermoeden van atriumfibrilleren of andere ritmestoornis is een spoedverwijzing per ambulance geïndiceerd.

Actieve kool

Geactiveerde kool ontleent zijn werkzaamheid aan het grote oppervlak waaraan toxische stoffen zich kunnen binden. Sommige stoffen, waaronder metalen, zuren, logen en alcoholen (ethanol, methanol), binden echter niet aan actieve kool. Toediening van actieve kool na inname van deze stoffen is daarom niet zinvol. Bovendien zijn de meningen verdeeld over de vraag of toediening van actieve kool 1 uur na inname van toxische stoffen die er wél aan binden nog zinvol is. In het algemeen wordt dit afgeraden, tenzij het een stof betreft die traag wordt geabsorbeerd of samen met een anticholinerg middel is ingenomen.2

De plaats van actieve kool is beperkt omdat orale toediening van de gewenste dosis vooral bij kinderen lastig kan zijn, er vaak een patient’s delay is en de toediening onder andere gecontra-indiceerd is bij bewustzijnsdaling en een onbeschermde luchtweg door een inadequate slik- en hoestreflex. Overige contra-indicaties zijn afwezigheid van maag-darmmotiliteit, darmobstructie, tractus-digestivusbloeding, darmperforatie en recente buikoperatie.

Toediening van actieve kool is een vrij omvangrijke ingreep die vrijwel alleen op een SEH wordt toegepast. Indien toediening geïndiceerd is, is een spoedverwijzing noodzakelijk. Actieve kool heeft daarom geen plaats meer in de reguliere huisartsenpraktijk.

(Grotere) huisartsenposten die actieve kool willen toedienen, kunnen ervoor kiezen om actieve kool beschikbaar te houden. Eenmalige toediening van geactiveerde kool in poedervorm kan worden overwogen indien bij een (auto)intoxicatie op basis van de ingenomen dosis van (genees)middelen systemische vergiftigingsverschijnselen verwacht kunnen worden. De ingenomen stoffen binden aan geactiveerde kool indien de ingestie ≤ 1 uur geleden heeft plaatsgevonden. Raadpleeg het Nationaal Vergiftigingen Informatie Centrum (NVIC) voor overleg over de indicatie voor toediening. Het NVIC is 7 dagen per week, 24 uur per dag bereikbaar via internet en via telefoonnummer 088-7558000.

Behandeling van fluxus post partum met oxytocine

Voor oxytocine geven wij geen aanbevelingen meer, omdat steeds minder huisartsen verloskundig actief zijn. Huisartsen die verloskundig actief zijn, kunnen het best de richtlijnen, protocollen en regionale afspraken van de Nederlandse Vereniging voor Obstetrie & Gynaecologie (NVOG) raadplegen.

Behandeling van een opioïdintoxicatie met naloxon

Naloxon is een opioïdreceptorantagonist die ademhalingsdepressie en verminderd bewustzijn ten gevolge van opioïden effectief opheft. In de literatuur wordt naast intraveneuze toediening, ook de mogelijkheid van intramusculaire en subcutane toediening van naloxon genoemd. Intraveneuze toediening heeft de voorkeur, maar ook na intramusculaire of subcutane toediening wordt waarschijnlijk snel effect bereikt.3 4

In een prospectief onderzoek in Oslo is het vóórkomen van bijwerkingen onderzocht bij patiënten met een vermoedelijke overdosis opioïden die door ambulancepersoneel ter plekke met naloxon werden behandeld.5  In een jaar tijd werden 1192 episodes behandeld met naloxon 0,4-2,4 mg intramusculair. In 45% van de episodes werden bijwerkingen gemeld, waarvan een groot deel (33%) verband hield met ontwenningsverschijnselen (gastro-intestinale klachten, agressiviteit, rillingen, zweten, tremor). Andere bijwerkingen waren verwardheid (32%), hoofdpijn (22%) en epileptische aanvallen (4%). Bij 3 episodes werd de patiënt vanwege bijwerkingen gehospitaliseerd. De auteurs concluderen dat prehospitale behandeling van een opioïde overdosering veilig kan plaatsvinden.

Bij de totstandkoming van de vorige versie van deze behandelrichtlijn werd als knelpunt regelmatig aangedragen dat naloxon door veel collega’s nooit wordt toegediend. Daarbij werd aangegeven dat het toedienen van naloxon een veiligheidsrisico met zich meebrengt: de patiënt kan agressief worden tegen de hulpverlener. In de – zeldzame – situatie dat een huisarts een patiënt treft die een ernstige ademdepressie heeft, of deze krijgt na toediening van een opioïde door de huisarts, is zuurstoftoediening en/of kapbeademing (indien beschikbaar) in afwachting van een ambulance in de meeste gevallen te verkiezen boven toedienen van naloxon. Om deze redenen is de indicatie voor naloxon komen te vervallen.

Nasale toediening is in bepaalde omstandigheden te verkiezen boven injectie (of rectale toediening van diazepam). Dit geldt met name voor midazolam en fentanyl. Voor zowel midazolam als fentanyl is een kant-en-klare neusspray beschikbaar, maar deze middelen kunnen ook nasaal worden toegediend vanuit een ampul injectievloeistof middels een intranasal mucosal atomization device (MAD).

Een MAD is een los plastic opzetstukje dat op een injectiespuit met luerlockaansluiting wordt geplaatst nadat het gewenste geneesmiddel is opgezogen uit een ampul injectievloeistof, waarna het geneesmiddel nasaal kan worden toegediend. De luerlockaansluiting voorkomt dat de injectiespuit tijdens toediening losschiet van de verstuiver. Aanbevolen wordt om de medicatie in de injectiespuit ruim op de trekken om te compenseren voor de dode ruimte in de MAD. Vervolgens moet ontlucht worden met de MAD op de spuit. De dode ruimte van 0,1 ml is dan gevuld met medicatie zodat hier geen rekening meer mee hoeft te worden gehouden. Tijdens de verstuiving moet gericht worden naar temporaal (niet richting het septum).

Eenzelfde type MAD kan (eenmalig) worden gebruikt met meerdere soorten geneesmiddelen. Dit scheelt in het aantal nasale neussprays dat aangeschaft en meegenomen moet worden. Een MAD en ampullen zijn meestal langer houdbaar dan een neusspray met 1 geneesmiddel. Een neusspray met 1 geneesmiddel is in de regel duurder dan een ampul met een MAD of een rectiole. Voor kinderen kan een 1 ml injectiespuitje met luerlockaansluiting worden gebruikt om de dosis aan te passen aan het gewicht.

Er kleven ook bezwaren aan het gebruik van een MAD. Veel huisartsen zijn nog onbekend met het gebruik. Voor correct gebruik is het noodzakelijk dat de spuit krachtig wordt ingedrukt om een fijne druppelnevel te verkrijgen. Het optimale aantal milliliters nasaal toe te dienen vloeistof is 0,2-0,3 ml, de maximale toediening per neusgat is 1 ml.6  Vaak is het maximale aantal milliliters nodig om de gewenste dosis te geven. Het nasaal toedienen van grotere hoeveelheden is onprettig voor de patiënt; deze hoeveelheid kan daarom over 2 neusgaten worden verdeeld. Toediening kan gepaard gaan met branderigheid. Om aan de gewenste dosering voor volwassenen te komen moet bij gebruik van midazolam de 5 mg/ml ampul gebruikt worden.

Vanuit patiëntenperspectief is, indien beschikbaar, een kant-en-klare neusspray vaak te verkiezen boven een MAD of rectale toediening.

Dosering bij kinderen

Zowel het Kinderformularium als het Landelijk Protocol Ambulancezorg, versie 9 (LPA9) geven gedetailleerde doseringen voor nasale toediening van midazolam. De doseringen komen ongeveer overeen, maar zijn niet exact hetzelfde. Het LPA9 gaat daarbij uit van toediening met een MAD, het Kinderformularium geeft neusspraydoseringen. In deze behandelrichtlijn zijn de doseringen uit het Kinderformularium overgenomen (geraadpleegd december 2023).

Om snel intraveneuze medicatie en vocht te kunnen toedienen is het in veel gevallen raadzaam om in afwachting van een ambulance een infuusnaald in te brengen. Dit wordt met name aanbevolen in situaties waarbij op korte termijn hypotensie kan optreden, waardoor het inbrengen moeilijker wordt. Bovendien kan door een infuuscanule gemakkelijk intraveneuze medicatie (langzaam) worden toegediend. Er moet echter niet overvloedig veel tijd besteed worden aan pogingen een naald in te brengen als andere handelingen mogelijk meer levensreddend van aard zijn. Dit hangt af van de bekwaamheid van de uitvoerend huisarts om infuusnaalden in te brengen en/of de toestand van de patiënt.

Een infuusnaald is eigenlijk een infuuscanule: de naald dient alleen om de canule in te brengen en wordt nadien verwijderd en weggegooid. In spoedsituaties gaat de voorkeur uit naar een canule met een relatief wijd groen lumen (18G, ≥ 1,2 mm) of wijder wit (17G, 1,4 mm), grijs (16G, 1,7 mm) of oranje (14G, 2,0 mm). Indien geen infuusvloeistof of geneesmiddel wordt toegediend, is het raadzaam de infuuscanule door te spuiten met NaCl 0,9% om stolling in de canule te voorkomen. Dit dient ook als controle op de juiste plaatsing. Indien medicatie of infusievloeistof snel moet worden toegediend, kan doorspuiten achterwege worden gelaten.

