De richtlijn van het Engelse National Institute of Clinical Excellence (NICE) spreekt sinds de herziening van de DSM-IV naar DSM-5 van persistent subthreshold depressive symptoms in plaats van ‘dysthymie’.   1   In de DSM-5 is de term ‘dysthymie’ verlaten en vervangen door ‘persisterende depressie’. Chronische depressie en dysthymie zijn daarmee samengevoegd.

Huisartsenregistraties

De gepresenteerde cijfers zijn gebaseerd op de Nivel Zorgregistraties eerste lijn uit 2019.  2   De incidentie en prevalentie van ‘depressie’ zijn hoger dan die van ‘down/depressief’ gevoel. Het is onbekend in hoeverre de code ‘depressie’ overeenkomt met ‘depressieve stoornis’ en/of ‘depressieve klachten’. De cijfers gevonden in de huisartsenpraktijk zijn beduidend lager dan cijfers uit bevolkingsonderzoek (screening), omdat niet iedereen met een depressieve stoornis een huisarts bezoekt of als zodanig wordt herkend of gelabeld.

Algemene bevolking

Bevolkingsonderzoek laat hogere cijfers zien dan huisartsenregistraties. In Nederland zijn hiervoor data beschikbaar van het NEMESIS-3-onderzoek (Netherlands Mental Health Survey and Incidence Study).  3  
NEMESIS-3 is gebaseerd op een landelijke steekproef onder 6194 personen bij wie tussen 2019 en 2022 een psychiatrisch interview is afgenomen met behulp van de CIDI (Composite International Diagnostic Interview). De respons was 55%.  3  
Van de volwassenen tot 75 jaar in Nederland heeft 28% ooit in het leven enigerlei stemmingsstoornis gehad en bijna 25% ooit in het leven een depressieve stoornis (mannen 19%, vrouwen 30%). In 2019 leed naar schatting 10% van de ondervraagden aan een stemmingsstoornis en 9% aan een depressieve stoornis (mannen 7%, vrouwen ruim 10%). Een stemmingsstoornis komt vaker voor bij personen met een laag inkomen, bij alleenstaanden, werklozen/arbeidsongeschikten en personen die in een stedelijke omgeving wonen.
De trends in prevalentie van een stemmingsstoornis bij volwassenen tot 64 jaar, gebaseerd op het NEMESIS-2-onderzoek tussen 2007 en 2009, en het NEMESIS-3-onderzoek tussen 2019 en 2022 (n = 11.615), toonde een toename van 6% naar 11%. 
In het NEMESIS-2-onderzoek zijn dezelfde respondenten tussen 2007 en 2009 (n = 5303) en tussen 2013 en 2015 (n = 4618) nogmaals benaderd voor follow-updeelname. Ten Have et al. beschrijven het voorkomen en de duur van een depressieve stoornis van het cohort 2013-2015.  4   De gemiddelde en mediane duur van een mild depression disorder (DSM: 1 kernsymptoom en 1 ander symptoom) bedroeg respectievelijk 8,7 en 3 maanden. Kortere duur was geassocieerd met beter fysiek en mentaal functioneren voor het optreden van een minor depressieve stoornis. Langere duur was geassocieerd met comorbiditeit met angststoornissen en medicatiegebruik voor psychische klachten.
De gemiddelde en mediane duur van een depressieve stoornis bedroeg respectievelijk 10,7 en 6 maanden. Kortere duur was geassocieerd met leeftijd tussen 38-47 jaar (vergeleken met oudere leeftijd), beter fysiek en mentaal functioneren voor het optreden van een depressieve stoornis. Langere duur was geassocieerd met comorbiditeit, zoals dysthymie, angststoornissen, suïcidaliteit; zorggebruik en medicatiegebruik voor psychische klachten.  4  
De ‘lifetime’-prevalentie van winterdepressie varieert in onderzoeken van 0 tot 10%, afhankelijk van de onderzochte populatie en diagnostische techniek.  5   In noordelijke landen komt deze vaker voor.

Uit een recent Nederlands onderzoek naar het vóórkomen van depressieve klachten tijdens en na de zwangerschap in 4 verschillende cohorten (n = 300-2000) is gebleken dat de prevalentie van depressieve klachten in de laatste 25 jaar is toegenomen van 7% in 1988-1989 naar 14% in 2012-2014.  6   Mogelijke verklaringen hiervoor zijn o.a. een grotere bekendheid van het fenomeen zwangerschapsdepressie, stress door de combinatie van werk en kinderen, en hogere maatschappelijke verwachtingen. Met betrekking tot de diagnose depressieve stoornis zijn geen recente Nederlandse cijfers bekend. Internationale getallen wijzen uit dat 12% van de zwangeren tijdens of na hun bevalling een depressieve stoornis ontwikkelen.  7   Het Trimbos-instituut schat op basis van internationale cijfers dat in Nederland jaarlijks 23.000 vrouwen rondom zwangerschap of bevalling een depressie krijgen. Dit komt neer op 15% van alle zwangere vrouwen. Ook mannen kunnen een depressieve stoornis ontwikkelen rondom de geboorte van hun kind (ongeveer 10%).  8  

De in de huisartsenregistraties gevonden prevalenties van depressief gevoel plus depressie onder ouderen vanaf 65 jaar waren 33/1000 mannen en 64,5/1000 vrouwen.  9   In het Leiden 85-plus-onderzoek was in een cohort ouderen in de huisartsenpraktijk met een MMSE-score > 18 (n = 500) 15% screen-positief (15-item Geriatrische Depressieschaal (GDS-15)-score ≥ 5 punten).  10   In een dwarsdoorsnedeonderzoek werden Nederlandse ouderen (n = 5686; ≥ 55 jaar) die de huisarts bezochten gescreend met behulp van de GDS-15. Van degenen die positief screenden (GDS-15-score ≥ 5 punten; n = 864) werd nagegaan of zij voldeden aan de DSM-IV-criteria voor een depressieve stoornis. Van deze groep had 13,7% een depressieve stoornis; 10,2% was wel positief gescreend, maar hun klachten voldeden niet aan de depressiecriteria.  11   Deze cijfers zijn gebaseerd op screening, waarbij het onduidelijk is welk deel een hulpbehoefte heeft. Toch beveelt de werkgroep aan om bij ouderen extra alert te zijn op de mogelijke aanwezigheid van een depressieve stoornis, met aandacht voor de context van de patiënt, als mogelijke oorzaak en aangrijpingspunt voor behandeling. Ouderen uiten een depressieve stoornis vaker met lichamelijke dan met stemmingsklachten.

Een onderzoek onder Amsterdammers met een Nederlandse, Turkse, Marokkaanse en Surinaamse achtergrond laat zien dat de prevalentie van een depressieve stoornis het hoogst is bij Amsterdammers met een Turkse achtergrond. Zij hebben een ‘lifetime’-prevalentie van 31% in vergelijking met 25% bij Amsterdammers met een Nederlandse achtergrond. Vrouwen met een Turkse achtergrond hebben de grootste kans op een depressieve stoornis.  12   13   In een onderzoek onder Amsterdamse ouderen gaf 62% van de ouderen met een Turkse achtergrond en 34% van de ouderen met een Marokkaanse achtergrond aan depressieve klachten te hebben, tegenover 15% van de ouderen met een Nederlandse achtergrond.  14   In de praktijken van het Landelijk Informatie Netwerk Huisartsenpraktijken met een matig-hoge urbanisatiegraad werd op basis van de gegevens van het elektronisch medisch dossier (EMD) de prevalentie onderzocht van depressief gevoel plus depressieve stoornis. De jaarprevalentie was het hoogst onder patiënten met een Turkse achtergrond (3,3%), nagenoeg gelijk onder patiënten met een Marokkaanse en Nederlandse achtergrond (2,5%) en het laagst onder patiënten met een Surinaamse en Antilliaanse achtergrond(1,4%).  15   Uit een meta-analyse over stemmingsstoornissen onder patiënten met een migratieachtergrond blijkt dat migratie geen duidelijk verhoogd risico meebrengt voor het ontstaan van een depressieve stoornis.  16  

In een Amerikaans onderzoek bleek een depressieve stoornis significant vaker voor te komen onder eerstegraadsfamilieleden van personen met een depressieve stoornis (32%) dan onder eerstegraadsfamilieleden van personen met ‘subthreshold depressieve symptomen’ (24%) en van personen zonder stemmingsstoornissen in de familie (20%).  17   Binnen het NEMESIS-onderzoek (n = 7076) werd het familiair voorkomen van depressieve stoornis in de algemene bevolking onderzocht. De associatie tussen een positieve familieanamnese en het risico op een depressieve stoornis was sterker bij recidiverende depressieve stoornissen, naarmate de depressieve stoornis ernstiger was en op jongere leeftijd optrad.  18  

In onderzoek komt depressieve stoornis bij vrouwen ongeveer 2 × zo vaak voor als bij mannen. Het verschil kan worden verklaard doordat vrouwen doorgaans gemakkelijker praten over hun psychische klachten en daarvoor een hulpverlener consulteren, waardoor de klachten ook sneller en vaker worden gesignaleerd. Als in de diagnostiek de nadruk wordt gelegd op klassieke symptomen, zoals een sombere stemming, huilen, een negatieve zelfbeoordeling, schuldgevoelens of besluiteloosheid, lopen vrouwen meer kans op de diagnose depressieve stoornis. Verondersteld wordt dat er bij mannen sprake kan zijn van onderrapportage. Er zijn depressiesymptomen die typerender zijn voor mannen: ontkenning van problemen, een afstandelijke houding ten opzichte van anderen, vermijden van intimiteit, verandering van seksueel gedrag, heftige woedeaanvallen, harde kritiek op eigen falen, de schuld buiten zichzelf zoeken, meer alcohol- en drugsgebruik.  19   Daarnaast bestaan er sociale verschillen tussen mannen en vrouwen. Bij vrouwen kunnen deze verschillen bijdragen aan het ontstaan van een depressieve stoornis: de zorgverwachtingen en plicht om te zorgen voor anderen; de daadwerkelijke zorglast; discriminatie op het werk of in de openbare sfeer; sociaal isolement en gebrek aan sociale steun; miskend verlies als gevolg van een abortus, ongewilde kinderloosheid of het afstaan van een kind; armoede (met name bij gescheiden vrouwen met kinderen); gebrek aan sociale erkenning als huisvrouw, moeder of kinderloze vrouw; seksueel misbruik en andere geweldservaringen of dreiging met geweld.  20  Ook zijn er biologische factoren die het sekseverschil kunnen verklaren. De reproductieve functie van de vrouw is een risicofactor door hormonale veranderingen tijdens de cyclus, zwangerschap, post partum en menopauze. De ovariële hormonen hebben invloed op de regulatie van de HPA-as, waardoor vrouwen gevoeliger zijn voor stressgerelateerde aandoeningen zoals een depressieve stoornis en angststoornissen.  21  

Er zijn diverse risicofactoren beschreven voor het ontwikkelen van depressieve klachten of een depressieve stoornis. 

• Depressieve stoornis of suïcidepoging in het verleden
• Positieve familieanamnese voor depressieve stoornissen of suïcidepogingen
• Functionele beperkingen of pijn
• (Chronische) lichamelijke aandoening:
  • CVA, myocardinfarct, perifeer vaatlijden
  • diabetes mellitus
  • dementie, ziekte van Parkinson
  • hypothyreoïdie
  • COPD
  • kanker
  • obesitas
• Psychiatrische aandoening:
  • angststoornis
  • alcohol- of drugsproblemen
  • persoonlijkheidsstoornis
• Overbelasting; hoge stressgevoeligheid
• Psychotrauma, levensgebeurtenis met verlies, geweld of teleurstelling
• Slachtoffer van familiaal huiselijk geweld (fysiek, emotioneel, seksueel)
• Vrouwelijk geslacht
• Oudere leeftijd
• Mantelzorger
• Alleenstaand, vooral alleenstaande ouder
• Vluchteling/asielzoeker
• Bi- en homoseksualiteit
• Lage sociaal-economische status, werkloosheid of arbeidsongeschiktheid
• Gebrek aan sociale steun

Somatische morbiditeit en depressieve stoornis

In de Verenigde Staten werden personen met een chronische somatische aandoening (n = 10.500) vergeleken met een voor leeftijd en geslacht gematchte gezonde controlegroep (n = 19.460). Aan de hand van de jaarprevalentie bleek het risico op het hebben van een depressieve stoornis groter (OR 2,61; 95%-BI 2,31 tot 2,94) bij personen met een chronische aandoening in vergelijking met gezonde personen.  22   De WHO World Health Survey (n = 245.404 uit 60 landen) vond dat 3,2% van de mensen zonder somatische aandoening een depressieve stoornis had, terwijl van degene met ≥ 2 somatische aandoeningen 23% een depressieve stoornis had.  23  Omgekeerd lijkt een depressieve stoornis het risico op somatische aandoeningen te verhogen, met name diabetes mellitus (RR 1,37 tot 1,60)  24   25  en obesitas (OR 1,58; 95%-BI 1,33 tot 1,87).  26  Ook is er een verhoogde mortaliteit (RR 1,81; 95%-BI 1,58 tot 2,07).  27  
Mogelijk is er sprake van dubbeltelling van symptomen. In de literatuur worden verschillende andere verklaringen gegeven: personen met een depressieve stoornis hebben een ongezondere leefstijl (meer roken, meer excessief alcoholgebruik, minder fysiek actief, ongezonder voedingspatroon); een ongunstiger gezondheidsgedrag (lagere therapietrouw, ontvangen minder adequate somatische zorg); daarnaast kunnen bij een depressieve stoornis biologische ontregelingen (verhoogde activatie stress-systemen: HPA-as, autonome zenuwstelsel, immuunsysteem) en metabole ontregeling (vaker metabool syndroom) optreden.  28  Ook kan er sprake zijn van ‘genetische pleiotropie’, waarbij het verband tussen een depressieve stoornis en ongezonde leefstijl deels te verklaren is door een gemeenschappelijke genetische basis. Ook iatrogene effecten van antidepressivagebruik kunnen een rol spelen (uit het NESDA-onderzoek (n = 1075) blijkt dat langdurig gebruik van TCA’s en SNRI’s kan leiden tot afwijkende cholesterolwaarden, meer abdominaal vet, verlaagde hartslagvariabiliteit, verhoogde hartslag en verhoogde bloeddruk). Voor SSRI’s is in grootschalige trials geen verschil in cardiovasculaire mortaliteit gevonden. Tot slot kan de samenhang mogelijk worden verklaard vanuit het concept van ‘somatogene depressieve stoornis’, waarbij de depressieve stoornis wordt gezien als reactie op (sub)klinische somatische ontregelingen, óf de somatische symptomen van een depressieve stoornis (gewichtsverandering, slaapproblemen, energieverlies) verantwoordelijk zijn voor verband met de somatische en pathofysiologische ontregelingen. De in het NESDA-onderzoek gevonden verbanden zijn echter bescheiden en waarschijnlijk te klein om somatische comorbiditeit bij een depressieve stoornis geheel te verklaren; mogelijk is daarvoor de NESDA-onderzoekspopulatie te heterogeen. De werkgroep adviseert om bij personen met chronische somatische aandoeningen extra alert te zijn op het bestaan van een depressieve stoornis en om bij personen met een depressieve stoornis de somatiek niet uit het oog te verliezen.

Obesitas en depressieve stoornis

Uit bevolkingsonderzoek blijkt een positieve associatie tussen obesitas en een depressieve stoornis (OR 1,55; 95%-BI 1,22 tot 1,98).  26  De auteurs bevelen aan om bij patiënten met een (langdurig) depressieve stoornis het gewicht te volgen en bij patiënten met obesitas alert te zijn op stemmingsproblemen.

