Acuut hoesten

Het aantal TBC-patiënten in Nederland is in 2009 voor het eerst in acht jaar weer gestegen. In 2009 was het aantal 1160, een toename van 16% ten opzichte van 2008. Het aandeel autochtone tuberculosepatiënten daalde in 2009 naar 18%, het aandeel eerste generatie allochtone TBC-patiënten steeg naar 72% en het aandeel van de tweede generatie allochtonen bleef ongeveer gelijk (6%). De stijging van het aantal tuberculosepatiënten en de incidentie in 2009 wordt verklaard door een toename van het aantal Somaliërs met tuberculose in Nederland. 1

De risicogroepen zijn asielzoekers, illegalen, overige immigranten uit landen met een hoge tuberculoseprevalentie, gedetineerden, drugsverslaafden, dak- en thuislozen en gezinsleden, verzorgers, partners en andere contacten van besmettelijke bronpatiënten en oud-patiënten (niet of inadequaat behandeld). 2 In Nederland zijn twee miljoen zestigplussers drager van de tuberkelbacil. 3

De sterfte aan tuberculose is in Nederland sinds 1971 geleidelijk afgenomen. Ten opzichte van 1997 daalde het sterftecijfer in Nederland met 56% tot 0,33 per 100.000 inwoners in 2008. Desondanks is tuberculose nog steeds een infectieziekte die gepaard gaat met een hoge sterfte: gemiddeld 1 op de 50 TBC-patiënten in Nederland overlijdt aan de directe gevolgen van de ziekte. De sterfte aan tuberculose in Nederland is sterk gerelateerd aan de leeftijd en comorbiditeit. 1

De laatste jaren wordt in toenemende mate het wereldwijde voorkomen van multiresistentie onderkend. Multiresistente tuberculose (MDR-tbc) betekent dat de bacterie ten minste ongevoelig is voor de twee meest krachtige medicijnen tegen tuberculose, namelijk isoniazide en rifampicine. In 2006 is de extensief resistente tuberculose (XDR-tbc) gedefinieerd. Het betreft MDR-tbc, waarbij bovendien resistentie tegen tweedelijnsgeneesmiddelen bestaat en wel tegen ten minste één van de fluorquinolonen en één van de injecteerbare middelen (amikacine, kanamycine of capreomycine). De kans op succesvolle behandeling van MDR-tbc (ongeveer 10 gevallen per jaar in de periode 1997 tot 2007) in Nederland was 67% voor de cohorten in 2004 en 2005. De kans op succesvolle behandeling van patiënten met XDR-TBC (in Nederland 4 maal vastgesteld in de periode 1995 tot 2008) wordt pas zeer recent internationaal gerapporteerd en wel van 30 tot 60%.

De diagnostiek en behandeling van tuberculose vallen buiten het bestek van deze standaard (zie voor meer informatie over tuberculose de website van het RIVM: www.rivm.nl/cib/ infectieziekten-A-Z/infectieziekten/tuberculose).

Bij de indeling wordt aangesloten bij de internationale literatuur, waarin gesproken wordt van acuut hoesten bij een duur korter dan drie weken, van subacuut hoesten bij een duur van drie tot acht weken, en van chronisch hoesten bij een duur van langer dan acht weken. 4 Hoestklachten die korter duren dan drie weken worden grotendeels veroorzaakt door luchtweginfecties met een gunstige prognose. De afbakening van deze duur van een periode van drie weken is evenwel arbitrair.

Een onderzoek in de huisartsenpraktijk naar de duur van klachten bij ondersteluchtweginfecties (n = 807 patiënten ≥ 3 jaar oud; ziekteduur ≤ 21 dagen, met hoest als belangrijkste klacht met daarnaast ten minste één ander luchtwegsymptoom; uitkomstmaat klachtenduur) liet een gemiddelde duur van het hoesten zien van 11,7 dagen. Dit was korter bij kinderen (–1,72 dagen; 95%-BI –3,02 tot –0,41) en bij (een voorgeschiedenis van) koorts (–1,22 dagen; 95%-BI –2,27 tot –0,18) en langer bij patiënten met activiteitenbeperking op de dag van het doktersbezoek (+ 0,69 dagen voor elk punt op een 7-punts schaal). De duur van ernstigere klachten was langer bij patiënten met een langere klachtenduur voorafgaand aan het consult, ernstiger hoesten op de dag van het consult en bij activiteitenbeperking op de dag van het consult. 5

Een prospectief onderzoek in de huisartsenpraktijk (n = 391) naar de symptomatologie, het voorschrijven van antibiotica en de prognose van onderste luchtwegaandoeningen illustreert de gunstige prognose van acuut hoesten. 6 In dit onderzoek was de definitie voor ondersteluchtwegaandoeningen: kortdurende (< 3 weken) luchtwegaandoeningen met hoesten als voornaamste symptoom en minstens één symptoom passend bij een ondersteluchtweginfectie (sputum, dyspneu, piepen en/of thoraxpijn). Maat voor het herstel was het verdwijnen van de symptomen en het hervatten van de dagelijkse activiteiten na tien dagen. Hoewel na 10 dagen 58% van de patiënten nog steeds hoestte, bleek 71% de dagelijkse activiteiten weer hervat te hebben.

Een prospectief cohortonderzoek in Nederlandse huisartsenpraktijken (n = 247 volwassen patiënten, klinische diagnose LLWI; follow-up 28 dagen) liet zien dat astma als comorbiditeit een statistisch significante voorspeller was voor het vertraagd verdwijnen van klachten (p = 0,015), terwijl de aanwezigheid van koorts (p = 0,001), transpireren (p = 0,047) en het voorschrijven van een antibioticum (p = 0,036) zwakke voorspellers waren voor het versneld verdwijnen van klachten. De huisartsen beschouwden 89% van de patiënten klinisch genezen na 28 dagen. Het door patiënten gerapporteerde genezingspercentage na 27 dagen bedroeg echter 51%. De normale dagelijkse activiteiten waren beperkt bij 73% van de patiënten aan het begin, en bij 19% bij follow-up na 28 dagen. 7

Een review over het natuurlijk beloop van acuut hoesten bij kinderen van 0 tot 4 jaar in de huisartsenpraktijk (8 RCT’s, 2 cohortonderzoeken) had als uitkomst dat na een week 75% van de kinderen verbeterd is in vergelijking met het eerste consult (op basis van door de ouders bijgehouden klachtendagboek), maar ook dat 50% nog steeds hoest of neusuitvloed heeft (onderzoek door een arts). Na 2 weken is 80% van de kinderen verbeterd op basis van het klachtendagboek, maar is tot 24% van de kinderen in het geheel niet verbeterd of zelfs verslechterd gebaseerd op onderzoek door een arts. Binnen 2 weken na de eerste presentatie krijgt 12% van de kinderen één of meer complicaties, zoals uitslag, oorpijn, diarree, braken of progressie van de klachten (bronchitis/pneumonie). 8

Conclusie

Onderzoeken laten zien dat de meeste hoestklachten binnen één tot twee weken sterk verbeteren, maar in totaal wel een aantal weken kunnen aanhouden. Er is een verschil tussen wanneer de arts de patiënt als genezen beschouwt en wanneer de patiënt zichzelf als genezen beschouwt.

Hoesten

De incidentie van hoesten in de huisartsenpraktijk bedraagt 29,5 (per 1000 personen per jaar) voor mannen en 38,7 (per 1000 personen per jaar) voor vrouwen (gemiddeld 34,1 per 1000 personen per jaar). De prevalentie bedraagt 39,4 voor mannen en 54,1 voor vrouwen (gemiddeld 46,6). 9

Acute bronchitis/bronchiolitis

De incidentie van acute bronchitis/bronchiolitis in de huisartsenpraktijk bedraagt 19,9 (per 1000 personen per jaar) voor mannen en 23,0 (per 1000 personen per jaar) voor vrouwen (gemiddeld 21,5 per 1000 personen per jaar). De prevalentie bedraagt 24,7 voor mannen en 28,5 voor vrouwen (gemiddeld 26,6). 9

Pneumonie

Voor de incidentie van pneumonie, op grond van anamnese en lichamelijk onderzoek door de huisarts, zie tabel 1.

Respiratoir Syncytieel Virus (RSV) 

Nagenoeg alle kinderen zijn op de leeftijd van drie jaar seropositief voor RSV, dat wil zeggen dat ze RSV-specifieke IgG-antistoffen in het bloed hebben. Meestal geeft RSV symptomen van een infectie van de bovenste luchtwegen. Bij een aantal van de kinderen (10 tot 40%) gaat een RSV-infectie gepaard met symptomen van de onderste luchtwegen en spreekt men van een bronchiolitis. 10 In een retrospectief onderzoek in Nederland over de periode 1997 tot 2003 naar mortaliteit en hospitalisatie door het influenzavirus en RSV-infectie, was de uitkomst dat jaarlijks 0,9 tot 1,1% van de kinderen < 1 jaar oud en 0,1 tot 0,15% van de kinderen van 1 jaar oud opgenomen worden in het ziekenhuis vanwege een RSV-infectie. 11 RSV veroorzaakt tevens significante morbiditeit en mortaliteit bij ouderen. 12 Herinfecties komen regelmatig voor in alle leeftijdsgroepen.

Pseudokroep

De epidemiologische gegevens van pseudokroep betreffen de periode 2002 tot 2006. Pseudokroep treedt het vaakst (35%) op in de periode van oktober tot en met december. 13 Minder dan 5% van de kinderen met pseudokroep wordt opgenomen in het ziekenhuis, van hen wordt 1 tot 3% geïntubeerd. 14

Tabaksrook is één van de niet-infectieuze oorzaken van acuut hoesten. 15 Roken door de ouders is geassocieerd met verschillende respiratoire symptomen bij kinderen, waaronder hoesten, 16 17 18  wheezing, en luchtweginfecties, astma en bronchitis. 19 20 21 Zo blijkt uit een cross-sectioneel onderzoek bij schoolkinderen in 2 regio’s in Nederland (Limburg en Groningen; respectievelijk n = 511 en n = 612) dat het roken van de ouders geassocieerd is met chronisch hoesten van het kind. 22 Doordat kinderen over het algemeen meer tijd doorbrengen met de moeder dan met de vader, heeft het roken van de moeder een groter nadelig effect dan het roken van de vader. 22 23 18 24

Ook bij volwassenen is chronisch hoesten vaak gerelateerd aan roken. Bij rokers is de prevalentie van chronisch hoesten drie keer zo hoog als bij mensen die nooit gerookt hebben of ex-rokers. 25

De kennis over de andere niet-infectieuze oorzaken van hoesten berust op bestaande ervaring binnen de werkgroep.

Er is veel onderzoek gedaan naar de verwekkers van pneumonieën in verschillende patiëntenpopulaties en in verschillende landen. Er zijn echter maar weinig gegevens over de eerstelijnspopulatie voorhanden. In het beperkte aantal onderzoeken dat verricht werd is het meest aangetoonde bacteriële pathogeen in de eerste lijn Streptococcus pneumoniae, gevolgd door Haemophilus influenzae en Mycoplasma pneumoniae. Vergelijking van de relatieve frequentie van de verschillende verwekkers is afhankelijk van de in de onderzoeken gebruikte tests. In 40 tot 60% van de gevallen kan geen verwekker worden aangetoond.

