Acuut hoesten

Acuut hoesten

Het begrip acuut hoesten is ontstaan uit de traditionele indeling van hoestklachten naar duur: acuut, subacuut en chronisch hoesten. Acuut is gedefinieerd als < 3 weken, subacuut als 3 tot en met 8 weken en chronisch > 8 weken. 1 De vorige versie van de NHG-standaard hield voor acuut hoesten ook een hoestduur van 3 weken aan.

De reden dat hoestklachten worden ingedeeld naar duur is dat bij de verschillende groepen een andere differentiaaldiagnose hoort.

• Acuut: meestal door een virale luchtweginfectie en soms door pneumonie of een longaanval bij astma of COPD.
• Subacuut: de meest voorkomende oorzaken zijn postinfectieus hoesten, een longaanval bij astma of COPD, of upper airway cough syndrome (UACS): chronische hoestklachten geassocieerd met een bovensteluchtweginfectie zoals een rinitis of een rinosinusitis.
• Chronisch hoesten wordt vaak veroorzaakt door UACS, astma of gastro-oesofageale refluxziekte.

De meest recente internationale richtlijnen gebruiken voor acuut hoesten verschillende definities. De NICE-richtlijn Acuut hoesten (2019) beschrijft het beleid voor patiënten met een hoestduur van 3-4 weken. De NHG-Standaard voor acute klachten van COVID-19 houdt 4 weken aan (zie NHG-Standaard COVID-19) en de CHEST-richtlijn over hoesten (2006) en de Britisch Thoracic Society-richtlijn over hoesten bij kinderen (2008) hanteren 3 weken. 2   3

Uit systematisch literatuuronderzoek blijkt dat de gemiddelde duur van hoesten bij patiënten buiten het ziekenhuis zonder chronische longziekte 18 dagen is (spreiding in de originele studies 15 tot 29 dagen). 4 Een groot Europees onderzoek in de huisartsenpraktijk liet zien dat 67% van de volwassen patiënten met een ondersteluchtweginfectie aangeeft zich na 2 weken beter te voelen. Na 3 weken is dit > 90%. 5 Aangezien de indeling in duur arbitrair is en omdat we een interval van 3 tot 4 weken voor de duur niet praktisch vinden, houden we voor de scope van de huidige NHG-Standaard een duur van 4 weken aan. Dit sluit ook aan bij de ervaring van de werkgroep dat hoestklachten bij een virale luchtweginfectie na 2 tot 4 weken sterk zijn afgenomen.

Luchtweginfecties en klinische diagnoses

In de verschillende richtlijnen en wetenschappelijke onderzoeken wordt uiteenlopende terminologie gebruikt om de luchtweginfecties waarbij acuut hoesten op de voorgrond staat te beschrijven.

• De NICE 2019-richtlijn Acute cough maakt onderscheid tussen (a) een bovensteluchtweginfectie zoals verkoudheid of griep en (b) een ondersteluchtweginfectie zoals acute bronchitis en pneumonie.
• De CHEST 2020-richtlijn Acute cough due to acute bronchitis definieert een acute bronchitis als een ondersteluchtweginfectie waarbij hoesten op de voorgrond staat, zonder vermoeden van pneumonie en bij afwezigheid van een bovensteluchtweginfectie of een longaanval. 6

De werkgroep is van mening dat bij patiënten met hoesten het onderscheid tussen een bovenste- en ondersteluchtweginfectie in de huisartsenpraktijk soms lastig te maken is.

• Een bovenste- en ondersteluchtweginfectie kunnen beide tegelijk voorkomen.
• Soms gaat een bovensteluchtweginfectie vooraf aan een ondersteluchtweginfectie.
• Het is de vraag of influenza, door NICE 2019 beschouwd als een bovensteluchtweginfectie, niet ook een ondersteluchtweginfectie is.
• Het is de vraag of een bovensteluchtweginfectie, zonder ondersteluchtweginfectie, acuut hoesten kan veroorzaken.

Eerder was een mogelijke veronderstelling dat een hoestprikkel kan worden opgewekt door slijm uit de bovenste luchtwegen dat over de farynxwand wegloopt (postnasal drip). Inmiddels is deze veronderstelling omstreden. In de CHEST-richtlijn van 2006 werd besloten om voortaan niet meer van postnasale drip te spreken maar van UACS (zie hierboven), omdat niet bekend is of hoesten bij bovensteluchtwegaandoeningen komt door postnasale drip, door directe irritatie of door ontsteking van de hoestreceptoren van de bovenste luchtwegen. 2

UACS wordt niet beschouwd als een acute bovensteluchtweginfectie maar als onderliggend lijden dat periodiek kan verergeren en dan acuut hoesten kan veroorzaken. De rol van acute bovensteluchtweginfecties bij hoesten blijft daarmee onduidelijk.

Voor het beleid is met name de ernst van de hoestklachten van belang, en niet zozeer het onderscheid tussen boven versus onder. Vandaar dat we dit onderscheid voor deze NHG-Standaard buiten beschouwing laten.

Voor de definitie van pneumonie sluiten we deels aan bij de NVK-richtlijn Onderste luchtweginfecties

Acuut hoesten bij een vermoeden van luchtweginfectie

Hoesten als reden om naar de huisarts te gaan wordt geregistreerd met ICPC-code R05. Het Nivel registreert jaarlijks de incidentiecijfers hiervan. Hoesten komt het vaakst voor bij jonge kinderen en bij ouderen (zie tabel d1). In 2019 was de incidentie van hoesten 58 per 1000 patiënten per jaar ongeacht leeftijd. Mannen kwamen hiervoor wat minder vaak naar de huisarts dan vrouwen (58 versus 79 per 1000 personen per jaar). Deze incidentiecijfers zullen een onderschatting zijn van de werkelijke incidentie van hoestklachten in de huisartsenpraktijk, omdat huisartsen patiënten ook kunnen registreren met bijvoorbeeld ICPC-code R74 (Acute infectie bovenste luchtwegen; incidentie 77 per 1000) of R78 (Acute bronchitis/bronchiolitis; incidentie 17 per 1000).

Pneumonie

Pneumonie (ICPC-code R81) had in 2019 een incidentie van 15 per 1000 persoonsjaren in de huisartsenpraktijk; vergelijkbaar bij mannen en vrouwen. Zie tabel d1 voor de incidentie bij de verschillende leeftijdsgroepen.

Legionellapneumonie

In de huisartsenpraktijk komt Legionella weinig voor (zie Etiologie). Legionellaspecies (spp.) veroorzaken ongeveer 2,5-5% van de pneumonieën in het ziekenhuis (Zie RIVM.nl). 8 Het werkelijke aantal legionellapneumonieën is moeilijk vast te stellen. De Gezondheidsraad schat dat er jaarlijks 800 patiënten (4,8 per 100.000 inwoners) in het ziekenhuis behandeld worden voor een legionellapneumonie (zie ook RIVM-richtlijn Legionellose).

Besmettingen met Legionella in Nederland komen het vaakst voor in de zomer. Vochtige weersomstandigheden lijken ook invloed te hebben (Zie RIVM.nl). Bij mensen jonger dan 40 jaar komt Legionella niet vaak voor, en bij kinderen vrijwel nooit.8

Functionele anatomie

Hoesten wordt veroorzaakt door een reflexmatig signaal in de nervus vagus. Onderzoek bij dieren wijst erop dat de afferente viscerale vezels van de n. vagus verantwoordelijk zijn voor het ontstaan van de reflex. De uiteinden van deze vezels zijn uitgebreid aanwezig in mucosa en de wand van zowel de bovenste als de onderste luchtwegen. Bepaalde receptoren van de n. vagus (waaronder C-fibers en RAR’s – rapid adapting receptors) zijn hier mogelijk bij betrokken. Het idee is dat het signaal via de n. vagus naar de hersenstam gaat waar het ‘hoestcentrum’ zich zou bevinden. Dit is meer een functionele dan een anatomische entiteit. 9

De hoestreflex

Net als slikken en urineren is hoesten als reflex uniek omdat deze viscerale, onwillekeurige reflex beïnvloed kan worden door de cerebrale cortex. Dat merk je doordat je enerzijds automatisch hoest, maar anderzijds ook een hoest kunt onderdrukken of bewust kunt starten met hoesten. Dit besef is belangrijk, omdat het betekent dat hoestmiddelen waarschijnlijk (ook) een placebo-effect hebben en dat gedachten en gedrag effect kunnen hebben op hoesten. 2

Het signaal in de n. vagus kan versterkt worden door bepaalde prikkels. Hoesten is een mechanisme om de luchtweg te beschermen. Chemische of mechanische prikkels (bijvoorbeeld door ontsteking van luchtwegen en/of kleine beschadigingen in luchtwegepitheel) starten de reflex. Vervolgens verloopt de hoest in 3 fases:  10

• Lucht wordt ingeademd.
• Het strotklepje sluit en een hoge intrathoracale druk bouwt op.
• Deze druk komt vrij en levert de kracht om gedurende de hoest een grote en snelle luchtstroom te genereren. Hierbij wordt mucus losgetrokken van de wand en mengt secreet in de luchtwegen zich met lucht en komt naar buiten.

Algemeen

Acuut hoesten wordt bijna altijd veroorzaakt door een luchtweginfectie, en meestal is deze infectie viraal van oorsprong. Onderzoeken naar verwekkers van acuut hoesten gebruiken verschillende manieren om pathogenen op te sporen: kweken van sputum of van nasofarynx-wat; antigeentesten op urine; antistoffen in bloed en bloedkweken; en moleculaire technieken zoals met PCR voor verschillende typen respiratoire monsters. Hoe vaak een bepaald pathogeen wordt gevonden hangt af van deze onderzoeken: of een onderzoek op het betreffende pathogeen heeft getest, met welke methode, in welk seizoen en of testen vroeg of juist laat in het beloop van de klachten worden verricht.

Volwassenen

Verwekkers bij patiënten met acuut hoesten in de huisartsenpraktijk

Graffelman et al. includeerden van 1998 tot 2001 145 volwassenen met een ondersteluchtweginfectie bij de huisarts in Nederland en verrichtten diagnostiek naar verwekkers (bij 137 patiënten werd een thoraxfoto gemaakt 5 tot 7 dagen na inclusie in de studie, waarvan 20% een infiltraat liet zien; 1 deelnemer werd opgenomen vanwege dyspneu). 11 Influenzavirus (30%) was de meest voorkomende oorzaak, gevolgd door H. influenzae (9%), M. pneumoniae (9%) en S. pneumoniae (6%).