Negatieve levensgebeurtenissen en depressieve stoornis

Een longitudinaal vragenlijstonderzoek waarin tweejaarlijks families met adolescente en jongvolwassen tweelingen worden beoordeeld liet zien dat negatieve levensgebeurtenissen (met name in de vorm van een ernstige ziekte of ongeval en een scheiding) de kans op een angstige depressieve stoornis verhogen. Ook omgekeerd geldt dat een angstige depressieve stoornis en neuroticisme gepaard gingen met een verhoogd risico op het doormaken van een negatieve levensgebeurtenis.  29  Met name ouderen hebben veelvuldig te maken met verlieservaringen, zoals verlies van de partner en sociale contacten, en met de gevolgen van somatische comorbiditeit: afname van lichamelijke, functionele en cognitieve functies, chronische pijn, mobiliteitsproblemen, controleverlies en rolveranderingen. Bij migranten kunnen er naast bovenstaande factoren nog extra risicofactoren bestaan, zoals verlieservaringen als gevolg van migratie, heimwee, de zorg voor achtergebleven familieleden, statusverlies, problemen met de taal, uithuwelijking, eergerelateerd geweld, discriminatie en conflicten tussen twee culturen.

Huiselijk geweld en depressieve stoornis

Het ervaren van familiaal huiselijk geweld (fysiek, emotioneel, seksueel) is een risicofactor voor het ontwikkelen van een depressieve stoornis, in het bijzonder bij vrouwen met OR 5,8 (95%-BI 2,8 tot 12,0) tot OR 3,59 (95%-BI 2,31 tot 5,60).  30   31   De associatie is sterker wanneer het geweld ernstiger is.  30   31   32  

Seksuele geaardheid en depressieve stoornis

In een meta-analyse van 25 onderzoeken werd gevonden dat homoseksuele en biseksuele mannen en vrouwen meer risico hebben op mentale stoornissen. De kans op depressieve stoornis was anderhalf keer zo groot als in de controlegroep.  33  Mannelijke homoseksuelen hebben ook een hoger risico op suïcidaliteit, onafhankelijk van psychische morbiditeit.  9  

In een retrospectief cohortonderzoek in 4 huisartsenpraktijken bij patiënten met een depressieve stoornis (n = 222) werden 10 jaar follow-up EMD-gegevens onderzocht. De gemiddelde duur van een eerste depressieve episode was 103 dagen (spreiding 14 tot 1266 dagen). Bij de helft van de mensen met meer dan één depressieve episode was het interval tussen de eerste en tweede episode (en eveneens tussen de tweede en derde episode) 2 jaar of minder.  34  In het NEMESIS-onderzoek (n = 7076), bleek de mediane duur van de depressieve stoornis 3 maanden. Na een half jaar was 63% hersteld en na een jaar 76%.  35  Een depressieve stoornis bij ouderen duurt langer, met een mediaan van 18 maanden. Na 1 jaar was 35% hersteld, na 2 jaar 60% en na 3 jaar 68%.  36  In het NEMESIS-onderzoek werden voorspellers van een langdurig persisterende depressieve stoornis gevonden: een ernstige depressieve stoornis, een lange duur van een voorgaande depressieve episode, aanwezigheid van een (chronisch) somatische aandoening en een gebrek aan sociale steun.  37  In een prospectief cohortonderzoek (n = 1037 kinderen; 3 tot 26 jaar) bleek misbruik of verwaarlozing een sterke risicofactor voor het ontwikkelen van een depressieve stoornis met een chronisch beloop op volwassen leeftijd.  38  Onderzoek bij ouderen met een depressieve stoornis liet zien dat de prognose van herkende depressieve stoornis niet afweek van die bij niet-herkende depressieve stoornissen. Wel bleken herkende en behandelde depressieve stoornissen bij ouderen ernstiger te zijn dan de niet-herkende depressieve stoornissen.  39  Voorspellers van een ongunstig beloop van een depressieve stoornis bij ouderen zijn hogere leeftijd, ernst van de depressieve stoornis, functionele beperkingen en chronische somatische comorbiditeit.  40  Het beloop van een depressieve stoornis is fluctuerend,  40  met een recidiefkans van 35 tot 65%, afhankelijk van de patiëntenpopulatie en de duur van de follow-up.  41   42  

In 2002 veroorzaakte een depressieve stoornis 10,5% van de WAO-instroom, terwijl dit voor angststoornissen 4,2% was en voor lage rugpijn 3,8%.  43  

In een cochranereview (n = 7576; 16 RCT’s) over het gebruik van screeningsinstrumenten voor de depressieve stoornis worden de volgende punten geconcludeerd:
Screening en feedback laten weinig tot geen verbetering zien op de herkenning van een depressieve stoornis (RR 1,00; 95%-BI 0,89 tot 1,13).
Het aantal interventies dat werd gestart naar aanleiding van screening en feedback steeg slechts marginaal (RR 1,35; 95%-BI 0,98 tot 1,85).
Drie van de 4 onderzoeken waarbij patiënten via screening waren opgespoord toonden geen relevant effect op de depressieve stoornis aan na 6 of 12 maanden.  55  
In een systematische review naar de effectiviteit van psychologische interventies wordt geconcludeerd dat deze interventies weliswaar effectief zijn, maar niet bij personen bij wie de symptomen zijn ontdekt via screening.  56   In een onderzoek in de Nederlandse huisartsenpraktijk (n = 780) werd de effectiviteit onderzocht van selectieve screening onder 3 hoogrisicogroepen: patiënten met psychosociale problemen, patiënten met lichamelijk onverklaarde klachten en patiënten die vaak de huisarts bezochten. Van de 71 patiënten die werden ontdekt met een depressieve stoornis was 51% al onder behandeling en weigerde 25% deelname aan de behandeling of het verdere onderzoek; 24% van de screenpositieven startte een behandeling. De onderzoekers concluderen hieruit dat screening op een depressieve stoornis in deze hoogrisicogroepen niet effectief is.  57   58   De resultaten van onderzoek naar het nut van screening onder mensen met een chronisch somatische aandoening zijn tegenstrijdig.  59  

Diverse onderzoeken zijn uitgevoerd naar de testkarakteristieken van het screeningsinstrument met de volgende 2 vragen: ‘Hebt u zich gedurende de afgelopen maand vaak down, depressief of hopeloos gevoeld?’ en ‘Hebt u gedurende de afgelopen maand weinig interesse of plezier gehad om dingen te doen?’.

In 2 vergelijkende onderzoeken van dit 2-item-instrument met een gestandaardiseerd diagnostisch interview (Diagnostic Interview Schedule) als gouden standaard, bleek dat een positieve respons op beide vragen een sensitiviteit had van 96% of 97% en een specificiteit van 57% of 67% voor het diagnosticeren van een depressieve stoornis. Bij een positief antwoord op alleen de depressievraag was de sensitiviteit 93% en 86% en de specificiteit 62% en 72%; bij een positief antwoord op alleen de interessevraag was de sensitiviteit 83% en de specificiteit 79% in beide onderzoeken.  60   61   Toevoeging van een vraag of iemand hulp wil voor zijn klachten gaf een duidelijke verbetering van de specificiteit te zien; bij een bevestigend antwoord op ten minste één van beide basisvragen plus de vraag naar hulpbehoefte was de sensitiviteit 96% (95%-BI 86 tot 99%) en de specificiteit 89% (95%-BI 87 tot 91%).  62  

Conclusie

De 2-vragen-screening helpt vooral bij het uitsluiten van een depressieve stoornis. In combinatie met de vraag naar de behoefte aan hulp kan een depressieve stoornis waarschijnlijker worden gemaakt. Daarmee is overigens de diagnose depressieve stoornis nog niet gesteld. Wij bevelen deze vragen aan als er al een aanleiding is om aan een depressieve stoornis te denken. Dit zal de positief en negatief voorspellende waarde van de test beïnvloeden.

Voor het inventariseren van (depressieve) klachten is een aantal modellen beschikbaar.

Het inventariseren van de klachten volgens de SCEGS-systematiek kan helpen om klachten te verhelderen, te ordenen en te structureren. Het doorlopen van de letters van het acroniem helpt om alle dimensies van de klacht systematisch te exploreren, zodat een goed overzicht ontstaat van alle factoren die de klachten beïnvloeden. SCEGS staat voor:

• Somatische dimensie: chronische somatische comorbiditeit, pijn en functionele beperkingen, aanhoudende lichamelijke klachten (ALK, voorheen SOLK) (zie ook de NHG-Standaard Somatisch onvoldoende verklaarde lichamelijke klachten (SOLK)), problemen in de leefstijl, medicatiegebruik en gebruik van depressogene (genees)middelen, en problemen met zelfmanagement (opvolgen van leefstijl- en medicatieadviezen, zelfcontroles van bijvoorbeeld bloedsuikers, hanteerbaar maken van beperkingen)
• Cognitieve dimensie: ideeën van de patiënt over een verklaring voor de klachten
• Emotionele dimensie: gevoelens van de patiënt over de situatie, zoals verdriet, boosheid, schuld, schaamte, machteloosheid
• Gedragsmatige dimensie: hoe de patiënt de situatie hanteert: passief of actief (van belang om te bepalen in welke mate iemand geactiveerd moet worden)
• Sociale dimensie: welke steun de patiënt van zijn omgeving ondervindt, en de impact van de klachten op de omgeving en de thuissituatie (waaronder kinderen)

Een andere methodiek, de methode van Mijn Positieve gezondheid, gaat uit van 6 dimensies die de gezondheid en het welbevinden van de patiënt mede bepalen: lichaamsfuncties, het mentaal welbevinden, zingeving, de kwaliteit van leven, meedoen en het dagelijks functioneren. De patiënt vult een vragenlijst in. De resultaten hiervan leveren een weergave van de 6 dimensies in de vorm van een spinnenweb op. Aan de hand daarvan kan de zorgverlener het gesprek met de patiënt aangaan. Er zijn verschillende versies van de vragenlijst, bijvoorbeeld ook voor mensen die moeite hebben met lezen. Zie www.iph.nl.  63  

Ook het 4-domeinenmodel (4D-model) is een praktisch instrument voor het in kaart brengen van het functioneren op de verschillende levensdomeinen ‘lichaam’, ‘geest’, ‘maatschappelijk’ en ‘sociaal’. De patiënt geeft zijn ervaren gezondheid een cijfer. Vervolgens verkent de zorgverlener per domein de invloeden en samenhang op de ervaren gezondheid. Een voorgedrukt 4D-model is beschikbaar in meerdere talen. Zie www.krachtigebasiszorg.nl.  64  

Het KOP-model wordt veel door de POH-ggz gebruikt. KOP is een acroniem voor Klachten, Omstandigheden (draaglast) en Persoonlijke stijl (draagkracht). De huisarts of POH-ggz brengt samen met de patiënt het probleem in kaart. De probleemanalyse (K = O + P) maakt zichtbaar of klachten begrepen kunnen worden als gevolg van een toegenomen draaglast of een afgenomen draagkracht. Ze vormt de basis voor de probleemdefinitie. Op basis daarvan kunnen gezamenlijk behandeldoelen bepaald worden. Het KOP-model wordt uitgebreid beschreven in het HandboekKOP-model.  65   66  

Van een aantal geneesmiddelen is het optreden van sombere stemming als bijwerking aannemelijk gemaakt. Flunarizine is het enige middel met een belangrijke contra-indicatie bij patiënten met een depressieve stoornis. Voor de volgende middelen is de aanwezigheid van een depressieve stoornis (of een depressieve stoornis in de voorgeschiedenis) een relatieve contra-indicatie: topiramaat, systemische corticosteroïden, het hypothalamushormoon gonadoreline en synthetische analoga, interferon-alfa en aldesleukine, mefloquine en modafinil. Voor een aantal andere geneesmiddel(groep)en, die in verband zijn gebracht met het optreden van een depressieve stoornis, is dit onvoldoende aangetoond om een depressieve stoornis hierbij als contra-indicatie aan te merken. Dit geldt voor: ACE-remmers, digoxine, statines en andere lipidenverlagende middelen, raloxifeen en varenicline. Hoewel anticonceptiva in het algemeen niet zijn gecontra-indiceerd, valt verandering van middel te overwegen indien verergering van depressieve klachten door pilgebruik wordt vermoed. Voor het gebruik van bètablokkers wordt gesteld dat de kans op (verergering van) depressieve klachten, indien al aanwezig, niet groot is.  67  

Gebruik van een vragenlijst kan het vermoeden op een depressieve stoornis versterken, helpen bij de differentiatie tussen verschillende dimensies van psychische klachten, helpen bij de inschatting van de ernst van de klachten en, gedurende het verdere beloop, veranderingen in ernst meten. Daarnaast kunnen ze een opening creëren voor een gesprek en helpen een patiënt te motiveren voor een actieve aanpak van de klachten. De lijsten zijn niet geschikt om de diagnose depressieve klachten of depressieve stoornis te stellen; dit vergt aanvullende diagnostiek.
In een onderzoek van het NIVEL is in een schriftelijke paneldiscussie aan verschillende eerstelijnshulpverleners (een kwart huisartsen) en een patiëntenvertegenwoordiger gevraagd op welke manier signaleringsinstrumenten het beste ingezet kunnen worden in de huisartsenvoorziening. De meerderheid (82%) van de respondenten gaf aan dat deze lijsten het beste gebruikt kunnen worden ter ondersteuning van de diagnostiek, als er al een vermoeden is van de aanwezigheid van een bepaalde aandoening. Ook kunnen signaleringsinstrumenten gebruikt worden om problemen bespreekbaar te maken (genoemd door 74% van de respondenten). Minder dan de helft van de respondenten (44%) gaf aan dat signaleringsinstrumenten gebruikt kunnen worden om problemen bij risicogroepen op te sporen. Slechts 13% van de respondenten vond dat signaleringsinstrumenten gebruikt kunnen worden om problemen op te sporen bij een algemene groep patiënten. Het aantal vragen dat een signaleringsinstrument bevat en de tijd die het kost om een instrument in te vullen, zijn volgens de meeste respondenten (76%) beslissend voor de toepasbaarheid van het instrument in de huisartsenvoorziening.  68   In Groot-Brittannië ontvangen huisartsen een vergoeding wanneer zij een gevalideerde ernstvragenlijst afnemen voor de start van een therapie voor een depressieve stoornis. In een Engels kwalitatief onderzoek werden 34 huisartsen en 24 patiënten geïnterviewd naar hun mening over het inzetten van ernstvragenlijsten bij de behandeling van een depressieve stoornis. Daaruit bleek dat huisartsen een sterke voorkeur hadden voor de klinische blik in plaats van de ernstschalen bij de diagnose en behandeling van een depressieve stoornis. Echter, voor patiënten had het gebruik van vragenlijsten een positieve impact op de consulten: een objectieve toevoeging aan de medische beoordeling en een uiting van de huisarts dat hij de psychische problemen serieus neemt en er tijd voor wil nemen.  69   70  

Conclusie

Een vragenlijst kan behulpzaam zijn bij het uitvragen van (ernst van de) klachten, problemen bespreekbaar te maken en aanleiding geven voor een diagnostisch gesprek. Voor patiënten verhoogt het gebruik van een vragenlijst het vertrouwen dat de huisarts hen serieus neemt.

Soorten vragenlijsten

4DKL (VierDimensionale Klachtenlijst); 

De 4DKL is een zelfinvullijst voor het onderscheiden van 4 dimensies van psychische klachten: distress, depressie, angst en somatisatie. De distress-schaal vraagt naar spanningsklachten, variërend van licht (piekeren, gespannenheid) tot ernstig (onmacht, demoralisatie). De depressieschaal vraagt naar symptomen van een stemmingsstoornis: ernstige anhedonie en depressieve cognities. De angstschaal vraagt naar symptomen van angststoornissen: irrationele en fobische angst. De somatisatieschaal vraagt naar functionele lichamelijke klachten. De 4DKL bestaat uit 50 items: 16 items voor distress, 6 items voor depressie, 12 items voor angst en 16 items voor somatisatie. De vragen betreffen de periode van de afgelopen week en worden beantwoord met: ‘nee’ (0 punten), ‘soms’ (1 punt), ‘regelmatig’, ‘vaak’, ‘heel vaak’ of ‘voortdurend’ (allemaal 2 punten). De psychometrische kwaliteiten van de subschaal om depressie te onderscheiden (9 vragen) zijn goed.  71  
De 4DKL heeft een hoge interne consistentie, variërend van 0,84 tot 0,94 en een hoge test-hertest-correlatie, variërend van 0,89 tot 0,94. Hoe hoger de depressiescore, hoe groter de kans op een (ernstige) depressieve stoornis. Ten opzichte van de criteria in de NHG-Standaard Depressieve stoornis heeft de 4DKL-depressiescore een area under the curve (AUC) van 0,88. Dat wil zeggen dat de kans 88% is dat een willekeurige depressieve patiënt hoger scoort op de 4DKL-depressieschaal dan een willekeurige niet-depressieve patiënt.  72  
De invultijd is 5 tot 10 minuten. Ondanks het onderzoek in de eerste lijn wordt de 4DKL niet gebruikt in de BGGZ en/of SGGZ.

