NHG-Standaard

Zwangerschap en kraamperiode

NHG-werkgroep
Damen K, Haga P, Meijer S, Mertens VC, Repelaer N, Schep A, Stevens N, Van Asselt KM, Wittenberg J.

Indien de huisarts als eerste contact heeft met de zwangere

Naar Volledige tekst ›
  • Ga na of de zwangerschap gewenst is. 
  • Schat de zwangerschapsduur in vanaf de eerste dag van de laatste menstruatie.
  • Ga na (via anamnese of het medisch dossier) of de vrouw relevante aandoeningen heeft.
  • Indicaties voor begeleiding bij de gynaecoloog (regionale verschillen): zie volledige tekst.
  • Evalueer het (chronisch) gebruik van geneesmiddelen.
  • Inventariseer de sociaal-economische positie van de vrouw.
  • Geef voorlichting:
    • Stop met alcohol, drugs en roken (ook huisgenoten of partner).
    • Beweeg voldoende (0,5 uur per dag aaneengesloten).
    • Het gebruik van zelfmedicatie wordt afgeraden. Neem eerst contact op met de huisarts of apotheek voor het stoppen en starten van geneesmiddelen.
    • Paracetamol kan bij pijn en koorts veilig worden gebruikt. Gebruik dit alleen bij klachten en in een zo laag mogelijke dosering.
    • Adviseer foliumzuur 0,4-0,5 mg per dag tot en met amenorroeduur 10 weken.
    • Adviseer vitamine D 10 microg per dag.
    • Goede handhygiëne met water en zeep bij contact met speeksel en urine van jonge kinderen gedurende gehele zwangerschap.
    • Extra aandacht voor mondhygiëne.
    • Gebruik handschoenen bij tuinieren of het verschonen van de kattenbak.
  • Geef voedingsadviezen
    • Gebruik geen ongepasteuriseerde melkproducten, rauwe en gerookte vis, voorverpakte salades en softijs.
    • Was groenten goed, en eet geen rauw vlees.
  • Adviseer zo snel mogelijk een afspraak te maken bij de verloskundige of verwijs naar de gynaecoloog (intake bij voorkeur bij zwangerschapsduur < 9 weken).

Algemeen huisartsgeneeskundige zorg voor de zwangere en de kraamvrouw

Naar Volledige tekst ›

 

Achtergrond en diagnostiek

Beleid

Anemie

  • Vermoeden ijzergebreksanemie: ferrofumaraat  2-7 keer per week 1 tablet (200 mg) afhankelijk van zwangerschapsduur en ernst anemie.
  • Bij normalisatie Hb na 4 weken: continueer gedurende 6 weken
  • Controleer het Hb 6 weken post-partum.

Bekken-(gordel)-/ rugpijn

  • Pijn gelokaliseerd in symfyse en de sacro-iliacale gewrichten, evt. uitstraling naar de achterkant bovenbeen of onderrug.
  • Soms typische waggelgang.
  • Pijn of toename pijn leidt niet tot schade.
  • Voorlichting, ADL-adviezen en geruststelling.
  • Overweeg bekkenfysio-/bekkenoefentherapie bij pijn de novo tijdens de zwangerschap en post partum wanneer herstel stagneert.
  • Chronische bekkenpijn: zie volledige tekst.

Depressie

Gedurende de zwangerschap en post partum: zie NHG-Standaard Depressie.

  • Spreek intensieve controles af, afhankelijk van ernst en behoefte.
  • Overweeg om vrouwen met depressie in de voorgeschiedenis, antidepressiva of eerstegraads verwanten met depressie en aanwijzingen voor een actuele depressie te verwijzen naar een multidisciplinair team, zoals een POP-poli.

Diabetes type 1 en 2 pre-existent

 

Verwijs zo vroeg mogelijk in de zwangerschap.

Diabetes gedurende de zwangerschap

Verloskundig zorgverlener informeert huisarts over diagnose en behandeling.

  • Controleer 6 weken post partum nuchter glucose.
  • Jaarlijkse controle nuchtere glucosewaarde gedurende de eerste 5 jaar, daarna om de 3 jaar.

Fluor vaginalis

Toename van vaginale fluor in de zwangerschap is fysiologisch.

Hemorroïden en obstipatie

Hypertensie/pre-eclamp-sie/HELLP

Meet de bloeddruk bij:

  • pijn in de bovenbuik of tussen de schouderbladen
  • hoofdpijn (erger wordend, pijnstillers helpen niet)
  • visusklachten (sterretjes zien, lichtflitsen, dubbelzien)
  • misselijkheid en/of braken
  • plotseling vocht vasthouden in gezicht, handen of voeten
  • griep of ziekachtig gevoel (zonder koorts)/algehele malaise
  • Overleg met de verloskundig zorgverlener bij:
    • bloeddruk ≥ 140 mmHg systolisch en/of ≥ 90 mmHg diastolisch
    • pre-eclamptische klachten zonder verhoogde bloeddruk
  • Verwijs met spoed naar de tweede lijn:
    • bloeddruk ≥ 150 mmHg systolisch en/of ≥ 95 mmHg diastolisch
    • pre-eclamptische klachten met verhoogde bloeddruk

Infecties

Endometritis:

  • bij stinkende afscheiding zonder koorts: afwachtend beleid
  • bij afscheiding met koorts, ook zonder buikpijn: afname banale kweek

 

 

 

Endometritis:

  • Bij afscheiding met koorts: start direct na afname banale kweek met amoxicilline/clavulaanzuur 4 dd 500/125 mg gedurende 7 dagen.
  • Continueer borstvoeding.
  • Controleer dagelijks.
  • Verwijs bij ernstig ziekzijn, klinische achteruitgang en uitblijven van verbetering.

Herpes simplex: zie NHG-Behandelrichtlijn Koortslip

Urineweginfecties: zie NHG-Standaard Urineweginfecties

Waterpokken

 

 

 

  • Seronegatieve waterpokken, negatieve anamnese en geen waterpokkenvaccinatie: mijd contact met personen met (mogelijk) waterpokken of gordelroos.
  • Bij expositie aan waterpokken: zie volledige tekst.
  • Infectie rond de partus en indicatie voor varicella-immunoglobuline: zie volledige tekst.

Jeuk

  • Let op Pemphigoid gestationis (herpes gestationis): zie volledige tekst.
  • Zonder huidafwijkingen en jeuk op handpalmen en voetzolen: bepaal serum galzure zoute (mogelijk zwangerschapscholestase).

Met huidafwijkingen: behandel met indifferente middelen, levomentholcrème en eventueel kortdurend lokale corticosteroïden klasse 1-2.

Mastitis

 

  • Eerste 24 uur: frequent voeden of kolven om melkstase tegen te gaan.
  • Pijnstilling: ijskompressen na de voeding, paracetamol of ibuprofen (tweede keus).
  • Bij geen vermindering klachten na 24 uur bij goede ontlediging van de aangedane borst, bij een acuut begin van de klachten, algemeen ziek zijn of koorts met daarbij tepelkloven: start flucloxacilline 4 dd 500 mg gedurende 7 dagen (bij penicillineovergevoeligheid: clindamycine 3 dd 600 mg gedurende 7 dagen).
  • Incideer een abces of verwijs hiervoor naar de chirurg.

Misselijkheid en braken (emesis gravidarum en hyper-emesis gravidarum)

  • Maak een onderscheid in emesis gravidarum en hyperemesis gravidarum.
  • Bij misselijkheid in tweede helft zwangerschap: denk aan pre-eclampsie en HELLP.
  • Bij emesis gravidarum: soms helpen kleine frequente maaltijden, rust en gember
  • Bij ernstige hinder:
    • meclozine: start met 12,5 mg ’s avonds tot max. 2 dd 12,5 mg
    • tweede keus: metoclopramide, max. 3 dd 10 mg
  • Verwijs bij veel hinder, (vermoeden van) uitdroging en onvoldoende verbetering ondanks anti-emetica (hyperemesis gravidarum).

Post partum psychose

Acute symptomen treden 2-3 dagen post partum op en ontwikkelen zich snel van rusteloosheid, geïrriteerdheid en slapeloosheid naar sterke stemmingswisselingen, desoriëntatie, verwardheid, chaotisch gedrag en wanen (vaak over het kind).

Verwijs direct naar de crisisdienst bij vermoeden van een psychose.

Schildklier-functiestoornis

Zie de NHG-Standaard Schildklieraandoeningen

Zuurbranden

 

  • Adviseer het hoofdeinde van het bed ’s nachts te verhogen.
  • Bij hinderlijke klachten: zie behandeling met antacidum in NHG-Standaard Maagklachten
  • Bij onvoldoende werking: zie andere voorkeursmiddelen per groep bij zwangerschap.

Overig

 

Zie voor de overige onderwerpen (astma, geweld, kinkhoestvaccinatie, post partum blues, psychose, seks, trombose, varices) de volledige tekst.

Borstvoeding

Naar Volledige tekst ›
  • Tot een leeftijd van ongeveer 6 maanden is alleen (moeder)melk voldoende voeding voor de zuigeling. Ook na 6 maanden wordt het geven van borstvoeding aangeraden. 
  • Signalen voor onvoldoende melkinname:
    • daling geboortegewicht ≥ 7% 
    • niet bereiken geboortegewicht na 2 weken 
    • groei < 20 g per dag of < 150 g per week (0-3 maanden) of < 70 g per week (3-6 maanden) 
    • weinig en/of geconcentreerde urine 
    • geen gele ontlasting vanaf dag 8
    • lage spierspanning
    • dehydratie (verlaagde turgor, ingezonken fontanel)
  • Adviseer bij deze signalen vaker aanleggen, veel huid-op-huidcontact, kolven en extra voeding. Verwijs naar de kinderarts bij dehydratie.
  • Verwijs bij problemen met borstvoeding naar een gecertificeerd lactatiekundige. 
  • Adviseer bij pijnlijke tepels en tevenkloven beide borsten in gelijke mate leeg te laten drinken. Het aanleggen kan tijdelijk vervangen worden door kolven. 

Zorg voor de pasgeborene

Naar Volledige tekst ›
  • Icterus: zie volledige tekst
  • Bij een rood opgezwollen rand om de navel met temperatuurverhoging: verwijs direct (risico op sepsis).
  • Bij blaasjes en puistjes: de meeste oorzaken zijn onschuldig en zelfgenezend. Bij zeldzamere aandoeningen, zoals herpes simplex, neonatale varicella en impetigo bullosa, is behandeling nodig.
  • Normaal huilgedrag en overmatig huilen: bespreek, als de ouders/verzorgers aangeven dat de pasgeborene overmatig huilt, het normale huilgedrag en beoordeel de draagkracht van de ouders/verzorgers. De jeugdgezondheidszorg heeft in de begeleiding van de ouders een leidende rol.
  • Bij pusoogjes: dagelijks enkele malen reinigen met water en leegdrukken van de traanzak.
    Bij ontstaan binnen 10 dagen post partum: verwijs dezelfde dag naar de oogarts (zie NHG-Standaard Rood oog en oogtrauma).
  • Bij spruw: behandel gelokaliseerde roodheid en witte vlekjes in de mond bij huilen en loslaten van de tepel: zie volledige tekst.
  • Gastro-oesofageale reflux (GOR) is fysiologisch en kan gepaard gaan met regurgitatie en spugen. Adviseer de voeding in te dikken met johannesbroodpitmeel. Indien dit na na 2-4 weken geen verbetering geeft, adviseer dan een koemelkeiwitvrij dieet. Als dit ook geen verbetering geeft, en er sprake is van voedselweigering en/of groeivertraging: verwijs naar de kinderarts.

Belangrijkste wijzigingen

Naar Samenvatting ›
  • Er is informatie toegevoegd over de huidige organisatie van de Nederlandse geboortezorg (vooral de organisatie in regionale verloskundige samenwerkingsverbanden).
  • De frequentie van ijzersuppletie bij ijzergebreksanemie tijdens de zwangerschap is aangepast naar 2-7 keer per week 1 tablet (200 mg). Neem de duur van de zwangerschap, de ernst van de anemie, de (ernst van) bijwerkingen (misselijkheid, obstipatie), en de overwegingen van de zwangere mee in de counseling voor een frequentiekeuze.
  • Bepaling van ketonen bij hyperemesis gravidarum (HG) wordt niet meer aanbevolen.
  • Er is informatie toegevoegd over (niet-)medicamenteuze middelen om de borstvoeding te bevorderen. Toepassing van niet-medicamenteuze interventies is de eerste stap. 
  • De dosering flucloxacilline bij mastitis is aangepast van 3 dd 500 mg naar 4 dd 500 mg gedurende 7 dagen.
  • De informatie over normaal huilgedrag en gastro-oesofageale reflux (GORZ) bij de pasgeborene is uitgebreid en geactualiseerd. Behandeling met protonpompremmers wordt niet aanbevolen bij pasgeborenen met (een vermoeden van) GORZ.
  • Het medicamenteus beleid bij endometritis is aangepast van amoxicilline in combinatie met metronidazol naar amoxicilline/clavulaanzuur gedurende 7 dagen.

Kernboodschappen

Naar Samenvatting ›
  • Adequate overdracht en consultatie tussen huisarts en verloskundig zorgverlener zijn van belang voor de gezondheid van de zwangere en de baby.
  • Intake van de zwangere bij haar verloskundig zorgverlener geschiedt bij voorkeur voor 9 weken amenorroeduur. 
  • Verwijs vrouwen met pre-existente diabetes type 1 en 2 (ook zonder medicatie) zo vroeg mogelijk.
  • Wees bij zwangeren met bovenbuikpijn, hoofdpijn, visusklachten, oedeem en/of algehele malaise alert op pre-eclampsie en HELLP.  

Inleiding

Naar Samenvatting ›

Scope

  • Algemeen huisartsgeneeskundige zorg voor moeder en kind, tijdens zwangerschap en kraamperiode (eerste 6 weken na bevalling) 
  • Taken indien de huisarts als eerste contact heeft met de zwangere
  • Ter kennisgeving: het takenpakket van de verloskundig zorgverlener in het eerste trimester van de zwangerschap en begeleiding tijdens de kraambedperiode (eerste 10 dagen na de bevalling) 
  • Aandachtspunten voor regionale werkafspraken tussen huisartsen en verloskundigen 

Buiten de scope

Samenwerking en afstemming

Achtergronden

Naar Samenvatting ›

Contact zwangere met de huisarts

Naar Samenvatting ›
  • Van alle zwangere vrouwen consulteert 65% de huisarts tijdens de zwangerschap, meestal bij een zwangerschapsduur van < 16 weken. 
  • Redenen voor contact zijn (ambivalentie over) de zwangerschap zelf, intercurrente ziekten, psychische problemen, vaginaal bloedverlies, candida, urineweginfecties, niet fit zijn op het werk en emesis.
  • Redenen voor contact post partum zijn vermoeidheid, rug-/bekken(gordel)pijn, angst/depressie, hoofdpijn, aambeien, koorts en perineumpijn.
Details
Contact van de zwangere met de huisarts

Van de zwangere vrouwen bezocht 65% de huisarts gedurende de periode van de vaststelling van de zwangerschap tot 6 weken post partum vergeleken met 50% van de gematchte niet-zwangere vrouwen. Deze cijfers zijn afkomstig uit het Landelijk Informatie Netwerk Huisartsenzorg (LINH) in de jaren 2007-2009 (84 praktijken, 15.123 zwangere vrouwen en 102.564 niet-zwangere vrouwen in dezelfde leeftijdscategorie van 15 tot 45 jaar). Daarbij hadden zwangeren gemiddeld 3,6 keer contact met hun huisarts, niet-zwangere vrouwen gemiddeld 2,3 keer. 1

Over de epidemiologie van aandoeningen tijdens de zwangerschap bestaan weinig gegevens. Uit een onderzoek in 2 Amsterdamse praktijken, waarvan de huisartsen geen zwangerschapscontroles of bevallingen doen, blijkt dat de meeste contacten plaatsvonden bij een zwangerschapsduur van minder dan 16 weken. Contactredenen betroffen de zwangerschap zelf, intercurrente ziekten, anemie, second opinion, psychische problemen, ambivalenties over de zwangerschap, vaginaal bloedverlies, vaginale candida, urineweginfecties, niet fit zijn op het werk, huisvestingsproblemen en emesis. 2 De belangrijkste problemen post partum zijn vermoeidheid, rug/bekkenpijn, angst/depressie, hoofdpijn, aambeien, koorts en perineumpijn. 3  

Er werd gemiddeld 2,1 stuks medicatie voorgeschreven vergeleken met 4,1 bij de niet-zwangere vergelijkingsgroep. 1

Sociaal-economische gezondheidsverschillen

Naar Samenvatting ›
  • Gezondheidsvaardigheden en taalbegrip alsook sociaal-economische positie zijn van invloed op de verschillen in perinatale morbiditeit en mortaliteit.
  • Het actieprogramma Kansrijke start richt zich op zorg en ondersteuning van kwetsbare gezinnen om ieder kind en zijn ouders/verzorgers een kansrijke start te geven.
  • Vanaf 1 juli 2022 is elke gemeente verplicht om zwangeren en/of hun gezinnen in een kwetsbare situatie een Prenataal Huisbezoek door de jeugdgezondheidszorg (JGZ) aan te bieden. Zie voor meer informatie kansrijkestart.nl.
Details
Factoren die perinatale morbiditeit en mortaliteit beïnvloeden

Gezondheidsvaardigheden en taalbegrip alsook sociaal-economische positie (lage opleiding, laag inkomen of armoede) zijn van invloed op perinatale morbiditeit en mortaliteit. Deze lopen sterk uiteen in verschillende bevolkingsgroepen.

De perinatale sterfte is opgebouwd uit foetale sterfte (sterfte na 24 weken zwangerschap) en neonatale sterfte (overlijden binnen 4 weken na geboorte). In 2020 bedroeg de perinatale sterfte 5,1 per 1000 geboren kinderen. 4

De zogenaamde big four (laag geboortegewicht voor de zwangerschapsduur (small for gestational age), vroeggeboorte, ernstige aangeboren afwijkingen en een lage Apgar-score) hangen sterk samen met perinatale sterfte vanaf 24 weken zwangerschap. In 2020 werd in Nederland 17% van de kinderen geboren met minstens een factor van de big four, met voorop laag geboortegewicht (10%), gevolgd door vroeggeboorte (7%). 5 Daarbij is de factor vroeggeboorte sinds 2015 de belangrijkste oorzaak en verantwoordelijk voor twee derde van de niet verder dalende perinatale sterfte in Nederland. 6

Ook is er een wijkgebonden verschil in de prevalentie van vroeggeboorte en in de hoogte van perinatale sterfte. Daarbij speelt grootstedelijkheid een ondergeschikte rol. 7

Sterfte rondom de geboorte komt relatief vaker voor bij pasgeborenen van ouders met een niet-Westerse migratieachtergrond 8 en daarbij weegt sociale achterstand mogelijk nog zwaarder in deze groep. 9 10 Factoren die ook niet uniform zijn voor alle bevolkingsgroepen, bevatten onder ander de sociaal-economische status, leefstijlfactoren, armoede, aangeboren aandoeningen, (onder)gebruik van prenatale zorg en kraamzorg, stress en gezondheidsvaardigheden. 7 Ook communicatieproblemen tussen cliënte en zorgverlener dragen hieraan bij.

In lijn met het RIVM-rapport ‘Een goed begin’ (2020) worden uiteenlopende niet-medische risicofactoren gezien als bijdragend aan de niet verder dalende perinatale sterfte. Het terugdringen hiervan is een maatschappelijke opgave, waarbij het medische en sociale domein samenwerken.

Het actieprogramma Kansrijke start richt zich op zorg en ondersteuning van kwetsbare gezinnen om ieder kind en zijn ouders een kansrijke start te geven. Al bij de intake bij de verloskundig zorgverlener worden sociale en medische risicofactoren voor een inschatting van een eventuele kwetsbare situatie in kaart gebracht.

Organisatie van de geboortezorg

Naar Samenvatting ›
  • In Nederland zijn in 2022 28 huisartsen verloskundig actief.
  • Deze standaard gaat uit van de situatie dat de huisarts de zwangere, na een korte anamnese en beperkte voorlichting in het eerste contact, verwijst naar een verloskundige of, op indicatie, gynaecoloog.
  • De geboortezorg is binnen een regio georganiseerd in Verloskundige Samenwerkingsverbanden (VSV’s).
  • Huisarts en verloskundige kunnen tegelijkertijd betrokken zijn bij de medische zorg voor de zwangere, kraamvrouw of pasgeborene; het is van belang dat de vrouw weet bij wie zij waarvoor terecht kan.
Details
Organisatie van de geboortezorg

De Zorgstandaard Integrale geboortezorg 1.2 11 beschrijft de multidisciplinair georganiseerde preventieve en curatieve zorg bij (voorgenomen) zwangerschap, geboorte en kraamperiode. De Zorgstandaard biedt een kwaliteitskader (gebaseerd op wetgeving, richtlijnen, protocollen, onderlinge afspraken et cetera) waaraan de geboortezorg zowel inhoudelijk als organisatorisch binnen de regionale samenwerking moet voldoen, en die elke (aanstaande) zwangere/kraamvrouw aangeboden behoort te krijgen. De geboortezorg is binnen een regio georganiseerd in Verloskundige Samenwerkingsverbanden (VSV’s) of een Integrale Geboortezorg Organisatie (IGO). Dit is een lijnoverstijgend netwerk waarin onder meer verloskundig actieve huisartsen, verloskundigen, gynaecologen en kraamverzorgenden, kinderartsen en andere professionals participeren. Zij maken op basis van de Zorgstandaard regionaal afspraken. Bijvoorbeeld over wie de coördinerend zorgverlener is en vanaf de intake tot na de overdracht na de bevalling verantwoordelijk is voor de (coördinatie van) zorg. 11

Daarbij wordt de verantwoordelijkheid en locatie van prenatale zorg (verloskundigen en verloskundig actieve huisartsen in de eerste lijn) of tweede/derde lijn (gynaecologen)) aan de hand van de Preconceptie Indicatie Lijst (PIL), de Verloskundige Indicatielijst (VIL) en regionale afspraken binnen de VSV’s bepaald in afstemming met de landelijke richtlijnen.

Zorg tijdens het eerste trimester en post partum

Naar Samenvatting ›

Indien de huisarts als eerste contact heeft met de zwangere

Naar Samenvatting ›

Anamnese

Naar Samenvatting ›
Gewenste/ongewenste zwangerschap
Zwangerschapsduur

Vraag naar de datum van de eerste dag van de laatste menstruatie en schat op basis daarvan de zwangerschapsduur in. 

(Co)morbiditeit
  • Ga na (via anamnese of het medisch dossier) of de vrouw relevante aandoeningen heeft.
  • Indicaties voor begeleiding bij de gynaecoloog (regionale verschillen mogelijk) zijn onder meer:
    •  hyperthyreoïdie, waarvoor zij medicatie gebruikt
    • TSH-receptorantistoffen
    • pre-existente hypertensie
    • pre-existente diabetes type 1 en 2 
      Verwijs zo vroeg mogelijk in de zwangerschap vanwege een verhoogd risico op ongunstige zwangerschapsuitkomsten. 
    • pre-eclampsie/HELLPP in de voorgeschiedenis
Geneesmiddelengebruik

Inventariseer het (chronisch) gebruik van geneesmiddelen. Zie de Kennisbank geneesmiddelengebruik rondom de zwangerschap en borstvoeding van het Lareb en/of NHG-Standaard Preconceptiezorg

Psychosociale determinanten van gezondheid

Inventariseer de sociaal-economische positie van de vrouw (familie-, leef-, woon-, en arbeidsomstandigheden, inkomen, taalbegrip en gezondheidsvaardigheden.

Details
Risico-inventarisatie

Een risico-inventarisatie met aandacht voor medische, psychosociale, zorg- en leefstijlgerelateerde risico’s wordt primair gedaan met behulp van de Preconceptie Indicatie Lijst (PIL) en de indicatielijst van het Verloskundig Vademecum/Verloskundige Indicatie Lijst (VIL) (2003). Deze is momenteel (najaar 2022) in herziening. Voor sommige indicaties gelden regionale afspraken. De Zorgstandaard integrale geboortezorg 1.2 11 beschrijft de zorg voor de zwangere in paden. Hierover worden per Verloskundige Samenwerkingsverband (VSV) regionale afspraken gemaakt die naast PIL en VIL geldig zijn.

Binnen een VSV is de zorg voor de zwangere georganiseerd in zorgpaden op basis van de risico-inventarisatie. Hierbij wordt ook een coördinerend zorgverlener benoemd die het beste past bij het gekozen zorgpad. Voor de zwangere vrouw moet duidelijk zijn wie deze persoon is. Deze persoon is vanaf de intake tot na de bevalling verantwoordelijk voor de (coördinatie van) zorg. Ongeacht of er tussendoor een (tijdelijke) overdracht plaatsvindt.

Geneesmiddelen

Gebruik van geneesmiddelen kan nadelige effecten hebben voor de vrouw en/of het (ongeboren) kind. Slechts weinig geneesmiddelen en vaccins zijn onderzocht voor gebruik tijdens de zwangerschap. Op basis van klinische ervaring is van een aantal geneesmiddelen bekend dat vrouwen die tijdens de zwangerschap veilig kunnen gebruiken. Bij sommige middelen zijn voorzorgsmaatregelen nodig en sommige middelen kunnen alleen tijdens een deel van de zwangerschap en/of lactatie veilig worden gebruikt. Een beperkt aantal middelen mag in het geheel niet worden gebruikt tijdens de zwangerschap en/of lactatie vanwege de mogelijke risico’s voor het (ongeboren) kind. Voorbeelden hiervan zijn: vitamine K-antagonisten, enkele anti-epileptica, foliumzuurantagonisten en thalidomide. Van een groot aantal geneesmiddelen is nog te weinig bekend voor een goede risico-inschatting.

Vrij verkrijgbare reguliere middelen en alternatieve middelen zijn niet altijd veilig. Zelfmedicatie moet worden ontraden of ten minste worden afgestemd/nagevraagd met de huisarts of apotheek.

De Kennisbank geneesmiddelengebruik rondom de zwangerschap en borstvoeding van het Lareb biedt een up-to-date overzicht van kennis over de veiligheid van geneesmiddelen, voorzorgsmaatregelen en voorkeursmiddelen binnen een geneesmiddelgroep. Van een aantal chronische ziekten staat het beleid tijdens de zwangerschap beschreven in de NHG-Standaard Preconceptiezorg.

Voorlichting

Naar Samenvatting ›
Leefregels zwangerschap
  • Stop het gebruik van alcohol en drugs. 
  • Stop met roken (geldt ook voor huisgenoten of partner) (zie ook NHG-Behandelrichtlijn Stoppen met roken en NHG-Zorgmodules Leefstijl).
  • Zorg voor voldoende lichamelijke beweging (0,5 uur per dag aaneengesloten).
  • Raad het gebruik van zelfmedicatie af. Adviseer voor het stoppen en starten van geneesmiddelen eerst contact op te nemen met de huisarts of apotheek.
  • Adviseer dat de vrouw bij pijn en koorts paracetamol veilig kan gebruiken. Gebruik paracetamol alleen bij klachten en in een zo laag mogelijke dosering die werkt.
  • Adviseer 1 dd 0,4-0,5 mg foliumzuur tot en met amenorroeduur 10 weken. 
  • Adviseer het gebruik van vitamine D 10 microg per dag. 
  • Bespreek het belang van een goede handhygiëne met water en zeep bij contact met speeksel en urine van jonge kinderen (preventie cytomegalovirus) gedurende de gehele zwangerschap.
  • Adviseer extra aandacht voor mondhygiëne om tandvleesontsteking te voorkomen.
  • Gebruik handschoenen bij tuinieren of het verschonen van de kattenbak (preventie toxoplasmose). 
Voedingsadviezen
  • Verwijs voor actuele voedingsadviezen naar Voedingscentrum.nl en de app ZwangerHap.
  • Gebruik geen ongepasteuriseerde melkproducten (preventie listeriose).
  • Vermijd producten die langdurig gekoeld bewaard en zonder verhitting worden gegeten, zoals rauwe en gerookte vis, voorverpakte salades en softijs (preventie listeriose). 
  • Was groenten goed, eet geen rauw vlees. 
Prenatale screening

De verloskundig zorgverlener zal de mogelijkheid van prenatale screening (zoals de Niet Invasieve Prenatale Test (NIPT) en Structureel Echoscopisch Onderzoek (SEO) (bij 13 en 20 weken) met de zwangere bespreken. Zie voor actuele informatie pns.nl/prenatale-screeningen .

Voorlichtingsmateriaal
  • Verwijs naar de informatie over zwangerschap en onderzoek van het ongeboren kind op Thuisarts.nl.
  • Op begrijpjelichaam.nl en zanzu.nl is informatie te vinden over zwangerschap in 16 talen met plaatjes en gesproken informatie.
Details
Voorlichting vroege zwangerschap

De onderbouwing van de effectiviteit van foliumzuur, stoppen met roken, voedselhygiëne, geneesmiddelengebruik is beschreven in de NHG-Standaard Preconceptiezorg.

Vitamine D-suppletie

Vitamine D-suppletie is vooral onderbouwd ter preventie van osteoporotische fracturen. Vitamine D-suppletie tijdens de zwangerschap is minder sterk onderbouwd.

Auteurs van een systematische review naar vitamine D-spiegels in het eerste trimester van de zwangerschap concluderen dat er geen definitie bestaat van vitamine D-normaalwaarden in de zwangerschap en dat lage spiegels niet geassocieerd zijn met ongunstige zwangerschapsuitkomsten. 12 Het is de vraag of de toegenomen calciumbehoefte van het ongeboren kind afhankelijk is van vitamine D. 13 Vitamine D-waarden zijn lager bij niet-westerse vrouwen en dat geldt ook voor zwangere vrouwen. 14 Lage maternale vitamine D-spiegels geven wel lage neonatale vitamine D-waarden. 15

Een mogelijk verband tussen lage vitamine D-waarden en geboortegewicht of groeivertraging is in een Nederlandse populatie onderzocht. De ABCD-studie is een groot Nederlands onderzoek waarbij 3779 zwangerschappen zijn gevolgd. Het cohort bestond uit 60% witte Nederlanders en verschillende etnische groepen. Na correctie van confounders en etniciteit bleek dat vitamine D-status van invloed was op geboortegewicht en laag geboortegewicht voor de zwangerschapsduur (volgens Nederlandse referenties). Een lage vitaminewaarde (< 30 nm/l) bleek ten opzichte van normale waarden (> 50 nm/l) ongunstig voor het geboortegewicht (64 gram; 95%-BI 21 tot 107 gram) en groeivertraging (OR 1,9; 95%-BI 1,4 tot 2,7). Er is matig gecorrigeerd voor lage sociaal-economische status, namelijk duur van opleiding in 3 groepen, terwijl door dezelfde onderzoeksgroep is vastgesteld dat inkomen en het hebben van werk geassocieerd zijn met een laag geboortegewicht voor de zwangerschapsduur. 16 Juist doordat veel niet-westerse vrouwen door andere omstandigheden kinderen met een laag geboortegewicht krijgen, is niet met zekerheid te zeggen dat het verband causaal is. Een relatie met laag vitamine D en geboortegewicht of groeivertraging bij Nederlandse moeder en kindparen werd niet beschreven. Er zijn ook aanwijzingen dat vitamine D-status juist geen significante relatie heeft met groeivertraging bij vrouwen met donkere huidskleur. 17

Het rapport Voedingsaanbevelingen voor zwangere vrouwen van de Gezondheidsraad (2021a) vermeldt dat vitamine D-suppletie mogelijk een gunstig effect heeft op het risico op zwangerschapsdiabetes, en op de risico’s dat een kind bij de geboorte klein is voor de zwangerschapsduur of astma-achtige symptomen of een piepende ademhaling ontwikkelt. Hoewel de bewijskracht voor al deze bevindingen beperkt was, achtte de commissie van de Gezondheidsraad het aannemelijk dat vitamine D-supplementen tijdens de zwangerschap gunstig zijn. De Gezondheidsraad adviseert alle zwangere vrouwen om de inname uit voeding aan te vullen met een supplement van 10 microgram per dag, ongeacht het jaargetijde, de mate van zonblootstelling of het type huidskleur. 18 De werkgroep heeft besloten om dit advies in de actuele NHG-Standaard te volgen. Toekomstig onderzoek zal de effectiviteit van suppletie op klinische uitkomsten moeten evalueren.

Voeding voor zwangeren

De gezondheidsraad publiceerde in 2021 voedingsnormen voor vitamines en mineralen. 19 Hierbij betreft het vooral een harmonisatie in de Europese context. Tegelijk werden ook voedingsaanbevelingen voor zwangere vrouwen opgesteld die de basis vormen voor adviezen van het voedingscentrum. 18

Niet Invasieve Prenatale test (NIPT), 13 en 20 weken echo

Het doel van prenatale screening is om aanstaande ouders tijdig te informeren over de eventuele kans op een of meer aandoeningen, zodat er handelingsopties open staan. Bij alle zwangeren moet de wens getoetst worden of zij geïnformeerd willen worden over de screening op Downsyndroom en de trisomieën 13 en 18 (Edwards- en Pataussyndroom) met de Niet Invasieve Prenatale Test (NIPT) en/of het Structureel Echo Onderzoek (SEO, 13 wekenecho en 20 wekenecho) voor het screenen op structurele lichamelijke afwijkingen van het ongeboren kind. Alleen als de ouders te kennen geven dat ze meer willen weten, volgt een counselingsgesprek. Als de ouders daarna deze screening willen laten uitvoeren, wordt een afspraak gemaakt voor een dergelijk onderzoek. Cijfers uit 2020 laten zien dat in 51% van de zwangerschappen een NIPT werd uitgevoerd. De 20 wekenecho werd bij 86% uitgevoerd. 20 De combinatietest is sinds oktober 2021 niet meer beschikbaar.

Niet Invasieve Prenatale test (NIPT)

De NIPT wordt in Nederland sinds 1 april 2017 aan iedere vrouw aangeboden. Hieraan is de deelname aan het TRIDENT-2 onderzoek gekoppeld waarbij de uitslagen in het landelijke informatiesysteem Peridos worden verwerkt. Voor de NIPT geldt een eigen bijdrage van € 175 (pns.nl/nipt/kosten, geraadpleegd op 11 juli 2022).

Voor vrouwen met een hoger risico (groter dan 1:200) op Downsyndroom en de trisomieën 13 en 18 wordt deze in het kader van het TRIDENT-1 onderzoek aangeboden. 20

Voordeel van de NIPT is dat deze test niet gepaard gaat met een risico op een miskraam, dat bij de alternatieve tests (vruchtwaterpunctie of vlokkentest) geschat wordt op 0,2%. Nadeel van de NIPT is dat deze geen volstrekte zekerheid over de aanwezigheid van een kind met een trisomie geeft, zodat bij een afwijkende uitslag ter bevestiging alsnog een vruchtwaterpunctie of vlokkentest nodig is. Ook over deze beslissing ontvangt de zwangere informatie, zodat ze een weloverwogen besluit kan nemen. Huisartsen die scholing hebben gevolgd en een contract hebben met de regionale screeningscentra kunnen deze counseling op zich nemen.

13 en 20 wekenecho

Het Structureel Echoscopisch Onderzoek (SEO, 13 wekenecho en 20 wekenecho) vindt meestal plaats rond de dertiende en twintigste week van de zwangerschap. Bij een afwijkende uitslag van het SEO wordt de zwangere desgewenst doorverwezen naar een centrum voor prenatale diagnostiek. Daar kan aanvullende prenatale diagnostiek (Geavanceerd Ultrageluid Onderzoek (GUO), vruchtwaterpunctie of vlokkentest) worden verricht om de bevindingen al dan niet te bevestigen en eventuele handelingsopties te bespreken.

Prenatale diagnostiek

Omdat alle zwangeren nu prenatale screening, zoals de NIPT en de SEO (13 en 20 wekenecho) krijgen aangeboden, zijn de indicaties voor aanvullende prenatale diagnostiek (zoals geavanceerd ultrageluidsonderzoek, vruchtwaterpunctie of vlokkentest) bijgesteld.

Zie voor meer informatie de Leidraad indicatiestelling prenatale diagnostiek 21 en de meest recente achtergrondinformatie over NIPT en SEO onder: pns.nl/professionals/nipt-seo/documenten.

Overdracht naar de verloskundig zorgverlener

Naar Samenvatting ›
  • Adviseer de vrouw zo snel mogelijk een afspraak te maken bij de verloskundige of verwijs naar de gynaecoloog (zie Comorbiditeit).
  • Intake van de zwangere bij haar verloskundig zorgverlener geschiedt bij voorkeur voor 9 weken amenorroeduur. Dit in verband met een termijnecho en eventuele prenatale screening (NIPT en 13-weken echo).
  • Vermeld bij de overdracht het medicijngebruik en andere relevante zaken uit de voorgeschiedenis (zie Mogelijke aandachtspunten voor de overdracht naar de verloskundig zorgverlener).
  • Draag ook relevante informatie over de sociaal-economische positie, taalbegrip, digitale en gezondheidsvaardigheden van de vrouw over.
  • Vraag bij een (sociaal) kwetsbare zwangere een prenataal huisbezoek door de jeugdgezondheidszorg (JGZ) aan.

