NHG-Standaard

Acuut hoesten

NHG-werkgroep
De Bont EGPM, Greving JP, Kurver MJ, Van der Mooren FM, Van de Pol AC, Prins JM, Schot MJC, Verheij ThJM, Weersma RLS.

Risicofactoren voor een ernstig beloop

Naar Volledige tekst ›
  • leeftijd < 3 maanden; leeftijd > 75 jaar (arbitrair)
  • comorbiditeit, met name:
    • ernstige hart- en longaandoeningen
    • diabetes mellitus (vooral bij insulinegebruik)
    • neurologische aandoeningen
    • ernstige lever- of nierinsufficiëntie
    • sterk verminderde afweer
    • (ex-)prematuriteit < 37 weken

Richtlijnen diagnostiek

Naar Volledige tekst ›

Maak bij twijfel over de klinische stabiliteit van de patiënt gebruik van de ABCDE-systematiek (ABCDE-kaart - NHG).

Anamnese

Naar Volledige tekst ›
  • duur, beloop en aard van het hoesten
  • andere klachten zoals verkoudheid, keelpijn, oorpijn, hoofdpijn, spierpijn, algehele malaise
  • koorts, dyspneu, piepen, stridor, hemoptoë, pijn borst(kas), pijn vastzittend aan de ademhaling
  • bij jonge kinderen: kortdurende ademstops, hoorbare ademhaling met kwijlen , < 50% drinken en/of > 12 uur geen natte luier of mictie, ontroostbaar huilen
  • op indicatie contextuele factoren zoals:
    • verslikken, aspiratie corpus alienum
    • ziekenhuisopname voor pneumonie in het afgelopen jaar
    • risicofactoren voor een ernstig beloop

Lichamelijk onderzoek

Naar Volledige tekst ›

Op indicatie:

  • algemene indruk (mate van ziek zijn; kleur van de huid; bij jonge kinderen patroon van huilen; dehydratie)
  • temperatuur
  • ademfrequentie, hartfrequentie; bloeddruk (bij volwassenen)
  • bij twijfel over ziekte-ernst: zuurstofsaturatie (bij volwassenen)
  • auscultatie van de longen: verminderd ademgeruis, rhonchi of crepitaties, in- en/of expiratoir piepen, verlengd expirium, pleurawrijven

Aanvullend onderzoek

Naar Volledige tekst ›
  • Een CRP-bepaling is meestal niet nodig.
    • Volwassenen zonder risicofactoren voor een ernstig beloop: overweeg CRP-bepaling bij twijfel over wel of geen pneumonie.
      • CRP < 20 mg/L: pneumonie onwaarschijnlijk 
      • CRP 20-100 mg/L: twijfel over wel of geen pneumonie blijft
      • CRP > 100 mg/L: pneumonie waarschijnlijk
    • Volwassenen met risicofactoren voor een ernstig beloop: CRP zal meestal geen consequenties hebben voor het beleid.
    • Kinderen: we bevelen een CRP-bepaling niet aan. 
  • X-thorax: in de regel niet geïndiceerd
  • Onderzoek naar specifieke verwekkers bij vermoeden van een meldingsplichtige ziekte.

Evaluatie

Naar Volledige tekst ›

Indeling acuut hoesten en een vermoeden van luchtweginfectie

  • pneumonie
  • acuut hoesten met risicofactoren voor een ernstig beloop
  • acuut hoesten zonder risicofactoren voor een ernstig beloop

Pneumonie

  • Stel de werkdiagnose pneumonie bij:
    • acuut hoesten met matig ziek zijn én
  • (eenzijdige) auscultatoire afwijkingen en/of
  • koorts >7 dagen en/of
  • een ziekenhuisopname voor pneumonie in het voorafgaande jaar en/of
  • CRP > 100 mg/L en/of
  • een nieuw infiltraat op de X-thorax

OF

    • acuut hoesten met ernstig ziek zijn: bijvoorbeeld tachypneu en/of dyspneu en/of hypoxie en/of hypotensie en/of tachycardie en/of verwardheid en/of sufheid.
  • Hoge koorts en/of focale crepitaties zijn kenmerkend voor een pneumonie bij een kind < 2 jaar.

Specifieke soorten pneumonie

  • aspiratiepneumonie
  • legionellapneumonie
  • pneumonie met  penicillineresistente pneumokokken

Richtlijnen beleid

Naar Volledige tekst ›

Voorlichting en advies

Naar Volledige tekst ›
  • Bespreek de oorzaak en de prognose van het hoesten.
  • Indien van toepassing:
    • Geef uitleg over risicofactoren voor een ernstig beloop.
    • Leg uit dat symptomatische behandelingen en antibiotica niet werken tegen luchtwegvirussen.

Niet-medicamenteuze behandeling

Naar Volledige tekst ›
  • regelmatig een slokje water of thee drinken om de keel te verzachten
  • de keel zo min mogelijk schrapen
  • oudere kinderen en volwassenen:

Medicamenteuze behandeling

Naar Volledige tekst ›

Antibiotica

Naar Volledige tekst ›
  • Pneumonie
    • Start een antibioticum (zie tabel 1).
  • Geen pneumonie, wel risicofactoren voor een ernstig beloop
    • Overweeg wat het meest passend is: afwachtend beleid of een antibioticum.
  • Geen pneumonie, geen risicofactoren voor een ernstig beloop
    • We bevelen antibiotica niet aan.

Controles

Naar Volledige tekst ›
  • Na start antibiotica:
    • Controleer een ernstig zieke patiënt die niet is verwezen binnen 24 uur om verslechtering uit te sluiten.
    • Laat contact opnemen bij onvoldoende herstel na 48 tot 72 uur.
  • Bespreek wanneer in iedere geval contact op te nemen.
  • Controleer bij blijvende hoestklachten en/of > 4 weken moeheid.
  • Vraag X-thorax aan als de hoestklachten > 6 weken aanhouden.

Consultatie en verwijzing

Naar Volledige tekst ›

Verwijs naar de kinderarts, longarts, internist-infectioloog of geriater bij:

  • ernstig ziek zijn (met spoed)
  • aanvullende spoedverwijsindicaties (jonge) kinderen:
    • kortdurende ademstops
    • stridor bij zuigeling < 6 maanden
    • hoorbare ademhaling met kwijlen
    • zwak, op hoge toon of continu huilen
    • < 50% drinken, > 12 uur geen mictie
    • bronchiolitis bij zuigeling < 3 maanden (zie bronchiolitis)
    • pneumonie bij zuigeling < 6 maanden
    • aspiratiepneumonie
    • aspiratie van corpus alienum
  • vermoeden van legionella of penicillineresistentie
  • pneumonie:
    • bij snelle verslechtering
    • bij onvoldoende verbetering 48 tot 72 uur na start antibiotica

Consulteer of verwijs bij toenemende of persisterende klachten, met name bij risicofactoren.

Overleg laagdrempelig bij een ernstig verminderde afweer

Bronchiolitis, kinkhoest en pseudokroep

Naar Volledige tekst ›

Belangrijkste wijzigingen

Naar Samenvatting ›
  • De indeling van patiënten met acuut hoesten bij een luchtweginfectie is aangepast. Er wordt onderscheid gemaakt tussen patiënten met: 
    • pneumonie 
    • acuut hoesten met risicofactoren voor een ernstig beloop 
    • acuut hoesten zonder risicofactoren voor een ernstig beloop
  • We adviseren terughoudendheid met luchtwegverwijders bij bronchiolitis.
  • Naar aanleiding van de ingevoerde kinkhoestvaccinatie van zwangere vrouwen zijn de adviezen bij een vermoeden van kinkhoest aangepast.
  • Bij kinderen met matig-ernstige pseudokroep is behandeling met dexamethasondrank eerste keus.

Kernboodschappen

Naar Samenvatting ›
  • Een CRP-bepaling is meestal niet nodig bij patiënten met acuut hoesten.
  • Bij volwassenen zonder pneumonie, maar met risicofactoren voor een ernstig beloop, is het beleid afhankelijk van de ernst van de risicofactoren en het klinisch beeld.
  • We bevelen geen CRP-bepaling aan bij kinderen met acuut hoesten.
  • Geef geen antibioticum bij patiënten zonder pneumonie en zonder risicofactoren voor een ernstig beloop.
  • Controleer een kind met milde bronchiolitis dagelijks gedurende de eerste dagen.
  • Ga na of onderzoek naar de verwekker en/of postexpositieprofylaxe nodig is bij een vermoeden van kinkhoest bij personen met in het gezin een kind < 1 jaar of een zwangere > 34 weken.

Inleiding

Naar Samenvatting ›

Scope

Naar Samenvatting ›

Diagnostiek en behandeling van acuut hoesten bij kinderen en volwassenen met mogelijk:

  • luchtweginfectie
  • pneumonie
  • kinkhoest
  • bronchiolitis (bij zuigelingen en kinderen < 2 jaar)
  • pseudokroep (alleen bij jonge kinderen)

Buiten de scope

Naar Samenvatting ›

Achtergronden

Naar Samenvatting ›

Begrippen

Naar Samenvatting ›

Acuut hoesten

Acuut hoesten wordt in deze standaard gedefinieerd als hoesten tot 4 weken na de start van de klachten.

Luchtweginfecties

Luchtweginfecties worden veroorzaakt door virussen en/of bacteriën. De meest voorkomende oorzaak van acuut hoesten is een zelflimiterende virale luchtweginfectie. Bij luchtweginfecties kunnen de bovenste luchtwegen geïnfecteerd zijn, de onderste, of beide. Acuut hoesten komt meestal door een ondersteluchtweginfectie, maar het onderscheid tussen een bovenste- en een ondersteluchtweginfectie is niet altijd goed te maken en een ondersteluchtweginfectie gaat vaak samen met een bovensteluchtweginfectie.

Pneumonie

Een pneumonie is een ontsteking van het longweefsel, met name de alveoli, veroorzaakt door bacteriën, virussen, schimmels en/of andere pathogenen. In de huisartsenpraktijk wordt meestal op basis van anamnese en lichamelijk onderzoek de 'werkdiagnose' pneumonie gesteld zonder beeldvorming. De referentiestandaard voor het stellen van de diagnose is beeldvormend onderzoek. Waar in deze standaard 'pneumonie' staat, wordt steeds de werkdiagnose pneumonie bedoeld.

Specifieke soorten pneumonie

  • aspiratiepneumonie: een pneumonie ontstaan door aspiratie van voedsel, drank of maaginhoud na verslikking
  • legionellapneumonie: een pneumonie door een legionellabacterie
  • pneumonie door penicillineresistente pneumokokken (uitzonderlijk)

Specifieke klinische diagnoses

Details
Begrippen

Acuut hoesten

Het begrip acuut hoesten is ontstaan uit de traditionele indeling van hoestklachten naar duur: acuut, subacuut en chronisch hoesten. Acuut is gedefinieerd als < 3 weken, subacuut als 3 tot en met 8 weken en chronisch > 8 weken. 1 De vorige versie van de NHG-standaard hield voor acuut hoesten ook een hoestduur van 3 weken aan.

De reden dat hoestklachten worden ingedeeld naar duur is dat bij de verschillende groepen een andere differentiaaldiagnose hoort.

  • Acuut: meestal door een virale luchtweginfectie en soms door pneumonie of een longaanval bij astma of COPD.
  • Subacuut: de meest voorkomende oorzaken zijn postinfectieus hoesten, een longaanval bij astma of COPD, of upper airway cough syndrome (UACS): chronische hoestklachten geassocieerd met een bovensteluchtweginfectie zoals een rinitis of een rinosinusitis.
  • Chronisch hoesten wordt vaak veroorzaakt door UACS, astma of gastro-oesofageale refluxziekte.

De meest recente internationale richtlijnen gebruiken voor acuut hoesten verschillende definities. De NICE-richtlijn Acuut hoesten (2019) beschrijft het beleid voor patiënten met een hoestduur van 3-4 weken. De NHG-Standaard voor acute klachten van COVID-19 houdt 4 weken aan (zie NHG-Standaard COVID-19) en de CHEST-richtlijn over hoesten (2006) en de Britisch Thoracic Society-richtlijn over hoesten bij kinderen (2008) hanteren 3 weken. 2   3

Uit systematisch literatuuronderzoek blijkt dat de gemiddelde duur van hoesten bij patiënten buiten het ziekenhuis zonder chronische longziekte 18 dagen is (spreiding in de originele studies 15 tot 29 dagen). 4 Een groot Europees onderzoek in de huisartsenpraktijk liet zien dat 67% van de volwassen patiënten met een ondersteluchtweginfectie aangeeft zich na 2 weken beter te voelen. Na 3 weken is dit > 90%. 5 Aangezien de indeling in duur arbitrair is en omdat we een interval van 3 tot 4 weken voor de duur niet praktisch vinden, houden we voor de scope van de huidige NHG-Standaard een duur van 4 weken aan. Dit sluit ook aan bij de ervaring van de werkgroep dat hoestklachten bij een virale luchtweginfectie na 2 tot 4 weken sterk zijn afgenomen.

Luchtweginfecties en klinische diagnoses

In de verschillende richtlijnen en wetenschappelijke onderzoeken wordt uiteenlopende terminologie gebruikt om de luchtweginfecties waarbij acuut hoesten op de voorgrond staat te beschrijven.

  • De NICE 2019-richtlijn Acute cough maakt onderscheid tussen (a) een bovensteluchtweginfectie zoals verkoudheid of griep en (b) een ondersteluchtweginfectie zoals acute bronchitis en pneumonie.
  • De CHEST 2020-richtlijn Acute cough due to acute bronchitis definieert een acute bronchitis als een ondersteluchtweginfectie waarbij hoesten op de voorgrond staat, zonder vermoeden van pneumonie en bij afwezigheid van een bovensteluchtweginfectie of een longaanval. 6

De werkgroep is van mening dat bij patiënten met hoesten het onderscheid tussen een bovenste- en ondersteluchtweginfectie in de huisartsenpraktijk soms lastig te maken is.

  • Een bovenste- en ondersteluchtweginfectie kunnen beide tegelijk voorkomen.
  • Soms gaat een bovensteluchtweginfectie vooraf aan een ondersteluchtweginfectie.
  • Het is de vraag of influenza, door NICE 2019 beschouwd als een bovensteluchtweginfectie, niet ook een ondersteluchtweginfectie is.
  • Het is de vraag of een bovensteluchtweginfectie, zonder ondersteluchtweginfectie, acuut hoesten kan veroorzaken.

Eerder was een mogelijke veronderstelling dat een hoestprikkel kan worden opgewekt door slijm uit de bovenste luchtwegen dat over de farynxwand wegloopt (postnasal drip). Inmiddels is deze veronderstelling omstreden. In de CHEST-richtlijn van 2006 werd besloten om voortaan niet meer van postnasale drip te spreken maar van UACS (zie hierboven), omdat niet bekend is of hoesten bij bovensteluchtwegaandoeningen komt door postnasale drip, door directe irritatie of door ontsteking van de hoestreceptoren van de bovenste luchtwegen. 2

UACS wordt niet beschouwd als een acute bovensteluchtweginfectie maar als onderliggend lijden dat periodiek kan verergeren en dan acuut hoesten kan veroorzaken. De rol van acute bovensteluchtweginfecties bij hoesten blijft daarmee onduidelijk.

Voor het beleid is met name de ernst van de hoestklachten van belang, en niet zozeer het onderscheid tussen boven versus onder. Vandaar dat we dit onderscheid voor deze NHG-Standaard buiten beschouwing laten.

Voor de definitie van pneumonie sluiten we deels aan bij de NVK-richtlijn Onderste luchtweginfecties

Epidemiologie

Naar Samenvatting ›
  • In 2019 registreerden huisartsen per 1000 ingeschreven patiënten 68 bezoeken voor hoesten (ICPC-code R05) en 15 voor een pneumonie.
  • Zowel hoesten als pneumonie komen het vaakst voor bij jonge kinderen en ouderen.
  • Legionellapneumonie komt weinig voor in de huisartsenpraktijk. Besmettingen in Nederland komen het vaakst voor in de zomer. Bij kinderen komt het vrijwel nooit voor.
Details
Epidemiologie

Acuut hoesten bij een vermoeden van luchtweginfectie

Hoesten als reden om naar de huisarts te gaan wordt geregistreerd met ICPC-code R05. Het Nivel registreert jaarlijks de incidentiecijfers hiervan. Hoesten komt het vaakst voor bij jonge kinderen en bij ouderen (zie tabel d1). In 2019 was de incidentie van hoesten 58 per 1000 patiënten per jaar ongeacht leeftijd. Mannen kwamen hiervoor wat minder vaak naar de huisarts dan vrouwen (58 versus 79 per 1000 personen per jaar). Deze incidentiecijfers zullen een onderschatting zijn van de werkelijke incidentie van hoestklachten in de huisartsenpraktijk, omdat huisartsen patiënten ook kunnen registreren met bijvoorbeeld ICPC-code R74 (Acute infectie bovenste luchtwegen; incidentie 77 per 1000) of R78 (Acute bronchitis/bronchiolitis; incidentie 17 per 1000).

Tabel d1: Acuut hoesten en pneumonie, incidentie per 1000 patiënten per jaar

Leeftijd (jaren)

Acuut hoesten*

Pneumonie*

0-1

183

21

2-4

98

21

5-11

46

8

12-18

34

4

19-64

50

9

65-74

105

27

75-84

120

43

> 85

131

77

*Patiënten die de huisarts bezoeken per 1000 patiënten per jaar in 2019. 124

 

Pneumonie

Pneumonie (ICPC-code R81) had in 2019 een incidentie van 15 per 1000 persoonsjaren in de huisartsenpraktijk; vergelijkbaar bij mannen en vrouwen. Zie tabel d1 voor de incidentie bij de verschillende leeftijdsgroepen.

Legionellapneumonie

In de huisartsenpraktijk komt Legionella weinig voor (zie Verwekkers). Legionellaspecies (spp.) veroorzaken ongeveer 2,5-5% van de pneumonieën in het ziekenhuis (Zie RIVM.nl). 8 Het werkelijke aantal legionellapneumonieën is moeilijk vast te stellen. De Gezondheidsraad schat dat er jaarlijks 800 patiënten (4,8 per 100.000 inwoners) in het ziekenhuis behandeld worden voor een legionellapneumonie (zie ook RIVM-richtlijn Legionellose).

Besmettingen met Legionella in Nederland komen het vaakst voor in de zomer. Vochtige weersomstandigheden lijken ook invloed te hebben (Zie RIVM.nl). Bij mensen jonger dan 40 jaar komt Legionella niet vaak voor, en bij kinderen vrijwel nooit. 8

Pathofysiologie

Naar Samenvatting ›

De hoestreflex:

  • is onwillekeurig en verloopt via de nervus vagus
  • wordt opgewekt via zogenaamde hoestreceptoren; bij beschadiging van luchtwegepitheel worden onderliggende zenuwuiteinden geprikkeld
  • kan beïnvloed worden via de cerebrale cortex (expres hoesten of hoest onderdrukken)

De hoestreceptoren bevinden zich:

  • langs de gehele ademweg (farynx en vooral het achterste deel van de trachea, de carina en de bifurcaties van de grotere luchtwegen; in mindere mate in de distale kleinere luchtwegen)
  • in de externe gehoorgang, de sinus maxillaris, het diafragma, de pleura, het pericard en de maag

Hoesten staat niet gelijk aan een infectie: de hoestreflex kan worden opgewekt door een ontstekingsreactie van het slijmvlies (infectie, hyperreactiviteit), mechanische beschadiging (aspiratie, corpus alienum), of prikkeling (gassen, tabaksrook, airconditioning, uitlaatgassen, chloor- en zwaveldampen, erg koude of warme lucht, veelvuldig schrapen van de keel, oedeem).

Bij virale infecties zijn na 5 tot 6 dagen meestal geen virussen meer detecteerbaar, maar kunnen neus- en hoestklachten enkele weken aanhouden. Dit wijst op een reactie van het immuunsysteem zelf. 

Details
Pathofysiologie

Functionele anatomie

Hoesten wordt veroorzaakt door een reflexmatig signaal in de nervus vagus. Onderzoek bij dieren wijst erop dat de afferente viscerale vezels van de n. vagus verantwoordelijk zijn voor het ontstaan van de reflex. De uiteinden van deze vezels zijn uitgebreid aanwezig in mucosa en de wand van zowel de bovenste als de onderste luchtwegen. Bepaalde receptoren van de n. vagus (waaronder C-fibers en RAR’s – rapid adapting receptors) zijn hier mogelijk bij betrokken. Het idee is dat het signaal via de n. vagus naar de hersenstam gaat waar het ‘hoestcentrum’ zich zou bevinden. Dit is meer een functionele dan een anatomische entiteit. 9

De hoestreflex

Net als slikken en urineren is hoesten als reflex uniek omdat deze viscerale, onwillekeurige reflex beïnvloed kan worden door de cerebrale cortex. Dat merk je doordat je enerzijds automatisch hoest, maar anderzijds ook een hoest kunt onderdrukken of bewust kunt starten met hoesten. Dit besef is belangrijk, omdat het betekent dat hoestmiddelen waarschijnlijk (ook) een placebo-effect hebben en dat gedachten en gedrag effect kunnen hebben op hoesten. 2

Het signaal in de n. vagus kan versterkt worden door bepaalde prikkels. Hoesten is een mechanisme om de luchtweg te beschermen. Chemische of mechanische prikkels (bijvoorbeeld door ontsteking van luchtwegen en/of kleine beschadigingen in luchtwegepitheel) starten de reflex. Vervolgens verloopt de hoest in 3 fases:  10

  • Lucht wordt ingeademd.
  • Het strotklepje sluit en een hoge intrathoracale druk bouwt op.
  • Deze druk komt vrij en levert de kracht om gedurende de hoest een grote en snelle luchtstroom te genereren. Hierbij wordt mucus losgetrokken van de wand en mengt secreet in de luchtwegen zich met lucht en komt naar buiten.

Etiologie

Naar Samenvatting ›

Acuut hoesten

Bekende verwekkers van luchtweginfecties zijn:

  • respiratoire virussen 
    • rinovirus 
    • (para-)influenzavirus 
    • respiratoir syncytieel (RS-) virus 
    • humaan metapneumovirus 
    • (seizoens-)coronavirus
  • bacteriën
    • Mycoplasma pneumoniae
    • Streptococcus pneumoniae
    • Haemophilus influenzae
    • Bordetella pertussis

Pneumonie

Het is onbekend welke pathogenen de meest voorkomende veroorzakers zijn van een pneumonie in de huisartsenpraktijk. Bij ongeveer de helft van de patiënten wordt geen verwekker gevonden.

De meest gevonden pathogenen zijn:

  • respiratoire virussen (bijvoorbeeld influenzavirus en SARS-CoV-2)
  • Streptococcus pneumoniae
  • Staphylococcus aureus
  • Haemophilus influenzae
  • atypische verwekkers (o.a. Legionella pneumophila, Mycoplasma pneumoniae)

Bij een aangetoond respiratoir virus kan een bacteriële co-infectie aanwezig zijn die de klachten veroorzaakt.

Bij kinderen komt een virale pneumonie vaker voor dan bij volwassenen. Met name < 2 jaar is het RS-virus de meest voorkomende verwekker van pneumonie.

Bij een aangetoonde Haemophilus influenzae of Staphylococcus aureus betreft het meestal dragerschap en niet veroorzaker van de pneumonie.

In het ziekenhuis is Streptococcus pneumoniae de meest voorkomende verwekker. Pneumokokkenpneumonie is daarmee de meest voorkomende ernstige pneumonie.

Details
Verwekkers

Algemeen

Acuut hoesten wordt bijna altijd veroorzaakt door een luchtweginfectie, en meestal is deze infectie viraal van oorsprong. Onderzoeken naar verwekkers van acuut hoesten gebruiken verschillende manieren om pathogenen op te sporen: kweken van sputum of van nasofarynx-wat; antigeentesten op urine; antistoffen in bloed en bloedkweken; en moleculaire technieken zoals met PCR voor verschillende typen respiratoire monsters. Hoe vaak een bepaald pathogeen wordt gevonden hangt af van deze onderzoeken: of een onderzoek op het betreffende pathogeen heeft getest, met welke methode, in welk seizoen en of testen vroeg of juist laat in het beloop van de klachten worden verricht.

Volwassenen

Verwekkers bij patiënten met acuut hoesten in de huisartsenpraktijk

Graffelman et al. includeerden van 1998 tot 2001 145 volwassenen met een ondersteluchtweginfectie bij de huisarts in Nederland en verrichtten diagnostiek naar verwekkers (bij 137 patiënten werd een thoraxfoto gemaakt 5 tot 7 dagen na inclusie in de studie, waarvan 20% een infiltraat liet zien; 1 deelnemer werd opgenomen vanwege dyspneu). 11 Influenzavirus (30%) was de meest voorkomende oorzaak, gevolgd door H. influenzae (9%), M. pneumoniae (9%) en S. pneumoniae (6%).

Holm et al. includeerden van 2002 tot 2010 364 volwassenen met een ondersteluchtweginfectie bij de huisarts in Denemarken en indien patiënten wilden deelnemen aan de studie kregen ze diagnostiek naar verwekkers en een thoraxfoto (35% had een klinische diagnose pneumonie en 13% had infiltraat op de thoraxfoto). Rinovirus was de meest voorkomende verwekker, gevolgd door influenzavirus, S. pneumoniae, RS-virus, H. influenzae en M. pneumoniae.12

Ieven et al. includeerden van 2007 tot 2010 3104 volwassenen met een ondersteluchtweginfectie bij de huisarts in 11 Europese landen (4,5% met een klinische diagnose pneumonie) en vond een verwekker bij 59% van de patiënten (11% alleen bacterieel, 38% alleen viraal en 10% zowel bacterieel als viraal). De meest voorkomende verwekkers was het rinovirus (20%) gevolgd door influenzavirus (10%), coronavirus, S. pneumoniae, H. influenzae, C. pneumoniae, M. pneumoniae, RS-virus en humaan metapneumovirus (allen 4% tot 7%).13

Verwekkers pneumonie

Bovenstaande studie van Ieven et al. (n = 3104 ) vond bij 141 volwassen patiënten een pneumonie. De meest voorkomende verwekkers waren virussen (38%), gevolgd door H. influenzae (14%) en S. pneumoniae (9%).13

Braeken et al. includeerden van 2004 tot 2016 patiënten (gemiddelde leeftijd 58 jaar) met pneumonie en onderzochten bacteriële verwekkers. Bijna 5000 patiënten werden getest met zowel een bacteriële kweek als urine-antigeentesten (circa 65% werd opgenomen). De meest voorkomende verwekkers waren S. pneumoniae, H. influenzae, Legionella spp. en S. aureus. In de loop van de tijd werd S. pneumoniae minder vaak gevonden (van 58% naar 38%) en H. influenzae vaker (12 naar 21%). Belangrijk gegeven is dat bij circa 80% van de patiënten geen bacterie werd gevonden.14

Lagerstrom et al. onderzochten 177 patiënten met klinische tekenen van pneumonie bij de huisarts in Zweden (46% infiltraat) en vonden vaker een bacteriële dan een virale oorsprong: 13% van de patiënten had S. pneumoniae en 7% had S. pneumoniae met nog een andere bacterie. Daarnaast had 2 tot 10% H. influenzae of H. influenzae met co-infectie, onder andere door virussen. Bij 6% was er alleen een infectie met een influenzavirus.15

Groenveld et al. onderzochten van 2012 tot 2016 249 patiënten in Nederland die werden verwezen voor een thoraxfoto (waarvan 12% een pneumonie op de foto had) en vonden juist vaker een virale verwekker: circa 40% van de patiënten had virussen, 1% S. pneumoniae, 2% H. influenzae en een enkele patiënt had een atypische bacterie (bijvoorbeeld M. pneumoniae, C. pneumoniae of Legionella spp.).16

Net als Braeken et al. concluderen Musher et al. dat S. pneumoniae over de tijd minder vaak voorkomt als verwekker bij pneumonie. Musher schreef een narratieve review waarin 21 onderzoeken uit de VS en Canada en 37 onderzoeken uit Europa worden samengevat. Voor 1945 leek > 90% van de gevallen van pneumonie bij volwassenen veroorzaakt te worden door S. pneumoniae en dat nam af naar momenteel 10 tot 15% wereldwijd (Nederlandse onderzoeken 1991-2014: 17% tot 39%). S. aureus en de atypische bacteriën (C. pneumoniae, M. pneumoniae en Legionella spp) werden elk gevonden bij ongeveer 2 tot 5% van de opgenomen patiënten. Virussen werden aangetoond bij circa 25% van de pneumoniepatiënten, waarvan ongeveer eenderde als co-infectie met een bacterie. Recente onderzoeken, ook als ze uitgebreide detectiemethoden gebruiken, vinden nog steeds geen verwekker in circa de helft van de patiënten met pneumonie.17

Tot slot verscheen in 2021 een narratieve review van Aliberti et al. waarin wordt beschreven dat bij volwassenen met pneumonie bij circa 5% atypische bacteriën de verwekker zijn. 18 Atypische verwekkers zouden geassocieerd zijn met een jongere leeftijd van de patiënt met minder co-morbiditeit. Naast de bekende respiratoire virussen van het type rinovirus en influenzavirus die een virale pneumonie kunnen veroorzaken noemt deze review ook para-influenzavirus, adenovirus, RS-virus, humaan metapneumovirus en coronavirus als verwekkers van virale pneumonie, waarbij het nog onduidelijk is welke respiratoire virussen een virale pneumonie kunnen veroorzaken zonder bacterie en welke bijdragen als medeverwekker bij een bacteriële pneumonie. Een eerder systematisch literatuuronderzoek analyseerde onderzoeken naar pneumonie buiten het ziekenhuis en vond een prevalentie van M. pneumoniae van 10% (95%-BI 7,1% tot 13%) en van C. pneumoniae van 3,5% (95%-BI, 2,2% tot 4,9%). M. pneumoniae leek voor te komen in pieken die ongeveer eens per 6 jaar voorkwamen.

Concluderend worden bij patiënten met een pneumonie in de huisartsenpraktijk een aanzienlijk aantal verschillende respiratoire virussen en bacteriën gevonden. Het is nog onduidelijk hoe vaak respiratoire virussen daadwerkelijk zonder bacterie de oorzaak zijn van een pneumonie. Mogelijk gaat het toch vaak om co-infectie met een bacterie.18

Verwekkers bij ernstige pneumonie

In ziekenhuizen in Nederland (op de verpleegafdeling en op de intensive care) is S. pneumoniae de meest voorkomende bacteriële verwekker van een pneumonie (12% tot 19%; pneumokokkenpneumonie). H. influenzae en S. aureus komen minder vaak voor (4% tot 10%). 21 23 22 20 19 De werkgroep is daarom van mening dat H. influenzae en S. aureus, hoewel dus regelmatig aangetoond bij patiënten met acuut hoesten in de huisartsenpraktijk, meer moet worden gezien als dragerschap dan als veroorzakend pathogeen. Dit in tegenstelling tot de pneumokok, die het vaakst de ernstige pneumonie geeft waarvoor patiënten moeten worden opgenomen in het ziekenhuis. We denken daarom dat de behandeling van pneumonie in de huisartsenpraktijk zich primair moet richten op het behandelen van pneumokokken.

Legionellose

Legionellabacteriën zijn aerobe gramnegatieve staven. De meest voorkomende legionellabacterie is L. pneumophila. De ziektebeelden die veroorzaakt worden door de legionellabacterie worden samengevat onder de term legionellose. Het meest bekende beeld is dat van de legionellapneumonie (veteranenziekte). Daarnaast komt een acute griepachtige ziekte voor, zonder dat er sprake is van een pneumonie, die Pontiac fever wordt genoemd (RIVM.nl).

Legionellabacteriën komen algemeen voor in waterige milieus, vochtige bodems en heel soms in potgrond. Mensen kunnen ziek worden van het inademen van legionella in wateraerosolen of deeltjes tuinaarde (niet door het drinken van besmet water). Een patiënt draagt de legionellabacterie niet over op andere mensen (RIVM.nl)

Voorbeelden van mogelijke bronnen en transmissieroutes zijn:

  • sproeiend water zoals bij douches, fonteinen of hogedrukspuiten
  • luchtbellen in water zoals bij bubbelbaden
  • bepaalde typen afvalwaterzuiveringsinstallaties waar lucht aan het water wordt toegevoegd
  • luchtbevochtiging door apparaten die water vernevelen, zoals apneuapparatuur en sommige luchtkoelers
  • natte koeltorens: waterinstallaties die gebouwen of industriële processen koelen door vernevelen van water
  • tuinieren
  • vermoedelijk opspattend regenwater, bijvoorbeeld in het verkeer

Legionella is de oorzaak van ongeveer 2,5 tot 5% van de gevallen van pneumonie in het ziekenhuis (RIVM.nl). 8 Ongeveer de helft van deze patiënten is buiten Nederland besmet geraakt. Waar de andere helft van de infecties is opgelopen is in de praktijk vaak onduidelijk.

Onderzoeken in de huisartsenpraktijk laten zien dat legionella spp als verwekker bij patiënten met acuut hoesten of pneumonie zeldzaam is. Graffelman et al. vonden L. pneumophila bij < 2% van de patiënten, Holm et al. bij 0%, Ieven et al. bij 0,2%, Lagerstrom et al. bij 0% en Groeneveld et al. bij 1%. 11   16   12   13   15  Hoewel legionellapneumonie dus niet vaak voorkomt in de huisartsenpraktijk bespreken we deze groep wel apart in deze NHG-Standaard, omdat de patiënt ernstig ziek kan worden en amoxicilline bij legionella niet effectief is. Op klinische basis kan echter geen onderscheid worden gemaakt tussen bijvoorbeeld een legionellapneumonie of een streptokkokenpneumonie (zie Klinisch beeld). Daarom wordt een legionellapneumonie in de praktijk niet vaak herkend. Het is meestal de mate van ziek zijn, of het uitblijven van herstel na start van amoxicilline, die maakt dat de patiënt wordt verwezen voor beoordeling. Vervolgens blijkt dan in het ziekenhuis dat het om een legionellapneumonie gaat.

Kinderen

Acuut hoesten bij luchtweginfecties

We vonden geen onderzoeken naar verwekkers bij kinderen in de huisartsenpraktijk met luchtweginfecties. Onderzoeken bij kinderen met luchtweginfecties in het ziekenhuis laten zien dat het grootste deel van de luchtweginfecties bij kinderen, ook pneumonie, wordt veroorzaakt door respiratoire virussen. 25   24 Het ligt voor de hand dat dit in de huisartsenpraktijk ook zo zal zijn.

Pneumonie

Een recente narratieve review geeft aan dat de meest voorkomende verwekker van pneumonie bij kinderen RS-virus is, met name < 2 jaar. Daarnaast spelen andere respiratoire virussen een rol (influenzavirus, coronavirus, rinovirus, humaan metapneumovirus en adenovirus). Door de introductie van vaccinatie tegen Streptococcus pneumoniae en Haemophilus influenzae in het rijksvaccinatieprogramma is de incidentie van pneumonie door deze bacteriën sterk afgenomen.26

Specifieke klinische diagnoses

Bronchiolitis 

(Zie ook Bronchiolitis – Achtergronden)

Bronchiolitis is een acute virale ondersteluchtweginfectie met ontsteking en obstructie van de kleine luchtwegen. In de bronchioli ontstaat inflammatie met oedeem van de (sub)mucosa, necrose en verlies van trilhaarcellen en veel mucusproductie. Hierdoor ontstaat verminderde sputumklaring, airtrapping, atelectase, verminderde gasuitwisseling en shunting. Verwekkers zijn dezelfde virussen die ook acuut hoesten kunnen veroorzaken zonder bronchiolitisbeeld: RS-virus, humaan metapneumovirus, rinovirus, (para-)influenzavirus, adenovirus en (seizoens-)coronavirus (NVK-richtlijn Onderste luchtweginfecties 2015).

RS-virus

RS-virus is de meest voorkomende en de meest onderzochte verwekker van bronchiolitis wereldwijd. 28 Bijna alle kinderen maken op jonge leeftijd een RS-virusinfectie door en op de leeftijd van 2 jaar is 95% seropositief voor RS-virus-antistoffen (RIVM.nl). Herinfecties met RS-virus komen regelmatig voor in alle leeftijdsgroepen. 29 Meestal geeft een infectie met RS-virus een bovensteluchtweginfectie, maar bij een aantal van de kinderen (10 tot 40%) veroorzaakt het een bronchiolitis.30

Een eerste infectie met RS-virus op kinderleeftijd kan ernstig verlopen en gepaard gaan met bronchiolitis, pneumonie en sepsis. Bij prematuren en bij zuigelingen van een aantal weken oud kan een RSV-infectie zich aspecifiek presenteren met lethargie, voedingsproblemen en apneu.

Herinfecties komen veelvuldig voor, soms zelfs jaarlijks. Deze herinfecties hebben op de kinderleeftijd over het algemeen een milder beloop dan de primaire infectie en leiden dan tot een bovensteluchtweginfectie of een tracheobronchitis. Op volwassen leeftijd blijven de symptomen vaak beperkt tot een bovensteluchtweginfectie of er is sprake van een asymptomatisch beloop. Bij ouderen en bij volwassenen met een onderliggende hart- of longaandoening kan RS-virus een influenza-achtig ziektebeeld veroorzaken en neemt de kans op het ontwikkelen van een pneumonie weer toe.

Kinkhoest 

(Zie ook Kinkhoest – Achtergronden)

Kinkhoest wordt veroorzaakt door infectie met B. pertussis, een aerobe gramnegatieve bacterie. Infecties met andere Bordetella-species (B. parapertussis (< 10%) en minder vaak B. holmesii) kunnen ook een kinkhoestachtig beeld veroorzaken maar verlopen vaak minder ernstig (RIVM.nl)

B. pertussis en B. parapertussis hechten zich aan het trilhaarepitheel in de luchtwegen. Zij produceren daar meerdere lokaal werkende toxinen. Het organisme kan epitheelcellen infiltreren, maar penetreert geen submucosale cellen en is niet invasief. B. parapertussis produceert in tegenstelling tot B. pertussis geen pertussistoxine (PT). PT veroorzaakt lymfocytose en wordt ook wel lymfocytosis promoting factor of LPF genoemd. Lokale necrotiserende weefselschade ontstaat door de werking van de verschillende toxinen en leidt tot de typische hoest.

Besmettelijkheid en maternale kinkhoestvaccinatie

De incubatieperiode is meestal 7 tot 10 dagen (spreiding 5 tot 21 dagen). Na behandeling met antibiotica is de patiënt binnen 5 tot 7 dagen niet meer besmettelijk, maar meestal heeft dan al besmetting van gezinsleden plaatsgevonden. De beste oplossing blijft daarom preventie met vaccinatie. Voor de effectiviteit van vaccinatie zie Kinkhoest – Achtergronden.

Maternale kinkhoestvaccinatie geeft bij immuuncompetente vrouwen voldoende antistoffen om de zuigeling gedurende de eerste 3 maanden na de geboorte goed te beschermen. De kinkhoestvaccinatie voorkomt ook kinkhoest bij de moeder, zodat zij haar kind na de geboorte niet kan besmetten (RIVM.nl)

De vaccinatie kan spoedig, na de termijn van 22 weken, in ieder geval na het maken van de 20-wekenecho, bij de JGZ (Jeugdgezondheidszorg) worden gegeven. Later geven is niet wenselijk, maar de vaccinatie kan tot het einde van de zwangerschap gegeven worden. Als de vaccinatie kort voor de bevalling is gegeven, is het kind mogelijk niet beschermd door overdracht van antistoffen, maar kan het kind geen kinkhoest krijgen van de moeder. Voor de opbouw van goede antistofconcentraties is minstens een periode van 2 weken nodig. Vaccinatie kort na de termijn van 22 weken is optimaal om ook prematuren maximaal te laten profiteren van de overdracht van antistoffen. De verloskundige zorgverlener verwijst iedere zwangere vrouw naar de jeugdgezondheidszorg, waar de indicatie en het individueel vaccinatiebeleid zal worden besproken, vastgesteld en uitgevoerd.

