NHG-Standaard

Vaginaal bloedverlies

Auteur(s):
NHG-werkgroep Vaginaal bloedverlies

Begrippen

Naar Volledige tekst ›

Hevig menstrueel bloedverlies: cyclisch hevig en hinderlijk bloedverlies.

Onregelmatig bloedverlies: niet-cyclisch bloedverlies, menstruaties niet meer herkenbaar.

Intermenstrueel bloedverlies: bloedverlies tussen herkenbare menstruaties.

Acuut hevig bloedverlies: hevig bloedverlies met verzoek om directe behandeling.

Postmenopauzaal bloedverlies: bloedverlies > 1 jaar na de laatste menstruatie (menopauze).

Contactbloeding: bloedverlies na coïtus of makkelijk bloedende cervix bij inwendig onderzoek.

Richtlijnen diagnostiek

Naar Volledige tekst ›
In de reproductieve levensfase
Naar Volledige tekst ›

Aard van het bloedverlies en ervaren hinder:

  • begin, beloop, frequentie en duur, eventueel eerdere episode;
  • regelmaat van cyclus: lengte en herkenbaarheid;
  • intermenstrueel en/of postcoïtaal bloedverlies;
  • hoeveelheid bloedverlies: doorlekken, ’s nachts moeten verschonen, grote stolsels, veel bloedverlies bij verschonen, gebruik van dubbele bescherming;
  • klachten passend bij anemie, pijn, invloed op de seksualiteit, werkverzuim.

Aanwijzingen voor specifieke oorzaken (zie Evaluatie):

  • mogelijkheid van zwangerschap;
  • anticonceptie: hormonale anticonceptie (regelmaat van inname, duur van gebruik), spiraal;
  • pijn in onderbuik of toename menstruatiepijn;
  • risico op soa (zie NHG-Standaard Het soa-consult);
  • geneesmiddelengebruik (o.a. anticoagulantia, tamoxifen, misoprostol, corticosteroïden, SSRI’s);
  • opvliegers;
  • ontstaan van klachten na sectio;
  • snel optreden van blauwe plekken, lang bloeden van wondjes, familiaire stollingsafwijkingen.
In de postmenopauze
Naar Volledige tekst ›
  • begin, beloop en duur, eventueel eerdere episode;
  • postcoïtaal bloedverlies;
  • geneesmiddelengebruik (zie boven);
  • risico op soa (zie NHG-Standaard Het soa-consult).

Lichamelijk onderzoek

Naar Volledige tekst ›

Geen onderzoek nodig bij afwezigheid van postcoïtaal bloedverlies en zonder verhoogd risico op soa:

  • gedurende eerste vijf jaar na menarche;
  • bij intermenstrueel bloedverlies tijdens (vooral eerste drie maanden van) gebruik van hormonale anticonceptie.

Vaginaal toucher (VT) volstaat bij:

  • vrouwen met hevig menstrueel bloedverlies zonder intermenstrueel of postcoïtaal bloedverlies.

Verricht in alle andere gevallen:

  • inspectie van vulva en perineum;
  • speculumonderzoek;
    • maak eventueel cervixuitstrijk (zie Aanvullend onderzoek);
    • indien wegens bloedverlies niet te beoordelen, op later tijdstip opnieuw verrichten;
  • VT: palpeer uterus en adnexen (grootte, pijnlijkheid).

Aanvullend onderzoek

Naar Volledige tekst ›
In de reproductieve levensfase
Naar Volledige tekst ›
  • zwangerschapstest: indien zwangerschap niet is uitgesloten;
  • chlamydiatest: bij risico op soa (zie voor diagnostiek hoogrisicogroepen NHG-Standaard Het soa-consult);
  • temperatuur: bij aanwijzingen voor een PID (zie NHG-Standaard PID);
  • cervixuitstrijk, ongeacht tijdstip en uitslag eerdere uitstrijken (zie Dossier Bevolkingsonderzoek baarmoederhalskanker) bij:
    • contactbloedingen of zichtbare cervixafwijkingen;
    • intermenstrueel bloedverlies op een wisselend tijdstip zonder andere specifieke oorzaak;
  • menstruatiekalender: voor inzicht in aard en patroon van bloedverlies;
  • menstruatiescorekaart: bij onduidelijkheid over hoeveelheid bloedverlies;
  • transvaginale echoscopie: bij afwijkend VT of ter overweging bij niet goed te beoordelen VT; niet bij tamoxifengebruik (zie Verwijzing);
  • Hb: bepaal laagdrempelig bij hevig menstrueel bloedverlies;
  • stollingsonderzoek (initieel APTT, PT en trombocyten): bij aanwijzingen voor stollingsafwijkingen.
In de postmenopauze
Naar Volledige tekst ›
In de reproductieve levensfase
Naar Volledige tekst ›
  • acuut hevig bloedverlies;
  • hevig menstrueel bloedverlies met (vermoeden van) specifieke oorzaak:
    • myomen of adenomyose: bij vergrote uterus vastgesteld door VT (bij afwezigheid van zwangerschap) of transvaginale echoscopie;
    • koperspiraal (overweeg dislocatie van spiraal, indien bloedverlies optreedt na periode van probleemloos gebruik);
    • gebruik van medicatie (zie Anamnese);
    • stollingsafwijking: hevig menstrueel bloedverlies vanaf menarche, anamnestisch verhoogde bloedingsneiging en afwijkend stollingsonderzoek;
  • hevig menstrueel bloedverlies zonder (vermoeden van) specifieke oorzaak;
  • onregelmatig of intermenstrueel bloedverlies met (vermoeden van) specifieke oorzaak:
    • miskraam of EUG: positieve zwangerschapstest en bloedverlies in het eerste trimester (zie NHG-Standaard Miskraam);
    • echoscopisch aangetoonde afwijkingen, zoals intracavitaire myomen, endometriumpoliepen, grotere intramurale myomen, uterus myomatosus, defect (niche) in uteruswand na sectio;
    • gebruik van medicatie (zie Anamnese) of hormonale anticonceptie, zoals hormoonspiraal, implantatiestaafje of combinatiepil (onregelmatig bloedverlies vooral tijdens eerste drie maanden);
    • aandoeningen van perineum, vulva, vagina, cervix;
    • chlamydia-infectie (positieve chlamydiatest) of een daardoor optredende PID (pijn in onderbuik, pijnlijke uterus of adnexen, koorts);
  • onregelmatig of intermenstrueel bloedverlies zonder (vermoeden van) specifieke oorzaak.
In de postmenopauze
Naar Volledige tekst ›
  • postmenopauzaal bloedverlies met (vermoeden van) specifieke oorzaak, zoals:
    • een verdikt (> 4 mm) endometrium of afwijkende cervixcytologie;
    • afwijkingen bij (aanvullend) onderzoek, zoals vaginale atrofie, chlamydia-infectie, cervixpoliep;
    • bij tamoxifengebruik of onregelmatig bloedverlies bij hormoontherapie;
  • postmenopauzaal bloedverlies zonder (vermoeden van) specifieke oorzaak.
Contactbloeding in de reproductieve levensfase of in de postmenopauze
Naar Volledige tekst ›
  • contactbloedingen met (vermoeden van) specifieke oorzaak, zoals cervixafwijkingen (dysplasie, cervixpoliep, chlamydia-infectie);
  • contactbloedingen zonder (vermoeden van) specifieke oorzaak.

Richtlijnen beleid

Naar Volledige tekst ›
In de reproductieve levensfase
Naar Volledige tekst ›
  • hevig menstrueel bloedverlies zonder (vermoeden van) specifieke oorzaak: mogelijk door aanleg of ouder worden;
  • onregelmatig of intermenstrueel bloedverlies zonder (vermoeden van) specifieke oorzaak: waarschijnlijk fysiologische reactie op hormonale veranderingen, zoals eerste jaren na menarche en de jaren voor menopauze; adviseer de eerste vijf jaar na de menarche de natuurlijke cyclus af te wachten en alleen te behandelen bij ernstige klachten.
In de postmenopauze
Naar Volledige tekst ›
  • leg uit dat bij transvaginale echoscopie met endometriumdikte ≤ 4 mm en niet-afwijkende cervixuitstrijk het bloedverlies meestal onschuldig is. Adviseer bij recidief bloedverlies, ongeacht endometriumdikte, contact op te nemen.

Medicamenteuze behandeling

Naar Volledige tekst ›
In de reproductieve levensfase bij
Naar Volledige tekst ›
  • hevig menstrueel bloedverlies zonder (vermoeden van) specifieke oorzaak: verschillende gelijkwaardige medicamenteuze opties (hormoonspiraal, combinatiepil, NSAID’s en tranexaminezuur). Keuze wordt bepaald door specifieke kenmerken van medicatie en voorkeur van patiënte:
    • NSAID’s: gedurende drie dagen van menstruatie met hevigste klachten; voor dosering, bijwerkingen en contra-indicaties zie NHG-Standaard Pijn; behoud van eigen cyclus, vermindering van menstruatiepijn;
    • tranexaminezuur: gedurende dagen van menstruatie met hevigste klachten; dosering 3 dd 1000 mg; bijwerkingen gastro-intestinaal, zelden trombo-embolie; ontraad bij (eerdere) trombo-embolie, trombofilie of veneuze trombo-embolie bij familieleden; bij eGFR < 50 ml/min dosering verminderen; kan in combinatie met NSAID; niet combineren met oestrogenen bevattende hormonale anticonceptiva; behoud van eigen cyclus;
    • combinatiepil: dagelijks met of zonder stopweek; voor dosering, bijwerkingen en contra-indicaties zie NHG-Standaard Anticonceptie; regelmatig bloedingspatroon, tenzij gebruik zonder stopweek;
    • hormoonspiraal: eenmalig (na vijf jaar vervangen); voor bijwerkingen en contra-indicaties zie NHG-Standaard Anticonceptie; bij langdurige behoefte aan anticonceptie; vaak amenorroe na periode van onregelmatig bloedverlies; vermindering van menstruatiepijn;
  • hevig menstrueel bloedverlies door myomen: zie boven bij hevig menstrueel bloedverlies zonder (vermoeden van) specifieke oorzaak;
  • hevig menstrueel bloedverlies door koperspiraal: NSAID’s of tranexaminezuur (zie boven) of verwijdering spiraal;
  • onregelmatig of intermenstrueel bloedverlies zonder (vermoeden van) specifieke oorzaak: combinatiepil (zie boven);
  • bloedverlies door medicatie: overweeg aanpassing medicatie, bij gebruik tamoxifen zie Verwijzing;
  • acuut hevig bloedverlies: oraal progestageen, zoals lynestrenol 1 dd 10 mg, gedurende 5 tot 10 dagen; evalueer effect voor einde van behandeling en bespreek behoefte aan verdere medicamenteuze behandeling; indien patiënte dit wenst kan zij aansluitend starten met hormonale medicatie (zonder stopweek en onttrekkingsbloeding), zoals combinatiepil of progestageen; leg uit dat spotting kan optreden; waarschuw, indien de patiënte niet aansluitend met hormonale medicatie start, dat (forse) onttrekkingsbloeding kan optreden.
In de postmenopauze
Naar Volledige tekst ›
  • Behandel (onderliggende) afwijkingen, na uitsluiten van endometriumcarcinoom.
In de reproductieve levensfase
Naar Volledige tekst ›
  • bij medicamenteuze behandeling: na drie tot zes maanden of desgewenst eerder in overleg met patiënte; overweeg dan behandeling te staken om te zien of klachten terugkomen;
  • bij onregelmatig of intermenstrueel bloedverlies: als het bloedverlies na drie maanden niet is teruggekeerd naar het gebruikelijke patroon; maak dan (alsnog) cervixuitstrijk, overweeg chlamydiatest en transvaginale echo;
  • bij aanhoudende contactbloedingen (zie Verwijzing);
  • bij onvoldoende effect van medicamenteuze behandeling: overweeg dan transvaginale echo.
In de postmenopauze
Naar Volledige tekst ›
  • bij nieuwe episode (recidief na > 1 jaar): transvaginale echoscopie en cervixuitstrijk.
In de reproductieve levensfase
Naar Volledige tekst ›
  • bij onvoldoende effect van medicamenteuze behandeling of als medicamenteuze behandeling onmogelijk is, zoals bij ectropion;
  • bij echoscopische intracavitaire afwijkingen;
  • bij tamoxifengebruik;
  • bij aanhoudende contactbloedingen;
  • bij aanwijzingen voor stollingsafwijking (naar een hematoloog of internist).
In de postmenopauze bij
Naar Volledige tekst ›
  • bij endometriumdikte > 4 mm of afwijkende cervixcytologie;
  • bij tamoxifengebruik of onregelmatig bloedverlies bij hormoontherapie;
  • bij postmenopauzaal bloedverlies dat binnen 1 jaar recidiveert of persisteert, ongeacht endometriumdikte.

Belangrijkste wijzigingen

Naar Samenvatting ›
  • Abdominale echoscopie wordt niet meer aanbevolen als aanvullend onderzoek bij vrouwen met abnormaal bloedverlies in de reproductieve levensfase.
  • Vraag transvaginale echoscopie aan als beeldvormend onderzoek geïndiceerd is.
  • Bij vrouwen die tamoxifen gebruiken, is endometriumcarcinoom niet betrouwbaar uit te sluiten met transvaginale echoscopie; verwijs deze vrouwen voor een biopsie van het endometrium.
  • Na behandeling van acuut hevig bloedverlies met progestagenen kan aansluitend behandeld worden met de combinatiepil of met progestagenen, een onttrekkingsbloeding hoeft niet te worden afgewacht.

Kernboodschappen

Naar Samenvatting ›
  • Overweeg bij intermenstrueel en postcoïtaal bloedverlies een chlamydia-infectie en test op Chlamydia als de risicoschatting op soa daar aanleiding toe geeft.
  • Maak bij postmenopauzaal bloedverlies altijd een cervixuitstrijk en vraag een transvaginale echoscopie aan voor het bepalen van de endometriumdikte.
  • Verwijs vrouwen met postmenopauzaal bloedverlies bij een afwijkende cervixuitstrijk of een endometriumdikte > 4 mm.
  • Bij hevig menstrueel bloedverlies zonder (vermoeden van) een specifieke oorzaak zijn de verschillende medicamenteuze behandelingen (hormoonspiraal, combinatiepil, NSAID’s en tranexaminezuur) gelijkwaardig.
  • Ga bij de keuze van medicatie uit van de kenmerken van het betreffende middel én van de voorkeur van de patiënt.

Inleiding

Naar Samenvatting ›

Scope

Naar Samenvatting ›
  • Abnormaal vaginaal bloedverlies tijdens de reproductieve levensfase
  • Abnormaal vaginaal bloedverlies in de postmenopauze

Buiten de scope

Naar Samenvatting ›

Samenwerking en afstemming

Naar Samenvatting ›
Details
Afstemming met de Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie

De NVOG-richtlijn Hevig menstrueel bloedverlies (2013) en de NVOG-richtlijn Diagnostiek bij abnormaal vaginaal bloedverlies in de postmenopauze (2003). 1 2

Achtergronden

Naar Samenvatting ›

Begrippen

Naar Samenvatting ›

Stoornissen in de menstruele cyclus kunnen worden beschreven in termen van frequentie, regelmaat, hoeveelheid en duur van het bloedverlies (zie Details). De gebruikte begrippen hangen samen met de levensfase waarin het bloedverlies optreedt: de reproductieve levensfase of de postmenopauze.

Details
Terminologie

Voor het beschrijven van stoornissen in de menstruele cyclus werd van oudsher termen als menorragie, metrorragie, hypermenorroe en disfunctioneel bloedverlies gebruikt. Deze bleken niet eenduidig. Een internationale groep van experts heeft met behulp van een delphiprocedure overeenstemming bereikt over de dimensies voor een eenduidige beschrijving van de menstruatiecyclus. 3 De meest eenduidige dimensies bleken frequentie, regelmaat en duur van het bloedverlies, en de hoeveelheid bloedverlies te zijn. In deze expertgroep heeft men ook voorstellen gedaan voor de definitie van de ‘normale’ menstruatie: cyclusduur 24 tot 38 dagen, variatie 2 tot 20 dagen (tussen de langste en de kortste cyclus gedurende een jaar), menstruatieduur 4,5 tot 8 dagen en hoeveelheid bloedverlies 5 tot 80 ml per menstruatie. Deze cijfers zijn voornamelijk gebaseerd op het onderzoek van Treloar, waarbij gedurende 28 jaar gegevens werden verzameld over de duur van de menstruele cyclus. 4 Er waren gegevens beschikbaar over 25.825 persoonsjaren. Het advies was de volgende termen te gebruiken: hevig menstrueel bloedverlies, onregelmatig bloedverlies en intermenstrueel bloedverlies. De term dysmenorroe geeft weinig aanleiding tot verwarring en werd gehandhaafd.

De werkgroep heeft op basis van consensus besloten de term hevig menstrueel bloedverlies te gebruiken in plaats van overvloedig, regelmatig bloedverlies om aan te sluiten bij de internationaal geaccepteerde en in Nederland door gynaecologen gebruikte term.

Abnormaal vaginaal bloedverlies

Naar Samenvatting ›

Vaginaal bloedverlies dat anders is dan voorheen of anders dan wat volgens de vrouw normaal is (zie Details)

Details
Normale hoeveelheid bloedverlies

Er is veel variatie tussen vrouwen wat betreft de hoeveelheid bloed die bij een menstruatie verloren wordt. In een bevolkingsonderzoek bij 476 vrouwen van 15 tot 50 jaar werd het bloedverlies gemeten met de alkaline-hematinemethode. 5 De gemiddelde hoeveelheid bloedverlies was 43 ml. Bij vrouwen die hun bloedverlies als normaal beoordeelden en geen anemie hadden, was de gemiddelde hoeveelheid 33 ml. Van de vrouwen verloor 5% meer dan 80 ml bloed per menstruatie, wat als hevig menstrueel bloedverlies gedefinieerd werd. Dit afkappunt bleek in later onderzoek van beperkte klinische waarde. In een Nederlands onderzoek met 313 vrouwen, waarbij de hoeveelheid bloedverlies gemeten werd en gerelateerd werd aan het hemoglobinegehalte en de serumferritineconcentratie, werd geconstateerd dat een bloedverlies van 120 ml of meer aanleiding geeft tot anemie. 6 Andere onderzoekers stelden vast dat 80 ml bloedverlies niet leidt tot anemie. 7 Gynaecologen houden 120 ml bloedverlies per menstruatie aan als afkappunt voor (geobjectiveerd) hevig menstrueel bloedverlies. 1

Onafhankelijk van de totale hoeveelheid bloedverlies blijkt dat meer dan 90% van het bloedverlies plaatsvindt in de eerste 3 dagen van de menstruatie. 8

Hevig menstrueel bloedverlies (ICPC-code X06)

Naar Samenvatting ›

Cyclisch hevig bloedverlies in de reproductieve levensfase, waarvan de vrouw hinder ondervindt in het dagelijks leven.

Onregelmatig bloedverlies (ICPC-code X07)

Naar Samenvatting ›

Niet-cyclisch bloedverlies in de reproductieve levensfase, waarbij de menstruaties niet meer afzonderlijk zijn te herkennen.

Intermenstrueel bloedverlies (ICPC-code X08)

Naar Samenvatting ›
  • Bloedverlies in de periode tussen herkenbare menstruaties
  • Kan zowel op een vast als op een wisselend tijdstip in de cyclus optreden

Acuut hevig bloedverlies

Naar Samenvatting ›

Hevig bloedverlies in de reproductieve levensfase (cyclisch of niet-cyclisch), waarvoor de vrouw directe behandeling vraagt.

Contactbloeding

Naar Samenvatting ›
  • Bloedverlies na coïtus (ICPC-code X13) of makkelijk bloedende cervix bij inwendig onderzoek.
  • Kan optreden in de reproductieve levensfase en ook in de postmenopauze.

Postmenopauzaal bloedverlies (ICPC-code X12)

Naar Samenvatting ›

Bloedverlies dat > 1 jaar na de laatste menstruatie (de menopauze) optreedt.