Mogelijke aandachtspunten voor de overdracht naar de verloskundige zorgverlener

Naar Samenvatting ›

Vroegere en huidige ziekten

  • Schildklierfunctiestoornissen 
  • Operaties (in het bijzonder gynaecologische)
  • Chronische ziekten
  • Erfelijke aandoeningen in de familie van zwangere of partner/preconceptioneel opgesteld behandelplan
  • Doorgemaakte varicella 
  • Informatie over vaccinatiestatus (denk bijvoorbeeld aan rubella)

Obstetrisch 

Bijzonderheden bij het verloop van eventuele vorige zwangerschappen

Psychosociaal 

  • Zwangerschap gewenst/ongewenst 
  • Familie-, leef-, arbeids- en woonomstandigheden 
  • Gezondheidsvaardigheden, taalbegrip en digitale vaardigheden
  • Seksueel trauma 
  • Eventuele psychische voorgeschiedenis (of psychische behandeling/therapie)
  • Betrokken instanties, zoals schuldhulpverlening, (medisch) maatschappelijk werk, buddyprogramma’s, aanvraag prenataal huisbezoek
  • Bij vrouwen die zelf (of hun familie) afkomstig zijn uit risicogebieden voor vrouwelijke genitale verminking: vraag na of ze zijn besneden en/of plannen hebben hun eventuele dochter na de geboorte te laten besnijden

Intoxicaties 

  • Actueel overzicht medicatiegebruik (inclusief zelfmedicatie) 
  • Roken 
  • Alcohol 
  • Drugs 

Arbeid 

  • Reprotoxische stoffen 
  • Infectierisico’s 
  • Fysieke omstandigheden 
  • Stress

Begeleiding eerste trimester door verloskundig zorgverlener (ter kennisgeving)

Naar Samenvatting ›

De begeleiding in het eerste trimester door de verloskundig zorgverlener bestaat onder meer uit:

Bloedonderzoek

  • Niet-nuchtere glucose en Hb bij het intake bloedonderzoek
  • Prenatale Screening Infectieziekten en Erytrocytenimmunisatie (PSIE) 
  • Op indicatie wordt de PSIE aangevuld met: 
    • rubella-antistoffen indien de vrouw niet gevaccineerd is. 
    • varicella-antistoffen indien anamnestisch geen waterpokken zijn doorgemaakt bij de zwangere of haar reeds aanwezige kinderen en/of opgroeien in een (sub)tropisch gebied (zie Algemeen huisartsgeneeskundige zorg bij virusinfecties tijdens de zwangerschap en kraamperiode).
    • parvo-B19 bij werkenden in gezondheidszorg, kinderdagverblijf en onderwijs. 
    • overweeg (niet-)nuchtere glucose bij vrouwen met een verhoogd risico op pre-existente diabetes mellitus.
    • TSH-receptorantistoffen bij ziekte van Graves (in de voorgeschiedenis) en hyperthyreoïdie.
    • screening op hemoglobinopathiedragerschap bij afkomst uit risicolanden (zie NHG-Standaard Preconceptiezorg). 
Details
Begeleiding in het eerste trimester door verloskundig zorgverlener

Tabel 1. Begeleiding in het eerste trimester door verloskundig zorgverlener

Gaat na of zwangerschap bedoeld is (tenzij verwezen door huisarts).

Stelt de vitaliteit van de zwangerschap vast na 8-10 weken, termijnecho tussen 8+4 en 12+6 weken.a

Inventariseert risicofactoren.b

Evalueert gebruik van medicatie (overleg met voorschrijver).

Stelt vast of eerstelijns- of tweedelijnsbegeleiding nodig is met behulp van verloskundige indicatielijst en/of MDO (afhankelijk van regionale afspraken).

Vraagt laboratoriumonderzoek aan: PSIE (bloedgroep, resusfactor, irregulaire antistoffen, hepatitis B, lues, hiv) en Hb (afhankelijk van regionale afspraken: op indicatie rubella, varicella, parvo B19, TSH, vrij-T4, TSH-receptorantistofspiegel, hemoglobinopathie, random glucose).c

Achterhaalt of er de wens is voor meer informatie over de prenatale screening. Indien ja, bespreken van de mogelijkheid van prenatale screening (NIPT, 13 en 20 wekenecho), eventueel inplannen afspraak counseling. Eventueel verwijzing voor de betreffende prenatale screening bij wens tot screening.

Bij wens tot screening: nagaan of er een indicatie is voor aanvullende prenatale diagnostiek (geavanceerd ultrageluidsonderzoek, vruchtwaterpunctie of vlokkentest).

Voorlichting (alcohol, drugs en roken, leefstijl (voldoende bewegen en gezond slaappatroon), geneesmiddelen, foliumzuurgebruik, hand- en mondhygiëne, gezonde voeding, preventie infectieziekten, aanvragen kraamzorg, taakverdeling verloskundige zorg en medische zorg).


a. Vaststelling van de zwangerschapsduur

Datering op basis van de laatste menstruatie is verlaten voor het vaststellen van de juiste zwangerschapsduur. Een echografisch onderzoek in ieder geval na 8+4 weken en tussen 10 en 12 weken is de meest optimale methode. Een juist vastgestelde zwangerschapsduur is van grote betekenis, vooral met het oog op eventueel later in de zwangerschap optredende complicaties. De diagnostiek van prematuriteit, serotiniteit en afwijkende groei is sterk afhankelijk van een juist vastgestelde 'leeftijd' van het ongeboren kind. Daarnaast kunnen zwangeren een NIPT laten verrichten; de juiste zwangerschapsduur is belangrijk voor de betrouwbaarheid van deze test.

b. Inventarisatie risicofactoren

De volgende onderwerpen komen aan de orde:

  • algemeen: korte tractusanamnese, vroegere en huidige ziekten waaronder schildklierfunctiestoornissen, operaties (in het bijzonder gynaecologische) in de voorgeschiedenis, chronische ziekten, erfelijke aandoeningen in de familie van zwangere of partner, doorgemaakte varicella;
  • obstetrisch: verloop eventuele vorige zwangerschap(pen) (pre-eclampsie/HELLP), bevalling(en) (ontsluiting, uitdrijving, nageboorte) en kraamperiode(s);
  • psychosociaal: zwangerschap gewenst of ongewenst, familie-, leef- en woonomstandigheden, seksueel trauma in de anamnese, psychosociaal welbevinden, eventuele psychische voorgeschiedenis (of psychische behandeling/therapie);
  • intoxicaties: geneesmiddelen (inclusief zelfmedicatie), roken, alcohol, drugs;
  • arbeid: reprotoxische stoffen, infectierisico’s, fysieke omstandigheden, stress, onregelmatige en lange werktijden, fysische factoren (lawaai, (ioniserende) straling, hitte en kou).

Zie de NHG-Standaard Preconceptiezorg en de NVAB richtlijn Zwangerschap, postpartum en werk 22  voor de onderbouwing van deze risicofactoren.

c. Laboratoriumonderzoek

De Prenatale Screening Infectieziekten en Erytrocytenimmunisatie (PSIE) is een landelijk preventieprogramma dat aan alle vrouwen rond de twaalfde week van de zwangerschap een bloedonderzoek aanbiedt volgens 'opting-out’; alle vrouwen nemen automatisch deel na informatieverstrekking, tenzij ze aangeven dit niet te willen. De screening is erop gericht een aantal ernstige aandoeningen bij ongeboren en pasgeboren kinderen te voorkomen.

Het bloed van zwangere vrouwen wordt onderzocht op: hemoglobinegehalte (Hb), bloedgroep, rhesusfactor, irregulaire erytrocytenantistoffen, luesserologie, hepatitis-B-surface-antigeen (HBsAg), hiv, en op indicatie de rubellatiter. De opbrengst van de screening voor hiv, hepatitis B en syfilis is voor de periode 2009-2015 geëvalueerd. 23 In 2015 waren er 105 vrouwen hiv-positief (prevalentie: 0,06%). 24 Bij ca. 21% van de vrouwen werd de hiv-diagnose tijdens de zwangerschap gesteld. Transmissie van moeder op kind bij hiv-geïnfecteerde moeders kwam niet voor bij behandelde moeders. Er werden ook geen pasgeborenen met hepatitis B geïnfecteerd. Congenitale syfilis komt nauwelijks meer voor (1 kind in 2015). De hiv- en syfilisinfecties bij pasgeborenen blijken kinderen van moeders te zijn die of te laat op controle kwamen of na hun eerste zwangerschapstrimester een infectie opliepen.

Naar schatting worden 5 tot 10 hiv-, 50 tot 75 hepatitis B- en 10 syfilisinfecties per jaar bij pasgeborenen voorkomen door de PSIE. 25

Resusfactor en irregulaire antistoffen

Tijdens het eerste bloedonderzoek wordt de resus D- en resus Cc-bloedgroep (Rhc) bepaald. Alle Rhc-negatieve zwangeren worden in week 27 gescreend op laat gevormde c-IEA (en andere IEA). Bij alle resus D-negatieve (RhD) zwangeren wordt in week 27 een foetale RhD-typering aangeboden. In het bloed van moeder kan de resusstatusbepaling van het kind worden vastgesteld. Alleen vrouwen die zwanger zijn van een RhD-positief kind krijgen in week 30 antenataal anti-D (1000 IE) toegediend.

Resus D-negatieve kraamvrouwen krijgen binnen 48 uur na de geboorte van een resus D-positief kind anti-resus-D-immunoglobuline toegediend. 21 Bij verlies van de foetus tussen de tiende en de twintigste zwangerschapsweek kan ook 1000 IE anti-D-immunoglobuline worden toegediend.

Hepatitis B

Het is verplicht dragerschap van hepatitis B te melden. Een minderheid van de volwassen patiënten, maar een grote meerderheid van de geïnfecteerde pasgeborenen, blijft drager van het hepatitis-B-virus. Enkele procenten van de dragers ontwikkelen levernecrose en/of levercarcinoom, oplopend tot 25% in geval van perinatale overdracht. Ter preventie van perinatale infectie wordt daarom aanbevolen pasgeborenen van HBsAg-positieve moeders passief en actief te immuniseren. 26 27 Het screeningsprogramma blijkt in Nederland goed te functioneren. Jaarlijks komen ruim 500 pasgeborenen voor hepatitis B-vaccinatie in aanmerking. Dit betreft ongeveer 0,4% van alle pasgeborenen. Hiervan wordt 96 tot 98% passief gevaccineerd met immunoglobulinen, circa 95% ontvangt daarnaast ten minste 3 actieve vaccinaties; ruim 90% doorloopt het hele vaccinatieprogramma van 4 actieve vaccinaties. De huisarts wordt gevraagd om na afloop van de vaccinatie de serologische titer te bepalen. 28 Aan alle pasgeborenen wordt vaccinatie tegen hepatitis B via het rijksvaccinatieprogramma aangeboden.

Rubella

De rubellatiter wordt bepaald bij ongevaccineerde vrouwen. Zowel de kans op beschadiging als de ernst van de beschadiging van de vrucht zijn groter naarmate de infectie vroeger in de zwangerschap plaatsvindt. De kans op beschadiging van de vrucht wordt geschat op 80% in de eerste zwangerschapsmaand (waarvan een belangrijk deel spontaan eindigt in abortus), afnemend tot 10% (merendeels geringe afwijkingen) in de vierde zwangerschapsmaand. Aangenomen wordt dat er na de twintigste zwangerschapsweek geen beschadiging van betekenis meer optreedt. Een daadwerkelijke rubella-infectie kan worden aangetoond door ook nog een keer enkele weken na het (vermoedelijke) contact de IgM- en de IgG-titer te bepalen, en hoogte en dynamiek van deze te beoordelen. Een IgM-titer van 1:100 of hoger wijst op een recente infectie. Gezien de geringe frequentie waarmee de individuele huisarts met deze problematiek in aanraking komt, wordt aanbevolen in voorkomende gevallen te overleggen met de arts-microbioloog. Bij een aangetoonde infectie van de moeder tijdens de eerste zwangerschapsmaanden worden de eventuele gevolgen en de mogelijkheid van zwangerschapsafbreking met de ouders besproken. Bij aangetoonde negatieve serologie kan een vaccinatie in het kraambed overwogen worden.

Zie ook de LCI richtlijn rodehond 29 voor een samenvatting over de ziekte en besmettelijkheid alsook de epidemiologie.

Screening op zwangerschapsdiabetes

Willekeurige glucose wordt bepaald tijdens de eerste prenatale controle bij vrouwen met een verhoogd risico op (zwangerschaps)diabetes. 30 Op basis van bewijs wordt het risico op zwangerschapsdiabetes berekend. Bij een verhoogd risico volgt aanvullend onderzoek (Orale Glucose Tolerantie Test (OGTT)) bij 24-28 weken zwangerschap.

Vrouwen met zwangerschapsdiabetes in de voorgeschiedenis hebben een apart zorgpad (bepaling van nuchter glucose, OGTT bij 16 weken en zo nodig een herhaling bij 24-28 weken).
Risicogroepen voor zwangerschapsdiabetes zijn:

  • zwangerschapsdiabetes in de voorgeschiedenis
  • een BMI > 30 bij de eerste prenatale controle
  • een eerder kind met een geboortegewicht > P95 of > 4500 gram
  • eerstegraadsfamilielid met diabetes
  • vrouwen van Hindoestaanse, Arabische of Noord-Afrikaanse afkomst waarin diabetes veel voorkomt
  • onverklaarde intra-uteriene vruchtdood in de voorgeschiedenis
  • polycysteusovariumsyndroom

Kraambedbegeleiding (ter kennisgeving)

Naar Samenvatting ›
  • Maak onderscheid tussen de kraambedperiode (0-10 dagen post partum) en kraamperiode (1-6 weken post partum).
  • Meestal voert de verloskundige de kraambedbegeleiding uit; de huisarts kan gevraagd worden de kraamcontroles uit te voeren.

Kraamcontroles

De bezoekfrequentie is mede afhankelijk van het beloop van de zwangerschap en de partus, en de vaardigheid van de ouders/verzorgers in de omgang met de pasgeborene. 

De verloskundig zorgverlener:

  • informeert bij de kraamverzorgende naar bijzonderheden; deze heeft een signalerende functie en houdt een kraamdossier bij van moeder en kind; 
  • vraagt de ouders/verzorgers hoe zij de bevalling hebben ervaren en informeer hoe zij zich aan de nieuwe situatie aanpassen; 
  • evalueert medicatiegebruik van de moeder post partum. Zie Hypertensie/pre-eclampsie/HELLP en schildklierfunctiestoornis;
  • Verricht lichamelijk onderzoek bij de moeder:
    • controle van temperatuur, pols, mictie en defecatie, bloedverlies, fundushoogte, borsten, eventueel ruptuur en hechtingen 
    • controle van ten minste 2 keer de bloeddruk in de kraambedperiode

Eenmalig kraambezoek

Naar Samenvatting ›
  • Ook als de huisarts geen kraambedbegeleiding uitvoert, kunnen de ouders/verzorgers een kraambezoek op prijs stellen; telefonisch contact kan een alternatief zijn. 
  • Een eenmalig kraambezoek heeft primair een sociale functie, maar wees alert op signalen van geweld, alcoholmisbruik, verslaving of psychiatrische aandoeningen. 
  • Plan het eenmalig kraambezoek bij voorkeur nadat de kraambedbegeleiding door de verloskundige is afgesloten; een bezoek tijdens de eerste week kan onduidelijkheid geven over wie het aanspreekpunt is bij problemen. 
  • Benadruk tijdens het bezoek het belang van anticonceptie, in het bijzonder bij een eerdere ongeplande zwangerschap (zie NHG-Standaard Anticonceptie). 
  • Bespreek met de ouders/verzorgers het belang van een rookvrije omgeving voor het kind en ga na hoe een eventuele terugval op roken mogelijk kan worden voorkomen. 
  • Vaccineer op indicatie bij gebleken negatieve serologie tegen rubella of varicella. (zie Bloedonderzoek en Virusinfecties).
Details
Terugvalpreventie van roken

 Van alle vrouwen die minimaal 6 maanden gestopt zijn met roken tijdens of net voor de zwangerschap blijkt 70% binnen het jaar weer te roken. De belangrijkste redenen zijn de verslavende werking van de sigaretten, stress, slaapgebrek, rokende partner, alcoholgebruik en zorgen om het overgewicht. Vrouwen die borstvoeding geven lijken minder vaak weer te roken. 31

De grootste terugval vindt plaats in de eerste 2 weken na de bevalling. 32 Er zijn geen bewezen effectieve interventies om terugval te voorkomen bij deze groep vrouwen. 33

Algemeen huisartsgeneeskundige zorg voor de zwangere en kraamvrouw

Naar Samenvatting ›

Anemie

Naar Samenvatting ›

Etiologie en pathofysiologie

  • Tijdens de zwangerschap neemt de hoeveelheid plasma meer toe dan het aantal erytrocyten (hemodilutie); de referentiewaarden voor anemie zijn daarom lager en mede afhankelijk van de zwangerschapsduur (zie tabel 2). 
  • De meest frequente oorzaken van anemie bij zwangeren van Nederlandse afkomst zijn ijzergebrek en foliumzuurtekort (minder frequent). 
  • De kans op ijzergebreksanemie is verhoogd bij: 
    • slechte/afwijkende voedingsgewoonten 
    • zwangere tieners 
    • nieuwe zwangerschap binnen 1 jaar na een bevalling 
    • meerlingzwangerschap 
    • niet-Noord-Europese afkomst 
    • hemoglobinopathiedragerschap 

Tabel 2. Referentiewaarden voor anemie bij zwangeren naar zwangerschapsduur

Amenorroeduur 

Hb 

≤ 13 weken 

7,1 mmol/L 

14-17 weken 

6,8 mmol/L 

18-21 weken 

6,5 mmol/L

22-37 weken 

6,3 mmol/L 

≥ 38 weken 

6,5 mmol/L 

Post partum

Hb 

1-5 weken

6,5 mmol/L 

6 weken 

7,2 mmol/L 

 

Diagnostiek

  • De verloskundig zorgverlener bepaalt het Hb in het eerste trimester en bij 30 weken amenorroeduur; bij risicogroepen ook bij 20-27 weken.
  • Het beleid wordt dus meestal door de verloskundige/gynaecoloog uitgevoerd, tenzij de zwangere zich rechtstreeks bij de huisarts heeft gemeld vanwege haar klachten: 
  • Verloskundigen verwijzen naar de huisarts voor verdere diagnostiek bij een MCV < 70 fl of > 100 fl of als Hb-stijging uitblijft na ijzersuppletie.
  • Bepaal het ferritinegehalte bij zwangere thalassemiedraagsters om ijzergebreksanemie aan te tonen; het MCV is bij hen fysiologisch verlaagd. 
  • Er zijn verschillende oorzaken voor n voor een afwijking/verandering in MCV-waardes (zie tabel 3).
Details
Waarom deze aanbeveling?

Ondanks de lage kwaliteit van bewijs lijkt een lage ferritinewaarde in het eerste trimester van de zwangerschap de ontwikkeling van klinisch relevante ijzergebreksanemie in het derde trimester te voorspellen. Wanneer ferritine bij alle zwangere vrouwen in het eerste trimester van de zwangerschap geprikt zou worden, is dat vanuit gezondheidszorgperspectief een grote kostenpost. Bij 30 weken zwangerschap wordt het Hb standaard (nog een keer) bepaald; dat is vroeg genoeg om bij een aanwezige anemie een behandeling te starten en de anemie op te heffen vóór de bevalling. We bevelen een standaard ferritinebepaling in het eerste trimester van de zwangerschap niet aan.

Van bewijs naar aanbeveling

Voor- en nadelen

Voordeel: een lage ferritinewaarde lijkt anemie te kunnen voorspellen.

Nadeel: er worden verschillende afkapwaardes voor ferritine gebruikt (zie ook: de ‘beste’ afkapwaarde is onbekend 34 35 ). Nationaal en internationaal worden referentiewaarden steeds meer gestandaardiseerd en daarmee beter toepasbaar. Voor de diagnose ijzergebreksanemie bij zwangeren wordt nu een getal < 15 microg/ml ferritine geaccepteerd, 36 maar er ligt bij gynaecologen een voorstel om dit getal naar < 30 microg/ml te verhogen. 37 38 Dit zou ook in lijn zijn met de richtlijn uit het Verenigde Koninkrijk. 39

Kwaliteit van bewijs

De kwaliteit van het bewijs is (zeer) laag. Omdat het observationele onderzoeken zijn is de kwaliteit van het bewijs laag, daarnaast werd er afgewaardeerd vanwege een laag aantal patiënten in 1 onderzoek.

Waarden en voorkeuren van patiënten

Zwangeren die eerder anemie hebben gehad of die klachten hebben willen waarschijnlijk graag vroegtijdig de ontwikkeling van ijzergebreksanemie weten (inschatting van de werkgroep). Daarbij hechten ze waarde aan een valide voorspeller die waardes diagnosticeert die behandeling wel dan niet rechtvaardigen.

Kosten

De bepaling van ferritine kost € 6,34 in een laboratorium voor huisartsen (saltro.nl/tarieven-tool, geraadpleegd op 16-10-2020). Als ferritine bij alle zwangeren bepaald wordt, is dat vanuit gezondheidszorgperspectief een grote kostenpost.

Aanvaardbaarheid

Het bepalen van ferritine is voor huisarts en patiënt aanvaardbaar als er een aanwijzing is voor ijzergebreksanemie (eerder doorgemaakt of aanwezigheid klachten).

Haalbaarheid

Het bepalen van ferritine is meestal geen probleem; in bijna alle woonplaatsen zijn prikposten van laboratoria gevestigd. 

Samenvatting van bewijs
Uitgangsvraag

Voorspelt een lage ferritinewaarde in het eerste trimester van de zwangerschap de ontwikkeling van klinisch relevante ijzergebreksanemie in het derde trimester? Zie de tabel voor de PICO.

PICO

Patiënten

Zwangere vrouwen

Bepaling

Lage ferritinewaarde in het eerste trimester van de zwangerschap

Vergelijking

Normale of hoge ferritinewaarde in het eerste trimester van de zwangerschap

Uitkomstmaat

IJzergebreksanemie in het derde trimester van de zwangerschap (9: cruciaal)

Sensitiviteit en specificiteit (6: belangrijk)

 

Achtergrond

(Ijzergebreks)anemie tijdens de zwangerschap kan negatieve gevolgen hebben voor de baby en voor de moeder post partum. De verloskundig zorgverlener bepaalt daarom het Hb standaard in het eerste trimester en bij 30 weken amenorroeduur. Vroeg opsporen of voorspellers identificeren van anemie later in de zwangerschap kan optimale zorg voor moeder en kind versnellen. Een verlaging van de ferritinespiegel kan alleen veroorzaakt worden door ijzergebrek. 40

Methoden

Er is een systematische literatuurzoekactie naar systematische reviews (SR’s), RCT’s en observationele onderzoeken uitgevoerd in PubMed en Embase in juli 2020.

Resultaten

Resultaat zoekactie

De zoekactie leverde 3 onderzoeken op over ijzerstatus of -deficiëntie en zwangerschap. 41 42 43 De update van de zoekactie in juni 2022 leverde 2 onderzoeken op waarvan de resultaten alle in lijn zijn met de beschreven onderzoeken en de aanbeveling ondersteunen. 44 45  Wel werd een artikel aangeleverd over de vergelijking van dagelijkse ijzersuppletie vergeleken met intermitterende ijzersuppletie (3x/ week) [Karakoc, 2021]. Dit onderzoek bevestigt de hieronder beschreven resultaten.

Onderzoekskarakteristieken

  • Casanueva includeerde 35 niet-zwangere vrouwen zonder anemie (gemiddelijke leeftijd = 32 jaar, gemiddeld Hb = 141 g/l, gemiddeld ferritine = 38 µg/l), geworven in een fertiliteitskliniek in Mexico, bij wie vanaf hun zwangerschap tot 4 weken na hun bevalling elke 4 weken onder andere ferritine en hemoglobine (Hb) werd gemeten, om de predictieve waarde van (onder andere) ferritine voor ijzergebreksanemie in het derde trimester te bepalen (waarbij er naast een ijzerdeficiëntie (ferritine < 20 µg/l) ook een laag Hb is (afkapwaarde in dit onderzoek: < 117 g/l (dit is inclusief correctie voor de hoogte waarop de vrouwen wonen (Mexico City 2.240 m boven zeeniveau))).
  • Massot deed een retrospectieve analyse van routinematig bloedonderzoek (onder andere Hb en ferritine) van vrouwen van 15-44 jaar oud die naar een kliniek voor prenatale zorg gingen (onderzoeksgroep; n = 887; meeste vrouwen tussen 25 en 29 jaar oud) in België, naar de ontwikkeling van ijzergebreksanemie in het derde trimester. Afkapwaarden in dit onderzoek: anemie: Hb < 110 g/l, ijzerdeficiëntie: ferritine < 12 µg/l.
  • Ook Crispin deed een retrospectieve analyse van routinematig bloedonderzoek (onder andere Hb en ferritine) van vrouwen die in een ziekenhuis in Australië bevallen waren (n = 4102; gemiddelde leeftijd = 30 jaar) naar het nut van een ferritinescreening in het eerste trimester om anemie in het derde trimester te voorkomen. Afkapwaarden in dit onderzoek: anemie derde trimester: Hb < 110 g/l, ijzerdeficiëntie: ferritine < 30 µg/l.

Effectiviteit en bijwerkingen

Zie de tabel 3 voor de samenvatting van de resultaten.

Tabel 3. Lage ferritinewaarde in het eerste trimester van de zwangerschap vergeleken met normale of hoge ferritinewaarden in het eerste trimester van de zwangerschap als voorspeller van (ijzergebreks)anemie. 

  Resultaten Kwaliteit van bewijs
Relatief risico ijzergebreksanemie  Lage vs. normale of hoge ferritine-waarde 1e trimester: 1,18 (Casanueva, 2003 (n=35)) en 5,50 (Crispin, 2019 (n=146))  (Zeer) laag
AUC ROC curve

0,65 bij cut-off point 60 microgram ferritine/ liter;
sensitiviteit 80% en specificiteit 29% (Massot, 2003 (n=413)) 0,78 bij cut-off point 30 microgram ferritine/ liter; 
sensitiviteit 71% en specificiteit 72% (Crispin, 2019 (n=146)) 

Laag
Conclusie

Een lage ferritinewaarde (in het eerste trimester zwangerschap) voorspelt mogelijk anemie (in derde trimester zwangerschap) (kwaliteit van het bewijs: (zeer) laag).

Tabel 4. MCV-waarden, oorzaken en (mogelijke) diagnosen

MCV (fl)

Oorzaak

(Mogelijke) diagnosen

< 80

 

verminderde of gestoorde aanmaak

  • ijzergebreksanemie
  • hemoglobinopathie (hemoglobinopathiedragerschap bij MCV < 70 fl)

verhoogde afbraak (hemolyse)

  • chronische ziekte bij MCV < 70 fl

80-100 

normaalwaarde

 

>100

 

verminderde of gestoorde aanmaak

  • megaloblastaire anemie (vitamine B12- of foliumzuurdeficiëntie)

verhoogde afbraak (hemolyse)

  • hemolytische anemie
Fl = femtoliter = 10-15l
IJzergebreksanemie
Naar Samenvatting ›
  • We bevelen ijzersuppletie aan: ferrofumaraattablet 200 mg; 2-7 keer per week.
    Bespreek met de zwangere de keuze in de behandelfrequentie van ijzersuppletie. Bespreek de voordelen (minder bijwerkingen) en nadelen (inname vergeten) van intermitterende ijzersuppletie. Neem ook de duur van de zwangerschap, de ernst van de anemie, en de (ernst van) bijwerkingen (misselijkheid, obstipatie) mee in de counseling voor een frequentiekeuze
  • Gebruiksadviezen ferrofumaraat: 
    • Bij intermitterende ijzersuppletie: neem ferrofumaraat in op niet-opeenvolgende dagen (bijvoorbeeld maandag, woensdag en vrijdag).
    • Neem ferrofumaraat bij voorkeur ’s ochtends in (betere opname dan later op de dag) en niet binnen 2 uur voor of 4 uur na inname van koffie, thee en melk (deze middelen verminderen de resorptie van ijzer). 
    • Neem ferrofumaraat in op een lege maag of gelijktijdig met vitamine C (bijvoorbeeld sinaasappelsap), omdat dit de resorptie van ijzer bevordert door het zure milieu. 
    • Bij bijwerkingen (obstipatie, diarree, misselijkheid): neem ferrofumaraat in na de maaltijd. 
    • Bij veel bijwerkingen kan de frequentie worden verlaagd (bijvoorbeeld om de dag) of de dosering worden gehalveerd.
  • Controleer het Hb na 4 weken. 
  • Bij normalisatie van Hb: continueer ijzersuppletie nog 6 weken ter aanvulling van de ijzerreserves. De dosering kan de helft zijn van de dosis die werd gebruikt. 
  • Onderbreek na de partus de inname van ijzerpreparaten enkele dagen; zet de medicatie voort nadat de ontlasting weer op gang is gekomen. 
  • Controleer het Hb 6 weken na de bevalling bij vrouwen die rond de partus ijzersuppletie hadden. 
Details
Waarom deze aanbeveling?

Idealiter gaat een zwangere vrouw met een optimale Hb-waarde de bevalling in. In Nederland worden zwangere vrouwen gescreend op anemie rond de intake en rond de 30 weken zwangerschap. Risicogroepen worden ook extra bij 20-27 weken gescreend.

Hoewel er geen klinisch relevante of verwaarloosbare verschillen lijken te bestaan in de hoogte van het hemoglobinegehalte en een iets hogere kans op het persisteren van anemie na 16 weken intermitterende ijzersuppletie (1x per week)ten opzichte van dagelijkse suppletie is de werkgroep van mening dat een behandeling van de ijzergebreksanemie vanwege de naderende bevalling wenselijk kan zijn, met name in het derde trimester. 

Omdat uit onderzoek blijkt dat het lichaam na 48 uur mogelijk weer beter ijzer opneemt, intermitterende ijzersuppletie even effectief is als dagelijkse ijzersuppletie in termen van Hb-gehalte (na 8-16 weken) en gunstiger is qua bijwerkingen, bevelen we ijzersuppletie aan met een frequentie van 2-7 x per week.  

Het is onduidelijk welke behandelfrequentie het effectiefst is voor zwangeren. 

Er is praktijkvariatie aanwezig. Soms wordt op basis van ervaren bijwerkingen (obstipatie, diarree, misselijkheid) het middel na de maaltijd ingenomen of met een lagere dosering gestart en deze geleidelijk verhoogd. Bij veel klachten kan de frequentie worden verlaagd (bijvoorbeeld intermitterende in plaats van dagelijkse ijzersuppletie).

Van bewijs naar aanbeveling

Voor- en nadelen

Voordeel: bij zwangeren lijkt er geen klinisch relevant verschil in hemoglobinegehalte na 16 weken bij ijzersuppletie 1-2 keer per week ten opzichte van dagelijkse suppletie te zijn (kwaliteit van bewijs: laag).

In een onderzoek naar de effecten van preventieve dagelijkse versus intermitterende ijzersuppletie in de zwangerschap werden beide regimes veilig gevonden voor het ongeboren kind (geboortegewicht, vroeggeboorte en sterfte) met minder bijwerkingen bij de moeder bij de intermitterende ijzersuppletie. 46

Nadeel: verschil in bijwerkingen is niet meegenomen in de onderzoeken. Bij intermitterende ijzersuppletie zal de zwangere vermoedelijk minder last hebben van misselijkheid en obstipatie (bekende bijwerkingen van ijzersuppletie), dan bij dagelijkse ijzersuppletie.

Kwaliteit van bewijs

De kwaliteit van het bewijs was laag. Er werd afgewaardeerd voor afwezigheid van blindering van deelnemers, brede betrouwbaarheidsintervallen, data van 1 onderzoek en een laag aantal patiënten in de onderzoeken.

Waarden en voorkeuren van patiënten

We denken dat de meeste patiënten liever minder frequent ijzertabletten innemen, onder andere vanwege het minder voorkomen van de bijwerking misselijkheid en obstipatie.

Kosten

De medicijnkosten van dagelijkse suppletie zijn uiteraard hoger dan 3 keer per week suppletie met elementair ijzer, maar zijn hoe dan ook laag. De kosten van ferrofumaraat 200 mg tabletten bedragen 2 cent per stuk (exclusief afleverkosten) (Zorginstituut. Medicijnkosten.nl, geraadpleegd 2 juni 2021).

Aanvaardbaarheid 

Het is voor de meeste mensen, ook zwangeren, aanvaardbaar om medicatie te nemen bij anemie.

Milieu

IJzer (Fe) wordt beschouwd als een natuurlijk voorkomend mineraal, waardoor de concentratie in het milieu door het gebruik van deze preparaten waarschijnlijk niet toeneemt. Het wordt waarschijnlijk als ijzerzout uitgescheiden, waardoor het niet uitmaakt in welke vorm het wordt toegediend. Ferrosulfaattabletten bevatten als enige preparaat een plastic matrix die met de feces wordt uitgescheiden en daarmee bijdraagt aan de hoeveelheid microplastics in het milieu.

Haalbaarheid

IJzersuppletie is verkrijgbaar via de huisarts als tabletten of suspensie en is makkelijk in te nemen. IJzerpreparaten die bij de drogist verkrijgbaar zijn, hebben een veel lagere dosering dan de therapeutische dosering voor anemie en bevatten daarnaast meestal ook andere vitamines. Diverse (huis)merken ijzertabletten en drank bevatten in aanbevolen dagdosering slechts 7,5 -20 mg elementair ijzer en zijn daarnaast relatief duur. Om deze reden worden deze preparaten niet aanbevolen voor de behandeling van ijzergebreksanemie.

Keuze middelen

Er zijn verschillende preparaten beschikbaar, die elk een andere hoeveelheid elementair ijzer bevatten: ferrofumaraat (tablet, suspensie), ferrochloridedrank FNA, ferrogluconaat (bruistablet), ferrosulfaat (tablet, drank).

  • Het Lareb geeft aan dat er ruime ervaring is opgedaan met orale ijzerpreparaten tijdens de zwangerschap. Alle orale ijzerpreparaten zijn veilig te gebruiken (Bijwerkingencentrum Lareb. Kennisbank geneesmiddelgebruik rondom zwangerschap, geraadpleegd op 2 juni 2021).
  • Ferrofumaraat: dit middel is in Nederland het meest toegepaste middel voor ijzersuppletie. Bijwerkingen zijn vergelijkbaar met die van ander orale ijzerpreparaten. Ferrofumaraat is beschikbaar als tablet of als suspensie. In verband met tandverkleuring verdient het de voorkeur de suspensie enkel toe te passen bij slikproblemen.
  • Ferrochloridedrank en ferrosulfaatdrank hebben als nadeel dat de kosten hoger zijn doordat magistrale bereiding nodig is en beide hebben geen meerwaarde boven de ferrofumaraatsuspensie.
  • Ferrogluconaatbruistabletten hebben als nadeel dat de kosten hoger zijn en dat bruistabletten naar verhouding vaker tandverkleuring geven.
  • Ferrosulfaattabletten hebben als nadeel dat er door de gereguleerde afgifte meer kans is op interactie met andere geneesmiddelen en dat ze ook geassocieerd zijn met darmobstructie door stapeling van de niet-afbreekbare plastic tabletmatrix. Dit plastic komt bovendien met de feces in het afvalwater terecht (zie milieu). Bovendien wordt bij vertraagde afgifte een groot deel van het ijzer afgegeven op plaatsen in de darm waar het niet bijdraagt aan het effect, maar wel aan de bijwerkingen.

De voorkeur gaat op basis van ervaring, kosten en bijwerkingen uit naar ferrofumaraat (tablet). Er is eventueel een suspensie beschikbaar, maar in verband met kosten en tandverkleuring hebben tabletten de voorkeur.

1 tablet ferrofumaraat van 200 mg bevat 65 mg elementair ijzer. De beschreven onderzoeken zijn gedaan met 60 mg elementair ijzer. We verwachten geen klinisch relevant verschil bij inname van 65 mg elementair ijzer.

Samenvatting van bewijs
Uitgangsvraag

Wat is het verschil in effectiviteit en bijwerkingen tussen dagelijkse versus intermitterende (een-, of tweemaal per week op niet-opeenvolgende dagen) suppletie met ijzer voor de behandeling van ijzergebreksanemie bij zwangeren? Zie de tabel voor de PICO.

PICO

Patiënten

Zwangeren met ijzergebreksanemie

Interventie

Dagelijks ijzersuppletie

Vergelijking

Intermitterende ijzersuppletie

Uitkomstmaten

  • Persisteren van anemie (cruciaal)
  • Persisteren van ijzergebreksanemie# (cruciaal)
  • Hemoglobinegehalte 
  • Persisteren van ijzerdeficiëntie*
  • Ferritine
  • Bijwerkingen (cruciaal)
  • Therapietrouw
  • Kosten
# Laag Hb in combinatie met ijzerdeficiëntie, * verlaagd ferritinegehalte in combinatie met verhoogd transferrine.

