NHG-Standaard

Zwangerschap en kraamperiode

NHG-werkgroep
Beentjes MM, Weersma RLS, Koch W, Offringa AK, Verduijn MM, Mensink PAJS, Wiersma Tj, Goudswaard AN, Van Asselt KM.

Huisartsgeneeskundige zorg tijdens het 1e trimester

Naar Volledige tekst ›
  • Ga na of zwangerschap gewenst is.
  • Schat de zwangerschapsduur in vanaf de eerste dag van de laatste menstruatie.
  • Evalueer het (chronisch) gebruik van geneesmiddelen.
  • Geef voorlichting:
    • neem foliumzuur 0,4 tot 0,5 mg per dag tot en met de amenorroeduur van 10 weken;
    • vermijd alcohol en drugs;
    • stop met roken, dit geldt ook voor de partner of andere huisgenoten;
    • stop en start geen (vrij verkrijgbare) geneesmiddelen zonder overleg met de arts. Het gebruik van extra vitamine D wordt niet aanbevolen, tenzij daarvoor ook buiten de zwangerschap een indicatie is;
    • was groente goed, eet geen rauw vlees en gebruik handschoenen bij tuinieren of kattenbak verschonen (preventie toxoplasmose);
    • gebruik geen ongepasteuriseerde melkproducten. Vermijd mogelijk gecontamineerde producten zoals rauwe en gerookte vis, voorverpakte salades en softijs (preventie listeria);
    • bepaal bij vrouwen die bekend zijn met schildklierfunctiestoornissen aan het begin van de zwangerschap TSH, het vrije T4 en bij de ziekte van Graves de TSH-receptorantistofspiegel.
  • Stel vast of eerstelijns- of tweedelijnsbegeleiding nodig is aan de hand van de verloskundige indicatielijst (VIL).
  • Verwijs het paar naar verloskundige of gynaecoloog, een eerste controle wordt afgesproken vóór 9 weken amenorroeduur. Meld belangrijke informatie uit het HIS in de verwijsbrief.

Belangrijke informatie voor overdracht naar verloskundige of gynaecoloog

Naar Volledige tekst ›
  • Algemeen: vroegere en huidige ziekten waaronder schildklierfunctiestoornissen, operaties (in het bijzonder gynaecologische) in de voorgeschiedenis, erfelijke aandoeningen in de familie van zwangere of partner, doorgemaakte varicella.
  • Obstetrisch: verloop eventuele vorige zwangerschap(pen), bevalling(en) (ontsluiting, uitdrijving, nageboorte) en kraamperiode(s).
  • Psychosociaal: zwangerschap gewenst of ongewenst, familie-, leef- en woonomstandigheden, seksueel trauma in de anamnese.
  • Intoxicaties: geneesmiddelen (inclusief zelfmedicatie), roken, alcohol, drugs.
  • Arbeid: reprotoxische stoffen, infectierisico’s, fysieke omstandigheden, stress.
  • Geef aan dat met elke zwangere de mogelijkheid van prenatale screening op trisomie 21, 13 en 18 wordt besproken door de verloskundige of gynaecoloog.
  • PSIE (bloedonderzoek eerste trimester) en termijnecho worden door verloskundige of gynaecoloog aangevraagd. Op indicatie worden de volgende extra bepalingen gedaan (spreek regionaal af wie aanvraagt):
    • rubella-antistoffen, bij niet-gevaccineerde vrouwen;
    • varicella-antistoffen, bij vrouwen die anamnestisch geen waterpokken hebben doorgemaakt;
    • parvo-B19-serologie, bij werkenden in gezondheidszorg en onderwijs;
    • (niet-)nuchtere glucose bij vrouwen met een verhoogd risico op diabetes mellitus;
    • hemoglobinopathiedragerschapscreening bij vrouwen afkomstig uit risicolanden.

Algemeen huisartsgeneeskundige zorg voor de zwangere en de kraamvrouw

Naar Volledige tekst ›

Anemie

Naar Volledige tekst ›
  • Bij een Hb onder de grenswaarde (zie hoofdtekst): bepaal MCV.
  • Bij Hb onder grenswaarde en MCV < 80: vermoeden ijzergebreksanemie:1 dd 200 mg ferrofumaraat. Controleer het Hb na 4 weken. Bij normalisatie van Hb: continueer ijzermedicatie 6 weken in halve dosering.
  • Bij een Hb < 5,6 mmol/l, MCV < 70 fl of bij een MCV > 100: verricht aanvullende diagnostiek volgens de NHG-Standaard Anemie.
  • Bij zwangere dragers van thalassemie: bepaal ferritine om ijzergebreksanemie aan te tonen; MCV is fysiologisch verlaagd bij thalassemiedraagsters.
  • Bij dragerschap van hemoglobinopathie van de vrouw: bespreek zo vroeg mogelijk in de zwangerschap partneronderzoek op hemoglobinopathie. Bij dragerschap van hemoglobinopathie bij beide ouders: verwijs naar een klinisch-genetisch centrum.
  • Bij hemoglobinopathiedragerschap bij de vrouw: adviseer foliumzuur (0,5 mg per dag) gedurende de zwangerschap.

Hypertensie/Pre-eclampsie/HELLP

Naar Volledige tekst ›

Denk aan pre-eclampsie/HELLP bij:

  • Pijn in de bovenbuik of tussen de schouderbladen
  • Misselijkheid en/of braken, ziek of griepachtig gevoel (zonder koorts)
  • Hoofdpijn (erger wordend, geen baat van pijnstillers)
  • Plotseling vocht vasthouden in gezicht, handen of voeten
  • Visusklachten (sterretjes zien, lichtflitsen, dubbelzien)
  • Bij deze klachten: meet de bloeddruk.
  • Neem contact op met de verloskundige zorgverlener:
    • bij pre-eclamptische klachten met normale bloeddruk of
    • zonder pre-eclamptische klachten met SBD ≥ 130 en/of DBD ≥ 85.
  • Bij SBD ≥ 160 of DBD ≥ 100 of een zwangere met hypertensie en pre-eclamptische klachten: verwijs direct naar de tweede lijn.

Infecties

Naar Volledige tekst ›
  • Urineweginfectie: zie de NHG-Standaard Urineweginfecties. Meld groep B streptokok bij een urinekweek aan de verloskundig zorgverlener.
  • Endometritis: bij stinkende afscheiding zonder koorts: afwachtend beleid. Bij afscheiding met koorts, ook zonder buikpijn: geef amoxicilline 3 dd 500 mg plus metronidazol 3 dd 500 mg gedurende 7 dagen. Controleer dagelijks, verwijs bij ernstig ziekzijn.

Misselijkheid en braken

Naar Volledige tekst ›
  • Bij matige klachten: gember (4 dd 250 mg). Bij ernstige hinder: meclozine (’s avonds 12,5 mg) of metoclopramide (1 tot 3 dd 10 mg). Verwijs bij hyperemesis.
  • Bij misselijkheid in de tweede helft zwangerschap: denk aan hypertensieve aandoeningen.

Schildklierfunctiestoornis

Naar Volledige tekst ›
  • Bij goed ingestelde hypothyreoïdie zonder TSH-receptorantistoffen: begeleiding in de eerstelijn.
  • Verhoog thyroxine met 30% zodra de zwangerschap is vastgesteld; controleer T4 en TSH elke 4 weken. Streef naar een TSH-waarde van 1 tot 2 mU/l.

Voor overige onderwerpen (angst/depressie, astma, bekkenpijn, diabetes, eczeem, fluorklachten, geweld, hemorroïden en obstipatie, incontinentie, jeuk, migraine, psychose, seks, trombose, varices, zuurbranden): zie hoofdtekst.

Zorg tijdens de kraamperiode

Naar Volledige tekst ›

Borstvoeding

Naar Volledige tekst ›
  • Steun vrouwen die voor borstvoeding hebben gekozen.
  • Signalen voor te weinig melkinname:
    • afvallen ≥ 7% van het geboortegewicht, na 2 weken nog niet op geboortegewicht;
    • gewichtstoename < 20 g per dag of < 150 g per week tot leeftijd van 3 maanden;
    • weinig en/of geconcentreerde urine, geen gele ontlasting na 1 week;
    • lage spierspanning, verlaagde turgor en een ingezonken fontanel.
  • Adviseer bij deze signalen vaker aanleggen, kolven en extra (kunst)voeding, verwijs naar kinderarts bij dehydratie.
  • Bij pijnlijke tepels en tepelkloven: adviseer te beginnen aan de niet-pijnlijke borst en als de melk is toegeschoten de baby aan de pijnlijke zijde aan te leggen.
  • Bij een (te) kort tongriempje als oorzaak van lactatieproblemen: frenulotomie.
  • Bij spruw: behandel bij frequent loslaten van de tepel en huilen:
    • Bij leeftijd < 4 maanden: nystatine orale suspensie 1 tot 2 ml (100.000E per ml) 4 dd, of na elke voeding 0,5 tot 1 ml, maximaal 8 ml/dag.
    • Bij leeftijd > 4 maanden: miconazol orale gel, adviseer de gel goed uit te smeren zodat de zuigeling niet kan stikken.
    • Behandel een week door nadat de afwijkingen zijn verdwenen.
    • Behandel moeder met miconazolcrème op de tepels. Was zo nodig de tepels voor de borstvoeding.
  • Bij mastitis:
    • Adviseer de eerste 24 uur frequent voeden van de zuigeling of te kolven om melkstase tegen te gaan.
    • Pijnstilling door: ijskompressen na de voeding, paracetamol of een NSAID.
    • Bij geen vermindering van de klachten na 24 uur bij goede ontlediging van de aangedane borst; of een acuut begin van de klachten met algemeen ziekzijn of koorts in aanwezigheid van tepelkloven:
      • geef Flucloxacilline 3 dd 500 mg (7 dagen) of bij overgevoeligheid voor penicilline erytromycine 3dd 500 mg (7 dagen).
    • Incideer bij een abces of verwijs hiervoor naar de chirurg.

Zorg voor de pasgeborene

Naar Volledige tekst ›
  • Voor begeleiding en problemen in de eerste kraamweek, zie de tekst van de standaard.
  • Bij een rood opgezwollen rand om de navel met temperatuurverhoging: verwijs vanwege het risico op sepsis.
  • Bij pusoogjes: dagelijks enkele malen reinigen met water en leegdrukken van de traanzak. Bij ontstaan binnen tien dagen post partum: wees alert op gonorroe of chlamydia.
  • Bij blaasjes en puistjes: de meeste oorzaken zijn onschuldig en self-limiting. Bij de zeldzamere aandoeningen zoals herpes simplex, neonatale varicella en impetigo bullosa is behandeling nodig. Zie voor afbeeldingen of beschrijvingen: tno.plusportservices.com.
  • Gastro-oesofageale reflux (GOR) is fysiologisch en kan gepaard gaan met regurgitatie en spugen. Adviseer de voeding in te dikken met Johannesbroodpitmeel. Bij de combinatie van groeivertraging, overmatig huilen, prikkelbaarheid en voedselweigering: verwijs naar de kinderarts.
Tabel:  Overzicht van samenwerkingsafspraken tussen huisarts en verloskundige
Berichtgeving Consultatie/verwijzing
Huisarts naar verloskundige
  • Informatie uit preconceptieconsult
  • Relevante gezondheidsinformatie en psychosociale informatie
  • Bij miskraam, indien zwangere al bij VK bekend is
  • Doorverwijzing klinisch-genetisch centrum
  • Bij Streptokokken groep B in urinekweek tijdens zwangerschap
  • Belangrijke intercurrente gebeurtenissen
  • Zo snel mogelijk na vaststellen zwangerschap (1e consult bij VK bij 9 weken)
  • Overdracht aan het eind van het 1e trimester als de huisarts zelf het 1e trimester heeft begeleid
  • Milde hypertensie (systolische bloeddruk tussen 130 en 160 en/of diastolische bloeddruk tussen 85 en 100) zonder pre-eclamptische klachten
  • Pre-eclamptische klachten met normale bloeddruk
  • Overleg AMK
Verloskundige naar huisarts
  • Melding van zwangerschap
  • Informatie uit preconceptieconsult
  • Relevante gezondheidsinformatie en psychosociale informatie
  • Doorverwijzing klinisch-genetisch centrum
  • Na inzetten van een stoppen-met-roken-interventie bij rokende zwangere (of partner)
  • Bij miskraam
  • Zwangerschapsdiabetes
  • Geboortemelding < 48 uur na geboorte
  • Einde kraambed
  • Bij ernstige pathologie zoals vermoeden op congenitale afwijkingen of langdurige opname
  • Bij pathologie of opname kind in kraambed
  • Zwangerschapsbraken dat onvoldoende reageert op adviezen of als dehydratie dreigt
  • Afwijkende uitslagen van bloedonderzoek of als aanvullend bloedonderzoek geïndiceerd is
  • Bij een Hb < 5,6 mmol/l of een MCV > 100 fl of < 70 fl of als ijzersuppletie onvoldoende is
  • (Vermoeden van) schildklierafwijkingen
  • Verdenking infectieziekten
  • Rokende zwangere (of partner) die niet kan stoppen na inzetten stoppen-met-roken-interventie door verloskundige voor begeleiding door praktijkondersteuner(POH)/huisarts
  • Getromboseerde aambeien
  • Vaginale klachten
  • Psychosociale stoornissen
  • (Aanpassing) medicijngebruik
  • Plaatsen spiraal of voorschrijven oac
  • Overleg AMK


Aandachtspunten voor regionale samenwerking: zie volledige tekst.

Websites

Naar Volledige tekst ›

Belangrijkste wijzigingen

Naar Samenvatting ›
  • Deze standaard sluit aan bij de NHG-Standaard Preconceptiezorg 

  • Tijdens het 1e trimester van de zwangerschap is volledige begeleiding door de huisarts optioneel 

  • Bij ijzergebreksanemie tijdens de zwangerschap volstaat ferrofumaraat 200 mg 1 dd in plaats van 3 dd 

  • Bij mastitis is goede lediging van de aangedane borst de eerste behandeling 

  • Toegevoegd is informatie over de meestvoorkomende problemen bij borstvoeding 
  • Toegevoegd is informatie over gastro-oesofageale reflux bij de pasgeborene 
  • Toegevoegd is informatie over huidaandoeningen bij de zwangere en de pasgeborene 
  • Toegevoegd zijn samenwerkingsafspraken 

Kernboodschappen

Naar Samenvatting ›
  • Adequate overdracht en consultatie tussen huisarts en verloskundige zijn van belang voor de gezondheid van de zwangere 
  • Denk bij zwangeren met bovenbuikpijn, hoofdpijn, visusklachten of algehele malaise aan pre-eclampsie en HELLP 
  • De eerste zwangerschapscontrole vindt plaats bij een amenorroeduur van ongeveer negen weken 

  • Uitgangspunt voor risicoselectie is de Verloskundige Indicatielijst

Inleiding

Naar Samenvatting ›

Scope

Naar Samenvatting ›
  • Algemeen medische taken tijdens zwangerschap 

  • Ter kennisgeving: het volledige takenpakket in het 1e trimester van de zwangerschap 

  • Taken bij verloskundige zorg, ook indien de huisarts zelf geen bevallingen begeleidt 

  • Controles gedurende de eerste 10 dagen post partum, indien noodzakelijk 

  • Diagnostiek en behandeling van eventuele morbiditeit in de kraamperiode (eerste 6 weken na de bevalling) 
  • Aandachtspunten voor regionale werkafspraken tussen huisartsen en verloskundigen 

Buiten de scope

Naar Samenvatting ›
  • Onderbouwing van voorlichting vroeg in de zwangerschap (zie NHG-Standaard Preconceptiezorg

  • Prenatale controles na het 1e trimester 

  • Begeleiding tijdens de baring 
  • Beleid bij vermoeden van miskraam (zie NHG-Standaard Miskraam
  • Spoedeisende aandoeningen, zoals premature weeën, prematuur vruchtwaterverlies of vaginaal bloedverlies, waarvoor directe verwijzing naar de gynaecoloog nodig is 

Samenwerking en afstemming

Naar Samenvatting ›
  • Deze standaard is tot stand gekomen in samenwerking met de richtlijnen van de Koninklijke Nederlandse organisatie voor verloskundigen (KNOV). 

  • Deze standaard is afgestemd op de Verloskundige Indicatielijst

Achtergronden

Naar Samenvatting ›
  • Ongeveer de helft van alle zwangere vrouwen consulteert de huisarts tijdens de zwangerschap (zie Details). 

  • Deze standaard gaat uit van de situatie dat de huisarts de zwangere, na een korte anamnese en beperkte voorlichting in het 1e contact, verwijst naar een verloskundige of gynaecoloog 

  • Kraambedbegeleiding zal voornamelijk worden uitgevoerd door verloskundigen en huisartsen die verloskundig actief zijn, maar iedere huisarts kan erom verzocht worden. 

  • Huisarts en verloskundige kunnen tegelijkertijd betrokken zijn bij de zorg voor de zwangere of de pasgeborene; het is van belang dat de vrouw weet bij wie zij waarvoor terecht kan. 
  • Huisarts en verloskundige dienen relevante informatie tijdig uit te wisselen, goede werkafspraken te maken en elkaar laagdrempelig te consulteren of naar elkaar te verwijzen (zie Samenwerkingsafspraken huisarts en verloskundige). 
Details
Contact van de zwangere met de huisarts

De cijfers komen van de Deliver-studie (www.deliver-study.nl). Het huisartsbezoek door zwangeren (zelfrapportage) is als volgt: 46% 0 keer, 47% 1-3 keer, 6% vaker.

Deze informatie is afkomstig uit een vragenlijst, die vrouwen na hun bevalling hebben ingevuld. De vraag was: ‘Kunt u aangeven of u, sinds het begin van uw zwangerschap, naast de verloskundige, ook contact gehad heeft met de volgende zorgverleners?’. Deze vraag is ingevuld door 3062 vrouwen.

Huisartsgeneeskundige zorg tijdens het 1e trimester

Naar Samenvatting ›
  • Mogelijke redenen voor vrouwen om zich met een zwangerschap eerst bij de huisarts te melden, zijn: 
    • medicatiegebruik 
    • chronische aandoening die extra medische zorg vergt tijdens de zwangerschap 
    • onbekendheid met het systeem 

    • andere, persoonlijke reden 

  • De begeleiding in het 1e trimester omvat risico-inventarisatie, voorlichting en het bespreken van prenatale screening. 

  • Volg bij de risico-inventarisatie de Verloskundige Indicatielijst (zie Details). 

  • Huisartsen die niet verloskundig actief zijn, begeleiden zelden het 1e trimester van de zwangerschap. 

Details
Verloskundige Indicatielijst

Een uitgangspunt bij de risicoselectie in de verloskunde is de indicatielijst van het Verloskundig Vademecum 2003. Een herziening zal in 2012 (online) worden gepubliceerd. Bij een C-indicatie wordt de zwangere voor verdere begeleiding van de zwangerschap en partus verwezen naar een gynaecoloog. Bij een A-indicatie of bij het ontbreken van indicaties begeleidt de huisarts de zwangerschap zelf of wordt de zwangere verwezen naar een verloskundige. Bij een B-indicatie wordt over het te voeren beleid overlegd met een gynaecoloog. Dit overleg, evenals de voorlichting over de plaats van de bevalling, gebeurt door degene die de zwangerschap begeleidt.

Taken indien de huisarts als eerste contact heeft met de zwangere

Naar Samenvatting ›

Gewenste of ongewenste zwangerschap

Naar Samenvatting ›
Details
Ongewenste zwangerschap

Ongewenste zwangerschap komt gedurende de hele fertiele periode van vrouwen voor, niet alleen bij jonge vrouwen. Wel zien huisartsen vaker tieners met een ongewenste zwangerschap dan oudere vrouwen, deze laatste groep meldt zich vaker rechtstreeks bij de abortuskliniek. Een onbedoelde zwangerschap is een zwangerschap waarvoor de vrouw op dat moment niet doelbewust kiest. Het is een overkoepelende term voor zowel ongeplande als ongewenste zwangerschappen. Het beschrijven van alle verschillende mogelijkheden bij een ongewenste zwangerschap wordt in de standaard niet uitvoerig beschreven. Verschillende gespecialiseerde organisaties zoals het onafhankelijke FIOM en de op levensbeschouwelijke visie gebaseerde Siriz (voorheen VBOK) bieden hulp en advies, zie www.fiom.nl of www.siriz.nl. Verder heeft de huisarts de taak aandacht te schenken aan eventueel bijkomende zaken indien de zwangerschap ontstond in een niet vrijwillig seksueel contact of als er tevens sprake is van kans op een soa. De nazorg bij een abortus is niet altijd vanzelfsprekend bij de abortuskliniek; de huisarts kan in een follow-up aandacht besteden aan anticonceptie, aan angst voor soa en aan seksualiteit.

Zwangerschapsduur

Naar Samenvatting ›
  • Vraag naar de datum van de eerste dag van de laatste menstruatie en schat op basis daarvan de zwangerschapsduur in. 

  • In verband met eventuele prenatale screening, zoals de combinatietest, is een eerste contact met de verloskundig zorgverlener gewenst vóór 9 weken amenorroeduur. 

  • Bepaling van de uitgerekende datum geschiedt aan de hand van een eerstetrimesterecho (dit is in principe de taak van een verloskundige of gynaecoloog) 

Geneesmiddelengebruik

Naar Samenvatting ›

Evalueer het (chronisch) gebruik van geneesmiddelen (zie Geneesmiddelen, zwangerschap en borstvoedingGeneesmiddelgebruik rondom de zwangerschap en/of NHG-Standaard Preconceptiezorg) (zie Details).

Details
Geneesmiddelen

Van veel geneesmiddelen is de veiligheid voor de vrucht niet duidelijk. In elk geval zijn de volgende middelen teratogeen: ACE-remmers, statinen, androgenen/testosteron-derivaten, carbamazepine, coumarines, foliumzuurantagonisten, thalidomide, lithium, fenytoïne, streptomycine, tetracyclinen (na de 15e zwangerschapsweek), valproïnezuur, isotretinoïne. NSAID’s worden ontraden in het eerste en derde trimester. De volgende middelen zijn foliumzuurantagonisten: foliumzuurantagonerende oncolytica (metotrexaat), antiprotozoïcum (pyrimethanine), trimethoprim, sulfasalazine, triamtereen.

Vrij verkrijgbare reguliere middelen en alternatieve middelen zijn niet altijd veilig. Zelfmedicatie moet worden ontraden.

Informatie over middelen die veilig gebruikt kunnen worden, is ook te vinden in het boekje Geneesmiddelen, zwangerschap en borstvoeding. 1 Bij twijfel kan contact opgenomen worden met het TIS (Teratologie Informatie Service, 073-6469702). Van een aantal chronische ziekten staat het beleid tijdens de zwangerschap beschreven in de NHG-Standaard Preconceptiezorg.