Epidemiologie

Naar Samenvatting ›
  • De incidentie van hevig menstrueel bloedverlies neemt toe met de leeftijd. De incidentie in de huisartsenpraktijk is het hoogst in de leeftijdsgroep 45-49 jaar (16 per 1000 vrouwen per jaar) (zie Details). De prevalentie in deze leeftijdsgroep is ca. 3%.
  • De incidentie van onregelmatig bloedverlies is het hoogst in de leeftijdsgroepen 15-24 jaar en 40-49 jaar. De incidentie in de huisartsenpraktijk is voor deze leeftijdsgroepen ca. 9 per 1000 vrouwen per jaar. De prevalentie in deze leeftijdsgroep is ca. 1,5%.
  • De incidentie van intermenstrueel bloedverlies is het hoogst in de leeftijdsgroep 25-34 jaar (9 per 1000 vrouwen per jaar in de huisartsenpraktijk). De prevalentie van intermenstrueel bloedverlies in deze leeftijdsgroep is ca. 1%.
  • De incidentie van postcoïtaal bloedverlies neemt geleidelijk af met de leeftijd:
    • de incidentie in de huisartsenpraktijk in de leeftijdsgroep 18-44 jaar is 5 per 1000 vrouwen per jaar
    • de incidentie in de huisartsenpraktijk in de leeftijdsgroep 65-74 jaar is 0,2 per 1000 vrouwen per jaar
  • De incidentie van postmenopauzaal bloedverlies is het hoogst in de leeftijdsgroep van 50-59 jaar (7 per 1000 vrouwen per jaar in de huisartsenpraktijk).
Details
Epidemiologie vaginaal bloedverlies

Vragenlijstonderzoek in de open bevolking laat zien dat hevig menstrueel bloedverlies vaak voorkomt (25 tot 30% van de menstruerende vrouwen). 9 10 De meerderheid van de vrouwen ervaart dit echter niet als een probleem (63%). De incidentiecijfers en prevalentiecijfers zijn gebaseerd op gegevens van het Landelijk Informatienetwerk voor de Huisartsenzorg uit 2011 en 2012. 11 12

Pathofysiologie

Naar Samenvatting ›

Menstruele cyclus

Naar Samenvatting ›
  • De menstruele cyclus wordt geregeld door de samenwerking van hypothalamus, hypofyse, ovaria en uterus.
  • De periode van het begin van de follikelrijping tot de ovulatie is de folliculaire fase. In deze fase vindt proliferatie van het endometrium plaats onder invloed van oestrogene stimulatie.
  • De periode tussen ovulatie en menstruatie is de luteale fase. In deze fase vindt secretie van het endometrium plaats onder invloed van progestagenen
  • De duur van de folliculaire fase is variabel, de luteale fase heeft een betrekkelijk constante duur van 13 dagen.
  • De normale cyclusduur kan uiteenlopen van 21 tot 35 dagen. Een regelmatige cyclus is in principe ovulatoir. Bij een onregelmatige cyclus kan er sprake zijn van anovulatie.
  • Vooral in de eerste jaren na de menarche en in de jaren direct voorafgaand aan de menopauze is er een grote intra-individuele variatie in cyclusduur omdat de cycli dan vaak anovulatoir zijn (zie Details).
Details
Normale cyclusduur

Uit het eerder beschreven onderzoek van Treloar blijkt dat de eerste vijf tot zeven jaren na de menarche en een periode van zes tot acht jaar voor de menopauze worden gekenmerkt door de grootste variatie in cycluslengte, waarbij zowel lange als korte cycli voorkomen. 4 In de leeftijdsgroep van twintig tot veertig jaar zijn de cycli het meest regelmatig.

Hevig menstrueel bloedverlies

Naar Samenvatting ›
  • Er zijn verschillende mogelijke oorzaken voor hevig menstrueel bloedverlies; de incidentie ervan in de huisartsenpraktijk is niet bekend (zie Details):
    • myomen
    • adenomyose (voorheen endometriosis interna) (zie Details)
    • koperspiraal
    • geneesmiddelen( anticoagulantia, misoprostol, corticosteroïden, SSRI’s) (zie Details).
  • De pathofysiologie van hevig menstrueel bloedverlies bij myomen is niet helemaal duidelijk. Grootte en plaats van de myomen (de mate van uitpuiling in het cavum uteri) zijn waarschijnlijk geassocieerd met de hoeveelheid bloedverlies. Myomen komen vooral voor in de leeftijd van 30 jaar tot aan de menopauze, waarna ze involueren. Bij negroïde vrouwen komen myomen ruim driemaal zo vaak voor als bij niet-negroïde vrouwen.
  • Bij adenomyose bevinden zich eilandjes van endometrium in het myometrium. Deze diagnose wordt vaker dan vroeger gesteld, omdat gynaecologen tegenwoordig frequenter gebruik maken van beeldvormend onderzoek zoals transvaginale echoscopie (zie Details).
  • Bij een koperspiraal komt de menstruatie langzaam op gang en duurt deze langer dan voor de vrouw gebruikelijk is. Het bloedverlies neemt in de eerste 3 maanden na plaatsing toe en blijft daarna stabiel (zie NHG-Standaard Anticonceptie).
  • Hevig bloedverlies vanaf de menarche kan een uiting zijn van een stollingsafwijking (zie Details).
  • De voorheen veronderstelde relatie tussen hevig menstrueel bloedverlies en schildklierfunctiestoornissen is niet duidelijk aangetoond (zie Details).
  • Hevig menstrueel bloedverlies kan leiden tot ijzergebreksanemie (zie NHG-Standaard Anemie), maar op welke termijn dit gebeurt, is niet aan te geven (zie Details). De klacht ‘hevig menstrueel bloedverlies’ blijkt slecht te correleren met de objectief gemeten hoeveelheid bloed (zie Details).
  • Wanneer ook na aanvullend onderzoek geen oorzaak kan worden gevonden, speelt mogelijk een fysiologische genetische variatie in de hemostase van het endometrium een rol. De NVOG-richtlijn Hevig menstrueel bloedverlies noemt dit ‘essentieel hevig menstrueel bloedverlies’ (zie Details)
Details
Myomen en adenomyose
Myomen

Vrouwen met myomen hebben vaker last van hevig menstrueel bloedverlies vergeleken met vrouwen zonder myomen. Uit een Amerikaans cohortonderzoek (n = 910) bij vrouwen van 35 tot 49 jaar bleek dat 46% van de vrouwen met myomen hevig menstrueel bloedverlies rapporteerden, tegen 28% van de vrouwen zonder myomen. 13 Ook de hoeveelheid gebruikt opvangmateriaal was groter bij vrouwen met myomen. Vrouwen met submuceuze myomen rapporteerden niet vaker hevig menstrueel bloedverlies dan vrouwen met intramurale en subsereuze myomen.

Bij grotere myomen hadden de vrouwen meer kans om op hun hevigste dagen 8 of meer verbanden te moeten gebruiken. Bij myomen groter dan 5 cm was het gecorrigeerde relatieve risico 2,4 (95%-BI 1,8 tot 3,1). Een ander onderzoek (n = 259, derdelijnspopulatie), dat een meer indirecte relatie toont tussen myomen en hevig menstrueel bloedverlies, laat zien dat het Hb-gehalte negatief geassocieerd is met de grootte van myomen en de mate van uitpuiling in het cavum uteri. 14 Bij myomen < 2 cm was de mate van uitpuiling niet geassocieerd met het Hb-gehalte.

Myomen komen ook regelmatig voor bij vrouwen zonder klachten van hevig menstrueel bloedverlies: vaginale echoscopie bij 100 vrouwen zonder abnormaal bloedverlies liet bij 13% intramurale myomen en bij 10% poliepen zien. 15

De pathofysiologie van hevig menstrueel bloedverlies bij myomen is niet geheel duidelijk. Theoretische verklaringen zijn: oppervlaktevergroting van het cavum uteri, minder efficiënt kunnen samentrekken van de uterus, onvoldoende stolselvorming door lokale veneuze stuwing en te hoge intravasculaire druk, disregulatie van een aantal groeifactoren, die effect hebben op de angiogenese en lokale vaatstructuren. Uit een prospectief Amerikaans cohortonderzoek bij premenopauzale vrouwen bleek dat de incidentie van myomen bij negroïde vrouwen verhoogd is. De incidentie per 1000 vrouwen per jaar was 8,9 bij blanke vrouwen en 30,9 bij negroïde vrouwen (RR 3,25; 95%-BI 2,71 tot 3,88). 16 De biologische basis voor de verhoogde incidentie bij negroïde vrouwen is onbekend.

Adenomyose

Bij adenomyose zitten er eilandjes endometrium in het myometrium. De prevalentie van adenomyose varieert van 5 tot 70%. Er worden (internationaal) verschillende criteria gehanteerd.

In een meta-analyse van 6 diagnostische accuratesseonderzoeken van hoge kwaliteit werd transvaginale echoscopie vergeleken met histologisch bevestigde adenomyose. De sensitiviteit voor transvaginale echoscopie was 0,72 (95%-BI 0,65 tot 0,79). De specificiteit bedroeg 0,81 (0,77 tot 0,85). 17 Klinisch lijkt adenomyose geassocieerd met hevig menstrueel bloedverlies en dysmenorroe. Het enige onderzoek naar de associatie tussen geobjectiveerd hevig menstrueel bloedverlies en adenomyose is echter van lage kwaliteit. 18 1

Geneesmiddelen

Het optreden van hevig menstrueel bloedverlies bij vrouwen die met orale anticoagulantia worden behandeld is onderzocht door Van Eijkeren et al. Bij 11 vrouwen die orale anticoagulantia gebruikten werd gedurende 1 cyclus het menstruele bloedverlies gemeten. Het gemiddelde bloedverlies was 98 ml. 19 Vergeleken met het gemiddelde bloedverlies in de algemene populatie (43 ml) geeft dit steun aan de veronderstelling dat bij gebruik van anticoagulantia de menstruaties heviger zijn. Menstruatiestoornissen kunnen optreden als bijwerking van corticosteroïden. 20 Gegevens over de frequentie van deze bijwerking werden niet gevonden. Bij intra-articulaire injecties met corticosteroïden is incidenteel melding gemaakt van menstruatiestoornissen en postmenopauzaal bloedverlies. 21 22 23 Calciumantagonisten kunnen incidenteel hevig menstrueel bloedverlies veroorzaken. 24

Ten slotte kan bij gebruik van aromataseremmers, ritonavir, SSRI’s en venlafaxine hevig menstrueel bloedverlies voorkomen. 20

Onderliggende afwijkingen bij abnormaal vaginaal bloedverlies

In het Transitieproject, een morbiditeitsregistratie in de huisartsenpraktijk, wordt vermeld dat hevig menstrueel of onregelmatig bloedverlies bij 68% van de vrouwen niet tot een nadere diagnose leidt en bij 7% wordt veroorzaakt door myomen. Bijwerkingen van geneesmiddelen, hormonale anticonceptiva of een spiraal zijn de oorzaak van bloedverlies bij respectievelijk 5, 4 en 1% van de vrouwen. Intermenstrueel bloedverlies blijft bij 50% van de vrouwen zonder nadere diagnose. Bijwerkingen van geneesmiddelen en hormonale anticonceptiva worden als oorzaak genoemd bij respectievelijk 20 en 8%. Een spiraal en infecties in het kleine bekken zijn beide bij 1% van de vrouwen de oorzaak. 25

Bij bovenstaande cijfers kan de kanttekening worden geplaatst dat in het Transitieproject bij een groot deel van de vrouwen geen aanvullende diagnostiek is verricht. Verdere gegevens uit de eerste lijn over het voorkomen van relevante pathologie zijn niet voorhanden. 1

Stollingsafwijkingen

In een literatuuroverzicht van 11 onderzoeken bij 988 vrouwen met hevig menstrueel bloedverlies varieerde de prevalentie van de ziekte van Von Willebrand (of ‘VWD’) in de individuele onderzoeken van 5% (bij vrouwen met hevig menstrueel bloedverlies in de algemene bevolking) tot 24% (in een polikliniek voor stollingsstoornissen). De gemiddelde prevalentie was 13% (95%-BI 11 tot 16%). Bij vrouwen met aangetoond hevig menstrueel bloedverlies wordt deze stollingsstoornis in 13 tot 20% van de gevallen gevonden. 26 27 De prevalentie in de algemene bevolking ligt rond 1%. De ziekte van Von Willebrand komt meer voor bij blanke vrouwen dan bij negroïde vrouwen; de oorzaak is onbekend. 28

Onderzoek naar de ziekte van Von Willebrand kan zinvol zijn bij vrouwen die vanaf de menarche hevig menstrueel bloedverlies hebben, en daarnaast als de (familie)anamnese positief is voor bloedingsneiging (bloedverlies post partum, bloedverlies na tandextractie, postoperatief bloedverlies en hematomen). Van belang is in elk geval dat, voordat stollingsonderzoek wordt ingezet, de diagnose hevig menstrueel bloedverlies geobjectiveerd wordt, bijvoorbeeld met de menstruatiescorekaart (zie Menstruatiescorekaart). Het aantonen van de ziekte van Von Willebrand is complex, er bestaan verschillende vormen. Overleg met het regionale laboratorium over de vervolgbepalingen. 1

Hypothyreoïdie

De relatie tussen hypothyreoïdie en hevig menstrueel bloedverlies wordt in leerboeken regelmatig genoemd. Er zijn echter nauwelijks wetenschappelijke gegevens op dit gebied. In een Grieks tweedelijnspatiëntcontroleonderzoek bij patiënten met hypothyreoïdie bleek er bij 12 van de 171 vrouwen met hypothyreoïdie vóór het starten van medicatie sprake te zijn van hevig menstrueel bloedverlies in vergelijking met 2 van de 214 vrouwen uit de controlegroep. 29 Een mogelijke oorzaak zou kunnen zijn dat de cycli bij hypothyreoïdie regelmatig anovulatoir zijn.

In dezelfde setting in Griekenland is een patiëntcontroleonderzoek verricht bij patiënten met hyperthyreoïdie. Bij 2 van de 214 vrouwen met hyperthyreoïdie was vóór het starten van medicatie sprake van hevig menstrueel bloedverlies in vergelijking met 2 van de 214 vrouwen uit de controlegroep. Er werd dus geen verschil gevonden in voorkomen van hevig menstrueel bloedverlies. 30 De onderzoeken beschikken niet over objectieve metingen van menstrueel bloedverlies en zijn erg klein qua aantallen.

Conclusie

Een duidelijke relatie tussen schildklierfunctiestoornissen en hevig menstrueel bloedverlies is niet aangetoond. Zie ook de NHG-Standaard Schildklieraandoeningen.

Anemie

In het onderzoek van Hallberg bleek dat 67% van de vrouwen die meer dan 80 ml bloed per menstruatie verloren een anemie had. 5 In de groep die minder dan 60 ml bloed verloor had 23% van de vrouwen een anemie. In een recenter Nederlands onderzoek met 313 vrouwen, waarbij de hoeveelheid bloedverlies gemeten werd en gerelateerd werd aan het hemoglobinegehalte en de serumferritineconcentratie, werd geconstateerd dat een bloedverlies van 120 ml of meer aanleiding geeft tot anemie. 6 Andere onderzoekers stelden vast dat 80 ml bloedverlies niet leidt tot anemie. 7 In hoeveel tijd anemie ontstaat is onbekend.

Hevig menstrueel bloedverlies en hoeveelheid bloedverlies

Anamnestisch hevig menstrueel bloedverlies komt bij objectivering (gemeten met de alkaline-hematinemethode) niet altijd overeen met > 80 ml (of 120 ml volgens recentere inzichten) bloedverlies per menstruatie. Er is een verschil in het ervaren van de hoeveelheid bloed die wordt verloren en de gemeten hoeveelheid. Zo bleek in een onderzoek bij 207 vrouwen die een ziekenhuis bezochten in verband met hevig menstrueel bloedverlies dat slechts 49% van de vrouwen meer dan 80 ml bloed per menstruatie had verloren. 31 Wanneer een vrouw een menstruatie als hevig aanmerkt, wordt echter niet de absolute hoeveelheid bloedverlies bedoeld, maar de impact van het vloeien op het dagelijks leven. Het probleem kan zijn: de acute moeilijk te hanteren hoeveelheid bloed die in de eerste dagen van de menstruatie wordt verloren (onder andere doorlekken) of de verandering in het cyclische patroon. 7 Een menstruatie wordt als heviger ervaren als er ook pijn aanwezig is. 32

Essentieel hevig menstrueel bloedverlies

Van Eijkeren concludeerde na morfologische en morfometrische bestudering van endometria dat essentieel hevig menstrueel bloedverlies gerelateerd is aan de vorming van minder stabiele hemostatische proppen die gemakkelijk desintegreren en/of aan een meer uitgebreide vaatbeschadiging, maar niet aan vasodilatatie of een langzamere afstoting van het endometrium. 33 De minder stabiele hemostatische proppen kunnen het gevolg zijn van een verhoogde fibrinolyse of van een verminderde bloedplaatjesaggregatie. Deze bevindingen zijn in overeenstemming met biochemische onderzoeken over essentieel hevig menstrueel bloedverlies wat betreft een veranderd prostaglandinemetabolisme en een verhoogde fibrinolyse. Er is een verhoogde concentratie van het trombocytenaggregatieremmende prostaglandine E2 aangetoond in menstrueel bloed van vrouwen met hevig menstrueel bloedverlies. 34 In uteri van vrouwen met hevig menstrueel bloedverlies is een verhoogd aantal prostaglandine-E2-receptoren gevonden. 35 Bij vrouwen met hevig menstrueel bloedverlies worden hogere concentraties van plasminogeenactivator in het endometrium gevonden 36 37 en is er een toename van plasminogeenactivator richting het einde van de cyclus. 37 Plasminogeenactivator is een enzym dat plasminogeen omzet in plasmine, dat vervolgens fibrine afbreekt (fibrinolyse). Zo zorgt een verhoogde plasminogeenactivatorconcentratie in het endometrium voor een verschuiving in het plaatselijke evenwicht tussen fibrinolyse en antifibrinolyse in de richting van de fibrinolyse, met als resultaat een toename van de hoeveelheid bloedverlies. Het feit dat plasminogeenactivator een enzym is, suggereert een genetische factor. Rybo et al. vonden inderdaad aanwijzingen voor een sterke erfelijke factor ten aanzien van menstrueel bloedverlies. Zij toonden in hun tweelingonderzoek aan dat de intrapaarvariatie in menstrueel bloedvolume in monozygote tweelingen significant kleiner was (p < 0,001) dan in dizygote tweelingen. 38 Ook de kleine intra-individuele variatie in menstrueel bloedvolume gemeten gedurende 12 opeenvolgende cycli 39 pleit voor een genetische component. Vrouwen met hevig menstrueel bloedverlies hebben geen ander hormonaal profiel dan vrouwen zonder hevig menstrueel bloedverlies. 40 41 Daarnaast kan leeftijd als onafhankelijke risicofactor voor hevig menstrueel bloedverlies worden aangemerkt. 42 1

Conclusie

Bij essentieel hevig bloedverlies lijkt een fysiologische genetische variatie in hemostase in het endometrium een rol te spelen.

Onregelmatig bloedverlies

Naar Samenvatting ›
  • Onregelmatig bloedverlies komt vooral voor in de eerste jaren na de menarche en in de jaren voor de menopauze. Vaak wordt geen specifieke oorzaak gevonden.
  • Kort na de menarche komen soms hevige of langdurige bloedingen (2-3 weken) voor: métrorrhagie des jeunes vierges.
  • Ook in de jaren voorafgaand aan de menopauze kunnen menstruaties hevig en langdurig zijn. De cycli zijn dan vaak anovulatoir (zie Details).
  • Andere mogelijke oorzaken:
    • zwangerschapscomplicaties (miskraam, extra-uteriene graviditeit)
    • medicatie (zoals tamoxifen bij de behandeling van mammacarcinoom)
    • zelden endometriumcarcinoom (zie Details).
Details
Anovulatoire cycli

Ovulatoire cycli zijn een voorwaarde voor een regelmatige menstruatie. In de eerste 2 jaar na de menarche is ongeveer de helft van de cycli anovulatoir. Ongeveer 5 jaar na de menarche is het aandeel van ovulatoire cycli 80%. 43 Een soortgelijke periode met onregelmatige menstruaties doet zich voor in de 6 tot 8 jaar voor de menopauze. 4 Het is aannemelijk dat ook die onregelmatigheid wordt veroorzaakt door anovulatoire cycli (zie ook de NHG-Standaard De overgang).

Risicofactoren endometriumcarcinoom

In Nederland wordt jaarlijks bij ongeveer 1900 vrouwen endometriumcarcinoom gediagnosticeerd. Per jaar overlijden ongeveer 400 vrouwen aan de gevolgen van endometriumcarcinoom. Over de etiologie is relatief weinig bekend. Tot de risicofactoren worden gerekend: langdurige of excessieve oestrogene stimulatie en genetische predispositie. Langdurige of excessieve oestrogene stimulatie kan leiden tot endometriumhyperplasie met uiteindelijk atypie en carcinoom. Oestrogene stimulatie kan endogeen of exogeen zijn: hogere leeftijd, nullipariteit, anovulatoire cycli, late menopauze, obesitas, oestrogeenmonotherapie (combinatie met een progestageen geeft geen verhoogd risico) of tamoxifengebruik. Erfelijk non-polyposis colorectaal carcinoom ( Lynchsyndroom) geeft een sterk verhoogd risico op endometriumcarcinoom. 44

Bij vrouwen ouder dan 50 jaar die tamoxifen krijgen ter behandeling van het mammacarcinoom is het risico op endometriumcarcinoom ruim 4 maal zo hoog. 45 De oorzaak is dat tamoxifen naast een antioestrogene werking op het mammaweefsel ook een zwak oestrogeen effect op het endometrium heeft. Het risico is groter bij langduriger gebruik en hogere doseringen. Er zijn aanwijzingen dat vrouwen met een endometriumcarcinoom die langdurig tamoxifen hebben gebruikt een slechtere prognose hebben. 46 In een RCT (n = 12.894) werd bij vrouwen met mammacarcinoom het effect van langdurige (tot 10 jaar) behandeling met tamoxifen vergeleken met behandeling gedurende 5 jaar. Bij langdurige behandeling met tamoxifen bleek het risico op endometriumcarcinoom hoger vergeleken met 5-jaarsbehandeling (RR 1,7; 95%-BI 1,3 tot 2,3). 47 Tamoxifen wordt zowel bij pre- als bij postmenopauzale vrouwen gebruikt voor de behandeling van mammacarcinoom. 48

De incidentie van mammacarcinoom in Nederland is 4 per 1000 vrouwen per jaar in de leeftijdsgroep 45 tot 64 jaar en 6 per 1000 vrouwen per jaar in de leeftijdsgroep 65 tot 74 jaar. De prevalentie in deze leeftijdsgroepen is 3,7% respectievelijk 6,5%. 11

Intermenstrueel bloedverlies

Naar Samenvatting ›
Op een vast tijdstip in de cyclus
Naar Samenvatting ›

Intermenstrueel bloedverlies op een vast tijdstip in de cyclus berust meestal niet op een onderliggende afwijking, maar wijst op een onttrekkingsbloeding van het endometrium als fysiologische reactie op veranderende hormoonspiegels (zie Details).