PHQ-9 (Patient Health Questionnaire-9);

De PHQ-9 is in de eerste lijn herhaaldelijk getest met psychiatrische interviews als referentie. Bij een afkapwaarde van ≥ 10 punten waren de sensitiviteit en specificiteit voor het stellen van de diagnose depressieve stoornis respectievelijk 0,68 en 0,95, onder 440 patiënten die de huisarts frequent bezochten of zich presenteerden met psychische problemen of onverklaarde klachten;  73   in een eerstelijnspopulatie (n = 2642) in Nieuw-Zeeland waren deze waarden respectievelijk 0,74 en 0,91.  74   Onder chronisch zieke patiënten ≥ 60 jaar met diabetes of COPD waren de sensitiviteit en specificiteit voor het opsporen van klinisch relevante depressieve klachten (bij een afkapwaarde van 6 punten) respectievelijk 0,96 en 0,81.  75   In een onderzoek wordt geconcludeerd dat de PHQ-9 niet geschikt is als ernstmaat  73   terwijl in twee andere onderzoeken het tegenovergestelde wordt geconcludeerd.  76   77   In Groot-Brittannië vond men dat met de PHQ-9 84% van de patiënten werden aangemerkt als matig tot ernstig depressief, terwijl dat met HADS bij 56% van de patiënten het geval was.  78   Dit verschil zet vraagtekens bij de validiteit en bruikbaarheid van deze lijsten in de huisartsenpraktijk.  70   De invultijd is 5 minuten.

BDI-II(Beck Depression Inventory-II);

Het instrument is een zelfrapportage vragenlijst voor het meten van de ernst van een depressieve stoornis. De BDI-II-NL is onderverdeeld in 3 dimensies: affectief (5 items), cognitief (7 items) en somatisch (9 items). De BDI-II wordt vaak voor het monitoren van depressieve stoornissen gebruikt. De score correleert hoog (0,71) met depressieve stoornis maar ook met distress (0,68) en iets minder (0,63) met angst. De invultijd is 5 tot 10 minuten.  72  

In het Addendum Ouderen bij de Multidisciplinaire richtlijn Depressie wordt een uitgebreid laboratoriumonderzoek aanbevolen: volledig bloedbeeld, natrium, kalium, calcium, glucose, leverfuncties, TSH, vitamine B12 en foliumzuur.  79   Er wordt daarbij aangegeven dat er voor de onderbouwing geen overeenstemming in de literatuur gevonden is. Om deze reden heeft de werkgroep ervoor gekozen dit laboratoriumonderzoek niet over te nemen. Op indicatie kan wel laboratoriumonderzoek gedaan worden.

In de Verenigde Staten werd een cohort ouderen ≥ 65 jaar (n = 470) die een eerstelijnsinternist, -geriater of huisarts bezochten en bij aanvang van het onderzoek géén cognitieve stoornis hadden, gedurende 3 jaar jaarlijks onderzocht op cognitieve disfunctie. Zesendertig ouderen ontwikkelden in de loop van 3 jaar dementie of ‘cognitieve stoornis niet nader omschreven’. Ten opzichte van ouderen zonder depressieve stoornis was het risico op het ontwikkelen van een cognitieve stoornis verhoogd zowel onder ouderen met een depressieve stoornis (hazardratio 3,7; 95%-BI 2,1 tot 6,4) als met een depressieve klachten (minor depression) (hazardratio 1,8; 95%-BI 1,05 tot 3,2). Dit onderzoek geeft geen uitsluitsel of een depressieve stoornis een onafhankelijke risicofactor voor een cognitieve stoornis is dan wel een prodromaal symptoom.  80  

Psychotherapie wordt gegeven in de ggz. Vormen van psychotherapie zijn cognitieve gedragstherapie (CGT), gedragsactivatie therapie (BAT), interpersoonlijke psychotherapie (IPT), mindfulness based cognitive therapy (MBCT), acceptance and commitment therapy (ACT), psychodynamische therapie (DYN), probleemoplossende therapie (PST) en life review therapie (LRT). Zie hiervoor de Multidisciplinaire richtlijn Depressie.  81  

In vele meta-analyses en systematische reviews bestaat er een consistent beeld van de werkzaamheid van antidepressiva bij klachten van een depressieve stoornis.  159   160   161   Dit geldt ook in de eerste lijn, zowel voor TCA’s (RR 1,23; 95%-BI 1,01 tot 1,48; NNT 8,5) als voor SSRI’s (RR 1,33; 95%-BI 1,20 tot 1,48; NNT 6,5).  162  Antidepressiva zijn globaal effectief bij 50 tot 55% van alle depressieve patiënten, terwijl bij 30 tot 35% van de patiënten een respons op placebo wordt gezien. Deze percentages gelden zowel voor patiënten die in de ggz behandeld worden als voor patiënten in de eerste lijn.
Er zijn echter kanttekeningen: doordat onderzoeken die een superieur effect vinden van antidepressiva ten opzichte van een controleconditie meer kans maken te worden gepubliceerd (publicatiebias), is een te positief beeld ontstaan van de effectiviteit van deze medicamenten bij een depressieve stoornis. Uit een publicatie blijkt dat, als ook niet-gepubliceerde trials meegenomen worden in een meta-analyse, de effectgrootte van antidepressiva met gemiddeld 32% afneemt (range 11 tot 69%).  163   Het optreden van publicatiebias is niet specifiek voor onderzoeken naar de effectiviteit van antidepressiva. Dit probleem geldt vermoedelijk ook voor andere geneesmiddelen en psychotherapeutische interventies.
Daarnaast bleek in een meta-analyse dat het verschil tussen placebo en antidepressivum slechts duidelijk wordt bij zeer ernstig depressieve patiënten. In een meta-analyse van 35 RCT’s (n = 5133 patiënten met vooral zeer ernstige depressieve stoornissen) die het effect van fluoxetine, venlafaxine, paroxetine en het van de markt gehaalde nefazodon onderzochten, werd aangetoond dat er alleen een zeer klein positief effect zichtbaar was bij de patiënten met een ernstige depressieve stoornis (HDRS ≥ 28) en dit leek vooral samen te hangen met een afname van het effect door placebo bij deze groep patiënten.  164  
In een andere meta-analyse waarin de effectiviteit van antidepressiva ten opzichte van placebo werd onderzocht bij ambulante volwassenen met verschillende ernstgraden van een depressieve stoornis (Hamilton Depression Rating Scale (HDRS) 10 tot 39) en depressieve klachten (1 onderzoek) werden 6 RCT’s (n = 718; 3 RCT’s paroxetine en 3 RCT’s imipramine) ingesloten. Het verschil in effectiviteit tussen antidepressiva en placebo bleek sterk afhankelijk van de ernst van de klachten: bij milde tot matige klachten bleek het effect niet aantoonbaar of minimaal, maar naarmate de klachten bij aanvang toenamen was een substantieel voordeel van medicatie ten opzichte van placebo aantoonbaar. De grootte van het effect van antidepressiva was alleen bij patiënten met een zeer ernstige depressieve stoornis significant. Als een verschil van 3 punten op de HDRS als maat werd gebruikt voor een klinisch relevant verschil, was er sprake van een klinisch relevant verschil bij HDRS ≥ 25.  165  

Conclusie

De effectiviteit van antidepressiva is aangetoond bij ernstige depressieve stoornissen.

De effectiviteit van antidepressiva is aangetoond bij ernstige depressieve stoornissen (zie detail Effectiviteit van antidepressiva). Er is geen eenduidig beleid in de huisartsenpraktijk en ggz welk middel de voorkeur heeft. Tijdens de ontwikkeling van dit detail is gezamenlijk opgetrokken met de werkgroep van de Multidisciplinaire richtlijn Depressie om het medicamenteuze beleid in diverse settings te laten overeenkomen of aansluiten. In dit detail wordt beschreven hoe de selectie van voorkeursmiddelen in de vorm van antidepressiva bij de behandeling van volwassenen met een depressieve stoornis tot stand is gekomen. Het doel van dit selectieproces is een beperkt aantal gelijkwaardige voorkeursmiddelen te selecteren waartussen arts en patiënt kunnen kiezen bij de medicamenteuze behandeling van een depressieve stoornis, mede op basis van de persoonlijke situatie en voorkeuren.
Het selectieproces bestaat uit 2 delen. Deel A omvat het onderzoek naar de werkzaamheid en verdraagbaarheid van antidepressiva, waarbij de minst effectieve middelen werden geëxcludeerd. Deel B omvat het verdere selectieproces, gebaseerd op de NHG-Werkwijze keuze geneesmiddelen waarin praktische afwegingen aan de orde komen zoals bijwerkingen, tolerantie, toepasbaarheid bij verschillende doelgroepen, gebruiksgemak en kosten.

Deel A Literatuuronderzoek naar werkzaamheid en verdraagbaarheid van antidepressiva.

Uitgangsvraag

Welke antidepressiva zijn voor patiënten met een depressieve stoornis eerste keus, dat wil zeggen het meest werkzaam en het beste te verdragen?

Achtergrond

Antidepressiva geven globaal gezien klachtenreductie bij 50-55% van alle patiënten met een depressieve stoornis, terwijl bij behandeling met placebo bij 30-35% klachtenreductie wordt gezien. Deze percentages gelden zowel voor patiënten die in de ggz behandeld worden als voor patiënten in de eerste lijn (zie detail Effectiviteit van antidepressiva). Het is de vraag welke antidepressiva bij patiënten met een depressieve stoornis het meest werkzaam zijn en welke het best worden verdragen.

Methode

Er is een systematische literatuurzoekactie naar systematische reviews uitgevoerd in PubMed en Embase op 10 december 2021. Er is gezocht naar systematische reviews die sinds verschijning van de vorige versie van de NHG-Standaard Depressie (2012) zijn gepubliceerd.

Resultaten

Resultaat zoekactie

Er werd 1 recente en relevante systematische review geselecteerd.  166  

Beschrijving onderzoeken

Cipriani 2018: Systematische review met netwerkmeta-analyse van 522 gepubliceerde en niet-gepubliceerde RCT’s waarin de werkzaamheid (respons: totaal aantal patiënten met ≥ 50% reductie in depressiesymptomen) en de uitval (stoppen met het antidepressivum) zijn onderzocht van 21 antidepressiva, waarvan 15 in Nederland beschikbaar. Naast uitval werden geen andere maten voor verdraagbaarheid (zoals bijwerkingen) gerapporteerd. De netwerkmeta-analyse includeerde 116.477 patiënten met een matige tot ernstige depressieve stoornis (gemiddelde leeftijd 44 jaar (SD 9); 62,3% vrouw). De mediane behandelduur was 8 weken, in de helft van de onderzoeken 6-8 weken.  166  
De netwerkmeta-analyse lijkt goed uitgevoerd. In het gehele netwerk lijken de kenmerken van de vergeleken populaties overeen te komen. Deze homogeniteit in populaties komt door de criteria met betrekking tot methodologische kwaliteit van het onderzoek (dubbelblinde RCT), geïncludeerde populatie en dosering van de antidepressiva. De auteurs includeerden ook ongepubliceerd onderzoek (helaas konden ze hierbij veel onderzoek niet achterhalen). De auteurs hebben de zwakheden van de netwerkmeta-analyse aangegeven door allereerst de consistentie in het netwerk te controleren en vervolgens de inconsistenties tussen individuele vergelijkingen weer te geven (middels GRADE). Twee aspecten hadden een negatief effect op het netwerk: de heterogeniteit die de placebogroep creëerde en onduidelijkheden rondom de wijze van randomisatie in de geïncludeerde RCT’s. Als gevolg hiervan besloten de auteurs de placebogroep buiten het netwerk te laten en voor vergelijkingen zonder placebo aparte analyses te verrichten. Dit vergrootte de algehele kwaliteit van (lees: vertrouwen in) de uitkomsten van de vergelijkingen.

Kwaliteit van bewijs

De kwaliteit van bewijs van de uitkomsten varieerde. Bij 73% van de onderzoeken was er sprake van een matig risico op vertekening, bij 9% was dat risico hoog. De kwaliteit was overwegend redelijk met betrekking tot agomelatine, citalopram, escitalopram en mirtazapine. Met betrekking tot amitriptyline, bupropion, clomipramine en vortioxetine was de kwaliteit van bewijs overwegend laag tot zeer laag. De kwaliteit van het bewijs met betrekking tot de overige middelen varieerde van (zeer) laag tot redelijk.
Alle uitkomsten zijn afgewaardeerd voor publicatiebias omdat de auteurs niet konden garanderen dat zij alle verrichte onderzoeken hebben kunnen vinden en omdat publicatiebias in dit onderzoeksgebied van oudsher een groot probleem is. Tenslotte is het grootste deel van de gevonden onderzoeken gefinancierd door de farmaceutische industrie. Bewijs van zeer lage kwaliteit is per definitie ‘onduidelijk’ en niet meegenomen in de analyses om het overzicht van de resultaten te verbeteren.
In de beschreven netwerkmeta-analyse is alleen gekeken naar stoppen met het antidepessivum kort na het starten en is geen informatie gegeven over bijvoorbeeld langetermijnbijwerkingen. De gemiddelde behandelduur was zeer kort (mediaan 8 weken), wat niet overeenkomt met de gebruikelijke behandelduur. Verder is er geen subgroepanalyse gedaan voor bijvoorbeeld patiënten in de eerste lijn of ouderen. Evenmin is expliciet gekeken naar de effectiviteit van de verschillende antidepressiva als vervolgbehandeling na een eerdere ineffectieve behandeling.

Vanwege onze vraagstelling (welke antidepressiva hebben op basis van werkzaamheid en uitval de voorkeur ten opzichte andere antidepressiva?) baseren we de aanbevelingen op de onderlinge vergelijkingen (zie tabel d1). Voor de vergelijking ‘antidepressiva versus placebo’ zullen de resultaten worden gebruikt als aanvullende informatie om tot de aanbeveling te komen (zie tabel d2).
We hebben in onze conclusies de vergelijkingen met een zeer lage kwaliteit van bewijs en de vergelijkingen waarbij geen verschil werd gevonden tussen twee middelen niet meegenomen. Dit is gedaan om beter te differentiëren tussen middelen die beter en middelen die slechter werken in vergelijking met andere middelen.

Werkzaamheid en uitval: onderlinge vergelijking

Zie tabel d1 voor de resultaten op basis van GRADE. Per rij staat in de eerste kolom een antidepressivum. In de kolommen (werkzaamheid en uitval) ernaast staan andere antidepressiva die op basis van deze netwerkmeta-analyse minder werkzaam zijn (door Cipriani et al. is het niet-klinisch relevante gebied vastgesteld op OR 0,80-1,25), uitgesplitst naar kwaliteit van bewijs (bij bijvoorbeeld agomelatine heeft trazodon een slechtere werkzaamheid dan agomelatine). Gecursiveerd worden de middelen met een tegenovergesteld effect dan wat in de kolom staat beschreven (zie bijvoorbeeld amitriptyline: bij agomelatine, escitalopram, citalopram, sertraline en vortioxine is minder uitval dan bij amitriptyline).

Werkzaamheid en uitval: vergelijking met placebo

Voor de vergelijking van antidepressiva versus placebo worden in tabel d2 de resultaten gepresenteerd. Hierbij zijn de grenswaarden voor klinische relevantie van een OR gehanteerd die door Cipriani et al. zijn vastgesteld: namelijk 0,80 en 1,25. Dit betekent dat bij een geschatte OR > 1 de ondergrens van het betrouwbaarheidsinterval boven de 1,25 zou moeten liggen en bij een geschatte OR < 1 de bovengrens van het betrouwbaarheidsinterval onder de 0,80 zou moeten liggen. Indien dit niet het geval was, werden resultaten afgewaardeerd. Voor de vergelijking antidepressiva versus placebo zijn geen GRADE profielen beschikbaar.

