Angst

In een Nederlands prospectief cohortonderzoek (n = 1167) werd onderzocht in hoeverre een psychiatrische voorgeschiedenis, subtreshold symptomen (angst- of depressieve klachten) en de combinatie hiervan, het ontstaan van een depressie of angststoornis (sociale angststoornis, paniekstoornis, agorafobie, gegeneraliseerde angststoornis) in de komende twee jaar kunnen voorspellen. 1  Angstklachten werden gedefinieerd als een minimale score van 11 op de Beck Anxiety Inventory (een vragenlijst) en afwezigheid van een angststoornis. Van de 227 deelnemers met angstklachten op baseline, rapporteerde 25,6% één of meer angststoornissen in de 2 jaar follow-up. Bij de 940 respondenten zonder angstklachten was dit 7,6%. Zowel angstklachten (OR 2,53; 95%-BI 1,41 tot 4,99), een voorgeschiedenis van een angststoornis (OR 2,82; 95%-BI 1,66 tot 4,79), als de combinatie hiervan (OR 4,17; 95%-BI 2,22 tot 7,85) bleken het risico op het krijgen van een angststoornis te verhogen. Dit gold ook voor depressieve klachten (subtreshold depression, OR 3,47; 95%-BI 1,78 tot 6,78), een voorgeschiedenis van een depressie (OR 2,02; 95%-BI 1,07 tot 3,79) en de combinatie hiervan (4,07; 95%-BI 2,18 tot 7,59).

Conclusie

Angstklachten en een voorgeschiedenis van een angststoornis verhogen het risico op het krijgen van een angststoornis. Depressieve klachten en een voorgeschiedenis van een depressie doen dit ook. 

Onderzoek heeft aangetoond dat hyperventilatie (een te hoge ademfrequentie en daarmee gepaard gaande verlaging van CO2-spanning in het bloed) de klachten van patiënten met een paniekstoornis niet kan verklaren. 2  Hyperventilatie kan wel een begeleidend symptoom zijn bij paniekaanvallen, maar is niet de oorzaak van de klachten. 3 Hyperventilatie wordt het meest geassocieerd met een psychogene oorzaak (zoals een paniekaanval), maar het kan ook een compensatoir symptoom zijn van hypoxie (astma, longembolie, myocardinfarct) of metabole acidose (ontregelde diabetes, sepsis). Hyperventilatie is geen diagnose, maar een symptoom. 4

De genoemde prevalenties en incidenties in de huisartsenpraktijk zijn afkomstig van Nivel Zorgregistraties Eerste Lijn 2022. 5  Het NHG ontving van het Nivel een uitgebreide set aan gegevens. Deze zijn berekend uit de gegevens van 430 huisartsenpraktijken met ruim 1,9 miljoen ingeschreven patiënten. De selectie van huisartsenpraktijken is gebaseerd op de kwaliteit van hun registratie van ICPC-codes en wordt als representatief gezien voor de Nederlandse bevolking. Bij de registratie van angststoornissen worden alle personen meegeteld die in het betreffende jaar contact hadden met de huisarts vanwege een angststoornis of die in een GGZ-instelling onder behandeling zijn. Huisartsen moeten hiervoor de diagnose-informatie jaarlijks doorgestuurd krijgen vanuit de GGZ (als de patiënt daarvoor toestemming heeft gegeven) en gecodeerd opslaan in hun registratiesysteem. 6
In het longitudinale bevolkingsonderzoek NEMESIS (Netherlands Mental Health Survey and Incidence Study) worden bij een steekproef psychische stoornissen gemeten van mensen uit de algemene Nederlandse bevolking. Niet alle mensen met een stoornis worden daar voor behandeld. Hierdoor is de berekende jaarprevalentie van psychische stoornissen op basis van de huisartsenregistratie lager dan op basis van het bevolkingsonderzoek. 6
In 2023 zijn data uit NEMESIS-3 gepubliceerd (n = 6294; 18 tot 75 jaar). De verkregen data werden verzameld tussen november 2019 en maart 2022 via face-to-face-interviews en vergeleken met de eerste meting uit NEMESIS-2 (2007 tot 2009, n = 6646; 18-64 jaar). De respons was 65,1% in NEMESIS-2 en 54,6% in NEMESIS-3. De 12-maandsprevalentie van angststoornissen is de afgelopen jaren gestegen van 10,1% in 2007-2009 naar 15,2% in 2019-2022. Dit geldt zowel voor vrouwen (van 12,5% naar 19,4%) als mannen (van 7,7% naar 11%). Bij jongvolwassenen (18-34 jaar) werd een sterkere stijging gezien vergeleken met andere leeftijdsgroepen (12-maandsprevalentie bij mensen jonger dan 35 jaar was 20% in NEMESIS-3). De NEMESIS-studie is niet opgezet om hier verklaringen voor te zoeken, maar de auteurs benoemen wel een paar mogelijke verklaringen. Zo beschrijven ze dat jongvolwassenen de laatste jaren mogelijk meer negatieve invloed hebben ervaren van de individualisering van de maatschappij, sociale media, toenemende druk om te presteren en huidige sociale problemen (zoals een tekort aan woningen en klimaatproblemen). Ook kunnen ze mogelijk moeilijker omgaan met tegenslagen. De toename van angststoornissen kon niet worden verklaard door de COVID-19-pandemie (algemene 12-maandsprevalentie van angststoornissen was 15,7% voor de pandemie en 15,1% tijdens de pandemie). Ook de kleine verschillen in gebruikte meetinstrumenten, de introductie van videoconsulten (voor afname van interviews) en veranderingen in populatie (zoals relatieve toename van mensen met een hoger opleidingsniveau en een betaalde baan) waren volgens de auteurs geen verklaring voor de toegenomen prevalentie van angststoornissen. Mogelijk heeft het feit dat mensen tegenwoordig mentale problemen beter herkennen dan in het verleden, wel een rol gespeeld. 7
De jaarprevalentie van angststoornissen bij ouderen (65 jaar en ouder) is ongeveer 13 per 1000 mannen en 30 per 1000 vrouwen in de huisartsenpraktijk. Deze getallen liggen lager dan de jaarprevalenties voor mensen tussen de 18 en 65 jaar oud (22 per 1000 mannen en 46 per 1000 vrouwen). 5  Het is mogelijk dat de prevalentie bij ouderen in de huisartsenpraktijk onderschat wordt, omdat de diagnostiek bij ouderen vaak lastiger is dan bij jongere volwassenen (zie ook het detail bij Diagnostiek bij ouderen).

Epidemiologie paniekaanvallen

Meer dan 50% van de Nederlandse volwassenen maakt ooit in zijn of haar leven een paniekaanval door. Zo’n paniekaanval kan ontstaan bij een stresserende gebeurtenis of periode, maar ook spontaan. 8  Paniekaanvallen kunnen op zichzelf voorkomen (eenmalig of vaker) of in het kader van een psychische aandoening. Een paniekstoornis is hier het meest bekende voorbeeld van, maar ook bij andere psychische aandoeningen (waaronder depressie, specifieke fobie, sociale angststoornis en gegeneraliseerde angststoornis) komen paniekaanvallen regelmatig voor. 9  Data uit NEMESIS-3, een longitudinaal onderzoek naar mentale gezondheid in de Nederlandse bevolking, laten een lifetime prevalentie van 5,6% voor paniekstoornis zien (3,7% bij mannen en 7,5% bij vrouwen). 6  In een onderzoekspopulatie van 5571 personen uit NEMESIS-1 bleken 136 personen (2,4%) op dat moment een paniekstoornis te hebben en hadden 111 personen (2,0%) minstens 1 paniekaanval in het voorafgaande jaar zonder te voldoen aan de diagnose paniekstoornis. Het doormaken van paniekaanvallen (bij personen zonder paniekstoornis) geeft een verhoogd risico op het ontwikkelen van een nieuwe psychische aandoening, waaronder angststoornissen, affectieve stoornissen, alcohol- of drugsverslaving, schizofrenie en eetstoornissen (Hazard ratio = 4,4; 95% BI = 2,9-6,8).9
Een eerste paniekaanval treedt meestal op voor het 30e levensjaar en vrouwen maken tweemaal zo vaak een paniekaanval mee als mannen. Bij patiënten onder de 65 jaar die met benauwdheid op de huisartsenpost komen, is er bij ongeveer 15% sprake van een paniekstoornis. De kans op een paniekaanval na het 65e levensjaar is klein. 3  Van de mensen die zich melden op de Eerste Harthulp met klachten van pijn op de borst of hartkloppingen blijkt 20% een paniekstoornis te hebben. 8

De mate waarin genetische aanleg het voorkomen van de angststoornis verklaart kan oplopen tot 40%. In een meta-analyse werd in familie- en tweelingenonderzoeken de bijdrage van omgeving en genen bij de ontwikkeling van paniekstoornis, gegeneraliseerde angststoornis, fobieën en obsessieve-compulsieve stoornis onderzocht. Alle aandoeningen komen vaker voor in families. Het sterkste bewijs bestaat voor de paniekstoornis, waarover de meeste gegevens bekend zijn. De odds ratio’s voor het toegenomen risico in families reiken van 4 tot 6 voor alle stoornissen, waarvoor genetische aanleg de belangrijkste bron is. Bij een paniekstoornis wordt 30 tot 40% toegeschreven aan genetische factoren, bij een gegeneraliseerde angststoornis 32% en bij fobieën 20 tot 40% (afhankelijk van het soort fobie). Er waren geen tweelingonderzoeken over obsessieve-compulsieve stoornis die aan de inclusiecriteria voldeden. 10

De invloed van sociale en omgevingsfactoren, zoals een beschermde opvoeding of stressvolle levensgebeurtenissen, is beperkt. In een meta-analyse van 47 cross-sectionele en longitudinale onderzoeken werd de associatie tussen opvoeding en angst bij kinderen onderzocht. De manier van grootbrengen bleek slecht 4% van de variantie te verklaren. 11

