NHG-Standaard

Eczeem

NHG-werkgroep
Dirven-Meijer PC, De Kock CA, Nonneman MMG, Van Sleeuwen D, De Witt-de Jong AWF, Burgers JS, Opstelten W, De Vries CJH

Begrippen

Naar Volledige tekst ›

Eczeem: jeukende, polymorfe huidaandoening met roodheid, oedeem, papels, blaasjes, korstjes, schilfers en/of lichenificatie, als gevolg van een niet-infectieuze ontstekingsreactie van de huid, veroorzaakt door intrinsieke en/of omgevingsfactoren.

Constitutioneel eczeem: op kenmerkende, leeftijdsafhankelijke plaatsen bij droge huid en atopische constitutie.

Irritatief contacteczeem: veroorzaakt door huidcontact met irriterende stoffen.

Allergisch contacteczeem: veroorzaakt door huidcontact met allergeen na eerdere sensibilisatie.

Acrovesiculeus eczeem: aan handpalmen, voetzolen en zijkanten van vingers en tenen, waarbij jeuk en blaasjes domineren.

Nummulair eczeem: gekenmerkt door ronde, matig scherp begrensde plekken.

Hypostatisch eczeem: (nattende) roodheid, korstjes en schilfering aan de onderbenen bij chronische veneuze insufficiëntie.

Asteatotisch eczeem: droge huid met bleekrode barstjes, vooral op onderbenen van oudere patiënten.

Three-Item-Severity (TIS)-score: ter bepaling ernst van constitutioneel eczeem door score van 3 items (roodheid, oedeem/papels, krabeffecten): afwezig = 0, mild = 1, matig = 2, ernstig = 3 (maximale score = 9). TIS-score < 3: mild eczeem, TIS-score 3-5: matig eczeem, TIS-score ≥ 6: ernstig eczeem.

Richtlijnen diagnostiek

Naar Volledige tekst ›

Anamnese en lichamelijk onderzoek

Naar Volledige tekst ›

Informeer naar:

  • begin, beloop, lokalisatie nu en tijdens eerdere episoden;
  • hinder: jeuk, krabben, verstoring nachtrust, hinder bij dagelijkse bezigheden;
  • eerdere episoden van eczeem, beloop en (effect van) behandeling;
  • beïnvloedende factoren, gebruik van (zelf)medicatie;
  • relatie met dagelijkse bezigheden, werk.

Vraag op indicatie aanvullend naar:

  • droge huid;
  • astma, allergische rinitis bij patiënt of eerstegraads familielid;
  • aanwijzingen voor voedselallergie (zeldzaam);
  • huidafwijkingen elders (dermatomycose);
  • dagelijkse bezigheden, hobby’s, werk (met frequent watercontact), collega’s met vergelijkbare klachten;
  • huidcontact met metalen, chemicaliën, parfumbestanddelen;
  • klachten van veneuze insufficiëntie, gebruik van therapeutische elastische kousen.

Inspecteer en beoordeel:

  • lokalisatie;
  • aard: roodheid, oedeem, papels, krabeffecten, blaasjes, korstjes, schilfering, lichenificatie
    • bij constitutioneel eczeem: voor bepaling van ernst is TIS-score praktisch);
  • aspect: nattend of droog, tekenen van infectie;
  • droogte van de huid;
  • bij donkere huid: plaatselijk donkere huidverkleuring;
  • bij eczeem aan de onderbenen: tekenen van chronische veneuze insufficiëntie.

Aanvullend onderzoek

Naar Volledige tekst ›

Evaluatie

Naar Volledige tekst ›
Leeftijd en type eczeem Lokalisatie (en typerende kenmerken) Differentiaaldiagnose
< 4 jaar    
Constitutioneel eczeem < 2 jaar: wangen, voorhoofd, (‘narcosekapje’ vrij), strekzijden extremiteiten
> 2 jaar: knie- en elleboogholtes, voorzijde enkels, nek en/of rond de ogen
seborroïsch eczeem (‘berg’), luiereczeem, intertrigo door candida, geïmpetiginiseerd constitutioneel eczeem
≥ 4 jaar    
Constitutioneel eczeem knie- en elleboogholtes, voorzijde enkels, nek en/of rond ogen geïmpetiginiseerd eczeem, irritatief of allergisch contacteczeem, rosacea
Acrovesiculeus eczeem zijkanten vingers, tenen, handpalmen en voetzolenblaasjes (of kleine erosies) domineren strooireactie bij dermatomycose, constitutioneel eczeem, allergisch contacteczeem, tylotisch eczeem, scabiës
Nummulair eczeem romp, extremiteitenronde huidafwijkingen constitutioneel eczeem, geïmpetiginiseerd eczeem, allergisch contacteczeem, dermatomycose, psoriasis, granuloma annulare
Irritatief contacteczeem afhankelijk van contactplaats met irriterende stof (meestal handen, voeten, gelaat) constitutioneel eczeem, geïmpetiginiseerd eczeem, allergisch contacteczeem, dermatitis perioralis
Allergisch contacteczeem afhankelijk van contactplaats met allergeen (meestal handen, voeten of gelaat) of strooireactie strooireactie bij dermatomycose, constitutioneel eczeem, irritatief contacteczeem, dermatomycose, dermatitis perioralis, urticaria
Hypostatisch eczeem* onderbenen; bij chronische veneuze insufficiëntie asteatotisch eczeem, cellulitis, allergisch contacteczeem
Asteatotisch eczeem* (vooral) onderbenen; oudere leeftijd hypostatisch eczeem, cellulitis
* alleen bij leeftijd ≥ 18 jaar

Richtlijnen beleid

Naar Volledige tekst ›

Voorlichting en niet-medicamenteuze behandeling

Naar Volledige tekst ›

Constitutioneel eczeem

  • Precieze oorzaak onbekend; voedselallergie meestal geen oorzaak, ontraad daarom experimenteren met eliminatiediëten; uitlokkende factoren: warmte, synthetische of wollen kleding, zeep/shampoo; infectieziekten en stress kunnen eczeem verergeren.
  • Prognose: op 15-jarige leeftijd is 80% klachtenvrij; bij ernstig eczeem verhoogde kans op astma (30%) en allergische rinitis (15%).
  • Vermijd krabben, houd nagels kort.
  • Besteed aandacht aan psychosociale gevolgen en werk, adviseer zo nodig contact op te nemen met bedrijfsarts.

Contacteczeem (irritatief of allergisch)

  • Beloopafhankelijk van contact met irriterende stof of allergeen; na vermijding herstel na vier tot zes weken.
  • Vermijding van contact met irriterende stof of allergeen is basis van behandeling.
  • Adviseer bij werkgerelateerd contacteczeem contact op te nemen met bedrijfsarts.

Acrovesiculeus eczeem

  • Oorzaak vaak onduidelijk; mogelijke uiting van strooireactie bij dermatomycose, constitutioneel eczeem of allergisch contacteczeem. Recidiveert vaak.

Nummulair eczeem

  • Oorzaak vaak onduidelijk; mogelijke uiting van constitutioneel eczeem, allergisch contacteczeem. Recidiveert vaak.

Hypostatisch eczeem

  • Meestal door veneuze insufficiëntie, uitdroging van de huid, irritatie door elastische kous en (zelden) allergisch contacteczeem. Recidiveert vaak.

Asteatotisch eczeem

  • Veroorzaakt door uitwendige factoren (droge lucht, frequent wassen met water en zeep). Beloop afhankelijk van blootstelling aan genoemde factoren.

Medicamenteuze behandeling (algemeen)

Naar Volledige tekst ›

Indifferente middelen (basis van behandeling, zie ook tabel Voorbeelden indifferente middelen)

  • probeer zo nodig verschillende indifferente middelen; als een middel bevalt, schrijf dan meerdere tubes van 100 g voor;
  • breng het indifferente middel niet eerder dan 1 uur na een eventueel lokaal corticosteroïd aan.

Lokale corticosteroïden (voor voorbeelden en maximale dosering zie tabel Voorbeelden lokale corticosteroïden en tabel Maximaal toe te passen hoeveelheid corticosteroïden per week bij langdurig gebruik)

  • bij nattend eczeem crèmebasis, bij droog eczeem vette basis;
  • bijwerkingen van klasse-1- of klasse-2-corticosteroïden treden zelden op;
  • beperk dagelijks gebruik van klasse-3-corticosteroïden tot 2 à 3 weken; overweeg bij kinderen met uitgebreid ernstig eczeem een klasse-3-preparaat met korte halfwaardetijd, zoals fluticasonpropionaat.
Behandeling van eczeem*
Ernst Behandeling
Mild eczeem (lichte roodheid, weinig tot geen oedeem of krabeffecten)TIS-score < 3

Start indifferent middel 1 tot 2 maal daags en na douchen of baden; evalueer effect van (aanpassing van) behandeling na 1 tot 2 weken:

Bij verbetering:

  • continueer indifferent middel, minimaal 1 maal daags en na douchen/baden.

Bij onvoldoende effect:

  • continueer bij onvoldoende therapietrouw behandeling 1 week;
  • continueer bij goede therapietrouw met vetter preparaat of ga over op beleid bij matig eczeem.
Matig eczeem (matige roodheid, licht oedeem en krabeffecten)TIS-score 3-5

Start klasse-1-corticosteroïd 2 maal daags en indifferent middel 1 tot 2 maal daags; evalueer effect van (aanpassing van) behandeling na 1 tot 2 weken:

Bij verbetering:

  • klasse-1- corticosteroïd 1 maal daags;  continueer indifferent middel 1 maal daags;

  • bouw corticosteroïd af door steeds meer opeenvolgende dagen te staken.

Bij onvoldoende effect:

  • continueer bij onvoldoende therapietrouw behandeling 1 week;

  • ga bij goede therapietrouw over op klasse-2-corticosteroïd.

Klasse-2-corticosteroid 1 tot 2 maaldaags en indifferent middel 1 tot 2 maal daags; evalueer effect van (aanpassing) van behandeling na 1 tot 2 weken:

Bij verbetering:

  • klasse-2-corticosteroïd 1 maal daags; continueer indifferent middel;

  • bouw corticosteroïd af door steeds meer opeenvolgende dagen te staken;

  • evalueer (eventueel telefonisch) bij afbouwen na 2 tot 3 weken en na 6 weken; behandel recidief op basis van ernst.

Bij onvoldoende effect:

  • continueer bij onvoldoende therapietrouw behandeling 1 week;

  • ga bij goede therapietrouw over op beleid bij ernstig eczeem.

Ernstig eczeem (forse roodheid, oedeem/papels en duidelijke krabeffecten)TIS-score ≥ 6

Start klasse-3-corticosteroïd (niet in gelaat of lichaamsplooien) 1 tot 2 maal daags en indifferent middel 1 tot 2 maal daags; evalueer effect van (aanpassing) van behandeling na 1 tot 2 weken:

Bij verbetering:

  • bouw corticosteroïd af door steeds meer opeenvolgende dagen te staken of behandel als bij matig eczeem; continueer indifferent middel;

  • evalueer bij afbouwen na 2 tot 3 weken en na 6 weken; behandel recidief op basis van ernst.

Bij onvoldoende effect:

  • ga onderliggende oorzaken na en continueer behandeling voor 1 week bij onvoldoende therapietrouw;

  • continueer bij goede therapietrouw klasse-3-corticosteroïd maximaal 1 maal daags en evalueer wekelijks;

  • bouw altijd af na 2 tot 3 weken door toenemend opeenvolgende dagen te staken.

Frequente recidieven Overweeg preventieve pulse-therapie met klasse-2-corticosteroïd (1 maal daags gedurende 2 tot 4 opeenvolgende dagen per week), naast dagelijks gebruik van indifferent middel.
* Uitgezonderd geïnfecteerd eczeem, irritatief eczeem en hypostatisch eczeem (zie Medicamenteuze behandeling (specifiek)).
† Score bij constitutioneel eczeem.
‡ Zie voor afbouwschema tabel 10 en tabel 11 in de details van de volledige tekst of www.henw.org
Voorbeelden indifferente middelen
Basis Preparaat
Crème cetomacrogolcrème, lanettecrème
Vetcrème vaselinecetomacrogolcrème, vaselinelanettecrème
Zalf koelzalf (= unguentum leniens), cetomacrogolzalf, lanettezalf, paraffine/vaseline in gelijke delen
Voorbeelden lokale corticosteroïden
Sterkte Middel Basis
Klasse 1 hydrocortisonacetaat 1% zalf/vaselinecrème/crème
Klasse 2 triamcinolonacetonide 0,1% zalf/vaselinecrème/crème
Klasse 3 betamethasonvaleraat 0,1% zalf/crème
Maximaal toe te passen hoeveelheid corticosteroïden per week bij langdurig gebruik*
Leeftijdsgroep Klasse 1 Klasse 2 Klasse 3
< 2 jaar 30 g 30 g uitsluitend kortdurend bij ernstig eczeem
2-18 jaar 60 g 60 g 50 g
Volwassenen geen beperking 100 g 100 g
* Gebruik klasse-2- en klasse-3-preparaten niet langer dan 2 tot 3 weken dagelijks

Medicamenteuze behandeling (specifiek)

Naar Volledige tekst ›

Geïnfecteerd eczeem

  • Bij lokaal beperkte impetiginisatie: intensiveer behandeling gedurende een week.
  • Bij onvoldoende verbetering: fusidinezuurcrème driemaal daags gedurende een week, met continuering corticosteroïd en indifferent middel (zie de NHG-Standaard Bacteriële huidinfecties).
  • Bij uitgebreide impetiginisatie of onvoldoende effect lokale behandeling: overweeg oraal antibioticum, met continuering corticosteroïd en indifferent middel (zie de NHG-Standaard Bacteriële huidinfecties).

Irritatief contacteczeem

  • Start met indifferent middel (minimaal) 2 maal daags en na (handen) wassen.
  • Overweeg kortdurende behandeling met een klasse-1- of klasse-2-corticosteroïd.

Hypostatisch eczeem

  • Indifferente (vet)crème gedurende de nacht; bij veel jeuk en roodheid: kortdurende behandeling met een klasse-1- of klasse-2-corticosteroïd.
  • Voor de behandeling van chronische veneuze insufficiëntie zie de NHG-Standaard Varices.

Controles en verwijzing

Naar Volledige tekst ›

Controles

Naar Volledige tekst ›

Verwijzing

Naar Volledige tekst ›
  • Bij onvoldoende reactie op behandeling, als afbouwen van corticosteroïden niet lukt of bij frequente recidieven; overweeg bij kinderen (met andere atopische aandoeningen) verwijzing naar kinderarts.
  • Bij contacteczeem en acrovesiculeus eczeem als behandeling na zes tot acht weken geen effect heeft voor aanvullende diagnostiek (plakproeven).
  • Bij geïnfecteerd eczeem bij werknemers in de zorg of voedingsmiddelenindustrie is contact met de bedrijfsarts aangewezen.

Belangrijkste wijzigingen

Naar Samenvatting ›
  • Deze standaard vervangt de NHG-Standaard Constitutioneel eczeem en de Farmacotherapeutische richtlijn Contacteczeem. 

  • Aan de richtlijnen voor constitutioneel eczeem en contacteczeem zijn toegevoegd richtlijnen voor acrovesiculeus eczeem, nummulair eczeem, hypostatisch eczeem en asteatotisch eczeem. 

  • Teerpreparaten worden niet meer aangeraden voor de behandeling van constitutioneel eczeem in de huisartsenpraktijk. 

Kernboodschappen

Naar Samenvatting ›
  • Leeftijd speelt een belangrijke rol bij de differentiaaldiagnose van eczeem. 

  • Indifferente middelen, al dan niet in combinatie met lokale corticosteroïden, vormen de basis van de behandeling van eczeem. 

  • Bij matig eczeem voldoen meestal klasse 1- of klasse 2-corticosteroïden. 

  • Bij ernstig eczeem heeft starten met een klasse 3-corticosteroïd de voorkeur. 

  • Bij verbetering van het eczeem worden corticosteroïden afgebouwd, maar de indifferente middelen gecontinueerd. 

  • Lokale calcineurineremmers, zoals tacrolimus en pimecrolimus, worden ter behandeling van eczeem in de huisartsenpraktijk afgeraden. 

  • Wees bij ieder eczeem bij volwassenen alert op de invloed van of op beroepswerkzaamheden. 

Inleiding

Naar Samenvatting ›

Scope

Naar Samenvatting ›
  • Diagnostiek en behandeling van constitutioneel eczeem, contacteczeem, acrovesiculeus eczeem, nummulair eczeem, hypostatisch eczeem en asteatotisch eczeem. 

  • Omdat de incidentie en prevalentie van verschillende eczemen sterk zijn gerelateerd aan leeftijd, houdt de standaard in de richtlijnen diagnostiek een leeftijdsindeling aan (≤ 4 jaar, 4-18 jaar, > 18 jaar) 

Buiten de scope

Naar Samenvatting ›

Samenwerking en afstemming

Naar Samenvatting ›

Deze standaard is afgestemd op de Richtlijn Constitutioneel eczeem en de Richtlijn Contacteczeem van de Nederlandse Vereniging van Dermatologie en Venereologie (NVDV), en op de JGZ-richtlijn Huidafwijkingen (zie Details). 

Details
Richtlijnen

De NHG-Standaard Eczeem werd ontwikkeld gelijktijdig met en in aansluiting op de NVDV-richtlijnen Constitutioneel eczeem en Contacteczeem. 1 2

Achtergronden

Naar Samenvatting ›

Eczeem

Naar Samenvatting ›

Verzamelnaam voor jeukende, polymorfe huidaandoeningen met roodheid, oedeem, papels, blaasjes, korstjes, schilfers en/of lichenificatie als gevolg van een niet-infectieuze ontstekingsreactie van de huid, veroorzaakt door intrinsieke en/of omgevingsfactoren (zie Details) 

Details
Definitie eczeem

Eczeem wordt morfologisch gekenmerkt door polymorfie, onscherpe begrenzing (een geleidelijke overgang van een actieve laesie naar gezonde huid) en jeuk (variërend van licht tot hevig). Ook wordt soms de term dermatitis gebruikt, vooral in de Engelstalige literatuur, omdat het een (niet-infectieuze) ontsteking van de dermis betreft. Eczeem kan worden veroorzaakt door (een combinatie van) endogene en exogene factoren. Er worden verschillende indelingen van eczeem gebruikt. 3 4 De ICPC-codering onderscheidt de codes S86 (seborroïsch eczeem), S87 (constitutioneel eczeem), S88 (contacteczeem/ander eczeem, waaronder acrovesiculeus eczeem) en S89 (luiereczeem). Omdat eczeem veroorzaakt kan worden door een combinatie van factoren, kan een differentiatie moeilijk zijn. Verschillende vormen van eczeem kunnen naast elkaar voorkomen. Dit geldt met name voor eczeem aan de handen. 4 5

Constitutioneel eczeem

Naar Samenvatting ›

Eczemateuze huidaandoening op kenmerkende, leeftijdsafhankelijke plaatsen bij een droge huid en atopische constitutie (zie Details) 

Details
Definitie constitutioneel eczeem

De diagnose constitutioneel eczeem wordt gesteld op basis van klinische criteria. In een systematisch literatuuronderzoek (zoekdatum 2007) werd de validiteit van klinische criteria voor de diagnose constitutioneel eczeem onderzocht. 6 Alleen de criteria van Williams (U.K. Diagnostic criteria) werden in meerdere (n = 17) onderzoeken gevalideerd. De criteria van Williams zijn onderverdeeld in het hoofdkenmerk jeuk en overige kenmerken: een voorgeschiedenis van huidafwijkingen op de buigzijden van de extremiteiten, zoals elleboogplooien, knieholten, voorzijde enkels, nek, en bij kleine kinderen ook de wangen, astma of allergische rinitis (bij kinderen jonger dan 4 jaar bij een eerstegraadsfamilielid), klachten van een droge huid in het afgelopen jaar, begin van de aandoening onder de leeftijd van 2 jaar (dit kenmerk vervalt als het kind nog geen 4 jaar is), zichtbare afwijkingen op de buigzijden van de extremiteiten (bij kinderen jonger dan 4 jaar ook op wangen, voorhoofd en/of strekzijde van de extremiteiten).

Validatieonderzoek naar de criteria van Williams in de eerste lijn ontbreekt, evenals validatieonderzoek naar de criteria in de Nederlandse populatie. In 11 validatieonderzoeken in open populaties varieerde de sensitiviteit van 43 tot 100% en specificiteit van 89 tot 99%. De referentietest was meestal klinische beoordeling door een dermatoloog. De lage sensitiviteit werd beschreven in 2 Japanse populaties en een inheemse Zuid-Afrikaanse populatie. In 6 validatieonderzoeken in de tweede lijn varieerde de sensitiviteit van 10 tot 96% en de specificiteit van 90 tot 98%. De sensitiviteit van 10% betrof onderzoek in een Iraanse populatie.

Atopisch syndroom

Er is aangetoond dat diverse genetische loci samenhangen met constitutioneel eczeem, met astma, met een hoge totaal-IgE-concentratie en met atopie. 7 8 9 10

Contacteczeem

Naar Samenvatting ›

Eczemateuze huidaandoening veroorzaakt door huidcontact met bepaalde stoffen. Onderscheiden worden: 

  • irritatief contacteczeem, veroorzaakt door huidcontact met irriterende stoffen zoals schoonmaakmiddelen 

  • allergisch contacteczeem, veroorzaakt door huidcontact met een allergeen (bijvoorbeeld nikkel) waarvoor bij eerder contact sensibilisatie is opgetreden (zie Details) 

Details
Definitie contacteczeem

De gebruikte beschrijving van contacteczeem is conform die uit de richtlijn Contacteczeem. 2

Acrovesiculeus eczeem (dyshidrotisch eczeem)

Naar Samenvatting ›

Eczemateuze huidaandoening aan de handpalmen, voetzolen en zijkanten van vingers en tenen, waarbij jeuk en blaasjes domineren (zie Details) 

Details
Beschrijvingen verschillende vormen van eczeem

Wegens het ontbreken van gevalideerde criteria werd voor de beschrijvingen van acrovesiculeus eczeem, nummulair eczeem, hypostatisch eczeem en asteatotisch eczeem gebruikgemaakt van het boek Dermatovenereologie voor de eerste lijn. 3

Nummulair eczeem

Naar Samenvatting ›

Eczemateuze huidaandoening die zich manifesteert met ronde, matig scherp begrensde plekken ter grootte van een munt (‘nummulair’)

Hypostatisch eczeem

Naar Samenvatting ›

Eczemateuze huidaandoening van de onderbenen met vooral (nattende) roodheid, korstjes en schilfering bij chronische veneuze insufficiëntie 

Asteatotisch eczeem (craquelé-eczeem)

Naar Samenvatting ›

Droge huid met bleekrode barstjes, vooral op onderbenen van oudere patiënten 

Epidemiologie

Naar Samenvatting ›

De incidentie en prevalentie van verschillende eczemen zijn sterk gerelateerd aan de leeftijd. 