Leefregels die betrekking hebben op de prille zwangerschap

Naar Samenvatting ›
  • Neem foliumzuur 0,4-0,5 mg per dag tot en met amenorroeduur 10 weken (zie Details) 

  • Vermijd het gebruik van alcohol en drugs 

  • Stop met roken (geldt ook voor huisgenoten of partner) 

  • Stop en start geen geneesmiddelen zonder overleg met de arts (geldt ook voor middelen zonder recept) 
  • Het gebruik van extra vitamine D wordt niet aanbevolen, tenzij daarvoor ook buiten de zwangerschap een indicatie is (zie Details) 
  • Was groente goed, eet geen rauw vlees en gebruik handschoenen bij tuinieren of kattenbak verschonen (preventie toxoplasmose) 
  • Gebruik geen ongepasteuriseerde melkproducten 
  • Vermijd mogelijk gecontamineerde producten die gekoeld worden bewaard en daarna niet of onvoldoende worden verhit, zoals rauwe en gerookte vis, voorverpakte salades en softijs (preventie listeriose) 
Details
Voorlichting vroege zwangerschap

De onderbouwing van de effectiviteit van de vroege voorlichting, foliumzuur, stoppen met roken, voedselhygiëne, geneesmiddelengebruik is beschreven in de NHG-Standaard Preconceptiezorg.

Vitaminegebruik

Vitamine-D-suppletie is vooral onderbouwd ter preventie van osteoporotische fracturen. Auteurs van een systematische review naar vitamine-D-spiegels in het eerste trimester van de zwangerschap concluderen dat er geen definitie bestaat van vitamine-D-normaalwaarden in de zwangerschap en dat lage spiegels niet geassocieerd zijn met ongunstige zwangerschapsuitkomsten. 2 Het is de vraag of de toegenomen calciumbehoefte van het ongeboren kind afhankelijk is van vitamine D. 3 Vitamine-D-waarden zijn lager bij niet-westerse vrouwen en dat geldt ook voor vrouwen die zwanger zijn. 4 Lage maternale vitamine-D-spiegels geven wel lage neonatale vitamine-D-waarden. 5 Overigens is er meer onderbouwing voor vitamine-D-suppletie bij pasgeborenen en jonge kinderen. Het huidige advies is 10 microg vitamine D voor kinderen tot 4 jaar, ongeacht borstvoeding of kunstvoeding.

Een mogelijk verband tussen lage vitamine-D-waarden en geboortegewicht of groeivertraging is in een Nederlandse populatie onderzocht. De ABCD-studie is een groot Nederlands onderzoek waarbij 3779 zwangerschappen zijn gevolgd. Het cohort bestond uit 60% blanke Nederlanders en verschillende etnische groepen. Na correctie van confounders en etniciteit blijkt dat vitamine-D-status van invloed is op geboortegewicht en Small for gestational age (SGA) (volgens Nederlandse referenties). Een lage vitaminewaarde (< 30 nm/l) blijkt ten opzichte van normale waarden (> 50 nm/l) ongunstig met betrekking tot geboortegewicht (64 gram; 95%-BI 21 tot 107 gram) en groeivertraging (OR 1,9; 95%-BI 1,4 tot 2,7). Er is matig gecorrigeerd voor lage sociaaleconomische status, namelijk duur van opleiding in 3 groepen, terwijl door dezelfde onderzoeksgroep is vastgesteld dat inkomen en het hebben van werk geassocieerd zijn met een laag geboortegewicht voor de zwangerschapsduur. 6 Juist doordat veel niet-westerse vrouwen door andere omstandigheden kinderen met een laag geboortegewicht krijgen, is niet met zekerheid te zeggen dat het verband causaal is. Een relatie met laag vitamine D en geboortegewicht of groeivertraging bij Nederlandse moeder en kindparen werd niet beschreven. Er zijn ook aanwijzingen dat vitamine-D-status juist geen significante relatie heeft met groeivertraging bij vrouwen met donkere huidskleur. 7 Suppletieonderzoeken laten vooralsnog onvoldoende effect op klinische uitkomsten zien en ook is de juiste dosering onduidelijk. 8 Ondanks suppletie blijven de vitamine-D-waarden onder de normaalwaarden. 9 10 11 Mogelijk kunnen te hoge vitamine-D-waarden ook minder gunstig zijn. 7

De Gezondheidsraad adviseerde in 2008 voor zwangeren zonder gebruikelijke blootstelling aan zonlicht een inname van 10 microg vitamine D per dag, terwijl door zwangeren met een gebruikelijke blootstelling aan zonlicht met 7,5 microg per dag kan worden volstaan. 12 Dit advies is echter niet voldoende onderbouwd voor zwangere vrouwen. Het advies wordt momenteel door de Gezondheidsraad om deze reden opnieuw opgesteld.

Conclusie 

Er is onderzoek nodig naar de juiste dosering suppletie en of suppletie effect heeft bij zwangere vrouwen op de klinische uitkomsten. Vrouwen die buiten de zwangerschap een indicatie hebben voor extra vitamine D ter voorkoming van osteoporose kunnen deze voortzetten tijdens de zwangerschap.

Voorlichting

Naar Samenvatting ›
  • Bespreek in het 1e trimester met elke zwangere de mogelijkheid van prenatale screening. 

  • Bied voorlichtingsmateriaal aan over onderzoek van het ongeboren kind en verwijs naar de informatie op Thuisarts.nl. De informatie op Thuisarts.nl is gebaseerd op deze NHG-Standaard.

Schildklierfunctie

Naar Samenvatting ›

Bepaal bij vrouwen die bekend zijn met schildklierfunctiestoornissen aan het begin van de zwangerschap de concentraties TSH, vrij T4 en bij de ziekte van Graves ook TSH-receptorantistof (zie Schildklierfunctiestoornis).

Verwijzing

Naar Samenvatting ›

Belangrijke informatie voor overdracht naar verloskundige of gynaecoloog

Naar Samenvatting ›

Algemeen 

Vroegere en huidige ziekten zoals: 

  • schildklierfunctiestoornissen 

  • operaties (in het bijzonder gynaecologische) 

  • erfelijke aandoeningen in de familie van zwangere of partner 

  • doorgemaakte varicella 

Obstetrisch 

Verloop van eventuele vorige zwangerschappen, bevallingen (ontsluiting, uitdrijving, nageboorte) en kraamperiodes 

Psychosociaal 

  • Zwangerschap gewenst of ongewenst 

  • Familie-, leef- en woonomstandigheden 
  • Seksueel trauma 

Intoxicaties 

  • Geneesmiddelen (inclusief zelfmedicatie) 

  • Roken 

  • Alcohol 
  • Drugs 

Arbeid 

  • Reprotoxische stoffen 

  • Infectierisico’s 

  • Fysieke omstandigheden 
  • Stress.​​​​
Tabel 1 Checklist bij verwijzing naar verloskundige of gynaecoloog

– 

Ga na of zwangerschap gewenst is. 

– 

Schat de zwangerschapsduur. 

– 

Evalueer het (chronisch) gebruik van geneesmiddelen en bespreek met de vrouw het belang van zwangerschapsmelding aan haar vaste apotheek. 

– 

Geef voorlichting (foliumzuurgebruik, alcohol, drugs en roken, geneesmiddelen, preventie toxoplasmose en listeriose)

– 

Stel vast of eerstelijns- of tweedelijnsbegeleiding nodig is (zie Verloskundige Indicatielijst

– 

Verwijs het paar met verwijsbrief naar verloskundige of gynaecoloog. Geef aan dat met elke zwangere de mogelijkheid van prenatale screening op Downsyndroom wordt besproken door de verloskundige of gynaecoloog. 

– 

Wijs bij vrouwen ouder dan 36 jaar (of wanneer de vrouw bij 18 weken zwangerschap 36 jaar zou zijn) op de mogelijkheid van prenatale diagnostiek (vlokkentest of vruchtwaterpunctie). 

Eerstetrimesterbegeleiding

Naar Samenvatting ›
  • Huisartsen die niet verloskundig actief zijn, begeleiden zelden het 1e trimester van de zwangerschap; voor hen wordt onderstaand takenpakket slechts ter kennisgeving beschreven. 

  • Voor een volledig overzicht van de eerstetrimesterbegeleiding door de verloskundige of verloskundig actieve huisarts, zie Details. 

Details
Eerstetrimesterbegeleiding door de verloskundige, verloskundig actieve huisarts of gynaecoloog
Tabel 2 Eerstetrimesterbegeleiding door de verloskundige, verloskundig actieve huisarts of gynaecoloog
Eerste trimester bij verloskundig hulpverlener
Ga na of zwangerschap gewenst is (tenzij verwezen door huisarts)
Stel de zwangerschapsduur vast met een termijnecho tussen 10-12 wekena
Spoor risicofactoren opb
Evalueer gebruik van medicatie (overleg met voorschrijver)
Stel vast of eerstelijns- of tweedelijnsbegeleiding nodig is met behulp van verloskundige indicatielijst
Vraag laboratoriumonderzoek aan: PSIE (bloedgroep, resusfactor, irregulaire antistoffen, hepatitis B, lues, HIV) en Hb (afhankelijk van regionale afspraken: op indicatie rubella, varicella, parvo B19, TSH, vrij-T4, TSH-receptorantistofspiegel, hemoglobinopathie, nuchter glucose)c
Bespreek de mogelijkheid van prenatale screening (combinatietest), counsel het paar bij verzoek om informatie, Verwijs voor NT-meting (nekplooimeeting) en bloedtest bij wens tot screening
Ga na of er een indicatie is voor prenatale diagnostiek (vlokkentest/vruchtwaterpunctie)
Geef voorlichting (foliumzuurgebruik, gezonde voeding, alcohol, drugs en roken, geneesmiddelen, preventie toxoplasmose en listeria, aanvragen kraamzorg, taakverdeling verloskundige zorg en medische zorg)


a. Vaststelling van de zwangerschapsduur

Datering op basis van de laatste menstruatie is verlaten voor het vaststellen van de juiste zwangerschapsduur. Een echografisch onderzoek tussen tien en twaalf weken is de meest optimale methode. Een juist vastgestelde zwangerschapsduur is van grote betekenis, vooral met het oog op eventueel later in de zwangerschap optredende complicaties. De diagnostiek van prematuriteit, serotiniteit en afwijkende groei is sterk afhankelijk van een juist vastgestelde 'leeftijd' van het ongeboren kind. Daarnaast kunnen zwangeren een combinatietest (zie Prenatale screening) laten verrichten, de juiste zwangerschapsduur is belangrijk voor de betrouwbaarheid van deze test. 13

b. Opsporen risicofactoren

De volgende onderwerpen komen aan de orde:

  • algemeen: korte tractusanamnese, vroegere en huidige ziekten waaronder schildklierfunctiestoornissen, operaties (in het bijzonder gynaecologische) in de voorgeschiedenis, erfelijke aandoeningen in de familie van zwangere of partner, doorgemaakte varicella;
  • obstetrisch: verloop eventuele vorige zwangerschap(pen), bevalling(en) (ontsluiting, uitdrijving, nageboorte) en kraamperiode(s);
  • psychosociaal: zwangerschap gewenst of ongewenst, familie-, leef- en woonomstandigheden, seksueel trauma in de anamnese;
  • intoxicaties: geneesmiddelen (inclusief zelfmedicatie), roken, alcohol, drugs;
  • arbeid: reprotoxische stoffen, infectierisico’s, fysieke omstandigheden, stress.

Raadpleeg de NHG-Standaard Preconceptiezorg voor de onderbouwing van deze risicofactoren.

c. Laboratoriumonderzoek

De Prenatale Screening Infectieziekten en Erytrocytenimmunisatie (PSIE) is een landelijk preventieprogramma dat aan alle vrouwen rond de twaalfde week van de zwangerschap een bloedonderzoek aanbiedt ‘volgens opting-out’; alle vrouwen nemen automatisch deel na informatieverstrekking, tenzij ze aangeven dit niet te willen. De screening is erop gericht een aantal ernstige aandoeningen bij ongeboren en pasgeboren kinderen te voorkomen.

Het bloed van zwangere vrouwen wordt onderzocht op: hemoglobinegehalte (Hb), bloedgroep, resusfactor, irregulaire erytrocytenantistoffen, luesserologie, hepatitis-B-surface-antigeen (HBsAg), op indicatie de rubellatiter en sinds 2004 hiv. De opbrengst van de screening voor hiv, hepatitis B en syfilis is voor de periode 2006-2008 geëvalueerd. Jaarlijks waren er 70 tot 90 vrouwen hiv-positief. Bij 40% van de vrouwen werd de hiv-diagnose tijdens de zwangerschap gesteld. Transmissie van moeder op kind bij hiv-geïnfecteerde moeders kwam niet voor bij behandelde moeders. Er werden 5 pasgeborenen met hepatitis B geïnfecteerd. Bij zwangeren met een hoge virushoeveelheid komt ondanks vaccinatie van de pasgeborene nog wel perinatale transmissie voor. Congenitale syfilis komt nauwelijks meer voor. De hiv en syfilis infecties bij pasgeborenen blijken kinderen van moeders te zijn die of te laat op controle kwamen of na hun eerste zwangerschapstrimester een infectie opliepen.

Naar schatting werden 5 tot 10 hiv-, 50 tot 75 hepatitis-B- en 10 syfilisinfecties per jaar bij pasgeborenen voorkomen. 14

Resusfactor en irregulaire antistoffen

Tijdens het eerste bloedonderzoek wordt de Resus-D- en Resus (c)-bloedgroep (Rhc) bepaald. Alle Rhc-negatieve zwangeren worden in week 27 gescreend op laat gevormde c-IEA (en andere IEA). Vanaf 1 juli 2011 is een nieuw beleid van kracht. Bij alle Resus (D)-negatieve (RhD) zwangeren wordt in week 27 een foetale RhD-typering aangeboden. In het bloed van moeder kan de resusstatusbepaling van het kind worden vastgesteld. Alleen vrouwen die zwanger zijn van een RhD-positief kind krijgen in week 30 antenataal anti-D (1000 IE) toegediend. Na een evaluatieperiode van een jaar verdwijnt in oktober 2012 de routinematige navelstrengbloedbepaling.

Toediening van anti-resus-D-immunoglobuline aan resus-D-negatieve kraamvrouwen binnen 48 uur na de geboorte van een resus-D-positief kind is al langere tijd gebruikelijk. Bij verlies van de vrucht tussen de 10e en de 20e zwangerschapsweek kan met toediening van 375 IE anti-D-immunoglobuline worden volstaan.

Hepatitis B

Het vinden van dragerschap van hepatitis B is meldingsplichtig. Een minderheid van de volwassen patiënten, maar een grote meerderheid van de geïnfecteerde pasgeborenen, blijft drager van het hepatitis-B-virus. Enkele procenten van de dragers ontwikkelen levernecrose en/of levercarcinoom, oplopend tot 25% in geval van perinatale overdracht. Ter preventie van perinatale infectie wordt daarom aanbevolen pasgeborenen van HBsAg-positieve moeders passief en actief te immuniseren. 15 16 Het screeningsprogramma blijkt in Nederland goed te functioneren. Jaarlijks komen ruim 500 pasgeborenen voor hepatitis-B-vaccinatie in aanmerking. Dit betreft ongeveer 0,4% van alle pasgeborenen. Hiervan wordt 96 tot 98% passief gevaccineerd met immunoglobulinen, circa 95% ontvangt daarnaast ten minste 3 actieve vaccinaties; ruim 90% doorloopt het hele vaccinatieprogramma van 4 actieve vaccinaties. De huisarts wordt gevraagd om na afloop van de vaccinatie de serologische titer te bepalen. 17 Vanaf 2011 wordt aan alle pasgeborenen vaccinatie tegen hepatitis B via het rijksvaccinatieprogramma aangeboden.

Prenatale screening

Naar Samenvatting ›

Licht het paar alvast voor over de mogelijkheid van prenatale screening door middel van NIPT of combinatietest. 

  • De combinatietest is een kansbepalende test op de trisomieën 21, 13 en 18 (zie Details) 
  • Bij een kans van > 1 : 200 op een aandoening volgt desgewenst prenatale diagnostiek: 
    • niet invasieve prenatale test (NIPT) 
    • vlokkentest 
    • vruchtwaterpunctie (zie Details) 
  • De NIPT kan bij een zwangerschapsduur > 10 weken op basis van foetaal DNA in het bloed van de zwangere eventuele oververtegenwoordiging van de chromosomen 21, 13 en 18 detecteren. 

  • Vrouwen ≥ 36 jaar hebben sinds 1 januari 2015 niet langer rechtstreeks toegang tot prenatale diagnostiek; ook zij moeten eerst de combinatietest doen. 

Details
Prenatale screening (combinatietest en SEO)

Het doel van prenatale screening is om aanstaande ouders die dat willen, tijdig te informeren over de eventuele kans op aanwezigheid van een of meer aandoeningen, zodat er handelingsopties open staan. Bij alle zwangeren moet de wens getoetst worden of zij geïnformeerd willen worden over de screening op Downsyndroom en de trisomieën 13 en 18 met de combinatietest of het Structureel Echo Onderzoek (SEO). Alleen als de vrouw te kennen geeft dat ze meer wil weten, volgt een counselingsgesprek. Als de vrouw daarna aangeeft dat ze deze screening wil laten uitvoeren, wordt een afspraak gemaakt voor een combinatietest. De combinatietest bestaat uit 2 onderzoeken: een bloedtest bij de moeder tussen 9 en 14 weken zwangerschap en een nekplooimeting via een echo tussen 11 en 14 weken zwangerschap. De resultaten van beide onderzoeken, gecombineerd met de leeftijd van de moeder en de precieze duur van de zwangerschap, bepalen gezamenlijk de kans op deze aandoeningen.

Is de kans op het krijgen van een kind met deze aandoeningen verhoogd (groter dan 1:200), dan legt de hulpverlener aan de zwangere de keuze voor om de niet invasieve prenatale test (NIPT), vruchtwaterpunctie of vlokkentest te doen. Voordeel van de NIPT is dat deze test niet gepaard gaat met een risico op een miskraam, dat bij de vruchtwaterpunctie of vlokkentest geschat wordt op 0,5 %. Nadeel van de NIPT is dat deze geen volstrekte zekerheid over de aanwezigheid van een kind met een trisomie geeft, zodat bij een afwijkende uitslag ter bevestiging alsnog een vruchtwaterpuntie of vlokkentest nodig is. Ook over deze beslissing ontvangt de zwangere informatie, zodat ze een weloverwogen besluit kan nemen. Huisartsen die scholing hebben gevolgd en een contract hebben met de regionale screeningscentra kunnen deze counseling op zich nemen. Op www.rivm.nl/din kan hiervoor de digitale individuele nascholing worden gevolgd.

Het SEO vindt meestal plaats rond de 20e week van de zwangerschap. Bij een afwijkende uitslag van het SEO wordt de zwangere desgewenst doorverwezen naar een centrum voor prenataal onderzoek. Daar kan geavanceerd echoscopisch onderzoek worden verricht om de bevindingen al dan niet te bevestigen en eventuele handelingsopties te bespreken.

Cijfers uit 2009 laten zien dat ongeveer 24% van alle vrouwen de combinatietest laat uitvoeren. Het SEO wordt bij bijna 80% van de zwangeren uitgevoerd. 18

Prenatale diagnostiek (vruchtwaterpunctie of vlokkentest)

Omdat de indicaties onderhevig zijn aan veranderingen, is bij twijfel overleg met de gynaecoloog of het regionale centrum voor prenatale diagnostiek gewenst.

Indicaties voor invasieve prenatale diagnostiek: 19

  • Zwangeren:
    • waarbij met echoscopie afwijkingen van de foetus zijn gevonden die op een genoomafwijking kunnen berusten;
    • met in een eerdere graviditeit een vrucht met een chromosoomafwijking bij prenatale genotypering;
    • met een mitochondriaal erfelijke aandoening;
    • bij wie de kansbepalende screening een hoger risico op trisomieën aangeeft dan 1:200 (ook de niet invasieve prenatale test is hier inmiddels een optie).
  • Zwangere of partner:
    • met een eerder kind of vrucht met een (aannemelijk gemaakte) chromosoomafwijking. Gevonden chromosoomafwijkingen bij miskramen voor de 16e zwangerschapsweek komen niet in aanmerking;
    • zelf drager van een chromosoomafwijking;
    • met een verhoogde kans op een foetus met een detecteerbare autosomaal dominant, autosomaal recessief of X-chromosomaal overervende aandoening.

Indicaties voor geavanceerd ultrageluidonderzoek in verband met een verhoogd risico op een neuralebuisdefect:

  • zwangere of partner met zelf een neuralebuisdefect of een eerder kind met een neuralebuisdefect (onder neuralebuisdefecten wordt mede verstaan een spina bifida occulta met minimaal twee open wervelbogen);
  • zwangeren die geneesmiddelen gebruiken waarvan bekend is of het vermoeden bestaat dat ze een neuralebuisdefect kunnen veroorzaken, zoals bijvoorbeeld anti-epileptica;
  • zwangeren met pre-existente diabetes mellitus.

Ter opsporing van een neuralebuisdefect kan eventueel het alfafoetoproteïnegehalte in het vruchtwater bepaald worden. Dit onderzoek wordt echter niet meer in elk centrum verricht.

Andere indicaties voor geavanceerd ultrageluidonderzoek:

  • bekend verhoogd risico op aangeboren afwijkingen;
  • vermoeden op structurele afwijking(en) bij verloskundige controle of SEO.

Indicaties voor prenataal biochemisch onderzoek:

  • verhoogd risico op een kind met een prenataal detecteerbare metabole aandoening.

Alleen diagnostiek op basis van deze indicaties komt voor vergoeding in aanmerking.

Bloedonderzoek

Naar Samenvatting ›
  • Het aanvragen van een Prenatale Screening Infectieziekten en Erytrocytenimmunisatie (PSIE) is in principe de taak van de verloskundige of gynaecoloog. 

  • Op indicatie wordt de PSIE aangevuld met: 
    • rubella-antistoffen indien de vrouw niet gevaccineerd is (zie Details) 
    • varicella-antistoffen indien anamnestisch geen waterpokken zijn doorgemaakt 
    • parvo-B19 bij werkenden in gezondheidszorg en onderwijs 
    • (niet-)nuchtere glucose bij vrouwen met een verhoogd risico op pre-existente diabetes mellitus (zie Details) 
    • screening op hemoglobinopathiedragerschap bij afkomst uit risicolanden (zie NHG-Standaard Preconceptiezorg). 
  • Stem regionaal met de verloskundigen af wie extra bloedbepalingen op indicatie doet en zorg dat beide hulpverleners een kopie van de uitslag ontvangen. 

Details
Rubella

De rubellatiter wordt bepaald bij ongevaccineerde vrouwen. Zowel de kans op beschadiging als de ernst van de beschadiging van de vrucht zijn groter naarmate de infectie vroeger in de zwangerschap plaatsvindt. De kans op beschadiging van de vrucht wordt geschat op 80% in de eerste zwangerschapsmaand (waarvan een belangrijk deel spontaan eindigt in abortus), afnemend tot 10% (merendeels geringe afwijkingen) in de vierde zwangerschapsmaand. Aangenomen wordt dat er na de 20e zwangerschapsweek geen beschadiging van betekenis meer optreedt. Een daadwerkelijke rubella-infectie kan worden aangetoond door enkele weken na het (vermoedelijke) contact de IgM-titer te bepalen. Een IgM-titer van 1:100 of hoger wijst op een recente infectie. Gezien de geringe frequentie waarmee de individuele huisarts met deze problematiek in aanraking komt, wordt aanbevolen in voorkomende gevallen te overleggen met de microbioloog. Bij een aangetoonde infectie van de moeder tijdens de eerste zwangerschapsmaanden worden de eventuele gevolgen en de mogelijkheid van zwangerschapsafbreking met de ouders besproken. Bij aangetoonde negatieve serologie kan een vaccinatie in het kraambed overwogen worden.