Filternaald

Een filternaald houdt glasdeeltjes tegen bij het opzuigen van de vloeistof uit een ampul. Er zijn stompe filternaalden waarmee prikincidenten kunnen worden voorkomen. Bijkomend voordeel is dat verwisseling van optrek en injectienaald met filternaalden wordt vermeden. Er zijn handige flexibele varianten. Met flexibele en stompe filternaalden kan niet door een flacon heen worden geprikt. Gebruik van filternaalden vraagt vrijwel geen extra handeling of vaardigheid.

Het is echter niet bekend of glasdeeltjes een werkelijk risico vormen in de huisartsenpraktijk. Het gebruik van filternaalden vraagt bovendien om beheer van extra instrumentarium met bijkomende kosten.

In verschillende NHG-Standaarden worden ademfrequenties genoemd die bepalend zijn voor het handelen in spoedeisende situaties. Hoewel de ademfrequentie in veel gevallen een belangrijke aanwijzing is voor een spoedeisende situatie zoals respiratoir falen of shock, is niet eenduidig aan te geven welke ademfrequentie tot handelen zou moeten leiden. In een aantal situaties, bijvoorbeeld bij een longaanval, is niet zozeer de ademfrequentie als wel de ademarbeid van belang. Om deze redenen worden in deze behandelrichtlijn alleen normaalwaarden genoemd. De klinische betekenis van de ademfrequentie moet in de context van de verdere bevindingen geïnterpreteerd worden.

Voor veel situaties geldt dat er weinig of geen onderzoek beschikbaar is naar de effectiviteit van zuurstoftoediening. Aanbevelingen voor zuurstoftoediening zijn niet eenduidig en voornamelijk gebaseerd op pathofysiologische overwegingen en klinische ervaring.

BTS-richtlijn

De British Thoracic Society (BTS) beschrijft in haar richtlijn de indicaties voor en effectiviteit van zuurstofbehandeling in spoedeisende situaties in de eerste en tweede lijn, op basis van het beschikbare wetenschappelijke bewijs.7  Samengevat stelt de BTS dat zuurstoftoediening gericht is op het behandelen van hypoxemie, niet van benauwdheid. De BTS adviseert bij alle acuut zieke patiënten te streven naar een (bijna) normale zuurstofsaturatie (94-98%). Alleen voor patiënten met een verhoogd risico op CO₂-stapeling geldt een streefsaturatie van 88-92%. Dit zijn patiënten met COPD, morbide obesitas (BMI > 40), cystische fibrose, borstwandafwijkingen, neuromusculaire aandoeningen of chronische luchtwegobstructie geassocieerd met bronchiëctasieën. De BTS-richtlijn geeft aanbevelingen voor de volgende spoedeisende situaties.

Direct levensbedreigende aandoeningen of toestandsbeelden

Bij ernstig zieke patiënten met shock, sepsis, ernstig trauma, (bijna) verdrinking, anafylactische reactie, ernstige longbloeding, status epilepticus, ernstig hoofdletsel en koolmonoxidevergiftiging adviseert de BTS-richtlijn toediening van een hoge concentratie zuurstof (15 L/min) via een non-rebreathing masker. De zuurstof zal in de meeste gevallen snel verlaagd kunnen worden om een saturatie van 94-98% te behouden (bij koolmonoxidevergiftiging 100%). Bij een patiënt die ook COPD of een andere risicofactor voor CO₂-stapeling heeft, kan gecontroleerde zuurstoftherapie nodig zijn met een range van 88-92%.

Spoedeisende aandoeningen die gepaard kunnen gaan met hypoxemie

Spoedeisende aandoeningen waarbij hypoxemie kan optreden, zijn longaanval astma, pneumonie, acuut hartfalen, longembolie, pneumothorax, longkanker, achteruitgang van longfibrose of ander interstitiële longziekte, pleuravocht, hartfalen, ernstige anemie of bij een (nog) onbekende oorzaak. In deze situaties adviseert de BTS-richtlijn zuurstoftoediening via een zuurstofbril tot een saturatie van 94-98% bereikt is. Bij een saturatie < 85% wordt hoge zuurstoftoediening via een non-rebreathing masker aanbevolen. Bij patiënten die daarnaast COPD of een andere risicofactor voor CO₂-stapeling hebben, adviseert de richtlijn direct te streven naar een saturatie van 88-92%.

Aandoeningen waarbij alleen zuurstof hoeft te worden toegediend als hypoxemie optreedt

Aandoeningen waarbij alleen zuurstof hoeft te worden toegediend als de zuurstofsaturatie daalt tot < 94% zijn onder andere myocardinfarct, acuut coronair syndroom, beroerte, hyperventilatie, intoxicaties met (genees)middelen, neuromusculaire aandoeningen en metabole stoornissen. Bij deze aandoeningen is de streefwaarde voor de saturatie 94-98%; voor patiënten met COPD of andere risicofactor voor CO₂-stapeling 88-92%.

Complicaties bij zuurstoftoediening

Zuurstof wordt regelmatig toegediend bij ernstig zieke patiënten die met spoed verwezen worden naar het ziekenhuis. Vaak wordt de zuurstof in dat geval toegediend via een non-rebreathing masker met een concentratie van zo’n 15 L/min.8  Zuurstoftoediening heeft voornamelijk effect op de zuurstofsaturatie en heeft geen effect of kan een negatief effect hebben op andere oorzaken van acute dyspneu, zoals een verhoogd kooldioxide, interstitieel longoedeem of metabole acidose.

De belangrijkste oorzaak voor toename van de CO₂-concentratie in het bloed tijdens de zuurstoftoediening is verstoring van de ventilatie-perfusieverhouding in de longen. Dit komt voor bij aandoeningen waarbij een deel van de long niet goed wordt geventileerd, zoals bij COPD, ernstige obesitas, afwijkingen van de borstwand of neuromusculaire ziekten. Hierbij wordt de bloedtoevoer naar het slecht geventileerde deel van de longen beperkt door hypoxische pulmonaire vasoconstrictie. Na hoge zuurstoftoediening en toename van de zuurstofconcentratie in het bloed wordt de vasoconstrictie in deze slecht geventileerde gebieden echter opgeheven en neemt de bloedtoevoer naar deze longgebieden toe. Het kooldioxide in het bloed kan in deze slecht geventileerde longgebieden echter niet worden uitgewassen omdat de gasuitwisseling ontbreekt. Hierdoor neemt de CO₂-concentratie in het bloed toe.

Een ander mechanisme, dat vooral optreedt bij zuurstoftoediening bij een lage arteriële zuurstofspanning (< 60 mmHg), is dat de verbetering van de hypoxemie leidt tot afname van de ademhalingsprikkel en de ventilatie. Hierdoor stijgt de CO₂-concentratie in het bloed. Verder leidt de toegenomen binding van zuurstof aan hemoglobine tot een afname van het kooldioxidebufferend vermogen van datzelfde hemoglobine (haldane-effect). De effecten zijn acidose, vasodilatatie, krachtige pols, flapping tremor, verwardheid en bewustzijnsstoornissen.

Overwegingen bij zuurstoftoediening in de huisartsenpraktijk

Zuurstoftoediening is geïndiceerd bij tekenen van acuut respiratoir falen waarbij de saturatie (nog) niet kan worden gemeten, bij vastgestelde hypoxemie en/of bij koolmonoxidevergiftiging. 

Bij ernstige hypoxemie en bij (vermoeden van) koolmonoxidevergiftiging wordt zuurstof toegediend via een non-rebreathing masker. In andere gevallen is de werkgroep van mening dat toediening via een zuurstofbril meestal voldoende is.

Huisartsen, huisartsengroepen en huisartsenposten bepalen zelf of ze zuurstof beschikbaar willen hebben.

Huisartsen die zuurstof toedienen, moeten op zijn minst beschikken over een saturatiemeter, een non-rebreathing masker en een zuurstofbril om ook kleinere hoeveelheden zuurstof te kunnen toedienen.9  In de huisartsenpraktijk wordt 100% zuurstof gebruikt.

Een non-rebreathing masker bestaat uit een eenrichting-uitademingsklep en een zuurstofzak met zuurstoftoevoer. Zuurstof uit een zuurstofcilinder wordt ingeademd via de zuurstofzak en verlaat het masker via de uitademingsklep. Bij gebruik van een non-rebreathing masker dient de zuurstoftoevoer zodanig te zijn dat de zuurstofzak tijdens de inademing niet geheel leeg raakt, om herinhalatie van uitgeademde kooldioxide te beperken. Dit is meestal het geval bij een zuurstofflow van 12-15 L/min (bij kinderen volstaat 10 L/min). Voordat de zuurstofzak op het gelaat wordt geplaatst, moet deze eerst met zuurstof gevuld zijn.

Daarom wordt aanbevolen om bij zuurstoftoediening via een non-rebreathing masker te starten met 12-15 L/min. Een hogere flow (20 L/min) is weliswaar vaak mogelijk, maar de resulterende inspiratoire zuurstoffractie (FiO₂) neemt niet veel meer toe. De hogere flow en het geluid dat daarmee gepaard gaat kunnen onrust bij de patiënt veroorzaken, met het risico op geringere therapietrouw.