  • Bij jongere kinderen (< 4 jaar) komt constitutioneel eczeem verreweg het meest voor. 

  • Bij oudere kinderen (4-18 jaar) komen daarnaast andere typen voor, zoals acrovesiculeus eczeem, nummulair eczeem en contacteczeem. 

  • Bij volwassenen (18-50 jaar) is contacteczeem naast of in combinatie met constitutioneel eczeem het meestvoorkomende type eczeem. 

  • Op oudere leeftijd (> 50 jaar) komen hypostatisch eczeem en asteatotisch eczeem vaker voor. 

Constitutioneel eczeem

Naar Samenvatting ›
  • Verreweg het meest voorkomende type eczeem bij kinderen < 4 jaar (zie Details) 

  • De prevalentie in de huisartsenpraktijk daalt met de leeftijd: 

    • in de leeftijdsgroep < 1 jaar ca. 14% (jongens 17%, meisjes 12%) 

    • in de leeftijdsgroep 1-4 jaar ca. 8% 

    • in de leeftijdsgroep 4-18 jaar ca. 3% 

    • in de leeftijdsgroep > 18 jaar ruim 1% 

Details
Prevalentie en incidentie van eczeem

In de huisartsenpraktijk is de prevalentie van constitutioneel eczeem bij kinderen van 0 tot 1 jaar 144 per 1000 patiënten. 11 Voor jongens ligt deze hoger dan voor meisjes (respectievelijk 171 en 116 per 1000). Bij kinderen van 1 tot 4 jaar bedraagt de prevalentie 83 per 1000. Bij kinderen van 4 tot en met 17 jaar is de prevalentie van constitutioneel eczeem 30 per 1000. 11 De prevalentie van irritatief contacteczeem is ook ongeveer 3%. Allergisch contacteczeem wordt in deze leeftijdsgroep zelden gezien. 13 De overige eczemen die bij kinderen voorkomen (nummulair eczeem en acrovesiculeus eczeem) worden niet afzonderlijk geregistreerd, waardoor prevalentiecijfers ontbreken. Op de leeftijd 18 tot 44 jaar is de prevalentie van contacteczeem 37 per 1000. Bij vrouwen is de prevalentie hoger dan bij mannen (respectievelijk 46 en 28 per 1000). 11 De prevalentie van irritatief contacteczeem is veel hoger dan van allergisch contacteczeem (bij mannen respectievelijk 50 en 3 per 1000; bij vrouwen respectievelijk 75 en 7 per 1000). 13 Op de leeftijd van 18 tot 44 jaar is de prevalentie van constitutioneel eczeem 15 per 1000. 11 De overige vormen van eczeem (acrovesiculeus, nummulair, asteatotisch eczeem en hypostatisch eczeem) worden niet afzonderlijk geregistreerd, waardoor prevalentiecijfers ontbreken.

Contacteczeem

Naar Samenvatting ›
Leeftijd 4-18 jaar
Naar Samenvatting ›
  • De prevalentie van irritatief contacteczeem in de huisartsenpraktijk is in deze leeftijdsgroep ca. 3% 

  • Allergisch contacteczeem wordt zelden gezien 

Leeftijd > 18 jaar
Naar Samenvatting ›
  • De prevalentie van contacteczeem in de huisartsenpraktijk is in deze leeftijdsgroep ca. 4% 

  • Het betreft vooral irritatief contacteczeem en veel minder vaak allergisch contacteczeem. 

  • Werkgerelateerd irritatief of allergisch contacteczeem komt frequent voor bij specifieke beroepsgroepen (kappers, schoonmakers, werknemers in de gezondheidszorg, metaalbewerkers) (zie Details): 

Details
Beroepsgebonden contacteczeem

Uit een Nederlandse registratie voor beroepsgebonden eczeem bleek dat ongeveer 9% van de meldingen die van kappers betrof. Schoonmakers, verpleegkundigen en automonteurs vertegenwoordigden elk tussen 4 en 5% van de meldingen. 12

Acrovesiculeus eczeem en nummulair eczeem

Naar Samenvatting ›

Deze typen eczeem worden niet afzonderlijk geregistreerd, waardoor prevalentiecijfers ontbreken. 

Hypostatisch eczeem en asteatotisch eczeem

Naar Samenvatting ›

Vanaf de leeftijd van (arbitrair) 50 jaar neemt de prevalentie van hypostatisch eczeem en asteatotisch eczeem toe. 

Etiologie en pathofysiologie

Naar Samenvatting ›

Constitutioneel eczeem

Naar Samenvatting ›
  • Kenmerkend voor constitutioneel eczeem zijn: 

    • een aangeboren gestoorde barrièrefunctie van de huid, waardoor een droge huid ontstaat

    • een IgE-gemedieerde sensibilisatie voor inhalatie- en voedselallergenen.

  • De precieze oorzaak is onbekend. 

  • Bij constitutioneel eczeem is de epidermis van de aangedane huid oedemateus, met toegenomen perivasculaire infiltratie van lymfocyten, macrofagen en andere ontstekingscellen in de dermis. 

  • De lokalisatie van het eczeem verandert met de leeftijd: 

    • bij kinderen < 2 jaar zijn meestal het gelaat en de behaarde hoofdhuid aangedaan, soms met uitbreiding naar de romp en de strekzijde van de extremiteiten; het gebied rond neus en mond blijft vrij 

    • bij patiënten ≥ 2 jaar zijn vooral de knieholten, elleboogplooien, polsen en enkels aangedaan (zie Details) 

  • Aanleg (constitutie) is een belangrijke factor: 
    • het optreden en persisteren van constitutioneel eczeem op jonge leeftijd is geassocieerd met genetische defecten in het huidbarrière-eiwit filaggrine, waardoor de huid water minder goed kan vasthouden en sneller uitdroogt (zie Details) 

    • > 50% van de kinderen met constitutioneel eczeem en een eerstegraads familielid met een atopische aandoening heeft specifieke IgE-antistoffen tegen inhalatie- en voedselallergenen (zie Details). De klinische betekenis hiervan is onduidelijk. 

  • Factoren die het eczeem kunnen verergeren: 

    • zweten 

    • warm of juist koud weer 

    • textiel (ruwe vezels zoals wol) 

    • ziekte 

    • stress 

    • schoonmaakmiddelen 

    • zeep en shampoo (zie Details). 

  • Frequent gebruik van water en zeep verstoort de barrièrefunctie van de huid, waardoor de huid uitdroogt. 
  • Er is geen bewijs dat blootstelling aan of eliminatie van inhalatieallergenen het beloop van het eczeem beïnvloedt. 

  • Evenmin is er bewijs dat eliminatie van voedselallergenen het eczeem beïnvloedt, tenzij er sprake is van, overigens zeldzame, acute allergische reacties op voedsel (zie NHG-Standaard Voedselovergevoeligheid)(zie Details).

Details
Lokalisatie huidafwijkingen constitutioneel eczeem

In de literatuur wordt meestal onderscheid gemaakt tussen een ‘infantile phase’, ‘childhood phase’ en ‘adolescent and adult phase’. 14 De grens tussen de eerste twee fases ligt ongeveer bij achttien maanden en wordt gekenmerkt door een geleidelijke verschuiving van de lokalisatie van de eruptie. Dit fenomeen is karakteristiek voor constitutioneel eczeem. Indien andere kenmerken van constitutioneel eczeem ontbreken, in het bijzonder jeuk, pleit de aanwezigheid van huidafwijkingen in het luiergebied eerder voor seborroïsch eczeem dan voor constitutioneel eczeem.

Filaggrine-gendefecten en constitutioneel eczeem

In een systematisch literatuuronderzoek en meta-analyse werd onderzocht of de aanwezigheid van filaggrine-gendefecten het risico verhoogde op sensibilisatie en atopische aandoeningen (constitutioneel eczeem, astma, allergische rinitis, voedselallergie). 15 Een filaggrine-gendefect verhoogt het risico op constitutioneel eczeem (OR variërend van 2,0 (95%-BI 1,7 tot 2,3) tot 4,8 (3,3 tot 6,9)). Bij patiënten met constitutioneel eczeem verhoogt een filaggrine-gendefect bovendien het risico op astma (OR variërend van 2,3 (1,7 tot 3,2) tot 2,8 (1,8 tot 4,4)). Er werd echter geen significante associatie gevonden tussen filaggrine-genmutaties en astma bij patiënten zonder constitutioneel eczeem (OR 1,3; 0,7 tot 2,30). Het vroeg ontstaan van constitutioneel eczeem en het persisteren ervan was geassocieerd met een combinatie van filaggrine-gendefecten (= 1 genmutatie) (OR respectievelijk 7,0; 5,4 tot 9,1 en 6,3; 4,7 tot 8,5).

IgE en constitutioneel eczeem

In een internationaal cohortonderzoek bij kinderen (n = 2184, gemiddelde leeftijd 18 maanden) met constitutioneel eczeem en een eerstegraadsfamilielid met een atopische aandoening had meer dan de helft (55%) een verhoogd IgE voor 1 of meer specifieke allergenen. 16

In een systematisch literatuuronderzoek werd de rol van atopie (gedefinieerd als een positieve huidpriktest of verhoogd specifiek IgE in het serum) onderzocht bij constitutioneel eczeem: in 13 cross-sectionele onderzoeken in de algemene populatie liep de prevalentie van atopie bij patiënten met constitutioneel eczeem uiteen van 7 tot 78%. In de 12 cross-sectionele onderzoeken in ziekenhuispopulaties varieerde de prevalentie van atopie van 47 tot 75%. Dit verschil werd deels verklaard door het verschil in de ernst van het eczeem (ernstiger eczeem blijkt vaker met atopie gepaard te gaan). Bij de kwalitatief betere onderzoeken werd een sterkere associatie tussen atopie en constitutioneel eczeem aangetoond. Verder werd in dit onderzoek geconcludeerd dat bepaling van specifiek IgE geen toegevoegde waarde heeft bij de diagnostiek van constitutioneel eczeem. Er zijn geen onderzoeken gevonden waarin de relatie tussen atopie en de effectiviteit van diverse behandelmethoden is onderzocht. 17 Een recent systematisch literatuuronderzoek naar de waarde van allergologisch onderzoek bij constitutioneel eczeem bood geen aanvullende onderzoeken. 18

Huisstofmijtreducerende maatregelen

Een systematisch literatuuronderzoek naar het effect van huisstofmijtreducerende maatregelen op constitutioneel eczeem includeerde 5 RCT’s, alle met tekortkomingen (waren kleine onderzoeken, randomisatiemethode slecht beschreven, geen ‘intention-to-treat’-analyse, twijfels over blindering, wisselende methoden en maten voor huisstofmijtreductie). Een klinisch relevante verbetering op het eczeem werd niet aangetoond. 19 Vier later uitgevoerde placebogecontroleerde onderzoeken hadden dezelfde tekortkomingen en wisselende resultaten. 20 21 22 23 In de onderzoeken waarin verbetering van het eczeem werd aangetoond, was niet duidelijk of dit een klinisch relevant effect betrof. 20 21

Conclusie

De effectiviteit van huisstofmijtwerende maatregelen bij de behandeling van constitutioneel eczeem is niet aangetoond.

Beïnvloedende factoren

Williams et al. verrichtten een enquêteonderzoek onder 250 schoolkinderen uit de algemene populatie naar de invloed van 19 factoren op de ernst van constitutioneel eczeem. Als meestvoorkomende verergerende factoren werden genoemd: zweten (42%), warm weer (40%) en textiel (39%, meestal wol). Ziek zijn werd door 36% als verergerende factor genoemd en stress door 28%. Schoonmaakmiddelen, zeep en shampoo werd door 40% van de ondervraagden als verergerende factor aangemerkt. Daarentegen gaf 6% aan dat deze middelen juist verbetering gaven. 24 Uit een enquêteonderzoek in Japan onder 950 patiënten uit de tweede lijn bleek dat bij 59% het eczeem in de winter verslechterde (in de leeftijdsgroep tot 5 jaar: 68%). Als waarschijnlijke verklaring wijst men op de lagere luchtvochtigheid in verwarmde ruimten. 25 Krämer et al. verrichtten een onderzoek naar seizoensinvloeden op constitutioneel eczeem bij 39 kinderen van 9 jaar, geselecteerd uit de algemene populatie. Er leken 2 patronen te bestaan: 21 kinderen hadden meer symptomen in de winter, terwijl 18 kinderen juist in de zomer meer klachten hadden, vooral in de periode dat de graspollenconcentratie hoog was. 26 In vergelijkend onderzoek naar textielsoorten bleken katoenen shirts beter te worden verdragen (minder jeuk/irritatie) dan shirts van kunststof met een ruwe vezel. Kledingstukken van grove en fijne wol veroorzaakten bij 16 respectievelijk 9 van 24 meisjes met constitutioneel eczeem jeukklachten, terwijl zij aangaven geen klachten te hebben bij het dragen van katoenen kleding. 27 28 Naar de invloed van wasmiddelen of wasverzachters is onvoldoende onderzoek verricht om conclusies te kunnen trekken. Voor de aanbevelingen voor douchen en baden is geen wetenschappelijke onderbouwing gevonden. Zij berusten op praktijkervaring en consensus binnen de werkgroep.

Voedselallergie en constitutioneel eczeem

Voor informatie over de associatie tussen voedselallergie en constitutioneel eczeem wordt verwezen naar de NHG-Standaard Voedselovergevoeligheid.

Irritatief contacteczeem

Naar Samenvatting ›
  • Lokaal irriterende stoffen beschadigen de huid via directe inwerking; het ontstaan van irritatief contacteczeem hangt af van: 

    • frequentie en duur van de blootstelling 

    • de barrièrefunctie van de huid 

  • Er vindt geen sensibilisatie plaats en er is dus geen sprake van een allergische reactie, maar de verstoring van de huidbarrière verhoogt het risico op sensibilisatie voor contactallergenen en op bacteriële huidinfecties.  

  • Voorkeurslokalisaties zijn bij volwassenen de handen, voeten en het gelaat. 

  • Constitutioneel eczeem en atopie verhogen het risico op irritatief contacteczeem. 

  • Sommige plantensoorten (bereklauw, wijnruit, bleekselderij) veroorzaken in combinatie met zonlicht toxische irritatieve huidreacties. 

Allergisch contacteczeem

Naar Samenvatting ›
  • Oorzaak is een immunologische, vertraagde (type IV) overgevoeligheidsreactie bij contact met een allergeen waarvoor na eerder contact sensibilisatie is opgetreden. 

  • De huidreacties kunnen zich hematogeen over het lichaam verspreiden via gesensibiliseerde T-lymfocyten en worden strooireacties genoemd. Een strooireactie is een eczemateuze reactie op een huidafwijking elders. Ook een strooireactie op een dermatomycose (een ide-reactie of mykide) is een vorm van allergisch contacteczeem (zie NHG-Standaard Dermatomycosen). 

  • Actief constitutioneel eczeem vergroot het risico op allergisch contacteczeem door beschadiging van de huid en een verminderde barrièrefunctie (zie Details). 

  • Fotoallergisch contacteczeem is een bijzondere vorm van allergisch contacteczeem waarbij ultraviolette straling leidt tot vorming van allergenen in de aan zonlicht blootgestelde huid. 

  • Sommige geneesmiddelen (sulfonamiden, tetracyclines, fenothiazinen), parfumbestanddelen en zonnebrandcrèmes (UV-filters) kunnen een fotoallergisch contacteczeem induceren (zie Details). 

Details
Constitutioneel eczeem als risicofactor voor allergisch contacteczeem

Allergenen die contacteczeem veroorzaken kunnen een door constitutioneel eczeem beschadigde huid binnendringen. Ook predisponeert een verminderde huidbarrière voor sensibilisatie. Constitutioneel eczeem is een onafhankelijke risicofactor voor het optreden van allergisch contacteczeem. 2

Pathofysiologie en etiologie contacteczeem

De beschrijving van de pathofysiologie en etiologie van contacteczeem is overgenomen uit de NVDV-richtlijn Contacteczeem. De belangrijkste allergenen zijn de stoffen die zijn opgenomen in de Europese basale testreeks die gebruikt worden bij de plakproeven. 2

Acrovesiculeus en nummulair eczeem

Naar Samenvatting ›
  • Verschijnselen bij acrovesiculeus eczeem zijn jeukende blaasjes aan de vingers, tenen, handpalmen of voetzolen. 

  • Verschijnselen bij nummulair eczeem zijn meerdere jeukende ronde plekken op de romp of extremiteiten. 

  • Beide typen eczeem kunnen een uiting zijn van constitutioneel of allergisch contacteczeem (ook als strooireactie bij een dermatomycose), maar vaak is de precieze oorzaak onduidelijk. 

Hypostatisch en asteatotisch eczeem

Naar Samenvatting ›
  • Hypostatisch en asteatotisch eczeem komen voornamelijk aan de onderbenen voor en zijn soms moeilijk van elkaar te differentiëren. 

  • Hypostatisch eczeem komt vaak voor bij veneuze insufficiëntie; waarschijnlijk speelt het oedeem daarbij een rol, maar de precieze etiologie is onduidelijk. 

  • Andere mogelijke oorzaken zijn irritatie of allergisch contacteczeem door therapeutisch-elastische kousen. 

  • Asteatotisch eczeem is het gevolg van uitdroging van de huid met barsten van het stratum corneum, veroorzaakt door uitwendige factoren zoals droge omgevingslucht in de winter en frequent wassen met zeep. 

Constitutioneel eczeem

Naar Samenvatting ›
  • Begint meestal 3-4 maanden na de geboorte; de meeste kinderen hebben mild eczeem (zie Details). 

  • Op de leeftijd van 15 jaar heeft ongeveer 80% van de patiënten geen eczeem meer. 

  • Risicofactoren voor persisterend eczeem: 

    • begin op de leeftijd < 1 jaar 

    • ernstig eczeem op jonge leeftijd 

    • aanwezigheid van astma 

  • Van alle kinderen met ernstig constitutioneel eczeem krijgt op latere leeftijd ongeveer 30% astma en 15% allergische rinitis (zie Details). 
  • De ernst en de omvang kunnen sterk variëren, klachtenvrije periodes worden vaak afgewisseld met exacerbaties. 

Details
Ernst van constitutioneel eczeem

In een prospectief cohortonderzoek onder kinderen van 0 tot 4 jaar (n = 9351) die het consultatiebureau bezochten, hadden 701 kinderen constitutioneel eczeem. De ernst van het eczeem is bepaald met de Three-Item-Severity-(TIS-)score (zie Three-Item-Severity score (TIS-score)). Mild eczeem is gedefinieerd als een TIS-score = 2, matig eczeem 3 t/m 5, ernstig eczeem 6 t/m 9. De gemiddelde TIS-score bij alle leeftijdsgroepen was 3,1 (SD 1,7). 177 kinderen hadden een TIS-score van 2 en 24 kinderen een TIS-score hoger dan 6. Bij het overgrote deel van de kinderen was sprake van mild tot matig eczeem. Zij hadden een TIS-score van 4 of lager. 29

Natuurlijk beloop en prognose constitutioneel eczeem

Tariq et al. vervolgden een ongeselecteerd geboortecohort van 1536 kinderen. Van de kinderen met constitutioneel eczeem had 32% op 4-jarige leeftijd astma ontwikkeld en 15,6% allergische rinitis. 30 In een tweetal kleinere follow-uponderzoeken (100 poliklinische patiënten en 40 patiënten opgenomen vanwege ernstig eczeem) bleek 43 respectievelijk 53% astma te ontwikkelen in het verloop van 7 tot 11 jaar. 31 32

Illi et al. onderzochten het natuurlijk beloop van constitutioneel eczeem in een cohort van 1314 kinderen uit de algemene populatie in Duitsland. Zij werden gevolgd tot de leeftijd van 7 jaar. In het eerste levensjaar werd bij 13,4% constitutioneel eczeem vastgesteld; de prevalentie steeg tot 21,5% op 2-jarige leeftijd. Daarna verdween het eczeem bij 43,2% volledig. De belangrijkste voorspellers voor het persisteren van de aandoening waren: de ernst van het eczeem, de aanwezigheid van verhoogd specifiek IgE, het gelijktijdig voorkomen van piepende ademhaling en familiaire belasting. 33

Irritatief contacteczeem

Naar Samenvatting ›
  • Na consequent vermijden van de irriterende stof duurt het ca. 4-6 weken totdat het contacteczeem verdwenen is. 

  • Bij aanwezigheid van constitutioneel eczeem duurt het herstel langer. 

  • Irritatief contacteczeem kan persisteren wanneer vermijding van contact met de irriterende stof onmogelijk is. 

Allergisch contacteczeem

Naar Samenvatting ›
  • Allergisch contacteczeem verdwijnt na vermijding van het oorzakelijke allergeen, maar kan snel recidiveren bij hernieuwd contact. 

  • Na consequent vermijden van het allergeen duurt het ca. 4-6 weken totdat het contacteczeem verdwenen is. 

  • Bij aanwezigheid van constitutioneel eczeem duurt het herstel langer (zie Details). 