Neurobiologisch onderzoek wijst op een disfunctie van het ‘hersenangstcircuit’. De locus coeruleus is het belangrijkste kerngebied dat is betrokken bij angst. De activiteiten in dit circuit worden geregeld door neurotransmitters, zoals serotonine, GABA, noradrenaline en glutamaat. Bij zowel sociale angststoornis als obsessieve-compulsieve stoornis lijkt ook dopamine betrokken te zijn. Bij posttraumatische stressstoornis (PTSS) is de hypothalamus-hypofyse-bijnieras verstoord. Deze as is belangrijk bij het stressregulatiesysteem van het lichaam. Mogelijk is deze as ook bij andere angststoornissen verstoord. 12

Neuroticisme en introversie zijn persoonlijkheidskenmerken die een persoon vatbaarder maken voor het ontwikkelen van een angststoornis. Neuroticisme verwijst naar een overgevoeligheid voor stress, de neiging om sterke negatieve emoties, zoals nervositeit, verdriet en boosheid, te ervaren. Neurotische mensen hebben weinig zelfvertrouwen, minder goede copingvaardigheden en ze voelen zich weinig verbonden met andere mensen. Crosssectioneel onderzoek laat bij herhaling een verband zien tussen persoonlijkheidskenmerken en angststoornissen. Daarbij dient te worden opgemerkt dat de aanwezigheid van een (angst)stoornis de beoordeling van de persoonlijkheid beïnvloedt. 13  Uit longitudinale onderzoeken blijkt eveneens dat neuroticisme en introversie en symptomen van vermijdende en afhankelijke persoonlijkheidsstoornissen predisponeren voor angststoornissen. Uit tweelingonderzoek is gebleken dat de erfelijke vatbaarheid voor sociale angststoornis en agorafobie praktisch volledig wordt bepaald door neuroticisme en introversie,14  terwijl de vatbaarheid voor een paniekstoornis en gegeneraliseerde angststoornis voor ongeveer de helft wordt bepaald door neuroticisme, waarbij introversie geen rol van betekenis speelt. 15 16  Dierfobieën worden slechts in geringe mate door neuroticisme bepaald.14  Neuroticisme is de belangrijkste persoonlijkheidstrek die bepaalt of mensen na het meemaken van een trauma een PTSS ontwikkelen. 17  Prospectief Nederlands onderzoek onder deelnemers aan een VN-vredesmissie in Joegoslavië bevestigt dat neuroticisme, naast het aantal meegemaakte traumatische gebeurtenissen, bepalend was voor het ontstaan van posttraumatische symptomen.18

Conclusie

Bij het ontstaan van angststoornissen lijken persoonlijkheid, genetische, neurobiologische en sociale factoren een rol te spelen.

Somatisatie

Somatisatie is een neiging lichamelijke klachten te ervaren en te uiten, deze toe te schrijven aan lichamelijke ziekte en er medische hulp voor te zoeken, terwijl er geen somatische pathologie gevonden wordt die de klachten voldoende verklaart.19  Somatisatie is dus een benaming voor het proces dat ertoe leidt dat patiënten met aanhoudende lichamelijke klachten (ALK, voorheen somatisch onvoldoende verklaarde lichamelijke klachten (SOLK) zich met hun klachten (blijven) wenden tot een arts in de hoop dat deze een ziekte vindt. ALK wordt niet gezien als angststoornis, omdat bij de meeste patiënten met ALK angst niet vooropstaat. Ziekteangststoornis wordt in de NHG-Standaard Angst behandeld, omdat hierbij de angst voor een ernstige ziekte wel op de voorgrond staat. 

Het WHO World Mental Health Survey Initiative onderzoekt de epidemiologie van psychiatrische ziekten wereldwijd. De resultaten van 17 landen in Noord- en Zuid-Amerika, Afrika, Azië, het Midden-Oosten en Europa toont dat de geschatte lifetime prevalentie op 75-jarige leeftijd van angststoornissen aanzienlijk verschilt per land (bijvoorbeeld Nederland 15,9%, Frankrijk 22,3%, Nigeria 6,5%, Colombia 25,3%, China 4,8%, Zuid-Afrika 15,8%). Verschillen tussen deze landen in de leeftijd waarop angststoornissen ontstaan zijn veel kleiner dan die voor de prevalenties. De mediane leeftijden waarop angststoornissen ontstaan: specifieke fobie: 8 jaar, sociale angststoornis: 17 jaar, gegeneraliseerde angststoornis: 40 jaar, paniekstoornis: 33 jaar en posttraumatische stressstoornis: 34 jaar. De leeftijdsgroep waarin een obsessieve-compulsieve stoornis ontstaat is tussen 22 en 36 jaar. 20 21

Uit het NEMESIS-2-onderzoek bleek dat alleenstaanden (OR 1,72; 95%-BI 1,26-2,35) en mensen zonder werk (OR 3,71; 95%-BI 2,67-5,15) vaker een angststoornis hebben. De angst kan dan zowel de oorzaak als het gevolg zijn. Ook bij personen met een lager opleidingsniveau (OR 1,55; 95%-BI 1,20-2,02 voor LBO/MAVO vergeleken met HBO of universiteit) en een laag inkomen (OR 2,94; 95%-BI 2,31-3,74) komen angststoornissen vaker voor. 7  De associatie tussen de prevalentie van angststoornissen en het hebben van een chronische lichamelijke aandoening (waaronder aandoeningen aan de luchtwegen, cardiovasculaire aandoeningen, spijsverteringsproblemen, diabetes, een schildklierafwijking, chronische rugpijn, artritis, migraine, aandoeningen aan het gezichtsvermogen of gehoor) werd bekeken in een andere NEMESIS-2-publicatie. Daaruit bleek dat angststoornissen vaker worden gezien bij mensen met (vooral een nieuw ontstane) chronische lichamelijke aandoening (OR 2,26; 95%-BI 1,33-3,83). 22

In een Spaans cohortonderzoek, met een nested patiënt-controleanalyse, werden in 3 jaar (2002 tot en met 2004) patiënten die de diagnose angststoornis van de huisarts kregen, geïdentificeerd. Er werden 40.837 nieuwe angstdiagnoses (9,7 gevallen per 1000 persoonsjaren) gesteld in de bronpopulatie van 1.516.481 patiënten. Een angststoornis kwam vaker voor bij huidige rokers dan bij patiënten die nooit gerookt hadden (OR 1,31; 95%-BI 1,26 tot 1,35) en bij zware drinkers ten opzichte van personen die nooit dronken (OR 1,44; 95%-BI 1,24 tot 1,68). Een sterker verband was zichtbaar bij het aantal bezoeken aan de huisartsenpraktijk in het jaar voor de diagnose: 3 tot 10 bezoeken OR 1,98 (95%-BI 1,91 tot 2,05); ≥ 11 bezoeken OR 3,32 (95%-BI 3,18 tot 3,46). Ook was er een associatie met eerdere psychologische of psychiatrische stoornissen: stress OR 2,30 (95%-BI 2,18 tot 2,42), slaapproblemen OR 1,58 (95%-BI 1,50 tot 1,67), depressie OR 2,64 (95%-BI 2,55 tot 2,73) en verslavingsproblemen OR 1,42 (95%-BI 1,32 tot 1,54). In mindere mate hingen gastro-intestinale aandoeningen en een pijnstoornis samen met een verhoogd risico op een angststoornis.23

Er wordt aangenomen dat angststoornissen veel voorkomen bij patiënten met een verstandelijke beperking. Door definitieproblemen (developmental disability; mental retardation; learning disability) zijn onderzoeken vaak niet vergelijkbaar of reproduceerbaar. Daarnaast is het voor patiënten met een verstandelijke beperking soms moeilijk om duidelijk te maken dat hij last heeft van angsten. Als de patiënt  niet het vermogen heeft om uit te drukken wat hij voelt, kan er misinterpretatie optreden en bijvoorbeeld gesproken worden van probleemgedrag, terwijl er eigenlijk sprake is van een angststoornis. Extra aandacht voor angststoornissen bij deze patiënten lijkt daarom op zijn plaats.24 25 26

Vluchtelingen hebben een hogere kans op het ontwikkelen van psychische klachten. De geschatte prevalentie van PTSS is 13-25% bij vluchtelingen vergeleken met ongeveer 3-7% in de algemene Nederlandse bevolking. Meestal gaat het om een spectrum van klachten op het gebied van onder meer PTSS, depressie, angst en somatisatie. Zelden komt PTSS bij vluchtelingen als enige psychische klacht voor. Bovendien speelt dagelijks stress door ongunstige sociale omstandigheden regelmatig ook een belangrijke rol. 27 28
Angststoornissen komen vaker voor bij patiënten met angststoornissen in de familie (zie ook het detail bij Etiologie en pathogenese). Angststoornissen komen ook vaker voor bij kinderen van ouders met een psychiatrische aandoening.29

Etniciteit

Er is weinig onderzoek gedaan naar het voorkomen van angststoornissen in de verschillende migrantengroepen in Nederland. In een onderzoek werden Amsterdamse volwassenen met een Turkse (n = 213), Marokkaanse (n = 191), Surinaams/Antilliaanse (n = 88) en Nederlandse (n = 320) achtergrond geïnterviewd naar het voorkomen van depressie en angststoorniskenmerken. De deelnemers waren vooral eerstegeneratie-migranten. De migranten met een Turkse en Marokkaanse achtergrond waren relatief laag opgeleid (60% basisschool of minder). De vrouwen met een Turkse achtergrond hadden een significant hogere prevalentie van angst- en depressieve stoornissen dan mensen met een Nederlandse achtergrond, ook na correctie voor leeftijd en sociaal-economische status (SES) (jaarprevalentie OR 3,1; 95%-BI 1,6 tot 6,1). Het risico voor mannen met een Turkse achtergrond was niet significant verhoogd (OR 1,4; 95%-BI 0,6 tot 3,2).30

Een Zweeds onderzoek (n = 526 migranten met eenTurkse achtergrond, n = 2854 Zweedse controlepersonen) vond ook een hoger risico voor zelfgerapporteerde angstklachten, na correctie voor leeftijd en SES, bij migranten met een Turkseachtergrond: vrouwen (OR 2,44; 95%-BI 1,69 tot 3,53) en mannen (OR 2,12; 95%-BI 1,43 tot 3,15). 31  In een Belgisch onderzoek werd een hoger risico op angstklachten gevonden bij migranten met een Turkse en Marokkaanse achtergrond (in dit onderzoek één groep), maar na correctie voor leeftijd en SES verloor het zijn significantie (OR 1,56; 95%-BI 0,93 tot 2,61). 32  In het NEMESIS-1-onderzoek (Nederlanders n = 6149; Surinamers n = 92; Antillianen n = 36; Turken n = 45; Marokkanen n = 26, van wie ongeveer 85% eerste generatie), blijkt juist dat mannen en vrouwen met een Turkse achtergrond minder vaak een angststoornis ontwikkelen (lifetime risico OR 0,25 (p < 0,05), gecorrigeerd voor geslacht, leeftijd en SES). Beperking van dit onderzoek is de ondervertegenwoordiging van mensen met een Turkse of Marokkaanse achtergrond in vergelijking met populatiegegevens. Selectieve respons kan een vertekening van de resultaten hebben gegeven. 33

Conclusie

Angststoornissen komen mogelijk vaker voor bij vrouwen met een Turkse achtergrond, maar de onderzoeksgegevens zijn niet eensluidend. 

