Radiologische diagnostiek

De Landelijke Eerstelijns Samenwerkingsafspraken (LESA) Radiologische diagnostiek beschrijft landelijke afspraken tussen radiologen en huisartsen over de inzet van beeldvormende diagnostiek, rekening houdend met verschillen in taken en verantwoordelijkheden. Een werkgroep van het Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG) en de Nederlandse Vereniging voor Radiologie (NVvR) heeft deze LESA opgesteld. 

De doelstelling is een doelmatig gebruik van radiologische diagnostiek, door juiste diagnostiek bij de juiste indicatie te bevorderen en onnodige diagnostiek te voorkomen. Deze samenwerkingsafspraken beogen bij te dragen aan een afname in praktijkvariatie, een efficiënter aanvraagbeleid, betere communicatie, en een betere aansluiting van eerste- en tweedelijns richtlijnen met betrekking tot radiologische diagnostiek. Richtlijnen worden zo gepresenteerd dat de betrokken beroepsgroepen, radiologen en huisartsen op regionaal niveau werkafspraken kunnen maken.

In deze LESA worden algemene uitgangspunten en aanbevelingen over samenwerking en informatie-uitwisseling tussen huisartsen, radiologen en patiënten besproken (Samenwerking). Ook wordt algemene informatie over radiologisch onderzoek behandeld (Radiologische onderzoeken). 

In de overige hoofdstukken wordt het radiologisch onderzoek besproken bij klachten van abdomen, wekedelenzwellingen, schouder, thorax, lumbale wervelkolom (LWK) en knie. Binnen de kaders van het project heeft de werkgroep gekozen voor deze onderwerpen op basis van het volume van het onderzoek in de praktijk, voorkomende knelpunten en discussie bij verwijzingen in de praktijk en de beschikbaarheid van eerste- en tweedelijns richtlijnen. Op basis van aanvraaggegevens uit de ziekenhuizen en diagnostische centra van leden uit de werkgroep stelt de werkgroep dat de geselecteerde onderwerpen samen ongeveer de helft van alle verwijzingen voor radiologische diagnostiek vanuit de huisartsenpraktijk betreffen. Zie voor de verdere beschrijving van de werkgroep en de methoden de bijlage 1 en bijlage 2. 

Aan de hand van beschikbare richtlijnaanbevelingen en knelpunten en input vanuit de praktijk heeft de werkgroep aanbevelingen en consensusafspraken opgesteld voor de inzet van radiologisch onderzoek bij verschillende vraagstellingen of klachten en symptomen. 

Elk hoofdstuk is als volgt opgebouwd: samenvatting van indicaties en geen indicaties, ziektebeelden en aandoeningen, informatie en communicatie bij de aanvraag, uitvoering, verslaglegging, verder beleid en vermelding op het probleemgeoriënteerd aanvraagformulier. Een samenvatting van de besproken indicaties uit de diverse hoofdstukken is opgenomen in bijlage 6. In bijlage 7 is informatie opgenomen die gebruikt kan worden bij de inrichting van het (digitale) probleemgeoriënteerde aanvraagformulier. 

• Doelgroep: volwassen patiënten uit de huisartsenpraktijk.
• Gebruikers: huisartsen als aanvragers en radiologen als beoordelaars van beeldvormend onderzoek voor de eerste lijn. Andere partijen die bijvoorbeeld zelfstandig echografie aanbieden laten we buiten beschouwing.
• Met de term eerstelijns richtlijnen worden de NHG-Standaarden bedoeld, te raadplegen via https://richtlijnen.nhg.org. 
• Met de term tweedelijns richtlijnen worden medisch-specialistische richtlijnen bedoeld, zoals opgesteld door de wetenschappelijke verenigingen van betrokken medisch specialisten, te raadplegen via www.richtlijnendatabase.nl.
• Een eerstelijns richtlijn sluit beter aan bij de huisartsenpopulatie dan een tweedelijns richtlijn. Bij niet-eenduidige aanbevelingen uit eerste- en tweedelijns richtlijnen is gekozen voor de aanbeveling uit de eerstelijns richtlijn. In voorkomende gevallen zijn aanbevelingen uit de tweedelijns richtlijn opgenomen, daar waar zij het beleid van de huisarts kunnen ondersteunen. Informatie uit de tweedelijns richtlijn kan ook extra informatie geven bij een eventuele verwijzing van de patiënt naar de tweede lijn.
• Discrepanties tussen richtlijnen uit de eerste en tweede lijn zijn niet altijd oplosbaar, mede omdat er een verschil bestaat tussen de patiëntenpopulatie die zich presenteert in de eerste en tweede lijn. Hierdoor verschilt de a-priorikans op de te onderzoeken aandoening en daarmee de testeigenschappen.
• Met de term indicatie wordt in deze LESA bedoeld: een aandoening, ziekte of klacht waarbij radiologisch onderzoek is aangewezen om een diagnose mee te stellen (waarschijnlijker te maken) of mee uit te sluiten (minder waarschijnlijk te maken). 
• Om onnodige diagnostiek te voorkomen worden per modaliteit de meest voorkomende 'non-indicaties' genoemd. Deze opsomming is niet uitputtend en gebaseerd op ervaringen en knelpunten uit de praktijk. Voor de leesbaarheid is ook de lijst indicatiestellingen niet uitputtend, maar beperkt tot de meest voorkomende in de huisartsenpraktijk.
• Kennishiaten en vragen over een juiste indicatiestelling of juiste radiologische onderzoeksmodaliteit, die niet vanuit bestaande richtlijnteksten kunnen worden beantwoord, zijn verzameld. Deze worden naar de werkgroepen van de verschillende richtlijnen gestuurd, opdat ze meegenomen kunnen worden in toekomstige revisies (bijlage 5).
• Bij het ontbreken van evidence zijn aanbevelingen gebaseerd op consensus binnen de werkgroep.
• De definitie van de NVvR van een compleet beeldvormend onderzoek is: een afgerond proces van aanvraag, inclusief klinische gegevens en vraagstelling, uitvoering, beschikbare beelden en een geautoriseerd verslag van radiologisch onderzoek. Dit proces is afgerond als de aanvrager het verslag gelezen heeft. Uitgangspunt hierbij is dat de radioloog tijdig de uitslagen van het onderzoek in een verslag beschikbaar maakt en dat de aanvrager de verantwoordelijkheid heeft om kennis te nemen van het verslag bij een radiologisch onderzoek dat hij heeft aangevraagd. De aanvrager verwerkt de uitslagen binnen een termijn die past bij de medische context van de patiënt. 
  Bron: NVvR Leidraad Onverwachte bevinding, 2020.
• Voor de codering in de huisartsenpraktijk wordt de International Classification of Primary Care (ICPC) gebruikt; een in Nederland geaccepteerde standaard voor het coderen en classificeren van klachten, symptomen en aandoeningen in de huisartspraktijk. Deze codering wordt ook gebruikt bij verwijzingen naar radiologie en maakt het mogelijk in digitale aanvraagsystemen het probleemgeoriënteerd aanvragen van radiologisch onderzoek te ondersteunen. De huisarts kan bij verwijzen op basis van de IPCP-codering direct zien welk onderzoek geïndiceerd is.

De aanbevelingen in deze LESA zijn gebaseerd op evidencebased eerste- en tweedelijns richtlijnen. Voor veel diagnostisch onderzoek is het wetenschappelijk bewijs echter beperkt of niet voorhanden, en lijken toepassingen zich in de praktijk bewezen te hebben. 

Richtlijnen bevatten geen wettelijke voorschriften, maar aanbevelingen die zo veel mogelijk op bewijs gebaseerd zijn. Zorgverleners kunnen aan de aanbevelingen voldoen in het streven om kwalitatief goede of ‘optimale’ zorg te verlenen. Aangezien deze aanbevelingen gebaseerd zijn op ‘algemeen bewijs voor optimale zorg’ en de inzichten van de werkgroep hierover, kunnen zorgverleners op basis van hun professionele autonomie zo nodig in individuele gevallen afwijken van de richtlijn. Afwijken van richtlijnen is, als de situatie van de patiënt dat vereist, zelfs noodzakelijk. Wanneer van deze richtlijn wordt afgeweken, wordt het aanbevolen om dit beargumenteerd en gedocumenteerd, waar relevant in overleg met de patiënt, te doen.

In deze LESA wordt in de inhoudelijke hoofdstukken voor veelvoorkomende aandoeningen aangegeven bij welke indicaties beeldvormend onderzoek geïndiceerd is. 

Verruiming van de mogelijkheden tot overleg met de radioloog over een vervolg met passende diagnostiek in plaats van het hoeven inzetten van een vertragend verwijstraject voor verdergaande diagnostiek kan de zorg effectiever en efficiënter maken.

In voorkomende gevallen kan de radioloog extra vervolgonderzoek inzetten:

• om een mogelijke afwijking die in het eerste onderzoek van keuze onduidelijk was uit te sluiten
• om een vermoedelijk benigne structuur te bevestigen
• om ernstige alternatieve diagnosen uit te sluiten

De werkgroep vindt dat beargumenteerd afwijken van de richtlijn in dergelijke voorkomende gevallen mogelijk is en dat extra vervolgonderzoek de kwaliteit en de doelmatigheid van de zorg ten goede kunnen komen.

Bij de aanbevelingen uit dit samenwerkingsdocument is patiënteninformatie ontwikkeld, die de huisarts en specialist kunnen gebruiken in het gesprek met de patiënt over eventuele verwijzing voor radiologische diagnostiek. De website Thuisarts.nl is de grootste onafhankelijke publiekswebsite voor gezondheidsinformatie in Nederland. Informatie op Thuisarts.nl is gebaseerd op de wetenschappelijke richtlijnen voor huisartsen en medisch specialisten. Patiëntenverenigingen en wetenschappelijke verenigingen maken hier samen begrijpelijke teksten van voor het brede publiek. 

De Wet cliëntenrechten bij elektronische verwerking van gegevens in de zorg schrijft voor dat patiënten per 1 juli 2020 het recht hebben op online inzage in of een elektronisch afschrift van hun medische gegevens.  Voor de radiologie betreft dit inzage in de verslaglegging én de beelden. Cijfers laten zien dat in 2019 bij 52 van de 73 ziekenhuizen inzage in het radiologisch verslag al mogelijk was, maar dat nog geen enkel ziekenhuis inzage geeft in de bijbehorende beelden. Bij 4 ziekenhuizen was dit in eerdere jaren wel mogelijk, maar is de vereiste ICT-ondersteuning weggevallen (www.nictiz.nl).

De NVvR is van mening dat toegang tot onderzoeksuitslagen kan bijdragen aan betere gezamenlijke besluitvorming tussen arts en patiënt, maar ook vraagt om voorlichting om onrust en angst door inzage te voorkomen. De NVvR-commissie Kwaliteit heeft enkele voorbeeldteksten opgesteld die gebruikt kunnen worden om patiënten te informeren over de interpretatie en duiding van onderzoeksuitslagen (bijlage 4). Zie ook https://patientenrechten.patientenfederatie.nl/het-medisch-dossier/

De aanvraag dient kort en bondig te zijn, waarbij de huisarts de motivatie voor aanvullend onderzoek duidelijk formuleert. Het is wenselijk dat de huisarts afkortingen zoveel mogelijk vermijdt. 

Vermeld bij de aanvraag de volgende informatie: 

• Indicatie (bijvoorbeeld het vermoeden van een specifieke aandoening) 
• Duidelijke en gerichte vraagstelling 
• Klinische gegevens: anamnese en relevante voorgeschiedenis 
• Klinische gegevens: bevindingen van lichamelijk onderzoek en eerder verricht relevant aanvullend onderzoek
• Diagnose/vermoeden en eventuele twijfel, bijvoorbeeld 'andere bron van klachten?' 

De belangrijkste knelpunten bij de aanvragen betreffen het ontbreken van klinische gegevens, een duidelijke vraagstelling of resultaten van lichamelijk onderzoek, en het gebruik van een onduidelijke of onjuiste indicatiestelling.

Om tot een adequate technische protocollering van het juiste beeldvormende onderzoek te komen zijn de aangeleverde klinische gegevens en een gerichte vraagstelling essentieel. Hoe specifieker de vraagstelling is, des te beter kan de radioloog hierover terugrapporteren.

Daarnaast is kennis van de klachten en bevindingen voor de radioloog relevant om ook een eventuele alternatieve diagnose te kunnen stellen. Het melden van een relevante voorgeschiedenis is eveneens belangrijk, omdat dit de interpretatie van de beelden kan beïnvloeden. Een eerdere fractuur op dezelfde plek kan het beoordelen van een röntgenfoto bijvoorbeeld lastiger maken. 

De werkgroep adviseert om in digitale aanvraagsystemen de indicatie en vraagstelling als verplichte invulopties bij een aanvraag op te nemen. Daarnaast is het wenselijk om het lichamelijk onderzoek mee te nemen bij de aanvraag. 

Het is belangrijk om bij de aanvraag aan te geven wat de praktische gevolgen kunnen zijn bij een vervolgtraject of follow-up en dit te bespreken met de patiënt. Bij een osteoporotische wervelfractuur is het bijvoorbeeld belangrijk om te weten of de patiënt terug naar huis kan. Bij een traumatische fractuur zal een patiënt standaard naar de SEH worden verwezen. Bij afwezigheid van een fractuur wordt een patiënt terugverwezen naar de huisarts, en kan daar terecht voor bijvoorbeeld een drukverband bij een verzwikte enkel. 

Indien er twijfel is over de keuze voor een radiologisch onderzoek kunnen de radioloog en huisarts samen overleggen. 

Bron: NVvR-Leidraad Beschikbaarheid klinische informatie bij aanvraag beeldvormende diagnostiek, 2018.

De afdeling radiologie van een ziekenhuis of diagnostisch centrum is verantwoordelijk voor de uitvoering van het onderzoek. Bij het overwegen van aanvullend beeldvormend onderzoek gaat het om het toepassen van de juiste radiologische diagnostiek bij de juiste vraagstelling. Hierbij dienen aspecten zoals veiligheid, mate van belasting voor de patiënt en de kosten te worden meegewogen. Daarnaast hangt de keuze af van de leeftijd, de voorgeschiedenis, de klinische toestand van een patiënt en de vraagstelling. Soms is er meer dan één onderzoek nodig. Indien er twijfel is over de keuze voor een radiologisch onderzoek kunnen de radioloog en huisarts hierover overleggen. 

De interpretatie van het onderzoek legt de radioloog vast in een verslag. Radiologen wordt geadviseerd in het verslag de volgende informatie te overwegen:

• Conclusie en interpretatie: 
  • Diagnose of alternatieve diagnose op basis van bevindingen uit het radiologisch onderzoek
  • Relevante nevenbevinding(en)
  • Alternatieve diagnose
  • Antwoord op de vraagstelling
• Advies over verwijzing en/of follow-up/vervolgtraject (indien van toepassing)

De belangrijkste knelpunten die voorkomen bij de verslaglegging en interpretatie van radiologische diagnostiek betreffen het ontbreken van afspraken tussen huisartsen en radiologen over vervolgacties bij onverwachte bevindingen of mogelijke doorverwijzing naar de tweede lijn. 

Verder is er behoefte aan betere afstemming van de informatie die de radioloog en huisarts aan de patiënt geven. Ook kan er verwarring optreden over de inhoud van een verslag, omdat patiënten zelf hun zorgdossier kunnen raadplegen, bijvoorbeeld voorafgaand aan een huisartsconsult. Graag zouden verwijzende huisartsen zelf de beelden online beschikbaar hebben. 

In het radiologisch verslag dient de radioloog een antwoord te geven op de vraagstelling uit de aanvraag, en zo mogelijk een diagnose te stellen. Een beschrijving van de context en interpretatie is belangrijk voor het verdere beleid van de huisarts. Een toevoeging aan de bevindingen 'voor de leeftijd opvallend' kan waardevol zijn om verder richting te geven aan het beleid. Het is wenselijk in de verslaglegging afkortingen zoveel mogelijk te vermijden en rekening te houden met de context van de aanvrager, zoals het verschil in aanwezige voorkennis tussen medisch specialist en huisarts.

