NHG-Behandelrichtlijn

Geneesmiddelen en zuurstof in spoedeisende situaties

Auteur(s):
J.de Jong, M. Bouma en C. Hooymans

Kernboodschap

Naar Samenvatting ›
  • Deze NHG-Behandelrichtlijn geeft aanbevelingen voor de toediening van geneesmiddelen en zuurstof bij spoedeisende toestandsbeelden of aandoeningen meestal in afwachting van de komst van een ambulance. 
  • Deze NHG-Behandelrichtlijn sluit aan bij de ABCDE-systematiek en maakt onderscheid tussen ABCDE instabiel en ABCDE stabiel
  • Alle medicatietabellen zijn direct te vinden onder Snel naar tabellen en schema’s

Belangrijkste wijzigingen

Naar Samenvatting ›
  • De richtlijn sluit duidelijker aan bij de ABCDE-systematiek.
  • Streefwaarden voor zuurstofsaturatie bij zuurstoftoediening staan alleen vermeld bij toediening > 15 minuten.
  • Behandeling van shock is toegevoegd, inclusief aanbevelingen over infusievloeistoffen.
  • Bij een aantal geneesmiddelen wordt nu ook de nasale of buccale toediening vermeld.
  • Diverse doseringen zijn geactualiseerd.
  • De aanbevelingen voor naloxon en actieve kool zijn vervallen.

Algemeen

Naar Samenvatting ›

Scope

Naar Samenvatting ›

De NHG-Behandelrichtlijn Geneesmiddelen en zuurstof in spoedeisende situaties geeft richtlijnen voor het medicamenteuze beleid inclusief de toediening van zuurstof bij spoedeisende toestandsbeelden of aandoeningen.

Buiten de scope

Naar Samenvatting ›
  • Indicaties die niet direct of op korte termijn tot een levensbedreigende toestand of ernstige pijn leiden en die niet dringend toediening van geneesmiddelen of zuurstof vereisen.
  • Het handelen in spoedeisende situaties in brede zin, zoals reanimatie.

Samenwerking en afstemming

Naar Samenvatting ›
  • De richtlijn sluit aan bij de ABCDE-methodiek, die ook binnen de ambulancezorg en op de spoedeisende hulp van ziekenhuizen wordt toegepast (zie ook de NHG ABCDE-kaart).
  • De richtlijn sluit aan bij het Landelijk Protocol Ambulancezorg, versie 8.1.

Aansluiting bij andere richtlijnen

Naar Samenvatting ›
  • De aanbevelingen bij specifieke aandoeningen zijn een samenvatting van de in de NHG-Standaarden beschreven spoedeisende klachten of aandoeningen. 
  • Zie voor achtergrondinformatie de desbetreffende NHG-Standaarden.
  • Daarnaast zijn er aanbevelingen over klachten en aandoeningen waarvoor geen NHG-richtlijn bestaat.
Aandoening gebaseerd op beleid in de NHG-Standaard: 

Pseudokroep 

Acuut hoesten

Ernstige astma longaanval 

Astma bij volwassenen en Astma bij kinderen 

Ernstige COPD longaanval 

COPD 

Anafylaxie 

Voedselovergevoeligheid

Acuut coronair syndroom 

Acuut coronair syndroom

Acuut hartfalen 

Hartfalen

Hypoglykemie 

Diabetes mellitus type 2 

Koortsconvulsie 

Kinderen met koorts 

Acute pijn 

Pijn en Buikpijn bij kinderen 

Koliekpijn (volwassenen) 

Urinesteenlijden

Achtergronden algemeen

Naar Samenvatting ›

Uitgangspunten

Naar Samenvatting ›
Domein van de richtlijn
Naar Samenvatting ›

De richtlijn beschrijft medicatie die de arts zelf toedient, meestal in afwachting van de komst van een ambulance.

Details
Domein van de richtlijn

Deze behandelrichtlijn geeft uitsluitend adviezen over zuurstof en geneesmiddelen in spoedeisende situaties. Het is geen beschrijving van het huisartsgeneeskundig handelen bij spoed. Middelen die regulier, zonder spoed, kunnen worden voorgeschreven, worden op enkele uitzonderingen na niet beschreven. 

Ambulance responstijd
Naar Samenvatting ›

De streefnorm voor de maximale responstijd van een ambulance < 15 minuten is aangehouden als tijdframe voor deze behandelrichtlijn.

Details
Ambulance responstijd

De norm voor de maximale tijd waarbinnen een ambulance bij de patiënt moet zijn (responstijd) is in Nederland gesteld op 15 minuten. In 2017 werd dit in 92,4% van de ritten gehaald; de jaren daarvoor was dat 93,4%.
De gemiddelde tijd was in 2017 9 minuten en 41 seconden. In Rotterdam en Amsterdam zijn de getallen iets ongunstiger (ongeveer 90% en iets meer dan 10 minuten). Zie het tabellenboek 2017 van Ambulancezorg Nederland.

In deze tabellen wordt geen onderscheid gemaakt tussen ritten die patiënten of anderen via 112 aanvragen en ritten die een huisarts aanvraagt. 

Ambulancezorg Nederland gebruikt overigens de term ‘ambulance-eenheid’. Dit kan bijvoorbeeld een ALS-ambulance met vervoersmogelijkheid voor de patiënt of een rapid responder op de ambulancemotor betreffen. 

ABCDE-methodiek
Naar Samenvatting ›
  • De richtlijn sluit aan bij de ABCDE-methodiek (zie ook de NHG ABCDE-kaart).

  • ABCDE staat voor ademweg (Airway), ademhaling (Breathing), circulatie (Circulation), het het bewustzijn of andere acute neurologische uitval (Disabilities) en omgevingsfactoren (Exposure/environment). 

  • De behandelrichtlijn is als volgt opgebouwd:

    • een eerste beoordeling van het toestandsbeeld (respiratoir falen en shock) 

    • een tweede beoordeling: handelen op basis van werkhypothese (zie kader 1). Bij de tweede beoordeling wordt er onderscheid gemaakt tussen ABCDE instabiel en ABCDE stabiel. 

  • Met de term ABCDE instabiel wordt bedoeld dat ≥ 1 klinische parameters afwijkend zijn. Op grond hiervan concludeert de huisarts met medeneming van de klinische context dat er een direct levensbedreigende situatie bestaat. 
  • Omdat bij een ABCDE instabiele patiënt met grote spoed moet worden gehandeld, begint iedere paragraaf met een beschrijving van noodzakelijke handelingen onder de kop ABCDE instabiel.

Details
ABCDE-methodiek

Het denken in urgenties en toestandsbeelden bij de triage en beheersing van de ABCDE-systematiek behoort tot de benodigde kennis en vaardigheden van huisartsen in de spoedeisende zorgverlening; zie het NHG-Standpunt Spoedzorg. Volgens de ABCDE-systematiek onderzoekt de huisarts bij de patiënt op een specifieke manier en in een strikte volgorde de ademweg (Airway), ademhaling (Breathing), circulatie (Circulation) en het zenuwstelsel (Disabilities). Bij (E)nviroment en evaluation vormt de huisarts zich een beeld van de omgevingsfactoren: hij bekijkt de situatie, meet de lichaamstemperatuur en benoemt (de urgentie van) het toestandsbeeld. Het onderzoek van de patiënt kan aanleiding geven om direct levensreddende (be)handelingen te starten (treat first that kills first). 1

Met de term ABCDE instabiel wordt aangeduid dat een of meer klinische parameters afwijkend zijn en de huisarts op basis hiervan, en in combinatie met de klinische context, concludeert dat er een direct levensbedreigende situatie bestaat. 

Bij sommige aandoeningen in deze behandelrichtlijn staan relevante klinische bevindingen vermeld (zoals cyanose, bewustzijnsdaling). 

Kader 1 Plaats van deze behandelrichtlijn binnen de ABCDE-systematiek

Naar Samenvatting ›
Plaats van deze behandelrichtlijn binnen de ABCDE-systematiek

Assessment 

Paragraaf in deze behandelrichtlijn 

1e beoordeling ABCD 

- Respiratoir falen 
- Shock 

2e beoordeling ABCDE -> Werkhypothese/DD

Overige paragrafen 

Ambulancezorg
Naar Samenvatting ›

In de tekst staat op een aantal plaatsen ‘bel een ambulance’. In de praktijk wordt niet een ambulance gebeld, maar de Meldkamer Ambulancezorg. 

Details
Ambulancezorg

In de tekst staat op een aantal plaatsen ‘bel een ambulance’. Er wordt in de praktijk echter niet een ambulance gebeld, maar de Meldkamer Ambulancezorg. Zie hiervoor het door InEen en Ambulancezorg Nederland opgestelde document samenwerkingskader HAP+RAV

Bij spoedeisende zorgvragen moet de ambulance zo spoedig mogelijk ter plaatse zijn. De intentie is zorg te verlenen en, indien noodzakelijk, de patiënt te vervoeren. De centralist bepaalt de riturgentie (A1 of A2). 

A1-urgentie (A1-inzet) 

Een spoedeisende inzet in opdracht van de centralist bij een acute bedreiging van de vitale functies van de patiënt of in het geval dat dit gevaar pas na beoordeling door de ambulance-eenheid ter plaatse kan worden uitgesloten. De inzet wordt zo spoedig mogelijk omgezet in een opdracht aan een ambulance-eenheid, die zo snel mogelijk ter plaatse dient te zijn. De ambulance maakt altijd gebruik van optische en geluidssignalen. Streefnorm is om binnen 15 minuten ter plaatse te zijn. Ambulancezorg Nederland benadrukt het belang om bij een A1-urgentie bij de patiënt te blijven tot de ambulance gearriveerd is. 

A2-urgentie (A2-inzet) 

Een inzet in opdracht van de centralist naar aanleiding van een zorgvraag waaruit blijkt dat er geen sprake is van direct levensgevaar, maar waarbij er wel sprake kan zijn van (ernstige) gezondheidsschade en de ambulance wel zo snel mogelijk ter plaatse dient te zijn. De ambulance kan hierbij, onder bepaalde voorwaarden, gebruikmaken van optische en geluidssignalen. Streefnorm is om binnen 30 minuten ter plaatse te zijn. 

B-urgentie (B-inzet) 

Een inzet in opdracht van de centralist naar aanleiding van een zorgvraag zonder A1- of A2-urgentie, waarbij een tijdstip of tijdsinterval is afgesproken voor het halen of brengen. Zie hiervoor het proces ambulancezorg van Ambulancezorg Nederland

Geneesmiddelinformatie
Naar Samenvatting ›

De richtlijn beschrijft, indien relevant in een spoedeisende situatie, de toedieningsvorm, doseringen, informatie over de werkingssnelheid en -duur (indien beschikbaar), en de contra-indicaties. In sommige gevallen, bijvoorbeeld bij gebruik van dexamethason, is omwille van de leesbaarheid en om maar één sterkte in de spoedtas mee te hoeven nemen, slechts één dosering genoemd. 

Details
Geneesmiddelinformatie

De toedieningsvorm, doseringen en informatie over de werkingssnelheid en -duur (indien beschikbaar) zijn gebaseerd op de NHG-Standaarden, de KNMP Kennisbank, het Farmacotherapeutisch Kompas (2018) en het Kinderformularium. De contra-indicaties worden alleen vermeld indien deze bij de spoedeisende indicatie en eenmalig gebruik relevant zijn. 2

Dexamethason
Naar Samenvatting ›
  • In een spoedsituatie is eenmalig toedienen van dexamethason injectievloeistof 4 mg/ml veilig bij kinderen > 6 maanden. De dexamethason injectievloeistof 5 mg/ml kan aan alle leeftijden toegediend worden.
  • In deze richtlijn is voor één sterkte gekozen: 4 mg/ml.
  • Voor de orale toediening van dexamethason zijn tabletten van 0,5 mg en 1,5 mg beschikbaar.
  • Als alternatief kan ook een ampul met dexamethason (voor intraveneus) buccaal (in de wangzak) of als drank (oraal) worden gegeven. Dit heeft een bittere smaak, in tegenstelling tot de gewone dexamethasondrank. Bij kinderen < 6 maanden wordt oraal gebruik van de injectievloeistof ontraden.
Details
Dexamethason: intraveneuze toediening en oraal gebruik van de ampul

Dexamethason injectievloeistof 4 mg/ml of 5 mg/ml

Dexamethason injectievloeistof is verkrijgbaar in de sterktes 4 mg/ml en 5 mg/ml. Deze injectievloeistoffen zijn in veel gevallen een gelijkwaardige optie. Verschillen tussen beide sterktes zijn:

  • Dexamethason injectievloeistof 4 mg/ml bevat het conserveermiddel benzylalcohol en voorzichtigheid is daarom geboden bij toedienen aan kinderen < 3 jaar. 3 Deze injectievloeistof hoeft niet in de koelkast bewaard te worden.
  • Dexamethason injectievloeistof 5 mg/ml bevat geen benzylalcohol en kan veilig aan kinderen toegediend worden, maar moet wel in de koelkast bewaard worden.

Jonge kinderen kunnen het conserveermiddel benzylalcohol niet afbreken via benzoëzuur tot hippuurzuur. Door stapeling van vooral benzoëzuur in het centraal zenuwstelsel zijn de volgende bijwerkingen beschreven: metabole acidose, vasodilatatie, paralyse, epileptische aanvallen, ademhalingsproblemen (zogenoemd 'gasping'-syndroom), ademhalingsdepressie en dood. Vanwege dit risico is het gebruik bij neonaten en prematuren gecontraïndiceerd, en bij blootstelling van meer dan 90 mg/kg per dag eveneens bij kinderen tot 3 jaar. 4 5 Deze Richtlijn adviseert dexamethason doseringen variërend van 0,15 tot 0,6 mg/kg (max. 15 mg) p.o., i.m. en i.v. bij de indicaties Pseudokroep en Anafylaxie. Bij gebruik van de dexamethason 4 mg/ml injectievloeistof wordt hierdoor tevens 0,39 - 1,58 mg/kg benzylalcohol toegediend. Deze dosering valt onder de WHO-eis van 5 mg/kg/dag en de EMEA-eis van 90/mg/kg/dag. Het 'gasping-syndrome' is gezien bij doseringen van 100-200 mg/kg/dag. 6

Dit leidt tot de volgende aanbevelingen:

  • In een spoedsituatie is eenmalig toedienen van dexamethason injectievloeistof 4 mg/ml veilig bij kinderen > 6 maanden. De dexamethason injectievloeistof 5 mg/ml kan aan alle leeftijden toegediend worden.
  • Omwille van de leesbaarheid en uit praktische overwegingen (1 sterkte in de spoedtas en niet in koelkast bewaren) is in deze richtlijn voor één sterkte gekozen: 4 mg/ml.
  • Indien in deze richtlijn bij volwassenen een doseerrange van 4-10 mg wordt aanbevolen, betekent dit toediening van 1-2 ampullen dexamethason injectievloeistof ongeacht of de 4 of 5 mg/ml injectievloeistof gebruikt wordt; 8-10mg betekent 2 ampullen. Bij een volwassenen met een longaanval adviseren we 2 ampullen dexamethason injectievloeistof en bij een volwassenen met anafylaxie 1-2 ampullen

Orale toediening dexamethason

  • Voor de orale toediening van dexamethason zijn tabletten van 0,5 mg en 1,5 mg beschikbaar.

  • De tabletten hebben als voordeel dat ze algemeen beschikbaar zijn, langer houdbaar (4 jaar) en praktischer zijn voor in de visitetas dan de dexamethasondrank (6 tot 12 maanden houdbaar). Hoewel de tabletten na het uiteenvallen in water aan kleine kinderen kunnen worden toegediend, is dit door de smaak en het niet geheel oplossen van de werkzame stof en hulpstoffen waarschijnlijk minder patiëntvriendelijk en effectief dan toediening van de drank. Daarom is in deze behandelrichtlijn en ook in de NHG-Standaard Acuut hoesten bij de orale behandeling van pseudokroep voor dexamethasondrank gekozen.

  • Als alternatief kan ook een ampul met dexamethason (voor intraveneus) buccaal (in de wangzak) of als drank (oraal) worden gegeven. Dit heeft een bittere smaak, in tegenstelling tot de gewone dexamethasondrank. Bij kinderen < 6 maanden wordt oraal gebruik van de injectievloeistof ontraden.

  • Let bij het opzuigen op glassplinters.

Facultatieve geneesmiddelen
Naar Samenvatting ›
  • De behandelrichtlijn maakt onderscheid tussen middelen waarbij het raadzaam is dat de huisarts die in de meeste situaties bij zich heeft en facultatieve geneesmiddelen.

  • Bij facultatieve geneesmiddelen bepaalt de huisarts(engroep) zelf welke middelen ze in welke toedieningsvorm beschikbaar wil hebben. Betrek bij deze afweging de incidentie van aandoeningen in de praktijkpopulatie, de grootte van de huisartsenpraktijk of het gebied, de geografische setting (responstijd ambulance of lange aanrijtijd naar een ziekenhuis), de bekwaamheid van de huisarts(en) en regionale afspraken. 

Details
Facultatieve geneesmiddelen

De behandelrichtlijn maakt onderscheid tussen middelen waarbij het raadzaam is dat de huisarts die in de meeste situaties bij zich heeft en facultatieve geneesmiddelen. Bij deze laatste groep kan de huisarts, huisartsengroep, -voorziening of -post zelf bepalen welke middelen zij beschikbaar heeft en op welke wijze. Sommige huisartsenpraktijken delen naast een reguliere visitetas 1 spoedkoffer. Spoedkoffers zijn in de regel op een dienstenpost ruimer aanwezig; ten minste 1 in iedere visiteauto.

Betrek bij de afweging welke middelen beschikbaar zijn de incidentie van de aandoening in de praktijkpopulatie, de aanrijtijd van de ambulancedienst, de setting en situatie, de bekwaamheid van de huisarts(en) en regionale afspraken. In het algemeen zal een huisartsenpost een breed pakket beschikbaar willen hebben. De lijst met facultatieve geneesmiddelen in deze behandelrichtlijn is niet uitputtend. Er kan worden besloten om geneesmiddelen beschikbaar te houden die niet in deze richtlijn worden genoemd. Verstrekking van geneesmiddelen op naam via een apotheek heeft altijd de voorkeur indien dit mogelijk is en niet met onwenselijk veel ongemak voor de patiënt gepaard gaat, omdat in de apotheek medicatiebewaking plaatsvindt.

Vervallen geneesmiddelen
Naar Samenvatting ›

De aanbevelingen voor onder andere naloxon en actieve kool zijn vervallen.

Details
Vervallen geneesmiddelen

De volgende geneesmiddelen of indicaties uit de eerdere versie van deze behandelrichtlijn zijn na beoordeling van de literatuur en bespreking door de werkgroep niet meer opgenomen: 
 

  1. Flumazenil bij benzodiazepine-intoxicatie 
    Flumazenil kan bij een benzodiazepine-intoxicatie met bewustzijnsverlies worden overwogen. Het Farmacotherapeutisch Kompas (2018) beveelt echter alleen toediening aan indien de arts ervaring heeft in de anesthesiologie. Ook in het Landelijk Protocol Ambulancezorg heeft flumazenil geen plaats. 7

  2. Amiodaron en adenosine bij hartritmestoornissen
    Bij hartritmestoornissen hebben amiodaron en adenosine geen plaats bij de spoedzorg door huisartsen. In de spoedeisende situatie van een hemodynamisch instabiele patiënt met het vermoeden van atriumfibrilleren of andere ritmestoornis is een spoedverwijzing per ambulance geïndiceerd. 

  3. Actieve kool 
    Geactiveerde kool ontleent zijn werkzaamheid aan het grote oppervlak waaraan toxische stoffen zich kunnen binden. Omdat sommige middelen zich niet aan actieve kool binden, is toediening na inname van bijvoorbeeld metalen, zuren, logen, alcoholen (ethanol, methanol) niet zinvol. Over de vraag of toediening 1 uur na inname van aan geactiveerde kool bindende middelen nog zinvol is, zijn de meningen verdeeld. In het algemeen wordt dit afgeraden, tenzij het een middel betreft dat traag wordt geabsorbeerd of samen met een anticholinerg middel is ingenomen. 8 De plaats van actieve kool is beperkt, omdat orale toediening van de gewenste dosis vooral bij kinderen lastig kan zijn, er vaak een patiënt delay is en de toediening onder andere gecontra-indiceerd is bij bewustzijnsdaling en een onbeschermde luchtweg door een inadequate slik- en hoestreflex. Overige contra-indicaties zijn: afwezigheid van maag-darmmotiliteit, darmobstructie, tractus-digestivusbloeding, darmperforatie of een recente buikoperatie. 
    Toediening van actieve kool is een vrij omvangrijke ingreep die vrijwel alleen op een SEH wordt toegepast. Indien hiervoor een indicatie is, is spoedverwijzing noodzakelijk. Actieve kool heeft daarom geen plaats meer in de reguliere huisartsenpraktijk.
    Indien een (grotere) huisartsenpost actieve kool wil toedienen, kan deze ervoor kiezen om actieve kool beschikbaar te houden. Eenmalige toediening van geactiveerde kool in poedervorm kan worden overwogen indien bij een (auto)intoxicatie op basis van de ingenomen dosis van (genees)middelen systemische vergiftigingsverschijnselen verwacht kunnen worden. De ingenomen stoffen binden aan geactiveerde kool indien de ingestie maximaal een uur geleden heeft plaatsgevonden. Voor overleg over de indicatie voor toediening kan het Nationaal Vergiftigingen Informatie Centrum (NVIC) worden geraadpleegd. Het Nationaal Vergiftigingen Informatie Centrum is 7 dagen per week, 24 uur per dag telefonisch bereikbaar via telefoonnummer: 030-2748888. 

  4. Behandeling van fluxus post partum met oxytocine 
    Voor oxytocine geven wij geen aanbevelingen meer, omdat steeds minder huisartsen verloskundig actief zijn. Huisartsen die verloskundig actief zijn kunnen zich het best wenden tot verloskundige richtlijnen, protocollen of regionale afspraken van de Nederlandse Vereniging voor Obstetrie & Gynaecologie (zie NVOG). 

  5. Behandeling opioïdintoxicatie met naloxon 
    Naloxon is een opioïde receptorantagonist, die een ademhalingsdepressie en een verminderd bewustzijn ten gevolge van opioïden effectief opheft. In de literatuur wordt, naast intraveneuze toediening van naloxon, ook de mogelijkheid van intramusculaire en subcutane toediening genoemd. Intraveneuze toediening heeft de voorkeur, maar na intramusculaire of subcutane toediening wordt waarschijnlijk ook snel een effect bereikt. 9 10
    In een prospectief onderzoek in Oslo is het vóórkomen van bijwerkingen onderzocht bij patiënten met een vermoedelijke opioïde overdosis die door ambulancepersoneel ter plekke met naloxon werden behandeld. In een jaar tijd werden 1192 episodes met naloxon behandeld (0,4 mg tot 2,4 mg intramusculair), waarbij in 45% van de gevallen bijwerkingen werden gemeld. Een groot deel hiervan (33%) hield verband met ontwenningsverschijnselen (gastro-intestinale klachten, agressiviteit, rillingen, zweten, tremor). Andere bijwerkingen waren verwardheid (32%), hoofdpijn (22%) en epileptische aanvallen (4%). Bij 3 episodes werd de patiënt vanwege bijwerkingen gehospitaliseerd. De auteurs concluderen dat prehospitale behandeling van een opioïde overdosering veilig kan plaatsvinden. 

Bij de totstandkoming van de huidige versie van deze behandelrichtlijn werd als knelpunt regelmatig aangedragen dat naloxon door veel collega’s nooit wordt toegediend. Daarbij werd aangegeven dat het toedienen van naloxon een veiligheidsrisico met zich meebrengt: de patiënt kan agressief worden tegen de hulpverlener. In de – zeldzame – situatie dat een huisarts een patiënt treft met een ernstige ademdepressie of deze krijgt door toediening van een opioïde door de huisarts, is in de meeste gevallen zuurstoftoediening en/of kapbeademing (indien beschikbaar) in afwachting van een ambulance te verkiezen boven toedienen van naloxon. Om deze redenen vervalt de indicatie voor naloxon. 

Praktische punten algemeen

Naar Samenvatting ›
Nasale toediening en gebruik van een MAD
Naar Samenvatting ›
  • Nasale toediening is in bepaalde omstandigheden te verkiezen boven een injectie of rectale toediening. Dit geldt met name voor midazolam en fentanyl. 

  • In sommige gevallen is toediening met behulp van een intranasal mucosal atomization device (MAD) een optie. Dit is een los plastic opzetstukje dat op een gewone injectiespuit wordt geplaatst nadat het gewenste geneesmiddel is opgezogen uit een ampul, waarna het geneesmiddel nasaal kan worden toegediend.

  • Midazolam en fentanyl kunnen beide zowel als kant-en-klare neusspray als met een MAD nasaal worden toegediend.

  • Training voor correct gebruik van een MAD is noodzakelijk; de spuit moet krachtig worden ingedrukt om een fijne druppelnevel te verkrijgen. Bijwerkingen zijn nasaal ongemak en irritatie.

  • Maak per situatie een afweging wat de beste toedieningsweg is, gegeven de noodzaak tot handelen, de effectiviteit van het middel, mogelijke toedieningswegen, beschikbaarheid, veiligheid en gemak voor de patiënt. 

Details
Nasale toediening en gebruik van een MAD

Nasale toediening is in bepaalde omstandigheden te verkiezen boven een injectie (of rectale toediening van diazepam). Dit geldt met name voor midazolam en fentanyl. Voor zowel midazolam als fentanyl is een kant-en-klare neusspray beschikbaar. 

MAD (intranasal mucosal atomization device): sommige huisartsen zijn enthousiast over de mogelijkheid een MAD te gebruiken. Dit is een los plastic opzetstukje dat op een gewone injectiespuit wordt geplaatst nadat het gewenste geneesmiddel is opgezogen uit een ampul, waarna het geneesmiddel nasaal kan worden toegediend. Eénzelfde type MAD volstaat voor (eenmalig) gebruik met meerdere soorten geneesmiddelen. Dit scheelt in het aantal nasale neussprays dat aangeschaft en meegenomen moet worden. Een MAD en ampullen zijn meestal langer houdbaar dan een neusspray met 1 geneesmiddel. Een neusspray met 1 geneesmiddel is in de regel duurder dan een ampul met een MAD of een rectiole. Voor kinderen kan een 1 ml injectiespuitje worden gebruikt om de doses aan te passen aan het gewicht. 

Er kleven ook bezwaren aan het gebruik van een MAD. Veel huisartsen zijn nog onbekend met het gebruik. Training voor correct gebruik is noodzakelijk; de spuit moet krachtig worden ingedrukt om een fijne druppelnevel te verkrijgen. Het optimale aantal milliliters toe te dienen vloeistof nasaal is 0,2-0,3 ml, de maximale toediening per neusgat is 1 ml. 11 Vaak is een maximaal aantal milliliters nodig om de gewenste dosis te geven (1 ml is ongeveer gelijk aan 20 druppels). Het nasaal toedienen van grotere hoeveelheden is onprettig voor de patiënt; deze hoeveelheid kan daarom over 2 neusgaten worden verdeeld. Toediening kan gepaard gaan met branderigheid. Om aan de gewenste dosering voor volwassenen te komen moet de 5 mg/ml ampul gebruikt worden.
Vanuit patiëntenperspectief is, indien beschikbaar, een kant-en-klare neusspray vaak te verkiezen boven een MAD of rectale toediening. 

Dosering bij kinderen 

Zowel het Kinderformularium als het Landelijk Protocol Ambulancezorg (LPA) geven gedetailleerde doseringen voor nasale toediening van midazolam. De doseringen komen ongeveer overeen, maar zijn niet exact hetzelfde. LPA gaat daarbij uit van toediening met een MAD, het Kinderformularium geeft neusspraydoseringen. In deze behandelrichtlijn zijn de doseringen uit het Kinderformularium overgenomen (maart 2019).