In een Nederlands prospectief cohortonderzoek is het beloop onderzocht van de meest voorkomende depressieve stoornissen en angststoornissen (paniekstoornis, sociale angststoornis, gegeneraliseerde angststoornis en agorafobie). Bij aanvang van de studie (2004-2007) zijn bijna 3000 deelnemers geïncludeerd tussen de 18 en 65 jaar uit de algemene populatie (19%), eerste lijn (54%) en gespecialiseerde GGZ-instellingen (27%). Vervolgens is via face-to-facebeoordelingen het beloop van de psychische aandoeningen in kaart gebracht na 2, 4, 6 en 9 jaar follow-up. In 2021 is het 9-jarig beloop van 1701 patiënten met een depressie, persistente depressieve stoornis en/of angststoornis gepubliceerd. Dit artikel laat zien dat angststoornissen een wisselend beloop kennen, waarbij na 9 jaar 26% van de patiënten in (complete) remissie was, 65% een wisselend beloop met remissies en exacerbaties liet zien, en 9% een consistent chronisch beloop kende. Als er sprake was van een comorbide depressie naast de angststoornis, was het beloop wat ongunstiger, met minder langdurige remissie (10%) en meer chroniciteit (12%). Deze percentages zijn gebaseerd op DSM-diagnoses. Wanneer de onderzoekers keken naar de ernst van de symptomen (bepaald via vragenlijsten voor angst en depressieve symptomen) was het beloop minder gunstig. In de totale onderzoeksgroep (patiënten met angst en/of depressie) liet 8% duidelijke verbetering in symptomen (remissie) zien, 26% matige verbetering (gedeeltelijke remissie) en 67% stabiel ernstige symptomen (chronisch). De getallen op basis van symptomen zijn niet apart weergegeven voor patiënten met angststoornissen. Dit betekent dat ook bij mensen die niet meer voldoen aan een DSM-classificatie, er vaak toch nog restklachten aanwezig zijn. 34
Een ander onderzoek dat gebruik heeft gemaakt van dezelfde database, heeft het 6-jarige beloop en de factoren die invloed hebben op dit beloop in kaart gebracht bij 703 patiënten met een angststoornis. Daaruit komt naar voren dat de klinische factoren ernst, duur en mate van disfunctioneren het best het beloop van angststoornissen voorspellen. Hierbij is het beloop ongunstiger bij ernstigere klachten, langere duur van de klachten en hogere mate van disfunctioneren. Het type angststoornis heeft minder invloed op het beloop, al zijn er wel verschillen tussen de verschillende angststoornissen. Zo hebben sociale angststoornis en paniekstoornis met agorafobie vaker een ongunstig beloop vergeleken met paniekstoornis zonder agorafobie en gegeneraliseerde angststoornis. 35

Een prospectief onderzoek bij adolescenten met (subtreshold) PTSS (n = 125; 14 tot 24 jaar) demonstreerde dat na 3-4 jaar follow-up 52% in remissie was. Het risico op een chronisch verloop werd sterk vergroot door een nieuwe traumatische gebeurtenis (OR 5,21; 95%-BI 1,95 tot 13,92). In de groep zonder nieuw trauma waren vermijdende symptomen een voorspeller voor chroniciteit (OR 10,16; 95%-BI 1,73 tot 59,51). 36

Een SR van 6 prospectieve cohortonderzoeken (n = 25 tot n = 129; follow-up 11 tot 65 maanden) naar het beloop van ziekteangststoornis liet zien dat 50 tot 70% van de patiënten niet herstelde gedurende de follow-up. Het aantal somatische klachten lijkt negatief voorspellend voor herstel. 37

Conclusie 

De meeste angststoornissen hebben een wisselend, chronisch beloop met remissies en exacerbaties.

Kwaliteit van leven

In een onderzoek naar de kwaliteit van leven en dagelijks functioneren onder volwassen patiënten met een angststoornis in de eerste lijn werden opeenvolgende patiënten gescreend op angst of depressie, waarna positief gescreende patiënten en een willekeurige steekproef van negatief gescreende patiënten werden uitgenodigd voor een interview. In dit interview werd de diagnose bepaald en werden de globale lichamelijke en mentale schalen van de short-form 12 (SF-12) en WHO-5 disability scale afgenomen. Patiënten met een sociale angststoornis, paniekstoornis of posttraumatische stressstoornis leken slechter te functioneren dan patiënten zonder angststoornis. 38

Ziekteverzuim en functioneren op het werk

In een subgroep van volwassenen met betaald werk uit het Nederlandse NEMESIS-onderzoek (n = 3695) bleken mannen met specifieke fobieën zich in het jaar na de diagnose vaker ziek te melden. Mannen met andere angststoornissen en vrouwen met een angststoornis hadden niet vaker hun werk verzuimd dan mensen zonder angststoornissen. 39  In hetzelfde onderzoek bleek het hebben van een psychische aandoening (waaronder angststoornis) niet geassocieerd te zijn met verminderd functioneren op het werk gedurende het jaar daarna. Verminderd functioneren op het werk bleek wel onafhankelijk geassocieerd te zijn met een aantal persoonlijkheidskenmerken: neuroticisme, laag zelfvertrouwen en controle over gebeurtenissen in het leven buiten zichzelf leggen. 40  Ziekteverzuim als zodanig werd niet onderzocht en patiënten die tijdens het onderzoek het werk verzuimden of geen werk (meer) hadden werden uitgesloten.

In een Australisch bevolkingsonderzoek kwamen (gezondheids)problemen met arbeidsparticipatie en functioneren in het werk significant vaker voor bij personen met een angststoornis dan bij de gezonde controlepersonen. 41

In een Amerikaans eerstelijnsonderzoek bleken alleen patiënten met een paniekstoornis (maar niet die met een PTSS of een sociale angststoornis) significant meer ziekteverzuim te hebben. 38

Amerikaans en Canadees crosssectioneel bevolkingsonderzoek, waarbij in hetzelfde interview een diagnose is gesteld en is gevraagd naar ziekteverzuim of verminderd functioneren in het werk gedurende de voorafgaande 1 tot 3 maanden, laat zien dat angststoornissen niet zozeer geassocieerd zijn met ziekteverzuim maar wel met verminderd functioneren in het werk. 42 43 44

Conclusie

Een angststoornis is geassocieerd met verminderd functioneren in het werk. De associatie met verhoogd ziekteverzuim is niet eensluidend. 

Patiënten met een depressie in de eerste lijn hebben een 3 tot 8 keer grotere kans op een angststoornis. Als iemand een angststoornis heeft, is de kans op het ontwikkelen van een depressie in het komende jaar sterk vergroot (7 tot 62 keer). Het risico op het ontwikkelen van een depressie is het sterkst bij een gegeneraliseerde angststoornis en een paniekstoornis. De combinatie van een angststoornis en een depressie is geassocieerd met ernstigere klachten, meer chroniciteit, langzamer herstel, toegenomen risico op recidief, meer psychosociale beperkingen en een slechtere kwaliteit van leven. Ook zal het vaker tot een psychiatrische opname of een suïcidepoging leiden. 45 46 47 48

Somatische aandoeningen en angststoornissen

Angststoornissen komen vaker voor bij mensen met lichamelijke aandoeningen. Uit een crosssectioneel onderzoek met een representatieve steekproef uit de populatie van de VS (n = 5877; 15 tot 54 jaar) bleek dat dit vooral zo is bij PTSS, paniekstoornissen en agorafobie en onafhankelijk is van sociodemografische factoren en comorbide mentale stoornissen (depressie en middelenmisbruik). De reden voor de associatie is niet duidelijk. 49

Uit een focusgroepinterview met patiënten met angststoornissen bleek dat zij zich vaak schamen om over hun angsten te praten. Het is van belang dat de huisarts hiervoor begrip toont, omdat anders het vermijdingsgedrag kan toenemen. Dit kan tot een toename van angst en eenzaamheid leiden.50  Door het effect van vermijdings- en angstreducerend gedrag kan de patiënt het zoeken van hulp lang uitstellen, waardoor de huisarts met een reeds lang bestaande angststoornis geconfronteerd kan worden. 

Bij migranten kan een aangepaste wijze van vragen van belang zijn. In tegenstelling tot de Nederlandse cultuur, die individualistisch is en waarin het gebruikelijk is om over gevoelens te praten, zijn niet-westerse culturen vaak collectivistisch. In collectivistische culturen wordt van individuen verwacht dat ze vooral de harmonie in de groep bewaren en past het niet om te veel nadruk te leggen op de eigen mening en gevoelens.

Negatieve gevoelens worden vaak geuit als pijn, waarmee dan vaak zielepijn bedoeld wordt.