Slechts in enkele onderzoeken werden zowel serologie, kweken als PCR-testen gebruikt om virale en bacteriële verwekkers te detecteren. In een onderzoek van MacFarlane werden bij 173 van de 316 patiënten (55%) met een ondersteluchtweginfectie één of meerdere pathogenen geïsoleerd. Bij 82 van de 173 patiënten (47%) was dit een bacterie (S. pneumonia e 31%, H. influenzae 18%), bij 75 van de 173 patiënten (41%) een atypische verwekker (32% Chlamydia pneumoniae, 13% M. pneumoniae) en bij 61 van de 173 patiënten (35%) een virale verwekker (influenza 13%). 26

Holm onderzocht 364 patiënten met een ondersteluchtweginfectie. Van hen hadden 48 patiënten een pneumonie: bij 15% werden pneumokokken aangetoond, bij 8% Mycoplasma, bij 4% Haemophilus en bij 13% een virus (het vaakst een rhinovirus). Bij de overige 316 patiënten (zonder pneumonie) werd bij 17% een bacterie aangetoond, het vaakst een pneumokok (5%), bij 26% werd een respiratoir virus aangetoond, het vaakst een rhinovirus. 27

Creer et al. onderzocht 80 patiënten met een ondersteluchtweginfectie. Bij 26% werd een bacteriële verwekker aangetoond, het vaakst een pneumokok (19%). Bij 63% werd een virus aangetoond, het vaakst een rhinovirus (33%). 28

In een Nederlands eerstelijnsonderzoek (n = 145 patiënten met ondersteluchtweginfecties) werd bij 53 patiënten (37%) een virale (vooral Influenza A) en bij 43 patiënten (30%) een bacteriële verwekker aangetroffen (H. influenzae in 9%, M. pneumoniae in 9% en S. pneumoniae in 6%). In de groep patiënten met een infiltraat op de X-thorax (n = 28) werd bij 10 patiënten een bacteriële, bij 5 een virale en bij 11 patiënten geen verwekker gevonden. 29 In een tweede Nederlandse eerstelijnsonderzoek (n = 234 patiënten met een ondersteluchtweginfectie) werd even vaak een virale (n = 49; 21%) als een bacteriële (n = 48; 21%) verwekker gevonden. H. (para-)influenza was de meest voorkomende bacteriële verwekker, influenza A virus de meest voorkomende virale verwekker. In de subgroep patiënten met een infiltraat op de X-thorax (n = 30) was deze verdeling ongeveer gelijk. 30

Er kan sprake zijn van een overschatting vanwege fout-positieve serologie voor Chlamydia bij asymptomatisch dragerschap en bovensteluchtweginfecties. 31 32 Ook bij bacteriële verwekkers zoals S. pneumoniae of H. influenzae kan sprake zijn van dragerschap: de aangetoonde verwekker in het sputum is niet noodzakelijk ook de oorzakelijke verwekker. In een Nederlands casuscontroleonderzoek naar acute luchtweginfecties werden ook bij 30% van de controlepatiënten pathogenen gevonden, met name bij de jongste leeftijdsgroepen. 33

Er zijn verschillende onderzoeken waar een hoog percentage atypische verwekkers wordt gevonden, er is hier echter vaak geen informatie over “klassieke” bacteriële verwekkers beschikbaar: er werd bijvoorbeeld geen sputumkweek afgenomen. Een review uit 2004 stelt dat atypische verwekkers de oorzaak zijn van 6 tot 20% van de pneumonieën bij ambulante patiënten. 34 In Nederland worden meer dan 90% van de legionellapneumonieën veroorzaakt door Legionella pneumophila. Zie details Legionella.

Er worden in verschillende studies associaties aangetoond tussen enerzijds alcoholisme en anderzijds bepaalde specifieke verwekkers. De resultaten van deze studies zijn niet eenduidig noch consistent in het voordeel van een of meer specifieke verwekkers. Patiënten met diabetes mellitus hebben hetzelfde spectrum van verwekkers van een thuis-opgelopen pneumonie als de normale populatie, wel gaat een pneumokokkenpneumonie vaker gepaard met een bacteriëmie. 35

Bij kinderen worden veel pneumonieën door virussen veroorzaakt. 36 37 38 39 Vooral bij kinderen jonger dan 2 jaar is het RS-virus vaak de verwekker. Daarnaast kunnen het influenzavirus A en B, het para-influenzavirus type 1, 2 en 3 of het adenovirus een pneumonie veroorzaken. Een in 2001 ontdekt virus – het humaan metapneumovirus dat verwant is aan het RS-virus) is waarschijnlijk verantwoordelijk voor een substantieel deel van de ondersteluchtweginfecties bij zuigelingen en jonge kinderen. 40 Als er een bacteriële oorzaak wordt gevonden, is dit in de meeste gevallen een S. pneumoniae. 36 41 Bij zuigelingen van twee weken tot vier maanden kan C. trachomatis de verwekker zijn. Bij oudere schoolkinderen en adolescenten zijn ook M. pneumoniae en Chlamydia pneumoniae regelmatig voorkomende verwekkers. 42 39 Ernstige, gecompliceerde en levensbedreigende pneumonieën zijn vaak het gevolg van bacteriële infecties.

Conclusie

In een groot deel van de gevallen kan geen verwekker worden aangetoond. Als wel een verwekker wordt aangetoond, verschilt in verschillende onderzoeken het aandeel virale en bacteriële verwekkers bij patiënten met een ondersteluchtweginfectie. Twee Nederlandse eerstelijnsonderzoeken lieten zien dat ondersteluchtweginfecties ongeveer even vaak of iets vaker veroorzaakt worden door een virale verwekker. Als er sprake is van een virale verwekker betreft dit meestal het Influenza A virus. Als er sprake is van een bacteriële ondersteluchtweginfectie is de oorzakelijke verwekker het vaakst S. pneumoniae, gevolgd door H. (para-)influenza en M. pneumoniae. Bij kinderen worden veel pneumonieën door een virus veroorzaakt.

Streptococcus pneumoniae stammen die niet of verminderd gevoelig zijn voor penicilline (intermediate resistent of resistent), worden niet vaak geïsoleerd in Nederland. Het percentage neemt wel langzaam toe: dit percentage was tot 1998 < 1% in ongeselecteerde ziekenhuisafdelingen, daarna fluctueerde het percentage tot 2003 tussen de 1 en 2% en steeg tot 2% in 2008. ongeveer 50% van deze niet-gevoelige stammen zijn intermediate resistent (slechts verminderd gevoelig), waarbij de gebruikelijke doseringen van penicilline/amoxicilline voldoende zijn om longontsteking te behandelen. Resistentie tegen doxycycline onder klinische isolaten van S. pneumoniae verkregen in ongeselecteerde ziekenhuisafdelingen is geleidelijk gestegen tot 7% in 2008. 43 Bij stammen ingestuurd door huisartsen is dit percentage zelfs 11,5% (data RIVM-ISIS). De afgelopen 10 jaar is er sprake van een toenemende resistentie tegen erytromycine en claritromycine onder klinische isolaten van S. pneumoniae van ongeselecteerde afdelingen. In 2008 was het percentage erytromycineresistente pneumokokken 10%. 43 Het percentage co-trimoxazol resistente pneumokokken is 17%. 43

Bij patiënten die recent in het buitenland verbleven, moet rekening worden gehouden met penicillineresistentie van de pneumokokken. Een hoge penicillineresistentie, tussen de 25 en 50%, werd gevonden in Frankrijk, Polen, Roemenië en Turkije; resistentiepercentages van 10 tot 25% worden gevonden in Spanje, Portugal en Italië; een resistentiepercentage van 9% in België (Bron EARSS rapport 2007, www.rivm.nl/earss/Images/EARSS%202007_FINAL_tcm61-55933.pdf). Bij penicillineresistentie is vaak ook sprake van resistentie tegen macroliden. In dit geval wordt met de longarts, internist-infectioloog of medisch microbioloog overlegd over het te volgen beleid.

Conclusie 

De resistentie van S. pneumoniae is het hoogst tegen co-trimoxazol (17%), gevolgd door erytromycine en claritromycine (10%) en doxycycline (7 tot 11,5%). De resistentie tegen penicilline (amoxicilline) bedraagt 2%, waarvan 50% slechts verminderd gevoelig is. Bij patiënten die recent in het buitenland verbleven is dit laatste percentage vele malen hoger (10 tot 50%), in dat geval is er vaak ook sprake van resistentie tegen macroliden. De werkgroep adviseert, deze resistentiepercentages in acht nemend, amoxicilline (of doxycycline) voor te schrijven. Deze keuze is afgestemd met de Stichting Werkgroep Antibiotica Beleid. In de SWAB richtlijn community-acquired pneumonia uit 2005 wordt de behandeling van CAP in de tweede lijn beschreven (www.swab.nl/richtlijnen). Bij patiënten die recent in het buitenland verbleven wordt met een longarts, internist-infectioloog of medisch microbioloog overlegd over het te volgen beleid.

Een niet-ernstige thuis-opgelopen pneumonie veroorzaakt door een atypische verwekker, heeft doorgaans een gunstig beloop, of er nu behandeld wordt of niet. Een review van Maimon et al (n = 13 studies, 4314 patiënten) had als conclusie dat het resultaat van behandeling van een niet-ernstige, ambulant behandelde pneumonie doorgaans goed is, of er nu wel of geen dekking is voor atypische verwekkers (zoals M. pneumoniae), zolang een S. pneumoniae maar behandeld wordt. De uitzondering hierop zijn infecties veroorzaakt door Legionella, maar die komen in deze setting zeer weinig voor. 44 45

Vanwege de toenemende resistentie van S. pneumoniae voor doxycycline en niet voor amoxicilline, is amoxicilline het middel van eerste keus (zie detail Resistentiepercentage Streptococcus pneumoniae hierboven).

In 2007 (n = 196) en 2008 (n = 906) deed zich in Nederland een epidemie van Q-koorts voor, vooral in het zuidoosten van het land. In 2009 waren 2243 bevestigde ziektegevallen, waarvan 6 sterfgevallen, verspreid over een veel groter gebied. Q-koorts is een zoönose met als belangrijkste besmettingsbron voor de mens koeien, schapen en geiten. Ook honden, katten, konijnen, duiven en andere vogels kunnen voor besmetting zorgen . Q-koorts wordt veroorzaakt door Coxiella burnetii. Besmette dieren hebben in het algemeen geen symptomen, met uitzondering van abortus. Tijdens een abortus of geboorte contamineren de geïnfecteerde placenta en het vruchtwater de omgeving. Ook kan contaminatie plaatsvinden doordat geïnfecteerde dieren de bacterie uitscheiden in de urine en feces. De mens wordt geïnfecteerd door inhalatie van gecontamineerde fijnstofpartikels of door consumptie van besmette rauwe melk(producten).

De incubatieperiode varieert van 2 tot 48 dagen, met een gemiddelde periode van 14 tot 24 dagen.

De ziekteverschijnselen zijn zeer variabel en niet specifiek. Bij een primaire Q-koortsinfectie heeft ongeveer 60% van de patiënten een asymptomatisch beloop. De overige 40% krijgt verschijnselen die variëren van een milde griepachtige ziekte tot een ziekte met een ernstig beloop (2 tot 5%). Aangezien Q-koorts een gegeneraliseerde infectieziekte is met hematogene verspreiding, kunnen symptomen zich in principe in alle orgaansystemen voordoen. Q-koorts is over het algemeen een zelflimiterende ziekte; er zijn echter een aantal complicaties op de lange termijn die significante gezondheidsconsequenties hebben. Na een primaire Q-koortsinfectie kunnen maanden tot jaren later symptomen van een chronische Q-koortsinfectie optreden, ook wanneer de primaire infectie asymptomatisch is verlopen. 

Acuut ziektebeeld

De mildste vorm is die van een griepachtige periode met koorts. Het ziektebeeld gaat vaak gepaard met een pneumonie en/of een, subklinisch verlopende, hepatitis. Bij klinisch manifeste gevallen is er een acuut begin met heftige hoofdpijn (vaak retrobulbair) en hoge, vaak remitterende koorts. Verder komen koude rillingen, spierpijn, anorexie, misselijkheid, braken, diarree en relatieve bradycardie regelmatig voor. In zeldzame gevallen komen in het acute stadium ook neurologische afwijkingen voor, zoals meningitis, meningo-encephalitis, verwardheid, extrapiramidale stoornissen, dementie en multiple hersenzenuwafwijkingen. Niet-productieve hoest en thoracale pijn wijzen – vaak zonder duidelijke afwijkingen bij lichamelijk onderzoek – op een pneumonie. Verder zijn beschreven: pericarditis (< 1%), myocarditis (0,5 tot 1%) en huiduitslag (5 tot 21%). Meer zeldzame manifestaties zijn pancreatitis, orchitis, neuritis optica, vasculaire infectie en osteo-articulaire infectie.

Meestal geneest acute Q-koorts spontaan na 1 à 2 weken, de sterfte bedraagt < 1% van de onbehandelde klinische gevallen, 6 maanden na de eerste verschijnselen is ongeveer de helft van de patiënten met klinische symptomen klachtenvrij. Veel patiënten beschrijven na de acute episode nog een periode van vermoeidheid (postinfectieuze vermoeidheid). Dit gaat in een groot deel van de gevallen binnen 6 maanden over en na een jaar is 76% klachtenvrij. Dit is een ander ziektebeeld dan een chronische Q-koortsinfectie.