Om onbeschermde zuigelingen te beschermen is het van belang om de diagnose kinkhoest te stellen bij hoestende hoogzwangeren die geen maternale vaccinatie hebben gehad en bij andere personen die in contact komen met deze risicogroep. Besmetting van een zuigeling treedt bij meer dan driekwart van de gevallen op binnen het eigen gezin, het vaakst door ouders (onderzoek van voor de invoering van de maternale kinkhoestvaccinatie).31

Transplacentaire overdracht van antistoffen tegen kinkhoest bij moeders zonder maternale vaccinatie is mogelijk, maar het antistofniveau van de moeder is dan meestal te laag om voldoende beschermende antistoffen over te dragen om de pasgeborene te beschermen. De bijdrage van borstvoeding in de overdracht van antistoffen is zeer beperkt.

Zie voorlichting over maternale kinkhoestvaccinatie: (RIVM.nl)

Pseudokroep 

(Zie ook Pseudokroep - Achtergronden)

De meest voorkomende verwekker van pseudokroep is het para-influenzavirus (75%), gevolgd door RS-virus, humaan metapneumovirus, influenza-, adeno- en (seizoens-)coronavirus en Mycoplasma pneumoniae.

Pseudokroep is meestal een onschuldige aandoening. De benauwdheid en de vaak zeer duidelijk hoorbare inademing worden veroorzaakt door vernauwing hoog in de luchtweg. De karakteristieke hoest ontstaat doordat de slijmvliesplooien als valse stembanden gaan functioneren. Door de kraakbeenringen kan de zwelling zich uitbreiden naar het lumen van de larynx en niet naar de periferie. Naast oedeem en roodheid van het slijmvlies is er soms ook slijmophoping.

Klinisch beeld

Naar Samenvatting ›

Acuut hoesten

Bij hoesten kan sputum worden opgehoest, maar de hoest kan ook droog zijn. Andere symptomen van een luchtweginfectie met hoesten kunnen zijn neusverkoudheid, koorts, en bij auscultatie bilateraal piepen, rhonchi en/of crepiteren.

Pneumonie

Pneumonie kenmerkt zich door acuut hoesten in combinatie met ziek zijn en koorts, met daarbij vaak klachten als tachypneu en/of dyspneu en (eenzijdige) auscultatoire afwijkingen (zie Pneumonie).

Soms is het lichamelijk onderzoek minder kenmerkend, bijvoorbeeld bij ouderen en mensen met een ernstig verminderde afweer.

Een pneumonie door ‘atypische’ verwekkers is op grond van anamnese en lichamelijk onderzoek niet te onderscheiden van een pneumonie door bijvoorbeeld Streptococcus pneumoniae.

Ook een legionellapneumonie kan klinisch niet onderscheiden worden van een pneumonie veroorzaakt door andere verwekkers. Klachten kunnen relatief ernstig zijn.

Details
Klinisch beeld

Algemeen

Er is consensus binnen de werkgroep dat de aard van het hoesten en de aan- of afwezigheid van sputum of het type sputum geen relatie hebben met de uiteindelijke diagnose, behalve bij pseudokroep en kinkhoest (zie achtergrond Kinkhoest en Pseudokroep).

Volwassenen

Acuut hoesten

Acuut hoesten wordt bijna altijd veroorzaakt door een luchtweginfectie en meestal is daarbij geen pneumonie. Bij hoesten kan sputum worden opgehoest, maar de hoest kan ook droog zijn.

Pneumonie

Een recent systematisch literatuuronderzoek naar de waarde van patiëntkenmerken en klachten voor de diagnose pneumonie bij volwassenen includeerde 9 onderzoeken in de eerste lijn en 7 onderzoeken op een spoedeisende-hulpafdeling. 32 Een nieuw infiltraat op de X-thorax was de referentiestandaard. De grootste voorspellende waarde had de algemene indruk van de arts dat de patiënt een pneumonie had. Losse symptomen hadden minder voorspellende waarde. Patiënten met COPD hadden een verhoogde kans op pneumonie, net als patiënten met koorts of rillingen. Het afwezig zijn van neusverkoudheid/rinorroe en het aanwezig zijn van kortademigheid of pijn op de borst waren ook voorspellend. Bij lichamelijk onderzoek maakten onder andere verwardheid, afwijkende longgeluiden in het algemeen, crepitaties en ook afwijkingen in de gemeten temperatuur, zuurstofsaturatie, hartfrequentie of ademfrequentie de kans op pneumonie groter.

Een tweede systematisch literatuuronderzoek onderzocht de waarde van symptomen en sneltesten om een pneumonie uit te sluiten bij volwassenen en adolescenten. Drie onderzoeken keken naar de waarde van zowel vitale parameters (temperatuur, ademfrequentie en hartfrequentie) als afwijkingen bij auscultatie van de longen. Het hebben van normale vitale parameters en schone longen had een negatieve likelihood ratio van 0,10 (95%-BI 0,07 tot 0,13). Bij een baselinerisico van 5% in de huisartsenpopulatie en afwezigheid van deze symptomen heeft een patiënt dus maar een hele kleine kans op pneumonie (0,5%). 33

De werkgroep is van mening dat alle bovengenoemde kenmerken waarde hebben bij het stellen van de werkdiagnose pneumonie. Praktijkervaring leert dat van de auscultatoire afwijkingen vooral eenzijdige focale afwijkingen diagnostische waarde hebben. Bij afwezigheid van tachypneu, dyspneu en koorts is een pneumonie minder waarschijnlijk. Bij ouderen kan het klinisch beeld echter minder kenmerkend zijn (ouderen hebben regelmatig geen koorts). Dit geldt ook voor patiënten met een ernstig verminderde afweer. 18

Op basis van consensus beschrijft de werkgroep dat langdurige koorts (arbitrair > 7 dagen) de kans op een pneumonie verhoogt. Dit wil niet zeggen dat patiënten zonder 7 dagen koorts geen pneumonie kunnen hebben.

Als aanvullend diagnostisch kenmerk voor het hebben van een pneumonie voegt de werkgroep toe ‘een ziekenhuisopname voor pneumonie in het voorafgaande jaar’ (NICE.org).

Legionellapneumonie

Een legionellapneumonie kan klinisch niet onderscheiden worden van een pneumonie door andere verwekkers. De diagnose kan alleen bevestigd worden door middel van microbiologisch onderzoek (zie Onderzoek naar verwekkers).

Kinderen

Hoesten bij een vermoeden van luchtweginfectie

Hoesten is het meest voorkomende symptoom van luchtweginfecties waarmee kinderen de huisarts bezoeken, gevolgd door keelpijn. Andere symptomen van een luchtweginfectie met hoesten kunnen zijn verkoudheid, koorts, tekenen van kortademigheid (tachypneu, intrekkingen, hypoxemie) en afwijkingen bij auscultatie (piepen, rhonchi, crepitaties).

Er is nauwelijks onderzoek gedaan naar de relatie tussen bovenstaande klachten en verwekkers van luchtweginfecties bij kinderen. 34

Pneumonie

Ook bij kinderen is de werkdiagnose pneumonie een klinische diagnose die zich kenmerkt door klachten als koorts, kortademigheid/verhoogde ademarbeid, verhoogde ademfrequentie, focale crepitaties, anorexie en lethargie (NICE.nl).

Een systematisch literatuuronderzoek naar voorspellers voor een pneumonie vond de grootste voorspellende waarde voor kreunen, koorts (gerapporteerd door ouders), intrekkingen, crepitaties en algehele klinische indruk van pneumonie. 26  De hoogte van de ademfrequentie en de mate van ademarbeid geven een indicatie van de ernst van de pneumonie.

Bij kinderen < 2 jaar kan het onderscheid tussen pneumonie en bronchiolitis soms lastig zijn. Bij pneumonie is er vaker sprake van hoge koorts en/of focale afwijkingen (NICE.nl).

Op basis van klinische kenmerken kan geen onderscheid gemaakt worden tussen virale en bacteriële verwekkers. (NVK.nl)

Beloop

Naar Samenvatting ›

Acuut hoesten

  • Bij het merendeel van de patiënten verbetert acuut hoesten binnen enkele dagen tot een week vanzelf, zonder specifieke behandeling.
  • Het kan 2 tot 4 weken duren voor de klachten helemaal over zijn, en soms wat langer.
  • Patiënten met risicofactoren hebben een grotere kans op een ernstiger beloop.

Pneumonie

  • Na een ernstige pneumonie kunnen restklachten zoals moeheid lang aanhouden. Het is niet duidelijk of dit bij patiënten met matig-ernstige klachten ook speelt.
  • Een legionellapneumonie kan ernstig zijn en herstel kan bij een deel van de patiënten maanden tot jaren in beslag nemen.
Details
Beloop

Luchtweginfectie

Duur van de klachten

Bij de meeste patiënten met een luchtweginfectie met acuut hoesten op de voorgrond nemen de symptomen binnen enkele dagen tot een week vanzelf af, maar het kan tot 4 weken duren voor de klachten helemaal over zijn (zie Begrippen).

De patiënt kan een andere perceptie hebben van wanneer klachten over zijn dan de behandelend huisarts. Hopstaken et al. onderzochten 247 volwassenen met een ondersteluchtweginfectie bij de huisarts in Nederland. Bij ongeveer 90% van de patiënten beschouwde de huisarts de klachten van de patiënt na 4 weken als beter, terwijl ongeveer 40% van deze ‘herstelde’ patiënten zelf rapporteerde nog last te hebben. Na 4 weken ervoer 20% nog aanhoudende beperkingen in het dagelijks functioneren. 35

Het is lastig te voorspellen hoe lang een individuele patiënt last houdt van de klachten. Van Vugt et al. onderzochten voorspellers voor langdurige klachten (matig ernstige klachten tot > 3 weken na huisartsenbezoek vanwege acuut hoesten bij een ondersteluchtweginfectie) bij 2690 volwassen patiënten in 13 Europese landen van wie 8,1% langdurige klachten ontwikkelde. Onafhankelijke voorspellers voor langdurige klachten waren > 5 dagen klachten op het moment van consultatie, > 1 episode van hoesten in het voorafgaande jaar, chronisch gebruik van inhalatiemedicatie en diarree. Bij aanwezigheid van ≤1 van deze voorspellers had 3% langdurige klachten en bij aanwezigheid van alle 4 de voorspellers 30%. Niet voorspellend voor het lang aanhouden van klachten waren onder andere het hebben van een diagnose pneumonie (4% van de patiënten), leeftijd > 55 jaar, een hartaandoening (9%), diabetes (5%), kortademigheid (51%) en roken (22%). 5

Ziekenhuisopname en sterfte

Het feit dat > 90% van de patiënten in < 3 weken opknapt (zie  Begrippen) geeft aan dat het risico op een ernstig beloop van luchtweginfecties in de huisartsenpraktijk laag is.

Bont et al. onderzochten de sterfte bij oudere patiënten met een ondersteluchtweginfectie in de huisartsenpraktijk (≥ 65 jaar; 1997-2003) op basis van data uit 3166 episodes in de medische dossiers van 1693 patiënten. Van deze oudere patiënten werd 8,7% opgenomen of overleed binnen 30 dagen (2,4% overleed). 36

Van Vugt et al. vonden een opnamepercentage van 1,1% en mortaliteit van 0% bij 2690 volwassen patiënten met een ondersteluchtweginfectie bij huisartsen in 13 Europese landen (mediane leeftijd 48 jaar). 5

Pneumonie

Duur van de klachten

We vonden geen bewijs voor de vraag hoe vaak langdurige klachten (> 3 tot 6 weken) voorkomen na een pneumonie in de huisartsenpraktijk. In het bovenstaande onderzoek van Van Vugt et al. bij patiënten met acuut hoesten hadden slechts 2 van de 212 patiënten met langdurige klachten (0,2%) een pneumonie gehad (de prevalentie van pneumonie in deze onderzoeksgroep met luchtweginfectie bedroeg 4%). 5

De NICE-richtlijn Pneumonie verrichte een systematisch literatuuronderzoek naar herstel van symptomen (NICE.nl). Grofweg de helft van de patiënten in de geïncludeerde onderzoeken was van buiten het ziekenhuis. Voor de uitkomsten tijd tot herstel van individuele symptomen, combinatie van symptomen, prevalentie van moeheid en prevalentie van hoesten was de kwaliteit van bewijs redelijk op basis van 3 onderzoeken. De mediane duur van hoesten en moeheid bedroeg 14 dagen (spreiding respectievelijk 6 tot 21 dagen en 7 tot 21 dagen). De prevalentie van hoesten was 2 weken na behandeling 56%, na een maand 20% tot 53%, en na 6 tot 12 weken circa 35%. Voor moeheid was dit respectievelijk 67%, 25% tot 65% en 45%. De NICE-richtlijn beschrijft ook een aantal individuele onderzoeken waaronder een Nederlands onderzoek uit 2010 (n = 119; ≥ 18 jaar) bij opgenomen patiënten met milde tot matig ernstige pneumonie. Op dag 10 gaf 32% van de patiënten aan zich beter te voelen. Op dag 28 was dat 42%. Het lijkt er dus op dat er een subgroep van patiënten is die na 1 tot 3 maanden nog niet goed opgeknapt is.

De praktijkervaring van de werkgroep is dat de duur van klachten bij een pneumonie in de huisartsenpraktijk variabel is. Meestal herstellen patiënten met antibiotica vlot en is het beloop vergelijkbaar met een luchtweginfectie met matig ernstige klachten zonder pneumonie. Op basis van consensus concludeert de werkgroep dat er een groep patiënten is die na luchtweginfecties, zowel met als zonder pneumonie, langdurig tot zeer langdurig (> 6 weken, tot maanden, tot in zeldzame gevallen jaren) last houdt van klachten als moeheid en concentratieproblemen. Dit is naar de ervaring van de werkgroep niet het gebruikelijke beloop en is reden om mensen terug te zien.

Ziekenhuisopname en sterfte

De sterfte aan pneumonie in de huisartsenpraktijk is laag. In het Verenigd Koninkrijk is de mortaliteit van pneumonie in de eerste lijn < 1%. 38 Bij patiënten opgenomen in het ziekenhuis ligt dit rond de 5% tot 15%.

Bont et al. voerden in 2005-2006 een prospectief cohortonderzoek uit met 351 patiënten ≥ 65 jaar met een pneumonie in de huisartsenpraktijk in Nederland. Bij 119 patiënten was een X-thorax verricht en 50 daarvan lieten een infiltraat zien. 47 (11%) van de patiënten werden opgenomen in het ziekenhuis en 11 (3,5%) overleden binnen 30 dagen. 39 Bij patiënten < 65 jaar zal dit percentage nog veel lager liggen.

Risicoscores

In de 2e lijn maken medisch specialisten gebruik van ernstscores om de ziekte-ernst van de patiënt te bepalen, bijvoorbeeld de PSI en de CURB-65. 37 De PSI en de CURB-65 bevatten testen die voor de huisarts niet gemakkelijk toegankelijk zijn. De CRB-65 zou in theorie wel in de huisartsenpraktijk gebruikt kunnen worden. Deze score bevat de items nieuw ontstane verwardheid, ademhalingsfrequentie (> 30 per minuut), bloeddruk (< 90 mmHg systolisch of < 60 mmHg diastolisch) en leeftijd ≥ 65 jaar. Patiënten met de score 0 hadden in de originele studie een mortaliteit van 1,2% en met de score 1 of 2 een mortaliteit van 8,2%. 40 De auteurs die de CRB-65 publiceerden stelden voor om alle patiënten met een score van 1 te verwijzen. Opvolging van dit advies zou betekenen dat álle patiënten van 65 jaar en ouder verwezen moeten worden. Dit is niet toepasbaar in de Nederlandse huisartsenpraktijk. Een later onderzoek in de huisartsenpraktijk vond een mortaliteit van 1% in de huisartsenpraktijk bij een score van 1 en 8,2% bij een score van 2 (alle patiënten waren > 65 jaar en hadden dus 1 punt of meer). 39 Deze laatste patiënten met score 2 zouden dan moeten worden ingestuurd of nauwkeurig gevolgd. De werkgroep is van mening dat in de huisartsenpraktijk de beslissing om te verwijzen afhangt van meer dan alleen deze 4 items in de CRB-65. Denk aan overige risicofactoren, overige alarmsymptomen en de mogelijkheden om het beloop van de patiënt thuis te vervolgen. De score lijkt daarom niet bruikbaar in de huisartsenpraktijk.

Legionellapneumonie

Een legionellapneumonie leidt relatief vaak tot ziekenhuisopname en verblijf op de IC. De prognose is afhankelijk van gastheerfactoren en van de snelheid van instellen van de juiste antibiotische therapie. Bij uitbraken van thuis opgelopen legionellapneumonie varieert de case fatality tussen de 0 en 25%. In de Nederlandse surveillance bedraagt de gerapporteerde sterfte (2000-2007) 5% tot 10% van de meldingen van legionellose, waarbij waarschijnlijk sprake is van enige onderrapportage van sterfte. Herstel kan maanden tot jaren duren.

Risicofactoren

Naar Samenvatting ›

Risicofactoren voor een ernstig beloop

  • leeftijd < 3 maanden; leeftijd > 75 jaar (arbitraire grens, hoe hoger de leeftijd, hoe hoger het risico)
  • aanwezigheid van relevante comorbiditeit, met name:
    • ernstige hart- en longaandoeningen 
    • diabetes mellitus (vooral bij insulinegebruik) 
    • neurologische aandoeningen 
    • ernstige lever- of nierinsufficiëntie 
    • sterk verminderde afweer (klinisch relevante immunosuppressie door een aandoening of door behandeling zoals chemotherapie of immunosuppressiva) 
    • (ex-)prematuriteit < 37 weken

Risicofactoren voor specifieke diagnoses

Details
Risicofactoren voor een ernstig beloop

Vanwege het gebrek aan bewijs over risicofactoren voor een ernstig beloop van acuut hoesten formuleerde de werkgroep de risicofactoren op basis van consensus.

Acuut hoesten

Er is in de internationale literatuur geen consensus over de definitie van risicofactoren met een matig verhoogd of een sterk verhoogd risico op een ernstig beloop van een luchtweginfectie. 18 In de huisartsenpraktijk is nauwelijks onderzoek gedaan hiernaar, waarschijnlijk mede omdat pneumonie in de huisartsenpraktijk bij patiënten met acuut hoesten relatief weinig voorkomt.

Francis et al. onderzochten 2690 patiënten met een ondersteluchtweginfectie in de huisartsenpraktijk in 13 Europese landen en vonden dat maar 111 (4%) patiënten een pneumonie hadden. 41

Bont et al. onderzochten voorspellers van ziekenhuisopname of sterfte in 3166 episodes van een ondersteluchtweginfectie onder 1693 patiënten ≥ 65 jaar. Onafhankelijke voorspellers voor ziekenhuisopname of sterfte waren leeftijd ≥ 80 jaar, ziekenhuisopname in het voorafgaande jaar, hartfalen, diabetes, chronisch oraal gebruik van steroïden, antibioticumgebruik in de voorafgaande maand, diagnose pneumonie en exacerbatie van COPD. 36

Internationale richtlijnen geven aan dat kinderen van 3 tot 6 maanden met een vermoeden van bacteriële pneumonie baat hebben bij ziekenhuisopname. 42 26

Verminderde afweer

Er zijn meerdere factoren die het vermogen tot afweer tegen infecties bepalen. Naast aangeboren (bijvoorbeeld agammaglobulinemie) en verworven afweerstoornissen spelen medicatie (bijvoorbeeld hoge dosering van sommige biologicals, glucocorticoïden of agranulocytose bij anti-epileptica), ziekte (bijvoorbeeld leukemie, hiv-infectie met CD4-T-lymfocyten < 500/mm3) en leeftijd (< 3 maanden of > 75 jaar) een rol. Hieronder staat ter handreiking een opsomming van condities die potentieel ernstige, klinisch relevante immunosuppressie geven. De lijst is onderdeel van een grotere tabel in een overzichtsartikel van Opstelten et al. in het Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde en werd zonder wijzigingen overgenomen. 27

Condities met potentieel ernstige, klinisch relevante immunosuppressie

  • onbehandelde hiv-infectie met CD4-T-lymfocyten < 200/mm3
  • aandoening niet gerelateerd aan hiv-infectie, zoals:
    • actieve leukemie of lymfoom
    • gemetastaseerde maligniteit
    • aplastische anemie
    • graft-versus-hostziekte
    • congenitale immunodeficiëntie
    • al dan niet functionele asplenie
  • na ontvangst van transplantaat, wanneer:
    • < 2 jaar geleden beenmerg of solide orgaan is ontvangen en/of
    • patiënt nog steeds immunosuppressiva gebruikt
  • gebruik van de volgende geneesmiddelen:
    • glucocorticoïden (dagelijks prednisolon > 2mg/kg of equivalent, of dagelijks prednisolon > 20 mg of equivalent bij gewicht > 10 kg gedurende ≥ 2 weken)
    • alkylerende middelen, zoals cyclofosfamide
    • antimetabolieten, zoals azathioprine
    • transplantatiegerelateerde systemisch toegediende middelen, zoals cyclosporine, tacrolimus en sirolimus
    • oncologische chemotherapeutische middelen*
    • methotrexaat
    • biologicals, zoals TNF-α-blokkers

*Tamoxifen wordt niet gerekend tot de oncologische chemotherapeutische middelen

Richtlijnen diagnostiek

Naar Samenvatting ›

Spoed

Naar Samenvatting ›

Maak bij twijfel over de klinische stabiliteit van de patiënt gebruik van de ABCDE-systematiek (ABCDE-kaart – NHG). Wanneer de patiënt ABCDE-instabiel is, raadpleeg dan de NHG-Behandelrichtlijn Geneesmiddelen en zuurstof in spoedeisende situaties (paragrafen Acuut respiratoir falen, Zuurstofbehandeling en Pseudokroep). Afhankelijk van de differentiaaldiagnostische overwegingen en de klinische toestand van de patiënt, en daarmee de noodzaak snel te handelen, zijn de verdere anamnese en lichamelijk onderzoek meer of minder uitgebreid.

Anamnese

Naar Samenvatting ›

Vraag naar klachten:

  • duur en beloop (acuut begin; eerste ziektedag; snelheid van verslechtering) 
  • aard van het hoesten 
    • blafhoest? (pseudokroep)
    • gierende hoestaanvallen eventueel gevolgd door braken? (kinkhoestaanvallen)
  • koorts en/of koude rillingen; duur van de koorts, terugkerende koorts na koortsvrije dagen; mate van ziek zijn (bij kinderen: zie ook NHG-Standaard Kinderen met koorts)
  • verkoudheid, keelpijn, oorpijn, hoofdpijn, spierpijn en/of algehele malaise
  • dyspneu, piepen, stridor
  • hemoptoë
  • pijn op de borst, pijn aan de borstkas, pijn vastzittend aan de ademhaling
  • bij jonge kinderen:
    • kortdurende ademstops (apneus) 
    • symptomen dehydratie (drinken < 50% van normaal of > 12 uur niet plassen) 
    • ontroostbaar huilen 
    • hoorbare ademhaling met kwijlen

Vraag indien daar een indicatie voor is eventueel naar contextuele factoren, zoals:

  • ziekenhuisopname voor een pneumonie in het voorafgaande jaar
  • risicofactoren voor een ernstig beloop, waaronder comorbiditeit (inclusief sterk verminderde afweer)
  • verslikincident, problemen met slikken
  • aspiratie van een corpus alienum (let op; deze anamnese kan negatief zijn bij kinderen)
  • zwangerschap
  • roken
  • omgevingsfactoren 
    • woonomstandigheden (bijvoorbeeld woonzorgcentrum of asielzoekerscentrum) 
    • relatie met de werkplek (bijvoorbeeld prikkelende stoffen) 
    • contact met zieke dieren, zoals vogels (psittacosis) of geiten en schapen (Q-koorts) 
    • verblijf in het buitenland (mogelijk hoger risico op bacteriële resistentie, legionellose)
  • bij jonge kinderen:
    • prematuriteit
    • vaccinatiestatus (volgens rijksvaccinatieprogramma)

Lichamelijk onderzoek

Naar Samenvatting ›

Verricht zo nodig lichamelijk onderzoek op geleide van de anamnese en mate van ziek zijn van de patiënt:

  • algemene indruk: mate van ziek zijn, cyanose of bleekheid, patroon van huilen bij jonge kinderen (zwak, op hoge toon of continu), tekenen dehydratie (vooral bij jonge kinderen en ouderen)
  • (mate van) dyspneu; bij jonge kinderen intrekkingen (intra- en subcostaal, in jugulo), neusvleugelen, kreunen
  • temperatuur
  • ademfrequentie, hartfrequentie; op indicatie de bloeddruk (bij volwassenen)
  • zuurstofsaturatie bij volwassenen: 
    • Meet bij twijfel over de ernst van het ziek zijn de zuurstofsaturatie. 
    • Weeg de uitslag mee in de context van het gehele klinische beeld.
Details
Waarom deze aanbeveling?

Een saturatiemeting geeft mogelijk weinig of geen aanvullende informatie om te bepalen of verwijzing bij patiënten met acuut hoesten noodzakelijk is. Daarom vindt de werkgroep dat het routinematige meten van de saturatie bij volwassen patiënten met acuut hoesten niet geïndiceerd is. Het bepalen van de saturatie bij alle patiënten met milde hoestklachten kan in theorie leiden tot verkeerde conclusies (bijvoorbeeld onterechte verwijzing) en is niet nodig. Wel kan de hoogte van de saturatie bij de groep patiënten met twijfel over de ernst van de klachten meegenomen worden als objectieve maat in de context van het gehele klinische beeld.

Van bewijs naar aanbeveling

Gewenste en ongewenste effecten

Er is mogelijk niet of nauwelijks toegevoegde waarde van een saturatiemeting als aanvulling op anamnese en lichamelijk onderzoek voor het voorspellen van ziekenhuisopname of sterfte.

Het is bekend dat patiënten met acuut hoesten door Sars-CoV-2, die niet-benauwd ogen en een normale of licht verhoogde ademhalingsfrequentie hebben, toch een (zeer) lage saturatie kunnen hebben (zie NHG-Standaard Covid-19).

Kwaliteit van bewijs

De kwaliteit van het bewijs is laag. Er is afgewaardeerd voor indirect bewijs (pneumonie als uitkomst meegenomen) en onnauwkeurigheid (geen betrouwbaarheidsinterval rondom AUC-toename).

Waarden en voorkeuren van patiënten

Het stellen van de juiste indicatie voor verwijzing is belangrijk voor de patiënt. We verwachten dat de meeste patiënten de keuze voor de noodzaak van saturatiemeting zullen laten afhangen van de inschatting van de huisarts. Sinds de start van de COVID-19-pandemie in Nederland (2020) zijn er mensen die zelf een saturatiemeter hebben en zelf hun eigen saturatie meten.

Kosten

Aan het meten van een saturatie zijn geen kosten verbonden indien de huisarts over een saturatiemeter beschikt.

Aanvaardbaarheid

De werkgroep verwacht geen problemen met de aanvaardbaarheid van de saturatiemeting.

Haalbaarheid

De werkgroep verwacht geen problemen met de haalbaarheid van de saturatiemeting.

Samenvatting van bewijs Volwassenen
Uitgangsvraag

Is zuurstofsaturatiemeting aan te bevelen als aanvulling op anamnese en lichamelijk onderzoek om te bepalen of volwassenen met acuut hoesten verwezen moeten worden naar de tweede lijn?

PICO
Patiënten Volwassenen met acuut hoesten
Interventie Anamnese en lichamelijk onderzoek én saturatiemeting
Vergelijking Anamnese en lichamelijk onderzoek
Uitkomstmaten

Cruciaal

  • Testeigenschappen (sens, spec, PVW, NVW, AUC) voor het voorspellen van ziekenhuisopname en/of sterfte
Achtergrond

In de vorige versie van de NHG-Standaard Acuut hoesten (2011) was saturatiemeting een optie bij het lichamelijk onderzoek. De werkgroep concludeerde destijds:

  • dat er onvoldoende bewijs was voor het nut van een saturatiemeting bij de evaluatie van patiënten met acuut hoesten in de huisartsenpraktijk
  • dat een saturatiemeting mogelijk wel nuttig is bij het objectiveren van dyspneu

Vergeleken met 2011 wordt de saturatiemeter inmiddels vaker gebruikt in de huisartsenpraktijk, met name sinds de start van de COVID-19-pandemie toen COVID-19 patiënten soms een lagere saturatie bleken te hebben dan op basis van de klachten werd verwacht. De saturatiemeter werd ook gebruikt voor de monitoring van het ziektebeloop bij COVID-19-patiënten. Het is onbekend welke plaats saturatiemeting heeft bij patiënten met acuut hoesten.

Methoden

In oktober 2021 is een systematische literatuurzoekactie uitgevoerd in Pubmed en Embase naar systematische reviews en diagnostische-accuratesseonderzoeken. Om geen recente onderzoeken te missen werd de zoekactie in februari 2023 herhaald.

Resultaten

Resultaat zoekactie

De zoekactie leverde geen onderzoeken op die binnen de PICO vielen voor de uitkomstmaat ziekenhuisopname en/of sterfte, maar leverde wel 1 cohortonderzoek op naar voorspellers van ernstige complicaties. Deze werden gemeten als gecombineerde uitkomst (pneumonie, ziekenhuisopname of sterfte) bij in eerste instantie ongecompliceerde lage luchtweginfecties. 45 Dit valt niet helemaal binnen onze zoekvraag, omdat wij geïnteresseerd waren in de uitkomsten opname/sterfte (en niet zozeer pneumonie; een pneumonie hoeft niet altijd reden te zijn voor opname/sterfte). De update van de zoekactie in februari 2023 leverde geen aanvullende onderzoeken op.

Onderzoekskarakteristieken

In 522 Engelse huisartsenpraktijken volgden Moore et al. (2019) een cohort patiënten (≥ 16 jaar) met acuut hoesten die niet meteen op de dag van het consult werden verwezen naar het ziekenhuis (n = 28.846; Verenigd Koninkrijk; 27% > 65 jaar; 41% man; 26% chronische longziekte). De uitkomstmaten waren ernstige complicaties (pneumonie, ziekenhuisopname of sterfte) binnen 30 dagen. Van dit cohort kreeg 1% een ernstige complicatie 0,8% overleed of werd in het ziekenhuis opgenomen. Na persoonlijke communicatie met de auteurs werd de area under curve (AUC) met en zonder saturatiemeting voor het vaststellen van een ernstige complicatie (inclusief pneumonie) voor ons berekend. 45

Effectiviteit en bijwerkingen

Saturatie < 95% is een onafhankelijke voorspeller van een ernstige complicatie (RR = 2,30, 95%-BI 1,74 tot 3,04). De AUC voor het vaststellen van een ernstige complicatie steeg van 0,72 (95%-BI 0,69 tot 0,75) naar 0,74 (95%-BI 0,71 tot 0,77) door het toevoegen van saturatiemeting als continue variabele. Zodoende gaf de saturatie mogelijk niet of nauwelijks extra informatie voor de diagnose (kwaliteit van bewijs: laag, afgewaardeerd voor indirect bewijs en onnauwkeurigheid). Voor de uitkomst ziekenhuisopname of overlijden blijft onbekend wat de aanvullende diagnostische waarde van het toevoegen van een saturatiemeting is.

Conclusies
  • Saturatie < 95% is een onafhankelijke voorspeller van een ernstige complicatie RR = 2,30, 95%-BI 1,74 tot 3,04).
  • Er is mogelijk niet of nauwelijks toegevoegde waarde van een saturatiemeting als aanvulling op anamnese en lichamelijk onderzoek om een ziekenhuisopname of overlijden te voorspellen (kwaliteit van bewijs: laag).
Samenvatting van bewijs Kinderen

Voor zover de werkgroep bekend is er weinig bewijs beschikbaar van de waarde van het meten van de saturatie bij (jonge) kinderen als aanvulling op anamnese en lichamelijk onderzoek. Het meten van de zuurstofsaturatie bij kinderen kan onterecht geruststellen aangezien saturatiedaling bij kinderen een laat teken kan zijn van klinische verslechtering. De werkgroep doet daarom (nog) geen aanbeveling over het meten van de saturatie bij kinderen.

Onderzoek van de longen

Naar Samenvatting ›
  • Percussie is meestal niet noodzakelijk. 
  • Let bij auscultatie op verminderd ademgeruis, verlengd expirium, piepen (inspiratoir en/of expiratoir), rhonchi, crepitaties, pleurawrijven.
Details
Percussie van de longen

Percussie van de longen kan kleine afwijkingen (1 tot 3 cm diameter) en afwijkingen die diep in het longparenchym liggen (5 tot 7 cm vanaf de buitenzijde van de thoraxwand) niet detecteren. Met name de sensitiviteit is laag en er is een grote inter- en intra-individuele variabiliteit. Daarmee is percussie slechts van beperkte waarde. 43 44

Aanvullend onderzoek

Naar Samenvatting ›

CRP-bepaling

Naar Samenvatting ›

Volwassenen

Een CRP-bepaling is meestal niet nodig bij patiënten met acuut hoesten, aangezien de huisarts op basis van het klinische beeld vaak goed in kan schatten of de patiënt wel of geen pneumonie heeft.

Bij patiënten zonder risicofactoren voor een ernstig beloop kan bij twijfel over wel of geen pneumonie een CRP-bepaling worden overwogen.

  • CRP < 20 mg/L: pneumonie onwaarschijnlijk 
  • CRP 20-100 mg/L: twijfel over wel of geen pneumonie blijft 
  • CRP > 100 mg/L: pneumonie waarschijnlijk

Bij patiënten met risicofactoren voor een ernstig beloop zal CRP meestal geen consequenties hebben voor het beleid. De weging van de risicofactoren voor een ernstig beloop door de huisarts is het meest bepalend voor het al dan niet geven van antibiotica. Een CRP-bepaling heeft daarin een zeer beperkte toegevoegde waarde.

Voorbeeld:

  • Bij een patiënt met sterk verminderde afweer kan de huisarts laagdrempelig met antibiotica starten, ook indien er geen pneumonie is. Een CRP-bepaling heeft dan geen meerwaarde omdat een antibioticum wordt gegeven om verergering te voorkomen (ongeacht de hoogte van het CRP).

Kinderen

We bevelen een CRP-bepaling niet aan.

Details
Waarom deze aanbeveling?

Een CRP-bepaling is meestal niet nodig bij patiënten met acuut hoesten, aangezien de huisarts op basis van het klinisch beeld vaak goed in kan schatten of de patiënt een pneumonie heeft. Overweeg daarom een CRP-bepaling bij volwassenen zonder risicofactoren voor een ernstig beloop waarbij het klinisch beeld geen uitsluitsel geeft. Dit is bijdragend indien het CRP-gehalte laag of hoog is. Er zal een groep blijven (CRP-gehalte 20 tot 100 mg/L) waarbij de huisarts de keuze voor behandeling ook na de CRP-test zal moeten bepalen aan de hand van de symptomen en risicofactoren.

Patiënten met risicofactoren kunnen bij een luchtweginfectie, ongeacht of dit een pneumonie is of niet, ernstiger ziek worden. Het is aannemelijk dat bij patiënten met ernstige risicofactoren de kans op een ernstig beloop groter is, maar risicofactoren zijn een glijdende schaal en een exacte categorisering is niet te geven. Het risico op een ernstig beloop zal daarnaast afhangen van de ernst van de symptomen. Het inschatten van de kans op een ernstig beloop en in het verlengde daarvan een inschatting van de meerwaarde van een CRP-meting is daarom aan de individuele huisarts. Over het algemeen geldt:

  • Bij een patiënt met sterk verminderde afweer kan de huisarts laagdrempelig met antibiotica starten, ook indien er geen pneumonie is. Een CRP-bepaling heeft dan geen meerwaarde omdat een antibioticum wordt gegeven om verergering te voorkomen (dus ongeacht de hoogte van het CRP-gehalte).
  • Bij sommige patiënten met een risicofactor voor een ernstig beloop is een CRP-bepaling onbetrouwbaar, bijvoorbeeld bij gebruik van patiënten die tociluzimab gebruiken.

Bij kinderen zijn we onzeker over de toegevoegde diagnostische waarde van CRP-bepaling en raden we een CRP-bepaling dan ook niet aan.

Van bewijs naar aanbeveling

Gewenste en ongewenste effecten

Volwassenen

Bepaling van het CRP-gehalte verhoogt waarschijnlijk de AUC, de sensitiviteit en specificiteit van een diagnostisch model voor pneumonie bij volwassenen. Gezien de lage prevalentie van pneumonie (ongeveer 5% in de huisartsenpraktijk) betekent dit vooral dat de diagnose pneumonie bij meer patiënten kan worden uitgesloten (van 27% naar 34%). Echter, de groep patiënten waarbij er veel onzekerheid over de diagnose pneumonie is, blijft groot (daling van 57% naar 53%). Er zijn aanwijzingen dat een CRP-bepaling met name meerwaarde heeft voor het uitsluiten van een pneumonie bij klinische twijfel na anamnese en lichamelijk onderzoek. 49

De werkgroep heeft de praktijkervaring dat het gebruik van CRP-bepaling meerwaarde heeft bij de patiënten waarbij klinische twijfel blijft bestaan over de diagnose pneumonie.

Kinderen

We zijn onzeker over de toegevoegde waarde van een CRP-bepaling bij kinderen waarbij na anamnese en lichamelijk onderzoek klinische twijfel blijft bestaan over de aan- of afwezigheid van pneumonie. De onderzoeksresultaten van volwassenen kunnen niet zomaar geëxtrapoleerd worden naar kinderen, omdat de etiologie van luchtweginfecties bij kinderen niet vergelijkbaar is (vaker viraal).

Kwaliteit van bewijs

Volwassenen

De kwaliteit van bewijs is redelijk. Er is afgewaardeerd voor onnauwkeurigheid (onzekerheid rondom AUC-toename).

Kinderen

De kwaliteit van bewijs is zeer laag. Er is afgewaardeerd voor risico op bias (slechts bij < 50% van de kinderen is CRP-bepaling gedaan) en tweemaal afgewaardeerd voor onnauwkeurigheid (aanvullende waarde is niet gekwantificeerd in AUC en de grens van klinische relevantie wordt overschreden voor kans op pneumonie < 2,5% en > 20%).

Waarden en voorkeuren

Het stellen van de juiste diagnose (pneumonie versus geen pneumonie) en het daarmee krijgen van de juiste behandeling is belangrijk voor de patiënt. Sinds CRP-bepaling is opgenomen in de vorige versie van de NHG-Standaard (2011) vragen patiënten in de praktijk vaker of de huisarts een CRP-bepaling kan doen (ervaring werkgroep). We verwachten dat de meeste patiënten de beslissing over de noodzaak van diagnostiek zullen laten afhangen van de inschatting van de huisarts en zo nodig bereid zullen zijn een CRP-meting te ondergaan. 50 Wat kinderen betreft verwachten we dat de meeste ouders niet zullen kiezen voor een CRP-bepaling bij hun kind vanwege het gebrek aan bewijs voor de diagnostische waarde en om een vingerprik te voorkomen, zeker als het een jong kind betreft. Wel zal er tussen ouders verschil bestaan; sommige ouders willen graag meer onderzoek, andere zijn meer terughoudend.

Kosten

Aan de uitvoering van een CRP-sneltest zijn kosten verbonden.

Aanvaardbaarheid

Bij volwassenen is de capillaire bloedafname om het CRP-gehalte te meten weinig belastend. Dit is meer belastend bij kinderen.

Haalbaarheid

De werkgroep verwacht geen problemen met de haalbaarheid van de CRP-bepaling. Veel praktijken hebben de afgelopen jaren een CRP-sneltestapparaat in gebruik genomen. De CRP-test wordt vaak gedaan door de assistent van de huisarts; goede instructie is hierbij noodzakelijk. Een CRP-bepaling kost tijd, wat een nadeel kan zijn tijdens een druk spreekuur. Niet elke praktijk heeft een CRP-sneltestapparaat.

Een nadeel van de toegenomen beschikbaarheid van CRP-bepaling zou in de toekomst kunnen worden dat het dusdanig gebruikelijk wordt om CRP-bepalingen te doen dat er druk komt vanuit de patiënt en/of vanuit de assistent van de huisarts om een CRP-test uit te voeren, ook bij patiënten waar geen twijfel is over het risico op pneumonie. Het is niet zinvol om het CRP-gehalte te laten bepalen voorafgaand aan een consult.

Samenvatting van bewijs

Uitgangsvraag

Is een C-reactive protein (CRP)-bepaling aan te bevelen als aanvulling op anamnese en lichamelijk onderzoek voor het stellen van de diagnose van pneumonie bij patiënten met acuut hoesten in de huisartsenpraktijk?