Andere toedieningsvormen

Andere toedieningsvormen naast het non-rebreathing masker (voor een hoge zuurstofflow bij volwassenen en kinderen) en de zuurstofbril (voor een lagere hoeveelheid zuurstof) zijn het gewone zuurstofmasker en het venturimasker. In vergelijking met het non-rebreathing masker en de zuurstofbril hebben deze maskers slechts beperkte meerwaarde als het gaat om toediening van zuurstof alléén.10

• Het gewone mond-neuszuurstofmasker is geschikt om een middelgrote hoeveelheid 40-60% zuurstof toe te dienen. Ten opzichte van een zuurstofbril heeft het gewone masker als nadeel dat het voor de patiënt minder comfortabel is en niet geschikt is voor toediening van lage zuurstofconcentraties, zoals bij patiënten met COPD. Bij een lage zuurstofflow kan CO₂-retentie in het masker optreden. Het gewone mond-neuszuurstofmasker is echter wel geschikt indien gelijktijdig geneesmiddelen verneveld worden toegediend, zoals tijdens de behandeling van een longaanval astma of COPD, of bij pseudokroep. 
• Bij het venturimasker kan de zuurstofconcentratie worden gereguleerd door middel van losse opzetstukken (24, 28, 35, 40 en 60%).

Met een saturatiemeter kan de zuurstofverzadiging in het capillair bloed transcutaan aan de vinger worden gemeten. Een saturatiemeter meet de absorptie van licht bij 2 verschillende golflengten, die corresponderen met de absorptiepieken van geoxygeneerd en gedeoxygeneerd hemoglobine.

Hoewel de meerwaarde van de zuurstofsaturatiemeter in de huisartsenpraktijk nog niet geheel duidelijk is, wordt het gebruik ervan internationaal aanbevolen bij de diagnostiek van benauwde en acuut zieke patiënten, en indien zuurstofbehandeling wordt gestart in spoedeisende situaties.7 11  Tijdens de COVID-19-pandemie is de meerwaarde van saturatiemeting in de huisartsenpraktijk gebleken en is deze gangbaarder geworden.

De belangrijkste factoren die de betrouwbaarheid van een saturatiemeting beïnvloeden zijn:12

• de omstandigheden waarin de meting wordt afgenomen
• de accuratesse van de meter

Omstandigheden die een betrouwbare saturatiemeting kunnen verstoren

• Shock (geen pulsatiele flow) of slechte perifere circulatie door een andere oorzaak, zoals koude handen. Een verminderde perfusie vermindert de kans op een goed meetresultaat. Indien de op het apparaat weergegeven signaalsterkte van de pols niet toereikend is, kan men een saturatiemeting proberen uit te voeren aan andere vingers of aan de tenen. In situaties zoals (centrale) hypothermie en hypovolemie (hartfalen, shock) kan perifere vasoconstrictie optreden. Opwarming van een hand of meten op een andere plek zal dan minder effect sorteren. Voor perifere vaatafwijkingen, zoals bij arteriosclerose of diabetes mellitus, kan dezelfde beperking gelden.13
• Anemie beïnvloedt de saturatiemeting niet negatief zolang de vorm van de erytrocyten niet afwijkend is. Bij afwijkend hemoglobine (sikkelcelanemie, methemoglobinemie, sulfhemoglobinemie) gaan de metingen wel afwijken.13
• Aanwezigheid van koolmonoxide of methemoglobine. Beide stoffen hebben vergelijkbare lichtabsorptiekarakteristieken als oxyhemoglobine en geven dus een schijnbaar normale zuurstofsaturatiewaarde. Verhoogde methemoglobinewaarden komen voor bij rokers, met name als zij kort voor de meting hebben gerookt.
• Een gepigmenteerde huid interfereert met de lichtabsorptie. Er zijn aanwijzingen dat hypoxie minder vaak wordt gedetecteerd bij patiënten met een gepigmenteerde huid.14
• Nagellak beïnvloedt de passage van (infra)rood licht, waardoor de gemeten zuurstofsaturatie bij zwarte, blauwe en groene nagellak met 3-6% kan dalen. Rode nagellak lijkt geen effect te hebben op de meting.15 16
• Kunstnagels (acryl).13
• Vochtige handen, bijvoorbeeld door wassen vooraf, opwarmen in water of transpiratie, vermindert de kans op een betrouwbare meting omdat vocht de breking van licht kan beïnvloeden.13
• Beweging geeft meetfouten. Wees extra kritisch bij een meting bij een onrustige patiënt of bij een patiënt die rilt of trilt (parkinson, hypothermie, hoge koorts)13
• Een niet goed aansluitende of te strak aangedrukte sensorklem kan de circulatie beïnvloeden en zo afwijkende metingen geven, evenals een strak opgeblazen bloeddrukband of een stuwband. De sensorklem van een saturatiemeter geeft precies de goede druk, aanduwen is niet nodig13
• Gezonde ouderen hebben eerder een saturatie < 95% dan gezonde jongvolwassenen.17

Accuratesse van de meter

• Een saturatiemeter is een klasse IIa medisch hulpmiddel en moet voldoen aan de Europese Verordening Medische hulpmiddelen (EU) 2017/745. Medische hulpmiddelen zijn – afhankelijk van het door de fabrikant aangegeven doel en de risico’s ervan – in te delen in 4 risicoklassen: I (laag risico), IIa, IIb en III (meest risicovolle producten). Klasse IIa medische hulpmiddelen moeten door een aangemelde instantie (notified body) zijn goedgekeurd voor een CE-markering. Huisartsen zijn verplicht een saturatiemeter te gebruiken die een CE-markering heeft volgens de Europese Verordening Medische hulpmiddelen.
• In enkele onderzoeken is bekeken hoe betrouwbaar de metingen van percutane consumentensaturatiemeters (zonder een dergelijke CE-markering) zijn. De goedkope ‘consumentenmeters’ blijken goed te presteren bij saturaties van 90-99%, maar bij saturatiewaarden < 90% zijn deze meters niet betrouwbaar.18 19 20  In het onderzoek van Hudson was de sensitiviteit van de consumentenmeters laag (80%): bij 20% van de gebruikers met arteriële hypoxemie bleek de consumentenmeter een normale saturatie aan te geven.18  Een CE-markering volgens de Europese Verordening Medische hulpmiddelen zegt echter niet automatisch iets over de betrouwbaarheid van de metingen die met het apparaat worden uitgevoerd. Een CE-markering geeft alleen aan dat aan de veiligheidsvereisten van de wet is voldaan.
• Een ISO-norm die relevant is voor de prestatie van de saturatiemeter is NEN-EN-ISO 80601-2-61:2019, die speciale eisen stelt aan de basisveiligheid en essentiële prestaties van pulsoximeterapparatuur voor medisch gebruik. Als de saturatiemeter aan deze norm voldoet, kan ervan uitgegaan worden dat de meter nauwkeurig meet. In de conformiteitsverklaring staat of de saturatiemeter voldoet aan ISO 80601-2-61:2019; vaak zal deze verklaring terug te vinden zijn in de handleiding van de saturatiemeter. Ook de Amerikaanse Food and Drug Administration (FDA) heeft een dergelijke certificering (FDA, maart 2013).
• Samengevat dient een saturatiemeter als medisch hulpmiddel van de huisarts een CE-markering te hebben volgens de Europese Verordening Medische hulpmiddelen. De verwachting is dat deze meter over het algemeen voldoende betrouwbaar meet bij een saturatie > 90% bij niet-verstorende omstandigheden. Een saturatiemeter met aanvullende certificering (NEN-EN-ISO 80601-2-61:2019) is ook bij lagere waarden betrouwbaar.

Praktische adviezen bij saturatiemeting

• Meet binnenshuis en in rust.
• Gebruik bij voorkeur de wijs- of middelvinger.
• Verwijder zo nodig nagellak. Bij kunstnagels en nagellak kan de sensorklem een kwartslag gedraaid worden. Geprobeerd kan worden op die manier via de zijkant van de vingertop een goede registratie te genereren.
• Verwarm koude vingers voor de meting.
• Fixeer de hand zonder dat de saturatiemeter iets aanraakt.
• Meet gedurende 30-60 seconden en neem de meest voorkomende waarde.
• Herhaal de meting bij een afwijkende waarde aan een andere vinger.
• Gebruik alleen waarden als er ook een sterk hartslagsignaal is.
• Houd rekening met een onbetrouwbare waarde, met name bij shock, donkere huidskleur of verstorende omstandigheden zoals nagellak.

Er is geen onderzoek gevonden over de voorspellende waarde van klinische kenmerken voor respiratoir falen. Pathofysiologisch leidt daling van de arteriële zuurstofconcentratie (en stijging van de CO₂-concentratie) onder andere tot verhoging van de ademhalings- en hartslagfrequentie, en bij verdere afname tot bewustzijnsdaling en cyanose. Omdat invasieve meting van de arteriële zuurstofconcentratie in de eerste lijn niet mogelijk is, is ervoor gekozen om te spreken van respiratoir falen bij klinische kenmerken die duiden op verhoogde ademarbeid (tachypneu, gebruik van hulpademhalingsspieren, neusvleugelen, intrekkingen) en het mogelijk tekortschieten ervan (bewustzijnsstoornissen, cyanose), eventueel in combinatie met een transcutaan gemeten verlaagde zuurstofsaturatie (< 94%, bij patiënten met COPD < 92%).