De radioloog beschrijft wat er te zien is, en neemt in de interpretatie mogelijke beperkingen mee. Ook is de radioloog op de hoogte van de sensitiviteit en specificiteit van het betreffende onderzoek indien beschikbaar. 
Bij de interpretatie van radiologische beelden houdt de radioloog er rekening mee dat een diagnostische test zich door de verschillen in patiëntkenmerken verschillend presteert in de eerste en tweede lijn.

In de conclusie vermeldt de radioloog de (klinisch) relevante bevindingen. 
Er bestaat geen vastgestelde norm voor de inhoud van een radiologisch verslag. Genoemde items in de diverse hoofdstukken in deze LESA zijn dan ook bedoeld als aandachtspunten en geven huisartsen handvatten voor wat zij kunnen verwachten.   

Het is belangrijk dat de uitwisseling van informatie tussen huisarts en radioloog soepel en adequaat verloopt om de continuïteit van zorg goed te borgen.

De richtlijn en gedragscode HASP (Richtlijn Informatie-uitwisseling tussen huisarts en medisch specialist) heeft voor de huisarts en medisch specialist vastgelegd op welke momenten zij over een patiënt informatie uitwisselen via berichten, en welke gegevens zij uitwisselen. Uitgangspunt is dat zorgverleners de verdeling en afbakening van verantwoordelijkheden regelen door actieve afstemming en uitwisseling van informatie. Dit omvat ook het actief herkennen van de momenten dat bij de patiënt betrokken zorgverleners geïnformeerd dienen te worden. De richtlijn is vooral gericht op de overdracht van patiënteninformatie tussen de eerste en tweede lijn. Omdat een verwijzing voor radiologische diagnostiek geen formele verwijzing naar de tweede lijn betreft, is de richtlijn in dit proces vooral op algemene punten van toepassing.  

Bij radiologisch onderzoek kan een onverwachte bevinding gedaan worden. De NVvR-Leidraad Onverwachte bevindingen (2020) beschrijft een systeem voor tijdige en adequate communicatie van de radioloog met de aanvrager over radiologische bevindingen die onverwacht zijn binnen de medische context van de patiënt en waarbij vertraging in de communicatie met de aanvrager kan resulteren in ernstige nadelige gevolgen voor de patiënt. De beoordelend radioloog schat in of een bevinding zoals hier bedoeld 'onverwacht' (en relevant) is. 

Van een onverwachte bevinding kan bijvoorbeeld sprake zijn als een bevinding op het meest recente radiologisch onderzoek in tegenspraak is met eerder - reeds verslagen - onderzoek. Als een verdachte bevinding optreedt bij een vraagstelling 'maligniteit', wordt dit niet gezien als een 'onverwachte' bevinding.

Het is belangrijk dat er een procedure bekend is voor het beschikbaar maken van verslagen voor de huisartsen en er afspraken worden gemaakt over de bereikbaarheid van huisarts en radioloog, binnen en buiten kantooruren. 

Bij alle radiologische onderzoeken in deze LESA kunnen in principe onverwachte bevindingen optreden, en de vaker voorkomende bevindingen worden per hoofdstuk beschreven. De verwachting is dat bij echografie van het abdomen het meest frequent onverwachte bevindingen optreden.

De werkgroep adviseert conform de leidraad van de NVvR om in regionaal overleg de lokale afspraken over de omgang met onverwachte bevindingen te bespreken en evalueren. 

In de werkgroep is overeenstemming over de aanbevelingen over de aandoeningen en onderzoeken die in de inhoudelijke hoofdstukken worden besproken. 

Wat betreft de aandoeningen en onderzoeken die (nog) niet in de inhoudelijke hoofdstukken worden besproken, kan gebruikt gemaakt worden van de knelpunten in bijlage 3. De geïnventariseerde knelpunten zijn namelijk soms breder dan dat wat meegenomen kon worden in de inhoudelijke hoofdstukken (bijvoorbeeld organisatorische aspecten). Daarnaast zijn in de bijlage ook knelpunten over onderwerpen opgenomen waar (nog) geen LESA-hoofdstuk voor is.

De werkgroep adviseert om in regionaal overleg tussen huisartsen, radiologen en andere specialismen afspraken over de volgende punten te maken en deze te evalueren: 

• Welke informatie vermeldt de huisarts op de aanvraag (zie Hoofdstuk Samenwerking, paragraaf Aanvraag) en wat heeft de radioloog nodig?
• In welke situaties is informatie van de huisarts op de aanvraag over het verdere beleid noodzakelijk? Bijvoorbeeld: bij vermoeden van een (osteoporotische) fractuur bij een kwetsbare oudere die per ambulance naar het ziekenhuis vervoerd is, kan de huisarts op de aanvraag vermelden dat hij graag op de hoogte wil worden gebracht van de uitslag voordat de patiënt naar huis verwezen wordt. Soms kan het namelijk zinvol zijn dat de patiënt elders in het ziekenhuis gezien wordt (voor bijvoorbeeld pijnstilling of het aanmeten van een korset). 

• Welke informatie vermeldt de radioloog op de uitslag (zie Hoofdstuk Samenwerking, paragraaf Aanvraag) en wat heeft de huisarts nodig?
• Wanneer stuurt de radioloog de patiënt direct door naar een andere specialist in de tweede lijn? Bijvoorbeeld: directe verwijzing naar SEH, poli orthopedie of traumapoli bij het vaststellen van een fractuur (zie Hoofdstuk Radiologische diagnostiek van de lumbale wervelkolom, paragraaf Vermoeden traumatische of niet-traumatische wervelfractuur en Hoofdstuk Radiologische diagnostiek van de knie, paragraaf Fractuur, naar de vaatchirurg bij een aneurysma aortae abdominalis met pijnklachten of andere tekenen van een dreigende ruptuur (zie Hoofdstuk Echografie van het abdomen, paragraaf Aantonen van aneurysma aortae abdominalis) en naar de chirurg bij een liesbreuk met acute klachten, zoals bijvoorbeeld inklemmingsverschijnselen (zie Hoofdstuk Echografie van wekedelenzwelling(en), paragraaf Zwelling in de lies). 
• Hoe informeert de radioloog de huisarts in bijzondere situaties (bijvoorbeeld: neemt de radioloog telefonisch contact op bij een ernstige onverwachte bevinding zoals een tumor bij echografie van de buik of X-thorax (zie Hoofdstuk Samenwerking, paragraaf Informatie-uitwisseling tussen huisartsen en radiologen, onverwachte bevindingen) of directe doorverwijzing van een fractuur)?

• Hoe wordt de patiënt geïnformeerd over het onderzoek (hoe zorg je ervoor dat de informatie in de eerste en tweede lijn eenduidig is)? Voor de onderwerpen in deze LESA zijn Thuisarts.nl-teksten beschikbaar (zie Hoofdstuk Inleiding, paragraaf Patiënteninformatie).
• Wat en wanneer kan de patiënt zien bij inzage in zijn dossier bij de huisarts en bij de radioloog/specialist?
• Kan de patiënt radiologische beelden inzien? Welke informatie kan de patiënt wanneer inzien? Welke consequenties heeft dit voor de huisarts en radioloog (zie Hoofdstuk Inleiding, paragraaf Patiënteninformatie, patiëntenportalen en Bijlage 4)?

(Zie Hoofdstuk samenwerking, paragraaf Informatie-uitwisseling tussen huisartsen en radiologen, richtlijn HASP):

• Afspraken over de wachttijden:
  • Hoelang zijn de wachttijden (met name voor onderzoeken waar een afspraak voor gemaakt moet worden, zoals echografie)?
  • Waar zijn de wachttijden te vinden?
  • Hoe verwijst de huisarts bij aanvragen met een  (semi)spoedindicatie?
• Hoe wordt het digitaal verwijssysteem ingericht? Bij voorkeur zijn een radioloog én een huisarts betrokken bij de inrichting van het verwijssysteem. Voor het invullen van het verwijssysteem kan de informatie uit deze LESA gebruikt worden (zie Bijlage 7 en de informatie onder de kopjes ‘Informatie bij de aanvraag’ in de inhoudelijke hoofdstukken.  
• Op welke manier verwijst de huisarts (papieren aanvraagformulier of digitaal, probleemgeoriënteerd)?
• Zijn er mogelijkheden voor radiologische diagnostiek op aanvraag door de huisarts in de NAW-uren? Het bespreken en maken van afspraken op lokaal of regionaal niveau wordt aanbevolen, omdat een landelijke richtlijn onvoldoende recht doet aan de verschillende situaties en omstandigheden (conform standpunt NVvR).
• Zijn er mogelijkheden voor patiënten om zelf een afspraak te maken?
• Op welke termijn kan de huisarts de uitslag van het onderzoek verwachten?
• Hoe kan de huisarts de radioloog bereiken voor overleg over de uitslag?
• Hoe kan de radioloog de huisarts bereiken (bijvoorbeeld in NAW-uren)? Vaak hebben huisartsen een direct nummer voor collegiaal overleg.
• Zijn er mogelijkheden voor directe vervolgdiagnostiek door de radioloog (‘reflexdiagnostiek’)? Bijvoorbeeld: het maken van de buikoverzichtsfoto bij aanhoudende klachten passend bij nierstenen, waarbij bij echografie geen dilatatie van de steen zichtbaar is (zie Hoofdstuk abdomen, paragraaf nierstenen).

• Welke regionale trajecten lopen er waar radiologen bij betrokken zijn?
• In welke situaties kan de huisarts beter naar een specifieke specialist verwijzen in plaats van naar de radioloog (bijvoorbeeld verwijzing naar de gynaecoloog bij postmenopauzaal bloedverlies, zie Hoofdstuk Echografie van het abdomen).

• Maak concreet geformuleerde afspraken. Leg hierbij vast:
  • de aanbeveling waarop de afspraak gebaseerd is
  • plan van aanpak: wie doet wat, hoe en wanneer
  • doelstelling: zo mogelijk met meetbare eindpunten
  • waar deze afspraken te vinden zijn
• Evalueer de afspraken (bijvoorbeeld jaarlijks)

• Toepassing in de LESA: X-thorax, X-knie, X-LWK, X-schouder.
• De conventionele röntgenfoto is een snelle, goedkope en weinig belastende techniek die goed beschikbaar is. Het geeft veel informatie over met name het skelet, het hart en de longen. Nadelen zijn dat gebruik gemaakt wordt van ioniserende stralen, dat een tweedimensionaal beeld gemaakt wordt en dat weke delen niet of beperkt beoordeelbaar zijn. 
• De hoeveelheid straling wordt uitgedrukt in millisievert (mSv). Een inwoner van Nederland ontvangt gemiddeld 2 mSv per jaar aan achtergrondstraling. Een verre vliegreis bijvoorbeeld levert een stralingsbelasting van 0.09 mSv op. De blootstelling bij een röntgenfoto van de borstkas is 0.04 mSv. Bij een CT-scan van de borstkas is de stralingsdosis gemiddeld 5.5 mSv. Een CT-scan kent een grotere stralingsbelasting dan een conventionele röntgenfoto, al zijn er steeds betere technieken om dit te beperken. 
• Bij het maken van een röntgenfoto passeert een bundel röntgenstralen vanuit de röntgenbuis het lichaam en komt terecht op een fosforplaat/detector. De witheid (= densiteit) is afhankelijk van de hoeveelheid röntgenstralen die het weefsel passeert. 
• Hoe meer de röntgenstralen worden tegengehouden (absorptie) en niet op de fosforplaat/detector terechtkomen, hoe denser (= witter) het beeld. Weefsels met een hoog absorptievermogen, zoals botweefsel en metaal, zullen als dens afgebeeld worden. Röntgenstralen zullen lucht houdende longen (zwart) gemakkelijker passeren dan het bot (wit) 
  Bron:  Radiology Expert
• Een opname is posterieur-anterieur (PA) als de röntgenstraling het lichaam passeert van de achter- naar de voorkant, en anterieur-posterieur (AP) wanneer dit gebeurt van de voor- naar de achterkant.
• Bij een laterale opname passeren de röntgenstralen het lichaam van rechts naar links (of vice versa). 

• Toepassing in LESA: echografie van abdomen, weke delen en schouder.
• Echografie kan laagdrempelig ingezet worden. Het is relatief goedkoop en snel. Daarnaast wordt de patiënt niet blootgesteld aan ioniserende straling. 
• Bij echografie wordt gebruik gemaakt van geluidsgolven. Deze worden doorgelaten, gereflecteerd of geabsorbeerd in het lichaam. Het uiteindelijke echobeeld wordt beïnvloed door de reflectievlakken en de dichtheid van het weefsel en weefselovergangen. Weefsel met een hoge dichtheid, zoals bot, reflecteert veel echogolven en wordt daardoor wit (echogeen) afgebeeld met een echoschaduw erachter, vocht reflecteert geen echogolven en is daardoor zwart (echo-arm) afgebeeld. Ook lucht reflecteert geluidsgolven en geeft daardoor een wit beeld, met schaduw. 
• Een echografie is dynamisch, dat wil zeggen dat het beeld de bewegingen van de transducer volgt. 
• Een groot voordeel van echografie is dat het klinische beeld in sommige gevallen, bijvoorbeeld bij lokale drukpijn of palpabele zwelling, meteen te correleren is met bevindingen op het echobeeld. 
• Een beperking van echografie is dat geluidsgolven maar een bepaalde penetratiediepte hebben en organen van adipeuze patiënten daardoor lastig in beeld te brengen zijn. Ook wordt de penetratie erg beperkt door voorliggend lucht. Echografie is in deze gevallen minder betrouwbaar. Daarnaast is de kwaliteit van het onderzoek sterk afhankelijk van de ervaring van degene die de echo uitvoert.
• De NVvR ziet echografie als deel van een groter proces, ingebed in een grotere structuur. Echografie vindt plaats in een setting waarbij de vraagstelling, klinische gegevens, eerder onderzoek en consequenties van bevindingen worden gewogen in een proces van klinisch redeneren. Daaronder valt ook het voortdurend toetsen van kwaliteit en reflectie op dit handelen. De NVvR heeft beleidsnotities waarin kwaliteitscriteria voor de uitvoering van echografie beschreven worden.
  Bron: NVvR Beleidsnotitie Echografie niet uitgevoerd door, noch onder supervisie van een radioloog (2015) en NVvR Beleidsnotitie Procesbeschrijving echografie (2015).

  

• Voor de radioloog is het van belang bij het uitvoeren van echografie op de hoogte te zijn van de anamnese en het lichamelijk onderzoek en de differentiaaldiagnostische overwegingen van de huisarts. Uitgangspunt is dat alles wat bekeken wordt met echografie ook in het verslag wordt beschreven.
• Er kan sprake zijn van toevalsbevindingen met al dan niet klinische betekenis. De radioloog zal een inschatting maken of een nevenbevinding relevant is. 

In dit hoofdstuk worden ziektebeelden beschreven die met echografie van het abdomen aangetoond kunnen worden. In dit hoofdstuk komt ook de pathologie in het abdomen aan de orde waar geen indicatie bestaat voor echografie, om de huisarts handvatten te geven bij de uitleg aan de patiënt waarom dit onderzoek niet geïndiceerd is. Transvaginale echografie hoort thuis bij de gynaecoloog en wordt hier niet besproken. Meer informatie over de epidemiologie en pathofysiologie van de betreffende aandoeningen is te vinden in de NHG-Standaarden Diverticulitis, Virushepatitis en andere leveraandoeningen, Urinesteenlijden, Prikkelbaredarmsyndroom (PDS) en Vaginaal bloedverlies en in de tweedelijns richtlijnen Aneurysma van de abdominale aorta (in revisie), Galsteenlijden, Acute diverticulitis, Het vergrote ovarium en Nierstenen.

