NHG-Standaard

Hoofdpijn

NHG-werkgroep:
Bensdorp AJ, Bouma M, Dekker F, Schep-Akkerman AE, Tellegen E, Van der Spruit R, Van Krimpen J, Verburg-Oorthuizen AFE.

Richtlijnen diagnostiek

Naar Volledige tekst ›

Spoed en alarmsymptomen

Naar Volledige tekst ›

Spoed

Naar Volledige tekst ›
  • Leg een spoedvisite af bij: 
    • peracuut ontstaan van zeer hevige, onbekende hoofdpijn
    • hevige hoofdpijn met systemische verschijnselen, zoals nekstijfheid of petechiën
  • Deze verschijnselen kunnen passen bij respectievelijk een subarachnoïdale bloeding of meningitis (zie tabel 7). Bel, bij vermoeden hiervan, een ambulance met A1-indicatie. 
  • Zie de NHG-Standaard Beroerte voor het onderscheid tussen migraine met aura en beroerte.

Alarmsymptomen

Naar Volledige tekst ›

Evalueer of er aanwijzingen zijn voor een ernstige oorzaak (tabel 7).

  • Wees extra alert bij een onbekende, aanhoudende of progressieve hoofdpijn bij kinderen < 6 jaar en volwassenen ≥ 50 jaar. 
  • Alarmsymptomen:
    • nieuwe focale neurologische uitvalsverschijnselen
    • voorgeschiedenis maligniteit, immuuncomprommiterende aandoeningen of immuunsuppressieve medicatie
    • recent trauma (< 6 weken) met bijkomende symptomen (neurologische uitval, cognitieve verandering), gebruik van anticoagulantia en/of een leeftijd ≥ 60 jaar
    • epileptische insulten bij patiënt zonder epilepsie in voorgeschiedenis
    • progressief braken (zonder diarree of koorts)

Verwijs bij vermoeden van een ernstige oorzaak op korte termijn naar de tweede lijn.

Anamnese

Naar Volledige tekst ›

Vraag naar: 

  • Duur, snelheid van ontstaan en beloop van de klachten
  • Lokalisatie, uitstraling, aard en intensiteit van de pijn
  • Begeleidende symptomen:
    • aura 
    • prodromale verschijnselen
    • misselijkheid, braken
    • foto- en fonofobie
    • visusstoornis
    • autonome verschijnselen (bijvoorbeeld loopneus, conjunctivale hyperemie) 
  • Koorts
  • Gedrag tijdens een hoofdpijnaanval 
  • Mogelijk provocerende factoren: 
    • menstruatie
    • spanningen
    • inspanning
    • slaapgebrek
  • Voorgeschiedenis:
    • recent trauma (< 6 weken)
    • comorbiditeit: maligniteit; immuungecompromitteerd 
    • eerdere episodes met hoofdpijn: beloop, behandeling (en effect) 
  • (Zelf)medicatie:
    • analgetica (paracetamol, NSAID’s, opioïden) of triptanen 
    • anticonceptie 
  • Cafeïnegebruik, roken, alcohol, drugs en de eventuele invloed hiervan op de klachten
  • Familieanamnese voor hoofdpijn
  • Mate van belemmering in het dagelijks functioneren: thuis, werk, school, vrije tijd
  • Zorgen, ongerustheid, specifieke vragen en verwachtingen 

Lichamelijk onderzoek

Naar Volledige tekst ›
  • Neurologisch onderzoek bij:
    • nieuwe of veranderde hoofdpijn
    • chronische hoofdpijn (≥ 15 dagen per maand)
    • vermoeden van clusterhoofdpijn
  • Bloeddrukmeting bij nieuwe of veranderde hoofdpijn:
    • bij mannen > 40 jaar en vrouwen > 50 jaar
    • voorgeschiedenis hypertensie, hart-vaatziekten

Aanvullend onderzoek

Naar Volledige tekst ›

Hoofdpijndagboek

Naar Volledige tekst ›

Bij onduidelijkheid diagnose of ziektelast: hoofdpijndagboek (versie diagnostiek).

Beeldvormend onderzoek

Naar Volledige tekst ›

Verricht geen CT of MRI bij spanningshoofdpijn, migraine of medicatieovergebruikshoofdpijn (MOH).

Evaluatie

Naar Volledige tekst ›
  • Stel op basis van het klachtenpatroon de diagnose ‘spanningshoofdpijn’, ‘migraine (met/zonder aura)’, ‘medicatieovergebruikshoofdpijn’ of ‘clusterhoofdpijn’ (zie tabel 9 en Begrippen). 
  • Blijf bij een progressieve of veranderende hoofdpijn alert op een ernstige oorzaak (zie tabel 7).
  • Verwijs: 
    • kinderen < 6 jaar met een onbekende aanhoudende hoofdpijn naar de kinderarts
    • volwassenen ≥ 50 jaar met een onbekende hoofdpijn zonder kenmerkend patroon na 8 weken (passend bij spanningshoofdpijn of migraine) naar de neuroloog; eerder bij progressieve klachten of alarmsymptomen

Richtlijnen beleid

Naar Volledige tekst ›

Spanningshoofdpijn

Naar Volledige tekst ›

Voorlichting

Naar Volledige tekst ›
  • Geef uitleg en stel gerust.
  • Bespreek het gunstige effect van een gezonde leefstijl en een goed evenwicht tussen belastbaarheid en belasting.
  • Bij spanningshoofdpijn met disfunctioneren en/of ongerustheid: richt de behandeling op het leren omgaan met de klachten en lichamelijke, sociale en psychische gevolgen.

Niet-medicamenteuze behandeling

Naar Volledige tekst ›
Oefentherapie
Naar Volledige tekst ›

We bevelen oefentherapie niet aan bij spanningshoofdpijn.

Psychosomatische oefentherapie
Naar Volledige tekst ›

Overweeg psychosomatische oefentherapie bij aanwijzingen voor een psychosociale/gedragsmatige component.

Gedragspsychologische interventies
Naar Volledige tekst ›

Overweeg gedragspsychologische interventies bij chronische spanningshoofdpijn, met ernstig disfunctioneren, vermijden van activiteiten en/of psychische comorbiditeit.

Medicamenteuze behandeling

Naar Volledige tekst ›

Aanvalsbehandeling 

  • Overweeg, als voorlichting en leefstijladviezen onvoldoende werken, kortdurend gebruik van paracetamol of bij onvoldoende effect een NSAID. 
  • Waarschuw voor MOH bij gebruik van paracetamol of NSAID’s ≥ 15 dagen per maand.
  • Gebruik eventueel het hoofdpijndagboek (versie behandeling) om het effect van de medicatie te evalueren.
  • Evalueer na 2 weken en vervolgens regelmatig (afhankelijk van medicatiegebruik, bijwerkingen en ernst van de hoofdpijn). 
  • Controleer bij chronisch medicatiegebruik minimaal 1 x per jaar. 

Preventieve behandeling 

  • Overweeg amitriptyline bij volwassenen met chronische spanningshoofdpijn en onvoldoende effect van niet-medicamenteuze behandelingen. 
  • Start met 10 mg ’s avonds. Hoog, zo nodig, elke 2-4 weken op met 10-25 mg, max. 75 mg ‘s avonds. 
  • Evalueer het effect na 6 weken op de maximale te verdragen dosering; gebruik eventueel het hoofdpijndagboek (versie behandeling).
  • Bouw de behandeling in 2-4 weken af (halveer dosering elke 1-2 weken) bij:
    • onvoldoende effect
    • goed effect: na 3-6 maanden  

Consultatie en verwijzing

Naar Volledige tekst ›

Volwassenen

  • Neuroloog: bij twijfel aan de diagnose
  • Bedrijfsarts: bij werkgerelateerde klachten of (dreigend) ziekteverzuim

Kinderen

(Kinder)neuroloog of kinderarts: bij twijfel aan de diagnose (vooral kinderen < 6 jaar) en/of onvoldoende effect van behandeling

Migraine bij volwassenen

Naar Volledige tekst ›

Voorlichting

Naar Volledige tekst ›

Algemeen

  • Staak bezigheden en neem rust bij de eerste verschijnselen. 
  • Bespreek mogelijk provocerende factoren (stress, onregelmatig leven, slaapgebrek). 

Risico op hart- en vaatziekten 

  • Bespreek het verhoogde risico (met name bij vrouwen met migraine met aura) op een beroerte en hartinfarct.
  • Besteed aandacht aan behandelbare cardiovasculaire risicofactoren:
    • hypertensie, diabetes mellitus, obesitas
    • ontraad roken aan alle migrainepatiënten
    • hormonale anticonceptie: migraine met aura is een relatieve contra-indicatie voor  combinatiepreparaten; bij vrouwen die roken is sprake van een absolute contra-indicatie.  
    • bespreek om bij patiënten >  40 jaar om de 5 jaar een cardiovasculair risicoprofiel op te stellen; vooral bij vrouwen met migraine met aura en patiënten met andere risicofactoren voor hart- en vaatziekten. 

Medicamenteuze behandeling

Naar Volledige tekst ›

Aanvalsbehandeling

  • Start met pijnstilling; let op dosering (voldoende hoog) en moment van inname (begin van hoofdpijn) (zie tabel 17).
  • Waarschuw voor MOH bij overmatig gebruik van pijnstilling:
    • paracetamol of NSAID’s ≥ 15 dagen per maand óf 
    • triptanen, opioïden of combinaties van analgetica ≥ 10 dagen per maand
  • Evalueer effect na 2-3 aanvallen, stop de behandeling bij onvoldoende effect en ga dan over naar de volgende stap van het medicamenteuze stappenplan. 
  • Combineer zo nodig met een anti-emeticum.

Medicamenteus stappenplan aanvalsbehandeling 

Stap 1 Paracetamol  

Stap 2 NSAID  

  • Controleer of er een indicatie is voor maagbescherming.

Stap 3 Triptaan

  • Neem als de hoofdpijn terugkeert na minimaal 2 uur nog een tablet in of kies voor combinatiebehandeling. 
    Probeer bij bijwerkingen of onvoldoende effect eerst alle andere triptanen uit tabel 17

Stap 4 Combinatiebehandeling 

  • Overweeg paracetamol en NSAID bij onvoldoende effect van alleen paracetamol, NSAID of triptaan. Combineer bij onvoldoende effect hiervan paracetamol of NSAID met een triptaan. 
  • Overweeg een NSAID en triptaan als initiële aanvalsbehandeling als de aanval wel onderdrukt is met triptaan, maar binnen 24 uur terugkomt. 

Preventieve behandeling 

  • Bespreek preventieve behandeling bij ≥ 2 aanvallen/maand (zie keuzetabel). 
  • Bespreek te verwachten effect (20-50% reductie van de aanvallen) en bijwerkingen.
  • Start met lage dosering en bouw bij onvoldoende effect stapsgewijs op om bijwerkingen te voorkomen. Meet voor start bètablokker bloeddruk en pols.
  • Naast de preventieve behandeling mag aanvalsmedicatie gebruikt worden.
  • Controleer na 2 weken: 
    • ga eventuele bijwerkingen na 
    • meet bloeddruk en hartfrequentie bij gebruik van candesartan of bètablokker 
    • bepaal eGFR bij gebruik candesartan 
  • Bij onvoldoende effect na 3 maanden in maximale dosering: bouw in 14 dagen af (een week halve dosering, vervolgens een week kwart dosering). Kies voor een ander middel of verwijs naar de neuroloog.
  • Bij goed effect: continueer gedurende 6 tot 12 maanden. Bouw daarna op proef af. Start weer bij toename van de klachten.

Medicamenteus stappenplan preventieve behandeling 

Zie tabel 18.

Stap 1  Bètablokker of candesartan

  • Maak samen met de patiënt keuze: bètablokker (voorkeur metoprolol) of candesartan (off-label).

Stap 2 Wissel tussen bètablokker en candesartan

Stap 3 Amitriptyline

  • Overweeg een ecg voor start bij bestaande cardiovasculaire aandoeningen of bij patiënten > 65 jaar.

Chronische migraine

Naar Volledige tekst ›

Zie hoofdtekst.

Consultatie en verwijzing

Naar Volledige tekst ›

Consulteer of verwijs naar een neuroloog bij:

  • twijfel aan diagnose
  • plotselinge verandering van de migrainekenmerken
  • plotselinge duidelijke toename aanvalsfrequentie
  • falen van alle bovengenoemde aanvalsbehandelingen
  • onvoldoende effect van preventieve behandeling

Menstruele migraine en menstruatiegerelateerde migraine

Naar Volledige tekst ›

Zie hoofdtekst.

Migraine bij kinderen

Naar Volledige tekst ›

Zie hoofdtekst.

Medicatieovergebruikshoofdpijn

Naar Volledige tekst ›

Voorlichting

Naar Volledige tekst ›
  • Geef uitleg over gewenning: toename hoofdpijn door innemen van hoofdpijnmedicatie. 
  • Leg uit dat wegnemen van de oorzaak (gedurende 2-3 maanden stoppen met aanvalsmedicatie), het effectiefst is: na 3 maanden heeft merendeel tenminste 50% minder hoofdpijndagen per maand.
  • Na stopperiode keert oorspronkelijke hoofdpijnpatroon vaak terug. Dan is aanvalsbehandeling onder striktere voorwaarden opnieuw mogelijk. 

Behandeling

Naar Volledige tekst ›
  • Adviseer alle hoofdpijnmedicatie in 1 keer te stoppen en niet te vervangen door andere middelen. 
  • Duur stopperiode: 
    • triptanen: 2 maanden
    • analgetica: 3 maanden 
  • Waarschuw dat de hoofdpijn aanvankelijk kan verergeren; werken of dagelijkse activiteiten zijn eerste weken soms niet mogelijk. 

Controle

Naar Volledige tekst ›
  • Houd tijdens stopperiode frequent contact met patiënt. 
  • Bied na staken medicatie frequente controles aan om:
    • terugval te voorkomen
    • onderliggende type hoofdpijn te bepalen en adequaat te behandelen

Consultatie en verwijzing

Naar Volledige tekst ›

Overweeg consultatie van of verwijzing naar neuroloog  als het niet lukt om te stoppen met medicatie bij MOH.

Clusterhoofdpijn

Naar Volledige tekst ›

Medicamenteuze behandeling

Naar Volledige tekst ›

Aanvalsbehandeling

Geef bij recidiefaanval op grond van eerder gebleken werking en beschikbaarheid (zie tabel 20 en ook Behandelrichtlijn Geneesmiddelen en zuurstof in spoedeisende situaties):

  • zuurstof, 10 tot 15 liter (via een non-rebreathing masker) gedurende 15 minuten 
    en/of
  • sumatriptan subcutaan 6 mg (1 tot 2 maal per aanval) 

Preventieve behandeling

Verwijs voor preventieve behandeling naar een neuroloog.

Consultatie en verwijzing

Naar Volledige tekst ›

Verwijs naar een neuroloog bij: 

  • vermoeden clusterhoofdpijn 
  • onvoldoende effect van aanvalsbehandeling
  • instellen op preventieve behandeling

Belangrijkste wijzigingen

Naar Samenvatting ›
  • Migraine met aura (en mogelijk ook migraine zonder aura) is niet alleen een risicofactor voor het optreden van een herseninfarct, maar ook voor het optreden van een hersenbloeding en myocardinfarct. 
  • Overweeg een cardiovasculair risicoprofiel op te stellen bij patiënten met migraine ≥ 40 jaar. Dit is vooral zinvol bij vrouwen met migraine met aura of patiënten met andere risicofactoren voor hart- en vaatziekten.
  • Er is meer aandacht voor de diagnostiek bij een hevige, onbekende hoofdpijn.
  • Het hoofdpijndagboek, dat als hulpmiddel bij deze standaard is ontwikkeld, is aangepast; er is een versie ter ondersteuning van de diagnostiek en een versie voor de evaluatie van de behandeling.
  • Overweeg amitriptyline als preventieve behandeling bij volwassenen met chronische spanningshoofdpijn met onvoldoende effect van niet-medicamenteuze behandelingen.
  • Overweeg candesartan (off-label) als alternatief voor een bètablokker als preventieve behandeling van migraine.

Kernboodschappen

Naar Samenvatting ›
  • Stel de diagnoses ‘spanningshoofdpijn’, ‘migraine’, ‘medicatieovergebruikshoofdpijn’ (MOH) en ‘clusterhoofdpijn’ op basis van de anamnese en eventueel het hoofdpijndagboek.
  • Migraine en spanningshoofdpijn zijn chronische aandoeningen met vaak een aanzienlijke impact op het dagelijks functioneren. Voorlichting en controles zijn van belang.
  • Start de medicamenteuze aanvalsbehandeling van migraine bij het begin van de hoofdpijn.
  • Overweeg preventieve behandeling bij ≥ 2 migraineaanvallen per maand. 
  • Let bij de medicamenteuze behandeling van spanningshoofdpijn en migraine op de frequentie van gebruik van de aanvalsmedicatie in verband met het risico op MOH. 
  • De behandeling van MOH bestaat uit het staken van alle analgetica en triptanen.

Inleiding

Naar Samenvatting ›

Scope

Naar Samenvatting ›
  • Diagnostiek, behandeling en begeleiding van kinderen en volwassenen met:
    • spanningshoofdpijn
    • migraine
    • medicatieovergebruikshoofdpijn
    • clusterhoofdpijn
  • Alarmsymptomen voor een ernstige (secundaire) oorzaak van de hoofdpijn

Buiten de scope

Naar Samenvatting ›
  • Hoofdpijn als bijwerking van medicatie (bijvoorbeeld nitraten, calciumantagonisten)
  • Zeldzame vormen van migraine, zoals aura zonder hoofdpijn, retinale migraine, familiaire hemiplegische migraine en hersenstammigraine 
  • Diagnostiek en behandeling van secundaire hoofdpijn, zoals: 
    • subarachnoïdale bloeding
    • hersentumor
    • hoofdpijn na een trauma
    • hoofdpijn door nekklachten
    • hoofdpijn door luchtweginfecties
    • hoofdpijn als gevolg van kaakproblemen, bijvoorbeeld temporomandibulaire disfunctie
  • Aangezichtspijnen, bijvoorbeeld trigeminusneuralgie
Details
Retinale migraine

Onderscheid mono- en binoculaire visuele symptomen

De visuele symptomen die bij een migraine aura kunnen optreden zijn binoculair gelokaliseerd, als gevolg van de occipitaal gelokaliseerde, zogenaamde ‘cortical spreading depression’. 
De differentiaaldiagnose bij (voorbijgaande) monoculaire visuele verschijnselen is lang. Amaurosis fugax kan optreden bij voorbijgaande retinale ischemie, op basis van een carotisstenose, carotisdissectie of embolie uit het hart of het vaatstelsel. Ook kan ischemie optreden in de N. opticus, wat kan leiden tot ‘anteriore’ of ‘posteriore ischemische neuropathie’. Ook verschillende oogaandoeningen kunnen tot voorbijgaand monoculair visusverlies leiden, bijvoorbeeld aandoeningen van de N. opticus, zoals demyelinisatie, compressie of papiloedeem. 
Indien de monoculaire visuele symptomen gevolgd worden door hoofdpijn, is mogelijk sprake van retinale migraine.
Monoculaire visuele verschijnselen, al dan niet gevolgd door hoofdpijn, zijn altijd reden voor verder onderzoek door een neuroloog en/of oogarts. 

Retinale migraine

Indien de monoculaire visuele symptomen gevolgd worden door hoofdpijn, is er mogelijk sprake van retinale migraine. Volgens de criteria van de International Headache Society (IHS) bestaat de klassieke presentatie van retinale migraine uit monoculaire visuele verschijnselen, gevolgd door typische migrainehoofdpijn, waarbij er geen andere oorzaak gevonden wordt voor de voorbijgaande monoculaire visusdaling. Hoogstwaarschijnlijk is het een zeldzame, aparte, niet aan migraine gerelateerde ziekte-entiteit. 
In het verleden werd een migraine met een typisch flikkerscotoom (binoculair) ‘migraine ophtalmique’ of ‘oogmigraine’ genoemd. Deze termen moeten vermeden worden, om verwarring met retinale migraine te voorkomen.
Daarnaast moet retinale migraine onderscheiden worden van aura zonder hoofdpijn (in het verleden migraine sans migraine genoemd); hierbij worden de binoculaire visuele verschijnselen niet gevolgd door hoofdpijn. 1  
De diagnose retinale migraine wordt gesteld als er geen andere oogheelkundige oorzaak voor de visusklachten is en er bij fundoscopie tijdens de aanval en tussen de aanvallen geen afwijkingen zichtbaar zijn. 

Samenwerking

Naar Samenvatting ›

Deze standaard sluit aan op de volgende richtlijnen: 

  • Richtlijn Medicamenteuze behandeling migraine en medicatieovergebruikshoofdpijn (Nederlandse Vereniging voor Neurologie, 2017)
  • Multidisciplinaire richtlijn Chronische aangezichtspijn (Nederlandse Vereniging van Hoofdpijnpatiënten, 2013) 
  • Multidisciplinaire richtlijn Mensen met migraine… aan het werk! (Nederlandse Vereniging van Hoofdpijnpatiënten, 2013)

Achtergronden

Naar Samenvatting ›

Begrippen

Naar Samenvatting ›
Spanningshoofdpijn
  • Tweezijdige, drukkende of knellende, mild of matig intense hoofdpijn gedurende minuten tot dagen
  • De hoofdpijn neemt niet toe bij geringe fysieke activiteit, foto- of fonofobie kunnen aanwezig zijn
  • De hoofdpijn kan activiteiten storen, maar verhindert deze (meestal) niet
  • Onderverdeling in frequentie: 
    • weinig frequent: < 1 dag per maand 
    • frequent: 1-15 dagen per maand 
    • chronisch: ≥ 15 dagen per maand, gemiddeld > 3 maanden per jaar
Migraine
  • Herhaaldelijk optredende eenzijdige hoofdpijnaanvallen gedurende 4-72 uur
  • Vaak bonzend van karakter, matig tot hevige intensiteit
  • Verergert bij geringe fysieke inspanning
  • Gaat gepaard met:
    • misselijkheid en/of braken en/of 
    • foto- én fonofobie 
  • Verhindert de dagelijkse activiteiten
Migraine bij kinderen
  • De duur van een aanval is 2 tot 72 uur 
  • De hoofdpijn is vaker bilateraal (meestal frontotemporaal) gelokaliseerd
  • Foto- en fonofobie kunnen afleidbaar zijn uit het gedrag
Migraine met aura

Migraine waarbij zich gedurende minstens 5 minuten geleidelijk minstens 1 reversibel en unilateraal focaal neurologisch symptoom ontwikkelt, dat maximaal 60 minuten aanhoudt.

Menstruele migraine 

Migraineaanvallen in de periode van 2 dagen voor het begin van de menstruatie tot dag 3 van de menstruatie; buiten de menstruaties om komen geen migraineaanvallen voor.

Menstruatiegerelateerde migraine 

Migraineaanvallen in de periode van 2 dagen voor het begin van de menstruatie tot dag 3 van de menstruatie en ook op andere momenten in de cyclus. 

Chronische migraine

Hoofdpijn (die lijkt op spanningshoofdpijn of migraine) op ≥ 15 dagen per maand:

  • gedurende > 3 maanden
  • waarvan ≥ 8 dagen migraine (die voldoet aan de criteria voor migraine zonder of met aura) 
  • die ontstaat na ten minste 5 eerdere migraineaanvallen (die voldoen aan de criteria voor migraine zonder of met aura).

Vaak is medicatieovergebruik de oorzaak. 

Medicatieovergebruikshoofdpijn
  • Hoofdpijn op ≥ 15 dagen per maand bij een patiënt met een eerder bestaande vorm van hoofdpijn
  • Aspecifieke hoofdpijn veroorzaakt door overmatig gebruik van hoofdpijnmedicatie:
    • paracetamol of NSAID’s: ≥ 15 dagen per maand gedurende ≥ 3 maanden
    • triptanen of opioïden: ≥ 10 dagen per maand gedurende ≥ 3 maanden
    • combinaties van analgetica: ≥ 10 dagen per maand gedurende ≥ 3 maanden
Clusterhoofdpijn
  • Herhaaldelijk optredende, zeer hevige eenzijdige pijn (orbitaal, supra-orbitaal of temporaal gelokaliseerd) gedurende 15-180 minuten
  • De frequentie van de aanvallen varieert van eens per 2 dagen tot 8 keer per dag
  • Een aanval gaat vaak gepaard met autonome verschijnselen aan de aangedane kant:
    • rood en/of tranend oog
    • neusverstopping en/of loopneus
    • oedeem van het ooglid
    • pupilvernauwing en/of hangend ooglid
    • verhoogde zweetsecretie van voorhoofd en gelaat
  • Overige kenmerken:
    • onrustig gevoel en bewegingsdrang
    • aanvallen treden op in clusters van weken tot maanden; tussentijds zijn er aanvalsvrije perioden die maanden tot jaren duren 
    • géén misselijkheid of braken
Details
Begrippen

In 1988 heeft de International Headache Society (IHS) een voor onderzoeksdoeleinden bruikbare classificatie geïntroduceerd, de International Classification of Headache disorders (ICHD). In 2013 werd de bètaversie van de derde herziene versie gepubliceerd (ICHD-3). 3 Deze herziening is in 2018 definitief aangenomen. 2 Deze classificatie biedt de mogelijkheid om onderscheid te maken tussen primaire hoofdpijnvormen, zoals migraine en aangezichtspijnen, en de secundaire hoofdpijnvormen, zoals post-traumatische hoofdpijnen of infecties die gepaard gaan met hoofdpijn. De term medicatieovergebruikshoofdpijn sluit aan bij de naamgeving in de internationale literatuur. We bespreken hier de diagnostische criteria voor de meest voorkomende vormen van hoofdpijn: spanningshoofdpijn, migraine zonder en met aura, chronische migraine, medicatieovergebruikshoofdpijn, hoofdpijn veroorzaakt door onttrekking van cafeïne en clusterhoofdpijn. Zie de website van het IHS voor de definities van andere vormen van hoofdpijn, zoals primary cough headache, primary thunderclap headache en primary extertional headache. Op deze website is ook de volledige lijst te vinden van middelen die hoofdpijn kunnen veroorzaken, door gebruik of door onttrekking. Zie de multidisciplinaire richtlijn Chronische aangezichtspijn (2013) voor meer informatie over aangezichtspijn (als bijlage opgenomen bij deze standaard). Over de term cervicogene hoofdpijn is geen consensus; vaak betreft het nekklachten, spanningshoofdpijn of migraine. Daarom wordt deze term in deze standaard niet genoemd. 

Diagnostische criteria spanningshoofdpijn

Weinig frequente en frequente spanningshoofdpijn

A.

  • weinig frequent (infrequent episodic): minstens 10 episodes < 1 dag per maand (< 12 dagen per jaar) die aan criteria B-D voldoen óf
  • frequent (frequent episodic): minstens 10 episodes 1-14 dagen per maand gedurende minstens 3 maanden (≥ 12 dagen en < 180 dagen per jaar) die aan criteria B-D voldoen

B.  Hoofdpijn gedurende 30 minuten tot 7 dagen
C.  Ten minste 2 van de volgende 4 kenmerken:

  1. bilateraal gelokaliseerd
  2. drukkend of knellend (niet kloppend) van karakter
  3. milde of matige intensiteit
  4. geen verergering door eenvoudige lichaamsbeweging, zoals wandelen of traplopen

D.  Beide van de volgende criteria:

  1. geen misselijkheid of braken
  2. geen fotofobie en fonofobie, of alleen 1 van beide

E.  Niet beter beschreven door een andere ICHD-3-diagnose

Chronische spanningshoofdpijn

A.  Hoofdpijn ≥ 15 dagen per maand gemiddeld > 3 maanden per jaar (≥ 180 dagen per jaar) die voldoet aan criteria B-D
B.  Hoofdpijn duurt uren tot dagen, of is continu aanwezig
C.  Ten minste 2 van de volgende 4 kenmerken:

  1. bilateraal gelokaliseerd
  2. drukkend of knellend (niet kloppend) van karakter
  3. milde of matige intensiteit
  4. geen verergering door eenvoudige lichaamsbeweging, zoals wandelen of traplopen

D.  Beide van de volgende criteria:

  1. niet meer dan 1 van de volgende kenmerken: fotofobie, fonofobie of lichte misselijkheid
  2. geen matige of ernstige misselijkheid of braken

E.  Niet beter beschreven door een andere ICHD-3-diagnose

Diagnostische criteria migraine

Migraine zonder aura

A.  Ten minste 5 aanvallen die aan criteria B-D voldoen
B.  Hoofdpijn gedurende 4 tot 72 uur (onbehandeld, of niet succesvol behandeld)
C.  Hoofdpijn voldoet aan tenminste 2 van de volgende 4 kenmerken:

  1. eenzijdige lokalisatie
  2. pulserend/bonzend karakter
  3. matig tot ernstige pijn
  4. verergering door of vermijding van eenvoudige lichaamsbeweging, zoals wandelen of traplopen

D.  Tijdens de hoofdpijn minstens 1 van de volgende klachten:

  1. misselijkheid en/of braken
  2. fotofobie én fonofobie

E.  Niet beter beschreven door een andere ICHD-3-diagnose

Voor kinderen zijn de volgende kanttekeningen van toepassing:

  • De duur van een aanval kan 2-72 uur duren (in plaats van 4-72 uur bij volwassenen)
  • De hoofdpijn is vaker bilateraal (meestal frontotemporaal) gelokaliseerd dan bij volwassenen
  • Foto- en fonofobie kunnen afleidbaar zijn uit het gedrag
Migraine met aura

A.  Ten minste 2 aanvallen die aan criteria B en C voldoen
B.  Eén of meer van de volgende volledig reversibele aurasymptomen:

  1. visueel
  2. sensibel
  3. spraak/taal
  4. motoriek
  5. hersenstam: dysartrie, vertigo, tinnitus, slechthorendheid, diplopie, ataxie of verminderd bewustzijn
  6. retinaal

C.  Ten minste 3 van de volgende 6 kenmerken:

  1. ten minste 1 aurasymptoom ontwikkelt zich geleidelijk na ≥ 5 minuten
  2. er treden achtereenvolgens ≥ 2 symptomen op
  3. elk aurasymptoom duurt 5-60 minuten
  4. ten minste 1 aurasymptoom is unilateraal gelokaliseerd
  5. ten minste 1 aurasymptoom is positief (bijvoorbeeld tintelingen, flikkeringen)
  6. de aura gaat gepaard met hoofdpijn of volgt op de aura binnen 60 minuten

D.  Niet beter beschreven door een andere ICHD-3-diagnose

Bij kinderen en adolescenten kunnen er minder typische, bilaterale, visuele symptomen optreden als aura.

Chronische migraine

A.  Hoofdpijn (lijkend op spanningshoofdpijn of op migraine) op ≥ 15 dagen per maand gedurende > 3 maanden die aan criteria B en C voldoet
B.  Ten minste 5 eerdere aanvallen die voldoen aan de criteria voor migraine zonder aura (criteria B-D) of migraine met aura (criteria B+C)
C.  Op ≥ 8 dagen per maand gedurende ≥ 3 maanden voldeed de hoofdpijn aan ≥ 1 van de volgende criteria:

  1. criteria C en D voor migraine zonder aura
  2. criteria B en C voor migraine met aura
  3. door de patiënt bij het begin ervaren werd als migraine en verbeterd door triptanen of ergotamine

D.  Niet beter beschreven door een andere ICHD-3-diagnose

* Chronische migraine betreft meestal medicatieovergebruikshoofdpijn. Zie het Detail Chronische migraine.

Menstruele migraine (met of zonder aura)

A.  Aanvallen bij een vrouw in de reproductieve levensfase, die aan de criteria voor migraine met aura of migraine zonder aura voldoen en aan criterium B
B.  Aanvallen treden alleen in de periode van 2 dagen voor het begin van de menstruatie tot dag 3 van de menstruatie op, tijdens minstens 2 op de 3 menstruaties en niet op andere momenten in de cyclus

Menstruatiegerelateerde migraine (met of zonder aura)

A.  Aanvallen bij een vrouw in de reproductieve levensfase, die aan de criteria voor migraine met aura of migraine zonder aura voldoen en aan criterium B
B.  Aanvallen treden in de periode van 2 dagen voor begin van de menstruatie tot dag 3 van de menstruatie op, tijdens minstens 2 op de 3 menstruaties en ook op andere momenten in de cyclus

Diagnostische criteria medicatieovergebruikshoofdpijn

A.  Hoofdpijn op ≥ 15 dagen per maand bij een patiënt met een eerder bestaande vorm van hoofdpijn
B.  Regelmatig te veel gebruik gedurende > 3 maanden van ≥ 1 soorten medicatie, die gebruikt kan worden als acute hoofdpijnmedicatie
C.  Niet beter beschreven door een andere ICHD-3-diagnose

Voorbeelden van medicamenten die medicatieovergebruikshoofdpijn kunnen veroorzaken:

  • Gebruik van eenvoudige analgetica, zoals paracetamol, acetylsalicylzuur en NSAID’s, op ≥ 15 dagen per maand gedurende > 3 maanden
  • Gebruik van ≥ 1 triptanen op ≥ 10 dagen per maand gedurende > 3 maanden
  • Gebruik van opioïden op ≥ 10 dagen per maand gedurende > 3 maanden
  • Gebruik van ergotamine ≥ 10 dagen per maand gedurende > 3 maanden
  • Gebruik van combinatiepreparaten ≥ 10 dagen per maand gedurende > 3 maanden
  • Gebruik van een combinatie van ergotamine, triptanen, niet-opioïd analgetica en/of opioïden ≥ 10 dagen per maand gedurende > 3 maanden zonder overmatig gebruik van elke soort apart
Hoofdpijn veroorzaakt door onttrekking van cafeïne (= coffeïne)

A.  Hoofdpijn die voldoet aan criteria C
B.  Onderbroken consumptie van cafeïne, normaliter > 200 mg/dag gedurende > 2 weken (koffie, thee, icetea, cola, chocolade)
C.  Bewijs voor oorzakelijk verband, beide van de volgende criteria:

  1. hoofdpijn ontstaat binnen 24 uur na laatste cafeïneinname
  2. minstens 1 van de volgende 2 kenmerken:
    a. hoofdpijn verdwijnt binnen 1 uur na inname van 100 mg cafeïne
    b. hoofdpijn verdwijnt na 7 dagen totale cafeïneonthouding

Diagnostische criteria clusterhoofdpijn

A.  Ten minste 5 aanvallen die aan criteria B-D voldoen
B.  Hevige of zeer hevige unilaterale orbitale, supra-orbitale en/of temporale pijn die onbehandeld 15 tot 180 minuten duurt
C.  Minstens 1 van de volgende 2 criteria:

  1. ten minste 1 van de volgende verschijnselen aan de zijde van de hoofdpijn:
    a. conjunctivale injectie en/of tranenvloed
    b. neusverstopping en/of rinorroe
    c. oedeem van het ooglid
    d. zweten van gezicht en voorhoofd
    e. miosis en/of ptosis
  2. gevoel van rusteloosheid of agitatie

D.  Frequentie aanvallen: eens in de 2 dagen tot 8 keer per dag
E.  Niet beter beschreven door een andere ICHD-3-diagnose

Epidemiologie hoofdpijn algemeen

Naar Samenvatting ›
  • In de huisartsenpraktijk is hoofdpijn een van de meest voorkomende klachten bij volwassenen en kinderen. Toch gaan de meeste patiënten met de klacht hoofdpijn niet naar de huisarts. De incidentie van ‘hoofdpijn’ (ICPC-code N01) in de huisartsenpraktijk bedraagt 22 per 1000 personen per jaar. 
  • De prevalentie in de algemene bevolking bedraagt circa 60% bij vrouwen en 45% bij mannen. Bij kinderen (≥ 5 jaar) en jeugd bedraagt de prevalentie circa 50%.
  • Bij kinderen stijgt de prevalentie van alle soorten hoofdpijn bij het ouder worden. 
  • De prevalentie van migraine en spanningshoofdpijn daalt bij het ouder worden. Het aandeel van secundaire oorzaken van hoofdpijn, bijvoorbeeld bijwerking van medicatie, arteriitis temporalis, subduraal hematoom en hersentumor, stijgt echter bij het ouder worden.
  • Verschillende vormen van hoofdpijn kunnen in combinatie voorkomen, bijvoorbeeld spanningshoofdpijn en migraine. 
  • Er is geen duidelijke relatie tussen de prevalentie van hoofdpijn en de sociaal-economische ontwikkeling en het opleidingsniveau.
Details
Epidemiologie hoofdpijn algemeen

Prevalentie 

In een review van alleen Europese artikelen werd de prevalentie in de algemene bevolking van hoofdpijn, spanningshoofdpijn en migraine berekend. Eén inclusiecriterium was dat onderzoeken de IHS-criteria hadden gebruikt, maar onderzoeken met afgeleide criteria werden ook geïncludeerd. 4

Van alle volwassenen had 61% van de vrouwen en 45% van de mannen het voorgaande jaar hoofdpijnklachten (34 onderzoeken, n = 205.164). Bij kinderen (≥ 5 jaar) en jeugd bedroeg de prevalentie 53% (12 onderzoeken, n = 37.367). Voor kinderen werd bij alle vormen van hoofdpijn een toename in prevalentie beschreven bij het ouder worden. In een andere systematische review (38 datasets, n = 80.876) werd de prevalentie (op enig moment tijdens de jeugd) van hoofdpijn bij kinderen berekend; deze bedroeg 58,4% (95%-BI 58,1 tot 58,8). 5 In een Nederlands onderzoek in de algemene bevolking rapporteerden ouders dat 69% van de kinderen tussen de 6 en 16 jaar het afgelopen jaar minimaal 1 keer hoofdpijn had en 46% minstens 2 keer. De gemiddelde leeftijd waarop de hoofdpijn begon bedroeg 7-8 jaar en de prevalentie steeg met de leeftijd. 6

Incidentie 

De incidentie van ‘hoofdpijn’ (ICPC-code N01) in de huisartsenpraktijk bedraagt 21,8 per 1000 patiënten per jaar. De incidentie is bij vrouwen hoger dan bij mannen (28,7 vs. 14,8 per 1000 patiënten per jaar) (Nivel 2021, https://www.nivel.nl/nl/nivel-zorgregistraties-eerste-lijn/incidenties-en-prevalenties, geraadpleegd 29 juni 2021).

Ziektelast

De hoogste prevalentie en mate van beperkingen (op grond van de years lived with disability (YLD)) van hoofdpijn (zowel spanningshoofdpijn als migraine) worden gezien bij vrouwen van jonge en middelbare leeftijd (vooral 35-39 jaar). 

Sociaaleconomische status

Er was geen duidelijke relatie tussen het optreden van hoofdpijn en de sociaaleconomische ontwikkeling. 7 Al zijn er aanwijzingen dat spanningshoofdpijn iets meer voorkomt bij een hoger opleidingsniveau en inkomen, en migraine juist meer voorkomt bij een lager opleidingsniveau en lager inkomen. Dit is echter beperkt onderzocht. 7 8 9

Spanningshoofdpijn

Naar Samenvatting ›

Epidemiologie

Naar Samenvatting ›
  • De geschatte prevalentie in de algemene bevolking varieert van 26% tot circa 60%; de prevalentie neemt af met de leeftijd.
  • De incidentie (ICPC-code N02) in de huisartsenpraktijk bedraagt 6,3 per 1000 patiënten per jaar.
  • Spanningshoofdpijn komt bij vrouwen meer voor dan bij mannen.
  • Spanningshoofdpijn komt vanaf de leeftijd van ongeveer 6 jaar voor.
  • De hoogste prevalentie wordt gezien in de leeftijdscategorie 35-39 jaar, zowel voor mannen als voor vrouwen.
  • Patiënten met spanningshoofdpijn kunnen ook migraine hebben en andersom.
  • Spanningshoofdpijn is een chronische aandoening en sommige patiënten ervaren een hoge ziektelast met beperkingen in werk en sociale contacten.
Details
Epidemiologie spanningshoofdpijn

Prevalentie 

Spanningshoofdpijn komt veel voor in de algemene bevolking; de beschreven prevalentie varieert. De Global Burden of Disease Study uit 2016 is gebaseerd op een verzameling gegevens afkomstig uit 135 populatiegebonden cross-sectionele onderzoeken. Alleen onderzoeken waarin de IHS-criteria werden gebruikt, werden geïncludeerd. De prevalentie van spanningshoofdpijn in dit onderzoek bedroeg wereldwijd 26,1% (vrouwen 30,8% en mannen 21,4%). 7 In de review van Stovner had 63% van de volwassenen (n = 66.798) het voorgaande jaar spanningshoofdpijn doorgemaakt (chronisch 3%) en 15% van de kinderen (n = 24.951). 4 In een Zwitsers prospectief onderzoek (n = 591, follow-up 30 jaar) was de eenjaarsprevalentie (mediaan) van spanningshoofdpijn bij volwassenen 8,5% . 10 Het verschil in de prevalentie is mogelijk te verklaren door de diverse manieren van meten (vragenlijsten of interviews), en in hoeverre de IHS-criteria strikt zijn toegepast. De hoogste prevalentie wordt gevonden op de leeftijd 30-39 jaar voor mannen en vrouwen. 9

Op basis van de Global Burden of Disease Study staat spanningshoofdpijn van alle ziekten op de derde plaats wat betreft de prevalentie. 

Incidentie 

De incidentie van ‘spanningshoofdpijn’ in de huisartsenpraktijk (ICPC-code N02) bedraagt 6,1 per 1000 patiënten per jaar (8,5 bij vrouwen en 3,6 bij mannen). De prevalentie bedraagt 5,2 per 1000 patiënten per jaar (Nivel 2021, https://www.nivel.nl/nl/nivel-zorgregistraties-eerste-lijn/incidenties-en-prevalenties, geraadpleegd 29 juni 2021).

Ziektelast

Spanningshoofdpijn gaat vaak gepaard met belangrijke beperkingen in het functioneren, bijvoorbeeld op het gebied van werk en sociale contacten. Op een ranglijst van 291 ziektebeelden waarin de mate van beperkingen per ziektebeeld is berekend (op grond van de years lived with disability (YLD), berekend op grond van prevalentie, de gemiddelde tijd dat patiënten hoofdpijn hebben en ernst van disfunctioneren), staat spanningshoofdpijn op de 28e plaats. 
De hoogste prevalentie en mate van beperkingen van hoofdpijn (zowel spanningshoofdpijn als migraine) worden gezien bij vrouwen in de leeftijd van 35-39 jaar. 

Sociaaleconomische status

Er was geen duidelijke relatie tussen het optreden van hoofdpijn en de sociaaleconomische ontwikkeling. 7 Al zijn er aanwijzingen dat spanningshoofdpijn iets meer voorkomt bij een hoger opleidingsniveau en inkomen. Dit is echter beperkt onderzocht. 7 8 9

Pathofysiologie

Naar Samenvatting ›

Spanningshoofdpijn is geen ernstige aandoening, maar kan wel erg hinderlijk zijn (vooral indien frequent of chronisch). Over de precieze oorzaak is niet veel bekend.

  • Waarschijnlijk ontstaat spanningshoofdpijn door perifere pijnmechanismen en speelt centrale sensitisatie een rol bij het chronisch worden van de pijn.
  • In welke mate spanningen, stress, toegenomen spierspanning en nekafwijkingen een rol spelen bij het ontstaan en het chronisch worden van de klachten, is onbekend.
  • Bij chronische spanningshoofdpijn is meestal sprake van medicatieovergebruikshoofdpijn.
Details
Pathofysiologie spanningshoofdpijn

De pathofysiologie van spanningshoofdpijn is hoogstwaarschijnlijk multifactorieel; zowel persoonlijke als omgevingsfactoren spelen een rol. Eerder ging men uit van een primair psychogene oorzaak, maar volgens de huidige inzichten spelen ook somatische en genetische factoren een rol. De huidige hypothese is dat perifere pijnmechanismen (myofasciale nociceptie) een rol spelen bij het ontstaan van kortdurende spanningshoofdpijn en centrale pijnmechanismen (sensitisatie en inadequate endogene pijncontrole) bij chronische spanningshoofdpijn. In welke mate spanningen, stress, toegenomen spierspanning en nekafwijkingen een rol spelen bij het ontstaan van verhoogde spiergevoeligheid en het chronisch worden van de klachten, is niet bekend. 11 12 13 14 15 16 Er wordt weliswaar veel geschreven over een mogelijke associatie van de cervicale wervelkolom met verschillende soorten hoofdpijn; of dit een factor is die meespeelt in de pathofysiologie van spanningshoofdpijn is moeilijk aan te tonen.
Er zijn associaties gevonden met leeftijd (hogere leeftijd, minder spanningshoofdpijn), aantal gezondheidsproblemen (meer problemen, meer spanningshoofdpijn) en slaap (meer verstoring van de slaap, meer spanningshoofdpijn). 17

Comorbiditeit
Naar Samenvatting ›

Bij chronische spanningshoofdpijn is er vaak sprake van psychische of somatische comorbiditeit.

Details
Comorbiditeit spanningshoofdpijn

In Nederland is een onderzoek verricht onder de algemene bevolking (25 tot 55 jaar) middels vragenlijsten via 16 huisartsenpraktijken. De mate van comorbiditeit bij chronische hoofdpijn (≥ 15 dagen per maand, n = 176) werd vergeleken met comorbiditeit bij niet-frequente hoofdpijn (1 tot 4 dagen per maand, n = 141). 18 Er waren vooral meer psychiatrische aandoeningen, endocriene aandoeningen (schildklieraandoeningen, diabetes mellitus) en mammacarcinoom (p < 0,003) in de groep met chronische hoofdpijn. Deze patiënten gebruikten meer medicatie en de ‘kwaliteit van leven’-scores waren significant lager dan in de groep met niet-frequente hoofdpijn.

Patiënten met spanningshoofdpijn hebben vaker angstklachten en/of een depressie dan patiënten zonder spanningshoofdpijn; dit is waarschijnlijk een associatie die beide kanten op werkt. 11 19 In een observationeel onderzoek (n = 2695) bedroeg de prevalentie van een angststoornis 9,5% bij patiënten met spanningshoofdpijn. Bij patiënten die ≥ 15 dagen per maand hoofdpijn hadden, was dit 21,4%. De prevalentie bedroeg 5,3% bij patiënten zonder hoofdpijn. De prevalentie van depressie was 4,2% bij patiënten met spanningshoofdpijn versus 4,2% bij patiënten zonder hoofdpijn. De prevalentie van depressie nam niet significant toe bij een toename van de hoofdpijnfrequentie. 19
Ook is er een associatie met temporomandibulaire dysfunctie: patiënten met temporomandibulaire dysfunctie hebben vaker hoofdpijn, waaronder spanningshoofdpijn. 20

Symptomatologie

Naar Samenvatting ›
Volwassenen
Naar Samenvatting ›
Kinderen
Naar Samenvatting ›
  • Kinderen gaan vaak door met de dagelijkse bezigheden en vertonen geen ziektegedrag.
  • De symptomen zijn over het algemeen vergelijkbaar met de symptomen bij volwassenen. 

Beloop en prognose

Naar Samenvatting ›

De prevalentie stijgt, zowel bij mannen als bij vrouwen, tot de leeftijd van 35-39 jaar en neemt daarna af met de leeftijd. 

Epidemiologie

Naar Samenvatting ›
  • De prevalentie in de algemene bevolking is circa 15%; de piekincidentie ligt tussen 35 en 39 jaar. 
  • Migraine komt circa 2 keer vaker voor bij vrouwen dan bij mannen.
  • Migraine kan vanaf de leeftijd van ongeveer 6 jaar voorkomen. Bij vrouwen begint migraine vaak rondom de menarche.
  • Migraine gaat gepaard met aanzienlijke beperkingen, bijvoorbeeld op het gebied van werk en sociale contacten. Geschat wordt dat patiënten met migraine 3 tot 7 werkdagen per jaar verzuimen.
  • Patiënten met migraine kunnen ook spanningshoofdpijn hebben en andersom.
Details
Epidemiologie migraine

Prevalentie migraine in de algemene bevolking

De Global Burden of Disease Study vond dat de prevalentie van migraine wereldwijd 14,4% bedraagt (vrouwen 18,9% en mannen 9,8%). Hiermee staat migraine wat prevalentie betreft op de zesde plaats van alle ziekten. 7
In de review van Stovner et al. rapporteerden 17,6% van de vrouwen en 8% van de mannen (n = 191.441) migraine. Bij kinderen bedroeg de prevalentie 9,1% bij de meisjes en 5,2% bij de jongens (n = 36.139). Van Duijn vond dat 1 op de 6 kinderen met hoofdpijn migraine had. In de systematische review van Abu-Arafeh et al. was de prevalentie bij kinderen en adolescenten vergelijkbaar, namelijk 7,7% (95%-BI 7,6 tot 7,8). Migraine komt vaker voor bij meisjes dan bij jongens (OR 1,67; 95%-BI 1,60 tot 1,75). 4
In het onderzoek van Merikangas et al. naar de prevalentie van hoofdpijn was de cumulatieve prevalentie van migraine zonder aura bij mannen en vrouwen 36% (vrouwen 50,7%, mannen 20,7%) en van migraine met aura 3,0% (vrouwen 3,9%, mannen 2,1%). De eenjaarsprevalentie van migraine met aura bedroeg 0,9%. 10

Incidentie migraine in de huisartsenpraktijk

De incidentie van migraine (ICPC-code N89) in de huisartsenpraktijk bedraagt 7,3 per 1000 patiënten per jaar (11,1 bij vrouwen en 3,5 bij mannen). De prevalentie bedraagt 16,1 per 1000 patiënten per jaar (Nivel 2021, https://www.nivel.nl/nl/nivel-zorgregistraties-eerste-lijn/incidenties-en-prevalenties, geraadpleegd 29 juni 2021). 

Ziektelast

Vooral migraine leidt tot het ervaren van beperkingen. Geschat wordt dat migraine wereldwijd, van de 291 onderzochte ziektebeelden, na lagerugpijn de meeste beperkingen teweegbrengt (op grond van de years lived with disability (YLD, berekend op grond van prevalentie, de gemiddelde tijd dat patiënten hoofdpijn hebben en ernst van disfunctioneren). 
De hoogste prevalentie en YLD van hoofdpijn (zowel spanningshoofdpijn als migraine) wordt gezien bij vrouwen in de leeftijd van 35-39 jaar. 
Geschat wordt dat patiënten met migraine 3 tot 7 werkdagen per jaar verzuimen. Zie de richtlijn Mensen met migraine,…aan het werk!.

Etniciteit

In een review werden 9 onderzoeken geïncludeerd (aantal patiënten niet beschreven) naar de prevalentie van migraine of ernstige hoofdpijn onder de verschillende etnische groepen in de USA. Migraine kwam vaker voor bij personen van Kaukasische oorsprong (prevalentie 15,5%) dan bij mensen van West- of Zuid-Afrikaanse afkomst (prevalentie 14,5%). Bij personen van Aziatische afkomst was de prevalentie het laagst (9,2%). 21 Het is onbekend in hoeverre deze cijfers van toepassing zijn in Nederland.

Sociaaleconomische status

Er was geen duidelijke relatie tussen het optreden van hoofdpijn en de sociaaleconomische ontwikkeling, al zijn er aanwijzingen dat migraine meer voorkomt bij een lager opleidingsniveau en lager inkomen. Dit is echter beperkt onderzocht. 7 8
Patienten met chronische migraine in de VS hebben vaker een lager inkomen dan patiënten met episodische migraine. 22

Pathofysiologie

Naar Samenvatting ›

De exacte pathofysiologie van migraine is onbekend.