Details
Beloop contacteczeem

Er is weinig onderzoek gedaan naar het beloop van contacteczeem in de algemene populatie. In enkele onderzoeken wordt het beloop beschreven van met name beroepsgerelateerd contacteczeem (handeczeem). In een vragenlijstonderzoek onder patiënten die waren verwezen naar het Finse Instituut voor Bedrijfsgeneeskunde (n = 755, respons 80%, gemiddelde leeftijd bij diagnose 42 jaar) werd het beloop onderzocht van beroepsmatig veroorzaakt handeczeem (allergisch of irritatief) gemiddeld 10 jaar na de diagnose. 34 Onafhankelijke risicofactoren voor het persisteren van klachten waren atopie (OR 2,7; 95%-BI 1,4 tot 4,9), duur van het eczeem langer dan een jaar voorafgaand aan de diagnose (OR 3,0; 1,8 tot 5,2) en het continueren van beroepswerkzaamheden (OR 1,6; 1,03 tot 2,3). De prognose van allergisch handeczeem verschilde niet van die van irritatief contacteczeem.

In een Zweeds onderzoek werd de langetermijnprognose van beroepshuidziekten onderzocht. Patiënten met een beroepsmatig veroorzaakte huidziekte (voornamelijk handeczeem), waarvoor zij in 1987 werden aangemeld bij de sociale verzekering, werd in 1999 gevraagd naar huidklachten (n = 655, respons 83%). 35 70% had in het afgelopen jaar klachten, 28% had geen klachten meer. Atopie en constitutioneel eczeem waren risicofactoren voor klachten in het afgelopen jaar (OR respectievelijk 2,0 (1,1 tot 3,5) en 1,8 (1,1 tot 2,8)).

In een prospectief Deens cohortonderzoek (n = 799, gemiddelde leeftijd 41 jaar, follow-up 6 maanden) werd de associatie tussen het soort allergeen, de ernst en de prognose van handeczeem onderzocht. 36 Nikkelallergie kwam het meest frequent voor (19%). Kaliumbichromaat (in cement), formaldehyde (oplosmiddel), methyldibroom glutarontril (conserveermiddel) en sesquiterpeen lactonemix (in chrysanten) waren geassocieerd met ernstig eczeem (gecorrigeerde OR variërend van 2,5 (1,04 tot 5,8) tot 4,4 (1,8 tot 10,9)). Chromaatallergie was geassocieerd met een matige prognose na 6 maanden (gecorrigeerde OR 4,2; 1,4 tot 12,2).

Conclusie

Een atopische constitutie en constitutioneel eczeem verslechteren de prognose van handeczeem. Er is enig bewijs dat de soort allergeen van invloed is op de prognose van allergisch contacteczeem.

Op basis van ervaring stelt de werkgroep dat contacteczeem meestal verdwijnt binnen vier tot zes weken na het vermijden van blootstelling. Bij een atopische constitutie of constitutioneel eczeem duurt het herstel langer. 2

Acrovesiculeus en nummulair eczeem

Naar Samenvatting ›
  • Over het natuurlijke beloop is weinig bekend (zie Details). 

  • Vaak worden klachtenvrije periodes afgewisseld met exacerbaties. 

Details
Beloop andere vormen van eczeem

Wegens het ontbreken van onderzoek naar het beloop van de andere vormen van eczeem wordt gebruikgemaakt van het boek Dermatovenereologie voor de eerste lijn. 3

Hypostatisch en asteatotisch eczeem

Naar Samenvatting ›
  • Over het natuurlijke beloop is weinig bekend. 

  • Vaak worden klachtenvrije periodes afgewisseld met exacerbaties. 

Richtlijnen diagnostiek

Naar Samenvatting ›

Anamnese

Naar Samenvatting ›

Omdat incidentie en prevalentie van de verschillende soorten eczeem sterk afhankelijk zijn van de leeftijd, is de leeftijd sturend bij het afnemen van de anamnese. 

Alle patiënten

Naar Samenvatting ›

Vraag naar:  

  • begin en beloop van de huidklachten 

  • de lokalisatie van de huidafwijkingen, nu en tijdens eerdere episodes 

  • hinder: jeuk, krabben, eventuele verstoring van de nachtrust van de patiënt en het gezin, hinder bij dagelijkse bezigheden 

  • eerdere episodes van (constitutioneel) eczeem en naar beloop en (effect van) behandeling daarvan 

  • beïnvloedende factoren, zoals baden, douchen, gebruik van zeep 

  • (zelf)medicatie 

Eventueel aanvullende vragen
Naar Samenvatting ›
  • Schaamte voor het eczeem, verminderd zelfvertrouwen, invloed op seksualiteit 

  • Opvattingen over behandeling met corticosteroïden (zie Details) 

Details
Angst voor bijwerkingen corticosteroïden

Corticosteroïdpreparaten (‘hormoonzalf’) hebben bij veel mensen een slechte naam. Door ondeskundig gebruik zijn er in de periode dat deze middelen net op de markt kwamen onnodig veel bijwerkingen gezien. Door de angst voor de mogelijke bijwerkingen, vermeld in de bijsluiters, roept het woord ‘hormoonzalf’ negatieve reacties op. Vooral ouders met kleine kinderen die corticosteroïden krijgen voor eczeem, zijn vaak huiverig om deze te smeren. 37

In een Engels vragenlijstonderzoek naar ‘corticofobie’ bij tweedelijnspatiënten (n = 200) met constitutioneel eczeem antwoordde 73% ongerust te zijn over het corticosteroïdgebruik en 24% om die reden te zijn gestopt met behandeling. 38 Angst voor dunner worden van de huid werd het meest genoemd (35%). Andere redenen waren onder andere onbekende langetermijneffecten en invloed op groei en ontwikkeling. Eenderde van de patiënten die een klasse-1-corticosteroïd gebruikte gaf aan dat dit een sterk of heel sterk werkend corticosteroïd betrof of geen idee te hebben van de sterkte. Als informatiebron werd het meest frequent (33%) de huisarts genoemd, andere bronnen waren onder andere tijdschriften (17%), vrienden (15%) en familie (12%). In een Frans vragenlijstonderzoek naar corticofobie bij tweedelijnspatiënten met constitutioneel eczeem (n = 208) antwoordde 81% dat zij ongerust was over corticosteroïdgebruik, 36% gaf aan niet-therapietrouw te zijn. 39 De angst voor corticosteroïden was niet geassocieerd met de ernst van het eczeem. Nederlands onderzoek op dit gebied werd niet gevonden.

Leeftijd < 4 jaar

Naar Samenvatting ›
Klachten passend bij constitutioneel eczeem
Naar Samenvatting ›
  • Bij kinderen < 2 jaar: jeukende huidafwijkingen op wangen, voorhoofd of strekzijde van de extremiteiten 

  • Bij kinderen van 2-4 jaar: jeukende huidafwijkingen in elleboogplooien, knieholten, voorzijde enkels, nek of rond de ogen 

Vraag naar:
Naar Samenvatting ›
  • een droge huid 

  • astma of allergische rinitis bij de patiënt of een eerstegraads familielid 

  • constitutioneel eczeem bij een eerstegraads familielid 

  • acute klachten na inname van bepaalde voedingsmiddelen, die een aanwijzing zijn voor (zelden voorkomende) voedselallergie: 

    • huid (galbulten, rash) 

    • maagdarmstelsel (zwelling en jeuk van mondslijmvlies en lippen, buikpijn, diarree), 

    • luchtwegen (hoesten en piepen) 

    • bewustzijnsdaling  

Leeftijd 4-18 jaar

Naar Samenvatting ›
Klachten passend bij constitutioneel eczeem
Naar Samenvatting ›

Jeukende huidafwijkingen in elleboogplooien, knieholten, voorzijde enkels, nek of rond de ogen

Vraag naar:
Naar Samenvatting ›
  • een droge huid 

  • astma of allergische rinitis bij de patiënt of een eerstegraads familielid 

  • constitutioneel eczeem bij een eerstegraads familielid 

  • acute klachten na inname van bepaalde voedingsmiddelen, die een aanwijzing zijn voor (zelden voorkomende) voedselallergie: 

    • huid (galbulten, rash) 

    • maagdarmstelsel (zwelling en jeuk van mondslijmvlies en lippen, buikpijn, diarree), 

    • luchtwegen (hoesten en piepen) 

    • bewustzijnsdaling  

Klachten passend bij contacteczeem
Naar Samenvatting ›

Jeukende huidafwijkingen aan handen, voeten of gelaat, ontstaan na huidcontact met irriterende of mogelijk allergene stoffen 

Vraag naar:
Naar Samenvatting ›
  • dagelijkse bezigheden, hobby’s, eventueel opleiding of werk 

  • huidcontact met metalen zoals nikkel of chroom (in leer, cement), chemicaliën, parfumbestanddelen (voor een overzicht per lichaamsdeel van producten die allergisch contacteczeem kunnen veroorzaken, zie Details) 

  • huidafwijkingen elders (dermatomycose) 

  • (eerder) constitutioneel eczeem. 

Klachten passend bij acrovesiculeus of nummulair eczeem
Naar Samenvatting ›
  • Jeukende blaasjes aan de vingers, tenen, handpalmen of voetzolen (acrovesiculeus eczeem) 

  • Meerdere jeukende ronde plekken op de romp of extremiteiten (nummulair eczeem) 

Vraag naar:
Naar Samenvatting ›
  • huidafwijkingen elders (dermatomycose) 

  • dagelijkse bezigheden, hobby’s, eventueel opleiding of werk 

  • huidcontact met metalen zoals nikkel of chroom (in leer, cement), chemicaliën, parfumbestanddelen (voor een overzicht per lichaamsdeel van producten die allergisch contacteczeem kunnen veroorzaken, zie Details) 

  • (eerder) constitutioneel eczeem. 

Leeftijd ≥ 18 jaar

Naar Samenvatting ›
Klachten passend bij constitutioneel eczeem
Naar Samenvatting ›

Jeukende huidafwijkingen in elleboogplooien, knieholten, voorzijde enkels, nek of rond de ogen 

Vraag naar:
Naar Samenvatting ›
  • droge huid 

  • astma of allergische rinitis bij de patiënt of een eerstegraads familielid 

  • constitutioneel eczeem bij een eerstegraads familielid. 

Klachten passend bij contacteczeem
Naar Samenvatting ›

Jeukende huidafwijkingen aan handen, voeten of het gelaat, ontstaan na huidcontact met irriterende of mogelijk allergene stoffen 

Vraag naar:
Naar Samenvatting ›
  • werk (bijvoorbeeld met frequent watercontact), dagelijkse bezigheden, hobby’s, collega’s met vergelijkbare huidklachten (zie Details) 

  • huidcontact met metalen zoals nikkel of chroom (in leer, cement), chemicaliën, parfumbestanddelen (voor een overzicht per lichaamsdeel van producten die allergisch contacteczeem kunnen veroorzaken, zie Details) 

  • huidafwijkingen elders (dermatomycose) 

  • (eerder) constitutioneel eczeem. 

Klachten passend bij acrovesiculeus of nummulair eczeem
Naar Samenvatting ›
  • Jeukende blaasjes aan de vingers, tenen, handpalmen of voetzolen (acrovesiculeus eczeem) 

  • Meerdere jeukende ronde plekken op de romp of extremiteiten (nummulair eczeem) 

Vraag naar:
Naar Samenvatting ›
  • dagelijkse bezigheden, hobby’s, eventueel opleiding of werk 

  • huidcontact met metalen zoals nikkel of chroom (in leer, cement), chemicaliën, parfumbestanddelen (voor een overzicht per lichaamsdeel van producten die allergisch contacteczeem kunnen veroorzaken, zie Details) 

  • huidafwijkingen elders (dermatomycose) 

  • (eerder) constitutioneel eczeem. 

Klachten passend bij hypostatisch of asteatotisch eczeem
Naar Samenvatting ›

Jeukende huidafwijkingen aan de onderbenen

Vraag naar:
Naar Samenvatting ›
  • klachten van veneuze insufficiëntie: 

    • oedeem aan de onderbenen 

    • vermoeid zwaar gevoel in de benen 

    • varices 

  • het gebruik van therapeutische elastische kousen 

  • andere klachten en aandoeningen van de huid (pijn, toenemende roodheid, koorts) 

Details
Overzicht per lichaamsdeel van producten die allergisch contacteczeem kunnen veroorzaken

In figuur 1 wordt een overzicht gegeven van producten, die allergisch contacteczeem kunnen veroorzaken per lichaamsdeel. 

2

Een overzicht van producten die allergisch contacteczeem kunnen veroorzaken
Figuur 1 Overzicht van producten die allergisch contacteczeem kunnen veroorzaken
Beroep, dagelijkse bezigheden en contacteczeem

In tabel 7 wordt een overzicht gegeven van risicoberoepen met bijbehorende allergenen en irriterende stoffen. 2

Tabel 7 Risicoberoepen met bijbehorende allergenen en irriterende stoffen
Beroepsbranche Beroepen Allergenen Irriterende stoffen
agrarische branche bloemist boer tuinder
  • bestrijdingsmiddelen
  • conserveermiddelen
  • geurstoffen
  • haren
  • latex
  • plantallergenen:
    • sesquiterpene lactone (bijvoorbeeld chrysanten, moederkruid)
    • tulipaline A (bijvoorbeeld tulpen en Alstroemeria)
    • primine
    • ui, bieslook, knoflook
  • rubberhulpstoffen
  • excrementen
  • dierepitheel, speeksel
  • schoonmaakmiddelen
  • detergentia
  • meststoffen
  • nat werk
  • occlusieve handschoenen
  • oplosmiddelen
  • bestrijdingsmiddelen
  • planten
  • mechanische factoren
  • klimaat
auto-industrie
  • automonteur
  • fabrieksmedewerker
  • spuiter
  • autoschadehersteller
  • acrylaten
  • conserveermiddelen
  • detergenten
  • epoxyharsen
  • formaldehyde resin
  • garagezeep
  • geurstoffen
  • remvloeistoffen
  • rubberadditieven:
    • thiuram
    • carbamaten
    • mercaptoverbindingen
    • N-isopropyl-N-phenyl-4-phenylenediamine (zwart rubber)
    • 4-tert-butylphenol
  • cleaners
  • detergentia
  • oliën (snijoliën)
  • oplosmiddelen
  • brandstoffen
  • hydraulische vloeistoffen
  • oplosmiddelen
  • mechanische belasting
gezondheidszorg
  • arts
  • tandarts
  • tandtechnicus
  • verpleegkundige
  • apotheker
  • apothekersassistent
  • acrylaten
  • antibiotica
  • benzoylperoxide
  • conserveermiddelen
  • desinfectantia:
    • formaldehyde
    • chloorhexidine
    • jodium
    • glutaalaldehyde
  • geurstoffen
  • harsen, zoals melamine formaldehydehars
  • latex
  • medicamenten
  • methacrylaatmonomeren
  • rubberadditieven: zie auto-industrie
  • alcohol
  • cleaners
  • detergentia
  • desinfectantia
  • medicamenten
  • nat werk
voedingsbranche
  • fabriekswerker
  • kok
  • composietenmix
  • conserveermiddelen
  • dierlijke eiwitten
  • formaldehyde
  • groenten, fruit, kruiden
  • hout van handgrepen
  • kleurstoffen
  • latex
  • rubberadditieven: zie auto-industrie
  • smaakstoffen
  • stabilisatoren
  • bloem
  • cleaners
  • detergentia
  • fruit
  • groente
  • kruiden
  • nat werk
  • dierlijke eiwitten
metaalbranche
  • lasser
  • bankwerker
  • biociden
  • conserveermiddelen in metaalbewerkingsvloeistoffen
  • emulgatoren
  • harsen
  • kobalt
  • nikkel
  • propyleenglycol
  • rubberadditieven: zie auto-industrie
  • cleaners
  • detergentia
  • klei
  • lijm
  • oplosmiddelen
  • verf
bouw
  • metselaar
  • schilder
  • timmerman
  • chromaat (cement)
  • epoxy harsen
  • socyanaten (MCI/MI)
  • kobalt
  • latex
  • lijmen
  • polyurethaan
  • rubberadditieven: zie auto-industrie
  • terpentine
  • basen
  • cement
  • cleaners
  • detergentia
  • gips
  • glasvezel
  • hout
  • conserveermiddelen
  • kunststoffen
  • oliën
  • oplosmiddelen
  • snijvloeistoffen
  • zaagsel
  • zuren
rubberbranche fabriekswerker rubberadditieven: zie auto-industrie
  • cleaners
  • detergentia
  • oplosmiddelen
beautybranche
  • kapper
  • schoonheidsspecialist
  • conserveermiddelen
  • geurstoffen
  • haarkleurstoffen:
    • paraphenyleen diamine
    • diaminotolueen sulfaat aminofenol
  • latex
  • oliën
  • permanentvloeistof: glyceryl monothioglycolaat
  • persulfaten
  • rubberaddditieven: zie auto-industrie
  • bleekmiddelen
  • nat werk
  • oxiderende middelen
  • permanentvloeistof
  • shampoo
elektronicabranche
  • elektricien
  • ICT
  • installateur
  • colofonium
  • epoxyhars
  • kunststoffen
  • lijmen
  • metalen
  • rubberadditieven: zie auto-industrie
  • basen
  • cleaners
  • detergentia
  • oplosmiddelen
  • soldeervloeistof
  • zuren
schoonmaakbranche schoonmaker
  • formaldehyde
  • geurstoffen
  • latex
  • rubberadditieven: zie auto-industrie
  • cleaners
  • detergentia
  • nat werk
  • schuurmiddelen
kunststofbranche
  • bankwerker
  • fabriekswerker
  • (meth)acrylaat
  • epoxyharsen
  • isocyanaten
  • additieven, bijvoorbeeld harders
 

Lichamelijk onderzoek

Naar Samenvatting ›

Inspectie en palpatie

Naar Samenvatting ›
  • Inspecteer de aangedane huid en palpeer de niet-aangedane huid. Let daarbij op 

    • lokalisatie (gelaat, behaarde hoofd, romp, extremiteiten, handen en voeten) 

    • aard van de huidafwijkingen (roodheid, oedeem, papels, krabeffecten, blaasjes, korstjes, schilfering, lichenificatie) 

    • aspect van de huidafwijking (nattend of droog) 

    • tekenen van infectie (nattend aspect met pustels, purulent exsudaat, gele korstjes) 

    • droge huid (ruw en droog aanvoelend). 

  • Inspecteer bij afwijkingen aan de handen ook de voeten (strooireactie bij dermatomycose) 

  • Let bij patiënten met eczeem aan de onderbenen op tekenen van chronische veneuze insufficiëntie (oedeem) 

  • Let bij patiënten met een donkere huid op een plaatselijke donkere verkleuring (zie Details). Door het pigment is de roodheid minder goed zichtbaar, waardoor het risico bestaat dat de ernst wordt onderschat. 

Details
Constitutioneel eczeem bij een donkere huid

In een longitudinaal onderzoek onder 137 kinderen met constitutioneel eczeem uit de huisartsenpraktijk werd de ernst van het eczeem met tussenpozen van 6 maanden gescoord met behulp van de SCORAD, een instrument waarbij roodheid één van de te scoren variabelen is. Bij het gebruik van de SCORAD bij patiënten met een donkere huid adviseert men in plaats van naar roodheid, te kijken naar een donkere verkleuring. Donkere kinderen leken minder vaak ernstig eczeem te hebben, maar als men het criterium roodheid (dus donkerder huid) bij de bepaling van de ernst van het eczeem buiten beschouwing liet, bleek ernstig eczeem bij donkere kinderen 6 maal zo vaak voor te komen (OR 5,93; 95%-BI 1,94 tot 18,12). 40

De werkgroep wijst er op dat de ernst van eczeem bij patiënten met een donkere huid kan worden onderschat omdat men bij de vaststelling van de ernst de mate van roodheid niet kan gebruiken.

Bij een donkere huid treedt er eerder lichenificatie op dan bij een lichte huid. Ook treden er meer pigmentstoornissen op (hyper- en hypopigmentatie). Postinflammatoire hypopigmentatie kan bij alle vormen van eczeem voorkomen en langdurig blijven bestaan. 37

Three-Item-Severity score (TIS-score)

Naar Samenvatting ›

De TIS-score is een praktisch hulpmiddel ter bepaling van de ernst van constitutioneel eczeem, waarin 3 aspecten van constitutioneel eczeem (roodheid, oedeem/papels en krabeffecten) worden gescoord naar ernst. 

  • Kies een plaats waar het eczeem het duidelijkst is. 

  • Geef een score (afwezig = 0, mild = 1, matig = 2, ernstig = 3) aan 3 aspecten: 

    • roodheid 

    • oedeem/papels 

    • krabeffecten 

  • Mild eczeem komt overeen met TIS-score < 3 

  • Matig eczeem komt overeen met TIS-score van 3-6 

  • Ernstig eczeem komt overeen met TIS-score ≥ 6 

  • De JGZ-richtlijn Huidafwijkingen adviseert JGZ-artsen kinderen met een TIS-score ≥ 3 naar de huisarts te verwijzen voor behandeling met corticosteroïden (zie Details). 

Details
Bepaling van de ernst van constitutioneel eczeem en gebruik van de Three-Item-Severity (TIS)-score

De ernst van constitutioneel eczeem bepaalt voor een belangrijk deel de behandeling. Voor bepaling van de ernst van constitutioneel eczeem zijn diverse meetinstrumenten in gebruik. Zij worden doorgaans gebruikt in het kader van wetenschappelijk onderzoek en zijn minder gemakkelijk toepasbaar in de praktijk. De Three-Item-Severity (TIS)-score is bedoeld om in de dagelijkse praktijk te gebruiken en is afgeleid van de uitgebreide Severity Score of Atopic Dermatitis (SCORAD). Drie items (roodheid, oedeem/papels en krabeffecten) worden gescoord op mate van ernst (afwezig = 0, mild = 1, matig = 2, ernstig = 3).

In een systematisch literatuuronderzoek (zoekdatum oktober 2012) werden de testeigenschappen van 16 meetinstrumenten voor beoordeling van de ernst van het klinische beeld van constitutioneel eczeem onderzocht. 41 Volgens vooraf bepaalde criteria werden verschillende testeigenschappen beoordeeld als adequaat, acceptabel en inadequaat. Klinisch relevante items werden door behandelaars en patiënten benoemd. Geen van de 16 onderzochte meetinstrumenten voldeed aan alle vooraf gestelde criteria. De SCORAD voldeed aan de meeste criteria, maar was wel tijdrovend (de beoordelingstijd lag tussen de 7 en 10 minuten per patiënt). De TIS-score was gevalideerd in 7 onderzoeken (totaal 926 patiënten), waarvan 2 in de eerste lijn; 42 43 deze worden hieronder besproken. De ernst van het eczeem in de onderzoeken varieerde van mild tot ernstig. De gebruikte klinisch relevante items waren goed te onderscheiden en de interbeoordelaarsbetrouwbaarheid was acceptabel. De intrabeoordelaarsbetrouwbaarheid en gevoeligheid voor verandering waren niet onderzocht. De test bleek bruikbaar in de praktijk en de score was goed te interpreteren.