Screening pre-existente diabetes mellitus

Nuchter glucose of random glucose wordt bepaald tijdens de eerste prenatale controle bij vrouwen met een verhoogd risico op (zwangerschaps)diabetes. 13 De volgende vrouwen hebben een verhoogd risico:

  • zwangerschapsdiabetes in de voorgeschiedenis;
  • een BMI > 30 (kg/m2) bij de eerste prenatale controle;
  • een eerder kind met een geboortegewicht > P95 of > 4500 gram;
  • eerstegraadsfamilielid met diabetes;
  • directe afkomst uit landen waarin diabetes veel voorkomt (Zuid-Aziaten, o.a. Hindoestanen, Afro-Caribiërs, vrouwen uit het Midden-Oosten, Marokko en Egypte);
  • onverklaarde intra-uteriene vruchtdood in de voorgeschiedenis;
  • polycysteusovariumsyndroom.

Voor normaalwaarden van glucosewaarden zie de NHG-Standaard Diabetes Mellitus, aangezien afwijkende glucosewaarden in de vroege zwangerschap een pre-existente diabetes mellitus betreft.

Termijnecho

Naar Samenvatting ›

Het vaststellen van de zwangerschapsduur met termijnecho is in principe de taak van de verloskundige of gynaecoloog

Voorlichting

Naar Samenvatting ›

Algemeen huisartsgeneeskundige zorg voor de zwangere en de kraamvrouw

Naar Samenvatting ›

Zwangerschapskaart

Naar Samenvatting ›
  • Elke zwangere krijgt van de verloskundige een kopie van het dossier met zwangerschapsgegevens en controles (de zwangerschapskaart). 
  • Vermeld relevante gegevens op de zwangerschapskaart wanneer pathologie wordt vastgesteld of medicatie wordt voorgeschreven. 
  • Vrouwen hebben tijdens de zwangerschap en kraamperiode gemiddeld vier keer contact met hun huisarts (zie Details). 
Details
Redenen van contact

Over de epidemiologie van aandoeningen tijdens de zwangerschap bestaan slechts weinig gegevens. Uit de Nationale Studie blijkt dat 2% van alle contacten tussen patiënten en huisartsen zwangerschaps- en vruchtbaarheidsproblematiek betreft. 20

Uit een onderzoek in twee Amsterdamse praktijken, waarvan de huisartsen geen zwangerschapscontroles of bevallingen doen, blijkt dat vrouwen gedurende hun zwangerschap en kraamperiode gemiddeld viermaal contact met de huisarts hebben. De meeste contacten vonden plaats bij een zwangerschapsduur van minder dan zestien weken. Contactredenen betroffen de zwangerschap zelf, intercurrente ziekten, anemie, second opinion, psychische problemen, ambivalenties over de zwangerschap, vaginaal bloedverlies, vaginale candida, urineweginfecties, niet fit zijn op het werk, huisvestingsproblemen en emesis. 21 De belangrijkste problemen post partum zijn vermoeidheid, rug/bekkenpijn, angst/depressie, hoofdpijn, aambeien, koorts en perineumpijn. 22

Etiologie en pathofysiologie

Naar Samenvatting ›
  • Tijdens de zwangerschap neemt de hoeveelheid plasma meer toe dan het aantal erytrocyten (hemodilutie); de grenswaarden voor anemie zijn daarom afhankelijk van de zwangerschapsduur (zie tabel 3). 
  • De meest frequente oorzaken van anemie bij zwangeren van Nederlandse afkomst zijn ijzergebrek en (minder frequent) foliumzuurtekort. 
  • De kans op ijzergebreksanemie is vergroot bij: 
    • slechte of afwijkende voedingsgewoonten 

    • zwangere tieners 

    • nieuwe zwangerschap binnen 1 jaar na een bevalling 

    • meerlingzwangerschap 

    • niet-Noord-Europese afkomst 

    • hemoglobinopathiedragerschap 

Tabel 3 Grenswaarden voor anemie bij zwangeren naar zwangerschapsduur 

Amenorroeduur 

Hb 

≤ 13 weken 

7,1 mmol/l 

14-17 weken 

6,8 mmol/l 

18-21 weken 

6,5 mmol/l 

22-37 weken 

6,3 mmol/l 

≥ 38 weken 

6,5 mmol/l 

Post partum  

Hb 

1-5 weken  

6,5 mmol/l 

6 weken 

7,2 mmol/l 

Diagnostiek

Naar Samenvatting ›
  • De verloskundig zorgverlener bepaalt het Hb standaard in het 1e trimester en bij 30 weken anemorroeduur. 

  • Verloskundigen verwijzen naar de huisarts voor verdere diagnostiek als Hb-stijging uitblijft na ijzertherapie of bij een MCV < 70 fl of > 100 fl. 

  • Het hieronder beschreven beleid zal dus meestal door de verloskundige/gynaecoloog worden uitgevoerd, tenzij de zwangere zich rechtstreeks bij de huisarts heeft gemeld 

  • Bepaal het MCV bij een Hb lager dan de grenswaarde (zie tabel 3). 
    • MCV 80-100 fl duidt waarschijnlijk nog op hemodilutie. 
    • microcytaire anemie (MCV < 80 fl) past bij de diagnose ‘ijzergebreksanemie’ of ‘hemoglobinopathie’. 
    • microcytaire anemie (MCV < 70 fl) kan wijzen op ernstige ijzergebreksanemie, maar ook op hemoglobinopathiedragerschap of op een chronische ziekte 
    • macrocytaire anemie (MCV > 100 fl) wijst op megaloblastaire anemie (deficiëntie van vitamine B12 of foliumzuur) of op hemolytische anemie. 
  • Verricht aanvullend onderzoek volgens de NHG-Standaard Anemie bij: 

    • Hb < 5,6 mmol/l 

    • MVC < 70 fl 

    • macrocytaire anemie 

IJzergebreksanemie
Naar Samenvatting ›
  • Geef bij ijzergebreksanemie ferrofumaraat, 1 dd 200 mg (zie Details) 

  • Controleer het Hb na 4 weken 

  • Continueer ferrofumaraat na normalisatie van het Hb (rekening houdend met de zwangerschapduur) nog 6 weken in gehalveerde dosering (of om de dag) ter aanvulling van de ijzerreserves. 

  • Onderbreek na de partus de inname van ijzerpreparaten enkele dagen; zet de medicatie voort nadat de ontlasting weer op gang is gekomen. 

  • Controleer het Hb 6 weken na de bevalling bij vrouwen die rond de partus al ijzersuppletie hadden. 
  • Bepaal het ferritinegehalte bij zwangere thalassemiedraagsters voor het aantonen van ijzergebreksanemie; het MCV is bij hen fysiologisch verlaagd. 
Details
Anemie

Tijdens de zwangerschap is extra ijzer nodig voor de foetus, de placenta en de aanmaak van erytrocyten. Routinematige verstrekking van ijzer aan zwangeren is echter niet nodig, mede omdat de ijzeropnamecapaciteit tijdens de zwangerschap sterk is toegenomen. In de literatuur is geen waarneembaar positief effect van routinematige ijzer- of foliumzuursuppletie te vinden op moederlijke of kinderlijke uitkomsten zoals bloedverlies ante of post partum, infecties, vroeggeboorte, geboortegewicht of sterfte.

Het beleid ten aanzien van de diagnostiek en behandeling van anemie bij zwangeren sluit nauw aan op de Standaard Anemie in de verloskundige praktijk van de Koninklijke Nederlandse Organisatie van Verloskundigen (KNOV), waaraan een uitvoerig onderzoek van de medisch-wetenschappelijke literatuur ten grondslag ligt. Uit deze literatuur komt naar voren dat Hb-waarden van rond de 6,8 mmol/l in de tweede helft van de zwangerschap ten gevolge van de fysiologische bloedverdunning betrekkelijk normaal zijn en dat er bij deze waarden dikwijls geen sprake is van een ijzertekort. Bovendien blijkt verlaging van de tot dusver gangbare grenswaarde van 6,8 mmol/l voor anemie in de tweede helft van de zwangerschap niet te leiden tot een nadeel voor moeder of kind. Ook is er geen bewijs dat de uitkomsten verbeteren wanneer de anemie behandeld wordt en het Hb stijgt.

Uit Nederlands onderzoek blijken vrouwen van niet-Noord-Europese afkomst een verhoogde kans te hebben op anemie. Onduidelijk is waardoor dit veroorzaakt wordt. Oorzaken zouden gezocht kunnen worden in voeding of sociaaleconomische factoren.

Een hogere incidentie van anemie wordt vooral gevonden bij dragers van een gen voor thalassemie of sikkelcelziekte wanneer dit samen gaat met een alfathalassemie. Zij maken als compensatie meer erytrocyten aan van een kleiner volume (↓MCV) met minder hemoglobine per erytrocyt (↓MCH). Hiervoor is meer foliumzuur nodig. Het is aannemelijk dat zwangere vrouwen die drager zijn van thalassemie meer behoefte aan foliumzuur hebben. Daarom is het advies om zwangere dragers te suppleren met 0,5 mg foliumzuur per dag. Dit is een veilige dosis die ook geen vitaminedeficiëntie camoufleert.

Verondersteld werd dat een vitamine-B12-tekort in de vruchtbare leeftijd zeldzaam is en bovendien conceptie in de weg zou staan. Uit een onderzoek 23 blijkt dat er grote etnische verschillen zijn onder zwangeren in hun vitamine-B12-status. Zo bleek uit dat onderzoek dat 50% van de Turkse zwangeren een vitamine-B12-deficiëntie had.

In een gerandomiseerd onderzoek van 180 zwangere vrouwen met een gemiddelde Hb-waarde van 6,5mmol/l bleek dat er na 8 weken behandeling met dagelijks 20, 40 of 80 mg elementair ijzer een Hb-waarde van respectievelijk 6,9, 7,1 en 7,4 mmol/l werd bereikt. 24 Bij een hogere dosis werden meer bijwerkingen gemeld wanneer de laagste dosering werd vergeleken met de hoogste dosering. Bij een lagere dosis treden minder bijwerkingen op. Een tablet ferrofumeraat 200 mg bevat 65 mg ijzer. De absorptie is toegenomen in de zwangerschap en neemt relatief af bij een hogere dosis ijzer. De Cochrane-review 25 concludeerde dat verbeterde laboratoriumuitkomsten niet overeenkomen met verbeterde zwangerschapsuitkomsten en behandeling geassocieerd is met frequente bijwerkingen zoals gastro-intestinale klachten en slechte therapietrouw.

Conclusie

Er is nauwelijks onderzoek naar de juiste dosering ijzersuppletie bij zwangere vrouwen. Bij het ontbreken van bewijs dat een hoge dosering van ijzersuppletie betere zwangerschapsuitkomsten geeft, heeft de werkgroep de voorkeur voor eenmaal daags ferrofumeraat 200 mg of een vergelijkbare dosis elementair ijzer.

Foliumzuurgebrek
Naar Samenvatting ›
  • Schrijf foliumzuur voor, 1 dd 1 à 2 tabletten van 0,5 mg 

  • Controleer het Hb na 4 weken 

  • Als blijkt dat het Hb is gestegen, continueer dan de behandeling tot 6-12 weken na normalisatie van het Hb.

Vitamine B12-deficiëntie
Naar Samenvatting ›

Zie voor behandeling de NHG-Standaard Anemie.

Thuisarts
Naar Samenvatting ›

Verwijs naar de informatie op Thuisarts.nl. De informatie op Thuisarts.nl is gebaseerd op deze NHG-Standaard.

Anemie en hemoglobinopathie

Naar Samenvatting ›
  • Houd bij zwangeren van niet-Noord-Europese afkomst rekening met hemoglobinopathie als oorzaak van anemie (zie NHG-Standaard Anemie). 

  • Vraag aanvullend onderzoek aan indien aan het begin van de zwangerschap bij iemand uit een risicogroep een laag Hb of een microcytaire anemie wordt gevonden en dit onderzoek nog niet eerder is aangevraagd. 

  • Dit aanvullend onderzoek is bij voorkeur Hb-chromatografie (HPLC) of anders Hb-elektroforese. 

  • Bespreek bij hemoglobinopathiedragerschap van de vrouw zo vroeg mogelijk in de zwangerschap onderzoek van de partner op (dragerschap van) hemoglobinopathie. 

  • Verwijs naar een klinisch-genetisch centrum voor verdere counseling en eventuele prenatale diagnostiek wanneer beide ouders hemoglobinopathiedrager blijken te zijn. 
  • Adviseer dragers van een hemoglobinopathie foliumzuursuppletie 0,5 mg per dag te continueren gedurende de hele zwangerschap 

Angst en depressie

Naar Samenvatting ›

Etiologie en pathofysiologie

Naar Samenvatting ›
  • Stemmingsproblemen kunnen zowel tijdens als na de zwangerschap optreden (zie Details). 

  • Depressie komt gedurende de zwangerschap iets vaker voor dan buiten de zwangerschap. 
  • Een onbehandelde depressie tijdens de zwangerschap kan negatieve effecten hebben: 
    • verminderde foetale groei 

    • inadequate voeding 

    • roken 

    • alcoholgebruik 

    • slechtere opkomst op prenatale controles 
  • Een depressie heeft gevolgen voor de hechting en de interactie met het kind. 
Details
Angst en depressie tijdens zwangerschap en in het kraambed

Depressie tijdens de zwangerschap komt ongeveer bij 13% voor. Risicofactoren zijn onder meer een depressie in de voorgeschiedenis, alleenstaand, kindermishandeling, meer dan drie kinderen, roken, laag inkomen, jonger dan twintig jaar, weinig sociale steun en huiselijk geweld. 26

De prevalentiecijfers van postpartumdepressie zijn ontleend aan een review van Gold. 27 Het nut van huisbezoeken bij vrouwen ter preventie van een postpartumdepressie is onderzocht voor wat betreft klinische en kosteneffectiviteit. Voor beide eindpunten is onvoldoende bewijs. Een Cochrane-onderzoek uit 2004 includeerde 15 RCT’s; er werd geen effect gevonden in het aantal depressieve moeders na interventie. In een subanalyse naar interventies ter preventie van postpartumdepressie bij hoogrisicovrouwen werd een positief effect gevonden (7 RCT’s, n = 1162; RR = 0,67; 95%-BI 0,51 tot 0,89). De interventies in deze analyse waren erg heterogeen, zoals intensieve psychotherapie tijdens de zwangerschap, debriefing bijeenkomsten na een traumatische bevalling, algemene zwangerschapscursus tijdens de zwangerschap tot huisbezoeken door gespecialiseerde verpleegkundigen. De hoogrisicogroepen waren niet eenduidig gedefinieerd. Ook het tijdstip van de interventies wisselde steeds in de verschillende onderzoeken, waarvan de meeste onderzoeken ook onvoldoende power hadden om een eventueel verschil aan te tonen. Beweegprogramma’s in de kraamperiode lijken een gunstige invloed te hebben op de stemming. 28

Conclusie

Er is geen bewezen effectieve interventie om een postpartumdepressie te voorkomen welke door de huisarts gevolgd zou kunnen worden.

Postpartumdepressie
Naar Samenvatting ›
  • Het risico op een depressie is in het algemeen iets verhoogd na een bevalling 

  • Het beeld komt overeen met depressies in andere levensfasen 
  • Bij 10-15% van de vrouwen ontstaat na de bevalling een postpartumdepressie 
  • Risicofactoren voor postpartumdepressie: 
    • depressieve klachten gedurende de zwangerschap 

    • depressie in de voorgeschiedenis (kans op herhaling 25-30%) 

    • postpartumdepressie in de voorgeschiedenis (kans op herhaling ca. 50%) 

  • Andere factoren die het risico op een postpartumdepressie verhogen: 
    • ontevredenheid over de relatie 
    • inadequate sociale steun 
    • stressvolle life-events gedurende de zwangerschap 
    • ambivalente en negatieve gevoelens tegenover het kind 
    • bezorgdheid niet voor het kind te kunnen zorgen 

    • obsessieve gedachten het kind schade te berokkenen 

    • angsten 

    • suïcidale gedachten. 

Diagnostiek

Naar Samenvatting ›
  • Soms presenteert een depressie zich met algemene klachten, zoals moeheid, maar ook klachten over een kind dat veel huilt en veel vragen over de verzorging van het kind kunnen een signaal zijn. 

  • Denk bij angsten en paniekklachten in de kraamperiode aan seksuele traumatische voorvallen in het verleden. 

  • De partus is lichamelijk en emotioneel een indringende gebeurtenis en kan posttraumatische klachten luxeren.

Beleid

Naar Samenvatting ›
  • Spreek intensieve controles af, afhankelijk van de ernst. 
  • Zoek samen met de ouders naar mogelijkheden voor (praktische) ondersteuning in het dagelijks leven. 
  • Voor diagnostiek en behandeling van een (postpartum)depressie, zie NHG-Standaard Depressie
  • Voor diagnostiek en behandeling van een angststoornis, zie NHG-Standaard Angst
  • Verwijs de vrouw voor het bepalen van de plaats van antidepressiva tijdens zwangerschap en lactatie. 

Astma

Naar Samenvatting ›

Etiologie en pathofysiologie

Naar Samenvatting ›

Bekkenpijn is houdingsafhankelijke pijn die ontstaat tijdens de zwangerschap of partus.

Diagnostiek

Naar Samenvatting ›
  • De pijn is gelokaliseerd in de symfyse en de sacro-iliacale gewrichten, met of zonder uitstraling naar de achterkant van het bovenbeen. 

  • Soms is er ook een typische waggelgang. 

  • Pijn of toename van pijn leidt niet tot schade. 

Beleid

Naar Samenvatting ›
  • Uitleg en het advies om activiteiten te doseren zijn meestal voldoende. 

  • Geef voorlichting en ADL-adviezen als de vrouw veel pijn heeft en beperkingen ondervindt. 

  • De beste benadering lijkt vooralsnog geruststelling, eventueel ondersteund met pijnstillende medicatie. 

  • Voor oefentherapie tijdens de zwangerschap is onvoldoende bewijs. 

  • De ‘bekkenband’ is niet bewezen effectief. 
  • Het beleid na de bevalling is niet anders dan voor de bevalling. 
  • Stabiliserende oefeningen onder begeleiding van een (bekken)fysiotherapeut zijn te overwegen als klachten na de zwangerschap langdurig blijven bestaan (zie Details). 
Details
Bekkenpijn

Pijn rond het bekken en de lage rug komt tijdens de zwangerschap veel voor. De pijn is meestal stekend of schietend van aard en straalt vaak uit naar de bil, bovenbenen, rond het schaambeen en de lies. De pijn is houdingsafhankelijk. Van de vrouwen rapporteert 84% tijdens de zwangerschap een periode van bekkenpijn. Twee weken na de bevalling daalt de prevalentie tot ongeveer 30%. De prognose is gunstig. Oefentherapie tijdens de zwangerschap lijkt niet zinvol. Evenmin het gebruik van hulpmiddelen zoals een bekkenband, zie ook de richtlijn Zwangerschapsgerelateerde bekkenpijn van het Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie. 29

Vrouwen die postpartumklachten blijven houden kunnen baat hebben bij stabiliserende oefeningen. 30 In een RCT kregen 40 vrouwen rompstabiliteitsoefeningen en 41 vrouwen normale fysiotherapie 6 tot 16 weken na de bevalling gedurende 20 weken. Zowel direct na de interventie als na een jaar bleken vrouwen uit de interventiegroep met stabiliteitstraining minder pijn te hebben en beter te scoren op fysieke tests.

Diabetes mellitus type 2 en zwangerschapsdiabetes

Naar Samenvatting ›

Pre-existente diabetes

Naar Samenvatting ›
  • Zwangeren met pre-existente diabetes hebben een verhoogd risico op ongunstige zwangerschapsuitkomsten; verwijs deze vrouwen naar de tweede lijn. 
  • Omdat retinopathie tijdens de zwangerschap kan verslechteren, volgt 3-6 maanden na de bevalling een screening op retinopathie; de internist kan de huisarts verzoeken deze screening aan te vragen (zie Details. 
Details
Pre-existente diabetes mellitus in de zwangerschap

De aanbevelingen zijn overgenomen van de richtlijn van de NVOG, Diabetes mellitus en zwangerschap. 13

Zwangerschapsdiabetes

Naar Samenvatting ›
  • Diabetes mellitus die zich in de tweede helft van de zwangerschap ontwikkelt, wordt zwangerschapsdiabetes genoemd. 

  • In ca. 3-6% van alle zwangerschappen ontstaat zwangerschapsdiabetes(zie Details). 

  • Over de screening, diagnostiek en behandeling van zwangerschapsdiabetes is weinig onderbouwing en consensus. 

Details
Zwangerschapsdiabetes

Zwangerschapsdiabetes komt ongeveer in 3 tot 6% van alle zwangerschappen voor. 31 Het herhalingsrisico voor zwangerschapsdiabetes varieert van 30 tot 84%. 32

In de tweede helft van de zwangerschap verminderen placentahormonen de werking van insuline. Vrouwen met een verminderde glucosetolerantie of insulineresistentie kunnen dit niet altijd compenseren en ontwikkelen verhoogde glucosewaarden. Screening en diagnostiek van zwangerschapsdiabetes vindt plaats op indicatie in de tweede helft van de zwangerschap en wordt uitgevoerd door de verloskundig hulpverlener. Hoewel er wereldwijd geen consensus is over methode of afkapwaarden heeft de NVOG voor de eigen beroepsgroep een richtlijn opgesteld. 13 33 In de NVOG-richtlijn Diabetes en zwangerschap wordt geadviseerd om bij risicofactoren een Orale glucose tolerantie test (OGTT) met 75 gr glucose te verrichten. Als de diagnose is gesteld wordt geadviseerd 2 keer per week een dagcurve te bepalen en medicamenteuze behandeling te starten wanneer glucose waarden boven de streefwaarden komen (nuchter glucose ≤ 5,3 mmol/l; 1 uur postprandiaal ≤ 7,8 mmol/l en/of 2 uur postprandiaal ≤ 6,7 mmol/liter). Boven de streefwaarden wordt medicatie of insuline gestart door de internist.

Er zijn 2 grote trials gepubliceerd waar bij milde zwangerschapsdiabetes wordt vergeleken met gewone zorg en behandeling (dieet of insuline). 34 35 Op harde eindpunten lijkt er geen verschil te bestaan (perinatale sterfte), op secundaire punten zoals macrosomie en BMI toename bij moeder, lijkt behandeling in het voordeel ten opzichte van reguliere zorg.

Als besloten wordt tot behandeling van de zwangerschapsdiabetes is het uit de literatuur niet duidelijk welke behandeling (dieet, orale medicatie of insuline) de voorkeur heeft op basis van zwangerschapsuitkomsten. 31

Een groot deel van de vrouwen (82-93%) is met zelfcontrole en dieet goed gereguleerd. 32

Beleid

Naar Samenvatting ›
  • De verloskundig zorgverlener brengt de huisarts op de hoogte van diagnose en behandeling. 

  • Bij > 80% van de vrouwen met zwangerschapsdiabetes volstaat een dieet; een deel wordt behandeld met insuline. 

  • Controleer 6 weken post partum het nuchter glucose. 