Infuusnaald
Naar Samenvatting ›
  • Overweeg bij spoedeisende aandoeningen een infuusnaald in te brengen om snel intraveneuze medicatie en vocht toe te kunnen dienen in afwachting van een ambulance. Dit is vooral aanbevolen: 

    • bij aandoeningen waarbij op korte termijn hypotensie kan optreden, waardoor het inbrengen moeilijker wordt

    • om intraveneuze medicatie (langzaam) toe te dienen 

  • Het is raadzaam de infuuscanule door te spuiten met 0,9% NaCl om stolling in de canule te voorkomen indien geen infuusvloeistof of geneesmiddel wordt toegediend. 

Details
Infuusnaald

Om snel intraveneuze medicatie en vocht toe te kunnen dienen is het in veel gevallen raadzaam om – in afwachting van een ambulance – een infuusnaald in te brengen. Dit wordt met name aanbevolen bij aandoeningen waarbij binnen korte termijn hypotensie kan optreden, waardoor het inbrengen moeilijker wordt. Bovendien kan door een infuuscanule gemakkelijk intraveneuze medicatie (langzaam) worden toegediend. Er moet daarentegen niet overvloedig veel tijd besteed worden aan pogingen een naald in te brengen, als andere handelingen mogelijk meer levensreddend van aard zijn. Dit hangt af van de bekwaamheid van de uitvoerend huisarts om infuusnaalden in te brengen en/of de toestand van de patiënt. 

Een infuusnaald is eigenlijk een infuuscanule: de naald dient alleen om de canule in te brengen en wordt nadien verwijderd en weggegooid. In spoedsituaties gaat de voorkeur uit naar een canule met een relatief wijd groen lumen (18G, ten minste 1,2 mm) of wijder wit (17G, 1,4 mm), grijs (16G, 1,7 mm) of oranje (14G, 2,0 mm). Indien geen infuusvloeistof of geneesmiddel wordt toegediend, kan het raadzaam zijn de infuuscanule door te spuiten met 0,9% natriumchloride om stolling in de canule te voorkomen. Dit dient tevens als controle op de juiste plaatsing. Indien medicatie of infusievloeistof snel moet worden toegediend, kan doorspuiten achterwege worden gelaten. 

Filternaald
Naar Samenvatting ›

Gebruik van een filternaald (om glasdeeltjes tegen te houden bij het opzuigen van de vloeistof uit een ampul) wordt niet aangeraden.

Details
Filternaald

Een filternaald houdt glasdeeltjes tegen bij het opzuigen van de vloeistof uit een ampul. Er zijn stompe filternaalden waarmee prikincidenten kunnen worden voorkomen. Bijkomend voordeel is dat verwisseling van optrek en injectienaald met filternaalden wordt vermeden. Er zijn handige flexibele varianten. Met flexibele en stompe filternaalden kan niet door een flacon heen worden geprikt. Gebruik van filternaalden vraagt vrijwel geen extra handeling of vaardigheid.

Het is daarentegen niet bekend of glasdeeltjes een werkelijk risico vormen in de huisartsenpraktijk. Het gebruik van filternaalden vraagt bovendien om beheer van extra instrumentarium met bijkomende kosten. Gebruik van een filternaald wordt om die reden niet aangeraden.

Acuut respiratoir falen en zuurstofbehandeling

Naar Samenvatting ›

Achtergronden

Naar Samenvatting ›

Respiratoir falen

Naar Samenvatting ›

Onvoldoende gaswisseling (zuurstofopname, kooldioxideafgifte) met sterk afwijkende waarden van de O2-(hypoxemie) en/of CO2-spanning (hypercapnie) in het bloed door onder andere hypoventilatie, een diffusiestoornis of een ventilatie-perfusiewanverhouding.

Centrale cyanose

Naar Samenvatting ›
  • Cyanose door onvoldoende oxygenatie in de longen, of een overgang van veel zuurstofarm bloed in de grote circulatie bij bepaalde aangeboren hartgebreken.
  • Centrale cyanose is meestal pas zichtbaar bij een saturatie < 80% (donkere huidskleur < 70%).
  • Centrale cyanose is herkenbaar aan blauwe verkleuring van de lippen en het mondslijmvlies.
  • Bij perifere cyanose is vaak sprake van blauwe verkleuring van de extremiteiten door stase van de bloedsomloop, bijvoorbeeld bij kou. Bij een anemie is een lage saturatie minder snel als cyanose zichtbaar.

Tabel 1 Normaalwaarden adem- en hartfrequentie kinderen en volwassenen* 

Leeftijd in jaren 

Ademfrequentie per minuut 

Hartfrequentie
per minuut 

< 1

30-40 

110-160 

1-2 

25-35 

100-150 

2-5 

25-30 

95-140 

5-12 

20-25 

80-120 

> 12 (inclusief volwassenen) 

15-20 

60-100 

* De normaalwaarden voor de adem- en hartfrequentie zijn gebaseerd op het Landelijk Protocol Ambulancezorg (LPA). De tabel in het LPA is exclusief voor kinderen; het NHG heeft de aanvulling ‘inclusief volwassenen’ toegevoegd.

Interpretatie normaalwaarden ademfrequentie

Naar Samenvatting ›

Waarden die afwijken van de normaalwaarde zijn niet altijd alarmerend en moeten op grond van de klinische bevindingen geïnterpreteerd worden; normale waarden sluiten een spoedeisend toestandsbeeld niet uit. Zie tabel 1.

Details
Afkapwaarden ademfrequentie

In verschillende NHG-Standaarden werden ademfrequenties genoemd die bepalend waren voor het handelen in spoedeisende situaties. Hoewel de ademfrequentie in veel gevallen een belangrijke aanwijzing is voor een spoedeisende situatie, zoals bijvoorbeeld respiratoir falen of shock, is geen eenduidige frequentie aan te geven die tot handelen moet leiden. Bij een aantal aandoeningen is niet zozeer de frequentie als wel de ademarbeid van belang (onder andere bij een longaanval). Om deze redenen worden in deze versie van de behandelrichtlijn alleen normaalwaarden genoemd. De klinische betekenis van de ademfrequentie moet in de context van de verdere bevindingen geïnterpreteerd worden.

Beschikbaarheid van zuurstof in de huisartsenpraktijk (facultatief)

Naar Samenvatting ›

De huisarts(-engroep) of -post bepaalt zelf of ze zuurstof beschikbaar wil hebben. Betrek bij de afweging de grootte van de huisartsenpraktijk of het gebied, de geografische setting (responstijd ambulance of lange aanrijtijd naar een ziekenhuis) en de aanwezigheid van voldoende expertise van de huisarts en overige zorgverleners.

Details
Beschikbaarheid van zuurstof in de huisartsenpraktijk (facultatief)

De huisarts heeft tijdens visites of bij consulten op veel huisartsenposten de mogelijkheid om patiënten met ademhalingsproblemen of hypoxemie zuurstof toe te dienen. Sommige huisartsen beschikken ook in de dagpraktijk over de benodigde faciliteiten. De richtlijnen en indicaties voor zuurstoftoediening zijn echter niet eenduidig. Hierbij speelt onder andere het gebrek aan goed opgezet wetenschappelijk onderzoek naar de effectiviteit van zuurstofbehandeling in de eerste lijn een rol; de richtlijnen voor zuurstoftoediening zijn voornamelijk gebaseerd op consensus. Omdat een algemeen advies over de gewenste beschikbaarheid van zuurstof niet mogelijk is, moet de huisarts(-engroep) of de medisch manager van een huisartsenpost hierover zelf een afweging maken. In de richtlijnen voor zuurstoftoediening is daarom de formulering ‘indien beschikbaar’ toegevoegd. 

Bij de beslissing zuurstof en toedieningsmaterialen aan te schaffen en te gebruiken spelen onder meer de volgende overwegingen: 

  • de grootte van de huisartsenpraktijk 

  • de geografische setting (aanrijtijd ambulance of lange aanrijtijd naar een ziekenhuis) 

  • de aanwezigheid van voldoende expertise van de huisarts en overige zorgverleners 

Indicaties voor zuurstoftoediening in de huisartsenpraktijk

Naar Samenvatting ›

Zuurstoftoediening is geïndiceerd bij hypoxemie, zoals bij acuut respiratoir falen, vastgestelde hypoxie, shock, acuut hartfalen, ernstige longaanval astma of COPD, koolmonoxidevergiftiging, anafylaxie, status epilepticus, sepsis en tijdens reanimatie.

Details
Indicaties voor zuurstoftoediening in de huisartsenpraktijk, indien beschikbaar, en praktische toepassing

Voor veel aandoeningen geldt dat er weinig of geen onderzoek beschikbaar is over de effectiviteit van zuurstofbehandeling. Aanbevelingen voor zuurstoftoediening zijn voornamelijk gebaseerd op pathofysiologische overwegingen en klinische ervaring en zijn niet eenduidig.

De gezaghebbende richtlijn van de British Thoracic Society beschrijft de indicaties voor en effectiviteit van zuurstofbehandeling op grond van evidence, voor zover beschikbaar bij spoedeisende aandoeningen in de eerste en tweede lijn. De richtlijn geeft aanbevelingen voor zuurstoftoediening voor een aantal groepen spoedeisende aandoeningen: 

  • Direct levensbedreigende aandoeningen met een grote kans op hypoxie, waarbij toediening van een hoge concentratie (15 liter/minuut) zuurstof via een non-rebreathing masker is geboden tot de patiënt stabiel is: hartstilstand tijdens reanimatie, shock, sepsis, ernstig trauma, (bijna) verdrinking, anafylactische reactie, ernstige longbloeding of massale hemoptoë, ernstig hoofdletsel, koolmonoxidevergiftiging en status epilepticus. Als een stabiele situatie is bereikt, kan worden getitreerd tot een saturatie van 94 tot 98%. 

  • Spoedeisende aandoeningen die gepaard kunnen gaan met hypoxemie, zoals acuut astma, pneumonie, acuut hartfalen, longembolie, pneumothorax, longkanker of andere maligniteit, longfibrose, pleuravocht, hartfalen, anemie, sikkelcelcrisis of bij een (nog) onbekende oorzaak. Hierbij wordt toediening van zuurstof via een zuurstofbril aanbevolen tot een streefwaarde van de saturatie van 94 tot 98%. Bij een saturatie < 84% wordt hoge zuurstoftoediening via een non-rebreathing masker aanbevolen. 

  • Aandoeningen waarbij CO2-stapeling kan optreden, zoals bij een longaanval COPD. Hierbij is het advies de zuurstoftoediening te titreren op geleide van de saturatie tot een streefwaarde van de saturatie van 88 tot 9292%. Andere aandoeningen waarbij CO2-stapeling kan optreden zijn cystische fibrose, morbide obesitas (BMI > 40 kg/m2), non-cystische fibrose (CF), bronchiëctasieën, ernstige kyfoscoliose, ernstige longlittekening door tuberculose, ernstige spierzwakte (met name bij thuisbeademing), of bij een overdosis opioïden of benzodiazepinen. 

  • Aandoeningen waarbij geen zuurstof hoeft te worden toegediend, tenzij de patiënt hypoxemie (zuurstofsaturatie < 94%) vertoont, zoals bij een myocardinfarct, acuut coronair syndroom, beroerte, hyperventilatie, intoxicaties met (genees)middelen, neuromusculaire aandoeningen en metabole stoornissen (streefwaarde saturatie van 94 tot 98%). 12

Het Landelijk Protocol Ambulancezorg adviseert: 

  • 100% zuurstoftoediening (ofwel 1,0 FiO2 (fraction of inspired oxygen) bij duikletsel, koolstofmonoxide- of rookinhalatie, shock en levensbedreigende aandoeningen 

  • zuurstoftoediening op geleide van de zuurstof(streef)saturatie

Complicaties bij zuurstoftoediening 

Hoewel (kortdurende) zuurstoftoediening in de meeste gevallen geen nadelige effecten heeft, is het van belang te beseffen dat dit voornamelijk effect heeft op de zuurstofsaturatie en geen (of een negatief) effect kan hebben op andere oorzaken van acute dyspneu, zoals een verhoogd CO2-gehalte, interstitieel longoedeem of een metabole acidose. Complicaties van zuurstoftoediening treden vooral op bij patiënten met een verhoogd risico op hypercapnie die > 10 minuten een hoge concentratie zuurstof krijgen. 

De belangrijkste oorzaak voor toename van het CO2-gehalte in het bloed tijdens toediening van zuurstof is verstoring van het evenwicht tussen de ventilatie en perfusie van de longen. Dit komt voor bij aandoeningen waarbij een deel van de long niet goed wordt geventileerd, zoals bij COPD, ernstige obesitas, afwijkingen van de borstwand of neuromusculaire ziekten. Hierbij is de bloedtoevoer naar het slecht geventileerde deel van de longen beperkt door de zogenaamde hypoxische pulmonaire vasoconstrictie. Na toediening van een hoge zuurstofconcentratie en toename van het zuurstofgehalte in het bloed wordt de vasoconstrictie in de slecht geventileerde gebieden echter opgeheven en neemt de bloedtoevoer naar deze gebieden toe. Het CO2 in het bloed kan in deze slecht geventileerde longgebieden echter niet worden uitgewassen, omdat gasuitwisseling ontbreekt. Hierdoor neemt de CO2-concentratie in het bloed toe. 

Een ander mechanisme dat vooral optreedt bij zuurstoftoediening bij een lage arteriële zuurstofspanning (< 60 mmHg) is dat de verbetering van de hypoxemie leidt tot een afname van de ademhalingsprikkel en ventilatie. Hierdoor stijgt het CO2-gehalte van het bloed. Verder leidt een toename van het aan hemoglobine gebonden zuurstof tot een afname van het koolzuur bufferend vermogen van datzelfde hemoglobine (Haldane-effect). Effecten van CO2-retentie zijn acidose, vasodilatatie, krachtige pols, flapping tremor, verwardheid en bewustzijnsstoornissen. 

Het belang van vermijding van CO2-stapeling bij patiënten met het vermoeden van een longaanval COPD wordt ondersteund door een RCT in de eerste lijn, waarin het effect op de sterfte van een continue hoge flow van 8 tot 10 liter zuurstof/minuut en een op geleide van de saturatie (streefwaarde 88 tot 92%) toegediende hoeveelheid zuurstof werd vergeleken. De interventies werden door een ambulanceverpleegkundige uitgevoerd bij 405 patiënten (waarvan bij 214 de diagnose COPD werd bevestigd) die in verband met een longaanval COPD naar het ziekenhuis werden vervoerd. In de totale groep patiënten was de sterfte in de groep die met een grote of getitreerde hoeveelheid zuurstof werden behandeld respectievelijk 9 en 4% (RR 0,42; 95%-BI 0,2 tot 0,89). In de groep met COPD-patiënten was dit bij 9 en 2% (RR 0,22; 95%-BI 0,05 tot 0,91) het geval. De gemiddelde duur van de zuurstoftoediening was 47 minuten. 13

Overwegingen 

Om praktische redenen heeft de werkgroep besloten om bij patiënten met tekenen van respiratoir falen, waarbij de saturatie (nog) niet kan worden gemeten, te starten met 10 tot 15 liter zuurstof/minuut via een non-rebreathing masker. Een hogere flow is weliswaar vaak mogelijk (20 liter/minuut flow), maar de resulterende FiO2 neemt niet veel meer toe. De hogere flow en het geluid dat ermee gepaard gaat kan onrust bij de patiënt veroorzaken, met het risico op een mindere compliance. Na enkele minuten is er mogelijk meer duidelijkheid over de waarschijnlijkheidsdiagnose (bijvoorbeeld longaanval COPD). 

Titreren van de zuurstoftoediening op geleide van streefwaarden heeft in de huisartsenpraktijk meestal geen meerwaarde, omdat in de regel altijd een A1-ambulance wordt gebeld indien zuurstoftoediening is geïndiceerd. Zuurstof kan vrijwel altijd 15 minuten in de genoemde hoeveelheid worden toegediend zonder saturatiemeting of bijstelling. Alleen in de uitzonderlijke situatie dat de huisarts zuurstof > 15 minuten toedient, kunnen streefwaarden worden gehanteerd: in situaties waarbij > 15 minuten zuurstoftoediening noodzakelijk is, wordt toediening via een zuurstofbril aanbevolen tot een streefwaarde van de zuurstofsaturatie tussen 94 en 98%. Bij COPD of andere aandoeningen waarbij CO2-stapeling kan optreden is het in die omstandigheden raadzaam de zuurstoftoediening te titreren op geleide van de zuurstofsaturatie tussen 88 en 92%. 

Huisartsen die zuurstof toedienen dienen onder andere beschikking te hebben over een saturatiemeter, een non-rebreathing masker en een (neus)zuurstofbril om ook een kleinere hoeveelheid zuurstof tot 4 liter te kunnen toedienen. 14

Aanbevelingen 

  • Geef bij patiënten met tekenen van respiratoir falen waarbij de saturatie (nog) niet kan worden gemeten 10 tot 15 liter zuurstof/minuut (kinderen 10 liter) via een non-rebreathing masker.

  • Geef bij respiratoir falen indien beschikbaar zuurstof. 

  • Huisartsen die zuurstof toedienen beschikken bij voorkeur ook over een saturatiemeter, een non-rebreathing masker en een (neus)zuurstofbril om ook een kleinere hoeveelheid zuurstof tot 4 liter te kunnen toedienen. 

  • In situaties waarbij > 15 minuten zuurstoftoediening door de huisarts noodzakelijk is, wordt toediening van zuurstof via een zuurstofbril aanbevolen tot een streefwaarde van de zuurstofsaturatie tussen 94 en 98%. Bij COPD of andere aandoeningen waarbij CO2-stapeling kan optreden tussen 88 en 92%. 

Streefwaarden

Naar Samenvatting ›
  • Titreren van de hoeveelheid toe te dienen zuurstof op grond van streefwaarden is in de meeste situaties niet nodig.
  • In de regel zal een ambulance met A1-indicatie worden gebeld indien zuurstoftoediening is geïndiceerd.
  • Zuurstof kan in de genoemde hoeveelheid vrijwel altijd 15 minuten worden toegediend zonder extra saturatiemeting of bijstelling.
  • Als de huisarts > 15 minuten zuurstof toedient, wordt een streefwaarde tussen 94 en 98% aangehouden. Bij COPD of andere aandoeningen waarbij CO2-stapeling kan optreden, ligt deze tussen de 88 en 92%.

Praktische toepassing zuurstof

Naar Samenvatting ›
  • Meestal wordt 100% zuurstof gebruikt. 

  • Benodigdheden om zuurstof toe te dienen zijn: een zuurstofcilinder (2 liter volume) inclusief flowregelaar, een non-rebreathing masker voor volwassenen en een kleinere maat voor kinderen, een zuurstofbril en een saturatiemeter. 

  • Indien een lage dosis zuurstof wenselijk is, kan gebruik worden gemaakt van de zuurstofbril. Hiermee kan de zuurstoftoevoer worden gevarieerd van 1 tot 6 liter/minuut en een zuurstofconcentratie van maximaal 45% worden bereikt. De zuurstofconcentratie in de normale buitenlucht is 21%. 

  • Om herinhalatie van uitgeademde CO2 te beperken dient de zuurstoftoevoer zodanig te zijn dat de zuurstofzak tijdens de inademing niet geheel leeg raakt. Dit is meestal het geval bij een zuurstofflow van 10 tot 15 liter/minuut (bij kinderen volstaat 10 liter/minuut). Vul de zuurstofzak eerst met zuurstof voordat deze op het gelaat wordt geplaatst. 

Non-rebreathing masker

Naar Samenvatting ›
  • Een non-rebreathing masker bestaat uit een eenrichting uitademingsklep en een zuurstofzak met zuurstoftoevoer. Zuurstof uit een zuurstofcilinder wordt via de zuurstofzak ingeademd en verlaat via een uitademingsklep het masker. 
  • Met een non-rebreathing masker worden hogere (60-90%) zuurstofconcentraties bereikt dan met een zuurstofbril.
Details
Non-rebreathing masker

Naast de genoemde toedieningsmiddelen, non-rebreathing masker (voor volwassene en kind) en een zuurstofbril, zijn onder andere nog een gewoon zuurstofmasker en een Venturi-masker beschikbaar. Het gewone mond-neuszuurstofmasker is geschikt om een middelmatige hoeveelheid 40 tot 60% zuurstof toe te dienen. Dit masker heeft ten opzichte van een zuurstofbril als nadeel dat het voor de patiënt minder comfortabel is en niet geschikt is voor toediening van een lage zuurstofoncentratie, zoals bij patiënten met COPD. Door een lage zuurstofflow kan hierbij CO2-retentie in het masker optreden. Dit masker is echter wel geschikt indien gelijktijdig geneesmiddelen verneveld worden toegediend tijdens de behandeling van een longaanval astma of COPD en bij pseudokroep. Bij een Venturi-masker is de zuurstofconcentratie door middel van los verkrijgbare opzetstukken (24, 28, 35, 40 en 60%) te reguleren. In vergelijking met een non-rebreathing masker voor toediening van een hoge zuurstofconcentratie en een zuurstofbril voor titratie van een lagere concentratie zuurstof is de meerwaarde van de hierboven beschreven maskers voor de toediening van zuurstof alléén beperkt. 15

Richtlijnen diagnostiek

Naar Samenvatting ›

Respiratoir falen

Naar Samenvatting ›

De volgende klinische bevindingen wijzen op respiratoir falen: 

  • dyspneu in rust, tachypneu (zie tabel 1). Bij zeer ernstige dyspneu en uitputting neemt de ademfrequentie weer af

  • gebruik van hulpademhalingsspieren, wat gepaard kan gaan met intercostale of supraclaviculaire intrekkingen en − bij kinderen − neusvleugelen 

  • centrale cyanose, bleke of grauwe huidskleur 

  • tachycardie (zie tabel 1)

  • bewustzijnsveranderingen (sufheid, agitatie, verwardheid, coma) 

  • hypoxemie vastgesteld door een transcutane saturatiemeting (bij een saturatie < 94% of bij COPD < 92%, tenzij de COPD-patiënt bekend is met lagere saturatiewaarden, zie Streefwaarden

Details
Respiratoir falen

Er is geen onderzoek gevonden over de voorspellende waarde van klinische kenmerken voor respiratoir falen. Pathofysiologisch leidt daling van het arteriële zuurstofgehalte (en stijging van het CO2-gehalte) onder andere tot verhoging van de ademhaling- en hartslagfrequentie en bij verdere daling van het zuurstofgehalte tot bewustzijnsdaling en cyanose. Omdat een bloedige meting van het arteriële zuurstofgehalte in de eerste lijn niet mogelijk is, is ervoor gekozen om bij klinische kenmerken die duiden op verhoogde ademarbeid (tachypneu, gebruik hulpademhalingsspieren, neusvleugelen, intrekkingen) en het mogelijk tekortschieten ervan (bewustzijnsstoornissen, cyanose) eventueel in combinatie met een transcutaan gemeten verlaagde zuurstofsaturatie (< 94%, bij patiënten met COPD < 92%) te spreken van respiratoir falen. 

Zuurstofsaturatiemeter

Naar Samenvatting ›

Gebruik een zuurstofsaturatiemeter indien bij de behandeling van spoedeisende aandoeningen zuurstofbehandeling wordt gestart.

Details
Zuurstofsaturatiemeter

Met de saturatiemeter kan aan de vinger transcutaan de zuurstofverzadiging in het capillair bloed worden gemeten. Hoewel de waarde van de zuurstofsaturatiemeter in de huisartsenpraktijk nog onduidelijk is, wordt het gebruik ervan aanbevolen indien bij de eerste behandeling van spoedeisende aandoeningen zuurstofbehandeling wordt gestart. 15 16

Een saturatiemeter meet de absorptie van licht bij 2 verschillende golflengten, die corresponderen met de absorptiepieken van geoxigeneerd en gedeoxygeneerd hemoglobine. Factoren die een betrouwbare meting met de saturatiemeter kunnen verstoren zijn:

  • shock (geen pulsatiele flow); 

  • slechte perifere circulatie: indien de op het apparaat weergegeven signaalsterkte van de pols niet toereikend is, kan meting van de saturatie aan andere vingers of de tenen worden geprobeerd; 

  • anemie: hierbij kan een ‘valse’ normaalwaarde worden gemeten, terwijl sprake is van anemische hypoxemie (het totale hemoglobine beschikbaar voor zuurstoftransport is verminderd); 

  • aanwezigheid van koolmonoxide of methemoglobine: beide stoffen hebben vergelijkbare lichtabsorptiekarakteristieken als oxyhemoglobine met een schijnbaar normale zuurstofsaturatiewaarde. Een verhoogde methemoglobinewaarde komt voor bij rokers, met name als er kort voor de meting is gerookt; 

  • gepigmenteerde huid geeft meestal overschatting van de zuurstofsaturatie maar soms ook een onderschatting; afwijkende meetwaarden treden vooral op bij een zuurstofsaturatie < 85%; 

  • aanwezigheid van nagellak: de lichtabsorptiemeting is dan niet betrouwbaar. 

Richtlijnen beleid

Naar Samenvatting ›

ABCDE Instabiel

Naar Samenvatting ›

Handel bij tekenen van acuut respiratoir falen en/of vastgestelde hypoxie als volgt: 

  • Bel een ambulance met A1-indicatie.

  • Geef indien beschikbaar 10 tot 15 liter zuurstof/minuut (bij kinderen volstaat 10 liter/minuut) via een non-rebreathing masker. Let hierbij op voldoende vulling van de zuurstofzak tijdens de inademing (verhoog indien nodig de zuurstofflow). Zorg dat er geen open vuurbronnen zijn: doe sigaret, gaskachel of -fornuis uit. 

  • Probeer rust te creëren en de patiënt gerust te stellen. 

  • Behandel indien mogelijk de oorzakelijke aandoening, zoals astma/COPD, anafylaxie of acuut hartfalen (zie ook Medicamenteuze behandeling per aandoening). 

  • Breng een infuusnaald in. 

Shock

Naar Samenvatting ›

Achtergronden

Naar Samenvatting ›
  • Er worden 4 typen shock onderscheiden: hypovolemisch, obstructief, distributief en cardiogeen.

  • Shock kenmerkt zich door verminderde weefseloxygenatie als gevolg van een verminderde weefselperfusie. Als de weefseloxygenatie niet verbetert, verliest de patiënt door de afnemende circulatie van de hersenen het bewustzijn en overlijdt uiteindelijk. 

Richtlijnen diagnostiek

Naar Samenvatting ›
  • Shock uit zich onder meer in een hoge ademfrequentie, zwakke, snelle pols, hypotensie (bij gevorderde shock) en soms in cyanose (bij obstructieve shock door bijvoorbeeld harttamponnade kan het gelaat rood aanlopen). De patiënt kan vaak niet op de benen staan, is gespannen, angstig en/of verward.

  • Een verminderde perifere circulatie of (anamnestisch) verminderde urineproductie ondersteunt de diagnose.

  • Eenduidige criteria voor shock in de huisartsenpraktijk zijn niet te geven (zie tabel 1 voor de normaalwaarden).

Richtlijnen beleid

Naar Samenvatting ›

Algemeen shock

Naar Samenvatting ›
ABCDE Instabiel

Handel als volgt:

  • Bij anafylaxie: geef eerst adrenaline (zie Anafylaxie).

  • In geval van ernstige bloeding/hemorragische shock: stop zo mogelijk het bloeden.

  • Bel een ambulance met A1-indicatie.

  • Geef onafhankelijk van de oorzaak 10 tot 15 liter zuurstof/min (bij kinderen volstaat 10 liter) via een non-rebreathing masker, indien zuurstof beschikbaar is.

  • Behandel, indien mogelijk, de oorzakelijke aandoening.

  • Breng een zo dik mogelijke infuusnaald in, minimaal groen of wit, eventueel grijs of oranje.

  • Spuit indien geen infusievloeistof beschikbaar is door met ten minste 2 ml NaCl 0,9%.