Details
Intermenstrueel bloedverlies zonder onderliggende oorzaak

Intermenstrueel bloedverlies zonder aantoonbare organische oorzaak berust op een verstoring van de neuro-endocriene regulatie van de menstruele cyclus. Dit kan zijn in de vorm van:

  • oestrogene doorbraakbloedingen, waarbij het door oestrogenen gestimuleerde endometrium onvoldoende wordt ondersteund door progesteron. Dit is vaak het geval bij anovulatoire cycli: de proliferatiefase gaat niet over in de secretiefase, zodat het endometrium gedeeltelijk wordt afgestoten, op een tijdstip dat meestal afwijkt van dat waarop de menstruatie wordt verwacht;
  • oestrogene onttrekkingsbloedingen, waarbij het endometrium in de proliferatiefase gedeeltelijk wordt afgestoten door het wegvallen van of door onvoldoende oestrogene stimulatie;
  • progestagene onttrekkingsbloedingen (premenstruele bloeding), waarbij het corpus luteum onvoldoende progesteron produceert om de opbouw tot stevig secretoir endometrium volledig te laten slagen. Het resultaat lijkt op een oestrogene doorbraakbloeding: gedeeltelijke afstoting van het endometrium op een tijdstip dat meestal afwijkt van dat waarop de menstruatie wordt verwacht, meestal eerder.
  • Een midcyclische bloeding wijst op een tekort aan oestrogenen of op een ovulatiebloeding (onttrekking van het endometrium als reactie op de preovulatoire daling van de oestrogenenspiegel). 49
Op een wisselend tijdstip in de cyclus
Naar Samenvatting ›
  • Intermenstrueel bloedverlies op een wisselend tijdstip in de cyclus kan veroorzaakt worden door een chlamydia-infectie (ten gevolge van cervicitis). Bij vrouwen met een chlamydia-infectie kom intermenstrueel bloedverlies ca. 3 maal zo vaak voor als bij vrouwen zonder een chlamydia-infectie.
  • Intermenstrueel bloedverlies kan ook optreden bij pelvic inflammatory disease (PID) ten gevolge van endometritis (zie Details).
  • Na een sectio kan een defect in de uteruswand ter plaatse van het sectiolitteken (‘niche’) intermenstrueel bloedverlies of postmenstruele spotting veroorzaken. Hoe vaak dit voorkomt is niet precies bekend (zie Details).
  • Een endometriumpoliep kan intermenstrueel bloedverlies veroorzaken.
  • Bij aandoeningen van vagina of cervix (cervixpoliep, dysplasie van de cervix, ectropion) staan contactbloedingen meer op de voorgrond.
  • Roken geeft een licht verhoogd risico op intermenstrueel bloedverlies bij gebruik van hormonale anticonceptiva (zie Details).
Details
Chlamydia-infectie

Chlamydia trachomatis kan cervicitis en vervolgens endometritis veroorzaken. Chlamydia-infecties lijken vaker voor te komen dan gemiddeld bij vrouwen met intermenstrueel of postcoïtaal bloedverlies. In een Amerikaans patiëntcontroleonderzoek bij vrouwen die meer dan 3 maanden orale anticonceptiva slikten bleek bij 29,2% van de vrouwen met intermenstrueel bloedverlies (spotting) een chlamydia-infectie voor te komen, in vergelijking met 10,7% van de controlepersonen. 50

In een screeningsonderzoek (n = 8383) naar chlamydia-infectie in Nederland bleek intermenstrueel bloedverlies bij 6,5% van de vrouwen met een chlamydia-infectie voor te komen, in vergelijking met 2,4% van de vrouwen zonder infectie. 51 Voor postcoïtaal bloedverlies was dit respectievelijk 5,6 en 2,4%. Het optreden van postcoïtaal bloedverlies in de voorafgaande 4 weken bleek in dit onderzoek een onafhankelijke risicofactor te zijn.

Er is geen onderzoek gevonden naar aanleiding van de vraag of er chlamydiadiagnostiek gedaan moet worden bij de evaluatie van hevig menstrueel bloedverlies. 1

Conclusie

Bij vrouwen met een chlamydia-infectie komen intermenstrueel en postcoïtaal bloedverlies ongeveer drie keer zo vaak voor vergeleken met vrouwen zonder chlamydia-infectie. Bij hevig menstrueel bloedverlies zonder intermenstrueel bloedverlies is geen associatie met chlamydia-infectie aangetoond.

Intermenstrueel bloedverlies na sectio

Postmenstruele spotting (soms de hele cyclus door) bij vrouwen met een eerdere sectio kan door een defect (niche) ter plaatse van het sectiolitteken veroorzaakt worden. In een recent Nederlands prospectief cohortonderzoek onder 632 vrouwen die een sectio hadden gehad bleek dat zo’n defect bij 117 van de 209 (56%) vrouwen voorkwam. Dit werd bepaald met transvaginale echoscopie met gel als contrastmiddel. De gecorrigeerde oddsratio voor postmenstrueel bloedverlies (spotting) bij een defect was 3,1 (95%-BI 1,5 tot 6,3). 52 Deze vrouwen ervaren ook vaak pijnklachten tijdens en buiten de menstruatie, dyspareunie en soms secundaire subfertiliteit. Een conservatief beleid voor de spottingsklachten is gebruik van de combinatiepil. Als dit niet het gewenste effect heeft, kan verwijzing naar een gynaecoloog zinvol zijn om de grootte van het defect te bepalen en een behandelingsvoorstel te doen, zoals hysteroscopische of laparoscopische nicheresectie of hysterectomie bij afwezigheid van kinderwens.

Intermenstrueel bloedverlies bij OAC en roken

Een meta-analyse (3 RCT’s, n = 2956) laat zien dat gemiddeld 23% van de rokers gedurende 6 cycli last had van spotting en doorbraakbloedingen tijdens pilgebruik, terwijl van de niet-rokers 19% gedurende deze periode spotting en doorbraakbloedingen meldde. 53 In elke cyclus was het percentage rokers dat bloedingen rapporteerde significant hoger dan het percentage niet-rokers (het RR liep op van 1,30 in de 1ecyclus tot 1,86 in de 6e cyclus). De onderzoekers vonden ook een relatie tussen het aantal sigaretten en de frequentie van het bloedverlies: tijdens de 6e cyclus vanaf het begin van het pilgebruik hadden vrouwen die meer dan 16 sigaretten per dag rookten bijna 3 keer zo veel kans op spotting als de niet-rokende vrouwen.

Er zijn verschillende mogelijke verklaringen voor het voorkomen van spotting bij rokers die hormonale anticonceptiva gebruiken. Mogelijk interfereert nicotine met de synthese van steroïden, waardoor een grotere hoeveelheid androgenen wordt geproduceerd. 54 Een andere verklaring is dat bij rokers de omzetting van oestrogenen versneld is door inductie van CYP1A1, A2 en mogelijk ook 2E1 door polycyclische aromatische koolwaterstoffen (PAK’s). Onbekend is of roken bij vrouwen die geen hormonale anticonceptiva gebruiken ook spotting kan veroorzaken.

Anticonceptie

Naar Samenvatting ›

Anticonceptiva kunnen abnormaal vaginaal bloedverlies veroorzaken (zie NHG-Standaard Anticonceptie). Anticonceptiemethoden met alleen progestageen geven veelal atrofie van het endometrium, afhankelijk van de endogene oestradiolproductie. Bij deze methoden kan het bloedingspatroon in het begin wisselend en onvoorspelbaar zijn. Na enkele maanden neemt het bloedverlies vaak af en ontstaat amenorroe en soms spotting.

Postmenopauzaal bloedverlies

Naar Samenvatting ›
  • Postmenopauzaal bloedverlies is bij ca. 10% van de vrouwen het gevolg van een endometriumcarcinoom.
  • De kans dat het bloedverlies op een maligniteit berust, neemt sterk toe met de leeftijd.
  • Tamoxifen (bij de behandeling van mammacarcinoom) geeft een licht verhoogd risico op endometriumcarcinoom vanwege een zwak oestrogeen effect (zie Onregelmatig bloedverlies).
  • Ruim 1/3 van de vrouwen met postmenopauzaal bloedverlies heeft een endometriumpoliep of endocervicale poliep.
  • Bij minstens de helft van de vrouwen met postmenopauzaal bloedverlies wordt bij aanvullend onderzoek een normaal (atrofisch) endometrium gevonden (zie Details).
Details
Voorkomen endometriumcarcinoom bij postmenopauzaal bloedverlies

Volgens het Transitieproject (een morbiditeitsregistratie in de huisartsenpraktijk) wordt bij 8% van de vrouwen met postmenopauzaal bloedverlies uiteindelijk de diagnose ‘andere maligne neoplasmata’ gesteld. 25 In een prospectief Scandinavisch onderzoek bij 457 vrouwen met postmenopauzaal bloedverlies die naar de gynaecoloog waren verwezen werd bij geen van de vrouwen jonger dan 50 jaar een endometriumcarcinoom gevonden, terwijl dit bij 23,8% van de vrouwen ouder dan 80 jaar wel het geval was. 55 In een onderzoek naar de prevalentie van uterusafwijkingen bij vrouwen die werden verwezen voor abnormaal vaginaal bloedverlies (n = 1202, waarvan 287 postmenopauzaal) werd met behulp van hysteroscopie bij 52% van de postmenopauzale vrouwen een normaal of inactief endometrium gevonden; 22% van de postmenopauzale vrouwen had een endometriumpoliep, 9% een endocervicale poliep en 7% een endometriumcarcinoom. 56

Contactbloedingen
Naar Samenvatting ›

Bij aandoeningen van de cervix (cervixpoliep, dysplasie van de cervix) of vagina (atrofie) staan contactbloedingen op de voorgrond.

Beleving

Naar Samenvatting ›
  • Heb aandacht voor de beleving van de klacht door de vrouw en voor de invloed die de klacht op het dagelijks leven heeft:
  • In veel culturen wordt de menstruatie enerzijds gezien als symbool van vruchtbaarheid en van vrouw-zijn, anderzijds ook als een bron van schaamte waarbij veel waarde wordt gehecht aan de onzichtbaarheid van de menstruatie (zie Details).
  • Bij de beleving van de menstruatie spelen vaak onbewuste of onuitgesproken persoonlijke en culturele normen over de gewenste cyclus- en menstruatieduur een rol.
  • Negatieve seksuele ervaringen kunnen de beleving van de menstruatie beïnvloeden.
  • Het bloedverlies kan gepaard gaan met angst voor ziekte of onvruchtbaarheid.
  • Soms leidt het tot ongemak in het dagelijks leven, bijvoorbeeld bij sporten of vrijen.
  • Sommige vrouwen met hevig menstrueel bloedverlies verzuimen regelmatig hun werk (zie Details).
  • Voor islamitische vrouwen gelden bepaalde regels met betrekking tot de geloofsuitoefening; tijdens de menstruatie; zij worden deze periode als ‘onrein’ beschouwd.
Details
Beleving van de menstruatie

Een kwalitatief onderzoek met behulp van semigestructureerde interviews (n = 44) naar de beleving van de menstruatie bij vrouwen uit verschillende culturen in Londen bevestigt het beeld dat er ongeschreven regels zijn met betrekking tot de menstruatie. 57 De menstruatie moet onzichtbaar zijn en vrouwen nemen allerlei maatregelen om doorlekken en bloedvlekken in de kleding te voorkomen. Vrouwen praten alleen met vrouwen die zij goed kennen of met hun seksuele partner over de menstruatie. Bij werkverzuim worden andere klachten (‘niet lekker voelen’, ‘buikpijn’) als oorzaak opgegeven. Bij de behandeling van abnormaal bloedverlies is het beheersen/plannen van de menstruatie voor veel vrouwen belangrijk.

Negatieve seksuele ervaringen kunnen de beleving van de menstruatie beïnvloeden. In een vragenlijstonderzoek onder patiënten van een Nederlandse huisartsenpraktijk (n = 1805, respons 65%) werd het voorkomen van menstruatieklachten bij seksueel misbruik onderzocht. Vrouwen die in het verleden seksueel misbruikt waren hadden vaker klachten van hevig menstrueel bloedverlies dan vrouwen die niet seksueel misbruikt waren (39% versus 25%; OR 2,1; p = 0,004). 58 Ook dysmenorroe en cyclusproblemen kwamen significant vaker voor. Het kan dus zinvol zijn bij vrouwen met onverklaarde menstruatieklachten na te gaan of er in het verleden sprake is geweest van seksueel misbruik. De onderbouwing hiervoor is echter beperkt.

Volgens de islam zijn vrouwen tijdens de menstruatie niet rein. Zij mogen dan geen seksueel contact hebben, zijn in die periode vrijgesteld van vasten (tijdens de ramadan) en zij mogen geen moskee bezoeken. 59 Vaak bereiden menstruerende vrouwen geen eten. 60 De menstruatie behoort ten minste een dag en een nacht te duren, tot maximaal vijftien dagen. Hevig menstrueel bloedverlies wordt minder vaak als een probleem gezien dan geen bloedverlies. De enige reden waarom een menstruatie weg kan blijven is een zwangerschap. Daarom zijn hormonale anticonceptiva die regelmatig gepaard gaan met amenorroe (prikpil, hormoonspiraal) vaak niet acceptabel. Als er sprake is van abnormaal vaginaal bloedverlies mogen vrouwen wel bidden en naar de moskee gaan als zij zich vooraf reinigen. Ook in veel andere culturen wordt de menstruatie als onrein gezien.

Werk

De impact van hevig bloedverlies op het werk kan groot zijn: in een onderzoek (n = 214) naar verschillende behandelmethoden voor hevig vaginaal bloedverlies gaf 40% van de vrouwen aan dat zij niet buitenshuis konden werken gedurende hun menstruatie. 61 Een ander onderzoek bij vrouwen met hevig menstrueel bloedverlies ten gevolge van myomen (n = 525) gaf eenzelfde percentage vrouwen aan dat zij gedurende de menstruatie hun werk verzuimden. 62

Richtlijnen diagnostiek

Naar Samenvatting ›

Anamnese

Naar Samenvatting ›

Stel vast in welke levensfase de vrouw zich bevindt:

  • de reproductieve levensfase (vanaf de 1e menstruatie tot 1 jaar na de laatste menstruatie)
  • de postmenopauze (de laatste menstruatie heeft > 1 jaar geleden plaatsgevonden)

Reproductieve levensfase

Naar Samenvatting ›

Ga de volgende punten na (zie Details).

Details
Anamnese

In een onderzoek bij 226 vrouwen met anamnestisch hevig menstrueel bloedverlies (waarvan 34% > 80 ml bloedverlies) bleken de volgende factoren onafhankelijk voorspellend voor de hoeveelheid bloedverlies te zijn: het door de vrouw benoemen van de cyclus als hevig, aantal en grootte van de bloedstolsels (groter dan een 2-euromuntstuk), laag ferritine- en hemoglobinegehalte, totale hoeveelheid maandverband en tampons die in een cyclus nodig zijn, benodigde snelheid van verwisselen van materiaal (minder dan 2 uur), vervangen van verbandmateriaal gedurende de nacht, doorlekken in ondergoed of beddengoed, en het aantal dagen dat dubbele bescherming (maandverband en tampons) nodig is. 7 Menstruatieduur van > 7 dagen bleek tevens een onafhankelijke voorspeller voor hevig menstrueel bloedverlies. 63

Aard van het bloedverlies
Naar Samenvatting ›
  • Begin en beloop van het bloedverlies
  • Frequentie van het bloedverlies
  • Regelmaat van de cyclus: lengte en herkenbaarheid
  • Duur van het bloedverlies (vergeleken met wat voor de vrouw gebruikelijk is)
  • Hoeveelheid bloedverlies: noodzaak om ’s nachts te verschonen, grote stolsels, veel bloedverlies bij verschonen, gebruik van dubbele bescherming (tampons samen met maandverband)
  • Intermenstrueel bloedverlies op een vast tijdstip of op een wisselend tijdstip in de cyclus
  • Postcoïtaal bloedverlies.
Ervaren hinder
Naar Samenvatting ›
  • Doorlekken en ’s nachts verschonen
  • Klachten passend bij anemie, zoals moeheid, duizeligheid, algemene malaise
  • Pijn tijdens de menstruatie
  • Invloed op de seksualiteit
  • Werkverzuim
Aanwijzingen voor specifieke oorzaken
Naar Samenvatting ›
  • Mogelijkheid van zwangerschap
  • Anticonceptiva:
    • gebruik van hormonale anticonceptie of spiraal
    • regelmaat van inname of gebruik
    • duur van het gebruik
  • Pijn in de onderbuik of toename van pijn tijdens de menstruatie
  • Risico op soa (zie NHG-Standaard Het soa-consult)
  • Geneesmiddelengebruik (zoals tamoxifen, anticoagulantia, misoprostol, corticosteroïden, SSRI’s)
  • Opvliegers
  • Ontstaan van klachten in aansluiting op sectio
  • Roken
  • Stollingsafwijkingen
    • hevig menstrueel bloedverlies vanaf de menarche
    • snel optreden van blauwe plekken
    • lang bloeden van wondjes
    • voorkomen van stollingsafwijkingen in de familie

Postmenopauze

Naar Samenvatting ›

Ga de volgende punten na.

  • Begin, duur en beloop van het bloedverlies, eventueel eerdere episode
  • Postcoïtaal bloedverlies
  • Geneesmiddelengebruik (zoals tamoxifen, hormoontherapie voor vasomotorische klachten, anticoagulantia, misoprostol, corticosteroïden, SSRI’s)
  • Risico op soa (zie NHG-Standaard Het soa-consult)

Lichamelijk onderzoek

Naar Samenvatting ›
  • Speculumonderzoek en vaginaal toucher kunnen bij sommige vrouwen achterwege blijven vanwege de geringe kans op onderliggende pathologie. Dit kan bij afwezigheid van postcoïtaal bloedverlies en zonder verhoogd risico op soa bij:
    • jonge vrouwen in de eerste 5 jaar na de menarche (zie Details)
    • vrouwen met intermenstrueel bloedverlies tijdens de eerste 3 maanden van het gebruik van hormonale anticonceptie
  • Overweeg bij vrouwen die maagd zijn op basis van klachten en leeftijd of inwendig onderzoek noodzakelijk is.
  • Vaginaal toucher volstaat bij vrouwen met hevig menstrueel bloedverlies zonder intermenstrueel en postcoïtaal bloedverlies (zie Details).

Verricht in alle andere gevallen het volgende onderzoek.

Details
Lichamelijk onderzoek

In de eerste 5 jaar na de menarche wordt onregelmatig bloedverlies vrijwel altijd veroorzaakt door anovulatoire cycli. Pas 5 jaar na de menarche is het aandeel van ovulatoire cycli 80%, hetgeen als normaal wordt beschouwd in de vruchtbare levensfase. 43 Bij deze groep vrouwen leveren bevindingen bij inwendig onderzoek geen wezenlijke bijdrage aan de diagnostiek en het beleid. In de zeldzame gevallen dat er wel een onderliggende oorzaak is, zal dit aandoeningen betreffen die niet tijdens inwendig onderzoek worden gediagnosticeerd (bijvoorbeeld stollingsstoornissen of geneesmiddelengebruik). 64 65 Neoplasmata zijn in deze groep uiterst zeldzaam.

Bij jonge vrouwen afkomstig uit landen waarin besnijdenis veel voorkomt, is inspectie van de vulva en het perineum belangrijk om de meest verregaande vorm van besnijdenis, de infibulatie, te signaleren omdat dit vaak tot menstruatiestoornissen leidt (vooral dysmenorroe en een langdurige menstruatie). 66 Bij een infibulatie worden clitoris en kleine schaamlippen volledig verwijderd en de grote schaamlippen aaneengehecht met een kleine opening voor het lozen van urine en menstruatiebloed.