Onderzoeken wijzen uit dat zuurstoftoediening niet zonder risico is. Lange blootstelling aan hoge zuurstofconcentraties is geassocieerd met een hogere mortaliteit bij patiënten die opgenomen zijn in het ziekenhuis.8  Prehospitaal krijgen patiënten normaal gesproken slechts korte tijd een hoge concentratie zuurstof toegediend. Er zijn aanwijzingen dat een hoge concentratie zuurstof ook gedurende kortere tijd schadelijk kan zijn, maar de klinische relevantie hiervan is onduidelijk.8

Ogino et al. hebben in een retrospectief onderzoek bekeken welke factoren geassocieerd zijn met de ontwikkeling van een respiratoire acidose bij ernstig zieke volwassen patiënten die een hoge concentratie zuurstof kregen tijdens spoedtransport naar het ziekenhuis. Zij identificeerden meerdere risicofactoren voor het ontwikkelen van een respiratoire acidose, waaronder duur van het transport ≥ 10 minuten.30  In het onderzoek van Stolmeijer et al. keken de onderzoekers naar de hemodynamische effecten van een hoge concentratie zuurstof gedurende 5 en 10 minuten bij patiënten die preoxygenatie kregen in verband met een geplande procedure. Dit onderzoek liet zien dat een korte periode van 5-10 minuten gevolgen had voor de cardiac output van de patiënt, waarbij de onderzoekers concludeerden dat titreren van de zuurstof ook prehospitaal aangewezen is.8

Het is aannemelijk dat complicaties van zuurstoftoediening vooral zullen optreden bij patiënten met een verhoogd risico op hypercapnie die gedurende langere tijd een hoge concentratie zuurstof krijgen. Een cochranereview uit 2020 beschrijft zuurstoftoediening in de prehospitale setting bij acute longaanval bij patiënten bekend met COPD.31  Zij vonden slechts 1 RCT die aan hun inclusiecriteria voldeed: het onderzoek van Austin et al..32  Daarnaast zijn er meerdere observationele onderzoeken gepubliceerd over dit onderwerp, maar die zijn niet geïncludeerd in de cochranereview. In de RCT van Austin werd het effect van een continue hoge zuurstoftoediening van 8-10 L/min vergeleken met toediening op geleide van de saturatie (streefwaarde 88-92%). De interventies werden door een ambulanceverpleegkundige uitgevoerd bij 405 patiënten die in verband met een longaanval COPD naar het ziekenhuis werden vervoerd (bij 214 van hen werd de diagnose COPD bevestigd). In de totale groep patiënten was de sterfte in de groep die met een grote of getitreerde hoeveelheid zuurstof werden behandeld 9 vs. 4% (RR 0,42; 95%-BI 0,2 tot 0,89). In de groep met COPD-patiënten was de sterfte 9 vs. 2% (RR 0,22; 95%-BI 0,05 tot 0,91). De gemiddelde duur van de zuurstoftoediening was 47 minuten. De RCT ondersteunt vermijding van CO₂-stapeling bij patiënten met het vermoeden van een longaanval COPD.32

De auteurs van de cochranereview benoemen dat de resultaten erop wijzen dat getitreerde zuurstoftoediening (streefwaarde 88-92%) mogelijk enkele voordelen heeft boven het geven van een hoge concentratie zuurstof: een lager risico op overlijden en een lager risico op respiratoire acidose.31  Zij benoemen ook dat de opvattingen in diverse richtlijnen zijn gewijzigd: bij een longaanval COPD moet je in plaats van hoge concentratie zuurstof een meer getitreerde toediening volgen. Deze benadering wordt ondersteund door meerdere niet-gerandomiseerde onderzoeken.31

Enkele onderzoeken laten een associatie zien tussen het gebruik van een hoge concentratie zuurstof tijdens een longaanval COPD en een verhoogde kans op mortaliteit, langere ziekenhuisopname en meer noodzaak tot ventilatie. Ander onderzoek nuanceert deze bevinding: het laat zien dat een hoge concentratie zuurstof geen slechte uitkomst geeft als het een adequate hoeveelheid zuurstof betreft, toegediend door te titreren.30

Overwegingen bij streefwaarden voor zuurstof in de huisartsenpraktijk

In de regel wordt bij een indicatie voor zuurstoftoediening in een spoedeisende situatie een ambulance met directe inzet (A0/A1-urgentie) gebeld. De verwachting is dat gedurende deze korte duur in de meeste gevallen zuurstof kan worden toegediend zonder dat aanpassing van de hoeveelheid toe te dienen zuurstof op grond van streefwaarden nodig is. Alleen indien de huisarts zuurstof toedient bij een patiënt met COPD of een andere aandoening met verhoogd risico op CO₂-stapeling (morbide obesitas, ernstige spierzwakte), heeft het de voorkeur de zuurstoftoediening direct te titreren naar een saturatie van 88-92%. De streefwaarde voor overige patiënten is 94-98%. In de uitzonderlijke situatie dat de huisarts zuurstof > 15 minuten toedient, dienen de streefwaarden te worden nagestreefd: 94-98%, bij een verhoogd risico op CO₂-stapeling 88-92%. Toediening via een zuurstofbril is dan in de meeste gevallen aangewezen.

Het onderscheiden van de verschillende soorten shock kan in de huisartsenpraktijk moeilijk zijn.

De aanbevelingen in deze behandelrichtlijn zijn onder meer gebaseerd op het beleid in het Landelijk Protocol Ambulancezorg, versie 9 (LPA9) (Ambulancezorg Nederland 2023), de Nederlandse richtlijnen Sepsis (NIV 2022) en Sepsis bij kinderen (NVK 2021), en de NICE-richtlijn Sepsis (2017). Doseringen en afkapwaarden van infusievloeistof zijn overgenomen uit het Landelijk Protocol Ambulancezorg (LPA9 geraadpleegd november 2023).

De aanbeveling om zuurstof toe te dienen is gebaseerd op de richtlijn van de Britisch Thoracic Society (zie Indicaties voor zuurstoftoediening).

Snelle toediening van antibiotica bij (een vermoeden van) sepsis is geassocieerd met snellere genezing en lagere mortaliteit. Omdat de huisarts de patiënt in veel gevallen als eerste ziet, zou toediening van antibiotica door de huisarts meerwaarde kunnen hebben. Een belangrijk nadeel is dat een bloedkweek hierdoor minder betrouwbaar of onbetrouwbaar zou worden.

In literatuuronderzoek naar de meerwaarde van prehospitale interventies bij een vermoeden van sepsis werd een systematisch literatuuronderzoek geïncludeerd36  en een Nederlandse RCT die verscheen na het zoektijdframe van dat onderzoek.38

Het systematische literatuuronderzoek includeerde 8 observationele onderzoeken en 1 RCT. Beoogde uitkomsten waren tijd tot opname op de ic, verblijfsduur en mortaliteit. Vanwege verschil in opzet en uitkomstrapportage was pooling van de resultaten niet mogelijk.36

Kwaliteit van bewijs in de review geïncludeerde artikelen

De reviewers waardeerden alle gerapporteerde uitkomsten in zowel de RCT als de observationele onderzoeken als zeer laag. In beide werd afgewaardeerd vanwege onderzoeksopzet, indirectheid en imprecisie.

Effectiviteit

IC-opname bij prehospitaal antibiotica

Het verblijf op de ic was gemiddeld 6,8 dagen (+/– 2,1) in de interventiearm versus 11,2 dagen (+/– 5,2) in de controlearm (1 RCT, n = 199, kwaliteit van bewijs zeer laag, alleen als abstract gepubliceerd).

Mortaliteit na 28 dagen

De mortaliteit was 42,4% in de interventiearm versus 56,7% in de controlearm (OR 0,56; 95%-BI 0,32 tot 1,0; 1 RCT, n = 199, kwaliteit van bewijs zeer laag, alleen als abstract gepubliceerd).

Conclusie van het systematische literatuuronderzoek

Het bewijs is van te lage kwaliteit om een uitspraak te kunnen doen over de meerwaarde van antibiotica bij sepsis in de prehospitale setting.

RCT

Alam 2018: in een Nederlandse, ongeblindeerde RCT werd in 10 (van de in totaal 25) ambulanceregio’s en 34 ziekenhuizen (van de 94 SEH’s) prehospitale toediening van antibiotica onderzocht bij patiënten met een (vermoedelijke) sepsis.38  Ambulancepersoneel includeerde patiënten met een temperatuur < 36 °C of > 38 °C en ≥ 1 aanwijzing voor een systemische ontstekingsreactie (hartfrequentie > 90/min, ademfrequentie > 20 of beide). Na een bloedafname voor kweek werd ofwel in een verhouding van 1 : 1 ceftriaxon 2000 mg intraveneus gegeven ofwel geen antibiotica naast de gebruikelijke infusievloeistoffen. Primaire uitkomst was de mortaliteit na 28 dagen; secundaire uitkomst was de sterfte na 90 dagen. Van de 3228 beschikbare patiënten werden er 2698 geïncludeerd; 1548 in de ceftriaxongroep en 1150 in de controlegroep. Het percentage patiënten met ernstige sepsis was 58% in de ceftriaxongroep versus 57% in de controlegroep. Het percentage patiënten met een septische shock was 4 versus 3%.

Mortaliteit

Na 28 dagen was in beide groepen de mortaliteit 8% (RR 0,95; 95%-BI 0,74 tot 1,24). De sterfte na 90 dagen was 12% in beide groepen (RR 0,98; 95%-BI 0,80 tot 1,21).

