NHG-Standaard

Het soa-consult

NHG-werkgroep:
AB E, Bruggeling NM, Donker GA, Posthuma J, Schep A, Stam AJ, Swarte CME, Van der Spruit R, Wittenberg J.

Richtlijnen diagnostiek

Naar Volledige tekst ›

Risicoschatting

Naar Volledige tekst ›

Maak een risicoschatting bij alle patiënten met klachten of vragen over soa.

Hoogrisicogroepen voor chlamydia, gonorroe, syfilis, hepatitis B en hiv:

  • mannen die seks hebben met mannen (MSM)
  • sekswerkers en klanten (contact in de afgelopen 6 maanden)
  • personen afkomstig uit een soa-endemisch gebied (eerste en tweede generatie)
  • personen met veel wisselende seksuele contacten (≥ 3 in de afgelopen 6 maanden)
  • personen met een partner uit 1 van de voorgaande groepen

Seksueel actieve jongeren < 25 jaar die niet tot deze hoogrisicogroepen behoren hebben een verhoogd risico op een chlamydia-infectie, maar niet op gonorroe, syfilis, hepatitis B en hiv.

Anamnese

Naar Volledige tekst ›

Vraag bij soa-gerelateerde klachten naar:

  • begin, aard, duur en beloop van de klachten
  • tijd tussen eventueel onveilig seksueel contact en begin van de klachten
  • seksuele contacten na het ontstaan van de klachten

Vraag bij vaginale klachten of klachten passend bij epididymitis of urethritis naar:

  • afscheiding urethra, afscheiding uit de anus
  • pijnlijk, branderig, geïrriteerd gevoel bij het plassen, jeuk of irritatie
  • koorts, koude rillingen, andere algemene ziekteverschijnselen
  • bij een vrouw: afscheiding, contactbloedingen, intermenstrueel bloedverlies, pijn in de onderbuik
  • bij een man: pijn en zwelling van de bijbal, roodheid en zwelling van het scrotum

Vraag bij mogelijke proctitis naar:

  • bloed, slijm of pus bij de ontlasting
  • pijn bij defecatie
  • diarree
  • loze aandrang
  • krampen

Lichamelijk onderzoek

Naar Volledige tekst ›
  • Als de patiënt geen klachten heeft, is lichamelijk onderzoek niet nodig.
  • Verricht bij patiënten met soa-gerelateerde klachten lichamelijk onderzoek, zoals inspectie van het anogenitale gebied, speculumonderzoek, vaginaal toucher en/of (facultatief) proctoscopie.

Aanvullend onderzoek

Naar Volledige tekst ›

Zie tabel 1 voor de diagnostiek per verwekker.

Patiënten zonder klachten

Hoogrisicogroep
  • Maak een afweging op grond van afkomst en gedrag.
  • Adviseer bij een hoog soa-risico een chlamydia-, gonorroe-, syfilis-, hepatitis B- en hiv-test te doen of verwijs naar een Centrum Seksuele Gezondheid.
  • Bied MSM met alleen risicogedrag in het verleden laagdrempelig een hiv-test aan, eventueel aangevuld met een hepatitis B-test bij ongevaccineerden.
  • Bied patiënten uit een hiv- en/of hepatitis B-endemisch gebied laagdrempelig een hiv- en/of hepatitis B-test aan bij ongevaccineerden.
Overig
  • Maak een inschatting van het risico op een soa. Overweeg testen achterwege te laten bij een verwaarloosbaar risico.
  • Neem bij jongeren < 25 jaar laagdrempelig een risico-anamnese af bij seksgerelateerde vragen (bijvoorbeeld een verzoek om anticonceptie). Bied laagdrempelig een chlamydiatest aan en zo nodig, afhankelijk van de risico-inschatting, tests op andere soa's.

Patiënten met klachten

Hoogrisicogroep
  • Test op Chlamydia trachomatis, gonorroe, syfilis, hiv en hepatitis B.
  • Vul dit, afhankelijk van de klachten, aan met de hieronder genoemde specifieke diagnostische testen.
Verricht bij overige patiënten de volgende testen:
  • chlamydia, tenzij er duidelijke aanwijzingen zijn voor een andere diagnose, zoals een herpesinfectie, condylomata acuminata of schaamluis
  • bij vaginale klachten op chlamydia, gonorroe en Trichomonas
  • bij urethritisklachten (man) op chlamydia en gonorroe. Bij persisterende klachten (> 4 weken): overweeg te testen op Trichomonas en Mycoplasma genitalium en herhaal de test op chlamydia en gonorroe
  • bij klachten passend bij epididymitis op chlamydia en gonorroe, urinekweek
  • bij hard en pijnloos ulcus op syfilis
  • bij blaasjes: NAAT/PCR (door middel van swab van blaasje). Serologie op herpes simplex bij een eerste infectie bij > 34 weken zwangerschap
  • bij proctitisklachten (mogelijk op basis van soa): rectaal op chlamydia en gonorroe, bij ulcera en erosies ook swab en serologie op syfilis en swab op herpes. Sluit bij een positieve chlamydiatest bij MSM lymphogranuloma venereum (LGV) uit.
  • bij vermoeden orale gonorroe (keelklachten en orale seks) op gonorroe (swab keel)

Evaluatie

Naar Volledige tekst ›

Op basis van het klinische beeld:

  • urethritis: klachten in combinatie met afscheiding of leukocyturie. Specificeer de diagnose na aanvullend onderzoek.
  • epididymitis (op basis van een soa): scrotale pijn en zwelling, eventueel met roodheid scrotale huid, algemene malaise, koorts en kans op soa. Bij vermoeden/twijfel torsio testis: verwijs met spoed.
  • proctitis (op basis van een soa): bloed of slijm bij de ontlasting en/of anale afscheiding en kans op soa.
  • PID: niet-acute onderbuikspijn, opdruk- of slingerpijn bij vaginaal toucher, pijnlijke of gezwollen adnexen (zie NHG-Standaard Pelvic inflammatory disease).

Richtlijnen beleid

Naar Volledige tekst ›

Voorlichting

Naar Volledige tekst ›
  • Besteed aandacht aan veilige seks.
  • Geef na de start van de medicamenteuze behandeling voorlichting over hoelang beschermde seks nodig is om overdracht te voorkomen.
  • Geef naast voorlichting over veilige seks voorlichting over PrEP aan mensen met vragen over PrEP en aan MSM/transgender personen met een verhoogd risico op hiv.
  • Bespreek met MSM en sekswerkers vaccinatie tegen hepatitis B en adviseer vaccinatie bij ongevaccineerden.
  • Bij een positieve testuitslag voor soa:
    • Geef informatie over de aandoening, besmettelijkheid en mogelijke complicaties, de behandeling, het controlebeleid en testadvies voor partners.
    • Besteed aandacht aan partnerwaarschuwing; verwijs eventueel naar Thuisarts.nl of naar een Centrum Seksuele Gezondheid.

Beleid op basis van klinisch beeld

Naar Volledige tekst ›

Urethritis

  • Wacht de uitslag van het aanvullende onderzoek af, tenzij er ernstige klachten zijn. Behandel dan als chlamydia-infectie en bij hoog risico op gonorroe: start tevens behandeling tegen gonorroe (zie voor de medicamenteuze behandeling tabel 2). Wacht bij een negatieve test op chlamydia en gonorroe spontaan herstel af (gedurende 4 weken).
  • Controle bij aanhoudende klachten: overweeg bij mannen onderzoek op Mycoplasma genitalium en Trichomonas als er binnen 4 weken geen spontaan herstel is opgetreden (bij urethritis die negatief is voor zowel chlamydia als gonorroe) of bij persisterende klachten ondanks adequate behandeling. Test ook opnieuw op chlamydia en gonorroe om fout-negatieven uit te sluiten.
  • Overleg met of verwijs naar de uroloog bij persisterende, therapieresistente klachten.

Epididymitis (vermoedelijk op basis van soa)

Proctitis (vermoedelijk op basis van soa)

  • Wacht de uitslag van het aanvullende onderzoek af, tenzij er veel klachten zijn. Behandel dan als rectale chlamydia en bij hoog risico op gonorroe: start tevens behandeling tegen gonorroe (zie voor de medicamenteuze behandeling tabel 2). Start bij bewezen LGV antibioticum volgens tabel 2.
  • Controle na 1 week, zo nodig eerder.
  • Overleg met de MDL-arts of internist bij onvoldoende verbetering van de behandeling.

Beleid per soa

Naar Volledige tekst ›

Zie tabel 2.

Seks- en prikaccidenten

Naar Volledige tekst ›

Overweeg postexpositieprofylaxe (PEP) voor hepatitis B en hiv na contacten met een verhoogd risico en na verkrachting. Verwijs hiervoor met spoed naar een Centrum Seksuele Gezondheid of indien nodig naar een Centrum Seksueel Geweld.

Tabel 1. Diagnostiek soa

Aandoening

Aanvullende diagnostiek

Wanneer testen

Chlamydia

Vrouw: vaginale swab

Man: eerstestraalsurine

Anale klachten of MSM: ook rectale swab

≥ 2 weken na potentieel risicocontact
Bij klachten direct (herhaal bij een negatieve testuitslag na 2 weken)

Gonorroe

Vrouw: vaginale swab

Man: eerstestraalsurine
Anale seks of klachten, MSM: ook rectale swab

MSM, sekswerkers, en orale seks en keelklachten: tevens swab keel

≥ 2 weken na potentieel risicocontact
Bij klachten direct (herhaal bij een negatieve testuitslag na 2 weken)

Syfilis (treponema pallidum)

Zie hoofdtekst

 

Hepatitis B

Serologie: zie NHG-Standaard Virushepatitis en andere leveraandoeningen

 

Hiv

Serologie: hiv en p24- antigeen (combotest)

≥ 4 weken na potentieel risicocontact
Herhaal bij een negatieve testuitslag na 12 weken om de infectie (zo goed als zeker) uit te sluiten

 

Trichomonas

Vrouw: swab fluor, fluorkweek of fysiologisch zoutpreparaat

Man: test op urine of urethra-uitstrijk

≥ 4 weken na potentieel risicocontact
Bij klachten direct (herhaal bij een negatieve testuitslag na 4 weken)

Herpes genitalis (HSV type 1 en 2)

Alleen bij twijfel diagnose swab ulcus

Serologie alleen bij eerste keer klachten bij > 34 weken zwangerschap, of (in verband met preventie) indien patiënt niet en seksuele partner wel bekend is met herpes genitalis

 

Genitale wratten (HPV)

Alleen bij twijfel: histologisch onderzoek of HPV-onderzoek wrat

 

Mycoplasma genitalium

Alleen bij man met > 4 weken urethritisklachten bij wie gonorroe en chlamydia zijn uitgesloten of adequaat behandeld: urine

 

 

Tabel 2. Medicamenteuze behandeling soa

Verwekker

Medicamenteuze behandeling oraal, tenzij anders vermeld

Controle en verwijzing

Chlamydia

 

Man

Urogenitale infectie:

  • azitromycine eenmalig 1 g
    (1e keus)
  • doxycycline 2 dd 100 mg gedurende 7 dagen

Rectale infectie:

  • doxycycline 2 dd 100 mg gedurende 7 dagen (1e keus)
  • azitromycine eenmalig 1 g

LGV: doxycycline 2 dd 100 mg gedurende 21 dagen

Verricht een controletest bij:

  • zwangeren 4-6 weken na behandeling
  • aanhoudende of opnieuw klachten
  • re-expositie onbehandelde bron
  • na behandeling met amoxicilline

Vrouw

Urogenitale/rectale infectie:

  • doxycycline 2 dd 100 mg gedurende 7 dagen (1e keus) Contra-indicatie: zwangerschap > 15 weken
  • azitromycine eenmalig 1 g

Zwangeren: zie hoofdtekst

Gonorroe

Ceftriaxon eenmalig 500 mg i.m. (in 2 ml lidocaïne HCl 1%)

Contra-indicaties: allergie cefalosporines of lidocaïne of anafylactische reactie op penicilline (kruisovergevoeligheid). Zie bij contra-indicatie de hoofdtekst voor 2e en 3e keus (off-label).

Verricht een controletest bij:

  • zwangeren 4-6 weken na behandeling
  • aanhoudende of opnieuw klachten
  • re-expositie onbehandelde bron
  • indien behandeld met ander middel dan ceftriaxon (tenzij bewezen gevoeligheid voor gegeven middel)

Syfilis (treponema pallidum)

Behandel zelf (facultatief, zie hoofdtekst) of verwijs voor behandeling naar een Centrum Seksuele Gezondheid of dermatoloog

Zie hoofdtekst

Hepatitis B

Zie NHG-Standaard Virushepatitis en andere leveraandoeningen

 

Hiv

Verwijs voor behandeling naar een hiv-behandelcentrum

 

Trichomonas

Metronidazol eenmalig 2 g

Zwangeren: zie hoofdtekst

Controle bij aanhoudende klachten

Herpes genitalis (HSV type 1 en 2)

Primo-infectie met ernstige klachten:

  • valaciclovir 2 dd 500 mg gedurende 5 dagen
  • immuungecompromitteerde patiënten: valaciclovir 2 dd 1000 mg gedurende 10 dagen of tot re-epithelialisatie laesies

Recidief:

  • geringe klachten: symptomatische behandeling met indrogend middel
  • ernstige klachten: valaciclovir 2 dd 500 mg gedurende 3-5 dagen (immuungecompromitteerde patiënten: 2 dd 1000 mg gedurende 5 dagen): start < 48 uur na het ontstaan van de eerste tekenen
  • overweeg pijnstilling met lidocaïnezinkoxidesmeersel 5% of paracetamol of NSAID’s (conform NHG-Standaard Pijn)

Recidiefprofylaxe (> 6 recidieven/jaar met veel klachten):

  • valaciclovir 1 dd 500 mg gedurende 6-12 maanden

Zwangeren: zie hoofdtekst

  • Controle: bij aanhoudende klachten
  • Verwijs zwangeren
    > 34 weken met primo-infectie

Genitale wratten (HPV)

Behandeling bestaat uit lokale medicatie, cryotherapie of elektrocoagulatie.

Bij keuze voor lokale medicamenteuze behandeling door patiënt aan te brengen (zie hoofdtekst voor instructies):

  • 1e keus: podofyllotoxine crème 0,15% of oplossing 0,5%, 2 dd op 3 opeenvolgende dagen per week, gedurende maximaal 4 respectievelijk 5 opeenvolgende weken
  • 2e keus: imiquimod crème 5%, 3 x per week om de dag eenmalig dun aanbrengen voor het slapen en na 6 tot 10 uur verwijderen met water en zeep, zo nodig maximaal 16 opeenvolgende weken
  • 3e keus: sinecatechins zalf 10%, 3 dd, zo nodig maximaal 16 weken

Door huisarts aan te brengen: trichloorazijnzuur 80-90%, wekelijks

Contra-indicatie: bloedende wratten, open wonden of moedervlekken

Zwangeren: zie hoofdtekst

  • Controle: bij aanhoudende klachten
  • Verwijs bij persisterende klachten of bij lokalisatie

Schaamluis

Permetrine crème 5%, herhaal na 1 week; zie hoofdtekst voor instructies

 

Mycoplasma genitalium

  • Schrijf geen antibiotica voor bij asymptomatische dragers (man/vrouw)
  • Overweeg bij mannen met persisterende urethritisklachten (> 4 weken) en een positieve test op Mycoplasma genitalium, bij wie chlamydia en gonorroe zijn uitgesloten of adequaat behandeld: azitromycine, eerste dag 1 dd 500 mg, dag 2-5 1 dd 250 mg (off-label)

Controletest wordt niet aangeraden. Overleg met de medisch microbioloog bij persisterende klachten ondanks adequate behandeling

Belangrijkste wijzigingen

Naar Samenvatting ›

2022

  • Bij mannen met rectale chlamydia is doxycycline 2 dd 100 mg gedurende 7 dagen het middel van eerste keus vanwege de betere werkzaamheid bij rectale chlamydia. Het middel van eerste keus bij mannen met urogenitale chlamydia is ongewijzigd (azitromycine eenmalig 1 g).
  • Bij vrouwen met chlamydia (niet bij zwangerschap) is doxycycline 2 dd 100 mg gedurende 7 dagen het middel van eerste keus vanwege de betere werkzaamheid bij rectale chlamydia en het vaak gelijktijdig voorkomen van urogenitale en rectale chlamydia bij vrouwen, onafhankelijk van anale seks.
  • Het wordt niet langer aanbevolen om een asymptomatische partner van een patiënt met chlamydia te behandelen zonder dat de testuitslagen bekend zijn. 
  • Wacht bij een man met urethritis bij voorkeur eerst de testuitslagen af in plaats van blind te behandelen.
  • Er is voorlichting over PrEP (pre-expositieprofylaxe) toegevoegd.
  • Diagnostiek en behandeling van Mycoplasma genitalium zijn toegevoegd.

2013

  • Materiaal voor een test op chlamydi en gonorroe bij de vrouw kan door de vrouw zelf worden afgenomen met een vaginale wattenstok, of anders door de huisarts.
  • Bij asymptomatische vrouwen wordt urineonderzoek of afname van materiaal uit cervix of urethra niet meer geadviseerd.
  • Bij tests op chlamydia en gonorroe bij de man is onderzoek van de eerstestraalsurine 1e keus.
  • De diagnose ‘herpes genitalis’ kan worden gesteld op klinische gronden; bij twijfel kan een PCR worden gedaan op materiaal uit een actieve laesie.
  • Behandel zwangeren met chlamydia, evenals niet-zwangere vrouwen en mannen, met azitromycine, eenmalig 1 g oraal.
  • 1e keus bij gonorroe is ceftriaxon, eenmalig 500 mg intramusculair vanwege toenemende resistentie voor antibiotica.
  • Tracht hiv en hepatitis actief en vroegtijdig op te sporen; tijdige behandeling verbetert de levensverwachting en vermindert de transmissie.

Kernboodschappen

Naar Samenvatting ›
  • Vraag in een soa-consult altijd naar klachten en risicofactoren; deze bepalen samen het aanvullend onderzoek en beleid.
  • Onderzoek patiënten met klachten die behoren tot een hoogrisicogroep op Chlamydia trachomatis, gonorroe, syfilis, hiv en hepatitis B; verricht afhankelijk van de klachten aanvullende diagnostische tests.
  • Laat bij patiënten uit een hoogrisicogroep die geen klachten hebben het onderzoek naar Chlamydia trachomatis, gonorroe, syfilis, hiv en hepatitis B afhangen van afkomst en gedrag (nu of in het verleden). Een test op hiv en hepatitis B of chlamydia volstaat mogelijk.
  • Bied mensen afkomstig uit hiv-endemische gebieden en mannen die seks hebben (gehad) met mannen (MSM) laagdrempelig een hiv-test en zo nodig een hepatitis B-test aan.
  • Neem bij jongeren < 25 jaar laagdrempelig een risico-anamnese af bij seksgerelateerde vragen (bijvoorbeeld een verzoek om anticonceptie). Bied laagdrempelig een test aan op chlamydia en zo nodig (afhankelijk van de risico-inschatting) op andere soa’s.
  • Verricht bij patiënten met klachten die niet behoren tot een hoogrisicogroep gericht diagnostisch onderzoek.
  • Geef voorlichting over veilige seks en besteed aandacht aan partnerwaarschuwing.
  • Wacht bij voorkeur de uitslag van de aanvullende diagnostiek af alvorens te behandelen, behalve bij PID, epididymitis of bij ernstige klachten.
  • Probeer hiv en hepatitis B actief en vroegtijdig op te sporen; tijdige behandeling verbetert de levensverwachting en vermindert de transmissie.
  • Bied MSM die niet tegen hepatitis B gevaccineerd zijn en hepatitis B-negatief zijn, vaccinatie aan.

Inleiding

Naar Samenvatting ›

Scope

Naar Samenvatting ›
  • Seksueel overdraagbare aandoeningen (soa) zijn infectieziekten die vooral, maar niet uitsluitend, door seksueel contact worden overgebracht: chlamydia, gonorroe, syfilis, hepatitis B , humaan immunodeficiëntievirus (hiv), trichomoniasis, herpes genitalis, condylomata acuminata, pediculosis pubis (schaamluis) en Mycoplasma genitalium. Chlamydia, gonorroe, syfilis, hepatitis B en hiv worden samen wel de Big Five genoemd.
  • Diagnostiek en beleid bij patiënten met klachten die kunnen passen bij soa.
  • Diagnostiek en beleid bij patiënten met een hoog risico op een soa (hoogrisicogroepen).
  • Diagnostiek en beleid bij patiënten met vragen over of angst voor soa.
  • Richtlijnen voor partnerwaarschuwing en contactopsporing.

Buiten de scope

Naar Samenvatting ›
  • Differentiaaldiagnostische overwegingen bij de besproken aandoeningen anders dan soa.
  • Gevolgen van of complicaties door een soa op de lange termijn.
  • Tropische soa, zoals donovanosis (granuloma inguinale) en chancroïd (ulcus molle – Haemophilus ducreyi) vanwege de lage incidentie.
  • Cytomegalievirusinfectie en scabiës (schurft), omdat seksueel contact niet de belangrijkste transmissieroute is. Zie voor meer informatie over scabiës de NHG-Behandelrichtlijn Scabiës.
  • Diagnostiek en beleid bij hepatitis C. Zie voor meer informatie de NHG-Standaard Virushepatitis en andere leveraandoeningen.
  • Beleid bij en (psychosociale) gevolgen van seksueel geweld bij volwassenen en kinderen.

Samenwerking en afstemming

Naar Samenvatting ›

Deze standaard sluit nauw aan bij de Multidisciplinaire Richtlijn Seksueel Overdraagbare Aandoeningen (soa) voor de 2e lijn.

Achtergronden

Naar Samenvatting ›

Aids

Naar Samenvatting ›

Acquired immunodeficiency syndrome

Centrum Seksuele Gezondheid

Naar Samenvatting ›

Vrijwel elke GGD heeft een Centrum Seksuele Gezondheid (CSG). De hulpverlening van de centra seksuele gezondheid is aanvullend op de reguliere zorg en gericht op mensen met een verhoogd soa-risico. De centra richten zich daarnaast op preventie van soa en ondersteuning van slachtoffers van seksueel geweld.

Endemisch gebied

Naar Samenvatting ›
Soa-endemisch gebied
Naar Samenvatting ›

Suriname, de voormalige Nederlandse Antillen, Turkije, Marokko, Afrika, Zuid-Amerika, Azië en Oost-Europa. Eerste en tweede generatie migranten uit soa-endemische gebieden behoren tot een hoogrisicogroep.

Details
Soa-endemisch gebied

Het soa-endemisch gebied bestaat uit een pragmatische lijst met landen waar vandaan mensen een hoger vindpercentage soa blijken te hebben, wat met name de landen zijn met een endemische hiv en/of hepatitistransmissie (niet per se via seksueel contact!). Deze lijst is vastgesteld door het RIVM.

De volledige lijst met soa/hiv-endemische landen is te vinden op de website van het RIVM. Zie: rivm.nl/regeling-aanvullende-seksuele-gezondheidszorg-asg.

Hiv-endemisch gebied
Naar Samenvatting ›

Afrika ten zuiden van de Sahara, het Caraïbisch gebied, Suriname, Zuidoost-Azië en Oost-Europa (waaronder Oekraïne).

Figuur 1. Prevalentie HIV
Details
Hiv-endemisch gebied

Hiv is in de hele wereld endemisch met uitzondering van West-Europa, Noord-Amerika, Nieuw-Zeeland en Australië. 1 In 2019 stierven 690.000 mensen aan aids. In 2019 waren er wereldwijd ongeveer 38 miljoen mensen geïnfecteerd met hiv. Van hen leven er 20,7 miljoen in het oosten en zuiden van Afrika. In 2019 waren er naar schatting 4500 nieuwe infecties per dag, 59% hiervan waren in Afrika ten zuiden van de Sahara. In Suriname had in 2019 naar schatting 1,3% (1–1,6%) van de bevolking tussen de 15-49 jaar hiv. 2 Gezien de recent op gang gekomen vluchtelingenstroom uit Oekraïne noemen we hier de epidemiologische cijfers van Oekraïne nog apart. In Oekraïne was de prevalentie van hiv in de algemene bevolking in 2019 0,9-1%, en 22,5% bij mensen die intraveneus drugs gebruiken, 5,2% bij sekswerkers en 7,5% bij MSM. 3

Hepatitis B-endemisch gebied
Naar Samenvatting ›

Grofweg Azië en Afrika ten zuiden van de Sahara (hoogendemisch; hepatitis B-prevalentie > 8%).

Details
Verspreiding hepatitis B wereldwijd

Hepatitis B is hoog-endemisch in Zuidoost-Azië, China, Oceanië, Japan en in Afrika ten zuiden van de Sahara. De meeste inwoners van deze regio (ongeveer 80%) worden tijdens hun kindertijd besmet. In deze gebieden is meer dan 8% van de volwassen populatie chronisch geïnfecteerd.

Een hoog aantal chronische infecties wordt ook gevonden in Rusland, Oost-Europa, het Middellandse Zeegebied, Zuid-Amerika en het Midden-Oosten. In deze gebieden heeft 2 tot 5% van de populatie een chronische hepatitis-B-infectie. Minder dan 2% van de bevolking van Noordwest-Europa en Noord-Amerika, Australië en Nieuw-Zeeland is chronisch geïnfecteerd. 4 Zie voor een wereldkaart met daarop weergegeven de prevalentie van hepatitis-B: http://upload.wikimedia.org/wikipedia/commons/0/09/HBV_prevalence_2005.png

Hiv

Naar Samenvatting ›

Humaan immunodeficiëntievirus

Hiv-indicatorziekten

Naar Samenvatting ›

Aandoeningen of symptomen die vaker voorkomen bij mensen met een onderliggende hiv-infectie dan bij mensen zonder hiv-infectie.

HPV

Naar Samenvatting ›

Humaan papillomavirus

Lymfogranuloma venereum (LGV)

Naar Samenvatting ›
  • LGV is een agressieve chlamydia-infectie, veroorzaakt door de Chlamydia trachomatis-serotypen L1, L2 en L3.
  • LGV heeft veelal een heftiger beloop dan een urogenitale chlamydia-infectie, met meer klinische verschijnselen, zoals abcederende lymfadenitis in de liesstreek en uitgesproken proctitisklachten.
  • LGV is de afgelopen jaren enkel vastgesteld bij MSM. Er is een associatie met hiv-infecties.
Details
Lymfogranuloma venereum (LGV)

LGV wordt veroorzaakt door Chlamydia trachomatis serotype L1, L2 en L3 en heeft een veelal heftiger beloop dan de urogenitale chlamydia-infectie met meer klinische verschijnselen, zoals abcederende lymfadenitis in de liesstreek en uitgesproken proctitisklachten, maar deze soa kan ook asymptomatisch verlopen. Tot 2003 werd LGV in Nederland vrijwel alleen gezien als import-soa uit de LGV-endemische gebieden. Dit zijn met name landen en gebieden rond de evenaar, zoals Oost- en West-Afrika, India, Zuidoost-Azië, Zuid-Amerika en de Caraïben. Tegenwoordig wordt in Nederland regelmatig LGV gevonden: in 2019 werd de diagnose 419 keer vastgesteld in de centra seksuele gezondheid, een stijging van 34% ten opzichte van het jaar ervoor. Alle diagnoses betroffen de MSM-populatie, onder heteroseksuelen werd geen LGV vastgesteld. LGV is een infectie die geassocieerd wordt met hiv-positiviteit, echter LGV wordt steeds vaker gezien bij hiv-negatieve patiënten. Het percentage hiv-negatieve MSM met een LGV-infectie steeg van 21% in 2013 naar 60% in 2019. Het percentage asymptomatische rectale LGV steeg van 33% in 2010 naar 61% in 2019. 5

Conclusie

LGV komt met name voor bij MSM en kan leiden tot proctitis, colitis en abcederende lymfadenitis in de liesstreek. Om die reden is het bij een positieve rectale PCR-test op Chlamydia trachomatis bij MSM noodzakelijk door te testen op LGV. 

MSM

Naar Samenvatting ›
  • Mannen die (ook) seks hebben met mannen. Omdat mannen die (ook) seks hebben met mannen zichzelf niet altijd zien als homo- of biseksueel, wordt in deze standaard gesproken over MSM.
  • Vrouwen die seks hebben met vrouwen vormen geen aparte risicogroep en zijn daarom niet als zodanig benoemd.

NAAT/PCR

Naar Samenvatting ›

De polymerasekettingreactie (PCR) is een specifieke uitvoering van de nucleïnezuuramplificatietest (NAAT). Dit zijn testen om genetisch materiaal van een ziekteverwekker aan te tonen en (indien nodig) te kwantificeren. Beide termen worden in deze standaard naast elkaar gebruikt.

PID

Naar Samenvatting ›

Pelvic inflammatory disease

Point-of-care-test

Naar Samenvatting ›

Point-of-care-testing (POCT) is het proces van indiceren, uitvoeren, verwerken, interpreteren, communiceren, vastleggen en opvolgen van een laboratoriumtest door een medewerker in de gezondheidszorg tijdens de zorgverlening aan en in de nabijheid van de patiënt (zie Richtlijn Point of care testing (POCT) in de huisartsenzorg).

Windowfase

Naar Samenvatting ›

De periode tussen de besmetting en het moment waarop de aandoening aantoonbaar is.

Zelftest

Naar Samenvatting ›

Test die de patiënt zelf thuis kan doen en waarvan hij de uitslag direct kan aflezen.

Zelfafnametest

Naar Samenvatting ›

Test die de patiënt zelf thuis kan afnemen, maar waarbij het testmateriaal voor de diagnostiek naar een laboratorium gestuurd moet worden.

Epidemiologie

Naar Samenvatting ›

Soa-consulten bij de huisarts

Naar Samenvatting ›
  • Huisartsen hebben een belangrijk aandeel in de zorg voor patiënten met een soa. Meer dan 60% van de soa-consulten vindt plaats bij de huisarts; de huisarts stelt ongeveer 75% van de soa-diagnoses.
  • Bij de huisarts vinden jaarlijks 334.700 soa-consulten plaats (2018). De GGD verzorgt jaarlijks 150.782 consulten in centra seksuele gezondheid (2019).
  • Zie voor de cijfers over het voorkomen van een specifieke soa de betreffende soa in de achtergronden.
Details
Soa-consulten bij de huisarts

Huisartsen spelen een belangrijke rol in de soa-zorg in Nederland. Volgens een schatting nemen zij ongeveer 60% van alle soa-consulten voor hun rekening en stellen hiermee naar schatting 75% van de soa-diagnoses. 6 Huisartsen in grote steden voeren 3 keer vaker soa-consulten en testverzoeken uit dan huisartsen in niet-stedelijke gebieden. 7 8
In 2018 werden er bij huisartsen in totaal 334.700 soa-consulten uitgevoerd; dit is de afgelopen jaren geleidelijk gestegen. In 2014 betrof het nog 271,300 consulten. In centra voor seksuele gezondheid vonden er in 2019 150.782 consulten plaats. Ook dit is een stijging: in 2014 vonden er in centra voor seksuele gezondheid 136.347 consulten plaats. 5

Gelijktijdig voorkomen van meerdere soa’s

Naar Samenvatting ›
  • Ongeveer 5% van de vrouwen en heteroseksuele mannen die in een CSG met chlamydia wordt gediagnosticeerd, heeft ook een gonorroe-infectie. Bij MSM met chlamydia is dit 25%.
  • Van de vrouwen en heteroseksuele mannen die in een CSG met gonorroe worden gediagnosticeerd, heeft iets meer dan 40% ook een chlamydia-infectie. Bij MSM ligt dit net onder de 25%.
  • Bij MSM die in een CSG met gonorroe of chlamydia worden gediagnosticeerd, heeft 4-5% syfilis en 0,8-0,9% een nieuwe hiv-infectie. 
  • Bijna 1 op de 3 MSM die bij een CSG wordt gediagnosticeerd, heeft ook een andere soa.
Details
Gelijktijdig voorkomen van meerdere soa’s

Er zijn geen recente gegevens bekend over de prevalentie van het gelijktijdig voorkomen van meerdere soa in de huisartsenpraktijk. De beschikbare gegevens zijn afkomstig uit centra seksuele gezondheid. Vooral gonorroe en chlamydia zijn soa die gelijktijdig voorkomen. Uit het RIVM jaarverslag over 2019 blijkt dat van de vrouwen en heteroseksuele mannen bij wie chlamydia werd vastgesteld 4,9% ook een gonorroe-infectie had (vrouwen: 422/8540, heteroseksuele mannen: 229/4641). Bij MSM met chlamydia was dit 24,9% (1226/4929). Van de MSM met chlamydia werd bij 0,9% (43/4929) een nieuwe hiv-infectie vastgesteld en had 4,8% (235/4929) ook syfilis. LGV werd in 2019 alleen bij MSM vastgesteld. Van deze MSM met LGV had 32,9% (117/356) ook gonorroe, 7,9% (28/356) ook syfilis, 1,1% (4/356) een nieuwe hiv-infectie en had 38,8% (138/356) al een hiv-infectie. Van de vrouwen en heteroseksuele mannen met gonorroe had 42,1% ook een chlamydia-infectie (vrouwen: 422/1046 (40,3%), heteroseksuele mannen: 229/501 (45,7%)). Bij MSM lag dit percentage lager: 23% (1226/5320) had ook chlamydia, 3,8% (203/5320) had ook syfilis en 0,8% (43/5320) had een nieuw gediagnosticeerde hiv-infectie. 5

Chlamydia trachomatis

Naar Samenvatting ›

Epidemiologie

Naar Samenvatting ›
  • Chlamydia-infecties zijn de meest voorkomende bacteriële soa's, met een incidentie in de huisartsenpraktijk van 2,5 per 1000 patiënten per jaar (2018).
  • De infectie komt vooral voor bij jonge, seksueel actieve mensen, vaker bij personen die behoren tot de Surinaamse, Antilliaanse en Arubaanse bevolkingsgroep en vooral in grote steden.
  • LGV is een agressieve Chlamydia-infectie, veroorzaakt door de Chlamydia trachomatis-serotypen L1, L2 en L3. Het kan onder andere abcederende lymfadenitis en proctocolitis veroorzaken. In 2019 werd LGV 419 keer vastgesteld. Dit type Chlamydia-infectie wordt in Nederland tot dusver uitsluitend gezien bij MSM.
Details
Epidemiologie chlamydia

In 2018 werden in huisartsenpraktijken naar schatting 42.500 chlamydia-infecties vastgesteld (2,5 per 1000 personen). Dit is een lichte stijging ten opzichte van het jaar daarvoor (39.800). Het aantal chlamydia-episodes per 1000 inwoners steeg voornamelijk bij mensen < 25 jaar (van 3,3 in 2017 tot 3,6 in 2018). Onder jongeren < 25 jaar komt chlamydia naar verhouding vaker voor vergeleken met > 25 jaar: 4,7 versus 2,1 per 1000 vrouwen en 2,5 versus 2,0 per 1000 mannen.

In centra seksuele gezondheid werd in 2019 21.134 keer chlamydia gediagnosticeerd: het percentage vrouwen en heteroseksuele mannen met chlamydia bleef in de periode 2017-2019 stabiel (respectievelijk 15 en 18%). Voor MSM lag dit percentage rond de 10%. 5

In een cross-sectioneel onderzoek (november 2016 – januari 2017) stuurden 550 deelnemers (410 vrouwen en 140 mannen) een monster op voor chlamydia onderzoek: 2,8% van de 18- tot 34-jarigen had chlamydia (5,6% van de vrouwen, 1,1% van de mannen). 9

Voor de epidemiologie van LGV zie Lymfogranuloma venereum (LGV).

Transmissie

Naar Samenvatting ›
  • Overdracht vindt plaats via direct slijmvliescontact, vooral genitogenitaal of genitoanaal, zeer zelden orogenitaal.
  • De besmettingskans wordt geschat op 10% per seksueel contact.
  • De incubatietijd is 1-3 weken.
  • Bij de geboorte kan besmetting van moeder op kind plaatsvinden.
Details
Transmissie chlamydia

Het risico op overdracht van Chlamydia trachomatis wordt, op basis van een mathematisch model, geschat op 10% per seksueel contact. Bij 2 partners per 6 maanden wordt het risico op overdracht 55,5% (interkwartielrange 49,2%-62,5%) per sekspartner geschat. 10

Symptomatologie

Naar Samenvatting ›
  • Een infectie is vaak asymptomatisch (vrouwen tot 90%, mannen tot 50%).
  • Mannen hebben vaak urethritisklachten. Bij vrouwen zijn de meest voorkomende klachten toegenomen of veranderde vaginale fluor, dysurie of pijn in de onderbuik, eventueel als onderdeel van een PID. Ook intermenstrueel bloedverlies en contactbloedingen kunnen optreden ten gevolge van een endometritis of cervicitis.
  • Bij rectale infecties kan er sprake zijn van proctitisklachten. Bij MSM is het dan van belang alert te zijn op LGV.
  • Van de vrouwen met een urogenitale chlamydia-infectie heeft ongeveer 75% ook een rectale infectie. Er lijkt bij vrouwen geen correlatie te zijn tussen anale seks en rectale chlamydia. De hypothese is dat dit komt door de korte afstand tussen het urogenitale en anale gebied, waardoor chlamydia gemakkelijk van de ene naar de andere locatie kan komen. 
  • Een chlamydia-infectie bij de pasgeborene kan zich uiten als conjunctivitis, nasofaryngeale klachten of pneumonie. Dit ontstaat meestal tussen de 1-12 weken na de geboorte.
  • Ook bij volwassenen kan conjunctivitis op basis van chlamydia voorkomen.
Details
Symptomatologie chlamydia

Een chlamydia-infectie verloopt vaak asymptomatisch, vooral bij vrouwen. Slechts een klein deel van de vrouwen met chlamydia heeft klachten. De klachten kunnen zijn: toegenomen of veranderde vaginale fluor, dysurie of pijn in de onderbuik (eventueel als onderdeel van een PID). Ook intermenstrueel bloedverlies en contactbloedingen kunnen optreden ten gevolge van een endometritis of cervicitis. Slechts 4% van de vrouwen met een PID heeft ernstige klachten, 36% milde tot matige klachten en 60% is symptoomloos. 11

Rectale infecties bij vrouwen lijken vaker voor te komen dan eerder werd aangenomen. In een Nederlands onderzoek onder 663 vrouwen die in de periode 2012-2013 een seksueel gezondheidscentrum bezochten werd gekeken naar seksuele anamnese en het voorkomen van chlamydia en gonorroe. Bij 73/654 vrouwen was sprake van urogenitale chlamydia, bij 55/654 vrouwen was sprake van rectale chlamydia. Van de vrouwen met een urogenitale chlamydia-infectie had 71% ook een rectale infectie. Van de vrouwen met een rectale infectie had 67% volgens de toen geldende richtlijnen geen indicatie voor de afname van een rectale test (anale seks, anaal gebruik van seksspeelgoed of vingers en/of anale klachten). Slechts 3,9% (3/76) had een rectale infectie zonder urogenitale infectie. 12 Ander Nederlands onderzoek onder 419 Nederlandse vrouwen laat een vergelijkbare prevalentie zien. In dit onderzoek had 77% van de vrouwen met chlamydia zowel een urogenitale als een rectale infectie. 13 Er lijkt geen correlatie te zijn tussen anale seks en rectale chlamydia. 14 De hypothese is dat rectale chlamydia-infecties bij mannen minder gemakkelijk ontstaan dan bij vrouwen vanwege de langere afstand tussen urethra en anus. Er is weinig bekend over de prevalentie van rectale chlamydia bij heteroseksuele mannen. In een review waarin 9 onderzoeken werden geïncludeerd (Spanje, Japan, Verenigde Staten, Nederland, Denemarken; periode 1985-2013; populatie: soa-klinieken) varieerde de prevalentie van rectale chlamydia onder heteroseksuele mannen (MSW, MSWM) van 0 tot 11,8% (mediaan 7,7%). Voor MSM lag dit percentage hoger: tussen de 2,1 en 23,0% (mediaan 8,9%). 15

Beloop

Naar Samenvatting ›
  • Een onbehandelde chlamydia-infectie is meestal zelflimiterend. Bij ongeveer 50% van de vrouwen is chlamydia na een jaar niet meer aantoonbaar.
  • Vrouwen met een doorgemaakte chlamydia-infectie hebben een iets verhoogd risico op PID en fertiliteitsproblemen. Het risico op deze complicaties neemt toe bij herhaalde of ernstiger verlopen infecties. Ondanks dit risico lijken vrouwen die ooit chlamydia doormaakten evenveel kans te hebben om zwanger te worden als chlamydia-negatieve vrouwen, al duurt het zwanger worden mogelijk iets langer.
  • Bij mannen zijn complicaties zeldzamer: zij lopen risico op epididymitis en prostatitis (1-4%).
Details
Beloop chlamydia

Natuurlijk beloop

Golden et al. deden een review naar het beloop van een onbehandelde chlamydia-infectie. 16 Zij beoordeelden 8 onderzoeken naar chlamydia-infectie bij vrouwen. De onderzoeken hadden zeer verschillende follow-upperioden. Bij gebruik van kweektechnieken voor diagnostiek bleef chlamydia > 60 dagen aantoonbaar, soms > 1 jaar. Alle onderzoeken bij mannen hebben een korte follow-up tot 4 weken. Spontaan herstel van een chlamydia-infectie lijkt bij mannen sneller te verlopen dan bij vrouwen.

Morré et al. verrichtten een cohortonderzoek. Hierbij werden 744 vrouwen tussen 18 tot 40 jaar zonder urogenitale klachten die een aanstellingskeuring ondergingen geïncludeerd. Bij 30 van hen bleek met NAAT/PCR-diagnostiek van de urine Chlamydia trachomatis aantoonbaar: een prevalentie van 4%. Deze vrouwen waren allen < 30 jaar. Bij follow-up na 1, 6 en 12 maanden zonder behandeling nam het aantal vrouwen af bij wie de Chlamydia trachomatis nog aantoonbaar was. De follow-up was compleet bij 21 vrouwen, bij 12 van hen (57%) persisteerde de infectie. 17 De meeste onderzoeken laten zien dat na een jaar bij ongeveer de helft van de onbehandelde patiënten de infectie niet meer aantoonbaar is. 18

Bij de meeste onderzoeken gaat het om kleine aantallen vrouwen. Bijna de helft van hen was bij follow-up na een jaar vrij van Chlamydia trachomatis.

Conclusie

Bij ongeveer de helft van de vrouwen is een chlamydia-infectie ook zonder behandeling na een jaar niet meer aantoonbaar. Orale chlamydia is zelflimiterend na 9 dagen tot 4 weken (50% na 9 dagen) en de rol in de overdracht van chlamydia wordt betwijfeld. 19

Complicaties bij niet-zwangere vrouwen

Chlamydia-infecties worden in verband gebracht met infertiliteit, extra-uteriene graviditeit (EUG) en chronische pijn in de onderbuik bij vrouwen. Er wordt verondersteld dat deze complicaties gevolgen zijn van een door chlamydia-veroorzaakte PID. De ontstekingsreactie bij PID kan tubapathologie veroorzaken die tot verminderde fertiliteit en verhoogde kans op EUG kan leiden. PID kan veroorzaakt worden door een soa, zoals chlamydia of gonorroe. De meeste gevallen van PID zijn naar alle waarschijnlijkheid polymicrobieel. PID kan asymptomatisch verlopen en wordt daarom vaak niet gediagnosticeerd. Zie voor meer informatie over PID de NHG-Standaard Pelvic Inflammatory Disease.

In Nederland blijft ongeveer 1 op de 20 stellen ongewenst kinderloos, bij ongeveer 11% van deze paren speelt tubapathologie een rol. 20 21 Het is niet bekend hoeveel van deze subfertiliteit direct aan chlamydia toegeschreven kan worden.

In een retrospectief onderzoek in het Verenigd Koninkrijk (periode 2000-2013) werden de gegevens van 857.324 vrouwen uit huisartspraktijken bekeken. De vrouwen waren bij de start van de follow-up tussen de 12-25 jaar (gemiddelde leeftijd 15 jaar). De gemiddelde follow-upduur was 7,5 jaar, resulterend in 6.457.060 persoonsjaren.

Voor EUG was de incidentie 0,3/1000 persoonsjaren (95%-BI 0,3-0,3) voor niet-geteste vrouwen, 0,4/1000 persoonsjaren (95%-BI 0,3-0,5) voor vrouwen die negatief testten en 1,2/1000 persoonsjaren (95%-BI 1,0-1,5) voor vrouwen die ooit positief testten. Voor infertiliteit was de incidentie 0,3/1000 persoonsjaren (95%-BI 0,3-0,3) voor niet-geteste vrouwen, 0,3/1000 persoonsjaren (95%-BI 0,2-0,4) voor chlamydia-negatieve vrouwen en 0,9/1000 persoonsjaren (95%-BI 0,7-1,1) voor vrouwen die ooit positief testten.

Vrouwen die ooit positief testten op chlamydia hadden een verhoogd risico op PID (gecorrigeerde HR 2,36 (95%-BI 2,01-2,79)), EUG (gecorrigeerde HR 1,87 (95%-BI 1,38-2,54)) en infertiliteit (gecorrigeerde HR 1,85 (95%-BI 1,27-2,68)), vergeleken met vrouwen die negatief testten. Hierbij werd gecorrigeerd voor leeftijd, rookstatus, sociaal-economische status (SES), geschiedenis van gonorroe, amenorroe, eerdere zwangerschap en gebruik van orale contraceptiva in de afgelopen maanden. 22

Vrouwen die deelnamen aan de Chlamydia Screening Implementatie Studie (CSI; periode 2008-2011, vrouwen van 16-29 jaar, seksuele gezondheidscentra) werden in 2015-2016 gevraagd om te participeren in de Nederlandse Chlamydia Cohort Studie (NECCST). Ze ondergingen opnieuw een chlamydiatest en vulden een vragenlijst in over onder andere PID, EUG en infertiliteit. De vrouwen worden gevolgd tot 2022. In 2015-2016 waren van de 5704 vrouwen (gemiddelde leeftijd 31,1 jaar, sd 3,8 jaar) er 1682 (29,5% 95%-BI 28,3-30,7) ooit chlamydia-positief en 4022 (70,5% 95%-BI 0,69-0,72) bleven chlamydia-negatief. Vrouwen die ooit positief testten op chlamydia hadden een verhoogd risico op PID (gecorrigeerde HR 2,22 (95%-BI 1,57-3,13)) en tubafactor-infertiliteit (gecorrigeerde HR 4,22 (95%-BI 2,05-8,69)) vergeleken met vrouwen die negatief testten. Voor EUG (gecorrigeerde HR 0,80 (95%-BI 0,39-1,63)) werd geen verschil tussen de groepen gevonden. Ondanks het 4 maal verhoogde risico op tubafactor-infertiliteit tussen beide groepen was het absolute risico laag: 1% van de chlamydia-positieve vrouwen met zwangerschapsintentie kreeg gedurende de (maximaal) 8 jaar durende follow-up tubafactor-infertiliteit. 23

In 2017-2018 kregen de vrouwen nogmaals een vragenlijst toegestuurd met onder andere vragen over doorgemaakte chlamydia-infecties, pogingen zwanger te worden en duur (in maanden) tot zwangerschap.