Geef volwassenen, indien beschikbaar:

  • bij hypovolemische of distributieve shock: 500-1000 ml ringerlactaatoplossing of NaCl 0,9% intraveneus, in afwachting van de ambulance (zie tabel 2). Laat snel inlopen. Streef naar een systolische bloeddruk > 90 mmHg. Bij ernstige bloedingen is de streefwaarde 80-90 mmHg systolisch.

  • bij (vermoeden) cardiogene of obstructieve shock: 250 ml ringerlactaatoplossing of NaCl 0,9% intraveneus, tenzij er duidelijke tekenen zijn van ernstig acuut hartfalen: geef dan geen infusievloeistof.

Geef kinderen, indien beschikbaar:

  • 20 ml/kg, ringerlactaatoplossing of NaCl 0,9% intraveneus in afwachting van de ambulance of tot de hartfrequentie is genormaliseerd. Herhaal dit maximaal 1 keer (zie tabel 1 voor normaalwaarden).

Tabel 2 Medicamenteuze behandeling van shock

Geneesmiddel

Dosering

Werkingssnelheid/-duur

Zuurstof
(facultatief)

Volwassene:
10 tot 15 liter/minuut via een non-rebreathing masker

Kind:
10 liter/minuut via een non-rebreathing masker

Indien > 15 minuten O2:
zuurstofbril: streefwaarde 94-98% (COPD 88-92%)

      Vrijwel direct

      Ringerlactaatoplossing*
      Infusievloeistof 500 ml
      (facultatief)

      NaCl 0,9%*
      Infusievloeistof 500 ml
      (facultatief)

      Volwassene:

      • intraveneus 500-1000 ml tot systolische RR > 90 mmHg
      • Bij cardiogene of obstructieve shock: 250 ml
      • Bij ernstige bloedingen: tot systolische RR 80-90 mmHg

      Kind:

      • intraveneus 20 ml/kg
      • herhaal maximaal 1 keer
      Vrijwel direct
       
      * Gelijkwaardige keuze.
      Details
      Algemeen shock

      De aanbevelingen in deze behandelrichtlijn zijn onder meer gebaseerd op het beleid in het Landelijk Protocol Ambulancezorg en de NICE-richtlijn Sepsis. 7 17
      De aanbeveling om zuurstof toe te dienen is gebaseerd op adviezen in de Engelse richtlijn van de British Thoracic Society. Zie detail Indicaties voor zuurstoftoediening in de huisartsenpraktijk

      Infusievloeistof

      Naar Samenvatting ›

      Op grond van het beschikbare onderzoek is er geen voorkeur voor ringerlactaatoplossing of NaCl 0,9% voor de behandeling van patiënten in shock in de huisartsenpraktijk. 

      Details
      Infusievloeistof

      Bij de meeste vormen van shock is het toedienen van infusievloeistof een potentieel levensreddende handeling doordat het circulerend volume wordt vergroot, waardoor de zuurstofvoorziening van de weefsels verbetert. Het aanleggen van een infuus biedt daarnaast een intraveneuze (snelle) toegangsweg voor andere geneesmiddelen. Onder meer omdat het bij een progressief verloop van de shocktoestand steeds lastiger wordt om een infuus in te brengen werd al bij de eerdere versie van deze behandelrichtlijn geadviseerd om te beschikken over een infuusnaald (waaknaald). Door de grootschaliger dienstverbanden en het daardoor bredere therapeutisch arsenaal in de spoedeisende situatie is infusievloeistof als facultatief geneesmiddel expliciet in deze versie van de behandelrichtlijn opgenomen. Doseringen en afkapwaarden zijn overgenomen uit het Landelijk Protocol Ambulancezorg. 7 Een vraag is of bij toediening van infuusvloeistof door de huisarts een voorkeur bestaat voor een vloeistof met meerdere elektrolyten (zoals ringerlactaatoplossing) of NaCl 0,9%. In een literatuuronderzoek vonden we één directe vergelijking.

      NaCl 0,9% of ringerlactaatoplossing

      In een vergelijking tussen 0,9% NaCl met een infusievloeistof met meerdere elektrolyten (zoals ringerlactaatoplossing) bij 15.802 patiënten op 5 intensive care units waren de uitkomsten nierfalen en overlijden na 30 dagen. 18

      Kwaliteit van bewijs

      De relevantie van dit onderzoek voor de acute zorg in de huisartsenpraktijk is beperkt: het onderzoek startte bij verblijf op de IC. Bovendien was de helft van de onderzochte patiënten postoperatief; de helft kwam van de SEH; < 15% was opgenomen wegens sepsis.

      Effectiviteit

      Sterfte
      De sterfte was 10,3% bij gebruik van elektrolyteninfuus tegenover 11,1% bij NaCl (p = 0,06) en ook de percentages niervervangende therapie (2,5 versus 2,9%) en persisterend nierfalen waren vergelijkbaar (6,4 versus 6,6%).

      Nierfalen

      In totaal kregen 1139 van de 7942 patiënten die elektrolyteninfusie ontvingen ernstig nierfalen (14,3%) tegenover 1211 van de 8760 in de NaCl-groep (15,4%; OR 0,91; 95%-BI 0,84 tot 0,99).

      Conclusie

      Op grond van het beschikbare onderzoek is er geen voorkeur voor ringerlactaatoplossing of NaCl 0,9% voor de behandeling van patiënten in shock in de huisartsenpraktijk.

      Overwegingen

      In het Landelijk Protocol Ambulancezorg wordt ringerlactaatoplossing geadviseerd. 7 Om infusievloeistof op een veilige wijze toe te kunnen dienen is enige vaardigheid nodig.

      Aanbeveling

      Geef indien beschikbaar een infuus met ringerlactaatoplossing of met NaCl 0,9% aan patiënten in shock met een indicatie voor volumesuppletie.

      Antibiotica

      Naar Samenvatting ›

      Toediening van antibiotica wordt bij een patiënt bij wie een (meningokokken)sepsis of meningitis wordt vermoed, in afwachting van een ambulance/ziekenhuisopname niet aanbevolen.

      Details
      Antibioticatoediening bij (meningokokken)sepsis en meningitis

      Snelle toediening van antibiotica bij (een vermoeden van) sepsis is geassocieerd met een snellere genezing en lagere mortaliteit. Omdat de huisarts de patiënt in veel gevallen als eerste ziet, zou toediening van antibiotica door de huisarts van meerwaarde kunnen zijn. Een belangrijk nadeel is dat een bloedkweek hierdoor minder betrouwbaar of onbetrouwbaar zou worden.

      In literatuuronderzoek naar de meerwaarde van prehospitale interventies bij een vermoeden van sepsis werden een systematisch literatuuronderzoek en een Nederlandse RCT die verscheen na het zoektijdframe van dat onderzoek geïncludeerd. 20

      Het systematisch literatuuronderzoek includeerde 8 observationele onderzoeken en 1 RCT. Beoogde uitkomsten waren tijd tot opname op de IC, verblijfsduur en mortaliteit. Vanwege verschil in opzet en uitkomstrapportage was pooling van de resultaten niet mogelijk. 

      Kwaliteit van bewijs in de review geïncludeerde artikelen 

      De reviewers waardeerden alle gerapporteerde uitkomsten in zowel de RCT als de observationele onderzoeken als zeer laag. In beide werd afgewaardeerd vanwege onderzoeksopzet, indirectheid en imprecisie. 

      Effectiviteit

      IC-opname bij prehospitaal antibiotica 

      Het verblijf op de IC was gemiddeld 6,8 dagen (+/-2,1) tegenover 11,2 dagen (+/-5,2 dagen) in de controlegroep (1 RCT, n = 199, kwaliteit van het bewijs: zeer laag, alleen als abstract gepubliceerd). 

      Mortaliteit na 28 dagen 

      42,4% in de interventie- tegenover 56,7% in de controlegroep (OR 0,56; 95%-BI 0,32 tot 1,0;1 RCT, n = 199, kwaliteit van het bewijs: zeer laag, alleen als abstract gepubliceerd). 

      Conclusie van het systematisch literatuuronderzoek

      Het bewijs is van te lage kwaliteit om een uitspraak te kunnen doen over de meerwaarde van antibiotica bij sepsis in de prehospitale setting.

      RCT 

      In een Nederlandse, ongeblindeerde RCT in 10 (van de in totaal 25) ambulanceregio’s en 34 ziekenhuizen (van de 94 SEH’s) werd onderzoek uitgevoerd naar prehospitale toediening van antibiotica bij patiënten met een (vermoedelijke) sepsis. 20 Ambulancepersoneel includeerde patiënten als hun temperatuur < 36 °C of > 38 °C was en er ten minste 1 aanwijzing was voor een systemische ontstekingsreactie (hartfrequentie > 90/min, AF > 20 of beide). Na een bloedafname voor kweek werd ofwel in een verhouding van 1:1 ceftriaxon 2000 mg intraveneus gegeven ofwel geen antibiotica naast de gebruikelijke infusievloeistoffen. Primaire uitkomst was de mortaliteit na 28 dagen; secundaire uitkomst was de sterfte na 90 dagen. Van de 3228 beschikbare patiënten werden er 2698 geïncludeerd; 1548 in de ceftriaxon- en 1150 in de controlegroep. Het percentage patiënten met een ernstige sepsis was 58% in de ceftriaxon- tegenover 57% in de controlegroep. Het percentage patiënten met een septische shock was 4 respectievelijk 3%.

      Mortaliteit 

      Na 28 dagen was in beide groepen de mortaliteit 8% (RR 0,95; 95%-BI 0,74 tot 1,24). De sterfte na 90 dagen was 12% in beide groepen (RR 0,98; 95%-BI 0,80 tot 1,21).

      Opnameduur

      De gemiddelde opnameduur was 6 dagen in beide groepen (p = 0,12). 

      Conclusie RCT

      Prehospitale toediening van ceftriaxon bij patiënten met vermoeden van een systemische ontstekingsreactie leidde niet tot betere uitkomsten dan het achterwege laten hiervan. 

      Overwegingen 

      Hoewel parenterale toediening van antibiotica binnen 1 uur na het stellen van de diagnose (meningokokken)sepsis is geïndiceerd, lijkt toediening van antibiotica voor opname in het ziekenhuis op grond van onderzoek niet zinvol. Daarnaast is in de meeste gevallen snelle presentatie in het ziekenhuis mogelijk. Ook de Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde (NVK) oordeelt geen plaats te zien voor prehospitale toediening van antibiotica door de huisarts bij vermoeden van meningitis of meningokokkensepsis, omdat de reistijd tot het ziekenhuis in Nederland kort is en omdat de kans op klinische verslechtering van kinderen door parenterale antibioticatoediening niet is uitgesloten. 

      Aanbeveling

      Antibiotica worden bij een patiënt met een vermoeden van (meningokokken)sepsis of meningitis, in afwachting van een ambulance/ziekenhuisopname, niet aanbevolen. 

      Longaanval COPD

      Naar Samenvatting ›

      ABCDE instabiel

      Naar Samenvatting ›

      Hierbij is sprake van cyanose, bewustzijnsdaling, en/of uitputting. Zie ook de paragraaf Acuut respiratoir falen en zuurstofbehandeling.

      Handel als volgt (zie voor doseringen en toedieningsvorm tabel 3):

      • Bel een ambulance met A1-indicatie.

      • Geef 10 tot 15 liter zuurstof/minuut (indien beschikbaar) via een non-rebreathing masker.

      • Plaats patiënt in zittende/voorovergebogen houding. Probeer rust te creëren en de patiënt gerust te stellen.

      • Vernevel (met zuurstof en vernevelmasker): salbutamol en ipratropiumbromide per vernevelaar (indien beschikbaar) óf indien geen vernevelapparatuur beschikbaar is per dosisaerosol met voorzetkamer.

      • Breng een infuusnaald in; spuit door met ten minste 2 ml NaCl 0,9%.

      • Overweeg, indien er voldoende tijd is, prednisolon oraal of dexamethason intraveneus/intramusculair. Dit heeft een lagere prioriteit dan het inbrengen van de infuusnaald (zie Geneesmiddelinformatie).

      • Wees alert op bijkomend hartfalen (zie Hartfalen).

      Combinatie van salbutamol en ipratropium
      Naar Samenvatting ›

      Dien salbutamol en ipratropium, indien een vernevelaar gebruikt wordt, eventueel gelijktijdig toe. 

      Details
      Combinatie van salbutamol en ipratropium bij een longaanval COPD

      In een cochranereview werd geen verschil gevonden in bronchodilatatie tussen een SABA en ipratropium bij COPD-longaanvallen. Er werd ook geen additioneel effect gezien van toevoegen van ipratropium aan een SABA. 21 In het Landelijk Protocol Ambulancezorg wordt echter een combinatiepreparaat geadviseerd naast toediening van hydrocortison intraveneus. 7 In de NHG-Standaard COPD wordt ipratropium geadviseerd indien salbutamol onvoldoende verbetering geeft.

      Een praktisch voordeel van gelijktijdige verneveling kan zijn dat bij samenvoeging van salbutamol enipratropium het benodigde volume wordt verkregen (minimaal 4 ml) dat voor verneveling nodig is (bij achtereenvolgende verneveling moet fysiologisch zout worden bijgevoegd).

      Astma
      In de NHG-Standaard Astma bij volwassenen wordt gelijktijdige toediening geadviseerd.

      Conclusie
      Er is onvoldoende bewijs om bij COPD gelijktijdige toediening van een bèta-2-sympathicomimenticum metipratropium aan te bevelen. Om praktische redenen en bij patiënten die in het verleden een goede reactie op de gecombineerde toediening hadden, is gelijktijdige toediening van beide middelen een mogelijkheid, met name bij toepassing per vernevelaar.

      Aanbeveling
      Als salbutamol en ipratropium per vernevelaar worden toegediend, kan dit eventueel gelijktijdig.

      ABCDE stabiel

      Naar Samenvatting ›

      Richtlijnen diagnostiek

      Naar Samenvatting ›
      • Stel de diagnose longaanval COPD bij een acute verslechtering met toename van dyspneu en hoesten – al of niet met slijm opgeven – die groter is dan de normale dag-tot-dagvariabiliteit (differentiaaldiagnose: cardiale oorzaak, pneumonie, longembolie). 

      • Maak onderscheid tussen een ernstige en een minder ernstige longaanval. 

      • Ga de oorzaak van de longaanval na: medicatie niet gebruikt, infectie, allergie of andere oorzaak. 

      Ernstige longaanval COPD
      Naar Samenvatting ›

      Er is een ernstige longaanval bij ≥ 1 van de volgende criteria: 

      • (toename van) dyspneu in rust, moeite met uitspreken van een hele zin, niet plat kunnen liggen 

      • hoge ademarbeid; dit uit zich in een hoge ademfrequentie of gebruik van hulpademhalingsspieren 

      • versnelde hartslag > 100/minuut 

      • saturatie: O2 < 92%, tenzij de patiënt bekend is met lagere saturatiewaarden 

      Als al deze criteria afwezig zijn of bij een snelle verbetering na inhalatiemedicatie, is er een minder ernstige longaanval (zie voor de behandeling: NHG-Standaard COPD). 

      Richtlijnen beleid ernstige longaanval

      Naar Samenvatting ›

      Beslis bij een ernstige longaanval of behandeling thuis mogelijk is, of behandeling in de tweede lijn noodzakelijk is (A2). 

      Initiële behandeling tijdens consult of visite 
      • Geef:

        • salbutamol en bij onvoldoende verbetering ipratropium per dosisaerosol met voorzetkamer

        • met vernevelapparatuur, indien beschikbaar: salbutamol en ipratropiumbromide (zie tabel 3

      Bij verbetering 
      • Geef een orale prednisolonkuur gedurende 5 dagen; verleng, afhankelijk van verbetering bij controle, tot maximaal 14 dagen. 

      • Verhoog de dosering luchtwegverwijders gedurende de komende 24 uur (bijvoorbeeld een dubbele dosis) en/of pas de toedieningsvorm aan. Let op de juiste de inhalatietechniek.

      • Overweeg gebruik van een dosisaerosol met een voorzetkamer in plaats van poederinhalatie. 

      • Geef antibiotica: 

        • bij infectieverschijnselen (> 38 °C, algemeen ziek zijn, veranderd hoestpatroon, veranderd sputum) 

        • aan kwetsbare patiënten, bijvoorbeeld met een ernstige bronchusobstructie 

        • bij een voorgeschiedenis van ernstige longaanvallen waarbij steeds antibiotica nodig waren 

        • zie voor de keuze van het antibioticum de NHG-Standaard Acuut hoesten 

      • Controleer bij voorkeur de volgende dag. Zie voor verdere controle en follow-up na longaanval de NHG-Standaard COPD

      Verwijzing

      Naar Samenvatting ›

      Verwijs (A2) een patiënt met een ernstige longaanval als er: 

      • Na de inhalaties geen verbetering optreedt. 

      • Thuis onvoldoende zorgmogelijkheden zijn. 

      • Ernstige interfererende comorbiditeit is. 

      • Risicofactoren voor een ernstig beloop zijn: leeftijd ≥ 65 jaar, fors verhoogde ademhalingsfrequentie en/of beloop bij eerdere ziekenhuisopname. 

      Longaanval astma bij volwassenen

      Naar Samenvatting ›

      ABCDE instabiel

      Naar Samenvatting ›

      Hierbij is sprake van cyanose, bewustzijnsdaling, en/of uitputting. Zie ook de paragraaf Acuut respiratoir falen en zuurstofbehandeling.

      Handel als volgt (zie voor doseringen en toedieningsvorm tabel 3): 

      • Bel een ambulance met A1-indicatie. 

      • Geef 10 tot 15 liter zuurstof/minuut (indien beschikbaar) via een non-rebreathing masker. 

      • Geef salbutamol en ipratropium (met zuurstof en vernevelmasker) per vernevelaar of indien geen vernevelaar beschikbaar is, per dosisaerosol met voorzetkamer. 

      • Breng een infuusnaald in, spuit door met ten minste 2 ml NaCl 0,9%. 

      • Overweeg, indien er voldoende tijd is, in afwachting van de ambulance dexamethason intraveneus/intramusculair. Dit heeft een lagere prioriteit dan het inbrengen van de infuusnaald (zie Geneesmiddelinformatie). 

      Combinatie van salbutamol en ipratropium
      Naar Samenvatting ›

      Dien salbutamol en ipratropium, indien een vernevelaar gebruikt wordt, eventueel gelijktijdig toe.

      Details
      Combinatie van salbutamol en ipratropium bij een longaanval COPD

      In een cochranereview werd geen verschil gevonden in bronchodilatatie tussen een SABA en ipratropium bij COPD-longaanvallen. Er werd ook geen additioneel effect gezien van toevoegen van ipratropium aan een SABA. 21 In het Landelijk Protocol Ambulancezorg wordt echter een combinatiepreparaat geadviseerd naast toediening van hydrocortison intraveneus. 7 In de NHG-Standaard COPD wordt ipratropium geadviseerd indien salbutamol onvoldoende verbetering geeft. 

      Een praktisch voordeel van gelijktijdige verneveling kan zijn dat bij samenvoeging van salbutamol enipratropium het benodigde volume wordt verkregen (minimaal 4 ml) dat voor verneveling nodig is (bij achtereenvolgende verneveling moet fysiologisch zout worden bijgevoegd). 

      Astma
      In de NHG-Standaard Astma bij volwassenen wordt gelijktijdige toediening geadviseerd. 

      Conclusie
      Er is onvoldoende bewijs om bij COPD gelijktijdige toediening van een bèta-2-sympathicomimenticum metipratropium aan te bevelen. Om praktische redenen en bij patiënten die in het verleden een goede reactie op de gecombineerde toediening hadden, is gelijktijdige toediening van beide middelen een mogelijkheid, met name bij toepassing per vernevelaar.

      Aanbeveling
      Als salbutamol en ipratropium per vernevelaar worden toegediend, kan dit eventueel gelijktijdig. 

      ABCDE stabiel

      Naar Samenvatting ›

      Richtlijnen diagnostiek

      Naar Samenvatting ›
      • Stel de diagnose longaanval astma bij progressieve dyspneu, soms met hoesten of slijm opgeven. 

      • Maak onderscheid tussen een ernstige en een minder ernstige longaanval astma. 

      • Ga de oorzaak van de longaanval na: medicatie niet gebruikt, infectie (zie NHG-Standaard Acuut hoesten), allergie of andere oorzaak. 

      Ernstige longaanval astma bij volwassenen
      Naar Samenvatting ›

      Er is een ernstige longaanval bij ≥ 1 of meer van de volgende criteria: 

      • (een toename van de) dyspneu in rust, moeite met uitspreken van een hele zin, niet plat kunnen liggen 

      • hoge ademarbeid; dit uit zich in een hoge ademfrequentie of gebruik van hulpademhalingsspieren 

      • versnelde hartslag > 100/minuut 

      • saturatie: O2 < 94%

      Als al deze criteria afwezig zijn of bij een vlotte verbetering na salbutamolinhalatie, heeft de patiënt een minder ernstige longaanval (zie voor de behandeling de NHG-Standaard Astma bij volwassenen). 

      Richtlijnen beleid ernstige longaanval astma bij volwassenen

      Naar Samenvatting ›

      Handel als volgt (zie voor doseringen en toedieningsvorm tabel 3):

      • Geef salbutamol via een voorzetkamer. 

      • Geef bij onvoldoende verbetering ipratropium via een voorzetkamer. 

      • Dien salbutamol en ipratropium, indien een vernevelaar gebruikt wordt, eventueel gelijktijdig toe.

      • Geef bij verbetering een orale prednisolonkuur gedurende 5 dagen (verleng, afhankelijk van controle, tot maximaal 14 dagen). 

      • Verhoog de dosering luchtwegverwijders gedurende de komende 24 uur en/of pas de toedieningsvorm aan. Let op de juiste de inhalatietechniek. Overweeg gebruik van een dosisaerosol met een voorzetkamer in plaats van poederinhalatie. 

      Verwijzing

      Naar Samenvatting ›

      Verwijs een patiënt met een ernstige longaanval astma als er: 

      • Geen verbetering optreedt. 

      • Thuis onvoldoende zorgmogelijkheden zijn. 

      • Ernstige interfererende comorbiditeit is. 

      • Bij eerdere longaanvallen steeds een ziekenhuisopname noodzakelijk was. 

      Als niet wordt verwezen: de ernst van het klinisch beeld en het effect van de ingestelde behandeling bij eerdere longaanvallen bepalen mede de behandeling en controlefrequentie na een longaanval. Zie hiervoor de NHG-Standaard Astma bij volwassenen.

      Longaanval astma bij kinderen tot 16-18 jaar

      Naar Samenvatting ›

      Hierbij is sprake van cyanose, bewustzijnsdaling, en/of uitputting. Zie ook de paragraaf Acuut respiratoir falen en zuurstofbehandeling.

      ABCDE instabiel (cyanose, bewustzijnsdaling, uitputting)

      Naar Samenvatting ›

      Handel als volgt (zie voor doseringen en toedieningsvorm tabel 3): 

      • Bel een ambulance met A1-indicatie. 

      • Geef 10 liter zuurstof/minuut (indien beschikbaar) via een non-rebreathing masker.

      • Bij vermoeden longaanval astma: combineer zuurstof met salbutamol en ipratropium per vernevelaar of indien geen vernevelaar beschikbaar is, per dosisaerosol met voorzetkamer. 

      • Breng zo mogelijk een infuusnaald in, spuit door met ten minste 2 ml NaCl 0,9%. 

      ABCDE stabiel

      Naar Samenvatting ›

      Richtlijnen diagnostiek

      Naar Samenvatting ›
      • Stel de diagnose ernstige dyspneu (longaanval astma) bij kinderen als naast expiratoir piepen en een verlengd expirium ≥ 1 van de volgende symptomen aanwezig zijn:

        • intrekkingen inter- of subcostaal, neusvleugelen

        • gebruik van hulpademhalingsspieren

        • verminderd of afwezig ademgeruis bij zeer ernstige dyspneu

        • tachypneu (bij zeer ernstige dyspneu neemt ademfrequentie weer af!)

        • tachycardie

        • zuurstofsaturatie < 95% indien beschikbaar bij kinderen < 12 jaar met een kindersaturatiemeter. De saturatie daalt bij kinderen vaak pas laat omdat zij grote ademarbeid kunnen leveren; een lage saturatie bij kinderen is een zeer ernstig teken

      • ga de oorzaak van de acute dyspneu na: incorrect gebruik medicatie, infectie, allergie of andere oorzaak

      • Als alle genoemde criteria afwezig zijn, is er een minder ernstige longaanval (zie voor de behandeling de NHG-Standaard Astma bij kinderen).

      • Overweeg een eventuele andere oorzaak voor de kortademigheid dan astma.

      Richtlijnen beleid bij kinderen met acute ernstige kortademigheid (longaanval astma)

      Naar Samenvatting ›

      Handel als volgt (zie voor doseringen en toedieningsvorm tabel 3): 

      • Bij ernstige kortademigheid en vermoeden van astma gaat de voorkeur uit naar een dosisaerosol met een voorzetkamer. Deze toedieningsvorm is even effectief als verneveling. 
        • Stap 1: geef salbutamol per voorzetkamer. Herhaal de inhalaties na een kwartier. Verwijs als er geen of onvoldoende verbetering is. 

        • Stap 2: geef bij kortdurende of onvolledige verbetering een orale prednisolonkuur en instructies voor het gebruik van luchtwegverwijders gedurende de eerstvolgende 24 uur (bijvoorbeeld inhalatie elke 3 uur via een voorzetkamer). 

      Verwijzing

      Naar Samenvatting ›

      Verwijs bij:

      • onvoldoende verbetering

      • onvoldoende zorgmogelijkheden in de eerstvolgende 12 tot 24 uur

      • een ziekenhuisopname wegens astma of een zeer ernstig verlopen longaanval in de voorafgaande 12 maanden

      • een longaanval die de volgende dag ondanks adequaat ingestelde medicatie onvoldoende verbetert

      Als niet wordt verwezen: controleer bij voorkeur de volgende dag. Zie voor het verdere beleid de NHG-Standaard Astma bij kinderen.

      Tabel 3 Medicamenteuze behandeling van longaanval astma/COPD bij volwassenen en kinderen

      Geneesmiddel

      Dosering

      Werkingssnelheid/-duur

      Salbutamol
      dosis aerosol
      100 microg/dosis

      Volwassene:

      • 4-10 pufjes van 100 microg dosisaerosol per keer in voorzetkamer verstuiven
      • 5 maal inademen herhaal zn na 15 minuten

        Inhalatie en vernevelen: binnen 5 minuten, duur: 4-6 uur

        Kind:

        • 4-8 pufjes van 100 microg dosisaerosol per keer in voorzetkamer, verstuiven
        • 5 maal inademen herhaal zn na 15 minuten
        inhalatievloeistof:
        1 mg/ml: 2,5 ml flacon,
        2 mg/ml: 2,5 ml flacon
        (facultatief)

        Volwassene en kind ≥ 5 jaar:
        vernevelen* 2,5-5 mg

           

          Kind < 5 jaar:
          vernevelen* 2,5 mg

          Ipratropiumbromide
          dosis aerosol
          20 microg/dosis

          Volwassene:

          • 2-4 pufjes van 20 microg dosisaerosol per keer in voorzetkamer verstuiven
          • 5 maal inademen

          Inhalatie en vernevelen: binnen 15 minuten, duur: 4-6 uur

          inhalatievloeistof
          250 microg/ml: 2 ml flacon (facultatief)

          Volwassene en kind ≥ 5 jaar:
          vernevelen* 500 microg

            Inhalatie en vernevelen: binnen 15 minuten, duur: 4-6 uur

            Kind < 5 jaar:
            vernevelen* 250 microg

            Prednisolon
            tablet 5 mg
            drank 5 mg/ml
            (op recept, facultatief)

            Volwassene:
            oraal 1 dd 40 mg (8 tabletten van 5 mg) gedurende 5 tot 14 dagen

              Na meerdere uren/dag

              Kind:

              • oraal 1-2 mg/kg in 2 giften (maximaal 40 mg/dag) gedurende 5 dagen.
              • Indien 1e gift wordt uitgebraakt, opnieuw toedienen
              Dexamethason
              injectievloeistof 4 mg/ml: ampul 1 ml

              Volwassene:
              intramusculair of intraveneus (in 2-3 minuten) 8-10 mg (2 ampullen)

              Na enige uren
              * Geef 6 tot 8 liter zuurstof/minuut om de (minimaal 4 ml) vloeistof in de vernevelkamer te vernevelen (vul eventueel aan met fysiologisch zout). De vernevelkamer kan worden aangesloten op een vernevelmasker.