Ook een in Nederland gebruikelijke vraag – zoals: ‘Heeft u problemen?’ – zal ontkennend worden beantwoord. Met iemand van buiten de familie worden problemen niet besproken. Een vraagvolgorde ‘van buiten naar binnen’ kan helpen bij het bespreekbaar maken van gevoelens. Daarbij komen eerst, indien nog niet bekend, globaal de familieomstandigheden (ook in land van herkomst) en de dagelijkse activiteiten (werk, huishouden) aan bod. Besteed dan aandacht aan de geuite klachten, vervolgens aan de maatschappelijke context waarin de klachten worden beleefd (relatie, werk, huisvesting), daarna aan de relatie die de klacht heeft met de familie, en besteed pas als laatste aandacht aan de eigen beleving van de klachten (psychische gevolgen, oorzaken). 51

Het is belangrijk om de vragen zo concreet mogelijk te stellen. Stel bijvoorbeeld de volgende vragen.

• Wanneer zijn de klachten precies begonnen?
• Wat gebeurde er die dag?
• Hoe gaat het op uw werk?
• Wat vindt de familie ervan? (Kan ook de onuitgesproken mening van de patiënt vertolken.)
• Kunt u andere mensen en kinderen nog wel verdragen? (Kan wijzen op een depressie.)
• Kunt u wel slapen door de ziekte?
• Droomt u veel? (Dromen zijn belangrijk bij inheemse ziekte-interpretaties.)
• Bent u bij dokters in uw eigen land geweest? Denkt u dat er toverij in het spel is? Wat vindt de geestelijke/genezer ervan?

Deze vragen kunnen een goed inzicht bieden in ideeën en verwachtingen die leven bij patiënten, bij migranten en een deel van de vragen ook bij autochtone patiënten. Daarnaast is het belangrijk dat een arts ook zijn verklaring bespreekt met de patiënt om zo samen tot een gedeeld model te komen, wat van belang is voor de behandeling en verwachte uitkomsten. 

Uit een onderzoek onder 685 patiënten die een afspraak bij de huisarts maakten voor een nieuwe klacht bleek dat 76% van de patiënten met een depressie of angststoornis somatische klachten presenteerden. De diagnose angst of depressie werd vastgesteld door middel van vragenlijsten. De kans op het niet herkennen van de onderliggende psychiatrische aandoening correleerde met de ernst van de somatisatie. Hoe ernstiger het somatisatiegedrag des te groter de kans op het niet herkennen van de angststoornis. 52

Alcoholmisbruik

Angststoornissen en alcoholmisbruik gaan vaak samen. Dat is vooral onderzocht bij de sociale angststoornis, paniekstoornis, gegeneraliseerde angststoornis, fobieën en PTSS. 53 54 55 56  Het lijkt dat alcoholmisbruik zowel de oorzaak als het gevolg kan zijn, maar meestal ontstaat het alcoholmisbruik na de angststoornis. 57 58  Alcohol wordt gebruikt als zelfmedicatie tegen angst.

Personen met een angststoornis hebben vaker suïcidale gedachten en doen vaker een suïcidepoging dan personen zonder angststoornis. Cross-sectionele onderzoeken toonden dit vooral aan bij PTSS en paniekstoornissen, waarbij er gecorrigeerd werd voor confounders zoals comorbide psychische aandoeningen. 59 60

De 4DKL is te gebruiken als aanvulling op de anamnese. Met de uitkomsten van deze door de patiënten zelf (thuis) in te vullen lijst kunnen de huisarts en patiënt beoordelen of en op welk vlak verdere diagnostiek en behandeling nodig is. Ook kan deze lijst gebruikt worden voor het volgen van de klachten in de loop van de tijd.

De lijst bestaat uit vijftig items, verdeeld over vier dimensies (distress, depressie, angst, somatisatie), die vragen naar klachten in de afgelopen zeven dagen. De huisarts bespreekt de 4DKL-uitkomsten met de patiënt en maakt onderscheid tussen spannings-, angst-, depressieve en somatisatieklachten: alleen spanningsklachten: hoge score op distress en lage op depressie en angst; angst- of depressieve klachten: hoge score op distress en op angst respectievelijk depressie. Hoe hoger de score op distress, hoe groter het subjectief lijden en hoe groter de kans op sociaal disfunctioneren; somatisatieklachten: hoge score op somatisatie en meestal ook een hoge score op distress.

De distressschaal vraagt naar psychische spanningsklachten, variërend van licht (piekeren, gespannenheid) tot ernstig (onmacht, demoralisatie). De depressieschaal vraagt naar specifieke symptomen van een stemmingsstoornis: ernstige anhedonie en depressieve cognities. De angstschaal vraagt naar specifieke symptomen van angststoornissen: irrationele en fobische angst. De somatisatieschaal vraagt naar een scala aan functionele lichamelijke klachten. De 4DKL bestaat uit 50 items: 16 items voor distress, 6 items voor depressie, 12 items voor angst en 16 items voor somatisatie. De vragen gaan over de periode van de afgelopen week en worden beantwoord met: ‘nee’ (0 punten), ‘soms’ (1 punt), ‘regelmatig’, ‘vaak’, ‘heel vaak’ of ‘voortdurend’ (allemaal 2 punten). 61  Hoe hoger de angstscore, hoe groter de kans op het bestaan van één of meer angststoornissen. Ten opzichte van de DSM-IV-diagnosen paniekstoornis, agorafobie en/of sociale angststoornis heeft de 4DKL-angstscore een Area Under the Curve van 0,85. Dat betekent dat de kans 85% is dat een willekeurige angstpatiënt hoger scoort op de 4DKL dan een willekeurige niet-angstpatiënt. Een gegeneraliseerde angststoornis verraadt zich niet altijd door een hoge angstscore, maar meestal wel door een verhoogde distressscore. 62 63  Of obsessieve-compulsieve stoornis, ziekteangststoornis en posttraumatische stressstoornis kunnen worden gedetecteerd met deze vragenlijst is nog niet onderzocht. De 4DKL is afgedrukt in Huisarts en Wetenschap 61  en onder andere beschikbaar via NHG.org voor niet-commerciële doeleinden.

Conclusie

De vragenlijst 4DKL is een hulpmiddel om onderscheid te maken tussen spannings-, angst-, depressieve en somatisatieklachten. Zonder gestructureerde anamnese kan met de 4DKL geen diagnose gesteld worden. 

De diagnostiek bij ouderen met angststoornissen is vaak lastiger dan bij jongere volwassenen. Ouderen kunnen hun eigen klachten anders interpreteren: angsten hangen vaak samen met levensveranderingen. Hierdoor kunnen ouderen denken dat de angsten bij de levensfase horen. Ouderen presenteren hun klachten ook vaker als lichamelijke klachten (“ik voel me zo beroerd”), omdat ze minder bekend zijn met psychologische terminologie. Bij oudere patiënten ligt de focus terecht vaak eerst op het uitsluiten van een somatische aandoening. Na het uitsluiten van een somatische oorzaak, wordt bij ouderen minder vaak overwogen of symptomen kunnen wijzen op een angststoornis. Daarnaast zijn ouderen over het algemeen terughoudender met het delen van persoonlijke informatie. Vaak worstelen ouderen al langere tijd met angstklachten, waardoor ze op latere leeftijd niet ineens hulp daarvoor gaan zoeken. Ook is het voor ouderen meer geaccepteerd dat ze bepaalde dingen niet meer doen, waardoor vermijdingsgedrag in de hand wordt gewerkt en niet goed wordt herkend. Verder kunnen angstklachten gemakkelijk worden verward met normale ouderdomsverschijnselen zoals slapeloosheid, geheugenklachten en concentratieverlies. Somatische comorbiditeit komt vaker voor en kan de diagnostiek bemoeilijken. 50
Ouderen zijn vaak bang voor andere situaties of andere stimuli dan jongere volwassenen. Diagnostische instrumenten zijn meestal niet gericht op ouderen of onderzocht bij ouderen. De 4DKL is niet gevalideerd onder ouderen, maar wordt in de multidisciplinaire richtlijn (MDR) toch geschikt geacht voor gebruik bij ouderen, onder andere doordat er geen somatische items zijn opgenomen in de angst subschaal.50

De meest voorkomende somatische aandoeningen die kunnen lijken op een paniekaanval zijn: angina pectoris, pneumothorax, exacerbatie COPD, astma en een hartritmestoornis. 64
Tabel d1 geeft een uitgebreider overzicht van de differentiaaldiagnose van paniekaanvallen. 
Leeftijd heeft een grote invloed op de a-priorikans van een paniekaanval en daarmee ook op de differentiaaldiagnose. Een eerste paniekaanval treedt meestal op voor het 30e levensjaar. Ouderen lopen een groter risico op een somatische aandoening (zie ook het detail Epidemiologie paniekaanvallen).

Samenvatting bewijs

Een meta-analyse van RCT’s die het effect van medicatie en cognitieve gedragstherapie op angstgerelateerde symptomen (gescoord door artsen of patiënten) vergeleken bij een paniekstoornis (n = 16), gegeneraliseerde angststoornis (n = 2) en sociale angststoornis (n = 6) vond een gelijke effectiviteit. Er werd geen rekening gehouden met de duur van de behandeling. Door gebrek aan voldoende gegevens kon voor de gegeneraliseerde angststoornis geen conclusie worden getrokken. Alleen bij een paniekstoornis was combinatietherapie effectiever dan de behandelingen afzonderlijk.65
In een andere meta-analyse (11 onderzoeken) bleek dat (cognitieve) gedragstherapie even effectief was als medicamenteuze behandeling voor een paniekstoornis met of zonder agorafobie (effectgrootte 0,13; 95%-BI -0,03 tot 0,30).66  Het uitvalpercentage voor medicamenteuze therapie was significant hoger (20,4% versus 15,1%). 
In een Cochrane-review bleek dat 6 tot 24 maanden na het staken van de behandeling van een paniekstoornis de groep die een combinatiebehandeling kreeg een hoger aantal responders hield dan de groep die alleen medicatie kreeg (n = 376; RR 1,61; 95%-BI 1,23 tot 2,11). Daarnaast bleken er na 6 tot 24 maanden evenveel responders te zijn in de groep die een combinatiebehandeling kreeg als in de groep die alleen CGT kreeg (n = 658; RR 0,96; 95%- BI 0,79 tot 1,16). De groep die alleen CGT kreeg en de groep die alleen medicatie kreeg, zijn niet met elkaar vergeleken. 67
In een van drie onderzoeken die het effect van een antidepressivum (fluoxetine, sertraline) en cognitieve gedragstherapie op sociale angststoornis vergeleken bleek cognitieve gedragstherapie effectiever dan fluoxetine. In de andere twee bleken beide behandelingen even effectief.68 69 70

Conclusie

Cognitieve gedragstherapie is minstens zo effectief als een behandeling met antidepressiva voor de behandeling van paniekstoornissen en sociale angststoornissen. Bij gebrek aan voldoende onderzoek kan voor de gegeneraliseerde angststoornissen geen conclusie getrokken worden.