Chlamydia-positieve vrouwen hadden op jongere leeftijd voor de eerste keer seks, hadden meer seksuele partners gehad, vaker gonorroe en waren vaker rokers. 2315 vrouwen gaven aan de intentie gehad te hebben om zwanger te worden. Van hen was 83,3% binnen het jaar zwanger: 85,0% (95%-BI 83,3% tot 86,7%) van de chlamydia-negatieve vrouwen en 77,9% (95%-BI 73,9% tot 81,5%) van de chlamydia positieve vrouwen. Hoewel de kans op zwangerschap in beide groepen vergelijkbaar was, deden de vrouwen die ooit chlamydia doormaakten er gemiddeld langer over om zwanger te raken. Van de vrouwen met de intentie om zwanger te worden, duurde het zwanger worden > 12 maanden voor 12% (95%-BI 9,3-14,3%) van de chlamydia-positieve en 8% (95%-BI 6,5-9,1%) van de chlamydia-negatieve vrouwen.

De mediane tijd tot zwangerschap was 3 maanden voor beide groepen (interkwartielrange 1-6 maanden voor de chlamydia-negatieve groep, 1-7 maanden voor de chlamydia-positieve groep). De gemiddelde tijd tot zwangerschap voor de groepen verschilde iets: 5,6 (sd 9,0; 95%-BI: –12,0-23,2) maanden voor de chlamydia-negatieve vrouwen versus 6,7 (sd 11,0; 95%-BI: –14,9-28,3) maanden voor de chlamydia-positieve vrouwen. Er is in dit onderzoek niet gekeken of er sprake was van fertiliteitsbehandelingen. 24

Het absolute risico op infertiliteit na doormaken van een chlamydia-infectie lijkt laag te zijn: 0,5-1%, 25 23 al zijn ook hogere percentages gemeld: 0,1-6,0%. 26

De kans op complicaties lijkt toe te nemen bij herhaalde infecties. In een retrospectief cohortonderzoek werden in de periode tussen 1985 en 1992 11.000 vrouwen met chlamydia-infecties geïncludeerd. 2044 vrouwen hadden 2 infecties doorgemaakt, 644 vrouwen ≥ 3 chlamydia-infecties. De onderzoekers vonden dat vrouwen met 2 infecties een tweemaal zo grote kans hadden om voor een EUG opgenomen te worden in het ziekenhuis dan vrouwen met maar 1 infectie (OR 2,1; 95%-BI 1,3-3,4). Bij ≥ 3chlamydia-infecties was dit verschil groter (OR 4,5; 95%-BI 1,8-5,3). Ook het risico op PID was verhoogd (2 infecties: OR 4,0, 95%-BI 1,6-9,9; ≥ 3 infecties (OR 6,4, 95%-BI 2,2-18,4). 27 In een Noors onderzoek bleek voor EUG de adjusted HR voor vrouwen met 1 infectie 1,82 (95%-BI 1,10–3,02). Voor vrouwen met 2 infecties was dit 3,40 (95%-BI 1,45–7,97). Hierbij waren vrouwen met negatieve testuitslagen voor chlamydia de referentiegroep. Er was in dit onderzoek geen verschil in de hoeveelheid geboortes tussen de 2 groepen. 28 In een Deens retrospectief cohortonderzoek werd gekeken naar vrouwen van 15-44 jaar die tussen 1995 en 2012 positief testten op chlamydia. Het risico op PID was 20% hoger na een tweede infectie ten opzichte van een eerste infectie: adjusted HR van 1,20 (95%-BI 1,11-1,31). Het risico op EUG (AHR 1,09, 95%-BI 0,99–1,20) en TFI was niet verhoogd (AHR 1,06, 95%-BI 0,85–1,31). 29 Het is niet bekend of chlamydia-positieve vrouwen met klachten een groter risico lopen op complicaties dan vrouwen zonder klachten. Ernstiger verlopen infecties laten mogelijk een hoger percentage subfertiliteit zien. Symptomatische PID waarvoor opname in het ziekenhuis nodig was leidt in 10-25% van de gevallen tot subfertiliteit. 30 31 11 Zie ook NHG-Standaard PID.

Conclusie

Chlamydia-positieve vrouwen hebben, vergeleken met chlamydia-negatieve vrouwen, een naar schatting 1,3 tot 2,4 keer verhoogd risico op PID en een 1,3 tot 4,2 keer verhoogd risico op tubafactor infertiliteit. 23 22 29 32 33 Chlamydia in de voorgeschiedenis lijkt in het ene onderzoek wel en in een andere geen verhoogd risico te geven op een EUG. 23 22

Ondanks een iets verhoogd risico op PID en tubafactor infertiliteit lijken vrouwen die ooit chlamydia doormaakten evenveel kans te hebben om zwanger te worden als chlamydia-negatieve vrouwen, al duurt het zwanger worden mogelijk iets langer.

Complicaties bij mannen

Opstijgende chlamydia-infectie bij mannen kan in 1 tot 4% van de gevallen leiden tot een chronische prostatitis en/of epididymitis. 34 Het risico op infertiliteit bij mannen staat niet vast, hoewel een tijdelijke verminderde spermakwaliteit tijdens een chlamydia-infectie is gevonden. 35

Complicaties bij zwangeren

Chlamydia-infectie tijdens de zwangerschap is geassocieerd met voortijdige weeën, vroegtijdig gebroken vliezen, vroeggeboorte, een laag geboortegewicht, neonatale conjunctivitis en pneumonitis. 36 37 38 39 De behandeling van geïnfecteerde zwangere vrouwen voorkomt vaak transmissie van chlamydia naar de pasgeborene tijdens de partus.

Complicaties bij neonaten

Pasgeborenen die blootgesteld zijn aan Chlamydia trachomatis hebben 20-50% risico op neonatale conjunctivitis. Meestal ontstaan tussen het eind van de eerste levensweek en derde maand tranende ogen, afscheiding, roodheid en/of zwelling van een of beide ogen. 40

Zie voor meer informatie de LCI-richtlijn Chlamydia trachomatis en lymfogranuloma venereum. Onderdeel chlamydia-infecties bij neonaten.

Neisseria gonorrhoeae

Naar Samenvatting ›

Epidemiologie

Naar Samenvatting ›
  • De incidentie van gonorroe in de huisartsenpraktijk is naar schatting 0,7 per 1000 patiënten per jaar (2018). Dit is een stijging ten opzichte van voorgaande jaren. In 2014 betrof de incidentie nog 0,4 per 1000 patiënten per jaar.
  • In centra seksuele gezondheid was in 2019 het percentage positieve tests op gonorroe bij vrouwen 1,9%, bij heteroseksuele mannen 2,3% en bij MSM 11,5%.
Details
Epidemiologie gonorroe

Bij de huisarts nam het aantal geschatte gonorroe-infecties toe, van 9.550 in 2017 naar 11.300 in 2018. Deze groei is grotendeels te verklaren door een toename van episodes onder vrouwen < 25 jaar. Het aantal gerapporteerde episodes steeg bij vrouwen < 25 jaar van 0,5/1000 patiënten per jaar in 2014 naar 0,9/1000 patiënten per jaar in 2018. Over de gehele populatie is de incidentie gestegen van 0,4/1000 patiënten per jaar in 2014 naar 0,7/1000 patiënten per jaar in 2018. In 2019 werd in centra seksuele gezondheid bij 8186 patiënten gonorroe vastgesteld. Van hen was 15,4% vrouw, 8,0% heteroseksuele man en 76,5% MSM. Het percentage positieve tests was bij vrouwen 1,9%, bij heteroseksuele mannen 2,3% en bij MSM 11,5%. Bij bepaalde risicogroepen was het percentage positieve tests voor gonorroe in centra voor seksuele gezondheid hoger: zo was het percentage positieve tests 19,3% bij hiv-positieve patiënten en 16,9 % bij MSM die in de afgelopen 3 maanden PrEP hadden gebruikt. Bij eerste en tweede generatie niet-westerse migranten ligt het percentage positieve tests hoger dan onder de bevolking zonder migratieachtergrond. Bij vrouwen zonder migratieachtergrond had 1,5% een positieve uitslag. Bij vrouwen met een niet-Westerse immigratieachtergrond was dit 2,3% (eerste generatie) en 5,0% (tweede generatie). Voor heteroseksuele mannen was dit 1,0% (geen migratieachtergrond), 4,3% (eerste generatie, niet-Westerse immigrant) en 4,9% (tweede generatie, niet-Westerse immigrant) en onder MSM 10,8% (geen migratieachtergrond), 13,8% (eerste generatie niet-Westerse immigrant) en 13,2% (tweede generatie niet-Westerse immigrant). In centra voor seksuele gezondheid werd in 2019 geen resistentie gezien tegen ceftriaxon. Resistentie tegen ciprofloxacine steeg wel van 34% in 2018 naar 55% in 2019. 5

Transmissie

Naar Samenvatting ›
  • Besmettingskans: 50-80% per seksueel contact
  • De kans op transmissie van man naar vrouw is groter dan van vrouw naar man
  • Overdracht via slijmvliescontact (oraal, anaal of vaginaal, ook zonder penetratie)
  • Van moeder op kind: gedurende de zwangerschap en vooral tijdens de geboorte
  • Incubatietijd: 2-14 dagen, gemiddeld 8 dagen
Details
Transmissie gonorroe

Voor gonorroe is de kans na een enkel seksueel contact in het verleden berekend: van man naar vrouw 50 tot 90%; van vrouw naar man 20%. 34

In een onderzoek van Lycke et al. was de transmissiekans bij dubbelgeïnfecteerden van man naar vrouw voor C. trachomatis en N. gonorrhoeae respectievelijk 45% en 64%, van vrouw naar man 28%, respectievelijk 77%. Bij een infectie met alleen N. gonorrhoeae was de transmissie van man naar vrouw 80% en van vrouw naar man 81% bij 211 mannen met 237 vrouwelijke partners en 155 vrouwen met 156 mannelijke partners. 41

In het onderzoek van Lin et al. was de transmissiekans van man naar vrouw 73%, ongeacht of er een co-infectie met chlamydia was. 42

Conclusie

De transmissiekans van gonorroe loopt uiteen van 50% tot 90% en is groter van man naar vrouw dan omgekeerd.

Symptomatologie

Naar Samenvatting ›
  • Soms asymptomatisch (met name rectale infecties en bij vrouwen)
  • Vrouwen: urethritis, cervicitis (met geelgroene, vaak onaangenaam ruikende afscheiding)
  • Mannen: urethritis (met purulent écoulement)
  • Na oraal of anaal seksueel contact: faryngitis, proctitis (vooral bij MSM)
  • Complicaties: PID, epididymitis, gedissemineerde infectie, bacteriële artritis, conjunctivitis

Beloop

Naar Samenvatting ›

Het natuurlijk beloop is niet goed bekend.

Details
Natuurlijk beloop gonorroe

Het natuurlijk beloop van gonorroe is niet goed bekend. Uit de periode van voor de behandeling met antimicrobiële middelen is bekend dat 95% van alle patiënten met symptomatische gonorroe na een half jaar klachtenvrij was met slechts bij uitzondering asymptomatisch dragerschap. 43

Syfilis (treponema pallidum)

Naar Samenvatting ›

Epidemiologie

Naar Samenvatting ›
  • Het aantal syfilisdiagnoses in centra seksuele gezondheid was in 2019 1430.
  • Syfilis komt vooral voor bij MSM.
Details
Epidemiologie syfilis

In 2019 werden er 1430 syfilisinfecties gediagnosticeerd bij centra voor seksuele gezondheid. Dit is een toename van 16,8% in vergelijking met 2018 (1224). 96,4% van de infecties werd vastgesteld onder MSM. Het RIVM-rapport geeft geen data over syfilisdiagnoses in de huisartsenpraktijk. 5 In een onderzoek waarbij laboratoriumdata van Amsterdamse huisartsen in de periode 2011 tot 2018 werd bekeken, werd geschat dat de huisarts 19% van de syfilisdiagnoses in de regio stelde. De onderzoekers gaven daarbij wel aan dat de generaliseerbaarheid van dit onderzoek laag is, onder andere vanwege de hoge prevalentie van soa in Amsterdam. 44

Transmissie

Naar Samenvatting ›
  • Besmettingskans: 60% 
  • Overdracht vooral via seksueel contact (genitaal, anaal of oraal, waarbij direct contact met actieve (vochtige) laesies nodig is)
  • Transmissie van moeder op kind mogelijk (maar zeldzaam door screening van zwangeren)
  • Incubatietijd: 10-90 dagen
  • Patiënt met syfilis is vatbaarder voor hiv (en andersom)
Details
Transmissie syfilis

Syfilis (of lues) wordt veroorzaakt door Treponema pallidum, een spirocheet, die via seksueel contact wordt overgedragen. Besmetting kan ook plaatsvinden via oraal contact, dit komt met name voor bij MSM.

Garnett et al. geven een overzicht van de gegevens over het beloop van syfilis. Zij vonden 5 onderzoeken waarbij bij contactopsporing 18 tot 80% van de contacten geïnfecteerd was. In 3 RCT’s werd het effect van een profylactische behandeling na seksueel contact met een patiënt met syfilis onderzocht. In de placebogroepen van deze RCT’s kreeg 9 tot 63% van de partners van de patiënten met syfilis deze aandoening. De auteurs concluderen dat de transmissiekans tussen partners ongeveer 60% is. Het aantal contacten is hierbij zeer verschillend. 45 Het risico op overdracht per contact is niet bekend.

Symptomatologie

Naar Samenvatting ›
  • Soms asymptomatisch stadium 1 en 2
  • Eerste stadium: zelflimiterend, meestal pijnloos ulcus met lymfadenopathie
  • Tweede stadium: zelflimiterende algemene klachten (zoals koorts, hoofdpijn en een gegeneraliseerde lymfadenopathie), huidafwijkingen (palmoplantaire roseolen)
  • Derde stadium (na 2-30 jaar): orgaanlues
Details
Symptomatologie syfilis

Syfilis veroorzaakt na een incubatietijd van 10 tot 90 dagen in het eerste stadium een pijnloos ulcus (ulcus durum) op de plaats van de besmetting (urogenitaal, anaal, oraal) met regionale lymfadenopathie, die in 1 tot 3 maanden restloos verdwijnt. Het tweede stadium bestaat uit vluchtige huidafwijkingen palmoplantair en op de romp (roseolen) met algemene klachten als koorts, hoofdpijn en een gegeneraliseerde lymfadenopathie. Ook deze verdwijnen binnen 3 maanden spontaan. Zowel het eerste als het tweede stadium kunnen echter symptoomloos verlopen. Het eerste jaar na het oplopen van de infectie wordt gesproken van vroege syfilis. Wanneer er geen behandeling plaatsvindt, kan na 2 tot 30 jaar stadium 3 ontstaan. Bij deze zogenaamde orgaanlues kunnen zich ernstige cardiovasculaire afwijkingen, neurologische afwijkingen en afwijkingen van huid, organen en botten (de zogenaamde gummata; chronische proliferatieve ontstekingsprocessen in huid, slijmvliezen, botten en vrijwel elk inwendig orgaan die lijken op granulomen) voordoen.

Hepatitis B-virus

Naar Samenvatting ›

Epidemiologie

Naar Samenvatting ›

In 2019 werden er in totaal 108 acute hepatitis B-diagnoses gemeld (ziekenhuizen, centra voor seksuele gezondheid en huisartsenprakijken). In Nederland dragen ongeveer 40.000 mensen het hepatitis B-virus bij zich. Nederland hoort bij de laagendemische landen (prevalentie < 2%).

Details
Epidemiologie hepatitis B-virus

In 2019 werden er in totaal 108 acute hepatitis B-diagnoses gemeld (ziekenhuizen, centra voor seksuele gezondheid en huisartsenprakijken). Dit was vergelijkbaar met het jaar ervoor (104). In 57,4% van de gevallen was seksueel contact de transmissieroute, in 32,4% was de transmissieroute onbekend. 5 In Nederland dragen ongeveer 40.000 mensen het hepatitis B-virus bij zich (rivm.nl). Zie de NHG-Standaard Virushepatitis en andere leveraandoeningen voor meer informatie.

Meldingen hepatitis-B-virusinfectie in Nederland

Het aantal acute hepatitis-B-meldingen neemt af. In 2010 werden in de soa-centra 191 gevallen van acute hepatitis B gemeld; 80% hiervan betreft mannen, waarvan het grootste deel MSM. Hepatitis B werd het vaakst opgelopen via onbeschermd seksueel contact (60%, waarvan circa 40% homoseksueel en 60% heteroseksueel), bij mannen het vaakst door seks met een losse partner. 46 Zie ook de NHG-Standaard Virushepatitis en andere leveraandoeningen.

Transmissie

Naar Samenvatting ›
  • Besmettingskans: < 1% bij eenmalig onbeschermd seksueel contact, 16-40% tussen partners onderling
  • Overdracht via bloed, sperma en vaginaal vocht
  • Overdracht van moeder op kind
  • Incubatietijd: 2-3 maanden
Details
Transmissie hepatitis-B-virus

Seksuele transmissie van het hepatitis-B-virus gebeurt door contact tussen slijmvliezen en besmettelijke lichaamsvloeistoffen zoals (menstruatie)bloed, sperma en andere genitale vloeistoffen. De besmettingskans hangt af van de aard van het seksuele contact en is groter als de patiënt HbeAg-positief is. Onbeschermd anogenitaal contact, vooral passief, geeft de grootste kans op transmissie. Bij onbeschermd vaginaal-genitaal contact kan transmissie plaatsvinden van zowel vrouw naar man als van man naar vrouw. Bij eenmalig onbeschermd seksueel contact is de besmettingskans kleiner dan 1%. Geschat wordt dat 16 tot 40% van de seksuele partners van dragers geïnfecteerd raakt met het hepatitis-B-virus. 47

Symptomatologie

Naar Samenvatting ›

Vaak asymptomatisch of symptomen passend bij hepatitis.

Beloop

Naar Samenvatting ›

Complicaties: dragerschap, levercirrose en levercelcarcinoom (zie ook NHG-Standaard Virushepatitis en andere leveraandoeningen).

Hepatitis C-virus

Naar Samenvatting ›
  • Een acute hepatitis C-infectie komt vooral voor bij volwassenen. De wijze van besmetting verloopt via bloed-bloedcontact.
  • Het risico op overdracht van hepatitis C via seksueel contact is klein, behalve bij seksuele handelingen waarbij slijmvliesbeschadiging en bloedverlies voorkomen, zoals is beschreven bij MSM. Het risico bij MSM neemt vooral toe in geval van co-infectie met rectaal LGV of hiv.
  • De diagnostiek van en het beleid bij hepatitis C vallen buiten het bestek van deze standaard. Zie daarvoor de NHG-Standaard Virushepatitis en andere leveraandoeningen.

Epidemiologie

Naar Samenvatting ›
  • In 2020 werden er 411 nieuwe hiv-infecties gediagnosticeerd in Nederland. Er is sprake van een dalende trend.
  • De huisarts stelt ongeveer een derde van alle hiv-diagnoses.
  • Er zijn in Nederland ongeveer 24.000 hiv-patiënten; daarnaast zijn er naar schatting 1640 mensen geïnfecteerd zonder daarvan op de hoogte te zijn.
  • In Nederland lopen vooral MSM en heteroseksuelen die seksuele contacten hebben met personen uit hiv-endemische gebieden hiv op.
  • Ongeveer 50% van de nieuwe hiv-diagnoses betreft mensen die met een laat stadium van infectie in de hiv-behandelcentra komen.
Details
Epidemiologie HIV

In 2020 zijn er in Nederland 411 mensen met een nieuwe hiv-diagnose (in 2019: 525). Dit aantal is al jaren aan het dalen. In 2020 overleden er 13 mensen aan aids. De huisarts stelt een derde van de hiv-diagnoses. De meerderheid (63%) van de nieuwe diagnoses wordt gevonden bij MSM. In 29% van de gevallen betreft het overdracht door heteroseksueel contact; bij 8% van de nieuwe diagnoses is sprake van een andere of onbekende transmissiewijze, zie HIV Monitoring Report 2021. 48 In 2017 was 83% van de hiv-positieve heteroseksuele mannen en vrouwen in Nederland afkomstig uit een hiv-endemisch gebied. 49

In 2020 was 26% van alle nieuw gediagnosticeerde mensen met hiv op het moment van diagnose ≥ 50 jaar. Een groot deel van de nieuwe hiv-diagnoses betreft mensen die met een vergevorderde ziekte in de hiv-behandelcentra komen. Dat percentage blijft al jaren ongeveer gelijk, rond de 50% van alle nieuwe hiv-diagnoses. Omdat het aantal nieuwe hiv-diagnoses al jaren daalt, daalt het aantal mensen in deze groep dus ook. Van de nieuwe hiv-diagnoses onder mannen die seks hebben met mannen, komt 42% met een vergevorderde ziekte in het hiv-behandelcentrum; bij de overige mannen is dat percentage 71% en bij de vrouwen gaat het om 67%. Van de nieuwe hiv-diagnoses bij MSM testte een jaar eerder 33% echter nog negatief. Bij andere mannen en vrouwen zijn die percentages veel lager, namelijk 8% (overige mannen) en 9% (vrouwen) zie HIV Monitoring Report 2021. 48
Een groot gedeelte van de MSM met hiv blijkt bij diagnose ook een andere soa te hebben. In 2019 had 33% (43/129) van de MSM met nieuw gediagnosticeerde hiv ook een chlamydia-infectie, 33% (43/129) een gonorroe-infectie en 12% (15/129) een syfilis-infectie. 5

Het Joint United Nations Programme on HIV/AIDS (UNAIDS) heeft zich in 2014 tot doel 90-90-90 gesteld: doel was dat vóór het jaar 2020 90% van de mensen met hiv hun hiv-status kent, 90% van de bekende hiv-positieve patiënten wordt behandeld en bij 90% van hen geen virus meer detecteerbaar is in het bloed. Voor 2030 zou dat 95-95-95 moeten zijn. 50 Inmiddels heeft UNAIDS dit laatste doel voor 2025 bijgesteld. Nederland heeft het 90-90-90 doel gehaald: eind 2020 waren in Nederland 22.336 mensen met hiv gediagnosticeerd, naar schatting 93% van het totaal aantal personen met hiv in Nederland. Van hen waren er 21.027 (94%) gestart met therapie en bij 19.925 personen (95%) was het virus niet meer detecteerbaar, zie Hiv monitoring report 2021. 48 De 95-95-95 criteria zijn in Nederlands vooralsnog niet bereikt. 

Transmissie

Naar Samenvatting ›
  • Overdracht vindt plaats via bloed, sperma en vaginaal vocht.
  • Tijdens zwangerschap, geboorte en borstvoeding kan besmetting van moeder op kind plaatsvinden.
  • De windowfase is ≤ 3 maanden. De tijd tot een acuut retroviraal syndroom is meestal 2-4 weken.
  • De besmettingskans is < 0,1-30% per seksueel contact, onder andere afhankelijk van de viral load en sekstechnieken.
  • Pre-expositieprofylaxe (PrEP) verkleint de kans op overdracht van hiv met > 90% bij MSM met een hoog risico op hiv en goede therapietrouw.
  • Het risico op overdacht is verwaarloosbaar wanneer de viral load tijdens de behandeling ondetecteerbaar is geworden (niet meetbaar = niet-overdraagbaar). Dit geldt ook bij seks zonder condoom. Condoomgebruik wordt aangeraden in verband met het risico op transmissie van andere soa’s.
Details
Transmissie hiv

Overdrachtskansen van hiv zijn veelal berekend uit cohortonderzoeken van serodiscordante paren van wie een van de partners hiv-positief is. Vermelde overdrachtskansen per seksuele ‘act’ liggen in de orde van 0,1% bij (onbeschermde) vaginale gemeenschap en 1% bij (onbeschermde) anale gemeenschap met zeer brede betrouwbaarheidsintervallen en grote individuele variatie. Er blijken vele risicoverhogende en -verlagende factoren te zijn. 51 De transmissiekansen bij eenmalig seksueel contact kunnen oplopen tot 30% bij onbeschermde anaal receptieve seks bij een partner met hoge load en bij aanwezigheid van andere soa. 52 Belangrijke risicoverhogende factoren zijn hoge viral load, slijmvliesbeschadigingen en het gelijktijdig hebben van andere soa. Ook type en eigenschappen van virus (hiv 1C- type) en gastheer spelen een rol (bijvoorbeeld CCR5-receptormutatie, waardoor infectiekansen minimaal zijn). Belangrijkste risicoverlagende factor is correct gebruik van antiretrovirale therapie. Recente onderzoeken laten zien dat het risico op hiv-transmissie effectief nul is wanneer er sprake is van een ondetecteerbare viral load. Dit geldt voor vaginaal en anaal seksueel contact zonder condoom bij MSM en bij heteroseksuele contacten. Dit wordt ook wel N = N (Niet meetbaar = Niet overdraagbaar) of in het Engels U = U (Undetectable = Untransmittable) genoemd. Condooms blijven belangrijk ter bescherming voor andere soa en zwangerschap. 53 Het effect van circumcisie op transmissie staat ter discussie. Er zijn zowel onderzoeken die aantonen dat circumcisie transmissie tegengaat als onderzoeken die dit tegenspreken. In gebieden met een hoge hiv-prevalentie lijkt besnijdenis bij te kunnen dragen aan het voorkomen van hiv. UNAIDS heeft zich in 2016 daarom onder andere tot doel gesteld om vrijwillige medische mannelijke besnijdenis te bevorderen (VMMC, voluntary medical male circumcision). 54 Op de Nederlandse situatie (lage prevalentie, hiv-overdracht relatief vaker via MSM-contact of naalden) is dit niet van toepassing. 

Interacties andere soa en hiv

Interactie syfilis en HSV met hiv

Een patiënt met syfilis of herpes is ontvankelijker voor hiv, een patiënt met hiv is ontvankelijker voor syfilis en de kans op transmissie van hiv is groter als een patiënt met hiv ook syfilis heeft. 55 Ook bij andere genitale ulcera (bijvoorbeeld door HSV) is de vatbaarheid voor hiv vergroot. 56 Hiv beïnvloedt ook de serologische respons op syfilis: hiv-geïnfecteerde patiënten met < 200 cellen/μl CD4-positieve T-cellen hebben een hoger risico op een verminderde serologische respons op syfilis. Dit geldt ook voor het gebruik van cART (reductie respons 60%). 57

Interactie Trichomonas vaginalis en hiv

Een meta-analyse van 7 studies liet zien dat de kans om besmet te raken met hiv 1,6 keer groter is bij vrouwen die een trichomonasinfectie hebben vergeleken met vrouwen zonder T. vaginalis. 58 Een grote studie in Zuid-Afrika en Zimbabwe (bijna 5000 vrouwen) liet daarna nog zien dat de kans op het verkrijgen van hiv meer dan 2 keer vergroot is bij trichomonaspositieve vrouwen. 59 Een trichomonasinfectie bij hiv-geïnfecteerde vrouwen bevordert mogelijk de hiv-transmissie door toegenomen genitale uitscheiding van het virus, 60 61 van behandeling voor T. vaginalis is aangetoond dat het uitscheiding van hiv reduceert. 60 61 Er zijn nog geen onderzoeken gedaan waar uit blijkt dat de behandeling van Trichomonas vaginalis de besmettingskans met hiv reduceert. De meeste onderzoeken zijn gedaan in Afrikaanse landen waar de prevalentie van T. vaginalis hoog is.

Symptomatologie

Naar Samenvatting ›
  • Bij naar schatting 50-70% van de personen met en hiv-infectie, ontstaat na 2-4 weken na infectie een acuut retroviraal syndroom: een griepachtig beeld, vaak met een karakteristieke maculopapulaire huiduitslag.
  • Vervolgens is er een asymptomatische fase.
  • Uiteindelijk mondt deze fase uit in aids: opportunistische infecties, huidafwijkingen, cerebrale afwijkingen en hiv-gerelateerde maligniteiten.
Details
Symptomatologie Hiv

Tekst afkomstig uit de LCI-richtlijn Hivinfectie.

Acuut retroviraal syndroom

Er zijn 2 genotypen hiv geïdentificeerd: type 1 (hiv-1) en type 2 (hiv-2). Het merendeel van de beschikbare gegevens is gebaseerd op onderzoek van hiv-1, dat wereldwijd de meeste infecties heeft veroorzaakt. Geschat wordt dat 50-70% van degenen die met hiv-1 geïnfecteerd raken een acuut retroviraal syndroom ontwikkelt. De periode tussen hiv-besmetting en het acuut retroviraal syndroom is meestal 2 tot 4 weken. De typische presentatie doet zich voor als een acuut ziektebeeld met een of meer van de volgende symptomen: algehele malaise, hoofdpijn, koorts, lichtschuwheid, lymfadenopathie, moeheid, pijn achter de ogen, spierpijn, zere keel, diarree, perifere neuropathie en maculopapulaire huiduitslag. De klachten zijn gewoonlijk mild, verdwijnen vanzelf en worden door het aspecifieke karakter dikwijls niet als retroviraal syndroom (hiv-) gerelateerd herkend. Soms blijft een gegeneraliseerde lymfadenopathie bestaan zonder andere symptomen. 62

Latente infectie

Vervolgens blijft de met hiv geïnfecteerde persoon meestal gedurende langere periode klachtenvrij (mediane duur: 10 jaar). In deze fase vindt virusreplicatie voornamelijk plaats in het lymfoïde weefsel en treedt er een geleidelijke daling op van het aantal CD4-T-cellen. De latente fase is niet altijd geheel asymptomatisch. Soms zijn er klinische beelden waarbij men moet denken aan hiv. Zie ook het onderdeel hiv-indicatorziekten.

Aids

Aids kan zich in vele vormen manifesteren. Door de cellulaire immuundeficiëntie ontstaat een scala aan ziektebeelden, ook wel aids-definiërende aandoeningen genoemd. In deze situatie ziet men opportunistische infecties, neurologische ziektebeelden en kwaadaardige nieuwvormingen. Op welk moment er precies sprake is van aids is afhankelijk van de gebruikte definitie. In Europa wordt een CD4+-lymfocyten aantal van < 200 cellen/mm3 zonder klinische verschijnselen niet tot aids gerekend, in tegenstelling tot de definitie die de Amerikaanse CDC hanteert. Enkele voorbeelden van opportunistische infecties zijn candida oesofagitis, tuberculose, pneumonieën door onder andere Pneumocystis jiroveci (voorheen carinii), gedissemineerde herpessimplexvirusinfecties en cerebrale toxoplasmose. Voorbeelden van neurologische ziektebeelden zijn perifere neuropathie en hiv-encefalopathie (aidsdementiecomplex). Voorbeelden van kwaadaardige nieuwvormingen zijn onder andere cervixcarcinoom, non-hodgkinlymfoom en het met het humaan herpesvirus-8 geassocieerde Kaposisarcoom. 62

Hiv-indicatorziekten

Naar Samenvatting ›
  • Hiv-indicatorziekten zijn aandoeningen met een verhoogd risico op een hiv-infectie mogelijk omdat deze aandoeningen aids als onderliggende oorzaak hebben. Het kan ook zijn dat er geen oorzakelijk verband is tussen de aandoeningen, maar dat bij deze aandoeningen een verhoogde prevalentie (> 0,1%) van hiv voorkomt. De belangrijkste hiv-indicatorziekten zijn:
    • gonorroe, syfilis
    • hepatitis B en C
    • herpes zoster
    • (niet nader verklaarde) recidiverende pneumonie
    • onverklaarde klachten, zoals chronische diarree of gewichtsverlies
  • Een acute hiv-infectie kan op basis van het klinisch beeld ten onrechte aangezien worden voor mononucleosis infectiosa (ziekte van Pfeiffer, EBV-infectie).
Details
Hiv-indicatorziekten

Tijdens de latente asymptomatische fase zijn er soms klinische beelden waarbij men moet denken aan hiv, de zogenaamde hiv-indicatorziekten.
HIV in Europe, een pan-Europees initiatief gericht op het bevorderen van vroege diagnose en vroegere behandeling van hiv in Europa, heeft een document opgesteld waarin een lijst opgenomen is met indicatoren waarbij aan hiv gedacht zou moeten worden. Deze lijst met hiv-indicatoren bestaat uit 3 categorieën: 

  1. aandoeningen waarbij bij een patiënt met hiv de diagnose aids gesteld moet worden 
  2. aandoeningen waarbij de prevalentie van (ongediagnosticeerde) hiv > 0,1%; testen wordt hierbij sterk aanbevolen 
  3. aandoeningen waarbij het niet opsporen van een hiv-infectie ernstige nadelige gevolgen heeft voor de patiënt. Hierbij gaat het om patiënten die gaan beginnen met agressieve immunosupressieve behandeling (voor kanker, bij transplantatie, of voor autoimmuunziekten die behandeld worden met immunosuppressiva) of die ruimte-innemende processen in het hoofd hebben. 

Zie voor een volledig overzicht van alle hiv-indicatoren de samenvatting van het rapport. 63 De hiv-indicatorziekten genoemd in de volledige tekst vallen onder de tweede categorie. De opsomming is niet uitputtend. De werkgroep heeft ervoor gekozen die aandoeningen te noemen die voor de huisarts het meest relevant zijn. 64

Beloop

Naar Samenvatting ›
  • Onbehandeld leidt een hiv-infectie na verloop van tijd bij vrijwel alle patiënten tot aids.
  • De levensverwachting is afhankelijk van de fase in het ziektebeloop waarin de diagnose wordt gesteld en het moment waarop met combinatie antiretrovirale therapie (cART) wordt begonnen.
  • Als de behandeling tijdig wordt begonnen en er sprake is van therapietrouw, is de levensverwachting van hiv-geïnfecteerde patiënten met een ondetecteerbare viral load vergelijkbaar met die van patiënten met andere chronische ziekten, zoals diabetes mellitus.
  • Wanneer een hiv-infectie pas in een verder gevorderd stadium (aantal CD4-T-cellen < 140 per microliter) wordt gediagnosticeerd, is de levensverwachting ruim 10 jaar korter.
  • Door de langere overleving stijgt het aantal ouderen met hiv; chronische, leeftijdgerelateerde aandoeningen lijken bij personen met hiv enkele jaren eerder te ontstaan.
Details
Beloop hiv

Uit Nederlands onderzoek (n = 173 mensen die niet langer dan 6 maanden geleden met hiv zijn geïnfecteerd) blijkt dat patiënten die direct na de infectie beginnen met het tijdelijk slikken van hiv-remmers (gedurende 24 of 60 weken), gemiddeld 2 jaar later beginnen met de levenslange behandeling met hiv-remmers (op geleide van de verminderde afweer) dan de groep die geen tijdelijke behandeling met hiv-remmers ontving. Hierbij werd geen verschil gezien tussen de groep die 24 weken hiv-remmers gebruikte en de groep die 60 weken hiv-remmers gebruikte.
Tijdige behandeling geeft dus een belangrijke gezondheidswinst voor de patiënt, maar blijft lastig, mede omdat bij 43% van de patiënten de diagnose pas wordt gesteld wanneer de afweer al sterk is verminderd of iemand al aids heeft. Hierdoor kan pas laat met de behandeling worden begonnen, en wordt onvoldoende herstel van de afweer bereikt. Hieruit blijkt dat testen van mensen uit de risicogroep voor hiv nog in onvoldoende mate gebeurt. Zie voor meer informatie hiv-monitoring.nl.

In een Zwitsers cohortonderzoek werden 16.532 mensen met hiv die tussen 1988-2013 inschreven bij dit onderzoek gematched met 927.583 personen in de algemene bevolking. De levensverwachting van mensen met hiv die behandeld werden met combinatie antiretrovirale therapie (cART) werd op 20-jarige leeftijd geschat op 52,7 jaar (95%-BI 46,4–60,1) voor mensen die basisonderwijs hadden gevolgd en 60 jaar (95%-BI 53,4–67,8) voor mensen die hoger onderwijs hadden gevolgd. Voor de algemene populatie was dit respectievelijk 61,5 en 65,6 jaar. 65 In een groot cohortonderzoek uit de Verenigde Staten (2000-2016, 39.000 volwassenen > 21 jaar met hiv waren gematched met 387.785 volwassenen > 21 jaar zonder hiv) bleek dat van 2011-2016 de personen met hiv die cART startten met een CD4-waarde van > 500 μL op 21-jarige leeftijd een leeftijdsverwachting hadden van 57,4 jaar, vergeleken met 64,2 jaar bij niet-geïnfecteerde volwassenen (verschil 6,8 jaar, 95%-BI, 5,0-8,5 jaar). Van 2000-2003 was het aantal verwachte ziektevrije jaren op 21-jarige leeftijd 11,3 voor mensen met hiv en 26,6 voor mensen zonder hiv (verschil 15,3 jaar, 95%-BI 13,9-16,6 jaar). Voor mensen die cART met een CD4-waarde van > 500/μL begonnen was dit 9,5 jaar (95%-BI 7,7-11,2 jaar). 66

Trichomonas vaginalis

Naar Samenvatting ›

Epidemiologie

Naar Samenvatting ›

De incidentie is niet bekend.

Transmissie

Naar Samenvatting ›
  • Besmettingskans: 70-100%
  • Incubatietijd: 1-4 weken

Symptomatologie

Naar Samenvatting ›
  • Vaak asymptomatisch (vooral bij mannen); asymptomatisch dragerschap kan jaren duren
  • Vrouw: vaginitis (jeuk, irritatie, geelgroene fluor met belletjes, rode vaginawand en cervix met aardbeiaspect)
  • Man: (zelden) urethritis

Beloop

Naar Samenvatting ›

Complicaties bij zwangeren: geassocieerd met voortijdig breken van de vliezen, vroeggeboorte en laag geboortegewicht

Details
Complicaties van trichomonas tijdens zwangerschap

Trichomonas vaginalis is geassocieerd met negatieve zwangerschapsuitkomsten, vooral voortijdig breken van de vliezen, vroeggeboorte, en een laag geboortegewicht. 67 Er is echter geen evidence dat behandeling van een trichomonasinfectie tijdens de zwangerschap met metronidazol deze perinatale morbiditeit reduceert. Er zijn zelfs onderzoeken die suggereren dat het risico op prematuriteit of een laag geboortegewicht toeneemt na behandeling met metronidazol. 68 69

Een Cochrane-review (n = 2 RCT’s; 842 zwangere vrouwen), waarin bovengenoemd onderzoek van Klebanoff en een onderzoek van Ross uit 1983 werden geïncludeerd, had als uitkomst dat een enkele dosis metronidazol de infectie waarschijnlijk wel geneest, maar dat er onvoldoende gegevens zijn om een uitspraak te kunnen doen over de effecten op de zwangerschapsuitkomst. 70

Behandeling van T. vaginalis kan wel de klachten van vaginale afscheiding bij zwangere vrouwen verlichten en verdere verspreiding van de infectie voorkomen.

Herpes genitalis (herpessimplexvirus)

Naar Samenvatting ›

Epidemiologie

Naar Samenvatting ›

De incidentie in de huisartsenpraktijk is naar schatting 1,6 per 1000 personen per jaar (2018).

Details
Epidemiologie herpes genitalis

In 2018 werden er naar schatting 27.950 episoden van herpes genitalis gesteld in de huisartsenpraktijk: 1.6 op de 1,000 patiënten per jaar. Bij vrouwen wordt de diagnose vaker gesteld dan bij mannen: 2,4/1000 vrouwen versus 0,9/1,000 mannen per jaar. In centra voor seksuele gezondheid lag het aantal diagnoses lager: 316 diagnoses in 2019. 5

Transmissie

Naar Samenvatting ›
  • Besmettingskans: 12-30% tussen partners onderling per jaar
  • Overdracht vooral via seksueel contact (genitaal, anaal of oraal)
  • Kans op transmissie van man naar vrouw groter dan van vrouw naar man
  • Overdracht van moeder op kind
  • Incubatietijd: 2-12 dagen
Details
Transmissie herpes genitalis

De transmissiekans is hoger van mannen naar vrouwen dan andersom. De besmettelijkheid is het hoogst vlak voor, tijdens en vlak na de symptomatische periode. Ook bij asymptomatische patiënten kan virusuitscheiding plaatsvinden. De meerderheid van de besmettingen blijkt via asymptomatische dragers te gebeuren. 71 Bij monogame discordante paren waarvan bekend was dat er één partner HSV-seropositief was, varieerde de transmissiekans van 12 tot 30% per jaar. 71 72

Symptomatologie

Naar Samenvatting ›
  • Vaak asymptomatisch, maar ook dan kan virusoverdracht plaatsvinden
  • Primo-infectie: prodromale fase met koorts, malaise, spierpijn
  • Bij vrouwen gevolgd door pijn, jeuk, dysurie, fluor, lymfadenopathie
  • Bij mannen gevolgd door urethritis, balanitis
  • Na ongeveer een week verschijnen huid- en slijmvliesafwijkingen en ontwikkelen zich met helder vocht gevulde blaasjes, die vervolgens kapotgaan, waarbij ulcera en erosies ontstaan
  • Complicaties: herpes neonatorum, aseptische meningitis, radiculopathie
Details
Symptomatologie herpes genitalis

Men maakt onderscheid tussen een primo-infectie en een recidief. Bij een symptomatische primo-infectie wordt bij 70% van de vrouwen en 40% van de mannen een prodromale fase gezien die bestaat uit koorts, malaise en spierpijn. Hierna volgen bij vrouwen soms heftige pijn, jeuk, dysurie, vaginale afscheiding en regionale lymfadenopathie. Bij mannen komen urethritisklachten voor. Zes tot zeven dagen na de eerste symptomen volgen de huid- en slijmvliesafwijkingen met de ontwikkeling van de karakteristieke, met helder vocht gevulde blaasjes. De blaasjes gaan kapot waardoor erosies of ulcera ontstaan. De laesies blijven bij een primo-infectie 7 tot 28 dagen bestaan en genezen zonder littekens. Recidieven verlopen over het algemeen aanzienlijk milder dan de eerste infectie.

Herpes neonatorum is een zeldzame maar levensgevaarlijke aandoening met 50% kans op sterfte of ernstige afwijkingen. De incidentie in Nederland is 3,2/100.000 levendgeborenen. Herpes neonatorum ontstaat door contact met iemand met herpes labialis, maar kan ook opgelopen worden tijdens de partus. Dit laatste gebeurt waarschijnlijk alleen als de moeder een primo-infectie van herpes genitalis heeft na de 34e week van de graviditeit.

Typen humaan papillomavirus

Er worden ruim 100 verschillende typen humaan papillomavirus (HPV) onderscheiden. Vooral de typen 6 en 11 zijn de oorzaak van condylomata. Andere types die seksueel worden overgedragen kunnen bij lange persistentie cervixcarcinoom en vulvacarcinoom veroorzaken. 73 74 Daarnaast zijn seksueel overgedragen HPV-types betrokken bij het ontstaan van anus- en peniscarcinoom. HPV-infecties zijn tevens oorzaak van een deel van de orofaryngeale maligniteiten.

Beloop

Naar Samenvatting ›

Het virus blijft levenslang latent aanwezig.

Genitale wratten (humaan papillomavirus)

Naar Samenvatting ›

Epidemiologie

Naar Samenvatting ›
  • De incidentie van anogenitale wratten in de huisartsenpraktijk is naar schatting 2,6 per 1000 patiënten per jaar (2018). Het is uit de registraties niet duidelijk of dit een primaire episode of een recidief betreft.
  • Er worden ruim 100 verschillende typen humaan papillomavirus (HPV) onderscheiden. Vooral de typen 6 en 11 zijn de oorzaak van condylomata.
Details
Epidemiologie genitale wratten

In huisartsenpraktijken werd naar schatting 44,700 keer de episode genitale wratten vermeld in 2018 (2,6 per 1000 patiënten). In centra seksuele gezondheid werd in 2019 928 keer de diagnose gesteld. 

Transmissie

Naar Samenvatting ›
  • Besmettingskans: 60-80% bij gedurende langere periode seksueel contact
  • Belangrijkste besmettingsweg is via seksueel contact, maar kan ook via vingers en handdoeken plaatsvinden
  • Overdracht van moeder op kind mogelijk, maar zeldzaam
  • Incubatietijd: 1-8 maanden, gemiddeld 3 maanden
Details
Transmissie condylomata acuminata

De incubatieperiode varieert tussen 1 en 8 maanden, en is gemiddeld 3 maanden. De belangrijkste besmettingswijze voor genitale HPV-infecties is seksueel. Microlaesies, zoals die bij de coïtus kunnen ontstaan, zijn nodig voor inoculatie van het virus in het slijmvlies. Besmetting kan ook plaatsvinden via vingers, maar ook zelfs via handdoeken van patiënten met condylomata. Transmissiekansen komen uit Oriel (1971). 75

Perinatale transmissie HPV

Verticale transmissie treedt relatief weinig op, HPV persisteert over het algemeen niet bij zuigelingen. Verticale transmissie is mogelijk niet de enige bron van HPV-infecties bij zuigelingen. 76 77

Symptomatologie

Naar Samenvatting ›
  • Vaak asymptomatisch, maar ook dan kan virusoverdracht plaatsvinden
  • Wratten met een typische bloemkoolachtige structuur, rozerood tot grijswit
  • Complicaties (zeldzaam): grote invasieve tumoren, vooral bij hiv-positieve patiënt
Details
Symptomatologie condylomata acuminata

De belangrijkste klacht bij condylomata is de aanwezigheid van wratten. Soms zijn er klachten zoals jeuk, pijn of een branderig gevoel en soms vaginale afscheiding of afscheiding uit de urethra. De voorkeurslokalisaties van de wratten zijn bij de man de penis, het scrotum, de meatus urethrae en het perianale gebied. Bij de vrouw zijn de voorkeurslokalisaties de introïtus, vulva, clitoris, perineum en het perianale gebied. Soms worden ze ook gevonden in de vagina en op de cervix. Condylomata acuminata komen meestal met ongeveer 5 tot 15 laesies tegelijk voor. De lokalisatie van wratten rond de anus hoeft niet te betekenen dat er anale seksuele contacten zijn geweest.

Beloop

Naar Samenvatting ›

Vaak spontane genezing, maar kan lang persisteren, hoog recidiefpercentage.

Details
Beloop condylomata acuminata

Na 3 maanden is 20% van de patiënten zonder behandeling genezen en na 2 jaar 90%. 78

Epidemiologie

Naar Samenvatting ›

De incidentie van pediculosis pubis is niet bekend. Pediculosis pubis lijkt zelden voor te komen.

Transmissie

Naar Samenvatting ›
  • Overdracht vooral via seksueel contact
  • Ook via handdoeken en beddengoed (overlevingsduur buiten de gastheer 2 dagen)

Symptomatologie

Naar Samenvatting ›
  • Jeuk
  • Parasiet zichtbaar op huid schaamstreek
  • Neten zichtbaar, geklit aan haarschacht

Mycoplasma genitalium

Naar Samenvatting ›

Epidemiologie

Naar Samenvatting ›

De prevalentie in de algemene bevolking wordt geschat op 1 à 2%. Door de huisarts ingestuurd materiaal voor soa-diagnostiek blijkt in ongeveer 4,5% van de gevallen positief te zijn op Mycoplasma genitalium.