Voor de radioloog is het van belang om bij het beoordelen van het abdomen met echografie op de hoogte te zijn van de klachtspecifieke anamnese en het lichamelijk onderzoek en de differentiaaldiagnostische overwegingen van de huisarts. De radioloog kan de echografie gericht uitvoeren om eventuele alternatieve diagnosen te stellen en specifieke pathologie waarschijnlijker of juist minder waarschijnlijk te maken. Ook kan er sprake zijn van toevalsbevindingen met al dan niet klinische betekenis. De radioloog moet kunnen inschatten of een nevenbevinding relevant is, en een mogelijke verklaring vormt voor de klachten. 

Op basis van de vereiste voorbereiding van de patiënt is gekozen voor een indeling in onderzoek van de bovenbuik en onderzoek van nieren en blaas. Gynaecologische echografie valt buiten de scope van deze LESA. 

Bij een echografie bovenbuik onderzoekt de radioloog systematisch de galblaas, galwegen, lever, nieren, milt, pancreas en aorta. Daarnaast wordt er gescreend op de aanwezigheid van ascites. Op indicatie kan er op grote lijnen worden gekeken naar de darmen, kleine afwijkingen kunnen niet worden gedetecteerd.  De patiënt moet minstens 4 uur (liefst 12 uur) lang nuchter zijn, zodat de galblaas goed gevuld is en het pancreas goed te beoordelen is. Omdat lever en milt deels onder het diafragma gelokaliseerd zijn, is het nodig dat de patiënt de adem voor een korte periode inhoudt. Als de patiënt inademt worden de organen namelijk naar beneden geduwd door de met lucht geïnspireerde longen en kan de radioloog de organen echografisch evalueren. Omdat darmlissen en de maag vaak met gas gevuld zijn, is het meestal nodig om met de echografieprobe druk uit te oefenen. Sommige patiënten ervaren dit als onprettig. Bij patiënten met een hoge body mass index (BMI) is het nodig om meer druk uit te oefenen met de echografieprobe. Wanneer structuren niet goed zichtbaar zijn bij echografische diagnostiek, beschrijft de radioloog deze beperkingen van het onderzoek in het verslag.

Bij een echografie nieren/blaas onderzoekt de radioloog systematisch de nieren, urinewegen en blaas. Eventueel (op indicatie) uterus en adnexen, cavum douglasi, darmen en de aorta. De radioloog brengt bij het onderzoek van de nieren deze vanuit ventrale zijde en via dorsolaterale benadering in beeld. Voor de dorsolaterale benadering vraagt de radioloog de patiënt op de linker- en rechterzij te draaien. De patiënt moet een volle blaas hebben, zodat de blaaswand beter te beoordelen is. Daarnaast kan de blaas als venster gebruikt worden om uterus en adnexen beter zichtbaar te maken. Zie voor meer informatie over de manier waarop de patiënt zich per onderzoek dient voor te bereiden Thuisarts.nl en folders van het ziekenhuis waar het onderzoek plaatsvindt.

De aorta abdominalis is normaal tot ongeveer 2 centimeter breed. Een aneurysma is een verwijding, van 3 tot soms wel 10 cm. De verwijding ontstaat door verzwakking van de vaatwand. Het aneurysma van de abdominale aorta (AAA) is veelal asymptomatisch. Er kan sprake zijn van een sacculair (asymmetrische verzwakking van de vaatwand) of fusiform (circulaire verzwakking van de vaatwand) aneurysma. Risicofactoren voor het ontwikkelen van een AAA zijn mannelijk geslacht, leeftijd, roken, myocardinfarct, perifeer vaatlijden en hypertensie. De ontstaanswijze is multifactorieel: naast de risicofactoren is er ook een familiaire of genetische component.

Eerstegraads familieleden van patiënten met een AAA hebben grotere kans op het ontwikkelen van een AAA, mogelijk snellere groei en eerdere rupturering. 

Ongecompliceerd symptomatisch galsteenlijden betreft meestal galblaaskolieken door aanwezigheid van stenen of ingedikte gal (‘sludge’) in de galblaas (cholecystolithiasis). Galblaasstenen hoeven geen klachten te geven. Ook kan cholangitis of cholecystitis met koorts en algehele malaise ontstaan. De symptomen die karakteristiek zijn voor galsteenlijden hebben een zeer beperkte significante relatie met de aanwezigheid van galblaasstenen: biliaire koliek (OR 2,6; 95%-BI 2,4 tot 2,9), uitstralende pijn rechtsom naar de rug (OR 2,8; 95%-BI 2,2 tot 3,7) en een positieve reactie op eenvoudige analgetica (OR 2,0; 95%-BI 1,6 tot 2,5). Cholecystitis betreft een ontsteking van de galblaas, doorgaans op basis van een ingeklemde steen voor de uitgang.  Van cholecystitis is sprake bij tenminste 1 lokaal symptoom (bijvoorbeeld pijn/weerstand in het rechter boven kwadrant van het abdomen) en 1 systemisch symptoom (bijvoorbeeld koorts). Verder kunnen galblaasstenen migreren naar de galwegen en dan aanleiding geven tot galwegobstructie met galwegdilatatie. 

Cholangitis is een ontsteking van de galwegen en kan niet betrouwbaar echografisch worden vastgesteld. Met echo kan wel verbreding (stuwing) van de intra- en/of extrahepatische galwegen worden aangetoond en uitgesloten. Een steen in de hoofdgalweg hoeft niet altijd tot galwegverbreding te leiden; de steen kan intermitterend obstructief zijn, met eventueel wisselende pijn, en wisselende biochemische stuwingstekens. Een echo is doorgaans niet in staat een distale choledochussteen uit te sluiten (beoordeling van het meest distale deel is meestal onvoldoende). De afwezigheid van galwegstuwing op een echo sluit een distale steen dan ook niet uit. Endo-echografie door de MDL arts is hiervoor de gouden standaard.

Bij steatosis hepatis (leververvetting) is er sprake van vetstapeling in de lever.  Alcoholische leververvetting ontstaat bij langdurige alcoholgebruik en is reversibel bij het verminderen of staken van het alcoholgebruik. Niet-alcoholische leververvetting komt vooral voor bij patiënten met diabetes mellitus (DM) type 2, dyslipidemie en obesitas. Patiënten met leververvetting hebben in vergelijking met de algemene populatie een verhoogd risico op ziekte en sterfte aan hart- en vaatziekten. Leververvetting geeft geen klachten, het is vaak een toevalsbevinding. Een aanwijzing kan een (licht) verhoogd ALAT bij laboratoriumonderzoek zijn. Wanneer er alleen leververvetting bestaat, is dat reversibel. Indien er ook fibrose (en uiteindelijk cirrose) bestaat, is dat irreversibel. Echografische tekens van cirrose zijn een afwijkend levervolume, hobbelige contour, nodulair echopatroon van het parenchym en tekenen van portale hypertensie (splenomegalie, ascites, portosystemische collateralen). De 2 meest voorkomende oorzaken van levercirrose in Nederland zijn alcoholmisbruik en virale hepatitis. 

Een andere diffuse leveraandoening die leverfunctiestoornissen kan geven is diffuse levermetastasering. Veel oorzaken van leverfunctiestoornissen zijn niet echografisch zichtbaar (zoals  medicamenteuze hepatitis en acute virale hepatitis).

Urolithiasis is een algemene term voor 'stenen in het urinewegsysteem', dus nieren, ureters en blaas. De diagnostiek wordt in de huisartsgeneeskunde gesteld bij acute hevige pijn in de flank met bewegingsdrang in combinatie met hematurie. De koliekpijn is eenzijdig, krampend, gelokaliseerd in de flank, aan de zijkant van de buik of in de onderbuik, van wisselende intensiteit, gaat gepaard met bewegingsdrang en vaak met misselijkheid en braken. Indien de steen distaal in de ureter zit, kan deze ook mictieklachten veroorzaken, zoals frequente mictie of het gevoel van aandrang. Er zijn ook andere presentatievormen, zoals recidiverende urineweginfecties en urinestenen als toevalsbevinding (asymptomatische urinestenen). Vaak is er sprake van erytrocyturie, soms macroscopische hematurie. Het ontstaansmechanisme is onduidelijk. Bij urolithiasis wordt verondersteld dat de urine oververzadigd is met ionen, vooral calcium- en oxalaationen. Een niersteen kan in sommige gevallen voor dilatatie van de urinewegen en uiteindelijk voor hydronefrose zorgen.

Een nevenbevinding wordt in de NVvR-Leidraad Onverwachte bevindingen gedefinieerd als een bevinding voortkomend uit beeldvormend onderzoek zonder dat dit de directe vraagstelling van het onderzoek was. Wanneer de radioloog eventuele relevante nevenbevindingen rapporteert, geeft hij/zij daarbij zo nodig adviezen over verwijzing of follow-up. In tabel 4.2 staan enkele nevenbevindingen bij echografie. Deze tabel is niet uitputtend.

Cysten zijn veelvoorkomende nevenbevindingen. Een ongecompliceerde (‘simpele cyste’, goedaardige cyste) is uniloculair, heeft een dunne wand zonder septa, calcificaties of solide componenten. De inhoud heeft de echogeniciteit van water. Het is relevant om de grootte te beschrijven, met name bij ovariële cysten. De NVOG-richtlijn Het vergrote ovarium bevat informatie over de follow-up en het beleid. Een cyste > 5 cm is een indicatie om te verwijzen naar de gynaecoloog voor verder beleid en verdere follow-up. 

Darmwandverdikkingen of infiltraten zoals bij diverticulitis, colitis ulcerosa en de ziekte van Crohn kunnen goed zichtbaar zijn met echografisch onderzoek van het abdomen. De NHG-Standaard Diverticulitis adviseert geen echografie voor het stellen van de diagnose. Wanneer diverticulitis echter wordt gezien bij echografie voor een andere indicatie, is dit een waardevolle nevenbevinding voor de huisarts. 

De huisarts vraagt bij een vermoeden van galstenen een echografie van de bovenbuik aan. 

Reden van aanvraag 

Aantonen van galstenen en/of cholecystitis

Aanvullende informatie

Voor het uitvoeren en beoordelen van de echografie is het van belang dat de radioloog de volgende 
gegevens beschikbaar heeft:

• Aard, tijdsduur en beloop van de klachten
• Bevindingen (lokalisatie van klachten, bijvoorbeeld of de pijn midden of rechtsboven in de buik zit, ontkleurde ontlasting, koorts)
• Eventueel relevante uitslagen van bloedonderzoek, indien beschikbaar
• Relevante voorgeschiedenis zoals buikoperaties, endoscopische retrograde cholangiopancreatografie (ERCP), pancreatitis, hepatitis

Voor een echografie van de bovenbuik dient de patiënt 4 uur nuchter te zijn, zodat de galblaas gevuld is. De radioloog beoordeelt op systematische wijze een aantal structuren in het abdomen (zie verslaglegging). Er wordt vastgelegd of deze structuren een normaal aspect hebben of afwijkend zijn. De testeigenschappen van echografie voor het aantonen van galsteenlijden staan in tabel 4.3.

• Galstenen:
  • wel/niet zichtbaar en locatie (galblaas, galwegen) 
• Galblaas:
  • goed of slecht ontplooid
  • hydrops
  • dikwandig
  • stenen in galblaashals of galblaas
  • Indien de galblaas ontstoken is, kan de radioloog aangeven dat de galblaaswand verdikt is 
• Galwegen:
  • wel/geen verwijding van de galwegen (intra- en extrahepatische galwegen)

Relevante nevenbevindingen 

Zie Relevante nevenbevindingen bij echografie van het abdomen. Wanneer de radioloog eventuele relevante nevenbevindingen rapporteert, geeft hij daarbij zo nodig adviezen over verwijzing of follow-up.

• Als de radioloog galstenen vaststelt, verwijst de huisarts de patiënt eventueel door naar de chirurg of MDL-arts voor verdere behandeling (cholecystectomie, endoscopische papillotomie, steenextractie, expectatief beleid). Bij galwegverbreding verwijst de huisarts naar de MDL-arts.
• Als de radioloog bij het onderzoek een vermoeden van een cholecystitis heeft, verwijst hij de patiënt, eventueel na overleg met de huisarts, direct door naar de chirurg/SEH.
• Indien de radioloog galstenen als toevalsbevinding vindt, gaat de huisarts na of de klachten toch passend kunnen zijn bij galstenen en verwijst de patiënt eventueel naar de chirurg of MDL-arts voor verdere behandeling. 

De huisarts overweegt bij patiënten met een verhoogd ALAT (tot tienmaal boven de normaalwaarde) en een verhoogd risico op leververvetting (dat wil zeggen bij patiënten met DM type 2, dyslipidemie of obesitas) een echografie van de lever, om niet-alcoholische leververvetting aan te tonen. 

Reden van aanvraag

Aantonen niet-alcoholische leververvetting (steatosis hepatis)

Aanvullende informatie

Voor het maken van de echografie is het van belang dat de radioloog de volgende gegevens beschikbaar heeft:

• Wat zijn de klachten en sinds wanneer bestaan deze?
• Laboratoriumwaarden: leverfunctiestoornissen
• Relevante voorgeschiedenis van de patiënt, met name of er een verhoogd risico bestaat op leververvetting: DM type 2, dyslipidemie en/of obesitas 

Standaard radiologisch onderzoek bij een vermoeden van leververvetting bestaat uit een echo van de bovenbuik. Hiervoor dient de patiënt 4 uur nuchter te zijn, zodat de galblaas gevuld is. De radioloog beoordeelt op systematische wijze een aantal structuren in het abdomen (zie verslaglegging). Er wordt vastgelegd of deze structuren een normaal aspect hebben of afwijkend zijn. En indien ze afwijkend zijn, wat de afwijking betreft. Bij echografie om leververvetting aan te tonen in de huisartsenpraktijk varieert de sensitiviteit tussen de 73 en 91% en de specificiteit tussen de 70 en 85% (NHG-Standaard Virushepatitis en andere leveraandoeningen). Met een echo kan geen absolute waarde aan de vervetting van de lever toegekend worden, alleen of er wel of geen sprake is van leververvetting.

• Lever: grootte (normaal/te groot/te klein), contour, randen, aspect van het parenchym, ascites, aard van de flow in de vena portae (eventueel richting en flowsnelheid)
• In de conclusie: wel/ geen leververvetting en wel/geen argumenten voor cirrose 

Relevante nevenbevindingen 

Zie paragraaf Relevante nevenbevindingen bij echografie van het abdomen. Wanneer de radioloog eventuele relevante nevenbevindingen rapporteert, geeft hij daarbij zo nodig adviezen over verwijzing of follow-up.

• Bij aanwezigheid van leververvetting geeft de huisarts leefstijladviezen en controleert de patiënt volgens de NHG-Standaard Virushepatitis en andere leveraandoeningen.
• Bij aanwezigheid van cirrose op de echobeelden verwijst de huisarts de patiënt naar een MDL-arts of internist(-hepatoloog) voor aanvullende diagnostiek en eventuele behandeling.
• Bij galwegverbreding verwijst de huisarts doorgaans naar de MDL-arts.

• De huisarts vraagt bij een vermoeden van een AAA een echografie van de buik aan (bijvoorbeeld bij een zwelling in de onderbuik). 
• In voorkomende gevallen kan de huisarts ook bij een patiënt > 50 jaar met een broer/zus met AAA echografie aanvragen.
• Bij acute klachten passend bij een ruptuur van een AAA verwijst de huisarts met spoed naar de vaatchirurg. 
• Controle en follow-up van een reeds aangetoond AAA vindt (tenzij regionaal anders is afgesproken) plaats bij de vaatchirurg.