Opnameduur

De gemiddelde opnameduur was 6 dagen in beide groepen (p = 0,12).

Conclusie RCT

Prehospitale toediening van ceftriaxon bij patiënten met vermoeden van een systemische ontstekingsreactie leidde niet tot betere uitkomsten dan het achterwege laten hiervan.

Overwegingen

Hoewel na het stellen van de diagnose ‘(meningokokken)sepsis’ parenterale toediening van antibiotica binnen 1 uur is geïndiceerd, lijkt prehospitale toediening van antibiotica op grond van onderzoek niet zinvol. Bovendien is in de meeste gevallen snelle presentatie in het ziekenhuis mogelijk. Ook de Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde (NVK) ziet geen plaats voor prehospitale toediening van antibiotica door de huisarts bij vermoeden van meningitis of meningokokkensepsis, omdat de reistijd tot het ziekenhuis in Nederland kort is en omdat de kans op klinische verslechtering door parenterale antibioticatoediening bij kinderen niet is uitgesloten.

COPD

In een cochranereview werd geen verschil gevonden in bronchodilatatie tussen kortwerkende bèta-2-sympathicomimetica (SABA) en ipratropium bij COPD-longaanvallen. Er werd ook geen additioneel effect gezien van toevoegen van ipratropium aan een SABA.39  Het Landelijk Protocol Ambulancezorg, versie 9 (LPA9) (geraadpleegd augustus 2023) adviseert echter een combinatiepreparaat naast toediening van hydrocortison intraveneus. De NHG-Standaard COPD adviseert ipratropium indien salbutamol onvoldoende verbetering geeft.

Een praktisch voordeel van gelijktijdige verneveling kan zijn dat bij samenvoeging van salbutamol en ipratropium het benodigde volume wordt verkregen dat voor verneveling nodig is (≥ 4 ml; bij achtereenvolgende verneveling moet fysiologisch zout worden bijgevoegd).

Astma

In de NHG-Standaard Astma bij volwassenen wordt gelijktijdige toediening geadviseerd.

Conclusie

Er is onvoldoende bewijs om bij COPD gelijktijdige toediening van een bèta-2-sympathicomimeticum met ipratropium aan te bevelen. Om praktische redenen en bij patiënten die in het verleden een goede reactie op de gecombineerde toediening hadden, is gelijktijdige toediening van beide middelen een mogelijkheid, met name bij toepassing per vernevelaar.

COPD

In een cochranereview werd geen verschil gevonden in bronchodilatatie tussen kortwerkende bèta-2-sympathicomimetica en ipratropium bij COPD-longaanvallen. Er werd ook geen additioneel effect gezien van toevoegen van ipratropium aan een SABA.39  Het Landelijk Protocol Ambulancezorg, versie 9 (LPA9) (geraadpleegd augustus 2023) adviseert echter een combinatiepreparaat naast toediening van hydrocortison intraveneus. De NHG-Standaard COPD adviseert ipratropium indien salbutamol onvoldoende verbetering geeft.

Een praktisch voordeel van gelijktijdige verneveling kan zijn dat bij samenvoeging van salbutamol en ipratropium het benodigde volume wordt verkregen dat voor verneveling nodig is (≥ 4 ml; bij achtereenvolgende verneveling moet fysiologisch zout worden bijgevoegd).

Astma

In de NHG-Standaard Astma bij volwassenen wordt gelijktijdige toediening geadviseerd.

Conclusie

Er is onvoldoende bewijs om bij COPD gelijktijdige toediening van een bèta-2-sympathicomimenticum met ipratropium aan te bevelen. Om praktische redenen en bij patiënten die in het verleden een goede reactie op de gecombineerde toediening hadden, is gelijktijdige toediening van beide middelen een mogelijkheid, met name bij toepassing per vernevelaar.

Als salbutamol en ipratropium per vernevelaar worden toegediend, kan dit eventueel gelijktijdig.

Als alternatief voor dexamethasondrank kan een ampul injectievloeistof met dexamethason buccaal (in de wangzak) of als drank (oraal) worden gegeven. Dit heeft een bittere smaak, in tegenstelling tot de gewone dexamethasondrank.

Dexamethason injectievloeistof 4 mg/ml bevat het conserveermiddel benzylalcohol. Als ze wat ouder zijn, kunnen kinderen benzylalcohol afbreken via benzoëzuur tot hippuurzuur, maar bij kinderen < 3 jaar werkt deze stofwisselingsroute nog niet. Bij hen ontstaat stapeling van vooral benzoëzuur in het centraal zenuwstelsel. Daarbij zijn de volgende bijwerkingen beschreven: metabole acidose, vasodilatatie, paralyse, epileptische aanvallen, ademhalingsproblemen ('gasping'-syndroom), ademhalingsdepressie en dood. Vanwege dit risico is dexamethason injectievloeistof bij (premature) neonaten gecontra-indiceerd, en bij gebruik > 1 week eveneens bij kinderen < 3 jaar (zie Kinderformularium en KNMP Kennisbank, geraadpleegd december 2023).40

Dexamethason wordt bij pseudokroep aanbevolen in een dosering van 0,15-0,6 mg/kg (maximaal 15 mg) oraal. Bij gebruik van dexamethason 4 mg/ml injectievloeistof wordt hiermee 0,39-1,58 mg/kg benzylalcohol toegediend.

Het European Medicines Agency (EMA) rapporteert dat het 'gasping’-syndroom gezien is bij doseringen van 100-200 mg/kg per dag (EMA, geraadpleegd januari 2024). De minimale hoeveelheid benzylalcohol waarbij toxiciteit kan optreden is niet bekend. De minimale leeftijd voor toediening van dexamethason oraal voor de indicatie pseudokroep volgens het Kinderformularium is 3 maanden.

In de relevante NHG-richtlijnen is vanwege de aanwezigheid van benzylalcohol in de injectievloeistof veiligheidshalve een leeftijd ≥ 6 maanden aangehouden voor buccale toediening van de injectievloeistof.

Dexamethasondrank bevat geen benzylalcohol en kan wel toegediend worden vanaf 3 maanden.

Anafylaxie is de ernstigste vorm van een acute systemische allergische reactie. In Europa zijn voedselallergieën de meest voorkomende oorzaak van anafylaxie. Bij kinderen gaat het om allergieën voor pinda, hazelnoot, melk of ei, en bij volwassenen om allergieën voor tarwe, selderij, schaal- en schelpdieren, gif (bijen- of wespensteek) of medicijnen (antibiotica en NSAID’s). Soms is de oorzaak van de anafylactische reactie onbekend.41

Internationaal en nationaal bestaan er verschillende criteria voor een anafylactische reactie en voor wanneer parenterale toediening van adrenaline geïndiceerd is. De European Academy of Allergy and Clinical Immunology's (EAACI) gebruikt in haar richtlijn Anafylaxie (2022) de klinische criteria van het National Institute of Allergy and Infectious Disease/Food Allergy and Anaphylaxis Network (NIAID/FAAN), maar geeft daarbij aan dat de bewijskracht voor deze criteria zeer laag is.41  De 3 NIAID/FAAN-criteria die beschrijven wanneer anafylaxie zeer waarschijnlijk is, zijn opgesteld in 2005 tijdens een internationaal symposium. De NVK-richtlijn Anafylaxie bij kinderen (2021) heeft de NIAID/FAAN criteria overgenomen, waarbij de eerste 2 criteria zijn gecombineerd. Ook de omschrijving van anafylaxie in Het Acute Boekje (NIV 2023) komt in grote lijnen overeen met de NIAID/FAAN-criteria.

De World Allergy Organization (WAO) heeft de NIAID/FAAN-criteria in eerste instantie overgenomen, maar benoemt in de World Allergy Organization Anaphylaxis Guidance 2020 diverse problemen. Zo is er in de meeste gevallen van anafylaxie sprake van huidbetrokkenheid, maar in 10-20% niet. Ook blijkt een deel van de reacties zich in eerste instantie te presenteren als geïsoleerd respiratoir of cardiovasculair symptoom. Een geïsoleerd respiratoir symptoom valt niet binnen de NIAID/FAAN-criteria, maar moet volgens de WAO-richtlijn wel overwogen worden als anafylaxie en dienovereenkomstig behandeld worden.42

In de WAO-anafylaxierichtlijn uit 2020 zijn daarom de NIAID/FAAN-criteria versimpeld door 2 criteria te combineren en 1 criterium aan te passen. Volgens de richtlijn is anafylaxie zeer waarschijnlijk als aan 1 van de volgende 2 criteria wordt voldaan:42

• Acuut begin van klachten met gelijktijdige betrokkenheid van de huid en/of slijmvliezen (bijvoorbeeld gegeneraliseerde urticaria, jeuk of flushing of zwelling van lippen, tong of uvula) EN ≥ 1 van de volgende symptomen:
  • tekenen van een bedreigde ademhaling: dyspneu, piepen (bronchospasme), stridor, verlaagde peakflow, hypoxemie
  • bloeddrukdaling of symptomen van disfunctie van een ‘eindorgaan’, zoals hypotonie (collaps), syncope, incontinentie
  • ernstige gastro-intestinale klachten (ernstig krampende buikpijn, herhaaldelijk braken), vooral na blootstelling aan een allergeen anders dan voedsel

OF

• Acuut begin van hypotensie, bronchospasme (met uitsluiting van lageluchtwegsymptomen door veelvoorkomende inhalatieallergenen) of larynxbetrokkenheid (stridor, stemveranderingen, slikproblemen) na blootstelling aan een vastgesteld of zeer waarschijnlijk allergeen voor de betreffende patiënt, ook in de afwezigheid van typische huidbetrokkenheid.