Waarom deze aanbeveling

CGT lijkt even effectief als medicamenteuze behandeling, terwijl het risico op terugval na het staken van de behandeling waarschijnlijk wat lager is. Er zijn geen studies bekend die een directe vergelijking maken tussen terugvalpercentage na CGT versus medicamenteuze behandeling, maar de redenering is dat patiënten de aangeleerde CGT-vaardigheden na het afronden van de behandeling kunnen blijven toepassen. Daarom adviseert de werkgroep om bij de behandeling van patiënten met angststoornissen eerst (cognitieve) gedragstherapeutische technieken of CGT te overwegen en bij onvoldoende effect eventueel medicamenteuze behandeling te starten. In sommige gevallen, zoals bij een comorbide depressie of sterke voorkeur van de patiënt voor medicamenteuze behandeling, kan starten met medicamenteuze behandeling de voorkeur hebben. Dit advies sluit aan bij de recent herziene multidisciplinaire richtlijn Angst- en Dwangstoornissen (MDR Angst- en Dwangstoornissen)71 .

Bij psychologische behandelingen wordt het effect niet alleen bepaald door de specifieke interventie. Lambert en Barely gaven een overzicht van de factoren die het effect bepalen: er zijn zogenaamde extra-therapeutische factoren zoals spontaan herstel en sociale steun; de factor verwachting zoals het placebo-effect; specifieke therapeutische technieken; en niet-specifieke technieken zoals een (geslaagde) therapeutische alliantie, empathie, het bieden van hoop, het opstellen van een gestructureerd behandelplan en een voor de patiënt én hulpverlener overtuigende rationale van de aanpak. Op basis van de resultaten van een groot aantal onderzoeken stellen Lambert en Barely dat de niet-specifieke factoren een grote impact hebben op het behandelresultaat. Andere onderzoekers bevestigden dat niet-specifieke aspecten erg belangrijk zijn voor het effect van de behandeling. 

72 73 74 75 76  Centraal staat dat de hulpverlener de patiënt tegemoet treedt met aandachtig luisteren (zonder te oordelen) en flexibiliteit, en zich richt op de patiënt in zijn context. De motivatie van de hulpverlener en zijn attitude hebben grote invloed op de manier waarop hij communiceert 77  en op het effect van de behandeling: hoe meer de hulpverlener zelf in de behandeling gelooft, des te beter de resultaten ervan zijn.73

Op basis van literatuuronderzoek uit de NVOG-Richtlijn ‘SSRI en zwangerschap’ 78  zijn er aanwijzingen dat angststoornissen en depressie tijdens de zwangerschap een (beperkte) ongunstige invloed kunnen hebben op het beloop van de zwangerschap. De kwaliteit van bewijs hiervoor is echter zeer laag. Deze richtlijn beveelt aan om zwangere patiënten te informeren over de mogelijk negatieve effecten van onbehandelde angst- en depressieve klachten of stoornis op het beloop van de zwangerschap (waaronder een mogelijk verhoogd risico op vroeggeboorte en laag geboortegewicht). De kanttekening daarbij is dat kwaliteit van bewijs voor deze effecten laag is en het werkingsmechanisme van deze effecten nog onvoldoende onderzocht is. 

Mensen die in paniek zijn hebben hulp nodig om te kalmeren. Vaak helpt het patiënten als de huisarts, de POH-GGZ en praktijkassistente een rustige houding aan nemen en als er een rustige plek is waar de patiënt de tijd en ruimte heeft om de paniekaanval te doorstaan. Daarnaast helpt het om uitleg te geven over de lichamelijke effecten van paniek: een paniekaanval is een normale, ongevaarlijke, heftige schrikreflex, in een situatie zonder gevaar. Als de patiënt vervolgens tot rust is gekomen, is er ruimte voor verdere uitleg over angst en paniek.64  Ook contact maken, de vraag verhelderen en de tijd nemen voor een intake is belangrijk. 79
Technieken als ademhalingsoefeningen en afleiding zijn niet wetenschappelijk onderbouwd. De niet-medicamenteuze adviezen zijn daarom opgesteld op basis van praktijkervaring.

Onderzoeken tonen aan dat een cognitieve benadering, die de patiënt inzicht geeft in het proces dat de angst voor een lichamelijke ziekte in stand houdt, werkt. 96  Er is slechts één RCT (n = 112) gedaan waarin de effecten op de Whiteley Index (zelfinvulvragenlijst voor klachten van ziekteangststoornis) van cognitieve gedragstherapie vergeleken werd met paroxetine en placebo gedurende 16 weken. CGT en paroxetine hadden een gelijkwaardig gunstig effect op de klachten (effectgrootte 0,58 en 0,53). In het follow-uponderzoek (n = 33 CGT; n = 29 paroxetine) bleek dat dit na 18 maanden nog zo was. 97 98  Omdat dit slechts één onderzoek betreft, beveelt de werkgroep een medicamenteuze behandeling voor ziekteangststoornis niet aan. 

Starten en verhogen dosering antidepressiva

Voor de adviezen over starten en verhogen van doseringen van antidepressiva en het omgaan met bijwerkingen zijn de KNMP Kennisbank en MDR Angst- en Dwangstoornissen 71  als bronnen gebruikt. Ook sluiten we waar mogelijk aan bij de NHG-Standaard Depressie.

Serotoninesyndroom

Het serotoninesyndroom is een medicatiegeïnduceerd klinisch syndroom dat veroorzaakt wordt door verhoogde serotonineconcentraties in het centrale en perifere zenuwstelsel. Symptomen kunnen zijn: spiersamentrekkingen, heftig zweten, versnelde hartslag, hoge koorts, rillen, verwijde pupillen, opwinding, verwardheid, diarree, oververhitting, spierstijfheid en overactieve reflexen. 116

De overmaat aan serotonine kan enerzijds worden veroorzaakt door een of meer serotonerge middelen en anderzijds door verminderde klaring van deze middelen. Een ernstig serotoninesyndroom is bijna altijd het gevolg van geneesmiddeleninteracties waarbij ≥ 2 serotonerge middelen zijn betrokken. Meestal verminderen de klachten spontaan na het staken van de medicatie. De behandeling bestaat dan ook uit het staken van de medicatie en eventuele intensieve ondersteunende zorg (zie MDR Acute psychiatrie).

Combineer antidepressiva niet met andere sterk serotonerg werkende medicatie zoals MAO-remmers, TCA's (clomipramine) en tramadol, omdat dan het zeldzame, maar potentieel fatale serotoninesyndroom kan optreden. Lichte tot matige serotonerge toxiciteit kan optreden in combinatie met fentanyl, oxycodon, triptanen en sint janskruid, maar deze combinaties hoeven niet vermeden te worden.

Interacties met zelfzorgmiddelen

Bij gelijktijdig gebruik van een SSRI en sint-janskruid kan een serotoninesyndroom ontstaan, zie het detail Serotoninesyndroom bij Praktische toepassing bij het voorschrijven van een antidepressivum. Bij gelijktijdig gebruik van een SSRI en NSAID’s is er een verhoogd risico op gastro-intestinale bloedingen. Bij deze combinatie en de aanwezigheid van nog een risicofactor wordt maagbescherming geadviseerd, zie hiervoor Preventie van maagcomplicaties door geneesmiddelengebruik. Valeriaan kan het effect van andere sedativa versterken. 117  De bovengenoemde lijst met zelfzorgmiddelen is niet uitputtend.

Achtergrond

Bij volwassenen vanaf 25 jaar wordt na start met een antidepressivum geen verhoogd maar eerder juist een verlaagd risico op suïcidaliteit geobserveerd ten opzichte van placebobehandeling. Bij jongvolwassenen (18 tot 25 jaar) is een toename van suïcidaal gedrag (voorbereiding, poging, suïcide) geobserveerd voor alle antidepressiva tezamen. Dit wordt als een mogelijke bijwerking van de antidepressiva beschouwd. 

Uitgangsvraag

Is er bij jongvolwassenen (18 tot 25 jaar) met een depressie of angststoornis sprake van toename van suïcidaal gedrag (voorbereiding, poging, suïcide) bij het gebruik van SSRI’s in vergelijking met placebo of met een ander antidepressivum?

Een literatuuronderzoek leverde 298 artikelen op, waarvan 24 relevant leken na screening van de titel en de samenvatting. Voor de beantwoording van de uitgangsvraag is gebruikgemaakt van de meta-analyse van Stone van redelijke kwaliteit (AMSTAR-score 7 uit 11) 118 , aangevuld met andere onderzoeken. De overige artikelen bleken niet de juiste leeftijdsgroep of patiëntenpopulatie te omvatten of waren van zeer lage kwaliteit. 