PICO
Patiënten Patiënten met acuut hoesten en vermoeden van pneumonie
Interventie Anamnese en lichamelijk onderzoek én C-reactief-proteïnebepaling
Vergelijking Anamnese en lichamelijk onderzoek
Uitkomstmaten

Cruciaal

  • Testeigenschappen (sens, spec, PVW, NVW, AUC) voor het aantonen van pneumonie
Achtergrond

In de vorige versie van de NHG-Standaard Acuut hoesten (2011) is een CRP-bepaling opgenomen als aanvullend onderzoek bij volwassenen met acuut hoesten. Een prospectief, Nederlands onderzoek in de huisartsenpraktijk gaf aan dat toevoeging van CRP-bepaling na anamnese en lichamelijk onderzoek de diagnostische accuratesse van het klinische predictiemodel voor pneumonie verbetert van 70% (area under curve, AUC) naar 80% (voor CRP-bepaling met afkappunt 20 mg/L) en respectievelijk 87% (voor CRP-bepaling met afkappunt 50 mg/L). 46 De vorige versie van de NHG-Standaard gaf de aanbeveling om bij volwassenen met twijfel over het bestaan van een pneumonie het CRP te bepalen. Bij een uitslag < 20 mg/L lijkt pneumonie onwaarschijnlijk, > 100 mg/L waarschijnlijk, en in de tussengroep (20 tot 100 mg/L) is de aanbeveling om het beleid te baseren op het klinisch beeld. Voor de huidige versie van de standaard zochten we meer onderbouwing hiervoor en actualiseerden we de onderbouwing voor CRP-bepaling bij kinderen.

Methoden

In oktober 2021 is een systematische literatuurzoekactie uitgevoerd in Pubmed en Embase naar systematische reviews en diagnostische-accuratesseonderzoeken. Om geen recente onderzoeken te missen werd de zoekactie in februari 2023 herhaald.

Resultaten

Resultaat zoekactie

De zoekactie leverde 1 systematische review met meta-analyse van individuele patiëntdata (IPD) op naar de toegevoegde waarde van een CRP-bepaling bij het diagnosticeren van pneumonie bij volwassenen in de eerste lijn. 47 Er werd 1 onderzoek gevonden naar de toegevoegde waarde van een CRP-bepaling bij kinderen. 48 Een aanvullende search vanaf de zoekdatum van dit literatuuronderzoek tot februari 2023 leverde geen aanvullende onderzoeken op.

Onderzoekskarakteristieken

Minnaard et al. voerden een meta-analyse met individuele patiëntdata (IPD) uit en includeerden hiervoor 8 onderzoeken (n = 5308) met betrekking tot de diagnostische accuratesse van een CRP-bepaling bij volwassen patiënten (≥ 18 jaar) met een vermoeden van een ondersteluchtweginfectie (pneumonie) in de eerste lijn, waarbij de eerste lijn was gedefinieerd als ‘niet-ziekenhuissetting’ of ‘spoedeisende-hulpafdeling (SEH)’ (zelfverwijzers). De onderzoeken waren verricht in China, Denemarken, Nederland (2x), Noorwegen, Verenigde Staten, Zwitserland en één onderzoek includeerde patiënten uit 12 Europese landen. De gemiddelde leeftijd varieerde van 33 tot en met 53 jaar, 40 tot 53% van de populaties was man, > 88% van de patiënten hoestte en 35 tot 84% van de patiënten had koorts. De mediane CRP-waarde in de verschillende populaties varieerde van 5 tot 96 mg/L. De referentiestandaard voor de diagnose pneumonie was een zichtbaar infiltraat op een thoraxfoto. Uitkomstmaat was de toegevoegde diagnostische waarde van een CRP-bepaling naast anamnese en lichamelijk onderzoek (hoesten, sputumproductie, koorts en comorbiditeit, leeftijd, aan- of afwezigheid van dyspneu, tachypneu, bevindingen auscultatie). De bevindingen bij anamnese en lichamelijk onderzoek werden in een basis-predictiemodel verwerkt en daaraan werd het CRP-gehalte als continue variabele toegevoegd (uitgebreide predictiemodel). Vervolgens werden de patiënten ingedeeld in groepen met respectievelijk een laag, midden- en hoog risico op pneumonie (op basis van hun voorspelde kans op pneumonie volgens het predictiemodel: < 2,5% laag risico, 2,5 tot en met 20% middenrisico, > 20% hoog risico). Eerst werden per onderzoek de diagnostische eigenschappen (onder andere sensitiviteit, specificiteit en AUC ) van het basis- en het uitgebreide model berekend. Vervolgens werden deze diagnostische eigenschappen gepoold. Ook de toegevoegde diagnostische waarde van een CRP-bepaling (toename in AUC) werd per onderzoek berekend en gepoold. 47

Oostenbrink et al. (2013) voerden een diagnostische studie uit en includeerden drie onderzoekspopulaties met kinderen (< 16 jaar) die naar de SEH kwamen vanwege koorts en hoesten (n = 2090; Nederland en Verenigd Koninkrijk; spreiding gemiddelde leeftijd 1,6 tot 2,3 jaar; spreiding 42% tot 52% man; spreiding 7% tot 16% pneumonie). 48

Effectiviteit en bijwerkingen
Volwassenen

Tabel d2 laat de diagnostische eigenschappen van het basis- en het uitgebreide model voor het uitsluiten van pneumonie (laag risico) zien; tabel d3 voor het aantonen van pneumonie (hoog risico). Bij een pneumonieprevalentie van 5% meet het basismodel (anamnese + lichamelijk onderzoek) bij 27% van de patiënten een laag risico op een pneumonie, bij 16% een hoog risico op pneumonie en valt de resterende 58% in de middengroep waarbij er onzekerheid blijft of ze wel/geen pneumonie hebben. Bij het uitgebreide model (anamnese + lichamelijk onderzoek + CRP-bepaling) zijn de percentages in de laag-, hoog- en middenrisicogroep respectievelijk 34%, 13% en 53%. De AUC steeg van 0,76 naar 0,85 (toename 0,08, 95%-betrouwbaarheidsinterval 0,04 tot 0,11) door het toevoegen van CRP-bepaling aan het basismodel. Het toevoegen van een CRP-bepaling aan de diagnostiek bij een pneumonie bij volwassenen verbetert mogelijk de diagnostische accuratesse (kwaliteit van bewijs: redelijk). Er is afgewaardeerd voor ernstige onnauwkeurigheid (onzekerheid rondom AUC-toename).

Het blijft onduidelijk hoeveel patiënten in de middengroep door toevoeging van een CRP-bepaling wisselden van risicogroep. Van Vugt et al. (2013) – de grootste studie uit de meta-analyse – rapporteerden dat vooral patiënten uit de middengroep door toevoeging van CRP-bepaling wisselden van risicogroep (voornamelijk van midden- naar laag risico). 49

Kinderen

We zijn onzeker, maar mogelijk geeft een CRP-bepaling toegevoegde diagnostische waarde bij kinderen (kwaliteit van bewijs: zeer laag). De auteurs presenteren alleen een figuur met oplopende voorspelde risico’s bij oplopende CRP-waarden, maar kwantificeren de aanvullende waarde van CRP-bepaling niet in een AUC-waarde. We waardeerden af voor ernstig risico op bias (slechts bij < 50% van de kinderen is een CRP-bepaling gedaan) en zeer ernstige onnauwkeurigheid (aanvullende waarde is niet gekwantificeerd in AUC en de grens van klinische relevantie wordt overschreden voor kans op pneumonie < 2,5%, en > 20%).

Tabel d2: Diagnostische accuratesse voor het vaststellen van een laag risico op pneumonie (geschat risico < 2,5%; hypothetisch cohort van 1000 volwassen met een pneumonieprevalentie van 5%)
Model gebaseerd op: Pneumonie (%)* Sens Spec NVW % patiënten met laag risico op een pneumonie
Anamnese en lichamelijk onderzoek 5% 0,97 0,28 0,99 27%
Anamnese, lichamelijk onderzoek en CRP-bepaling 5% 0,97 0,36 0,99 34%

Sens: sensitiviteit; Spec: specificiteit; NVW: negatief voorspellende waarde.

* Gerapporteerde prevalentie van pneumonie in een groot Europese eerstelijnsonderzoek. 49


Tabel d3: Diagnostische accuratesse voor het aantonen van pneumonie (geschat risico > 20%; hypothetisch cohort van 1000 volwassenen met een pneumonieprevalentie van 5%)
  Pneumonie (%)* Sens Spec PVW % patiënten met laag risico op een pneumonie
Anamnese en lichamelijk onderzoek 5% 0,63 0,87 0,21 16%
Anamnese, lichamelijk onderzoek en CRP-bepaling 5% 0,70 0,90 0,27 13%

Sens: sensitiviteit; Spec: specificiteit; PVW: positief voorspellende waarde

Conclusies

  • Bij volwassenen heeft bepaling van het CRP-gehalte waarschijnlijk aanvullende waarde bij het stellen van de diagnose pneumonie (kwaliteit van bewijs: redelijk).
  • Met de toevoeging van een CRP-bepaling kan bij meer volwassenen in de huisartsenpraktijk een pneumonie worden uitgesloten (27% naar 34%).
  • De groep waarbij er ondanks een CRP-bepaling onzekerheid blijft bestaan over het hebben van een pneumonie blijft groot (daling van 58% naar 53%). We zijn onzeker over het aantal patiënten in de twijfelgroep bij wie door toevoeging van een CRP-bepaling de diagnose pneumonie aannemelijker of minder aannemelijk wordt.
  • We zijn onzeker over de aanvullende diagnostische waarde van een CRP-bepaling bij kinderen (kwaliteit van bewijs: zeer laag).

X-thorax

Naar Samenvatting ›
  • Een X-thorax bevelen we in de regel niet aan gezien de beperkingen: 
    • Weinig invloed op beleid 
    • In het begin van het beloop van een pneumonie is een infiltraat niet altijd goed zichtbaar. 
    • Kosten
  • Overweeg een X-thorax bij blijvende diagnostische onzekerheid, bijvoorbeeld bij een volwassen patiënt met 7 dagen hoesten en koorts zonder eenzijdige auscultatoire afwijkingen (zie ook LESA Radiologische diagnostiek). 
  • Een mogelijk corpus alienum is meestal niet zichtbaar op een X-thorax (zie Consultatie en verwijzing)
Details
X-thorax

Pneumonie

Uit een onderzoek waarin thoraxfoto’s werden vergeleken met CT-scans van patiënten met een ondersteluchtweginfectie en koorts (n = 103) bleek dat de accuraatheid van thoraxfoto’s lager is dan die van CT-scans. Het aantal vastgestelde ondersteluchtweg-gerelateerde laesies was 11 (10,7%) op een thoraxfoto versus 19 (18,7%) op een CT-scan. Het is echter de vraag wat de klinische betekenis is van deze subtiele afwijkingen. 51 Daarnaast gaat het maken van een X-thorax gepaard met hoge kosten en moet de patiënt ervoor naar het ziekenhuis verwezen worden, wat een belasting vormt voor de (zieke) patiënt.

Een Cochrane-review (n = 2 trials; 2024 patiënten met een acute ondersteluchtweginfectie) had als uitkomst dat er geen bewijs is dat het maken van een thoraxfoto uiteindelijk de uitkomst van de patiënt verbetert bij poliklinische patiënten met een acute ondersteluchtweginfectie. 52

Praktijkervaring leert dat een infiltraat in het begin van het beloop van een pneumonie niet altijd zichtbaar is.

De werkgroep is van mening dat het bij een patiënt met 7 dagen koorts zonder eenzijdige afwijkingen bij auscultatie raadzaam is om alert te zijn op andere oorzaken van de klachten en eventueel een X-thorax te verrichten.

Conclusie: de X-thorax is algemeen geaccepteerd als referentiestandaard voor de diagnose pneumonie. Gezien de beperkingen (weinig invloed op beleid, kosten, aanzienlijke interbeoordelaarsvariatie, in het begin niet altijd betrouwbaar) wordt een thoraxfoto niet routinematig aanbevolen.

Corpus alienum

Een negatieve X-thorax sluit inhalatie van een corpus alienum niet uit. In een retrospectief onderzoek onder 214 kinderen die een bronchoscopie ondergingen in verband met vermoeden van aspiratie van een corpus alienum, bleek dat slechts bij 20% van de kinderen bij wie deze diagnose gesteld werd, er een densiteit te zien was op de X-thorax. De meeste corpora aliena (80%) waren doorzichtig, meestal betrof het plantaardig materiaal. De kinderen die een corpus alienum geaspireerd hadden, hadden vaker een episode van verstikking gehad, hadden vaker last van hoesten en er was vaker sprake van verminderd ademgeruis (p < 0,01). 53

Onderzoek naar verwekkers

Naar Samenvatting ›

Overweeg onderzoek naar specifieke verwekkers bij een vermoeden van een meldingsplichtige ziekte.

Aanvullend onderzoek naar overige verwekkers (zoals RS-virus of Streptococcus pneumoniae) heeft geen consequenties voor het beleid en wordt daarom niet aanbevolen.

  • Een sputumkweek bevelen we niet aan in de huisartsenpraktijk, omdat het verkrijgen van een goed sputummonster vaak mislukt en de opbrengst laag is.
  • Zie voor de diagnostiek van een influenza-achtig ziektebeeld de Behandelrichtlijn Influenza.
  • Zie voor de diagnostiek bij een vermoeden van COVID-19 de NHG-Standaard COVID-19
Details
Diagnostiek van legionella

Legionellapneumonie komt weinig voor in de huisartsenpraktijk. Bij ernstige pneumonie en een risicofactor voor legionellose dient een legionellapneumonie overwogen te worden. Er zijn verschillende diagnostische testen beschikbaar (kweek, urineantigeentest, serologie, PCR, DFA) maar geen test met een sensitiviteit van 100%. Juist bij een mildere legionellapneumonie is de sensitiviteit van urineantigeentesten erg laag. 54 Om deze reden wordt geadviseerd bij vermoeden van een legionellapneumonie (zie Etiologie) te overleggen met de longarts, medisch microbioloog of internist-infectioloog over diagnostiek en behandeling.

Sputumkweek

Literatuur

In een prospectief onderzoek in Zweden onder patiënten met een thuis opgelopen pneumonie in de eerste lijn (n = 177) lukte het bij 125 patiënten (71%) om een sputummonster te verkrijgen: bij 59 patiënten (33%) werd dit spontaan opgehoest, bij 66 patiënten (37%) werd dit opgehoest na inductie (door verneveling met een zoutoplossing). Hiervan waren 91 sputummonsters acceptabel voor verder onderzoek. Uiteindelijk werd er bij 54 van de 177 patiënten (33%) een bacteriële verwekker gevonden. 55 Onder patiënten die in het ziekenhuis opgenomen waren, werd bij slechts 10 tot 15% van de patiënten een mogelijke of waarschijnlijke verwekker gevonden. 56   57

Conclusie

Samenvattend lukt het bij veel patiënten niet om een goed sputummonster te verkrijgen; als dat wel lukt wordt er vaak geen verwekker gevonden. Daarnaast is het zo dat veel patiënten al eerder behandeld werden met antibiotica, er sprake kan zijn van contaminatie vanuit de bovenste luchtwegen en de mond-keelholte, en dat er ook sprake kan zijn van een tweede verwekker die niet gevonden wordt bij de kweek.

Evaluatie

Naar Samenvatting ›

Indeling luchtweginfecties

Maak bij patiënten met een luchtweginfectie onderscheid tussen:

  • pneumonie
  • acuut hoesten met risicofactoren voor een ernstig beloop
  • acuut hoesten zonder risicofactoren voor een ernstig beloop

Pneumonie

(zie Klinisch beeld)

Stel de werkdiagnose pneumonie bij:

  • acuut hoesten en matig ziek zijn én: 
    • (eenzijdige) auscultatoire afwijkingen, en/of 
    • koorts > 7 dagen, en/of 
    • een ziekenhuisopname voor pneumonie in het voorafgaande jaar, en/of 
    • CRP > 100 mg/L, en/of 
    • een nieuw infiltraat op de X-thorax

OF

Bij kinderen < 2 jaar is het onderscheid tussen een pneumonie en bronchiolitis soms lastig. Kenmerkend voor een pneumonie bij een kind < 2 jaar is hoge koorts en/of focale crepitaties; kenmerkend voor bronchiolitis is persisterend hoesten, verlengd expirium, bilateraal piepen, crepitaties en snotterigheid (zie Consultatie en verwijzing).

Bij ouderen of patiënten met een ernstig verminderde afweer kunnen de specifieke tekenen van pneumonie ontbreken.

Specifieke soorten pneumonie
  • Aspiratiepneumonie 
    • bij ernstige slikproblemen of na een ernstige verslikincident
  • Legionellapneumonie
    • volwassenen, bijna altijd > 40 jaar
    • na een reis of na contact met aerosol producerende systemen (onder andere whirlpools, koeltorens)
    • vaker bij een ernstig klinisch beeld of bij falen van behandeling met amoxicilline  
  • Pneumonie met penicillineresistente pneumokokken (zeer zeldzaam) 
    • bij recent verblijf in het buitenland waar een hoog percentage penicillineresistente pneumokokken voorkomt

Acuut hoesten met risicofactoren voor een ernstig beloop

In deze categorie vallen de patiënten met een luchtweginfectie zonder werkdiagnose pneumonie, maar met risicofactoren voor een ernstig beloop:

  • leeftijd < 3 maanden; leeftijd > 75 jaar (arbitraire grens, hoe hoger de leeftijd, hoe hoger het risico)
  • aanwezigheid van relevante comorbiditeit, met name:
    • ernstige hart- en longaandoeningen 
    • diabetes mellitus (vooral bij insulinegebruik) 
    • neurologische aandoeningen 
    • ernstige lever- of nierinsufficiëntie 
    • sterk verminderde afweer (klinisch relevante immunosuppressie door een aandoening of door behandeling zoals chemotherapie of immunosuppressiva) 
    • (ex-)prematuriteit < 37 weken

Acuut hoesten zonder risicofactoren voor een ernstig beloop

In deze categorie vallen de patiënten met een luchtweginfectie zonder werkdiagnose pneumonie en zonder bovenstaande risicofactoren voor een ernstig beloop.

Differentiaaldiagnose

Naar Samenvatting ›

Voorbeelden van andere infectieziekten waarbij acuut hoesten kan voorkomen (niet volledig):

Overweeg andere oorzaken van acuut hoesten, zoals:

  • Longaanval astma/COPD en episodisch expiratoir piepen 
  • Hartfalen 
    • kortademigheid, orthopneu, verminderde inspanningstolerantie, vermoeidheid, perifeer oedeem (zie NHG-Standaard Hartfalen)
  • Longembolie 
  • Longcarcinoom 
    • hemoptoë, gewichtsverlies, roken in voorgeschiedenis, verdachte afwijkingen op een X-thorax
  • Corpus alienum 
    • acuut ontstane hoestklachten en/of dyspnoeklachten zonder andere klachten passend bij een luchtweginfectie; ook piepen kan hierbij passen 
    • meest voorkomend bij kinderen < 4 jaar 
    • een X-thorax sluit een corpus alienum niet uit (zie Consultatie en verwijzing)
  • Overigen 
    • pneumothorax, interstitiële longziekte, bijwerkingen van medicatie (zoals ACE-remmers), gastro-oesofageale refluxziekte, roken en/of rokende ouders/verzorgers, anafylaxie, congenitale afwijkingen/bronchomalacie
Details
Differentiaaldiagnose

Tuberculose

Tuberculose wordt veroorzaakt door species van het Mycobacterium tuberculosis- complex; de primaire infectie kan symptoomloos verlopen. De incubatietijd varieert van 8 weken tot levenslang. De infectie manifesteert zich meestal in de longen en soms in andere organen (hart, lymfeklieren, wervels). Klachten kunnen algemeen zijn (koorts, moeheid, vermagering, subfebriele temperatuur en nachtzweten) en/of lokaal (zoals langdurig hoesten, al of niet met bloed). Risicogroepen zijn onder andere migranten uit landen met een hoge incidentie van tuberculose en mensen in nauw contact met besmettelijke bronpatiënten. Patiënten met een verminderde afweer hebben een grotere kans op ziekte indien ze geïnfecteerd raken (RIVM. Tuberculose | LCI-richtlijnen).

Q-koorts

In Nederland vormen vooral besmette melkgeiten en melkschapen de bron voor mensen om geïnfecteerd te raken met Coxiella burnetii. De meeste mensen krijgen daarvan geen klachten. Indien iemand wel klachten heeft wordt dit Q-koorts genoemd: meestal gaat het om een mild influenza-achtig ziektebeeld maar het kan een ernstige pneumonie of hepatitis geven, in zeldzame gevallen gevolgd door een chronische infectie (in principe kunnen alle organen worden aangedaan) (RIVM.nl)

Psittacosis

Het beeld van psittacosis kan variëren van een milde luchtweginfectie tot sepsis. De meest bekende uitingsvorm is een pneumonie (met vaak hevige hoofdpijn). De bacterie wordt meestal overgebracht via inademing van uitwerpselen van geïnfecteerde vogels, bijvoorbeeld bij patiënten die beroepshalve of via hun hobby in nauw contact komen met geïnfecteerde vogels. (RIVM.nl)

Pneumothorax

Bij een pneumothorax is er thoracale pijn, met of zonder dyspneu, vaak acuut ontstaan in rust. De pijn is meestal het ergst bij het ontstaan, en kan daarna afnemen. De pneumothorax kan primair zijn (zonder onderliggende oorzaak), secundair of iatrogeen. Bij een primaire pneumothorax heeft de patiënt soms weinig klachten, bij een secundaire pneumothorax staat de dyspneu vaak op de voorgrond . 58

Interstitiële longziekte

‘Interstitiële longziekten’ is een verzamelnaam voor verschillende soorten subgroepen van aandoeningen van de longblaasjes of de ruimte ertussen. Bekende subgroepen zijn sarcoïdose en idiopathische longfibrose. Sarcoïdose kan naast hoesten ook klachten geven van bijvoorbeeld de huid, gewrichten en/of ogen. 59 Idiopathische longfibrose is een chronische longaandoening met symptomen als droge hoest, kortademigheid, fijne basale crepitaties en uiteindelijk mogelijk respiratoir falen. De ernst en de prognose van interstitiële longziekte is sterk variabel. 60

Bijwerking van medicatie, zoals ACE-remmers

Hoesten is een bijwerking van wel 353 verschillende geneesmiddelen (Farmacotherapeutischkompas.nl). Het meest voorkomend is het bij het gebruik van angiotensin-converting-enzyme (ACE-)remmers. tot 20% van de patiënten die ACE-remmers gebruiken krijgt hierdoor last van hoesten. Controleer bij nieuw gestarte medicatie of hoesten een bijwerking van dit middel kan zijn.

Gastro-oesofageale refluxziekte

Refluxoesofagitis, of gastro-oesofageale refluxziekte (GORZ), is een niet-respiratoire oorzaak van (chronisch) hoesten. Reflux is het terugstromen van maagzuur in de slokdarm; dit kan leiden tot maagklachten of tot erosies en zweren in de slokdarm. De relatie tussen reflux en chronische hoest of heesheid bij patiënten zonder refluxklachten is onduidelijk; een effect van protonpompremmers op chronische hoest bij refluxziekte is niet aangetoond. (zie NHG-Standaard Maagklachten)

Roken en/of rokende ouders

Dit is een niet-infectieuze oorzaak van (chronisch) hoesten. 62 Roken door de ouders is geassocieerd met verschillende respiratoire symptomen bij kinderen, waaronder hoesten en piepende ademhaling, luchtweginfecties, astma en bronchitis. 63 64 65 67 66 68 Aangezien roken hoesten kan veroorzaken, ligt het voor de hand dat roken er ook toe kan leiden dat hoestklachten langer aanhouden.

Epiglottitis

Epiglottitis valt onder de scope van de NHG-Standaard Acute keelpijn. Klachten van epiglottitis zijn stridor, hoge koorts, niet willen en/of kunnen drinken, kwijlen, angstig zijn. Een kenmerkende positie voor het kind is een zittende houding met de kin naar voren. Er is vaak geen blafhoest (in tegenstelling tot pseudokroep, waarbij de blafhoest op de voorgrond staat).

Anafylaxie

Anafylaxie is een potentieel levensbedreigende, gegeneraliseerde of systemische, meestal IgE-gemedieerde reactie met symptomen van de luchtwegen (dyspneu bij bronchospasme en daarbij mogelijk ook hoesten) en/of de circulatie (hypotensie en tachycardie), die plotseling en snel ontstaat na blootstelling aan een relevant allergeen (Zie NHG-Standaard Voedselovergevoeligheid en coeliakie).

Bronchomalacie/congenitale afwijkingen

Het kan gaan om bijvoorbeeld vaatring, tracheomalacie, bronchomalacie, primaire ciliaire dyskinesie of aangeboren afwijkingen van het hart of de grote vaten.

Richtlijnen beleid

Naar Samenvatting ›

Voorlichting en advies

Naar Samenvatting ›

Acuut hoesten bij een luchtweginfectie (geen pneumonie)

  • Leg uit dat het hoesten komt door een luchtweginfectie. 
    • Meestal is een virus de oorzaak. 
    • Ga in op de hulpvraag van de patiënt. Vraag naar ervaring met virale luchtweginfecties en de behandeling hiervan. 
    • Leg zo nodig uit dat er geen effectieve symptomatische behandeling is voor luchtwegvirussen en dat antibiotica hiervoor niet werkzaam zijn.
  • Ga na of de patiënt de uitleg begrijpt.
  • Indien de patiënt risicofactoren heeft voor een ernstig beloop kan worden overwogen wel een antibioticum te gegeven, om verergering van de klachten te voorkomen.
  • Geef uitleg over het beloop
    • De verwachting is dat de klachten vanzelf binnen enkele dagen tot een week verbeteren.
    • Het kan wel 2 tot 4 weken duren voor de klachten helemaal over zijn (zie Beloop).
    • Klachten zoals moeheid kunnen in sommige gevallen langer aanhouden. In dat geval is het raadzaam om terug te komen (zie Controles).  
  • Roken 
    • Leg uit dat (passief) roken hoesten kan veroorzaken en dat klachten hierdoor langer kunnen aanhouden. 
    • Adviseer rokende patiënten (en/of ouders/verzorgers) nadrukkelijk te stoppen met roken en bied hierbij ondersteuning aan (zie NHG-Zorgmodule Roken in de Zorgmodules Leefstijl).
  • Zie voor voorlichting voor kinderen met koorts de NHG-Standaard Kinderen met koorts.

Pneumonie

  • Leg uit dat het hoesten komt door een pneumonie. 
    • Een bacterie kan de oorzaak zijn en een antibioticum is dan effectief. De verwachting is dat de klachten binnen 48 uur na start van het antibioticum verbeteren. 
    • Het kan wel 2 tot 4 weken duren voor de klachten helemaal over zijn (zie Beloop). 
    • Klachten zoals moeheid kunnen in sommige gevallen langer aanhouden. In dat geval is het raadzaam om terug te komen (zie Controles).
  • Zie voor voorlichting van kinderen met koorts de NHG-Standaard Kinderen met koorts.

Thuisarts

Verwijs naar de informatie over acuut hoesten en eventueel antibiotica op Thuisarts.nl. De informatie op Thuisarts.nl is gebaseerd op deze NHG-Standaard.

Niet-medicamenteuze behandeling

Naar Samenvatting ›

Er is weinig bewijs voor het effect van symptomatische behandeling. Bespreek de volgende adviezen die mogelijk klachtenverlichting geven.

  • We bevelen aan regelmatig een slokje water of thee te drinken om de keel te verzachten.
  • Overweeg bij oudere kinderen en volwassenen af en toe een lepeltje honing, af en toe een snoepje, dropje of kauwgum indien de patiënt een verzachtend middel wil gebruiken.
  • Schraap zo min mogelijk de keel.
  • Raadpleeg bij neusklachten van oudere kinderen en volwassenen de NHG-Standaard Acute rhinosinusitis voor de adviezen over stomen en nasale toediening van een zoutoplossing.
Details
Waarom deze aanbeveling?

Volwassenen

Hoewel er geen onderzoek is gedaan naar honing bij volwassenen zijn de resultaten bij kinderen mogelijk extrapoleerbaar naar volwassen. Honing zou dan waarschijnlijk nachtelijke klachten in de eerste nacht verminderen. Nadelige effecten komen voort uit het feit dat honing suiker is (kan leiden tot cariës; past niet in gezond voedingspatroon; niet aan te bevelen bij patiënten met diabetes). Van de andere verzachtende middelen zijn we onzeker over de werkzaamheid. Praktijkervaring leert dat alle middelen inclusief honing, althaea-/tijmsiroop en kruidenextracten niet beter werken dan regelmatig slokjes water drinken en eventueel af en toe een snoepje, dropje of kauwgum nemen. Op basis van consensus komt de werkgroep tot de conclusie dat voor de meeste patiënten vanwege de nadelen van honing en verzachtende middelen het regelmatig nemen van een slokje thee de voorkeur heeft, eventueel aangevuld met af en toe op een snoepje zuigen of kauwgom kauwen om de speekselproductie te bevorderen of honing om de keel te verzachten. Om verdere irritatie te voorkomen lijkt het raadzaam om zo min mogelijk de keel schrapen.

Kinderen

Honing vermindert waarschijnlijk nachtelijke klachten in de eerste nacht. Nadelige effecten komen voort uit het feit dat honing suiker is (kan leiden tot cariës; past niet in gezond voedingspatroon). Honing is gecontra-indiceerd bij kinderen < 1 jaar (vanwege het risico op zuigelingenbotulisme) en bij kinderen met diabetes (vanwege risico op snelle stijging van de bloedglucoseconcentratie). Van de andere verzachtende middelen zijn we onzeker over de werkzaamheid. Hoestsiropen, dropjes, snoepjes en kauwgom hebben vergelijkbare nadelen omdat ze vaak eveneens suiker bevatten. Ook kunnen ze soms alcohol bevatten en om die reden ongeschikt zijn. Op basis van consensus komt de werkgroep tot de conclusie dat voor de meeste kinderen de nadelen van honing en andere verzachtende middelen inclusief kruidenextracten niet opwegen tegen de mogelijke voordelen. Regelmatig een slokje water of thee drinken raden we aan, eventueel bij oudere kinderen aangevuld met af en toe op een snoepje zuigen of kauwgom kauwen om de speekselproductie te bevorderen of honing om de keel te verzachten. Om verdere irritatie te voorkomen lijkt het raadzaam om zo min mogelijk de keel schrapen.

Van bewijs naar aanbeveling

Gewenste en ongewenste effecten

  • Honing vermindert bij kinderen waarschijnlijk nachtelijke klachten op de korte termijn (1e nacht; er was geen bewijs voor volwassenen). Mogelijk is dit effect bij kinderen te extrapoleren naar volwassen.
  • Voor kinderen < 1 jaar wordt honing al jaren afgeraden, vanwege gerapporteerde casussen van infantiel botulisme die samenhingen met inname van honing (RIVM. Botulisme | LCI richtlijnen). Honing kan sporen van C. botulinum bevatten. Omdat de darmflora van kinderen tot 1 jaar oud niet volledig is ontwikkeld kunnen de sporen ontkiemen waardoor in de darmen toxinen gevormd kunnen worden.
  • We zijn onzeker over de effectiviteit van regelmatig slokjes water, (zuigen op) snoep of kauwen van kauwgom, verzachtende althaea-/tijmsiropen en de effectiviteit van honing voor volwassenen, vanwege gebrek aan onderzoek. We zijn onzeker over de effectiviteit van andere kruidenextracten (P. sidoides- of klimopextract) vanwege de lage kwaliteit van bewijs. Mogelijk verlagen ze de kans op herstel van hoesten binnen 7 dagen.
  • Honing is suiker. Verzachtende hoestsiropen, zoals althaea-/tijmsiroop, bevatten vaak suiker en/of zoetstoffen. Patiënten met diabetes kunnen beter geen honing of suikerrijke drank nemen vanwege de kans op snelle stijging van de bloedglucoseconcentratie. Voor alle patiënten geldt dat meer suiker eten nadelig is voor het ontstaan van cariës en niet in lijn is met het advies ‘Richtlijnen goede voeding’ van de gezondheidsraad in 2015 (Gezondheidsraad.nl).
  • Hoestsiropen zoals tijmsiroop kunnen alcohol bevatten, wat een extra reden is om voorzichtig te zijn met het gebruik bij kinderen. Van tijmsiroop zijn onder andere de bijwerkingen maagklachten en diarree gemeld. 69
  • De werkgroep heeft de praktijkervaring dat er geen verschil is in de werkzaamheid tussen bijvoorbeeld honing of tijmsiroop vergeleken met regelmatig een slokje water of thee om de keel te verzachten. Eventueel kan af en toe een snoepje, dropje of kauwgom de speekselproductie stimuleren. Extra speeksel zal, op welke manier dan ook, de hoestprikkel doen verminderen. Nadelen van honing en suikerbevattende dranken zijn de cariës-/gezondheidsrisico's hiervan en het feit dat ze geld kosten. Water of thee heeft dan de voorkeur omdat het geen suiker bevat en goedkoop is. Als ouders de indruk hebben dat een kind pijn heeft door irritatie van de keel bij het hoesten kan overwogen worden bijvoorbeeld voor de nacht pijnstilling te geven met paracetamol (zie NHG-Standaard Pijn). Daarnaast lijkt het te helpen om de keel zo min mogelijk te schrapen om de keel niet verder te irriteren.

Kwaliteit van bewijs

Laag, vanwege ontbreken blindering en onnauwkeurigheid.

Waarden en voorkeuren

Hoesten kan veel last geven bij zowel kinderen als volwassenen. Patiënten ervaren met name hoesten in de nacht als een probleem omdat het leidt tot slaapgebrek met minder goed kunnen functioneren als gevolg. Bij ouders kan hoesten, zeker bij jonge kinderen die nog niet goed kunnen praten, leiden tot bezorgdheid. 71 Sommige mensen zullen zeer gemotiveerd zijn om middelen te proberen, als dit mogelijk leidt tot klachtenvermindering.

Kosten

Aan de aanschaf van honing, middelen zoals althaea-/tijmsiroop, dropjes en kauwgom zijn kosten verbonden. Water is goedkoop. Als patiënten honing en/of dropjes of kauwgom al in huis hebben zal dit minder kosten met zich meebrengen dan als ze deze middelen of bijvoorbeeld een kruidenextract aanschaffen.

Aanvaardbaarheid

Geen belangrijke problemen met de aanvaardbaarheid.

Haalbaarheid

De werkgroep verwacht ten aanzien van honing en verzachtende middelen geen problemen met de haalbaarheid.

Samenvatting van bewijs
Uitgangsvraag

Uitgangsvraag

Zijn honing of andere verzachtende middelen (zuigen op snoepjes, hoestsiropen zoals althaea-/tijmsiroop, slokjes water drinken) aan te bevelen voor de behandeling van acuut hoesten?

PICO

Patiënten

Volwassenen en kinderen die acuut hoesten

Interventie

Honing of andere middelen die de keel verzachten (zoals zuigen op snoepjes, althaea-/tijmsiroop of slokjes water drinken)

Vergelijking

Placebo

Geen behandeling / afwachtend beleid

Uitkomstmaten

Cruciaal

  • Duur van de klachten
  • Nachtelijke klachten of functioneren

Belangrijk

  • Pneumonie (als complicatie)
  • Bijwerkingen
Achtergrond

In de vorige NHG-Standaard Acuut hoesten werden vrij verkrijgbare hoestmiddelen afgeraden. Honing werd geadviseerd als een patiënt iets wilde gebruiken (behalve bij patiënten met diabetes en kinderen < 1 jaar). Honing bevat verschillende suikers, aminozuren, vitamines, spoorelementen en antioxidanten. Honing heeft mogelijk een antimicrobiële werking door een hoge osmolariteit, een lage pH en de aanwezigheid van waterstofperoxide en andere antimicrobieel werkende stoffen. 69 72 71  Ook de KNMP Zelfzorgstandaarden geven aan dat de patiënt bij hoesten eventueel een lepel honing in de mond kan laten smelten. 73 Deze zelfzorgstandaard adviseert daarnaast om voldoende te drinken, met name warme dranken, omdat dat een verzachtend effect op de keel zou hebben. Als een patiënt een zelfzorgmiddel wil gebruiken worden in de zelfzorgstandaard verzachtende middelen zoals tijmsiroop of althaeasiroop (heemstwortel) als eerste keus genoemd. Huisartsen adviseren ook wel om te zuigen op een snoepje of een dropje, of kauwgom te gebruiken. Andere ‘overige’ hoestmiddelen zijn onder andere combinatiepreparaten met bijvoorbeeld anijs en zoethout. De vorige NHG-Standaard Acuut hoesten ried aan om zo min mogelijk de keel te schrapen omdat dit het hoesten zou kunnen onderhouden. Het lijkt er vanuit de praktijk dus op dat verschillende vormen van zelfzorg bij hoestklachten aangeraden worden. Middelen voor inhalatie en/of stomen hebben we hier buiten beschouwing gelaten.

Methoden

In juni 2021 is een systematische literatuurzoekactie naar systematische reviews (SR’s) en gerandomiseerde gecontroleerde patiëntonderzoeken (RCT’s) uitgevoerd in Pubmed en Embase. Studies waarin de controlegroep een actieve behandeling had (zoals een hoestprikkeldemper, antihistaminicum, pijnstiller of honingextract) zijn niet meegenomen. Daarnaast zijn studies geëxcludeerd waarvan de interventie niet alleen uit honing bestond of studies die geen relevante uitkomstmaat rapporteerden. Om geen recente onderzoeken te missen werd de zoekactie in februari 2023 herhaald.

Resultaten

Resultaat zoekactie

De zoekactie (juni 2021) leverde twee systematische reviews met meta-analyse over de effectiviteit van honing op, waarvan die van Oduwole et al. specifiek over kinderen met acuut hoesten ging. 72 74  Vier geïncludeerde RCT’s in deze reviews voldeden aan onze inclusiecriteria. 75 80 76 79 Een aanvullende search na de zoekdatum van de SR van Abuelgasim et al. (maart 2019) leverde geen aanvullende RCT op. Er zijn geen RCT’s gevonden over de effectiviteit van honing bij volwassenen.

Daarnaast zijn er geen RCT’s gevonden naar de effecten van snoep of kauwgom, of verzachtende althaea-/tijmsiropen bij acuut hoesten. We vonden wel een Cochrane-review over de effectiviteit van pelargonium sidoides-extract (bijvoorbeeld Nisyleen). 81 Zes geïncludeerde RCT’s in deze review voldeden aan onze inclusiecriteria. Daarnaast vonden we twee RCT’s over de effectiviteit van klimopextract (bijvoorbeeld Prospan). 82 83

Tijdens de update van de literatuurzoekactie vonden we nog 1 aanvullend onderzoek bij kinderen en 1 onderzoek bij volwassenen. 77 78 Omdat de resultaten hoogstwaarschijnlijk geen invloed hebben op onze aanbeveling, worden ze hier verder niet beschreven, maar meegenomen in de volgende update van dit detail.

Onderzoekskarakteristieken

Honing

Paul et al. voerden een RCT uit onder 74 kinderen (mediaan 5,2 jaar; spreiding 2 tot en met 18 jaar; VS) die naar de eerstelijns-kindergeneeskundekliniek kwamen met rinorroe en die ≤ 7 dagen hoestten. 80 De kinderen werden gerandomiseerd naar drie groepen: (1) boekweithoning (éénmalig voor de nacht: kind 2-5 jaar 2,5 ml; 6-11 jaar 5 ml; 12-18 jaar 10 ml), (2) dextromethorfan, of (3) geen behandeling. Uitkomstmaten waren nachtelijke klachten (hoestfrequentie, slaapkwaliteit na de 1e nacht) en bijwerkingen.

Shadkam et al. voerden een RCT uit onder 139 kinderen (gemiddeld 3,1 jaar; spreiding 2 tot en met 5 jaar; Iran) met een hoestduur van 5 dagen en daarbij andere symptomen zoals rinorroe, niezen, keelpijn en verstopte neus. 76 De kinderen werden gerandomiseerd naar vier groepen (honing, dextromethorfan, difenhydramine of geen behandeling). De kinderen in de honinggroep kregen 2,5 ml éénmalig voor de nacht. Uitkomstmaten waren nachtelijke klachten (hoestfrequentie, slaapkwaliteit na de 1e nacht) en bijwerkingen.