  • Zwangerschapsdiabetes verhoogt de kans op diabetes mellitus type 2; ca. 50% van de vrouwen met zwangerschapsdiabetes ontwikkelt < 5 jaar na de bevalling diabetes mellitus. 

Screening op diabetes
Naar Samenvatting ›
Details
Postpartumscreening op zwangerschapsdiabetes

Over postpartumglucosebepaling bij moeders met macrosome pasgeborenen is weinig onderzoek verricht. Twee onderzoeken concluderen dat er geen verschil is in maternaal hba1c of nuchter glucose bij pasgeborenen met een normaal of hoog geboortegewicht. 36 In één Frans onderzoek met 100 moeders met pasgeborene met een geboortegewicht > 4000 g en 113 moeders met pasgeborenen met een normaal gewicht vonden de onderzoekers een afkappunt van een HbA1c-waarde van 40 mmol/mol. Van de moeders met macrosome baby’s had 85% een waarde boven het afkappunt tegen 8% van de moeders met normale baby’s. 37 De klinische betekenis en de mogelijke gevolgen zijn onduidelijk waardoor screening post partum niet wordt aanbevolen voor deze groep.

Eczeem en allergie

Naar Samenvatting ›
  • Eczeem kan tijdens de zwangerschap zowel verergeren als verbeteren. 

  • Lokale klasse-1- en -2-corticosteroïden kunnen tijdens de zwangerschap veilig gebruikt worden. 

  • Corticosteroïden geven in hogere doseringen theoretisch een kans op intra-uteriene groeivertraging en op bijnierschorsinsufficiëntie bij de pasgeborene. 

  • Het is niet zinvol tijdens de zwangerschap een dieet te volgen om allergieën bij het kind te voorkomen (zie NHG-Standaard Voedselovergevoeligheid). 

  • Voor de behandeling van rinitis tijdens de zwangerschap, zie NHG-Standaard Allergische en niet-allergische rinitis (zie Details).

Details
Eczeem en allergie

Eczeem is een fluctuerende aandoening waarbij er geen duidelijke relatie is tussen het opvlammen of verbeteren van de aandoening tijdens de zwangerschap; 25% lijkt te verbeteren en iets meer dan 50% van de vrouwen lijkt te verslechteren. 38 Lokale klasse-1- en -2-corticosteroïden kunnen veilig gebruikt worden. Voor hogere doseringen is er een theoretische kans op intra-uteriene groeivertraging en bijnierschorsinsufficiëntie bij de pasgeborene. Van andere immunosuppressiva is weinig bekend over gebruik in de zwangerschap. 39

Fluor vaginalis

Naar Samenvatting ›
  • Een toename van vaginale fluor in de zwangerschap is fysiologisch. 

  • Als er geen klachten zijn, is er geen behandeling nodig. 

  • Voor de behandeling bij klachten, zie NHG-Standaard Fluor vaginalis (zie Details). 

Details
Bacteriële vaginose

Een bacteriële vaginose wordt in verband gebracht met een verhoogd risico op vroeggeboorte. Behandeling van een asymptomatische bacteriële vaginose lijkt echter niet te leiden tot vermindering van dit risico. 40

Geweld

Naar Samenvatting ›
  • De huisarts heeft een taak in signalering van geweld in het gezin via Veilig thuis; dit kan zowel partnergeweld als kindermishandeling betreffen. 

  • Verloskundigen hebben een eigen Meldcode huiselijk geweld en kindermishandeling

  • Wees bij buiktrauma alert op mogelijke mishandeling. 

  • Bij risicozwangerschappen van verslaafde vrouwen, psychiatrische patiënten en verstandelijk gehandicapten biedt Veilig thuis de mogelijkheid een voormelding te doen voor een onafhankelijk onderzoek. 

Hemorroïden en obstipatie

Naar Samenvatting ›
  • Bijna 85% van de zwangeren heeft last van hemorroïden als gevolg van hormonale veranderingen en verhoogde abdominale druk (zie Details). 

  • Voor het beleid bij hemorroïden, zie NHG-Standaard Rectaal bloedverlies

  • Voor het beleid bij obstipatie zie NHG-Standaard Obstipatie

Details
Hemorroïden

Hemorroïden komen voor bij 85% van de vrouwen in het tweede en derde trimester. Trombosering van hemorroïden treedt op bij 5 tot 8% van de vrouwen, meestal op de eerste dag post partum. Na de bevalling verdwijnen de meeste aambeien. De incidentie op 3 maanden post partum was ongeveer 24% en na 6 maanden ongeveer 15%. 41 Langdurige uitdrijving is een risicofactor voor aambeien, trombosering komt vaker voor bij kunstverlossingen. Een hoog geboortegewicht en een serotiene zwangerschap zijn tevens risicofactoren voor hemorroïden. Incisie van getromboseerde aambeien blijkt sneller pijnvermindering te geven en minder kans op recidieven. 42 De methode staat beschreven in het Handboek verrichtingen in de huisartsenpraktijk. 43

Getromboseerde randvene

Naar Samenvatting ›

Evacueer bij een acuut getromboseerde anale randvene in het kraambed de trombus via een incisie. 

Hypertensie/pre-eclampsie/HELLP

Naar Samenvatting ›

Etiologie en pathofysiologie

Naar Samenvatting ›
  • In de tweede helft van de zwangerschap kunnen hypertensie en hypertensieve complicaties ontstaan: 
    • pre-eclampsie (zwangerschapshypertensie met proteïnurie) 
    • eclampsie (zwangerschapshypertensie met insulten) 
    • HELLP 

  • Hemolysis elevated-liver-enzymes low-platelet-count syndrome (HELLP) is een ernstige multisysteemcomplicatie, met als kenmerken: 
    • hemolyse 
    • gestoorde leverfunctie 
    • verlaagd aantal trombocyten 
  • HELLP kan optreden in de tweede helft van de zwangerschap, ook zonder dat er sprake is van verhoogde bloeddruk of proteïnurie. 

  • Belangrijkste risicofactoren voor pre-eclampsie en HELLP: 

    • pre-eclampsie in de vorige zwangerschap 

    • BMI vóór de zwangerschap > 35 kg/m2 

    • ontbreken van de midpregnancy drop 
    • bloeddrukstijging vóór de 30e zwangerschapsweek (zie Details). 
  • Na de bevalling is het risico op (pre-)eclampsie of het HELLP-syndroom nog niet verdwenen. 

  • Van de diagnoses ‘pre-eclampsie’, ‘eclampsie’ en ‘HELLP’ wordt 30% gesteld in de kraambedperiode (0-10 dagen post partum). 

Details
Hypertensie

De definitie van zwangerschapshypertensie is het ontstaan van een hoge bloeddruk na 20 weken zwangerschap, met een systolische bloeddruk ≥ 140 mmHg en/of een diastolische bloeddruk ≥ 90 mmHg bij een vrouw die een normale bloeddruk had voor de zwangerschap, 3 maanden na de bevalling hoort de bloeddruk genormaliseerd te zijn. Met pre-eclampsie wordt bedoeld: zwangerschapshypertensie met aanwezigheid van proteïnurie (> 300 mg per 24 uur). Bij eclampsie treedt bij de zwangerschapshypertensie een insult op. HELLP-syndroom is een multisysteemaandoening waar de afkorting staat voor hemolyse, elevated liverenzymeslow platelets. het is nog niet duidelijk of HELLP een aparte aandoening is of een ernstige vorm van pre-eclampsie. Voor chronische hypertensie wordt verwezen naar de NHG-Standaard Preconceptiezorg. De aanbevelingen in de standaard zijn overgenomen uit de KNOV-richtlijn Hypertensie tijdens de zwangerschap. 44 In deze richtlijn wordt beschreven welke acties (zoals na 4 uur nameten, proteïnurie bepalen met behulp van de EKR (eiwit/creatinine-ratio), verwijzen) de verloskundige onderneemt op basis van risicofactoren, termijn van de zwangerschap en de hoogte van de gemeten bloeddruk. Risicofactoren voor pre-eclampsie staan vermeld in (tabel 4). Er zijn geen betrouwbare cijfers bekend over hoe vaak pre-eclamptische klachten voorkomen zonder verhoging van bloeddruk of proteïnurie.

Tabel 4 Risicofactoren pre-eclampsie (uit de KNOV-richtlijn Hypertensie tijdens de zwangerschap)
Nullipariteit +
Pre-eclampsie eerste zwangerschap ++
Zelf of partner geboren na zwangerschap met pre-eclampsie +
Pre-eclampsie bij moeder of zus +
Leeftijd ≥ 40 jaar +
BMI bij eerste consult ≥ 35 +
BMI voor zwangerschap > 35 ++
Afkomstig uit Suriname, Antillen, sub-Sahara Afrika +
Partner van andere etnische afkomst +
Peridontale infectie of urineweginfectie +
Werk met veel staan en/of tillen +
≥ 5 jaar tussen deze en voorgaande zwangerschap +
Bloeddruk bij eerste consult ≥ 130/80 mmHg +
Geen midpregnancy drop/bloeddrukstijging voor 30e week ++


Bij zwangeren wordt voor het bepalen van de diastolische bloeddruk het verdwijnen van de vaattonen (Korotkoff V) als uitgangspunt wordt genomen.

Hypertensie tijdens de zwangerschap wordt wel gezien als cardiovasculaire challenge test. Vrouwen met hypertensie in de zwangerschap hebben een tweemaal groter risico op hart- en vaatziekten dan vrouwen met normotensie in de zwangerschap. Er zijn nog geen duidelijke aanbevelingen voor de follow-up voor vrouwen met hypertensie tijdens de zwangerschap. Duidelijk is wel dat risico’s additief zijn en dat het risico op mortaliteit of morbiditeit ten gevolge van hart- en vaatziekten groter wordt als er naast hypertensie ook zwangerschapsdiabetes aanwezig is en/of groeivertraagde kinderen zijn geboren. 45

Na de bevalling normaliseert de bloeddruk bij 80% van de vrouwen in de eerste 3 maanden. Gemiddeld duurt het ongeveer 5 weken voordat de bloeddruk normaliseert. Uit onderzoek bleek dat vrouwen die langdurig een hogere bloeddruk houden relatief ouder zijn (38,8 versus 34,4 jaar, p = 0,018) en dat zij al vroeg tijdens de zwangerschap een hoge bloeddruk ontwikkelden. 46

Diagnostiek

Naar Samenvatting ›
  • Denk aan deze aandoeningen wanneer de zwangere zich meldt met klachten die ze niet in eerste instantie relateert aan de zwangerschap of bloeddruk. 
  • Het ziektebeeld kan zich snel ontwikkelen, soms gaan de symptomen vooraf aan de bloeddrukverhoging of de proteïnurie. 
  • Elk van de in tabel 5 genoemde symptomen in de tweede helft van de zwangerschap is een indicatie om de bloeddruk te meten. 
  • Bepaling van urine-eiwit met behulp van een dipstick wordt niet meer aanbevolen, aangezien deze niet betrouwbaar genoeg is voor het aantonen of uitsluiten van proteïnurie. 

  • Bepaling van de eiwit-creatinineratio kan als alternatief worden ingezet na overleg met de verloskundig zorgverlener (zie Details). 

Tabel 5 Symptomen bij pre-eclampsie/HELLP 

– 

Pijn in de bovenbuik of tussen de schouderbladen 

– 

Hoofdpijn (erger wordend, pijnstillers helpen niet) 

– 

Visusklachten (sterretjes zien, lichtflitsen, dubbelzien) 

– 

Misselijkheid en/of braken 

– 

Ziek of griepachtig gevoel (zonder koorts) 

– 

Plotseling vocht vasthouden in gezicht, handen of voeten 

Details
Proteïnurie bij zwangeren

Uit een gepoolde meta-analyse blijkt dat de sensitiviteit en de specificiteit van de dipstick 55% en 84% bedraagt. 47 De gepoolde positief en negatief voorspellende waarde (prevalentie 39%) die werd berekend waren respectievelijk 72% en 70%. Bij het gebruik van deze test zullen er 30% te veel zwangeren met fout-postieve uitslagen verwezen worden. Bovendien sluit een negatieve bevinding proteïnurie niet uit, 30% van de zwangeren worden onterecht gerustgesteld. Echter de positieve en negatieve voorspellende waarden zijn afhankelijk van de prevalentie. Het is onbekend wat de prevalentie van proteïnurie bij hypertensieve zwangeren met klachten in de eerste lijn is. Zowel de KNOV als de werkgroep van de VIL (Verloskundige Indicatielijst) raden het gebruik van de dipsticktest af wegens het ontbreken van betrouwbare prevalenties van proteïnurie bij zwangeren. Een automatisch afgelezen dipstick verhoogt de betrouwbaarheid beperkt.

Kraambedcontroles
Naar Samenvatting ›

Meet in het kader van kraambedcontroles de bloeddruk 24 -48 uur na de bevalling en aan het einde van de kraambedperiode (10 dagen na de bevalling).

Beleid

Naar Samenvatting ›
  • Neem in de volgende situaties contact op met de verloskundig zorgverlener voor overleg: 
    • bloeddruk ≥ 130 mmHg systolisch 
    • bloeddruk ≥ 85 mmHg diastolisch 
    • pre-eclamptische klachten zonder verhoogde bloeddruk 
  • Overleg in de volgende situaties met de gynaecoloog: 

    • bloeddruk ≥ 140 mmHg systolisch 

    • bloeddruk ≥ 90 mmHg diastolisch 

    • bij klachten. 
  • Verwijs in de volgende situaties direct naar de tweede lijn: 
    • bloeddruk ≥ 160 mmHg systolisch 

    • bloeddruk ≥ 100 mmHg diastolisch 

    • pre-eclamptische klachten met verhoogde bloeddruk 

Incontinentie

Naar Samenvatting ›

Stressincontinentie voor urine kan zowel in de zwangerschap als na de bevalling ontstaan (zie NHG-Standaard Incontinentie voor urine bij vrouwen) (zie Details). 

  • De prevalentie in de eerste 3 maanden post partum is ongeveer 30%. 
  • Bij stressincontinentie voor urine zijn bekkenbodemoefeningen aangewezen. 
  • Bij fecale incontinentie zijn bekkenbodemoefeningen eveneens zinvol, zo nodig onder begeleiding van een fysiotherapeut. 
Details
Incontinentie

Stressincontinentie komt vaak voor in de zwangerschap en in de kraamperiode. Schattingen van de prevalentie tijdens de zwangerschap variëren tussen 6 en 67%. Twee tot 3 maanden na de bevalling worden prevalenties genoemd van 3% tot 38%. Fecale incontinentie (verlies van ontlasting) komt bij 2% tot 6% van de bevallen vrouwen voor. Risicofactor voor urine-incontinentie is een vaginale bevalling met name met een langdurige uitdrijving. 48 Fecale incontinentie is geassocieerd met derde- en vierdegraadsrupturen en beschadiging van de sfincter tijdens de bevalling. Bekkenbodemoefeningen tijdens de zwangerschap lijkt de prevalentie van urine-incontinentie post partum te verminderen (RR 0,44; 95%-BI 0,30 tot 0,65). Bij persisterende incontinentie (> 3 maanden post partum) geeft bekkenbodemtherapie na 12 maanden genezing bij 20% van de vrouwen (95%-BI 0,7 tot 0,9). Voor fecale incontinentie geeft het een 50% reductie (95%-BI 0,31 tot 0,97) in het aantal vrouwen met klachten. 49

Tijdens de zwangerschap

Naar Samenvatting ›
Urineweginfecties
Naar Samenvatting ›
  • Urineweginfecties komen tijdens de zwangerschap vaker voor; het beleid wijkt af van dat bij infecties buiten de zwangerschap (zie NHG-Standaard Urineweginfecties). 

  • Meld het de verloskundig zorgverlener indien bij een urinekweek groep-B-streptokokken gevonden worden: dit is een indicatie voor intraveneuze antibiotische profylaxe tijdens de bevalling. 

Virusinfecties
Naar Samenvatting ›
  • Sommige virusinfecties kunnen leiden tot intra-uteriene vruchtdood of aangeboren afwijkingen bij het kind. 
  • Voor informatie over virusinfecties en over toxoplasmose en listeriose, zie NHG-Standaard Preconceptiezorg
  • Virusinfecties bij de moeder verlopen vaak subklinisch. 
  • Een aantal infecties vóór de 20e zwangerschapsweek kan foetale afwijkingen geven (zie Details): 
    • rubellavirus (rode hond) 

    • varicellazostervirus (waterpokken) 

    • parvo-B19-virus (erythema infectiosum of vijfde ziekte) 
  • Een cytomegalovirusinfectie kan tijdens de hele zwangerschap leiden tot foetale afwijkingen. 
  • Bij een infectie door rubella of parvo B19 is prenataal onderzoek naar de conditie van de foetus geïndiceerd. 
  • Bij ernstige foetale anemie ten gevolge van een parvo-B19-infectie kan eventueel een intra-uteriene bloedtransfusie worden gegeven. 
  • Er zijn geen therapeutische mogelijkheden bij een primaire infectie door rubella- of parvo-B19-virus tijdens de zwangerschap. 
Details
Waterpokken

Waterpokken bij de moeder in de eerste helft van de zwangerschap leidt in circa 2% van de gevallen tot het congenitaal varicellasyndroom bij de vrucht. Dit syndroom bestaat uit hypoplasie van een of meer ledematen, huiddefecten, oogafwijkingen en beschadiging van het centrale zenuwstelsel. Herpes zoster van de zwangere blijkt niet tot intra-uteriene infecties te leiden. De CBO-richtlijn Varicella uit 2011 adviseert een doorgemaakte varicella na te vragen tijdens het eerste zwangerschapsconsult, en bij negatieve anamnese een titerbepaling te doen.

Risicocontacten tijdens de zwangerschap bij seronegatieve vrouwen zijn: gezinscontacten van een patiënt met waterpokken of gordelroos, 'gezichtscontact' (< twee meter) met een waterpokkenpatiënt gedurende ten minste vijf minuten of gedurende meer dan een uur in dezelfde ruimte verblijven als een patiënt met waterpokken.

Er is nauwelijks bewijs dat een VZIG (varicella-zosterimmunoglobulinen) toediening tijdens de zwangerschap leidt tot een vermindering van het aantal kinderen met het congenitaal varicellasyndroom. Wel wordt er minder varicella-zoster-IgM aangetroffen bij pasgeborenen uit moeders die tijdens de zwangerschap waterpokken doormaakten en het immunoglobuline kregen. Overigens is het IgM bij de meeste kinderen met het syndroom niet aantoonbaar.

De meeste zwangeren die waterpokken krijgen, zijn zich niet bewust van een contact met personen met waterpokken. Expositie aan het waterpokkenvirus bij een seronegatieve zwangere is een indicatie voor het toedienen van VZIG < 96 uur.

Als een zwangere daadwerkelijk een infectie met waterpokken heeft doorgemaakt, volgt echoscopisch onderzoek zodat eventuele schade aan de vrucht zo vroeg mogelijk kan worden onderkend en eventueel kan worden overgegaan tot zwangerschapsafbreking. Pasgeborenen van seronegatieve vrouwen die vlak voor of vlak na de partus waterpokken krijgen, komen in aanmerking voor toediening van VZIG. 50

Rond de bevalling

Naar Samenvatting ›
  • Rond de partus kan een infectie van de moeder met het varicellazoster- of herpesvirus levensbedreigend zijn voor de neonaat. 

  • Een varicellazosterinfectie van de moeder tussen 5 dagen voor en 2 dagen na de bevalling is een indicatie voor toediening van varicella-immunoglobuline aan de neonaat. 

  • Het is niet zinvol varicella-immunoglobuline toe te dienen wanneer er al waterpokken zichtbaar zijn. 

  • Een primaire vulvaire herpessimplexinfectie bij moeder kan durante partu overgedragen worden aan het kind en is een indicatie voor een keizersnede. 
  • Een labiale herpessimplexinfectie (koortslip) bij moeder of verzorger kan postnataal worden overgedragen aan het kind. 
  • Adviseer een goede handenhygiëne (zie Details). 
Details
Herpesinfectie (HSV)

HSV wordt overgedragen via direct contact met het besmette lichaamsdeel van een geïnfecteerde persoon. Ook asymptomatische HSV-uitscheiders kunnen een ander persoon besmetten. Een pasgeborene kan in het baringskanaal geïnfecteerd worden met HSV. Slechts zeer zelden treedt intra-uteriene besmetting op via de placenta. Deze kinderen worden geboren met congenitale afwijkingen.

Een neonatale herpesinfectie komt voor bij 2,4/100.000 levendgeborenen (dat is 5 per jaar in Nederland). De meeste van deze kinderen worden geboren uit een moeder die niet bekend was met HSV. De zwangere moet geïnformeerd worden over de mogelijke besmetting van een labiale HSV bij orogenitaal contact. Ook dient zij erop attent gemaakt te worden dat zij bij (vage) genitale klachten of bij het vermoeden op een genitale herpes dit aan de verloskundige zorgverlener meldt.

Een primaire infectie met HSV ten tijde van de bevalling, die gepaard gaat met blaasjes of ulcera, is reden voor het verrichten van een sectio. Er bestaat discussie over profylactisch orale toediening van aciclovir of valaciclovir tijdens de zwangerschap in geval van frequente recidieven. Deze middelen verminderen de virusuitscheiding en het aantal recidieven ten tijde van de bevalling. Er is onvoldoende bewijs of het de incidentie van neonatale herpes vermindert bij deze vrouwen gezien de geringe incidentie hiervan. Ook over de veiligheid voor het kind bestaat maar geringe informatie. De risico’s, voordelen en alternatieven dienen te worden besproken met vrouwen die een geschiedenis van herpesrecidieven hebben. 51

Preventieve maatregelen met betrekking tot HSV spitsen zich toe op de preventie van herpes neonatorum. Bij exacerbaties van HSV bij ouders en verzorgers waarbij de moeder van de pasgeborene geen primaire infectie heeft doorgemaakt moeten bij de verzorging van de pasgeborene letten op een goede handenhygiëne.

Na de bevalling

Naar Samenvatting ›
Mastitis
Naar Samenvatting ›

Zie mastitis bij Borstvoeding

Endometritis
Naar Samenvatting ›
  • Endometritis presenteert zich meestal rond dag 3 of 4 na de bevalling; buikpijn is geen obligaat symptoom. 

  • Bij koorts is er mogelijk sprake van endometritis (zie Details). 

  • Bij stinkende afscheiding zonder koorts volstaat afwachtend beleid. 

  • Verwijs klinisch zieke vrouwen en vrouwen die door middel van een keizersnede bevallen zijn naar de gynaecoloog. 
  • Overleg met degene die de bevalling heeft gedaan of er twijfel was aan de compleetheid van de placenta, verwijs naar de gynaecoloog bij verdenking placentarest. 
  • Echoscopisch onderzoek van de baarmoeder ter opsporing van placentarest wordt niet aangeraden, aangezien het echoscopisch beeld bij vrouwen met endometritis niet afwijkt van vrouwen met een ongestoord beloop van de kraamtijd. 
  • Overleg bij bekend MRSA-dragerschap met de arts-microbioloog. 
Details
Endometritis

Rond de derde dag post partum kan onbegrepen koorts op endometritis berusten. Pijn ontbreekt vaak. 52 Endometritis na een keizersnede komt vaak voor. Wanneer in dit geval een endometritis ontstaat wordt deze meestal nog in de tweede lijn behandeld, aangezien de infectie binnen enkele dagen ontstaat. Na een vaginale partus is het percentage ongeveer 0,2 tot 0,9%. De verwekkers zijn meestal een mengflora van anaëroben, streptokokken, enterobacterieën en soms chlamydia. Vooral endometritis veroorzaakt door de betahemolytische streptokokken groep A kan ernstig verlopen en aanleiding geven tot een septische shock. Risicofactoren voor het ontstaan van endometritis zijn keizersnede, langdurig gebroken vliezen en kunstverlossingen.