Hoewel acute Q-koorts tijdens de zwangerschap vaak asymptomatisch verloopt, kan het bij een groot deel van de zwangeren leiden tot obstetrische complicaties zoals spontane abortus, intra-uteriene groeivertraging, prematuriteit en neonatale sterfte. Daarnaast hebben geïnfecteerde zwangeren een grotere kans op het ontwikkelen van chronische Q-koorts en op reactivatie tijdens een volgende zwangerschap. 46

Bij kinderen verloopt een Q-koortsinfectie vaker asymptomatisch dan bij volwassenen. Indien symptomatisch is de klinische presentatie bij kinderen vergelijkbaar met volwassenen. Chronische klachten zijn bij kinderen nog niet gezien.

Chronische infectie

Bij 1 tot 3% van de patiënten ontwikkelt zich na een acute Q-koortsinfectie chronische Q-koorts. Deze kan zich ook ontwikkelen na een asymptomatische infectie. Bij 60 tot 70% van de patiënten met chronische Q-koorts wordt een endocarditis gevonden, 9% van de chronische patiënten heeft een vasculaire infectie. Zeldzame manifestaties zijn osteo-articulaire infectie, chronische hepatitis en chronische longafwijkingen. Deze afwijkingen ontstaan tot 10 jaar na de eerste besmetting. Endocarditis ontstaat vooral bij patiënten die bekend zijn met ernstige hartafwijkingen (klepgebreken of een prothese). Verder komen voor een mycotisch aneurysma en infectie van vasculaire prothesen. Daarnaast kunnen neurologische afwijkingen optreden in de vorm van cerebrale embolieën van geïnfecteerde kleppen. Zwangere vrouwen hebben ook een verhoogd risico op het ontwikkelen van een chronische Q-koortsinfectie.

Immuniteit na een infectie is meestal levenslang, maar herinfectie komt ondanks de aanwezigheid van antistoffen (zelden) voor. Q-koorts is een meldingsplichtige ziekte groep C. 47

Legionellae zijn gramnegatieve staven. Zij komen algemeen voor in waterige milieus en vochtige bodems. In een kunstmatige omgeving, zoals een waterleidingssysteem, kan de bacterie zich onder de juiste omstandigheden vermeerderen. 

De ziektebeelden die veroorzaakt worden door de legionellabacterie worden samengevat onder de term legionellose. Het meest bekende beeld is dat van de legionellapneumonie (veteranenziekte). Daarnaast komt een acute griepachtige ziekte voor, zonder dat er sprake is van een longontsteking, die Pontiac fever wordt genoemd. De incubatieperiode duurt 2 tot 19 dagen (meestal 5 tot 6 dagen).

Een legionellapneumonie kan klinisch niet onderscheiden worden van een longontsteking, veroorzaakt door andere verwekkers. De diagnose kan alleen bevestigd worden door middel van microbiologisch onderzoek. Een legionellapneumonie leidt relatief vaak tot ziekenhuisopname en verblijf op de IC. De prognose is afhankelijk van gastheerfactoren en van de snelheid van instellen van de juiste antibiotische therapie. Epidemiologische risicofactoren voor het oplopen van legionellapneumonie kunnen worden verdeeld in twee categorieën: persoonsgebonden risicofactoren en omgevingsfactoren. De persoonsgebonden risicofactoren verschillen niet van de risicofactoren voor het oplopen van een pneumonie veroorzaakt door een andere verwekker. De omgevingsfactoren zijn: reizen en verblijf in nabijheid van aerosolproducerende systemen zoals whirlpools, koeltorens, industriële complexen.

Legionella-infecties komen wereldwijd voor. De percentages van thuis-opgelopen pneumonie leidend tot hospitalisatie veroorzaakt door legionellaspecies lopen internationaal uiteen van 1 tot 16%. Voor Nederland wordt dit op 5% geschat. Jaarlijks worden 200 tot 300 gevallen (1,2 tot 1,8 per 100.000 inwoners) van legionellapneumonie gemeld bij de GGD'en. Geschat wordt dat 5% van de thuis-opgelopen pneumonieën leidend tot hospitalisatie worden veroorzaakt door legionellaspecies. Ongeveer de helft hiervan is zeer waarschijnlijk buiten Nederland opgelopen. Het werkelijke aantal legionellapneumonieën is moeilijk vast te stellen. De Gezondheidsraad schat dat er jaarlijks 800 patiënten (4,8 per 100.000 inwoners) in het ziekenhuis behandeld worden voor een longontsteking door Legionellae van wie 10% overlijdt. 48

Overwegingen

Legionellapneumonieën komen weinig voor in de huisartsenpraktijk. Bij een ernstige pneumonie en een risicofactor voor legionellose dient ook legionellapneumonie overwogen te worden. Er zijn verschillende diagnostische testen beschikbaar (kweek, urineantigeentest, serologie, PCR, DFA) maar geen test met een sensitiviteit van 100%. Om deze redenen wordt geadviseerd bij vermoeden van een legionellapneumonie (clusters, reizen), te overleggen met de longarts, medisch microbioloog of internist-infectioloog over diagnostiek en behandeling.

Om bij kinderen de ademfrequentie betrouwbaar te kunnen vaststellen, moet deze minimaal gedurende één minuut geobserveerd worden. Tachypneu is aanwezig bij een ademfrequentie > 60/minuut bij zuigelingen tot 2 maanden, > 50/minuut bij zuigelingen van 2 maanden tot 1 jaar en > 40/minuut bij kinderen ouder dan 1 jaar. Bij volwassenen is sprake van tachypneu bij een ademfrequentie van > 25/minuut. 49

Bij veelvuldig hoesten kunnen oppervlakkige laesies ontstaan van het slijmvlies. In de werkgroep bestond daarom op basis van klinische ervaring consensus dat in eerste instantie een afwachtend beleid gerechtvaardigd is als eenmalig een spoortje bloed wordt opgehoest en er tevens sprake is van een luchtweginfectie. Wanneer echter bij herhaling bloed wordt opgehoest, is nader onderzoek aangewezen, vooral bij rokers ouder dan veertig jaar.

Er is geen goed onderzoek gevonden naar de voorspellende waarde van het karakter van de hoest bij acuut hoesten in de eerste lijn. Een vaak geciteerd onderzoek betreft patiënten met chronisch hoesten. De onderzoekers concludeerden dat er geen enkele relatie is tussen karakter, tijdstip van optreden en complicaties van de hoest en de uiteindelijke diagnose. 50 Op grond van consensus binnen de werkgroep en op basis van de typische klinische klachtenpatronen van pseudokroep en kinkhoest (zie Richtlijnen kinkhoest), is besloten deze twee typen hoest wél te onderscheiden.

De gele en groene kleur van sputum wordt veroorzaakt door het enzym myeloperoxidase dat vrijkomt bij necrose van leukocyten. Theoretisch kan deze verkleuring dus door inflammatie en necrose van allerlei aard worden veroorzaakt. In de beschikbare klinische onderzoeken zijn tegenstrijdige resultaten over de relatie tussen de kleur van het sputum en de oorzaak van de luchtweginfectie (bacterieel of viraal) gevonden.

We vonden 1 onderzoek uitgevoerd bij patiënten met acuut hoesten. In dit onderzoek kon in 28 van de 241 sputummonsters (12%) een bacteriële infectie worden aangetoond. Een groene of gele kleur had een significante correlatie (p = 0,014) met een bacteriële infectie. De sensitiviteit van geel of groen sputum als test voor een bacteriële infectie was 0,79 (95%-BI 0,63 tot 0,94), de specificiteit 0,46 (95%-BI 0,038 tot 0,53). De positieve likelihood-ratio was 1,46 (95%-BI 1,17 tot 1,85). Conclusie van de onderzoekers: groen of geel sputum is slechts een zwakke diagnostische marker voor een bacteriële infectie. 51

We vonden 4 onderzoeken uitgevoerd bij astma- en COPD-patiënten. In één onderzoek (n = 121 patiënten met een acute exacerbatie van COPD) werd aangetoond dat purulent (groen) sputum in 84% van de gevallen gepaard gaat met een bacteriële infectie, mucoïd (wit of ondoorzichtig) sputum ging in 38% van de gevallen gepaard met een bacteriële infectie (p < 0,0001). Bij onderzoek twee maanden later, als de patiënten weer stabiel waren, was dit respectievelijk 38% en 41%. 52

In een ander onderzoek (n = 315 patiënten met een acute exacerbatie van COPD) waren 581 van de 795 sputummonsters van voldoende kwaliteit om verder te onderzoeken. Ze werden onderverdeeld in mucoïde (n = 145) en purulente (n = 436) sputummonsters. Purulent sputum gaf in 95% bacteriële groei, mucoïd sputum in 78%. Een diepere kleur van het sputum (van geel tot bruin) was geassocieerd met een hoger aandeel van Gramnegatieve bacteriën en P. aeruginosa/Enterobacteriaceae. 53

In twee andere onderzoeken 54 55  bleek er geen significante correlatie te zijn tussen de sputumkleur en het aantal bacteriën in het Grampreparaat en de kweek.

Conclusie

Vooralsnog is er onvoldoende relevant onderzoek beschikbaar over de kleur van het sputum om het beleid daarop te kunnen baseren.

Er werd één onderzoek gevonden waarin de betekenis van de hoogte en de duur van koorts als voorspeller voor de aanwezigheid van een bacteriële luchtweginfectie werd bestudeerd. In dit onderzoek, dat werd uitgevoerd bij kinderen die waren opgenomen in een ziekenhuis, bleek geen verschil in de hoogte en de duur van de koorts bij kinderen met een bacteriële en een virale luchtweginfectie. 56

Over de relatie tussen de hoogte van de koorts en pneumonieën is meer bekend. Een meta-analyse naar de waarde van anamnese en lichamelijk onderzoek voor het aantonen van een pneumonie maakt duidelijk dat koorts een redelijke voorspeller is voor een pneumonie. Vooral in combinatie met andere vitale symptomen blijkt koorts van belang te zijn (zie ook details Overig onderzoek). 57 Over het beloop van de koorts (opnieuw koorts nadat de patiënt enkele dagen koortsvrij was) is geen enkel onderzoek gevonden.

Er is weinig onderzoek van goede kwaliteit naar de voorspellende waarde van de duur, de hoogte en het beloop van koorts bij hoesten voor de aanwezigheid van aandoeningen die een specifiek beleid behoeven.

Conclusie

Alleen op grond van de hoogte en de duur van koorts is geen differentiatie mogelijk is tussen een virale en bacteriële luchtweginfectie. Koorts in combinatie met andere vitale symptomen maakt een pneumonie wel waarschijnlijker. In de werkgroep bestond consensus dat het ‘opnieuw optreden van koorts nadat deze enkele dagen verdwenen is’ een teken kan zijn van een ernstigere infectie.

In een onderzoek (n = 717 patiënten > 65 jaar, opgenomen voor een thuis-opgelopen pneumonie (community acquired pneumonia: CAP) werd gevonden dat meeroken in de voorafgaande maand een risicofactor is voor ziekenhuisopname vanwege een pneumonie (OR 1,73; 95%-BI 1,04 tot 2,90). Ook het gerookt hebben van > 100 sigaretten gedurende het hele leven was een risicofactor (adjusted OR 2,01; 95%-BI 1,26 tot 3,36). 58 In een ander onderzoek (n = 1336 patiënten met een bevestigde CAP) werd gevonden dat roken (OR 1,34; 95%-BI 1,11 tot 1,62) of gerookt hebben (OR 1,37; 95%-BI 1,11 tot 1,62) en bij personen > 65 jaar meeroken risicofactoren zijn voor het oplopen van een pneumonie. 59

Psittacose is een zoönose die wordt veroorzaakt door Chlamydophila psittaci. Vogels vormen de primaire gastheer. Besmetting komt tot stand via de respiratoire route, via inhalatie van (gedroogde) excreta (oogvocht, snot, uitwerpselen) van vogels. Psittacose is een systemische infectie met een zeer variabele presentatie. De infectie kan symptoomloos verlopen, maar kan zich ook uiten als griepachtig ziektebeeld met koorts, hevige hoofdpijn, spierpijn, hoesten, rillerigheid en zweten, of als ernstigere vorm zich presenteren als pneumonie of als een septisch ziektebeeld met multi-orgaanfalen waarvoor opname in het ziekenhuis noodzakelijk is. Om psittacose bij mensen te diagnosticeren kan kweek, polymerasekettingreactie (PCR) en serologie gebruikt worden.