Met ‘acuut begin’ wordt bedoeld dat de klachten binnen minuten tot uren na blootstelling aan het allergeen optreden.

Het Landelijk Protocol Ambulancezorg, versie 9 (LPA9) (geraadpleegd november 2023) sluit in grote lijnen aan bij de WAO-anafylaxierichtlijn. Afzonderlijke ernstige symptomen zoals stridor en bronchospasme bij vermoeden van anafylaxie zijn voldoende om te behandelen met adrenaline.

Conclusie

De werkgroep sluit voor de definitie van anafylaxie in grote lijnen aan bij de WAO-anafylaxierichtlijn en LPA9. Ook bij tekenen van een bedreigde ademhaling in combinatie met blootstelling aan een voor de patiënt bekend of aannemelijk allergeen (met uitzondering van lageluchtwegsymptomen door veelvoorkomende inhalatieallergenen) is een anafylactische reactie waarschijnlijk en is er een indicatie voor behandeling met adrenaline.

Werkingsmechanisme

Adrenaline is een sympathicomimeticum dat de perifere vaatverwijding (angio-oedeem, urticaria) en bronchospasmen vermindert via stimulatie van respectievelijk de alfa- en bètareceptoren, en dat de contractiekracht van het hart verhoogt. Daarnaast remt het de afgifte van histamine en andere mediatoren. Adrenaline heeft een smalle therapeutische breedte, met als gevolg dat een te lage dosis onder andere kan leiden tot vasodilatatie en hypotensie en een te hoge dosis tot tachycardie, bleekheid, duizeligheid, angst, misselijkheid en braken.

Effectiviteit

De onderbouwing van de toepassing van adrenaline bij anafylaxie is voornamelijk gebaseerd op ervaringen uit de kliniek en op consensus. Er zijn geen prospectief gecontroleerde trials om de optimale dosis en toedieningsweg bij patiënten met een anafylactische reactie vast te stellen. De auteurs van een cochranereview naar de effectiviteit van adrenaline bij anafylaxie vonden geen onderzoek dat aan de inclusiecriteria voldeed om de effectiviteit en nadelige effecten van adrenaline bij een anafylactische reactie te kunnen beoordelen.43  

Op grond van pathofysiologie en klinische ervaring is toediening van adrenaline de eerste stap bij een ernstige anafylactische reactie. Als de symptomen aanhouden, is herhaling van de toediening met een interval van 5 minuten geboden (Emergency treatment of anaphylaxis: Guidelines for healthcare providers (2021)).44  Intramusculaire toediening van adrenaline heeft de voorkeur, omdat dit waarschijnlijk sneller (na 3-5 minuten) tot effectieve plasmaspiegels leidt dan subcutane toediening (ongeveer 34 minuten). Hoewel sommige groepen (veelal oudere) patiënten met perifeer vaatlijden, coronair vaatlijden of hypertensie kwetsbaar zijn voor de bijwerkingen van adrenaline, kan ook de anafylactische reactie zelf tot cardiale problemen leiden. Daarom zijn er in kritieke situaties geen absolute contra-indicaties voor de toediening van adrenaline (zie Farmacotherapeutisch Kompas).44

Bij de keuze tussen een auto-injector of een zelfbereide injectiespuit met adrenaline spelen de volgende overwegingen mee:

• Voordeel van een auto-injector: de adrenaline kan snel worden toegediend en de dosering staat vast.
• Nadelen van een auto-injector:
  • bij kinderen kan minder nauwkeurig op basis van gewicht worden gedoseerd dan met een ampul
  • bij adipeuze mensen kan de relatief korte naaldlengte van de pen (ongeveer 9 mm) ontoereikend zijn om (volledige) injectie van de vloeistof in de spier te bewerkstelligen45
  • de auto-injector is aanzienlijk duurder dan de adrenaline ampul 1 mg/1 ml
  • de auto-injector is korter houdbaar dan de ampul
  • bij de auto-injector komt foutief gebruik tijdens toediening, waarbij de arts abusievelijk zichzelf injecteert, regelmatig voor.
• Voordeel van een ampul: juiste toediening van een optimale dosis is beter mogelijk.
• Nadelen van een ampul: 
  • grotere kans op het maken van doseringsfouten bij het opzuigen van de adrenaline
  • tijdverlies voor toediening

Overwegingen

Gelet op de voor- en nadelen en de kans op onder- dan wel overdosering bij gebruik van een auto-injector heeft een adrenaline-ampul (1 mg/ml) in de huisartsenpraktijk de voorkeur. Hierbij is het wel van belang te letten op de juiste dosering bij het klaarmaken van de injectie.

In 1-20% van de gevallen is er sprake van een bifasisch beloop (late reactie: terugkeer van symptomen in minuten tot uren na herstel van de eerste symptomen van anafylaxie). Hoewel er aanwijzingen zijn dat ernstige symptomen bij de eerste presentatie en late toediening van adrenaline het risico op een bifasisch beloop verhogen, ontbreken goed onderbouwde parameters om het risico op een bifasisch beloop te voorspellen. De tijdsduur tussen de eerste presentatie en de late reactie varieert van 1 tot 72 uur. Diverse (inter)nationale richtlijnen adviseren de patiënt na een anafylaxie gedurende ≥ 4 uur te observeren (zie NVK-richtlijn Anafylaxie bij kinderen (2021), Het Acute Boekje (NIV 2023) en NICE-richtlijn Anaphylaxis (2020)). 

Gelet op de onvoorspelbaarheid van (de ernst van) een bifasische reactie lijkt het raadzaam om de patiënt na behandeling van anafylaxie ter observatie naar het ziekenhuis te verwijzen, ook als de symptomen vrijwel verdwenen zijn (Emergency treatment of anaphylaxis: Guidelines for healthcare providers (2021)).53

Een auto-injector met 0,5 mg heeft een langere naaldlengte en kan overwogen worden bij kinderen > 12 jaar EN > 60 kg:

• die bij voorgaande reacties meerdere giften adrenaline nodig hadden
• met obesitas

Tonisch-clonische aanvallen duren meestal < 2 minuten; een duur > 5 minuten is ongewoon. De NVN-richtlijn Epilepsie (2023) adviseert medicamenteus in te grijpen bij een aanvalsduur > 5 minuten. Als bij een patiënt de aanvallen altijd lang duren, kan men deze direct couperen. Al buiten het ziekenhuis couperen beschermt tegen ademhalingsdepressie en andere complicaties, verlaagt de kans op intensive care-opname en verkort de duur van ziekenhuisopname.

Uit onderzoek blijkt dat bij een anamnestische aanvalsduur van 7 minuten bij een kind de kans < 5% is dat de aanval spontaan stopt binnen 30 minuten. Bij een aanvalsduur > 5 minuten wordt het steeds moeilijker een aanval te couperen. Uit onderzoeken blijkt dat couperen van aanvallen vanaf een duur van 5 minuten door ambulancepersoneel leidt tot een betere uitkomst dan wanneer pas wordt gecoupeerd bij aankomst op de SEH. Een aanval die al 5 minuten duurt, houdt waarschijnlijk lang aan omdat het natuurlijke inperkende mechanisme tekortschiet en de aanval op den duur therapieresistent is. Ernstige complicaties kunnen volgen (NVN 2023).

In de NVN-richtlijn Epilepsie (2023) is een systematische zoekactie uitgevoerd naar de uitgangsvraag welk type medicatie, welke dosering en welke toedieningsvorm het effectiefst is bij de behandeling van een status epilepticus bij volwassenen.

De eerste stap in de behandeling van een status epilepticus bestaat uit een benzodiazepine. Benzodiazepines blijken effectiever te zijn dan placebo in het beëindigen van een epileptische aanval.58  De meest onderzochte benzodiazepines zijn midazolam, lorazepam en diazepam, waarbij onderzoek is gedaan naar diverse toedieningsvormen.

De NVN-richtlijn beschouwt midazolam (intramusculair, oromucosaal, nasaal, of intraveneus indien er een intraveneuze toegangsweg is) als eerstekeusbenzodiazepine voor gebruik in het ziekenhuis. Wanneer een intraveneuze toegangsweg beschikbaar is, kan ook lorazepam intraveneus gebruikt worden. Als er nog geen intraveneuze toegangsweg is, zoals over het algemeen in de eerste lijn het geval zal zijn, dan heeft midazolam intramusculair de voorkeur boven lorazepam intraveneus aangezien anders onnodig veel tijd verloren gaat aan het verkrijgen van een intraveneuze toegang.

De NVN-richtlijn Epilepsie (2023) adviseert om bij de behandeling van een epileptische aanval buiten het ziekenhuis te kiezen voor midazolam neusspray of diazepam rectiole. Het gaat daarbij om toediening in de thuissituatie door niet-zorgverleners. Vanwege het mogelijke sociale ongemak door de toedieningswijze van diazepam rectiole lijkt midazolam neusspray in dat geval wenselijker, maar vergelijkend onderzoek tussen beide toedieningsvormen ontbreekt en midazolam neusspray is duurder en slechts beperkt houdbaar. Naast het sociale ongemak kan het toedienen van een rectiole bij een persoon met een epileptische aanval moeilijk uitvoerbaar zijn, vooral bij volwassenen.

