Angst

• Het stappenplan voor de behandeling van angststoornissen is aangepast: na voorlichting en psycho-educatie bestaat de vervolgstap uit (cognitieve) gedragstherapeutische technieken of cognitieve gedragstherapie (CGT), en zo nodig daarna medicamenteuze behandeling.
• (Cognitieve) gedragstherapeutische technieken zijn toegevoegd als facultatieve behandeling in de huisartsenpraktijk bij patiënten met een lichte tot matige lijdensdruk en relatief korte ziekteduur. Digitale psychologische behandeling kan hierbij een aanvulling zijn op persoonlijke gesprekken.
• De voorkeursmiddelen binnen de SSRI’s zijn aangepast. Tricyclische antidepressiva bevelen we niet langer aan als voorkeursmiddel.
• Richtlijnen voor diagnostiek en behandeling bij paniekaanvallen zijn toegevoegd.
• De term hypochondrie is vervangen door ziekteangststoornis, het beleid is onveranderd.

• De adviezen over SSRI-gebruik bij jongvolwassenen (18 tot 25 jaar) zijn geactualiseerd.
• De adviezen over het afbouwen van antidepressiva zijn geactualiseerd.
• De structuur van de standaard is aangepast om gedeeltelijke herziening in de toekomst gemakkelijker te maken.

• Denk aan angstklachten of een angststoornis:
  • bij frequent spreekuurbezoek
  • bij lichamelijke klachten die onvoldoende verklaard worden door een somatische oorzaak of spanningsgerelateerde klachten
• De diagnostiek vindt zo nodig verspreid over meerdere consulten plaats.
• Maak onderscheid tussen angstklachten en de verschillende angststoornissen (zoals paniekstoornis en sociale angststoornis), omdat dit van belang is voor het beleid.
• Voorlichting, psycho-educatie en (cognitieve) gedragstherapeutische technieken/CGT (inclusief exposure) zijn belangrijke onderdelen van de behandeling van patiënten met angst.
• Continueer de behandeling met antidepressiva (bij voorkeur SSRI’s) bij een goede respons ≥ 6-12 maanden na remissie en bepaal daarna het vervolgbeleid ten aanzien van medicatie.
• Besteed nadrukkelijk aandacht aan begeleiding bij het afbouwen en stoppen vanwege mogelijke onttrekkingsverschijnselen of terugval.
• Besteed bij herstelde patiënten aandacht aan terugvalpreventie.

• Angstklachten en angststoornissen bij volwassenen.
• Deze standaard volgt de internationaal geaccepteerde classificatie van angst- en dwangstoornissen volgens de DSM-5 en behandelt de meest voorkomende angst- en dwangstoornissen uit de DSM-5: paniekstoornis, agorafobie, gegeneraliseerde angststoornis, sociale angststoornis, specifieke fobie en obsessieve-compulsieve stoornis (OCS).
• De DSM-5 rekent ziekteangststoornis (hypochondrie) en PTSS niet tot angststoornissen. Omdat ook bij deze aandoeningen angst vaak centraal staat, zijn deze stoornissen wel in deze standaard opgenomen.

Deze standaard

• sluit zoveel mogelijk aan bij de NHG-Standaard Depressie, NHG-Standaard Somatisch onvoldoende verklaarde klachten (SOLK), NHG-Standaard Overspanning en burn-out en NHG-Standaard Slaapproblemen
• is afgestemd op het multidisciplinaire document ‘Afbouwen SSRI’s & SNRI’s’ en de multidisciplinaire richtlijn Angst- en Dwangstoornissen

• Angst is een gevoel dat betrekking heeft op dreigend gevaar en gepaard gaat met lichamelijke verschijnselen door activatie van het autonome zenuwstelsel. Het lichaam wordt daardoor geprepareerd voor een fight or flight-reactie, met een versnelde hartslag en ademhaling, verhoogde spierspanning, specifieke gedachten zoals: ‘Ik ga dood’ of: ‘Er overkomt me iets vreselijks’ en gedragingen, zoals verstijven (freeze) of wegvluchten.
• Realistische angst: angst in de context van een reële dreiging, die past bij de situatie.
• Overmatige angst: angst zonder aanleiding of naar aanleiding van een minimale prikkel, die niet bij de situatie past, ongewoon heftig is en/of lang duurt en die voor anderen, en soms ook voor de patiënt, niet invoelbaar is.
  • Overmatige angst gaat gepaard met onjuiste cognities en/of disfunctioneel copinggedrag.
  • De overgang van ‘realistische’ naar ‘overmatige’ angst heeft geen exact afkappunt. Er is sprake van een continuüm, waarbij de patiënt, naasten en arts samen bepalen waar deze overgang ligt.

• Angstklachten zijn klachten die niet voldoen aan een angststoornis, waarbij er sprake kan zijn van realistische en/of overmatige angst.
• De klachten zijn meestal gerelateerd aan problemen die bedreigend zijn of die de patiënt als bedreigend ervaart binnen belangrijke levensgebieden: gezin, relatie, werk, gezondheid.
• Er is een geleidelijke overgang van overmatige angstklachten naar angststoornissen.

• ‘Angststoornissen’ is een verzamelnaam voor verschillende stoornissen:
  • met overmatige angst die gedurende 6 maanden vaker wel dan niet aanwezig is
  • waarbij de angst aanleiding geeft tot aanhoudend subjectief lijden of tot een belemmering van sociaal functioneren leidt
• Overmatige angst komt bij veel psychische aandoeningen voor (depressie, delier, psychose), maar wanneer angst het belangrijkste symptoom is, spreekt men van een angststoornis.
• We onderscheiden verschillende typen angststoornissen, omdat ze in behandeling verschillen. Onvolledig ontwikkelde beelden en comorbiditeit met andere angststoornissen en andere vormen van psychopathologie, komen regelmatig voor.

Paniekstoornis

• Recidiverende, niet-voorspelbare paniekaanvallen, waarbij de patiënt tussen de aanvallen door bang is om een nieuwe aanval te krijgen.
• Omdat patiënten bang zijn om buitenshuis een nieuwe aanval te krijgen, ontstaat vaak agorafobie.
• De paniek maakt grote indruk op de patiënt en is belastend voor zowel de patiënt als mantelzorg.
• Patiënten doen over het algemeen een groot en vaak acuut beroep op hun omgeving en de gezondheidszorg.

Agorafobie

• Angst voor situaties waaruit de patiënt denkt moeilijk te kunnen ontkomen of angst voor situaties waarin hij/zij denkt moeilijk hulp te kunnen krijgen als hij plotseling onwel zou worden.
• Dit leidt tot vermijdingsgedrag. Vaak vermijdt men meerdere situaties, zoals alleen buitenshuis zijn, in een menigte verblijven (drukke straten of warenhuizen, restaurants, kerken) of met de auto, bus of trein reizen.

Gegeneraliseerde angststoornis

• Aanhoudende (> 6 maanden) nervositeit, bezorgdheid en een sterke neiging tot piekeren over kleine, dagelijkse problemen en gebeurtenissen, bijvoorbeeld op het gebied van werk, financiën, kinderen en toekomst.
• Dagen met klachten komen vaker voor dan dagen zonder klachten.
• Men heeft er moeite mee om het piekeren onder controle houden.
• Gaat gepaard met symptomen als vermoeidheid, concentratie- en slaapproblemen, prikkelbaarheid en spierspanning.

Sociale angststoornis

Overmatige angst voor situaties waarin de patiënt wordt blootgesteld aan een mogelijk kritische beoordeling door anderen en waarin hij bang is zichzelf belachelijk te maken.

• Specifieke vorm: de angst is gekoppeld aan een specifieke situatie, zoals spreken in het openbaar (podiumvrees), trillen of blozen in sociale situaties, of de angst zich belachelijk te maken door datgene wat men zegt.
• Gegeneraliseerde vorm: de angst treedt in meer situaties op.

Specifieke fobie

• Overmatige angst voor iets specifieks, bijvoorbeeld spinnen, slangen of bloed, of voor een bepaalde situatie, zoals hoogtevrees, vliegangst, slikangst, onweer of zich bevinden in een kleine ruimte (claustrofobie).
• Confrontatie met het object of met de situatie vermijdt men of doorstaat men met verhoogde lichamelijke waakzaamheid.

Obsessieve-compulsieve stoornis (OCS)

• Aanhoudende dwanggedachten of beelden (obsessies) en/of daarbij horende dwanghandelingen (compulsies).
• De steeds terugkerende gedachten of beelden beleeft men als onvrijwillig, maar wel als iets dat bij de eigen persoon hoort.
• De dwanghandelingen moeten volgens bepaalde regels worden verricht. Het doel is angst te reduceren en bedreigende gebeurtenissen/situaties te voorkomen door wassen, controleren, tellen of bidden.
• De persoon heeft last van zijn klachten. Deze duren > 1 uur per dag, of verstoren in ernstige mate het dagelijks functioneren.