Het is belangrijk zich te realiseren dat de betrouwbaarheid van het vaginaal toucher bij het gynaecologisch onderzoek wordt beïnvloed door diverse factoren, zoals leeftijd en lichaamsbouw van de vrouw, maar ook door de ervaring van de onderzoeker. In een onderzoek naar de betrouwbaarheid van het vaginaal toucher voor het aantonen van myomen en ovariumpathologie (met transvaginale echoscopie als gouden standaard) werd een sensitiviteit van 68% en een specificiteit van 93% voor het opsporen van myomen gevonden, en een sensitiviteit van 33% en een specificiteit van 86% voor het opsporen van ovariumpathologie. 67

Lichamelijk onderzoek bij hevig menstrueel bloedverlies

Het nut van standaard speculumonderzoek bij hevig menstrueel bloedverlies wordt niet door onderzoek onderbouwd. Speculumonderzoek is wel geïndiceerd wanneer er (ook) sprake is van intermenstrueel of onregelmatig bloedverlies. 1

Inspectie

Naar Samenvatting ›

Speculumonderzoek

Naar Samenvatting ›
  • Let op de volgende afwijkingen:
    • vaginalaesie
    • fluor
    • cervixpoliep
    • ectropion
    • spiraal in situ
  • Let op aanwijzingen voor een maligniteit van vagina of cervix.
  • Let bij postmenopauzale vrouwen op atrofie van het vaginaslijmvlies.
  • Maak eventueel een cervixuitstrijk (zie Aanvullend onderzoek).
  •  Onderzoek de vrouw op een later tijdstip indien speculumonderzoek niet te beoordelen is vanwege bloedverlies uit de vagina en de cervix.

Vaginaal toucher

Naar Samenvatting ›
  • Palpeer de uterus en de adnexen (grootte, pijnlijkheid).
  • De betrouwbaarheid van een vaginaal toucher voor het uitsluiten van myomen is beperkt en hangt af van de ervaring van de huisarts en van patiëntkenmerken zoals lichaamsbouw en leeftijd.
  • De betrouwbaarheid van een vaginaal toucher voor het uitsluiten van ovariumpathologie is eveneens beperkt (zie Lichamelijk onderzoek).

Buikonderzoek

Naar Samenvatting ›

Verricht bij buikpijn ook een buikonderzoek.

Aanvullend onderzoek

Naar Samenvatting ›

Vrouwen in de reproductieve levensfase

Naar Samenvatting ›
Zwangerschapstest
Naar Samenvatting ›

Verricht een zwangerschapstest bij onzekerheid over het bestaan van een zwangerschap.

Chlamydiatest
Naar Samenvatting ›
  • Test op Chlamydia als de risicoschatting op soa daartoe aanleiding geeft (zie NHG-Standaard Het soa-consult).
  • Hevig menstrueel bloedverlies als enig symptoom is geen indicatie voor een chlamydiatest.
Temperatuur
Naar Samenvatting ›

Bepaal de lichaamstemperatuur bij aanwijzingen voor een PID (zie NHG-Standaard Pelvic inflammatory disease).

Cervixuitstrijk
Naar Samenvatting ›

Maak een cervixuitstrijk ongeacht tijdstip en uitslag van eerdere uitstrijken indien er sprake is van:

  • contactbloedingen of afwijkingen van de cervix
  • intermenstrueel bloedverlies op een wisselend tijdstip in de cyclus dat niet verklaard kan worden door hormonale anticonceptie, vaginale of cervicale infectie, of laesies van vulva of vagina (zie Dossier Bevolkingsonderzoek baarmoederhalskanker)
Menstruatiekalender
Naar Samenvatting ›

Laat de vrouw op een menstruatiekalender de dagen met bloedverlies en het eventuele gebruik van hormonale anticonceptie aangeven. Dit kan bijdragen aan een beter inzicht in de aard en het patroon van het bloedverlies.

Menstruatiescorekaart
Naar Samenvatting ›
  • Gebruik van deze kaart kan bijdragen aan een betere beoordeling van de hoeveelheid bloedverlies bij twijfel over de hoeveelheid bloedverlies (of bij onbegrepen anemie).
  • De vrouw noteert bij het verschonen van elk verband of tampon de geschatte mate van doordrenking op een voorgedrukte kaart (zie Menstruatiescorekaart (Vrouw)).
  • Met deze kaart kan een totale score berekend worden voor het bloedverlies tijdens de menstruatie. Een score ≥ 150 voor het totale bloedverlies per menstruatie maakt de diagnose ‘hevig menstrueel bloedverlies’ waarschijnlijk. Dit afkappunt is zowel geschikt bij 80 als bij 120 ml bloedverlies per menstruatie (zie Menstruatiescorekaart (Arts)).
  • Gynaecologen beschouwen het bloedverlies als normaal bij een score < 150 en zijn in dat geval terughoudend met chirurgische behandeling bij essentieel hevig bloedverlies (zie Details).
Details
Menstruatiescorekaart

In 1990 is een semikwantitatieve visuele schattingsmethode ontwikkeld voor de hoeveelheid menstrueel bloedverlies. 31 Deze methode is in 1995 gevalideerd in Nederland in een grotendeels tweedelijnspopulatie, waarbij gebruik wordt gemaakt van een menstruatiescorekaart (zie ook de Menstruatiescorekaart (Arts) en Menstruatiescorekaart (Vrouw)). 68 Bij deze methode schat de vrouw zelf de mate van doordrenking van elk verband of tampon bij het verschonen en noteert zij deze op een voorgedrukte kaart. Met deze kaart kan een totale score berekend worden voor de gehele menstruatie. De score is geen kwantitatieve maat voor het menstrueel bloedvolume, maar kan een voorspelling doen over het al of niet bestaan van hevig menstrueel bloedverlies (maandelijkse hoeveelheid menstrueel bloedverlies van 80 ml of meer). Door aan elke mate van doordrenking een vermenigvuldigingsfactor toe te kennen (1, 5 en 20 voor respectievelijk een licht, matig en ernstig doordrenkt verband en 1, 5 en 10 voor respectievelijk een licht, matig en ernstig doordrenkte tampon) kan een totale score berekend worden voor de gehele menstruatie. In de tweede lijn is een score van 150 als het meest geschikt als afkappunt voor hevig menstrueel bloedverlies vastgesteld met bijbehorende sensitiviteit van 78 tot 83% en specificiteit 77 tot 88%. 63 68 Een totale score van 150 of meer maakt de diagnose hevig menstrueel bloedverlies waarschijnlijk. Dit afkappunt is zowel geschikt voor 80 ml bloedverlies als 120 ml bloedverlies per menstruatie. Een score < 150 wijst op een normale hoeveelheid menstrueel bloedverlies. 1

Een eenmalige schatting met behulp van de menstruatiescorekaart is voldoende voor het inschatten van de hoeveelheid bloedverlies, 68 waarschijnlijk mede door de constantheid van individueel menstrueel bloedverlies. 39 De methode is in vier onderzoeken gevalideerd en met uitzondering van een onderzoek waren alle onderzoeken positief over de waarde van de scorekaart met goede sensitiviteit en specificiteit. De menstruatiescorekaart is niet gevalideerd in de eerste lijn.

De menstruatiescorekaart wordt in onderzoek gebruikt voor evaluatie van behandelingen van hevig menstrueel bloedverlies. Een voordeel van het gebruik van de menstruatiescorekaart is dat de vrouwen gerustgesteld blijken te kunnen worden wanneer de menstruatiescorekaart aangeeft dat het menstrueel bloedverlies ondanks de klacht als niet excessief kan worden beschouwd. In een prospectief cohortonderzoek zag 10% van de vrouwen af van endometriumablatie toen na meting bleek dat hevig menstrueel bloedverlies niet geobjectiveerd kon worden. Ruim een jaar later was het merendeel van deze groep nog steeds tevreden zonder chirurgie. Voorts bleek de groep met geobjectiveerd hevig menstrueel bloedverlies minder vaak ontevreden na endometriumablatie dan de groep bij wie dit niet kon worden aangetoond (9% versus 18%; OR 2,5; 95%-BI 1,1 tot 4,7). 69

Transvaginale echoscopie
Naar Samenvatting ›
  • Transvaginale echoscopie is geïndiceerd bij afwijkend vaginaal toucher.
  • Overweeg transvaginale echoscopie als het vaginaal toucher niet goed te beoordelen is.
  • Laat de echoscopie bij voorkeur in de eerste helft van de cyclus verrichten, wanneer het endometrium dun is; intracavitaire myomen en endometriumpoliepen zijn dan beter te beoordelen. Een transvaginale echoscopie is door de meeste huisartsen in eigen beheer aan te vragen.
  • Bij vrouwen die tamoxifen gebruiken, kan endometriumcarcinoom niet betrouwbaar worden uitgesloten met transvaginale echoscopie; bij tamoxifengebruik is het risico op endometriumcarcinoom licht verhoogd en kan het echobeeld veranderen (zie Details).
Abdominale echoscopie
Naar Samenvatting ›

Met abdominale echoscopie kan het endometrium niet goed beoordeeld worden. Daarom wordt abdominale echoscopie niet langer aanbevolen, tenzij de vrouw maagd is (zie Details).

Details
Transvaginale echoscopie in de reproductieve levensfase

De diagnostische accuratesse van transvaginale echoscopie varieert voor myomen, adenomyose en intracavitaire afwijkingen (endometriumpoliepen en submuceuze myomen). Voor gynaecologen is transvaginale echoscopie de eerste keus als beeldvormende diagnostiek. 1 Bij een vermoeden van intracavitaire afwijkingen bij transvaginale echoscopie wordt aanvullende diagnostiek in de vorm van watercontrastechoscopie uitgevoerd; de sensitiviteit van transvaginale echoscopie voor intracavitaire afwijkingen is 0,89, van watercontrastechoscopie 0,94 (de specificiteit 0,71 respectievelijk 0,91). 70

Tamoxifengebruik verhoogt het risico op endometriumcarcinoom. Daarnaast kan onder invloed van tamoxifengebruik het echobeeld van het endometrium veranderen. Deze factoren maken dat echoscopie minder betrouwbaar is bij vrouwen met abnormaal vaginaal bloedverlies die tamoxifen gebruiken. Biopsie van het endometrium is noodzakelijk om endometriumcarcinoom met voldoende zekerheid uit te sluiten. 44

Nog niet in alle regio’s is het mogelijk transvaginale echoscopie in eigen beheer aan te vragen. Met abdominale echoscopie kan het endometrium (en eventuele intracavitaire afwijkingen) echter niet goed beoordeeld worden en wordt daarom niet meer aanbevolen. Bij vrouwen met een intact hymen heeft initieel gebruik van abdominale echoscopie de voorkeur, ter evaluatie van andere structurele afwijkingen. 71

Hb-bepaling
Naar Samenvatting ›
  • Bepaal laagdrempelig het Hb bij hevig menstrueel bloedverlies (zie Details).
  • Bepaal het Hb voorafgaand aan een verwijzing voor hevig menstrueel bloedverlies.
Details
Hb-bepaling

Een Hb-gehalte geeft een indruk van de mate van bloedverlies en de noodzaak tot behandeling. Het Hb-gehalte kan niet gebruikt worden om hevig menstrueel bloedverlies aan te tonen. Een laag Hb-gehalte maakt hevig menstrueel bloedverlies aannemelijk, maar een normaal Hb-gehalte sluit hevig menstrueel bloedverlies niet uit. Bepaling van het Hb is zinvol omdat het een belangrijke factor is bij de indicatiestelling voor ijzersuppletie. Daarnaast kunnen vrouwen met langdurig hevig menstrueel bloedverlies ‘gewend’ zijn aan een laag Hb. Op basis van de literatuur is geen termijn te geven waarna Hb-bepaling zinvol is. In de NVOG-richtlijn Hevig menstrueel bloedverlies wordt aanbevolen eenmalig het Hb te bepalen bij de evaluatie. 1

Op basis van consensus adviseert de werkgroep laagdrempelig het Hb te bepalen (zie verder de NHG-Standaard Anemie).

Onderzoek naar stollingsafwijkingen
Naar Samenvatting ›
  • Indicaties (zie Hevig menstrueel bloedverlies):
    • hevig menstrueel bloedverlies vanaf de menarche (geobjectiveerd met de menstruatiescorekaart)
    • andere anamnestische aanwijzingen voor stollingsafwijkingen
  • Bepaal initieel APTT, PT en trombocyten.
  • Wanneer het vermoeden van een stollingsafwijking blijft bestaan bij niet-afwijkende uitslagen:
    • overleg met het laboratorium over aanvullend bloedonderzoek
    • of verwijs de patiënt naar een hematoloog (zie Consultatie en verwijzing).

Vrouwen in de postmenopauze

Naar Samenvatting ›
Cervixuitstrijk
Naar Samenvatting ›

Maak een cervixuitstrijk ongeacht tijdstip en uitslag van eerdere uitstrijken (zie Dossier Bevolkingsonderzoek baarmoederhalskanker) (zie Details)

Details
Cervixcarcinoom

Bij vrouwen met postmenopauzaal bloedverlies is het van belang een cervixuitstrijk te maken ter uitsluiting van een cervixcarcinoom. In een onderzoek waarin vrouwen met postmenopauzaal bloedverlies en een dun endometrium bij transvaginale echoscopie gemiddeld 7,5 jaar gevolgd werden, werd bij 2 van de 332 vrouwen een cervixcarcinoom vastgesteld. Dit was 2 keer zo veel als verwacht kon worden. 72 Speculumonderzoek kan daarnaast ook niet-gynaecologische maligniteiten aan het licht brengen; ook deze kunnen de oorzaak zijn van postmenopauzaal bloedverlies. 73

Transvaginale echoscopie
Naar Samenvatting ›
  • Transvaginale echoscopie (door de meeste huisartsen in eigen beheer aan te vragen) heeft tot doel de dikte van het endometrium te bepalen.
  • Bij vrouwen die tamoxifen gebruiken, kan endometriumcarcinoom niet betrouwbaar worden uitgesloten met transvaginale echoscopie; bij tamoxifengebruik is het risico op endometriumcarcinoom licht verhoogd en kan het echobeeld veranderen (zie Details).
Details
Transvaginale echoscopie bij postmenopauzaal bloedverlies

In een systematisch literatuuronderzoek en meta-analyse naar de accuratesse van transvaginale echoscopie bij postmenopauzaal bloedverlies (11 onderzoeken, n = 2896) bleek de sensitiviteit voor endometriumcarcinoom 95% (95%-BI 86 tot 98%) en de specificiteit 47% (38 tot 58%) bij het afkappunt van 4 mm. Bij een afkappunt van 3 mm bleek de sensitiviteit 98% (90 tot 100%) en de specificiteit 35% (29 tot 42%). 74 De Nederlandse Vereniging voor Obstetrie & Gynaecologie hanteert het afkappunt van 4 mm in haar huidige richtlijn Diagnostiek bij abnormaal vaginaal bloedverlies in de postmenopauze. 2

Bij een endometriumdikte van meer dan 4 mm is het stellen van een oorzakelijke diagnose door histologisch onderzoek noodzakelijk. Hierbij kunnen minder invasieve aspiratietechnieken zoals de vabracurette of de pipelle gebruikt worden. De techniek van een poliklinische endometriumbiopsie is eenvoudig en geeft in ongeveer 93% van de gevallen adequate preparaten. 75 In enkele ons omringende landen wordt deze techniek ook wel in de eerste lijn uitgevoerd. Helaas sluit een negatieve test pathologie niet uit. Ondanks een negatieve endometriumbiopsie moet een vrouw bij persisterende klachten worden doorverwezen voor verder onderzoek. Omdat vrouwen zowel bij een positieve als bij een negatieve test naar de tweede lijn verwezen moeten worden, heeft de test voor de huisarts geen toegevoegde waarde.

Tamoxifengebruik verhoogt het risico op endometriumcarcinoom. Daarnaast kan onder invloed van tamoxifengebruik het echobeeld van het endometrium veranderen. Deze factoren maken dat echoscopie minder betrouwbaar is. Biopsie van het endometrium is noodzakelijk om endometriumcarcinoom met voldoende zekerheid uit te sluiten. 44

Chlamydiatest
Naar Samenvatting ›
  • Test op Chlamydia als de risicoschatting op soa daartoe aanleiding geeft (zie NHG-Standaard Het soa-consult)
  • Hevig menstrueel bloedverlies als enig symptoom is geen indicatie voor een chlamydiatest

Abnormaal vaginaal bloedverlies in de reproductieve levensfase

Naar Samenvatting ›

Overweeg de volgende werkdiagnoses.

  • Acuut hevig bloedverlies: hevig bloedverlies in de reproductieve levensfase (cyclisch of niet-cyclisch), waarvoor de vrouw directe behandeling vraagt
  • Hevig menstrueel bloedverlies met (vermoeden van) een specifieke oorzaak:
    • myomen of adenomyose: cyclisch hevig bloedverlies bij vergrote uterus, vastgesteld door vaginaal toucher (bij afwezigheid van zwangerschap) of transvaginale echoscopie
    • koperspiraal: cyclisch hevig bloedverlies bij aanwezigheid van een koperspiraal (overweeg andere oorzaken, zoals dislocatie van de spiraal indien het bloedverlies optreedt na een periode van probleemloos gebruik)
    • medicatie: cyclisch hevig bloedverlies bij gebruik van anticoagulantia, misoprostol, corticosteroïden, SSRI’s
    • stollingsafwijking: cyclisch hevig bloedverlies vanaf de menarche, anamnestisch verhoogde bloedingsneiging, afwijkend stollingsonderzoek
  • Hevig menstrueel bloedverlies zonder (vermoeden van) een specifieke oorzaak: cyclisch hevig bloedverlies zonder afwijkingen bij lichamelijk of aanvullend onderzoek
  • Onregelmatig of intermenstrueel bloedverlies met (vermoeden van) een specifieke oorzaak, zoals:
    • miskraam of extra-uteriene graviditeit: positieve zwangerschapstest en bloedverlies in het eerste trimester (zie NHG-Standaard Miskraam)
    • echoscopisch aangetoonde afwijkingen (intracavitaire myomen, endometriumpoliepen, grotere intramurale myomen, uterus myomatosus, niche na sectio)
    • medicatie of hormonale anticonceptie (bij hormonale anticonceptie treedt het onregelmatige bloedverlies vooral op tijdens de eerste 3 maanden)
    • aandoeningen van perineum (fissuren), vulva, vagina, cervix (zie Dossier Bevolkingsonderzoek baarmoederhalskanker)
    • chlamydia-infectie (positieve chlamydiatest) of een daardoor optredende PID (pijn in de onderbuik, pijnlijke uterus of adnexen, koorts) (zie NHG-Standaard Het soa-consult en NHG-Standaard Pelvic inflammatory disease)
  • Onregelmatig of intermenstrueel bloedverlies zonder (vermoeden van) een specifieke oorzaak: niet-cyclisch bloedverlies zonder afwijkingen bij lichamelijk onderzoek of andere specifieke oorzaak.
  • Contactbloedingen met (vermoeden van) een specifieke oorzaak, zoals cervixafwijkingen, dysplasie, cervixpoliep, chlamydia-infectie
  • Contactbloedingen zonder (vermoeden van) een specifieke oorzaak

Abnormaal vaginaal bloedverlies in de postmenopauze

Naar Samenvatting ›

Overweeg de volgende werkdiagnoses.

  • Postmenopauzaal bloedverlies met (vermoeden van) een specifieke oorzaak, zoals:
    • verdikt endometrium (> 4 mm)
    • afwijkende cervixcytologie
    • afwijkingen bij (aanvullend) onderzoek, zoals vaginale atrofie, chlamydia-infectie, cervixpoliep
    • medicatie zoals tamoxifen, hormoontherapie voor vasomotorische klachten
  • Postmenopauzaal bloedverlies zonder (vermoeden van) een specifieke oorzaak:
    • endometriumdikte ≤ 4 mm
    • niet-afwijkende cervixcytologie
    • geen afwijkingen bij lichamelijk of aanvullend onderzoek.
  • Contactbloedingen met (vermoeden van) een specifieke oorzaak, zoals cervixafwijkingen, dysplasie, cervixpoliep, chlamydia-infectie
  • Contactbloedingen zonder (vermoeden van) een specifieke oorzaak

Richtlijnen beleid

Naar Samenvatting ›

Voorlichting

Naar Samenvatting ›

Hevig menstrueel bloedverlies zonder (vermoeden van) een specifieke oorzaak

Naar Samenvatting ›
  • Leg uit dat er vaak geen onderliggende oorzaak wordt gevonden en dat aanleg voor hevig menstrueel bloedverlies een rol kan spelen.
  • Ook met het toenemen van de leeftijd kan het bloedverlies heviger worden.
  • Na hoeveel tijd hevig menstrueel bloedverlies tot bloedarmoede leidt, is niet bekend.

Onregelmatig en intermenstrueel bloedverlies zonder (vermoeden van) een specifieke oorzaak

Naar Samenvatting ›
  • Leg uit dat onregelmatig en intermenstrueel bloedverlies waarschijnlijk berust op een fysiologische reactie van het endometrium op hormonale veranderingen.
  • Onregelmatig en intermenstrueel bloedverlies komt veel voor, vooral in de eerste jaren na de menarche en in de jaren voor de menopauze.
  • Leg uit dat het veranderde patroon van bloedverlies geen kwaad kan; slechts 30% van de vrouwen heeft een cyclusduur van 28-30 dagen en bovendien kunnen de cyclusduur en de hoeveelheid bloedverlies in de loop der jaren variëren.
  • Roken in combinatie met hormonale anticonceptiva kan leiden tot intermenstrueel bloedverlies.

Contactbloedingen zonder (vermoeden van) een specifieke oorzaak

Naar Samenvatting ›

Instrueer de vrouw om terug te komen indien het bloedverlies aanhoudt.