              Pseudokroep

              Naar Samenvatting ›

              ABCDE instabiel

              Naar Samenvatting ›

              Handel als volgt: 

              • Bel een ambulance met A1-indicatie. 

              • Geef kinderen 10 liter zuurstof/minuut (indien beschikbaar) via een non-rebreathing masker. 

              • Breng zo mogelijk een infuusnaald in. 

              • Geef dexamethason intramusculair of oraal, zie tabel 4

              ABCDE stabiel

              Naar Samenvatting ›

              Richtlijnen diagnostiek

              Naar Samenvatting ›

              De ernst van pseudokroep kan worden onderverdeeld in: 

              • ernstig: frequente blafhoest, opvallende inspiratoire en soms ook expiratoire stridor, forse intrekkingen in rust, verminderd ademgeruis bij auscultatie, significante nood en agitatie. 

              • matig-ernstig: frequente blafhoest, goed hoorbare stridor in rust, intrekkingen in rust, geen agitatie. 

              • mild: blafhoest, geen stridor, geen significante intrekkingen in rust. 

              Bepaal de saturatie eventueel met een kindersaturatiemeter. 

              Richtlijnen beleid

              Naar Samenvatting ›

              Zie voor het beleid bij ernstige pseudokroep ABCDE instabiel.

              Handel bij matig-ernstige pseudokroep als volgt (zie tabel 4): 

              • Geef eenmalig dexamethason (offlabel) oraal of bij braken intramusculair. 

              • Overweeg als alternatief injectievloeistof uit een ampul met dexamethason (voor intramusculair of intraveneus gebruik) oraal te geven. Dit heeft in tegenstelling tot de gewone dexamethasondrank een bittere smaak. Geef daarom bij voorkeur in de wangzak. Pas op voor glassplinters in de vloeistof. 

              • Budesonide per vernevelaar is een gelijkwaardig alternatief voor dexamethason. 

              • Geef 6 tot 8 liter zuurstof/minuut om de vloeistof in de vernevelkamer te vernevelen. De vernevelkamer kan worden aangesloten op een vernevelmasker. 

              • Toediening van budesonide per voorzetkamer wordt afgeraden, omdat er aanwijzingen zijn dat dit minder effectief is. 

              Zie voor het beleid bij milde pseudokroep de NHG-Standaard Acuut hoesten.

              Adrenaline bij pseudokroep
              Naar Samenvatting ›

              Verneveling van adrenaline wordt niet aanbevolen.

              Details
              Adrenaline bij pseudokroep

              In een systematisch literatuuronderzoek bleek de pseudokroepscore 30 minuten na verneveling van adrenaline (45 patiënten) lager dan in een placebogroep (49 patiënten), gestandaardiseerde verschilscore: −0,94; 95%-BI −1,37 tot −0,51. De 3 gepoolde onderzoeken waren in de tweede lijn uitgevoerd (1 op de spoedeisende hulp en 2 bij opgenomen patiënten). Een cochranereview uit 2011 vond vergelijkbare resultaten. 22 Het Landelijk Protocol Ambulancezorg (LPA) adviseert bij (dreigend) respiratoir falen bij een kind met pseudokroep adrenaline 5 mg en vervolgens budesonide 2 mg te vernevelen en voor verdere behandeling naar het ziekenhuis te vervoeren. Adrenaline is echter niet voor de behandeling van pseudokroep geregistreerd en wordt in de NHG-Standaard Acuut hoesten niet aanbevolen. Toediening aan kinderen kent risico’s, al werden die in de bovengenoemde literatuur niet gezien. Bij blafhoest wordt in het LPA alleen budesonide 2 mg verneveling geadviseerd. 7 De richtlijn van de Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde geeft wel een (zwakke) aanbeveling voor adrenaline bij een Westlyscore > 5. 23 Dit betreft behandeling in een ziekenhuissetting met mogelijkheid van cardiale bewaking. Door de beperkte beschikbaarheid van goed onderzoek in de eerste lijn is een aanbeveling op basis van evidence over de plaats van de behandeling met adrenaline bij pseudokroep – al dan niet met dreigend respiratoir falen – niet mogelijk. Deze behandeling met adrenaline wordt daarom voor huisartsen niet aanbevolen. 

              Verwijzing

              Naar Samenvatting ›

              Verwijs indien er onvoldoende verbetering is.

              Tabel 4 Medicamenteuze behandeling van pseudokroep

              Geneesmiddel 

              Dosering 

              Werkingssnelheid/-duur 

              Dexamethason 
              injectievloeistof 4 mg/ml; ampul 1 ml 

              Oraal: 0,15-0,6 mg/kg (maximaal 15 mg per gift), bijvoorbeeld bij 10 kg 0,5 ml injectievloeistof oraal 

              na ongeveer een half uur 

               

              Intramusculair > 6 maanden: 0,15 mg/kg (maximaal 4 mg per gift), bijvoorbeeld bij 10 kg 0,3 ml injectievloeistof i.m. 
              drank 1 mg/ml (als dinatriumfosfaat) (facultatief/op recept)  Oraal: 0,15-0,6 mg/kg (maximaal 15 mg per gift), bijvoorbeeld bij 10 kg 4 ml drank na ongeveer een half uur 

              Budesonide vernevelvloeistof 0,5 mg/ml; ampul 2 ml 
              (facultatief) 

              > 1 maand: 2 mg (2 ampullen van 2 ml) per vernevelaar

              na ongeveer een half uur 

              Anafylaxie

              Naar Samenvatting ›
              • Anafylaxie is een potentieel levensbedreigende, gegeneraliseerde of systemische, meestal IgE-gemedieerde reactie op een exogene stimulus. 
              • De meest voorkomende oorzaken zijn voedsel (noten, pinda’s, schaal- of schelpdieren), insectenbeten (wespensteek) en geneesmiddelen (antibiotica, NSAID’s).
              Details
              Anafylaxie

              Tijdens een symposium met vertegenwoordigers uit verschillende landen werd geprobeerd om tot eenduidige criteria te komen voor de diagnose anafylaxie en aan te geven wanneer parenterale toediening van adrenaline is gerechtvaardigd. De resultaten hiervan zijn in een overzichtsartikel gepubliceerd. Hierin wordt gemeld dat de kans op anafylaxie groot is als de patiënt aan 1 van de volgende criteria voldoet: 24

              1. Acuut begin van klachten van de huid en/of de slijmvliezen (bijvoorbeeld gegeneraliseerde urticaria, pruritus of flushing of zwelling van lippen, tong of uvula) en ten minste 1 van de volgende symptomen:

              • tekenen van een bedreigde ademhaling (dyspneu, in- of expiratoire stridor, verlaagde peakflow, hypoxemie) 
              • hypotensie of symptomen van een verlaagde bloeddruk en dysfunctie ‘eindorgaan’, zoals hypotonie (collaps), syncope, incontinentie 

              2. Ten minste 2 van de volgende verschijnselen die kort na expositie aan een mogelijk allergeen optreden:

              • huid- of slijmvliesklachten (zoals een jeukende rash of gezwollen lippen) 

              • respiratoire klachten (zoals dyspneu, hoesten, stridor) 

              • hypotensie 

              • gastro-intestinale symptomen 

              3. Hypotensie kort na expositie aan een voor de patiënt bekend allergeen

              In het artikel wordt de kanttekening gemaakt dat ook maatregelen nodig zijn bij patiënten met een bekende allergie en een bijna-fatale allergische reactie in het verleden, die binnen enkele minuten na inname van het allergeen urticaria en erytheem ontwikkelen. Hoewel deze patiënten nog niet voldoen aan het criterium anafylactische reactie, is toediening van adrenaline ook in deze situatie verdedigbaar. 25

              Overwegingen 

              Enerzijds lijkt een anafylaxie op een klinisch continuüm van een allergische reactie die gepaard gaat met erytheem, urticaria of angio-oedeem en zich verder kan ontwikkelen tot een levensbedreigende reactie met respiratoir falen en shock. Anderzijds kan anafylaxie zich presenteren met alleen hypotensie of shock zonder bijkomende symptomen zoals urticaria of luchtwegsymptomen. Van belang is bovendien dat de huisarts alert is op gastro-intestinale symptomen (braken, buikpijn, incontinentie) die in combinatie met klachten van de huid op een anafylaxie kunnen wijzen. Het tijdsinterval tussen expositie aan een (bekend) allergeen en het ontstaan van symptomen en de ernst van anafylaxie in het verleden spelen een belangrijke rol in het stellen van de diagnose en de inzet van adrenaline.

              Conclusie 

              Anafylaxie is waarschijnlijk na blootstelling aan een voor de patiënt bekend of aannemelijk allergeen bij een acuut (binnen minuten of uren) begin van de volgende klachten: 

              • klachten van huid of slijmvliezen (urticaria, pruritus of flushing, zwelling van lippen, tong of uvula), en

              • ≥ 1 van de volgende symptomen: 

                • verlaagde bloeddruk: ≥ 12 jaar: systolisch ≤ 90 mmHg of > 30% verlaging van de uitgangswaarde voor die patiënt; kinderen < 12 jaar: kenmerken van hypotensie 

                • tekenen van een bedreigde ademhaling (dyspneu, piepen, stridor, hypoxie) 

                • gastro-intestinale klachten (krampende buikpijn of braken) 

              Hypotensie na blootstelling aan een voor de patiënt bekend of aannemelijk allergeen kan eveneens duiden op anafylaxie. 

              ABCDE instabiel

              Naar Samenvatting ›

              Behandel anafylaxie altijd als ABCDE instabiel. Zie ook de paragraaf Shock.

              Richtlijnen diagnostiek

              Naar Samenvatting ›

              Vraag, indien de tijd en de situatie het toelaten, in de (hetero)anamnese naar: 

              • ontstaan en beloop van de klachten; 

              • allergie of allergische reactie in de voorgeschiedenis (herkent de patiënt de klachten van een eerdere episode?); 

              • beschikking over adrenaline

              • adrenaline auto-injector en eerder gebruik ervan, penning of mobiele telefoon met medische gegevens. 

              Anafylaxie is waarschijnlijk na blootstelling aan een allergeen bij een acuut (binnen minuten of uren) begin van de volgende klachten: 

              • klachten van huid of slijmvliezen (urticaria, pruritus, of ‘flushing’, zwelling van lippen, tong of uvula), en

              • ≥ 1 van de volgende symptomen: 

                • verlaagde bloeddruk:

                  • ≥ 12 jaar: systolisch ≤ 90 mmHg of > 30% verlaging van de uitgangswaarde voor die patiënt 

                  • kinderen < 12 jaar; kenmerken van hypotensie (verhoogde pols, collapsneiging; zie voor normaalwaarden kader 1

                • tekenen van een bedreigde ademhaling (dyspneu, piepen, stridor, hypoxie, gevoel van zwelling in de keel) 

                • gastro-intestinale klachten (krampende buikpijn of braken) 

              Hypotensie na blootstelling aan een voor de patiënt bekend of aannemelijk allergeen kan ook duiden op anafylaxie. 

              Richtlijnen beleid

              Naar Samenvatting ›

              Handel bij anafylaxie als volgt (zie tabel 5):

              • Geef adrenaline intramusculair.

                • Herhaal dit iedere 5 tot 15 minuten bij onvoldoende effect, verergering van de klachten of hypotensie.

              • Bel (intussen) een ambulance met A1-indicatie.

              • Geef 10 tot 15 liter zuurstof/minuut (bij kinderen volstaat 10 liter) via een non-rebreathing masker (indien beschikbaar).

              • Geef bij reacties met bronchospasme of bij patiënten bij wie na toediening van adrenaline en hemodynamisch herstel bronchospasme persisteert enkele pufjes salbutamol (zie voor doseringsadvies tabel 3).

              • Breng zo mogelijk een infuusnaald in, spuit deze eventueel door met ten minste 2 ml NaCl 0,9%.

              • Geef bij shockverschijnselen ringerlactaatoplossing of NaCl 0,9% (zie Shock).

              • Geef clemastine (intraveneus of intramusculair). Zie voor doseringen en toedieningsvorm tabel 5.

              • Overweeg in afwachting van de ambulance dexamethason intraveneus/intramusculair toe te dienen ter voorkoming van een late reactie. Dit heeft minder prioriteit dan toediening van adrenaline, clemastine en inbrengen van een infuusnaald en eventueel infusievloeistof (zie Geneesmiddelinformatie).

              Adrenaline bij anafylaxie
              Naar Samenvatting ›
              • Geef bij anafylaxie adrenaline intramusculair. 

              • Bij onvoldoende verbetering of verergering van de symptomen kan herhaalde toediening met een interval van 5 tot 15 minuten nodig zijn. 

              • Gebruik een injectiespuit met een nauwkeurige maatverdeling van 0,05 ml (1 ml spuitje). Verdunnen met NaCl 0,9% is dan niet nodig. 

              Details
              Behandeling anafylaxie met adrenaline

              Werkingsmechanisme

              Adrenaline is een sympathicomimeticum dat de perifere vaatverwijding (angio-oedeem, urticaria) en bronchospasme via stimulatie van respectievelijk de alfa- en bètareceptoren vermindert en de contractiekracht van het hart verhoogt. Daarnaast remt het de afgifte van histamine en andere mediatoren. Adrenaline heeft een smalle therapeutische breedte met als gevolg dat een te lage dosis onder andere kan leiden tot vasodilatatie en hypotensie en een te hoge dosis tot tachycardie, bleekheid, duizeligheid, angst, misselijkheid en braken. 

              Effectiviteit 

              De onderbouwing van de toepassing van adrenaline is voornamelijk gebaseerd op ervaringen uit de kliniek en op consensus. Prospectief gecontroleerde trials om de optimale dosis en toedieningsweg bij patiënten met een anafylactische reactie vast te stellen, ontbreken. De auteurs van een cochranereview naar de effectiviteit van adrenaline bij anafylaxie vonden geen onderzoek dat aan de inclusiecriteria voldeed om de effectiviteit en nadelige effecten van adrenaline bij een anafylactische reactie te kunnen beoordelen. 26 Op pathofysiologische gronden en op basis van klinische ervaring is toediening van adrenaline bij een ernstige anafylactische reactie de eerste stap. Bij onvoldoende verbetering of verergering van de symptomen is herhaling van de toediening met een interval van 5 minuten geboden. 27 28 Intramusculaire toediening van adrenaline heeft de voorkeur, omdat dit waarschijnlijk sneller (na ongeveer 3 tot 5 minuten) tot effectieve plasmaspiegels leidt dan subcutane toediening (ongeveer 34 minuten). Hoewel sommige groepen (oudere) patiënten met perifeer, coronair vaatlijden of hypertensie kwetsbaar zijn voor bijwerkingen van adrenaline, kan de anafylactische reactie zelf ook tot cardiale problemen leiden. Daarom zijn er geen absolute contra-indicaties voor de toediening van adrenaline (zie Farmacotherapeutisch Kompas (2018)). 27

              Aanbeveling

              • Geef bij anafylaxie adrenaline intramusculair. Bij onvoldoende verbetering of verergering van de symptomen kan herhaalde toediening met een interval van 5 minuten nodig zijn. 

              • Gebruik een injectiespuit met een nauwkeurige maatverdeling van 0,05 ml (1 ml spuitje). Verdunnen met NaCl 0,9% is dan niet nodig. 

              Auto-injector met adrenaline versus ampullen
              Naar Samenvatting ›

              Gebruik bij voorkeur een adrenaline-ampul (1 mg/ml) voor het toedienen van adrenaline per injectie vanwege nauwkeuriger dosering en een meer trefzekere toediening dan met een auto-injector.

              Details
              Auto-injector met adrenaline versus ampullen

              Bij de keuze tussen het gebruik van de auto-injector met adrenaline of een zelfbereide injectiespuit met adrenaline spelen de volgende overwegingen mee. 

              Voordeel van een auto-injector: de adrenaline kan snel worden toegediend en de dosering staat vast.
              Nadelen: 

              • Met een auto-injector kan minder nauwkeurig op basis van gewicht bij kinderen worden gedoseerd dan doseren met een ampul. 

              • Bij adipeuze mensen kan de relatief korte naaldlengte van de pen (ongeveer 9 mm) ontoereikend zijn om (volledige) injectie van de vloeistof in de spier te bewerkstelligen. 29

              • Een auto-injector is aanzienlijk duurder dan de adrenaline 1 mg/1 ml ampul adrenaline. 

              • Een auto-injector is korter houdbaar dan een ampul. 

              • Foutief gebruik tijdens toediening: situaties waarbij de arts abusievelijk zichzelf injecteert komen regelmatig voor.

              Voordeel van een ampul: een juiste toediening van een optimale dosis is beter mogelijk.
              Nadeel: er is een grotere kans op het maken van doseringsfouten bij het opzuigen van de adrenaline en er kan tijdsverlies voor toediening plaatsvinden. 

              Overwegingen

              Gelet op de voor- en nadelen en de kans op onder- dan wel overdosering bij gebruik van een auto-injector, heeft een adrenaline-ampul (1 mg/ml) in de huisartsenpraktijk de voorkeur. Hierbij is het wel van belang te letten op de juiste dosering bij het klaarmaken van de injectie. 

              Aanbeveling 

              • Gebruik bij voorkeur een adrenaline-ampul (1 mg/ml) voor het toedienen van adrenaline per injectie vanwege nauwkeuriger dosering en een meer trefzekere toediening dan met een auto-injector.

              • Gebruik een injectiespuit met een nauwkeurige maatverdeling van 0,05 ml (1 ml spuitje). Verdunnen met NaCl 0,9% is dan niet nodig. 

              Tabel 5 Medicamenteuze behandeling anafylaxie/anafylactische shock

              Geneesmiddel

              Dosering

              Werkingssnelheid/-duur

              Adrenaline
              Injectievloeistof 1 mg/ml;
              ampul 1 ml

              Volwassene en kind ≥ 12 jaar:

              • intramusculair 0,5 mg (= 0,5 ml)
              • Herhaal zo nodig na 5 tot 15 minuten

              na 3-5 minuten

              Kind < 12 jaar:

              • intramusculair 0,01 mg/kg, maximaal 0,5 mg
              • geef bij:
              • 0-6 jaar: 0,15 mg (= 0,15 ml)
              • 6-12 jaar: 0,3 mg (= 0,3 ml)
              • Herhaal zo nodig na 5 tot 15 minuten

              Salbutamol

              Zie dosering bij longaanval astma/COPD tabel 3

               

              Clemastine
              Injectievloeistof 1 mg/ml;
              ampul 2 ml

              Volwassene:
              intramusculair of intraveneus (in 2-3 minuten ) 2 mg

              • intramusculair na 45-60 minuten
              • intraveneus na enkele minuten
              • duur: ongeveer 12 uur
              Kind:
              intramusculair of intraveneus (in 2-3 minuten) 25-50 microg/kg, maximaal 2 mg

              Dexamethason
              Injectievloeistof 4 mg/ml;
              ampul 1 ml

              Volwassene:
              intramusculair (of intraveneus in 2-3 minuten ) 4-8 mg

              intramusculair en intraveneus na enige uren

               

              Kind:
              intramusculair (of intraveneus in 2-3 minuten) 0,15 mg/kg, maximaal 4 mg
              Behandeling anafylaxie met glucagon
              Naar Samenvatting ›

              Geef geen glucagon bij de behandeling van anafylaxie.

              Details
              Behandeling anafylaxie met glucagon

              In de literatuur wordt melding gemaakt van een gunstig effect van glucagon intraveneus of intramusculair bij patiënten die een ACE-remmer of bètablokker gebruiken en onvoldoende reageren op adrenaline. Glucagon zou mogelijk hypotensie en bronchospasme kunnen opheffen. Dit is echter alleen in een enkele casus in het ziekenhuis beschreven. 30

              Aanbeveling

              Geef geen glucagon bij de behandeling van anafylaxie. 

              Behandeling anafylaxie met antihistaminica
              Naar Samenvatting ›

              Geef clemastine (intramusculair of intraveneus) bij anafylaxie, aanvullend op adrenaline.

              Details
              Behandeling anafylaxie met antihistaminica

              Werkingsmechanisme

              H1-receptorantagonisten remmen het vrijkomen van histamine en grijpen onder meer aan op receptoren van gladde spieren in de vaatwand en de bronchiën en worden voornamelijk toegepast bij allergische aandoeningen. H2-antagonisten, zoals cimetidine en ranitidine, remmen voornamelijk de H2-receptoren in de maagmucosa (zie Farmacotherapeutisch Kompas (2018)). De toepassing van antihistaminica bij anafylaxie is gebaseerd op pathofysiologische overwegingen. 31

              Effectiviteit 

              De auteurs van een systematisch literatuuronderzoek vonden geen RCT’s die antihistaminica vergeleken met placebo of geen behandeling bij patiënten met anafylaxie en concludeerden dat de toepassing van antihistaminica niet met goed opgezet onderzoek kan worden ondersteund. 32 Bij anafylaxie die gepaard gaat met urticaria of angio-oedeem kunnen H1-antihistaminica mogelijk van nut zijn, hoewel de effectiviteit van deze middelen voornamelijk is onderzocht bij chronische urticaria (zie NHG-Behandelrichtlijn Urticaria en angio-oedeem). 

              Een RCT (n = 91) onderzocht het nut van de combinatiebehandeling van een H1-antihistaminicum (diphenhydramine) en H2-antihistaminicum (ranitidine) in vergelijking met een H1-antihistaminicum alleen bij patiënten die zich met urticaria of angio-oedeem op de eerste hulp hadden gemeld. 2 uur na behandeling waren er significant minder patiënten met urticaria in de groep die met de combinatie van beide middelen werden behandeld. 33 Voor de behandeling van anafylaxie is dit echter nauwelijks relevant. In het Landelijk Protocol Ambulancezorg wordt clemastine intraveneus bij anafylaxie gepaard gaand met shockverschijnselen, brochospasme, stridor of angio-oedeem geadviseerd. 7

              Conclusie

              De effectiviteit van antihistaminica bij anafylaxie is onduidelijk. 

              Overwegingen

              Mogelijk zijn antihistaminica van nut bij anafylaxie die reeds met adrenaline is behandeld en gepaard gaat met urticaria of angio-oedeem. In die situatie gaat de voorkeur uit naar clemastine intraveneus of intramusculair. Promethazine is ook een mogelijkheid, maar sterk sederend. Er is onvoldoende bewijs om toevoeging van een H2-antagonist aan een H1-antihistaminicum bij een anafylactische reactie aan te bevelen (zie Farmacotherapeutisch Kompas (2018)). In het Landelijk Protocol Ambulancezorg wordt clemastine intraveneus bij anafylaxie geadviseerd. 7

              Aanbeveling: 

              Geef clemastine (intraveneus of intramusculair) bij anafylaxie, aanvullend op adrenaline. 

              Behandeling anafylaxie met corticosteroïden
              Naar Samenvatting ›

              Overweeg dexamethason (intramusculair of intraveneus) toe te dienen ter voorkoming van een late reactie. Dit heeft minder prioriteit dan toediening van adrenaline, clemastine en het inbrengen van een infuusnaald en eventueel infusievloeistof (zie Geneesmiddelinformatie).

              Details
              Behandeling anafylaxie met corticosteroïden

              Achtergrond

              In de literatuur en richtlijnen wordt geadviseerd bij een anafylactische reactie corticosteroïden toe te dienen. 25 34 35 Door gebrek aan goed opgezet onderzoek is de effectiviteit echter onduidelijk en een effect is waarschijnlijk pas na enige tijd te verwachten. De belangrijkste reden voor toediening is dat de anti-inflammatoire werking van corticosteroïden een late reactie mogelijk kan voorkomen.

              Effectiviteit

              Een cochranereview naar de effectiviteit van corticosteroïden bij anafylaxie vond geen onderzoeken die voldeden aan de inclusiecriteria. 36

              Toedieningsvormen

              Dexamethason is verkrijgbaar in een 5 mg/ml ampul. Prednisolon is een alternatief; het moet echter eerst in een solvens worden opgelost voordat het kan worden toegediend. Bij kinderen wordt ook hydrocortison injectievloeistof toegepast, maar dit heeft gelet op de kortere werkingsduur niet de voorkeur. 28 28

              Conclusie

              De effectiviteit van corticosteroïden bij anafylaxie is onduidelijk.

              Overwegingen

              De effectiviteit van corticosteroïden bij anafylaxie is onduidelijk. De werking treedt pas na een uur tot enkele uren in. Dit relativeert het belang van corticosteroïden in een spoedeisende situatie buiten het ziekenhuis. Andere handelingen, toediening van adrenaline en clemastine en indien beschikbaar het inbrengen van een infuusnaald/infusievloeistof, hebben prioriteit. Indien mogelijk kan een patiënt prednison oraal nemen; de patiënt moet dan wel in staat zijn om te slikken, en mogelijk is de opname als gevolg van de reactie minder goed. In het Landelijk Protocol Ambulancezorg worden bij anafylactische reactie geen corticosteroïden aanbevolen. 7

              Aanbeveling

              Overweeg bij anafylaxie dexamethason toe te dienen ter voorkoming van een late reactie. Dit heeft minder prioriteit dan toediening van adrenaline en clemastine en het inbrengen van een infuusnaald en eventueel infusievloeistof.

              Verwijzing en controle na anafylaxie

              Naar Samenvatting ›
              • Verwijs patiënten met anafylaxie naar het ziekenhuis ter observatie, ook als de symptomen vrijwel verdwenen zijn. 

              • Verwijs de patiënt tevens voor controle naar het spreekuur (van de eigen huisarts) voor eventuele verwijzing naar een allergoloog en/of instructie over het (zelf)gebruik van adrenaline

              Details
              Verwijzing en controle na anafylaxie

              In 1 tot 20% van de gevallen treedt een bifasische reactie (terugkeer van symptomen in minuten tot uren na herstel van de eerste symptomen van anafylaxie) op. Hoewel er aanwijzingen zijn dat ernstige symptomen bij de eerste presentatie en late toediening van adrenaline het risico op een bifasisch verloop verhogen, ontbreken goed onderbouwde parameters om het risico op een bifasische reactie te voorspellen. De tijdsduur tussen de eerste presentatie en de bifasische reactie varieert van 1 tot 72 uur. In vigerende richtlijnen wordt geadviseerd na een anafylaxie de patiënt gedurende 4 tot 6 uur te observeren. Gelet op de onvoorspelbaarheid (van de ernst) van een bifasische reactie lijkt het raadzaam om een patiënt na behandeling van anafylaxie ter observatie naar het ziekenhuis te verwijzen, ook als de symptomen vrijwel verdwenen zijn. 25 28 Dit advies stemt overeen met het beleid beschreven bij Anafylaxie in de NHG-Standaard Voedselovergevoeligheid

              Aanbeveling

              Verwijs patiënten met anafylaxie naar het ziekenhuis ter observatie, ook als de symptomen vrijwel verdwenen zijn. 

              Acuut coronair syndroom

              Naar Samenvatting ›

              Behandel ACS altijd als ABCDE instabiel. Zie ook de NHG-Standaard ACS en de paragraaf Shock.