Reden van aanvraag 

Vermoeden van/of uitsluiten van een aneurysma van de aorta abdominalis

Aanvullende informatie 

Voor het uitvoeren en beoordelen van de echo is het van belang dat de radioloog de volgende gegevens beschikbaar heeft: 

• Bevindingen bij lichamelijk onderzoek
• Eerstegraads familieleden met AAA?
• Relevante voorgeschiedenis (zoals hart- en vaatziekten, endovasculaire vaatoperaties)

Bij vermoeden van AAA voert de radioloog echografie van de bovenbuik uit en kijkt naar de aorta, iliacaal vaten en beide nieren. De patiënt hoeft hierbij niet nuchter te zijn. De interobservator variatie van bepaling van de voor-achterwaarts gemeten diameter met echografie (zowel bij patiënten met een AAA als bij populatiescreening) is gering: de omvang, varieert tussen < 2-2,5 mm bij patiënten met een bekend AAA en tussen < 3-4 mm bij populatiescreening. 

• Aorta abdominalis: voor-achterwaarts gemeten diameter (in het sagittale vlak)
• Aspect van eventuele verwijding (fusiform of sacculair) 
• Iliacaal vaten: maximale diameter
• Beide nieren: grootte en aspect

Relevante nevenbevindingen 

Zie Relevante nevenbevindingen bij echografie van het abdomen. Wanneer de radioloog eventuele relevante nevenbevindingen rapporteert, geeft hij daarbij zo nodig adviezen over verwijzing of follow-up.

• Bij een asymptomatisch aneurysma verwijst de radioloog de patiënt terug naar de huisarts. Deze verwijst naar de vaatchirurg, tenzij er regionaal afspraken zijn gemaakt voor follow-up door de huisarts (zie tabel 4.4 en Gesprekspunten voor de regio). 
• De vaatchirurg houdt volgens de richtlijn Aneurysma van de abdominale aorta de controle-intervallen aan voor follow-up van een AAA, zoals genoemd in tabel 4.4.
• Als er tijdens het echo-onderzoek een vermoeden is van een symptomatisch aneurysma (pijnklachten) of andere tekenen van dreigende ruptuur op echobeeld (bijvoorbeeld vetinfiltratie of zeer grote diameter) verwijst de radioloog de patiënt direct (met spoed) door naar de vaatchirurg.

Beeldvormend onderzoek naar nier- of urinestenen wordt in de eerste dagen tot een week na start van de symptomen niet aanbevolen. Bij aanhoudende klachten en/of erytrocyturie na 5-7 dagen bestaat het beeldvormend onderzoek uit echografie, eventueel aangevuld met een buikoverzichtsfoto als er met echografie geen steen of dilatatie zichtbaar is.

Reden van aanvraag 

Vermoeden urineste(e)n(en) en/of dilatatie pyelum en/of ureter 

Aanvullende informatie 

Voor het uitvoeren en beoordelen van de echografie van de nieren/blaas heeft de 
radioloog de volgende gegevens nodig:

• Aard, beloop en duur van de klachten
• Bevindingen bij het lichamelijk onderzoek
• Differentiaaldiagnostische overwegingen
• Relevante urologische voorgeschiedenis (zoals eerdere nier- en/of urinestenen en urologische operaties) 

Als er op de echografie geen steen en geen stuwing gezien wordt, adviseert de werkgroep om direct aansluitend een buikoverzichtsfoto te laten maken. Maak hierover regionale afspraken.

Bij een vermoeden van nier- of urinewegstenen zijn er verschillende vormen van beeldvorming (echografie abdomen, X-buikoverzicht, CT-onderzoek met/zonder contrast) mogelijk. De NHG-Standaard Chronische nierschade adviseert echografie van de urinewegen en direct aansluitend een buikoverzichtsfoto indien echografisch geen dilatatie of steen zichtbaar is. Er is geen eerstelijnsonderzoek naar de diagnostische testeigenschappen van de verschillende vormen van beeldvorming bij een vermoeden van urinesteenlijden. De sensitiviteit van gecombineerd onderzoek (echografie gecombineerd met een buikoverzichtsfoto) is ongeveer 96% en de specificiteit circa 67%. Wanneer beeldvorming in de tweedelijns populatie geïndiceerd is, geeft de tweedelijns richtlijn Nierstenen aan dat bij patiënten met klinische symptomen van nierstenen en/of kolieken CT-onderzoek zonder contrast superieur is aan X-buikoverzicht (BOZ) en echografie om nier- of urinewegstenen aan te tonen. X-BOZ en echografie worden in de tweedelijns richtlijn als goed alternatief aangegeven om nierstenen te detecteren. Voor het vaststellen van dilatatie beoordeelt men echografie en CT-scan als even effectief. 

• Nieren: wel/geen hydronefrose
• Aanwezigheid, grootte en lokalisatie van stenen, zeker ook die verantwoordelijk zijn voor de eventuele hydronefrose 
• Grootte en aspect van de nieren: wel/geen focale afwijkingen van het nierparenchym
• Blaas: stenen, lokale wandafwijkingen

Relevante nevenbevindingen 

Zie Relevante nevenbevindingen bij echografie van het abdomen. Wanneer de radioloog eventuele relevante nevenbevindingen rapporteert, geeft hij daarbij zo nodig adviezen over verwijzing of follow-up.

Bij eerste echografie/X-BOZ na 5 tot 7 dagen: 

• Geen dilatatie zichtbaar en pijn onder controle: de huisarts wacht spontane lozing af. 
• Wel dilatatie zichtbaar: de huisarts verwijst de patiënt naar de uroloog. 

Bij persisterende klachten na 4 weken: 
De huisarts kan een blanco CT-scan van abdomen/urinewegen aanvragen (aantonen aanwezigheid en positie steen) of verwijzen naar de uroloog.

Bij persisterende klachten na 8 weken: 
Wanneer een kleine distale uretersteen nog steeds niet is geloosd, overlegt de huisarts met of verwijst naar de uroloog voor verder beleid.

Wanneer de huisarts bij lichamelijk onderzoek een zwelling in de buik vermoedt en er behoefte is aan meer diagnostische zekerheid kan er een indicatie zijn voor echografie van het abdomen. Echografie kan in dit geval meer duidelijkheid geven over de aard van de zwelling en op die manier richting geven aan het vervolgbeleid.

Reden van aanvraag

Aard, grootte, uitbreiding en lokalisatie van de zwelling 

Aanvullende informatie 

Voor het uitvoeren en beoordelen van een echografie van de buik (bovenbuik of nieren/blaas) heeft de radioloog de volgende gegevens nodig:

• Aard, tijdsduur en beloop van de klachten
• Bevindingen (lokalisatie van de zwelling)
• Eventueel relevante uitslagen van bloedonderzoek
• Differentiaaldiagnostische overwegingen
• Relevante voorgeschiedenis 

Voor een echografie van de bovenbuik dient de patiënt ten minste 4 uur nuchter te zijn, zodat de galblaas gevuld is en er minder kans is op storend lucht in de maag.  De radioloog beoordeelt op systematische wijze een aantal structuren in het abdomen (zie verslaglegging). Er wordt vastgelegd of deze structuren een normaal aspect hebben of afwijkend zijn. Bij een zwelling in de onderbuik dient het onderzoek bij voorkeur plaats te vinden met een volle blaas.

• Beschrijf de aard en omvang van de structuur die wordt gepalpeerd. 
• Beschrijf waar de structuur van uitgaat en de relatie tot omliggende organen. 
• Vermeld indien de palpabele bevinding echografisch niet wordt verklaard door een pathologische afwijking.

Relevante nevenbevindingen 

Zie Relevante nevenbevindingen bij echografie van het abdomen. Bij relevante nevenbevindingen geeft de radioloog zo nodig adviezen over verwijzing of follow-up.

De huisarts bespreekt de uitkomst van de echografie met de patiënt en bepaalt samen met de patiënt het beleid. Zo nodig verwijst de huisarts de patiënt door naar de tweede lijn. De radioloog geeft advies over eventueel aanvullend onderzoek.

Klinisch en biochemisch vermoeden van een appendicitis zijn voor de huisarts een reden voor verwijzing naar de tweede lijn. In de tweedelijns richtlijn Acute buikpijn bij volwassenen staat het advies om bij patiënten die op grond van anamnese, lichamelijk onderzoek en laboratoriumonderzoek worden verdacht van een urgente aandoening, zoals appendicitis, als eerste beeldvormende stap een echo te maken. 

Klinisch en biochemisch vermoeden van pancreatitis is een reden voor verwijzing naar de tweede lijn. De testeigenschappen van echografie zijn onvoldoende om dit ziektebeeld uit te kunnen sluiten.

De diagnose diverticulitis kan goed met echografie gesteld worden. Beeldvormend onderzoek (waaronder echografie) heeft bij een vermoeden van diverticulitis echter geen aanvullende waarde voor het beleid in de huisartsenpraktijk. Bij kenmerken van een gecompliceerde diverticulitis (abces, perforatie) verwijst de huisarts naar de tweede lijn en beoordeelt de medisch specialist of nadere beeldvorming (echografie en/of CT-scan) is geïndiceerd.

Bij chronische pijn in de buik, zoals bij het prikkelbaredarmsyndroom, levert echografie van het abdomen zelden een diagnose op. 

Bij abnormaal vaginaal bloedverlies bij vrouwen in de reproductieve levensfase wordt abdominale echografie niet (meer) aanbevolen als aanvullende diagnostiek. Als er een indicatie is voor beeldvormend onderzoek is transvaginale echografie (via de gynaecoloog) aangewezen (dit valt buiten het bestek van deze LESA). Met abdominale echografie kan het endometrium minder goed beoordeeld worden. Dat is ook de reden dat bij vrouwen met postmenopauzaal vaginaal bloedverlies wordt geadviseerd (naast een cervixuitstrijk) een transvaginale echografie (via de gynaecoloog) aan te vragen voor het bepalen van de endometriumdikte. Zie ook LTA Post-menopauzaal bloedverlies.

Als er een indicatie is voor beeldvormend onderzoek is transvaginale echografie via de gynaecoloog aangewezen (dit valt buiten het bestek van deze LESA).

Het is niet nodig om na een ongecompliceerde plaatsing van een spiraal (routinematig) een abdominale of transvaginale echografie te laten maken. De huisarts vraagt een transvaginale echografie aan (via de gynaecoloog) wanneer de draadjes niet zichtbaar zijn of bij aanhoudende buikpijn na het plaatsen van een spiraal (dit valt buiten het bestek van deze LESA).

□  Galsteenlijden 
□  Steatosis hepatis
□  Aneurysma aortae abdominalis (AAA)
□  Nefrolithiasis of urolithiasis: bij aanhoudende klachten en/of erytrocyturie na 5-7 dagen, eventueel aangevuld met buikoverzichtsfoto als er met echografie geen steen of dilatatie zichtbaar is.
□  Zwelling in de buik

D27    Angst voor andere ziekte spijsverteringsorganen
D77    Andere/niet-gespecificeerde maligniteit spijsverteringsorganen
D78    Benigne neoplasma spijsverteringsorganen
D97    Cirrose/andere leverziekte
D98    Cholecystitis/cholelithiasis
U95    Urolithiasis (alle vormen/lokalisaties)

NHG-Standaard Diverticulitis (2011)
NHG-Standaard Virushepatitis en andere leveraandoeningen (2016)
NHG-Standaard Urinesteenlijden (2016)
NHG-Standaard Prikkelbaredarmsyndroom (PDS) (2012)
NHG-Standaard Vaginaal bloedverlies (2014)

richtlijn Aneurysma van de abdominale aorta (in revisie) 
richtlijn Galsteenlijden (2016)
richtlijn Acute diverticulitis (2018)
richtlijn Het vergrote ovarium (2013)
richtlijn Nierstenen 

Ik heb galstenen
Ik krijg een echo van mijn buik

In dit hoofdstuk wordt beschreven bij welke indicaties de huisarts een echografie (‘echo’) van wekedelenzwellingen aanvraagt. De informatie in dit hoofdstuk is gebaseerd op de tweedelijns richtlijn weke delentumoren en de richtlijn Liesbreuk bij volwassenen.

In het algemeen geldt: de huisarts hoeft niet voor iedere wekedelenzwelling een echo aan te vragen. Bij diagnostische onzekerheid, zoals bij het uitsluiten van maligniteiten, is het van belang voor de behandelend arts om de grootte en lokalisatie van de laesie te weten (mits dit consequenties heeft voor het beleid). 

In dit hoofdstuk wordt ook echografie van de lies besproken, en welke indicaties hierbij kunnen bestaan. Echografie van het scrotum valt buiten het bestek van deze LESA. Ook echografie van de hals is geen onderdeel van deze LESA. Dit onderzoek wordt vanwege de complexe anatomie van de hals in veel ziekenhuizen door gespecialiseerde hoofd-halsradiologen verricht.

De huisarts ziet frequent wekedelenzwellingen. De vraag van de patiënt is vaak wat de aard van de zwelling (goed- of kwaadaardig) is en of deze verwijderd kan/moet worden, vanwege klachten (zoals infectie) of cosmetische bezwaren. Meestal kan de huisarts op grond van de anamnese en het lichamelijk onderzoek de diagnose stellen. Veelvoorkomende wekedelenzwellingen zijn atheroomcystes, lipomen, lymfeklieren en cystes (onder andere ganglion carpi dorsalis en bakercyste). Voorbeelden van alternatieve diagnosen zijn resorberend hematoom of bursitis. 

De huisarts zal in het algemeen echografie aanvragen bij diagnostische onzekerheid over het te volgen beleid (afwachtend beleid, het verwijderen van de zwelling of verwijzing naar een medisch specialist). Bij reactieve afwijkingen (bijvoorbeeld lymfadenitis, abcessen, Bakerse cyste en hematomen) en benigne tumoren (bijvoorbeeld vasculaire malformaties) kunnen klinische bevindingen in combinatie met echografie voldoende zijn voor de diagnose (indien er ook een conventionele röntgenfoto bij nodig is, zal de radioloog dit als advies geven). Bij een zwelling in de lies is de diagnostische onzekerheid meestal of er wel of geen sprake is van een hernia inguinalis. Echografie van de lies kan ook duidelijkheid geven over het bestaan van een hernia femoralis, met name bij vrouwen. 

In de tweedelijns richtlijn Wekedelentumoren wordt een aantal alarmpunten (alarmsymptomen) in anamnese en lichamelijk onderzoek genoemd (zie tabel 5.2). Deze alarmpunten kunnen de huisarts een handvat geven wanneer er bij een wekedelenzwelling een vermoeden van een maligniteit is. De sensitiviteit en specificiteit van deze alarmpunten zijn niet bekend. De tweedelijns richtlijn stelt dat echografie in ervaren handen een wekedelentumor kan aantonen en een eerste indruk kan geven over de ligging en aard van de wekedelentumor. Er zijn geen gegevens over de sensitiviteit en specificiteit van het onderzoek voor het onderscheid tussen benigne en maligne afwijkingen bekend.

Een liesbreuk is een uitstulping van de verzwakte buikwand ter plaatse van het lieskanaal. Door verhoogde intra-abdominale druk stulpt het peritoneum door de breukpoort van de buikwand. Ook kan buikvet en soms een stuk van de darm tussen de spierlagen uitstulpen. Er ontstaat een zwelling in de lies. Deze zwakke plek in de buikwand kan aangeboren zijn of komen door druk of spanning op de buikwand in combinatie met verzwakking van spieren en bindweefsel. Risicofactoren waardoor geleidelijk een zwakke plek kan ontstaan (of groter wordt) in de buikwand zijn bijvoorbeeld roken, hoesten, langdurige obstipatie en zware tilbelasting. Er bestaat geen spontane regressie van een liesbreuk. Patiënten komen bij de huisarts vanwege pijnklachten of vragen over de zwelling. De richtlijn Liesbreuk bij volwassenen stelt dat lichamelijk onderzoek meestal volstaat voor het stellen van de diagnose. In het geval van een klinisch evidente primaire en/of recidief liesbreuk is het zelden nodig om aanvullende diagnostiek te verrichten. Bij twijfel over de diagnose, bijvoorbeeld bij een intermitterende zwelling of vage pijnklachten, kan een echo gemaakt worden. Overweeg bij vrouwen een hernia femoralis in de differentiaaldiagnose. Als er na echografie nog onduidelijkheid bestaat over de diagnose kan in de tweede lijn een dynamische MRI of CT-scan overwogen worden. Bij een asymptomatische of minimaal symptomatische liesbreuk is afwachtend beleid een veilige optie, omdat het risico op inklemming laag is.