Postmenopauzaal bloedverlies

Naar Samenvatting ›
  • Leg uit dat transvaginale echoscopie en een cervixuitstrijk altijd noodzakelijk zijn.
  • Bij een endometriumdikte ≤ 4 mm en een niet-afwijkende cervixuitstrijk is het bloedverlies meestal onschuldig.
  • Instrueer de vrouw terug te komen als het bloedverlies aanhoudt of terugkeert, ook bij een niet-afwijkende echoscopie.
  • Leg gebruiksters van tamoxifen uit dat echoscopie bij hen niet betrouwbaar is en dat verwijzing voor aanvullend onderzoek noodzakelijk is.

Thuisarts

Naar Samenvatting ›
  • Verwijs naar de informatie op Thuisarts.nl. De informatie op Thuisarts.nl is gebaseerd op deze NHG-Standaard.
  • De Stichting Bekkenbodem4all.nl kan patiënten ondersteunen in het omgaan met klachten.

Medicamenteuze behandeling

Naar Samenvatting ›

Tabel 1 geeft een overzicht van de beschikbare medicatie. Maak samen met de patiënt een afweging op basis van:

  • hinder en ernst van het bloedverlies
  • (langdurige) behoefte aan anticonceptie: bespreek ideeën over eventuele bijwerkingen en beoordeel eventuele contra-indicaties (zie NHG-Standaard Anticonceptie)
  • wens tot controle van de cyclus of behoud van de menstruatie
  • eventuele pijn bij de menstruatie
  • comorbiditeit en medicatiegebruik
Tabel 1 Medicatie bij abnormaal vaginaal bloedverlies in de reproductieve levensfase

Methode

Toepassing

Bijwerkingen

Bloedingspatroon

Opmerkingen

Niet-hormonaal

NSAID’s

Gedurende de 3 dagen van de menstruatie met de hevigste klachten

Zie NHG-Standaard Pijn

Eigen cyclus

Tranexaminezuur

Gedurende de 3 dagen van de menstruatie met de hevigste klachten

  • Gastro-intestinaal
  • Zelden: trombo-embolie

Eigen cyclus

  • Ontraad bij (eerdere) trombo-embolie, trombofilie of veneuze trombo-embolie bij familieleden
  • Verminder dosering bij eGFR < 50 ml/min
  • Kan gecombineerd worden met NSAID’s
  • Niet combineren met oestrogenenbevattende anticonceptiva

Hormonaal

Combinatiepil

Dagelijks, met of zonder stopweek

zie NHG-Standaard Anticonceptie

Regelmatig, tenzij gebruik zonder stopweek

Voor contra-indicaties, zie NHG-Standaard Anticonceptie

Hormoonspiraal

Eenmalig (na 5 jaar vervangen)

zie NHG-Standaard Anticonceptie

Vaak amenorroe na periode van onregelmatig bloedverlies

Langdurige behoefte aan anticonceptie, vermindert menstruatiepijn

Voor contra-indicaties, zie NHG-Standaard Anticonceptie

Oraal progestageen

5-10 dagen, eventueel langer

Misselijkheid, hoofdpijn

Intermenstrueel bloedverlies, spotting

Onttrekkingsbloeding na stoppen, indien niet aansluitend gestart wordt met hormonale medicatie

Hevig menstrueel bloedverlies zonder (vermoeden van) een specifieke oorzaak

Naar Samenvatting ›
  • Maak in overleg met de vrouw een keuze; elk middel heeft eigen kenmerken (zoals anticonceptieve werking) die de voorkeur kunnen bepalen.

  • De hormoonspiraal lijkt het effectiefst ter vermindering van bloedverlies, maar goed onderzoek naar de effecten van de verschillende middelen op het bloedverlies en de kwaliteit van leven ontbreekt (zie Details).
Details
Van bewijs naar aanbeveling

Met NSAID’s is veel ervaring bij de behandeling van hevig menstrueel bloedverlies, maar grootschalig onderzoek naar de effectiviteit ontbreekt. Het beschikbare onderzoek is vooral verricht met mefenaminezuur, een NSAID dat niet in Nederland geregistreerd is. Op farmacologische gronden neemt de werkgroep echter aan dat het effect van dit NSAID vergelijkbaar is met de in Nederland geregistreerde NSAID’s. NSAID’s hoeven meestal maar gedurende de drie dagen van de menstruatie met de hevigste klachten te worden gebruikt en ze hebben geen invloed op de cyclus. Ook hebben ze een pijnstillend effect, wat een voordeel is bij aanwezigheid van dysmenorroe (zie ook de NHG Farmacotherapeutische richtlijn Dysmenorroe). Daarnaast zijn het middelen met geringe kosten.

Ook het antifibrinolyticum tranexaminezuur wordt slechts drie dagen van de menstruatie met de hevigste klachten gebruikt en heeft evenmin invloed op de cyclus. Het wordt in Nederland echter weinig frequent voorgeschreven voor hevig menstrueel bloedverlies. Onbekendheid met het middel speelt hierbij wellicht een rol. Ook de vrees voor bijwerkingen, die in observationeel onderzoek zijn gerapporteerd maar waarvan de omvang waarschijnlijk – zeker bij inachtneming van contra-indicaties – gering is, zou hierbij van invloed kunnen zijn. De kostprijs is vergelijkbaar met die van NSAID’s.

Er is veel ervaring opgedaan met het gebruik van de combinatiepil. Bij gebruik van de combinatiepil zonder stopperiode treedt in principe amenorroe op en de effectiviteit in vermindering van het bloedverlies is evident. De systemische belasting met progestageen is bij gebruik van een hormoonspiraal een factor tien tot dertig lager dan bij gebruik van andere vormen hormonale anticonceptie (zie de NHG-Standaard Anticonceptie). Daar staat tegenover dat de duur van de behandeling langer is dan de periode van drie tot zes maanden, die wordt geadviseerd bij andere medicamenteuze behandelingen. De hormoonspiraal leidt bij een aanzienlijk deel van vrouwen (zonder hevig menstrueel bloedverlies) tot amenorroe en is effectief gebleken bij dysmenorroe (zie de NHG-Standaard Anticonceptie). De kosten van hormonale behandeling zijn relatief gering, maar hoger (vooral de hormoonspiraal) dan die van NSAID’s en tranexaminezuur.

Op basis van ervaring en consensus vindt de werkgroep alle bovengenoemde middelen, rekening houdend met eventuele comorbiditeit en comedicatie, een verantwoorde keuze voor de behandeling van hevig menstrueel bloedverlies.

Er is voldoende ervaring opgedaan met langdurig gebruik van orale progestagenen. Vanwege met name de grotere hormonale belasting en bijwerkingen vindt de werkgroep dat langdurig gebruik van orale progestagenen, rekening houdend met eventuele comorbiditeit en comedicatie, een beperkte plaats heeft.

Aanbeveling

Omdat het onderzoek naar de effectiviteit van de verschillende medicamenteuze behandelingen bij hevig menstrueel bloedverlies beperkt is en op grond hiervan geen duidelijke voorkeur kan worden uitgesproken, adviseert de werkgroep om samen met de patiënt een keuze te maken (‘shared decision’), waarbij de volgende factoren in overweging moeten worden genomen:

  • hinder en ernst van het bloedverlies;
  • de (langdurige) behoefte aan anticonceptie; bespreek ideeën over eventuele bijwerkingen van hormonale anticonceptie en beoordeel eventuele contra-indicaties voor anticonceptiva (zie de NHG-Standaard Anticonceptie);
  • de wens voor cycluscontrole of behoud van de menstruatie;
  • eventuele pijn bij de menstruatie;
  • comorbiditeit en medicatiegebruik.
Samenvatting van bewijs
Achtergrond

Voor de behandeling van hevig menstrueel bloedverlies zijn zowel niet-hormonale middelen (NSAID’s, tranexaminezuur) als hormonale (combinatiepil, hormoonspiraal, orale progestagenen) beschikbaar. De werkgroep vond de vermindering van de hoeveelheid bloedverlies, de kwaliteit van leven en bijwerkingen de belangrijkste uitkomstmaten bij de plaatsbepaling van de genoemde middelen. Waar het onderzoek in de eerste lijn betrof, wordt dit aangegeven. In alle andere gevallen is sprake van onderzoek in de tweede lijn.

Bronnen

Lethaby 2013

Een Cochrane-review (zoekdatum juli 2012) naar de effectiviteit van NSAID’s bij hevig menstrueel bloedverlies. 76 18 RCT’s (759 patiënten met geobjectiveerd of subjectief hevig menstrueel bloedverlies zonder onderliggende oorzaak). Hiervan werden 7 RCT’s (cross-overonderzoeken) niet in meta-analyses meegenomen, omdat de resultaten niet voldoende gekwantificeerd waren. Belangrijkste uitkomstmaten: de hoeveelheid bloedverlies (geobjectiveerd met de alkaline-hematinemethode of subjectief bepaald met de menstruatiescorekaart) en de kwaliteit van leven. De volgende vergelijkingen werden gerapporteerd (mefenaminezuur is een niet in Nederland verkrijgbaar NSAID):

  1. NSAID’s (mefenaminezuur) versus placebo: 1 RCT (n = 11);
  2. NSAID’s (mefenaminezuur) versus tranexaminezuur: 1 RCT (n = 49);
  3. NSAID’s (mefenaminezuur) versus de combinatiepil: 1 RCT (n = 26) met ethinylestradiol 30 microg/levonorgestrel 150 microg;
  4. NSAID’s (mefenaminezuur) versus hormoonspiraal: 1 RCT (n = 16) met hormoonspiraal (afgifte 65 microg progesteron/dag);
  5. NSAID’s (mefenaminezuur) versus oraal progestageen: 2 RCT’s (n totaal = 48) met norethisteron 2 dd 5 mg gedurende 7 tot 10 dagen;
  6. NSAID’s (mefenaminezuur, naproxen) onderling vergeleken: 2 RCT’s (n totaal = 61).
Duckitt 2012:

Een systematisch literatuuronderzoek (zoekdatum 2011) naar de effectiviteit van medicamenteuze behandeling bij hevig menstrueel bloedverlies; 77 15 RCT’s (929 patiënten met geobjectiveerd of subjectief hevig menstrueel bloedverlies). Belangrijkste uitkomstmaten: de hoeveelheid bloedverlies en de kwaliteit van leven. De volgende aanvullende vergelijkingen werden gerapporteerd:

  1. tranexaminezuur (wisselende dosering) versus placebo: 8 RCT’s (n totaal = 396);
  2. tranexaminezuur (wisselende dosering) versus oraal progestageen: 2 RCT’s (n totaal = 146) met norethisteron 5 mg 2 dd gedurende 7 dagen van de cyclus of medroxyprogesteron 10 mg 2 dd, gedurende 20 dagen van de cyclus;
  3. combinatiepil versus hormoonspiraal: 2 RCT’s (n totaal = 151) met ethinylestradiol 20 microg/norethisteron 5 mg (of ethinylestradiol 30 microg/150 microg levonorgestrel);
  4. hormoonspiraal versus oraal progestageen: 1 RCT (n = 162), met medroxyprogesteron 1 dd 10 mg (10 dagen), 2 RCT’s (n totaal = 74), met norethisteron 5 mg 3 dd (10 tot 20 dagen);
Fraser 2011:
  1. combinatiepil (estradiolvaleraat/dienogest) versus placebo: dubbelblind placebogecontroleerde RCT (n = 411 met geobjectiveerd menstrueel bloedverlies), gepubliceerd na bovengenoemde systematische review. 78 Belangrijkste uitkomstmaat: de totale vermindering in hoeveelheid bloedverlies in 3 maanden.
Gupta 2013:
  1. hormoonspiraal versus gebruikelijke medicamenteuze behandeling: Engelse RCT (n = 571 vrouwen uit de eerste lijn met subjectief hevig menstrueel bloedverlies gedurende minimaal 3 maanden), de gebruikelijke behandeling bestond uit tranexaminezuur, mefenaminezuur of de combinatie van beide middelen, combinatiepil, orale progestagenen. 79 Belangrijkste uitkomstmaten: MMAS (deze meet de invloed van menstrueel bloedverlies op het dagelijkse leven in 6 domeinen: praktische problemen, sociaal leven, lichamelijk en psychisch welbevinden, dagelijkse bezigheden/werk, gezinsleven/relaties), SF-36 (een kwaliteit-van-levenmeetinstrument) en chirurgische interventies (hysterectomie en endometriumablatie) na 2 jaar. De vermindering van de hoeveelheid bloedverlies werd niet bepaald.

Er is geen onderzoek gevonden naar de vergelijkingen:

  • tranexaminezuur versus combinatiepil;
  • tranexaminezuur versus hormoonspiraal;
  • combinatiepil versus oraal progestageen;
  • hormoonspiraal versus placebo;
  • oraal progestageen versus placebo.
Resultaten

Kwaliteit van het bewijs

  • Lethaby 2013: de kwaliteit van het bewijs was laag door het geringe aantal patiënten per vergelijking. De duur van de behandeling varieerde van één tot drie maanden. Bij RCT’s met mefaminezuur is sprake van indirectness of evidence, omdat dit NSAID niet in Nederland verkrijgbaar is.
  • Duckitt 2012: de kwaliteit van bewijs varieerde van matig tot laag door methodologische beperkingen en het geringe aantal patiënten per vergelijking. Een deel van de onderzoeken was door de farmaceutische industrie geïnitieerd. De behandelduur varieerde van één tot twaalf maanden.
  • Fraser 2011: de kwaliteit van het bewijs was matig. Het betrof één RCT, waarin vergelijking met andere combinatiepillen ontbrak. Het onderzoek was door de farmaceutische industrie geïnitieerd.
  • Gupta 2013: de kwaliteit van het bewijs was matig, omdat de gebruikelijke behandeling in Engeland anders is dan in Nederland (indirectness of evidence) en er niet per middel werd gerandomiseerd en geanalyseerd.

Effecten

Vermindering van de hoeveelheid bloedverlies

Niet bij alle van de in de Bronnen beschreven RCT’s was vermindering van de hoeveelheid bloedverlies een uitkomstmaat. In de literatuur wordt een vermindering van bloedverlies > 36 ml/cyclus als klinische relevant beschouwd. 80

  1. NSAID’s versus placebo: de gemiddelde hoeveelheid menstrueel bloedverlies was significant minder bij gebruik van mefenaminezuur vergeleken met placebo (verschil 124 ml/cyclus; 95%-BI 62 tot 186 ml).
  2. NSAID’s versus tranexaminezuur: de gemiddelde hoeveelheid menstrueel bloedverlies was significant meer bij gebruik van mefenaminezuur vergeleken met tranexaminezuur (verschil 73 ml/cyclus; 22 tot 124).
  3. NSAID’s versus combinatiepil: de gemiddelde hoeveelheid menstrueel bloedverlies verschilde niet bij gebruik van mefenaminezuur vergeleken met ethinylestradiol 30 microg/levonorgestrel 150 microg (verschil 25 ml/cyclus; -22 tot 73).
  4. NSAID’s versus hormoonspiraal: de gemiddelde hoeveelheid bloedverlies verschilde niet bij gebruik van mefenaminezuur vergeleken met hormoonspiraal (verschil 4 ml/cyclus; -23 tot 31).
  5. NSAID’s versus oraal progestageen: de gemiddelde hoeveelheid bloedverlies verschilde niet bij gebruik van mefenaminezuur vergeleken met norethisteron 2 dd 5 mg, gedurende 7 tot 10 dagen (23 ml/cyclus; -1 tot 47).
  6. NSAID’s onderling vergeleken: de gemiddelde hoeveelheid bloedverlies verschilde niet bij gebruik van mefenaminezuur vergeleken met naproxen (verschil 21 ml/cyclus; -6 tot 48 ml).
  7. tranexaminezuur versus placebo: de gemiddelde hoeveelheid bloedverlies was significant minder bij gebruik van tranexaminezuur vergeleken met placebo en dit verschil varieerde van 52 ml/cyclus (95%-BI niet vermeld) tot 94 ml/cyclus (95%-BI 36 tot 151).
  8. tranexaminezuur versus oraal progestageen: de gemiddelde hoeveelheid bloedverlies was significant minder bij gebruik van tranexaminezuur vergeleken met norethisteron (verschil 111 ml/cyclus; 44 tot 179). Het gemiddelde verschil in menstruatiescorekaartscores (zie Menstruatiescorekaart) verschilde niet significant bij gebruik van tranexaminezuur vergeleken met medroxyprogesteron (tranexaminezuur reduceerde de score met 60%, medroxyprogestageen met 58%).
  9. combinatiepil versus hormoonspiraal: de gemiddelde vermindering in hoeveelheid bloedverlies was na 12 maanden significant kleiner bij gebruik van de combinatiepil vergeleken met de hormoonspiraal (35 ml versus 87 ml, p < 0,013). Het gemiddelde verschil in menstruatiescorekaartscore was significant minder groot bij gebruik van de combinatiepil vergeleken met de hormoonspiraal (de combinatiepil reduceerde de score met 68%, de hormoonspiraal met 83%, p < 0,002).
  10. hormoonspiraal versus oraal progestageen: gemiddelde vermindering in hoeveelheid bloedverlies was significant groter bij gebruik van een hormoonspiraal vergeleken met medroxyprogesteron (10 dagen) (129 ml/cyclus versus 18 ml per cyclus, p < 0,001). Gemiddelde vermindering in hoeveelheid bloedverlies verschilde niet significant bij gebruik van de hormoonspiraal of norethisteron (20 dagen) (104 ml/cyclus bij een hormoonspiraal en 94 ml/cyclus bij norethisteron, p = 0,56).
  11. combinatiepil versus placebo: de gemiddelde vermindering in hoeveelheid bloedverlies in 3 maanden bedroeg 414 ± 373 ml met estradiolvaleraat/dienogest en 109 ± 300 ml met placebo (p < 0,0001).

Kwaliteit van leven

Niet bij alle van de in de Bronnen beschreven RCT’s was kwaliteit van leven een uitkomstmaat.

  • 2 NSAID’s versus tranexaminezuur: het aantal patiënten zonder verbetering van kwaliteit van leven en/of dysmenorroe verschilde niet significant (OR 1,1; 95%-BI 0,3 tot 4,8). Het aantal patiënten dat behandeling onacceptabel vond verschilde evenmin (1,2; 0,3 tot 4,3).
  • 7 tranexaminezuur versus placebo: de kwaliteit van leven (menorrhagia impact questionnaire, deze meet de invloed van menstrueel bloedverlies op het dagelijkse leven in de domeinen sociale activiteiten, lichamelijke activiteiten, werk) was beter bij tranexaminezuur vergeleken met placebo (p < 0,05).

combinatiepil versus hormoonspiraal: er was geen significant verschil in kwaliteit van leven na 12 maanden.

  • hormoonspiraal versus gebruikelijke medicamenteuze behandeling: er was een significante verbetering van de menstruatie specifieke kwaliteit van leven (MMAS-)score in beide groepen na 6 maanden, 1 en 2 jaar vergeleken met uitgangsscore. Het hormoonspiraal verbeterde de MMAS-score significant meer dan de gebruikelijke behandeling (gemiddeld verschil in score 13 punten op een schaal van 0 tot 100; 10 tot 17 na 2 jaar). Er werd een significante verbetering van de SF-36 in beide groepen gemeten: in 7/8 domeinen van SF-36 toonde de behandeling met hormoonspiraal significant meer verbetering. Er waren geen significante verschillen tussen het hormoonspiraal en medicamenteuze behandeling met betrekking tot de noodzaak van chirurgische behandeling: in beide groepen onderging 6% een hysterectomie en 4 en 6% endometriumablatie. Meer patiënten waren tevreden met de hormoonspiraal vergeleken met de gebruikelijke medicamenteuze behandeling: na 2 jaar gebruikte 64% nog het hormoonspiraal en 38% de gebruikelijke medicamenteuze behandeling (p < 0,001). Reden voor stoppen met het hormoonspiraal: bij 37% was de behandeling niet effectief, bij 28% onregelmatig, langdurig bloedverlies. Reden voor stoppen van de gebruikelijke behandeling: bij 53% was de behandeling niet effectief.

Bijwerkingen

In geen van de genoemde RCT’s werd een kwantitatieve analyse van bijwerkingen gerapporteerd.

  • NSAID’s: als veelvoorkomende bijwerkingen van NSAID’s werden maagdarmklachten, zoals zuurbranden, misselijkheid, braken, diarree, en hoofdpijn gerapporteerd. Voor aanvullende informatie wordt verwezen naar de Farmacotherapeutische richtlijn Pijnbestrijding.
  • Tranexaminezuur: als bijwerkingen van tranexaminezuur werden maag-darmklachten gerapporteerd. Uit observationeel onderzoek blijkt tranexaminezuur geassocieerd met een verhoogd risico op de ontwikkeling van een arteriële of veneuze trombo-embolie. Voor aanvullende informatie zie Trexaminezuur.
  • Combinatiepil: als bijwerkingen van de combinatiepil werden hoofdpijn en intermenstrueel bloedverlies gerapporteerd. Voor aanvullende informatie wordt verwezen naar de NHG-Standaard Anticonceptie.
  • Hormoonspiraal: als bijwerkingen werden intermenstrueel bloedverlies en hoofdpijn gerapporteerd. Voor aanvullende informatie wordt verwezen naar de NHG-Standaard Anticonceptie.
  • Orale progestagenen: als veelvoorkomende bijwerkingen van orale progestagenen werden genoemd; hoofdpijn, gevoelige borsten, maag-darmklachten.
Conclusie
Vermindering van hoeveelheid bloedverlies

in vergelijking met placebo lijken NSAID’s een klinisch relevante vermindering van het bloedverlies te geven, maar deze veronderstelling is gebaseerd op slechts één klein onderzoek. Ze lijken minder effectief dan tranexaminezuur, maar ook hier betreft het slechts één klein onderzoek. In andere onderzoeken kon geen meerwaarde worden aangetoond van NSAID’s ten opzichte van andere medicamenteuze interventies (combinatiepil, hormoonspiraal, orale progestagenen). Op basis van zeer beperkt onderzoek kon een verschil in effectiviteit tussen NSAID’s niet worden aangetoond.