: 42 in een prospectief cohortonderzoek (180 patiënten, van wie 70 uit de huisartsenpraktijk, gemiddelde leeftijd 11 jaar) werd de betekenis onderzocht van 7 symptomen die ook voor de SCORAD worden gebruikt ter bepaling van de door de patiënt beoordeelde hinder van het eczeem. De ernst van krabeffecten, oedeem/papels en roodheid bleken het duidelijkst geassocieerd te zijn met de door de patiënt ervaren hinder. De uitgebreidheid van het eczeem droeg niet onafhankelijk bij aan de hoogte van de TIS-score.

: 43 in een prospectief onderzoek in de huisartsenpraktijk (n = 66 kinderen) werd de TIS-score gevalideerd met de SCORAD als referentietest. De ernst van het eczeem werd tijdens de gebruikelijke behandeling op twee momenten gescoord door getrainde onderzoekers en bij een deel van de patiënten door een huisarts. Mild eczeem werd gedefinieerd als TIS-score 0 t/m 2 (SCORAD 0 t/m 14), matig eczeem TIS-score 3 t/m 5 (SCORAD 15 t/m 40), ernstig eczeem TIS-score 6 t/m 9 (SCORAD 41 t/m 83). De gemiddelde TIS-score was 2,1 (SD 1,1) en na 3 tot 4 weken 1,8 (SD 1,0), de gemiddelde SCORAD was 13,5 (SD 8,7) en 11,9 (SD 7,8). Van de kinderen had 73% mild eczeem (volgens SCORAD: 70%), 25% matig eczeem (SCORAD: 28%) en 2% ernstig eczeem. De correlatie tussen de TIS-scores en de SCORAD was goed (Spearmans rank: 0,8). Bij de TIS-scores werd een matig tot goede interbeoordelaarsovereenstemming gevonden bij de indeling in de categorieën mild, matig en ernstig (gewogen kappa: 0,6). De beoordelingstijd was gemiddeld minder dan 1 minuut (range 7 tot 170 seconden).

Jeugdartsen gebruiken de TIS-score bij verwijzing van kinderen met constitutioneel eczeem. Een TIS-score = 3 is een indicatie voor verwijzing naar de huisarts voor behandeling met corticosteroïden. 37 Hoewel huisartsen meestal op basis van klinische ervaring de ernst van eczeem kunnen bepalen aan de mate van roodheid, oedeem/papels en krabeffecten en de TIS-score beperkt is gevalideerd in de huisartsenpraktijk, kan de TIS-score een praktisch hulpmiddel zijn voor de individuele huisarts. Daarnaast is informatie over de interpretatie van de TIS-score van belang in de samenwerking met jeugdartsen.

De Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie (NVDV) geeft vooralsnog geen aanbeveling voor een scoringsinstrument voor bepaling van de ernst van het eczeem in de dagelijkse praktijk en wacht met haar aanbeveling hierover op advies van een internationaal samenwerkingsverband van dermatologen. 1

Conclusie

Met de TIS-score kan de ernst van constitutioneel eczeem worden bepaald. Hoewel de test beperkt is gevalideerd in de huisartsenpraktijk, kan de TIS-score een praktisch hulpmiddel zijn om de ernst van constitutioneel eczeem te bepalen en is de TIS-score van belang bij de samenwerking met jeugdartsen.

Aanvullend onderzoek

Naar Samenvatting ›
  • Aanvullend onderzoek is zelden nodig. 

  • Bloedonderzoek (IgE-bepaling) heeft geen therapeutische consequenties voor constitutioneel eczeem of andere typen eczeem (zie Details Constitutioneel eczeem). 

  • In de volgende situaties kan gericht aanvullend onderzoek zinvol zijn: 

    • bij vermoeden van voedselallergie: verricht of verwijs voor voedselprovocatieonderzoek (zie NHG-Standaard Voedselovergevoeligheid

    • bij vermoeden van allergisch contacteczeem: verwijs naar de 2e lijn voor onderzoek naar mogelijke allergenen (‘plakproeven’) (zie Consultatie en verwijzing) (zie Details) 

Details
Plakproeven bij allergisch contacteczeem

De plakproef dient als gouden standaard in de diagnostiek van allergisch contacteczeem. De sensitiviteit en specificiteit wordt geschat op 70 tot 80%. Bij het onderzoek wordt gebruikgemaakt van een Europese basale testreeks, waarin allergenen aanwezig zijn waarvan bekend is dat ze regelmatig (in 80% van de gevallen in een algemene dermatologische kliniek) een contactallergie veroorzaken. Voor de interpretatie van de resultaten is de anamnese bepalend. 2

Evaluatie

Naar Samenvatting ›
  • Eczeem wordt vaak veroorzaakt door een combinatie van factoren. 

  • Verschillende typen eczeem kunnen naast elkaar voorkomen; differentiatie kan moeilijk zijn, met name bij eczeem aan de handen. 

  • Voor een schematische samenvatting zie tabel 1

Verschillende typen eczeem

Naar Samenvatting ›
Constitutioneel eczeem
Naar Samenvatting ›

Naast jeuk (hoofdkenmerk) ten minste 3 van de volgende kenmerken (zie Details Constitutioneel eczeem

  • Begin van de aandoening op leeftijd < 2 jaar 

  • Bij patiënten < 4 jaar eczeem op wangen, voorhoofd of strekzijde van de extremiteiten 

  • Bij patiënten < 4 jaar eczeem op de buigzijden van de extremiteiten (elleboogplooien, knieholten, voorzijde enkels), nek, rond de ogen 

  • Klachten van een droge huid in het afgelopen jaar 

  • Voorgeschiedenis van huidafwijkingen op de buigzijden van de extremiteiten (elleboogplooien, knieholten, voorzijde enkels), in de nek, rond de ogen dan wel op wangen, voorhoofd of strekzijde van de ledematen 

  • Astma of allergische rinitis, nu of in het verleden, of bij een eerstegraads familielid 

Geïmpetiginiseerd eczeem
Naar Samenvatting ›
  • Nattend eczeem met aanwezigheid van pustels, purulent exsudaat en gele korstjes. 

  • Impetiginisatie komt voornamelijk voor bij constitutioneel eczeem. 

Eczema herpeticum
Naar Samenvatting ›

Snel uitbreidende papels en blaasjes met uitgebreid purulent exsudaat, ziek zijn, malaise en hoge koorts (zie Details). 

Details
Eczema herpeticum

Bij patiënten met constitutioneel eczeem kan ook een uitgebreide infectie met het herpessimplexvirus ontstaan, het zogenoemde eczema herpeticum. Aanvankelijk is er een lokale papulovesiculaire eruptie, maar deze kan zich snel uitbreiden over het lichaam en gepaard gaan met een uitgebreid purulent exsudaat. Patiënten zijn ziek, met malaise en hoge koorts. 14 Verwijzing en behandeling met antivirale middelen is aangewezen. 1

Irritatief contacteczeem
Naar Samenvatting ›
  • Eczeem ontstaat en verergert op plaatsen van huidcontact met lokaal irriterende stoffen 

  • Vooral handen, voeten en gelaat. 

Allergisch contacteczeem
Naar Samenvatting ›
  • Eczeem ontstaat en verergert na huidcontact met allergenen of als strooireactie bij huidafwijking elders op het lichaam 

  • Vooral handen, voeten en gelaat 

  • Zo nodig kan aanvullend onderzoek de diagnose bevestigen 

Acrovesiculeus eczeem
Naar Samenvatting ›

Hevig jeukende blaasjes aan de handpalmen en voetzolen en zijkanten van vingers en tenen zonder duidelijke onderliggende oorzaak 

Nummulair eczeem
Naar Samenvatting ›

Jeukende ronde, matig scherp begrensde rode huidafwijkingen met blaasjes, papels en/of schilfers zonder duidelijke onderliggende oorzaak 

Hypostatisch eczeem
Naar Samenvatting ›

Onscherp begrensde roodheid, oedeem en krabeffecten aan de onderbenen bij chronische veneuze insufficiëntie 

Asteatotisch eczeem
Naar Samenvatting ›

Droge huid met bleekrode barstjes in de hoornlaag, meestal aan de onderbenen bij ouderen 

Differentiaaldiagnose

Naar Samenvatting ›
Seborroïsch eczeem
Naar Samenvatting ›

Meestal scherp begrensde roodheid met vettige, gelige schilfering, vooral op plaatsen waar veel talgklieren aanwezig zijn (behaarde hoofdhuid, haargrens, nasolabiaalplooien). Bij jonge kinderen voornamelijk op de behaarde hoofdhuid (zie FTR Seborroïsch eczeem

Luiereczeem
Naar Samenvatting ›

Roodheid, schilfering, soms papels, vesikels, erosies in het luiergebied (zie FTR Luierdermatitis

Dermatomycose
Naar Samenvatting ›

Zich centrifugaal uitbreidende, scherp begrensde roodheid met schilfering en randactiviteit, met meestal centrale genezing in gelaat, hals, romp, extremiteiten; aan de voeten rode schilferende plek(ken) met blaasjes en pustels op voetzool en voetrand of maceratie en interdigitale kloofjes, vooral tussen 4e en 5e teen (zie NHG-Standaard Dermatomycosen

Intertrigo door Candida 
Naar Samenvatting ›

Felrode, nattende, scherp begrensde plekken met randschilfering, jeuk en, zeer specifiek, satellietvorming (‘eilandjes voor de kust’) (zie NHG-Standaard Dermatomycosen

Psoriasis
Naar Samenvatting ›

Rode, scherp begrensde, verheven plekken met een zilvergrijze schilfering op de strekzijden van knieën of ellebogen, op het behaarde hoofd en in de lumbosacrale regio (zie NHG-Standaard Psoriasis

Tylotisch eczeem
Naar Samenvatting ›

Onscherp begrensde roodheid met schilfering en forse keratose, al dan niet met ragaden aan de handpalmen en voetzolen (zie Details) 

Details
Tylotisch eczeem

Tylotisch eczeem kan zich ontwikkelen uit langdurig irritatief contacteczeem of acrovesiculeus eczeem en is een vrij zeldzame vorm van chronisch hand-/voeteczeem. 3

Dermatitis perioralis
Naar Samenvatting ›

Branderige roodheid, papels en pustels rond de mond, waarbij een smalle zoom rond het lippenrood vrij blijft (zie FTR Dermatitis perioralis

Rosacea
Naar Samenvatting ›

Symmetrische, persisterende, vlekkerige roodheid in het gelaat met teleangiëctasieën en recidiverende papels en papulopustels (zie FTR Rosacea

Granuloma annulare
Naar Samenvatting ›

Niet-jeukende, lichtrode, gladde dermale papels en noduli, die kunnen samenvloeien tot ringvormige papuleuze of noduleuze huidafwijking met centrale genezing, vooral op vingers, handrug, armen en voetrug.

Cellulitis
Naar Samenvatting ›

Onscherp begrensde, glanzend rode, warme en gezwollen huid, soms bulleus (zie NHG-Standaard Bacteriële huidinfecties

Scabiës
Naar Samenvatting ›

Roodheid, jeuk, krabeffecten, ‘gangetjes’ tussen de vingers (zie NHG-Behandelrichtlijn Scabiës

Urticaria
Naar Samenvatting ›

Snel opkomende, voorbijgaande, scherp begrensde erythemateuze zwellingen die in grootte variëren van enkele millimeters tot centimeters en die meestal hevig jeuken of een branderig gevoel geven (zie NHG-Behandelrichtlijn Urticaria en angio-oedeem

Lichen sclerosus
Naar Samenvatting ›

begrensde, porseleinwitte, glanzende plekken (zie NHG-Standaard Lichen sclerosus). 

Tabel 1 Kenmerken van de verschillende typen eczeem 

Type 

Lokalisatie 

Kenmerken klinisch beeld, natuurlijk beloop 

Differentiaaldiagnose  

< 4 jaar 

Constitutioneel eczeem 

  • < 2 jaar: wangen, voorhoofd, (‘narcosekapje’ vrij), strekzijden extremiteiten 

  • ≥ 2 jaar: knie- en elleboogholtes, voorzijde enkels, nek, rond de ogen 

  • Vanaf 3-4 maanden na geboorte 

  • Krabeffecten 

  • Droge huid 

  • Atopische constitutie 

  • Invloed van externe factoren (warmte, seizoen, baden/douchen, stress) 

  • 80% heeft op 15-jarige leeftijd geen klachten meer 

  • Bij ernstig eczeem: ontwikkelt ongeveer 30% later astma, 15% allergische rinitis 

  • Seborroïsch eczeem (‘berg’) 

  • Luiereczeem 

  • Intertrigo door candida 

  • Geïmpetiginiseerd constitutioneel eczeem 

4-18 jaar 

Constitutioneel eczeem 

Knie- en elleboogholtes, voorzijde enkels, nek, rond ogen 

  • Krabeffecten 

  • Droge huid 

  • Atopische constitutie 

  • Invloed van externe factoren (warmte, seizoen, baden/douchen, stress) 

  • Verhoogd risico op irritatief eczeem 

  • Vaak spontane remissie op oudere leeftijd 

  • Geïmpetiginiseerd constitutioneel eczeem 

  • Irritatief contacteczeem 

  • Allergisch contacteczeem 

Acrovesiculeus eczeem 

Zijkanten vingers, tenen, handpalmen en voetzolen 

  • Krabeffecten 

  • Blaasjes (of kleine erosies) domineren 

  • Strooireactie bij dermatomycose 

  • Constitutioneel eczeem 

  • Allergisch contacteczeem 

  • Scabiës 

Nummulair eczeem 

Romp, extremiteiten 

  • Krabeffecten 

  • Ronde huidafwijkingen 

  • Constitutioneel eczeem 

  • Geïmpetiginiseerd eczeem 

  • Allergisch contacteczeem 

  • Dermatomycose 

  • Psoriasis 

  • Granuloma annulare 

Irritatief contacteczeem 

Afhankelijk van lokalisatie huidcontact (meestal handen, voeten, gelaat) 

  • Jeuk minder dominant 

  • Beloop afhankelijk van huidcontact met irriterende stof (dagelijkse bezigheden/eventueel beroep) 

  • Constitutioneel eczeem 

  • Geïmpetiginiseerd eczeem 

  • Allergisch contacteczeem 

  • Dermatitis perioralis 

Allergisch contacteczeem 

  • Afhankelijk van lokalisatie huidcontact (meestal handen, voeten of gelaat) 

  • Strooireactie 

  • Beloop afhankelijk van huidcontact met allergeen (dagelijkse bezigheden/eventueel beroep) 

  • Strooireactie bij dermatomycose 

  • Constitutioneel eczeem 

  • Irritatief contacteczeem 

  • Dermatomycose 

  • Dermatitis perioralis 

  • Urticaria 

≥ 18 jaar 

Irritatief contacteczeem 

Afhankelijk van lokalisatie huidcontact (meestal handen, voeten, gelaat) 

  • Jeuk minder dominant 

  • Beloop afhankelijk van huidcontact met irriterende stof (dagelijkse bezigheden/eventueel beroep) 

  • Constitutioneel eczeem 

  • Geïmpetiginiseerd eczeem 

  • Allergisch contacteczeem 

  • Dermatitis perioralis 

Allergisch contacteczeem 

  • Afhankelijk van lokalisatie huidcontact (meestal handen, voeten of gelaat) 

  • Strooireactie 

  • Beloop afhankelijk van huidcontact met allergeen (dagelijkse bezigheden/eventueel beroep) 

  • Strooireactie bij dermatomycose 

  • Constitutioneel eczeem 

  • Irritatief contacteczeem 

  • Dermatomycose 

  • Dermatitis perioralis 

  • Urticaria 

Constitutioneel eczeem 

Knie- en elleboogholtes, voorzijde enkels, nek, rond ogen 

  • Krabeffecten 

  • Droge huid 

  • Atopische constitutie 

  • Invloed van externe factoren (warmte, seizoen, baden/douchen, stress) 

  • Verhoogd risico op irritatief eczeem 

  • Geïmpetiginiseerd eczeem 

  • Irritatief contacteczeem 

  • Allergisch contacteczeem 

  • Rosacea 

Acrovesiculeus eczeem 

Zijkanten vingers, tenen, handpalmen, voetzolen 

  • Krabeffecten 

  • Blaasjes (of kleine erosies) domineren 

  • Strooireactie bij dermatomycose 

  • Constitutioneel eczeem 

  • Allergisch contacteczeem 

  • Tylotisch eczeem 

  • Scabiës 

Nummulair eczeem 

Romp, extremiteiten 

  • Krabeffecten 

  • Ronde huidafwijkingen 

  • Constitutioneel eczeem 

  • Geïmpetiginiseerd eczeem 

  • Allergisch contacteczeem 

  • Dermatomycose 

  • Psoriasis 

  • Granuloma annulare 

Hypostatisch eczeem 

Onderbenen 

  • (Nattende) roodheid 

  • Oedeem 

  • Krabeffecten 

  • Vooral bij chronische veneuze insufficiëntie 

  • Asteatotisch eczeem 

  • Cellulitis 

  • Allergisch contacteczeem 

Asteatotisch eczeem 

(Vooral) onderbenen 

  • Droge huid, bleekrode barstjes 

  • Oudere patiënten 

  • Invloed van externe factoren zoals seizoen en baden/douchen 

  • Hypostatisch eczeem 

  • Cellulitis 

Richtlijnen beleid

Naar Samenvatting ›

Deze standaard onderscheidt algemeen beleid, dat bij alle typen eczeem van toepassing is, en specifiek beleid per type eczeem. 

Voorlichting en advies

Naar Samenvatting ›

Alle typen eczeem

Naar Samenvatting ›

Leg uit dat eczeem niet vies of besmettelijk is 

  • Adviseer bij een droge huid altijd indifferente middelen te gebruiken 

  • Adviseer kort (richttijd 5 minuten), handwarm (37 °C) en weinig frequent te baden/douchen (kinderen < 1 jaar 2-3 keer per week) (zie Details) 

  • Adviseer weinig zeep te gebruiken en een droge huid na het wassen of baden in te smeren met een indifferent middel. 

  • Geef in overweging ongeparfumeerde badolie te gebruiken 

Details
Baden en douchen

Er werd geen onderzoek gevonden voor onderbouwing van dit advies. Het advies van de werkgroep sluit aan bij de JGZ-richtlijn Huidafwijkingen 2012. 37

Thuisarts
Naar Samenvatting ›

Bied voorlichtingsmateriaal aan en verwijs naar de informatie op Thuisarts.nl. De informatie op Thuisarts.nl is gebaseerd op deze NHG-Standaard. 

Constitutioneel eczeem

Naar Samenvatting ›
Uitleg over oorzaak en beloop
Naar Samenvatting ›
  • Geef aan dat de precieze oorzaak onbekend is; aanleg (constitutie) en omgevingsfactoren spelen een rol. 

  • Voedselallergie is meestal geen oorzaak van constitutioneel eczeem. 

  • Vertel dat ongeveer 80% van de kinderen op de leeftijd van 15 jaar geen klachten meer heeft. 

  • Geef aan dat het risico op aanhoudend eczeem verhoogd is als het eczeem in het 1e levensjaar begint, als het op jonge leeftijd ernstig is of als er ook astma aanwezig is, 

  • Van alle kinderen met ernstig constitutioneel eczeem krijgt ongeveer 30% op latere leeftijd astma en 15% allergische rinitis. 

  • Klachtenvrije periodes worden vaak afgewisseld met exacerbaties 

Uitleg over risicofactoren voor exacerbaties
Naar Samenvatting ›
  • Warmte, synthetische of wollen kleding en ook ontvettende stoffen zoals zeep en shampoo kunnen de huid prikkelen of uitdrogen en de klachten doen verergeren. 

  • Door intercurrente (infectie)ziekten kan het eczeem opvlammen. 

  • De seizoenen kunnen een wisselende invloed hebben: bij sommigen verergert het eczeem in de winter, bij anderen juist in de zomer. 

  • Stress kan een rol spelen. 

Uitleg over psychosociale gevolgen
Naar Samenvatting ›
  • Huidcontact is belangrijk voor de ontwikkeling van een kind. 

  • Besteed bij oudere kinderen en volwassenen aandacht aan de gevoelens die met het eczeem gepaard kunnen gaan, zoals schaamte, angst en verminderd zelfvertrouwen. 

  • Ga ook in op de gevolgen hiervan voor het sociaal functioneren 

Uitleg over bloedonderzoek en eliminatie allergenen
Naar Samenvatting ›
  • Bloedonderzoek (IgE-bepaling) heeft geen consequenties voor de diagnose en behandeling (zie Details Constitutioneel eczeem). 

  • Eliminatie van huisstofmijt heeft geen duidelijke invloed op constitutioneel eczeem en wordt ontraden (zie Details Constitutioneel eczeem). 

  • Ontraad experimenteren met eliminatiediëten, ook tijdens de lactatieperiode (zie Details) 

Details
Voeding en constitutioneel eczeem

In een Cochrane-review werd het effect onderzocht van een antigeenmijdend dieet tijdens de zwangerschap en/of de lactatie op het ontwikkelen van een atopische aandoening en als behandeling. 44 Er werd geen positief effect aangetoond van een allergeenmijdend dieet bij de moeder op het klinische beeld bij zuigelingen met constitutioneel eczeem (1 RCT, n = 34) Uitkomstmaten waren het aangedane huidoppervlak en de ernst na 4 weken dieet. Zie verder de NHG-Standaard Voedselovergevoeligheid.

Uitleg over belang indifferente middelen
Naar Samenvatting ›
  • Adviseer indifferente middelen te gebruiken; deze verhogen de vochtigheid van de huid en verminderen jeuk en irritatie, ook als het eczeem rustig is. 