Bij klinisch ernstig zieke moeders wordt verwezen naar de gynaecoloog. Bij mildere beelden van endometritis met koorts is orale antibiotische behandeling geïndiceerd. Sommigen adviseren amoxicilline in combinatie met metronidazol, anderen gebruiken amoxicilline met clavulaanzuur. In de standaard is gekozen voor de combinatie met metronidazol omdat metronidazolstammen bacteroides fragilis beter bestrijdt. Vergelijkend wetenschappelijk onderzoek naar de effecten van deze behandelingsmethoden werd niet aangetroffen. Het therapeutisch effect van bedrust is onbewezen.

In (buitenlandse) literatuur worden meestal intraveneus antibiotica (combinatie van gentamycine en clindamycine) gegeven. Eerstelijnsonderzoek is niet voorhanden.

Bij bekend MRSA-dragerschap is overleg met de microbioloog aangewezen. Echoscopisch onderzoek van de baarmoeder om placentaresten uit te sluiten wordt niet standaard aangeraden, aangezien het echografisch beeld bij vrouwen met placentarest niet afwijkt van vrouwen met een ongestoord beloop van de kraamtijd. 53 54

Medicamenteuze behandeling bij endometritis
Naar Samenvatting ›
  • Als de vrouw niet ernstig ziek is, kan endometritis thuis worden behandeld met amoxicilline 3 dd 500 mg in combinatie met metronidazol 3 dd 500 mg gedurende 7 dagen. 
  • Borstvoeding kan doorgang vinden bij deze medicatie. 
  • Controleer het effect van de behandeling dagelijks, vanwege een mogelijk foudroyant beloop bij de – overigens relatief geringe – kans dat de infectie veroorzaakt wordt door een bètahemolytische groep-A-streptokok (‘kraamvrouwenkoorts’). 
  • Verwijs bij klinische achteruitgang ondanks behandeling en bij uitblijven van verbetering na 48 uur. 
Geïnfecteerde ruptuur
Naar Samenvatting ›
  • Behandel een infectie van een ruptuur of episiotomie door een aantal hechtingen te verwijderen of het knoopje los te knippen bij een intracutane hechting. 
  • Adviseer de wond dagelijks te spoelen met water. 

Jeuk in de zwangerschap

Naar Samenvatting ›

Jeuk met huidafwijkingen

Naar Samenvatting ›
PUPPP
Naar Samenvatting ›
  • De meest voorkomende zwangerschapsdermatose is pruritic urticarial papules and plaques of pregnancy (PUPPP) (zie www.huidinfo.nl). 
  • De huidafwijkingen verdwijnen vanzelf binnen enige weken tot maanden na de bevalling. 
  • Behandel hinderlijke jeukklachten met indifferente middelen, mentholcrèmes en eventueel kortdurend lokale corticosteroïden. 
  • Overleg bij zeer ernstige klachten met een dermatoloog of gynaecoloog over behandeling met orale corticosteroïden. 
Pemphigoid gestationis
Naar Samenvatting ›
  • Pemphigoid gestationis (ook wel: herpes gestationis) is een zeer zeldzame vesicobulleuze aandoening, geassocieerd met groeivertraging en vroeggeboorte van het kind (zie www.huidinfo.nl). 
  • Bij pemphigoid gestationis is, in tegenstelling tot andere zwangerschapsdermatosen, ook de navel aangedaan. 
  • Pemphigoid gestationis is een indicatie voor verwijzing naar de gynaecoloog. 

Jeuk zonder huidafwijkingen

Naar Samenvatting ›
  • Bepaling van galzure zouten (cholaat) is aangewezen bij hevige jeuk zonder huidafwijkingen om zwangerschapscholestase op te sporen. 

  • Verwijs naar de gynaecoloog bij afwijkende leverfunctiewaarden (zie Details). 

Details
Jeuk

PUPPP (pruritic urticarial papules and plaques of pregnancy) is de meest voorkomende jeukende huidaandoening bij zwangeren. Het is een heel polymorf beeld, dat meestal optreedt in het laatste trimester en begint op de buik in de striae. Prurigo gestationis komt voor op de strekzijde van de extremiteiten en bestaat uit erytheem, nodules en papels. Bij pruritische zwangerschapsfolliculitis worden papels en pusteltjes gezien op romp en extremiteiten. De jeuk is niet altijd evident. Pemphigoid gestationis wordt behandeld met systemische corticosteroïden. 55 Zwangerschapcholestase heeft een prevalentie van 0,01 tot 1,5%. Serumgalzuren en bilirubine zijn hierbij vrijwel altijd verhoogd. Complicaties als vroeggeboorte en sterfte worden beschreven, waardoor verwijzing naar de gynaecoloog moet plaatsvinden bij verhoogde galzure zouten en leverfunctiestoornissen. 56

Migraine

Naar Samenvatting ›
  • Bij de meeste vrouwen verminderen migraineaanvallen tijdens de zwangerschap. 

  • Paracetamol en metoclopramide kunnen veilig gebruikt worden. 

  • Triptanen hebben vasoconstrictieve eigenschappen en worden afgeraden tijdens zwangerschap en lactatie; bij een ernstige aanval kan als enige sumatriptan overwogen worden. 

  • Adviseer bij gebruik van sumatriptan tijdens de lactatie de eerste 3 uur na inname geen moedermelk te geven, maar deze te vervangen door eerder afgekolfde moedermelk of kunstvoeding (zie Details). 
  • NSAID’s mogen niet worden gebruikt tijdens het 1e en het 3e trimester 
  • NSAID’s mogen wel post partum worden gebruikt, ook bij borstvoeding. 
Details
Migraine

De medicatieadviezen zijn overgenomen uit Commentaren medicatiebewaking. 39

Misselijkheid en braken (emesis gravidarum)

Naar Samenvatting ›
  • Misselijkheid en braken treden op bij ongeveer de helft van de zwangeren. 

  • De klachten kunnen als fysiologisch worden beschouwd indien ze beginnen vóór de 9e zwangerschapsweek en verdwenen zijn na 4 maanden zwangerschap. 
  • Meestal blijven de problemen beperkt en gaan de klachten vanzelf over (zie Details). 
  • Bij klachten die langer aanhouden (10% van de vrouwen) of die later in de zwangerschap ontstaan, is nader onderzoek geïndiceerd. 

  • Denk bij misselijkheid later in de zwangerschap ook aan pre-eclampsie en HELLP (zie Hypertensie/pre-eclampsie/HELLP). 

Details
Misselijkheid

Misselijkheid komt bij veel zwangeren voor, vooral in de eerste 3 tot 4 maanden. Een Canadees dwarsdoorsnedeonderzoek onder 200 zwangeren meldt dat bij 74% misselijkheid voorkomt. 57 Van maatregelen als rust, het eten van koolhydraatrijk voedsel en het drinken van koolzuurhoudende dranken wordt in dit onderzoek enig effect gerapporteerd. De effectiviteit van frequente lichte maaltijden is niet bekend. Onderzoek naar effectieve middelen is niet van goede kwaliteit. Van het veel gebruikte pyridoxine (vitamine B6) is geen overtuigend bewijs. Het zou de misselijkheid iets verminderen, maar is niet werkzaam tegen braken. 58 In hogere doseringen en bij langdurig gebruik is het geassocieerd met convulsies bij de neonaat. 39 Indien medicatie wordt overwogen zijn meclozine en metoclopramide voorzover bekend veilige middelen. 39 Beide middelen zijn echter niet geregistreerd voor zwangerschapsbraken en worden dus off-label voorgeschreven. Metoclopramide is tweede keus omdat bij langduriger gebruik extrapiramidale bijwerkingen worden gezien. Houden misselijkheid en braken langer aan dan de eerste vier maanden of beginnen deze verschijnselen pas later, dan moeten diverse gastro-intestinale, retroperitoneale, metabole en neurologische oorzaken worden overwogen.

Advies

Naar Samenvatting ›
  • Bij fysiologische misselijkheid en zwangerschapsbraken is de beste benadering de zwangere zelf te laten ontdekken welke voeding zij het beste verdraagt. 
  • Soms helpen frequente kleine maaltijden en rust, want vermoeidheid kan de misselijkheid verergeren. 
  • Adviseer bij matige klachten gember 4 dd 250 mg als zelfzorg (zie Details). 
Details
Gember

Effect van gember op zwangerschapsmisselijkheid is onderzocht in verschillende onderzoeken. Eén dubbelblind RCT (n = 70) randomiseerde vrouwen minder dan 17 weken zwanger en zij kregen ofwel placebo ofwel 4 keer daags een capsule van 250 mg gember. Gember verminderde het aantal vrouwen met braken na 4 dagen (12/32 [38%]) vergeleken met placebo (23/35 [66%]; RR 0,57, 95%-BI 0,34 tot 0,95). 59 Bijwerkingen of ongunstige effecten op zwangerschap werden niet gevonden. Een tweede RCT (n = 26) randomiseerde vrouwen tot 13 weken zwangerschap. Zij kregen 4 maal daags gembersiroop (15 ml bevatte 250 mg gember) of placebo. Gember verminderde significant het aantal vrouwen met braken na 6 dagen (8/12 [67%]) vergeleken met placebo (2/10 [20%]; RR 0,42, 95%-BI 0,18 tot 0,98). 60 Een derde RCT (n = 120) randomiseerde vrouwen tot 18 weken. Zij gebruikten 4 dagen lang 125 mg of placebo 4 maal daags. Gember verminderde significant misselijkheidsscores, maar verminderde het braken niet. 61
Ozgoli includeerde 67 zwangeren. De gembergroep (4 keer daags 250 mg) ervoer minder misselijkheid dan de placebogroep (85% versus 56%; p < 0,01) en braakten minder dan de placebogroep 50% versus 9%; p < 0,05. 62

Conclusie 

Ondanks het bestaan van alleen kleinere onderzoeken lijkt het gebruik van gember misselijkheidsklachten te verminderen.

Medicamenteuze behandeling

Naar Samenvatting ›
  • Bij ernstige hinder kunnen meclozine of metoclopramide worden overwogen: 
    • start met meclozine 12,5 mg ’s avonds tot maximaal 2 dd 12,5 mg 
    • geef als tweede keus metoclopramide, maximaal 3 dd 10 mg. 

  • Meclozine in combinatie met pyridoxine (vitamine B6) wordt niet aangeraden; er is geen bewijs dat vitamine B6 bijdraagt aan het verminderen van de misselijkheid. 

  • Staak de medicatie na het 1e trimester, of eerder indien verbetering optreedt. 

Hyperemesis gravidarum

Naar Samenvatting ›

Verwijs de zwangere als het braken dusdanig ernstig is dat dehydratie dreigt en ketonen in de urine verschijnen.

Psychose

Naar Samenvatting ›
  • Bij naar schatting 0,1 tot 0,2% van de vrouwen ontwikkelt zich direct na de bevalling een acute psychose. 

  • Het risico op een postpartumpsychose is sterk verhoogd onder vrouwen met een bipolaire stoornis en bij vrouwen die eerder een postpartumpsychose doormaakten. 

  • Acute symptomen treden 2-3 dagen post partum op en ontwikkelen zich snel van rusteloosheid, geïrriteerdheid en slapeloosheid naar sterke stemmingswisselingen, desoriëntatie, verwardheid, chaotisch gedrag en wanen (vaak met betrekking tot het kind). 

  • Verwijs, mede vanwege gevaar voor het kind, bij vermoeden van een psychose direct naar de psychiater of crisisdienst. 

Schildklierfunctiestoornis

Naar Samenvatting ›

Aan het begin van de zwangerschap worden bij vrouwen die bekend zijn met schildklierfunctiestoornissen de concentraties TSH, vrij T4 bepaald, en bij patiënten met de ziekte van Graves ook de TSH-receptorantistof.

Hypothyreoïdie

Naar Samenvatting ›
  • Vrouwen die goed zijn ingesteld zonder TSH-receptorantistoffen worden begeleid door de huisarts en verloskundige: 
    • verhoog de dosering thyroxine met 30% zodra de zwangerschap is vastgesteld 
    • controleer vrij T4 en TSH elke 4 weken. 

    • streef naar TSH 1-2 mIU/l. 

  • Verlaag direct na de bevalling de dosering thyroxine naar de dosering van vóór de zwangerschap. 

  • Zie verder NHG-Standaard Preconceptiezorg en NHG-Standaard Schildklieraandoeningen

Hyperthyreoïdie

Naar Samenvatting ›

Verwijs vrouwen die medicatie tegen hyperthyreoïdie gebruiken en vrouwen met TSH-receptorantistoffen naar de internist en gynaecoloog.

Seks tijdens en na de zwangerschap

Naar Samenvatting ›
  • Seks tijdens de zwangerschap is onschadelijk. 

  • Raad coïtale seks af bij gebroken vliezen, vaginaal bloedverlies of gevorderde ontsluiting bij premature weeën. 

  • Na de bevalling rapporteert 65% van de vrouwen seksuele problemen door onder andere: 
    • perineumpijn ten gevolge van ruptuur of episiotomie 
    • verlaagd libido ten gevolge van vermoeidheid 
    • slijmvliesatrofie ten gevolge van lage concentratie oestrogeen (in het bijzonder bij borstvoeding) (zie Details). 
  • Vertel bij dyspareunie dat klachten meestal vanzelf overgaan, mits er voldoende aandacht is voor seksuele opwinding en vochtig worden van de vagina. 

  • Adviseer daarnaast glijmiddelen of indifferente middelen zoals lanettecrème. 

Details
Seksuele disfunctie

Perineale pijnklachten worden door 42% van de vrouwen direct na de bevalling genoemd, welke verminderen tot 22% en 10% respectievelijk na 8 en 12 weken post partum. Dyspareunie wordt door 62% van de vrouwen in de eerste 3 maanden na de bevalling ervaren tot 31% na 6 maanden. Zowel perineale pijn als dyspareunie zijn gerelateerd aan een gecompliceerde bevalling. Verminderd libido wordt door ongeveer 50% van de vrouwen gerapporteerd 3 maanden na de bevalling, na een half jaar 37%. Sommige onderzoeken rapporteren een positief effect op het seksueel functioneren, maar meer onderzoeken beschrijven de negatieve effecten. Verminderd libido en vaginale droogheid worden geassocieerd met lage testosteron- en lage oestrogeenspiegels bij vrouwen die borstvoeding geven. 63

Trombose

Naar Samenvatting ›
Details
Trombose

De kans op een diepveneuze trombose tijdens de zwangerschap en de kraamperiode wordt geschat op 0,7 per 1000. De incidentie van longembolie is ongeveer 0,2 per 1000. Dat trombose tijdens de zwangerschap zo frequent leidt tot longembolieën, kan worden verklaard doordat de trombose bij zwangeren door druk van de uterus overwegend ontstaat in het iliofemorale gebied. Trombose met longembolie als complicatie is een van de belangrijkste oorzaken van maternale sterfte in de westerse wereld.

De kans op een diepveneuze trombose tijdens de kraamperiode is veel groter dan tijdens de voorafgaande zwangerschap. Tijdens de zwangerschap zijn de symptomen vaak atypisch door de aanwezigheid van een collaterale circulatie in het bekken en de toch al bemoeilijkte ademhaling door de uitzetting van de buik, en is herkenning van het beeld dikwijls lastig. In de kraamperiode komen de diagnostiek en behandeling overeen met die bij niet-zwangeren. Het beleid voor preventie van trombose bij vrouwen met bekend dragerschap op een stollingsafwijking of vrouwen met een trombose in de voorgeschiedenis staat beschreven in de NHG-Standaard Preconceptiezorg.

Varices

Naar Samenvatting ›
  • Bij 10-20% van de vrouwen ontstaan in de 3e of 4e maand van de zwangerschap varices van de vulva; deze verdwijnen doorgaans spontaan na de bevalling. 
  • Adviseer steunkousen bij ontstaan of verergeren van varices van de benen tijdens de zwangerschap (zie NHG-Standaard Varices). 

Zuurbranden

Naar Samenvatting ›
  • Adviseer bij nachtelijk zuurbranden het hoofdeinde van het bed te verhogen. 

  • Schrijf een antacidum voor indien behandeling gewenst is (zie Details): 
    • eerste keus: suspensie van algeldraat en magnesium(hydr)oxide, maximaal 15 ml 4 dd op geleide van de klachten, innemen 1 uur na iedere maaltijd en voor de nacht 
    • als de klachten niet verminderen met antacida: ranitidine 150 mg 2 dd. 

    • bij persisterende klachten ondanks antacida en H2-receptorantagonist: omeprazol 20 mg 1 dd. 

Details
Zuurklachten

De behandelstrategie bij zuurklachten is bij zwangeren conform de NHG-Standaard Maagklachten. Zowel met ranitidine als met omeprazol is voldoende ervaring opgedaan en worden niet in verband gebracht met aangeboren afwijkingen, miskramen of vroeggeboorte. 64 65 Er is geen vergelijkend onderzoek voorhanden waarbij een uitspraak gedaan kan worden welk middel het effectiefste is bij zuurbranden tijdens de zwangerschap. 66

Zorg tijdens de kraamperiode

Naar Samenvatting ›
  • Maak onderscheid tussen kraambedperiode (0-10 dagen post partum) en kraamperiode (1-6 weken post partum). 

  • Meestal zal de verloskundige de kraambedbegeleiding uitvoeren, de huisarts kan gevraagd worden de kraamcontroles uit te voeren. 
  • Het onderzoek van de pasgeborene wordt uitgevoerd door degene die de bevalling begeleidt (zie Samenwerkingsafspraken huisarts en verloskundige). 
  • Een tweede lichamelijk onderzoek van de pasgeborene is alleen noodzakelijk op indicatie, bijvoorbeeld als bij het eerste onderzoek onzekerheden zijn gerezen of indien ouders, kraamverzorgende of verloskundige bijzonderheden hebben opgemerkt zoals slecht drinken, kortademigheid, hevig transpireren of te geel zien (zie Details). 
Details
Tweede routineonderzoek van de pasgeborene

In een prospectief onderzoek in een ziekenhuis in Aberdeen, Schotland werd gekeken, wat de meerwaarde was van een tweede routineonderzoek bij de pasgeborene ten opzichte van alleen een onderzoek direct post partum. 67 Er werden 4835 baby’s eenmalig post partum onderzocht (op dag 0 tot 3) en 4877 baby’s werden 2 maal onderzocht (eerste onderzoek binnen 36 uur post partum, tweede gemiddeld op dag 3). Bij de eenmalige screening werden 8,3% congenitale afwijkingen gediagnostiseerd, bij de dubbele screening 9,9%. Vooral heupafwijkingen werden iets minder vaak geconstateerd bij een eenmalige screening (2,8% versus 3,6% bij een dubbele screening). Cardiovasculaire aandoeningen werden niet minder vaak gevonden (1,2% versus 1,1%). In het eerste levensjaar werden 1471 (15%) baby’s ten minste een keer opgenomen. Er bleken geen significante verschillen te bestaan tussen beide groepen wat betreft het aantal opnamen, het soort opnamen (gepland of acuut), en het specialisme. De conclusie was dat er geen bewijs is, dat één onderzoek minder effectief is dan twee voor het vinden van baby’s die verdere medische begeleiding nodig hebben. Overigens werd in een editorial over dit onderzoek aangetekend, dat de power van dit onderzoek te beperkt zou kunnen zijn om uitspraken te doen over relatief zeldzame afwijkingen als hart- en heupafwijkingen. 68

In een prospectief onderzoek in Engeland werd gekeken naar de meerwaarde van een tweede routineonderzoek van de pasgeborene. 69 Er werden 1747 kinderen, geboren in het ziekenhuis, werden onderzocht direct na de geboorte. Bij 158 kinderen (8,8%) werden afwijkingen gevonden. Een tweede routineonderzoek vond plaats tussen de 1e en de 12e dag bij het ontslag bij 80% van de 1747 kinderen. In deze groep (n = 1428) werden bij 7 kinderen (0,5%) nieuwe belangrijke afwijkingen gevonden, die niet waren gevonden bij het eerste onderzoek: 4 kinderen hadden een heupafwijking, 1 icterus, 1 een hartruis en 1 een opgezet abdomen. Bij nader onderzoek van deze 7 kinderen bleek alleen de heupafwijking therapeutische consequenties te hebben: 2 kinderen werden orthopedisch behandeld. De auteur concludeert dat een tweede routineonderzoek in de vroege neonatale periode niet gerechtvaardigd kan worden als een screeningsprocedure. Wel adviseert hij een herhaald heuponderzoek in de eerste levensweek.

Screenend heuponderzoek wordt in Nederland door de consultatiebureau-artsen verricht.

Kraambedbegeleiding (0 tot 10 dagen post partum)

Naar Samenvatting ›

Kraamcontroles

Naar Samenvatting ›
  • De bezoekfrequentie is mede afhankelijk van het beloop van de zwangerschap en de partus, de deskundigheid van de kraamverzorgende en de vaardigheid van de moeder in de omgang met de pasgeborene. 
  • Als leidraad kan het volgende controleschema worden aangehouden: 
    • dag 1 

    • dag 2 

    • dag 3 of 4 

    • daarna om de dag bezoek of telefonische consultatie 

    • afrondend bezoek op dag 8, 9 of 10. 
  • Informeer bij de kraamverzorgende naar bijzonderheden; deze heeft een signalerende functie en houdt een kraamdossier bij van moeder en kind. 
  • Vraag de ouders hoe zij de bevalling hebben ervaren en informeer hoe zij zich aan de nieuwe situatie aanpassen. 
Lichamelijk onderzoek van de moeder
Naar Samenvatting ›
  • Let op temperatuur, pols, mictie en defecatie, bloedverlies, fundushoogte, borsten en hechtingen. 
  • Controleer ten minste eenmalig de bloeddruk. 
  • Wees bij hoofdpijn, visusklachten of bovenbuikpijn de eerste dagen post partum bedacht op pre-eclampsie of HELLP. 
Thuisarts
Naar Samenvatting ›

Verwijs naar de informatie over kraamcontroles op Thuisarts.nl. De informatie op Thuisarts.nl is gebaseerd op deze NHG-Standaard.

Urineretentie direct post partum

Naar Samenvatting ›
  • Adviseer de vrouw tijdelijk in een andere houding te plassen (op handen en knieën) of onder de douche of in bad. 

  • Zelden is het nodig één of enkele malen te katheteriseren. 

Postpartumblues

Naar Samenvatting ›
  • Wordt gezien als een normale reactie in het kraambed 

  • Kenmerken zijn vermoeidheid en plotselinge stemmingswisselingen met huilbuien, geïrriteerdheid en angst, zonder disfunctioneren of onvermogen om voor de baby te zorgen. 
  • Klachten beginnen doorgaans 3-4 dagen na de bevalling en bereiken een piek op dag 5, waarna ze weer verdwijnen rond dag 10. 
  • Ondersteuning, voorlichting en geruststelling volstaan. 