Tranexaminezuur lijkt effectiever dan NSAID’s en vergelijkbaar met cyclisch gebruik (20 dagen/cyclus) van orale progestagenen.

De combinatiepil liet in één groot placebogecontroleerd onderzoek een klinisch relevante vermindering van bloedverlies zien, maar dat betrof slechts één preparaat in een door de farmaceutische industrie geïnitieerd onderzoek. De combinatiepil lijkt echter minder effectief dan de hormoonspiraal. De verschillen in effectiviteit tussen de hormoonspiraal en het cyclische gebruik van orale progestagenen zijn niet consistent.

Kwaliteit van leven: alleen van tranexaminezuur (in vergelijking met placebo) en de hormoonspiraal (in vergelijking met andere medicamenteuze behandelingen) is positieve invloed op de kwaliteit van leven aangetoond. Voor andere interventies kon verbetering van de kwaliteit van leven niet worden aangetoond of werd dit niet gemeten.

Bijwerkingen: de beschreven RCT’s laten geen uitspraken toe over het risico op bijwerkingen van de verschillende medicamenteuze behandelingen.

NSAID’s
Naar Samenvatting ›
  • Deze middelen verminderen het bloedverlies en hebben daarnaast een pijnstillend effect
  • Gebruik is vaak alleen noodzakelijk gedurende de 3 dagen met de hevigste klachten
  • Er is geen verschil in effectiviteit aangetoond tussen de verschillende NSAID’s
  • Voor bijwerkingen, contra-indicaties en dosering zie NHG-Standaard Pijn
  • Beoordeel na 3-6 maanden of continuering wenselijk is
Tranexaminezuur
Naar Samenvatting ›
  • Tranexaminezuur remt de afbraak van fibrinestolsels en vermindert daardoor het bloedverlies (zie Details)
  • Beperk het gebruik tot de 3 dagen met de hevigste klachten
  • Kan eventueel gecombineerd worden met NSAID’s
  • Combinatie met oestrogenenbevattende anticonceptiva wordt ontraden wegens een mogelijk verhoogd risico op trombo-embolie (zie Details)
  • Bijwerkingen:
    • misselijkheid
    • braken
    • diarree (dosisafhankelijk, in het algemeen licht en tijdelijk)
    • zelden trombo-embolie
  • Voorschrijven bij patiënten < 15 jaar is off-label (zie Details)
  • Contra-indicaties zijn aandoeningen met een verhoogd risico op trombo-embolie:
    • doorgemaakt myocardinfarct
    • ischemisch herseninfarct/TIA
    • diepe veneuze trombose
    • longembolie
    • trombofilie
    • veneuze trombo-embolie bij familieleden
  • Dosering:
    • tranexaminezuur 3 dd 1000 mg
    • verlaag de dosis bij nierfunctiestoornis (eGFR < 50 ml/min); tranexaminezuur wordt bijna volledig door de nieren geklaard (zie Details)
  • Evalueer het gebruik na 3-6 maanden en beoordeel of continuering wenselijk is
Details
Tranexaminezuur

Fibrine wordt door het lichaam gevormd als eindproduct van de hemostase. Fibrine speelt slechts een tijdelijke rol en moet afgebroken worden om weer een normale structuur en functie van weefsel te verkrijgen. Bij hevig menstrueel bloedverlies kan (versterkte) lokale fibrinolyse optreden. Tranexaminezuur remt de afbraak van fibrine (fibrinolyse) doordat het de binding van plasminogeen aan fibrine verstoort. Tranexaminezuur wordt voor > 95% onveranderd uitgescheiden met de urine. Binnen 24 uur wordt ongeveer 78% van de geabsorbeerde orale dosis uitgescheiden. 20

Vanwege de grotendeels renale klaring dient bij verminderde nierfunctie (creatinineklaring < 50 ml/minuut) de dosering te worden verminderd; dosering bij een creatinineklaring van 30 tot 50 ml/min: 15 mg/kg 2 dd, dosering bij een creatinineklaring van 10 tot 30 ml/min: 15 mg/kg 1 dd.

Als bijwerkingen worden genoemd: bij 1 tot 10% van de patiënten: misselijkheid, braken en diarree (dosisafhankelijk, in het algemeen licht en tijdelijk van aard). Bij < 1%: allergische huidreacties, spierpijn en spierzwakte. Zelden: rabdomyolyse, trombo-embolische aandoeningen (zie onderstaand detail), convulsies, duizeligheid, kleurenblindheid, en andere visuele stoornissen (veelal reversibel). Bij hematurie van het bovenste urinestelsel kan stolselvorming leiden tot obstructie van de ureter en kolieken. Bij overdosering zijn gemeld: misselijkheid, diarree, duizeligheid, orthostatische klachten en myopathie. Tranexaminezuur is geregistreerd voor gebruik van patiënten vanaf 15 jaar. 20 Er is geen klinische ervaring met tranexaminezuur bij kinderen jonger dan 15 jaar met hevig menstrueel bloedverlies. 81

Risico op trombo-embolie bij gebruik van tranexaminezuur

Achtergrond

Tranexaminezuur is een antifibrinolyticum. Op basis van casuïstiek over het optreden van trombo-embolieën bij gebruik van tranexaminezuur is er discussie over de veiligheid van het medicament.

Bronnen

Sundström: een genest patiëntcontroleonderzoek onder vrouwen in de reproductieve leeftijd (15 tot 49 jaar) met de diagnose menorragie (hevig menstrueel bloedverlies), geregistreerd in General Practice Research Database in de periode 1992 tot 1998. 82 Totaal 134 patiënten en 552 controles. Uitkomstmaat: gecorrigeerde oddsratio voor het risico op veneuze trombose bij gebruik van tranexaminezuur.

Berntorp: een retrospectief patiëntcontroleonderzoek onder vrouwen in de reproductieve leeftijd (15 tot 49 jaar) met een bewezen veneuze trombose in de periode 1994 tot 1999. 83 Totaal 662 cases en 1506 controles. Patiënten werd naar gebruikte medicatie gevraagd. Uitkomstmaat: niet-gecorrigeerde oddsratio voor het risico op veneuze trombose bij gebruik van tranexaminezuur.

Kwaliteit

Sundström: de gebruikte gegevens kwamen uit een huisartsenregistratienetwerk. Weinig patiënten hadden tranexaminezuur gebruikt. De uitkomst was onnauwkeurig (breed betrouwbaarheidsinterval).

Berntorp: de diagnose veneuze trombose was op klinische bevindingen gesteld. Patiënten uit de tweede lijn en controles werd naar gebruikte medicatie gevraagd (mogelijk ‘recall’-bias). De selectiemethode van de controles is niet beschreven. Bij 6/15 patiënten met een veneuze trombose was gebruik van tranexaminezuur de enige risicofactor. Er werd niet gecorrigeerd voor de aanwezigheid van risicofactoren.

Conclusie

De kwaliteit van het bewijs was laag tot zeer laag.

Risico op trombo-embolie

Sundström: 52 patiënten (39%), gemiddelde leeftijd 41 jaar, hadden een longembolie, 82 patiënten (61%), gemiddelde leeftijd 42 jaar, hadden een DVT; 3/134 patiënten en 4/552 controles hadden 90 dagen voorafgaand aan de veneuze trombolie-embolie een prescriptie voor tranexaminezuur. Gecorrigeerde OR 3,2 (0,65 tot 15,8).

Berntorp: 15/662 patiënten (2%) en 61/1506 controles (4%) hadden tranexaminezuur voorafgaand gebruikt. Ongecorrigeerde OR 0,55 (0,31 tot 0,97), 6/15 cases hadden tranexaminezuur als enige bekende risicofactor.

Conclusie

Het bewijs over de associatie tussen gebruik van tranexaminezuur door vrouwen in de reproductieve levensfase en veneuze trombo-embolie is van lage kwaliteit en onnauwkeurig, naar alle waarschijnlijkheid omdat tranexaminezuur weinig gebruikt wordt en het een niet vaak voorkomende bijwerking betreft.

Overige aanwijzingen

In casuïstiek wordt trombo-embolie (zowel arterieel als veneus) als bijwerking beschreven bij gebruik van tranexaminezuur. 24 Een recent overzichtsartikel over tranexaminezuur en trombose in het Franse Geneesmiddelenbulletin beschreef dat er in Frankrijk tussen 1987 en 2009 18 meldingen zijn gedaan van arteriële of veneuze trombose toegeschreven aan oraal gebruik van tranexaminezuur. In Amerika werden meer dan 100 meldingen gedaan (in Europa ongeveer 80) van trombo-embolie toegeschreven aan tranexaminezuur. 84 Bij Lareb zijn 7 meldingen gedaan van trombo-embolische aandoeningen (beroerte/TIA, longembolie, diepveneuze trombose) bij vrouwen in de periode 1995 tot november 2013. Bij 3 vrouwen was de indicatie voor tranexaminezuur hevig menstrueel bloedverlies, bij 3 vrouwen een andere indicatie, en bij 1 onbekend. Informatie over risicofactoren bij de patiënten is beperkt (gegevens verkregen via Lareb, november 2013).

Bij de World Health Organisation (WHO) zijn ruim 300 meldingen gedaan van trombo-embolische aandoeningen (beroerte/TIA, longembolie, diepveneuze trombose, retinavene trombose) bij gebruik van tranexaminezuur. Statistisch gezien komen deze aandoeningen vaker voor dan op basis van toeval verwacht kan worden (gegevens verkregen via Lareb, november 2013).

Tranexaminezuur wordt ook voor andere indicaties gebruikt, zoals preventie van bloedverlies tijdens operaties, in andere toedieningsvorm (onder andere intraveneus) en dosering. Uit een meta-analyse van RCT’s (129 RCT’s, 10.448 patiënten) naar het effect van tranexaminezuur bleek het risico op myocardinfarct, beroerte, diep veneuze trombose en longembolie niet duidelijk verhoogd bij patiënten, die geopereerd werden, vergeleken met placebo of geen behandeling. 85

In een systematisch literatuuronderzoek naar het effect van tranexaminezuur op bloedverlies tijdens zwangerschap en bloedverlies post partum werden 5 RCT’s (994 patiënten), 7 observationele onderzoeken (2255 patiënten) en 22 case reports geïncludeerd. In de RCT’s werd geen melding gemaakt van trombo-embolie tijdens de behandeling. In een patiëntcontroleonderzoek (256 patiënten, 1846 controles) kregen 2 patiënten een longembolie (na 61 en 15 dagen behandeling met tranexaminezuur), vergeleken met 4 in de controlegroep (OR 3,6; 95%-BI niet vermeld; p > 0,16). In de case reports werd bij 1 patiënt een longembolie beschreven. 86

In de productinformatie over tranexaminezuur wordt vermeld dat aan patiënten met een hoog risico op trombose (een trombo-embolische aandoening in de anamnese en een familiehistorie van trombo-embolische aandoeningen) gebruik van tranexaminezuur wordt ontraden, tenzij er een sterke medische indicatie is en dit onder strikt medisch toezicht gebeurt. 81

Conclusie 

De kwaliteit van bewijs over het risico op trombo-embolie bij gebruik van tranexaminezuur bij hevig menstrueel bloedverlies is zeer laag, maar een verhoogd risico is niet uit te sluiten.

Aanbeveling

Op basis van weging van farmacologische eigenschappen en afgeleide evidence heeft de werkgroep besloten eerdere trombo-embolie (arterieel en veneus) en trombofilie of veneuze trombose bij familieleden als contra-indicatie te adviseren voor gebruik van tranexaminezuur bij hevig menstrueel bloedverlies in de eerste lijn.

Combinatiepil
Naar Samenvatting ›
  • Bij voorkeur oestrogeen 30 microg/levonorgestrel 150 microg
  • Vermindert bloedverlies
  • Voor bijwerkingen, contra-indicaties en meer informatie, zie NHG-Standaard Anticonceptie
  • Kan zonder stopweek doorgebruikt worden; langetermijneffecten van dóórslikken zijn onbekend
  • Las een stopperiode in bij doorbraakbloedingen zonder onderliggende oorzaak (zie Details)
  • Evalueer het gebruik na 3-6 maanden en beoordeel of continuering wenselijk is
Details
Spotting bij OAC

Bij vrouwen die hormonale anticonceptiva gebruiken en niet roken zijn spotting en doorbraakbloedingen mogelijk het gevolg van de folliculaire activiteit in de stopweek. Door gynaecologen wordt daarom soms het advies gegeven de stopweek van zeven met drie dagen in te korten. Bij een vierdaagse stopweek is er minder folliculaire ontwikkeling, blijven de grootste follikels kleiner, is er een lager FSH en zijn de onttrekkingsbloedingen korter van duur dan bij een zevendaagse stopweek. 87

Progestagenen
Naar Samenvatting ›
  • De volgende progestagenen zijn geregistreerd voor behandeling van hevig menstrueel bloedverlies: hormoonspiraal en oraal progestageen
  • Kenmerken van een hormoonspiraal:
    • het bloedverlies is vooral de eerste 3 maanden na plaatsing vaak onregelmatig
    • de menstruatie wordt na verloop van tijd minder en blijft soms helemaal weg
    • vooraf aanwezige dysmenorroe kan verbeteren
    • voor bijwerkingen, contra-indicaties en meer informatie, zie NHG-Standaard Anticonceptie
  • Kenmerken van een oraal progestageen, bijvoorbeeld lynestrenol 1 dd 10 mg:
    • kan worden voorgeschreven bij acuut hevig bloedverlies (zie Details)
    • het bloedverlies neemt meestal binnen 2 dagen sterk af
    • bijwerkingen zijn misselijkheid, hoofdpijn en spotting (zie Details)
Details
Acuut hevig bloedverlies

Er bestaat geen strikte definitie voor acuut hevig bloedverlies. Het varieert van een langdurige hevige menstruatie tot buitengewoon hevig bloedverlies, dat moeilijk te beheersen is met verbandmateriaal, waarvoor de patiënt directe behandeling vraagt om het bloedverlies snel te stoppen. 88

Bijwerkingen progestageen oraal

De meestvoorkomende bijwerkingen van orale progestagenen zijn: misselijkheid, hoofdpijn, gevoelige borsten en stemmingswisselingen. 20

Hevig menstrueel bloedverlies door myomen

Naar Samenvatting ›

Maak een keuze uit de volgende middelen (zie Hevig menstrueel bloedverlies zonder (vermoeden van) een specifieke oorzaak):

  • NSAID’s
  • tranexaminezuur
  • combinatiepil
  • hormoonspiraal
Details
Effect van medicatie op bloedverlies bij myomen

Bij vrouwen met myomen verminderen hormonale anticonceptiva het bloedverlies met 25%. 89 In het verleden veronderstelde men bij het gebruik van orale anticonceptiva een verhoogd risico op het ontstaan van myomen. Er zijn echter ook aanwijzingen dat orale anticonceptiva een beschermend effect hebben op het ontstaan van myomen. 90 91

Er zijn verschillende case reports en klinische onderzoeken (waarvan de meeste klein van omvang en van matige kwaliteit) waaruit blijkt dat het hormoonspiraal bij vrouwen met myomen het bloedverlies effectief reduceert. 92 Onduidelijk is of het hormoonspiraal het volume van de myomen kan verminderen. 93 94 95 Er zijn aanwijzingen dat het risico op expulsie van het spiraal iets verhoogd is. Onduidelijk is of het spiraal ook effectief is bij vrouwen met een fors vergrote uterus en bij vrouwen met in het cavum uitpuilende submuceuze myomen. Meestal worden vrouwen met dergelijke myomen geëxcludeerd uit het onderzoek. In één onderzoek van matige kwaliteit bij 32 vrouwen met submuceuze myomen die geen uterusextirpatie wilden zag men na 12 maanden een aanzienlijke vermindering van het bloedverlies (gemeten met een menstruatiescorekaart, gemiddeld ruim 94%). Vrouwen werden in dit onderzoek geïncludeerd als zij minimaal 1 submuceus myoom hadden dat voor minder dan de helft in het cavum uteri uitpuilde (< 5 cm) en als de uterusgrootte kleiner dan 380 ml was. Tien vrouwen hadden ook submuceuze myomen die voor meer dan de helft in het cavum uteri uitpuilden (< 3 cm). 93

In een Cochrane-review (zoekdatum 2012) werd onder andere het effect van progestageen of een hormoonspiraal onderzocht op bloedverlies bij myomen. In 1 Egyptische RCT (n = 58, vrouwen met geobjectiveerd hevig menstrueel bloedverlies) werd het hormoonspiraal vergeleken met de combinatiepil. Het hormoonspiraal verminderde het bloedverlies effectiever, vergeleken met de combinatiepil (gemiddeld verschil in hoeveelheid bloedverlies 78%, 95%-BI 71 tot 84%, gemiddeld verschil in score met de menstruatiescorekaart 35%, 95%-BI 15 tot 54%). De kwaliteit van het bewijs werd als laag beoordeeld op basis van methodologische tekortkomingen (kleine onderzoekspopulatie, grote uitval). Er werd geen RCT gevonden naar het effect van de prikpil op bloedverlies bij myomen. 96

In 2 placebogecontroleerde RCT’s (totaal 24 patiënten met myomen) naar de werking van NSAID’s (respectievelijk naproxen en ibuprofen) bij hevig menstrueel bloedverlies bleek dat deze middelen het bloedverlies bij vrouwen met myomen niet verminderden. 97 98 Op basis van consensus en praktijkervaring meent de werkgroep dat gebruik van NSAID’s toch een van de medicamenteuze therapeutische opties is. Vergelijkend onderzoek naar gebruik van tranexaminezuur bij myomen werd niet gevonden.

Gebruik van orale progestagenen bij hevig menstrueel bloedverlies door myomen is niet goed onderbouwd op grond van vergelijkend onderzoek. Het is gebaseerd op langdurige ervaring vooral in de tweede lijn.

Conclusie

Grootschalig onderzoek naar de effectiviteit van medicamenteuze behandeling van hevig menstrueel bloedverlies bij myomen ontbreekt. Voor het maken van een keuze gelden dezelfde overwegingen als bij hevig menstrueel bloedverlies zonder (vermoeden van) een specifieke oorzaak.

Hormoonspiraal
Naar Samenvatting ›
  • Een hormoonspiraal is te overwegen, mits de uterus niet fors vergroot is:
    • bij vrouwen bij wie een myoom wordt vermoed op grond van een vergrote uterus
    • bij vrouwen bij wie intramurale myomen zijn vastgesteld met transvaginale echoscopie
  • Een hormoonspiraal lijkt het bloedverlies even effectief te reduceren als bij vrouwen zonder myomen, met een mogelijk iets verhoogd risico op expulsie.
  • Onduidelijk is of een hormoonspiraal ook effectief is bij vrouwen met een fors vergrote uterus (zie Hevig menstrueel bloedverlies door myomen).
  • Overweeg voor plaatsing van de hormoonspiraal bij deze vrouwen verwijzing naar een gynaecoloog.

Hevig menstrueel bloedverlies door een koperspiraal

Naar Samenvatting ›

Overweeg de volgende opties.

Details
Beleid bij het koperspiraal

Een Cochrane-review (zoekdatum 2011) naar het effect van NSAID’s op hevig menstrueel bloedverlies en pijn bij vrouwen met een koperspiraal toonde een gunstig effect van NSAID’s op vermindering van bloedverlies en pijn vergeleken met placebo. 99 Tranexaminezuur lijkt effectiever te zijn dan NSAID’s in het verminderen van het bloedverlies, maar veroorzaakte meer (niet nader genoemde) bijwerkingen (1 placebogecontroleerde RCT, 19 patiënten met geobjectiveerd hevig menstrueel bloedverlies).

Onregelmatig en intermenstrueel bloedverlies zonder (vermoeden van) een specifieke oorzaak

Naar Samenvatting ›

Overweeg een combinatiepil om regelmaat in het bloedverlies brengen (zie Hevig menstrueel bloedverlies zonder (vermoeden van) een specifieke oorzaak).

Abnormaal vaginaal bloedverlies door medicatie

Naar Samenvatting ›
  • Overweeg aanpassing van de medicatie.
  • Bij anticonceptiemethoden met alleen progestageen (zoals hormoonspiraal, implantatiestaafje) kan het bloedingspatroon aanvankelijk wisselend en onvoorspelbaar zijn; na enkele maanden neemt het bloedverlies af en ontstaat amenorroe en soms spotting(zie Details). Overweeg kortdurend (1 maand) een oraal oestrogeen bij te geven
  • Bij vrouwen die > 3 maanden een combinatiepil gebruiken en onregelmatig bloedverlies hebben, overweeg over te stappen op een andere combinatiepil of op een andere vorm van anticonceptie (zie NHG-Standaard Anticonceptie).
  • Overweeg aanvullend onderzoek, indien dit niet reeds heeft plaatsgevonden, wanneer deze maatregelen niet leiden tot stoppen van het onregelmatige bloedverlies.
Details
Beleid bij anticonceptiva met alleen progestageen (hormoonspiraal, implantatiestaafje)

Er is weinig bekend over de effectiviteit van medicamenteuze behandeling van onregelmatig bloedverlies bij continu gebruik van progestagenen (hormoonspiraal of implantatiestaafje). In een Cochrane-review (33 RCT’s, 3677 patiënten, zoekdatum 2012) bleek van geen enkele behandeling (zoals oestrogeen, NSAID’s of tranexaminezuur) de effectiviteit te zijn aangetoond. 100

Conclusie

Op basis van ervaring adviseert de werkgroep bij veel hinder van het bloedverlies estradiol 1 mg 1 dd gedurende 1 maand te proberen, met inachtneming van de contra-indicaties voor het gebruik van oestrogenen.