              ABCDE instabiel

              Naar Samenvatting ›

              Richtlijnen diagnostiek

              Naar Samenvatting ›

              Overweeg de diagnose ACS vooral op basis van de anamnese: 

              • drukkende/beklemmende pijn of pijn op de borst vergelijkbaar met een eerder myocardinfarct, angina pectoris met een duur > 15 minuten, of dyspneu 

              • lokalisatie: pijn retrosternaal en/of in arm(en), schouder, hals of kaken, soms in de rug of in epigastrio 

              • vegetatieve of andere verschijnselen passend bij cardiogene shock, zoals zweten, misselijkheid, braken, bleek of grauw zien 

              • ischemische hart- en vaatziekten in de voorgeschiedenis, myocardinfarct, angina pectoris, CABG, PCI, druggebruik (cocaïne) 

              Overweeg bij dyspneu de diagnose bijkomend hartfalen

              Richtlijnen beleid (bij ACS met klachten in rust)

              Naar Samenvatting ›

              Handel als volgt (zie voor doseringen en toedieningsvorm tabel 6):

              • Bel, indien een ACS waarschijnlijk is, direct een ambulance met A1-indicatie.

              • Verwijs naar een cardiologisch interventiecentrum waar primaire percutane coronaire interventie (PCI) kan plaatsvinden bij klachten die < 12 uur bestaan in combinatie met afwijkingen passend bij een ST-elevatie-myocardinfarct op het ecg.

              • Geef bij pijn en een systolische bloeddruk > 90 mmHg 1 spray nitroglycerine sublinguaal en herhaal dit bij aanhoudende pijnklachten iedere 5 minuten (maximaal 3 giften). Zorg dat de patiënt bij voorkeur in liggende houding is.

              • Breng zo mogelijk een infuusnaald in; spuit indien op dat moment geen medicatie wordt gegeven door met ten minste 2 ml NaCl 0,9%.

              • Geef bij matig tot ernstige pijn en onvoldoende reactie op nitraten, of als deze gecontra-indiceerd zijn, morfine intraveneus. Fentanyl intraveneus of nasaal is een gelijkwaardig alternatief.

              • Geef uitsluitend bij aanwijzingen voor respiratoir falen en/of vastgestelde hypoxie 10 tot 15 liter zuurstof/minuut via een non-rebreathing masker (indien beschikbaar).

              • Geef patiënten die nog geen acetylsalicylzuur gebruiken een oplaaddosis acetylsalicylzuur per os ; ook bij patiënten die cumarinederivaten of een DOAC gebruiken.

              • Geef bij een bradycardie (hartfrequentie < 50 slagen per minuut) met hemodynamische gevolgen, zoals cardiogene shock, intraveneus atropine.

              Frequentie toediening nitroglycerine sublinguaal
              Naar Samenvatting ›
              • Geef 1 spray sublinguaal iedere 5 minuten, maximaal 3 dosis.
              • Contra-indicatie: bloeddruk < 90 mmHg, gebruik van fosfodiësterase-5-remmer (avanafil, sildenafil, tadalafil, vardenafil). 
              Details
              Frequentie toediening nitroglycerine sublinguaal

              In de NHG-Standaard Hartfalen wordt herhaling van toediening van nitroglycerine iedere 3 minuten geadviseerd. In de NHG-Standaard Acuut coronair syndroom wordt herhaling na iedere 5 minuten geadviseerd.
              De Vmax van nitroglycerine oromucosaal is na 3 tot 7 minuten (zie Farmacotherapeutisch Kompas (2018)). Het Landelijk Protocol Ambulancezorg adviseert herhaling bij beide indicaties na 5 minuten. 7 Om in deze behandelrichtlijn een eensluidend advies te formuleren staat bij beide indicaties herhaling na 5 minuten als aanbeveling vermeld; dit is afgestemd met de werkgroep NHG-Standaard Hartfalen.
              Bij hartfalen dient nitroglycerine om de afterload te verlagen, zodat het hart minder hard hoeft te pompen. Bij acuut coronair syndroom (ACS) dient nitroglycerine om verwijding van de coronairvaten te krijgen. Dan is afterloadverlaging juist (soms) een zeer ongewenste bijwerking in de vorm van cardiogene shock.
              De dosering (hoeveelheid sprays) is daarom bij hartfalen (2-4 sprays) hoger dan bij ACS (1 spray); ook het maximaal aantal herhalingen verschilt.

              Zuurstof bij patiënten met een ACS
              Naar Samenvatting ›
              • Geef aan patiënten met (een vermoeden van) een ACS en tekenen van respiratoir falen 10 tot 15 liter zuurstof/minuut via een non-rebreathing masker.

              • Geef patiënten met (vermoeden van) een ACS zonder tekenen van respiratoir falen geen zuurstof 

              Tabel 6 Medicamenteuze behandeling acuut coronair syndroom

              Geneesmiddel 

              Dosering en contra-indicaties

              Werkingssnelheid/-duur

              Nitroglycerine 
              Spray 0,4 mg/dosis

              • Sublinguaal 1 spray iedere 5 minuten, maximaal 3 dosis
              • contra-indicatie: bloeddruk < 90 mmHg, gebruik van fosfodiësterase-5-remmer (avanafil, sildenafil, tadalafil, vardenafil) 
              • binnen 1-3 minuten
              • duur: maximaal 60 minuten 

              Morfine* 
              Injectievloeistof 10 mg/ml; ampul 1 ml 

              Intraveneus in 4-5 minuten: 5-10 mg (0,1 mg/kg), > 65 jaar of bij hartfalen: 2,5-5 mg (0,05 mg/kg)

              • maximaal na 20 minuten
              • duur: tot 7 uur 

              Fentanyl* 
              Injectievloeistof 50 microg/ml; ampul 2 ml (facultatief) 

              Intraveneus in 2 minuten: 50-100 microg (1 microg/kg) 

              • intraveneus na 2-3 minuten 
              • duur: 0,5-1 uur 
              Neusspray 50 of 100 microg/dosis 
              (facultatief) 
              Nasaal (eenmalige dosis neusspray ): 50-100 microg 
              • nasaal na 12-21 minuten
              • duur: 0,5-1 uur 

              Acetylsalicylzuur 
              Wateroplosbaar (dispergeerbare) tablet 80 mg 

              • Oraal eenmalig 160-320 mg (in water opgelost) 
              • contra-indicatie: actief peptisch ulcus, overgevoeligheid voor salicylaten 

              duur: 7-10 dagen 

              Atropine
              Injectievloeistof 0,5 mg/ml; ampul 1 ml 

              Bij bradycardie (hartfrequentie < 50 slagen per minuut) met hemodynamische gevolgen (cardiogene shock): intraveneus in 2-3 minuten 0,5 mg 

              • na 2 tot 4 minuten 
              • duur: 4 uur 
              * gelijkwaardige keuze 
              Details
              Van bewijs naar aanbeveling

              Kwaliteit van bewijs 

              Alle onderzoeken excluderen patiënten met lage saturaties, omdat deze patiënten in ieder geval op korte termijn voordeel hebben van zuurstoftherapie als klachtbehandeling. Het beschikbare bewijs laat geen voordelen zien bij een saturatie > 94%. De gevonden resultaten zijn van zeer lage kwaliteit en kunnen zowel wijzen op een voor- als nadeel van zuurstoftoediening. 

              Balans tussen voor- en nadelen 

              Zuurstoftoediening heeft in het algemeen voordelen bij dyspneu of cyanose ter vermindering van de klachten. Het onderzoek toonde geen evidente voordelen van zuurstoftoediening bij patiënten met vermoeden van een ACS met of zonder dyspneu of cyanose. Er is weinig bekend over de betekenis van de betrekkelijk korte tijdspanne waarin de huisarts de zuurstof al of niet toedient. 

              Waarden en voorkeuren van patiënten 

              Voor patiënten met klachten als gevolg van hypoxemie is de meerwaarde van zuurstof evident. 

              Aanvaardbaarheid en haalbaarheid 

              Zuurstoftoediening is niet in elke huisartsenpraktijk beschikbaar; in grotere praktijken en op huisartsenposten is meestal zuurstofapparatuur aanwezig. Het juist aanbrengen en gebruik van zuurstof bij een patiënt is niet moeilijk, maar vergt wel enige training. 

              Kosten 

              De benodigde apparatuur is kostbaar; eenmaal aangeschaft is de prijs per behandeling niet hoog.

              Samenvatting van bewijs: Zuurstoftoediening bij ACS
              Uitgangsvraag

              Inleiding

              Bij patiënten met een acuut coronair syndroom (ACS) wordt in de praktijk vaak zuurstof toegediend, omdat aangenomen wordt dat de extra zuurstof de zuurstofafgifte in het ischemische gebied verbetert en zo verdere schade beperkt wordt. Er bestaat echter onduidelijkheid of zuurstof misschien juist ongunstige effecten heeft. Een hogere zuurstofsaturatie zou kunnen leiden tot coronaire vasoconstrictie met een toename van infarctgrootte tot gevolg. 

              Uitgangsvraag

              Heeft zuurstoftoediening bij patiënten met een ACS (STEMI, NSTEMI, instabiele angina pectoris) een gunstig effect op mortaliteit of infarctgrootte? 

              Zoekstrategie

              De zoekstrategie is uitgevoerd in PubMed (Totstandkoming bijlage 1). Er werden 83 artikelen gevonden. De recente cochranereview van Cabello is van goede kwaliteit. Nadien zijn geen RCT’s meer gepubliceerd. We bespreken de meta-analyse en de 2 belangrijkste aan de conclusie bijdragende RCT’s daarin en daarnaast een re-analyse van Nehme.

              Resultaten

              Cabello publiceerde eind 2016 een tweede update van een cochranereview waarin de effecten van zuurstoftherapie bij myocardinfarct werden nagegaan. Uitkomstmaten waren mortaliteit, infarctgrootte en pijn. Er werd gezocht in verschillende databases waarbij artikelen over geïnhaleerde zuurstof bij patiënten met een myocardinfarct werden geïncludeerd, onafhankelijk van verdere behandeling. Er werden 5 geschikte RCT’s geïncludeerd met in totaal 1173 patiënten.

              De RCT’s van Rawles en Stub droegen in de verschillende vergelijkingen het meest bij aan de gepoolde uitkomsten. 

              Rawles vergeleek in 1976 in een dubbelblinde RCT het effect van het toedienen van zuurstof (n = 80) ten opzichte van alleen kamerlucht (n = 77) bij patiënten met een myocardinfarct. 37 Hiertoe werden patiënten geïncludeerd die werden opgenomen op de hartbewaking met het vermoeden van een myocardinfarct in de laatste 24 uur. De patiënten werden gerandomiseerd en kregen 24 uur 6 liter zuurstof of kamerlucht via een masker. Uitkomsten waren infarctgrootte gemeten in ASAT en afwijkingen op ecg en mortaliteit. De infarctgrootte gemeten in ASAT was significant hoger in de zuurstofgroep ten opzichte van patiënten die kamerlucht kregen (99,9 IU/ml ± 7,1 versus 80,7 IU/ml ± 6,1). Er waren geen overlijdensgevallen in beide groepen. Er werd geconcludeerd dat er geen voordeel maar mogelijk een nadeel is van het toedienen van zuurstof bij patiënten met een myocardinfarct. Dit onderzoek van Rawles is van oudere datum. Er werd toen nog geen onderscheid gemaakt in type myocardinfarct. Tegenwoordig worden STEMI en NSTEMI van elkaar onderscheiden en betreffen ze verschillende behandelingen. Hierdoor zijn de resultaten niet zonder meer te extrapoleren naar de huidige situatie, waarbij vrijwel iedere patiënt met een STEMI een primaire PCI ondergaat en behandeld wordt met bètablokkers en ACE-remmers. Deze huidige behandeling heeft een belangrijk effect op infarctgrootte. Daarnaast is de infarctgrootte gemeten aan het totale ASAT, een vrij grove maat, terwijl tegenwoordig vooral in CK-MB gemeten wordt. 

              In 2015 werd de AVOID-trial gepubliceerd, een onderzoek waarbij patiënten (n = 441) met een STEMI gerandomiseerd werden naar zuurstoftherapie 8 liter per minuut, toegediend door ambulancepersoneel versus geen additionele zuurstof. 38 De laatste groep kreeg alleen zuurstof als de saturatie < 94% daalde. Er werd primair gekeken naar infarctgrootte gemeten in CK en troponine I. De zuurstofsaturatie was significant hoger in de interventiegroep en iedere patiënt onderging een primaire PCI met een gemiddeld gelijke tijd tot reperfusie van het myocard. Er werd een significant verschil gevonden in piektroponine-I-waarden in de zuurstofgroep 57,4 ug/L (95%-BI, 48,0 tot 68,6) versus 48,0 ug/L (95%-BI 39,6 tot 58,1). Dat gold voor piek-CK-waarden 1948 U/L (95%-BI 1721 tot 2205) versus 1543 U/L (95%-BI 1341 tot 1776). Na 6 maanden werd geen significant verschil in mortaliteit gezien tussen de 2 groepen, 8 in de zuurstof- versus 13 in de controlegroep (p = 0,32).

              Kwaliteit van bewijs 

              Algemeen

              In de AVOID-trial werden alleen patiënten met een zeker myocardinfarct geïncludeerd. 38 In de huisartsenpraktijk is niet altijd met zekerheid te zeggen of iemand een myocardinfarct heeft, omdat een ecg vaak niet meteen voorhanden is. Dat maakt het gebruik van uitkomsten van dit onderzoek moeilijker te vertalen naar de dagelijkse praktijk van de huisarts. Een ander punt binnen dit onderzoek, tevens aangegeven door de auteurs, is dat het niet-significante verschil in mortaliteit nader onderzocht dient te worden. Het aantal patiënten was voor deze uitkomstmaat niet groot genoeg. Een belangrijk deel van de patiënten kreeg tijdens de ziekenhuisopname alsnog zuurstoftherapie, zo bleek later in het artikel van Nehme waarin de resultaten van de AVOID-trial op een andere manier gepresenteerd werden. Dit kan de 6 maanden follow-updata hebben beïnvloed. Deze nacalculatie van Nehme van de AVOID-trial bespreekt het risico op uitbreiding van ischemische schade bij een myocardinfarct, gelet op de hoeveelheid toegediende zuurstof. Bij het ontwerpen van de AVOID-trial werd niet specifiek afgesproken dat de totale hoeveelheid zuurstof gerapporteerd moest worden. Het is aannemelijk dat de genoemde hoeveelheden niet geheel accuraat zijn. 39

              Mortaliteit 

              De auteurs van de cochranereview waardeerden de kwaliteit van de uitkomstmaat mortaliteit af vanwege incomplete datarapportage van 2 RCT’s, ondanks extra contact met de auteurs (2 niveaus), en vanwege imprecisie (1 niveau). Het risico op bias bij de onderzoeken van Rawles en Stub was overigens laag.

              Infarctgrootte

              De auteurs waardeerden de kwaliteit voor infarctgrootte als zeer laag, zowel gemeten met enzymen als met MRI, vanwege gebrekkige rapportage en niet-random vergelijkingen. Er wordt geen kwantitatieve schatting gemaakt van het verschil in infarctgrootte.

              Pijn

              De cochranereview rapporteert opioïdgebruik als benadering van pijn. De auteurs waardeerden hiervoor 1 niveau af vanwege indirectheid. Zij waardeerden tevens af vanwege tekortkomingen in opzet en uitvoering van het onderzoek (1 niveau).

              De uitkomsten zouden nog verder afgewaardeerd kunnen worden vanwege indirectheid (geen eerstelijns populatie) en vanwege het korte tijdsbestek waarin de huisarts al of niet zuurstof toedient; dit omvat de aanrijtijd van de ambulance, terwijl de duur van de zuurstoftoediening in de onderzoeken (veel) langer was. 

              Effectiviteit 

              Mortaliteit

              Gedurende de onderzoeksperiode overleden in totaal 32 patiënten. De overlijdens waren gelijk verdeeld over de zuurstof- en de controlegroep (RR 1,02; 95%-BI 0,52 tot 1,98). 

              Infarctgrootte

              Geen schatting gerapporteerd. 

              Pijn (opioïdgebruik)

              De hoeveelheid opioïdgebruik verschilde niet (2 onderzoeken, 250 patiënten; RR 0,97; 95%-BI 0,78 tot 1,20).

              Conclusie

              Het is onzeker (kwaliteit van bewijs: zeer laag) of zuurstoftoediening bij patiënten met een myocardinfarct de mortaliteit vermindert. Het is zeer onzeker (kwaliteit van het bewijs: zeer laag) dat zuurstoftoediening de infarctgrootte en pijn vermindert.

              Acuut hartfalen

              Naar Samenvatting ›

              Behandel ernstig acuut hartfalen (astma cardiale) als ABCDE instabiel. Zie ook de paragrafen Acuut respiratoir falen en zuurstofbehandeling en Shock

              Maak onderscheid tussen:

              • acuut hartfalen waarbij respiratoir falen als gevolg van vochtretentie in de longen op de voorgrond staat (meestal) en

              • acuut hartfalen leidend tot cardiogene shock zonder vochtretentie (zie paragraaf Shock). 

              Bij een subacuut beloop (acuut op chronisch): zie de NHG-Standaard Hartfalen

              ABCDE instabiel

              Naar Samenvatting ›

              Richtlijnen diagnostiek

              Naar Samenvatting ›

              Bij acuut hartfalen is sprake van een snel begin of snelle toename van klachten.
              Bevindingen die bij acuut hartfalen passen zijn: 

              • (half)zittende houding, angstige blik, reutelende/versnelde ademhaling, bleek/grauwe kleur, transpireren, klamme koude huid 

              • verhoogde ademfrequentie, vergrote ademarbeid, verlaagde saturatie 

              • pols: meestal snel en zwak 

              • bloeddruk: in ernstige situaties vaak verlaagd 

              • auscultatie (indien mogelijk) hart: hartgeruis, aritmie of extra toon, longen: tweezijdig basaal crepiteren en ronchi. Vooral bij een acute exacerbatie van chronisch hartfalen kan ook demping en nauwelijks of geen ademgeruis basaal (passend bij pleuravocht) aanwezig zijn 

              • oedeem, gestuwde halsvenen (verhoogde CVD) 

              Richtlijnen beleid ernstig acuut hartfalen

              Naar Samenvatting ›

              Bij telefonisch contact: 

              • Adviseer de patiënt rechtop te zitten, met afhangende benen. 

              • Overweeg de patiënt alvast te adviseren een dosis nitroglycerine of isosorbidedinitraat te nemen (indien patiënt dit beschikbaar heeft), ongeacht of er pijn op de borst is. Adviseer dit niet als de patiënt bekend is met een lage bloeddruk. 

              • Laat een ambulance met A1-indicatie bellen en maak een visite. 

              Bij de patiënt aanwezig; handel als volgt (zie voor doseringen en toedieningsvorm tabel 7): 

              • Bel een ambulance met A1-indicatie.

              • Geef, indien beschikbaar, 10 tot 15 liter zuurstof/minuut (bij kinderen volstaat 10 liter) via een non-rebreathing masker. 

              • Plaats patiënt in zittende houding. 

              • Geef indien systolische bloeddruk > 90 mmHg elke 5 minuten nitroglycerinespray sublinguaal tot de klachten voldoende verbeteren of de systolische bloeddruk daalt < 90 mmHg. 

              • Breng een infuusnaald in; spuit door met 2ml NaCl 0,9%. 

              • Geef bij dyspneu door vochtretentie (crepiteren, aanwijzingen pleuravocht of veneuze stuwing) furosemide of bumetanide intraveneus. Doseer hoger bij een eGFR < 30

              Frequentie toediening nitroglycerine sublinguaal
              Naar Samenvatting ›
              Morfine bij acuut hartfalen
              Naar Samenvatting ›
              • Wees bij acuut hartfalen terughoudend met morfine. 

              • Overweeg uitsluitend bij persisterend hevige onrust, dyspneu, angst of pijn op de borst zeer langzaam in 4 tot 5 minuten morfine intraveneus; herhaal zo nodig na 10 tot 20 minuten. Geef geen morfine bij patiënten met ernstige COPD. 

              Tabel 7 Medicamenteuze behandeling acuut hartfalen

              Geneesmiddel 

              Dosering en contra-indicaties

              Werkingssnelheid/-duur

              Nitroglycerine 
              spray 0,4 mg/dosis

              • sublinguaal 2-4 sprays iedere 5 minuten tot de klachten voldoende verbeteren 
              • contra-indicatie: bloeddruk < 90 mmHg, gebruik van fosfodiësterase-5 remmer (avanafil, sildenafil, tadalafil, vardenafil)
              • binnen 1-3 minuten 
              • duur: tot 60 minuten 

              Bumetanide* 
              Injectievloeistof 0,5 mg/ml; 
              ampul 4 ml

              • intraveneus: 1 mg, maximaal 4 mg 
              • doseer hoger bij eGFR < 30 ml/minuut 
              • na enkele minuten 
              • duur: ongeveer 2 uur 

              Furosemide*
              Injectievloeistof 10 mg/ml; ampul 4 ml 

              Intraveneus in 2-3 minuten: 40 mg doseer hoger bij eGFR < 30 ml/minuut

              • na enkele minuten 
              • duur: ongeveer 2 uur 

              Morfine 
              Injectievloeistof 10 mg/ml; ampul 1 ml 
              Uitsluitend bij persisterend hevige onrust, dyspneu, angst of pijn op de borst 

              • intraveneus in 4-5 minuten: 2,5-5 mg (0,05 mg/kg), herhaal zo nodig na 10 tot 20 minuten 
              • contra-indicatie: ernstige COPD 
              • maximaal na 20 minuten 
              • duur: tot 7 uur 
              * bumetanide of furosemide vormen een gelijkwaardige keuze: de beschikking over 1 van beide volstaat. 
              Details
              Morfine bij hartfalen

              Op grond van de NHG-Standaard Hartfalen kan morfine worden toegepast in de vroege fase van acuut hartfalen, in het bijzonder bij onrust, dyspneu, angst of pijn op de borst. Dit sluit aan bij de aanbeveling in het Landelijk Protocol Ambulancezorg waarin morfine alleen wordt overwogen bij persisterende dyspneu. Enkele publicaties wijzen op een mogelijk schadelijk effect van morfine; overzichtsartikelen wijzen op verbanden tussen een hogere mortaliteit en langdurige IC-opnames na toediening van morfine. 40 41 42 43 De tendens is om terughoudender te zijn met morfine en het gebruik ervan te reserveren voor situaties waarbij de initiële behandeling met nitroglycerinespray en lisdiuretica niet volstaat; dit zijn situaties waarbij door de hevigheid van de dyspneu, angst, onrust of pijn (myocardinfarct als oorzaak hartfalen) toediening van morfine noodzakelijk is.

              Hypoglykemie

              Naar Samenvatting ›

              ABCDE instabiel (patiënt met diabetes is buiten bewustzijn)

              Naar Samenvatting ›

              Handel als volgt bij hypoglykemie en bewusteloosheid bij patiënt met DM type 1 of 2 (zie ook beslisboom hypoglykemie in de acute fase):

              • Bij telefonisch contact:

                • indien glucagon aanwezig, laat dit spuiten (subcutaan/intramusculair)

                • maak een U1-visite en bel eventueel gelijktijdig een ambulance met A1-indicatie.

              • Bij de patiënt aanwezig:

                • geef glucoseoplossing intraveneus (zie voor dosering tabel 8)​​​​. Herhaal indien de patiënt niet binnen 3 minuten bijkomt.

                • indien intraveneuze toediening van glucose door onrust van de patiënt moeilijkheden oplevert: geef glucagon intramusculair of subcutaan (zie voor dosering tabel 8).

              • Als de patiënt niet bijkomt:

                • bel een ambulance met A1-indicatie.

                • Zorg voor een veilige houding (stabiele zijligging, ademweg vrij).

              • Als de patiënt bijkomt:

                • Ga de oorzaak van de hypoglykemie na.

                • Adviseer de patiënt om 2 boterhammen met zoet beleg te nemen.

                • Herhaal glucosemeting na 15 minuten, 1 uur en 2 uur en laat alle waarden doorbellen aan huisarts of HAP

              • Als de patiënt sulfonylureum(SU)-derivaten of langwerkende insuline gebruikt: overweeg de patiënt op te laten nemen als adequate controle thuis niet kan plaatsvinden (A2).

              • Als de patiënt geen SU-derivaten of langwerkende insuline gebruikt, kan deze thuis blijven indien orale inname van glucose mogelijk is en er adequate controle van de bloedglucose kan plaatsvinden.

              • Adviseer de patiënt om 2 boterhammen met zoet beleg te nemen.

              • Herhaal glucosemeting na 15 minuten, 1 uur en 2 uur en laat alle waarden doorbellen aan huisarts of HAP.

              Kinderen en volwassenen met DM type 1
              Naar Samenvatting ›

              Overleg vervolgens met behandelend specialist.

              ABCDE stabiel (patiënt is bij bewustzijn)

              Naar Samenvatting ›

              Richtlijnen diagnostiek

              Naar Samenvatting ›

              Stel de diagnose hypoglykemie bij een bloedglucosewaarde < 3,5 mmol/l, met de daarbij passende klachten of symptomen, zoals zweten, hartkloppingen, gapen, rusteloosheid, agitatie of verminderd bewustzijn.

              Richtlijnen beleid

              Naar Samenvatting ›
              • Laat patiënt eten/drinken: 6 suikerklontjes/tabletten of 2 eetlepels suiker opgelost in warm water. Daarna 2 boterhammen met zoet beleg.

              • Herhaal de glucosemeting na 15 minuten en 1 uur of laat deze doorbellen aan huisarts of huisartsenpost (HAP).

              • Ga de oorzaak van hypoglykemie na.

              Bij onvoldoende verbetering/persisterende klachten

              • Maak een visite (U2).

              • Controleer bewustzijn en mogelijkheden tot follow-up van het bloedglucose.

              • Overweeg bij gebruik van SU-derivaat of langwerkende insuline een opname.

              • Ga de oorzaak van hypoglykemie na.

              Bij voldoende verbetering

              • Bij gebruik SU-derivaat: halveer eenmalig de volgende inname of sla die dag over. Zorg voor follow-up op dezelfde dag, eventueel via een HAP.

              • Bij gebruik insuline: spuit 20% minder insuline. Verwijs naar spreekuur eigen huisarts de volgende dag of HAP om recidief te voorkomen (zie NHG-Standaard Diabetes Mellitus 2).

              Tabel 8 Medicamenteuze behandeling hypoglykemie

              Geneesmiddel

              Dosering

              Werkingssnelheid/-duur

              Glucose
              oplossing 10% zak/flacon; 100 ml

               

              Volwassene en kind ≥ 25 kg:
              intraveneus 50 ml 10%

              binnen 1-2 minuten

              Kind < 25 kg:
              • intraveneus 2 ml/kg 10%
              • Herhaal indien de patiënt niet binnen 3 minuten bijkomt
              oplossing 50%; flacon 50 ml
              oplossing 40%; ampul 10 ml
              Volwassene:
              • intraveneus 10 ml 50% of 12-20 ml 40% (risico op flebitis)
              • Herhaal indien de patiënt niet binnen 3 minuten bijkomt
              binnen 1-2 minuten

              Glucagon*
              Poeder 1 mg en solvens voor injectieoplossing 1 ml

              Volwassene, kind ≥ 8 jaar of ≥ 25 kg:
              intramusculair/subcutaan 1 mg

              binnen 15 minuten

              Kind < 8 jaar of < 25 kg:
              intramusculair/subcutaan 0,5 mg

              * Hoewel glucoseoplossing de voorkeur heeft, is het raadzaam om ook over glucagon te kunnen beschikken.

              Details
              Behandeling van een hypoglycemie

              Vanwege de werkingssnelheid heeft bij de behandeling van een hypoglycemie intraveneuze toediening van glucoseoplossing de voorkeur. Op grond van de NIV-richtlijn (NIV 2014) en de NHG-Standaard Diabetes Mellitus 2 wordt 5 gram glucose geadviseerd. Om 5 gram glucose toe te dienen moet 50 ml glucoseoplossing 10% worden toegediend. Om deze 50 ml vloeistof direct met een spuit in een vene te injecteren is enige vaardigheid nodig. Vaak is het handiger om te kiezen voor toediening via een infuuscanule. Omwille van een kleiner volume en minder gewicht in de visitetas is een hogere concentratie glucoseoplossing (40% of 50%) een alternatief. Deze kan eveneens per infuuscanule worden toegediend, al is directe injectie in een vene van een dergelijk kleiner volume (evengoed nog fors) wat eenvoudiger dan bij glucoseoplossing 10%. Bij gebruik van hoge glucoseconcentraties (40% of 50%) is er een reëel risico op flebitis.