Cohen et al. voerden een RCT uit onder 300 kinderen (gemiddeld 2,4 jaar; spreiding 1 tot en met 5 jaar, Israël) die naar eerstelijns-kindergeneeskundeklinieken kwamen met een hoestduur van ≤ 7 dagen en daarbij rinorroe. 75 De kinderen werden gerandomiseerd naar vier groepen (eucalyptushoning, citrushoning, labiatae-honing of silaan-dadelextract (als groep zonder honing)). De kinderen in de honinggroepen kregen 10 g éénmalig een half uur voor het slapen gaan. Uitkomstmaten waren nachtelijke klachten (hoestfrequentie, slaapkwaliteit na de 1e nacht) en bijwerkingen.

Waris et al. voerden een RCT uit onder 145 kinderen (spreiding 1 tot en met 12 jaar; 51% man; Kenia) die naar de spoedeisendehulpafdeling van een derdelijnsziekenhuis kwamen met een acute bovensteluchtweginfectie (geen verdere definitie gegeven). 79 De kinderen werden gerandomiseerd naar drie groepen: honing, salbutamolsiroop of bruin gekleurde suikersiroop. De kinderen in de honinggroep kregen 3 maal per dag voor 5 dagen 2,5 ml (1-2 jaar), 5 ml (2-6 jaar) of 7,5 ml (6-12 jaar). Uitkomstmaten waren duur van de klachten, nachtelijke klachten (hoestfrequentie gedurende de hele dag, slaapkwaliteit na de 1e t/m 5e nacht). De duur van de klachten werd gemeten in dagen vanaf start behandeling tot de scores nul waren (geen hoesten; geen problemen met slapen).

Kruidenextracten

De Cochrane-review includeerde 6 RCT’s waarin pelargonium sidoides-extract werd vergeleken met placebo bij kinderen en volwassenen met acute bronchitis (n = 1565; Oekraïne, Rusland; zowel opgenomen als ambulante patiënten). 81 Het betreft tabletten (3 dd 10/20/30 mg) (2 RCT’s) of druppels (3 dd 10 tot 30 druppels) (4 RCT’s) voor 7 dagen. Uitkomstmaten waren klachtenresolutie en bijwerkingen.

Schaefer et al. voerden een RCT uit onder 181 volwassenen (gemiddeld 36 jaar; 51% man; Duitsland) bij de huisartsenpraktijk/KNO-arts met 2 à 3 dagen klachten van acuut hoesten. 82 De volwassenen werden gerandomiseerd naar klimopextract EA575 (3 dd 35 mg) of placebo voor 1 week. Uitkomstmaten waren ernst van het hoesten en bijwerkingen.

Schaefer et al. voerden ook een RCT uit onder 209 volwassenen (gemiddeld 36 jaar; 49% man; Duitsland) bij de huisartsenpraktijk/KNO-arts met acute bronchitis. 83 De volwassenen werden gerandomiseerd naar klimopextract EA575 (3 dd 35 mg), klimopextract EA575 (2 dd 52,5 mg) of placebo voor 1 week. Uitkomstmaten waren bronchitis-ernstscore (0 tot en met 20, vijf items over hoesten, sputumproductie, ademgeruis/crepitaties, pijn op de borst, kortademigheid) en bijwerkingen. De bronchitis-ernstscore is als uitkomstmaat buiten beschouwing gelaten, omdat deze over veel meer dan alleen hoesten gaat.

Effectiviteit en bijwerkingen

Honing

Zie SoF-tabel (Honing vs. Placebo) behandeling voor de samenvatting van de resultaten voor honing. De resultaten van de onderzoeken zijn overgenomen uit de Cochrane-review. 74 De forest plots met risico-op-bias-beoordeling zijn opgenomen als bijlage.

Pelargonium sidoides-extract
Verdwijnen van klachten

P. sidoides-extractdruppels vergroten mogelijk de kans op compleet herstel binnen 7 dagen (P. sidoides-extract 29%, placebo 4%), maar dit was niet het geval bij tabletten (P. sidoides-extract 10%, placebo 5%). De kwaliteit van bewijs is laag; er is afgewaardeerd voor ernstig risico op bias en ernstige inconsistentie.

Bijwerkingen

Bijwerkingen komen mogelijk meer voor bij P. sidoides-extract (n = 192; 19%) dan placebo (n = 87; 15%), maar geen enkele betrof een ernstige bijwerking (kwaliteit van bewijs: laag; er is afgewaardeerd voor ernstig risico op bias en ernstige onnauwkeurigheid).

Klimopextract
Ernst van het hoesten

De ernst van het hoesten werd gemeten op een VAS-score (0 tot en met 100). Mogelijk geeft klimopextract een snellere en grotere daling van de ernst van het hoesten (dag 3: klimopextract 51, placebo 62, absoluut verschil -11, 95%-BI -16 tot -7; dag 7: klimopextract 22, placebo 40, absoluut verschil -18, 95%-BI -24 tot -12). 82 De kwaliteit van bewijs is laag, er is afgewaardeerd voor zeer ernstige onnauwkeurigheid.

Bijwerkingen

Er is waarschijnlijk niet of nauwelijks verschil in bijwerkingen tussen klimopextract en placebo. De genoemde bijwerkingen zijn vrijwel allemaal niet ernstig of van lichte of matige ernst en niet gerelateerd aan de interventie.

Conclusies
  • Bij kinderen lijkt honing de duur van het hoesten te verkorten (kwaliteit van bewijs: laag).
  • Honing éénmalig voor de nacht vermindert waarschijnlijk de klachten (minder hoesten, beter slapen) in de 1e nacht (kwaliteit van bewijs: redelijk).
  • Honing gedurende 5 dagen lijkt niet te resulteren in een vermindering van klachten in de 5e nacht (kwaliteit van bewijs: laag)
  • Honing geeft mogelijk niet of nauwelijks bijwerkingen (kwaliteit van bewijs: laag).
  • Er is niet gerapporteerd over het effect van honing op de uitkomst pneumonie.
  • We zijn onzeker over de effectiviteit van regelmatig slokjes water, (zuigen op) snoep of kauwen van kauwgom, verzachtende althaea-/tijmsiropen en de effectiviteit van honing voor volwassenen, vanwege gebrek aan onderzoek.
  • Andere kruidenextracten (P. sidoides- of klimopextract) vergroten mogelijk de kans op herstel van hoesten binnen 7 dagen. Er is mogelijk niet of nauwelijks verschil in (ernstige) bijwerkingen tussen kruidengeneesmiddelen en placebo (kwaliteit van bewijs: laag).

Thuisarts

Naar Samenvatting ›

Verwijs naar de informatie over acuut hoesten op Thuisarts.nl. De informatie op Thuisarts.nl is gebaseerd op deze NHG-Standaard. 

Medicamenteuze behandeling

Naar Samenvatting ›

Hoestprikkeldempende middelen en mucolytica

Naar Samenvatting ›

Er zijn veel producten op de markt die bedoeld zijn om hoestklachten te verminderen. Wij raden deze producten niet aan, vanwege gebrek aan bewijs en vanwege mogelijke nadelen.

Hoestprikkeldempende middelen
Naar Samenvatting ›
  • Codeïne: het lijkt niet effectief en het kan wel bijwerkingen en afhankelijkheid geven. Het is gecontra-indiceerd < 12 jaar. 
  • Noscapine: er is geen onderzoek naar de werkzaamheid en er zijn wel bijwerkingen. Het is off-label < 3 jaar. Er is geen doseringsadvies voor < 6 maanden. 
  • Dextromethorfan: het lijkt niet effectief en het kan wel bijwerkingen en afhankelijkheid geven. Er is geen doseringsadvies < 2 jaar. 
  • Promethazine: het lijkt niet effectief en het kan mogelijk ernstige bijwerkingen geven. Promethazine is off-label voor alle leeftijden. Het is gecontra-indiceerd bij kinderen < 2 jaar (terughoudendheid tot 6 jaar).

Alle hoestprikkeldempende middelen hebben invloed op de rijvaardigheid.

Details
Waarom deze aanbeveling?

Codeïne

Volwassenen

De werkgroep geeft op basis van consensus een sterke aanbeveling tegen codeïne aangezien codeïne:

  • niet werkzaam lijkt (geen aanwijzingen voor effectiviteit uit onderzoek en praktijk)
  • wel bijwerkingen kan geven
  • tot afhankelijkheid kan leiden
Kinderen

Gebruik geen codeïne vanwege gerapporteerde ademhalingsproblemen.

Noscapine

Volwassenen en kinderen

Noscapine is niet geregistreerd voor kinderen < 3 jaar.

De werkgroep geeft op basis van consensus een sterke aanbeveling tegen noscapine aangezien:

  • er geen enkel onderzoek is gedaan naar noscapine
  • dit middel wel bijwerkingen kan geven

Dextromethorfan

Volwassenen en kinderen

Dextromethorfan is gecontra-indiceerd voor kinderen < 2 jaar.

De werkgroep geeft een sterke aanbeveling tegen dextromethorfan aangezien dextromethorfan:

  • niet werkzaam lijkt (geen aanwijzingen voor effectiviteit uit onderzoek en praktijk)
  • wel bijwerkingen kan geven (waaronder hyperactief gedrag, slaperigheid, prikkelbaarheid, gastro-intestinale klachten en in hoge doseringen dronken gevoel en hallucinaties)
  • afhankelijkheid kan veroorzaken

Promethazine

Volwassenen en kinderen

Promethazine is gecontra-indiceerd voor kinderen < 2 jaar. Het preparaat met gereguleerde afgifte en oromucosale toediening: niet < 12 jaar.

De werkgroep geeft een sterke aanbeveling tegen promethazine omdat promethazine:

  • niet lijkt te werken tegen hoesten
  • mogelijk ernstige bijwerkingen kan geven, zeker bij jonge kinderen
  • afhankelijkheid kan veroorzaken
  • ernstige invloed op de rijvaardigheid heeft

Promethazine is niet geregistreerd voor de behandeling van acuut hoesten.

Van bewijs naar aanbeveling

Codeïne

Gewenste en ongewenste effecten

Voor volwassenen zijn we onzeker over het effect op de ernst van het hoesten. Er was geen bewijs over het effect bij kinderen. 

Er is niet gerapporteerd over nachtelijke klachten, duur van klachten en bijwerkingen. Uit andere bronnen weten we dat gebruik van codeïne de rijvaardigheid kan beïnvloeden (zie Rijveiligmetmedicijnen.nl). Codeïne kent bij gebruik als hoestmiddel bijwerkingen zoals misselijkheid, braken, obstipatie, duizeligheid, hartkloppingen en jeuk. 69 Bij kinderen kan codeïne problemen met de ademhaling geven. 71 Gebruik van codeïne bij kinderen < 12 jaar én kinderen > 12 jaar met ademhalingsproblemen wordt door de European Medicines Agency (EMA) ontraden. 69 Codeïne wordt deels omgezet in morfine en kan afhankelijkheid veroorzaken. Codeïne en promethazine worden samen wel gebruikt als drug genaamd ‘lean’ (zie Jellinek.nl). 71

De werkgroep heeft uit de praktijk niet de ervaring dat codeïne werkt om hoestklachten te verminderen, ook niet op de korte termijn.

Kwaliteit van bewijs

De kwaliteit van bewijs is laag. Er is afgewaardeerd voor risico op bias (in verband met onduidelijke randomisatie) en onnauwkeurigheid (omdat het 1 kleine studie betreft).

Waarden en voorkeuren

Hoesten kan veel last geven bij zowel kinderen als volwassenen. Patiënten ervaren met name hoesten in de nacht als een probleem omdat het leidt tot slaapgebrek met minder goed kunnen functioneren als gevolg. Bij ouders kan hoesten, zeker bij jonge kinderen die nog niet goed kunnen praten, leiden tot bezorgdheid. 71 Sommige mensen zullen zeer gemotiveerd zijn om een eventueel hoestprikkeldempend middel te proberen, als dit mogelijk leidt tot klachtenvermindering.

Kosten

De kosten per tablet van 10 mg codeïne zijn 0,23 euro. Gebruik van 4 dd 10 tot 30 mg kost 0,80 tot 2,35 euro per dag (Medicijnkosten.nl, prijspeil 2023).

Aanvaardbaarheid

Het risico op afhankelijkheid van codeïne wordt in de praktijk als reëel ervaren. Vaak schrijven artsen daarom, indien het wordt voorgeschreven, slechts voor enkele dagen voor.

Haalbaarheid

Geen bijzonderheden. Codeïne is alleen verkrijgbaar op recept.

Noscapine

Gewenste en ongewenste effecten
  • We zijn onzeker over de effectiviteit van noscapine, vanwege gebrek aan onderzoek.
  • Uit andere bronnen weten we dat als bijwerkingen zijn gemeld lichte sufheid, duizeligheid, misselijkheid en overgevoeligheidsreacties, waaronder rinitis, conjunctivitis, huiduitslag en angio-oedeem. 69 Noscapine kan de rijvaardigheid beïnvloeden (zie Rijveiligmetmedicijnen.nl)
  • Bij kinderen < 3 jaar is het gebruik van noscapine off-label. 70
  • De werkgroep heeft uit de praktijk de ervaring dat noscapine wisselend werkzaam is.
Kwaliteit van bewijs

Niet van toepassing (geen onderzoeken gevonden).

Waarden en voorkeuren

Hoesten kan veel last geven bij zowel kinderen als volwassenen. Patiënten ervaren met name hoesten in de nacht als een probleem omdat het leidt tot slaapgebrek met minder goed kunnen functioneren tot gevolg. Bij ouders kan hoesten, zeker bij jonge kinderen die nog niet goed kunnen praten, leiden tot bezorgdheid. 71 Sommige mensen zullen zeer gemotiveerd zijn om een eventueel hoestprikkeldempend middel te proberen, als dit mogelijk leidt tot klachtenvermindering.

Kosten

De kosten per tablet van 15 mg noscapine zijn 0,27 euro. Gebruik van 3-4 dd 15 tot 30 mg kost 0,80 tot 2,15 euro per dag (Medicijnkosten.nl, prijspeil 2023).

Aanvaardbaarheid

Geen belangrijke problemen met de aanvaardbaarheid.

Haalbaarheid

Geen bijzonderheden. Noscapine is als zelfzorgmiddel vrij verkrijgbaar.

Dextromethorfan

Gewenste en ongewenste effecten
Kinderen
  • Voor kinderen zijn we onzeker over het effect van dextromethorfan bij nachtelijk hoesten. Er was geen bewijs voor volwassenen.
  • Uit de studies bij kinderen blijkt dat we onzeker zijn, maar mogelijk geeft dextromethorfan meer bijwerkingen dan placebo (zoals hyperactief gedrag, slaperigheid, prikkelbaarheid, buikpijn, misselijkheid en braken). Het Kinderformularium adviseert geen dextromethorfan voor te schrijven aan kinderen < 2 jaar. 70
Adolescenten en volwassenen
  • De KNMP kennisbank beschrijft dat Dextromethorfan afhankelijkheid kan veroorzaken. Jongeren misbruiken dextromethorfan als 'party drug'; in hoge doseringen (tot 30 mg/kg) zijn effecten gemeld als een dronken gevoel, visuele hallucinaties en een totale dissociatie van lichaam en geest. 69
  • Dextromethorfan kan de rijvaardigheid beïnvloeden (zie Rijveiligmetmedicijnen.nl)
  • De werkgroep heeft uit de praktijk niet de ervaring dat dextromethorfan werkt om hoestklachten te verminderen.
Kwaliteit van bewijs

De kwaliteit van bewijs is zeer laag. Er is afgewaardeerd voor risico op bias, onnauwkeurigheid en inconsistentie.

Waarden en voorkeuren

Hoesten kan veel last geven bij zowel kinderen als volwassenen. Patiënten ervaren met name hoesten in de nacht als een probleem omdat het leidt tot slaapgebrek met minder goed kunnen functioneren als gevolg. Bij ouders kan hoesten, zeker bij jonge kinderen die nog niet goed kunnen praten, leiden tot bezorgdheid. 71 Sommige mensen zullen zeer gemotiveerd zijn om een eventueel hoestprikkeldempend middel te proberen, als dit mogelijk leidt tot klachtenvermindering.

Kosten

Een flacon dextromethorfandrank kost 5,95 euro voor 150 ml (0,33 mg/ml). De adviesdosering is 15 mg elke 4 tot 6 uur. Dat is 10 ml (1,5 mg/ml) 4-6 dd, oftewel 40 tot 60 ml/dag. Dit kost 1,60- 2,40 euro per dag. Daarnaast zijn er capsules verkrijgbaar: dextrometorfan capsules met gereguleerde afgifte 29,5 mg van 1,25 euro per stuk. De adviesdosering van maximaal 3 dd kost 3,75 per dag ( Medicijnkosten.nl, prijspeil 2023). Beide zijn verkrijgbaar zonder recept, uitsluitend in de apotheek.

Aanvaardbaarheid

Het risico op afhankelijkheid van dextromethorfan wordt in de praktijk als reëel ervaren. Vaak schrijven artsen daarom, indien ze een recept maken, slechts voor enkele dagen voor. Zowel de drank als de capsules zijn verkrijgbaar zonder recept, uitsluitend in de apotheek.

Haalbaarheid

Geen bijzonderheden. Dextromethorfan kan zonder recept worden gekocht bij de apotheek (zie KNMP.nl. Zelfzorgmiddelen).

Antihistaminica

Gewenste en ongewenste effecten
Werking
  • De antihistaminica oxomemazine en promethazine hebben bij kinderen waarschijnlijk geen of weinig effect op nachtelijk hoesten. We vonden geen bewijs voor volwassenen.
  • Promethazine is voor de indicatie hoesten off-label en het is niet geschikt voor kinderen (Kinderformularium.nl).
  • De werkgroep heeft de praktijkervaring dat promethazine vroeger wisselend werkte om hoestklachten te verminderen en tegenwoordig weinig wordt gebruikt. Oxomemazine wordt weinig gebruikt.
Bijwerkingen
  • Bijwerkingen komen waarschijnlijk vaker voor bij antihistaminica op basis van de gevonden gerandomiseerde onderzoeken. Uit andere bronnen weten we dat sufheid en slaperigheid de meest voorkomende bijwerkingen van oxomemazine en promethazine zijn.
  • Ademhalingsdepressie, slaapapneu en SIDS ('Sudden Infant Death Syndrome') is gemeld bij een aantal baby's en jonge kinderen die promethazine gebruikten. 69
  • Promethazine heeft van de besproken hoestprikkeldempende middelen het sterkste effect op de rijvaardigheid. Aangeraden wordt om bij dagelijks gebruik niet te rijden en bij incidenteel gebruik tot 24 uur na inname niet te rijden.
  • Promethazine kan afhankelijkheid veroorzaken. Codeïne en promethazine worden samen wel gebruikt als drug genaamd ‘lean’ (zie Jellinek.nl). 71
Kwaliteit van bewijs

De kwaliteit van bewijs is redelijk. Er is afgewaardeerd voor onnauwkeurigheid omdat het 1 kleine studie betreft.

Waarden en voorkeuren

Hoesten kan veel last geven bij zowel kinderen als volwassenen. Patiënten ervaren met name hoesten in de nacht als een probleem omdat het leidt tot slaapgebrek met minder goed kunnen functioneren als gevolg. Bij ouders kan hoesten, zeker bij jonge kinderen die nog niet goed kunnen praten, leiden tot bezorgdheid. 71 Sommige mensen zullen zeer gemotiveerd zijn om een eventueel hoestprikkeldempend middel te proberen, als dit mogelijk leidt tot klachtenvermindering.

Kosten

Een flacon oxomemazinedrank kost 4,34 euro voor 150 ml (0,33 mg/ml). Dit is bij een adviesdosering van 5 tot 10 mg in 2-3 doses 0,50 tot 1,05 euro per dag (Medicijnkosten.nl, prijspeil 2023).

Aanvaardbaarheid

Er zijn geen belangrijke problemen met de aanvaardbaarheid.

Haalbaarheid

Geen bijzonderheden. Oxomemazine en promethazine zijn alleen verkrijgbaar op recept.

Samenvatting van bewijs
Uitgangsvraag

Zijn hoestprikkeldempende middelen (zoals codeïne, noscapine, dextromethorfan) of bepaalde antihistaminica aan te bevelen voor de behandeling van acuut hoesten in de huisartsenpraktijk?  

PICO
Patiënten Volwassen en kinderen die acuut hoesten
Interventie Hoestprikkeldempende middelen (codeïne, noscapine, dextromethorfan) of bepaalde antihistaminica (oxomemazine, promethazine)
Vergelijking

Placebo

Geen behandeling / afwachtend beleid
Uitkomstmaten

Cruciaal

  • Nachtelijke klachten of functioneren
  • Bijwerkingen

Belangrijk

  • Duur van de klachten
  • Pneumonie (als complicatie)
Achtergrond

Bekende hoestprikkeldempende middelen zijn codeïne, noscapine, dextromethorfan en de antihistaminica oxomemazine en promethazine. Hoestprikkeldempende middelen verhogen de hoestprikkeldrempel in de medulla oblongata in het centrale zenuwstelsel en verminderen daardoor de neiging tot hoesten. Van de meeste middelen is niet bekend welke receptoren hierbij een rol spelen. 69

Codeïne werkt mogelijk door binding aan een speciale codeïne-bindende receptor. Codeïne is een opioïde geneesmiddel uit de groep analgetica. Codeïne wordt door CYP2D6 in onvoorspelbare mate omgezet in morfine. 69 In de tweede lijn wordt codeïne regelmatig gebruikt bij de behandeling van chronisch hoesten.

De werking van de eerstegeneratie-antihistaminica oxomemazine en promethazine bij niet-productieve hoest berust mogelijk op reductie van de cholinerge zenuwtransmissie en/of de sederende effecten die dempend werken op nachtelijk hoesten. 69 71

Uit de knelpuntenanalyse voor de revisie van de standaard kwam naar voren dat veel huisartsen het verzoek krijgen van patiënten om een hoestprikkeldempend middel voor te schrijven en dat ze zelf ook graag een hoestprikkeldempend middel zouden willen voorschrijven dat werkt. Voor de werking van deze middelen was tijdens het maken van de vorige versie van deze NHG-Standaard weinig bewijs voorhanden. Daarom deden we nu een nieuwe zoekactie om te zien of er nieuw bewijs is voor de effectiviteit.

Methoden

In juni 2021 is een systematische literatuurzoekactie naar systematische reviews (SR’s) en gerandomiseerde gecontroleerde patiëntonderzoeken (RCT’s) uitgevoerd in Pubmed en Embase. Studies waarin alleen de klachtenvermindering binnen drie uren na behandeling (met een hoestrecorder) werd gemeten, zijn niet meegenomen. Daarnaast zijn studies geëxcludeerd waarvan de interventie een combinatie van een hoestprikkeldemper en slijmoplosser betrof, studies met hoestprikkeldempende middelen die niet op de gebruikelijke wijze te koop zijn in Nederland (bijvoorbeeld levodroprozine, moguistine of difenhydramine) of studies waarvan de follow-up niet op een vast moment heeft plaatsgevonden (bijvoorbeeld een follow-upmeting na 2 tot 5 dagen). Om geen recente onderzoeken te missen werd de zoekactie in februari 2023 herhaald.

Resultaten

Resultaat zoekactie

De zoekactie leverde een Cochrane-review op naar over-the-counter (OTC-)medicijnen (onder andere dextromethorfan en codeïne) voor acuut hoesten bij kinderen en volwassenen. 84 In deze Cochrane-review zijn alleen placebogecontroleerde studies meegenomen: 6 RCT’s bij volwassen en 4 RCT’s bij kinderen. Van de 10 geïncludeerde RCT’s in deze review voldeden er 4 aan onze inclusiecriteria.

Een aanvullende zoekactie naar studies met als controle-arm ‘geen behandeling of afwachtend beleid‘ leverde nog 2 RCT’s op die dextromethorfan vergeleken met geen behandeling. 80 76

Tijdens de update van de literatuurzoekactie vonden we nog 1 aanvullend onderzoek over dextromethorfan bij volwassenen. 77 Omdat de resultaten hoogstwaarschijnlijk geen invloed hebben op onze aanbeveling, worden ze hier verder niet beschreven, maar meegenomen in de volgende update van dit detail.

Onderzoekskarakteristieken

Volwassenen

Eccles et al. voerden een RCT uit onder 91 volwassenen van 18 tot 71 jaar (gemiddeld 23 jaar, 52% man; Engeland; setting onbekend) die < 4 dagen hoestten bij een acute bovensteluchtweginfectie en ≥ 10x in 30 min hoestten op een hoestrecorder. De volwassenen werden gerandomiseerd naar codeïne (4 dd 30 mg) of placebo voor 4 dagen. 85 Uitkomstmaat was de ernst van het hoesten over 5 dagen.

Kinderen

Korppi et al. voerden een RCT uit onder 50 kinderen (gemiddeld 3,8 jaar, spreiding 1 tot 10 jaar; Finland) met hoesten gezien in een privé kindergeneeskundekliniek, gerandomiseerd naar 3 groepen: (1) dextromethorfan (kind < 7 jaar 3 dd 7,5 mg; 7-10 jaar 3 dd 15 mg), of (2) dextromethorfan plus salbutamol of (3) placebo voor 3 dagen. 86 Uitkomstmaten waren een samengestelde symptoomscore (op dag 3) en bijwerkingen.

Paul et al. voerden een RCT uit onder 100 kinderen (mediaan 4 jaar, spreiding 2 tot 18 jaar; VS) met rinorroe en hoesten ≤ 7 dagen, gezien voor een spoedconsult in een kindergeneeskundekliniek geaffilieerd aan de universiteit. 87 De kinderen werden gerandomiseerd naar 3 groepen: (1) dextromethorfan (eenmalig voor de nacht: kind 2-5 jaar 7,5 mg; 6-11 jaar 15 mg; 12-18 jaar 30 mg), (2) antihistaminicum (difenhydramine) of (3) placebo. Uitkomstmaten waren nachtelijke klachten (hoestfrequentie en slaapkwaliteit na de 1e nacht) en bijwerkingen.

Paul et al. voerden een RCT uit onder 74 kinderen (mediaan 5,2 jaar; spreiding 2 tot 18 jaar; VS) die naar de eerstelijns-kindergeneeskundekliniek kwamen met rinorroe en die ≤ 7 dagen hoestten. 80 De kinderen werden gerandomiseerd naar 3 groepen: (1) honing, (2) dextromethorfan (eenmalig voor de nacht: kind 2-5 jaar 8,5 mg; 6-11 jaar 17 mg; 12-18 jaar 34 mg) met honingsmaak, of (3) geen behandeling. Uitkomstmaten waren nachtelijke klachten (hoestfrequentie, slaapkwaliteit na de 1e nacht) en bijwerkingen.

Shadkam et al. voerden een RCT uit onder 139 kinderen (gemiddeld 3,1 jaar; spreiding 2 tot 5 jaar; Iran) met een hoestduur van 5 dagen en daarbij andere symptomen zoals rinorroe, niezen, keelpijn en verstopte neus. 76 De kinderen werden gerandomiseerd naar vier groepen: honing (2,5 ml), dextromethorfan (7,5 mg in 2,5 ml siroop), difenhydramine (6,25 mg in 2,5 ml siroop) of geen behandeling. Kinderen kregen 2,5 ml eenmalig voor de nacht. Uitkomstmaten waren nachtelijke klachten (hoestfrequentie, slaapkwaliteit na de 1e nacht) en bijwerkingen.

Bhattacharya et al. voerden een RCT uit onder 120 kinderen (gemiddeld 5,3 jaar, spreiding 1 tot 12 jaar; India) met rinorroe en hoesten ≤ 7 dagen, gezien op de spoedeisende hulp. De kinderen werden gerandomiseerd naar 3 groepen: dextromethorfan (3-4 dd 5 mg), promethazine (3 dd 0,5 mg/kg) of placebo voor drie dagen. 88 Uitkomstmaten waren nachtelijke klachten (hoestfrequentie en slaapkwaliteit na de 3e nacht) en bijwerkingen.

Effectiviteit en bijwerkingen

Codeïne

We hebben één RCT naar de effectiviteit van codeïne bij volwassenen gevonden (kwaliteit van bewijs: laag, afgewaardeerd voor risico op bias in verband met onduidelijke randomisatie en onnauwkeurigheid omdat het 1 kleine studie betreft).

Ernst hoesten

De ernst van het hoesten werd gemeten met een 5-puntsschaal van 0 (niet) tot 4 (zeer ernstig), somscore op 8 meetmomenten gedurende 5 dagen (4x ochtendscore, 4x avondscore); spreiding 0 tot en met 32. Er is mogelijk geen of weinig verschil in de ernst gedurende 5 dagen (codeïne 17,2 en placebo 18,8; absoluut verschil -1,6 (95%-BI -4,1 tot 1,1) bij volwassenen. 85

Nachtelijke klachten

Er is niet gerapporteerd over nachtelijke klachten afzonderlijk.

Bijwerkingen

Er is niet gerapporteerd over bijwerkingen.

Noscapine

We hebben geen RCT’s gevonden naar de effectiviteit van noscapine.

Dextromethorfan

We hebben vijf RCT’s naar de effectiviteit van dextromethorfan bij kinderen gevonden. Zie SoF-tabel (Dextromethorfan vs. Placebo) voor de samenvatting van de resultaten.

Antihistaminica (oxomemazine, promethazine)

We hebben 1 RCT naar de effectiviteit van promethazine bij kinderen gevonden (kwaliteit van bewijs: redelijk, afgewaardeerd voor onnauwkeurigheid omdat het 1 kleine studie betreft).

Nachtelijke klachten

De nachtelijke hoestfrequentie werd gemeten met een 5-puntsschaal van 0 (niet) tot 4 (heel vaak). Er is waarschijnlijk geen of weinig verschil in nachtelijke hoestfrequentie op dag 3 bij kinderen (promethazine 1,38, placebo 1,35; absoluut verschil 0,03 (95%-BI -0,21 tot 0,27). 88

Slaapkwaliteit

De slaapkwaliteit van het kind werd gemeten met een 5-puntsschaal van 0 (doorgeslapen) tot 4 (niet geslapen). Er is waarschijnlijk geen of weinig verschil in slaapkwaliteit op dag 3 (promethazine 1,18, placebo 1,30; absoluut verschil -0,12 (95%-BI -0,34 tot 0,10). 88

Bijwerkingen

Bijwerkingen (zoals slaperigheid, prikkelbaarheid, buikpijn, misselijkheid en braken) kwamen meer voor bij promethazine (n = 14; 33%) dan placebo (n = 2; 5%). 88

Conclusie

Codeïne

Volwassenen
  • Er is mogelijk geen of weinig verschil in gemiddelde ernst van het hoesten gedurende 5 dagen (kwaliteit van bewijs: laag).
  • Er is niet gerapporteerd over de uitkomsten nachtelijke klachten, duur van de klachten en bijwerkingen.
  • We zijn onzeker over de effectiviteit van codeïne op de korte termijn, vanwege gebrek aan onderzoek.
Kinderen
  • We zijn onzeker over de effectiviteit van codeïne, vanwege gebrek aan onderzoek.

Noscapine

  • We zijn onzeker over de effectiviteit van noscapine, vanwege gebrek aan onderzoek.

Dextromethorfan

Volwassenen
  • We zijn onzeker over de effectiviteit van dextromethorfan, vanwege gebrek aan onderzoek.
Kinderen
  • We zijn onzeker, maar er is mogelijk geen of weinig verschil in nachtelijke klachten en slaapkwaliteit (kwaliteit van bewijs: zeer laag).
  • We zijn onzeker, maar mogelijk geeft dextromethorfan meer bijwerkingen dan placebo of geen behandeling (kwaliteit van bewijs: zeer laag).
  • Er is niet gerapporteerd over de uitkomst duur van de klachten.

Antihistaminica (oxomemazine, promethazine)

Volwassenen
  • We zijn onzeker over de effectiviteit van antihistaminica vanwege gebrek aan onderzoek.
Kinderen
  • Er is waarschijnlijk geen of weinig verschil in nachtelijke klachten en slaapkwaliteit (kwaliteit van bewijs: redelijk).
  • Bijwerkingen komen waarschijnlijk vaker voor bij antihistaminica dan bij placebo (kwaliteit van bewijs: redelijk).
  • Er is niet gerapporteerd over de uitkomst duur van de klachten.
Mucolytica
Naar Samenvatting ›
  • Er is geen onderzoek naar de werkzaamheid en er zijn wel bijwerkingen.
  • Geef geen mucolytica aan kinderen.
Details
Waarom deze aanbeveling?

Volwassenen

Aangezien er geen enkel onderzoek is gedaan naar mucolytica en de middelen wel bijwerkingen kunnen geven beveelt de werkgroep deze middelen op basis van consensus niet aan.

Kinderen

Vanwege het totale gebrek aan onderzoek en de mogelijke nadelen (contra-indicatie < 2 jaar; sommige toedieningsvormen zijn ongeschikt voor kinderen; mogelijke bijwerkingen; dranken kunnen alcohol bevatten) raden we mucolytica af.

Van bewijs naar aanbeveling

Gewenste en ongewenste effecten

Er is geen bewijs voor de effectiviteit van mucolytica bij kinderen of volwassenen.

Uit andere bronnen weten we het volgende:

  • Alle mucolytica zijn gecontra-indiceerd bij kinderen < 2 jaar, omdat het vermogen om slijm op te hoesten beperkt kan zijn met als gevolg luchtwegobstructie (‘vol lopen’). 70
  • Ambroxol is geregistreerd bij keelpijn, vanwege de lokaal pijnstillende effecten (dus niet expliciet geregistreerd voor hoesten). Het middel lijkt minder geschikt voor kinderen < 12 jaar en mag door kinderen > 12 jaar maximaal 3 dagen worden gebruikt Bijwerkingen zijn onder andere een verminderd gevoel van de mond- keelholte, veranderde smaak en misselijkheid. 70
  • Broomhexidinedranken kunnen alcohol bevatten, wat een extra reden is om voorzichtig te zijn met het gebruik bij kinderen. Het middel kent lichte gastro-intestinale bijwerkingen.
  • Carbocisteïne is niet geschikt voor kinderen < 18 jaar.
  • De beschikbare capsules myrtol zijn niet geschikt voor kinderen < 12 jaar vanwege gebrek aan ervaring. 70 Myrtol is gecontra-indiceerd voor gebruik bij kinderen < 3 jaar omdat één van de bestanddelen van de myrtol-olie laryngospasmen kan geven. Het middel kent gastro-intestinale bijwerkingen.
  • De werkgroep heeft uit de praktijk niet de ervaring dat mucolytica werken om hoestklachten te verminderen.

Kwaliteit van bewijs

Niet van toepassing (geen onderzoeken gevonden)

Waarden en voorkeuren

Hoesten kan veel last geven bij zowel kinderen als volwassenen. Patiënten ervaren met name hoesten in de nacht als een probleem omdat het leidt tot slaapgebrek met minder goed kunnen functioneren tot gevolg. Bij ouders kan hoesten, zeker bij jonge kinderen die nog niet goed kunnen praten, leiden tot bezorgdheid. 71 Sommige mensen zullen zeer gemotiveerd zijn om eventueel mucolytica te proberen, als dit mogelijk leidt tot klachtenvermindering.

Kosten

De kosten van mucolytica zijn afhankelijk van het gekozen geneesmiddel en de toedieningsvorm en liggen tussen de 0,20 en 1,15 euro per dag (Medicijnkosten.nl, prijspeil 2021).

Aanvaardbaarheid

De werkgroep verwacht ten aanzien van mucolytica geen problemen met de aanvaardbaarheid.

Haalbaarheid

De werkgroep verwacht ten aanzien van mucolytica geen problemen met de haalbaarheid.

Samenvatting van bewijs
Uitgangsvraag

Zijn mucolytica aan te bevelen voor de behandeling van acuut hoesten in de huisartsenpraktijk?

PICO

Patiënten

Volwassen en kinderen die acuut hoesten

Interventie

Mucolytica

Vergelijking

Placebo

Geen behandeling / afwachtend beleid

Uitkomstmaten

Cruciaal

  • Duur van de klachten
  • Nachtelijke klachten of functioneren

Belangrijk

  • Pneumonie (als complicatie)
  • Bijwerkingen

 

Achtergrond

Bekende mucolytica zijn acetylcysteïne, broomhexine, ambroxol, carbocisteïne en myrtol. Mucolytica verlagen de viscositeit en de elasticiteit van bronchusslijm, waardoor het slijm in theorie makkelijker kan worden opgehoest.

  • Acetylcysteïne heeft een vrije thiolgroep en kan daardoor de disulfidebanden van mucopolysacchariden verbreken. 69
  • Van broomhexine berust het werkingsmechanisme waarschijnlijk tevens op het activeren van het ciliaire epitheel (mucociliaire klaring).
  • Ambroxol is een metaboliet van broomhexine en wordt op een vergelijkbare manier gebruikt als mucolyticum. Het werkt tevens pijnstillend op de mond- keelmucosa.
  • Carbocisteïne heeft eveneens een thiolgroep, maar geen vrije thiolgroep; het werkingsmechanisme is dan ook niet duidelijk.
  • Myrtol komt uit de bladeren van Myrtus en heeft naast mucolytische activiteit in vitro aangetoonde antibacteriële en fungicide eigenschappen.

Voor de vorige versie van de NHG-Standaard Acuut hoesten was geen bewijs beschikbaar voor de effectiviteit van mucolytica bij kinderen en volwassenen met acuut hoesten, vandaar dat we een nieuwe zoekactie verricht hebben om te zien of er nieuw bewijs is voor de effectiviteit.

Methoden

In juni 2021 is een systematische literatuurzoekactie naar SR’s en RCT’s uitgevoerd in PubMed en Embase. Studies waarvan de interventie een combinatie van een mucolyticum en antibiotica was, of mucolytica die niet op de gebruikelijke wijze te koop zijn in Nederland (bijvoorbeeld guaifanesine of letosteïne), zijn geëxcludeerd. Om geen recente onderzoeken te missen werd de zoekactie in februari 2023 herhaald.

Resultaten

Resultaat zoekactie

De zoekactie leverde een Cochrane-review op over acetylcysteïne en carbocisteïne voor acute luchtweginfectie bij kinderen en een Cochrane-review naar over-the-counter (OTC) medicijnen (waaronder mucolytica) voor acute hoest bij kinderen en volwassenen. 89 84 Geen van de studies uit de Cochrane-reviews voldeed aan onze inclusiecriteria. Een aanvullende search vanaf de zoekdata van de Cochrane-reviews (maart 2013) tot februari 2023 leverde geen aanvullende RCT’s op.

Conclusie

We zijn onzeker over de effectiviteit van mucolytica bij kinderen of volwassenen met acuut hoesten, vanwege gebrek aan onderzoek.

Luchtwegverwijders

Naar Samenvatting ›

We bevelen luchtwegverwijders niet aan voor patiënten die acuut hoesten.

  • Waarschijnlijk werkt het niet en heeft het wel bijwerkingen.
  • Het is niet geregistreerd voor acuut hoesten.
Details
Waarom deze aanbeveling?

Luchtwegverwijders geven waarschijnlijk geen vermindering van hoestklachten en geven waarschijnlijk wel bijwerkingen. Het gebruik is off-label.

Van bewijs naar aanbeveling

Gewenste en ongewenste effecten

Bèta2-sympathicomimetica verminderen waarschijnlijk de hoestklachten niet en geven waarschijnlijk wel meer bijwerkingen. Voor parasympathicolytica vonden we geen onderzoeken.

Het gebruik van bèta2-sympathicomimetica is off-label bij patiënten die acuut hoesten zonder dat ze astma of COPD hebben.

Kwaliteit van bewijs

Redelijke kwaliteit, vanwege onnauwkeurigheid.

Waarden en voorkeuren

Hoesten kan veel last geven bij zowel kinderen als volwassenen. Patiënten ervaren met name hoesten in de nacht als een probleem omdat het leidt tot slaapgebrek met minder goed kunnen functioneren tot gevolg. Bij ouders kan hoesten, zeker bij jonge kinderen die nog niet goed kunnen praten, leiden tot bezorgdheid. 71 Sommige mensen zullen zeer gemotiveerd zijn om eventueel een luchtwegverwijder te proberen, als dit mogelijk leidt tot klachtenvermindering.

Kosten

De kosten verbonden aan het gebruik van inhalatiemedicatie liggen tussen de 3 en 28 euro en zijn afhankelijk van het gekozen geneesmiddel (kosten voorzetkamer zijn niet meegenomen; exclusief apotheekkosten).