 

Achtergrond

Intermitterende ijzersuppletie is mogelijk even effectief als dagelijkse suppletie met minder bijwerkingen. 47 Hepcidine blijkt de belangrijkste regulerende rol te spelen in ijzermetabolisme. Het neemt toe bij een hogere intracellulaire concentratie van ijzer en remt de ijzeropname in de darm gedurende 24 uur. Bij vrouwen met ijzergebreksanemie is gebleken dat de absorptie van ijzersupplementen die later op de dag of de volgende ochtend worden gegeven daardoor lager is. 48 Een bijkomende pathofysiologische verklaring voor een betere opname bij intermitterende ijzersuppletie is dat nieuwe mucosale cellen efficiënter ijzer zouden opnemen. Omdat enterocyten iedere 5-6 dagen vernieuwen is de absorptie bij intermitterende ijzersuppletie net zo efficiënt als bij dagelijkse ijzersuppletie, terwijl de weekdosering hoger is. Bijwerkingen treden mogelijk minder vaak op, doordat enterocyten minder vaker aan ijzer worden blootgesteld. Hoge doseringen ijzer kunnen het microbioom beïnvloeden en ontstekingsverschijnselen geven, zoals wordt gezien door verhoogde waarden van fecale calprotectine. 48 Het onderzoek van Moretti et al. liet ook zien dat bij een 6 x hogere dosering ijzer (240 in plaats van 40 mg) de ijzerabsorptie maar maximaal 3 x toenam (18,1 mg in plaats van 6,7 mg). 48

In de NHG-Standaard Anemie wordt daarom intermitterend ijzersuppletie geadviseerd. De vraag is wat het advies moet zijn bij zwangere vrouwen met ijzergebreksanemie.

Methoden

Er is een systematische literatuurzoekactie naar SR’s en RCT’s uitgevoerd in PubMed in mei 2021 (vanaf 1980 tot mei 2021).

Resultaten

Resultaat zoekactie

De zoekactie leverde 1 meta-analyse op naar het verschil in effectiviteit tussen dagelijkse en intermitterende ijzersuppletie bij zwangeren. 49 Een aanvullende search na de zoekdatum van deze review (Juni 2011) leverde geen aanvullende RCT's op. De update van de zoekactie in juni 2022 leverde ook geen nieuwe onderzoeken op.

Onderzoekskarakteristieken

Reveiz 49 beschrijft 23 RCT’s met 3198 zwangere vrouwen met ijzergebreksanemie (Hb < 6,8 mmol/L en ijzertekort). In 2 RCT’s (n = 207, leeftijd 17-35 jaar) wordt dagelijkse ijzersuppletie vergeleken met intermitterende ijzersuppletie (1-2 x per week). In de 21 andere RCT's worden andere vergelijkingen of andere uitkomstmaten beschreven. IJzersuppletie bestond uit 60 mg elementair ijzer per dag of 1-2 x per week (preparaat: ferrosulfaat) en de onderzoeksduur was 16 weken (zie tabel 5). Deze RCT’s worden gebruikt voor het beschrijven van de uitkomstmaten Hb-gehalte (bij 8 en 16 weken), waarbij een verschil tussen dagelijkse en intermitterende ijzersuppletie van 0,5 mmol/L als klinisch relevant wordt beschouwd, en het persisteren van anemie (falen behandeling werd gedefinieerd als een Hb < 6,2 mmol/L bij 16 weken). De uitkomstmaten bijwerkingen en therapietrouw waren niet meegenomen in deze onderzoeken.

Effectiviteit en bijwerkingen

Zie tabel 5, tabel Intermitterende (2 x per week) of dagelijkse ijzersuppletie bij zwangere vrouwen met anemie en tabel Intermitterende (1 x per week) of dagelijkse ijzersuppletie bij zwangere vrouwen met anemie voor de samenvatting van de resultaten van de meta-analyse.

Tabel 5. Onderzoeken bij zwangere vrouwen

Onderzoeken 

Leeftijd 

Inclusiecriteria 

Aantal 

Dosering elementair ijzer 

De Souza (2004) 

15-45 jaar 

Hb 5-6,8 mmol/L

AD 16-20 wkn

150 

60 mg/dag of 60 mg/week of 60 mg 2 x per week

Mumtaz (2000) 

17-35 jaar 

Hb < 6,8 mmol/L

191 

60 mg/dag of 60 mg 2 x per week 

Conclusies
  • We zijn onzeker of intermitterende ijzersuppletie (2x/ week) een hogere kans geeft op het persisteren van anemie dan dagelijkse ijzersuppletie (kwaliteit van bewijs: zeer laag). Maar intermitterende ijzersuppletie (1x / week) geeft mogelijk (wel) een hogere kans op het persisteren van anemie (kwaliteit van bewijs laag).
  • Er lijkt een klein verschil (0,4-1,0 g/L vergeleken met een gemiddelde van 10-11 g/L; verschil: 4-10%) te zijn in het Hb-gehalte na 16 weken suppletie ten nadele van de intermitterende (1-2 x per week) ijzersuppletie ten opzichte van de dagelijkse ijzersuppletie (kwaliteit van bewijs: laag), maar waarbij in alle gevallen het Hb-gehalte bij intermitterende ijzersuppletie boven de laagste afkapwaarde van 6,3 in de zwangerschap uitkwam.
  • Bijwerkingen en therapietrouw werden niet onderzocht.
Foliumzuurgebrek en vitamine B12-deficiëntie
Naar Samenvatting ›

Zie voor het beleid de NHG-Standaard Anemie.

Anemie en hemoglobinopathie

Naar Samenvatting ›
  • Houd bij zwangeren van niet-Noord-Europese afkomst rekening met hemoglobinopathie als oorzaak van anemie (zie NHG-Standaard Anemie). 
  • Vraag aanvullend onderzoek aan indien aan het begin van de zwangerschap bij iemand uit een risicogroep (zie Etiologie en pathofysiologie) een laag Hb of MCV < 70 fl wordt gevonden en dit onderzoek nog niet eerder is aangevraagd. 
  • Bespreek bij hemoglobinopathiedragerschap van de vrouw zo vroeg mogelijk in de zwangerschap onderzoek van de partner op (dragerschap van) hemoglobinopathie. 
  • Verwijs naar een klinisch-genetisch centrum voor verdere counseling en eventuele prenatale diagnostiek wanneer beide ouders hemoglobinopathiedrager blijken te zijn. 
  • Adviseer dragers van een hemoglobinopathie foliumzuursuppletie 1 dd 0,5 mg te continueren gedurende de hele zwangerschap.

Astma

Naar Samenvatting ›
  • Benadruk bij vrouwen met astma het belang van een goede instelling. 
  • Bespreek dat als astma niet goed onder controle is dit negatieve gevolgen kan hebben voor de zwangere, de zwangerschap, en het ongeboren kind.
  • Leg het belang om de astmamedicatie te continueren uit.
  • Zie voor medicatie de NHG-Standaard Astma bij volwassenen.

Bekken(gordel)-/rugpijn

Naar Samenvatting ›

Etiologie en pathofysiologie

Bekkenpijn is houdingsafhankelijke pijn die ontstaat tijdens de zwangerschap of partus. Wanneer een vrouw post partum > 6 maanden pijnklachten van het bekken heeft, wordt gesproken van chronische bekkenpijn.

Diagnostiek

  • De pijn is gelokaliseerd in de symfyse en de sacro-iliacale gewrichten, met of zonder uitstraling naar de achterkant van het bovenbeen of de onderrug
  • Soms is er ook een typische waggelgang. 
  • Pijn of toename van pijn leidt niet tot schade. 

Voorlichting en advies

  • Geef uitleg en het advies om activiteiten te doseren. Meestal is dit voldoende. 
  • Geef voorlichting en ADL-adviezen als de vrouw veel pijn heeft en beperkingen ondervindt. 
  • Leg uit dat de ‘bekkenband’ niet bewezen effectief is.

Behandeling

De beste benadering lijkt vooralsnog geruststelling, eventueel ondersteund met paracetamol. 

Details
Waarom deze aanbeveling?

Fysio-/oefentherapie bij lagerugpijn tijdens de zwangerschap lijkt pijn(intensiteit) te verminderen en een positief effect op het functioneren te hebben. De kwaliteit van het bewijs is echter (zeer) laag.

Van bewijs naar aanbeveling

Voor- en nadelen 

Voordeel: fysio-/oefentherapie bij lagerugpijn tijdens de zwangerschap lijkt voor pijnvermindering en een verbeterd functioneren te zorgen. Bovendien is er iemand die je klachten serieus neemt.

Nadeel: er werden geen onderzoeken gevonden met de uitkomstmaten lagerugpijn post partum, pijnmedicatiegebruik, kwaliteit van leven en bijwerkingen/veiligheid.

Kwaliteit van bewijs 

De kwaliteit van het bewijs was (zeer) laag. Er werd afgewaardeerd vanwege het risico op bias (blindering niet mogelijk en soms onvolledige data), inconsistentie (heterogeniteit/verschil resultaten RCT’s hoog), indirect bewijs (in 1 onderzoek werden ook vrouwen met bekkenpijn geïncludeerd) en onnauwkeurigheid (laag aantal patiënten in sommige onderzoeken).

Waarden en voorkeuren van patiënten 

Patiënten willen graag van hun pijnklachten af en/of weten hoe hiermee om te gaan. Maar niet alle patiënten zullen meteen naar de fysio-/oefentherapeut willen gaan.

Kosten 

De kosten van fysio-/oefentherapie worden vergoed vanuit de aanvullende verzekering (6-42 behandelingen; afhankelijk van zorgverzekeraar). Als de patiënt deze niet heeft, komen de kosten van oefentherapie voor rekening van de patiënt (ongeveer € 30/50 per behandeling). 

Aanvaardbaarheid 

Het is algemeen aanvaard om met rugpijn naar de fysio-/oefentherapeut te gaan. 

Haalbaarheid 

In bijna elke woonplaats is wel een fysio-/oefentherapeut gevestigd. De patiënt zal gedurende een aantal weken een bezoek brengen aan een fysio-/oefentherapeut. Dit kost de patiënt voornamelijk (reis)tijd. 

Samenvatting van bewijs 
Uitgangsvraag 

Is fysio-/oefentherapie versus geen interventie (gebruikelijke zorg) aan te bevelen bij rugpijn tijdens de zwangerschap? Zie de tabel voor de PICO. 

PICO

Patiënten 

Zwangere vrouwen met rugpijn

Interventie 

Fysio-/oefentherapie

Vergelijking 

Gebruikelijke zorg 

Uitkomstmaten 

  • (Arbeids)participatie/functioneren (7: cruciaal) 
  • Kwaliteit van leven (Qol) (7: cruciaal) 
  • Rugpijn tijdens zwangerschap (6: belangrijk) 
  • Rugpijn post partum (6: belangrijk) 
  • Pijnmedicatiegebruik (5: belangrijk)
  • Bijwerkingen/veiligheid (5: belangrijk) 

 

Achtergrond

Een deel van zwangere vrouwen krijgt rugpijn tijdens de zwangerschap. De vraag is in hoeverre fysio-/oefentherapie helpt om deze klachten te verminderen.

Methoden 

Er is een systematische literatuurzoekactie naar systematische reviews (SR’s) en RCT’s uitgevoerd in PubMed en Embase in juli 2020. De update van de zoekactie in juni 2022 leverde 3 reviews en een RCT op, waarvan de resultaten allemaal in lijn zijn met de beschreven onderzoeken en de aanbeveling van de werkgroep ondersteunen. 50 51 52 53

Resultaten

Resultaat zoekactie 

De zoekactie leverde 1 systematische review op naar interventies om lagerugpijn en bekkenpijn te voorkomen en te behandelen. 54 Een aanvullende search na de zoekdatum van dit literatuuronderzoek leverde 2 aanvullende RCT’s op. 55 56

Onderzoekskarakteristieken 

  • Liddle includeerde 7 RCT’s (n = 645; leeftijd 16-40 jaar.; 17-30e zwangerschapsweek; 2 x Brazilië, Thailand, 3 x Iran) over lagerugpijn tijdens de zwangerschap en oefentherapie (8-12 weken een programma met stretch- en spierversterkende oefeningen). Uitkomstmaten: pijnintensiteit en functioneren.
  • Ozdemir (ziekenhuis Turkije) includeerde 96 zwangere vrouwen (gemiddeld 27e zwangerschapsweek; gemiddelde leeftijd 30 jaar) met lagerug- of bekkenpijn (1 groep, niet apart geanalyseerd). De helft van deze vrouwen kreeg gedurende 4 weken oefeningen voor deze pijn (interventiegroep). De controlegroep kreeg gebruikelijke zorg (voorlichting over bewegen en rusten). Uitkomstmaten (na deze 4 weken): pijn in rust en in activiteit (VAS-score 0-100: hoe lager hoe beter) en functioneren (Oswestry Disability Index; score 0-100: hoe lager hoe beter). 
  • Yan (plattelandsziekenhuis Taiwan) includeerde 89 zwangere vrouwen (in hun 20-22e week van de zwangerschap; gemiddelde leeftijd 30 jaar) met lagerugpijn. De interventiegroep kreeg gedurende 12 weken minimaal 3 fitness-sessies, met oefeningen met een stabiliteitsbal, per week. Uitkomstmaat: onder andere pijn en functioneren (Brief Pain Inventory – Short form; met een deel over pijn: score 0-40: hoe lager hoe beter, en een deel over functioneren: score 0-70: hoe lager hoe beter). 

Er werden geen onderzoeken gevonden met de uitkomstmaten: lagerugpijn post partum, kwaliteit van leven, pijnmedicatiegebruik en bijwerkingen/veiligheid.

Effectiviteit en bijwerkingen 

Zie tabel Oefentherapie bij rugpijn tijdens zwangerschap voor de samenvatting van de resultaten. 

Tabel 6. Minimally (Clinically) Important Change (M(C)IC) en Minimal Clinically Important Difference (MCID) gebruikte vragenlijsten (voor subacuut of chronische lagerugpijn) 

Vragenlijst

M(C)IC

acute pijn 

M(C)IC

chronische pijn 

MCID 

Visual Analogue Scale (VAS) 

3,5*

2* 

1,8-1,9** 

Oswestry Disability Index (ODI) 

10* 

10* 

10** 

Brief Pain Inventory (BPI) 

-- 

1,5*** 

* Ostelo RWJG and de Vet HCW. Clinically important outcomes low back pain. Best Practice & Research Clinical Rheumathology 2005;19(4):593-607

** Hagg O, Fritzell P, Nordwall A. The clinical importance of changes in outcome scores after treatment for chronic low back pain. Eur Spine J 2003;12:12–20 

*** Branchini M, Lopopolo F, Andreoli E, Loreti I, Marchand AM, Stecco A. Fascial Manipulation for chronic aspecific low back pain: a single blinded randomized controlled trial. F1000Res 2015;4:1208

Conclusies 
  • Oefentherapie geeft mogelijk klinisch relevante vermindering van pijn(intensiteit) bij lage rugpijn tijdens de zwangerschap (kwaliteit van bewijs: (zeer) laag
  • Oefentherapie geeft mogelijk klinisch relevante verbetering van functioneren bij lagerugpijn tijdens de zwangerschap (kwaliteit van bewijs: laag). 
  • Er werden geen onderzoeken gevonden met de uitkomstmaten lagerugpijn post partum, kwaliteit van leven, pijnmedicatiegebruik en bijwerkingen/veiligheid
Bekkenfysio-/oefentherapie bij bekken(gordel)pijn tijdens de zwangerschap
Naar Samenvatting ›

Overweeg bekkenfysio-/bekkenoefentherapie bij bekken(gordel)pijn of bij rugpijn de novo tijdens de zwangerschap. Bespreek de voordelen (pijnvermindering) en nadelen (kosten) met de patiënt.

Details
Waarom deze aanbeveling?

Fysio-/oefentherapie bij bekken(gordel)pijn tijdens de zwangerschap lijkt pijn(intensiteit) te verminderen en iets minder effect op het functioneren te hebben. 

Van bewijs naar aanbeveling

Voor- en nadelen

Voordeel: oefentherapie lijkt vermindering van pijn(intensiteit) te geven bij bekken(gordel)pijn tijdens de zwangerschap.

Nadelen: oefentherapie lijkt minder effect op het functioneren bij bekken(gordel)pijn tijdens de zwangerschap te hebben. Er werden geen onderzoeken gevonden die bekken(gordel)pijn post partum, pijn bij het vrijen, pijnmedicatiegebruik of bijwerkingen/veiligheid als uitkomstmaat meenamen.

Kwaliteit van bewijs

De kwaliteit van het bewijs was laag tot redelijk. Er werd afgewaardeerd voor het risico op bias (methode van randomisatie onduidelijk, geïncludeerde RCT’s van matige kwaliteit), inconsistentie (niet alle uitkomsten van de RCT’s wijzen in dezelfde richting) en onnauwkeurigheid (laag aantal patiënten in 1 RCT).

Waarden en voorkeuren van patiënten

Patiënten willen graag van hun pijnklachten af en/of weten hoe hiermee om te gaan. Maar niet alle patiënten zullen meteen naar de fysio-/oefentherapeut willen gaan.

Kosten

De kosten van fysio-/oefentherapie worden vergoed vanuit de aanvullende verzekering (6-42 behandelingen; afhankelijk van zorgverzekeraar). Als de patiënt deze niet heeft, komen de kosten van fysio-/oefentherapie voor rekening van de patiënt (ongeveer € 30/50 per behandeling).

Aanvaardbaarheid

Het is algemeen aanvaard om met bekken(gordel)pijn naar de fysio-/oefentherapeut te gaan.

Haalbaarheid

In bijna elke woonplaats is wel een fysio-/oefentherapeut gevestigd. De patiënt zal gedurende een aantal weken een bezoek brengen aan een fysio-/oefentherapeut. Dit kost de patiënt voornamelijk (reis)tijd. 

Samenvatting van bewijs
Uitgangsvraag

Is (bekken)fysio-/oefentherapie versus geen interventie (gebruikelijke zorg) aan te bevelen bij bekken(gordel)pijn tijdens de zwangerschap? Zie de tabel voor de PICO.

PICO

Patiënten

Zwangere vrouwen met bekken(gordel)pijn

Interventie

(Bekken)fysio-/oefentherapie

Vergelijking

Gebruikelijke zorg

Uitkomstmaten

  • Bekken(gordel)pijn tijdens zwangerschap (7: cruciaal)
  • Bekken(gordel)pijn post partum (7: cruciaal)
  • (arbeids)participatie/functioneren (7: cruciaal)
  • Kwaliteit van leven (Qol) (7: cruciaal)
  • Pijn bij het vrijen (dyspareunie) (6: belangrijk)
  • Pijnmedicatiegebruik (6: belangrijk)
  • Bijwerkingen/veiligheid (6: belangrijk)

 

Achtergrond

Een deel van de zwangere vrouwen krijgt last van bekken(gordel)pijn tijdens de zwangerschap. De vraag is in hoeverre (bekken)fysio-/oefentherapie helpt om deze klachten te verminderen.

Methoden

Er is een systematische literatuurzoekactie naar systematische reviews (SR’s) en RCT’s uitgevoerd in PubMed en Embase in juli 2020.

Resultaten

Resultaat zoekactie

De zoekactie leverde 1 systematische review op naar stabiliserende oefeningen bij bekkengordelpijn tijdens (en na) de zwangerschap. 57 Een aanvullende search na de zoekdatum van dit literatuuronderzoek leverde 1 aanvullende RCT op. 58 De update van de zoekactie in juni 2022 leverde 1 review op waarvan de resultaten allemaal in lijn zijn met de beschreven onderzoeken en de aanbeveling van de werkgroep ondersteunen. 52

Onderzoekskarakteristieken

Almousa includeerde 3 RCT’s (2 x Zweden, 1 x Iran) over stabiliserende oefeningen bij bekkengordelpijn tijdens de zwangerschap. De vrouwen in deze onderzoeken (n = 529, gemiddelde leeftijd onbekend) waren tussen de achtste en vijfendertigste week van hun zwangerschap en hadden bekkengordelpijn. De oefeningen (onder andere roeibewegingen, vooroverbuigen, opkrullen en bekkenbodemspieroefeningen) vonden 1-3 keer per week plaats gedurende 6 weken of tot de negenendertigste week van de zwangerschap. Uitkomstmaten: pijn, functioneren en kwaliteit van leven.  

Mirmolaei (Iran) includeerde 171 zwangere vrouwen (gemiddelde leeftijd 26 jaar) die bij de start van het onderzoek ongeveer in de negentiende week van hun zwangerschap (range: 17-22 weken) zaten en waarvan het merendeel bekkengordelpijn had (en een klein deel lagerugpijn). Gedurende 12 weken kreeg de helft van deze vrouwen een fysiek trainingsprogramma dat bestond uit stretch- en versterkende spieroefeningen (die de vrouwen 10 x per dag gedurende 12 weken moesten uitvoeren), de overige vrouwen (de controlegroep) kreeg gebruikelijke zorg. Uitkomstmaten: pijnintensiteit (VAS-schaal (score 0-10)) en functioneren (Oswestry Disability Index (ODI: score 0-100 waarbij geldt: hoe lagere score, hoe beter het functioneren)).  

Er werden geen onderzoeken gevonden met de uitkomstmaten: bekken(gordel)pijn post partum, pijn bij het vrijen, pijnmedicatiegebruik en bijwerkingen/veiligheid.

Effectiviteit en bijwerkingen

Zie tabel Oefentherapie bij bekkengordelpijn tijdens zwangerschap voor de samenvatting van de resultaten.

Tabel 7. Minimally (Clinically) Important Change (M(C)IC) en Minimal Clinically Important Difference (MCID) gebruikte vragenlijsten (voor subacuut of chronische lagerugpijn)

Vragenlijst

M(C)IC

acute pijn

M(C)IC

chronische pijn

MCID

Visual Analogue Scale (VAS)

3,5*        

2*

1,8-1,9**

Oswestry Disability Index (ODI)

10*

10*

10**

NRS*

3,5*

2,5*

-

Pelvic Girdle Questionnaire

20-25***

20-25***

-

* Ostelo RWJG and de Vet HCW. Clinically important outcomes low back pain. Best Practice & Research Clinical Rheumathology 2005;19:593-607.

** Hagg O, Fritzell P, Nordwall A. The clinical importance of changes in outcome scores after treatment for chronic low back pain. Eur Spine J 2003;12:12–20.

*** The Pelvic Girdle Questionnaire: responsiveness and Minimal Important Change in Women with pregnancy-related pelvic girdle pain, low back pain or both. Phys Ther 2017;97:1103-13.

Conclusies
  • (Bekken)fysio-/oefentherapie geeft mogelijk klinisch relevante vermindering van pijn(intensiteit) bij bekken(gordel)pijn tijdens de zwangerschap (kwaliteit van bewijs: laag tot redelijk).
  • (Bekken)fysio-/oefentherapie geeft mogelijk verbetering in het functioneren bij bekken(gordel)pijn tijdens de zwangerschap, maar dit verschil is niet klinisch relevant (kwaliteit van bewijs: laag tot redelijk).
  • (Bekken)fysio-/oefentherapie geeft mogelijk een verbeterde kwaliteit van leven voor wat betreft de fysieke gezondheid bij bekken(gordel)pijn tijdens de zwangerschap (kwaliteit van bewijs: laag).
Fysio-/oefentherapie bij bekken(gordel)pijn post partum
Naar Samenvatting ›

Overweeg bekkenfysio-/bekkenoefentherapie bij bekken(gordel)pijn post partum wanneer herstel stagneert. Bespreek de voordelen (leren omgaan met klachten, herstel spierkracht) en nadelen (kosten) met de patiënt.

Vraag bij een hoog risico op het ontwikkelen van chronische bekkenpijn een consult aan bij een multidisciplinair bekkenpijnteam (indien beschikbaar in de regio).

Details
Waarom deze aanbeveling?

Ook al is het effect van fysio-/oefentherapie niet heel duidelijk of groot, toch kan het voordeel hebben voor het leren omgaan met de klachten en het herstel van spierkracht.

Van bewijs naar aanbeveling

Voor- en nadelen

Voordeel: bekken(gordel)pijn en -intensiteit lijken iets minder te worden na oefentherapie. Bovendien is er iemand die je klachten serieus neemt.

Nadelen: er lijkt echter geen groot verschil te zijn tussen de uitkomst na interventie of in de controlegroep. En er werden geen onderzoeken gevonden met de uitkomstmaten pijn bij het vrijen, pijnmedicatiegebruik en bijwerkingen/veiligheid.

Kwaliteit van bewijs

De kwaliteit van het bewijs was redelijk en zeer laag. Er werd afgewaardeerd vanwege het risico op bias (niet mogelijk om te blinderen in de interventiegroep), inconsistentie (resultaten in RCT's wijzen niet dezelfde kant op) en onnauwkeurigheid (laag aantal patiënten).

Waarden en voorkeuren van patiënten

Patiënten willen graag van hun pijnklachten af en/of weten hoe hiermee om te gaan. Maar niet alle patiënten zullen meteen naar de fysio-/oefentherapeut willen gaan (inschatting van de werkgroep).

Kosten

De kosten van fysio-/oefentherapie worden vergoed vanuit de aanvullende verzekering (6-42 behandelingen; afhankelijk van zorgverzekeraar). Als de patiënt deze niet heeft, komen de kosten voor therapie voor rekening van de patiënt (ongeveer € 30 tot 50 per behandeling).

Post partum bekkeninstabiliteit is opgenomen in de lijst van chronische aandoeningen van het bewegingsapparaat; fysiotherapie wordt dus vanaf de eenentwintigste sessie vergoed vanuit de basisverzekering.

Aanvaardbaarheid

Het is algemeen aanvaard om met bekken(gordel)pijn naar de fysio-/oefentherapeut te gaan.

Haalbaarheid

In bijna elke woonplaats is wel een fysio-/oefentherapeut gevestigd. De patiënt zal gedurende een aantal weken een bezoek brengen aan een fysio-/oefentherapeut. Dit kost de patiënt voornamelijk (reis)tijd

Samenvatting van bewijs
Uitgangsvraag

Is fysio-/oefentherapie versus geen interventie (gebruikelijke zorg) aan te bevelen bij bekken(gordel)pijn post partum? Zie de tabel voor de PICO.

PICO

Patiënten

Vrouwen met bekken(gordel)pijn post partum

Interventie

Fysio-/oefentherapie 

Vergelijking

Gebruikelijke zorg 

Uitkomstmaten

  • Bekken(gordel)pijn (7: cruciaal)
  • (Arbeids)participatie/functioneren (7: cruciaal)
  • Kwaliteit van leven (Qol) (7: cruciaal)
  • Pijn bij het vrijen (dyspareunie) (6: belangrijk)
  • Pijnmedicatiegebruik  (6: belangrijk)
  • Bijwerkingen/veiligheid (6: belangrijk)

 

Achtergrond

Ook na de bevalling kunnen vrouwen bekken(gordel)pijn houden. De vraag is in hoeverre fysio-/oefentherapie helpt om deze klachten te verminderen.

Methoden

Er is een systematische literatuurzoekactie naar systematische reviews (SR’s) en RCT’s uitgevoerd in PubMed en Embase in juli 2020.

Resultaten

Resultaat zoekactie

De zoekactie leverde 1 systematische review op naar het effect van oefenprogramma’s op bekken(gordel)pijn post partum. 59 Een aanvullende search na de zoekdatum van dit literatuuronderzoek leverde 1 aanvullende RCT op. 60 De update van de zoekactie in juni 2022 leverde 1 review en 1 RCT op waarvan de resultaten allemaal in lijn zijn met de beschreven onderzoeken en de aanbeveling van de werkgroep ondersteunen. 61 62

Onderzoekskarakteristieken

  • Tseng includeerde 4 RCT’s (n = 251; Nederland, Noorwegen, Zweden, Pakistan) over postnatale oefeningen voor vrouwen met bekken(gordel)pijn (in de 3 maanden na de bevalling), met de uitkomstmaat verandering in bekken(gordel)pijn. De interventies bestonden uit oefeningen voor de rompspieren, stabiliserende oefeningen en houdingcorrectie, en duurden 8-20 weken. Follow-up duur: tot 2 jaar. Uitkomstmaten: pijnintensiteit, functioneren en kwaliteit van leven.
  • Saleh (Egypte) includeerde 34 vrouwen (gemiddelde leeftijd 30 jaar) met bekken(gordel)pijn post partum. De ene helft van deze groep kreeg de gebruikelijke zorg (infraroodstraling) en de andere helft kreeg stabiliteitsoefeningen (naast de gebruikelijke zorg) gedurende 6 weken, 3 x in de week. Uitkomstmaten waren pijn (VAS-score 0-100: hoe lager hoe beter) en functioneren (Oswestry Disability Index (ODI); score 0-100: hoe lager hoe beter).

Er werden geen onderzoeken gevonden met de uitkomstmaten: pijn bij het vrijen, pijnmedicatiegebruik en bijwerkingen/veiligheid.

Effectiviteit en bijwerkingen

Zie tabel Oefentherapie bij bekkengordelpijn postpartum voor de samenvatting van de resultaten.

Tabel 8. Minimally (Clinically) Important Change (M(C)IC) en Minimal Clinically Important Difference (MCID) gebruikte vragenlijsten (voor subacuut of chronische lagerugpijn )

Vragenlijst

M(C)IC

acute pijn

M(C)IC

chronische pijn

MCID

Visual Analogue Scale (VAS (1-10))

3,5*          

2*

1,8-1,9**

Oswestry Disability Index (ODI)

10*

10*

10**

* Ostelo RWJG and de Vet HCW. Clinically important outcomes low back pain. Best Practice & Research Clinical Rheumathology 2005;19:593-607.

** Hagg O, Fritzell P, Nordwall A. The clinical importance of changes in outcome scores after treatment for chronic low back pain. Eur Spine J 2003;12:12-20.

Conclusies
  • Oefentherapie heeft waarschijnlijk geen (groot) effect op een vermindering van pijnintensiteit bij bekken(gordel)pijn post partum (kwaliteit van bewijs: redelijk (en zeer laag)).
  • Oefentherapie heeft waarschijnlijk geen (groot) effect op het functioneren bij bekken(gordel)pijn postpartum (kwaliteit van bewijs: redelijk (en zeer laag)).
  • Oefentherapie heeft waarschijnlijk geen (groot) effect op de kwaliteit van leven bij bekken(gordel)pijn post partum (kwaliteit van bewijs: redelijk).
  • Er werden geen onderzoeken gevonden met de uitkomstmaten pijn bij het vrijen, pijnmedicatiegebruik en bijwerkingen/veiligheid.

Depressie

Naar Samenvatting ›

Etiologie en pathofysiologie

Depressie tijdens zwangerschap
  • Depressie komt gedurende de zwangerschap iets vaker voor dan buiten de zwangerschap. 
  • Een (onbehandelde) depressie tijdens de zwangerschap kan negatieve effecten hebben: 
    • verminderde foetale groei/ lager geboortegewicht 
    • vroeggeboorte
    • inadequate voeding van de moeder
    • roken 
    • alcoholgebruik 
    • slechtere opkomst op prenatale controles 
  • Een depressie kan gevolgen hebben voor de hechting en de interactie met het kind. 
Post-partumdepressie
  • Het risico op een depressie is iets verhoogd na een bevalling. 
  • Het beeld komt overeen met depressies in andere levensfasen. 
  • Bij 10-15% van de vrouwen ontstaat na de bevalling een post-partumdepressie. 
  • Risicofactoren: 
    • (onbehandelde) depressieve klachten gedurende de zwangerschap 
    • depressie in de voorgeschiedenis (kans op herhaling 25-30%) 
    • post-partumdepressie in de voorgeschiedenis (kans op herhaling circa 50%) 
    • Eerstegraads familielid (moeder/zus) met post-partumdepressie
    • heftige baring (bijvoorbeeld spoedsectio, kind met slechte start, hevige fluxus)
    • huilbaby
  • Onbehandeld kan een postpartumdepressie gevolgen hebben voor de vrouw, de relatie met haar partner en kind(eren), hechting als ook voor de psychosociale ontwikkeling van het kind.
Details
Depressie tijdens zwangerschap en in het kraambed

Depressie tijdens de zwangerschap komt ongeveer bij 14% voor. 63 Bij vrouwen met een onbehandelde depressie vergroot de kans op vroeggeboorte en een laag geboortegewicht. 64

Ook hebben deze vrouwen met een onbehandelde depressie gedurende de zwangerschap een 7 keer hogere kans op een postpartumdepressie vergeleken met vrouwen die geen symptomen van depressie hadden tijdens de zwangerschap. 65 De incidentie voor postpartumdepressie bij vrouwen die geen symptomen van depressie gedurende de zwangerschap lieten zien wordt geschat op 10-15%. 66 Risicofactoren voor postpartumdepressie zijn onder meer zwangerschapsdiabetes, depressie gedurende de zwangerschap en/of in de voorgeschiedenis, geboorte van een jongen en epidurale anesthesie bij de bevalling. 63

Ook lijkt een samenhang te bestaan met een perinatale alsook een postnatale depressie/angst en het hebben van een huilbaby. 67 68  
Er werd bewijs gevonden voor de effectiviteit van individuele huisbezoeken en telefooncontact post partum ter preventie van een postpartumdepressie. Het bleek zeer zinvol om interventies met name op vrouwen met een hoger risico op een postpartumdepressie te richten. 69 Er is geen bewezen effectieve interventie om een postpartumdepressie te voorkomen die door de huisarts gevolgd zou kunnen worden.

Het is van belang dat de verloskundig zorgverlener alert is op depressieve klachten tijdens en na de zwangerschap. Hiervoor zijn diverse screeningslijsten, zoals de Edinburgh Postnatal Depression Scale (EPDS) beschikbaar. Het is niet bekend wat de ideale timing is voor het aanbieden of verwijzen voor behandeling vanwege depressieve symptomen.

POP-poli

In veel regio’s zijn in de afgelopen jaren ‘Psychiatrie, Obstetrie, en Pediatrie’-(POP)poli’s ontstaan. Deze bundelen multidisciplinaire kennis, begeleiding en behandeling uit de pediatrie, obstetrie en psychiatrie. Afhankelijk van de beschikbaarheid en zorgstructuur verschillen de invulling van zorgverlening en werkwijze per regio.

Vrouwen met een depressie in de voorgeschiedenis, antidepressivagebruik of eerstegraads verwanten met een depressie of aanwijzingen voor een actuele depressie zijn indicaties voor een verwijzing naar een POP-poli.

Diagnostiek

Naar Samenvatting ›
  • Soms presenteert een depressie zich met algemene klachten, zoals slaapproblemen en moeheid, maar ook klachten over een kind dat veel huilt en veel vragen over de verzorging van het kind kunnen signalen zijn. 
  • Denk bij angsten en paniekklachten in de kraamperiode aan (seksuele) traumatische voorvallen in het verleden. 
  • De partus is lichamelijk en emotioneel een indringende gebeurtenis en kan posttraumatische klachten luxeren.

Beleid

  • Zie voor de diagnostiek en behandeling van een (post-partum)depressie de NHG-Standaard Depressie
  • Zie voor de diagnostiek en behandeling van een angststoornis de NHG-Standaard Angst
  • Spreek intensieve controles af, afhankelijk van de ernst en de behoefte hiervoor. 
  • Zoek samen met de vrouw en haar partner naar mogelijkheden voor (praktische) ondersteuning in het dagelijks leven. 
  • Ga, indien de vrouw al voor de zwangerschap een antidepressivum gebruikte, na of deze veilig te gebruiken is tijdens de zwangerschap/lactatie (zie lareb.nl/mvm-kennis). De meest gebruikte middelen (SSRIs) kunnen veilig gebruikt worden. Maak daarom in overleg met de vrouw en haar behandelaar een zorgvuldige afweging of het überhaupt nodig is de medicatie aan te passen. Acuut stoppen met antidepressiva kan ook nadelige gevolgen hebben. 
  • Overweeg om vrouwen met een depressie/het gebruik van antidepressiva (in de voorgeschiedenis), eerstegraads verwanten met depressie alsook aanwijzingen voor een actuele depressie te verwijzen naar de ‘psychiatrie, obstetrie, en pediatrie’(POP)-poli. De POP-poli biedt hulp aan vrouwen met psychische klachten voor, tijdens en/of na de zwangerschap.

Diabetes

Naar Samenvatting ›

Diabetes type 1 en 2 pre-existent

  • Vrouwen met pre-existente diabetes type 1 en 2 (ook zonder medicatie) hebben een verhoogd risico op ongunstige zwangerschapsuitkomsten; verwijs zo vroeg mogelijk in de zwangerschap.
  • Voor normaalwaarden van glucosewaarden zie de NHG-Standaard Diabetes mellitus type 2, aangezien afwijkende glucosewaarden in de vroege zwangerschap een pre-existente diabetes mellitus betreft.