Details
Epidemiologie mycoplasma genitalium

Mycoplasma genitalium wordt niet getest bij patiënten zonder klachten, en daarom zijn er geen actuele cijfers over hoe vaak het voorkomt. De prevalentie in de algemene bevolking wordt geschat op 1 à 2% en is daarmee net iets lager dan de prevalentie van chlamydia. 79 80
Onderzoek in de regio Amersfoort naar de prevalentie van Mycoplasma genitalium in materiaal van patiënten bij wie een soa-screening was aangevraagd door de huisarts (periode dec 2018 – mei 2019) laat zien dat Mycoplasma genitalium kon worden aangetoond in 4,3% van de onderzochte monsters. 81 Dit is in lijn met eerder Nederlands onderzoek. 82 83 Bij centra seksuele gezondheid worden hogere percentages gemeld. Recent werd bij bezoekers van 2 soa-klinieken in Amsterdam en Den Haag (n = 3225) een prevalentie van 14% gezien bij alle patiënten, 20% bij MSM, 8% bij MSW (mannen die seks hebben met vrouwen) en 12% bij vrouwen. 84

Transmissie

Naar Samenvatting ›
  • Besmettingskans: bij 40% tot 50% van de besmette patiënten is ook de partner besmet.
  • Overdracht: seksueel contact
  • Incubatietijd: onbekend, gedacht wordt tussen 1-8 weken
Details
Transmissie Mycoplasma genitalium

Over de incubatietijd bij mycoplasma is weinig bekend. Vermoedelijk is deze langer dan bij chlamydia trachomatis, maximaal 60 dagen tot mogelijk zelfs langer. 85

Bij 40% tot 50% van de besmette patiënten is ook de partner besmet met Mycoplasma genitalium. 86

Symptomatologie

Naar Samenvatting ›
  • Meestal asymptomatisch
  • Mannen: geassocieerd met urethritis
  • Vrouwen: er is een associatie tussen het voorkomen van mycoplasma genitalium en cervicitis (met klachten van bijvoorbeeld intermenstrueel bloedverlies, postcoïtaal bloedverlies). Een causaal verband is niet aangetoond.
Details
Symptomatologie Mycoplasma genitalium

Asymptomatisch dragerschap

In de literatuur is discussie of Mycoplasma genitalium als pathogeen of als commensaal moet worden beschouwd. Veel patiënten met Mycoplasma genitalium hebben geen symptomen. De bacterie komt vaker voor in hoogrisicopopulaties. Het is daarmee de vraag of er een oorzakelijk verband is of dat bepaalde klinische beelden in deze populatie samenhangen met andere factoren. In een Brits populatieonderzoek (n = 4507, seksueel actieve mannen en vrouwen, leeftijd 16-44 jaar, periode 2010-2012) rapporteerden van de mannen 94,4% (95%-BI 79,4-98,7%) en van de vrouwen 56% (95%-BI 37,5-73,3%) geen symptomen. Vrouwen die positief testten rapporteerden vaker post-coïtaal bloedverlies dan vrouwen die negatief testten (OR 6,15; 95%-BI 1,64-23,09). 80 In 2 kleine onderzoeken die in Zweedse soa-klinieken zijn verricht werden meer klachten gezien bij Mycoplasma genitalium. Zo had 39% (11/28) van de mannen met Mycoplasma genitalium die in 1997 een Zweedse soa-kliniek bezochten geen symptomen. 87 50% (11/22) van de vrouwen met Mycoplasma genitalium die in 2000 een soa-kliniek bezochten had geen klachten. Hierbij werd opgemerkt dat in de groep zónder chlamydia, gonorroe of Mycoplasma genitalium alsnog 40% van de vrouwen klachten had. 88 Al met al is er nog onduidelijkheid, maar is het aannemelijk dat een meerderheid van de patiënten geen klachten heeft van de aanwezigheid van Mycoplasma genitalium.

Urethritis

Het meeste bewijs is er voor de associatie tussen Mycoplasma genitalium en urethritisklachten bij mannen. In 1980 werd Mycoplasma genitalium voor het eerst ontdekt bij 2 mannen met niet-gonorroïsche urethritis. 89 Geschat wordt dat rond de 5% van de mannen met Mycoplasma genitalium een urethritis ontwikkelt. 85 Cijfers over het voorkomen van Mycoplasma genitalium bij mannen met urethritis variëren. Een review (37 onderzoeken, wisselende populaties) laat een prevalentie zien tussen 15 en 25% voor mannen met een symptomatische niet-gonorroïsche urethritis, en een prevalentie tussen 5 en 10% bij mannen zonder deze klachten. 90
In Nederland is de prevalentie lager dan in de meeste internationale studies, maar prevalentie lijkt over de jaren toe te nemen. In een onderzoek onder mannen zonder chlamydia of gonorroe die in 2014 de soa-polikliniek van de GGD Amsterdam bezochten werd bij 5,9% (8/135) van de mannen met urethritisklachten en bij 3,1% (37/1204) van de mannen zonder klachten Mycoplasma genitalium gevonden. 91 In een later onderzoek liggen deze getallen hoger. Bij mannen die in 2018 de soa-poliklinieken van Amsterdam en Den Haag bezochten werd Mycoplasma genitalium vastgesteld bij 7,6% van de urogenitale monsters (147/1946). 8,4% van de mannen (138/1636) had urethrale klachten zonder dat er een soa kon worden aangetoond. 29,1% van de mannen bij wie enkel Mycoplasma genitalium was aangetoond (34/117) had urethrale klachten. 84

Cervicitis

In een systematisch literatuuronderzoek werd een associatie gevonden tussen cervicitis en Mycoplasma genitalium (OR 1,99; 95%-BI 1,39-2,84). Hierbij werd gecorrigeerd voor co-infecties. Er werd matige heterogeniteit tussen onderzoeken gezien. 92

Proctitis, prostatitis, epididymitis en balanitis

Verschillende onderzoeken laten geen significante associatie zien tussen Mycoplasma genitalium en proctitis, al zijn er wel casus bekend waarin Mycoplasma genitalium het enige aantoonbare pathogeen was. 93 Voor prostatitis, epididymitis en balanitis is er nog onvoldoende bewijs voor een eventuele associatie. 85

Beloop

Naar Samenvatting ›
  • Het natuurlijk beloop is onduidelijk.
  • Bij een meerderheid van de asymptomatische vrouwen lijkt de bacterie binnen een jaar vanzelf verdwenen. Gegevens bij mannen zijn niet bekend.
  • Vrouwen: associatie met PID, een causaal verband is onzeker (zie NHG-Standaard Pelvic Inflammatory Disease).
  • Het effect van Mycoplasma genitalium op vrouwelijke en mannelijke fertiliteit is niet bekend.
Details
Beloop Mycoplasma genitalium

Natuurlijk beloop

Het natuurlijk beloop is nog onduidelijk. Bij de meerderheid van de vrouwen met asymptomatisch dragerschap met Mycoplasma genitalium lijkt de bacterie spontaan te verdwijnen. Cijfers hierover in enkele, kleine onderzoeken variëren. In een systematisch literatuuronderzoek uit 2019 worden enkele onderzoeken beschreven. In een drietal onderzoeken onder Afrikaanse sekswerkers in Kenia en Uganda werd een mediane duur van aanwezigheid van Mycoplasma genitalium van 3 maanden gezien. In een onderzoek onder vrouwelijke studenten in Londen was bij 76% geen Mycoplasma genitalium meer aantoonbaar na 12-21 maanden (mediaan 16 maanden). In een studie onder vrouwelijke tieners (14-17 jaar) in de Verenigde Staten testte 68,7% na 8 weken negatief. 86
Er is weinig bekend over het natuurlijk beloop van asymptomatisch dragerschap van Mycoplasma genitalium bij mannen. Het is aannemelijk dat, net als bij vrouwen, bij een meerderheid van de mannen Mycoplasma genitalium na verloop van tijd verdwijnt. Bewijs hiervoor ontbreekt vooralsnog.
Hoelang een (onbehandelde) symptomatische infectie met Mycoplasma genitalium kan persisteren, is onbekend.

Complicaties

Over eventuele (langetermijn)complicaties van een doorgemaakte Mycoplasma genitalium-besmetting bestaat nog geen consensus. Er zijn associaties gevonden voor Mycoplasma genitalium en PID en tussen Mycoplasma genitalium en een verminderde vruchtbaarheid. Er is geen duidelijk bewijs voor een causaal verband.

PID

Er is een associatie gevonden tussen een positieve test op Mycoplasma genitalium en PID, maar voornamelijk in hoogrisicopopulaties. Voor laagrisicopopulaties, zoals in de Nederlandse huisartsenpraktijk, lijkt het risico beperkt te zijn (zie NHG-Standaard Pelvic Inflammatory Disease).

Mycoplasma genitalium en infertiliteit

Samenvatting van bewijs

Uitgangsvraag

Hebben vrouwen en mannen met/na een Mycoplasma genitalium-besmetting (asymptomatisch of symptomatisch) vaker te maken met infertiliteit dan vrouwen en mannen zonder een doorgemaakte Mycoplasma genitalium-besmetting?

EN

Is er bij infertiele vrouwen en mannen vaker sprake van een Mycoplasma genitalium-besmetting (asymptomatisch of symptomatisch) dan bij fertiele vrouwen en mannen? Zie de PICO tabellen.

PICO

Patiënten

Personen met/na een Mycoplasma genitalium besmetting (asymptomatisch of symptomatisch)

Controlegroep

Personen zonder Mycoplasma genitalium besmetting

Uitkomstmaten

Ongewenste kinderloosheid, fertiliteitsproblemen (tubaire infertiliteit)

 

EN

PICO

Patiënten

Infertiele patiënten

Controlegroep

Fertiele personen

Uitkomstmaten

Aanwezigheid Mycoplasma genitalium (PCR of antistoffen)

 

Achtergrond

Mycoplasma genitalium heeft mogelijk een negatieve invloed op de fertiliteit. In dit detail willen we de beschikbare literatuur op een rijtje zetten.

Methoden

Er is een systematische literatuurzoekactie naar SR’s, RCT’s en observationele onderzoeken uitgevoerd in PubMed en Embase in juni 2021. De update van de search in februari 2022 leverde geen nieuwe onderzoeken op.

Resultaten
Resultaat zoekactie

De zoekactie leverde 3 systematische reviews op naar de associatie tussen Mycoplasma genitalium (MG) en infertiliteit; 2 over vrouwen 94 95 en 1 over mannen. 96 Een aanvullende search na de zoekdatum van deze literatuuronderzoeken (respectievelijk maart 2020, januari 2020 en augustus 2019) leverde 2 aanvullende onderzoeken op. 97 98

Onderzoekskarakteristieken

Ma (2021) en Tantengco (2021) includeerden beide onderzoeken over vrouwelijke infertiliteit en (onder andere) de aanwezigheid van Mycoplasma genitalium (vastgesteld met PCR), waarin het aantal MG-infecties in vrouwen (leeftijd: 24-44 jaar) met en zonder infertiliteit wordt gerapporteerd. In totaal includeerden ze 5 observationele onderzoeken uit Nigeria, Saudi-Arabië, Polen en India (2x). Vier van deze 5 onderzoeken corrigeerden echter niet voor een al dan niet aanwezige chlamydia-infectie. De data van deze 5 onderzoeken werden door het NHG gepoold.

Peipert (2021, USA) includeerde 461 vrouwen (gemiddelde leeftijd 28 jaar) die gestopt waren met contraceptiva om zwanger te worden in zijn prospectieve cohortstudie. De vrouwen werden onder andere getest op Mycoplasma genitalium (PCR én antistoffen) en werden 24 maanden gevolgd. Uitkomstmaat: zwangerschap.

Farsimadan (2020) includeerde 10 onderzoeken over mannelijke fertiliteit en bacteriële infecties (meestal vastgesteld met PCR) (zie tabel Vrouwen met en zonder doorgemaakte Mycoplasma genitalium en fertiliteit). De onderzoeken vonden plaats in Spanje, China, Tunesië (2x), Tsjechië, Griekenland, Denemarken, Jordanië, Koeweit en Israël. In de meeste onderzoeken werd er niet gecorrigeerd voor een al dan niet aanwezige chlamydia-infectie. Drie onderzoeken vergeleken infertiele en fertiele mannen (gemiddelde leeftijd: 33-41 (range: 20-58)) op het aanwezig zijn van Mycoplasma genitalium (aangetoond met PCR) (in Kroatië, Jordanië en Koeweit). Deze onderzoeken corrigeerden echter niet voor een al dan niet aanwezige Chlamydia-infectie. De resultaten werden samen met de data van Ahmadi (2018) door het NHG gepoold.

Ahmadi (2018) includeerde 165 mannen met abnormale sperma parameters (abnormale beweeglijkheid spermatozoa) en 165 gezonde fertiele mannen als controlegroep (beide groepen: gemiddelde leeftijd 34 jaar). Met PCR werd de aanwezigheid van Mycoplasma genitalium aangetoond.

Resultaten

Zie tabellen 1 en 2 voor de samenvatting van de resultaten.

Tabel 1. Infertiele vrouwen vs fertiele vrouwen en mannen (in de algemene bevolking)
Uitkomstmaat Resultaat Aantal patiënten en onderzoeken

Aanwezigheid Mycoplasma genitalium (vrouwen)

OR 10,11 (95%BI 4,39-23,29) (meer MG bij infertiliteit) 1194 patiënten in 5 onderzoeken

Aanwezigheid Mycoplasma genitalium (mannen)

OR 3,22 (95%BI 1,49 – 6,93) (meer MG bij infertiliteit) 1004 patiënten in 4 onderzoeken

Tabel 2. Doorgemaakte MG-infectie vs geen doorgemaakte MG-infectie (vrouwen die gestopt zijn met contraceptiva)
Uitkomstmaat Resultaat Aantal patiënten en onderzoeken
Zwangerschap (24 maanden) RR 0,87 (95%BI 0,76-0,99) (minder zwangerschap bij doorgemaakte MG infectie) 382 patiënten in 1 onderzoek

Aantal maanden tot zwangerschap (24 maanden)

Na doorgemaakte MG infectie: 4,8 maanden Geen doorgemaakte MG infectie: 8,5 maanden 382 patiënten in 1 onderzoek

 

Waarom deze conclusie

Er lijkt een associatie te zijn tussen de aanwezigheid van Mycoplasma genitalium en infertiliteit, maar in het merendeel van de onderzoeken werd er niet gecorrigeerd voor de aanwezigheid van andere bacteriën (zoals Chlamydia trachomatis) die mogelijk ook voor subfertiliteit zorgen. Ook was de populatie in de onderzoeken nogal verschillend van de populatie die bij de Nederlandse huisarts komt.

Conclusie

We zijn onzeker over het effect van Mycoplasma genitalium op vrouwelijke en mannelijke fertiliteit.

Richtlijnen diagnostiek

Naar Samenvatting ›

Risicoschatting

Naar Samenvatting ›
  • Maak een risicoschatting bij alle patiënten met klachten die mogelijk berusten op een soa.
  • Ga in de volgende gevallen na of een patiënt zonder klachten behoort tot een hoogrisicogroep:
    • als de patiënt vragen heeft over soa
    • als de patiënt verzoekt om een soa-test
    • als de patiënt angst heeft voor een soa
    • als er aanleiding is om over soa te beginnen
  • Om een risicoschatting te kunnen maken is het nodig informatie te krijgen over het seksuele gedrag van de patiënt.
  • Leg uit dat de vragen dienen om na te gaan of de patiënt en diens eventuele partner(s) een soa kunnen hebben, en welke diagnostiek er in dat geval moet plaatsvinden.
  • De vragen uit de risicoschatting kunnen ook worden gebruikt voor patiënten bij wie de huisarts zelf over soa wil beginnen, bijvoorbeeld bij een anticonceptieconsult; welke vragen in dat geval aan bod komen, hangt af van de individuele patiënt.
  • Het testbeleid berust op de risicoschatting.
Details
Risicoschatting

De risicoschatting baseert zich op epidemiologisch gegevens waaruit blijkt dat de soa chlamydia, gonorroe, hiv-infectie, syfilis en hepatitis B zich concentreren in bepaalde hoogrisiconetwerken. Deze werkwijze sluit aan bij die van de GGD’s. Personen uit soa-endemisch gebieden behoren tot een hoogrisicogroep, voor zover het de eerste en tweede generatie betreft. Deze keuze berust op consensus binnen de werkgroep.

Jongeren zonder risicopartners worden voor deze soa veelal als een laagrisicogroep gezien. Dan moet wel duidelijk zijn dat er bij deze jongeren geen sprake is van andere risicofactoren waardoor ze alsnog zouden vallen in de hoogrisicogroep.

Binnen de laagrisicogroep kan er dan ook nog steeds risico op soa zijn, maar dan vooral op chlamydia. In een chlamydiascreeningsonderzoek (n = 6303 seksueel actieve mannen en vrouwen van 15 tot 29 jaar) was van de mensen met in het afgelopen half jaar 1 seksuele partner 2% positief, van de personen met 2 tot 5 seksuele partners was 6% positief, en van de personen met 6 of meer partners was 9% positief voor Chlamydia trachomatis. 99 Ook onder heteroseksuele jongeren bevindt zich een substantiële groep die risico op andere soa dan chlamydia loopt.

Virale soa zoals herpes en genitale wratten kunnen zowel in laag- als in hoogrisiconetwerken voorkomen.

Risicogroepen en risicogedrag

Naar Samenvatting ›
  • De volgende groepen hebben een verhoogd risico op chlamydia, gonorroe, syfilis, hepatitis B en hiv:
    • MSM
    • sekswerkers en klanten (risicocontact in de 6 maanden voorafgaand aan het consult)
    • personen afkomstig uit een soa-endemisch gebied (eerste en tweede generatie) (zie Soa-endemisch gebied)
    • personen met veel wisselende seksuele contacten (≥ 3 in de 6 maanden voorafgaand aan het consult)
    • personen met een partner uit een van de voorgaande groepen
  • Seksueel actieve jongeren < 25 jaar die niet behoren tot deze hoog-risicogroepen hebben een verhoogd risico op chlamydia, maar niet op gonorroe, syfilis, hepatitis B en hiv.
  • Hoogrisicogroepen kunnen voor diagnostiek en behandeling van soa ook (anoniem) terecht bij de centra seksuele gezondheid.
Details
Risicogroepen en risicogedrag

Risicogroepen

Op soa-poliklinieken was in 2011 11,5% van de tests op chlamydia-infectie positief. Bij personen afkomstig uit onder andere Suriname, de Nederlandse Antillen en Aruba is het percentage positieve tests voor chlamydia hoger dan bij autochtone Nederlanders. Chlamydia wordt relatief het meest vastgesteld bij Surinaamse (20,6%) en Antilliaanse/Arubaanse heteroseksuele mannen (20,6%). Voor Surinaamse en Antilliaanse/Arubaanse vrouwen liggen deze percentages op 15,3% en 17,4%. Een relatief groot aantal infecties wordt ook gevonden onder heteroseksuele mannen uit Noord-Afrika/Marokko, Latijns-Amerika en Afrika ten zuiden van de Sahara, met percentages positieve tests van respectievelijk 14,6%, 17,4% en 14,3%.
Bij gonorroe is 3,2% van de afgenomen tests positief. Bij MSM uit Noord-Afrika/Marokko, Antillen/Aruba, Afrika ten zuiden van de Sahara, Oost-Europa en Latijns-Amerika ligt dit percentage boven de 10%. 137
Ook in een bevolkingsonderzoek onder personen van 15 tot 29 jaar naar chlamydia (PILOT Chlamydia) bleek dat onder Surinaamse en Antilliaanse deelnemers de prevalentie aanzienlijk hoger was dan onder autochtone Nederlandse deelnemers (8,2% versus 1,8%). 100
In het Chlamydia Screeningsonderzoek (2008 tot 2011), met een respons van 16% in de eerste ronde, 11% in de tweede ronde en 8% in de derde ronde, was de chlamydiaprevalentie 9% onder Surinaamse, Antilliaanse en Arubaanse personen en 3% onder autochtoon-Nederlandse deelnemers. 101

Bezoekers centra seksuele gezondheid 

Dukers et al. onderzochten in Zuid-Limburg de soa-prevalentie onder bezoekers van parenclubs (swingers, gemiddelde leeftijd 43 jaar) in vergelijking met andere risicogroepen die een soa-polikliniek bezochten (n = 8971 consulten). 102 De jaarincidentie van soa’s was het hoogst onder jongeren, MSM en swingers (heteroseksuele stellen die als stel samen seks hebben met anderen, of vrijgezellen). De jaarincidentie van chlamydia was onder oudere swingers 10%, die van gonorroe 4%. In de leeftijdscategorie boven de 45 jaar werd 55% van de soa’s vastgesteld bij swingers vergeleken met 31% bij MSM. Wat geldt voor swingers, geldt waarschijnlijk ook ten dele voor mensen met veel wisselende contacten, alleen zijn daar geen gegevens over bekend.

Sekswerkers/klanten

Van de mannelijke heteroseksuele soa-polikliniekbezoekers in 2011 heeft 10,8% in de voorafgaande 6 maanden een sekswerker bezocht; 9,9% van alle vrouwelijke bezoekers heeft in de voorafgaande 6 maanden gewerkt als sekswerker. Bij 7,9% van de heteroseksuele klanten en 7,8% van de sekswerkers werd een chlamydia-infectie gevonden. Deze percentages zijn lager dan de percentages die gevonden worden bij overige heteroseksuele mannen en vrouwen die de soa-poli bezoeken.
Het percentage bezoekers met een soa op de soa-poliklinieken in 2010 was voor sekswerkers 10% en voor de mannelijke bezoekers 9%. Het percentage van álle bezoekers van de GGD-soa-poliklinieken waarbij een soa werd gevonden, was 14%. 103

Uit peilingen onder sekswerkers in Rotterdam en Amsterdam in 2002/2003 bleek de hiv-prevalentie 7% te zijn en sterk te verschillen naar werkomgeving. Op de tippelzone in Rotterdam was de prevalentie 12% en in clubs 2%. In 2005 werd bij een hiv-survey in Den Haag bij vrouwelijke sekswerkers geen enkele hiv-infectie gediagnosticeerd. De prevalentie van hiv onder verslaafde sekswerkers is volgens de cijfers in 2005 duidelijk hoger (11 tot 22%) dan onder niet-verslaafde sekswerkers. De prevalentie van hiv onder transgender sekswerkers is met 17 tot 20% zeer hoog. 104

Conclusie

Door het RIVM zijn op grond van deze gegevens, in combinatie met gegevens over wereldwijde prevalentie van hiv- en hepatitis-B-risicogroepen gedefinieerd: zie volledige tekst.

Vragen bij de risicoschatting

Naar Samenvatting ›
  • Zijn er klachten die wijzen op een soa?
  • Heeft of hebben de sekspartner(s) klachten of verschijnselen?
  • Zijn er seksuele contacten geweest tussen de sekspartner en de patiënt na het ontstaan van klachten?
  • Heeft de sekspartner een reeds gediagnosticeerde soa? Zo ja, welke?
  • Heeft de patiënt seks met mannen, met vrouwen of beide?
  • Heeft de sekspartner seks met mannen, met vrouwen of beide?
  • Heeft de patiënt of de sekspartner in de 6 maanden voorafgaand aan het consult seks tegen betaling gehad (sekswerkers en klanten)?
  • Zijn de patiënt of de sekspartner afkomstig uit gebieden waar soa, hiv en/of hepatitis B endemisch zijn (eerste of tweede generatie)?
  • Hebben de patiënt of de sekspartner ≥ 3 wisselende contacten gehad in de 6 maanden voorafgaand aan het consult? Waren deze contacten beschermd of onbeschermd?

Bij alle patiënten met klachten

Naar Samenvatting ›
  • Vraag naar het begin, de aard, de duur en het beloop van de klachten.
  • Vraag hoeveel tijd er zat tussen een eventueel onveilig seksueel contact en het begin van de klachten. Vraag of het seksueel contact vrijwillig is geweest.
  • Vraag of patiënt nog seksuele contacten gehad heeft na het ontstaan van de klachten.

Bij blaasjes

Naar Samenvatting ›
  • Zijn er prodromale verschijnselen geweest (pijn, jeuk)?
  • Zijn de blaasjes pijnlijk of juist niet pijnlijk?
  • Heeft de patiënt pijn bij de anus of anale afscheiding?
  • Zijn er algemene verschijnselen, zoals temperatuurverhoging of gezwollen lymfeklieren?
  • Heeft de patiënt vergelijkbare klachten in de voorgeschiedenis gehad?
    • Zo ja, herkent de patiënt de klachten als herpes genitalis?
    • Zo ja, hoe vaak heeft de patiënt een herpesinfectie?
  • Is de patiënt immuungecompromitteerd (met het oog op eventuele behandeling)?
  • Heeft de patiënt of de partner wel eens een koortslip?

Bij wratjes

Naar Samenvatting ›
  • Heeft de patiënt last van de plekjes: jeuk of branderigheid?
  • Is er een toename in aantal of grootte?
  • Zijn er cosmetische of emotionele bezwaren?

Bij mogelijke proctitis

Naar Samenvatting ›
  • Is er bloed, slijm of pus bij de ontlasting?
  • Is er pijn bij defecatie, diarree, loze aandrang of krampen?
  • Zijn er andere klachten (voor de differentiaaldiagnose, zie NHG-Standaard Rectaal bloedverlies)?

Bij vaginale klachten

Naar Samenvatting ›
  • Is er afscheiding vanuit de vagina? Hoe zijn de kleur en geur van de afscheiding? Is er ook afscheiding uit de anus?
  • Is er een pijnlijk, branderig, geïrriteerd gevoel bij het plassen of moet de patiënt vaker plassen dan normaal?
  • Is er jeuk of irritatie?
  • Is er koorts, zijn er koude rillingen of algemene ziekteverschijnselen?
  • Zijn er contactbloedingen; is er intermenstrueel bloedverlies?
  • Is er pijn in de onderbuik of koorts (zie NHG-Standaard Pelvic inflammatory disease)?

Bij mannen met urethritis en/of mogelijke epididymitis

Naar Samenvatting ›
  • Is er afscheiding vanuit de urethra? Is deze purulent of helder? Is er ook afscheiding uit de anus?
  • Is er een pijnlijk, branderig, geïrriteerd gevoel bij het plassen of moet de patiënt vaker plassen dan normaal?
  • Is er jeuk of irritatie?
  • Is er koorts, zijn er koude rillingen of algemene ziekteverschijnselen?
  • Is er pijn of zwelling van de bijbal (een- of tweezijdig) en/of roodheid en zwelling van het scrotum?

Lichamelijk onderzoek

Naar Samenvatting ›

Bij patiënten zonder klachten

Naar Samenvatting ›
  • Bij afwezigheid van klachten is lichamelijk onderzoek niet nodig.
  • Afwezigheid van zichtbare afwijkingen sluit een soa niet uit.

Bij patiënten met klachten

Naar Samenvatting ›
  • Inspecteer het anogenitale gebied.
  • Let op de aanwezigheid van vesikels, erosies, crustae, ulcera, wratten (condylomata acuminata), luizen, neten en krabeffecten.
Bij blaasjes
Naar Samenvatting ›
  • Is er sprake van meerdere ulcera, blaasjes, laesies?
  • Is het ulcus pijnlijk of niet pijnlijk? Voelt het hard aan?
Bij wratjes
Naar Samenvatting ›

Let op de aanwezigheid van wratjes, vaak met een typisch bloemkoolachtige structuur, rozerood tot grijswit.

Bij mogelijke proctitis
Naar Samenvatting ›
  • Inspecteer de perianale regio:
    • let op perianaal oedeem
    • let daarnaast op de aanwezigheid van ulcera, blaasjes of wratjes
  • Palpeer de liezen; zijn er vergrote en pijnlijke lymfeklieren?
  • Verricht eventueel een proctoscopie (facultatief, zie NHG-Standaard Rectaal bloedverlies).
Bij vaginale klachten
Naar Samenvatting ›
Bij mannen met urethritis en/of mogelijke epididymitis
Naar Samenvatting ›
  • Inspecteer de schacht van de penis, de glans penis en de meatus urethrae.
  • Is er afscheiding?
    • indien aanwezig: is deze purulent of helder?
    • laat bij het ontbreken van afscheiding de urethra leegstrijken: komt er afscheiding uit de meatus?
    • is er roodheid rond de urethra?
  • Is er een ulcus of ulcera, zijn er condylomata aan glans of preputium?
  • Palpeer de inguïnale lymfeklieren: zijn deze vergroot, pijnlijk of niet-pijnlijk (niet-pijnlijke vergrote lymfeklieren kunnen passen bij syfilis, pijnlijke lymfeklieren kunnen passen bij LGV)?
  • Onderzoek het scrotum: is er pijn en/of zwelling van de epididymis; harder aanvoelen van de epididymis en verlichting van de pijn bij elevatie van het scrotum?
  • Meet bij vermoeden van epididymitis de temperatuur.

Aanvullend onderzoek

Naar Samenvatting ›

Algemeen

Naar Samenvatting ›
  • Bespreek met de patiënt welke soa-tests zinvol zijn en dat er kosten aan verbonden zijn.
  • Besluit samen met de patiënt welke diagnostiek al dan niet verricht zal worden. 
  • Zorg dat het voor het laboratoriumonderzoek benodigde afnamemateriaal op de praktijk aanwezig is.
  • Hoogrisicogroepen kunnen voor diagnostiek, behandeling en counseling, afhankelijk van lokale capaciteit, vaak ook (anoniem) terecht bij de centra seksuele gezondheid. Kosten van aanvullend onderzoek bij centra seksuele gezondheid worden dan mogelijk vergoed vanuit subsidie via de regeling Aanvullende Seksuele Gezondheidszorg. Voor de patiënt zijn hier geen kosten aan verbonden.
Details
Kosten soa-diagnostiek

Aan het testen op soa zijn kosten verbonden. Deze kunnen per laboratorium waarmee wordt samengewerkt verschillen. Om die reden is het goed om inzicht te hebben in de prijzen die het laboratorium waarmee de huisarts samenwerkt hanteert, zodat de patiënt weet voor welke kosten hij of zij komt te staan (eigen risico). Gezamenlijke besluitvorming (shared decision-making) komt de kwaliteit van het consult en de zorg voor de patiënt ten goede.

In de praktijk wordt vaak zowel op chlamydia als op gonorroe getest omdat deze tests beiden gedaan kunnen worden met materiaal afkomstig van hetzelfde monster. Echter, de incidentie van gonorroe is erg laag, en gonorroe komt zelden voor indien er niet ook sprake is van een chlamydia-infectie. Door de laboratoria worden wel beide tests apart berekend. Om die reden kan er ook voor gekozen worden om alleen te testen op chlamydia, en pas als deze test positief mocht blijken ook te testen op de overige soa.
Patiënten uit de hoog-risicogroepen kunnen ook bij de GGD terecht voor soa-diagnostiek. Vooralsnog (anno 2021) is deze dienstverlening, inclusief het testen, gratis

Diagnostische tests
Naar Samenvatting ›
  • De aanbevolen diagnostische test is afhankelijk van de mogelijke specifieke verwekker(s).
  • NAAT en PCR zijn de meest gebruikte technieken (zie Begrippen).
  • PCR-tests op soa hebben in het algemeen een zeer hoge sensitiviteit en specificiteit, maar fout-positieve of fout-negatieve uitslagen zijn nooit volledig uit te sluiten.
  • Het testbeleid van de GGD wijkt enigszins af van dat van de huisarts, vanwege het hogere risico op soa bij de doelgroep.

Bij patiënten zonder klachten

Naar Samenvatting ›
Patiënten zonder klachten, behorend tot een hoogrisicogroep
Naar Samenvatting ›
  • Het beleid bij deze groep is niet eenduidig; maak een afweging op grond van afkomst en gedrag.
  • Wees alert op hiv en hepatitis B, ook bij patiënten die niet komen met een vraag over soa, of bij wie geen sprake is van seksueel risicogedrag (het risico kan ook verhoogd zijn door afkomst of seksueel risicogedrag in het verleden).
  • Het testbeleid is als volgt.
    • Adviseer patiënten die door hun huidige gedrag (veel wisselende seksuele contacten) risico lopen op een soa zich te laten testen op chlamydia, gonorroe, syfilis, hepatitis B en hiv. Wijs hen er eventueel op dat zij mogelijk ook kunnen testen bij een CSG.
    • Bied MSM die alleen in het verleden risicogedrag hebben vertoond laagdrempelig een hiv- en syfilis-test aan, eventueel aangevuld met een hepatitis B-test bij ongevaccineerden.
    • Bied patiënten uit hiv-endemische gebieden laagdrempelig een hiv-test aan (zie Hiv-endemisch gebied) en vul deze aan met een hepatitis B-test (zie Hepatitis B-endemisch gebied) voor ongevaccineerden uit gebieden waar hepatitis B hoog-endemisch is.
    • Bied patiënten met een hiv-indicatorziekte laagdrempelig een hiv-test aan (zie hiv-indicatorziekten).
Details
Proactief testen op hiv

Hoewel het aantal nieuwe hiv-diagnoses de laatste jaren een licht dalende trend laat zien, komt nog steeds een groot deel (50%) van de patiënten te laat in de zorg. Het percentage wat laat in zorg komt is het hoogst bij vrouwen en heteroseksuele mannen uit gebieden waar hiv endemisch is. Bij mannen die seks hebben met mannen (MSM) komt 42% met vergevorderde ziekte in een hiv-behandelcentrum, bij overige mannen is dat 71% en bij vrouwen 67%. 48 Mensen die niet op de hoogte zijn van hun hiv-infectie spelen een grote rol bij het in stand houden van de hiv-epidemie. Vroegtijdige opsporing en behandeling hebben dus niet alleen voordelen voor de patiënt, maar ook voor de publieke gezondheid.
Een derde van de nieuwe hiv-gevallen wordt in de huisartsenpraktijk ontdekt. Er zijn verschillende teststrategieën om hiv in de huisartsenpraktijk op te sporen: 64  

  1. hiv-testen laagdrempelig aanbieden aan risicogroepen (op basis van afkomst of seksueel gedrag).
  2. meer laagdrempelig aanbieden van een hiv-test in huisartspraktijken waar de prevalentie van hiv hoog ligt (> 2 per 1000 inwoners van 15-60 jaar; dat geldt met name in de drie grote steden Amsterdam, Rotterdam en Den Haag).
  3. laagdrempelig testen wanneer er sprake is van een hiv-indicatorziekte.
Patiënten zonder klachten, niet behorend tot een hoogrisicogroep
Naar Samenvatting ›
  • Maak een risicoschatting en bespreek of er tests nodig zijn.
  • Als het risico op een soa verwaarloosbaar is, kan men besluiten af te zien van tests.
  • Neem bij jongeren < 25 jaar laagdrempelig een risico-anamnese af bij seksgerelateerde vragen (bijvoorbeeld een verzoek om anticonceptie). Bied laagdrempelig een test aan op chlamydia en zo nodig (afhankelijk van de risico-inschatting) op andere soa’s.
Details
Paradigma shift testbeleid chlamydia bij asymptomatische patiënten

De laatste jaren is er discussie over het test- en behandelbeleid bij chlamydia. Er bestaat internationaal twijfel over in welke mate een laagdrempelig testbeleid bij asymptomatische patiënten bijdraagt aan het voorkomen van late complicaties van chlamydia-infecties. 105 Sommige experts pleiten voor meer aandacht voor infectieziekte-preventie in plaats van infectiepreventie, waarbij meer aandacht is voor bestrijding van ziekte in plaats van bestrijding van (vaak asymptomatische) ziekteverwekkers: een paradigma-shift. 106 Hoewel chlamydia ook complicaties geeft bij mannen, zijn complicaties bij mannen zeldzaam. Het doel van chlamydia-bestrijding richt zich op de preventie van late complicaties bij vrouwen: PID, chronische buikpijn, tubaire factor infertiliteit en EUG. Het is onduidelijk hoe vaak de bovengenoemde complicaties precies voorkomen en hoe behandeling van asymptomatische patiënten die percentages beïnvloedt. In hoeverre een laagdrempelig testbeleid bij asymptomatische patiënten het risico op late complicaties verkleint is ook niet bekend. In ieder geval lijkt het testbeleid van de afgelopen jaren niet tot een daling van de algehele prevalentie van chlamydia te hebben geleid. 80 107 108 Anderzijds weten we ook niet hoe de prevalentie nu zou zijn geweest als dat testbeleid anders was geweest. 
Er is beperkte kennis over het natuurlijk beloop van chlamydia en het risico op complicaties. Het is onbekend of tubapathologie te voorkomen is met adequate antibiotische behandeling. Bij een deel van de patiënten zal de schade aan de eileiders al hebben plaatsgevonden voor start van de behandeling. Bij een ander deel van de patiënten is de chlamydia-infectie niet meer aantoonbaar op het moment dat de behandeling wordt gestart. In een recent Nederlands onderzoek onder 482 patiënten die tussen 2011 en 2013 positief testten op chlamydia bij een centrum seksuele gezondheid was bij 6,8% (20/292) van de urogenitale infecties en 12,8% (8/63) van de anorectale infecties de infectie niet meer meetbaar bij start van de behandeling (mediaan 10 dagen na afname eerste test, interkwartiel range 7-14 dagen). 12 Bij ongeveer de helft van de vrouwen is een chlamydia-infectie zonder behandeling na een jaar niet meer aan te tonen (zie detail natuurlijk beloop). Een deel van de asymptomatische patiënten die antibiotica voorgeschreven krijgt heeft daar dus geen voordeel van. Het is helaas nog niet mogelijk te voorspellen welke patiënten baat gaan hebben bij behandeling en welke niet. 
Op populatieniveau heeft een laagdrempelig test- en behandelbeleid invloed op antibiotica-resistentie. Wereldwijd is er sprake van een toename van antibiotica-resistentie. In Nederland zijn de cijfers de laatste jaren stabiel, al wordt wel een toename van macrolide-resistentie voor S. aureus beschreven. 109 109 Er zijn aanwijzingen dat veelvuldig gebruik van single-dose azithromycine voor chlamydia (eenmalig 1000 mg) heeft geleid tot toegenomen macrolide-resistentie bij andere soa, zoals mycoplasma genitalium, 110 syfilis en gonorroe. 105
Nederlandse richtlijnen zijn van oudsher terughoudender met testen en (antibiotische) behandeling dan internationaal gebruikelijk. 111 111 De NHG-Standaard ‘het soa-consult’ (2013) en de multidisciplinaire richtlijn (2018) adviseerden geen jaarlijkse opportunistische screening, maar pas screening na soa-anamnese en voor soa-gerelateerde vragen. Deze Nederlandse richtlijnen waren daarmee terughoudender dan de toen geldende richtlijnen in het Verenigd Koninkrijk, Canada, Australië en Verenigde Staten. Recent hebben diverse internationale richtlijnen hun pro-actieve opsporingsbeleid afgezwakt. In het Verenigd Koninkrijk werd in 2021 door het National Chlamydia Screening Programme (NCSP) besloten van alle patiënten zonder klachten, alleen nog asymptomatische vrouwen < 25 jaar pro-actief te testen. 112 De US Preventive Services Task Force (USPSTF) trekt vergelijkbare conclusies en beveelt alleen screening bij seksueel actieve vrouwen < 24 jaar aan. 113 114 Er bestaat kritiek op het besluit om alleen vrouwen te screenen. De zorg wordt geuit dat de rol van mannen bij verspreiding van chlamydia met een dergelijk beleid onvoldoende wordt belicht. 115 Op moment van schrijven houden andere richtlijnen nog vast aan het testen van zowel mannen als vrouwen. 116

Conclusie

Nederland is internationaal gezien al vrij terughoudend in het screenen op (asymptomatische) chlamydia-infecties. De werkgroep ziet op dit moment (2022) geen reden om het testbeleid voor mensen zonder klachten verder af te zwakken.

Bij patiënten met klachten

Naar Samenvatting ›
Patiënten met klachten behorend tot een hoogrisicogroep
Naar Samenvatting ›
  • Verricht laboratoriumonderzoek naar chlamydia, gonorroe, syfilis, hiv en hepatitis B, afhankelijk van de klachten aangevuld met tests op andere soa.
  • Verricht het onderzoek ongeacht of er condooms zijn gebruikt. Condooms bieden namelijk geen volledige bescherming en worden niet altijd op de juiste wijze toegepast.
  • Geef bij een rectale swab op het labformulier aan dat het een rectale monsterafname betreft.
  • Bied patiënten met een hiv-indicatorziekte laagdrempelig een hiv-test aan (zie Hiv-indicatorziekten).
Bij patiënten met klachten niet behorend tot een hoogrisicogroep
Naar Samenvatting ›
  • Test op chlamydia, tenzij er duidelijke aanwijzingen zijn voor een andere diagnose, zoals een herpesinfectie, condylomata acuminata of schaamluis.
  • Test, afhankelijk van de klachten, aanvullend op andere soa.
Bij blaasjes
Naar Samenvatting ›
  • Bij twijfel over de diagnose: NAAT/PCR op geschikt materiaal
  • Overweeg serologisch onderzoek:
    • als de patiënt zelf niet bekend is met genitale herpes, maar de partner wel in verband met preventieve maatregelen (bijvoorbeeld condoomgebruik)
    • bij zwangere vrouwen bij wie in het laatste trimester voor het eerst symptomen worden vastgesteld
  • Typespecifieke antistoffen in het bloed kunnen pas 8-12 weken na besmetting worden aangetoond; als er geen antistoffen aantoonbaar zijn, betreft het een primo-infectie.
Bij wratjes
Naar Samenvatting ›
  • Aanvullend onderzoek is meestal niet nodig. Stel de diagnose op basis van het klinisch beeld.
  • Bij twijfel: verricht histologisch of HPV-onderzoek op wratmateriaal.
Bij mogelijke proctitis
Naar Samenvatting ›
  • Neem een rectale test af op chlamydia en gonorroe bij risico op soa. Bij een positieve chlamydia test bij MSM dient LGV uitgesloten te worden.
  • Bij ulcera en erosies:
    • NAAT/PCR van ulcus-uitstrijk op syfilis en herpes
    • serologisch onderzoek op syfilis
Bij vaginale klachten
Naar Samenvatting ›
  • Bij soa-risico (zoals bij onbeschermd seksueel contact): test op chlamydia, gonorroe en trichomonas.
  • Indien een alternatieve diagnose, zoals een candida-infectie, waarschijnlijk is en als er geen risico op soa is of soa-diagnostiek negatief (zie NHG-Standaard Fluor vaginalis).
Intermenstrueel en postcoïtaal bloedverlies
Naar Samenvatting ›
  • Test op chlamydia bij risico op soa. Overweeg bij een hoog risico op soa ook diagnostiek naar gonorroe en trichomonas.
  • Neem bij postcoïtaal bloedverlies een uitstrijkje af (zie NHG-Standaard Vaginaal bloedverlies).
Bij mannen met urethritis en/of mogelijke epididymitis
Naar Samenvatting ›
  • Bij vermoeden urethritis: urineonderzoek (dipstick of sediment van eerstestraalsurine).
  • Bij vermoeden epididymitis: ook banale urinekweek.
  • Bij risico op soa: test op chlamydia en gonorroe (eerstestraalsurine).

Stel de klinische diagnose urethritis bij dysurie, een branderig of geïrriteerd gevoel in de urethra in combinatie met afscheiding of leukocyturie. Differentiaaldiagnose bij urethrale klachten zonder afscheiding en zonder leukocyturie:

Details
Verwekkers urethritis

De term niet-specifieke urethritis wordt gebruikt voor een urethritis waarbij geen sprake was van Chlamydia trachomatis of gonorroe. Deze aanduiding is discutabel, omdat ook bij deze patiënten soms een verwekker kan worden gevonden.

Niet-gonorroische urethritis wordt in 11 tot 43% van de gevallen veroorzaakt door Chlamydia trachomatis, in 9 tot 25% van de gevallen door Mycoplasma genitalium, in 2 tot 4% van de gevallen door adenovirussen, in 1 tot 20% van de gevallen door Trichomonas vaginalis en in 2 tot 3% van de gevallen door het herpessimplexvirus. De exacte rol van ureaplasma’s is onduidelijk. U. urealyticum is mogelijk veroorzaker van 5 tot 10% van de gevallen van acute NGU. 117 118 In een beschrijvend onderzoek in Nederlandse huisartsenpraktijken over de periode 1998 tot 2007 werd in 45 huisartsenpeilstations bij 229 mannen een urethritis gediagnosticeerd. De berekende incidentie steeg van 17 naar 25 per 10.000 mannen per jaar van 1998 tot 2003, en daalde daarna tot 20 per 10.000 mannen in 2007. De hoogste incidentie van urethritis werd gerapporteerd in stedelijk gebied en in de leeftijdsgroep 15 tot 34 jaar. Afscheiding werd gerapporteerd bij 82% van de mannen. Bij 76% van de mannen vond zowel een gonorroe- als een chlamydiatest plaats; respectievelijk 11 en 28% van de uitslagen was positief. In de overige gevallen (62%) werd niet-specifieke urethritis gediagnosticeerd, waarbij meestal geen microbiologische verwekker werd vastgesteld. Urethritis bij jongere mannen werd vaker veroorzaakt door gonorroe en/of chlamydia, bij ouderen ging het vooral om niet-specifieke urethritis. 119

Bij hard en (pijnloos) ulcus (vermoeden syfilis)
Naar Samenvatting ›

Maak een keuze:

  • overleg of verwijs direct naar een CSG of de dermatoloog 
  • ofwel serologisch onderzoek naar syfilis in combinatie met NAAT/PCR op materiaal uit een uitstrijk van de ulcusbodem

Bij een negatieve testuitslag:

  • herhaal het serologisch onderzoek na enkele weken tot maximaal 3 maanden (een negatieve testuitslag sluit in dit stadium syfilis niet uit)
  • of verwijs alsnog
Bij vermoeden van orale gonorroe
Naar Samenvatting ›

(bijvoorbeeld bij keelklachten bij een partner met gonorroe)

  • NAAT/PCR naar gonorroe op materiaal uit een uitstrijk van de keel
  • uitstrijken van rectum en keel moeten altijd in een separaat transportmedium worden vervoerd

Diagnostiek per soa

Naar Samenvatting ›

Chlamydia trachomatis

Naar Samenvatting ›
Aanvullend onderzoek
Naar Samenvatting ›
  • NAAT/PCR is test van eerste keus.
  • Materiaalafname bij vrouwen: vaginale wattenstok, bij voorkeur door de vrouw zelf afgenomen.
  • Materiaalafname bij mannen: eerstestraalsurine, bij anale klachten en/of MSM ook van het rectum. Bij een positieve rectale chlamydiatest bij MSM dient LGV uitgesloten te worden. Test 2 weken na een potentieel risicocontact.
  • Test bij klachten direct. Herhaal de test 2 weken na risicocontact bij een negatieve testuitslag.
  • Point-of-care (POC)-tests voor chlamydia zijn momenteel onvoldoende betrouwbaar voor gebruik in de huisartsenpraktijk.
  • Als een patiënt zelf met de uitslag van een chlamydiatest komt, is het raadzaam om te vragen of het om een zelftest gaat of om een zelf-afnametest waarbij diagnostiek bij een gecertificeerd laboratorium is gedaan. Bij zelftesten is het advies de diagnostiek in de eerste lijn te herhalen. Bij zelfafnametesten met diagnostiek bij een gecertificeerd laboratorium is dit niet nodig.
Details
Point-of-care-test Chlamydia

Samenvatting van bewijs

Achtergrond

Diagnostiek naar chlamydia trachomatis gebeurt momenteel via NAAT/PCR. Het materiaal kan zowel door de huisarts als door de patiënt worden afgenomen, en wordt vervolgens naar een laboratorium opgestuurd voor diagnostiek. Er komen in toenemende mate point-of-care testen (POCT) op de markt die de huisarts of patiënt zelf zou kunnen doen, om een soa zoals een infectie met chlamydia trachomatis op te sporen. De uitslag van deze test is er binnen 30 minuten. Deze tests zijn online of bij de drogist te koop.