Conclusie

We zijn onzeker over welke antidepressiva het meest effectief zijn en het best verdragen worden. Op basis van directe vergelijkingen en placebovergelijkingen zijn mogelijk amitriptyline, escitalopram, paroxetine en mirtazapine de meest effectieve antidepressiva en zijn clomipramine en trazodon de minst effectieve antidepressiva. Mogelijk zijn de effecten van trazodon en clomipramine niet klinisch relevant.
Op basis van directe vergelijkingen worden mogelijk agomelatine, citalopram en escitalopram het best verdragen en worden amitryptiline, clomipramine en duloxetine het minst verdragen. Deze verschillen worden echter niet bevestigd in de placebovergelijkingen.

Rationale

• Het doel van dit literatuuronderzoek was te onderzoeken welke antidepressiva werkzamer en beter te verdragen zijn dan andere antidepressiva.
• Ten opzichte van placebo blijken alle antidepressiva werkzamer bij een depressieve stoornis bij volwassenen.
• Ten opzichte van andere antidepressiva zijn clomipramine, fluvoxamine en trazodon minder werkzaam en hebben meer uitval. Bij de overige antidepressiva was er meer zekerheid over werkzaamheid en uitval (agomelatine, amitriptyline, bupropion, citalopram, duloxetine, escitalopram, fluoxetine mirtazapine, paroxetine, sertraline, venlafaxine, vortioxetine).

Eindconclusie deel A

• Clomipramine, fluvoxamine en trazodon vallen af als potentiële voorkeursmiddelen vanwege minder werkzaamheid en meer uitval dan andere antidepressiva bij de behandeling van een depressieve stoornis bij volwassenen.
• De overige antidepressiva vallen niet op voorhand af vanwege grote verschillen in verdraagbaarheid en effectiviteit. Het betreft agomelatine, amitriptyline, bupropion, citalopram, duloxetine, escitalopram, fluoxetine mirtazapine, paroxetine, sertraline, venlafaxine en vortioxetine. Deze antidepressiva worden meegenomen in het verdere selectieproces (deel B).

Deel B Selectie van voorkeursmiddelen bij antidepressiva

In deel A zijn op basis van literatuuronderzoek 12 antidepressiva geselecteerd die het meest werkzaam blijken en de laagste uitval geven bij de behandeling van een depressieve stoornis bij volwassenen. In deel B selecteren we uit deze 12 antidepressiva de middelen die bij behandeling van een depressieve stoornis de voorkeur hebben. Doel is te komen tot een beperkte selectie van gelijkwaardige middelen waartussen arts en patiënt een afgewogen keuze kunnen maken op basis van de voorkeuren van de patiënt, eventuele eerdere ervaringen, bijwerkingen, toepasbaarheid en gebruikskenmerken. Omdat er op groepsniveau geen goede vergelijkingen zijn en het literatuuronderzoek geen overtuigende verschillen in effectiviteit opleverde, beoordelen we deze antidepressiva op (ernstige) bijwerkingen, toepasbaarheid, gebruiksgemak en kosten. We baseren ons hierbij op de NHG-Werkwijze keuze geneesmiddelen. Het gaat om de volgende geneesmiddelengroepen:

• SSRI: citalopram, escitalopram, fluoxetine, paroxetine, sertraline
• SNRI: duloxetine, venlafaxine
• TCA: amitriptyline
• noradrenerg en specifiek serotonerg antidepressivum (NaSSA): mirtazapine
• melatonineagonist en serotonineantagonist: agomelatine
• overige antidepressiva: bupropion, vortioxetine

Omdat er geen goede vergelijkingen op groepsniveau zijn en eerder   de effectiviteit van deze middelen geen overtuigende verschillen opleverden, beoordelen we de bovengenoemde antidepressiva volgens de uitgangsprincipes van de werkwijze keuze geneesmiddelen; op basis van (ernstige) bijwerkingen, toepasbaarheid, gebruiksgemak en kosten.

 Bijwerkingen

Er zijn geen goede wetenschappelijke onderzoeken die het vóórkomen van bijwerkingen beschrijven voor alle antidepressiva. De bijwerkingen (ernstig en niet-ernstig) zijn divers en zijn daardoor lastig met elkaar te vergelijken. Hieronder volgt een kort overzicht van de belangrijkste ernstige bijwerkingen, de meest voorkomende bijwerkingen en de mogelijke onttrekkingsverschijnselen bij afbouwen. Als een specifiek antidepressivum uit een groep een uitzondering vormt wordt dat apart vermeld. Voor specifieke aanbevelingen omtrent bijwerkingen bij antidepressiva zie de Generieke module bijwerkingen.

Belangrijkste ernstige bijwerkingen

• TCA’s (zoals amitriptyline) kunnen bij een overdosering ernstig toxisch zijn en relatief snel een levensbedreigend effect hebben, met name door cardiotoxiciteit. Vaak voorkomende bijwerkingen (1-10% van de gebruikers) zijn bijvoorbeeld atrioventriculair blok, bundeltakblok, abnormaal ECG, verlengd QTc-interval en verlengd QRS-complex. Ook hyponatriëmie wordt gezien bij 1-10% van de gebruikers. Gelijktijdig gebruik van een TCA en een serotonerg middel verhoogt de kans op het serotoninesyndroom.
• Bij gebruik van SSRI’s en SNRI’s (waaronder citalopram, escitalopram, paroxetine, venlafaxine, duloxetine, fluoxetine en sertraline) komen over het algemeen weinig ernstige bijwerkingen voor. Extrapiramidale verschijnselen (zoals parkinsonisme) worden zelden (0,1-0,01%) gemeld. Bij hogere doses, maar vooral wanneer men 2 serotonerge middelen combineert, kan het serotoninesyndroom optreden. Gastro-intestinale bloedingen komen zelden (0,1-0,01%) voor; bij risicofactoren en/of gelijktijdig gebruik van andere medicatie die de bloedingsneiging verhoogt, wordt maagbescherming geadviseerd. Bij citalopram en escitalopram wordt zelden (0,1-0,01%) verlenging van het QTc-interval gezien.
• Bij gebruik van bupropion zijn zelden (0,1%) convulsies beschreven. Ook extrapiramidale verschijnselen zoals parkinsonisme worden zelden (0,1-0,01%) gemeld. Vooral in combinatie met gebruik van nicotinepleisters (bij het stoppen met roken) komt ernstige hypertensie zelden (0,1-0,01%) voor.
• Bij gebruik van vortioxetine zijn zeer zelden (< 0,01%) hyponatriëmie, serotoninesyndroom en gastro-intestinale bloedingen gemeld.
• Bij gebruik van mirtazapine zijn zelden (0,1-0,01%) myoclonus, pancreatitis en stijging van transaminasewaarden gemeld. Acathisie, gekenmerkt door psychomotorische rusteloosheid, kan vooral in de eerste weken van de behandeling optreden; verhoging van de dosering kan in dat geval schadelijk zijn. Zeer zelden (< 0,01%) gemeld zijn verder agranulocytose, aplastische anemie, granulocytopenie, trombocytopenie, eosinofilie, hyponatriëmie, convulsies, serotoninesyndroom en verlenging van het QTc-interval.
• Bij gebruik van agomelatine wordt vaak (1-10%) een stijging van de transaminasewaarden gezien. Hepatitis, geelzucht, leverfalen en acathisie treden zelden (0,1-0,01%) op. De hepatische bijwerkingen treden meestal op gedurende de eerste maanden van de behandeling. Er zijn gevallen gemeld waarin leverfalen resulteerde in overlijden of levertransplantatie.

Meest voorkomende bijwerkingen

De meest (≥ 10%) gerapporteerde bijwerkingen van antidepressiva zijn zeer verschillend. Veel beschreven zijn slaperigheid, droge mond, misselijkheid, seksuele disfunctie en gewichtstoename. Zie tabel d3 voor een (niet uitputtend en onvolledig) overzicht van de meest gerapporteerde bijwerkingen.

Onttrekkingsverschijnselen

Bijwerkingen treden niet alleen op bij het starten van antidepressiva. Juist ook bij het staken van deze middelen kunnen bijwerkingen optreden in de vorm van onttrekkingsverschijnselen, die het stoppen bemoeilijken. Voorbeelden zijn griepachtige klachten, slaapstoornissen en gastro-intestinale symptomen. Bij bijna alle antidepressiva zijn bij abrupt stoppen ernstige onttrekkingsverschijnselen beschreven, met prevalenties van 20-78%.  168   169   Geleidelijk afbouwen geeft minder onttrekkingsverschijnselen dan abrupt stoppen.  170   Een belangrijke beïnvloedende factor lijkt de halfwaardetijd van het antidepressivum te zijn. Bij middelen met een lange halfwaardetijd treden minder vaak onttrekkingsverschijnselen op.  167   168   171   172  
Van de SSRI’s geeft paroxetine waarschijnlijk de meeste kans op onttrekkingsverschijnselen. Ook bij venlafaxine worden vaak ontrekkingsverschijnselen beschreven. Fluoxetine geeft vanwege de lange halfwaardetijd de minste kans op onttrekkingsverschijnselen.  167  
Ook bij het stoppen van TCA’s wordt geadviseerd om geleidelijk af te bouwen.

Suïcidaliteit

Een verhoogd risico op suïcidaliteit is een bijwerking van antidepressiva die met name bij adolescenten en jongvolwassenen beschreven is. Deze bijwerking wordt besproken in de details Risico op suïcidaliteit door antidepressiva bij jongvolwassenen en Risico op suïcidaliteit door antidepressiva.

Samenvatting bijwerkingen

Agomelatine en amitriptyline geven de ernstigste bijwerkingen. Amitriptyline geeft meer bijwerkingen dan de andere antidepressiva. Paroxetine en venlafaxine zijn lastiger af te bouwen dan andere SSRI’s. Op basis hiervan besluiten we deze 4 antidepressiva te laten afvallen als middelen van eerste keus bij de behandeling van een depressieve stoornis. Van de overige 8 antidepressiva beoordelen we de toepasbaarheid en het gebruiksgemak.

Toepasbaarheid en gebruiksgemak

Het criterium ‘toepasbaarheid’ bepaalt of een antidepressivum bij het grootste deel van de patiënten met een indicatie voor medicamenteuze behandeling kan worden toegepast. Bij de keuze tussen antidepressiva spelen factoren als geslacht of etniciteit geen beperkende rol. Bij leeftijd speelt dit wel, maar zal hier niet meegewogen worden. De behandeling van kinderen valt immers buiten de scope van deze standaard en de behandeling van jongvolwassenen (18-24 jaar) en ouderen (> 70 jaar) komt in deze standaard apart aan bod (zie Aandachtspunten bij start antidepressivum bij jongvolwassenen (18-25 jaar) en Aandachtpunten bij start antidepressivum bij ouderen (> 70 jaar). De toepasbaarheid van antidepressiva bij zwangerschap en lactatie zal hier wel meegewogen worden.

Contra-indicaties

Sommige contra-indicaties zijn belangrijk omdat ze ernstig zijn (ook al zijn ze soms zeldzaam), andere contra-indicaties zijn belangrijk omdat ze erg vaak voorkomen (ook al zijn ze soms mild). De meeste antidepressiva hebben contra-indicaties zoals levercirrose, lange QT-tijd, andere ritmeproblematiek (zoals het brugadasyndroom), aanwezigheid van manie of bipolaire stoornis en epilepsie (KNMP Kennisbank, geraadpleegd 4 april 2022).  167  Bupropion is gecontra-indiceerd bij slecht gereguleerde diabetes mellitus, eetstoornissen, drug- of alcoholmisbruik. Duloxetine is gecontra-indiceerd bij hypertensie en tachycardie. Deze opsomming is niet uitputtend. Mirtazapine is gecontra-indiceerd bij ernstige leverfunctiestoornissen. Voorzichtigheid is geboden bij lichte tot matige leverinsufficiëntie in verband met verminderde klaring. Tot slot is voorzichtigheid geboden bij mictieklachten in verband met het risico op urineretentie (zie Farmacotherapeutisch Kompas, geraadpleegd 4 april 2022).  173  
Fluoxetine en sertraline kunnen de concentratie en werking van tamoxifen verlagen, daarom heeft (es)citalopram de voorkeur bij gelijktijdig gebruik van tamoxifen (KNMP Kennisbank, geraadpleegd april 2025).

Zwangerschap en lactatie

SSRI’s kunnen waarschijnlijk veilig gebruikt worden tijdens het eerste en tweede trimester maar geven mogelijk een risico in het derde trimester (onthoudings- of toxische verschijnselen bij de neonaat en persisterende pulmonale hypertensie bij de neonaat). Het niet behandelen van een depressieve stoornis kan echter ook nadelige gevolgen hebben voor moeder en kind. De keuze voor behandeling is daarmee een individuele risico-inschatting van voor- en nadelen van behandeling (en vindt plaats in de ggz of een multidisciplinair team). Ineens stoppen of wisselen van antidepressivum tijdens de zwangerschap en lactatie wordt afgeraden. Indien  gestart moet worden tijdens de lactatieperiode is sertraline het voorkeursmiddel (het veiligst); (es)citalopram en fluoxetine zijn waarschijnlijk veilig (Bijwerkingencentrum Lareb, Kennisbank geneesmiddelgebruik rondom zwangerschap op lareb.nl, geraadpleegd op 17 februari 2025).

Rijvaardigheid

De verschillende antidepressiva hebben een verschillende invloed op de rijvaardigheid. Citalopram, escitalopram, fluoxetine, sertraline en vortioxetine hebben weinig negatieve invloed op de rijvaardigheid (categorie 1). Het advies is om niet te rijden bij het optreden van bijwerkingen. Bupropion, duloxetine en vortioxetine zijn geneesmiddelen met een lichte tot matig negatieve invloed op de rijvaardigheid (categorie II). Het advies is om gedurende de eerste week niet te rijden (bupropion, duloxetine) of om gedurende de eerste twee weken tot 12 uur na inname niet te rijden (vortioxetine).

Mirtazapine is een geneesmiddel met een ernstige of potentieel gevaarlijke invloed op de rijvaardigheid (categorie III). Het advies is afhankelijk van de gebruikte dosering. Daarnaast kan het gebruik van invloed zijn op het verstrekken van een rijbewijs door het CBR (zie rijveiligmetmedicijnen.nl, geraadpleegd 21-03-23).

Gebruiksgemak

Het gebruiksgemak van de diverse middelen kent meerdere aspecten. Allereerst is de beschikbaarheid van verschillende sterktes en toedieningsvormen van belang (in verband met het goed kunnen titreren en te zijner tijd afbouwen). Ook een zo laag mogelijke gebruiksfrequentie draagt bij aan het gebruiksgemak (in verband met betere therapietrouw) . Ook verbetert het gebruiksgemak als het gebruik aan zo weinig mogelijk voorwaarden is gebonden (het is ongunstig als rondom de start van een middel bijvoorbeeld bloedonderzoek of een hartfilmpje nodig is). In de beoordeling van het algemene gebruiksgemak zijn al deze aspecten meegewogen. Het al dan niet moeilijk kunnen afbouwen van de verschillende middelen als gevolg van ontwenningsverschijnselen is hierboven besproken onder Bijwerkingen. Het algemene gebruiksgemak is beoordeeld als voldoende indien het middel in ≥ 3 sterktes beschikbaar is en/of eenmaal daags gedoseerd kan worden (bupropion, citalopram, escitalopram, fluoxetine, mirtazapine, sertraline, vortioxetine) Het algemene gebruiksgemak is beoordeeld als laag indien het middel in ≤ 2 sterktes beschikbaar is én tweemaal daags gedoseerd moet worden, of als er bij (een deel van de) patiënten extra diagnostiek nodig is rondom de start van de medicatie (duloxetine).