• Aanhoudende angstige preoccupatie met de mogelijkheid een ernstige ziekte te hebben of te krijgen ondanks adequate medische beoordeling en geruststelling.
• Onschuldige lichamelijke verschijnselen ziet de patiënt als tekenen van een ernstige ziekte.
• Deze preoccupatie veroorzaakt een aanzienlijk lijden en/of beperkingen in het dagelijkse functioneren.

• PTSS betreft herbelevingen van een traumatische gebeurtenis in het verleden, bijvoorbeeld in de vorm van terugkerende nachtmerries of herinneringen.
• Deze herbelevingen zijn > 1 maand aanwezig.
• Hiernaast kan vermijding van prikkels (situaties, gedachten, activiteiten of mensen) voorkomen die in verband staan met het trauma.
• Ook kunnen er langdurig symptomen zijn van toegenomen prikkelbaarheid of woede-uitbarstingen, overdreven schrikreacties en/of een verminderd concentratievermogen.

• Een paniekaanval is een plotseling ontstane intense angst of zeer onaangenaam gevoel, waarbij binnen 10 minuten (en gedurende max. 60-90 minuten) een aantal van de volgende symptomen optreedt:
  • hartkloppingen, bonzend hart of versnelde hartslag
  • transpireren
  • trillen of beven
  • ademnood of het gevoel te stikken
  • pijn of een onaangenaam gevoel op de borst
  • misselijkheid of maagklachten
  • tintelingen of dove gevoelens
  • opvliegers of koude rillingen
  • duizeligheid of licht gevoel in het hoofd
  • gevoelens van derealisatie of depersonalisatie
  • angst voor controleverlies of om gek te worden
  • angst om dood te gaan
• De term hyperventilatie werd in het verleden vaak gebruikt in plaats van een paniekaanval. Hyperventilatie (een te hoge ademfrequentie) is echter niet de oorzaak van de klachten bij een paniekaanval. Het kan wel een begeleidend symptoom zijn. Niet alleen paniek, maar ook somatische oorzaken (zoals pijn, longembolie of acuut coronair syndroom) kunnen leiden tot hyperventilatie.

• De prevalentie van angststoornissen in de algemene bevolking is hoog (11% van de mannen en 19,4% van de vrouwen had een angststoornis in het afgelopen jaar). Een deel van de mensen met een angststoornis gaat niet naar de huisarts of wordt niet als zodanig door de huisarts herkend.
• De prevalentie van angststoornissen is de afgelopen jaren gestegen (van 10% in 2007-2009 naar 16% in 2019-2022). Vooral bij jongvolwassenen komen angststoornissen vaker voor (bij mensen jonger dan 35 jaar is de jaarprevalentie 20%).
• De jaarprevalentie van angststoornissen in de huisartsenregistratiesystemen (ICPC-code P74) is ongeveer 17 per 1000 mannen en 36 per 1000 vrouwen. De incidentie is 7 per 1000 mannen en 15 per 1000 vrouwen per jaar.
• De jaarprevalentie van ‘angstig/nerveus/gespannen gevoel’ in de huisartsenregistratiesystemen (ICPC-code P01) is bij mannen 10 en bij vrouwen 24 per 1000. De incidentie is 9 per 1000 mannen en 20 per 1000 vrouwen.
• De prevalentie van angststoornissen bij ouderen ligt lager dan bij volwassenen < 65 jaar (jaarprevalenties in huisartsenpraktijk zijn 13 per 1000 mannen en 30 per 1000 vrouwen > 65 jaar vergeleken met 22 per 1000 mannen en 46 per 1000 vrouwen tussen 18-65 jaar).
• Ook paniekaanvallen kennen een hoge prevalentie: meer dan 50% van de volwassen bevolking maakt ooit een paniekaanval door (vrouwen tweemaal zo vaak als mannen).
• Een eerste paniekaanval treedt meestal op voor het 30e levensjaar en zelden na het 65e levensjaar.
• Paniekaanvallen kunnen op zichzelf voorkomen (eenmalig of vaker) of in het kader van een psychische aandoening (waaronder verschillende angststoornissen en depressie).
• Het doormaken van paniekaanvallen geeft een verhoogd risico (4x zo hoog) op het ontwikkelen van een nieuwe psychische aandoening.

• De etiologie en pathogenese van angststoornissen zijn multicausaal: persoonlijkheid, genetische, sociale, en neurobiologische factoren spelen een rol.
• Angstklachten en angststoornissen gaan vaak samen met en zijn niet altijd duidelijk te onderscheiden van:
  • depressieve klachten
  • somatisatieklachten
  • spanningsklachten

De leeftijd waarop een angststoornis ontstaat, verschilt per soort angststoornis. Een specifieke fobie bijvoorbeeld ontstaat op jongere leeftijd dan een gegeneraliseerde angststoornis:

• specifieke fobie: mediaan 8 jaar
• sociale angststoornis: mediaan 17 jaar
• gegeneraliseerde angststoornis: mediaan 40 jaar
• paniekstoornis: mediaan 33 jaar
• PTSS: mediaan 34 jaar
• OCS: 22 tot 36 jaar

• Een verhoogd risico op een angststoornis is er bij:
  • angstklachten, aanwezigheid van paniekaanvallen of een angststoornis in de voorgeschiedenis (zie Angstklachten bij begrippen)
  • laag opleidingsniveau en laag inkomen
  • eerder doorgemaakte andere psychische aandoening (vooral een depressie)
  • (nieuw ontstane) chronische lichamelijke aandoening
  • verslavingsproblemen
  • vluchtelingen
  • psychotrauma in het verleden of heden
  • mensen met een verstandelijke beperking
  • frequente praktijkbezoekers
  • belaste familieanamnese voor angststoornissen
  • kinderen van ouders met psychische problemen (KOPP-kinderen)
• Angststoornissen komen vaker voor bij de volgende groepen, maar het is onduidelijk of dit de oorzaak of het gevolg is van de angststoornis:
  • alleenstaanden
  • mensen zonder werk
• De invloed van de etnische achtergrond van de patiënt op het voorkomen van angststoornissen is onduidelijk.

Patiënten met een angststoornis zijn bang voor hun eigen angst en voor situaties waarin die angst kan optreden: anticipatieangst.

• Wanneer de angsten gekoppeld zijn aan bepaalde situaties of objecten, gaat de patiënt die situaties of objecten vermijden om minder last te hebben van zijn angst: vermijdingsgedrag.
• Wanneer de patiënt toch met de situatie of het object wordt geconfronteerd, wordt de angst uiteindelijk steeds heviger (zie figuur h1).
• Wanneer de focus van de angst niet te vermijden blijkt, neemt de patiënt vaak zijn toevlucht tot angstreducerend gedrag (ook wel ‘veiligheidsgedrag’ genoemd). Dit neutraliserende gedrag levert kortdurend enige verlichting op, maar heeft, net als vermijdingsgedrag, als neveneffect dat de patiënt niet leert om de angst op een normale manier te verdragen en te hanteren. Voorbeelden:
  • dwanghandelingen bij een obsessieve-compulsieve stoornis
  • artsen consulteren bij ziekteangststoornis
  • alcoholgebruik bij een sociale angststoornis
  • altijd een benzodiazepine met zich meenemen 

• De meeste angststoornissen hebben een wisselend, chronisch beloop met remissies en exacerbaties.
• Vooral de ernst en duur van de angststoornis, de aanwezigheid van een comorbide depressie en de mate van disfunctioneren hebben invloed op het beloop van de klachten.
• Zowel angstklachten als angststoornissen leiden tot:
  • verminderde kwaliteit van leven
  • verminderd functioneren, ook op het werk

• Angststoornissen gaan vaak samen met andere psychische aandoeningen, zoals depressie, slapeloosheid of andere typen angststoornissen.
• Bij ouderen komt een combinatie minder vaak voor dan bij jongere patiënten.
• De combinatie van 2 angststoornissen heeft minder negatieve effecten dan de combinatie van een angststoornis en een depressie.
• Een angststoornis in combinatie met een depressie geeft ernstigere klachten, vaker een chronisch beloop, langzamer herstel, toegenomen risico op recidief, meer psychosociale beperkingen en een slechtere kwaliteit van leven. Ook leidt de combinatie vaker tot een psychiatrische opname of suïcidepoging.
• Door de overlap van symptomen kan de aanwezigheid van de ene stoornis de andere maskeren.
• Personen met een chronische somatische aandoening hebben ook vaker een angststoornis.