Diabetes gedurende de zwangerschap (zwangerschapsdiabetes)

  • Diabetes mellitus die zich in de tweede helft van de zwangerschap ontwikkelt, wordt zwangerschapsdiabetes genoemd. 
  • In ca. 7% van alle zwangerschappen ontstaat zwangerschapsdiabetes. 
  • Zwangerschapsdiabetes verhoogt de kans op diabetes mellitus type 2; ca. 50% van de vrouwen met zwangerschapsdiabetes ontwikkelt < 5 jaar na de bevalling diabetes mellitus. 

Beleid

  • De verloskundig zorgverlener brengt de huisarts op de hoogte van de diagnose en behandeling. 
  • Bij > 80% van de vrouwen met zwangerschapsdiabetes volstaat een dieet; een deel behandelt de internist met insuline. 
  • Controleer 6 weken post partum het nuchtere glucose. 
  • Instrueer vrouwen met zwangerschapsdiabetes gedurende de eerste 5 jaar jaarlijks de nuchtere glucosewaarde te laten controleren, daarna om de 3 jaar.
Screening op diabetes
Details
Zwangerschapsdiabetes

Zwangerschapsdiabetes komt ongeveer in 7% van alle zwangerschappen voor. 70

Het herhalingsrisico voor zwangerschapsdiabetes varieert van 30 tot 84%. 71 In de tweede helft van de zwangerschap verminderen placentahormonen de werking van insuline. Vrouwen met een verminderde glucosetolerantie of insulineresistentie kunnen dit niet altijd compenseren en ontwikkelen verhoogde glucosewaarden.

Screening en diagnostiek van zwangerschapsdiabetes vindt plaats op indicatie in de tweede helft van de zwangerschap en wordt uitgevoerd door de verloskundig hulpverlener.

Als de diagnose zwangerschapsdiabetes is gesteld, wordt 2 keer per week een dagcurve bepaald. In veel gevallen (82-93%) volstaat behandeling met een dieet en zelfcontrole. 71 De internist start met medicamenteuze behandeling (eerste keus insuline) indien, ondanks dieetadvies, geen glucose binnen de normale waardes bereikt kan worden. Er wordt direct gestart met insuline (zonder eerst de resultaten van het dieet af te wachten) indien nuchter glucose > 7 mmol of niet-nuchter > 11 mmol. 30

Er zijn 2 grote trials gepubliceerd waar bij milde zwangerschapsdiabetes wordt vergeleken met gewone zorg en behandeling (dieet of insuline). 72 73 Op harde eindpunten lijkt er geen verschil te bestaan (perinatale sterfte); op secundaire punten, zoals macrosomie en BMI-toename bij moeder, lijkt behandeling in het voordeel ten opzichte van reguliere zorg.

Als besloten wordt tot behandeling van de zwangerschapsdiabetes is het op basis van zwangerschapsuitkomsten niet duidelijk welke behandeling (dieet, orale medicatie of insuline) de voorkeur heeft. 74

Postpartumscreening op (zwangerschaps)diabetes

Over postpartumglucosebepaling bij moeders met macrosome pasgeborenen is weinig onderzoek verricht. Twee onderzoeken concluderen dat er geen verschil is in maternaal HbA1c of nuchter glucose bij pasgeborenen met een normaal of hoog geboortegewicht. 75 In 1 Frans onderzoek met 100 moeders met pasgeborenen met een geboortegewicht > 4000 g en 113 moeders met pasgeborenen met een normaal gewicht vonden de onderzoekers een afkappunt van een HbA1c-waarde van 40 mmol/mol. Van de moeders met macrosome baby’s had 85% een waarde boven het afkappunt tegen 8% van de moeders met normale baby’s. 76 De klinische betekenis en de mogelijke gevolgen zijn onduidelijk waardoor screening post partum niet wordt aanbevolen voor deze groep.

De NVOG richtlijn Diabetes mellitus en zwangerschap beveelt preconceptionele counseling aan bij een hernieuwde zwangerschapswens.

Eczeem en allergie

Naar Samenvatting ›

Voorlichting

  • Eczeem kan tijdens de zwangerschap zowel verergeren als verbeteren. 
  • Lokale klasse 1- en 2-corticosteroïden kunnen tijdens de zwangerschap veilig gebruikt worden. Probeer langdurig gebruik, gebruik van grote hoeveelheden, op grote huidoppervlakken of op beschadigde huid te vermijden.

Aanbevelingen

  • Probeer het gebruik van klasse 3 en 4-corticosteroïden te voorkomen vanwege een theoretische kans op intra-uteriene groeivertraging en op bijnierschorsinsufficiëntie bij de pasgeborene. Daarnaast geeft het bij gebruik in het eerste trimester mogelijk een verhoogde kans op schisis.
    • Indien het toch nodig is een sterkwerkend middel voor lange tijd of in grote hoeveelheid te gebruiken, is controle van het kind in de tweede lijn gedurende de zwangerschap alsook na de geboorte nodig.
  • We raden het volgen van een dieet tijdens de zwangerschap om allergieën bij het kind te voorkomen niet aan (zie NHG-Standaard Voedselovergevoeligheid). 
  • Zie voor de behandeling van rinitis tijdens de zwangerschap de NHG-Standaard Allergische en niet-allergische rinitis. 
Details
Eczeem en allergie

Eczeem is een fluctuerende aandoening waarbij er geen duidelijke relatie is tussen het opvlammen of verbeteren van de aandoening tijdens de zwangerschap; bij 25% lijkt het eczeem te verbeteren en bij iets meer dan 50% van de vrouwen lijkt het te verslechteren. 77

Bij middelen die op de huid worden gesmeerd, vindt er normaal gesproken weinig systemische opname plaats. Bij indicatie voor dermale corticosteroïden zijn middelen (crème of zalf) met een minder sterk werkend corticosteroïd (klasse 1 of 2) tijdens de zwangerschap eerste keus. Bij beperkt gebruik wordt geen nadelig effect verwacht op de zwangerschap of op het ongeboren kind. 

Bij proefdieren zijn corticosteroïden in hoge, systemische doses teratogeen. Ze geven een verhoogde kans op schisis. Het is mogelijk dat systemisch gebruik bij de mens ook kan leiden tot een licht verhoogd risico. Na gebruik op de huid is een verhoogd risico op schisis nog minder waarschijnlijk, maar niet helemaal uitgesloten. De onderzoeken hiernaar spreken elkaar tegen. Bij gebruik van sterkere klasse corticosteroïden (klasse 3 en 4) is er ook een theoretische kans op intra-uteriene groeivertraging en bijnierschorsinsufficiëntie bij de pasgeborene. Probeer het gebruik hiervan te voorkomen. Indien het toch nodig is een sterkwerkend middel voor lange tijd of in grote hoeveelheid te gebruiken is controle in de tweede lijn nodig (controle van de groei van het ongeboren kind tijdens de zwangerschap, en controle van de bijnierschorsfunctie van de baby na de geboorte (Bijwerkingencentrum Lareb. Kennisbank geneesmiddelgebruik rondom zwangerschap, geraadpleegd op 21 juli 2021).

Fluor vaginalis

Naar Samenvatting ›
  • Een toename van vaginale fluor in de zwangerschap is fysiologisch. 
  • Als de vrouw geen klachten, zoals afwijkende jeuk, geur of pijn heeft, is er geen behandeling nodig. 
  • Zie voor de behandeling van de klachten de NHG-Standaard Fluor vaginalis

Geweld

Naar Samenvatting ›

Verloskundigen hebben een eigen Meldcode huiselijk geweld en kindermishandeling.

Aanbevelingen

  • Wees bij buiktrauma alert op mogelijke mishandeling. 
  • We raden bij risicozwangerschappen van verslaafde vrouwen, psychiatrische patiënten en verstandelijk gehandicapten een verwijzing naar de ‘psychiatrie, obstetrie, en pediatrie’(POP)-poli aan. De POP-poli biedt hulp aan vrouwen met psychische klachten voor, tijdens en/of na de zwangerschap.
  • Let met name bij kwetsbare vrouwen met een beperkt sociaal netwerk goed op signalen van uitbuiting, (gedwongen) prostitutie en mensenhandel.
  • Veilig thuis biedt de mogelijkheid een voormelding te doen voor een onafhankelijk onderzoek bij deze groep vrouwen. 
Details
Vermoeden kindermishandeling

De huisarts en verloskundige berichten de zwangere en elkaar als zij risicofactoren vermoeden die de veiligheid van het (on)geboren kind mogelijk bedreigen. Zie ook de LESA Kindermishandeling of de Meldcode van de KNOV.

Sinds 1 januari 2019 is er een stappenplan/afwegingskader van toepassing dat verplicht dient te worden gebruikt bij vermoedens van kindermishandeling/huiselijk geweld. Aan de hand van dit stappenplan bepaalt een professional of hij/zij een melding moet doen bij Veilig thuis. 78

De meldcode bestaat uit de volgende 5 stappen: signalen in kaart brengen, overleggen met een collega of Veilig thuis, gesprek met de cliënt, wegen van geweld, beslissen over melden of hulp verlenen. Voor de laatste 2 stappen is een afwegingskader beschikbaar.

Voor advies, ondersteuning of bij twijfel kan contact worden opgenomen met Veilig Thuis (voorheen Advies en Meldpunt Kindermishandeling (AMK)).

Veilig thuis heeft volgens de wet de volgende taken: Advies geven, meldingen in ontvangst nemen, onderzoek doen of er daadwerkelijk sprake is van huiselijk geweld/, zo nodig vervolgstappen in gang zetten in de vorm van overdragen naar vrijwillige hulp, de Raad voor de Kinderbescherming informeren en/of melding doen bij de politie; terugkoppelen aan de melder.

Let met name bij kwetsbare vrouwen met een beperkt sociaal netwerk ook goed op signalen van uitbuiting, (gedwongen) prostitutie en mensenhandel.

Griepvaccinatie

Naar Samenvatting ›

Hemorroïden en obstipatie

Naar Samenvatting ›
Details
Hemorroïden

Hemorroïden (aambeien) komen voor bij 85% van de vrouwen in het tweede en derde trimester. Trombosering van hemorroïden treedt op bij 5 tot 8% van de vrouwen, meestal op de eerste dag post partum. Na de bevalling verdwijnen de meeste aambeien. De incidentie 3 maanden post partum was ongeveer 24% en na 6 maanden ongeveer 15%. 79 Peri-anale ziektes in de voorgeschiedenis en constipatie, 80 langdurige uitdrijving en een geboortegewicht van > 3800 g zijn onafhankelijke risicofactoren voor aambeien en anale fissuren. 81

Hypertensie/pre-eclampsie/HELLP

Naar Samenvatting ›

Etiologie en pathofysiologie

  • In de tweede helft van de zwangerschap kunnen hypertensie en hypertensieve complicaties ontstaan: 
    • pre-eclampsie (zwangerschapshypertensie en proteïnurie)
    • eclampsie (zwangerschapshypertensie en insulten)
    • HELLP (Hemolysis elevated-liver-enzymes low-platelet-count syndrome)
  • HELLP is een ernstige multisysteemcomplicatie, met afwijkende bloedwaardes: 
    • hemolyse 
    • gestoorde leverfunctie 
    • verminderde hoeveelheid trombocyten 
  • HELLP kan ook optreden zonder een verhoogde bloeddruk/proteïnurie. 
  • Van de diagnoses ‘pre-eclampsie, eclampsie en HELLP’ wordt 30% gesteld in de kraambedperiode (0-10 dagen post partum, in enkele gevallen tot 4 weken post partum). 
Details
Hypertensie

De definitie van zwangerschapshypertensie is het ontstaan van een hoge bloeddruk na 20 weken zwangerschap, met een systolische bloeddruk ≥ 140 mmHg en/of een diastolische bloeddruk ≥ 90 mmHg bij een vrouw die een normale bloeddruk had voor de zwangerschap. Drie maanden na de bevalling hoort de bloeddruk genormaliseerd te zijn.

Conform de NVOG richtlijn Hypertensieve aandoeningen in de zwangerschap 82 zijn de streefwaardes bij pre-existente hypertensie of zwangerschapsgeïnduceerde hypertensie een bloeddruk van > 80 tot < 100 mmHg diastolisch, en een systolische bloeddruk van < 160 mmHg, onafhankelijk van de diastolische bloeddruk.

Er worden verschillende afkapwaardes gehanteerd om behandeling in te zetten bij zwangerschapshypertensie. De verloskundig zorgverlener meet regelmatig de bloeddruk en heeft daarom een compleet beeld van een eventuele verandering in de bloeddruk gedurende de zwangerschap.

Met pre-eclampsie wordt bedoeld: zwangerschapshypertensie met aanwezigheid van proteïnurie. Tussen 30-50 mg/mmol eiwitexcretie duidt op de diagnose proteïnurie, vanaf 50 mg/mml is deze bevestigd (conform NVOG-richtlijn Hypertensieve aandoeningen in de zwangerschap, module Afkapwaarde EKR-pre-eclampsie (2021).Bij eclampsie treedt bij de zwangerschapshypertensie een insult op. Het HELLP-syndroom is een multisysteemaandoening waar de afkorting staat voor hemolyse, elevated liverenzymes, low platelets. Het is nog niet duidelijk of HELLP een aparte aandoening is of een ernstige vorm van pre-eclampsie. Zie voor pre-existente chronische hypertensie de NHG-Standaard Preconceptiezorg. De aanbevelingen in de standaard zijn overgenomen uit de NVOG richtlijn Hypertensieve aandoeningen in de zwangerschap en uit de KNOV-richtlijn Hypertensie tijdens de zwangerschap. 83

In de KNOV-richtlijn wordt beschreven welke acties (zoals na 4 uur nameten, proteïnurie bepalen met behulp van de EKR (eiwit/creatinineratio), verwijzen) de verloskundige onderneemt op basis van risicofactoren, zwangerschapstermijn en de hoogte van de gemeten bloeddruk.

Er zijn geen betrouwbare cijfers bekend over hoe vaak pre-eclamptische klachten voorkomen zonder verhoging van bloeddruk of proteïnurie, en wat het effect is van proteïnurie bij vrouwen met hypertensie en zonder voorgeschiedenis van proteïnurie. 83
Bij zwangeren wordt voor het bepalen van de diastolische bloeddruk het verdwijnen van de vaattonen (Korotkoff V) als uitgangspunt genomen.

Hypertensie tijdens de zwangerschap wordt wel gezien als cardiovasculaire challenge test. Vrouwen met hypertensie in de zwangerschap hebben een tweemaal zo groot risico op hart- en vaatziekten dan vrouwen met normotensie in de zwangerschap. Er zijn nog geen duidelijke aanbevelingen voor de follow-up voor vrouwen met hypertensie tijdens de zwangerschap. Duidelijk is wel dat risico’s additief zijn en dat het risico op mortaliteit of morbiditeit ten gevolge van hart- en vaatziekten groter wordt als er naast hypertensie ook zwangerschapsdiabetes aanwezig is en/of groeivertraagde kinderen zijn geboren. 84

Na de bevalling normaliseert de bloeddruk bij 80% van de vrouwen in de eerste 3 maanden. Gemiddeld duurt het ongeveer 5 weken voordat de bloeddruk normaliseert. Uit onderzoek bleek dat vrouwen die langdurig een hogere bloeddruk houden relatief ouder zijn (38,8 versus 34,4 jaar, p = 0,018) en dat zij al vroeg tijdens de zwangerschap een hoge bloeddruk ontwikkelden. 85

Het lijkt erop dat een hypertensieve aandoening gedurende de zwangerschap die eventueel ook resulteert in HELLP het risico op een depressie post partum en meer/sterkere depressieve klachten 86 alsook het risico op PTSS 87 vergroot. 

Diagnostiek

Naar Samenvatting ›
  • Wees bij iedere zwangere/kraamvrouw die zich meldt met klachten zoals bovenbuik- of hoofdpijn, visusklachten, oedeem en/of algehele malaise, alert op deze aandoeningen. 
  • Wees alert dat het ziektebeeld zich snel kan ontwikkelen; soms gaan de symptomen vooraf aan de bloeddrukverhoging of proteïnurie. 
  • Meet de bloeddruk handmatig bij de symptomen uit tabel 9 in de tweede helft van de zwangerschap en in de kraamperiode. 
  • Overleg bij pre-eclamptische klachten met de verloskundig zorgverlener of de albumine-creatinineratio van de vrouw bepaald wordt. 

Tabel 9. Symptomen bij pre-eclampsie/HELLP

– 

Pijn in de bovenbuik/tussen de schouderbladen 

– 

Hoofdpijn (erger wordend, pijnstillers helpen niet) 

– 

Visusklachten (sterretjes zien, lichtflitsen, dubbelzien) 

– 

Misselijkheid en/of braken 

– 

Ziek of griepachtig gevoel (zonder koorts) 

– 

Plotseling vocht vasthouden in gezicht, handen of voeten 

 

Beleid

  • Neem in de volgende situaties contact op met de verloskundig zorgverlener voor overleg: 
    • bloeddruk ≥ 140 mmHg systolisch 
    • bloeddruk ≥ 90 mmHg diastolisch 
    • pre-eclamptische klachten zonder verhoogde bloeddruk 
  • Verwijs in de volgende situaties met spoed naar de tweede lijn en overleg met de verloskundig zorgverlener:
    • bloeddruk ≥ 150 mmHg systolisch 
    • bloeddruk ≥ 95 mmHg diastolisch
    • pre-eclamptische klachten met verhoogde bloeddruk

Evaluatie en controle

  • De zorgverlener die de kraambedcontroles verricht, meet de bloeddruk 24-48 uur na de bevalling en aan het einde van de kraambedperiode (10 dagen na de bevalling).
  • Instrueer vrouwen met in de voorgeschiedenis (pre-)eclampsie en/of zwangerschapshypertensie om zich periodiek te laten screenen op hoge bloeddruk en diabetes. Zie hiervoor de NHG-Standaard CVRM.

Incontinentie

Naar Samenvatting ›
  • Stressincontinentie voor urine kan zowel in de zwangerschap als na de bevalling ontstaan (zie voor meer informatie over prevalentie, beloop en beleid de NHG-Standaard Incontinentie voor urine bij vrouwen)
  • Bij fecale incontinentie: bespreek met de vrouw de mogelijkheid van bekkenbodemoefeningen, eventueel onder begeleiding van een (bekken)fysiotherapeut.
Details
Incontinentie

Stressincontinentie komt vaak voor in de zwangerschap en de kraamperiode. Schattingen van de prevalentie tijdens de zwangerschap variëren tussen 6 en 67%. Twee tot 3 maanden na de bevalling worden prevalenties genoemd van 3% tot 38%. Fecale incontinentie (verlies van ontlasting) komt bij 2% tot 6% van de bevallen vrouwen voor. Risicofactor voor urine-incontinentie is een vaginale bevalling, vooral bij een langdurige uitdrijving. 88 Fecale incontinentie is geassocieerd met derde- en vierdegraadsrupturen en beschadiging van de sfincter tijdens de bevalling. Bekkenbodemoefeningen bij fecale incontinentie post partum geeft een reductie van 50% (95%-BI 0,31 tot 0,87) van het aantal vrouwen dat deze klachten rapporteert. 89

Tijdens de zwangerschap

Naar Samenvatting ›
Urineweginfecties
Naar Samenvatting ›
  • Urineweginfecties komen tijdens de zwangerschap vaker voor; het beleid wijkt af van dat bij infecties buiten de zwangerschap. Zie de NHG-Standaard Urineweginfecties
  • Indien groep B-streptokokken (GBS) in de urine zijn gevonden, informeert de huisarts de verloskundig hulpverlener. Adviseer patiënte dit zelf ook actief te melden, omdat behandeling met intraveneuze antibiotische profylaxe tijdens de partus geïndiceerd kan zijn. Zie ook de NHG-Standaard Urineweginfecties.
Virusinfecties
Naar Samenvatting ›
Voorlichting
  • Zie voor informatie over virusinfecties, toxoplasmose en listeriose de NHG-Standaard Preconceptiezorg
  • Een aantal infecties doorgemaakt tijdens de zwangerschap voor de twintigste zwangerschapsweek kan foetale afwijkingen geven:
    • rubellavirus (rode hond) 
    • varicellazostervirus (waterpokken) 
    • parvo-B19-virus (erythema infectiosum/vijfde ziekte) 
  • Het bloedonderzoek in het eerste trimester wordt in bepaalde situaties (bijvoorbeeld bij werkenden in gezondheidszorg, kinderdagverblijf en onderwijs) aangevuld met onderzoek naar (antistoffen tegen) deze infecties. Zie Bloedonderzoek.
  • Een cytomegalovirusinfectie kan tijdens de hele zwangerschap leiden tot foetale afwijkingen.
  • Virusinfecties bij de moeder verlopen vaak subklinisch. 
Aanbevelingen
  • Adviseer zwangeren zonder varicella in de anamnese, afwezigheid van varicella-zostervirus-specifieke antistoffen en geen waterpokkenvaccinatie contact te vermijden met kinderen en volwassenen die (mogelijk) waterpokken of gordelroos hebben.
  • Verwijs bij expositie aan waterpokken zo snel mogelijk maar uiterlijk binnen 10 dagen naar de tweede lijn. De zwangere wordt dan behandeld met postexpositieprofylaxe met varicella-zosterimmunoglobuline (VZIG) of bij eerste klachten van waterpokken met valaciclovir.
  • Bepaal antistoffen bij mogelijk niet-immune zwangeren bij expositie aan rubella of parvo-B19. Verwijs bij infectie zo snel mogelijk naar de gynaecoloog voor prenataal onderzoek naar de conditie van de foetus. Bij progressieve hydrops foetalis of ernstige foetale anemie ten gevolge van een parvo-B19-infectie kan eventueel een intra-uteriene bloedtransfusie worden gegeven. 
  • Er zijn geen therapeutische mogelijkheden bij een primaire infectie door rubella- of parvo-B19- of cytomegalovirus tijdens de zwangerschap.
Details
Waterpokken (varicella)

Waterpokken bij de moeder in de eerste helft van de zwangerschap leidt in circa 2% van de gevallen tot het congenitaal varicellasyndroom bij de vrucht. 90 Dit syndroom bestaat uit hypoplasie van ≥ 1 ledematen, huiddefecten, oogafwijkingen en beschadiging van het centrale zenuwstelsel. Herpes zoster van de zwangere blijkt niet tot intra-uteriene infecties te leiden. Zwangere vrouwen zonder eerder doorgemaakte varicella hebben een hoger risico op een ernstig beloop van de infectie. De multidisciplinaire richtlijn Varicella uit 2020 adviseert een doorgemaakte varicella na te vragen tijdens het eerste zwangerschapsconsult, en bij negatieve anamnese een titerbepaling te doen. 91

Onder een ‘significante expositie’ en dus een risicocontact met een kans op infectie bij seronegatieve vrouwen wordt verstaan: contact met een persoon die zich in de besmettelijke periode van varicella bevindt (48 uur voor het ontstaan van de huidafwijkingen tot het moment dat alle blaasjes zijn ingedroogd) en lid van het huishouden dat waterpokken of gordelroos heeft (indexpatiënt), intensief contact (< 2 meter) met een persoon met waterpokken of gordelroos gedurende minimaal 5 minuten of minimaal 1 uur verblijf in dezelfde ruimte met een persoon met waterpokken of gordelroos. 91

Er is nauwelijks bewijs dat toediening van varicellazosterimmunoglobulinen tijdens de zwangerschap leidt tot een vermindering van het aantal kinderen met het congenitaal varicellasyndroom. Wel wordt er minder varicella zoster antistoffen  aangetroffen bij pasgeborenen van moeders die tijdens de zwangerschap waterpokken doormaakten en immunoglobuline kregen. Overigens is het IgM bij de meeste kinderen met het syndroom niet aantoonbaar.

De meeste zwangere vrouwen die waterpokken krijgen, zijn zich niet bewust van een contact met personen met waterpokken. Expositie aan het waterpokkenvirus bij een seronegatieve zwangere is een indicatie voor het toepassen van postexpositieprofylaxe (PEP) in de vorm van varicellazosterimmunoglobuline. De termijn voor toediening is van 96 uur verruimd naar 10 dagen, maar moet zo snel mogelijk toegediend zijn zonder dat er waterpokken aanwezig zijn. Verwijs hiervoor naar de gynaecoloog.

PEP met varicellazosterimmunoglobulinen heeft een duidelijke voorkeur boven PEP met antivirale middelen bij zwangere vrouwen. Alleen als VariZIG gecontra-indiceerd zijn of niet beschikbaar zijn, worden antivirale middelen aanbevolen voor zwangere vrouwen. PEP middels VZ-vaccinatie wordt niet aanbevolen bij zwangere vrouwen 91 zie ook NHG-Behandelrichtlijn Waterpokken.

Als een zwangere daadwerkelijk een waterpokkeninfectie heeft doorgemaakt, volgt echoscopisch onderzoek, zodat eventuele schade aan de vrucht zo vroeg mogelijk kan worden onderkend en eventueel kan worden overgegaan tot zwangerschapsafbreking. Pasgeborenen van seronegatieve vrouwen die vlak voor of vlak na de partus waterpokken krijgen, komen in aanmerking voor toediening van varicellazosterimmunoglobulinen.

Zie het stroomschema voor een schematische weergave van het beleid in de tweede lijn bij een significante blootstelling aan waterpokken. 91

Zie ook de LCI richtlijn waterpokken 92 voor een samenvatting over de ziekte en besmettelijkheid alsook de epidemiologie.

Rond de bevalling

Naar Samenvatting ›
  • Rond de partus kan een infectie van de moeder met het varicellazoster- of herpesvirus levensbedreigend zijn voor de neonaat. 
  • Een vulvaire herpes-simplexinfectie bij de moeder kan tijdens de bevalling overgedragen worden op het kind. Daarom is dit meestal een indicatie voor een keizersnede. Bij een recidief kunnen vrouwen vaginaal bevallen. 
Aanbevelingen
  • Verwijs een pasgeborene van wie de seronegatieve moeder tussen 7 dagen voor en 7 dagen na de bevalling waterpokken ontwikkelt zo nel mogelijk naar de tweede lijn voor toediening van postexpositieprofylaxe met varicellazoster-immunoglobuline (VariZIG). Toediening van VariZIG bij neonaten met zichtbare waterpokken wordt afgeraden
  • Adviseer bij een labiale herpessimplexinfectie (koortslip) bij moeder/verzorger een goede handhygiëne, omdat deze infectie postnataal kan worden overgedragen aan het kind. Zie ook de NHG-Behandelrichtlijn Koortslip

Na de bevalling

Naar Samenvatting ›
Mastitis

Zie Zorg tijdens de kraamperiode

Endometritis
  • Endometritis presenteert zich meestal rond dag 3 of 4 na de bevalling; vaak met buikpijn of stinkende afscheiding, maar dit is geen vereist symptoom. 
  • Bij koorts die niet verklaard kan worden door andere symptomen is er mogelijk sprake van endometritis. 
Aanvullende diagnostiek
  • Neem bij een vermoeden van endometritis een banale kweek af gezien de kleine kans op een amoxicilline/clavulaanzuurresistent pathogeen.
  • Echoscopisch onderzoek van de baarmoeder ter opsporing van placentaresten wordt niet aangeraden, aangezien het echoscopisch beeld bij vrouwen met endometritis niet afwijkt van vrouwen met een ongestoord beloop van de kraamtijd. 
Niet-medicamenteuze behandeling
  • We adviseren bij stinkende afscheiding zonder koorts een afwachtend beleid zonder het afnemen van een kweek. 
Medicamenteuze behandeling
  • We adviseren bij niet-ernstig zieke vrouwen met koorts een thuisbehandeling met antibiotica.
  • Geef amoxicilline/clavulaanzuur 4 dd 500/125 mg gedurende 7 dagen. 
  • Adviseer om borstvoeding te blijven geven bij deze medicatie. 
  • Overleg bij bekend MRSA-dragerschap/penicilline-allergie met de medisch microbioloog.
  • Pas op basis van de kweekuitslag antibiotica zo nodig aan.
  • Controleer het effect van de behandeling dagelijks, vanwege een mogelijk plotseling en zeer heftig beloop als de infectie veroorzaakt wordt door een bètahemolytische groep-A-streptokok (‘kraamvrouwenkoorts’). Deze kans is overigens relatief gering.
  • Verwijs bij klinische achteruitgang ondanks behandeling en bij het uitblijven van verbetering na 48 uur naar de gynaecoloog. 
Consultatie/verwijzing
  • Verwijs vrouwen die door middel van een keizersnede bevallen zijn naar de gynaecoloog. 
  • Verwijs ernstig ziekte vrouwen naar de gynaecoloog.
  • Overleg met degene die de bevalling heeft begeleid of er twijfel was aan de compleetheid van de placenta; verwijs naar de gynaecoloog bij vermoeden van een placentarest.
Geïnfecteerde ruptuur
  • Behandel een infectie van een ruptuur of episiotomie door een aantal hechtingen te verwijderen of het knoopje los te knippen bij een intracutane hechting. Overleg eventueel met de verloskundig zorgverlener.
  • Adviseer de wond dagelijks te spoelen met water. 
Details
Endometritis

Rond de derde dag post partum kan onverklaarde koorts op endometritis berusten. Pijn ontbreekt vaak. 93 In 85% van de gevallen ontstaat endometritis in de eerste 7 dagen post partum, in 15% erna. Endometritis na een keizersnede komt vaak voor; deze wordt meestal nog in de tweede lijn behandeld, aangezien de infectie binnen enkele dagen ontstaat. Na een vaginale partus is het percentage ongeveer 0,2 tot 0,9%. De verwekkers zijn meestal een mengflora van anaëroben, streptokokken, enterobacterieën en soms chlamydia. Vooral endometritis veroorzaakt door de betahemolytische streptokokken groep A kan ernstig verlopen en aanleiding geven tot een septische shock. Risicofactoren voor het ontstaan van endometritis zijn keizersnede, langdurig gebroken vliezen en kunstverlossingen.

Ernstig zieke moeders worden verwezen naar de gynaecoloog. Bij mildere beelden van endometritis met koorts is orale antibiotische behandeling geïndiceerd. We hebben geen vergelijkend wetenschappelijk onderzoek gevonden naar de effectiviteit van verschillende antibioticaregimes. Het therapeutisch effect van bedrust is onbewezen.

De SWAB adviseert amoxicilline/clavulaanzuur (oraal of i.v.), de dosering bij orale toepassing is 4 dd 500/125 mg gedurende 7 tot 14 dagen. In de praktijk wordt op basis van expert opinion volgens de NHG-werkgroep soms amoxicilline in combinatie met metronidazol gegeven. De NHG-werkgroep heeft ervoor gekozen om aan te sluiten op het beleid van de SWAB 94 met een gebruiksduur van 7 dagen. Volgens de SWAB vormt bij niet IgE-gemedieerde penicillineallergie een combinatie van intraveneuze toepassing van ceftriaxon met metronidazol het alternatief. Overleg in geval van penicillineallergie met de medisch microbioloog.

Overleg bij MRSA-dragerschap met de arts-microbioloog. Echoscopisch onderzoek van de baarmoeder om placentaresten uit te sluiten wordt niet standaard aangeraden, aangezien het echografisch beeld bij vrouwen met placentaresten niet afwijkt van vrouwen met een ongestoord beloop van de kraamtijd. 95 96

Jeuk in de zwangerschap

Naar Samenvatting ›

Jeuk met huidafwijkingen

Naar Samenvatting ›
PUPPP

De meest voorkomende zwangerschapsdermatose is pruritic urticarial papules and plaques of pregnancy (PUPPP). Zie voor meer informatie Huidinfo.nl

Aanbevelingen
  • De huidafwijkingen verdwijnen vanzelf binnen enige weken tot maanden na de bevalling. 
  • Behandel hinderlijke jeukklachten met indifferente middelen, levomentholcrème en voeg eventueel kortdurend lokale corticosteroïden (maximaal klasse 1 of 2) toe. 
  • Overleg bij zeer ernstige klachten met een dermatoloog of gynaecoloog over behandeling met orale corticosteroïden. 
Pemphigoid gestationis
  • Pemphigoid gestationis (ook wel: herpes gestationis) is een zeer zeldzame vesicobulleuze aandoening, geassocieerd met groeivertraging en vroeggeboorte van het kind. Zie voor meer informatie Huidinfo.nl
  • In tegenstelling tot andere zwangerschapsdermatosen is ook de navel aangedaan. 
Aanbeveling

Verwijs vrouwen met pemphigoid gestationis naar de gynaecoloog. 

Jeuk zonder huidafwijkingen

Naar Samenvatting ›
Aanbevelingen
  • Bepaal bij hevige jeuk zonder huidafwijkingen (met name op handpalmen en voetzolen) serum galzure zouten om zwangerschapscholestase op te sporen. 
  • Verwijs bij afwijkend lab direct naar de verloskundig zorgverlener (serumgalzuren in het bloedplasma zijn vrijwel altijd verhoogd; levertesten niet in alle gevallen). 
Details
Jeuk zonder huidafwijkingen

PUPPP (pruritic urticarial papules and plaques of pregnancy) is de meest voorkomende jeukende huidaandoening bij zwangeren. Het is een heel polymorf beeld, dat meestal optreedt in het laatste trimester en begint op de buik in de striae. Prurigo gestationis komt voor op de strekzijde van de extremiteiten en bestaat uit erytheem, nodules en papels. Bij pruritische zwangerschapsfolliculitis worden papels en pusteltjes gezien op romp en extremiteiten. De jeuk is niet altijd evident. Pemphigoid gestationis wordt behandeld met systemische corticosteroïden. 97 Pemphigoid gestationis is een reden voor verwijzing vanwege kans op vroeggeboorte als complicatie.

Zwangerschapcholestase heeft een prevalentie van 0,2 tot 2%. 98 Serumgalzuren in het bloedplasma zijn hierbij vrijwel altijd verhoogd; levertesten niet in alle gevallen. Complicaties als vroeggeboorte en perinatale sterfte worden beschreven, waardoor consultatie van de verloskundig zorgverlener en eventuele verwijzing moet plaatsvinden bij verhoogde galzure zouten met of zonder afwijkende levertesten. Zie voor beleid door de verloskundige zorgverleners ook de NVOG-richtlijn Zwangerschapscholestase. 30

Kinkhoestvaccinatie

Naar Samenvatting ›
  • De verloskundig zorgverlener verwijst iedere zwangere naar de JGZ voor een maternale kinkhoestvaccinatie.
  • Deze vindt idealiter bij 22 weken plaats, zodat ook prematuren maximaal profiteren van de overdracht van antistoffen. Zie voor meer informatie Rijksvaccinatieprogramma.nl

Mastitis

Naar Samenvatting ›
  • Mastitis is een lokale, pijnlijke, al dan niet infectieuze ontsteking van de borst, veroorzaakt door stase van melk in de melkgangen: 
    • de stase zelf kan een ontstekingsreactie veroorzaken, waardoor koorts ontstaat 
    • bij een acuut begin van de symptomen is een infectieuze oorzaak waarschijnlijker 
    • bij een geleidelijk ontstaan en afwezigheid van koorts is een non-infectieuze oorzaak waarschijnlijker
  • Klinische symptomen zijn borstpijn, roodheid en zwelling en griepachtige symptomen (koorts, koude rillingen, hyperesthesie). 
  • Bij een borstabces is een fluctuerende, pijnlijke, vaste zwelling voelbaar. Incideer bij een abces of verwijs hiervoor naar de chirurg. 

Aanbevelingen

  • De behandeling bestaat in de eerste plaats uit het tegengaan van de stase. 
  • Geef de volgende adviezen: 
    • frequent voeden (of kolven indien dat de voorkeur heeft) 
    • begin de voeding aan de pijnlijke borst 
    • gebruik voorafgaand aan de voeding warme kompressen om dilatatie van de melkgangen te bevorderen 
    • masseer tijdens de voeding de pijnlijke borst
    • gebruik na de voeding zo nodig ijskompressen als pijnstilling 
    • doorgaan met de borstvoeding is essentieel voor de genezing en onschadelijk voor het kind; stoppen werkt abcedering juist in de hand 
  • Adviseer, als de vrouw pijnstilling wil, bij voorkeur paracetamol. Overweeg, als dit niet voldoende werkt, een NSAID. Kies dan bij voorkeur voor ibuprofen (hier is de meeste ervaring mee opgedaan). Diclofenac is tweede keuze. Zie voor doseringen en overige aandachtspunten de NHG-Standaard Pijn.
  • Behandel met flucloxacilline 4 dd 500 mg gedurende 7 dagen (bij penicillineovergevoeligheid clindamycine 3 dd 600 mg  gedurende 7 dagen): 
    • indien de klachten bij goede ontlediging van de aangedane borst en pijnstilling  na 24 uur niet verminderen 
    • bij een acuut begin van de klachten met koorts of algemeen ziek zijn én tepelkloven 
    • instrueer de vrouw dat zij contact opneemt als de klachten binnen 48 uur na het starten van de antibiotische behandeling niet zijn verminderd
Details
Mastitis

Er wordt een onderscheid gemaakt tussen infectieuze mastitis en een mastitis ten gevolge van stase. De klinische beelden overlappen. Kenmerkend voor beide beelden zijn pijn, roodheid en zwelling van de borst. Van de vrouwen heeft 50 tot 66% koorts. Stase van melk op zich geeft een ontstekingsreactie, waardoor koorts ontstaat. Frequent voeden of kolven is meestal voldoende om binnen 24 uur vermindering van de klachten te geven. 99

Een infectieuze oorzaak wordt vaker gezien bij tepelkloven en een acuut begin van de symptomen. Standaard kweken van moedermelk wordt niet aanbevolen. Bij een recidief en indien antibiotica niet binnen 48 uur verbetering geeft, kan een kweek wel overwogen worden.