Aanvaardbaarheid

Bij kleine kinderen is toediening van inhalatiemedicatie (met voorzetkamer en masker) belastend. Dit maakt de behandeling minder aanvaardbaar, zeker bij onvoldoende aanwijzingen voor effectiviteit.

Haalbaarheid

De werkgroep verwacht ten aanzien van luchtwegverwijders geen problemen met de haalbaarheid.

Samenvatting van het bewijs
Uitgangsvraag

Zijn luchtwegverwijders zoals lang- of kortwerkende bèta2-sympathicomimetica of parasympathicolytica aan te bevelen voor de behandeling van acuut hoesten in de huisartsenpraktijk?

PICO

Patiënten

Volwassen en kinderen die acuut hoesten

Interventie

Luchtwegverwijders (bijvoorbeeld salbutamol, ipratropium, tiotropium)

Vergelijking

Placebo

Geen behandeling / afwachtend beleid

Uitkomstmaten

Cruciaal

  • Nachtelijke klachten of functioneren
  • Bijwerkingen

Belangrijk

  • Duur van de klachten
  • Pneumonie (als complicatie)
Achtergrond

Luchtwegverwijders zijn onder te verdelen in de bèta2-sympathicomimetica (zoals salbutamol) en de parasympathicolytica (zoals tiotropium en ipratropium). In de vorige versie van de NHG-Standaard Acuut hoesten werden luchtwegverwijders niet aangeraden omdat de werkzaamheid onvoldoende was aangetoond. Daarom hebben we een nieuwe zoekactie verricht hebben om te zien of er nieuw bewijs is voor de effectiviteit.

Methoden

In juni 2021 is een systematische literatuurzoekactie naar SR’s en RCT’s uitgevoerd in PubMed en Embase. Om geen recente onderzoeken te missen werd de zoekactie in februari 2023 herhaald.

Resultaten

Resultaat zoekactie

De zoekactie leverde een Cochrane-review over bèta2-sympathicomimetica voor acute hoest bij kinderen en volwassenen op. 90 In deze Cochrane-review zijn 5 RCT’s bij volwassen en 2 RCT’s bij kinderen geïncludeerd. Zes van de zeven geïncludeerde RCT’s in deze SR voldeden aan onze inclusiecriteria. Een aanvullende search leverde nog 1 aanvullende RCT op. 79 We vonden geen recente SR of RCT over de effectiviteit van parasympathicolytica. Eén oudere RCT naar de effectiviteit van tiotropium is geëxcludeerd, omdat in deze RCT geen relevante uitkomstmaat werd gerapporteerd. 91 91 Tijdens de update van de literatuurzoekactie vonden we nog 1 aanvullend onderzoek over ipratropium bij volwassenen. 77 Omdat de resultaten hoogstwaarschijnlijk geen invloed hebben op onze aanbeveling, worden ze hier verder niet beschreven, maar meegenomen in de volgende update van dit detail.

Onderzoekskarakteristieken

Volwassenen

Tukiainen et al. (1986) voerden een RCT uit onder 108 volwassenen (gemiddeld 37 jaar; 45% man; 1% astma; Finland; patiënten buiten het ziekenhuis) met acuut of subacuut hoesten (gemiddelde duur 8 dagen), gerandomiseerd naar 3 groepen: (1) salbutamol tabletten (3 dd 2 mg) plus dextromethorfan (3 dd 30 mg), (2) dextromethorfan (3 dd 30mg) of (3) placebo voor 4 dagen. 92 92 Groep 1 en 2 zijn gebruikt voor de analyses, ervan uitgaande dat dextromethorfan geen of weinig effect heeft. Uitkomstmaten waren ernst van het nachtelijk hoesten en bijwerkingen.

Melbye et al. (1991) voerden een RCT uit onder 80 volwassenen (gemiddeld 36 jaar; 32% man; Noorwegen; polikliniek longziekten) met acuut hoesten > 1 week (gemiddelde duur 24 dagen), gerandomiseerd naar fenoterol inhalatie (4 dd 0,2 mg) of placebo inhalatie voor 7 dagen. 93 93 Patiënten met astma/COPD zijn geëxcludeerd. Uitkomstmaten waren nachtelijk hoesten en bijwerkingen.

Hueston et al. (1994) voerden een RCT uit onder 46 volwassenen (gemiddeld 35 jaar; 39% man; VS; eerstelijnspatiënten) met productieve hoest < 30 dagen (gemiddelde duur 9 dagen), gerandomiseerd naar salbutamol inhalatie of placebo inhalatie voor 7 dagen. 94 94 Patiënten met astma/COPD zijn geëxcludeerd. Uitkomstmaten waren nachtelijk hoesten op dag 7 en bijwerkingen.

Littenberg et al. (1996) voerden een RCT uit onder 142 volwassenen (gemiddeld 43 jaar; 45% man; VS; inloopspreekuur polikliniek) met acuut hoesten < 4 weken (gemiddelde duur 10 dagen), gerandomiseerd naar salbutamol tabletten (4 dd 4 mg) of placebo tabletten voor 7 dagen. 95 95 Patiënten met astma/COPD zijn geëxcludeerd. Uitkomstmaten waren nachtelijk hoesten en bijwerkingen.

Kinderen

Korppi et al. (1991) voerden een RCT uit onder 50 kinderen (gemiddeld 3,8 jaar, spreiding 1 tot en met 10 jaar; Finland; privékliniek kindergeneeskunde) met hoesten, gerandomiseerd naar 3 groepen: (1) dextromethorfan (kind < 7 jaar 3 dd 7,5 mg; 7-10 jaar 3 dd 15 mg), (2) dextromethorfan als in groep 1 en salbutamol (kind < 7 jaar 3 dd 1 mg; 7-10 jaar 3 dd 2 mg) of (3) placebo voor 3 dagen. 86 Kinderen met astma zijn geëxcludeerd. Groep 1 en 2 zijn gebruikt voor de analyses. Uitkomstmaten waren een samengestelde symptoomscore (op dag 3) en bijwerkingen.

Bernard et al. (1999) voerden een RCT uit onder 59 kinderen (gemiddeld 3,3 jaar, spreiding 1 tot en met 10 jaar; VS; kindergeneeskundekliniek) met hoesten < 2 weken, gerandomiseerd naar salbutamol siroop (3 dd 0,1 mg/kg tot maximaal 2 mg) of placebo voor 7 dagen. 96 96 Kinderen met astma zijn geëxcludeerd. Uitkomstmaten waren een hoestscore en bijwerkingen.

Waris et al. (2014) voerden een RCT uit onder 145 kinderen (spreiding 1 tot en met 12 jaar; 51% man; Kenia; spoedeisende hulp van een derdelijnsziekenhuis) met een acute bovensteluchtweginfectie (geen verdere definitie gegeven), gerandomiseerd naar drie groepen: (1) honing, (2) salbutamol siroop 2 mg/ml of (3) bruin gekleurde suikersiroop. Kinderen in alle groepen kregen 3 maal per dag voor 5 dagen 2,5 ml (1-2 jaar), 5 ml (2-6 jaar) of 7,5 ml (6-12 jaar). 79 Kinderen met astma/COPD zijn geëxcludeerd. Uitkomstmaten waren duur van de klachten, nachtelijke klachten (hoestfrequentie gedurende hele dag, slaapkwaliteit na de 1e t/m 5e nacht). Duur van de klachten is gemeten in dagen vanaf start behandeling tot de scores nul waren (geen hoesten; geen problemen met slapen).

Effectiviteit en bijwerkingen

Zie SoF-tabel (Bèta2-sympathicomimetica vs Placebo) en SoF-tabel (Orale salbutamol vs Placebo) voor de samenvatting van de resultaten. De resultaten van Waris et al. 2014 konden niet meegenomen worden bij de resultaten over de effectiviteit van bèta2-sympathicomimetica bij kinderen, vanwege het ontbreken van informatie over de spreiding. Er is mogelijk geen of weinig verschil tussen salbutamol en placebo in duur van de klachten en nachtelijke klachten. 79

Conclusie

Bèta2-sympathicomimetica

Volwassenen
  • Er is waarschijnlijk geen of weinig verschil in het percentage volwassenen dat ’s nachts nog hoest na 7 dagen tussen bèta2-sympathicomimetica (inhalatie of oraal) en placebo (kwaliteit van bewijs: redelijk).
  • Bèta2-sympathicomimetica geven waarschijnlijk een grotere kans op bijwerkingen (waaronder tremor, nervositeit).
  • Er is niet gerapporteerd over de uitkomst duur van de klachten.
Kinderen
  • We hebben geen onderzoek gevonden naar de effectiviteit van inhalatie-luchtwegverwijders; er zijn alleen RCT’s over orale bèta2-sympathicomimetica gevonden.
  • Er is geen of weinig verschil in nachtelijke klachten en duur van de klachten tussen orale bèta2-sympathicomimetica en placebo (kwaliteit van bewijs: laag). Er is waarschijnlijk geen of weinig verschil in dagelijkse hoestscores en het percentage kinderen dat nog hoest na 7 dagen (kwaliteit van bewijs: redelijk).
  • Orale bèta2-sympathicomimetica geven waarschijnlijk een grotere kans op bijwerkingen (waaronder trillen, beven) dan placebo. Er is waarschijnlijk geen of weinig verschil in overige bijwerkingen, zoals hyperactiviteit (kwaliteit van bewijs: redelijk).

Parasympathicolytica

We zijn onzeker over de effectiviteit van parasympathicolytica, vanwege gebrek aan onderzoek.

inhalatiecorticosteroïden

Naar Samenvatting ›

We bevelen inhalatiecorticosteroïden niet aan voor patiënten die acuut hoesten.

  • Waarschijnlijk werkt het niet en heeft het wel bijwerkingen.
  • Het is niet geregistreerd voor acuut hoesten.
Details
Waarom deze aanbeveling?

Vanwege gebrek aan bewijs voor de werkzaamheid van inhalatiecorticosteroïden bij hoestklachten en omdat corticosteroïden wel bijwerkingen kunnen geven, beveelt de werkgroep deze middelen op basis van consensus niet aan. Het gebruik is off-label.

Van bewijs naar aanbeveling

Gewenste en ongewenste effecten

  • We zijn onzeker over het effect van inhalatiecorticosteroïden op nachtelijke klachten en de ernst van het hoesten overdag bij volwassenen (we vonden geen bewijs voor kinderen).
  • Uit de gevonden RCT’s blijkt dat er waarschijnlijk geen of weinig verschil in bijwerkingen zijn tussen inhalatiecorticosteroïden en placebo.
  • We vonden geen onderzoek naar de duur van klachten.
  • Uit andere bronnen weten we dat gebruik van inhalatiecorticosteroïden bij kinderen kan leiden tot groeivertraging. 71 69
  • Bijwerkingen kunnen optreden, zeker bij verkeerd gebruik (bijvoorbeeld niet de mond spoelen na gebruik).
  • Het voorschrijven van inhalatiecorticosteroïden voor patiënten die hoesten zonder dat ze astma of COPD hebben is off-label.

Kwaliteit van bewijs

De kwaliteit van bewijs is zeer laag. Er is afgewaardeerd voor risico op bias, indirect bewijs en onnauwkeurigheid.

Waarden en voorkeuren

Hoesten kan veel last geven bij zowel kinderen als volwassenen. Patiënten ervaren met name hoesten in de nacht als een probleem omdat het leidt tot slaapgebrek met minder goed kunnen functioneren tot gevolg. Bij ouders kan hoesten, zeker bij jonge kinderen die nog niet goed kunnen praten, leiden tot bezorgdheid. 71 Sommige mensen zullen zeer gemotiveerd zijn om eventueel een inhalatiecorticosteroïd te proberen, als dit mogelijk leidt tot klachtenvermindering.

Kosten

Aan toediening van inhalatiemedicatie zijn kosten verbonden. De kosten zijn afhankelijk van welk middel en welke toedieningsvorm.

Aanvaardbaarheid

Bij kleine kinderen is toediening van inhalatiecorticosteroïd (met voorzetkamer en masker) belastend. Dit maakt de behandeling minder aanvaardbaar, zeker bij onvoldoende aanwijzingen voor effectiviteit.

Haalbaarheid

De werkgroep verwacht ten aanzien van inhalatiecorticosteroïden geen problemen met de haalbaarheid.

Samenvatting van het bewijs
Uitgangsvraag

Is een inhalatiecorticosteroïd aan te bevelen voor de behandeling van acuut hoesten in de huisartsenpraktijk?

PICO

Patiënten

Volwassen en kinderen die acuut hoesten

Interventie

Inhalatiecorticosteroïd (bijv. fluticason, budesonide, beclometason, ciclesonide, mometason)

Vergelijking

Placebo

Geen behandeling / afwachtend beleid

Uitkomstmaten

Cruciaal

  • Nachtelijke klachten of functioneren
  • Bijwerkingen

Belangrijk

  • Duur van de klachten
  • Pneumonie (als complicatie)
Achtergrond

Bekende inhalatiecorticosteroïden (ICS) zijn fluticason, beclometason, budesonide en ciclesonide. In de vorige versie van de NHG-Standaard Acuut hoesten werden inhalatiecorticosteroïden niet aangeraden omdat de werkzaamheid onvoldoende was aangetoond. Daarom hebben we een nieuwe zoekactie verricht hebben om te zien of er nieuw bewijs is voor de effectiviteit.

Methoden

In juni 2021 is een systematische literatuurzoekactie naar SR’s en RCT’s uitgevoerd in PubMed en Embase. Om geen recente onderzoeken te missen werd de zoekactie in februari 2023 herhaald.

Resultaten

Resultaat zoekactie

De zoekactie leverde een SR over ICS voor volwassenen die acuut en subacuut hoesten op. 97 97 Drie van de vier geïncludeerde RCT’s in deze SR voldeden aan onze inclusiecriteria. Een aanvullende search vanaf de zoekdatum van de systematische review (februari 2013) tot februari 2023 leverde geen aanvullende RCT’s op.

Studiekarakteristieken

Merendeel patiënten met acuut hoesten

Gillissen et al. (2007) voerden een RCT uit onder 72 volwassenen (gemiddeld 37 jaar; 40% man; Duitsland; type patiëntpopulatie niet beschreven) met persisterende postinfectieuze hoest > 3 dagen na een acute luchtweginfectie (gemiddelde duur 7,5 dagen). Inclusiecriterium was een hoestfrequentie van minimaal 10 keer per uur, gemeten met recorder. Deelnemers werden gerandomiseerd naar budesonide extra fijne dosisaerosol (2 dd 400 µg op dag 1-7, 2 dd 200 µg op dag 8-11) of placebo voor 11 dagen. 9 9 Uitkomstmaten waren de hoestfrequentie (gemeten met een hoestrecorder, 3 maal 24 uur), hoestintensiteit (schaal 0 tot en met 100), ernst van de symptomen (schaal 0 tot en met 5) en bijwerkingen.

Merendeel patiënten met subacuut hoesten

Ponsioen et al. (2005) voerden een RCT uit onder 133 volwassenen (gemiddeld 45 jaar; 35% man; Nederland; eerstelijnspatiënten) met > 2 week hoesten (acuut 23%, subacuut 67%, chronisch 10%), gerandomiseerd naar fluticason dosisaerosol (2 dd 500 µg) of placebo voor 2 weken. 98 98 Uitkomstmaten waren dagelijkse hoestscore (schaal 0 tot en met 6) en bijwerkingen.

Pornsuriyasak et al. (2005) voerden een RCT uit onder 30 volwassenen (gemiddeld 40 jaar; 20% man; Thailand; patiënten buiten het ziekenhuis op de poli KNO) met > 3 weken postinfectieuze hoest (subacuut 95%, gemiddelde duur 5,3 weken), gerandomiseerd naar budesonide inhalatiepoeder (2 dd 400 µg) of placebo voor 4 weken. 99 99 Uitkomstmaat was een symptoomscore (schaal 1 tot en met 20).

Effectiviteit en bijwerkingen

Nachtelijke klachten

Gillissen 2007: De hoestfrequentie werd gemeten met een hoestrecorder in nacht 11. We zijn onzeker, maar ICS geeft mogelijk minder hoestepisodes tijdens de nacht dan placebo. De kwaliteit van bewijs is zeer laag; afgewaardeerd voor risico op bias (mogelijke beïnvloeding farmaceut), indirect bewijs (uitkomst gemeten met hoestrecorder) en onnauwkeurigheid).

Hoestklachten

Gillissen 2007: De hoestfrequentie werd gemeten met een hoestrecorder op dag 1, 5, 8 en 11. We zijn onzeker, maar er is mogelijk geen of weinig verschil in gemiddeld aantal hoestepisodes per uur op dag 11 (ICS 12,7 en placebo 13,4: absoluut verschil 0,7). De kwaliteit van bewijs is zeer laag. 9 9

Ponsioen 2005: De hoestscore werd gemeten met een 7-punts schaal van 0 tot en met 6. Er is waarschijnlijk geen of weinig verschil in hoesten op dag 14 (ICS 1,4 en placebo 1,9: absoluut verschil 0,5). De kwaliteit van bewijs is redelijk; afgewaardeerd voor onnauwkeurigheid. 98 98

Pornsuriyak 2005: Een samengestelde symptoomscore werd gemeten op een schaal van 0 tot en met 18. Er is mogelijk geen of weinig verschil in hoesten na 4 weken (ICS 2,26 en placebo 2,66: absoluut verschil 0,4). De kwaliteit van bewijs is laag; afgewaardeerd voor risico op bias en voor onnauwkeurigheid. 99 99

Duur van de klachten

Er is niet gerapporteerd over de duur van de klachten.

Bijwerkingen

Ponsioen 2005: Bijwerkingen kwamen voor bij 3 patiënten (4%) in de ICS-groep (orofaryngeale candidiasis 2x, heesheid 1x) en bij 2 patiënten (3%) in de placebogroep (heesheid 1x en keelpijn). De kwaliteit van bewijs is redelijk.

Conclusie
  • We zijn onzeker, maar ICS geeft mogelijk minder hoestepisodes tijdens de nacht dan placebo (kwaliteit van bewijs: zeer laag). ICS geeft mogelijk geen of weinig verschil in hoestklachten gedurende de dag (kwaliteit van bewijs: laag).
  • Er is niet gerapporteerd over de uitkomst duur van de klachten.
  • Er is waarschijnlijk geen of weinig verschil in bijwerkingen (kwaliteit van bewijs: redelijk).
  • We hebben geen RCT gevonden naar de effectiviteit van inhalatiecorticosteroïden bij kinderen.

Antibiotica bij pneumonie

Naar Samenvatting ›

Start een antibioticum (zie Tabel 1).

Tabel 1: Dosering antibiotica bij pneumonie
IndicatiePatiëntEerstekeus-antibioticumAlternatief bij overgevoeligheid
PneumonieVolwassenen, kinderen ≥ 37 kg (≥ 11 jaar)Amoxicilline 3 dd 500 mg gedurende 5 dagen

≥ 8 jaar en ≥ 45 kg: doxycycline 1e dag 200 mg in 1 dosis, daarna 1 dd 100 mg gedurende 6 dagen

 

Zwangeren: azitromycine 1 dd 500 mg gedurende 3 dagen

Kinderen < 37 kg (> 1 mnd)

(bij overgevoeligheid < 45 kg)

Amoxicilline 40 mg/kg in 3 doses (max. 3 dd 500 mg), gedurende 5 dagenAzitromycine 10 mg/kg in 1 dosis (max. 500 mg) gedurende 3 dagen (< 1 jaar: off-label )
Aspiratie-pneumonieVolwassenen

Amoxicilline/clavulaanzuur 3 dd 500/125 mg gedurende 7 dagen

 

Clindamycine 3 dd 600 mg gedurende 7 dagen

 

Details
Plaatsbepaling antibiotica bij kinderen en volwassenen

Effectiviteit van antibiotica

Een Cochrane-review (11 RCT’s, n = 3352) gaf een overzicht van het bewijs voor diverse behandelingen met antibiotica voor pneumonie bij volwassenen (> 12 jaar) buiten het ziekenhuis. Er werd een grote variatie aan uitkomsten gerapporteerd. Over het algeheel was er geen verschil in effectiviteit tussen de verschillende soorten antibiotica. Er konden weinig uitkomsten samen worden genomen omdat de studies verschillende soorten antibiotica met elkaar vergeleken.100 Voor het effect bij kinderen werd een soortgelijke Cochrane-review gemaakt waarin 3 RCT’s met 3952 kinderen buiten het ziekenhuis werden geïncludeerd. Allerlei vergelijkingen werden beschreven. Resultaten waren onder andere dat behandelingen met amoxicilline vergeleken met cotrimoxazol (3 studies) en azitromycine versus amoxicilline-clavulaanzuur (2 RCT’s) vergelijkbare effectiviteit lieten zien.101 101

Chinolonen en cefalosporinen hebben geen plaats in de huisartsenpraktijk; dit zijn reservemiddelen voor de tweede lijn.

Resistentie Streptococcus pneumoniae

Om te bepalen welke antibiotica het meest geschikt zijn worden naast klinische studies ook resultaten van resistentiecijfers meegenomen. De meest voorkomende verwekker van ernstige pneumonie, Streptococcus pneumoniae, is meestal goed gevoelig voor penicilline. Resistente stammen (‘intermediate resistant’ of ‘resistant’) van deze bacterie worden niet vaak geïsoleerd in Nederland (zie tabel d4). Een kanttekening bij onderstaande tabel is dat dit resultaten zijn van monsters waarbij de huisarts in de routinezorg een kweek aanvroeg. Waarschijnlijk is deze populatie niet representatief voor de algehele huisartsenpopulatie met pneumonie, omdat de huisarts normaal gesproken geen kweek afneemt. De patiënten in tabel d4 waarbij een kweek werd aangevraagd, waren waarschijnlijk uitzonderingsgevallen.

Tabel d4: Resistentiepercentage van isolaten van S. pneumoniae, H. influenzae en M. catarrhalis uit monsters die de huisarts afnam en instuurde naar het laboratorium.102 102
 S. pneumoniae H. influenzaeM. catarrhalis
Antibioticum/ groep   
(Benzyl-)penicilline (I+R)0 %Afgeleid van amoxicilline (37%)
  • Niet bepaald
  • Altijd ongevoelig
Amoxicilline/ampicillineAfgeleid van penicilline (0%)37 %
  • Niet bepaald
  • Altijd ongevoelig
Amoxicilline-clavulaanzuurAfgeleid van penicilline (0%)17 %2 %
Erythromycine/macroliden18 %Geen Europese afkapwaarden3 %
Doxycycline/tetracycline10 %1 %1 %
Cotrimoxazol9 %23 %5 %

De resistentie tegen doxycycline onder klinische isolaten van S. pneumoniae was in 2020 ongeveer 10% (vergelijkbaar met 11,5% in 2008). 102 102 zie tabel d4 voor de overige resistentiepercentages. Belangrijk is om hierbij te vermelden dat zowel H. influenzae als M. catharralis niet als belangrijke verwekker worden beschouwd van ernstige pneumonie.

De resistentiepercentages voor penicilline zijn in het buitenland vaak hoger dan in Nederland. Het is niet mogelijk om een overzicht te geven van de kans op een pneumonie door een resistente S. pneumoniae na verblijf in verschillende landen. Het ECDC (Europees Centrum voor ziektepreventie en -bestrijding) brengt de Europese resistentie jaarlijks in kaart, maar de percentages zijn weinig precies en kunnen zowel onder- als overschattingen zijn door selectiebias.102 102

De Stichting Werkgroep Antibiotica Beleid (SWAB) Management of Community-Acquired Pneumonia in Adults: 2016 Guideline heeft als aanbeveling om bij patiënten met een recent verblijf in het buitenland rekening te houden met penicillineresistentie en een hogere dosis te geven, of te wisselen naar cefalosporinen. 102  De SWAB beveelt ook aan om bij een recent verblijf in het buitenland rekening te houden met de mogelijkheid van een legionella-infectie. De werkgroep is van mening dat het niet mogelijk is om een aanbeveling te doen voor de huisartsenpraktijk bij gebrek aan gegevens over de kans op resistentie van een bacterie na verblijf in het buitenland. In de huisartsenpraktijk is er weinig ervaring met hogere doseringen amoxicilline of cefalosporinen. Daarom is het raadzaam om bij twijfel over antibioticaresistentie en/of legionella-infectie laagdrempelig te overleggen met de medisch specialist.

Effectiviteit van antibiotica bij atypische verwekkers

Een review van Maimon et al. (n = 13 studies, 4314 patiënten) concludeert dat het resultaat van antibiotische behandeling van een niet-ernstige pneumonie doorgaans goed is, ongeacht of er dekking is voor atypische verwekkers, zolang een S. pneumoniae maar behandeld wordt. 103 104 103   104 De atypische bacteriën M. pneumoniae en C. pneumoniae komen niet vaak voor als verwekker van ernstigere pneumonie; infecties veroorzaakt door Legionella spp zijn zeldzaam (zie Verwekkers). In een Cochrane-review werd bewijs voor effectiviteit van antibiotica verzameld bij ondersteluchtweginfectie bij kinderen met M. pneumoniae. In drie gevonden RCT’s die macroliden met niet-macroliden vergeleken waren er maar 38 kinderen met M. pneumoniae. Dit was te weinig om een uitspraak te doen over effectiviteitsverschillen. 105 105 Door de lange halfwaardetijd hebben macroliden als nadeel dat er mogelijk meer risico bestaat op resistentieontwikkeling.106 106

In de vorige versie van deze standaard werd aangeraden om bij niet-ernstig zieke volwassenen met een pneumonie die onvoldoende verbeterden met 2 dagen amoxicilline te wisselen naar doxycycline. Er is echter onvoldoende bewijs voor de effectiviteit van het wisselen van antibioticum naar een antibioticum met dekking voor atypische verwekkers bij patiënten met pneumonie. Bovengenoemde studies en een beschrijvende studie waarbij wel en niet wisselen van antibiotica bij opname in het ziekenhuis retrospectief werd vergeleken geven, geen aanwijzingen dat wisselen effectief zou zijn.103 104 107

Voorkeursmiddel bij kwetsbare ouderen

Bij de voorbereiding van de NHG-Standaard werd een discrepantie opgemerkt tussen de adviezen in de Verenso-richtlijn Lage luchtweginfecties bij kwetsbare ouderen 2018 en de NHG-Standaard. De Verenso-richtlijn beveelt als 1e keus voor kwetsbare ouderen met pneumonie in het verpleeghuis amoxicilline-clavulaanzuur aan. Hoewel S. pneumoniae een veelvoorkomende verwekker bij ouderen uit het verpleeghuis is, komen enterobacteriën en H. influenzae ook relatief vaak voor. De Verenso-werkgroep was daarom van mening dat, op grond van de hoge resistentiepercentages voor amoxicilline, dit middel onvoldoende is als empirische behandeling van deze verwekkers. De werkgroep van de NHG-Standaard Acuut hoesten besluit op basis van consensus dat amoxicilline, dat al jaren standaard wordt gegeven bij pneumonie in de huisartsenpraktijk, vooralsnog voldoende is voor thuiswonende kwetsbare ouderen.

Hoogte amoxicillinedosering

Bij de voorbereiding van de NHG-Standaard werd een discrepantie opgemerkt tussen de dosering in de SWAB-richtlijn Management of Community-Acquired Pneumonia in Adults: 2016 Guideline en de NHG-Standaard. 102 De SWAB-richtlijn beveelt een hogere dosis amoxicilline aan van 3 dd 750 mg. Het NHG en de SWAB bespraken samen de discrepantie en kwamen, op basis van consensus, tot de volgende conclusies:

  • De reden voor de hogere dosis in de richtlijn voor de tweede lijn is dat de overgang in dosering tussen intraveneuze en orale dosering voor opgenomen patiënten met pneumonie groot is: na intraveneuze behandeling met 4 dd 1000 mg voelt de overgang naar oraal 3 dd 500 mg groot. Daarom werd door de SWAB gekozen voor 3 dd 750 mg. Deze keuze was niet gebaseerd op wetenschappelijk bewijs. De SWAB twijfelt niet aan de effectiviteit van 3 dd 500 mg in de eerste lijn. Er zijn geen aanwijzingen dat er vaker patiënten met pneumonie met therapiefalen in de tweede lijn worden gezien.
  • Dit komt overeen met de ervaring van huisartsen: er zijn geen aanwijzingen uit de praktijk dat de gebruikelijke dosering bij pneumonie (amoxicilline 3 dd 500 mg) onvoldoende effectief zou zijn. Daarnaast zijn er geen signalen uit de praktijk of uit onderzoek dat er veranderingen zijn in het type verwekkers of resistentie van verwekkers.
  • Er is geen bezwaar om in de eerste en de tweede lijn verschillende doses amoxicilline te gebruiken, aangezien de ernst en het type pneumonie verschillen.
  • Indien bij een patiënt behandeling met 3 dd 500 mg in de eerste lijn niet of onvoldoende werkzaam is dan verwijst de huisarts de patiënt naar het ziekenhuis voor een hogere dosis of een ander antibioticum (al dan niet intraveneus).
  • Deze getrapte manier van behandelen werkt in de praktijk goed en is vanuit het oogpunt van ‘antibiotic stewardship’ tevens een argument om in de huisartsenpraktijk niet hoger dan noodzakelijk te doseren en amoxicilline 3 dd 500 mg aan te houden.

De conclusie van het overleg tussen NHG en SWAB is dat voor de huisartsenpraktijk op basis van expert opinion de huidige dosering amoxicilline van 3 dd 500 mg voldoende is voor het behandelen van pneumonie.

Hoogte amoxicillinedosering bij kinderen

De vorige versie van deze NHG-Standaard adviseerde voor kinderen met een pneumonie amoxicilline, 40 mg/kg in 3 doses gedurende 5 dagen (maximaal 3 dd 500mg). Recent verscheen een RCT naar een hoge versus een lage dosering amoxicilline bij kinderen met pneumonie. In die RCT werden 824 kinderen van 6 maanden of ouder op de SEH of ziekenhuisafdeling gerandomiseerd naar 4 groepen: 3 of 7 dagen een lage dosis (35 tot 50 mg/kg/dag) of 3 of 7 dagen een hoge dosis (70 tot 90 mg/kg/dag). 108 De patiënten met een lage dosis hadden even vaak een nieuwe kuur nodig als patiënten met een hoge dosis. Dit komt overeen met de ervaring van de werkgroep dat amoxicilline 40 mg/kg (maximaal 3 dd 500 mg) voldoende goed werkt in de praktijk en de werkgroep besluit op basis van consensus de dosis amoxicilline bij kinderen onveranderd te laten.

Conclusie

Eerste keus antibioticum

De werkgroep adviseert, met inachtneming van de resistentiepercentages en op basis van consensus, om amoxicilline voor te schrijven als 1e keus antibioticum bij kinderen in een dosering van 40 mg/kg in 3 doses (maximaal 3 dd 500 mg) en bij volwassenen in een dosering van 3 dd 500 mg.

Tweede keus antibioticum
  • De voorkeur gaat uit naar doxycycline als tweede keus. Het resistentiepercentage van S. pneumoniae voor macroliden is namelijk hoger. Doxycycline is gecontra-indiceerd bij kinderen < 8 jaar en in het tweede en derde trimester van de zwangerschap.
  • Macroliden hebben wel een plaats bij patiënten voor wie doxycycline gecontra-indiceerd is.
    • Bij kinderen < 8 jaar en < 45 kg is het middel van tweede keuze azitromycine (dit is onveranderd ten opzichte van de vorige versie van de NHG-Standaard).
    • Bij zwangerschap was de macrolide van voorkeur voorheen erythromycine. Inmiddels spreekt het Lareb geen voorkeur meer uit voor een bepaalde macrolide: zowel azitromycine, claritromycine en erytromycine kunnen worden gebruikt.
    • Vanwege de kortere behandelduur en het gemak van eenmaal daags doseren kiest de werkgroep bij zowel jonge kinderen als alle zwangeren voor de macrolide azitromycine als 2e keus bij pneumonie.
Waarom deze aanbeveling? (duur antibiotica bij kinderen)

Er is nog weinig onderzoek gedaan naar een behandelduur korter dan 5 dagen met amoxicilline 35 tot 50 mg/kg/dag bij kinderen met een pneumonie. Uit 1 onderzoek met een amoxicillinedosering van 35 tot 50 mg/kg/dag weten we dat er bij kinderen < 6 jaar mogelijk niet of nauwelijks verschil is in klachtenduur, kans op ziekenhuisopname, falen van de behandeling en bijwerkingen tussen een behandelduur van 3 en 7 dagen. Voor de uitkomst ziekenhuisopname en falen van de behandeling zijn de resultaten niet-conclusief: er kon niet worden aangetoond dat een kortere kuur met amoxicilline 35 tot 50 mg/kg/dag even effectief is. Bij een tweede onderzoek (met hogere dosis) werd het 3-dagenprotocol vroegtijdig gestopt vanwege falen van de behandeling. Hoewel een behandelduur korter dan 5 dagen prettiger zou zijn voor kinderen en ouders, kiest de werkgroep om de huidige behandelduur van 5 dagen te handhaven, vanwege de onzekerheid of de effectiviteit even goed is bij kinderen < 6 jaar en omdat er geen onderzoek bij kinderen > 6 jaar is.

Van bewijs naar aanbeveling (duur antibiotica bij kinderen)

Gewenste en ongewenste effecten

Uit 1 'non-inferiority’-onderzoek met een amoxicillinedosering van 35 tot 50 mg/kg/dag weten we dat er bij kinderen < 6 jaar mogelijk niet of nauwelijks verschil is in klachtenduur, kans op ziekenhuisopname, falen van de behandeling en bijwerkingen tussen een behandelduur van 3 en 7 dagen. Voor de uitkomst ziekenhuisopname en falen van de behandeling zijn de resultaten niet-conclusief: er kon niet worden aangetoond dat een kortere kuur met amoxicilline 35 tot 50 mg/kg/dag even effectief is. Bij een tweede onderzoek (met hogere dosis) werd het 3-dagenprotocol vroegtijdig gestopt vanwege falen van de behandeling.

Kwaliteit van bewijs

De kwaliteit van bewijs is laag. Er is tweemaal afgewaardeerd voor onnauwkeurigheid.

Waarden en voorkeuren

We schatten in dat het voor ouders het belangrijkste is dat hun kind zo snel mogelijk weer beter wordt, met zo min mogelijk bijwerkingen.

Kosten

Bij patiënten < 6 jaar zal men meestal uitkomen met één flacon amoxicillinesuspensie en de kosten zijn daarom meestal hetzelfde bij behandeling van 3 en 5 dagen.

Aanvaardbaarheid

Bij kleine kinderen is de toediening van de antibioticasuspensie vaak lastig. Ook de logistiek kan een uitdaging zijn omdat de suspensie driemaal daags moet worden ingenomen en medicatie daarom soms (vooral de laatste dagen indien het kind beter is) moet worden meegegeven naar het kinderdagverblijf of de oppas. Hoe korter de behandelduur hoe prettiger, mits de effectiviteit even goed is (anders heb je langer een ziek kind).

Haalbaarheid

De werkgroep verwacht ten aanzien van de antibiotica geen problemen met de haalbaarheid, mits de effectiviteit even goed is.

Samenvatting van het bewijs (duur antibiotica bij kinderen)
Uitgangsvraag

Is een korte behandelduur (3 dagen) met amoxicilline aan te bevelen in vergelijking met een lange duur (5, 7 of 10 dagen) bij kinderen met een pneumonie in de huisartsenpraktijk?

PICO

Populatie

Kinderen met pneumonie

Interventie

Amoxicilline 3 dagen

Vergelijking

Amoxicilline 5, 7 of 10 dagen

Uitkomstmaten

Cruciaal

  • Duur van de klachten
  • Ziekenhuisopname
  • Falen van de behandeling
  • Bijwerkingen

De NHG-werkgroep heeft de volgende grenzen voor klinisch relevante verschillen vastgesteld:

  • duur van de klachten (gemiddeld 2 weken): 3 dagen
  • ziekenhuisopname (gemiddeld 1% tot 10%): 3%-punt
  • falen van de behandeling: 5%-punt
  • bijwerkingen: RR < 0,80
Achtergrond

Een effectieve en veilige behandeling met antibiotica bij kinderen met een pneumonie is van groot belang. Het beperken van de antibioticaduur tot de kortst effectieve duur is belangrijk voor het verbeteren van de therapietrouw en voor het verminderen van bijwerkingen, antimicrobiële resistentie en kosten. Echter, een te korte antibioticakuur zou kunnen leiden tot complicaties, ziekenhuisopname of in zeldzame gevallen sterfte. Onduidelijkheid is wat de optimale duur van een antibioticakuur bij kinderen met een pneumonie is. Sinds 2011 is de behandelduur van pneumonie bij kinderen 5 dagen. Om aan te tonen dat een nog kortere duur niet minder effectief is, is het gebruikelijk om ‘non-inferiority’-onderzoek te doen.

Methoden

In november 2022 is een literatuurzoekactie naar systematische reviews (SR’s) en gerandomiseerde gecontroleerde trials (RCT’s) uitgevoerd in PubMed en Embase. Om geen recente onderzoeken te missen werd de zoekactie in februari 2023 herhaald.

Resultaten

Resultaat zoekactie

De zoekactie leverde een meta-analyse op over verkorte behandelduur met antibiotica voor kinderen bij niet-ernstige pneumonie. 109 Deze meta-analyse includeerde 5 RCT’s waarin onderzocht werd of een kortere antibioticakuur (3 dagen) met amoxicilline oraal niet inferieur is aan een langere kuur voor de behandeling van kinderen met pneumonie. 111 108 113 112 110 In 3 RCT’s (Pakistan, India en Malawi) werd pneumonie vastgesteld volgens de WHO-criteria: hoesten of kortademigheid met tachypneu, zonder ernstige symptomen. 111 108 113 112 110 Het merendeel van de kinderen in deze RCT’s was < 1 jaar en bij 1 RCT werd een X-thorax verricht waarbij slechts bij 14% een pneumonie werd gezien. Het stellen van de diagnose pneumonie in deze RCT’s lijkt niet aan te sluiten bij de manier waarop in de Nederlandse huisartsenpraktijk de diagnose wordt gesteld. Het merendeel van de geïncludeerde kinderen had waarschijnlijk een virale infectie, waarbij antibiotica niet werken (en een korte of langere kuur gelijkwaardig zal zijn). Deze 3 RCT’s hebben we daarom geëxcludeerd. Een aanvullende search vanaf de zoekdatum van de SR (maart 2022) tot februari 2023 leverde geen aanvullende RCT’s op.

Onderzoekskarakteristieken

Greenberg et al. (2014) voerden een RCT uit waarin kinderen (6 maanden tot en met 5 jaar) met radiologisch bevestigde niet-ernstige lobaire pneumonie werden gerandomiseerd naar 3 dagen of 10 dagen hoge dosis (80 mg/kg/dag) amoxicilline (n = 140; Israël; gemiddelde leeftijd 2,3 jaar; gemiddeld 58% jongens; niet-opgenomen kinderen op de SEH). De follow-upduur was 30 tot 35 dagen. Het onderzoeksprotocol werd tussentijds (n = 22) aangepast naar een schema van 5 versus 10 dagen, vanwege onacceptabel falen bij de behandeling van 3 dagen. 112

Bielicki et al. (2021) voerden een RCT (CAP-IT) uit waarin kinderen (> 6 maanden en ≤ 24 kg) met een pneumonie werden gerandomiseerd naar 4 groepen: 3 of 7 dagen een lage dosis (35 tot 50 mg/kg/dag in 2 doses) of 3 of 7 dagen een hoge dosis (70 tot 90 mg/kg/dag in 2 doses) amoxicilline (n = 824; Verenigd Koninkrijk, Ierland; mediane leeftijd 2,5 jaar; gemiddeld 52% jongens; bij ontslag van SEH of kinderafdeling en < 48 uur opgenomen). De diagnose pneumonie werd gesteld op basis van hoesten met koorts en met kortademigheid of focale longafwijkingen (74% pneumonie op een X-thorax). Voorafgaand aan het onderzoek hadden 242 kinderen (30%) al 1 of 2 dagen antibiotica gehad, waarvan 100 kinderen < 12 uur; de totale antibioticumkuur was voor die kinderen dus langer. De follow-upduur was 28 dagen. 108

Effectiviteit en bijwerkingen

Zie SoF-tabel (3 dagen vs 5-10 dagen) voor de samenvatting van de resultaten voor 3 dagen vs. langere duur amoxicilline 35 tot 50 mg/kg/dag. 108 Het NHG heeft per-protocolanalyses uitgevoerd (strengere analyse bij een non-inferiority-onderzoeksopzet) voor ziekenhuisopnames en falen van de behandeling. Voor de uitkomst ziekenhuisopname en falen van de behandeling zijn de resultaten niet-conclusief: er kon niet worden aangetoond dat een kortere kuur met amoxicilline 35 tot 50 mg/kg/dag even effectief is (bij een conservatieve non-inferioritymarge van 5%). Greenberg et al. (2014) rapporteerden niet over de uitkomst ziekenhuisopname; het onderzoek werd vroegtijdig afgebroken vanwege onacceptabel falen van de behandeling: 4/10 (40%) bij een 3-daagse kuur en 0/12 (0%) bij een 10-daagse kuur. 112 De aantallen in deze studie zijn te laag en dit onderzoek werd daarom niet verder meegenomen.