  • Jeuk geeft aanleiding tot krabben waardoor het eczeem verergert; adviseer daarom de nagels kort te houden en het kind eventueel handschoentjes of wantjes te laten dragen (zie Details).

Details
Therapietrouwbevorderende interventies bij constitutioneel eczeem

Er zijn geen onderzoeken gevonden naar het effect van therapietrouwbevorderende interventies bij constitutioneel eczeem in de eerste lijn.

Werk
Naar Samenvatting ›
  • Bij hinder van het eczeem op het werk is het verstandig contact op te nemen met de bedrijfsarts (indien aanwezig) voor preventieve maatregelen. 

  • Bij geïnfecteerd eczeem en werkzaamheden in de zorg of voedingsmiddelenindustrie is contact met de bedrijfsarts aangewezen voor eventuele aanpassing van de werkzaamheden om verspreiding te voorkomen (zie NHG-Standaard Bacteriële huidinfecties). 

Patiëntenvereniging
Naar Samenvatting ›

De Vereniging voor Mensen met Constitutioneel Eczeem (VMCE) kan patiënten met (chronisch) eczeem ondersteunen (zie Details) 

Details
Patiëntenvereniging voor constitutioneel eczeem

Voor de website van de Vereniging voor Mensen met Constitutioneel Eczeem zie www.vmce.nl.

Contacteczeem

Naar Samenvatting ›
Uitleg over oorzaak en beloop
Naar Samenvatting ›
  • Geef aan dat contacteczeem wordt veroorzaakt door contact met stoffen die de huid irriteren (bij irritatief contacteczeem) of die een allergische reactie veroorzaken op de contactplaats of elders op het lichaam (bij allergisch contacteczeem). 

  • Bij vermijding van de irriterende stof of het allergeen duurt het ongeveer 4-6 weken totdat het eczeem verdwenen is. 

  • Bij hernieuwde blootstelling kan het eczeem recidiveren 

  • Constitutioneel eczeem vergroot het risico op irritatief eczeem 

Uitleg over behandeling
Naar Samenvatting ›
  • De basis van de behandeling is het vermijden van irriterende stoffen en allergenen 

  • Indifferente middelen verminderen jeuk en irritatie, het is vooral belangrijk deze na het wassen te gebruiken 

  • Vermijd zeep bij irritatief contacteczeem aan de handen; was ze met water zonder zeep of eventueel met handalcohol. 

  • Bij nat werk is het zinvol om wegwerpvinylhandschoenen te dragen (zie Details) 

Werk
Naar Samenvatting ›

Neem bij werkgerelateerd contacteczeem contact op met de bedrijfsarts voor preventieve maatregelen (zie Details) 

Details
Niet-medicamenteuze adviezen contacteczeem

 De niet-medicamenteuze adviezen zijn overgenomen uit de richtlijn Contacteczeem. 2

Samenwerking met bedrijfsarts bij contacteczeem

Als de huisarts en de patiënt samen tot de conclusie zijn gekomen dat de huidbelasting op de werkplek een rol speelt, is het aangewezen om contact op te nemen met de bedrijfsarts. Als het bedrijf van de patiënt over een bedrijfsarts beschikt kan deze ervoor zorgen dat onderzoek naar huidbelastende factoren op de werkplek wordt verricht. De huisarts adviseert de patiënt contact op te nemen met de eigen bedrijfsarts en geeft de patiënt daartoe een brief met relevante informatie en de vraagstelling mee. Overigens zal een bedrijfsarts die zich alleen bezighoudt met verzuimdiagnostiek werknemers met een vermoeden van contacteczeem niet primair zien, omdat deze aandoening niet vaak leidt tot werkverzuim. Het is de taak van een bedrijfsarts om zowel aan de werkgever als aan de patiënt advies te geven over reductie van belasting door huidirriterende factoren op het werk. De bedrijfsarts informeert de huisarts per brief over zijn beleid. Indien de bedrijfsarts verwijzing naar een dermatoloog voor aanvullende diagnostiek of behandeling noodzakelijk acht, informeert hij de huisarts hierover en verwijst de bedrijfsarts naar de dermatoloog. Als de huisarts verwijzing naar de dermatoloog nodig acht voor aanvullende diagnostiek, stuurt hij informatie van de bedrijfsarts over huidbelastende factoren op de werkplek, indien aanwezig, mee naar de dermatoloog. 2

Acrovesiculeus eczeem

Naar Samenvatting ›
  • Geef uitleg over de mogelijke onderliggende oorzaak: strooireactie bij een dermatomycose, constitutioneel eczeem, allergisch contacteczeem of een combinatie van beide 

  • Geef aan dat de precieze oorzaak vaak onduidelijk blijft. 

  • Afhankelijk van de onderliggende oorzaak kan acrovesiculeus eczeem een chronisch beloop hebben. 

Nummulair eczeem

Naar Samenvatting ›
  • Geef uitleg over de mogelijke onderliggende oorzaak: constitutioneel eczeem, allergisch contacteczeem of een combinatie van beide 

  • Geef aan dat de precieze oorzaak vaak onduidelijk blijft. 

  • Afhankelijk van de onderliggende oorzaak kan nummulair eczeem een chronisch beloop hebben. 

Hypostatisch eczeem

Naar Samenvatting ›
  • Geef uitleg over de oorzaak: veneuze insufficiëntie, uitdroging van de huid, irritatie door een elastische kous, (zelden) allergisch contacteczeem. 

  • Afhankelijk van de onderliggende oorzaak kan nummulair eczeem een chronisch beloop hebben. 

Asteatotisch eczeem

Naar Samenvatting ›
  • Geef uitleg over de mogelijke oorzaken: uitwendige factoren zoals droge lucht (in de winter) of frequent wassen met water en zeep. 

  • Bij hernieuwde blootstelling aan deze factoren kan asteatotisch eczeem recidiveren. 

Niet-medicamenteuze behandeling

Naar Samenvatting ›

Constitutioneel eczeem

Naar Samenvatting ›

Overweeg bij uitgebreid matig of ernstig constitutioneel eczeem een verbandpak voor te schrijven (zie Details). 

Details
Verbandpakmiddelen

Het doel van verbandpakmiddelen bij constitutioneel eczeem is vermindering van de klachten van het eczeem, met name de jeuk en de beschadiging van de huid door krabben. Er zijn verschillende soorten verbandpakmiddelen op de markt. Zij zijn gemaakt van gladde materialen zoals katoen en zijde en zijn al dan niet geïmpregneerd met antibacteriële middelen. Er is onvoldoende bewijs dat verbandpakmiddelen een gunstig effect hebben op constitutioneel eczeem. Op basis van ervaring wordt gesteld dat verbandpakmiddelen, gemaakt van dunne en gladde vezels, wel toegevoegde waarde hebben omdat zulke stoffen geen irritatie van de huid geven. Vooral bij patiënten met uitgebreid matig en ernstig constitutioneel eczeem met veel jeuk, die langdurig klasse-2- en -3-corticosteroïden gebruiken (en waarbij het niet lukt de frequentie van smeren of het corticosteroïdniveau omlaag te brengen). 45

Medicamenteuze behandeling

Naar Samenvatting ›

Alle typen eczeem

Naar Samenvatting ›
  • Doel van de behandeling is volledige remissie van het eczeem. 
  • Indifferente middelen, al dan niet in combinatie met lokale corticosteroïden, vormen de basis van de behandeling. 
  • Het gebruik van lokale calcineurineremmers ter behandeling van eczeem in de 1e lijn wordt afgeraden; deze zijn niet effectiever dan corticosteroïden en de effecten van lokale immunosuppressie zijn op lange termijn onbekend (zie Details). 
  • Teerpreparaten worden niet meer aanbevolen voor de behandeling van eczeem in de 1e lijn, wegens beperkt bewijs voor de effectiviteit en veiligheid (zie Details). 
Details
Effectiviteit en veiligheid van lokale calcineurineremmers bij constitutioneel eczeem

Achtergrond: pimecrolimus en tacrolimus zijn lokaal toegepaste calcineurineremmers (immunosuppressieve middelen). Pimecrolimus 1% en tacrolimus 0,03% zijn in Nederland geregistreerd voor behandeling van constitutioneel eczeem bij patiënten vanaf de leeftijd van 2 jaar en tacrolimus 0,1% vanaf 16 jaar. Het was bij publicatie van de vorige standaard onduidelijk of behandeling met calcineurineremmers voordelen had vergeleken met lokale corticosteroïden. Daarom zochten wij naar onderzoeken die de effectiviteit en veiligheid van calcineurineremmers vergeleken met die van lokale corticosteroïden.

Bewijs

Bron: in een systematisch literatuuronderzoek (zoekdatum mei 2009) werd het effect van lokale behandeling van constitutioneel eczeem bij kinderen en volwassenen onderzocht. 46 Dit onderzoek beschreef 7 RCT’s waarin calcineurineremmers werden vergeleken met corticosteroïden. Pimecrolimus 1% werd vergeleken met een klasse-3-corticosteroïd en tacrolimus (in verschillende doseringen) met klasse-1-, -2- en -3-corticosteroïden. In alle RCT’s betrof het tweedelijnspatiënten met matig tot ernstig eczeem. De uitkomstmaten waren de ernst van het eczeem (gemeten met verschillende scores) en bijwerkingen.

In een daarna (2010) gepubliceerde dubbelblinde RCT (80 volwassenen met matig tot ernstig eczeem, follow-up 1 jaar) werd het effect van tacrolimus 0,1% vergeleken met klasse-1- en klasse-2-corticosteroïden. 47 Uitkomstmaten waren eveneens de ernst van het eczeem en bijwerkingen.

Kwaliteit

Systematisch literatuuronderzoek: de kwaliteit van 1 RCT (n = 87) waarin het effect van pimecrolimus werd vergeleken met corticosteroïden was laag (gering aantal patiënten, vergelijking met klasse-3-corticosteroïden). 46

De kwaliteit van de overige 6 RCT’s (n = 3036) waarin het effect van tacrolimus werd vergeleken met corticosteroïden was matig (bij 1 RCT ontbrak blindering, de behandelduur was slechts 3 tot 4 weken bij de meeste RCT’s, de resultaten van de RCT’s waren inconsistent).

RCT: de kwaliteit van deze RCT was matig (gering aantal patiënten, op niet alle meetmomenten werd een verschil tussen de behandelingen aangetoond). 47

Effect

Systematisch literatuuronderzoek: 46

Pimecrolimus versus corticosteroïden: pimecrolimus 1% gaf bij significant minder patiënten > 50% verbetering van het eczeem na 3 weken behandeling in vergelijking met een klasse-3-corticosteroïd (RR 0,61; 95%-BI 0,45 tot 0,81). 46

Tacrolimus versus klasse-1-corticosteroïden: tacrolimus 0,03% verbeterde bij significant meer patiënten het eczeem met = 90% na 3 weken behandeling, vergeleken met een klasse-1-corticosteroïd (RR 2,6; 2,0 tot 3,3); tacrolimus 0,1% verbeterde bij significant meer patiënten het eczeem = 90% na 3 weken behandeling (RR 3,1; 2,2 tot 4,4).

Tacrolimus versus klasse-2-corticosteroïden: tacrolimus 0,03% gaf significant minder verbetering van het eczeem in vergelijking met een klasse-2-corticosteroïd na 4 weken behandeling (82% met tacrolimus, 95% met de klasse-2-corticosteroïd, gemiddeld verschil 12,5%; 2,4 tot 22,7%); er was geen significant verschil tussen tacrolimus 0,1% in vergelijking met een klasse-2-corticosteroïd in verbetering van het eczeem met = 90% na 3 weken behandeling (RR 0,96; 0,79 tot 1,1).

Tacrolimus versus klasse-3-corticosteroïden: tacrolimus 0,03% was even effectief in verbetering van het eczeem na 3 weken behandeling in vergelijking met een klasse-3-corticosteroïd (zowel 67% (bijna) klachtenvrij bij tacrolimus, als 67% bij het klasse-3-corticosteroid).

Tacrolimus versus klasse-1- en klasse-2-corticosteroïden: tacrolimus 0,1% verbeterde bij significant meer patiënten het eczeem met > 90% na 6 maanden behandeling in vergelijking met een klasse-2-corticosteroïd op de romp en extremiteiten en een klasse-1-corticosteroïd voor het hoofd en gelaat (RR 1,3; 1,2 tot 1,4).

RCT: tacrolimus 0,1% bleek even effectief in verbetering van het eczeem op de romp en extremiteiten na een jaar behandeling in vergelijking met een klasse-2-corticosteroïd; tacrolimus 0,1% verbeterde het eczeem in het gelaat en de nek wel significant meer na een jaar behandeling in vergelijking met een klasse-1-corticosteroïd (eczeemscore 4,0; 2,0 tot 11,3 versus 9,5; 4,0 tot 20,8). 47

Bijwerkingen

Systematisch literatuuronderzoek: bijwerkingen van calcineurineremmers werden in 2 eerder gepubliceerde systematisch literatuuronderzoeken en 2 later gepubliceerde RCT’s onderzocht. 46 In het ene systematische literatuuronderzoek veroorzaakte tacrolimus 0,03% en 0,1% bij significant meer patiënten een branderige huid in vergelijking met klasse-1-, -2- en -3-corticosteroïden. In het andere systematische literatuuronderzoek werden geen bijwerkingen beschreven. In beide RCT’s gaf tacrolimus meer bijwerkingen in vergelijking met corticosteroïden: tacrolimus 0,03% gaf bij een significant groter aantal patiënten een branderige huid in vergelijking met een klasse-2-corticosteroïd (47% met tacrolimus en 7% met de klasse-2-corticosteroïd, p = 0,01). Tacrolimus 0,03% gaf meer bijwerkingen (jeuk, roodheid, branderige huid) vergeleken met een klasse-3-corticosteroïd gedurende 3 weken (4% bij tacrolimus versus geen bijwerkingen bij de klasse-3-corticosteroïd).

RCT: tacrolimus 0,1% gaf bij significant meer patiënten bijwerkingen vergeleken met een klasse-2-corticosteroïd (100% bij tacrolimus en 85% bij het klasse-2-corticosteroïd). 47 De meestvoorkomende bijwerking was een branderige huid bij tacrolimus. Folliculitis kwam bij beide behandelingen frequent voor (respectievelijk 50% en 43%, niet-significant verschillend). Twee patiënten behandeld met corticosteroïden ontwikkelden huidatrofie.

Commentaar

Systematisch literatuuronderzoek: de meeste RCT’s waren van korte duur (3 tot 4 weken). Bij ernstig eczeem is vergelijking met een klasse-1-corticosteroïd niet adequaat. 46

RCT: de primaire uitkomstmaat (het aantal patiënten met > 60% verbetering van de eczeemscore na 3 maanden behandeling) was voor tacrolimus en klasse-1- en klasse-2-corticosteroïden gelijk. 47 Het aantal dagen dat tacrolimus en corticosteroïden werden gebruikt werd niet vermeld.

Conclusies

Het bewijs met betrekking tot effectiviteit en bijwerkingen van pimecrolimus 1% is van lage kwaliteit. Het bewijs met betrekking tot effectiviteit en bijwerkingen van tacrolimus 0,03% en 0,1% is van matige kwaliteit. Tacrolimus lijkt effectiever voor behandeling van matig en ernstig eczeem in vergelijking met een klasse-1-corticosteroïd. De effectiviteit van tacrolimus vergeleken met klasse-2- en klasse-3-corticosteroïden is onduidelijk, vanwege inconsistentie van resultaten en kleine patiëntaantallen. Bijwerkingen (voornamelijk een branderige huid) komen meer voor bij tacrolimus dan bij corticosteroïden.

Overwegingen: de European Medicines Agency (EMA) geeft als melding bij pimecrolimus en tacrolimus dat blootstelling aan zonlicht bij behandeling met pimecrolimus en tacrolimus zo veel mogelijk voorkomen moet worden en dat de effecten van lokale immunosuppressie op lange termijn nog onbekend zijn. Er zijn meldingen van huidkanker en lymfomen. Er lopen nog onderzoeken naar bijwerkingen van pimecrolimus en tacrolimus op lange termijn. 48

In de tweede lijn wordt gebruik van calcineurineremmers vooralsnog alleen aanbevolen voor patiënten met constitutioneel eczeem die onvoldoende reageren op andere lokale behandelingen en voor patiënten die bijwerkingen hebben bij gebruik van corticosteroïden. 1

Aanbeveling: calcineurineremmers worden niet aanbevolen voor behandeling van constitutioneel eczeem in de huisartsenpraktijk.

Lokale calcineurineremmers bij contacteczeem

In 2 RCT’s werden calcineurineremmers vergeleken met corticosteroïden bij patiënten met allergisch contacteczeem, waarvan 1 met het niet in Nederland geregistreerde pimecrolimus 0,6%. In 1 placebogecontroleerde RCT (66 patiënten met nikkelallergie) werd pimecrolimus 0,6% vergeleken met een klasse-3-corticosteroïd. Informatie over blindering ontbrak. Na 12 dagen behandeling was er geen verschil in klinisch effect (volledig herstel van de huid) tussen pimecrolimus en het klasse-3-corticosteroïd. In een dubbelblinde placebogecontroleerde RCT (28 patiënten met nikkelallergie) werd tacrolimus vergeleken met een klasse-3-corticosteroïd. Na 7 dagen behandeling was er geen verschil in klinisch effect (roodheid, papels, blaasjes) tussen tacrolimus en het corticosteroïd. In de tweede lijn is het advies gebruik van calcineurineremmers te overwegen bij therapieresistent contacteczeem. 2

Omdat calcineurineremmers niet bewezen effectiever zijn dan corticosteroïden en de effecten van lokale immunosuppressie bij langdurig gebruik nog onbekend zijn (zie ook bovenstaand detail), worden deze middelen niet aanbevolen voor de behandeling van allergisch contacteczeem in de huisartsenpraktijk.

Effectiviteit en veiligheid van teerpreparaten

Achtergrond: gebruik van koolteer (destillaat uit steenkool), houtteer (destillaat uit hout) en solutio carbonis detergens (alcoholisch extract van koolteer) bij behandeling van huidaandoeningen kent een lange traditie. Er is echter nauwelijks vergelijkend onderzoek naar de effectiviteit en veiligheid van teerpreparaten bij de behandeling van constitutioneel eczeem.

Bewijs

Bron

Systematisch literatuuronderzoek : in dit onderzoek (zoekdatum tot 2009) werd de effectiviteit van teerpreparaten onderzocht bij de behandeling van constitutioneel eczeem. 49 Er werden vier onderzoeken geïncludeerd (publicatiedata 1999 en eerder), waarvan 2 RCT’s met totaal 57 patiënten en 2 niet-gerandomiseerde onderzoeken (in totaal 47 patiënten). Verschillende teerpreparaten werden onderling vergeleken of met een klasse-1-corticosteroïd of klasse-3-corticosteroid. De uitkomstmaten werden niet expliciet vermeld.

Retrospectief cohortonderzoek: in dit onderzoek werd het risico op kanker bij patiënten met constitutioneel eczeem of psoriasis behandeld met teerpreparaten vergeleken met behandeling met corticosteroïden. 50 In totaal werden 8885 patiënten (mediane leeftijd 27 jaar) met constitutioneel eczeem geïncludeerd. Bij 63% van de patiënten was maximaal 9% van de huid aangedaan. De mediane follow-upduur was 21 jaar. In totaal hadden 4981 patiënten (56%) teerpreparaten gebruikt. De mediane duur van behandeling met koolteer was 4 maanden (range 0 tot 300 maanden) en met liquor carbonis detergens 6 maanden (range 1 tot 500 maanden). De behandelduur van corticosteroïden werd niet vermeld. Uitkomstmaten waren maligniteit van de huid (zonder basaalcelcarcinoom) en andere maligniteiten.

Kwaliteit

Systematisch literatuuronderzoek: het bewijs was van zeer lage kwaliteit. 49 Geen van de onderzoeken was dubbelblind of placebogecontroleerd, bij 2 onderzoeken ontbrak randomisatie. Het aantal patiënten was gering, bovendien werden de uitkomstmaten niet expliciet vermeld.

Retrospectief cohortonderzoek: betrouwbare informatie over de exacte duur van de behandeling met teerpreparaten werd verkregen van ongeveer 1100 patiënten. 50 De diagnose bij deze patiënten (constitutioneel eczeem of psoriasis) werd niet beschreven.

Effect

Systematisch literatuuronderzoek: niet in getallen uitgedrukt. 49 De auteurs vermeldden slechts dat uit de 4 onderzoeken bleek dat teerproducten bijdragen aan de behandeling van eczeem.

Bijwerkingen

Systematisch literatuuronderzoek: niet vermeld. 49

Retrospectief cohortonderzoek: er werd (gecorrigeerd voor leeftijd, geslacht, ernst van het eczeem, gebruik systemische behandeling en roken) geen verhoogd risico op maligniteit (exclusief basaalcelcarcinomen) aangetoond (gecorrigeerde hazard ratio 0,96: 95%-BI 0,8 tot 1,2). 50

Conclusies 

De kwaliteit van het bewijs dat teerpreparaten effectief zijn bij de behandeling van constitutioneel eczeem is van zeer lage kwaliteit en bovendien niet gekwantificeerd. Er is geen verhoogd risico op maligniteit aangetoond bij lokaal gebruik van koolteer of liquor carbonis detergens.

Overwegingen: de samenstelling van de verschillende teren kan variëren naar gelang de herkomst van het materiaal. Koolteer en houtteer bevatten polycyclische aromatische koolwaterstoffen (PAK’s) waarvan is vastgesteld dat ze carcinogeen zijn. Beide middelen zijn niet geregistreerd voor de behandeling van constitutioneel eczeem. 51 Teerpreparaten worden in geringe mate systemisch opgenomen en uitgescheiden via de urine. 52 Gegevens over veiligheid bij gebruik op jonge leeftijd ontbreken.

Aanbevelingen: teerpreparaten worden niet meer aanbevolen voor behandeling van constitutioneel eczeem in de huisartsenpraktijk.

Indifferente middelen
Naar Samenvatting ›
  • Indifferente middelen verhogen het vochtgehalte van de huid en verminderen jeuk en irritatie; welk middel het effectiefst is, is onbekend, het gebruik berust voornamelijk op ervaring. 