Bij een infectieuze mastitis is in twee derde van de gevallen S. aureus de verwekker, maar ook coagulasenegatieve stafylokokken oorspronkelijk afkomstig uit de huid en streptokokken worden geïsoleerd. 100 Het aantonen van deze bacterie betekent niet dat deze ook de veroorzaker van de mastitis is. Om die reden heeft een smalspectrumantibioticum, zoals flucloxacilline, de voorkeur. Hierin volgen we het SWAB-advies.

Kweken is problematisch, omdat er veel asymptomatische kolonisatie is, waarbij de gekweekte bacterie of schimmel niet eenduidig als veroorzaker kan worden aangewezen. Bovendien is het kweken van melk moeilijk, omdat er juist in de aangedane melkwegen stase is. Hierdoor wordt voor de kweek vaak melk verkregen uit de melkgangen die niet besmet zijn. 100

ABM protocol  

Tijdens de herziening van de NHG-Standaard Zwangerschap en kraamperiode publiceerde de Academy of Breastfeeding Medicine het ABM-protocol ‘the mastitis spectrum’. 101 Het protocol voldoet niet aan de methodologische criteria (appraisal of guidelines for research and evaluation, AGREE  II). 102

Zo is niet inzichtelijk gemaakt of en hoe systematisch er naar literatuur is gezocht, en hoe deze is beoordeeld om tot aanbevelingen te komen. 

Er lopen op dit moment try-outs met het ABM-protocol in verschillende regio’s in Nederland. Bij een volgende herziening van de NHG-Standaard zullen we de uitkomsten hiervan en resultaten van ander onderzoek meenemen.  

Migraine

Naar Samenvatting ›
  • Bij de meeste vrouwen vermindert de frequentie van migraineaanvallen tijdens de zwangerschap. 
  • Paracetamol kan veilig worden gebruikt. 
  • Zie voor aanvalsbehandeling tijdens zwangerschap of borstvoeding de NHG-Standaard Hoofdpijn.

Misselijkheid en braken (emesis gravidarum)

Naar Samenvatting ›

Etiologie en pathofysiologie

  • Misselijkheid en braken treden op bij meer dan  de helft van de zwangeren. 
  • De klachten kunnen als fysiologisch worden beschouwd indien ze beginnen vóór de negende zwangerschapsweek en verdwenen zijn na 12 weken zwangerschap. 

Diagnostiek

  • Overweeg de diagnose hyperemesis gravidarum bij vrouwen die veel hinder ervaren en/of bij (vermoeden van) uitdroging.
  • Voer bij klachten die langer aanhouden (10% van de vrouwen) of die later in de zwangerschap ontstaan, nader onderzoek uit. 
  • Denk bij misselijkheid later in de zwangerschap ook aan pre-eclampsie en HELLP (zie Hypertensie/pre-eclampsie/HELLP).
Details
Misselijkheid en braken (emesis gravidarum)

Misselijkheid en braken komt bij veel zwangeren voor, vooral in de eerste 3 tot 4 maanden. Een Canadees dwarsdoorsnedeonderzoek onder 200 zwangeren meldt dat bij 74% misselijkheid voorkomt. 103 Van maatregelen als rust, het eten van koolhydraatrijk voedsel en het drinken van koolzuurhoudende dranken wordt in dit onderzoek enig effect gerapporteerd. De effectiviteit van frequente lichte maaltijden is niet bekend.

Overweeg bij aanhoudende klachten van misselijkheid en braken die langer dan de eerste 4 maanden duren of juist pas later beginnen diverse gastro-intestinale, retroperitoneale, metabole en neurologische oorzaken.

Voorlichting en advies

Naar Samenvatting ›
  • Leg uit dat de problemen meestal beperkt blijven en dat de klachten meestal vanzelf overgaan. 
  • Adviseer de zwangere zelf te ontdekken welke voeding zij het beste verdraagt. 
  • Bespreek dat frequente kleine maaltijden en rust soms helpen, want vemoeidheid kan de misselijkheid verergeren. 
  • Overweeg te bespreken dat gember (gemberthee, gember verwerkt in eten of gembercapsules of -tabletten (verkrijgbaar bij drogist of reformwinkel)) mogelijk helpt tegen zwangerschapsmisselijkheid.
Details
Waarom deze aanbeveling?

Het innemen van gember (gemberthee, gember verwerkt in eten of gembertabletten) lijkt ervoor te kunnen zorgen dat zwangeren minder misselijk zijn tijdens het eerste trimester van de zwangerschap. 

Van bewijs naar aanbeveling

Voor- en nadelen

Voordeel: gember lijkt te kunnen zorgen voor minder misselijkheid tijdens het eerste trimester van de zwangerschap.

Nadelen: gember lijkt minder effect op braakepisodes te hebben, er is geen informatie over eventuele bijwerkingen gevonden, interactie met medicatie, onder andere door de korte duur van de onderzoeken. Daarnaast werden er geen onderzoeken gevonden met de uitkomstmaat ‘hoeveelheid voedselinname’ en ook werden er geen dosisafhankelijke onderzoeken uitgevoerd. Er zijn signalen dat gember mogelijk tot een verstoring van de aggregatie van bloedplaatjes leidt en daarom gecontra-indiceerd is bij mensen die bloedverdunners gebruiken; dit is nog niet volledig verhelderd. Het is niet duidelijk hoeveel gember men per dag moet innemen om de misselijkheid tegen te gaan: de hoeveelheden in de onderzoeken varieerden van 750-2500 mg tot een onbekende hoeveelheid.

Kwaliteit van bewijs

De kwaliteit van het bewijs was redelijk tot laag. Er werd afgewaardeerd vanwege het risico op bias (door onduidelijke blindering, incomplete data voor wat betreft de uitkomstmaat en kans op selectieve rapportage), inconsistentie (hoge heterogeniteit in de uitkomsten van de onderzoeken) en onnauwkeurigheid (laag aantal patiënten).

Waarden en voorkeuren van patiënten

Patiënten willen best gember innemen om zwangerschapsmisselijkheid tegen te gaan, tenzij ze het echt niet lekker vinden. Sommige vrouwen zullen de voorkeur geven aan verse gember of gemberthee, anderen aan gemberpreparaten. 

Kosten

Verse gember kost een paar euro bij de supermarkt. Gember als voedingssupplement kost € 5 tot 20 per potje bij een drogisterij (30-100 stuks, 500-5000 mg, 1-2 per dag).

Aanvaardbaarheid

Het is voor de meeste mensen aanvaardbaar om kruiden in te nemen om klachten tegen te gaan, tenzij het om grote hoeveelheden gaat.

Haalbaarheid

Bij bijna elke supermarkt kun je verse gember kopen om er thee van te maken, en bij veel drogisten zijn gemberpreparaten te koop.

Samenvatting van bewijs
Uitgangsvraag

Wat is de effectiviteit van gember versus placebo bij zwangeren met misselijkheid en braken (emesis gravidarum)? Zie de tabel voor de PICO.

PICO

Patiënten

Zwangere vrouwen met emesis gravidarum

Interventie

Gember

Vergelijking

Placebo

Uitkomstmaten

  • Effectiviteit op misselijkheid en braken (7: cruciaal)
  • Aantal ziekenhuisopnamen (6: belangrijk)
  • Ernstige bijwerkingen (6: belangrijk)
  • Hoeveelheid voedselinname (5: belangrijk)

 

Achtergrond

Veel zwangere vrouwen hebben last van misselijkheid en braken. In hoeverre kan gember dit tegengaan?

Het precieze werkingsmechanisme van gember is nog niet ontrafeld. De hypothese is dat bestanddelen in de gember (gingerol, shogaol) effect hebben op het maag-darmkanaal (verbeteren van spierspanning, beweeglijkheid en lediging van de maag) door anticholinerge en antiserotonerge werking. Daarnaast zouden deze stoffen in het centraal zenuwstelsel werken als M3-choline-antagonist en 5HT3-serotonine-antagonist. 104 De werking van die antagonisten berust op het tegenhouden van de prikkels naar het braakcentrum of het onderdrukken van de activiteit van het braakcentrum.

Methoden

Er is een systematische literatuurzoekactie naar systematische reviews (SR’s) en RCT’s uitgevoerd in PubMed en Embase in juli 2020

Resultaten

Resultaat zoekactie

De zoekactie leverde 1 systematische review met meta-analyse op naar het effect van gember op zwangerschapsmisselijkheid. 105

Een aanvullende search na de zoekdatum van dit literatuuronderzoek leverde 2 aanvullende RCT’s op. 106 107 De update van de zoekactie in juni 2022 leverde geen nieuwe onderzoeken op.

Onderzoekskarakteristieken

  • Hu includeerde 8 RCT’s over het effect van gember (capsules 750-1000 mg/dag of koekjes met een hoeveelheid gember van 2500 mg/dag of siroop 1000 mg/dag vergeleken met placebo) op zwangerschapsmisselijkheid (RCT in: Amerika, Thailand, Denemarken en 5 x Iran). In totaal werden er 524 zwangere vrouwen geïncludeerd, die voor de twintigste week van hun zwangerschap waren (gemiddelde leeftijd onbekend). Duur van de onderzoeken was 7 x 4 dagen en 1 x 14 dagen. Uitkomstmaten: symptoomverbetering (ratio), verandering in misselijkheidscore en verandering in aantal keer braken.
  • Anita (Indonesië) includeerde 51 vrouwen (gemiddelde leeftijd onbekend) die in het eerste trimester van hun zwangerschap waren en 3-5 keer per dag last van misselijkheid of braken hadden. Van deze vrouwen kregen 17 vrouwen gedurende 7 dagen gember, 17 kregen placebo en 17 kregen vitamine B6. Uitkomstmaat na 7 dagen was de frequentie vrouwen die nog steeds 3-5 keer per dag last hebben van misselijkheid of braken.
  • Moghadam (Iran) includeerde 55 zwangere vrouwen (gemiddelde leeftijd 27 jaar) in hun tiende en vijftiende week van de zwangerschap die last van misselijkheid of braken hadden. Deze vrouwen kregen gedurende 3 dagen gember. Uitkomstmaat: onder andere het percentage zwangeren dat > 3 keer per dag misselijk is of > 3 keer per dag moet braken.

Er werden geen onderzoeken gevonden met de uitkomstmaten: aantal ziekenhuisopnamen, hoeveelheid voedselinname en ernstige bijwerkingen.

Effectiviteit en bijwerkingen

Zie tabel Gember bij zwangerschapsmisselijkheid voor de samenvatting van de resultaten.

Bijwerkingen

Bijwerkingencentrum Lareb heeft tot nu toe geen aanwijzingen voor nadelige effecten van gember op de foetus of de zwangerschap.

Conclusies
  • Gember geeft waarschijnlijk een vermindering van zwangerschapsmisselijkheid (kwaliteit van bewijs: laag tot redelijk).
  • Gember geeft mogelijk geen (grote) verandering in braak-episodes bij zwangerschapsmisselijkheid (kwaliteit van bewijs: laag).
  • Er werden geen onderzoeken gevonden met informatie over aantal ziekenhuisopnamen, hoeveelheid voedselinname en ernstige bijwerkingen.
  • Lareb geeft aan dat er tot nu toe geen aanwijzingen zijn voor nadelige effecten op de foetus of de zwangerschap bij gebruik van gember.

Medicamenteuze behandeling

Naar Samenvatting ›
  • Overweeg bij ernstige hinder meclozine of metoclopramide (beiden off-label): 
    • start met meclozine 12,5 mg ’s avonds tot maximaal 2 dd 12,5 mg 
    • geef als tweede keus metoclopramide, maximaal 3 dd 10 mg. Bij langdurig gebruik geeft dit middel kans op neurologische bijwerkingen bij de moeder. Beperk het gebruik van metoclopramide tot maximaal 5 dagen.
  • We raden meclozine in combinatie met pyridoxine (vitamine B6) niet aan; er is geen bewijs dat vitamine B6 bijdraagt aan het verminderen van de misselijkheid. 
  • Staak de medicatie na het 1e trimester, of eerder indien verbetering optreedt. 
Details
Waarom deze aanbeveling?

Over de meeste medicatievergelijkingen bij zwangerschapsmisselijkheid is er geen literatuur gevonden. Op basis van de praktijkervaring van de werkgroep weten we dat meclozine en metoclopramide veel voorgeschreven worden en (lijken te) helpen tegen zwangerschapsmisselijkheid. Beide middelen (meclozine en metoclopramide) zijn echter niet geregistreerd voor zwangerschapsbraken en worden dus off-label voorgeschreven

Wanneer niet-medicamenteuze adviezen onvoldoende helpen, is meclozine het middel van eerste keus, en metoclopramide tweede keus. Vanwege het risico op neurologische bijwerkingen dient het gebruik van metoclopramide beperkt te worden tot maximaal 5 dagen.

Van bewijs naar aanbeveling

Voor- en nadelen

Voordeel: het Lareb meldt weinig tot geen bijwerkingen van meclozine bij zwangerschapsmisselijkheid.

Nadelen: metoclopramide lijkt weinig effect op misselijkheid en braken te hebben. In de onderzoeken over de effectiviteit van metoclopramide werden nauwelijks bijwerkingen beschreven, onder andere door de korte duur van de onderzoeken. Voor ondansetron is er juist alleen een systematische review gevonden over eventuele bijwerkingen. Daarnaast werden er over beide geneesmiddelen geen onderzoeken gevonden met de uitkomstmaat ‘hoeveelheid voedselinname’. Het Lareb noemt wel bijwerkingen van metoclopramide bij respectievelijk moeder en kind. Over de veiligheid van ondansetron zijn tegenstrijdige meldingen gevonden, met name bij gebruik in het eerste trimester. Er werd geen informatie gevonden over de andere medicatievergelijkingen.

Kwaliteit van bewijs

De kwaliteit van het bewijs was zeer laag. Er werd afgewaardeerd vanwege het risico op bias (door onduidelijke randomisatie) en onnauwkeurigheid (laag aantal patiënten).

Waarden en voorkeuren van patiënten

Sommige patiënten zullen er geen moeite mee hebben medicatie in te nemen bij zwangerschapsmisselijkheid; anderen zullen tijdens de zwangerschap liever geen medicatie innemen uit angst voor bijwerkingen voor de baby.

Kosten

De kosten voor een eenmalige (orale) gift ondansetron (8 mg), metoclopramine (10 mg), meclozine (12,5 mg) en meclozine/pyridoxine betreffen respectievelijk € 0,28, € 0,08, € 0,43 en € 0,85 exclusief eventuele afleverkosten (Zorginstituut. Medicijnkosten.nl, geraadpleegd 2 juni 2021).

Aanvaardbaarheid

Het is voor een deel van de zwangeren aanvaardbaar om medicatie in te nemen tijdens de zwangerschap; voor een ander deel is het niet aanvaardbaar vanwege de niet met zekerheid vast te stellen veiligheid voor de moeder en/of het ongeboren kind.

Haalbaarheid

Het is meestal wel haalbaar om medicatie in te nemen bij zwangerschapsmisselijkheid. Wanneer een zwangere erg veel overgeeft, blijft de medicatie ook niet binnen, waardoor er ook geen effect zal zijn. Sommige medicatie is ook beschikbaar als zetpil.

Samenvatting van bewijs
Uitgangsvraag

Wat is de effectiviteit van medicatie versus placebo bij zwangeren met misselijkheid en braken (inclusief hyperemesis gravidarum)? Zie de tabel voor de PICO.

PICO

Patiënten

Zwangere vrouwen met (hyper)emesis gravidarum

Interventie

Medicatie

Vergelijking

Placebo of andere medicatie (zie onder voor volledige vergelijkingenlijst)

Uitkomstmaten

  • Effectiviteit op misselijkheid en braken (8: cruciaal)
  • Aantal ziekenhuisopnamen (8: cruciaal)
  • Ernstige bijwerkingen (8: cruciaal)
  • Hoeveelheid voedselinname (6: belangrijk)

 

Vergelijkingen:

  • Meclozine met pyridoxine versus placebo
  • Meclozine met pyridoxine versus meclozine
  • Meclozine versus placebo
  • Meclozine versus metoclopramide
  • Metoclopramide versus placebo
  • Metoclopramide versus protonpompremmer
  • Protonpompremmer versus placebo
  • Protonpompremmer versus ondansetron
  • Ondansetron versus placebo

Achtergrond

Veel zwangere vrouwen hebben last van misselijkheid en braken. Er zijn veel verschillende soorten medicatie en combinaties van medicatie die hierbij voorgeschreven worden. Wat is de effectiviteit van deze medicatiemiddelen? 

Methoden

Er is een systematische literatuurzoekactie naar systematische reviews (SR’s) en RCT’s uitgevoerd in PubMed en Embase in juli 2020.

Resultaten

Resultaat zoekactie

De zoekactie leverde 1 systematische review met meta-analyse op naar het effect van metoclopramide versus placebo op zwangerschapsmisselijkheid. 108 Een aanvullende search na de zoekdatum van dit literatuuronderzoek leverde geen aanvullende RCT’s op.

Een extra search naar bijwerkingen bij het gebruik van medicatie tegen zwangerschapsmisselijkheid leverde 1 systematische review op. 109 De update van de zoekactie in juni 2022 leverde 1 onderzoek op waarvan de resultaten in lijn zijn met de beschreven onderzoeken en de aanbeveling van de werkgroep ondersteunen. 110

Onderzoekskarakteristieken

  • Matthews includeerde 1 RCT 111 over het effect van metoclopramide (10 mg 3 x/dag) of gember (200 mg 3 x/dag) (vergeleken met placebo) op zwangerschapsmisselijkheid (RCT in Pakistan) (de onderzoeksgroep die gember gebruikte wordt in deze vergelijking buiten beschouwing gelaten). In totaal werden er 102 zwangere vrouwen met zwangerschapsmisselijkheid geïncludeerd (gemiddelde leeftijd onbekend). Duur van het onderzoek was 5 dagen. Uitkomstmaten: ernst van misselijkheid en braken (aan de hand van de Rhodes Index: 8 vragen met likert-schaal 0-4 (score range 0-32 (of 8-40); hoe hoger de score, hoe ernstiger de klachten)). 
  • Picot includeerde 8 cohort- (Denemarken, Zweden, Canada, Australië, USA) en 4 case-controle onderzoeken (USA) over ondansetrongebruik tijdens de zwangerschap (veelal eerste trimester) en de uitkomstmaten ‘major’ congenitale afwijkingen, hartafwijkingen en orofaciale schisis. Het aantal zwangere vrouwen dat ondansetron had gebruikt variëerde van 31 tot 88.467, de aantallen in de groepen waarmee vergeleken werd varieerden van 176 tot 1.762.018. De controlegroepen bestonden uit vrouwen met of zonder last van zwangerschapsmisselijkheid die géén ondansetron hadden ingenomen. 

Er werden geen onderzoeken gevonden met de uitkomstmaten: aantal ziekenhuisopnamen en hoeveelheid voedselinname of over de andere medicatievergelijkingen.

Effectiviteit, veiligheid en bijwerkingen

Zie tabel Medicatie bij zwangerschapsmisselijkheid voor de samenvatting van de resultaten.

Veiligheid tijdens de zwangerschap (Bijwerkingencentrum Lareb. Kennisbank geneesmiddelgebruik rondom zwangerschap, geraadpleegd op 2 juli 2021):

  • Meclozine: er zijn geen aanwijzingen dat antihistaminica het risico op aangeboren afwijkingen verhogen.
  • Metoclopramide: er is geen hoger risico op aangeboren afwijkingen of op specifieke afwijkingen bij het gebruik van metoclopramide in het eerste trimester. Er is een kleine kans op een extrapiramidale stoornis bij de pasgeborene bij gebruik vlak voor de bevalling. Dit middel geeft wel kans op neurologische bijwerkingen bij de moeder. Daarom dient het middel zo kort mogelijk te worden gebruikt.
  • Meclozine/pyridoxine (vitamine B6): voor pyridoxine is als veilige bovengrens bij langdurig gebruik 25 mg/dag vastgesteld (vanwege het mogelijk ontstaan van neuropathie bij de moeder). Er zijn geen aanwijzingen dat kortdurend gebruik van 50 mg per dag bij misselijkheid tijdens de zwangerschap neuropathie kan veroorzaken.
  • Protonpompremmers: zwangeren kunnen deze middelen tijdens de hele zwangerschap gebruiken. Omeprazol en lansoprazol hebben de voorkeur, omdat deze het beste onderzocht zijn. Onderzoeken naar het gebruik van deze middelen in de zwangerschap laten geen hoger risico op aangeboren afwijkingen of andere nadelige effecten zien.
  • Ondansetron: de gegevens over nadelige effecten bij het (ongeboren) kind bij gebruik in het eerste trimester zijn tegenstrijdig; bij gebruik van ondansetron in het eerste trimester is een klein verhoogd risico op schisis en VSD niet uit te sluiten. Er zijn bij gebruik van ondansetron in het tweede of derde trimester geen aanwijzingen voor nadelige effecten bij het (ongeboren) kind. (Bijwerkingencentrum Lareb. Kennisbank geneesmiddelgebruik rondom zwangerschap, geraadpleegd op 2 juli 2021).

Tabel 10. Bijwerkingen ondansetron 109

Uitkomstmaat

Aantal onderzoeken

Gepoolde OR (95%-BI)

Aangeboren afwijkingen 

7

1,02 (0,98-1,05)

Hartafwijkingen

6

1,16 (0,97-1,39)

Ventrikelseptumdefect

6

1,11 (1,00-1,23)

Atriumseptumdefect

5

1,08 (0,83-1,41)

Orofaciale opening

4

1,22 (1,00-1,49)

Gespleten lip met of zonder gespleten gehemelte

7

1,00 (0,83-1,20)

Gespleten gehemelte

6

1,27 (0,86-1,88)

Opening in diafragma

3

1,71 (1,18-2,49)

Hypoplastisch linkerhart

3

1,49 (1,03-2,17)

Afwijkingen in respiratoire systeem

2

1,13 (1,01-1,27)

Conclusies
  • We zijn onzeker of metoclopramide vermindering van misselijkheid en overgeven geeft (kwaliteit van bewijs: zeer laag).
  • Er werden geen onderzoeken gevonden met informatie over aantal ziekenhuisopnamen en hoeveelheid voedselinname. 
  • Er werden geen onderzoeken gevonden over de overige medicatievergelijkingen;
  • Er is geen overtuigend bewijs voor de toevoeging van pyridoxine (vitamine B6) aan meclozine.
  • Het Lareb waarschuwt voor het gebruik van metoclopramide en ondansetron vanwege eventuele nadelige effecten bij moeder en kind; de uitkomsten van de onderzoeken zijn tegenstrijdig.
  • Er zijn aanwijzingen dat ondansetrongebruik in het eerste trimester van de zwangerschap voor aangeboren afwijkingen kan zorgen.

Hyperemesis gravidarum

Naar Samenvatting ›

De diagnose hyperemesis gravidarum (HG) wordt per exclusionem gesteld op basis van het klinisch beeld.

Aanbevelingen

  • We bevelen bepaling van ketonurie niet aan; het heeft geen toegevoegde diagnostische waarde.
  • Overweeg verwijzing naar de tweede lijn bij (een vermoeden van) uitdroging, gewichtsverlies of onvoldoende verbetering van de klachten, ondanks behandeling met anti-emetica.
Details
Hyperemesis gravidarum (HG)

Hyperemesis gravidarum (HG) kenmerkt zich door ernstige misselijkheid en braken. Internationaal is er geen overeenstemming over de diagnostische criteria voor HG. Veelgebruikte criteria zijn misselijkheid en braken vanaf vroeg in de zwangerschap (4 tot 8 weken), gewichtsverlies, dehydratie en elektrolytstoornissen. 112  Ketonurie is geen graadmeter voor dehydratie of de ernst van HG. 113 Daarmee is de bepaling van ketonurie niet van toegevoegde diagnostische waarde. 114 De diagnose wordt per exclusionem gesteld op basis van het klinisch beeld. De etiologie is onbekend; er zijn sterke vermoedens van een genetische bijdrage. HG treedt bij 0,2-2% van de zwangeren op, is de meest voorkomende reden van een ziekenhuisopname in de eerste helft van de zwangerschap en gaat gepaard met substantiële zorgkosten. 115

De voornaamste elementen van de behandeling zijn anti-emetica en intraveneuze rehydratie.

HG heeft een grote impact op de kwaliteit van leven tijdens de zwangerschap en is gerelateerd aan ziekenhuisopnames en negatieve geboorte-uitkomsten. 116 Bijna 20% van de zwangeren met HG lijdt aan een posttraumatische stressstoornis post partum. 117

De kans dat bij een volgende zwangerschap opnieuw HG optreedt, is 15-80%. 118 119

Post-partumblues/kraamtranen

Naar Samenvatting ›
  • Post-partumblues wordt gezien als een normale reactie in het kraambed. 
  • Kenmerken zijn vermoeidheid en plotselinge stemmingswisselingen met huilbuien, geïrriteerdheid en angst, zonder disfunctioneren of onvermogen om voor de baby te zorgen. 
  • Klachten beginnen doorgaans 3-4 dagen na de bevalling en bereiken een piek op dag 5, waarna ze weer verdwijnen rond dag 10. 
  • Ondersteuning, voorlichting en geruststelling volstaan.
  • Let op voor het ontstaan van post-partumdepressie (zie ook Depressie).

Psychose

Naar Samenvatting ›
  • Bij naar schatting 0,1 tot 0,2% van de vrouwen ontwikkelt zich direct na de bevalling een acute psychose. 
  • Het risico op een post-partumpsychose is sterk verhoogd onder vrouwen met een bipolaire stoornis, bij vrouwen die eerder een post-partumpsychose doormaakten en bij een positieve familieanamnese. 
  • Acute symptomen treden 2-3 dagen post partum op en ontwikkelen zich snel van rusteloosheid, geïrriteerdheid en slapeloosheid naar sterke stemmingswisselingen, desoriëntatie, verwardheid, chaotisch gedrag en wanen (vaak over het kind). 

Aanbeveling 

Verwijs, mede vanwege gevaar voor het kind, bij een vermoeden van een psychose direct naar de psychiater of crisisdienst. 

Seks tijdens en na de zwangerschap

Naar Samenvatting ›

3 maanden na de bevalling rapporteert 50% van de vrouwen seksuele problemen door onder andere: 

  • perineumpijn ten gevolge van ruptuur of episiotomie 
  • verlaagd libido ten gevolge van vermoeidheid 
  • slijmvliesatrofie ten gevolge van een lage oestrogeenconcentratie (in het bijzonder bij borstvoeding)  

Voorlichting

  • Seks tijdens de zwangerschap is onschadelijk. 
  • Raad coïtale seks af bij gebroken vliezen, vaginaal bloedverlies of gevorderde ontsluiting bij premature weeën. 
Dyspareunie
  • Vertel dat klachten meestal vanzelf overgaan, mits er voldoende aandacht is voor seksuele opwinding en vochtig worden van de vagina. Zie ook de NHG-Standaard Seksuele klachten.
  • Sluit een infectie uit.
  • Adviseer daarnaast glijmiddelen op water- of siliconenbasis. De laatste kunnen de betrouwbaarheid van condooms verminderen.
  • Adviseer ebij lokale pijn het pijnlijke gebied eventueel 2 dd met een indifferente crème (lanettecrème, cetomacrogolcrème) te masseren.
Details
Seksuele klachten na de bevalling

Direct na de bevalling noemt 42% van de vrouwen perineale pijnklachten, die verminderen tot 22% en 10% na respectievelijk 8 en 12 weken post partum. Van de vrouwen ervaart 62% in de eerste 3 maanden na de bevalling dyspareunie; dit percentage daalt naar 31% na 6 maanden. Zowel perineale pijn als dyspareunie is gerelateerd aan een gecompliceerde bevalling. Ongeveer 50% van de vrouwen rapporteert 3 maanden na de bevalling een verminderd libido; na een half jaar is dit 37%. Sommige onderzoeken rapporteren een positief effect op het seksueel functioneren, maar meer onderzoeken beschrijven de negatieve effecten. Een verminderd libido en vaginale droogheid worden geassocieerd met lage testosteron- en lage oestrogeenspiegels bij vrouwen die borstvoeding geven. 120

Trombose

Naar Samenvatting ›

Bij vrouwen met een stollingsstoornis of trombose in de voorgeschiedenis is tijdens zwangerschap en kraamperiode tromboseprofylaxe geïndiceerd in de tweede lijn. 

Aanbeveling

Verwijs bij een vermoeden van trombose of longembolie naar de tweede lijn. 

Details
Trombose

De kans op een diepveneuze trombose tijdens de zwangerschap en de kraamperiode wordt geschat op 0,7 per 1000. De incidentie van longembolie is ongeveer 0,2 per 1000. Dat trombose tijdens de zwangerschap zo frequent leidt tot longembolieën, kan worden verklaard doordat de trombose bij zwangeren door druk van de uterus overwegend ontstaat in het iliofemorale gebied. Trombose met longembolie als complicatie is een van de belangrijkste oorzaken van maternale sterfte in de westerse wereld.

De kans op een diepveneuze trombose tijdens de kraamperiode is veel groter dan tijdens de voorafgaande zwangerschap. Tijdens de zwangerschap zijn de symptomen vaak atypisch door de aanwezigheid van een collaterale circulatie in het bekken en de toch al bemoeilijkte ademhaling door de uitzetting van de buik, en is herkenning van het beeld dikwijls lastig.

De beslisregels die in de NHG-Standaard Diepveneuze Trombose en longembolie gehanteerd worden zijn niet bruikbaar gedurende zwangerschap en kraamperiode. Verwijs deze vrouwen voor aanvullende diagnostiek. In de kraamperiode komt de behandeling overeen met die bij niet-zwangeren.

Zie voor het beleid voor preventie van trombose bij vrouwen met bekend dragerschap op een stollingsafwijking* of vrouwen met een trombose in de voorgeschiedenis de NIV-richtlijn Antitrombotisch beleid. 121

* Denk bij een bekende stollingsafwijking aan antitrombine, proteïne C- of S-deficiëntie of heterozygote factor V Leiden of heterozygote protrombinemutatie, of dubbelheterozygotie voor factor V Leiden en protrombinemutatie.

Vaginaal bloedverlies

Naar Samenvatting ›

Vaginaal bloedverlies in het eerste trimester zonder klachten kan fysiologisch zijn of wijzen op een extra-uteriene graviditeit (EUG) of miskraam. Zie ook de NHG-Standaard Miskraam.

Varices

Naar Samenvatting ›

Bij 10-20% van de vrouwen ontstaan in de derde/vierde maand van de zwangerschap varices van de vulva; deze verdwijnen doorgaans spontaan na de bevalling. 

Adviseer bij het ontstaan of verergeren van varices van de benen tijdens de zwangerschap steunkousen. Zie ook de NHG-Standaard Varices

Zuurbranden

Naar Samenvatting ›

Beleid

  • Adviseer bij nachtelijk zuurbranden het hoofdeinde van het bed te verhogen. 
  • Start bij hinderlijke klachten en indien behandeling gewenst is met een antacidum conform de NHG-Standaard Maagklachten.
  • Overweeg, als antacida onvoldoende werken, een volgend middel uit het stappenplan voor te schrijven. Houd hierbij rekening met de voorkeursmiddelen per groep bij zwangerschap.
Details
Voorkeursmiddelen bij zwangerschap

Er is geen vergelijkend onderzoek voorhanden over het effectiefste middel bij zuurbranden tijdens de zwangerschap. 122

De behandelstrategie bij zuurklachten is daarom bij zwangeren conform de NHG-Standaard Maagklachten.

Antacida in de zwangerschap

Antacida worden vaak gebruikt in de zwangerschap. Er is geen vergelijkend onderzoek voorhanden over het effectiefste middel  bij zuurbranden tijdens de zwangerschap. 122 Bij normaal gebruik zijn er geen aanwijzingen voor negatieve effecten op de zwangerschap en de foetus. Vermijd hoge doseringen en langdurig gebruik. H2-antagonisten kunnen in de hele zwangerschap gebruikt worden. Famotidine en ranitidine hebben binnen deze groep de voorkeur bij zwangerschap, omdat deze het beste onderzocht zijn. Ranitidine is niet meer verkrijgbaar, waardoor famotidine het middel van voorkeur is. Ook protonpompremmers kunnen gedurende de hele zwangerschap gebruikt worden. Omeprazol en lansoprazol hebben binnen de protonpompremmers de voorkeur, omdat deze het best onderzocht zijn (Bijwerkingencentrum Lareb. Kennisbank geneesmiddelgebruik rondom zwangerschap, geraadpleegd op 27 november 2020).

Tabel 11. Geneesmiddelgebruik rondom de zwangerschap

Geneesmiddelgroep

Veiligheid tijdens de zwangerschap

Voorkeursmiddelen binnen de groep op basis van veiligheid

Antacida

Gehele zwangerschap

Geen voorkeur, keuze middel conform NHG-Standaard Maagklachten

H2-antagonisten

Gehele zwangerschap

Famotidine

(best onderzocht)

Protonpompremmers

Gehele zwangerschap

Omeprazol, lansoprazol

(best onderzocht)

Borstvoeding

Naar Samenvatting ›
  • Tot een leeftijd van ongeveer 6 maanden is alleen (moeder)melk voldoende voeding voor de zuigeling.
  • Ook na 6 maanden wordt het geven van borstvoeding aangeraden. 
  • Het merendeel van de moeders in Nederland begint na de bevalling met het geven van borstvoeding. 
  • Veel moeders stoppen binnen 1 maand met borstvoeding; de helft van hen houdt daar negatieve gevoelens aan over. 
  • De belangrijkste redenen om te stoppen zijn: 
    • te weinig melk 
    • te pijnlijk (vooral een reden om in de eerste maand te stoppen) 
    • werk 

Begeleiding bij borstvoeding

  • Goede begeleiding kan voortijdig en ongewild stoppen voorkomen; het is aan de moeder om te beslissen wanneer ze stopt.
  • Overleg met de verloskundige of de jeugdgezondheidszorg om tegenstrijdige adviezen te voorkomen. Verwijs bij problemen met borstvoeding naar een gecertificeerde lactatiekundige. Zie voor een lactatiekundige in de buurt: Nvlborstvoeding.nl
Details
Voeding van de pasgeborene

De WHO adviseert borstvoeding tot een leeftijd van ten minste 2 jaar. Tot een leeftijd van 6 maanden heeft een zuigeling genoeg aan alleen borstvoeding (of kunstvoeding). 123 Dit geldt ook voor welvarende landen. 124 Dit is strijdig met de richtlijn van het Nederlands Centrum Jeugdgezondheid (NCJ); daar wordt de introductie van bijvoeding vanaf 17 weken aanbevolen en het vervangen van melkvoeding met vaste voeding vanaf 8 maanden. 125

In 2018 gaf in Nederland 19% van de vrouwen tenminste 6 maanden exclusief borstvoeding. 125

Een alternatief voor borstvoeding is donormelk of kunstvoeding. Moedermelk bevat immunologische eigenschappen en is steeds afgestemd op de behoefte van de pasgeborene. Er is veel vergelijkend onderzoek tussen borst- en kunstvoeding voorhanden. Voor alle onderzoeken geldt dat vertekening niet kan worden uitgesloten, vooral omdat de moeders zelf bepaalden of zij borst- dan wel kunstvoeding gingen geven en de keus voor borstvoeding ten dele samenhangt met de sociaal-economische status.

De medische voordelen van borstvoeding ten opzichte van kunstvoeding lijken het best onderbouwd wat betreft het voorkomen van maag-darm- en respiratoire infecties. 126

Er zijn aanwijzingen een kind op latere leeftijd minder kans heeft op obesitas en diabetes naarmate het langer borstvoeding krijgt. Deze effecten zijn ook na correctie voor sociaal-economische status aanwezig. 127 Er zijn verder aanwijzingen dat borstvoeding bijdraagt aan een veilige hechting tussen moeder en kind. 128

Voor de moeder draagt borstvoeding bij aan een goede involutie van de uterus en vermindering van het navloeien. Vrouwen die 6 maanden borstvoeding geven, zijn bovendien eerder op gewicht. 124

Het risico op borst- en eierstokkanker als ook diabetes mellitus type 2 is mogelijkerwijs verlaagd bij vrouwen die > 12 maanden borstvoeding hebben gegeven. 129 Er zijn aanwijzingen dat dit ook geldt voor cardiovasculaire ziektes. 130

Borstvoedingskeuze

In Nederland is het aantal vrouwen dat borstvoeding geeft, na een daling in de jaren 60, weer toegenomen. In 2018 startte 69% van de moeders met het geven van borstvoeding direct na de bevalling. 131 Dit percentage is anders ten opzichte van 74-81% in 2001 tot 2015. Op de leeftijd van 1 maand gaf nog 47% van de moeders exclusief borstvoeding. Na 3 en 6 maanden was dit respectievelijk 31 en 19%, en 12 en 9% bij 9 en respectievelijk 12 maanden.