Het is belangrijk om onderscheid te maken tussen POC-tests en ook vrij verkrijgbare zelfafname tests waarbij het materiaal voor diagnostiek naar een commercieel laboratorium wordt gestuurd. Zelfafnametests die hun diagnostiek in gecertificeerde laboratoria laten doen, verschillen vaak niet veel in uitvoering of betrouwbaarheid met de testen die in de huisartsenpraktijk worden afgenomen en naar een laboratorium worden gestuurd.

We willen graag onderzoeken wat de testeigenschappen zijn van de POC-testen in vergelijking met NAAT/PCR-diagnostiek. Ten eerste omdat het mogelijk is dat een patiënt zich met de uitslag van een chlamydia POC-test bij de huisarts meldt en het dus van belang is deze uitslag te kunnen interpreteren. Ten tweede om te onderzoeken of de POC-testen mogelijkheden kunnen bieden voor gebruik in de huisartsenpraktijk. Belangrijke voordelen van POC-testen kunnen zijn: snelle uitslag waardoor mensen zich mogelijk sneller laten testen, en chlamydia vaker en eerder wordt opgespoord. Verspreiding in de populatie kan daarmee worden tegengegaan. Daarnaast zijn de kosten mogelijk lager en is de diagnostiek laagdrempeliger doordat anonimiteit gemakkelijker te waarborgen is bij het niet hoeven opsturen van materiaal.

Zie voor het juist en veilig gebruik van POC-testen de richtlijn point-of-care testing in de huisartsenpraktijk.

Uitgangsvraag

Wordt een POC-test op Chlamydia (als vervanging van de PCR-test) aanbevolen voor het diagnosticeren van Chlamydia bij patiënten met een vermoeden van Chlamydia-infectie? Zie de PICO tabel.

PICO

Patiënten

Patiënten met vermoeden Chlamydia-infectie

Index test

Point Of Care Test Chlamydia

Referentie test

PCR-test (RNA-detectietest) laboratorium (of NAAT (DNA-amplificatietest))

Uitkomstmaten

Sensitiviteit en Specificiteit (cruciaal)

Aantal patiënten dat een testadvies opvolgt, kosten voor de diagnostiek, aantal patiënten dat behandeld wordt na een positieve test, aantal partners dat geïnfecteerd raakt (belangrijk)

Tabel 3. Patiënt relevante consequenties

Uitkomstmaat

Consequenties voor arts/ zorgsysteem

Consequenties voor patiënt

Waardering/ prioriteit

Terecht positieven

Voorschrijven medicatie en voorlichting geven.

Patiënt krijgt terecht medicatie.

Cruciaal

Fout positieven

Onterecht voorschrijven van medicatie.

Patiënt krijgt onnodig medicatie. Draagt onnodig bij aan stijging antibioticaresistentie.

Cruciaal

Terecht negatieven

Patiënt geruststellen.

Geen medicatie nodig. Patiënt wordt terecht gerustgesteld.

Cruciaal

Fout negatieven

Onterecht patiënt geruststellen.

Patiënt krijgt onterecht géén medicatie, en wordt onterecht gerustgesteld. Kan consequenties hebben op verspreiding Chlamydia.

Cruciaal

Belasting van de test

POC-test en materiaal voor PCR kan afgenomen worden door arts en door patiënt zelf.

 

POC-test en materiaal voor PCR kan afgenomen worden door arts en door patiënt zelf. Belasting ook afhankelijk van type test: bijvoorbeeld urethra-swab of urinestraal.

 

Cruciaal

 

Belasting op middelen (kosten)

Afhankelijk van afspraken met zorgverzekeraar.

Kosten POC-test bij huisarts gaan net als PCR-test via laboratorium van het eigen risico van de patiënt af.

 

 

Methoden

Er is een systematische literatuurzoekactie naar SR’s en diagnostische onderzoeken uitgevoerd in Pubmed en Embase in oktober 2020.

Resultaten
Resultaat zoekactie

De zoekactie leverde 1 systematische review op naar point-of-care testen voor urogenitale Chlamydia trachomatis infectie bij niet-zwangere vrouwen en mannen. 120 Een aanvullende search na de zoekdatum van dit literatuuronderzoek (november 2019) leverde 3 aanvullende onderzoeken op. 121 122 123 De update van de search in februari 2022 leverde 2 reviews 124 125 en 2 andere onderzoeken op 126 127 waarvan de resultaten allen in lijn zijn met de beschreven onderzoeken en de aanbeveling in dit detail ondersteunen.

Onderzoekskarakteristieken

Grillo includeerde 19 onderzoeken met in totaal 13.676 patiënten (symptomatisch en asymptomatisch). In 2 van deze onderzoeken werden alleen mannen geïncludeerd, in 2 zowel mannen als vrouwen en in de overige onderzoeken alleen vrouwen. De gemiddelde leeftijd van de deelnemers in de onderzoeken was 27 jaar. De deelnemers werden voor het grootste deel via poliklinieken geworven. De onderzoeken vonden plaats in de Verenigde Staten, Azië, Oceanië, Europa en Afrika. Er werd een POC-test (urine, vaginale uitstrijk, of endocervicaal) en PCR (als gouden standaard) uitgevoerd door de arts. De verschillende soorten POC-testen waren: Chlamydia Rapid Test, Rapid Optical Immunoassay, Acon, ClearView, QuickVue, HandiLab-C, Biorapid en BioVei (allemaal antigeen-testen).

  • Garrett includeerde 247 vaginale uitstrijken van vrouwen (gemiddelde leeftijd 23 jaar; symptomatisch en asymptomatisch) die bij een SOA-poli in Zuid-Afrika kwamen. De Xpert CT/NG (NAAT) werd uitgezet tegen PCR als referentie.
  • Harding-Esch includeerde 392 mannen en 395 vrouwen (grootste deel jonger dan 34 jaar; symptomatisch en asymptomatisch) die bij 3 centra voor seksuele gezondheid kwamen in Engeland. De TwistDx (recombinase polymerase amplificatie (RPA) methode) werd uitgezet tegen NAAT als referentie; discrepanties werden opgelost met de GeneXpert CT/NG.
  • Van der Pol includeerde 1523 vaginale uitstrijken (mediane leeftijd vrouwen 27 jaar; symptomatisch en asymptomatisch) en 922 ‘first-catch’ urine-samples van mannen (mediane leeftijd mannen 29 jaar; symptomatisch en asymptomatisch) die bij 11 centra voor seksuele gezondheid kwamen in de Verenigde Staten. De resultaten van de POCT Binx Health (PCR) werden afgezet tegen NAAT als referentie.
Diagnostische testeigenschappen en patiëntrelevante uitkomstmaten

Zie tabel 4 en tabel 5 voor de samenvatting van de resultaten.

Tabel 4. Sensitiviteit en specificiteit POC-testen Chlamydia

Moet een POC-test (urine of vaginaal) gebruikt worden voor de diagnose van Chlamydia-infectie bij mannen en vrouwen met een vermoeden op Chlamydia-infectie?

Patiënten of populatie: mannen en vrouwen met een vermoeden op Chlamydia-infectie
Reference test: PCR-test laboratorium (NAAT)

Pooled sensitivity: 0.49 (95%-CI: 0.32 tot 0.67)
Pooled specificity: 0.97 (95%-CI: 0.94 tot 0.98)

Test resultaat

Number of results per 1.000 patients tested (95%-CI)

Aantal patiënten
(studies)

Certainty of the Evidence (GRADE)

Prevalentie 10%

Zoals gezien bij Grillo 2020 (% van geteste personen)

Prevalentie 16%

Zoals gezien bij RIVM 2019 (Centrum voor Seksuele Gezondheid)

Prevalentie 3%

Zoals gezien bij Heijne 2019 (jongeren 18-34 jaar)

Terecht positieven

49 (32 tot 67)

78 (51 tot 107)

15 (10 tot 20)

7810
(10)

⨁⨁◯◯
LAAG a,b

Fout negatieven

51 (33 tot 68)

82 (53 tot 109)

15 (10 tot 20)

Terecht negatieven

873 (846 tot 882)

815 (790 tot 823)

941 (912 tot 951)

7810
(10)

⨁⨁⨁◯
REDELIJK a

Fout positieven

27 (18 tot 54)

25 (17 tot 50)

29 (19 tot 58)

CI: Confidence interval a. toepasbaarheidsproblemen / b. Heterogeniteit in resultaten

Tabel 5. Sensitiviteit en specificiteit POC-testen Chlamydia

Moet POC-test (endocervicaal) gebruikt worden voor de diagnose van Chlamydia-infectie bij vrouwen met een vermoeden op Chlamydia-infectie?

Patiënten of populatie: mannen en vrouwen met een vermoeden op Chlamydia-infectie
Reference test: PCR-test laboratorium (NAAT)

Pooled sensitivity: 0.48 (95%-CI: 0.41 tot 0.56)
Pooled specificity: 0.99 (95%-CI: 0.97 tot 0.99)

Test resultaat

Number of results per 1.000 patients tested (95%-CI)

Aantal patiënten
(studies)

Certainty of the Evidence (GRADE)

Prevalentie 10%

Zoals gezien bij Grillo 2020 (% van geteste personen)

Prevalentie 16%

Zoals gezien bij RIVM 2019 (Centrum voor Seksuele Gezondheid)

Prevalentie 3%

Zoals gezien bij Heijne 2019 (jongeren 18-34 jaar)

Terecht positieven

48 (41 tot 56)

77 (66 tot 90)

14 (12 tot 17)

7088
(11)

⨁⨁◯◯
LAAG a,b

Fout negatieven

52 (44 tot 59)

83 (70 tot 94)

16 (13 tot 18)

Terecht negatieven

891 (873 tot 891)

832 (815 tot 832)

960 (941 tot 960)

7088
(11)

⨁⨁⨁◯
REDELIJK a

Fout positieven

9 (9 tot 27)

8 (8 tot 25)

10 (10 tot 29)

CI: Confidence interval. a. toepasbaarheidsproblemen / b. heterogeniteit in resultaten

Tabel 6. Sensitiviteit en specificiteit verschillende POC-testen Chlamydia (uit Grillo 2020)

Test

(allemaal antigeen testen)

Aantal participanten (aantal onderzoeken)

Mediane prevalentie Chlamydia (range)

Sensitiviteit
(95%-BI)

Of range (bij laag aantal onderzoeken)

Specificiteit
(95%-BI)

Of range (bij laag aantal onderzoeken)

Chlamydia Rapid Test

4142 (6)

15 (8-31)

0,64 (0,47 – 0,78)

0,97 (0,95 – 0,98)

Rapid Optical Immunoassay

2366 (4)

15 (9-28)

0,54 (0,42 – 0,66)

0,98 (0,98 – 0,99)

Acon (Duo)

927 (3)

10 (9-12)

Range: 0,23-1,00

Range: 0,91-0,94

Clearview

2384 (3)

15 (13-19)

Range: 0,50-0,53

Range: 0,98-1,00

QuickVue

1627 (3)

9 (7-11)

Range: 0,25-0,55

Range: 0,99-1,00

HandiLab-C

(enzymati. test)

866 (2)

17 (11-23)

Range: 0,19-0,22

Range: 0,88-0,89

Biorapid

763 (1)

11

0,17 (0,09-0,26)

0,94 (0,91-0,95)

BioVei

76 (1)

17

0,54 (0,25-0,81)

0,51 (0,38-0,64)

Chlamydia Test Card

276 (1)

9

0,62 (0,42-0,81)

1,00 (0,98-1,00)

Tabel 7. Gegevens van de 3 RCT’s gepubliceerd ná Grillo 2020

RCT (test)

Aantal participanten

Prevalentie

Sensitiviteit
(95%-BI)

Specificiteit
(95%-BI)

Garrett ’19

(Xpert CT/NG - NAAT)

247 vrouwen

15 (11-19)

1,00 (1,00-1,00)

0,98 (0,96-1,00)

Harding ’19

(TwistDx –

RPA)

392 mannen

395 vrouwen

9

7

0,94 (0,81-0,99)

1,00 (0,88-1,00)

1,00 (0,98-1,00)

1,00 (0,99-1,00)

Van der Pol ’20

(Binx Health - PCR)

922 mannen

1523 vrouwen

13

9

0,93 (0,86-0,96)

0,96 (0,91-0,98)

0,99 (0,98-1,00)

0,99 (0,98-1,00)

 

Kwaliteit van bewijs is redelijk voor deze 3 RCT’s; afwaardering in verband met onduidelijk of de populatie te vergelijken is met een eerstelijns populatie in Nederland (indirect bewijs).

Conclusies

Diagnostische testeigenschappen

  • POC-testen zoals beschreven in de review van Grillo 2020 hebben een lage sensitiviteit (kwaliteit van bewijs is laag);
  • POC-testen zoals beschreven in de review van Grillo 2020 hebben een hoge specificiteit (kwaliteit van bewijs is redelijk);
  • POC-testen zoals beschreven in RCT’s ná de review van Grillo 2020 hebben een hoge sensitiviteit (kwaliteit van bewijs is redelijk);
  • POC-testen zoals beschreven in RCT’s ná de review van Grillo 2020 hebben een hoge specificiteit (kwaliteit van bewijs is redelijk);
  • Er werden geen onderzoeken gevonden die effecten (aantal patiënten dat een testadvies opvolgt, kosten voor de diagnostiek, aantal patiënten dat behandeld wordt na een positieve test, of aantal partners dat besmet raakt) als uitkomstmaat hadden.

Van bewijs naar aanbeveling

Voor- en nadelen

Voordeel: sneldiagnostiek door middel van POC-testen kan in de huisartsenpraktijk ervoor zorgen dat mensen zich mogelijk sneller laten testen, en chlamydia vaker en eerder wordt opgespoord. POC-testen zijn daarnaast gemakkelijk verkrijgbaar en thuis uit te voeren en mogelijk laagdrempeliger dan huisartsenbezoek.

Er is veel onderzoek gedaan naar de sensitiviteit en specificiteit van POC-testen met betrekking tot Chlamydia; de specificiteit van POC-testen lijkt hoog te zijn, de sensitiviteit (in de periode voor 2019) echter laag (antigeen-testen). In de periode ná 2019 lijkt de sensitiviteit hoger te worden (zie RCT’s die na de review van Grillo zijn gepubliceerd). Dit komt doordat dit testen zijn met de duurdere en meer betrouwbare NAAT/PCR methode.

Nadeel: als patiënten POC-testen doen zonder tussenkomst van de huisarts ontbreekt de soa-anamnese en voorlichting door de huisarts. Andere soa’s kunnen worden gemist. Voorlichting over voorkómen van ziekte of partnerwaarschuwing kan verminderd zijn. Het is moeilijk uitspraak te doen over de betrouwbaarheid van POC-testen in het algemeen door de heterogeniteit van beschikbare testen. Er zijn testen beschikbaar waar onvoldoende betrouwbare literatuur over te vinden is. Bij testen met een lage sensitiviteit zal bevestiging nodig zijn door middel van PCR-diagnostiek, waardoor de patiënt met dubbele diagnostiek en dus dubbele kosten wordt belast. POC-test chlamydia kijkt alleen maar naar chlamydia, bij noodzaak tot uitgebreidere soa-diagnostiek moeten er dus POC-tests voor meerdere soa beschikbaar zijn of er moet alsnog materiaal naar een laboratorium opgestuurd worden.

Kwaliteit van bewijs

De kwaliteit van bewijs is laag en redelijk. Er werd afgewaardeerd in verband met onzekerheid van de toepasbaarheid van de resultaten in de praktijk, indirect bewijs (populatie in onderzoeken niet precies hetzelfde als eerstelijns populatie in Nederland) en heterogeniteit in de resultaten.

Waarden en voorkeuren van patiënten

Patiënten willen graag een betrouwbare uitkomst van een test en een snelle uitslag.

Bij POC-tests hoeft er geen materiaal naar een laboratorium gestuurd te worden, hiermee is het gemakkelijker om anoniem te testen. Zelfafname is zowel bij POC-testen als bij PCR-testen mogelijk, met of zonder tussenkomst van een huisarts. Sommige POC-tests gaan via een swab van de urinebuis, diagnostiek middels testen van urine is prettiger voor de patiënt.

Kosten

Er zijn veel verschillende POC-testen. Er komen ook steeds nieuwe testen bij. De kosten variëren sterk (meeste prijzen op internet tussen de € 15 à € 40,-, gegevens maart 2020). Een NAAT/PCR-test chlamydia kost ongeveer € 30,- (maart 2020).

Een apparaat om de meer betrouwbare NAAT/PCR-testen mee te doen is momenteel (2021) vanwege kosten niet geschikt voor een huisartsenpraktijk.

Aanvaardbaarheid

Het is aanvaardbaar om een point-of-care test uit te voeren.

Haalbaarheid

Indien een huisarts POC-testen aanschaft dan is het haalbaar om de testen uit te voeren.

Waarom deze aanbeveling?

Momenteel zijn de POC-tests voor chlamydia onvoldoende betrouwbaar voor gebruik in de huisartsenpraktijk. Als een patiënt zelf met de uitslag van een chlamydiatest komt is het raadzaam om te vragen of het om een zelftest gaat of om een zelf-afnametest waarbij diagnostiek bij een gecertificeerd laboratorium is gedaan. Bij POC-testen is het advies de diagnostiek in de eerste lijn te herhalen. Bij zelf-afname testen met diagnostiek bij een gecertificeerd laboratorium is dit niet nodig.

Materiaalafname diagnostiek chlamydia

Chlamydia trachomatis wordt aangetoond met amplificatietechnieken; in de praktijk wordt vooral de nucleïnezuur-amplificatietest (NAAT) zoals de polymerase chain reaction (PCR) gebruikt. Voordelen van de PCR zijn het gemak bij afname (eventueel te combineren met PCR op gonorroe), gemakkelijk transport en goede kwaliteit van de test.

Er is weinig literatuur over het beste moment van testen na risicocontact. Op basis van consensus wordt gekozen voor een termijn van 14 dagen.

Vrouwen

Blake et al. onderzochten de kosteneffectiviteit van chlamydiascreeningstrategieën gebruik makend van verschillende methoden van monsterafname: cervix swabs, urine en zelf afgenomen vaginale swabs (n = 324 vrouwen). De prevalentie van chlamydia was 11,1%. De sensitiviteit van de Aptima Combo 2 (PCR) test voor detectie van chlamydia was respectievelijk 97,2%, 91,7% en 91,7% voor de vaginale swab, urine en cervicale uitstrijk. Van de vrouwen gaf 46% de voorkeur aan de vaginale swab, 29% aan de cervicale uitstrijk en 25% aan onderzoek van de urine. 80,9% van de vrouwen vond het afnemen van de vaginale swab gemakkelijk. Daarnaast was de vaginale swab het meest kosteneffectief. 128

In een multicenteronderzoek van Schachter et al. (n = 2517 asymptomatische vrouwen; leeftijd 15 tot 25 jaar) was de sensitiviteit van een vaginale wat met 93% groter dan van een cervicale uitstrijk met 91%, eerste-straalsurine met 80,6% en een cervicale uitstrijk met 83,5%. De specificiteit was > 99%. 129

In een ander onderzoek van Schachter et al. (n = 1464 vrouwelijke patiënten van gynaecologische poliklinieken en soa-poliklinieken) werd van alle vrouwen een eerste-straalsurine, een door de patiënte zelf afgenomen vaginale swab, een door de arts afgenomen vaginale swab en een endocervicale swab afgenomen. Er hadden 180 vrouwen een chlamydia-infectie, 78 vrouwen een gonorroe-infectie. De sensitiviteit en specificiteit van een door de vrouw zelf afgenomen swab was respectievelijk 98,3% en 96,5%; van een door de arts afgenomen swab was dat respectievelijk 97,2% en 95,2%, voor chlamydia. Als een eerste-straalsurine positief was voor een chlamydia-infectie, was > 94% van de overeenkomstige vaginale swabs dat ook. Positieve endocervicale swabs stemden minder vaak overeen (> 90%). Met vaginale swabs werden meer patiënten opgespoord dan met eerste-straalsurine (171 versus 196 patiënten). 130

In een onderzoek van Schoeman et al. (n = 3973 vrouwen ≥ 16 jaar die een soa-test wilden laten doen) was de sensitiviteit van de zelfafgenomen vulvovaginale swab significant hoger dan die van de endocervicale swab (97% (95%-BI 95% tot 98%) versus 88% (85% tot 91%), p < 0,00001); de specificiteit was 99,9% en 100%. Dit gold zowel voor vrouwen met symptomen passend bij een soa (sensitiviteit vaginale swab 97% (93% tot 98%) versus 88% (83% tot 92%) voor de endocervicale swab, p = 0,0008), als voor vrouwen zonder symptomen (97% (94% tot 99%) versus 89% (84% tot 93%), p = 0,002). Bij vrouwen met symptomen zou met afname van een endocervicale swab in plaats van een vulvovaginale swab, 9% van de infecties gemist zijn. 131 Ook andere onderzoeken en reviews hadden als resultaat dat de vaginale swab even betrouwbaar of betrouwbaarder is dan de endocervicale swab en eerste-straalsurine. 132 133 134 135

Mannen

Van der Pol et al. onderzochten een test voor chlamydia-infectie en gonorroe bij 2109 patiënten met of zonder klachten. Bij vrouwen waren de testresultaten voor het aantonen van chlamydia in materiaal van cervix of urethra beter dan uit de urine. Bij mannen was de test op urine sensitiever dan op materiaal afgenomen uit de urethra (93,1% versus 92,5%) maar minder specifiek (93,8% versus 96,4%). 136

Serologische diagnostiek naar Chlamydia trachomatis heeft voor de huisarts alleen een plaats bij fertiliteitsproblemen (zie de NHG-Standaard Subfertiliteit).

Conclusie

Bij vrouwen is een PCR van de vaginale swab betrouwbaarder dan een PCR van door de huisarts afgenomen materiaal van cervix en urethra, en veel betrouwbaarder dan onderzoek van de urine. De zelfafgenomen vaginale swab lijkt zelfs iets beter dan een door de arts afgenomen vaginale swab. De (zelfafgenomen) vaginale swab is daarmee de eerste keus voor diagnostiek bij vrouwen. Bij mannen is onderzoek van eerste-straalsurine even goed gebleken als de urethrale swab. Urinemonsters zijn makkelijk te verkrijgen, veroorzaken geen ongemak en zijn daarom te verkiezen boven de urethrale swab. De patiënt mag voor afname ten minste één uur niet geplast hebben.

Evaluatie
Naar Samenvatting ›
  • Stel de diagnose rectale of urogenitale chlamydia bij een positieve NAAT/PCR. 
  • Stel de diagnose LGV als de LGV-test positief is.
  • Bij een negatieve test én klachten, en risicocontact < 2 weken bij afname; test opnieuw na 2 weken.

Neisseria gonorrhoeae

Naar Samenvatting ›
Aanvullend onderzoek
Naar Samenvatting ›
  • NAAT/PCR is de test van eerste keus. 
  • Een kweek met resistentiebepaling is een tweede optie, mits het materiaal snel op het microbiologisch laboratorium afgeleverd kan worden.
  • De testuitslagen zijn betrouwbaar als het materiaal ≥ 2 weken na een risicocontact wordt afgenomen.
  • Als de klachten < 2 weken na een risicocontact ontstaan, kan de test worden uitgevoerd, maar moet deze bij een negatief testresultaat worden herhaald ten minste 2 weken na het risicocontact.
  • Verricht bij een bewezen gonorroe-infectie ook een kweek met resistentiebepaling, vanwege de mogelijkheid van een multiresistente gonokok, of ga de uitslag na als er al een kweek is uitgevoerd, en stem het beleid hierop af.
Details
Aanvullend onderzoek gonorroe

Neisseria gonorrhoeae wordt aangetoond met amplificatietechnieken; in de praktijk wordt vooral de nucleïnezuur-amplificatietest (NAAT) zoals de polymerase chain reaction (PCR) gebruikt. Voordelen van de PCR zijn het gemak bij afname (eventueel te combineren met PCR op Chlamydia trachomatis), gemakkelijk transport en goede kwaliteit van de test. Nadeel is dat er geen resistentiebepaling mogelijk is.
Een kweek op Neisseria gonorrhoeae is tweede keus. Verricht een kweek op Neisseria gonorrhoeae met resistentiebepaling bij aanhoudende klachten na gerichte behandeling van gonorroe. Bij symptomatische patiënten, dat wil zeggen patiënten met exsudaat, is een kweek op Neisseria gonorrhoeae naast NAAT/PCR op Neisseria gonorrhoeae en Chlamydia trachomatis te overwegen; dan is resistentiebepaling mogelijk, wat de therapiekeuze verruimt. De noodzaak voor een kweek is evenwel beperkt, indien de richtlijn ten aanzien van therapie wordt gevolgd (dan is de kans op resistentie beperkt). Een nadeel aan kweken is dat het afgenomen materiaal binnen zes uur op het laboratorium moet worden verwerkt.

Er is weinig literatuur over het beste moment van testen na risicocontact. Op basis van consensus wordt gekozen voor een termijn van 14 dagen. 137

Evaluatie
Naar Samenvatting ›
  • Stel de diagnose Neisseria gonhorrhoeae bij een positieve NAAT/PCR of gonorroekweek.
  • Bied bij een positieve test een hiv-test aan (gonorroe is een hiv-indicatorziekte).

Syfilis (treponema pallidum)

Naar Samenvatting ›
Aanvullend onderzoek
Naar Samenvatting ›
  • Bij syfilis wordt serologisch onderzoek gedaan in de vorm van de Treponema Pallidum Haemagglutination Assay (TPHA) of de Treponema Pallidum Particle Agglutination Assay (TPPA); deze worden 3 weken tot 3 maanden na besmetting positief.
  • De testuitslagen zijn betrouwbaar als het materiaal ≥ 3 maanden na een risicocontact wordt afgenomen.
  • Als de klachten < 3 maanden na een risicocontact ontstaan, kan het bloedonderzoek wel worden uitgevoerd, maar moet het bij een negatief testresultaat worden herhaald na de windowfase.
  • Een positieve testuitslag moet worden bevestigd door een Fluorescent Treponemal Antibody Absorptiontest (FTA-ABS) of een immunoblot.
  • De Venereal Disease Research Laboratory (VDRL)-test is een titerbepaling die inzicht geeft in de ziekteactiviteit bij syfilis en wordt ingezet om de antibiotische therapie te monitoren.
  • Bij een ulcus wordt naast bloedonderzoek ook NAAT/PCR op een ulcusuitstrijk verricht. Verwijs, indien deze diagnostiek niet beschikbaar is op korte termijn naar een dermatoloog. 
Details
Aanvullend onderzoek syfilis

Henquet en De Vries beschrijven in een overzichtsartikel de verschillende serologische tests voor de diagnostiek van syfilis. 138 De Treponema pallidum-haemagglutination assay (TPHA) is de test voor de eerste screening. Vals-positieve uitslagen komen voor bij diverse klinische aandoeningen zoals auto-immuunziekten en andere treponematosen. Daarom wordt na een positieve TPHA-test ter bevestiging van de diagnose de fluorescentie-Treponema-antistoffen-absorptietest (FTA-ABS-test) gedaan. Beide tests worden ongeveer 3 weken na besmetting positief; ook na behandeling blijven ze tientallen jaren tot levenslang positief − een zogenaamd serologisch litteken.

De venereal disease research laboratory test (VDRL) is een test die een uitslag geeft in de vorm van een titer. Het verloop van deze titer wordt bij de behandeling van een vastgestelde syfilitische infectie gebruikt om het beloop te vervolgen. De VDRL wordt 4 tot 5 weken na besmetting positief; de titer stijgt de eerste maanden en daalt na jaren weer. Na succesvolle behandeling van een primaire syfilis daalt de titer in 3 maanden 4-voudig. De rapid plasma reagin (RPR)-test is een variant op de VDRL.

Bruisten et al. onderzochten de waarde van aanvullende diagnostiek bij 372 patiënten die vanwege een genitaal ulcus een soa-polikliniek bezochten. 139 Bij 9 patiënten was serologie (nog) negatief, terwijl met NAAT/PCR Treponema pallidum werd aangetoond. De auteurs concluderen dat vroeg in de infectie NAAT/PCR-diagnostiek informatiever is dan serologie.

Evaluatie
Naar Samenvatting ›

Stel de diagnose bij:

  • Positieve NAAT/PCR op ulcusmateriaal.
  • Positieve TPPA/TPHA en FTA-ABS of immunoblot, indien deze niet het gevolg zijn van een in het verleden behandelde syfilis (‘serologisch litteken’).
  • Bied bij een positieve test een hiv-test aan (syfilis is een hiv-indicatorziekte).

Hepatitis B

Naar Samenvatting ›
Aanvullend onderzoek
Naar Samenvatting ›

Laat serologisch onderzoek doen bij een vermoeden van besmetting met hepatitis B-virus (zie NHG-Standaard Virushepatitis en andere leveraandoeningen). 

Evaluatie
Aanvullend onderzoek
Naar Samenvatting ›
  • Laat serologisch onderzoek verrichten op antistoffen tegen hiv en het p24-antigeen (combotest).
  • Windowfase: met de huidige tests is een acute hiv-infectie meestal binnen enkele weken na blootstelling aantoonbaar. Voor het (zo goed als zeker) uitsluiten van een hiv-infectie houdt men 12 weken aan. Gezien het belang van vroegtijdige behandeling kan bij risico op hiv gekozen worden voor een test 4 weken na blootstelling, gevolgd door een test na 12 weken. Bij symptomen die passen bij een acute hiv-infectie kan gelijk getest worden. Bij gebruik van PEP of PREP kan de windowfase tot 6 maanden verlengd zijn.
  • Bij een eerste positieve uitslag verricht het laboratorium een confirmatietest; in dat geval is afname van een tweede monster aan te raden om verwisseling uit te sluiten.
  • Overleg bij vermoeden van een acute hiv-infectie met een gespecialiseerd laboratorium of een hiv-RNA-bepaling nog zinvol is; deze bepaling van de viral load is nog iets eerder positief dan de combotest.
  • We bevelen het gebruik van point-of-care testen in de huisartsenpraktijk niet aan.
Details
Windowfase hiv-diagnostiek

De windowfase is de periode tussen infectie en het aantonen van antilichamen dan wel p24-antigeen. Antilichamen tegen hiv worden vanaf drie à zes weken na infectie aantoonbaar. Een hiv-infectie kan pas met (bijna volledige) zekerheid worden uitgesloten wanneer er drie maanden na het contact waarover iemand zich zorgen maakt geen antilichamen worden gevonden. P24-antigeen is eerder in het bloed aantoonbaar dan antilichamen, gemiddeld al na 2 weken. Na 4 weken neemt de hoeveelheid p24-antigeen af. 99% van de infecties is zichtbaar binnen 44 dagen (iets meer dan 6 weken). 140 Postexpositiebehandeling en waarschijnlijk ook het gebruik van PrEP kan het optreden van seroconversie vertragen tot 6 maanden. 141 142

Vals-negatieve uitslagen komen vooral voor als gevolg van testen in de windowfase. Alle positieve uitslagen dienen te worden bevestigd met een confirmatietest om vals-positieve uitslagen uit te sluiten.
Er blijft dus een windowfase tijdens de acute hiv-infectie, waar (nog) geen virus en (nog) zeker geen antistoffen aantoonbaar zijn. Gemiddelden zijn niet voorspellend voor het individu. Dat is ook de reden dat de windowfase nog steeds ruim wordt genomen: in Nederland 3 maanden bij een soa-consult of seksaccidenten en 6 maanden bij prikaccidenten. Een andere reden is dat indien postexpositieprofylaxe (PEP) wordt verstrekt en er ondanks deze PEP toch een hiv-infectie doorbreekt, het verschijnen van virus en antistoffen in het bloed aanzienlijk vertraagd kunnen worden. Hetzelfde geldt waarschijnlijk voor het gebruik van PREP.

Tijdens een acute infectie is de hoeveelheid virus erg hoog en daarmee ook de transmissiekans naar derden. De meeste hiv-infecties worden overgebracht tijdens deze hoog-viraemische acute fase. Aandacht voor acute infecties is dan ook van belang. Een patiënt dient geïnformeerd te worden dat indien er na een risicocontact acute verschijnselen van een hiv-infectie zijn (griepachtig beeld), hij zich moet melden voor een hiv-test en niet moet wachten tot de 3 maanden voorbij zijn om een hiv-infectie uit te sluiten. Dit is ook de reden dat sommige landen de windowfase verkort hebben en het advies tot hertest na 2 tot 6 weken geven en dan nog eens na 3 maanden.

Omdat er niet altijd slechts een eenmalig risicocontact is geweest, maar vaak in het verleden ook risico-exposities zijn geweest is de strategie van de soa-poliklinieken om doel- en risicogroepen bij presentatie meteen al te testen op soa inclusief hiv en deze tests na 3 maanden te herhalen.

Point-of-care-test hiv

Samenvatting van bewijs

Achtergrond

Diagnostiek naar hiv gebeurt momenteel via serologisch onderzoek verricht op antistoffen tegen hiv en het p24-antigeen (combotest). Sneldiagnostiek door middel van POC-testen kan in de huisartsenpraktijk ervoor zorgen dat mensen zich mogelijk sneller laten testen. De vraag is hoe betrouwbaar deze sneltesten zijn.

Uitgangsvraag

Is een point-of-care (POC)-test op hiv aan te bevelen boven de combotest (antistoffen tegen hiv en het p24-antigeen) voor het vaststellen van een hiv-infectie?

Zie de PICO tabel.

PICO

Patiënten

Patiënten met vermoeden hiv-infectie

Index test

Point-of-care test hiv (bloed (vingerprik) of speeksel)

Referentie test

Regulier labonderzoek (serologie)

Uitkomstmaten

Sensitiviteit en Specificiteit (cruciaal)

Aantal patiënten dat een testadvies opvolgt, kosten voor de diagnostiek, aantal patiënten dat behandeld wordt na een positieve test, aantal partners dat besmet raakt (belangrijk)

 

Tabel 8. Patiënt relevante consequenties

Uitkomstmaat

Consequenties voor arts/zorgsysteem

Consequenties voor patiënt

Waardering/prioriteit

Terecht positieven

Voorschrijven medicatie.

Patiënt krijgt medicatie.

Cruciaal

Fout positieven

Onterecht voorschrijven van medicatie.

Patiënt krijgt onnodig medicatie.

Cruciaal

Terecht negatieven

Patiënt geruststellen.

Geen medicatie nodig.

Cruciaal

Fout negatieven

Onterecht patiënt geruststellen.

Patiënt krijgt onterecht géén medicatie, en wordt onterecht gerustgesteld. Kan consequenties hebben op verspreiding hiv.

Cruciaal

Belasting van de test

Materiaal voor regulier labonderzoek moet afgenomen worden door arts of verpleegkundige.

 

Het is prettiger om laagdrempelig een test bij de huisarts te laten doen dan dat er bloed voor geprikt moet worden.

 

Cruciaal

 

Belasting op middelen (kosten)

Afhankelijk van afspraken met zorgverzekeraar.

Bij POC-testen zonder tussenkomst van huisarts zijn de kosten volledig voor de patiënt zelf.

 

 
Methoden

Er is een systematische literatuurzoekactie naar SR’s en diagnostische onderzoeken uitgevoerd in Pubmed en Embase in oktober 2020.

Resultaten
Resultaat zoekactie

De zoekactie leverde 1 systematisch literatuuronderzoek op naar hiv snel-testen (point-of-care testen) versus vierde-generatie enzym immuno-assays (EIA) antilichaam/p24 antigeen testen of hiv RNA-testen (NAAT). 143 Een aanvullende search na de zoekdatum van dit literatuuronderzoek (juli 2015) leverde 11 aanvullende onderzoeken op. 144 145 146 147 148 149 150 151 152 153 154

De update van de search in februari 2022 leverde 1 aanvullend onderzoek op 155 waarvan de resultaten in lijn zijn met de beschreven onderzoeken en de aanbeveling in dit detail ondersteunen.

Onderzoekskarakteristieken

Tan includeerde 18 onderzoeken met in totaal 110.122 hiv sneltest-resultaten. Negen onderzoeken waren uitgevoerd in ‘hoog inkomen’ landen (onder andere Verenigde Staten, Verenigd Koninkrijk, Australië) en 9 in ‘laag inkomen’ Afrikaanse landen (onder andere Malawi, Swaziland, Tanzania, Mozambique, Burkina Faso, Nigeria). De gemiddelde leeftijd van de deelnemers in de onderzoeken wordt niet genoemd. Vijf onderzoeken includeerden populaties met meer dan 50% ‘men who have sex with men’ (MSM) en 12 onderzoeken werden uitgevoerd in seksuele gezondheidsklinieken of screeningsklinieken. In twee studies werden alleen vrouwen geïncludeerd (zwangere vrouwen in een zwangerschapskliniek en jonge vrouwen die werken in de voedingsindustrie). Eén onderzoek screende patiënten met koorts op hiv. Dertien van de 18 onderzoeken gebruikten als hiv snel-test de hiv-antilichaam snel-test en vijf onderzoeken gebruikten de ‘Determine Combo hiv antilichaam/p24 antigeen’ snel-test. Uitkomstmaten in het systematisch literatuuronderzoek: sensitiviteit (in totaal en vergeleken met 4e generatie EAI of NAAT apart, en ook onderverdeeld in hoog en laag inkomen landen).

Voor de aanvullende onderzoeken: zie tabel 12.

Er werden geen onderzoeken gevonden naar het effect van POCT-gebruik (aantal patiënten dat een testadvies opvolgt, kosten voor de diagnostiek, aantal patiënten dat behandeld wordt na een positieve test, aantal partners dat besmet raakt).

Diagnostische testeigenschappen en patiëntrelevante uitkomstmaten

Zie tabellen 9, 10 en 11 voor de samenvatting van de resultaten.

Tabel 9. Sensitiviteit en specificiteit POC-testen hiv

Is een hiv snel-test (POCT) aan te bevelen voor de diagnose van hiv bij patiënten in de eerste lijn?

Patiënten of populatie: patiënten in de eerste lijn

Reference test: EIA of NAAT

Pooled sensitivity: 0.94 (95%-CI: 0.88 tot 0.97)

Pooled specificity: 1.00 (95%-CI: 0.99 tot 1.00)

Testresultaat

Number of results per 1.000 patients tested
(95%-CI)

Aantal patiënten
(studies)

Certainty of the Evidence (GRADE)

Prevalentie 11,5%

Zoals gezien bij Tan 2016 (% van geteste personen)

Prevalentie 0,1%

Zoals gezien in HIV Monitoring Report 2019 156

Terecht positieven

108 (101 tot 112)

1 (1 tot 1)

110122
(18)

⨁⨁◯◯
LAAG a,b

Fout negatieven

7 (3 tot 14)

0 (0 tot 0)

Terecht negatieven

883 (881 tot 884)

997 (994 tot 998)

110122
(18)

⨁⨁◯◯
LAAG a,b

Fout positieven

2 (1 tot 4)

2 (1 tot 5)

CI: Confidence interval / a. Wanneer er meerdere snel-testen werden gedaan, was het niet duidelijk of de aflezer geblindeerd was voor de resultaten van de verschillende snel-testen bij 1 persoon / b. Heterogeniteit resultaten > 60%

Tabel 10. Sensitiviteit hiv snel-testen subgroepen 143

Vergeleken met

Totaal (95%-BI)

(n schattingen uit de studies)

Hoog inkomen landen (95%-BI)

(n schattingen uit de studies)

Laag inkomen landen (95%-BI)

(n schattingen uit de studies)

EIA of NAAT

 

85,7% (81,9-88,9) (15)

97,7% (95,2-98,9) (14)

EIA

94,5% (87,4-97,7) (7)

88,2% (80,0-93,4) (4)

98,8% (96,5-99,6) (3)

NAAT

93,7% (88,7-96,5) (22)

85,2% (80,4-89,0) (11)

97,4% (94,1-98,9) (11)

Soort hiv snel-test

(vergeleken met EIA of NAAT)

Hoog inkomen landen (95%-BI) (n schattingen) Laag inkomen landen (95%-BI) (n schattingen)
Speeksel 82,1% (78,0-85,6) (5) (0)
Vingerprik 87,0% (82,1-90,7) (10) (0)

Tabel 11. Specificiteit HIV snel-testen 143

Vergeleken met

Totaal (95%-BI)
(n schattingen uit de studies)

Hoog inkomen landen (95%-BI)

Laag inkomen landen (95%-BI)

EIA of NAAT

99,8% (99,5-99,9) (23)

Geen info

Geen info

EIA

99,6% (99,4-99,7) (7)

Geen info

Geen info

NAAT

98,1% (97,9-98,2) (16)

Geen info

Geen info

 

De auteurs van de review  143 geven zelf als mogelijke verklaring voor het verschil tussen hoog en laag inkomen landen dat er in de populaties van de hoog inkomen landen een groter deel acute hiv-infecties (nog zonder antilichamen in het bloed) betrof en dat deze populaties voornamelijk MSM mannen waren, terwijl in de laag inkomen landen de populatie minder specifiek geselecteerd was.

Tabel 12. Gegevens van de 11 onderzoeken met betrekking tot hiv sneltesten gepubliceerd ná Tan 2016 143

Artikel

Testen

(hiv sneltest/POCT versus referentie)

Aantal participanten/
samples

Prevalentie

Sensitiviteit (95%-BI)

Specificiteit (95%-BI)

Van Tienen, 2018, NL
(niet full tekst) 144

Alere HIV-1/2 Antigen/Antibody Combo

versus PCR

89 frozen samples

(allemaal positief)

n.v.t.

92%

n.v.t.

Meulbroek, 2018, Spanje 145

Alere Determine™ HIV-1/2 Ag/Ab Combo and Alere™ HIV Combo) versus POC PCR-test (Xpert® HIV-1 Qual)

11.455 testen van 7163 patiënten (hiv kliniek)

249/11455 = 2,2%

90%

n.v.t.

Stafylis, 2017, USA 146

Alere Determine HIV-1/2 Combo and the Standard Diagnostics BIOLINE HIV Ag/Ab Combo

versus EIA + RNA detection

133 frozen samples (97 pos. en 36 neg.)

n.v.t.

Alere: 95%

Bioline: 91%

Alere:

100%

Bioline: 100%

Fitzgerald, 2017, UK (niet full tekst) 147

Alere Determine HIV-1/2 Ag/Ab Combo

versus ?

?

n.v.t.

88%

100%

Stekler, 2016, USA 148

Performance of Determine Combo and other point-of-care HIV tests versus NAAT

3438 Seattle MSM

140/3438 = 4,1%

Det. Cm: 85%

INSTI: 73%

UniGld: 85%

OraQ fingr: 78%

OraQ oral: 75%

Allemaal: 100%

Peters, 2016, USA 149

HIV Ag/Ab combination assay (OraQuick of Clearview) versus RNA testing

86.836

1158 / 86.836 = 1,3%

80%

100%

Allan-Blitz, 2018, USA, Peru (niet full tekst) 150

SD BIOLINE HIV/Syphilis Duo, Republic of Korea, and First Response HIV 1+2/Syphilis Combo, India

versus ELISA

283 samples

34%

98%

?

Black, 2016, Zuid-Afrika, Australië (niet full tekst) 151

SD Bioline HIV/Syphilis Duo test

versus GenScreen HIV 1/2

249 female sex workers

187 / 249 = 75%

99%

100%

Dare-Smith, 2016, Australië 152

Quality assuring HIV point of care testing versus gewone methode

962 (vingerprik)

n.v.t.

Anti-body: 99%

Anti-gen: 100%

Anti-b: 97%

Anti-g: 98%

Meggi, 2017, Mozambique 153

LYNX p24 Antigen test

versus NAAT

879 (HIV exposed kinderen < 18 maanden)

n.v.t.

72%

100%

Ran, 2017, China 154

peroxide test strip (PTS)-based enzyme-linked immunosorbent assay (ELISA) versus klinische diagnose (Roche electrochemical immunoassay)

10

8 /10 = 80%

100%

100%

 

Kwaliteit van bewijs is laag voor het merendeel van deze aanvullende onderzoeken; afwaardering in verband met onduidelijkheid of de populatie te vergelijken is met een eerstelijns populatie in Nederland (indirect bewijs).

Conclusies
Diagnostische testeigenschappen
  • Hiv snel-testen zoals beschreven in de review van Tan 2016 hebben een sensitiviteit van rond de 86% in hoog inkomen landen en rond de 98% in laag inkomen landen (kwaliteit van bewijs is laag);
  • Hiv snel-testen zoals beschreven in de review van Tan 2016 hebben een hoge specificiteit (> 99%) (kwaliteit van bewijs is redelijk);
  • Hiv snel-testen zoals beschreven in onderzoeken ná de review van Tan 2016 hebben een sensitiviteit van 72 – 100% (kwaliteit van bewijs is redelijk);
  • Hiv snel-testen zoals beschreven in onderzoeken ná de review van Tan 2016 hebben een specificiteit van 100% (kwaliteit van bewijs is redelijk);
  • Er werden geen onderzoeken gevonden die effecten van snel-testen (aantal patiënten dat een testadvies opvolgt, kosten voor de diagnostiek, aantal patiënten dat behandeld wordt na een positieve test, of aantal partners dat besmet raakt) als uitkomstmaat hadden.

Van bewijs naar aanbeveling

Voor- en nadelen

Voordeel: sneldiagnostiek door middel van POC-testen zou er mogelijk voor kunnen zorgen dat mensen in de huisartsenpraktijk zich sneller laten testen, en dat hiv dus vaker en eerder wordt opgespoord.

Nadeel: de specificiteit van POC-testen lijkt wel hoog te zijn (> 99%), maar de sensitiviteit (range van 70-100%) is veel lager dan de huidige 4e generatie combotest (EIA/NAAT). De sensitiviteit en specificiteit van EIA en NAAT zijn beide nagenoeg 100%, en dus veel betrouwbaarder. Als patiënten POC-testen doen zonder tussenkomst van de huisarts ontbreekt bovendien de soa-anamnese en voorlichting door de huisarts. Er is daarnaast geen zicht op de correcte uitvoering van de test. Andere soa kunnen dan worden gemist, net als voorlichting over voorkómen van ziekte of partnerwaarschuwing of overwegingen om Prep voor te schrijven.