Holm et al. includeerden van 2002 tot 2010 364 volwassenen met een ondersteluchtweginfectie bij de huisarts in Denemarken en indien patiënten wilden deelnemen aan de studie kregen ze diagnostiek naar verwekkers en een thoraxfoto (35% had een klinische diagnose pneumonie en 13% had infiltraat op de thoraxfoto). Rinovirus was de meest voorkomende verwekker, gevolgd door influenzavirus, S. pneumoniae, RS-virus, H. influenzae en M. pneumoniae.12

Ieven et al. includeerden van 2007 tot 2010 3104 volwassenen met een ondersteluchtweginfectie bij de huisarts in 11 Europese landen (4,5% met een klinische diagnose pneumonie) en vond een verwekker bij 59% van de patiënten (11% alleen bacterieel, 38% alleen viraal en 10% zowel bacterieel als viraal). De meest voorkomende verwekkers was het rinovirus (20%) gevolgd door influenzavirus (10%), coronavirus, S. pneumoniae, H. influenzae, C. pneumoniae, M. pneumoniae, RS-virus en humaan metapneumovirus (allen 4% tot 7%).13

Verwekkers pneumonie

Bovenstaande studie van Ieven et al. (n = 3104 ) vond bij 141 volwassen patiënten een pneumonie. De meest voorkomende verwekkers waren virussen (38%), gevolgd door H. influenzae (14%) en S. pneumoniae (9%).13

Braeken et al. includeerden van 2004 tot 2016 patiënten (gemiddelde leeftijd 58 jaar) met pneumonie en onderzochten bacteriële verwekkers. Bijna 5000 patiënten werden getest met zowel een bacteriële kweek als urine-antigeentesten (circa 65% werd opgenomen). De meest voorkomende verwekkers waren S. pneumoniae, H. influenzae, Legionella spp. en S. aureus. In de loop van de tijd werd S. pneumoniae minder vaak gevonden (van 58% naar 38%) en H. influenzae vaker (12 naar 21%). Belangrijk gegeven is dat bij circa 80% van de patiënten geen bacterie werd gevonden.14

Lagerstrom et al. onderzochten 177 patiënten met klinische tekenen van pneumonie bij de huisarts in Zweden (46% infiltraat) en vonden vaker een bacteriële dan een virale oorsprong: 13% van de patiënten had S. pneumoniae en 7% had S. pneumoniae met nog een andere bacterie. Daarnaast had 2 tot 10% H. influenzae of H. influenzae met co-infectie, onder andere door virussen. Bij 6% was er alleen een infectie met een influenzavirus.15

Groenveld et al. onderzochten van 2012 tot 2016 249 patiënten in Nederland die werden verwezen voor een thoraxfoto (waarvan 12% een pneumonie op de foto had) en vonden juist vaker een virale verwekker: circa 40% van de patiënten had virussen, 1% S. pneumoniae, 2% H. influenzae en een enkele patiënt had een atypische bacterie (bijvoorbeeld M. pneumoniae, C. pneumoniae of Legionella spp.).16

Net als Braeken et al. concluderen Musher et al. dat S. pneumoniae over de tijd minder vaak voorkomt als verwekker bij pneumonie. Musher schreef een narratieve review waarin 21 onderzoeken uit de VS en Canada en 37 onderzoeken uit Europa worden samengevat. Voor 1945 leek > 90% van de gevallen van pneumonie bij volwassenen veroorzaakt te worden door S. pneumoniae en dat nam af naar momenteel 10 tot 15% wereldwijd (Nederlandse onderzoeken 1991-2014: 17% tot 39%). S. aureus en de atypische bacteriën (C. pneumoniae, M. pneumoniae en Legionella spp) werden elk gevonden bij ongeveer 2 tot 5% van de opgenomen patiënten. Virussen werden aangetoond bij circa 25% van de pneumoniepatiënten, waarvan ongeveer eenderde als co-infectie met een bacterie. Recente onderzoeken, ook als ze uitgebreide detectiemethoden gebruiken, vinden nog steeds geen verwekker in circa de helft van de patiënten met pneumonie.17

Tot slot verscheen in 2021 een narratieve review van Aliberti et al. waarin wordt beschreven dat bij volwassenen met pneumonie bij circa 5% atypische bacteriën de verwekker zijn. 18 Atypische verwekkers zouden geassocieerd zijn met een jongere leeftijd van de patiënt met minder co-morbiditeit. Naast de bekende respiratoire virussen van het type rinovirus en influenzavirus die een virale pneumonie kunnen veroorzaken noemt deze review ook para-influenzavirus, adenovirus, RS-virus, humaan metapneumovirus en coronavirus als verwekkers van virale pneumonie, waarbij het nog onduidelijk is welke respiratoire virussen een virale pneumonie kunnen veroorzaken zonder bacterie en welke bijdragen als medeverwekker bij een bacteriële pneumonie. Een eerder systematisch literatuuronderzoek analyseerde onderzoeken naar pneumonie buiten het ziekenhuis en vond een prevalentie van M. pneumoniae van 10% (95%-BI 7,1% tot 13%) en van C. pneumoniae van 3,5% (95%-BI, 2,2% tot 4,9%). M. pneumoniae leek voor te komen in pieken die ongeveer eens per 6 jaar voorkwamen.

Concluderend worden bij patiënten met een pneumonie in de huisartsenpraktijk een aanzienlijk aantal verschillende respiratoire virussen en bacteriën gevonden. Het is nog onduidelijk hoe vaak respiratoire virussen daadwerkelijk zonder bacterie de oorzaak zijn van een pneumonie. Mogelijk gaat het toch vaak om co-infectie met een bacterie.18

Verwekkers bij ernstige pneumonie

In ziekenhuizen in Nederland (op de verpleegafdeling en op de intensive care) is S. pneumoniae de meest voorkomende bacteriële verwekker van een pneumonie (12% tot 19%; pneumokokkenpneumonie). H. influenzae en S. aureus komen minder vaak voor (4% tot 10%). 21 23 22 20 19 De werkgroep is daarom van mening dat H. influenzae en S. aureus, hoewel dus regelmatig aangetoond bij patiënten met acuut hoesten in de huisartsenpraktijk, meer moet worden gezien als dragerschap dan als veroorzakend pathogeen. Dit in tegenstelling tot de pneumokok, die het vaakst de ernstige pneumonie geeft waarvoor patiënten moeten worden opgenomen in het ziekenhuis. We denken daarom dat de behandeling van pneumonie in de huisartsenpraktijk zich primair moet richten op het behandelen van pneumokokken.

Legionellose

Legionellabacteriën zijn aerobe gramnegatieve staven. De meest voorkomende legionellabacterie is L. pneumophila. De ziektebeelden die veroorzaakt worden door de legionellabacterie worden samengevat onder de term legionellose. Het meest bekende beeld is dat van de legionellapneumonie (veteranenziekte). Daarnaast komt een acute griepachtige ziekte voor, zonder dat er sprake is van een pneumonie, die Pontiac fever wordt genoemd (RIVM.nl).

Legionellabacteriën komen algemeen voor in waterige milieus, vochtige bodems en heel soms in potgrond. Mensen kunnen ziek worden van het inademen van legionella in wateraerosolen of deeltjes tuinaarde (niet door het drinken van besmet water). Een patiënt draagt de legionellabacterie niet over op andere mensen (RIVM.nl)

Voorbeelden van mogelijke bronnen en transmissieroutes zijn:

• sproeiend water zoals bij douches, fonteinen of hogedrukspuiten
• luchtbellen in water zoals bij bubbelbaden
• bepaalde typen afvalwaterzuiveringsinstallaties waar lucht aan het water wordt toegevoegd
• luchtbevochtiging door apparaten die water vernevelen, zoals apneuapparatuur en sommige luchtkoelers
• natte koeltorens: waterinstallaties die gebouwen of industriële processen koelen door vernevelen van water
• tuinieren
• vermoedelijk opspattend regenwater, bijvoorbeeld in het verkeer

Legionella is de oorzaak van ongeveer 2,5 tot 5% van de gevallen van pneumonie in het ziekenhuis (RIVM.nl). 8 Ongeveer de helft van deze patiënten is buiten Nederland besmet geraakt. Waar de andere helft van de infecties is opgelopen is in de praktijk vaak onduidelijk.

Onderzoeken in de huisartsenpraktijk laten zien dat legionella spp als verwekker bij patiënten met acuut hoesten of pneumonie zeldzaam is. Graffelman et al. vonden L. pneumophila bij < 2% van de patiënten, Holm et al. bij 0%, Ieven et al. bij 0,2%, Lagerstrom et al. bij 0% en Groeneveld et al. bij 1%. 11   16   12   13   15  Hoewel legionellapneumonie dus niet vaak voorkomt in de huisartsenpraktijk bespreken we deze groep wel apart in deze NHG-Standaard, omdat de patiënt ernstig ziek kan worden en amoxicilline bij legionella niet effectief is. Op klinische basis kan echter geen onderscheid worden gemaakt tussen bijvoorbeeld een legionellapneumonie of een streptokkokenpneumonie (zie Klinisch beeld). Daarom wordt een legionellapneumonie in de praktijk niet vaak herkend. Het is meestal de mate van ziek zijn, of het uitblijven van herstel na start van amoxicilline, die maakt dat de patiënt wordt verwezen voor beoordeling. Vervolgens blijkt dan in het ziekenhuis dat het om een legionellapneumonie gaat.

Kinderen

Acuut hoesten bij luchtweginfecties

We vonden geen onderzoeken naar verwekkers bij kinderen in de huisartsenpraktijk met luchtweginfecties. Onderzoeken bij kinderen met luchtweginfecties in het ziekenhuis laten zien dat het grootste deel van de luchtweginfecties bij kinderen, ook pneumonie, wordt veroorzaakt door respiratoire virussen. 25   24 Het ligt voor de hand dat dit in de huisartsenpraktijk ook zo zal zijn.

Pneumonie

Een recente narratieve review geeft aan dat de meest voorkomende verwekker van pneumonie bij kinderen RS-virus is, met name < 2 jaar. Daarnaast spelen andere respiratoire virussen een rol (influenzavirus, coronavirus, rinovirus, humaan metapneumovirus en adenovirus). Door de introductie van vaccinatie tegen Streptococcus pneumoniae en Haemophilus influenzae in het rijksvaccinatieprogramma is de incidentie van pneumonie door deze bacteriën sterk afgenomen.26

Specifieke klinische diagnoses

Bronchiolitis 

(Zie ook Bronchiolitis – Achtergronden)

Bronchiolitis is een acute virale ondersteluchtweginfectie met ontsteking en obstructie van de kleine luchtwegen. In de bronchioli ontstaat inflammatie met oedeem van de (sub)mucosa, necrose en verlies van trilhaarcellen en veel mucusproductie. Hierdoor ontstaat verminderde sputumklaring, airtrapping, atelectase, verminderde gasuitwisseling en shunting. Verwekkers zijn dezelfde virussen die ook acuut hoesten kunnen veroorzaken zonder bronchiolitisbeeld: RS-virus, humaan metapneumovirus, rinovirus, (para-)influenzavirus, adenovirus en (seizoens-)coronavirus (NVK-richtlijn Onderste luchtweginfecties 2015).

RS-virus

RS-virus is de meest voorkomende en de meest onderzochte verwekker van bronchiolitis wereldwijd. 28 Bijna alle kinderen maken op jonge leeftijd een RS-virusinfectie door en op de leeftijd van 2 jaar is 95% seropositief voor RS-virus-antistoffen (RIVM.nl). Herinfecties met RS-virus komen regelmatig voor in alle leeftijdsgroepen. 29 Meestal geeft een infectie met RS-virus een bovensteluchtweginfectie, maar bij een aantal van de kinderen (10 tot 40%) veroorzaakt het een bronchiolitis.30

Een eerste infectie met RS-virus op kinderleeftijd kan ernstig verlopen en gepaard gaan met bronchiolitis, pneumonie en sepsis. Bij prematuren en bij zuigelingen van een aantal weken oud kan een RSV-infectie zich aspecifiek presenteren met lethargie, voedingsproblemen en apneu.