  • Geef elke patiënt, onafhankelijk van de ernst van het eczeem, voorlichting over het doel en gebruik van indifferente middelen 

  • De voorkeur van de patiënt speelt een belangrijke rol bij de keuze voor het indifferente middel (zie Details): 

    • laat de patiënt verschillende indifferente middelen proberen (zie tabel 2

    • eerdere ervaringen van de patiënt bepalen mede de keuze (zie Details) 

  • Schrijf meerdere tubes van 100 g voor indien de patiënt tevreden is over het middel (of een combinatie van indifferente middelen) 
  • Adviseer de zalf en/of (vet)crème 1-2 keer per dag aan te brengen, afhankelijk van de droogte van de huid; er zijn in principe geen beperkingen aan frequentie en hoeveelheid. 

  • Adviseer het indifferente middel bij gelijktijdig gebruik van lokale corticosteroïden minimaal 1 uur na de corticosteroïden aan te brengen (zie Details).  

Tabel 2 Indifferente middelen in oplopend vetgehalte

Basis 

Preparaat 

Crème 

  • Cetomacrogolcrème 

  • Lanettecrème 

Vetcrème 

  • Vaselinecetomacrogolcrème 

  • Vaselinelanettecrème 

Zalf 

  • Koelzalf (unguentum leniens) 

  • Cetomacrogolzalf 

  • Lanettezalf 

  • Paraffine/vaseline in gelijke delen 

Details
Indifferente middelen

Indifferente middelen zijn basiscomponenten of een combinatie van basiscomponenten, zoals vaseline, paraffine, wolvet, cetomacrogolwas en lanettewas. 51 De behandeling met indifferente middelen is algemeen aanvaard als basisbehandeling van constitutioneel eczeem. 1 53 Ervaring wijst uit dat indifferente middelen het gevoel van droogheid, jeuk en irritatie verminderen. De onderliggende hypothese is dat deze middelen de huidbarrière herstellen.

In een systematisch literatuuronderzoek (zoekdatum 2009) werd het effect van verschillende indifferente middelen op de ernst van het eczeem vergeleken. 46 Er werden 7 RCT’s gevonden (totaal 578 patiënten). De kwaliteit van de RCT’s was zeer laag vanwege methodologische tekortkomingen, incomplete resultaten en gebruikte uitkomstmaten. Er werd geen verschil in effectiviteit tussen verschillende indifferente middelen aangetoond.

In een erna gepubliceerde RCT (n = 39, kinderen met mild tot matig ernstig eczeem) werd het effect van verschillende indifferente middelen op de ernst van eczeem vergeleken en werd ook de kosteneffectiviteit bepaald. 54 Na 3 weken behandeling werd er geen verschil in effectiviteit tussen de verschillende middelen aangetoond. Het goedkoopste middel bleek dan ook het meest kosteneffectief.

In het systematisch literatuuronderzoek werd het effect van corticosteroïden in combinatie met indifferente middelen op de ernst van het eczeem vergeleken met corticosteroïden als monotherapie. Er werden 3 RCT’s gevonden (totaal 311 patiënten). De kwaliteit van de RCT’s was zeer laag, vanwege beperkte follow-up, gebruik van verschillende klassen corticosteroïden en ontbreken van directe vergelijkingen. In 1 RCT (173 kinderen met matig tot ernstig eczeem) werd geen verschil gevonden tussen klasse-2- of klasse-3-corticosteroïden gecombineerd met indifferente behandeling vergeleken met klasse-2 of -3 als monotherapie. Gebruik van de hoeveelheid corticosteroïd verschilde wel. Na 3 en 6 weken was er minder klasse-3-corticosteroïd gebruikt in de combinatiegroep (klasse-3 plus indifferent middel) vergeleken met klasse-3-monotherapie (na 3 weken: 4,9 g versus 8,9 g; p = 0,02; na 6 weken: 8,6 g versus 14,7 g; p = 0,02). Er werd geen verschil aangetoond tussen klasse-2 gecombineerd met indifferente behandeling en klasse-2-monotherapie.

In de andere RCT (86 kinderen met mild tot matig eczeem) werden 5 behandelingen vergeleken (corticosteroïden 2 maal daags; corticosteroïden 2 maal daags plus indifferente behandeling 2 maal daags; corticosteroïden 1 maal daags; corticosteroïden 1 maal daags plus indifferente behandeling 2 maal daags; corticosteroïd om de dag plus indifferente behandeling 2 maal daags). In alle groepen verbeterde het eczeem. Er werd geen verschil aangetoond tussen de verschillende behandelingen.

In de laatste RCT (52 kinderen met ernstig eczeem) werd het effect van een klasse-3-corticosteroïd gecombineerd met indifferente behandeling op jeuk vergeleken met corticosteroïdmonotherapie. Na 6 weken was jeuk (VAS 0 tot 10) in de groep met combinatiebehandeling significant minder dan in groep met monotherapie (2,5 versus 5,0; p = 0,002).

In het Informatorium Medicamentorum worden bij de indifferente middelen vaseline en wolvet (lanoline) bijwerkingen beschreven. 51 Bij gebruik van vaseline is (zeer zelden) allergisch contacteczeem gemeld. Ook is acne (zelden) gemeld. Acne ontstaat waarschijnlijk door bacteriegroei ten gevolge van het occlusieve effect van vaseline.

Wolvet (of lanoline) kan allergisch contacteczeem veroorzaken. Het risico hierop is verhoogd bij patiënten met een chronisch ontstoken en langdurig behandelde huid, zoals bij ulcus cruris en chronisch eczeem. In een gezonde populatie komt contacteczeem voor wolvet slechts zelden voor.

Conclusie

Behandeling met indifferente middelen heeft een gunstig effect op de ernst van eczeem en vermindert de jeuk. Onduidelijk is welk middel het meest effectief is. Gebruik van indifferente middelen in combinatie met corticosteroïden lijkt de benodigde hoeveelheid corticosteroïd te verminderen (corticosteroïdsparend effect). Vaseline en wolvet (lanoline) kunnen in (zeer) zeldzame gevallen allergisch contacteczeem veroorzaken.

Indifferente middelen en voorkeur van patiënten

Zalven zijn cosmetisch niet altijd acceptabel voor de patiënt. De keuze van het middel wordt bepaald door de gebruikservaringen van de patiënt. Vergoedingsaspecten en kosten kunnen ook een rol spelen bij de keuze van indifferente middelen (www.medicijnkosten.nl). 1 De kosten, exclusief het aflevertarief voor de apotheker, lopen uiteen van enkele euro’s tot maximaal 8 euro bij 100 gram en zijn ook afhankelijk van het merk dat de apotheek op voorraad heeft. Overleg desgewenst met de afleverende apotheek. In de regel is het goedkoper om een grotere hoeveelheid tegelijk voor te schrijven, omdat per aflevering het aflevertarief betaald wordt. Het heeft de voorkeur crèmes en zalven in tubes voor te schrijven in plaats van in potten, omdat ze dan aanmerkelijk langer houdbaar zijn. 60

Indifferente middelen en lokale corticosteroïden

Het advies om bij gelijktijdig gebruik van corticosteroïden de indifferente behandeling één uur na de corticosteroïden aan te brengen, is gebaseerd op instructies van de fabrikanten en klinische ervaring. 55

Lokale corticosteroïden
Naar Samenvatting ›
  • Corticosteroïden onderdrukken de ontstekingsreactie en bestrijden de jeuk (zie Details). 

  • Lokale corticosteroïden worden ingedeeld in klassen van oplopende sterkte; onduidelijk is welk middel in iedere klasse het effectiefst is. 

  • Houd bij de keuze rekening met de kosten (tabel 3 bevat voorbeelden van goedkope generieke middelen). 

  • Overweeg bij kinderen met uitgebreid ernstig eczeem een duurder klasse 3-corticosteroïd te gebruiken met een korte halfwaardetijd, zoals fluticasonpropionaat. (zie Details) 

  • Klasse 4-corticosteroïden worden ontraden bij de behandeling van eczeem in de 1e lijn. 

    Tabel 3 Voorbeelden van corticosteroïden in oplopende sterkte (zie Details)

    Sterkte 

    Middel 

    Basis 

    Klasse 1 

    Hydrocortisonacetaat 1% 

    Zalf/vaselinecrème/crème 

    Klasse 2 

    Triamcinolonacetonide 0,1% 

    Zalf/vaselinecrème/crème 

    Klasse 3 

    Betamethasonvaleraat 0,1% 

    Zalf/crème 

Details
Werking lokale corticosteroïden

Een lokaal corticosteroïd wordt via een receptor intracellulair opgenomen door cellen in de epidermis. Daar beïnvloedt het op DNA-niveau de aanmaak van eiwitten. De drie belangrijkste effecten zijn remming van de ontstekingsreactie, remming van de celdeling en vasoconstrictie. Jeuk als bijverschijnsel van de ontsteking wordt door corticosteroïden sterk verminderd. De halfwaardetijd van corticosteroïden van dezelfde klasse kan sterk verschillen. Van de klasse-3-preparaten heeft bijvoorbeeld fluticasonpropionaat een halfwaardetijd van 3 uur en betamethasonvaleraat een halfwaardetijd van 36 tot 48 uur. Er zijn aanwijzingen dat een korte halfwaardetijd minder systemische bijwerkingen (minder suppressie van cortisolspiegels) geeft. De basis waarin het corticosteroïd is opgenomen beïnvloedt ook de absorptie. Zalven hebben een groter occlusief effect op de huid, waardoor het corticosteroïd makkelijker opgenomen wordt. Bij kinderen met uitgebreid ernstig eczeem wordt in de tweede lijn fluticasonpropionaat en momenthasonfuroaat gebruikt, vanwege de kortere halfwaardetijd. 56 1

Voorbeelden van lokale corticosteroïden

De preparaten die als voorbeeld zijn genoemd zijn goedkope generieke middelen uit elke klasse. Er is slechts één klasse-1-corticosteroïd beschikbaar. 51 In tabel 8 staan overige lokale corticosteroïden.

Tabel 8 Overige lokale corticosteroïden
Klasse Middel
klasse 2 hydrocortisonbutyraat 0,1% clobetasonbutyraat 0,05% flumetasonpivalaat 0,02%
klasse 3 betamethasondipropionaat 0,05% desoximetason 0,25% diflucortolonvaleraat 0,1% fluticasonpropionaat 0,005% mometasonfuroaat 0,1%
Keuze van het corticosteroïd
Naar Samenvatting ›
  • Bepaal de keuze op grond van de ernst van het eczeem, het effect en de frequentie waarin exacerbaties optreden (zie tabel 4) en laat eerdere ervaringen van de patiënt meewegen: 

    • start bij mild eczeem (TIS-score < 3) met een indifferent middel 

    • start bij matig eczeem (TIS-score ≥ 3 en < 6) met een klasse 1-corticosteroïd en behandel vervolgens bij onvoldoende effect met een klasse 2-corticosteroïd. 

    • start bij ernstig eczeem (TIS-score ≥ 6) met een klasse 3-corticosteroïd (niet in gelaat of lichaamsplooien) (zie Details en Lokale corticosteroïden

  • Kies bij nattend eczeem een corticosteroïd op crèmebasis; kies bij droog eczeem een vette basis (zalf of vetcrème, zoals vaselinecrème) 

Details
Effectiviteit van lokale corticosteroïden en behandelstappen

Behandeling met corticosteroïden vermindert de ernst van constitutioneel eczeem en het aantal exacerbaties. Het is echter onbekend welk corticosteroïd het meest effectief is en het is eveneens onbekend wat het meest effectieve behandelschema is. 53

Uitgangspunt bij de toepassing van lokale corticosteroïden is het voorschrijven van een preparaat uit een zo laag mogelijke klasse, zodat bijwerkingen worden voorkomen, maar voldoende om het eczeem te behandelen. Doel van de behandeling is een volledige remissie van het eczeem. Bij ernstig eczeem kan echter beter met een hogere klasse worden begonnen, omdat de aandoening dan sneller verdwijnt en er uiteindelijk op termijn waarschijnlijk minder steroïden nodig zijn. 1 De adviezen over de toe te passen corticosteroïden op diverse lokalisaties, afhankelijk van de leeftijd van de patiënt (zie tabel 9) zijn gebaseerd op de richtlijn Dermatocorticosteroïden. 56

Lokalisatie Klasse corticosteroïd*
Romp, armen, benen, handen, voeten 1, 2, 3
Gelaat, oksels, liezen, genitaliën 1, 2
Schedel 2, 3
Hals, oren 1, 2, 3
Oogleden 1, 2
* Bij kinderen geldt: kinderen < 2 jaar: klasse 1, eventueel klasse 2, en kinderen > 2 jaar klasse 1 of 2, eventueel klasse 3.
Tabel 9 Klassen corticosteroïden en lokalisatie
Uitvoering van de behandeling
Naar Samenvatting ›
  • Start met corticosteroïden 2 dd (zie tabel 4) en verlaag de frequentie na 1-2 weken altijd naar 1 dd (zie Details) 

  • Geef mondelinge en schriftelijke instructie over het smeren voor een optimaal effect: 

    • zie tabel 5 voor de hoeveelheid te gebruiken zalf/crème per lichaamsdeel in vingertopeenheden (VTE): een streepje zalf ter lengte van het distale wijsvingerkootje van een volwassene (zie figuur 2

    • 1 VTE komt overeen met ca. 0,5 g zalf (zie Details) 

  • Behandel totdat de roodheid, oedeem/papels en krabeffecten verdwenen zijn 

  • Houd bij langdurig gebruik rekening met de maximaal te gebruiken hoeveelheden per week (zie tabel 6

  • Benadruk dat klasse 1- of klasse 2-corticosteroïden zelden bijwerkingen hebben bij het geadviseerde beleid. 

    • Klasse 1- of klasse 2-corticosteroïden kunnen kortdurend (2-3 weken) op de oogleden worden gebruikt, behalve bij oogaandoeningen zoals glaucoom (zie Details) 

    • Klasse 1- en klasse 2-corticosteroïden zijn veilig te gebruiken tijdens de zwangerschap (zie NHG-Standaard Zwangerschap en kraamperiode) (zie Details). 

  • Beperk dagelijks gebruik van klasse 3-corticosteroïden tot 2-3 weken vanwege kans op lokale bijwerkingen (atrofie, teleangiëctasieën, hypopigmentatie, striae). 

    • Wanneer klasse 3-corticosteroïden slechts enkele dagen per week worden gebruikt (pulstherapie), treden deze bijwerkingen ook na langer gebruik zelden op. 

    • Overweeg bij kinderen met uitgebreid ernstig eczeem een klasse 3-preparaat te gebruiken met een korte halfwaardetijd, zoals fluticasonpropionaat (zie Lokale corticosteroïden). 

      Tabel 4 Lokale behandeling van eczeem

      Ernst 

      Behandeling (zie Details) 

      Mild eczeem (lichte roodheid, weinig tot geen oedeem of krabeffecten) 

      TIS-score < 3 

      Indifferent middel 1-2 dd en na douchen of baden 

      Evalueer het effect van (aanpassing van) behandeling na 1-2 weken: 

      Bij verbetering: 

      • continueer indifferent middel minimaal 1 dd en na douchen of baden; zo nodig vaker 

      Bij onvoldoende effect: 

      • ga mogelijke oorzaken na (therapietrouw, beïnvloedende factoren) 

      • continueer bij onvoldoende therapietrouwde behandeling voor 1 week 

      • vervolg bij goede therapietrouw met een vetter preparaat of met het beleid bij matig eczeem 

      Matig eczeem (matige roodheid, licht oedeem en krabeffecten) 

      TIS-score 3-6 

      Start klasse 1-corticosteroïd 2 dd en indifferent middel 1-2 dd 

      Evalueer het effect na 1-2 weken 

      Bij verbetering: 

      • klasse 1-corticosteroïd 1 dd 

      • bouw af door steeds meer opeenvolgende dagen te staken (zie voor afbouwschema tabel 10 en tabel 11

      • continueer de indifferente therapie 

      Bij onvoldoende effect: 

      • ga mogelijke oorzaken na (therapietrouw, beïnvloedende factoren) en continueer bij onvoldoende therapietrouw de behandeling voor 1 week 

      • vervolg bij goede therapietrouw met een klasse 2-corticosteroïd 

       

      Klasse 2-corticosteroïd 1-2 dd en indifferent middel 1-2 dd 

      Evalueer het effect na 1-2 weken 

      Bij verbetering: 

      • continueer klasse 2-corticosteroïd 1 dd 

      • bouw af door steeds meer opeenvolgende dagen te staken (zie voor afbouwschema tabel 10 en tabel 11

      • continueer de indifferente therapie 

      • evalueer het afbouwen (eventueel telefonisch) na 2-3 weken en na 6 weken; behandel een eventueel recidief op basis van de ernst 

      Bij onvoldoende effect: 

      • ga mogelijke oorzaken na (therapietrouw, beïnvloedende factoren) 

      • continueer bij onvoldoende therapietrouw de behandeling voor 1 week 

      • vervolg bij goede therapietrouw met het beleid bij ernstig eczeem of verwijs indien afbouwen niet lukt bij eczeem in gelaat of lichaamsplooien 

      Ernstig eczeem (forse roodheid, oedeem/papels en duidelijke krabeffecten) 

      TIS-score ≥ 6 

      Klasse 3-corticosteroïd (niet in gelaat of lichaamsplooien) 1-2 dd en indifferent middel 1-2 dd 

      Evalueer het effect na 1-2 weken: 

      Bij verbetering: 

      • bouw af door steeds meer opeenvolgende dagen te staken (zie voor afbouwschema tabel 10 en tabel 11) of behandel als bij matig eczeem 

      • continueer de indifferente therapie 

      • evalueer het afbouwen na 2-3 weken en na 6 weken en behandel een eventueel recidief op basis van de ernst 

      Bij onvoldoende effect: 

      • ga mogelijke oorzaken na (therapietrouw, beïnvloedende factoren) 

      • continueer bij onvoldoende therapietrouw de behandeling voor 1 week 

      • continueer bij goede therapietrouw het klasse 3-corticosteroïd maximaal 1 dd en evalueer wekelijks 

      • bouw altijd af door steeds meer opeenvolgende dagen te staken (zie voor afbouwschema tabel 10 en tabel 11

      • verwijs indien het afbouwen niet lukt 

      Frequente recidieven 

      Overweeg preventieve pulstherapie met klasse 2-corticosteroïd 1 dd gedurende 2-4 opeenvolgende dagen per week, naast indifferent middel 1 dd, of verwijs (zie Details) 

Figuur 2 Vingertopeenheid (VTE)
Figuur 2 Vingertopeenheid (VTE)

Tabel 5 Behandeling met vingertopeenheden (VTE) zalf of crème 

Leeftijd 

Aantal VTE* per keer smeren 

  

hoofd en hals 

arm en hand 

been en voet 

romp (voorzijde) 

rug en billen 

gehele lichaam 

3-12 mnd 

1,5 

1,5 

8,5 

1-2 jaar 

1,5 

1,5 

13,5 

3-5 jaar 

1,5 

3,5 

18 

6-10 jaar 

2,5 

4,5 

3,5 

24,5 

> 10 jaar 

2,5 

4 (alleen hand: 1) 

8 (alleen voet: 2) 

40,5† 

* 1 VTE = ca. 0,5 g (zie figuur 2). 
† Dit komt overeen met 140 g zalf per week bij 1 dd smeren. 

Tabel 6 Maximale dosering van corticosteroïden bij langdurig gebruik 

Leeftijd 

Klasse 1 

Klasse 2* 

Klasse 3* 

< 2 jaar 

30 g/week 

30 g/week 

Uitsluitend kortdurend bij ernstig eczeem 

2-18 jaar 

60 g/week 

60 g/week 

50 g/week 

≥ 18 jaar 

Geen beperking 

100 g/week 

100 g/week 

* Gebruik preparaten uit klasse 2 en klasse 3 niet langer dan 2-3 weken dagelijks 

 

Details
Frequentie van aanbrengen van corticosteroïden

In een systematisch literatuuronderzoek werd geen duidelijk verschil in effect aangetoond tussen 1 maal daags of 2 maal daags gebruik van klasse-2- en klasse-3-corticosteroïden. 57

De hoornlaag vormt waarschijnlijk een reservoir van waaruit het dermatocorticosteroïd gedurende 24 tot 36 uur wordt afgegeven aan de onderliggende huidlagen en daarom is 1 maal per dag aanbrengen van het dermatocorticosteroïd voldoende. 51 Bij de behandeling van een exacerbatie wordt gekozen op basis van klinische ervaring om snel effect te krijgen voor het kortdurend 2 maal daags aanbrengen van corticosteroïden. 1

Als onderhoudsbehandeling nodig is, gaat de voorkeur uit naar behandeling op enkele aaneengesloten dagen per week ter voorkoming van bijwerkingen. 56 Thomas et al. deden onderzoek onder 207 kinderen met mild tot matig eczeem, grotendeels afkomstig uit de huisartsenpraktijk. Het onderzoek was dubbelblind en duurde 18 weken. De helft van de kinderen gebruikte continu 2 maal daags een klasse-1-corticosteroïd, de helft 2 maal daags een klasse-3-corticosteroïd, 3 dagen per week, gevolgd door de zalfbasis zonder werkzame stof gedurende 4 dagen. De onderzoekers vonden geen verschil in behandeleffect en het optreden van lokale bijwerkingen. 58

Vingertop als maat voor hoeveelheid zalf

De vingertopeenheid (VTE) als maat voor de hoeveelheid zalf wordt geadviseerd in de JGZ-richtlijn Huidafwijkingen, de richtlijn Constitutioneel eczeem (in herziening) en in internationale richtlijnen voor de behandeling van constitutioneel eczeem in de eerste lijn. 53 59 De KNMP gebruikt de VTE bij de gebruiksinstructie voor lokale corticosteroïden voor patiënten. 60

Bijwerkingen corticosteroïden

De bijwerkingen van lokale corticosteroïden kunnen onderverdeeld worden in lokale en systemische bijwerkingen.