Overwegingen voor de huisartsenpraktijk

Zowel midazolam in zijn verschillende toedieningsvormen als diazepam rectiole zijn in de huisartsenpraktijk geschikt om een epileptische aanval of status epilepticus te couperen. Huisartsen hebben over het algemeen ervaring met midazolam vanwege de inzetbaarheid bij andere indicaties. Midazolam kan nasaal (via MAD of neusspray), intramusculair, oromucosaal of intraveneus worden toegediend. Het verkrijgen van een intraveneuze toegangsweg kost relatief veel tijd, terwijl snelle behandeling geïndiceerd is. Het prikken van een infuus kan bovendien lastig zijn als de aanval gepaard gaat met (onverwachte) trekkingen of verkramping. Intraveneuze behandeling met midazolam wordt daarom alleen aanbevolen als er al een intraveneuze toegangsweg is.

In de NVN-richtlijn Epilepsie (2023) is een systematische zoekactie uitgevoerd met als uitgangsvraag welk type medicatie in welke dosering en welke toedieningsvorm het effectiefst is bij de behandeling van een status epilepticus bij kinderen. De geïncludeerde onderzoeken waren echter klein en hadden methodologische beperkingen, waardoor de kwaliteit van het bewijs zeer laag was.

De tijdwinst door snellere werking bij intraveneuze toediening gaat verloren door tijdverlies door het aanbrengen van een intraveneuze toegang. Bij een status epilepticus is het noodzakelijk om snel te starten met de behandeling; observationeel onderzoek laat zien dat vertraging in de behandeling tot een slechtere uitkomst leidt. Uit andere onderzoeken blijkt dat midazolam intramusculair effectiever is in het stoppen van aanvallen dan lorazepam intraveneus; het tijdsinterval tussen de intentie tot behandeling en het stoppen van de aanval is korter.

De NVN-richtlijn Epilepsie (2023) concludeert op basis van enkele systematische reviews, waarin diverse toedieningsvormen van midazolam vergeleken werden met diazepam rectiole, dat er aanwijzingen zijn dat midazolam effectiever is dan diazepam rectiole om een epileptische aanval te couperen. De richtlijn adviseert om, indien er nog geen intraveneuze toegang is, eerst te behandelen met midazolam nasaal, buccaal of intramusculair. Zo snel mogelijk de epileptische aanval couperen draagt in belangrijke mate bij aan het veiligstellen van vitale functies. Indien het kind reeds een intraveneuze toegang heeft, dan is intraveneuze toediening het snelst en effectiefst.

In enkele onderzoeken werd midazolam nasaal vergeleken met diazepam rectiole in de thuissituatie door niet-zorgverleners. Beide onderzoeken laten zien dat het geven van 0,2 mg/kg nasaal midazolam in de thuissituatie veilig en effectief is. Diazepam rectiole is goedkoper en langer houdbaar dan midazolam neusspray. Desalniettemin adviseert de NVN-richtlijn (2023) op basis van consensus midazolam nasaal te gebruiken als eerstekeusmiddel voor noodmedicatie in de thuissituatie, gezien de snellere werking ten opzichte van diazepam rectiole. Ook de ouders van de patiënten gaven de voorkeur aan midazalom nasaal boven diazepam rectiole.

Overwegingen voor de huisartsenpraktijk

Verschillende toedieningsvormen van midazolam (intramusculair, oromucosaal en nasaal via intranasale verstuiver of neusspray) en diazepam rectiole zijn in de huisartsenpraktijk geschikt om een epileptische aanval of status epilepticus te couperen. Midazolam en diazepam zijn veilig indien geen overdosering plaatsvindt. Over het algemeen zal er in de eerste lijn nog geen intraveneuze toedieningsweg zijn. Indien er wel een intraveneuze toedieningsweg is, dan is intraveneuze behandeling met midazolam een mogelijkheid.

Huisartsen hebben over het algemeen ervaring met midazolam vanwege de inzetbaarheid bij andere indicaties. Zowel diazepam rectioles als midazolam ampullen zijn goedkoop. Midazolam neusspray is duurder. Het voordeel van midazolam neusspray en diazepam rectiole is dat ze direct beschikbaar zijn om toe te dienen. Voor midazolam oromucosaal (injectievloeistof), intramusculair of nasaal via een MAD dient de juiste dosering opgetrokken te worden uit een ampul injectievloeistof. Diazepam rectiole werkt echter iets minder snel dan midazolam intramusculair en nasaal.

Doseringen voor midazolam via een MAD zijn overgenomen uit het Kinderformularium (geraadpleegd december 2023).

De effectiviteit van zuurstoftoediening tijdens een epileptische aanval is niet goed onderzocht en de praktische uitvoerbaarheid ervan in de eerste lijn is beperkt. In schriftelijk commentaar laat de Nederlandse Vereniging voor Neurologie (NVN) weten dat met het oog op de ineffectieve adembewegingen en spasme van de ademhalingsmusculatuur tijdens een aanval, zuurstoftoediening door de huisarts geen prioriteit heeft. De werkgroep adviseert daarom allereerst medicatie toe te dienen bij een aanval en – indien mogelijk en beschikbaar – zuurstof alleen toe te dienen bij tekenen van respiratoir falen en/of vastgestelde hypoxemie (zie Acuut respiratoir falen en zuurstofbehandeling).

De WGBO (artikel 448 Burgerlijk Wetboek boek 7) bepaalt dat de behandelaar, voordat behandeling kan plaatsvinden, de plicht heeft om de patiënt te informeren en diens toestemming te verkrijgen. Als informatieoverdracht niet goed mogelijk is of als de patiënt de behandeling weigert, moet formeel gezien de wilsbekwaamheid van de patiënt worden beoordeeld voordat onderzoek of behandeling kan plaatsvinden.

Wilsbekwaamheid betekent dat de patiënt ‘in staat kan worden geacht tot een redelijke waardering van zijn belangen ter zake’. Wilsonbekwaamheid is een juridische status en geen diagnose of eigenschap van de patiënt. Een delier of intoxicatie is bijvoorbeeld een situatie die tot tijdelijke wilsonbekwaamheid kan leiden.

Bij twijfel en als het mogelijk is om diagnostiek en behandeling uit te stellen, is het raadzaam hiervoor een psychiater te consulteren. Indien dit echter onmogelijk is, is iedere arts bevoegd om de wilsbekwaamheid van een patiënt vast te stellen. Voor de beoordeling van de wilsbekwaamheid kan gebruik worden gemaakt van het stappenplan in bijlage 9 van het rapport Implementatie van de WGBO Deel 2 – Informatie en toestemming (KNMG 2004) en de verdere WGBO-adviezen van de Koninklijke Nederlandsche Maatschappij tot bevordering der Geneeskunst (zie KNMG: Wet op de Geneeskundige Behandelingsovereenkomst (WGBO).

Kernpunt is dat de behandelaar zich een oordeel vormt over de beslisvaardigheid door de volgende aspecten te toetsen.

• Heeft de patiënt het vermogen een keuze uit te drukken: welke beslissing heeft de patiënt over het voorgestelde onderzoek of de behandeling genomen?
• Begrijpt de patiënt de informatie die relevant is om een beslissing over het voorgestelde onderzoek en/of behandeling te nemen: kan de patiënt in eigen woorden vertellen wat de huisarts heeft verteld over de aard en het doel van (verschillende) onderzoeken of behandelingen en wat de gevolgen of risico’s zijn bij het al dan niet uitvoeren ervan?
• Beseft en waardeert de patiënt de betekenis van de informatie voor de eigen situatie: wat denkt de patiënt dat er mis is met zijn gezondheid? Gelooft de patiënt dat er onderzoek of behandeling nodig is en wat zal het effect van wel of niet onderzoeken of behandelen zijn? Waarom denkt de patiënt dat onderzoek of behandeling wordt aangeraden?
• Is de patiënt in staat zijn keuze logisch te beredeneren: hoe is de patiënt tot zijn besluit gekomen en hoe en welke factoren heeft de patiënt hierbij afgewogen?

Bij (vermoedelijke) wilsonbekwaamheid, vooral als in de acute situatie weigering van behandeling in korte tijd tot de dood of ernstig letsel kan leiden, dient een vertegenwoordiger van de patiënt (partner, ouder, broer, zus of kind) om toestemming voor behandeling te worden gevraagd. Als de patiënt zich blijft verzetten, is behandeling met toestemming van een vertegenwoordiger alleen mogelijk als dit noodzakelijk is om ernstig letsel te voorkomen. Indien in de acute situatie de vertegenwoordiger niet bereikbaar is en snel handelen vereist is, kan tot behandeling worden overgegaan als dat nodig is om ernstig nadeel voor de patiënt te voorkomen (artikel 466 Burgerlijk Wetboek Boek 7). In dergelijke situaties is het verkrijgen van een inbewaringstelling (IBS) niet nodig en niet zinvol, omdat hiermee alleen patiënten met (het vermoeden van) een ernstige psychiatrische stoornis kunnen worden opgenomen om gevaar af te wenden. Een IBS is uitsluitend gericht op het verminderen van de psychiatrische stoornis teneinde gevaar af te wenden en kan niet worden gebruikt om een somatische (dwang)behandeling te starten.59 60 61

Er zijn geen gevalideerde instrumenten om de kans op geweld tegen hulpverleners in te schatten. De NVVP-richtlijn Huiselijk geweld bij kinderen en volwassenen (NVVP 2009) benoemt een aantal kenmerken die mogelijk verband houden met het geweldsrisico:

• verbale agressie en intimiderend gedrag naar het (ondersteunend) personeel bij binnenkomst en tijdens consult of behandeling
• tekenen van intoxicatie (alcohol, drugs)
• dreigend taalgebruik
• vermoeden van wapenbezit
• onaangepast gedrag of agressie, al dan niet op basis van een psychische stoornis
• bekend van vorige geweldsincidenten in de instelling of praktijk

Voor de inschatting van het risico op geweld en agressie voor en tijdens het contact met een geagiteerde patiënt kan het raadzaam zijn op deze kenmerken te letten. Betrek bij twijfel de politie bij de hulpverlening.