  • In het verleden werd gedacht dat vasodilatatie de oorzaak van de hoofdpijn is. Deze theorie is inmiddels achterhaald. Migraine wordt nu beschouwd als een complexe aandoening waarbij het zenuwstelsel verstoord raakt, onder andere door neurovasculaire mechanismen. 
  • Bij het aura speelt waarschijnlijk een corticale spreidingsdepressie een rol. 
    • Hierbij treedt er een kortdurende golf van depolarisatie van neuronen en gliacellen op, die zich verspreidt over de hersenschors. Dit legt de hersenactiviteit tijdelijk stil. 
    • Na enkele seconden herstelt de hersenactiviteit zich, gevolgd door een kortdurende hyperemie van 1-2 minuten. Hierna begint een fase met een verminderde doorbloeding die 1-2 uur kan duren en waarbij de doorbloeding met wel 20-30% kan afnemen (het betreft de stroomsnelheid; de diameter van de bloedvaten verandert niet). 
    • Vooral deze laatste fase zorgt voor het ontstaan van de auraverschijnselen.
  • Er wordt een associatie gezien tussen overgewicht en migraine, en dan vooral bij vrouwen in de reproductieve fase; het mechanisme achter deze associatie is onbekend. 
  • Er is een associatie tussen temporomandibulaire dysfunctie en migraine; ook bij deze associatie is het exacte mechanisme onbekend. 
  • Depressie is een risicofactor voor een toename van de migrainefrequentie. 
Details
Pathofysiologie migraine

Pathofysiologie

De exacte pathofysiologie van migraine is onbekend. In het verleden werd gedacht dat vasodilatatie de oorzaak van de hoofdpijn is. Deze theorie is inmiddels achterhaald. Migraine wordt nu beschouwd als een complexe aandoening waarbij het zenuwstelsel verstoord raakt, onder andere door neurovasculaire mechanismen. 
Wat tot nu toe bekend is, is dat migrainehoofdpijn wordt veroorzaakt door activatie van het trigeminovasculaire systeem, dat bestaat uit nociceptieve afferenten van de vijfde hersenzenuw (N. trigeminus) rondom craniale bloedvaten. Bij activatie van het trigeminovasculaire systeem worden de trigeminale afferenten, het trigeminale ganglion en de trigeminale kernen in de hersenstam geactiveerd, wat samengaat met een prikkeling van de zenuwuiteinden rond de bloedvaten in de hersenvliezen. Tegelijkertijd neemt de onderdrukking van de pijngeleiding in de hersenstam naar hoger gelegen pijnpercipiërende hersendelen als de thalamus tijdelijk af. 
Dit heeft de hoofdpijn en andere migraineverschijnselen als gevolg. Het calcitonine-gen-gerelateerd peptide (CGRP) is hierbij een belangrijke neurotransmitter. Medicijnen als sumatriptan remmen onder andere de afgifte van CGRP en kunnen zo een aanval onderdrukken. 

Bij het aura speelt waarschijnlijk een zogeheten corticale spreidingsdepressie (cortical spreading depression) een rol. Hierbij treedt er een kortdurende golf van depolarisatie van neuronen en gliacellen op, die zich verspreidt over de hersenschors. Dit legt de hersenactiviteit tijdelijk stil. Na enkele seconden herstelt de hersenactiviteit zich, gevolgd door een kortdurende hyperemie van 1-2 minuten, waarna een fase met een verminderde doorbloeding begint die 1-2 uur kan duren en waarbij de doorbloeding met wel 20-30% kan afnemen (het betreft de stroomsnelheid; de diameter van de bloedvaten verandert niet). Vooral deze laatste fase wordt verantwoordelijk gehouden voor het ontstaan van de focale neurologische uitval – de auraverschijnselen – en kan, in zeldzame gevallen, leiden tot een migraineus infarct. 
Een aura kan bestaan uit oculaire symptomen (tweezijdig) en/of unilaterale uitvalsverschijnselen. 
Gevoeligheid voor aura's is, net als migraine zelf, genetisch bepaald. Maar hoe de hersenprikkel die het aura in gang zet ontstaat, is onduidelijk. 23 24 25

Relatie overgewicht en migraine

Er is een associatie tussen overgewicht en migraine, en dan vooral bij vrouwen in de reproductieve fase. 26 27 28 Hormonale veranderingen spelen mogelijk een rol bij deze associatie, omdat bij vrouwen > 55 jaar geen associatie wordt gezien tussen obesitas en migraine. 28 Het mechanisme tussen obesitas en migraine is onbekend. Verschillende mogelijkheden worden gesuggereerd, waaronder: inflammatie, disregulatie van de hypothalamus (met invloed op neurotransmitters, peptiden, adipocytokines en geslachtshormonen) en specifieke eetpatronen (mogelijk als gevolg van de migraine, bijvoorbeeld in de prodromale fase) en gedragspatronen. 28
Tot voor kort was onvoldoende onderzocht of gewichtsverlies een gunstige invloed heeft op de aanvalsfrequentie. Het was onduidelijk of interventies gericht op gewichtsverlies bij migraine zinvol zijn. 29 Een review met meta-analyse over een klein aantal onderzoeken zonder controlegroep laat echter zien dat gewichtsverlies (door bariatrische chirurgie of door een gedragsmatige interventie) mogelijk tot een verlaging van hoofdpijnfrequentie en ernst van de hoofdpijn leidt bij patiënten met een BMI tussen de 27 en 46. 30  

Relatie temporomandibulaire disfunctie en migraine

Er is een associatie tussen temporomandibulaire disfunctie (tmd) en migraine: de aandoeningen komen vaker tegelijkertijd bij 1 persoon voor dan verwacht. Daarnaast zijn er aanwijzingen dat de aanvalsfrequentie van migraine stijgt indien de klachten van tmd heviger zijn. De exacte oorzaak van deze associatie is onbekend. Mogelijk is sprake van een deels overlappende pathofysiologie, waarbij ook mechanismen als perifere en centrale sensitisatie een rol spelen. Ook genetische aanleg speelt mogelijk een rol. 20

Familiair voorkomen migraine
Naar Samenvatting ›
  • Gevoeligheid voor aura's is, net als migraine zelf, genetisch bepaald. 
  • Eerstegraadsfamilieleden van een migrainepatiënt met aura hebben een bijna 4 × verhoogd risico op het krijgen van migraine met aura. 
  • Eerstegraadsfamilieleden van een patiënt met migraine zonder aura hebben een 1,9 x vergroot risico op migraine zonder aura en een 1,4 x vergroot risico op migraine met aura.
Details
Familiair voorkomen migraine
  • Eerstegraadsfamilieleden van een patiënt met migraine met aura blijken een 3,8 maal verhoogd risico om migraine met aura te hebben in vergelijking met personen zonder eerstegraadsfamilieleden met migraine met aura. Het risico op migraine zonder aura is bij hen niet verhoogd. Eerstegraadsfamilieleden van een patiënt met migraine zonder aura hebben een 1,9 maal vergroot risico op het hebben van migraine zonder aura en 1,4 maal op migraine met aura. 31 32
  • Hoe jonger de leeftijd van de eerste aanval, hoe groter de kans dat een eerstegraads familielid ook migraine krijgt. Daarnaast lijkt bij mannen een groter aantal dagen migraine per maand geassocieerd te zijn met een verhoogd risico voor familieleden. 33
Relatie vrouwelijke geslachtshormonen en migraine
Naar Samenvatting ›
  • Meer dan de helft van de vrouwen met migraine meldt een associatie tussen migraine en menstruatie. De meeste vrouwen hebben ook migraine op andere momenten in de cyclus: menstruatiegerelateerde migraine. Van de vrouwen met migraine heeft < 10% alleen aanvallen rondom de menstruatie: menstruele migraine. Deze vorm van migraine gaat meestal niet met een aura gepaard.
  • Bij het merendeel van de vrouwen verminderen de migraineklachten tijdens de zwangerschap, soms verdwijnen ze zelfs. Bij een klein deel, vooral bij vrouwen met migraine met aura, treedt juist verslechtering op.
  • Tijdens de overgang nemen de aanvallen soms toe en na de overgang verdwijnen de aanvallen vaak.
Details
Relatie vrouwelijke geslachtshormonen en migraine

Pure menstruele migraine komt bij ≤ 10% van de vrouwen voor. 2 Deze vorm van migraine gaat meestal niet met een aura gepaard. Menstruele migraine en menstruatiegerelateerde migraine hebben een prevalentie van respectievelijk 1 en 7%. 
Tijdens de zwangerschap en het geven van borstvoeding heeft ca 60-70% van de vrouwen minder aanvallen. Tijdens de overgang nemen de aanvallen soms toe en na de overgang verdwijnen de aanvallen vaak. 

Dit suggereert een invloed van de geslachtshormonen op de gevoeligheid voor het optreden van migraineaanvallen. Het is aangetoond dat schommelingen in de oestrogeenspiegel bij migraine een rol spelen. In hoeverre andere hormonen, zoals progesteron of prolactine, van invloed zijn, is onvoldoende onderzocht. 34

Migraine en zwangerschap

Een systematische review over 14 case-control en cohortstudies toonde aan dat zwangere vrouwen met migraine een hogere kans hebben op pre-eclampsie (OR 2,07; 95%-BI 1,51 tot 2,85) en een laag geboortegewicht (OR 1,18; 95%-BI 1,03 tot 1,34). Het risico op vroeggeboorte was niet significant verhoogd. In de onderzoeken werden zowel vrouwen met migraine met aura als zonder aura geïncludeerd, in slechts 2 onderzoeken werd tussen deze 2 vormen gedifferentieerd. Of er verschil is in risico tussen vrouwen met en zonder aura is onbekend. 

Het verhoogde risico op pre-eclampsie en een laag geboortegewicht is mogelijk het gevolg van hetzelfde mechanisme dat leidt tot een verhoogd risico op hart- en vaatziekten (zie detail Risico op hart- en vaatziekten). Het is onbekend of behandeling tot een betere uitkomst leidt, al zijn er aanwijzingen dat laag gedoseerde acetylsalicylzuur tijdens de zwangerschap tot een betere uitkomst leidt. Dit is echter op dit moment onvoldoende onderzocht om aan te bevelen. 35

Triggers migraineaanval
Naar Samenvatting ›

Migrainepatiënten hebben een verlaagde drempel voor het ontstaan van migraineaanvallen, waardoor inwendige of uitwendige prikkels (zogenoemde ‘triggers’) tot een aanval kunnen leiden.

  • Denk aan vasten, cafeïneonttrekking, alcohol, rust na een stressvolle periode, verandering in luchtdruk (lage luchtdruk), slaapgebrek, smaakversterker glutaminezuur (onder andere in Chinees eten en kant-en-klaarmaaltijden), nitraten en aspartaam. De literatuur is hier niet eenduidig over.
  • Rode wijn wordt vaak genoemd als trigger; rode wijn lokt echter niet consequent en zeker niet altijd een aanval uit.
  • In de praktijk krijgen deze factoren vaak een te zwaar gewicht, doordat symptomen in de prodromale fase, zoals een stemmingsverandering of vermoeidheid, als een trigger worden aangemerkt.
Details
Triggers migraineaanval

De literatuur is niet eenduidig over de verschillende factoren die mogelijk aanvallen uitlokken. Het eten van chocolade in de prodromale fase, als uiting van een toegenomen behoefte aan het eten van bepaalde voedingsmiddelen, kan bijvoorbeeld foutief als een trigger worden beschouwd. 36 Ook zijn patiënten met migraine gevoeliger voor licht, fel en/of flikkerend licht. Daarom geven ze dit in vragenlijstonderzoek frequent op als trigger; er is echter geen bewijs dat beïnvloeding van deze factoren de aanvalsfrequentie van migraine vermindert. 37

Ook rode wijn wordt vaak als trigger genoemd. Rode wijn lokt echter niet consequent en zeker niet altijd een aanval uit. Dit blijkt uit een cross-sectioneel onderzoek (n= 2197) waarin 35,6% van de patiënten met migraine alcohol als trigger beschreef. Met name rode wijn werd door 77,8% van de patiënten als trigger aangemerkt. Rode wijn leidde echter bij slechts 8,8% van de deelnemers altijd tot migraine. Dit zou erop kunnen wijzen dat er sprake is van een fluctuerende triggerdrempel, die ook afhankelijk is van andere factoren. 38
Er zijn wel aanwijzingen dat een gezonde leefstijl, inclusief voldoende lichaamsbeweging, een gezond gewicht en voldoende slaap, een goede invloed op migraine hebben. 36

Risico op hart- en vaatziekten

Naar Samenvatting ›

Patiënten met migraine hebben een verhoogd risico op hart- en vaatziekten: 

  • Migraine met aura is een onafhankelijke risicofactor voor het krijgen van een herseninfarct, hersenbloeding en myocardinfarct; mogelijk is ook het risico op atriumfibrilleren en veneuze trombo-embolie verhoogd. 
  • Waarschijnlijk is migraine zonder aura ook een risicofactor, maar de risico’s zijn lager en minder eenduidig aangetoond. 
  • Het risico op een herseninfarct is ongeveer 2 x verhoogd, de risico’s op de andere aandoeningen zijn iets lager. 
  • De risico’s zijn het hoogst voor vrouwen met migraine met aura. 
  • Het is onduidelijk of het verhoogde risico het gevolg is van het pathofysiologisch mechanisme dat ten grondslag ligt aan migraine of dat zowel het herseninfarct als de migraine een uiting zijn van dezelfde predispositie voor vasculair disfunctioneren. Waarschijnlijk is de oorzaak multifactorieel.
Details
Risico op hart- en vaatziekten

Uitgangsvraag

Wat is het risico op hart- en vaatziekten (HVZ) bij vrouwen en mannen met migraine, met of zonder aura?

Achtergrond

Bekend is dat vrouwen met migraine met aura een circa 2 x verhoogd risico hebben op een herseninfarct. Er zijn inmiddels aanwijzingen dat er ook een verhoogd risico is op andere HVZ en dat ook mannen en patiënten met migraine zonder aura een verhoogd risico hebben. Zo is migraine recent opgenomen in de QRISK 3, een predictiemodel om het tienjaarsrisico op HVZ bij mannen en vrouwen vast te stellen. 39

Methode

Er is een systematische literatuurzoekactie naar SR’s en RCT’s en observationeel onderzoek uitgevoerd in PubMed in de periode tussen januari 2012 en augustus 2019.

Resultaten

Resultaat zoekactie

De zoekactie leverde 1 meta-analyse op naar het risico op cardio-en cerebrovasculaire eindpunten bij migraine. 40 Een aanvullende search na de zoekdatum van deze meta-analyse leverde 1 prospectief cohortonderzoek op. 41

Samenvatting van het bewijs
Mahmoud 2018

In een meta-analyse over 16 cohortonderzoeken (n= 1.152.407; 394.942 patiënten met migraine, 757.465 patiënten zonder migraine) werd onderzocht of migraine gepaard gaat met een verhoogd risico op cardio- en cerebrovasculaire eindpunten. 40 Cohortonderzoeken waarin cardiovasculaire uitkomsten werden gerapporteerd bij zowel patiënten met als zonder migraine werden geïncludeerd. De cohorten varieerden van 917 patiënten tot 260.822 patiënten en waren afkomstig uit 6 landen (USA, IJsland, UK, Taiwan, Noorwegen, Zweden). De follow-up in de geïncludeerde onderzoeken varieerde van 1 tot 26 jaar. De mediane leeftijd en ziekteduur van de patiënten bij inclusie werden niet gerapporteerd. Alle geïncludeerde onderzoeken corrigeerden voor leeftijd en de meesten ook voor hypertensie, diabetes en hyperlipidemie. Primaire uitkomstmaten waren MACCE (major cardiovasculaire en/of cerebrovasculaire events) en totale mortaliteit. De uitkomstmaat MACCE werd niet gedefinieerd.

De volgende resultaten werden gevonden (zie tabel 1):

  • MACCE: het risico was hoger bij patiënten met migraine (4 onderzoeken, n = 164.382): RR 1,09; 95%-BI 0,98 tot 1,22; gecorrigeerde HR 1,42; 95%-BI 1,26 tot 1,60).
  • Beroerte (hersenbloeding en -infarct): het risico is verhoogd bij patiënten met migraine (13 onderzoeken, n = 1.033.248; gemiddelde follow-upduur 5,8 jaar). Beroerte: RR 1,32; 95%-BI 1,03 tot 1,68; gecorrigeerde HR 1,42; 95%-BI 1,25 tot 1,61); herseninfarct (gecorrigeerde HR 1,29; 95%-BI 1,08 tot 1,54); hersenbloeding (gecorrigeerde HR 1,43; 95%-BI 1,03 tot 1,99).
    • Bij subgroepanalyse bleek het risico alleen verhoogd bij patiënten met aura (zie tabel 2).
    • Een subgroepanalyse naar geslacht toonde geen verschil tussen mannen en vrouwen (zie tabel 3).
  • Myocardinfarct: het risico was verhoogd bij patiënten met migraine (7 onderzoeken, n = 645.299; gemiddelde follow-upduur 8,8 jaar: RR 1,37; 95%-BI 1,10 tot 1,71; gecorrigeerde HR 1,23; 95%-BI 1,03 tot 1,43).
    • Subgroepanalyse naar aanwezigheid van aura werd niet verricht.
    • Subgroepanalyse naar geslacht toonde geen verschil tussen mannen en vrouwen (zie tabel 3).
  • Totale mortaliteit: het risico was niet verhoogd (6 onderzoeken, n = 445.825, gemiddelde follow-upduur 4,9 jaar).
    • Bij subgroepanalyse bleek dit risico alleen verhoogd bij patiënten met aura: gecorrigeerde HR 1,20; 95%-BI 1,12 tot 1,30) (zie tabel 2).
    • Subgroepanalyse naar geslacht toonde geen verschil tussen mannen en vrouwen (zie tabel 3).

Tabel 1. Risico (gecorrigeerde HR) op cardiovasculaire aandoeningen bij patiënten met migraine

Uitkomstmaat

Risico (gecorrigeerde HR)

MACCE

1,42 (95%-BI 1,26 tot 1,60)

Beroerte

1,32 (95%-BI 1,03 tot 1,68)

Herseninfarct

1,28 (95%-BI 1,08 tot 1,54)

Hersenbloeding

1,43 (95%-BI 1,03 tot 1,99)

Myocardinfarct

1,23 (95%-BI 1,03 tot 1,43)

Totale mortaliteit

0,93 (95%-BI 0,78 tot 1,10)

Tabel 2. Risico (gecorrigeerde HR) op cardiovasculaire aandoeningen bij patiënten met migraine; subgroepanalyses naar aanwezigheid van aura

Uitkomstmaat

Zonder aura

Met aura

Significant verschil tussen groepen?

Beroerte

HR 1,11 (95%-BI 0,94 tot 1,31)

HR 1,56; 95%-BI 1,30 tot 1,87)

Significant; Pinteraction = 0,01

Myocardinfarct

NR

NR

NR

Totale mortaliteit

HR 0,96 (95%-BI 0,86 tot 1,07)

HR 1,21 (95%-BI 1,12 tot 1,30)

Significant; Pinteraction
< 0,001

NR = niet gerapporteerd

Tabel 3. Risico (gecorrigeerde HR) op cardiovasculaire aandoeningen bij patiënten met migraine; subgroepanalyses naar geslacht

Uitkomstmaat

Mannen

Vrouwen

Significant verschil tussen groepen?

Beroerte

1,36 (95%-BI 1,10 tot 1,69)

1,38 (95%-BI 1,17 tot 1,61)

NS

Myocardinfarct

1,03 (95%-BI 0,63 tot 1,70)

1,44 (95%-BI 1,26 tot 1,64)

NS

Totale mortaliteit

1,16 (95%-BI 1,04 tot 1,29)

1,02 (95%-BI 0,77 tot 1,33)

NS

 NS = niet significant

 

Bij al deze uitkomsten was sprake van een aanzienlijke heterogeniteit (I2 40% tot 91%). Dit kan deels verklaard worden door de manier waarop de diagnose migraine werd gesteld, door de aan-/afwezigheid van een aura bij de migraine, hoe uitkomsten werden vastgesteld en de duur van de follow-upperiode. De heterogeniteit bij de subgroepanalyses was lager.

Adelborg 2018

In het prospectieve cohortonderzoek van Adelborg werden 51.032 patiënten met een eerste diagnose migraine (geregistreerd in het Danish National Patient Registry (DNPR)) en 510.320 mensen uit de algemene bevolking (geregistreerd in het Danish Civil Registration System) gevolgd van 1995 tot 2013. 41 De mediane leeftijd bij inclusie bedroeg 35 jaar. Patiënten met een eerdere cardiovasculaire aandoening (AMI, beroerte, perifeer arterieel vaatlijden, veneuze trombo-embolie, atriumfibrilleren of -flutter of hartfalen) werden geëxcludeerd. De patiënten werden gematcht op basis van leeftijd, geslacht en kalenderjaar van diagnose. Informatie over de aanwezigheid van aura was voor 59% van de patiënten bekend. Uitkomstmaten waren myocardinfarct, herseninfarct, hersenbloeding, perifeer arterieel vaatlijden, veneuze trombo-embolie, atriumfibrilleren of -flutter en hartfalen. Er werd gecorrigeerd voor verschillende cardiovasculaire risicofactoren, zoals diabetes mellitus, obesitas en alcoholgebruik. In een aanvullende analyse werd ook gecorrigeerd voor roken en BMI.

Diverse uitkomstmaten kwamen significant vaker voor bij patiënten met migraine (met en zonder aura) (tabel 4).

Tabel 4. Risico (gecorrigeerde HR) op cardiovasculaire aandoeningen bij patiënten met migraine

Uitkomstmaat

Risico (gecorrigeerde HR)

Herseninfarct

2,26 (95%-BI 2,11 tot 2,41)

Hersenbloeding

1,94 (95%-BI 1,68 tot 2,23)

Myocardinfarct

1,49 (95%-BI 1,36 tot 1,64)

Veneuze trombo-embolie

1,59 (95%-BI 1,45 tot 1,74)

Atriumfibrilleren/-flutter

1,25 (95%-BI 1,16 tot 1,36)

Hartfalen

1,04 (95%-BI 0,93 tot 1,16)

Perifeer arterieel vaatlijden

1,12 (95%-BI 0,96 tot 1,30)

 

Ook na aanvullende correctie voor roken en BMI bleven de associaties aanwezig. De absolute risico’s voor deze uitkomstmaten zijn echter laag. Zo bedroegen de cumulatieve incidenties per 1000 patiënten na 19 jaar follow-up (migrainepatiënten versus algemene bevolking): myocardinfarct 25 vs. 17; herseninfarct 45 vs. 25; hersenbloeding 11 vs. 6; veneuze trombo-embolie 27 vs. 18; atriumfibrilleren/-flutter 47 vs. 34).

Het relatieve risico op een herseninfarct of -bloeding was vooral in het eerste jaar na de diagnose sterk verhoogd (herseninfarct: gecorrigeerde HR 8,37; 95%-BI 7,17 tot 9,78; hersenbloeding 7,89; 95%-BI 5,85 tot 10,62). Voor de overige uitkomstmaten was dit minder duidelijk. Gezien de veelal relatief jonge leeftijd bij diagnose (mediane leeftijd in dit onderzoek: 35 jaar) waren de absolute risico’s echter laag (bijvoorbeeld voor patiënten tussen 30 en 39 jaar en een ziekteduur tot 1 jaar bedroeg de cumulatieve incidentie van een herseninfarct per 1000 patiënten: 4,2; hersenbloeding: 0,90; myocardinfarct: 0,18). De absolute risico’s namen toe bij een langere ziekteduur en hogere leeftijd (bijvoorbeeld voor patiënten tussen 50-59 jaar en een ziekteduur van 5 tot 19 jaar bedroef de cumulatieve incidentie van een herseninfarct per 1000 patiënten: 71,56, hersenbloeding: 16,43, myocardinfarct: 44,66).

Subgroepanalyses:

  • Aura: de risico’s voor de meeste uitkomstmaten waren bij patiënten met migraine met aura hoger dan bij patiënten zonder aura en bij vrouwen hoger dan bij mannen (zie tabel 5). Het is niet beschreven of de verschillen significant zijn (p voor interactie niet gerapporteerd).
  • Geslacht: de risico’s voor de meeste uitkomstmaten waren bij vrouwen hoger dan bij mannen (zie tabel 6). Het is niet beschreven of de verschillen significant zijn (p voor interactie niet gerapporteerd).
  • Behandeling: er waren geen duidelijke verschillen op de verschillende uitkomstmaten indien werd uitgesplitst naar gebruik van NSAID’s en triptanen.

Tabel 5. Risico (gecorrigeerde HR) op cardiovasculaire aandoeningen (0-19 jaar na diagnose migraine), subgroepanalyses naar aanwezigheid van aura

Uitkomstmaat

Zonder aura

Met aura

Herseninfarct

1,81 (95%-BI 1,58 tot 2,06)

2,49 (95%-BI 2,16 tot 2,86)

Hersenbloeding

1,70 (95%-BI 1,31 tot 2,21)

1,82 (95%-BI 1,34 tot 2,48)

Myocardinfarct

1,22 (95%-BI 1,01 tot 1,48)

1,74 (95%-BI 1,44 tot 2,11)

Veneuze trombo-embolie

1,57 (95%-BI 1,34 tot 1,84)

1,49 (95%-BI 1,22 tot 1,81)

Atriumfibrilleren

1,16 (95%-BI 0,99 tot 1,35)

1,31 (95%-BI 1,11 tot 1,55)

Hartfalen

1,24 (95%-BI 1,02 tot 1,51)

1,02 (95%-BI 0,80 tot 1,30)

Perifeer arterieel vaatlijden

0,86 (95%-BI 0,63 tot 1,16)

1,38 (95%-BI 1,03 tot 1,85)

  

Tabel 6. Risico (gecorrigeerde HR) op cardiovasculaire aandoeningen (0-19 jaar na diagnose migraine), subgroepanalyses naar geslacht

Uitkomstmaat

Mannen

Vrouwen

Herseninfarct

2,17 (95%-BI 1,92 tot 2,45)

2,29 (95%-BI 2,11 tot 2,49)

Hersenbloeding

2,13 (95%-BI 1,64 tot 2,76)

1,88 (95%-BI 1,59 tot 2,22)

Myocardinfarct

1,44 (95%-BI 1,24 tot 1,66)

1,54 (95%-BI 1,36 tot 1,75)

Veneuze trombo-embolie

1,48 (95%-BI 1,23 tot 1,79)

1,63 (95%-BI 1,47 tot 1,80)

Atriumfibrilleren

1,11 (95%-BI 0,97 tot 1,27)

1,34 (95%-BI 1,22 tot 1,48)

Hartfalen

0,95 (95%-BI 0,79 tot 1,15)

1,09 (95%-BI 0,95 tot 1,25)

Perifeer arterieel vaatlijden

1,21 (95%-BI 0,94 tot 1,57)

1,08 (95%-BI 0,90 tot 1,29)

 

De genoemde risico’s in dit cohortonderzoek van Adelborg zijn hoger dan in de meta-analyse van Mahmoud. De auteurs geven zelf als mogelijke verklaring dat de patiënten in de DNRP uit de tweede lijn afkomstig zijn.

Bij de interpretatie van de resultaten over hersenbloeding moet er rekening mee worden gehouden dat arterioveneuze malformaties of aneurysmata klachten kunnen geven die lijken op migraine. Mogelijk is bij een deel van de patiënten foutief in eerste instantie de diagnose migraine gesteld, waardoor er sprake is van een overschatting van het risico op een hersenbloeding.

Conclusie

Patiënten met migraine met aura hebben een verhoogd risico op HVZ (herseninfarct, -bloeding, myocardinfarct, mogelijk ook atriumfibrilleren en veneuze trombo-embolie). De risico’s zijn het hoogst voor vrouwen. Migraine met aura lijkt een onafhankelijke risicofactor te zijn. Waarschijnlijk is migraine zonder aura ook een risicofactor, de risico’s zijn lager en minder eenduidig aangetoond.

Waarom deze aanbeveling?

Etiologie verhoogde risico op HVZ

Er is voldoende bewijs dat migraine een risicofactor is voor HVZ, met name voor het herseninfarct. Dit verband is voor migraine met aura het meest overtuigend aangetoond. Het is onduidelijk of het verhoogde risico het gevolg is van het pathofysiologisch mechanisme dat ten grondslag ligt aan migraine met aura of dat zowel het herseninfarct als migraine met aura een uiting zijn van dezelfde predispositie voor vasculair disfunctioneren. Waarschijnlijk is de oorzaak multifactorieel; hypothesen zijn een genetische predispositie, systemische vasculopathie, hypercoagulabiliteit, een relatie met NSAID-gebruik en de aanwezigheid van een patent foramen ovale. Waarschijnlijk ligt atherosclerose niet ten grondslag aan het verhoogde risico op HVZ bij migrainepatiënten. 41 40

Implicaties voor de praktijk

Vanwege het verhoogde risico op HVZ is aandacht voor andere cardiovasculaire risicofactoren bij patiënten met migraine van belang. Het doel hiervan is eventuele behandelbare risicofactoren op te sporen en met behulp van leefstijlinterventies het risico op HVZ te beperken. 
Ontraad roken aan alle patiënten met migraine. Overweeg, naast het bespreken van andere risicofactoren voor HVZ (hypertensie, diabetes mellitus, obesitas, hormonale anticonceptie), ook om een cardiovasculair risicoprofiel op te stellen. 
Primair preventieve behandeling met trombocytenaggregatieremmers bij patiënten met migraine wordt niet aanbevolen, aangezien de effectiviteit en veiligheid hiervan bij deze patiëntpopulatie niet zijn onderzocht.
Screening of preventieve behandeling van atriumfibrilleren en/of veneuze trombo-embolische aandoeningen wordt niet aanbevolen. Het verband tussen migraine en deze aandoeningen is niet eenduidig aangetoond en de effectiviteit van screening c.q. preventieve behandeling op deze aandoeningen is niet onderzocht. 

Cardiovasculair risicoprofiel

Mede gezien de leeftijd van de patiënten met migraine zijn de absolute risico’s op een cardiovasculaire aandoening laag, en zal het opstellen van een cardiovasculair risicoprofiel veelal weinig consequenties hebben. Ook is het niet onderzocht of medicamenteuze interventies (statines, antihypertensiva) tot risicoreductie op HVZ leiden bij deze patiëntpopulatie. Het opstellen van een risicoprofiel kan echter wel leiden tot meer bewustwording en aandacht voor leefstijl bij de patiënt; daarnaast kunnen eventuele behandelbare risicofactoren zo worden opgespoord. 
Daarom bevelen we aan om bij patiënten ≥ 40 jaar met migraine (vooral bij vrouwen met migraine met aura of andere risicofactoren voor HVZ) te overwegen een cardiovasculair risicoprofiel op te stellen, en dit te herhalen, bijvoorbeeld vijfjaarlijks (of vaker indien het geschatte risico dicht bij een behandelgrens ligt; zie NHG-Standaard Cardiovasculair risicomanagement). 

In tegenstelling tot de NHG-Standaard Cardiovasculair risicomanagement adviseren we om een leeftijdsgrens van 40 jaar te hanteren voor het screenen van vrouwen (conform de leeftijdsgrens voor mannen), in plaats van ≥ 50 jaar of postmenopauzaal. De reden hiervoor is dat het risico op HVZ bij migraine hoger is bij vrouwen dan bij mannen.
Bij gebruik van de SCORE-tabel om het risico op HVZ bij patiënten met migraine te berekenen, zal het risico onderschat worden. Mede omdat onbekend is of medicamenteuze interventies bij deze patiëntenpopulatie tot reductie van het risico op HVZ leiden, is het niet mogelijk om een aanbeveling op te stellen of bij deze patiënten het resultaat van de schatting vermenigvuldigd moet worden (zoals bij patiënten met reumatoïde artritis wordt aanbevolen). 

Symptomatologie

Naar Samenvatting ›

Een migraineaanval kan verdeeld worden in verschillende fasen: 

  • prodromale fase (duur: uren tot dagen)
  • aura (duur: enkele minuten tot een uur)
  • pijn/migrainefase (duur: 4 tot 72 uur)
  • postdromale fase (duur: uren tot dagen)
Prodromale fase
Naar Samenvatting ›

Prodromale verschijnselen ontstaan enige uren tot circa 2 dagen voorafgaand aan de migraineaanval, zoals:

  • vermoeidheid, verminderd functioneren
  • depressieve of hypomane stemming
  • trek in bepaalde voedingsmiddelen
  • spierpijn (bijvoorbeeld nekpijn)
  • gevoeligheid voor geuren of geluiden
Aura
Naar Samenvatting ›
  • Bij circa een derde van de mensen met migraine wordt een aanval voorafgegaan door een aura.
  • Een aura is een focaal neurologisch en reversibel symptoom, zoals binoculaire visusstoornissen (vaak flikkerscotomen), eenzijdige tintelingen of een doof gevoel in lippen, gelaat of hand.
  • Eén of meer van deze symptomen ontwikkelt zich geleidelijk in ≥ 5 minuten.
  • Een aura duurt meestal ≤ 60 minuten, maar kan langer duren indien er > 1 symptoom is.
  • De pijn/migrainefase volgt ≤ 1 uur na het ontstaan aurasymptomen
Pijn/migrainefase
Naar Samenvatting ›
  • Eenzijdige hoofdpijn gedurende 4-72 uur.
  • De hoofdpijn is vaak pulserend van karakter en matig tot heftig van intensiteit.
  • De hoofdpijn verergert bij geringe fysieke inspanning en verhindert de dagelijkse activiteiten, zoals werk.
  • Begeleidende symptomen:
    • misselijkheid en/of braken en/of 
    • foto- én fonofobie 
  • Bij kinderen is het klinisch beeld minder duidelijk dan bij volwassenen:
    • Bij kinderen kan een migraineaanval 2-72 uur duren. 
    • De hoofdpijn is vaker bilateraal (meestal frontotemporaal) gelokaliseerd.
    • Foto- en fonofobie kunnen afleidbaar zijn uit het gedrag.
  • Er zijn varianten waarbij hoofdpijn kan ontbreken, bijvoorbeeld cyclisch braken en abdominale migraine; deze varianten beginnen vaak vanaf de lagereschoolleeftijd. Ze kunnen een voorbode zijn van migraine later in het leven. 
Postdromale fase
Naar Samenvatting ›

Vermoeidheid en concentratieproblemen kunnen vooral de eerste 2 dagen na het verdwijnen van de hoofdpijn nog aanwezig zijn. 

Beloop en prognose

Naar Samenvatting ›
  • Tijdens de zwangerschap en het geven van borstvoeding heeft ca 60-70% van de vrouwen minder aanvallen. Tijdens de overgang nemen de aanvallen soms toe en na de overgang verdwijnen de aanvallen vaak. 
  • Bij de meeste patiënten neemt migraine na de leeftijd van 50-60 jaar af in zowel ernst als frequentie.
  • Elk jaar transformeert 2,5% van de patiënten met episodische migraine naar chronische migraine; dit betreft meestal medicatieovergebruikshoofdpijn (zie Epidemiologie Medicatieovergebruikshoofdpijn).

Medicatieovergebruikshoofdpijn

Naar Samenvatting ›

Epidemiologie

Naar Samenvatting ›
  • De prevalentie van medicatieovergebruikshoofdpijn (MOH) in de algemene bevolking bedraagt ca. 1-2%.
  • MOH komt 4 keer vaker voor bij vrouwen dan bij mannen; de hoogste prevalentie wordt gezien tussen de 50 en 60 jaar. MOH komt ook voor bij kinderen.
  • Circa twee derde van de patiënten met chronische hoofdpijn heeft MOH. 
  • MOH komt meestal voort uit spanningshoofdpijn of migraine. 
Details
Epidemiologie medicatieovergebruikshoofdpijn

Op basis van gegevens van 16 Nederlandse huisartsenpraktijken uit 2003 wordt geschat dat de prevalentie van chronische hoofdpijn onder volwassenen (25-55 jaar) 3,7% bedraagt en dat bijna twee derde van deze patiënten MOH heeft. 42 18 Dit komt ongeveer overeen met de gerapporteerde prevalentie van MOH bij volwassenen van ongeveer 1 tot 2% in een recentere review. 43

Een meta-analyse van 3 onderzoeken naar het voorkomen van MOH rapporteert dat 73,4% voortkomt uit migraine en 26,6% uit spanningshoofdpijn. 7 Een Nederlands onderzoek naar chronische hoofdpijn in de algemene bevolking toont andere resultaten. Van de 177 patiënten met chronische hoofdpijn hadden 104 patiënten MOH. Bij 53% was de onderliggende hoofdpijn spanningshoofdpijn en bij 24% migraine. Bij de overige patiënten was ofwel sprake van een niet-classificeerbare hoofdpijn of van verschillende soorten hoofdpijn naast elkaar. 44
Elk jaar transformeert 2,5% van de patiënten met episodische migraine naar chronische migraine. In Nederland zijn dit zo’n 50.000 patiënten per jaar. 45 Veel patiënten die pijnstillers (zelfzorgmiddelen) gebruiken zijn niet bekend bij de huisarts. Veelal stoppen deze patiënten op een gegeven moment zelf met het overmatig gebruik van de pijnstillers. 
MOH komt 4 keer vaker voor bij vrouwen dan bij mannen; de hoogste prevalentie wordt gezien tussen de 50 en 60 jaar. 43

Pathofysiologie

Naar Samenvatting ›
  • MOH kan geïnduceerd worden door overmatig gebruik van hoofdpijnmedicatie. Zie ook Begrippen.
  • Leidend is het totaal aantal dagen waarop de medicatie gebruikt wordt en niet het totaal aantal doseringen of de totale dosis per dag.
  • Het exacte pathofysiologische mechanisme dat ten grondslag ligt aan MOH is onbekend. Waarschijnlijk is er sprake van een genetische predispositie. 
  • Er is sprake van een onderliggende hoofdpijn, meestal migraine of spanningshoofdpijn, waarvan de typische kenmerken vaak vervaagd zijn door overmatig analgeticagebruik. 
  • Waarschijnlijk ontwikkelen patiënten zonder aanleg voor hoofdpijn die veel pijnmedicatie gebruiken voor een andere aandoening geen MOH. Zij kunnen wel hoofdpijn als bijwerking hebben (bijvoorbeeld bij NSAID’s). 
  • Depressie is een voorspeller voor medicatieovergebruik.
Details
Pathofysiologie medicatieovergebruikshoofdpijn

Als grenzen voor overgebruik wordt inname van analgetica (paracetamol, NSAID’s) op ≥ 15 dagen per maand of van triptanen, opioïden of combinaties van pijnmedicatie (waarbij geen sprake hoeft te zijn van overgebruik van elke soort apart) op ≥ 10 dagen per maand gehanteerd. Leidend hierbij is het totaal aantal dagen waarop de medicatie gebruikt wordt en niet het totaal aantal doseringen of de totale dosis per dag. 2
In principe kunnen alle soorten acute hoofdpijnmedicatie bij patiënten met hoofdpijn tot MOH leiden, maar er is het meeste overgebruik van simpele analgetica, en vervolgens triptanen of combinaties van deze middelen (in Nederland). Patiënten die te veel triptanen gebruiken ontwikkelen sneller MOH dan bij gebruik van te veel paracetamol of NSAID’s.
Bij MOH is er sprake van een onderliggende hoofdpijn, meestal migraine of spanningshoofdpijn, waarvan de typische kenmerken vaak vervaagd zijn door het medicatieovergebruik. Iemand moet al gevoelig zijn voor hoofdpijn om MOH te ontwikkelen. Patiënten zonder aanleg voor hoofdpijn die veel pijnmedicatie gebruiken voor een andere aandoening, kunnen wel hoofdpijn als bijwerking ervaren. 
Het exacte pathofysiologische mechanisme dat ten grondslag ligt aan MOH is onbekend. Waarschijnlijk is er sprake van een genetische predispositie. Een van de mogelijke onderliggende mechanismen is een veranderde gevoeligheid door centrale sensitisatie. Dit is een secundair fenomeen dat ontstaat als gevolg van herhaalde stimulatie van de thalamus en is zowel bij migraine als spanningshoofdpijn beschreven. Dit zou tot een toename van de hoofdpijnfrequentie leiden. 

Medicatieovergebruik lijkt bij deze centrale sensitisatie een rol te spelen. Zo tonen longitudinale onderzoeken bij patiënten met MOH een verhoogde gevoeligheid voor mechanische pijn vergeleken met gezonde controlepersonen; dit herstelde na ontwenningstherapie. De veranderingen in de pijnmodulerende banen zijn ook aangetoond met elektrofysiologisch en beeldvormend onderzoek. 
Centrale sensitisatie treedt ook op bij andere aandoeningen die gepaard gaan met pijn. Toch ontwikkelen patiënten zonder aanleg voor hoofdpijn die veel pijnmedicatie gebruiken geen hoofdpijn. Een hypothese die dit verklaart is dat medicatieovergebruik met name de gevoeligheid van het trigeminale systeem verhoogt, en dat er al een intrinsieke verhoogde gevoeligheid voor hoofdpijn moet zijn, wil het overgebruik tot hoofdpijn leiden. Overgebruik van hoofdpijnmedicatie zou dan tot centrale sensitisatie leiden via de trigeminale neuronen, die bij andere pijnaandoeningen geen rol spelen. 43 25
Bij patiënten met MOH is vaak sprake van psychiatrische comorbiditeit, met name depressie of een angststoornis.
Depressie is een voorspeller voor medicatieovergebruik en een risicofactor voor een toename van de migrainefrequentie. Bovendien is psychiatrische comorbiditeit geassocieerd met een slechtere uitkomst van de behandeling bij patiënten met MOH. 25

Symptomatologie

Naar Samenvatting ›
  • De meeste patiënten hebben een voorgeschiedenis van aanvalsgewijze hoofdpijn die langzaam in frequentie is toegenomen.
  • Het effect van de pijnstillers neemt af, terwijl de frequentie van de aanvallen toeneemt.
  • Gebruik van pijnmedicatie zonder recept blijft vaak verborgen voor de huisarts.
  • Uiteindelijk belanden de patiënten in een vicieuze cirkel met (bijna) dagelijks optredende hoofdpijn en dagelijkse inname van pijnmedicatie; veel patiënten ontwaken ’s ochtends met hoofdpijn of worden er ’s nachts wakker van, en nemen dan weer pijnmedicatie.
  • De hoofdpijn verergert bij geringe lichamelijke of mentale inspanning.
  • Bijkomende verschijnselen: vermoeidheid, misselijkheid, snelle irritatie, concentratiestoornissen, rusteloosheid, angst en depressie.
  • Het karakter hangt af van de soort hoofdpijn die de patiënt aanvankelijk had:
    • Bij migraine rapporteren patiënten dat de aanvalsfrequentie toeneemt tot dagelijkse migraine.
    • Bij spanningshoofdpijn rapporteren patiënten toenemende ernstige dagelijkse hoofdpijn met soms enkele migrainekenmerken.

Beloop en prognose

Naar Samenvatting ›
  • Het merendeel van de patiënten heeft 3 maanden na het acuut staken van alle analgetica en/of triptanen een reductie van het aantal hoofdpijndagen per maand van > 50% bereikt.
  • Het percentage patiënten dat terugvalt in medicatieovergebruik is hoog: 17-43% na 1 jaar. Terugval gebeurt meestal in het eerste jaar.
  • Psychiatrische comorbiditeit is geassocieerd met een slechtere uitkomst van de behandeling bij patiënten met MOH.

Clusterhoofdpijn

Naar Samenvatting ›

Epidemiologie

Naar Samenvatting ›
  • Clusterhoofdpijn komt zelden voor in de algemene bevolking; de incidentie in de huisartsenpraktijk bedraagt 0,4 per 1000 patiënten per jaar. 
  • Clusterhoofdpijn komt vaker voor bij mannen dan bij vrouwen.
  • Clusterhoofdpijn komt het meest voor tussen 20 en 40 jaar.
  • 80-85% van de patiënten heeft een episodische vorm, waarbij een reeks van aanvallen alterneert met pijnvrije periodes.
  • Bij 10-15% van de patiënten is sprake van chronische clusterhoofdpijn, waarbij de aanvallen niet in remissie gaan binnen 12 maanden of de remissie binnen die periode maximaal een maand duurt.
Details
Epidemiologie clusterhoofdpijn

Clusterhoofdpijn komt zelden voor. Een meta-analyse berekende een ‘lifetime’-prevalentie van 0,12% en een jaarprevalentie van 0,053%. 46 Het komt ongeveer 3 maal vaker bij mannen voor dan bij vrouwen. Clusterhoofdpijn komt het meest voor tussen 20 en 40 jaar. 47

De incidentie van ‘clusterhoofdpijn’ (ICPC-code N90) in de huisartsenpraktijk bedraagt 0,4 per 1000 patiënten per jaar (0,3 bij vrouwen, 0,4 bij mannen). De prevalentie bedraagt 0,7 per 1000 patiëntjaren (Nivel 2021, https://www.nivel.nl/nl/nivel-zorgregistraties-eerste-lijn/jaarcijfers-aandoeningen-incidenties-en-prevalenties, geraadpleegd 29 juni 2021).

Pathofysiologie

Naar Samenvatting ›
  • De pathofysiologie is grotendeels onbekend.
  • Clusterhoofdpijn gaat gepaard met autonome verschijnselen en wordt ingedeeld bij de trigemino-autonome pijnsyndromen (TAC’s).
  • De hoofdpijnaanvallen treden op in clusters van weken tot maanden.
  • De meeste patiënten rapporteren 1 tot 2 clusters per jaar, meestal in het voor- of najaar. Patiënten herkennen vaak een patroon in de aanvallen. Zo is er vaak sprake van een circadiaan patroon: aanvallen treden meestal op rond 17.00 uur en in de vroege nacht.
  • Er is nog geen verklaring waarom clusterhoofdpijnaanvallen in cyclussen, soms op vaste tijden van de dag of in bepaalde tijden van het jaar, optreden.
  • Tijdens een clusterperiode worden aanvallen uitgelokt door bijvoorbeeld:
    • vasodilatoren (alcohol, nitraten)
    • histamine
    • lange vliegreizen of verblijf op grote hoogte 
  • Patiënten met clusterhoofdpijn blijken vaker te roken; ook lijken patiënten die roken of gerookt hebben ernstigere klachten te hebben dan patiënten die nooit gerookt hebben. Het is onduidelijk wat het effect is van stoppen met roken. 
  • Clusterhoofdpijn gaat vaak gepaard met psychiatrische comorbiditeit, zoals depressie of angststoornis.
Details
Pathofysiologie clusterhoofdpijn

De etiologie en pathofysiologie van clusterhoofdpijn zijn grotendeels onbekend. Mogelijk is er een genetische component (er zijn families waarbij meerdere familieleden clusterhoofdpijn hebben), er is echter nog geen gen geïdentificeerd. 
Hoe aanvallen beginnen en waar de pijn vandaan komt, is onbekend. Bekend is dat het trigeminovasculaire systeem, de parasympathische zenuwvezels en de hypothalamus betrokken zijn bij het ontstaan van aanvallen. 48
Patiënten met clusterhoofdpijn roken vaker; ook lijken patiënten die roken of gerookt hebben ernstigere klachten te hebben dan patiënten die nooit gerookt hebben. 49 Stoppen met roken leverde in een retrospectieve studie geen verbetering op van de clusterhoofdpijn. 50
Een observationeel onderzoek toonde eveneens dat patiënten meer alcohol drinken en een hoger BMI hebben dan controlepatiënten. 
Clusterhoofdpijn gaat vaak gepaard met psychiatrische comorbiditeit, zoals depressie en angststoornis. 48 49

Symptomatologie

Naar Samenvatting ›

Beloop en prognose

Naar Samenvatting ›
  • Met het stijgen van de leeftijd neemt vaak de tijd tussen de clusters toe.
  • Clusterhoofdpijn komt bij patiënten ≥ 60 jaar vrijwel niet meer voor. 

Richtlijnen diagnostiek

Naar Samenvatting ›

Algemeen

Naar Samenvatting ›
  • Bij acute hevige, onbekende of progressieve hoofdpijn of bij klachten of verschijnselen die niet passen bij het normale klachtenpatroon of beloop: ga na of er symptomen zijn die wijzen op een ernstige oorzaak van de hoofdpijn, zie Spoed en alarmsymptomen (tabel 7). De diagnostiek en het beleid van deze aandoeningen vallen buiten het bestek van deze standaard. 
  • De anamnese bij hoofdpijn kost soms veel tijd en kan meerdere consulten in beslag nemen.
  • De diagnoses ‘spanningshoofdpijn’, ‘migraine’, ‘MOH’ en ‘clusterhoofdpijn’ kunnen op basis van de anamnese (eventueel met behulp van het hoofdpijndagboek) worden gesteld.
  • Verschillende vormen van hoofdpijn kunnen in combinatie voorkomen. Voor de behandeling van de hoofdpijnklachten is het herkennen van zulke combinaties van belang, omdat elk type hoofdpijn een andere benadering vraagt.

Spoed en alarmsymptomen

Naar Samenvatting ›

Spoed (U1- en U2-urgentie)

Beoordeel bij patiënten met een hevige, onbekende hoofdpijn (telefonisch) de klinische stabiliteit van de patiënt volgens de ABCDE-systematiek.

ABCDE instabiel
  • Bel, indien de patiënt ABCDE instabiel is (bijvoorbeeld bij verlaagd bewustzijn of epileptisch insult), direct een ambulance met A1-indicatie.
  • Breng, indien u bij de patiënt aanwezig bent, een infuusnaald in; spuit door met ten minste 2 ml NaCl 0,9%.
ABCDE stabiel
  • Leg een spoedvisite af bij:
  • peracuut ontstaan van zeer hevige, onbekende hoofdpijn
  • hevige hoofdpijn in combinatie met systemische verschijnselen, zoals nekstijfheid of petechiën

Deze verschijnselen kunnen passen bij respectievelijk een subarachnoïdale bloeding (SAB) of meningitis (zie tabel 7). Bel, bij vermoeden hiervan, een ambulance met A1-indicatie.

  • Zie de NHG-Standaard Beroerte voor handvatten voor het maken van een onderscheid tussen migraine met aura en een TIA of herseninfarct en voor het beleid bij een vermoeden van een intracerebrale bloeding of herseninfarct.
  • Beoordeel de overige patiënten met een hevige, onbekende hoofdpijn op korte termijn en beoordeel hierbij of er aanwijzingen zijn voor een ernstige oorzaak.

Alarmsymptomen

  • Bij < 2% van de patiënten met hoofdpijn in de eerste lijn is er sprake van secundaire hoofdpijn waar een ernstige aandoening aan ten grondslag ligt.
  • Wees extra alert op een secundaire oorzaak bij een onbekende, aanhoudende of progressieve hoofdpijn bij kinderen < 6 jaar en volwassenen ≥ 50 jaar.
  • Evalueer aan de hand van tabel 7 of er aanwijzingen zijn voor een ernstige oorzaak van de hoofdpijn.
    • De aanwezigheid van een enkel kenmerk hoeft niet direct op een ernstige oorzaak te wijzen. Een combinatie van meerdere kenmerken, zeker bij een onverklaarbaar langdurig, hevig of progressief beloop, maakt een ernstige aandoening als oorzaak waarschijnlijker.
  • Alarmsymptomen voor een ernstige oorzaak zijn:
    • nieuwe focale neurologische uitvalsverschijnselen
    • voorgeschiedenis maligniteit (vooral melanoom, borst- en longkanker), immuuncomprommiterende aandoeningen of immuunsuppressieve medicatie
    • recent trauma (< 6 weken), met bijkomende symptomen (neurologische uitval, cognitieve verandering), gebruik van anticoagulantia en/of een leeftijd ≥ 60 jaar
    • epileptische insulten bij patiënten zonder epilepsie in de voorgeschiedenis
    • progressief braken (zonder diarree of koorts)
  • Verwijs bij vermoeden van een ernstige oorzaak op korte termijn naar de tweede lijn.
Details
Alarmsymptomen

A Volwassenen

Uitgangsvraag 

Wat is de diagnostische waarde van klinische kenmerken (maligniteit in de voorgeschiedenis, hogere leeftijd, systemische kenmerken (zoals koorts), peracuut begin van de hoofdpijn, neurologische uitvalsverschijnselen, posttraumatisch begin van de hoofdpijn, immuuncompromitterende aandoeningen, ontstaan hoofdpijn door hoesten, persen, houdingsafhankelijke hoofdpijn) voor het vaststellen van een ernstige oorzaak van hoofdpijn bij volwassenen?

Achtergrond

Bij < 2% van de patiënten met hoofdpijn in de eerste lijn is er sprake van secundaire hoofdpijn waar een ernstige aandoening, zoals een subarachnoïdale bloeding (SAB), hersentumor, hersenabces of intracraniële bloeding, aan ten grondslag ligt. 51 52 Bij de overige patiënten is er meestal sprake van primaire hoofdpijn: spanningshoofdpijn, migraine of MOH. 
Om een primaire van een secundaire hoofdpijn te onderscheiden worden alarmsymptomen (‘vlaggen’) gebruikt. Het is de vraag wat de diagnostische waarde is van deze klinische kenmerken, zoals die genoemd worden in verschillende (inter)nationale richtlijnen (onder andere NICE, BASH).

Methode

Voor het beantwoorden van deze uitgangsvraag wordt een review gebruikt waarin de testeigenschappen van ‘rode’ en ‘oranje’ vlaggen bij hoofdpijn werden onderzocht. 51 De vlaggen zijn ontleend aan het SNNOOP10-acroniem: een (niet-gevalideerde) lijst van 15 rode en oranje vlaggen voor een secundaire oorzaak van de hoofdpijn.
Per klinisch kenmerk wordt de literatuur kort samengevat en zo nodig aangevuld met resultaten uit andere RCT’s en observationele onderzoeken. De kwaliteit van de onderzoeken is niet afzonderlijk beoordeeld en gepresenteerd, maar over het algemeen kennen deze onderzoeken beperkingen in de opzet en uitvoering, waardoor er kans op vertekening van de resultaten bestaat.