Lokale bijwerkingen (atrofie, teleangiëctasieën, striae en papulopustels) komen vooral voor bij gebruik op huiddelen waar het stratum corneum dun is, zoals in het gelaat of de genitaalstreek of waarbij occlusie optreedt zoals in de huidplooien, en ontstaan na langer durend gebruik. Onderzoeken met een langere follow-up dan enkele weken zijn echter schaars. 19 In 2 dubbelblinde, placebogecontroleerde trials (112 en 295 patiënten uit de tweede lijn) waarin het gebruik van een klasse-3-corticosteroïd 2 dagen per week gedurende 16 weken werd onderzocht, werden geen verschijnselen van huidatrofie aangetoond. 61 62

In een andere dubbelblinde RCT (207 kinderen, met mild tot matig-ernstig eczeem) naar het effect van onderhoudsbehandeling met een klasse-1- en een klasse-3-corticosteroïd werd na 18 weken evenmin verschil in zichtbare huidatrofie aangetoond. 58 In een retrospectief Japans onderzoek werden 1271 patiënten geïncludeerd die gedurende de voorafgaande 6 maanden op een dermatologische polikliniek waren gevolgd. De duur van het eczeem varieerde van 1 maand tot 79 jaar (gemiddeld 3 jaar). Het optreden van teleangiëctasieën op de wangen en van huidatrofie in elleboogplooien/knieholten steeg met de leeftijd (dus naarmate de corticosteroïden langer werden gebruikt) en met de hoeveelheid en de sterkte van de gebruikte preparaten (gezicht: bij meer dan 20 g per 6 maanden; elleboogplooien/knieholten: bij meer dan 500 g per 6 maanden van de sterkere (niet precies gedefinieerde) preparaten. 63

In een recenter systematisch literatuuronderzoek naar bijwerkingen van lokale corticosteroïden werd gesteld dat onderzoek van goede kwaliteit grotendeels ontbreekt. 64 Secundaire infectie, huidatrofie, striae, branderig gevoel, jeuk, folliculitis, acneachtige laesies en teleangiëctasieën leken uit gecontroleerde onderzoeken geassocieerd met corticosteroïdgebruik en afhankelijk van de gebruikte klasse corticosteroïd. Contacteczeem veroorzaakt door lokale corticosteroïden werden alleen in case reports beschreven.

Systemische bijwerkingen: lokale corticosteroïden kunnen in de bloedbaan opgenomen worden en dan leiden tot systemische bijwerkingen. De hypothalamus-hypofyse-bijnierschorsas kan onderdrukt worden, met suppressie van de cortisolproductie als gevolg. Daarnaast kunnen bijwerkingen optreden met effect op de botdichtheid (osteoporose), de ogen (glaucoom en cataract) en de groei (groeiremming).

De mate van absorptie van lokale corticosteroïden is afhankelijk van het soort corticosteroïd, de gebruikte basis en van huidgerelateerde factoren: 1. kinderen hebben een 2,5 tot 3 keer zo grote ratio tussen het huidoppervlak en het lichaamsgewicht; hierdoor kan de absorptie door de huid eerder leiden tot systemische beschikbaarheid; 2. de grootte van het aangedane huidoppervlak; 3. de barrièrefunctie van de huid: defecten in het huidbarrière-eiwit filaggrine en de mate van activiteit van het eczeem; 4. de locatie van de aangedane huid: er is grote variatie in de absorptie tussen verschillende huidgedeelten; waar het stratum corneum dun is zal absorptie gemakkelijker optreden; 5. duur van het gebruik; 6. gebruik van occlusieve middelen. Patiënten met constitutioneel eczeem hebben een verminderde barrièrefunctie van de huid, waardoor absorptie makkelijker kan optreden. Ook volgt uit bovenstaande huidgerelateerde factoren dat bij patiënten met ernstig en uitgebreid constitutioneel eczeem de absorptie groter kan zijn dan bij patiënten met mild tot matig constitutioneel eczeem. 56 1 Meerdere onderzoeken hebben aangetoond dat absorptie van lokale corticosteroïden te verwaarlozen is bij patiënten met constitutioneel eczeem in de tweede lijn tijdens onderhoudsbehandeling met corticosteroïden. Een verlaagd serumcortisolgehalte (maat voor effect op hypothalamus-hypofyse-bijnieras) werd bij patiënten die 100 g van een klasse 2 en 50 g van een klasse-4-preparaat namen nauwelijks aangetroffen. In een recent onderzoek naar het effect van lokale corticosteroïden op de hypothalamus-hypofyse-bijnieras (23 patiënten, die werden opgenomen met een exacerbatie van constitutioneel eczeem) werden bij ontslag verlaagde cortisolspiegels gemeten bij dagelijks gebruik van 10 tot 30 g klasse-3- of -4-corticosteroïd. Na gemiddeld 41 dagen was de cortisolspiegel genormaliseerd, bij gebruik van ongeveer 60 g klasse-3-corticosteroïden per week of ongeveer 40 g klasse-4-corticosteroïden per week. 65

Bij kinderen is er weinig bewijs van goede kwaliteit over de effecten van lokale corticosteroïden op de hypothalamus-hypofyse-bijnieras. Een klasse-3-preparaat (fluticasonpropionaat) is het best onderzocht. Tijdens kortdurend gebruik van hoeveelheden tot 30 g per week bij kinderen met constitutioneel eczeem < 2 jaar en tot 60 g bij kinderen = 2 jaar komen verlaagde cortisolspiegels of een afwijkende ACTH-test nauwelijks voor. Andere klassen corticosteroïden zijn onvoldoende onderzocht, maar het lijkt dat onderhoudsbehandeling met een klasse-1- of -2-corticosteroïden minder vaak verlaagde cortisolspiegels geven dan klasse 3 of 4. 1

De hoeveelheden voor veilig gebruik wat betreft klinisch relevante bijwerkingen komen overeen met de adviezen over veilig gebruik van corticosteroïden in tabel 6.

Over de effecten op botdichtheid, glaucoom, cataract en groeiremming is nauwelijks bewijs van goede kwaliteit gevonden. In een patiëntcontroleonderzoek (60 kinderen, leeftijd 5 tot 16 jaar) werd geen verschil in botdichtheid aangetoond bij gebruik van klasse-3-corticosteroïden vergeleken met geen gebruik. 65 In een cohortonderzoek (75 patiënten met matig tot ernstig constitutioneel eczeem, gemiddelde leeftijd 40 jaar) werd geen verschil in botdichtheid gezien na 2 jaar behandeling met corticosteroïden. 66

In een retrospectief cohortonderzoek (88 patiënten met matig tot ernstig constitutioneel eczeem op de oogleden of periorbitaal, gemiddelde leeftijd 37 jaar) naar het risico op glaucoom en cataract bij lokaal corticosteroïdgebruik, werd bij 7 patiënten cataract vastgesteld. Bij 2 patiënten leek het cataract geassocieerd met systemisch corticosteroïdgebruik. 67

In een patiëntcontroleonderzoek (n = 146, leeftijd 2 tot 21 jaar) naar het effect van corticosteroïdgebruik bij kinderen met constitutioneel eczeem vergeleken met kinderen zonder eczeem werd geen effect op lengtegroei aangetoond. 68

Conclusies

Lokale bijwerkingen: bij gebruik van klasse-1- of klasse-2-corticosteroïden komen lokale bijwerkingen weinig voor.

Systemische bijwerkingen: behandeling met klasse-3- en klasse-4-corticosteroïden tijdens exacerbaties van constitutioneel eczeem beïnvloedt de cortisolspiegels. De klinische relevantie hiervan is onduidelijk. Effecten op de botdichtheid, glaucoom en groei zijn niet goed onderzocht. Bij gebruik van klasse-1- en klasse-2-corticosteroïden zijn systemische bijwerkingen niet aangetoond.

Bijwerkingen corticosteroïden tijdens de zwangerschap

In een Cochrane-review (7 onderzoeken, 2 cohorten en 5 patiëntcontroleonderzoeken met in totaal 659.675 zwangeren) werd de veiligheid van lokale corticosteroïden tijdens de zwangerschap onderzocht. In 2 van de 7 onderzoeken werd een associatie gevonden tussen lokale corticosteroïden en bijwerkingen bij het kind. In een Australisch patiëntcontroleonderzoek (48 cases en 58 controles) werd het effect onderzocht van lokaal corticosteroïdgebruik tijdens het eerste trimester van de zwangerschap op orofaciale schisis bij het kind. Vrouwen die lokale corticosteroïden hadden gebruikt hadden een hoger risico op een baby met een palatoschisis (gecorrigeerde OR 18,6; 95%-BI 1,3 tot 270). In een Senegalees cohortonderzoek werd het effect van een klasse-4-corticosteroïd onderzocht (34 zwangeren met lokaal cortisteroïdgebruik werden vergeleken met zwangeren die geen corticosteroïden gebruikten). Gebruik van klasse-4-corticosteroïd gaf een significante daling in het geboortegewicht, de placenta en het placentacortisol (niet gekwantificeerd). De kwaliteit van alle 7 onderzoeken was laag tot zeer laag. 69

In een later verschenen cohortonderzoek (UK General Practice Research Database) werd van 35.503 zwangeren aan wie lokale corticosteroïden werden voorgeschreven (85 dagen voor de laatste menstruatie tot aan de bevalling/foetale dood) en 48.630 zwangeren zonder corticosteroïdgebruik, de zwangerschapsuitkomst bepaald. De voorgeschreven corticosteroïden werden ingedeeld naar sterkte. Er was geen significante associatie tussen blootstelling en schisis. Blootstelling van de moeder aan klasse-3- en klasse-4-corticosteroïden was wel geassocieerd met intra-uteriene groeivertraging (gecorrigeerd relatief risico 2,1; 95%-BI 1,4 tot 3,1). Er waren geen significante associaties tussen vroegtijdige bevalling en foetale dood. 70

In een Deens cohort werd het risico op orofaciale schisis bepaald bij 22.480 zwangeren met corticosteroïden (oraal, per inhalatie, neusspray of lokaal dermatologisch gebruik) tijdens het eerste trimester en bij 810.156 zwangeren zonder corticosteroïdgebruik. Er was geen associatie tussen corticosteroïdgebruik en orofaciale schisis (OR 1,1; 95%-BI 0,8 tot 1,4). Er werd een marginale associatie tussen lokaal corticosteroïdgebruik en orofaciale schisis gezien (gecorrigeerde OR 1,5; 95%-BI 1,0 tot 2,0). Er werd geen dosis-respons- of klasse-corticosteroïd-responsrelatie aangetoond bij de gevonden associatie. De auteurs concludeerden dat de associatie waarschijnlijk berust op toevalsbevinding. 71

Er is ruime ervaring met gebruik van lokale klasse-1- en -2-corticosteroïden tijdens de zwangerschap. Deze middelen kunnen veilig gebruikt worden. 72

Conclusie

Er is voldoende bewijs dat lokale klasse-1- en klasse-2-corticosteroïden veilig gebruikt kunnen worden tijdens de zwangerschap. Er zijn aanwijzingen dat gebruik van klasse-3- en -4-corticosteroïden tijdens de zwangerschap geassocieerd is met intra-uteriene groeivertraging. Er is onvoldoende evidence voor een associatie tussen lokaal corticosteroïdgebruik tijdens de zwangerschap en orofaciale schisis bij het kind.

Afbouwschema’s

Er is geen onderbouwing voor gebruik van een bepaald afbouwschema bij corticosteroïdgebruik. Als leidraad kunnen de op consensus gebaseerde afbouwschema’s dienen. Overweeg bij snelle verbetering (na 3 tot 4 dagen) een snel-afbouwschema mee te geven.

  Week 1 Week 2 Week 3 Week 4 Week 5 Week 6 Week 7
Zaterdag c c i c i i i i i i i i i i i
Zondag c c i c i i i i i i i i i i i
Maandag c c i c i c i i i i i i i i i
Dinsdag c c i c i c i c i i i i i i i
Woensdag c c i c i c i c i c i i i i i
Donderdag c c i c i c i c i c i c i i i
Vrijdag c c i c i c i c i c i c i c i
c: insmeren met corticosteroïdzalf of -crème.
i: insmeren met indifferente middelen.

Tabel 10 Basis-afbouwschemaStart met tweemaal daags corticosteroïd smeren, bouw daarna af en stop

  Week 1 Week 2 Week 3 Week 4 Week 5 Week 6 Week 7
Zaterdag c c i c i i i i i i i i i i i
Zondag c c i i i i i i i i i i i i i
Maandag c c i i i i i i i i i i i i i
Dinsdag c c i c i c i i i i i i i i i
Woensdag c i c i c i c i i i i i i i
Donderdag c i c i c i c i c i i i i i
Vrijdag c i c i i i i i i i i i i i
c: insmeren met corticosteroïdzalf of -crème.
i: insmeren met indifferente middelen.
Tabel 11 Snel-afbouwschemaStart met tweemaal daags corticosteroïd smeren, bouw daarna af en stop
Schema onderhoudsbehandeling

Er is geen onderbouwing voor een bepaalde onderhoudsbehandeling ter preventie van exacerbaties bij constitutioneel eczeem. 53 Als onderhoudsbehandeling nodig is, gaat de voorkeur uit naar behandeling op enkele aaneengesloten dagen per week ter voorkoming van bijwerkingen. 56 Thomas et al. deden onderzoek onder 207 kinderen met mild tot matig eczeem, grotendeels afkomstig uit de huisartsenpraktijk. Het onderzoek was dubbelblind en duurde 18 weken. De helft van de kinderen gebruikte continu 2 maal daags hydrocortisonzalf 1%, de helft 2 maal daags betamethasonvaleraatzalf 0,1% (klasse 3), 3 dagen per week, gevolgd door de zalfbasis zonder werkzame stof gedurende 4 dagen onderhoudstherapie. De onderzoekers vonden geen verschil in behandeleffect en het optreden van lokale bijwerkingen. 58 Over onderhoudsbehandeling met corticosteroïden van lagere klassen is geen onderzoek beschikbaar.

Er is geen onderbouwing voor gebruik van een bepaald onderhoudsschema bij corticosteroïdgebruik. Als leidraad kunnen de op consensus gebaseerde afbouwschema’s dienen.

Constitutioneel eczeem

Naar Samenvatting ›
Lokale behandeling
Naar Samenvatting ›
  • Indifferente middelen zijn de basis van de behandeling, ook als het eczeem rustig is (zie Indifferente middelen)

  • Geef zo nodig (bij jeuk en tekenen van ontsteking) corticosteroïden conform het stappenplan in tabel 4 

Sederende antihistaminica
Naar Samenvatting ›
  • Er is onvoldoende bewijs voor een gunstig effect van niet-sederende antihistaminica op jeuk bij constitutioneel eczeem. 

  • Overweeg uitsluitend een sederend antihistaminicum voor te schrijven onder de volgende voorwaarden, of verwijs (zie Details): 

    • bij verstoring van de nachtrust door hevige jeuk 

    • kortdurend (maximaal 1-2 weken) en alleen voor de nacht 

  • Gebruik van sederende antihistaminica wordt ontraden bij kinderen < 2 jaar. 

Details
Antihistaminica

In een systematisch literatuuronderzoek van Hoare et al. wordt geconcludeerd dat er van orale antihistaminica geen duidelijke effecten zijn aangetoond wat betreft vermindering van jeuk en verbetering van constitutioneel eczeem. Onderzoeken met sederende antihistaminica bevatten relatief weinig patiënten, zodat de groepen mogelijk te klein zijn geweest om verschillen aan te tonen. Met niet-sederende antihistaminica zijn grotere onderzoeken gedaan, met wisselende, niet overtuigende resultaten. 19 In een recente Cochrane-review naar het effect van orale antihistaminica (als monotherapie) op jeuk bij constitutioneel eczeem voldeed geen RCT aan de inclusiecriteria. 73 In de NVDV-richtlijn Constitutioneel eczeem laat men op grond van praktijkervaring alleen ruimte voor het voorschrijven van sederende antihistaminica bij nachtelijke slapeloosheid door jeuk. Antihistaminica kunnen lokale behandeling met indifferente middelen en corticosteroïden niet vervangen. Gebruik bij kinderen jonger dan 2 jaar wordt ontraden in verband met een gering risico op wiegendood. 1 Bij het gebruik van sederende antihistaminica is paradoxale stimulering van het centrale zenuwstelsel en reversibele dyskinesie mogelijk, vooral bij kinderen en ouderen. 60 Let op beïnvloeding van de rijvaardigheid door deze middelen. Ook bij het gebruik tijdens zwangerschap en lactatie gelden beperkingen. Zie voor actuele informatie de Teratologie Informatie Service van Lareb. 74

In tabel 12 wordt een overzicht gegeven van sederende antihistaminica die bij hevige nachtelijke jeuk kortdurend (maximaal 1 tot 2 weken) voor de nacht voorgeschreven kunnen worden.

dimetindeen, druppelvloeistof 1 mg/ml 1 ml = 1 mg = 20 druppels 1 druppel = 50 microg 2 tot 3 jaar: voor de nacht 10 tot 15 druppels
3 tot 12 jaar: voor de nacht 15 tot 20 druppels
≥ 12 jaar: voor de nacht 1 tot 2 ml
hydroxyzine, tablet 25 mg ≥ 18 jaar: voor de nacht 25 mg
promethazine, siroop 1 mg/ml, tablet 25 mg 2 tot 18 jaar: voor de nacht 0,1 tot 0,2 mg/kg, maximaal 25 mg
≥ 18 jaar: voor de nacht 25 mg
* gebaseerd op Nederlands Kenniscentrum voor Farmacotherapie bij kinderen 75 51
Tabel 12 Voorbeelden sederende antihistaminica*
Bij recidief of exacerbatie
Naar Samenvatting ›
  • Ga eventuele oorzaken na (therapietrouw bij gebruik van indifferente middelen en eventueel corticosteroïden, beïnvloedende factoren). 

  • Hervat het gebruik van corticosteroïden (zie tabel 4). 

  • Overweeg afspraken te maken met de patiënt over het zelfstandig aanpassen van de lokale behandeling bij een exacerbatie. 

  • Neem als leidraad voor de behandeling de afbouwschema’s in tabel 10 en tabel 11 (zie Uitvoering van de behandeling). 

Bij frequente recidieven van matig tot ernstig eczeem
Naar Samenvatting ›
Bij geïnfecteerd eczeem
Naar Samenvatting ›
  • Pustels, purulent exsudaat en gele korstjes wijzen op geïnfecteerd eczeem (ook wel geïmpetiginiseerd eczeem genoemd); de verwekker is doorgaans Staphylococcus aureus; de infectie kan het eczeem verergeren. 

  • Door het eczeem goed te behandelen neemt de kolonisatie met Staphylococcus aureus af en kan de infectie overgaan (zie Details). 

  • Behandel lokaal beperkte impetiginisatie van eczeem als volgt: 

    • intensiveer de behandeling gedurende 1 week (zie tabel 4

    • geef bij onvoldoende verbetering na 1 week fusidinezuurcrème 3 dd gedurende 1 week (zie NHG-Standaard Bacteriële huidinfecties); continueer daarbij de behandeling met corticosteroïden en een indifferent middel (zie tabel 4

    • overweeg orale antibiotica bij uitgebreide impetiginisatie of persisterende afwijkingen ondanks lokale behandeling (zie NHG-Standaard Bacteriële huidinfecties); continueer daarbij de behandeling met corticosteroïden en een indifferent middel (zie tabel 4). 

Details
Impetiginisatie van constitutioneel eczeem

Bij 90% van de mensen met actief constitutioneel eczeem kan Staphylococcus aureus worden aangetoond op de huid. Bij mensen met een gezonde huid is dat < 5%. De mate van kolonisatie houdt verband met de ernst van het eczeem. Door behandeling met corticosteroïden vermindert de mate van kolonisatie doordat de conditie van de huid verbetert.

In een systematisch literatuuronderzoek werd geen verschil in klinisch effect aangetoond tussen behandeling met lokaal corticosteroïd gecombineerd met antibiotica en behandeling met alleen corticosteroïd. 76 In een Cochrane-review werd de effectiviteit van behandeling van klinisch geïnfecteerd (of wel geïmpetiginiseerd) eczeem met lokale en orale antibiotica onderzocht. 77 Er werden slechts 3 RCT’s geïncludeerd. In 1 RCT (n = 159) werd geen verschil aangetoond tussen lokale en orale antibiotica. In een tweede RCT (n = 79) was de combinatie van een klasse-3-corticosteroïd en een lokaal antibioticum effectiever in vergelijking met een lokaal antibioticum (RR 2,4; 95%-BI 1,3 tot 4,6). In de laatste RCT (n = 10) werd geen verschil in effect tussen 2 verschillende orale antibiotica aangetoond.

De werkgroep is van mening dat bij lokaal beperkte impetiginisatie van constitutioneel eczeem niet direct met orale antibiotica hoeft te worden begonnen. Men kan eerst het eczeem intensiever behandelen, zo nodig in combinatie met de gebruikelijke lokale antibiotische behandeling voor beperkte impetigo. In een Cochrane-review beschrijven Koning et al. dat fusidinezuur en mupirocine in dat geval even effectief zijn. 77 Fusidinezuur is eerste keus, gezien de rol van mupirocine bij de bestrijding van de meticillineresistente S. aureus. De behandelduur dient kort te zijn om resistentievorming tegen fusidinezuur te voorkomen.

Contacteczeem

Naar Samenvatting ›
Irritatief contacteczeem
Naar Samenvatting ›
  • Start met indifferente middelen, (minimaal) 2 maal daags en na (handen) wassen 

  • Overweeg kortdurende behandeling met een klasse 1- of klasse 2-corticosteroïd (zie tabel 4). 

Allergisch contacteczeem
Naar Samenvatting ›
  • Volg het beleid conform tabel 4; schrijf bij lokalisatie op de behaarde hoofdhuid zo nodig een corticosteroïd als lotion voor. 

  • Bij een eenmalige reactie kan onderhoudsbehandeling met indifferente middelen achterwege gelaten worden. 

Acrovesiculeus eczeem

Naar Samenvatting ›
  • Volg bij afwezigheid van aanwijzingen voor een dermatomycose het beleid conform tabel 4 (zie Details). 

  • Bij aanwijzingen voor een dermatomycose, behandel conform de NHG-Standaard Dermatomycosen

Details
Behandeling van acrovesiculeus eczeem

De behandeling van acrovesiculeus eczeem is grotendeels gebaseerd op klinische ervaring. 5

Nummulair eczeem

Naar Samenvatting ›

Volg het beleid conform tabel 4

Hypostatisch eczeem

Naar Samenvatting ›
  • Geef gedurende de nacht indifferente (vet)crème. 