              De volgende aflevervormen zijn beschikbaar:

              • glucose 10%, 100 ml flacon of zakje infusievloeistof

              • glucose 50%, 50 ml flacon

              • glucose 40%, 10 ml ampul. Om aan de vereiste 5 gram te komen moet 12 ml glucoseoplossing worden toegediend. Hiervoor zijn 2 ampullen nodig.

              Intraveneuze toediening kan lastig zijn bij onrustige patiënten en patiënten met lastig aan te prikken of slechte vaten. In die gevallen is glucagon intramusculair of subcutaan een geschikt alternatief. Glucagon werkt minder snel dan glucose en is duurder en minder lang houdbaar dan glucoseoplossing. Bij langer bestaande hypoglycemie is het bovendien onvoldoende werkzaam. Ondanks de voorkeur voor glucoseoplossing is het raadzaam om over beide geneesmiddelen te kunnen beschikken.

              Koortsconvulsie

              Naar Samenvatting ›

              Zie ook de paragrafen Achtergronden algemeen.

              ABCDE instabiel (kind is niet bij bewustzijn/heeft nog convulsies)

              Naar Samenvatting ›

              Bij telefonisch contact, handel als volgt: 

              • Wijs de ouders op het belang van vrijhouden van de ademweg. 

              • Zorg ervoor dat de ouders het kind op de zij draaien. Dit voorkomt aspiratie en zorgt er tevens voor dat het kind zich niet beschadigt. Zie hiervoor ook Thuisarts.nl.

              • Maak een U1-visite en bel eventueel gelijktijdig een ambulance met A1-urgentie. 

              Handel, bij de patiënt aanwezig, als volgt (zie voor doseringen en toedieningsvorm tabel 9): 

              • Als de convulsie bij aankomst nog niet voorbij is: 

                • Dien diazepam rectaal toe als rectiole. De werkingssnelheid van diazepam rectaal is 5 tot 10 minuten en de werkingsduur 20 tot 30 minuten. Herhaal zo nodig eenmalig als de convulsie aanhoudt na 10 minuten (zelfde dosering).

                • Een gelijkwaardig alternatief is midazolam (offlabel) via intramusculaire, oromucosale of nasale toediening. Herhaal zo nodig eenmalig na 5 minuten. 

              • Verwijs met spoed indien het kind, ondanks toediening van medicatie, na 15 minuten nog convulsies vertoont.

              • Overweeg toediening van 10 liter zuurstof/minuut via een non-rebreathing masker, indien zuurstof beschikbaar is (zie Zuurstoftoediening bij status epilepticus). Dit heeft minder prioriteit dan het toedienen van diazepam of midazolam. 

              ABCDE stabiel (kind is weer bij bewustzijn/heeft geen convulsies meer)

              Naar Samenvatting ›

              Richtlijnen diagnostiek

              Naar Samenvatting ›

              Maak onderscheid tussen een typische en een atypische koortsconvulsie (zie NHG-Standaard Kind met koorts).

              Typische koortsconvulsie
              • Een aanhoudende strekkramp (tonisch gedeelte), gevolgd door een serie gegeneraliseerde schokken (clonisch gedeelte), waarna een postictale periode van verlaagd bewustzijn optreedt met ten slotte volledig herstel binnen 60 minuten. 

              • Duurt niet langer dan een kwartier. 

              • Treedt op bij kinderen in de leeftijd van 6 maanden tot 6 jaar. 

              • Treedt op bij koorts (≥ 38 °C). 

              • Treedt op bij kinderen met een voorgeschiedenis zonder neurologische aandoening, zoals hersenbeschadiging, stofwisselingsziekte, mentale achterstand. 

              • Geen neurologische uitvalsverschijnselen postictaal. 

              Atypische koortsconvulsie
              • Focale aspecten of recidief in dezelfde koortsperiode, met name binnen 24 uur. 

              • Duurt langer dan een kwartier. Geen volledig herstel na 60 minuten. 

              • Treedt op bij kinderen < 6 maanden of ≥ 6 jaar. 

              • Neurologische aandoening in de voorgeschiedenis. 

              • Neurologische uitvalsverschijnselen postictaal. 

              Richtlijnen beleid

              Naar Samenvatting ›
              • Zorg voor een goede (telefonische) follow-up. Bij een typische koortsconvulsie is er na 60 minuten geen verminderd bewustzijn meer, tenzij er diazepam of midazolam is gegeven. Beoordeel het kind bij twijfel opnieuw.

              • Zoek bij kinderen met een typische koortsconvulsie in de postictale fase naar een focus van de koorts, in het bijzonder naar de verschijnselen van meningitis of encefalitis. De kenmerkende symptomen hiervan zijn in de postictale fase moeilijk te vinden en ontbreken vaak bij kinderen < 1 jaar. Ook na het gebruik van diazepam of midazolam kan het kind niet goed beoordeeld worden. Beoordeel het kind in deze gevallen na enkele uren nogmaals.

              • Verwijs met spoed (A1) bij tekenen van meningitis of encefalitis: meningeale prikkelingsverschijnselen, persisterende focale uitval, petechiën en/of verlaagd bewustzijn.

              • Verwijs kinderen met een atypische koortsconvulsie.

              Voorlichting en beleid bij typische koortsconvulsie

              Naar Samenvatting ›
              • Benadruk het goedaardige karakter van een koortsconvulsie en bespreek het risico op herhaling en de handelswijze bij een recidief.

              • Laat eventueel een recept voor een diazepam rectiole in de juiste dosering achter met een instructie voor het gebruik in geval van een recidief.

              • Adviseer geen antipyretische profylaxe of anticonvulsiva om een recidief te voorkomen (zie de Details bij NHG-Standaard Kinderen met koorts). 

              Epileptisch insult/status epilepticus

              Naar Samenvatting ›

              Zie ook de paragrafen Achtergronden algemeen.

              Status epilepticus

              Naar Samenvatting ›

              Een epileptische aanval die > 5 minuten duurt of bij ≥ 2 kortere insulten waartussen het bewustzijn niet volledig herstelt.

              Couperen van epileptische aanval

              Naar Samenvatting ›

              Geef medicamenteuze behandeling bij een aanvalsduur vanaf 5 minuten, tenzij de patiënt epilepsie heeft die langer kan duren; start in dat geval direct met medicamenteuze behandeling om de aanval te couperen.

              Details
              Couperen van epileptische aanval

              De tekst in dit detail is gebaseerd op de Richtlijn Epilepsie van de Nederlandse Vereniging voor Neurologie uit 2017. 44 Sinds 2015 wordt een status epilepticus volgens de ILAE (International League Against Epilepsy) Task Force on Classification of Status Epilepticus gedefinieerd als: ‘… een toestand als gevolg van dan wel het falen van mechanismen verantwoordelijk voor het termineren van een epileptische aanval, ofwel de initiatie van mechanismen die leiden tot abnormaal langdurige epileptische aanvallen (na 5 minuten). Het is een toestand die (na 30 minuten) langdurige consequenties kan hebben, waaronder neuronale celdood, neuronale schade en veranderingen van neuronale netwerken. Deze definitie is deels gebaseerd op dierexperimenteel onderzoek, waarbij een aanvalsduur langer dan 30 minuten neuronale schade geeft, ondanks adequate behandeling van ademhaling, bloeddruk en lichaamstemperatuur. Het is niet duidelijk bij welke aanvalsduur er bij de mens schade optreedt. Dit blijkt in grote mate af te hangen van de onderliggende aandoening.’ 

              Tonisch-clonische aanvallen duren meestal < 2 minuten en een duur > 5 minuten is ongewoon. Bij een anamnestische aanvalsduur van 7 minuten bij een kind is de kans dat de aanval spontaan stopt < 30 minuten < 5%. Bij een aanvalsduur > 5 minuten wordt het steeds moeilijker een aanval te couperen. Uit onderzoeken blijkt dat couperen van aanvallen vanaf een duur van 5 minuten door ambulancepersoneel leidt tot een betere uitkomst dan wanneer pas wordt gecoupeerd bij aankomst op de spoedeisende hulp. Een aanval die al 5 minuten duurt, houdt waarschijnlijk lang aan omdat het natuurlijke inperkende mechanisme tekortschiet en de aanval op den duur therapieresistent is. Ernstige complicaties kunnen volgen. 

              Om deze redenen wordt in de NVN-richtlijn aanbevolen om medicamenteus in te grijpen bij een aanvalsduur vanaf 5 minuten. Bij patiënten met epilepsie waarbij de aanvallen altijd lang duren kan men direct couperen. Al buiten het ziekenhuis couperen beschermt tegen ademhalingsdepressie en andere complicaties, verlaagt de kans op intensivecare-opname en verkort de duur van ziekenhuisopname. 44

              ABCDE instabiel

              Naar Samenvatting ›

              Patiënten ≥ 18 jaar met epileptisch insult/status epilepticus

              Handel als volgt (zie voor doseringen en toedieningsvorm tabel 9): 

              • Geef (offlabel) midazolam intramusculair, buccaal, nasaal of intraveneus indien er een intraveneuze toegangsweg beschikbaar is.

              • Geef als alternatief diazepam rectaal. Herhaal bij onvoldoende effect na 10 minuten.

              • Midazolam en diazepam kunnen ademhalingsdepressie veroorzaken. 

              • Overweeg 10 tot 15 liter zuurstof/minuut via een non-rebreathing masker, bij aanwijzingen voor respiratoir falen indien zuurstof beschikbaar is, of maak gebruik van kapbeademing, indien beschikbaar en de patiënt niet zelf ademt.

              • Verwijs met spoed (A1) naar een SEH/neuroloog indien 5 minuten na de toediening van medicatie de epileptische aanval nog steeds voortduurt of hier twijfel over is. 

              • Overweeg een glucosemeting bij diabetes of onbedoeld gebruik diabetesmiddelen. 

              • Consulteer na coupering van de aanval de neuroloog voor het verdere beleid. 

              • Intraveneuze toediening van midazolam werkt sneller dan intramusculaire, rectale of nasale toediening, maar dit weegt vaak niet op tegen het tijdverlies door het aanbrengen van een infuusnaald. 

              • Dit beleid is ook van toepassing op patiënten bij wie een aanval ontstaat door alcoholonttrekking en bij een epileptische aanval tijdens de zwangerschap. 

              Kinderen < 18 jaar met epileptisch insult/status epilepticus

              Handel als volgt (zie voor doseringen en toedieningsvorm tabel 9). 

              • Geef midazolam buccaal of nasaal. Midazolam kan ook intramusculair worden toegediend en eventueel intraveneus (tweede keus). 

              • Gebruik als gelijkwaardig alternatief diazepam rectaal. 

              • Overweeg, indien beschikbaar, 10 liter zuurstof/minuut via een non-rebreathing masker bij aanwijzingen voor respiratoir falen, of maak gebruik van kapbeademing, indien beschikbaar en de patiënt niet zelf ademt. Dit heeft minder prioriteit dan het toedienen van diazepam of midazolam. 

              • Dien de medicatie niet vaker dan 2 keer toe vanwege het risico op ademdepressie. 

              • Verwijs met spoed (A1) naar de SEH/neuroloog indien 5 minuten na de toediening van medicatie de epileptische aanval nog steeds voortduurt of hier twijfel over is. 

              • Consulteer na coupering van de aanval de neuroloog of kinderarts voor het verdere beleid. 

              Middelen om een epileptische aanval te couperen bij volwassenen

              Naar Samenvatting ›
              • Gebruik, wanneer een intraveneuze toegangsweg beschikbaar is, midazolam. 

              • Gebruik, wanneer geen intraveneuze toegangsweg beschikbaar is, midazolam intramusculair, buccaal of nasaal (neusspray of MAD). Houd er rekening mee dat de neusspray beperkt houdbaar is. De buccale vorm is in Nederland (nog) niet verkrijgbaar; eventueel kan de intraveneuze vloeistof buccaal worden toegediend (pas op bijtgevaar en glassplinters!). 

              • Gebruik in de thuissituatie eventueel een diazepam rectiole. 

              • Gebruik clonazepam intraveneus niet als eerste keus benzodiazepine voor het couperen van een epileptische aanval/status epilepticus. 

              Details
              Middelen om een epileptische aanval te couperen bij volwassenen

              De tekst in dit detail is deels gebaseerd op de Richtlijn Epilepsie van de Nederlandse Vereniging voor Neurologie en de cochranereview die aan deze richtlijn ten grondslag ligt. Hieruit zijn de onderdelen gebruikt die specifiek relevant zijn voor de eerste lijn. 44 45
              In deze cochranereview is breed gezocht naar (quasi)gerandomiseerd onderzoek naar de behandeling van een status epilepticus met benzodiazepinen en/of anti-epileptica. De auteurs concluderen dat data-extractie zeer lastig was vanwege de heterogeniteit van de definitie van status epilepticus en de diversiteit in de gepresenteerde data. Daarnaast bestond een grote diversiteit aan interventies in de gevonden onderzoeken, waardoor het combineren van data zeer beperkt mogelijk was. Omdat in de huisartsenpraktijk voornamelijk ervaring is met lorazepam, midazolam en diazepam beschrijven wij hier alleen kort de uitkomsten van deze middelen in vergelijking met placebo en tussen deze middelen onderling. In de richtlijn worden enkele onderzoeken beschreven waarin valproaat, levetiracetam, fenytoine en fenobarbital onderling worden vergeleken. De kwaliteit van het bewijs van deze onderzoeken was over het algemeen zeer laag en deze middelen zijn onder meer vanwege de intraveneuze toediening over het algemeen minder geschikt voor gebruik in de huisartsenpraktijk.

              Resultaten

              Lorazepam, midazolam en diazepam versus placebo

              • Lorazepam intraveneus versus placebo intraveneus: het risico op het niet-couperen van de aanval was kleiner bij lorazepam (RR 0,52; 95%-BI 0,38 tot 0,71; 1 RCT; n = 137; kwaliteit van het bewijs in cochranereview: niet vermeld).
                Diazepam intrarectale gel versus placebo intrarectale gel: het risico op het niet-couperen van de aanval was kleiner bij diazepam (RR 0,43; 95%-BI 0,3 tot 0,62; 2 onderzoeken; n = 165; kwaliteit van het bewijs volgens cochranereviewers: redelijk).
                Diazepam intraveneus versus placebo intraveneus: het risico op het niet-couperen van de aanval was kleiner bij diazepam (RR 0,73; 95%-BI 0,57 tot 0,92; 1 RCT; n = 139).
                Midazolam versus placebo: geen onderzoek gerapporteerd.

              Lorazepam, midazolam en diazepam onderlinge vergelijking

              • Lorazepam intraveneus versus diazepam intraveneus: de kans dat de aanval niet gecoupeerd werd, was kleiner bij lorazepam dan bij diazepam (RR 0,64; 95%-BI 0,45 tot 0,9; 2 onderzoeken; n = 264, kwaliteit van het bewijs: redelijk).

              • Midazolam intraveneus versus diazepam intraveneus: in 1 onderzoek (n = 40) verschilde het risico op niet-couperen tussen midazolam intraveneus versus diazepam intraveneus niet (RR 1,36; 95%-BI 0,25 tot 7,27). In een ander klein onderzoek (n = 24) waarin midazolam intramusculair werd vergeleken met diazepam intraveneus was er evenmin een verschil (RR 0,85; 95%-BI 0,06 tot 12,0). Een vergelijking van midazolam met diazepam rectaal wordt niet vermeld.

              • Midazolam intramusculair versus lorazepam intraveneus: de kans op couperen van de status epilepticus was iets groter bij patiënten die midazolam intramusculair kregen in vergelijking met patiënten die lorazepam kregen (RR 1,16; 95%-BI 1,06 tot 1,27; 1 RCT; n = 893; kwaliteit van het bewijs: redelijk).

              Clonazepam

              In Nederland werd clonazepam in de tweede lijn vaak gebruikt als eerste keus benzodiazepine. Clonazepam is vetoplosbaar en kan bij herhaald gebruik gaan stapelen. Er is vrijwel geen literatuur beschikbaar over de werkzaamheid van clonazepam, hoewel recentelijk in een observationeel onderzoek wel melding wordt gemaakt van vergelijkbare effectiviteit van clonazepam en midazolam.

              Conclusies

              • Lorazepam en diazepam couperen een epileptische aanval beter dan placebo. Midazolam is niet met placebo vergeleken.

              • Lorazepam intraveneus coupeert een epileptische aanval effectiever dan diazepam intraveneus.

              • Midazolam intraveneus of intramusculair coupeert een epileptische aanval even effectief als diazepam intraveneus.

              • Midazolam intramusculair coupeert een status epilepticus iets effectiever dan lorazepam intraveneus.

              Overwegingen

              Zowel midazolam als diazepam zijn in de huisartsenpraktijk geschikt om een epileptische aanval te couperen. Lorazepam lijkt wat minder effectief dan midazolam en is niet geregistreerd voor epilepsie. In het Farmacotherapeutisch Kompas (2018) en de SmPC-registratietekst wordt bij midazolam de indicatie (febriele) status epilepticus offlabel vermeld. Veel huisartsen zullen ervaring hebben met midazolam vanwege de brede inzetbaarheid bij andere indicaties. Midazolam kan zowel buccaal, nasaal, intramusculair als intraveneus worden toegediend. 11 Diazepam is geregistreerd voor het couperen van een epilepsieaanval > 5 minuten. Het wordt in de meeste gevallen rectaal toegediend en dit is in sommige situaties sociaal minder wenselijk. Intraveneuze toediening kost meer tijd en kan lastig zijn als de aanval gepaard gaat met (onverwachte) trekkingen of verkramping. Intraveneuze en intramusculaire toediening (intramusculair is niet als mogelijkheid in het Farmacotherapeutisch Kompas (2018) vermeld) van diazepam is pijnlijk voor de patiënt.

              Aanbevelingen

              • Gebruik, wanneer een intraveneuze toegangsweg beschikbaar is, midazolam.

              • Gebruik, wanneer geen intraveneuze toegangsweg beschikbaar is, midazolam intramusculair, buccaal of nasaal (neusspray of MAD). Houd er rekening mee dat de neusspray midazolam beperkt houdbaar is. De buccale vorm is in Nederland (nog) niet verkrijgbaar; eventueel kan de intraveneuze vloeistof buccaal worden toegediend (pas op bijtgevaar en glassplinters!).

              • Gebruik in de thuissituatie eventueel een rectiole diazepam.

              • Gebruik clonazepam intraveneus niet als eerste keus benzodiazepine voor het couperen van een epileptische aanval/status epilepticus.

              Middelen om een epileptische aanval te couperen bij kinderen tot 18 jaar

              Naar Samenvatting ›
              • Geef bij kinderen met een epileptische aanval midazolam buccaal of nasaal. Midazolam kan ook intramusculair worden toegediend en eventueel intraveneus; deze behandelingen zijn even effectief. 

              • Geef als alternatief een diazepam rectiole. 

              • Dien noodmedicatie niet vaker dan 2 keer toe vanwege het risico op ademdepressie. 

              Details
              Middelen om een epileptische aanval te couperen bij kinderen tot 18 jaar

              De tekst in dit detail is grotendeels overgenomen uit de Richtlijn Epilepsie van de Nederlandse Vereniging voor Neurologie en tevens gebaseerd op een richtlijn van de Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde. 44 46 De NVK-richtlijn vond voor deze uitgangsvraag een meta-analyse uit 2010 47 en een cochranereview uit 2008. 48 De cochranereview zocht systematisch naar (quasi)gerandomiseerde trials over de behandeling van tonisch-clonische aanvallen en convulsieve status epilepticus bij kinderen in het ziekenhuis. 4 trials met in totaal 383 kinderen werden geïncludeerd. De meta-analyse van McMullan vergelijkt behandeling van status epilepticus bij jongvolwassenen en kinderen met midazolam nasaal, buccaal of intramusculair ten opzichte van diazepam via iedere mogelijke toedieningsroute. 6 RCT’s met in totaal 774 patiënten werden geïncludeerd. 3 van deze onderzoeken vergeleken midazolam via een niet-intraveneuze toediening met diazepam intraveneus toegediend. Deze onderzoeken zijn niet relevant buiten het ziekenhuis en worden hier dus achterwege gelaten. De 3 andere onderzoeken maken een vergelijking van diazepam rectaal met midazolam buccaal.

              Resultaten

              Lorazepam rectaal versus diazepam rectaal

              De cochranereview van Appleton beschrijft 1 onderzoek waarin lorazepam (0,01-0,5 mg/kg) met diazepam (0,3-0,4 mg/kg) bij rectale toediening wordt vergeleken. 48 In de lorazepamgroep stopte bij alle patiënten (6/6) de aanval. In de diazepamgroep stopte bij 6 van de 19 patiënten (31,6%) de aanval. De kans op stoppen was daarom met lorazepam significant groter met een RR van 3,17 (95%-BI 1,63 tot 6,14). Tevens werd bekeken hoe vaak er ademdepressie bij de patiënten optrad. Hierbij werd geen onderscheid gemaakt tussen intraveneuze of rectale toediening van de medicatie. Bij de lorazepamgroep trad bij 1 van de 27 patiënten (4%) ademdepressie op, bij de diazepamgroep trad dit bij 7 van de 34 patiënten (21%) op. Dit verschil was niet significant (RR 0,18; 95%-BI 0,25 tot 8,72).

              Midazolam buccaal versus diazepam rectaal

              In het artikel van McMullan is een meta-analyse gedaan van 3 onderzoeken naar diazepam rectaal (0,5 mg/kg, maximaal 10 mg) ten opzichte van midazolam buccaal (0,5 mg/kg, maximaal 10 mg). 47 Het aantal patiënten bij wie de medicatie faalde om de aanval te stoppen was voor diazepam 167 van de 314 (53%) en voor midazolam 108 van de 314 (34%). Met een RR van 1,54 (95%-BI 1,29 tot 1,85) is de kans op falen voor diazepam groter. Bij midazolam trad bij 2 van de 375 patiënten (1%) een ademdepressie op en bij diazepam bij 3 van de 375 patiënten (1%) (RR 1,49; 95%-BI 0,25 tot 8,72). In de meta-analyse van Brigo was voor het stoppen van aanvallen binnen 15 minuten niet-intraveneus midazolam net zo effectief als rectaal diazepam (1933 aanvallen; RR 1,03; 95%-BI 0,98 tot 1,08). Er werden geen verschillen gezien in bijwerkingen. 49

              Kwaliteit van bewijs

              Lorazepam versus diazepam

              Het betreft een niet-adequaat gerandomiseerd, ongeblindeerd onderzoek. De subgroepanalyse voor de toedieningsweg rectaal betreft een kleine groep (imprecisie) met veel verschillen (klinische heterogeniteit), waarbij de verdeling tussen de medicaties erg ongelijk is (6 versus 19 patiënten). De analyse is niet intention-to-treat uitgevoerd. De NVN-werkgroep waardeerde het bewijs af met 3 niveaus (kwaliteit van het bewijs: zeer laag).

              Midazolam buccaal versus diazepam rectaal

              De onderzoeken in de meta-analyse van McMullan waren niet geblindeerd, maar hiervoor werd niet afgewaardeerd. Een significant effect werd echter alleen gevonden wanneer het effect werd uitgedrukt in een odds ratio en niet als relatief risico. Omdat de OR een overschatting van het relatieve risico kan geven, werd de conclusie met 1 niveau afgewaardeerd (kwaliteit van het bewijs: redelijk).

              Conclusie

              • Er zijn aanwijzingen dat behandeling met lorazepam rectaal (0,01-0,5 mg/kg) een grotere kans geeft op het stoppen van een status epilepticus bij kinderen dan behandeling met diazepam rectaal (maximaal 10 mg) (kwaliteit van het bewijs: zeer laag).

              • Het is waarschijnlijk dat behandeling met midazolam buccaal (maximaal 10 mg) een grotere kans geeft op het stoppen van een status epilepticus bij kinderen dan behandeling met diazepam rectaal (maximaal 10 mg), zonder dat er verschillen zijn in het optreden van ademdepressie (kwaliteit van het bewijs: redelijk).

              Overwegingen

              Midazolam buccaal is even effectief als diazepam rectaal. Zowel diazepam rectioles als midazolam ampullen zijn goedkoop. Midazolam neusspray is duurder. Beide middelen zijn veilig indien geen overdosering plaatsvindt. Bij gebruik van midazolam is de duur van de hangover korter. Het voordeel van diazepam is dat de rectioles direct beschikbaar zijn. Voor midazolam buccaal of nasaal dient de juiste dosering opgetrokken te worden uit een ampul voor intraveneus gebruik. Dit is voor gebruik thuis lastig en kan de kans op over- of onderdosering vergroten. Als de vloeistof is opgetrokken uit de ampul is het middel eenvoudig buccaal toe te dienen. Neusspray is een praktische maar dure toedieningswijze. De buccale en nasale toedieningsvorm zijn sociaal acceptabeler dan rectale toediening.

              Aanbevelingen

              • Geef bij kinderen met een epileptische aanval midazolam buccaal of nasaal. Midazolam kan ook intramusculair worden toegediend en eventueel intraveneus; deze behandelingen zijn even effectief.

              • Geef als alternatief een rectiole diazepam.

              • Dien noodmedicatie niet vaker dan 2 keer toe vanwege het risico op ademdepressie.

              Nasale toediening en gebruik van een MAD

              Naar Samenvatting ›

              Nasale toediening is in bepaalde omstandigheden te verkiezen boven een injectie (of rectale toediening van diazepam). Midazolam kan zowel als kant-en-klare neusspray als met een MAD gegeven worden.

              Zuurstoftoediening bij status epilepticus

              Naar Samenvatting ›
              • De effectiviteit van zuurstoftoediening tijdens een epileptische aanval is niet goed onderzocht en de praktische uitvoerbaarheid hiervan in de eerste lijn is beperkt. 
              • Het advies is om allereerst medicatie toe te dienen bij een aanval en alleen indien mogelijk en beschikbaar zuurstoftoediening te overwegen bij respiratoir falen. 
              Details
              Zuurstoftoediening bij status epilepticus

              De effectiviteit van zuurstoftoediening tijdens een epileptische aanval is niet goed onderzocht en de praktische uitvoerbaarheid ervan in de eerste lijn is beperkt. In schriftelijk commentaar laat de Nederlandse Vereniging voor Neurologie (NVN) weten dat door de ineffectieve adembewegingen en spasme van de ademhalingsmusculatuur tijdens een aanval, zuurstoftoediening door de huisarts geen prioriteit heeft. De werkgroep adviseert daarom allereerst medicatie toe te dienen bij een aanval en alleen indien mogelijk en beschikbaar zuurstoftoediening te overwegen bij respiratoir falen (zie Indicaties voor zuurstoftoediening in de huisartsenpraktijk).

              Controle en consultatie

              Naar Samenvatting ›

              Zorg voor een goede follow-up, verwijzing bij een eerste insult; overweeg contact met hoofdbehandelaar bij bekende epilepsie over medicatieaanpassing.

              Tabel 9 Medicamenteuze behandeling epileptisch insult/koortsconvulsie/status epilepticus

              Geneesmiddel

              Dosering

              Werkingssnelheid/-duur

              Midazolam*
              Injectievloeistof
              5 mg/ml; ampul 3 ml
              1 mg/ml; ampul 5 ml

              Volwassene:

              • intramusculair, buccaal (ampul injectievloeistof gebruiken): 10 mg
              • intraveneus: 5 mg
              • nasaal (neusspray): 10 mg (4 sprays, 2,5 mg/spray)
              • nasaal (MAD): 5 mg in elk neusgat (2x 1 ml van 5 mg/ml)

              Kind:

              • intramusculair, buccaal (ampul injectievloeistof ): 0,2 mg/kg, maximaal 10 mg
              • intraveneus: 0,1 mg/kg, maximaal 5 mg
              • Herhaal doseringen zo nodig na 5 minuten eenmaal; Pas op voor ademdepressie
              • intramusculair/nasaal: binnen 2-3 minuten
              • intraveneus: binnen 1-5 minuten
              • duur: 1-2 uur

              neusspray 0,5 en 2,5 mg/spray
              (facultatief).