Resultaten
Koorts, nekstijfheid, bewustzijnsdaling

Koorts en hoofdpijn hebben samen een hoge sensitiviteit voor infecties van het centrale zenuwstelsel (bacteriële meningitis, virale meningitis, encefalitis (HSV), hersenabces). De specificiteit is laag, aangezien deze klachten ook een uiting kunnen zijn van andere infecties, zoals bovensteluchtweginfecties. De specificiteit stijgt bij aanwezigheid van andere klachten, zoals nekstijfheid, gedaald bewustzijn en neurologische uitval. De testeigenschappen zijn niet gekwantificeerd. 

Maligniteit in voorgeschiedenis

Bij 15 tot 20% van de patiënten met een maligniteit (die kan metastaseren naar de hersenen, met name melanoom, long- en borstkanker) in de voorgeschiedenis wordt bij een nieuwe of veranderde hoofdpijn een hersenmetastase vastgesteld. 53

Peracuut begin van hevige hoofdpijn (thunderclap headache) 

Met thunderclap headache wordt een hevige hoofdpijn bedoeld, die peracuut begint en die binnen een minuut de maximale intensiteit bereikt. In 3 prospectieve onderzoeken varieerde het percentage patiënten met acute hoofdpijn (in de tweede en derde lijn) waarbij een SAB werd vastgesteld tussen 6,2 en 25%; 12% van de patiënten had een andere ernstige neurologische aandoening (bijvoorbeeld meningo-encefalitits of cerebrale veneuze sinustrombose).
De volgende factoren vergroten de kans op een SAB als oorzaak van de hoofdpijn: leeftijd > 40 jaar, nekpijn/nekstijfheid, bewustzijnsdaling, begin tijdens inspanning. Bij de helft van de patiënten met een SAB is een peracuut begin van de hoofdpijn het enige symptoom (zie Detail Ernstige oorzaken van hoofdpijn).

Neurologische uitvalsverschijnselen (inclusief bewustzijnsdaling)

Hoofdpijn voorafgegaan door passagère neurologische uitvalsverschijnselen is meestal het gevolg van migraine met aura. Het beloop is meestal kenmerkend. Differentiaal diagnostisch moet, zeker bij een eerste aanval, gedacht worden aan een hersenbloeding, -infarct, infecties van het centrale zenuwstelsel of hersentumoren. Aanhoudende uitvalsverschijnselen in combinatie met hoofdpijn zijn in de regel (niet gekwantificeerd) oorzaak van een structurele oorzaak en reden voor nadere diagnostiek. 54

Hogere leeftijd

Hoewel de incidentie van oudere patiënten die contact zoeken in verband met hoofdpijn daalt, neemt de kans op een ernstige oorzaak van de hoofdpijn toe. In een tweedelijnspopulatie had 15% van de patiënten ≥ 65 jaar (n = 193) die de polikliniek neurologie bezocht in verband met hoofdpijn een ernstige oorzaak hiervan (bijvoorbeeld hersentumor, beroerte, arteriitis temporalis). Bij de patiënten < 65 jaar was dit 1,6 %. 51

Van de patiënten ≥ 65 jaar met een nieuwe, onbekende hoofdpijn heeft 50-80% spanningshoofdpijn. Naar schatting heeft maximaal 15-30% een secundaire oorzaak. Migraine begint vrijwel nooit boven de leeftijd van 65 jaar. Bij de meeste patiënten tussen de 50 en 60 jaar neemt de migraine af in ernst en frequentie. 52 55

Posttraumatisch begin hoofdpijn

Zie de NHG-Standaard Hoofdtrauma voor richtlijnen voor de diagnostiek en behandeling van een hoofdtrauma bij kinderen en volwassenen in het acute stadium. 

Hoofdpijn alleen komt na een hoofdtrauma frequent voor; incidentiecijfers variëren (in een tweedelijnspopulatie van patiënten met hoofdtrauma met bewustzijnsverlies en/of amnesie) tussen 11 en 23% na 3 maanden. In de eerstelijnspopulatie met een licht hoofdtrauma liggen deze cijfers lager. Hoofdpijn alleen heeft, ongeacht de ernst, weinig voorspellende waarde voor intracranieel letsel.

Een subduraal hematoom kan ook na enkele dagen (subacuut) of enkele weken (chronisch) ontstaan. Wanneer een subduraal hematoom zich na enkele weken manifesteert, zijn de klachten atypischer: vermindering van initiatief en interesse, toegenomen slaperigheid, soms hoofdpijn, en geleidelijk ontstaan van enkel- of dubbelzijdige neurologische uitval. Subacute en chronische subdurale hematomen komen vooral voor bij ouderen, maar ook bij kinderen < 1 jaar (bijvoorbeeld het ‘shaken baby’-syndroom). Patiënten met een verhoogd valrisico (zoals ouderen), problematisch alcoholgebruik of patiënten die anticoagulantia gebruiken, hebben een verhoogd risico op een subduraal hematoom als gevolg van een val.

Hoofdpijn na een recent hoofdtrauma (< 6 weken) wordt alleen als risicofactor voor intracranieel letsel (subduraal hematoom) beschouwd, indien de hoofdpijn ernstig is, progressief is en/of als er bijkomende symptomen zijn (neurologische uitval, cognitieve verandering), gebruik van anticoagulantia of een leeftijd ≥ 60 jaar.

Immuuncompromitterende aandoeningen

Er zijn veel aandoeningen en behandelingen die het afweersysteem aantasten. Tot die aandoeningen behoren onder andere hematologische maligniteiten, systemische auto-immuunziekten (reumatoïde artritis), hiv-infectie (met name bij een CD4-getal < 0,4 × 109/l), hypogammaglobulinemie, agammaglobulinemie, status na splenectomie of beenmergtransplantatie, chronische nierziekte en gegeneraliseerde maligniteit. Voorbeelden van immunosuppressieve behandelingen zijn glucocorticosteroïden, cytostatica, DMARD’s en bestraling. De meeste immuuncompromitterende aandoeningen en geneesmiddelen ondermijnen vooral de cellulaire immuniteit. Bij de geneesmiddelen bestaat er meestal een dosis-responsrelatie: bij oplopende dosering wordt de cellulaire afweer steeds meer aangetast. 56

Bij een verlaagd immuunsysteem bestaat er kans op opportunistische infecties, zoals cerebrale toxoplasmose, lymfoom van het centraal zenuwstelsel en progressieve multifocale leukencefalopathie. De kans hierop is afhankelijk van de mate van immuunsuppressie. 
Hiv-patiënten hebben frequent (38-61%) hoofdpijn, meestal is dit spanningshoofdpijn, migraine of een bijwerking van de antiretrovirale medicatie. Bij een CD4-getal ≤ 200/µL neemt de kans op opportunistische infecties toe. 57

Een nieuwe of veranderde hoofdpijn bij immuungecompromiteerde patiënten is een alarmsymptoom, zeker in geval van bijkomende symptomen zoals koorts of uitvalsverschijnselen. 

Klachten ontstaan na hoesten of persen 

Bij hoofdpijn die ontstaat bij hoesten, persen of de Valsalva-manoeuvre is in circa 40% van de gevallen een onderliggende aandoening aantoonbaar, meestal een Chiari-malformatie of afwijkingen in de fossa posterior (zoals een arachnoïdale cyste, aneurysma of meningeoom). In de overige gevallen spreekt men van een primaire (benigne) hoesthoofdpijn. 58

Houdingsafhankelijke hoofdpijn

Hoofdpijn die direct of binnen enkele seconden optreedt na het innemen van een zittende/staande positie en die weer snel verdwijnt bij liggen wijst op een verlaagde druk van de liquor cerebrospinalis (liquorhypotensiesyndroom). Dit is meestal het gevolg van een lumbaalpunctie. Het kan ook optreden na een neurochirurgische operatie of epidurale anesthesie. Soms treedt het spontaan op door liquorlekkage door een lek in de dura.

Inspanningshoofdpijn

Hoofdpijn die optreedt tijdens of binnen 30 minuten na inspanning (sporten, seks) komt regelmatig voor (prevalentie naar schatting 1-13%). Inspanningshoofdpijn komt 4 keer vaker voor bij mannen dan bij vrouwen. De hoofdpijn lijkt vaak op migraine, en kan ook gepaard gaan met verschijnselen als braken en foto-/fonofobie. Bij 80% van de patiënten is sprake van een primaire aandoening, waarbij er meerdere aanvallen op kunnen treden. Een ernstige oorzaak, zoals een subarachnoïdale bloeding, dissectie of reversibel cerebraal vasoconstrictie syndroom, is zeldzaam. Vooral een eenmalige episode, vrouwelijk geslacht, hogere leeftijd (> 40 jaar) een langere duur van de hoofdpijn (> 24 uur) en bijkomende verschijnselen zijn redenen voor aanvullende diagnostiek. 59 60

Conclusie

Ernstige pathologie als oorzaak van hoofdpijn is zeldzaam. Er is weinig onderzoek van voldoende kwaliteit verricht naar de diagnostische waarde van klinische kenmerken voor de aanwezigheid van een ernstige oorzaak van hoofdpijn. Voor zover bekend is de diagnostische waarde van individuele klinische kenmerken beperkt.

Waarom deze aanbeveling?

Er is een gebrek aan prospectief onderzoek en er is geen gevalideerde beslisregel voor de eerste lijn.

De kenmerken in tabel 7 zijn met name gebaseerd op alarmsymptomen die genoemd worden in andere (inter)nationale richtlijnen en deels op basis van consensus. Zelfs bij aanwezigheid van een alarmsymptoom is de kans op klinisch relevante afwijkingen bij beeldvormende diagnostiek klein: gemiddeld 3,4% in een eerstelijnspopulatie met hoofdpijn. 61

Bij hoofdpijn die past binnen de criteria van migraine of spanningshoofdpijn zonder alarmsymptomen en zonder afwijkingen bij neurologisch onderzoek is een ernstige oorzaak van de hoofdpijn met voldoende zekerheid uit te sluiten. 52

Ook aanwezigheid van een enkel kenmerk hoeft niet altijd gevolgd te worden door verwijzing voor aanvullende diagnostiek naar de oorzaak van de klachten. Waarschijnlijk wordt de diagnostische waarde vergroot door het combineren van verschillende klinische kenmerken. De huisarts maakt op basis hiervan een afweging over de waarschijnlijkheid van een ernstige oorzaak.

Aanwezigheid van ≥ 1 van de volgende kenmerken zijn wel altijd reden voor verwijzing: 

  • peracuut ontstaan van hevige, onbekende hoofdpijn
  • hevige hoofdpijn in combinatie met systemische verschijnselen zoals nekstijfheid, petechiën en/of bewustzijnsdaling
  • nieuwe focale neurologische uitvalsverschijnselen (die niet te verklaren zijn door bijvoorbeeld een perifere drukneuropathie) 
  • voorgeschiedenis maligniteit (vooral melanoom, borst- en longkanker), immuuncomprommiterende aandoeningen of immuunsuppressieve medicatie
  • recent trauma (< 6 weken) met bijkomende symptomen (neurologische uitval, cognitieve verandering), gebruik van anticoagulantia of een leeftijd ≥ 60 jaar
  • nieuwe epileptische insulten

In richtlijnen wordt wisselend een leeftijd ≥ 50 jaar of ≥ 65 jaar aangehouden als alarmsymptoom; op grond van de stijgende prevalentie van arteriitis temporalis en hersentumoren bij patiënten ≥50 jaar moet men bij een nieuwe hoofdpijn bij een patiënt ≥ 50 jaar alert zijn op een secundaire oorzaak van de hoofdpijn. De absolute kans op een onderliggende aandoening is echter nog steeds klein. 

B Kinderen

Hoofdpijn komt regelmatig voor bij kinderen. De meest voorkomende vorm van hoofdpijn is spanningshoofdpijn. De meest gestelde diagnoses bij kinderen met hoofdpijn die op de spoedeisende hulp komen zijn een virale luchtweginfectie (39-57%) en migraine (16-18%). 62

Ernstige aandoeningen als verklaring voor de hoofdpijn, zoals een hersentumor, meningitis, hydrocephalus of intracraniële hypertensie, zijn zeldzaam. Bij kinderen met hoofdpijn als enige symptoom is de prevalentie van een ernstige hersenaandoening < 1%. 63

Over het algemeen wordt een leeftijd < 6 jaar als alarmsymptoom voor een ernstige hersenaandoening beschouwd. Bij jonge kinderen zijn huilen, geprikkeld gedrag, toenemende schedelomtrek, gespannen fontanel, verticale blikparese, braken zonder koorts of diarree eveneens alarmsymptomen voor een ernstige hersenaandoening, zoals een hersentumor of hydrocephalus. Voor de overige alarmsymptomen kan worden aangesloten bij de alarmsymptomen voor volwassenen. 62 64 63
Er zijn tegenstrijdige aanbevelingen of een occipitale lokalisatie van de hoofdpijn bij kinderen als een alarmsymptoom voor ernstige hersenaandoeningen, zoals een tumor of Chiari-malformatie, beschouwd moet worden. In de IHS-criteria wordt een occipitale lokalisatie van hoofdpijn bij kinderen en adolescenten als zeldzaam omschreven en als indicatie om alert te zijn op onderliggende pathologie. 2

De conclusie van meerdere, mede naar aanleiding van deze aanbeveling, gepubliceerde onderzoeken is dat bij 7-16% van de kinderen met hoofdpijn in de tweede lijn (SEH of polikliniek kinderneurologie) de hoofdpijn occipitaal gelokaliseerd is. De prevalentie van ernstige onderliggende pathologie bij occipitaal gelokaliseerde hoofdpijn in deze onderzoeken is dermate laag dat als er geen afwijkingen zijn bij neurologisch onderzoek en er anamnestisch geen andere alarmsymptomen zijn, beeldvormende diagnostiek niet zinvol is. 65 66 67

Ernstige oorzaken van hoofdpijn

Primaire hersentumoren

Epidemiologie

De incidentie van hersentumoren in de huisartsenpraktijk is zeer laag: circa 7 per 100.000 persoonsjaren. Primaire hersentumoren komen vaker voor bij mannen. De incidentie neemt toe met het ouder worden. Circa 30% is benigne, dit betreft vooral meningeomen. Gliomen worden in 4 stadia onderverdeeld, waarbij stadium 4, glioblastoma multiforme, het kwaadaardigst is. De eenjaarsoverleving bij gliomen stadium 2 bedraagt 90% en bij stadium 4-gliomen 36%. De kans op een primaire hersentumor bij een patient met hoofdpijn in de eerste lijn zonder maligniteit in de voorgeschiedenis is zeer laag: circa 0,01%. 68

Pathofysiologie

Alleen van therapeutische ioniserende straling is vastgesteld dat het een risicofactor voor het ontwikkelen van een glioom is, bijvoorbeeld radiotherapie op de kinderleeftijd. 

Klinische presentatie

De incidentie van hoofdpijn bij het stellen van de diagnose varieert tussen 23 en 56%. Slechts 2-16% van de patiënten had alleen hoofdpijn bij presentatie. Andere symptomen zijn insulten, motorische uitval, verwardheid, geheugenproblemen en visusklachten. 

Aanvullende diagnostiek

Bij patiënten met een vermoeden van een hersentumor heeft een MRI (zonder en met contrast) de voorkeur. 68 De sensitiviteit en specificiteit voor het vaststellen van een intracraniële tumor zijn respectievelijk 92 en 99%. CT-onderzoek is minder sensitief en specifiek (respectievelijk 81 en 92%). Met name de achterste schedelgroeve is minder goed in beeld te brengen met CT-onderzoek. 52

Alarmsymptomen

In een patiënt-controleonderzoek in de eerste lijn in de UK (n = 3505 patiënten met hersentumor, 17.173 controlepatiënten, gematcht op basis van huisartsenpraktijk, geslacht en leeftijd) bleek het achtergrondrisico op een hersentumor 0,013%. Een positief voorspellende waarde hadden: een eerste insult: 1,2% (95%-BI 1,0 tot 1,4); zwakte 0,14% (95%-BI 0,11 tot 0,18); hoofdpijn 0,09% (95%-BI 0,08 tot 0,10); verwardheid 0,20% (95%-BI 0,16 tot 0,24); geheugenverlies 0,036% (95%-BI 0,026 tot 0,052); visusstoornis 0,035% (95%-BI 0,025 tot 0,051), krachtverlies bij onderzoek 0,026% (95%-BI 0,024 tot 0,030); alle p < 0,001, behalve visusstoornis p = 0,005.

Bij patiënten > 60 jaar met een eerste insult was de kans op een hersentumor 2,3%, met alleen hoofdpijn 0,12%.
Zelfs bij aanwezigheid van de bovengenoemde symptomen is de kans op een hersentumor in de eerste lijn zeer laag. Vooral een eerste insult moet reden zijn voor nadere diagnostiek. De overige symptomen zijn op zich onvoldoende reden voor verdere diagnostiek naar een primaire hersentumor. 69

Hersenmetastasen

Epidemiologie

Patiënten met solide tumoren ontwikkelen in 10-40% hersenmetastasen. De exacte incidentie is onbekend. De incidentie is sterk afhankelijk van het onderliggende tumortype en het stadium van de primaire tumor. 

Het grootste deel van de hersenmetastasen komt voort uit longkanker (30 tot 50%), borstkanker (20%) of melanoom (10%). Bij 5 tot 10% van de patiënten blijft de primaire tumor onbekend. De mediane overleving van patiënten met onbehandelde hersenmetastasen is < 6 maanden. Bij 15 tot 32% van de patiënten met een maligniteit in de voorgeschiedenis wordt bij een nieuwe of veranderde hoofdpijn een hersenmetastase vastgesteld. 70 53

Klinische presentatie

De symptomen van hersenmetastasen zijn zeer variabel en afhankelijk van het aantal en de locatie. Hersenmetastasen blijven asymptomatisch bij 30%
van de patiënten. Indien hersenmetastasen wel symptomen geven, treden deze bij 75% van de patiënten subacuut op (in dagen tot weken) en bij 25% van de patiënten acuut. Hoewel hoofdpijn vaak voorkomt als presenterend symptoom (30 tot 71%), is geïsoleerde hoofdpijn zeldzaam (2%); klassieke tumorhoofdpijn (ochtendhoofdpijn die ontstaat door een verhoogde intracraniële druk tijdens platliggen ’s nachts of verergert bij de Valsalva-manoeuvre) treedt slechts op bij 5 tot 17% van de patiënten. De hoofdpijn lijkt in de meeste gevallen op spanningshoofdpijn (77%), gevolgd door migraineachtige hoofdpijn. De locatie van de hoofdpijn is meestal variabel. Wanneer de hoofdpijn unilateraal zit, is dit vaak aan de zijde van de tumor. Patiënten met reeds bestaande hoofdpijn vermelden vaak (80%) een verandering van de hoofdpijn. 
Overige symptomen zijn motorische uitval (16 tot 52%), cognitieve- en gedragsveranderingen (8 tot 40%, in 1 onderzoek oplopend tot zelfs 80%), epileptische aanvallen (2 tot 20%), ataxie (3 tot 30%), loopstoornissen (9 tot 56%) en dysfasie (5 tot 17%). Minder vaak voorkomende symptomen zijn misselijkheid of braken, duizeligheid, visuele verschijnselen, dysartrie of gevoelsstoornissen. 53

Aanvullende diagnostiek

Bij patiënten met een vermoeden van een hersenmetastase heeft een MRI (zonder en met contrast) de voorkeur. 

Alarmsymptomen

Bij elke patiënt met een maligniteit (die kan metastaseren naar de hersenen) in de voorgeschiedenis, bij wie een nieuwe of veranderende hoofdpijn optreedt, moet aanvullende diagnostiek plaatsvinden; 15 tot 20% van deze patiënten heeft hersenmetastasen. Bij patiënten met een maligniteit zijn er geen specifieke hoofdpijnkenmerken die geassocieerd zijn met een hoge kans op hersenmetastasen. Andere symptomen die op een metastase kunnen wijzen bij patiënten met een maligniteit in de voorgeschiedenis: braken, houdinginstabilititeit en een pathologische voetzoolreflex. 51

Subarachnoïdale bloeding

Epidemiologie

De incidentie is 6-7 patiënten per 100.000 persoonsjaren. Een subarachnoïdale bloeding (SAB) treedt meestal op bij patiënten tussen 30 en 60 jaar. Vrouwen krijgen 2 maal zo vaak een SAB als mannen. 71

Pathofysiologie

De meest voorkomende oorzaken zijn een trauma of een ruptuur van een aneurysma van de arteriën aan de hersenbasis. Risicofactoren voor een ruptuur van een aneurysma zijn: hypertensie, roken en genetische aanleg. 72 De hoofdpijn en de daarbij vaak optredende misselijkheid met braken wordt veroorzaakt door de acute intracraniële drukverhoging. Bewusteloosheid is het gevolg van een kortdurende circulatiestilstand in het hoofd. Focale uitvalsverschijnselen worden meestal veroorzaakt door een bijkomend hematoom. Verschijnselen van meningeale prikkeling ontbreken meestal in de eerste uren. 

Klinische presentatie

Bij de helft van de patiënten is een peracuut begin van de hoofdpijn het enige symptoom van een SAB. Twee derde van de patiënten met een SAB heeft een verlaagd bewustzijn bij binnenkomst in het ziekenhuis, variërend van een comateuze staat tot rusteloosheid en verwarring. Nekstijfheid, preretinale bloedingen en neurologische uitvalsverschijnselen zijn ook belangrijke aanwijzingen voor een SAB.
Ongeveer 4% van de patiënten met een SAB heeft ten tijde van de presentatie geen hoofdpijn. De meest voorkomende symptomen onder patiënten zonder hoofdpijn zijn: misselijkheid en braken, draaiduizeligheid en nek- of rugpijn. Van alle patiënten met een SAB heeft 16% last van nek- of rugpijn op het moment dat zij voor het eerst medische hulp zoeken. 71 Tien tot 43% van de patiënten rapporteert in de weken voorafgaand aan de SAB hevige hoofdpijn te hebben gehad: sentinel headache. Dit is het gevolg van een eerste bloedlekkage uit het aneurysma. 51

Differentiaaldiagnose

Onder andere cerebrale veneuze sinustrombose, dissectie van de a. carotis of vertebralis, meningitis, intracerebrale bloeding, reversibele cerebrale vasoconstrictie syndroom, apoplexie van de hypofyse, primaire thunderclap headache. 2

Aanvullende diagnostiek

Bij vermoeden van een SAB moet met spoed een CT-scan van de hersenen gemaakt worden. Bij een CT-scan zonder afwijkingen moet een lumbaalpunctie overwogen worden. De afwezigheid van erytrocyten in de liquor of van bilirubine bij spectrofotometrisch onderzoek sluit een SAB uit.

Alarmsymptomen

Het meest kenmerkende alarmsymptoom is een peracuut begin van een hevige hoofdpijn die binnen een minuut de maximale intensiteit bereikt (thunderclap headache). Peracuut ontstane hoofdpijn is bij de helft van de patiënten met een SAB het enige symptoom. In 3 prospectieve onderzoeken varieerde het percentage patiënten met acute hoofdpijn (op de SEH) dat een SAB had tussen 6,2 en 25%; 12% van de patiënten had een andere ernstige neurologische aandoening (bijvoorbeeld meningo-encephalitits). 51
Als de hoofdpijn minder hevig is, wordt het karakteristieke klinische beeld minder duidelijk en kan de diagnose SAB gemist worden. Dit gebeurt bij circa 12% van de patiënten. 73
De Ottawa-beslisregel om een SAB bij patiënten met hoofdpijn uit te sluiten (zie tabel 8) is gevalideerd in de tweede lijn (SEH) bij patiënten > 15 jaar met ernstige, niet-traumatische hoofdpijn. Een CT-scan van de hersenen is geïndiceerd, wanneer ≥ 1 van de criteria aanwezig is. Bij afwezigheid van alle kenmerken kan een SAB worden uitgesloten (sensitiviteit 100%); de specificiteit is echter laag met 15%. 74 De beslisregel is niet gevalideerd in de eerste lijn. De genoemde klinische kenmerken kunnen echter wel als alarmsymptoom voor een SAB worden beschouwd, waarbij aanwezigheid van meerdere kenmerken de kans op een SAB als oorzaak vergroot. 
Een peracuut begin van een onbekende, hevige hoofdpijn (die binnen 1 minuut de maximale intensiteit bereikt) is altijd een reden voor verwijzing voor nadere diagnostiek. 

Tabel 8. Ottawa-beslisregel voor subarachnoïdale bloeding bij patiënten > 15 jaar met ernstige, niet-traumatische hoofdpijn (maximumintensiteit binnen 1 uur bereikt, klachtenduur < 14 dagen) zonder uitvalsverschijnselen bij neurologisch onderzoek. Bij afwezigheid van alle kenmerken kan een SAB worden uitgesloten.
Klinisch gegeven
Leeftijd ≥ 40 jaar
Nekpijn of -stijfheid
Bewustzijnsverlies
Begin van de pijn tijdens lichamelijke inspanning
Peracute hoofdpijn (hevige hoofdpijn die binnen 1 seconde de maximale intensiteit bereikt)
Beperkte flexie van de nek bij onderzoek

Tabel 7. Ernstige, met hoofdpijn gepaard gaande aandoeningen, waarbij directe verwijzing en/of beoordeling door de huisarts op (zeer) korte termijn noodzakelijk is

Aandoening

Risicofactoren/kenmerken

Subarachnoïdale bloeding

  • (per)acuut ontstane, hevige hoofdpijn
  • gedaald bewustzijn
  • nekpijn
  • nekstijfheid
  • begin tijdens inspanning
  • misselijkheid, braken

Intracerebrale bloeding (zie NHG-Standaard Beroerte)

  • acuut ontstaan hoofdpijn
  • gedaald bewustzijn
  • (progressieve) neurologische uitvalsverschijnselen
  • misselijkheid, braken
  • stollingsstoornis of gebruik anticoagulantia

Herseninfarct

(zie NHG-Standaard Beroerte)

  • acuut en zonder voortekenen ontstaan van neurologische uitvalsverschijnselen
  • uitvalsverschijnselen ontstaan tegelijkertijd
  • niet gevolgd door unilaterale bonkende hoofdpijn
  • mogelijk: bewustzijnsdaling, (progressieve) neurologische uitvalsverschijnselen, hoofdpijn, misselijkheid, braken

Dissectie van de cervicale arteriën

  • acuut ontstaan van eenzijdige hoofd-/nekpijn
  • neurologische uitvalsverschijnselen
  • voorafgaand trauma
  • begin tijdens inspanning
  • (incompleet) syndroom van Horner
  • voorgeschiedenis: bindweefselziekte/vasculitis

Meningitis

  • gedaald bewustzijn
  • koorts
  • nekstijfheid
  • petechiën
  • bij jonge kinderen: prikkelbaarheid, luierpijn, bolle fontanel

Koolmonoxide(CO)-intoxicatie

  • gedaald bewustzijn
  • duizeligheid
  • misselijkheid
  • moeheid
  • verwardheid
  • andere mensen in het huishouden met dezelfde klachten

Veneuze sinustrombose

  • epileptische insulten
  • visusdaling
  • misselijkheid
  • braken
  • hoofdpijn in de kraamperiode

Subduraal hematoom

  • voorafgaand trauma (< 6 weken)
  • progressieve hoofdpijn
  • neurologische uitvalsverschijnselen
  • stollingsstoornis of gebruik anticoagulantia
  • leeftijd ≥ 65 jaar

Hersentumor (primair of hersenmetastasen)

  • hoofdpijn met pulserend karakter
  • neurologische uitvalsverschijnselen
  • maligniteit in de voorgeschiedenis (vooral melanoom, borst- en longkanker)
  • leeftijd< 6 jaar, ≥ 50 jaar
  • epileptische insulten
  • progressief (ochtend)braken
  • houdingsinstabiliteit
  • achteruitgang school-/werkprestaties
  • nachtelijke hoofdpijn
  • bij jonge kinderen: huilen, geprikkeld gedrag, toename schedelomtrek, bolle fontanel

Hersenabces/encefalitis

  • koude rillingen, koorts
  • intraveneus drugsgebruik
  • comorbiditeit: immuuncompromitterende aandoeningen
  • neurologische uitvalsverschijnselen

Chiari-malformatie

  • hoofdpijn tijdens hoesten of persen

Hypertensieve crisis

  • verwardheid, gedaald bewustzijn
  • neurologische uitvalsverschijnselen
  • epileptische insulten
  • RR systolisch > 200-220 mmHg en RR diastolisch > 120-130 mmHg
Acuut glaucoom

 

(zie NHG-Standaard Rood oog en oogtrauma)

  • rood, dof (troebele cornea) en pijnlijk oog, middelwijde lichtstijve pupil
  • halo’s rond lichtbronnen
  • visusdaling
  • misselijkheid, braken

(Pre-)eclampsie

(zie NHG-Standaard Zwangerschap en kraamperiode)

  • tweede helft zwangerschap
  • RR systolisch ≥ 130 en/of diastolisch ≥ 85
  • pijn in de bovenbuik/tussen schouderbladen
  • visusklachten (sterretjes zien, lichtflitsen, dubbelzien)
  • misselijkheid en/of braken
  • ziek of griepachtig gevoel (zonder koorts)
  • plotseling vocht vasthouden in gezicht handen of voeten

Arteriitis temporalis

(zie NHG-Standaard Polymyalgia rheumatica en arteriitis temporalis)

  • heftige uni- of bilaterale, stekende, soms bonzende hoofdpijn, meestal bij de slapen
  • leeftijd ≥ 50 jaar
  • uni- of bilaterale visusklachten: gezichtsveldverlies, snel ontstane visusdaling, dubbelzien
  • stekende gevoeligheid van de hoofdhuid
  • pijn bij het kauwen
  • klachten passend bij polymyalgia reumatica

Hydrocephalus

  • toename schedelomtrek
  • bolle fontanel
  • verticale blikparese
  • huilen, prikkelbaar gedrag
  • misselijkheid, braken
  • visusdaling
  • urine-incontinentie

Anamnese

Naar Samenvatting ›

Vraag naar: 

  • Duur, snelheid van ontstaan en beloop van de klachten
  • Lokalisatie, uitstraling, aard en intensiteit van de pijn
  • Begeleidende symptomen:
    • aura 
    • prodromale verschijnselen
    • misselijkheid, braken
    • foto-, fonofobie
    • visusstoornis
    • autonome verschijnselen (bijvoorbeeld loopneus, conjunctivale hyperemie) 
  • Systemische klachten: koorts
  • Gedrag tijdens een hoofdpijnaanval 
  • Mogelijk provocerende factoren: 
    • menstruatie
    • spanningen
    • inspanning
    • slaapgebrek
  • Voorgeschiedenis:
    • recent trauma (< 6 weken)
    • comorbiditeit: maligniteit; immuungecompromitteerd 
    • eerdere episodes met hoofdpijn: beloop, behandeling (en effect)
  • (Zelf)medicatie:
    • analgetica (paracetamol, NSAID’s, opioïden) of triptanen 
    • anticonceptie 
  • Cafeïnegebruik: cola, koffie, thee, ice tea, chocolade, energie dranken met cafeïne (coffeïne), voedingssupplementen of coffeïne in combinatie met paracetamol)
  • Roken, alcohol, drugs en de eventuele invloed hiervan op de klachten
  • Familieanamnese voor hoofdpijn
  • De mate van belemmering in het dagelijks functioneren thuis, op het werk (bijvoorbeeld verzuim of productiviteitsverlies), op school of in de vrije tijd
  • Contact met de bedrijfsarts: over arbeidsverzuim en of over uitlokkende factoren op het werk
  • Zorgen, ongerustheid, specifieke vragen en verwachtingen van de patiënt

Lichamelijk onderzoek

Naar Samenvatting ›

Lichamelijk onderzoek heeft geen aanvullende waarde voor het stellen van de diagnose spanningshoofdpijn, migraine en MOH. 

Verricht op indicatie lichamelijk onderzoek ter uitsluiting van onderliggende pathologie:

  • Neurologisch onderzoek en (gericht) algemeen lichamelijk onderzoek bij:
    • een nieuwe of veranderde hoofdpijn
    • chronische hoofdpijn (≥ 15 dagen per maand)
    • vermoeden van clusterhoofdpijn
  • Bloeddrukmeting 
    • Ter opsporing van een hypertensieve crisis:
      • bij mannen > 40 jaar en bij vrouwen > 50 jaar met nieuwe of veranderde hoofdpijn
      • bij voorgeschiedenis hypertensie (of andere hart- en vaatziekte) en een nieuwe of veranderde hoofdpijn
  • Ook hevige pijn en structurele oorzaken van de hoofdpijn, bijvoorbeeld een hersenbloeding, kunnen leiden tot een verhoogde bloeddruk. 
  • Onderzoek of er sprake is van verschijnselen van clusterhoofdpijn tijdens een aanval, zoals rood of tranend oog, verstopte neus of loopneus, hangend ooglid of pupilvernauwing.
Details
Lichamelijk onderzoek

Neurologisch onderzoek

Neurologisch onderzoek is bij een nieuwe of veranderde hoofdpijn van belang om neurologische uitvalsverschijnselen uit te sluiten. Indien er geen uitvalsverschijnselen en andere alarmsymptomen zijn, kan een secundaire oorzaak van de hoofdpijn bij volwassenen en kinderen met voldoende zekerheid worden uitgesloten. 75 Nieuwe afwijkingen bij neurologisch onderzoek, die niet te verklaren zijn door bijvoorbeeld een perifere zenuwaandoening (zoals drukneuropathie of radiculair syndroom), zijn reden voor verwijzing. 

Lichamelijk onderzoek

Verricht op indicatie bij vermoeden van een secundaire oorzaak van de hoofdpijn (gericht) lichamelijk onderzoek. Denk aan temperatuurmeting, kloppijn sinussen, onderzoek van de a. temporalis. Zie tabel 7 en het detail Differentiaaldiagnose.

Bloeddrukmeting

Een hypertensieve crisis (meestal > 120-130 mmHg diastolisch en > 200-220 mmHg systolisch) kan op elke leeftijd ontstaan. Soms is het de eerste presentatie van een recent ontstane hoge bloeddruk, maar vaker is het een gevolg van een al langer bestaande ongecontroleerde of niet onderkende hypertensie. Meer dan 50% van de patiënten met een hypertensieve crisis is reeds bekend met hypertensie. 63% van de patiënten met een hypertensieve crisis heeft bij presentatie hoofdpijn. 76 Op grond van de prevalentie van hypertensie wordt aanbevolen om de bloeddruk te meten bij mannen > 40 jaar en bij vrouwen > 50 jaar met een nieuwe of veranderde hoofdpijn. Deze leeftijdsgrens wordt ook gehanteerd in de NHG-Standaard Cardiovasculair risicomanagement voor het overwegen van systematische screening op hart- en vaatziekten. 

Een structurele oorzaak van de hoofdpijn, bijvoorbeeld een hersenbloeding, kan ook leiden tot een verhoogde bloedruk. Ook veel pijn kan leiden tot een verhoogde bloeddruk.

Aanvullend onderzoek

Naar Samenvatting ›

Hoofdpijndagboek

Naar Samenvatting ›
  • Bij onduidelijkheid over de diagnose of ziektelast kan het zinvol zijn om de patiënt een hoofdpijndagboek (versie diagnostiek) te laten bijhouden.
  • Het hoofdpijndagboek kan helpen om onderscheid te maken tussen spanningshoofdpijn, migraine (of een combinatie van beide) en MOH. 
  • Een hoofdpijndagboek kan inzicht geven in:
    • de frequentie, duur en ernst van de hoofdpijn 
    • eventueel uitlokkende factoren 
    • eventuele relatie met de menstruatie
    • gebruik en effectiviteit van eventuele zelfzorgmedicatie
    • invloed op dagelijkse bezigheden, school-/werkverzuim
  • Voor het stellen van een diagnose is een registratieduur van 2 maanden wenselijk. Deze registratieduur is van belang om inzicht te krijgen in het herkennen van eventuele patronen (zoals de relatie met de menstruatie), ernst en frequentie van de klachten en medicatiegebruik. Afhankelijk van de frequentie van de hoofdpijn kan gekozen worden voor een kortere registratieduur.
  • Voor het evalueren van het effect van voorgeschreven medicatie is er een ander hoofdpijndagboek (zie Richtlijnen beleid).
  • Vraag de patiënt het hoofdpijndagboek voorafgaand aan het consult in te leveren, zodat analyse vooraf mogelijk is. 
Details
Hoofdpijndagboek

Bij deze standaard zijn 2 versies van het hoofdpijndagboek ontworpen ter ondersteuning van de anamnese bij de diagnostiek en evaluatie van de behandeling. Het hoofdpijndagboek is geen gevalideerde diagnostische methode. Dit hoofdpijndagboek is gebaseerd op praktijkervaring en consensus. 

Beeldvormend onderzoek

Naar Samenvatting ›

We bevelen beeldvormend onderzoek (CT of MRI) bij spanningshoofdpijn, migraine of MOH niet aan:

  • De kans op het vinden van klinisch relevante afwijkingen is laag.
  • De kans op het vinden van toevalsbevindingen is aanzienlijk groter. Deze bevindingen zijn vaak niet de verklaring voor de symptomen en kunnen tot angst, extra verwijzingen en hogere zorgkosten leiden. 
  • Het verrichten van beeldvormend onderzoek heeft slechts kort (< 1 jaar) een geruststellend effect.
Details
Waarom deze aanbeveling?

Beeldvormende diagnostiek bij hoofdpijn zonder alarmsymptomen heeft een geringe diagnostische waarde en er bestaat een kans op het vinden van toevalsbevindingen die niet de verklaring voor de symptomen hoeven te zijn en mogelijk tot angst, extra verwijzingen en hogere zorgkosten leiden. Ook heeft het verrichten van beeldvormende diagnostiek, ondanks een (kortdurende) geruststelling waarschijnlijk geen gunstige invloed op het beloop (geen afname in pijn of functionaliteit, zowel op de korte als lange termijn). Ten slotte gaat beeldvormende diagnostiek gepaard met kosten en stralingsbelasting (in geval van een CT-scan). Daarom wordt beeldvormende diagnostiek bij hoofdpijn zonder alarmsymptomen niet aanbevolen. Het advies is om bij vermoeden van een ernstige (secundaire) oorzaak van de hoofdpijn (zie tabel 7) naar de neuroloog te verwijzen voor aanvullende diagnostiek. Dit geldt ook bij vermoeden van clusterhoofdpijn. 

Van bewijs naar aanbeveling

Voor- en nadelen

Voordeel: het verrichten van beeldvorming zal bij veel patiënten tot een (kortdurende) geruststelling leiden en mogelijk voorkomt dit verwijzing naar de neuroloog. 
Nadeel: CT-onderzoek gaat gepaard met een stralenbelasting. Naar schatting ontwikkelt 1 op de 8100 vrouwen van 40 jaar een maligniteit na 1 CT van de hersenen. Bij 20-jarigen is deze kans circa 2 x zo hoog). 77 De kans op het vinden van een verklaring voor de hoofdpijn is zeer gering. De kans op het vinden van toevalsbevindingen, vooral met MRI-onderzoek, is hoger dan het vinden van een verklaring voor de hoofdpijn. CT is minder betrouwbaar voor het vaststellen van afwijkingen in de fossa posterior. 
In een meta-analyse van onderzoek naar het voorkomen van toevalsbevindingen bij asymptomatische patiënten (30 onderzoeken, n = 27.349) werden bij 1,4 % van de patiënten ernstige afwijkingen (met name maligniteit, aneurysma, AV-malformatie) gevonden bij MRI-onderzoek van de hersenen; dit percentage steeg naar 1,7% als ook afwijkingen 
werden meegeteld waarvan de ernst onduidelijk was. De prevalentie van niet-ernstige toevalsbevindingen (zoals aspecifieke wittestofafwijkingen, atrofie, mogelijke demyelinisatie) werd in deze meta-analyse niet onderzocht. 
De prevalentie van ernstige afwijkingen in de populatie met hoofdpijn zonder aanwijzingen voor een ernstige oorzaak is dus vergelijkbaar met de prevalentie van afwijkingen bij asymptomatische patiënten. 78

Kwaliteit van bewijs 

De kwaliteit van bewijs was zeer laag door de onderzoeksopzet, indirectheid, imprecisie en kans op vertekening.

Waarden en voorkeuren van patiënten 

Sommige patiënten hebben behoefte aan beeldvormende diagnostiek ter geruststelling dat er geen ernstige aandoening aan de hoofdpijn ten grondslag ligt (inschatting werkgroep). 

Kosten

De kosten van een CT-hersenen bedragen circa € 130-140. De kosten van een MRI-hersenen (zonder contrast) bedragen circa € 200-300 (NZA-tarief niet gevonden).

Aanvaardbaarheid en haalbaarheid van de interventie

De huisarts kan CT- en MRI-onderzoek van de hersenen in bepaalde regio’s zonder tussenkomst van de specialist aanvragen. Soms is sprake van wachttijden.

Samenvatting van bewijs
Uitgangsvraag

Is beeldvormende diagnostiek aan te bevelen bij patiënten met hoofdpijn zonder alarmsymptomen?

Deelvragen

  • Wat is de kans op het vinden van een ernstige afwijking bij beeldvormende diagnostiek bij hoofdpijn zonder alarmsymptomen/aanwijzingen voor een secundaire oorzaak?
  • Wat is de invloed van het verrichten van beeldvormende diagnostiek op de uitkomst bij hoofdpijn (zonder alarmsymptomen/aanwijzingen voor een secundaire oorzaak)?

Cruciale uitkomstmaten

  • Vaststellen van een ernstige oorzaak
  • Ernst van de hoofdpijn
  • Frequentie hoofdpijn
  • ‘Vertraging’ in het vaststellen van een specifieke oorzaak
  • Functionaliteit/mate van beperking
  • Arbeidsverzuim
  • Consumptie gezondheidszorg
  • Kosten gezondheidszorg

Achtergrond

Patiënten met hoofdpijn vragen geregeld om beeldvormende diagnostiek van de hersenen (CT- of MRI-onderzoek) om uiteenlopende redenen, zoals het hebben van de behoefte aan een duidelijke en objectiveerbare oorzaak voor de pijn en ter uitsluiting van ernstige oorzaken voor de pijn, zoals een hersentumor.

Methoden

Voor deelvraag 1 werd de onderbouwing van de NICE richtlijn 79 overgenomen, aangevuld met 2 retrospectieve onderzoeken, 80 61 die gevonden zijn met een literatuurzoekactie naar systematische literatuuronderzoeken, RCT’s en observationeel onderzoek in PubMed, verricht in de periode tussen januari 2012 en januari 2020. 

Voor de deelvraag over de invloed van beeldvorming op de uitkomst leverde deze zoekactie 1 RCT op. 81

Resultaten

Deelvraag 1: Vaststellen ernstige afwijking beeldvormend onderzoek

Onderzoekskarakteristieken

NICE includeerde 7 onderzoeken waarin de prevalentie van ernstige afwijkingen bij beeldvormende diagnostiek bij primaire hoofdpijn (migraine, spanningshoofdpijn, clusterhoofdpijn) werd onderzocht: 2 prospectieve onderzoeken en 5 retrospectieve onderzoeken. Ze verrichtten ook een kosteneffectiviteitsanalyse. 
Eén onderzoek includeerde patiënten met migraine met of zonder aura. In 2 onderzoeken werden patiënten met verschillende soorten primaire hoofdpijn geïncludeerd. In 4 onderzoeken werd niet beschreven welke vorm van primaire hoofdpijn was gediagnosticeerd en in 2 onderzoeken was het onduidelijk of er sprake was van primaire hoofdpijn. In 4 onderzoeken werd als beeldvormende techniek MRI gebruikt en in 3 onderzoeken MRI of CT (zie voor de evidencetabellen bijlage 8 van de Totstandkoming).

Young et al. verrichtten een retrospectief cross-sectioneel onderzoek onder eerstelijns patiënten met hoofdpijn (migraine, TTH, niet nader omschreven) die een scan ondergingen (MRI, CT, MRA, nek MRA, CT-angiogram, CT-venografie, MR-venografie). 94,7% had geen afwijkingen bij neurologisch onderzoek, 77% had een rode vlag (zoals begin hoofdpijn > 50 jaar, uitvalsverschijnselen, trauma of peracuut begin van de hoofdpijn). 

Simpson et al. verrichtten een retrospectieve analyse in Groot-Brittannië van 4404 patiënten (gemiddelde leeftijd 43,6 jaar) die door de eerste lijn waren verwezen voor een CT-scan vanwege chronische hoofdpijn. De inclusiecriteria waren: > 3 maanden hoofdpijn en een normale bezinking. Gegevens over eventuele alarmsymptomen werden niet gerapporteerd. 

Kwaliteit van bewijs

De kwaliteit van bewijs was zeer laag door de onderzoeksopzet (retrospectief), indirect bewijs (onduidelijk of patiënten met secundaire hoofdpijn ook werden geïncludeerd) en kans op vertekening (onduidelijkheid in methode- of resultaatbeschrijving (eerdere beeldvorming, combinaties van beeldvorming, aantallen patiënten onduidelijk, beschrijving afwijking afwezig).

Samenvatting van het bewijs

NICE 

  • Vaststellen van een ernstige oorzaak: bij 32 van de 3426 patiënten werden ernstige afwijkingen gevonden (0,93%). 22 patiënten hadden een tumor, 2 een subduraal hematoom, 5 een hydrocephalus, 3 een AV-malformatie, 1 tekenen van een beroerte. 
  • Kosteneffectiviteitsanalyse: de kosten om 1 relevante afwijking vast te stellen als bij alle patiënten met primaire hoofdpijn beeldvorming wordt verricht bedragen £ 15.730 (€ 17.221, wisselkoers d.d. 27 juli 2020).

Young 

  • Vaststellen van een ernstige oorzaak: geen van de patiënten zonder rode vlag had een afwijking bij beeldvorming. 

Simpson 

  • Vaststellen van een ernstige oorzaak: 461 scans (10,6%) toonden afwijkingen en bij 60 scans (1,4%) waren de afwijkingen gerelateerd aan de klachten. In deze groep werden er 22 tumoren gevonden, waarvan 14 meningeomen, 3 metastasen, 4 hypofysetumoren en 1 glioma. Bij 2 patiënten (0,05%) werden bij een aanvullende MRI (gemaakt naar aanleiding van afwijkingen op de CT-scan) geen afwijkingen gezien. Bij 17 patiënten zonder afwijkingen werd op een later moment (niet gespecificeerd) opnieuw beeldvorming verricht (2 CT, 15 MRI). Hierop werden geen afwijkingen gezien. 
  • Toevalsbevindingen: bij 9,1% van de CT-scans werden toevalsbevindingen gevonden, met name wittestofafwijkingen (small vessel disease), atrofie, (stil) infarct, demyelinisatie. 

Deelvraag 2: invloed op de uitkomst

Onderzoekskarakteristieken

Howard et al. onderzochten in een RCT (n = 150) bij patiënten met chronische hoofdpijn (mediane duur 24 jaar) die waren verwezen naar een hoofdpijnpolikliniek in Groot-Brittannië in hoeverre een MRI patiënten geruststelt (5-punts Likertschaal op de vraag: Do you think there is something seriously wrong which is causing your headaches?) of dat het leidt tot meer artsbezoek of een toename van angstklachten. Patiënten werden gestratificeerd aan de hand de Hospital Anxiety and Depression Scale (HADS). 97% van de scans was normaal; er werden op 2 scans geen klinisch relevante afwijkingen gevonden: een arachnoïd cyste van de fossa posterior en een signal flair in de hypothalamus. Uitkomstmaten waren onder andere de mate van angst voor de gezondheid (met verschillende meetinstrumenten gemeten) en gebruik van gezondheidszorg. 81

Kwaliteit van bewijs

De kwaliteit van bewijs was zeer laag. Er werd afgewaardeerd in verband met indirectheid (gespecialiseerde hoofdpijnkliniek) en kans op vertekening (randomisatie onduidelijk, onduidelijke concealment of allocation, na 3 maanden 31% loss to follow-up, na 1 jaar 36%, onvermogen tot blindering).

Samenvatting van het bewijs
  • Geruststelling na 3 maanden: patiënten die een MRI-scan kregen aangeboden (n = 76) waren de eerste 3 maanden minder bang voor een ernstige oorzaak van de hoofdpijn (p = 0,004), de effectgrootte en berouwbaarheidsintervallen werden niet gerapporteerd. Op de andere meetinstrumenten waren geen significante verschillen (kwaliteit van bewijs: zeer laag).
  • Geruststelling na 1 jaar: er was geen significant verschil op de verschillende meetinstrumenten (kwaliteit van bewijs: zeer laag).
  • Zorgkosten na 1 jaar: de zorgkosten voor de angstigere en depressievere patiënten die een scan ondergingen waren £ 465 (€ 521) lager dan voor de angstige en depressieve patiënten die geen scan ondergingen. Dit is vooral toe te schrijven aan frequent bezoek aan psychiater en neuroloog. Voor de overige patiënten (minder angstig en depressief) waren de kosten £ 112 (€ 125) lager wanneer er géén scan was gemaakt (kwaliteit van bewijs: zeer laag).
Conclusie

De prevalentie van ernstige afwijkingen bij patiënten met hoofdpijn, zonder aanwijzingen voor een ernstige oorzaak, lijkt te variëren tussen 0 tot 1,4% (kwaliteit van bewijs: zeer laag). 

De prevalentie van toevalsbevindingen bij hoofdpijn zonder aanwijzingen voor een ernstige oorzaak, lijkt 9,1% te bedragen (kwaliteit van bewijs: zeer laag).

De kosten voor het vinden van 1 afwijking bij patiënten met hoofdpijn zonder aanwijzingen voor een ernstige oorzaak lijken £ 15.730 (€ 17.221, wisselkoers d.d. 27 juli 2020) te bedragen (kwaliteit van bewijs: zeer laag).

Het verrichten van een MRI bij patiënten met chronische hoofdpijn lijkt de eerste 3 maanden tot minder angstklachten te leiden. Dit effect is na 1 jaar verdwenen (kwaliteit van bewijs: zeer laag).

De zorgkosten voor angstige en depressieve patiënten met chronische hoofdpijn lijken te dalen na het verrichten van een MRI. De kosten voor de andere patiënten stijgen na het verrichten van beeldvormend onderzoek (kwaliteit van bewijs: zeer laag).

Evaluatie

Naar Samenvatting ›
  • Stel op basis van het klachtenpatroon de diagnose ‘spanningshoofdpijn’, ‘migraine’, ‘medicatieovergebruikshoofdpijn’ of ‘clusterhoofdpijn’ (zie tabel 9 en Begrippen).
  • Maak bij spanningshoofdpijn onderscheid tussen:
    • weinig frequente spanningshoofdpijn (< 1 dag per maand)
    • frequente spanningshoofdpijn (1-15 dagen per maand)
    • chronische spanningshoofdpijn (≥ 15 dagen per maand) 
  • Maak bij migraine onderscheid tussen:
    • Migraine met aura: migraine waarbij zich gedurende minstens 5 minuten geleidelijk minstens 1 reversibel unilateraal focaal neurologisch symptoom ontwikkelt, dat maximaal 60 minuten aanhoudt. De visuele symptomen die vaak hierbij optreden zijn binoculair gelokaliseerd.
    • Menstruele migraine: migraineaanvallen in de periode van 2 dagen voor begin van de menstruatie tot dag 3 van de menstruatie; buiten de menstruaties om komen geen migraineaanvallen voor.
    • Menstruatiegerelateerde migraine: migraineaanvallen in de periode van 2 dagen voor begin van de menstruatie tot dag 3 van de menstruatie, en ook op andere momenten in de cyclus.
    • Chronische migraine: hoofdpijn op ≥ 15 dagen per maand gedurende ≥ 3 maanden, die ontstaat na ten minste 5 eerdere migraineaanvallen (met of zonder aura).
  • Bij kinderen kan een migraineaanval 2-72 uur duren (in plaats van 4-72 uur bij volwassenen). De hoofdpijn is vaker bilateraal (meestal frontotemporaal) gelokaliseerd. Foto- en fonofobie kunnen afleidbaar zijn uit het gedrag.
  • Probeer bij een combinatie van verschillende vormen van hoofdpijn de afzonderlijke vormen te identificeren.
  • Let op eventuele psychosociale problematiek.