Acuut hevig bloedverlies

Naar Samenvatting ›
  • Behandel met een oraal progestageen, bijvoorbeeld lynestrenol 1 dd 10 mg gedurende 5-10 dagen; het bloedverlies neemt meestal binnen 2 dagen sterk af.
  • Evalueer het effect vlak voor het einde van deze behandeling, bespreek daarna of de patiënt behoefte heeft aan verdere medicamenteuze behandeling.
  • Progestagenen kunnen langdurig gecontinueerd worden, maar bij gebruik langer dan (arbitrair) 1 maand neemt de kans op spotting toe.
  • Aansluitend op de behandeling met oraal progestageen kan zonder onttrekkingsbloeding gestart worden met hormonale medicatie (bijvoorbeeld de combinatiepil); leg hierbij uit dat spotting kan optreden (zie Details).
  • Waarschuw voor een (forse) onttrekkingsbloeding indien niet aansluitend hormonale medicatie wordt gegeven.
  • Overweeg eventueel tranexaminezuur (zie Hevig menstrueel bloedverlies zonder (vermoeden van) een specifieke oorzaak)
    • tranexaminezuur lijkt minder effectief dan progestagenen
    • de effectiviteit van de combinatie van progestagenen met tranexaminezuur is niet onderzocht
Details
Medicamenteuze behandeling van acuut hevig bloedverlies

RCT’s naar het effect van medicamenteuze behandeling op acuut hevig bloedverlies ontbreken. 88 In een Cochrane-review (zoekdatum 2012) naar het effect van progestageen met of zonder oestrogeen op onregelmatig bloedverlies door anovulatie werd geen enkele RCT gevonden. 101 In de praktijk wordt oraal progestageen gebruikt om het bloedverlies te stoppen. Ervaring met het gebruik speelt een belangrijke rol. Daarnaast zijn het gebruiksgemak en de prijs van belang. Vanwege de eenmaal daagse toediening en de lage prijs is er in deze standaard voor gekozen lynestrenol als voorbeeld te noemen. Desgewenst kan een andere variant worden voorgeschreven.

Indien het bloedverlies nog niet gestopt is na vijf tot tien dagen, kan – eventueel in overleg met een gynaecoloog – de behandeling langer worden voortgezet of kan de dosis worden verhoogd.

Op basis van ervaring en consensus adviseert de werkgroep bij acuut hevig bloedverlies orale progestagenen voor te schrijven om het bloedverlies te stoppen. Ook het advies om zonder onttrekkingsbloeding te starten met hormonale medicatie, zoals de combinatiepil, is gebaseerd op praktijkervaring en consensus. Als alternatief om het bloedverlies te verminderen kan eventueel tranexaminezuur voorgeschreven worden.

Postmenopauzaal bloedverlies

Naar Samenvatting ›

Behandel, nadat endometriumcarcinoom is uitgesloten met transvaginale echoscopie, eventuele onderliggende afwijkingen zoals vaginale atrofie, chlamydia-infectie en cervixpoliep:

Reproductieve levensfase

Naar Samenvatting ›
Eerste 5 jaar na de menarche
Naar Samenvatting ›

Wacht het natuurlijke beloop van de cyclus af. Als de klachten toenemen, bespreek dan opnieuw de mogelijkheden van medicamenteuze behandeling.

Medicamenteuze behandelingen
Naar Samenvatting ›
  • Evalueer de behandeling na 3-6 maanden, of eerder in overleg met de patiënt.
  • Overweeg de behandeling na 3-6 maanden te staken om te zien of de klachten terugkomen (zie Details).
  • Bij onregelmatig of intermenstrueel bloedverlies: adviseer de vrouw opnieuw op het spreekuur te komen als het bloedverlies na 3 maanden niet is teruggekeerd naar het gebruikelijke patroon:
    • maak dan een cervixuitstrijk
    • overweeg materiaal af te nemen voor een chlamydiatest als een soa niet geheel kan worden uitgesloten
    • overweeg transvaginale echoscopie
  • Bij contactbloedingen: adviseer de vrouw opnieuw op het spreekuur te komen als de contactbloedingen aanhouden.
  • Overweeg transvaginale echoscopie of verwijzing indien de medicamenteuze behandeling onvoldoende effect heeft.
Details
Stoppen met medicatie

Over het al dan niet terugkeren van hevig menstrueel bloedverlies na het staken van de medicatie zijn onvoldoende gegevens bekend. Aangenomen wordt dat bij een aantal vrouwen met onregelmatig bloedverlies na overbrugging van een periode van anovulatie weer een normaal patroon optreedt.

Postmenopauze

Naar Samenvatting ›
  • Volg afwachtend beleid indien er bij het lichamelijk en aanvullend onderzoek geen afwijkingen gevonden zijn.
  • Beschouw bloedverlies dat optreedt > 1 jaar na de eerste episode als een nieuwe episode:
    • voer opnieuw onderzoek uit alsof het om een eerste episode gaat
    • maak een cervixuitstrijk
    • laat transvaginale echoscopie verrichten

Consultatie en verwijzing

Naar Samenvatting ›

Reproductieve levensfase

Naar Samenvatting ›
Gynaecoloog
Naar Samenvatting ›

Consulteer of verwijs naar een gynaecoloog in de volgende situaties (zie ook tabel 2).

  • Als medicamenteuze behandeling niet mogelijk is (bijvoorbeeld bij ectropion)
  • Bij aanhoudende klachten van abnormaal vaginaal bloedverlies die onvoldoende reageren op medicamenteuze behandeling (zie Details); voorafgaand aan verwijzing voor hevig menstrueel bloedverlies zijn het gebruik van de menstruatiescorekaart en Hb-bepaling aan te bevelen.
  • Bij gebruik van tamoxifen
  • Bij aanhoudende contactbloedingen
  • Bij echoscopisch vastgestelde intracavitaire afwijkingen:
    • voor operatieve behandeling van endometriumpoliepen bij hevig menstrueel bloedverlies is geen wetenschappelijke onderbouwing
    • voor operatieve behandeling van submuceuze myomen bij hevig menstrueel bloedverlies is beperkte wetenschappelijke onderbouwing (zie Details)
Tabel 2 Diagnostiek en behandeling in de tweede lijn bij hevig menstrueel bloedverlies

Aanvullende diagnostiek

 

Transvaginale (watercontrast) echoscopie
Hysteroscopie

 

Type afwijking

Chirurgische behandeling

Essentieel hevig bloedverlies

  • Endometriumablatie
  • Laparoscopische hysterectomie

Myomen

  • Hysteroscopische verwijdering van myomen (tot 4 cm doorsnede)
  • Laparoscopische of laparotomische verwijdering van myomen
  • Embolisatie van de arteria uterina (bij afwezigheid zwangerschapswens)
  • Hysterectomie

Intracavitaire afwijkingen

  • Endometriumpoliepen
  • Submuceuze myomen

 

  • Hysteroscopische verwijdering staat ter discussie
  • Hysteroscopische verwijdering

Adenomyose

Hysterectomie

Details
Diagnostiek en behandeling in de tweede lijn van hevig menstrueel bloedverlies

Als hevig menstrueel bloedverlies niet reageert op medicamenteuze behandeling wordt verwijzing voor nadere diagnostiek in de vorm van transvaginale (watercontrast)echoscopie (soms hysteroscopie) aanbevolen.

Wanneer geen anatomische afwijkingen worden vastgesteld, zijn er verschillende behandelopties.

Voor de chirurgische behandeling van hevig menstrueel bloedverlies bestaan diverse technieken.

Hysterectomie is uiteraard 100% effectief bij het stoppen van het bloedverlies, maar is kostbaar, kent een relatief lange herstelperiode en kan – hoewel zeldzaam – toch ernstige complicaties hebben.

Toenemend worden minder/minimaal invasieve alternatieven toegepast. Ablatie van het endometrium is daar een voorbeeld van. 102 Bij een deel van de patiënten (rond de 25%) is een aanvullende behandeling (herhaling van ablatie of hysterectomie) noodzakelijk. Voor de eerstegeneratietechnieken voor destructie van het endometrium (laser, transcervicale resectie en rollerball) is visualisatie van de uterus met behulp van een hysteroscoop, en dus een ervaren arts, noodzakelijk. De tweedegeneratietechnieken (onder andere cryoablatie, ballontherapie, diodelaserhyperthermie en magnetronablatie) worden blind uitgevoerd en vinden vaker plaats onder lokale verdoving. Er is voldoende bewijs dat de tweedegeneratietechnieken eenvoudiger en sneller uit te voeren zijn dan de eerstegeneratietechnieken, terwijl de tevredenheid van de patiënten en de reductie van hevig menstrueel bloedverlies overeenkomen. De bezorgdheid dat deze ‘blinde’ methoden kunnen leiden tot een darmtrauma door ongemerkte uterusperforaties werd niet bevestigd in de gepubliceerde onderzoeken.

Met het toenemend beschikbaar zijn van laparoscopische hysterectomieën in Nederland wordt deze ingreep toch weer wat toenemend uitgevoerd. Curettage heeft geen therapeutisch effect en wordt niet meer aanbevolen.

Bij een uterus myomatosus heeft de hysteroscopische verwijdering van myomen tot 4 cm doorsnede de voorkeur (transcervicale resectie van een myoom; TCR-M). Dit is alleen mogelijk als de myomen aan de binnenzijde van de uterus zijn gelegen (submuceuze myomen). Een laparoscopische of laparotomische verwijdering van myomenwordt toegepast bij grotere of dieper gelegen myomen. Deze behandeling wordt meestal toegepast bij vrouwen met een kinderwens.

Embolisatie van de arteria uterina wordt toegepast bij hevig menstrueel bloedverlies veroorzaakt door myomen. In een Nederlandse RCT werd bij 76,5% van de vrouwen met myomen door embolisatie een hysterectomie voorkomen. 103 De overige 23,5% koos alsnog voor een hysterectomie binnen 2 jaar na de embolisatie. Daarnaast bleek de kwaliteit van leven langdurig gelijk te blijven in beide groepen. 104 105 Ook bleek embolisatie kosteneffectief te zijn, voornamelijk vanwege het snellere herstel. Embolisatie heeft niet de voorkeur bij kinderwens, vanwege mogelijk verminderde fertiliteit en in geval van zwangerschap te verwachten obstetrische complicaties (miskraam, placenta praevia/accreta). Nieuwe technieken als MRI-guided focussed ultrasound (HIFUS), myoomablatie (Vizablate) en laparoscopische ligatie van de arteria uterina zijn nog experimenteel te noemen in verband met het ontbreken van goede evidence. Deze technieken zullen in principe alleen in onderzoeksverband worden toegepast.

Voorafgaand aan een hysterectomie of laparoscopische myoomverwijdering bij een uterus myomatosus worden soms GnRH-analogen voorgeschreven. 106 Zij veroorzaken amenorroe en verkleinen het uterusvolume, maar hebben vaak bijwerkingen (overgangsklachten) door de oestrogeenderving.

Ulipristal is een progestageen met een remmende werking op de progestageenreceptor. Het middel wordt net als GnRH-analogen gebruikt voorafgaand aan een operatie voor hevig menstrueel bloedverlies. Hoewel ulipristal in twee RCT’s van goede kwaliteit is onderzocht, is er in Nederland nog nauwelijks ervaring met het gebruik van dit middel. Het doel van een voorbehandeling is meestal het verminderen van het bloedverlies preoperatief, waardoor patiënten in betere conditie zijn bij de operatie. Daarnaast zou een voorbehandeling de uterus moeten doen verkleinen om de hoeveelheid bloedverlies tijdens de operatie te verminderen en een minder invasieve ingreep mogelijk te maken. Hoewel ulipristal de GnRH-analoog lijkt te kunnen evenaren voor het eerste punt, is dat niet het geval voor het tweede: GnRH heeft een duidelijk voordeel in het verkleinen van myomen preoperatief ten opzichte van ulipristal. Ulipristal heeft met de twee genoemde publicaties zijn veiligheid en effect op bloedingen redelijkerwijs bewezen. Het echte voordeel bij operatie dient nog vastgesteld te worden. Tot die tijd is het advies ulipristal alleen in onderzoeksverband te gebruiken.

Als adenomyose wordt vastgesteld (meestal met behulp van transvaginale echo of MRI) is naast conservatieve (medicamenteuze) behandeling niet veel meer mogelijk dan een hysterectomie. 1

Behandeling van intracavitaire afwijkingen in de tweede lijn

Endometriumpoliepen

Er zijn geen goede onderzoeken die de effectiviteit van endometriumpoliepresectie bij patiënten met hevig menstrueel bloedverlies aantonen. De enige RCT 107 bij 150 vrouwen met hevig menstrueel bloedverlies en een poliep liet geen verschil in bloedverlies zien bij patiënten na poliepresectie vergeleken met expectatief beleid. Een poliepresectie bleek wel een verbetering van intermenstrueel bloedverlies te geven. Of het verwijderen van een poliep zinvol is bij hevig menstrueel bloedverlies staat ter discussie; hiernaar dient verder wetenschappelijk onderzoek gedaan te worden. 1

Submuceuze myomen

Hoewel hysteroscopische resectie van submuceuze myomen wereldwijd op grote schaal wordt uitgevoerd, is er over dit onderwerp geen evidence uit gerandomiseerd onderzoek beschikbaar. Na submuceuze myoomresectie lijkt er een vermindering van de klachten op te treden volgens de beperkte evidence die voorhanden is (geen RCT’s). In 2 literatuuronderzoeken werden geen absolute getallen en betrouwbaarheidsintervallen genoemd. 108 109 In enkele cohortonderzoeken is wel aangetoond dat submuceuze myoomresectie effectief is; een re-interventie wordt beschreven bij 14,5% (41/258) van de patiënten. 110 In een ander cohort wordt gezien dat myomen in 34% van de gevallen na 3 jaar teruggekomen zijn. De cumulatieve kans op terugkeren van hevig menstrueel bloedverlies was 30% na 3 jaar. 111 Op dit moment is hysteroscopische resectie de eerste keuze van behandeling van submuceuze myomen. 1

Hematoloog
Naar Samenvatting ›

Verwijs naar een hematoloog bij aanwijzingen voor een stollingsafwijking.

Postmenopauze

Naar Samenvatting ›

Consulteer of verwijs naar een gynaecoloog in de volgende situaties.

  • Bij een echoscopisch vastgestelde endometriumdikte > 4 mm
  • Bij afwijkende cervixcytologie
  • Bij gebruik van tamoxifen (verwijs voor biopsie van het endometrium)
  • Bij onregelmatig bloedverlies tijdens hormoontherapie voor vasomotorische klachten (verwijs voor biopsie van het endometrium)
  • Bij persisterend of binnen 1 jaar recidiverend bloedverlies, ongeacht de echoscopische endometriumdikte (verwijs voor biopsie van het endometrium) (zie Details)
Details
Recidiverend of persisterend bloedverlies in de postmenopauze

Uit een retrospectief onderzoek bij vrouwen met postmenopauzaal bloedverlies (n = 394) bleek dat gedurende de follow-upperiode van 10 jaar bij 26% van de vrouwen een recidiefbloeding voorkwam. 112 Bij 7 vrouwen (3%) werd een endometriumcarcinoom vastgesteld en bij 1 vrouw (0,4%) een vaginacarcinoom. Er werd geen endometriumcarcinoom gediagnosticeerd bij vrouwen die geen recidiefbloeding hadden. In een ander retrospectief onderzoek bij vrouwen met postmenopauzaal bloedverlies, bij wie de endometriumdikte bij transvaginale echoscopie minder was dan 4 mm (n = 332, gemiddelde follow-upduur 7,5 jaar), zag men bij 12% recidiefbloedingen. 72 Bij 3 vrouwen werd bij het eerste consult een endometriumcarcinoom vastgesteld en bij 5 vrouwen een cervixcarcinoom. Gedurende de follow-upperiode werd bij geen van de vrouwen een endometriumcarcinoom gediagnosticeerd en bij 2 vrouwen een cervixcarcinoom (waarvan 1 vrouw een recidiefbloeding had). Bij alle vrouwen met een cervixcarcinoom was de cervixcytologie afwijkend.

In een prospectief cohortonderzoek (n = 607 patiënten met een eerste episode postmenopauzaal bloedverlies) hadden 249 patiënten een endometriumdikte van = 4 mm bij transvaginale echoscopie. 113 Na een mediane follow-up van ruim 3 jaar had 10% (95%-BI 7 tot 14%) een recidief van het bloedverlies. Twee patiënten met een recidief van het bloedverlies hadden een endometriumcarcinoom (8%; 95%-BI 2 tot 25%), 1 patiënt had een maligne melanoom. In hetzelfde cohort (n = 607 patiënten met een eerste episode postmenopauzaal bloedverlies) werden 222 patiënten gevolgd een endometriumdikte > 4 mm, met afwezigheid van carcinoom (bij 49 patiënten werd een endometriumpoliep verwijderd). 114 Na een mediane follow-upduur van ruim 3 jaar had 21% een recidief van het bloedverlies. Twee patiënten hadden atypische endometrium hyperplasie.

Conclusie

Op basis van consensus adviseert de werkgroep vrouwen in de postmenopauze met persisterend of binnen een jaar recidiverend bloedverlies te verwijzen voor biopsie van het endometrium.