Psittacose wordt ongeveer dertig tot veertig keer per jaar gemeld in Nederland. Waarschijnlijk is er sprake van onderdiagnostiek.

Behandeling vindt plaats met doxycycline (eerste keus) of een macrolide (tweede keus).

Psittacose is een meldingsplichtige ziekte groep C. Zie voor meer informatie www.rivm.nl/cib/infectieziekten-A-Z/infectieziekten/Psittacose/index.jsp.

ACE-remmers veroorzaken bij 5 tot 35% van de gebruikers hoestklachten. Er wordt verondersteld dat ACE-remmers de afbraak remmen van bradykinine, een ontstekingsmediator die betrokken is bij de stimulatie van hoestreceptoren, waardoor hoestreceptoren makkelijker geprikkeld kunnen worden. 60 Ook van AII-remmers wordt hoest als bijwerking gemeld bij < 6% van de gevallen. 61 Dit betrof populaties waarin intolerantie voor een ACE-remmer een exclusiecriterium was. In een onderzoek naar gemelde bijwerkingen van SSRI’s wordt hoest bij 26 (0,9%) van de ruim 2700 meldingen gerapporteerd. Bij 14 van de 26 gevallen verdween de klacht na dosisvermindering of staken. Het betrof overwegend vrouwen [De Langen-Wouterse 2006].

Het effect van bewust exploreren van patiëntfactoren werd in een Nederlandse gerandomiseerde interventieonderzoek geëvalueerd. Het leidde tot meer adequate informatie-uitwisseling tijdens het consult. 62 63 Huisartsen die met deze vaardigheden hadden geoefend in een contextgebonden communicatietraining schreven bovendien veel minder antibioticumvoorschriften voor dan huisartsen die deze training niet gevolgd hadden. 64

In een onderzoek uit de VS bij patiënten (n = 256) en ouders van patiënten met een verkoudheid (n = 249) bleek dat respectievelijk 50% en 30% van de patiënten geloofde dat antibiotica werkzaam zijn bij een neusverkoudheid. 65 In een recent onderzoek onder 935 gezonde, Nederlandse respondenten was dit percentage aanzienlijk lager (19%), maar wist slechts 45% van hen dat antibiotica wel werkzaam zijn tegen bacteriële infecties, maar niet tegen virale infecties. 66 Ook dacht 46% van de respondenten dat langer dan twee weken aanhoudende hoestklachten reden zijn om een antibioticum te gaan gebruiken. Nederlandse patiënten die een vragenlijst invulden direct na het consult vonden geruststelling en informatie belangrijker dan het wel of niet krijgen van een antibioticumvoorschrift. 67 Het is mede daarom belangrijk dat de huisarts actief vraagt naar de mening van de patiënt over antibiotica. 68 Het brengt de kennis en de verwachtingen van de patiënt aan het licht en geeft de huisarts de mogelijkheid de mogelijke voor- en nadelen van een behandeling met antibiotica te bespreken. 62 In algemene zin geldt dat een gezamenlijk besluitvormingsproces meer recht doet aan het gegeven dat twee experts informatie aan elkaar uitwisselen: een expert in eigen lichaam en gedrag (patiënt) en een medische expert (huisarts). 68

De interbeoordelaarvariatie bij de interpretatie van longgeluiden is groot. 69 Theoretisch zou een eenduidige omschrijving van de longgeluiden kunnen bijdragen aan een meer uniforme diagnostiek. Een in de jaren negentig van de vorige eeuw voorgestelde nomenclatuur blijkt echter als geheel voor de eerstelijns praktijk te gedetailleerd en moeilijk uitvoerbaar. 70 Enkele onderdelen van het toenmalige voorstel zijn echter wel belangrijk. Een verlengd exspirium is een exspirium dat minstens even lang is als het inspirium, bij een normale, niet geforceerde ademhaling. Pleurawrijven ontstaat door prikkeling of ontsteking van de pleurabladen waarbij weinig vocht wordt geproduceerd. Het klinkt als lopen in de sneeuw en is meestal zowel tijdens het inspirium als tijdens het exspirium hoorbaar, het duidelijkst aan het einde van de inspiratie.

Bronchopulmonale bijgeluiden worden ingedeeld in rhonchi en crepitaties. 71 Rhonchi zijn bijgeluiden die ontstaan bij obstructie van geleidende luchtwegen. Als bij vernauwing van de luchtwegen de tegenover elkaar liggende bronchuswanden elkaar bijna raken, kunnen ze ter plaatse van de vernauwing in trilling komen, hierdoor ontstaan rhonchi, muzikale geluiden waarvan de toonhoogte binnen zekere grenzen afhankelijk is van de lineaire stroomsnelheid en van de massa en de elastische eigenschappen van de wand.

Crepitaties zijn korte, explosieve, niet-muzikale geluiden. Zij ontstaan als volgt: bij maximale exspiratie kan in de basale longgedeelten een collaps ontstaat van kleine bronchi. Gedurende de inspiratie oefent het omliggende weefsel een toenemende radiaire trekkracht naar buiten uit op de gecollabeerde bronchi, totdat de wandspanning van de bronchi overwonnen wordt en ze snel na elkaar abrupt geopend worden. Crepitaties kunnen vooral basaal in de longen bij ouderen een fysiologisch verschijnsel zijn dat in dat geval vaak weghoestbaar is of verdwijnt na enkele keren diep doorzuchten. Daarnaast kunnende piepende bijgeluiden worden gehoord, die worden veroorzaakt door vernauwde luchtwegen, hetzij door bronchospasme, hetzij door een verdikte mucosa, hetzij door een andere obstructie van de bronchi.

Percussie van de longen kan kleine afwijkingen (l tot 3 cm diameter) en afwijkingen die diep in het longparenchym liggen (5 tot 7 cm vanaf de buitenzijde van de thoraxwand) niet detecteren. Met name de sensitiviteit is laag en er is een grote inter- en intra-individuele variabiliteit. Daarmee is percussie slechts van beperkte waarde. 72 73

C-reactieve proteïne (CRP) is een acutefase-eiwit dat in de lever wordt geproduceerd en uitgescheiden als reactie op circulerende cytokines afkomstig van een ontstekingshaard. 74 Binnen vier tot zes uur na het ontstaan van een ontsteking of infectie is de CRP-waarde verhoogd in het bloed aanwezig. CRP is een erg snelle en gevoelige ontstekingsparameter. Door een korte halfwaardetijd (vier tot zeven uur) reageert het bovendien snel op veranderingen. Met herhaalde metingen kan dan ook het ziektebeloop en de eventuele therapierespons goed gevolgd worden. 75 Het werk van de huisarts kenmerkt zich vooral door het uitsluiten van potentieel bedreigende ziektes en minder in het aantonen van deze (vaak zeldzame) aandoeningen. 76 Dit sluit aan bij de genoemde testkenmerken van de CRP-bepaling: de sensitieve, maar niet-specifieke test kan een ziekte goed uitsluiten bij een normale testuitslag.

Wel of geen pneumonie

In diagnostische studies verricht in de huisartsenpraktijk bleek CRP de belangrijkste voorspeller van pneumonie. In een Noors prospectief onderzoek (71 patiënten met klinische verdenking op pneumonie) was CRP een veel sterkere voorspeller (likelihood ratio (LR) van 37 voor CRP-afkappunt 50 mg/l) vergeleken met gegevens van anamnese en lichamelijk onderzoek (LR’s lager dan 2,5, behalve het gegeven ‘< 1 dag ziek zijn’ met LR 13,5). 77 In een prospectief vervolgonderzoek met 402 patiënten met een ondersteluchtweginfectie, van wie 20 met pneumonie, is vooral gekeken naar de meerwaarde van CRP ten opzichte van andere bloedtesten en koorts. 78 Deze bleek veel groter bij patiënten die zich presenteerden met > 7 dagen bestaande klachten (LR van 11,3 voor CRP ten opzichte van 2,2 voor koorts). In een prospectief, Nederlands onderzoek (246 volwassen patiënten met een ondersteluchtweginfectie, 32 met pneumonie) hadden de voorspellende gegevens voor pneumonie (droge hoest, diarree en gemeten koorts) odds ratio’s (OR) lager dan 6, CRP met afkappunt 20 mg/l een OR van 9,9 en CRP met afkappunt 50 mg/l een OR van 21,4. 79 In dit onderzoek is ook de meerwaarde van toevoeging van CRP na anamnese en lichamelijk onderzoek in een logistisch regressiemodel beoordeeld: de diagnostische kracht van het klinische predictiemodel voor pneumonie verbeterde van 70% (area under curve [AUC]) naar 80% voor CRP 20 mg/l en 87% voor CRP 50 mg/l. In een Zwitsers ziekenhuisonderzoek (545 patiënten, van wie 373 met radiografisch bewezen pneumonie) verbeterde de oppervlakte onder de curve met toevoeging van CRP van 79% naar 90%. 80

Een systematische review (5 onderzoeken met 1113 patiënten met een ondersteluchtweginfectie) naar de waarde van CRP als single test (een enkelvoudige test die onafhankelijk van andere testen zoals anamnese en lichamelijk onderzoek wordt uitgevoerd), bevestigde de meerwaarde van de CRP-test voor pneumonie (infiltraat op X-thorax), 81  hoewel de auteurs concludeerden dat op grond van (alleen) de CRP-test geen afdoende zekerheid over de aan- of afwezigheid van pneumonie kan worden gegeven. De AUC was 80% en voor de methodologisch betere onderzoeken 84% (afkapwaarde CRP variërend van 11 tot 100 mg/l).

Overwegingen

De oppervlakte onder de curve van 80% in de review van Van der Meer is voor een single test in de huisartsenpraktijk een erg hoge waarde, veel beter dan voor andere testen zoals koorts of afwijkende auscultatie.

In een andere review zijn dezelfde studies en drie recentere studies bestudeerd. 82 Ook in deze review heeft men, waarschijnlijk gedwongen door het methodologische stramien van een systematische studie, CRP als single test geëvalueerd. Met deze beperking, in de discussie van het artikel ook nader besproken, concluderen de auteurs dat met name het uitsluiten van pneumonie bij CRP < 20 mg/l van waarde is, mits de kans op een pneumonie niet te laag is (> 10%). Met het advies van de werkgroep om CRP alleen te bepalen bij matig zieke patiënten met enkele algemene ziekteverschijnselen en/of gelokaliseerde longafwijkingen wordt aan dit criterium voldaan. Naar verwachting, en afgeleid van eerstelijns diagnostische onderzoeken hiernaar, zal bij lage CRP-testuitslagen een drievoudige reductie van de (vooraf)kans op pneumonie worden verkregen.

Of CRP bij kinderen pneumonie kan onderscheiden van andere ondersteluchtweginfecties is voor zover bekend niet in de huisartsenpraktijk onderzocht. Er is wel één ziekenhuisonderzoek bekend met 65 patiënten < 1 jaar oud met een ondersteluchtweginfectie. CRP was een erg sterke voorspeller van pneumonie: alle kinderen met pneumonie hadden CRP > 83 mg/l en de negatief voorspellende waarde van CRP < 35 mg/l was 100%. Het ligt dus wel in de lijn der verwachting te veronderstellen dat ook bij kinderen CRP met name kan bijdragen aan het uitsluiten van pneumonie.

Alle bekende (ziekenhuis)onderzoeken bij kinderen zijn gericht op het onderscheiden van bacteriële versus niet-bacteriële infecties. Uit een meta-analyse (n = 8 studies, 1.230 kinderen met een pneumonie, waarvan 41% bacterieel) over de bruikbaarheid van CRP om een bacteriële pneumonie te kunnen voorspellen bleek dat CRP > 40 tot 60 mg/l een zwakke voorspeller was van een bacteriële etiologie. Bij een a priori kans van 41% op een bacteriële pneumonie bij kinderen met een ondersteluchtweginfectie met koorts, had een kind met een hoog CRP 64% kans op een bacteriële infectie. 83 Bij volwassenen zijn er vooralsnog geen bewijzen dat CRP veel waarde heeft in het onderscheid tussen bacteriële en virale ondersteluchtweginfecties. 29 30

Voor de subgroep ouderen zijn (in algemene zin) vooralsnog geen wetenschappelijke, diagnostische studies bekend.