Conclusie

Voor kinderen < 6 jaar met een pneumonie geldt:

  • Amoxicilline 35 tot 50 mg/kg/dag gedurende 3 dagen geeft mogelijk niet of nauwelijks verschil in duur van de klachten, ziekenhuisopname, falen van de behandeling en bijwerkingen vergeleken met 5 tot 10 dagen (kwaliteit van bewijs: laag).

We zijn onzeker over de effecten bij kinderen > 6 jaar, vanwege gebrek aan onderzoek.

Duur van antibiotica bij volwassenen

Waarom deze aanbeveling?

Omdat er geen nieuw relevant bewijs is laat de werkgroep de behandelduur (van 5 dagen) bij volwassenen ongewijzigd.

literatuur

Wat volwassenen betreft werden in een Cochrane-review uit 2018 naar de antibioticaduur bij pneumoniepatiënten buiten het ziekenhuis geen RCT’s gevonden. 114 Eén van de RCT’s gevonden in deze Cochrane-review betrof opgenomen patiënten en was daarom geëxcludeerd. De betreffende RCT was ook in de vorige versie van de huidige NHG-Standaard meegenomen. Van ongeveer 200 opgenomen patiënten werden 121 patiënten die goed opknapten na 3 dagen intraveneus amoxicilline gerandomiseerd naar 5 dagen orale amoxicilline 3 dd 750 mg of placebo. Na 10 dagen was 93% van beide behandelgroepen (lange vs. korte behandelduur) opgeknapt (verschil 0,1%, 95%-BI -9% tot 10%). 115 Sindsdien verscheen nog een RCT uit Frankrijk waarin 310 van de ongeveer 700 opgenomen pneumoniepatiënten goed opknapten en na 3 dagen werden gerandomiseerd naar nog 5 dagen amoxicilline-clavulaanzuur 3 dd 1125 mg of placebo. Na 14 dagen was 68% van de groep met lange behandelduur opgeknapt tegenover 77% van de groep met korte behandelduur (verschil 9,4%, 95%-BI -0,38 tot 20). 116

Antibiotica bij hoesten zonder pneumonie

Naar Samenvatting ›
Acuut hoesten, met risicofactoren voor een ernstig beloop
  • Overweeg wat het meest passend is: afwachtend beleid of een antibioticum
  • Weeg mee: 
    • ernst van de risicofactoren, voorgeschiedenis, kwetsbaarheid 
    • mate van ziek zijn en ernst van de klachten 
    • vaccinatiestatus volgens het rijksvaccinatieprogramma (bij kinderen) 
    • hoogte van CRP (indien bepaald, zie aanvullend onderzoek)
  • Maak een afweging van de mogelijke meerwaarde voor de patiënt (voorkomen complicaties, vermindering klachten) versus de nadelen (medicalisering, bijwerkingen, toename resistentie).
  • Voorbeelden: 
    • Bij een patiënt met acuut hoesten en een sterk verminderde afweer zal laagdrempelig antibiotica worden gestart, ook indien er (nog) geen pneumonie is.
    • Bij een patiënt met goed ingestelde diabetes zal eerder worden afgewacht.
Acuut hoesten, zonder risicofactoren voor een ernstig beloop
  • We bevelen antibiotica niet aan.
Details
Waarom deze aanbeveling?

De werkgroep concludeert op basis van consensus het volgende:

  • Bij patiënten zonder pneumonie en zonder risicofactoren weegt de mogelijke, geringe meerwaarde (sneller beter, voorkomen van complicaties) van een antibioticum niet op tegen de nadelen (medicalisering, bijwerkingen, toename resistentie).
  • Voor patiënten mét risicofactoren is de klinische inschatting bepalend voor de afweging tussen meerwaarde en nadelen. Deze afweging is aan de eigen inschatting van de huisarts. Zowel de ernst van de klachten als de ernst van risicofactoren spelen in deze afweging een rol.
Antibiotica bij hoesten zonder pneumonie

Literatuur

In een Cochrane-review (n = 17; 5099 patiënten) werd het effect van antibiotica bij patiënten met acute bronchitis of acute productieve hoest vergeleken met placebobehandeling. De meeste onderzoeken excludeerden pneumoniepatiënten op basis van symptomen; sommige onderzoeken verrichtten een X-thorax. Uitkomstmaten waren: (1) hoestgerelateerde uitkomsten (tijd tot het verdwijnen van de hoest, proportie met sputum, proportie met hoest), (2) globale beoordeling door de arts, (3) algemene uitkomsten (ernst van de symptomen, activiteitenbeperking of afwijkingen bij onderzoek van de longen) en (4) bijwerkingen. Deze review liet geen verschil zien in klinisch herstel tijdens de follow-up (verschillend gedefinieerd in de onderzoeken) (RR = 1,07, 95%-BI 0,99 tot 1,15). Patiënten in de antibioticagroep hadden minder vaak last van hoesten (RR = 0,64, 95%-BI 0,49 tot 0,85; number-needed-to-treat [NNT] 6) en nachtelijk hoesten (RR = 0,67, 95%-BI 0,54 tot 0,83; NNT 7). Patiënten die antibiotica kregen hadden een korte duur van het hoesten (MD = -0,46 dagen, 95%-BI -0,87 tot -0,04 dagen). Er was bij follow-up geen statistisch significante vermindering van het aantal patiënten met een productieve hoest of van de MD van productieve hoest. Behandelde patiënten leken vaker hersteld bij beoordeling door de arts (RR = 0,61, 95%-BI 0,48 tot 0,79; NNT 11) en hadden minder vaak afwijkingen bij auscultatie (RR = 0,54, 95%-BI 0,41 tot 0,70; NNT 6). Het aantal dagen met beperking van activiteiten was lager (MD = -0,49 dagen, 95%-BI -0,94 tot -0,04). Er was een significante trend naar meer bijwerkingen in de antibiotica groep (RR = 1,20, 95%-BI 1,05 tot 1,36; [NNTH 24]). 117

Conclusie

De conclusie van de auteurs van de review was: Er is beperkt bewijs voor het effect van antibiotica bij patiënten met acute bronchitis of acute productieve hoest. Mogelijk hebben antibiotica een gering positief effect bij sommige patiënten zoals kwetsbare ouderen of patiënten met multipele comorbiditeiten; groepen die tot nu toe niet zijn onderzocht. Het geringe effect moet bekeken worden in de bredere context van mogelijke bijwerkingen, medicalisering voor een zelflimiterende aandoening, toename van resistentie voor respiratoire pathogenen en kosten van antibioticabehandeling.

Controles

Naar Samenvatting ›
  • Na start antibiotica: 
    • Controleer patiënten na 24 uur (eventueel telefonisch) om verslechtering uit te sluiten, indien de ziekte-ernst daar aanleiding toe geeft. 
    • Laat de patiënt vervolgens contact opnemen als 48 tot 72 uur na het starten met antibioticabehandeling de klachten onvoldoende verminderen.
  • Instrueer bij overige patiënten om bij uitblijven van herstel of achteruitgang contact op te nemen voor herbeoordeling van de klachten: 
    • patiënten met risicofactoren voor een ernstig beloop, met afwachtend beleid 
    • patiënten zonder risicofactoren met een CRP tussen 20-100 met een afwachtend beleid
  • Instrueer elke patiënt contact op te nemen bij onder andere:
    • toenemende klachten of achteruitgang
    • (toename van) kortademigheid of piepen
    • terugkerende koorts
    • pijn op de borst, hemoptoë
    • oudere kinderen en volwassenen: bijkomende andere verschijnselen zoals koude rillingen, verwardheid, sufheid of collaps
    • jonge kinderen: voedingsproblemen, minder plassen, kortdurende periodes waarin het kind niet ademt, sufheid, kreunen, ontroostbaar huilen, hoorbare ademhaling met kwijlen
  • Laat contact opnemen indien de hoestklachten en/of de moeheid ≥ 4 weken aanhouden.
  • Vraag een X-thorax aan als de hoestklachten > 6 weken aanhouden om een maligniteit uit te sluiten of op te sporen, in het bijzonder bij (ex-)rokers > 50 jaar.  
Details
Controles

Hemoptoë

Volwassenen

Bij veelvuldig hoesten kunnen oppervlakkige laesies ontstaan van het slijmvlies. In de werkgroep bestond daarom op basis van klinische ervaring consensus dat in eerste instantie een afwachtend beleid gerechtvaardigd is als eenmalig een spoortje bloed wordt opgehoest en er tevens sprake is van een luchtweginfectie. Wanneer echter bij herhaling bloed wordt opgehoest, is nader onderzoek aangewezen, vooral bij rokers > 40 jaar.

Kinderen

Hemoptoë bij kinderen heeft vaak oorsprong in het KNO-gebied. Wanneer bij herhaling bloed wordt opgehoest, is overleg met de kinderarts geïndiceerd.

Oorzaken falen antibiotische therapie bij pneumonie

De meest voorkomende oorzaken voor het falen van antibiotische therapie zijn:

  • een niet-antibiotisch behandelbaar micro-organisme, zoals influenzavirus of RS-virus
  • een organisme dat niet gevoelig is voor het voorgeschreven antibioticum: de patiënt kan een pneumonie hebben door een penicillineresistente bacterie. De atypische verwekkers zijn niet gevoelig voor amoxicilline. Soms is er sprake van een voor doxycycline resistent micro-organisme.
  • een onjuiste diagnose: er is sprake van een andere focus van de infectie of van een andere aandoening, zoals longembolie, hartfalen, maligniteit
  • therapieontrouw
  • een complicatie die niet snel of niet oraal te behandelen is, zoals een pleura-empyeem, bronchusobstructie door een neoplasma of een corpus alienum
  • een bacteriële pneumonie waarbij de bacterie wel gevoelig is voor het voorgeschreven antibioticum, maar waarbij het langer duurt voordat ze reageert, zoals bij een legionella- of chlamydiapneumonie
  • bereikte serumspiegel ligt onder de therapeutische spiegel

Duur van eventueel aanwezige afwijkingen X-thorax

Drie prospectieve onderzoeken lieten zien dat infiltraten op de X-thorax nog lang zichtbaar blijven nadat de patiënt is opgeknapt. In één onderzoek onder patiënten op de SEH en op de polikliniek met een thuis opgelopen pneumonie (n = 84) waren na 2 weken bij de helft van de patiënten geen afwijkingen meer te zien en na 4 weken bij tweederde van de patiënten. Bij oudere patiënten en na en multilobulaire pneumonie duurde het langer voordat de afwijkingen verdwenen waren. 118 In een 2e onderzoek onder patiënten ≥ 70 jaar opgenomen in het ziekenhuis met een thuis opgelopen pneumonie (n = 74) verdwenen bij 35% van de patiënten de afwijkingen binnen 3 weken, bij 60% binnen 6 weken en bij 84% binnen 12 weken. Het verdwijnen van de afwijkingen duurde langer bij veel comorbiditeit, bacteriëmie en bij multilobulaire pneumonie. 119 Een Nederlands onderzoek onder patiënten opgenomen met een ernstige community-acquired pneumonie (n = 288) liet eenzelfde beeld zien: na 7 dagen waren bij 57 patiënten (25%) de afwijkingen verdwenen (56% was klinisch verbeterd), na 28 dagen was dat het geval bij 103 patiënten (53%; 78% was klinisch verbeterd). De afwijkingen op de thoraxfoto verdwenen langzamer bij multilobulaire pneumonie, demping bij percussie, een CRP > 200 mg/L en tachypneu bij opname. 120

Bij pneumonie veroorzaakt door S. aureus, gram-negatieve pathogenen of Legionella is de tijdsduur voordat de afwijkingen op de X-thorax verdwijnen het langst, soms maanden. Afwijkingen bij een pneumonie veroorzaakt door Mycoplasma verdwijnen het snelst, binnen 2 tot 4 weken. 121

Risico longcarcinoom

Bij patiënten die niet volledig opknappen, is het raadzaam de X-thorax te herhalen om een maligniteit uit te sluiten. Uit een retrospectief onderzoek bij in het ziekenhuis opgenomen patiënten met een pneumonie (n = 1011) bleek in ruim 1% (13/1011) van de gevallen sprake te zijn van een bronchuscarcinoom. 122 De meeste van deze maligniteiten werden gezien op een X-thorax die in de acute fase van de pneumonie werd gemaakt (8/13). Bij 2 van 88 patiënten die na 6 weken niet waren opgeknapt en bij 2 van 254 patiënten die wel waren opgeknapt, bleek sprake te zijn van een maligniteit. In hetzelfde onderzoek werd ook gekeken naar de 1e klachten bij 232 patiënten met een bronchuscarcinoom. Van de patiënten met een bronchuscarcinoom had 12,5% de arts bezocht met klachten van een acute luchtweginfectie (29/232); bij de meesten hiervan was de diagnose longcarcinoom gesteld omdat zij niet opknapten. Vooral bij patiënten > 50 jaar en bij (ex-)rokers is de kans op een maligniteit aanwezig. 123

Conclusie

Het routinematig vervaardigen van een X-thorax bij patiënten met een pneumonie is niet zinvol. Wanneer de patiënt na 6 weken (vrijwel helemaal) opgeknapt is, is verdere controle niet nodig. Alleen wanneer de klachten na 6 weken onvoldoende verdwenen zijn, is een (herhaling van de) X-thorax aangewezen. Daarbij is het mogelijk dat er op de X-thorax nog restverschijnselen van het infiltraat zichtbaar zijn, zonder dat er aanwijzingen zijn voor een maligniteit. Opnieuw antibiotica geven is in dat geval niet nodig; het is verantwoord het volledige herstel van de patiënt af te wachten. Eventueel kan de X-thorax na twee tot vier weken worden herhaald

Consultatie en verwijzing

Naar Samenvatting ›
  • Verwijs patiënten die ernstig ziek zijn (bijvoorbeeld tachypneu, dyspneu, hypoxemie, hypotensie, tachycardie, verwardheid en/of sufheid) met spoed naar de kinderarts, longarts, internist-infectioloog of geriater afhankelijk van de leeftijd van de patiënt en regionale afspraken.
  • Overige indicaties voor een spoedverwijzing van (jonge) kinderen naar de kinderarts zijn: 
    • kortdurende ademstops 
    • stridor bij zuigeling < 6 maanden 
    • hoorbare ademhaling met kwijlen 
    • zwak, op hoge toon of continu huilen 
    • < 50% drinken; > 12 uur geen mictie 
    • pneumonie bij zuigeling < 6 maanden 
    • bronchiolitis bij zuigeling < 3 maanden (zie bronchiolitis
    • vermoeden van aspiratiepneumonie 
    • aspiratie van corpus alienum
  • Bij patiënten met een ernstig verminderde afweer (klinisch relevante immunosuppressie door een aandoening of door behandeling zoals chemotherapie of immunosuppressiva): overleg laagdrempelig met de behandelend medisch specialist.
  • Bij een sterk vermoeden van een legionella-infectie of van penicillineresistentie: consulteer of verwijs naar de longarts, medisch microbioloog, internist-infectioloog of kinderarts.
  • Bij verslechtering ondanks behandeling of bij snel ernstiger worden van de klachten: verwijs direct.
  • Indien een pneumonie na 48 tot 72 uur antibioticumbehandeling onvoldoende verbetert: verwijs afhankelijk van de ernst van de klachten.
  • Bij patiënten die de huisarts consulteren met toenemende of persisterende klachten: overweeg consultatie of verwijzing voor beoordeling, met name bij patiënten met risicofactoren voor een ernstig beloop (zie Risicofactoren).

Bedrijfsarts

Adviseer de patiënt contact op te nemen met de bedrijfsarts:

  • bij mogelijk verband tussen de klachten en de arbeidssituatie
  • bij langdurig werkverzuim

Bronchiolitis

Naar Samenvatting ›

Achtergronden

Naar Samenvatting ›

Epidemiologie

Naar Samenvatting ›

Bronchiolitis (ICPC-code R78) heeft een incidentie van 58 per 1000 patiënten < 2 jaar per jaar (67 voor jongens en 49 voor meisjes).

Details
Epidemiologie

De incidentie van bronchiolitis wordt niet apart geregistreerd als ICPC-code in het huisartseninformatiesysteem. De aandoening is samengenomen met ‘bronchitis’ in de ICPC-code R78 als acute bronchitis/bronchiolitis. Indien kinderen < 2 jaar deze code krijgen zal het meestal een bronchiolitis zijn. De incidentie van R78 bij kinderen < 2 jaar is 58 per 1000 per jaar (67 voor jongens en 49 voor meisjes). 124  Bronchiolitis komt meestal vooral voor in het herfst- en winterseizoen.

Etiologie

Naar Samenvatting ›

De verwekkers van bronchiolitis zijn dezelfde respiratoire virussen die ook acuut hoesten zonder een bronchiolitisbeeld veroorzaken (bijvoorbeeld RS-virus, rinovirus).

Klinisch beeld

Naar Samenvatting ›
  • Bronchiolitis komt voor bij jonge kinderen (< 2 jaar).
  • Het begint meestal met hoesten en rinorroe en vervolgens ontstaat een piepende ademhaling met bij auscultatie een verlengd expirium en bilateraal piepen en crepitaties. Er kan koorts zijn.
  • Het beeld kan mild zijn, maar leidt soms tot apneus, ernstige tachypneu of dyspneu en/of dehydratie.
Details
Klinisch beeld

 Bronchiolitis komt voornamelijk voor bij kinderen < 2 jaar, meestal in het herfst- en winterseizoen in aansluiting op een bovensteluchtweginfectie. De diagnose wordt gesteld op basis van het klinisch beeld:

  • hoesten met rinorroe gedurende 2 tot 5 dagen
  • piepende ademhaling (‘wheezing’)
  • bij auscultatie een verlengd expirium, piepen, crepitaties
    • Praktijkervaring wijst uit dat de afwijkingen vaak bilateraal zijn.
    • De longgeluiden kunnen van minuut tot minuut variëren, door slijm dat in de luchtwegen op en neer beweegt. 28
  • mogelijk: 
    • apneus
    • koorts
    • verminderde inname, tekenen van dehydratie
    • tachy-/dyspneu; onrust en verminderde alertheid

Het klinisch beeld begint meestal prodromaal met 2 à 3 dagen hoesten, een loopneus en niezen en gaat in een aantal gevallen gepaard met matig hoge koorts. Als de infectie zich uitbreidt naar de onderste luchtwegen, verdwijnt de koorts meestal, maar het kind wordt zieker en begint slechter te drinken. Dit milde beeld kan na 3 tot 7 dagen verdwijnen. 125 Bij een ernstiger ziektebeeld drinkt het kind steeds slechter, heeft het sub- en intercostale intrekkingen met neusvleugelen en een steunende ademhaling. Bij onderzoek is sprake van tachypneu en tachycardie, met doorgaans fijne crepitaties en een (sterk) verzwakt ademgeruis. Dit beeld kan gecompliceerd worden door apneuaanvallen, vooral in de initiële fase van de ziekte. Hele jonge zuigelingen kunnen zich ook primair met apneus presenteren, zonder andere klachten. 28

Het onderscheid tussen pneumonie en bronchiolitis kan soms lastig zijn. Bij pneumonie is er vaker sprake van hoge koorts en/of focale afwijkingen (NICE. Guideline Bronchiolitis in Children)

In de literatuur wordt bronchiolitis ook wel gedefinieerd met een leeftijdsgrens < 1 jaar, met als reden dat bij kinderen van 12 tot 24 maanden het onderscheid tussen bronchiolitis, episodisch expiratoir piepen en astma lastig kan zijn (Richtlijn 5 acute problemen in de kindergeneeskunde) (zie ook NHG-Standaard Astma bij kinderen). 28

Beloop

Naar Samenvatting ›
  • De klachten duren ongeveer 3 tot 7 dagen.
  • Met name kinderen jonger dan 3 tot en met 6 maanden hebben een verhoogde kans op een ernstig verlopende RS-virusinfectie.
  • Van de kinderen < 1 jaar met een RSV-bronchiolitis wordt jaarlijks 1% opgenomen; bij kinderen van 1 en 2 jaar is dit 0,1 tot 0,15%.
Details
Beloop

Een bronchiolitis kan mild verlopen, maar kan ook dusdanig ernstige klachten geven dat een ziekenhuisopname noodzakelijk is. De klachten van milde bronchiolitis duren ongeveer 3 tot 7 dagen (zie Klinisch beeld), maar het kan wel 2 tot 3 weken duren voor het hoesten over is (NICE.org.uk). 28

Met name kinderen < 6 maanden hebben een grotere kans op een ernstig verlopende RS-virusinfectie. 126 In een retrospectief onderzoek in Nederland over de periode 1997 tot 2003 naar mortaliteit en hospitalisatie bij RS-virusinfectie, was de uitkomst dat jaarlijks 1% van de kinderen < 1 jaar oud en 0,1% tot 0,15% van de kinderen van 1 jaar oud opgenomen worden in het ziekenhuis vanwege een RS-virusinfectie. 127

Risicofactoren

Naar Samenvatting ›
  • leeftijd < 6 maanden
  • de aanwezigheid van relevante comorbiditeit, met name: 
    • ernstige hart- en longaandoeningen 
    • neurologische aandoeningen (bijvoorbeeld hypotonie) 
    • syndroom van Down
  • sterk verminderde afweer (bijvoorbeeld door hiv of acute lymfatische leukemie)
  • (ex-)prematuriteit < 37 weken
  • laag geboortegewicht en/of een laag huidig gewicht
Details
Risicofactoren

Er is onderzoek gedaan naar de kans op een ernstig beloop bij kinderen < 2 jaar met RS-virusinfecties. Het risico hierop is onder meer afhankelijk van leeftijd (zie hierboven). Daarnaast spelen prematuriteit, seizoen van geboorte en onderliggende medische aandoeningen een rol bij een verhoogde kans op een ernstig beloop:

  • (ex-)prematuren die bij het begin van het RSV-seizoen jonger waren dan 6 maanden
  • longaandoening (bijvoorbeeld bronchopulmonale dysplasie of cystische fibrose)
  • congenitale hartaandoening die hemodynamisch significant is
  • gestoorde cellulaire immuniteit (hiv of acute lymfatische leukemie)
  • syndroom van Down
  • onderliggende neurologische problemen, met name hypotonie (RIVM.nl) (Kinderformularium.nl). 127

Voor prematuriteit hanteren de verschillende bronnen andere afkappunten: voor deze NHG-Standaard is gekozen voor een grens van 37 weken. Daarnaast is een laag geboortegewicht en/of een laag huidig gewicht toegevoegd als risicofactor om aan te sluiten bij de nieuwe NVK-richtlijn bronchiolitis die momenteel in ontwikkeling is.

Richtlijnen diagnostiek

Naar Samenvatting ›

Spoed

Naar Samenvatting ›

Maak bij twijfel over de klinische stabiliteit van de patiënt gebruik van de ABCDE-systematiek (ABCDE-kaart - NHG). Wanneer de patiënt ABCDE-instabiel is, raadpleeg dan de NHG-Behandelrichtlijn Geneesmiddelen en zuurstof in spoedeisende situaties (paragrafen pseudokroep, acuut respiratoir falen en zuurstofbehandeling). Afhankelijk van de differentiaaldiagnostische overwegingen en de klinische toestand van de patiënt, en daarmee de noodzaak snel te handelen, zijn de verdere anamnese en lichamelijk onderzoek meer of minder uitgebreid.

Aanvullend onderzoek

Naar Samenvatting ›

Aanvullend onderzoek naar verwekkers zoals RS-virus heeft geen consequenties voor het beleid en wordt daarom niet aanbevolen.

Evaluatie

Naar Samenvatting ›

Bij jonge kinderen kan het onderscheid tussen episodisch expiratoir piepen en bronchiolitis lastig zijn (zie NHG-Standaard Astma bij kinderen). 

Maak onderscheid tussen milde en ernstige bronchiolitis.

Milde bronchiolitis

Kinderen > 3 maanden zonder ernstig ziek zijn

Ernstige bronchiolitis
  • leeftijd < 3 maanden
  • kinderen > 3 maanden met ernstig ziek zijn, bijvoorbeeld met 
    • sufheid 
    • zwak, continu of ontroostbaar huilen, of kreunen 
    • apneu 
    • ernstige tachypneu of dyspneu en/of dehydratie

Richtlijnen Beleid

Naar Samenvatting ›

Voorlichting en niet-medicamenteuze behandeling

Naar Samenvatting ›
  • Leg uit dat bronchiolitis een ontsteking is die wordt veroorzaakt door luchtwegvirussen zoals het RS-virus.
  • Bij kinderen zonder risicofactoren zijn de klachten meestal mild.
  • Een kind met milde bronchiolitis knapt meestal vanzelf op binnen 3 tot 7 dagen, maar het is wel belangrijk het kind goed in de gaten te houden.
Thuisarts

Verwijs naar de informatie over bronchiolitis op Thuisarts.nl. De informatie op Thuisarts.nl is gebaseerd op deze NHG-Standaard.

Medicamenteuze behandeling

Naar Samenvatting ›
Bronchiolitis
  • Wacht bij kinderen met milde bronchiolitis het natuurlijke beloop af. 
  • Wees bij evidente bronchiolitis terughoudend met luchtwegverwijders zowel via verneveling als inhalatie met voorzetkamer.
  • Zie Differentiaaldiagnose bij twijfel tussen bronchiolitis en episodisch expiratoir piepen.
Verstopte neus

Kinderen < 6 maanden kunnen alleen door de neus ademhalen. Bij neusobstructie door een bijkomende bovensteluchtweginfectie kan dit leiden tot belemmering van het drinken en vervolgens in uitzonderingsgevallen tot dehydratie. Overweeg zo nodig om dit te voorkomen door:

  • neusspoelen met NaCl 0,9%: 0,5 tot 1,0 ml (in een spuitje van 1 of 2 ml); instructie: zo nodig voor elke voeding
  • bij onvoldoende effect bij kind > 3 maanden xylometazoline neusdruppels of spray 0,025% (off-label); instructie: 
    • zo nodig 1-3 dd 1 druppel of spray in elk neusgat 
    • minimaal 8 uur tussen elke gift, omdat het langdurig werkt 
    • maximaal 7 dagen gebruiken 
    • Wijs ouders op mogelijke bijwerkingen (zie NHG-Standaard Acute rhinosinusitis)
Details
Waarom deze aanbeveling?

Een kortwerkend bèta2-sympathicomimeticum geeft mogelijk niet of nauwelijks verschil in kans op ziekenhuisopname in vergelijking met placebo, maar mogelijk wel bijwerkingen. Vanwege de onzekerheid over de effectiviteit, adviseert de werkgroep daarom terughoudend te zijn in het voorschrijven van salbutamol bij kinderen met bronchiolitis.

Van bewijs naar aanbeveling

Gewenste en ongewenste effecten

De effectiviteit van bèta2-sympathicomimetica via verneveling bij niet-opgenomen kinderen met bronchiolitis is beperkt. We zijn onzeker, maar mogelijk geeft vernevelen met salbutamol een verbetering van de klinische score van jonge kinderen met bronchiolitis. Er is mogelijk niet of nauwelijks verschil in risico op ziekenhuisopname.

Salbutamol geeft daarentegen mogelijk wel bijwerkingen, waaronder tachycardie.

We vonden geen RCT’s naar de effectiviteit van salbutamol per inhalator met voorzetkamer voor de behandeling van kinderen met bronchiolitis. Ook vonden we geen RCT’s naar de effectiviteit van salbutamol voor de behandeling van kinderen met bronchiolitis in specifiek de huisartsenpraktijk.

Kwaliteit van bewijs

De kwaliteit van bewijs is laag. Er is afgewaardeerd voor onnauwkeurigheid (weinig events, grens klinische relevantie overschreden) en indirect bewijs.

Waarden en voorkeuren

Ouders ervaren benauwdheidsklachten en piepklachten bij jonge kinderen als zorgwekkend en zullen salbutamol per inhalatie willen gebruiken indien het werkt, zo is de verwachting. Maar als het niet werkt zullen ze het liever niet geven omdat het bijwerkingen geeft en het toedienen via verneveling of met een voorzetkamer vervelend kan zijn.

Kosten

De kosten verbonden aan het gebruik van salbutamol via verneveling of per inhalatie liggen tussen de 0,60 en 2,50 euro, afhankelijk van de gekozen toedieningsvorm (kosten voorzetkamer zijn niet meegenomen; exclusief apotheekkosten).

Aanvaardbaarheid

Salbutamol is een veelgebruikt inhalatiemiddel in de huisartsenpraktijk, ook bij jonge kinderen. Bij zuigelingen en jonge kinderen moet een masker (met voorzetkamer indien inhalator) gebruikt worden en hiervoor moet het kind worden vastgehouden, dit kan wel als vervelend worden ervaren.

Haalbaarheid

Vernevelen in de huisartsenpraktijk is niet altijd haalbaar omdat een praktijk vaak geen zuurstof beschikbaar heeft om te vernevelen. De werkgroep verwacht ten aanzien van salbutamol per inhalatie met voorzetkamer geen problemen met de haalbaarheid.

Samenvatting van bewijs
Uitgangsvraag

Is een kortwerkend bèta2-sympaticomimeticum aan te bevelen voor de behandeling van kinderen met bronchiolitis in de huisartsenpraktijk?

PICO 

Patiënten 

Zuigelingen en jonge kinderen met bronchiolitis 

Interventie 

Kortwerkend bèta2-sympaticomimeticum per inhalatie (éénmalige of langer durende behandeling met salbutamol) 

Vergelijking 

Placebo of afwachtend beleid 

Uitkomstmaten 

Cruciaal

  • Duur van de klachten
  • Ziekenhuisopname
  • Bijwerkingen

De NHG-werkgroep heeft (grotendeels op basis van consensus, waar mogelijk met verwijzing naar relevante literatuur) de volgende grenzen voor klinisch relevante verschillen vastgesteld:

  • duur van de klachten (gemiddeld 3 tot 7 dagen): absolute daling van minimaal 1 dag
  • ziekenhuisopnames (gemiddeld 20%): absolute daling van minimaal 5%
  • bijwerkingen: RR > 1,25

Achtergrond

In de vorige versie van de NHG-Standaard Acuut hoesten was er onvoldoende bewijs beschikbaar dat kortwerkende bèta2-sympaticomimetica effectief zijn bij de behandeling van bronchiolitis. Daarom is een nieuwe zoekactie verricht om te zien of er nieuw bewijs is voor de effectiviteit, met name in de huisartsenpraktijk. Salbutamol is het enige kortwerkende bèta2-sympaticomimeticum dat bij kinderen < 2 jaar gebruikt mag worden.

Methoden

In oktober 2021 is een systematische literatuurzoekactie naar SR’s en RCT’s uitgevoerd in Pubmed en Embase. Om geen recente onderzoeken te missen werd de zoekactie in februari 2023 herhaald. 

Resultaten

Resultaat zoekactie

De zoekactie leverde 1 Cochrane-review met meta-analyse op over kortwerkende bèta2-sympaticomimetica voor de behandeling van bronchiolitis bij zuigelingen en jonge kinderen (< 24 maanden). 128 In deze Cochrane-review is alleen onderzoek gevonden naar verneveling met kortwerkende bèta2-sympaticomimetica, waarbij in een subgroepanalyse gekeken is naar kinderen op de spoedeisende hulp of polikliniek (9 RCT’s). Er zijn geen onderzoeken gevonden met kortwerkende bèta2-sympaticomimetica per inhalator. Een aanvullende search vanaf de zoekdatum van de Cochrane-review (januari 2014) tot februari 2023 leverde geen aanvullende RCT’s op.

Onderzoekskarakteristieken

Gadomski et al. (2014) includeerden 9 RCT’s waarin verneveling met salbutamol werd vergeleken met placebo op de spoedeisende hulp of polikliniek (n = 572; spreiding gemiddelde leeftijd 5,5 tot 9,5 maand; merendeel jongens, spreiding 48% tot 68%). Zie tabel d5 voor een gedetailleerde beschrijving van de geïncludeerde onderzoeken. In de meeste onderzoeken werd salbutamol (0,15 mg/kg/dosis) tweemaal gegeven met een interval van 30 minuten. De follow-up was bij de meeste onderzoeken na 1,5 tot 2 uur. Uitkomsten waren ziekenhuisopname, klinische score en bijwerkingen. De klinische scores waren verschillende verzamelscores, bijvoorbeeld van de mate van dyspneu, tachypneu en piepen. Sommige onderzoeken deden na 2 of 3 dagen of na 6 maanden nog een telefonische follow-up naar de volgende uitkomsten: nieuwe consulten, heropnames en recidiverende klachten. 128

Tabel d5: Gedetailleerde beschrijving van de geïncludeerde onderzoeken 

Auteur 

Land 

 Klachten 

 Setting 

Ziekenhuisopname 

Schuh 1990 

Canada 

40 

  • Piepende ademhaling
  • 1e keer 

 SEH 

15% 

Klassen 1991 

Canada 

83 

  • Piepende ademhaling
  • RDAI > 3 

 SEH 

29% 

Schweich 1992 

VS 

25 

  • Piepende ademhaling 

 SEH 

36% 

Gadomski 1994a 

Egypte 

64 

  • Piepende ademhaling
  • 1e keer 

 Polikliniek 

Gadomski 1994b 

VS 

39 

  • Piepende ademhaling
  • 1e keer 

 SEH/polikliniek 

13% 

Can 1998 

Turkije 

104 

  • Piepende ademhaling 

 SEH 

Ralston 2005 

VS 

48 

  • Piepende ademhaling
  • RDAI > 3 

 Polikliniek 

63%* 

Anil 2010 

Turkije 

109 

  • Piepende ademhaling
  • 1e keer 

 SEH 

1% 

Ipek 2011 

Turkije 

60 

  • Piepende ademhaling
  • CBSS: 4-8 

 SEH 

13% 

* in deze studie kregen sommige kinderen zuurstoftherapie mee naar huis; omdat in bijna alle landen/regio’s kinderen met zuurstofbehoefte worden opgenomen zijn deze kinderen in de analyses meegerekend als ziekenhuisopnames. 

SEH, spoedeisende hulp; RDAI, Respiratory Distress Assessment Instrument; CBSS, Clinical Bronchiolitis Severity Score

Effectiviteit en bijwerkingen

Zie SoF-tabel (Bèta2-sympaticomimetica per inhalatie vs placebo) voor de samenvatting van de resultaten. Omdat er niet werd gerapporteerd over de duur van de klachten, hebben we de resultaten gepresenteerd voor de uitkomst klinische score. Eén studie (n = 73) rapporteerde over nieuwe consulten binnen 2 dagen. De kans op een nieuw consult daalde van 16% naar 11% na verneveling (RR = 0,69, 95%-BI 0,21 tot 2,23; kwaliteit van bewijs: zeer laag). Twee kinderen brachten opnieuw een bezoek aan de spoedeisende hulp (3% in beide groepen), waarvan het kind uit de placebogroep alsnog werd opgenomen.

Conclusies
  • Er is mogelijk niet of nauwelijks verschil in kans op ziekenhuisopname tussen salbutamol via verneveling en placebo bij kinderen met bronchiolitis (kwaliteit van bewijs: laag).
  • We zijn onzeker, maar mogelijk geeft verneveling met salbutamol een verbetering van de klinische score na 60-90 minuten (kwaliteit van bewijs: zeer laag). Er is niet gerapporteerd over de duur van de klachten.
  • Salbutamol geeft mogelijk bijwerkingen, waaronder tachycardie.

We vonden geen RCT’s naar de effectiviteit van salbutamol per inhalator met voorzetkamer.

Controles

Naar Samenvatting ›
  • Controleer een kind met milde bronchiolitis de eerste dagen dagelijks.
  • Vraag ouders direct contact op te nemen bij: 
    • verergering van de klachten 
    • sufheid 
    • ernstige of progressieve kortademigheid 
    • kortdurende periodes waarin het kind niet ademt 
    • onvoldoende drinken (< 50% van de voeding) of > 12 uur niet plassen 
    • zwak, continu of ontroostbaar huilen, of kreunen

Consultatie en verwijzing

Naar Samenvatting ›

Kinderen met koorts: zie NHG-Standaard Kinderen met koorts

Kinderarts

Verwijs direct bij:

  • ernstige bronchiolitis
  • bronchiolitis bij zuigeling < 3 maanden

Consulteer laagdrempelig bij oudere kinderen indien er risicofactoren zijn voor een ernstig beloop.

Kinkhoest

Naar Samenvatting ›

Achtergronden

Naar Samenvatting ›

Epidemiologie

Naar Samenvatting ›
  • De incidentie van kinkhoest (ICPC-code R71) is 0,8 per 1000 patiënten per jaar.
  • De diagnose wordt het vaakst gesteld bij kinderen < 2 jaar en bij vrouwen van 25 tot 44 jaar.
  • Per jaar worden er in Nederland gemiddeld 120 zuigelingen < 12 maanden in het ziekenhuis opgenomen met kinkhoest.

Elke zwangere krijgt via de verloskundige het advies om DKT-vaccinatie te halen vanaf 22 weken zwangerschapsduur om het risico op een ernstig beloop van een kinkhoest infectie bij een kind de eerste 3 maanden na de geboorte te verlagen (zie RIVM-website 22 wekenprik).

Details
Epidemiologie

De incidentie van kinkhoest (ICPC-code R71) in de huisartsenpraktijk bedraagt 0,8 per 1000 (0,5 bij mannen en 1,2 bij vrouwen). De incidentie is het hoogst bij jongens < 2 jaar (2,1 per 1000), meisjes < 2 jaar (2 per 1000) en bij vrouwen in de leeftijd van 25 tot en met 44 jaar (2,5 per 1000). 124 Dit laatste zal te maken hebben met het vaker testen van patiënten in de zwangerschap. De gezondheidsraad bracht het aantal meldingen en opnames van kinkhoest in Nederland in kaart (op basis van onder meer Osiris, het landelijke registratiesysteem voor aangifteplichtige infectieziekten) en vond dat er bij zuigelingen < 12 maanden per jaar gemiddeld 170 gevallen van kinkhoest gemeld worden en 120 ziekenhuisopnamen (2005-2014) (Vaccinatie tegen kinkhoest).

Etiologie

Naar Samenvatting ›
  • De verwekker is Bordetella pertussis.
  • De incubatietijd bedraagt 7 tot 10 dagen (spreiding 5 tot 21 dagen).

Klinisch beeld

Naar Samenvatting ›

Klassieke kinkhoest kent drie stadia:

  • catarraal stadium (1 tot 2 weken): neusverkoudheid met algemene malaise en prikkelhoest
  • paroxysmaal stadium (2 tot 6 weken): heftige hoestbuien gevolgd door een lange gierende inhalatie (soms met braken), meestal zonder koorts
  • reconvalescentiestadium (nog enkele weken tot soms maanden): losse hoest

Bij pasgeborenen en prematuren kan kinkhoest geheel atypisch verlopen met apneus en cyanose terwijl het hoesten ontbreekt.

Bij patiënten met gedeeltelijke immuniteit voor kinkhoest zijn de klachten meestal milder. Langdurig hoesten is dan het enige symptoom.

Details
Klinisch beeld

Bij kinkhoest worden drie stadia onderscheiden (RIVM. Kinkhoest | LCI-richtlijnen).

