Scabiës
Richtlijnen diagnostiek
Naar Volledige tekst ›Anamnese
Naar Volledige tekst ›Vraag naar:
- aard, lokalisatie en duur van de klachten
- mate en tijdstip van jeuk (hevige, nachtelijke jeuk)
- jeuk/huiduitslag bij gezinsleden, seksuele partners, andere naasten
Lichamelijk onderzoek
Naar Volledige tekst ›- Let op:
- gangetjes op voorkeurslokalisaties: tussen vingers en/of tenen; buigzijde van de polsen; strekzijde van de ellebogen; voorste okselplooien
- roodheid en papels rond de navel, tepels, billen, schaamstreek
- krabeffecten met korstjes/secundaire impetiginisatie
- Uitgebreidheid van de laesies
Aanvullend onderzoek
Naar Volledige tekst ›- We bevelen aanvullend onderzoek niet aan bij kenmerkende bevindingen, zoals het aantreffen van gangetjes op voorkeursplaatsen.
- Overweeg dermatoscopie of PCR bij behoefte aan meer diagnostische zekerheid, zoals bij:
- zwangere en lacterende patiënten
- bewoners van zorginstellingen
- kinderen < 13 kg
- Veelal zal voor aanvullend onderzoek verwezen worden naar de tweede lijn of de GGD.
Evaluatie
Naar Volledige tekst ›- Stel de diagnose scabiës op basis van het klinisch beeld (zie hoofdtekst).
- Maak onderscheid tussen klassieke scabiës en scabiës crustosa.
Richtlijnen beleid
Naar Volledige tekst ›Voorlichting en niet-medicamenteuze adviezen
Naar Volledige tekst ›- Geef uitleg over hygiëne- en wasvoorschriften en benadruk het belang van de juiste uitvoering hiervan.
Medicamenteuze behandeling
Naar Volledige tekst ›- Behandel patiënten met (een sterk vermoeden van) scabiës. Maak een keuze tussen permetrinecrème/gel 5% of ivermectine oraal op basis van individuele voorkeur en beschikbaarheid (zie tabel H1). Overweeg bij therapiefalen te wisselen tussen permetrine en ivermectine.
- Behandel zwangere en/of lacterende patiënten of kinderen < 13 kg alleen bij voldoende diagnostische zekerheid. Behandel deze groepen met permetrinecrème/gel 5% of benzoylbenzoaatsmeersel 25% FNA:
- Zwangere patiënten: eerste keus benzylbenzoaatsmeersel 25% FNA
- Kinderen < 13 kg en lacterende patiënten: eerste keus permetrinecrème/gel 5%
- Schrijf bij kinderen jonger dan 2 maanden permetrine in crème voor (geen gel) en houd een kortere inwerktijd (4-6 uur) aan.
- Herhaal de behandeling na 7 dagen.
- Behandel seksuele partners, huisgenoten en overige nauwe contacten gelijktijdig met de patiënt.
- Behandel huis- en seksgenoten tweemaal.
- Behandel overige nauwe contacten minimaal eenmaal.
- We bevelen de combinatiebehandeling met ivermectine en permetrine niet aan.
- Adviseer bij hinderlijke jeuk 2 tot 3 keer daags indifferente middelen zoals (vaseline-)cetomacrogolcrème of (vaseline-)lanettecrème (zie NHG-Standaard Eczeem); een alternatief is een verkoelende gel zoals levomentholgel 10 mg/g (gecontra-indiceerd < 2 jaar).
Zie tabel H1 voor het overzicht van geneesmiddelen voor de behandeling van scabiës.
Zie tabel H2 voor de dosering ivermectine op basis van lichaamsgewicht (0,2 mg/kg)*.
Controle
Naar Volledige tekst ›- Verergerende of persisterende jeuk kan nog 2 tot respectievelijk 4 weken na de behandeling voorkomen.
- Overweeg bij aanhoudende klachten naast (persisterende) scabiës ook postscabiësjeuk of een alternatieve diagnose.
Consultatie en verwijzing
Naar Volledige tekst ›- Consulteer of verwijs naar een dermatoloog bij:
- diagnostische twijfel (zie onder andere Aanvullend onderzoek);
- immuungecompromitteerde patiënten;
- therapiefalen na eerdere behandeling met oraal ivermectine en lokaal permetrine;
- (het vermoeden van) scabiës crustosa.
- Consulteer of overweeg consultatie van de GGD bij:
- het vermoeden van scabiës in een (zorg)instelling over de bevestiging van de diagnose en over de aanpak.
- een (of meerdere) patiënt(en) uit een studentenhuis of anderszins groot huishouden, voor advies en informatie over de mogelijkheden voor ondersteuning bij diagnostiek, voorlichting en behandeling.
Belangrijkste wijzigingen
Naar Samenvatting ›- Overweeg aanvullend onderzoek (dermatoscopie of PCR) bij behoefte aan meer diagnostische zekerheid (onder andere zwangere en/of lacterende patiënten en kinderen < 13 kg).
- Lokale behandeling met permetrine en orale behandeling met ivermectine zijn gelijkwaardige behandelopties.
- Behandel kinderen jonger 2 maanden met permetrinecrème (off-label), houd rekening met een kortere inwerktijd van 4-6 uur.
- Informatie is toegevoegd over het te voeren beleid bij persisterende huidlaesies en/of klachten na behandeling van scabiës.
Kernboodschappen
Naar Samenvatting ›- Stel de diagnose scabiës (schurft) op het klinisch beeld.
- Behandel scabiës met lokaal permetrine of oraal ivermectine.
- Geef uitleg over hygiëne- en wasvoorschriften bij scabiës.
- Herhaal de medicamenteuze en niet-medicamenteuze behandeling na 7 dagen.
- Benadruk het belang van een juiste uitvoering van de niet-medicamenteuze adviezen naast de medicamenteuze behandeling.
- Behandel seksuele partners, huisgenoten en overige nauwe contacten (als er sprake is van > 15 minuten huid-huidcontact) mee, gelijktijdig met de patiënt.
- Verergerende of persisterende jeuk kan nog 2 tot respectievelijk 4 weken na de behandeling voorkomen. Jeuk wordt in deze periode niet beschouwd als uiting van falende behandeling.
Inleiding
Naar Samenvatting ›Scope
Naar Samenvatting ›Adviezen voor de diagnostiek en behandeling van patiënten met (vermoeden van) scabiës in de 1e lijn.
Bronnen en afstemming
Naar Samenvatting ›Bij het opstellen van de aanbevelingen is o.a. gebruikgemaakt van de richtlijn Scabiës van de Landelijke Coördinatie Infectieziektebestrijding (LCI). De behandeling die in de behandelrichtlijn wordt beschreven, sluit hier zoveel mogelijk op aan.
Gebruikte bronnen voor algemene en achtergrondinformatie
Voor de beschrijving van de pathologie, etiologie, diagnose en differentiaal diagnose is vooral gebruik gemaakt van het leerboek van Sillevis en van de LCI-richtlijn Scabiës.
Achtergronden
Naar Samenvatting ›Epidemiologie
Naar Samenvatting ›Scabiës komt wereldwijd en op alle leeftijden voor. Sinds oktober 2021 zien huisartsen meer patiënten met scabiës dan voorheen, met name in de leeftijdsgroep 20 t/m 24 jaar. In de Nederlandse huisartsenpraktijk was in 2022 de incidentie van ‘Scabiës en aandoeningen door andere mijten’ (ICPC-code: S72) ongeveer 6 per 1000 persoonsjaren. Ter vergelijking; in 2014 was dit nog 1 per 1000 persoonsjaren.
Het aantal mensen dat in 2022 voor scabiës de huisarts bezocht ligt hoger dan de jaren ervoor. De incidentie van ‘Scabiës/andere aandoening’ (ICPC S72) door mijten in de Nederlandse huisartsenpraktijk in 2022 (per 1000 patiëntjaren) was 6,2 bij mannen en 6,6 bij vrouwen. Dit was in 2014 nog 1,1 bij mannen en 1 bij vrouwen. In 2022 was de prevalentie 5,9 per 1000 patiëntjaren (tegen 1,1 in 2014). Het totaal aantal ziekte-episodes met scabiës steeg met 94% ten opzichte van 2021. Op de huisartsenpost is 0,2 per 1000 contacten per jaar vanwege ‘Scabiës/andere aandoening door mijten’. De hoogste incidentie en prevalentie ligt bij de leeftijdsgroep 20-24 jaar (incidentie en prevalentie bij mannen respectievelijk 32,1 en 28,1 en bij vrouwen 36,8 en 32,6). In 2014 lag dit beide rond de 3,5, voor zowel mannen als vrouwen. De gerapporteerde prevalentie is een jaarprevalentie. Zowel de incidentie als de prevalentie is uitgedrukt per 1000 persoonsjaren.
Klinisch beeld
Naar Samenvatting ›- Kenmerkend voor scabiës is de hevige, vooral nachtelijke jeuk op plaatsen waar de scabiësmijt gangetjes graaft, bijvoorbeeld tussen de vingers en de tenen, aan de buigzijde van de polsen, aan de strekzijde van de ellebogen en in de voorste okselplooien. Bij kleine kinderen (< 2 jaar) zijn gangetjes vaak afwezig en ziet men vaak puistjes en blaasjes op de handpalmen of op het hoofd.
- De gangetjes zien eruit als smalle, gekronkelde en iets verheven, bruine laesies. Aan het begin ervan kan de huid wat schilferen. De mijt bevindt zich aan de andere kant en daar kan een papel of blaasje zichtbaar zijn. Ook buiten de voorkeursplaatsen van scabiës kunnen huidafwijkingen voorkomen: roodheid en papels, bijvoorbeeld rond de tepels (voornamelijk bij vrouwen) en de navel, billen, dijen en de (mannelijke) genitaliën. Daarnaast kan een algemenere jeukende uitslag optreden, die geen relatie heeft met het aantal of de plaats van de mijten; dit is een ide- of strooireactie die ook bij dermatomycosen kan optreden.
- Scabiës crustosa (vroeger norvegica genoemd) is een zeldzame, ernstige uitingsvorm van scabiës. Deze vorm komt vooral voor bij immuungecompromitteerde patiënten en ouderen met multimorbiditeit. Kenmerkend zijn huidbeschadigingen met een sterke hyperkeratose, papels en noduli op vooral de extremiteiten. Jeuk kan minder op de voorgrond staan of zelfs afwezig zijn door de verminderde of afwezige immuunreactie.
Etiologie
Naar Samenvatting ›- Scabiës is een infectieziekte van de huid en wordt veroorzaakt door de 0,3-0,45 mm grote mijt Sarcoptes scabiei var. hominis. De mijten graven gangetjes door het stratum corneum van de huid op bepaalde voorkeursplaatsen (zie Klinisch beeld). De vrouwelijke mijt legt tientallen eitjes in deze gangetjes, waarna ze nog 4 tot 6 weken blijft leven. In ongeveer 3 dagen ontwikkelen de eitjes zich tot larven. De totale ontwikkeling van ei tot geslachtsrijpe mijt duurt 14 tot 17 dagen.
- Besmetting treedt op:
- door huid-huidcontact (> 15 minuten, zoals bij seksueel contact)
- door frequente huidcontacten (bijvoorbeeld tussen ouder en kind of tussen verzorgend personeel en bewoners in zorginstellingen)
- via beddengoed in een bed waar een patiënt met scabiës heeft gelegen
- Risicofactoren voor besmetting zijn:
- verminderde voedingstoestand
- verblijfsruimten met meerdere personen dicht op elkaar (zoals bewoners en personeel van instellingen, mensen in studentenhuizen, woongroepen en asielzoekerscentra)
- intiem lichaamscontact met verscheidene partners
Sarcoptes scabiei var. hominis (mensenschurftmijt) veroorzaakt scabiës. Andere mijten dan Sarcoptes scabiei var. hominis zijn bijvoorbeeld Sarcoptes var. scabiei canis (hondenschurftmijt), Cheyletiella yasguri e.a. (schilfermijt), Dermanyssus gallinaee.a. (vogelmijt) en Demodex folliculorum (haarfollikelmijt).
Prognose en natuurlijk beloop
Naar Samenvatting ›- Na een 1e besmetting duurt het 2 tot 6 weken voordat de klachten zich ontwikkelen. Na een nieuwe besmetting (herbesmetting) kunnen de klachten door sensibilisatie al na 24 uur optreden. De patiënt is besmettelijk als er volwassen mijten op het huidoppervlak aanwezig zijn. De hoeveelheid mijten bepaalt de mate van besmettelijkheid.
- Bij ‘klassieke’ scabiës is er sprake van gemiddeld 1 tot 10 mijten. Bij scabiës crustosa is er sprake van een groot aantal mijten op het huidoppervlak: gemiddeld 100.000 tot 1 miljoen. Dit geeft een hoge graad van besmettelijkheid, waardoor de infectie ook via vluchtig huid-huidcontact en zelfs aerogeen via huidschilfers (wapperen van lakens of kleding) kan worden overgedragen.
Natuurlijk beloop
Jeuk en een ontstekingsreactie in de huid ontstaan meestal 2 tot 6 weken na de besmetting. Oorzaak is een immuunreactie van de patiënt op substanties op het oppervlak van de mijten en op excreta van de mijten (het secreet, de uitwerpselen, de eitjes). Dit is een vertraagd type IV overgevoeligheidsreactie. Bij patiënten met een verminderde overgevoeligheidsreactie of verminderde immuuncompetentie (kwetsbare ouderen of HIV geïnfecteerden) kunnen deze reacties pas maanden later optreden.
Richtlijnen diagnostiek
Naar Samenvatting ›De diagnose scabiës kan moeilijk zijn doordat de gangetjes van de scabiësmijten niet altijd duidelijk herkenbaar zijn in de huid. Daarnaast is er regelmatig geen duidelijk risico-contact aan de besmetting vooraf gegaan. In het geval van een eerste besmetting is het risicocontact vaak al enkele weken geleden.