Overweeg een aanvraag voor echografische diagnostiek van een wekedelenzwelling bij diagnostische onzekerheid over de aard, lokalisatie en grootte van de zwelling, waarbij echografie richting kan geven aan het beleid. De diagnostische onzekerheid kan versterkt worden door de lokalisatie van de zwelling. 

Reden van aanvraag

Aard, grootte, uitbreiding en lokalisatie van de wekedelenzwelling 

Aanvullende informatie

Voor het uitvoeren en beoordelen van de echografie van een wekedelenzwelling heeft
de radioloog de volgende gegevens nodig:

• Aard, duur en beloop van de klachten
• Bevindingen bij lichamelijk onderzoek 
• Differentiaaldiagnostische overwegingen
• Relevante voorgeschiedenis
• Bij een zwelling in de hals vraagt de huisarts specifiek een echo van de hals aan

Bij echografie van de weke delen beschrijft de radioloog op systematische wijze waar de laesie zich bevindt, de relatie ten opzichte van de omliggende structuren en geeft de radioloog een (differentiaal)diagnose. Soms is verder karakteriseren middels echografie niet mogelijk en wordt vervolgonderzoek en/of verwijzing naar de tweede lijn geadviseerd.

• Lokalisatie in lichaamsdeel
• Grootte 
• (Sub)cutaan, in spierlaag, rondom pees, vanuit gewricht
• Solide/cysteus/gemengd
• Afgrensbaarheid/kapsel
• Relatie met/ingroei in omliggende structuren
• Comprimeerbaarheid van de laesie
• Vascularisatie

Relevante nevenbevindingen

Tumoren (onverwacht)

De huisarts bespreekt de uitkomst van de echografie met de patiënt en verwijst zo nodig door naar de tweede lijn. De radioloog geeft advies over eventueel aanvullend onderzoek.

Overweeg een aanvraag voor echografische diagnostiek van de lies bij diagnostische onzekerheid over een liesbreuk. De uitslag van de echografie kan richting geven aan het beleid.

Reden van aanvraag

Liesbreuk

Aanvullende informatie

Voor het uitvoeren en beoordelen van de echografie van een zwelling in de lies heeft de radioloog de volgende gegevens nodig:

• Aard, duur en beloop van de klachten
• Bevindingen bij lichamelijk onderzoek 
• Relevante voorgeschiedenis
• Differentiaaldiagnostische overwegingen

De radioloog zal de patiënt vrijwel altijd vragen om een valsalvamanoeuvre (op de hand blazen) uit te voeren, om de intra-abdominale druk te verhogen en zo de liesbreuk beter zichtbaar te maken. De radioloog vraagt dit soms meerdere keren te doen. Ook kan de patiënt gevraagd worden om te gaan staan.

Relevante nevenbevindingen

• Lymfadenopathie
• Wekedelentumoren

• Mediale/laterale of een femorale liesbreuk
• Grootte breukpoort
• Spontaan reponerende of gefixeerde liesbreuk
• Breukinhoud (mesenteriaal vet en/of darm)
• Inklemmingsverschijnselen

• De huisarts bespreekt de uitkomst van de echografie met de patiënt en verwijst zo nodig door naar de chirurg.
• Bij acute klachten, zoals inklemmingsverschijnselen, verwijst de radioloog direct door naar de chirurg.

In het algemeen geldt dat, wanneer de uitslag van aanvullende diagnostiek geen invloed heeft op het beleid, echografie van wekedelenzwelling(en) niet geïndiceerd is.

□ Wekedelenzwelling
□ Zwelling in de lies

B02    Vergrote lymfeklier(en)
L87    Ganglion gewricht/pees 
S05    Multipele zwellingen/papels/knobbels huid/subcutis 
S78    Lipoom

Richtlijn Liesbreuk bij volwassenen (2019) 
Richtlijn Wekedelentumoren (2011)

Ik krijg een echo van een bult
Ik heb een kniekuilcyste
Ik heb een liesbreuk

Bij schouderklachten zijn 3 typen klachten te onderscheiden: subacromiaal pijnsyndroom (SAPS), glenohumerale gewrichtsklachten en overige schouderklachten. In deze inleiding bespreken we de 3  klachtenpatronen. Daarnaast worden in dit hoofdstuk de indicaties beschreven waarbij de huisarts een röntgenfoto van de schouder aanvraagt. De informatie in dit hoofdstuk is gebaseerd op de NHG-Standaard Schouderklachten en de tweedelijns richtlijn Subacromiaal Pijnsyndroom.

Het SAPS is veruit de meest voorkomende vorm van schouderklachten (70-80%). Bij het SAPS is er sprake van pijn en/of bewegingsbeperking van het abductietraject. De pijn is meestal unilateraal en gelokaliseerd rondom het acromion en/of de bovenarm en verergert tijdens het heffen van de arm. Het SAPS kan veroorzaakt worden door subacromiale bursitis, (calcificerende) tendinopathie, cuff degeneratie en/of trauma met (partiële dikte, volledige dikte of complete) ruptuur van ≥ 1 pezen van de rotator cuff of ruptuur van de lange kop van de bicepspees. Traumatische rupturen van de rotator cuff komen het meest frequent voor in de leeftijd < 35 jaar. De kans op niet-traumatische (degeneratieve) rupturen neemt sterk toe met de leeftijd. Aandoeningen van de subacromiale structuren komen met name voor in de leeftijd van 35 tot 75 jaar. 

Bij glenohumerale gewrichtsklachten is er pijn en bewegingsbeperking zowel bij abductie als bij exorotatie. Het meest voorkomend zijn de frozen shoulder en artrose. Frozen shoulder komt het meest frequent voor in de leeftijdscategorie van 40 tot 60 jaar, terwijl artrose vooral gezien wordt bij patiënten > 60 jaar. 

Onder overige schouderklachten vallen nekklachten met bijkomende schouderklachten (functiestoornissen van de cerivicale wervelkolom of cervicothoracale overgang) en aandoeningen van het acromio- of sternoclaviculaire gewricht. 

De NHG-Standaard Schouderklachten beveelt echografie alleen aan bij langdurige schouderklachten om vast te stellen of er een ruptuur of calcificaties te zien zijn. Kanttekeningen:

• Afwijkingen bij echografie komen ook vaak voor bij mensen zonder schouderklachten (met name op oudere leeftijd). 
• De meerderheid van de patiënten met SAPS < 40 jaar heeft geen echografisch aantoonbare afwijking.
• Echografie bij patiënten > 65 jaar heeft meestal geen consequenties voor de behandeling. 

In de tweedelijns richtlijn Subacromiaal Pijnsyndroom wordt geadviseerd om patiënten in de tweede lijn met kenmerken van SAPS, die niet of onvoldoende reageren op conservatieve behandeling, verder te (laten) onderzoeken met aanvullende beeldvormende diagnostiek in de vorm van echografie van de schouder. Echografie wordt ingezet om een rotatorcuffruptuur uit te sluiten. 

In de dagelijkse praktijk is er veel variatie in ervaring met echografie. De kwaliteit van het onderzoek is afhankelijk van de ervaring van de echografist. De tweedelijns richtlijn stelt dat een persoon met voldoende expertise de echografie moet verrichten en met behulp van hoge resolutie echografie-apparatuur.

In de NHG-Standaard Schouderklachten wordt geadviseerd alleen een röntgenfoto te overwegen bij > 3 maanden persisterende glenohumerale schouderklachten en twijfel over de diagnose. In de tweedelijns richtlijn Subacromiaal pijnsyndroom wordt de orthopeed geadviseerd om bij deze klachten voor het vaststellen van artrose, meer zeldzame ossale afwijkingen en kalkdeposities te overwegen een echografie te combineren met conventionele röntgenopnamen van de schouder. 

Ook wanneer er sprake is van een trauma met een vermoeden van een schouderfractuur kan een röntgenfoto aangevraagd worden.

De huisarts kan bij klachten van een SAPS echografie van de schouder aanvragen, als de klachten > 3 maanden aanhouden, ondanks adequate conservatieve behandeling (analgetica, oefentherapie, corticosteroïdinjectie). Daarnaast kan de huisarts echografie aanvragen bij het vermoeden van een ruptuur bij een trauma.

Reden van aanvraag

Aanwijzingen voor ruptuur of calcificaties

Aanvullende informatie

Voor het uitvoeren en beoordelen van de echografie van de schouder heeft de 
radioloog de volgende gegevens nodig:

• Aard, duur en beloop van de klachten en eventueel traumamechanisme
• Bevindingen bij lichamelijk onderzoek 
• Relevante voorgeschiedenis, zoals schouderoperaties en trauma’s

De radioloog beoordeelt op systematische wijze een aantal structuren van de schouder (zie Aandachtspunten bij verslaglegging). De radioloog legt vast of deze structuren een normaal aspect hebben of afwijkend zijn. Het vinden van een afwijking wil niet altijd zeggen dat deze afwijking de oorzaak van de klachten is (afwijkingen bij echografie komen veel voor op oudere leeftijd). De radioloog kan de echografie van de aangedane schouder combineren met echografie aan de niet-pijnlijke zijde (om na te gaan of de klachten verklaard kunnen worden door de afwijkingen gezien bij de echografie van de aangedane schouder) of een X-schouder maken (voor het vaststellen van artrose, een fractuur, kalkdeposities of zeldzame aandoeningen van het schoudergewricht). 

De specificiteit van echografie is hoog (> 85%) voor het diagnosticeren van subacromiale calcificaties, subacromiale bursitis, tendinopathie, volledige dikte rotatorcuffruptuur en partiële dikte rotatorcuffruptuur. De sensitiviteit is hoog (> 90%) voor het diagnosticeren van subacromiale calcificaties, volledige dikte rotatorcuffruptuur of elke rotatorcuffruptuur, iets minder hoog (~ 80%) voor het diagnosticeren van subacromiale bursitis, en matig (68%) voor het diagnosticeren van een partiële dikte rotatorcuffruptuur. De sensitiviteit voor tendinopathie varieert van 67% tot 93%. De interobserver variabiliteit en verschillen in ervaring bij de uitvoerende echografist is in diverse studies onderzocht. Over het algemeen is de interobserver variabiliteit in ervaren handen voor de detectie van cuffletsels en overige subacromiale wekedelenafwijkingen laag, terwijl de verschillen tussen ervaren en minder ervaren observatoren wisselend zijn.

• Bursa subdeltoidea:  wel/geen vocht of synoviale verdikking
• Schoudergewricht: wel/geen vocht of synoviale verdikking
• Lange bicepspees: wel/niet normaal gelegen, intact of afwijkend
• Supraspinatuspees, subscapularispees, infraspinatuspees:
  • indien een ruptuur: omschrijving type (partieel/volledige dikte), locatie en afmeting  
  • indien kalk: afmeting (voor regionaal overleg: wat is geschikt voor barbotage/needle-guided aspiration of calcific deposit (NACD)) 
• AC-gewricht: normaal of afwijkend 

• Als de radioloog met echografie een ruptuur of calcificaties ziet, kan dit consequenties hebben voor het beleid. 
  • Bij een rotatorcuffruptuur bespreekt de huisarts met de patiënt de mogelijkheid van verwijzing naar de orthopedisch chirurg. 
  • Bij persisterende calcificerende tendinopathie, waarbij onvoldoende resultaat wordt geboekt bij oefentherapie, injectie (en eventueel eerstelijns shockwavetherapie) bespreekt de huisarts met de patiënt de mogelijkheid van verwijzing naar de tweede lijn (radiologie of orthopedie, afhankelijk van lokale afspraken). In de tweede lijn kan hoogenergetische shockwavetherapie, barbotage/NACD of echogeleide injectie worden toegepast. 
• Alle overige echografische diagnosen hebben geen consequenties voor het beleid (analgetica, oefentherapie, corticosteroïdinjecties). 
• In de tweede lijn wordt de beslissing om een rotatorcuffletsel te opereren gemaakt op basis van kwalitatief goede schouderechografie en is MRI niet noodzakelijk. Bij twijfel kan de orthopeed een MRI van de schouder overwegen, om de uitgebreidheid van rotatorcuffletsel en de mate van retractie, spiervervetting en atrofie te beoordelen bij patiënten die mogelijk in aanmerking komen voor operatief herstel van een cuffscheur. Daarnaast kan een MRI intra-articulaire afwijkingen (van het labrum, kapsel, glenohumerale ligamenten et cetera) uitsluiten. 

Bij > 3 maanden persisterende glenohumerale gewrichtsklachten én twijfel over de diagnose wordt in de NHG-Standaard Schouderklachten geadviseerd een röntgenfoto (X-schouder) te overwegen. 

Reden van aanvraag

Artrose

Aanvullende informatie

Voor het uitvoeren en beoordelen van de X-schouder heeft de radioloog de volgende gegevens nodig:

• Aard, duur en beloop van de klachten en eventueel traumamechanisme
• Bevindingen bij lichamelijk onderzoek 
• Relevante voorgeschiedenis, zoals schouderoperaties en trauma’s

De schouderfoto wordt altijd tenminste in 2 richtingen gemaakt. De richtingen en de hoeveelheid foto’s kunnen op regionaal niveau verschillen. De meest gemaakte opnames zijn: anteroposterior (voorachterwaarts) in exo- en endorotatie, transscapulair en axiaal.

• Beantwoorden van de vraagstelling
• Benoemen van eventuele alternatieve diagnosen

• Beantwoorden van de vraagstelling
• Benoemen van eventuele alternatieve diagnosen

Relevante nevenbevindingen 

Longafwijkingen, botlaesies

De huisarts bespreekt de uitkomst van de X-schouder met de patiënt en verwijst zo nodig door naar de orthopedisch chirurg of fysiotherapeut.

Bij een trauma met een vermoeden van een schouderfractuur vraagt de huisarts een röntgenfoto (X-schouder) aan.

Reden van aanvraag

Aantonen of uitsluiten van een fractuur

Aanvullende informatie

Voor het uitvoeren en beoordelen van de X-schouder heeft de radioloog de volgende gegevens nodig:

• Klachten, beloop en traumamechanisme
• Bevindingen bij lichamelijk onderzoek 
• Relevante voorgeschiedenis, zoals schouderoperaties en trauma’s

De schouderfoto wordt altijd tenminste in 2 richtingen gemaakt. De richtingen en de hoeveelheid foto’s kunnen op regionaal niveau verschillen. De meest gemaakte opnames zijn: anteroposterior (voorachterwaarts) in exo- en endorotatie, transscapulair en axiaal. Bij afwijkingen op de rand van de foto kunnen aanvullend nog foto's van het sleutelbeen of de bovenarm gemaakt worden.

• Beantwoorden van de vraagstelling
• Benoemen eventuele alternatieve diagnosen

Relevante nevenbevindingen 

Longafwijkingen, botlaesies

Bij een verse fractuur wordt de patiënt naar de SEH of, afhankelijk van lokale afspraken, naar een traumapoli gestuurd.

Er is geen indicatie om echografisch aanvullend onderzoek uit te voeren bij glenohumerale gewrichtsklachten. 

Onder overige schouderklachten vallen nekklachten met bijkomende schouderklachten (functiestoornissen van de cervicale wervelkolom of cervicothoracale overgang) en aandoeningen van het acromio- of sternoclaviculaire gewricht. 