Differentiaaldiagnose

Naar Samenvatting ›
  • Blijf bij een progressieve of veranderende hoofdpijn alert op een ernstige oorzaak (zie tabel 7).
  • Verwijs: 
    • kinderen < 6 jaar met een onbekende aanhoudende hoofdpijn naar de kinderarts
    • volwassenen ≥ 50 jaar met een onbekende hoofdpijn bij wie na 8 weken nog geen kenmerkend patroon is (passend bij spanningshoofdpijn of migraine) naar de neuroloog; bij progressieve klachten of alarmsymptomen eerder 
  • Wees ook bedacht op andere ziekten of aandoeningen die gepaard kunnen gaan met hoofdpijn, zoals:
    • luchtweginfecties (bijvoorbeeld influenza, sinusitis)
    • posttraumatische hoofdpijn
    • aangezichtspijn
    • kaakproblemen (bijvoorbeeld temporomandibulaire dysfunctie)
    • bijwerking medicatie (bijvoorbeeld nitraten, calciumantagonisten)
    • oogheelkundige aandoening
    • nekklachten
    • hoofdpijn door cafeïne (dagelijkse inname van > 5 cafeïnehoudende producten, cafeïneonttrekkingshoofdpijn (een paar uur na de laatste inname van cafeïne kunnen hoofdpijn, rusteloosheid of vermoeidheid optreden. De hoofdpijn verdwijnt binnen 1 uur na inname van 1 kop koffie)
    • blootstelling aan chemische stoffen, bijvoorbeeld op het werk 

Tabel 9. Kenmerken van spanningshoofdpijn, migraine, medicatieovergebruikshoofdpijn en clusterhoofdpijn

 

Spanningshoofdpijn

Migraine

Medicatieovergebruikshoofdpijn

Clusterhoofdpijn

Locatie

Tweezijdig/nek

Meestal eenzijdig

Aspecifiek

Eenzijdig, rondom oog of temporaal

Aard

Drukkend of knellend

Bonzend

Variabel (bonzend, drukkend, knellend)

Variabel (scherp, brandend, knellend)

Intensiteit

Licht tot matig

Matig tot heftig

Matig

Zeer heftig

Invloed van activiteiten

Geen of nauwelijks toename bij dagelijkse bezigheden

Toename door dagelijkse bezigheden

Toename door dagelijkse bezigheden

Erg belemmerend

Bijkomende kenmerken

Soms overgevoeligheid voor licht of geluid; lichte misselijkheid

Vaak overgevoeligheid voor licht en geluid, misselijkheid en/of braken

Aura (1/3 van de patiënten)

Overmatig gebruik van hoofdpijnmedicatie:

  • paracetamol of NSAID’s ≥ 15 dagen per maand
  • triptanen of opioïden ≥ 10 dagen per maand
  • combinaties van analgetica ≥ 10 dagen per maand

Vaak ’s nachts

Onrustig gevoel en (soms forse) bewegingsdrang

Nooit misselijkheid of braken

≥ 1 symptoom aan de aangedane kant:

  • rood en/of tranend oog
  • neusverstopping en/of loopneus
  • ooglidoedeem
  • verhoogde zweetsecretie op voorhoofd of gelaat
  • pupilvernauwing en/of hangend ooglid

Duur

30 minuten-continu

Volwassenen 4-72 uur

Kinderen: 2-72 uur

 

15-180 minuten

Frequentie

< 1 dag per maand = weinig frequent

1-15 dagen per maand = frequent

≥ 15 dagen per maand = chronisch

Herhaalde aanvallen

Chronische migraine: ≥ 15 dagen per maand

≥ 15 dagen per maand

1 × per 2 dagen tot 8 × per dag in clusters van weken tot maanden met tussentijds periodes van maanden tot jaren zonder aanvallen

(Gebaseerd op Diagnosis and management of headaches in young people and adults: NICE guideline.)
Details
Differentiaaldiagnose

Hoofdpijn kan veroorzaakt worden door andere ziekten of aandoeningen, zoals:

  • Tractus respiratorius
  • Zenuwstelsel
    • posttraumatische hoofdpijn (kan > 8 weken duren; drukkende constante pijn in het gehele hoofd; vaak ook symptomen als duizeligheid, prikkelbaarheid, slaap- en geheugenproblemen, depressie) (zie NHG-Standaard Hoofdtrauma)
    • zeldzame (vaak eenzijdige) aangezichtspijnen met of zonder autonome kenmerken; deze groep is redelijk gedefinieerd (zie website www.i-h-s.org), maar de pathofysiologie is meestal onduidelijk. Clusterhoofdpijn is hier een voorbeeld van. Andere voorbeelden zijn:
      • trigeminusneuralgie (aanvalsgewijs optredende eenzijdige aangezichtspijn in het gebied van een tak van de n. trigeminus; kenmerkend is een triggerpoint)
      • hemicrania continua
      • atypische aangezichtspijn (ernstige, vaak brandende pijn, optredend aan een of beide kanten van het gezicht; oorzaken kunnen liggen op tandheelkundig gebied, kno-gebied of bij overbelasting van de kauwspieren)
  • Bewegingsapparaat 
    • nekklachten
  • Tandheelkundige problemen (zie https://ihs-headache.org/en/resources/guidelines/)
    • temporomandibulaire disfunctie
    • dentoalveolaire klachten
  • Overig
    • toxische en metabole hoofdpijn (bijvoorbeeld alcoholonttrekking, CO-intoxicatie, hypercapnie, ketoacidose, hypoglykemie)
    • hoofdpijn als bijwerking van medicijnen (zoals nitraten en calciumantagonisten)
    • oogheelkundige aandoeningen

Hoofdpijn door cafeïne

Cafeïne in dranken, chocolade of als adjuvans in pijnmedicatie kan bij overmatig gebruik ook hoofdpijn veroorzaken. 
Dit komt bijvoorbeeld voor bij kinderen en adolescenten die dagelijks energiedrankjes drinken. 

In een Fins onderzoek onder adolescenten (n = 10.406, 12-18 jaar) werd een duidelijke relatie gezien tussen dagelijks gebruik van energiedrankjes en hoofdpijn. De kans dat adolescenten die dagelijks meerdere energiedrankjes drinken, hoofdpijn hebben is 4,5 keer zo groot als adolescenten die geen energiedrankjes drinken. Naast de cafeïne kan ook het later naar bed gaan bijdragen aan het ontstaan van hoofdpijn. 82

In een onlineonderzoek werden klachten na het drinken van energiedrankjes en koffie onder 2055 jongeren (12-24 jaar) onderzocht. 73,8% van de deelnemers rapporteerde wel eens een energiedrankje te hebben gedronken. 18,3% rapporteerde nadien hoofdpijn te hebben gehad. 1,2% van de mensen die wel eens een energiedrankje heeft gebruikt, heeft een arts geconsulteerd in verband met een bijwerking. Na het drinken van energiedrankjes komen vaker bijwerkingen voor dan na het drinken van koffie. 83 Betrouwbare gegevens over de incidentie van hoofdpijn door cafeïne ontbreken echter.

De gevoeligheid voor cafeïnehoudende dranken is individueel, maar vaak wordt een grens van 5 eenheden per dag aangehouden waarboven gesproken wordt van cafeïneovergebruik en hoofdpijn kan optreden. 25

Daarnaast kan bij dagelijks cafeïnegebruik onttrekkingshoofdpijn optreden. Een paar uur na de laatste inname van cafeïne kunnen hoofdpijn en andere ontwenningsverschijnselen, zoals rusteloosheid of vermoeidheid, optreden. De klachten hebben een piek na 24 tot 48 uur en kunnen enkele dagen aanhouden. De hoofdpijn verdwijnt binnen 1 uur na inname van 1 kop koffie (85 mg cafeïne). Typisch treedt deze hoofdpijn in het weekend op bij personen die doordeweeks meer en vroeger in de ochtend koffiedrinken. De gevoeligheid verschilt ook hier per individu en kan ook in de loop van het leven veranderen: sommige mensen krijgen dit al bij dagelijks gebruik van 1 kop koffie. De formele criteria hanteren een grens van minstens 200 mg/dag gedurende > 2 weken. Dit komt overeen met circa 2,5 kop koffie/dag of bijna 7 koppen zwarte of groene thee. 84 2 85

Richtlijnen beleid

Naar Samenvatting ›

Spanningshoofdpijn

Naar Samenvatting ›

Voorlichting

Naar Samenvatting ›
Algemeen
Naar Samenvatting ›
  • Start met uitleg en geruststelling; dit zijn de belangrijkste elementen van de behandeling, onafhankelijk van de hoofdpijnfrequentie.
  • Leg de patiënt of diens ouders uit dat spanningshoofdpijn vaak multifactorieel bepaald is en dat het vaak lastig is om een verband te leggen tussen oorzaak en gevolg; ‘spanning’ is niet per se de oorzaak, maar kan soms een onderhoudende factor zijn.
  • Spanningshoofdpijn kan gepaard gaan met gespannen spieren, maar dat hoeft niet de oorzaak te zijn van de hoofdpijn. Gespannen spieren kunnen ook het gevolg zijn van de hoofdpijn.
  • Laat context en leefstijl meewegen in het beleid: een gezonde leefstijl en een beter evenwicht tussen belastbaarheid en belasting kunnen een gunstig effect hebben. 
  • Bespreek met de patiënt welke leefstijlveranderingen hij kan overwegen en wat haalbare doelen zijn.
  • Adviseer actief te blijven en zo veel mogelijk door te gaan met de dagelijkse activiteiten, inclusief (betaald) werk. Geef hiervoor praktische adviezen.
  • De effecten van deze veranderingen kunnen met het hoofdpijndagboek (versie behandeling) geëvalueerd worden.
Kinderen met spanningshoofdpijn
Naar Samenvatting ›
  • Ouders kunnen vaak aangeven wat mogelijk de aanleiding van de hoofdpijn van hun kind is, bijvoorbeeld dat de hoofdpijn steeds optreedt bij spanning (op school of thuis), angst of te weinig slaap.
  • Adviseer de ouders dit te bespreken met het kind, zodat het meer inzicht krijgt in de hoofdpijn en betrek zo nodig de school.
Frequente en chronische spanningshoofdpijn
Naar Samenvatting ›
  • Richt de behandeling bij de patiënt met disfunctioneren en/of ongerustheid op het leren omgaan met de klachten en de lichamelijke, sociale en psychische gevolgen van de klachten. 
  • Het opstellen van een individueel zorgplan kan bij patiënten met chronische klachten behulpzaam zijn. 
  • Raadpleeg de NHG-Standaard Somatisch Onvoldoende verklaarde Lichamelijke Klachten (SOLK) als deze aanpak niet tot het beoogde resultaat leidt.
Details
Individueel zorgplan

Als er sprake is van ingewikkelde problematiek bij een patiënt met hoofdpijn kan het helpen om de problemen die spelen in kaart te brengen met een probleemlijst (zie onderstaande modellen). Die kan vervolgens als basis dienen voor een individueel zorgplan (IZP). Het IZP wordt opgesteld op basis van de doelen, wensen en behoeften van de patiënt (en eventueel naasten/mantelzorgers), en geeft met de gemaakte afspraken tussen patiënt en betrokken zorgverleners overzicht over alles wat er speelt. Het is hiermee een leidraad voor het zorgproces voor de komende maanden. Dit is helpend om samenhangende en proactieve persoonsgerichte zorg te kunnen bieden.

Probleemlijst

Twee voorbeelden van modellen die gebruikt kunnen worden voor het opstellen van een probleemlijst zijn het SFMPC-model en het 4-domeinenmodel. Met deze modellen kunnen de problemen die spelen inzichtelijk worden gemaakt, maar ook hoe de problemen elkaar onderling beïnvloeden en wat de invloed is op de gezondheidsbeleving van de patiënt. De modellen fungeren als kapstok, op basis waarvan een zorgplan kan worden opgesteld.

SFMPC-model

S: Actuele Somatische problemen
F: Actuele Functionele problemen
M: Maatschappelijk, waarmee zowel het sociale netwerk (microcultuur) als participatie in de maatschappij (macrocultuur) wordt bedoeld
P: Psychische problemen
C: Communicatie, zoals bijvoorbeeld horen en zien [www.nhg.org/themas/publicaties/protocollaire-ouderenzorg]

Het 4-domeinenmodel
  • Lichaam: ziektes, letsel, beperkingen
  • Geest: ziektes, cognities/gevoelens, karakter, levensgebeurtenissen, religie/cultuur
  • Maatschappelijk: (vrijwilligers)werk, wonen, financiën
  • Sociaal: gezin/familiesysteem, informele ondersteuning, relatie met het zorgsysteem [https://www.overvechtgezond.nl/het-4d-model/]

Individueel zorgplan

In gesprek met de patiënt, eventuele naasten en andere betrokken zorgverleners wordt geprobeerd te weten te komen wat belangrijk is in het leven van de patiënt en wat zijn behoeften en wensen zijn. De volgende vragen kunnen worden gesteld:

  • Wat vindt u belangrijk in het leven?
  • Welke ideeën en gedachten heeft u over de toekomst? 
  • Wat maakt uw leven zinvol? 
  • Welke problemen wegen het zwaarst en waarom?
  • Wat zou u daaraan willen doen? Wilt u hulp daarbij en van wie?

Vervolgens wordt geïnventariseerd welke problemen prioriteit hebben, en welke doelen de patiënt wil behalen. Samen met de patiënt wordt besloten welke acties worden ondernomen om de doelen te bereiken. Dit kan gaan om acties of interventies die de patiënt zelf of professionele zorgverleners ondernemen. In het IZP staat wie deze acties coördineert en wanneer ze worden opgevolgd en geëvalueerd.

Arbeidssituatie 
Naar Samenvatting ›

Adviseer, als er (mogelijk) een relatie is met de arbeidssituatie of als er sprake is van frequent werkverzuim, contact op te nemen met de bedrijfsarts, indien dat nog niet is gebeurd.
 

Thuisarts
Naar Samenvatting ›

Verwijs naar de informatie op Thuisarts.nl. De informatie op Thuisarts.nl is gebaseerd op deze NHG-Standaard. Of verwijs de patiënt voor informatie naar de patiëntenvereniging Hoofdpijnnet.

Niet-medicamenteuze behandeling

Naar Samenvatting ›
Volwassenen
Naar Samenvatting ›
Oefentherapie
Naar Samenvatting ›

We bevelen oefentherapie niet aan. Het is niet onderzocht of oefentherapie een positief effect heeft op klachtvermindering.

Overweeg oefentherapie alleen bij volwassenen met frequente of chronische spanningshoofdpijn bij wie de gebruikelijke behandeling en begeleiding (uitleg, geruststelling, kortdurend gebruik van analgetica) onvoldoende verbetering geven. Een activerende behandeling heeft hierbij de voorkeur boven massage.

Details
Waarom deze aanbeveling?

Er is geen bewijs dat oefentherapie (door fysiotherapeut of oefentherapeut Cesar/Mensendieck) een positief effect heeft op klachtvermindering. Daarom wordt oefentherapie niet aanbevolen. De werkgroep is echter van mening dat wanneer een patiënt frequente of chronische klachten heeft, en de gebruikelijke behandeling en begeleiding onvoldoende verbetering geven, in overleg met de patiënt oefentherapie overwogen kan worden. Een activerende behandeling heeft hierbij de voorkeur boven massage. Leg uit dat de effectiviteit niet is onderzocht.

Van bewijs naar aanbeveling

Voor- en nadelen

Voordelen: het is onwaarschijnlijk dat oefentherapie bij deze indicatie nadelige effecten heeft. 
Een oefentherapeut is mogelijk zinvol in het signaleren en behandelen van vermijdingsgedrag en houdingsafwijkingen.
Nadeel: het is onbekend of oefentherapie een positief effect heeft op klachtvermindering bij spanningshoofdpijn bij volwassenen.

Waarden en voorkeuren van patiënten 

We zijn van mening dat een deel van de patiënten graag behandeld wil worden bij de oefentherapeut om de spanning in hun nek te verminderen (inschatting van de werkgroep). 

Kosten

Oefentherapie wordt gegeven door oefentherapeuten (Cesar/Mensendieck) en door fysiotherapeuten. De kosten van de therapie worden vergoed vanuit de aanvullende verzekering (6-42 behandelingen; afhankelijk van zorgverzekeraar). Als de patiënt deze niet heeft, komen de kosten van de therapie voor rekening van de patiënt (ongeveer € 30 per behandeling).

Aanvaardbaarheid en haalbaarheid van de interventie 

In de ervaring van de werkgroep worden patiënten regelmatig verwezen voor oefentherapie in verband met hypertonie van de nekmusculatuur met als doel ontspanning van de nekspieren en aandacht voor de houding.
De meeste mensen zullen makkelijk toegang hebben tot een fysio- of oefentherapeut, omdat deze in nagenoeg elk dorp of stad is gevestigd. De fysio- en oefentherapeut zijn direct toegankelijk.

Samenvatting van bewijs
Uitgangsvraag

Is oefentherapie in vergelijking met gebruikelijke zorg of wachtlijstcontrole aan te bevelen bij de behandeling van volwassenen met spanningshoofdpijn? Zie de PICO-tabel.

PICO
Patiënten Patiënten > 18 jaar met spanningshoofdpijn
Interventie Oefentherapie (door fysiotherapeut of oefentherapeut Cesar of Mensendieck)
Vergelijking Gebruikelijke zorg, wachtlijstcontrole
Uitkomstmaten
  • Ernst van de hoofdpijn (intensiteit) (cruciaal) (niet gevonden)
  • Aantal dagen hoofdpijn per maand (frequentie) (cruciaal) (niet gevonden)
  • Functioneren (cruciaal) (niet gevonden
  • Aantal dagen analgeticagebruik per maand (belangrijk) (niet gevonden)
  • Kwaliteit van leven (belangrijk) (niet gevonden)

 

Achtergrond

De term oefentherapie omvat verschillende interventies, zoals spierversterkende oefeningen, rekken en mobiliteitsoefeningen. Ook bestaan er specifieke vormen van oefentherapie, zoals Mensendieck- en Cesartherapie. Oefentherapie wordt gegeven door de fysiotherapeut of door de oefentherapeut Cesar of Mensendieck. In dit detail wordt de effectiviteit van oefentherapie bij spanningshoofdpijn onderzocht. 

Methoden

Er is een systematische literatuurzoekactie naar SR’s en RCT’s uitgevoerd in PubMed in de periode tussen 1975 en juli 2020.

Resultaten

Resultaat zoekactie

De zoekactie leverde geen bruikbare meta-analyse of RCT’s op over de effectiviteit van interventies ingezet door fysiotherapeuten, waaronder oefentherapie. Bij de meeste onderzoeken bestond de controlegroep niet uit ‘gebruikelijke zorg’ of wachtlijstcontrole, waardoor er geen ‘zuivere’ vergelijking beschreven werd. 

Conclusie

De effectiviteit van oefentherapie (door fysiotherapeut of oefentherapeut Cesar/Mensendieck) bij spanningshoofdpijn is niet onderzocht. 

Psychosomatische oefentherapie
Naar Samenvatting ›

Overweeg psychosomatische oefentherapie (met name ontspanningstherapie, biofeedback) bij volwassenen met frequente of chronische spanningshoofdpijn bij wie er aanwijzingen zijn voor een psychosociale/gedragsmatige component die mogelijk een belangrijke rol speelt bij het in stand houden van de klachten. 

Details
Waarom deze aanbeveling?

Hoewel er geen overtuigend bewijs is dat psychosomatische oefentherapie (ontspanningstherapie, biofeedback) een positief effect heeft op klachtenvermindering bij spanningshoofdpijn, is de werkgroep van mening dat, wanneer een patiënt langdurig klachten heeft en de gebruikelijke behandeling en begeleiding onvoldoende verbetering geven, in overleg met de patiënt een psychosomatische oefentherapeutische behandeling kan worden overwogen. Dit is vooral van toepassing bij verkeerde ideeën over de aandoening of belastbaarheid, vermijdingsgedrag of bij problemen thuis of op werk die mogelijk een belangrijke rol spelen bij het in stand houden van de klachten. Uitgelegd moet worden dat van een behandeling door de psychosomatische fysio-of oefentherapeut Cesar/Mensendieck geen effect op de lange termijn aangetoond is, en dat het bewijs voor de effectiviteit beperkt is.

Van bewijs naar aanbeveling

Voor- en nadelen

Voordeel: wanneer patiënten psychosomatische oefentherapie ondergaan, krijgen patiënten meer inzicht in het optreden van spanningstoename dan wel -afname in de spieren. Daarnaast worden patiënten zich bewuster van hun houding en gedrag en eventuele invloed op hun klachten, zodat ze hiermee om leren gaan. 
Nadeel: in 2 reviews lijkt er een gunstig effect van ontspanningstherapie en biofeedback op klachtenvermindering bij spanningshoofdpijn bij volwassenen, maar door de zeer lage kwaliteit van bewijs is dit effect onzeker. 

Kwaliteit van bewijs 

De kwaliteit van bewijs is zeer laag. Er werd afgewaardeerd in verband met het risico op bias (onder andere geen blindering van patiënt of onderzoeker), inconsistentie (heterogeniteit: grote variatie in aantal sessies) en het lage patiëntenaantal in de onderzoeken. De klachtenduur in het onderzoek naar biofeedback is opvallend lang (14,8 jaar). 

Waarden en voorkeuren van patiënten 

We zijn van mening dat sommige patiënten baat kunnen hebben bij psychosomatische oefentherapie (ontspanningstherapie, biofeedback) (inschatting van de werkgroep). 

Kosten

Ontspanningstherapie en biofeedback wordt gegeven door psychosomatisch oefen- of fysiotherapeuten. De kosten worden vergoed vanuit de aanvullende verzekering (6-42 behandelingen; afhankelijk van zorgverzekeraar). Als de patiënt deze niet heeft, komen de kosten psychosomatische oefentherapie voor rekening van de patiënt (ongeveer € 30 per behandeling).

Aanvaardbaarheid en haalbaarheid van de interventie 

Psychosomatische oefentherapie is algemeen aanvaard als mogelijke interventie bij chronische hoofdpijn, zeker bij bijkomende psychosociale problematiek. De patiënt zal gedurende een aantal weken een bezoek brengen aan een psychosomatische oefen- of fysiotherapeut. Dit kost de patiënt voornamelijk (reis)tijd.

Samenvatting van bewijs
Uitgangsvraag

Is psychosomatische oefentherapie in vergelijking met gebruikelijke zorg of wachtlijstcontrole aan te bevelen bij de behandeling van volwassenen met spanningshoofdpijn? Zie de PICO-tabel.

PICO
Patiënten Patiënten > 18 jaar met spanningshoofdpijn
Interventie Psychosomatische oefentherapie (ontspanningstherapie, biofeedback, ademhalingsoefeningen, etc.) (door psychosomatisch fysiotherapeut of psychosomatisch oefentherapeut Cesar/Mensendieck)
Vergelijking Gebruikelijke zorg, wachtlijstcontrole
Uitkomstmaten
  • Ernst van de hoofdpijn (intensiteit) (cruciaal)
  • Aantal dagen hoofdpijn per maand (frequentie) (cruciaal) (niet gevonden)
  • Functioneren (cruciaal) (niet gevonden
  • Aantal dagen analgeticagebruik per maand (belangrijk) (niet gevonden)
  • Kwaliteit van leven (belangrijk) (niet gevonden)

 

Achtergrond

De psychosomatisch oefen- of fysiotherapeut heeft na de studie fysio- of oefentherapie een driejarige hbo-opleiding gevolgd die zich richt op het herkennen en beïnvloeden van de samenhang tussen psychische en lichamelijke klachten in relatie met psychosociale problemen.
De psychosomatisch oefen- of fysiotherapeut begeleidt bij het herstellen van het verstoorde evenwicht tussen spanning en ontspanning en tussen belasting en belastbaarheid. Hij betrekt de lichamelijke, psychologische en sociale aspecten bij de behandeling, waaronder leef- en werkomstandigheden. Behandelingen die onder andere worden toegepast zijn ontspanningsoefeningen, biofeedback (gericht op het verkrijgen van inzicht in het optreden van spanningstoename dan wel -afname in de spieren) en ademhalingsoefeningen. 
Huisartsen verwijzen regelmatig patiënten met chronische hoofdpijn naar een psychosomatisch oefen- of fysiotherapeut. Het is de vraag in hoeverre dit effectief is. 

Methoden

Er is een systematische literatuurzoekactie naar SR’s en RCT’s uitgevoerd in PubMed in de periode tussen 1975 tot juli 2020.

Resultaten

Resultaat zoekactie

De zoekactie leverde 1 review op waarin de effectiviteit van relaxatieoefeningen (waaronder ‘progressieve spierrelaxatie’, ‘autogene training’ en ‘passieve relaxatie’) werd onderzocht 86 en 1 review naar de effectiviteit van biofeedback. 87 Er werd geen onderzoek gevonden over ademhalingsoefeningen. Na de publicatiedatum van de review zijn er geen RCT’s verschenen die aan de PICO voldoen.

Onderzoekskarakteristieken

Verhagen includeerde 44 RCT’s, waarvan er 7 over relaxatieoefeningen gingen (zie tabel 10). De onderzoeken werden gepubliceerd tussen 1974 en 2001 en 208 patiënten met spanningshoofdpijn (gemiddelde leeftijd 34 jaar; klachtenduur onbekend) namen deel in de beschreven onderzoeken. De interventies in de onderzoeken bestonden uit 3 tot 10 relaxatiesessies (thuis of op locatie ('clinical’) in 2 tot 10 weken (behandelaar onbekend)). De controlegroep bestond uit wachtlijstcontroles of patiënten die geen behandeling kregen.

Nestoriuc includeerde 8 onderzoeken die biofeedback (voornamelijk electromyografisch (EMG)) met wachtlijstcontrole vergeleken onder in totaal 147 volwassenen met spanningshoofdpijn (gemiddelde leeftijd 38 jaar). De gemiddelde klachtenduur was 14,8 jaar. Het aantal biofeedbacksessies varieerde van 3 tot 24 (gemiddeld 11), met een behandelingsduur van 20-95 minuten (gemiddeld 43 minuten).

Tabel 10. Geïncludeerde onderzoeken naar relaxatieoefeningen in review Verhagen (2009)

Auteur

Publicatiejaar

n (int. / cntrl)

Gem. leeftijd

Frequentie en duur van interventie*

Verminderen van de hoofdpijn **

Haynes

1975

13 (8/5)

20,9 jr

6 sessies in 3 weken

Geen resultaten beschreven

Chesney

1976

12 (6/6)

Onbekend

3 sessies in 2 weken

Geen resultaten beschreven

Wojciechowski

1984

28 (14/14)

32,6 jr

8 sessies in 8 weken

HA-index:

I = 123 (SD 88)/

C = 238 (SD 189)

SMD: 1,35 (95%-BI 0,53 tot 2,17)

Appelbaum

1990

36 (20/16)

37,2 jr

3 sessies in 8 weken

I = 40%
C = 6,25%

RR: 6,4 (95%-BI 0,89 tot 45,99)

Blanchard

1990

41 (22/19)

38,3 jr

10 sessies in 8 weken

I = 27,3%

C = 15,8%

RR: 1,73 (95%-BI 0,50 tot 5,98)

Finn

1991

24 (12/12)

32,94 jr

10 sessies in 10 weken

5-pnt Likertschaal:

I = 1,24 (SD 0,40)

C = 2,68 (SD 0,26)

SMD: 4,11 (95%-BI 2,7 tot 5,5)

Loew

2000

54 (27/27)

39,4 jr

training 1 x + thuis oefenen 8 weken

I = 18,5%
C = 0%

 

1975 - 2000

208 (109/99)

Gem. 33,6 jr

Range: 3-10 sessies in 2-10 weken

2 onderzoeken: onbekend

2 onderzoeken: effect***

3 onderzoeken: geen effect

int. = interventiegroep ; cntrl = controlegroep
* Controlegroep = wachtlijst 
** Vermindering van de hoofdpijn = klinisch relevant wanneer de hoofdpijn van de patiënt met ≥ 50% verminderd is (50%-grens gebruikt door auteurs van de review). 
*** Berekeningen met SMD’s laten klinisch relevant verschil zien (SMD > 0,50).

 

Effectiviteit en bijwerkingen

Bekijk de tabel voor de samenvatting van de resultaten.

Conclusies
  • Ontspanningstherapie: 2 onderzoeken hadden geen data om een RR over hoofdpijnintensiteit te berekenen, 2 onderzoeken vonden een klinisch relevant verschil hierin (op basis van een strenge grens van de auteurs van de review) tussen de interventie- en controlegroep, 3 onderzoeken vonden geen verschil tussen de interventie- en controlegroep. 
  • Biofeedback: we zijn onzeker (omdat de kwaliteit van bewijs zeer laag is), maar er zijn aanwijzingen dat biofeedback effect heeft op vermindering van de hoofdpijn bij spanningshoofdpijn. 
    Manipulaties
    Naar Samenvatting ›

    Wees terughoudend met het doorverwijzen naar een manueel therapeut voor manipulaties van de wervelkolom.

    Details
    Waarom deze aanbeveling?

    De onduidelijkheid over klinisch relevante voordelen van manipulaties, de kleine kans op ernstige complicaties en de onbekendheid van complicaties op de lange termijn zijn voor de werkgroep reden om manipulaties niet aan te bevelen bij patiënten met spanningshoofdpijn. Bij patiënten met een wens tot manipulaties, bijvoorbeeld na eerdere goede ervaringen, kunnen manipulaties door een manueel therapeut eventueel in het kader van een verder activerend beleid worden toegepast. Bespreek in dat geval dat manipulaties in de cervicale regio mogelijk gepaard gaan met een kleine kans op ernstige complicaties. Manipulaties toegepast door andere behandelaars worden ontraden, mede gezien het ontbreken van een beroepsnorm.

    Van bewijs naar aanbeveling

    Voor- en nadelen

    Voordeel: manipulatie door een manueel therapeut geeft mogelijk een klein, maar niet-klinisch relevant effect op het functioneren en de ernst van de hoofdpijn. 
    Nadeel: manipulatie door een manueel therapeut gaat mogelijk gepaard met een kleine kans op ernstige complicaties, zoals dissectie van de carotiden of arteria vertebrobasilaris.
    Daarnaast is er maar weinig onderzoek naar complicaties van manuele therapie, uitgevoerd door manueel therapeuten. De beschreven complicaties gaan vooral over manipulaties die chiropractors uitvoeren. De kans op complicaties is bij uitvoering door manueel therapeuten mogelijk kleiner dan bij uitvoering door andere behandelaars, zoals osteopaten en chiropractors, door toepassing van andere technieken en de hieronder beschreven beroepsnorm. 

    Deze zoekvraag is gericht op de effectiviteit van manipulaties. In de praktijk wordt door manueel therapeuten veelal een multimodale benadering toegepast. Hierbij worden niet alleen manipulaties toegepast, maar ook andere interventies, zoals spierversterkende oefeningen, houdings- en beweegadviezen. 

    Kwaliteit van bewijs 

    De kwaliteit van bewijs voor wat betreft het effect is (zeer) laag in verband met kans op bias door afwezigheid van blindering, lage patiëntaantallen en soms grote heterogeniteit (verschillende interventies door verschillende typen behandelaars werden geïncludeerd). De kwaliteit van bewijs voor wat betreft het optreden van bijwerkingen is zeer laag in verband met het observationele karakter van de onderzoeken. 

    Waarden en voorkeuren van patiënten 

    Sommige patiënten zullen een wens tot manipulaties van de wervelkolom door een manueel therapeut hebben, bijvoorbeeld na eerdere goede ervaringen (inschatting van de werkgroep). 13

    Kosten

    De kosten van manuele therapie worden vergoed vanuit de aanvullende verzekering (6-42 behandelingen; afhankelijk van zorgverzekeraar). Als de patiënt deze niet heeft, komen de kosten van manuele therapie voor rekening van de patiënt (ongeveer € 40 per behandeling). (https://www.rijksoverheid.nl/onderwerpen/zorgverzekering/vraag-en-antwoord/is-fysiotherapie-opgenomen-in-het-basispakket). 

    Aanvaardbaarheid en haalbaarheid van de interventie 

    De meeste mensen zullen makkelijk toegang hebben tot een manueel therapeut. 
    Manueel therapeuten hebben een beroepsnorm voor hoog cervicale manipulaties, waarbij de therapeut voorafgaand aan een manipulatie hoog cervicaal met behulp van anamnese en lichamelijk onderzoek nagaat of er aanwijzingen zijn voor arteriële dissectie. Daarnaast moet hij de patiënt een informed consent laten tekenen (https://nvmt.kngf.nl/vakgebied/Manuele+Therapie/beroepsnorm-hoog-cervicale-manipulaties.html). Manueel therapeut is echter geen beschermde titel; ook chiropractors en osteopaten passen manipulaties toe. 

    Samenvatting van bewijs
    Uitgangsvraag

    Zijn manipulaties in vergelijking met gebruikelijke zorg of wachtlijstcontrole aan te bevelen bij de behandeling van volwassenen met spanningshoofdpijn?  Zie de PICO-tabel.

    PICO
    Patiënten
     
    Patiënten > 18 jaar met spanningshoofdpijn
    Interventie Manipulaties (door manueel therapeuten)
    Vergelijking Gebruikelijke zorg, wachtlijstcontrole
    Uitkomstmaten
    • Ernst van de hoofdpijn (intensiteit) (cruciaal) 
    • Aantal dagen hoofdpijn per maand (frequentie) (cruciaal) (niet gevonden)
    • Functioneren (cruciaal)
    • Aantal dagen analgeticagebruik per maand (belangrijk) (niet gevonden)
    • Bijwerkingen (cruciaal) 

     

    Achtergrond

    Het doel van manuele therapie bij spanningshoofdpijn is het herstellen en verbeteren van de beweeglijkheid van de cervicale en thoracale wervelkolom. Dit wordt onder andere gedaan door middel van manipulaties van de (facet)gewrichten van de cervicale wervelkolom. Manipulaties worden al dan niet gecombineerd met andere (activerende) behandelingstechnieken, zoals oefeningen om de nekspieren te versterken en houdingstechnieken. In Nederland wordt deze behandeling onder andere uitgevoerd door manueel therapeuten, chiropractors en orthomanueel geneeskundigen. In dit detail beperken we ons tot manipulaties van manueel therapeuten. 

    Methoden

    Er is een systematische literatuurzoekactie naar SR’s en RCT’s uitgevoerd in PubMed met als zoektermijn voor de effectiviteit januari 2012 tot juli 2020 en als zoektermijn voor de bijwerkingen 1975 tot juli 2020.

    Resultaten

    Resultaat zoekactie

    De zoekactie leverde 2 meta-analyses op over de effectiviteit van manuele therapie bij spanningshoofdpijn (tension type headache, TTH) bij volwassenen. 88 89 Na de zoekdatum van de meta-analyses verschenen er geen aanvullende RCT’s over dit onderwerp. 
    Er werd ook een systematische review over het risico van manipulatie van de (nek)wervels gevonden. 90 Na de publicatiedatum van de review werden er geen aanvullende RCT’s gevonden over dit onderwerp. Er werd wel een recent proefschrift over bijwerkingen bij manipulatie van nekwervels gevonden. 91

    Tijdens de eindsearch werd een nieuwe review gevonden over het effect van verschillende manipulatietechnieken bij spanningshoofdpijn. 92 De resultaten in deze review komen overeen met de hieronder beschreven effecten van manuele therapie. 

    Onderzoekskarakteristieken

    Falsiroli includeerde 5 RCT’s met patiënten met TTH (n = 401; gemiddelde leeftijd = 38,6 jaar; 80% = vrouw; klachtenduur onbekend) die het effect van manuele therapie op functioneren (onder andere gemeten met de Headache Impact Test (HIT-6) of de Headache Disability Inventory (HDI)) vergeleken met gebruikelijke zorg (medicatie, placebo, geen behandeling). De RCT’s over patiënten met migraine in de meta-analyse worden voor het beantwoorden van de uitgangsvraag buiten beschouwing gelaten. De HIT-6 meet de impact van hoofdpijn op het dagelijks functioneren en de ernst van de hoofdpijn (score 36-78; een hogere score komt overeen met een grotere impact op het functioneren.) De HDI meet de impact van hoofdpijn op het dagelijks functioneren (score 0-100; een hogere score komt overeen met meer ervaren impact op het dagelijks functioneren). De interventie bestond uit cervico-thoracale mobilisatie, oefeningen en houdingcorrectie, manipulatie van C0-C1 en C1-C2, manuele behandeling triggerpoints in aangezichtsspieren, in 4-12 sessies van 15-45 minuten gedurende 4-8 weken (1-2 sessie/week). De follow-upmeting (onbekend door wat voor soort therapeut uitgevoerd) was meestal na 4 weken (in 1 RCT na 26 weken). 

    Jiang includeerde 4 RCT’s met patiënten met TTH (n = 349; gemiddelde leeftijd = onbekend; 80% = vrouw; klachtenduur onbekend) die het effect van manuele behandeling van het sub-occipitale gebied op hoofdpijn (aan de hand van een visueel analoge schaal (VAS)) vergeleken met geen behandeling. De interventie bestond uit ‘soft-tissue inhibition technique (SIT)’ en/of ‘occiput-atlas-axis global manipulation (OAA)’, gedurende 4 weken; de follow-upmeting (onbekend door wat voor soort therapeut uitgevoerd) was na 8 weken. 

    Nielsen includeerde 118 reviews (van RCT’s, maar ook op basis van cohortonderzoeken) naar bijwerkingen van manipulatie van de wervels (ongeacht het niveau van de manipulaties en ongeacht de ‘soort’ therapeut (bijvoorbeeld manueel therapeut, chiropractor)) vergeleken met placebo, ‘sham’-behandeling (nagebootste behandeling – zonder het element waarvan gedacht wordt dat het effectief is) of geen behandeling. Zestien reviews gingen specifiek over hoofdpijn. Nielsen berekende op basis van deze reviews frequenties van bijwerkingen en complicaties. 
    Kranenburg schreef zijn proefschrift om meer inzicht te krijgen in de aard en omvang van potentiële complicaties na het toepassen van manueel therapeutische handelingen aan de cervicale wervelkolom bij mensen met nek- en/of hoofdpijn. Hij voerde in Nederland onder andere gedurende 12 maanden een prospectieve cohortstudie uit, waarbij gegevens van 392 behandelingen werden verzameld. 

    Effectiviteit en bijwerkingen

    Bekijk de tabel voor de samenvatting van de resultaten.

    Conclusies
    • Manipulaties door een manueel therapeut lijken geen klinisch relevant effect (zie kader) te hebben op het functioneren en de pijnintensiteit van volwassenen met spanningshoofdpijn (kwaliteit van bewijs: laag). 
    • Het is onzeker, maar bijwerkingen en complicaties lijken vaker voor te komen bij manipulaties door een manueel therapeut (in matige of ernstige vormen en meer of minder frequent) dan bij ‘sham’-behandeling of gebruikelijke zorg (kwaliteit van bewijs: zeer laag).
    Gedragspsychologische interventies
    Naar Samenvatting ›

    Overweeg gedragspsychologische interventies (door eerstelijnspsycholoog, POH GGZ) bij volwassenen met chronische spanningshoofdpijn, wanneer er sprake is van ernstig disfunctioneren of vermijden van activiteiten en/of psychische comorbiditeit (angst/depressie).

    Details
    Waarom deze aanbeveling?

    Gedragspsychologische interventies zouden kunnen leiden tot een reductie van hoofdpijn (intensiteit, frequentie en ernst) direct volgend op de behandeling én op langere termijn. De kwaliteit van het bewijs is echter zeer laag. Daarom is de werkgroep van mening dat er niet standaard een plaats is voor CGT bij volwassen patiënten met migraine of spanningshoofdpijn. De werkgroep beveelt de gedragspsychologische interventies alleen aan bij volwassenen met chronische spanningshoofdpijn (met onvoldoende effect van de gebruikelijke behandeling en begeleiding) in combinatie met een angststoornis of depressie of wanneer er sprake is van ernstig disfunctioneren of vermijden van activiteiten. Het betreft een zwak positieve aanbeveling. Aan de patiënt moet uitgelegd worden dat er beperkt bewijs voor de effectiviteit is.
    De werkgroep is van mening dat bij frequente of chronische migraine met onvoldoende effect van de gebruikelijke behandeling en begeleiding er in eerste instantie een verwijsindicatie bestaat naar de neuroloog. Zie voor behandeling van een depressie of een angststoornis de NHG-Standaarden Angst en Depressie.

    Van bewijs naar aanbeveling

    Voor- en nadelen

    Voordeel: wanneer patiënten een gedragspsychologische behandeling krijgen, worden ze zich bewuster van hun gedrag en eventuele invloed op hun klachten, zodat ze hiermee om leren gaan. 
    Nadeel: het effect van een dergelijke behandeling is onzeker en niet goed aan te tonen.

    Kwaliteit van bewijs 

    De kwaliteit van het bewijs was zeer laag. Er werd afgewaardeerd in verband met risico op bias (missende ‘intention to treat’-analyse, incomplete data, veel risico op bias onbekend) en onnauwkeurigheid (bewijs soms gebaseerd op maar 1 onderzoek en kleine patiëntenaantallen). 

    Waarden en voorkeuren van patiënten

    De werkgroep is van mening dat bij een chronische, invaliderende klacht zoals chronische hoofdpijn, CGT soms baat kan hebben en dat sommige patiënten graag handvatten hebben om ‘iets te doen’ in plaats van of in combinatie met medicamenteuze therapie. Het is mogelijk dat patiënten die een grote lijdensdruk of bijkomende klachten, zoals somberheid, angst of spanningsklachten, ervaren meer openstaan voor een gedragspsychologische therapie. Andere patiënten kunnen de voorkeur hebben voor een andere of geen therapie (inschatting van de werkgroep). 

    Kosten

    De kosten van cognitieve gedragstherapie binnen de generalistische basis GGZ bedragen anno 2021 € 522,30 (300 minuten) tot max € 1434,96 (750 minuten) (Tariefbeschikking generalistische basis-ggz TB/REG-21622-01 - Nederlandse Zorgautoriteit (overheid.nl)). De zorgverzekeraar vergoedt meestal de behandeling, indien sprake is van een bijkomende DSM-diagnose (Zorginstituutnederland.nl). De behandeling door een POH-GGZ is goedkoper. 

    Aanvaardbaarheid en haalbaarheid van de interventie 

    Gedragspsychologische therapieën zijn algemeen aanvaard als mogelijke interventie bij chronische hoofdpijn, zeker bij bijkomende psychosociale problematiek of psychiatrische comorbiditeit. De patiënt brengt gedurende een aantal weken een bezoek aan een psycholoog (of POH-GGZ). Dit kost de patiënt voornamelijk (reis)tijd.

    Samenvatting van bewijs
    Uitgangsvraag

    Zijn gedragspsychologische interventies in vergelijking met gebruikelijke zorg, wachtlijstcontrole of de afwezigheid van gedragspsychologische interventies aan te bevelen bij de behandeling van volwassenen met migraine of spanningshoofdpijn?  Zie de PICO-tabel.

    PICO
    Patiënten Volwassenen met migraine (chronisch of episodisch) of spanningshoofdpijn
    Interventie Cognitieve gedragstherapie
    Vergelijking Geen cognitieve gedragstherapie, wachtlijstcontrole, gebruikelijke zorg
    Uitkomstmaten
    • Aanvalsfrequentie (cruciaal)
    • Aantal dagen hoofdpijn per maand (cruciaal)
    • Ernst van de hoofdpijn (cruciaal)
    • Aantal dagen analgeticagebruik per maand (belangrijk)
    • Functioneren (cruciaal) (niet gevonden)

     

    Achtergrond

    Het is onduidelijk in welke mate spanningen en stress een rol spelen bij spanningshoofdpijn en migraine. Migraine en depressie komen vaker samen voor dan op grond van de prevalenties mag worden verwacht. Patiënten met migraine hebben een toegenomen risico op een depressie, en patiënten met een depressie hebben een toegenomen risico op migraine. 93

    Mogelijk draagt CGT bij aan copingstrategieën voor het leren omgaan met de pijn; daarnaast kunnen eventuele psychosociale stressfactoren worden behandeld. Het is de vraag in hoeverre gedragspsychologische interventies effectief zijn voor spanningshoofdpijn en migraine.

    Methoden

    Er is een systematische literatuurzoekactie naar SR’s en RCT’s uitgevoerd in PubMed met als zoektermijn januari 2012 tot juli 2020. 

    Resultaten

    Resultaat zoekactie

    De zoekactie leverde 1 systematische review en 1 RCT op naar de effectiviteit van CGT bij volwassenen met hoofdpijn en migraine. 94 95

    Onderzoekskarakteristieken

    De review van Harris includeerde 10 RCT’s (n = 838) waarin CGT (soms in combinatie met een andere therapie (met name relaxatie)) werd vergeleken met wachtlijstcontrole, relaxatie, biofeedback of medicatie. De gemiddelde leeftijd van de patiënten is rond de 40 jaar en deze personen hebben gemiddeld ongeveer 17 jaar hoofdpijn. Gemiddeld 29% van de geïncludeerde patiënten heeft migraine, 64% spanningshoofdpijn en de overige patiënten een combinatie van beide. Er is geen informatie beschikbaar over eventuele psychosociale problematiek of psychiatrische comorbiditeit. De follow-up varieerde van 3 tot 12 maanden. Voor het beantwoorden van de uitgangsvraag worden alleen de vergelijkingen CGT versus wachtlijstcontrole en CGT + relaxatie versus relaxatie (totaal: 6 RCT’s; n = 382) meegenomen, omdat dit het effect van alleen CGT beschrijft. Voor het weergeven van de effectiviteit zijn de uitkomstmaten hoofdpijnintensiteit (ernst van de hoofdpijn), hoofdpijnfrequentie (aanvalsfrequentie), hoofdpijnvrije dagen en analgeticagebruik gebruikt. Helaas ontbreekt bij de uitkomstmaten vaak een specifieke definitie. 

    De RCT van Martin (2014) is niet opgenomen in de SR van Harris, omdat deze gepubliceerd was nadat de search voor de SR afgerond was (januari 2013). In deze studie zijn 127 volwassen patiënten met migraine (n = 83) of spanningshoofdpijn (n = 44) (minimaal 1 jaar en minimaal 6 hoofdpijndagen per maand) geïncludeerd die gerandomiseerd werden over 4 onderzoeksarmen: wachtlijstcontrole (n = 32), leren omgaan met triggers (LCT) (n = 32), vermijding van triggers (n = 29), en vermijding van triggers + CGT (n = 34). Er is geen informatie beschikbaar over eventuele psychiatrische comorbiditeit. De interventie duurde 8 weken en de follow-up was 12 maanden. De gebruikte uitkomstmaten zijn hoofdpijnintensiteit (op een schaal van 0 (geen hoofdpijn) tot 5 (intense hoofdpijn en onmogelijk om gewoon te functioneren)) en medicatiegebruik (niet gespecificeerd). Patiënten hielden dit zelf bij in een dagboek. 

    Tijdens de eindsearch werden er 2 nieuwe reviews gevonden over dit onderwerp. 96 97 De resultaten hiervan zijn in lijn met de beschreven onderzoeken in Harris (2015) en Martin (2014) (er zijn aanwijzingen dat reductie van hoofdpijn (spanningshoofdpijn, migraine) mogelijk is na een gedragspsychologische behandeling) en ondersteunen de aanbeveling in dit detail. Er werd ook een review gevonden die geen effect op het aantal migraineaanvallen of dagen met migraine vond na een gedragspsychologische behandeling. 98

    Effectiviteit en bijwerkingen

    Bekijk de tabellen CGT vs geen CGT en algemene gedragspsychologische behandeling vs placebo voor de samenvatting van de resultaten.

    Conclusies
    • We zijn onzeker (omdat de kwaliteit van bewijs zeer laag is), maar er zijn aanwijzingen dat er een reductie mogelijk is in hoofdpijn (intensiteit, frequentie, ernst) direct na een gedragspsychologische behandeling ten opzichte van wachtlijstcontrole. 
    • We zijn onzeker (omdat de kwaliteit van bewijs zeer laag is), maar er lijkt geen of een heel klein effect op analgeticagebruik te zijn ten gunste van gedragspsychologische behandeling ten opzichte van wachtlijstcontrole.
      Oefentherapie
      Naar Samenvatting ›

      Oefentherapie wordt niet aanbevolen. Er is geen bewijs dat oefentherapie een positief effect heeft op klachtvermindering.

      Overweeg oefentherapie alleen bij kinderen met frequente of chronische spanningshoofdpijn bij wie de gebruikelijke behandeling en begeleiding (uitleg, geruststelling, kortdurend gebruik van analgetica) onvoldoende verbetering geven. Een activerende behandeling heeft hierbij de voorkeur.

      Psychosomatische oefentherapie
      Naar Samenvatting ›

      Overweeg psychosomatische oefentherapie (met name ontspanningstherapie) bij kinderen met frequente of chronische spanningshoofdpijn bij wie sprake is van disfunctioneren en bij wie er aanwijzingen zijn voor een psychosociale/gedragsmatige component die mogelijk een belangrijke rol speelt bij het in stand houden van de klachten. 

      Details
      Waarom deze aanbeveling?

      De werkgroep is van mening dat op basis van het bewijs niet bij ieder kind met hoofdpijn (psychosomatische) oefentherapie moet worden aanbevolen. De werkgroep vindt het van belang dat er aandacht is voor een gezonde omgang met de pijnklachten. 

      Vooral bij patiënten met frequente of chronische spanningshoofdpijn bij wie de huisarts aanwijzingen heeft dat psychosociale factoren van invloed kunnen zijn op het in stand houden van de klachten, bijvoorbeeld bij verkeerde ideeën over de aandoening of belastbaarheid, vermijdingsgedrag of bij problemen thuis of op school, kan steun nodig zijn. Hiertoe kan de huisarts naar een psycholoog, kinderfysiotherapeut of psychosomatisch oefen- of fysiotherapeut verwijzen. Het mogelijke voordeel dat kinderen met spanningshoofdpijn kunnen ervaren van psychosomatische oefentherapie (met name ontspanningstherapie) is een reden voor een zwak positieve aanbeveling. Deze aanbeveling sluit aan bij de aanbevelingen over chronische hoofdpijn in de Richtlijn Somatisch onvoldoende verklaarde lichamelijke klachten (SOLK) bij kinderen. 99

      Er is geen bewijs dat oefentherapie een positief effect heeft op klachtvermindering bij spanningshoofdpijn. Daarom wordt oefentherapie niet aanbevolen. De werkgroep is echter van mening dat wanneer een kind frequente of chronische klachten heeft, en de gebruikelijke behandeling en begeleiding onvoldoende verbetering geven, in overleg met kind en ouder oefentherapie (door fysiotherapeut of oefentherapeut Cesar/Mensendieck) overwogen kan worden. Een activerende behandeling heeft hierbij de voorkeur. 

      De werkgroep is van mening dat bij frequente migraine met onvoldoende effect van de gebruikelijke behandeling en begeleiding er in eerste instantie een verwijsindicatie bestaat naar de neuroloog of kinderarts. Indien er na analyse door de neuroloog of kinderarts veel klachten blijven, kan psychosomatische oefentherapie (door kinderfysiotherapeut, psychosomatisch fysiotherapeut of psychosomatisch oefentherapeut Cesar/Mensendieck) worden overwogen.

      Van bewijs naar aanbeveling

      Voor- en nadelen

      Voordelen: er gaat waarschijnlijk een positief (korte termijn) effect uit van psychosomatische oefentherapie (met name ontspanningstherapie) bij spanningshoofdpijn en/of migraine bij kinderen (kwaliteit van bewijs: redelijk tot zeer laag). Een fysio- of oefentherapeut Cesar/Mensendieck is mogelijk zinvol voor het signaleren en behandelen van vermijdingsgedrag en houdingsafwijkingen. Het is onwaarschijnlijk dat oefen- of psychosomatische oefentherapie bij deze indicatie nadelige effecten heeft. 
      Nadeel: oefentherapie is in maar in 1 RCT onderzocht; hierover kunnen geen uitspraken gedaan worden (kwaliteit van bewijs: zeer laag). In de meeste RCT’s werd geen onderscheid gemaakt tussen de verschillende soorten psychosomatische therapie, en is er dus sprake van heterogeniteit in de interventies. Op pathofysiologische gronden is van deze behandelingen bij migraine geen effect te verwachten op de aanvalsfrequentie. 

      Kwaliteit van bewijs

      De kwaliteit van het bewijs was (zeer) laag. Er werd afgewaardeerd voor het lage aantal patiënten in de onderzoeken, voor mogelijke vertekening van de resultaten doordat de metingen in de studies niet na dezelfde duur of in dezelfde frequentie zijn gedaan, voor mogelijke publicatiebias en heterogeniteit tussen de onderzoeken. 

      Beperking van de review is dat zowel kinderen met migraine als met spanningshoofdpijn zijn geïncludeerd, terwijl het om 2 verschillende ziektebeelden gaat; er zijn geen subgroepanalyses gedaan. Omdat de behandeling primair gericht is op ondersteuning van het systeem als de omgang met de pijnklachten tekortschiet, onafhankelijk van de soort hoofdpijn, heeft de werkgroep besloten dat de review wel bruikbaar is. 

      Waarden en voorkeuren van patiënten 

      De werkgroep heeft de ervaring dat de meeste patiënten geen bezwaar hebben tegen doorverwijzing naar de oefen-/fysiotherapeut met als doel ontspanningsoefeningen en aandacht voor de houding.

      Kosten

      Jongeren < 18 jaar krijgen de eerste 9 behandelingen voor fysiotherapie en oefentherapie vergoed vanuit de basisverzekering. Indien deze behandelingen onvoldoende effect hebben worden er in totaal maximaal 18 behandelingen vergoed [www.rijksoverheid.nl; geraadpleegd op 4-11-2019]. De kosten bedragen anno 2019 ongeveer € 30 per behandeling. 