Anamnese
Naar Samenvatting ›Vraag naar:
- de aard, lokalisatie en duur van de klachten
- de mate en het tijdstip van jeuk (hevige, vooral nachtelijke jeuk kan op scabiës duiden)
- jeuk en/of huiduitslag bij gezinsleden, seksuele partners, medebewoners of collega’s; schat op basis van de seksuele anamnese in of een test op soa’s – inclusief hiv – aangewezen is, zie NHG-Standaard Het soa-consult
- risicocontacten in de afgelopen weken (in geval van eerste besmetting) of afgelopen dagen (bij herbesmetting), zoals personen met scabiës in de omgeving
Lichamelijk onderzoek
Naar Samenvatting ›- Let op symptomen die op scabiës (kunnen) duiden:
- scabiësgangetjes op voorkeurslokalisaties (zie Klinisch beeld)
- roodheid en papels op andere plaatsen, zoals rond de navel, tepels, billen, genitaliën/schaamstreek
- krabeffecten met korstjes en/of secundaire impetiginisatie
- Beoordeel tevens de hoeveelheid en uitgebreidheid van de laesies (zie ook scabiës crustosa bij Klinisch beeld).
- aanwezigheid en mate van hyperkeratose (sterk verdikte witte tot geelbruine hoornlaag)
Aanvullend onderzoek
Naar Samenvatting ›We bevelen aanvullend onderzoek niet aan bij kenmerkende bevindingen, zoals het aantreffen van gangetjes op voorkeursplaatsen, omdat de diagnose scabiës dan met grote waarschijnlijkheid op basis van anamnese en lichamelijk onderzoek kan worden gesteld.
Zwangere en/of lacterende patiënten, bewoners van zorginstellingen, kinderen < 13 kilogram.
In sommige situaties zal het lastig zijn om de diagnose scabiës te stellen op het klinisch beeld én is het daarnaast onwenselijk om empirische behandeling te starten. Voorbeelden van een aantal situaties waarbij meer diagnostische zekerheid gewenst is, alvorens medicamenteuze behandeling te starten, zijn: zwangere en/of lacterende patiënten, bewoners van zorginstellingen of kinderen met een gewicht < 13 kilogram.
Overweeg aanvullend onderzoek bij deze patiënten om de diagnose scabiës te bevestigen. In de praktijk zal dit veelal betekenen dat patiënten worden verwezen naar de tweede lijn of de GGD.
Dermatoscopie
Naar Samenvatting ›We bevelen het gebruik van dermatoscopie voor het diagnosticeren van scabiës in de huisartsenpraktijk niet aan bij kenmerkende bevindingen.
- Overweeg (verwijzing voor) dermatoscopie bij grote diagnostische twijfel óf in situaties zoals hierboven beschreven (zie Aanvullend onderzoek).
- Bij voldoende ervaring met dermatoscopie én beschikbaarheid over een kwalitatief goede dermatoscoop (zie uitvoering/procedure dermatoscopie) wordt dermatoscopie soms ook voor deze indicaties ingezet in de huisartsenpraktijk. De toegevoegde waarde hiervan is onbekend.
De waarde van dermatoscopie voor het diagnosticeren van scabiës is zeer onzeker. De toegevoegde waarde van dermatoscopie bovenop het klinisch beeld is onbekend. De beschikbare onderzoeken zijn niet representatief voor de eerste lijn, aangezien daar weinig ervaring is met diagnosticeren van scabiës middels dermatoscopie. Daarnaast is er vaak geen dermatoscoop, of enkel een handheld dermatoscoop met maximaal 10-20x vergroting aanwezig in de huisartsenpraktijk. Om deze redenen en op basis van het beschikbare bewijs is de werkgroep onvoldoende overtuigd dat dermatoscopie een toegevoegde waarde heeft in de eerste lijn bij het diagnosticeren van scabiës. Er zijn desondanks aanwijzingen (vanuit de praktijk) dat in ervaren handen en bij voldoende vergroting (> 20x) de dermatoscoop van waarde kan zijn. Dermatoscopie wordt benoemd als mogelijkheid voor diagnostiek in de LCI-Richtlijn Scabiës. In een aantal situaties waarin er behoefte is aan meer diagnostische zekerheid (zoals bij zwangere en/of lacterende patiënten, bewoners van zorginstellingen of kinderen < 13 kg) geeft de werkgroep dermatoscopie wel in overweging.
Gewenste en ongewenste effecten
Er is geen onderzoek over de toegevoegde waarde van dermatoscopie bovenop het klinisch beeld.
Het aantal fout-negatieve uitslagen lijkt redelijk laag bij gebruik van een dermatoscoop in de gevonden tweedelijnsonderzoeken. De spreiding van het aantal fout-positieven is groot, maar wordt kleiner en laag bij een hogere vergroting van de dermatoscoop. De spreiding van de sensitiviteit en specificiteit is groot.
Kwaliteit van bewijs
De kwaliteit van bewijs is zeer laag. Er werd afgewaardeerd voor indirect bewijs vanwege de afwijkende populatie (tweede- in plaats van eerstelijns), hoge heterogeniteit en onnauwkeurigheid omdat de grens van klinische relevantie in het 95%-betrouwbaarheidsinterval valt. Hoewel de testeigenschappen lijken te verbeteren in geval van dermatoscopen met grotere vergroting, zijn er maar 2 relatief kleine onderzoeken (n = 292) die dit onderzochten.
Waarden en voorkeuren van patiënten
Patiënten willen graag een juiste diagnose, dus een test met zo min mogelijk ‘fouten’. Maar ze willen de uitslag ook zo snel mogelijk (inschatting werkgroep). Dermatoscopie geeft snelle uitslag.
Kosten
Behalve de opstartkosten voor de huisarts (aanschaf dermatoscoop, training dermatoscopie) is het onderzoek voor de patiënt zelf kosteloos, en valt het binnen het consulttarief van de huisarts.
Aanvaardbaarheid
Het gebruik van een dermatoscoop is pijnloos en aanvaardbaar voor patiënten en artsen (mits genoeg ervaring).
Haalbaarheid
Om scabiës op een betrouwbare manier te diagnosticeren met een dermatoscoop moet aan een aantal randvoorwaarden voldaan worden/zijn. Zo moet een dermatoscoop aanwezig zijn waarmee de afwijking (delta sign, zie hoofdtekst) voldoende vergroot kan worden; dit wordt naar verwachting betrouwbaarder bij dermatoscopen die meer dan 20x vergroten (meestal de digitale dermatoscopen). Het gebruik van de dermatoscoop in de huisartsenpraktijk in Nederland neemt de laatste jaren toe, maar de dermatoscoop behoort niet tot de basisuitrusting van de huisarts. Indien er een dermatoscoop aanwezig is, dan zijn het veelal handheld dermatoscopen die maximaal 10 of 20x kunnen vergroten.
Tevens moet de arts voldoende ervaring hebben met het diagnosticeren van scabiës middels deze methode. De prevalentie van scabiës kan fors variëren tussen huisartsenpraktijken. De gemiddelde huisarts ziet scabiës weinig en de meeste huisartsen hebben hier dan ook beperkt ervaring mee. Vooral huisartsenpraktijken met veel studenten zien regelmatig scabiës. Deze collega’s geven aan dat zij veelvuldig gebruik maken van dermatoscopie voor het diagnosticeren van scabiës.
Uitgangsvraag
Is het gebruik van een dermatoscoop (als aanvulling op anamnese en lichamelijk onderzoek) aan te bevelen voor het diagnosticeren van scabiës bij patiënten met klachten passend bij/vermoeden van scabiës in de eerste lijn? Zie de PICO-tabel.
| Patiënten | Patiënten met klachten passend bij/vermoeden van scabiës (behalve scabiës crustosa) in de eerste lijn |
| Indextest | Dermatoscopie |
| Rol van de indextest | Aanvulling op anamnese/lichamelijk onderzoek |
| Referentietest | Microscopische bevestiging/uitsluiting |
| Uitkomstmaten | Cruciaal
Belangrijk
|
De volgende klinisch relevante grenzen zijn vastgesteld:
- sensitiviteit: ≥ 85%
- specificiteit: ≥ 85%
De klinisch relevante grenzen van de positief en negatief voorspellende waarden (PVW en NVW) zijn afhankelijk van de prevalentie van pathologie en van de vastgestelde grenzen voor sensitiviteit (≥ 85%) en specificiteit (≥ 85%). De prevalentie van scabiës in de huisartsenpraktijk was in 2022 5.9 per 1000 patiënten per jaar. Voor het berekenen van de PVW en NVW wordt de prevalentie van scabiës gebruikt van patiënten die met klachten passend bij/vermoeden van scabiës bij de huisarts komen. Deze is echter onbekend en zal wisselend zijn per situatie. We schatten in dat van deze groep patiënten bij grofweg 25% daadwerkelijk scabiës zal worden vastgesteld. Dit zal in sommige gevallen een onderschatting zijn (denk aan een student met jeukende bultjes, wonend in een huis waar een uitbraak heerst), en een overschatting in andere (bijvoorbeeld solitaire) gevallen. Bij hoger wordende prevalentie zal de toegevoegde waarde van een diagnostische test afnemen.
Achtergrond
Een dermatoscoop is een vergrootglas (die 10 tot 70x vergroot) met verlichting voor het bestuderen van de huid. Door reductie van de lichtreflectie van de huid (ten opzichte van kijken met het blote oog), is het mogelijk om dieper in de huidstructuren te kijken. Er zijn meerdere typen dermatoscopen; met gepolariseerd licht, niet-gepolariseerd licht of beide (hybride). De moderne dermatoscopen zijn steeds vaker hybride. Bij gebruik van niet-gepolariseerd licht is er vloeistof nodig voor goede beeldvorming, vanwege het onregelmatige oppervlakte van de huid (de dermatoscoop maakt dan niet overal contact met de huid). Er zijn ook digitale dermatoscopen die op een computer kunnen worden aangesloten voor directe teledermatoscopische analyse van de beelden.
De huisarts diagnosticeert de meeste patiënten met scabiës op basis van het klinisch beeld. Zowel onder- als overbehandeling van scabiës komt voor en in sommige gevallen is er behoefte aan meer diagnostische zekerheid.
De mogelijkheden voor aanvullend onderzoek naar scabiës zijn in de huisartsenpraktijk zeer beperkt. Een dermatoscoop behoort niet tot de basisuitrusting van de huisarts en PCR-diagnostiek is in Nederland maar in enkele laboratoria beschikbaar. Het gebruik van een dermatoscoop en het afnemen van huidschraapsel voor microscopische beoordeling of PCR wordt dan ook met name in de tweede lijn gedaan.
Gevolgen en consequenties van diagnostische testeigenschappen
Voor het inzetten van het juiste behandelbeleid en het daarmee voorkomen van verdere transmissie, is een correcte diagnose van belang. Het is dus belangrijk dat fout-negatieve uitslagen vermeden worden (zie bijlage 10 in Totstandkoming). Een nadeel van fout-positieve uitslagen zijn kosten van de behandeling, belasting van het milieu en eventueel bijwerkingen van de behandeling. Dit laatste speelt extra in het geval van bijvoorbeeld zwangere patiënten.
Methoden
Er is een systematische literatuurzoekactie naar systematische reviews (SR’s), RCT’s en observationeel onderzoek uitgevoerd in Pubmed en Embase in april 2024.
Resultaten
Diagnostische testeigenschappen
Resultaat zoekactie
Uit de zoekresultaten selecteerden we de meest geschikte SR: zo recent mogelijk, met de beste aansluiting bij de PICO en van voldoende kwaliteit. Een aanvullende search na de zoekdatum van dit literatuuronderzoek (september 2021) leverde 1 aanvullend diagnostisch accuratesse-onderzoek op.
Onderzoekskarakteristieken
Chauhan includeerde 6 onderzoeken over het gebruik van een dermatoscoop (vergeleken met microscopie) bij de diagnostiek van scabiës. Er werden geen onderzoeken gevonden waarin de dermatoscoop gebruikt werd als toegevoegde test aan anamnese/ lichamelijk onderzoek. Daarnaast is er het onderzoek van Yang. De onderzoeken werden gepubliceerd tussen 2006 en 2021, en uitgevoerd in Frankrijk (2), Duitsland, Egypte, China en Zuid-Korea. In totaal werden 1045 patiënten (32-61% man, gemiddelde leeftijd 14-54 jaar) geïncludeerd waarvan er 488 daadwerkelijk scabiës hadden (bevestigd middels microscopie). Alle studies werden verricht in een tweedelijns setting. In de tabel in [bijlage 7 in de Totstandkoming] zijn de onderzoekskarakteristieken per onderzoek te zien.