Herinfecties komen veelvuldig voor, soms zelfs jaarlijks. Deze herinfecties hebben op de kinderleeftijd over het algemeen een milder beloop dan de primaire infectie en leiden dan tot een bovensteluchtweginfectie of een tracheobronchitis. Op volwassen leeftijd blijven de symptomen vaak beperkt tot een bovensteluchtweginfectie of er is sprake van een asymptomatisch beloop. Bij ouderen en bij volwassenen met een onderliggende hart- of longaandoening kan RS-virus een influenza-achtig ziektebeeld veroorzaken en neemt de kans op het ontwikkelen van een pneumonie weer toe.

Kinkhoest 

(Zie ook Kinkhoest – Achtergronden)

Kinkhoest wordt veroorzaakt door infectie met B. pertussis, een aerobe gramnegatieve bacterie. Infecties met andere Bordetella-species (B. parapertussis (< 10%) en minder vaak B. holmesii) kunnen ook een kinkhoestachtig beeld veroorzaken maar verlopen vaak minder ernstig (RIVM.nl)

B. pertussis en B. parapertussis hechten zich aan het trilhaarepitheel in de luchtwegen. Zij produceren daar meerdere lokaal werkende toxinen. Het organisme kan epitheelcellen infiltreren, maar penetreert geen submucosale cellen en is niet invasief. B. parapertussis produceert in tegenstelling tot B. pertussis geen pertussistoxine (PT). PT veroorzaakt lymfocytose en wordt ook wel lymfocytosis promoting factor of LPF genoemd. Lokale necrotiserende weefselschade ontstaat door de werking van de verschillende toxinen en leidt tot de typische hoest.

Besmettelijkheid en maternale kinkhoestvaccinatie

De incubatieperiode is meestal 7 tot 10 dagen (spreiding 5 tot 21 dagen). Na behandeling met antibiotica is de patiënt binnen 5 tot 7 dagen niet meer besmettelijk, maar meestal heeft dan al besmetting van gezinsleden plaatsgevonden. De beste oplossing blijft daarom preventie met vaccinatie. Voor de effectiviteit van vaccinatie zie Kinkhoest – Achtergronden.

Maternale kinkhoestvaccinatie geeft bij immuuncompetente vrouwen voldoende antistoffen om de zuigeling gedurende de eerste 3 maanden na de geboorte goed te beschermen. De kinkhoestvaccinatie voorkomt ook kinkhoest bij de moeder, zodat zij haar kind na de geboorte niet kan besmetten (RIVM.nl)

De vaccinatie kan spoedig, na de termijn van 22 weken, in ieder geval na het maken van de 20-wekenecho, bij de JGZ (Jeugdgezondheidszorg) worden gegeven. Later geven is niet wenselijk, maar de vaccinatie kan tot het einde van de zwangerschap gegeven worden. Als de vaccinatie kort voor de bevalling is gegeven, is het kind mogelijk niet beschermd door overdracht van antistoffen, maar kan het kind geen kinkhoest krijgen van de moeder. Voor de opbouw van goede antistofconcentraties is minstens een periode van 2 weken nodig. Vaccinatie kort na de termijn van 22 weken is optimaal om ook prematuren maximaal te laten profiteren van de overdracht van antistoffen. De verloskundige zorgverlener verwijst iedere zwangere vrouw naar de jeugdgezondheidszorg, waar de indicatie en het individueel vaccinatiebeleid zal worden besproken, vastgesteld en uitgevoerd.

Om onbeschermde zuigelingen te beschermen is het van belang om de diagnose kinkhoest te stellen bij hoestende hoogzwangeren die geen maternale vaccinatie hebben gehad en bij andere personen die in contact komen met deze risicogroep. Besmetting van een zuigeling treedt bij meer dan driekwart van de gevallen op binnen het eigen gezin, het vaakst door ouders (onderzoek van voor de invoering van de maternale kinkhoestvaccinatie).31

Transplacentaire overdracht van antistoffen tegen kinkhoest bij moeders zonder maternale vaccinatie is mogelijk, maar het antistofniveau van de moeder is dan meestal te laag om voldoende beschermende antistoffen over te dragen om de pasgeborene te beschermen. De bijdrage van borstvoeding in de overdracht van antistoffen is zeer beperkt.

Zie voorlichting over maternale kinkhoestvaccinatie: (RIVM.nl)

Pseudokroep 

(Zie ook Pseudokroep - Achtergronden)

De meest voorkomende verwekker van pseudokroep is het para-influenzavirus (75%), gevolgd door RS-virus, humaan metapneumovirus, influenza-, adeno- en (seizoens-)coronavirus en Mycoplasma pneumoniae.

Pseudokroep is meestal een onschuldige aandoening. De benauwdheid en de vaak zeer duidelijk hoorbare inademing worden veroorzaakt door vernauwing hoog in de luchtweg. De karakteristieke hoest ontstaat doordat de slijmvliesplooien als valse stembanden gaan functioneren. Door de kraakbeenringen kan de zwelling zich uitbreiden naar het lumen van de larynx en niet naar de periferie. Naast oedeem en roodheid van het slijmvlies is er soms ook slijmophoping.

Algemeen

Er is consensus binnen de werkgroep dat de aard van het hoesten en de aan- of afwezigheid van sputum of het type sputum geen relatie hebben met de uiteindelijke diagnose, behalve bij pseudokroep en kinkhoest (zie achtergrond Kinkhoest en Pseudokroep).

Volwassenen

Acuut hoesten

Acuut hoesten wordt bijna altijd veroorzaakt door een luchtweginfectie en meestal is daarbij geen pneumonie. Bij hoesten kan sputum worden opgehoest, maar de hoest kan ook droog zijn.

Pneumonie

Een recent systematisch literatuuronderzoek naar de waarde van patiëntkenmerken en klachten voor de diagnose pneumonie bij volwassenen includeerde 9 onderzoeken in de eerste lijn en 7 onderzoeken op een spoedeisende-hulpafdeling. 32 Een nieuw infiltraat op de X-thorax was de referentiestandaard. De grootste voorspellende waarde had de algemene indruk van de arts dat de patiënt een pneumonie had. Losse symptomen hadden minder voorspellende waarde. Patiënten met COPD hadden een verhoogde kans op pneumonie, net als patiënten met koorts of rillingen. Het afwezig zijn van neusverkoudheid/rinorroe en het aanwezig zijn van kortademigheid of pijn op de borst waren ook voorspellend. Bij lichamelijk onderzoek maakten onder andere verwardheid, afwijkende longgeluiden in het algemeen, crepitaties en ook afwijkingen in de gemeten temperatuur, zuurstofsaturatie, hartfrequentie of ademfrequentie de kans op pneumonie groter.

Een tweede systematisch literatuuronderzoek onderzocht de waarde van symptomen en sneltesten om een pneumonie uit te sluiten bij volwassenen en adolescenten. Drie onderzoeken keken naar de waarde van zowel vitale parameters (temperatuur, ademfrequentie en hartfrequentie) als afwijkingen bij auscultatie van de longen. Het hebben van normale vitale parameters en schone longen had een negatieve likelihood ratio van 0,10 (95%-BI 0,07 tot 0,13). Bij een baselinerisico van 5% in de huisartsenpopulatie en afwezigheid van deze symptomen heeft een patiënt dus maar een hele kleine kans op pneumonie (0,5%).33

De werkgroep is van mening dat alle bovengenoemde kenmerken waarde hebben bij het stellen van de werkdiagnose pneumonie. Praktijkervaring leert dat van de auscultatoire afwijkingen vooral eenzijdige focale afwijkingen diagnostische waarde hebben. Bij afwezigheid van tachypneu, dyspneu en koorts is een pneumonie minder waarschijnlijk. Bij ouderen kan het klinisch beeld echter minder kenmerkend zijn (ouderen hebben regelmatig geen koorts). Dit geldt ook voor patiënten met een ernstig verminderde afweer.18

Op basis van consensus beschrijft de werkgroep dat langdurige koorts (arbitrair > 7 dagen) de kans op een pneumonie verhoogt. Dit wil niet zeggen dat patiënten zonder 7 dagen koorts geen pneumonie kunnen hebben.

Als aanvullend diagnostisch kenmerk voor het hebben van een pneumonie voegt de werkgroep toe ‘een ziekenhuisopname voor pneumonie in het voorafgaande jaar’ (NICE.org).

Legionellapneumonie

Een legionellapneumonie kan klinisch niet onderscheiden worden van een pneumonie door andere verwekkers. De diagnose kan alleen bevestigd worden door middel van microbiologisch onderzoek (zie Onderzoek naar verwekkers).

Kinderen

Hoesten bij een vermoeden van luchtweginfectie

Hoesten is het meest voorkomende symptoom van luchtweginfecties waarmee kinderen de huisarts bezoeken, gevolgd door keelpijn. Andere symptomen van een luchtweginfectie met hoesten kunnen zijn verkoudheid, koorts, tekenen van kortademigheid (tachypneu, intrekkingen, hypoxemie) en afwijkingen bij auscultatie (piepen, rhonchi, crepitaties).

Er is nauwelijks onderzoek gedaan naar de relatie tussen bovenstaande klachten en verwekkers van luchtweginfecties bij kinderen.34

Pneumonie

Ook bij kinderen is de werkdiagnose pneumonie een klinische diagnose die zich kenmerkt door klachten als koorts, kortademigheid/verhoogde ademarbeid, verhoogde ademfrequentie, focale crepitaties, anorexie en lethargie (NICE.nl).

Een systematisch literatuuronderzoek naar voorspellers voor een pneumonie vond de grootste voorspellende waarde voor kreunen, koorts (gerapporteerd door ouders), intrekkingen, crepitaties en algehele klinische indruk van pneumonie. 26  De hoogte van de ademfrequentie en de mate van ademarbeid geven een indicatie van de ernst van de pneumonie.

Bij kinderen < 2 jaar kan het onderscheid tussen pneumonie en bronchiolitis soms lastig zijn. Bij pneumonie is er vaker sprake van hoge koorts en/of focale afwijkingen (NICE.nl).

Op basis van klinische kenmerken kan geen onderscheid gemaakt worden tussen virale en bacteriële verwekkers. (NVK.nl)

Luchtweginfectie

Duur van de klachten

Bij de meeste patiënten met een luchtweginfectie met acuut hoesten op de voorgrond nemen de symptomen binnen enkele dagen tot een week vanzelf af, maar het kan tot 4 weken duren voor de klachten helemaal over zijn (zie Begrippen).

De patiënt kan een andere perceptie hebben van wanneer klachten over zijn dan de behandelend huisarts. Hopstaken et al. onderzochten 247 volwassenen met een ondersteluchtweginfectie bij de huisarts in Nederland. Bij ongeveer 90% van de patiënten beschouwde de huisarts de klachten van de patiënt na 4 weken als beter, terwijl ongeveer 40% van deze ‘herstelde’ patiënten zelf rapporteerde nog last te hebben. Na 4 weken ervoer 20% nog aanhoudende beperkingen in het dagelijks functioneren.35

Het is lastig te voorspellen hoe lang een individuele patiënt last houdt van de klachten. Van Vugt et al. onderzochten voorspellers voor langdurige klachten (matig ernstige klachten tot > 3 weken na huisartsenbezoek vanwege acuut hoesten bij een ondersteluchtweginfectie) bij 2690 volwassen patiënten in 13 Europese landen van wie 8,1% langdurige klachten ontwikkelde. Onafhankelijke voorspellers voor langdurige klachten waren > 5 dagen klachten op het moment van consultatie, > 1 episode van hoesten in het voorafgaande jaar, chronisch gebruik van inhalatiemedicatie en diarree. Bij aanwezigheid van ≤1 van deze voorspellers had 3% langdurige klachten en bij aanwezigheid van alle 4 de voorspellers 30%. Niet voorspellend voor het lang aanhouden van klachten waren onder andere het hebben van een diagnose pneumonie (4% van de patiënten), leeftijd > 55 jaar, een hartaandoening (9%), diabetes (5%), kortademigheid (51%) en roken (22%).5

Ziekenhuisopname en sterfte

Het feit dat > 90% van de patiënten in < 3 weken opknapt (zie Begrippen) geeft aan dat het risico op een ernstig beloop van luchtweginfecties in de huisartsenpraktijk laag is.