Kosten

Antidepressiva zijn goedkoop en de kosten van de meeste middelen ontlopen elkaar niet veel. De dagprijs van citalopram, escitalopram, fluoxetine en sertraline bedraagt ongeveer ≤ € 0,04 per dag. De dagprijs van antidepressiva varieert van ongeveer 0,04 per dag (citalopram, escitalopram, fluoxetine, sertraline) tot 0,15 per dag (duloxetine), 0,48 per dag (bupropion) en 1,16 per dag (vortioxetine) [www.medicijnkosten.nl, geraadpleegd 21-03-23].

Samenvatting Deel A en B

Op basis van bovenstaande literatuur verschilt de kwaliteit van het bewijs van deze 12 antidepressiva ten aanzien van de werkzaamheid en uitval bij de behandeling (zeer laag tot laag: amitriptyline, bupropion, vortioxetine; in het algemeen redelijk: agomelatine, citalopram, escitalopram, mirtazapine; (zeer)laag tot redelijk: duloxetine, fluoxetine, paroxetine, sertraline, venlafaxine).
Van deze groep hebben agomelatine, amitriptyline, paroxetine en venlafaxine belangrijke bijwerkingen. Bupropion, duloxetine en mirtazapine hebben nadelen op het gebied van toepasbaarheid (bupropion, duloxetine, mirtazapine) en gebruiksgemak (duloxetine). Daarnaast variëren de kosten.

Op basis van alle voor- en nadelen en kosten van de verschillende antidepressiva zijn 4 middelen overwegend gunstig op alle kenmerken tezamen: citalopram, escitalopram, fluoxetine, sertraline. De werkgroep raadt aan bij voorkeur deze middelen te gebruiken bij de behandeling van een depressieve stoornis in de huisartsenpraktijk. Ze hebben een gelijkwaardige werkzaamheid en uitval; en vergelijkbare bijwerkingen, toepasbaarheid en gebruiksgemak. Ook is er met deze middelen al veel ervaring in de huisartsenpraktijk. Dit wil niet zeggen dat gebruik van de andere middelen ontraden wordt. In specifieke gevallen, bijvoorbeeld bij eerdere werkzaamheid en tevredenheid, kunnen andere middelen een vervolgstap zijn in het algoritme voor medicamenteuze behandeling (zie Multidisciplinaire richtlijn Depressie).

Wanneer antidepressiva van eerste keus onvoldoende effectief of gecontra-indiceerd zijn, kunnen andere antidepressiva worden overwogen. Overleg hiervoor met de psychiater welke stap in het algoritme nodig is volgens de Multidisciplinaire richtlijn Depressie.
Een van de mogelijkheden is het starten van een TCA zoals amitriptyline en nortriptyline (bij ouderen). Met deze middelen heeft de huisartsenpraktijk veel ervaring en ze zijn onderdeel van het medicamenteuze beleid in de NHG-Standaard Hoofdpijn en de NHG-Standaard Pijn. Voor de behandeling van een depressieve stoornis wordt aanbevolen om deze te doseren op geleide van plasmaspiegel.
De startdosering voor amitriptyline is 50 mg voor de nacht en na 4-6 weken zo nodig ophogen op geleide van de plasmaspiegel.
De startdosering voor nortriptyline is 2-3 dd 10 mg óf 1 dd 25 mg, zo nodig ophogen met 10-20 mg om de dag tot 150 mg/dag.

Het serotoninesyndroom is een medicatiegeïnduceerd klinisch syndroom dat veroorzaakt wordt door verhoogde serotonineconcentraties in het centrale en perifere zenuwstelsel. Symptomen kunnen zijn: spiersamentrekkingen, heftig zweten, versnelde hartslag, hoge koorts, rillen, verwijde pupillen, opwinding, verwardheid, diarree, oververhitting, spierstijfheid en overactieve reflexen.  174  

De overmaat aan serotonine kan enerzijds worden veroorzaakt door een of meer serotonerge middelen en anderzijds door verminderde klaring van deze middelen. Een ernstig serotoninesyndroom is bijna altijd het gevolg van geneesmiddeleninteracties waarbij ≥ 2 serotonerge middelen zijn betrokken. Meestal verminderen de klachten spontaan na het staken van de medicatie. De behandeling bestaat dan ook uit het staken van de medicatie en eventuele intensieve ondersteunende zorg (zie Multidisciplinaire richtlijn Acute psychiatrie).

Combineer antidepressiva niet met andere sterk serotonerg werkende medicatie zoals MAO-remmers, TCA's (clomipramine en imipramine) en tramadol, omdat dan het zeldzame, maar potentieel fatale serotoninesyndroom kan optreden. Lichte tot matige serotonerge toxiciteit kan optreden in combinatie met fentanyl, oxycodon, triptanen en sint janskruid, maar deze combinaties hoeven niet vermeden te worden.

Bij slechts circa 4% van alle suïcides betreft het een overdosering van alleen een antidepressivum. Bij ernstige overdosering van TCA’s kunnen insulten optreden met daaraan aansluitend coma en hyperpyrexie. Respiratoire depressie en hartritmestoornissen zijn belangrijke doodsoorzaken. Van fluoxetine, venlafaxine en citalopram zijn meldingen van fatale overdosering gedaan. De meeste meldingen gingen over combinatie met alcohol of andere geneesmiddelen. Symptomen zijn convulsies en bij venlafaxine en mogelijk bij citalopram tevens ecg-veranderingen. Verder kan door overdosering al dan niet in combinatie met andere middelen een serotoninesyndroom ontstaan (Farmacotherapeutischkompas.nl, geraadpleegd 2012).  173  

Het advies om de behandeling met antidepressiva minimaal zes maanden na het verdwijnen van een eerste depressieve episode voort te zetten berust op consensus, omdat het bewijs over de optimale behandelduur ontbreekt.  1  

Samenvatting van bewijs

Uitgansvraag

Wat is de effectiviteit en verdraagbaarheid van sint-janskruid ten opzichte van placebo en antidepressiva als eerste behandeling van patiënten met een depressieve stoornis?

Achtergrond

Sint-janskruid (Hypericum perforatum) komt in Nederland als inheemse plant voor.  175   De erin aanwezige stoffen (met name hypericine, flavonoïden en hyperforine) zouden een antidepressieve werking hebben.  176   Het werkingsmechanisme is niet volledig bekend, maar sint-janskruid speelt in de hersenen mogelijk een rol als niet-selectieve heropnameremmer van de neurotransmitters serotonine, noradrenaline, dopamine, GABA en glutamaat. Sint-janskruid wordt al heel lang gebruikt tegen somberheidsklachten. In Duitsland wordt het middel soms ook door artsen voorgeschreven aan patiënten met een depressieve stoornis. In Nederland is dit echter niet gangbaar. Gezien de mogelijke effectiviteit is er een update van het literatuuronderzoek gedaan over de effectiviteit en verdraagbaarheid van sint-janskruid als eerste behandeling van een depressieve stoornis.

Methoden

Er is een systematische literatuurzoekactie naar systematische reviews en RCT’s uitgevoerd in PubMed en Embase op 17 december 2021.

Resultaten

De zoekactie leverde 1 systematische review met meta-analyse op.  177   Een aanvullende literatuursearch na de datum van de search in deze review (november 2014) leverde geen nieuwe publicaties op.
In de systematische review werden 35 RCT’s (n = 30-577) geïncludeerd die de werkzaamheid en verdraagbaarheid van sint-janskruid (extract van Hypericum (perforatum) of hypericin of LI160 of STW3(-VI) of LoHyp-57 of WS 5570/5572/5573 of STEI300 of ZE117 of psychotonin forte) vergeleken met placebo of met de antidepressiva fluoxetine (k = 5), imipramine (k = 4), sertraline (k = 2), amitriptyline (k = 2), paroxetine (k = 1), citalopram (k = 1), maprotiline (k = 1) en nortriptyline (k = 1). In de meta-analyse zaten 6993 patiënten met een milde tot matige depressieve stoornis (leeftijd 18-94 jaar; 56-87% vrouw). De behandelduur was 4-26 weken, in 30 van de 35 onderzoeken was de behandelduur 6-12 weken.  177  

Effectiviteit en verdraagbaarheid

De resultaten zijn samengevat in tabel Vergelijking St janskruid met placebo en tabel Vergelijking St janskruid met Antidepressiva. De auteurs van de systematiche review bekeken ook het bewijs voor verschillende doseringen en verschillende typen sint-janskruidextract, maar vonden geen significante verschillen.

Conclusie

• Bij een milde tot matige depressieve stoornis geeft sint-janskruid ten opzichte van placebo mogelijk verbetering op depressieve symptomen en is er mogelijk weinig risico op bijwerkingen op korte termijn.
• Bij een milde tot matige depressieve stoornis is sint-janskruid mogelijk even effectief als antidepressiva in de behandeling van depressieve symptomen, maar sint-janskruid geeft mogelijk minder kans op bijwerkingen.
• Het is onduidelijk wat de effectiviteit en verdraagbaarheid is van sint-janskruid bij ernstige depressieve stoornissen.
• Er lijkt geen verschil in effect te zijn tussen de verschillende in onderzoek gebruikte doseringen of types extract van sint-janskruid.

Van bewijs naar aanbeveling

Voor- en nadelen

• Sint-janskruid lijkt met betrekking tot effectiviteit een gelijkwaardig alternatief voor antidepressiva. Sint-janskruid geeft mogelijk minder bijwerkingen dan antidepressiva (zoals hoofdpijn, gewichtstoename of libidoverlies), maar er worden wel bijwerkingen beschreven, zoals sneller verbranden in de zon, duizeligheid, diarree en angstklachten (zie Lareb: Overview of reports on St. John's wort (Hypericum perforatum)). Bij overdosering neemt het risico op toxiciteit toe en moet contact met zonlicht vermeden worden. Gebruik tijdens zwangerschap en lactatie wordt ontraden, in verband met onvoldoende kennis over mogelijke schadelijke effecten.  178  
• Een belangrijk nadeel van sint-janskruid wordt gevormd door de interactie tussen sint-janskruid en diverse geneesmiddelen. Door inductie van cytochroom P450 kan sint-janskruid de werkzaamheid van andere medicatie verminderen (bijvoorbeeld bij orale anticonceptiva) of de kans op toxiciteit verhogen (bijvoorbeeld bij antidepressiva, alprazolam, simvastatine, proteaseremmers, cumarinepreparaten, theofylline, ciclosporine, digoxine en fenprocoumon). (zie ook CBG-MEB: Interactie-informatie voor artsen en apothekers.)
• Een ander belangrijk nadeel is dat het merendeel van de commercieel verkrijgbare zelfzorgmiddelen geldt als supplement of kruidenpeparaat en in de zin van de Voedsel- en Warenwet. Deze middelen hoeven niet aan dezelfde strenge criteria te voldoen als geregistreerde geneesmiddelen. Dit heeft tot gevolg dat de samenstelling en kwaliteit kunnen variëren, wat ze ongeschikt maakt voor medisch gebruik. In een onderzoek uit 2018-2019 van de Nederlandse Voedsel en Warenautoriteit (NVWA) naar 47 kruidenpreparaten met sint-janskruid bleken 9 preparaten (20%) een te hoge concentratie plantengifstoffen te bevatten. Deze concentraties zijn gevaarlijk voor de gezondheid. In ditzelfde onderzoek werd van 22 kruidenpreparaten het gehalte hypericine bepaald: 6 monsters bevatten geen werkzame stof, 9 monsters < 50% en 7 monsters 50-100% van de op het etiket vermelde hoeveelheid hypericine (NVWA).
• Om deze reden adviseert het RIVM consumenten voorzichtig te zijn bij zelfzorggebruik van deze middelen.  178  
• In de periode 1999-2020 ontving Lareb 70 meldingen (143 bijwerkingen) over sint-janskruid, 4 meldingen betroffen een geregistreerd kruidengeneesmiddel, de overige 66 meldingen betroffen een supplement.  179  

Kwaliteit van bewijs

Laag als gevolg van risico op bias en heterogeniteit.

Waarden en voorkeuren

Het is voor patiënten belangrijk dat een behandeling voor de depressieve stoornis effectief is en zo min mogelijk bijwerkingen geeft. Dit maakt dat sint-janskruid een behandeloptie is, bijvoorbeeld voor patiënten die geen reguliere antidepressiva willen gebruiken. Patiënten die andere medicijnen gebruiken, willen wellicht juist geen sint-janskruid gebruiken in verband met het risico op interacties of bijvoorbeeld verminderde betrouwbaarheid van (orale) anticonceptie (combinatiepreparaten).

Kosten

De kosten voor sint-janskruidtabletten zijn afhankelijk van merk en dosering. Gemiddeld kost sint-janskruid ongeveer € 10 per 30 tabletten (inventarisatie diverse apotheken maart 2021). Een behandeling met sint-janskruid wordt in tegenstelling tot behandeling met antidepressiva niet vergoed door de zorgverzekering. Patiënten moeten dit dus zelf betalen. Dit kan voor sommige patiënten een nadeel zijn.

Haalbaarheid

De op dit moment als enige geregistreerde kruidengeneesmiddelen bij het CBG zijn A. Vogel Hyperiforce® tablet 450 mg en Laif® tablet 900 mg (november 2021). Deze producten zijn echter niet op de Nederlandse markt verkrijgbaar. Wel verkrijgbaar zijn supplementen en kruidenmiddelen. Deze producten vallen echter onder de Voedsel- en Warenwet en de samenstelling is niet altijd bekend. Momenteel wordt onderzocht of er een verbod op de kruidenmiddelen nodig is (zie Lareb: Verplichte waarschuwing bij sint-janskruid).

Waarom deze aanbeveling?

Sint-janskruid is mogelijk effectief bij de behandeling van een milde tot matige depressieve stoornis, en het geeft waarschijnlijk een lager risico op bijwerkingen. Sint-janskruid geeft veel interacties met andere medicijnen, dit maakt het middel ongeschikt voor gebruik door patiënten met andere medicatie. In Nederland is sint-janskruid niet als geregistreerde kruidengeneesmiddel beschikbaar (mededeling KNMP november 2021). Van de beschikbare producten zijn supplementen en kruidenmiddelen is de samenstelling niet altijd bekend.

Achtergrond

Het is bekend dat het gebruik van antidepressiva bij jongvolwassenen van 18-25 jaar een verhoogd risico geeft op suïcidaal gedrag. Dit risico neemt af met het stijgen van de leeftijd. (zie detail Risico op suïcidaliteit door antidepressiva bij jongvolwassenen) Het is echter onbekend of dit risico op suïcidaal gedrag verschilt tussen de verschillende individuele antidepressiva.

Uitgangsvraag

Welk antidepressivum geeft het minste risico op suïcidaal gedrag bij de behandeling van patiënten met een depressieve stoornis?

Methode

Er is een systematische literatuurzoekactie naar systematische reviews uitgevoerd in PubMed en Embase op 17 december 2021.

Resultaten

Resultaat zoekactie

De zoek actie leverde 1 relevante systematische review op waarin het effect op suïcidaliteit van verschillende individuele antidepressiva werd onderzocht.  182  

Onderzoekskarakteristieken

De gevonden systematische review met meta-analyse includeerde onderzoeken naar de prevalentie van ernstige bijwerkingen, waaronder suïcidaliteit, van de SSRI’s en SNRI’s duloxetine (k = 23), fluoxetine (k = 3), paroxetine (k = 8), sertraline (k = 28) en venlafaxine (k = 8). De reviewers selecteerden de onderzoeken via Europese en Britse regelgevende instanties voor geneesmiddelen, en uit de samenvattingen van onderzoeksrapporten op de website van Eli Lilly. Geïncludeerd werden 70 dubbelblinde placebogecontroleerde RCT’s met in totaal 18.526 patiënten (12% kinderen of adolescenten). In 63% van deze 70 RCT’s was risico op suïcide een exclusiecriterium; 34 RCT’s (n = 7882) betroffen patiënten met een depressieve stoornis.  182  
De mate van suïcidaliteit werd gedefinieerd als de optelsom van de aantallen suïcides, suïcidepogingen en suïcidale ideaties (geduid als concrete plannen voor suïcide). De aantallen suïcides, suïcidepogingen en suïcidale ideaties zijn apart beschreven voor de verschillende individuele antidepressiva. In alle 70 geïncludeerde onderzoeken kwam suïcidaliteit erg weinig voor. Op de totale onderzoekspopulatie waren er in de interventiearmen 2 suïcides (1 bij duloxetine, 1 bij venlafaxine) en in de placebogroepen eveneens 2. Ook het aantal suïcidepogingen en suïcidale ideaties was erg laag: 43 suïcidepogingen (0,004%) en suïcidale ideaties bij 41 patiënten (0,004%). De onderzoekers hebben vanwege deze beperkte aantallen het risico op suïcidaliteit voor de verschillende individuele antidepressiva niet verder geanalyseerd.