Conclusie

De hoogte van het CRP is duidelijk gerelateerd aan de aan- of afwezigheid van een pneumonie. 84 112 79 77 78 De CRP test is een aanvullende bepaling die ingezet kan worden na anamnese en lichamelijk onderzoek. De test heeft vooral waarde bij het uitsluiten van een pneumonie. Een lage CRP-waarde (< 20 mg/l) – dit is het geval bij meer dan de helft van de patiënten met acuut hoesten – verkleint de kans op pneumonie aanzienlijk. Sterk verhoogde waarden (> 100 mg/l) vergroten de kans op de aanwezigheid van een pneumonie. Bij CRP-testuitslagen tussen 20 tot 99 mg/l (bij een kwart van de patiënten) is de diagnostische waarde groter naarmate de uitslag de grenswaarden benadert. Bij waarden in het middengebied van 20 tot 99 mg/l is het klinisch beeld van groter belang.

Er zijn twee gerandomiseerde onderzoeken in de huisartsenpraktijk verricht naar het gebruik van de CRP-sneltest bij patiënten met acuut hoesten op het aantal antibioticumvoorschriften. In het eerste onderzoek (n = 431 patiënten met een ondersteluchtweginfectie) werden 40 huisartsen gerandomiseerd in vier clusters (groep CRP-sneltest, groep communicatietraining, groep CRP-sneltest én communicatietraining, controlegroep). 64 Huisartsen die de CRP-test gebruikten schreven veel minder vaak antibiotica voor (39%) dan de huisartsen in de controlegroep (67%). Hetzelfde gold voor de huisartsen die hun communicatievaardigheden hadden getraind (33%). Huisartsen die beide interventies ondergingen schreven slechts bij 23% van de patiënten een antibioticum voor. Het verschil in antibioticaprescriptie tussen de beide CRP-groepen en ‘geen CRP’ groepen (31% versus 53%; p = 0,02) was significant. Dit gold ook voor het verschil tussen beide communicatiegroepen en ‘geen communicatie’ groepen (27% versus 54%; p < 0,01). Ook na 28 dagen waren de verschillen nog aanwezig. Herstel en tevredenheid waren gelijk in alle groepen. Het number needed to test (NNT) om één antibioticumrecept te voorkomen is afhankelijk van het gekozen scenario. Als men ervan uit gaat dat met de gebruikelijke zorg 68% van de patiënten een antibioticumrecept krijgt en met toevoeging van de CRP-test 39%, dan is het NNT ongeveer 3. De bepaling van de CRP-test dient – zoals in deze Standaard ook wordt overgedragen – echter samen te gaan met adequate consult- en communicatievaardigheden. Dit komt min of meer overeen met de onderzoeksgroep CRP-sneltest én communicatietraining. De risicoreductie is dan 68% (gebruikelijke zorg) minus 23% (gecombineerde interventiegroep: CRP en communicatietraining), wat neerkomt op een NNT van 2. Kortom, in een voorzichtige vertaling van de onderzoeksresultaten naar de dagelijkse praktijk, moet – afhankelijk van het gekozen scenario – bij 2 tot 3 patiënten het CRP bepaald worden om één antibioticumrecept te voorkomen.

In een kwalitatieve analyse gaven de huisartsen aan zeer tevreden te zijn over het gebruik van de CRP-test in de praktijk. Wel vond men het lastig matig verhoogde testuitslagen goed te interpreteren. Om de huisartsen meer handvatten te bieden is een tweede onderzoek verricht (n = 258 patiënten, 31 huisartsen, randomisatie op patiëntniveau), waarbij de huisartsen wel of niet de CRP-testuitslag tot hun beschikking hadden. 85 De onderzoekers hadden vooraf aan de huisartsen voorgesteld bij matig verhoogde CRP-testuitslagen (20 tot 99 mg/l) een uitgesteld antibioticumrecept te overwegen. Uitgestelde recepten werden in de CRP-groep veel minder vaak opgehaald (23% versus 72% in controlegroep; p < 0,001). Opnieuw werden significant minder vaak antibiotica voorgeschreven in de ‘CRP groep’ (43% versus 57%; p = 0,03). De patiënten in deze groep waren ook significant vaker tevreden.

Overwegingen

Huisartsen in de Scandinavische landen en Zwitserland gebruiken de CRP-sneltest al vele jaren. De test is bewezen betrouwbaar en gemakkelijk uitvoerbaar voor huisarts en praktijkassistent. 86 87 88 De exacte procedure is afhankelijk van het type apparaat (manueel of volautomatisch). In alle gevallen is een druppel bloed nodig, verkregen met een vingerprik. Na 3 tot 4 minuten kan de uitslag worden afgelezen. Hoewel geen onderwerp van deze standaard, wenst de werkgroep te vermelden dat het gebruik van de CRP-sneltest als diagnosticum bij infecties van de bovenste luchtwegen wordt ontraden, aangezien hiervoor geen rationale bestaat. Er zijn aanwijzingen in Zweden dat de test overmatig wordt gebruikt. 89 90

Conclusie

Uit onderzoek blijkt dat het gebruik van de CRP-sneltest ervoor zorgt dat er minder onnodige antibiotica worden voorgeschreven.

De bezinkingssnelheid van erytrocyten (BSE) voorspelt pneumonie beter dan gegevens uit anamnese en lichamelijk onderzoek, maar scoort aanzienlijk slechter dan CRP. 79 78 Het leukocytenaantal en de leukocytendifferentiatie hebben minder diagnostische waarde voor pneumonie. 79 Voor zowel de BSE- als leukocytenbepalingen geldt dat zij het beleid niet direct kunnen sturen, omdat het resultaat niet snel genoeg bekend is.

Procalcitonine is evenals CRP een voorspeller van pneumonie. 91 92

Vooral bij ernstige (ziekenhuis-)infecties heeft de bepaling aanvullende waarde voor de diagnose en behandeling van pneumonie. De waarde voor de huisartsenpraktijk is twijfelachtig, aangezien de meeste infecties in de algemene praktijk testuitslagen hebben die in het ondergebied van een kleine range aan testuitslagen liggen. Een sneltest is niet beschikbaar en pogingen hiertoe stuiten met name op dit probleem van geringe, moeilijk te detecteren verschillen in testuitslagen. Over andere biomarkers is weinig bekend. Lipopolysaccharide bindend proteïne (LBP) en fibrinogeen hebben mogelijk een gelijkwaardig profiel, maar zijn ook niet in de huisartsenpraktijk te bepalen. 93

Uit een onderzoek waarin thoraxfoto’s vergeleken werden met CT-scans (n = 103 patiënten met een ondersteluchtweginfectie en koorts) bleek dat de accuraatheid van thoraxfoto’s minder is dan die van CT-scans. Het aantal vastgestelde LLWI-gerelateerde laesies was 11 (10,7%) op een thoraxfoto versus 19 (18,7%) op een CT-scan. Het is echter de vraag wat de klinische betekenis is van deze subtiele afwijkingen. 94 Uit een aantal onderzoeken bleek een aanzienlijke interbeoordelaarsvariabiliteit. 95 96 97 De samenvattende kappa’s varieerden van 0,37 tot 0,53, wat op matige overeenstemming duidt. De thoraxfoto heeft geen waarde voor het onderscheiden van bacteriële en virale infecties. 98 Daarnaast gaat het maken van een thoraxfoto gepaard met hoge kosten en moet de patiënt ervoor naar het ziekenhuis verwezen worden, wat een belasting vormt voor de (zieke) patiënt.

Een Cochrane review (n = 2 trials, 2024 patiënten met een acute ondersteluchtweginfectie) had als uitkomst dat er geen bewijs is dat een thoraxfoto de uitkomst verbetert bij poliklinische patiënten met een acute ondersteluchtweginfectie. 99

Conclusie: de thoraxfoto is algemeen geaccepteerd als referentiestandaard voor de diagnose pneumonie. Gezien de beperkingen (weinig invloed op beleid, kosten, aanzienlijke interbeoordelaarsvariatie) wordt een thoraxfoto niet routinematig aanbevolen.

Een negatieve X-thorax sluit inhalatie van een corpus alienum niet uit. In een retrospectief onderzoek (n = 214 kinderen die een bronchoscopie ondergingen in verband met vermoeden van aspiratie van een corpus alienum) bleek dat slechts bij 19,7% van de kinderen bij wie deze diagnose gesteld werd, er een densiteit te zien was op de X-thorax. De meeste corpora aliena (80,3%) waren doorzichtig, meestal betrof het plantaardig materiaal. De kinderen die een corpus alienum geaspireerd hadden, hadden vaker een episode van verstikking gehad, hadden vaker last van hoesten en er was vaker sprake van verminderd ademgeruis (p < 0,01). 100

In een casuscontroleonderzoek onder bewoners van een verpleeghuis (n = 45 patiënten met een pneumonie, 22 controles met een acute niet-pulmonale infectie) bleek de saturatiemeter erg nuttig bij het evalueren van verpleeghuisbewoners met een acute infectie. Een afname in de zuurstofsaturatie van > 3% vanaf baseline, evenals één enkele gemeten zuurstofsaturatie van < 94%, moet doen denken aan een pneumonie. Een afname vanaf de baseline van 3% of minder of één enkele gemeten zuurstofsaturatie van 94% of hoger maakt een pneumonie onwaarschijnlijk. 101 In een onderzoek op een eerste hulp afdeling onder 803 kinderen < 2 jaar oud met luchtwegklachten, bleek de saturatiemeter niet gebruikt te kunnen worden om een pneumonie uit te sluiten. 102 Er werd geen onderzoek gevonden naar het gebruik van de saturatiemeter als diagnosticum bij kinderen > 2 jaar en gezonde volwassenen.

Mogelijk heeft de saturatiemeter wel een aanvullende waarde als het gaat over de vraag welke patiënten moeten worden verwezen naar de tweede lijn. In de richtlijnen van de British Thoracic Society is opgenomen dat de saturatiemeter toenemend beschikbaar zou moeten komen voor huisartsen om bij pneumoniepatiënten beter te kunnen selecteren wie wel en wie niet thuis behandeld kan worden. Een zuurstofsaturatie < 92% bij een patiënt met een pneumonie is een “bijkomend” slecht prognostisch teken en ook een indicatie voor zuurstoftherapie, wat doorgaans een spoedverwijzing naar het ziekenhuis inhoudt (level of evidence: C, expert opinion. 103

We vonden over dit onderwerp geen onderzoeken bij patiënten met een pneumonie. De onderzoeken die gedaan zijn werden uitgevoerd bij patiënten met een exacerbatie van COPD. In deze onderzoeken werd de saturatiemeter als screeningsinstrument voor hypoxie gebruikt. In één onderzoek (n = 64 patiënten met een exacerbatie van COPD) werd voor een afkappunt van 92% gekozen. Dit leidde dit tot een sensitiviteit van 100% en een specificiteit van 86% voor arteriële hypoxie. 104 In een ander onderzoek (n = 76 patiënten met een exacerbatie van COPD) werd voor een afkappunt van 88,5% gekozen. Dit leidde tot een sensitiviteit van 95,6% en een specificiteit van 80,6%. 105 Wanneer voor een lager afkappunt wordt gekozen, neemt de kans op fout-negatieve geruststelling toe. 106

Als de saturatiemeter wordt gebruikt moet rekening gehouden worden met het feit dat de metingen minder betrouwbaar zijn bij gekleurde nagellak, bij een slechte perifere perfusie, geelzien en bij een gepigmenteerde huid: hierbij wordt een lagere saturatie gemeten. Een verlaagde saturatie wordt eveneens gemeten bij methemoglobine (congenitaal of door blootstelling aan bepaalde chemische stoffen of geneesmiddelen die nitraten, nitrieten of sulfonamiden bevatten en bepaalde antibiotica). Een hogere saturatie wordt gemeten bij carboxyhemoglobine (onder andere verhoogd bij rokers en bij koolmonoxide-intoxicatie).

Conclusie

Over het gebruik van de saturatiemeter in de eerste lijn bij de evaluatie van patiënten met een (mogelijke) pneumonie bestaat vooralsnog onvoldoende wetenschappelijk bewijs.