Bont et al. onderzochten de sterfte bij oudere patiënten met een ondersteluchtweginfectie in de huisartsenpraktijk (≥ 65 jaar; 1997-2003) op basis van data uit 3166 episodes in de medische dossiers van 1693 patiënten. Van deze oudere patiënten werd 8,7% opgenomen of overleed binnen 30 dagen (2,4% overleed).36

Van Vugt et al. vonden een opnamepercentage van 1,1% en mortaliteit van 0% bij 2690 volwassen patiënten met een ondersteluchtweginfectie bij huisartsen in 13 Europese landen (mediane leeftijd 48 jaar).5

Pneumonie

Duur van de klachten

We vonden geen bewijs voor de vraag hoe vaak langdurige klachten (> 3 tot 6 weken) voorkomen na een pneumonie in de huisartsenpraktijk. In het bovenstaande onderzoek van Van Vugt et al. bij patiënten met acuut hoesten hadden slechts 2 van de 212 patiënten met langdurige klachten (0,2%) een pneumonie gehad (de prevalentie van pneumonie in deze onderzoeksgroep met luchtweginfectie bedroeg 4%).5

De NICE-richtlijn Pneumonie verrichte een systematisch literatuuronderzoek naar herstel van symptomen (NICE.nl). Grofweg de helft van de patiënten in de geïncludeerde onderzoeken was van buiten het ziekenhuis. Voor de uitkomsten tijd tot herstel van individuele symptomen, combinatie van symptomen, prevalentie van moeheid en prevalentie van hoesten was de kwaliteit van bewijs redelijk op basis van 3 onderzoeken. De mediane duur van hoesten en moeheid bedroeg 14 dagen (spreiding respectievelijk 6 tot 21 dagen en 7 tot 21 dagen). De prevalentie van hoesten was 2 weken na behandeling 56%, na een maand 20% tot 53%, en na 6 tot 12 weken circa 35%. Voor moeheid was dit respectievelijk 67%, 25% tot 65% en 45%. De NICE-richtlijn beschrijft ook een aantal individuele onderzoeken waaronder een Nederlands onderzoek uit 2010 (n = 119; ≥ 18 jaar) bij opgenomen patiënten met milde tot matig ernstige pneumonie. Op dag 10 gaf 32% van de patiënten aan zich beter te voelen. Op dag 28 was dat 42%. Het lijkt er dus op dat er een subgroep van patiënten is die na 1 tot 3 maanden nog niet goed opgeknapt is.

De praktijkervaring van de werkgroep is dat de duur van klachten bij een pneumonie in de huisartsenpraktijk variabel is. Meestal herstellen patiënten met antibiotica vlot en is het beloop vergelijkbaar met een luchtweginfectie met matig ernstige klachten zonder pneumonie. Op basis van consensus concludeert de werkgroep dat er een groep patiënten is die na luchtweginfecties, zowel met als zonder pneumonie, langdurig tot zeer langdurig (> 6 weken, tot maanden, tot in zeldzame gevallen jaren) last houdt van klachten als moeheid en concentratieproblemen. Dit is naar de ervaring van de werkgroep niet het gebruikelijke beloop en is reden om mensen terug te zien.

Ziekenhuisopname en sterfte

De sterfte aan pneumonie in de huisartsenpraktijk is laag. In het Verenigd Koninkrijk is de mortaliteit van pneumonie in de eerste lijn < 1%. 38 Bij patiënten opgenomen in het ziekenhuis ligt dit rond de 5% tot 15%.

Bont et al. voerden in 2005-2006 een prospectief cohortonderzoek uit met 351 patiënten ≥ 65 jaar met een pneumonie in de huisartsenpraktijk in Nederland. Bij 119 patiënten was een X-thorax verricht en 50 daarvan lieten een infiltraat zien. 47 (11%) van de patiënten werden opgenomen in het ziekenhuis en 11 (3,5%) overleden binnen 30 dagen. 39 Bij patiënten < 65 jaar zal dit percentage nog veel lager liggen.

Risicoscores

In de 2e lijn maken medisch specialisten gebruik van ernstscores om de ziekte-ernst van de patiënt te bepalen, bijvoorbeeld de PSI en de CURB-65. 37 De PSI en de CURB-65 bevatten testen die voor de huisarts niet gemakkelijk toegankelijk zijn. De CRB-65 zou in theorie wel in de huisartsenpraktijk gebruikt kunnen worden. Deze score bevat de items nieuw ontstane verwardheid, ademhalingsfrequentie (> 30 per minuut), bloeddruk (< 90 mmHg systolisch of < 60 mmHg diastolisch) en leeftijd ≥ 65 jaar. Patiënten met de score 0 hadden in de originele studie een mortaliteit van 1,2% en met de score 1 of 2 een mortaliteit van 8,2%. 40 De auteurs die de CRB-65 publiceerden stelden voor om alle patiënten met een score van 1 te verwijzen. Opvolging van dit advies zou betekenen dat álle patiënten van 65 jaar en ouder verwezen moeten worden. Dit is niet toepasbaar in de Nederlandse huisartsenpraktijk. Een later onderzoek in de huisartsenpraktijk vond een mortaliteit van 1% in de huisartsenpraktijk bij een score van 1 en 8,2% bij een score van 2 (alle patiënten waren > 65 jaar en hadden dus 1 punt of meer). 39 Deze laatste patiënten met score 2 zouden dan moeten worden ingestuurd of nauwkeurig gevolgd. De werkgroep is van mening dat in de huisartsenpraktijk de beslissing om te verwijzen afhangt van meer dan alleen deze 4 items in de CRB-65. Denk aan overige risicofactoren, overige alarmsymptomen en de mogelijkheden om het beloop van de patiënt thuis te vervolgen. De score lijkt daarom niet bruikbaar in de huisartsenpraktijk.

Legionellapneumonie

Een legionellapneumonie leidt relatief vaak tot ziekenhuisopname en verblijf op de IC. De prognose is afhankelijk van gastheerfactoren en van de snelheid van instellen van de juiste antibiotische therapie. Bij uitbraken van thuis opgelopen legionellapneumonie varieert de case fatality tussen de 0 en 25%. In de Nederlandse surveillance bedraagt de gerapporteerde sterfte (2000-2007) 5% tot 10% van de meldingen van legionellose, waarbij waarschijnlijk sprake is van enige onderrapportage van sterfte. Herstel kan maanden tot jaren duren.

Vanwege het gebrek aan bewijs over risicofactoren voor een ernstig beloop van acuut hoesten formuleerde de werkgroep de risicofactoren op basis van consensus.

Acuut hoesten

Er is in de internationale literatuur geen consensus over de definitie van risicofactoren met een matig verhoogd of een sterk verhoogd risico op een ernstig beloop van een luchtweginfectie. 18 In de huisartsenpraktijk is nauwelijks onderzoek gedaan hiernaar, waarschijnlijk mede omdat pneumonie in de huisartsenpraktijk bij patiënten met acuut hoesten relatief weinig voorkomt.

Francis et al. onderzochten 2690 patiënten met een ondersteluchtweginfectie in de huisartsenpraktijk in 13 Europese landen en vonden dat maar 111 (4%) patiënten een pneumonie hadden. 41

Bont et al. onderzochten voorspellers van ziekenhuisopname of sterfte in 3166 episodes van een ondersteluchtweginfectie onder 1693 patiënten ≥ 65 jaar. Onafhankelijke voorspellers voor ziekenhuisopname of sterfte waren leeftijd ≥ 80 jaar, ziekenhuisopname in het voorafgaande jaar, hartfalen, diabetes, chronisch oraal gebruik van steroïden, antibioticumgebruik in de voorafgaande maand, diagnose pneumonie en exacerbatie van COPD. 36

Internationale richtlijnen geven aan dat kinderen van 3 tot 6 maanden met een vermoeden van bacteriële pneumonie baat hebben bij ziekenhuisopname. 42 26

Verminderde afweer

Er zijn meerdere factoren die het vermogen tot afweer tegen infecties bepalen. Naast aangeboren (bijvoorbeeld agammaglobulinemie) en verworven afweerstoornissen spelen medicatie (bijvoorbeeld hoge dosering van sommige biologicals, glucocorticoïden of agranulocytose bij anti-epileptica), ziekte (bijvoorbeeld leukemie, hiv-infectie met CD4-T-lymfocyten < 500/mm3) en leeftijd (< 3 maanden of > 75 jaar) een rol. Hieronder staat ter handreiking een opsomming van condities die potentieel ernstige, klinisch relevante immunosuppressie geven. De lijst is onderdeel van een grotere tabel in een overzichtsartikel van Opstelten et al. in het Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde en werd zonder wijzigingen overgenomen. 27

Condities met potentieel ernstige, klinisch relevante immunosuppressie

• onbehandelde hiv-infectie met CD4-T-lymfocyten < 200/mm3
• aandoening niet gerelateerd aan hiv-infectie, zoals:
  • actieve leukemie of lymfoom
  • gemetastaseerde maligniteit
  • aplastische anemie
  • graft-versus-hostziekte
  • congenitale immunodeficiëntie
  • al dan niet functionele asplenie
• na ontvangst van transplantaat, wanneer:
  • < 2 jaar geleden beenmerg of solide orgaan is ontvangen en/of
  • patiënt nog steeds immunosuppressiva gebruikt
• gebruik van de volgende geneesmiddelen:
  • glucocorticoïden (dagelijks prednisolon > 2mg/kg of equivalent, of dagelijks prednisolon > 20 mg of equivalent bij gewicht > 10 kg gedurende ≥ 2 weken)
  • alkylerende middelen, zoals cyclofosfamide
  • antimetabolieten, zoals azathioprine
  • transplantatiegerelateerde systemisch toegediende middelen, zoals cyclosporine, tacrolimus en sirolimus
  • oncologische chemotherapeutische middelen*
  • methotrexaat
  • biologicals, zoals TNF-α-blokkers

*Tamoxifen wordt niet gerekend tot de oncologische chemotherapeutische middelen

Percussie van de longen kan kleine afwijkingen (1 tot 3 cm diameter) en afwijkingen die diep in het longparenchym liggen (5 tot 7 cm vanaf de buitenzijde van de thoraxwand) niet detecteren. Met name de sensitiviteit is laag en er is een grote inter- en intra-individuele variabiliteit. Daarmee is percussie slechts van beperkte waarde. 43 44

Pneumonie

Uit een onderzoek waarin thoraxfoto’s werden vergeleken met CT-scans van patiënten met een ondersteluchtweginfectie en koorts (n = 103) bleek dat de accuraatheid van thoraxfoto’s lager is dan die van CT-scans. Het aantal vastgestelde ondersteluchtweg-gerelateerde laesies was 11 (10,7%) op een thoraxfoto versus 19 (18,7%) op een CT-scan. Het is echter de vraag wat de klinische betekenis is van deze subtiele afwijkingen. 51 Daarnaast gaat het maken van een X-thorax gepaard met hoge kosten en moet de patiënt ervoor naar het ziekenhuis verwezen worden, wat een belasting vormt voor de (zieke) patiënt.