Diagnostische testeigenschappen
Zie tabel D1 en D2 voor de samenvatting van de resultaten van de diagnostische accuratesse-onderzoeken.
| Onderzoek | TP | FP | FN | TN | ||
| Met 10x vergroting | Sensitiviteit | Specificiteit | ||||
| Abdel-Latif, 2018 (n=100) | 10 | 12 | 13 | 65 | 43 (23-65) | 84 (74-92) |
| Yang, 2021 (n = 302) | 68 | 18 | 19 | 197 | 78 (68-86) | 92 (87-95) |
| Walter, 2011 (n = 113) | 35 | 39 | 6 | 33 | 83 (70-94) | 46 (34-58) |
| Dupuy, 2006 (n = 238) | 113 | 16 | 11 | 98 | 91 (86-96) | 86 (80-92) |
| Subtotalen | 226 | 85 | 49 | 393 | ||
| Totaal en range | 753 | 43-91 | 46-92 | |||
| Met 20x plus 60x of 70x vergroting | Sensitiviteit | Specificiteit | ||||
| Cinotti, 2016 (n = 148) | 73 | 2 | 4 | 69 | 95 (87-98) | 97 (90-99) |
| Li, 2020 (n = 144) | 116 | 3 | 2 | 23 | 98 (94-100) | 88 (70-98) |
| Subtotalen | 189 | 5 | 6 | 92 | ||
| Totaal en range sensitiviteit en specificiteit | 292 | 95-98 | 88-97 | |||
| Patiënten: patiënten met klachten passend bij scabiës Range sensitiviteit:0.43 tot 0.91 | Range specificiteit:0.46 tot 0.92 | |||
|---|---|---|---|
| Test resultaat | Aantal per 1.000 geteste patiënten (range berekend met laagste en hoogste waarde van Se en Sp) | Aantal patiënten (studies) | Kwaliteit van bewijs |
| Prevalentie 25% Zoals geschat in NL huisartsenpopulatie | |||
| Terecht positieven | 108 tot 228 | 275 (4) | ⨁◯◯◯ Zeer laaga,b,c |
| Fout negatieven | 22 tot 142 | ||
| Terecht negatieven | 345 tot 690 | 478 (4) | ⨁◯◯◯ Zeer laaga,b,c |
| Fout positieven | 60 tot 405 | ||
| BI: Betrouwbaarheidsinterval. ; a. Heterogeniteit hoog ; b. Indirect bewijs: tweede- ipv eerste lijn, meer ervaring met een dermatoscoop; c. Onnauwkeurigheid: Brede range en grens klinische relevantie in 95% betrouwbaarheidsinterval | |||
| Patiënten: patiënten met klachten passend bij scabiës Range sensitiviteit:0.95 tot 0.98 | Range specificiteit:0.88 tot 0.97 | |||
|---|---|---|---|
| Test resultaat | Aantal per 1.000 geteste patiënten (range berekend met laagste en hoogste waarde van Se en Sp) | Aantal patiënten (studies) | Kwaliteit van bewijs |
| Prevalentie 25% Zoals geschat in NL huisartsenpopulatie | |||
| Terecht positieven | 238 tot 245 | 195 (2) | ⨁◯◯◯ Zeer laaga,b,c |
| Fout negatieven | 5 tot 12 | ||
| Terecht negatieven | 660 tot 728 | 97 (2) | ⨁◯◯◯ Zeer laaga,b,c |
| Fout positieven | 22 tot 90 | ||
| BI: Betrouwbaarheidsinterval. ; a. Heterogeniteit hoog ; b. Indirect bewijs: tweede- i.p.v. eerste lijn, meer ervaring met een dermatoscoop; c. Onnauwkeurigheid: Brede range en grens klinische relevantie in 95% betrouwbaarheidsinterval | |||
Kwaliteit van bewijs
De kwaliteit van bewijs is zeer laag. Er werd afgewaardeerd voor indirect bewijs omdat de onderzoeken in de tweede lijn plaatsvonden (waar de prevalentie van scabiës hoger en er meer ervaring is met een dermatoscoop), vanwege hoge heterogeniteit (onder andere op het gebied van ervaring, vergroting van de dermatoscoop en huidtype) en voor onnauwkeurigheid (de ranges van sensitiviteit en specificiteit zijn erg breed, waarbij de klinisch relevante grens van 85% binnen deze ranges valt).
Conclusies
Diagnostische testeigenschappen
Er is geen onderzoek over de toegevoegde waarde van dermatoscopie bovenop het klinisch beeld.
We zijn onzeker over de diagnostische testeigenschappen van de dermatoscoop ten opzichte van microscopische bevestiging voor het diagnosticeren van scabiës bij mensen met klachten passend bij scabiës in de huisartsenpraktijk (kwaliteit van bewijs: zeer laag).
Voor een dermatoscoop met een vergroting van 10x ligt de gemiddelde sensitiviteit (67%) en specificiteit (69%) onder de grens van klinische relevantie (85%), maar de spreiding is groot. Bij de 2 onderzoeken die gebruik maakten van een dermatoscoop met grotere vergroting (60x of 70x) lag de gemiddelde sensitiviteit en specificiteit hoger (respectievelijk 97% en 93%) en boven de grens van klinische relevantie.
Behandelconsequenties
Bij een prevalentie van 25% zullen er per 1000 patiënten 22-142 personen fout-negatief getest worden als een dermatoscoop (met 10x vergroting) als diagnostische methode gebruikt wordt (uitgaande van bovengenoemde testeigenschappen). De consequenties hiervan kunnen zijn dat deze patiënten niet adequaat behandeld worden, hun klachten blijven bestaan en dat scabiës zich verder kan verspreiden.
Bij 60-405 op de 1000 geteste patiënten zal een fout-positieve test voor kosten van een onnodige behandeling, belasting van het milieu en eventueel bijwerkingen van de behandeling zorgen. Dit laatste speelt extra in het geval van patiëntengroepen zoals zwangere patiënten.
Uitvoering/procedure dermatoscopie (facultatief)
Naar Samenvatting ›- Met een dermatoscoop (een verlicht vergrootglas) zijn grotere mijten soms te zien als kleine zwarte driehoekjes (V-vormen, delta sign (zie afbeelding 5)).
- Gebruik bij voorkeur een dermatoscoop die > 20x vergroot (digitale dermatoscoop).
Polymerase chain reaction (PCR)
Naar Samenvatting ›We bevelen het gebruik van een PCR test niet aan voor het diagnosticeren van scabiës in de huisartsenpraktijk bij kenmerkende bevindingen.
- Overweeg het gebruik van een PCR-test bij grote diagnostische onzekerheid óf in situaties zoals hierboven beschreven (zie Aanvullend onderzoek).
- De uitvoering en procedure van materiaalafname voor PCR verschilt per laboratorium.
- PCR voor scabiës is anno 2024 in slechts enkele laboratoria in Nederland beschikbaar.
- PCR kan nog voor onbekende tijd positief zijn na behandeling.
De waarde van PCR voor het diagnosticeren van scabiës is zeer onzeker op basis van het nu beschikbare bewijs. De toegevoegde waarde van PCR bovenop de klinische blik is onbekend. De gebruikte onderzoeken zijn niet representatief voor de eerste lijn. Er is weinig ervaring met het afnemen van huidschraapsel in de huisartsenpraktijk. Daarnaast ervaart de werkgroep de wachttijd tot de uitslag (welke kan oplopen gezien de beperkte beschikbaarheid van laboratoria die scabiës PCR-analyse uitvoeren) en de kosten als een grote drempel voor een aandoening die vaak veel klachten geeft en gemiddeld genomen goed herkenbaar is op basis van klinisch beeld. Om deze redenen is de werkgroep onvoldoende overtuigd dat PCR een toegevoegde waarde heeft bij het diagnosticeren van eerste episode scabiës (met kenmerkende bevindingen) door de huisarts. Er zijn desondanks aanwijzingen dat een PCR-test bij correcte afname sensitiever is dan microscopie (hier gebruikt als referentietest), het aantal fout-positieven laag is en PCR dus mogelijk wel van waarde kan zijn. In een aantal situaties waarin er behoefte is aan meer diagnostische zekerheid (zoals bij zwangere en/of lacterende patiënten, bewoners van zorginstellingen of kinderen < 13 kg) geeft de werkgroep daarom PCR-diagnostiek in overweging, mits correct afgenomen.
Gewenste en ongewenste effecten
Het aantal fout negatieve uitslagen lijkt laag bij het gebruik van PCR. De sensitiviteit is boven de klinisch relevante grens, de specificiteit ligt net eronder.
Kwaliteit van bewijs
De kwaliteit van bewijs is laag tot zeer laag. Er werd afgewaardeerd voor hoge heterogeniteit, indirect bewijs (tweedelijns setting) en de grens van klinische relevantie in het 95%-betrouwbaarheidsinterval.
Waarden en voorkeuren van patiënten
Patiënten willen graag een juiste diagnose, dus een test met zo min mogelijk ‘fouten’, maar ze willen de uitslag ook zo snel mogelijk (inschatting werkgroep). De uitslag van een PCR kan een aantal dagen duren.
Kosten
De kosten van het uitvoeren van een PCR kunnen uiteenlopen, maar liggen naar verwachting gemiddeld rond de € 70 en vallen anno 2024 onder het eigen risico. Met name voor bepaalde groepen met een laag inkomen kan dit een bezwaar zijn.
Aanvaardbaarheid
Het is aanvaardbaar om een test te doen om een diagnose te stellen indien er diagnostische twijfel is of in geval van behoefte aan meer diagnostische zekerheid. De uitslag van een PCR kan een aantal dagen op zich laten wachten. Het wachten op de uitslag van een besmettelijke aandoening met veel jeukklachten is minder aanvaardbaar. Daarnaast is het verkrijgen van huidschilfers voor PCR (of microscopie) niet prettig voor de patiënt, zeker niet voor een kind.
Haalbaarheid
Wanneer een huidschraapsel niet op de juiste locatie en manier afgenomen wordt, kan de uitslag van de PCR negatief zijn, terwijl de patiënt toch scabiës heeft. De meerderheid van de huisartsen is onbekend met het afnemen van huidschraapsels voor het doen van een PCR.
Daarnaast zijn er maar een zeer klein aantal laboratoria in Nederland (momenteel 5, medio 2024) die een PCR voor de diagnose scabiës uitvoeren, en kan daarbij de gebruikte methode voor materiaalafname verschillen. Hoewel regionale laboratoria het afgenomen materiaal kunnen doorsturen, zorgt doorsturen van materiaal voor toename van de doorlooptijd tot de uitslag bekend is.
Uitgangsvraag
Is het gebruik van PCR (als aanvulling op anamnese en lichamelijk onderzoek) aan te bevelen voor het diagnosticeren van scabiës bij patiënten met klachten passend bij/vermoeden van scabiës in de eerste lijn? Zie de PICO-tabel.
| Patiënten | Patiënten met klachten passend bij/vermoeden van scabiës (behalve scabiës crustosa) in de eerste lijn |
| Indextest | PCR |
| Rol van de indextest | Aanvulling op anamnese/lichamelijk onderzoek |
| Referentietest | Microscopische bevestiging/uitsluiting |
| Uitkomstmaten | Cruciaal
Belangrijk
|
De volgende klinisch relevante grenzen zijn vastgesteld:
- sensitiviteit: ≥ 85%
- specificiteit: ≥ 85%
De klinisch relevante grenzen van de positief en negatief voorspellende waarden (PVW en NVW) zijn afhankelijk van de prevalentie van pathologie en van de vastgestelde grenzen voor sensitiviteit (≥ 85%) en specificiteit (≥ 85%). De prevalentie van scabiës in de huisartsenpraktijk was in 2022 5,9 per 1000 patiënten per jaar. Voor het berekenen van de PVW en NVW wordt de prevalentie gebruikt van scabiës bij patiënten die met klachten passend bij/vermoeden van scabiës bij de huisarts komen. Deze is echter onbekend en zal wisselend zijn per situatie. We schatten in dat van deze groep patiënten bij grofweg 25% daadwerkelijk scabiës zal worden vastgesteld. Dit zal echter een onderschatting zijn in sommige gevallen (denk aan een student met jeukende bultjes, wonend in een huis waar een uitbraak heerst), en een overschatting in andere (bijvoorbeeld solitaire) gevallen. Bij hoger wordende prevalentie zal de toegevoegde waarde van een diagnostische test afnemen.
Achtergrond
De huisarts diagnosticeert de meeste patiënten met scabiës op basis van het klinische beeld. Zowel onder- als overbehandeling van scabiës komt voor en in sommige gevallen is er behoefte aan meer diagnostische zekerheid. De mogelijkheden voor aanvullend onderzoek naar scabiës zijn in de huisartsenpraktijk echter zeer beperkt. Het gebruik van een dermatoscoop of het afnemen van huidschraapsel voor microscopische beoordeling of PCR wordt met name in de tweede lijn gedaan.
Gevolgen en consequenties van diagnostische testeigenschappen
Voor het inzetten van het juiste behandelbeleid en het daarmee voorkomen van verdere transmissie, is een correcte diagnose van belang. Het is dus belangrijk dat fout-negatieve uitslagen vermeden worden (zie bijlage 10 in Totstandkoming). Een nadeel van fout-positieve uitslagen zijn de kosten van de behandeling, belasting van het milieu en eventuele bijwerkingen van de behandeling.
Methoden
Er is een systematische literatuurzoekactie naar systematische reviews (SR’s), RCT’s en observationeel onderzoek uitgevoerd in Pubmed en Embase in april 2024.
Resultaten
Diagnostische testeigenschappen
Resultaat zoekactie
Uit de zoekresultaten selecteerden we de meest geschikte SR: zo recent mogelijk, met de beste aansluiting bij de PICO en van voldoende kwaliteit. Een aanvullende search na de zoekdatum van dit literatuuronderzoek (juli 2020) leverde 1 aanvullend diagnostisch accuratesse-onderzoek op.
Onderzoekskarakteristieken
Shoukat includeerde 3 onderzoeken over de diagnostiek van scabiës waarin PCR met microscopie werd vergeleken . Daarnaast is er het onderzoek van Yang. Er werden geen onderzoeken gevonden waarin de PCR-test gebruikt werd als toegevoegde test aan anamnese/lichamelijk onderzoek De 4 onderzoeken werden gepubliceerd tussen 2015 en 2021, en uitgevoerd in China en Zuid-Korea. In totaal werden 504 patiënten (38-57% man, gemiddelde leeftijd 54-87 jaar) geïncludeerd waarvan er 154 daadwerkelijk scabiës hadden (bevestigd middels microscopie). Alle onderzoeken werden verricht in een tweedelijns setting. In de tabel bijlage 7 in de Totstandkoming zijn de onderzoekskarakteristieken per onderzoek te zien.