      Aanvaardbaarheid en haalbaarheid van de interventie 

      (Psychosomatische) oefentherapie is een aanvaarde en haalbare therapie bij spanningshoofdpijn.

      Samenvatting van bewijs
      Uitgangsvraag

      Zijn oefentherapie en psychosomatische oefentherapie in vergelijking met gebruikelijke zorg, wachtlijstcontrole of de afwezigheid van oefentherapie of psychosomatische oefentherapie aan te bevelen bij de behandeling van kinderen met spanningshoofdpijn?  Zie de PICO-tabel.

      PICO
      Patiënten Patiënten < 18 jaar met spanningshoofdpijn
      Interventie Oefentherapie/psychosomatische oefentherapie (ontspanningstherapie, biofeedback, ademhalingsoefeningen) door (psychosomatisch) fysio- of oefentherapeut Cesar/Mensendieck
      Vergelijking Gebruikelijke zorg, geen oefentherapie/psychosomatische oefentherapie, wachtlijstcontrole
      Uitkomstmaten Ernst van de hoofdpijn (pijnindex) (cruciaal)
      Aantal dagen hoofdpijn per maand (cruciaal) (niet gevonden)
      Functioneren (cruciaal) (niet gevonden) 
      Aantal dagen analgeticagebruik per maand (belangrijk) (niet gevonden)
      Kwaliteit van leven (belangrijk) (niet gevonden)

       

      Achtergrond

      Huisartsen verwijzen regelmatig kinderen met hoofdpijn naar een (psychosomatisch) fysio- of (psychosomatisch) oefentherapeut Cesar/Mensendieck. De psychosomatisch fysio- of oefentherapeut heeft na de studie fysio- of oefentherapie een driejarige hbo-opleiding gevolgd die zich richt op het herkennen en beïnvloeden van de samenhang tussen psychische en lichamelijke klachten in relatie met psychosociale problemen.
      Het doel van fysiotherapie is het verbeteren van het evenwicht tussen belasting en belastbaarheid en het verbeteren van het fysiek functioneren en daarmee verbetert mogelijk ook de pijn- en inspanningstolerantie.

      De psychosomatische oefen- of fysiotherapeut begeleidt bij het herstellen van het verstoorde evenwicht tussen spanning en ontspanning en tussen belasting en belastbaarheid. Hij betrekt de lichamelijke, psychologische en sociale aspecten bij de behandeling, waaronder leef- en werkomstandigheden. Behandelingen die onder andere worden toegepast zijn ontspanningsoefeningen, biofeedback (gericht op het verkrijgen van inzicht in het optreden van spanningstoename dan wel -afname in de spieren) en ademhalingsoefeningen. Het is de vraag in hoeverre de behandelingen door een (psychosomatisch) oefen- of fysiotherapeut effectief zijn bij spanningshoofdpijn. 

      Methoden

      Er is een systematische literatuurzoekactie naar SR’s en RCT’s uitgevoerd in PubMed met als zoektermijn januari 2012 tot juli 2020.

      Resultaten

      Resultaat zoekactie

      De zoekactie leverde geen meta-analyse op naar de effectiviteit van oefen- en/of psychosomatische oefen- of fysiotherapie bij kinderen met spanningshoofdpijn (TTH (Tension-Type headache)), maar via derden werd er 1 ontvangen. 100 Na de publicatiedatum van de meta-analyse zijn er geen aanvullende RCT’s verschenen.

      Onderzoekskarakteristieken

      De review includeerde 11 RCT’s (n = 495) met kinderen met spanningshoofdpijn en/of migraine (leeftijd: 7-19 jaar), waarin fysieke interventies (ontspanningstherapie, al dan niet in combinatie met biofeedback, muziektherapie, of massage, maar ook oefentherapie) werden vergeleken met standaardzorg, wachtlijstcontrole, een placebobehandeling of geen behandeling. In slechts 3 onderzoeken bestond de hele populatie uit kinderen met alleen spanningshoofdpijn, in de overige onderzoeken was er een mix van kinderen met spanningshoofdpijn en/of migraine. Om deel te nemen aan de onderzoeken moest de hoofdpijn > 5 dagen of 2 episodes per maand bestaan, of meer dan een week per (half) jaar. De kinderen werden uitgenodigd via een advertentie, op school of via een polikliniek. De interventie in de geïncludeerde RCT’s betrof voor het grootste deel ontspanningstherapie (10 onderzoeken), en daarnaast in 1 onderzoek oefentherapie. Voor de effectiviteit werd de uitkomstmaat ‘ernst van de hoofdpijn’/ ‘pijnindex’ meegenomen (gemeten post-interventie). Drie onderzoeken keken ook naar de langere termijn (6 maanden). De ernst van de hoofdpijn werd gemeten aan de hand van een hoofdpijndagboek – ingevuld door de (ouder van de) patiënt gedurende 1 tot 4 weken (wanneer de uitkomstmaat dichotoom gemaakt kon worden in een voor-na-reductie van > 50% op de pijnindex (niet nader uitgelegd) was het bruikbaar voor poolen). 

      Effectiviteit en bijwerkingen

      Bekijk de tabel voor de samenvatting van de resultaten.

      Conclusies
      • Psychosomatische oefentherapie (met name ontspanningstherapie) lijkt de ernst van de pijn bij spanningshoofdpijn en/of migraine bij kinderen op korte termijn te verminderen (kwaliteit van bewijs: redelijk).
      • We zijn onzeker, maar er lijkt op langere termijn geen effect te zijn van psychosomatische oefentherapie (met name ontspanningstherapie) op de ernst van de pijn bij spanningshoofdpijn en/of migraine bij kinderen (kwaliteit van bewijs: zeer laag).
      • De RCT waarin oefentherapie werd onderzocht vond geen verschil in de ernst van de pijn tussen interventie- en controlegroep (RR 0,63; 95%-BI 0,21-1,90).
      Gedragspsychologische interventies
      Naar Samenvatting ›

      Overweeg gedragspsychologische interventies (door eerstelijnspsycholoog, POH GGZ) bij kinderen en adolescenten met chronische spanningshoofdpijn bij wie het vermoeden bestaat dat psychosociale problematiek een rol speelt bij de klachten of wanneer er sprake is van ernstig disfunctioneren of het vermijden van activiteiten, zoals schoolbezoek. 

      Details
      Waarom deze aanbeveling?

      Gedragspsychologische interventies zouden kunnen leiden tot een reductie van de aanvalsfrequentie van hoofdpijn direct na de behandeling. De kwaliteit van het bewijs is echter zeer laag. Daarom worden gedragspsychologische interventies niet standaard bij kinderen met hoofdpijn (spanningshoofdpijn of migraine) aanbevolen. 

      De werkgroep is van mening dat bij chronische klachten of een hoge lijdensdruk de huisarts alert moet zijn op een comorbide angststoornis of depressie. Bij aanwijzingen hiervoor, en bij kinderen bij wie de huisarts het vermoeden heeft dat psychosociale problematiek een rol speelt in het ontstaan of aanhouden van de spanningshoofdpijn, kan gedragspsychologische therapie overwogen worden. 
      Ook als er sprake is van aanzienlijk disfunctioneren of vermijden van activiteiten (inclusief school) is gedragspsychologische behandeling (voor het kind en de verzorgers) of psychosomatische fysiotherapie aangewezen. Dit is de reden voor een zwak positieve aanbeveling.
      De werkgroep is van mening dat bij frequente migraine met onvoldoende effect van de gebruikelijke behandeling en begeleiding er in eerste instantie een verwijsindicatie bestaat naar de neuroloog. 

      Van bewijs naar aanbeveling

      Voor- en nadelen

      Voordeel: er zijn aanwijzingen dat gedragspsychologische interventies op de korte termijn effect kunnen hebben op de aanvalsfrequentie van hoofdpijn bij kinderen. Deze interventies zouden kinderen (en ouders) bewuster maken van de klachten en leren omgaan met hun klachten.
      Nadeel: de effecten zijn onzeker, omdat de kwaliteit van bewijs zeer laag is. 

      Kwaliteit van bewijs 

      De kwaliteit van het bewijs was zeer laag. Er werd afgewaardeerd in verband met het risico op bias (met name selectiebias, bias in rapportage en missende data), onnauwkeurigheid (kleine aantallen patiënten), onverklaarbare heterogeniteit van de uitkomsten van de interventies en voor kans op publicatiebias (asymmetrische funnel plot). 
      Beperking van de reviews is dat zowel kinderen met migraine als met spanningshoofdpijn zijn geïncludeerd, terwijl het om 2 verschillende ziektebeelden gaat. Er zijn geen subgroepanalyses gedaan. Omdat de behandeling primair gericht is op ondersteuning van het systeem als de omgang met de pijnklachten tekortschiet, heeft de werkgroep besloten dat de reviews wel bruikbaar zijn. 

      Waarden en voorkeuren van patiënten 

      De werkgroep is van mening dat sommige patiënten eventueel een psychologische behandeling zouden willen proberen, zeker als er sprake is van bijkomende psychische klachten, zoals angst- of somberheidsklachten. Toch zullen niet alle patiënten een voorkeur hebben voor een dergelijke interventie (inschatting van de werkgroep). 

      Kosten

      De kosten van cognitieve gedragstherapie binnen de generalistische basis-ggz bedragen anno 2021 € 522,30 (300 minuten) tot max € 1434,96 (750 minuten) (Tariefbeschikking generalistische basis-ggz TB/REG-21622-01 - Nederlandse Zorgautoriteit (overheid.nl)). De verzekeraar vergoedt de behandeling meestal, indien sprake is van een bijkomende DSM-diagnose (https://www.zorginstituutnederland.nl/, geraadpleegd 4-11-2019). De behandeling door een POH-GGZ is goedkoper. 

      Aanvaardbaarheid en haalbaarheid van de interventie

      Gedragspsychologische therapieën zijn algemeen aanvaard als mogelijke interventie bij chronische hoofdpijn. De patiënt brengt gedurende een aantal weken een bezoek aan een psycholoog (of POH-GGZ). Dit kost de patiënt voornamelijk (reis)tijd. 

      Fisher (2019) geeft hetzelfde bewijs als beschreven in dit detail voor wat betreft psychologische therapieën ‘op afstand’ (dus via telefoon of internet): RR 2,02 (95%-BI 1,35-3,01) voor de ernst van de hoofdpijn direct na de behandeling, geen effect op de ernst van de hoofdpijn bij follow-up, geen effect op belemmering (SMD -0,16; 95%-BI -0,46-0,13) direct na de behandeling en ook niet bij follow-up (alle uitkomstmaten: zeer lage kwaliteit van bewijs). Wanneer reistijd een belemmering is voor de haalbaarheid van een gedragspsychologische interventie, en (de verzorger van) de patiënt staat open voor een dergelijke behandeling, dan is een gedragspsychologische interventie ‘op afstand’ (bijvoorbeeld via internet) ook een mogelijkheid. 

      Samenvatting van bewijs
      Uitgangsvraag

      Zijn gedragspsychologische interventies in vergelijking met gebruikelijke zorg, wachtlijstcontrole of de afwezigheid van gedragspsychologische interventies aan te bevelen bij de behandeling van kinderen met hoofdpijn? Zie de PICO-tabel.

      PICO
      Patiënten Kinderen < 18 jaar met hoofdpijn (migraine (episodisch of chronisch) of spanningshoofdpijn)
      Interventie Gedragspsychologische interventie (cognitieve gedragstherapie)
      Vergelijking Geen gedragspsychologische interventie, wachtlijstcontrole, gebruikelijke zorg
      Uitkomstmaten
      • Aantal dagen hoofdpijn per maand (cruciaal) (niet gevonden)
      • Ernst van de hoofdpijn (cruciaal) (niet gevonden)
      • Aantal dagen analgetica gebruik (per maand) (belangrijk) (niet gevonden)
      • Functioneren (cruciaal)
      • Aanvalsfrequentie (cruciaal) 

       

      Achtergrond

      In welke mate spanningen en stress een rol spelen bij spanningshoofdpijn en migraine, is onduidelijk. Cognitieve gedragstherapie draagt mogelijk bij aan copingstrategieën voor het leren omgaan met de pijn; daarnaast kunnen eventuele psychosociale stressfactoren worden behandeld. Het is de vraag in hoeverre gedragspsychologische interventies effectief zijn voor spanningshoofdpijn en migraine.

      Methoden

      Er is een systematische literatuurzoekactie naar SR’s en RCT’s uitgevoerd in PubMed in de periode januari 2012 tot juli 2020.

      Resultaten

      Resultaat zoekactie

      De zoekactie leverde 2 (cochrane) meta-analyses op naar psychologische therapieën bij kinderen en adolescenten met (hoofd)pijn. 101 102 Fisher 2018 beschrijft face-to-face psychologische therapieën en Fisher 2019 psychologische therapieën ‘op afstand’, zoals online of via de telefoon. In dit detail zal het gedeelte van de meta-analyse over hoofdpijn van Fisher 2018 uitgewerkt worden. De conclusies van Fisher 2019 worden benoemd in de paragraaf ‘van bewijs naar aanbeveling’. 

      Onderzoekskarakteristieken

      De review includeerde 20 RCT’s (n = 966) met minimaal 10 jonge deelnemers (gemiddelde leeftijd 13 jaar) met hoofdpijn (inclusief migraine) in elke onderzoeksarm waarin psychologische therapieën werden vergeleken met standaardzorg of ‘wachtlijst’-controles. De deelnemers hadden minimaal 3 maanden klachten en de gemiddelde klachtenduur bij inclusie varieerde tussen 1 en 5 jaar. Angst/depressie verschilde niet tussen de interventie- en controlegroep. Er werd geen informatie gegeven over het aantal dagen hoofdpijn per maand, over de ernst van de hoofdpijn of het aantal dagen analgeticagebruik. De psychologische therapieën bestonden voor een groot deel uit cognitieve gedragstherapie (CGT) en varieerden in duur van 2,8 tot 136,5 uur. Een aantal psychologische therapieën maakten in plaats van CGT gebruik van stressmanagement, educatie, acceptatie of relaxatietherapie. De follow-up van de interventies varieerde van 9 weken tot 12 maanden. Voor het meten van de effectiviteit van de interventie zijn de uitkomstmaten ‘hoofdpijnfrequentie’ (aanvalsfrequentie) (15 RCT’s; meting direct na behandeling; n = 644/5 RCT’s; follow-up 3-12 maanden; n = 223) en ‘belemmering’ (functioneren) (6 RCT’s; meting direct na behandeling; n = 446/3 RCT’s ; follow-up 3-12 maanden; n = 209) meegenomen. De uitkomstmaat ‘pijn’ in de meta-analyse van Fisher is gebruikt voor onze uitkomstmaat ‘hoofdpijnfrequentie/aanvalsfrequentie’, want die is gebaseerd op het verschil in ‘hoofdpijnintensiteit’, totale hoofdpijnscore, ‘headache index’, hoofdpijnfrequentie, hoofdpijn in dagboek, ‘hoofdpijn activiteit’ of ‘child pain intensity’ in de onderliggende RCT’s. Belemmering werd in de verschillende onderzoeken gemeten met verschillende schalen: Ped-MIDAS, Functional Disability Inventory, Pediatric Pain Disability Index en Physical Disability (BAPQ). 1 RCT met 124 patiënten gebruikte beide uitkomstmaten.

      Tijdens de eindsearch werd er een nieuwe review gevonden over dit onderwerp. 103 De resultaten hiervan zijn in lijn met de beschreven onderzoeken in Fisher (2018 en 2019) en ondersteunen de aanbeveling in dit detail.

      Effectiviteit en bijwerkingen

      Bekijk de tabel voor de samenvatting van de resultaten.

      Conclusies
      • We zijn onzeker, maar er zijn aanwijzingen dat een gedragspsychologische behandeling bij kinderen zou leiden tot een reductie in de aanvalsfrequentie van hoofdpijn op korte termijn (kwaliteit van bewijs: zeer laag). 
      • We zijn onzeker, maar er lijkt geen effect te zijn op het functioneren (kwaliteit van bewijs: zeer laag).

        Medicamenteuze behandeling

        Naar Samenvatting ›
        Algemeen
        Naar Samenvatting ›
        • Ga vóór het starten van een medicamenteuze behandeling na of de patiënt al eerder medicatie heeft gebruikt en zo ja, welke en in welke dosering.
        • Ga na of de patiënt geneesmiddelen in een te lage dosering of frequentie gebruikt heeft, waardoor deze niet of onvoldoende effectief zijn geweest.
        • Behandel mogelijke MOH als eerste; spanningshoofdpijn en migraine zijn in dat geval namelijk niet te herkennen.
        • Gebruik eventueel het hoofdpijndagboek (versie behandeling) om het effect van de medicatie te evalueren
        Details
        Hoofdpijndagboek, versie behandeling

        Dit dagboek kan gebruikt worden om het effect van de ingestelde behandeling bij spanningshoofdpijn en migraine te evalueren. Het dagboek kan gebruikt worden voor het evalueren van het effect van de aanvalsbehandeling en voor het evalueren van het effect van preventieve behandeling. 

        Er kan een indruk worden verkregen van het effect van de aanvalsbehandeling op de ernst van de pijn en op het effect op het functioneren. Ook kunnen eventuele bijwerkingen van de medicatie in het dagboek worden genoteerd. Het advies is om het gebruik van aanvalsmedicatie na 2-3 aanvallen te evalueren. 

        Bij de evaluatie van het effect van preventieve behandeling zijn vooral de aanvalsfrequentie en de ernst van de hoofdpijn van belang. In geval van preventieve behandeling van spanningshoofdpijn met amitriptyline is het pas zinvol om de effectiviteit te evalueren als de patiënt 6 weken de onderhoudsdosering gebruikt. Evalueer het effect van preventieve behandeling van migraine na 3 maanden gebruik van de onderhoudsdosering. Bij voorkeur wordt het dagboek gedurende deze periode bijgehouden. 

        Aanvalsbehandeling
        Naar Samenvatting ›
        Aanvalsbehandeling tijdens de zwangerschap
        Naar Samenvatting ›
        • Paracetamol kan veilig worden gebruikt.
        • Adviseer NSAID’s alleen voor incidenteel gebruik en in zo laag mogelijke dosering tijdens het eerste en tweede trimester van de zwangerschap. Adviseer geen NSAID’s in het derde trimester van de zwangerschap.
        Aanvalsbehandeling tijdens de borstvoedingsperiode
        Naar Samenvatting ›
        • Paracetamol kan veilig worden gebruikt. 
        • Ibuprofen is het veiligste NSAID. Tweede keus is diclofenac. Naproxen en acetylsalicylzuur mogen slechts incidenteel worden gebruikt tijdens de borstvoedingsperiode.
        Preventieve behandeling
        Naar Samenvatting ›
        Preventieve behandeling met tricyclische antidepressiva
        Naar Samenvatting ›

        Overweeg amitriptyline als preventieve behandeling bij volwassenen met chronische spanningshoofdpijn met onvoldoende effect van niet-medicamenteuze behandelingen. 

        Maak samen met de patiënt een afweging van de voor- en nadelen:

        • Voordelen: amitriptyline lijkt te zorgen voor minder frequente hoofdpijn en mogelijk minder analgeticagebruik. 
        • Nadelen: het effect op de ernst van de hoofdpijn is beperkt en amitriptyline kan gepaard gaan met bijwerkingen, zoals een droge mond, obstipatie, misselijkheid, gewichtstoename en seksuele disfunctie. De patiënt mag bij een dosis tot en met 75 mg na 1 week weer autorijden.

        Praktische toepassing

        • Amitriptyline is gecontra-indiceerd na een recent hartinfarct. Terughoudendheid is geboden bij urineretentie in de voorgeschiedenis, lever- en nierfunctiestoornis, glaucoom, epilepsie en cardiovasculaire aandoeningen, zoals hartfalen en ischemische hartziekten.
        • Overweeg een ecg vóór start van de behandeling bij bestaande cardiovasculaire aandoeningen of bij ouderen (> 65 jaar). Let hierbij op ritme- en/of geleidingsstoornissen en op (oude) ischemische afwijkingen. 
        • Start met 10 mg 1x/dag ’s avonds. Hoog zo nodig, op geleide van effectiviteit en bijwerkingen, elke 2-4 weken op met 10-25 mg, maximaal 75 mg 1x/dag. Zie tabel 18 voor contra-indicaties en bijwerkingen.
        • Evalueer de effectiviteit na minstens 6 weken op de maximale (te verdragen) dosering (eventueel met behulp van het hoofdpijndagboek, versie behandeling); bouw de behandeling bij onvoldoende effect in 2-4 weken af (halveer de dosering elke 1-2 weken).
        • Bouw de behandeling bij een goed effect na 3-6 maanden weer af in 2-4 weken (halveer de dosering elke 1-2 weken). 
        • Het is niet bewezen dat amitriptyline veilig kan worden gebruikt tijdens de zwangerschap. Bij de afweging of amitriptyline noodzakelijk is, spelen de ernst van de hoofdpijn, mogelijke alternatieve behandelingen en de duur van de zwangerschap een rol.
        • Amitriptyline kan tijdens de borstvoedingsperiode veilig worden gebruikt.
        Details
        Waarom deze aanbeveling?

        Er lijkt voordeel te zijn van tricyclische antidepressiva bij chronische spanningshoofdpijn. Amitritpyline en doxepine zijn onderzocht voor deze indicatie. Amitriptyline heeft de voorkeur boven doxepine omdat het beter is onderzocht; daarnaast is er in de Nederlandse huisartsenpraktijk meer ervaring opgedaan met amitriptyline. 
        Chronische spanningshoofdpijn gaat vaak gepaard met een grote impact op het dagelijks functioneren. Dit is reden voor een zwak positieve aanbeveling voor gebruik van amitriptyline. Maak samen met de patiënt een afweging van de voor- en nadelen. Voorafgaand aan de start met amitriptyline is het belangrijk om uit te sluiten dat er sprake is van MOH. In dat geval is het van belang eerst de analgetica te staken. Farmacogenetisch onderzoek bij start of tijdens gebruik van amitriptyline wordt niet aanbevolen. 

        Van bewijs naar aanbeveling

        Voor- en nadelen

        Voordeel: tricyclische antidepressiva lijken de frequentie van hoofdpijn te verlagen en mogelijk ook het analgeticagebruik.
        Nadeel: er is geen effect aangetoond op de ernst van de hoofdpijn en de follow-upduur van de onderzoeken is kort (maximaal 24 weken). Het werkingsmechanisme is onbekend; er wordt aangenomen dat het niet door het antidepressieve effect komt, maar mogelijk door het serotonine-potiënterende effect van de re-uptake remming, waardoor het descenderende antinociceptieve hersenstamsysteem wordt geactiveerd. 45
        Het gebruik van tricyclische antidepressiva gaat gepaard met bijwerkingen. De meest voorkomende bijwerkingen van tricyclische antidepressiva zijn gebaseerd op anticholinerge effecten: droge mond, obstipatie, urineretentie en bij ouderen verwardheid. Daarnaast zijn misselijkheid, gewichtstoename en seksuele disfunctie bekende bijwerkingen. Voor veel patiënten die het antidepressivum gebruiken voor hun depressie, zijn de bijwerkingen (zoals seksuele disfunctie en gewichtstoename) op de langere termijn een belangrijke reden om te stoppen (zie NHG-Standaard Depressie).
        Zie tabel 4 voor de contra-indicaties van amitriptyline. Overweegdaarnaast een ecg te maken voor de start van de behandeling bij bestaande cardiovasculaire aandoeningen of bij ouderen (> 65 jaar). Let hierbij op ritme- en/of geleidingsstoornissen en op (oude) ischemische afwijkingen.
        De patiënt mag bij een dosering tot en met 75 mg niet autorijden; bij doseringen > 75 mg mag de patiënt niet autorijden (bron: https://rijveiligmetmedicijnen.nl).

        Kwaliteit van bewijs

        De kwaliteit van het bewijs was laag. Er werd afgewaardeerd voor het risico op bias (met name incomplete data) en onnauwkeurigheid (lage aantal patiënten, sommige resultaten gebaseerd op 1 onderzoek).

        Waarden en voorkeuren van patiënten

        We zijn van mening dat de meeste patiënten graag minder hoofdpijn hebben, maar dat bijwerkingen en angst voor bijwerkingen mogelijk een belemmering vormen om te starten of redenen zijn om vroegtijdig te stoppen met tricyclische antidepressiva (inschatting werkgroep).

        Kosten

        De kosten van amitriptyline zijn laag (www.medicijnkosten.nl, geraadpleegd 5-11-2019, kosten per 30 stuks amitriptyline 25 mg € 1,25, amitriptyline 50 mg € 9,64).

        Aanvaardbaarheid en haalbaarheid van de interventie

        Veel patiënten zullen een drempel ervaren om te starten met antidepressiva. Het gebruik van antidepressiva bij neuropathische pijnklachten is echter inmiddels vrij gebruikelijk en geaccepteerd (inschatting werkgroep).

        Samenvatting van bewijs
        Uitgangsvraag

        Zijn tricyclische antidepressiva in vergelijking met placebo of gebruikelijk zorg aan te bevelen als preventieve behandeling van volwassenen met frequente of chronische spanningshoofdpijn?  Zie de PICO-tabel.

        PICO
        Patiënten Volwassenen met frequente of chronische spanningshoofdpijn
        Interventie Tricyclische antidepressiva
        Vergelijking

        Placebo
        Gebruikelijke zorg (niet gevonden)

        Uitkomstmaten Aantal dagen hoofdpijn/aantal hoofdpijnaanvallen per maand (cruciaal)
        Ernst van de hoofdpijn (belangrijk)
        Aantal dagen analgeticagebruik (belangrijk) 
        Functioneren (belangrijk) (niet gevonden)
        Bijwerkingen (cruciaal) 

         

        Achtergrond

        In de dagelijkse praktijk worden antidepressiva, zoals tricyclische antidepressiva gegeven aan patiënten met frequente en chronische spanningshoofdpijn. Het is echter tot op heden niet duidelijk in hoeverre dit effectief is. 

        Methoden

        Er is een systematische literatuurzoekactie naar SR’s en RCT’s uitgevoerd in PubMed in de periode tussen januari 2012 en juli 2020.

          Resultaten

          Resultaat zoekactie

          De zoekactie leverde 1 meta-analyse op naar de effectiviteit van tricyclische en tetracyclische antidepressiva ten opzichte van placebo voor de preventie van frequente of chronische spanningshoofdpijn. 106 Na de publicatiedatum van de meta-analyse werden er geen RCT’s gevonden over dit onderwerp. Er werden geen onderzoeken gevonden die tricyclische antidepressiva met gebruikelijke zorg vergeleken.

          Onderzoekskarakteristieken

          De review includeerde 5 RCT’s (n = 488; gemiddelde leeftijd 44 jaar; gemiddeld percentage vrouwen = 68; gemiddelde hoofdpijnfrequentie per maand = 22 dagen/maand > chronische spanningshoofdpijn) waarin tricyclische antidepressiva als preventie van spanningshoofdpijn werden vergeleken met placebo. Onderzochte medicatie in de onderzoeken: amitriptyline (50 mg, 75 mg, 100 mg/dag; 4 RCT’s) en doxepine (50 mg; 1 RCT). Follow-up: 8-24 weken. Gebruikte uitkomstmaten: hoofdpijnfrequentie/aantal hoofdpijndagen per maand, ernst van de hoofdpijn, analgeticagebruik; bij 4, 8, 12 en 24 weken en bijwerkingen. Eventuele psychische comorbiditeit, zoals depressie, is niet bekend. 

          Effectiviteit en bijwerkingen

          Bekijk de tabel voor de samenvatting van de resultaten.

          Conclusies
          • Het aantal hoofdpijnaanvallen per maand lijkt verminderd (4-6 minder hoofdpijndagen per maand) bij gebruik van tricyclische antidepressiva ten opzichte van placebo bij chronische spanningshoofdpijn. Dit is op de grens van een klinisch relevant effect (zie kader) (kwaliteit van bewijs: redelijk tot zeer laag).
          • De ernst van de hoofdpijn lijkt niet of nauwelijks te veranderen (SMD < 0,5) bij gebruik van tricyclische antidepressiva ten opzichte van placebo bij chronische spanningshoofdpijn (kwaliteit van bewijs: (zeer) laag). 
          • We zijn onzeker, maar het analgeticagebruik lijkt lager (16-18 pillen per maand minder) na 8 weken gebruik van tricyclische antidepressiva ten opzichte van placebo bij chronische spanningshoofdpijn (kwaliteit van bewijs: zeer laag).
          Farmacogenetisch onderzoek bij amitriptyline

          Achtergrond

          Amitriptyline wordt door het cytochroom P450 enzym (CYP) 2C19 omgezet in het eveneens werkzame nortriptyline. Zowel amitriptyline als nortriptyline wordt door CYP2D6 omgezet naar minder werkzame 10-hydroxymetabolieten (zie figuur 1).

          Figuur 1 Omzetting van amitriptyline en nortriptyline naar 10-hydroxymetabolieten

           

          Genetische varianten van CYP2C19 kunnen de plasmaconcentratie van amitriptyline veranderen, maar omdat amitriptyline en nortriptyline beide werkzaam zijn, is dit klinisch niet relevant. Genetische varianten van CYP2D6 zetten amitriptyline en nortriptyline sneller dan wel langzamer om wat – in theorie – respectievelijk minder werkzaamheid of meer bijwerkingen tot gevolg kan hebben.

          Overwegingen

          Farmacogenetisch onderzoek amitriptyline voor start

          De KNMP Werkgroep Farmacogenetica geeft aan dat voor start van amitriptyline farmacogenetisch onderzoek naar varianten van CYP2D6 mogelijk gunstig zijn voor de patiënt. De dosering kan in dat geval direct aangepast worden aan het genotype van de patiënt en dit zou tot een sneller effect van de amitriptyline en minder bijwerkingen kunnen leiden.

          Bij de preventie van spanningshoofdpijn of migraine raadt het NHG farmacogenetisch onderzoek voor start van amitriptyline af, omdat de geadviseerde startdosering van 10 mg bij deze indicaties laag is, waardoor zelfs bij trage metaboliseerders geen bijwerkingen te verwachten zijn. Omdat verdere dosisverhoging geleidelijk, op geleide van effectiviteit en bijwerkingen, gebeurt (zo nodig na een week geleidelijk ophogen tot maximaal 75 mg/dag), zullen bijwerkingen vanzelf blijken en is farmacogenetisch onderzoek vooraf niet bijdragend aan het beleid.

          Farmacogenetisch onderzoek amitriptyline tijdens gebruik

          Farmacogenetisch onderzoek tijdens gebruik van medicatie kan worden overwogen als een patiënt wel effect heeft van een geneesmiddel, maar onverwacht veel bijwerkingen. In het geval van gebruik van amitriptyline als preventie van migraine zal bij onverwacht veel bijwerkingen de amitriptyline gestaakt worden en de patiënt verwezen worden naar de neuroloog voor een medicamenteuze behandeling met een ander geneesmiddel, zoals topiramaat of valproïnezuur. Ook farmacogenetisch onderzoek bij het ontbreken van effectiviteit van amitriptyline wordt niet aangeraden, omdat onzekerheid over effectiviteit bij deze off-labeltoepassing meer voor de hand ligt dan genetische variatie.

          Zie voor meer informatie over farmacogenetisch onderzoek het NHG-Standpunt Farmacogenetisch onderzoek in de huisartsenpraktijk.

          Preventieve behandeling met mirtazapine
          Naar Samenvatting ›

          We bevelen mirtazapine niet aan bij spanningshoofdpijn.

          Details
          Waarom deze aanbeveling?

          Er lijkt niet of nauwelijks verschil te zijn voor wat betreft hoofdpijnintensiteit en analgeticagebruik bij gebruik van mirtazapine ten opzichte van placebo, maar de kwaliteit van het bewijs is zeer laag. Daarnaast gaat gebruik van mirtazapine veelal gepaard met bijwerkingen, waarbij met name slaperigheid overdag en de invloed op de rijvaardigheid de toepassing beperken. Dit is de reden voor een sterk negatieve aanbeveling tegen het gebruik van mirtazapine bij chronische spanningshoofdpijn.

          Van bewijs naar aanbeveling

          Voor- en nadelen

          Voordeel: patiënten met chronische spanningshoofdpijn lijken 2,5 dagen minder hoofdpijn te hebben bij gebruik van mirtazapine (30 mg/dag).

          Nadeel: mirtazapine lijkt geen effect te hebben op hoofdpijnintensiteit en analgeticagebruik en bij lage dosis ook niet op hoofdpijnfrequentie. Ook worden er vaker bijwerkingen genoemd bij gebruik van mirtazapine. Zo melden > 10% van de gebruikers een toegenomen eetlust, gewichtstoename, slaperigheid, sedatie, sufheid, hoofdpijn en een droge mond. Mirtazapine heeft in de therapeutische dosering een ernstig negatieve invloed op de rijvaardigheid: bij een dosering tot en met 30 mg per dag is mirtazapine na de eerste week vanaf 13 uur na inname rijveilig. 107

          Het werkingsmechanisme van mirtazapine bij spanningshoofdpijn is onbekend.

          Mirtazapine is niet geregistreerd voor de behandeling van chronische spanningshoofdpijn.

          Kwaliteit van bewijs

          De kwaliteit van het bewijs was (zeer) laag. Er werd afgewaardeerd voor onnauwkeurigheid (laag aantal patiënten, resultaten gebaseerd op 1 studie) en publicatiebias (sponsoring door de fabrikant van Remeron®).

          Waarden en voorkeuren van patiënten

          We zijn van mening dat de meeste patiënten graag minder hoofdpijn hebben, maar dat een deel van de patiënten uit angst voor bijwerkingen liever niet start met mirtazapine. Alleen patiënten met ernstige klachten van hoofdpijn zullen bereid zijn om eventuele bijwerkingen ‘op de koop toe’ te nemen, en de medicatie uit te proberen (inschatting werkgroep).

          Kosten

          De kosten van mirtazapine zijn laag (www.medicijnkosten.nl, geraadpleegd 5-11-2019, kosten per 30 stuks: mirtazapine 30 mg tablet € 1,94; 30 mg smelttablet € 3,80).

          Aanvaardbaarheid en haalbaarheid van de interventie

          Veel patiënten zullen een drempel ervaren om te starten met antidepressiva (inschatting werkgroep).
          De slaperigheid overdag en de invloed op de rijvaardigheid beperken de toepassing (inschatting werkgroep).

          Samenvatting van bewijs
          Uitgangsvraag

          Is mirtazapine in vergelijking met placebo of gebruikelijk zorg aan te bevelen als preventieve behandeling van volwassenen met frequente of chronische spanningshoofdpijn? Zie de PICO-tabel.

          PICO

          Patiënten

          Volwassenen met frequente (niet gevonden) of chronische spanningshoofdpijn

          Interventie

          Mirtazapine

          Vergelijking

          Placebo

          Gebruikelijke zorg

          Uitkomstmaten

          • Aantal dagen hoofdpijn per maand (cruciaal)
          • Ernst van de hoofdpijn (cruciaal)
          • Aantal dagen/doses analgeticagebruik (cruciaal)
          • Functioneren (belangrijk) (niet gevonden)
          • Relapse (belangrijk) (niet gevonden)
          • Bijwerkingen (belangrijk)

           

          Achtergrond

          In de dagelijkse praktijk worden er antidepressiva voorgeschreven aan patiënten met frequente en chronische spanningshoofdpijn. Mirtazapine is een tetracyclisch antidepressivum met een sterk antihistaminerge (H1), maar nagenoeg geen anticholinerge werking. Het is echter onduidelijk in hoeverre dit effectief is bij spanningshoofdpijn.

          Methoden

          Er is een systematische literatuurzoekactie naar SR’s en RCT’s uitgevoerd in PubMed in de periode tussen 1975 en juli 2020.

          Resultaten

          Resultaat zoekactie

          De zoekactie leverde 2 RCT’s op over mirtazapine, 104 105 waarvan er 1 105 in een meta-analyse 106 naar tricyclische en tetracyclische antidepressiva voor de preventie van frequente of chronische spanningshoofdpijn werd beschreven. Onderzoeken met participanten met frequente spanningshoofdpijn werden niet gevonden.

          Onderzoekskarakteristieken

          Beide RCT’s vergeleken het gebruik van mirtazapine (tetracyclisch antidepressivum) als preventie van chronische spanningshoofdpijn met placebo.

          In de RCT van Bendtsen (2004) werden 22 patiënten met chronische spanningshoofdpijn (gemiddelde leeftijd = 45 jaar; percentage vrouwen = 45; gemiddeld aantal jaren met hoofdpijn = 20; aantal dagen hoofdpijn/maand = onbekend) geïncludeerd en werd in een cross-over-trial van 18 weken het gebruik van 8 weken mirtazapine (2 x 15 mg) of placebo vergeleken (patiënten waren zo hun eigen controle). Onderzoeksopzet: (na 4 weken ‘run-in’ (waarin de participanten geen medicatie mogen innemen)) randomisatie over 8 weken mirtazapine of 8 weken placebo, daarna 2 weken ‘wash-out’ (geen medicatie), en dan 8 weken de andere ‘medicatie’ (placebo of mirtazapine). Elke 4-5 weken vonden er follow-upbezoeken plaats.

          In de RCT van Bendtsen (2007) werden 84 patiënten met chronische spanningshoofdpijn (gemiddelde leeftijd = 39 jaar; percentage vrouwen = 50; gemiddeld aantal jaren hoofdpijn = 17; gemiddeld aantal dagen hoofpijn/maand = onbekend) gerandomiseerd over 4 onderzoeksarmen (mirtazapine (4,5 mg/dag) of mirtazapine (4,5 mg/dag) + ibuprofen (400 mg/dag) of ibuprofen (400 mg/dag) of placebo). Na een ‘run-in’-periode van 4 weken kregen de patiënten 8 weken lang medicatie. De groepen werden vergeleken wat betreft hoofdpijnfrequentie, -intensiteit en analgeticagebruik. In dit detail worden de resultaten beschreven van de patiënten die in de mirtazapine-, ibuprofen- (‘gebruikelijke zorg’) of placebogroep zaten (totaal 61 patiënten: gemiddelde leeftijd = 39 jaar; percentage vrouwen = 50; gemiddeld aantal jaren hoofdpijn = 16; gemiddeld aantal dagen hoofdpijn/maand = onbekend).

          In beide RCT’s hielden patiënten een dagboek bij waarin ze de hoofdpijn, -intensiteit (aan de hand van een 11-puntsschaal (Verbal Rating Scale (VRS); 0= geen en 10 = ergste hoofdpijn)), het gebruik van analgetica (doses) en bijwerkingen bijhielden. Hieruit werd de hoofdpijnfrequentie (aantal hoofdpijnaanvallen per maand) berekend. Dit zijn ook de gebruikte uitkomstmaten.

          Effectiviteit en bijwerkingen

          Bekijk de tabellen Mirtazapine vs placebo en Mirtazapine vs ibuprofen voor de samenvatting van de resultaten.

          Conclusies
          • Er lijken iets minder hoofdpijndagen per 4 weken voor te komen bij gebruik van een hoge dosis (30 mg) mirtazapine in vergelijking met placebo bij chronische spanningshoofdpijn, maar het effect is < 10% (2,5 dag minder op 28 hoofdpijndagen per maand) en dus niet klinisch relevant (zie kader) (kwaliteit van bewijs: laag); bij gebruik van een lagere dosis (4,5 mg) wordt dit effect niet gevonden.
          • We zijn onzeker, maar er lijkt geen klinisch relevant verschil te zijn in hoofdpijnfrequentie (aantal hoofdpijndagen per 4 weken) bij gebruik van mirtazapine en ibuprofen bij chronische spanningshoofdpijn (kwaliteit van bewijs: zeer laag).
          • We zijn onzeker, maar er lijkt geen klinisch relevant verschil te zijn voor wat betreft hoofdpijnintensiteit (0,1-0,3 lager op een score van 4,2) en analgetica-inname (1 tot 5 pillen meer) bij gebruik van mirtazapine in vergelijking met placebo of ibuprofen bij chronische spanningshoofdpijn (kwaliteit van bewijs: zeer laag).
          • We zijn onzeker, maar er worden bij gebruik van mirtazapine vaker bijwerkingen (slaperigheid, duizeligheid, gewichtstoename, droge mond) gerapporteerd dan bij placebo. Toch is het verschil niet significant (kwaliteit van bewijs: zeer laag)

          Controle

          Naar Samenvatting ›
          • Plan bij de start van een medicamenteuze behandeling een controleafspraak na 2 weken; herhaal de controle bij voortgezet gebruik na 4 weken en vervolgens op regelmatige basis (afhankelijk van medicijngebruik, eventuele bijwerkingen en ernst van de hoofdpijn). 
          • Controleer bij chronisch medicijngebruik minimaal 1 x per jaar. 
          • Bepaal de frequentie van de vervolgcontacten in samenspraak met de patiënt, aan de hand van de ernst van de klachten en de wijze waarop de patiënt ermee omgaat.
          • Nodig de patiënt uit om een nieuwe afspraak te maken als de klachten veranderen of bij het optreden van bijwerkingen.
          • Wees bij het uitschrijven van pijnstillers en het verstrekken van herhalingsrecepten alert op het risico op MOH.

          Consultatie en verwijzing

          Naar Samenvatting ›
          Volwassenen
          Naar Samenvatting ›
          • Consulteer of verwijs naar een neuroloog bij twijfel aan de diagnose.
          • Verwijs naar of overleg met de bedrijfsarts bij werkgerelateerde klachten of (dreigend) ziekteverzuim.
          Kinderen
          Naar Samenvatting ›

          Consulteer of verwijs naar een (kinder)neuroloog of kinderarts bij:

          • twijfel aan de diagnose (vooral kinderen < 6 jaar)
          • onvoldoende effect van behandeling van spanningshoofdpijn 

          Migraine bij volwassenen

          Naar Samenvatting ›

          Voorlichting

          Naar Samenvatting ›
          Algemeen
          Naar Samenvatting ›
          • Leg uit dat migraine een aandoening is waarbij zowel het zenuwstelsel als, in een latere fase, de bloedvaten betrokken zijn.
          • Het actief opsporen van voedingsmiddelen als mogelijke trigger wordt niet aanbevolen: er is onvoldoende bewijs dat voedingsmiddelen zoals kaas en chocolade aanvallen uitlokken. Ook rode wijn lokt niet bij iedereen en zeker niet altijd een aanval uit. 
          • Besteed aandacht aan een gezonde leefstijl: voldoende lichaamsbeweging, (afvallen tot) een gezond lichaamsgewicht en voldoende slaap hebben mogelijk een gunstige invloed op het voorkomen van aanvallen.
          • Doel van de behandeling is het hanteerbaar maken van de aanvallen.
          • Leg uit dat het van belang is om bij de eerste verschijnselen alle bezigheden te staken en rust te nemen. Doorgaan en negeren van de klacht werken averechts.
          Risico op hart- en vaatziekten
          Naar Samenvatting ›
          • Informeer patiënten over het verhoogde risico op een herseninfarct (circa 2x verhoogd risico) de risico’s op een hersenbloeding en hartinfarct zijn iets lager. Dit risico is het hoogst voor vrouwen met migraine met aura (zie Achtergronden).
            • Bespreek dit bij het stellen van de diagnose en herhaal het (eenmalig) bij de jaarlijkse evaluatie van de behandeling rond de leeftijd van 40 jaar. 
          • Vanwege het verhoogde risico op hart- en vaatziekten (HVZ) is aandacht voor andere cardiovasculaire risicofactoren bij patiënten met migraine van belang. Het doel hiervan is eventuele behandelbare risicofactoren op te sporen en met behulp van leefstijlinterventies het risico op HVZ te beperken. 
            • Ontraad roken aan alle patiënten met migraine. Adviseer zo nodig te stoppen met roken en geef begeleiding op maat. Zie voor interventies ter ondersteuning de NHG-Behandelrichtlijn Stoppen met roken.
            • Besteed ook aandacht aan andere risicofactoren voor HVZ (hypertensie, diabetes mellitus, obesitas, hormonale anticonceptie). 
            • Overweeg een cardiovasculair risicoprofiel op te stellen bij patiënten ≥ 40 jaar met migraine:
              • dit is vooral zinvol bij vrouwen met migraine met aura, of bij patiënten met andere risicofactoren voor HVZ 
              • herhaal de schatting van het risico op HVZ, bijvoorbeeld elke 5 jaar (of vaker indien het geschatte risico dicht bij een behandelgrens ligt, zie NHG-Standaard Cardiovasculair risicomanagement). 
          Anticonceptie
          Naar Samenvatting ›
          • Migraine met aura is, in verband met het verhoogde risico op HVZ, een relatieve contra-indicatie voor combinatiepreparaten, zoals de combinatiepil. Bij vrouwen die roken is sprake van een absolute contra-indicatie. 
          • Migraine zonder aura is geen contra-indicatie voor de combinatiepil. Het is echter onzeker of combinatiepreparaten het risico op HVZ bij vrouwen met migraine zonder aura verder verhogen. Adviseer daarom alle vrouwen met migraine om bij de wens tot anticonceptie een andere anticonceptiemethode te overwegen, zoals een koperspiraal of methoden met alleen progestageen. Zie de NHG-Standaard Anticonceptie
          • Hormonale behandeling bij een toename van de aanvalsfrequentie tijdens de menopauze wordt niet aanbevolen. 
          Details
          Anticonceptie en migraine

          Het verhoogde risico op HVZ bij migraine is van belang om mee te wegen bij het gebruik van hormonale anticonceptie. Zie voor het beleid over anticonceptie bij patiënten met migraine de NHG-Standaard Anticonceptie, waarbij de werkgroep benadrukt om vrouwen met migraine (met of zonder aura) een andere anticonceptiemethode in overweging te geven, zoals een koperspiraal of methoden met alleen progestageen. 
          Hormonale profylaxe wordt niet aanbevolen bij vrouwen met een toename van migraineaanvallen rondom de menopauze. 

          Deze aanbevelingen komen overeen met de aanbevelingen van de Nederlandse Vereniging voor Neurologie. 45

          Arbeidssituatie
          Naar Samenvatting ›

          Adviseer contact op te nemen met de bedrijfsarts, indien dat nog niet is gebeurd.
          Overleg met de bedrijfsarts bij dreigend ziekteverzuim en als factoren op het werk de aandoening uitlokken of voor een verergering van de klachten zorgen.

          Thuisarts
          Naar Samenvatting ›

          Verwijs naar de informatie op Thuisarts.nl. De informatie op Thuisarts.nl is gebaseerd op deze NHG-Standaard. Of verwijs de patiënt voor informatie naar de patiëntenvereniging Hoofdpijnnet

          Niet-medicamenteuze behandeling

          Naar Samenvatting ›
          Acupunctuur
          Naar Samenvatting ›

          Acupunctuur wordt als preventieve behandeling bij migraine niet aanbevolen. 

          Details
          Waarom deze aanbeveling?

          Acupunctuur lijkt beperkt effectief ten opzichte van gebruikelijke zorg; dit effect lijkt grotendeels op een placebo-effect te berusten, gezien het contrast met de vergelijking met sham acupunctuur. Daarnaast is het werkingsmechanisme van acupunctuur bij migraine niet bekend en is er een kans op (over het algemeen) geringe bijwerkingen. Daarom is de werkgroep van mening dat acupunctuur niet actief moet worden aanbevolen aan patiënten met episodische migraine.

          Indien patiënten graag acupunctuur willen proberen, bijvoorbeeld bij eerdere goede ervaringen, zijn er geen zwaarwegende argumenten om deze behandeling te ontraden.

          Van bewijs naar aanbeveling

          Voor- en nadelen

          Voordeel: acupunctuur lijkt een verlichtend effect op migraineklachten te hebben ten opzichte van gebruikelijke zorg; ten opzichte van sham acupunctuur is het verschil een stuk kleiner en niet klinisch relevant. Het werkingsmechanisme van acupunctuur bij migraine is onbekend.

          Nadelen: gezien het contrast in het effect bij vergelijking tussen gebruikelijke zorg en sham acupunctuur is het waarschijnlijk dat het placebo-effect een aanzienlijke rol speelt bij deze behandeling. Daarnaast is het werkingsmechanisme van acupunctuur controversieel en is er geen anatomisch substraat voor de acupunctuurpunten. Acupunctuur kan gepaard gaan met bijwerkingen, zoals pijn, blauwe plekken, nabloedingen, infecties en vasovagale collaps. Ernstige bijwerkingen, zoals een pneumothorax of harttamponade, zijn zeldzaam. 108

          Kwaliteit van bewijs

          De kwaliteit van bewijs was over het algemeen laag, door afwaardering in verband met risico op vertekening (blindering issues), inconsistentie (I2 = 53-79%) en onnauwkeurigheid (in bijna de helft van de onderzoeken waren < 50 patiënten opgenomen). De oorzaak van de heterogeniteit is niet gevonden in subgroepanalyses op adequate geheimhouding bij randomisatie, populatiegrootte, aantal (sham)acupunctuursessies en type sham (door of op de huid).

          Waarden en voorkeuren van patiënten

          Een deel van de patiënten zal graag iets uitproberen om minder migraineaanvallen te hebben. Een ander deel van de patiënten zal er weinig voor voelen om acupunctuur te ondergaan.

          Kosten

          Acupunctuur wordt soms vergoed vanuit een aanvullende verzekering voor alternatieve geneeswijzen. De kosten voor 1 behandeling variëren anno 2020 tussen de € 50 en € 100 (bron: verschillende websites van acupunctuurpraktijken).

          Aanvaardbaarheid en haalbaarheid van de interventie

          Acupunctuur is voor een deel van de mensen aanvaardbaar, terwijl een ander deel van de mensen geen alternatieve behandelingen wil (inschatting werkgroep). In veel plaatsen zijn praktijken waarin acupunctuur wordt toegepast.

          Samenvatting van bewijs
          Uitgangsvraag

          Is acupunctuur in vergelijking met gebruikelijke zorg of ‘sham’ acupunctuur aan te bevelen als preventieve behandeling van patiënten met episodische migraine? Zie de PICO-tabel.

          PICO

          Patiënten

          Patiënten met episodische migraine

          Interventie

          Acupunctuur

          Vergelijking

          Gebruikelijke zorg

          Sham acupunctuur

          Uitkomstmaten

          • Aanvalsfrequentie migraine
          • Aantal dagen met migraine
          • Hoofdpijnintensiteit
          • Bijwerkingen

           

          Achtergrond

          Acupunctuur is een onderdeel van een behandelmethode in de traditionele Chinese geneeskunde. Hierbij worden naalden op zogenaamde acupunctuurpunten in het lichaam gestoken. Deze methode bestaat > 2500 jaar en is nauw verbonden met de Chinese filosofie. Acupunctuur is geen erkend medisch beroep en wordt in Nederland tot de alternatieve geneeswijzen gerekend. Acupunctuur wordt toegepast bij verschillende aandoeningen, waaronder migraine. In dit detail bespreken we de effectiviteit en veiligheid van acupunctuur bij episodische migraine.

          Methoden

          De resultaten van de RCT van Xu (2020) werden toegevoegd aan de resultaten uit de cochranereview van Linde (2016). 109 Zie bijlage 5 in de Totstandkoming voor de forest plots.

          Resultaten

          Onderzoekskarakteristieken

          Linde includeerde 3 RCT’s (n = 1674, gemiddelde leeftijd = 43 jaar, 82% = vrouw, aanvalsfrequentie migraine en gebruik preventieve medicatie voor aanvang onbekend, 7-15 sessies acupunctuur in 5-12 weken, follow-up meestal 4 maanden tot > 6 maanden) die acupunctuur met gebruikelijke zorg (‘wachtlijstcontrole’; alleen gebruik aanvalsmedicatie) vergeleken en 7 RCT’s (n = 1426, gemiddelde leeftijd = 37 jaar, 87% = vrouw, aanvalsfrequentie migraine en gebruik preventieve medicatie voor aanvang onbekend, 9-20 sessies in 4-12 weken) die acupunctuur met ‘sham’ acupunctuur (imitatie acupunctuur: de naald wordt op de huid gedrukt, niet in de huid en/of op andere plekken op de huid dan bij interventiegroep (op niet-acupunctuurpunten)) vergeleken bij patiënten met episodische migraine. Uitkomstmaten: aanvalsfrequentie migraine per 4 weken, aantal dagen met migraine per 4 weken en hoofdpijnintensiteit, gemeten na 4 maanden.

          Xu includeerde 150 patiënten met episodische migraine (gemiddelde leeftijd = 37 jaar, 82% = vrouw, aanvalsfrequentie migraine bij aanvang: 4 per 4 weken, gebruik preventieve medicatie voor aanvang onbekend, follow-up 20 weken), die gerandomiseerd werden over 1 van de 3 onderzoeksarmen: ofwel 20 sessies acupunctuur verspreid over 8 weken, ofwel 20 sessies ‘sham’ acupunctuur in 8 weken, ofwel de gebruikelijke zorg gedurende 8 weken. Gebruikelijke zorg bestond uit voorlichting over leefstijlfactoren en het identificeren van triggers door middel van het bijhouden van een hoofdpijndagboek. Daarnaast mochten patiënten bij hevige pijn (VAS > 8 ) diclofenac innemen. Uitkomstmaten: aantal migrainedagen en -aanvallen per 4 weken en verandering in hoofdpijnintensiteit, gemeten na 17-20 weken.