• Veel patiënten informeren de huisarts niet spontaan over hun angsten en presenteren zich met somatische klachten of problemen, die achteraf blijken samen te hangen met angst.
  • Patiënten zijn zich mogelijk (nog) niet als zodanig bewust van de aard van de klachten, of zien ze als passend bij hun karakter (bijvoorbeeld verlegenheid in plaats van sociale angststoornis).
  • Patiënten schamen zich vaak om over hun angst te praten en/of vinden ze dat ze het zelf moeten oplossen.
• Voor de diagnostiek zijn vaak meerdere contactmomenten nodig.

Veiligheid en aandacht zijn voorwaarden voor een goed diagnostisch gesprek. Sta, zeker bij psychische problemen, open voor de ‘cultuur’ van de patiënt:

• sociaal-economische positie
• streekgewoonten binnen Nederland
• etnische achtergrond
• levensfase
• gender(identiteit)
• seksuele voorkeur
• religie
• migratieachtergrond (land van herkomst en reden van migratie)

Denk in de volgende gevallen aan angstproblematiek:

• frequent spreekuurbezoek voor wisselende en onderling niet samenhangende, vaak somatische klachten
• terugkerende of aanhoudende lichamelijke klachten, waarvoor geen lichamelijke oorzaak gevonden wordt en waarbij de patiënt vaak nauwelijks of slechts kortdurend gerustgesteld kan worden, zoals onbegrepen duizeligheid, licht gevoel in het hoofd, hartkloppingen, benauwdheid, transpireren, droge mond of tintelingen in armen en benen
• aanhoudende aspecifieke klachten of problemen, zoals gespannenheid, prikkelbaarheid, labiliteit, concentratie- en slaapproblemen, en lusteloosheid
• verzoek om slaapmiddelen of kalmerende middelen
• problematisch alcohol- of drugsgebruik
• depressieve klachten of een depressie
• angststoornis in de voorgeschiedenis of bij familieleden

Houd er rekening mee dat veel mensen zich schamen voor hun angst. Ga eerst na of er sprake is van angst. Stel de volgende vragen:

• ‘Voelt u zich gespannen of angstig?’
• ‘Heeft u angsten zonder dat u weet waarvoor?’
• ‘Maakt u zich veel zorgen?’
• ‘Vindt u de angsten/bezorgdheden/ongerustheid reëel; begrijpt u ze?’
• ‘Vindt uw omgeving uw angsten reëel?’
• ‘Belemmeren deze gevoelens u in het dagelijks functioneren thuis, op het werk of in uw vrije tijd?’

Exploreer de klachten nader als de oriënterende vragen tot een vermoeden van angstklachten of een angststoornis leiden.

• Naast een algemene exploratie kan het SCEGS-model (somatische, cognitieve, emotionele, gedragsmatige en sociale dimensie) helpen om na te gaan of alle klachtdimensies zijn verkend.
• Gebruik bij migranten bij voorkeur een andere volgorde: SGSCE. Begin met de minst bedreigende vragen: de somatische dimensie. Als laatste komen meningen en gevoelens aan bod.

Vraag naar:

• duur en beloop van de klachten (continu aanwezig of aanvalsgewijs)
• duur en frequentie van eventuele aanvallen
• situaties waarin de angst optreedt of die de patiënt vermijdt
• impact van klachten op functioneren
• aanwezigheid van andere psychische klachten:
  • sombere stemming en/of interesseverlies
  • hallucinaties of wanen
  • geheugenstoornis
• aanwezigheid van slaapproblemen (waaronder slecht slapen, te lange tijd tot inslapen, te vaak ontwaken 's nachts en/of te vroeg wakker worden en nachtelijke paniekaanvallen)
• relatie met stress, overbelasting, relatie- of werkproblemen
• mogelijke aanleiding van de angststoornis (bijvoorbeeld verlieservaringen, (chronische) ziekte, ongunstige sociale of economische omstandigheden, levensveranderingen (zoals geboorte van een kind, promotie op werk) en trauma). Vraag bij een vermoeden van PTSS specifiek naar traumatische ervaringen, waarbij de patiënt bepaalt wat er besproken wordt, bijvoorbeeld bij:
  • slachtoffers van oorlog, vervolging, discriminatie, geweld en seksueel misbruik
  • beroepsgerelateerde problematiek: militairen, politie-, brandweer- en ambulancepersoneel
  • slachtoffers van huiselijk geweld of kindermisbruik

• begeleidende symptomen:
  • hartkloppingen, transpireren, duizeligheid, trillen, benauwdheid
  • pijnklachten, maagklachten
  • tintelingen, dove gevoelens, warmte- of koudesensaties
  • rusteloosheid, snel vermoeid zijn, concentratie- en slaapproblemen en prikkelbaarheid
• gebruik of onttrekking van alcohol, cafeïne, drugs of benzodiazepinen

Ga bij specifieke lichamelijke klachten na:

• of een somatische aandoening waarschijnlijk is
• of de klachten bijwerkingen van geneesmiddelen kunnen zijn

• suïcidale gedachten of plannen (zie ook de module suïcidaliteit in de NHG-Standaard Depressie)
• waar de patiënt bang voor is:
  • controleverlies, gek worden of doodgaan (paniekstoornis)
  • hulpeloosheid als hij onwel zou worden (agorafobie)
  • specifieke objecten of situaties (specifieke fobie)
  • negatieve beoordeling door anderen (sociale angststoornis)
  • alle mogelijke nare gebeurtenissen die in het leven kunnen voorkomen (gegeneraliseerde angststoornis)
  • herbeleving van een traumatische gebeurtenis (PTSS)
  • ernstige lichamelijke ziekte (ziekteangststoornis)
  • dwanggedachten (obsessieve-compulsieve stoornis)
• derealisatie- of depersonalisatiegevoelens

• de gevoelens van de patiënt over de situatie, zoals verdriet, boosheid, schuld, schaamte, machteloosheid en angst
• waar de patiënt het meest last van heeft

Gedragsmatige dimensie

• vermijden van bepaalde situaties of activiteiten
• dwanghandelingen, bijvoorbeeld voortdurend handen wassen of dingen controleren
  • de tijd die de patiënt hieraan dagelijks besteedt (bij een obsessieve-compulsieve stoornis)

Sociale dimensie

• hoe de omgeving (thuis, familie, vrienden, collega’s) omgaat met de angstklachten, onder andere welke steun de patiënt ondervindt
• impact van de klachten op omgeving en thuissituatie (waaronder kinderen)

• Gebruik eventueel de Vierdimensionale Klachtenlijst (4DKL) voor het onderscheid tussen:
  • angststoornis
  • depressie
  • spanningsklachten (distress)
  • somatisatie (veel lichamelijke klachten)
• De 4DKL kan de patiënt helpen de klachten te verwoorden en onder ogen te zien.

Vraag de patiënt naar de ernst van de klachten:

• het functioneren van de patiënt in het dagelijks leven: vraag altijd naar:
  • duur/kwaliteit van slaap
  • eetlust
  • functioneren op werk en thuis (als partner en/of ouder)
• de lijdensdruk
• de uitgebreidheid en gevolgen van het vermijdingsgedrag vanwege klachten

Verricht bij aanwijzingen voor een somatische aandoening gericht lichamelijk en/of aanvullend onderzoek.

• Overweeg om vooraf te benoemen dat een paniekaanval of angststoornis een mogelijke oorzaak is van de klachten. Leg uit dat lichamelijk en/of aanvullend onderzoek wordt ingezet om andere oorzaken uit te sluiten.
• Ga na of de klachten objectiveerbaar zijn. Let hierbij, afhankelijk van de symptomen, bijvoorbeeld op ademhalingsfrequentie, hartslag (ritme en frequentie), bloeddruk, tekenen van dyspnoe, zuurstofsaturatie, souffle hart en pulmonale bijgeluiden.
• Let eventueel op aanwijzingen voor middelenmisbruik of onttrekking zoals bewustzijnsverandering, alcoholfoetor en vernauwde of verwijde pupillen.
• Weeg bij het inzetten van onderzoek de setting mee, bijvoorbeeld dagelijkse praktijk versus huisartsenpost.
• Blijf alert bij patiënten met een angststoornis en frequent spreekuurbezoek: er kan een nieuwe somatische aandoening ontstaan.

Aanhoudende angst voor een somatische aandoening

Overweeg bij aanhoudende angst voor een somatische aandoening (ziekteangststoornis) gericht lichamelijk en/of aanvullend onderzoek.