Effectiviteit en verdraagbaarheid

De resultaten zijn samengevat in tabel Vergelijking antidepressiva met placebo.

Conclusies

• Voor volwassenen ≥ 25 jaar is bij gebruik van antidepressiva geen verhoogd risico op suïcidaliteit of agressie vastgesteld ten opzichte van placebo.
• Het is onduidelijk of er een verschil is tussen de verschillende individuele antidepressiva qua risico op suïcidaliteit bij volwassenen.

Van bewijs naar aanbeveling

Voor- en nadelen

• Het is onduidelijk of het risico op suïcidaliteit verschilt tussen individuele antidepressiva.
• Het niet behandelen van een depressieve stoornis geeft grotere risico’s op suïcide. Bij patiënten met een depressieve stoornis die zich gesuïcideerd hebben, blijkt meestal dat zij niet of niet adequaat met antidepressiva zijn behandeld.  183  

Kwaliteit van bewijs

• De kwaliteit van het bewijs is zeer laag. Van een deel van de onderzoeken was de onderzoeksopzet onvoldoende en er waren veel ontbrekende uitkomsten. Verder waren de aantallen patiënten met suïcidaliteit laag, waardoor verdere analyse van het suiciderisico bij de verschillende individuele antidepressiva onmogelijk was.
• Selectiebias kan mogelijk bijgedragen hebben aan de lage aantallen patiënten met suicidaliteit. In 63% van de 70 RCT’s was suïcidaliteit bij aanvang een exclusiecriterium en het optreden van suicidaal gedrag werd zeer beperkt geregistreerd. Dit betekent dat de gepresenteerde cijfers niet direct generaliseerbaar zijn om het risico op toename van suïcidaliteit bij patiënten die bijvoorbeeld reeds suïcidale ideaties hebben te bepalen. De in deze onderzoeken gepresenteerde aantallen zijn mogelijk een onderschatting.

Waarom deze aanbeveling?

In veel onderzoeken naar antidepressiva vormt suïcidaliteit op voorhand een exclusiecriterium en ontstaat suïcidaliteit zowel in de interventiearm als in de placeboarm bij slechts een heel klein aantal deelnemers. Deze lage aantallen events maken de analyse van risicoverschillen tussen individuele antidepressiva erg lastig. Het is dus onduidelijk of het risico op suïcidaliteit verschilt tussen individuele antidepressiva en daarom is dit risico niet van invloed op de keuze van het antidepressivum(consensus).

Achtergrond

Bij volwassenen vanaf 25 jaar wordt na start met een antidepressivum geen verhoogd maar eerder juist een verlaagd risico op suïcidaliteit geobserveerd ten opzichte van placebobehandeling. Bij jongvolwassenen (18-25 jaar) is een toename van suïcidaal gedrag (voorbereiding, poging, suïcide) geobserveerd voor alle antidepressiva tezamen. Dit wordt als een mogelijke bijwerking van de antidepressiva beschouwd.

Uitgangsvraag

Is er bij jongvolwassenen (18-25 jaar) met een depressieve stoornis of angststoornis sprake van toename van suïcidaal gedrag (voorbereiding, poging, suïcide) bij het gebruik van SSRI’s in vergelijking met placebo of met een ander antidepressivum?
Een literatuuronderzoek leverde 298 artikelen op, waarvan 24 relevant leken na screening van de titel en de samenvatting. Voor de beantwoording van de uitgangsvraag is gebruikgemaakt van de meta-analyse van Stone van redelijke kwaliteit (AMSTAR-score 7 uit 11),  184   aangevuld met andere onderzoeken. De overige artikelen bleken niet de juiste leeftijdsgroep of patiëntenpopulatie te omvatten of waren van zeer lage kwaliteit.

Resultaten

Beschrijving

In de meta-analyse van Stone werden 372 dubbelblinde placebogecontroleerde RCT’s (n = 99.231) geïncludeerd, alle uitgevoerd door verschillende fabrikanten van antidepressiva. De patiënten waren 18 jaar of ouder en hadden uiteenlopende indicaties voor het gebruik van antidepressiva (depressieve stoornis 45,6%; andere depressies 4,6%; andere psychiatrische aandoeningen 27,6%; niet-psychiatrische aandoeningen 22,2%). Het is onduidelijk in welke setting de onderzoeken plaatsvonden.
De uitkomstmaten waren de samengestelde uitkomstmaat ‘suïcidaal gedrag’, bestaande uit:

• geslaagde suïcide
• suïcidepoging
• suïcidevoorbereiding en de uitkomstmaat
• suïcidale ideaties (gedachten, zonder enige actie)

Uitkomsten

In de groep die antidepressiva gebruikte (alle leeftijdsgroepen) was het absolute voorkomen van de uitkomstmaten als volgt:

• geslaagde suïcide: n = 8 (waarvan 6 bij een depressieve stoornis)
• suïcidepoging: n = 134 (waarvan 90 bij een depressieve stoornis)
• suïcidevoorbereiding: n = 10 (waarvan 7 bij een depressieve stoornis)
• suïcidale ideaties: n = 378 (waarvan 238 bij een depressieve stoornis)

Er werd een subgroepanalyse verricht in verschillende leeftijdscategorieën, waaronder de categorie 18-25 jaar. In deze analyse werd gekeken naar alle indicaties voor antidepressiva als geheel. De samengestelde uitkomstmaat ‘voorbereidende acties of erger’ (de uitkomstmaten 1, 2 en 3) kwam in deze leeftijdscategorie voor bij 32 van de 4780 patiënten (0,7%) in de antidepressivagroep, en bij 8 van de 2621 patiënten (0,3%) in de placebogroep. Er werd een significante relatie gevonden (OR 2,30; 95%-BI 1,04 tot 5,09). De relatie was niet meer significant als werd gekeken naar de uitkomstmaten 1 tot en met 4 samen, de zogenaamde categorie ‘suïcidale gedachten of erger’ (inclusief zelfbeschadigend gedrag) (OR 1,62; 95%-BI 0,97 tot 2,71). Deze samengestelde uitkomstmaat kwam in deze leeftijdscategorie voor bij 64 van 4780 patiënten (1,3%) in de antidepressivagroep, en 21 van de 2621 patiënten (0,8%) in de placebogroep.
Bij volwassenen in de placebogroep van 18-25 jaar werd na de start met antidepressiva dus een verhoogd risico op suïcidaliteit gevonden.
In een model met leeftijd (alle leeftijdscategorieën) als continue variabele nam de OR van suïcidaliteit (1 t/m 4) bij personen met psychiatrische aandoeningen met 2,6% (95%-BI –3,9 tot –1,3) per jaar af (suïcidaal gedrag (1 t/m 3) –4,6%; suïcidale ideaties –1,8%).
Bij volwassenen vanaf 25 jaar werd na de start met antidepressiva juist een verlaagd risico op suïcidaliteit gevonden.

Ander onderzoek

In een meta-analyse van 61 dubbelblinde RCT’s (n = 14.911) werd paroxetine met een placebo vergeleken.  185   De meta-analyse en de RCT’s werden uitgevoerd door de fabrikant van paroxetine. In dit onderzoek werden patiënten met uiteenlopende aandoeningen geïncludeerd, waaronder een depressieve stoornis en angststoornissen. Er werd gebruikgemaakt van 4 verschillende uitkomstmaten:

• geslaagde suïcide
• suïcidepoging
• suïcidevoorbereiding
• suïcidale ideaties

Voor de leeftijdscategorie 18-25 jaar werd een niet significant verhoogd risico gevonden voor de 4 uitkomstmaten samen, de zogeheten ‘overall suïcidaliteit’ (OR 2,0; 95%-BI 0,8 tot 4,8). Als alleen werd gekeken naar de eerste 3 uitkomstmaten, de samengestelde uitkomst ‘suïcidaal gedrag’, werd ook een niet significant verhoogd risico gevonden (OR 2,4; 95%-BI 0,9 tot 7,3). De OR’en verschilden met die in de leeftijdscategorie 25-64 jaar, waar juist een verlaagd risico werd gevonden (OR 0,7; 95%-BI 0,5 tot 1,0 respectievelijk OR 0,6; 95%-BI 0,4 tot 1,0).
In een meta-analyse van 126 placebogecontroleerde fase 2-, 3- en 4-trials (n = 19.923) werd sertraline met placebo vergeleken.  186   De meta-analyse en de RCT’s werden uitgevoerd door de fabrikant van sertraline. Er werden patiënten met uiteenlopende psychiatrische indicaties geïncludeerd. De uitkomstmaten zijn identiek aan die van de meta-analyse van Carpenter et al. Voor de leeftijdscategorie 18-25 jaar werd zowel voor uitkomstmaat (2) (RR 0,75; 95%-BI 0,15 tot 3,71) als voor uitkomstmaat (4) (RR 0,38; 95%-BI 0,03 tot 4,14) een niet significant lager risico gevonden (4 events in de sertraline- (n = 614) en 5 in de placebogroep (n = 458)). Voor de uitkomstmaten (1) en (3) waren er voor deze leeftijdscategorie geen events.
De meta-analyses  185   186   zijn niet systematisch uitgevoerd. Beide hebben de database van de betreffende fabrikant van het middel gebruikt. Er heeft geen kwaliteitsbeoordeling plaatsgevonden. Wel zijn bij de auteurs ruwe data opgevraagd, die dubbelblind gescoord zijn.
In een genest patiënt-controleonderzoek naar SSRI’s versus TCA’s in de eerste lijn in het Verenigd Koninkrijk werden alleen patiënten met een depressieve stoornis geïncludeerd. Voor de leeftijdscategorie 19-30 jaar werd de uitkomstmaat ‘niet-fataal zelfbeschadigend gedrag’ geanalyseerd, waarbij geen significant verschil werd gevonden (adjusted OR 1,04; 95%-BI 0,82 tot 1,32).  187  
In een retrospectief onderzoek naar meldingen (n = 2.892.258) uit de bijwerkingendatabase van de FDA werd gekeken naar patiënten met een depressieve stoornis van 18-25 jaar die een SSRI gebruiken. In dit onderzoek wordt een groter suïciderisico gevonden voor alle 18-25-jarigen (OR 2,47; 95%-BI 2,21 tot 2,76) ten opzichte van de referentiegroep (patiënten van 25-64 jaar zonder SSRI), maar dat effect kon niet worden toegeschreven aan het gebruik van SSRI’s (p-value likelihood ratio test 0,3821).  188  

Conclusie

Het gebruik van antidepressiva door jongvolwassenen van 18-25 jaar geeft een toename van suïcidaal gedrag. De meeste onderzoeken richtten zich op SSRI’s. Suïcidaliteit bij de indicatie angststoornissen is minder onderzocht. Er is een afname van risico op suïcidaliteit met het stijgen van de leeftijd.

Van bewijs naar aanbeveling

• De kwaliteit van de beschikbare onderzoeken schatten wij laag in: in de originele onderzoeken was de effectiviteit van het antidepressivum de primaire uitkomstmaat, de onderzoeken werden uitgevoerd door de fabrikanten van de onderzochte antidepressiva en de generaliseerbaarheid naar de huisartsenpraktijk is onduidelijk omdat de setting van de onderzoeken niet beschreven is. De associatie tussen het gebruik van SSRI’s door jongvolwassenen en een toename in suïcidaal gedrag is aanwezig. Omdat TCA’s bij overdosering zijn geassocieerd met grotere gezondheidsrisico’s, hebben SSRI’s in het algemeen bij patiënten met een verhoogd suïciderisico de voorkeur.
• Ondanks de lage kwaliteit van bewijs en het wisselend significant zijn van de resultaten heeft de werkgroep vanwege de richting van de uitkomstmaat (toename van suïcidaal gedrag) gemeend dat het voorschrijven van een antidepressivum (bij voorkeur een SSRI) aan een jongvolwassene met extra grote zorgvuldigheid moet plaatsvinden. Twee onderdelen hiervan zijn: (1) voorafgaand aan het starten van een antidepressivum het suïciderisico inschatten, eventueel met hulp van een psychiater, en (2) frequente controles, in de eerste maand na de start wekelijks. In de uitgangsvraag is geen onderscheid gemaakt tussen de indicaties angststoornissen en depressieve stoornis. De beschikbare onderzoeken richtten zich minder op het voorkomen van suïcidaliteit bij SSRI-gebruik bij angststoornissen. We kiezen er zekerheidshalve voor om in deze standaard dezelfde aanbevelingen te doen als in de NHG-Standaard Angst.
• Er is geen onderbouwing om bij jongvolwassenen te starten met een halve dosering. Vanwege de kans op suboptimale behandeling wordt dit derhalve niet meer geadviseerd. Indien toch gestart wordt met een halve dosering, ga dan na 1 week over op de standaarddosering.

Uitgangsvraag

Welk antidepressivum heeft de voorkeur als eerste keus bij de behandeling van patiënten > 70 jaar met een depressieve stoornis?

Achtergrond

In principe is de benadering van een depressieve stoornis bij patiënten > 70 jaar niet anders dan bij patiënten ≤ 70 jaar. Bij de indicatiestelling spelen dezelfde factoren een rol, maar met betrekking tot de medicamenteuze behandeling zijn er belangrijke verschillen waar rekening mee gehouden moet worden. Zo komen somatische comorbiditeit en gebruik van medicatie vaker voor bij patiënten > 70 jaar. Ook een hogere prevalentie van dementie en andere cognitieve stoornissen, veranderingen in farmacokinetiek en farmacodynamiek, en functionele veranderingen zoals beperkingen in ADL, mobiliteit en zintuigfuncties spelen een rol.
Er is slechts weinig onderzoek verricht naar de effectiviteit van antidepressiva specifiek bij patiënten > 70 jaar met een depressieve stoornis. Het meeste onderzoek bij ouderen is gedaan bij patiënten ≥ 55 jaar, en de resultaten spreken elkaar vaak tegen. In 2 recente reviews over antidepressiva bij ouderen werd op het niveau van geneesmiddelgroepen (bijvoorbeeld SSRI’s) geen significant effect gevonden ten opzichte van placebo.  189   190   Ook leken er meer bijwerkingen op te treden in de groep die behandeld werd met antidepressiva.  189   De kwaliteit van bewijs werd wel als laag tot zeer laag ingeschat.
Op basis van de beschreven literatuur is onduidelijk wat de effectiviteit is van antidepressiva bij patiënten > 70 jaar. Ook is onduidelijk of deze effectiviteit voor individuele antidepressiva verschilt. De vraag is dus welke antidepressiva bij deze specifieke doelgroep effectief en verdraagbaar zijn en welke niet.

Resultaat zoekactie

Een zoekactie tot 17 december 2021 leverde 1 recente systematische review op waarin de effectiviteit van verschillende individuele antidepressiva werd vergeleken.  191  

Onderzoekskarakteristieken

In een systematische review met netwerkmeta-analyse  191   werden 46 gepubliceerde en 7 niet-gepubliceerde RCT’s geïncludeerd (n = 9274, gemiddelde leeftijd 74 jaar, 68% vrouw) waarin de werkzaamheid (respons: totaal aantal patiënten met ≥ 50% reductie in depressiesymptomen) en de verdraagbaarheid (stoppen met behandeling) van farmacologische en niet-farmacologische interventies werd onderzocht. De gemiddelde duur van de depressieve stoornis bij aanvang van de onderzoek was 9 jaar. In 44 van de 53 onderzoeken werden 17 antidepressiva onderzocht. De gemiddelde behandelduur was 9 weken. De verschillende middelen zijn onderling vergeleken middels een netwerkmeta-analyse.