IJzergebreksanemie

Naar Samenvatting ›

Bepaal Hb en MCV bij klachten die verdacht zijn voor ijzergebreksanemie (collaberen, hoofdpijn, tachycardie, extreme vermoeidheid). 

Controle van de pasgeborene

Naar Samenvatting ›
  • Let op temperatuur, ademhaling, frequentie van de voedingen, mictie en defecatie, kleur. 

  • Meet in de eerste kraamweek ten minste 2 × het gewicht. 

  • Geef alle borstgevoede kinderen vanaf dag 8 tot 12 weken post partum vitamine K, 150 microg 1 dd, als profylaxe (zie Details); alle kinderen krijgen meteen na de geboorte 1mg vitamine K oraal. 

  • Geef alle pasgeborenen vanaf dag 8 vitamine D, 10 microg 1 dd. 

Details
Vitamine K

Fytomenadion (vitamine K) speelt als cofactor een belangrijke rol bij de omzetting van de stollingsfactoren II, VII, IX en X in hun actieve vorm. Een tekort aan vitamine K kan leiden tot bloedingneiging. Ernstige (vooral intracraniale) bloedingen zijn zeldzaam en komen volgens schattingen voor bij circa 0,01% van de kinderen.

Kinderen die borstvoeding krijgen, lopen een risico op het krijgen van een bloeding. Overige risicofactoren zijn prematuriteit, zuurstofgebrek tijdens de bevalling, stuitbevalling, langdurig gebruik van antibiotica door het kind en resorptiestoornissen. In vergelijking tot flesvoeding bevat borstvoeding weinig vitamine K. De effectiviteit van een algemene vitamine-K-profylaxe is niet in RCT’s bewezen. Wel blijkt toediening van vitamine K in de aanbevolen hoeveelheden de verschijning van proteins-induced by vitamin K absence in het bloed van de zuigelingen te verhinderen. Belangrijke argumenten vóór toediening zijn voorts dat bij de meerderheid van de gevallen van hemorragische ziekte géén vitamine-K-profylaxe werd toegepast en dat de prevalentie van hemorragische ziekte in Nederland sinds de introductie van vitamine K bij pasgeborenen is afgenomen van 7 naar 1,1 per 100.000. Ook in andere landen waar profylaxe wordt toegepast, is het aantal gevallen afgenomen. Berichten dat in het bijzonder parenterale toediening van vitamine K zou resulteren in een toename van het aantal maligne tumoren op de kinderleeftijd, konden niet door onderzoek worden bevestigd. Ook in reviews is men inmiddels overwegend van mening dat vitamine K geen kwaad kan. Er zijn alleen nog enkele twijfels over een gering verhoogd risico op leukemie. Het actuele advies van de Gezondheidsraad is overgenomen. De Nederlandse Vereniging van Kindergeneeskunde heeft in een richtlijn voorgesteld om intramusculaire vitamine K bij risicokinderen te geven en bij de gezonde voldragen neonaten een startdosis van 2 mg. Wegens het ontbreken van bewijs van de voordelen van een hogere dosering is deze startdosering niet overgenomen door de gezondheidsraad. 70

Uitblijven van defecatie of mictie
Naar Samenvatting ›

Overleg met de kinderarts indien er binnen 36 uur na de geboorte geen meconium of binnen 24 uur geen urine wordt geloosd. 

Navelstrengstomp
Naar Samenvatting ›
  • Raak de navelstrengstomp zo min mogelijk aan met de handen. 

  • Verwijder verontreinigingen door feces of urine met water en zeep, laat de stomp daarna boven de luier uitsteken. 

  • Desinfectie met 70%-alcoholoplossing wordt afgeraden; dit vertraagt het indrogen en afvallen van de navelstrengstomp. 

Icterus
Naar Samenvatting ›
  • fysiologisch worden beschouwd, maar kernicterus kan leiden tot neurologische schade of overlijden. 

  • Zichtbare icterus bereikt in de regel een hoogtepunt op dag 3 of 4, maar visuele inschatting is onbetrouwbaar, zeker bij kinderen met een donkere huidskleur. 

  • Weeg bij de inschatting of er sprake is van pathologische icterus de algemene toestand van de zuigeling mee (voedselinname, mictie, defecatie, gewichtscurve, temperatuur). 

  • Observeer bij vermoeden van icterus de naakte zuigeling de alertheid, kleur, houding, hydratietoestand en spierspanning. 
  • Bepaal bij twijfel het totaal serumbilirubine (TSB) of voer een transcutane bilirubinemeting (TcB) uit (zie babyzietgeel.nl) (zie Details). 
  • Verwijs de pasgeborene zonder TSB-bepaling naar de kinderarts indien icterus onstaat: 
    • < 24 uur na de geboorte 

    • bij premature zuigelingen 

    • bij zuigelingen met een geboortegewicht < 2500 g. 

  • Bepaal het totaal en geconjugeerd serumbilirubine indien een zuigeling na 3 weken nog geel ziet, of verwijs hiervoor direct naar de kinderarts. 

  • Verwijs een pasgeborene met geconjugeerde hyperbilirubinemie (geconjugeerde fractie > 10 micromol/l of > 20% van TSB) binnen 2 werkdagen naar de kinderarts. 

Details
Icterus

De website www.babyzietgeel.nl is ontwikkeld door de implementatiewerkgroep van alle belanghebbende organisaties. De inhoud is gebaseerd op de CBO-richtlijn Hyperbilirubinemie. 71

Eenmalig kraambezoek

Naar Samenvatting ›
  • Ook als de huisarts geen kraambedbegeleiding uitvoert, stellen vrouwen een kraambezoek op prijs; telefonisch contact kan een alternatief zijn. 

  • Een eenmalig kraambezoek heeft primair een sociale functie (zie Details), maar wees alert op signalen van geweld, alcoholmisbruik, verslaving of psychiatrische aandoeningen. 
  • Plan het eenmalig kraambezoek bij voorkeur nadat de kraambedbegeleiding door de verloskundige is afgesloten; een bezoek tijdens de eerste week kan onduidelijkheid geven over wie het aanspreekpunt is bij problemen. 
  • Benadruk tijdens het bezoek het belang van anticonceptie, in het bijzonder bij een eerdere ongeplande zwangerschap (zie NHG-Standaard Anticonceptie). 
  • Bespreek, als de ouders aangeven dat de pasgeborene overmatig huilt, het normale huilgedrag en beoordeel de draagkracht van de ouders (zie Details). 
  • Bespreek met vrouwen die voor of tijdens de zwangerschap gestopt zijn met roken het belang van een blijvend rookvrije omgeving voor het kind en ga na hoe een terugval zou kunnen worden voorkomen (zie Details). 
  • Vaccineer op indicatie bij gebleken negatieve serologie tegen rubella of varicella (zie Bloedonderzoek & Virusinfecties).
Details
Kraamvisite door de huisarts

Onderzoek maakt duidelijk dat de meerderheid van de kraamvrouwen een bezoek van de huisarts – ook al heeft dit primair een sociale functie – op prijs stelt. Eenderde staat er neutraal tegenover. 72

Normaal huilgedrag

Gemiddeld huilt een gezonde zuigeling 90 tot 120 minuten per dag gedurende de eerste 3 levensmaanden. Het huilen neemt geleidelijk toe vanaf de geboorte en bereikt omstreeks de leeftijd van 6 weken een piek van gemiddeld 2,5 uur per dag.

De interindividuele variatie is groot en per dag kan het huilen bij een kind variëren.

Er zijn verscheidene definities van een huilbaby. De bekendste is ‘de regel van drie’. Volgens deze definitie huilt een huilbaby meer dan drie uur per dag, gedurende drie dagen per week, gedurende drie weken. Uit Nederlands onderzoek van opgenomen huilbaby’s blijkt slechts in een klein percentage een medische oorzaak te worden gevonden. 73

Terugvalpreventie van roken

Van alle vrouwen die minimaal 6 maanden gestopt zijn met roken tijdens of net voor de zwangerschap blijkt 70% binnen het jaar weer te roken. De belangrijkste redenen die genoemd worden zijn de verslavende werking van de sigaretten, stress, slaapgebrek, rokende partner, alcoholgebruik en zorgen om het overgewicht. Vrouwen die borstvoeding geven lijken minder vaak weer te roken. 74

De grootste terugval vindt plaats in de eerste 2 weken na de bevalling. 75 Er zijn geen bewezen effectieve interventies om terugval te voorkomen in deze groep vrouwen.

Thuisarts

Naar Samenvatting ›

Verwijs naar de informatie op Thuisarts.nl. De informatie op Thuisarts.nl is gebaseerd op deze NHG-Standaard.

Voeding

Naar Samenvatting ›
  • Tot een leeftijd van ongeveer 6 maanden is alleen moedermelk voldoende voeding voor de zuigeling (zie Details). 

  • Het merendeel van de moeders in ons land begint na de bevalling met het geven van borstvoeding 
  • Veel moeders stoppen binnen 1 maand met borstvoeding, uit onderzoek is gebleken dat de helft hen daar negatieve gevoelens aan overhoudt. 
  • De belangrijkste redenen om te stoppen zijn: 
    • te weinig melk 

    • te pijnlijk (vooral een reden om in de eerste maand te stoppen) 

    • werk (zie Details) 

Details
Voeding van pasgeboren

De WHO adviseert borstvoeding tot een leeftijd van ten minste twee jaar. Dit geldt ook voor welvarende landen. Een alternatief voor borstvoeding is kunstvoeding. Moedermelk bevat immunologische eigenschappen en is steeds afgestemd op de behoefte van de pasgeborene. Er is veel vergelijkend onderzoek tussen borstvoeding en kunstvoeding voorhanden. Echter voor alle onderzoeken geldt dat vertekening niet kan worden uitgesloten, vooral doordat de moeders zelf bepaalden of zij borst- dan wel kunstvoeding gingen geven en de keus voor borstvoeding ten dele samenhangt met de sociaaleconomische status. De medische voordelen van borstvoeding ten opzichte van kunstvoeding lijken het best onderbouwd wat betreft het voorkomen van infecties in het eerste jaar. 76 Voor de moeder draagt borstvoeding bij aan een goede involutie van de uterus en vermindering van het navloeien. Vrouwen die zes maanden borstvoeding geven zijn bovendien eerder op gewicht. 77 Het risico op borstkanker is verlaagd bij vrouwen die borstvoeding hebben gegeven. 78

Borstvoedingskeuze

In Nederland is het aantal vrouwen dat borstvoeding geeft, na een daling in de jaren zestig, weer toegenomen. In 2007 startte 81% van de moeders met het geven van borstvoeding direct na de bevalling. Dit percentage is toegenomen ten opzichte van 75% in 2001 tot 2003. 79 Op de leeftijd van 1 maand gaf nog ongeveer de helft van de moeders exclusief borstvoeding. Na 3 en 6 maanden was dit respectievelijk 30 en 13%. Hogeropgeleide vrouwen geven vaker borstvoeding dan lageropgeleide vrouwen. Nederland behoort mondiaal gezien tot de middenmoot als het gaat om het aantal vrouwen dat start met het geven van borstvoeding, maar tot de laagste regionen als het gaat om de duur van de borstvoedingsperiode. De beslissing om al of niet borstvoeding te gaan geven, wordt doorgaans (67%) al voor de bevalling genomen. Meer dan de helft van de vrouwen had liever langer zelf willen voeden. 80 Een deel was opgelucht dat men met de borstvoeding was gestopt, ondanks dat ze langer hadden willen voeden. Het blijkt dat het geven van borstvoeding vaak als last wordt ervaren: een taak voor zorgverleners om te helpen bij het beter laten verlopen van de lactatieperiode. Slechte eerdere ervaringen is voor 20% van de vrouwen een reden om bij een volgend kind helemaal niet aan borstvoeding te beginnen.

Begeleiding bij borstvoeding

Naar Samenvatting ›
  • Goede begeleiding kan voortijdig en ongewild stoppen voorkomen, maar het is aan de moeder om te beslissen wanneer ze stopt en hoeveel ongemak zij acceptabel vindt. 

  • Onderzoek onjuiste percepties over borstvoeding bij de moeder 

  • Onderzoek of er lactatieproblemen zijn die op te lossen zijn. 

  • Overleg met de verloskundige om tegenstrijdige adviezen te voorkomen. 
  • Schrijf geen medicatie voor om de borstvoeding te stimuleren (zie Details). 
  • Indien bij het voeden of kolven de toeschietreflex tekortschiet (druppelsgewijze melktoevoer), kan de melktoevoer op gang gebracht worden met oxytocineneusspray, 4 IE per keer. 
Details
Middelen bij onvoldoende melkproductie

Domperidon wordt weleens als zoogstimulans genoemd, maar is hiervoor niet geregistreerd. Dopamine-antagonisten, zoals domperidon, kunnen de prolactinespiegels verhogen. Er is weinig onderzoek of dit daadwerkelijk leidt tot toename van de melkproductie. Op korte termijn is het mogelijk effectief, zonder dat bijwerkingen bij de zuigeling beschreven zijn. De klinische relevantie is onduidelijk. Prolactinespiegels kunnen echter ook worden opgehoogd door niet-medicamenteuze maatregelingen zoals frequenter voeden, en deze hebben daarom de voorkeur. 39

Te weinig melk

Naar Samenvatting ›
  • Maak onderscheid tussen een werkelijk en verondersteld voedingstekort (zie tabel 6). 

  • Wees ook bij een heel rustige baby alert op onvoldoende melkinname: het kind lijkt rustig en tevreden, maar spaart zijn energie en is slaperig door het voedingstekort. 

Tabel 6 Signalen die een indicatie kunnen zijn voor onvoldoende melkinname 

– 

≥ 7% verlies van het geboortegewicht 

– 

Na 2 weken is de baby nog niet terug op het geboortegewicht 

– 

Groei < 20 g per dag of < 150 g per week (0-3 maanden) of < 70 g per week (3-6 maanden). 

– 

Weinig en/of geconcentreerde urine. 

– 

Geen gele ontlasting vanaf dag 8 

– 

Lage spierspanning. 

– 

Klassieke dehydratie (verlaagde turgor, ingezonken fontanel) 

Adviezen bij dreigend tekort
Naar Samenvatting ›
  • Normaal is 7-12 voedingen per etmaal in de eerste weken. 

  • Borstvoeding is een proces van vraag en aanbod (voeden op verzoek); extra afkolven of aanleggen zorgt voor extra productie 

  • Nachtelijke voedingen stimuleren de productie van moedermelk door een verhoogde prolactinespiegel. 
  • Wegen voor en na de voeding is geen zuivere maat voor wat de baby binnenkrijgt en zorgt voor onrust. 
Beleid bij werkelijk tekort
Naar Samenvatting ›
  • Inventariseer of er een probleem is met de manier of frequentie van aanleggen. 

  • Laat de moeder extra kolven en afgekolfde moedermelk geven 

  • Bijvoeden met kunstvoeding is nodig als kolfmaatregelen niet afdoende zijn. 
  • Verwijs zo nodig naar een lactatiekundige of consultatiebureau voor specialistische begeleiding van de moeder. 
  • Verwijs naar een kinderarts bij dehydratie of twijfel aan de conditie van het kind. 

Pijnlijke borstvoeding

Naar Samenvatting ›
  • Pijn door de toeschietreflex verdwijnt snel na het begin van de voeding. 

  • Andere oorzaken van pijn kunnen samenhangen en elkaar in de hand werken: 
    • verkeerde aanleghouding 
    • tepelkloven 
    • ankyloglossie (te kort tongriempje) 
    • stuwing 
    • mastitis 
    • spruw/candida. 

  • Verwijs naar een lactatiekundige voor analyse van blijvende pijnklachten. 

  • Geef desgewenst paracetamol of NSAID’s ter verlichting van de pijn tijdens het voeden. 

Pijnlijke tepels en tepelkloven
Naar Samenvatting ›
  • De eerste week na de bevalling ervaart 96% van de vrouwen die borstvoeding geven tijdelijk pijnlijke tepels. 
  • Pijn die na deze week aanhoudt moet als abnormaal worden gezien en vergt nader onderzoek. 
  • De oorzaak moet vooral worden gezocht in het niet goed aanleggen of niet goed drinken van de baby. 
  • Het gebruik van crèmes of zalven ter behandeling van tepelkloven heeft geen aangetoond voordeel boven niets doen. 
  • Adviseer de voeding te beginnen aan de niet-pijnlijke borst; als de melk is toegeschoten kan de baby aan de pijnlijke zijde worden aangelegd. 
  • Observeer het aanleggen van de baby: lippen naar buiten gekruld, een deel van de tepelhof moet in de babymond liggen. 
Ankyloglossie
Naar Samenvatting ›
  • Een te kort tongriempje van de zuigeling kan bij de moeder leiden tot tepelpijn, tepelkloven, stase, stuwing en mastitis. 

  • Ankyloglossie kan bij de zuigeling leiden tot failure to thrive, luidruchtig drinken, frequent loslaten of weigeren van de borst, of juist continu willen drinken door onvoldoende melkinname. 

  • Deze problemen zijn te verhelpen met frenulotomie (zie Details). 

Details
Frenulotomie

De behandeling van de korte tongriem bestaat uit frenulotomie. Hierbij wordt de tongriem, die vaak slechts uit een zeer dun vliesje bestaat, enkele millimeters ingeknipt en vervolgens verder uitgescheurd door het omhoogtrekken van de tongpunt. De veel dieper gelegen Vv. sublinguales worden zo gespaard. Deze ingreep wordt beschreven in het Handboek verrichtingen in de huisartsenpraktijk. 43 Echografische beelden laten bij 23 van de 24 kinderen na de ingreep zien dat zij een significante verbetering in tepelcompressie tot stand konden brengen. In dit onderzoek werden 57 borstvoedende moeders van baby’s met een korte tongriem en borstvoedingsproblemen in 2 groepen gerandomiseerd waarbij de ene groep intensieve lactatiekundige begeleiding kreeg en de andere groep frenulotomie. Van de eerste groep komt slechts 3% van de moeders tot normaal borstvoeden en van de 2e groep 96%. Er werd een frenulotomie uitgevoerd bij de baby’s in de eerste groep waarbij geen verbetering optrad. De resultaten van deze groep evenaarden de resultaten van de behandelde groep. 81 82

Stuwing van de borsten
Naar Samenvatting ›
  • Stuwing ontstaat door verstoring van de balans tussen vraag en aanbod van moedermelk. 

  • Stuwing in de eerste week kan worden voorkomen door de baby frequent lang genoeg te laten drinken. 

  • Het kan zijn dat de baby niet goed drinkt door bijvoorbeeld een verkoudheid. 

  • Adviseer kolven om de ergste spanning van de borst te halen indien het kind door de stuwing niet goed kan aanhappen. 

Spruw
Naar Samenvatting ›
  • Een witte tong komt veel voor bij zuigelingen en duidt niet per definitie op spruw; wanneer er geen klachten zijn, is behandeling niet nodig. 

  • Tekenen die wijzen op spruw zijn roodheid met niet weg te vegen witte vlekjes in de mond terwijl de zuigeling veel huilt of de tepel loslaat bij het voeden. 

  • Behandel zuigelingen < 4 maanden met nystatine orale suspensie (100.000 IE/ml), 1-2 ml 4 dd of 0,5-1 ml na elke voeding, tot een maximum van 8 ml per dag. 

  • Behandel zuigelingen ≥ 4 maanden met miconazol orale gel 
    • miconazol orale gel is effectiever dan nystatine, maar niet geregistreerd voor zuigelingen < 4 maanden in verband met verstikkingsgevaar 
    • laat de gel goed uitsmeren zodat de zuigeling niet kan stikken in achtergebleven klodders 

    • behandel een week door nadat de afwijkingen zijn verdwenen 

  • Behandel de moeder met miconazolcrème op de tepels; adviseer zo nodig de tepels te wassen voor de volgende borstvoeding. 

Overige schimmelinfecties
Naar Samenvatting ›
  • Maak een KOH-preparaat bij onverklaarde en aanhoudende pijnklachten bij het voeden zonder evidente tekenen van spruw. 
    Een positief KOH-preparaat is bewijzend voor een dermatomycose; voor de behandeling zie bij Spruw
    Oraal fluconazol wordt afgeraden bij vermeende schimmelinfectie van de borst (zie Details). 

Details
Spruw

De genoemde adviezen en de duur van de behandeling zijn overgenomen uit. 83 Soms wordt pijn in de borst toegeschreven aan een candida in de borst en leidt dit tot het voorschrijven van systemische antimycotica. Candida wordt regelmatig gekweekt bij moeder en kind zonder aanwezige klachten. Er is geen onderbouwing voor dergelijk beleid.

Mastitis
Naar Samenvatting ›
  • Mastitis is een lokale, pijnlijke, al dan niet infectieuze ontsteking van de borst, veroorzaakt door stase van melk in de melkgangen: 
    • de stase zelf kan een ontstekingsreactie veroorzaken waardoor koorts ontstaat 
    • infectieuze ontsteking treedt vooral op bij tepelkloven 

    • bij een acuut begin van de symptomen is een infectieuze oorzaak waarschijnlijker 

  • De meest voorkomende verwekkers zijn Staphylococcus aureus, coagulasenegatieve stafylokokken, Escherichia coli en streptokokken (zie Details). 

  • Klinische symptomen zijn borstpijn, roodheid en zwelling en griepachtige symptomen (koorts, koude rillingen, hyperesthesie). 

  • Bij een borstabces is een fluctuerende, pijnlijke, vaste zwelling voelbaar. 
  • De behandeling bestaat in de eerste plaats uit het tegengaan van de stase. 
  • Geef de volgende adviezen: 
    • frequent voeden (of kolven indien dat de voorkeur heeft) 

    • begin de voeding aan de pijnlijke borst 

    • gebruik voorafgaand aan de voeding warme kompressen om dilatatie van de melkgangen te bevorderen 

    • gebruik na de voeding zo nodig ijskompressen als pijnstilling 

    • doorgaan met de borstvoeding is essentieel voor de genezing en onschadelijk voor het kind; stoppen werkt abcedering juist in de hand 
  • Behandel met flucloxacilline 500 mg 3 dd gedurende 7 dagen (bij penicillineovergevoeligheid erytromycine 500 mg 3 dd gedurende 7 dagen): 
    • indien de klachten bij goede ontlediging van de aangedane borst niet na 24 uur verminderen 

    • bij acuut begin van de klachten met koorts of algemeen ziek zijn in aanwezigheid van tepelkloven 

  • Adviseer als pijnstilling paracetamol (gaat gering over in borstvoeding) of een NSAID (gaat niet over in borstvoeding) 

  • Incideer bij een abces of verwijs hiervoor naar de chirurg. 

Details
Mastitis

Er wordt een onderscheid gemaakt tussen infectieuze mastitis en een mastitis ten gevolge van stase. De klinische beelden overlappen. Beide beelden laten zich herkennen door pijn, roodheid en zwelling van de borst. Koorts wordt gezien bij 50 tot 66% van de vrouwen. Stase van melk op zich geeft een ontstekingsreactie, waardoor koorts ontstaat. Frequent voeden of kolven is meestal voldoende om binnen 24 uur vermindering van de klachten te geven. 84

Een infectieuze oorzaak wordt vaker gezien bij tepelkloven en een acuut begin van de symptomen. Standaard kweken van moedermelk wordt niet aanbevolen. Bij een recidief en indien antibiotica niet binnen 48 uur verbetering geeft, kan een kweek wel overwogen worden.