□ Subacromiaal pijnsyndroom (> 3 maanden)

□  Glenohumorale gewrichtsklachten (> 3 maanden)
□  Schouderfractuur

L08    Schouder symptomen/klachten
L92    Schoudersyndroom/PHS

NHG-Standaard Schouderklachten (2019)

Richtlijn Subacromiaal Pijnsyndroom van de Schouder (2013)

Ik krijg een echo van mijn schouder 
Ik heb last van mijn schouder 
Welke oefeningen kan ik doen bij schouderklachten? 
Ik heb al een paar maanden last van mijn schouder 
Ik krijg een prik voor mijn schouderklachten
Ik heb een stijve schouder (frozen shoulder) 

In dit hoofdstuk wordt beschreven bij welke vermoedens van thoracale ziekten en/of letsels de huisarts een röntgenfoto van de thorax (X-thorax) kan aanvragen. Ook wordt kort beschreven waar geen indicatie is voor een X-thorax, met als reden de huisarts zo handvatten geven bij de uitleg aan de patiënt waarom dit onderzoek niet geïndiceerd is. Meer informatie over de epidemiologie en pathofysiologie van de betreffende aandoeningen is te vinden in NHG-Standaard Acuut hoesten, NHG-Standaard Hartfalen, NHG-Standaard Astma bij volwassenen , NHG-Standaard COPD. Meer informatie over het mogelijke vervolgbeleid is onder andere terug te vinden in de tweedelijns richtlijnen Primaire spontane pneumothorax, Diagnostiek en Behandeling van Haemoptoë’ en de richtlijn Community Acquired Pneumonia (CAP) in Adults (stichting werkgroep antibioticabeleid ( SWAB)). 

Specifiek voor diagnostiek over COVID-19 zijn de meest recente aanbevelingen over aanvullende diagnostiek in de eerste lijn te vinden in het NHG-dossier Coronavirus (COVID-19) (2021). Dit valt buiten de scope van deze LESA.

In aanvulling op de algemene informatie over radiologische onderzoeken is het van belang om te weten dat bij de X-thorax de röntgenbundel een divergerende eigenschap heeft. Dit houdt in dat deze steeds breder wordt naarmate de afstand tot de röntgenbuis toeneemt. Het nadeel hiervan is dat weefsels/structuren die ver van de plaat verwijderd zijn ongewenst groter worden afgebeeld op de plaat. Dit is onder andere belangrijk bij de beoordeling van de grootte van het hart bij een onderzoek van de X-thorax (zie figuur 7.1).

De X-thorax is algemeen geaccepteerd als onderzoek om de diagnose pneumonie te stellen. Het routinematig vervaardigen van een X-thorax bij patiënten met een vermoeden van een pneumonie is gezien de beperkingen (weinig invloed op het beleid, kosten, aanzienlijke interbeoordelaarsvariatie en daarnaast lopen de bevindingen op een X-thorax vaak achter op de kliniek) echter niet zinvol. Een X-thorax heeft geen waarde voor het onderscheiden van bacteriële en virale infecties. De huisarts vraagt een X-thorax daarom alleen aan bij blijvende onzekerheid over de diagnose pneumonie (bijvoorbeeld bij een vermoeden van een niet-infectieuze oorzaak) en/of bij onvoldoende herstel van een pneumonie.

In de richtlijn Community acquired pneumonia wordt geadviseerd om bij patiënten met een klinisch vermoeden van pneumonie in de tweede lijn bij opname altijd een X-thorax te maken en deze na 48 uur te herhalen wanneer er op de eerste X-thorax geen kenmerken van een infectie zichtbaar zijn.

Astma is een longaandoening die wordt gekenmerkt door aanvalsgewijs optredende, reversibele bronchusobstructie op basis van een verhoogde gevoeligheid van de luchtwegen voor allergische (meestal IgE-gemedieerde) en niet-allergische prikkels, met als pathologisch substraat een chronische ontstekingsreactie. De huisarts stelt de diagnose astma bij aanvalsgewijze dyspneu, expiratoir piepen of hoesten en aangetoonde reversibiliteit (toename FEV1 ≥ 12% én ≥ 200 ml) of variabiliteit (verschil FEV1 ≥ 12% én ≥ 200 ml tussen 2 metingen na ≥ 4 weken) of een positieve histamine of metacholine provocatietest. Een X-thorax is alleen geïndiceerd als oorzaken voor de benauwdheidsklachten anders dan astma worden overwogen, zoals bij aanwijzingen voor een longmaligniteit.

Bij Chronic Obstructive Pulmonary Disease (COPD) is er sprake van aanhoudende luchtwegklachten en luchtwegobstructie door afwijkingen aan luchtwegen en/of alveoli. COPD wordt meestal veroorzaakt door aanzienlijke blootstelling aan schadelijke deeltjes of gassen. Een X-thorax is niet nodig bij de diagnostiek van COPD. Alleen wanneer er discrepantie bestaat tussen de klachten of ziektelast en de spirometrische afwijkingen kan de huisarts overwegen om een X-thorax aan te vragen. Er is dan bijvoorbeeld sprake van chronisch hoesten of dyspneu met daarnaast betrekkelijk geringe spirometrische afwijkingen. De radioloog kaneen aantal kenmerken benoemen die mogelijk in de richting van COPD wijzen, zoals laagstaande diafragmakoepels, maar de werkgroep adviseert  terughoudend te zijn met het vermelden van de term ‘COPD’ in de verslaglegging.

In de meeste gevallen is de cardioloog (op basis van een echocardiogram) verantwoordelijk voor de diagnostiek van hartfalen. Ook doet de cardioloog onderzoek naar de oorzaken en start hij de behandeling op. Voor patiënten met een vermoeden van hartfalen, die te kwetsbaar zijn voor diagnostiek of behandeling in de tweede lijn of dit niet willen, kan de huisarts overwegen een X-thorax aan te vragen om een andere oorzaak voor de klachten (bijvoorbeeld pneumonie of longmaligniteit) uit te sluiten. Een X-thorax heeft beperkte waarde bij een vermoeden van nieuw ontstaan hartfalen. Op de X-thorax is overvulling soms duidelijk zichtbaar. Pulmonale redistributie (versterkte vaattekening in de bovenvelden) en cardiomegalie (cardiothoracale ratio > 0,50) zijn de beste röntgenologische parameters voor de diagnostiek van hartfalen. Anderzijds wordt bij patiënten met vergevorderde stadia van hartfalen soms geen enkele afwijking op de X-thorax gevonden. 

De huisarts kan een vermoeden van een longcarcinoom hebben bij patiënten met (langdurig) hoesten, hemoptoë, gewichtsverlies en roken (in de voorgeschiedenis). 

Bij veelvuldig hoesten kunnen oppervlakkige laesies ontstaan van het slijmvlies. Wanneer eenmalig een spoortje bloed wordt opgehoest en er ook sprake is van een luchtweginfectie, is een afwachtend beleid in eerste instantie gerechtvaardigd. Wanneer de patiënt echter bij herhaling bloed ophoest, dient de huisarts door te verwijzen naar de longarts. Een X-thorax biedt in de eerste lijn onvoldoende zekerheid om een maligniteit uit te sluiten. In de tweedelijns richtlijn Diagnostiek en behandeling van haemoptoë wordt geadviseerd in het geval van milde hemoptoë altijd anamnese, lichamelijk onderzoek, laboratoriumonderzoek en een X-thorax te verrichten. 

De primaire spontane pneumothorax komt voornamelijk voor bij patiënten tussen de 15 en 40 jaar. Risicofactoren zijn roken en drukverhogende momenten (bijvoorbeeld duiken en vliegen). Patiënten zijn gemiddeld langer en lichter dan leeftijdsgenoten. Er lijkt een familiaire predispositie te zijn. Regelmatig worden bullae of andere kenmerken van emfyseem op de X-thorax gevonden. Bij patiënten met een vermoeden van een primaire spontane pneumothorax, dient naast uitvoering van anamnese en lichamelijk onderzoek een X-thorax te worden gemaakt (staande inspiratie, anterior-posterior, eventueel expiratie; conform protocol van de afdeling radiologie). Een pneumothorax kan ook een trauma als oorzaak hebben (zie Thoraxtrauma).

De huisarts kan in de context van een thoraxtrauma een vermoeden van een ribfractuur hebben. Bij een fractuur van de ribben is er sprake van een acute, duidelijk gelokaliseerde pijn. De pijn wordt intenser bij lachen, hoesten, niezen, en/of het aannemen van een andere houding. Ademhaling is ook pijnlijk. De X-thorax is vooral van belang om complicaties die doorverwijzing behoeven uit te sluiten, zoals pneumothorax en pleuravocht. Een sternumfractuur kan bij een direct trauma op het sternum ontstaan, zoals bij fiets- en auto-ongevallen. Een X-thorax biedt onvoldoende zekerheid om een sternumfractuur uit te sluiten. Bij een klinisch vermoeden van een mogelijke sternumfractuur is verwijzing naar de tweede lijn daarom aangewezen.

Bij een (gedeeltelijke) afsluiting van een longslagader door een embolus is er sprake van een longembolie. Een deel van de long wordt niet of slechts gedeeltelijk van bloed voorzien. Een longembolie kan idiopathisch of secundair zijn. Bij circa 1 van de 8 patiënten met een vermoedelijke longembolie wordt ook daadwerkelijk de diagnose longembolie gesteld. Een X-thorax kan een longembolie aantonen noch uitsluiten. 

Vraag bij onzekerheid over de diagnose pneumonie of bij onvoldoende herstel van een pneumonie (na 6 weken) een X-thorax aan.

Diagnostische onzekerheid en/of onvoldoende herstel bij (een vermoeden van een) pneumonie

Voor het uitvoeren en beoordelen van de X-thorax heeft de radioloog de volgende gegevens nodig:

• Klachten, beloop en bevindingen bij lichamelijk onderzoek
• Eventueel relevante uitslagen van bloedonderzoek, indien beschikbaar
• Differentiaaldiagnostische overwegingen
• Relevante voorgeschiedenis, zoals operaties, tuberculose, sarcoïdose en congenitale afwijkingen

Bij een infectie kan het ontstaan van zichtbare afwijkingen op de X-thorax 24 tot 48 uur achterlopen op de klinische verschijnselen. 

De houding van de patiënt bij het onderzoek is bij voorkeur staand. De X-thorax wordt gemaakt in 2 richtingen. De patiënt dient de armen bij voorkeur naar voren te kunnen heffen tot boven het niveau van de schouders. Tijdens het maken van de X-thorax dient de patiënt enkele seconden zijn adem in te houden. 

• Longen: omvang, lokalisatie, enkel- of dubbelzijdigheid van eventuele afwijkingen
• Longen: eventueel bijkomende verschijnselen, zoals atelectase, tekenen van stuwing, pleuravocht en empyeem
• Hart: grootte, vergroting van hartstructuren en eventueel cardiothoracale ratio, pericardiale effusie
• Mediastinum: normaal of verbreed
• Botstructuren (ribben/wervelafwijkingen/clavicula/schouder): normaal of afwijkend
• De radioloog beschouwt de beelden en relateert ze aan wat voor een patiënt van die leeftijd normaal beschouwd kan worden 
• In de conclusie vermeldt de radioloog of er sprake is van een radiologisch beeld van een infectie, en zo nodig in hoeverre er twijfel is aan deze bevinding

Maligniteiten, hartafwijkingen, mediastinale afwijkingen, botafwijkingen (bijvoorbeeld wervelinzakkingen)

• Bij de aanwezigheid van een infiltraat behandelt de huisarts conform de NHG-Standaard Acuut hoesten met antibiotica indien dit nog niet eerder is gebeurd.
• Bij geen of onvoldoende snel herstel na een pneumonie en restverschijnselen van een pneumonie zonder aanwijzingen voor een maligniteit wacht de huisarts het herstel van de patiënt af. Eventueel kan de radioloog de X-thorax na 2 tot 4 weken herhalen.

Overweeg bij een vermoeden van een maligniteit in de thorax een X-thorax aan te vragen. Bijvoorbeeld wanneer bij herhaling bloed wordt opgehoest bij rokers > 40 jaar. Let op: bij een sterk vermoeden van een maligniteit of indien de X-thorax negatief is, en het vermoeden van een maligniteit blijft bestaan, is er een reden voor verwijzing naar de longarts.

Reden van aanvraag 

• Aanwijzingen voor maligniteit(en)
• Onvoldoende herstel of afwijkend beloop van luchtwegklachten 
• Hemoptoë (inclusief context)

Aanvullende informatie 

Voor het uitvoeren en beoordelen van de X-thorax heeft de radioloog de volgende gegevens nodig:

• Klachten, beloop en bevindingen bij lichamelijk onderzoek
• Eventueel relevante uitslagen van bloedonderzoek, indien beschikbaar
• Differentiaaldiagnostische overwegingen
• Relevante voorgeschiedenis, zoals eerdere maligniteiten, operaties, tuberculose, sarcoïdose en congenitale afwijkingen

De houding van de patiënt bij het onderzoek is bij voorkeur staand. De X-thorax wordt gemaakt in 2 richtingen. De patiënt dient de armen bij voorkeur naar voren te heffen tot boven het niveau van de schouders. Tijdens het maken van de X-thorax dient de patiënt zijn adem enkele seconden in te houden.

• Longen: omvang, lokalisatie, enkel- of dubbelzijdigheid van eventuele afwijkingen
• Longen: eventueel bijkomende verschijnselen, zoals atelectase, tekenen van stuwing en pleuravocht, empyeem
• Hart: grootte, vergroting van hartstructuren en eventueel cardio-thoracale ratio, pericardiale effusie
• Mediastinum: normaal of verbreed
• Botstructuren (ribben/wervelafwijkingen/clavicula/schouder): bij deze vraagstelling worden de botstructuren niet beschreven
• De radioloog beoordeelt de beelden en relateert ze aan wat voor een patiënt van die leeftijd als normaal beschouwd kan worden 
• In de conclusie vermeldt de radioloog of er sprake is van een radiologisch beeld van een maligniteit, en zo nodig in hoeverre er twijfel zou kunnen zijn aan deze bevinding

Relevante nevenbevindingen 

Aanwijzingen voor infectieus beeld, tuberculose, bronchiëctasiën, pneumothorax, botafwijkingen, hartafwijkingen, mediastinale afwijkingen

Bij een gevonden maligniteit verwijst de huisarts de patiënt naar de longarts. 

De huisarts kan in de context van een thoraxtrauma een vermoeden van een ribfractuur of fractuur van het sternum hebben. De X-thorax is bij een ribfractuur vooral van belang om complicaties waarbij doorverwijzing van belang is uit te sluiten, zoals pneumothorax en pleuravocht. Een ribdetailopname is niet zinvol om aan te vragen, omdat dit het beleid niet verandert.  

Reden van aanvraag

Vermoeden traumatische afwijkingen bij thoraxtrauma

Aanvullende informatie 

Voor het uitvoeren en beoordelen van de X-thorax heeft de radioloog de volgende gegevens nodig: 

• Klachten, beloop en traumamechanisme
• Bevindingen bij lichamelijk onderzoek 
  (vermeld de anatomische locatie van de mogelijke fractuur)
• Eerdere ribfracturen in de voorgeschiedenis

Wanneer de huisarts vraagt om botstructuren in beeld te brengen wordt een andere setting van het röntgenapparaat gebruikt dan voor de weke delen. Vaak wordt een marker geplaatst op de pijnlijke plek. Dat gebied wordt dan in 2 richtingen afgebeeld, aanvullend aan een X-thorax in 2 richtingen.

• Botstructuren: fractuur, Botlaesie,wervelinzakking? 
• Longen: eventuele pneumothorax: grootte, of de hele long losligt of alleen focaal, bijkomende hemothorax, pleuravocht

Relevante nevenbevindingen 

Maligniteit

Bij een traumatische pneumothorax of pleuravocht stuurt de radioloog de patiënt direct door naar de (trauma)chirurg op de SEH en stelt de huisarts op de hoogte in het verslag. 

De huisarts vraagt bij een vermoeden van een pneumothorax een X-thorax aan. 