Resultaten

Beschrijving

In de meta-analyse van Stone werden 372 dubbelblinde placebogecontroleerde RCT’s (n = 99.231) geïncludeerd, alle uitgevoerd door verschillende fabrikanten van antidepressiva. De patiënten waren 18 jaar of ouder en hadden uiteenlopende indicaties voor het gebruik van antidepressiva (depressieve stoornis 45,6%; andere depressies 4,6%; andere psychiatrische aandoeningen 27,6%; niet-psychiatrische aandoeningen 22,2%). Het is onduidelijk in welke setting de onderzoeken plaatsvonden.

De uitkomstmaten waren de samengestelde uitkomstmaat ‘suïcidaal gedrag’, bestaande uit:

1. geslaagde suïcide
2. suïcidepoging
3. suïcidevoorbereiding en de uitkomstmaat
4. suïcidale ideaties (gedachten, zonder enige actie)

Uitkomsten

In de groep die antidepressiva gebruikte (alle leeftijdsgroepen) was het absolute voorkomen van de uitkomstmaten als volgt:

1. geslaagde suïcide: n = 8 (waarvan 6 bij depressie)
2. suïcidepoging: n = 134 (waarvan 90 bij depressie)
3. suïcidevoorbereiding: n = 10 (waarvan 7 bij depressie)
4. suïcidale ideaties: n = 378 (waarvan 238 bij depressie)

Er werd een subgroepanalyse verricht in verschillende leeftijdscategorieën, waaronder de categorie 18 tot 25 jaar. In deze analyse werd gekeken naar alle indicaties voor antidepressiva als geheel. De samengestelde uitkomstmaat ‘voorbereidende acties of erger’ (de uitkomstmaten 1, 2 en 3) kwam in deze leeftijdscategorie voor bij 32 van de 4780 patiënten (0,7%) in de antidepressivagroep, en bij 8 van de 2621 patiënten (0,3%) in de placebogroep. Er werd een significante relatie gevonden (OR 2,30; 95%-BI 1,04 tot 5,09). De relatie was niet meer significant als werd gekeken naar de uitkomstmaten 1 tot en met 4 samen, de zogenaamde categorie ‘suïcidale gedachten of erger’ (inclusief zelfbeschadigend gedrag) (OR 1,62; 95%-BI 0,97 tot 2,71). Deze samengestelde uitkomstmaat kwam in deze leeftijdscategorie voor bij 64 van 4780 patiënten (1,3%) in de antidepressivagroep, en 21 van de 2621 patiënten (0,8%) in de placebogroep.
Bij volwassenen van 18 tot 25 jaar werd na de start met antidepressiva dus een verhoogd risico op suïcidaliteit gevonden.
In een model met leeftijd (alle leeftijdscategorieën) als continue variabele nam de OR van suïcidaliteit (1 t/m 4) bij personen met pschiatrische aandoeningen met 2,6% (95%-BI –3,9 tot –1,3) per jaar af (suïcidaal gedrag (1 t/m 3) –4,6%; suïcidale ideaties –1,8%).
Bij volwassenen vanaf 25 jaar werd na de start met antidepressiva juist een verlaagd risico op suïcidaliteit gevonden.

Ander onderzoek

In een meta-analyse van 61 dubbelblinde RCT’s (n = 14.911) werd paroxetine met een placebo vergeleken. 119  De meta-analyse en de RCT’s werden uitgevoerd door de fabrikant van paroxetine. In dit onderzoek werden patiënten met uiteenlopende aandoeningen geïncludeerd, waaronder depressie en angststoornissen. Er werd gebruikgemaakt van 4 verschillende uitkomstmaten: 

1. geslaagde suïcide
2. suïcidepoging
3. suïcidevoorbereiding
4. suïcidale ideaties

Voor de leeftijdscategorie 18 tot 25 jaar werd een niet significant verhoogd risico gevonden voor de 4 uitkomstmaten samen, de zogeheten ‘overall suïcidaliteit’ (OR 2,0; 95%-BI 0,8 tot 4,8). Als alleen werd gekeken naar de 1e 3 uitkomstmaten, de samengestelde uitkomst ‘suïcidaal gedrag’, werd ook een niet significant verhoogd risico gevonden (OR 2,4; 95%-BI 0,9 tot 7,3). De OR’en verschilden met die in de leeftijdscategorie 25-64 jaar, waar juist een verlaagd risico werd gevonden (OR 0,7; 95%-BI 0,5 tot 1,0 respectievelijk OR 0,6; 95%-BI 0,4 tot 1,0).

In een meta-analyse van 126 placebogecontroleerde fase 2-, 3- en 4-trials (n = 19.923) werd sertraline met placebo vergeleken. 120  De meta-analyse en de RCT’s werden uitgevoerd door de fabrikant van sertraline. Er werden patiënten met uiteenlopende psychiatrische indicaties geïncludeerd. De uitkomstmaten zijn identiek aan die van de meta-analyse van Carpenter et al. Voor de leeftijdscategorie 18 tot 25 jaar werd zowel voor uitkomstmaat (2) (RR 0,75; 95%-BI 0,15 tot 3,71) als voor uitkomstmaat (4) (RR 0,38; 95%-BI 0,03 tot 4,14) een niet significant lager risico gevonden (4 events in de sertraline- (n = 614) en 5 in de placebogroep (n = 458)). Voor de uitkomstmaten (1) en (3) waren er voor deze leeftijdscategorie geen events.

De meta-analyses 119 120  zijn niet systematisch uitgevoerd. Beide hebben de database van de betreffende fabrikant van het middel gebruikt. Er heeft geen kwaliteitsbeoordeling plaatsgevonden. Wel zijn bij de auteurs ruwe data opgevraagd, die dubbelblind gescoord zijn.

In een genest patiënt-controleonderzoek naar SSRI’s versus TCA’s in de 1e lijn in het Verenigd Koninkrijk werden alleen patiënten met een depressie geïncludeerd. Voor de leeftijdscategorie 19-30 jaar werd de uitkomstmaat ‘niet-fataal zelfbeschadigend gedrag’ geanalyseerd, waarbij geen significant verschil werd gevonden (adjusted OR 1,04; 95%-BI 0,82 tot 1,32). 121

In een retrospectief onderzoek naar meldingen (n = 2.892.258) uit de bijwerkingendatabase van de FDA werd gekeken naar depressieve patiënten van 18 tot 25 jaar die een SSRI gebruiken. In dit onderzoek wordt een groter suïciderisico gevonden voor alle 18- tot 25-jarigen (OR 2,47; 95%-BI 2,21 tot 2,76) ten opzichte van de referentiegroep (patiënten van 25 tot 64 jaar zonder SSRI), maar dat effect kon niet worden toegeschreven aan het gebruik van SSRI’s (p-value likelihood ratio test 0,3821). 122

Conclusies

Het gebruik van antidepressiva door jongvolwassenen van 18 tot 25 jaar geeft een toename van suïcidaal gedrag. De meeste onderzoeken richtten zich op SSRI’s. Suïcidaliteit bij de indicatie angststoornissen is minder onderzocht. Er is een afname van risico op suïcidaliteit met het stijgen van de leeftijd. 

Van bewijs naar aanbeveling

• De kwaliteit van de beschikbare onderzoeken schatten wij laag in: in de originele onderzoeken was de effectiviteit van het antidepressivum de primaire uitkomstmaat, de onderzoeken werden uitgevoerd door de fabrikanten van de onderzochte antidepressiva en de generaliseerbaarheid naar de huisartspraktijk is onduidelijk omdat de setting van de onderzoeken niet beschreven is. De associatie tussen het gebruik van SSRI’s door jongvolwassenen en een toename in suïcidaal gedrag is aanwezig. Omdat TCA’s bij overdosering zijn geassocieerd met grotere gezondheidsrisico’s, hebben SSRI’s in het algemeen bij patiënten met een verhoogd suïciderisico de voorkeur.
• Ondanks de lage kwaliteit van bewijs en het wisselend significant zijn van de resultaten heeft de werkgroep vanwege de richting van de uitkomstmaat (toename van suïcidaal gedrag) gemeend dat het voorschrijven van een SSRI aan een jongvolwassene met extra grote zorgvuldigheid moet plaatsvinden. Twee onderdelen hiervan zijn: (1) voorafgaand aan het starten van een SSRI het suïciderisico inschatten, eventueel met hulp van een psychiater en (2) frequente controles, in de 1e maand na de start wekelijks. In de uitgangsvraag is geen onderscheid gemaakt tussen de indicaties angststoornissen en depressie. De beschikbare onderzoeken richtten zich minder op het voorkomen van suïcidaliteit bij SSRI-gebruik bij angststoornissen. We kiezen er zekerheidshalve voor om dezelfde aanbevelingen te doen in de NHG-Standaard Angst en in de NHG-Standaard Depressie.
• Er is geen onderbouwing om bij jongvolwassenen te starten met een halve dosering. Vanwege de kans op suboptimale behandeling wordt dit daarom niet meer geadviseerd. Als er toch gestart wordt met een halve dosering, ga dan na 1 week over op de standaarddosering.

Bij ouderen hebben de SSRI’s citalopram en sertraline de voorkeur in verband met ervaring, gunstiger bijwerkingenprofiel, kleiner interactiepotentieel, beperkte risico’s bij overdosering en gebruiksgemak. Uit de informatie in de Kennisbank blijkt dat (es)citalopram een middel is met middelhoog QT-verlengend potentieel. (Es)citalopram geeft daardoor een risico op QT-verlenging, onder andere bij  patiënten die bekend zijn met hartfalen of recent myocardinfarct. Bij patiënten met een aangeboren QT-verlenging zijn overigens zowel citalopram als sertraline gecontra-indiceerd. Het risico op QT-verlenging geldt overigens voor de algehele populatie en niet alleen voor ouderen. Ouderen hebben vaker cardiale comorbiditeit. Leeftijd ouder dan 70 jaar wordt ook als risicofactor genoemd in de KNMP Kennisbank. 
TCA’s zijn bij alle patiënten met angststoornissen en dus ook bij ouderen geen voorkeursmiddelen. Ouderen zijn daarbij extra gevoelig voor de centrale anticholinerge bijwerkingen van TCA’s die het cognitief functioneren negatief kunnen beïnvloeden. Ook de orthostatische hypotensieve werking van TCA’s kan bij ouderen een groter probleem vormen dan bij jongeren. Gebruik van antidepressiva gaat gepaard met toenemend risico op vallen en heupfracturen. Dit risico blijkt voor de SSRI’s even groot als voor de TCA’s. Vanwege het risico op hyponatriëmie wordt aangeraden bij ouderen die SSRI’s in combinatie met een diureticum gebruiken, het natriumgehalte 5-9 dagen na de start te controleren. Bij patiënten die geen diuretica gebruiken, is natriumcontrole van belang bij andere vormen van volumedepletie (zoals braken en diarree), bij signalen van verwardheid of bij veel plassen (zie www.farmacotherapeutischkompas.nl). 123 124 125
Voor doseringen bij ouderen volgen we de adviezen van Ephor (Ephorapp.nl, geraadpleegd maart 2025). 