• Probeer het onderzoek dan zo veel mogelijk te laten aansluiten bij de angsten van de patiënt.
• Vermijd herhaald onderzoek, omdat dat het angstreducerend gedrag van de patiënt kan versterken en daarmee de angst in stand kan houden, zie ook Aandachtspunten voor patiënten met ziekteangststoornis (hypochondrie).

• Signalering en diagnostiek bij ouderen kunnen lastig zijn, omdat ouderen angstklachten op een andere manier kunnen presenteren en interfererende comorbiditeit (waaronder cognitieve klachten) vaker voorkomt.
• Overweeg bij oudere patiënten (> 65 jaar) eerder nader onderzoek, omdat bij hen het risico op een somatische aandoening – zoals een ritmestoornis – toeneemt terwijl het risico van een eerste manifestatie van een angststoornis op latere leeftijd kleiner is (zie Leeftijd van ontstaan). 

• Maak onderscheid tussen (zie Begrippen):
  • angstklachten
  • angststoornis
  • paniekaanval
• Dit onderscheid is van belang, omdat de behandeling verschilt.
• Probeer bij een angststoornis in overleg met de patiënt te differentiëren tussen een van de vormen van angststoornissen, zie Begrippen. Onvolledig ontwikkelde beelden en mengvormen komen regelmatig voor.
• Bij vermoeden van OCS en PTSS, zie Consultatie en verwijzing.
• Beoordeel de ernst van lijdensdruk en mate van disfunctioneren als gevolg van de angststoornis in licht tot matig, matig tot ernstig en ernstig. Denk hierbij aan functioneren thuis, op school en/of werk en op sociaal vlak, bijvoorbeeld:
  • Licht tot matige lijdensdruk en disfunctioneren: met enige regelmaat moeite hebben met het uitvoeren van dagelijkse activiteiten, meestal zonder uitval op school en/of werk.
  • Matig tot ernstige lijdensdruk en disfunctioneren: beperking in het dagelijks functioneren en moeite hebben om verplichtingen na te komen. Er is vaak (gedeeltelijke) uitval op het werk en/of school en er wordt vaker hulp ingeschakeld van naasten of de huisarts.
  • Ernstige lijdensdruk en sterk disfunctioneren: ernstige beperking in functioneren, komt vaak weinig buiten de deur en/of verwaarloost zichzelf en omgeving. De belasting op familie, naasten of medische hulp is vaak groot.
• Beoordeel of (psychische) comorbiditeit een rol speelt (zoals depressie, slapeloosheid en problematisch alcoholgebruik, zie ook Differentiaaldiagnose).

Denk aan:

• somatische aandoeningen: oorzaak afhankelijk van de klacht die op de voorgrond staat;
  • bij hartkloppingen bijvoorbeeld hyperthyreoïdie of een hartritmestoornis
  • bij met name ouderen ook aan een elektrolytstoornis (zoals hyponatriëmie of hypercalciëmie)
  • bij een paniekaanval: angina pectoris, pneumothorax, exacerbatie COPD, astma, longembolie en hartritmestoornis. Zie details voor een uitgebreidere lijst.
• het gebruik van psychoactieve stoffen (zoals cannabis, cocaïne, amfetaminen, alcohol en cafeïne) en onttrekking van bijvoorbeeld alcohol, drugs of benzodiazepine, zie ook Consultatie en verwijzing
• depressie: sombere stemming en interesseverlies (het piekeren is dan gerelateerd aan de sombere gedachten, zie NHG-Standaard Depressie)
• overspanning en burn-out: spanningsklachten met controleverlies en disfunctioneren (zie NHG-Standaard Overspanning en burn-out)
• aanhoudende lichamelijke klachten (ALK, voorheen SOLK): aanhoudende lichamelijke klachten die veel invloed hebben in het dagelijks leven, zonder dat sprake is van ziekteangststoornis (zie NHG-Standaard SOLK)
• psychotische stoornis, psychotische depressie: hallucinaties of wanen
• delier (zie NHG-Standaard Delier):
  • somatische oorzaak
  • aandachts- en bewustzijnsstoornis
  • acuut begin en over de dag fluctuerende ernst van de symptomen
  • verandering in cognitie of waarnemingsstoornis (hallucinaties), soms ook wanen
• dementie: geheugenstoornis en andere cognitieve stoornissen (zie NHG-Standaard Dementie)
• slapeloosheid: slecht slapen met gevolgen overdag als moeheid, verminderde concentratie en verhoogde irritatie (zie NHG-Standaard Slaapproblemen)
• emotieregulatieproblematiek: intense en oncontroleerbare emoties en vaak snelle stemmingswisselingen (de focus van de angst is vaak niet duidelijk/specifiek)
• autisme: moeite met veranderingen en sociale interactie, extra gevoelig voor prikkels
• persoonlijkheidsstoornis: persoonlijk en/of sociaal vastlopen door de manier waarop iemand omgaat met zichzelf en anderen

• Formuleer samen met de patiënt de (voorlopige) probleemdefinitie:
  • diagnose (angstklachten, angststoornis of paniekaanval)
  • beïnvloedende factoren (zoals vermijdingsgedrag)
  • gevolgen op dagelijks leven van de patiënt.
• Vat de bevindingen van anamnese, lichamelijk en/of aanvullend onderzoek (zo nodig nog een keer) samen. Benoem daarbij wat wel en ook expliciet wat niet is gevonden.
• Stimuleer de patiënt om de klachten onder ogen te zien en er zelf mee aan de slag te gaan, met ondersteuning van anderen en/of de huisarts.
• Het beleid bij patiënten met angstklachten, angststoornissen en een paniekaanval bestaat uit (zie stroomschema h1):
  • voorlichting en psycho-educatie (meestal voldoende bij angstklachten en een enkelvoudige paniekaanval)
  • (cognitieve) gedragstherapeutische technieken (facultatief) en/of verwijzing voor cognitieve gedragstherapie (CGT)
  • medicamenteuze behandeling
• Besteed bij begin van de behandeling aandacht aan:
  • motivatie voor oefenen met moeilijke situaties
  • mogelijkheden van verandering
  • behandelmogelijkheden
  • voorkeuren van de patiënt
  • respons op eerdere behandelingen
• Bij psychosociale hulpverlening spelen niet-specifieke aspecten een belangrijke rol. Voorbeelden hiervan zijn een geslaagde arts-patiëntrelatie, empathie, hoop bieden, een gestructureerd behandelplan opstellen, en een voor zowel patiënt als arts overtuigende rationale van de aanpak. Investeer daarom in een goede behandelrelatie met de patiënt; luister aandachtig (zonder te oordelen) en neem (het verhaal van) de patiënt serieus.
• Sluit aan bij het niveau (taal en begrip) van de patiënt. Neem hierbij mee dat gezondheidsvaardigheden kunnen afnemen in tijden van stress (zoals bij angstklachten of angststoornis).
• Indien angst gepaard gaat met depressieve klachten of een depressie, verbeteren depressieve klachten doorgaans ook bij behandeling van de angstklachten (en vice versa). Wanneer een depressie op de voorgrond staat, volg dan de behandeling volgens de NHG-Standaard Depressie.
• Behandel comorbide slapeloosheid volgens de NHG-Standaard Slaapproblemen. 

• Stimuleer de patiënt om de oorzaken van de klachten in kaart te brengen en aan te pakken, met of zonder professionele hulp. Hierbij is voorlichting met regelmatige contactmomenten meestal voldoende (zie Controles).
• Leg uit dat:
  • angstklachten regelmatig voorkomen en van voorbijgaande aard kunnen zijn, maar dat overmatige angstklachten ook kunnen uitmonden in een angststoornis
  • angstklachten meestal gerelateerd zijn aan (dreigende) problemen of zorgen op belangrijke levensgebieden (gezin, relatie, werk, sociaal en gezondheid), en dat het goed is om te kijken of die problemen aangepakt kunnen worden
  • angstklachten na verlieservaringen of het doormaken van een (chronische) ziekte een relatie kunnen hebben met de verwerking en gevolgen daarvan
  • de belasting mogelijk de belastbaarheid van de patiënt heeft overschreden

Geef psycho-educatie over het ontstaan en in stand houden van overmatige angst en angststoornissen omdat inzicht in de vicieuze cirkel van angst, kan helpen om te voorkomen dat angstklachten zich ontwikkelen tot een angststoornis.