Van de vrouwen die een kind kregen gedurende de coronapandemie startte 89%, en gaf 76% en respectievelijk 34% borstvoeding op 1 maand en op 6 maanden. 132

Theoretisch opgeleide vrouwen geven vaker borstvoeding dan praktisch opgeleide vrouwen.

Nederland behoort mondiaal gezien tot de middenmoot als het gaat om het aantal vrouwen dat start met het geven van borstvoeding, maar tot de laagste regionen als het gaat om de duur van de borstvoedingsperiode. De beslissing om al of niet borstvoeding te gaan geven, wordt doorgaans (67%) al voor de bevalling genomen. Meer dan de helft van de vrouwen had liever langer zelf willen voeden. 133 Een deel was opgelucht gestopt te zijn met de borstvoeding , ondanks dat ze langer hadden willen voeden. Stoppen met het geven van borstvoeding ervaren vrouwen vaak als teleurstelling: een taak voor zorgverleners om te helpen bij het beter laten verlopen van de lactatieperiode. Slechte eerdere ervaringen zijn namelijk voor 20% van de vrouwen een reden om bij een volgend kind helemaal niet aan borstvoeding te beginnen.

Te weinig melk

Naar Samenvatting ›
  • Maak onderscheid tussen een werkelijk en verondersteld voedingstekort (zie tabel 12). 
  • Vraag door naar mogelijke oorzaken van een lage melkproductie.
  • Wees ook bij een heel rustige, rand-premature of dysmature baby alert op onvoldoende melkinname: het kind lijkt rustig en tevreden, maar spaart zijn energie en is slaperig door het voedingstekort. 

Tabel 12. Signalen die mogelijk op onvoldoende melkinname duiden

– 

≥ 7% verlies van het geboortegewicht 

– 

Na 2 weken is de baby nog niet terug op het geboortegewicht 

– 

Groei < 20 g per dag of < 150 g per week (0-3 maanden) of < 70 g per week (3-6 maanden) 

– 

Weinig en/of geconcentreerde urine 

– 

Geen gele ontlasting vanaf dag 8 

– 

Lage spierspanning 

– 

Klassieke dehydratie (verlaagde turgor, ingezonken fontanel) 

 

Adviezen bij dreigend tekort

  • 8-12 voedingen per etmaal in de eerste weken is normaal.
  • Borstvoeding is een proces van vraag en aanbod; voeden op verzoek, extra afkolven of aanleggen als ook veel huid-op-huidcontact zorgen voor optimale oxytocinespiegels en daarmee extra productie. 
  • Nachtelijke voedingen stimuleren de productie van moedermelk door een verhoogde prolactinespiegel. 
  • Wegen voor en na de voeding is geen zuivere maat voor wat de baby binnenkrijgt en zorgt voor onrust. 

Beleid bij werkelijk tekort

Naar Samenvatting ›
  • Inventariseer of er een probleem is met de manier of frequentie van aanleggen. Verwijs zo nodig naar een gecertificeerd lactatiekundige. 
  • Laat de moeder extra kolven en afgekolfde moedermelk/donormelk geven. 
  • Bijvoeden met donormelk/kunstvoeding is alleen nodig als het kind niet voldoende heeft aan afgekolfde melk. 
  • Verwijs naar een kinderarts bij dehydratie of twijfel aan de conditie van het kind. 
Niet-medicamenteuze adviezen
  • Onderzoek verwachtingen over borstvoeding bij ouders. 
  • Probeer de aanlegtechniek, -houding en -frequentie te optimaliseren; verwijs hiervoor naar een gecertificeerde lactatiekundige.
  • Overweeg eventueel gember (gemberthee, gember verwerkt in eten of gembercapsules of -tabletten (verkrijgbaar bij drogist of reformwinkel)). Gember lijkt de melkproductie iets te kunnen verhogen.
  • Wees terughoudend met kruidenthee/borstvoedingsthee voor het bevorderen van borstvoeding vanwege onduidelijkheid over nadelige effecten.
Details
Waarom deze aanbeveling?

Niet-medicamenteuze interventies zoals frequenter aanleggen en observaties en feedback over de aanlegtechniek en het advies van een gecertificeerde lactatiekundige hierin zijn in eerste instantie aan te bevelen. 
Dit, omdat de kwaliteit van bewijs over het voorschrijven van kruiden en medicatie ter bevordering van de borstvoeding laag is. Er is m.n. weinig bekend over bijwerkingen, waardoor we over het algemeen terughoudend willen zijn in het aanbevelen van kruiden en medicatie. Gember(thee) lijkt de melkproductie iets te verhogen en is eventueel te overwegen. Op basis van de praktijk blijkt frambozenblad(thee) positieve effecten te hebben, dit is niet wetenschappelijk onderzocht. Na het toepassen van niet-medicamenteuze interventies en het gebruik van gember kan in tweede instantie het voorschijven van medicatie (kortdurend domperidon) overwogen worden in het geval van re-lactatie en wanneer het kind niet goed groeit. 

Van bewijs naar aanbeveling

Voor- en nadelen

Voordelen: Gember en domperidon lijken een positief effect op de melkproductie te hebben.

Nadelen: Er werd geen informatie gevonden over de vergelijking domperidon – niet-medicamenteuze interventie en over de kruiden knoflook, frambozenblad, galega en gezegende distel. Ook werd er geen informatie over bijwerkingen van kruiden gegeven. Metoclopramide lijkt geen effect op de melkproductie te hebben. De populaties waarin domperidon en metoclopramide onderzocht zijn, zijn niet allemaal eerstelijns populaties, waardoor het effect mogelijk anders is in deze groep. Wanneer we echter kijken naar het enkele onderzoek waarin de populatie wel uit de eerste lijn komt, 134 zijn de resultaten vergelijkbaar met de hierboven beschreven conclusies.

De maximaal geadviseerde dosering is 3 x 10 mg domperidon. De optimale gebruiksduur van domperidon is onduidelijk. In de meeste onderzoeken wordt domperidon 1 tot 2 weken gegeven en geeft dan een goede effectiviteit. Langdurig gebruik wordt afgeraden in verband met mogelijke cardiale bijwerkingen bij de moeder (Bijwerkingencentrum Lareb. Kennisbank geneesmiddelgebruik rondom zwangerschap, geraadpleegd op 19 mei 2022).

Het College ter Beoordeling van Geneesmiddelen (CBG) beveelt aan metoclopramide niet langer dan 5 dagen te gebruiken vanwege het risico op neurologische bijwerkingen bij de moeder. Verder zijn er meldingen van het ontstaan van een (postpartum)depressie na het gebruik van metoclopramide. Geef metoclopramide bij voorkeur niet aan vrouwen met een eerder doorgemaakte depressie (Bijwerkingencentrum Lareb. Kennisbank geneesmiddelgebruik rondom zwangerschap, geraadpleegd op 19 mei 2022).

Kwaliteit van bewijs

De kwaliteit van het bewijs was redelijk tot zeer laag. Er werd afgewaardeerd vanwege de kans op vertekening doordat blindering niet mogelijk was door de specifieke reuk van een kruidenthee, indirect bewijs (de populatie in de onderzoeken was anders dan die van de doelpopulatie) en onnauwkeurigheid (lage aantallen deelnemers in de onderzoeken).

Waarden en voorkeuren van patiënten

We zijn van mening dat vrouwen die borstvoeding geven, waarvan het kind niet goed groeit of vrouwen die re-lactatie willen, een interventie willen toepassen/ gebruiken die laagdrempelig beschikbaar, effectief is en weinig/ geen schadelijke bijwerkingen hebben (inschatting van de werkgroep).

Kosten

De kosten voor kruiden ter bevordering van borstvoeding zijn laag (€ 5 voor 250 g); deze zijn verkrijgbaar bij de drogist.

De kosten voor medicatie zijn, prijs per dag: domperidon 10 mg € 0,17; metoclopramide 10 mg € 0,24), exclusief afleverkosten (Zorginstituut. Medicijnkosten.nl, geraadpleegd 15 oktober 2021).

Aanvaardbaarheid

Het ondersteunen van borstvoeding als het kind niet goed groeit of vrouwen die re-lactatie willen is naar mening van de werkgroep de taak van de huisarts in overleg met de lactatiekundige als het om medicatie gaat die alleen de huisarts kan voorschrijven. Het innemen van medicatie ter bevordering van borstvoeding zal voor sommigen aanvaardbaar zijn, voor anderen minder, omdat de medicatie voor bijwerkingen bij moeder en kind kan zorgen en omdat er ook andere manieren van voeden zijn.

Het is algemeen aanvaard om kruiden(thee) te gebruiken om de borstvoeding te bevorderen. Al moet goed gekeken worden welke thee genuttigd wordt omdat gebruik van thee met venkel en anijs wordt afgeraden omdat daar estragol in zit, wat in bepaalde concentraties giftig kan zijn. 

Haalbaarheid

Het gebruik van kruiden(thee) en/of medicatie is haalbaar voor vrouwen die borstvoeding geven; de kruiden(thee) kan bij de supermarkt of drogisterij gekocht worden, medicatie kan door de huisarts voorgeschreven worden.

Samenvatting van bewijs
Uitgangsvraag

Zijn kruiden of medicatie ter bevordering van borstvoeding aan te bevelen bij vrouwen van wie  het kind niet goed groeit of vrouwen die relactatie willen? Zie de tabel voor de PICO.

PICO

Patiënten

Vrouwen van wie het kind niet goed groeit of vrouwen die relactatie willen

Interventie

Kruiden of medicatie

Vergelijking

Placebo of niet-medicamenteuze interventie (zie onder voor volledige vergelijkingenlijst)

Uitkomstmaten

  • (Ernstige) bijwerkingen kind (9: cruciaal)
  • (Ernstige) bijwerkingen moeder (met name QT-verlenging) (9: cruciaal)
  • Toename melkproductie (8: cruciaal)
  • Continueren borstvoeding (8: cruciaal)
  • Exclusieve borstvoeding (borstvoeding zonder bijvoeden) (7: cruciaal)
  • Duur medicatiegebruik (7: cruciaal)
  • Gewicht(stoename) van de zuigeling (6: cruciaal)

 

Vergelijkingen:

  • Kruiden (zoals venkel, fenegriek, knoflook, gember, mariadistel) versus placebo  
  • Domperidon versus placebo   
  • Domperidon versus niet-medicamenteuze interventie (aanlegtechniek, frequenter aanleggen) 
  • Metoclopramide versus placebo 

Achtergrond

Soms groeit het kind niet goed. Ook willen vrouwen na een periode geen borstvoeding gegeven te hebben toch weer borstvoeding geven of hebben zij een zeer sterke wens tot het geven van borstvoeding en willen zij niet stoppen en/of bijvoeden. De vraag is dan: wat helpt om de borstvoeding (weer/verder) op gang te krijgen? Een gecertificeerde lactatiekundige, bij voorkeur IBCLC (International Board Certified Lactation Consultant), kan advies geven over niet-medicamenteuze interventies, zoals een juiste aanlegtechniek en de frequentie om optimaal en voldoende borstvoeding te kunnen geven.

Naast medicatie zijn er veel kruiden op de markt waarvan beweerd wordt dat die een positief effect op borstvoeding hebben. In dit detail beschrijven we dit.

Methoden

Er is een systematische literatuurzoekactie naar systematische reviews (SR’s) en RCT’s uitgevoerd in PubMed en Embase in juli 2020.

Resultaten

Resultaat zoekactie

De zoekactie leverde 3 systematische reviews met meta-analyse op naar het effect van kruiden of medicatie versus placebo op de borstvoeding. 135 134 136 Een aanvullende search na de zoekdata van de verschillende literatuuronderzoeken leverde geen aanvullende RCT’s op voor domperidon en metoclopramide, en ook niet voor kruiden. De update van de zoekactie in juni 2022 leverde 3 reviews en 1 RCT op waarvan de resultaten allemaal in lijn zijn met de beschreven onderzoeken en de aanbeveling van de werkgroep ondersteunen. 137 138 139 140

Onderzoekskenmerken

Foong includeerde RCT’s over orale galactogogen (middelen die de melkproductie stimuleren) om de melkproductie bij moeders die borstvoeding geven te verhogen voor baby’s die niet te vroeg geboren zijn en niet in het ziekenhuis liggen. De vergelijkingen zoals te lezen in de PICO hierboven werden ook beschreven. Er werden 5 RCT’s over verschillende kruiden geïncludeerd: 1 over de vergelijking venkel (Iran, 7,5 gr in zwarte thee 3 x/dag 4 weken lang) – placebo (n = 59), 2 over de vergelijking fenegriek (Iran, 7,5 gr in zwarte thee 3 x/dag 4 weken lang en Egypte, 2 gr in thee 3 x/dag 2 weken lang) – placebo (n = 58 en n = 37), 1 over gember (Thailand, capsule 500 mg 2 x/dag 7 dagen) – placebo (n = 68) en 1 over maria- of melkdistel (Italië, 420 mg/dag 63 dagen lang) – placebo (n = 50). Er werd 1 RCT (n = 45) geïncludeerd die het effect van domperidon op de borstvoeding beschreef en 2 RCT’s (n = 33) die het effect van metoclopramide onderzochten. 

Taylor includeerde 5 RCT’s (uitgevoerd in Canada, Pakistan, Indonesië, India en Thailand) over het effect van domperidon (30-40 mg/dag) vergeleken met placebo op borstvoeding. In totaal werden er 239 vrouwen geïncludeerd (duur van de zwangerschap > 29 weken tot 40 weken). Gebruiksduur van domperidon was 4-14 dagen. Uitkomstmaten: melkvolume (ml/dag). NB In Nederland is de aanbevolen gebruiksduur maximaal 7 dagen, en de dosering 30 mg/dag.

Bazzano includeerde RCT’s over kruiden en medicatie om de borstvoeding te bevorderen (galactogogen). 4 RCT’s over domperidon, 6 RCT’s (uitgevoerd in Engeland, USA (2 x), België, India en Iran) over metoclopramide (10 mg 3 x/dag; 7-15 dagen / n = 182) en 8 RCT’s  over kruiden (vrouwenginseng, fenegriek, mariadistel, knoflook en peperwortelboom) werden geïncludeerd. Populaties waren erg verschillend: van moeders zonder lactatieproblemen tot moeders van wie het kind niet goed groeide Alleen de narratieve review over metoclopramide wordt gebruikt voor deze uitgangsvraag, omdat we voor domperidon en kruiden een recentere review tot onze beschikking hebben (zie hierboven). Gebruikte uitkomstmaten in de onderzoeken over metoclopramide: melkproductie, gewichtstoename van de zuigeling, tijd tot relactatie c.q. continueren borstvoeding en bijwerkingen moeder.

Er werden geen onderzoeken gevonden met de uitkomstmaten: bijwerkingen kind, exclusieve borstvoeding (borstvoeding zonder bijvoeden) en duur medicatiegebruik; over de kruiden knoflook, frambozenblad, galega en gezegende distel, of over de vergelijking domperidon – niet-medicamenteuze interventie.

Effectiviteit en bijwerkingen

Zie tabellen Kruiden vergeleken met placebo, Domperidon vergeleken met placebo en Metoclopramide vergeleken met placebo voor de samenvatting van de resultaten.

Kruidengeneesmiddelen hebben, afhankelijk van de werkzame stoffen, mogelijk een nadelige invloed op de zuigeling of op de melkproductie. De NVWA raadt lacterende vrouwen uit voorzorg af om borstvoedingsthee (met venkel en anijs) te drinken, omdat borstvoedingsthee nadelige gezondheidseffecten kan hebben (bron: nvwa.nl/).

Veiligheid gedurende de borstvoedingsperiode

Domperidon: Domperidon lijkt op de korte termijn geen bijwerkingen te geven bij de zuigeling. Naar mogelijke bijwerkingen bij de zuigeling op de lange termijn is geen onderzoek gedaan. De meest gebruikte dosering is driemaal daags 10 mg. De optimale gebruiksduur van domperidon is niet duidelijk. In de meeste onderzoeken wordt domperidon 1 tot 2 weken gegeven en geeft dan een goede effectiviteit. Langdurig wordt afgeraden in verband met mogelijke cardiale bijwerkingen bij de moeder (Bijwerkingencentrum Lareb. Kennisbank geneesmiddelgebruik rondom zwangerschap op lareb.nl, geraadpleegd op 19 mei 2022).

Metoclopramide: In onderzoeken worden nauwelijks nadelige effecten op de zuigeling gezien, maar niet alle studies hebben dit goed onderzocht. De onderzochte dosering bedraagt tot 45 mg per dag. Het College ter Beoordeling van Geneesmiddelen (CBG) beveelt aan metoclopramide niet langer dan 5 dagen in een maximale dagdosering van 30 mg te gebruiken in verband met het risico op neurologische bijwerkingen bij de moeder. Verder zijn er meldingen van het ontstaan van een (postpartum)depressie na het gebruik van metoclopramide (Bijwerkingencentrum Lareb. Kennisbank geneesmiddelgebruik rondom zwangerschap, geraadpleegd op 27-11-2020).

Conclusies
  • Gember lijkt het melkvolume te verhogen vergeleken met placebo (kwaliteit van het bewijs: redelijk tot zeer laag).
  • We zijn onzeker of de kruiden fenegriek en melkdistel het melkvolume verhogen vergeleken met placebo (kwaliteit van bewijs: zeer laag).
  • De kruiden venkel en fenegriek lijken niet tot nauwelijks effect op het gewicht van de zuigeling te hebben (kwaliteit van het bewijs: laag). 
  • Domperidon verhoogt waarschijnlijk het melkvolume (kwaliteit van bewijs: redelijk).
  • Domperidon geeft mogelijk evenveel kans op QT-verlenging als placebo, maar meer op de bijwerking 'droge mond' (kwaliteit van bewijs: laag).
  • Er is mogelijk niet of nauwelijks verschil in melkproductie, gewichtstoename zuigeling, tijd tot re-lactatie en continueren borstvoeding bij gebruik van metoclopramide of placebo (kwaliteit van bewijs: laag).
  • Er worden niet of nauwelijks bijwerkingen bij de zuigeling gevonden bij gebruik van domperidon of metoclopramide (Bijwerkingencentrum Lareb. Kennisbank geneesmiddelgebruik rondom zwangerschap, geraadpleegd op 27-11-2020).
  • Er is mogelijk niet of nauwelijks verschil in het voorkomen van bijwerkingen bij de moeder bij gebruik van metoclopramide of placebo (kwaliteit van bewijs: laag).
  • Er werden geen onderzoeken gevonden met informatie over exclusieve borstvoeding (borstvoeding zonder bijvoeden) en duur medicatiegebruik, ook werden er geen onderzoeken gevonden over  de kruiden knoflook, frambozenblad, galega en gezegende distel en geen onderzoeken over de vergelijking domperidon vergeleken met niet-medicamenteuze interventie.
Medicamenteuze behandeling
Naar Samenvatting ›
  • We bevelen metoclopramide voor het bevorderen van borstvoeding niet aan.
  • Wees terughoudend met domperidon (off-label)). Bespreek de voor- en nadelen: de effectiviteit voor het bevorderen van borstvoeding, de veiligheid voor moeder en kind. Dosering maximaal 3 dd 10 mg); gebruik het middel niet langer dan 1-2 weken vanwege mogelijk cardiale bijwerkingen bij de moeder. Een cardiale voorgeschiedenis bij de moeder vormt een contra-indicatie. 
  • Overweeg, als bij het voeden of kolven de toeschietreflex tekortschiet (druppelsgewijze melktoevoer), oxytocineneusspray (4 IE per keer in 1 neusgat, 2-5 minuten voor het voeden of aanleggen van de borstpomp) kortdurend om de toeschietreflex op gang te brengen.
Details
Waarom deze aanbeveling?

Oxytocine lijkt te helpen om een vertraagde of verstoorde toeschietreflex te verbeteren bij vrouwen die kolven. Deze verbetering in de toeschietreflex gaat mogelijk samen met meer melkopbrengst.

De kwaliteit van bewijs  over het voorschrijven van oxytocine ter bevordering van de borstvoeding is laag. Er is vooral weinig bekend over bijwerkingen.

Van bewijs naar aanbeveling

Voor- en nadelen

Voordeel: oxytocine lijkt te helpen om een toeschietreflex op gang te brengen, meer  melk te kunnen kolven, en evt. de melkproductie te verhogen.

Nadeel: er is geen informatie over bijwerkingen van oxytocine gevonden; het Lareb geeft aan dat er geen aanwijzingen voor negatieve effecten op de zuigeling zijn. 

Kwaliteit van bewijs

De kwaliteit van het bewijs was (zeer) laag. Er werd afgewaardeerd vanwege bias, indirect bewijs (populatie in onderzoek anders dan de doelpopulatie) en onnauwkeurigheid (laag aantal personen in het onderzoek). 

Waarden en voorkeuren van patiënten

Moeders die graag borstvoeding willen geven en/of kolven, hebben het innemen van medicatie hiervoor over, als het maar geen bijwerkingen bij de baby geeft (inschatting van de werkgroep).

Kosten

50 doses neusspray: € 11,16, exclusief afleverkosten (Zorginstituut. Medicijnkosten.nl, geraadpleegd 13 april 2022). Adviesdosering is 1 spray per voeding.

Aanvaardbaarheid

Het innemen van medicatie ter bevordering van borstvoeding zal voor sommigen aanvaardbaar zijn, voor anderen minder, omdat medicatie voor bijwerkingen bij moeder en kind kan zorgen en omdat er ook andere manieren van voeden zijn.

Haalbaarheid

Het is haalbaar om medicatie ter bevordering van borstvoeding in te nemen; de huisarts kan dit voorschrijven.

Samenvatting van bewijs
Uitgangsvraag

Is oxytocine ter bevordering van borstvoeding aan te bevelen bij vrouwen die kolven en moeite hebben om de melk te laten toeschieten?  Zie de tabel voor de PICO.

PICO

Patiënten

Vrouwen die kolven en moeite hebben om de melk te laten toeschieten

Interventie

Oxytocine

Vergelijking

Placebo

Uitkomstmaten

  • (Ernstige) bijwerkingen kind (9: cruciaal)
  • (Ernstige) bijwerkingen moeder (8: cruciaal)
  • Toeschietreflex (MER: milk ejection reflex) (8: cruciaal)
  • Toename melkproductie (7: cruciaal)
  • ‘Borstvoeding only’ (borstvoeding zonder bijvoeden) (7: cruciaal)
  • Continueren borstvoeding (7: cruciaal)
  • Gewicht(stoename) van de zuigeling (7: cruciaal)
  • Duur medicatiegebruik (5: belangrijk)
  • Vetgehalte melk (4: belangrijk)

 

Achtergrond

De ‘toeschietreflex’ die nodig is bij het geven van borstvoeding en die start door het vrijkomen van oxytocine, laat de ringvormige spiercellen rondom de melkklieren samentrekken, zodat de melk naar het melkkanaal toe wordt bewogen richting de tepel. Zonder toeschietreflex wordt er geen melk uitgescheiden uit de borsten. Ook kolven lukt alleen als de melk ‘toeschiet’ door de toeschietreflex. Oxytocine zorgt er ook voor dat prolactine vrijkomt. Prolactine zorgt op haar beurt voor melkproductie.

De toeschietreflex lijkt gemakkelijker op te wekken te zijn als de baby zelf aan de borst drinkt dan bij het kolven. Daarom zijn er voornamelijk problemen met de toeschietreflex bij het kolven. Een verbetering van de toeschietreflex kan dus ook samengaan met meer melkopbrengst. 141

Methoden

Er is een systematische literatuurzoekactie naar systematische reviews (SR’s) en RCT’s uitgevoerd in PubMed en Embase in februari 2021.

Resultaten

Resultaat zoekactie

De zoekactie leverde 1 systematische review (SR) met meta-analyse op naar het effect van oxytocine op succesvolle lactatie. 142 Een aanvullende search na de zoekdatum van dit literatuuronderzoek leverde één aanvullende RCT op. 143 (SR is niet full tekst te verkrijgen.) De update van de zoekactie in juni 2022 leverde geen nieuwe onderzoeken op.

Onderzoekskarakteristieken

  • Renfrew includeerde 4 RCT’s/trials (n = 639 vrouwen) over het effect van oxytocine (oraal of nasaal) op succesvolle lactatie. De uitkomstmaat melkproductie wordt hierbij als vervanger (proxy) voor een succesvolle toeschietreflex gebruikt. 142
  • Fewtrell includeerde 51 vrouwen (gem.  lft 31 jaar,) die vóór een zwangerschap van 35 weken (gem. zwangerschapsduur 29 weken, gem. geboortegewicht 1350 gr.) bevallen waren en door middel van kolven hun baby’s wilden voeden. 27 vrouwen kregen voor het kolven 100 microliter oxytocine via een neusspray toegediend, 24 vrouwen kregen placebo, gedurende de eerste vijf dagen na de bevalling. Uitkomstmaten waren o.a. melkproductie (in gram, cumulatief over 5 dagen meetperiode), melk expressie per minuut (substudie),vetgehalte in de melk. 143

Onderzoeken met de uitkomstmaten bijwerkingen, continueren borstvoeding, gewicht van de zuigeling, en duur medicatiegebruik, werden niet gevonden.

Effectiviteit, veiligheid en bijwerkingen

Zie tabel Oxytocine ten behoeve van borstvoeding voor de samenvatting van de resultaten.

Veiligheid: Lareb: Oxytocine kan kortdurend worden gebruikt tijdens de borstvoeding. Er zijn geen aanwijzingen voor negatieve effecten op de zuigeling.

Conclusies
  • Oxytocine verhoogt mogelijk de melkproductie (kwaliteit van bewijs is laag);
  • Er werden geen onderzoeken gevonden met informatie over bijwerkingen, continueren borstvoeding, gewicht van de zuigeling en duur medicatiegebruik.

Pijnlijke borstvoeding

Naar Samenvatting ›
  • Pijn door het aanhappen wordt in de tepel gevoeld en is meestal alleen in de eerste week aanwezig.
  • Pijn door de toeschietreflex wordt in de hele borst gevoeld en verdwijnt snel na het begin van de voeding. 
  • Andere oorzaken van pijn kunnen samenhangen en elkaar in de hand werken: 
    • suboptimale aanleghouding 
    • tepelkloven 
    • kleine wond aan de tepel
    • ankyloglossie (tongriem- en/of/lipbandproblematiek) 
    • een volgende zwangerschap
    • stuwing 
    • mastitis 
    • spruw/candida 
  • Verwijs naar een gecertificeerd lactatiekundige voor analyse van blijvende pijnklachten. 
  • Geef, indien nodig, ter verlichting van de pijn tijdens het voeden bij voorkeur paracetamol. Overweeg, als dit niet voldoende werkt, een NSAID. Kies bij voorkeur voor ibuprofen (met dit middel is de meeste ervaring opgedaan). Diclofenac is tweede keus. Zie voor doseringen en overige aandachtspunten de NHG-Standaard Pijn.

Pijnlijke tepels en tepelkloven

  • De eerste week na de bevalling ervaart 96% van de vrouwen die borstvoeding geven tijdelijk gevoelige of pijnlijke tepels. 
  • Pijn die na deze week aanhoudt moet als abnormaal worden gezien en vergt nader onderzoek. 
  • De oorzaak is vaak gerelateerd aan een suboptimale aanleghouding of het niet goed drinken van de baby. 
  • Het gebruik van crèmes of zalven ter behandeling van tepelkloven heeft geen aangetoond voordeel boven niets doen. 
  • Adviseer de voeding te beginnen aan de niet-pijnlijke borst; als de melk is toegeschoten, kan de baby aan de pijnlijke zijde worden aangelegd. Let erop dat de baby beide borsten in gelijke mate leeg drinkt.
  • Het aanleggen kan tijdelijk vervangen worden door kolven, totdat er voldoende herstel is opgetreden.
  • Aandacht voor en eventuele verbetering van de aanlegtechniek: de mond is wijd geopend, de lippen zijn naar buiten gekruld, een deel van de tepelhof ligt in de babymond, de kin raakt de borst en de neus ligt vrij. 

Ankyloglossie

Naar Samenvatting ›
  • Een te kort tongriempje van de zuigeling kan bij de moeder leiden tot tepelpijn, tepelkloven, stase, stuwing en mastitis. 
  • Ankyloglossie kan bij de zuigeling leiden tot slikklachten (bijvoorbeeld luidruchtig drinken), aanlegproblemen (bijvoorbeeld frequent loslaten of weigeren van de borst) of voedingsproblemen (bijvoorbeeld juist continu willen drinken door onvoldoende melkinname) met als resultaat groeiachterstand.  
  • Laat een gecertificeerd lactatiekundige de aanlegtechniek en mondmotoriek beoordelen.

In tweede instantie zijn deze problemen mogelijk te verhelpen met frenulotomie. 

Details
Frenulotomie

De gerapporteerde prevalentie van een belemmerende of symptomatische of korte tongriem bij zuigelingen varieert tussen 0,02-10,7%. Deze verschillen zijn er waarschijnlijk vanwege ontbrekende uniforme manier in de beoordeling van ankyloglossie. 144

Een belemmerende tongriem kan worden behandeld met frenulotomie. Hierbij wordt de tongriem, die vaak slechts uit een zeer dun vliesje bestaat, enkele millimeters gekliefd (geknipt, gelaserd of gesneden). De veel dieper gelegen Vv. sublinguales worden zo gespaard. Deze ingreep wordt beschreven in het Handboek verrichtingen in de huisartsenpraktijk. 145 Voer dit zelf uit of verwijs hiervoor.

Een systematische review om het effect van frenulotomie in kinderen jonger dan 3 maanden met verkorte tongriem en borstvoedingsproblemen te onderzoeken includeerde vijf RCTs (n=302). Drie RCTs maakten gebruik van een gestandaardiseerd meetinstrument om borstvoeding (aanhappen, etc.) te beoordelen. Twee RCTS (n= 155) lieten geen verandering zien na frenulotomie (10-punten schaal, MD -0,1; 95% BI -0,6 tot 0.5). Een RCT (n=58) liet een verbetering in borstvoeding zien na frenulotomie (12-punt schaal, MD 3,5; 95% BI 3,1 tot 4,0).

Vier RCTs vergeleken de mate van pijn van de moeder tijdens het voeden met een gestandaardiseerd meetinstrument voor en kort na de frenulotomie. Drie RCTs (n=212) lieten pijnvermindering zien (10-punt schaal, MD -0,7; 95% BI -1,4 tot -0,1). Een vierde (n=58) liet een pijnvermindering op een 50-punt schaal MD -8.6; 95% BI -9.4 tot -7.8) zien.

Er werden geen complicaties door frenulotomie gerapporteerd. Pijn bij de zuigeling werd niet meegenomen. De steekproef was klein, en de methodologische kwaliteit van de geïncludeerde onderzoeken was laag; met name een ontbrekende blindering en/ of tekortkomingen in de keuze van de controle conditie en een gebrek aan equipoise. 146

Stuwing van de borsten

Naar Samenvatting ›
  • Stuwing is in de kraamweek fysiologisch; hierna kan het ontstaan door de borst(en) te lang niet goed te legen. 
  • Stuwing in de eerste week kan worden voorkomen door de baby frequent lang genoeg te laten drinken. 
  • Stuwing kan ontstaan doordat de baby niet goed drinkt, bijvoorbeeld door een verkoudheid.
  • Adviseer (handmatig) te kolven om de ergste spanning van de borst te halen, indien het kind door de stuwing niet goed kan aanhappen. 
  • Zie ook Mastitis voor meer informatie over het behandelen van stase.

Spruw

Zie Spruw

Mastitis

Zie Mastitis.

Naweeën

Gedurende de kraamperiode en met name in de eerste 3-4 dagen kunnen naweeën optreden die gedurende de borstvoeding toenemen. Adviseer eventueel paracetamol.

Beëindigen van borstvoeding

Naar Samenvatting ›
  • Stuwing is meestal het hevigst op de derde/vierde dag na het beëindigen van de borstvoeding. 
  • Bij het afbouwen van borstvoeding is medicatie om de melkproductie te remmen zelden nodig. 

Borstvoeding en werk

Naar Samenvatting ›
  • Tot 9 maanden na de bevalling mag een moeder 25% van haar werktijd besteden om te kolven of te voeden. 
  • De werkgever is wettelijk verplicht een ruimte beschikbaar te stellen met voldoende privacy om te kolven.

Zorg voor de pasgeborene

Naar Samenvatting ›

Controle van de pasgeborene

Naar Samenvatting ›
  • Het lichamelijk onderzoek van de pasgeborene wordt uitgevoerd door degene die de bevalling heeft begeleid. 
  • Een tweede lichamelijk onderzoek van de pasgeborene is alleen noodzakelijk op indicatie, of indien ouders/verzorgers, kraamverzorgende of verloskundige bijzonderheden hebben opgemerkt zoals slecht drinken, kortademigheid, hevig transpireren of geel zien. 
  • De kraamverzorgende voert de controles van de pasgeborene uit:
    • controle van de temperatuur, ademhaling, frequentie van de voedingen, mictie en defecatie, kleur, navelstompje 
    • het meten van het gewicht; minimaal 2 × in de eerste 7 dagen na de partus.  
  • Borstgevoede kinderen hebben vanaf dag 8 tot 12 weken post partum 1 dd 150 microg vitamine K als profylaxe nodig; alle kinderen krijgen meteen na de geboorte 1 mg vitamine K oraal of i.m.  
  • Alle pasgeborenen krijgen vanaf dag 8 1 dd 10 microg vitamine D. 
Details
Vitamine K

Fytomenadion (vitamine K) speelt als cofactor een belangrijke rol bij de omzetting van de stollingsfactoren II, VII, IX en X in hun actieve vorm. Een tekort aan vitamine K kan leiden tot bloedingsneiging. Ernstige (vooral intracraniale) bloedingen zijn zeldzaam en komen volgens schattingen voor bij circa 0,01% van de kinderen. Risicofactoren zijn prematuriteit, zuurstofgebrek tijdens de bevalling, stuitbevalling, langdurig gebruik van antibiotica door het kind en resorptiestoornissen. In vergelijking tot flesvoeding bevat borstvoeding weinig vitamine K. De effectiviteit van een algemene vitamine-K-profylaxe is niet in RCT’s bewezen. Wel blijkt toediening van vitamine K in de aanbevolen hoeveelheden de verschijning van proteins-induced by vitamin K absence in het bloed van de zuigelingen te verhinderen. Belangrijke argumenten vóór toediening zijn voorts dat bij de meerderheid van de gevallen van hemorragische ziekte géén vitamine-K-profylaxe werd toegepast en dat de prevalentie van hemorragische ziekte in Nederland sinds de introductie van vitamine K bij pasgeborenen is afgenomen van 7 naar 1,1 per 100.000. Ook in andere landen waar profylaxe wordt toegepast, is het aantal gevallen nog verder afgenomen. De gezondheidsraad adviseert voor een verdere afname alle kinderen 1mg vitamine K i.m. vlak na de geboorte i.p.v. 1mg oraal nu toe te dienen. Een alternatief is orale toediening drie maal twee milligram vitamine K (bij de geboorte, na 4 tot 6 dagen en 4 tot 6 weken) bij borstgevoede zuigelingen. Daarbij werd de aanbevolen hoeveelheid verhoogt van 25µg/d naar 150µg/d. 147 De verwachting is dat dit beleid half 2022 ingaat. 148

Icterus

Naar Samenvatting ›
  • Icterus is tot op zekere hoogte fysiologisch, maar hoge totaal serum bilirubine (TSB) concentraties kunnen leiden tot acute bilirubine-encefalopathie en chronische hersenschade (kernicterus spectrum disorders) en ook tot overlijden. 
  • Sommige zuigelingen hebben een verhoogde voorafkans op het ontwikkelen van klinisch relevante icterus. Zie voor de voorafkansfactoren BabyZietGeel
  • Zichtbare icterus bereikt  een hoogtepunt tussen dag 3 en 5. Een visuele inschatting is, ongeacht de huidskleur, echter niet betrouwbaar. 
  • Observeer bij een vermoeden van icterus de naakte zuigeling bij voorkeur met daglicht op alertheid, kleur, houding, hydratietoestand en spierspanning. Afwijkingen kunnen passen bij een acute bilirubine-encefhalopathie.
  • Verwijs de pasgeborene met spoed en zonder TSB-bepaling naar de kinderarts: 
    • indien de icterus < 24 uur na de geboorte ontstaat 
    • bij zuigelingen die icterisch zijn en een zieke indruk maken
  • Bepaal laagdrempelig het TSB bij het vermoeden van hyperbilirubine
  • Verwijs een pasgeborene met geconjugeerde hyperbilirubinemie (geconjugeerde fractie > 10 micromol/l of > 20% van TSB) binnen 2 werkdagen naar de kinderarts; verwijs bij een slechte conditie met spoed. 
  • Bepaal het totaal en geconjugeerd serumbilirubine indien een zuigeling na 3 weken nog geel ziet, onafhankelijk of het kind borst- of flesvoeding krijgt. Verwijs elk kind met een directe hyperbilirubinemie (directe fractie > 20% van totaal bilirubine) onmiddellijk naar de kinderarts, aangezien dit altijd pathologisch is.
  • Zie voor meer informatie en aanvullende hulpmiddelen BabyZietGeel, een ontlasting kleurenkaart en de bilicurve. 