Een derde van de patiënten krijgt binnen een half jaar tot een jaar na het staken van antidepressiva een terugval. Wanneer patiënten doorgaan met antidepressiva, krijgt 16% een terugval (MDR Angst- en Dwangstoornissen 71 ). Omdat bewijs over optimale behandelduur ontbreekt, berust het advies om de behandeling met antidepressiva minimaal 6 tot 12 maanden na remissie voort te zetten op consensus.

Onvoldoende respons

Bij angststoornissen duurt het over het algemeen langer voordat het effect van antidepressiva kan worden beoordeeld dan bij een depressie. In de MDR Angst- en Dwangstoornissen wordt beschreven dat het effect van medicatie bij een gegeneraliseerde angststoornis en paniekstoornis na 6 tot 8 weken te beoordelen is. Voor het effect van medicatie op een sociale angststoornis is dit 12 weken (MDR Angst- en Dwangstoornissen 71 ).
Op basis van de adviezen uit de MDR en consensus in de werkgroep is gekozen voor een algemene termijn van 6-8 weken, maar is er bij gedeeltelijke respons, de mogelijkheid om tot 12 weken het effect af te wachten.    

Omzetten antidepressiva

Voor het omzetten van antidepressiva wordt de kruislingsmethode geadviseerd. Hierbij wordt de dosering van middel één gehalveerd en tegelijkertijd met de halve dosering van middel twee gestart. Na een week wordt middel één gestopt en middel twee in de volledige dagdosering gegeven. Als de halfwaardetijd van middel één lang is (zoals bij fluoxetine), werkt dit middel nog dagen tot een week door. Daarom wordt bij afbouwen van fluoxetine pas na 5 dagen gestart met een halve dosering van het nieuwe middel. Zie voor meer informatie https://www.psychiatrienet.nl/switchtabel. Bij onzekerheid over het overzetten naar een ander antidepressivum doet de huisarts er goed aan de apotheker of een psychiater te raadplegen.

Bij patiënten met een paniekaanval, waarbij voorlichting en niet-medicamenteuze adviezen onvoldoende helpen, kan zo nodig een benzodiazepine worden overwogen. We hebben een oriënterende zoekactie uitgevoerd in PubMed, maar vonden te weinig evidence om de effectiviteit en veiligheid van benzodiazepinen voor kortdurende behandeling van een paniekaanval te kunnen beoordelen. In de praktijk worden benzodiazepinen echter wel gebruikt voor deze toepassing en patiënten zijn meestal tevreden met het effect. De vraag is welke benzodiazepinen hiervoor het beste ingezet kunnen worden. Op basis van de farmacodynamiek verwachten we geen grote verschillen in effectiviteit en veiligheid van afzonderlijke benzodiazepinen. 126  Omdat er in de literatuur geen goede vergelijkingen zijn voor beantwoording van deze vraag, zullen we de afzonderlijke benzodiazepinen op (ernstige) bijwerkingen, toepasbaarheid, gebruiksgemak en kosten beoordelen. We baseren ons hierbij op de NHG-Werkwijze keuze geneesmiddelen. Het doel is om tot een selectie van 1 of 2 (gelijkwaardige) middelen te komen die  de huisarts kan voorschrijven bij de kortdurende behandeling van patiënten met acute angst of paniekaanval. Voor deze vraag hebben we vier benzodiazepines geselecteerd die het meest toegepast worden voor deze indicatie: alprazolam, diazepam, lorazepam en oxazepam.

Bijwerkingen

Hieronder volgt een overzicht van de belangrijkste ernstige bijwerkingen en de meest voorkomende bijwerkingen.

Ernstige bijwerkingen

Bij kortdurend of incidenteel gebruik van benzodiazepinen komen over het algemeen weinig ernstige bijwerkingen voor (KNMP Kennisbank, geraadpleegd februari 2023). Mogelijke ernstige bijwerkingen zijn:

• sedatie (vaker of heviger bij hogere doseringen en middelen met langere halfwaardetijd). Bij ouderen leidt dit samen met ongunstige effecten op psychomotoriek tot een verhoogd risico op vallen en heupfracturen.
• paradoxale reacties, waaronder ook psychosen en zelfmoordgedachten, vooral bij ouderen. Bij alprazolam is depressie vaak gerapporteerd (>10%), ook hallucinaties, woede, agressie, agitatie, manie, abnormale gedachten zijn gemeld. Bij lorazepam is depressie soms (≤ 1%) en paradoxale verschijnselen zelden vermeld.
• ademhalingsdepressie en een verminderde zuurstofspanning bij patiënten met ernstige ademhalingsinsufficiëntie waaronder COPD en OSAS (vooral 's nachts)
• geheugenstoornissen, waaronder anterograde amnesie. Deze amnesie begint meestal enkele uren na inname en vooral ouderen zijn hier gevoelig voor. Bij orale toediening treedt amnesie pas op bij hogere doseringen. Geheugenstoornissen zijn bij alprazolam in meer dan 10% en bij lorazepam in minder dan 1% van de gebruikers gemeld. Anterograde amnesie komt zowel bij alprazolam, diazepam als lorazepam voor in lage frequentie (minder dan 1%).
• tijdelijke urine-incontinentie komt vaker voor bij ouderen, en vooral bij gebruik van middelen met een lange eliminatiehalfwaardetijd
• hartfalen, hartstilstand, anafylaxie en ademstilstand (al deze zijn zeldzaam)
• bij oxazepam in zeldzame gevallen ernstige slijmvlies of huidreacties zoals Stevens Johnson syndroom en toxische epidermale necrolyse
• risico op afhankelijkheid

Op basis van farmacologische gronden hebben de verschillende benzodiazepinen dezelfde bijwerkingen. De snelheid van intreden van de werking en de werkingsduur kunnen wel per middel verschillen.

Meest voorkomende bijwerkingen

Tabel d4 geeft een overzicht van de meest (≥ 10%) gerapporteerde bijwerkingen van alprazolam, diazepam, lorazepam en oxazepam (KNMP Kennisbank, geraadpleegd februari 2023). 

Onttrekkingsverschijnselen

Ongewenste effecten zoals ‘rebound’ verschijnselen kunnen ook bij stoppen na zeer kortdurende behandeling optreden. De oorspronkelijke klachten keren dan, meestal in versterkte mate, terug. 
Onthoudingsverschijnselen als gevolg van lichamelijk afhankelijkheid treden pas op bij stoppen na langdurig gebruik (vanaf 4 tot 6 maanden gebruik bij normale anxiolytische doseringen, vanaf 2 maanden bij hogere (hypnotische) doseringen) (KNMP Kennisbank, geraadpleegd februari 2023).

Samenvatting bijwerkingen

Diazepam heeft een langere eliminatietijd in vergelijking met de andere drie middelen (minstens 1-2 dagen versus ≤16 uur). Hierdoor leidt diazepam over het algemeen vaker tot sedatie en valt diazepam af in de selectie voor voorkeursmiddelen binnen de benzodiazepinen. Van alprazolam, lorazepam en oxazepam zijn de toepasbaarheid en het gebruiksgemak bekeken in de volgende paragrafen.

Toepasbaarheid

Het criterium ‘toepasbaarheid’ bepaalt of een benzodiazepine bij het grootste deel van de patiënten met een indicatie voor medicamenteuze behandeling kan worden toegepast. Bij de keuze tussen afzonderlijke benzodiazepinen kunnen leeftijd, contra-indicaties, comorbiditeit, zwangerschap, lactatie, interacties en rijvaardigheid een rol spelen.

Leeftijd

Bij ouderen wordt over het algemeen voorzichtigheid geboden bij het gebruik van benzodiazepinen.
Ouderen hebben meer kans op sufheid, slaperigheid en spierzwakte. Hierdoor is het risico op vallen (met ernstige gevolgen) vergroot.
Bij ouderen wordt alprazolam niet als voorkeursmiddel geadviseerd voor de behandeling van angst wegens wisselende bevindingen van een positief effect op angst vergeleken met placebo, een groot interactiepotentieel en verlenging van de halfwaardetijd bij ouderen. Zowel lorazepam als oxazepam kunnen bij ouderen worden voorgeschreven. Ephor (expertisecentrum farmacotherapie ouderen) adviseert lorazepam als voorkeursmiddel bij ouderen, omdat de halfwaardetijd niet wordt beïnvloed bij ouderen. Bij oxazepam is er wel sprake van een langere halfwaardetijd bij ouderen, waarvoor een lagere dosering wordt geadviseerd (Ephor app, geraadpleegd mei 2023). Er zijn geen studies bekend met de betreffende benzodiazepinen bij de indicatie angst. Verenso ziet beide middelen als gelijkwaardig (Verenso richtlijnendatabase, geraadpleegd september 2023). Wij gaan uit van gelijkwaardigheid van oxazepam en lorazepam bij ouderen.

Contra-indicaties

De contra-indicaties van lorazepam en oxazepam komen grotendeels overeen en bestaan onder andere  uit overgevoeligheid, myasthenie, COPD, ernstige ademhalingsinsufficiëntie en slaapapneusyndroom. Voorzichtigheid is onder andere geboden bij beschadiging van het centraal zenuwstelsel, intoxicatie met sedativa en bij (voorgeschiedenis van) alcohol- of drugsmisbruik. (KNMP Kennisbank, geraadpleegd februari 2023).