In een prospectief onderzoek in Zweden (n = 177 patiënten met een thuis-opgelopen pneumonie in de eerste lijn) lukte het bij 125 patiënten (71%) om een sputummonster te verkrijgen: bij 59 patiënten (33%) werd dit spontaan opgehoest, bij 66 patiënten (37%) werd dit opgehoest na inductie (door verneveling met een zoutoplossing). 91 sputummonsters waren acceptabel voor verder onderzoek. Uiteindelijk werd er bij 54 van de 177 patiënten (33%) een bacteriële verwekker gevonden. 107 Bij in het ziekenhuis opgenomen patiënten werd in slechts 10 tot 15% van de patiënten een mogelijke of waarschijnlijke verwekker gevonden. 108 109

Conclusie

Bij veel patiënten lukt het niet om een goed sputummonster te verkrijgen, als dat wel lukt wordt er vaak geen verwekker gevonden. Daarnaast is het zo dat veel patiënten al eerder behandeld werden met antibiotica, er sprake kan zijn van contaminatie vanuit de bovenste luchtwegen en de mond-keelholte, en dat er ook sprake kan zijn van een tweede verwekker die niet gevonden wordt bij de kweek.

Over de waarde van klachten en patiënt kenmerken voor de diagnose pneumonie bij volwassenen zijn twee reviews gepubliceerd en vier onderzoeken die na het verschijnen van de reviews zijn uitgekomen en daarom niet in die reviews zijn meegenomen. 57 79 73 110 111 112

Veel originele onderzoeken zijn beperkt van omvang en in andere settings verricht (EHBO’s van ziekenhuizen waar niet verwezen patiënten werden gezien). Van de volgende kenmerken en klachten werd meer dan eens gerapporteerd dat ze significant waren geassocieerd met een radiologisch aangetoonde pneumonie: hogere leeftijd, afwezigheid van verkoudheid, pijn op de thorax, benauwdheid, tachypneu, snelle pols, koorts, auscultatoire afwijkingen. Hoewel vooral de meest recente onderzoeken methodologisch goed zijn opgezet, is er toch nog te weinig evidence om een harde uitspraak te doen over de diagnostische waarde van bovengenoemde kenmerken. De werkgroep is van mening dat alle bovengenoemde kenmerken waarde hebben bij het stellen van de diagnose pneumonie. Wat betreft de auscultatoire afwijkingen hebben vooral eenzijdige afwijkingen diagnostische waarde. Bij afwezigheid van zogenaamde vitale kenmerken zoals koorts, tachypneu en tachycardie is een pneumonie minder waarschijnlijk. Dit geldt ook voor kinderen. 113 Bij ouderen kan het klinisch beeld echter minder kenmerkend zijn. Indien de huisarts op grond van de kliniek twijfelt, dient aanvullend onderzoek te worden verricht.

Er werd een aantal instrumenten ontwikkeld om het risico op overlijden te kunnen schatten: de AMBU-65 score, de PSI-score, de CURB-65 score en een aangepaste versie daarvan, de CRB-65 score. De eerste drie scores bevatten testen die niet gemakkelijk voor de huisarts toegankelijk zijn. De CRB-65 score daarentegen is gemakkelijk toepasbaar, het maakt gebruik van de volgende waarden:

• Confusion (nieuw ontstane verwardheid) (1 punt)
• Respiratory rate (ademhalingsfequentie) ≥ 30/minuut (1 punt)
• Blood pressure (bloeddruk) < 90 mm Hg systolisch of ≤ 60 diastolisch (1 punt)
• Age (leeftijd) ≥ 65 jaar (1 punt)

In het originele onderzoek van Lim et al. hadden patiënten met een score van 0 een lage mortaliteit (1,2%), patiënten met een score van 1 of 2 een gemiddelde mortaliteit (8,2%) en patiënten met een score van 3 of 4 een hoge mortaliteit (31,3%). De onderzoekers adviseren om patiënten met een score van 1 of hoger te verwijzen naar het ziekenhuis. 114 Dit zou betekenen dat alle patiënten van 65 jaar en ouder ingestuurd zouden moeten worden. Bont et al. verrichtten een prospectief validatie onderzoek (n = 315) waarin de CRB-65-score geherevalueerd werd in de huisartsenpraktijk bij patiënten > 65 jaar. Er waren geen patiënten met een score van 0 omdat alle patiënten ouder waren dan 65, en geen patiënten met een score van 4. De mortaliteitscijfers in de huisartsenpraktijk waren lager: bij een score van 1 was deze 1%, bij een score van 2 was deze 8,2% en bij een score van 3 17,4%. De auteurs concludeerden dat patiënten met een score van 2 of hoger óf nauwkeurig vervolgd (bijv. met een herbeoordeling binnen 24 tot 48 uur) óf ingestuurd zouden moeten worden. Of een patiënt wel of niet ingestuurd wordt hangt af van veel meer factoren, zoals overige patiëntkenmerken, sociale omstandigheden, de wens van de patiënt en of de patiënt thuis goed vervolgd kan worden. 115

Er zijn slechts enkele onderzoeken gedaan naar de prognose van ondersteluchtweginfecties in de eerste lijn. Een Amerikaans onderzoek uit 1997 onderzocht de prognose van 413 ouderen met een ondersteluchtweginfectie en vond dat atypische symptomen, een neurologische aandoening, een maligniteit (ten tijde van de luchtweginfectie) en recent of huidig gebruik van antibiotica een verhoogd risico gaven op overlijden binnen 4 weken na het begin van de luchtweginfectie. 116 Een Fins onderzoek onderzocht 950 ouderen met pneumonie en zag dat het verergeren van een bijkomende chronische aandoening, een ademhalingsfrequentie van 25 of meer per minuut en een CRP-waarde van 100 of meer geassocieerd waren met sterfte binnen 30 dagen. 117

Een Nederlands onderzoek bij 1.099 patiënten van 65 jaar en ouder liet zien dat een leeftijd > 80 jaar, de aanwezigheid van diabetes, de aanwezigheid van hartfalen, antibioticumgebruik in de voorafgaande maand, ziekenhuisopname in het voorafgaande jaar, chronisch oraal gebruik van steroïden, algemene malaise, verminderd bewustzijn, een pols > 100 per min, temperatuur > 38 °C, een vermoeden van de huisarts op pneumonie of exacerbatie van COPD en afwezigheid van hoesten en een bovenste luchtweginfectie het risico op ziekenhuisopname en sterfte in de daaropvolgende vier weken verhoogden. Hetzelfde onderzoek liet ook zien dat bij ouderen (> 65 jaar) bij wie de huisarts de diagnose pneumonie had gesteld (n = 315) de bijkomende symptomen verwardheid en/of een ademhalingsfrequentie van 30 of meer per minuut en/of een lage bloeddruk (< 90 mmHg systolisch of < 60 mmHg diastolisch) sterfte goed konden voorspellen (positief voorspellende waarde 11%, negatief voorspellende waarde 99%). Sterfte kwam echter maar relatief weinig voor (gemiddeld bij 4% van alle bejaarde patiënten met een diagnose pneumonie). 115 Een studie bij patiënten van 80 jaar en ouder met een ondersteluchtweginfectie liet zien dat de aanwezigheid van pneumonie, diabetes mellitus (en dan vooral insuline-afhankelijke DM), gebruik van prednison (bij ernstig COPD), antibioticumgebruik in de afgelopen maand en ziekenhuisopname in het afgelopen jaar geassocieerd waren met ziekenhuisopname en sterfte in de eerste vier weken na het begin van de luchtweginfectie. 118 Een Amerikaans onderzoek dat de prognose van 2.287 patiënten met een pneumonie, waaronder 944 ambulante patiënten (waarvan weer ongeveer de helft jonger was dan 50 jaar) bestudeerde, vond dat leeftijd, de aanwezigheid van chronische aandoeningen, een aantal vitale kenmerken zoals verwardheid, hypotensie, tachypneu, een snelle pols (> 125/min) en koorts geassocieerd waren met sterfte binnen 30 dagen. 119 Vinogradova et al. onderzochten door middel van een casuscontroleonderzoek voorspellers voor de incidentie van pneumonie in de eerste lijn (n = 17.172 patiënten met een pneumonie). De volgende voorspellers werden vastgesteld: diabetes (OR 1,36), hartaandoeningen (OR 1,63), nierziekten (OR 1,72), respiratoire aandoeningen (OR 2,42), asplenie (OR 2,58), chronische leverziekten (OR 1,87), sikkelcelziekte/coeliakie (OR 2,42), HIV/AIDS (OR 2,48), immunosuppressie (OR 1,40), CVA/TIA (OR 1.63), reumatoïde artritis (OR 1,84), Parkinson (OR 1,82), MS (OR 3,63), dementie (OR 2,45), osteoporose (OR 1,57), kanker (OR 1,42). De diagnose pneumonie werd in dit onderzoek gebaseerd op het oordeel van de huisarts, zonder verder aanvullend onderzoek te verrichten. Mogelijk is de huisarts geneigd bij patiënten met comorbiditeit eerder de diagnose pneumonie te stellen. 120

Conclusie

De beschikbare onderzoeken in de eerste lijn werden verricht bij personen van 65 jaar en ouder. De aanwezigheid van ernstige comorbiditeit en van een aantal vitale kenmerken verhogen de kans op complicaties. Of dit ook voor kinderen en jong volwassenen geldt is onbekend.

De werkgroep heeft op basis van genoemde onderzoeken en op basis van consensus de tekst van de standaard geformuleerd (anamnese, lichamelijk onderzoek en evaluatie).

De termijn van 7 dagen berust op consensus binnen de werkgroep. We vonden één onderzoek (n = 122 volwassenen met een luchtweginfectie met koorts), waaruit bleek dat koorts bij luchtweginfecties gemiddeld 4 dagen duurt. 121 Van deze patiënten had 6% een pneumonie, 77% werd behandeld met antibiotica. Waarschijnlijk heeft behandeling met antibiotica bij patiënten met acute bronchitis weinig invloed op het natuurlijk beloop (zie details Ongecompliceerde luchtweginfectie). Bij kinderen hoeft er bij een ziekteduur langer dan 7 dagen met koorts en hoesten niet altijd sprake te zijn van een pneumonie, maar het is wel een diagnose die overwogen moet worden.

Dyspneu, tachypneu en pijn bij de ademhaling komen voor bij 95% van de patiënten met een pulmonale embolie, maar geen van deze symptomen is zeer specifiek. 122 Een ventilatie-perfusiescan of CT-scan van de longen is aangewezen om de diagnose met zekerheid te stellen.

In een Nederlands onderzoek (prospectief onderzoek, n = 247) naar de prognose van patiënten met een ondersteluchtweginfectie verklaarden de huisartsen 213 patiënten (89%) genezen na 28 dagen. 7 De patiënten zelf dachten er anders over: 117 patiënten (49%) vonden zichzelf op dat moment niet genezen. Een derde van hen was nog beperkt in de dagelijkse activiteiten. Aanhoudende hoest was de meest genoemde klacht. In een vervolgstudie van deze onderzoeksgroep (n = 431) met een gemiddeld iets milder ziektebeeld, bleek opnieuw dat volledige genezing lang duurt, gemiddeld 22 dagen. Na 28 dagen follow-up voelden 104 patiënten (24%) zich nog niet hersteld van de ondersteluchtweginfectie. 47 van deze 104 patiënten (45%) waren al op eigen initiatief terug geweest bij de huisarts tijdens de 28 dagen follow-up. 64 Hyperreactiviteit van de luchtwegen speelt mogelijk een belangrijke rol hierbij. 123 Actief bespreken van de goede prognose, maar ook de mogelijk lange duur van sommige klachten kan helpen het hulpzoekgedrag te verminderen. 124

Conclusie

Er is een verschil tussen wanneer de huisarts de patiënt genezen verklaart, en wanneer de patiënt zichzelf genezen vindt. Het is raadzaam de goede prognose maar ook de mogelijk lange klachtenduur te bespreken tijdens het consult.