Daarnaast mis je recente infecties makkelijker met POC-testen, omdat hiv-sneltesten vaak antilichamen in het bloed aantonen, die bij een acute infectie (nog) niet aanwezig zijn. Dit geeft een hoger percentage fout-negatieve testuitslagen. Er zijn verschillende POC-testen beschikbaar: de huisarts zal dus voldoende kennis moeten hebben van de sensitiviteit en specificiteit van de gebruikte test.

Kwaliteit van bewijs

De kwaliteit van bewijs is laag. Er werd afgewaardeerd in verband met methodologische onzekerheden (onduidelijkheid over blindering) en indirect bewijs (populatie in onderzoeken niet precies hetzelfde als eerstelijns populatie in Nederland).

Waarden en voorkeuren van patiënten

Patiënten willen graag een betrouwbare uitkomst van een test en een snelle uitslag.

Bij POC-testen hoeft er geen materiaal naar een laboratorium gestuurd te worden, hiermee is het gemakkelijker om anoniem te testen.

Kosten

Er zijn veel verschillende POC-testen. Er komen ook steeds nieuwe testen bij. De kosten variëren sterk (meeste prijzen op internet tussen de € 15 à € 40,-, gegevens maart 2020).

Aanvaardbaarheid

Het is aanvaardbaar om een point-of-care test uit te voeren.

Haalbaarheid

Indien een huisarts POC-testen aanschaft dan is het haalbaar om de testen uit te voeren. Waarbij er qua planning wel rekening mee gehouden moet worden dat de uitslag van de test (pas) na 20 minuten bekend is.

Waarom deze aanbeveling?

Momenteel zijn de POC-testen voor hiv onvoldoende betrouwbaar om als vervanging van regulier labonderzoek te dienen in de huisartsenpraktijk.

Als een patiënt zelf met de uitslag van een hiv-test komt is het raadzaam om te vragen of het om een zelftest gaat of om een zelfafnametest waarbij diagnostiek bij een gecertificeerd laboratorium is gedaan. Bij zelftesten is het advies de diagnostiek in de eerste lijn te herhalen.

Evaluatie
Naar Samenvatting ›

Stel de diagnose bij:

  • positief serologisch onderzoek op anti-hiv en/of p24-antigeen, of
  • positieve hiv-RNA-bepaling bij vermoeden van een acute hiv-infectie

Trichomonas vaginalis

Naar Samenvatting ›
Aanvullend onderzoek
Naar Samenvatting ›
  • Microscopisch onderzoek van een fysiologisch zoutpreparaat van de vaginale fluor heeft een hoge specificiteit en een matige sensitiviteit.
  • Alternatieven: NAAT/PCR op een vaginale wattenstok of een kweek van de vaginale fluor.
  • Verricht NAAT/PCR als de patiënt klachten heeft en de uitslag van het directe preparaatonderzoek negatief is. 
  • Bij mannen kan een PCR in de eerstestraalsurine gedaan worden.
Details
Aanvullend onderzoek trichomonas vaginalis

Wanneer in een direct preparaat Trichomonas wordt gezien is de diagnose zeker, maar bij ruim de helft van de patiënten blijft deze onontdekt. Neem daarom bij een patiënt met klachten, met een negatief direct preparaat of als de huisarts niet de mogelijkheid heeft een direct preparaat te maken, een vaginale wat af voor een NAAT/PCR (voorkeur) of neem een fluorkweek af (indien NAAT/PCR niet beschikbaar) om Trichomonas aan te tonen of uit te sluiten. Bij mannen wordt Trichomonas aangetoond door een NAAT/PCR van de urine of een NAAT/PCR of kweek van de urethra-uitstrijk.

Direct preparaat, kweek en NAAT/PCR zijn verschillende technieken om een infectie met Trichomonas vaginalis aan te tonen. In een aantal onderzoeken zijn deze methoden direct met elkaar vergeleken. Schwebke en Lawing vergeleken kweek en NAAT/PCR bij 300 mannen die een soa-polikliniek bezochten. Een kweek toonde bij 5% van hen Trichomonas aan, NAAT/PCR bij 17%. Een NAAT/PCR op de urine gaf een betere opbrengst dan van een urethra-uitstrijk. 157

Radonjic et al. vergeleken de Giemsa-kleuring, acridine orange kleuring, direct preparaat, kweek en NAAT/PCR bij 200 patiënten met gynaecologische klachten. Bij 27 vrouwen (13,5%) werd een trichomoniasis vastgesteld. Bij 14 vrouwen (7%) was het directe preparaat positief, bij 21 vrouwen (10,5%) was de kweek positief, en bij 22 vrouwen (11%) was de NAAT/PCR positief. De sensitiviteit van het direct preparaat was 66,67%. De sensitiviteit en specificiteit van NAAT/PCR (80,95% en 97,21%) was niet beter dan die van kweek. 158

Wendel et al. vergeleken de testresultaten van een direct preparaat, kweek en NAAT/PCR. Zij includeerden 337 vrouwen die een soa-polikliniek bezochten. Voor de NAAT/PCR werd materiaal afgenomen uit de vagina. De diagnose trichomoniasis werd gesteld bij een positief direct preparaat, een positieve kweek of een positieve NAAT/PCR die bevestigd werd met een andere test. De prevalentie van trichomoniasis was 29%. De sensitiviteit van het directe preparaat was 52%, van de kweek 78% en van de NAAT/PCR 84%. De specificiteit van de NAAT/PCR was 94%. 159

Madico et al. deden een vergelijkbaar onderzoek bij 350 vrouwen die een medische dienst van het leger bezochten. De prevalentie was in deze groep 6,6%. Zij vonden voor kweek en direct preparaat een sensitiviteit van respectievelijk 70 en 36%. De NAAT/PCR had een sensitiviteit van 97% en een specificiteit van 98%. 160

Lawing et al. onderzochten de testeigenschappen van NAAT/PCR op urine en vaginale uitstrijk, met een positieve kweek of een positief direct preparaat als gouden standaard. Zij includeerden 190 vrouwen die een soa-polikliniek bezochten. De prevalentie van trichomoniasis was 28%. De sensitiviteit van de NAAT/PCR op urine was 64%, van de vaginale uitstrijk 89%. De specificiteit was 100%, respectievelijk 97%. 161

Conclusie

Kweek en direct preparaat zijn 100% specifiek, maar minder sensitief in het aantonen van een infectie met Trichomonas vaginalis dan NAAT/PCR. NAAT/PCR is in Nederland echter niet overal beschikbaar voor routinediagnostiek.

Evaluatie
Naar Samenvatting ›
  • Trichomonas vaginalis aanwezig in het directe fluorpreparaat, of
  • positieve NAAT/PCR of kweekuitslag, of
  • Trichomonas vaginalis als toevalsbevinding aanwezig in het cervixuitstrijk

Herpes genitalis (herpessimplexvirus)

Naar Samenvatting ›
Aanvullend onderzoek
Naar Samenvatting ›
  • Aanvullend onderzoek is meestal niet nodig. De diagnose kan op basis van het klinisch beeld gesteld worden 
  • Overweeg bij twijfel om een PCR te doen op materiaal uit een actieve laesie.
  • De indicatie voor serologisch onderzoek is beperkt. Typespecifieke antistoffen in het bloed kunnen pas 8-12 weken na besmetting worden aangetoond. Overweeg serologisch onderzoek:
    • als de patiënt zelf niet bekend is met genitale herpes, maar de partner wel in verband met preventieve maatregelen (bijvoorbeeld condoomgebruik)
    • bij zwangere vrouwen bij wie in het laatste trimester voor het eerst symptomen worden vastgesteld
Evaluatie
Naar Samenvatting ›
  • Klachten en pijnlijke vesikels, pustels, erosies of crustae
  • Positieve NAAT/PCR
  • Maak onderscheid tussen een primo-infectie (veel klachten, algemene verschijnselen, groot geïnfecteerd oppervlak, gezwollen lymfeklieren) en een recidief:
    • bij klachten en een negatieve serologische testuitslag is er sprake van een primo-infectie of andere diagnose
    • bij klachten en een positieve serologische testuitslag is er sprake van een recidief

Genitale wratten (humaan papillomavirus)

Naar Samenvatting ›
Aanvullend onderzoek
  • Aanvullend onderzoek is meestal niet nodig. Stel de diagnose op basis van het klinische beeld.
  • Bij twijfel: verricht histologisch onderzoek of HPV-onderzoek op wratmateriaal.
Evaluatie
  • Rozerode tot grijswitte wratten met een gelobd, bloemkoolachtig oppervlak en een doorsnede van 1-5 mm
  • Differentiaaldiagnose:
    • hemorroïden
    • marisken (skin tags)
    • dermatofibromen
    • fysiologische pearly penile papules (kleine parelmoerachtige papeltjes bij de corona van de glans penis) 
    • condylomata lata (zeldzaam: vochtige, vlakke, brede papillomateuze zwellingen, passend bij het tweede stadium van lues)

Schaamluis

Naar Samenvatting ›
Aanvullend onderzoek
  • Aanvullend onderzoek is niet nodig. Stel de diagnose op basis van het klinische beeld.
  • Bij twijfel: directe microscopie van de luis.
Evaluatie
  • Stel de diagnose pediculosis pubis bij luizen en/of neten in het schaamhaar.
  • Denk bij jeukklachten ook aan scabiës, die eveneens via intiem contact kan worden overgedragen (zie NHG-Behandelrichtlijn Scabiës).

Mycoplasma genitalium

Naar Samenvatting ›
Aanvullend onderzoek
  • Overweeg een test op mycoplasma genitalium bij mannen met een persisterende urethritis > 4 weken bij wie gonorroe en chlamydia zijn uitgesloten of adequaat behandeld.
  • Testen bij mensen zonder klachten is ongewenst vanwege het risico op overbehandeling en antibioticaresistentie.
  • PCR/NAAT is de test van eerste keus.
  • Materiaalafname bij mannen: eerstestraalsurine.
  • Materiaalafname bij vrouwen: vaginale swab, zelfafname of door de huisarts.
Details
Aanvullend onderzoek mycoplasma genitalium

Mycoplasma genitalium is een bacterie zonder celwand en is daardoor moeilijk aan te tonen door middel van kweek. De diagnostiek naar een Mycoplasma genitalium infectie berust op het direct aantonen van specifiek nucleïnezuur middels real-time PCR in urine, genitaal- of rectumuitstrijken. Tot recent kon alleen de aan- of afwezigheid van Mycoplasma genitalium worden aangetoond met PCR. Vanaf 2020 zijn er een aantal laboratoria die een (pcr-gebaseerde) resistentiebepaling aanbieden. Deze bepaling laat zien of er sprake is van resistentie tegen macroliden, zoals azitromycine. Deze bepaling is nog experimenteel kostte in juni 2021 ongeveer rond de € 200. Bron: Saltro (29 juni 2021).

Evaluatie
Naar Samenvatting ›

Stel de diagnose Mycoplasma genitalium bij een positieve PCR/NAAT.

Richtlijnen beleid

Naar Samenvatting ›

Voorlichting

Naar Samenvatting ›

Alle patiënten

Naar Samenvatting ›
  • Besteed aandacht aan veilige seks.
  • Informeer of er nog andere seksgerelateerde vragen spelen, zoals anticonceptie, seksualiteit of seksueel geweld. Maak zo nodig een afspraak voor een nieuw consult.

Patiënten met aangetoonde soa

Naar Samenvatting ›
  • Geef informatie over de aandoening, de besmettelijkheid en mogelijke complicaties. Zie Achtergronden.
  • Geef voorlichting over de behandeling, het controlebeleid en het testadvies voor eventuele partners. Zie Beleid per soa.
  • Besteed aandacht aan partnerwaarschuwing: 
    • Maak onderscheid tussen een symptomatische dan wel asymptomatische infectie om te bepalen welke partners uit het verleden benaderd moeten worden.
    • Verwijs de patiënt naar partnerwaarschuwing.nl voor het waarschuwen van (ex-)partners (kan eventueel ook anoniem) of schakel een Centrum Seksuele Gezondheid in.
    • Schakel ook een Centrum Seksuele Gezondheid in bij anonieme contacten.
Thuisarts
Naar Samenvatting ›

Verwijs naar de informatie over soa's op Thuisarts.nl. De informatie op Thuisarts.nl is gebaseerd op deze NHG-Standaard.

Patiënten met verhoogd risico op soa

Naar Samenvatting ›
  • Raad patiënten die veel risico lopen op een soa door hun gedrag (veel wisselende seksuele contacten, MSM) of beroep (sekswerkers) aan zich regelmatig te laten testen op chlamydia, gonorroe, syfilis, hiv en hepatitis B. 
    • Dit gebeurt bij voorkeur bij de GGD, maar kan ook bij de huisarts plaatsvinden.
    • De aanbevolen controlefrequentie is: MSM 1-2 keer per jaar, patiënten met veel wisselende partners 1-2 keer per jaar, sekswerkers 2-4 keer per jaar.
    • Bespreek de wenselijkheid van dit beleid met de patiënt en spreek af waar de patiënt zich laat testen.
  • Bespreek met MSM en sekswerkers of zij gevaccineerd zijn tegen hepatitis B (vergoed via de GGD voor deze risicogroepen) en adviseer vaccinatie bij niet-gevaccineerden.
  • Geef voorlichting over Pre-expositie Profylaxe (PrEP) aan relevante groepen. Zie Pre-expositieprofylaxe (PrEP).

Veilige seks

Naar Samenvatting ›
  • Leg uit dat het risico op overdracht van soa’s zo veel mogelijk kan worden voorkomen door:
    • vermijden van onbeschermd seksueel contact (oraal, vaginaal, anaal)
    • vermijden van bloedcontact
    • tijdig condooms gebruiken (ook voorvocht kan infectieus zijn)
  • Bespreek veilige seks en het risico op een soa met patiënten die vragen of klachten hebben over soa of seksualiteit, of bij wie er een aanleiding is hierover te beginnen.
  • Adviseer patiënten bij een nieuwe partner ten minste 3 maanden condooms te gebruiken.
  • Nodig patiënt en partner uit om na die termijn te bespreken of een soa-test raadzaam is bij de wens condooms achterwege te laten.
  • Houd rekening met de motivatie van de patiënt om veilige seks te hebben en zo ja, wat de redenen zijn (geweest) om dat niet te doen.
  • Denk aan barrières voor de patiënt om met de partner in gesprek te gaan over veilige seks: 
    • geen spelbreker willen zijn
    • aanpassen aan de wens van de partner
    • culturele verschillen
    • alcohol- en drugsgebruik
  • Stimuleer patiënten na te denken over hun motieven en over het gewenste gedrag, zodat ze niet overrompeld worden door het moment. 
  • Adviseer een condoom bij de hand te hebben.
  • Soa-tests zijn geen alternatief voor veilige seks.
  • Spreek over de angst om besmet te raken wanneer patiënten vaak om een soa-test vragen zonder dat hun risicogedrag een duidelijke reden is; overweeg een psycholoog of seksuoloog in te schakelen.
Details
Jongeren en seks

In 2012 zijn voor het onderzoek Seks onder je 25e 2012 bijna 8000 jongeren tussen de 12 en 25 jaar ondervraagd over hun seksuele gedrag en beleving (onderzoek door Rutgers WPF en Soa Aids Nederland).

Op de leeftijd van 17,1 jaar heeft de helft van de jongeren ervaring met geslachtsgemeenschap. Het merendeel van de jongeren beschermt zich goed tegen zwangerschap: 87% van de jongens en 91% van de meisjes gebruikt bij de eerste geslachtsgemeenschap een condoom, de pil of een ander anticonceptiemiddel. Bij geslachtsgemeenschap met de laatste partner neemt 78% van de jongens en 81% van de meisjes altijd maatregelen om zwangerschap te voorkomen.

De eerste keer seks komt voor 38% van de jongens en 31% van de meisjes onverwacht. Deze groep beschermt zich slechter tegen zwangerschap en soa’s. Daarnaast verschillen jongens en meisjes in hun beleving van de eerste keer: 1 op de 4 meisjes vertelt dat ze de eerste keer vervelend vond, tegenover 1 op de 20 jongens, 29% van de meisjes zegt in mindere of meerdere mate spijt te hebben van haar eerste geslachtsgemeenschap, tegenover 16% van de jongens. Van de meisjes had 22% nog even willen wachten met hun eerste keer, tegenover 8% van de jongens.

Ondanks dat jongeren hun vaardigheden om grenzen aan te geven hoog inschatten, hebben veel jongeren ervaring met seksueel grensoverschrijdend gedrag, vooral meisjes en homo- of biseksuele jongens: 17% van de meisjes en 4% van de jongens geeft aan wel eens gedwongen te zijn tot seksuele handelingen die ze niet wilden. Voor homo- of biseksuele jongens boven de 17 jaar is dit 16%. Ruim 7% van de meisjes heeft wel eens geslachtsgemeenschap gehad tegen haar wil, 6% van de jongens en 12% van de meisjes zegt dat iemand wel eens boos is geworden om seks te kunnen hebben, en 6% van de meisjes en 2% van de jongens geeft aan dat er fysiek geweld tegen hen is gebruikt.

Driekwart van de jongeren gebruikt bij de eerste keer seks een condoom. Op de vraag aan jongeren of ze met hun laatste sekspartner een condoom gebruikt hebben, antwoordt 22% van de jongens en 34% van de meisjes dat ze dit alleen aan het begin van de relatie deden. Slechts 22% volgt het advies om condooms minstens 3 maanden te gebruiken en 13% stopt zelfs binnen een week. Tweederde van hen geeft aan dat ze bij het stoppen met condooms zich niet hebben laten testen op soa en hiv (zie seksonderje25e.nl).

Om die reden stimuleert de huisarts patiënten, en met name jongeren, over hun motieven en gewenst gedrag na te denken om niet overrompeld te worden door het moment en om een condoom bij de hand te hebben.

Pre-expositieprofylaxe (PrEP)

Naar Samenvatting ›
  • Geef, naast voorlichting over veilige seks, voorlichting over Pre-expositie Profylaxe (PrEP) aan:
    • mensen met vragen over PrEP
    • MSM en/of transgender personen die:
      • in de afgelopen 6 maanden anale seks zonder condoom hadden met een mannelijke partner met onbekende hiv-status of met een bekend hiv-positieve partner die een (veronderstelde) detecteerbare viral load had
      • een rectale soa of syfilis hadden in de afgelopen 6 maanden
      • een voorschrift kregen voor een Post-Expositie Profylaxe (PEP) kuur in de afgelopen 6 maanden
  • Verwijs patiënten die voor PrEP in aanmerking komen naar de GGD of schrijf zelf PrEP voor en begeleid het gebruik ervan. Het voorschrijven en het begeleiden bij het gebruik van PrEP valt onder het bijzondere aanbod en is facultatief. Zie voor meer informatie de HIV Pre-expositie profylaxe (PrEP) richtlijn Nederland, de toolkit opstarten en begeleiden PrEP bij de huisarts en het PrEP dossier van Soa Aids Nederland.
Details
Pre-expositieprofylaxe (PrEP)

Hiv-remmers bieden een preventie-optie aan mensen die risico op een hiv-infectie lopen. PrEP kan bij goede therapietrouw het risico op hiv met ongeveer 90% reduceren bij MSM met hoog risico. Bij andere risicogroepen is het effect van PrEP minder sterk. 162 Therapietrouw is de belangrijkste voorspeller voor effectiviteit. PrEP beschermt niet tegen andere soa’s. In een farmacologische studie naar de bereikte intracellualaire concentraties van tenofovir difosfaat werd de hiv risicoreductie geschat op 99% voor 7 doses per week, 96% bij 4 doses per week en 76% voor 2 doses per week. 163

De behandeling wordt gestart vóór de blootstelling aan het risico en bestaat uit een combinatie van twee antiretrovirale middelen: emtricitabine (FTC) en tenofovir disoproxil fumaraat (TDF). Dit kan in twee regimes: dagelijks gebruik en voor MSM ook rondom seks. 

In 2018 bracht de Gezondheidsraad advies uit aan de overheid ten aanzien van PrEP. De raad adviseert PrEP voor te schrijven aan hoogrisico-MSM op voorwaarde van goede medische begeleiding, zorgvuldige monitoring van langetermijneffecten en evaluatie na vijf jaar. In september 2019 is hierop een vijfjarig ‘nationaal PrEP-programma’ gestart bij de GGD.

De indicatiestelling en behandeling kan worden gedaan door de GGD of door een huisarts met affiniteit en/of expertise op het gebied van PrEP. Binnen het ‘nationaal PrEP-programma’ van de GGD wordt een gedeelte van de kosten gesubsidieerd: patiënten betalen 25% van de medicatiekosten; laboratoriumonderzoek wordt vergoed. Deze vergoedingsregeling geldt niet wanneer begeleiding en behandeling in de huisartsgeneeskundige setting plaatsvindt. 

De prijs van emtricitabine/tenofovir is € 1,02 per dag. Bij dagelijks gebruik kost de behandeling € 30,60 per maand (exclusief afleverkosten, bron: medicijnkosten.nl, geraadpleegd 25-11-2021). De kosten van laboratoriumonderzoek op aanvraag van de huisarts komen voor rekening van de patiënt.
Huisartsen die PrEP willen voorschrijven kunnen dat doen volgens de HIV Pre-expositie profylaxe (PrEP) richtlijn Nederland. Voorwaarde is dat de huisarts kan borgen dat de vereiste controles worden uitgevoerd en weten wie zij kunnen benaderen met vragen.

Thuisarts
Naar Samenvatting ›

Verwijs naar de informatie over PrEP op Thuisarts.nl. De informatie op Thuisarts.nl is gebaseerd op deze NHG-Standaard.

Beleid op basis van klinisch beeld

Naar Samenvatting ›

Zie voor het beleid bij fluor vaginalis de NHG-Standaard Fluor vaginalis.
Zie voor het beleid bij vermoeden van PID de NHG-Standaard Pelvic inflammatory disease.

Urethritis

Naar Samenvatting ›
Medicamenteuze behandeling
  • Wacht bij voorkeur de uitslag van het aanvullend onderzoek af.
  • Bij een negatieve test op chlamydia en gonorroe: wacht 4 weken spontaan herstel af.
  • Indien vanwege de ernst van de klachten of andere redenen de uitslag van het aanvullend onderzoek niet kan worden afgewacht:
    • start direct na afname van materiaal voor aanvullend onderzoek een behandeling tegen chlamydia
    • start daarnaast een behandeling tegen gonorroe bij een hoog risico op gonorroe
      • purulente afscheiding uit de penis
      • contact met patiënt met bewezen gonorroe
      • klachten ontstaan snel (2-6 dagen) na risicocontact
  • Zie voor details over de behandeling Chlamydia trachomatis en Neisseria gonorrhoeae.
Controle
  • Spreek een controle af bij aanhoudende klachten na behandeling.
  • Ga bij mannen na of de oorspronkelijke behandeling is afgemaakt en of er mogelijk sprake is van herbesmetting of een nieuwe besmetting.
  • Overweeg bij mannen te testen op mycoplasma genitalium en trichomonas als binnen 4 weken geen spontaan herstel is opgetreden (bij urethritis die negatief is voor zowel chlamydia als gonorroe) of bij persisterende klachten ondanks adequate behandeling. Test ook opnieuw op chlamydia en gonorroe om fout-negatieven uit te sluiten.
Consultatie en verwijzing 

Overleg met de medisch microbioloog of verwijs naar de uroloog bij persisterende klachten ondanks behandeling.

Epididymitis (vermoedelijk op basis van een soa)

Naar Samenvatting ›
Medicamenteuze behandeling

Start met antibiotica, vooruitlopend op de uitslag van het aanvullend onderzoek (zie NHG-Behandelrichtlijn Acute epididymitis bij volwassenen

Controle
  • Spreek een controle af na 3 dagen.
  • Evalueer de klachten en stel zo nodig het beleid bij.

Proctitis (vermoedelijk op basis van een soa)

Naar Samenvatting ›
Medicamenteuze behandeling
  • Zie voor proctitis die niet is veroorzaakt door een soa de NHG-Standaard Rectaal bloedverlies.
  • Wacht bij vermoeden van een rectale Chlamydia-infectie de uitslag van het aanvullend onderzoek af, tenzij er veel klachten zijn. Overweeg bij veel klachten vooruitlopend op de uitslagen te starten met doxycycline 2 dd 100 mg oraal gedurende 7 dagen. 
  • Bij bewezen LGV: doxycycline 2 dd 100 mg oraal gedurende 21 dagen.
  • Bij grote kans op simultane gonokokkeninfectie (vooruitlopend op de uitslag van aanvullend onderzoek):
    • ook ceftriaxon, eenmalig 500 mg intramusculair: los poeder (500 mg) voor injectie op in 2 ml lidocaïnehydrochlorideoplossing 10 mg/ml (1%) ter preventie van de pijn
    • contra-indicaties: allergie voor cefalosporines of lidocaïne; anafylactische reactie op penicilline (kruisovergevoeligheid)
    • laat deze bij allergie voor lidocaïne achterwege
    • bij allergie voor ceftriaxon: zie Neisseria gonorrhoeae
Controle
  • Spreek een controle af na ongeveer 1 week, zo nodig eerder, afhankelijk van de ernst van de klachten.
  • Evalueer de klachten en bespreek de resultaten van het aanvullend onderzoek en of daar nog verdere actie op nodig is.
  • Verricht bij MSM met proctitis bij wie Chlamydia trachomatis gevonden is, aanvullend onderzoek op LGV als dit nog niet gedaan is (het laboratorium kan dit uitvoeren op het al ingestuurde materiaal).
  • Bij twijfel of bij aanhoudende klachten: zie NHG-Standaard Rectaal bloedverlies.

Beleid per soa

Naar Samenvatting ›

Chlamydia trachomatis

Naar Samenvatting ›
Partnerwaarschuwing
  • Mannen met klachten: alle partners uit de periode 4-6 weken voor het begin van de klachten
  • Mannen zonder klachten en vrouwen (met én zonder klachten): alle partners uit de voorafgaande 6 maanden
  • Behandel een asymptomatische partner van een patiënt met chlamydia alleen indien deze positief test op chlamydia
Medicamenteuze behandeling
  • Het advies is om na de start van de behandeling 1 week geen of alleen beschermde seks te hebben (condoom) om overdracht naar de partner(s) te voorkomen.
  • Er is onderscheid tussen de behandeling van eerste van mannen en vrouwen vanwege het vaak gelijktijdig voorkomen van urogenitale en rectale chlamydia bij vrouwen, onafhankelijk van anale seks. Doxycycline is beter werkzaam bij rectale infecties dan azitromycine. De hypothese is dat inadequate behandeling van rectale infecties bijdraagt aan het ontstaan van urogenitale re-infecties en de kans op transmissie vergroot. 
  • Bij een ongecompliceerde Chlamydia-infectie (zonder PID, epididymitis, (a)symptomatische proctitis of LGV):
    • Mannen met een urogenitale chlamydia-infectie:
      • eerste keus azitromycine eenmalig 1 g oraal 
      • tweede keus doxycycline 2 dd 100 mg oraal gedurende 7 dagen
    • Mannen met een rectale chlamydia-infectie: 
      • eerste keus doxycycline 2 dd 100 mg oraal gedurende 7 dagen
      • tweede keus azitromycine eenmalig 1 g oraal
    • Bij vrouwen met een chlamydia-infectie (ongeacht locatie): 
      • eerste keus (niet bij zwangerschap > 15 weken) doxycycline 2 dd 100 mg oraal gedurende 7 dagen
      • tweede keus azitromycine eenmalig 1 g oraal 
    • Bij zwangerschap
      • eerste keus azitromycine eenmalig 1 g oraal
      • tweede keus amoxicilline 3 dd 500 mg oraal gedurende 7 dagen (off-label)
        Overweeg bij een rectale infectie of indien enkel urogenitaal getest eventueel tot 15 weken zwangerschap doxycycline 2 dd 100 mg oraal gedurende 7 dagen voor te schrijven. Na 15 weken is doxycycline gecontra-indiceerd in verband met een nadelig effect op de osteogenese en tandontwikkeling van de foetus en een verhoogde kans op hepatotoxiciteit bij de moeder.
  • Bij bewezen LGV: doxycycline 2 dd 100 mg oraal gedurende 21 dagen
Controle
  • Controle is niet nodig na een adequate behandeling van een ongecompliceerde chlamydia-infectie.
  • Verricht een controletest in de volgende gevallen:
    • bij zwangeren na 4-6 weken
    • bij aanhoudende of recidiverende klachten
    • bij re-expositie aan een onbehandelde bron
  • Geef patiënten bij wie een chlamydia-infectie is vastgesteld in overweging zich binnen 1 jaar opnieuw te laten testen. Onderzoek wijst uit dat het percentage positieve chlamydiatests 6 maanden na de diagnose hoog is.
Details
Antibiotica bij urogenitale Chlamydia-infectie zonder rectale chlamydia-infectie bij vrouwen

Samenvatting van bewijs

Uitgangsvraag

Is het voorschrijven van azitromycine of van doxycycline als antibiotische behandeling aanbevolen bij vrouwen met bewezen Chlamydia (urogenitaal)? Zie de PICO tabel.

PICO

Patiënten

Vrouwen met bewezen urogenitale Chlamydia-infectie zonder rectale chlamydia-infectie

Interventie

Azitromycine

Vergelijking

Doxycycline

Uitkomstmaten

  • Effectiviteit behandeling 4-12 weken na start behandeling (cruciaal)
  • Resistentie (cruciaal)
  • Afname klachten (belangrijk)
  • Re-infecties < 1 jaar (belangrijk)
  • Therapietrouw (belangrijk)
  • Bijwerkingen (belangrijk)
 
Achtergrond

Bij de behandeling van urogenitale Chlamydia-infecties is tot nu toe het antibioticum van eerste keus azitromycine (eenmalig 1 gram), terwijl doxycyline (7 dagen 2 dd 100 mg) tweede keus is. Grotere therapietrouw (eenmalig versus 7 dagen 2 dd) is een belangrijke reden om voorkeur te geven aan behandeling met azitromycine.

Bij rectale infecties is doxycycline mogelijk effectiever dan azitromycine (zie detail 8). In recent onderzoek in de Nederlandse huisartsenpraktijk bleek dat meer dan 70% van de vrouwen met een urogenitale Chlamydia-infectie ook een rectale Chlamydia-infectie te hebben. 164 Deze nieuwe inzichten geven aanleiding het testbeleid en antibioticabeleid bij vrouwen met chlamydia te herzien. Voor onze overwegingen daarbij is het belangrijk de effectiviteit van azitromycine en doxycycline bij urogenitale infecties te kennen.

Methoden

Er is een systematische literatuurzoekactie naar SR’s, RCT’s en observationele onderzoeken uitgevoerd in Pubmed en Embase in oktober 2020.

Resultaten
Resultaat zoekactie

De zoekactie leverde 1 systematische review op naar de antibiotische behandeling van een urogenitale Chlamydia-infectie. 165 Een aanvullende search na de zoekdatum van dit literatuuronderzoek (juni 2018) leverde 2 aanvullende onderzoeken op. 166

De update van de search in februari 2022 leverde geen nieuwe onderzoeken op.

Onderzoekskarakteristieken

Páez-Canro includeerde 5 RCT’s (uit Verenigde Staten en Turkije) met de ‘head-to-head’ vergelijking azitromycine (eenmalig 1 gram) versus doxycycline (2 dd 100 mg gedurende 7 dagen) bij vrouwen met bewezen Chlamydia-infectie (urogenitaal), leeftijd 15-52 jaar (gemiddelde leeftijd onbekend), aantal vrouwen: 338. Páez-Canro geeft aan geen informatie over therapietrouw in de geïncludeerde RCT's te hebben gevonden. Uitkomstmaat: microbiologisch falen (positieve Chlamydia-test 1-4 weken na antibiotica-behandeling). Bijwerkingen (niet nader omschreven) werden alleen beschreven bij onderzoeken waarin ook mannen werden meegenomen (9 RCT’s, n = 2.261).

  • Duker-Muijrers (Nederland, soa-klinieken) includeerde 394 vrouwen (gemiddelde leeftijd 22 jaar) met een vaginale Chlamydia-infectie, waarbij 263 vrouwen een enkele dosis (1 gram) azitromycine kregen en 131 vrouwen 2 dd 100 mg doxycycline gedurende 7 dagen. De vrouwen die doxycycline innamen moesten aangeven dat ze minimaal 10 tabletten doxycycline ingenomen hadden. Sommige vrouwen hadden mogelijk tegelijkertijd ook een anale infectie (niet iedereen is rectaal getest). Uitkomstmaat: microbiologische genezing (negatieve PCR/NAAT (RNA-detectietest/ DNA-amplificatietest) na 4 weken).
  • Khosropour (USA) includeerde 268.596 cases uit ‘Washington State surveillance data’ met betrekking tot vrouwen van 14 jaar en ouder (gemiddelde leeftijd onbekend) met urogenitale Chlamydia en behandeld met azitromycine (eenmalig 1 gram) of doxycycline (2x/dag 100 mg gedurende 7 dagen). Er werd niets gerapporteerd over therapietrouw. Uitkomstmaat: persisterende Chlamydia (of re-infectie) Chlamydia na 14 tot 180 dagen.
Effectiviteit en bijwerkingen

Zie tabel voor de samenvatting van de resultaten.

Voor de vergelijkbaarheid tussen details is de effectiviteit van de behandeling zoals gerapporteerd in Páez-Canro omgerekend (originele getallen en forest plot van ‘omrekening’ zijn te vinden in bijlage 8 in het document Totstandkoming en methoden).

De resultaten van de 2 aanvullende onderzoeken passen binnen de meta-analyse van Páez Canro (zie tabel 13) (RR op basis van Páez-Canro PLUS Dukers en Khoropour: zie bijlage 8 in het document Totstandkoming en methoden).

Tabel 13. Effectiviteit behandeling azitromycine en doxycyline in de 2 aanvullende onderzoeken

Onderzoek

Aantal participanten

% genezing bij azitromycine

% genezing bij doxycycline

RR

(95%-BI)

Dukers-Muijers 2019 13

394

94% (90-96%)

95% (91-98%)

1,02 (0,97-1,07)

Khosropour 2018 166

268.596

93%

95%

1,02 (1,02-1,02)

Onderzoek

Aantal participanten

% persisterende infectie of re-infectie bij azitromycine

% persisterende infectie of re-infectie bij doxycycline

aRR*

(95%-BI)

Khosropour 2018 166

268.596

7%

5%

1,24 (1,19-1,30)

Dukers-Muijrers 2013 167

144

17%

 

*aRR = adjusted RR, gewone RR = 1,41 (1,36-1,47), adjusted voor leeftijd, etniciteit, jaar van diagnose, zwangerschap, co-infectie met gonorrhoeae, reden Chlamydia-test, land.

 

Conclusies
  • Er is mogelijk niet of nauwelijks verschil in effectiviteit bij gebruik van doxycycline (2 dd 100 mg gedurende 7 dagen) en azitromycine (eenmalig 1 gram) bij vrouwen met bewezen Chlamydia (urogenitaal) (kwaliteit van bewijs is laag);
  • Azitromycine (eenmalig 1 gram) heeft waarschijnlijk iets meer bijwerkingen dan doxycycline (2 dd 100 mg gedurende 7 dagen) bij vrouwen met bewezen Chlamydia (urogenitaal); dit verschil is echter niet klinisch relevant (kwaliteit van bewijs is redelijk);
  • Bij 5-17% van de vrouwen is er na antibioticagebruik sprake van een re-infectie;
  • Er zijn geen onderzoeken gevonden met de uitkomstmaten: afname klachten, therapietrouw en antibiotica-resistentie.

Van bewijs naar aanbeveling

Voor- en nadelen

Voordeel: behandeling van urogenitale Chlamydia bij vrouwen is effectief met zowel azitromycine (eenmalig 1 gram) als doxycycline (2 dd 100 mg gedurende 7 dagen). Er lijkt weinig verschil te zijn in effectiviteit en bijwerkingen, dus er is een alternatief als de behandeling van eerste keuze niet mogelijk is.

Nadeel: er werd weinig gerapporteerd over therapietrouw, en er zijn geen onderzoeken gevonden met de uitkomstmaten: afname klachten, re-infecties < 1 jaar, therapietrouw en antibioticaresistentie. Antibioticaresistentie van Chlamydia voor azitromycine of doxycycline lijkt momenteel geen probleem te zijn (lci.rivm.nl/richtlijnen/chlamydia-trachomatis-en-lymfogranuloma-venereum).

Kwaliteit van bewijs

De kwaliteit van bewijs was laag (effectiviteit) en redelijk (bijwerkingen). Er werd afgewaardeerd in verband met risico op vertekening (onvolledige data, selectieve rapportage) en onnauwkeurigheid (lage patiëntaantallen).

Waarden en voorkeuren van patiënten

Patiënten willen graag complicaties van een infectie voorkomen en (indien van toepassing) bestaande klachten verhelpen en zullen daarvoor waarschijnlijk bereid zijn antibiotica in te nemen (inschatting werkgroep). Patiënten zullen een voorkeur hebben voor een eenmalige gift boven een 7-daagse kuur (gebruiksgemak, inschatting werkgroep).

Kosten

De kosten voor azitromycine (eenmalige gift 1g) bedragen € 0,78 (2 tabletten van 500 mg). De kosten van doxycycline zijn € 6,30 (14 tabletten 100 mg). De kosten per behandeling van doxycycline zijn dus hoger dan die van azitromycine (kosten exclusief afleverkosten, bron: medicijnkosten.nl, geraadpleegd 12-01-2022)

Aanvaardbaarheid

Voor de meeste mensen is het aanvaardbaar om antibiotica in te nemen bij een Chlamydia-infectie, maar sommigen vinden het niet aanvaardbaar om medicatie te nemen bij het ontbreken van klachten. Er zijn geen eenduidige aanwijzingen voor een verhoogd risico op aangeboren afwijkingen met azitromycine.

Haalbaarheid

Therapietrouw zal bij azitromycine (eenmalig 2 tabletten innemen) hoger zijn dan bij doxycyline (gedurende 7 dagen tweemaal daags een tablet innemen).

Waarom deze aanbeveling?

Voor vrouwen met een urogenitale chlamydia-infectie (zonder bijkomende rectale infectie) is azitromycine het middel van eerste keus met goede effectiviteit en therapietrouw. Bij vrouwen met een urogenitale chlamydia-infectie heeft naar schatting 75% ook een rectale infectie. Daarom adviseert de werkgroep om vrouwen met een chlamydia-infectie die niet rectaal getest zijn, te behandelen alsof de infectie ook rectaal aanwezig is, oftewel met doxycycline.

Antibiotica bij rectale Chlamydia-infectie bij mannen

Samenvatting van bewijs

Uitgangsvraag

Is het voorschrijven van doxycycline of van azitromycine als antibiotische behandeling aanbevolen bij mannen met bewezen Chlamydia (rectaal)? Zie de PICO tabel.

PICO

Patiënten

Mannen met bewezen rectale Chlamydia-infectie

Interventie

Doxycycline

Vergelijking

Azitromycine

Uitkomstmaten

  • Effectiviteit behandeling 4-12 weken na start behandeling (cruciaal)
  • Resistentie (cruciaal)
  • Afname klachten (belangrijk)
  • Re-infecties < 1 jaar (belangrijk)
  • Therapietrouw (belangrijk)
  • Bijwerkingen (belangrijk)

 

Achtergrond

Rectale infecties met chlamydia komen regelmatig voor bij mannen, vooral bij MSM. In deze PICO willen wij uitzoeken welke behandeling eerste keuze zou moeten zijn voor de behandeling van rectale chlamydia bij mannen.

Methoden

Er is een systematische literatuurzoekactie naar SR’s, RCT’s en observationele onderzoeken uitgevoerd in Pubmed en Embase in oktober 2020.

Resultaten
Resultaat zoekactie

De zoekactie leverde 1 systematisch literatuuronderzoek op naar de antibiotische behandeling van een rectale Chlamydia-infectie. 168 Na de zoekdatum van deze review (april 2014) werden er nog 2 onderzoeken over dit onderwerp gevonden. 169 170 De data van de onderzoeken werden door het NHG gepoold.

De update van de search in februari 2022 leverde 2 reviews 171 172 en 1 RCT 173 op waarvan de resultaten in lijn zijn met de beschreven onderzoeken en de aanbeveling in dit detail ondersteunen.

Onderzoekskarakteristieken

Kong includeerde 9 artikelen (over 8 observationele onderzoeken) over de efficacy van azitromycine en doxycycline voor de behandeling van een rectale chlamydia-infectie. Drie onderzoeken includeerden alleen mannen en vergeleken de beide antibiotica. Bij 1 onderzoek dat mannen én vrouwen includeerde werd alleen bij MSM rectale swabs afgenomen. Deze 4 onderzoeken worden meegenomen in dit detail. In totaal werden daarin 1929 mannen geïncludeerd die 1 gram azitromycine of 7 dagen doxycycline voorgeschreven kregen voor de behandeling van rectale chlamydia, follow-up: 2 weken tot 6 maanden. Leeftijd wordt niet beschreven in de systematische review. Uitkomstmaat: efficacy behandeling.

  • Gratrix (Canada) includeerde (retrospectief) data van 257 mannelijke bezoekers (MSM; gemiddelde leeftijd 28 jaar) die bij 2 seksuele gezondheidsklinieken kwamen met rectale Chlamydia en behandeld werden met azitromycine (eenmalig 1 gram) of doxycycline (2 dd 100 mg gedurende 7 dagen) en 3 weken na de behandeling een Chlamydia-test hebben laten doen. Er werd niets gerapporteerd over therapietrouw. Uitkomstmaat: microbiologische genezing (negatieve Nucleic Acid Amplification Test (NAAT)).
  • Dombrowski (USA) includeerde 135 mannen (MSM; gemiddelde leeftijd 34 jaar) uit een seksuele gezondheids-kliniek met een positieve NAAT voor rectale chlamydia die gerandomiseerd werden over 2 groepen: 1 gram azitromycine of 7 dagen 2x daags 100 mg doxycycline. De eerste dosis van de antibiotica werd onder toeziend oog van de onderzoekers genomen. Van de overige doses moest de patiënt zelf rapporteren dat hij die genomen had. Follow-up: 4 weken. Uitkomstmaat: microbiologische genezing (negatieve NAAT).
Effectiviteit en bijwerkingen

Zie tabel voor de samenvatting van de resultaten.

    Conclusies
    • Doxycycline (2 dd 100 mg gedurende 7 dagen) lijkt effectiever dan azitromycine (eenmalig 1 gram) bij mannen met een rectale chlamydia-infectie. De werkgroep acht het verschil (16,5%) klinisch relevant.
    • Eén onderzoek rapporteerde dat de therapietrouw hoog is (gecombineerd resultaat voor doxycycline en azitromycine).
    • Er zijn geen onderzoeken gevonden met de uitkomstmaten: afname klachten, re-infecties < 1 jaar, bijwerkingen en antibiotica-resistentie.

    Van bewijs naar aanbeveling

    Voor- en nadelen

    Voordeel: behandeling van rectale Chlamydia bij mannen lijkt effectiever met doxycycline (2 dd 100 mg gedurende 7 dagen) dan met azitromycine (eenmalig 1 gram). Daarnaast lijkt therapietrouw hoog te zijn.

    Nadeel: er is maar 1 gerandomiseerde gecontroleerde trial (RCT) over de vergelijking azitromycine-doxycycline bij rectale Chlamydia bij mannen, voor de rest zijn de resultaten gebaseerd op observationele onderzoeken.

    Daarnaast zijn er geen onderzoeken gevonden met de uitkomstmaten: afname klachten, re-infecties < 1 jaar, bijwerkingen en antibiotica-resistentie. Antibioticaresistentie van Chlamydia voor azitromycine of doxycycline lijkt momenteel geen probleem te zijn (lci.rivm.nl/richtlijnen/chlamydia-trachomatis-en-lymfogranuloma-venereum).

    Bekende bijwerkingen van azitromycine zijn: bij > 10% van de patiënten: maagdarmklachten, 1-10% van de patiënten: hoofdpijn, visusstoornissen, smaakverlies of huiduitslag.

    Van doxycycline: bij 1-10% van de patiënten: vaginitis, candidiasis, misselijkheid, anogenitale ontsteking, pruritis ani, stomatitis, tandverkleuring, remming van de botgroei en tandontwikkeling en huidirritatie. Bij minder dan 1%: hoofdpijn, braken, diarree, glossitis, maculo-papulaire en erythemateuze uitslag en fotosensibilisatie (farmacotherapeutischkompas.nl en lareb.nl).

    Kwaliteit van bewijs

    De kwaliteit van bewijs was laag, omdat het bewijs voor het grootste deel gebaseerd is op observationeel onderzoek (waarbij er op voorhand al kans op vertekening/bias is). Er werd daarnaast niet verder afgewaardeerd.

    Waarden en voorkeuren van patiënten

    Patiënten willen graag complicaties van een infectie voorkomen en (indien van toepassing) bestaande klachten verhelpen en zullen daarvoor waarschijnlijk bereid zijn antibiotica in te nemen (inschatting werkgroep). Patiënten zullen een voorkeur hebben voor een eenmalige gift boven een 7-daagse kuur (gebruiksgemak, inschatting werkgroep).

    Kosten

    De kosten voor azitromycine (eenmalige gift 1g) zijn € 0,78 (2 tabletten van 500 mg). De kosten van doxycycline worden zijn € 6,30 (14 tabletten 100 mg). De kosten per behandeling van doxycycline zijn dus hoger dan die van azitromycine (kosten exclusief afleverkosten, bron: medicijnkosten.nl, geraadpleegd 12-01-2022).

    Aanvaardbaarheid

    Voor de meeste mensen is het aanvaardbaar om antibiotica in te nemen bij een Chlamydia-infectie, maar sommigen vinden het niet aanvaardbaar om medicatie te nemen bij het ontbreken van klachten.

    Haalbaarheid

    Therapietrouw zal bij azitromycine (eenmalig 2 tabletten innemen) hoger zijn dan bij doxycycline (gedurende 7 dagen tweemaal daags een tablet innemen).

    Waarom deze aanbeveling?

    Behandeling van rectale chlamydia-infectie bij mannen lijkt effectiever met doxycycline (~99%) dan met azitromycine (~82%).

    Antibiotica bij rectale Chlamydia-infectie bij vrouwen

    Samenvatting van bewijs

    Uitgangsvraag

    Is het voorschrijven van doxycycline of van azitromycine als antibiotische behandeling aanbevolen bij vrouwen met bewezen Chlamydia (rectaal)? Zie de PICO tabel.