Comorbiditeit

Zowel voor alprazolam, lorazepam als oxazepam is aanpassing van de dosering niet nodig bij patiënten met een verminderde nierfunctie. Bij patiënten met levercirrose worden voor alle drie de middelen doseringsaanpassingen geadviseerd (KNMP Kennisbank, geraadpleegd februari 2023). Bij patiënten met een verminderde leverfunctie kan het verstandig zijn te kiezen voor benzodiazepinen die primair glucuronidering ondergaan en minder levercapaciteit vergen. Lorazepam en oxazepam zijn hier voorbeelden van. 126

Zwangerschap en lactatie

Benzodiazepinen worden tijdens de zwangerschap alleen geadviseerd als ze echt nodig zijn. Oxazepam heeft hierbij de voorkeur vanwege de korte eliminatietijd. Tijdens de lactatieperiode kunnen benzodiazepinen met een korte halfwaardetijd incidenteel worden gebruikt. Oxazepam heeft hierbij de voorkeur vanwege de korte halfwaardetijd. Lorazepam heeft een iets langere halfwaardetijd en kan als tweede keus worden toegepast. Beide middelen gaan in geringe mate over in de moedermelk (Bijwerkingencentrum Lareb. Kennisbank geneesmiddelgebruik rondom zwangerschap op lareb.nl, geraadpleegd op 17-02-2025)

Interacties

De sedatieve werking van alcohol en andere centraaldepressieve stoffen kan worden versterkt door alprazolam, lorazepam en oxazepam. Ook kan het gelijktijdig gebruik van opioïden het sederend effect en ademhalingsdepressie versterken. Alprazolam is substraat voor CYP3A4: de concentratie daalt door krachtige CYP3A4-inductoren en stijgt door krachtige CYP3A4-remmers (diltiazem, fluconazol, fluvoxamine, HIV-proteaseremmers, lenacapavir en verapamil) (KNMP Kennisbank, geraadpleegd februari 2023).

Rijvaardigheid

Alprazolam, lorazepam en oxazepam hebben een ernstige of potentieel gevaarlijke invloed op de rijvaardigheid. Alprazolam en lorazepam zijn bij incidenteel gebruik vanaf 72 uur na inname rijveilig. Bij oxazepam is het advies afhankelijk van de dosering: oxazepam is rijveilig vanaf 8 uur na inname bij dosering t/m 10 mg per dag, vanaf 16 uur na inname bij dosering van meer dan 10 mg t/m 50 mg per dag en vanaf 24 uur bij doseringen hoger dan 50mg per dag bij incidenteel gebruik. (rijveiligmetmedicijnen.nl, geraadpleegd maart 2025).

Gebruiksgemak

Het gebruiksgemak is onder andere afhankelijk van de toedieningsvorm en doseerfrequentie. Bij alle drie de middelen gaat het in principe om een oraal tablet voor de indicaties acute angst of paniekaanval. Oxazepam 10mg komt bij benadering overeen met lorazepam 0,5 mg en met alprazolam 0,25 mg. De doseerfrequenties ontlopen elkaar niet veel. Oxazepam wordt vaak 3-4x per dag gedoseerd, alprazolam en lorazepam 2-3x per dag. Hierbij is het echter belangrijk om op te merken dat bij de behandeling van acute angst of paniekaanvallen incidenteel benzodiazepinegebruik wordt geadviseerd.

Samenvatting toepasbaarheid en gebruiksgemak

In vergelijking met lorazepam en oxazepam, is alprazolam voor minder patiëntengroepen toepasbaar: niet voor ouderen, zwangere patiënten en patiënten die borstvoeding geven. Daarom gaat de voorkeur van de werkgroep uit naar lorazepam of oxazepam.

Kosten

Voor een indicatie van de kosten is Medicijnkosten.nl geraadpleegd in maart 2023. De kosten van lorazepam 1 mg zijn circa €0,10 en €0,20 voor de 0,5 mg tablet. De kosten van oxazepam 10 mg zijn ongeveer € 0,03 (medicijnkosten.nl, geraadpleegd maart 2023). 

Conclusie

De benzodiazepinen lorazepam en oxazepam zijn gelijkwaardig op basis van (ernstige) bijwerkingen en gebruiksgemak. Vanwege kortere beïnvloeding van rijvaardigheid, bredere toepasbaarheid en lagere kosten gaat de voorkeur uit naar oxazepam. Lorazepam is tweede keus. 

Het advies voor incidenteel gebruik van propranolol bij examen- en podiumvrees is gebaseerd op de MDR Angststoornissen. Daarin wordt beschreven dat de bètablokkers propranolol en atenolol effectief zijn gebleken bij het specifieke subtype van sociale angststoornis (zoals podiumangst of spreekangst) (zie bijlage ‘Richtlijn angststoornissen (2013)’ bij de MDR Angst- en Dwangstoornissen 71 ). Vanwege de ervaring in de huisartsenpraktijk met propranolol bij patiënten met examen- en podiumvrees, hebben we in de NHG-standaard voor deze indicatie de voorkeur beperkt gelaten tot propranolol.

In de MDR Angststoornissen worden benzodiazepinen gereserveerd voor patiënten die zeer onregelmatig met een fobische stimulus worden geconfronteerd, die niet gemotiveerd zijn voor gedragstherapie en de betreffende situatie niet kunnen ontwijken, bijvoorbeeld bij vliegangst en angst voor de tandarts (zie bijlage ‘Richtlijn angststoornissen (2013)’ bij de MDR Angst- en Dwangstoornissen 71 ). Daarbij is CGT niet altijd proportioneel of haalbaar wat betreft exposure (zoals bij een vliegreis). Er wordt geadviseerd om in de periode van blootstelling aan de angstwekkende situatie een benzodiazepine in lage dosering voor te schrijven (zie bijlage ‘Richtlijn angststoornissen (2013)’ bij de MDR Angst- en Dwangstoornissen 71 ).

De aanbevelingen en adviezen over het afbouwen van antidepressiva komen overeen met de adviezen uit de MDR Angst- en Dwangstoornissen 71  en zijn gebaseerd op het Multidisciplinair document ‘Afbouwen SSRI’s & SNRI’s’ 127 . Dit document is opgesteld door afgevaardigden namens huisartsen (NHG), psychiaters (NVvP), apothekers (KNMP) en patiënten (MIND). Zie voor voor voorbeeldafbouwschema’s en benodigde minimale doseereenheden van antidepressiva dit multidisciplinaire document.
De noodzakelijke doseereenheden voor de meer geleidelijke afbouwschema’s zijn niet allemaal geregistreerd in de handel beschikbaar. Zoek zo nodig samen met de apotheek van de patiënt naar een passende oplossing voor het leveren van het gewenste maatwerk voor de patiënt.

Langdurig gebruik van benzodiazepinen wordt niet aanbevolen. De kans op afhankelijkheid is groot, waardoor het al snel moeilijk kan zijn om te stoppen met deze middelen. Ook hangt het gebruik van benzodiazepinen samen stoornissen in de cognitieve functies (zoals geheugen en concentratie) en met een toegenomen valrisico met als mogelijk gevolg femurfracturen. 128  Zie ook de NHG-Standaard Slaapproblemen. Onderhoudsbehandeling met benzodiazepinen is gereserveerd voor patiënten in de GGZ met een therapieresistente angststoornis.
Om het langdurig gebruik van slaapmiddelen te ontmoedigen stelde de overheid per januari 2009 voorwaarden aan de vergoeding van benzodiazepinen. Gebruikers moeten de benzodiazepinen zelf betalen als ze niet aan specifieke voorwaarden voldoen (epilepsie, persisterende angststoornis ondanks behandeling met ≥ 2 antidepressiva, multipele psychiatrische problematiek en palliatieve sedatie). Sindsdien is het gebruik van benzodiazepinen afgenomen. In 2021 lijkt een eind te zijn gekomen aan de dalende trend. 129  In 2020, 2021 en 2022 gebruikten ongeveer 1,3 miljoen Nederlanders een benzodiazepine. 130

Zie voor informatie over zorg voor ouders met psychische en/of verslavingsproblematiek en hun (volwassen) kinderen de GGZ zorgstandaard KOPP/KOV. 131

Verwijscriteria voor CGT in de GGZ

Verwijscriteria voor CGT in de basis of specialistische GGZ op basis van lijdensdruk, mate van disfunctioneren, ziekteduur en complexiteit van problematiek zijn gebaseerd op de GGZ standaard Samenwerkingsafspraken (volwassenen). 132  Verwijzing naar specialistische GGZ is onder andere geïndiceerd bij patiënten met complexe problematiek die multidisciplinaire behandeling vergen. Voorbeelden hiervan zijn: recidiverende ernstige problematiek, comorbiditeit en problemen in persoonlijkheid of psychosociaal functioneren die met de behandeling interfereren, ernstige of langdurige stoornis in gebruik van middelen, indicatie voor bemoeizorg, noodzaak tot onvrijwillige behandeling en hoog risico op verwaarlozing, geweld, suïcide, automutilatie of mishandeling.132

Obsessieve-compulsieve stoornis (OCS)

De behandeling van een OCS wordt bij voorkeur uitgevoerd door een psycholoog of psychiater met ervaring in cognitieve gedragstherapie met responspreventie. De huisarts is hiervoor niet voldoende opgeleid en ziet deze patiënten weinig in de huisartsenpraktijk. Deze aandoening is chronisch, waarbij de behandeling vaak niet tot complete klachtenreductie leidt en vaak een onderhoudsbehandeling vereist.

Posttraumatische stressstoornis (PTSS)

De behandeling van een PTSS bestaat uit traumagerichte cognitieve gedragstherapie (CGT). Die kan onder andere bestaan uit (imaginaire) blootstelling aan de psychotraumatische situaties die vermeden worden of Eye Movement Desensitisation and Reprocessing (EMDR) door een daarin gespecialiseerde behandelaar.