• Gebruik of teken een figuur over de vicieuze cirkel van angst (zie figuur h1).
  • Bewustwording van het ontstaansmechanisme van de angst kan bijdragen aan vermindering van de klachten, doordat de patiënt begrijpt wat er gebeurt en waarom hij of zij zich angstig voelt.
• Het is niet zinvol om uit te leggen dat een patiënt niet angstig hoeft te zijn.
• Leg uit dat de angststoornis ervoor zorgt dat patiënten de neiging hebben angstige situaties te vermijden of door anderen te laten oplossen (vermijding of angstreducerend gedrag). Leg uit dat dit heel begrijpelijk is, maar averechts werkt: op korte termijn nemen angstklachten af, maar op lange termijn zorgt vermijding vaak voor (snelle) terugkeer en toename van de angstklachten. Laat de patiënt nadenken over welke situaties hij/zij vermijdt. Adviseer de patiënt om niet aan de neiging van vermijding toe te geven.
  • De patiënt moet de angst doormaken om te kunnen ervaren dat het gevreesde niet gebeurt.
  • De angst kan eerst even toenemen, maar neemt daarna vanzelf af.
  • Hierdoor zal de angst uiteindelijk afnemen.
• Leg uit dat het streven is dat de patiënt de angst in een bepaalde situatie leert verdragen, zodat hij/zij merkt dat het gevreesde niet plaatsvindt (dit kost tijd).
• Leg uit dat het belangrijk is om de klachten onder ogen te zien en er zelf mee aan de slag te gaan met ondersteuning van anderen en/of de huisarts.
• Leg uit dat het doormaken van angst veel energie kost. Vermoeidheid na een episode van angst neemt vaak af wanneer patiënten beter leren omgaan met hun angst.

• Verwijs naar de informatie op thuisarts.nl, die gebaseerd is op deze NHG-Standaard.
• Wijs patiënten ook op de website van de Angst, Dwang en Fobie Stichting (ADF Stichting). Deze patiëntenvereniging biedt informatie, verzorgt cursussen en zelfhulpgroepen en organiseert lotgenotencontact.
• Wijs vluchtelingen op eenvoudig voorlichtingsmateriaal in verschillende talen over psychische klachten bij vluchtelingen.
• Wijs patiënten die zelf aan de slag willen gaan met hun (mentale) gezondheid op digitale hulpmiddelen (websites en apps), zoals de Toolkit E-mental health in de huisartsenpraktijk of oefeningen op mentaalvitaal.nl (beiden van Trimbos).

• Leg uit dat angststoornissen:
  • regelmatig voorkomen
  • vaak niet vanzelf verdwijnen, maar dat met uitleg en behandeling de duur en de ernst van de klachten aanmerkelijk kunnen verminderen 
• Geef patiënten psycho-educatie over de vicieuze cirkel waarin de patiënt is terechtgekomen en over de factoren die de angststoornis uitlokken en in stand houden, zie hiervoor de uitleg over psycho-educatie bij angstklachten.
• Leg zwangeren uit dat:
  • overmatige stress mogelijk nadelig kan zijn voor het beloop van de zwangerschap
  • in de kraamperiode angstklachten kunnen verergeren onder invloed van veranderde hormoonspiegels, minder slaap en onvoldoende rust
  • adequate behandeling juist ook tijdens de zwangerschap en kraamperiode belangrijk is (behandeling van angststoornissen tijdens de zwangerschap en kraamperiode is een indicatie voor verwijzing naar de GGZ of multidisciplinair team, zie Consultatie en verwijzing)
• Verwijs naar thuisarts.nl en eventueel naar de website van de ADF Stichting (zie Patiënteninformatie).

• Probeer tijdens een paniekaanval contact te maken met de patiënt, neem een rustige houding aan en zorg indien mogelijk voor een rustige plek. De volgende adviezen kunnen de patiënt helpen om te kalmeren:
  • Adviseer een rustige (buik)ademhaling (in door de neus en uit door de mond). Sommige mensen helpt het daarbij om te tellen (bijvoorbeeld 3 seconden in en 6 seconden uit).
  • Adviseer de patiënt iets te doen wat afleiding geeft zoals een glas water drinken, even naar buiten lopen/stukje wandelen, hardop (voor)lezen, zingen/neuriën of met iemand praten.
• Leg, als de ergste paniek voorbij is, uit dat:
  • paniekaanvallen regelmatig voorkomen
  • er sprake is van een ontregeling waardoor het alarmsysteem van de hersenen verkeerd staat afgesteld
  • dit gepaard gaat met lichamelijke klachten zoals versnelde hartslag en ademhaling, zweten, trillen en pijn op de borst (het lichaam wordt (onnodig) voorbereid om te vluchten voor gevaar (fight or flight-reactie))
  • veel patiënten door deze klachten het gevoel hebben de controle te verliezen, flauw te vallen, te stikken, een hartaanval te hebben, dood te gaan of gek te worden, maar dat dit niet realistisch is
  • een paniekaanval heel naar voelt en angstaanjagend kan zijn, maar vanzelf weer overgaat (binnen 60-90 minuten)
  • een onaangenaam gevoel soms enkele uren tot een dag kan aanhouden
• Informeer of de patiënt de omschreven klachten van een paniekaanval herkent en of de patiënt met de uitleg voldoende gerustgesteld is.
• Verwijs naar de informatie op thuisarts.nl, die gebaseerd is op deze NHG-Standaard.

Overweeg (cognitieve) gedragstherapeutische technieken in de huisartsenpraktijk bij patiënten met angststoornissen met lichte tot matige lijdensdruk en/of disfunctioneren én relatief korte ziekteduur onder de volgende voorwaarden:

• de behandelaar is voldoende bekwaam
• de behandelaar kan (cognitieve) gedragstherapeutische technieken voldoende frequent aanbieden (minstens 1x per 2 weken)

Toelichting

• (Cognitieve) gedragstherapeutische technieken zijn geen basisaanbod en daarom facultatief.
• Volwaardige cognitieve gedragstherapie (CGT) vindt plaats in de GGZ.
• (Cognitieve) gedragstherapeutische technieken zijn gebaseerd op dezelfde principes als CGT.
• Het doel is het leren beïnvloeden van gedachten en veranderen van gedrag (zoals vermijdingsgedrag). Daardoor zal de angst afnemen.
• ‘Exposure’ is bij angststoornissen een belangrijk onderdeel van de behandeling.
• De uitvoering kan plaatsvinden via persoonlijke gesprekken of met behulp van digitale ondersteuning (zie digitale psychologische behandeling).
• Geef deze vorm van kortdurende psychologische behandeling in maximaal 2-3 maanden (5-10 sessies).
• Verwijs naar de GGZ voor CGT:
  • wanneer (cognitieve) gedragstherapeutische technieken niet worden aangeboden of onvoldoende effect hebben
  • bij patiënten met matige tot ernstige of ernstige lijdensdruk
  • bij complexe problematiek, zie Consultatie en verwijzing.

Overweeg digitale psychologische behandeling (digitale modules als aanbiedingsvorm van (cognitieve) gedragstherapeutische technieken), bij voorkeur in aanvulling op persoonlijke gesprekken, bij patiënten met angststoornissen onder de volgende voorwaarden:

• een behandelaar die bekwaam is in (cognitieve) gedragstherapeutische technieken en digitale zorg, begeleidt de digitale behandeling
• voorafgaand aan de behandeling vindt een gesprek plaats met uitleg over de digitale behandeling
• de behandeling vindt plaats in overleg met de patiënt en moet aansluiten bij de voorkeuren en vaardigheden (digitale, taal- en gezondheidsvaardigheden) van de patiënt

• Bied bij patiënten met blijvende ongerustheid CGT aan. CGT beoogt de patiënt te leren een reëlere kijk op de lichamelijke gewaarwordingen te ontwikkelen. Dit gebeurt door erkenning van de klachten, adequate uitleg en heldere, gestructureerde afspraken en niet door (meer) medisch onderzoek.
• Samen met de patiënt kan een ‘behandelcontract’ gemaakt worden, waarin wordt vastgelegd dat de behandeling deze keer een andere invalshoek heeft.
  • Niet de lichamelijke klachten, maar de angst en bezorgdheid erover staan centraal. Het doel van de behandeling is vermindering van de angst.
  • Door zichtbaar te maken dat de klachten kunnen worden onderhouden door bijvoorbeeld geruststelling zoeken bij derden, kan men de patiënt duidelijk maken dat een vicieuze cirkel is ontstaan.
  • Probeer vervolgens samen met de patiënt deze cirkel te doorbreken, zodat minder geruststelling nodig is en de patiënt meer controle over de klachten krijgt.

We bevelen medicamenteuze behandeling niet aan bij angstklachten.