  • Catarraal stadium (duur: 1 tot 2 weken): Kinkhoest begint met een gewone (neus)verkoudheid en malaisegevoel. Vooral ’s nachts, maar later ook overdag is er een harde droge prikkelhoest.
  • Paroxysmaal stadium (duur: 2 tot 6 weken): Dit stadium wordt gekenmerkt door heftige hoestbuien waarna een lange gierende inhalatie volgt. Het hoesten is ‘s nachts vaak erger en gaat gepaard met het opgeven van helder, taai sputum. Soms braakt de patiënt. Meestal is koorts afwezig. 45
  • Reconvalescentiestadium: De typische hoeststoten gaan over in een losse hoest die nog enkele weken tot maanden duurt. De hoest bij kinkhoest wordt ook wel honderddagenhoest genoemd.

Bij zuigelingen kunnen in het catarrale stadium niet-specifieke symptomen zoals voedingsstoornissen en niet goed groeien op de voorgrond staan. Bij pasgeborenen en prematuren kan kinkhoest zelfs geheel atypisch verlopen met apneus en cyanose terwijl het hoesten ontbreekt.

Bij personen die gedeeltelijk immuun zijn (adolescenten en volwassenen; zie beloop) treedt meestal een milder beeld op met langdurig hoesten als enige symptoom.

Beloop

Naar Samenvatting ›
  • Kinkhoest duurt gemiddeld 6 tot 10 weken, maar kan tot enkele maanden duren en wordt daarom ook wel de honderddagenhoest genoemd. Bij gevaccineerde adolescenten en volwassenen verloopt de ziekte meestal milder.
  • Bij onbeschermde zuigelingen komen complicaties regelmatig voor (secundaire pneumonie 30% en apneus 10 tot 15%).
  • Sterfte komt zeer weinig voor in Westerse landen; als het voorkomt is het voornamelijk bij onbeschermde kinderen < 6 maanden.
Details
Beloop

Een kinkhoestinfectie duurt gemiddeld 6 tot 10 weken, maar langer durende hoestklachten komen voor (kinkhoest wordt ook wel de honderddagenhoest genoemd). Patiënten met immuniteit hebben minder of geen klachten (RIVM. Kinkhoest | LCI-richtlijnen).

Kinderen en zwangeren worden gevaccineerd tegen kinkhoest in het Rijksvaccinatieprogramma. Na drie kinkhoestvaccinaties (DKTP-Hib-HepB-vaccinatie; driemaal gegeven op de leeftijd tussen 2 en 5 maanden) zijn kinderen beschermd tegen kinkhoest. De vervolgvaccinaties bij 11 maanden en 4 jaar zorgen voor een langere bescherming. Als de moeder tijdens de zwangerschap maternale vaccinatie heeft gehad kan het kind meestal met één DKTP-Hib-HepB-vaccinatie minder gevaccineerd worden en starten bij 3 maanden (RIVM. Maternale vaccinaties). De duur van bescherming wordt geschat op 3 tot 4 jaar. Bij personen die gedeeltelijk immuun zijn komt hernieuwd contact met B. pertussis veelvuldig voor. Dan treedt een boostereffect op waardoor men weer tijdelijk immuun is.

Complicaties doen zich het meest voor bij onbeschermde zuigelingen. Bij meer dan de helft van deze zuigelingen is een ziekenhuisopname nodig. De meest voorkomende complicaties bij zuigelingen zijn secundaire pneumonie (30%) en apneus (10% tot 15%). Ook kan er cerebrale schade ontstaan door hypoxemie tijdens hoestbuien of door apneu. Ten gevolge van de verhoogde druk door het hoesten kunnen subconjunctivaal, in de alveoli of intracerebraal, bloedingen ontstaan.. Daarnaast komen andere respiratoire en neurologische problemen en ondervoeding voor. Bij volwassenen kunnen complicaties zoals otitis media, pneumonie, pneumothorax en ribfracturen voorkomen.

Sterfte ten gevolge van kinkhoest komt in Westerse landen zeer weinig voor, en dan voornamelijk bij ongevaccineerde kinderen < 6 maanden.

Risicofactoren

Naar Samenvatting ›

Een zuigeling (< 12 maanden) die niet meer, of nog niet, of onvolledig beschermd is door vaccinatie. Voorbeelden:

  • De moeder heeft geen maternale vaccinatie gehad.
  • Indien de moeder wél een maternale vaccinatie heeft gehad heeft de zuigeling mogelijk een verhoogd risico op een ernstig beloop (bijvoorbeeld bij de leeftijd van 2 maanden, wanneer de antistoffen die de zuigeling meekreeg van de maternale vaccinatie zijn afgenomen en de eigen antistoffen door onvolledige eigen vaccinatie nog onvoldoende zijn).
Details
Risicofactoren

Niet of onvolledig beschermde kinderen < 1 jaar hebben een verhoogd risico op een ernstig beloop.

Dit kunnen kinderen zijn waarvan de moeder geen maternale kinkhoestvaccinatie heeft gehad, of waarvan de moeder dit wel heeft gehad maar waarbij er risicofactoren waren voor onvoldoende overdracht van maternale kinkhoestantistoffen:

  • < 2 weken tussen de vaccinatie van de moeder en de geboorte van het kind
  • immunosuppressiva-gebruik van de moeder
  • een wisseltransfusie bij het kind
  • een zwangerschapsduur van < 37 weken

De antistofoverdracht van moeder naar kind bereikt pas op het eind van het derde trimester een piek. Vandaar dat het uitgangspunt is dat alle prematuur geboren kinderen onvoldoende antistoffen hebben ontvangen. 129

Daarnaast hebben kinderen tussen 2 en 5 maanden een verhoogd risico omdat maternale antistoffen dan mogelijk al afgebroken zijn en ze zelf nog niet voldoende vaccinaties hebben gehad. Ook kunnen kinderen tussen 5 en 12 maanden een verhoogd risico hebben indien ze door welke reden dan ook nog onvoldoende doses vaccin hebben ontvangen.

Bij een kinkhoestinfectie van de moeder kort voor de geboorte is er direct na de geboorte risico op besmetting van de pasgeborene.

Wat betreft overige risicogroepen (afweerstoornis, hart- of longziekten) is er onvoldoende data. In overeenstemming met LCI worden deze groepen nu niet als een hoogrisicogroepen meegenomen in het beleid.

Zie voor meer informatie de details over risicogroepen in de LCI-richtlijn Kinkhoest (RIVM.nl).

Richtlijnen diagnostiek

Naar Samenvatting ›

Spoed

Naar Samenvatting ›

Maak bij twijfel over de klinische stabiliteit van de patiënt gebruik van de ABCDE-systematiek (zie ABCDE-kaart - NHG). Wanneer de patiënt ABCDE-instabiel is, zie NHG-Behandelrichtlijn Geneesmiddelen en zuurstof in spoedeisende situaties (paragrafen pseudokroep, acuut respiratoir falen en zuurstofbehandeling). Afhankelijk van de differentiaaldiagnostische overwegingen en de klinische toestand van de patiënt, en daarmee de noodzaak snel te handelen, zijn de verdere anamnese en lichamelijk onderzoek meer of minder uitgebreid.

Aanvullend onderzoek

Naar Samenvatting ›

Overweeg bij een vermoeden van kinkhoest citodiagnostiek naar Bordetella pertussis indien de patiënt in een gezin woont met (zie Risicofactoren):

  • een zuigeling (< 12 maanden) die niet of onvoldoende beschermd is door (maternale) vaccinatie
  • een > 34 weken zwangere vrouw die niet beschermd is door maternale vaccinatie (omdat zij kinkhoest kan doorgeven aan haar kind kort na de geboorte)
PCR en/of serologie:
  • PCR (nasofarynx-wat) heeft de voorkeur bij: 
    • hoesten < 3 weken (de bacterie is dan meestal nog aantoonbaar) 
    • hoesten > 3 weken bij gevaccineerde kinderen < 1 jaar en ongevaccineerde kinderen < 4 jaar (omdat bij deze twee groepen de bacterie langer aantoonbaar is)
  • Indien de PCR negatief is: overweeg om alsnog serologie in te zetten.
  • Bij hoesten > 3 weken heeft serologie de voorkeur (uitgezonderd kinderen < 1 jaar en ongevaccineerde kinderen < 4 jaar; zie hierboven).
Details
PCR en/of serologie
  • Voor detectie van infectie met B. pertussis is PCR van nasofaryngeaal materiaal aanzienlijk gevoeliger dan een kweek. Kweken wordt daarom in de meeste laboratoria niet meer gedaan.
  • De sensitiviteit van PCR is het hoogst (80% tot 100%) in de catarrale fase (als meestal nog niet aan kinkhoest wordt gedacht) maar daalt in het paroxysmale stadium snel met de toename van de ziekteduur.
  • Bij personen > 1 jaar (in het geval van ongevaccineerde personen > 4 jaar) is na meer dan 3 weken klachten de gevoeligheid van PCR heel erg laag, aangezien de antistofrespons dan al op gang gekomen is.
  • Hoewel een negatieve PCR de diagnose kinkhoest dan niet uitsluit, maakt de negatieve PCR in combinatie met de klachtenduur het wel waarschijnlijk dat de patiënt niet meer besmettelijk is. Het doen van serologie kan in dat geval interessant zijn om de diagnose te bevestigingen en te melden bij de GGD. Voor het starten van post-expositieprofylaxe heeft het doen van serologie weinig meerwaarde.
  • Bij kinderen < 1 jaar en ongevaccineerde kinderen < 4 jaar is PCR altijd zinvol, ongeacht de ziekteduur, omdat bij hen de bacterie zich langer kan handhaven doordat de antistofrespons bij hen juist pas laat op gang komt.

Zie voor meer informatie de details over diagnostiek in de LCI-richtlijn Kinkhoest (RIVM.nl).

Evaluatie

Naar Samenvatting ›

Overweeg de diagnose kinkhoest:

  • bij kenmerkende kinkhoestaanvallen
  • tijdens epidemieën: 
    • bij patiënten die ernstig hoesten 
    • bij patiënten die hoestbuien hebben en die contact hebben gehad met kinderen of volwassenen met kinkhoest

Wees alert dat kinderen < 1 jaar bij de huisarts kunnen komen met aspecifieke symptomen (zie Klinisch beeld).

Maak onderscheid tussen (vermoeden van) kinkhoest bij patiënten mét/zonder onbeschermde gezinsleden < 1 jaar of > 34 weken zwangerschap (zie Risicofactoren).

Richtlijnen Beleid

Naar Samenvatting ›

Voorlichting en niet-medicamenteuze behandeling

Naar Samenvatting ›
Voorlichting
  • Leg uit dat kinkhoest verschillende stadia kent: 
    • het begint meestal met verkoudheid en niet lekker voelen 
    • dan enkele weken met heftige hoestbuien 
    • en tot slot nog enkele weken een losse hoest
  • Behandeling leidt bij kinderen > 1 jaar en bij volwassenen vermoedelijk niet tot relevante verkorting van de ziekteduur of vermindering van de symptomen.
  • Behandeling met antibiotica kan er wel voor zorgen dat de bacterie sneller verdwijnt en dat daardoor besmetting van patiënten met een verhoogd risico voorkomen wordt. 
    • Soms is er een indicatie voor postexpositieprofylaxe. 
    • Het doel hiervan is preventie van ernstige complicaties bij zuigelingen < 12 maanden.
Niet-medicamenteuze behandeling
  • Er is weinig bewijs voor het effect van symptomatische behandeling.
  • Bespreek de volgende adviezen die mogelijk klachtenverlichting geven: 
    • We bevelen aan regelmatig een slokje water of thee te drinken om de keel te verzachten. 
    • Overweeg bij oudere kinderen en volwassenen af en toe een lepeltje honing, af en toe een snoepje, dropje of kauwgum indien de patiënt een verzachtend middel wil gebruiken (zie Niet-medicamenteuze behandeling). 
    • Schraap zo min mogelijk de keel.
Thuisarts

Verwijs naar de informatie over kinkhoest op Thuisarts.nl. De informatie op Thuisarts.nl is gebaseerd op deze NHG-Standaard.

Medicamenteuze behandeling

Naar Samenvatting ›
Behandeling van de klachten bij (vermoeden van) kinkhoest
  • Zuigelingen (< 1 jaar): zie Consultatie en verwijzing.
  • Kinderen > 1 jaar en volwassenen: 
    • Wacht het natuurlijke beloop van de klachten af. 
    • Symptomatische behandeling met corticosteroïden of luchtwegverwijders bevelen we niet aan.
Postexpositiemaatregelen
  • Stel postexpositiemaatregelen in als in het gezin van de patiënt met (vermoeden van) kinkhoest (de indexpatiënt) een niet of onvolledig beschermde zuigeling < 12 maanden of een zwangere > 34 weken zonder maternale vaccinatie aanwezig is.
  • Indien er een onbeschermde zwangere > 34 weken in het gezin is: adviseer alsnog maternale vaccinatie (in het rijksvaccinatieprogramma is dit mogelijk tot aan de partus).
  • Zie voor doseringen Tabel 2: Dosering postexpositieprofylaxe kinkhoest.
  • Stel postprofylaxe in < 3 weken na het begin van het hoesten bij de indexpatiënt.
  • Geef alle gezinsleden antibiotica.
  • Indien er geen cito-PCR-diagnostiek mogelijk is: start in afwachting van de laboratoriumdiagnostiek reeds met de antibiotica.
  • Raadpleeg de LCI-richtlijn Kinkhoest voor adviezen over postexpositiemaatregelen bij (vermoeden van) kinkhoest in een verblijfsinstelling of kinderdagverblijf en voor adviezen na kortdurende contacten (denk aan kraambezoek).

Tabel 2: Dosering postexpositieprofylaxe kinkhoest

Volwassenen (inclusief zwangeren)

Azitromycine 1 dd 500 mg gedurende 3 dagen

Kinderen > 1 maand

Azitromycine 10 mg/kg in 1 dosis (max. 500 mg) gedurende 3 dagen (< 1 jaar: off-label)

Details
Medicamenteuze behandeling

Medicamenteuze behandeling

Behandeling met antibiotica

In een Cochrane-review (n = 13; 2197 patiënten) werd onderzocht wat de voordelen en risico’s zijn van een (profylactische) behandeling met antibiotica bij kinkhoest. Er zijn geen betrouwbare data om het effect van antibiotische behandeling op de ziekteduur of de ernst van de symptomen te beoordelen. Een korte antibioticakuur (azitromycine 3 tot 5 dagen of claritromycine of erytromycine 7 dagen) was even effectief als een lange antibioticakuur (erytromycine 10 tot 14 dagen) voor het elimineren van B. pertussis uit de nasofarynx (RR = 1,02, 95%-BI 0,98 tot 1,05), maar had minder bijwerkingen (RR = 0,66, 95%-BI 0,52 tot 0,83). Cotrimoxazol gedurende 7 dagen was ook effectief. Er waren geen verschillen in klinische uitkomsten of een microbiologische terugval tussen een korte en een lange antibioticakuur. Profylactische behandeling met antibiotica van patiënten die in contact waren geweest met kinkhoest gaf geen significante afname van de klinische verschijnselen en evenmin van het aantal nieuwe gevallen van kinkhoest.

Conclusies

De conclusie van de auteurs van de review was: Hoewel antibiotica effectief zijn bij het elimineren van B. pertussis, beïnvloeden ze het ziektebeloop niet. Er is onvoldoende bewijs om de waarde van profylactische behandeling van mensen die in contact zijn geweest met kinkhoest, te kunnen bepalen. 130

Ook de LCI-richtlijn concludeert dat het onduidelijk is of vroege behandeling van de patiënt (< 3 weken na begin hoesten) tot een klinisch relevante verkorting van de ziekteduur of vermindering van de symptomen leidt. Deze richtlijn geeft echter aan dat er aanwijzingen zijn dat de mortaliteit van pasgeborenen die geen antibiotica krijgen hoger was dan van pasgeborenen die dit wel kregen. Bij patiënten met een verhoogd risico op een ernstig beloop (niet of onvolledig gevaccineerde zuigelingen) wordt behandeling (liefst direct na afname van materiaal voor diagnostiek) daarom toch aangeraden.

Zie voor meer informatie de details over diagnostiek in de LCI-richtlijn Kinkhoest (RIVM.nl).

Symptomatische behandeling

Een Cochrane-review uit 2014 (n = 12 onderzoeken, waarvan 6 RCT’s voldoende informatie bevatten om bij te dragen aan de analyse) had als conclusie dat er onvoldoende bewijs is voor de werkzaamheid van corticosteroïden (1 RCT met 11 patiënten) of salbutamol (2 RCT’s met in totaal 47 patiënten) voor respectievelijk vermindering van opnameduur en aantallen hoestaanvallen per dag. 131

Postexpositiemaatregelen

Profylaxe moet ingesteld worden binnen 3 weken na de aanvang van de hoestbuien bij de indexpatiënt. Het doel van de profylaxe is om de bacterie uit het gezin te elimineren. Voor de indicatiestelling van postexpositieprofylaxe sluit deze NHG-Standaard aan bij de LCI-richtlijn (RIVM.nl). Behandeling met antibiotica verkort de besmettelijkheid van de indexpatiënt. Omdat vaccinatie kortdurend werkt en het transmissierisico niet volledig wegneemt, geldt postexpositieprofylaxe voor het hele gezin, ook voor gezinsleden die als kind in het verleden volledig zijn gevaccineerd.

Waarom deze aanbeveling?

Aangezien het onduidelijk is of vroege behandeling van de patiënt (< 3 weken na het begin van het hoesten) leidt tot een klinisch relevante verkorting van de ziekteduur of vermindering van de symptomen, sluit de werkgroep aan bij de adviezen in de LCI-richtlijn (RIVM.nl). Op basis van consensus raadt de werkgroep aan om zuigelingen < 12 maanden met (vermoeden van) kinkhoest voor diagnostiek en behandeling te verwijzen naar de kinderarts.

Overwegingen voor de keuze van antibiotica voor behandeling en/of postexpositieprofylaxe:

  • Bij kinderen > 4 weken oud en bij volwassenen gaat de voorkeur uit naar azitromycine vanwege een gunstiger bijwerkingenprofiel en een kortere behandelduur. Hiermee sluiten we aan bij de LCI-richtlijn (RIVM.nl). Overleg met de kinderarts indien er een kind in het gezin is < 1 maand.
  • Voor zwangeren adviseren we azitromycine. Hiermee sluiten we aan bij de behandeling van pneumonie (zie tabel 1).

Controles

Naar Samenvatting ›

Instrueer de patiënt in ieder geval contact op te nemen bij:

  • toename van klachten of achteruitgang
  • (toename van) kortademigheid of piepen
  • terugkerende koorts
  • pijn op de borst, hemoptoë
  • oudere kinderen en volwassenen: bijkomende andere verschijnselen zoals koude rillingen, verwardheid, sufheid of collaps
  • jonge kinderen: voedingsproblemen; minder plassen; apneus; sufheid; kreunen; zwak, continu of ontroostbaar huilen; hoorbare ademhaling met kwijlen

Consultatie en verwijzing

Naar Samenvatting ›

zie Consultatie en verwijzing bij acuut hoesten voor algemene consultatie- en verwijscriteria.

Kinderarts
  • Verwijs direct bij een vermoeden van kinkhoest bij zuigelingen < 6 maanden.
  • Consulteer of verwijs bij zuigelingen van 6 tot 12 maanden.
  • Consulteer bij een indicatie voor post-expositieprofylaxe bij zuigelingen < 1 maand zonder klachten.
GGD
  • Consulteer laagdrempelig bij (vermoeden van) kinkhoest in een gezin met onbeschermde kinderen < 1 jaar of (onbeschermde) zwangere > 34 weken (zie Risicofactoren) bij vragen over postexpositieprofylaxe voor het hele gezin.
  • Kinkhoest is een meldingsplichtige ziekte uit groep B2. Zie voor meldingscriteria de details.
Details
Meldingsplicht

Kinkhoest is een meldingsplichtige ziekte van groep B2. Het laboratorium en de arts melden aan de GGD. De GGD meldt anoniem conform de Wet publieke gezondheid en levert gegevens voor de landelijke surveillance van meldingsplichtige ziekten.

Meldingscriterium

Kinderen en volwassenen met hoestklachten gedurende ten minste 14 dagen

óf

1 van de 3 volgende symptomen:

  • paroxysmaal hoesten
  • hoesten met een gierende inademing
  • braken na hoesten

én in combinatie met

ten minste 1 van de 3 laboratoriumcriteria:

  • aantonen van B. pertussis of B. parapertussis
  • een hoge antistoftiter in 1e serum, passend bij recente infectie*
  • (significante) titerstijging in tweepuntsserologie

óf

contact (< 3 weken) met een persoon bij wie de infectie is bevestigd

* bij personen die recent (korter dan 1 jaar geleden) gevaccineerd zijn met acellulair kinkhoestvaccin is eenpuntsserologie niet geschikt om een recente infectie aan te tonen.

Als er zich in een instelling meerdere gevallen voordoen van klachten en verschijnselen passend bij de ziekteverwekker uit deze richtlijn, kan er sprake zijn van meldingsplicht op basis van artikel 26 Wet publieke gezondheid.

Zie: RIVM. Kinkhoest | LCI-richtlijnen

Pseudokroep

Naar Samenvatting ›

Achtergronden

Naar Samenvatting ›

Epidemiologie

Naar Samenvatting ›

De incidentie van pseudokroep (ICPC-code R77) is 33 per 1000 patiënten < 2 jaar per jaar. Bij kinderen van 2 tot en met 4 jaar is dit 23 per 1000 patiënten per jaar.

Details
Epidemiologie

Pseudokroep wordt geregistreerd als ICPC 77. Onder deze code vallen R77.01 laryngitis subglottica/pseudokroep en R77.02 Acute epiglottitis. Aangezien acute epiglottitis zeldzaam is zal de door Nivel gemeten prevalentie met name pseudokroep omvatten. De incidentie is 31 per 1000 kinderen < 1 jaar en 23 per 1000 persoonsjaren in de leeftijd van 2 tot en met 4 jaar. De incidentie is hoger bij jongens dan bij meisjes (leeftijd < 1 en 2 tot en met 4 jaar: respectievelijk 40 en 30 versus 25 en 16 per 1000). 124 Pseudokroep komt meestal voor in het herfst- en winterseizoen.

Etiologie

Naar Samenvatting ›
  • De verwekker van pseudokroep (laryngitis subglottica) is meestal een para-influenzavirus.
  • De klachten ontstaan door zwelling van de larynx- en tracheamucosa, door ontsteking en oedeem (bovensteluchtwegobstructie).

Klinisch beeld

Naar Samenvatting ›
  • Kenmerkende klachten van pseudokroep zijn blafhoest, stridor, heesheid en/of dyspneu veroorzaakt door een bovensteluchtwegobstructie.
  • Het komt voor bij kinderen < 6 jaar.
  • De aandoening is vaak onschuldig, maar kan ook matig-ernstig of ernstig verlopen.
Details
Klinisch beeld

Pseudokroep (laryngitis subglottica) is een virale bovensteluchtweginfectie door slijmvliesontsteking van een deel van de trachea, die zich kenmerkt door een blafhoest, inspiratoire stridor, heesheid en dyspnoe. 124 De klachten zijn vaak erger in de nacht en als een kind gestrest is. 132 Het ziektebeeld komt vooral voor bij jonge kinderen < 6 jaar oud en treedt het vaakst (35%) op in de periode van oktober tot en met december. 133

Ernst

Voor de omschrijvingen van milde, matig ernstige en ernstige pseudokroep werd voor deze NHG-Standaard, net als in de vorige versie, de indeling van Bjornsen et al. aangehouden. 132 Deze score is in de praktijk het meest werkbaar.

Een andere manier om de ernst te evalueren is de kroepscore van Westley. Deze score heeft 5 onderdelen: stridor, intrekkingen, ademgeruis, cyanose, bewustzijn. De maximale score is 17 punten. De score wordt vastgesteld volgens tabel d6. Van milde pseudokroep is sprake bij een score van 0 tot en met 2, van matig ernstige pseudokroep bij een score van 3 tot en met 5, van ernstige pseudokroep bij een score van 6 tot en met 11 en van dreigend respiratoir falen bij een score van > 11. 134

Tabel d6: Westley-kroepscore

Stridor

Geen

Hoorbaar met stethoscoop

Hoorbaar zonder stethoscoop

0

1

2

Intrekkingen

Geen

Gering

Matig

Ernstig

0

1

2

3

Ademgeruis

Normaal

Verzwakt

Sterk verzwakt

0

1

2

Cyanose

Normaal

Cyanose bij opwinding

Cyanose in rust

0

4

5

Bewustzijn

Normaal

Veranderd

0

5

Gemodificeerd naar Westley, 1978.

Beloop

Naar Samenvatting ›
  • Meestal is pseudokroep onschuldig, soms matig-ernstig of ernstig.
  • Minder dan 5% van de kinderen met pseudokroep wordt opgenomen in het ziekenhuis.
Details
Beloop

Pseudokroep verloopt vaak mild; meestal duren de klachten ongeveer 48 uur. 135 Maar soms krijgt een kind door bovensteluchtwegobstructie dusdanig ernstige klachten dat een ziekenhuisopname noodzakelijk is. Minder dan 5% van de kinderen met pseudokroep wordt opgenomen in het ziekenhuis; van hen wordt 1% tot 3% geïntubeerd. 132

Risicofactoren

Naar Samenvatting ›

Voor pseudokroep zijn geen specifieke riscofactoren bekend.

Details
Risicofactoren

Er zijn ons geen specifieke onderzoeken bekend naar risicofactoren bij pseudokroep. We houden daarom de algemene risicofactoren aan bij patiënten met acuut hoesten.

Richtlijnen diagnostiek

Naar Samenvatting ›

Spoed

Naar Samenvatting ›

Maak bij twijfel over de klinische stabiliteit van de patiënt gebruik van de ABCDE-systematiek (ABCDE-kaart - NHG). Wanneer de patiënt ABCDE-instabiel is, raadpleeg dan de NHG-Behandelrichtlijn Geneesmiddelen en zuurstof in spoedeisende situaties (paragrafen pseudokroep, acuut respiratoir falen en zuurstofbehandeling). Afhankelijk van de differentiaaldiagnostische overwegingen en de klinische toestand van de patiënt, en daarmee de noodzaak snel te handelen, zijn de verdere anamnese en lichamelijk onderzoek meer of minder uitgebreid.

Aanvullend onderzoek

Naar Samenvatting ›

Aanvullend onderzoek naar verwekkers zoals para-influenzavirus heeft geen consequenties voor het beleid en wordt daarom niet aanbevolen.

Evaluatie

Naar Samenvatting ›

Maak onderscheid tussen milde, matig-ernstige en ernstige pseudokroep.

  • milde pseudokroep: incidentele blafhoest zonder stridor en zonder significante intrekkingen in rust
  • matig-ernstige pseudokroep: stridor en intrekkingen in rust zonder agitatie
  • ernstige pseudokroep: stridor en forse intrekkingen in rust met agitatie of lethargie

Richtlijnen Beleid

Naar Samenvatting ›

Voorlichting en niet-medicamenteuze behandeling

Naar Samenvatting ›
Milde pseudokroep
Naar Samenvatting ›
  • Het natuurlijke beloop is meestal gunstig.
  • In de regel nemen de klachten binnen enkele uren vanzelf af.
  • Er is geen bewijs dat het inademen van vochtige lucht (stoom) helpt om de klachten te verminderen. In het algemeen kan afleiding zoeken en daarmee rust creëren mogelijk wel helpen.
Details
Stoom bij pseudokroep

In een Cochrane-review (n = 3; 135 kinderen met matig ernstige pseudokroep op de spoedeisende hulp) bleek de kroepscore niet significant te verbeteren bij kinderen die behandeld werden met stoom (WMD = -0,14, 95%-BI -0,75 tot 0,47). Verder onderzoek is nodig in de huisartsenpraktijk, gebruikmakend van meer en sensitievere uitkomstmaten. 136 Waarschijnlijk is de rustgevende situatie belangrijker voor het kind dan de vochtige lucht. 137

Matig-ernstige en ernstige pseudokroep
Naar Samenvatting ›
Thuisarts
Naar Samenvatting ›

Verwijs naar de informatie over pseudokroep op Thuisarts.nl. De informatie op Thuisarts.nl is gebaseerd op deze NHG-Standaard.

Medicamenteuze behandeling

Naar Samenvatting ›
Milde pseudokroep
Naar Samenvatting ›

Wees terughoudend met corticosteroïden bij kinderen met milde pseudokroep.

Matig-ernstige pseudokroep
Naar Samenvatting ›

We bevelen éénmalig corticosteroïden (off-label) aan bij kinderen met matig-ernstige pseudokroep.

Praktische toepassing
  • Zie voor doseringen zie Tabel 3.
  • Dexamethasondrank oraal heeft de voorkeur vanwege het toedieningsgemak.
  • Verneveling met budesonide lijkt even effectief en is tweede keus indien er geen dexamethasondrank beschikbaar is. 
    • Geef 6 tot 8 liter zuurstof/minuut om de vloeistof in de vernevelkamer te vernevelen. 
    • De vernevelkamer kan worden aangesloten op een vernevelmasker.
  • Overweeg buccale toediening van dexamethasoninjectievloeistof indien dexamethasondrank of verneveling met budesonide niet mogelijk is. 
    • Dien de injectievloeistof via een spuitje toe in de wangzak. 
    • De toediening in de wangzak beoogt een sneller effect en zorgt ervoor dat de bittere vloeistof minder snel wordt uitgespuugd.
    • Pas op voor glassplinters in de vloeistof, die kunnen ontstaan na het breken van de ampul.
  • Geef geen budesonide per voorzetkamer en geen dexamethason intramusculair.
  • Evalueer zo nodig het effect na 30 minuten. Dan begint het te werken maar ook daarna is nog verdere verbetering te verwachten.
  • Overweeg een recept mee te geven voor een 2e gift dexamethasondrank voor de volgende nacht indien het kind in de eerste nacht bij de huisarts komt en ouders de ernst van de klachten goed kunnen inschatten (bijvoorbeeld omdat het kind het al eerder heeft gehad).
Details
Waarom deze aanbeveling?

Milde pseudokroep

Omdat corticosteroïden bij milde pseudokroep waarschijnlijk niet of nauwelijks effect hebben op de kans op ziekenhuisopname en er geen bewijs voor het effect op klachten is, geven we een zwakke aanbeveling tegen corticosteroïden. Bij milde pseudokroep is het natuurlijke beloop meestal gunstig en raden we aan dit af te wachten. Over het algemeen kan worden volstaan met (telefonische) uitleg over het zelflimiterende karakter van de aandoening.

Matig-ernstige pseudokroep

Omdat corticosteroïden mogelijk de kans op ziekenhuisopnames verlagen en er waarschijnlijk niet of nauwelijks bijwerkingen zijn, geven we een sterke aanbeveling voor een éénmalige dosis corticosteroïd bij matig-ernstige pseudokroep.

Van bewijs naar aanbeveling (Milde pseudokroep)

Gewenste en ongewenste effecten

Bij kinderen met milde pseudokroep geven corticosteroïden waarschijnlijk niet of nauwelijks een verlaging van de kans op ziekenhuisopname en is er geen bewijs voor het effect op klachten.

Kwaliteit van bewijs

De kwaliteit van bewijs is redelijk. Er is afgewaardeerd voor onnauwkeurigheid (het betrouwbaarheidsinterval overschrijdt de grens van klinische relevantie of er zijn weinig events).

Waarden en voorkeuren

Bij milde pseudokroep zullen ouders verschillend denken over de wenselijkheid van een eenmalige dosis corticosteroïden. Sommige ouders zullen redeneren dat met de grote kans op een gunstig natuurlijk beloop de (kleine) kans op bijwerkingen reden is om niet te behandelen. Andere ouders zullen mogelijk wel behandeling willen om de (kleine) kans op verslechtering nog verder te verlagen. Het ligt voor de hand om bij zeer milde symptomen minder snel te neigen naar behandeling.

Kosten

De prijs van dexamethasondrank is 15 tot 25 euro. De houdbaarheid van de drank is relatief kort en indien de drank in een spoedtas of op de huisartsenpost wordt bewaard dan zal de flacon elke 6 tot 12 maanden vervangen moeten worden. Dit brengt kosten met zich mee. De prijs van dexamethason-injectievloeistof is 2,40 tot 9,80 euro en van budesonide-vernevelvloeistof 3,70 euro (Medicijnkosten.nl, prijspeil 2022).

Aanvaardbaarheid

  • Voor de toediening van dexamethasondrank en inhalatie van budesonide per vernevelaar verwacht de werkgroep geen bijzonderheden met de aanvaardbaarheid bij kinderen met pseudokroep.
  • Dexamethason intramusculair vindt de werkgroep geen aanvaardbare optie.
  • Dexamethason-injectievloeistof buccaal is alleen aanvaardbaar als dexamethasondrank en inhalatie van budesonide per vernevelaar niet mogelijk zijn. De injectievloeistof smaakt vies en men moet opletten voor glassplinters van de ampul.
  • Dexamethasontabletten zijn niet aanvaardbaar. Jonge kinderen kunnen geen tabletten slikken, nauwkeurig doseren is lastig en oplossen in water om vervolgens te drinken geeft problemen.

Haalbaarheid

  • Dexamethasondrank: De grootte van de flacon (10 ml) en de beperkte houdbaarheid (6 tot 12 maanden) kunnen een probleem zijn voor de haalbaarheid. Op de huisartsenpost zal dexamethasondrank veelal beschikbaar zijn, maar in de huisartsenpraktijk of in de spoedtas meestal niet.
  • Budesonide en vernevelaar: sommige huisartsenposten hebben een vernevelaar en budesonide-vernevelvloeistof beschikbaar.
  • De werkgroep verwacht geen bijzonderheden met de beschikbaarheid van dexamethason-injectievloeistof (zit reeds in de spoedtas).
Van bewijs naar aanbeveling (Matig ernstige pseudokroep)

Gewenste en ongewenste effecten

Bij kinderen met matig ernstige pseudokroep verlagen corticosteroïden mogelijk de kans op ziekenhuisopname (kwaliteit van bewijs: laag) en geven corticosteroïden waarschijnlijk een verbetering van klachten (kwaliteit van bewijs: redelijk). De werkgroep heeft de praktijkervaring dat een eenmalige gift corticosteroïd bij matig ernstige pseudokroep goed wordt verdragen en vindt de kans op klachtenverbetering opwegen tegen de kleine kans op bijwerkingen.

Corticosteroïden beginnen al snel na toediening te werken. Waarschijnlijk is effect merkbaar na ongeveer 30 min. 141   147 Ook na de eerste 30 minuten kunnen de klachten verder verbeteren.

Klachten van pseudokroep duren vaak 48 uur en verergeren vaak in de nacht. Indien een kind de eerste nacht naar de huisartsenpost komt, wordt in de praktijk zo nodig een tweede gift geadviseerd voor herhaling de volgende nacht, indien ouders de klachten goed kunnen inschatten. Dit is bijvoorbeeld vaak het geval als het kind al vaker pseudokroep heeft gehad.

Kwaliteit van bewijs

De kwaliteit van bewijs is laag. Er is afgewaardeerd voor inconsistentie en onnauwkeurigheid (het betrouwbaarheidsinterval overschrijdt de grens van klinische relevantie of er zijn weinig events).

Waarden en voorkeuren

Als kinderen een inspiratoire stridor hebben bij pseudokroep, kan dit voor ouders erg beangstigend zijn. Indien er een geneesmiddel is dat de klachten kan verminderen, verwachten we dat ouders dit graag willen proberen. Bij matig ernstige pseudokroep verwachten we dat de meeste patiënten zullen kiezen voor eenmalige behandeling met corticosteroïden.

Kosten

De prijs van dexamethasondrank is 15 tot 25 euro. De houdbaarheid van de drank is relatief kort en indien de drank in een spoedtas of op de huisartsenpost wordt bewaard dan zal de flacon elke 6 tot 12 maanden vervangen moeten worden indien deze niet gebruikt wordt. Dit brengt kosten met zich mee. De prijs van dexamethason injectievloeistof is 2,40 tot 9,80 euro en van budesonide vernevelvloeistof 3,70 euro (Medicijnkosten.nl, prijspeil 2022).

Aanvaardbaarheid

  • Voor de toediening van dexamethasondrank en inhalatie van budesonide per vernevelaar geldt dat de werkgroep geen bijzonderheden met de aanvaardbaarheid bij kinderen met pseudokroep verwacht.
  • Dexamethason intramusculair vindt de werkgroep geen aanvaardbare optie. Het geeft toename van stress bij het kind.
  • Dexamethason-injectievloeistof buccaal is alleen aanvaardbaar als dexamethasondrank en inhalatie van budesonide per vernevelaar niet mogelijk zijn. De injectievloeistof smaakt vies en men moet opletten voor glassplinters van de ampul.
  • Dexamethasontabletten zijn niet aanvaardbaar. Jonge kinderen kunnen geen tabletten slikken, nauwkeurig doseren is lastig en oplossen in water om vervolgens te drinken geeft problemen.

Haalbaarheid

  • Dexamethasondrank: De grootte van de flacon (10 ml) en de beperkte houdbaarheid (6 tot 12 maanden) kunnen een probleem zijn voor de haalbaarheid. Op de huisartsenpost zal dexamethasondrank veelal beschikbaar zijn, maar in de huisartsenpraktijk of in de spoedtas meestal niet.
  • Budesonide en vernevelaar: sommige huisartsenposten hebben een vernevelaar en budesonide vernevelvloeistof beschikbaar.
  • De werkgroep verwacht geen bijzonderheden met de beschikbaarheid van dexamethason-injectievloeistof (zit reeds in de spoedtas).
Samenvatting van bewijs
Uitgangsvraag

Zijn corticosteroïden aan te bevelen voor de behandeling van kinderen met milde tot matig-ernstige pseudokroep in de huisartsenpraktijk?

PICO

Patiënten

Kinderen met pseudokroep

Interventie

Corticosteroïden (dexamethason, budesonide)

Vergelijking

Placebo of afwachtend beleid

Uitkomstmaten

Cruciaal

  • Duur van de klachten (alternatieve uitkomstmaat: kroepscore)
  • Ziekenhuisopname
  • Bijwerkingen

Belangrijk

  • SEH-reconsultatie

De NHG-werkgroep heeft de volgende grenzen voor klinisch relevante verschillen vastgesteld:

  • Omdat duur van de klachten niet als uitkomstmaat wordt gerapporteerd, hebben we een verbetering van de Westley-kroepscore als proxy meegenomen: absolute daling van minimaal 1 punt.
  • Ziekenhuisopnames: absolute daling van minimaal 5%.
  • SEH-reconsultatie: absolute daling van minimaal 10%.
  • Bijwerkingen: RR > 1,25.

Achtergrond

In de vorige versie van de NHG-Standaard Acuut hoesten werd een eenmalige dosis dexamethason aangeraden bij matig ernstige pseudokroep, omdat het werkzaam, veilig en eenvoudig toe te dienen is. Bij een brakend kind werd toen dexamethason intramusculair of budesonide per verneveling aanbevolen. Bij kinderen met milde pseudokroep werd vanwege het gunstige natuurlijke beloop niet aangeraden om corticosteroïden te geven. We hebben een nieuwe zoekactie verricht om te zien of er nieuw bewijs is voor de effectiviteit van corticosteroïden bij pseudokroep in de huisartsenpraktijk.

Methoden

In oktober 2021 is er een systematische literatuurzoekactie naar SR’s en RCT’s uitgevoerd in Pubmed en Embase. Om geen recente onderzoeken te missen werd de zoekactie in februari 2023 herhaald.

Resultaten

Resultaat zoekactie

De zoekactie leverde 1 Cochrane-review met meta-analyse op over corticosteroïden (waaronder dexamethason en budesonide) voor de behandeling van pseudokroep bij kinderen. 138 Zeven van de 43 RCT’s in deze Cochrane-review onderzochten niet-opgenomen patiënten op de SEH; we vonden geen RCT’s in de huisartsenpraktijk. We vonden geen onderzoek naar de werkzaamheid van budesonide en andere inhalatiecorticosteroïden via een voorzetkamer. Een aanvullende search vanaf de zoekdatum van de Cochrane-review (april 2018) tot februari 2023 leverde geen aanvullende RCT’s op.