Diagnostische testeigenschappen
Zie tabel D3 en D4 voor de samenvatting van de resultaten van de diagnostische accuratesse-onderzoeken.
| Onderzoek | TP | FP | FN | TN | Sensitiviteit | Specificiteit |
| Wong, 2015 (n = 100) | 17 | 12 | 0 | 71 | 100 (80-100) | 86 (76-92) |
| Hahm, 2018 (n = 63) | 28 | 9 | 0 | 26 | 100 (91-100) | 74 (57-88) |
| Bae, 2020 (n = 39) | 19 | 0 | 3 | 17 | 86 (65-97) | 100 (80-100) |
| Yang, 2021 (n = 302) | 75 | 62 | 12 | 153 | 86 (77-93) | 71 (65-77) |
| Totalen (n = 504) | 139 | 83 | 15 | 267 | ||
| Totaal en range sensitiviteit en specificiteit | 504 | 86-100 | 71-100 | |||
| Patiënten: patiënten met klachten passend bij scabiës; Referentie test: microscopie Range sensitiviteit:0.86 tot 1.00 | Range specificitieit:0.71 tot 1.00 | |||
|---|---|---|---|
| Test resultaat | Aantal per 1.000 geteste patiënten (range berekend met laagste en hoogste waarde van Se en Sp) | Aantal patiënten (studies) | Kwaliteit van bewijs |
| Prevalentie 25% Zoals geschat in NL huisartsenpopulatie | |||
| Terecht positieven | 215 tot 250 | 154 (4) | ⨁⨁◯◯ Laaga,b |
| Fout negatieven | 0 tot 35 | ||
| Terecht negatieven | 533 tot 750 | 350 (4) | ⨁◯◯◯ Zeer laaga,b,c |
| Fout positieven | 0 tot 217 | ||
| BI: Betrouwbaarheidsinterval ; a. Indirect bewijs: afgewaardeerd voor niet-eerstelijns en niet-Europese populatie; b. Onnauwkeurigheid: Grens klinische relevantie in 95% betrouwbaarheidsinterval ; c. Heterogeniteit hoog | |||
Kwaliteit van bewijs
De kwaliteit van het bewijs is laag voor fout positieven en laag voor fout negatieven. Er werd afgewaardeerd voor onnauwkeurigheid, omdat de grens van klinische relevantie voor specificiteit van 85% in het 95%-betrouwbaarheidsinterval voorkomt en door de lage aantallen in sommige onderzoeken (met name met betrekking tot de sensitiviteit). Ook werd er afgewaardeerd voor heterogeniteit in de resultaten van de geïncludeerde onderzoeken (alleen met betrekking tot de specificiteit). Tot slot werd er afgewaardeerd voor indirect bewijs (de onderzoeken vonden plaats in de tweede lijn in plaats van de eerste lijn en in Azië in plaats van Europa), omdat de prevalentie van scabiës daar hoger is en er meer ervaring is met het afnemen van een huidschraapsel voor een PCR-test.
Conclusies
Diagnostische testeigenschappen
Er is zeer geringe zekerheid over de diagnostische testeigenschappen van PCR vergeleken met microscopische bevestiging voor het diagnosticeren van scabiës bij mensen met klachten passend bij scabiës (kwaliteit van bewijs: (zeer) laag).
De sensitiviteit van alle onderzoeken lag boven de grens van klinische relevantie (85%). De specificiteit ligt bij de helft van de onderzoeken onder de grens van klinische relevantie (85%).
Behandelconsequenties
Bij een prevalentie van 25% en de bovengenoemde range van de sensitiviteit en specificiteit zullen er, per 1000 patiënten met vermoeden van scabiës, 0-35 personen fout negatief getest worden als de PCR-test als diagnostische methode wordt gebruikt. De consequentie hiervan kan zijn dat deze patiënten niet adequaat behandeld worden, hun klachten blijven bestaan en dat scabiës zich verder kan verspreiden.
Bij 0-217 op de 1000 geteste patiënten zal een fout positieve test voor kosten van een onnodige behandeling, belasting van het milieu en eventueel bijwerkingen van de behandeling zorgen.
Uitvoering/procedure PCR (facultatief)
Naar Samenvatting ›- De juiste uitvoering en procedure voor het afnemen van materiaal voor een scabiës-PCR is afhankelijk van de gebruikte test.
- Volg de instructies voor het afnemen van materiaal voor een scabiës-PCR van het regionale laboratorium.
Een van de meest gebruikte methodes is de afname van huidschraapsel:
- Zoek een verdachte laesie of gangetje; bij voorkeur een nog niet opengekrabde laesie om de pakkans te vergroten.
- Verwijder ter plaatse middels schrapen de bovenste huidlaag met een mesje.
- Vang de schraapsels op in een universele container, bij voorkeur minimaal 5 schraapsels.
- Verstuur de schraapsels in een steriele container, eventueel met het mesje erbij, naar het microbiologisch laboratorium.
Microscopisch onderzoek
Naar Samenvatting ›Een huidschraapsel kan microscopisch worden beoordeeld op de aanwezigheid van de mijt, eieren of excreta, indien de beoordelaar adequaat geschoold is en gebruikmaakt van een goed onderhouden microscoop.
De aanwezigheid van de scabiësmijt, eieren of excreta kan bevestigd worden door microscopisch onderzoek van een preparaat van huidschraapsel. Het aantonen van een (vrouwelijke) mijt onder de microscoop is formeel bewijzend voor de diagnose. Het afnemen van een huidschraapsel voor vaststellen van scabiës gaat als volgt:
- Verwijder met een mesje de bovenste huidlaag bij een papeltje of gangetje.
- Verweek eventueel de huidcellen eerst in een 10% of 20% KOH-oplossing
- Leg ze op een objectglaasje, met een dekglaasje er bovenop
- Bekijk het preparaat onder de microscoop met een vergroting van 40x.
In veel praktijken is er geen microscoop meer aanwezig, en/of is er geen ervaring met het afnemen en beoordelen van huidschraapsels. Met afnemende expertise neemt ook de betrouwbaarheid van het onderzoek af. Om deze reden wordt microscopisch onderzoek enkel nog in overweging gegeven als hier voldoende ervaring mee is.
Differentiaaldiagnose
Naar Samenvatting ›In de differentiaaldiagnose passen vrijwel alle jeukende huidaandoeningen, zoals urticaria, diverse vormen van eczeem en voedselovergevoeligheid (zie NHG-Standaard Eczeem en NHG-Standaard Voedselovergevoeligheid).
Evaluatie
Naar Samenvatting ›- Stel in de huisartsenpraktijk de diagnose scabiës op het klinisch beeld (anamnese en lichamelijk onderzoek):
- Hevige, vooral nachtelijke jeuk met roodheid, papels en gangetjes (smalle, gekronkelde, iets verheven bruine laesies), eventueel in relatie tot een risicocontact enkele weken geleden.
- Voorkeurslocaties: tussen de vingers/tenen, buigzijde polsen, strekzijde ellebogen, voorste okselplooien. Bij kleine kinderen (< 2 jaar) is er vaker afwezigheid van gangetjes en zijn er vaker puistjes en blaasjes op handpalmen, voetzolen, gelaat.
- Maak onderscheid tussen ‘klassieke’ scabiës (zie hierboven) en scabiës crustosa waarbij sprake is van:
- de aanwezigheid van honderden tot duizenden mijten/gangetjes
- forse huidafwijkingen met hyperkeratose
- hoge mate van besmettelijkheid (> 3 nieuwe gevallen binnen 2 weken)
Richtlijnen beleid
Naar Samenvatting ›Meldingsplicht
Naar Samenvatting ›- Voor een solitair geval van scabiës buiten instellingen bestaat geen meldingsplicht.
- In het kader van artikel 26 van de Wet publieke gezondheid is er sprake van een meldingsplicht bij:
- één of meerdere gevallen van scabiës op een kinderdagverblijf, een basisschool, een internaat, een opvangcentrum of een zorginstelling
- scabiës crustosa
- Is er een scabiësuitbraak in een (zorg)instelling, stem dan (in samenspraak met het hoofd van de instelling) het beleid af met de afdeling Infectieziektebestrijding van de GGD en/of een dermatoloog (zie ook paragraaf Consultatie en verwijzing).
Volgens Artikel 26 van de Wet Publieke gezondheid moet het hoofd van de (zorg)instelling de infectie melden bij de gemeentelijke gezondheidsdienst van de gemeente waarin de instelling gelegen is. Meer informatie over de meldingsplicht staat op de website van het LCI, RIVM en de site van de overheid.
Voorlichting en niet-medicamenteuze adviezen
Naar Samenvatting ›- Adviseer:
- aan huisgenoten om eigen handdoeken en beddengoed te gebruiken
- om alle kledingstukken en beddengoed die vanaf 72 uur voorafgaand aan en tijdens de behandeling gebruikt zijn minimaal 10 minuten te wassen op minimaal 60 °C
- om minder goed wasbaar textiel, zoals knuffeldieren en schoenen, gedurende 72 uur in een gesloten plastic zak op kamertemperatuur te bewaren
- de niet-medicamenteuze maatregelen te herhalen na 7 dagen
- Huisdieren hoeven niet te worden meebehandeld. Bij hoge uitzondering kunnen ze zorgen voor een herinfectie. Adviseer om gedurende 72 uur enkel kort contact met het huisdier te hebben (niet op schoot of in bed). Een alternatief advies is om, wanneer er bijvoorbeeld twijfel bestaat of het dier mogelijk voor herinfectie heeft gezorgd, het huisdier tot 72 uur na de behandeling elders onder te brengen, zoals een dierenpension.
- Leg uit:
- dat de jeuk in het begin van de behandeling kan toenemen doordat de mijten uiteenvallen, waardoor de allergische reactie kan verergeren
- dat de jeuk nog enkele weken kan aanhouden (zogenaamde postscabiësjeuk). Dit hoeft niet te betekenen dat de behandeling heeft gefaald. Patiënten met een atopische constitutie hebben hier waarschijnlijk een verhoogd risico op
- dat krabben de klachten mogelijk in stand kan houden
- dat de behandeling succesvol is als er geen nieuwe huidafwijkingen meer ontstaan (zie ook paragraaf Controle)
Niet-medicamenteuze adviezen
De genoemde niet-medicamenteuze adviezen zijn gebaseerd op andere richtlijnen en consensus. Onderzoek naar deze niet-medische adviezen is er nauwelijks, waardoor onderbouwing hiervoor ontbreekt.
Besmettingsduur via kleding
Scabiës wordt waarschijnlijk zelden alleen via kleding, handdoeken of beddengoed overgedragen. Theoretisch kunnen eitjes na 3-5 dagen nog uitkomen. Omdat kleding bij transmissie nauwelijks een rol speelt, wordt een termijn van 72 uur aangehouden. Kledingstukken en beddengoed dienen op minimaal 50 graden gewassen te worden. Omdat wasmachines de temperatuur veelal niet continu op 50 graden houden, wordt pragmatisch 60 graden geadviseerd. Eco-programma’s zijn hiervoor ongeschikt, omdat deze eveneens de temperatuur niet lang genoeg op hoge temperatuur houden.
Thuisarts
Naar Samenvatting ›Verwijs naar de informatie over scabiës op Thuisarts.nl, die is gebaseerd op deze NHG-Behandelrichtlijn.
Medicamenteuze behandeling
Naar Samenvatting ›Behandelindicatie
Naar Samenvatting ›- Behandel patiënten met (een sterk vermoeden van) scabiës. Herhaal deze behandeling na 7 dagen met hetzelfde geneesmiddel en dezelfde toedieningsvorm.
- Behandel zwangere en/of lacterende patiënten of kinderen < 13 kilogram alleen indien er voldoende diagnostische zekerheid bestaat (zie ook Aanvullend onderzoek).
Voorkeursmiddelen
Naar Samenvatting ›Patiënten > 13 kilogram
Naar Samenvatting ›We bevelen medicamenteuze behandeling met lokaal permetrine of oraal ivermectine aan bij patiënten met (een sterk vermoeden van) scabiës.
- Lokaal permetrine en oraal ivermectine zijn gelijkwaardige behandelopties.
- Maak een keuze tussen lokaal permetrine en oraal ivermectine op basis van individuele voorkeur en beschikbaarheid (zie ook Tabel h1).
- Redenen om te kiezen voor lokaal permetrine zijn:
- Mogelijk snellere verbetering van klachten
- Smeren in plaats van slikken
- Geen risico op ernstige bijwerkingen
- Lagere kosten
- Redenen om te kiezen voor oraal ivermectine zijn:
- Hoger gebruiksgemak
- Als lokale therapie op onoverkomelijke praktische bezwaren stuit of therapietrouw niet te verwachten is. Denk hierbij bijvoorbeeld aan alleenstaanden.
- Om praktische redenen; bijvoorbeeld wanneer bij een uitbraak van scabiës in een zorginstelling een groot aantal personen zonder klachten meebehandeld moet worden (zie ook paragraaf Consultatie en verwijzing).
- Overweeg bij therapiefalen van de eerste volledige behandeling te wisselen van permetrine naar ivermectine (of andersom).
- Voor toepassing van benzylbenzoaat is slechts beperkt plaats, vanwege mogelijk lagere effectiviteit, het aanzienlijk lagere gebruiksgemak en hogere kosten.
Kinderen < 13 kilogram
Naar Samenvatting ›We bevelen lokaal permetrine aan bij kinderen met een gewicht van < 13 kilogram. Benzylbenzoaat is tweede keuze, vanwege mogelijk lager effectiviteit.
- Schrijf bij kinderen jonger dan 2 maanden permetrine in crème voor (geen gel) en houd een kortere inwerktijd (4-6 uur) aan.