Reden van aanvraag 

Vermoeden pneumothorax

Aanvullende informatie 

Voor het uitvoeren en beoordelen van de X-thorax heeft de radioloog de volgende gegevens nodig:

• Klachten, beloop en eventueel traumamechanisme
• Bevindingen bij lichamelijk onderzoek
• Relevante voorgeschiedenis, zoals eerdere pneumothorax, en behandeling

De houding van de patiënt bij het onderzoek is bij voorkeur staand. De X-thorax wordt gemaakt in 2 richtingen. De patiënt dient de armen bij voorkeur naar voren te heffen tot boven het niveau van de schouders. Tijdens het maken van de X-thorax dient de patiënt zijn adem enkele seconden in te houden.

Grootte pneumothorax, of de hele long losligt of alleen focaal, bijkomende hemothorax.

Relevante nevenbevindingen 

Maligniteit

Bij een pneumothorax stuurt de radioloog de patiënt direct door naar de longarts op de SEH en stelt de huisarts hiervan op de hoogte in het verslag. 

Een X-thorax is bij een vermoeden van astma niet geïndiceerd. In de NHG-Standaard Astma bij volwassenen benoemt de werkgroep expliciet dat een X-thorax alleen geïndiceerd is wanneer de huisarts aan oorzaken voor de benauwdheidsklachten anders dan astma denkt.

Er is bij een vermoeden van COPD alleen een indicatie voor het maken van een X-thorax indien er een discrepantie bestaat tussen de klachten of ziektelast en de spirometrische afwijkingen.

Een X-thorax heeft een beperkte waarde bij een vermoeden van (nieuw ontstaan) hartfalen. Gewoonlijk stelt de cardioloog de diagnose hartfalen met echocardiografie. Alleen bij patiënten die te kwetsbaar zijn om naar het ziekenhuis te gaan of niet naar het ziekenhuis willen, kan de huisarts een X-thorax overwegen. Doel is dan het uitsluiten van pulmonale en intrathoracale pathologie, zoals pneumonie of een longmaligniteit.

Wanneer de huisarts bij patiënten met dyspneu een longembolie vermoedt, verwijst hij (dezelfde dag) naar een internist of longarts. Een X-thorax kan een longembolie aantonen noch uitsluiten.

□ Pneumonie: diagnostische onzekerheid en/of onvoldoende herstel (< 6 weken) 
□ Uitsluiten van maligniteit (bij luchtwegklachten)
□ Thoraxtrauma (fractuur, pneumothorax, hemothorax)
□ Pneumothorax

R24    Hemoptoë
R81    Pneumonie
L76    Andere fractuur

NHG-Standaard Acuut hoesten (2011)
NHG-Standaard Hartfalen (2021) 
NHG-Standaard Astma bij volwassenen (2020)
NHG-Standaard COPD (2021)
NHG-dossier Coronavirus (COVID-19) (2020)
 

Richtlijn Primaire spontane pneumothorax (2001)
Richtlijn Diagnostiek en behandeling van Haemoptoë (2013)
Richtlijn Community Acquired Pneumonia (CAP) in Adults (2011) 

Ik krijg een röntgenfoto van mijn borstkas 
Ik heb mogelijk longkanker
Ik hoest bloed op
Klaplong

Dit onderdeel gaat over veelvoorkomende indicaties voor beeldvormende diagnostiek van de lumbale wervelkolom. Beeldvormende diagnostiek van de thoracale en cervicale wervelkolom valt buiten de scope van dit onderdeel. In deze inleiding staat algemene informatie over verschillende klachten van de lage rug, waarbij de patiënt of arts zich soms/regelmatig afvragen of beeldvormende diagnostiek zinvol is. Meer informatie over de epidemiologie, pathofysiologie en behandeling van de betreffende aandoeningen is te vinden in de NHG-Standaarden Lumbosacraal radiculair syndroom, Aspecifieke lagerugpijn en Fractuurpreventie en in de tweedelijns richtlijnen van verschillende medisch-specialistische beroepsverenigingen: Lumbosacraal radiculair syndroom, Osteoporose en fractuurpreventie, Acute traumatische wervelletsels en Wervelkolomgerelateerde pijnklachten.

Wervelfracturen kunnen ontstaan als gevolg van osteoporose, trauma of beide. Bij een ongeval wordt de ambulancezorg vaak direct ingeschakeld. In de ambulancezorg in Nederland wordt gewerkt met landelijke uniforme protocollen. In de thuissituatie kan het voorkomen dat eerst de huisarts ter plaatse komt als de situatie niet duidelijk is en de melder eerst contact heeft gezocht met de eigen huisarts of huisartsenpost. Indicaties voor de verschillende vormen van diagnostische beeldvorming van de wervelkolom bij patiënten met een vermoeden van een traumatisch wervelletsel zijn te vinden in de tweedelijns richtlijn Acute traumatische wervelletsels. De NHG-Standaard Fractuurpreventie bevat richtlijnen voor het vervolgbeleid bij patiënten > 50 jaar met een fractuur. Bij een wervelfractuur volgt de huisarts een proactief beleid ter opsporing en behandeling van osteoporose (zie kader Fractuurpreventie). Dit beleid geldt voor zowel de eerste als tweede lijn.

Bij spondylolisthesis verschuift het voorste deel van een wervel (met de bovengelegen wervelkolom) naar ventraal ('glijdt af'). Dit gebeurt wanneer de benige continuïteit in de wervelbogen verbroken is (spondylolyse), of als gevolg van facetartrose. In de meeste gevallen betreft het wervellichaam L5. Er kan pijn en spanning laag lumbaal of in de lumbosacrale regio ontstaan. Ook kan een spondylolisthesis aanleiding geven tot radiculaire pijnklachten en in het uiterste geval een cauda-equinasyndroom (CES). Verder kan een spondylolisthesis leiden tot houdingsveranderingen. Kenmerkend hierbij is dat de patiënt met gebogen knieën en heupen staat. Een palpabel trapje in het verloop van de processus spinosi kan een aanwijzing zijn voor spondylolisthesis, maar aan- of afwezigheid is niet bevestigend.
Een spondylolyse ontstaat vaak op jonge leeftijd (kind of adolescent), waarschijnlijk als gevolg van acute of chronische traumatische invloeden. Zelden gaat het om een pathologische kwaliteit van bot- of bindweefsel. Een spondylolyse hoeft niet tot spondylolisthesis (of klachten) te leiden. Het kan ook een toevalsbevinding zonder klinische betekenis zijn. 

Spondylolisthesis als gevolg van facetartrose (en discusdegeneratie) is een degeneratief proces; hierbij ontstaan eventuele symptomen meestal bij patiënten > 50 jaar.

Axiale spondyloartritis  is een verzamelnaam voor een groep reumatische ziekten die wordt gekenmerkt door ontsteking van de wervelkolom en de sacro-iliacale (SI) gewrichten. Het uit zich vaak in pijn en/of stijfheid van (onder)rug en/of nek. De ziekte van Bechterew (spondylitis ankylopoetica) is de meest uitgesproken en vergevorderde variant. De klachten beginnen vaak sluipend, met nachtelijke pijn in de rug en bil(len), die vermindert bij bewegen. Uiteindelijk kan de ziekte van Bechterew resulteren in een volledige verbening van de wervelkolom. Axiale spondylartritis kan ook gepaard gaan met ontsteking (artritis) van vooral de grote perifere gewrichten (bijvoorbeeld schouders, knieën en enkels), de gehele vinger en/of teen (dactylitis; worstvinger of -teen) en de pezen (bijvoorbeeeld de achillespees). Ook komen aandoeningen van de ogen (uveïtis), huid (psoriasis) en/of darmen (inflammatoire darmziekte) in verschillende mate voor.

Bij LRS is er sprake van uitstralende pijn in 1 bil of been, al dan niet met andere prikkelingsverschijnselen (paresthesieën) en neurologische uitvalsverschijnselen (hypesthesie/hypalgesie, parese, verlaagde reflexen). Het is suggestief voor prikkeling van 1 (soms 2) specifieke lumbosacrale zenuwwortel(s), mogelijk als gevolg van een discushernia. Bij een discushernia puilt de tussenwervelschijf uit in het wervelkanaal waardoor ≥ 1 zenuwwortels bekneld kunnen raken. Een andere veelvoorkomende oorzaak van LRS is vernauwing van de ruimte tussen 2 wervels waar de zenuwwortel doorheen loopt; het (neuro)foramen. Meestal ontstaat deze vernauwing op basis van gecombineerde degeneratieve veranderingen. LRS kan ook het gevolg zijn van een ruimte-innemend proces.

Vernauwingen van het wervelkanaal (wervelkanaalstenose) zijn meestal het gevolg van gecombineerde degeneratieve veranderingen van skelet en weke delen. Hierbij gaat het met name om discusdegeneratie met haakvorming en discusbulging, en om facetartrose met haakvorming en ligamentaire verdikking, eventueel gecombineerd met listhesis. Dit kan tot compressie van de cauda equina of ≥ 1 zenuwwortels leiden. Bij het CES is er sprake van compressie van lumbosacrale zenuwwortels. Er is dan sprake van uni- of bilaterale motorische uitval (meestal van de voet) en/of sensibele uitval (rijbroekanesthesie; het gebied van het zitvlak, de achterzijde van de bovenbenen, rond de anus en schaamstreek). Dit is het gevolg van compressie van meerdere sacrale zenuwwortels. Ook hier kan een maligniteit de oorzaak zijn. Het CES kan gepaard gaan met hevige radiculaire pijn, urineretentie, incontinentie voor urine en/of feces.

Aspecifieke lagerugpijn is pijn in het gebied tussen de onderste ribben en de bilplooien, waarbij geen specifieke lichamelijke oorzaak aanwijsbaar is. De pijn is over het algemeen diffuus en zeurend van karakter en kan gepaard gaan met stijfheid, spierspanning en uitstraling in 1 of beide (boven)benen. Over het algemeen staat de rugpijn meer op de voorgrond dan de eventuele uitstraling naar de benen. De klachten zijn meestal houdingsgerelateerd. Zie voor een overzicht van alle specifieke oorzaken van en de bijbehorende risicofactoren/kenmerken tabel 2 in de NHG-Standaard Aspecifieke lagerugpijn.

Vraag bij een vermoeden van een lumbale wervelfractuur een röntgenfoto van de lumbale wervelkolom aan. Vraag ook bij een vermoeden van wervelinzakking(en), zoals bij een lengtevermindering > 5 cm, een röntgenfoto van de lumbale wervelkolom aan. In dit geval moet ook een röntgenfoto van de thoracale wervelkolom gemaakt worden. Voor het beleid met het oog op fractuurpreventie zie het kader Fractuurpreventie. 

Reden van aanvraag

Aantonen van wervelfracturen 

Aanvullende informatie 

Voor het uitvoeren en beoordelen van de X-LWK heeft de radioloog de volgende gegevens nodig: 

• Bij een trauma: traumamechanisme en wanneer het trauma heeft plaatsgevonden
• Klachten en bevindingen bij lichamelijk onderzoek
• Het te verwachten niveau van de fractuur 
• Relevante voorgeschiedenis (zoals wervelkolomchirurgie, maligniteit, ziekte van Bechterew)
• Het vervolgbeleid indien een fractuur wordt gevonden (bijvoorbeeld: doorsturen naar SEH/orthopedie-traumapoli)

Bij vermoeden van een wervelfractuur wordt geadviseerd röntgenfoto’s van de lumbale wervelkolom (X-LWK) in de richting posterior-anterior en lateraal te maken. Een X-LWK kan gemaakt worden terwijl de patiënt ligt of staat, mede afhankelijk van de klachten en/of mobiliteit van de patiënt. Als de röntgenfoto liggend gemaakt wordt, moet de patiënt hiervoor op een relatief platte en harde tafel gelegd (overgeschoven) worden.   

• Wervelkolom: indruk van globale botdichtheid, botstructuur, wervelhoogte, indien van toepassing: fracturen (globale stand), mate van degeneratie, ontwikkelingsvarianten.
• Radiologen wordt geadviseerd om aan te geven of er sprake is van relevante inzakking; 25% inzakking wordt in de richtlijn Osteoporose en fractuurpreventie als drempelwaarde aangehouden.  

Relevante nevenbevindingen 

Aneurysma van de aorta abdominalis, verkalkingen en concrementen

• Indien de radioloog een wervelfractuur of inzakking op de X-LWK vaststelt, en het op grond van het radiologische aspect en de klinische context een vers letsel lijkt te zijn, verwijst de radioloog voor het verdere beleid direct door naar de traumachirurg of orthopedisch chirurg. In de andere gevallen krijgt de patiënt de uitslag via de huisarts. In voorkomende gevallen (bijvoorbeeld: bij een kwetsbare oudere die per ambulance naar het ziekenhuis is vervoerd) kan de huisarts op de aanvraag vermelden dat hij graag op de hoogte wil worden gebracht van de uitslag voordat de patiënt naar huis verwezen wordt. Soms is het namelijk zinvol dat de patiënt elders in het ziekenhuis gezien wordt (voor bijvoorbeeld pijnstilling of het aanmeten van een korset).
• Bij een aangetoonde wervelfractuur is verdere diagnostiek in het kader van de fractuurpreventie aangewezen (zie kader Fractuurpreventie).

Bij een vermoeden van spondylolisthesis wordt beeldvormende diagnostiek voor het aantonen of uitsluiten niet aanbevolen in de eerste lijn. De NHG-Standaard Aspecifieke lagerugpijn adviseert de huisarts de patiënt bij een vermoeden van symptomatische spondylolisthesis (hevige pijn en/of neurologische uitvalsverschijnselen) naar de orthopedisch chirurg te verwijzen voor beeldvormende diagnostiek en eventuele operatieve behandeling. 

Bij een vermoeden van axiale spondyloartritis wordt beeldvormende diagnostiek voor het aantonen of uitsluiten niet aanbevolen in de eerste lijn. De NHG-Standaard Aspecifieke lagerugpijn adviseert de huisarts patiënten met het anamnestische vermoeden van axiale spondyloartritis naar de reumatoloog te verwijzen. 
 

Bij een vermoeden van LRS wordt beeldvormende diagnostiek voor het aantonen of uitsluiten niet aanbevolen in de eerste lijn. Disci en wortelcompressie zijn op een conventionele röntgenfoto niet waarneembaar. De belangrijkste argumenten om als huisarts ook geen CT- of MRI-diagnostiek aan te vragen zijn allereerst de hoge prevalentie van (over het algemeen asymptomatische) degeneratieve afwijkingen, inclusief discushernia’s, die niet automatisch de klachten verklaren. Het is daarom noodzakelijk om nauwkeurig de klachten van de patiënt aan (het niveau van) de eventuele afwijkingen op de MRI te kunnen relateren. De hoge prevalentie van afwijkingen op een CT- of MRI-scan, die over het algemeen geen klinische betekenis hebben, kunnen aanleiding geven tot onnodige ongerustheid bij de patiënt, met medicalisering en/of angst om te bewegen als gevolg. Daarnaast heeft het verrichten van beeldvormende diagnostiek geen consequenties voor het beleid indien er geen vermoeden bestaat van een ernstige oorzaak van het LRS en/of er geen indicatie is voor operatieve behandeling. Ten slotte zijn er geen aanwijzingen dat het verrichten van beeldvormende diagnostiek tot een sneller herstel leidt. De NHG-Standaard Lumbosacraal radiculair syndroom adviseert de huisarts na 6-8 weken conservatieve behandeling met aanhoudende pijnklachten en onvoldoende afname van pijn en/of uitvalsverschijnselen met de patiënt te bespreken de conservatieve behandeling voort te zetten of te verwijzen naar de neuroloog (ter beoordeling indicatie operatieve behandeling). Zie ook het stroomschema Beleid bij LRS.

De huisarts verwijst de patiënt ook naar de neuroloog bij aanwijzingen voor een ernstige oorzaak van het LRS, bij een CES, een ernstige parese en/of indien de patiënt mogelijk in aanmerking komt voor operatieve behandeling. De neuroloog kan dan bepalen of er een indicatie bestaat voor aanvullende beeldvormende diagnostiek (CT of MRI). In de tweedelijns richtlijn Lumbosacraal radiculair syndroom wordt aangegeven wanneer chirurgisch ingrijpen kan worden overwogen en/of wanneer er aanwijzingen zijn voor een ernstig onderliggend lijden, waarbij beeldvormend onderzoek bij LRS verricht kan worden. In dat geval verdient MRI de voorkeur. 