Een Cochrane-review (n = 2 trials; 2024 patiënten met een acute ondersteluchtweginfectie) had als uitkomst dat er geen bewijs is dat het maken van een thoraxfoto uiteindelijk de uitkomst van de patiënt verbetert bij poliklinische patiënten met een acute ondersteluchtweginfectie. 52

Praktijkervaring leert dat een infiltraat in het begin van het beloop van een pneumonie niet altijd zichtbaar is.

De werkgroep is van mening dat het bij een patiënt met 7 dagen koorts zonder eenzijdige afwijkingen bij auscultatie raadzaam is om alert te zijn op andere oorzaken van de klachten en eventueel een X-thorax te verrichten.

Conclusie: de X-thorax is algemeen geaccepteerd als referentiestandaard voor de diagnose pneumonie. Gezien de beperkingen (weinig invloed op beleid, kosten, aanzienlijke interbeoordelaarsvariatie, in het begin niet altijd betrouwbaar) wordt een thoraxfoto niet routinematig aanbevolen.

Corpus alienum

Een negatieve X-thorax sluit inhalatie van een corpus alienum niet uit. In een retrospectief onderzoek onder 214 kinderen die een bronchoscopie ondergingen in verband met vermoeden van aspiratie van een corpus alienum, bleek dat slechts bij 20% van de kinderen bij wie deze diagnose gesteld werd, er een densiteit te zien was op de X-thorax. De meeste corpora aliena (80%) waren doorzichtig, meestal betrof het plantaardig materiaal. De kinderen die een corpus alienum geaspireerd hadden, hadden vaker een episode van verstikking gehad, hadden vaker last van hoesten en er was vaker sprake van verminderd ademgeruis (p < 0,01). 53

Legionellapneumonie komt weinig voor in de huisartsenpraktijk. Bij ernstige pneumonie en een risicofactor voor legionellose dient een legionellapneumonie overwogen te worden. Er zijn verschillende diagnostische testen beschikbaar (kweek, urineantigeentest, serologie, PCR, DFA) maar geen test met een sensitiviteit van 100%. Juist bij een mildere legionellapneumonie is de sensitiviteit van urineantigeentesten erg laag. 54 Om deze reden wordt geadviseerd bij vermoeden van een legionellapneumonie (zie Etiologie) te overleggen met de longarts, medisch microbioloog of internist-infectioloog over diagnostiek en behandeling.

Literatuur

In een prospectief onderzoek in Zweden onder patiënten met een thuis opgelopen pneumonie in de eerste lijn (n = 177) lukte het bij 125 patiënten (71%) om een sputummonster te verkrijgen: bij 59 patiënten (33%) werd dit spontaan opgehoest, bij 66 patiënten (37%) werd dit opgehoest na inductie (door verneveling met een zoutoplossing). Hiervan waren 91 sputummonsters acceptabel voor verder onderzoek. Uiteindelijk werd er bij 54 van de 177 patiënten (33%) een bacteriële verwekker gevonden. 55 Onder patiënten die in het ziekenhuis opgenomen waren, werd bij slechts 10 tot 15% van de patiënten een mogelijke of waarschijnlijke verwekker gevonden. 56   57

Conclusie

Samenvattend lukt het bij veel patiënten niet om een goed sputummonster te verkrijgen; als dat wel lukt wordt er vaak geen verwekker gevonden. Daarnaast is het zo dat veel patiënten al eerder behandeld werden met antibiotica, er sprake kan zijn van contaminatie vanuit de bovenste luchtwegen en de mond-keelholte, en dat er ook sprake kan zijn van een tweede verwekker die niet gevonden wordt bij de kweek.

Tuberculose

Tuberculose wordt veroorzaakt door species van het Mycobacterium tuberculosis- complex; de primaire infectie kan symptoomloos verlopen. De incubatietijd varieert van 8 weken tot levenslang. De infectie manifesteert zich meestal in de longen en soms in andere organen (hart, lymfeklieren, wervels). Klachten kunnen algemeen zijn (koorts, moeheid, vermagering, subfebriele temperatuur en nachtzweten) en/of lokaal (zoals langdurig hoesten, al of niet met bloed). Risicogroepen zijn onder andere migranten uit landen met een hoge incidentie van tuberculose en mensen in nauw contact met besmettelijke bronpatiënten. Patiënten met een verminderde afweer hebben een grotere kans op ziekte indien ze geïnfecteerd raken (RIVM. Tuberculose | LCI-richtlijnen).

Q-koorts

In Nederland vormen vooral besmette melkgeiten en melkschapen de bron voor mensen om geïnfecteerd te raken met Coxiella burnetii. De meeste mensen krijgen daarvan geen klachten. Indien iemand wel klachten heeft wordt dit Q-koorts genoemd: meestal gaat het om een mild influenza-achtig ziektebeeld maar het kan een ernstige pneumonie of hepatitis geven, in zeldzame gevallen gevolgd door een chronische infectie (in principe kunnen alle organen worden aangedaan) (RIVM.nl)

Psittacosis

Het beeld van psittacosis kan variëren van een milde luchtweginfectie tot sepsis. De meest bekende uitingsvorm is een pneumonie (met vaak hevige hoofdpijn). De bacterie wordt meestal overgebracht via inademing van uitwerpselen van geïnfecteerde vogels, bijvoorbeeld bij patiënten die beroepshalve of via hun hobby in nauw contact komen met geïnfecteerde vogels. (RIVM.nl)

Pneumothorax

Bij een pneumothorax is er thoracale pijn, met of zonder dyspneu, vaak acuut ontstaan in rust. De pijn is meestal het ergst bij het ontstaan, en kan daarna afnemen. De pneumothorax kan primair zijn (zonder onderliggende oorzaak), secundair of iatrogeen. Bij een primaire pneumothorax heeft de patiënt soms weinig klachten, bij een secundaire pneumothorax staat de dyspneu vaak op de voorgrond . 58

Interstitiële longziekte

‘Interstitiële longziekten’ is een verzamelnaam voor verschillende soorten subgroepen van aandoeningen van de longblaasjes of de ruimte ertussen. Bekende subgroepen zijn sarcoïdose en idiopathische longfibrose. Sarcoïdose kan naast hoesten ook klachten geven van bijvoorbeeld de huid, gewrichten en/of ogen. 59 Idiopathische longfibrose is een chronische longaandoening met symptomen als droge hoest, kortademigheid, fijne basale crepitaties en uiteindelijk mogelijk respiratoir falen. De ernst en de prognose van interstitiële longziekte is sterk variabel. 60

Bijwerking van medicatie, zoals ACE-remmers

Hoesten is een bijwerking van wel 353 verschillende geneesmiddelen (Farmacotherapeutischkompas.nl). Het meest voorkomend is het bij het gebruik van angiotensin-converting-enzyme (ACE-)remmers. tot 20% van de patiënten die ACE-remmers gebruiken krijgt hierdoor last van hoesten. Controleer bij nieuw gestarte medicatie of hoesten een bijwerking van dit middel kan zijn.

Gastro-oesofageale refluxziekte

Refluxoesofagitis, of gastro-oesofageale refluxziekte (GORZ), is een niet-respiratoire oorzaak van (chronisch) hoesten. Reflux is het terugstromen van maagzuur in de slokdarm; dit kan leiden tot maagklachten of tot erosies en zweren in de slokdarm. De relatie tussen reflux en chronische hoest of heesheid bij patiënten zonder refluxklachten is onduidelijk; een effect van protonpompremmers op chronische hoest bij refluxziekte is niet aangetoond. (zie NHG-Standaard Maagklachten)

Roken en/of rokende ouders

Dit is een niet-infectieuze oorzaak van (chronisch) hoesten. 62 Roken door de ouders is geassocieerd met verschillende respiratoire symptomen bij kinderen, waaronder hoesten en piepende ademhaling, luchtweginfecties, astma en bronchitis. 63 64 65 67 66 68 Aangezien roken hoesten kan veroorzaken, ligt het voor de hand dat roken er ook toe kan leiden dat hoestklachten langer aanhouden.

Epiglottitis

Epiglottitis valt onder de scope van de NHG-Standaard Acute keelpijn. Klachten van epiglottitis zijn stridor, hoge koorts, niet willen en/of kunnen drinken, kwijlen, angstig zijn. Een kenmerkende positie voor het kind is een zittende houding met de kin naar voren. Er is vaak geen blafhoest (in tegenstelling tot pseudokroep, waarbij de blafhoest op de voorgrond staat).

Anafylaxie

Anafylaxie is een potentieel levensbedreigende, gegeneraliseerde of systemische, meestal IgE-gemedieerde reactie met symptomen van de luchtwegen (dyspneu bij bronchospasme en daarbij mogelijk ook hoesten) en/of de circulatie (hypotensie en tachycardie), die plotseling en snel ontstaat na blootstelling aan een relevant allergeen (Zie NHG-Standaard Voedselovergevoeligheid en coeliakie).

Bronchomalacie/congenitale afwijkingen

Het kan gaan om bijvoorbeeld vaatring, tracheomalacie, bronchomalacie, primaire ciliaire dyskinesie of aangeboren afwijkingen van het hart of de grote vaten.

Hemoptoë

Volwassenen

Bij veelvuldig hoesten kunnen oppervlakkige laesies ontstaan van het slijmvlies. In de werkgroep bestond daarom op basis van klinische ervaring consensus dat in eerste instantie een afwachtend beleid gerechtvaardigd is als eenmalig een spoortje bloed wordt opgehoest en er tevens sprake is van een luchtweginfectie. Wanneer echter bij herhaling bloed wordt opgehoest, is nader onderzoek aangewezen, vooral bij rokers > 40 jaar.

Kinderen

Hemoptoë bij kinderen heeft vaak oorsprong in het KNO-gebied. Wanneer bij herhaling bloed wordt opgehoest, is overleg met de kinderarts geïndiceerd.