Kwaliteitsbeoordeling

Er waren inconsistenties in het netwerk. De oorzaak hiervan was onduidelijk (er waren te weinig onderzoeken per interventie). Publicatiebias speelde mogelijk een rol. Voor de primaire uitkomstmaat ‘respons’ is de geloofwaardigheid geschat middels de GRADE-methodiek. Voor de uitkomstmaten ‘uitval’ en ‘bijwerkingen’ hebben de auteurs deze analyse niet gemaakt; deze uitkomstmaten zijn daardoor onzekerder en kunnen alleen indicatief gebruikt worden. Een auteur vermeldde banden met de farmaceutische industrie.
Over duloxetine zijn 2 publicaties geïncludeerd van hetzelfde onderzoek (Robinson en EucTr); hierdoor kunnen geen conclusies worden getrokken over duloxetine.

Effectiviteit en bijwerkingen

Tabel d4 en tabel d5 tonen de resultaten van de netwerkmeta-analyse met betrekking tot respectievelijk de effectiviteit (respons) en de verdraagbaarheid (uitval) van antidepressiva bij ouderen. De betrefende antidepressiva zijn bij volwassenen in het algemeen als effectief en verdraagbaar beoordeeld (zie Voorkeursmiddelen antidepressiva). Als grens van klinische relevantie is een RR < 0,75 of > 1,25 gekozen.

Werkzaamheid van antidepressiva in vergelijking met placebo

Zie tabel d4. De respons (werkzaamheid) is uitgedrukt als een reductie van de symptomen met 50%.

Let op! Data komen uit een netwerkplot. Hierdoor kan een RR > 1 wijzen op een voor- of nadeel ten opzichte van placebo. Raadpleeg de legenda voor interpretatie.

Conclusie: werkzaamheid (respons)

• Agomelatine en mirtazapine geven mogelijk meer reductie van depressieve symptomen dan placebo (kwaliteit van bewijs: laag).
• Bupropion, amitriptyline, sertraline, venlafaxine en citalopram geven mogelijk geen reductie van depressieve symptomen (kwaliteit van bewijs: laag).
• We zijn onzeker over het effect van vortioxetine, paroxetine, escitaloprom en fluoxetine op de depressieve symptomen (kwaliteit van bewijs: zeer laag).

Verdraagbaarheid antidepressiva versus placebo

Zie tabel d5. De verdraagbaarheid (uitval) bij ouderen is uitgedrukt als het stoppen met het antidepressiva om welke reden dan ook. Er is geen GRADE toegepast.

Let op! Data komt uit een netwerk plot, hierdoor kan een RR>1 wijzen op een voordeel of nadeel tov placebo; raadpleeg de legenda voor interpretatie. 

Conclusie: verdraagbaarheid (uitval)

• Alleen agomelatine geeft mogelijk minder uitval dan placebo.
• De meeste andere middelen (citalopram, escitalopram, mirtazapine, paroxetine, mirtazapine, sertraline, venlafaxine en vortiotexine) geven mogelijk meer uitval dan placebo.
• Voor amitriptyline en fluoxetine lijkt het hogere relatieve risico op uitval ook daadwerkelijk klinisch relevant.
• Onderlinge vergelijking van antidepressiva.
• Voor de onderlinge vergelijking van antidepressiva worden hier alleen de significante verschillen beschreven.  191  

Conclusie: werkzaamheid (respons)

• Fluoxetine:
  • is waarschijnlijk minder effectief in vergelijking met mirtazapine (RR 1,82; 95%-BI 1,03 tot 3,21; kwaliteit van bewijs: redelijk),
  • is waarschijnlijk effectief ten opzichte van vortioxetine (RR 1,82; 95%-BI 1,08 tot 3,06; kwaliteit van bewijs: redelijk)
  • is mogelijk minder effectief ten opzichte van agomelatine (RR 1,81; 95%-BI 1,02 tot 3,23; kwaliteit van bewijs: laag)
• Er is onzekerheid over verschil in effectiviteit van fluoxetine ten opzichte van paroxetine (RR 1,54; 95%-BI 1,07 tot 2,21; kwaliteit van bewijs: zeer laag)

Conclusie: verdraagbaarheid (uitval)

Agomelatine heeft minder uitval dan amitriptyline (RR 0,32; 95%-BI 0,14 tot 0,73), citalopram (RR 0,40; 95%-BI 0,18 tot 0,90), fluoxetine (RR 0,39; 95%-BI 0,19 tot 0,78), paroxetine (RR 0,39; 95%-BI 0,17 tot 0,90), sertraline (RR 0,36; 95%-BI 0,16 tot 0,83) en venlafaxine (RR 0,37; 95%-BI 0,17 tot 0,79).

Beschrijvende conclusies over respons en uitval

Mogelijk betere respons dan placebo en andere antidepressiva

Agomelatine en mirtazapine lijken effectiever dan placebo, maar de verschillen zijn klein (mogelijk klinisch relevant, niet statistisch significant). Hierbij geeft agomelatine mogelijk een lager risico op uitval dan placebo (wel klinisch relevant, niet statistisch significant). Mirtazapine geeft geen hoger risico op uitval ten opzichte van placebo (verschil niet klinisch relevant, niet statistisch significant). Geen enkel geïncludeerd antidepressivum heeft bij ouderen een bewezen, statistisch significante werkzaamheid (> 50% reductie van de symptomen) ten opzichte van placebo.

Mogelijk vergelijkbare respons met placebo en andere antidepressiva

Bupropion, citalopram sertraline en venlafaxine lijken geen betere werkzaamheid te hebben dan placebo (niet klinisch relevant en niet statistisch significant), maar geven ten opzichte van placebo mogelijk wel een hoger risico op uitval (wel klinisch relevant, niet statistisch significant).

Grote kans op uitval

Amitriptyline en fluoxetine lijken de meeste uitval te geven ten opzichte van placebo, voor beide middelen is dit verschil klinisch relevant en statistisch significant. Dit wordt ondersteund door de onderlinge vergelijkingen.

Effect erg onzeker

Escitalopram geeft mogelijk een hoger risico op uitval (niet klinisch relevant, niet statistisch significant), evenals paroxetine (klinisch relevant, niet statistisch significant). In de onderlinge vergelijkingen zijn respons en uitval bij deze middelen gemiddeld.

Van bewijs naar aanbeveling

Voor- en nadelen

Agomelatine (een melatonineagonist) en mirtazapine (een tetracyclisch antidepressivum) komen uit de systematische review van Krause et al naar voren als mogelijk effectieve antidepressiva bij ouderen. Bij agomelatine lijkt sprake te zijn van minder uitval, maar dit gebaseerd op 1 onderzoek naar agomelatine en 1 onderzoek naar mirtazapine.  191  
De twijfel over de effectiviteit van antidepressiva bij ouderen in het algemeen wordt ondersteund door de in de inleiding van dit detail beschreven literatuur, waarin op groepsniveau de effectiviteit beoordeeld is.  189   190   Ook sluit de twijfel aan bij de bevindingen van het Expertisecentrum Pharmacotherapie bij Ouderen.  192  
Tot op heden hebben in Nederland SSRI’s de voorkeur als medicamenteuze behandeling van een depressieve stoornis bij ouderen.  101   192   Vooralsnog zijn citalopram en sertraline de middelen van eerste keus, onder andere in verband met een relatief klein interactiepotentieel en een goed gebruiksgemak.  192   Deze middelen komen in de systematische review van Krause et al. echter niet als werkzaam naar voren (> 50% reductie van symptomen).  191  

Agomelatine en mirtazapine

De bevindingen ten aanzien van agomelatine en mirtazapine zijn opmerkelijk omdat deze middelen in Nederland expliciet géén voorkeursmiddelen zijn bij ouderen. Een belangrijk nadeel van agomelatine is dat voorafgaand aan en tijdens het gebruik controles van de leverfunctie nodig zijn in verband met risico op leverschade. Mirtazapine kan een negatief effect hebben op het cognitief functioneren en is daarom (relatief) gecontra-indiceerd bij patiënten met cognitieve stoornissen.

Kwaliteit van bewijs

Met betrekking tot werkzaamheid (respons) is de kwaliteit van de systematische review van Krause et al. laag tot zeer laag, met name door de heterogeniteit van de resultaten en vaak ook de onnauwkeurigheid van de effectschatting. Een deel van de uitkomsten is afgewaardeerd voor beperkingen in de onderzoeksopzet. Publicatie bias kon niet na worden gegaan, maar is wel waarschijnlijk. Voor de uitkomst verdraagbaarheid (uitval) zijn de resultaten onzeker, doordat er geen GRADE is toegepast en doordat het een inconsistent netwerk betreft, de resultaten zijn slechts indicatief.

Waarden en voorkeuren

Voor patiënten > 70 jaar is het belangrijk dat een antidepressivum effectief is en zo min mogelijk bijwerkingen heeft. Het is ook van belang dat een antidepressivum veilig ingenomen kan worden bij bestaande comorbiditeit en overige medicatie, zonder dat er aanvullende diagnostiek verricht moet worden, zoals bij agomelatine.

Kosten

Agomelatine is verhoudingsgewijs duurder dan de andere middelen (agomelatine Teva® tablet filmomhuld 25 mg, € 0,71 per dag, mirtazapine Aurobindo® tablet filmomhuld 30 mg € 0,06 per dag (medicijnkosten.nl, geraadpleegd maart 2021)

Aanvaardbaarheid

In verband met vaak voorkomende comorbiditeit en somatische medicatie zal het voor een groot deel van de patiënten > 70 jaar minder wenselijk zijn om te starten met mirtazapine (of een TCA) als middel van eerste keus, aangezien mirtazapine een vergroot risico geeft op verslechtering van cognitieve stoornissen en cardiale problematiek, en een interactie geeft met bloedverdunners.

Haalbaarheid

De noodzaak tot het vooraf verrichten van een ecg (bij TCA’s) of herhaaldelijk bloedonderzoek in verband met leverfuncties (bij agomelatine) kan problemen geven met betrekking tot de haalbaarheid van behandeling met deze middelen. Deze factoren spelen bij SSRI’s geen rol.

Waarom deze aanbeveling?

In algemene zin lijkt het effect van antidepressiva bij patiënten > 70 jaar minder groot dan bij jongere volwassenen. Dit leidt tot de conclusie dat het bij patiënten > 70 jaar nog meer van belang is om de effecten van behandeling met antidepressiva goed te evalueren en zo nodig de behandeling aan te passen.
Indien medicamenteuze behandeling van een depressieve stoornis noodzakelijk is, adviseren we bij patiënten > 70 jaar SSRI’s als eerstekeuzemiddelen. De beschreven review geeft onvoldoende aanleiding om deze voorkeur aan te passen. Er zijn (grote) nadelen: het gebrek aan ervaring met andere middelen, de geldende contra-indicaties zoals cognitieve problemen of een cardiale voorgeschiedenis, en de noodzaak tot aanvullend onderzoek rondom de start van behandeling (ecg, bloedonderzoek op leverfuncties). Daar staat tegenover dat er met SSRI’s uitgebreide ervaring is opgedaan in de hiusartsenpraktijk, dat ze minder bijwerkingen hebben en dat het doseringsgemak groter is. Ook zijn SSRI’s veiliger bij overdosering.  192  
Citalopram en sertraline blijven de SSRI van voorkeur in verband met ervaring, gunstiger bijwerkingenprofiel, kleiner interactiepotentieel, beperkte risico’s bij overdosering en gebruiksgemak.

Vanwege het risico op hyponatriëmie wordt aangeraden om bij ouderen die een SSRI in combinatie met een diureticum gebruiken, het natriumgehalte 5-9 dagen na de start te controleren. Bij patiënten die geen diuretica gebruiken, is natriumcontrole van belang bij andere vormen van volumedepletie (zoals braken en diarree), bij signalen van verwardheid of bij veel plassen (zie Farmacotherapeutisch Kompas).  193   194   195  

Indien patiënten met een depressieve stoornis na vier tot zes weken niet of onvoldoende verbeteren bij gebruik van een SSRI in een standaarddosering, heeft verdere dosisophoging geen zin; het leidt tot meer bijwerkingen, maar niet tot verdere verbetering.  196  

Een andere mogelijkheid dan de standaarddagdosering van het ene middel van de ene dag op de andere te vervangen door een standaarddagdosering van een ander middel is de kruislingsmethode. Hierbij wordt de dosering van middel één gehalveerd en tegelijkertijd met de halve dosering van middel twee gestart. Na een week wordt middel één gestopt en middel twee in de volledige dagdosering gegeven. Houd hierbij wel de halfwaardetijd van middel één in de gaten; als die lang is (zoals bij fluoxetine), werkt dit middel nog dagen tot een week door. Met standaarddoseringen levert dat echter geen problemen op. Bij onzekerheid over het overzetten naar een ander antidepressivum doet de huisarts er goed aan de apotheker of een psychiater te raadplegen.

De aanbevelingen en adviezen over het afbouwen van antidepressiva zijn gebaseerd op het Multidisciplinair document ‘Afbouwen SSRI’s & SNRI’s’, dat is opgesteld door afgevaardigden namens huisartsen (NHG), psychiaters (NVvP), apothekers (KNMP) en patiënten (MIND).
Zie voor voor voorbeeldafbouwschema’s en benodigde minimale doseereenheden van antidepressiva dit Multidisciplinair document.  167  
De noodzakelijke doseereenheden voor de geleidelijkere afbouwschema’s zijn niet geregistreerd in de handel beschikbaar. Niet iedere apotheek heeft bereidingsfaciliteiten en zal daarom, in samenwerking met een wel bereidende apotheek, naar een passende oplossing zoeken voor het leveren van het gewenste maatwerk voor de patiënt. De bereidende apotheek moet een kwaliteitssysteem bezitten dat afgestemd is op de schaalgrootte van bereiding. De in een apotheek bereide producten moeten voldoen aan wettelijke kwaliteitseisen.

Bij de afwegingen over werkhervatting moet rekening worden gehouden met de ingezette behandeling en de fase waarin de behandeling zich bevindt. Als vanwege de ernst van de symptomen behandeling geïndiceerd is, moeten eerst de symptomen naar een aanvaardbaar niveau worden teruggebracht, voordat de werkzaamheden weer opgepakt kunnen worden. Een te vroege confrontatie met weer te moeten werken, zonder een goede voorbereiding, kan decompenserend werken. Het advies om een depressieve medewerker tijdelijk met andere werkzaamheden te belasten moet zorgvuldig worden afgewogen, in goed overleg met de werknemer. 100  Factoren die re-integratie begunstigen zijn: mogelijkheden voor positieve (succes)ervaringen in het werk, de mogelijkheid van een aangepaste productienorm en een omgeving die sociale participatie stimuleert. Uit een overzicht over de onderzoeken naar de prognose van werkhervatting bij psychische aandoeningen, blijkt dat een aantal factoren de duur tot werkhervatting voorspellen: verzuimduur (bij reeds langer verzuim is hervatting vaker problematisch); cognitief functioneren (concentratieproblemen belemmeren werkhervatting); rol leidinggevende (een actieve leidinggevende bespoedigt de werkhervatting); geslacht (mannen hervatten sneller dan vrouwen); leeftijd (jongeren hervatten sneller dan ouderen); opleiding (laagopgeleiden hervatten sneller dan hoogopgeleiden).  207  

In de MDR Depressie (2024) worden, na het herstel van een depressieve stoornis, de volgende terugvalpreventieve psychotherapeutische interventies aanbevolen: preventieve cognitieve therapie (PCT), mindfulness-based cognitive therapy (MBCT) en continuatie-cognitieve therapie (C-CT).  81  

SSRI’s kunnen waarschijnlijk veilig gebruikt worden tijdens het eerste en tweede trimester en geven mogelijk een risico in het derde trimester. Ineens stoppen of wisselen van antidepressivum tijdens de zwangerschap en lactatie wordt afgeraden. Wanneer gestart moet worden tijdens de lactatieperiode, is sertraline het voorkeursmiddel (het veiligst); (es)citalopram en fluoxetine zijn waarschijnlijk veilig (zie Voorkeursmiddelen antidepressiva). De start en keuze van een antidepressivum tijdens  zwangerschap en lactatie vergt extra aandacht en expertise. Bij de afweging of een antidepressivum noodzakelijk is, spelen de ernst van de depressieve stoornis, de mogelijkheid van alternatieve behandelingen en de duur van de zwangerschap een rol.
Bij gebruik van SSRI’s in het laatste trimester worden  poliklinische bevalling en observatie aanbevolen, onder andere in verband met  risico op persisterende pulmonale hypertensie bij de neonaat (PPHN) (zie Richtlijnmodule SSRI-antidepressiva in zwangerschap, concept geraadpleegd  9 mei 2022).