Kunstvoeding

Naar Samenvatting ›
  • Adviseer de hoeveelheid gedurende de eerste week geleidelijk op te voeren. 
  • Het is belangrijk om te voeden op verzoek, met als vuistregel 150 ml/kg/24 uur vanaf dag 8.

Uitblijven van defecatie of mictie

Naar Samenvatting ›

Overleg met de kinderarts indien er binnen 48 uur na de geboorte geen meconium of binnen 24-36 uur geen urine wordt geloosd. 

Navelinfectie

Naar Samenvatting ›
  • Wees bedacht op infectie bij een rood opgezwollen huid rondom de navel, eventueel in combinatie met temperatuurverhoging. 
  • Verwijs bij vermoeden van een navelinfectie naar de kinderarts, vanwege de kans op sepsis. 
  • Een nattende navel heeft geen behandeling nodig. 
  • Als een nattende navel een paar weken na de geboorte ontstaat, is dit meestal een navelgranuloom; eenmalig aanstippen met zilvernitraat of cryocauterisatie is over het algemeen voldoende. 
  • Een blijvend nattende navel is een indicatie voor een echo naar mogelijke onderliggende aandoeningen. 
Details
Nattende navel

Oorzaken van een nattende navel anders dan een navelgranuloom zijn omphalitis (infectie navelstreng), een persisterende urachus (open gebleven verbinding tussen navel en blaas) en een ductus omphalo-enteriticus. Een ductus omphalo-entericus is een uitstulping van de darm en beter bekend als een divertikel van Meckel en heeft een prevalentie van 2% van de bevolking.

Het eerste aanvullend onderzoek van keuze is echografisch onderzoek. 149

Navelstrengstomp

Naar Samenvatting ›
  • Raak de navelstrengstomp zo min mogelijk aan met de handen. 
  • Verwijder verontreinigingen door feces of urine met water en zeep, laat de stomp daarna boven de luier uitsteken. 
  • Desinfectie met 70%-alcoholoplossing wordt afgeraden; dit vertraagt het indrogen en afvallen van de navelstrengstomp. 

Neonatale huidafwijkingen

Naar Samenvatting ›
  • Zie voor afbeeldingen en/of beschrijvingen van neonatale huidafwijkingen Huidinfo.nl
  • Veruit de meeste oorzaken van blaasjes en puistjes bij pasgeborenen zijn onschuldig: 
    • erythema toxicum neonatorum 
    • milia 
    • neonatale acne 
    • zuigblaren 
    • miliaria 
    • neonatale pustulaire melanose 
  • Overleg met de neonatoloog/kinderarts is gewenst indien men hiervoor antibiotica wil voorschrijven.
  • Zeldzamere aandoeningen met blaasjes en puistjes waarbij behandeling wel nodig is: 
    • herpes simplex 
    • neonatale varicella 
    • impetigo bullosa 
  • Marmerhuid is een normale reactie op verlaging van de omgevingstemperatuur en verdwijnt na enkele weken. 
  • Harlekijnkleurverandering is een opvallend kleurverschil tussen de beide lichaamshelften wanneer de baby op de zij ligt; de bovenzijde is bleek en de onderzijde felrood met een vrij scherpe scheidingslijn in het midden; dit fenomeen duurt circa 20 minuten, is onschuldig en verdwijnt na de vierde week. 
  • Verwijs bij congenitale moedervlekken die groot zijn of een onrustig aspect hebben (veelkleurig, grillige randen, wisselend hobbelig oppervlak).
Details
Neonatale huidafwijkingen

Erythema toxicum neonatorum komt bij 30 tot 70% van de pasgeborenen voor en treedt in de eerste week na de geboorte op. Op het gezicht, de romp en de extremiteiten zijn rode macula en eventuele vesikels of pustels zichtbaar. De oorzaak is onbekend. Neonatale acne kan in de eerste weken na de geboorte optreden en wordt veroorzaakt door overmatige talgproductie. Deze dermatose kenmerkt zich door gladde gele papels op het gezicht, meestal rond de neus.

Zowel miliaria crystallina (vesikels als waterdruppeltjes) als rubra (rode papels) zijn een afsluiting van eccriene zweetklieren, bij de eerste vorm een oppervlakkige afsluiting en bij de tweede vorm een diepere epidermale afsluiting. Beiden worden veroorzaakt door warmte en een hoge luchtvochtigheidsgraad, en worden op het voorhoofd gezien en in de huidplooien. Vluchtige neoatale pustuleuze melanose wordt bij 4 tot 8% van de neonaten met een gepigmenteerde huid gezien. In de eerste week na de geboorte zijn er grote vesicopustels zonder ontsteking. Daarna ontstaan bruine macula’s met hyperpigmentaties die uiteindelijk na weken tot maanden vanzelf weer verdwijnen. Milia zijn epidermale inclusiecysten die meestal op het gezicht voorkomen als kleine witte of gele papels.

Herpes simplex en varicella zijn zeer zeldzaam bij neonaten en verwijzing is aangewezen voor intraveneuze toediening van aciclovir. Impetigo komt regelmatig voor en begint vaak in het luiergebied. Zie voor behandeling de NHG-Standaard Bacteriële huidinfecties.

De JGZ-richtlijn huidafwijkingen: Preventie, signalering, diagnostiek, begeleiding, behandeling en verwijzing  wordt ondersteund met een website waarin stroomschema’s, beschrijvingen en foto’s zijn opgenomen.

Hemangiomen 

Naar Samenvatting ›
  • Hemangiomen behoeven zelden behandeling, de meeste hemangiomen verdwijnen vanzelf, na een aanvankelijke toename, in het eerste jaar.
  • Hemangiomen die ulcereren of gevaar opleveren voor naburige lichaamsdelen (oog, mond, anus) behoeven wel behandeling in de tweede lijn.
Details
Hemangiomen

In de NVDV-richtlijn Infantiele hemangiomen (IH) 150 zijn de volgende verwijsindicaties vanuit de nulde en eerste lijn vermeld:

Verwijs (of overleg) bij voorkeur binnen 1 week naar een dermatoloog/kinderarts met expertise of gespecialiseerd centrum bij:

  • Twijfel aan de diagnose IH
  • IH centraal in het gelaat (zie figuur 2)
  • IH buiten het hoofdhalsgebied > 4 cm
  • IH in de mammaregio bij meisjes
  • IH in een doorgaans zichtbaar gebied, in overleg met de ouders
  • Genitale en/of lumbosacrale (midline) lokalisatie
  • Meer dan 10 IH op het lichaam*
  • Snel groeiend IH (NB indien een afwachtend beleid gehanteerd wordt: controleer in weken naar de leeftijd in maanden; dus bij 1 maand oud: controle na 1 week, etc.)
  • Ulcererend IH, ook indien er alleen necrotische korstjes zichtbaar zijn
  • Bij het ontstaan van een stridor (vanaf een leeftijd van 5-6 weken)
  • In overleg met de ouders, bij wens tot behandeling of niet wegneembare zorgen

De behandeling bestaat uit bètablokkers en hiermee wordt doorgaans een heel goed resultaat bereikt.

Wijnvlekken

Naar Samenvatting ›
  • Wijnvlekken kunnen bij geboorte zichtbaar zijn en zullen niet verdwijnen; cosmetische behandeling kan (onder narcose) al in het eerste jaar plaatsvinden. 
  • Verwijs kinderen met een wijnvlek in het gebied van de eerste tak van de n. trigeminus naar de oogarts vanwege de kans op glaucoom en naar de kinderarts vanwege kans op epilepsie. 

Normaal huilgedrag en overmatig huilen

Naar Samenvatting ›

Bespreek, als de ouders/verzorgers aangeven dat de pasgeborene overmatig huilt, het normale huilgedrag en beoordeel de draagkracht van de ouders/verzorgers. De jeugdgezondheidszorg heeft in de begeleiding van de ouders/verzorgers een leidende rol. 

Details
Normaal huilgedrag en overmatig huilen

Gemiddeld huilt een gezonde zuigeling ongeveer 2 uur per dag gedurende de eerste 6 weken. Evidence voor een ‘piek’ rond 6 weken kon niet worden aangetoond. Er werd wel een afname naar gemiddeld 70 minuten bij 10-12 weken leeftijd geconstateerd. 151

De interindividuele variatie als ook de variatie tussen landen is groot en per dag kan het huilen bij een kind variëren.

Ongeveer 5% van deze baby’s huilt ook na 5 maanden nog veel; het lijkt niet voorspelbaar welke van de huilbabies ook langer dan 3-4 maanden in deze categorie vallen. 152

Er zijn verscheidene definities van een huilbaby. De bekendste is ‘de regel van 3’. Volgens deze definitie huilt een huilbaby meer dan 3 uur per dag, gedurende 3 dagen per week, gedurende 3 weken. Uit Nederlands onderzoek van opgenomen huilbaby’s blijkt slechts in een klein percentage een medische oorzaak te worden gevonden. 153

De psychosociale last en zorgvraag bij ouders/ verzorgers van een huilbaby is vaak groot. De JGZ heeft in de begeleiding van de ouders een leidende rol.

Samenwerking met de huisarts is vaak nodig vanwege de impact op ouders en hun dagelijks leven. Zie voor meer informatie de multidisciplinaire JGZ richtlijn “Preventie, signalering, diagnostiek en behandeling van excessief huilen bij baby’s”.

Alhoewel gastro-oesofagiale refluxziekte niet gelinkt wordt aan excessief huilen, geldt dit voor andere voedingsproblemen (zoals functionele lactose overload bij borstvoeding en koemelk allergie) wel. 154

Er zijn geen bewezen effectieve interventies voor het verminderen van het huilgedrag.

Pusoogjes

Naar Samenvatting ›
  • Bij pusoogjes zijn de ogen vuil zonder conjunctivale roodheid, meestal door indikking van traanvocht ten gevolge van onvolledige traanafvloed. 
  • De behandeling bestaat uit enkele malen per dag schoonmaken met vers leidingwater en dagelijks leegstrijken van de traanzak. 
  • Denk bij een (soms hevig pussende) conjunctivitis die 0-10 dagen post partum ontstaat aan infectie door Neisseria gonorrhoeae of Chlamydia trachomatis, en verwijs het kind direct naar de oogarts. Zie ook NHG-Standaard Rood oog en oogtrauma.
  • Denk aan dacryostenose (verstopte traanbuis) bij pusoogjes die > 14 dagen aanhouden; verwijzing naar de oogarts kan, afhankelijk van de ernst van de klachten, na enkele maanden tot een jaar plaatsvinden.
  • Wijs patiënten op Thuisarts.nl: Mijn baby heeft vieze oogjes.
Details
Conjunctivitis

Tijdens de partus kan overdracht van Neisseria gonorrhoeae en Chlamydia trachomatis plaatsvinden. Chlamydia trachomatis veroorzaakt doorgaans een milde zelf-limiterende conjunctivitis binnen twee weken post partum. Besmette ouders dragen in 20% van de gevallen Chlamydia over op kun kinderen. Besmetting met Neisseria gonorrhoeae leidt meestal binnen enkele dagen post partum tot een hevig pussende conjunctivitis. 155 Omdat beide infecties op klinische gronden niet met zekerheid van elkaar kunnen worden onderscheiden, wordt conform de NHG-Standaard Rood oog en oogtrauma geadviseerd neonaten met pussende conjunctivitis voor de tiende levensdag te verwijzen.

Spruw

Naar Samenvatting ›
  • Een witte tong of luieruitslag komt veel voor bij zuigelingen en duidt niet per definitie op spruw. Wanneer er geen klachten zijn, is behandeling niet nodig. 
  • Tekenen die wijzen op spruw zijn gelokaliseerde roodheid met niet weg te vegen witte vlekjes in de mond, terwijl de zuigeling veel huilt of de tepel loslaat bij het voeden. 
  • Tekenen bij de moeder die wijzen op spruw zijn: glanzende en/of schilferige huid van tepel en aereola, brandende of stekende pijn, aanhoudende pijn in de borst, ook als het voeden klaar is. Patroonherkenning kan anders zijn op een donkere huid dan op een lichte huid.
  • Behandel zuigelingen < 4 maanden met nystatine orale suspensie (100.000 IE/ml), 4 dd 1-2 ml of 0,5-1 ml na elke voeding, tot een maximum van 8 ml per dag. De behandeling duurt meestal 1-2 weken, en het advies is om na het verdwijnen van de klachten nog 2 dagen tot een week door te behandelen.
  • Behandel zuigelingen ≥ 4 maanden met miconazol orale gel (20 mg/g), 4 dd 1,25 ml) 
    • miconazol orale gel is effectiever dan nystatine, maar niet geregistreerd voor zuigelingen < 4 maanden. Het gebruik ervan is daarom gecontra-indiceerd bij kinderen bij wie de slikreflex nog niet voldoende ontwikkeld is vanwege verstikkingsgevaar 
    • smeer de gel goed uit zodat de zuigeling niet kan stikken in achtergebleven gel 
    • behandel een week door nadat de afwijkingen zijn verdwenen 
  • Behandel de moeder met miconazolcrème op de tepels tot een week na het verdwijnen van de spruw. Breng dit na iedere voeding aan en adviseer zo nodig de tepels te wassen voor de volgende borstvoeding. 
  • Gebruik van systemische behandeling met fluconazol wordt niet aangeraden vanwege ontbrekende onderbouwing en mogelijke bijwerkingen.
  • Geef voorlichting over (persoonlijke) hygiëne en adviseer kolfonderdelen, spenen, etc. dagelijks uit te koken en handdoeken en kleding die in contact komen met de melk dagelijks te wassen op 60 °C.
Details
Spruw

De genoemde adviezen en de duur van de behandeling zijn overgenomen uit de MDR Borstvoeding. 156

Soms wordt pijn in de borst toegeschreven aan een candida in de borst en leidt dit tot het voorschrijven van systemische antimycotica. Candida wordt regelmatig gekweekt bij moeder en kind zonder aanwezige klachten. Er is geen onderbouwing voor dergelijk beleid.

Gastro-oesofageale reflux(ziekte) (GOR(Z))

Naar Samenvatting ›

Etiologie en pathofysiologie

  • Gastro-oesofageale reflux (GOR) is een fysiologisch fenomeen dat optreedt bij circa 50% van alle pasgeborenen en dat meestal verdwijnt in de eerste levensmaanden. Ook prikkelbaarheid en overmatig huilen van de pasgeborene komen - al dan niet veroorzaakt door GOR - veelvuldig voor.
  • GOR kan gepaard gaan met regurgitatie (terugvloed in de mond) en spugen; het gaat vaker om volumereflux door bijvoorbeeld te veel voeding dan om zure reflux. 

Bij een combinatie van gastro-oesofageale reflux symptomen en het achterblijven van gewichtstoename/groeivertraging én/of voedselweigering spreken we van gastro-oesofageale refluxziekte (GORZ).

Voorlichting en advies

  • Geef voorlichting over het normale beloop van GOR en huilgedrag (zie Normaal huilgedrag en overmatig huilen). 
  • Bij een zuigeling met GOR (die alleen spuugt en/of ontroostbaar huilt maar goed groeit/ voedsel accepteert) is geen behandeling nodig.

Niet-medicamenteuze behandeling (alleen bij kinderen met GORZ)

  • Voed vaker met kleinere hoeveelheden, vermijd overvoeding (richtlijn is 150 ml/kg/24 uur); schakel eventueel een gecertificeerde lactatiekundige in.
  • Verdik de (kunst- of gekolfde) voeding met bijvoorbeeld johannesbroodpitmeel (gedurende 14 dagen).
  • Het hoofdeinde hoger leggen of een zij- of buikligging verbetert de klachten niet en is gecontra-indiceerd vanwege een hoger risico op wiegendood. 
  • Overweeg een koemelkeiwitvrij dieet (gehydrolyseerde voeding) voor diagnostische doeleinden, omdat koemelkeiwitallergie overlap vertoont met de symptomen van GORZ. Overweeg dit bij onvoldoende effect van verdikte voeding en bij met kunstvoeding gevoede kinderen gedurende 2 tot 4 weken. Zie het Protocol eliminatie-provocatie koemelkallergie. Bij borstgevoede kinderen kan de moeder koemelkeiwit uit het dieet verwijderen.
    Details
    Gastro-oesofageale reflux(ziekte) (GOR(Z))

    Etiologie en pathofysiologie

    Gastro-oesofageale reflux (GOR) is het terugvloeien van voeding uit de maag in de oesofagus (reflux), met of zonder terugvloeien in de mond (regurgitatie) en overgeven. De prevalentie van GOR is afhankelijk van de definitie en onderzoeksmethodiek. Er is een systematisch literatuuronderzoek gedaan naar de prevalentie van GOR-symptomen bij kinderen waarin in totaal 25 onderzoeken (11 bij zuigelingen (0 tot 18 maanden) en 14 bij kinderen (ouder dan 18 maanden tot 21 jaar)) opgenomen werden. In de eerste 3 levensmaanden geeft 20-40% van de kinderen ten minste eenmaal per dag wat voeding terug. Dit verdwijnt bij > 90% van de kinderen spontaan op de leeftijd van 12 tot 14 maanden en op de leeftijd van 18 maanden heeft nog slechts 2% van de kinderen klachten. 157

    De oorzaak is waarschijnlijk een combinatie van relatief veel vloeibare voeding, continu op de rug liggen en een relatief hoge druk in de buik ten opzichte van de thorax. Daarbij hoeft het overgeven niet gepaard te gaan met (zure) reflux.

    Het teruggeven van voeding, overstrekken, overmatig huilen, en algemene ontrust/prikkelbaarheid komt veelvuldig voor bij pasgeborenen. De psychosociale impact voor de ouders/verzorgers is groot, en veelvuldig de reden om medische hulp te zoeken.

    Er is overlap in en een continuüm tussen de klinische symptomen van GOR en GORZ. Dit maakt een onderscheid lastig. In de richtlijn Gastro-oesofageale reflux(ziekte) bij kinderen van 0–18 jaar van de Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde wordt van GORZ gesproken als GOR tot ‘hinderlijke symptomen en/of complicaties leidt’. Dus bij een combinatie van gastro-oesofageale refluxsymptomen én het achterblijven van gewichtstoename/groeivertraging en/of voedselweigering kan van GORZ gesproken. De diagnose wordt daarom vaak op basis van een klinische beoordeling gesteld.

    Beleid en advies

    In de richtlijn Gastro-oesofageale reflux(ziekte) bij kinderen van 0–18 jaar van de Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde wordt een ‘stepped care’-beleid geadviseerd. De stappen zijn hieronder samengevat:

    Spugen/regurgitatie, en huilen/prikkelbaarheid/onrustig gedrag op zich zijn volgens de richtlijn geen reden voor verdere stappen in de (niet-)medicamenteuze behandeling.

    Op de eerste plaats staat uitleg en educatie aan de ouders/verzorgers dat GOR een fysiologisch verschijnsel is. Ook wordt het aanpassen van voedingsvolume en -frequentie passend bij gewicht en leeftijd om overvoeding te voorkomen en het verdikken van de (kunst)voeding in dit stadium geadviseerd. Verdikken is effectief om spugen te verminderen, maar niet om zure reflux te verminderen. Johannesbroodpitmeel en rijstaminopectine zijn geschikt als verdikkingsmiddel en energieneutraal. Ook maïszetmeel (maïzena) is een geschikt product om in te dikken, maar dit bevat wel extra koolhydraten. Het hoofdeinde van het bed verhogen wordt afgeraden. Het verbetert de klachten niet, omdat de abdominale druk door de houding wordt verhoogd, en het verhoogt het risico op wiegendood.

    Is er na een periode van 2 weken geen verbetering van de symptomen en blijft het vermoeden van GORZ bestaan, dan kan als tweede stap gedurende 2 tot 4 weken een koemelkeiwitvrij dieet (gehydrolyseerde voeding) overwogen worden,  omdat een koemelkeiwitallergie overlap vertoont met de symptomen van GORZ.

    De derde stap in de NVK-richtlijn is een behandeling met PPI’s voor 4-8 weken. De effectiviteit hiervan is twijfelachtig, en er is nauwelijks een wetenschappelijke onderbouwing. Er is weinig onderzoek van H2-receptorantagonisten bij jonge kinderen. Onderzoek bij volwassenen is niet extrapoleerbaar doordat er een andere fysiologie en pathofysiologie speelt.

    ​​​​​​​Medicamenteuze behandeling (alleen bij kinderen met GORZ)

    Naar Samenvatting ›

    We bevelen protonpompremmers niet aan bij pasgeborenen met (een vermoeden van) GORZ in verband met het ontbreken van effectiviteit.

    Details
    Waarom deze aanbeveling?

    Een protonpompremmer geeft mogelijk geen vermindering van refluxklachten en huilen. Daarom bevelen we het voorschrijven ervan niet aan. Regurgitatie is een normaal fysiologisch verschijnsel, dat niet behandeld hoeft te worden met protonpompremmers.

    Van bewijs naar aanbeveling

    Voor- en nadelen

    Nadeel: een protonpompremmer geeft mogelijk geen vermindering van huilen, reflux, spugen en geen verschil in bijwerkingen bij pasgeborenen met reflux vergeleken met placebo.

    Voordeel: er lijken geen voordelen te zijn.

    Er lijkt een sterk placeboeffect van de medicatie te zijn, gezien de groep zuigelingen die in eerste instantie een positief effect lieten zien na het starten met een protonpompremmer; er bleek na randomisatie over de verschillende onderzoeksgroepen geen verschil in effect meer te zijn tussen de zuigelingen die overgingen op een placebo en zuigelingen die een protonpompremmer voorgeschreven kregen. 158

    Kwaliteit van bewijs

    De kwaliteit van het bewijs was redelijk. Er werd afgewaardeerd vanwege risico op vertekening (onduidelijkheden bij randomisatie). Gezien de neutrale uitkomsten van de trials is de afwaardering vanwege sponsoring (publicatiebias) (alle RCT’s werden gesponsord door de industrie en sommige auteurs werken ook bij deze bedrijven) mogelijk niet essentieel. Het publiceren van mogelijke bijwerkingen is hierdoor mogelijk wel vertekend. 

    Waarden en voorkeuren van patiënten

    Ouders van een baby die veel huilt willen graag weten of reflux een oorzaak is van het huilen en of medicatie kan helpen tegen de klachten.

    Kosten

    Protonpompremmers die beschikbaar zijn in drankvorm of oplosbaar granulaat zijn omeprazol en esompeprazol: 100 ml omeprazol suspensie 2 mg/ml kost € 67,84 (exclusief afleverkosten), esomeprazol kost per sachet (vaste dosis 10 mg) € 0,97 per sachet (exclusief afleverkosten) (Zorginstituut. Medicijnkosten.nl, geraadpleegd 13 oktober 2021).

    Aanvaardbaarheid

    Voor de meeste mensen is het aanvaardbaar om baby’s met refluxklachten medicatie toe te dienen. Vanwege het ongemak dat baby’s ervaren hebben ouders/verzorgers behoefte om de baby te handelen met medicatie die weinig tot geen bijwerkingen lijkt te hebben.

    Haalbaarheid

    Het is door de specifieke toedieningswijze (drankje) haalbaar om baby’s protonpompremmers toe te dienen.

    Samenvatting van bewijs
    Uitgangsvraag

    Zijn protonpompremmers (PPI’s) aan te bevelen bij pasgeborenen met een vermoeden van reflux (kinderen spugen, huilen, groeien niet goed)? Zie de tabel voor de PICO .

    PICO

    Patiënten

    Pasgeborenen met vermoeden van reflux

    Interventie

    Protonpompremmer

    Vergelijking

    Placebo/geen interventie

    Uitkomstmaten

    • Spugen/reflux (7: cruciaal)
    • Groei/gewicht (7: cruciaal)
    • Minder huilen (6: belangrijk)
    • Bijwerkingen

     

    Achtergrond

    Bij pasgeborenen die veel spugen, huilen en/of niet goed groeien is er snel een vermoeden van gastro-oesofageale reflux(ziekte) en worden protonpompenremmers als mogelijke medicamenteuze behandeling aangedragen.

    Methoden

    Er is een systematische literatuurzoekactie naar systematische reviews (SR’s) en RCT’s uitgevoerd in PubMed en Embase in juli 2020.

    Resultaten

    Resultaat zoekactie

    De zoekactie leverde 1 systematische review (SR) met meta-analyse op naar het effect van protonpompremmers bij pasgeborenen met vermoeden van reflux. 159 Een aanvullende search na de zoekdatum van dit literatuuronderzoek (juli 2014) leverde 1 aanvullende RCT op. 158 De update van de zoekactie in juni 2022 leverde geen nieuwe onderzoeken op. 

    Onderzoekskenmerken

    Geiruszczak includeerde 5 RCT’s over het effect van protonpompremmers (esomeprazol (0,5 mg/kg, 14 dagen of 2,5-10 mg/dag, 4 weken), omeprazol (10 mg, 1-2 x/dag, 14 dagen), lansoprazol (0,2-0,3 mg/kg/dag voor kinderen < 10 weken, 1,0-1,5 mg/kg/dag voor kinderen > 10 weken, gedurende 4 weken), pantoprazol (5-10 mg/dag, 4 weken) vergeleken met placebo) op reflux bij à terme baby’s (> 37 weken zwangerschap). In totaal werden er 421 baby’s met vermoeden van GOR(Z) geïncludeerd (gemiddelde leeftijd onbekend, allen < 12 maanden). Uitkomstmaten: huilen/geprikkeldheid (aan de hand van dagboek, VAS-schaal, I-GERQ, IVRS (gebaseerd op I-GERQ), videomonitoring) en bijwerkingen. Alle RCT’s werden gesponsord door de industrie en sommige auteurs werken ook bij deze bedrijven.

    De individuele RCT’s van de SR werden doorgelezen op andere uitkomstmaten dan alleen huilen/geprikkeldheid.

    • Hussain: 268 pasgeborenen (1-11 maanden oud) die na 1-3 weken positief op rabeprazol reageerden, werden verdeeld over 3 onderzoeksgroepen: placebo, rabeprazol 5 mg, en rabeprazol 10 mg. De onderzoeksduur was 5 weken. Van 231 pasgeborenen zijn er data over deze 5 weken. Uitkomstmaten waren frequentie van opboeren/spugen/reflux (regurgitatie), gewicht, GERD symptoomscores en bijwerkingen. 

    Effectiviteit en bijwerkingen

    Zie tabel Protonpompremmers bij reflux voor de samenvatting van de resultaten van de SR. De resultaten van de RCT 158 (geen verschil in effectiviteit (frequentie van opboeren/spugen/reflux (regurgitatie), gewicht, GERD symptoomscores) of bijwerkingen tussen de groepen) kwamen overeen met de resultaten van de SR. 159

    Conclusie

    Er is waarschijnlijk niet of nauwelijks verschil in spugen/reflux, huilen/prikkelbaarheid van de baby, gewicht en bijwerkingen bij gebruik van een protonpompremmer of placebo (kwaliteit van bewijs: laag).

    Verwijzing

    Naar Samenvatting ›

    Verwijs naar de kinderarts:

    • indien verdikken van de voeding en een koemelkeiwitvrij dieet geen verbetering geeft en er sprake is van voedselweigering en/of groeivertraging  
    • bij gewichtsverlies of bij vermoeden van andere pathologie 

    Taken in het kader van de jeugdgezondheidszorg

    Naar Samenvatting ›

    Na afsluiting van de kraamperiode draagt de verloskundig zorgverlener de gegevens van de pasgeborene over aan de jeugdgezondheidszorg (JGZ). 

    Hielprik en verwijzing kind na afwijkende uitslag

    • Een medewerker van de JGZ, verloskundig zorgverlener of kraamverzorgende voert in de eerste levensweek de hielprik uit. Als het kind in het ziekenhuis ligt, wordt de hielprik daar afgenomen.
    • Zie voor de aandoeningen waarop getest wordt Pns.nl
    • De ouders/verzorgers krijgen altijd bericht over de hielprikuitslag. 
    • Bij een afwijkende uitslag heeft het kind mogelijk een ernstige, zeldzame ziekte. Vervolgonderzoek moet uitwijzen of dit het geval is. Het RIVM informeert de huisarts over de afwijkende uitslag van de hielprik. 
    • Verwijs het kind zo snel mogelijk (bij voorkeur dezelfde dag) naar de kinderarts voor vervolgonderzoek. Wanneer de aandoening in het ziekenhuis wordt bevestigd, kan de behandeling snel starten en wordt gezondheidsschade bij het kind voorkomen of beperkt. 
    • Verwijs bij een afwijkende hielprikuitslag voor:
      • congenitale hypothyreoïdie naar een algemeen ziekenhuis
      • erfelijke bloedarmoede naar een academisch ziekenhuis
      • overige verwijzingen: de medisch adviseur van het RIVM heeft eerst contact met een gespecialiseerd kinderarts van een academisch ziekenhuis. De medisch adviseur maakt alvast een afspraak voor het kind met de kinderarts. Daarna neemt de medisch adviseur contact op met de huisarts, waarna de huisarts het kind verwijst. 
    • De huisarts informeert de ouders/verzorgers door bij voorkeur op huisbezoek te gaan. De huisarts beoordeelt het kind zo nodig klinisch. De huisarts kan ter ondersteuning tijdens het huisbezoek bellen met de kinderarts naar wie wordt verwezen en met de medisch adviseur van het RIVM.
    • De huisarts krijgt van het RIVM informatie over de ziekte die het kind mogelijk heeft. De huisarts kan een ziektespecifiek informatieblad bij de ouders/verzorgers achterlaten.
    • Indien uit de hielprik blijkt dat het kind drager is van sikkelcelziekte, nodigt de huisarts de ouders/verzorgers uit op het spreekuur en bespreekt de consequenties met de ouders/verzorgers, zeker als zij nog een kinderwens hebben. Voor dit gesprek is als hulpmiddel een folder beschikbaar: Voorlichtingsgesprek dragerschap van sikkelcelziekte. Voor de ouders is ook een folder beschikbaar: Uw kind is drager van sikkelcelziekteDe rol van de huisarts bij de neonatale hielprikscreening is vastgelegd in het Draaiboek Hielprikscreening.

    Gehoorscreening

    • De neonatale gehoorscreening vindt meestal plaats in de eerste levensweek, meestal gelijktijdig met de hielprik. 
    • Doel van de screening is het opsporen van een gemiddeld gehoorverlies ≥ 40 dB aan ≥ 1 oren; bij een geringer verlies is het gehoor voldoende voor een normale taal- en spraakontwikkeling. 
    • Lichte gehoorverliezen (25-40 dB) worden niet opgespoord. 
    • Wanneer de gehoorscreening bij herhaling afwijkend is, verwijst de regiocoördinator van de jeugdgezondheidszorg naar een audiologisch centrum. 
    • De huisarts wordt hiervan op de hoogte gesteld.

    Consultatie en verwijzing

    Naar Samenvatting ›

    Samenwerkingsafspraken huisarts en verloskundige

    Naar Samenvatting ›
    • Huisartsen en verloskundigen streven naar een respectvolle samenwerking met erkenning van elkaars expertise voor optimale zorg voor de zwangere en het (ongeboren) kind in de eerste lijn. 
    • Zij versterken elkaar in de eerste lijn en kunnen daardoor de meeste problemen (gezamenlijk) oplossen; hiervoor is nodig dat zij elkaar laagdrempelig consulteren en informeren over relevante medische en psychosociale zaken. 
    • Uitgangspunt is dat het beleid wordt vastgesteld in samenspraak met de vrouw en dat zij toestemming heeft gegeven voor informatie-uitwisseling tussen huisarts en verloskundige; in uitzonderingsgevallen, bijvoorbeeld bij (zorgen over) huiselijk geweld, kan die toestemming verondersteld worden in het kader van goede zorgverlening. 
    • De verloskundige heeft de regie over de begeleiding van de zwangerschap, de bevalling en het kraambed, en verricht dan ook direct na de geboorte het onderzoek van de pasgeborene; zij is het eerste aanspreekpunt voor de kraamvrouw en kraamverzorgende. 
    • De verloskundige kan de vrouw naar de gynaecoloog en het kind naar de kinderarts verwijzen. 
    • De huisarts heeft tijdens de zwangerschap en het kraambed de regie over medische kwesties die niet zwangerschapsgerelateerd zijn en over verwijzingen naar andere hulpverleners dan de gynaecoloog en de kinderarts. 

    Berichtgeving/informatie-uitwisseling

    Naar Samenvatting ›

    Algemeen

    • Geef bij consultaties of verwijzingen een korte samenvatting van (het verloop van) de zwangerschap en informatie over relevante comorbiditeit, de actuele medicatie en eventueel (eerdere) therapieën. 
    • Vermeld ook de vraagstelling of welke zorg of actie gewenst wordt. 
    • Antwoord hierop in de terugrapportage en vermeld de vervolgactie. 

    Vaststelling zwangerschap

    • Als de zwangere zich bij de verloskundige aanmeldt, geeft deze zo spoedig mogelijk bericht aan de huisarts, die dan de effecten en potentiële schade van eventuele (chronische) medicatie tijdens de zwangerschap beoordeelt. 
    • Indien er sprake is van een relevante, medische of psychosociale voorgeschiedenis dan wel bij gebruik van medicatie, stuurt de huisarts een retourbericht aan de verloskundige waarin de voorgeschiedenis en de (aangepaste) actuele medicatie vermeld worden.

    Tijdens de zwangerschap

    • Huisarts en verloskundige houden elkaar op de hoogte van belangrijke niet direct zwangerschapsgerelateerde intercurrente gebeurtenissen; dit kan bijvoorbeeld via een uitdraai van het consult, en door middel van het actuele medicatie-overzicht. 
    • Het is zinvol de zwangere te instrueren deze documenten bij elk consult aan elke hulpverlener mee te nemen. 
    • De verloskundige informeert de huisarts tijdens de zwangerschap bij afwijkende bevindingen (bijvoorbeeld bij laboratoriumonderzoek of prenatale diagnostiek) of als er sprake is van risicofactoren die de veiligheid van het (on)geboren kind mogelijk bedreigen. Hieronder valt ook (het risico op) kindermishandeling.  

    Kraamperiode

    De verloskundig zorgverlener informeert de huisarts over het verloop van de bevalling en de bevindingen bij het onderzoek van de pasgeborene binnen 48 uur na de geboorte of na ontslag (zie Icterus). 

    In tabel 13 worden de meest voorkomende redenen voor berichtgeving van huisarts naar verloskundige en andersom weergegeven. 

    Overdracht door en consultatie van de huisarts

    Naar Samenvatting ›
    • Adviseer de zwangere om zo vroeg mogelijk een afspraak te maken bij de verloskundige, zodat het eerste consult voor de negende week kan plaatsvinden. 
    • Overleg bij zwangerschapsgerelateerde klachten eerst met de behandelend verloskundige; een verloskundige uit de praktijk die de vrouw begeleidt is 24 uur per dag bereikbaar voor overleg of berichtgeving. 
    • De verloskundige kan de huisarts consulteren: 
      • bij zwangerschapsgerelateerde klachten (tenzij verwijzing naar een gynaecoloog geïndiceerd is) 
      • bij niet-zwangerschapsgerelateerde klachten 
      • bij eventuele verwijzingen naar andere hulpverleners dan gynaecoloog of kinderarts
    • In acute situaties buiten kantooruren kan de verloskundige overleggen met de waarnemend huisarts(enpost), of een bericht achterlaten. 
    • Zie tabel 13 voor de meest voorkomende indicaties voor onderlinge berichtgeving, consultatie en verwijzing tussen huisarts en verloskundige. 