• Medicamenteuze behandeling met antidepressiva is een optie bij patiënten met een paniekstoornis, agorafobie, gegeneraliseerde angststoornis en sociale angststoornis:
  • bij wie CGT onvoldoende effect heeft en bij wie de voorkeur uitgaat naar medicamenteuze behandeling vergeleken met verwijzing naar de gespecialiseerde GGZ
  • met een ernstige comorbide depressie. Voor beleid zie de NHG-Standaard Depressie.
  • met ernstige lijdensdruk of sterk disfunctioneren én voorkeur voor medicatiegebruik (meestal in de GGZ of eventueel in overleg met een psychiater)
• Het risico op terugval na het stoppen van medicatie is waarschijnlijk groter dan bij CGT.
• Start niet tegelijkertijd met (cognitieve) gedragstherapeutische technieken/CGT en medicatie. Combinatietherapie van CGT en antidepressiva is wel geïndiceerd bij onvoldoende effect van eerdere afzonderlijke stappen. Dit gebeurt doorgaans in de GGZ.
• Bij keuze voor medicatie hebben SSRI’s in de huisartsenpraktijk de voorkeur. SNRI’s en clomipramine (tricyclisch antidepressivum) zijn alternatieve opties wanneer de patiënt deze (eerder) naar tevredenheid (heeft) gebruikt.

Overweeg een SSRI.  

De voorkeur gaat bij (jong)volwassenen uit naar een van de volgende SSRI’s: citalopram, escitalopram, fluoxetine of sertraline. Dit geldt voor zowel paniekstoornis, agorafobie, gegeneraliseerde angststoornis als sociale angststoornis. Bij ouderen gaat de voorkeur uit naar citalopram of sertraline (zie Aandachtspunten bij start antidepressivum bij ouderen (> 70 jaar).

We bevelen SNRI’s niet aan als voorkeursmiddel, omdat er voor duloxetine weinig bewijs is bij angststoornissen, en venlafaxine moeilijker af te bouwen is. Het is niet nodig om een SNRI om te zetten naar een SSRI bij tevredenheid over het gebruik (op dit moment of in het verleden).

We bevelen clomipramine (tricyclisch antidepressivum) niet aan als voorkeursmiddel vanwege het beperkte bewijs bij patiënten met angststoornissen en het risico op (ernstige) bijwerkingen. Het is niet nodig om clomipramine om te zetten naar een SSRI bij tevredenheid over het gebruik (op dit moment of in het verleden).

We bevelen mirtazapine (tetracyclisch antidepressivum) niet aan.

We bevelen buspiron niet aan.

We bevelen gabapentine en pregabaline niet aan.

• Start met een van de voorkeursmiddelen uit tabel h2. Weeg bij de keuze de volgende aspecten mee:
  • voorkeur van de patiënt
  • eerdere ervaringen
  • toepasbaarheidsprofiel van het antidepressivum (zie tabel h2)
• Leg uit dat beoordeling van het effect pas mogelijk is na 6-8 weken (bij sociale angststoornis na 12 weken) en dat er in het begin tijdelijk een toename van de klachten kan optreden door bijwerkingen in de opstartfase (zie hieronder).
• Bespreek de mogelijke bijwerkingen (zie tabel h2).
  • De meeste bijwerkingen worden na een paar dagen tot weken een stuk minder of verdwijnen, maar sommige (zoals seksuele klachten en gewichtstoename) kunnen aanwezig blijven zolang de patiënt het middel gebruikt.
  • Adviseer bij sufheid of slaperigheid het middel ’s avonds in te nemen.
  • Overweeg kortdurend gebruik van een benzodiazepine als ondersteuning bij start van het antidepressivum om initiële angsttoename op te vangen als goede voorlichting onvoldoende helpt. Zie kortdurende ondersteuning met benzodiazepinen.
  • Overweeg met een lagere dosering te starten wanneer een patiënt veel bijwerkingen ervaren heeft bij eerder antidepressivagebruik.
• Verhoog de dosering, in overleg met de patiënt, op basis van effect en bijwerkingen tot de best verdragen of maximale dosering (zie tabel h2).
• Verwijs bij actieve zwangerschap(swens) en lactatie naar de gespecialiseerde GGZ of een multidisciplinair team (POP-poli), zie Consultatie en verwijzing.
• Volg de (start)doseringen uit tabel h2 wanneer angstklachten op de voorgrond staan bij patiënten die naast de angststoornis ook depressieve klachten hebben.
• Leg uit dat er interacties kunnen ontstaan bij het gebruik van antidepressiva in combinatie met zelfzorgmiddelen zoals NSAID’s en sint-janskruid.
• Bespreek voor de start van antidepressiva dat een patiënt deze middelen vaak voor een langere periode moet gebruiken en het gebruik niet acuut gestopt kan worden (maar moet worden afgebouwd). Zie ook Behandelduur.

• Bij de start van antidepressiva is bij jongvolwassenen het risico op suïcidaliteit licht verhoogd.
• Het is onbekend of er verschillen zijn in risico op suïcidaliteit tussen de verschillende antidepressiva.
• Schat suïciderisico vooraf in (zie ook de Module suïcidaliteit in de NHG-Standaard Depressie). Consulteer of verwijs naar de gespecialiseerde GGZ bij een verhoogd suïciderisico voorafgaand aan de behandeling met het antidepressivum (zie ook Consultatie en verwijzing).
• Monitor zorgvuldig, door wekelijkse controles in de 1e maand na de start. Dit is frequenter dan de controle bij volwassenen en ouderen.

• Citalopram of sertraline zijn middelen van eerste keus, vanwege ervaring, gebruiksgemak, een gunstig bijwerkingenprofiel en beperkte interacties en risico’s bij overdosering.
• Bepaal bij patiënten die een diureticum gebruiken 5-9 dagen na start van het antidepressivum het natriumgehalte. Herhaal deze controle bij verhoging van de dosering.
• Bepaal het natriumgehalte ook zonder gebruik van diuretica als zich een intercurrente ziekte voordoet waarbij het risico op elektrolytstoornissen is verhoogd (diarree/braken).

• Zet de behandeling met antidepressiva bij een goede respons bij voorkeur ten minste 6 tot 12 maanden voort na het bereiken van remissie. Neem bij het bepalen van de duur van het voortzetten de ernst van de angststoornis en de wens van de patiënt mee.
• Overweeg daarna in overleg met de patiënt om de medicatie af te bouwen. Het risico op terugkeer van de klachten is relatief groot: ruim een derde van de patiënten krijgt binnen een half jaar tot een jaar na het staken van de medicatie opnieuw klachten. Anderzijds kan ongeveer twee derde de medicatie staken zonder opnieuw klachten te krijgen. Begeleid altijd het afbouwen van antidepressiva (zie Afbouwen van SSRI’s).
• Wees in sommige situaties terughoudend of besluit eventueel in overleg met de patiënt om niet te stoppen met antidepressiva als onderdeel van terugvalpreventie (bijvoorbeeld bij (eerdere) zeer ernstige en/of persisterende angststoornissen, eerdere terugval na afbouwen, te verwachten life-events, familiaire belasting of vroeg ontstaan van de klachten).
• Bespreek de noodzaak van periodieke controles tijdens de behandeling en tijdens het afbouwen van medicatie na herstel.

• Bij onvoldoende verbetering: ga na of er instandhoudende factoren zijn, zoals comorbiditeit en ongunstige sociale omstandigheden, hoe de motivatie en therapietrouw zijn en/of er meer ondersteuning gewenst is.
• Overweeg bij een gedeeltelijke respons/onvoldoende verbetering na 6-8 weken (bij sociale angststoornis na 12 weken) om:
  • de dosering te verhogen (tot maximale dosering) als een patiënt het middel daarvoor goed genoeg verdraagt
  • naar een ander voorkeursmiddel uit tabel h2 te wisselen als het verhogen van de dosering onvoldoende effect heeft. Omwisselen van escitalopram naar citalopram en vice versa is niet zinvol.
• Gebruik bij het wisselen van SSRI’s de kruislingsmethode:
  • bij gebruik van (es)citalopram en sertraline: halveer de dosering van het antidepressivum en start met de helft van minimaal effectieve dosering van het nieuwe antidepressivum. Stop na een week het ‘oude’ antidepressivum en verhoog de dosering van het ‘nieuwe’ antidepressivum naar de minimaal effectieve dosering (zie voor eventueel verder verhogen tabel h2).
  • bij gebruik van fluoxetine: stop fluoxetine en start op dag 5 met de helft van minimaal effectieve dosering van het nieuwe antidepressivum. Verhoog op dag 10 de dosering van het nieuwe antidepressivum naar de minimaal effectieve dosering (zie voor eventueel verder verhogen tabel h2).
  • raadpleeg bij onzekerheid bij het omzetten van antidepressiva de apotheker of psychiater
• Heroverweeg de diagnose als er wederom na 6-8 weken geen respons optreedt (bij sociale angststoornis na 12 weken). Bouw in dat geval de medicatie af, bied (cognitieve) gedragstherapeutische technieken of CGT aan als dit nog niet is gegeven of overleg met een psychiater, of verwijs naar een gespecialiseerde GGZ.
• Overweeg bij onacceptabele bijwerkingen te wisselen naar een ander voorkeursmiddel uit tabel h2 of de medicatie af te bouwen. Bied in dat laatste geval (cognitieve) gedragstherapeutische technieken of CGT aan als dit nog niet is gegeven. Overleg zo nodig met een psychiater of verwijs naar de gespecialiseerde GGZ.
• Overweeg bij ineffectiviteit van meerdere geneesmiddelen of ernstige bijwerkingen van (es)citalopram of sertraline, farmacogenetisch onderzoek (CYP2C19). Doorgaans zal de psychiater dit aanvragen indien geïndiceerd, zie de NHG-Standaard Depressie.