Uit de resultaten van de geïncludeerde onderzoeken blijkt dat het verschil in effect tussen gebruik van lokaal permetrine of oraal ivermectine na 2, 4 en 6 weken niet klinisch relevant is en dat lokaal benzylbenzoaat even effectief lijkt als ivermectine oraal, maar minder effectief dan lokaal permetrine. Lokaal permetrine lijkt iets sneller effect te hebben. Benzylbenzoaat lijkt vaker aanhoudende jeuk en bijwerkingen te geven dan ivermectine en permetrine en is gebruiksonvriendelijker. Bij oraal ivermectine is er een klein risico op ernstige bijwerkingen. Het gebruiksgemak van oraal ivermectine is groter. Bespreek waar de voorkeur van de patiënt naar uitgaat.
Op basis van het bewijs gaat de voorkeur uit naar ivermectine of permetrine. Beide middelen worden gelijkwaardig geacht.
Kinderen, zwangerschap, lactatie:
In het geval van zuigelingen is ivermectine (indien < 4 kg) gecontra-indiceerd. Bij kinderen jonger dan 2 maanden wordt een kortere inwerktijd geadviseerd voor permetrinecrème en wordt gebruik van de gel ontraden.
Er is weinig bekend over de veiligheid van permetrine en ivermectine wanneer het gebruikt wordt tijdens de zwangerschap. Gebruik van permetrine tijdens de lactatie is veilig, en van ivermectine waarschijnlijk veilig. Benzylbenzoaat is zowel tijdens de zwangerschap als de lactatieperiode veilig.
Gewenste en ongewenste effecten
Alleen de eerste week na gebruik van lokaal permetrine of oraal ivermectine lijkt er enig verschil in effect te zijn in klachten door scabiës (meer klinisch herstel na gebruik van lokaal permetrine), na 2 weken is dit verschil verdwenen. Er lijkt geen verschil in effectiviteit te zijn tussen lokaal benzylbenzoaat en oraal ivermectine, terwijl lokaal benzylbenzoaat minder effectief lijkt dan lokaal permetrine.
Alle 3 de middelen geven tijdelijk (toename van) jeuk als bijwerking. Lokaal benzylbenzoaat lijkt vaker aanhoudende jeuk en bijwerkingen te geven dan oraal ivermectine en lokaal permetrine. Bij oraal ivermectine is er een zeer kleine kans op ernstige systemische bijwerkingen.
Kwaliteit van bewijs
De kwaliteit van het bewijs varieerde van zeer laag tot redelijk. Er werd voornamelijk afgewaardeerd voor onnauwkeurigheid en inconsistentie van de resultaten (laag aantal events, grens van klinische relevantie zat vaak in het 95% betrouwbaarheidsinterval en de heterogeniteit van de resultaten was hoog) en voor indirect bewijs (de onderzochte populaties verschillen naar verwachting aanzienlijk v.w.b. toegang tot zorg, uitvoer niet-medicamenteus beleid, woon- en omgangsvormen. ).
Waarden en voorkeuren van patiënten
Waarschijnlijk zullen de meeste patiënten het belangrijk vinden zo snel mogelijk van de scabiës en hun klachten af te zijn, dus mogelijk zal het snellere herstel in week 1 voor een deel van de patiënten een reden zijn om te kiezen voor lokaal permetrine. Daarnaast hebben de patiënten het liefst zo min mogelijk bijwerkingen. Het kleine risico op ernstige bijwerkingen bij oraal ivermectine zal voor een deel van de patiënten reden zijn om hier niet voor te kiezen (inschatting van de werkgroep).
Kosten
Voor volwassenen liggen de kosten van ivermectine tussen de € 37 tot € 55 per kuur en voor permetrine rond de € 10-22 per volledige kuur. Voor benzylbenzoaat zijn de kosten geschat op € 16 tot € 36 per 200 ml. Afhankelijk van de benodigde hoeveelheid smeersel voor viermaal het gehele lijf insmeren (spreiding 600 tot 1000 ml), komen we uit op € 48 tot € 180. (Bron: Zorginstituut Nederland. Medicijnkosten.nl, geraadpleegd op 24 april 2024). Dit is exclusief apotheekkosten.
Aanvaardbaarheid
Het is aanvaardbaar om medicatie te gebruiken bij klachten van scabiës. Het verschil in gebruiksgemak tussen permetrine (lokaal), benzylbenzoaat (lokaal) en ivermectine (oraal) is groot: bij permetrine en benzylbenzoaat moet de crème over het hele lichaam aangebracht worden; bij permetrine tweemaal en bij benzylbenzoaat zelfs viermaal (twee keer twee) waarna het minimaal 8 of respectievelijk 24 uur in moet trekken. Bij benzylbenzoaat mag de patiënt daarnaast tweemaal een periode van 48 uur niet douchen. Bij ivermectine hoeft de patiënt alleen tweemaal enkele tabletten in te nemen met een periode ertussen.
Zwangerschap/ Lactatie
Er is weinig bekend over eventuele schadelijke effecten van permetrine en ivermectine tijdens de zwangerschap. Hoewel er weinig percutane absorptie van permetrine plaatsvindt (~2%), is veiligheid een aandachtspunt bij het gebruik tijdens de zwangerschap, gezien het grote in te smeren oppervlak. Benzylbenzoaat is veilig gedurende de zwangerschap en lactatieperiode. Permetrine kan veilig en ivermectine waarschijnlijk veilig tijdens de lactatie gebruikt worden. (Bijwerkingencentrum Lareb. Kennisbank geneesmiddelgebruik rondom zwangerschap op lareb.nl, geraadpleegd op 24 april 2024).
Bij kinderen
Gebruik van permetrine bij kinderen jonger dan 2 maanden is mogelijk, maar off-label. Vanwege de dunnere huid en mogelijk grotere opname van permetrine in deze leeftijdsgroep wordt bij gebruik van permetrine een kortere inwerktijd van 4 tot 6 uur geadviseerd door het Kinderformularium. Daarbij wordt het gebruik van de gel als toedieningsvorm ontraden in deze groep, vanwege het hoge alcoholpercentage (96%).
Haalbaarheid
Het verkrijgen van lokaal permetrine, lokaal benzylbenzoaat en oraal ivermectine is haalbaar; het is te krijgen op recept. Permetrine is ook verkrijgbaar zonder recept. Het insmeren van het hele lichaam kan voor sommige mensen lastig zijn. De gebruiksvriendelijkheid van benzylbenzoaat is aanzienlijk minder, gezien dat dit in totaal 4 keer aangebracht dient te worden, en een zeer lange intrektijd heeft van 24 uur per keer.
Bij kinderen
Ivermectine kan theoretisch vanaf de leeftijd van 1 maand én minimaal 4 kg toegepast worden. Het probleem is echter dat ivermectine momenteel enkel leverbaar is in (niet-deelbare) tabletten van 3 mg. Bij kinderen betekent dit dat het pas vanaf een lichaamsgewicht van 13 kg mogelijk is om één tablet te geven. Bij kinderen onder de 13 kg kan ivermectine alleen toegepast worden als de apotheker in de gelegenheid is om capsules met een lagere dosering te bereiden. De verwachting is dat dit maar zeer beperkt mogelijk is.
Milieu-impact
Zowel benzylbenzoaat, permetrine als ivermectine zijn schadelijk voor het milieu indien dit terechtkomt in het oppervlaktewater. Dit kan bijvoorbeeld gebeuren via douchen na gebruik van permetrine en benzylbenzoaat of via feces in het geval van ivermectine. De mate waarin dit gebeurt is echter onduidelijk. Met andere woorden: alle 3 de middelen kunnen een negatieve invloed op het milieu hebben, maar het is niet goed te zeggen of 1 van de middelen schadelijker is dan de ander.
Uitgangsvraag
Is een monobehandeling (oraal ivermectine, lokaal permetrine of lokaal benzylbenzoaat) aan te bevelen bij patiënten met scabiës? Zie de PICO-tabel.
| Patiënten | Patiënten met scabiës (exclusief scabiës crustosa) |
| Interventie | Monobehandeling (oraal ivermectine, lokaal permetrine of lokaal benzylbenzoaat) |
| Vergelijking | Onderling |
| Uitkomstmaten | Cruciaal
Belangrijk
|
Klinisch relevant verschil voor uitkomstmaten
Vooraf werd bepaald dat 20% het minimale klinisch relevante verschil is voor alle uitkomstmaten, net als een oddsratio (OR) of relatief risico (RR) < 0,8 of > 1,25.
Achtergrond
In Nederland zijn voor de behandeling van scabiës de volgende middelen geregistreerd en verkrijgbaar: permetrinecrème 5%, benzylbenzoaat smeersel 25% en het orale middel ivermectine. Na publicatie van de vorige versie van deze behandelrichtlijn zijn er meerdere onderzoeken gepubliceerd betreffende medicamenteuze behandeling van scabiës, waaronder een systematische review waarin behandeling met ivermectine werd vergeleken met permetrine. Op basis van deze laatste review beschouwt de LCI richtlijn ‘Scabiës’ behandeling met lokaal permetrine of oraal ivermectine als gelijkwaardige opties. De hierdoor ontstane discrepantie met de NHG Behandelrichtlijn was de aanleiding om de medicamenteuze behandeling van scabiës opnieuw te bestuderen, om tot een goed advies voor de eerste lijn te komen. Behandeling met lokaal ivermectine is niet meegenomen in deze vergelijking, omdat dit in Nederland (nog) niet geregistreerd is voor de behandeling van scabiës.
Methoden
Er is een systematische literatuurzoekactie naar systematische reviews (SR’s) en RCT’s uitgevoerd in Pubmed en Embase in april 2024.
Resultaten
Resultaat zoekactie
Uit de zoekresultaten selecteerden we de meest geschikte SR: zo recent mogelijk, met de beste aansluiting bij de PICO en van voldoende kwaliteit. Een aanvullende search na de zoekdatum van dit literatuuronderzoek (14 september 2017) leverde 9 aanvullende onderzoeken op.
Er zijn geen relevante onderzoeken gevonden die waren uitgevoerd in Nederland en geen relevante onderzoeken in de eerste lijn, op 1 klein onderzoek na.
Onderzoekskarakteristieken
De kenmerken van de 23 geïncludeerde onderzoeken door Thadanipon, en de kenmerken van de onderzoeken die gepubliceerd zijn na de zoekdatum van de review van Thadanipon zijn beschreven in een tabel (zie bijlage 7 in de Totstandkoming). In totaal werden 5371 patiënten geïncludeerd: uit India (12 onderzoeken), Pakistan (6 onderzoeken), Iran (3 onderzoeken), Oostenrijk (2 onderzoeken), Egypte (2 onderzoeken), Irak (1 onderzoek), Vanautu (1 onderzoek), Frans-Polynesië (1 onderzoek), Senegal (1 onderzoek) en Nigeria (1 onderzoek). De gemiddelde leeftijd lag tussen de 5 en 47 jaar en 27 tot 85% van de patiënten was man; de populaties waren dus zeer heterogeen. Er was geen informatie beschreven over de woonsituatie van de populaties (studentenhuizen, gezinnen, alleenstaanden), noch over eventuele uitgelegde en uitgevoerde hygiënemaatregelen. Vergelijkingen tussen oraal ivermectine (200 µg/kg), lokaal 5% permetrine en lokaal 10-25% benzylbenzoaat uit de onderzoeken worden beschreven.
Om tot een zo precies mogelijke schatting te komen, werden de resultaten van de onderzoeken door onszelf gepooled.
Effectiviteit en bijwerkingen
Zie tabel Oraal ivermectine vergeleken met lokaal permetrine, tabel Lokaal benzylbenzoaat vergeleken met oraal ivermectine en tabel Lokaal benzylbenzoaat vergeleken met lokaal permetrine voor de samenvatting van de resultaten.
Informatie over bijwerkingen uit overige bronnen
Oraal ivermectine:
De belangrijkste veel voorkomende bijwerkingen: In het begin van de behandeling van scabiës kan voorbijgaande toename van de jeuk voorkomen.
Ernstige bijwerkingen (veiligheid): zeer zelden toxische epidermale necrose (TEN) en stevens-johnsonsyndroom (SJ). Ook neurologische toxiciteit (verminderd bewustzijn, coma) is gemeld.
Lokaal permetrine:
De belangrijkste veel voorkomende bijwerkingen: Bij 1-10% van de patiënten: paresthesie, branderig gevoel in de huid, jeuk, (erythemateuze) huiduitslag en droge huid. Er zijn geen ernstige (systemische) bijwerkingen bekend.
Lokaal benzylbenzoaat:
De belangrijkste veel voorkomende bijwerkingen: Irritatie van de huid, jeuk (dit kan echter ook komen door het uiteenvallen van de mijten), allergische huidreacties. Er zijn geen ernstige (systemische) bijwerkingen bekend.
Conclusies
- Na 1 week zijn er na gebruik van permetrine mogelijk meer mensen zonder klachten dan bij gebruik van ivermectine (kwaliteit van bewijs is laag).
- Na 2 weken is er mogelijk niet of nauwelijks verschil in klachten (klinisch herstel) bij gebruik van permetrine of ivermectine (kwaliteit van bewijs is laag).
- Na 4 en 6 weken is er waarschijnlijk niet of nauwelijks verschil in klachten (klinisch herstel) bij gebruik van permetrine of ivermectine (kwaliteit van bewijs is redelijk).
- Er is mogelijk geen verschil in klinisch herstel (na 2-6 weken) tussen lokaal benzylbenzoaat of oraal ivermectine (kwaliteit van bewijs is laag).
- Lokaal benzylbenzoaat geeft mogelijk iets minder vaak klinisch herstel (na 2-6 weken) dan lokaal permetrine (kwaliteit van bewijs is laag).