  • Geef bij veel jeuk en roodheid kortdurend een klasse 1- of klasse 2-corticosteroïd (zie tabel 4) (zie Details). 

  • Voor de behandeling van chronische veneuze insufficiëntie, zie NHG-Standaard Varices

  • Resten van indifferente middelen kunnen de levensduur van therapeutische kousen verkorten. 

Details
Behandeling hypostatisch eczeem met corticosteroïden

Er is weinig onderzoek gedaan naar de behandeling van hypostatisch eczeem met lokale corticosteroïden.

In een dubbelblinde placebogecontroleerde RCT (19 patiënten met mild tot matig hypostatisch eczeem, gemiddelde leeftijd 73 jaar) werd het effect van behandeling met een klasse-3-corticosteroïd vergeleken met placebo. Er werd geen verschil aangetoond in verbetering van het klinische beeld na 2 en 4 weken. 78 In een andere dubbelblinde placebogecontroleerde RCT (n = 60) werd een klasse-3-corticosteroïd vergeleken met een klasse-2-corticosteroïd. Na 10 dagen was er significante verbetering van het klinische beeld bij behandeling met de klasse-2- en klasse-3-corticosteroïden vergeleken placebo. 79

In dermatologiehandboeken voor de eerste lijn wordt kortdurende behandeling met klasse-1- en -2-corticosteroïden aanbevolen en een compressieverband ter bestrijding van het oedeem. 3 4 Voor compressietherapie wordt verwezen naar de NHG-Standaard Varices.

Asteatotisch eczeem

Naar Samenvatting ›

Volg het beleid conform tabel 4

Controles

Naar Samenvatting ›
  • Evalueer bij alle typen eczeem het effect van de behandeling na 1-2 weken (zie Details) 

  • Adviseer de patiënt terug te komen bij verergering of exacerbatie van het eczeem. 

  • Controleer de patiënt bij chronisch gebruik van lokale middelen ten minste 1 maal per jaar. 

Details
Controle van de behandeling

Op basis van ervaring en consensus adviseert de werkgroep het effect van de behandeling van eczeem na één tot twee weken te controleren.

Consultatie en verwijzing

Naar Samenvatting ›

Dermatoloog

Naar Samenvatting ›
  • Patiënten die onvoldoende reageren op de behandeling of bij wie het niet lukt om corticosteroïden af te bouwen. Overweeg bij kinderen (bijvoorbeeld bij aanwezigheid van andere atopische aandoeningen) verwijzing naar een kinderarts. 

  • Verwijs voor aanvullende diagnostiek (plakproeven) als na 6-8 weken behandeling van allergisch of irritatief contacteczeem of acrovesiculeus eczeem effect uitblijft (zie Details). 

Details
Verwijzing bij contacteczeem en acrovesiculeus eczeem

De termijn voor verwijzing is conform het advies in de richtlijn Contacteczeem. 2

JGZ-arts

Naar Samenvatting ›
  • JGZ-artsen zien veel jonge kinderen met constitutioneel eczeem. 

  • De JGZ-richtlijn Huidafwijkingen adviseert gebruik van de TIS-score voor het bepalen van de ernst van het eczeem en kinderen met een TIS-score ≥ 3 te verwijzen naar de huisarts voor een behandeling met corticosteroïden (zie Three-Item-Severity score (TIS-score)). 

Bedrijfsarts

Naar Samenvatting ›
  • Neem contact op met de bedrijfsarts (of laat de patiënt contact opnemen) voor preventieve maatregelen wanneer het eczeem hinder geeft bij beroepswerkzaamheden; de bedrijfsarts heeft tot taak zowel de werkgever als de patiënt te adviseren over reductie van huidirriterende factoren op het werk. 

  • De bedrijfsarts verwijst indien nodig naar de dermatoloog voor aanvullende diagnostiek of behandeling (zie Details) 

  • Neem contact op met de bedrijfsarts als een patiënt met geïnfecteerd eczeem werkzaam is in de zorg of in de voedingsmiddelenindustrie 

Details
Samenwerking met bedrijfsarts bij contacteczeem

Als de huisarts en de patiënt samen tot de conclusie zijn gekomen dat de huidbelasting op de werkplek een rol speelt, is het aangewezen om contact op te nemen met de bedrijfsarts. Als het bedrijf van de patiënt over een bedrijfsarts beschikt kan deze ervoor zorgen dat onderzoek naar huidbelastende factoren op de werkplek wordt verricht. De huisarts adviseert de patiënt contact op te nemen met de eigen bedrijfsarts en geeft de patiënt daartoe een brief met relevante informatie en de vraagstelling mee. Overigens zal een bedrijfsarts die zich alleen bezighoudt met verzuimdiagnostiek werknemers met een vermoeden van contacteczeem niet primair zien, omdat deze aandoening niet vaak leidt tot werkverzuim. Het is de taak van een bedrijfsarts om zowel aan de werkgever als aan de patiënt advies te geven over reductie van belasting door huidirriterende factoren op het werk. De bedrijfsarts informeert de huisarts per brief over zijn beleid. Indien de bedrijfsarts verwijzing naar een dermatoloog voor aanvullende diagnostiek of behandeling noodzakelijk acht, informeert hij de huisarts hierover en verwijst de bedrijfsarts naar de dermatoloog. Als de huisarts verwijzing naar de dermatoloog nodig acht voor aanvullende diagnostiek, stuurt hij informatie van de bedrijfsarts over huidbelastende factoren op de werkplek, indien aanwezig, mee naar de dermatoloog. 2

Referenties

  1. NVDV. Richtlijn Constitutioneel Eczeem (2006, in herziening). Ga naar bron: NVDV. Richtlijn Constitutioneel Eczeem (2006, in herziening).
  2. NVDV. Richtlijn Contacteczeem (2013). Ga naar bron: NVDV. Richtlijn Contacteczeem (2013).
  3. Sillevis Smitt JH, Van Everdingen JJE, Starink ThM, Van der Horst HE. Dermatovenereologie voor de eerste lijn. Houten: Bohn Stafleu van Loghum, 2009.
  4. Schalock PC, Hsu JTS, Arndt KA. Lippincott’s Primary Care Dermatology. Philadelphia: Wolters Kluwer/Lippincott Williams & Wilkins, 2011.
  5. Coenraads PJ. Hand eczema. N Engl J Med 2012;367:1829-37.
  6. Brenninkmeijer EE, Schram ME, Leeflang MM, Bos JD, Spuls PI. Diagnostic criteria for atopic dermatitis: a systematic review. Br J Dermatol 2008;158:754-65.
  7. Cookson WO, Moffatt MF. The genetics of atopic dermatitis. Curr Opin Allergy Clin Immunol 2002;2:383-7.
  8. Gerth van Wijk R, Van Cauwenberge PB, Johansson SG. Herziene terminologie voor allergie en verwante aandoeningen. Ned Tijdschr Geneeskd 2002;146:2289-93.
  9. Novak N, Bieber T, Leung DY. Immune mechanisms leading to atopic dermatitis. J Allergy Clin Immunol 2003;112:S128-S139.
  10. Novak N, Kruse S, Potreck J, Maintz L, Jenneck C, Weidinger S, et al. Single nucleotide polymorphisms of the IL18 gene are associated with atopic eczema. J Allergy Clin Immunol 2005;115:828-33.
  11. NIVEL. LINH-zorgregistratie huisartsen. Incidentie- en prevalentiecijfers in de huisartsenpraktijk (2013).
  12. NCvB. Signaleringsrapport Beroepsziekten (2007). Ga naar bron: NCvB. Signaleringsrapport Beroepsziekten (2007).
  13. Van de Lisdonk EH, Van den Bosch WJHM, Lagro-Janssen ALM. Ziekten in de huisartspraktijk. 5e dr. Maarssen: Elsevier Gezondheidszorg, 2008.
  14. Friedmann PS, Holden CA. Atopic Dermatitis. In: Burns T, Breathnach S, Cox N, Griffiths C, editors. Rook’s Textbook of Dermatology. Blackwell Science, 2004:18.1-18.31.
  15. Van den Oord RA, Sheikh A. Filaggrin gene defects and risk of developing allergic sensitisation and allergic disorders: systematic review and meta-analysis. BMJ 2009;339:b2433.
  16. De Benedictis FM, Franceschini F, Hill D, Naspitz C, Simons FE, Wahn U, et al. The allergic sensitization in infants with atopic eczema from different countries. Allergy 2009;64:295-303.
  17. Flohr C, Johansson SG, Wahlgren CF, Williams H. How atopic is atopic dermatitis? J Allergy Clin Immunol 2004;114:150-8.
  18. Thijs JL, Damoiseaux RA, Lucassen P, Pasmans SG, De Bruin-Weller M, Bruijnzeel-Koomen CA. Allergologisch onderzoek bij constitutioneel eczeem. Ned Tijdschr Geneeskd 2013;157:A5652.
  19. Hoare C, Li Wan PA, Williams H. Systematic review of treatments for atopic eczema. Health Technol Assess 2000;4:1-191.
  20. Ricci G, Patrizi A, Specchia F, Menna L, Bottau P, D’Angelo V, et al. Effect of house dust mite avoidance measures in children with atopic dermatitis. Br J Dermatol 2000;143:379-84.
  21. Holm L, Bengtsson A, Van Hage-Hamsten M, Ohman S, Scheynius A. Effectiveness of occlusive bedding in the treatment of atopic dermatitis-a placebo-controlled trial of 12 months’ duration. Allergy 2001;56:152-8.
  22. Gutgesell C, Heise S, Seubert S, Seubert A, Domhof S, Brunner E, et al. Double-blind placebo-controlled house dust mite control measures in adult patients with atopic dermatitis. Br J Dermatol 2001;145:70-4.
  23. Oosting AJ, De Bruin-Weller MS, Terreehorst I, Tempels-Pavlica Z, Aalberse RC, De Monchy JG, et al. Effect of mattress encasings on atopic dermatitis outcome measures in a double-blind, placebo-controlled study: the Dutch mite avoidance study. J Allergy Clin Immunol 2002;110:500-6.
  24. Williams JR, Burr ML, Williams HC. Factors influencing atopic dermatitis-a questionnaire survey of schoolchildren’s perceptions. Br J Dermatol 2004;150:1154-61.
  25. Imai S, Takeuchi S, Mashiko T. Jahreszeitliche Änderungen im Verlauf des atopischen Ekzems. Hautarzt 1987;38:599-602.
  26. Krämer U, Weidinger S, Darsow U, Mohrenschlager M, Ring J, Behrendt H. Seasonality in symptom severity influenced by temperature or grass pollen: results of a panel study in children with eczema. J Invest Dermatol 2005;124:514-23.
  27. Diepgen TL, Stäbler A, Hornstein OP. Textile intolerance in atopic eczema-a controlled clinical study. Z Hautkr 1990;65:907-10.
  28. Bendsöe N, Bjornberg A, Asnes H. Itching from wool fibres in atopic dermatitis. Contact Dermatitis 1987;17:21-2.
  29. Dirven-Meijer PC, Glazenburg EJ, Mulder PG, Oranje AP. Constitutioneel eczeem bij kinderen; een prospectief onderzoek naar prevalentie en ernst. Ned Tijdschr Geneeskd 2009;153:B404.
  30. Tariq SM, Matthews SM, Hakim EA, Stevens M, Arshad SH, Hide DW. The prevalence of and risk factors for atopy in early childhood: a whole population birth cohort study. J Allergy Clin Immunol 1998;101:587-93.
  31. Gustafsson D, Sjoberg O, Foucard T. Development of allergies and asthma in infants and young children with atopic dermatitis-a prospective follow-up to 7 years of age. Allergy 2000;55:240-5.
  32. Linna O, Kokkonen J, Lahtela P, Tammela O. Ten-year prognosis for generalized infantile eczema. Acta Paediatr 1992;81:1013-6.
  33. Illi S, Von Mutius E, Lau S, Nickel R, Gruber C, Niggemann B, et al. The natural course of atopic dermatitis from birth to age 7 years and the association with asthma. J Allergy Clin Immunol 2004;113:925-31.
  34. Mälkönen T, Alanko K, Jolanki R, Luukkonen R, Aalto-Korte K, Lauerma A, et al. Long-term follow-up study of occupational hand eczema. Br J Dermatol 2010;163:999-1006.
  35. Meding B, Lantto R, Lindahl G, Wrangsjo K, Bengtsson B. Occupational skin disease in Sweden-a 12-year follow-up. Contact Dermatitis 2005;53:308-13.
  36. Hald M, Agner T, Blands J, Ravn H, Johansen JD. Allergens associated with severe symptoms of hand eczema and a poor prognosis. Contact Dermatitis 2009;61:101-8.
  37. NCJ. JGZ-richtlijn Huidafwijkingen. Taakomschrijving en richtlijn voor de preventie, signalering, diagnostiek, begeleiding, behandeling en verwijzing (2012). Ga naar bron: NCJ. JGZ-richtlijn Huidafwijkingen. Taakomschrijving en richtlijn voor de preventie, signalering, diagnostiek, begeleiding, behandeling en verwijzing (2012).
  38. Charman C, Williams H. The use of corticosteroids and corticosteroid phobia in atopic dermatitis. Clin Dermatol 2003;21:193-200.
  39. Aubert-Wastiaux H, Moret L, Le RA, Fontenoy AM, Nguyen JM, Leux C, et al. Topical corticosteroid phobia in atopic dermatitis: a study of its nature, origins and frequency. Br J Dermatol 2011;165:808-14.
  40. Ben-Gashir MA, Hay RJ. Reliance on erythema scores may mask severe atopic dermatitis in black children compared with their white counterparts. Br J Dermatol 2002;147:920-5.
  41. Schmitt J, Langan S, Deckert S, Svensson A, Von Kobyletzki L, Thomas K, et al. Assessment of clinical signs of atopic dermatitis: A systematic review and recommendation. J Allergy Clin Immunol 2013.
  42. Charman CR, Venn AJ, Williams H. Measuring atopic eczema severity visually: which variables are most important to patients? Arch Dermatol 2005;141:1146-51.
  43. Willemsen MG, Van Valburg RW, Dirven-Meijer PC, Oranje AP, Van der Wouden JC, Moed H. Determining the severity of atopic dermatitis in children presenting in general practice: an easy and fast method. Dermatol Res Pract 2009;2009:357046.
  44. Kramer MS, Kakuma R. Maternal dietary antigen avoidance during pregnancy or lactation, or both, for preventing or treating atopic disease in the child. Cochrane Database Syst Rev 2012;9:CD000133.
  45. NVDV. Rapport Verbandmiddelen bij constitutioneel eczeem (2012). Ga naar bron: NVDV. Rapport Verbandmiddelen bij constitutioneel eczeem (2012).
  46. Schmitt J, Apfelbacher CJ, Flohr C. Eczema. Clin Evid 2011;05:1716.
  47. Mandelin J, Remitz A, Virtanen H, Reitamo S. One-year treatment with 0.1% tacrolimus ointment versus a corticosteroid regimen in adults with moderate to severe atopic dermatitis: A randomized, double-blind, comparative trial. Acta Derm Venereol 2010;90:170-4.
  48. EMA. Protopic: EPAR - summary for the public (2013). Ga naar bron: EMA. Protopic: EPAR - summary for the public (2013).
  49. Slutsky JB, Clark RA, Remedios AA, Klein PA. An evidence-based review of the efficacy of coal tar preparations in the treatment of psoriasis and atopic dermatitis. J Drugs Dermatol 2010;9:1258-64.
  50. Roelofzen JH, Aben KK, Oldenhof UT, Coenraads PJ, Alkemade HA, Van de Kerkhof PC, et al. No increased risk of cancer after coal tar treatment in patients with psoriasis or eczema. J Invest Dermatol 2010;130:953-61.
  51. KNMP. Informatorium Medicamentorum 2013. Den Haag: KNMP, 2013.
  52. Roelofzen JH, Van der Valk PG, Godschalk R, Dettbarn G, Seidel A, Golsteijn L, et al. DNA adducts in skin biopsies and 1-hydroxypyrene in urine of psoriasis patients and healthy volunteers following treatment with coal tar. Toxicol Lett 2012;213:39-44.
  53. SIGN. Management of atopic eczema in primary care (2011). Ga naar bron: SIGN. Management of atopic eczema in primary care (2011).
  54. Miller DW, Koch SB, Yentzer BA, Clark AR, O’Neill JR, Fountain J, et al. An over-the-counter moisturizer is as clinically effective as, and more cost-effective than, prescription barrier creams in the treatment of children with mild-to-moderate atopic dermatitis: a randomized, controlled trial. J Drugs Dermatol 2011;10:531-7.
  55. Stewart SM, Pasmans SGMA, De Bruin-Weller MS. Dermatocorticosteroïden bij constitutioneel eczeem. Huisarts Wet 2013;56:346-50.
  56. NVDV. Richtlijn Dermatocorticosteroïden (2000). Ga naar bron: NVDV. Richtlijn Dermatocorticosteroïden (2000).
  57. Green C, Colquitt JL, Kirby J, Davidson P. Topical corticosteroids for atopic eczema: clinical and cost effectiveness of once-daily vs. more frequent use. Br J Dermatol 2005;152:130-41.
  58. Thomas KS, Armstrong S, Avery A, Po AL, O’Neill C, Young S, et al. Randomised controlled trial of short bursts of a potent topical corticosteroid versus prolonged use of a mild preparation for children with mild or moderate atopic eczema. BMJ 2002;324:768-71.
  59. NICE. Atopic eczema in children; management of atopic eczema in children from birth up to the age of 12 years (2007). Ga naar bron: NICE. Atopic eczema in children; management of atopic eczema in children from birth up to the age of 12 years (2007).
  60. KNMP. Gebruiksinstructie VTE (2013) Ga naar bron: KNMP. Gebruiksinstructie VTE (2013)
  61. Van der Meer JB, Glazenburg EJ, Mulder PG, Eggink HF, Coenraads PJ. The management of moderate to severe atopic dermatitis in adults with topical fluticasone propionate. The Netherlands Adult Atopic DermatitisStudy Group. Br J Dermatol 1999;140:1114-21.
  62. Berth-Jones J, Damstra RJ, Golsch S, Livden JK, Van Hootechem O, Allegra F, et al. Twice weekly fluticasone propionate added to emollient maintenance treatment to reduce risk of relapse in atopic dermatitis: randomised, double blind, parallel group study. BMJ 2003;326:1367.
  63. Furue M, Terao H, Rikihisa W, Urabe K, Kinukawa N, Nose Y, et al. Clinical dose and adverse effects of topical steroids in daily management of atopic dermatitis. Br J Dermatol 2003;148:128-33.
  64. Callen J, Chamlin S, Eichenfield LF, Ellis C, Girardi M, Goldfarb M, et al. A systematic review of the safety of topical therapies for atopic dermatitis. Br J Dermatol 2007;156:203-21.
  65. Van Velsen SG, Knol MJ, Van Eijk RL, De Vroede MA, De Wit TC, Lam MG, et al. Bone mineral density in children with moderate to severe atopic dermatitis. J Am Acad Dermatol 2010;63:824-31.
  66. Van Velsen SG, Haeck IM, Knol MJ, Lam MG, Bruijnzeel-Koomen CA. Two-year assessment of effect of topical corticosteroids on bone mineral density in adults with moderate to severe atopic dermatitis. J Am Acad Dermatol 2012;66:691-3.
  67. Haeck IM, Rouwen TJ, Timmer-de ML, De Bruin-Weller MS, Bruijnzeel-Koomen CA. Topical corticosteroids in atopic dermatitis and the risk of glaucoma and cataracts. J Am Acad Dermatol 2011;64:275-81.
  68. Thomas MW, Panter AT, Morrell DS. Corticosteroids’ effect on the height of atopic dermatitis patients: a controlled questionnaire study. Pediatr Dermatol 2009;26:524-8.
  69. Chi CC, Lee CW, Wojnarowska F, Kirtschig G. Safety of topical corticosteroids in pregnancy. Cochrane Database Syst Rev 2009;CD007346.
  70. Chi CC, Mayon-White RT, Wojnarowska FT. Safety of topical corticosteroids in pregnancy: a population-based cohort study. J Invest Dermatol 2011;131:884-91.
  71. Hviid A, Molgaard-Nielsen D. Corticosteroid use during pregnancy and risk of orofacial clefts. CMAJ 2011;183:796-804.
  72. Van Buren HCS, De Gier JJ, Eimermann VE. Commentaren Medicatiebewaking 2011/2012. 24e dr. Houten: Health Base, 2011.
  73. Apfelbacher CJ, Van Zuuren EJ, Federowich Z, Jupiter A, Mattene U, Weisschaar E. Oral H1 antihistamines as monotherapy for eczema. Cochrane Database Syst Rev 2013;CD007770.
  74. Lareb. Teratologie Informatie Service (2013). Ga naar bron: Lareb. Teratologie Informatie Service (2013).
  75. NKFK. Kinderformularium (2012). INCL.ANTIHISTAMINICA, ANAESTHETICA ETC. Ga naar bron: NKFK. Kinderformularium (2012). INCL.ANTIHISTAMINICA, ANAESTHETICA ETC.
  76. Bath-Hextall FJ, Birnie AJ, Ravenscroft JC, Williams HC. Interventions to reduce staphylococcus aureus in the management of atopic eczema: an updated Cochrane review. Br J Dermatol 2010;163:12-26.
  77. Koning S, Van der Sande R, Verhagen AP, Van Suijlekom-Smit LW, Morris AD, Butler CC, et al. Interventions for impetigo. Cochrane Database Syst Rev 2012;1:CD003261.
  78. Weiss SC, Nguyen J, Chon S, Kimball AB. A randomized controlled clinical trial assessing the effect of betamethasone valerate 0.12% foam on the short-term treatment of stasis dermatitis. J Drugs Dermatol 2005;4:339-45.
  79. Henry M, Hanks G, Whelan A. A randomized, double-blind therapeutic trial of 0.25% desoxymethasone and 0.1% hydrocortisone 17-butyrate in the treatment of varicose eczema. Curr Med Res Opin 1980;6:502-6.