    PICO

    Patiënten

    Vrouwen met bewezen rectale Chlamydia-infectie

    Interventie

    Doxycycline

    Vergelijking

    Azitromycine

    Uitkomstmaten

    • Effectiviteit behandeling 4-12 weken na start behandeling (cruciaal)
    • Resistentie (cruciaal)
    • Afname klachten (belangrijk)
    • Re-infecties < 1 jaar (belangrijk)
    • Therapietrouw (belangrijk)
    • Bijwerkingen (belangrijk)

     

    Achtergrond

    Rectale chlamydia-infecties komen regelmatig voor bij vrouwen, maar er is geen specifieke aanbeveling met betrekking tot het antibioticum van eerste keus in de huidige NHG-richtlijn. De LCI-richtlijnen geven doxycycline (2 dd 100 mg gedurende 7 dagen) als eerste keuze aan (lci.rivm.nl/richtlijnen). Ook internationale richtlijnen houden dit beleid aan vanwege de veronderstelde betere werkzaamheid van doxycycline bij rectale infecties ten opzichte van azitromycine. De behandeling van rectale chlamydia-infecties bij vrouwen is relevant, omdat uit recent onderzoek blijkt dat rectale infecties bij vrouwen veel vaker voorkomen dan eerder werd aangenomen. Zo geeft Nederlands onderzoek onder vrouwen die in de periode mei 2012- juli 2013 een seksueel gezondheidscentrum bezochten aan dat van de vrouwen met een urogenitale chlamydia-infectie, 71% ook een rectale infectie had. 174 Van de vrouwen met rectale infectie had bovendien 67% volgens de toen geldende richtlijnen geen indicatie voor de afname van een rectale test (anale seks, anaal gebruik van seksspeelgoed of vingers en/of anale klachten). Ander onderzoek, 13 bij drie Nederlandse soa-poliklinieken, laat een vergelijkbare prevalentie zien. In dit onderzoek had 77% van de vrouwen met chlamydia zowel een urogenitale als een rectale infectie. Er lijkt geen correlatie te zijn tussen anale seks en rectale chlamydia. 14 Een van de genoemde verklaringen voor de hoge prevalentie van rectale infecties onder vrouwen is zelfbesmetting. Deze hypothese, ook de auto-inoculatie hypothese genoemd, stelt dat de chlamydia bacterie bij vrouwen gemakkelijk van rectum naar urogenitaal gebied kan reizen en andersom. De hypothese is dat inadequaat behandelde rectale infecties bijdragen aan urogenitale re-infecties. 175 Een andere hypothese is de mogelijkheid van infectie van het gastro-intestinale stelsel door orale seks. 176

    Deze nieuwe inzichten, de hoge prevalentie en de onafhankelijkheid van anale seks, doen vermoeden dat een grote groep vrouwen niet adequaat wordt gediagnosticeerd. In hoeverre deze groep met het huidige eerste keus antibioticum azitromycine wordt onderbehandeld is onvoldoende duidelijk. Er is onderzoek gedaan bij MSM met een rectale chlamydia-infectie en die laat zien dat doxycycline effectiever is maar onderzoek met vrouwen is zeldzaam. Er is recent wel een protocol voor een RCT met betrekking tot de vergelijking azitromycine-doxycycline bij rectale Chlamydia bij vrouwen gepubliceerd (Frankrijk), maar er zijn nog geen resultaten. 177 Met deze PICO willen we onderzoeken of doxycycline effectiever is dan azitromycine bij rectale infecties bij vrouwen.

    Methoden

    Er is een systematische literatuurzoekactie naar SR’s, RCT’s en observationele onderzoeken uitgevoerd in Pubmed en Embase in oktober 2020.

    Resultaten
    Resultaat zoekactie

    De zoekactie leverde 2 onderzoeken op naar de antibiotische behandeling van een rectale Chlamydia-infectie bij vrouwen. 13 169 De data van de 2 onderzoeken werd door het NHG gepoold. De update van de search in februari 2022 leverde geen nieuwe onderzoeken op en ook de resultaten van de RCT van Peuchant waren in februari 2022 nog niet gepubliceerd.

    Onderzoekskarakteristieken

    Duker-Muijrers (Nederland, 3 centra seksuele gezondheid) includeerde 341 vrouwen (gemiddelde leeftijd 22 jaar) met een rectale Chlamydia-infectie in een prospectief cohortonderzoek, waarbij 209 vrouwen een enkele dosis (1 gram) azitromycine kregen en 132 vrouwen 2 dd 100 mg doxycycline gedurende 7 dagen. De vrouwen die doxycycline innamen moesten aangeven dat ze minimaal 10 tabletten doxycycline ingenomen hadden. Uitkomstmaat: microbiologische genezing (negatieve PCR/NAAT (RNA-detectietest/DNA-amplificatietest)) na 4 weken.

    Gratrix (Canada) includeerde (retrospectief) data van 219 vrouwelijke bezoekers (gemiddelde leeftijd 25 jaar) die bij 2 seksuele gezondheidsklinieken kwamen met rectale Chlamydia en behandeld werden met azitromycine (eenmalig 1 gram) of doxycycline (2x per dag 100 mg gedurende 7 dagen) en 3 weken na de behandeling een Chlamydia-test hebben laten doen. Er werd niets gerapporteerd over therapietrouw. Uitkomstmaat: microbiologisch falen behandeling (negatieve NAAT).

    Effectiviteit en bijwerkingen

    Zie tabel voor de samenvatting van de resultaten.

      Conclusies

      Doxycycline (2 dd 100 mg gedurende 7 dagen) is mogelijk iets effectiever dan azitromycine (eenmalig 1 gram) bij vrouwen met een rectale chlamydia-infectie. Ondanks het kleine verschil (10%) acht de werkgroep het verschil klinisch relevant. Er zijn geen onderzoeken gevonden met de uitkomstmaten: afname klachten, re-infecties < 1 jaar, therapietrouw, bijwerkingen en antibiotica-resistentie.

      Van bewijs naar aanbeveling

      Voor- en nadelen

      Voordeel: behandeling van rectale Chlamydia bij vrouwen lijkt iets effectiever met doxycycline (2 dd 100 mg gedurende 7 dagen) dan met azitromycine (eenmalig 1 gram).

      Nadeel: er zijn (nog) geen resultaten van gerandomiseerde gecontroleerde trials (RCT’s) met betrekking tot de vergelijking azitromycine-doxycycline bij rectale Chlamydia bij vrouwen, daarom moeten we ons baseren op observationele onderzoeken.

      Daarnaast zijn er geen onderzoeken gevonden met de uitkomstmaten: afname klachten, re-infecties < 1 jaar, therapietrouw, bijwerkingen en antibiotica-resistentie. Antibioticaresistentie van Chlamydia voor azitromycine of doxycycline lijkt momenteel geen probleem te zijn (lci.rivm.nl/richtlijnen/chlamydia-trachomatis-en-lymfogranuloma-venereum).

      Bekende bijwerkingen van azitromycine zijn: bij >10% van de patiënten: maagdarmklachten, 1-10% van de patiënten: hoofdpijn, visusstoornissen, smaakverlies of huiduitslag.

      Van doxycycline: bij 1-10% van de patiënten: vaginitis, candidiasis, misselijkheid, anogenitale ontsteking, pruritis ani, stomatitis, tandverkleuring, remming van de botgroei en tandontwikkeling en huidirritatie. Bij minder dan 1%: hoofdpijn, braken, diarree, glossitis, maculo-papulaire en erythemateuze uitslag en fotosensibilisatie. (farmacotherapeutischkompas.nl en lareb.nl)

      Kwaliteit van bewijs

      De kwaliteit van bewijs was laag, omdat het bewijs gebaseerd is op observationeel onderzoek (waarbij er op voorhand al kans op vertekening/bias is). Er werd daarnaast niet verder afgewaardeerd.

      Waarden en voorkeuren van patiënten

      Patiënten willen graag complicaties van een infectie voorkomen en (indien van toepassing) bestaande klachten verhelpen, en zullen daarvoor waarschijnlijk bereid zijn antibiotica in te nemen (inschatting werkgroep). Patiënten zullen een voorkeur hebben voor een eenmalige gift boven een 7-daagse kuur (gebruiksgemak, inschatting werkgroep).

      Kosten

      De kosten voor azitromycine (eenmalige gift 1g) zijn € 0,78 (2 tabletten van 500 mg). De kosten van doxycycline worden geschat tussen € 6,30 (14 tabletten 100 mg). De kosten per behandeling van doxycycline zijn dus hoger dan die van azitromycine. (kosten exclusief afleverkosten, bron: medicijnkosten.nl, geraadpleegd 12-01-2022).

      Aanvaardbaarheid

      Voor de meeste mensen is het aanvaardbaar om antibiotica in te nemen bij een Chlamydia-infectie, maar sommigen vinden het niet aanvaardbaar om medicatie te nemen bij het ontbreken van klachten.

      Haalbaarheid

      Therapietrouw zal bij azitromycine (eenmalig 2 tabletten innemen) hoger zijn dan bij doxycycline (gedurende 7 dagen tweemaal daags een tablet innemen).

      Waarom deze aanbeveling?

      Behandeling van rectale chlamydia-infectie bij vrouwen lijkt iets effectiever met doxycycline (~96%) dan met azitromycine (~86%).

      Antibiotica bij urogenitale Chlamydia-infectie bij zwangeren

      Samenvatting van bewijs

      Uitgangsvraag

      Is het voorschrijven van azitromycine of van amoxicilline als antibiotische behandeling aanbevolen bij zwangeren met bewezen Chlamydia (urogenitaal)? Zie de PICO tabel.

      PICO

      Patiënten

      Zwangeren met bewezen urogenitale Chlamydia-infectie

      Interventie

      Azitromycine

      Vergelijking

      Amoxicilline

      Uitkomstmaten

      • Effectiviteit behandeling 4-12 weken na start behandeling (cruciaal)
      • Geboortedefecten bij de pasgeborene (cruciaal)
      • Bijwerkingen bij de zwangere (cruciaal)
      • Resistentie (cruciaal)
      • Afname klachten (belangrijk)
      • Re-infecties < 1 jaar (belangrijk)
      • Therapietrouw (belangrijk)

       

      Achtergrond

      Chlamydia-infectie tijdens de zwangerschap wordt in sommige studies geassocieerd met vroegtijdig gebroken vliezen, vroeggeboorte en een laag geboorte­gewicht. De neonaat kan met chlamydia worden geïnfecteerd tijdens de bevalling. Besmetting kan leiden tot conjunctivitis en respiratoire infecties. Het antibioticum van eerste keus bij zwangerschap is in de NHG-standaard (2013) azitromycine eenmalig 1 gram oraal. Het antibioticum van tweede keus is amoxicilline (7 dagen 3 dd 500 mg). Aanleiding om azitromycine met amoxicilline te vergelijken is de publicatie van een onderzoek waarbij een associatie tussen geboortedefecten en het gebruik van macroliden werd gevonden. 178

      Methoden

      Er is een systematische literatuurzoekactie naar SR’s, RCT’s en observationele onderzoeken uitgevoerd in Pubmed en Embase in oktober 2020.

      Resultaten
      Resultaat zoekactie

      De zoekactie leverde 1 systematische review op naar de antibiotische behandeling van zwangeren met een urogenitale Chlamydia-infectie. 179 Een aanvullende search na de zoekdatum van dit literatuuronderzoek (juni 2017) leverde geen aanvullende onderzoeken op. Daarnaast werd er een observationeel onderzoek gevonden die (onder andere) geboortedefecten beschreef bij het gebruik van azitromycine of amoxicilline dan wel erytromycine voor een Chlamydia-infectie tijdens de zwangerschap. 180

      De update van de search in februari 2022 leverde geen nieuwe onderzoeken op.

      Onderzoekskarakteristieken
      • Cluver includeerde 2 RCT’s (USA) met de ‘head-to-head’ vergelijking azitromycine (eenmalig 1 gram)-amoxicilline (3 dd 500 mg gedurende 7 dagen) bij zwangeren met bewezen urogenitale Chlamydia-infectie. Sommige vrouwen hadden mogelijk tegelijkertijd ook een anale chlamydia-infectie (er is niet rectaal getest). 149 vrouwen, leeftijd onbekend. Uitkomstmaten: effectiviteit behandeling, re-infectie en bijwerkingen.
      • Rahangdale includeerde data uit 44 klinieken in California (USA) van 273 zwangere vrouwen die tijdens de zwangerschap behandeld waren met azitromycine (eenmalig 1 gram), amoxicilline (3 dd 500 mg gedurende 7 dagen) of erythromycine (4 dd 500 mg gedurende 7 dagen) in verband met een genitale Chlamydia-infectie. Sommige vrouwen hadden mogelijk tegelijkertijd ook een anale chlamydia-infectie (er is niet rectaal getest). De geboortedefecten (polydactylie, ventrikel-septum defect, dysmorfe eigenschappen) werden vergeleken tussen de groep die azitromycine had ingenomen en de groep die amoxicilline of erytromycine had ingenomen.
      Effectiviteit en bijwerkingen

      Zie tabel voor de samenvatting van de resultaten.

      Bijwerkingen: het Farmacotherapeutisch Kompas en Lareb melden (zoals genoemd in de achtergrond) dat een recente studie laat zien dat er meer kans op aangeboren afwijkingen is bij gebruik van macroliden tijdens de zwangerschap. 178 Er is gekeken naar de macroliden als groep (erytromycine, claritromycine en azitromycine), en niet naar de afzonderlijke middelen. Dit bemoeilijkt de interpretatie. Het berekende verhoogde risico was overigens zo laag dat het niet afwijkt van het algemene basisrisico op aangeboren afwijkingen van 2-4%. Een andere studie laat iets meer kans op spontane miskramen zien bij gebruik van azitromycine. 181 Het Lareb classificeert alle beschikbare macroliden onderling als even veilig. Macroliden kunnen worden gekozen als eventuele andere voorkeursmiddelen niet gebruikt kunnen worden. Penicillines kunnen gebruikt worden tijdens de zwangerschap. De voorkeur gaat dan uit naar amoxicilline, ampicilline, benzylpenicilline en fenoxymethylpenicilline (farmacotherapeutischkompas.nl en lareb.nl).

      Conclusies
      • Er is mogelijk niet of nauwelijks verschil in effectiviteit bij gebruik van amoxicilline (3 dd 500 mg gedurende 7 dagen) en azitromycine (eenmalig 1 gram) bij zwangeren met bewezen Chlamydia (urogenitaal) (kwaliteit van bewijs is laag)
      • We zijn onzeker over het verschil in effect van azitromycine (eenmalig 1 gram) en amoxicilline (3 dd 500 mg gedurende 7 dagen) op re-infecties bij zwangeren met bewezen Chlamydia (urogenitaal) (kwaliteit van bewijs is zeer laag)
      • We zijn onzeker over het verschil in effect van azitromycine (eenmalig 1 gram) en amoxicilline (3 dd 500 mg gedurende 7 dagen) op bijwerkingen bij zwangeren met bewezen Chlamydia (urogenitaal) (kwaliteit van bewijs is zeer laag)
      • We zijn onzeker over het verschil in effect van azitromycine (eenmalig 1 gram) en amoxicilline (3 dd 500 mg gedurende 7 dagen) op geboortedefecten bij pasgeborenen nadat hun moeder tijdens de zwangerschap een bewezen Chlamydia (urogenitaal) heeft doorgemaakt (kwaliteit van bewijs is zeer laag)
      • Er zijn geen onderzoeken gevonden met de uitkomstmaten: afname klachten, therapietrouw en antibiotica-resistentie.

      Van bewijs naar aanbeveling

      Voor- en nadelen

      Voordeel: behandeling van urogenitale Chlamydia bij zwangeren is effectief met zowel azitromycine (eenmalig 1 gram) als amoxicilline (7 dagen driemaal daags 500 mg). Er lijkt weinig verschil te zijn in effectiviteit en bijwerkingen. We zijn onzeker over het effect, maar er lijkt geen verschil te zijn in re-infecties < 1 jaar, geboortedefecten bij pasgeborenen en bijwerkingen bij de zwangere na gebruik van azitromycine en amoxicilline.

      Nadeel: er zijn geen onderzoeken gevonden met de uitkomstmaten: afname klachten, therapietrouw en antibioticaresistentie. Uit algemene farmacologische bronnen blijkt dat antibioticaresistentie van Chlamydia voor azitromycine of amoxicilline momenteel geen probleem is.

      Kwaliteit van bewijs

      Kwaliteit van bewijs was (zeer) laag. Er werd afgewaardeerd in verband met kans op vertekening (onvoldoende blindering), onnauwkeurigheid (lage patiëntaantallen) en indirect bewijs (in de controlegroep in het onderzoek van Rahangdale werden ook patiënten geïncludeerd die erythromycine voorgeschreven hadden gekregen).

      Waarden en voorkeuren van patiënten

      Zwangeren zullen de kans op complicaties van zowel een infectie als de antibiotica bij het ongeboren kind afwegen. Indien de kans op complicaties van antibiotica laag is, zullen zij daarvoor waarschijnlijk bereid zijn antibiotica in te nemen (inschatting werkgroep). Patiënten zullen (bij gelijke veiligheid) een voorkeur hebben voor een eenmalige gift boven een 7-daagse kuur (gebruiksgemak, inschatting werkgroep).

      Kosten

      De kosten voor azitromycine (eenmalige gift 1g) zijn € 0,78 (2 tabletten van 500 mg). De kosten van amoxicilline zijn € 1,05. De kosten per behandeling van amoxicilline zijn dus een klein beetje hoger dan die van azitromycine. (kosten exclusief afleverkosten, bron: medicijnkosten.nl, geraadpleegd 12-01-2022)

      Aanvaardbaarheid

      Voor de meeste mensen is het aanvaardbaar om antibiotica in te nemen bij een Chlamydia-infectie, maar sommigen vinden het niet aanvaardbaar om medicatie te nemen bij het ontbreken van klachten. Er zijn geen eenduidige aanwijzingen voor een verhoogd risico op aangeboren afwijkingen met azitromycine, wat de aanvaardbaarheid zou kunnen beïnvloeden.

      Haalbaarheid

      Therapietrouw zal bij azitromycine (eenmalig 2 tabletten innemen) hoger zijn dan bij amoxicilline (gedurende 7 dagen driemaal daags een tablet innemen).

      Waarom deze aanbeveling?

      Chlamydia-infectie tijdens de zwangerschap is geassocieerd met complicaties. Voor de behandeling van urogenitale chlamydia-infectie tijdens de zwangerschap lijkt azitromycine even effectief als amoxicilline, met een potentieel betere therapietrouw. Er zijn geen eenduidige aanwijzingen voor een verhoogd risico op aangeboren afwijkingen met azitromycine.

      De werkgroep adviseert daarom tijdens de zwangerschap een chlamydia-infectie te behandelen met azitromycine, en sluit daarmee (nog steeds) aan bij de Multidisciplinaire Richtlijn Seksueel Overdraagbare Aandoeningen voor de 2e lijn.

      Antibiotica bij rectale Chlamydia-infectie bij zwangeren

      Samenvatting van bewijs

      Uitgangsvraag

      Is het voorschrijven van azitromycine of van amoxicilline als antibiotische behandeling aanbevolen bij zwangeren met bewezen Chlamydia (rectaal)? Zie de PICO tabel.

      PICO

      Patiënten

      Zwangeren met bewezen rectale Chlamydia-infectie

      Interventie

      Azitromycine

      Vergelijking

      Amoxicilline

      Uitkomstmaten

      • Effectiviteit behandeling 4-12 weken na start behandeling (cruciaal)
      • Geboortedefecten bij de pasgeborene (cruciaal)
      • Bijwerkingen bij de zwangere (cruciaal)
      • Resistentie (cruciaal)
      • Afname klachten (belangrijk)
      • Re-infecties < 1 jaar (belangrijk)
      • Therapietrouw (belangrijk)
       
      Achtergrond

      Chlamydia-infecties tijdens de zwangerschap kunnen zorgen voor vroeggeboorte, miskraam en neonatale conjunctivitis. Het antibioticum van eerste keus bij zwangerschap is in de huidige NHG-standaard azitromycine eenmalig 1 gram oraal. Het antibioticum van tweede keus is amoxicilline (3 dd 500 mg gedurende 7 dagen). Aanleiding om azitromycine met amoxicilline te vergelijken is de publicatie van een onderzoek waarbij een associatie tussen geboortedefecten en het gebruik van macroliden werd gevonden. 178 Daarnaast laat nieuw onderzoek zien dat rectale infecties bij vrouwen veel vaker voorkomen dan gedacht. De effectiviteit van antibiotica bij rectale infecties is daarom van belang.

      Methoden

      Er is een systematische literatuurzoekactie naar SR’s, RCT’s en observationele onderzoeken uitgevoerd in Pubmed en Embase in oktober 2020.

      Resultaten
      Resultaat zoekactie

      De zoekactie leverde geen onderzoeken op naar de antibiotische behandeling van zwangeren met een rectale Chlamydia-infectie. Ook de update van de search in februari 2022 leverde geen onderzoeken op.

      Onderzoekskarakteristieken

      Niet van toepassing.

      Effectiviteit en bijwerkingen

      Bijwerkingen: het Farmacotherapeutisch Kompas en Lareb melden (zoals genoemd in de achtergrond) dat een recente studie laat zien dat er meer kans op aangeboren afwijkingen is bij gebruik van macroliden tijdens de zwangerschap. 178 Er is gekeken naar de macroliden als groep (erytromycine, claritromycine en azitromycine), en niet naar de afzonderlijke middelen. Dit bemoeilijkt de interpretatie. Het berekende verhoogde risico was overigens zo laag dat het niet afwijkt van het algemene basisrisico op aangeboren afwijkingen van 2-4%. Een andere studie laat iets meer kans op spontane miskramen zien bij gebruik van azitromycine. 181 Het Lareb classificeert alle beschikbare macroliden onderling als even veilig. Macroliden kunnen worden gekozen als eventuele andere voorkeursmiddelen niet gebruikt kunnen worden. Penicillines kunnen gebruikt worden tijdens de zwangerschap. De voorkeur gaat dan uit naar amoxicilline, ampicilline, benzylpenicilline en fenoxymethylpenicilline (farmacotherapeutischkompas.nl en lareb.nl).

      Conclusies

      Er werden geen onderzoeken gevonden die de antibiotische behandelingen met azitromycine of amoxicilline vergeleken met betrekking tot effectiviteit bij rectale Chlamydia-infecties bij zwangeren.

      Van bewijs naar aanbeveling

      Voor- en nadelen

      Nadelen: er werden geen onderzoeken gevonden met betrekking tot de uitgangsvraag. Antibioticaresistentie van Chlamydia voor azitromycine lijkt momenteel geen probleem te zijn (lci.rivm.nl/richtlijnen/chlamydia-trachomatis-en-lymfogranuloma-venereum).

      Kwaliteit van bewijs

      Niet van toepassing.

      Waarden en voorkeuren van patiënten

      Patiënten willen graag complicaties van een infectie voorkomen en (indien van toepassing) bestaande klachten verhelpen, en zullen daarvoor waarschijnlijk bereid zijn antibiotica in te nemen (inschatting werkgroep). Patiënten zullen een voorkeur hebben voor een eenmalige gift boven een 7-daagse kuur (gebruiksgemak, inschatting werkgroep).

      Kosten

      De kosten voor azitromycine (eenmalige gift 1g) zijn € 0,78 (2 tabletten van 500 mg). De kosten van amoxicilline zijn € 1,05 (21 tabletten 500 mg). De kosten per behandeling van amoxicilline zijn dus een klein beetje hoger dan die van azitromycine (kosten exclusief afleverkosten, bron: medicijnkosten.nl, geraadpleegd 12-01-2022).

      Aanvaardbaarheid

      Voor de meeste mensen is het aanvaardbaar om antibiotica in te nemen bij een Chlamydia-infectie, maar sommigen vinden het niet aanvaardbaar om medicatie te nemen bij het ontbreken van klachten.

      Haalbaarheid

      Therapietrouw zal bij azitromycine (eenmalig 2 tabletten innemen) hoger zijn dan bij amoxicilline (gedurende 7 dagen driemaal daags een tablet innemen).

      Waarom deze aanbeveling?

      Chlamydia-infectie tijdens de zwangerschap is geassocieerd met complicaties. Voor de behandeling van rectale chlamydia-infectie tijdens de zwangerschap zijn geen onderzoeken gevonden. Voor urogenitale chlamydia-infecties lijkt azitromycine even effectief als amoxicilline, met een betere therapietrouw. Er zijn geen eenduidige aanwijzingen voor een verhoogd risico op aangeboren afwijkingen met azitromycine.

      De werkgroep adviseert daarom tijdens de zwangerschap een chlamydia-infectie te behandelen met azitromycine, en sluit daarmee aan (nog steeds) bij de Multidisciplinaire Richtlijn Seksueel Overdraagbare Aandoeningen voor de 2e lijn.

      Controle chlamydia trachomatis

       In enkele longitudinale studies en reviews naar de aanwezigheid van genitale chlamydia-infecties bleek dat bij 9 tot 19% van de personen die geïnfecteerd waren met chlamydia 3 tot 6 maanden na behandeling wederom een chlamydia-infectie vastgesteld kon worden. 182 183 108 184 185 186 187

      Batteiger maakte in haar studie duidelijk dat in haar populatie in 84% van de personen bij wie opnieuw een infectie gevonden werd, sprake was van een herinfectie, in 13% waarschijnlijk van een falen van de behandeling en in 2% was geen behandeling gedocumenteerd. 182 Bij een herinfectie is de vraag of deze van een nieuwe partner is opgelopen of dat er sprake was van een kruisbesmetting (pingponginfectie) door niet of niet simultane behandeling van de partner. 182 De bevindingen in screeningspopulaties zijn niet zonder meer toepasbaar in de huisartsenpraktijk. In het onderzoek naar het vóórkomen van chlamydia in huisartsenpraktijken van Van Valkengoed et al. werden geen herinfecties vastgesteld. 188

      Neisseria gonorrhoeae

      Naar Samenvatting ›
      Partnerwaarschuwing
      • Mannen met klachten: alle partners uit de periode 4-6 weken voor het begin van de klachten
      • Mannen zonder symptomen, vrouwen (met én zonder klachten), patiënten bij wie de infectie langer bestaat: alle partners uit de voorafgaande 6 maanden
      Medicamenteuze behandeling
      • Het advies is om na de start van de behandeling nog 1 week geen of alleen beschermde seks te hebben (condoom) om overdracht naar de partner(s) te voorkomen.
      • Medicamenteuze behandeling is geïndiceerd bij vermoeden van gonorroe of bij een positieve testuitslag.
      • Multiresistentie van gonokokken tegen antibiotica is een groeiend probleem.
      • Eerste keus (ook bij zwangerschap): ceftriaxon eenmalig 500 mg intramusculair
        • los poeder (500 mg) voor injectie op in 2 ml lidocaïnehydrochlorideoplossing 10 mg/ml (1%) ter preventie van de pijn
        • contra-indicaties: allergie voor cefalosporines of lidocaïne; anafylactische reactie op penicilline (kruisovergevoeligheid)
        • laat deze bij allergie voor lidocaïne achterwege
      • Tweede keus (bij contra-indicatie voor ceftriaxon):
        • maak een kweek en behandel op geleide van de kweekuitslag (benadruk dat de patiënt in afwachting van de kweekuitslag geen seksueel contact mag hebben)
        • alternatieven op basis van de kweekuitslag: ciprofloxacine eenmalig 500 mg oraal of eventueel amoxicilline eenmalig 3 g oraal (off-label)
      • Derde keus (bij contra-indicatie voor ceftriaxon en als het niet mogelijk is om een kweekuitslag af te wachten): azitromycine eenmalig 2 g oraal (off-label)
        • dit middel verdient niet de voorkeur vanwege bijwerkingen door de hoge dosering, waardoor de patiënt het middel vaak ook niet binnenhoudt
        • verricht ter controle NAAT/PCR (≥ 4-6 weken na behandeling) of kweek (≥ 1-2 dagen na behandeling), tenzij de kweekuitslag bekend is en de bacterie gevoelig is gebleken voor azitromycine
      Controle
      • Controle is niet nodig na behandeling van een ongecompliceerde gonokokkeninfectie met een middel van eerste keus.
      • Verricht een controletest in de volgende gevallen:
        • bij zwangeren na 4-6 weken
        • bij aanhoudende of recidiverende klachten; verricht een kweek met resistentiebepaling
        • bij re-expositie aan een onbehandelde bron
        • indien niet behandeld is met het middel van eerste keus
      Details
      Resistentie van gonokokken

      Resistentie van gonokokken tegen antibiotica is een toenemend, wereldwijd probleem. In Nederland is in 2006 het Gonokokken Resistentie tegen Antibiotica Surveillance (GRAS) project van start gegaan. Doel is het uitvoeren van een landelijke resistentiesurveillance met behulp van de isolaten van de patiënten die via de soa-centra en bijbehorende laboratoria worden gediagnosticeerd en onderzocht om inzicht te krijgen in het voorkomen van resistentie in Nederland.

      Gebruikmakend van de criteria van de EUCAST (European Committee on Antimicrobial Susceptibility Testing) is 40% van de gonokokken resistent tegen ciprofloxacine in de eerste helft van 2011. Ook resistentie tegen tetracycline is hoog (46% in de eerste helft van 2011). In de eerste helft van 2011 vertoonde 6% van de stammen verminderde gevoeligheid (maar nog geen resistentie) tegen 3e generatie cefalosporines (cefotaxim). Sinds 2011 wordt ook ceftriaxon (de huidige eerstekeustherapie) gemeten in het GRAS-testpanel; resistentie hiertegen is nog niet gevonden. 103

      In Europa werd in Noorwegen en Zweden al wel therapiefalen gerapporteerd na gebruik van 3e generatie cefalosporines. 189 190 In Japan zijn gevallen van ceftriaxonresistente gonorroe gerapporteerd. 191

      Conclusie

      De resistentie van gonokokken tegen ciprofloxacine en tetracycline is hoog, respectievelijk 40 en 46% in de eerste helft van 2011, 6% van de stammen is verminderd gevoelig voor 3e generatie cefalosporines (cefotaxim). Tegen ceftriaxon is in Nederland nog geen resistentie gevonden, in Japan zijn gevallen gesignaleerd.

      Medicamenteuze behandeling gonorroe

      Behandeling niet-zwangere patiënten

      Ceftriaxon intramusculair (IM) wordt bij gonorroe als eerstekeustherapie geadviseerd. De standaarddosering is opgehoogd naar 500 mg om de dreigende resistentie het hoofd te kunnen bieden.

      Cefotaxim wordt niet langer geadviseerd in verband met het ongunstiger farmacokinetisch profiel.

      Cefuroxim-axetil, dat in de vorige NVDV-richtlijn nog wel geadviseerd wordt als tweede keuze, wordt ontraden, enerzijds omdat er geen goede onderzoeken mee verricht zijn en omdat de farmacokinetiek van dit middel onvoorspelbaar is, anderzijds ook vanwege de toenemende frequentie van verhoogde minimum inhibitory concentrations (MIC’s) voor cefalosporines. 78

      Ciprofloxacine wordt in verband met de grote resistentie tegen dit middel (37% in 2011) alleen nog geadviseerd bij bewezen gevoeligheid op geleide van een kweek met resistentiebepaling.

      Voor azitromycine lag het resistentiepercentage in Nederland in 2010 onder de 5%, maar verwacht wordt dat dit toeneemt. Daarnaast zijn de bijwerkingen bij de dosering van 2 g aanzienlijk groter dan na een dosering van 1 g, maar deze laatste dosering is niet bewezen effectief. Om deze redenen is azitromycine geen middel van eerste keus. 78

      Ook patiënten met een penicilline-allergie kunnen behandeld worden met ceftriaxon als eerste keus. In een review werd geen toename van allergische reacties gezien voor ceftriaxon bij personen die penicilline-allergie hadden. 192

      Behandeling zwangeren met gonorroe

      Brocklehurst deed een systematische review naar de behandeling van gonorroe in de zwangerschap (2 onderzoeken; 346 vrouwen). Het ene onderzoek had 3 onderzoeksarmen: 3 g amoxicilline een half uur na 1 g probenecide beide oraal, 250 mg ceftriaxon intramusculair en 2 g spectinomycine (niet in Nederland verkrijgbaar) intramusculair. In het andere onderzoek werden ceftriaxon 125 mg intramusculair en cefixim 400 mg oraal vergeleken. Er werden geen significante verschillen gevonden. Met elke behandeling werd microbiologische genezing bereikt bij 89% tot 97%. 193 In Nederland is probenecide wel geregistreerd, maar wordt in de praktijk niet toegevoegd aan de behandeling met amoxicilline. In Nederland wordt geadviseerd gezien de dreiging van multiresistente gonorroe en incidenteel waargenomen verminderde gevoeligheid voor cefalosporine om de behandeling met ceftriaxon 500 mg intramusculair aan te houden als voorkeursbehandeling.

      Conclusie

      Ceftriaxon is eerste keus voor de behandeling van gonorroe zowel bij zwangere als bij niet-zwangere patiënten. Andere middelen worden alleen geadviseerd bij een contra-indicatie voor ceftriaxon. In dat geval kan op geleide van een kweekuitslag gekozen worden voor ciprofloxacine of eventueel amoxicilline, of, als het resistentiepatroon ontbreekt voor azitromycine. Als niet behandeld kan worden met ceftriaxon, is een controle 3 weken na behandeling geïndiceerd. In geval van directe behandeling van urethritis waarbij mogelijk sprake kan zijn van gonorroe is de gecombineerde behandeling met zowel azitromycine 1 g en ceftriaxon 500 mg i.m. aangewezen omdat de combinatie meerwaarde heeft bij eventuele verminderde ceftriaxongevoeligheid (synergie).

      Syfilis (treponema pallidum)

      Naar Samenvatting ›
      Partnerwaarschuwing 
      • Primaire syfilis: alle partners van de afgelopen 3 maanden, ongeacht of er wel/niet een condoom is gebruikt. 
      • Secundaire syfilis: alle partners van de afgelopen 6 maanden.
      • Vroeg-latente syfilis: alle partners van de afgelopen 12 maanden.
      • Latente syfilis van onbekende duur: alle partners van de voorafgaande 12 tot 24 maanden.
      • Laat-latente syfilis en tertiaire syfilis: waarschuw in het geval van een langdurige relatie de partner en eventuele kinderen van vrouwelijke cliënten.
      Medicamenteuze behandeling
      • Kies voor zelf behandelen (facultatief) of verwijs naar een CSG of dermatoloog.
      • Facultatieve behandeling bij patiënten met primaire of secundaire syfilis:
        • benzathinebenzylpenicilline, 2,4 miljoen IE intramusculair
        • los eventueel per ampul van 1,2 miljoen IE op in 2 cc lidocaïneoplossing 20 mg/ml (2%) + 2 cc fysiologisch zout, in elke bil
        • bij (goed gedocumenteerde) penicillineallergie: doxycycline 2 dd 100 mg oraal gedurende 2 weken
      Details
      Medicamenteuze behandeling van vroege syfilis

      Medicamenteuze behandeling van vroege syfilis bestaat uit een eenmalige injectie met penicilline. Behandeling met doxycycline of tetracycline is ook effectief bij vroege syfilis, maar is tweede keus.

      Deze behandeling komt overeen met de Multidisciplinaire Richtlijn Seksueel Overdraagbare Aandoeningen voor de 2e lijn en met internationale richtlijnen. Dit advies berust vooral op consensus.

      Controle
      Naar Samenvatting ›
      • Spreek klinische en serologische controles af 6 en 12 maanden na de behandeling. Deze controles zullen veelal plaatsvinden in de tweede lijn of in afstemming daarmee.
      • De behandeling is succesvol als de VDRL-titer met een factor 4 daalt.
      • Als de VDRL-titer na 12 maanden niet gedaald is of na een aanvankelijke daling weer stijgt, is er sprake van een falende behandeling of recidief.
      • TPHA- en FTA-ABS blijven doorgaans positief.
      Consultatie en verwijzing
      • Verwijs naar een dermatoloog voor behandeling en controle.
      • Bij een patiënt met vroege syfilis is zelf behandelen een optie indien de huisarts voldoende kennis en ervaring heeft.
      • Verwijs de volgende patiënten met syfilis altijd naar een CSG of dermatoloog en internist:
        • patiënten die de aandoening ≥ 1 jaar geleden hebben opgelopen
        • zwangeren
        • patiënten met een co-infectie door hiv
      • Verwijs patiënten alsnog als de behandeling faalt of herinfectie optreedt.

      Hepatitis B-virus

      Naar Samenvatting ›

      Zie NHG-Standaard Virushepatitis en andere leveraandoeningen.

      Partnerwaarschuwing
      • Er is sprake van een meldingsplicht aan de GGD op grond van de Wet publieke gezondheid.
      • De GGD spoort contacten van minstens de voorafgaande 6 maanden op voor contactonderzoek en vaccinatie.

      Hiv

      Naar Samenvatting ›
      Voorlichting
      • Leg uit dat hiv een seksueel overdraagbaar virus is. Hiv geeft in het begin vaak geen klachten. Zonder behandeling tast het virus het afweersysteem aan, wat kan leiden tot aids. Onderstreep het belang van een vroegtijdige behandeling met antiretrovirale middelen:
        • Hoe eerder gestart wordt met de behandeling, hoe beter de levensverwachting. Als tijdig wordt begonnen en de therapietrouw optimaal is, is de levensverwachting van iemand met hiv met een ondetecteerbare viral load nu vergelijkbaar met die van patiënten met andere chronische ziekten, zoals diabetes mellitus. Door virusonderdrukking wordt de hiv-overdracht naar partners sterk verminderd (‘treatment as prevention’).
        • Mensen met hiv die goed behandeld worden en waarbij geen viral load meer aanwezig is, kunnen het virus niet meer seksueel overdragen, ook niet bij seks zonder condoom (N = N: niet meetbaar = niet-overdraagbaar), zie Transmissie hiv. Condooms blijven belangrijk voor het voorkomen van overdracht van andere soa en zwangerschap.
      • Besteed aandacht aan aspecten die van invloed kunnen zijn op de therapietrouw:
        • seksuele gezondheid
        • psychische klachten
        • alcohol- en drugsgebruik
      • Geef aan hoe de patiënt ter ondersteuning in contact kan komen met andere personen met hiv via Hiv Vereniging Nederland.
      • Zie voor meer informatie over hiv-counseling seksHAG en Thuisarts.nl.
      Details
      Voorlichting hiv

      Onderwerpen die aan bod kunnen komen: 194

      • De hiv-infectie geneest niet door de behandeling, maar de behandeling stopt de replicatie van het virus waardoor het immuunsysteem zich kan herstellen en progressie naar aids wordt uitgesteld of verhinderd. 
      • Hoe eerder een hiv-geïnfecteerde start met zijn behandeling, hoe beter zijn of haar levensverwachting zal zijn. 
      • De hiv-behandeling (cART = combinatie Anti Retrovirale Therapie) bestaat uit een combinatie van ten minste drie verschillende hiv-remmers, dit om resistentievorming te voorkomen. 
      • Adequate behandeling en juist gebruik door patiënt vermindert het risico op hivtransmissie tot praktisch nul (treatment as prevention), en vormt daarmee een extra belangrijk argument om direct te starten met cART.
      • Hiv-behandeling wordt gestart en uitgevoerd in een hiv-behandelcentrum. 
      • De nieuwste hiv-remmers hebben minder bijwerkingen en geven minder vaak aanleiding tot verandering van het behandelregime.
      • Therapietrouw is essentieel in de hiv-behandeling, eenmaal gestart wordt er niet meer gestopt. Bij onjuist gebruik van de medicatie bestaat er een risico op het ontwikkelen van resistentie, waardoor de gebruikte hiv-remmers niet meer werkzaam kunnen zijn bij de desbetreffende patiënt.
      • Adequate hiv-behandeling en juist gebruik door patiënt vermindert het risico op hivtransmissie door seks tot praktisch nul, en vormt daarmee een extra belangrijk argument om direct te starten met cART. Dit wordt uitgedragen door de N=N preventieboodschap: Niet meetbaar = Niet overdraagbaar.
      Partnerwaarschuwing
      Naar Samenvatting ›
      • Alle huidige partners en alle partners uit het voorafgaande jaar.
      • Eventueel verder teruggaan in de tijd, maar alleen die partners waarschuwen van wie op basis van de risicoanamnese en het vermoedelijke moment van infectie redelijkerwijs kan worden aangenomen dat zij risico liepen op overdracht van het virus.
      • De GGD kan de partnerwaarschuwing overnemen, zeker bij hoogrisicogroepen.
      Consultatie en verwijzing

      Verwijs personen met hiv naar een hiv-behandelcentrum. De behandeling van hiv-infecties en de begeleiding van hiv-patiënten vinden plaats in de tweede lijn.

      Trichomonas vaginalis

      Naar Samenvatting ›
      Partnerwaarschuwing

      Alle partners van de voorafgaande 4 weken worden na waarschuwing meebehandeld en getest, ongeacht of er wel of geen klachten zijn.

      Trichomonas als toevalsbevinding

      Nodig vrouwen bij wie in een cervixuitstrijk Trichomonas vaginalis is gevonden uit voor een soa-anamnese en verricht op grond daarvan zo nodig soa-tests.

      Medicamenteuze behandeling
      • Behandel met metronidazol eenmalig 2 g oraal.
      • Gebruik bij zwangerschap bij voorkeur geen metronidazol in het eerste trimester; stel behandeling dan uit tot het tweede trimester. Als in het eerste trimester uitstel ongewenst is: schrijf dan clindamycine vaginale crème (2%) 1 dd of 2 dd 300 mg tablet oraal, 7 dagen voor.
      • Bij borstvoeding:
        • onderbreken van de borstvoeding is niet nodig
        • overweeg borstvoeding gedurende 12 uur na inname te onderbreken als de zuigeling de borst weigert vanwege een metaalsmaak
      Details
      Trichomonas vaginalis in het uitstrijkje

      In een prospectief cohortonderzoek kregen 203 patiënten die een uitstrijkje kregen (dunnelaagcytologie) tevens een kweek voor Trichomonas vaginalis: 44 patiënten (21,6%) hadden een positieve kweek, 28 uitstrijkjes (13,8%) waren positief voor T. vaginalis (een patholoog keek hierbij naar cellulaire veranderingen die wijzen op de aanwezigheid van T. vaginalis), de sensitiviteit is hiermee 61,4%, de specificiteit 99,4%, de positief voorspellende waarde 96,4% en de negatief voorspellende waarde 90,8%. Als het fysiologisch zoutpreparaat en kweek werden vergeleken, kwam men op een sensitiviteit van 50%, specificiteit van 93%, PPV van 77%, en een NPV van 80%. Conclusie van de auteurs: de bevinding trichomoniasis in het uitstrijkje is accuraat, en behandeling kan plaatsvinden zonder verdere tests. 195

      Loo et al. (n = 209 patiënten met een trichomonasinfectie) vonden een sensitiviteit en specificiteit van 98% en 96%, en een PPV van 88%. Ook zij raden aan te behandelen als T. vaginalis wordt ontdekt bij een uitstrijkje. 196

      De werkgroep adviseert om als er T. vaginalis gevonden wordt in een uitstrijkje, de patiënt uit te nodigen op het spreekuur voor uitleg, het afnemen van een soa-anamnese en eventueel aanvullende soa-diagnostiek. Ook start de huisarts direct met een behandeling voor de trichomonasinfectie.

      Medicamenteuze behandeling Trichomonas vaginalis

      Metronidazol voor trichomoniasis

      Uit een Cochrane-review (n = 54 onderzoeken) blijkt een goede werkzaamheid van nitro-imidazolen voor de behandeling van trichomoniasis (in de meeste onderzoeken was het genezingspercentage > 90%). In Nederland is alleen metronidazol verkrijgbaar. In 2 onderzoeken uit de review werd orale behandeling vergeleken met lokale behandeling. In de orale behandelgroep genazen significant meer patiënten dan in de vaginaal behandelde groep (88 versus 50%). Qua genezingspercentage is een korte behandeling vergelijkbaar met een lange behandeling; wel komen bijwerkingen (misselijkheid, braken, duizeligheid) vaker voor bij een korte behandeling. 197 Omwille van het gebruiksgemak en therapietrouw is gekozen voor een korte behandeling met metronidazol als eerste keus voor de behandeling van een trichomonasinfectie.

      Zwangeren 

      Na orale toediening van metronidazol bereikt de concentratie bij het ongeboren kind even hoge waardes als bij de moeder.

      Teratogeniteit 

      Onderzoeksresultaten van dierstudies zorgden voor twijfel over een mogelijk mutageen en carcinogeen effect van metronidazol, maar dit is niet bevestigd in onderzoek bij mensen. Een onderzoek gedurende 20 jaar bij vrouwen die metronidazol hadden gebruikt voor vaginale trichomoniasis (n = 771 vrouwen; 12.628 persoonsjaren) liet geen significante verhoging zien van kankergerelateerde morbiditeit of mortaliteit. 198 Onderzoeken naar de effecten van metronidazolgebruik tijdens de zwangerschap (> 3000 vrouwen) lieten geen teratogene effecten zien. 199 200 201 202 Bij veel klachten kan metronidazol in de zwangerschap gebruikt worden. 203 Het Farmacotherapeutisch Kompas raadt aan om tijdens de zwangerschap een behandeling met metronidazol uit te stellen tot na het eerste trimester (14 weken zwangerschap). 204

      Vroeggeboorte 

      Een recente Cochrane-review naar de effecten van behandeling van vaginale trichomoniasis tijdens de zwangerschap includeerde 2 onderzoeken, met in totaal 842 zwangeren. Eén onderzoek betrof een gerandomiseerd dubbelblind onderzoek. In dit onderzoek werden 617 vrouwen met asymptomatische vaginale trichomoniasis gerandomiseerd naar een behandeling met metronidazol (2 doses van 2 g met een interval van 48 uur, gegeven tussen week 16 en 23 van de zwangerschap) of placebo. Tussen week 24 en 29 kregen de patiënten dezelfde behandeling. Het risico op de primaire uitkomstmaat vroeggeboorte (< 37 weken) was significant verhoogd bij patiënten die met metronidazol werden behandeld (RR 1,8; 95%-BI 1,2 tot 2,7). Het insluiten van patiënten werd na een geprotocolleerde interimanalyse gestaakt toen slechts 617 (32%) van de vooraf vastgestelde 1900 patiënten waren ingesloten. Of metronidazol het risico op vroeggeboorte daadwerkelijk verhoogt, kan hieruit niet worden geconcludeerd. 70

      Lactatie 

      Na een eenmalige inname van 2 g metronidazol door een vrouw die borstvoeding geeft, is de spiegel in de moedermelk na 2 tot 4 uur maximaal. Hiermee kan de baby ten hoogste 20% van een therapeutische dosering voor het kind krijgen. 205

      Bij behandeling tijdens borstvoeding is onderbreken van de borstvoeding niet nodig; overweeg alleen tijdelijk onderbreken van borstvoeding gedurende 12 uur na inname bij weigeren van de borst in verband met metaalsmaak van de borstvoeding.

      Conclusie

      Een korte behandeling met metronidazol is de eerste keus bij een trichomonasinfectie. Bij een zwangere patiënte met veel klachten kan metronidazol in de zwangerschap gebruikt worden, bij voorkeur wordt deze behandeling uitgesteld tot na het eerste trimester. Bij borstvoeding hoeft de borstvoeding niet onderbroken te worden; overweeg bij weigeren van de borst de borstvoeding gedurende 12 uur na inname te staken.

      Herpes genitalis (herpessimplexvirus)

      Naar Samenvatting ›
      Partnerwaarschuwing

      Contactopsporing is niet zinvol (effectieve preventie is niet mogelijk), het informeren van seksuele partners wel.

      Medicamenteuze behandeling

      Antivirale middelen beperken de duur en de ernst van de ziekteverschijnselen, evenals de duur van de uitscheiding van het virus. Het virus blijft echter aanwezig.