- We zijn onzeker over het verschil in effect van permetrine en ivermectine op aanhoudende jeuk (kwaliteit van bewijs is zeer laag).
- We zijn onzeker over het verschil in bijwerkingen bij het gebruik van permetrine en ivermectine (kwaliteit van bewijs is zeer laag).
- Lokaal benzylbenzoaat geeft mogelijk (iets) vaker aanhoudende jeuk en bijwerkingen dan oraal ivermectine en lokaal permetrine (kwaliteit van bewijs laag).
- Uit informatie in de KNMP Kennisbank blijkt dat bij oraal ivermectine een klein risico op ernstige systemische bijwerkingen bestaat; bij lokaal permetrine en benzylbenzoaat zijn hier geen aanwijzingen voor.
De aanbeveling om bij scabiës de behandeling te herhalen berust grotendeels op theorie en consensus.
Ivermectine doodt alleen de mijt, en niet de eitjes. Ditzelfde geldt ook voor benzylbenzoaat. De tweede behandeling wordt in dit geval noodzakelijk geacht om mijten uit tussentijds uitgekomen eitjes te doden. In geval van permetrine zou in theorie met één behandeling kunnen volstaan. Maar bij lokale behandeling is er gemakkelijk sprake van onvolledig insmeren van de huid, of van het vergeten van tussentijds opnieuw aanbrengen van de crème na bijvoorbeeld toiletbezoek. Dit geldt eveneens voor benzylbenzoaat.
Verder is gebleken dat een correcte uitvoering van de uitgebreide niet-medicamenteuze adviezen moeilijk is, evenals het gelijktijdig meebehandelen van alle contacten. Om deze redenen geldt voor elke medicamenteuze behandeling van scabiës het advies om deze tweemaal uit te voeren.
De LCI richtlijn Scabiës adviseert om een interval van 7 dagen aan te houden. Dit wordt vanwege van de consistentie ook in deze behandelrichtlijn aangehouden.
Resistentie tegen permetrine en ivermectine bij de behandeling van scabiës bij mensen is beschreven, maar vooralsnog enkel in casusbeschrijvingen, of bij scabiës crustosa. Er zijn geen gestandaardiseerde in vitro tests beschikbaar in Nederland voor het bepalen hiervan. Vanwege de toename in scabiës-gevallen vanaf 2021 zijn er wel zorgen dat dit in de toekomst een probleem wordt.
Zwangere en/of lacterende patiënten
Naar Samenvatting ›We bevelen lokaal benzylbenzoaat aan bij zwangere patiënten. Permetrine is tweede keuze vanwege enige huidabsorptie (~2%) en beperkte veiligheidsdata.
We bevelen lokaal permetrine (eerste keuze) aan bij lacterende patiënten. Benzylbenzoaat is tweede keuze, wegens mogelijk lagere effectiviteit.
- Permetrine en benzylbenzoaat zijn veilige middelen gedurende de lactatie. Ivermectine is waarschijnlijk veilig, maar er is meer zekerheid over de veiligheid van de lokale middelen.
Veiligheid bij zwangerschap en lactatie
Over de veiligheid van gebruik van permetrine en benzylbenzoaat tijdens de zwangerschap en lactatie is beperkt bewijs. Hoewel benzylbenzoaat nauwelijks en permetrine beperkt (~2%) door de huid worden opgenomen, wordt bij de behandeling van scabiës het hele lichaam ingesmeerd en is het te behandelen huidoppervlak dus groot.
De LCI-Richtlijn Scabiës noemt permetrine als middel van eerste keus tijdens de zwangerschap en lactatie.
De LCI beschouwt benzylbenzoaat als tweede keus middel tijdens zwangerschap en lactatie. Zij raden voor beide middelen tijdens lactatie aan om borsten wél in te smeren en daarnaast ofwel de melk af te kolven, of vooraf aan voeden de borsten schoon te maken (en nadien bij te smeren) gedurende de behandelperiode. Afgekolfde moedermelk hoeft niet weggegooid te worden.
Lareb schaart permetrine en benzylbenzoaat in de groep ‘waarschijnlijk veilig’ tijdens de zwangerschap en geeft aan dat beide kunnen worden gebruikt. Tijdens de lactatieperiode worden beide als ‘meest veilig’ beschouwd door het Lareb. Het Lareb geeft de afweging dat benzylbenzoaat enerzijds minder effectief is dan permetrine aangezien het de eitjes niet doodt, maar anderzijds dat het middel nauwelijks geabsorbeerd wordt via de huid en veilig gebruikt kan worden tijdens de zwangerschap. Permetrine is effectiever en (internationaal) het eerste keuze middel bij lokale behandeling van schurft, maar er is minder gedocumenteerde ervaring tijdens de zwangerschap en de absorptie door de huid wordt geschat op ~2%. Ten aanzien van lactatie stelt Lareb dat deze gecontinueerd kan worden, maar raadt aan vóór het voeden de tepel schoon te maken.
Elston geeft in een overzichtsartikel aan dat de Food and Drug Administration (FDA) concludeert dat permetrine en benzylbenzoaat beide relatief veilig zijn om in de zwangerschap en tijdens lactatie te gebruiken.
Behandeling van contacten zonder klachten
Naar Samenvatting ›- Adviseer seksuele partner(s) (tot 6 weken vooraf aan het ontstaan van klachten) en huisgenoten om zich op dezelfde wijze als de patiënt (dus ook tweemaal) te laten behandelen. Doe dit gelijktijdig met de behandeling van de patiënt omdat (her)besmetting door intiem of direct huidcontact gemakkelijk optreedt.
- Adviseer overige nauwe contacten zonder klachten (wel > 15 minuten huid-huidcontact, maar geen huisgenoot of seksuele partner) minimaal eenmalige behandeling ivermectine (oraal) of permetrine (lokaal). Adviseer laagdrempelig tweemaal behandeling bij intensief contact of bij twijfel over klachten.
| Ivermectine | Permetrine | Benzylbenzoaat | |
| Effectiviteit | De eerste week lijkt de effectiviteit hoger te zijn na gebruik van permetrine, na 2 weken is dit verschil verdwenen. | Minder effectief dan permetrine. | |
| Werking | Doodt de mijt | Doodt de mijt en de eitjes | Doodt de mijt |
| Gebruik | Innemen tabletten op dag 1 en op dag 8 | Lichaam van kaakrand tot onder de voetzolen insmeren, zo nodig op hoofd alleen zichtbare schurftplekken. Bij ≤ 12 jaar en (kwetsbare) ouderen ook gezicht, hoofdhuid en oren behandelen. Intrektijd 8-12 uur (baby’s < 2 maanden: 4-6 uur) Schrijf crème voor (geen gel) bij baby’s < 2 maanden. Behandeling na 1 week herhalen. | 2 keer lichaam geheel insmeren (zie permetrine voor het in te smeren gebied), met tussenpoos van 24 uur.
Behandeling na 1 week herhalen. |
| Contra-indicaties | Zwangerschap Lactatie (relatieve CI) Leeftijd < 1 maand Gewicht < 4 kilogram (pragmatisch: gewicht < 13kg) | Open wonden
| Open wonden |
| Bijwerkingen | Zelden: toxische epidermale necrose (TEN) en stevens-johnsonsyndroom (SJ) en neurologische toxiciteit | Lokale huidreacties.
| Lokale huidreacties. |
| Kosten per kuur | € 37-55 | € 10-22 | € 48-180 |
| Dosering | 0,2 mg/kg
| 0 tot 2 maanden: 3,75 gram 2 maanden tot 6 jaar: tot 7,5 gram 6 t/m 12 jaar: tot 15 gram > 12 jaar: 30 gram | 150-250 mg (per keer)
|
| Overigen | Enkel op recept | Vrij verkrijgbaar | Enkel op recept |
Praktische uitvoering lokale behandeling
Naar Samenvatting ›Permetrine (crème of gel 5%)
Naar Samenvatting ›- Permetrine doodt zowel de schurftmijt als de eitjes.
- Laat het middel na insmeren minimaal 8 uur inwerken. Was daarna het lichaam goed met water en zeep.
- Schrijf crème (geen gel) voor bij baby’s jonger dan twee maanden (off-label), en laat het middel 4 tot 6 uur intrekken in plaats van minimaal 8 uur.
- Incidentele bijwerkingen: tijdelijke verergering van de jeuk en irritatie van de huid met branderig erytheem.
- Dosering permetrine 5% naar leeftijd (bij benadering):
- 0 tot 2 maanden: tot 3,75 gram
- 2 maanden tot 6 jaar: tot 7,5 gram
- 6 jaar tot en met 12 jaar: tot 15 gram
- > 12 jaar: 30 gram
- Herhaal deze behandeling na 7 dagen.
- Zie ook Aanvullende instructies bij lokale behandeling voor de juiste uitvoering.
Benzylbenzoaat (smeersel 25% FNA)
Naar Samenvatting ›- Benzylbenzoaat doodt de schurftmijt, maar niet de eitjes. Het middel heeft een onaangename geur.
- Laat het middel na insmeren 24 uur inwerken en smeer daarna nogmaals in zonder tussendoor te wassen. Was 24 uur hierna het hele lichaam goed met water en zeep.
- Incidentele bijwerkingen: huidirritaties en allergische huidreacties.
- Dosering benzylbenzoaat (bij benadering): 150-250 ml (per keer)
- Herhaal deze behandeling na 7 dagen.
- Zie ook Aanvullende instructies bij lokale behandeling voor de juiste uitvoering.
Aanvullende instructies bij lokale behandeling
Naar Samenvatting ›- Knip de nagels kort.
- Wanneer de patiënt door een ander wordt ingesmeerd, is het belangrijk dat deze persoon wegwerphandschoenen draagt en kleding met lange mouwen.
- Breng de crème (of gel) aan op een schone, droge en koele huid en voorkom dat het middel in de ogen, in de mond of op andere slijmvliezen komt.
- Bij volwassenen en kinderen > 12 jaar: smeer het hele lichaam in vanaf de kaakrand tot onder de voetzolen, ook tussen de vingers en tenen, de polsen, de oksels, de uitwendige genitaliën, de billen en onder de nagels van vingers en tenen (gebruik hier eventueel een zachte tandenborstel voor).
- Bij gebruik gedurende lactatie: instrueer om ofwel de melk af te kolven, of vooraf aan voeden de borsten schoon te maken (en nadien bij te smeren) gedurende de behandelperiode. Afgekolfde moedermelk hoeft niet weggegooid te worden.
- Bij kinderen ≤ 12 jaar en bij kwetsbare oudere patiënten: smeer ook de hoofdhuid, het gezicht, de wenkbrauwen, de nek en de oren in.
- Probeer huid-mondcontact te vermijden bij kinderen < 2 jaar, mensen met een verstandelijke beperking en psychogeriatrische patiënten, bijvoorbeeld door sokjes en handschoenen aan te (laten) doen.
- Gebruik tijdens de behandeling geen schoonheidsproducten of andere crèmes.
- Schakel eventueel de thuiszorg in bij praktische problemen (bijvoorbeeld de rug insmeren bij alleenstaande ouderen).
- Breng de crème opnieuw aan na: tussentijds handen wassen, toiletbezoek en na het verwisselen van luiers, menstruatieproducten of incontinentiemateriaal.
Praktische uitvoering orale behandeling
Naar Samenvatting ›Ivermectine (tablet 3 mg)
Naar Samenvatting ›- Ivermectine doodt de schurftmijt, maar niet de eitjes.
- Dosering en toediening: 0,2 mg/kg lichaamsgewicht in 1 gift; binnen 2 uur vóór en 2 uur na inname geen voedsel gebruiken (zie Tabel h2).
- Veel voorkomende bijwerkingen zijn: milde hoofdpijn en verergering van de jeuk (zie Voorlichting en niet-medicamenteuze adviezen).
- Herhaal deze behandeling na 7 dagen.
| Lichaamsgewicht (kg) | Dosering (mg) |
| 13-25** | 3 |
| 25-38 | 6 |
| 38-50 | 9 |
| 50-65 | 12 |
| 65-80 | 15 |
| ≥ 80 kg | 18 |
| * Verpulver de tablet. Eventuele dosering van halve tabletten wordt niet aanbevolen. ** Bij een lichaamsgewicht < 13 kg is er geen geschikte toedieningsvorm in de handel. | |
Combinatiebehandeling
Naar Samenvatting ›We bevelen de combinatiebehandeling met oraal ivermectine én lokaal permetrine niet aan bij de behandeling van scabiës, aangezien het niet effectiever lijkt dan monotherapie.
Door dermatologen wordt deze combinatiebehandeling in een aantal specifieke situaties wel toegepast. Voorbeelden hiervan zijn:
- therapiefalen na eerdere afzonderlijke behandeling met oraal ivermectine en lokaal permetrine.
- aanwijzingen voor een hoge besmettelijkheid (scabiës crustosa): aanwezigheid van honderden tot duizenden mijten/gangetjes, forse huidafwijkingen, meer dan 3 secundaire gevallen van scabiës binnen 2 weken (zie ook Consultatie en verwijzing)
- immuungecompromitteerde patiënten
Uit de resultaten van de geïncludeerde onderzoeken lijkt dat het verschil in effect tussen gebruik van een combinatie van lokaal permetrine en oraal ivermectine versus 1 van de 2 middelen, na 4 weken niet klinisch relevant is. Beide middelen kunnen bijwerkingen hebben.
In verband met het onzekere en geringe verschil in effect en de dubbele belasting van patiënt en milieu, naast de hogere kosten bij het gebruiken van 2 middelen, bevelen we de combinatie van oraal ivermectine en lokaal permetrine niet aan bij de behandeling van scabiës in de eerste lijn.