Reconsultatie op eigen verzoek komt vaak voor bij patiënten met acuut hoesten. In een Engels onderzoek (prospectief casuscontroleonderzoek; n = 367 patiënten met een ondersteluchtweginfectie waarvan 74 patiënten de huisarts reconsulteerden) ontbraken bij een tweede consult (na gemiddeld 9 dagen) bij de meeste patiënten bewijzen van een actieve infectie. Toch kregen 46 van de 94 patiënten (62%) een tweede antibioticum voorgeschreven. 125 Bezorgdheid van de patiënt en ervaringen bij reconsultatie in het verleden zijn voor de patiënt belangrijke redenen om meestal kort na afloop van een eerste antibioticumkuur de huisarts weer te bezoeken. 6

In een gerandomiseerde interventiestudie bij 431 Nederlandse, volwassen patiënten met een ondersteluchtweginfectie kreeg de helft van de 40 deelnemende huisartsen een praktische, contextgebonden training in communicatieve vaardigheden. In de groep die de training had gevolgd reconsulteerden minder patiënten de huisarts (28% versus 37%), maar dit verschil was niet significant. 64 Een belangrijker verschil werd gevonden in de primaire uitkomstmaat van het onderzoek, het percentage patiënten dat een antibioticum kreeg voorgeschreven: 27% versus 54% (p < 0,01). Ook na 28 dagen follow-up was dit verschil nog aanwezig (p < 0,001). Omdat in het onderzoek ook nog een tweede (effectieve) interventie is onderzocht, namelijk het gebruik van de CRP point of care test, is het verschil nog enigszins onderbelicht ten opzichte van het daadwerkelijke verschil met de groep huisartsen in de controlegroep (usual care). In deze groep kreeg 67% van de patiënten op de dag van het consult een antibioticum voorgeschreven. Genezing was in alle groepen gelijk. Ook in een gerandomiseerd onderzoek onder Duitse huisartsen leidde een interventie gericht op communicatieve vaardigheden in het consult en patient empowerment tot minder antibioticumvoorschriften op korte (6 weken) en lange termijn (12 maanden). 126

Conclusie

Er is matig sterk bewijs voor een gunstig effect van een interventie in communicatieve vaardigheden op het verminderen van antibioticumvoorschriften.

De effectiviteit van stomen bij verkoudheid is alleen onderzocht aan de hand van speciale 'stoomapparaten'. In een Cochrane review (n = 6 RCT’s, 319 patiënten) werd bij drie van de zes onderzoeken een gunstig effect van deze apparaten gevonden. De virusreplicatie werd niet tegengegaan. 127 Er is geen onderzoek naar de effectiviteit van ‘gewoon’ stomen (zonder apparaat). 128

In een Cochrane review (n = 3 onderzoeken, 135 kinderen met matig-ernstige pseudokroep op de eerste hulp) bleek de kroepscore niet significant te verbeteren bij kinderen die behandeld werden met stoom (WMD –0,14; 95%-BI –0,75 tot 0,47). Verder onderzoek is nodig in de huisartsenpraktijk, gebruikmakend van meer en sensitievere uitkomstmaten. 129 Waarschijnlijk is de rustgevende situatie belangrijker voor het kind dan de vochtige lucht. 130

In kwalitatieve onderzoeken hebben huisartsen diverse factoren aangegeven die van invloed zijn op het (te vaak) voorschrijven van antibiotica: diagnostische onzekerheid, tijdsdruk, vermeende verwachting van de patiënt, angst de goede arts-patiëntrelatie op het spel te zetten en defensief handelen uit angst een ernstige ziekte niet te behandelen. 131 132 133 Britse huisartsen vonden een antibioticumvoorschrift zeker geïndiceerd bij 20% van de patiënten met een ondersteluchtweginfectie, maar ze schreven het ook voor aan 22% van de patiënten voor wie ze het niet geïndiceerd vonden, meestal vanwege (vermeende) druk van de patiënt. 134 Huisartsen voelen zich echter niet comfortabel bij het voorschrijven van een antibioticum zonder bewijs voor het nut hiervan. 135 131 In een Nederlands onderzoek werd gezien dat ruim 60% van de antibiotica voorschriften voor acute bronchitis volgens de NHG-Standaard niet geïndiceerd was. 136

In een Cochrane review (n = 14 onderzoeken, > 1500 patiënten) werd het effect van antibiotica bij patiënten met de klinische diagnose acute bronchitis vergeleken met placebobehandeling. Uitkomstmaten waren: 1) tijd tot het verdwijnen van de hoest, sputumproductie en activiteitenbeperking 2) aantal patiënten met hoesten, nachtelijk hoesten, productieve hoest, activiteitenbeperking of afwijkingen bij onderzoek van de longen bij follow-up na 3 tot 28 dagen 3) globale beoordeling door de arts van de verbetering bij follow-up na 3 tot 28 dagen en 4) bijwerkingen. Deze review liet een gering voordeel zien van antibiotica voor patiënten met acute bronchitis. Bij follow-up (3 tot 28 dagen) hadden patiënten in de antibioticagroep minder vaak last van hoesten (RR 0,64; 95%-BI 0,49 tot 0,85; number-needed-to-treat [NNT] 6) en nachtelijk hoesten (RR 0,67; 95%-BI 0,54 tot 0,83; NNT 7), er was minder vaak sprake van onvolledig herstel bij beoordeling door de arts (RR 0,44; 95%-BI 0,30 tot 0,65; NNT 14) en afwijkingen bij auscultatie (RR 0,54; 95%-BI 0,41 tot 0,70; NNT 6) en het aantal dagen met beperking van activiteiten was lager (0,49 dagen; 95%-BI 0,04 tot 0,94). Er was geen statistisch significante vermindering van het aantal dagen ziekzijn, het aantal patiënten met een productieve hoest bij follow-up, gemiddelde duur van het hoesten en gemiddelde duur van productief hoesten. 137

Conclusie van de auteurs van de review: antibiotica hebben een gering positief effect bij acute bronchitis, maar het effect daarvan moet bekeken worden in de bredere context van mogelijke bijwerkingen, medicalisatie voor een zelflimiterende aandoening, toename van resistentie voor respiratoire pathogenen en kosten van antibioticabehandeling.

De werkgroep concludeert dat bij patiënten met e en acute bronchitis, de potentiële geringe meerwaarde van een antibioticum niet opweegt tegen de nadelen (medicalisatie, bijwerkingen, toename resistentie), en adviseert dan ook om geen antibiotica voor te schrijven bij deze aandoening.

Van alle hoestmiddelen is de effectiviteit nooit in goed gerandomiseerd onderzoek aangetoond, terwijl sommige middelen veel bijwerkingen hebben (in het bijzonder obstipatie, sufheid en misselijkheid). 138 139 140

Noscapine

Er zijn geen dubbelblind gecontroleerde onderzoeken bekend waarin noscapine effectief is gebleken bij acuut hoesten.

Dextromethorfan

Er is één gerandomiseerd onderzoek met een combinatiepreparaat gepubliceerd waarin het effect bij kinderen met hoestklachten is aangetoond (n = 49 kinderen van wie 19 dextromethorfan kregen). Er waren diverse methodologische tekortkomingen in het onderzoek. 141 Sindsdien zijn er nog twee onderzoeken gepubliceerd met een negatieve uitkomst voor dextromethorfan in vergelijking met placebo zowel bij kinderen (n = 105), als bij volwassenen (n = 43). 142 143 Dextromethorfan bevattende producten kunnen relatief ernstige neuropsychiatrische bijwerkingen veroorzaken, waaronder hallucinaties. Berichten van de FDA en verschillende websites laten zien dat dergelijke neuropsychiatrische bijwerkingen juist aanleiding zijn voor misbruik van deze over-the-counter-producten. 144

Codeïne

In twee oudere dubbelblind gecontroleerde onderzoeken bij verkouden patiënten (n = 81 en n = 82) werd geen effect aangetoond van codeïne. 145 146 Er zijn geen dubbelblind gecontroleerde onderzoeken bekend naar de effectiviteit van codeïne bij kinderen. In systematische reviews wordt de werking van codeïne sterk in twijfel getrokken zowel bij acute als bij chronische hoest. 147 139 140 139 Ook als adjuvans bij een antibioticum bij patiënten met een pneumonie is de effectiviteit niet aangetoond. 147 Uitkomstmaten waren steeds frequentie van hoesten, nachtelijke klachten en verkorting van de ziekteduur.

Mucolytica

Er is geen bewijs voor de werking van mucolytica bij kinderen en volwassenen met acuut hoesten, 148 149 140 ditzelfde geldt voor expectorantia en emollientia.

Als de huisarts een middel wil voorschrijven adviseert de werkgroep huis-, tuin- en keukenmiddeltjes zoals honing. Er is een onderzoek over de werking van honing bij hoestende kinderen gevonden (n = 105 kinderen van 2 tot 18 jaar met een bovensteluchtweginfectie, nachtelijke klachten en een ziekteduur < 7 dagen). Honing zou beter werken dan geen medicatie op de uitkomstmaten hoestfrequentie en slaapkwaliteit. Er was zelfs een verschil in het voordeel van honing ten opzichte van dextromethorfan, zij het niet significant. 142 Honing mag niet worden voorgeschreven aan kinderen beneden de 1 jaar omdat het C. botulinum kan bevatten wat kan leiden tot infantiel botulisme. Hierbij komen niet de toxinen maar de sporen van de bacterie in de darmen terecht. Omdat de darmflora van kinderen tot 1 jaar oud niet volledig is ontwikkeld kunnen de sporen ontkiemen waardoor in de darmen toxinen gevormd kunnen worden.

Conclusie

Het gebruik van hoestmiddelen wordt niet aangeraden voor patiënten met acuut hoesten. Als de patiënt iets wil gebruiken, adviseer dan honing (liever niet bij patiënten met diabetes en niet bij kinderen jonger dan één jaar).

Een Cochrane review (7 RCT’s, n = 527) vergeleek het effect van beta-2-agonisten met placebo of erytromycine voor de behandeling van acute bronchitis en acuut hoesten zonder onderliggend longlijden. Primaire uitkomstmaten waren dagelijkse hoestscore, het aantal patiënten dat nog hoestte aan het einde van het onderzoek en bijwerkingen. In 2 trials bij kinderen (n = 109) werd geen effect van beta-2-agonisten gevonden. De gepoolde data lieten geen significant verschil zien in dagelijkse ‘hoest scores’ tussen kinderen die orale beta-2-agonisten kregen vergeleken met de controlegroepen. De 5 trials bij volwassenen (n = 418) hadden tegenstrijdige resultaten maar samenvattende gegevens lieten geen significant voordeel zien van orale (3 onderzoeken) of geïnhaleerde (2 onderzoeken) beta-2-agonisten. Er waren geen significante verschillen in dagelijkse hoest scores en evenmin in het aantal patiënten dat nog hoestte na 7 dagen (RR 0,77; 95%-BI 0,54 tot 1,09). Subgroepen van patiënten met aanwijzingen voor een verminderde longfunctie hadden in één trial lagere symptoomscores bij het gebruik van beta-2-agonisten. Onderzoeken die een sneller herstel van hoesten lieten zien bij patiënten die beta-2-agonisten kregen hadden een relatief groter aantal patiënten met wheezing. Mogelijk zijn bèta-2-sympathicomimetica wél effectief bij patiënten bij wie bij auscultatie piepende rhonchi worden gehoord. Patiënten die beta-2-agonisten kregen rapporteerden vaker bijwerkingen (trillen, nervositeit) dan patiënten in de controlegroepen (onderzoeken bij kinderen: RR 6,76; 95%-BI 0,86 tot 53,12; number needed to harm [NNH] 9; 95%-BI 5 tot 100; onderzoeken bij volwassenen: RR 7,94; 95%-BI 1,17 tot 53,94; NNH 2,3; 95%-BI 2 tot 3). 150

In een recente RCT (n = 21) werd onderzocht wat het effect is van tiotropium op de sensitiviteit van de hoestreflex, geïnduceerd door inhalatie van capsaïcine, in vergelijking met placebo. Tiotropium had in vergelijking met placebo een hoestverminderend effect. Het betrof echter een kleine, geselecteerde populatie: gezonde niet-rokers met een acute virale bovensteluchtweginfectie. 151

In een RCT naar de behandeling van hoesten ≥ 2 weken (n = 135 gezonde volwassenen) werd behandeling met inhalatiecorticosteroïden (fluticasonpropionaat [FP] 2 maal daags 500 µg gedurende 2 weken) vergeleken met placebo. Onderzocht werd wat de korte termijneffecten zijn van deze behandeling en er werd nagegaan wat de invloed zou kunnen zijn van roken, bronchiale hyperreactiviteit, allergie en FEV₁ op het eventuele effect van FP. Primaire uitkomstmaat: afname van de gemiddelde hoestscore (0 tot 6 punten) in de tweede behandelweek. In de FP-groep nam deze af van 3,8 op de baselinemeting tot 1,4 ± 0,2 SEM gedurende de tweede week en in de placebogroep van 3,8 tot 1,9 ± 0,1 (verschil 0,5 punt; p = 0,012). Een effect van FP was alleen zichtbaar bij de 64% niet-rokers (verschil tussen FP en placebo in afname van de hoestscore 0,9 punt, p < 0,001). Om de klinische relevantie van deze bevinding te kunnen beoordelen is nader onderzoek nodig. Allergie, FEV₁ en bronchiale hyperreactiviteit bij inclusie hadden geen invloed op het effect van FP. De meeste patiënten in dit onderzoek (67%) hoestten 3 tot 8 weken. 31 patiënten (23%) hoestten korter dan drie weken en 10% langer dan 8 weken. 152

Conclusie

Beta-2-sympathicomimetica zijn mogelijk effectief bij patiënten bij wie bij auscultatie piepende rhonchi worden gehoord. Tiotropium heeft mogelijk een hoestverminderend effect bij acute virale bovensteluchtweginfecties. Het bewijs hiervoor is zwak (1 onderzoek, 21 patiënten). Het bewijs voor een mogelijk gunstige werking van fluticasonpropionaat bij patiënten die langer dan 2 weken hoesten en niet roken is beperkt (1 onderzoek, 135 patiënten). Naar alle 3 de behandelingen is meer onderzoek nodig, daarom worden deze middelen niet aangeraden.