              Let op: neusspray is in 2 sterktes beschikbaar

              nasaal: neusspray 0,2 mg/kg per keer, maximaal 10 mg per keer

              > 2,5-5 kg: 0,5 mg (1 spray 0,5 mg/spray)
              > 5-7,5 kg: 1 mg (2 sprays 0,5 mg/spray)
              > 7,5-10 kg: 1,5 mg (3 sprays 0,5 mg/spray)
              > 10-12,5 kg: 2 mg (4 sprays 0,5 mg/spray)
               
              > 12,5-25 kg: 2,5 mg (1 spray 2,5 mg/spray)
              > 25-37,5 kg: 5 mg (2 sprays 2,5 mg/spray)
              > 37,5-50 kg: 7,5 mg (3 sprays 2,5 mg/spray)
              > 50 kg: 10 mg (4 sprays 2,5 mg/spray)

              Herhaal doseringen zo nodig na 5 minuten eenmaal

              • intramusculair/nasaal: binnen 2-3 minuten
              • intraveneus: binnen 1-5 minuten
              • duur: 1-2 uur

              Diazepam*
              rectiole 5 mg/2,5 ml
              en 10 mg/2,5 ml

              • Volwassene: rectaal 10-20 mg
              • Kind tot 6 maanden: rectaal 2,5 mg (let op: halve rectiole van 5 mg)
              • Kind 6 maanden-3 jaar: rectaal 5 mg
              • Kind > 3 jaar: rectaal 10 mg
              • Herhaal doseringen zo nodig na 10 minuten eenmaal
              • na 5 tot 10 minuten
              • duur: 20-30 minuten

               

               

              * Diazepam en midazolam zijn bij koortsconvulsie of epilepsie gelijkwaardige alternatieven.
              In deze behandelrichtlijn zijn de doseringen uit het kinderformularium (versie 2019) overgenomen.

              Opioidintoxicatie

              Naar Samenvatting ›
              • Een opioidintoxicatie wordt gekenmerkt door ademhalingsdepressie (afname van de ademhalingsprikkel, alveolaire ventilatie en zuurstofsaturatie), verminderd bewustzijn, miosis, bradycardie en hypotensie.
              • Zie ook de paragrafen Acuut respiratoir falen en zuurstofbehandeling.

              ABCDE instabiel

              Naar Samenvatting ›

              Handel als volgt bij bewusteloosheid en/of voor respiratoir falen bij vermoeden overdosis opioïden:

              • Bel direct een ambulance met A1-indicatie bij bewusteloosheid en aanwijzingen voor respiratoir falen. 

              • Geef bij aanwijzingen voor respiratoir falen en/of vastgestelde hypoxie, indien beschikbaar, 10 tot 15 liter zuurstof/minuut (bij kinderen volstaat 10 liter) via een non-rebreathing masker.

              • Geef, indien beschikbaar, kapbeademing. 

              • Breng een infuusnaald in; spuit door met 2 ml NaCl 0,9%.

              Vraag intussen aan de patiënt of andere aanwezigen: 

              • Welk(e) middel(en) is (zijn) ingenomen? 

              • Welke hoeveelheid en wanneer is het ingenomen? 

              • Is de verpakking nog aanwezig en hoeveel is eruit, wat was de sterkte of concentratie? 

              • Wat is het gewicht van de patiënt? 

              Informatie over risico’s en het beleid bij een opioïdintoxicatie kan men inwinnen bij het Nationaal Vergiftigingen Informatie Centrum (NVIC). Het Nationaal Vergiftigingen Informatie Centrum is 7 dagen per week, 24 uur per dag telefonisch bereikbaar via telefoonnummer: 030-2748888. 

              In de – zeldzame – situatie dat een huisarts een patiënt treft met een ernstige ademdepressie of deze krijgt door toediening van een opioïde, is in verreweg de meeste gevallen zuurstoftoediening, indien beschikbaar, en/of kapbeademing in afwachting van een ambulance te verkiezen boven toediening van naloxon (zie ook detail Vervallen geneesmiddelen).

              Ernstige agitatie

              Naar Samenvatting ›

              Zie ook de paragrafen Achtergronden algemeen.

              Achtergronden

              Naar Samenvatting ›

              Agitatie (ernstige)

              Naar Samenvatting ›

              Rusteloze activiteit, angstige opwinding of onrust die een gevaar oplevert voor de patiënt of zijn omgeving en mogelijk het gevolg is van een onderliggende aandoening. 

              Aandoeningen die zich met agitatie kunnen presenteren zijn onder andere: 

              • (onttrekkings)delier 

              • intoxicatie (cocaïne of andere stimulantia) 

              • hypoglykemie 

              • dementie 

              • depressie 
                acute psychose (schizofrenie) 
                hersenletsel 
                hypoxie (verslikking, pneumothorax) 

              Bij jonge patiënten wordt agitatie meestal veroorzaakt door een intoxicatie (alcohol, cocaïne, amfetamine of andere stimulantia), acute psychiatrische ziekte of onttrekkingsdelier bijvoorbeeld bij alcohol- of gammahydroxyboterzuur-(GHB-)gebruik.

              Bij ouderen is de kans op agitatie als symptoom van een delier of cognitieve stoornis (bijvoorbeeld dementie) groter. Een delier kan onder meer optreden bij het gebruik van geneesmiddelen met anticholinerge activiteit, tricyclische antidepressiva, anti-parkinsonmiddelen, anti-emetica), infecties (pneumonie, urineweginfectie, sepsis, meningitis), metabole oorzaken (hypoglykemie), acuut trauma (schedelletsel) en intracerebrale aandoeningen (CVA, subarachnoïdale bloeding). 

              De incidentie van acute agitatie bij patiënten in de huisartsenpraktijk is niet bekend. 

              Crisiskaart

              Naar Samenvatting ›

              In de generieke module Acute psychiatrie, die valt onder de ggz-richtlijnen, wordt benadrukt dat een aanzienlijk deel van de acute psychische patiënten eerder een crisis heeft doorgemaakt. In deze module staat een ‘model voor plan voor crisisafspraken’ beschreven. De patiënt kan een crisiskaart bij zich dragen; het kan daarom handig zijn de patiënt of een partner, mantelzorger of begeleider ernaar te vragen. 

              Wilsbekwaamheid en handelen binnen de WGBO

              Naar Samenvatting ›

              De Wet op de Geneeskundige Behandelingsovereenkomst (WGBO) bepaalt dat de behandelaar, voordat behandeling kan plaatsvinden, de plicht heeft de patiënt te informeren en zijn toestemming dient te verkrijgen. Als informatieoverdracht niet goed mogelijk is of als de patiënt de behandeling weigert, moet formeel gezien de wilsbekwaamheid van de patiënt worden beoordeeld voordat onderzoek of behandeling kan plaatsvinden.

              Details
              Wilsbekwaamheid en handelen binnen de WGBO

              De Wet op de Geneeskundige Behandelingsovereenkomst (WGBO) bepaalt dat de behandelaar, voordat behandeling kan plaatsvinden, de plicht heeft de patiënt te informeren en zijn toestemming dient te verkrijgen. Als informatieoverdracht niet goed mogelijk is of als de patiënt de behandeling weigert, moet formeel gezien de wilsbekwaamheid van de patiënt worden beoordeeld voordat onderzoek of behandeling kan plaatsvinden. Wilsbekwaamheid betekent dat de patiënt ‘in staat kan worden geacht tot een redelijke waardering van zijn belangen ter zake’. Wilsonbekwaamheid is een juridische status en geen diagnose of eigenschap van de patiënt. Een delier of intoxicatie is bijvoorbeeld een situatie die tot tijdelijke wilsonbekwaamheid kan leiden. Bij twijfel en de mogelijkheid om diagnostiek en behandeling uit te stellen is het raadzaam hiervoor een psychiater te consulteren. Indien dit echter onmogelijk is, heeft iedere arts de bevoegdheid de wilsbekwaamheid van een patiënt vast te stellen. Voor de beoordeling van de wilsbekwaamheid kan gebruik worden gemaakt van het Stappenplan bij de beoordeling van wilsbekwaamheid (bijlage 9 uit het rapport implementatie van de WGBO Deel 2 - Informatie en toestemming) en de verdere advisering over de Wet op de Geneeskundige Behandelingsovereenkomst (WGBO) vanuit de Koninklijke Nederlandsche Maatschappij tot bevordering der Geneeskunst (KNMG). 

              Kernpunt hierin is dat de behandelaar zich een oordeel vormt over de beslisvaardigheid door de volgende aspecten te toetsen:

              • Heeft de patiënt het vermogen een keuze uit te drukken: welke beslissing heeft de patiënt over het voorgestelde onderzoek of de behandeling genomen? 

              • Begrijpt de patiënt de informatie die relevant is om een beslissing over het voorgestelde onderzoek en/of behandeling te nemen: kan de patiënt in eigen woorden vertellen wat de huisarts heeft verteld over de aard en het doel van (verschillende) onderzoeken of behandelingen en wat de gevolgen of risico’s zijn bij het al dan niet uitvoeren ervan? 

              • Beseft en waardeert de patiënt de betekenis van de informatie voor de eigen situatie: wat denkt de patiënt dat er mis is met zijn gezondheid? Gelooft de patiënt dat er onderzoek of behandeling nodig is en wat zal het effect van wel of niet onderzoeken of behandelen zijn? Waarom denkt de patiënt dat onderzoek of behandeling wordt aangeraden?

              • Is de patiënt in staat zijn keuze logisch te beredeneren: hoe is de patiënt tot zijn besluit gekomen en hoe en welke factoren heeft de patiënt hierbij afgewogen? 

              Bij (vermoedelijke) wilsonbekwaamheid, vooral als in de acute situatie weigering van behandeling in korte tijd tot de dood of ernstig letsel kan leiden, dient een vertegenwoordiger van de patiënt (partner, ouder, broer, zus of kind) om toestemming voor behandeling te worden gevraagd. Als de patiënt zich blijft verzetten, is behandeling met toestemming van een vertegenwoordiger alleen mogelijk als dit noodzakelijk is om ernstig letsel te voorkomen. Indien in de acute situatie de vertegenwoordiger niet bereikbaar is en snel handelen vereist is, kan op basis van het voorkomen van ernstig nadeel voor de patiënt tot behandeling worden overgegaan (BW boek 7 artikel 466-1 WGBO). In dergelijke situaties is het verkrijgen van een inbewaringstelling (IBS) niet nodig en niet zinvol, omdat hiermee alleen patiënten met (het vermoeden van) een ernstige psychiatrische stoornis kunnen worden opgenomen om gevaar af te wenden. Dwangbehandeling richt zich bij een IBS uitsluitend op het verminderen van de psychiatrische stoornis om gevaar af te wenden en kan niet worden gebruikt om een somatische (dwang)behandeling te kunnen starten. 50 51 52

              Geweldsrisico

              Naar Samenvatting ›
              • Voor de inschatting van het geweldsrisico en agressie voor en tijdens het contact met een geagiteerde patiënt kan het raadzaam zijn op deze kenmerken te letten en bij twijfel de politie bij de hulpverlening te betrekken. 
              • Elementen van de-escalatietechnieken zijn het signaleren van tekenen van boosheid of agitatie, de patiënt op een gecontroleerde en kalme manier aanspreken of onderzoeken, het bieden van keuzes en de patiënt in zijn waarde laten. 
              Details
              Geweldsrisico

              Gevalideerde instrumenten om de kans op geweld tegen hulpverleners in te schatten ontbreken. In de ggz-richtlijn Familiaal geweld bij kinderen en volwassenen worden een aantal kenmerken genoemd die mogelijk verband houden met dit risico: 53

              • verbale agressie en intimiderend gedrag naar het (ondersteunend) personeel bij binnenkomst en tijdens consult/behandeling 

              • tekenen van intoxicatie (alcohol/drugs) 

              • dreigend taalgebruik 

              • vermoeden van wapenbezit 

              • onaangepast gedrag of agressie, al dan niet op basis van een psychische stoornis 

              • bekend van vorige geweldsincidenten in de instelling/praktijk 

              Voor de inschatting van het geweldsrisico en agressie voor en tijdens het contact met een geagiteerde patiënt kan het raadzaam zijn op deze kenmerken te letten en bij twijfel de politie bij de hulpverlening te betrekken. 
              Elementen van de-escalatietechnieken zijn het signaleren van tekenen van boosheid of agitatie, de patiënt op een gecontroleerde en kalme manier aanspreken of onderzoeken, het bieden van keuzes en de patiënt in zijn waarde laten. Gegevens over de effectiviteit van deze technieken zijn echter niet beschikbaar.

              Richtlijnen diagnostiek

              Naar Samenvatting ›
              • Voor de omschrijving van het symptoom acute agitatie en de ernst is geen gevalideerde test voorhanden. Hierdoor is niet altijd duidelijk of en wanneer medicamenteuze behandeling geïndiceerd is. 

              • Vraag (hetero)anamnestisch naar aanknopingspunten voor een onderliggende aandoening of gebruik van (genees)middelen, zoals cocaïne, alcohol, benzodiazepines (zowel intoxicatie als onttrekking) en let hierop bij lichamelijk onderzoek. 

              Probeer, met het oog op de behandeling, onderscheid te maken tussen de volgende oorzaken: 

              • agitatie bij gebruik of onttrekking van (genees)middel of door onbekende oorzaak; 

              • agitatie bij hypoglykemie. Meet bij patiënten met diabetes mellitus altijd de glucosewaarde; 

              • agitatie door schedelletsel; 

              • delier: een stoornis in bewustzijn, aandacht en cognitie (denken, geheugen, taal, oriëntatie) die in uren tot dagen is ontstaan en waarvan de verschijnselen fluctueren over het etmaal, wijzen op een delier. De diagnose wordt waarschijnlijker bij aanwezigheid van uitlokkende factoren of onderliggende stoornissen, zoals infecties (zie NHG-Standaard Delier); 

              • acute psychose: wanen, hallucinaties, onsamenhangende spraak, gedesorganiseerd gedrag, onverzorgd uiterlijk, ‘negatieve symptomen’ (onder andere vervlakking van het affect, gedachten- of spraakarmoede) en katatonie (onbeweeglijkheid, mutisme, ongewone houding, overmatige activiteit). 

              Maak een inschatting van de wilsbekwaamheid en het risico van het nalaten van onderzoek of behandeling (zie onder Richtlijnen beleid).

              Richtlijnen beleid

              Naar Samenvatting ›
              • In een crisissituatie bij ernstig geagiteerde en agressieve patiënten, bij wie de (hetero)anamnese en lichamelijk onderzoek gebrekkig of onmogelijk is, kan het lastig zijn een mogelijk onderliggende oorzaak te achterhalen. 

              • Vraag bij patiënten met een psychiatrische voorgeschiedenis of zij in het bezit zijn van crisisafspraken of een -kaart. 

              • Interventies bij angstige, onrustige en agressieve patiënten moeten soms plaatsvinden zonder dat de patiënt toestemming kan of wil geven als de situatie voor de patiënt of zijn omgeving gevaar oplevert. Dit kan het geval zijn bij ernstige agitatie door een onttrekkingsdelier (bijvoorbeeld bij alcohol- of gammahydroxyboterzuurgebruik), cocaïne-intoxicatie, acute psychose of een delier bij ouderen. 

              • Houd zowel vooraf als tijdens het contact met de patiënt oog voor de eigen veiligheid. Maak een inschatting van het risico op geweld en vraag bij een grote kans op agressie de assistentie van de politie alvorens het gesprek met de patiënt aan te gaan. 

              • Pas zoveel mogelijk de-escalerende technieken toe, zoals de patiënt op een gecontroleerde en kalme manier aanspreken of onderzoeken, het bieden van keuzes en laat de patiënt in zijn waarde. 

              Medicamenteuze behandeling

              Naar Samenvatting ›
              Behandeling acute psychose of agitatie
              Naar Samenvatting ›
              • Medicamenteuze behandeling heeft een plaats indien de patiënt ondanks de-escalerende technieken (aanvullend) onderzoek of behandeling weigert en hiermee zichzelf of zijn omgeving schade berokkent.

              • Probeer, bij alle oorzaken van agitatie, inclusief delier als gevolg van drugsintoxicatie of alcoholonttrekking, de patiënt in eerste instantie oraal met een benzodiazepine, zoals lorazepam, te behandelen.

              • Geef, als orale toediening niet mogelijk is, midazolam (offlabel) intramusculair of nasaal.

              • Delier/psychose: geef haloperidol (oraal of intramusculair) bij sterk vermoeden van een delier (tenzij dit het gevolg is van drugsintoxicatie of alcoholonttrekking) óf bij onvoldoende verbetering van angst en onrust van een psychose met een benzodiazepine.

              • Oraal lorazepam, oxazepam of diazepam kunnen regulier (via de apotheek) worden voorgeschreven; afhankelijk van de lokale situatie kan het wenselijk zijn enkele tabletten ter overbrugging beschikbaar te hebben.

              Zie voor doseringen en toedieningsvorm tabel 10.

              Details
              Behandeling acute psychose of agitatie

              Gewenste kenmerken van een kalmerend middel bij ernstige agitatie zijn onder andere: effectief en veilig in de eerste lijn toepasbaar bij verschillende oorzaken en comorbiditeit, snel werkzaam (gevaar voor de patiënt en omgeving snel geweken), beperkte duur en mate van sedatie (maakt diagnostiek en behandeling snel mogelijk).

              Midazolam, haloperidol en droperidol lijken aan deze kenmerken te voldoen, maar door gebrek aan wetenschappelijk onderzoek in de eerste lijn is het middel van voorkeur moeilijk te onderbouwen. Het beschikbare onderzoek is uitgevoerd op eerstehulpafdelingen van algemene ziekenhuizen of psychiatrische klinieken. In een cochranereview naar de effectiviteit van geneesmiddelen bij acute agitatie met in totaal 20 RCT’s (n = 695) werd geconcludeerd dat er onvoldoende bewijs is om aanbevelingen op te baseren. 54 Geïncludeerde onderzoeken waren klein, hadden een fors risico op bias en op de meeste uitkomsten werd nauwelijks een effect gevonden.

              In het Landelijk Protocol Ambulancezorg wordt geen geneesmiddel bij acute agitatie geadviseerd; alleen bij hevige angst of onrust, opwindingsdelier of GHB-onthouding wordt midazolam gegeven. 7 Haloperidol, al dan niet in combinatie met promethazine en als alternatief olanzepine, heeft met name een plaats bij een psychotische stoornis of manie. 55

              Overwegingen

              Diazepam

              Diazepam heeft naast een anxiolytische werking mogelijk een te sterk en langdurig sederend effect en intraveneuze toediening bij een ernstig geagiteerde of agressieve patiënt is lastig en weinig effectief.

              Lorazepam

              In de acute psychiatrie wordt bij voorkeur de orale behandeling of intramusculaire behandeling met lorazepam aanbevolen bij geagiteerde patiënten. Voor de huisarts is de parenterale toedieningsvorm minder goed bruikbaar, omdat de injectievloeistof gekoeld bewaard moet worden en regelmatig slecht verkrijgbaar is. Bij opslag buiten de koelkast is de werkzaamheid bij een temperatuur < 25 °C slechts gedurende 60 dagen gegarandeerd. Bovendien heeft lorazepam als mogelijk nadeel de lange werkingsduur, die de diagnostiek kan bemoeilijken. Lorazepam oraal kan regulier (via de apotheek) worden voorgeschreven.

              Midazolam

              Midazolam werkt snel, is lang houdbaar, intramusculair toe te dienen en heeft een beperkte werkingsduur. Omdat midazolam een brede indicatie heeft en huisartsen over het algemeen veel ervaring hebben met dit middel, is midazolam intramusculair, intraveneus of eventueel nasaal of buccaal het middel van keuze indien een snelle werking (sneller dan oraal) vereist is. Het heeft een kortere halfwaardetijd, dus moet mogelijk vaker toegediend worden. Midazolam is niet geregistreerd voor behandeling van pathologische angst, spanning die ernstig of invaliderend is of ernstig lijden veroorzaakt.

              Haloperidol

              Bij een patiënt met een delier wordt in navolging van de gelijknamige NHG-Standaard haloperidol aanbevolen. Dit geldt ook voor een patiënt met een vermoedelijke psychose. Droperidol lijkt voor deze patiënten ook een geschikt middel. Omdat de huisarts echter meer ervaring heeft met haloperidol en de mogelijke verschillen in effectiviteit, snelheid van werking en werkingsduur klein zijn en voor de kliniek beperkte waarde hebben, kiest de werkgroep voor haloperidol.

              Controle

              Belangrijke bijwerking bij het parenteraal gebruik van benzodiazepinen is ademhalingsdepressie. Daarom is het raadzaam na toediening de ademhaling, (indien mogelijk) saturatie, bloeddruk en pols te controleren.

              Aanbevelingen

              • Medicamenteuze behandeling heeft een plaats indien de patiënt ondanks de-escalerende technieken (aanvullend) onderzoek of behandeling weigert en hiermee zichzelf of zijn omgeving schade berokkent.

              • Probeer bij alle oorzaken van agitatie, inclusief delier als gevolg van drugsintoxicatie of alcoholonttrekking, de patiënt in eerste instantie oraal met een benzodiazepine, zoals lorazepam, te behandelen.

              • Geef, als orale toediening niet mogelijk is, midazolam (offlabel) intramusculair of nasaal.

              • Delier/psychose: geef haloperidol (oraal of intramusculair) bij sterk vermoeden van een delier (tenzij dit het gevolg is van drugsintoxicatie of alcoholonttrekking) óf bij onvoldoende verbetering van angst en onrust van een psychose met een benzodiazepine.

              • Oraal lorazepam, oxazepam of diazepam kunnen regulier (via de apotheek) worden voorgeschreven; afhankelijk van de lokale situatie kan het wenselijk zijn enkele tabletten ter overbrugging beschikbaar te hebben.

              Cocaïne en agitatie
              Naar Samenvatting ›

              Sedeer bij het geagiteerd deliriumsyndroom, dat bij cocaïnegebruik al dan niet in combinatie met andere middelen tot een plotselinge dood kan leiden, de patiënt zo snel mogelijk en laat de patiënt met bewaking van de ademhaling en circulatie observeren.

              Details
              Cocaïne en agitatie

               In overzichtsartikelen wordt geadviseerd bij het zogenaamde geagiteerd deliriumsyndroom, dat bij cocaïne al dan niet in combinatie met andere middelen tot een plotselinge dood kan leiden, de patiënt zo snel mogelijk te sederen en met bewaking van de ademhaling en circulatie te observeren. 56 57

              Consultatie en verwijzing

              Naar Samenvatting ›

              Gelet op het vaak complexe, multifactoriële en soms urgente karakter van het toestandsbeeld kan het aangewezen zijn voor de diagnostiek en behandeling de internist, klinisch geriater of psychiater te consulteren.

              Verwijsindicaties zijn: 

              • een ernstig zieke patiënt 

              • kinderen of jongeren 

              • cocaïne, GHB of andere intoxicatie 

              • onvoldoende onderzoeks-, behandel- en verzorgingsmogelijkheden in de thuissituatie 

              • onvoldoende effect van de ingestelde behandeling 

              • op korte termijn te verwachten problemen na de acute fase

              Tabel 10 Medicamenteuze behandeling ernstige agitatie 

              Geneesmiddel 

              Dosering en contra-indicaties (indien relevant) 

              Werkingssnelheid/ -duur

              Lorazepam*
              tablet 1 mg, 2,5 mg 

               

              Volwassene:
              oraal 1-2 mg of 1,25-2,5 mg

              Duur: 6-8 uur 

              Kind > 12 jaar:
              oraal 0,5-1 mg (0,02-0,1 mg/kg/dag in 2-3 doses) 

              Midazolam
              5 mg/ml; ampul 3 ml 
              1 mg/ml; ampul 5 ml 

              neusspray 2,5 mg/dosis 
              (facultatief) 

              Volwassene: 

              • intramusculair 5-10 mg
              • nasaal (MAD): 5 mg in elk neusgat (2 x 1 ml van 5 mg/ml) 
              • nasaal (neusspray) 10 mg (4 sprays van 2,5 mg/dosis).
              • Herhaal zo nodig 1 keer, pas op voor ademdepressie
              • intramusculair/nasaal: 
              • binnen 2-3 minuten 
              • duur: 1-2 uur 
              Kind > 12 jaar:
              • intramusculair 0,1 mg/kg, maximaal 5 mg 
              • nasaal (neusspray) 0,1 mg/kg per keer, maximaal 5 mg per keer.
              • Herhaal zo nodig eenmaal na 5 minuten, pas op voor ademdepressie

              Haloperidol
              injectievloeistof 5 mg/ml; ampul 1 ml 

              tablet 5 mg 
              (facultatief) 

              Bij vermoeden psychose of delier: 
              Volwassene: 

              • intramusculair: 2,5-5 mg haloperidol (ouderen 2,5 mg) 
              • contra-indicaties: ziekte van Parkinson, verlengd QT-interval, cocaïnegebruik 

              Volwassene:

              • oraal 2,5-5 mg (ouderen 2,5 mg)
              • contra-indicaties: ziekte van Parkinson, verlengd QT-interval, cocaïnegebruik 

              na 10-20 minuten 

              * Of een vergelijkbare benzodiazepinen, zoals oxazepam of diazepam. 

              Acute (ernstige) pijn

              Naar Samenvatting ›

              Zie ook de Paragraaf Achtergronden algemeen.

              Richtlijnen diagnostiek

              Naar Samenvatting ›

              Vraag de patiënt of deze pijnstilling wenst of gebruik de NRS. Bij ernstige pijn is er een indicatie voor (medicamenteuze) pijnbehandeling.

              Inschatting mate van pijn
              Naar Samenvatting ›
              • Ter inschatting van de mate van pijn kan naast het oordeel van de patiënt zelf gebruik worden gemaakt van de pijnscore die de patiënt op een pijnmeetinstrument aangeeft.
              • De Numeric Rating Scale (NRS), een pijnschaal waarin de patiënt de mate van pijn verbaal of schriftelijk op een schaal van 0 tot 10 aangeeft, is hiervoor geschikt.
              • Met een pijnscore kan een verandering in pijnintensiteit eventueel na toediening van pijnstilling worden geregistreerd. Bovendien vergemakkelijkt dit de overdracht van informatie naar andere zorgverleners in de acute zorgketen.

              Richtlijnen beleid

              Naar Samenvatting ›
              • Zie voor de behandeling van minder ernstige pijn de NHG-Standaard Pijn.
              • Bij ernstige pijn is er een indicatie voor (medicamenteuze) pijnbehandeling (zie voor doseringen en toedieningsvorm tabel 11).

              Acute ernstige pijn en bij acute buikpijn

              Naar Samenvatting ›

              Handel als volgt:

              • Overweeg bij ernstige pijn bij volwassenen (niet-zwangeren):

                • morfine (lange werkingsduur), of

                • (offlabel) fentanyl (korte werkingsduur) intraveneus, subcutaan of nasaal (neusspray/MAD).

              • In minder ernstige gevallen volstaat paracetamol oraal.

              • Bij patiënten met ernstige pijn, zoals na een trauma, is direct pijnstilling gewenst voor meer comfort tijdens behandeling en vervoer; het is niet nodig hiervoor op de ambulance te wachten.

              • Dit geldt ook voor patiënten met ernstige buikpijn die naar het ziekenhuis worden verwezen.

                • Er zijn geen aanwijzingen dat pijnstilling een nadelige invloed heeft op de latere diagnostiek en het beleid bij patiënten met acute buikpijn die naar het ziekenhuis worden verwezen.

                • Het is zinvol daarover regionale afspraken te maken; bij het ontbreken van dergelijke afspraken kan eventueel worden overlegd met de specialist naar wie de patiënt wordt verwezen.