Gewenste en ongewenste effecten
Alleen de eerste week na gebruik van de combinatie van lokaal permetrine plus oraal ivermectine versus oraal ivermectine lijkt er een klinisch relevant verschil in effect te zijn in klachten door scabiës (meer klinisch herstel na gebruik van de combinatie). Met lokaal permetrine is dit verschil niet te zien en na 4 weken zijn er geen klinisch relevante verschillen in effect. Het snellere klinisch herstel bij de combinatiebehandeling is waarschijnlijk toe te schrijven aan de toepassing van lokaal permetrine (zie ook Detail Voorkeursmiddelen).
Kwaliteit van bewijs
De kwaliteit van het bewijs varieerde van laag tot zeer laag. Er werd voornamelijk afgewaardeerd voor onnauwkeurigheid van de resultaten (klein onderzoek, grens van klinische relevantie zat vaak in het 95% betrouwbaarheidsinterval) en voor indirect bewijs (de populatie was niet Europees).
Waarden en voorkeuren van patiënten
Waarschijnlijk zullen de meeste patiënten het belangrijk vinden zo snel mogelijk van hun klachten af te zijn, dus mogelijk zal het snellere herstel in week 1 voor een deel van de patiënten een reden zijn om te kiezen voor in ieder geval lokaal permetrine. Daarnaast hebben de patiënten het liefst zo min mogelijk bijwerkingen. Het kleine risico op ernstige bijwerkingen bij oraal ivermectine zal voor een deel van de patiënten reden zijn om hier niet voor te kiezen (inschatting van de werkgroep).
Kosten
Voor volwassenen liggen de kosten van ivermectine tussen de € 37 en € 55 per kuur en voor permetrine rond de € 10-22 per kuur. Bij combinatie van beide middelen zullen de kosten dus tussen de € 47 en € 77 per kuur zijn (Bron: Zorginstituut Nederland. Medicijnkosten.nl, geraadpleegd op 24 april 2024).
Aanvaardbaarheid
Het is aanvaardbaar om medicatie te gebruiken tegen de klachten van scabiës. Met betrekking tot een combinatie van middelen is de patiënt mogelijk iets terughoudender, wat gevolgen kan hebben voor de therapietrouw.
Het gebruiksgemak van combinatietherapie is kleiner dan van monotherapie. Bij combinatietherapie dient op (dezelfde) dag zowel de ivermectine ingenomen te worden als het gehele lichaam met permetrine ingesmeerd.
Zwangerschap en lactatie
Voor combinatietherapie is geen plaats tijdens de zwangerschap in verband met onvoldoende beschikbare gegevens over mogelijk schadelijke effecten (zie ook Detail Voorkeursmiddelen). Permetrine kan veilig en ivermectine waarschijnlijk veilig gebruikt worden tijdens de lactatie. (Bijwerkingencentrum Lareb. Kennisbank geneesmiddelgebruik rondom zwangerschap op lareb.nl, geraadpleegd op 24 april 2024.)
Haalbaarheid
Het verkrijgen van lokaal permetrine en oraal ivermectine is haalbaar; het is te krijgen op recept. Permetrine is ook verkrijgbaar zonder recept. Het insmeren van het hele lichaam kan voor sommige mensen lastig zijn.
Bij kinderen
Bij kinderen onder de 13 kg is combinatietherapie naar verwachting beperkt mogelijk, omdat bij deze kinderen ivermectine alleen toegepast kan worden als de apotheker in de gelegenheid is om capsules met een lagere dosering te bereiden, zie ook Detail Voorkeursmiddelen.
Milieu-impact
Zowel permetrine als ivermectine zijn schadelijk voor het milieu wanneer dit terechtkomt in het oppervlaktewater. Dit kan bijvoorbeeld gebeuren via douchen na permetrine gebruik of via feces in geval van ivermectine gebruik. De mate waarin dit gebeurt is onduidelijk. Bij gebruik van een combinatie van middelen zal de negatieve invloed op het milieu groter zijn dan bij gebruik van 1 middel.
Uitgangsvraag
Combinatiebehandeling met ivermectine en permetrine versus monobehandeling met ivermectine of permetrine.
Is combinatiebehandeling met oraal ivermectine en lokaal permetrine of monobehandeling met oraal ivermectine of lokaal permetrine aan te bevelen bij patiënten met scabiës? Zie de PICO-tabel.
| Patiënten | Patiënten met scabiës (exclusief scabiës crustosa) |
| Interventie | Combinatiebehandeling: oraal ivermectine én lokaal permetrine |
| Vergelijking | Monobehandeling: oraal ivermectine of lokaal permetrine |
| Uitkomstmaten | Cruciaal
Belangrijk
|
Klinisch relevant verschil voor uitkomstmaten
Vooraf werd bepaald dat 20% het minimale klinisch relevante verschil is voor alle uitkomstmaten, net als een oddsratio (OR) of relatief risico (RR) < 0,8 of > 1,25.
Achtergrond
In Nederland zijn voor de behandeling van scabiës geregistreerd en verkrijgbaar: permetrinecrème 5%, benzylbenzoaat smeersel 25% en ivermectine tabletten. Meestal wordt ivermectine óf permetrine voorgeschreven, maar in bijzondere gevallen ook de combinatie van beide. In dit detail beschrijven we het verschil in effectiviteit van de combinatie lokaal permetrine en oraal ivermectine versus één van de twee middelen als monotherapie.
Methoden
Er is een systematische literatuurzoekactie naar systematische reviews (SR’s) en RCT’s uitgevoerd in Pubmed en Embase in april 2024.
Resultaten
Resultaat zoekactie
Uit de zoekresultaten selecteerden we de meest geschikte SR: zo recent mogelijk, met de beste aansluiting bij de PICO en van voldoende kwaliteit (Thadanipon, 2019), waarin 1 onderzoek de combinatie van oraal ivermectine en lokaal permetrine vergeleek met monotherapie met één van de beide middelen. Een aanvullende search na de zoekdatum van de SR (14 september 2017) leverde een aanvullend onderzoek op.
Er zijn geen relevante onderzoeken gevonden die waren uitgevoerd in Nederland of in de eerste lijn.
Onderzoekskarakteristieken
Wankhade (2016, India) includeerde 150 patiënten (5-60 jaar; 58% man) met scabiës en randomiseerde die over 3 groepen: de eerste groep kreeg 5% permetrinecrème, de tweede groep 200 microgram/kg ivermectine en de laatste groep de combinatie van beide. Wanneer na 1 week er geen tekenen van genezing te zien waren, werd de betreffende kuur 1 keer herhaald. Effecten na 1 en na 4 weken worden beschreven, net als bijwerkingen. Er werd niet beschreven of er hygiënemaatregelen uitgelegd en uitgevoerd zijn. Dey (India, 2022) includeerde 120 patiënten (gemiddeld 34 jaar; 43% man) met scabiës en randomiseerde die over 4 groepen (30 personen per groep): de eerste groep kreeg 5% permetrinecrème plus orale placebo, de tweede groep kreeg placebocrème plus orale ivermectine (200 microgram/kg), de derde groep kreeg 1% gamma benzeen hexachloride met orale placebo en de vierde groep 5% permetrinecrème plus orale ivermectine (200 microgram/kg). Alle groepen pasten de crème 1 keer toe (op de eerste dag) en de medicatie tweemaal (op de 1e en de 15e dag). Effecten (scabiës laesies (schaal 0-3; 3 is meest ernstig), jeuk (schaal 0-3; 3 is meest ernstig en VAS (0-10)) werden na 1, 2 en 4 weken beschreven, net als bijwerkingen. Klinisch herstel werd beschreven als er een vermindering was van meer dan 50% van laesies en symptomen. Er werd niet beschreven of er hygiënemaatregelen uitgelegd en uitgevoerd zijn.
Effectiviteit en bijwerkingen
Zie tabel Combinatie ivermectine en permetrine versus monobehandeling ivermectine en tabel Combinatie ivermectine en permetrine versus monobehandeling permetrine.
Informatie over bijwerkingen uit overige bronnen
Oraal ivermectine:
De belangrijkste veel voorkomende bijwerkingen: In het begin van de behandeling van scabiës kan voorbijgaande toename van de jeuk voorkomen.
Ernstige bijwerkingen (veiligheid): zelden toxische epidermale necrose (TEN) en stevens-johnsonsyndroom (SJ). Ook neurologische toxiciteit (verminderd bewustzijn, coma) is gemeld.
Lokaal permetrine:
De belangrijkste veel voorkomende bijwerkingen: Bij 1-10% van de patiënten: paresthesie, branderig gevoel in de huid, jeuk, (erythemateuze) huiduitslag en droge huid. Er zijn geen ernstige (systemische) bijwerkingen bekend.
Er is geen informatie bekend over bijwerkingen van de combinatie van middelen. Er zijn geen ernstige (systemische) bijwerkingen bekend.
Conclusies
- We zijn onzeker over het verschil in klinisch herstel, jeuk en bijwerkingen bij het gebruik van permetrine plus ivermectine versus ivermectine alleen, en over het verschil in jeuk (1 week na gebruik) en bijwerkingen tussen permetrine plus ivermectine versus permetrine alleen (kwaliteit van bewijs is zeer laag).
- Er is mogelijk niet of nauwelijks verschil in percentage klinisch herstel 1 of 4 weken na gebruik en jeuk 4 weken na gebruik van de combinatie van permetrine en ivermectine ten opzichte van permetrine alleen (kwaliteit van bewijs laag).
Overige middelen
Naar Samenvatting ›- Lokaal ivermectine 1% is in Nederland (anno 2024) niet geregistreerd voor de behandeling van scabiës en wordt mede daarom niet besproken.
- De effectiviteit van alternatieve middelen zoals aloë vera en tea-tree-olie is onvoldoende aangetoond. Tevens zijn deze middelen in Nederland niet geregistreerd voor de behandeling van scabiës en daarom raden we deze middelen niet aan voor de behandeling van scabiës.
In Nederland zijn voor de behandeling van scabiës verkrijgbaar: de lokale middelen permetrinecrème 5% en benzylbenzoaat smeersel 25% en het orale middel ivermectine 200 µg/kg. Sinds februari 2016 is ook lokaal ivermectine 1% verkrijgbaar in Nederland, maar (nog) niet geregistreerd voor de behandeling van scabiës. Lindaan (lokaal) was daarnaast ook beschikbaar als anti-scabiës middel, maar dit is sinds 2008 vanwege toxiciteit en nadelige milieu-aspecten uit de handel genomen in de EU.
Vergelijking alternatieve middelen
In Nederland staan geen alternatieve middelen geregistreerd voor de behandeling van scabiës. In de literatuur worden aloë vera en melaleuca alternifolia (‘tea tree’-olie) beschreven. Er zijn aanwijzingen dat aloë vera effectiviteit heeft in de behandeling van scabiës en in vitro lijkt tea tree olie scabiësmijten korter te laten overleven. Grootschaliger RCT’s zijn echter nodig om een aanbeveling ten aanzien van aloë vera en ‘tea tree’-olie te kunnen doen.
Behandeling van jeuk (inclusief postscabiësjeuk)
Naar Samenvatting ›- Adviseer bij hinderlijke jeuk 2 tot 3 keer daags indifferente middelen zoals (vaseline-)cetomacrogolcrème of (vaseline-)lanettecrème (zie NHG-Standaard Eczeem).
- Een alternatief is een verkoelende gel zoals levomentholgel 10 mg/g. Bij kinderen < 2 jaar ontraden we gebruik van producten die menthol bevatten (zie NHG-Behandelrichtlijn Urticaria en angio-oedeem).
- Soms kan een oraal antihistaminicum, zoals levocetirizine of desloratadine, verlichting van de jeukklachten geven (zie NHG-Behandelrichtlijn Urticaria en angio-oedeem).
- Wees bij een behandeling van scabiës terughoudend met het gebruik van corticosteroïdzalven of -crèmes: gebruik ervan kan het beeld verergeren of atypisch maken, tenzij er sprake is van kortdurend en/of intermitterend gebruik.
Postscabiësjeuk
Ook na een succesvolle behandeling kan de jeuk weken blijven bestaan. Dit komt in de eerste fase door het uiteenvallen van de mijten. Daarna kan er sprake zijn van een voortgaande immuunrespons, met name van het aangeboren immuunsysteem. Patiënten met een atopische constitutie lopen waarschijnlijk een verhoogd risico hierop.
Controle
Naar Samenvatting ›- Persisterende of (initieel) verergerende jeuk komt regelmatig voor na een succesvolle behandeling van scabiës en is op zichzelf geen reden voor herbehandeling.
- Overweeg of er sprake is van een alternatieve diagnose anders dan (persisterende) scabiës (zie paragraaf Differentiaaldiagnose). Denk hierbij ook aan postscabiësjeuk.
- De behandeling van scabiës faalt regelmatig door de complexiteit en uitgebreidheid ervan. Ga na of:
- de behandeling op de juiste wijze en frequentie is uitgevoerd
- hygiënemaatregelen en wasvoorschriften correct zijn nageleefd
- huisgenoten en overige (nauwe) contacten gelijktijdig zijn behandeld
- mogelijk herintroductie heeft plaatsgevonden
- Vraag patiënten om contact op te nemen voor een herbeoordeling als:
- de jeuk na 2 weken verergert
- de jeuk > 4 weken aanhoudt
- er nieuwe plekjes verschijnen
- Nieuw ontstane plekjes/gangetjes zijn een reden voor herbehandeling, tenzij er diagnostische twijfel is.