Traditioneel wordt onderscheid gemaakt tussen typische en atypische pneumonieën. Een atypische pneumonie wordt veroorzaakt door Mycoplasma pneumoniae, Legionella pneumophila, Chlamydia pneumoniae, Chlamydia psittaci en Coxiella burnetii. Het kenmerkendste symptoom is een niet-productieve hoest. Bijkomende verschijnselen zoals hoofdpijn, myalgie en diarree overheersen en de patiënten zijn meestal slechts matig ziek. Ook komen niet-pulmonale afwijkingen vaker voor (dermatitis, neurologische complicaties, hepatitis, hartafwijkingen en nierziekten). De laatste jaren is echter gebleken dat het klinische beeld van pneumonieën die worden veroorzaakt door atypische verwekkers, lang niet altijd zoveel afwijkt van de klassieke ‘typische pneumokokkenpneumonie’ (met veel sputumproductie, minder bijkomende verschijnselen en ernstig ziekzijn). Het onderscheid tussen ‘atypische’ en ‘typische’ pneumonieën kan dan ook niet op grond van het klinische beeld worden gemaakt. 153 154 155 De werkgroep adviseert dan ook om dit onderscheid niet meer te hanteren. Zie voor een infectie door C. burnetii details Q-koorts en voor legionellose details Legionella.

In de vorige versie van deze standaard werd een behandelduur voor amoxicilline van 7 dagen voorgesteld, 2 oude onderzoeken bij volwassenen suggereren echter dat een veel kortere behandelduur even effectief is. 156 157 Twee recente gerandomiseerde onderzoeken bij volwassenen met respectievelijk telitromycine en gemifloxacine laten zien dat 5 dagen even effectief is als 7 dagen. 158 159 In een Nederlands onderzoek bij 186 patiënten met milde tot matig-ernstige pneumonie (klinisch beeld passend bij pneumonie en afwijkingen op de thoraxfoto) die na drie dagen goed opgeknapt waren, was drie dagen amoxicilline even effectief als acht dagen. 160

Een studie onder 2188 kinderen (2 tot 59 maanden met een niet-ernstige pneumonie, gedefinieerd als hoesten of ademhalingsmoeilijkheden en tachypneu) liet genezingspercentages zien na 3 en 5 dagen behandeling met amoxicilline van respectievelijk 89,5% en 89,9% (verschil 0,4%, niet significant). 161 In een onderzoek in Pakistan onder 2000 kinderen (2 tot 59 maanden met een niet-ernstige pneumonie, gedefinieerd als hoesten of ademhalingsmoeilijkheden en tachypneu) faalde de medicamenteuze behandeling even vaak bij 209 (21%) kinderen in de groep met 3 dagen amoxicilline als bij 202 (20%) kinderen met 5 dagen amoxicilline (verschil 0,7%, niet significant). 12 kinderen (1%) in de groep die 3 dagen, en 13 kinderen (1%) in de groep die 5 dagen werden behandeld, kregen een terugval (verschil 0,1%, niet significant). 162

In een Cochrane review (n = 3 onderzoeken, 5763 kinderen van 2 tot 59 maanden met een niet-ernstige pneumonie) werd geen significant verschil gevonden in het genezingspercentage tussen 3 en 5 dagen behandeling (RR 0,99; 95%-BI 0,97 tot 1,01), geen verschil in falen van de behandeling (RR 1,07; 95%-BI 0,92 tot 1,25) en geen verschil in remissie 7 dagen na klinische genezing (RR 1,09; 95%-BI 0,83 tot 1,42). 163

Conclusie

Een aantal onderzoeken laat zien dat een behandelduur met amoxicilline korter dan 7 dagen effectief is, de minimumduur staat niet vast. De werkgroep adviseert om bij alle patiënten die binnen drie dagen goed opknappen (indien een patiënt niet goed opknapt binnen 3 dagen wordt het beleid in ieder geval heroverwogen!), de behandelduur met amoxicilline te verkorten naar 5 dagen. Er is geen onderzoek gedaan naar een behandelduur met doxycycline korter dan 7 dagen. Deze blijft dan ook ongewijzigd.

In de SWAB richtlijn Thuis-opgelopen pneumonie wordt voor Mycoplasma en Chlamydia infecties echter een behandelduur van 14 dagen voorgesteld, zonder overigens ondersteunend bewijs. 35

Bij de keuze van de macrolide, bijvoorbeeld erytromycine, claritromycine en azitromycine, is een afweging gemaakt tussen de voor- en nadelen van erytromycine en de nieuwere macroliden. De nieuwere macroliden zijn bij de behandeling van luchtweginfecties even effectief als erytromycine. Wat betreft bijwerkingen, interacties, resistentieontwikkeling en kosten zijn er echter enkele verschillen tussen erytromycine en de nieuwere macroliden. Een belangrijk voordeel van erytromycine is dat met dit middel veel ervaring is opgedaan en veel onderzoek is verricht. Met de andere macroliden is langzamerhand echter ook de nodige ervaring opgedaan. Een voordeel van de nieuwere macroliden is dat ze een gunstiger farmacotherapeutisch profiel hebben (een langere halveringstijd en een grotere orale biologische beschikbaarheid). Azitromycine hoeft maar éénmaal per dag gedoseerd te worden gedurende drie dagen; claritromycine tweemaal per dag gedurende zeven dagen. Met name azitromycine is daardoor gebruikersvriendelijker dan claritromycine en erytromycine (vier maal daags gedurende zeven dagen). Daarnaast heeft erytromycine meer interacties met andere geneesmiddelen. 61 Op grond van bovenstaande overwegingen is gekozen voor azitromycine als macrolide van eerste keus. Het prijsverschil van een kuur azitromycine en erytromycine is dermate gering dat dit bij de beslissing geen rol van betekenis speelt. Bij zwangerschap en lactatie heeft erytromycine de voorkeur omdat met dit middel in deze omstandigheden de meeste ervaring is opgedaan.

De meest voorkomende oorzaken voor het falen van antibiotische therapie zijn:

• een niet-antibiotisch behandelbaar micro-organisme: bijvoorbeeld influenzavirus, para-influenzavirus, RSV;
• een organisme dat niet gevoelig is voor het voorgeschreven antibioticum: de ‘atypische’ verwekkers zijn niet gevoelig voor amoxicilline. Soms is er sprake van een voor doxycycline resistent micro-organisme (zie details Ondersteluchtweginfecties);
• een onjuiste diagnose: er is sprake van een andere focus van de infectie of van een andere aandoening (bijvoorbeeld longembolie, hartfalen, maligniteit);
• therapieontrouw;
• een complicatie die niet snel of niet oraal te behandelen is: bijvoorbeeld een pleura-empyeem, bronchusobstructie door een neoplasma of een corpus alienum;
• een bacteriële pneumonie waarbij de bacterie wel gevoelig is voor het voorgeschreven antibioticum, maar waarbij het langer duurt voordat ze reageert, zoals bij een legionella- of chlamydiapneumonie;
• bereikte serumspiegel ligt onder de therapeutische spiegel.

Duur aanwezigheid afwijkingen

Infiltraten op de X-thorax blijven nog lang zichtbaar nadat de patiënt is opgeknapt. We vonden drie prospectieve onderzoeken. In een onderzoek. (n = 84 patiënten op de SEH en op de polikliniek met een community acquired pneumonie) waren na twee weken bij de helft van de patiënten geen afwijkingen meer te zien; na vier weken was dat het geval bij tweederde van de patiënten. Bij oudere patiënten en na multilobulaire pneumonieën duurde het langer voordat de afwijkingen verdwenen waren. 164 In een tweede onderzoek (n = 74 patiënten ≥ 70 jaar opgenomen in het ziekenhuis met een thuis-opgelopen pneumonie) verdwenen bij 35,1% van de patiënten de afwijkingen binnen drie weken, bij 60,2% binnen 6 weken en bij 84,2 % binnen 12 weken. Het verdwijnen van de afwijkingen duurde langer bij veel comorbiditeit, bacteriemie en bij multilobulaire pneumonieën. 165 Een Nederlands onderzoek (n = 288 patiënten opgenomen met een ernstige community-acquired pneumonie) liet eenzelfde beeld zien: na zeven dagen waren bij 57 patiënten (25%) de afwijkingen verdwenen (56% was klinisch verbeterd), na 28 dagen was dat het geval bij 103 patiënten (53%, 78% was klinisch verbeterd). De afwijkingen op de thoraxfoto verdwenen langzamer bij multilobulaire pneumonieën, demping bij percussie, een CRP > 200 mg/l en tachypneu bij opname. 166

Bij pneumonieën veroorzaakt door S. aureus, gram-negatieve pathogenen en Legionella duurt het het langst voor de afwijkingen op de X-thorax verdwijnen, soms maanden. Afwijkingen bij een pneumonie veroorzaakt door Mycoplasma verdwijnen het snelst, binnen twee tot vier weken. 167

Risico longcarcinoom

Bij patiënten die niet volledig opknappen, is het raadzaam de X-thorax te herhalen om een maligniteit uit te sluiten. Uit een retrospectief onderzoek bij in het ziekenhuis opgenomen patiënten met een pneumonie (n = 1.011) bleek in ruim 1% (13/1.011) van de gevallen sprake te zijn van een bronchuscarcinoom. 168 De meeste van deze maligniteiten werden gezien op een X-thorax die in de acute fase van de pneumonie werd gemaakt (8/13). Bij 2 van 88 patiënten die na zes weken niet waren opgeknapt en bij 2 van 254 patiënten die wel waren opgeknapt, bleek sprake te zijn van een maligniteit. In hetzelfde onderzoek werd ook gekeken naar de eerste klachten bij 232 patiënten met een bronchuscarinoom. Van de patiënten met een bronchuscarcinoom had 12,5% de arts bezocht met klachten van een acute luchtweginfectie (29/232); bij de meesten hiervan was de diagnose longcarcinoom gesteld omdat zij niet opknapten. Vooral bij patiënten ouder dan vijftig jaar en bij (ex-)rokers is de kans op een maligniteit aanwezig. 169

Conclusie

Het routinematig vervaardigen van een X-thorax bij patiënten met een pneumonie is niet zinvol. Wanneer de patiënt na zes weken (vrijwel helemaal) opgeknapt is, is verdere controle niet nodig. Alleen wanneer de klachten na zes weken onvoldoende verdwenen zijn, is een (herhaling van de) X-thorax aangewezen. Daarbij is het mogelijk dat er op de X-thorax nog restverschijnselen van het infiltraat zichtbaar zijn, zonder dat er aanwijzingen zijn voor een maligniteit. Opnieuw antimicrobiële therapie geven is in dat geval niet nodig; het is verantwoord het volledige herstel van de patiënt af te wachten. Eventueel kan de X-thorax na twee tot vier weken worden herhaald.