Achtergrond

Variaties in DNA kunnen invloed hebben op de effectiviteit en verdraagbaarheid van sommige antidepressiva. Zo kan een genetisch bepaalde afwijkende activiteit van een van de cytochroom P450 (CYP-)enzymen, die een rol spelen bij het metaboliseren van medicatie in de lever, de oorzaak zijn dat een antidepressivum niet effectief is of veel bijwerkingen heeft bij de patiënt in kwestie. De in deze standaard aanbevolen antidepressiva worden met name door CYP2C19 en CYP2D6 omgezet in werkzame en niet-werkzame metabolieten. Een genvariatie kan zorgen voor een andere enzymactiviteit. Een afwijkende activiteit van CYP2C19 komt voor bij 4-25% van de wereldbevolking (veel vaker bij mensen van Aziatische afkomst dan bij mensen van Europese afkomst). Een afwijkende activiteit van CYP2D6 komt voor bij 20-30% van mensen van Europese afkomst en veel minder vaak bij mensen van Aziatische afkomst (KNMP-Kennisbank, geraadpleegd 2 september 2021).  Het onderzoeksveld met betrekking tot farmacogenetica en antidepressiva is nog volop in ontwikkeling (zie ook Leidraad farmacogenetica NVvP).  208   209   Het is nog onvoldoende duidelijk bij hoeveel antidepressiva en in welke mate (nog onontdekte) farmacogenetische aspecten een rol spelen.

Overwegingen

Farmacogenetisch onderzoek vóór start

Het NHG-Standpunt Farmacogenetisch onderzoek in de huisartsenpraktijk adviseert geen standaard farmacogenetisch onderzoek te doen bij geneesmiddelen die door CYP450-enzymen gemetaboliseerd worden. De startdosering van antidepressiva is laag, waardoor bij trage metaboliseerders in theorie geen bijwerkingen te verwachten zijn. Indien verdere dosisverhoging gebeurt op geleide van effectiviteit en bijwerkingen, zullen bijwerkingen vanzelf blijken en zal farmacogenetisch onderzoek vooraf niet bijdragen aan het beleid. Daarnaast leiden bijwerkingen niet tot blijvende schade, waardoor het acceptabel is om pas achteraf te corrigeren.

Farmacogenetisch onderzoek tijdens gebruik

• Farmacogenetisch onderzoek kan in specifieke gevallen overwogen worden. Bijvoorbeeld bij een patiënt met onverwacht veel bijwerkingen. In de praktijk zal het antidepressivum bij onverwacht veel bijwerkingen of onvoldoende effectiviteit veelal gestaakt worden en zal worden overgestapt op een ander antidepressivum of verwezen worden naar de psychiater.
• Farmacogenetisch onderzoek is alleen zinvol als bekend is dat een genvariatie kan leiden tot afwijkend metabolisme van een bepaald geneesmiddel én als er een advies beschikbaar is hoe de therapie aangepast moet worden om te lage effectiviteit of overmatige bijwerkingen te voorkomen. Het effect van genvariaties die gevonden worden bij trage, intermediaire of ultrasnelle metaboliseerders kan zo klein zijn dat dit niet tot een aangepast doseeradvies leidt.
• Bij genvariaties van CYP2D6 is geen aanpassing nodig voor citalopram, escitalopram, fluoxetine en sertraline. In die gevallen is farmacogenetisch onderzoek dus niet zinvol.
• Bij genvariaties van CYP2C19 daarentegen is wel een advies beschikbaar voor aanpassing van citalopram, escitalopram en sertraline, en kan farmacogenetisch onderzoek overwogen worden (zie tabel d7).

Kosten

De kosten van het onderzoek bedragen ongeveer € 50-75 (zie NHG-Standpunt Farmacogenetisch onderzoek in de huisartsenpraktijk).

Waarom deze aanbeveling?

• De werkgroep is van mening van er nog weinig bekend is over de kosteneffectiviteit van farmacogenetisch onderzoek. Omdat het onderzoek tijd in beslag neemt en er een alternatief is (wisselen van antidepressivum), is de plaats van dit onderzoek in de eerste lijn beperkt.
• Wanneer een patiënt bekend is met een polymorfisme van het CYP450-systeem vindt de werkgroep het wel zinvol om hiermee rekening te houden in de keuze en dosering van antidepressiva.
• In de klinische praktijk heeft dit onderzoek vooral een plaats in de gespecialiseerde ggz; zo nodig kan de huisarts in overleg met de psychiater alvast het onderzoek inzetten.

Voor een onderzoek naar hulpzoekgedrag en hulpbehoeften van patiënten met een migratieachtergrond in de ggz werden ggz-patiënten met een Surinaamse, Marokkaanse, Turkse en Nederlandse achtergrond geïnterviewd. Ongeveer een derde vond het zeer moeilijk om hulp te vragen bij de ggz, onder meer vanwege de angst niet serieus genomen te worden, de schaamte om over de problemen te praten en het idee dat een psychiater alleen ‘gekken’ behandelt.  210   Voor Nederlanders met een Antilliaanse, Arubaanse, Surinaamse, Marokkaanse en Turkse achtergrond geldt dat de zorgconsumptie van de ggz achterblijft ten opzichte van die van patiënten zonder migratieachtergrond. Er is een geringer aantal contacten en de uitval is hoger. Het contact met vrouwen met een migratieachtergrond blijft vaak beperkt tot de intake. Vrouwen met een Marokkaanse achtergrond maken het minst gebruik van de ambulante ggz.  211  
Sommige patiënten hechten aan een behandelaar die dezelfde sekse en achtergrond heeft als zijzelf. Momenteel zijn er verschillende plaatsen in Nederland waar hulpverleners zich specialiseren in de behandeling van patiënten met een migratieachtergrond. Ook is het van belang te weten dat een directe communicatiestijl soms kan afschrikken, evenals het bespreken van onderwerpen die in de eigen omgeving taboe zijn. Dit kan leiden tot passief gedrag (vanuit respect voor de behandelaar) en tot het gevoel geen controle te hebben over de klachten.  212  

Conclusie

Zowel de diagnose stellen als aansluiten bij de hulpbehoefte kan lastig zijn bij patiënten met verschillende achtergronden. Door persoonsgerichte zorg kan worden aangesloten bij iemands persoonlijke behoeften, wensen en voorkeuren. 

Het is niet precies duidelijk waarom de ene persoon in een bepaalde situatie suïcidaal gedrag ontwikkelt en een ander in dezelfde omstandigheden niet. Wel is bekend dat allerlei biologische, psychologische en sociale factoren een rol spelen rondom de aanwezigheid en ernst van suïcidaliteit. Kwetsbaarheid, stressoren en entrapment (‘klem zitten’) vormen samen de centrale elementen die suïcidaal gedrag kunnen verklaren. Zie figuur d1 voor een schematische weergave van deze samenhang. 

https://www.ggzstandaarden.nl/generieke-modules/diagnostiek-en-behandeling-van-suicidaal-gedrag/introductie (geraadpleegd 1 juli 2021)

• Van de 1829 suïcides die in 2018 plaatsvonden werden er 1176 door mannen en 653 door vrouwen gepleegd; 55% was 50-65 jaar oud. In verhouding is de sterfte door suïcide in de leeftijdgroep > 80 jaar het hoogst: 15,2 per 100.000 in 2020 (CBS Statline, geraadpleegd 10 februari 2022). Het totale aantal suïcides is al sinds 2013 relatief stabiel. Hoewel dit aantal ook in 2021 stabiel bleef, overleden dat jaar 15% meer jongeren < 30 jaar door suïcide dan in voorgaande jaren (113.nl, geraadpleegd 10 februari 2022).
• Uit onderzoeken blijkt dat een depressieve stoornis of andere stemmingsstoornis een belangrijke risicofactor is voor suïcidaal gedrag (OR 3,4-5,9).  213   214   Jaarlijks doen in Nederland bijna 100.000 mensen een suïcidepoging.  215   In tegenstelling tot suïcides komen suïcidepogingen vaker voor bij vrouwen. Bijna 16% van de mensen die in hun leven een depressieve stoornis hebben gehad, hebben ook ooit een suïcidepoging gedaan.  216   Onderzoek heeft uitgewezen dat deze pogingen meestal plaatsvinden gedurende een actieve depressieve stoornis.  217   218  
• Van de patiënten die overlijden als gevolg van een suïcide heeft 45-66% in de laatste maand voor de dood nog contact met een huisarts gehad.  219   220   Onderzoek wijst uit dat huisartsen suïcidaliteit lang niet altijd uitvragen: slechts bij 44% van de patiënten met een bekende depressieve stoornis en bij 66% van de patiënten met een nieuwe depressieve stoornis wordt suïcidaliteit uitgevraagd.  221   Mogelijk wordt hierdoor suïcidaliteit slecht herkend door huisartsen: bij minder dan 30% van de suïcides of ernstige suïcidepogingen heeft de huisarts de suïcidaliteit herkend tijdens een contact in de maand ervoor.
• In Nederland zijn suïcidepogingen geanalyseerd in het kader van NESDA, een grootschalig onderzoek naar het beloop van stemmingsstoornissen in verschillende settings (algemene populatie, eerste lijn en specialistische zorg). Van de 1713 deelnemers die in het verleden een depressieve stoornis hadden doorgemaakt en die gedurende 6 jaar gevolgd werden, deed 3,4% deelnemers een suïcidepoging in deze periode. Ruim een derde van deze patiënten deed > 1 poging (mediaan na 3 jaar). Gedachten aan suïcide, een suïcidepoging in de voorgeschiedenis, jongere leeftijd, lager opleidingsniveau, werkloosheid, slapeloosheid en gebruik van antidepressiva hingen samen met een hoger risico op een suïcidepoging.  222  
• In een ander onderzoek werd vastgesteld dat ongeveer 25% van de mensen die een niet-fatale suïcidepoging doet binnen 4 jaar opnieuw een suïcidepoging onderneemt.  223  

Ten opzichte van Nederlanders zonder migratieachtergrond zijn suïcideaantallen bovengemiddeld bij Nederlanders met een Surinaamse migratieachtergrond en benedengemiddeld bij Nederlanders met een Turkse of Marokkaanse migratieachtergrond. Onder jongeren met een niet-westerse migratieachtergrond komt, behalve bij Marokkaanse Nederlanders, relatief meer suïcide voor dan onder jongeren zonder migratieachtergrond.  224   In Den Haag blijkt dat jonge vrouwen met een Turkse migratieachtergrond ruim 3 × zo vaak en jonge vrouwen met een Surinaamse (met name Hindostaanse) migratieachtergrond ongeveer 2 × zo vaak een suïcidepoging doen als jonge vrouwen met een Nederlandse achtergrond.  224   225   Uit een onderzoek bij Utrechtse tieners komt naar voren dat meisjes met een Turkse migratieachtergrond 2 × zo vaak suïcide overwegen als meisjes met een Nederlandse achtergrond en 3 × zo vaak als meisjes met een Marokkaanse migratieachtergrond. Hetzelfde geldt, in mindere mate, voor jongens met een Turkse migratieachtergrond.  226  
Binnen (streng) religieuze gemeenschappen zijn suïcide en suïcidaliteit vaker een taboe. Daarom is het bij vermoedens van suïcidaliteit goed om na te gaan of de patiënt de gepresenteerde klachten verenigbaar acht met diens geloof. Het kan een ingang zijn om eventuele suïcidale gedachten bespreekbaar te maken.  227  

De basis voor de gehanteerde methode van gespreksvoering over de suïcidale toestand is Chronologic Assessment of Suicide Events (CASE).  228   In deze benadering wordt eerst gevraagd naar actuele gedachten en gebeurtenissen, vervolgens naar de recente en ruimere voorgeschiedenis, en tot slot hoe de patiënt over de toekomst denkt en wat er zou kunnen veranderen om dat beeld van de toekomst te verbeteren. De CASE-benadering is de meest gangbare gestructureerde methode voor het uitvragen van suïcidaliteit en toepassing ervan is in lijn met de Multidisciplinaire richtlijn Depressie, de Generieke module Diagnostiek en behandeling van suïcidaal gedrag en de Handreiking zelfmoordpreventie voor de huisartsenpraktijk van 113 zelfmoordpreventie.
Voor de inschatting van de ernst van suïcidaliteit zijn naast de suïcidale toestand zelf ook de achterliggende factoren van belang (zie tabel d7; zie ook de Generieke module Diagnostiek en behandeling van suïcidaal gedrag en de Multidisciplinaire richtlijn Suïcidaal gedrag). Elke praktijkmedewerker kan, indien bekwaam, dit gesprek voeren. Wel blijft de huisarts eindverantwoordelijk. Als een patiënt voor het eerst suïcidale klachten benoemt in een gesprek met een andere praktijkmedewerker (bijvoorbeeld de poh-ggz of de praktijkassistente), moet deze overleggen met de huisarts.
Meer adviezen voor het gesprek over suïcidaliteit zijn terug te vinden in de Handreiking zelfmoordpreventie voor de huisartsenpraktijk van 113 zelfmoordpreventie, het boek GGZ in de huisartsenpraktijk en de Generieke module Diagnostiek en behandeling van suïcidaal gedrag.

De mate van suïcidaliteit kan worden ingedeeld in geen, licht, ambivalent, ernstig en zeer ernstig. Maak bij deze inschatting gebruik van figuur d1.

• Geen suïcidaliteit: Geen gedachten over suïcide. Wellicht wel gedachten over de dood, dit is normaal en geen teken van suïcidaliteit.
• Lichte suïcidaliteit: Af en toe vluchtige gedachten over suïcide, maar geen plan. Controle over de suïcidale gedachten. Liever willen leven dan sterven.
• Ambivalente suïcidaliteit: Sterk impulsief gekleurde gedachten over suïcide. Er zijn suïcideplannen maar deze zijn niet uitgebreid uitgewerkt. De patiënt wil suïcide plegen, maar ook leven.
• Ernstige suïcidaliteit: Structureel aanwezige gedachten over suïcide, wanhoopgevoelens. Bang voor eigen impulsiviteit. Verschillende methoden zijn overwogen, er is een uitgebreid plan. Liever willen sterven dan leven.
• Zeer ernstige suïcidaliteit: Kan niet langer wachten met suïcide plegen of heeft al een suïcidepoging gedaan. Blikvernauwing, onrust, grote wanhoop en radeloosheid. Geen oog meer voor de consequenties voor achterblijvers. Geen energie meer om door te leven.

• Voor de behandeling van suïcidaliteit is weinig empirisch bewijs. Een non-suïcidecontract biedt mogelijk schijnzekerheid en wordt afgeraden.  229   230  
• Een meta-analyse over de effectiviteit van veiligheidsplannen bij suïcidaliteit includeerde 6 onderzoeken, waaronder 4 RCT’s, uit de Verenigde Staten (k = 3), Taiwan (k = 2) en Zwitserland (k = 1). De controlegroep kreeg gebruikelijke zorg (in 1 onderzoek was dat een veiligheidscontract). De follow-up was 3-24 maanden. Het relatief risico op suïcidaal gedrag bij patiënten met een veiligheidsplan ten opzichte van de controlegroep was 0,57 (95%-BI 0,41 tot 0,80). Er werd geen significant effect gevonden bij suïcidale gedachten.  231  
• Er is geen Nederlands onderzoek bekend. Momenteel is het gangbaar om samen met de patiënt een veiligheidsplan op te stellen (zie 113.nl, geraadpleegd 10 februari 2022).