Overweeg bij hevige angst kortdurend (max. 2 weken) een benzodiazepine bij de start van antidepressiva, wanneer voorlichting onvoldoende helpt.

• Bespreek:
  • dat kortdurend gebruik kan helpen om de initiële angsttoename op te vangen
  • dat langdurig gebruik de angst in stand kan houden of kan doen toenemen (omdat het een vorm van vermijding/veiligheidsgedrag is) en risico geeft op afhankelijkheid
• Zie tabel h3 voor voorkeursmiddelen, doseringen en bijwerkingen.
• Beperk het aantal tabletten op het recept (max. 5-10) en adviseer benzodiazepinen alleen zo nodig in te nemen (bij voorkeur niet dagelijks).
  

Overweeg zo nodig oxazepam (eerste keus) of lorazepam bij hevige angst bij een paniekaanval, wanneer voorlichting onvoldoende helpt.

Praktische toepassing:

• Bespreek dat:
  • benzodiazepinen alleen bedoeld zijn als noodmedicatie
  • langdurig gebruik de angst in stand kan houden of kan doen toenemen (omdat het een vorm van vermijding/veiligheidsgedrag is) en risico geeft op afhankelijkheid
• Zie tabel h3 voor doseringen en bijwerkingen.
• Maak afspraken over duur (max. 5 tabletten op het recept) en wijze van gebruik (alleen zo nodig).
• Besteed bij recidiverende paniekaanvallen aandacht aan frequentie van paniekaanvallen en de impact op het functioneren. Heroverweeg de diagnose/ernst van de klachten (zie ook Controles).

Overweeg bij examen- of podiumvrees eenmalig propranolol (10-40 mg).

Praktische toepassing:

• Adviseer de patiënt de propranolol 0,5-2 uur voor de te leveren prestatie in te nemen.
• Laat de patiënt dit middel van tevoren uitproberen.
• Informeer de patiënt over mogelijke bijwerkingen (waaronder bradycardie, slaapstoornissen, vermoeidheid en maagdarmklachten).

Overweeg bij vliegangst eenmalig oxazepam (eerste keus) of lorazepam.

Praktische toepassing:

• Adviseer inname 2-3 uur voor de vlucht.
• Zie tabel h3 voor doseringen en bijwerkingen.

• Bespreek met de patiënt het afbouwen en het risico op terugval (zie behandelduur).
• Raad acuut stoppen af, omdat dit tot onttrekkingsverschijnselen kan leiden. Vanwege de lange halfwaardetijd is afbouwen bij fluoxetine waarschijnlijk niet nodig. Indien gewenst is een tussenstap door af te bouwen naar 20 mg/dag mogelijk.
• Het Engelse acroniem FINISH is een geheugensteun voor de belangrijkste onttrekkingsverschijnselen: flu-like symptoms, insomnia, nausea, imbalance, sensory disturbances en hyperarousal. De verschijnselen treden meestal op binnen enkele dagen na het stoppen of (minder vaak) na het verlagen van de dosis of missen van een inname.
• Het risico op het optreden van onttrekkingsverschijnselen neemt bij SSRI’s toe als:
  • tijdens de behandeling hogere doseringen nodig waren voor een therapeutisch effect
  • onttrekkingsverschijnselen werden ervaren bij een gemiste dosis of therapieontrouw
  • eerdere stoppogingen zijn mislukt
• Volg bij ≥ 1 van deze risicofactoren een meer geleidelijk afbouwschema, zie de informatie hieronder bij ontrekkingsverschijnselen.

Adviezen

• Maak samen met de patiënt afspraken over het tempo en de doseringsstappen bij afbouwen.
• Geef altijd uitleg over mogelijke onttrekkingsverschijnselen.
• Maak afspraken over beschikbaarheid voor tussentijds contact en spreek af hoe te handelen bij terugkeer van klachten.

Tempo en doseringsstappen

• Bouw, bij afwezigheid van risicofactoren voor het optreden van onttrekkingsverschijnselen, de dosis geleidelijk af volgens de stappen uit tabel h5.
• De snelheid van het doorlopen van de stappen is onderwerp van gedeelde besluitvorming en is afhankelijk van het verloop van het proces.
• Pas eventueel de snelheid van afbouwen aan en voeg tussenliggende doseringen toe op geleide van ervaringen en optreden van onttrekkingsverschijnselen (zie tabel h6).
• Doseer antidepressiva bij het afbouwen niet om de dag, omdat dit grote veranderingen in plasmaconcentratie geeft met een toegenomen risico op onttrekkingsverschijnselen.
• Tussenliggende doseringen zijn niet altijd geregistreerd in de handel verkrijgbaar, een apotheek moet ze soms bereiden. Overleg met een apotheker over de mogelijkheden.
• Consulteer zo nodig een psychiater of apotheker met kennis over het afbouwen van antidepressiva.
  

Onttrekkingsverschijnselen

• Stel gerust bij milde of matige onttrekkingsverschijnselen. Schrijf zo nodig kortdurend ondersteunende medicatie (benzodiazepine) voor indien voorlichting onvoldoende helpt.
• Keer bij het optreden van ernstige onttrekkingsverschijnselen terug naar de laagste dosis zonder onttrekkingsverschijnselen, en kies voor een afbouw vanaf deze dosis met een meer geleidelijk afbouwschema qua doseringsstappen en tempo (tabel h6). De snelheid van het doorlopen van de stappen is onderwerp van gedeelde besluitvorming en afhankelijk van het verloop van het proces.
• Kies bij de aanwezigheid van 1 of meer risicofactor(en) voor het optreden van onttrekkingsverschijnselen, voor een afbouw tot 0 met een meer geleidelijk afbouwschema qua doseringsstappen en tempo (tabel h6).
• Verhoog bij ernstige onttrekkingsverschijnselen de dosis weer. Dit maakt het onderscheid tussen onttrekkingsverschijnselen en terugval of recidief duidelijk. Bij onttrekkingsverschijnselen verdwijnen de klachten snel en bij een terugval of recidief niet. Leg dit goed uit aan de patiënt.
  

Benzodiazepinen zijn uitsluitend bedoeld voor kortdurend gebruik (afhankelijk van de indicatie enkele tabletten tot max. 2 weken).

Kortdurend gebruik

Stoppen na kortdurende behandeling kan zonder afbouwschema.

Chronisch gebruik

• Chronisch benzodiazepinegebruik is alleen geïndiceerd bij therapieresistente angststoornissen. Afbouwen is bij deze patiënten vaak niet wenselijk of mogelijk. Mocht de patiënt gemotiveerd zijn voor afbouwen (bijv. vanwege bijwerkingen), verwijs deze patiënten dan terug naar de GGZ, zie Consultatie en verwijzing.
• Bij de overige patiënten is chronisch gebruik van benzodiazepinen ongewenst vanwege de risico’s (kans op ernstige bijwerkingen en afhankelijkheid) en het in stand houden van de angst en vermijdingsgedrag.
• Patiënten ervaren zelf vaak weinig negatieve effecten. Ontwenningsverschijnselen bij een stoppoging kunnen de patiënt juist de indruk geven dat hij/zij de benzodiazepine nodig heeft.
• Bouw bij gemotiveerde patiënten die langdurig benzodiazepinen hebben gebruikt, deze medicatie af, zie voor praktische aanpak van gereguleerde dosisreductie de NHG-Standaard Slaapproblemen. 