Bij een infectieuze mastitis is in tweederde van de gevallen S. aureus de verwekker, maar ook coagulasenegatieve stafylokokken en streptokokken worden geïsoleerd. Om die reden heeft een smalspectrumantibioticum dat effectief is tegen betalactamaseproducerende stafylokokken, zoals flucloxacilline, de voorkeur.

Kweken is problematisch, omdat er veel asymptomatische kolonisatie is, waarbij de gekweekte bacterie of schimmel niet eenduidig als veroorzaker kan worden aangewezen. Bovendien is het kweken van melk moeilijk, omdat er juist in de aangedane melkwegen stase is. Hierdoor wordt voor de kweek vaak melk verkregen uit de melkgangen die niet besmet zijn. 85

Kunstvoeding

Naar Samenvatting ›
  • Adviseer bij kunstvoeding de hoeveelheid gedurende de eerste week geleidelijk op te voeren. 

  • Ook bij kunstvoeding is het belangrijk om te voeden op verzoek, met als vuistregel 150 ml/kg/24 uur vanaf dag 8. 
  • Stuwing is meestal het hevigst op de 3e of 4e dag na het beëindigen van de borstvoeding. 
  • Bij het afbouwen van borstvoeding is medicatie om de borstvoeding te remmen zelden noodzakelijk . 

Werk

Naar Samenvatting ›
  • Tot 9 maanden na de bevalling mag een moeder 25% van haar werktijd besteden om te kolven of te voeden. 

  • De werkgever is wettelijk verplicht een ruimte beschikbaar te stellen met voldoende privacy om te kolven.

Voorlichting

Naar Samenvatting ›

Anticonceptie en seksualiteit

Naar Samenvatting ›

Voor details over anticonceptie, zie NHG-Standaard Anticonceptie

Thuisarts

Naar Samenvatting ›

Verwijs naar de informatie op Thuisarts.nl. De informatie op Thuisarts.nl is gebaseerd op deze NHG-Standaard.

Zorg voor de pasgeborene

Naar Samenvatting ›

Navelinfectie

Naar Samenvatting ›
  • Wees bedacht op infectie bij een rood opgezwollen rand om de navel in combinatie met temperatuurverhoging. 

  • Verwijs bij vermoeden op navelinfectie naar de kinderarts, vanwege de kans op sepsis. 

  • Een nattende navel heeft geen behandeling nodig. 
  • Als een nattende navel een paar weken na de geboorte ontstaat, is dit meestal een navelgranuloom; eenmalig aanstippen met zilvernitraat, diathermie of cryocauterisatie is meestal voldoende. 
  • Een blijvend nattende navel is een indicatie voor beeldvormend onderzoek naar mogelijke onderliggende aandoeningen (zie Details). 
Details
Nattende navel

Oorzaken van een nattende navel anders dan een navelgranuloom zijn omphalitis, een persisterende urachus en een ductus omphalo-enteriticus. Een ductus omphalo-entericus is een uitstulping van de darm en beter bekend als een divertikel van Meckel en heeft een prevalentie van 2% van de bevolking.

Het eerste aanvullend onderzoek van keuze is echografisch onderzoek. 86

Pusoogjes

Naar Samenvatting ›
  • Bij pusoogjes zijn de ogen vuil zonder conjunctivale roodheid, meestal door indikking van traanvocht ten gevolge van onvolledige traanafvloed. 

  • De behandeling bestaat uit enkele malen per dag schoonmaken met vers leidingwater en dagelijks leegstrijken van de traanzak. 
  • Denk bij een (soms hevig pussende) conjunctivitis die 0-10 dagen post partum ontstaat aan infectie door Neisseria gonorrhoeae of Chlamydia trachomatis, en verwijs het kind naar de oogarts (zie Details). 
  • Denk aan dacryostenose bij pusoogjes die > 14 dagen aanhouden; verwijzing naar de oogarts kan, afhankelijk van de ernst van de klachten, na enkele maanden tot een jaar plaatsvinden. 
Details
Conjunctivitis

Tijdens de partus kan overdracht van Neisseria gonorrhoeae en Chlamydia trachomatis plaatsvinden. Chlamydia trachomatis veroorzaakt doorgaans een lichte self-limiting conjunctivitis binnen twee weken post partum. Besmette ouders dragen in 20% van de gevallen Chlamydia over op kun kinderen. Besmetting met Neisseria gonorrhoeae leidt meestal binnen enkele dagen post partum tot een hevig pussende conjunctivitis. 87 Omdat beide infecties op klinische gronden niet met zekerheid van elkaar kunnen worden onderscheiden, wordt conform de NHG-Standaard Rood oog en oogtrauma geadviseerd neonaten met pussende conjunctivitis voor de tiende levensdag te verwijzen.

Neonatale huidafwijkingen

Naar Samenvatting ›
  • Voor afbeeldingen en/of beschrijvingen van neonatale huidafwijkingen zie www.huidinfo.nl (zie Details). 

  • Veruit de meeste oorzaken van blaasjes en puistjes bij pasgeborenen zijn onschuldig: 
    • erythema toxicum neonatorum 
    • milia 
    • neonatale acne 
    • zuigblaren 
    • miliaria 
    • neonatale pustulaire melanose 

  • Zeldzamere aandoeningen met blaasjes en puistjes waarbij behandeling wel nodig is: 
    • herpes simplex 
    • neonatale varicella 
    • impetigo bullosa 
  • Blauwpaarse verkleuringen van handpalmen, voetzolen en rond de mond de eerste 48 uur verdwijnen bij hogere omgevingstemperatuur. 

  • Marmerhuid is een normale reactie op verlaging van de omgevingstemperatuur en verdwijnt na enkele weken. 

  • Harlekijnkleurverandering is een opvallend kleurverschil tussen de beide lichaamshelften wanneer de baby op de zij ligt; de bovenzijde is bleek en de onderzijde felrood met een vrij scherpe scheidingslijn in het midden; dit fenomeen duurt ca. 20 min., is onschuldig en verdwijnt na de 4e week. 

Details
Huidafwijkingen

Erythema toxicum neonatorum komt bij 30 tot 70% van de pasgeborenen voor en treedt in de eerste week na de geboorte op. Op het gezicht, de romp en de extremiteiten zijn rode macula en eventuele vesikels of pustels zichtbaar. De oorzaak is onbekend. Neonatale acne kan in de eerste weken na de geboorte optreden en wordt veroorzaakt door overmatige talgproductie. Deze dermatose kenmerkt zich door gladde gele papels op het gezicht, meestal rond de neus.

Zowel miliaria crystallina (vesikels als waterdruppeltjes) als rubra (rode papels) zijn een afsluiting van eccriene zweetklieren, bij de eerste vorm een oppervlakkige afsluiting en bij de tweede vorm een diepere epidermale afsluiting. Beiden worden veroorzaakt door warmte en een hoge luchtvochtigheidsgraad, en worden op het voorhoofd gezien en in de huidplooien. Vluchtige neoatale pustuleuze melanose wordt bij 4 tot 8% van de neonaten met een gepigmenteerde huid gezien. In de eerste week na de geboorte zijn er grote vesicopustels zonder ontsteking. Daarna ontstaan bruine macula’s met hyperpigmentaties die uiteindelijk na weken tot maanden vanzelf weer verdwijnen. Milia zijn epidermale inclusiecysten die meestal op het gezicht voorkomen als kleine witte of gele papels.

Herpes simplex en varicella zijn zeer zeldzaam bij neonaten en verwijzing is aangewezen voor intraveneuze toediening van aciclovir. Impetigo komt regelmatig voor en begint vaak in het luiergebied. Zie voor behandeling de NHG-Standaard Bacteriële huidinfecties.

De JGZ-richtlijn huidafwijkingen: Preventie, signalering, diagnostiek, begeleiding, behandeling en verwijzing wordt ondersteund met een website http://tno.plusportservices.com, waarin stroomschema’s, beschrijvingen en foto’s zijn opgenomen.

Moedervlekken

Naar Samenvatting ›

Laat congenitale moedervlekken behandelen als ze groot zijn of een onrustig aspect hebben (veelkleurig, grillige randen, wisselend hobbelig oppervlak). 

Hemangiomen

Naar Samenvatting ›

Hemangiomen behoeven zelden behandeling, tenzij ze ulcereren of gevaar opleveren voor naburige lichaamsdelen (oog, mond, anus); de meeste hemangiomen verdwijnen vanzelf na een aanvankelijke toename in het 1e jaar. 

Wijnvlekken

Naar Samenvatting ›
  • Wijnvlekken kunnen bij geboorte zichtbaar zijn en zullen niet verdwijnen; cosmetische behandeling kan (onder narcose) al in het eerste jaar plaatsvinden. 

  • Verwijs kinderen met een wijnvlek in het gebied van de eerste tak van de n. trigeminus naar de oogarts vanwege de kans op glaucoom en naar de kinderarts vanwege kans op epilepsie. 

Gastro-oesofageale reflux (GOR)

Naar Samenvatting ›

Etiologie en pathofysiologie

Naar Samenvatting ›
  • Gastro-oesofageale reflux (GOR) is een fysiologisch fenomeen dat optreedt bij ca. 50% van alle pasgeborenen en dat meestal verdwijnt in de eerste levensmaanden. 

  • GOR kan gepaard gaan met regurgitatie ( terugvloed in de mond) en spugen; het gaat vaker om volumereflux door te veel voeding dan om zure reflux. 

  • Men spreekt van refluxziekte als GOR leidt tot groeivertraging, overmatig huilen, prikkelbaarheid en voedselweigering. 

Proefbehandeling

Naar Samenvatting ›
  • Bij refluxziekte is een proefbehandeling met H2-remmers aangewezen; deze wordt door de kinderarts gegeven (zie Details). 

  • Bij kinderen die regurgiteren maar goed groeien, en bij kinderen die niet regurgiteren en niet spugen maar wel overmatig huilen, is een proefbehandeling niet aangewezen; zuurremmers zijn niet effectief bij deze kinderen. 

  • Ontroostbaar huilen alleen is geen reden voor een proefbehandeling. 

Details
Gastro-oesofageale reflux (GOR)

De incidentie van GOR is afhankelijk van de definitie. In verschillende onderzoeken worden getallen genoemd variërend van 12 tot 67% van de pasgeborenen. Bij de meeste kinderen is het na 5 tot 12 maanden over. 88 89

De oorzaak is waarschijnlijk een combinatie van een onvolledig uitgegroeide overgang maag-oesophagus, relatief veel vloeibare voeding, continu op de rug liggen en een relatief hoge druk in de buik ten opzichte van de thorax.

Het hoofdeinde van het bed verhogen verbetert de klachten niet, omdat de abdominale druk door de houding wordt verhoogd. Het indikken van de (kunst)voeding vermindert de klachten. 90

Indikken is effectief om spugen te verminderen en dus niet om zure reflux te verminderen. Johannesbroodpitmeel en rijstaminopectine zijn geschikt en energieneutraal. Ook maïszetmeel (maïzena) is een geschikt product om in te dikken, echter dit bevat wel extra koolhydraten.

In de nieuwe richtlijn van de Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde wordt geadviseerd om een proefbehandeling met ranitidine te geven. Dit advies is met name gebaseerd op de mening van de betreffende werkgroep. Wetenschappelijke onderbouwing is er nauwelijks. Onderzoek bij volwassenen is niet extrapoleerbaar doordat er een andere fysiologie en pathofysiologie speelt. Er is weinig onderzoek van H2-receptorantagonisten bij jonge kinderen. Enkele onderzoeken met endoscopisch bewezen reflux laten zien dat cimetidine en nizatidine verbetering geven van klinische scores ten opzichte van placebo. 91 In de eerste lijn is er geen sprake van een endoscopisch bewezen reflux. Een niet-geblindeerd gerandomiseerd onderzoek (n = 35, kinderen 1,3 tot 10,5 maanden oud, anamnestisch reflux in combinatie met huilen) met famotidine liet een vermindering in huilen en een vermindering in regurgitatie zien. 92 De gerapporteerde bijwerkingen van famotidine in dit onderzoek waren agitatie (n = 6), somnolentie (n = 3), anorexie (n = 2), hoofdpijn (n = 2), braken (n = 1), de hik (n = 1) en candida (n = 1) .Voor ranitidine zelf is geen goed bewijs dat het werkzaam is bij kinderen met refluxziekte onder het jaar. 93 91 Een onderzoek met pH-metrie bij kinderen liet wel zien dat de pH wordt verhoogd door ranitidine. 94 De keuze van ranitidine is vooral doordat het in vloeibare vorm verkrijgbaar is en dus mogelijk om te doseren voor jonge kinderen.

Er zijn twee onderzoeken naar protonpompremmers bij kinderen onder een jaar, welke laten zien dat een protonpompremmer niet beter werkzaam is dan placebo. Om die reden worden protonpompremmers afgeraden voor kinderen jonger dan een jaar. Naast dat er geen goed bewijs is dat deze werken, zijn er risico’s op bijwerkingen zoals hoofdpijn, diarree, obstipatie, misselijkheid en longontsteking. 91 95 96 Uit literatuuronderzoek van Blokpoel et al. blijkt dat omeprazol wel de zuurgraad verhoogt maar geen invloed heeft op huilgedrag. 97 Er is geen bewijs uit de literatuur dat kleinere hoeveelheden voeding minder regurgitatie geeft, maar dit is gebaseerd op het fysiologisch mechanisme.

Voorlichting en advies

Naar Samenvatting ›
  • Geef voorlichting over het normale beloop van GOR en huilgedrag (zie Eenmalig kraambezoek). 

  • Adviseer de voeding in te dikken met bijvoorbeeld johannesbroodpitmeel; bij borstvoeding kan men het kind voor en na elke voeding enkele theelepels van een papje van johannesbroodpitmeel geven. 

  • Adviseer bij kunstvoeding vaker te voeden met kleinere hoeveelheden. 

  • Het hoofdeinde hoger leggen dan het voeteneinde is niet effectief tegen GOR. 

  • Verwijs naar de kinderarts indien indikken van de voeding na 14 dagen geen verbetering geeft en er sprake van groeivertraging is. 
  • Verwijs naar de kinderarts bij gewichtsverlies of bij vermoeden van andere pathologie. 

Taken in het kader van de jeugdgezondheidszorg

Naar Samenvatting ›

Na afsluiting van het kraambed worden de gegevens van de pasgeborene overgedragen aan de jeugdgezondheidszorg. 

Hielprik

Naar Samenvatting ›
  • De hielprik wordt uitgevoerd in de 1e levensweek door een medewerker van de jeugdgezondheidszorg of door een verloskundige (in sommige plaatsen in Gelderland en Zuid-Holland door een huisarts of verloskundige). 
  • Voor de aandoeningen waarop getest wordt, zie www.rivm.nl
  • Bij de hielprik kan dragerschap van sikkelcelziekte of CF aan het licht komen: 
    • bijna alle dragers van sikkelcelziekte worden gevonden 

    • incidenteel wordt een drager van CF opgespoord, de meeste dragers worden niet geïdentificeerd 

  • Als bij de hielprik afwijkingen worden geconstateerd, moet het kind binnen 1-2 dagen verwezen worden; bij de betreffende aandoeningen kunnen snelle diagnose en behandeling belangrijk zijn. 
  • Bij een afwijkende uitslag worden zowel de ouders als de huisarts door de medisch adviseur van het RIVM op de hoogte gebracht en voorzien van voorlichtingsmateriaal. 
  • Bespreek bij gebleken dragerschap van een hemoglobinopathie of CF de consequenties met de ouders, zeker als deze nog een kinderwens hebben; bied zo nodig een dragerschapstest aan. 

Gehoorscreening

Naar Samenvatting ›
  • De neonatale gehoorscreening vindt meestal plaats in de 1e levensweek, meestal gelijktijdig met de hielprik. 

  • Doel van de screening is het opsporen van een gemiddeld gehoorverlies ≥ 40 dB aan een of beide oren; bij een geringer verlies is het gehoor voldoende voor een normale taal- en spraakontwikkeling. 
  • Lichte gehoorverliezen (25-40 dB) worden niet opgespoord. 
  • Wanneer de gehoorscreening bij herhaling afwijkend is, wordt de pasgeborene verwezen naar een audiologisch centrum door de regiocoördinator van de jeugdgezondheidszorg. 
  • De huisarts wordt hiervan op de hoogte gesteld. 

Consultatie en verwijzing

Naar Samenvatting ›

Samenwerkingsafspraken huisarts en verloskundige

Naar Samenvatting ›
  • Huisartsen en verloskundigen streven naar respectvolle samenwerking met erkenning van elkaars expertise ten behoeve van optimale zorg voor de zwangere en het (ongeboren) kind in de eerste lijn. 

  • Zij versterken elkaar in de eerste lijn en kunnen daardoor de meeste problemen (gezamenlijk) oplossen; hiervoor is nodig dat zij elkaar laagdrempelig consulteren en informeren over relevante medische en psychosociale zaken. 

  • Huisartsen en verloskundigen zijn op de hoogte van elkaars relevante verloskundige richtlijnen; zij werken volgens de Verloskundige Indicatielijst, de relevante NHG-Standaarden en de richtlijnen van de Koninklijke Nederlandse organisatie voor verloskundigen (KNOV) (zie Details). 

  • Uitgangspunt is dat het beleid wordt vastgesteld in samenspraak met de vrouw en dat zij toestemming heeft gegeven voor informatie-uitwisseling tussen huisarts en verloskundige; in uitzonderingsgevallen kan die toestemming verondersteld worden in het kader van goede zorgverlening. 

  • De verloskundige heeft de regie over de begeleiding van de zwangerschap, de bevalling en het kraambed, en verricht dan ook direct na de geboorte het onderzoek van de pasgeborene; zij is het eerste aanspreekpunt voor de kraamvrouw en kraamverzorgende. 
  • De verloskundige kan de vrouw naar de gynaecoloog en het kind naar de kinderarts verwijzen. 
  • De huisarts heeft tijdens de zwangerschap en het kraambed de regie over medische kwesties die niet zwangerschapsgerelateerd zijn en over verwijzingen naar andere hulpverleners dan de gynaecoloog en de kinderarts. 
Details
Verloskundige en huisartsgeneeskundige richtlijnen

Huisartsgeneeskundige en verloskundige standaarden worden de laatste jaren vaak in samenwerking met elkaar ontwikkeld en geactualiseerd.

Wat betreft de samenwerking tussen verloskundige en huisarts zijn ook de Landelijke Eerstelijns Samenwerkings Afspraak (LESA) Actueel medicatieoverzicht in de eerste lijn, de LESA Onderzoek van de pasgeborene, de LESA Miskraam en de NHG-Standaard Anticonceptie van belang.

Voor eenduidige voorlichting is het van belang dat huisarts en verloskundige informatie en beleid over bijvoorbeeld miskraam, bekkenproblematiek, anemie, zwangerschapsgerelateerde klachten en borstvoeding op elkaar afstemmen. Dit geldt ook voor het geven van informatie over anticonceptie. De richtlijnen zijn te vinden op www.richtlijnen.nhg.org en www.knov.nl.

Berichtgeving/informatie-uitwisseling

Naar Samenvatting ›

Algemeen

Naar Samenvatting ›
  • Geef bij consultaties of verwijzingen een korte samenvatting van (het verloop van) de zwangerschap en informatie over relevante comorbiditeit, de actuele medicatie en eventueel (eerdere) therapieën. 
  • Vermeld ook de vraagstelling of welke zorg of actie gewenst wordt. 
  • Antwoord hierop in de terugrapportage en vermeld de vervolgactie. 

Vaststelling zwangerschap

Naar Samenvatting ›
  • Als de zwangere zich bij de verloskundige aanmeldt, geeft deze zo spoedig mogelijk bericht aan de huisarts, die dan de effecten en potentiële schade van eventuele (chronische) medicatie tijdens de zwangerschap beoordeelt. 

  • Indien er sprake is van een relevante, medische of psychosociale voorgeschiedenis dan wel bij gebruik van medicatie, stuurt de huisarts een retourbericht aan de verloskundige waarin de voorgeschiedenis en de (aangepaste) actuele medicatie vermeld worden (zie Icterus).

Tijdens de zwangerschap

Naar Samenvatting ›
  • Huisarts en verloskundige houden elkaar op de hoogte van belangrijke niet direct zwangerschapsgerelateerde intercurrente gebeurtenissen; dit kan bijvoorbeeld via de zwangerschapskaart en het actuele medicatie-overzicht. 

  • Het is zinvol de zwangere te instrueren deze documenten bij elk consult aan elke hulpverlener mee te nemen. 

  • De verloskundige informeert de huisarts tijdens de zwangerschap bij afwijkende bevindingen (bijvoorbeeld bij laboratoriumonderzoek of prenatale diagnostiek) of als er sprake lijkt te zijn van risicofactoren die de veiligheid van het (on)geboren kind zouden kunnen bedreigen. Hieronder valt ook (risico op) kindermishandeling (zie Details). 

Details
Vermoeden kindermishandeling

Zowel huisarts als verloskundige berichten de zwangere en elkaar als zij risicofactoren vermoeden welke de veiligheid van het (on)geboren kind zouden kunnen bedreigen. Bij twijfel over risicofactoren voor kindermishandeling is overleg met de jeugdarts of de vertrouwensarts van het Advies en Meldpunt Kindermishandeling (AMK) aangewezen. Zie ook de LESA Kindermishandeling of de meldcode van de KNOV.

Kraamperiode

Naar Samenvatting ›

De verloskundige informeert de huisarts over het verloop van de bevalling en de bevindingen bij het onderzoek van de pasgeborene binnen 48 uur na de geboorte (zie Icterus). 
In (tabel 7) worden de meest voorkomende redenen voor berichtgeving van huisarts naar verloskundige en andersom weergegeven. 

Verwijzing door de huisarts

Naar Samenvatting ›
  • Verwijs de zwangere zo vroeg mogelijk naar de verloskundige, zodat het eerste consult voor de 9e week kan plaatsvinden (zie Huisartsgeneeskundige zorg tijdens het 1e trimester). 