Er zijn meerdere redenen voor persisterende huidlaesies en/of klachten na behandeling van scabiës:
- Geen scabiës (meer). Overweeg:
- een incorrecte initiële diagnose
- een lokale reactie op de crème of gel; met name de gel heeft een uitdrogend effect en kan daarmee jeuk doen toenemen
- postscabiësjeuk; dit kan door uiteen vallen van mijten en/of aanhoudende immuunrespons > 4 weken na behandeling aanwezig zijn (zie Detail Voorlichting en Niet-medicamenteuze adviezen bij postscabiësjeuk, en paragraaf Medicamenteuze behandeling bij behandeling van jeuk (inclusief postscabiësjeuk))
- Persisterende scabiës, bijvoorbeeld door:
- non-compliance
- incorrecte toepassing van crème
- verminderde gevoeligheid van de scabiësmijt voor de behandeling (resistentie); dit is vooralsnog zeldzaam
- Re-infectie, bijvoorbeeld door:
- incorrecte hygiënemaatregelen
- herinfectie via een contact
De behandeling faalt regelmatig door onvolledig insmeren van de huid, verkeerde wasvoorschriften, niet correct naleven van de hygiënemaatregelen en het niet gelijktijdig meebehandelen van huisgenoten/seksuele partners. Het benadrukken van deze factoren is dus van groot belang bij de behandeling.
Consultatie en verwijzing
Naar Samenvatting ›- Consulteer of verwijs naar een dermatoloog bij:
- diagnostische twijfel (zie onder andere Aanvullend onderzoek)
- immuungecompromitteerde patiënten
- therapiefalen na eerdere afzonderlijke behandeling met oraal ivermectine en lokaal permetrine.
- (vermoeden van) scabiës crustosa
- Consulteer de GGD en/of een dermatoloog bij het vermoeden van scabiës in een (zorg)instelling voor bevestiging van de diagnose (als die nog niet bevestigd is) en over de aanpak.
- Overweeg eveneens consultatie van de GGD bij een (of meerdere) patiënt(en) uit een studentenhuis of onderdeel van een anderszins groot huishouden, voor advies en informatie over de mogelijkheden voor ondersteuning bij diagnostiek, voorlichting en behandeling binnen het betreffende woonverband.
- Vermeld de infectie actief bij verwijzing/opname van een patiënt wegens een andere reden.
Verwijzing
Naar verwachting de meest voorkomende reden om naar de tweede lijn te verwijzen is diagnostische twijfel. In de tweede lijn is meer ervaring met het stellen van de diagnose en zijn meer diagnostische mogelijkheden (onder andere vaak dermatoscopen met ≥ 70x vergroting).
GGD
Naast dat melding bij GGD plaats dient te vinden in geval van meldplicht, heeft de GGD vaak een actieve rol bij scabiës uitbraak in een (zorg)instelling. Zie voor meer hierover en de aanpak van scabiës in een (zorg)instelling eventueel de bijlage bij de LCI Richtlijn ‘Aanpak van scabiës in een zorginstelling’.
Verder zijn er een aantal GGD’s welke speciale scabiëspoli's hebben opgezet, hoofdzakelijk opgericht voor de georganiseerde aanpak na falen van behandeling scabiës bij studenten.
Melden diagnose in verwijsbrief
Als een patiënt met scabiës verwezen wordt in verband met een andere diagnose, dient de diagnose scabiës wel vermeld te worden zodat de benodigde voorzorgsmaatregelen genomen kunnen worden (zie NHG Richtlijn Informatie uitwisseling).
Referenties
- Smitt JHS, van Everdingen JJE, van der Horst HE, Starink TM. Dermatovenereologie voor de eerste lijn: Bohn Stafleu van Loghum, 2009.
- NIVEL. Methoden vaststellen Nivel-cijfers ziekten en zorg. Nivel Zorgregistraties Eerste Lijn. (2024). https://www.nivel.nl/nl/panels-en-registraties/nivel-zorgregistraties-eerste-lijn/methoden/vaststellen-cijfers-zorgverlening (geraadpleegd juli 2024). Ga naar bron: NIVEL. Methoden vaststellen Nivel-cijfers ziekten en zorg. Nivel Zorgregistraties Eerste Lijn. (2024). https://www.nivel.nl/nl/panels-en-registraties/nivel-zorgregistraties-eerste-lijn/methoden/vaststellen-cijfers-zorgverlening (geraadpleegd juli 2024).
- Heins M, Bes J, Weesie Y, Davids R, Winckers M, Korteweg L, et al. Zorg door de huisarts. Nivel zorgregistraties eerste lijn: jaarcijfers 2022 en trendcijfers 2018-2022. (2023). https://www.nivel.nl/nl/publicatie/zorg-door-de-huisarts-nivel-zorgregistraties-eerste-lijn-jaarcijfers-2022-en. Ga naar bron: Heins M, Bes J, Weesie Y, Davids R, Winckers M, Korteweg L, et al. Zorg door de huisarts. Nivel zorgregistraties eerste lijn: jaarcijfers 2022 en trendcijfers 2018-2022. (2023). https://www.nivel.nl/nl/publicatie/zorg-door-de-huisarts-nivel-zorgregistraties-eerste-lijn-jaarcijfers-2022-en.
- Chauhan P, Jindal R, Errichetti E. Dermoscopy of skin parasitoses, bites and stings: a systematic review of the literature. J Eur Acad Dermatol Venereol 2022;36:1722-34.
- Yang SY, Kim SS, Kim CW. Effectiveness of Cytochrome c Oxidase Subunit 1 Gene Nested Polymerase Chain Reaction Compared to Dermoscopy or Microscopy Alone for the Detection and Diagnosis of Sarcoptes scabiei var. hominis Infection. Ann Dermatol 2021a;33:419-24.
- LCI/RIVM. LCI-richtlijn Scabiës (2024a). https://lci.rivm.nl/richtlijnen/scabies, geraadpleegd Juli 2024. Ga naar bron: LCI/RIVM. LCI-richtlijn Scabiës (2024a). https://lci.rivm.nl/richtlijnen/scabies, geraadpleegd Juli 2024.
- Shoukat Q, Rizvi A, Wahood W, Coetzee S, Wrench A. Sight the Mite: A Meta-Analysis on the Diagnosis of Scabies. Cureus 2023;15:e34390.
- Yang SY, Kim SS, Kim CW. Effectiveness of cytochrome C oxidase subunit 1 gene nested polymerase chain reaction compared to dermoscopy or microscopy alone for the detection and diagnosis of Sarcoptes scabiei var. hominis infection. Annals of Dermatology 2021b;33:419-24.
- Wong SSY, Poon RWS, Chau S, Wong SCY, To KKW, Cheng VCC, et al. Development of conventional and real-time quantitative PCR assays for diagnosis and monitoring of scabies. Journal of Clinical Microbiology 2015;53:2095-102.
- Hahm JE, Kim CW, Kim SS. The efficacy of a nested polymerase chain reaction in detecting the cytochrome c oxidase subunit 1 gene of Sarcoptes scabiei var. hominis for diagnosing scabies. Br J Dermatol 2018;179:889-95.
- Bae M, Kim JY, Jung J, Cha HH, Jeon NY, Lee HJ, et al. Diagnostic value of the molecular detection of Sarcoptes scabiei from a skin scraping in patients with suspected scabies. PLoS Negl Trop Dis 2020;14:e0008229.
- RIVM. Scabiës-PCR bij uitbraken binnen zorgorganisaties / IB 12-2017 (2017). https://www.rivm.nl/weblog/scabies-pcr-bij-uitbraken-binnen-zorgorganisaties-ib-12-2017, geraadpleegd augustus 2024. Ga naar bron: RIVM. Scabiës-PCR bij uitbraken binnen zorgorganisaties / IB 12-2017 (2017). https://www.rivm.nl/weblog/scabies-pcr-bij-uitbraken-binnen-zorgorganisaties-ib-12-2017, geraadpleegd augustus 2024.
- Rosumeck S, Nast A, Dressler C. Ivermectin and permethrin for treating scabies. Cochrane Database Syst Rev 2018;4:Cd012994.
- Thadanipon K, Anothaisintawee T, Rattanasiri S, Thakkinstian A, Attia J. Efficacy and safety of antiscabietic agents: A systematic review and network meta-analysis of randomized controlled trials. J Am Acad Dermatol 2019;80:1435-44.
- Al Jaff DAA. Comparison the effectiveness of sulphur ointment, permethrin and oral ivermectin in treatment of scabies. RJPBCS 2018;9:670-6.
- Chitti Babu G, Bagati KD, Agarwal P, Sharda S. A comparative study to assess the efficacy of permethrin (Topical) and ivermectin (oral) in scabies patients seeking care at a tertiary care teaching hospital of Northern India. International Journal of Research in Pharmaceutical Sciences 2020;11:1155-9.
- Dey S, Agarwal S, Sagar. Comparison of the effects of ivermectin, permethrin, and gamma benzene hexachloride alone and with that of combination therapy for the management of scabies. J Popul Ther Clin Pharmacol 2022;29:e87-e96.
- Ilyas M, Shahzad A, Siddiqui S, Awais M, Qayyum M, Azfar NA. Comparison of efficacy of oral ivermectin and topical permethrin 5% in the treatment of scabies. J Pak Ass Dermatol 2023;33:132/6.
- Yuwnate AH, Chandane RD, Sah RK, Ghadlinge MS, Suranagi UD. Efficacy and cost-effective analysis of benzyl benzoate, permethrin, and ivermectin in the treatment of scabies and azithromycin versus doxycycline in the treatment of acne vulgaris. Nat J Physiol Pharm Pharmacol 2019:977-82.
- Chitti Babu G, Bagati KD, Agarwal P, Sharda S. A comparative study to assess the efficacy of permethrin (Topical) and ivermectin (oral) in scabies patients seeking care at a tertiary care teaching hospital of Northern India. International Journal of Research in Pharmaceutical Sciences 2019;11:1155-9.
- Meyersburg D, Welponer T, Kaiser A, Selhofer S, Tatarski R, Handisurya A, Bauer JW. Comparison of topical benzyl benzoate vs. oral ivermectin in treating scabies: A randomized study. J Eur Acad Dermatol Venereol 2023;37:160-5.
- Sattar RMT, Malik NA, Riaz U, Khalid AA, Jabin I, Warraich FK. Comparison of Efficacy of Single Application Topical 5% Permethrin versus Single Dose Oral Ivermectin in the Treatment of Scabies. Pakistan Journal of Medical and Health Sciences 2023;17:18-20.
- Meyersburg D, Hoellwerth M, Brandlmaier M, Handisurya A, Kaiser A, Prodinger C, Bauer JW. Comparison of topical permethrin 5% vs. benzyl benzoate 25% treatment in scabies: a double-blinded randomized controlled trial. Br J Dermatol 2024;190:486-91.
- Mounsey KE, McCarthy JS. Treatment and control of scabies. Curr Opin Infect Dis 2013;26:133-9.
- Van den Hoek JA, Van de Weerd JA, Baayen TD, Molenaar PM, Sonder GJ, Van Ouwerkerk IM, De Vries HJ. A persistent problem with scabies in and outside a nursing home in Amsterdam: indications for resistance to lindane and ivermectin. Euro Surveill 2008;13.
- Elston CA, Elston DM. Treatment of common skin infections and infestations during pregnancy. Dermatol Ther 2013;26:312-20.
- Wankhade P, Tamboli SB, Deshumkh JB, Rathode PS, Domple VK, Dagar V. A comparative study of topical permethrin, oral ivermectin and combination of permethrin with ivermectin In patients of scabies. IOSR/JDMS 2016;15:67/72.
- H&W. Lidaan uit de handel (2008). https://www.henw.org/artikelen/lindaan-uit-de-handel (geraadpleegd juli 2024). Ga naar bron: H&W. Lidaan uit de handel (2008). https://www.henw.org/artikelen/lindaan-uit-de-handel (geraadpleegd juli 2024).
- Oyelami OA, Onayemi A, Oyedeji OA, Adeyemi LA. Preliminary study of effectiveness of aloe vera in scabies treatment. Phytother Res 2009;23:1482-4.
- Thomas J, Carson CF, Peterson GM, Walton SF, Hammer KA, Naunton M, et al. Therapeutic Potential of Tea Tree Oil for Scabies. Am J Trop Med Hyg 2016;94:258-66.
- Walton SF, McKinnon M, Pizzutto S, Dougall A, Williams E, Currie BJ. Acaricidal activity of Melaleuca alternifolia (tea tree) oil: in vitro sensitivity of sarcoptes scabiei var hominis to terpinen-4-ol. Arch Dermatol 2004;140:563-6.
- Kemperman PMJH, Vos LMHE, Hekker TAM, Lokin ASHJ, Vulink NCC. Postscabiësjeuk. Een overzicht van de oorzaken en behandelingsstrategieën. (2023). Ga naar bron: Kemperman PMJH, Vos LMHE, Hekker TAM, Lokin ASHJ, Vulink NCC. Postscabiësjeuk. Een overzicht van de oorzaken en behandelingsstrategieën. (2023).
- LCI/RIVM. Behandeling, inclusief middelen en (contra-)indicaties. (2024b). https://lci.rivm.nl/scabies-behandeling, Geraadpleegd Juli 2024. Ga naar bron: LCI/RIVM. Behandeling, inclusief middelen en (contra-)indicaties. (2024b). https://lci.rivm.nl/scabies-behandeling, Geraadpleegd Juli 2024.
- Nemecek R, Stockbauer A, Lexa M, Poeppl W, Mooseder G. Application errors associated with topical treatment of scabies: an observational study. J Dtsch Dermatol Ges 2020;18:554-9.
- LCI/RIVM. Aanpak van scabiës in een zorginstelling. (2024c). https://lci.rivm.nl/scabies-bijlage-7-aanpak-zorginstelling, geraadpleegd Juli 2024. Ga naar bron: LCI/RIVM. Aanpak van scabiës in een zorginstelling. (2024c). https://lci.rivm.nl/scabies-bijlage-7-aanpak-zorginstelling, geraadpleegd Juli 2024.