          Effectiviteit en bijwerkingen

          Bekijk de tabellen Acupunctuur vs gebruikelijke zorg en Acupunctuur vs sham acupunctuur voor de samenvatting van de resultaten.

          Conclusies
          • Acupunctuur geeft mogelijk een klinisch relevante verlaging van de aanvalsfrequentie vergeleken met gebruikelijke zorg (kwaliteit van bewijs: laag).
          • Acupunctuur geeft mogelijk een verlaging van de aanvalsfrequentie vergeleken met sham acupunctuur; deze verlaging is echter niet klinisch relevant (kwaliteit van bewijs: laag).
          • Acupunctuur geeft mogelijk een klinisch relevante verlaging van het aantal dagen migraine vergeleken met gebruikelijke zorg (kwaliteit van bewijs: laag).
          • Acupunctuur geeft mogelijk een verlaging van het aantal dagen migraine vergeleken met sham acupunctuur; deze verlaging is echter niet klinisch relevant (kwaliteit van bewijs: laag).
          • Acupunctuur geeft waarschijnlijk een klinisch relevante vermindering van de hoofdpijnintensiteit vergeleken met gebruikelijke zorg (kwaliteit van bewijs: redelijk).
          • Acupunctuur geeft mogelijk een kleine of geen vermindering van de hoofdpijnintensiteit vergeleken met sham acupunctuur; het verschil is niet klinisch relevant (kwaliteit van bewijs: laag).
          • Acupunctuur geeft mogelijk iets meer bijwerkingen dan sham acupunctuur, maar het verschil is niet klinisch relevant (kwaliteit van bewijs: (zeer) laag).

          Medicamenteuze behandeling

          Naar Samenvatting ›
          Algemeen
          Naar Samenvatting ›
          • Ga vόόr het starten van een medicamenteuze behandeling na of de patiënt al eerder medicatie heeft gebruikt en zo ja, welke en in welke dosering.
          • Ga na of de patiënt geneesmiddelen in een te lage dosering of frequentie gebruikt heeft, waardoor deze mogelijk niet of onvoldoende effectief zijn geweest.
          • Behandel MOH als eerste wanneer deze aanwezig is; spanningshoofdpijn en migraine zijn in dat geval namelijk niet te herkennen.
          • Een proefbehandeling met medicatie met als doel de diagnose te stellen wordt afgeraden. 
          • Gebruik eventueel het hoofdpijndagboek (versie behandeling) om het effect van de medicatie te evalueren.

          De medicamenteuze behandeling (zie ook tabel 17) bestaat uit: 

          • aanvalsbehandeling met paracetamol, NSAID of triptaan
          • preventieve behandeling met een bètablokker, candesartan of amitriptyline 
          Aanvalsbehandeling
          Naar Samenvatting ›
          • De effectiviteit van paracetamol, NSAID’s en triptanen is waarschijnlijk vergelijkbaar. Het bijwerkingenprofiel is echter verschillend. Op grond hiervan is paracetamol eerste keus, zijn NSAID’s tweede keus en triptanen derde keus. 
          • De werkzaamheid van de verschillende medicijnen verschilt per individu. Beoordeel na 2-3 aanvallen de effectiviteit van het voorgeschreven middel en wissel zo nodig bij onvoldoende effectiviteit tussen de verschillende triptanen en NSAID’s.
          • Voeg zo nodig bij hevige misselijkheid en/of braken een anti-emeticum toe (zie Anti-emetica). 
          • Schrijf geen opioïden voor.
          • Patiënten kunnen verschillend reageren op een middel; het hoofdpijndagboek (versie behandeling) kan inzicht bieden in de effectiviteit van de behandeling. 
          • Waarschuw de patiënt dat veelvuldig gebruik, ongeacht de dosering, MOH kan veroorzaken:
            • paracetamol of NSAID’s ≥ 15 dagen per maand gedurende 3 maanden
            • triptanen of opioïden ≥ 10 dagen per maand gedurende 3 maanden
            • combinaties van analgetica ≥ 10 dagen per maand gedurende 3 maanden
          Details
          Waarom deze aanbeveling (plaatsbepaling paracetamol, NSAID’s, triptanen)?

          Paracetamol, NSAID’s en triptanen zijn (beperkt) effectief als aanvalsbehandeling bij migraine. De effectiviteit van deze middelen is waarschijnlijk vergelijkbaar.
          Paracetamol is goedkoop, makkelijk verkrijgbaar en heeft weinig bijwerkingen. NSAID’s en triptanen kennen beide specifieke contra-indicaties en hebben meer bijwerkingen dan paracetamol. Het bijwerkingenprofiel van triptanen is ongunstiger dan van NSAID’s.
          Daarom is paracetamol eerste keus als aanvalsbehandeling bij migraine. Doseer adequaat en bij hevige misselijkheid eventueel in combinatie met metoclopramide of domperidon.
          Indien paracetamol onvoldoende effectief is (in adequate dosering en op het juiste moment ingenomen), kan gekozen worden voor behandeling met een NSAID. De derde stap is een triptaan.

          De werkzaamheid van de verschillende medicijnen kan per individu verschillen. Per patiënt moet beoordeeld worden welk middel de voorkeur heeft, mede aan de hand van de contra-indicaties. Beoordeel na 2-3 aanvallen de effectiviteit en wissel zo nodig bij onvoldoende effectiviteit of bijwerkingen tussen de verschillende triptanen en NSAID’s. Houd bij het maken van een keuze rekening met de contra-indicaties en bijwerkingen.
          De meeste patiënten zullen waarschijnlijk voldoende baat hebben bij 1 van deze middelen. Indien er echter bij al deze behandelingen onvoldoende effect wordt ervaren, kan een combinatiebehandeling worden overwogen. Hierbij gaat op grond van het bijwerkingenprofiel in eerste instantie de voorkeur uit naar paracetamol in combinatie met een NSAID. Bij onvoldoende effect hiervan kan gekozen worden voor de combinatie paracetamol en een triptaan of een NSAID en een triptaan.

          Bij patiënten bij wie de aanval in eerste instantie onderdrukt is met een triptaan, maar binnen 24 uur weer terugkomt, gaat (op grond van de langere halfwaardetijd van een NSAID dan paracetamol) de voorkeur uit naar de combinatie van een NSAID en triptaan.

          Medicamenteuze aanvalsbehandeling migraine bij volwassenen

          Achtergrond

          Paracetamol is bij acute en chronische pijn voor patiënten van alle leeftijden de eerste keus bij start van pijnstilling. NSAID’s zijn stap 2 in de behandeling van acute en chronische pijn (zie NHG-Standaard Pijn).

          Triptanen zijn selectieve serotonine-agonisten van de 5-HT1B/1D-receptor. Door activatie van de 5-HT1B/1D-receptor in de intracraniale bloedvaten en zenuwcellen in het trigeminocervicale complex veroorzaken ze vasoconstrictie van bepaalde craniale bloedvaten en remmen ze de afgifte van proinflammatoire neuropeptiden.
          Er zijn momenteel 7 verschillende triptanen verkrijgbaar: almotriptan, eletriptan, naratriptan, frovatriptan, rizatriptan, sumatriptan en zolmitriptan.
          Bij circa een derde van de patiënten bij wie de aanval in eerste instantie onderdrukt is, komen de klachten binnen 24 uur terug (recurrence).
          Het is de vraag of de combinatie triptaan plus NSAID als initiële aanvalsbehandeling effectiever is dan een triptaan alleen bij patiënten met onvoldoende verbetering van de pijn of bij patiënten met recurrence.

          In dit detail wordt achtereenvolgens de volgende medicatie besproken:

          1. Paracetamol
          2. NSAID’s
          3. Triptanen
          4. Combinatiebehandeling paracetamol en NSAID
          5. Combinatiebehandeling triptaan met NSAID of paracetamol
          Paracetamol

          Uitgangsvraag

          Is paracetamol in vergelijking met placebo aan te bevelen bij de behandeling van volwassenen met (episodische) migraine?  Zie de PICO-tabel.

          PICO

          Patiënten

          Patiënten met (episodische) migraine

          Interventie

          Paracetamol

          Vergelijking

          Placebo

          Uitkomstmaten

          • Pijnvrij na 2 uur (cruciaal)
          • Blijvend pijnvrij na 24 uur (cruciaal)
          • Tijdsduur tot weer kunnen functioneren (cruciaal)
          • Afname misselijkheid en braken (belangrijk)
          • Bijwerkingen (belangrijk)

           

          Methoden

          Er is een systematische literatuurzoekactie naar SR’s en RCT’s uitgevoerd in PubMed in de periode tussen januari 2012 en juli 2020.

          Resultaten

          Resultaat zoekactie

          De zoekactie leverde 1 review met meta-analyse op naar de effectiviteit van paracetamol bij migraineaanvallen. 110 Na de zoekdatum van deze review zijn er geen RCT’s meer verschenen over dit onderwerp.

          Onderzoekskarakteristieken

          De meta-analyse van Derry (2013) includeerde 4 RCT’s die paracetamol (1000 mg) met placebo vergeleken voor de behandeling van acute migraineaanvallen (n = 1096, gemiddelde leeftijd = 40 jaar, gemiddeld percentage vrouwen = 83). Gebruikte uitkomstmaten waren onder andere pijnvrij na 2 uur, blijvend pijnvrij na 24 uur, weer kunnen functioneren na 2 uur, niet misselijk meer na 2 uur, bijwerkingen.

          Effectiviteit en bijwerkingen

          Zie tabel 11 en onderstaande tekst voor de samenvatting van de resultaten.

          • Gemiddeld 19% van de patiënten die paracetamol gebruikten was na 2 uur pijnvrij vergeleken met 10% in de placebogroep (RR 1,80 (95%-BI 1,24-2,62), NNT 12 (7,5-32), 3 onderzoeken, n = 717).
          • 16% van de patiënten die paracetamol gebruikten was na 24 uur nog steeds pijnvrij vergeleken met 8% in de placebogroep (RR niet berekend, 1 studie, n = 173).
          • Gemiddeld 24% van de patiënten die paracetamol gebruikten kon weer functioneren na 2 uur vergeleken met 14% in de placebogroep (RR 1,76 (95%-BI 1,24-2,48), 2 onderzoeken, n = 610).
          • Gemiddeld 59% van de patiënten die paracetamol gebruikten was niet meer misselijk na 2 uur vergeleken met 44% in de placebogroep (RR 1,37 (95%-BI 1,17-1,61), 2 onderzoeken, n = 536).
          • Gemiddeld 18% van de patiënten die paracetamol gebruikten kreeg een bijwerking vergeleken met 23% in de placebogroep (RR 0,78 (95%-BI 0,64-0,95), 4 onderzoeken, n = 1096).

          Conclusies

          • Bij gebruik van paracetamol is men waarschijnlijk vaker pijnvrij na 2 uur dan bij gebruik van placebo; dit verschil is klinisch relevant (kwaliteit van bewijs: redelijk).
          • Bij gebruik van paracetamol is men mogelijk vaker pijnvrij na 24 uur dan bij gebruik van placebo; dit verschil is klinisch relevant (kwaliteit van bewijs: laag).
          • Bij gebruik van paracetamol kan men vaker weer functioneren na 2 uur dan bij gebruik van placebo; dit verschil is klinisch relevant (kwaliteit van bewijs: hoog).
          • Bij gebruik van paracetamol is men waarschijnlijk vaker niet meer misselijk na 2 uur dan bij gebruik van placebo; dit verschil is niet klinisch relevant (kwaliteit van bewijs: redelijk).
          • Bij gebruik van paracetamol heeft men waarschijnlijk vaker een bijwerking dan bij gebruik van placebo; dit verschil is niet klinisch relevant (kwaliteit van bewijs: redelijk).

          Tabel 11. Paracetamol (1000 mg) vergeleken met placebo als aanvalsbehandeling bij migraine

          Uitkomstmaat

          Aantal onderzoeken, aantal aanvallen

          % patiënten interventiegroep

          % patiënten placebogroep

          RR (95%-BI)

          Kwaliteit van bewijs

          Pijnvrij na 2 uur

          3 (n=717)

          19%

          10%

          1,80 (1,24-2,62)

          Redelijk1

          Blijvend pijnvrij na 24 uur

          1 (n=173)

          16%

          8%

          2,00 (onbekend)

          Laag2

          Weer kunnen functioneren na 2 uur

          2 (n=610)

          24%

          14%

          1,76 (1,24-2,48)

          Hoog

          Niet misselijk meer na 2 uur

          2 (n=536)

          59%

          44%

          1,37 (1,17-1,61)

          Redelijk1

          Bijwerkingen

          4 (n=1.096)

          18%

          23%

          0,78 (0,64-0,95)

          Redelijk1

          1. Risico op bias: Ernstig. Incomplete data.
          2. Risico op bias: Ernstig. Incomplete data. Onnauwkeurigheid: Ernstig. Lage aantallen patiënten.

          Klinisch relevant effect: een verandering van > 20% ten opzichte van de controlegroep, net als een relatief risicoverschil van 25% (dus RR < 0,75 of RR > 1,25), wordt als klinisch relevant aangemerkt.

           

          Van bewijs naar aanbeveling

          Voor- en nadelen

          Voordeel: voor alle uitkomstmaten lijkt paracetamol beter te werken dan placebo. Paracetamol is waarschijnlijk even effectief als triptanen voor wat betreft het pijnvrij zijn na 2 uur en blijvend pijnvrij zijn na 24 uur. De beschreven meta-analyse laat ook zien dat paracetamol (1000 mg) plus metoclopramide (10 mg) even effectief is als sumatriptan (100 mg) (uitkomstmaten hoofdpijnvermindering na 2 uur; gebruik rescue medicatie). 110 Mogelijk is het effect van paracetamol plus metoclopramide groter als wordt vergeleken met de gebruikelijke dosering van sumatriptan (50 mg). Paracetamol is veilig en heeft een gunstig bijwerkingenprofiel.

          Nadeel: het percentage patiënten dat pijnvrij is 2 of 24 uur na gebruik van paracetamol bij een migraineaanval is laag (16-19%). Een hoger percentage rapporteert afname van pijn 2 uur na gebruik van paracetamol: in de beschreven meta-analyse 57% (versus 36% van de patiënten die placebo innamen). Onder afname van pijn verstaan we pijnreductie van matig of ernstig naar mild of geen, zonder gebruik van rescue medicatie.

          Kwaliteit van bewijs

          De kwaliteit van bewijs varieerde van laag tot hoog. Er werd met name afgewaardeerd voor onnauwkeurigheid (laag aantal events of patiënten in een onderzoek(sarm)) of de kans op bias door incomplete data.

          Waarden en voorkeuren van patiënten

          Voor patiënten is het belangrijk dat de pijn bij een migraineaanval snel over is, ze weer snel kunnen functioneren en dat de pijn niet terugkomt. 111

          Kosten

          Paracetamol is goedkoop (Medicijnkosten.nl, geraadpleegd d.d. 3-2-2020: tablet 500 mg 2 stuks € 0,04; zetpil 1000 mg € 0,25). Paracetamol wordt niet vergoed vanuit de basisverzekering.

          Aanvaardbaarheid en haalbaarheid van de interventie

          Het hangt van de persoonlijke voorkeur van de patiënt af of hij medicatie wil gebruiken als aanvalsbehandeling. Paracetamol is vrij verkrijgbaar zonder recept.

          Waarom deze aanbeveling?

          Paracetamol is (beperkt) effectief, goedkoop, makkelijk verkrijgbaar en heeft weinig bijwerkingen.

          In de dagelijkse praktijk zullen veel patiënten deze stap al hebben geprobeerd voordat ze op het spreekuur komen. Ga in dit geval na of paracetamol voldoende hoog gedoseerd was en of het op het juiste moment is ingenomen (bij het begin van de hoofdpijn).

          Voor de plaatsbepaling ten opzichte van de andere aanvalsbehandelingen bij episodische migraine: zie ‘Waarom deze aanbeveling (plaatsbepaling paracetamol, NSAID’s, triptanen)?’.

          NSAID’s

          Uitgangsvraag

          Zijn NSAID’s in vergelijking met placebo aan te bevelen bij de behandeling van volwassenen met (episodische) migraine? Zie de PICO-tabel.

          PICO

          Patiënten

          Patiënten met (episodische) migraine

          Interventie

          NSAID’s (naproxen, ibuprofen, diclofenac, acetylsalicylzuur)

          Vergelijking

          Placebo

          Uitkomstmaten

          • Pijnvrij na 2 uur (cruciaal)
          • Blijvend pijnvrij na 24 uur (cruciaal)
          • Tijdsduur tot weer kunnen functioneren (cruciaal)
          • Afname misselijkheid en braken (belangrijk)
          • Bijwerkingen (belangrijk)

           

          Methoden

          Er is een systematische literatuurzoekactie naar SR’s en RCT’s uitgevoerd in PubMed in de periode tussen januari 2012 en juli 2020.

          Resultaten

          Resultaat zoekactie

          De zoekactie leverde 4 reviews met meta-analyse op naar de effectiviteit van NSAID’s (al dan niet in combinatie met anti-emetica) bij migraineaanvallen. 112 113 114 115 Na de zoekdatum van deze reviews zijn er geen RCT’s meer verschenen over dit onderwerp.

          Onderzoekskarakteristieken

          De meta-analyse van Derry (2013) includeerde 5 RCT’s die diclofenac (50 mg) met placebo vergeleken voor de behandeling van acute migraineaanvallen (1356 patiënten, 2711 aanvallen, gemiddelde leeftijd = 39 jaar, gemiddeld % vrouwen = 85).
          De meta-analyse van Rabbie (2013) includeerde 9 RCT’s die ibuprofen (200-600 mg) met placebo vergeleken voor de behandeling van acute migraineaanvallen (4373 patiënten, 5.223 aanvallen, gemiddelde leeftijd = 37 jaar, gemiddeld % vrouwen = 78).
          De meta-analyse van Law (2013) includeerde 4 RCT’s die naproxen (500 of 825 mg) met placebo vergeleken voor de behandeling van acute migraineaanvallen (n = 2149, gemiddelde leeftijd = 41 jaar, gemiddeld % vrouwen = 87).
          De meta-analyse van Kirthi (2013) includeerde 6 RCT’s die acetylsalicylzuur (900 of 1000 mg) met placebo vergeleken voor de behandeling van acute migraineaanvallen (n = 2027, gemiddelde leeftijd = 41 jaar, gemiddeld % vrouwen = 82).

          Gebruikte uitkomstmaten waren o.a. pijnvrij na 2 uur, blijvend pijnvrij na 24 uur, weer kunnen functioneren na 2 uur, niet misselijk meer na 2 uur, bijwerkingen.

          Effectiviteit en bijwerkingen

          Zie tabel 12 en onderstaande tekst voor de samenvatting van de resultaten.

          • Gemiddeld 23% van de patiënten die een NSAID gebruikte was na 2 uur pijnvrij vergeleken met 11% in de placebogroep (RR 1,8-2,1 (95%-BI 1,4-2,8), 21 onderzoeken, n = 9345).
          • Gemiddeld 33% van de patiënten die een NSAID gebruikte was na 24 uur nog steeds pijnvrij vergeleken met 17% in de placebogroep (RR 1,8-2,3 (95%-BI 1,4-3,0), 11 onderzoeken, n = 4946).
          • Gemiddeld 36% van de patiënten die een NSAID gebruikte kon weer functioneren na 2 uur vergeleken met 21% in de placebogroep (RR 1,4-2,1 (95%-BI 1,2-2,8), 6 onderzoeken, n = 3207).
          • Gemiddeld 49% van de patiënten die een NSAID gebruikte was niet misselijk meer na 2 uur vergeleken met 34% in de placebogroep (RR 1,3-1,7 (95%-BI 1,1-2,2), 12 onderzoeken, n = 2723).
          • Gemiddeld 18% van de patiënten die een NSAID gebruikte kreeg een bijwerking vergeleken met 19% in de placebogroep (RR 0,9-1,3 (95%-BI 0,7-1,6), 16 onderzoeken, n = 5771).

          Conclusies

          • Bij gebruik van een NSAID is men mogelijk vaker pijnvrij na 2 uur dan bij gebruik van placebo; dit verschil is klinisch relevant (kwaliteit van bewijs: laag tot redelijk).
          • Bij gebruik van een NSAID is men mogelijk vaker pijnvrij na 24 uur dan bij gebruik van placebo; dit verschil is klinisch relevant (kwaliteit van bewijs: laag).
          • Bij gebruik van een NSAID kan men mogelijk vaker weer functioneren na 2 uur dan bij gebruik van placebo; dit verschil is klinisch relevant (kwaliteit van bewijs: laag tot redelijk).
          • Bij gebruik van een NSAID is men mogelijk vaker niet meer misselijk na 2 uur dan bij gebruik van placebo; dit verschil is niet klinisch relevant (kwaliteit van bewijs: laag tot redelijk).
          • Bij gebruik van een NSAID heeft men mogelijk even vaak een bijwerking dan bij gebruik van placebo (kwaliteit van bewijs: laag tot redelijk).

          Tabel 12. NSAID’s vergeleken met placebo als aanvalsbehandeling van migraine bij volwassenen

          Uitkomstmaat ‘pijnvrij na 2 uur’

           

          Aantal onderzoeken, aantal aanvallen

          % patiënten interventiegroep

          % patiënten placebogroep

          RR (95%-BI)

          Kwaliteit van bewijs

          Diclofenac (50mg)

          2 (n = 1477)

          22

          11

          2,0 (1,6-2,6)

          Redelijk1

          Ibuprofen (200mg)

          2 (n =777)

          20

          10

          2,0 (1,4-2,8)

          Redelijk1

          Ibuprofen (400mg)

          6 (n = 2575)

          26

          12

          1,9 (1,6-2,3)

          Laag2

          Ibuprofen (600 mg)

          1 (n = 340)

          29

          13

          -

          Laag3

          Naproxen (500/825 mg)

          4 (n = 2149)

          17

          9

          2,0 (1,6-2,6)

          Redelijk1

          Acetylsalicylzuur

          (900/1000 mg)

          6 (n = 2027)

          24

          11

          2,1 (1,7-2,6)

          Redelijk1

          Uitkomstmaat ‘blijvend pijnvrij na 24 uur’

           

          Aantal onderzoeken, aantal aanvallen

          % patiënten interventiegroep

          % patiënten placebogroep

          RR (95%-BI)

          Kwaliteit van bewijs

          Diclofenac (50mg)

          2 (n = 1578)

          19

          8

          2,3 (1,7-3,0)

          Redelijk1

          Ibuprofen (200mg)

          1 (n = 340)

          54

          35

          -

          Laag3

          Ibuprofen (400mg)

          4 (n = 879)

          45

          19

          2,2 (1,8-2,7)

          Laag2

          Naproxen (500/825mg)

          4 (n = 2149)

          12

          7

          1,8 (1,4-2,4)

          Laag3

          Uitkomstmaat ‘weer kunnen functioneren na 2 uur’

           

          Aantal onderzoeken, aantal aanvallen

          % patiënten interventiegroep

          % patiënten placebogroep

          RR (95%-BI)

          Kwaliteit van bewijs

          Ibuprofen (200 mg)

          2 (n = 757)

          46

          30

          1,4 (1,2-1,7)

          Redelijk1

          Ibuprofen (400 mg)

          2 (n = 1104)

          42

          24

          1,6 (1,4-1,9)

          Laag2

          Naproxen (500/825 mg)

          2 (n = 1346)

          20

          9

          2,1 (1,6-2,8)

          Redelijk1

          Uitkomstmaat ‘niet misselijk meer na 2 uur’

           

          Aantal onderzoeken, aantal aanvallen

          % patiënten interventiegroep

          % patiënten placebogroep

          RR (95%-BI)

          Kwaliteit van bewijs

          Ibuprofen (200 mg)

          2 (n = 429)

          49

          36

          1,3 (1,1-1,7)

          Redelijk1

          Ibuprofen (400 mg)

          3 (n = 634)

          52

          33

          1,5 (1,3-1,9)

          Redelijk1

          Naproxen (500/825 mg)

          3 (n = 782)

          39

          23

          1,7 (1,4-2,2)

          Laag4

          Acetylsalicylzuur

          (900/1000 mg)

          4 (n = 878)

          56

          44

          1,3 (1,1-1,4)

          Laag2

          Uitkomstmaat ‘bijwerkingen’ (niet nader gedefinieerd)

           

          Aantal onderzoeken, aantal aanvallen

          % patiënten interventiegroep

          % patiënten placebogroep

          RR (95%-BI)

          Kwaliteit van bewijs

          Diclofenac (50 mg)

          3 (n = 1075)

          18

          16

          1,1 (0,9-1,5)

          Redelijk1

          Ibuprofen (200 mg)

          2 (n = 780)

          22

          28

          0,9 (0,7-1,1)

          Redelijk1

          Ibuprofen (400 mg)

          7 (n = 1767)

          15

          19

          1,0 (0,8-1,2)

          Redelijk5

          Naproxen (500/825 mg)

          4 (n = 2149)

          15

          12

          1,3 (1,1-1,6)

          Laag3

          1 Afwaardering in verband met kans op selectiebias (methode onduidelijk).|
          2 Afwaardering in verband met kans op selectiebias (methode onduidelijk) en incomplete data, plus heterogeniteit (75-84%).
          3 Afwaardering in verband met kans op selectiebias (methode onduidelijk) en onnauwkeurigheid (laag aantal patiënten).
          4 Afwaardering in verband met kans op selectiebias (methode onduidelijk), onduidelijke blindering, plus heterogeniteit (70%).
          5 Afwaardering in verband met kans op selectiebias (methode onduidelijk) en incomplete data.

          Klinisch relevant effect: een verandering van > 20% t.o.v. de controlegroep, net als een relatief risicoverschil van 25% (dus RR < 0,75 of RR > 1,25) wordt als klinisch relevant aangemerkt.

           

          Van bewijs naar aanbeveling

          Voor- en nadelen

          Voordeel: voor alle uitkomstmaten over de effectiviteit lijken NSAID’s beter te werken dan placebo: 17-29% van de patiënten is 2 uur na inname van een NSAID pijnvrij.

          Nadeel: NSAID’s kunnen gepaard gaan met bijwerkingen en kennen een aantal belangrijke contra-indicaties (zie NHG-Standaard Pijn).

          Kwaliteit van bewijs

          De kwaliteit van bewijs was redelijk tot laag. Er werd met name afgewaardeerd voor kans op selectiebias (methode onduidelijk) en heterogeniteit.

          Waarden en voorkeuren van patiënten

          Voor patiënten is het belangrijk dat de pijn bij een migraineaanval snel over is, ze snel weer kunnen functioneren en dat de pijn niet terugkomt. 111

          Kosten

          NSAID’s zijn goedkoop (www.medicijnkosten.nl, geraadpleegd d.d. 3-2-2020): ibuprofen tablet 400 mg € 0,08; 600 mg € 0,08; naproxen tablet 500 mg € 0,05; zetpil 500 mg € 0,68; diclofenac tablet 50 mg € 0,03 zetpil 50 mg € 0,15; acetylsalicylzuur tablet 500 mg, 2 stuks € 1,76.

          Aanvaardbaarheid en haalbaarheid van de interventie

          Het hangt van de persoonlijke voorkeur van de patiënt af of hij een NSAID wil gebruiken als aanvalsbehandeling. NSAID’s zijn vrij verkrijgbaar.

          Waarom deze aanbeveling?

          NSAID’s zijn waarschijnlijk effectief in de behandeling van een migraineaanval.
          De kosten zijn gering en bij deze relatief jonge populatie met over het algemeen weinig comorbiditeit zijn ze waarschijnlijk veilig bij kortdurend gebruik.
          Qua effectiviteit zijn de verschillende NSAID’s waarschijnlijk gelijkwaardig. Diclofenac heeft het hoogste cardiovasculaire risico en heeft daarom niet de voorkeur bij patiënten met migraine met een verhoogd cardiovasculair risico. De kosten van acetylsalicylzuur zijn hoger. De voorkeur gaat daarom uit naar ibuprofen of naproxen. Bij eerdere goede ervaringen kan, indien er geen contra-indicaties zijn, ook voor diclofenac of acetylsalicylzuur worden gekozen. Kies afhankelijk van specifieke patiëntkenmerken (comorbiditeit, voorgeschiedenis van cardiovasculaire of gastro-intestinale aandoeningen, respons op eerder voorgeschreven NSAID’s) voor ibuprofen of naproxen. Of bij eerdere goede ervaringen voor acetylsalicylzuur of diclofenac.
          Indien gekozen wordt voor een combinatie van acetylsalicylzuur en metoclopramide verdient het de voorkeur om de preparaten los voor te schrijven, en niet het combinatiepreparaat. Het combinatiepreparaat is vele malen duurder dan de losse middelen.

          Voor de plaatsbepaling ten opzichte van de andere aanvalsbehandelingen bij episodische migraine: zie ‘Waarom deze aanbeveling (plaatsbepaling paracetamol, NSAID’s, triptanen)?’.

          Triptanen

          Uitgangsvraag

          Zijn triptanen in vergelijking met placebo aan te bevelen bij de behandeling van volwassenen met (episodische) migraine? Zie de PICO-tabel.

          PICO

          Patiënten

          Patiënten met (episodische) migraine

          Interventie

          Triptanen

          Vergelijking

          • Placebo
          • Paracetamol
          • NSAID’s

          Uitkomstmaten

          • Pijnvrij binnen 2 uur (cruciaal)
          • Blijvend pijnvrij na 24 uur (cruciaal)
          • Tijdsduur tot weer kunnen functioneren (cruciaal)
          • Afname misselijkheid en braken (belangrijk)
          • Bijwerkingen (belangrijk)

           

          Methoden

          Er is een systematische literatuurzoekactie naar SR’s en RCT’s uitgevoerd in PubMed in de periode tussen januari 2012 en juli 2020.

          Resultaten

          Resultaat zoekactie

          De zoekactie leverde 4 reviews met meta-analyses op naar de effectiviteit van triptanen bij migraineaanvallen 116 117 118 119 en na de zoekdatum van deze reviews nog 4 RCT’s. 120 121 122 123

          Voor de vergelijking met paracetamol en NSAID’s worden de vergelijkingen uit Cameron 2015 gebruikt.

          Onderzoekskarakteristieken

          De meta-analyse van Derry (2014) includeerde 4 reviews (met in totaal 111 RCT’s) die sumatriptan (18 verschillende combinaties wat betreft doses (4-100 mg) en toedieningsmethoden (oraal, subcutaan, intranasaal, rectaal)) voor de behandeling van acute migraineaanvallen met placebo vergeleken (n = 52.236; gemiddelde leeftijd en gemiddeld percentage vrouwen = onbekend). Gebruikte uitkomstmaten waren onder andere pijnvrij na 2 uur, blijvend pijnvrij na 24 uur, weer kunnen functioneren na 2 uur, bijwerkingen/niet misselijk meer na 2 uur.
          Bird (2014) includeerde 25 RCT’s (n = 20.162 met 1-6 migraineaanvallen per maand; 18-65 jaar; percentage vrouwen onbekend) waarin zolmitriptan (2,5 en 5 mg) en placebo werden vergeleken als behandeling bij een migraineaanval. Gebruikte uitkomstmaten waren onder andere pijnvrij na 2 uur, blijvend pijnvrij na 24 uur en bijwerkingen.
          In de meta-analyse van Cameron (2015) werden 133 RCT’s geïncludeerd (n = 56.180; leeftijd en geslacht onbekend) waarin de effectiviteit van (alle soorten) triptanen werd vergeleken met placebo bij migraineaanvallen, maar ook met paracetamol en NSAID’s. Uitkomstmaten waren onder andere pijnvrij na 2 uur en blijvend pijnvrij na 24 uur.
          Menshawy (2018) includeerde 16 RCT’s (n = 5925; leeftijd: > 18 jaar ; percentage vrouwen: 46-98; migraineaanvallen per maand: 2,6-4,8) over intranasale sumatriptan als behandeling bij migraineaanvallen ten opzichte van placebo. Uitkomstmaten: pijnvrij na 2 uur, weer kunnen functioneren na 2 uur, misselijkheid, braken.
          Zie ook bijlage 7 in de Totstandkoming bij deze standaard voor de evidencetabellen van deze RCT’s. Hierna volgt een korte beschrijving van de RCT’s.
          Bigal (2015) deed een post-hoc analyse met data van patiënten die bij aanvang van de migraineaanval niet misselijk waren. De bijwerking misselijkheid bij transdermaal sumatriptan ten opzichte van placebo werd zo onderzocht (n = 446; gemiddelde leeftijd = 41 jaar; percentage vrouwen = 85). Uitkomstmaat: misselijkheid na 24 uur.
          Spierings (2018) vergeleek de werking van intracutaan zolmitriptan en placebo bij migraineaanvallen (n = 321; gemiddelde leeftijd = 42 jaar; percentage vrouwen = 88). Uitkomstmaten: pijnvrij na 2 uur, blijvend pijnvrij na 24 uur en bijwerkingen (misselijkheid).
          Lipton (2018) includeerde 93 patiënten met migraine om de werking van intranasale sumatriptan te vergelijken met placebo (gemiddelde leeftijd = 42 jaar; percetage vrouwen = 81). Uitkomstmaten: pijnvrij na 2 uur, blijvend pijnvrij na 24 uur en bijwerkingen (misselijkheid).
          Landy (2018) deed onderzoek naar de effectiviteit van een sumatriptaninjectie ten opzichte van placebo bij patiënten met een migraineaanval (n = 234; gemiddelde leeftijd = 41 jaar; percentage vrouwen = 85). Uitkomstmaten: pijnvrij na 2 uur en misselijkheid.

          Tabel 13. Overzicht publicaties naar triptanen als aanvalsbehandeling van migraine bij volwassenen

          Ref.

          Auteur publicatiejaar

          Publicatiesoort

          Populatie

          Interventie

          Controle

          Uitkomstmaat

          1.

          Derry 2014

          Review

          Volwassenen met migraineaanvallen

          Sumatriptan

          Pcb

          Pijnvrij na 2 uur

          Pijnvrij na 24 uur

          Bijwerkingen

          2.

          Bird 2014

          Review

          Volwassenen met migraineaanvallen

          Zolmitriptan

          Pcb

          Pijnvrij na 2 uur

          Pijnvrij na 24 uur

          Bijwerkingen

          3.

          Cameron 2015

          Review

          Volwassenen met migraineaanvallen

          Triptanen

          Pcb

          Pcm

          NSAID

          Pijnvrij na 2 uur

          Pijnvrij na 24 uur

          4.

          Bigal 2015

          RCT

          Volwassenen met migraine (met/zonder aura en zonder misselijkheid bij de start van de migraineaanval)

          Sumatriptan

          Pcb

          Misselijkheid

          5.

          Menshawy 2018

          Review

          Patiënten met episod. migraine (met/zonder aura)

          Sumatriptan

          Intranasaal

          Pcb

          Pijnvrij na 2 uur

          Bijwerkingen

          6.

          Spierings 2018

          RCT

          Volwassenen met episod. migraine (met/zonder aura)

          Zolmitriptan

          Intracutaan

          Pcb

          Pijnvrij na 2 uur

          Pijnvrij na 24 uur

          Bijwerkingen

          7.

          Lipton 2018

          RCT

          Volwassenen met episod. migraine (met/zonder aura)

          Sumatriptan

          Intranasaal

          Pcb

          Pijnvrij na 2 uur

          Pijnvrij na 24 uur

          Bijwerkingen

          8.

          Landy 2018

          RCT

          Volwassenen met episod. migraine

          (met/zonder aura)

          Sumatriptan

          Injectie

          Pcb

          Pijnvrij na 2 uur

          Bijwerkingen

           

          Effectiviteit

          Zie tabel 14 en 15 voor de samenvatting van de resultaten.

          Bijwerkingen, contra-indicaties en interacties uit ander bewijs
          Bijwerkingen

          Naast misselijkheid, braken, moeheid, sufheid, duizeligheid en een drukkend, pijnlijk gevoel op de borst worden regelmatig tintelingen, paresthesieën en warmtesensaties beschreven na gebruik van triptanen.

          Zelden worden ook fenomeen van Raynaud, visusstoornissen, opvliegers, blozen, pijnlijk of stijve nek en overgevoeligheidsreacties gemeld. Cardiovasculaire bijwerkingen, zoals bradycardie, tachycardie, hartkloppingen, hartritmestoornissen, constrictie van coronairvaten via 5-HT1B-receptoren met als gevolg ischemische ecg-veranderingen, verergering van angina pectoris en myocardinfarct, zijn gemeld. Een dosisafhankelijke voorbijgaande stijging van de bloeddruk enkele uren na toediening kan optreden. Coronaire vasospasmen zijn met name gemeld bij patiënten met coronaire ischemie. Lokale bijwerkingen zijn bij gebruik van injectie pijn en roodheid van de injectieplaats, blauwe plekken en bloedingen. Bij gebruik van neusspray zijn bijwerkingen epistaxis, beïnvloeding van de smaak en bittere smaak; te voorkomen door het hoofd licht voorover te houden bij het sprayen en de neus niet op te trekken na het sprayen. 107 De bijwerkingen van de verschillende triptanen zijn vergelijkbaar.

          Contra-indicaties

          Volgens de Kennisbank zijn contra-indicaties voor gebruik van triptanen een doorgemaakt herseninfarct of TIA, ernstige of ongecontroleerde hypertensie en ernstige leverfunctiestoornis. 107

          In grote groepen (niet cardiovasculair belaste) triptaangebruikers lijkt het voorkomen van ischemische complicaties zeer zeldzaam. In de NVN-richtlijn Medicamenteuze behandeling van migraine en MOH wordt gesteld dat er te weinig data zijn om een uitspraak te kunnen doen of een cardiovasculair belaste patiënt veilig triptanen kan gebruiken. 45 Gezien de kans op coronaire vasospasmen is de werkgroep van mening dat coronaire vaatziekten (waaronder angina pectoris) als contra-indicatie beschouwd moeten worden. Overleg zo nodig met de cardioloog. De contra-indicaties van de verschillende triptanen zijn vergelijkbaar.

          Tijdens de zwangerschap

          Bij de behandeling van een migraineaanval tijdens de zwangerschap heeft paracetamol de voorkeur. Als paracetamol niet voldoende werkt, kan incidenteel sumatriptan worden gebruikt. Frequent gebruik van sumatriptan tijdens de zwangerschap wordt afgeraden (www.lareb.nl).

          Tijdens de borstvoedingsperiode

          Van de meeste triptanen is niet bekend of ze overgaan in de moedermelk.
          Voor de behandeling van migraine tijdens de borstvoedingsperiode gaat de voorkeur uit naar paracetamol. Tegen misselijkheid kan domperidon (eerste keuze), metoclopramide of meclozine kortdurend worden gebruikt. Van de triptanen hebben sumatriptan (eerste keuze) en eletriptan de voorkeur, omdat ze in (zeer) kleine hoeveelheden overgaan in de moedermelk. Deze middelen kunnen waarschijnlijk veilig worden gebruikt tijdens de borstvoeding. (www.lareb.nl)

          Interacties
          • Alle triptanen:
            • Bij combinatie met ergotamine of een andere 5-HT1-receptoragonist kan het risico op coronaire vaatspasmen verhoogd zijn. Geadviseerd wordt na staken van een triptaan ten minste 6 uur (bij eletriptan, frovatriptan en naratriptan ten minste 24 uur) te wachten voordat ergotamine wordt gegeven en ten minste 24 uur voordat een andere 5-HT1-receptorantagonist wordt gegeven. Na staken van ergotamine of een andere 5-HT1-receptoragonist wordt aanbevolen ten minste 24 uur te wachten voordat een triptaan wordt gegeven. 107
            • bij combinatie van triptanen met andere serotonerge medicatie, zoals de SSRI’s, de serotonerge TCA’s, sint-janskruid (hypericum perforatum) en MAO-remmers is het serotoninesyndroom in enkele case reports beschreven. Dit syndroom uit zich in ernstige reacties zoals spiertrekkingen, tremor, agitatie, verwardheid, koorts en zweten. De incidentie van het serotinesyndroom bij gelijktijdig gebruik van triptanen met SSRI’s en SNRI’s blijkt zeer laag. In een retrospectieve databasestudie over 19.017 patiënten die triptanen en een SSRI of SNRI gebruikten (30.928 persoonsjaren) bedroeg de incidentie van serotininesyndroom 0,6 per 10 000 persoonsjaren; 95%-BI, 0,0-1,5). Er waren 5 patiënten met een mogelijk serotoninesyndroom. Indien deze werden meegerekend bedroeg de incidentie van het serotoninesyndroom 2,3 per 10.000 persoonsjaren; 95%-BI 0,6-3,9). 124 De kennisbank noemt deze interactie alleen bij frovatriptan en almotriptan en heeft beoordeeld dat de interactie niet relevant is. 107
          • Eletriptan:
            • wordt afgeraden in combinatie met sterke remmers van CYP3A4, zoals ketoconazol, itraconazol, erytromycine, claritromycine en proteaseremmers, omdat de plasmaspiegel en halfwaardetijd van eletriptan dan kan toenemen.
          • Rizatriptan:
            • propranolol kan de plasmaconcentratie van rizatriptan verhogen. De fabrikant van rizatriptan adviseert bij gelijktijdige behandeling met propranolol de rizatriptandosis te halveren tot 5 mg in 1 dosis.
          • Zolmitriptan:
            • cimetidine verhoogt de plasmaconcentratie van zolmitriptan. Bij gebruik van cimetidine of een CYP1A2-remmer wordt een maximale dosis van 5 mg zolmitriptan per 24 uur geadviseerd.
          • Rizatriptan, sumatriptan, zolmitriptan:
            • niet-selectieve MAO-remmers en moclobemide kunnen de plasmaconcentratie van deze triptanen verhogen door remming van het metabolisme via MAO-A. De fabrikant ontraadt combinatie met een MAO-remmer of het gebruik van rizatriptan en sumatriptan binnen 2 weken na stopzetting van een MAO-remmer. Voor zolmitriptan wordt een maximale dosering van 5 mg zolmitriptan per 24 uur geadviseerd bij gebruik van een MAO-A-remmer.

          Conclusies

          • Sumatriptan (oraal 25-100 mg, intra-/subcutaan 4-100 mg, intranasaal 10-22 mg, rectaal 25 mg), zolmitriptan (oraal 1-10 mg, intracutaan 1-3,8 mg, intranasaal 1-5 mg), almotriptan (oraal 6,25-25 mg), eletriptan (oraal 20-80 mg), frovatriptan (oraal 2,5-5 mg), naratriptan (oraal 2,5 mg) en rizatriptan (oraal 5-20 mg) lijken effectiever dan placebo bij een migraineaanval voor wat betreft het pijnvrij zijn 2 uur na inname (OR’s 1,7–8,4) (kwaliteit van bewijs: redelijk).
          • Sumatriptan (oraal 50-100 mg, intra-/subcutaan 6-50 mg, intranasaal 10 mg), zolmitriptan (oraal 2,5-5 mg, intracutaan 1-3,8 mg, intranasaal 5 mg), almotriptan (oraal 12,5 mg), eletriptan (oraal 20-80 mg), naratriptan (oraal 2,5 mg) en rizatriptan (oraal 10 mg) lijken effectiever dan placebo bij een migraineaanval voor wat betreft het blijvend pijnvrij zijn (vanaf 2 tot) 24 uur na inname (OR’s 2,1–6,0) (kwaliteit van bewijs: redelijk).
          • Sumatriptaninjectie (3 mg) en zolmitriptan (oraal en intracutaan) lijkt vaker misselijkheid (als bijwerking) te geven dan placebo (OR’s 1,9–2,5), transdermaal sumatriptan (6,5 mg) lijkt minder vaak misselijkheid (als bijwerking) te geven dan placebo (OR’s 0,4-0,6) en intranasaal sumatriptan (1-40 mg) lijkt even vaak misselijkheid (als bijwerking) te geven als placebo bij een migraineaanval (OR’s 0,9-3,1) (kwaliteit van bewijs: laag).
          • Bij gebruik van sumatriptan (oraal 25-100 mg, intracutaan 3,8 mg, subcutaan 6 mg, intranasaal 5-20 mg) en zolmitriptan (oraal 1-5 mg en nasaal 2,5-5 mg) lijkt vaker de misselijkheid verdwenen binnen 2 uur na inname dan bij placebo (OR’s 1,3-2,2), terwijl bij gebruik van sumatriptan (intracutaan 1-1,9 mg, injectie 3 mg) even vaak de misselijkheid verdwenen is als bij gebruik van placebo bij een migraineaanval (OR 1,2 (niet significant)) (kwaliteit van bewijs: laag).
          • Bij gebruik van intranasaal sumatriptan (2,5-40 mg) lijkt braken (als bijwerking) even vaak voor te komen als bij gebruik van placebo bij een migraineaanval (OR’s 0,3-0,9 (niet significant)) (kwaliteit van bewijs: redelijk).
          • Bij gebruik van sumatriptan (subcutaan 6 mg, intranasaal 10-20 mg, rectaal 25 mg) en zolmitriptan (oraal 5 mg, intranasaal 5 mg) lijken patiënten vaker weer te kunnen functioneren na 2 uur dan bij gebruik van placebo bij een migraineaanval (OR’s 1,3-3,4) (kwaliteit van bewijs: redelijk).
          • Triptanen zijn even effectief als paracetamol (en acetylsalicylzuur) voor wat betreft het pijnvrij zijn na 2 uur en blijvend pijnvrij zijn na 24 uur (alle 95%-BI’s van de OR’s hebben een 1 in het interval). Enkele triptanen (sumatriptan, eletriptan, frovatriptan, rizatriptan) zijn effectiever dan NSAID’s voor wat betreft deze uitkomstmaten (OR’s 1,37–2,51) (kwaliteit van bewijs: redelijk).

          Tabel 14. Triptanen vergeleken met placebo als aanvalsbehandeling bij migraine bij volwassenen
          Uitkomstmaat ‘pijnvrij na 2 uur’

          Sumatriptan

          Toedieningsvorm

          Dosis (mg)

          Aantal onderzoeken

          Aantal patiënten /aanvallen

          RR/OR (95%-BI)

          Ref.

          Oraal

          25

          3

          1108

          2,7 (1,8 – 4,0)

          1

          Oraal

          25

          1

          150

          2,8 (1,5 – 5,2)

          3

          Oraal

          50

          13

          6447

          2,7 (2,4 – 3,1)

          1

          Oraal

          50

          21

          5150

          3,2 (2,7 – 3,8)

          3

          Oraal

          100

          16

          6571

          3,2 (2,8 – 3,6)

          1

          Oraal

          100

          20

          4165

          4,0 (3,4 – 4,8)

          3

          Intracutaan/Patch*

          50

          2

          468

          2,2 (1,2 – 3,9)

          3

          Subcutaan

          4

          2

          664

          4,8 (3,2 – 7,2)

          1

          Subcutaan

          6

          13

          2522

          3,9 (3,3 – 4,5)

          1

          Subcutaan

          50

          2

          295

          4,9 (2,8 – 8,5)

          3

          Subcutaan

          100

          1

          49

          3,5 (1,1 – 11,3)

          3

          Injectie

          3

          1

          234

          2,6 (1,4 – 4,9)

          8

          Intranasaal

          2,5 - 40

          16

          5925

          1,7 (1,3 – 2,2)

          5

          Intranasaal

          2,5

          Onbekend

          Onbekend

          1,2 (0,5 – 2,7)

          5

          Intranasaal

          5

          Onbekend

          Onbekend

          1,3 (0,8 – 2,1)

          5

          Intranasaal

          10

          Onbekend

          Onbekend

          1,5 (1,3 – 1,9)

          5

          Intranasaal

          10

          1

          74

          3,0 (1,2 – 7,9)

          7

          Intranasaal

          10

          5

          1115

          2,5 (1,8 – 3,4)

          1

          Intranasaal

          20

          6

          1379

          3,1 (2,4 – 4,1)

          1

          Intranasaal

          20

          Onbekend

          Onbekend

          1,7 (1,3 – 2,2)

          5

          Intranasaal

          22

          onbekend

          Onbekend

          2,0 (1,2 – 3,3)

          5

          Intranasaal

          50

          1

          29

          2,3 (0,6 – 9,8)

          3

          Rectaal

          25

          2

          240

          2,4 (1,5 – 3,9)

          1

          Rectaal

          25

          1

          66

          6,8 (2,4 – 20,8)

          3

          ZOLMITRIPTAN

          Toedieningsvorm

          Dosis (mg)

          Aantal onderzoeken

          Aantal patiënten /aanvallen

          RR/OR (95%-BI)

          Ref.

          Oraal en nasaal

          1

          4

          1200

          2,7 (2,0 – 3,7)

          2

          Oraal

          1

          3

          384

          1,9 (1,1 – 3,3)

          2

          Oraal

          1,25

          1

          52

          2,2 (0,8 – 6,1)

          3

          Oraal en nasaal

          2,5

          12

          5825

          3,0 (2,6 – 3,5)

          2

          Oraal

          2,5

          11

          5223

          3,0 (2,6 – 3,5)

          2

          Oraal

          2,5

          9

          3069

          3,1 (2,5 – 4,0)

          3

          Oraal en nasaal

          5

          11

          9391

          3,0 (2,8 – 3,3)

          2

          Oraal

          5

          8

          4277

          3,2 (2,7 – 3,7)

          2

          Oraal

          5

          5

          1747

          3,8 (2,8 – 5,3)

          3

          Oraal

          10

          2

          648

          7,8 (4,2 – 14,5)

          2

          Intracutaan/Patch*

          1

          1

          156

          2,1 (sign.)

          6

          Intracutaan/Patch*

          1,9

          1

          160

          1,9 (sign.)

          6

          Intracutaan/Patch*

          3,8

          1

          159

          2,9 (sign.)

          6

          Intranasaal

          5

          3

          5114

          3,0 (2,6 – 3,4)

          2

          Intranasaal

          5

          2

          1399

          4,3 (2,7 – 6,8)

          3

          ALMOTRIPTAN

          Toedieningsvorm

          Dosis (mg)

          Aantal onderzoeken

          Aantal patiënten /aanvallen

          RR/OR (95%-BI)

          Ref.

          Oraal

          6,25

          1

          360

          1,9 (1,0 – 3,5)

          3

          Oraal

          12,5

          8

          2334

          2,7 (2,1 – 3,6)

          3

          Oraal

          25

          2

          352

          4,0 (2,5 – 6,4)

          3

          ELETRIPTAN

          Toedieningsvorm

          Dosis (mg)

          Aantal onderzoeken

          Aantal patiënten /aanvallen

          RR/OR (95%-BI)

          Ref.

          Oraal

          20

          3

          407

          3,4 (2,2 – 5,1)

          3

          Oraal

          40

          11

          2935

          5,4 (4,3 – 6,9)

          3

          Oraal

          80

          7

          1621

          7,8 (5,9 – 10,3)

          3

          FROVATRIPTAN

          Toedieningsvorm

          Dosis (mg)

          Aantal onderzoeken

          Aantal patiënten /aanvallen

          RR/OR (95%-BI)

          Ref.

          Oraal

          1,25

          2

          229

          1,2 (0,5 – 2,8)

          3

          Oraal

          2,5

          5

          1804

          4,5 (2,8 – 7,3)

          3

          Oraal

          5

          2

          338

          4,6 (2,4 – 8,8)

          3

          NARATRIPTAN

          Toedieningsvorm

          Dosis (mg)

          Aantal onderzoeken

          Aantal patiënten /aanvallen

          RR/OR (95%-BI)

          Ref.

          Oraal

          2,5

          3

          512

          1,8 (1,1 – 2,8)

          3

          RIZATRIPTAN

          Toedieningsvorm

          Dosis (mg)

          Aantal onderzoeken

          Aantal patiënten /aanvallen

          RR/OR (95%-BI)

          Ref.

          Oraal

          5

          2

          294

          3,2 (2,0 – 5,2)

          3

          Oraal

          10

          12

          2390

          4,9 (3,9 – 6,2)

          3

          Oraal

          20

          1

          82

          8,4 (4,0 – 17,9)

          3

          *In Nederland niet op de markt
          Uitkomstmaat ‘blijvend pijnvrij na 24 uur’

          Sumatriptan

          Toedieningsvorm

          Dosis (mg)

          Aantal onderzoeken

          Aantal patiënten/aanvallen

          RR/OR (95%-BI)

          Ref.

          Oraal

          50

          4

          2526

          2,6 (2,1 – 3,4)

          1

          Oraal

          50

          13

          3442

          2,8 (2,3 – 3,4)

          3

          Oraal

          100

          6

          2891

          2,8 (2,3 – 3,4)

          1

          Oraal

          100

          8

          1824

          3,7 (2,9 – 4,6)

          3

          Subcutaan

          6

          5

          1336

          2,2 (1,8 – 2,8)

          1

          Subcutaan

          50

          2

          295

          2,9 (1,8 – 4,8)

          3

          Intranasaal

          10

          1

          74

          2,8 (sign.)