In de NHG-Standaard Aspecifieke lagerugijn wordt niet aanbevolen om bij een vermoeden van een maligniteit als oorzaak van rugpijn of LRS een röntgenfoto van de wervelkolom aan te vragen. Normale bevindingen sluiten een maligniteit van de wervelkolom namelijk met onvoldoende zekerheid uit. Geadviseerd wordt in zo'n geval vervroegd naar de tweede lijn te verwijzen om een andere oorzaak van het LRS dan een discushernia uit te sluiten. Voor risicofactoren voor wervelmetastasen zie tabel 2 van de NHG-Standaard Aspecifieke lagerugpijn.

In de NHG-Standaard Aspecifieke lagerugpijn wordt niet aanbevolen om bij aspecifieke lagerugpijn beeldvormende diagnostiek in te zetten om artrose aan te tonen. Er ontbreekt een duidelijk verband tussen (degeneratieve) afwijkingen van de wervelkolom (bijvoorbeeld van de facetgewrichten of disci) die zichtbaar zijn bij beeldvorming en aspecifieke lagerugpijn. Er zijn geen therapeutische consequenties verbonden aan deze bevindingen. Daarnaast heeft beeldvormend onderzoek geen gunstige invloed op het beloop (er is geen afname in pijn of functionaliteit op korte of lange termijn). Eventuele bevindingen kunnen leiden tot een onjuiste ziektebeleving en onnodige behandelingen. 

Voor deze fractuur is de behandeling pijnstilling. Bij vermoeden van een fractuur van het os coccygis heeft een röntgenonderzoek daarom geen meerwaarde voor het bepalen van het beleid. 

□  (Niet-)traumatische wervelfractuur

L76.06    Fractuur wervelkolom
L95    Osteoporose
A80    Ongeval/letsel

NHG-Standaard Aspecifieke lagerugpijn (2017)
NHG-Standaard Fractuurpreventie (2012)
NHG-Standaard Lumbosacraal radiculair syndroom (2015)
NHG-Standaard Artritis (2017)

Richtlijn Lumbosacraal radiculair syndroom (2008)
Richtlijn ‘Osteoporose en fractuurpreventie’ (2011)
Richtlijn ‘Wervelkolomgerelateerde pijnklachten’ (2012)
Richtlijn ‘Acute traumatische wervelletsels’ (2019)

Ik krijg een röntgenfoto van mijn rug
Pijn onder in de rug
De pijn onderin mijn rug duurt langer dan een maand
Ik heb een hernia in de rug
Mijn herniaklachten zijn na 6 a 8 weken niet minder geworden

Knieklachten beslaan een breed scala van aandoeningen. Er kan bijvoorbeeld sprake zijn van een acuut trauma, of een al langer bestaande klacht waarvoor de patiënt hulp zoekt. In deze inleiding staat algemene informatie over verschillende knieklachten, waarvoor de patiënt of arts aanvullend beeldvormend onderzoek wil uitvoeren. Dit hoofdstuk beperkt zich tot gewrichtsklachten. Het aantal ziektebeelden dat beschreven wordt is niet uitputtend. In de eerste lijn wordt aangeraden de patiënten met een vermoeden van osteomyelitis door te verwijzen naar de tweede lijn, waar beeldvormend onderzoek geïndiceerd is. De informatie in dit hoofdstuk is gebaseerd op de NHG-Standaarden Niet-traumatische knieklachten en Traumatische knieklachten en de tweedelijns richtlijnen en Artroscopie van de knie. 

Na een knietrauma en gelokaliseerde drukpijn (bijvoorbeeld op het fibulakopje of de patella), waarbij de patiënt niet in staat is om de knie tot 90 graden te buigen en/of om direct na het trauma 4 stappen te lopen, kan de huisarts een fractuur vermoeden. De kans op een fractuur neemt toe wanneer de patiënt ≥ 55 jaar.

Na een knietrauma en gelokaliseerde drukpijn (bijvoorbeeld op het fibulakopje of de patella), waarbij de patiënt niet in staat is om de knie tot 90 graden te buigen en/of om direct na het trauma 4 stappen te lopen, kan de huisarts een fractuur vermoeden. De kans op een fractuur neemt toe wanneer de patiënt ≥ 55 jaar is. 

Osteomyelitis is een infectie van bot en/of beenmerg, die kan ontstaan door een bacteriële besmetting vanuit aanliggende weke delen. Infectie kan komen door hematogene of lymfogene verspreiding of door directe besmetting (bijvoorbeeld bij een trauma of operatie). Acute osteomyelitis komt vooral voor bij kinderen; bij volwassenen is er meestal sprake van een chronische vorm. In 40% van de gevallen betreft het de knieregio. Klinische verschijnselen zijn: pijn, roodheid, zwelling, functieverlies, eventueel koorts en algehele malaise. Bij kinderen < 1,5 jaar kunnen laboratoriumuitslagen (leukocyten en bezinking) normaal zijn. Pas na 10 tot 14 dagen ontstaan afwijkingen op een röntgenfoto. Dit is een reden om niet te wachten met beeldvormende diagnostiek, maar direct te verwijzen naar de tweede lijn. Een X-knie zonder afwijkende bevindingen sluit een osteomyelitis namelijk niet uit. 

De knie is de meest voorkomende lokalisatie van maligne bottumoren, zoals osteosarcomen. De incidentie van bottumoren in Nederland was 0,93 per 100.000 inwoners in 2013. Bij een gedeelte hiervan betreft het tumoren in of rond de knie. Specifieke of betrouwbare alarmsignalen van dergelijke maligniteiten zijn niet bekend. Patiënten kunnen zich presenteren met progressieve pijn, zwelling of een pathologische fractuur.

Knieartrose (gonartrose) is een degeneratieve aandoening van de knie, die wordt gekenmerkt door pijn, zowel bij bewegen na rust (startpijn) als tijdens belasting. Hierdoor kunnen beperkingen ontstaan in het dagelijkse functioneren. Er is meestal sprake van structurele kraakbeen- of botveranderingen, waarvan de correlatie met de ernst van de klachten vaak onduidelijk is. Knieartrose kan ontstaan door een combinatie van factoren. Zowel genetische, constitutionele (vrouwelijk geslacht, veroudering, overgewicht) als lokale biomechanische factoren (werkgerelateerde belasting en knietrauma’s) zijn hierop van invloed. In de huisartsenpraktijk is knieartrose een klinische diagnose. De klinische manifestaties zijn pijn, bewegingsbeperking en op den duur functieverlies. De ernst van de pijn op een bepaald tijdstip is slechts in geringe mate gerelateerd aan de radiologische ernst.

De kruisbanden zorgen voor stabiliteit. Letsel kan leiden tot een partiële of totaalruptuur van de voorste of achterste kruisband en gepaard gaan met instabiliteit (wat de patiënt niet altijd zo ervaart). De collaterale banden zorgen ervoor dat het onderbeen begrensd wordt in valgiseren of variseren. Letsels van de collaterale banden treden vaak op in combinatie met letsels van andere structuren (vaak voorste en/of achterste kruisband). Verschillende letsels komen voor: contusie, distorsie, partiële of totaalruptuur. Een totaalruptuur is fors letsel en geeft instabiliteit, waarbij pijn niet op de voorgrond staat. Een totaalruptuur is meestal niet geïsoleerd, in tegenstelling tot partieel letsel.

De knie bevat zowel een mediale als laterale meniscus; een halvemaanvormige schijf van soepel kraakbeen. Letsels (scheuren) kunnen ontstaan bij krachtig (ver)draaien van de knie, chronische overbelasting en op basis van degeneratie. Bewegingen die kniebandenletsel kunnen veroorzaken, kunnen ook resulteren in meniscusletsel. Meniscusletsel kan gepaard gaan met slotverschijnselen, hydrops en (diffuse) pijn ter hoogte van de gewrichtsspleet.

Vraag bij het vermoeden van een kniefractuur een röntgenfoto (X-knie) aan om een fractuur in patella, distale femur, proximale tibia of fibula uit te sluiten. 

Reden van aanvraag 

Uitsluiten van een kniefractuur

Aanvullende informatie 

Voor het beoordelen van de röntgenfoto heeft de radioloog de volgende gegevens nodig:

• Traumamechanisme (indien bekend)
• Locatie van de pijn in de knie
• Wanneer het trauma heeft plaatsgevonden
• Bevindingen bij lichamelijk onderzoek
• Relevante voorgeschiedenis (fractuur/operatie)
• Wanneer de huisarts een patellafractuur vermoedt, benoemt hij dit op de aanvraag (reden: dan wordt een extra axiale patella-opname gemaakt)

Standaard radiologisch onderzoek bij een vermoeden van een fractuur van de knie bestaat uit een liggende anterior-posterior röntgenopname en een liggende laterale opname, eventueel aangevuld met een axiale patella-opname (bij de indicatie patellafractuur of (status na) patellaluxatie). Wanneer er op basis van een röntgenfoto getwijfeld wordt of er een fractuur zichtbaar is, kan de radioloog deze indien nodig nog bevestigen door aanvullende opnames te verrichten (bijvoorbeeld 3/4 opnames, poortopnames). Deze opnames zijn wezenlijk anders dan de belaste opnames, die bij de vraagstelling artrose gemaakt worden om gewrichtsspleetversmalling aan te tonen. 

In sommige gevallen is een fractuur niet zichtbaar op de röntgenfoto’s, maar dit komt zelden voor.  Oorzaken hiervoor zijn een inadequate positionering door pijn, standsafwijkingen of een fractuur/fissuur die anatomisch staat. Regelmatig is deze dan pas op een latere (tweede) foto wel zichtbaar door verdere diastase, fysiologische botresorptie rond de fractuur of callusvorming (na 2 weken).

• Botstructuren: intact of fractuur 
• Gewrichtsverhoudingen: normaal of luxatie
• Gewrichtseffusie: wel/niet aanwezig.
• Eventuele andere wekedelenafwijkingen (indien aanwezig)

Relevante nevenbevindingen 

Bot- of wekedelentumoren, postoperatieve veranderingen, oude traumatische letsels, artrose, osteochondritis dissecans

• Bij de aanwezigheid van een fractuur verwijst de radioloog de patiënt direct door voor verdere behandeling door de trauma- of orthopedisch chirurg. Bij geen fractuur verwijst hij terug naar de huisarts.
• De huisarts kan bij aanhoudende klachten na 10-14 dagen overwegen de röntgenfoto te herhalen. 

Een vermoeden van een bottumor bij een gezwollen, pijnlijke knie kan een indicatie zijn voor een X-knie. 

Reden van aanvraag 

• Aanwijzingen voor maligne bottumor 
• Aanwijzingen voor benigne bottumor

Aanvullende informatie 

Voor het beoordelen van de röntgenfoto heeft de radioloog de volgende gegevens nodig: 

• Klinische gegevens over pijn 
• Duur van de klachten 
• Eerdere fractuur of operatie op dezelfde plek

Standaard radiologisch onderzoek bij vermoeden van een bottumor van de knie bestaat uit een liggende anterior-posterior röntgenopname en een liggende laterale opname.

• Botstructuren: intact, fractuur of exostosen
• Gewrichtsverhoudingen: normaal of luxatie
• Hydrops: wel/niet aanwezig.
• Eventuele andere wekedelenafwijkingen 

Relevante nevenbevindingen 

Knieartrose

• Bij maligne bottumor verwijst de huisarts door naar de orthopeed.
• Bij (dreigende) pathologische fractuur overleggen de huisarts en radioloog over direct doorverwijzen. 
• Indien er op de X-knie geen afwijkingen worden gezien, maar het klinische vermoeden blijft bestaan, verwijst de huisarts de patiënt door naar de orthopeed. 

Beeldvormend onderzoek voor het aantonen of uitsluiten van knieartrose wordt in de NHG-Standaard Niet-traumatische knieklachten niet aanbevolen, omdat de relatie tussen afwijkingen gevonden bij beeldvormend onderzoek en de klachten van de patiënt vaak onduidelijk is. De huisarts stelt de diagnose artrose van de knie op basis van anamnese en lichamelijk onderzoek en zonder aanvullend beeldvormend onderzoek als een patiënt ≥ 45 jaar is, aan activiteiten gerelateerde pijn in het kniegewricht heeft en geen of kortdurende (< 30 minuten) kniegewrichtgerelateerde ochtendstijfheid heeft. In de NHG-Standaard Niet-traumatische knieklachten wordt geadviseerd geen aanvullend beeldvormend onderzoek te verrichten bij een vermoeden van knieartrose. Dit geldt zowel voor de initiële diagnose als voor de beoordeling van het beloop. Artrose is niet altijd te zien op beeld, en het komt ook voor dat er wel artrose te zien is zonder dat er sprake is van klachten. Een röntgenfoto is daardoor eigenlijk alleen zinvol wanneer een operatie wordt overwogen. 

Bij verwijzing naar de tweede lijn zal de orthopeed wel aanvullend beeldvormend onderzoek overwegen bij een patiënt met een atypische presentatie, in het geval van discrepantie tussen anamnese en lichamelijk onderzoek, bij onverwacht snelle progressie of verandering in het patroon van klachten en symptomen tijdens de follow-up of in het kader van indicatiestelling voor een gewrichtsvervangende prothese. 

MRI als aanvullend onderzoek na anamnese en lichamelijk onderzoek bij patiënten met traumatische knieklachten in de eerste lijn wordt in de NHG-Standaard Traumatische knieklachten niet aanbevolen. In de tweede lijn wordt bij patiënten < 50 jaar (als aanvulling op anamnese en lichamelijk onderzoek) beeldvormend onderzoek met een conventionele röntgenfoto en/of MRI aangeraden. Bij een a-priorikans op intra-articulair letsel (gedefinieerd als anamnestisch een traumatisch moment, hydrops en knie op slot) is direct een artroscopie zonder MRI geïndiceerd, mits een conventionele kniefoto is gemaakt. Bij patiënten ≥ 50 jaar met knieklachten wordt niet routinematig een MRI aanbevolen. In eerste instantie volstaat dan een conventionele staande kniefoto met bij voorkeur een gebogen knie (fixed flexion/Rosenbergopname). Het advies is om terughoudend te zijn met het toepassen van echografie in de indicatiestelling voor artroscopie, vanwege onvoldoende zichtbaarheid van ossale en intra-articulaire structuren.

Pas na 10 tot 14 dagen ontstaan afwijkingen op een röntgenfoto. Mede daarom sluit een X-knie zonder afwijkende bevindingen een osteomyelitis niet uit. Dit is een reden voor de huisarts om de patiënten met vermoeden van osteomyelitis te verwijzen naar de tweede lijn. 

□ Kniefractuur 
□ Uitsluiten bottumor 

L73     Fractuur tibia/fibula
L76.08     Fractuur patella

NHG-Standaarden

NHG-Standaard Niet-traumatische knieklachten (2016)
NHG-Standaard Traumatische knieklachten (2020)

Tweedelijns richtlijnen

Richtlijn Artroscopie van de knie (2019)
Richtlijn Conservatieve behandeling van artrose in heup of knie (2018)

Thuisarts.nl-teksten

Ik krijg een röntgenfoto van mijn knie
Knieklachten

Financiering

Stichting Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS); project 56965964
Cofinanciering: NHG

Colofon

LESA Radiologische diagnostiek - Landelijke Eerstelijns Samenwerkingsafspraken over beeldvormende diagnostiek
© 2021 Nederlandse Vereniging voor Radiologie/Nederlands Huisartsen Genootschap
p/a Domus Medica
Mercatorlaan 1200
3528 BL Utrecht
Tel: 088 1102 525
E-mail: nvvr@radiologen.nl/kenniscentrum@nhg.org
Website: www.radiologen.nl