      Primo-infectie
      • Bij niet-zwangere patiënten met ernstige klachten: valaciclovir 2 dd 500 mg gedurende 5 dagen.
      • Bij immuungecompromitteerde patiënten: valaciclovir 2 dd 1000 mg gedurende 10 dagen of tot re-epithelialisatie van de laesies optreedt.
      • Start de behandeling < 5 dagen na het begin van de symptomen of zolang de herpesinfectie nog in progressie is.
      • Wees alert op eventuele secundaire bacteriële infecties en behandel deze.
      Recidief
      • Behandel patiënten met geringe klachten symptomatisch met een indrogende pasta, bijvoorbeeld zinkoxidesmeersel, zinkoxidevaselinecrème 10% (beter afwasbaar) of zinksulfaatvaselinecrème 0,5% (geeft geen vlekken).
      • Overweeg lokale pijnstilling met lidocaïnezinkoxidesmeersel 5%, of systemische pijnstilling met paracetamol of een NSAID (conform NHG-Standaard Pijn).
      • Bij patiënten met ernstige klachten: valaciclovir 2 dd 500 mg gedurende 3-5 dagen. Bij immuungecompromitteerde patiënten: valaciclovir 2 dd 1000 mg gedurende 5 dagen.
      • Start de behandeling < 48 uur na het ontstaan van de eerste tekenen (prodromen).
      • Wees alert op eventuele secundaire bacteriële infecties en behandel deze.
      Recidiefprofylaxe
      • Overweeg bij frequente recidieven (> 6 per jaar) met veel klachten valaciclovir 1 dd 500 mg.
      • Evalueer na 6-12 maanden en bespreek daarna samen met de patiënt of de medicatie op proef kan worden gestaakt.
      • Hervat de medicatie als na het staken frequent recidieven optreden (≥ 2 episoden in korte tijd) en evalueer vervolgens jaarlijks.
      Zwangeren 
      • Bij zwangerschapsduur ≥ 34 weken en primo-infectie:
        • verwijs de patiënt naar de gynaecoloog
        • overleg met de gynaecoloog of diagnostiek en behandeling alvast gestart moeten worden
      • Overweeg in overleg met de verloskundige of gynaecoloog, indien er sprake was van een recidief of primo-infectie bij < 34 weken amenorroeduur, profylactisch aciclovir 3 dd 400 mg oraal, gedurende de laatste 4 weken van de zwangerschap om besmetting van de pasgeborene te voorkomen.
      • Bij zwangerschapsduur < 34 weken met veel klachten van uitgebreide, al dan niet primaire herpes: start aciclovir 5 dd 200 mg of 3 dd 400 mg oraal, beide gedurende 5 dagen.
      Details
      Medicamenteuze behandeling herpes genitalis

      Het antivirale middel aciclovir was enige jaren het enige effectieve middel bij herpes genitalis. De nieuwere middelen valaciclovir en famciclovir hebben een lagere doseringsfrequentie als voordeel.

      Aciclovir, valaciclovir en famciclovir zijn in verschillende onderzoeken met elkaar vergeleken en bleken alle drie effectief bij de behandeling van een primo-infectie, in het voorkomen van recidieven en bij de behandeling van recidieven. 206 207 208 209 210

      Over de behandeling bestaat een grote mate van consensus: in vrijwel alle richtlijnen worden dezelfde behandelschema’s aangehouden. 211 212 213

      Het resultaat van de behandeling: bij een primo-infectie wordt de genezingstijd bekort met ongeveer 4 dagen, en de aanwezigheid van pijnklachten met 2 dagen. Bij een recidief wordt de genezingsduur met ongeveer een dag bekort, de tijd tot het verdwijnen van symptomen met ten minste een halve dag. Ook de duur van virusuitscheiding wordt bekort: bij een primo-infectie met een week, bij een recidief met 1,52 dagen. Het optreden van recidieven wordt door behandeling van de primo-infectie niet beïnvloed. 214 215 216 217 218

      Overwegingen

      De werkgroep kiest ervoor om alleen de dosering van valaciclovir te vermelden omwille van het gebruiksgemak (2 maal daags innemen versus 5 maal daags bij aciclovir) en de kosten: famciclovir is anno 2013 meer dan 30 maal zo duur als valaciclovir.

      Conclusie

      De werkgroep beveelt aan om niet-zwangere patiënten met een primo-infectie of recidief met ernstige klachten antivirale behandeling te geven met valaciclovir.

      Medicamenteuze behandeling herpes genitalis bij zwangeren

      In de Multidisciplinaire Richtlijn Seksueel Overdraagbare Aandoeningen voor de 2e lijn wordt naast aciclovir ook valaciclovir geadviseerd voor de behandeling van herpes genitalis bij zwangeren. 78 Valaciclovir is een prodrugvariant van aciclovir met een grotere biologische beschikbaarheid, wellicht ook voor de ongeborene. Nadelige effecten zijn tot nu toe niet waargenomen, echter er zijn veel minder veiligheidsgegevens over het gebruik van valaciclovir dan van aciclovir tijdens de zwangerschap. Om deze reden adviseert de werkgroep om te kiezen voor een behandeling met aciclovir als een zwangere met herpes genitalis medicamenteus behandeld moet worden.

      Controle
      Naar Samenvatting ›

      Controle is niet nodig.

      Consultatie en verwijzing

      Verwijs zwangeren die ≥ 34 weken zwangerschap een primo-infectie hebben opgelopen naar de gynaecoloog voor een sectio caesarea (zwangeren met een recidief kunnen vaginaal bevallen).

      Genitale wratten (humaan papillomavirus)

      Naar Samenvatting ›
      Partnerwaarschuwing

      Contactopsporing is niet zinvol (effectieve preventie is niet mogelijk), het informeren van seksuele partners wel.

      Medicamenteuze behandeling
      Algemeen
      • Condylomata geven cosmetische klachten, maar kunnen ook een psychoseksuele belasting vormen.
      • Kies ervoor om ofwel te behandelen, of het spontane beloop af te wachten: tot 90% van de wratten verdwijnt spontaan binnen 2 jaar; over immuniteit is weinig bekend.
      • Bij cosmetische klachten of psychoseksuele belasting door condylomata kan de patiënt kiezen uit de volgende behandelopties:
        • lokale medicatie, zie ‘Zelfbehandeling’ en ‘Behandeling door de huisarts’ 
        • cryotherapie
        • elektrocoagulatie
      • Bij beginnende condylomata is behandeling effectiever dan bij langer bestaande laesies.
      • Pas lokale medicatie niet toe op bloedende wratten, open wonden of moedervlekken.
      • Bescherm de omringende gezonde huid met vaseline bij lokale applicatie.
      • Maak met de patiënt een afweging tussen behandeling op de praktijk of zelfbehandeling thuis.
      • De dermatoloog staan nog andere therapieën ter beschikking.
      Zelfbehandeling
      • Instructies bij zelfbehandeling:
        • de medicatie kan (ernstige) huidreacties geven
        • pas de medicatie niet toe op bloedende wratten, open wonden of moedervlekken
        • bescherm de omringende gezonde huid vooraf met vaseline
        • was de handen voor en na het aanbrengen van de crème of zalf
      • Eerste keus:
        • podofyllotoxine crème 0,15% 2 dd gedurende 3 opeenvolgende dagen per week gedurende zo nodig maximaal 4 opeenvolgende weken, of
        • podofyllotoxine oplossing in alcohol 0,5% 2 dd gedurende 3 opeenvolgende dagen per week gedurende zo nodig maximaal 5 opeenvolgende weken, na applicatie goed laten drogen
      • Tweede keus:
        • imiquimod crème 5% 1 dd 3 maal per week om de dag dun aanbrengen voor het slapengaan en na 6-10 uur verwijderen met water en zeep
        • behandeling voortzetten tot de wratten niet meer zichtbaar zijn, maximaal 16 opeenvolgende weken
        • laat niet-besneden mannen met wratten bij of onder de voorhuid het aangedane deel dagelijks wassen vanwege risico op ernstige fimose en verkleving
      • Derde keus:
        • sinecatechins zalf 10% 3 dd aanbrengen gedurende maximaal 16 weken
        • schrijf dit middel niet voor aan immuungecompromitteerde patiënten
      Behandeling door de huisarts

      Stip wekelijks de condylomata aan met trichloorazijnzuur 80-90%.

      Zwangerschap
      • Zwangerschap is een contra-indicatie voor de genoemde middelen.
      • Een alternatief is elke 2-3 weken aanstippen met vloeibare stikstof; dit mag ook tijdens de zwangerschap.
      Details
      Behandeling condylomata acuminata

      Alleen chirurgische behandeling heeft een primair genezingspercentage van bijna 100%. Bij alle therapieën is er een kans op recidief, van vaak 20 tot 30% of meer. Alle therapieën zijn geassocieerd met lokale huidreacties zoals jeuk, verbranding, erosies en pijn.

      Zelfbehandeling 219

      Podofyllotoxine: de 0,5%-oplossing is geschikt voor behandeling van wratten op de penis, voor wratten op de vulva en anus is behandeling met de 0,15%-crème geschikter.

      Genezingspercentage in klinische onderzoeken: 36 tot 100% na gebruik van podofyllotoxine (0,5%) gedurende 3 tot 6 weken, en 43 tot 70% na gebruik van 0,15%-podofyllotoxinecrème gedurende 4 weken, het recidiefpercentage bedraagt 6 tot 100% tot 21 weken na genezing.

      Bijwerkingen worden gezien bij tot 65% van de patiënten.

      Zwangerschap: dit middel is gecontra-indiceerd tijdens de zwangerschap. Vrouwen in de vruchtbare leeftijd wordt daarom geadviseerd anticonceptie te gebruiken of onthouding toe te passen.

      Imiquimodcrème (5%): genezingspercentage in klinische onderzoeken: 35 tot 68%, hoger bij vrouwen dan bij mannen, ook waren zij sneller genezen. Recidiefpercentage: 6 tot 26%.

      Bijwerkingen: erytheem wordt vaak gezien als bijwerking, een enkele keer treden ernstige ontstekingsverschijnselen op, ook phimosis en lichen sclerosus werden gerapporteerd.

      Zwangerschap: er werden in onderzoeken geen nadelige gevolgen gevonden maar meer gegevens zijn nodig om dit middel als veilig te beschouwen.

      Sinecatechineszalf (10%): er is geen direct vergelijkend onderzoek verricht met podofyllotoxine en imiquimod. Op basis van een indirecte vergelijking heeft de behandeling met sinecatechines een vergelijkbare effectiviteit in het doen verdwijnen van uitwendige anogenitale wratten bij immuuncompetente volwassenen. Uit een meta-analyse (n = 1005 patiënten) kwam een genezingspercentage na 111 dagen van 53,6% van de patiënten in de interventiegroep, versus 35,4% van de patiënten in de placebogroep (OR 2,10; 95%-BI 1,49 tot 2,98). Ook de tijd tot complete klaring was korter door de actieve behandeling (HR 1,57; p < 0,001). De kans op recidief tijdens de follow-up was laag, en vergelijkbaar tussen beide groepen: 6,5% (13/201) in de interventiegroep en 5,8% (4/69) in de placebogroep. Dit verschil is statistisch niet significant. 220 Er zijn nog geen onderzoeken met een lange follow-upduur verricht.

      De belangrijkste bijwerkingen zijn lokale reacties op de toedieningsplaats, de aard van de bijwerkingen komt overeen met die van imiquimod of podofyllotoxine. 221

      Zelfbehandeling, overwegingen

      Podofyllotoxine heeft een vergelijkbare werkzaamheid als imiquimod, maar is anno 2013 goedkoper. Om die reden is dit middel eerste keus voor de behandeling van condylomata acuminata. Sinecatechineszalf heeft een vergelijkbare werking, maar is anno 2013 duurder, er is minder ervaring mee en het gebruikgemak is minder dan dat van podofyllotoxine omdat het vaker moet worden aangebracht en de behandelduur langer is. Het middel kan niet bij immuungecompromitteerden worden toegepast en niet op inwendige wratten. Daarom heeft sinecatechineszalf alleen plaats bij de behandeling van patiënten bij wie podofyllotoxine niet werkzaam is gebleken of bij een gebleken overgevoeligheid voor podofyllotoxine.

      Behandeling door arts 219

      Cryotherapie: vloeibaar stikstof of cryoprobe, meestal eens per week. Cryotherapie is eenvoudig, goedkoop, veroorzaakt zelden littekens of depigmentatie en is veilig tijdens de zwangerschap.

      Genezingspercentage in klinische onderzoeken: 44 tot 75%, recidiefpercentage 3 maanden na genezing: 21 tot 42%.

      Trichloorazijnzuur (80 tot 90%): vooral geschikt voor kleine wratten en minder voor grote of gekeratiniseerde wratten. Genezingspercentage 56 tot 81%, recidiefpercentage 36%.

      Door een ter zake kundig arts, veelal de dermatoloog, kunnen overige therapieën zoals laser-, cryo- en elektrochirurgie worden uitgevoerd, al dan niet in combinatie met lokale therapie door de patiënt.

      Conclusie

      Medicamenteuze behandeling is mogelijk met lokale applicatie. Behandelingen die door de patiënt zelf toe te passen zijn: eerste keus: podofyllotoxine, tweede keus: imiquimodcrème en derde keus: sinecatechineszalf.

      Controle
      Naar Samenvatting ›

      Controle is niet nodig, tenzij de klachten aanhouden.

      Consultatie en verwijzing
      • Verwijs naar een dermatoveneroloog of gynaecoloog wanneer de behandeling faalt of niet mogelijk is vanwege lokalisatie of zwangerschap.
      • Verwijs ook wanneer er sprake is van erg veel of grote wratten.
      HPV-vaccinatie
      • Het HPV-vaccin is een vaccin tegen enkele besmettelijke HPV-varianten die kunnen leiden tot HPV-geassocieerde kankers (kanker aan de mond- en keelholte, penis, anus, vagina, schaamlippen en baarmoederhals). Er zijn vaccins beschikbaar die daarnaast bescherming bieden tegen enkele HPV-varianten die anogenitale wratten veroorzaken.
      • Meer informatie: zie HPV-vaccinatie en het Rijksvaccinatieprogramma.
      Details
      HPV-vaccinatie

      Zowel jongens als meisjes ontvangen de uitnodiging voor de HPV-vaccinatie in het jaar dat ze 10 worden. Bij HPV-vaccinatie is het primaire doel voorkomen van kanker door HPV. 

      De verwachting is dat dit vaccinatieprogramma vanaf 2025 in Nederland het aantal nieuwe gevallen van cervixcarcinoom geleidelijk zal terugbrengen van 700 naar 300 per jaar en het aantal doden van ruim 200 naar 100. Het aantal afwijkende uitstrijkjes en premaligne laesies zal van 13.000 per jaar naar 4000 dalen (rivm.nl).

      Tegen de types 16 en 18 die 70 % van de gevallen van cervixcarcinoom veroorzaken is een vaccin beschikbaar. Preventie vereist 3 injecties met het vaccin in 6 maanden tijd. In gerandomiseerde preventie trials is vaccinatie zeer effectief gebleken bij vrouwen die niet eerder met het virus besmet zijn geraakt (vaccinwerkzaamheid 95 tot 100%). Dat wil zeggen dat het vaccin beschermt tegen het oplopen van de types 16 en 18 en tevens tegen door die 2 virustypes veroorzaakte voorloperlaesies van cervixcarcinoom (CIN1 CIN2 en CIN3 en carcinoma in situ). 222 223 224 225 226 227 228

      De kans op effect van vaccinatie wordt kleiner naarmate vrouwen ouder zijn, omdat dan de kans dat zij met het virus in aanraking zijn geweest groter is. Daarom wordt gevaccineerd op een leeftijd waarop de meeste meisjes nog geen seksueel contact hebben gehad, namelijk 12 jaar.

      Tussen de leeftijd van 17 en 24 jaar is de kans dat een meisje nog geen infectie heeft opgelopen groter dan 60% en is de kans dat die alsnog wordt opgelopen groot. Daarna wordt die verhouding ongunstiger. 229

      Recent is gebleken dat vaccinatie ook de kans op het ontstaan van ziekte bij vrouwen die drager zijn van het virus vermindert. 230

      Vaccin

      Er zijn 3 verschillende vaccins op de Nederlandse markt. Een bivalent vaccin dat beschermt tegen HPV-types 16 en 18 die cervixcarcinoom veroorzaken, en een quadrivalent vaccin dat tevens beschermt tegen de typen 6 en 11 die condylomata acuminata veroorzaken en een 9-valent vaccin.  Onderzoeken met beide vaccins komen tot vergelijkbare cijfers wat betreft werkzaamheid ter preventie van type 16 en 18 gerelateerde pathologie en bijwerkingen. 223 225 226 228 Het vaccin Gardasil beschermt behalve tegen HPV-types 16 en 18 ook tegen de HPV-types die condylomata acuminata veroorzaken (6 en 11) (100% vaccineffectiviteit; 95%-BI 93 - 100). 223 De ziektelast door condylomata is aanzienlijk en bescherming daartegen is relevant. 231 Beide vaccins zijn veilig gebleken. 232

      In een Australisch onderzoek waar vaccinatie met het quadrivalente gratis vaccin werd aangeboden (van halverwege 2007 tot eind 2009 aan meisjes van 12 tot 18 jaar en vrouwen ≤ 26 jaar, daarna alleen aan meisjes van 12 tot 13 jaar), werd 4 jaar na start van dit vaccinatieprogramma gezien dat wratten hierdoor bijna verdwenen bij mannen en vrouwen onder de 21 jaar. 233

      Schaamluis

      Naar Samenvatting ›
      Partnerwaarschuwing

      Alle partners uit de voorafgaande 2 maanden.

      Medicamenteuze behandeling
      Algemene instructies
      • De behandeling van schaamluis is gericht op het doden van luizen en neten.
      • Behandelopties zijn permetrine crème 5%. 
      • Herhaal de behandeling na 1 week zodat uitgekomen luizen worden gedood.
      • Was beddengoed, handdoeken en (onder)kleding op ≥ 60 °C.
      • Wat niet gewassen kan worden, moet worden gestoomd of chemisch gereinigd, een week lang in een afgesloten zak worden bewaard of 24 uur in een afgesloten zak in de diepvries worden gezet.
      Instructies bij permetrine
      • Breng permetrine crème 5% bij voorkeur enkele uren voor het slapengaan met handschoenen aan op de schaamstreek, het perianale gebied, mediaal op de bovenbenen en op de rompbeharing die zich uitstrekt tot de pubisbeharing.
      • Behandel de overige lichaamsbeharing voor zover deze luizen of neten bevat.
      • Zorg dat de crème niet op de slijmvliezen komt.
      • Na 8-12 uur grondig afwassen met water en zeep (niet in bad omdat dan via het badwater te veel permetrine opgenomen wordt in het lichaam).
      • Kam gedurende 2 weken het schaamhaar dagelijks als het nog nat is met een fijntandige luizenkam om dode luizen en neten te verwijderen.
      Details
      Behandeling van schaamluis

      De kwaliteit van het bewijs dat de ene behandeling met de andere vergelijkt is slecht, de meeste aanbevelingen zijn gebaseerd op onderzoeken naar de behandeling van hoofdluis en daarbij is de eerstekeustherapie gewijzigd naar dimeticon in verband met toename van de resistentie. De interpretatie van deze onderzoeken is moeilijk omdat veel onderzoeken een verschillende werkzaamheid rapporteren, die mogelijk wel, of misschien ook niet toepasbaar is op schaamluis. Als het middel niet aanslaat is er mogelijk sprake van resistentie en moet een ander middel worden gebruikt. 58

      Mycoplasma genitalium

      Naar Samenvatting ›
      Partnerwaarschuwing

      Test alleen de vaste partner van een man met persisterende urethritisklachten en behandel bij een positieve test.

      Medicamenteuze behandeling
      • Het advies is om na de start van de behandeling nog 1 week geen of alleen beschermde seks te hebben (condoom) om overdracht naar de partner(s) te voorkomen.
      • Overweeg medicamenteuze behandeling bij mannen met persisterende urethritisklachten (> 4 weken) en een positieve test op Mycoplasma genitalium, bij wie gonorroe en chlamydia zijn uitgesloten: azitromycine oraal (off-label), eerste dag 1 dd 500 mg, dag 2-5 1 dd 250 mg.
      • Schrijf geen antibiotica voor bij asymptomatische dragers (man/vrouw) van Mycoplasma genitalium, behalve als een vaste partner (man/vrouw) van een man met persisterende uretritisklachten drager van Mycoplasma genitalium blijkt te zijn.
      Details
      Behandeling asymptomatische dragers van mycoplasma genitalium

      Samenvatting van bewijs

      Achtergrond

      Bij een meerderheid van de mensen verloopt een besmetting met Mycoplasma genitalium asymptomatisch. Eventuele langetermijngevolgen van een doorgemaakte mycoplasma genitalium besmetting zijn nog onduidelijk maar vooralsnog lijken er geen nadelige gevolgen te zijn voor de vruchtbaarheid (zie ook Achtergronden Mycoplasma genitalium).

      Het is nog onduidelijk of we mensen zonder klachten wel moeten behandelen. Een van de vragen daarbij is of late complicaties minder voorkomen wanneer asymptomatische dragers van Mycoplasma genitalium behandeld worden met antibiotica, vergeleken met geen behandeling.

      Uitgangsvraag

      Is er bij vrouwen en mannen met asymptomatisch dragerschap van Mycoplasma genitalium (MG) bij antibiotische behandeling minder kans op late complicaties ten opzichte van geen behandeling? Zie de PICO tabel.

      PICO

      Patiënten

      Mannen en vrouwen met asymptomatisch dragerschap van Mycoplasma genitalium

      Interventie

      Antibiotische behandeling

      Vergelijking

      Geen behandeling

      Uitkomstmaten

      Late complicaties (Ongewenste kinderloosheid, fertiliteitsproblemen (tubaire infertiliteit), langdurige buikpijn/ chronic Pelvic Pain, PID) (cruciaal)

       

      Methoden

      Er is een systematische literatuurzoekactie naar SR’s, RCT’s en observationele onderzoeken uitgevoerd in Pubmed en Embase in oktober 2020.

      Resultaten
      Resultaat zoekactie

      De zoekactie leverde geen onderzoeken op naar de late complicaties van asymptomatisch MG-dragerschap bij wel of geen antibiotische behandeling. Ook de update van de search in februari 2022 leverde geen onderzoeken op.

      Onderzoekskarakteristieken

      Niet van toepassing.

      Effectiviteit en bijwerkingen

      Niet van toepassing.

      Conclusies

      Er werden geen onderzoeken gevonden waarin het effect van een behandeling met antibiotica op late complicaties bij asymptomatische dragers van Mycoplasma genitalium vergeleken wordt met geen behandeling.

      Van bewijs naar aanbeveling

      Voor- en nadelen
      • Er werden geen onderzoeken gevonden waarin het effect van een behandeling met antibiotica op late complicaties bij asymptomatische dragers van Mycoplasma genitalium vergeleken wordt met geen behandeling.
      • Het behandelen van asymptomatische dragers van Mycoplasma genitalium kan, ook gezien een grotere kans op onvolledig gebruikte kuren, bijdragen aan een verdere toename van antibioticaresistentie.
      • Het niet behandelen van asymptomatische dragers van Mycoplasma genitalium kan tot gevolg hebben dat de bacterie wordt overgedragen op anderen.
      Kwaliteit van bewijs

      Niet van toepassing

      Waarden en voorkeuren van patiënten

      Patiënten willen graag (late) complicaties voorkomen, zeker ernstige complicaties zoals infertiliteit, en daarvoor antibiotica slikken (inschatting werkgroep).

      Kosten

      Niet relevant voor deze vraag.

      Aanvaardbaarheid

      De meeste mensen vinden het aanvaardbaar om medicatie in te nemen om (late) complicaties te voorkomen, sommige mensen vinden het niet aanvaardbaar om medicatie te nemen wanneer je geen ziektesymptomen hebt.

      Haalbaarheid

      Een antibiotische behandeling is haalbaar voor de meeste patiënten.

      Waarom deze aanbeveling?

      Eventuele langetermijngevolgen van een besmetting met Mycoplasma genitalium zijn nog onduidelijk maar vooralsnog lijken er geen nadelige gevolgen te zijn voor de vruchtbaarheid. Daarnaast is onduidelijk of antibiotica langetermijngevolgen zou kunnen voorkomen. Het behandelen van asymptomatische dragers van Mycoplasma genitalium kan, ook gezien een grotere kans op onvolledig gebruikte kuren, bijdragen aan een verdere toename van antibioticaresistentie. Het voorschrijven van antibiotica bij asymptomatische dragers van Mycoplasma genitalium wordt daarom afgeraden.

      Beleid bij mannen met urethritis door Mycoplasma genitalium

      De behandeling van een infectie met Mycoplasma genitalium is niet eenvoudig; de keuze tussen werkzame antibiotica is beperkt. Onder andere door zijn trage groei, het ontbreken van een celwand en resistentievorming missen veel antibiotica hun aangrijpingspunten. Resistentie tegen zowel macroliden zoals azitromycine als ook reserve-antibiotica zoals moxifloxacine komen voor. In een recente systematic review (59 reviews, 21 landen) blijkt dat macrolide-resistentie is toegenomen in de afgelopen jaren: van 10% (95%-BI 2,6-20,1%) in 2010, naar 51,4% (95%-BI 40,3-62,4%) in 2016-2017 (p < 0,0001). Prevalentie van mutaties geassocieerd met resistentie tegen fluorchinolonen, zoals moxifloxacine, was wereldwijd 7,7% (95%BI 4,5-11,4%). 234

      In een retrospectief Nederlands onderzoek naar resistente mutaties bij mycoplasma genitalium (2014-2017, regio Nijmegen, 88,5% monsters afkomstig uit de eerste lijn) werd macrolide-resistentie geassocieerde mutaties gevonden van achtereenvolgens 22.7% (27/119) in 2014, 22.3% (47/211) in 2015, 44.4% (92/207) in 2016, en 39.7% (115/290) in 2017. 83 In een ander Nederlands onderzoek (94/106 monsters afkomstig uit eerstelijn) werd een vergelijkbaar percentage gevonden: 40.6% gediagnosticeerde Mycoplasma genitalium-infecties betrof een variant met azitromycine-resistentie geassocieerde mutatie. Daarnaast werd ook bij 8.1% met moxifloxacine-resistentie geassocieerde mutaties vastgesteld. 81 In bepaalde populaties worden hogere resistentiepercentages gezien. In een onderzoek onder patiënten die in 2018 in een seksueel gezondheidscentrum (Amsterdam en Den Haag) met Mycoplasma genitalium werden gediagnositceerd werd bij 65,3% (213/326) een mutatie gevonden die met macrolide-resistentie wordt geassocieerd. 235

      Opvallend is dat een deel van de mannen met Mycoplasma genitalium met een macrolide-resistentie geassocieerde mutatie van hun urethritis klachten af is na behandeling met azitromycine. In een klein onderzoek onder heteroseksuele mannen met urethritisklachten die in Washington in 2014-2016 een soa-kliniek bezochten, bleek dat bij 7/13 mannen met Mycoplasma genitalium de infectie persisteerde ondanks behandeling. 6 van deze 7 hadden een bekende macrolide-geassocieerde mutatie. 5 van deze 6 mannen had geen klachten meer na 1-2 giften azitromycine, de infectie duurde nog 89-186 dagen, tot behandeling met moxifloxacine. 236 In een Engels onderzoek in soa-klinieken was van de patiënten met een macrolide-resistentie geassocieerde mutatie 73% (57/78) klachtenvrij na behandeling met azitromycine. Kanttekening hierbij is dat 75% een behandeling had gehad van doxycycline, gevolgd door azitromycine . 237 Er is vooralsnog niet duidelijk hoe dit komt. Het is mogelijk dat de klachten door de immuunrespons vanzelf afnemen onafhankelijk van antibiotica. Het is mogelijk dat klachten worden veroorzaakt door een andere onbekende bacterie die gevoelig is voor azitromycine. Een derde mogelijkheid is dat de moleculaire resistentie-test geen goede afspiegeling is van de effectiviteit in vivo. 238

      Internationale richtlijnen houden verschillende behandelschema's aan. De Australasian Society for HIV, Viral Hepatitis and Sexual Health Medicine (ASHM) adviseert een combinatiebehandeling van doxycycline en azitromycine. 116 Ook de British Association for sexual health en hiv (BASHH) houdt dit regime aan. 211 Doxycycline als enige behandeling heeft een lage effectiviteit, geschat tussen de 22-45%. 239 Hoewel het onwaarschijnlijk is dat de infectie volledig wordt bestreden met alleen doxycycline, is de theorie dat de bacteriële load dusdanig wordt verlaagd dat azitromycine een beter effect heeft. Overtuigende bewijs voor deze behandeling ontbreekt vooralsnog: er zijn enkel twee observationele studies, maar geen gecontroleerde studies bekend. 110 240 Internationaal wordt ook voor vijfdaagse azitromycine-kuur gekozen, 1 dag 500 mg gevolgd door 4 dagen 250 mg. Bij de Public Health Agency of Canada (PHAC) in Canada is deze behandeling (nog) eerste keus. 241 De Europese IUSTI richtlijnen (International Union against Sexually Transmitted Infections) adviseert dit alleen ná aangetoonde afwezigheid van macrolide-resistentie geassocieerde mutaties. 

      De werkgroep oordeelt dat er te weinig bewijs is voor voorbehandeling met doxycycline. 
      Vanwege het ontbreken van bewijs voor langetermijneffecten, adviseert de werkgroep zich te richten op symptomatische genezing, niet op microbiologische genezing. Veel infecties zijn asymptomatisch en klaring zónder behandeling kan voorkomen. Ook de beperkte therapeutische alternatieven (terughoudendheid bij inzet van reserve-antibiotica) en diagnostische mogelijkheden (resistentiebepaling is in veel medisch microbiologische laboratoria nog niet beschikbaar, waar beschikbaar duur) spelen bij dit besluit een rol. De werkgroep adviseert bij mannen met persisterende urethritisklachten en Mycoplasma genitalium, azitromycine 500 mg op dag 1, gevolgd door 4 dagen 250 mg per dag. Dit is in lijn met de huidige multidisciplinaire richtlijn. De verwachting is dat persisterende klachten door Mycoplasma genitalium niet vaak zullen voorkomen in de huisartsenpraktijk. De medisch microbioloog beschikt over kennis over de actuele en regionale resistentiecijfers en actuele diagnostische mogelijkheden. De werkgroep adviseert daarom bij persisterende klachten na behandeling van Mycoplasma genitalium met azitromycine de medisch microbioloog te consulteren om verder beleid te bespreken. 

      Controle
      Naar Samenvatting ›

      Een controletest wordt niet aangeraden.

      Consultatie en verwijzing

      Overleg met de medisch microbioloog voor advies over het verdere antibiotisch beleid bij persisterende klachten na behandeling.

      Details
      Test of cure bij Mycoplasma genitalium

      Mycoplasma genitalium lijkt steeds resistenter te worden voor azitromycine. In twee onderzoeken in de regio Nijmegen en de regio Amersfoort bleek van het materiaal dat de huisarts instuurde voor soa-diagnostiek (cijfers over 2017-2019) ongeveer 40% van de MG+ monsters resistent voor azitromycine. 81 83 In 2014/15 was dat nog ongeveer 23%. 83 Bij twee soa-klinieken in Amsterdam en Den Haag (cijfers over 1e helft 2018) was 66% van de MG+ monsters macrolidenresistent. 84

      In het Nijmeegse onderzoek waren gedurende de hele onderzoeksperiode (2014-2017) 214 test of cure monsters beschikbaar. De test of cure monsters testen in ongeveer 40% 
      (n = 86 monsters) van de gevallen positief op Mycoplasma genitalium. Hiervan kon van 67 monsters ook het resistentieprofiel worden bepaald: 90% (n = 60) bleek macroliden resistent. Van 57 van de macrolideresistente monsters was ook het initiële monster beschikbaar. In 79% (45/57) was het initiële monster ook al resistent, 12% (7/57) was bij test of cure resistent maar was dat in het initiële monster niet. 83

      In het onderzoek in de regio Amersfoort is ook gekeken naar resistentie voor fluorquinolonen: in 8,1% (7/86) van de monsters bleek de MG-stam resistente voor moxifloxacine. 81
      Uit een klein onderzoek blijkt dat mannen ook bij resistente stammen van hun urethritis klachten af kunnen zijn na behandeling met azitromycine (MG is dan nog wel aantoonbaar). 236 Ook in een onderzoek bij 17 seksuele gezondheidscentra in Engeland (jan -maart 2019) lijkt een groot deel (73%, 57/78) van de patiënten met een azitromycine resistente stam geen symptomen meer te hebben na behandeling met azitromycine. 43/47 (75%) kreeg echter ook doxycyline. 237

      Conclusie

      Het geven van antibiotica en in het bijzonder een reserve antibioticum (moxifloxacine) aan iemand die geen klachten heeft, is ongewenst. Een test of cure wordt daarom niet aangeraden. 

      Seks- en prikaccidenten

      Naar Samenvatting ›

      Post-expositieprofylaxe (PEP)

      • Overweeg postexpositieprofylaxe (PEP) na een risicocontact (onbeschermd seksueel contact of prikaccident) ter voorkoming van een infectie met hiv of hepatitis-B.
      • PEP ter preventie van hiv:
        • Weeg de kans op bijwerkingen af tegen het risico op overdracht van hiv (afhankelijk van aard van de seksuele handeling, of de bron behandeld wordt en of er viral load detecteerbaar is). Zie voor indicaties: LCI-richtlijn Seksaccidenten.
        • PEP wordt in de praktijk vooral gegeven bij risico als gevolg van onbeschermd receptief anaal of vaginaal contact bij een (bekende) hiv-positieve bron die niet duurzaam viraal onderdrukt is of van wie de status onbekend is en ook niet te achterhalen is.
        • PEP bestaat uit een combinatie van antiretrovirale middelen die gedurende 4 weken moet worden geslikt. PEP moet zo snel mogelijk na de blootstelling gestart worden.
        • Verwijs met spoed (bij voorkeur binnen 2 uur, uiterlijk binnen 72 uur) naar de arts infectieziektenbestrijding van de GGD of naar de hiervoor aangewezen instelling volgens de plaatselijke werkafspraken.
      • Indien er sprake is van risico op hepatitis B zijn er 2 opties voor PEP ter preventie van een HBV-infectie: vaccinatie of (in bijzondere gevallen) hepatitis B-immunoglobuline-toediening. Start beide zo snel mogelijk na de blootstelling (bij voorkeur binnen 24 uur, uiterlijk op dag 7 na het accident). Zie voor indicaties: LCI-richtlijn Seksaccidenten.
      • Verwijs indien er sprake is van onvrijwillige seks direct door naar het dichtstbijzijnde Centrum Seksueel Geweld.

      Zie bij prikaccidenten de LCI-richtlijn prikaccidenten.