  • Overleg bij zwangerschapsgerelateerde klachten eerst met de behandelend verloskundige; een verloskundige uit de praktijk die de vrouw begeleidt is 24 uur per dag bereikbaar voor overleg of berichtgeving. 
  • De verloskundige kan de huisarts consulteren: 
    • bij zwangerschapsgerelateerde klachten (tenzij verwijzing naar een gynaecoloog geïndiceerd is) 

    • bij niet-zwangerschapsgerelateerde klachten 

    • bij eventuele verwijzingen naar andere hulpverleners dan gynaecoloog of kinderarts 

  • In acute situaties buiten kantooruren kan de verloskundige overleggen met de waarnemend huisarts of huisartsenpost, of een bericht achterlaten. 
  • Voor de meest voorkomende indicaties voor onderlinge berichtgeving, consultatie en verwijzing tussen huisarts en verloskundige, zie tabel 7
Tabel 7 De meest voorkomende indicaties voor onderlinge berichtgeving, consultatie en verwijzing tussen huisarts en verloskundige 

Berichtgeving 

Consultatie/verwijzing 

Huisarts naar verloskundige 

  • Informatie uit preconceptieconsult 

  • Relevante gezondheidsinformatie en psychosociale informatie 

  • Bij miskraam, indien zwangere al bij verloskundige bekend is (zie Icterus

  • Doorverwijzing klinisch-genetisch centrum 

  • Bij groep-B-streptokokken in urinekweek tijdens zwangerschap 

  • Belangrijke intercurrente gebeurtenissen 

  • Zo snel mogelijk na vaststellen zwangerschap (1e consult bij verloskundige < 9 weken) 

  • Overdracht aan het eind van het 1e trimester als de huisarts zelf het 1e trimester heeft begeleid 

  • Milde hypertensie (systolische bloeddruk 130-160 mmHg en/of diastolische bloeddruk 85-100 mmHg) zonder pre-eclamptische klachten 

  • Pre-eclamptische klachten met normale bloeddruk 

  • Overleg Veilig Thuis 

 

Verloskundige naar huisarts 

  • Melding van zwangerschap 

  • Informatie uit preconceptieconsult 

  • Relevante gezondheidsinformatie en psychosociale informatie 

  • Doorverwijzing klinisch-genetisch centrum 

  • Na start van een stoppen-met-rokeninterventie bij rokende zwangere (of partner) 

  • Bij miskraam 

  • Zwangerschapsdiabetes 

  • Geboortemelding < 48 uur na geboorte 

  • Einde kraambed 

  • Bij ernstige pathologie (congenitale afwijkingen, langdurige opname) 

  • Bij pathologie of opname kind in kraambedperiode 

  • Zwangerschapsbraken dat onvoldoende reageert op adviezen of als dehydratie dreigt 

  • Afwijkende uitslagen van bloedonderzoek of als aanvullend bloedonderzoek geïndiceerd is 

  • Bij Hb < 5,6 mmol/l, MCV > 100 fl, MCV < 70 fl of als ijzersuppletie onvoldoende is 

  • (Vermoeden van) schildklierafwijkingen 

  • (Vermoeden van) infectieziekten 

  • Zwangere (of partner) bij wie stoppen-met-rokeninterventie door verloskundige niet effectief is, voor begeleiding door praktijkondersteuner/huisarts 

  • Getromboseerde aambeien 

  • Vaginale klachten 

  • Psychosociale stoornissen 

  • (Aanpassing) medicijngebruik 

  • Plaatsen spiraal of voorschrijven oraal anticonceptivum 

  • Overleg Veilig Thuis 

 

Aandachtspunten voor regionale samenwerking* 

  • Sociale kaart met telefoon/faxnummers en e-mailadressen 

  • Organisatie van 24-uursbereikbaarheid 

  • Kennis van huisartsgeneeskundige en verloskundige richtlijnen 

  • Informatie-uitwisseling, verwijs- en retourberichten 

  • Informatieoverdracht vanuit het preconceptieconsult 

  • Begeleiding 1e trimester 

  • Herbeoordeling medicatie via huisarts of apotheek in begin van de zwangerschap 

  • Plaats waar (termijn)echo’s kunnen worden gemaakt 

  • Extra laboratoriumbepalingen: taakverdeling en berichtgeving (zie Huisartsgeneeskundige zorg in het 1e trimester

  • Beleid bij risicofactoren voor moeder en (ongeboren) kind, zoals verslavingen, psychiatrische problematiek, verstandelijke beperkingen of huiselijk geweld 

  • Beleid bij zwangerschapshypertensie en zwangerschapsdiabetes (zie ook Verloskundige Indicatielijst

  • Anticonceptieadvies 

* Bijvoorbeeld via de Regionale Ondersteunings Structuur (ROS) 

Referenties

  1. Eimermann, Cuppers-Maarschalkerweerd, Colijn. Geneesmiddelen, zwangerschap en borstvoeding. 2014 TIS/Lareb en Stichting Health Base. ISBN 9789074027373
  2. Nassar N, Halligan GH, Roberts CL, Morris JM, Ashton AW. Systematic review of first-trimester vitamin D normative levels and outcomes of pregnancy. Am J Obstet Gynecol 2011.
  3. Kovacs CS. Vitamin D in pregnancy and lactation: maternal, fetal, and neonatal outcomes from human and animal studies. Am J Clin Nutr 2008;88:520S-8S.
  4. Van der Meer I, Middelkoop BJ, Boeke AJ, Lips P. Prevalence of vitamin D deficiency among Turkish, Moroccan, Indian and sub-Sahara African populations in Europe and their countries of origin: an overview. Osteoporos Int 2011;22:1009-21.
  5. Wielders JP, Van Dormael PD, Eskes PF, Duk MJ. Ernstige vitamine D-deficiëntie bij ruim de helft van de niet-westerse allochtone zwangeren en hun pasgeborenen. Ned Tijdschr Geneeskd 2006;150:495-9.
  6. Leffelaar ER, Vrijkotte TG, Van Eijsden M. Maternal early pregnancy vitamin D status in relation to fetal and neonatal growth: results of the multi-ethnic Amsterdam Born Children and their Development cohort. Br J Nutr 2010;104:108-17.
  7. Bodnar LM, Catov JM, Zmuda JM, Cooper ME, Parrott MS, Roberts JM et al. Maternal serum 25-hydroxyvitamin D concentrations are associated with small-for-gestational age births in white women. J Nutr 2010;140:999-1006.
  8. Mahomed K, Gulmezoglu AM. Vitamin D supplementation in pregnancy. Cochrane Database Syst Rev 2000;CD000228.
  9. Dror DK, King JC, Durand DJ, Allen LH. Association of modifiable and nonmodifiable factors with vitamin D status in pregnant women and neonates in Oakland, CA. J Am Diet Assoc 2011;111:111-6.
  10. Holmes VA, Barnes MS, Alexander HD, McFaul P, Wallace JM. Vitamin D deficiency and insufficiency in pregnant women: a longitudinal study. Br J Nutr 2009;102:876-81.
  11. Merewood A, Mehta SD, Grossman X, Chen TC, Mathieu JS, Holick MF, et al. Widespread vitamin D deficiency in urban Massachusetts newborns and their mothers. Pediatrics 2010;125:640-7.
  12. Gezondheidsraad. Naar een toereikende inname van vitamine D (2008). Ga naar bron: Gezondheidsraad. Naar een toereikende inname van vitamine D (2008).
  13. NVOG. Diabetes mellitus en zwangerschap (2010). Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie.
  14. Op de Coul EL, Van Weert JW, Oomen PJ, Smit C, Van der Ploeg CP, Hahne SJ, et al. Prenatale screening op hiv, hepatitis B en syfilis in Nederland effectief. Ned Tijdschr Geneeskd 2010;154:A2175.
  15. Anonymus. Preventie hepatitis B bij pasgeborenen. GHI Bulletin. Rijswijk: Staatstoezicht op de Volksgezondheid, 1989.
  16. Schaapveld K, Hirasing RA. Preventiegids. Een praktisch overzicht van preventieprogramma's voor huisartsen, verloskundigen en medewerkers van de jeugdgezondheidszorg. Assen: Van Gorcum, 1997.
  17. Vogels T, Van der Ploeg CPB, Schuller AA, Vogelaar JA, Verkerk PH. Procesevaluatie pre- en postnatale screeningen. Eerste fase. TNO-rapport (2001). Leiden: TNO Preventie en Gezondheid, 2001.
  18. Fracheboud J, Van Agt HEM, De Koning HJ. Landelijke inventarisatie van verrichtingen in het kader van de prenatale screening op Downsyndroom en van het Structureel Echoscopisch Onderzoek - o.b.v. beschikbare data 2009. Eindrapport (2011). RIVM.
  19. NVOG. Indicaties voor prenatale diagnostiek (2000). NVOG. Ga naar bron: NVOG. Indicaties voor prenatale diagnostiek (2000). NVOG.
  20. Van der Velden J, De Bakker DH, Claessen AAMC, Schellevis FG. Basisrapport morbiditeit in de huisartspraktijk. Nationale studie naar ziekten en verrichtingen in de huisartspraktijk. Utrecht: NIVEL, 1991.
  21. Meijman FJ. Huisarts en zwangeren. Een onderzoek in twee Amsterdamse huisartspraktijken. Huisarts Wet 1988;31:095-9.
  22. Okkes I, Oskam S, Van Boven K, Lamberts H. EFP: episodes of care in family practice. Epidemiological data based on the routine use of the International Classification of Primary Care (ICPC) in the Transition Project of the University of Amsterdam (1985-2003) [CD-rom]. Amsterdam: AMC, 2005.
  23. Van Eijsden M, Gemke R. Etniciteit en voeding tijdens zwangerschap en zuigelingenperiode [special] allochtonen en voeding. Voeding nu 2010;12:22-4.
  24. Zhou SJ, Gibson RA, Crowther CA, Makrides M. Should we lower the dose of iron when treating anaemia in pregnancy? A randomized dose-response trial. Eur J Clin Nutr 2009;63:183-90.
  25. Reveiz L, Gyte GM, Cuervo LG. Treatments for iron-deficiency anaemia in pregnancy. Cochrane Database Syst Rev 2007;CD003094.
  26. Stewart DE. Clinical practice. Depression during Pregnancy. N Engl J Med 2011;365:1605-11.
  27. Gold LH. Postpartum disorders in primary care: diagnosis and treatment. Prim Care 2002;29:27-41, vi.
  28. Da Costa D, Lowensteyn I, Abrahamowicz M, Ionescu-Ittu R, Dritsa M, Rippen N, et al. A randomized clinical trial of exercise to alleviate postpartum depressed mood. J Psychosom Obstet Gynaecol 2009;30:191-200.
  29. Bastiaenen CHG, Hendriks EJM, Pool-Goudzwaard AL, Bernards NTM, Van Engelenburg-van Lonkhuyzen ML, Albers-Heitner CP, et al. KNGF-richtlijn Zwangerschapsgerelateerde bekkenpijn. Verantwoording en toelichting (2009).
  30. Stuge B, Laerum E, Kirkesola G, Vollestad N. The efficacy of a treatment program focusing on specific stabilizing exercises for pelvic girdle pain after pregnancy: a randomized controlled trial. Spine (Phila Pa 1976) 2004;29:351-9.
  31. Alwan N, Tuffnell DJ, West J. Treatments for gestational diabetes. Cochrane Database Syst Rev 2009;CD003395.
  32. Walker JD. NICE guidance on diabetes in pregnancy: management of diabetes and its complications from preconception to the postnatal period. NICE clinical guideline 63. London, March 2008. Diabet Med 2008;25:1025-7.
  33. Tieu J, Middleton P, McPhee AJ, Crowther CA. Screening and subsequent management for gestational diabetes for improving maternal and infant health. Cochrane Database Syst Rev 2010;CD007222.
  34. Crowther CA, Hiller JE, Moss JR, McPhee AJ, Jeffries WS, Robinson JS. Effect of treatment of gestational diabetes mellitus on pregnancy outcomes. N Engl J Med 2005;352:2477-86.
  35. Landon MB, Spong CY, Thom E, Carpenter MW, Ramin SM, Casey B, et al. A multicenter, randomized trial of treatment for mild gestational diabetes. N Engl J Med 2009;361:1339-48.
  36. Kurishita M, Nakashima K, Kozu H. A retrospective study of glucose metabolism in mothers of large babies. Diabetes Care 1994;17:649-52.
  37. Chaouachi S, Ben HE, Belhaj R, Bezzine A, Zouari B, BelHaj AS, et al. Interet du dosage de l'hemoglobineglyquee (HBA1C) en postpartum chez les meres des nouveau-nesmacrosomes. Tunis Med 2009;87:589-92.
  38. Weatherhead S, Robson SC, Reynolds NJ. Eczema in pregnancy. BMJ 2007;335:152-4.
  39. Van Buren HCS, De Gier JJ, Eimermann VE. Commentaren Medicatiebewaking 2011/2012. Houten: Health Base, 2011.
  40. NICE. Antenatal care. Routine care for the healthy pregnant woman (2008). Ga naar bron: NICE. Antenatal care. Routine care for the healthy pregnant woman (2008).
  41. Avsar AF, Keskin HL. Haemorrhoids during pregnancy. J Obstet Gynaecol 2010;30:231-7.
  42. Mounsey AL, Henry SL. Clinical inquiries. Which treatments work best for hemorrhoids? J Fam Pract 2009;58:492-3.
  43. Goudswaard AN, In ’t Veld CH, Kramer WLM. Handboek verrichtingen in de huisartsenpraktijk. Houten/Utrecht: Prelum Uitgevers, 2009.
  44. KNOV. Concept Standaard Hypertensie (2011). Ga naar bron: KNOV. Concept Standaard Hypertensie (2011).
  45. Smith GC, Pell JP, Walsh D. Pregnancy complications and maternal risk of ischaemic heart disease: a retrospective cohort study of 129,290 births. Lancet 2001;357:2002-6.
  46. Podymow T, August P. Postpartum course of gestational hypertension and preeclampsia. Hypertens Pregnancy 2010;29:294-300.
  47. Waugh JJ, Clark TJ, Divakaran TG, Khan KS, Kilby MD. Accuracy of urinalysis dipstick techniques in predicting significant proteinuria in pregnancy. Obstet Gynecol 2004;103:769-77.
  48. Brown SJ, Gartland D, Donath S, MacArthur C. Effects of prolonged second stage, method of birth, timing of caesarean section and other obstetric risk factors on postnatal urinary incontinence: an Australian nulliparous cohort study. BJOG 2011;118:991-1000.
  49. Hay-Smith J, Morkved S, Fairbrother KA, Herbison GP. Pelvic floor muscle training for prevention and treatment of urinary and faecal incontinence in antenatal and postnatal women. Cochrane Database Syst Rev 2008;CD007471.
  50. NVMM. Varicella (2010). Ga naar bron: NVMM. Varicella (2010).
  51. Hollier LM, Wendel GD. Third trimester antiviral prophylaxis for preventing maternal genital herpes simplex virus (HSV) recurrences and neonatal infection. Cochrane Database Syst Rev 2008;CD004946.
  52. Tharpe N. Postpregnancy genital tract and wound infections. J Midwifery Womens Health 2008;53:236-46.
  53. French LM, Smaill FM. Antibiotic regimens for endometritis after delivery. Cochrane Database Syst Rev 2004;CD001067.
  54. Mulic-Lutvica A, Axelsson O. Postpartum ultrasound in women with postpartum endometritis, after cesarean section and after manual evacuation of the placenta. Acta Obstet Gynecol Scand 2007;86:210-7.
  55. Zupan-Kajcovski B, Broeshart JH, Faber WR. Specifieke zwangerschapsdermatosen. Ned Tijdschr Geneeskd 2006;150:1549-56.
  56. Ter Borg PC, Van Buuren HR, Visser W. Zwangerschapscholestase. Ned Tijdschr Geneeskd 2003;147:1056-9.
  57. Lacroix R, Eason E, Melzack R. Nausea and vomiting during pregnancy: A prospective study of its frequency, intensity, and patterns of change. Am J Obstet Gynecol 2000;182:931-7.
  58. Matthews A, Dowswell T, Haas DM, Doyle M, O'Mathuna DP. Interventions for nausea and vomiting in early pregnancy.Cochrane Database Syst Rev 2010;CD007575.
  59. Vutyavanich T, Kraisarin T, Ruangsri R. Ginger for nausea and vomiting in pregnancy: randomized, double-masked, placebo-controlled trial. Obstet Gynecol 2001;97:577-82.
  60. Keating A, Chez RA. Ginger syrup as an antiemetic in early pregnancy. Altern Ther Health Med 2002;8:89-91.
  61. Willetts KE, Ekangaki A, Eden JA. Effect of a ginger extract on pregnancy-induced nausea: a randomised controlled trial. Aust N Z J Obstet Gynaecol 2003;43:139-44.
  62. Ozgoli G, Goli M, Simbar M. Effects of ginger capsules on pregnancy, nausea, and vomiting. J Altern Complement Med 2009;15:243-6.
  63. Abdool Z, Thakar R, Sultan AH. Postpartum female sexual function. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2009;145:133-7.
  64. Gill SK, O'Brien L, Einarson TR, Koren G. The safety of proton pump inhibitors (PPIs) in pregnancy: a meta-analysis. Am J Gastroenterol 2009;104:1541-5.
  65. Gill SK, O'Brien L, Koren G. The safety of histamine 2 (H2) blockers in pregnancy: a meta-analysis. Dig Dis Sci 2009;54:1835-8.
  66. Dowswell T, Neilson JP. Interventions for heartburn in pregnancy. Cochrane Database Syst Rev 2008;CD007065.
  67. Glazener CM, Ramsay CR, Campbell MK, Booth P, Duffty P, Lloyd DJ, et al. Neonatal examination and screening trial (NEST): a randomised, controlled, switchback trial of alternative policies for low risk infants. BMJ 1999;318:627-31.
  68. Hall DM. The role of the routine neonatal examination. BMJ 1999;318:619-20.
  69. Moss GD, Cartlidge PH, Speidel BD, Chambers TL. Routine examination in the neonatal period. BMJ 1991;302:878-9.
  70. Gezondheidsraad. Persbericht. Extra inname vitamine K gewenst voor borstgevoede zuigelingen (2010). Ga naar bron: Gezondheidsraad. Persbericht. Extra inname vitamine K gewenst voor borstgevoede zuigelingen (2010).
  71. Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO. Richtlijn preventie, diagnostiek en behandeling van hyperbilirubinemie bij de pasgeborene, geboren na een zwangerschapsduur van meer dan 35 weken (2008). Ga naar bron: Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO. Richtlijn preventie, diagnostiek en behandeling van hyperbilirubinemie bij de pasgeborene, geboren na een zwangerschapsduur van meer dan 35 weken (2008).
  72. Pieper EJ, Fluitsma F, Quartero AO. Wat vinden patiënten van de kraamvisite? Een tevredenheidsonderzoek in de huisartsenpraktijk. Tijdschr Huisartsgeneeskd 2002;19:100-3.
  73. Tjon WE, Ten A, Wolters M. Huildagboek bij zuigelingen; een nuttig hulpmiddel om onderscheid te maken tussen normaal en excessief huilgedrag. Ned Tijdschr Geneeskd 2004;148:257-60.
  74. Levitt C, Shaw E, Wong S, Kaczorowski J. Systematic review of the literature on postpartum care: effectiveness of interventions for smoking relapse prevention, cessation, and reduction in postpartum women. Birth 2007;34:341-7.
  75. Suplee PD. The importance of providing smoking relapse counseling during the postpartum hospitalization. J Obstet Gynecol Neonatal Nurs 2005;34:703-12.
  76. Duijts L, Ramadhani MK, Moll HA. Breastfeeding protects against infectious diseases during infancy in industrialized countries. A systematic review. Matern Child Nutr 2009;5:199-210.
  77. Baker JL, Gamborg M, Heitmann BL, Lissner L, Sorensen TI, Rasmussen KM. Breastfeeding reduces postpartum weightretention. Am J Clin Nutr 2008;88:1543-51.
  78. Ip S, Chung M, Raman G, Trikalinos TA, Lau J. A summary of the Agency for Healthcare Research and Quality's evidence report on breastfeeding in developed countries. Breastfeed Med 2009;4Suppl 1:S17-S30.
  79. Lanting CI, Van Wouwe JP. Redenen en motieven om te starten en te stoppen met borstvoeding (2007). Ga naar bron: Lanting CI, Van Wouwe JP. Redenen en motieven om te starten en te stoppen met borstvoeding (2007).
  80. Kerkhoff Z, Martijn R, Van der Horst M. Een verkennend onderzoek naar de relatie tussen borstvoedingsduur en tevredenheid (2007). TNO Kwaliteit van leven. Ga naar bron: Kerkhoff Z, Martijn R, Van der Horst M. Een verkennend onderzoek naar de relatie tussen borstvoedingsduur en tevredenheid (2007). TNO Kwaliteit van leven.
  81. Hogan M, Westcott C, Griffiths M. Randomized, controlled trial of division of tongue-tie in infants with feeding problems. J Paediatr Child Health 2005;41:246-50.
  82. Post ED, Rupert AW, Schulpen TW. Problematische borstvoeding door een te korte tongriem. Ned Tijdschr Geneeskd 2010;154:A918.
  83. Anten-Kools EJ, Van Wouwe JP, Oudesluys-Murphy AM, Semmekrot BA. Een professionele kijk op borstvoeding. Assen: Van Gorcum, 2011.
  84. Inch S, Fischer C. Breastfeeding: early problems. Pract Midwife. 2000 Jan;3(1):12-5.
  85. Betzold CM. An update on the recognition and management of lactational breast inflammation. J Midwifery Womens Health 2007;52:595-605.
  86. Van Bezooijen BP, Van der Horst HJ, Sleeboom C. De nattende navel: misschien geen navelgranuloom? Ned Tijdschr Geneeskd 2002;146:1345-8.
  87. Schaap AHP. Chlamydia trachomatis infectie bij zwangeren en neonaten. SOA Bull 1992;6:16-7.
  88. Campanozzi A, Boccia G, Pensabene L, Panetta F, Marseglia A, Strisciuglio P, et al. Prevalence and natural history of gastroesophageal reflux: pediatric prospective survey. Pediatrics 2009;123:779-83.
  89. Hegar B, Dewanti NR, Kadim M, Alatas S, Firmansyah A, Vandenplas Y. Natural evolution of regurgitation in healthy infants. Acta Paediatr 2009;98:1189-93.
  90. Craig WR, Hanlon-Dearman A, Sinclair C, Taback SP, Moffatt M. WITHDRAWN: Metoclopramide, thickened feedings, and positioning for gastro-oesophageal reflux in children under two years. Cochrane Database Syst Rev 2010;CD003502.
  91. Vandenplas Y, Rudolph CD, Di Lorenzo C, Hassall E, Liptak G, Mazur L, et al. Pediatric gastroesophageal reflux clinical practice guidelines: joint recommendations of the North American Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition (NASPGHAN) and the European Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition (ESPGHAN). J Pediatr Gastroenterol Nutr 2009;49:498-547.
  92. Orenstein SR, Shalaby TM, Devandry SN, Liacouras CA, Czinn SJ, Dice JE, et al. Famotidine for infant gastro-oesophageal reflux: a multi-centre, randomized, placebo-controlled, withdrawal trial. Aliment Pharmacol Ther 2003;17:1097-107.
  93. Gale CR, Robinson SM, Harvey NC, Javaid MK, Jiang B, Martyn CN, et al. Maternal vitamin D status during pregnancy and child outcomes. Eur J Clin Nutr 2008;62:68-77.
  94. Sutphen JL, Dillard VL. Effect of ranitidine on twenty-four-hour gastric acidity in infants. J Pediatr 1989;114:472-4.
  95. BMJ group. Managing gastro-oesophageal reflux in infants. BMJ 2010;341:c4420.
  96. Orenstein SR, Hassall E, Furmaga-Jablonska W, Atkinson S, Raanan M. Multicenter, double-blind, randomized, placebo-controlled trial assessing the efficacy and safety of proton pump inhibitor lansoprazole in infants with symptoms of gastroesophageal reflux disease. J Pediatr 2009;154:514-20.
  97. Blokpoel RG, Broos N, De Jong-van den Berg LT, De Vries TW. Waarde omeprazol bij huilende zuigelingen beperkt. Ned Tijdschr Geneeskd 2010;154:A1850.