Referenties

  1. NVOG. Richtlijn Hevig menstrueel bloedverlies (HMB) (2013), geraadpleegd augustus 2013. Ga naar bron: NVOG. Richtlijn Hevig menstrueel bloedverlies (HMB) (2013), geraadpleegd augustus 2013.
  2. NVOG. Richtlijn Diagnostiek bij abnormaal bloedverlies in de postmenopauze (2003), geraadpleegd augustus 2013.
  3. Fraser IS, Critchley HOD, Broder M, Munro MG. The FIGO recommendations on terminologies and definitions for normal and abnormal uterine bleeding. Semin Reprod Med 2011a;29:383-90.
  4. Treloar AE, Boynton RE, Behn BG, Brown BW. Variation of the human menstrual cycle through reproductive life. Int J Fertil 1967;12:77-126.
  5. Hallberg L, Hogdahl AM, Nilsson L, Rybo G. Menstrual blood loss - a population study. Variation at different ages and attempts to define normality. Acta Obstet Gynecol Scand 1966;45:320-51.
  6. Janssen CA, Scholten PC, Heintz AP. Reconsidering menorrhagia in gynecological practice. Is a 30-year-old definition still valid? Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 1998;78:69-72.
  7. Warner PE, Critchley HO, Lumsden MA, Campbell-Brown M, Douglas A, Murray GD. Menorrhagia II: is the 80-mL blood loss criterion useful in management of complaint of menorrhagia? Am J Obstet Gynecol 2004;190:1224-9.
  8. Rybo G. Menstrual blood loss in relation to parity and menstrual pattern. Acta Obstet Gynecol Scand 1966a;45:Suppl 7:25-45.
  9. Shapley M, Jordan K, Croft PR. An epidemiological survey of symptoms of menstrual loss in the community. Br J Gen Pract 2004;54:359-63.
  10. Santer M, Warner P, Wyke S. A Scottish postal survey suggested that the prevailing clinical preoccupation with heavy periods does not reflect the epidemiology of reported symptoms and problems. J Clin Epidemiol 2005;58:1206-10.
  11. Nielen MMJ, Spronk I, Davids R, Zwaanswijk M, Verheij RA, Korevaar JC. Verantwoording incidentie en prevalentie cijfers van gezondheidsproblemen in de Nederlandse huisartsenpraktijk in 2012. NIVEL, geraadpleegd april 2014. Ga naar bron: Nielen MMJ, Spronk I, Davids R, Zwaanswijk M, Verheij RA, Korevaar JC. Verantwoording incidentie en prevalentie cijfers van gezondheidsproblemen in de Nederlandse huisartsenpraktijk in 2012. NIVEL, geraadpleegd april 2014.
  12. Nivel. Zorgregistraties eerste lijn. Ga naar bron: Nivel. Zorgregistraties eerste lijn.
  13. Wegienka G, Baird DD, Hertz-Picciotto I, Harlow SD, Steege JF, Hill MC, et al. Self-reported heavy bleeding associated with uterine leiomyomata. Obstet Gynecol 2003;101:431-7.
  14. Yang JH, Chen MJ, Chen CD, Chen CL, Ho HN, Yang YS. Impact of submucous myoma on the severity of anemia. Fertil Steril 2011;95:1769-72.
  15. Clevenger-Hoeft M, Syrop CH, Stovall DW, Van Voorhis BJ. Sonohysterography in premenopausal women with and without abnormal bleeding. Obstet Gynecol 1999;94:516-20.
  16. Marshall LM, Spiegelman D, Barbieri RL, Goldman MB, Manson JE, Colditz GA, et al. Variation in the incidence of uterine leiomyoma among premenopausal women by age and race. Obstet Gynecol 1997;90:967-73.
  17. Champaneria R, Abedin P, Daniels J, Balogun M, Khan KS. Ultrasound scan and magnetic resonance imaging for the diagnosis of adenomyosis: systematic review comparing test accuracy. Acta Obstet Gynecol Scand 2010;89:1374-84.
  18. Ozdegirmenci O, Kayikcioglu F, Akgul MA, Kaplan M, Karcaaltincaba M, Haberal A, et al. Comparison of levonorgestrel intrauterine system versus hysterectomy on efficacy and quality of life in patients with adenomyosis. Fertil Steril 2011;95:497-502.
  19. Van Eijkeren MA, Christiaens GC, Haspels AA, Sixma JJ. Measured menstrual blood loss in women with a bleeding disorder or using oral anticoagulant therapy. Am J Obstet Gynecol 1990;162:1261-3.
  20. KNMP. Informatorium Medicamentorum. Ga naar bron: KNMP. Informatorium Medicamentorum.
  21. Hunter JA, Blyth TH. A risk-benefit assessment of intra-articular corticosteroids in rheumatic disorders. Drug Saf 1999;21:353-65.
  22. Van der Windt DA, Koes BW, Deville W, Boeke AJ, de Jong BA, Bouter LM. Effectiveness of corticosteroid injections versus physiotherapy for treatment of painful stiff shoulder in primary care: randomised trial. BMJ 1998;317:1292-6.
  23. Lareb. Triamcinoloninjecties en postmenopauzaal bloedverlies 2013. Ga naar bron: Lareb. Triamcinoloninjecties en postmenopauzaal bloedverlies 2013.
  24. Aronson JK. Meyler’s side effects of drugs. The international encyclopedia of adverse drug reactions and interactions. Vol 6.Amsterdam: Elsevier BV, 2006.
  25. Okkes I, Oskam S, Van Boven K, Lamberts H. EFP: episodes of care in family practice. Epidemiological data based on the routine use of the International Classification of Primary Care (ICPC) in the Transition Project of the University of Amsterdam (1985-2003) [CD-rom]. Amsterdam: AMC, 2005.
  26. Kadir RA, Economides DL, Sabin CA, Owens D, Lee CA. Frequency of inherited bleeding disorders in women with menorrhagia. Lancet 1998;351:485-9.
  27. Edlund M, Blomback M, Von Schoultz, B, Andersson O. On the value of menorrhagia as a predictor for coagulation disorders. Am J Hematol 1996;53:234-8.
  28. Shankar M, Lee CA, Sabin CA, Economides DL, Kadir RA. Von Willebrand disease in women with menorrhagia: a systematic review. BJOG 2004;111:734-40.
  29. Krassas GE, Pontikides N, Kaltsas T, Papadopoulou P, Paunkovic J, Paunkovic N, et al. Disturbances of menstruation in hypothyroidism. Clin Endocrinol (Oxf) 1999;50:655-9.
  30. Krassas GE, Pontikides N, Kaltsas T, Papadopoulou P, Batrinos M. Menstrual disturbances in thyrotoxicosis. Clin Endocrinol (Oxf) 1994;40:641-4.
  31. Higham JM, Shaw RW. Clinical associations with objective menstrual blood volume. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 1999;82:73-6.
  32. Hurskainen R, Aalto AM, Teperi J, Grenman S, Kivela A, Kujansuu E, et al. Psychosocial and other characteristics of women complaining of menorrhagia, with and without actual increased menstrual blood loss. BJOG 2001;108:281-5.
  33. Van Eijkeren MA, Christiaens GC, Geuze JJ, Haspels AA, Sixma JJ. Morphology of menstrual hemostasis in essential menorrhagia. Lab Invest 1991;64:284-94.
  34. Rees MC, Anderson AB, Demers LM, Turnbull AC. Prostaglandins in menstrual fluid in menorrhagia and dysmenorrhoea. Br J Obstet Gynaecol 1984;91:673-80.
  35. Smith SK, Abel MH, Kelly RW, Baird DT. Prostaglandin synthesis in the endometrium of women with ovular dysfunctional uterine bleeding. Br J Obstet Gynaecol 1981;88:434-42.
  36. Rybo G. Plasminogen activators in the endometrium. II. Clinical aspects. Variation in the concentration of plasminogen activators during the menstrual cycle and its relation to menstrual blood loss. Acta Obstet Gynecol Scand 1966b;45:429-50.
  37. Gleeson NC. Cyclic changes in endometrial tissue plasminogen activator and plasminogen activator inhibitor type 1 in women with normal menstruation and essential menorrhagia. Am J Obstet Gynecol 1994;171:178-83.
  38. Rybo G, Hallberg L. Influence of heredity and environment on normal menstrual blood loss. A study of twins. Acta Obstet Gynecol Scand 1966c;45:389-410.
  39. Hallberg L, Nilsson L. Constancy of individual menstrual blood loss. Acta Obstet Gynecol Scand 1964;43:352-9.
  40. Haynes PJ, Anderson ABM, Turnbull AC. Patterns of menstrual blood loss in menorrhagia. Res Clin Forums 1979;1:73-8.
  41. Critchley HO, Abberton KM, Taylor NH, Healy DL, Rogers PA. Endometrial sex steroid receptor expression in women with menorrhagia. Br J Obstet Gynaecol 1994;101:428-34.
  42. Janssen CA, Scholten PC, Heintz AP. Menorrhagia-a search for epidemiological risk markers. Maturitas 1997;28:19-25.
  43. Matytsina LA, Zoloto EV, Sinenko LV, Greydanus DE. Dysfunctional uterine bleeding in adolescents: concepts of pathophysiology and management. Prim Care 2006;33:503-15.
  44. Oncoline. Endometriumcarcinoom (2011), geraadpleegd oktober 2013. Ga naar bron: Oncoline. Endometriumcarcinoom (2011), geraadpleegd oktober 2013.
  45. Gelmon K. One step forward or one step back with tamoxifen? Lancet 2000;356:868-9.
  46. Bergman L, Beelen ML, Gallee MP, Hollema H, Benraadt J, Van Leeuwen FE. Risk and prognosis of endometrial cancer after tamoxifen for breast cancer. Comprehensive Cancer Centres’ ALERT Group. Assessment of Liver and Endometrial cancer Risk following Tamoxifen. Lancet 2000;356:881-7.
  47. Davies C, Pan H, Godwin J, Gray R, Arriagada R, Raina V, et al. Long-term effects of continuing adjuvant tamoxifen to 10 years versus stopping at 5 years after diagnosis of oestrogen receptor-positive breast cancer: ATLAS, a randomised trial. Lancet 2013;381:805-16.
  48. Oncoline. Mammacarcinoom (2012), geraadpleegd oktober 2013. Ga naar bron: Oncoline. Mammacarcinoom (2012), geraadpleegd oktober 2013.
  49. Speroff L, Fritz MA. Clinical gynaecologic endocrinology and infertility. Baltimore (MD): Lippinicott Williams & Wilkins, 2005.
  50. Krettek JE, Arkin SI, Chaisilwattana P, Monif GR. Chlamydia trachomatis in patients who used oral contraceptives and had intermenstrual spotting. Obstet Gynecol 1993;81:728-31.
  51. Van Bergen JEAM, Götz HM, Richardus JH, Hoebe CJPA, Broer J, Coenen AJJ. Chlamydia trachomatis-infecties in 4 regio’s in Nederland: resultaten van een bevolkingsonderzoek via de GGD en implicaties voor screening. Ned Tijdschr Geneeskd 2005;149:2167-74.
  52. Bij de Vaate AJM, Brolmann HAM, Van der Voet LF, Van der Slikke JW, Veersema S, Huirne JAF. Ultrasound evaluation of the Cesarean scar: relation between a niche and postmenstrual spotting. Ultrasound Obstet Gynecol 2011;37:93-9.
  53. Rosenberg MJ, Waugh MS, Stevens CM. Smoking and cycle control among oral contraceptive users. Am J Obstet Gynecol 1996;174:628-32.
  54. Grossman MP, Nakajima ST. Menstrual cycle bleeding patterns in cigarette smokers. Contraception 2006;73:562-5.
  55. Gredmark T, Kvint S, Havel G, Mattsson LA. Histopathological findings in women with postmenopausal bleeding. Br J Obstet Gynaecol 1995;102:133-6.
  56. Emanuel MH, Verdel MJC, Wamsteker K. An audit of true prevalence of intrauterine pathology: the hysteroscopic findings, controled for patientselection in 1202 patients with abnormal uterine bleeding. Gynaecol Endosc 1995;4:237-41.
  57. O’Flynn N. Menstrual symptoms: the importance of social factors in women’s experiences. Br J Gen Pract 2006;56:950-7.
  58. Vink CW, Labots-Vogelesang SM, Lagro-Janssen AL. Meer menstruatieklachten bij vrouwen met seksueel misbruik in de anamnese. Ned Tijdschr Geneeskd 2006;150:1886-90.
  59. Hoekstra EH, Kranenborg R. Rituelen in religieus Nederland. Gebruiken van joden, christenen, moslims, hindoes en boeddhisten in belangrijke levensfasen. Baarn: Ten Have, 2001.
  60. Richters A. Etnische pluriformiteit en kwaliteit van zorg op twee grootstedelijke poliklinieken gynaecologie/verloskunde. Onderzoeksverslag. Leiden: LUMC, 2003.
  61. Loffer FD. Three-year comparison of thermal balloon and rollerball ablation in treatment of menorrhagia. J Am Assoc Gynecol Laparosc 2001;8:48-54.
  62. Pron G, Cohen M, Soucie J, Garvin G, Vanderburgh L, Bell S. The Ontario Uterine Fibroid Embolization Trial. Part 1. Baseline patient characteristics, fibroid burden, and impact on life. Fertil Steril 2003;79:112-9.
  63. Zakherah MS, Sayed GH, El-Nashar SA, Shaaban MM. Pictorial blood loss assessment chart in the evaluation of heavy menstrual bleeding: diagnostic accuracy compared to alkaline hematin. Gynecol Obstet Invest 2011;71:281-4.
  64. Hein K. The first pelvic examination and common gynecological problems in adolescent girls. Women Health 1984;9:47-63.
  65. Johnson CA. Making sense of dysfunctional uterine bleeding. Am Fam Physician 1991;44:149-57.
  66. Pharos. Focal point Meisjesbesnijdenis, geraadpleegd 2007. Ga naar bron: Pharos. Focal point Meisjesbesnijdenis, geraadpleegd 2007.
  67. Essed GGM, Nieuwenhuijzen Kruseman-Smit NJM. Fysische diagnostiek - het vaginaal toucher. Ned Tijdschr Geneeskd 2001;145:2115-20.
  68. Janssen CA, Scholten PC, Heintz AP. A simple visual assessment technique to discriminate between menorrhagia and normal menstrual blood loss. Obstet Gynecol 1995;85:977-82.
  69. Gannon MJ, Day P, Hammadieh N, Johnson N. A new method for measuring menstrual blood loss and its use in screening women before endometrial ablation. Br J Obstet Gynaecol 1996;103:1029-33.
  70. Soguktas S, Cogendez E, Kayatas SE, Asoglu MR, Selcuk S, Ertekin A. Comparison of saline infusion sonohysterography and hysteroscopy in diagnosis of premenopausal women with abnormal uterine bleeding. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2012;161:66-70.
  71. ACOG. Practice bulletin no. 136: management of abnormal uterine bleeding associated with ovulatory dysfunction. Obstet Gynecol 2013;122:176-85.
  72. Epstein E, Jamei B, Lindqvist PG. High risk of cervical pathology among women with postmenopausal bleeding and endometrium <or=4.4 mm: long-term follow-up results. Acta Obstet Gynecol Scand 2006;85:1368-74.
  73. Dijkwel GA, Van Huisseling JCM. Twee postmenopauzale vrouwen met vaginaal bloedverlies door niet-gynaecologische maligniteiten. Ned Tijdschr Geneeskd 2005;149:2649-52.
  74. Timmermans A, Opmeer BC, Khan KS, Bachmann LM, Epstein E, Clark TJ, et al. Endometrial thickness measurement for detecting endometrial cancer in women with postmenopausal bleeding: a systematic review and meta-analysis. Obstet Gynecol 2010;116:160-7.
  75. Clark TJ, Mann CH, Shah N, Khan KS, Song F, Gupta JK. Accuracy of outpatient endometrial biopsy in the diagnosis of endometrial cancer: a systematic quantitative review. BJOG 2002;109:313-21.
  76. Lethaby A, Augood C, Duckitt K, Farquhar C. Nonsteroidal anti-inflammatory drugs for heavy menstrual bleeding. Cochrane Database Syst Rev 2013;CD000400.
  77. Duckitt K, Collins S. Menorrhagia. Clinical Evidence 2012;01:805.
  78. Fraser IS, Parke S, Mellinger U, Machlitt A, Serrani M, Jensen J. Effective treatment of heavy and/or prolonged menstrual bleeding without organic cause: pooled analysis of two multinational, randomised, double-blind, placebo-controlled trials of oestradiol valerate and dienogest. Eur J Contracept Reprod Health Care 2011b;16:258-69.
  79. Gupta J, Kai J, Middleton L, Pattison H, Gray R, Daniels J. Levonorgestrel intrauterine system versus medical therapy for menorrhagia. N Engl J Med 2013;368:128-37.
  80. Lukes AS, Moore KA, Muse KN, Gersten JK, Hecht BR, Edlund M, et al. Tranexamic acid treatment for heavy menstrual bleeding: a randomized controlled trial. Obstet Gynecol 2010;116:865-75.
  81. CBG. Tranexaminezuur, geraadpleegd februari 2014. Ga naar bron: CBG. Tranexaminezuur, geraadpleegd februari 2014.
  82. Sundström A, Seaman H, Kieler H, Alfredsson L. The risk of venous thromboembolism associated with the use of tranexamic acid and other drugs used to treat menorrhagia: a case-control study using the General Practice Research Database. BJOG 2009;116:91-7.
  83. Berntorp E, Follrud C, Lethagen S. No increased risk of venous thrombosis in women taking tranexamic acid. Thromb Haemost 2001;86:714-5.
  84. Anonymus. Tranexamic acid and thrombosis. Prescrire Int 2013;22:182-3.
  85. Ker K, Edwards P, Perel P, Shakur H, Roberts I. Effect of tranexamic acid on surgical bleeding: systematic review and cumulative meta-analysis. BMJ 2012;344:e3054.
  86. Peitsidis P, Kadir RA. Antifibrinolytic therapy with tranexamic acid in pregnancy and postpartum. Expert Opin Pharmacother 2011;12:503-16.
  87. Christin-Maitre S, Serfaty D, Chabbert-Buffet N, Ochsenbein E, Chassard D, Thomas JL. Comparison of a 24-day and a 21-day pill regimen for the novel combined oral contraceptive, nomegestrol acetate and 17beta-estradiol (NOMAC/E2): a double-blind, randomized study. Hum Reprod 2011;26:1338-47.
  88. CKS. Guideline Menorrhagia (2012). geraadpleegd juni 2013. Ga naar bron: CKS. Guideline Menorrhagia (2012). geraadpleegd juni 2013.
  89. Nilsson L, Rybo G. Treatment of menorrhagia. Am J Obstet Gynecol 1971;110:713-20.
  90. Chiaffarino F, Parazzini F, La Vecchia C, Ricci E, Crosignani PG. Oral contraceptive use and benign gynecologic conditions. A review. Contraception 1998;57:11-8.
  91. Wise LA, Palmer JR, Stewart EA, Rosenberg L. Age-specific incidence rates for self-reported uterine leiomyomata in the Black Women’s Health Study. Obstet Gynecol 2005;105:563-8.
  92. Kaunitz AM. Progestin-releasing intrauterine systems and leiomyoma. Contraception 2007;75:S130-S133.
  93. Soysal S, Soysal ME. The efficacy of levonorgestrel-releasing intrauterine device in selected cases of myoma-related menorrhagia: a prospective controlled trial. Gynecol Obstet Fertil 2005;59:29-35.
  94. Inki P, Hurskainen R, Palo P, Ekholm E, Grenman S, Kivela A, et al. Comparison of ovarian cyst formation in women using the levonorgestrel-releasing intrauterine system vs. hysterectomy. Ultrasound Obstet Gynecol 2002;20:381-5.
  95. Magalhães J, Aldrighi JM, De Lima GR. Uterine volume and menstrual patterns in users of the levonorgestrel-releasing intrauterine system with idiopathic menorrhagia or menorrhagia due to leiomyomas. Contraception 2007;75:193-8.
  96. Sangkomkamhang US, Lumbiganon P, Laopaiboon M, Mol BW. Progestogens or progestogen-releasing intrauterine systems for uterine fibroids. Cochrane Database Syst Rev 2013;2:CD008994.
  97. Ylikorkala O, Pekonen F. Naproxen reduces idiopathic but not fibromyoma-induced menorrhagia. Obstet Gynecol 1986;68:10-2.
  98. Mäkäräinen L, Ylikorkala O. Primary and myoma-associated menorrhagia: role of prostaglandins and effect of ibuprofen. Br J Obstet Gynaecol 1986;93:974-8.
  99. Grimes DA, Hubacher D, Lopez LM, Schulz KF. Non-steroidal anti-inflammatory drugs for heavy bleeding or pain associated with intrauterine-device use. Cochrane Database Syst Rev 2006;CD006034.
  100. Abdel-Aleem H, d’Arcangues C, Vogelsong KM, Gaffield ML, Gulmezoglu AM. Treatment of vaginal bleeding irregularities induced by progestin only contraceptives. Cochrane Database Syst Rev 2013;10:CD003449.
  101. Hickey M, Higham JM, Fraser I. Progestogens with or without oestrogen for irregular uterine bleeding associated with anovulation. Cochrane Database Syst Rev 2012;9:CD001895.
  102. Lethaby A, Hickey M, Garry R, Penninx J. Endometrial resection/ablation techniques for heavy menstrual bleeding. Cochrane Database Syst Rev 2009;CD001501.
  103. Volkers NA, Hehenkamp WJ, Birnie E, Ankum WM, Reekers JA. Uterine artery embolization versus hysterectomy in the treatment of symptomatic uterine fibroids: 2 years’ outcome from the randomized EMMY trial. Am J Obstet Gynecol 2007;196:519-11.
  104. Hehenkamp WJ, Volkers NA, Birnie E, Reekers JA, Ankum WM. Symptomatic uterine fibroids: treatment with uterine artery embolization or hysterectomy - results from the randomized clinical Embolisation versus Hysterectomy (EMMY) Trial. Radiology 2008;246:823-32.
  105. Van der Kooij SM, Bipat S, Hehenkamp WJK, Ankum WM, Reekers JA. Uterine artery embolization versus surgery in the treatment of symptomatic fibroids: a systematic review and meta analysis. Am J Obstet Gynecol 2011;205:317-8.
  106. Sowter MC, Lethaby A, Singla AA. Pre-operative endometrial thinning agents before endometrial destruction for heavy menstrual bleeding. Cochrane Database Syst Rev 2002;CD001124.
  107. Lieng M, Istre O, Sandvik L, Engh V, Qvigstad E. Clinical effectiveness of transcervical polyp resection in women with endometrial polyps: randomized controlled trial. J Minim Invasive Gynecol 2010;17:351-7.
  108. Polena V, Mergui JL, Perrot N, Poncelet C, Barranger E, Uzan S. Long-term results of hysteroscopic myomectomy in 235 patients. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2007;130:232-7.
  109. Di Spiezio Sardo A, Mazzon I, Bramante S, Bettocchi S, Bifulco G, Guida M, et al. Hysteroscopic myomectomy: a comprehensive review of surgical techniques. Hum Reprod Update 2008;14:101-19.
  110. Emanuel MH, Wamsteker K, Hart AA, Metz G, Lammes FB. Long-term results of hysteroscopic myomectomy for abnormal uterine bleeding. Obstet Gynecol 1999;93:743-8.
  111. Vercellini P, Zaina B, Yaylayan L, Pisacreta A, De Giorgo O, Crosignani PG. Hysteroscopic myomectomy: long-term effects on menstrual pattern and fertility. Obstet Gynecol 1999;94:341-7.
  112. Gull B, Karlsson B, Milsom I, Granberg S. Can ultrasound replace dilation and curettage? A longitudinal evaluation of postmenopausal bleeding and transvaginal sonographic measurement of the endometrium as predictors of endometrial cancer. Am J Obstet Gynecol 2003;188:401-8.
  113. Van Doorn HC, Timmermans A, Opmeer BC, Kruitwagen RFMP, Dijkhuizen FPHL, Kooi GS, et al. What is the recurrence rate of postmenopausal bleeding in women who have a thin endometrium during a first episode of postmenopausal bleeding? Acta Obstet Gynecol Scand 2008;87:89-93.
  114. Timmermans A, Van Doorn LC, Opmeer BC, Kroeks MVAM, Duk MJ, Bouwmeester AM, et al. Follow-up of women after a first episode of postmenopausal bleeding and endometrial thickness greater than 4 millimeters. Obstet Gynecol 2008;111:137-43.