• Laat de patiënt na 1 tot 2 weken terugkomen om het effect van de psycho-educatie te beoordelen. Informeer onder andere naar klachten, vermijdings- en angstreducerend gedrag.
• Als de klachten verbeteren of over zijn, is verdere actie niet nodig. Geef de patiënt wel het advies om contact op te nemen als de klachten weer toenemen.
  • Beoordeel als dat niet zo is, of er niet alsnog sprake is van een angststoornis of andere problematiek.
  • Een oriënterend gesprek met een praktijkondersteuner of psycholoog kan dan nuttig zijn om de angstklachten beheersbaar te maken.

Frequentie controles

• In het begin zijn (2-)wekelijkse controles geïndiceerd (bij huisarts of POH-GGZ).
• Geef een patiënt het advies om eerder contact op te nemen bij een forse toename van de klachten.
• Wissel indien gewenst en wanneer de toestand van de patiënt dat toelaat, consulten op het spreekuur af met telefonische of digitale contacten.
• Verminder, bij voldoende effect van de niet-medicamenteuze of medicamenteuze behandeling, de controlefrequentie geleidelijk.

Bespreekpunten tijdens de controles:

• beloop van de klachten en de aanwezigheid van resterende angstklachten
  • Besteed hierbij aandacht aan de verwachtingen van de patiënt in het kader van het vaak chronische, wisselende beloop van angststoornissen.
• aanwezigheid van andere psychische klachten (zoals depressieve klachten)
• doel van de behandeling en de gemaakte afspraken
• (sociale) functioneren (taken in en om het huis, werk, daginvulling en contact met anderen).
  • Besteed hierbij specifiek aandacht aan vermijding en angstreducerend gedrag.
• gebruik van alcohol, cafeïne, drugs en zelfzorgmiddelen
• medicatiegebruik
  • antidepressiva: zie aandachtspunten bij antidepressiva
  • benzodiazepinen: bespreek de frequentie van zo nodig gebruik (bij paniekaanvallen of tijdens opstartfase van antidepressivum). Bespreek indien relevant nogmaals het belang van kortdurend gebruik en beperk het gebruik tot maximaal 2 weken tijdens de opstartfase, zie kortdurende ondersteuning met benzodiazepinen.

Vervolg controles

• Als de klachten voldoende zijn afgenomen of verdwenen, is controle niet meer nodig. Informeer de patiënt dat de angst kan terugkomen en adviseer in dat geval snel terug te komen.
• Verwijs bij onvoldoende effect van behandeling na 8-12 weken of eerder bij verergering van de klachten patiënten naar de GGZ (zie Consultatie en Verwijzing).

Aandachtspunten bij antidepressiva

• Spreek na de start van het antidepressivum in overleg met de patiënt 1 of 2-wekelijkse controles af.
• Vraag expliciet naar bijwerkingen (ook seksuele bijwerkingen) en therapietrouw. Pas zo nodig de dosering aan.
• Besteed bij jongvolwassenen (18-25 jaar) aandacht aan (het ontstaan van) suïcidaliteit.
  • Controleer na de start van het antidepressivum wekelijks, gedurende minimaal 1 maand.
  • Verleng bij een gunstig beloop daarna de periode tussen de controles.
• Besteed bij de start van een antidepressivum bij patiënten > 70 extra aandacht aan de evaluatie van bijwerkingen.
• Bepreek bij langdurig gebruik van antidepressiva (> 1 jaar) jaarlijks de voor- en nadelen van gebruik.
• Overleg met de patiënt of controle na afsluiting van een behandeling in de GGZ gewenst is. Als er een afbouwadvies van antidepressiva is gegeven, begeleid dan de patiënt bij het afbouwen van antidepressiva vanwege onttrekkingsverschijnselen en kans op terugval.

Aandachtspunten bij patiënten met ziekteangststoornis

• Zie de patiënt terug na een eventueel aanvullend onderzoek of verwijzing wegens ‘hardnekkige ongerustheid’, en bespreek de resultaten.
• Evalueer of de patiënt gerustgesteld is. Een patiënt met ziekteangststoornis is bij een normale uitslag kortdurend gerustgesteld, maar daarna duikt de angst voor een ziekte weer op.
• Overweeg deze cirkel te benoemen en de angst tot onderwerp van gesprek en beleid te maken.

• Evalueer bij de vervolgcontacten het beloop van de klachten, het functioneren thuis en op het werk.
  • Een angststoornis kan grote impact hebben op de omgeving van de patiënt, onder andere op eventuele partner en kinderen (bijvoorbeeld dat de patiënt een overmatig beroep doet op partner, of dat kinderen te veel verantwoordelijkheden krijgen). Besteed hier aandacht aan tijdens controles.
• Overleg, zo mogelijk, met de bedrijfsarts met het oog op (gedeeltelijke) continuering of hervatting van werk.

• Laat de patiënt benoemen welke klachten een voorbode kunnen zijn van de terugkeer van de angststoornis en adviseer de patiënt contact op te nemen zodra de klachten terugkeren.
• Bied ter ondersteuning eventueel vervolgcontacten met grotere tussenpozen aan.

Nodig patiënten met een eerste paniekaanval of frequent recidiverende aanvallen uit voor een vervolgafspraak. Deze afspraak heeft meerdere doelen:

• reflecteren
• heroverwegen diagnose en somatische of psychische comorbiditeit
• uitvragen en/of bespreken van middelengebruik (alcohol en/of medicatie). Zie bij benzodiazepinegebruik medicamenteuze behandeling van Paniekaanval en/of Afbouwen van benzodiazepinen
• herhalen van de uitleg over paniekaanvallen (zie voorlichting van Paniekaanval)
• psycho-educatie over het ontstaan en in standhouden van angst en angststoornissen, onder andere om vermijdingsgedrag te voorkomen (zie Psycho-educatie)
• adviseren om contact op te nemen bij verergering

Er zijn diverse lokale behandelmogelijkheden bij algemeen maatschappelijk werk, ambulante GGZ-instelling, psychologen en psychiaters, al dan niet verbonden aan een psychiatrisch ziekenhuis of psychiatrische afdeling van een algemeen ziekenhuis (PAAZ) in de regio.

• Verwijs bij voorkeur naar zorgverleners met ervaring in CGT. Verwijs naar thuisarts.nl voor meer informatie over CGT.

• matig tot ernstige lijdensdruk en/of disfunctioneren
• onvoldoende effect van (cognitieve) gedragstherapeutische technieken (globaal na 2-3 maanden, eerder bij verergering van de klachten) of wanneer (cognitieve) gedragstherapeutische technieken in de huisartsenpraktijk niet worden aangeboden
• twijfel of onduidelijkheid over diagnose

• ernstige lijdensdruk en/of sterk disfunctioneren of complexe problematiek
• verhoogd suïciderisico (zie de module suïcidaliteit in de NHG-Standaard Depressie)
• onvoldoende effect van medicamenteuze behandeling na 8-12 weken
• (vermoeden op) OCS of PTSS (enkelvoudige trauma naar generalistische basis-GGZ)

• Verwijs bij een actieve zwangerschap(swens) of in de kraamperiode naar de gespecialiseerde GGZ of een multidisciplinair team (POP-poli: psychiatrie, obstetrie en pediatrie) voor goede voorlichting over risico’s van onbehandelde angststoornissen en (plaatsbepaling van) niet-medicamenteuze en medicamenteuze behandeling. Consulteer of verwijs ook als de vrouw al voor de zwangerschap werd behandeld met antidepressiva.
• Verwijs patiënten met middelenmisbruik in combinatie met:
  • ernstige psychische problematiek naar de GGZ (de GGZ verwijst zo nodig naar de verslavingszorg voor een paralleltraject)
  • matige psychische problematiek naar de verslavingszorg, zodat eerst het middelenmisbruik kan worden aangepakt (zie voor meer informatie het Hulpmiddel voor verwijzing bij middelenmisbruik en psychische problematiek (psychopathologie) gemaakt door de Akwa GGZ)
• Consulteer of verwijs bij problemen met afbouwen van antidepressiva (naar) een afbouwkliniek, psychiater of apotheker met kennis over het afbouwen.
• Verwijs patiënten die gemotiveerd zijn om te stoppen met chronisch benzodiazepinegebruik naar een verslavingsarts (of consulteer deze) wanneer gereguleerde dosisreductie niet effectief is of wanneer er sprake is van ernstige verslavingsproblematiek.
  • Verwijs patiënten die chronisch benzodiazepinen gebruiken als behandeling van een therapieresistente angststoornis en gemotiveerd zijn om daarmee te stoppen (bijv. vanwege bijwerkingen) terug naar de gespecialiseerde GGZ voor voorlichting over deze keuze.
• Verwijs bij (psycho)sociale problematiek en/of financiële problemen naar het sociaal domein.