      Referenties

      1. Van der Vleugel Y, Mouhebati T. Hiv bij migranten. Huisarts Wet 2019;62. (geraadpleegd november 2021) Ga naar bron: Van der Vleugel Y, Mouhebati T. Hiv bij migranten. Huisarts Wet 2019;62. (geraadpleegd november 2021)
      2. UNAIDS. Joint United Nations Programme on HIV/AIDS. UNAIDS DATA 2020. (geraadpleegd november 2021) Ga naar bron: UNAIDS. Joint United Nations Programme on HIV/AIDS. UNAIDS DATA 2020. (geraadpleegd november 2021)
      3. UNAIDS. Joint United Nations Programme on HIV/AIDS. Global aids monitoring 2019: Ukraine. (geraadpleegd november 2021) Ga naar bron: UNAIDS. Joint United Nations Programme on HIV/AIDS. Global aids monitoring 2019: Ukraine. (geraadpleegd november 2021)
      4. LCI. Richtlijn Hepatitis B (2012).
      5. RIVM. Sexually transmitted infections in the Netherlands in 2019. RIVM, Bilthoven (2020). Ga naar bron: RIVM. Sexually transmitted infections in the Netherlands in 2019. RIVM, Bilthoven (2020).
      6. Van den Broek IV, Verheij RA, Van Dijk CE, Koedijk FD, Van der Sande MA, Van Bergen JE. Trends in sexually transmitted infections in the Netherlands, combining surveillance data from general practices and sexually transmitted infection centers. BMC Fam Pract 2010;11:39.
      7. Van Bergen JE, Kerssens JJ, Schellevis FG, Sandfort TG, Coenen TJ, Bindels PJ. Prevalence of STI related consultations in general practice: results from the second Dutch National Survey of General Practice. Br J Gen Pract 2006;56:104-9.
      8. Van Bergen JE, Kerssens JJ, Schellevis FG, Sandfort TG, Coenen TT, Bindels PJ. Sexually transmitted infection health-care seeking behaviour in the Netherlands: general practitioner attends to the majority of sexually transmitted infection consultations. Int J STD AIDS 2007;18:374-9.
      9. Heijne JCM, Van den Broek IVF, Bruisten SM, Van Bergen JEA, De Graaf H, Van Benthem BHB. National prevalence estimates of chlamydia and gonorrhoea in the Netherlands. Sex Transm Infect 2019 ;95:53-59.
      10. Althaus CL, Heijne JC, Low N. Towards more robust estimates of the transmissibility of Chlamydia trachomatis. Sex Transm Dis 2012;39:402-4.
      11. Westrom L, Joesoef R, Reynolds G, Hagdu A, Thompson SE. Pelvic inflammatory disease and fertility. A cohort study of 1,844 women with laparoscopically verified disease and 657 control women with normal laparoscopic results. Sex Transm Dis 1992;19:185-92.
      12. Van Liere GAFS, Hoebe CJPA, Dirks JA, Wolffs PF, Dukers-Muijrers NHTM. Spontaneous clearance of urogenital, anorectal and oropharyngeal Chlamydia trachomatis and Neisseria gonorrhoeae in women, MSM and heterosexual men visiting the STI clinic: a prospective cohort study. Sex Transm Infect 2019;95:505-10.
      13. Dukers-Muijrers NHTM, Wolffs PFG, De Vries H, Götz HM, Heijman T, Bruisten S, et al. Treatment effectiveness of azithromycin and doxycycline in uncomplicated rectal and vaginal chlamydia trachomatis infections in Women: a Multicenter Observational Study (FemCure). Clin Infect Dis 2019;69:1946-54.
      14. Chandra NL, Broad C, Folkard K, Town K, Harding-Esch EM, Woodhall SC, et al. Detection of chlamydia trachomatis in rectal specimens in women and its association with anal intercourse: a systematic review and meta-analysis. Sex Transm Infect 2018;94:320-26.
      15. Chan PA, Robinette A, Montgomery M, Almonte A, Cu-Uvin S, Lonks JR, et al. Extragenital infections caused by chlamydia trachomatis and neisseria gonorrhoeae: a review of the literature. Infect Dis Obstet Gynecol 2016:1-17.
      16. Golden MR, Schillinger JA, Markowitz L, St Louis ME. Duration of untreated genital infections with chlamydia trachomatis: a review of the literature. Sex Transm Dis 2000;27:329-37.
      17. Morre SA, Van den Brule AJ, Rozendaal L, Boeke AJ, Voorhorst FJ, De Blok S, et al. The natural course of asymptomatic Chlamydia trachomatis infections: 45% clearance and no development of clinical PID after one-year follow-up. Int J STD AIDS 2002;13 Suppl 2:12-8.
      18. Geisler WM. Duration of untreated, uncomplicated Chlamydia trachomatis genital infection and factors associated with chlamydia resolution: a review of human studies. J Infect Dis 2010;201 Suppl 2:S104-S113.
      19. Dukers-Muijrers NHTM, Wolffs P, Lucchesi M, Götz HM, De Vries H, Schim van der Loeff M, Bruisten SM, Hoebe CJPA. Oropharyngeal Chlamydia trachomatis in women; spontaneous clearance and cure after treatment (FemCure). Sex Transm Infect 2021;97:147-151.
      20. Evers JL. Female subfertility. Lancet 2002;360:151-9.
      21. Snick HK, Snick TS, Evers JL, Collins JA. The spontaneous pregnancy prognosis in untreated subfertile couples: the Walcheren primary care study. Hum Reprod 1997;12:1582-8.
      22. Den Heijer CDJ, Hoebe CJPA, Driessen JHM, Wolffs P, Van den Broek IVF, Hoenderboom BM, et al. Chlamydia trachomatis and the risk of pelvic inflammatory disease, ectopic pregnancy, and female infertility: a retrospective cohort study among primary care patients. Clin Infect Dis 2019;69:1517-25.
      23. Hoenderboom BM, Van Benthem BHB, Van Bergen JEAM, Dukers-Muijrers NHTM, Götz HM, Hoebe CJPA et al. Relation between chlamydia trachomatis infection and pelvic inflammatory disease, ectopic pregnancy and tubal factor infertility in a dutch cohort of women previously tested for chlamydia in a chlamydia screening trial. Sex Transm Infect 2019;95:300-6.
      24. Hoenderboom BM, Van Bergen JEAM, Dukers-Muijrers NHTM, Götz HM, Hoebe CJPA, De Vries HJC, et al. Pregnancies and time to pregnancy in women with and without a previous chlamydia trachomatis Infection. Sex Transm Dis 2020;47:739-47.
      25. Price MJ, Ades AE, Soldan K, Welton NJ, Macleod J, Simms I, et al. The natural history of chlamydia trachomatis infection in women: a multi-parameter evidence synthesis. Health Technol Assess 2016;20:1-250.
      26. Land JA, van Bergen JE, Morre SA, Postma MJ. Epidemiology of Chlamydia trachomatis infection in women and the cost-effectiveness of screening. Hum Reprod Update 2010;16:189-204.
      27. Hillis SD, Owens LM, Marchbanks PA, Amsterdam LF, Mac Kenzie WR. Recurrent chlamydial infections increase the risks of hospitalization for ectopic pregnancy and pelvic inflammatory disease. American journal of obstetrics
      28. Bakken IJ, Skjeldestad FE, Lydersen S, Nordbo SA. Births and ectopic pregnancies in a large cohort of women tested for Chlamydia trachomatis. Sexually transmitted diseases 2007;34:739-43.
      29. Davies B, Turner KME, Frølund M, Ward H, May MT, Rasmussen S, et al. Danish Chlamydia Study Group. Risk of reproductive complications following chlamydia testing: a population-based retrospective cohort study in Denmark. Lancet Infect Dis 2016;16:1057-1064.
      30. Chayachinda C, Rekhawasin T. Reproductive outcomes of patients being hospitalised with pelvic inflammatory disease. J Obstet Gynaecol 2017;37:228-32.
      31. Trent M, Bass D, Ness RB, Haggerty C. Recurrent PID, subsequent STI, and reproductive health outcomes: findings from the PID evaluation and clinical health (PEACH) study. Sex Transm Dis 2011;38:879-81.
      32. Low N, Egger M, Sterne JA, Harbord RM, Ibrahim F, Lindblom B, et al. Incidence of severe reproductive tract complications associated with diagnosed genital chlamydial infection: the uppsala women’s cohort study. Sex Transm Infect 2006;82:212-8.
      33. Reekie J, Donovan B, Guy R, Hocking JS, Kaldor JM, Mak DB, et al. Chlamydia and reproductive health outcome investigators; risk of pelvic inflammatory disease in relation to chlamydia and gonorrhea testing, repeat testing, and positivity: a population-based cohort study. Clin Infect Dis 2018 18;66:437-43.
      34. Stamm WE. Chlamydia trachomatis infections of the adult. In: Holmes KK, Sparling PF, Mardh PA, editors. Sexually transmitted diseases. New York: McGraw-Hill, 1999: 407-22.
      35. Mazzoli S, Cai T, Addonisio P, Bechi A, Mondaini N, Bartoletti R. Chlamydia trachomatis infection is related to poor semen quality in young prostatitis patients. Eur Urol 2010;57:708-14.
      36. Baud D, Regan L, Greub G. Emerging role of Chlamydia and Chlamydia-like organisms in adverse pregnancy outcomes. Curr Opin Infect Dis 2008;21:70-6.
      37. Blas MM, Canchihuaman FA, Alva IE, Hawes SE. Pregnancy outcomes in women infected with Chlamydia trachomatis: a population-based cohort study in Washington State. Sex Transm Infect 2007;83:314-8.
      38. Rours GI, Duijts L, Moll HA, Arends LR, De Groot R, Jaddoe VW, et al. Chlamydia trachomatis infection during pregnancy associated with preterm delivery: a population-based prospective cohort study. Eur J Epidemiol 2011;26:493-502.
      39. Pitsouni E, Iavazzo C, Athanasiou S, Falagas ME. Single-dose azithromycin versus erythromycin or amoxicillin for Chlamydia trachomatis infection during pregnancy: a meta-analysis of randomised controlled trials. Int J Antimicrob Agents 2007;30:213-21.
      40. Rours IG, Hammerschlag MR, Ott A, De Faber TJ, Verbrugh HA, De Groot R, et al. Chlamydia trachomatis as a cause of neonatal conjunctivitis in Dutch infants. Pediatrics 2008;121:e321-e326.
      41. Lycke E, Lowhagen GB, Hallhagen G, Johannisson G, Ramstedt K. The risk of transmission of genital Chlamydia trachomatis infections is less than that of Neisseria gonorrhoeae infection. Sex Transm Dis 1980;7:6-10.
      42. Lin JS, Donegan SP, Heeren TC, Greenberg M, Flaherty EE, Haivanis R, et al. Transmission of Chlamydia trachomatis and Neisseria gonorrhoeae among men with urethritis and their female sex partners. J Infect Dis 1998;178:1707-12.
      43. Hook EW, Handsfield HH. Gonococcal infections in the adult. In: Holmes KK, Sparling PF, Mardh PA, editors. Sexually transmitted diseases. New York: McGraw-Hill, 1999: 451-63.
      44. Baas M, Beers E, Van Dam AP, Van Bergen JE. Who cares for syphilis? A cross-sectional study on diagnosis and treatment of syphilis by GPs in Amsterdam, the Netherlands. BJGP Open 2020;4:1-11.
      45. Garnett GP, Aral SO, Hoyle DV, Cates W, Jr., Anderson RM. The natural history of syphilis. Implications for the transmission dynamics and control of infection. Sex Transm Dis 1997;24:185-200.
      46. Koedijk FDH, Van der Sande MAB, Hahné SJM. Aangifte acute hepatitis B in 2010. Infectieziekten Bulletin (2011). RIVM. Ga naar bron: Koedijk FDH, Van der Sande MAB, Hahné SJM. Aangifte acute hepatitis B in 2010. Infectieziekten Bulletin (2011). RIVM.
      47. LCI. Protocol Hepatitis B (2004). Ga naar bron: LCI. Protocol Hepatitis B (2004).
      48. Van Sighem AI, Wit FWNM, Boyd A, Smit C, Matser A, Van der Valk M. Monitoring Report 2021. Human Immunodeficiency Virus (HIV) Infection in the Netherlands. Amsterdam: Stichting HIV Monitoring, 2021.
      49. Van Sighem AI, Boender TS, Wit FWNM, Smit C, Matser A, Reiss P. Monitoring Report 2018. Human Immunodeficiency Virus (HIV) Infection in the Netherlands. Amsterdam: Stichting HIV Monitoring, 2018.
      50. UNAIDS. Joint United Nations Programme on HIV/AIDS. 90-90-90: an ambitious treatment target to help end the AIDS epidemic (2014). (geraadpleegd december 2021) Ga naar bron: UNAIDS. Joint United Nations Programme on HIV/AIDS. 90-90-90: an ambitious treatment target to help end the AIDS epidemic (2014). (geraadpleegd december 2021)
      51. Van Bergen J, Prins JM. De kans op hiv-transmissie per seksueel contact: wat weten we (niet)? (2008). Soa Aids Nederland.
      52. Powers KA, Poole C, Pettifor AE, Cohen MS. Rethinking the heterosexual infectivity of HIV-1: a systematic review and meta-analysis. Lancet Infect Dis 2008;8:553-63.
      53. Rodger AJ, Cambiano V, Bruun T, Vernazza P, Collins S, Degen O, et al. PARTNER Study Group. Risk of HIV transmission through condomless sex in serodifferent gay couples with the HIV-positive partner taking suppressive antiretroviral therapy (PARTNER): final results of a multicentre, prospective, observational study. Lancet 2019;393:2428-38.
      54. UNAIDS. Joint United Nations Programme on HIV/AIDS. Voluntary medical male circumcision (2016). (geraadpleegd december 2021) Ga naar bron: UNAIDS. Joint United Nations Programme on HIV/AIDS. Voluntary medical male circumcision (2016). (geraadpleegd december 2021)
      55. Van Bergen J, Fennema H. Hiv en syfilis: een synergie met slechte uitkomst. SOA Bull 2002;23:20-2.
      56. Sheffield JS, Wendel GD, Jr., McIntire DD, Norgard MV. Effect of genital ulcer disease on HIV-1 coreceptor expression in the female genital tract. J Infect Dis 2007;196:1509-16.
      57. Ghanem KG, Moore RD, Rompalo AM, Erbelding EJ, Zenilman JM, Gebo KA. Antiretroviral therapy is associated with reduced serologic failure rates for syphilis among HIV-infected patients. Clin Infect Dis 2008;47:258-65.
      58. Hilber AM, Francis SC, Chersich M, Scott P, Redmond S, Bender N, et al. Intravaginal practices, vaginal infections and HIV acquisition: systematic review and meta-analysis. PLoS One 2010;5:e9119.
      59. Mavedzenge SN, Pol BV, Cheng H, Montgomery ET, Blanchard K, De Bruyn G, et al. Epidemiological synergy of Trichomonas vaginalis and HIV in Zimbabwean and South African women. Sex Transm Dis 2010;37:460-6.
      60. Tuomala RE, O’Driscoll PT, Bremer JW, Jennings C, Xu C, Read JS, et al. Cell-associated genital tract virus and vertical transmission of human immunodeficiency virus type 1 in antiretroviral-experienced women. J Infect Dis 2003;187:375-84.
      61. Wang CC, McClelland RS, Reilly M, Overbaugh J, Emery SR, Mandaliya K, et al. The effect of treatment of vaginal infections on shedding of human immunodeficiency virus type 1. J Infect Dis 2001;183:1017-22.
      62. LCI. Richtlijn hivinfectie. RIVM (2015). (geraadpleegd maart 2022) Ga naar bron: LCI. Richtlijn hivinfectie. RIVM (2015). (geraadpleegd maart 2022)
      63. HIV in Europe Initiative. HIV Indicator Conditions: Guidance for Implementing HIV Testing in Adults in Health Care Settings. Copenhagen: Copenhagen University, 2012.
      64. Joore IK, Op de Coul ELM, Bom BCJ, Van Sighem AI, Geerlings SE, Prins JM, et al. Proactiever testen op hiv is nodig. Huisarts Wet 2017;60(1):24-6 (geraadpleegd juni 2021) Ga naar bron: Joore IK, Op de Coul ELM, Bom BCJ, Van Sighem AI, Geerlings SE, Prins JM, et al. Proactiever testen op hiv is nodig. Huisarts Wet 2017;60(1):24-6 (geraadpleegd juni 2021)
      65. Gueler A, Moser A, Calmy A, Günthard HF, Bernasconi E, Furrer H, et al. Swiss HIV Cohort Study, Swiss National Cohort. Life expectancy in HIV-positive persons in Switzerland: matched comparison with general population. AIDS 2017;31:427-36.
      66. Marcus JL, Leyden WA, Alexeeff SE, Anderson AN, Hechter RC, Hu H, et al. Comparison of overall and comorbidity-free life expectancy between insured adults with and without HIV Infection, 2000-2016. JAMA Netw Open 2020;3:e207954.
      67. Cotch MF, Pastorek JG, Nugent RP, Hillier SL, Gibbs RS, Martin DH, et al. Trichomonas vaginalis associated with low birth weight and preterm delivery. The Vaginal Infections and Prematurity Study Group. Sex Transm Dis 1997;24:353-60.
      68. Kigozi GG, Brahmbhatt H, Wabwire-Mangen F, Wawer MJ, Serwadda D, Sewankambo N, et al. Treatment of Trichomonas in pregnancy and adverse outcomes of pregnancy: a subanalysis of a randomized trial in Rakai, Uganda. Am J Obstet Gynecol 2003;189:1398-400.
      69. Klebanoff MA, Carey JC, Hauth JC, Hillier SL, Nugent RP, Thom EA, et al. Failure of metronidazole to prevent preterm delivery among pregnant women with asymptomatic Trichomonas vaginalis infection. N Engl J Med 2001;345:487-93.
      70. Gülmezoglu AM, Azhar M. Interventions for trichomoniasis in pregnancy. Cochrane Database Syst Rev 2011;CD000220.
      71. Drake S, Taylor S, Brown D, Pillay D. Improving the care of patients with genital herpes. BMJ 2000;321:619-23.
      72. Roest R, Van der Meijden WI. Soa bulletin november 1999. Jubileumnummer.
      73. Walboomers JM, Jacobs MV, Manos MM, Bosch FX, Kummer JA, Shah KV, et al. Human papillomavirus is a necessary cause of invasive cervical cancer worldwide. J Pathol 1999;189:12-9.
      74. Winer RL, Koutsky L. Genital human papillomavirus infection in sexually transmitted diseases 4th revised edition. In: Sexually Transmitted Diseases. 2007.
      75. Oriel JD. Natural history of genital warts. Br J Vener Dis 1971;47:1-13.
      76. Castellsague X, Drudis T, Canadas MP, Gonce A, Ros R, Perez JM, et al. Human Papillomavirus (HPV) infection in pregnant women and mother-to-child transmission of genital HPV genotypes: a prospective study in Spain. BMC Infect Dis 2009;9:74.
      77. Rombaldi RL, Serafini EP, Mandelli J, Zimmermann E, Losquiavo KP. Perinatal transmission of human papilomavirus DNA. Virol J 2009;6:83.
      78. De Vries HJC, Van Doornum GJJ, Bax CJ. Multidisciplinaire Richtlijn Seksueel Overdraagbare Aandoeningen voor de 2e Lijn (2013). NVDV.
      79. Baumann L, Cina M, Egli-Gany D, Goutaki M, Halsbeisen FS, Lohrer GR, et al. Prevalence of mycoplasma genitalium in different population groups: systematic review and meta-analysis. Sex Transm Infect 2018;94:254-61.
      80. Sonnenberg P, Ison CA, Clifton S, Field N, Tanton C, Soldan K, et al. Epidemiology of Mycoplasma genitalium in British men and women aged 16–44 years: evidence from the third National Survey of Sexual Attitudes and Lifestyles (Natsal-3). Int J Epidemiol 2015;44:1982-94.
      81. Nijhuis RHT, Duinsbergen RG, Pol A, Godschalk PCR. Prevalence of chlamydia trachomatis, neisseria gonorrhoeae, mycoplasma genitalium and trichomonas vaginalis including relevant resistance-associated mutations in a single center in the Netherlands. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2021;40:591-95.
      82. De Jong AS, Rahamat-Langendoen JC, Van Alphen P, Hilt N, Van Herk C, Pont S, et al. Large two-centre study into the prevalence of mycoplasma genitalium and trichomonas vaginalis in the Netherlands. Int J STD AIDS 2016;27:856-60.
      83. Martens L, Kuster S, De Vos W, Kersten M, Berkhout H, Hagen F. Macrolide-resistant mycoplasma genitalium in Southeastern region of the Netherlands, 2014-2017. Emerg Infect Dis 2019;25:1297-1303.
      84. Hetem DJ, Kuizenga Wessel S, Bruisten SM, Braam JF, Van Rooijen MS, et al. High prevalence and resistance rates of mycoplasma genitalium among patients visiting two sexually transmitted infection clinics in the Netherlands. International Journal of STD & AIDS 2021;32:837-44.
      85. Horner PJ, Martin DH. Mycoplasma genitalium infection in men. J Infect Dis 2017;216:S396-S405.
      86. Cina M, Baumann L, Egli-Gany D, Halbeisen FS, Ali H, Scott P, et al. Mycoplasma genitalium incidence, persistence, concordance between partners and progression: systematic review and meta-analysis. Sex Transm Infect 2019;95:328-35.
      87. Anagrius C, Loré B, Jensen JS. Mycoplasma genitalium: prevalence, clinical significance, and transmission Sex Transm Infect 2005;81:458-62.
      88. Falk L, Fredlund H, Jensen JS. Symptomatic urethritis is more prevalent in men infected with mycoplasma genitalium than with Chlamydia trachomatis. Sex Transm Infect 2004;80:289-93.
      89. Tully JG, Cole RM, Taylor-Robinson D, Rose DL. A newly discovered mycoplasma in the human urogenital tract. The Lancet 1981;317:1288-91.
      90. Taylor-Robinson D, Jensen JS. Mycoplasma genitalium: from chrysalis to multicolored butterfly. Clin Microbiol Rev 2011; 24:498–514.
      91. Van der Veer C, Van Rooijen MS, Himschoot M, De Vries HJ, Bruisten SM. Trichomonas vaginalis and mycoplasma genitalium: age-specific prevalence and disease burden in men attending a sexually transmitted infections clinic in Amsterdam, the Netherlands. Sex Transm Infect 2016;92:83-5.
      92. Lis R, Rowhani-Rahbar A, Manhart LE. Mycoplasma genitalium infection and female reproductive tract disease: a meta-analysis. Clin Infect Dis 2015;61:418-26.
      93. De Vries HJC, Nori AV, Kiellberg Larsen H, Kreuter A, Padovese V, Pallawela S, et al. European Guideline on the management of proctitis, proctocolitis and enteritis caused by sexually transmissible pathogens. J Eur Acad Dermatol Venereol 2021;35:1434-43.
      94. Ma C, Du J, Dou Y, Chen R, Li Y, Zhao L, et al. The associations of genital mycoplasmas with female infertility and adverse pregnancy outcomes: a systematic Review and meta-analysis. Reprod Sci 2021;28:3013-31.
      95. Tantengco OAG, De Castro Silva M, Velayo CL. The role of genital mycoplasma infection in female infertility: a systematic review and meta-analysis. Am J Reprod Immunol 2021;85:e13390.
      96. Farsimadan M, Motamedifar M. Bacterial infection of the male reproductive system causing infertility. J Reprod Immunol 2020;142:103183.
      97. Peipert JF, Zhao Q, Schreiber CA, Teal S, Turok DK, Natavio M, et al. Intrauterine device use, sexually transmitted infections, and fertility: a prospective cohort study. Am J Obstet Gynecol 2021;225:157.
      98. Ahmadi MH, Mirsalehian A, Gilani MAS, Bahador A, Talebi M. Improvement of semen parameters after antibiotic therapy in asymptomatic infertile men infected with mycoplasma genitalium. Infection 2018;46:31-8.
      99. Gotz HM, Van Bergen JE, Veldhuijzen IK, Broer J, Hoebe CJ, Steyerberg EW, et al. A prediction rule for selective screening of Chlamydia trachomatis infection. Sex Transm Infect 2005;81:24-30.
      100. Van Bergen J, Gotz HM, Richardus JH, Hoebe CJ, Broer J, Coenen AJ. Prevalence of urogenital Chlamydia trachomatis increases significantly with level of urbanisation and suggests targeted screening approaches: results from the first national population based study in the Netherlands. Sex Transm Infect 2005;81:17-23.
      101. Op de Coul EL, Gotz HM, Van Bergen JE, Fennema JS, Hoebe CJ, Koekenbier RH, et al. Who participates in the Dutch Chlamydia screening? A study on demographic and behavioral correlates of participation and positivity. Sex Transm Dis 2012;39:97-103.
      102. Dukers-Muijrers NH, Niekamp AM, Brouwers EE, Hoebe CJ. Older and swinging; need to identify hidden and emerging risk groups at STI clinics. Sex Transm Infect 2010;86:315-7.
      103. RIVM. GRAS Gonokokken Resistentie tegen Antibiotica Surveillance. Voortgangsrapportage (7) (2011). RIVM. Ga naar bron: RIVM. GRAS Gonokokken Resistentie tegen Antibiotica Surveillance. Voortgangsrapportage (7) (2011). RIVM.
      104. Van Veen MG, Gotz HM, Van Leeuwen PA, Prins M, Van de Laar MJ. HIV and sexual risk behavior among commercial sex workers in the Netherlands. Arch Sex Behav 2010a;39:714-23.
      105. Unemo M, Bradshaw CS, Hocking JS, De Vries HJC, Francis SC, Mabey D, et al. Sexually transmitted infections: challenges ahead. Lancet Infect Dis 2017;17:e235-e279.
      106. Van Bergen JEAM, Hoenderboom BM, David S, Deug F, Heijne JCM, Van Aar F, et al. Where to go to in chlamydia control? From infection control towards infectious disease control. Sex Transm Infect 2021;97:501-6.
      107. Hocking JS, Temple-Smith M, Guy R, Donovan B, Braat S, Law M, et al. ACCEPt Consortium. Population effectiveness of opportunistic chlamydia testing in primary care in Australia: a cluster-randomised controlled trial. Lancet 2018;392:1413-22.
      108. Gotz HM, Van den Broek IV, Hoebe CJ, Brouwers EE, Pars LL, Fennema JS, et al. High yield of reinfections by home-based automatic rescreening of Chlamydia positives in a large-scale register-based screening programme and determinants of repeat infections. Sex Transm Infect 2013;89:63-9.
      109. De Greeff SC, Schoffelen AF, Verduin CM. NethMap 2020: Consumption of antimicrobial agents and antimicrobial resistance among medically important bacteria in the Netherlands in 2019/MARAN 2020: monitoring of antimicrobial resistance and antibiotic usage in animals in the Netherlands in 2019. RIVM 2020.
      110. Anagrius C, Loré B, Jensen JS. Treatment of mycoplasma genitalium. Observations from a Swedish STD clinic. PLoS One 2013;8:e61481.
      111. Van Esch TEM, Van Dijk L, Weesie Y, Korevaar J, Verheij R, Essink R et al. Antibioticagebruik bij luchtweginfecties in de eerste lijn. www.nivel.nl: NIVEL, 2016.
      112. NCSP. Changes to the national chlamydia screening programme. NCSP (2021). (geraadpleegd april 2022) Ga naar bron: NCSP. Changes to the national chlamydia screening programme. NCSP (2021). (geraadpleegd april 2022)
      113. USPSTF. Final recommendation statement chlamydia and gonorrhea: screening (2021). (geraadpleegd april 2022) Ga naar bron: USPSTF. Final recommendation statement chlamydia and gonorrhea: screening (2021). (geraadpleegd april 2022)
      114. CDC. Screening recommendations and considerations referenced in treatment guidelines and original sources. CDC (2021). (geraadpleegd …) Ga naar bron: CDC. Screening recommendations and considerations referenced in treatment guidelines and original sources. CDC (2021). (geraadpleegd …)
      115. RCOG. Knowledge-area-12-sexual-and-reproductive-health. RCOG (2019). Ga naar bron: RCOG. Knowledge-area-12-sexual-and-reproductive-health. RCOG (2019).
      116. ASHM. Sexual transmissible infections. Guideline chlamydia. ASHM (2021) (geraadpleegd april 2022) Ga naar bron: ASHM. Sexual transmissible infections. Guideline chlamydia. ASHM (2021) (geraadpleegd april 2022)
      117. British Association for Sexual Health and HIV. 2007 UK National guideline on the management of nongonococcal urethritis.
      118. Shahmanesh M, Moi H, Lassau F, Janier M, IUSTI/WHO. 2009 European guideline on the management of male non-gonococcal urethritis. Int J STD AIDS. 2009;20:458-64.
      119. Vriend HJ, Koedijk FDH, Van den Broek IVF, Van Veen MG, Op de Coul ELM, Van Sighem AI, et al. Sexually transmitted infections, including HIV, in the Netherlands in 2009 (2010). Bilthoven: National Institute for Public Health and the Environment, 2010.
      120. Grillo-Ardila CF, Torres M, Gaitán HG. Rapid point of care test for detecting urogenital chlamydia trachomatis infection in nonpregnant women and men at reproductive age. Cochrane Database Syst Rev 2020:CD011708.
      121. Garrett N, Mitchev N, Osman F, Naidoo J, Dorward J, Singh R, et al. Diagnostic accuracy of the Xpert CT/NG and OSOM trichomonas rapid assays for point-of-care STI testing among young women in South Africa: a cross-sectional study. BMJ Open 2019;9:e026888.
      122. Harding-Esch EM, Fuller SS, Chow SC, Nori AV, Harrison MA, Parker M, et al. Diagnostic accuracy of a prototype rapid chlamydia and gonorrhoea recombinase polymerase amplification assay: a multicentre cross-sectional preclinical evaluation. Clin Microbiol Infect 2019;25:380.
      123. Van der Pol B, Taylor SN, Mena L, Lebed J, McNeil CJ, Crane L, et al. Evaluation of the performance of a point-of-care test for chlamydia and gonorrhea. JAMA Netw Open 2020;3:e204819.
      124. Zhou Y, Jiang TT, Li J, Yin YP, Chen XS. Performance of point-of-care tests for the detection of chlamydia trachomatis infections: a systematic review and meta-analysis. E Clinical Medicine 2021;37:100961.
      125. Xie TA, Liu YL, Meng RC, Liu XS, Fang KY, Deng ST, et al. Evaluation of the diagnostic efficacy of Xpert CT/NG for chlamydia trachomatis and neisseria gonorrhoeae. Biomed Res Int 2020:2892734.
      126. Morris SR, Bristow CC, Wierzbicki MR, Sarno M, Asbel L, French A, et al. Performance of a single-use, rapid, point-of-care PCR device for the detection of neisseria gonorrhoeae, chlamydia trachomatis, and trichomonas vaginalis: a cross-sectional study. Lancet Infect Dis 2021;21:668-76.
      127. Han Y, Shi MQ, Jiang QP, Le WJ, Qin XL, Xiong HZ, et al. Clinical performance of the Xpert® CT/NG test for detection of chlamydia trachomatis and neisseria gonorrhoeae: a multicenter evaluation in Chinese urban hospitals. Front Cell Infect Microbiol 2022;11:784610.
      128. Blake DR, Maldeis N, Barnes MR, Hardick A, Quinn TC, Gaydos CA. Cost-effectiveness of screening strategies for Chlamydia trachomatis using cervical swabs, urine, and self-obtained vaginal swabs in a sexually transmitted disease clinic setting. Sex Transm Dis 2008;35:649-55.
      129. Schachter J, McCormack WM, Chernesky MA, Martin DH, Van der Pol B, Rice PA, et al. Vaginal swabs are appropriate specimens for diagnosis of genital tract infection with Chlamydia trachomatis. J Clin Microbiol 2003;41:3784-9.
      130. Schachter J, Chernesky MA, Willis DE, Fine PM, Martin DH, Fuller D, et al. Vaginal swabs are the specimens of choice when screening for Chlamydia trachomatis and Neisseria gonorrhoeae: results from a multicenter evaluation of the APTIMA assays for both infections. Sex Transm Dis 2005;32:725-8.
      131. Schoeman SA, Stewart CM, Booth RA, Smith SD, Wilcox MH, Wilson JD. Assessment of best single sample for finding chlamydia in women with and without symptoms: a diagnostic test study. BMJ 2012;345:e8013.
      132. Cook RL, Hutchison SL, Ostergaard L, Braithwaite RS, Ness RB. Systematic review: noninvasive testing for Chlamydia trachomatis and Neisseria gonorrhoeae. Ann Intern Med 2005;142:914-25.
      133. Falk L, Coble BI, Mjornberg PA, Fredlund H. Sampling for Chlamydia trachomatis infection - a comparison of vaginal, first-catch urine, combined vaginal and first-catch urine and endocervical sampling. Int J STD AIDS 2010;21:283-7.
      134. Fang J, Husman C, DeSilva L, Chang R, Peralta L. Evaluation of self-collected vaginal swab, first void urine, and endocervical swab specimens for the detection of Chlamydia trachomatis and Neisseria gonorrhoeae in adolescent females. J Pediatr Adolesc Gynecol 2008;21:355-60.
      135. Geisler WM. Diagnosis and management of uncomplicated Chlamydia trachomatis infections in adolescents and adults: summary of evidence reviewed for the 2010 Centers for Disease Control and Prevention Sexually Transmitted Diseases Treatment Guidelines. Clin Infect Dis 2011;53 Suppl 3:S92-S98.
      136. Van der Pol B, Ferrero DV, Buck-Barrington L, Hook E, III, Lenderman C, Quinn T, et al. Multicenter evaluation of the BDProbeTec ET System for detection of Chlamydia trachomatis and Neisseria gonorrhoeae in urine specimens, female endocervical swabs, and male urethral swabs. J Clin Microbiol 2001;39:1008-16.
      137. RIVM. Redactie Infectieziekten Bulletin. Wanneer kun je na onbeschermde seks testen op chlamydia en gonorroe/IB 10-2014 (2014). (geraadpleegd mei 2022). Ga naar bron: RIVM. Redactie Infectieziekten Bulletin. Wanneer kun je na onbeschermde seks testen op chlamydia en gonorroe/IB 10-2014 (2014). (geraadpleegd mei 2022).
      138. Henquet CJ, De Vries RR. Problemen bij de interpretatie van serologische uitslagen van syfilis. Ned Tijdschr Geneeskd 1994;138:1705-8.
      139. Bruisten SM, Cairo I, Fennema H, Pijl A, Buimer M, Peerbooms PG, et al. Diagnosing genital ulcer disease in a clinic for sexually transmitted diseases in Amsterdam, The Netherlands. J Clin Microbiol 2001;39:601-5.
      140. Delaney KP, Hanson DL, Masciotra S, Ethridge SF, Wesolowski L, Owen SM. Time until emergence of HIV test reactivity following infection with HIV-1: implications for interpreting test results and retesting after exposure. Clin Infect Dis 2017;64:53-9.
      141. Brum MCB, Filho FFD, Yates ZB, Viana MCV, Chaves EBM, Trindade DM. HIV seroconversion in a health care worker who underwent postexposure prophylaxis following needlestick injury. Am J Infect Control 2013;41:471-2.
      142. Terzi R, Niero F, Lemoli E, Capetti A, Coen M, Rizzardini G. Late HIV seroconversion after non-occupational postexposure prophylaxis against HIV with concomitant hepatitis C virus seroconversion. AIDS 2007;21:262-3.
      143. Tan WS, Chow EP, Fairley CK, Chen MY, Bradshaw CS, Read TR. Sensitivity of HIV rapid tests compared with fourth-generation enzyme immunoassays or HIV RNA tests. AIDS 2016;30:1951-60.
      144. Van Tienen C, Rugebregt S, Scherbeijn S, Götz H, Geurts van Kessel C. The performance of the Alere HIV combo point-of-care test on stored serum samples; useful for detection of early HIV-1 infections? Sex Transm Infect 2018;94:331-3.
      145. Meulbroek M, Pujol F, Pérez F, Dalmau-Bueno A, Taboada H, Marazzi G, Carrillo A, et al. BCN checkpoint: same-day confirmation of reactive HIV rapid test with point of care HIV-RNA accelerates linkage to care and reduces anxiety. HIV Med 2018;19:63-5.
      146. Stafylis C, Klausner JD. Evaluation of two 4th generation point-of-care assays for the detection of human immunodeficiency virus infection. PLoS One 2017;12:e0183944.
      147. Fitzgerald N, Cross M, O'Shea S, Fox J. Diagnosing acute HIV infection at point of care: a retrospective analysis of the sensitivity and specificity of a fourth-generation point-of-care test for detection of HIV core protein p24. Sex Transm Infect 2017;93:100-101.
      148. Stekler JD, Ure G, O'Neal JD, Lane A, Swanson F, Maenza J, et al. Performance of determine combo and other point-of-care HIV tests among Seattle MSM. J Clin Virol 2016;76:8-13.
      149. Peters PJ, Westheimer E, Cohen S, Hightow-Weidman LB, Moss N, Tsoi B, et al. Screening yield of HIV antigen/antibody combination and pooled HIV RNA testing for acute HIV infection in a high-prevalence population. JAMA 2016;315:682-90.
      150. Allan-Blitz LT, Vargas SK, Konda KA, Herbst de Cortina S, Cáceres CF, et al. Field evaluation of a smartphone-based electronic reader of rapid dual HIV and syphilis point-of-care immunoassays. Sex Transm Infect 2018;94:589-93.
      151. Black V, Williams BG, Maseko V, Radebe F, Rees HV, Lewis DA. Field evaluation of standard diagnostics' bioline HIV/syphilis duo test among female sex workers in Johannesburg, South Africa. Sex Transm Infect 2016;92:495-8.
      152. Dare-Smith R, Badrick T, Cunningham P, Kesson A, Badman S. Quality assuring HIV point of care testing using whole blood samples. Pathology 2016;48:498-500.
      153. Meggi B, Bollinger T, Mabunda N, Vubil A, Tobaiwa O, Quevedo JI, et al. Point-Of-Care p24 infant testing for HIV may increase patient identification despite low sensitivity. PLoS One 2017;12:e0169497.
      154. Ran B, Xianyu Y, Dong M, Chen Y, Qian Z, Jiang X. Bioorthogonal reaction-mediated ELISA using peroxide test strip as signal readout for point-of-care testing. Anal Chem 2017;89:6113-9.
      155. Sutcliffe CG, Mutanga J, Moyo N, Agarwal AK, Schue JL, Hamahuwa M, et al. Point-of-care p24 antigen detection for early infant diagnosis of HIV infection: cross-sectional and longitudinal studies in Zambia. BMC Infect Dis 2021;21:118.
      156. van Sighem AI, Wit FWNM, Boyd A, Smit C, Matser A, Reiss P. Monitoring Report 2019. Human Immunodeficiency Virus (HIV) Infection in the Netherlands. Amsterdam: Stichting HIV Monitoring, 2020.
      157. Schwebke JR, Lawing LF. Improved detection by DNA amplification of Trichomonas vaginalis in males. J Clin Microbiol 2002;40:3681-3.
      158. Radonjic IV, Dzamic AM, Mitrovic SM, rsic Arsenijevic VS, Popadic DM, Kranjcic Z, I. Diagnosis of Trichomonas vaginalis infection: The sensitivities and specificities of microscopy, culture and PCR assay. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2006;126:116-20.
      159. Wendel KA, Erbelding EJ, Gaydos CA, Rompalo AM. Trichomonas vaginalis polymerase chain reaction compared with standard diagnostic and therapeutic protocols for detection and treatment of vaginal trichomoniasis. Clin Infect Dis 2002;35:576-80.
      160. Madico G, Quinn TC, Rompalo A, McKee KT, Jr., Gaydos CA. Diagnosis of Trichomonas vaginalis infection by PCR using vaginal swab samples. J Clin Microbiol 1998;36:3205-10.
      161. Lawing LF, Hedges SR, Schwebke JR. Detection of trichomonosis in vaginal and urine specimens from women by culture and PCR. J Clin Microbiol 2000;38:3585-8.
      162. Gezondheidsraad. Preventief gebruik van hiv-remmers. Den Haag: Gezondheidsraad, 2018; publicatienr. 2018/06. (geraadpleegd november 2021) Ga naar bron: Gezondheidsraad. Preventief gebruik van hiv-remmers. Den Haag: Gezondheidsraad, 2018; publicatienr. 2018/06. (geraadpleegd november 2021)
      163. Anderson PL, Glidden DV, Liu A, Buchbinder S, Lama JR, Guanira JV, et al. iPrEx Study Team. Emtricitabine-tenofovir concentrations and pre-exposure prophylaxis efficacy in men who have sex with men. Sci Transl Med 2012;4:151ra125.
      164. Ab E, Luijt D, Ott A, Dekker JH. High rates of anorectal chlamydia in women: a cross-sectional study in general practice. BJGP Open 2022:BJGPO.2021.0223.
      165. Páez-Canro C, Alzate JP, González LM, Rubio-Romero JA, Lethaby A, Gaitán HG. Antibiotics for treating urogenital chlamydia trachomatis infection in men and non-pregnant women. Cochrane Database Syst Rev 2019:CD010871.
      166. Khosropour CM, Bell TR, Hughes JP, Manhart LE, Golden MR. A population-based study to compare treatment outcomes among women with urogenital chlamydial infection in Washington State, 1992 to 2015. Sex Transm Dis 2018;45:319-24.
      167. Dukers-Muijrers NH, Van Liere GA, Hoebe CJ. Re-screening chlamydia trachomatis positive subjects: a comparison of practices between an STI clinic, general practitioners and gynaecologists. Sex Transm Infect 2013;89:25-7.
      168. Kong FY, Tabrizi SN, Fairley CK, Vodstrcil LA, Huston WM, Chen M, et al. The efficacy of azithromycin and doxycycline for the treatment of rectal chlamydia infection: a systematic review and meta-analysis. J Antimicrob Chemother 2015;70:1290-7.
      169. Gratrix J, Brandley J, Dane M, Plitt SS, Smyczek P, Read R, et al. A retrospective review of treatment failures using azithromycin and doxycycline in the treatment of rectal chlamydia infections in women and men who have sex with men. Sex Transm Dis 2016;43:110-2.
      170. Dombrowski JC, Wierzbicki MR, Newman LM, Powell JA, Miller A, Dithmer D, et al. Doxycycline versus azithromycin for the treatment of rectal chlamydia in men who have sex with men: a randomized controlled trial. Clin Infect Dis 2021;73:824-31.
      171. Kang-Birken SL. Challenges in treating chlamydia trachomatis, including rectal infections: Is it time to go back to doxycycline? Ann Pharmacother 2022;56:330-8.
      172. Chen LF, Wang TC, Chen FL, Hsu SC, Hsu CW, Bai CH, Hsu YP. Efficacy of doxycycline versus azithromycin for the treatment of rectal chlamydia: a systematic review and meta-analysis. J Antimicrob Chemother. 2021;76:3103-10.
      173. Lau A, Kong FYS, Fairley CK, Templeton DJ, Amin J, Phillips S, et al. Azithromycin or doxycycline for asymptomatic rectal chlamydia trachomatis. N Engl J Med 2021;384:2418-27.
      174. Van Liere GA, Hoebe CJ, Wolffs PF, Dukers-Muijrers NH. High co-occurrence of anorectal chlamydia with urogenital chlamydia in women visiting an STI clinic revealed by routine universal testing in an observational study: a recommendation towards a better anorectal chlamydia control in women. BMC Infect Dis 2014;14:274.
      175. Craig AP, Kong FY, Yeruva L, Hocking JS, Rank RG, Wilson DP, et al. Is it time to switch to doxycycline from azithromycin for treating genital chlamydial infections in women? Modelling the impact of autoinoculation from the gastrointestinal tract to the genital tract. BMC Infect Dis 2015;15:200.
      176. Batteiger BE. Azithromycin efficacy in asymptomatic rectal chlamydial infection in men who have sex with men: a more definitive answer soon? Sex Transm Dis 2017;44:403-5.
      177. Peuchant O, Lhomme E, Krêt M, Ghezzoul B, Roussillon C, Bébéar C, et al, and the Chlazidoxy study group. Randomized, open-label, multicenter study of azithromycin compared with doxycycline for treating anorectal chlamydia trachomatis infection concomitant to a vaginal infection (CHLAZIDOXY study). Medicine (Baltimore) 2019;98:e14572.
      178. Fan H, Gilbert R, O'Callaghan F, Li L. Associations between macrolide antibiotics prescribing during pregnancy and adverse child outcomes in the UK: population based cohort study. BMJ 2020;368:m331.
      179. Cluver C, Novikova N, Eriksson DO, Bengtsson K, Lingman GK. Interventions for treating genital chlamydia trachomatis infection in pregnancy. Cochrane Database Syst Rev 2017:CD010485.
      180. Rahangdale L, Guerry S, Bauer HM, Packel L, Rhew M, Baxter R, et al. An observational cohort study of Chlamydia trachomatis treatment in pregnancy. Sex Transm Dis 2006;33:106-10.
      181. Muanda FT, Sheehy O, Bérard A. Use of antibiotics during pregnancy and risk of spontaneous abortion. CMAJ 2017;189:E625-33.
      182. Batteiger BE, Tu W, Ofner S, Van der Pol B, Stothard DR, Orr DP, et al. Repeated Chlamydia trachomatis genital infections in adolescent women. J Infect Dis 2010a;201:42-51.
      183. Fung M, Scott KC, Kent CK, Klausner JD. Chlamydial and gonococcal reinfection among men: a systematic review of data to evaluate the need for retesting. Sex Transm Infect 2007;83:304-9.
      184. Heijne JC, Althaus CL, Herzog SA, Kretzschmar M, Low N. The role of reinfection and partner notification in the efficacy of Chlamydia screening programs. J Infect Dis 2011;203:372-7.
      185. Hosenfeld CB, Workowski KA, Berman S, Zaidi A, Dyson J, Mosure D, et al. Repeat infection with Chlamydia and gonorrhea among females: a systematic review of the literature. Sex Transm Dis 2009;36:478-89.
      186. Scott LD, Baster K, Emmett L, Nichols T, Randall S, McLean L, et al. Incidence and reinfection rates of genital chlamydial infection among women aged 16-24 years attending general practice, family planning and genitourinary medicine clinics in England: a prospective cohort study by the Chlamydia Recall Study Advisory Group. Sex Transm Infect 2007;83:292-303.
      187. Veldhuijzen IK, Van Bergen JE, Gotz HM, Hoebe CJ, Morre SA, Richardus JH. Reinfections, persistent infections, and new infections after general population screening for Chlamydia trachomatis infection in the Netherlands. Sex Transm Dis 2005;32:599-604.
      188. Van Valkengoed IG, Morre SA, Van den Brule AJ, Meijer CJ, Bouter LM, Van Eijk JT, et al. Partner notification among asymptomatic Chlamydia trachomatis cases, by means of mailed specimens. Br J Gen Pract 2002;52:652-4.
      189. Unemo M, Golparian D, Syversen G, Vestrheim DF, Moi H. Two cases of verified clinical failures using internationally recommended first-line cefixime for gonorrhoea treatment, Norway, 2010. Euro Surveill 2010;15.
      190. Unemo M, Golparian D, Hestner A. Ceftriaxone treatment failure of pharyngeal gonorrhoea verified by international recommendations, Sweden, July 2010. Euro Surveill 2011;16.
      191. Ohnishi M, Golparian D, Shimuta K, Saika T, Hoshina S, Iwasaku K, et al. Is Neisseria gonorrhoeae initiating a future era of untreatable gonorrhea?: detailed characterization of the first strain with high-level resistance to ceftriaxone. Antimicrob Agents Chemother 2011;55:3538-45.
      192. Pichichero ME. Use of selected cephalosporins in penicillin-allergic patients: a paradigm shift. Diagn Microbiol Infect Dis 2007;57:13S-8S.
      193. Brocklehurst P. Antibiotics for gonorrhoea in pregnancy. Cochrane Database Syst Rev 2002;CD000098.
      194. SeksHAG. Hiv – verdieping naast de NHG -Standaard ‘Het Soa -Consult’. 2019. (geraadpleegd november 2021) Ga naar bron: SeksHAG. Hiv – verdieping naast de NHG -Standaard ‘Het Soa -Consult’. 2019. (geraadpleegd november 2021)
      195. Lara-Torre E, Pinkerton JS. Accuracy of detection of trichomonas vaginalis organisms on a liquid-based papanicolaou smear. Am J Obstet Gynecol 2003;188:354-6.
      196. Loo SK, Tang WY, Lo KK. Clinical significance of Trichomonas vaginalis detected in Papanicolaou smear: a survey in female Social Hygiene Clinic. Hong Kong Med J 2009;15:90-3.
      197. Forna F, Gülmezoglu AM. Interventions for treating trichomoniasis in women. Cochrane Database Syst Rev 2003;CD000218.
      198. Beard CM, Noller KL, O’Fallon WM, Kurland LT, Dahlin DC. Cancer after exposure to metronidazole. Mayo Clin Proc 1988;63:147-53.
      199. Caro-Paton T, Carvajal A, Martin de Diego I, Martin-Arias LH, Alvarez Requejo A, Rodriguez Pinilla E. Is metronidazole teratogenic? A meta-analysis. Br J Clin Pharmacol 1997;44:179-82.
      200. Diav-Citrin O, Shechtman S, Gotteiner T, Arnon J, Ornoy A. Pregnancy outcome after gestational exposure to metronidazole: a prospective controlled cohort study. Teratology 2001;63:186-92.
      201. Burtin P, Taddio A, Ariburnu O, Einarson TR, Koren G. Safety of metronidazole in pregnancy: a meta-analysis. Am J Obstet Gynecol 1995;172:525-9.
      202. Czeizel AE, Rockenbauer M. A population based case-control teratologic study of oral metronidazole treatment during pregnancy. Br J Obstet Gynaecol 1998;105:322-7.
      203. Mylonas I. Antibiotic chemotherapy during pregnancy and lactation period: aspects for consideration. Arch Gynecol Obstet 2011;283:7-18.
      204. CVZ. Farmacotherapeutisch Kompas (2012).
      205. Schaefer C, Peters P, Miller RK. Drugs during pregnancy and lactation. Treatment options and risk assessment. 2e dr. Amsterdam: Elsevier BV, 2007.
      206. Abudalu M, Tyring S, Koltun W, Bodsworth N, Hamed K. Single-day, patient-initiated famciclovir therapy versus 3-day valacyclovir regimen for recurrent genital herpes: a randomized, double-blind, comparative trial. Clin Infect Dis 2008;47:651-8.
      207. Chosidow O, Drouault Y, Leconte-Veyriac F, Aymard M, Ortonne JP, Pouget F, et al. Famciclovir vs. aciclovir in immunocompetent patients with recurrent genital herpes infections: a parallel-groups, randomized, double-blind clinical trial. Br J Dermatol 2001;144:818-24.
      208. Fife KH, Barbarash RA, Rudolph T, Degregorio B, Roth R. Valaciclovir versus acyclovir in the treatment of first-episode genital herpes infection. Results of an international, multicenter, double-blind, randomized clinical trial. The Valaciclovir International Herpes Simplex Virus Study Group. Sex Transm Dis 1997;24:481-6.
      209. Saiag P, Praindhui D, Chastang C. A double-blind, randomized study assessing the equivalence of valacyclovir 1000 mg once daily versus 500 mg twice daily in the episodic treatment of recurrent genital herpes. Genival Study Group. J Antimicrob Chemother 1999;44:525-31.
      210. Tyring SK, Edwards L, Cherry LK, Ramsdell WM, Kotner S, Greenberg MD, et al. Safety and efficacy of 0.5% podofilox gel in the treatment of anogenital warts. Arch Dermatol 1998b;134:33-8.
      211. Clinical Effectiveness Group. 2007 UK national guideline on the management of non-gonococcal urethritis. London (UK): British Association for Sexual Health and HIV (BASHH); 2008.
      212. Patel R, Alderson S, Geretti A, Nilsen A, Foley E, Lautenschlager S, et al. European guideline for the management of genital herpes, 2010. Int J STD AIDS 2011;22:1-10.
      213. Workowski KA, Berman S. Sexually transmitted diseases treatment guidelines, 2010. MMWR Recomm Rep 2010;59:1-110.
      214. Lebrun-Vignes B, Bouzamondo A, Dupuy A, Guillaume JC, Lechat P, Chosidow O. A meta-analysis to assess the efficacy of oral antiviral treatment to prevent genital herpes outbreaks. J Am Acad Dermatol 2007;57:238-46.
      215. Mertz GJ, Critchlow CW, Benedetti J, Reichman RC, Dolin R, Connor J, et al. Double-blind placebo-controlled trial of oral acyclovir in first-episode genital herpes simplex virus infection. JAMA 1984;252:1147-51.
      216. Sacks SL, Aoki FY, Martel AY, Shafran SD, Lassonde M. Clinic-initiated, twice-daily oral famciclovir for treatment of recurrent genital herpes: a randomized, double-blind, controlled trial. Clin Infect Dis 2005;41:1097-104.
      217. Spruance SL, Tyring SK, Degregorio B, Miller C, Beutner K. A large-scale, placebo-controlled, dose-ranging trial of peroral valaciclovir for episodic treatment of recurrent herpes genitalis. Valaciclovir HSV Study Group. Arch Intern Med 1996;156:1729-35.
      218. Tyring SK, Douglas JM, Jr., Corey L, Spruance SL, Esmann J. A randomized, placebo-controlled comparison of oral valacyclovir and acyclovir in immunocompetent patients with recurrent genital herpes infections. The Valaciclovir International Study Group. Arch Dermatol 1998a;134:185-91.
      219. Lacey CJ, Woodhall SC, Wikstrom A, Ross J. 2012 European guideline for the management of anogenital warts. J Eur Acad Dermatol Venereol 2012 [Epub ahead of print].
      220. Tatti S, Stockfleth E, Beutner KR, Tawfik H, Elsasser U, Weyrauch P, et al. Polyphenon E: a new treatment for external anogenital warts. Br J Dermatol 2010;162:176-84.
      221. CVZ. GVS-rapport 13/03 sinecatechineszalf (Veregen®) (2013).
      222. Anonymus. Quadrivalent vaccine against human papillomavirus to prevent high-grade cervical lesions. N Engl J Med 2007;356:1915-27.
      223. Ault KA. Effect of prophylactic human papillomavirus L1 virus-like-particle vaccine on risk of cervical intraepithelial neoplasia grade 2, grade 3, and adenocarcinoma in situ: a combined analysis of four randomised clinical trials. Lancet 2007;369:1861-8.
      224. Garland SM, Hernandez-Avila M, Wheeler CM, Perez G, Harper DM, Leodolter S, et al. Quadrivalent vaccine against human papillomavirus to prevent anogenital diseases. N Engl J Med 2007;356:1928-43.
      225. Lehtinen M, Paavonen J, Wheeler CM, Jaisamrarn U, Garland SM, Castellsague X, et al. Overall efficacy of HPV-16/18 AS04-adjuvanted vaccine against grade 3 or greater cervical intraepithelial neoplasia: 4-year end-of-study analysis of the randomised, double-blind PATRICIA trial. Lancet Oncol 2012;13:89-99.
      226. Munoz N, Kjaer SK, Sigurdsson K, Iversen OE, Hernandez-Avila M, Wheeler CM, et al. Impact of human papillomavirus (HPV)-6/11/16/18 vaccine on all HPV-associated genital diseases in young women. J Natl Cancer Inst 2010;102:325-39.
      227. Paavonen J, Jenkins D, Bosch FX, Naud P, Salmeron J, Wheeler CM, et al. Efficacy of a prophylactic adjuvanted bivalent L1 virus-like-particle vaccine against infection with human papillomavirus types 16 and 18 in young women: an interim analysis of a phase III double-blind, randomised controlled trial. Lancet 2007;369:2161-70.
      228. Paavonen J, Naud P, Salmeron J, Wheeler CM, Chow SN, Apter D et al. Efficacy of human papillomavirus (HPV)-16/18 AS04-adjuvanted vaccine against cervical infection and precancer caused by oncogenic HPV types (PATRICIA): final analysis of a double-blind, randomised study in young women. Lancet 2009;374:301-14.
      229. Munoz N, Manalastas R, Jr., Pitisuttithum P, Tresukosol D, Monsonego J, Ault K, et al. Safety, immunogenicity, and efficacy of quadrivalent human papillomavirus (types 6, 11, 16, 18) recombinant vaccine in women aged 24-45 years: a randomised, double-blind trial. Lancet 2009;373:1949-57.
      230. Joura EA, Garland SM, Paavonen J, Ferris DG, Perez G, Ault KA, et al. Effect of the human papillomavirus (HPV) quadrivalent vaccine in a subgroup of women with cervical and vulvar disease: retrospective pooled analysis of trial data. BMJ 2012;344:e1401.
      231. Kjaer SK, Tran TN, Sparen P, Tryggvadottir L, Munk C, Dasbach E, et al. The burden of genital warts: a study of nearly 70,000 women from the general female population in the 4 Nordic countries. J Infect Dis 2007;196:1447-54.
      232. Boot HJ. Objectieve registratie en interpretatie van vaccinbijwerkingen: een essentieel element van vaccinatie. Ned Tijdschr Geneeskd 2007;151:2707-8.
      233. Bradshaw CS, Tabrizi SN, Read TR, Garland SM, Hopkins CA, Moss LM, et al. Etiologies of nongonococcal urethritis: bacteria, viruses, and the association with orogenital exposure. J Infect Dis 2006;193:336-45.
      234. Machalek DA, Tao Y, Shilling H, Jensen JS, Unemo M, Murray G, et al. Prevalence of mutations associated with resistance to macrolides and fluoroquinolones in mycoplasma genitalium: a systematic review and meta-analysis. Lancet Infect Dis 2020;20:1302-14.
      235. Braam JF, Hetem DJ, Vergunst CE, Kuizenga Wessel S, Van Rooijen MS, Nijhuis RHT, et al. Evaluating the prevalence and risk factors for macrolide resistance in mycoplasma genitalium using a newly developed qPCR assay. PLoS One 2020;15:e0240836.
      236. Romano SS, Jensen JS, Lowens MS, Morgan JL, Chambers LC, Robinson TS, et al. Long duration of asymptomatic mycoplasma genitalium infection after syndromic treatment for nongonococcal urethritis. Clin Infect Dis 2019;69:113-20.
      237. Fifer H, Merrick R, Pitt R, Yung M, Allen H, Day M, et al. MARS Collaborators Group. Frequency and correlates of mycoplasma genitalium antimicrobial resistance mutations and their association with treatment outcomes: findings from a national sentinel surveillance pilot in England. Sex Transm Dis 2021;48:951-4.
      238. Van Dam AP. Antibiotische behandeling van Mycoplasma genitalium bij urethritis. TIJDSCHR INFECT 2018;13(6):214-5
      239. Bradshaw CS, Jensen JS, Waites KB. New horizons in mycoplasma genitalium treatment. J Infect Dis 2017;216(suppl_2):S412-19.
      240. Gesink D, Racey CS, Seah C, Zittermann S, Mitterni L, Juzkiw J, et al.Mycoplasma genitalium in Toronto, Ont: Estimates of prevalence and macrolide resistance. Can Fam Physician 2016;62:e96-101.
      241. PHAC. Sexually transmitted and blood-borne infection guides. The Public Health Agency of Canada (2022). (geraadpleegd april 2022) Ga naar bron: PHAC. Sexually transmitted and blood-borne infection guides. The Public Health Agency of Canada (2022). (geraadpleegd april 2022)