Oorzaken falen antibiotische therapie bij pneumonie

De meest voorkomende oorzaken voor het falen van antibiotische therapie zijn:

• een niet-antibiotisch behandelbaar micro-organisme, zoals influenzavirus of RS-virus
• een organisme dat niet gevoelig is voor het voorgeschreven antibioticum: de patiënt kan een pneumonie hebben door een penicillineresistente bacterie. De atypische verwekkers zijn niet gevoelig voor amoxicilline. Soms is er sprake van een voor doxycycline resistent micro-organisme.
• een onjuiste diagnose: er is sprake van een andere focus van de infectie of van een andere aandoening, zoals longembolie, hartfalen, maligniteit
• therapieontrouw
• een complicatie die niet snel of niet oraal te behandelen is, zoals een pleura-empyeem, bronchusobstructie door een neoplasma of een corpus alienum
• een bacteriële pneumonie waarbij de bacterie wel gevoelig is voor het voorgeschreven antibioticum, maar waarbij het langer duurt voordat ze reageert, zoals bij een legionella- of chlamydiapneumonie
• bereikte serumspiegel ligt onder de therapeutische spiegel

Duur van eventueel aanwezige afwijkingen X-thorax

Drie prospectieve onderzoeken lieten zien dat infiltraten op de X-thorax nog lang zichtbaar blijven nadat de patiënt is opgeknapt. In één onderzoek onder patiënten op de SEH en op de polikliniek met een thuis opgelopen pneumonie (n = 84) waren na 2 weken bij de helft van de patiënten geen afwijkingen meer te zien en na 4 weken bij tweederde van de patiënten. Bij oudere patiënten en na en multilobulaire pneumonie duurde het langer voordat de afwijkingen verdwenen waren. 118 In een 2e onderzoek onder patiënten ≥ 70 jaar opgenomen in het ziekenhuis met een thuis opgelopen pneumonie (n = 74) verdwenen bij 35% van de patiënten de afwijkingen binnen 3 weken, bij 60% binnen 6 weken en bij 84% binnen 12 weken. Het verdwijnen van de afwijkingen duurde langer bij veel comorbiditeit, bacteriëmie en bij multilobulaire pneumonie. 119 Een Nederlands onderzoek onder patiënten opgenomen met een ernstige community-acquired pneumonie (n = 288) liet eenzelfde beeld zien: na 7 dagen waren bij 57 patiënten (25%) de afwijkingen verdwenen (56% was klinisch verbeterd), na 28 dagen was dat het geval bij 103 patiënten (53%; 78% was klinisch verbeterd). De afwijkingen op de thoraxfoto verdwenen langzamer bij multilobulaire pneumonie, demping bij percussie, een CRP > 200 mg/L en tachypneu bij opname. 120

Bij pneumonie veroorzaakt door S. aureus, gram-negatieve pathogenen of Legionella is de tijdsduur voordat de afwijkingen op de X-thorax verdwijnen het langst, soms maanden. Afwijkingen bij een pneumonie veroorzaakt door Mycoplasma verdwijnen het snelst, binnen 2 tot 4 weken. 121

Risico longcarcinoom

Bij patiënten die niet volledig opknappen, is het raadzaam de X-thorax te herhalen om een maligniteit uit te sluiten. Uit een retrospectief onderzoek bij in het ziekenhuis opgenomen patiënten met een pneumonie (n = 1011) bleek in ruim 1% (13/1011) van de gevallen sprake te zijn van een bronchuscarcinoom. 122 De meeste van deze maligniteiten werden gezien op een X-thorax die in de acute fase van de pneumonie werd gemaakt (8/13). Bij 2 van 88 patiënten die na 6 weken niet waren opgeknapt en bij 2 van 254 patiënten die wel waren opgeknapt, bleek sprake te zijn van een maligniteit. In hetzelfde onderzoek werd ook gekeken naar de 1e klachten bij 232 patiënten met een bronchuscarcinoom. Van de patiënten met een bronchuscarcinoom had 12,5% de arts bezocht met klachten van een acute luchtweginfectie (29/232); bij de meesten hiervan was de diagnose longcarcinoom gesteld omdat zij niet opknapten. Vooral bij patiënten > 50 jaar en bij (ex-)rokers is de kans op een maligniteit aanwezig. 123

Conclusie

Het routinematig vervaardigen van een X-thorax bij patiënten met een pneumonie is niet zinvol. Wanneer de patiënt na 6 weken (vrijwel helemaal) opgeknapt is, is verdere controle niet nodig. Alleen wanneer de klachten na 6 weken onvoldoende verdwenen zijn, is een (herhaling van de) X-thorax aangewezen. Daarbij is het mogelijk dat er op de X-thorax nog restverschijnselen van het infiltraat zichtbaar zijn, zonder dat er aanwijzingen zijn voor een maligniteit. Opnieuw antibiotica geven is in dat geval niet nodig; het is verantwoord het volledige herstel van de patiënt af te wachten. Eventueel kan de X-thorax na twee tot vier weken worden herhaald

De incidentie van bronchiolitis wordt niet apart geregistreerd als ICPC-code in het huisartseninformatiesysteem. De aandoening is samengenomen met ‘bronchitis’ in de ICPC-code R78 als acute bronchitis/bronchiolitis. Indien kinderen < 2 jaar deze code krijgen zal het meestal een bronchiolitis zijn. De incidentie van R78 bij kinderen < 2 jaar is 58 per 1000 per jaar (67 voor jongens en 49 voor meisjes). 124  Bronchiolitis komt meestal vooral voor in het herfst- en winterseizoen.

 Bronchiolitis komt voornamelijk voor bij kinderen < 2 jaar, meestal in het herfst- en winterseizoen in aansluiting op een bovensteluchtweginfectie. De diagnose wordt gesteld op basis van het klinisch beeld:

• hoesten met rinorroe gedurende 2 tot 5 dagen
• piepende ademhaling (‘wheezing’)
• bij auscultatie een verlengd expirium, piepen, crepitaties
  • Praktijkervaring wijst uit dat de afwijkingen vaak bilateraal zijn.
  • De longgeluiden kunnen van minuut tot minuut variëren, door slijm dat in de luchtwegen op en neer beweegt. 28
• mogelijk: 
  • apneus
  • koorts
  • verminderde inname, tekenen van dehydratie
  • tachy-/dyspneu; onrust en verminderde alertheid

Het klinisch beeld begint meestal prodromaal met 2 à 3 dagen hoesten, een loopneus en niezen en gaat in een aantal gevallen gepaard met matig hoge koorts. Als de infectie zich uitbreidt naar de onderste luchtwegen, verdwijnt de koorts meestal, maar het kind wordt zieker en begint slechter te drinken. Dit milde beeld kan na 3 tot 7 dagen verdwijnen. 125 Bij een ernstiger ziektebeeld drinkt het kind steeds slechter, heeft het sub- en intercostale intrekkingen met neusvleugelen en een steunende ademhaling. Bij onderzoek is sprake van tachypneu en tachycardie, met doorgaans fijne crepitaties en een (sterk) verzwakt ademgeruis. Dit beeld kan gecompliceerd worden door apneuaanvallen, vooral in de initiële fase van de ziekte. Hele jonge zuigelingen kunnen zich ook primair met apneus presenteren, zonder andere klachten. 28

Het onderscheid tussen pneumonie en bronchiolitis kan soms lastig zijn. Bij pneumonie is er vaker sprake van hoge koorts en/of focale afwijkingen (NICE. Guideline Bronchiolitis in Children)

In de literatuur wordt bronchiolitis ook wel gedefinieerd met een leeftijdsgrens < 1 jaar, met als reden dat bij kinderen van 12 tot 24 maanden het onderscheid tussen bronchiolitis, episodisch expiratoir piepen en astma lastig kan zijn (Richtlijn 5 acute problemen in de kindergeneeskunde) (zie ook NHG-Standaard Astma bij kinderen). 28

Een bronchiolitis kan mild verlopen, maar kan ook dusdanig ernstige klachten geven dat een ziekenhuisopname noodzakelijk is. De klachten van milde bronchiolitis duren ongeveer 3 tot 7 dagen (zie Klinisch beeld), maar het kan wel 2 tot 3 weken duren voor het hoesten over is (NICE.org.uk).28

Met name kinderen < 6 maanden hebben een grotere kans op een ernstig verlopende RS-virusinfectie. 126 In een retrospectief onderzoek in Nederland over de periode 1997 tot 2003 naar mortaliteit en hospitalisatie bij RS-virusinfectie, was de uitkomst dat jaarlijks 1% van de kinderen < 1 jaar oud en 0,1% tot 0,15% van de kinderen van 1 jaar oud opgenomen worden in het ziekenhuis vanwege een RS-virusinfectie.127

Er is onderzoek gedaan naar de kans op een ernstig beloop bij kinderen < 2 jaar met RS-virusinfecties. Het risico hierop is onder meer afhankelijk van leeftijd (zie hierboven). Daarnaast spelen prematuriteit, seizoen van geboorte en onderliggende medische aandoeningen een rol bij een verhoogde kans op een ernstig beloop:

• (ex-)prematuren die bij het begin van het RSV-seizoen jonger waren dan 6 maanden
• longaandoening (bijvoorbeeld bronchopulmonale dysplasie of cystische fibrose)
• congenitale hartaandoening die hemodynamisch significant is
• gestoorde cellulaire immuniteit (hiv of acute lymfatische leukemie)
• syndroom van Down
• onderliggende neurologische problemen, met name hypotonie (RIVM.nl) (Kinderformularium.nl). 127

Voor prematuriteit hanteren de verschillende bronnen andere afkappunten: voor deze NHG-Standaard is gekozen voor een grens van 37 weken. Daarnaast is een laag geboortegewicht en/of een laag huidig gewicht toegevoegd als risicofactor om aan te sluiten bij de nieuwe NVK-richtlijn bronchiolitis die momenteel in ontwikkeling is.

De incidentie van kinkhoest (ICPC-code R71) in de huisartsenpraktijk bedraagt 0,8 per 1000 (0,5 bij mannen en 1,2 bij vrouwen). De incidentie is het hoogst bij jongens < 2 jaar (2,1 per 1000), meisjes < 2 jaar (2 per 1000) en bij vrouwen in de leeftijd van 25 tot en met 44 jaar (2,5 per 1000). 124 Dit laatste zal te maken hebben met het vaker testen van patiënten in de zwangerschap. De gezondheidsraad bracht het aantal meldingen en opnames van kinkhoest in Nederland in kaart (op basis van onder meer Osiris, het landelijke registratiesysteem voor aangifteplichtige infectieziekten) en vond dat er bij zuigelingen < 12 maanden per jaar gemiddeld 170 gevallen van kinkhoest gemeld worden en 120 ziekenhuisopnamen (2005-2014) (Vaccinatie tegen kinkhoest).

Bij kinkhoest worden drie stadia onderscheiden (RIVM. Kinkhoest | LCI-richtlijnen).

• Catarraal stadium (duur: 1 tot 2 weken): Kinkhoest begint met een gewone (neus)verkoudheid en malaisegevoel. Vooral ’s nachts, maar later ook overdag is er een harde droge prikkelhoest.
• Paroxysmaal stadium (duur: 2 tot 6 weken): Dit stadium wordt gekenmerkt door heftige hoestbuien waarna een lange gierende inhalatie volgt. Het hoesten is ‘s nachts vaak erger en gaat gepaard met het opgeven van helder, taai sputum. Soms braakt de patiënt. Meestal is koorts afwezig.45
• Reconvalescentiestadium: De typische hoeststoten gaan over in een losse hoest die nog enkele weken tot maanden duurt. De hoest bij kinkhoest wordt ook wel honderddagenhoest genoemd.

Bij zuigelingen kunnen in het catarrale stadium niet-specifieke symptomen zoals voedingsstoornissen en niet goed groeien op de voorgrond staan. Bij pasgeborenen en prematuren kan kinkhoest zelfs geheel atypisch verlopen met apneus en cyanose terwijl het hoesten ontbreekt.

Bij personen die gedeeltelijk immuun zijn (adolescenten en volwassenen; zie beloop) treedt meestal een milder beeld op met langdurig hoesten als enige symptoom.

Een kinkhoestinfectie duurt gemiddeld 6 tot 10 weken, maar langer durende hoestklachten komen voor (kinkhoest wordt ook wel de honderddagenhoest genoemd). Patiënten met immuniteit hebben minder of geen klachten (RIVM. Kinkhoest | LCI-richtlijnen).