Elementen van de-escalatietechnieken zijn het signaleren van tekenen van boosheid of agitatie, de patiënt op een gecontroleerde en kalme manier aanspreken of onderzoeken, het bieden van keuzes en de patiënt in diens waarde laten. Gegevens over de effectiviteit van deze technieken zijn echter niet beschikbaar.

Gewenste kenmerken van een kalmerend middel bij ernstige agitatie zijn:

• effectief en veilig in de eerste lijn toepasbaar bij verschillende oorzaken en comorbiditeit
• snel werkzaam (gevaar voor de patiënt en omgeving snel geweken)
• beperkte duur en mate van sedatie (maakt diagnostiek en behandeling snel mogelijk)

Midazolam, haloperidol en droperidol lijken aan deze kenmerken te voldoen, maar door gebrek aan wetenschappelijk onderzoek in de eerste lijn is de voorkeur voor een middel moeilijk te onderbouwen. Het beschikbare onderzoek is uitgevoerd op eerstehulpafdelingen van algemene ziekenhuizen of psychiatrische klinieken. In een cochranereview naar de effectiviteit van geneesmiddelen bij acute agitatie met in totaal 20 RCT’s (n = 695) werd geconcludeerd dat er onvoldoende bewijs is om aanbevelingen op te baseren.62  De geïncludeerde onderzoeken waren klein, hadden een fors risico op bias en op de meeste uitkomsten werd nauwelijks een effect gevonden.

Het Landelijk Protocol Ambulancezorg, versie 9 (LPA9) (Ambulancezorg Nederland, 2023) adviseert midazolam te gebruiken bij agitatie of onrust bij volwassenen, indien de-escalerende gesprekstechnieken onvoldoende zijn. Haloperidol, al dan niet in combinatie met promethazine en als alternatief olanzepine, heeft met name een plaats bij een psychotische stoornis of manie.63

Overwegingen

Diazepam

Diazepam heeft naast een anxiolytische werking mogelijk een te sterk en te langdurig sederend effect, en intraveneuze toediening bij een ernstig geagiteerde of agressieve patiënt is lastig en weinig effectief.

Lorazepam

In de acute psychiatrie heeft orale of intramusculaire behandeling met lorazepam de voorkeur bij geagiteerde patiënten. Voor de huisarts is de parenterale toedieningsvorm minder goed bruikbaar, omdat de injectievloeistof gekoeld bewaard moet worden en regelmatig slecht verkrijgbaar is. Indien buiten de koelkast bewaard is de werkzaamheid bij een temperatuur < 25 °C slechts gedurende 60 dagen gegarandeerd. Bovendien heeft lorazepam als mogelijk nadeel de lange werkingsduur, die de diagnostiek kan bemoeilijken. Lorazepam oraal kan regulier (via de apotheek) worden voorgeschreven.

Midazolam

Midazolam werkt snel, is lang houdbaar, intramusculair toe te dienen en heeft een beperkte werkingsduur. Omdat midazolam een brede indicatie heeft en huisartsen over het algemeen veel ervaring hebben met dit middel, is midazolam intramusculair, intraveneus of eventueel nasaal of buccaal het middel van keuze indien snelle werking (sneller dan oraal) vereist is. Midazolam heeft een korte halfwaardetijd, dus moet mogelijk vaker toegediend worden.

Midazolam is niet geregistreerd voor de behandeling van pathologische angst of spanning die ernstig of invaliderend is, of ernstig lijden veroorzaakt.

Haloperidol

Bij een patiënt met een delier wordt in navolging van de NHG-Standaard Delier haloperidol aanbevolen. Dit geldt ook voor patiënten met een vermoedelijke psychose. Ook droperidol lijkt voor deze patiënten geschikt, maar omdat de huisarts meer ervaring heeft met haloperidol en omdat de mogelijke verschillen in effectiviteit, snelheid en werkingsduur klein zijn en voor de kliniek beperkte waarde hebben, kiest de werkgroep voor haloperidol.

Controle

Belangrijke bijwerking bij het parenteraal gebruik van benzodiazepinen is ademhalingsdepressie. Daarom is het raadzaam na toediening de ademhaling, (indien mogelijk) saturatie, bloeddruk en pols te controleren.

In de richtlijn Pijnbehandeling bij traumapatiënten in de spoedzorgketen worden fentanyl en morfine aangemerkt als opioïden van eerste keus bij matige en ernstige pijn (NRS ≥ 7).64  Morfine is het middel van eerste keus wanneer langer werkende pijnstilling geïndiceerd is bij matige tot ernstige pijn. Indien mogelijk is het ook bij ernstige pijn zinvol inname van paracetamol 1000 mg te adviseren in verband met het agonistische effect in combinatie met opioïden.

Fentanyl is bij pijnbehandeling het opioïd van eerste keus als een snel- en kortwerkend middel gewenst is, tenzij er sprake is van hypovolemie of wanneer de ademhaling niet kan worden ondersteund of veilig gesteld. Ambulancezorg Nederland geeft fentanyl indien een opioïd geïndiceerd is bij ernstige pijn (zie Landelijk Protocol Ambulancezorg, versie 9 (LPA9) (Ambulancezorg Nederland, 2023)).

De auteurs van een systematisch literatuuronderzoek onderzochten onder andere de verandering in het welzijn van patiënten met buikpijn die in afwachting van verdere diagnostiek en behandeling wel of geen pijnstilling kregen toegediend. Geïncludeerd werden 8 RCT’s (n = 922) met patiënten > 14 jaar die zich met acute buikpijn sinds 1 week op de SEH meldden. Er werden geen verschillen gevonden tussen patiënten die een opioïd of placebo kregen voor wat betreft aangevraagde onderzoeken, aantal foutieve diagnosen en behandelbeslissingen. De patiënten in de interventiegroep hadden minder pijn en (in de 2 onderzoeken waarin dit werd geregistreerd) een hoger welzijn dan in de placebogroep.65

In de NHG-Standaard Diverticulitis wordt op grond van enkele meta-analyses geconcludeerd dat er geen bewijs is dat analgetica de klinische beoordeling bij buikklachten minder betrouwbaar maken. In 2 overzichtsartikelen waarin 4 RCT’s (n = 60-108) worden besproken bij kinderen met acute buikpijn of appendicitis in de tweede lijn, concluderen de auteurs dat pijnstilling bij kinderen effectief is. Zij vonden geen aanwijzingen dat pijnstilling het diagnostische proces bemoeilijkt. Onderzoek met grotere patiëntenaantallen is echter nodig om hier uitsluitsel over te geven.66 67

De NVVH-richtlijn Acute buikpijn bij volwassenen (NVVH 2013) vermeldt op grond van literatuuronderzoek geen nadelige effecten van morfine op de beoordeling van het lichamelijk onderzoek. 

Urinesteenkoliek

Bij hevige pijnklachten wordt diclofenac 75 mg intramusculair aanbevolen. Bij onvoldoende effect na 10-30 minuten of bij een contra-indicatie voor diclofenac wordt morfine 10 mg subcutaan of intramusculair aanbevolen (zie NHG-Standaard Urinesteenlijden).

Galsteenkoliek

• Akriviadis 1997: in een RCT met patiënten met een galsteenkoliek verdween bij 21 van de 27 patiënten na toediening van diclofenac 75 mg de pijn volledig, na toediening van placebo was dit bij 7 van de 26 patiënten het geval.68
• Broggini 1984: een gunstig effect van diclofenac 75 mg intramusculair in vergelijking met placebo werd ook in ander onderzoek gevonden bij patiënten met aangetoond galsteenlijden.69
• Kumar 2004: in een onderzoek bij patiënten met een galsteenkoliek (n = 73) had 92% na toediening van diclofenac 75 mg intramusculair na 4 uur geen pijn meer, versus 70% in de groep die scopolaminebutyl intramusculair kreeg (p = 0,037). Overigens was het aantal patiënten dat in het verdere verloop een cholecystitis ontwikkelde in de scopolaminebutylgroep groter dan in de diclofenacgroep (53 versus 17%; p = 0,003).70
• Holdgate 2005: in dit onderzoek (n = 178) had toevoeging van scopolaminebutyl intramusculair aan de standaard pijnbehandeling met morfine geen meerwaarde ten opzichte van placebo voor wat betreft de behoefte aan aanvullende pijnstilling.71

Conclusie

Bij koliekpijn heeft diclofenac intramusculair de voorkeur. Bij onvoldoende effect of contra-indicaties is morfine een goede tweede keus.