Onderzoekskarakteristieken

Gates et al. (2018) bestudeerden:

  • dexamethason vs. placebo: 7 RCT’s waarin dexamethason (oraal in 4 RCT’s bij voornamelijk milde pseudokroep; intramusculair in 2 RCT’s of verneveling in 2 RCT’s bij voornamelijk matig ernstige pseudokroep) werd vergeleken met placebo bij kinderen op de SEH (n = 1398; spreiding gemiddelde leeftijd 1-3 jaar; merendeel jongens, spreiding 61% tot 70%).
  • budesonide vs. placebo: 2 RCT’s waarin budesonide als verneveling werd vergeleken met placebo bij kinderen met matig ernstige pseudokroep op de SEH (n = 198; gemiddelde leeftijd 2 jaar; 69% jongens). De follow-up duur was 4 tot 5 uur. Uitkomsten waren ziekenhuisopname, klinische score en bijwerkingen. 138

Zie tabel d7 voor een gedetailleerde beschrijving van de geïncludeerde onderzoeken. 139 140 141 142 143 144 145 146

Tabel d7: Gedetailleerde beschrijving van de geïncludeerde onderzoeken

Auteur

Land

N

Ernst van de pseudokroep

(Westley-kroepscore)

Setting

Interventie

Dexamethason

 

 

 

 

 

Bjornson 2004

Canada

720

Mild (gem: 0,8)

SEH

0,60 mg/kg oraal

Cruz 1995

VS

45

Matig ernstig (mediaan: 3,0)

SEH

0,60 mg/kg intramusculair

Dobrovoljac 2012

Australië

70

Mild tot matig ernstig (gem: 2,8)

SEH

0,15 mg/kg oraal

Geelhoed 1996

Australië

100

Mild

SEH

0,15 mg/kg oraal

Johnson 1996

Canada

55

Matig ernstig (mediaan: 4,0)

SEH

10 tot 20 mg verneveling

Johnson 1998

Canada

144

Matig ernstig (gem: 3,9)

SEH

0,60 mg/kg intramusculair

Luria 2001

VS

264

Mild (gem: 1,6)

SEH

0,60 mg/kg oraal of

160 mcg verneveling

Budesonide

 

 

 

 

 

Johnson 1998

Canada

144

Matig ernstig (gem: 3,9)

SEH

4 mg verneveling

Klassen 1994

Canada

54

Mild tot matig ernstig (mediaan: 4,0)

SEH

2 mg verneveling

Effectiviteit en bijwerkingen

Zie SoF-tabel (Milde pseudokroep: Corticosteroïden vs Placebo) en SoF-tabel (Matig-ernstige pseudokroep: Corticosteroïden vs Placebo) voor de samenvatting van de resultaten, opgesplitst voor milde pseudokroep en matig ernstige pseudokroep.

Mogelijke bijwerkingen zijn misselijkheid, braken en hoofdpijn; in zeldzame gevallen treden hyperglycemie of ritmestoornissen op (Kinderformularium.nl). Omdat het voor pseudokroep een éénmalige gift is, met eventueel een enkele herhaling, verwacht de werkgroep dat het risico op bijwerkingen klein is. 

Conclusies

Voor corticosteroïden (t.o.v. placebo) bij kinderen met milde pseudokroep geldt:

  • Er is waarschijnlijk niet of nauwelijks verschil in ziekenhuisopnames, SEH-reconsultaties of bijwerkingen (kwaliteit van bewijs: redelijk).
  • We zijn onzeker over het effect op de ernst van de symptomen.

Voor corticosteroïden (t.o.v. placebo) bij kinderen met matig ernstige pseudokroep geldt:

  • Corticosteroïden verlagen mogelijk de kans op ziekenhuisopname (kwaliteit van bewijs: laag). We vonden geen subgroepverschillen tussen corticosteroïden (dexamethason of budesonide als verneveling).
  • Corticosteroïden geven waarschijnlijk een verbetering van de ernst van symptomen binnen 6 uur bij matig ernstige pseudokroep (kwaliteit van bewijs: redelijk).
  • Er is waarschijnlijk niet of nauwelijks verschil in bijwerkingen (kwaliteit van bewijs: redelijk).
Ernstige pseudokroep
Naar Samenvatting ›

Zie ook de NHG-Behandelrichtlijn Geneesmiddelen en zuurstof in spoedeisende situaties.

  • Verricht geen KNO-onderzoek en laat het kind rustig bij de ouders zitten. Stress kan leiden tot verdere verslechtering van het beeld.
  • Bel een ambulance met A1-urgentie.
  • Geef kinderen 10 liter zuurstof/minuut (indien beschikbaar) via een non-rebreathing masker.
  • Geef dexamethasondrank oraal of, indien orale toediening niet mogelijk is, budesonide per vernevelaar of dexamethasoninjectievloeistof buccaal. Zie voor doseringen Tabel 3: Dosering corticosteroïden bij pseudokroep.
  • Verneveling van adrenaline bevelen wij niet aan.
Details
Adrenaline bij pseudokroep

Literatuur

In een systematisch literatuuronderzoek bleek de pseudokroepscore 30 minuten na verneveling van adrenaline (45 patiënten) lager dan in een placebogroep (49 patiënten) (gestandaardiseerde verschilscore: −0,94, 95%-BI −1,37 tot −0,51). De 3 gepoolde onderzoeken waren in de tweede lijn uitgevoerd (1 op de spoedeisende hulp en 2 bij opgenomen patiënten). Een Cochrane-review uit 2011 vond vergelijkbare resultaten. 148

Toediening aan kinderen kent risico’s, al werden die in de bovengenoemde literatuur niet gezien. Dit betreft behandeling in een ziekenhuissetting met de mogelijkheid van cardiale bewaking.

Overige bronnen

Het Landelijk Protocol Ambulancezorg (LPA) adviseert bij (dreigend) respiratoir falen bij een kind met pseudokroep adrenaline 5 mg en vervolgens budesonide 2 mg te vernevelen en voor verdere behandeling naar het ziekenhuis te vervoeren. Adrenaline is echter niet voor de behandeling van pseudokroep geregistreerd. Bij blafhoest wordt in het LPA alleen budesonide 2 mg verneveling geadviseerd.

Waarom deze aanbeveling?

Door de beperkte beschikbaarheid van goed onderzoek in de eerste lijn is een aanbeveling op basis van wetenschappelijk bewijs over de plaats van de behandeling met adrenaline bij pseudokroep – al dan niet met dreigend respiratoir falen – niet mogelijk. Deze behandeling met adrenaline wordt daarom voor huisartsen niet aanbevolen.

Tabel 3: Dosering corticosteroïden bij pseudokroep

Geneesmiddel

 

Dosering

Werkingssnelheid

Dexamethasondrank 1 mg/ml (als dinatriumfosfaat)(off-label)

 

> 3 maanden.

Oraal: eenmalig 0,15-0,6 mg/kg (max. 15 mg ); bijv. bij 10 kg 4 ml drank. Bij onvoldoende effect z.n. na 24-48 uur een 2e gift.

Na ongeveer een half uur

Dexamethason injectievloeistof 4 mg/ml; ampul 1 ml (off-label)

> 6 maanden.

Buccaal: eenmalig 0,15-0,6 mg/kg (max. 15 mg); bijv. bij 10 kg 1 ml injectievloeistof buccaal Bij onvoldoende effect z.n. na 24-48 uur een 2e gift

 

Na ongeveer een half uur

Budesonide vernevelvloeistof 0,5 mg/ml; ampul 2 ml

(off-label bij matig-ernstige pseudokroep)

> 1 maand.

Vernevelen: 2 mg (2 ampullen van 2 ml) per vernevelaar

 

Na ongeveer een half uur

Controle

Naar Samenvatting ›
  • Controleer een kind afhankelijk van de ernst van de klachten.
  • Vraag ouders in ieder geval contact op te nemen bij: 
    • verergering van de klachten 
    • sufheid 
    • zwak, continu of ontroostbaar huilen, of kreunen 
    • kortademigheid of stridor 
    • onvoldoende drinken (< 50% van de voeding) of > 12 uur niet plassen 
    • hoorbare ademhaling met kwijlen

Consultatie en verwijzing

Naar Samenvatting ›

Zie Consultatie en verwijzing bij acuut hoesten voor algemene consultatie- en verwijscriteria.

Kinderarts

Verwijs direct bij:

  • stridor bij zuigeling <6 maanden
  • matig-ernstige pseudokroep waarbij corticosteroïden onvoldoende verbetering geven of niet mogelijk zijn (bijvoorbeeld bij braken)
  • ernstige pseudokroep (alle leeftijden)

Referenties

  1. Irwin RS, French CL, Chang AB, Altman KW. Classification of Cough as a Symptom in Adults and Management Algorithms: CHEST Guideline and Expert Panel Report. Chest 2018;153:196-209.
  2. Irwin RS, Baumann MH, Bolser DC, Boulet LP, Braman SS, Brightling CE, et al. Diagnosis and management of cough executive summary: ACCP evidence-based clinical practice guidelines. Chest 2006;129:1s-23s.
  3. Shields MD, Bush A, Everard ML, McKenzie S, Primhak R. BTS guidelines: Recommendations for the assessment and management of cough in children. Thorax 2008;63 Suppl 3:iii1-iii15.
  4. Ebell MH, Lundgren J, Youngpairoj S. How long does a cough last? Comparing patients' expectations with data from a systematic review of the literature. Ann Fam Med 2013;11:5-13.
  5. Van Vugt SF, Butler CC, Hood K, Kelly MJ, Coenen S, Goossens H, et al. Predicting benign course and prolonged illness in lower respiratory tract infections: a 13 European country study. Fam Pract 2012;29:131-8.
  6. Smith MP, Lown M, Singh S, Ireland B, Hill AT, Linder JA, Irwin RS. Acute cough due to acute bronchitis in immunocompetent adult outpatients: CHEST expert panel report. Chest 2020;157:1256-65.
  7. NVK. Richtlijn Onderste luchtweginfecties. Diagnostiek en behandeling van ongecompliceerde pneumonie bij kinderen in de tweede en derde lijn. (2015). Ga naar bron: NVK. Richtlijn Onderste luchtweginfecties. Diagnostiek en behandeling van ongecompliceerde pneumonie bij kinderen in de tweede en derde lijn. (2015).
  8. Marchello C, Dale AP, Thai TN, Han DS, Ebell MH. Prevalence of atypical pathogens in patients with cough and community-acquired pneumonia: a meta-analysis. Ann Fam Med 2016;14:552-66.
  9. Gillissen A, Richter A, Oster H. Clinical efficacy of short-term treatment with extra-fine HFA beclomethasone diproprionate in patients with post-infectious persistent cough. J Physiology and Pharmacology 2007;58:223-32.
  10. McCool FD. Global physiology and pathophysiology of cough: ACCP evidence-based clinical practice guidelines. Chest 2006;129:48s-53s.
  11. Graffelman AW, Knuistingh Neven A, le Cessie S, Kroes AC, Springer MP, Van den Broek PJ. Pathogens involved in lower respiratory tract infections in general practice. Br J Gen Pract 2004;54:15-9.
  12. Holm A, Nexoe J, Bistrup LA, Pedersen SS, Obel N, Nielsen LP, Pedersen C. Aetiology and prediction of pneumonia in lower respiratory tract infection in primary care. Br J Gen Pract 2007;57:547-54.
  13. . Ieven M, Coenen S, Loens K, Lammens C, Coenjaerts F, Vanderstraeten A, et al. Aetiology of lower respiratory tract infection in adults in primary care: a prospective study in 11 European countries. Clin Microbiol Infect 2018;24:1158-63.
  14. Braeken DCW, Essig A, Panning M, Hoerster R, Nawrocki M, Dalhoff K, et al. Shift in bacterial etiology from the CAPNETZ cohort in patients with community-acquired pneumonia: data over more than a decade. Infection 2021;49:533-7.
  15. Lagerström F, Bader M, Foldevi M, Fredlund H, Nordin-Olsson I, Holmberg H. Microbiological etiology in clinically diagnosed community-acquired pneumonia in primary care in Orebro, Sweden. Clin Microbiol Infect 2003;9:645-52.
  16. Groeneveld GH, Van 't Wout JW, Aarts NJ, Van Rooden CJ, Verheij TJM, Cobbaert CM, et al. Prediction model for pneumonia in primary care patients with an acute respiratory tract infection: role of symptoms, signs, and biomarkers. BMC Infect Dis 2019;19:976.
  17. Musher DM, Abers MS, Bartlett JG. Evolving understanding of the causes of pneumonia in adults, with special attention to the role of pneumococcus. Clin Infect Dis 2017;65:1736-44.
  18. Aliberti S, Dela Cruz CS, Amati F, Sotgiu G, Restrepo MI. Community-acquired pneumonia. Lancet 2021;398:906-19.
  19. Wittermans E, Vestjens SMT, Spoorenberg SMC, Blok WL, Grutters JC, Janssen R, et al. Adjunctive treatment with oral dexamethasone in non-ICU patients hospitalised with community-acquired pneumonia: a randomised clinical trial. Eur Respir J 2021;58.
  20. Schweitzer VA, Van Heijl I, Boersma WG, Rozemeijer W, Verduin K, Grootenboers MJ, et al. Narrow-spectrum antibiotics for community-acquired pneumonia in Dutch adults (CAP-PACT): a cross-sectional, stepped-wedge, cluster-randomised, non-inferiority, antimicrobial stewardship intervention trial. Lancet Infect Dis 2022;22:274-83.
  21. Haak BW, Brands X, Davids M, Peters-Sengers H, Kullberg RFJ, van Houdt R, et al. Bacterial and Viral Respiratory Tract Microbiota and Host Characteristics in Adults With Lower Respiratory Tract Infections: A Case-Control Study. Clin Infect Dis 2022;74:776-84.
  22. Postma DF, Van Werkhoven CH, Van Elden LJ, Thijsen SF, Hoepelman AI, Kluytmans JA, et al. Antibiotic treatment strategies for community-acquired pneumonia in adults. N Engl J Med 2015;372:1312-23.
  23. Pereverzeva L, Uhel F, Peters Sengers H, Butler J, Van Vught LA, Burnham KL, et al. Blood leukocyte transcriptomes in Gram-positive and Gram-negative community-acquired pneumonia. Eur Respir J 2022;59.
  24. Jain S, Williams DJ, Arnold SR, Ampofo K, Bramley AM, Reed C, et al. Community-acquired pneumonia requiring hospitalization among U.S. children. N Engl J Med 2015;372:835-45.
  25. Group PS. Causes of severe pneumonia requiring hospital admission in children without HIV infection from Africa and Asia: the PERCH multi-country case-control study. Lancet 2019;394:757-79.
  26. Smith DK, Kuckel DP, Recidoro AM. Community-acquired pneumonia in children: rapid evidence review. Am Fam Physician 2021;104:618-25.
  27. Opstelten W, Bijlsma JW, Gelinck LB, Hielkema CM, Verheij TJ, Van Eden W. Verminderde immuniteit: risicogroepen en gevolgen voor de huisartspraktijk. Ned Tijdschr Geneeskd 2016;160:A9752.
  28. Florin TA, Plint AC, Zorc JJ. Viral bronchiolitis. Lancet 2017;389:211-24.
  29. Tijdink JM, Blanken MO, Bomt L. Nieuwe inzichten in epidemiologie en pathogenese van infecties met respiratoir syncytieel virus. Tijdschrift voor infectieziekten. 2007;2:137-42.
  30. Hoepelman IM, Van der Noordaa J, Sauerwein RW, Verbrugh HA. Microbiologie en Infectieziekten. Houten: Bohn Stafleu Van Loghum, 2002.
  31. Wendelboe AM, Njamkepo E, Bourillon A, Floret DD, Gaudelus J, Gerber M, et al. Transmission of Bordetella pertussis to young infants. Pediatr Infect Dis J 2007;26:293-9.
  32. Ebell MH, Chupp H, Cai X, Bentivegna M, Kearney M. Accuracy of signs and symptoms for the diagnosis of community-acquired pneumonia: a meta-analysis. Acad Emerg Med 2020;27:541-53.
  33. Marchello CS, Ebell MH, Dale AP, Harvill ET, Shen Y, Whalen CC. Signs and Symptoms That Rule out Community-Acquired Pneumonia in Outpatient Adults: A Systematic Review and Meta-Analysis. J Am Board Fam Med 2019;32:234-47.
  34. Thornton HV, Blair PS, Lovering AM, Muir P, Hay AD. Clinical presentation and microbiological diagnosis in paediatric respiratory tract infection: a systematic review. Br J Gen Pract 2015;65:e69-81.
  35. Hopstaken RM, Coenen S, Butler CC, Nelemans P, Muris JW, Rinkens PE, et al. Prognostic factors and clinical outcome in acute lower respiratory tract infections: a prospective study in general practice. Fam Pract 2006;23:512-9.
  36. Bont J, Hak E, Hoes AW, Schipper M, Schellevis FG, Verheij TJ. A prediction rule for elderly primary-care patients with lower respiratory tract infections. Eur Respir J 2007;29:969-75.
  37. SWAB. Richtlijn Management of community-acquired pneumonia in adults. (2016). Ga naar bron: SWAB. Richtlijn Management of community-acquired pneumonia in adults. (2016).
  38. Marsden PA, Woodhead M. Lower respiratory tract infection in the community: prognosis predictably difficult to predict. Prim Care Respir J 2012;21:11-3.
  39. Bont J, Hak E, Hoes AW, Macfarlane JT, Verheij TJ. Predicting death in elderly patients with community-acquired pneumonia: a prospective validation study reevaluating the CRB-65 severity assessment tool. Arch Intern Med 2008;168:1465-8.
  40. Lim WS, van der Eerden MM, Laing R, Boersma WG, Karalus N, Town GI, et al. Defining community acquired pneumonia severity on presentation to hospital: an international derivation and validation study. Thorax 2003;58:377-82.
  41. Francis NA, Cals JW, Butler CC, Hood K, Verheij T, Little P, et al. Severity assessment for lower respiratory tract infections: potential use and validity of the CRB-65 in primary care. Prim Care Respir J 2012;21:65-70.
  42. Bradley JS, Byington CL, Shah SS, Alverson B, Carter ER, Harrison C, et al. The management of community-acquired pneumonia in infants and children older than 3 months of age: clinical practice guidelines by the Pediatric Infectious Diseases Society and the Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis 2011;53:e25-76.
  43. Vos PJ, van Herwaarden CL. [Physical examination--percussion of the thorax]. Ned Tijdschr Geneeskd 1999;143:1812-5.
  44. Zaat JOM, Stalman WAM, Assendelft WJJ. Hoort, wie klopt daar? Een systematische literatuurstudie naar de waarde van anamnese en lichamelijk onderzoek bij verdenking op een pneumonie. Huis&Wet 1998;41:461-9.
  45. Moore M, Stuart B, Lown M, Van den Bruel A, Smith S, Knox K, et al. Predictors of adverse outcomes in uncomplicated lower respiratory tract infections. Ann Fam Med 2019;17:231-8.
  46. Hopstaken RM, Muris JW, Knottnerus JA, Kester AD, Rinkens PE, Dinant GJ. Contributions of symptoms, signs, erythrocyte sedimentation rate, and C-reactive protein to a diagnosis of pneumonia in acute lower respiratory tract infection. Br J Gen Pract 2003;53:358-64.
  47. Minnaard MC, De Groot JAH, Hopstaken RM, Schierenberg A, De Wit NJ, Reitsma JB, et al. The added value of C-reactive protein measurement in diagnosing pneumonia in primary care: a meta-analysis of individual patient data. CMAJ 2017;189:E56-e63.
  48. Oostenbrink R, Thompson M, Lakhanpaul M, Steyerberg EW, Coad N, Moll HA. Children with fever and cough at emergency care: diagnostic accuracy of a clinical model to identify children at low risk of pneumonia. Eur J Emerg Med 2013;20:273-80.
  49. Van Vugt SF, Broekhuizen BD, Lammens C, Zuithoff NP, De Jong PA, Coenen S, et al. Use of serum C reactive protein and procalcitonin concentrations in addition to symptoms and signs to predict pneumonia in patients presenting to primary care with acute cough: diagnostic study. BMJ 2013;346:f2450.
  50. Schwartz M, Hardy V, Keppel GA, Alto W, Hornecker J, Robitaille B, et al. Patient willingness to have tests to guide antibiotic use for respiratory tract infections: from the WWAMI region practice and research network (WPRN). J Am Board Fam Med 2017;30:645-56.
  51. Lähde S, Jartti A, Broas M, Koivisto M, Syrjälä H. HRCT findings in the lungs of primary care patients with lower respiratory tract infection. Acta Radiol 2002;43:159-63.
  52. Cao AM, Choy JP, Mohanakrishnan LN, Bain RF, Van Driel ML. Chest radiographs for acute lower respiratory tract infections. Cochrane Database Syst Rev 2013;2013:CD009119.
  53. Tokar B, Ozkan R, Ilhan H. Tracheobronchial foreign bodies in children: importance of accurate history and plain chest radiography in delayed presentation. Clin Radiol 2004;59:609-15.
  54. Yzerman EP, Den Boer JW, Lettinga KD, Schellekens J, Dankert J, Peeters M. Sensitivity of three urinary antigen tests associated with clinical severity in a large outbreak of Legionnaires' disease in The Netherlands. J Clin Microbiol 2002;40:3232-6.
  55. Lagerström F, Fredlund H, Holmberg H. Sputum specimens can be obtained from patients with community-acquired pneumonia in primary care. Scand J Prim Health Care 2004;22:83-6.
  56. Bartlett JG. Diagnostic test for etiologic agents of community-acquired pneumonia. Infect Dis Clin North Am 2004;18:809-27.
  57. García-Vázquez E, Marcos MA, Mensa J, de Roux A, Puig J, Font C, et al. Assessment of the usefulness of sputum culture for diagnosis of community-acquired pneumonia using the PORT predictive scoring system. Arch Intern Med 2004;164:1807-11.
  58. Tschopp JM, Bintcliffe O, Astoul P, Canalis E, Driesen P, Janssen J, et al. ERS task force statement: diagnosis and treatment of primary spontaneous pneumothorax. Eur Respir J 2015;46:321-35.
  59. Brown KK. Chronic cough due to chronic interstitial pulmonary diseases: ACCP evidence-based clinical practice guidelines. Chest 2006;129:180s-5s.
  60. Bradley B, Branley HM, Egan JJ, Greaves MS, Hansell DM, Harrison NK, et al. Interstitial lung disease guideline: the British Thoracic Society in collaboration with the Thoracic Society of Australia and New Zealand and the Irish Thoracic Society. Thorax 2008;63 Suppl 5:v1-58.
  61. Smith JA, Woodcock A. Chronic cough. N Engl J Med 2016;375:1544-51.
  62. Widdicombe JG. Advances in understanding and treatment of cough. Monaldi Arch Chest Dis 1999;54:275-9.
  63. Gergen PJ. Environmental tobacco smoke as a risk factor for respiratory disease in children. Respir Physiol 2001;128:39-46.
  64. Johansson A, Ludvigsson J, Hermansson G. Adverse health effects related to tobacco smoke exposure in a cohort of three-year olds. Acta Paediatr 2008;97:354-7.
  65. Jurado D, Muñoz C, Luna Jde D, Muñoz-Hoyos A. Is maternal smoking more determinant than paternal smoking on the respiratory symptoms of young children? Respir Med 2005;99:1138-44.
  66. Håberg SE, Stigum H, Nystad W, Nafstad P. Effects of pre- and postnatal exposure to parental smoking on early childhood respiratory health. Am J Epidemiol 2007;166:679-86.
  67. DiFranza JR, Aligne CA, Weitzman M. Prenatal and postnatal environmental tobacco smoke exposure and children's health. Pediatrics 2004;113:1007-15.
  68. Pattenden S, Antova T, Neuberger M, Nikiforov B, De Sario M, Grize L, et al. Parental smoking and children's respiratory health: independent effects of prenatal and postnatal exposure. Tob Control 2006;15:294-301.
  69. KNMP Kennisbank. Geraadpleegd 23 maart 2023. Ga naar bron: KNMP Kennisbank. Geraadpleegd 23 maart 2023.
  70. NKFK. Geraadpleegd 1 september 2021. Ga naar bron: NKFK. Geraadpleegd 1 september 2021.
  71. Lam SHF, Homme J, Avarello J, Heins A, Pauze D, Mace S, et al. Use of antitussive medications in acute cough in young children. J Am Coll Emerg Physicians Open 2021;2:e12467.
  72. Abuelgasim H, Albury C, Lee J. Effectiveness of honey for symptomatic relief in upper respiratory tract infections: a systematic review and meta-analysis. BMJ Evid Based Med 2021;26:57-64.
  73. Luinenburg JJ, Ensink-Dost D, Lelie-van der Zande ACAM. Standaarden voor zelfzorg: geneesmiddel informatie centrum: KNMP, 2017.
  74. Oduwole O, Udoh EE, Oyo-Ita A, Meremikwu MM. Honey for acute cough in children. Cochrane Database Syst Rev 2018;4:CD007094.
  75. Cohen HA, Rozen J, Kristal H, Laks Y, Berkovitch M, Uziel Y, et al. Effect of honey on nocturnal cough and sleep quality: a double-blind, randomized, placebo-controlled study. Pediatrics 2012;130:465-71.
  76. Shadkam MN, Mozaffari-Khosravi H, Mozayan MR. A comparison of the effect of honey, dextromethorphan, and diphenhydramine on nightly cough and sleep quality in children and their parents. J Altern Complement Med 2010;16:787-93.
  77. Llor C, Moragas A, Ouchi D, Monfà R, Garcia-Sangenís A, Gómez-Lumbreras A, et al. Effectiveness of antitussives, anticholinergics, and honey versus usual care in adults with uncomplicated acute bronchitis: a multiarm randomized clinical trial. Fam Pract 2023;40:407-13.
  78. Nishimura T, Muta H, Hosaka T, Ueda M, Kishida K. Multicentre, randomised study found that honey had no pharmacological effect on nocturnal coughs and sleep quality at 1-5 years of age. Acta Paediatr 2022;111:2157-64.
  79. Waris A, Macharia M, Njeru EK, Essajee F. Randomised double blind study to compare effectiveness of honey, salbutamol and placebo in treatment if cough in childeren with common cold. East Afr Med J 2014;91:50-6.
  80. Paul IM, Beiler J, McMonagle A, Shaffer ML, Duda L, Berlin CM, Jr. Effect of honey, dextromethorphan, and no treatment on nocturnal cough and sleep quality for coughing children and their parents. Arch Pediatr Adolesc Med 2007;161:1140-6.
  81. Timmer A, Günther J, Motschall E, Rücker G, Antes G, Kern WV. Pelargonium sidoides extract for treating acute respiratory tract infections. Cochrane Database Syst Rev 2013:CD006323.
  82. Schaefer A, Kehr MS, Giannetti BM, Bulitta M, Staiger C. A randomized, controlled, double-blind, multi-center trial to evaluate the efficacy and safety of a liquid containing ivy leaves dry extract (EA 575(®)) vs. placebo in the treatment of adults with acute cough. Pharmazie 2016;71:504-9.
  83. Schaefer A, Ludwig F, Giannetti BM, Bulitta M, Wacker A. Efficacy of two dosing schemes of a liquid containing ivy leaves dry extract EA 575 versus placebo in the treatment of acute bronchitis in adults. ERJ Open Res 2019;5.
  84. Smith SM, Schroeder K, Fahey T. Over-the-counter (OTC) medications for acute cough in children and adults in community settings. Cochrane Database Syst Rev 2014;2014:CD001831
  85. Eccles R, Morris S, Jawad M. Lack of effect of codeine in the treatment of cough associated with acute upper respiratory tract infection. J Clin Pharm Ther 1992;17:175-80.
  86. Korppi M, Laurikainen K, Pietikäinen M, Silvasti M. Antitussives in the treatment of acute transient cough in children. Acta Paediatr Scand 1991;80:969-71.
  87. Paul IM, Yoder KE, Crowell KR, Shaffer ML, McMillan HS, Carlson LC, et al. Effect of dextromethorphan, diphenhydramine, and placebo on nocturnal cough and sleep quality for coughing children and their parents. Pediatrics 2004;114:e85-90.
  88. Bhattacharya M, Joshi N, Yadav S. To compare the effect of dextromethorphan, promethazine and placebo on nocturnal cough in children aged 1-12 y with upper respiratory infections: a randomized controlled trial. Indian J Pediatr 2013;80:891-5.
  89. Chalumeau M, Duijvestijn YC. Acetylcysteine and carbocysteine for acute upper and lower respiratory tract infections in paediatric patients without chronic broncho-pulmonary disease. Cochrane Database Syst Rev 2013:CD003124.
  90. Becker LA, Hom J, Villasis-Keever M, Van der Wouden JC. Beta2-agonists for acute cough or a clinical diagnosis of acute bronchitis. Cochrane Database Syst Rev 2015;2015:CD001726.
  91. Dicpinigaitis PV, Spinner L, Santhyadka G, Negassa A. Effect of tiotropium on cough reflex sensitivity in acute viral cough. Lung 2008;186:369-74
  92. Tukiainen H, Karttunen P, Silvasti M, Flygare U, Korhonen R, Korhonen T, et al. The treatment of acute transient cough: a placebo-controlled comparison of dextromethorphan and dextromethorphan-beta 2-sympathomimetic combination. Eur J Respir Dis 1986;69:95-9.
  93. Melbye H, Aasebø U, Straume B. Symptomatic effect of inhaled fenoterol in acute bronchitis: a placebo-controlled double-blind study. Fam Pract 1991;8:216-22.
  94. Hueston WJ. Albuterol delivered by metered-dose inhaler to treat acute bronchitis. J Fam Pract 1994;39:437-40.
  95. Littenberg B, Wheeler M, Smith DS. A randomized controlled trial of oral albuterol in acute cough. J Fam Pract 1996;42:49-53.
  96. Bernard DW, Goepp JG, Duggan AK, Serwint JR, Rowe PC. Is oral albuterol effective for acute cough in non-asthmatic children? Acta Paediatr 1999;88:465-7.
  97. El-Gohary M, Hay AD, Coventry P, Moore M, Stuart B, Little P. Corticosteroids for acute and subacute cough following respiratory tract infection: a systematic review. Fam Pract 2013;30:492-500.
  98. Ponsioen BP, Hop WC, Vermue NA, Dekhuijzen PN, Bohnen AM. Efficacy of fluticasone on cough: a randomised controlled trial. Eur Respir J 2005;25:147-52.
  99. Pornsuriyasak P, Charoenpan P, Vongvivat K, Thakkinstian A. Inhaled corticosteroid for persistent cough following upper respiratory tract infection. Respirology 2005;10:520-4.
  100. Pakhale S, Mulpuru S, Verheij TJ, Kochen MM, Rohde GG, Bjerre LM. Antibiotics for community-acquired pneumonia in adult outpatients. Cochrane Database Syst Rev 2014;2014:CD002109.
  101. Lodha R, Kabra SK, Pandey RM. Antibiotics for community-acquired pneumonia in children. Cochrane Database Syst Rev 2013;2013:CD004874.
  102. SWAB. NethMap. Consumption of antimicrobial agents and antimicrobial resistance among medically important bacteria in the Netherlands (2021) Ga naar bron: SWAB. NethMap. Consumption of antimicrobial agents and antimicrobial resistance among medically important bacteria in the Netherlands (2021)
  103. Maimon N, Nopmaneejumruslers C, Marras TK. Antibacterial class is not obviously important in outpatient pneumonia: a meta-analysis. Eur Respir J 2008;31:1068-76.
  104. Mills GD, Oehley MR, Arrol B. Effectiveness of beta lactam antibiotics compared with antibiotics active against atypical pathogens in non-severe community acquired pneumonia: meta-analysis. BMJ 2005;330:456.
  105. Gardiner SJ, Gavranich JB, Chang AB. Antibiotics for community-acquired lower respiratory tract infections secondary to mycoplasma pneumoniae in children. Cochrane Database Syst Rev 2015;1:CD004875.
  106. Murphy S, Thomson L. NICE community-acquired pneumonia guideline review. Arch Dis Child Educ Pract Ed 2021;106:296-8.
  107. Van de Garde EM, Natsch S, Prins JM, Van der Linden PD. Antibiotic prescribing on admission to patients with pneumonia and prior outpatient antibiotic treatment: a cohort study on clinical outcome. BMJ Open 2015;5:e006892.
  108. Bielicki JA, Stöhr W, Barratt S, Dunn D, Naufal N, Roland D, et al. Effect of amoxicillin dose and treatment duration on the need for antibiotic re-treatment in children with community-acquired pneumonia: the CAP-IT randomized clinical trial. Jama 2021;326:1713-24.
  109. Li Q, Zhou Q, Florez ID, Mathew JL, Shang L, Zhang G, et al. Short-course vs long-course antibiotic therapy for children with nonsevere community-acquired pneumonia: a systematic review and meta-analysis. JAMA Pediatr 2022;176:1199-207.
  110. MASCOT Study Group. Clinical efficacy of 3 days versus 5 days of oral amoxicillin for treatment of childhood pneumonia: a multicentre double-blind trial. Lancet 2002;360:835-41.
  111. Agarwal G, Awasthi S, Kabra SK, Kaul A, Singhi S, Walter SD. Three day versus five day treatment with amoxicillin for non-severe pneumonia in young children: a multicentre randomised controlled trial. BMJ 2004;328:791.
  112. Greenberg D, Givon-Lavi N, Sadaka Y, Ben-Shimol S, Bar-Ziv J, Dagan R. Short-course antibiotic treatment for community-acquired alveolar pneumonia in ambulatory children: a double-blind, randomized, placebo-controlled trial. Pediatr Infect Dis J 2014;33:136-42.
  113. Ginsburg AS, Mvalo T, Nkwopara E, McCollum ED, Phiri M, Schmicker R, et al. Amoxicillin for 3 or 5 days for chest-indrawing pneumonia in Malawian children. N Engl J Med 2020;383:13-23.
  114. López-Alcalde J, Rodriguez-Barrientos R, Redondo-Sánchez J, Muñoz-Gutiérrez J, Molero García JM, Rodríguez-Fernández C, et al. Short-course versus long-course therapy of the same antibiotic for community-acquired pneumonia in adolescent and adult outpatients. Cochrane Database Syst Rev 2018;9:CD009070.
  115. El Moussaoui R, De Borgie CA, Van den Broek P, Hustinx WN, Bresser P, Van den Berk GE, et al. Effectiveness of discontinuing antibiotic treatment after three days versus eight days in mild to moderate-severe community acquired pneumonia: randomised, double blind study. BMJ 2006;332:1355.
  116. Dinh A, Ropers J, Duran C, Davido B, Deconinck L, Matt M, et al. Discontinuing β-lactam treatment after 3 days for patients with community-acquired pneumonia in non-critical care wards (PTC): a double-blind, randomised, placebo-controlled, non-inferiority trial. Lancet 2021;397:1195-203.
  117. Smith SM, Fahey T, Smucny J, Becker LA. Antibiotics for acute bronchitis. Cochrane Database Syst Rev 2017;6:CD000245.
  118. Mittl RL, Jr., Schwab RJ, Duchin JS, Goin JE, Albeida SM, Miller WT. Radiographic resolution of community-acquired pneumonia. Am J Respir Crit Care Med 1994;149:630-5.
  119. El Solh AA, Aquilina AT, Gunen H, Ramadan F. Radiographic resolution of community-acquired bacterial pneumonia in the elderly. J Am Geriatr Soc 2004;52:224-9.
  120. Bruns AH, Oosterheert JJ, Prokop M, Lammers JW, Hak E, Hoepelman AI. Patterns of resolution of chest radiograph abnormalities in adults hospitalized with severe community-acquired pneumonia. Clin Infect Dis 2007;45:983-91.
  121. Rome L, Murali G, Lippmann M. Nonresolving pneumonia and mimics of pneumonia. Med Clin North Am 2001;85:1511-30, xi.
  122. Holmberg H, Kragsbjerg P. Association of pneumonia and lung cancer: the value of convalescent chest radiography and follow-up. Scand J Infect Dis 1993;25:93-100.
  123. Gibson SP, Weir DC, Burge PS. A prospective audit of the value of fibre optic bronchoscopy in adults admitted with community acquired pneumonia. Respir Med 1993;87:105-9.
  124. Nivel. Cijfers ziekten op jaarbasis – hoe gezond is Nederland? Geraadpleegd 23 augustus 2021. Ga naar bron: Nivel. Cijfers ziekten op jaarbasis – hoe gezond is Nederland? Geraadpleegd 23 augustus 2021.
  125. Hall CB. Respiratory syncytial virus: A continuing culprit and conundrum. J Pediatr 1999;135:2-7.
  126. NVK. Richtlijn Bronchiolitis. (2012). Ga naar bron: NVK. Richtlijn Bronchiolitis. (2012).
  127. Jansen AG, Sanders EA, Hoes AW, van Loon AM, Hak E. Influenza- and respiratory syncytial virus-associated mortality and hospitalisations. Eur Respir J 2007;30:1158-66.
  128. Gadomski AM, Scribani MB. Bronchodilators for bronchiolitis. Cochrane Database Syst Rev 2014;2014:CD001266.
  129. Wilcox CR, Holder B, Jones CE. Factors affecting the FcRn-mediated transplacental transfer of antibodies and implications for vaccination in pregnancy. Front Immunol 2017;8:1294.
  130. Altunaiji S, Kukuruzovic R, Curtis N, Massie J. Antibiotics for whooping cough (pertussis). Cochrane Database Syst Rev 2007:CD004404.
  131. Wang K, Bettiol S, Thompson MJ, Roberts NW, Perera R, Heneghan CJ, Harnden A. Symptomatic treatment of the cough in whooping cough. Cochrane Database Syst Rev 2014;2014:Cd003257.
  132. Bjornson CL, Johnson DW. Croup. Lancet 2008;371:329-39.
  133. Schers H, Bor H, Van den Hoogen H, Van Weel C. What went and what came? Morbidity trends in general practice from the Netherlands. Eur J Gen Pract 2008;14 Suppl 1:13-24.
  134. Westley CR, Cotton EK, Brooks JG. Nebulized racemic epinephrine by IPPB for the treatment of croup: a double-blind study. Am J Dis Child 1978;132:484-7.
  135. Johnson DW. Croup. BMJ Clin Evid 2014;2014.
  136. Moore M, Little P. Humidified air inhalation for treating croup. Cochrane Database Syst Rev 2006:CD002870.
  137. Roorda RJ, Walhof CM, Brand PL. [Treatment of subglottic laryngitis (pseudocroup): steroids instead of steam]. Ned Tijdschr Geneeskd 1998;142:1658-62.
  138. Gates A, Gates M, Vandermeer B, Johnson C, Hartling L, Johnson DW, Klassen TP. Glucocorticoids for croup in children. Cochrane Database Syst Rev 2018;8:CD001955.
  139. Bjornson CL, Klassen TP, Williamson J, Brant R, Mitton C, Plint A, et al. A randomized trial of a single dose of oral dexamethasone for mild croup. N Engl J Med 2004;351:1306-13.
  140. Cruz MN, Stewart G, Rosenberg N. Use of dexamethasone in the outpatient management of acute laryngotracheitis. Pediatrics 1995;96:220-3.
  141. Dobrovoljac M, Geelhoed GC. How fast does oral dexamethasone work in mild to moderately severe croup? A randomized double-blinded clinical trial. Emerg Med Australas 2012;24:79-85.
  142. Geelhoed GC, Turner J, Macdonald WB. Efficacy of a small single dose of oral dexamethasone for outpatient croup: a double blind placebo controlled clinical trial. BMJ 1996;313:140-2.
  143. Johnson DW, Schuh S, Koren G, Jaffee DM. Outpatient treatment of croup with nebulized dexamethasone. Arch Pediatr Adolesc Med 1996;150:349-55.
  144. Johnson DW, Jacobson S, Edney PC, Hadfield P, Mundy ME, Schuh S. A comparison of nebulized budesonide, intramuscular dexamethasone, and placebo for moderately severe croup. N Engl J Med 1998;339:498-503.
  145. Klassen TP, Feldman ME, Watters LK, Sutcliffe T, Rowe PC. Nebulized budesonide for children with mild-to-moderate croup. N Engl J Med 1994;331:285-9.
  146. Luria JW, Gonzalez-del-Rey JA, DiGiulio GA, McAneney CM, Olson JJ, Ruddy RM. Effectiveness of oral or nebulized dexamethasone for children with mild croup. Arch Pediatr Adolesc Med 2001;155:1340-5.
  147. Fifoot AA, Ting JY. Comparison between single-dose oral prednisolone and oral dexamethasone in the treatment of croup: a randomized, double-blinded clinical trial. Emerg Med Australas 2007;19:51-8.
  148. Anonymous. Ambulancezorg Nederland. Protocol Ambulancezorg (LPA). Herziene versie 8.1. Zwolle, Stichting LAMP: 2016.