Kinderen en zwangeren worden gevaccineerd tegen kinkhoest in het Rijksvaccinatieprogramma. Na drie kinkhoestvaccinaties (DKTP-Hib-HepB-vaccinatie; driemaal gegeven op de leeftijd tussen 2 en 5 maanden) zijn kinderen beschermd tegen kinkhoest. De vervolgvaccinaties bij 11 maanden en 4 jaar zorgen voor een langere bescherming. Als de moeder tijdens de zwangerschap maternale vaccinatie heeft gehad kan het kind meestal met één DKTP-Hib-HepB-vaccinatie minder gevaccineerd worden en starten bij 3 maanden (RIVM. Maternale vaccinaties). De duur van bescherming wordt geschat op 3 tot 4 jaar. Bij personen die gedeeltelijk immuun zijn komt hernieuwd contact met B. pertussis veelvuldig voor. Dan treedt een boostereffect op waardoor men weer tijdelijk immuun is.

Complicaties doen zich het meest voor bij onbeschermde zuigelingen. Bij meer dan de helft van deze zuigelingen is een ziekenhuisopname nodig. De meest voorkomende complicaties bij zuigelingen zijn secundaire pneumonie (30%) en apneus (10% tot 15%). Ook kan er cerebrale schade ontstaan door hypoxemie tijdens hoestbuien of door apneu. Ten gevolge van de verhoogde druk door het hoesten kunnen subconjunctivaal, in de alveoli of intracerebraal, bloedingen ontstaan.. Daarnaast komen andere respiratoire en neurologische problemen en ondervoeding voor. Bij volwassenen kunnen complicaties zoals otitis media, pneumonie, pneumothorax en ribfracturen voorkomen.

Sterfte ten gevolge van kinkhoest komt in Westerse landen zeer weinig voor, en dan voornamelijk bij ongevaccineerde kinderen < 6 maanden.

Niet of onvolledig beschermde kinderen < 1 jaar hebben een verhoogd risico op een ernstig beloop.

Dit kunnen kinderen zijn waarvan de moeder geen maternale kinkhoestvaccinatie heeft gehad, of waarvan de moeder dit wel heeft gehad maar waarbij er risicofactoren waren voor onvoldoende overdracht van maternale kinkhoestantistoffen:

• < 2 weken tussen de vaccinatie van de moeder en de geboorte van het kind
• immunosuppressiva-gebruik door de moeder
• een wisseltransfusie bij het kind
• geboorte bij een zwangerschapsduur van < 37 weken

De antistofoverdracht van moeder naar kind bereikt pas op het eind van het derde trimester een piek. Vandaar dat het uitgangspunt is dat alle prematuur geboren kinderen onvoldoende antistoffen hebben ontvangen.129

Wat betreft overige risicogroepen (afweerstoornis, hart- of longziekten) is er onvoldoende data. In overeenstemming met LCI worden deze groepen nu niet als hoogrisicogroepen meegenomen in het beleid.

Zie voor meer informatie de details over risicogroepen de onderstaande tabel d6, aangepast uit in de LCI-richtlijn Kinkhoest (RIVM.nl)

Aanvullend onderzoek

Overweeg bij een vermoeden van kinkhoest citodiagnostiek naar Bordetella pertussis indien de patiënt in een gezin woont met (zie Risicofactoren):

• een zuigeling (< 12 maanden) die niet of onvoldoende beschermd is door (maternale) vaccinatie
• een > 34 weken zwangere vrouw die niet beschermd is door maternale vaccinatie (omdat haar pasgeboren kind na de geboorte niet beschermd is tegen kinkhoest)

• Voor detectie van infectie met B. pertussis is PCR van nasofaryngeaal materiaal aanzienlijk gevoeliger dan een kweek. Kweken wordt daarom in de meeste laboratoria niet meer gedaan.
• De sensitiviteit van PCR is het hoogst (80% tot 100%) in de catarrale fase (als meestal nog niet aan kinkhoest wordt gedacht) maar daalt in het paroxysmale stadium snel met de toename van de ziekteduur.
• Bij personen > 1 jaar (in het geval van ongevaccineerde personen > 4 jaar) is na meer dan 3 weken klachten de gevoeligheid van PCR heel erg laag, aangezien de antistofrespons dan al op gang gekomen is.
• Hoewel een negatieve PCR de diagnose kinkhoest dan niet uitsluit, maakt de negatieve PCR in combinatie met de klachtenduur het wel waarschijnlijk dat de patiënt niet meer besmettelijk is. Het doen van serologie kan in dat geval interessant zijn om de diagnose te bevestigingen en te melden bij de GGD. Voor het starten van post-expositieprofylaxe heeft het doen van serologie weinig meerwaarde.
• Bij kinderen < 1 jaar en ongevaccineerde kinderen < 4 jaar is PCR altijd zinvol, ongeacht de ziekteduur, omdat bij hen de bacterie zich langer kan handhaven doordat de antistofrespons bij hen juist pas laat op gang komt.

Zie voor meer informatie de details over diagnostiek in de LCI-richtlijn Kinkhoest (RIVM.nl).

Medicamenteuze behandeling

Behandeling met antibiotica

In een Cochrane-review (n = 13; 2197 patiënten) werd onderzocht wat de voordelen en risico’s zijn van een (profylactische) behandeling met antibiotica bij kinkhoest. Er zijn geen betrouwbare data om het effect van antibiotische behandeling op de ziekteduur of de ernst van de symptomen te beoordelen. Een korte antibioticakuur (azitromycine 3 tot 5 dagen of claritromycine of erytromycine 7 dagen) was even effectief als een lange antibioticakuur (erytromycine 10 tot 14 dagen) voor het elimineren van B. pertussis uit de nasofarynx (RR = 1,02, 95%-BI 0,98 tot 1,05), maar had minder bijwerkingen (RR = 0,66, 95%-BI 0,52 tot 0,83). Cotrimoxazol gedurende 7 dagen was ook effectief. Er waren geen verschillen in klinische uitkomsten of een microbiologische terugval tussen een korte en een lange antibioticakuur. Profylactische behandeling met antibiotica van patiënten die in contact waren geweest met kinkhoest gaf geen significante afname van de klinische verschijnselen en evenmin van het aantal nieuwe gevallen van kinkhoest.

Conclusies

De conclusie van de auteurs van de review was: Hoewel antibiotica effectief zijn bij het elimineren van B. pertussis, beïnvloeden ze het ziektebeloop niet. Er is onvoldoende bewijs om de waarde van profylactische behandeling van mensen die in contact zijn geweest met kinkhoest, te kunnen bepalen. 130

Ook de LCI-richtlijn concludeert dat het onduidelijk is of vroege behandeling van de patiënt (< 3 weken na begin hoesten) tot een klinisch relevante verkorting van de ziekteduur of vermindering van de symptomen leidt. Deze richtlijn geeft echter aan dat er aanwijzingen zijn dat de mortaliteit van pasgeborenen die geen antibiotica krijgen hoger was dan van pasgeborenen die dit wel kregen. Bij patiënten met een verhoogd risico op een ernstig beloop (niet of onvolledig gevaccineerde zuigelingen) wordt behandeling (liefst direct na afname van materiaal voor diagnostiek) daarom toch aangeraden.

Zie voor meer informatie de details over diagnostiek in de LCI-richtlijn Kinkhoest (RIVM.nl).

Symptomatische behandeling

Een Cochrane-review uit 2014 (n = 12 onderzoeken, waarvan 6 RCT’s voldoende informatie bevatten om bij te dragen aan de analyse) had als conclusie dat er onvoldoende bewijs is voor de werkzaamheid van corticosteroïden (1 RCT met 11 patiënten) of salbutamol (2 RCT’s met in totaal 47 patiënten) voor respectievelijk vermindering van opnameduur en aantallen hoestaanvallen per dag. 131

Postexpositiemaatregelen

Profylaxe moet ingesteld worden binnen 3 weken na de aanvang van de hoestbuien bij de indexpatiënt. Het doel van de profylaxe is om de bacterie uit het gezin te elimineren. Voor de indicatiestelling van postexpositieprofylaxe sluit deze NHG-Standaard aan bij de LCI-richtlijn (RIVM.nl). Behandeling met antibiotica verkort de besmettelijkheid van de indexpatiënt. Omdat vaccinatie kortdurend werkt en het transmissierisico niet volledig wegneemt, geldt postexpositieprofylaxe voor het hele gezin, ook voor gezinsleden die als kind in het verleden volledig zijn gevaccineerd.

Waarom deze aanbeveling?

Aangezien het onduidelijk is of vroege behandeling van de patiënt (< 3 weken na het begin van het hoesten) leidt tot een klinisch relevante verkorting van de ziekteduur of vermindering van de symptomen, sluit de werkgroep aan bij de adviezen in de LCI-richtlijn (RIVM.nl). Op basis van consensus raadt de werkgroep aan om zuigelingen < 12 maanden met (vermoeden van) kinkhoest voor diagnostiek en behandeling te verwijzen naar de kinderarts.

Overwegingen voor de keuze van antibiotica voor behandeling en/of postexpositieprofylaxe:

• Bij kinderen > 4 weken oud en bij volwassenen gaat de voorkeur uit naar azitromycine vanwege een gunstiger bijwerkingenprofiel en een kortere behandelduur. Hiermee sluiten we aan bij de LCI-richtlijn (RIVM.nl). Overleg met de kinderarts indien er een kind in het gezin is < 1 maand.
• Voor zwangeren adviseren we azitromycine. Hiermee sluiten we aan bij de behandeling van pneumonie (zie tabel 1).

Kinkhoest is een meldingsplichtige ziekte van groep B2. Het laboratorium en de arts melden aan de GGD. De GGD meldt anoniem conform de Wet publieke gezondheid en levert gegevens voor de landelijke surveillance van meldingsplichtige ziekten.

Meldingscriterium

Kinderen en volwassenen met hoestklachten gedurende ten minste 14 dagen

óf

1 van de 3 volgende symptomen:

• paroxysmaal hoesten
• hoesten met een gierende inademing
• braken na hoesten

én in combinatie met

ten minste 1 van de 3 laboratoriumcriteria:

• aantonen van B. pertussis of B. parapertussis
• een hoge antistoftiter in 1e serum, passend bij recente infectie*
• (significante) titerstijging in tweepuntsserologie

óf

contact (< 3 weken) met een persoon bij wie de infectie is bevestigd

* bij personen die recent (korter dan 1 jaar geleden) gevaccineerd zijn met acellulair kinkhoestvaccin is eenpuntsserologie niet geschikt om een recente infectie aan te tonen.

Als er zich in een instelling meerdere gevallen voordoen van klachten en verschijnselen passend bij de ziekteverwekker uit deze richtlijn, kan er sprake zijn van meldingsplicht op basis van artikel 26 Wet publieke gezondheid.

Zie: RIVM. Kinkhoest | LCI-richtlijnen

Pseudokroep wordt geregistreerd als ICPC 77. Onder deze code vallen R77.01 laryngitis subglottica/pseudokroep en R77.02 Acute epiglottitis. Aangezien acute epiglottitis zeldzaam is zal de door Nivel gemeten prevalentie met name pseudokroep omvatten. De incidentie is 31 per 1000 kinderen < 1 jaar en 23 per 1000 persoonsjaren in de leeftijd van 2 tot en met 4 jaar. De incidentie is hoger bij jongens dan bij meisjes (leeftijd < 1 en 2 tot en met 4 jaar: respectievelijk 40 en 30 versus 25 en 16 per 1000). 124 Pseudokroep komt meestal voor in het herfst- en winterseizoen.