          7

          ZOLMITRIPTAN

          Toedieningsvorm

          Dosis (mg)

          Aantal onderzoeken

          Aantal patiënten/aanvallen

          RR/OR (95%-BI)

          Ref.

          Oraal

          2,5

          2

          984

          3,5 (2,1 – 5,8)

          2

          Oraal

          2,5

          4

          1794

          2,7 (2,0 – 3,7)

          3

          Oraal en nasaal

          5

          3

          4991

          4,7 (3,6 – 5,9)

          2

          Oraal

          5

          1

          693

          3,7 (2,2 – 6,2)

          2

          Oraal

          5

          2

          927

          3,0 (2,0 – 4,5)

          3

          Intracutaan/Patch*

          1

          1

          156

          2,3 (sign.)

          6

          Intracutaan/Patch*

          1,9

          1

          160

          2,2 (sign.)

          6

          Intracutaan/Patch*

          3,8

          1

          159

          3,0 (sign.)

          6

          Intranasaal

          5

          2

          4298

          4,9 (3,7 – 6,5)

          2

          Intranasaal

          5

          2

          1399

          3,5 (2,5 – 5,2)

          3

          ALMOTRIPTAN

          Toedieningsvorm

          Dosis (mg)

          Aantal onderzoeken

          Aantal patiënten/aanvallen

          RR/OR (95%-BI)

          Ref.

          Oraal

          12,5

          4

          1019

          2,5 (1,8 – 3,5)

          3

          ELETRIPTAN

          Toedieningsvorm

          Dosis (mg)

          Aantal onderzoeken

          Aantal patiënten/ aanvallen

          RR/OR (95%-BI)

          Ref.

          Oraal

          20

          3

          553

          3,1 (2,1 – 4,5)

          3

          Oraal

          40

          7

          1418

          4,6 (3,5 – 6,1)

          3

          Oraal

          80

          4

          949

          6,0 (4,4 – 8,3)

          3

          NARATRIPTAN

          Toedieningsvorm

          Dosis (mg)

          Aantal onderzoeken

          Aantal patiënten/aanvallen

          RR/OR (95%-BI)

          Ref.

          Oraal

          2,5

          2

          327

          2,1 (1,3 – 3,5)

          3

          RIZATRIPTAN

          Toedieningsvorm

          Dosis (mg)

          Aantal onderzoeken

          Aantal patiënten/aanvallen

          RR/OR (95%-BI)

          Ref.

          Oraal

          10

          6

          1191

          3,0 (2,2 – 4,0)

          3

          * In Nederland niet op de markt.
          Uitkomstmaat ‘misselijkheid’ (bijwerking)

          SUMATRIPTAN

          Toedieningsvorm

          Dosis (mg)

          Aantal onderzoeken

          Aantal patiënten/aanvallen

          RR/OR (95%-BI)

          Ref.

          Injectie

          3

          1

          234

          2% (pcb 0%)

          8

          Transdermaal

          6,5

          1

          239

          0,4 tot 0,6 (onb)

          4

          Intranasaal

          2,5 - 40

          16

          5925

          1,0 (0,8 – 1,3)

          5

          Intranasaal

          1

          Onbekend

          Onbekend

          3,1 (0,6 – 15,9)

          5

          Intranasaal

          5

          Onbekend

          Onbekend

          1,0 (0,8 – 1,2)

          5

          Intranasaal

          10

          Onbekend

          Onbekend

          1,3 (0,7 – 2,3)

          5

          Intranasaal

          20

          Onbekend

          Onbekend

          0,9 (0,8 – 1,1)

          5

          ZOLMITRIPTAN

          Toedieningsvorm

          Dosis (mg)

          Aantal onderzoeken

          Aantal patiënten/aanvallen

          RR/OR (95%-BI)

          Ref.

          Oraal

          2,5

          6

          2390

          1,9 (1,3 – 3,0)

          2

          Oraal

          5

          7

          7018

          2,0 (1,4 – 2,7)

          2

          Oraal

          10

          2

          736

          2,5 (1,2 – 5,3)

          2

          Intracutaan/Patch*

          1 – 3,8

          1

          333

          1-2% (pcb 0%)

          6

          * In Nederland niet op de markt.
          Uitkomstmaat ‘niet misselijk meer binnen 2 uur’

          Sumatriptan

          Toedieningsvorm

          Dosis (mg)

          Aantal onderzoeken

          Aantal patiënten/aanvallen

          RR/OR (95%-BI)

          Ref.

          Oraal

          25

          4

          551

          1,5 (1,2 – 1,9)

          1

          Oraal

          50

          7

          973

          1,4 (1,2 – 1,7)

          1

          Oraal

          100

          14

          2996

          1,5 (1,4 – 1,7)

          1

          Intracutaan/Patch*

          1

          1

          156

          1,2 (niet sign.)

          6

          Intracutaan/Patch*

          1,9

          1

          160

          1,2 (niet sign.)

          6

          Intracutaan/Patch*

          3,8

          1

          159

          1,3 (sign.)

          7

          Subcutaan

          6

          5

          667

          2,2 (1,9 – 2,6)

          1

          Injectie

          3

          1

          234

          1,2 (niet sign.)

          8

          Intranasaal

          5

          2

          476

          1,5 (1,2 – 1,9)

          1

          Intranasaal

          10

          1

          74

          1,9 (sign.)

          7

          Intranasaal

          20

          5

          1272

          1,7 (1,5 – 2,0)

          1

          ZOLMITRIPTAN

          Toedieningsvorm

          Dosis (mg)

          Aantal onderzoeken

          Aantal patiënten/aanvallen

          RR/OR (95%-BI)

          Ref.

          Oraal

          1

          2

          194

          1,5 (1,0 – 2,2)

          2

          Oraal en nasaal

          2,5

          7

          2140

          1,5 (1,4 – 1,7)

          2

          Oraal en nasaal

          5

          6

          2056

          1,5 (1,4 – 1,7)

          2

          * In Nederland niet op de markt.
          Uitkomstmaat ‘braken’ (bijwerking)

          SUMATRIPTAN

          Toedieningsvorm

          Dosis (mg)

          Aantal onderzoeken

          Aantal patiënten/aanvallen

          RR/OR (95%-BI)

          Ref.

          Intranasaal

          2,5 – 40

          16

          5925

          0,9 (0,7 – 1,2)

          5

          Intranasaal

          2,5

          Onbekend

          Onbekend

          0,3 (0,1 – 1,4)

          5

          Intranasaal

          5

          Onbekend

          Onbekend

          0,8 (0,6 – 1,0)

          5

          Intranasaal

          10

          Onbekend

          Onbekend

          0,9 (0,8 – 1,2)

          5

          Intranasaal

          20

          Onbekend

          Onbekend

          0,9 (0,8 – 1,1)

          5

          Uitkomstmaat ‘weer kunnen functioneren na 2 uur’

          Sumatriptan

          Toedieningsvorm

          Dosis (mg)

          Aantal onderzoeken

          Aantal patiënten/aanvallen

          RR/OR (95%-BI)

          Ref.

          Subcutaan

          6

          3

          750

          3,4 (2,7 – 4,4)

          1

          Intranasaal

          2,5 - 40

          16

          5925

          1,4 (1,2 – 1,6)

          5

          Intranasaal

          2,5

          Onbekend

          Onbekend

          1,4 (0,9 – 2,2)

          5

          Intranasaal

          5

          Onbekend

          Onbekend

          1,4 (0,9 – 2,4)

          5

          Intranasaal

          10

          Onbekend

          Onbekend

          1,3 (1,1 – 1,6)

          5

          Intranasaal

          20

          Onbekend

          Onbekend

          1,5 (1,3 – 1,8)

          5

          Rectaal

          25

          2

          238

          2,6 (1,6 – 4,3)

          1

          ZOLMITRIPTAN

          Toedieningsvorm

          Dosis (mg)

          Aantal onderzoeken

          Aantal patiënten/aanvallen

          RR/OR (95%-BI)

          Ref.

          Oraal en nasaal

          5

          2

          3228

          2,4 (2,1 – 2,8)

          2

          Tabel 15. Triptanen vergeleken met paracetamol, NSAID of acetylsalicylzuur (alle in standaarddosering) als aanvalsbehandeling van migraine bij volwassenen
          Uitkomstmaat ‘pijnvrij na 2 uur’

          Triptaan

          Vs paracetamol

          Vs NSAID

          Vs acetylsalicylzuur

          Referentie

          Sumatriptan

          1,34 (0,49-3,84)

          1,37 (1,05-1,80)

          1,21 (0,61-2,42)

          3

          Zolmitriptan

          1,31 (0,47-3,77)

          1,34 (0,94-1,91)

          1,18 (0,58-2,45)

          3

          Almotriptan

          1,14 (0,40-3,30)

          1,17 (0,81-1,68)

          1,03 (0,50-2,14)

          3

          Eletriptan

          2,26 (0,81-6,54)

          2,31 (1,63-3,30)

          2,04 (0,99-4,22)

          3

          Frovatriptan

          1,87 (0,62-5,78)

          1,91 (1,11-3,32)

          1,69 (0,74-3,90)

          3

          Naratriptan

          0,74 (0,25-2,29)

          0,76 (0,44-1,30)

          0,67 (0,30-1,55)

          3

          Rizatriptan

          2,02 (0,75-5,68)

          2,07 (1,47-2,93)

          1,83 (0,89-3,80)

          3

          Uitkomstmaat ‘blijvend pijnvrij na 24 uur’

          Triptaan

          Vs paracetamol

          Vs NSAID

          Vs acetylsalicylzuur

          Referentie

          Sumatriptan

          1,76 (0,60-5,77)

          1,51 (1,12-2,05)

          -

          3

          Zolmitriptan

          1,73 (0,57-5,77)

          1,48 (0,98-2,22)

          -

          3

          Almotriptan

          1,57 (0,51-5,32)

          1,34 (0,86-2,12)

          -

          3

          Eletriptan

          2,94 (0,97-9,84)

          2,51 (1,67-3,73)

          -

          3

          Frovatriptan

          -

          -

          -

          3

          Naratriptan

          1,35 (0,41-4,77)

          1,15 (0,63-2,06)

          -

          3

          Rizatriptan

          1,88 (0,65-5,99)

          1,61 (1,05-2,45)

          -

          3

          Klinisch relevant effect: een verandering van > 20% ten opzichte van de controlegroep, net als een relatief risicoverschil van 25% (dus RR < 0,75 of RR > 1,25), wordt als klinisch relevant aangemerkt.

           

          Van bewijs naar aanbeveling

          Voor- en nadelen

          Voordeel: met dit overzicht is te zien dat, op een paar doseringen en toedieningsvormen na, de meeste triptanen een positieve werking hebben op klachtenvermindering bij een migraineaanval. Met triptanen is 18 tot 50% van de patiënten volledig pijnvrij na 2 uur. In de meta-analyse van Cameron blijkt daarnaast dat 42 tot 76% van de patiënten binnen 2 uur een afname van de pijn ervaart. 117

          Nadeel: niet bij elke triptaan, elke dosering en elke toedieningsvorm is elke uitkomstmaat gemeten, zodat een vergelijking op alle punten niet mogelijk is en het lastig is te bepalen welke triptaan het meest effectief is. Gebruik van triptanen kan gepaard gaan met bijwerkingen. De meest frequent gerapporteerde bijwerkingen zijn misselijkheid, braken, moeheid, sufheid/slaperigheid, duizeligheid en een drukkend gevoel op de borst. Ernstige maar zeldzame bijwerkingen zijn coronaire vasospasmen, met name bij patiënten met coronaire ischemie.
          Daarnaast kan frequent gebruik van triptanen (≥ 10 dagen/maand) leiden tot MOH.

          Kwaliteit van bewijs

          De kwaliteit van bewijs was laag tot redelijk. Er werd met name afgewaardeerd voor kans op selectiebias in de verschillende onderzoeken en sponsoring door de farmaceutische industrie, daarnaast een enkele keer voor onnauwkeurigheid (brede betrouwbaarheidsintervallen of een laag aantal patiënten in een onderzoek).

          Waarden en voorkeuren van patiënten

          Voor patiënten is het belangrijk dat de pijn bij een migraineaanval snel over is, ze snel weer kunnen functioneren en dat de pijn niet terugkomt. 111

          Kosten

          www.medicijnkosten.nl, geraadpleegd d.d. 03-02-2020, prijs per stuk/dosis:

          • sumatriptan: tablet 50 mg: € 0,18; neusspray 20 mg/dosis, 1 dosis per stuk: € 8,39; subcutane injectie 12 mg/ml, 0,5 ml: € 14,66
          • eletriptan tablet 40 mg: € 4,17
          • naratriptan tablet 2,5 mg: € 0,47
          • zolmitriptan tablet 2,5 mg: € 1,45; smelttablet 2,5 mg € 0,13; tablet 5 mg € 1,86
          • rizatriptan tablet 10 mg: € 0,19; smelttablet 10 mg € 0,18
          • frovatriptan tablet 2,5 mg: € 1,95
          • almotriptan tablet 12,5 mg: € 2,89
          Aanvaardbaarheid en haalbaarheid van de interventie

          Het hangt van de persoonlijke voorkeur van de patiënt af of hij een triptaan wil gebruiken als aanvalsbehandeling. Sommige patiënten willen zichzelf niet injecteren (sumatriptan subcutaan).

          Waarom deze aanbeveling?

          Triptanen zijn effectief als aanvalsbehandeling bij migraine.
          Er zijn diverse triptanen beschikbaar, die onderling mogelijk iets verschillen wat betreft werkzaamheid, maar het is onduidelijk of de verschillen klinisch relevant zijn. De ervaring is dat triptanen nuances laten zien in het werkings- en bijwerkingenpatroon en dat deze per individu verschillen. De triptanen worden daarom gelijkwaardig geacht.
          Sumatriptan is in 1991 als eerste op de markt gekomen en is het meest onderzocht. Op grond van de kosten gaat de voorkeur uit naar sumatriptan (tablet), rizatriptan (tablet en smelttablet) en zolmitriptan (smelttablet). Schrijf alleen een niet-orale toedieningsvorm (sumatriptan injectie of neusspray) voor aan patiënten die ondanks gebruik van een anti-emeticum last hebben van misselijkheid, al dan niet met braken, en bij wie orale geneesmiddelen onvoldoende werkzaam zijn. De kosten van deze toedieningsvormen zijn aanzienlijk hoger en in onderzoek zijn er geen klinisch relevante verschillen in effectiviteit op de verschillende uitkomstmaten tussen de verschillende toedieningsvormen.

          Bespreek met de patiënt bij aanvang van de behandeling de effectiviteit, bijwerkingen en contra-indicaties. Beoordeel de werkzaamheid van elk geneesmiddel na 2 tot 3 aanvallen. Als er onvoldoende effect is of er zijn te veel bijwerkingen, probeer dan een ander triptaan. Het ophogen van de dosering bij onvoldoende respons is alleen zinvol bij sumatriptan en zolmitriptan.
          Het is niet zinvol om een triptaan in te nemen tijdens de aura; hoofdpijn kan hiermee niet voorkomen worden, aangezien het trigeminovasculaire complex tijdens de aura nog niet geactiveerd is. Adviseer het triptaan zo snel mogelijk in te nemen als de hoofdpijn optreedt en de patiënt dit herkent als migraine. 45
          Bij circa een derde van de patiënten bij wie de aanval in eerste instantie onderdrukt is, komen de klachten binnen 24 uur terug (recurrence). In dit geval kan een tweede dosering worden ingenomen. Het is niet zinvol om een tweede dosering in te nemen als de eerste niet gewerkt heeft.

          Hoewel frovatriptan een langere halfwaardetijd (t1/2 ca. 26 uur) heeft dan de andere triptanen, is het niet zeker of dit ook tot een lagere kans op recurrence leidt: de uitkomstmaat ‘blijvend pijnvrij na 24 uur’ is niet onderzocht in de geïncludeerde onderzoeken naar frovatriptan. Op basis van ‘head to head’-onderzoek van lage kwaliteit zijn er aanwijzingen dat frovatriptan binnen 48 uur minder vaak tot recurrence leidt dan rizatriptan en almotriptan; de verschillen zijn echter niet klinisch relevant. Er was geen verschil ten opzichte van zolmitriptan. Op grond hiervan zijn er onvoldoende aanwijzingen om frovatriptan de voorkeur te geven. 125
          Voor de plaatsbepaling van triptanen ten opzichte van de andere aanvalsbehandelingen bij episodische migraine: zie ‘Waarom deze aanbeveling (plaatsbepaling paracetamol, NSAID’s, triptanen)?’.

          Combinatiebehandeling paracetamol met NSAID

          Uitgangsvraag

          Wat is de effectiviteit van NSAID in combinatie met paracetamol als aanvalsbehandeling bij migraine bij volwassenen? Zie de PICO-tabel.

          PICO

          Patiënten

          Patiënten met (episodische) migraine

          Interventie

          NSAID + paracetamol

          Vergelijking

          NSAID + placebo of paracetamol + placebo

          Uitkomstmaten

          • Pijnvrij na 2 uur (cruciaal)
          • Blijvend pijnvrij na 24 uur (cruciaal)
          • Tijdsduur tot weer kunnen functioneren (cruciaal)
          • Afname misselijkheid en braken (belangrijk)
          • Bijwerkingen (belangrijk)

           

          Methoden

          Er is een systematische literatuurzoekactie naar SR’s en RCT’s uitgevoerd in PubMed in de periode tussen januari 2012 en juli 2020.

          Resultaten

          Resultaat zoekactie

          De zoekactie leverde geen artikel op over dit onderwerp.

          Conclusies

          De effectiviteit en veiligheid van de combinatie paracetamol en NSAID als aanvalsbehandeling van migraine zijn onbekend.

          Van bewijs naar aanbeveling

          Voor- en nadelen

          Voordeel: bij postoperatieve pijn leidt de combinatie van paracetamol en een NSAID mogelijk tot een effectievere pijnbestrijding dan paracetamol of een NSAID alleen, hoewel er weinig onderzoek beschikbaar is (zie NHG-Standaard Pijn).

          Door een NSAID met paracetamol te combineren wordt bij een lagere dosering van het NSAID (en ook van paracetamol) mogelijk een effectieve pijnbestrijding gekregen. Dit vermindert in theorie de kans op bijwerkingen.

          Nadeel: bij gebruik van 2 verschillende soorten medicatie tegelijkertijd krijgen patiënten meer medicatie binnen met meer kans op bijwerkingen.

          Kwaliteit van bewijs

          Niet van toepassing.

          Waarden en voorkeuren van patiënten

          Voor patiënten is het belangrijk dat de pijn bij een migrainemaanval snel over is, ze snel weer kunnen functioneren en dat de pijn niet terugkomt. 111

          Kosten

          De kosten voor een combinatie van paracetamol en NSAID zijn iets hoger dan van paracetamol of een NSAID alleen. Combinatiepreparaten zijn in Nederland niet op de markt.

          Aanvaardbaarheid en haalbaarheid van de interventie

          Het hangt van de persoonlijke voorkeur van de patiënt af of hij een combinatie van paracetamol en een NSAID wil gebruiken als aanvalsbehandeling.

          Waarom deze aanbeveling?

          De werkgroep is van mening dat het in eerste instantie de voorkeur verdient om het effect van de verschillende aanvalsbehandelingen (paracetamol, NSAID, triptaan) alleen te beoordelen, aangezien de werkzaamheid van de verschillende medicijnen verschillen per individu en de meeste patienten waarschijnlijk voldoende baat zullen hebben bij 1 van deze middelen.

          Dat wil zeggen dat gedurende 2-3 aanvallen het effect van paracetamol, gedurende 2-3 aanvallen het effect van een NSAID of een triptaan beoordeeld wordt. Zo nodig kan hierna nog tussen de verschillende middelen gewisseld worden en kunnen verschillende triptanen worden geprobeerd. Indien bij al deze behandelingen onvoldoende effect wordt ervaren, kan een combinatiebehandeling (paracetamol in combinatie met een NSAID) worden overwogen.

          Combinatiebehandeling triptaan met NSAID of paracetamol

          Uitgangsvraag

          Is een combinatiebehandeling van een triptaan met NSAID of paracetamol in vergelijking met een triptaan in combinatie met placebo aan te bevelen bij de behandeling van volwassenen met (episodische) migraine? Zie de PICO-tabel.

          PICO

          Patiënten

          Patiënten met (episodische) migraine

          Interventie

          Triptaan i.c.m. NSAID’s of paracetamol

          Vergelijking

          Triptaan i.c.m. placebo

          Uitkomstmaten

          • Pijnvrij na 2 uur (cruciaal)
          • Blijvend pijnvrij na 24 uur (cruciaal)
          • Tijdsduur tot weer kunnen functioneren (cruciaal)
          • Afname misselijkheid en braken (belangrijk)
          • Bijwerkingen (belangrijk)

           

          Methoden

          Er is een systematische literatuurzoekactie naar SR’s en RCT’s uitgevoerd in PubMed in de periode tussen januari 2012 en juli 2020.

          Resultaten

          Resultaat zoekactie

          De zoekactie leverde 1 review met meta-analyse op naar de effectiviteit van sumatriptan met/zonder naproxen bij migraineaanvallen 126 en een RCT over frovatriptan met/zonder dexketoprofen. 127 Na de zoekdatum van de review zijn er geen RCT’s meer verschenen over deze medicatiecombinatie. Er werd over triptanen en paracetamol alleen een onderzoek gevonden waar in de NICE-richtlijn naar verwezen wordt. In deze RCT worden rizatriptan i.c.m. paracetamol met rizatriptan plus placebo, paracetamol plus placebo en placebo alleen vergeleken. 128

          Onderzoekskarakteristieken

          De meta-analyse van Law (2016) includeerde 3 RCT’s die sumatriptan+naproxen (500 of 825 mg) met sumatriptan vergeleken voor de behandeling van acute migraineaanvallen (n = 1925, gemiddelde leeftijd = 41 jaar, gemiddeld percentage vrouwen = 88). Elke patiënt had minimaal 1 migraineaanval gedurende de tijd (onbekend voor de geïncludeerde RCT’s) waarin het onderzoek plaatsvond en per migraineaanval werden er tot 24 uur na de aanval pijn en bijwerkingen gerapporteerd.

          De RCT van Tullo (2014) includeerde gedurende een jaar 314 patiënten met migraine die frovatriptan (2,5 mg)+ dexketoprofen (25 of 37,5 mg) met frovatriptan (2,5 mg) alleen vergeleken voor de behandeling van acute migraineaanvallen (gemiddelde leeftijd = 39 jaar, gemiddeld percentage vrouwen = 87). Elke patiënt had minimaal 1 migraineaanval gedurende het jaar waarin het onderzoek plaatsvond en per migraineaanval werd er een follow-upbezoek gepland tussen 72 uur en 14 dagen na de migraineaanval waarin pijn en bijwerkingen werden gerapporteerd.

          Gebruikte uitkomstmaten waren o.a. pijnvrij na 2 uur, blijvend pijnvrij na 24 uur, weer kunnen functioneren na 2 uur, niet misselijk meer na 2 uur, bijwerkingen.

          De RCT van Freitag (2008) includeerde patiënten met minimaal 6 maanden migraine (met of zonder aura) (n = 173, gemiddelde leeftijd = 43 jaar, percentage vrouwen = 88), en verdeelde die over 4 onderzoeksarmen: groep 1 (n = 48) kreeg rizatriptan 10 mg plus paracetamol (acetaminophen) 1000 mg, groep 2 (n = 43) kreeg rizatriptan 10 mg plus placebo, groep 3 (n = 43) kreeg paracetamol 1000 mg plus placebo en groep 4 (n = 39) kreeg 2 tabletten placebo. Elke patiënt had minimaal 1 migraineaanval gedurende het half jaar waarin het onderzoek plaatsvond en per migraineaanval werden vanaf 24 uur voor tot 24 uur na de aanval pijn, medicatiegebruik en bijwerkingen gerapporteerd. Binnen 7 dagen na de aanval werd er een bezoek aan het onderzoekscentrum gepland. Gebruikte uitkomstmaten waren pijnvrij na 2 uur, blijvend pijnvrij na 24 uur, weer kunnen functioneren na 2 uur, niet misselijk meer na 2 uur en bijwerkingen.

          Effectiviteit en bijwerkingen

          Zie tabel 16a en 16b en onderstaande tekst voor de samenvatting van de resultaten.

          • Tussen de 32 en 51% van de patiënten die de combinatie triptaan+NSAID gebruikten was na 2 uur pijnvrij t.o.v. 23-29% van de patiënten in de controlegroep die triptaan+placebo gebruikten (RR 1,4-2,5 (95%-BI 1,2-4,5), 4 onderzoeken, n = 2239).
          • Tussen de 24 en 43% van de patiënten die de combinatie triptaan+NSAID gebruikten was na 24 uur nog steeds pijnvrij t.o.v. 14-24% van de patiënten in de controlegroep die triptaan+placebo gebruikten (RR 1,7 (95%-BI 1,4-2,1), 4 onderzoeken, n = 2239).
          • Gemiddeld 32% van de patiënten die de combinatie triptaan+NSAID gebruikten kon weer functioneren na 2 uur t.o.v. 23% van de patiënten in de controlegroep (RR 1,4 (95%-BI 1,2-1,7), 2 onderzoeken, n = 1354).
          • Het duurde gemiddeld 10 uur tot de patiënten in de interventiegroep (triptaan+NSAID) weer konden functioneren t.o.v. 15 uur in de controlegroep (triptaan+placebo) (1 onderzoek, n = 314).
          • Gemiddeld 39-76% van de patiënten die de combinatie triptaan+NSAID gebruikten was niet meer misselijk na 2 uur t.o.v. 26-87% van de patiënten in de controlegroep die triptaan+placebo gebruikten (RR 1,5 (95%-BI 1,2-1,9), 3 onderzoeken, n = 1032).
          • Gemiddeld kreeg 10-26% van de patiënten die de combinatie triptaan+NSAID gebruikten een bijwerking t.o.v. 18-26% van de patiënten in de controlegroep die triptaan+placebo gebruikten (RR 1,0 (95%-BI 0,9-1,2), 4 onderzoeken, n = 2239).
          • Er werd geen verschil gevonden in de uitkomstmaten pijnvrij na 2 uur, blijvend pijnvrij na 24 uur, weer kunnen functioneren na 2 uur, niet misselijk meer na 2 uur en bijwerkingen voor gebruik van triptaan+paracetamol of triptaan+placebo.

          Conclusies

          • Bij gebruik van een triptaan+NSAID is men mogelijk vaker pijnvrij na 2 uur dan bij gebruik van triptaan+placebo; dit verschil is klinisch relevant (kwaliteit van bewijs: laag tot redelijk).
          • Bij gebruik van een triptaan+NSAID is men mogelijk vaker pijnvrij na 24 uur dan bij gebruik van triptaan+placebo; dit verschil is klinisch relevant (kwaliteit van bewijs: laag tot redelijk).
          • Bij gebruik van een triptaan+NSAID kan men waarschijnlijk vaker weer functioneren na 2 uur dan bij gebruik van triptaan+placebo; dit verschil is net klinisch relevant (kwaliteit van bewijs: redelijk).
          • Bij gebruik van een triptaan+NSAID is men mogelijk vaker niet meer misselijk na 2 uur dan bij gebruik van triptaan+placebo; dit verschil is niet klinisch relevant (kwaliteit van bewijs: laag tot redelijk).
          • Bij gebruik van een triptaan+NSAID heeft men mogelijk even vaak een bijwerking dan bij gebruik van triptaan+placebo (kwaliteit van bewijs: laag tot redelijk).

          Tabel 16a. Triptaan+NSAID vergeleken met triptaan+placebo als aanvalsbehandeling bij migraine bij volwassenen

          Uitkomstmaat ‘pijnvrij na 2 uur’

           

          Aantal onderzoeken, aantal aanvallen

          % patiënten interventiegroep

          % patiënten controlegroep

          RR (95%-BI)

          Kwaliteit van bewijs

          Suma+napr

          3 (n = 1925)

          32

          23

          1,4 (1,2-1,7)

          Redelijk1

          Frova+dexk

          1 (n = 314)

          51

          29

          2,5 (1,4-4,5)

          Laag2

          Uitkomstmaat ‘blijvend pijnvrij na 24 uur’

           

          Aantal onderzoeken, aantal aanvallen

          % patiënten interventiegroep

          % patiënten controlegroep

          RR (95%-BI)

          Kwaliteit van bewijs

          Suma+napr

          3 (n = 1925)

          24

          14

          1,7 (1,4-2,1)

          Redelijk1

          Frova+dexk

          1 (n = 314)

          43

          24

          Niet in art.

          Laag2

          Uitkomstmaat ‘weer kunnen functioneren na 2 uur’

           

          Aantal onderzoeken, aantal aanvallen

          % patiënten interventiegroep

          % patiënten controlegroep

          RR (95%-BI)

          Kwaliteit van bewijs

          Suma+napr

          2 (n = 1354)

          32

          23

          1,4 (1,2-1,7)

          Redelijk1

          Uitkomstmaat ‘tijd tot weer kunnen functioneren (in uren)’

           

          Aantal onderzoeken, aantal aanvallen

          patiënten interventiegroep

          patiënten controlegroep

          RR (95%-BI)

          Kwaliteit van bewijs

          Frova+dexk

          1 (n = 314)

          10

          15

          Niet in art.

          Laag2

          Uitkomstmaat ‘niet misselijk meer na 2 uur’

           

          Aantal onderzoeken, aantal aanvallen

          % patiënten interventiegroep

          % patiënten controlegroep

          RR (95%-BI)

          Kwaliteit van bewijs

          Suma+napr

          2 (n = 718)

          39

          26

          1,5 (1,2-1,9)

          Redelijk1

          Frova+dexk

          1 (n = 314)

          76

          87

          Niet in art.

          Laag2

          Uitkomstmaat ‘bijwerkingen’ (niet nader gedefinieerd)

           

          Aantal onderzoeken, aantal aanvallen

          % patiënten interventiegroep

          % patiënten controlegroep

          RR (95%-BI)

          Kwaliteit van bewijs

          Suma+napr

          3 (n = 1925)

          26

          26

          1,0 (0,9-1,2)

          Redelijk1

          Frova+dexk

          1 (n = 314)

          10

          18

          Niet sign.

          Laag2

          1 Afwaardering in verband met kans op bias door niet beschreven selectieprocedure en blindering.

          2 Afwaardering in verband met kans op bias door onnauwkeurigheid (1 studie, lage aantallen events) en niet beschreven selectieprocedure.

          Tabel 16b Triptaan+paracetamol vergeleken met triptaan+placebo als aanvalsbehandeling bij migraine bij volwassenen

          Uitkomstmaat ‘pijnvrij na 2 uur’

           

          Aantal onderzoeken, aantal patiënten

          % patiënten interventiegroep

          % patiënten controlegroep

          RR (95%-BI)

          Kwaliteit van bewijs

          Riza+pcm

          1 (n = 91)

          54

          40

          Niet sign.

          Laag1

          Uitkomstmaat ‘blijvend pijnvrij na 24 uur’

           

          Aantal onderzoeken, aantal patiënten

          % patiënten interventiegroep

          % patiënten controlegroep

          RR (95%-BI)

          Kwaliteit van bewijs

          Riza+pcm

          1 (n = 91)

          32

          23

          Niet sign.

          Laag1

          Uitkomstmaat ‘weer kunnen functioneren na 2 uur’

           

          Aantal onderzoeken, aantal patiënten

          % patiënten interventiegroep

          % patiënten controlegroep

          RR (95%-BI)

          Kwaliteit van bewijs

          Riza+pcm

          1 (n = 91)

          65

          62

          Niet sign.

          Laag1

          Uitkomstmaat ‘niet misselijk meer na 2 uur’

           

          Aantal onderzoeken, aantal patiënten

          % patiënten interventiegroep

          % patiënten controlegroep

          RR (95%-BI)

          Kwaliteit van bewijs

          Riza+pcm

          1 (n = 91)

          92

          81

          Niet sign.

          Laag1

          Uitkomstmaat ‘bijwerkingen’ (o.a. duizeligheid, misselijkheid, droge mond, moeheid)

           

          Aantal onderzoeken, aantal patiënten

          % patiënten interventiegroep

          % patiënten controlegroep

          RR (95%-BI)

          Kwaliteit van bewijs

          Riza+pcm

          1 (n = 91)

          33

          30

          Niet sign.

          Laag1

          1 2x afwaardering in verband met kans op bias door onnauwkeurigheid (1 studie, lage aantallen).

          Niet sign. = niet significant verschil

          Klinisch relevant effect: een verandering van > 20% t.o.v. de controlegroep, net als een relatief risicoverschil van 25% (dus RR < 0,75 of RR > 1,25), wordt als klinisch relevant aangemerkt.

           

          Van bewijs naar aanbeveling

          Voor- en nadelen

          Voordeel: voor alle uitkomstmaten lijkt een triptaan plus NSAID beter te werken dan een triptaan alleen, en ze lijken in deze (kleine) onderzoeken niet meer bijwerkingen te geven dan triptanen alleen binnen de follow-uptijd na een migraineaanval in de geïncludeerde onderzoeken. Voor alle uitkomstmaten lijkt alleen een triptaan net zo goed te werken als een triptaan plus paracetamol.

          Nadeel: bij gebruik van 2 verschillende soorten medicatie tegelijkertijd krijgen patiënten meer medicatie binnen met meer kans op bijwerkingen. De trials zijn niet opgezet om bijwerkingen te onderzoeken, daarnaast was de follow-upduur van de onderzoeken hiervoor te kort. Daarnaast bestaat bij gebruik van combinaties van analgetica en/of triptanen ≥ 10 dagen per maand de kans op MOH.

          Kwaliteit van bewijs

          De kwaliteit van bewijs was redelijk tot laag. Er werd met name afgewaardeerd voor kans op selectiebias (methode onduidelijk) en onnauwkeurigheid (lage aantallen/ lage aantallen events).

          Waarden en voorkeuren van patiënten

          Voor patiënten is het belangrijk dat de pijn bij een migraineaanval snel over is, ze snel weer kunnen functioneren en dat de pijn niet terugkomt. 111

          Kosten

          De kosten voor een combinatie van een triptaan en NSAID of paracetamol zijn iets hoger dan van een triptaan alleen. Combinatiepreparaten zijn in Nederland niet op de markt.

          Aanvaardbaarheid en haalbaarheid van de interventie

          Het hangt van de persoonlijke voorkeur van de patiënt af of hij een combinatie van een triptaan en een NSAID of paracetamol wil gebruiken als aanvalsbehandeling.

          Waarom deze aanbeveling?

          Hoewel de combinatie triptaan + NSAID effectiever lijkt dan een triptaan alleen op de verschillende uitkomstmaten, is de werkgroep van mening dat het in eerste instantie de voorkeur verdient om het effect van de verschillende aanvalsbehandelingen alleen te beoordelen, aangezien de werkzaamheid van de verschillende medicijnen per individu verschillen. Ook het feit dat in 1 klein onderzoek alleen een triptaan even werkzaam bleek als een triptaan plus paracetamol onderschrijft deze keuze. Dat wil zeggen dat gedurende 2-3 aanvallen het effect van paracetamol en, bij onvoldoende effect hiervan, gedurende 2-3 aanvallen het effect van een NSAID of een triptaan beoordeeld wordt. Zo nodig kan hierna nog tussen de verschillende middelen gewisseld worden en kunnen verschillende triptanen worden geprobeerd. Indien bij al deze behandelingen onvoldoende effect wordt ervaren kan een combinatiebehandeling worden overwogen. Op grond van het bijwerkingenprofiel heeft de combinatie paracetamol met een triptaan de voorkeur. Bij onvoldoende effect hiervan kan de combinatie van een NSAID met een triptaan worden geprobeerd.

          Bij patiënten bij wie de aanval in eerste instantie onderdrukt is met een triptaan, maar binnen 24 uur weer terugkomt gaat (op grond van de langere halfwaardetijd van een NSAID dan paracetamol) de voorkeur uit naar de combinatie van een NSAID en triptaan.

          Gezien de kans op bijwerkingen heeft de combinatiebehandeling in eerste instantie niet de voorkeur.

          Medicamenteus stappenplan aanvalsbehandeling
          Naar Samenvatting ›
          Stap 1 Paracetamol
          Naar Samenvatting ›
          • Adviseer paracetamol in te nemen bij het begin van de hoofdpijn. 
          • Kies alleen bij hevige misselijkheid voor rectale toediening van paracetamol. Een zetpil geeft een onvoorspelbaar wisselende en vertraagde absorptie.
          • Evalueer na 2-3 aanvallen de effectiviteit en stop paracetamol bij onvoldoende effectiviteit.
          Stap 2 NSAID‘s
          Naar Samenvatting ›
          • Kies bij onvoldoende effect van voldoende hoog gedoseerde paracetamol een NSAID. 
          • NSAID’s (voorkeur voor ibuprofen of naproxen) zijn ongeveer even effectief. Het werkings- en bijwerkingenpatroon verschilt enigszins per middel en per patiënt. Houd rekening met patiëntkenmerken (zoals comorbiditeit, voorgeschiedenis van cardiovasculaire of gastro-intestinale aandoeningen en respons op eerder voorgeschreven NSAID’s).
          • Controleer of er geen contra-indicaties zijn (zie NHG-Standaard Pijn).
          • Beoordeel of er een indicatie is voor maagbescherming (zie NHG-Behandelrichtlijn Preventie van maagcomplicaties door medicatiegebruik).
          • Kies bij hevige misselijkheid en/of braken voor rectale toediening (naproxen of diclofenac). De snelheid van absorptie van NSAID-zetpillen is vergelijkbaar met die van NSAID-tabletten. 
          • Zorg voor een voldoende hoge dosering en adviseer het middel in te nemen bij het begin van de hoofdpijn.
          • Herhaal ibuprofen zo nodig bij aanhoudende of terugkerende pijn na 6 uur en naproxen na 12 uur. 
          • Evalueer na 2-3 aanvallen de effectiviteit en stop de NSAID bij onvoldoende effectiviteit.
          Stap 3 Triptanen 
          Naar Samenvatting ›
          • Alle triptranen zijn ongeveer even effectief; het werkings- en bijwerkingenpatroon verschilt enigszins per middel en per patiënt.
          • Schrijf een oraal triptaan voor (gewone tabletten werken even snel als smelttabletten). Op grond van de kosten hebben de volgende triptanen de voorkeur:
            • sumatriptan
            • rizatriptan
            • zolmitriptan
          • Alleen sumatriptan en zolmitriptan kunnen bij een volgende aanval in hogere dosering worden voorgeschreven, bijvoorbeeld bij het terugkeren van de hoofdpijn, of bij onvoldoende verbetering van de hoofdpijn.
          • Adviseer het triptaan in te nemen bij het begin van de hoofdpijn (en de patiënt de hoofdpijn herkent als migraine). Het is niet zinvol om een triptaan in te nemen bij het begin van een eventueel aura of in de prodromale fase.
          • Neem zo nodig, als het middel effect heeft maar de hoofdpijn terugkeert, na minimaal 2 uur nog een tablet in of kies voor een combinatiebehandeling (zie stap 4). 
          • Indien een triptaan in de maximale dosering na 2-3 aanvallen geen of onvoldoende effect heeft of als er te veel bijwerkingen optreden, probeer dan de andere triptanen uit tabel 17. Beoordeel het effect na 2-3 aanvallen. 
          • Schrijf aan patiënten die ondanks gebruik van een anti-emeticum last hebben van hevige misselijkheid, al dan niet met braken, en bij wie orale geneesmiddelen hierdoor onvoldoende werkzaam zijn, sumatriptaninjectie of neusspray voor. Deze middelen zijn aanzienlijk duurder en waarschijnlijk niet effectiever dan de orale middelen.
          Stap 4 Combinatiebehandeling 
          Naar Samenvatting ›
          • Overweeg bij migraine waarbij onvoldoende effect wordt ervaren van alleen paracetamol, NSAID’s en triptanen een combinatiebehandeling (paracetamol en NSAID en bij onvoldoende effect paracetamol of NSAID en triptaan). 
          • Overweeg bij patiënten bij wie de aanval in eerste instantie onderdrukt is met een triptaan, maar binnen 24 uur weer terugkomt, een combinatiebehandeling (NSAID in combinatie met een triptaan) als initiële aanvalsbehandeling.
          Anti-emetica
          Naar Samenvatting ›

          Overweeg bij migraine met misselijkheid en/of braken een anti-emeticum voor te schrijven naast de aanvalsbehandeling; maak een keuze tussen domperidon (maximaal 7 dagen) en metoclopramide (maximaal 5 dagen) op basis van patiëntkenmerken, comorbiditeit, comedicatie, contra-indicaties en mogelijke bijwerkingen.
          Evalueer na 2-3 aanvallen de effectiviteit en stop het anti-emeticum bij onvoldoende effectiviteit.

          Details
          Waarom deze aanbeveling?

          Kinderen: Gezien het gebrek aan bewijs voor de effectiviteit bij misselijkheid en braken bij migraine en de potentiële bijwerkingen zijn wij van mening dat er geen plaats is voor anti-emetica (domperidon, metoclopramide en ondansetron) voor deze indicatie bij kinderen < 12 jaar. Bij kinderen ≥ 12 jaar en ≥ 35 kg kan domperidon overwogen worden bij episodische migraine met hevige misselijkheid en/of braken. Beperk het gebruik tot de kortst mogelijke periode.

          Volwassenen: Extrapiramidale bijwerkingen zijn zeldzaam en reversibel. Daarom wordt aanbevolen om domperidon of metoclopramide te overwegen bij migraine met misselijkheid en braken. Mogelijk wordt de opname van analgetica (paracetamol, NSAID) hiermee vergroot en daarmee de effectiviteit.

          Houdt bij de keuze van een anti-emeticum rekening met patiëntkenmerken, comorbiditeit, comedicatie en contra-indicaties.

          Gezien het gebrek aan bewijs voor de effectiviteit bij misselijkheid en braken bij migraine en de potentiële bijwerkingen (waaronder toename hoofdpijn) worden ondansetron en granisetron bij migraine niet aanbevolen.

          Van bewijs naar aanbeveling

          Voor- en nadelen

          De effectiviteit en veiligheid van anti-emetica (oraal, rectaal) bij episodische migraine is nauwelijks onderzocht. Omdat de maag-darmmotiliteit vertraagd is tijdens een migraineaanval, hebben dopamine-agonisten theoretisch, naast afname van misselijkheid en braken, ook een gunstige invloed op de opname van oraal toegediende analgetica.

          Kinderen: de registratie voor domperidon bij kinderen < 12 jaar of < 35 kg is recent vervallen in verband met een verhoogd risico op hartritmestoornissen (met name bij dagdoseringen > 30 mg of langer dan 1 week gebruik) en gebrek aan effectiviteit. Dit is alleen onderzocht voor de indicatie gastro-enteritis. 107 Domperidon gaat ook gepaard met een verhoogd risico op extrapiramidale bijwerkingen.

          Voor metoclopramide is er geen plaats bij kinderen in de eerste lijn in verband met passage van de bloed-hersenbarrière en daarmee het verhoogde risico op extrapiramidale verschijnselen. 107 129

          Ondansetron is niet onderzocht bij migraine en is voor deze indicatie niet geregistreerd. Dit middel gaat bij > 10% van de gebruikers gepaard met hoofdpijn. Ook dit middel kan extrapiramidale bijwerkingen hebben (< 1%). 107

          Er is recent een observationeel onderzoek gepubliceerd waarin de effectiviteit van ondansetron vergeleken werd met antidopaminerge medicatie bij kinderen en jongeren met migraine, 130 en daaruit bleek dat de effectiviteit vergelijkbaar is. Op basis van dit onderzoek kan echter niets gezegd worden over de veiligheid/bijwerkingen van ondansetron.

          Volwassenen: domperidon is alleen nog verkrijgbaar op recept in verband met een verhoogd risico op hartritmestoornissen (met name bij patiënten > 60 jaar, dagdoseringen > 30 mg of langer dan 1 week gebruik en gelijktijdig gebruik van QT verlengende geneesmiddelen. Ook zijn de dagdoseringen verlaagd tot 30 mg en is het gebruik beperkt tot 1 week. 131 Domperidon is niet beschikbaar als zetpil.

          Metoclopramide gaat eveneens gepaard met een verhoogd risico op hartritmestoornissen en extrapiramidale bijwerkingen. Metoclopramide is beschikbaar als zetpil.

          Ondansetron is niet onderzocht bij migraine en is voor deze indicatie niet geregistreerd. Dit middel gaat bij > 10% van de patiënten gepaard met hoofdpijn. Ook dit middel kan extrapiramidale bijwerkingen hebben (< 1%) en is gecontra-indiceerd bij een verlengde QT-tijd, bradyaritmieën en elektrolytstoornissen.

          Kwaliteit van bewijs

          De kwaliteit van het bewijs was zeer laag op grond van kans op vertekening (o.a. loss to follow-up 22%, onduidelijke concealment of allocation), indirectheid van bewijs en onnauwkeurigheid (laag aantal geïncludeerde patiënten).

          Waarden en voorkeuren van patiënten

          De werkgroep is van mening dat sommige patiënten een voorkeur hebben voor een anti-emeticum, zeker indien ze geen triptaan gebruiken. Een zetpil heeft dan mogelijk de voorkeur in verband met de misselijkheid.

          Kosten

          De kosten van anti-emetica bedragen: (www.medicijnkosten.nl, geraadpleegd dd 28-8-2019 domperidon 10 mg tablet: € 0,09; metoclopramide 10 mg tablet: € 0,07, 10 mg zetpil: € 0,20; ondansetron 8 mg tablet: € 0,12; 8 mg smelttablet: € 5,60; 16 mg zetpil: € 13,74; stroop 0,8 mg/ml, flacon 50 ml: € 52,67).

          Aanvaardbaarheid en haalbaarheid van de interventie

          Inname van meerdere medicijnen (analgeticum + anti-emeticum) is voor sommige patiënten mogelijk een bezwaar.

          Samenvatting van bewijs
          Uitgangsvraag

          Zijn anti-emetica in vergelijking met placebo of een ander anti-emeticum aan te bevelen bij de behandeling van patiënten met episodische migraine met misselijkheid?  Zie de PICO-tabel.

          PICO

          Patiënten

          Patiënten (kinderen, volwassenen) met episodische migraine en misselijkheid

          Interventie

          Anti-emetica (oraal of rectaal) (domperidon, metoclopramide, ondansetron, granisetron)

          Vergelijking

          Placebo of ander anti-emeticum

          Uitkomstmaten

          • Ernst van de hoofdpijn (pijn index) (cruciaal)
          • Ernst van de misselijkheid, braken
          • Tijdsduur tot weer kunnen functioneren
          • Bijwerkingen

           

          Achtergrond

          Het doel van gebruik van anti-emetica bij migraine is het verminderen van misselijkheid en braken. Daarnaast is tijdens een migraineaanval de maag-/darmmotiliteit vertraagd; omdat dopamine-antagonisten (zoals domperidon en metoclopramide) de maagontlediging verbeteren, worden orale analgetica mogelijk beter opgenomen. 132 133

          Naast het verminderen van de misselijkheid, zijn er aanwijzingen dat anti-emetica ook effect hebben op de hoofdpijn. Mogelijk neemt de hoofdpijn sneller af door inname van een anti-emeticum. De toepassing van anti-emetica wordt echter beperkt door de kans op extrapiramidale bijwerkingen en ernstige cardiale bijwerkingen.

          Het CBG heeft recent de registratie voor domperidon bij kinderen < 12 jaar en patiënten met een gewicht < 35 kg geschrapt. 107

          Methoden

          Er is een systematische literatuurzoekactie naar SR’s en RCT’s uitgevoerd in PubMed in de periode tussen 1975 en juli 2020.

          Resultaten

          Resultaat zoekactie

          Er werd 1 RCT gevonden die voldoet aan de uitgangsvraag. Hierin werd paracetamol 1000 mg in combinatie met domperidon (20 of 30 mg) vergeleken met paracetamol in combinatie met placebo. 134

          Er werden 2 systematische reviews gevonden waarin respectievelijk acetylsalicylzuur en paracetamol, al dan niet in combinatie met anti-emetica bij volwassenen, werden onderzocht. 110 113 In deze reviews werden, behalve de RCT van MacGregor, geen RCT’s geïncludeerd die aansluiten bij de uitgangsvraag.

          Er werden geen onderzoeken gevonden naar ondansetron en granisetron bij migraine. Ook werd er geen onderzoek gevonden naar anti-emetica bij kinderen met migraine.

          Onderzoekskarakteristieken

          De dubbelblinde RCT van MacGregor (n = 59) heeft een cross-over design. Patiënten werden gedurende 3 verschillende migraineaanvallen met 3 verschillende combinaties geneesmiddelen behandeld: 1000 mg paracetamol in combinatie met 20 mg domperidon; 1000 mg paracetamol in combinatie met 30 mg domperidon en 1000 mg paracetamol in combinatie met placebo. De patiënten werden geïnstrueerd te beginnen met de medicatie zodra zij de hoofdpijn die ze herkennen als migraine voelden opkomen. Ze mochten gedurende 1 aanval viermaal de medicatie innemen, met een interval van minimaal 4 uur. Uitkomstmaten waren onder andere de ernst van de hoofdpijn (geen, mild, matig of ernstig), verbetering van de hoofdpijn, misselijkheid en braken (verslechtering, geen verbetering, geringe verbetering en volledig herstel) en de duur van de aanval.

          Kwaliteit van bewijs

           De kwaliteit van bewijs is zeer laag op grond van:

          • kans op vertekening (o.a. loss to follow-up 22%, onduidelijke concealment of allocation)
          • indirectheid van bewijs
          • onnauwkeurigheid (laag aantal geïncludeerde patiënten)

          Effectiviteit en bijwerkingen

          Paracetamol + domperidon (20 mg/30 mg) vergeleken met paracetamol + placebo
          • Ernst van de hoofdpijn: er was geen verschil tussen de behandelgroepen.
          • Duur van de aanval: de duur van de aanval was significant korter bij gebruik van beide doseringen domperidon versus placebo (30 mg: 12 h, 20 mg: 12 h, placebo: 17,5 h; p-waarde: resp. 0,019 resp. 0,001).
          • Afname misselijkheid: er was geen verschil tussen de behandelgroepen (20 mg: 43% afname, 30 mg: 52% afname, placebo: 31% afname).
          • Bijwerkingen: 4 patiënten rapporteerden bijwerkingen: 1 tijdens gebruik met 30 mg domperidon + paracetamol (indigestie), 2 tijdens gebruik van 20 mg domperidon + paracetamol (duizeligheid, vermoeidheid) en 1 tijdens gebruik van placebo + paracetamol (slaperigheid).
          Conclusie
          • Het is onzeker of het toevoegen van domperidon aan paracetamol bij episodische migraine met misselijkheid bij volwassenen effectief is voor de uitkomstmaten ernst van de hoofdpijn en afname misselijkheid (kwaliteit van bewijs: zeer laag)
          • Er zijn aanwijzingen dat de duur van de aanval bij toevoeging van domperidon aan paracetamol bij episodische migraine met misselijkheid bij volwassenen de duur van de aanval verkort, maar de kwaliteit van bewijs is zeer laag.
          • De effectiviteit van ondansetron en granisetron (oraal/rectaal) bij migraine is niet onderzocht.
          • De effectiviteit en veiligheid van anti-emetica bij kinderen met migraine zijn niet onderzocht.
          Aanvalsbehandeling tijdens de zwangerschap
          Naar Samenvatting ›
          • Paracetamol kan veilig worden gebruikt tijdens de zwangerschap.
          • Adviseer NSAID’s alleen voor incidenteel gebruik en in zo laag mogelijke dosering tijdens het eerste en tweede trimester van de zwangerschap. Adviseer geen NSAID’s in het derde trimester van de zwangerschap. 
          • Overweeg bij onvoldoende effect incidenteel gebruik van sumatriptan oraal in een zo laag mogelijke dosering. Overige triptanen worden ontraden tijdens de zwangerschap. 
          • Metoclopramide kan veilig worden gebruikt. Domperidon wordt ontraden tijdens de zwangerschap.
          Aanvalsbehandeling tijdens de borstvoedingsperiode
          Naar Samenvatting ›
          • Paracetamol, NSAID’s (voorkeur ibuprofen), domperidon en metoclopramide kunnen veilig worden gebruikt. Domperidon heeft de voorkeur boven metoclopramide. 
          • Overweeg sumatriptan bij onvoldoende effect hiervan.