    Tabel 13. De meest voorkomende indicaties voor onderlinge berichtgeving, consultatie en overdracht tussen huisarts en verloskundige

    Berichtgeving 

    Consultatie/overdracht 

    Huisarts naar verloskundige 

    • Informatie uit preconceptieconsult 
    • Relevante gezondheidsinformatie en psychosociale informatie 
    • Bij miskraam, indien zwangere al bij verloskundige bekend is 
    • Doorverwijzing klinisch-genetisch centrum 
    • Bij groep B-streptokokken in urinekweek tijdens zwangerschap 
    • Belangrijke intercurrente gebeurtenissen 
    • Zo snel mogelijk na vaststellen zwangerschap (eerste consult bij verloskundige voor 9 weken) 
    • Bloeddruk ≥ 140 mmHg systolisch; ≥ 90 mmHg diastolisch zonder pre-eclamptische klachten 
    • Pre-eclamptische klachten met normale bloeddruk 
    • Overleg Veilig Thuis 
    • Overleg met een gecertificeerde lactactiekundige

    Verloskundige naar huisarts 

    • Melding van zwangerschap 
    • Informatie uit preconceptieconsult 
    • Relevante gezondheidsinformatie en psychosociale informatie 
    • Doorverwijzing klinisch-genetisch centrum 
    • Na start van een stoppen-met-rokeninterventie bij rokende zwangere (of partner) 
    • Bij miskraam 
    • Zwangerschapsdiabetes 
    • Geboortemelding < 48 uur na geboorte 
    • Einde kraambedperiode 
    • Bij ernstige pathologie (congenitale afwijkingen, langdurige opname) 
    • Bij pathologie of opname kind in kraambedperiode 
    • Zwangerschapsbraken dat onvoldoende reageert op adviezen, medicatie of als dehydratie dreigt 
    • Afwijkende uitslagen van bloedonderzoek of als aanvullend bloedonderzoek geïndiceerd is 
    • Bij Hb < 5,6 mmol/l, MCV > 100 fl, MCV < 70 fl of als ijzersuppletie onvoldoende is 
    • (Vermoeden van) schildklierafwijkingen 
    • (Vermoeden van) infectieziekten 
    • Zwangere (of partner) bij wie stoppen-met-rokeninterventie door verloskundige niet effectief is, voor begeleiding door praktijkondersteuner/huisarts 
    • Getromboseerde aambeien 
    • Vaginale klachten 
    • Psychosociale stoornissen 
    • (Aanpassing) medicijngebruik 
    • Plaatsen spiraal of voorschrijven oraal anticonceptivum 
    • Overleg Veilig Thuis 

    Aandachtspunten voor regionale samenwerking* 

    • Sociale kaart met telefoonnummers en e-mailadressen 
    • Organisatie van 24-uursbereikbaarheid 
    • Toegang tot huisartsgeneeskundige en verloskundige richtlijnen 
    • Kennis van beleid en regionale afspraken bij zwangerschapshypertensie en zwangerschapsdiabetes in het Verloskundig samenwerkingsverband (VSV); zie ook Verloskundige Indicatielijst
    • Informatie-uitwisseling, verwijs- en retourberichten 
    • Informatieoverdracht vanuit het preconceptieconsult 
    • Herbeoordeling medicatie via huisarts of apotheek in het begin van de zwangerschap 
    • Plaats waar (termijn)echo’s kunnen worden gemaakt 
    • Extra laboratoriumbepalingen: taakverdeling en berichtgeving (zie Huisartsgeneeskundige zorg tijdens het eerste trimester
    • Beleid bij risicofactoren voor moeder en (ongeboren) kind, zoals verslavingen, psychiatrische problematiek, verstandelijke beperkingen of huiselijk geweld 
    • Anticonceptieadvies 

    * Bijvoorbeeld via de Regionale Ondersteunings Structuur (ROS) 

    Contact met de bedrijfsarts

    Naar Samenvatting ›

    Adviseer patiënte contact op te nemen met de bedrijfsarts:

    • Bij werkomstandigheden zoals (repro)toxische stoffen of ploegendienst
    • Bij chronische ziekte of medische problemen tijdens de zwangerschap of in de voorgeschiedenis die de belastbaarheid tijdens het werk kunnen beïnvloeden
    • Indien er post partum medische problemen zijn die werkhervatting na het bevallingsverlof bemoeilijken. Adviseer contact op te nemen voor het verlof is afgelopen (10-12 weken na de bevallingsdatum). Het UWV vergoedt verzuim aansluitend aan het verlof voor de werkgever.

    Referenties

    1. Feijen-de Jong EI, Baarveld F, Jansen DE, Ursum J, Reijneveld SA, Schellevis FG. Do pregnant women contact their general practitioner? A register-based comparison of healthcare utilisation of pregnant and non-pregnant women in general practice. BMC Fam Pract 2013;14:10.
    2. Meijman FJ. Huisarts en zwangeren. Een onderzoek in twee Amsterdamse huisartspraktijken. Huisarts Wet 1988;31:095-9.
    3. Okkes I, Oskam S, Van Boven K, Lamberts H. EFP: episodes of care in family practice. Epidemiological data based on the routine use of the international classification of primary care (ICPC) in the transition project of the university of Amsterdam ( 1985-2003) (CD-rom). 2005.
    4. Perined. Kerncijfers Nederlandse geboortezorg (2020). Ga naar bron: Perined. Kerncijfers Nederlandse geboortezorg (2020).
    5. Perined. Perinatale zorg in Nederland anno 2020. (2021). Ga naar bron: Perined. Perinatale zorg in Nederland anno 2020. (2021).
    6. Achterberg PW, Harbers MM, Post NAM, Visscher K. Rapport. Beter weten: een beter begin (2020). Ga naar bron: Achterberg PW, Harbers MM, Post NAM, Visscher K. Rapport. Beter weten: een beter begin (2020).
    7. Bertens LCM, Burgos Ochoa L, Van Ourti T, Steegers EAP, Been JV. Persisting inequalities in birth outcomes related to neighbourhood deprivation. Journal of Epidemiology and Community Health 2020;74:232-9.
    8. RIVM. Sterfte rond de geboorte (2021a). Ga naar bron: RIVM. Sterfte rond de geboorte (2021a).
    9. De Graaf JP, Ravelli ACJ, Wildschut HIJ, Denktas S, Voorham AJJ, Bonsel GJ, et al. Perinatale uitkomsten in de vier grote steden en de prachtwijken in Nederland. Ned Tijdschr Geneeskd 2008:2734-40.
    10. Poeran J, Maas AF, Birnie E, Denktas S, Steegers EA, Bonsel GJ. Social deprivation and adverse perinatal outcomes among Western and non-Western pregnant women in a Dutch urban population. Soc Sci Med 2013;83:42-9.
    11. CPZ. Zorgstandaard integrale geboortezorg (versie 1.2) (2020). Ga naar bron: CPZ. Zorgstandaard integrale geboortezorg (versie 1.2) (2020).
    12. Nassar N, Halligan GH, Roberts CL, Morris JM, Ashton AW. Systematic review of first-trimester vitamin D normative levels and outcomes of pregnancy. Am J Obstet Gynecol 2011;205:208.e1-7.
    13. Kovacs CS. Vitamin D in pregnancy and lactation: maternal, fetal, and neonatal outcomes from human and animal studies. Am J Clin Nutr 2008;88:520s-8s.
    14. Van der Meer IM, Karamali NS, Boeke AJ, Lips P, Middelkoop BJ, Verhoeven I, et al. High prevalence of vitamin D deficiency in pregnant non-Western women in The Hague, Netherlands. Am J Clin Nutr 2006;84:350-3; quiz 468-9.
    15. Wielders JP, van Dormaël PD, Eskes PF, Duk MJ. Severe vitamin-D deficiency in more than half of the immigrant pregnant women of non-western origin and their newborns. Ned Tijdschr Geneeskd 2006;150:495-9.
    16. Leffelaar ER, Vrijkotte TG, Van Eijsden M. Maternal early pregnancy vitamin D status in relation to fetal and neonatal growth: results of the multi-ethnic Amsterdam born children and their development cohort. Br J Nutr 2010;104:108-17.
    17. Bodnar LM, Catov JM, Zmuda JM, Cooper ME, Parrott MS, Roberts JM, et al. Maternal serum 25-hydroxyvitamin D concentrations are associated with small-for-gestational age births in white women. J Nutr 2010;140:999-1006.
    18. Gezondheidsraad. Voedingsaanbevelingen voor zwangere vrouwen (2021a). Ga naar bron: Gezondheidsraad. Voedingsaanbevelingen voor zwangere vrouwen (2021a).
    19. Gezondheidsraad. Voedingsnormen voor vitamines en mineralen voor zwangeren (2021b). Ga naar bron: Gezondheidsraad. Voedingsnormen voor vitamines en mineralen voor zwangeren (2021b).
    20. Atsma F, Lievers J. Professionalsmonitor 2020 Prenatale screening op down-, edwards-en patausyndroom en het structureel echoscopisch onderzoek (2020). Ga naar bron: Atsma F, Lievers J. Professionalsmonitor 2020 Prenatale screening op down-, edwards-en patausyndroom en het structureel echoscopisch onderzoek (2020).
    21. NVOG. Leidraad indicatiestelling prenatatle diagnostiek. (2019). Ga naar bron: NVOG. Leidraad indicatiestelling prenatatle diagnostiek. (2019).
    22. NVAB. Richtlijn Zwangerschap, postpartumperiode en werk (2018). Ga naar bron: NVAB. Richtlijn Zwangerschap, postpartumperiode en werk (2018).
    23. Visser M, Van der Ploeg CPB, Smit C, Hukkelhoven C, Abbink F, Van Benthem BHB, et al. Evaluating progress towards triple elimination of mother-to-child transmission of HIV, syphilis and hepatitis B in the Netherlands. BMC Public Health 2019;19:353.
    24. Van der Ploeg CPB, Schönbeck Y, Oomen P, Vos K. Prenatale screening infectieziekten en erytrocyten-immunisatie (PSIE). Procesmonitor 2017. (2015). Ga naar bron: Van der Ploeg CPB, Schönbeck Y, Oomen P, Vos K. Prenatale screening infectieziekten en erytrocyten-immunisatie (PSIE). Procesmonitor 2017. (2015).
    25. Op de Coul EL, Hahné S, Van Weert YW, Oomen P, Smit C, Van der Ploeg KP, et al. Antenatal screening for HIV, hepatitis B and syphilis in the Netherlands is effective. BMC Infect Dis 2011;11:185.
    26. Anonymus. Preventie hepatitis B bij pasgeborenen. Rijswijk. Staatstoezicht op de volksgezondheid: GHI Bulletin; 1989.
    27. Schaapveld K, Hirasing RA. Preventieprogramma's. Een praktisch overzicht van preventieprogramma's voor huisartsen, verloskundigen en medewerkers van de jeugdgezondheidszorg. Assen: Van Gorcum; 1997.
    28. Vogels T, Van der Ploeg CPB, Schuller AA, Vogelaar JA, Verkerk PH. Procesevaluatie pre- en postnatale screeningen. Eerste fase. TNO-rapport (2001). Leiden: TNO Preventie en Gezondheid, 2001.
    29. LCI. Richtlijn Rodehond. Bilthoven: LCI, 2015.
    30. NVOG. Richtlijn Diabetes en zwangerschap, versie 3.0 (2018). Ga naar bron: NVOG. Richtlijn Diabetes en zwangerschap, versie 3.0 (2018).
    31. Levitt C, Shaw E, Wong S, Kaczorowski J. Systematic review of the literature on postpartum care: effectiveness of interventions for smoking relapse prevention, cessation, and reduction in postpartum women. Birth 2007;34:341-7.
    32. Suplee PD. The importance of providing smoking relapse counseling during the postpartum hospitalization. J Obstet Gynecol Neonatal Nurs 2005;34:703-12.
    33. Hoedjes M, Berks D, Vogel I, Franx A, Visser W, Duvekot JJ, et al. Effect of postpartum lifestyle interventions on weight loss, smoking cessation, and prevention of smoking relapse: a systematic review. Obstet Gynecol Surv 2010;65:631-52.
    34. Daru J, Allotey J, Peña-Rosas JP, Khan KS. Serum ferritin thresholds for the diagnosis of iron deficiency in pregnancy: a systematic review. Transfus Med 2017a;27:167-74.
    35. Daru J, Colman K, Stanworth SJ, De La Salle B, Wood EM, Pasricha SR. Serum ferritin as an indicator of iron status: what do we need to know? Am J Clin Nutr 2017b;106:1634s-9s.
    36. Guyatt GH, Oxman AD, Ali M, Willan A, McIlroy W, Patterson C. Laboratory diagnosis of iron-deficiency anemia: an overview. J Gen Intern Med 1992;7:145-53.
    37. De Wit L, Kusters E, Van Rossum AP, Van Wijngaarden WJ. Ferritine bij ijzergebreksanemie in de zwangerschap: hoe laag is te laag. NTOG 2016;129:80-3.
    38. Brouwers K, Brouwers J. IJzergebrek bij zwangeren; nieuwe feiten voor verloskundigen. TvV 2018;1.
    39. Vora SM, Messina G, Pavord S. Utility of erythrocyte indices in identifying iron depletion in pregnancy. Obstetric Medicine 2019:1753495X19878617.
    40. Van Rijn HJ, Winckers EK, Van Eijk HG, Marx JJ. Iron deficiency, a simple diagnosis? Ned Tijdschr Geneeskd 1993;137:490-5.
    41. Casanueva E, Pfeffer F, Drijanski A, Fernández-Gaxiola AC, Gutiérrez-Valenzuela V, Rothenberg SJ. Iron and folate status before pregnancy and anemia during pregnancy. Ann Nutr Metab 2003;47:60-3.
    42. Crispin P, Stephens B, McArthur E, Sethna F. First trimester ferritin screening for pre-delivery anaemia as a patient blood management strategy. Transfus Apher Sci 2019;58:50-7.
    43. Massot C, Vanderpas J. A survey of iron deficiency anaemia during pregnancy in Belgium: analysis of routine hospital laboratory data in Mons. Acta Clin Belg 2003;58:169-77.
    44. Judistiani RTD, Madjid TH, Handono B, Sukandar H, Irianti S, Gumilang L, et al. First trimester ferritin is superior over soluble transferrin receptor and hepcidin in predicting anemia in the third trimester: result from a cohort study in Indonesia. Anemia 2020;2020:8880045.
    45. Noshiro K, Umazume T, Hattori R, Kataoka S, Yamada T, Watari H. Hemoglobin concentration during early pregnancy as an accurate predictor of anemia during late pregnancy. Nutrients 2022;14.
    46. Peña-Rosas JP, De-Regil LM, Gomez Malave H, Flores-Urrutia MC, Dowswell T. Intermittent oral iron supplementation during pregnancy. Cochrane Database Syst Rev 2015:CD009997.
    47. Stoffel NU, Zeder C, Brittenham GM, Moretti D, Zimmermann MB. Iron absorption from supplements is greater with alternate day than with consecutive day dosing in iron-deficient anemic women. Haematologica 2020;105:1232-9.
    48. Moretti D, Goede JS, Zeder C, Jiskra M, Chatzinakou V, Tjalsma H, et al. Oral iron supplements increase hepcidin and decrease iron absorption from daily or twice-daily doses in iron-depleted young women. Blood 2015;126:1981-9.
    49. Reveiz L, Gyte GM, Cuervo LG, Casasbuenas A. Treatments for iron-deficiency anaemia in pregnancy. Cochrane Database Syst Rev 2011:CD003094.
    50. Koukoulithras I, Stamouli A, Kolokotsios S, Plexousakis M, Mavrogiannopoulou C. The effectiveness of non-pharmaceutical interventions upon pregnancy-related low back pain: a systematic review and meta-analysis. Cureus 2021;13:e13011.
    51. Maia LB, Amarante LG, Vitorino DFM, Mascarenhas RO, Lacerda ACR, Lourenço BM, et al. Effectiveness of conservative therapy on pain, disability and quality of life for low back pain in pregnancy: a systematic review of randomized controlled trials. Braz J Phys Ther 2021;25:676-87.
    52. Onyekere CP, Emmanuel GN, Ozumba BC, Igwesi-Chidobe CN. Minimal-contact physical interventions for pregnant women with musculoskeletal disorders: a systematic review of randomised and non-randomised clinical trials. J Obstet Gynaecol 2022:1679-92
    53. Sonmezer E, Özköslü MA, Yosmaoğlu HB. The effects of clinical pilates exercises on functional disability, pain, quality of life and lumbopelvic stabilization in pregnant women with low back pain: a randomized controlled study. J Back Musculoskelet Rehabil 2021;34:69-76.
    54. Liddle SD, Pennick V. Interventions for preventing and treating low-back and pelvic pain during pregnancy. Cochrane Database Syst Rev 2015:CD001139.
    55. Ozdemir S, Bebis H, Ortabag T, Acikel C. Evaluation of the efficacy of an exercise program for pregnant women with low back and pelvic pain: a prospective randomized controlled trial. J Adv Nurs 2015;71:1926-39.
    56. Yan CF, Hung YC, Gau ML, Lin KC. Effects of a stability ball exercise programme on low back pain and daily life interference during pregnancy. Midwifery 2014;30:412-9.
    57. Almousa S, Lamprianidou E, Kitsoulis G. The effectiveness of stabilising exercises in pelvic girdle pain during pregnancy and after delivery: a systematic review. Physiother Res Int 2018:e1699:1-7.
    58. Mirmolaei ST, Ansari NN, Mahmoudi M, Ranjbar F. Efficacy of a physical training program on pregnancy related Iumbopelvic pain. IJWHR 2018;2:161-66.
    59. Tseng PC, Puthussery S, Pappas Y, Gau ML. A systematic review of randomised controlled trials on the effectiveness of exercise programs on lumbo pelvic pain among postnatal women. BMC Pregnancy Childbirth 2015;15:316.
    60. Saleh MSM, Botla AMM, Elbehary NAM. Effect of core stability exercises on postpartum lumbopelvic pain: a randomized controlled trial. J Back Musculoskelet Rehabil 2019;32:205-13.
    61. Moheboleslam Z, Mohammad Rahimi N, Aminzadeh R. A systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials of stabilizing exercises for lumbopelvic region impact in postpartum women with low back and pelvic pain. Biol Res Nurs 2022;24:338-49.
    62. Wang H, Feng X, Liu Z, Liu Y, Xiong R. A rehabilitation programme focussing on pelvic floor muscle training for persistent lumbopelvic pain after childbirth: a randomized controlled trial. J Rehabil Med 2021;53:jrm00180.
    63. Liu X, Wang S, Wang G. Prevalence and risk factors of postpartum depression in women: a systematic review and meta-analysis. J Clin Nurs 2022;31:2665-77.
    64. Jarde A, Morais M, Kingston D, Giallo R, MacQueen GM, Giglia L, et al. Neonatal outcomes in women with untreated antenatal depression compared with women without depression: a systematic review and meta-analysis. JAMA Psychiatry 2016;73:826-37.
    65. Milgrom J, Gemmill AW, Bilszta JL, Hayes B, Barnett B, Brooks J, et al. Antenatal risk factors for postnatal depression: a large prospective study. J Affect Disord 2008;108:147-57.
    66. Shorey S, Chee CYI, Ng ED, Chan YH, Tam WWS, Chong YS. Prevalence and incidence of postpartum depression among healthy mothers: a systematic review and meta-analysis. J Psychiatr Res 2018;104:235-48.
    67. Ölmestig TK, Siersma V, Birkmose AR, Kragstrup J, Ertmann RK. Infant crying problems related to maternal depressive and anxiety symptoms during pregnancy: a prospective cohort study. BMC Pregnancy Childbirth 2021;21:777.
    68. Petzoldt J. Systematic review on maternal depression versus anxiety in relation to excessive infant crying: it is all about the timing. Arch Womens Ment Health 2018;21:15-30.
    69. O'Connor E, Senger CA, Henninger ML, Coppola E, Gaynes BN. Interventions to prevent perinatal depression: evidence report and systematic review for the US preventive services task force. Jama 2019;321:588-601.
    70. Horsselenberg M, Leemrijse C, Van Essen M, Nielen M, Korevaar J. Zwangerschapsdiabetes in de Nederlandse huisartenspraktijk. Incidentie en behandeling. Utrecht: Nivel, 2021.
    71. Walker JD. NICE guidance on diabetes in pregnancy: management of diabetes and its complications from preconception to the postnatal period. NICE clinical guideline 63. London, March 2008. Diabet Med 2008;25:1025-7.
    72. Crowther CA, Hiller JE, Moss JR, McPhee AJ, Jeffries WS, Robinson JS. Effect of treatment of gestational diabetes mellitus on pregnancy outcomes. N Engl J Med 2005;352:2477-86.
    73. Landon MB, Spong CY, Thom E, Carpenter MW, Ramin SM, Casey B, et al. A multicenter, randomized trial of treatment for mild gestational diabetes. N Engl J Med 2009;361:1339-48.
    74. Martis R, Crowther CA, Shepherd E, Alsweiler J, Downie MR, Brown J. Treatments for women with gestational diabetes mellitus: an overview of cochrane systematic reviews. Cochrane Database Syst Rev 2018:CD012327.
    75. Kurishita M, Nakashima K, Kozu H. A retrospective study of glucose metabolism in mothers of large babies. Diabetes Care 1994;17:649-52.
    76. Chaouachi S, Ben Hamida E, Belhaj R, Bezzine A, Zouari B, BelHaj Ahmed S, et al. Postpartum levels of glycosylated hemoglobin in mothers of large baby: a prospective study. Tunis Med 2009;87:589-92.
    77. Weatherhead S, Robson SC, Reynolds NJ. Eczema in pregnancy. BMJ 2007;335:152-4.
    78. KNMG. Meldcode kindermishandeling en huiselijk geweld. (2019). Ga naar bron: KNMG. Meldcode kindermishandeling en huiselijk geweld. (2019).
    79. Avsar AF, Keskin HL. Haemorrhoids during pregnancy. J Obstet Gynaecol 2010;30:231-7.
    80. Ferdinande K, Dorreman Y, Roelens K, Ceelen W, De Looze D. Anorectal symptoms during pregnancy and postpartum: a prospective cohort study. Colorectal Dis 2018;20:1109-16.
    81. Poskus T, Buzinskienė D, Drasutiene G, Samalavicius NE, Barkus A, Barisauskiene A, et al. Haemorrhoids and anal fissures during pregnancy and after childbirth: a prospective cohort study. Bjog 2014;121:1666-71.
    82. NVOG. Richtlijn Hypertensieve aandoeningen in de zwangerschap (2011). Ga naar bron: NVOG. Richtlijn Hypertensieve aandoeningen in de zwangerschap (2011).
    83. KNOV. Hypertensie (KNOV-standaard) (2011). Ga naar bron: KNOV. Hypertensie (KNOV-standaard) (2011).
    84. Smith GC, Pell JP, Walsh D. Pregnancy complications and maternal risk of ischaemic heart disease: a retrospective cohort study of 129,290 births. Lancet 2001;357:2002-6.
    85. Podymow T, August P. Postpartum course of gestational hypertension and preeclampsia. Hypertens Pregnancy 2010;29:294-300.
    86. Caropreso L, de Azevedo Cardoso T, Eltayebani M, Frey BN. Preeclampsia as a risk factor for postpartum depression and psychosis: a systematic review and meta-analysis. Arch Womens Ment Health 2020;23:493-505.
    87. Porcel J, Feigal C, Poye L, Postma IR, Zeeman GG, Olowoyeye A, Tsigas E, Wilson M. Hypertensive disorders of pregnancy and risk of screening positive for Posttraumatic Stress Disorder: A cross-sectional study. Pregnancy Hypertens. 2013;3:254-60.
    88. Brown SJ, Gartland D, Donath S, MacArthur C. Effects of prolonged second stage, method of birth, timing of caesarean section and other obstetric risk factors on postnatal urinary incontinence: an Australian nulliparous cohort study. BJOG 2011;118:991-1000.
    89. Hay-Smith J, Mørkved S, Fairbrother KA, Herbison GP. Pelvic floor muscle training for prevention and treatment of urinary and faecal incontinence in antenatal and postnatal women. Cochrane Database Syst Rev 2008:CD007471.
    90. Enders G, Miller E, Cradock-Watson J, Bolley I, Ridehalgh M. Consequences of varicella and herpes zoster in pregnancy: prospective study of 1739 cases. Lancet 1994;343:1548-51.
    91. NVMM. Multidisciplinaire Richtlijn Varicella (2020). Ga naar bron: NVMM. Multidisciplinaire Richtlijn Varicella (2020).
    92. LCI. Richtlijn Waterpokken en gordelroos. Bilthoven: LCI, 2016.
    93. Tharpe N. Postpregnancy genital tract and wound infections. J Midwifery Womens Health 2008;53:236-46.
    94. Swab. Endometritis purperalis (2022). Ga naar bron: Swab. Endometritis purperalis (2022).
    95. French LM, Smaill FM. Antibiotic regimens for endometritis after delivery. Cochrane Database Syst Rev 2004:CD001067.
    96. Mulic-Lutvica A, Axelsson O. Postpartum ultrasound in women with postpartum endometritis, after cesarean section and after manual evacuation of the placenta. Acta Obstet Gynecol Scand 2007;86:210-7.
    97. Zupan-Kajcovski B, Broeshart JH, Faber WR. [Specific dermatoses of pregnancy]. Ned Tijdschr Geneeskd 2006;150:1549-56.
    98. Wood AM, Livingston EG, Hughes BL, Kuller JA. Intrahepatic cholestasis of pregnancy: a review of diagnosis and management. Obstet Gynecol Surv 2018;73:103-9.
    99. Inch S, Fisher C. Breastfeeding: early problems. Pract Midwife 2000;3:12-5.
    100. Betzold CM. An update on the recognition and management of lactational breast inflammation. J Midwifery Womens Health 2007;52:595-605.
    101. Mitchell KB, Johnson HM, Rodríguez JM, Eglash A, Scherzinger C, Berens P, Miller B, and the Academy of Breastfeeding Medicine. Academy of Breastfeeding Medicine Clinical Protocol #36: The Mastitis Spectrum, Revised 2022. Breastfeed Med 2022;17:360-376.
    102. Brouwers MC, Kho ME, Browman GP, Burgers JS, Cluzeau F, Feder G, Fervers B, Graham ID, Grimshaw J, Hanna SE, Littlejohns P, Makarski J, Zitzelsberger L. AGREE II: Advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. J Clin Epidemiol 2010; 63: 1308-1311.
    103. Lacroix R, Eason E, Melzack R. Nausea and vomiting during pregnancy: a prospective study of its frequency, intensity, and patterns of change. Am J Obstet Gynecol 2000;182:931-7.
    104. Stanisiere J, Mousset PY, Lafay S. How safe is ginger rhizome for decreasing nausea and vomiting in women during early pregnancy? Foods 2018;7:1-29.
    105. Hu Y, Amoah AN, Zhang H, Fu R, Qiu Y, Cao Y, et al. Effect of ginger in the treatment of nausea and vomiting compared with vitamin B6 and placebo during pregnancy: a meta-analysis. J Matern Fetal Neonatal Med 2022;35:187-96.
    106. Anita N, Sartini, Alam G. Ginger candy (Zingiber officinale) reduces the frequency of vomiting of first-trimester pregnant women with emesis gravidarum. Enferm Clin 2020:536-8.
    107. Moghadam ZK, Najfabady MT, Abedi P, Haghighizadeh H. Investigating the effect of gingerpill on the treatment of nausea and vomiting of pregnancy (NVP) in pregnancy women. eIJPPR 2019;3:9-15.
    108. Matthews A, Haas DM, O'Mathúna DP, Dowswell T. Interventions for nausea and vomiting in early pregnancy. Cochrane Database Syst Rev 2015:CD007575.
    109. Picot C, Berard A, Grenet G, Ripoche E, Cucherat M, Cottin J. Risk of malformation after ondansetron in pregnancy: An updated systematic review and meta-analysis. Birth Defects Res 2020;112:996-1013.
    110. Robson S, McParlin C, Mossop H, Lie M, Fernandez-Garcia C, Howel D, et al. Ondansetron and metoclopramide as second-line antiemetics in women with nausea and vomiting in pregnancy: the EMPOWER pilot factorial RCT. Health Technol Assess 2021;25:1-116.
    111. Mohammadbeigi R, Shahgeibi S, Soufizadeh N, Rezaiie M, Farhadifar F. Comparing the effects of ginger and metoclopramide on the treatment of pregnancy nausea. Pak J Biol Sci 2011;14:817-20.
    112. Koot MH, Boelig RC, Van't Hooft J, Limpens J, Roseboom TJ, Painter RC, et al. Variation in hyperemesis gravidarum definition and outcome reporting in randomised clinical trials: a systematic review. BJOG 2018;125:1514-21.
    113. Koot MH, Grooten IJ, Post J, Bais JMJ, Ris-Stalpers C, Naaktgeboren CA, et al. Ketonuria is not associated with hyperemesis gravidarum disease severity. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2020;254:315-20.
    114. Niemeijer MN, Grooten IJ, Vos N, Bais JM, Van der Post JA, Mol BW, et al. Diagnostic markers for hyperemesis gravidarum: a systematic review and metaanalysis. Am J Obstet Gynecol 2014;211:150.e1-15.
    115. Grooten IJ, Roseboom TJ, Painter RC. Barriers and Challenges in Hyperemesis Gravidarum Research. Nutr Metab Insights 2015;8:33-9.
    116. Lacasse A, Rey E, Ferreira E, Morin C, Bérard A. Nausea and vomiting of pregnancy: what about quality of life? BJOG 2008;115:1484-93.
    117. Christodoulou-Smith J, Gold JI, Romero R, Goodwin TM, Macgibbon KW, Mullin PM, et al. Posttraumatic stress symptoms following pregnancy complicated by hyperemesis gravidarum. J Matern Fetal Neonatal Med 2011;24:1307-11.
    118. Fejzo MS, Macgibbon KW, Romero R, Goodwin TM, Mullin PM. Recurrence risk of hyperemesis gravidarum. J Midwifery Womens Health 2011;56:132-6.
    119. Vikanes A, Skjaerven R, Grjibovski AM, Gunnes N, Vangen S, Magnus P. Recurrence of hyperemesis gravidarumacross generations: population based cohort study. BMJ 2010;340:c2050:1-5.
    120. Abdool Z, Thakar R, Sultan AH. Postpartum female sexual function. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2009;145:133-7.
    121. NIV. Richtlijn antitrombotisch beleid (2015). Ga naar bron: NIV. Richtlijn antitrombotisch beleid (2015).
    122. Phupong V, Hanprasertpong T. Interventions for heartburn in pregnancy. Cochrane Database Syst Rev 2015:CD011379.
    123. WHO. Global strategy on infant and young child feeding. Report by the secretariat (2002). Ga naar bron: WHO. Global strategy on infant and young child feeding. Report by the secretariat (2002).
    124. Kramer MS, Kakuma R. Optimal duration of exclusive breastfeeding. Cochrane Database Syst Rev 2012:CD003517.
    125. NCJ. Voeding en eetgedrag (2017). Ga naar bron: NCJ. Voeding en eetgedrag (2017).
    126. Duijts L, Ramadhani MK, Moll HA. Breastfeeding protects against infectious diseases during infancy in industrialized countries. A systematic review. Matern Child Nutr 2009;5:199-210.
    127. Victora CG, Bahl R, Barros AJ, França GV, Horton S, Krasevec J, et al. Breastfeeding in the 21st century: epidemiology, mechanisms, and lifelong effect. Lancet 2016;387:475-90.
    128. Linde K, Lehnig F, Nagl M, Kersting A. The association between breastfeeding and attachment: A systematic review. Midwifery 2020;81:102592.
    129. Chowdhury R, Sinha B, Sankar MJ, Taneja S, Bhandari N, Rollins N, et al. Breastfeeding and maternal health outcomes: a systematic review and meta-analysis. Acta Paediatr 2015;104:96-113.
    130. Nguyen B, Jin K, Ding D. Breastfeeding and maternal cardiovascular risk factors and outcomes: a systematic review. PLoS One 2017;12:e0187923.
    131. NCJ. Peiling melkvoeding (2018). Ga naar bron: NCJ. Peiling melkvoeding (2018).
    132. Voedingscentrum. Borstvoeding in coronatijd (2021). Ga naar bron: Voedingscentrum. Borstvoeding in coronatijd (2021).
    133. Kerkhoff Z, Martijn R, Van der Horst M. Een verkennend onderzoek naar de relatie tussen borstvoedingsduur en tevredenheid. Afstudeerscriptie Verloskunde Academie Amsterdam. Amsterdam: Leiden: Verloskunde Academie: TNO Kwaliteit van Leven:2008.
    134. Foong SC, Tan ML, Foong WC, Marasco LA, Ho JJ, Ong JH. Oral galactagogues (natural therapies or drugs) for increasing breast milk production in mothers of non-hospitalised term infants. Cochrane Database Syst Rev 2020:CD011505.
    135. Bazzano AN, Hofer R, Thibeau S, Gillispie V, Jacobs M, Theall KP. A review of herbal and pharmaceutical galactagogues for breast-feeding. Ochsner J 2016;16:511-24.
    136. Taylor A, Logan G, Twells L, Newhook LA. Human milk expression after domperidone treatment in postpartum women: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. J Hum Lact 2019;35:501-9.
    137. Dilokthornsakul W, Rinta A, Dhippayom T, Dilokthornsakul P. Efficacy and safety of ginger regarding human milk volume and related clinical outcomes: a systematic review of randomized controlled trials. Complement Med Res 2022;29:67-73.
    138. Hussain NHN, Noor NM, Ismail SB, Zainuddin NA, Sulaiman Z. Metoclopramide for milk production in lactating women: a systematic review and meta-analysis. Korean J Fam Med 2021;42:453-63.
    139. Khorana M, Wongsin P, Torbunsupachai R, Kanjanapattanakul W. Effect of domperidone on breast milk production in mothers of sick neonates: a randomized, double-blinded, placebo-controlled trial. Breastfeed Med 2021;16:245-50.
    140. Shen Q, Khan KS, Du MC, Du WW, Ouyang YQ. Efficacy and safety of domperidone and metoclopramide in breastfeeding: a systematic review and meta-analysis. Breastfeed Med 2021;16:516-29.
    141. Borstvoedingorganisatie La Leche League. Borstvoeding. Handleiding voor de zorgverlener. Utrecht: Veltman Uitgevers BV, 2019.
    142. Renfrew MJ, Lang S, Woolridge M. Oxytocin for promoting successful lactation. Cochrane Database Syst Rev 2000:CD000156.
    143. Fewtrell MS, Loh KL, Blake A, Ridout DA, Hawdon J. Randomised, double blind trial of oxytocin nasal spray in mothers expressing breast milk for preterm infants. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2006;91:F169-74.
    144. Power RF, Murphy JF. Tongue-tie and frenotomy in infants with breastfeeding difficulties: achieving a balance. Arch Dis Child 2015;100:489-94.
    145. Goudswaard A, In 't Veld C, Kramer W. Handboek verrichtingen in de huisartsenpraktijk. Houten, Utrecht: Prelum Uitgevers, 2018.
    146. O'Shea JE, Foster JP, O'Donnell CP, Breathnach D, Jacobs SE, Todd DA, et al. Frenotomy for tongue-tie in newborn infants. Cochrane Database Syst Rev 2017:CD011065.
    147. Gezondheidsraad. Persbericht. Vitamine K bij zuigelingen (2017). Ga naar bron: Gezondheidsraad. Persbericht. Vitamine K bij zuigelingen (2017).
    148. RIVM. Welzijn en Sport Implementatieplan vitamine K-profylaxe voor zuigelingen (2021b). Ga naar bron: RIVM. Welzijn en Sport Implementatieplan vitamine K-profylaxe voor zuigelingen (2021b).
    149. Van Bezooijen BP, Van der Horst HJ, Sleeboom C. The wet umbilicus: maybe not an umbilical granuloma?. Ned Tijdschr Geneeskd 2002;146:1345-8.
    150. NVDV. Richtlijn infantiele hemangiomen (2021). Ga naar bron: NVDV. Richtlijn infantiele hemangiomen (2021).
    151. Wolke D, Bilgin A, Samara M. Systematic review and meta-analysis: fussing and crying durations and prevalence of colic in infants. J Pediatr 2017;185:55-61.e4.
    152. Wake M, Morton-Allen E, Poulakis Z, Hiscock H, Gallagher S, Oberklaid F. Prevalence, stability, and outcomes of cry-fuss and sleep problems in the first 2 years of life: prospective community-based study. Pediatrics 2006;117:836-42.
    153. Nooitgedagt JE, Zwart P, Brand PL. Causes, treatment and clinical outcome in infants admitted because of excessive crying to the paediatric department of the Isala clinics, Zwolle, the Netherlands, 1997/'03. Ned Tijdschr Geneeskd 2005;149:472-7.
    154. Douglas P, Hill P. Managing infants who cry excessively in the first few months of life. BMJ 2011;343:d7772.
    155. Schaap AHP. Chlamydia trachomatis infectie bij zwangeren en neonaten. SOA Bull 1992;6:16-7.
    156. NCJ. Richtlijn Borstvoeding (2015). Ga naar bron: NCJ. Richtlijn Borstvoeding (2015).
    157. Singendonk M, Goudswaard E, Langendam M, van Wijk M, van Etten-Jamaludin F, Benninga M, et al. Prevalence of gastroesophageal reflux disease symptoms in infants and children: a systematic review. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2019;68:811-7.
    158. Hussain S, Kierkus J, Hu P, Hoffman D, Lekich R, Sloan S, et al. Safety and efficacy of delayed release rabeprazole in 1- to 11-month-old infants with symptomatic GERD. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2014;58:226-36.
    159. Gieruszczak-Białek D, Konarska Z, Skórka A, Vandenplas Y, Szajewska H. No effect of proton pump inhibitors on crying and irritability in infants: systematic review of randomized controlled trials. J Pediatr 2015;166:767-70.e3.