Pseudokroep (laryngitis subglottica) is een virale bovensteluchtweginfectie door slijmvliesontsteking van een deel van de trachea, die zich kenmerkt door een blafhoest, inspiratoire stridor, heesheid en dyspnoe. 124 De klachten zijn vaak erger in de nacht en als een kind gestrest is. 132 Het ziektebeeld komt vooral voor bij jonge kinderen < 6 jaar oud en treedt het vaakst (35%) op in de periode van oktober tot en met december. 133

Ernst

Voor de omschrijvingen van milde, matig ernstige en ernstige pseudokroep werd voor deze NHG-Standaard, net als in de vorige versie, de indeling van Bjornsen et al. aangehouden. 132 Deze score is in de praktijk het meest werkbaar.

Een andere manier om de ernst te evalueren is de kroepscore van Westley. Deze score heeft 5 onderdelen: stridor, intrekkingen, ademgeruis, cyanose, bewustzijn. De maximale score is 17 punten. De score wordt vastgesteld volgens tabel d7. Van milde pseudokroep is sprake bij een score van 0 tot en met 2, van matig ernstige pseudokroep bij een score van 3 tot en met 5, van ernstige pseudokroep bij een score van 6 tot en met 11 en van dreigend respiratoir falen bij een score van > 11. 134

Pseudokroep verloopt vaak mild; meestal duren de klachten ongeveer 48 uur. 135 Maar soms krijgt een kind door bovensteluchtwegobstructie dusdanig ernstige klachten dat een ziekenhuisopname noodzakelijk is. Minder dan 5% van de kinderen met pseudokroep wordt opgenomen in het ziekenhuis; van hen wordt 1% tot 3% geïntubeerd. 132

Er zijn ons geen specifieke onderzoeken bekend naar risicofactoren bij pseudokroep. We houden daarom de algemene risicofactoren aan bij patiënten met acuut hoesten.

In een Cochrane-review (n = 3; 135 kinderen met matig ernstige pseudokroep op de spoedeisende hulp) bleek de kroepscore niet significant te verbeteren bij kinderen die behandeld werden met stoom (WMD = -0,14, 95%-BI -0,75 tot 0,47). Verder onderzoek is nodig in de huisartsenpraktijk, gebruikmakend van meer en sensitievere uitkomstmaten. 136 Waarschijnlijk is de rustgevende situatie belangrijker voor het kind dan de vochtige lucht. 137

Milde pseudokroep

Omdat corticosteroïden bij milde pseudokroep waarschijnlijk niet of nauwelijks effect hebben op de kans op ziekenhuisopname en er geen bewijs voor het effect op klachten is, geven we een zwakke aanbeveling tegen corticosteroïden. Bij milde pseudokroep is het natuurlijke beloop meestal gunstig en raden we aan dit af te wachten. Over het algemeen kan worden volstaan met (telefonische) uitleg over het zelflimiterende karakter van de aandoening.

Matig-ernstige pseudokroep

Omdat corticosteroïden mogelijk de kans op ziekenhuisopnames verlagen en er waarschijnlijk niet of nauwelijks bijwerkingen zijn, geven we een sterke aanbeveling voor een éénmalige dosis corticosteroïd bij matig-ernstige pseudokroep.

Gewenste en ongewenste effecten

Bij kinderen met milde pseudokroep geven corticosteroïden waarschijnlijk niet of nauwelijks een verlaging van de kans op ziekenhuisopname en is er geen bewijs voor het effect op klachten.

Kwaliteit van bewijs

De kwaliteit van bewijs is redelijk. Er is afgewaardeerd voor onnauwkeurigheid (het betrouwbaarheidsinterval overschrijdt de grens van klinische relevantie of er zijn weinig events).

Waarden en voorkeuren

Bij milde pseudokroep zullen ouders verschillend denken over de wenselijkheid van een eenmalige dosis corticosteroïden. Sommige ouders zullen redeneren dat met de grote kans op een gunstig natuurlijk beloop de (kleine) kans op bijwerkingen reden is om niet te behandelen. Andere ouders zullen mogelijk wel behandeling willen om de (kleine) kans op verslechtering nog verder te verlagen. Het ligt voor de hand om bij zeer milde symptomen minder snel te neigen naar behandeling.

Kosten

De prijs van dexamethasondrank is 15 tot 25 euro. De houdbaarheid van de drank is relatief kort en indien de drank in een spoedtas of op de huisartsenpost wordt bewaard dan zal de flacon elke 6 tot 12 maanden vervangen moeten worden. Dit brengt kosten met zich mee. De prijs van dexamethason-injectievloeistof is 2,40 tot 9,80 euro en van budesonide-vernevelvloeistof 3,70 euro (Medicijnkosten.nl, prijspeil 2022).

Aanvaardbaarheid

• Voor de toediening van dexamethasondrank en inhalatie van budesonide per vernevelaar verwacht de werkgroep geen bijzonderheden met de aanvaardbaarheid bij kinderen met pseudokroep.
• Dexamethason intramusculair vindt de werkgroep geen aanvaardbare optie.
• Dexamethason-injectievloeistof buccaal is alleen aanvaardbaar als dexamethasondrank en inhalatie van budesonide per vernevelaar niet mogelijk zijn. De injectievloeistof smaakt vies en men moet opletten voor glassplinters van de ampul.
• Dexamethasontabletten zijn niet aanvaardbaar. Jonge kinderen kunnen geen tabletten slikken, nauwkeurig doseren is lastig en oplossen in water om vervolgens te drinken geeft problemen.

Haalbaarheid

• Dexamethasondrank: De grootte van de flacon (10 ml) en de beperkte houdbaarheid (6 tot 12 maanden) kunnen een probleem zijn voor de haalbaarheid. Op de huisartsenpost zal dexamethasondrank veelal beschikbaar zijn, maar in de huisartsenpraktijk of in de spoedtas meestal niet.
• Budesonide en vernevelaar: sommige huisartsenposten hebben een vernevelaar en budesonide-vernevelvloeistof beschikbaar.
• De werkgroep verwacht geen bijzonderheden met de beschikbaarheid van dexamethason-injectievloeistof (zit reeds in de spoedtas).

Gewenste en ongewenste effecten

Bij kinderen met matig ernstige pseudokroep verlagen corticosteroïden mogelijk de kans op ziekenhuisopname (kwaliteit van bewijs: laag) en geven corticosteroïden waarschijnlijk een verbetering van klachten (kwaliteit van bewijs: redelijk). De werkgroep heeft de praktijkervaring dat een eenmalige gift corticosteroïd bij matig ernstige pseudokroep goed wordt verdragen en vindt de kans op klachtenverbetering opwegen tegen de kleine kans op bijwerkingen.

Corticosteroïden beginnen al snel na toediening te werken. Waarschijnlijk is effect merkbaar na ongeveer 30 min. 141   147 Ook na de eerste 30 minuten kunnen de klachten verder verbeteren.

Klachten van pseudokroep duren vaak 48 uur en verergeren vaak in de nacht. Indien een kind de eerste nacht naar de huisartsenpost komt, wordt in de praktijk zo nodig een tweede gift geadviseerd voor herhaling de volgende nacht, indien ouders de klachten goed kunnen inschatten. Dit is bijvoorbeeld vaak het geval als het kind al vaker pseudokroep heeft gehad.

Kwaliteit van bewijs

De kwaliteit van bewijs is laag. Er is afgewaardeerd voor inconsistentie en onnauwkeurigheid (het betrouwbaarheidsinterval overschrijdt de grens van klinische relevantie of er zijn weinig events).

Waarden en voorkeuren

Als kinderen een inspiratoire stridor hebben bij pseudokroep, kan dit voor ouders erg beangstigend zijn. Indien er een geneesmiddel is dat de klachten kan verminderen, verwachten we dat ouders dit graag willen proberen. Bij matig ernstige pseudokroep verwachten we dat de meeste patiënten zullen kiezen voor eenmalige behandeling met corticosteroïden.

Kosten

De prijs van dexamethasondrank is 15 tot 25 euro. De houdbaarheid van de drank is relatief kort en indien de drank in een spoedtas of op de huisartsenpost wordt bewaard dan zal de flacon elke 6 tot 12 maanden vervangen moeten worden indien deze niet gebruikt wordt. Dit brengt kosten met zich mee. De prijs van dexamethason injectievloeistof is 2,40 tot 9,80 euro en van budesonide vernevelvloeistof 3,70 euro (Medicijnkosten.nl, prijspeil 2022).

Aanvaardbaarheid

• Voor de toediening van dexamethasondrank en inhalatie van budesonide per vernevelaar geldt dat de werkgroep geen bijzonderheden met de aanvaardbaarheid bij kinderen met pseudokroep verwacht.
• Dexamethason intramusculair vindt de werkgroep geen aanvaardbare optie. Het geeft toename van stress bij het kind.
• Dexamethason-injectievloeistof buccaal is alleen aanvaardbaar als dexamethasondrank en inhalatie van budesonide per vernevelaar niet mogelijk zijn. De injectievloeistof smaakt vies en men moet opletten voor glassplinters van de ampul.
• Dexamethasontabletten zijn niet aanvaardbaar. Jonge kinderen kunnen geen tabletten slikken, nauwkeurig doseren is lastig en oplossen in water om vervolgens te drinken geeft problemen.

Haalbaarheid

• Dexamethasondrank: De grootte van de flacon (10 ml) en de beperkte houdbaarheid (6 tot 12 maanden) kunnen een probleem zijn voor de haalbaarheid. Op de huisartsenpost zal dexamethasondrank veelal beschikbaar zijn, maar in de huisartsenpraktijk of in de spoedtas meestal niet.
• Budesonide en vernevelaar: sommige huisartsenposten hebben een vernevelaar en budesonide vernevelvloeistof beschikbaar.
• De werkgroep verwacht geen bijzonderheden met de beschikbaarheid van dexamethason-injectievloeistof (zit reeds in de spoedtas).

Literatuur

In een systematisch literatuuronderzoek bleek de pseudokroepscore 30 minuten na verneveling van adrenaline (45 patiënten) lager dan in een placebogroep (49 patiënten) (gestandaardiseerde verschilscore: −0,94, 95%-BI −1,37 tot −0,51). De 3 gepoolde onderzoeken waren in de tweede lijn uitgevoerd (1 op de spoedeisende hulp en 2 bij opgenomen patiënten). Een Cochrane-review uit 2011 vond vergelijkbare resultaten. 148

Toediening aan kinderen kent risico’s, al werden die in de bovengenoemde literatuur niet gezien. Dit betreft behandeling in een ziekenhuissetting met de mogelijkheid van cardiale bewaking.

Overige bronnen

Het Landelijk Protocol Ambulancezorg (LPA) adviseert bij (dreigend) respiratoir falen bij een kind met pseudokroep adrenaline 5 mg en vervolgens budesonide 2 mg te vernevelen en voor verdere behandeling naar het ziekenhuis te vervoeren. Adrenaline is echter niet voor de behandeling van pseudokroep geregistreerd. Bij blafhoest wordt in het LPA alleen budesonide 2 mg verneveling geadviseerd.

Waarom deze aanbeveling?

Door de beperkte beschikbaarheid van goed onderzoek in de eerste lijn is een aanbeveling op basis van wetenschappelijk bewijs over de plaats van de behandeling met adrenaline bij pseudokroep – al dan niet met dreigend respiratoir falen – niet mogelijk. Deze behandeling met adrenaline wordt daarom voor huisartsen niet aanbevolen.