              • Om de pijnbehandeling met morfine of fentanyl te kunnen titreren tijdens het vervoer naar het ziekenhuis of op de spoedeisende hulp, heeft intraveneuze toediening met een infuusnaald/per infuus de voorkeur.

              Details
              Pijnstilling ernstige pijn en bij acute buikpijn

              De auteurs van een systematisch literatuuronderzoek onderzochten onder andere de verandering in het welzijn van patiënten met buikpijn die in afwachting van verdere diagnostiek en behandeling wel of geen pijnstilling kregen toegediend. Er werden 8 RCT’s (n = 922) geïncludeerd met patiënten (> 14 jaar) die zich met acute buikpijn sinds 1 week op de Eerste Hulp meldden. Tussen patiënten die een opioïd of placebo kregen werden geen verschillen gevonden in onder andere de aangevraagde onderzoeken, het aantal fout-diagnosen en de behandelingsbeslissingen. De patiënten in de interventiegroep hadden minder pijn en in 2 onderzoeken werd het welzijn van patiënten geregistreerd en hoger gescoord dan in de placebogroep. 58 In de NHG-Standaard Diverticulitis wordt op grond van enkele meta-analyses geconcludeerd dat er geen bewijs is dat analgetica de klinische beoordeling bij buikklachten minder betrouwbaar maken. In 2 overzichtsartikelen waarin 4 RCT’s (n = 60 tot 108) worden besproken bij kinderen met acute buikpijn of appendicitis in de tweede lijn, concluderen de auteurs dat pijnstilling bij kinderen effectief is. Er werden geen aanwijzingen gevonden dat pijnstilling het diagnostisch proces bemoeilijkt. Onderzoek met grotere patiëntenaantallen is echter nodig om hier uitsluitsel over te geven. 59 60
              In de richtlijn Acute appendicitis worden op grond van literatuur geen nadelige effecten van morfine bij volwassenen en kinderen op de nauwkeurigheid van de diagnostiek genoemd.

              Fentanyl en morfine bij pijn
              Naar Samenvatting ›
              • Fentanyl en morfine zijn opioïden van eerste keus bij matige tot ernstige pijn (NRS ≥ 7). Morfine intraveneus is eerste keus in de spoedzorgketen wanneer bij matige tot ernstige pijn langer werkende pijnstilling geïndiceerd is.

              • Fentanyl intraveneus is het opioïd van keus voor pijnbehandeling als een snel- en kortwerkend middel gewenst is, tenzij er sprake is van hypovolemie of de ademhaling niet kan worden ondersteund of veilig gesteld. 

              • Fentanyl kan eventueel nasaal worden toegediend met een kant-en-klare neusspray of eventueel een MAD. 

              • Adviseer indien mogelijk bij ernstige pijn inname van paracetamol 1000 mg in verband met het agonistisch effect in combinatie met opioïden.

              Details
              Fentanyl en morfine bij pijn

              In de multidisciplinaire richtlijn Pijnbehandeling bij traumapatiënten in de spoedzorgketen worden fentanyl en morfine aangemerkt als opioïden van eerste keus bij matige tot ernstige pijn (NRS ≥ 7). 61 Morfine intraveneus is het middel van eerste keus in de spoedzorgketen wanneer langer werkende pijnstilling geïndiceerd is bij matige tot ernstige pijn. Indien mogelijk is het ook bij ernstige pijn zinvol inname van paracetamol 1000 mg te adviseren in verband met het agonistisch effect in combinatie met opioïden. Fentanyl intraveneus is het opioïd van keus voor pijnbehandeling als een snel- en kortwerkend middel gewenst is, tenzij er sprake is van hypovolemie of de ademhaling niet kan worden ondersteund of veilig gesteld. Fentanyl kan eventueel nasaal of buccaal worden toegediend

              Pijnstilling bij matig-ernstige pijn

              Naar Samenvatting ›

              Zie voor de behandeling van minder ernstige pijn de NHG-Standaard Pijn.

              Koliekpijn

              Naar Samenvatting ›

              Bij koliekpijn heeft diclofenac intramusculair de voorkeur, bij onvoldoende effect of contra-indicaties is morfine een goede tweede keus.

              Handel als volgt:

              • Geef bij galsteen- of niersteenkoliek diclofenac. Intramusculaire toediening heeft de voorkeur boven rectale toediening vanwege de snellere werking.
              • Bij onvoldoende effect of contra-indicatie voor diclofenac: geef morfine subcutaan, intramusculair (of intraveneus) (zie NHG-Standaard Urinesteenlijden).
              • Schrijf bij verbetering een middel voor waarmee de patiënt zelf de pijn kan bestrijden.
              • Verwijs bij koorts of peritoneale prikkeling, niet te beheersen pijn evenals zwangeren en kinderen < 12 jaar.
              Tabel 11 Medicamenteuze behandeling acute pijn

              Geneesmiddel

              Dosering en contra-indicaties (indien relevant)

              Werkingssnelheid/-duur
              (indien bekend en relevant)

              Diclofenac
              injectievloeistof 25 mg/ml; ampul 3 ml

              Volwassene:

              • intramusculair 75 mg diep intragluteaal
              • contra-indicatie:
                • actief peptisch ulcus, overgevoeligheid voor salicylaten, bekende eGFR< 30 ml/minuten, levercirrose en ernstig hartfalen
              • binnen 15-30 minuten
              • duur: 3-4 uur

              Morfine
              injectievloeistof 10 mg/ml; ampul 1 ml

              Volwassene:

              • intraveneus (in 5 minuten): 0,1 mg/kg (5-10 mg), > 65 jaar of bij hartfalen: 0,05 mg/kg (2,5-5 mg)
              • subcutaan of intramusculair: 5-10 mg; > 65 jaar: 2,5-5 mg
              • (herhaal eventueel na 15-30 minuten)
              • intraveneus maximaal na 20 minuten
              • duur: tot 7 uur

              Kind:

              • subcutaan of intramusculair:
                • 0,1 mg/kg/dosis,
                • maximaal 5 mg per keer
              • intraveneus (in 5 minuten):
                • startdosis: 0,05-0,1 mg/kg eenmalig
              subcutaan/intramusculair: maximaal na 60 minuten

              Fentanyl
              injectievloeistof 50 microg/ml; ampul 2 ml
              (facultatief)

              Volwassene:
              Intraveneus (in 2 minuten) 1 microg/kg

                • intraveneus na 2-3 minuten
                • duur: 30-60 minuten

                Kind:

                • Nasaal 1-2 microg/kg/dosis, maximaal 100 microg per gift.
                • 8-14 jaar: 50 mcg fentanyl en > 14 jaar 100 mcg.
                • Herhaal zo nodig.
                neusspray 50 of 100 microg per dosis
                (facultatief)

                Volwassene:
                nasaal (neusspray of MAD): 50-100 microg eenmalig

                • nasaal na 12-21 minuten
                • duur: 30-60 minuten

                Kind > 6 maanden:

                • nasaal 1-2 microg/kg/dosis
                • maximaal 100 microg per gift
                • herhaal zo nodig.
                Paracetamol
                tablet 500 mg
                zetpil 60, 120, 240, 500 en 1000 mg
                (facultatief)

                Volwassene:
                oraal 1000 mg (2 tabletten van 500 mg)

                • Oraal na 30-120 minuten
                • Rectaal na 1-2 uur
                • duur: 4-6 uur

                Kind > 1 maand:

                • oraal 15-30 mg/kg/dosis,
                • maximaal 1000 mg per gift rectaal:
                  • 40 mg/kg/dosis eenmalig, maximaal 1000 mg per gift
                Details
                Behandeling van koliekpijn

                Urinesteenkoliek

                Bij hevige pijnklachten wordt diclofenac 75 mg intramusculair aanbevolen. Bij onvoldoende effect van of een contra-indicatie voor diclofenac morfine 10 mg subcutaan (zie de NHG-Standaard Urinesteenlijden). 

                Galsteenkoliek

                In 1 RCT met patiënten met een galsteenkoliek verdween bij 21 van de 27 patiënten na toediening van 75 mgdiclofenac de pijn volledig, na toediening van placebo was dit bij 7 van de 26 patiënten het geval. 62 Een gunstig effect van 75 mg diclofenac intramusculair in vergelijking met placebo werd ook in een ouder onderzoek gevonden bij patiënten met aangetoond galsteenlijden. 63 In een onderzoek bij patiënten met een galsteenkoliek had 92% van de 73 patiënten na toediening van 75 mg diclofenacintramusculair na 4 uur geen pijn meer tegenover 70% in de scopolaminegroep (ook intramusculair toegediend) (p = 0,037). Overigens was het aantal patiënten dat in het verdere verloop een cholecystitis ontwikkelde in de butylscopolaminegroep groter dan in de diclofenacgroep (respectievelijk 53% en 17%; p = 0,003). 64 In een ander onderzoek (n = 178) had toevoeging van butylscopolamine (intramusculair) aan de standaard pijnbehandeling met morfine geen meerwaarde in vergelijking met placebo voor wat betreft de behoefte aan aanvullende pijnstilling. 65

                Conclusie 

                Bij koliekpijn heeft diclofenac intramusculair de voorkeur. Bij onvoldoende effect of contra-indicaties is morfine een goede tweede keus. 

                Clusterhoofdpijn

                Naar Samenvatting ›

                Handel als volgt: 

                • Geef bij een aanval van clusterhoofdpijn op grond van eerder gebleken werking bij de patiënt en beschikbaarheid indien mogelijk een van beide middelen: 
                  • 10 tot 15 liter zuurstof via een non-rebreathing masker (afhankelijk van het effect) gedurende 15 minuten, of

                  • sumatriptan subcutaan. Nasale toediening is tweede keus (minder effectief). 

                Zie voor doseringen en toedieningsvorm tabel 12

                Details
                Behandeling clusterhoofdpijn

                In een RCT behandelden 109 patiënten met clusterhoofdpijn zichzelf thuis bij opeenvolgende aanvallen afwisselend met 12 liter/minuut zuurstof of met 12 liter/minuut omgevingslucht gedurende 15 minuten. Analyse na 4 aanvallen liet zien dat tijdens behandeling met zuurstof 78% (95%-BI 71 tot 85%) na 15 minuten pijnvrij was, bij behandeling met omgevingslucht (placebo) was dit bij 20% (95%-BI 14 tot 26%) het geval. 66

                Als alternatief of aanvullend op zuurstofbehandeling zijn triptanen (sumatriptan en zolmitriptan) effectief gebleken. In een systematisch literatuuronderzoek werd een number needed to treat van 2,3 (95%-BI 1,9 tot 3,2) gevonden om pijnverlichting na 15 minuten te bereiken bij vergelijking van 6 mg sumatriptan subcutaan met placebo. 67 De keuze voor zuurstof of sumatriptan stemt overeen met adviezen bij clusterhoofdpijn in de NHG-Standaard Hoofdpijn en de richtlijn van de Nederlandse Vereniging voor Neurologie ’Richtlijnen diagnostiek en behandeling chronische recidiverende hoofdpijn zonder neurologische afwijkingen’ (in herziening). 

                Conclusie 

                Zuurstofbehandeling en triptanen zijn mogelijk effectief bij clusterhoofdpijn. 

                Aanbeveling 

                Geef bij een aanval van clusterhoofdpijn op grond van eerder gebleken effectiviteit en beschikbaarheid indien mogelijk een van beide middelen: 

                • zuurstof, 7 tot 15 liter via kapje (afhankelijk van het effect) gedurende 15 minuten 

                • sumatriptan 6 mg subcutaan (ongeveer 1 tot 2 maal per aanval) 

                Acute dystonie

                Naar Samenvatting ›
                • Bij het gebruik van onder andere antipsychotica, anti-emetica, antivertigomiddelen en antidepressiva kan in zeldzame gevallen een acute dystonie optreden. De dystonie is herkenbaar aan scheefstand van het hoofd, dysartrie, slikstoornissen, kaakklem en dwangstand van de ogen.

                • Deze toestand kan zeer beangstigend en levensbedreigend zijn.

                • Geef in deze situatie biperideen intramusculair of intraveneus. Herhaal, indien nodig, na 30 minuten.

                • Zie voor doseringen en toedieningsvorm tabel 12

                Tabel 12 Overige middelen*

                Geneesmiddel (indicatie)

                Dosering en
                contra-indicaties
                 (indien relevant) 

                Werkingssnelheid/-duur (indien bekend en relevant) 

                Sumatriptan
                12 mg/ml: patroon/wegwerpspuit 0,5 ml (clusterhoofdpijn, facultatief) 

                Volwassene:

                • subcutaan 6 mg 1 tot 2 maal per aanval; 
                • maximaal 12 mg in 24 uur;
                • tussen 2 injecties ten minste 1 uur wachten

                subcutaan na 10-15 minuten 

                Neusspray 20 mg/dosis 
                (facultatief)

                Volwassene:
                nasaal 1 spray van 20 mg in 1 neusgat (maximaal 2 dd) 

                  nasaal na 15 minuten 

                  Biperideen
                  5mg/ml; ampul 1 ml (acute dystonie, facultatief) 

                  Volwassene: 

                  • intramusculair of intraveneus (in 2-3 minuten) 2,5-5 mg
                  • Herhaal, indien nodig na 30 minuten. 
                  * Deze tabel is niet opgenomen op de samenvattingskaart.

                  © 2020 Nederlands Huisartsen Genootschap 

                  Details
                  Acute dystonie

                  Acute dystonie gaat gepaard met abnormale houdingen of spasmen van de spieren van hoofd, hals, ledematen of romp. De klachten kunnen enkele dagen na het starten of ophogen van de behandeling met antipsychotica optreden. Anti-emetica en antivertigomiddelen (metoclopramide, promethazine, cinnarizine, flunarizine), antidepressiva (SSRI’s, tricyclische antidepressiva), antimalariamiddelen ((hydro)chloroquine), anticonvulsiva (carbamazepine, fenytoïne), diazepam en cocaïne kunnen echter ook een acute dystonie veroorzaken. Als risicofactoren worden onder andere jonge leeftijd, acute dystonie in de voorgeschiedenis, recent cocaïnegebruik en mannelijk geslacht genoemd. Een levensbedreigende dystonie met een bedreigde ademweg (stridor bij een laryngospasme) komt zelden voor. 1

                  Referenties

                  1. Fraanje WL, Mout P, In 't Veld C. Het ABCDE van de acute huisartsgeneeskunde. Huisarts Wet 2011;54:210-4.
                  2. KNMP Informatorium Medicamentorum Geraadpleegd 2018. Ga naar bron: KNMP Informatorium Medicamentorum Geraadpleegd 2018.
                  3. SmPC dexamethason CF 4 mg/ml, versie 09-2019. Geraadpleegd 1 april 2020 Ga naar bron: SmPC dexamethason CF 4 mg/ml, versie 09-2019. Geraadpleegd 1 april 2020
                  4. Kinderformularium en KNMP Kennisbank geraadpleegd 1 april 2020
                  5. Europese richtsnoer 'Excipients in the Labelling and Package leaflet of Medicinal Products for Human Use' Ga naar bron: Europese richtsnoer 'Excipients in the Labelling and Package leaflet of Medicinal Products for Human Use'
                  6. KNMP Hulpstoffen en informatie voor de bijsluiter. Geraadpleegd 1 april 2020. Ga naar bron: KNMP Hulpstoffen en informatie voor de bijsluiter. Geraadpleegd 1 april 2020.
                  7. Ambulancezorg Nederland: Landelijk Protocol Ambulancezorg. Herziene versie 8.1. Zwolle, Stichting LAMP, 2016.
                  8. De Vries I, Van Zoelen GA, Van Riel AJH, Meulenbelt J. Absorptieverminderende maatregelen bij de behandeling van vergiftigingen. Ned Tijdschr Geneeskd 2005;149:2964-8.
                  9. Martin WR. Naloxone. Ann Intern Med 1976;85:765-8.
                  10. Sporer KA. Acute heroin overdose. Ann Intern Med 1999;130:584-90.
                  11. Nunley S, Glynn P, Rust S, Vidaurre J, Albert DVF, Patel AD. A hospital-based study on caregiver preferences on acute seizure rescue medications in pediatric patients with epilepsy: intranasal midazolam versus rectal diazepam. Epilepsy Behav 2019;92:53-6.
                  12. O'Driscoll BR, Howard LS, Earis J, Mak V; British Thoracic Society Emergency Oxygen Guideline Group; BTS Emergency Oxygen Guideline Development Group. BTS guideline for oxygen use in adults in healthcare and emergency settings. Thorax. 2017;72(Suppl 1):ii1–ii90.
                  13. Austin MA, Wills KE, Blizzard L, Walters EH, Wood-Baker R. Effect of high flow oxygen on mortality in chronic obstructive pulmonary disease patiënts in prehospital setting: randomised controlled trial. BMJ 2010;341:c5462.
                  14. Van Everdingen JJE, Glerum JH, Wiersma Tj. Diagnose en therapie 2010. Houten: Bohn Stafleu van Loghum, 2010.
                  15. O'Driscoll BR, Howard LS, Davison AG. BTS guideline for emergency oxygen use in adult patiënts. Thorax 2008;63 Suppl 6:vi1-68.
                  16. Van den Bosch W, Schermer TRJ, Chavannes NH. De saturatiemeter in de huisartsenpraktijk. Huisarts Wet 2005;48:467-9.
                  17. NICE. Guideline Sepsis: recognition, diagnosis and early management, chapter Stratifying risk of severe illness or death from sepsis (2017). Ga naar bron: NICE. Guideline Sepsis: recognition, diagnosis and early management, chapter Stratifying risk of severe illness or death from sepsis (2017).
                  18. Semler MW, Self WH, Wanderer JP, et al. Balanced Crystalloids versus Saline in Critically Ill Adults. N Engl J Med. 2018;378(9):829–839.
                  19. Smyth MA, Brace-McDonnell SJ, Perkins GD. Impact of Prehospital Care on Outcomes in Sepsis: A Systematic Review. West J Emerg Med. 2016 Jul;17(4):427-37.
                  20. Alam N, Oskam E, Stassen PM, Exter PV, Van de Ven PM, Haak HR, et al. Prehospital antibiotics in the ambulance for sepsis: a multicentre, open label, randomised trial. Lancet Respir Med 2018;6:40-50.
                  21. McCrory DC, Brown CD. Anti-cholinergic bronchodilators versus beta2-sympathomimetic agents for acute exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease. Cochrane Database Syst Rev 2002:CD003900.
                  22. Bjornson C, Russell KF, Vandermeer B, Durec T, Klassen TP, Johnson DW. Nebulized epinephrine for croup in children. Cochrane Database Syst Rev 2011:CD006619.
                  23. Richtlijn Laryngitis subglottica bij kinderen (2012), Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde Ga naar bron: Richtlijn Laryngitis subglottica bij kinderen (2012), Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde
                  24. Simons FE, Ardusso LR, Bilò MB, et al. World allergy organization guidelines for the assessment and management of anaphylaxis. World Allergy Organ J. 2011;4(2):13–37.
                  25. Sampson HA, Munoz-Furlong A, Campbell RL, Adkinson NFJ, Bock SA, Branum A, et al. Second symposium on the definition and management of anaphylaxis: summary report--second National Institute of Allergy and Infectious Disease/Food Allergy and Anaphylaxis Network symposium. Ann Emerg Med 2006;47:373-80.
                  26. Sheikh A, Shehata YA, Brown SG, Simons FE. Adrenaline (epinephrine) for the treatment of anaphylaxis with and without shock. Cochrane Database Syst Rev 2008;CD006312.
                  27. Kemp SF, Lockey RF, Simons FE. Epinephrine: the drug of choice for anaphylaxis. A statement of the World Allergy Organization. Allergy 2008;63:1061-70.
                  28. Working Group of the Resuscitation Council. Emergency treatment of anaphylactic reactions. Guidelines for healthcare providers. Resuscitation Council, United Kingdom (2016). Ga naar bron: Working Group of the Resuscitation Council. Emergency treatment of anaphylactic reactions. Guidelines for healthcare providers. Resuscitation Council, United Kingdom (2016).
                  29. Sicherer SH, Simons FE. Self-injectable epinephrine for first-aid management of anaphylaxis. Pediatrics 2007;119:638-46.
                  30. Thomas M, Crawford I. Best evidence topic report. Glucagon infusion in refractory anaphylactic shock in patiënts on beta-blockers. Emerg Med J 2005;22:272-3.
                  31. Andreae DA, Andreae MH. Should antihistamines be used to treat anaphylaxis? BMJ 2009;339:b2489.
                  32. Sheikh A, Ten Broek V, Brown SGA, Simons FER. H1-antihistamines for the treatment of anaphylaxis with and without shock. Cochrane Database Syst Rev 2007;CD006160.
                  33. Lin RY, Curry A, Pesola GR, Knight RJ, Lee HS, Bakalchuk L, et al. Improved outcomes in patiënts with acute allergic syndromes who are treated with combined H1 and H2 antagonists. Ann Emerg Med 2000;36:462-8.
                  34. EAACI. Anaphylaxis: Guidelines from the European Academy of Allergy and Clinical Immunology (2013). Ga naar bron: EAACI. Anaphylaxis: Guidelines from the European Academy of Allergy and Clinical Immunology (2013).
                  35. ASCIA. Acute management of anaphylaxis (2018). Ga naar bron: ASCIA. Acute management of anaphylaxis (2018).
                  36. Choo KJ, Simons FE, Sheikh A. Glucocorticoids for the treatment of anaphylaxis. Cochrane Database Syst Rev 2012:CD007596.
                  37. Rawles JM, Kenmure AC. Controlled trial of oxygen in uncomplicated myocardial infarction. Br Med J. 1976;1(6018):1121–1123. doi:10.1136/bmj.1.6018.1121
                  38. Stub D, Smith K, Bernard S, et al. Air Versus Oxygen in ST-Segment-Elevation Myocardial Infarction. Circulation. 2015;131(24):2143–2150.
                  39. Nehme Z, Stub D, Bernard S, Stephenson M, Bray JE, Cameron P et al. Effect of supplemental oxygen exposure on myocardial injury in ST-elevation myocardial infarction. Heart 2016;102:444-51.
                  40. Gray A, Goodacre S, Seah M, Tilley S. Diuretic. Opiate and nitrate use in severe acidotic acute cardiogenic pulmonary oedema: analysis from the 3CPO trial. QJ Med 2010;103:573-1.
                  41. Lakobishvili Z, Cohen E, Garty M, et al. Use of intravenous morphine for acute decompensated heart failure in patients with and without acute coronary syndromes. Acute Cardiac Care 2011;2:76-80.
                  42. Flinsenberg TWH, Van der Leeuw J, Gafini A, Van Oostrom AJHHM, Van Wijk JPH. Morfine geïndiceerd bij patiënten met astma cardiale ? Aanwijzingen voor negatieve effectieve morfine. Ned Tijdschr Geneeskd 2015;159:A9388.
                  43. Herweijer. Wel of geen morfine bij astma cardiale. Ambulanceblog (2017). Ga naar bron: Herweijer. Wel of geen morfine bij astma cardiale. Ambulanceblog (2017).
                  44. Richtlijn Epilepsie (2017). Nederlandse Vereniging voor Neurologie.
                  45. Prasad M, Krishnan PR, Sequeira R, Al-Roomi K. Anticonvulsant therapy for status epilepticus. Cochrane Database Syst Rev. 2014;(9):CD003723.
                  46. Richtlijn Epileptische aanvallen/status epilepticus > 1maand (2017) Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde Ga naar bron: Richtlijn Epileptische aanvallen/status epilepticus > 1maand (2017) Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde
                  47. McMullan J, Sasson C, Pancioli A, Silbergleit R. Midazolam versus diazepam for the treatment of status epilepticus in children and young adults: a meta-analysis. Acad Emerg Med. 2010;17(6):575–582.
                  48. Appleton R, Macleod S, Martland T. Drug management for acute tonic-clonic convulsions including convulsive status epilepticus in children. Cochrane Database Syst Rev 2008;CD001905.
                  49. Brigo F, Nardone R, Tezzon F, Trinka E. Nonintravenous midazolam versus intravenous or rectal diazepam for the treatment of early status epilepticus: A systematic review with meta-analysis. Epilepsy Behav. 2015;49:325–336.
                  50. Koers H. Wat te doen indien een patiënt na auto-intoxicatie behandeling weigert? Ned Tijdschr Geneeskd 1999;143:2497-500.
                  51. Kramers C, Jansman FGA, Droogleever Fortuyn H. Een patiënt die na een auto-intoxicatie met paracetamol behandeling weigert. Ned Tijdschr Geneeskd 2006;150:1601-4.
                  52. Van Schaik AM, Van Mill JG, Van Gorp ECM, Van Tilburg W. Een patiënt die wilsonbekwaamheid simuleert en voor wie somatische behandeling is geïndiceerd. Ned Tijdschr Geneeskd 2007;151:2133-7.
                  53. Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie (NVVP). Richtlijn Familiaal huiselijk geweld bij kinderen en volwassenen (2009). Ga naar bron: Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie (NVVP). Richtlijn Familiaal huiselijk geweld bij kinderen en volwassenen (2009).
                  54. Zaman H, Sampson SJ, Beck AL, et al. Benzodiazepines for psychosis-induced aggression or agitation [published online ahead of print, 2017 Dec 8]. Cochrane Database Syst Rev. 2017;12:CD003079.
                  55. Achilles RA, Beerthuis RJ, Van Ewijk WM [red.]. Handboek Spoedeisende Psychiatrie. Amsterdam: Benecke, 2011:189-201.
                  56. Das CK, Ceelen M, Dorn T, De Jong JTH. Cocaïnegebruik en plotseling overlijden: het geagiteerd-deliriumsyndroom. Ned Tijdschr Geneeskd 2009;153:B299.
                  57. Samuel E, Williams RB, Ferrell RB. Excited delirium: Consideration of selected medical and psychiatric issues. Neuropsychiatr Dis Treat 2009;5:61-6.
                  58. Manterola C, Vial M, Moraga J, Astudillo P. Analgesia in patients with acute abdominal pain. Cochrane Database Syst Rev. 2011;(1):CD005660.
                  59. Anderson M, Collins E. Analgesia for children with acute abdominal pain and diagnostic accuracy. Arch Dis Child 2008;93:995-7.
                  60. Sharwood LN, Babl FE. The efficacy and effect of opioid analgesia in undifferentiated abdominal pain in children: a review of four studies. Pediatric Anesthesia 2009;19:445-51.
                  61. NVSHA. Richtlijn pijnbehandeling bij traumapatiënten in de spoedzorgketen (2010). Ga naar bron: NVSHA. Richtlijn pijnbehandeling bij traumapatiënten in de spoedzorgketen (2010).
                  62. Akriviadis EA, Hatzigavriel M, Kapnias D, Kirimlidis J, Markantas A, Garyfallos A. Treatment of biliary colic with diclofenac: a randomized, double-blind, placebo-controlled study. Gastroenterology 1997;113:225-31.
                  63. Broggini M, Corbetta E, Grossi E, Borghi C. Diclofenac sodium in biliary colic: a double blind trial. Br Med J (Clin Res Ed) 1984;288:1042.
                  64. Kumar A, Deed JS, Bhasin B, Kumar A, Thomas S. Comparison of the effect of diclofenac with hyoscine-N-butylbromide in the symptomatic treatment of acute biliary colic. ANZ J Surg 2004;74:573-6.
                  65. Holdgate A, Oh CM. Is there a role for antimuscarinics in renal colic? A randomized controlled trial. J Urol 2005b;174:572-5.
                  66. Cohen AS, Burns B, Goadsby PJ. High-flow oxygen for treatment of cluster headache: a randomized trial. JAMA 2009;302:2451-7.
                  67. Law S, Derry S, Moore RA. Triptans for acute cluster headache. Cochrane Database Syst Rev 2013:CD008042.
                  68. GGZ. Generieke module Acute psychiatrie (2017). Ga naar bron: GGZ. Generieke module Acute psychiatrie (2017).