          Tabel 17. Overzicht geneesmiddelen aanvalsbehandeling migraine bij volwassenen

          Middel

          Startdosering

          Maximale dosering per 24 uur bij incidenteel gebruik

          Contra-
          indicaties

          Bijwerkingen

          Paracetamol

          (tablet of zetpil)

          1000 mg

          4000 mg

           

          Zie NHG-Standaard Pijn

          Zie NHG-Standaard Pijn

          NSAID’s

          Ibuprofen

          (tablet)

          400 mg

          1200mg

          Zie NHG-Standaard Pijn

          Zie NHG-Standaard Pijn

          Naproxen (off-label)

          (tablet of zetpil)

          500 mg

          1000 mg

          Acetylsalicylzuur

          (off-label)

          (tablet)

          1000 mg

          4000 mg

          Diclofenac

          (off-label)

          (tablet of zetpil)

          25-50-75 mg

          150 mg

           

           

          Triptanen

          Sumatriptan

          • tablet
          • injectie sc
          • neusspray

           

          • 50 mg
          • 6 mg
          • 20 mg

           

           

          • 300 mg
          • 12 mg
          • 40 mg
          • coronair vaatlijden
          • doorgemaakt herseninfarct of TIA
          • ernstige of ongecontroleerde hypertensie
          • ernstige leverfunctiestoornis
          • misselijkheid
          • braken
          • moeheid
          • sufheid/slaperigheid
          • duizeligheid
          • drukkend gevoel op de borst
          • tintelingen, paresthesieën en warmte-sensaties

           

           

           

          Rizatriptan (smelt)tablet

          10 mg
          (5 mg bij propranololgebruik /leverfunctiestoornis)

          20 mg
          (10 mg bij propranololgebruik /leverfunctiestoornis)

          Zolmitriptan smelttablet

          2,5 mg

           

          10 mg
          (5 mg bij matige of ernstige leverfunctiestoornis)

           

           

          Anti-emetica

          Domperidon

          (off-label)

          tablet

           

           

          10 mg
          (max. 7 dagen)

           

           

           

           

          30 mg
           

           

           

          • verlengde QT-tijd
          • hartritmestoornissen
          • leverfunctiestoornissen
          • bekende elektrolytstoornissen (hyperkaliëmie, hypomagnesiëmie)
          • droge mond
          • hartritmestoornissen (zelden)
          • extrapiramidale verschijnselen (soms)

          Metoclopramide

          tablet of zetpil

          10 mg
          (max. 5 dagen)

          eGFR 10-50 ml/min/1,73 m2: 50% van de dosering

          eGFR < 10 ml/min/1,73 m2: 25% van de dosering

          30 mg

          • gebruik van levodopa en andere dopamine-agonisten
          • ziekte van Parkinson
          • epilepsie
          • verlengde QT-tijd

          extrapiramidale stoornissen (vaak)

          Preventieve behandeling
          Naar Samenvatting ›
          • Overweeg preventieve behandeling bij episodische migraine ≥ 2 aanvallen/maand.
          • Bespreek het te verwachten effect: medicatie kan tot circa 20- 50% reductie van de aanvallen leiden.
          • Betrek bij het maken van de keuze voor een preventieve behandeling de (gemiddelde) aanvalsduur, ernst van de aanvallen en reactie op aanvalsbehandeling. Gebruik hiervoor de keuzetabel Preventieve behandeling migraine bij volwassenen.
          • Bespreek welk doel de patiënt wil behalen: afname van de aanvalsfrequentie of een subjectiever behandeldoel (minder werkverzuim).
          • Laat frequente gebruikers van paracetamol of NSAID’s (≥ 15 dagen per maand) of triptanen (≥ 10 dagen per maand) vooraf stoppen om MOH uit te sluiten. Zie Richtlijnen beleid Medicatieovergebruikshoofdpijn). Mogelijk is preventieve medicatie nadien niet meer nodig.
          • Voor alle middelen geldt (zie tabel 18):
            • Start met een lage dosering en bouw stapsgewijs op bij onvoldoende effect.
            • Bouw de medicatie langzaam op om bijwerkingen te voorkomen. Op geleide van effectiviteit en bijwerkingen kan de dosering eventueel sneller opgebouwd worden.
            • Tijdens een preventieve behandeling mag, indien nodig, aanvalsmedicatie gebruikt worden.
            • Evalueer het effect na minimaal 3 maanden gebruik:
              • Ga, als de klachten onvoldoende onder controle zijn, de therapietrouw na en kies eventueel voor een ander middel.
              • Zet de behandeling bij een goed effect voort gedurende 6 tot 12 maanden. Bouw daarna de medicatie op proef af. Indien de klachten weer toenemen kan de behandeling weer gestart worden.
          • Verwijs bij onvoldoende effectiviteit naar de neuroloog met expertise op het gebied van hoofdpijn; behandelopties in de tweede lijn zijn onder andere valproïnezuur en topiramaat.
          Details
          Waarom deze aanbeveling (plaatsbepaling bètablokkers, ARB’s, tricyclische antidepressiva, anti-epileptica)?

          Preventieve behandeling kan zinvol zijn bij frequente migraineaanvallen.

          Op grond van werkzaamheid en bijwerkingenprofiel zijn bètablokkers (bij voorkeur metoprolol) hiervoor jarenlang de eerste keus geweest. Uit de beschreven onderzoeken blijkt dat candesartan mogelijk ook effectief is in het reduceren van het aantal aanvallen. Bètablokkers kunnen (ten opzichte van placebo) tot halvering van de aanvallen leiden; de angiotensinereceptorblokkers (ARB’s) kunnen (ten opzichte van placebo) tot 20% reductie van de aanvallen leiden.

          De RCT die candesartan en propranolol in een directe vergelijking onderzocht, vond hetzelfde als de indirecte vergelijking (in de netwerk meta-analyse): de effectiviteit lijkt gelijkwaardig (voor figuur, zie bijlage 6 in de Totstandkoming).

          De effectiviteit van bètablokkers is echter beter onderzocht dan die van candesartan en er is jarenlang ervaring mee opgebouwd. Het bijwerkingenprofiel van candesartan is, zeker voor jonge sportieve patiënten, gunstiger. Op grond van deze overwegingen worden bètablokkers en candesartan gelijkwaardig geacht.

          Uit de hier beschreven onderzoeken blijkt dat tricyclische antidepressiva (vooral amitriptyline) mogelijk ook effectief zijn in het reduceren van het aantal aanvallen. Amitriptyline en topiramaat zijn alleen in een directe vergelijking onderzocht (waarbij er geen verschil in effectiviteit gevonden werd). In indirecte vergelijkingen (netwerk meta-analyse) lijkt de effectiviteit van de meeste migraineprofylaxe gelijkwaardig 135 (voor figuur, zie bijlage 6 in de Totstandkoming). Gebruik van amitriptyline gaat echter frequent gepaard met bijwerkingen. Op grond hiervan is amitriptyline derde keus (na bètablokkers en candesartan).

          Het advies is om bij de wens tot preventieve behandeling van episodische migraine (≥ 2 aanvallen/maand) in samenspraak met de patiënt een keuze te maken tussen bètablokkers (metoprolol, propranolol) en candesartan. Houd bij het maken van een keuze rekening met patiëntkenmerken, comorbiditeit, contra-indicaties, het bijwerkingenprofiel en de voorkeur van de patiënt. Start bij alle preventieve behandelingen van migraine met een lage dosering en bouw stapsgewijs op, veelal per 2 weken. De werking per individu is onvoorspelbaar. Bij onvoldoende effectiviteit na minstens 3 maanden kan voor amitriptyline gekozen worden.

          Zet de behandeling bij een goed effect voort gedurende 6 tot 12 maanden. Bouw daarna de medicatie op proef af. Indien de klachten weer toenemen kan de behandeling weer gestart worden. Het advies om de behandeling met preventieve middelen na minimaal 6 maanden gebruik af te bouwen berust op consensus, omdat het bewijs over de optimale behandelduur ontbreekt. 137 143

          Het advies om de medicatie in 14 dagen af te bouwen is eveneens gebaseerd op consensus en heeft als doel reboundklachten te voorkomen.

          Topiramaat en valproïnezuur zijn eveneens effectief; deze middelen hebben echter een ongunstig bijwerkingenprofiel en zijn teratogeen. Om deze redenen schrijft alleen de neuroloog ze voor.

          Overweeg verwijzing naar een neuroloog bij een contra-indicatie voor bovengenoemde middelen of onvoldoende effect hiervan.

          Preventieve medicamenteuze behandeling van migraine bij volwassenen

          Achtergrond

          Bij een frequentie van ≥ 2 migraineaanvallen per maand wordt de mogelijkheid van preventieve behandeling overwogen.

          Hiervoor komen bètablokkers, topiramaat, valproïnezuur en tricyclische antidepressiva in aanmerking. Bij al deze middelen is het gunstige effect op de aanvalsfrequentie bij toeval ontdekt. Het precieze werkingsmechanisme is onbekend; waarschijnlijk werken deze middelen door hun effect op de trigeminovasculaire systeem. De laatste jaren worden RAS-remmers (ACE-remmers of angiotensinereceptorblokkers (ARB)), vooral candesartan, in toenemende mate voorgeschreven als preventieve behandeling.

          Calcitonin gene-related peptide (CGRP)-remmers zijn geregistreerd voor de behandeling van volwassen patiënten met ten minste 4 dagen migraine per maand. Ze zijn echter nog niet op de markt in Nederland anno juni 2020. Momenteel beoordeelt het Zorginstituut Nederland of er een subgroep patiënten is waarvoor CGRP-remmers een meerwaarde hebben. Deze middelen zijn echter nog niet op de markt verkrijgbaar en zijn daarom niet meegenomen bij het opstellen van deze richtlijn.

          (https://www.medicijngebruik.nl/nieuwe-geneesmiddelen/medicijngroep/3958/cgrp-remmers).

          In dit detail wordt de volgende medicatie besproken:

          1. RAS-remmers
          2. Tricyclische antidepressiva
          3. Bètablokkers
          4. Anti-epileptica
          RAS-remmers

          Uitgangsvraag

          Zijn RAS-remmers in vergelijking met placebo of een andere preventieve behandeling aan te bevelen als preventieve behandeling van patiënten met episodische migraine?  Zie de PICO-tabel.

          PICO

          Patiënten

          Patiënten met episodische migraine (met ≥ 2 aanvallen per maand)

          Interventie

          RAS-remmer (ACE-remmers, ARB)

          Vergelijking

          Placebo, andere preventieve behandeling (bètablokkers, valproïnezuur, topiramaat, tricyclische antidepressiva)

          Uitkomstmaten

          • Aantal dagen hoofdpijn per maand (cruciaal) (niet gevonden)
          • Aanvalsfrequentie (aantal hoofdpijnaanvallen per maand) (cruciaal)
          • Ernst van de hoofdpijn (cruciaal) (niet gevonden)
          • Aantal dagen analgeticagebruik (belangrijk) (niet gevonden)
          • Functioneren (belangrijk) (niet gevonden)
          • Bijwerkingen (belangrijk) (niet gevonden)

           

          Methoden

          Er is een systematische literatuurzoekactie naar SR’s en RCT’s uitgevoerd in PubMed in de periode tussen januari 2012 en juli 2020.

          Resultaten

          Resultaat zoekactie

          De zoekactie leverde een meta-analyse op naar de effectiviteit van preventieve medicatie bij migraine 135 en een review naar de effectiviteit van angiotensine-‘converting’ enzym-remmers (ACE-remmers) en angiotensine receptor blokkers (ARB’s) bij episodische migraine. 136 Na de publicatiedatum van de meta-analyse zijn er geen RCT’s meer verschenen over dit onderwerp. Er werden geen onderzoeken gevonden met een directe vergelijking tussen RAS-remmers en staand beleid (bètablokkers, valproïnezuur, topiramaat), enkel 1 RCT over candesartan en propranolol.

          Onderzoekskarakteristieken

          De meta-analyse 135 includeerde 3 RCT’s die ACE-remmers (captopril 75 mg, lisonopril 20 mg, enalapril 10 mg (beoogde dosering per dag)) met placebo vergeleken (n = 84; gemiddelde leeftijd =37,5 jaar; gemiddeld percentage vrouwen = 81; gemiddeld 7,3 hoofdpijnaanvallen per maand) en 3 RCT’s die ARB’s (telmisartan 80 mg, 2 x candesartan 16 mg (beoogde dosering per dag)) met placebo vergeleken (n = 213; gemiddelde leeftijd 42,4 jaar; gemiddeld percentage vrouwen = 82; gemiddeld 6,5 hoofdpijnaanvallen per maand) bij patiënten met episodische migraine (<15 hoofdpijnaanvallen per maand). De studieduur varieerde van 8-16 weken. Uitkomstmaten waren het aantal hoofdpijnaanvallen per maand of de hoofdpijnindex (waar frequentie bij geïncludeerd is). Daarnaast includeerde Jackson 1 RCT die de ARB candesartan (16 mg) met de bètablokker propranolol (160 mg) en met placebo vergeleek (n = 61; gemiddelde leeftijd= 37 jaar, percentage vrouwen = 82, gemiddeld 4,8 migrainedagen per 4 weken, studieduur = 12 weken; non-inferiority design), met uitkomstmaat het aantal migrainedagen per 4 weken.

          Ook heeft Jackson een netwerkmeta-analyse gedaan over verschillende preventieve geneesmiddelen bij migraine en het aantal hoofdpijnaanvallen per maand.

          De nieuwere review (zonder meta-analyse) 136 includeerde 3 RCT’s en 2 ‘open-label’-onderzoeken naar ACE-remmers en ARB’s als profylaxe bij migraine. Omdat de ‘open-label’-onderzoeken niet dubbelblind en niet placebogecontroleerd zijn uitgevoerd, laten we deze buiten beschouwing. De andere 3 RCT’s zijn ook geïncludeerd in de studie van Jackson, dus voor dit detail gebruiken we de meta-analyse van Jackson, ook al is die minder recent.

          Effectiviteit en bijwerkingen

          Bekijk de tabel voor de samenvatting van de resultaten.

          Conclusie

          • Het aantal hoofdpijnaanvallen vermindert waarschijnlijk met 1 aanval per maand (20%) bij gebruik van een ARB (12 weken ARB (telmisartan, candesartan) t.o.v. placebo); dit verschil is klinisch relevant (kwaliteit van bewijs: redelijk).
          • We zijn onzeker, maar het aantal hoofdpijnaanvallen per maand lijkt met ongeveer 1 aanval te verminderen (< 20%) bij gebruik van een ACE-remmer (8 en 12 weken ACE-remmer (enalapril, lisinopril, captopril) t.o.v. placebo); dit verschil is niet klinisch relevant (kwaliteit van bewijs: zeer laag).
          • Candesartan verlaagt mogelijk het aantal migrainedagen per 4 weken evenveel als propranolol (kwaliteit van bewijs: laag).
          • RAS-remmer ten opzichte van staand beleid: er werden geen directe vergelijkingen gevonden tussen RAS-remmers en staand beleid (valproïnezuur, topiramaat, tricyclische antidepressiva (TCA’s)). De netwerk meta-analyse (indirecte vergelijkingen) vond geen significant verschil in aantal hoofdpijnaanvallen per maand tussen de verschillende preventieve geneesmiddelen (RAS-remmers, bètablokkers, SSRI’s, TCA’s) bij migraine (kwaliteit van bewijs: laag).
          • Het voorkomen van bijwerkingen is onbekend (niet beschreven in gevonden onderzoeken).

            Van bewijs naar aanbeveling

            Voor- en nadelen

            Voordelen: ARB’s (candesartan, mogelijk ook telmisartan) hebben waarschijnlijk een klinisch relevant positief effect op het aantal hoofdpijnaanvallen per maand; de kwaliteit van bewijs voor ACE-remmers is lager en het effect op het aantal hoofdpijnaanvallen per maand is lager dan voor ARB’s. (kwaliteit van bewijs: laag).

            Nadelen: het effect is waarschijnlijk klein en het gebruik van RAS-remmers kan gepaard gaan met bijwerkingen, zoals symptomatische (orthostatische) hypotensie, hoest (bij ACE-remmers), nierfunctieverslechtering en hyperkaliëmie. Twee weken na aanvang van de behandeling met een ACE-remmer of ARB moet laboratoriumonderzoek plaatsvinden.

            Head-to-head vergelijkingen met staand beleid (valproïnezuur, topiramaat en tricyclische antidepressiva) ontbreken. Er is alleen een vergelijking tussen candesartan en propranolol die aantoonde dat de effectiviteit van candesartan niet inferieur is aan propranolol. RAS-remmers zijn niet geregistreerd voor de preventie van episodische migraine (off-label).

            Kwaliteit van bewijs

            De kwaliteit van het bewijs voor ARB’s was redelijk. Er werd afgewaardeerd in verband met kans op publicatiebias (betrokkenheid van de farmaceutische industrie).

            Voor ACE-remmers was de kwaliteit van het bewijs zeer laag. Er werd afgewaardeerd in verband met onnauwkeurigheid (klein aantal patiënten, brede betrouwbaarheidsintervallen) en kans op publicatiebias (betrokkenheid van de farmaceutische industrie).

            Voor wat betreft de vergelijking tussen ARB’s en ACE-remmers werd er afgewaardeerd in verband met indirecte vergelijking (netwerk meta-analyse) en onnauwkeurigheid (laag aantal patiënten) (kwaliteit van bewijs: laag).

            Waarden en voorkeuren van patiënten

            Frequente migraineaanvallen kunnen een grote impact op het dagelijks functioneren hebben. Desondanks zijn niet alle patiënten even makkelijk te motiveren voor een preventieve behandeling, wat deels te wijten is aan een gebrek aan vertrouwen in de effectiviteit van de behandeling en teleurstelling als er toch aanvallen optreden, maar ook omdat velen liever niet dagelijks geneesmiddelen gebruiken. 137 138 Andere patiënten zullen preventieve medicatie willen innemen om migraineaanvallen tegen te gaan (inschatting van de werkgroep).

            Kosten

            De kosten van RAS-remmers zijn laag (bron: medicijnkosten.nl, geraadpleegd op 4-11-201, kosten per 30 stuks: candesartan tablet 16 mg € 0,80; telmisartan tablet 80 mg € 1,73; lisinopril tablet 20 mg € 0,93; enalapril tablet 10 mg € 0,76). De zorgverzekeraar vergoedt deze medicatie.

            Aanvaardbaarheid en haalbaarheid van de interventie

            Het hangt af van de persoonlijke voorkeur van de patiënt of hij preventieve behandeling wil gebruiken.

            Waarom deze aanbeveling?

            Uit de beschreven onderzoeken blijkt dat RAS-remmers mogelijk ook effectief zijn in het reduceren van het aantal aanvallen. Aangezien de kwaliteit van bewijs voor de ARB’s hoger is dan voor ACE-remmers, gaat de voorkeur uit naar een ARB boven een ACE-remmer. Alleen telmisartan en candesartan zijn onderzocht. Het is vooralsnog onduidelijk of het een groepseffect betreft. Omdat candesartan beter is onderzocht en goedkoper is, gaat de voorkeur uit naar candesartan boven telmisartan. Voor de plaatsbepaling ten opzichte van de andere preventieve behandelingen bij episodische migraine: zie ‘Waarom deze aanbeveling (plaatsbepaling bètablokkers, ARB’s, tricyclische antidepressiva, anti-epileptica)?’.

            Tricyclische antidepressiva

            Uitgangsvraag

            Zijn tricyclische antidepressiva in vergelijking met placebo of een andere preventieve behandeling aan te bevelen als preventieve behandeling van patiënten met episodische migraine? Zie de PICO-tabel.

            PICO

            Patiënten

            Patiënten met episodische migraine (met ≥ 2 aanvallen per maand)

            Interventie

            Tricyclische antidepressiva

            Vergelijking

            Placebo, andere preventieve behandeling (bètablokkers, valproïnezuur, topiramaat, RAS-remmers)

            Uitkomstmaten

            • Aantal dagen hoofdpijn per maand (cruciaal) (niet gevonden)
            • Aanvalsfrequentie (aantal hoofdpijnaanvallen per maand) (cruciaal)
            • Ernst van de hoofdpijn (cruciaal) (niet gevonden)
            • Aantal dagen analgeticagebruik (belangrijk) (niet gevonden)
            • Functioneren (belangrijk) (niet gevonden)
            • Bijwerkingen (belangrijk)

             

            Methoden

            Er is een systematische literatuurzoekactie naar SR’s en RCT’s uitgevoerd in PubMed in de periode tussen januari 2012 en juli 2020.

            Resultaten

            Resultaat zoekactie

            De zoekactie leverde 2 meta-analyses op naar de effectiviteit van preventieve medicatie bij migraine van gelijke kwaliteit. 135 139 Beide meta-analyses includeerden dezelfde RCT’s. Na de publicatiedatum van de meta-analyses zijn er geen RCT’s meer verschenen over dit onderwerp. Jackson beschrijft ook de vergelijking van amitriptyline met topiramaat. Er werden verder geen onderzoeken gevonden met een directe vergelijking tussen tricyclische antidepressiva en staand beleid (bètablokkers, valproïnezuur). De meta-analyse van Jackson wordt gebruikt in verband met de volledigheid van de beschrijving van de uitkomsten.

            Onderzoekskarakteristieken

            De meta-analyse 135 includeerde 9 (relatief ‘oude’) RCT’s (8 RCT’s van 1972-1989) die tricyclische antidepressiva (amitriptyline (60, 75 en 100 mg), clomipramine (30 en 100 mg), doxepine (50 mg), opipramol (75 mg) (beoogde dosering per dag)) met placebo vergeleken (n = 362; gemiddelde leeftijd = 39,8 jaar; gemiddeld percentage vrouwen = 76; gemiddeld 5,6 hoofdpijnaanvallen per maand) bij patiënten met episodische migraine (< 15 hoofdpijnaanvallen per maand). De studieduur varieerde van 4-26 weken. Ook heeft Jackson amitriptyline en topiramaat vergeleken (2 RCT’s, n = 394; gemiddelde leeftijd = 38 jaar; gemiddeld percentage vrouwen = 76; gemiddeld 6,5 hoofdpijnaanvallen per maand, studieduur: 12 en 26 weken). Uitkomstmaten waren hoofdpijnfrequentie (niet verder gespecificeerd) of hoofdpijnindex (waar frequentie bij geïncludeerd is). Voor de uitkomstmaat kon meestal niet teruggerekend worden naar absolute frequenties.

            De nieuwere meta-analyse 139 includeerde dezelfde RCT’s als Jackson en beschrijft dezelfde resultaten. Jackson is echter vollediger in de beschrijvingen van de RCT’s en wordt ook in het detail over RAS-remmers gebruikt, dus in verband met de vergelijkbaarheid gebruiken we Jackson i.p.v. Xu, ook al is Jackson van minder recente datum.

            Effectiviteit en bijwerkingen

            Bekijk de tabellen TCA vs placebo en TCA vs topiramaat voor de samenvatting van de resultaten.

            Conclusies

            • Het gebruik van tricyclische antidepressiva (amitriptyline, clomipramine) verlaagt mogelijk de hoofdpijnindex/hoofdpijnfrequentie meer dan bij gebruik van placebo (kwaliteit van bewijs: laag).
            • We zijn onzeker, maar de hoofdpijnindex/hoofdpijnfrequentie vermindert mogelijk bij gebruik van de tricyclische antidepressiva doxepine en opipramol t.o.v. placebo (kwaliteit van bewijs: zeer laag).
            • Er is mogelijk geen verschil in de hoofdpijnindex/hoofdpijnfrequentie bij gebruik van amitriptyline ten opzichte van topiramaat (kwaliteit van bewijs: laag).
            • De netwerk meta-analyse (indirecte vergelijkingen) vond geen significant verschil in aantal hoofdpijnaanvallen per maand tussen de verschillende preventieve geneesmiddelen (RAS-remmers, bètablokkers, SSRI’s, TCA’s) bij migraine (kwaliteit van bewijs: laag).
            • Er lijken vaker bijwerkingen voor te komen bij het gebruik van tricyclische antidepressiva dan bij placebo (RR 1,54 (96%-BI 1,37-1,74); bijwerkingen: slaperigheid, droge mond, gewichtstoename). 139

            Van bewijs naar aanbeveling

            Voor- en nadelen

            Voordelen: tricyclische antidepressiva (amitriptyline, clomipramine en misschien doxepine en opipramol) lijken een (klinisch relevant) verlagend effect te hebben op het aantal hoofdpijnaanvallen per maand (kwaliteit van bewijs: laag). Tricyclische antidepressiva kunnen naast een preventieve werking op het aantal hoofdpijnaanvallen ook een gunstig effect hebben op de stemming. Migraine en depressie komen vaker samen voor dan op grond van de prevalenties mag worden verwacht. 93

            Nadelen: het gebruik van tricyclische antidepressiva kan gepaard gaan met bijwerkingen, zoals slaperigheid, droge mond en gewichtstoename. Bij een dosering amitriptyline t/m 75 mg mag de patiënt de eerste week niet autorijden; bij doseringen > 75 mg mag de patiënt niet autorijden (bron: https://rijveiligmetmedicijnen.nl).

            Tricyclische antidepressiva zijn, met uitzondering van amitriptyline, niet geregistreerd voor de preventie van episodische migraine.

            Kwaliteit van bewijs

            De kwaliteit van het bewijs voor het effect van tricyclische antidepressiva bij migraine was laag. Er werd afgewaardeerd in verband met kans op bias door incomplete data en publicatiebias (betrokkenheid van de farmaceutische industrie). Voor doxepine en opipramol was de kwaliteit van het bewijs zeer laag. Daar werd ook afgewaardeerd in verband met onnauwkeurigheid (laag aantal patiënten).

            Waarden en voorkeuren van patiënten

            Frequente migraineaanvallen kunnen een grote impact op het dagelijks functioneren hebben. Desondanks zijn niet alle patiënten even makkelijk te motiveren voor een preventieve behandeling, wat deels te wijten is aan een gebrek aan vertrouwen in de effectiviteit van de behandeling en teleurstelling als er toch aanvallen optreden, maar ook omdat velen liever niet dagelijks geneesmiddelen gebruiken. 137 138 Andere patiënten zullen preventieve medicatie willen innemen om migraineaanvallen tegen te gaan (inschatting van de werkgroep).

            Kosten

            De kosten van amitriptyline zijn laag (bron: medicijnkosten.nl, geraadpleegd op 4-11-2019, kosten per 30 stuks: amitriptyline 10 mg € 0,87, amitriptyline 25 mg € 1,25). De zorgverzekeraar vergoedt deze medicatie.

            Aanvaardbaarheid en haalbaarheid van de interventie

            Het hangt af van de persoonlijke voorkeur van de patiënt of hij preventieve behandeling wil gebruiken.
            Opipramol is niet op de markt in Nederland.

            Waarom deze aanbeveling?

            Uit de beschreven onderzoeken blijkt dat tricyclische antidepressiva mogelijk effectief zijn in het reduceren van het aantal migraineaanvallen. Aangezien de kwaliteit van bewijs voor de tricyclische antidepressiva amitriptyline en clomipramine hoger is dan voor doxepine, en de grootte van het effect bij amitriptyline het hoogst is, gaat de voorkeur uit naar amitriptyline. Amitriptyline is als enig tricyclisch antidepressivum geregistreerd voor de preventie van migraine. Farmacogenetisch onderzoek bij start of tijdens gebruik van amitriptyline wordt niet aanbevolen (zie Detail Farmacogenetisch onderzoek bij amitritpyline).

            Voor de plaatsbepaling ten opzichte van de andere preventieve behandelingen bij episodische migraine: zie ‘Waarom deze aanbeveling (plaatsbepaling bètablokkers, ARB’s, tricyclische antidepressiva, anti-epileptica)?’.

            Bètablokkers

            Uitgangsvraag

            Zijn bétablokkers in vergelijking met placebo of een andere preventieve behandeling aan te bevelen als preventieve behandeling van patiënten met episodische migraine? Zie de PICO-tabel.

            PICO

            Patiënten

            Patiënten met episodische migraine (met ≥ 2 aanvallen per maand)

            Interventie

            Bètablokkers

            Vergelijking

            Placebo of andere preventieve behandeling

            Uitkomstmaten

            • Aantal dagen hoofdpijn per maand (cruciaal) (niet gevonden)
            • Aanvalsfrequentie (aantal hoofdpijnaanvallen per maand) (cruciaal)
            • Ernst van de hoofdpijn (cruciaal)
            • Aantal dagen analgetica-gebruik (belangrijk) (niet gevonden)
            • Functioneren (belangrijk) (niet gevonden)
            • Bijwerkingen (belangrijk)

             

            Methoden

            Er is voor de beantwoording van deze uitgangsvraag geen search gedaan, maar gebruik gemaakt van de onderzoeken zoals beschreven in de vorige versie van deze standaard.

            Resultaten

            Onderzoekskarakteristieken

            De cochranereview van Linde et al. (58 onderzoeken, n = 5072) onderzocht onder andere de effectiviteit van propranolol (80-160 mg; 9 RCT’s (relatief ‘oud’: 1972-1984 + 1996), n = 668) ten opzichte van placebo en andere profylactica (o.a. propranolol 80-160 mg vs. metoprolol 100-200 mg; 4 RCT’s (1984-1989)). 140 Geïncludeerde patiënten waren tussen de 18 en 62 jaar, gemiddeld percentage vrouwen was 78 en de range van het aantal jaren migraine liep van 1 tot 55 jaar. De studieduur varieerde van 10 weken tot 10 maanden. Gebruikte uitkomstmaten waren o.a. de respons op medicatie (minimaal 50% reductie van migraineaanvallen, of minimaal 50% vermindering van de score op de Hoofdpijnindex of andere vragenlijst) en bijwerkingen.

            Een Iranees onderzoek (n = 62) vergeleek gedurende 8 weken propranolol (80 mg per dag) met topiramaat (50 mg per dag). 141 De geïncludeerde patiënten hadden minimaal 3 migraineaanvallen per jaar en waren gemiddeld 30 jaar, 79% was vrouw. Gebruikte uitkomstmaten waren de frequentie van migraineaanvallen en de ernst van de hoofdpijn.

            Effectiviteit en bijwerkingen

            Bekijk de tabellen Bètablokkers vs placeboBètablokkers vs anti-epilepticum en Propranolol vs metoprolol voor de samenvatting van de resultaten.

            Conclusie

            • Het gebruik van propranolol geeft mogelijk vaker een positieve respons op medicatie dan het gebruik van placebo (kwaliteit van bewijs laag);
            • Er lijken vaker bijwerkingen voor te komen bij gebruik van propranolol dan bij gebruik van placebo (kwaliteit van bewijs laag);
            • Er is mogelijk niet of nauwelijks verschil in positieve respons op medicatie, aanvalsfrequentie en bijwerkingen bij gebruik van propranolol of metoprolol (kwaliteit van bewijs (zeer) laag);
            • Er is mogelijk niet of nauwelijks verschil in de frequentie van migraine (bij beide 2x per maand) en in de ernst van de hoofdpijn (bij beide rond de 4 op de VAS-schaal (1-10)) bij gebruik van topiramaat of propranolol (kwaliteit van bewijs laag);
            • Het verschil in aantal dagen hoofdpijn per maand, het aantal dagen analgetica-gebruik en functioneren is onbekend (niet beschreven in gevonden onderzoeken).

            Van bewijs naar aanbeveling

            Voor- en nadelen

            Voordelen: bètablokkers worden al jarenlang toegepast in de preventieve behandeling van migraine; er is veel ervaring mee opgedaan. Door het gebruik van bètablokkers heeft de patiënt bijna 2 maal zo veel kans op halvering van de frequentie van de migraineaanvallen. Metoprolol is een middel met relatief weinig bijwerkingen. Zowel metoprolol als propranolol is geregistreerd voor de behandeling van migraine.

            Nadelen: propranolol is een niet-selectieve bètablokker en gaat gepaard met relatief veel bijwerkingen, zoals bradycardie, vermoeidheid, traagheid, koude handen en voeten. Astma vormt een contra-indicatie voor een hoge dosering selectieve bètablokkers. Niet-selectieve bètablokkers zijn in alle doseringen gecontra-indiceerd bij astma. Niet-selectieve bètablokkers antagoneren daarnaast de bètamimetische werking van adrenaline. Dit is met name riskant bij anafylaxie (verminderde bronchusverwijding en verminderde hemodynamische werking). 107

            Kwaliteit van bewijs

            De kwaliteit van bewijs voor het effect van bètablokkers bij migraine was laag. Er werd afgewaardeerd in verband met kans op selectiebias door onduidelijke randomisatie en onnauwkeurigheid door in sommige onderzoeken een laag aantal patiënten.

            Waarden en voorkeuren van patiënten

            Frequente migraineaanvallen kunnen een grote impact op het dagelijks functioneren hebben. Desondanks zijn niet alle patiënten even makkelijk te motiveren voor een preventieve behandeling, wat deels te wijten is aan een gebrek aan vertrouwen in de effectiviteit van de behandeling en teleurstelling als er toch aanvallen optreden, maar ook omdat velen liever niet dagelijks geneesmiddelen gebruiken. 137 138 Andere patiënten zullen preventieve medicatie willen innemen om migraineaanvallen tegen te gaan (inschatting van de werkgroep).

            Kosten

            De kosten van bètablokkers zijn laag (bron: medicijnkosten.nl, geraadpleegd op 11-8-2020): metoprolol tablet 100 mg € 0,07/dag, propranolol retard capsule 80 mg € 0,34/dag. De zorgverzekeraar vergoedt deze medicatie.

            Aanvaardbaarheid en haalbaarheid van de interventie

            Het hangt af van de persoonlijke voorkeur van de patiënt of hij preventieve behandeling wil gebruiken.

            Waarom deze aanbeveling?

            Op grond van werkzaamheid en bijwerkingenprofiel (ten opzichte van anti-epileptica) zijn bètablokkers jarenlang de eerste keus geweest als preventieve behandeling bij migraine (zie beschreven onderzoeken). Bij keuze voor een bètablokker gaat op grond van het bijwerkingenprofiel de voorkeur uit naar metoprolol. Tweede keus is propranolol (niet-selectief).

            Voor de plaatsbepaling ten opzichte van de andere preventieve behandelingen bij episodische migraine: zie ‘Waarom deze aanbeveling (plaatsbepaling bètablokkers, ARB’s, tricyclische antidepressiva, anti-epileptica)?’.

            Anti-epileptica (topiramaat, valproïnezuur)

            Uitgangsvraag

            Zijn anti-epileptica in vergelijking met placebo of een andere preventieve behandeling aan te bevelen als preventieve behandeling van patiënten met episodische migraine? Zie de PICO-tabel.

            PICO

            Patiënten

            Patiënten met episodische migraine (met ≥ 2 aanvallen per maand)

            Interventie

            Anti-epileptica

            Vergelijking

            Placebo of andere preventieve behandeling

            Uitkomstmaten

            • Aantal dagen hoofdpijn per maand (cruciaal) (niet gevonden)
            • Aanvalsfrequentie (aantal hoofdpijnaanvallen per maand) (cruciaal)
            • Ernst van de hoofdpijn (cruciaal)
            • Aantal dagen analgetica-gebruik (belangrijk) (niet gevonden)
            • Functioneren (belangrijk) (niet gevonden)
            • Bijwerkingen (belangrijk)

             

            Methoden

            Er is gebruik gemaakt van de onderzoeken zoals beschreven in de vorige versie van deze standaard.

            Resultaten

            Onderzoekskarakteristieken

            De review (23 onderzoeken) van Mulleners et al. onderzocht de effectiviteit van diverse anti-epileptica. 142 We hebben de gegevens van de onderzoeken met valproïnezuur (2 RCT’s, n = 126) en topiramaat (4 RCT’s, n = 534) gebruikt. Gebruikte uitkomstmaat: aanvalsfrequentie per maand. De oorspronkelijke onderzoeken werden niet beschreven.

            Een Iranees onderzoek (n = 62) vergeleek gedurende 8 weken propranolol (80 mg per dag) met topiramaat (50 mg per dag). 141 De geïncludeerde patiënten hadden minimaal 3 migraineaanvallen per jaar en waren gemiddeld 30 jaar, 79% was vrouw. Gebruikte uitkomstmaten waren frequentie van migraineaanvallen en ernst van de hoofdpijn.

            Effectiviteit en bijwerkingen

            Bekijk de tabellen Anti-epileptica vs placebo en Anti-epilepticum vs bètablokker voor de samenvatting van de resultaten.

            Conclusies

            • Bij gebruik van een anti-epilepticum (topiramaat, valproïnezuur) is de frequentie van migraine waarschijnlijk lager (25-40% verschil) dan bij gebruik van placebo (kwaliteit van bewijs: redelijk).
            • Er is mogelijk niet of nauwelijks verschil in de frequentie van migraine (bij beide 2 x per maand) en in de ernst van de hoofdpijn (bij beide rond de 4 op de VAS-schaal (1-10)) bij gebruik van topiramaat of propranolol (kwaliteit van bewijs: laag).
            • Het verschil in aantal dagen hoofdpijn per maand, het aantal dagen analgeticagebruik en functioneren is onbekend (niet beschreven in gevonden onderzoeken).

            Van bewijs naar aanbeveling

            Voor- en nadelen

            Voordelen: anti-epileptica (topiramaat, valproïnezuur) hebben waarschijnlijk een (klinisch relevant) verlagend effect op het aantal hoofdpijnaanvallen per maand (kwaliteit van bewijs: redelijk).

            Nadelen: valproïnezuur is teratogeen en is gecontra-indiceerd voor de indicatie profylaxe van migraine bij vrouwen in de vruchtbare leeftijd. Daarnaast geeft valproïnezuur frequent bijwerkingen, zoals misselijkheid en tremor. Topiramaat is gecontra-indiceerd tijdens de zwangerschap en geeft ook vaak bijwerkingen, zoals gewichtsverlies, misselijkheid, vermoeidheid.

            Kwaliteit van bewijs

            De kwaliteit van bewijs voor het effect van anti-epileptica bij migraine was redelijk. Er werd afgewaardeerd in verband met een laag aantal patiënten in de onderzoeken.

            Waarden en voorkeuren van patiënten

            Frequente migraineaanvallen kunnen een grote impact op het dagelijks functioneren hebben. Desondanks zijn niet alle patiënten even makkelijk te motiveren voor een preventieve behandeling, wat deels te wijten is aan een gebrek aan vertrouwen in de effectiviteit van de behandeling en teleurstelling als er toch aanvallen optreden, maar ook omdat velen liever niet dagelijks geneesmiddelen gebruiken. 137 138 Andere patiënten zullen preventieve medicatie willen innemen om migraineaanvallen tegen te gaan (inschatting van de werkgroep).

            Kosten

            De kosten van anti-epileptica zijn laag (bron: medicijnkosten.nl, geraadpleegd op 17-3-2020, kosten per 30 stuks valproïnezuur tablet 300 mg € 2,62, topiramaat tablet 50 mg € 1,97). De zorgverzekeraar vergoedt deze medicatie.

            Aanvaardbaarheid en haalbaarheid van de interventie

            Het hangt af van de persoonlijke voorkeur van de patiënt of hij preventieve behandeling wil gebruiken.

            Alleen de neuroloog of psychiater mogen vrouwen in de vruchtbare leeftijd vanwege de teratogeniteit valproïnezuur voorschrijven op voorwaarde dat de patiënt deelneemt aan het Zwangerschapspreventieprogramma.

            Waarom deze aanbeveling?

            Topiramaat en valproïnezuur zijn waarschijnlijk effectief in het verlagen van de aanvalsfrequentie bij migraine. De toepassing wordt echter beperkt door het ongunstige bijwerkingenprofiel en de teratogeniteit. Voor de plaatsbepaling ten opzichte van de andere preventieve behandelingen bij episodische migraine: zie ‘Waarom deze aanbeveling (plaatsbepaling bètablokkers, ARB’s, tricyclische antidepressiva, anti-epileptica)?’.

            Medicamenteus stappenplan preventieve behandeling
            Naar Samenvatting ›
            Stap 1 Bètablokker of candesartan
            Naar Samenvatting ›
            • De effectiviteit van bètablokkers en candesartan is waarschijnlijk gelijkwaardig. 
            • Maak met de patiënt een keuze tussen een bètablokker en candesartan, rekening houdend met comorbiditeit, contra-indicaties, bijwerkingenprofiel en voorkeur van de patiënt (zie tabel 18).
            Bètablokker (metoprolol, propranolol)
            • Metoprolol en propranolol zijn geregistreerd als migraineprofylaxe. Op grond van het bijwerkingenprofiel heeft metoprolol (selectief) de voorkeur boven propranolol (niet-selectief).
            • Eventuele bijwerkingen verminderen of verdwijnen vaak bij langer gebruik. Bijwerkingen kunnen echter optreden voordat de patiënt effect op de migraine ervaart.
            • Meet voor het instellen van de behandeling bloeddruk en pols. Bij een systolische bloeddruk < 90 mmHg of een polsslag < 50/minuten is een bètablokker gecontra-indiceerd.
            • Bouw de behandeling bij onvoldoende effect na 3 maanden in maximale dosering in 14 dagen af (een week halve dosering, vervolgens een week kwart dosering).
            • Bouw de behandeling bij goede effectiviteit na 6-12 maanden gebruik van de onderhoudsdosering op proef in 14 dagen af (een week halve dosering, vervolgens een week kwart dosering).
            Candesartan (off-label)
            • Bepaal de eGFR na 2 weken gebruik. Zie voor het beleid bij daling van de nierfunctie (eGFR < 60 ml/min/1,73 m2) de Praktische handleiding bij de NHG-Standaard Cardiovasculair risicomanagement
            • Bouw de behandeling bij onvoldoende effect na 3 maanden in 14 dagen af (een week halve dosering, vervolgens een week kwart dosering).
            • Bouw de behandeling bij goede effectiviteit na 6-12 maanden gebruik van de onderhoudsdosering op proef in 14 dagen af (een week halve dosering, vervolgens een week kwart dosering).
            Stap 2 Wissel tussen bètablokker en candesartan
            Naar Samenvatting ›

            Wissel bij onvoldoende effect tussen een bètablokker en candesartan (zie stap 1).

            Stap 3 Amitriptyline
            Naar Samenvatting ›
            • Overweeg dit middel bij onvoldoende effect van een bètablokker en candesartan of bij contra-indicaties hiervoor.
            • Zie tabel 18 voor dosering, contra-indicaties en bijwerkingen. 
            • De patiënt mag bij een dosis tot en met 75 mg de eerste week geen autorijden.
            • Overweeg een ecg voor start van de behandeling bij bestaande cardiovasculaire aandoeningen of bij ouderen (> 65 jaar). Let hierbij op ritme- en/of geleidingsstoornissen en op (oude) ischemische afwijkingen. 
            • Bouw de behandeling bij onvoldoende effect na 3 maanden in 2-4 weken af (halveer de dosering elke 1-2 weken).
            • Bouw de behandeling bij goede effectiviteit na 6-12 maanden gebruik van de onderhoudsdosering op proef in 2-4 weken af (halveer de dosering elke 1-2 weken).
            Preventieve medicatie bij zwangerschapswens, tijdens de zwangerschap en borstvoedingsperiode
            Naar Samenvatting ›
            • Staak preventieve behandeling bij een zwangerschapswens. 
            • Tijdens de zwangerschap nemen de frequentie en ernst van migraine over het algemeen af.
            • Verwijs naar de neuroloog bij ernstige klachten tijdens de zwangerschap en/of lactatie en onvoldoende effect van aanvalsbehandeling. 

            Chronische migraine

            Naar Samenvatting ›
            • Bij chronische migraine (≥ 15 dagen hoofdpijn per maand, waarvan ≥ 8 dagen migraine) is het essentieel om eerst te beoordelen of er sprake is van MOH en in dat geval alle analgetica en triptanen te staken (zie Richtlijnen beleid Medicatieovergebruikshoofdpijn).
            • Behandel, indien er geen sprake is van MOH, of bij persisterende klachten ondanks het staken van de medicatie, met preventieve medicatie (zie Medicamenteus stappenplan preventieve behandeling). Start deze behandeling zelf (eventueel in samenspraak met de neuroloog) of verwijs hiervoor naar de neuroloog met expertise op het gebied van hoofdpijn. 

            Tabel 18. Overzicht geneesmiddelen preventieve behandeling migraine bij volwassenen

             Middel

            Startdosering 

            Gebruikelijke dosering

            Maximale dosering

            Contra-indicaties

            Bijwerkingen

            Bètablokkers

            Metoprolol

            (met gereguleerde afgifte)

            1 dd 50 mg 

            (opbouw: 50 mg per 2 weken)

            1 dd 100-200 mg

            200 mg 

            sick-sinussyndroom, tweede en derdegraads AV-blok, hypotensie of klinisch relevante bradycardie (hartfrequentie < 50 slagen/min), astma en COPD (propranolol; metoprolol bij hoge doseringen)

            Interactie: adrenaline (propranolol)


             

            afname inspanningstolerantie, vermoeidheid, (orthostatische) hypotensie, duizeligheid, hoofdpijn, bradycardie, palpitaties, evenwichtsstoornissen, dyspneu bij inspanning, koude handen en voeten, fenomeen van Raynaud

             

            Propranolol

            2 dd

            10 mg

             

            (opbouw: 20 mg per 2 weken)

            1 dd 80-160 mg (met gereguleerde afgifte)

            160 mg

            Angiotensinereceptorblokkers

            Candesartan (offlabel)

            1 dd 4 mg

            (opbouw: 4 mg per 2-4 weken)

            8-16 mg

            32 mg

            ernstige leverfunctiestoornis

            luchtweginfecties, duizeligheid, hoofdpijn, hypotensie, verminderde nierfunctie, hyperkaliëmie

             

            Tricyclische antidepressiva

            Amitriptyline

            1 dd 10 mg (a.n.)

            (opbouw: 10-25 mg per 2-4 weken)

            40 mg (a.n.)

            75 mg (a.n.)

            recent hartinfarct, ernstige leverfunctiestoornis, ernstig hartfalen, aangeboren lang QT-syndroom en Brugada

            droge mond, obstipatie, urineretentie misselijkheid, gewichtstoename, seksuele disfunctie, slaperigheid, buikpijn, duizeligheid

            Details
            Chronische migraine

            Bij chronische migraine is het in eerste instantie essentieel om te beoordelen of sprake is van MOH en alle analgetica en triptanen te staken.
            Indien de chronische klachten desondanks aanhouden is het advies om 3 verschillende preventieve middelen te proberen, conform het stappenplan bij episodische migraine. Start deze preventieve behandeling zelf (eventueel in samenspraak met de neuroloog) of verwijs hiervoor naar de neuroloog met expertise op het gebied van hoofdpijn. 

            Behandelopties in de tweede lijn: 

            • Preventieve behandeling zoals bij episodische migraine, naast ARB’s, bètablokkers en amitriptyline ook valproïnezuur en topiramaat. 
            • Botulinetoxine A. De effectiviteit hiervan is beperkt en er is kans op bijwerkingen. 144 Daarnaast is de behandeling duur (bron: Medicijnkosten.nl, geraadpleegd op 17-11-2020, kosten per flacon Botox injectiepoeder 100E € 197,87; per behandeling 1x/ 3 maanden zijn 155 tot 195E nodig). 107 Deze behandeling heeft een beperkte indicatie bij chronische migraine in de NVN-richtlijn Medicamenteuze behandeling migraine en MOH. 45

            Mogelijk toekomstige behandeloptie in de tweede lijn: 

            • Calcitonin gene-related peptide (CGRP)-remmers: deze middelen zijn geregistreerd voor de behandeling van volwassen patiënten met ten minste 4 dagen migraine per maand. Ze zijn echter nog niet op de markt in Nederland anno januari 2021. De middelen zijn duur (kosten per jaar naar verwachting € 5.000 tot € 10.000). Momenteel beoordeelt het Zorginstituut Nederland of er een subgroep patiënten is waarvoor CGRP-remmers een meerwaarde heeft. (https://www.medicijngebruik.nl/nieuwe-geneesmiddelen/medicijngroep/3958/cgrp-remmers) De plaatsbepaling ten opzichte van de andere preventieve middelen is nog niet bekend. 
            Aanvalsbehandeling
            Naar Samenvatting ›
            • Controleer het effect van de aanvalsbehandeling na 2-3 aanvallen:
              • ga na op welk moment van de migraine en in welke dosering het medicament werd ingenomen.
              • ga na of het gewenste effect optrad (na hoeveel tijd was de pijn weg, wanneer kon de patiënt weer functioneren, kwam de hoofdpijn weer terug?). 
              • ga na of er bijwerkingen waren.
              • gebruik desgewenst het hoofdpijndagboek (versie behandeling). 
            • Als de aanvalsbehandeling het gewenste effect had, spreek dan met de patiënt af wanneer het nodig is de behandeling opnieuw te evalueren en vraag de patiënt naar zijn wensen.
            • Evalueer met de patiënt het klachtenpatroon en het medicatiegebruik bij toename van hoofdpijnklachten en/of aanvalsfrequentie of bij verandering van de migrainekarakteristieken.
            • Wees bij het verstrekken van herhalingsrecepten voor triptanen en analgetica alert op het risico op MOH.
            • Controleer, wanneer het gewenste effect is bereikt, eenmaal per jaar. 
            • Bespreek vanaf de leeftijd van 40 jaar nogmaals het verhoogde risico op HVZ en overweeg een cardiovasculair risicoprofiel op te stellen (vooral bij vrouwen met migraine met aura of patiënten met andere risicofactoren voor HVZ).
            • Herhaal de schatting van het risico op HVZ, bijvoorbeeld elke 5 jaar (of vaker indien het geschatte risico dicht bij een behandelgrens ligt, zie NHG-Standaard Cardiovasculair risicomanagement).
            Preventieve behandeling
            Naar Samenvatting ›
            • Controleer na 2 weken. Let hierbij op eventuele bijwerkingen en meet de bloeddruk en hartfrequentie bij gebruik van candesartan of een bètablokker. Bepaal de eGFR na 2 weken gebruik van candesartan. 
            • Bepaal de frequentie van verdere controles aan de hand van effectiviteit, noodzaak tot ophogen van de dosis en het optreden van bijwerkingen. 
            • Zet de behandeling bij een goed effect gedurende 6 tot 12 maanden voort. Bouw daarna de medicatie op proef af. Indien de klachten weer toenemen kan de behandeling weer gestart worden. 
            • Controleer bij voortgezet gebruik eenmaal per jaar.

            Consultatie en verwijzing

            Naar Samenvatting ›
            • Consulteer of verwijs naar een neuroloog voor verdere diagnostiek bij:
              • twijfel aan de diagnose
              • plotselinge verandering van de migrainekenmerken
              • plotselinge duidelijke toename van de aanvalsfrequentie 
            • Consulteer of verwijs naar een neuroloog met expertise op het gebied van hoofdpijn bij: 
              •  falen van alle in deze standaard genoemde aanvalsbehandelingen 
              • onvoldoende effect van preventieve behandeling van episodische en chronische migraine
            • Verwijs naar of overleg met de bedrijfsarts bij werkgerelateerde klachten, (dreigend) ziekteverzuim of als het behandelbeleid gevolgen heeft voor de inzetbaarheid in het werk

            Menstruele migraine en menstruatiegerelateerde migraine

            Naar Samenvatting ›

            Medicamenteuze behandeling

            Naar Samenvatting ›
            Aanvalsbehandeling
            Naar Samenvatting ›
            • De aanvalsbehandeling is hetzelfde als bij ‘gewone’ migraine (zie Migraine bij volwassenen), maar menstruele migraine lijkt moeilijker te behandelen.
            • NSAID’s zijn even effectief als triptanen en hebben vaak ook een gunstig effect op menstruatieklachten, zoals overmatig bloedverlies (zie NHG-Standaard Vaginaal bloedverlies). Daarnaast hebben ze bij kortdurend gebruik minder bijwerkingen dan triptanen. Ze hebben daarom de voorkeur boven triptanen. 
            Preventieve behandeling
            Naar Samenvatting ›
            • De preventieve behandeling is bij menstruatiegerelateerde migraine gelijk aan de behandeling van ‘gewone’ migraine.
            • Bij vrouwen met menstruele migraine kan gekozen worden voor kortdurende preventieve behandeling met NSAID’s (eerste keus) of triptanen (tweede keus) of het doorslikken van de combinatiepil (indien patiënte deze reeds slikt). 
            Details
            Behandeling van menstruatiegerelateerde migraine en menstruele migraine

            Uitgangsvraag

            Wat zijn behandelopties (aanvalsbehandeling en preventieve behandeling) voor menstruatiegerelateerde migraine en menstruele migraine? 

            Achtergrond

            Bij menstruele migraine begint de aanval op de eerste dag van de menstruatie of maximaal 2 dagen ervoor of erna en komen er verder geen andere aanvallen tussen de menstruaties voor. Indien er niet alleen rondom de menstruatie migraineaanvallen optreden, maar ook daarbuiten, spreekt men van menstruatiegerelateerde migraine. 2
            Menstruele migraine is vaak meer invaliderend en moeilijker te behandelen dan ‘gewone’ migraine.

            Methoden

            Voor dit detail zijn de aanbevelingen en de onderbouwing van de Nederlandse Vereniging voor Neurologie overgenomen, 45 die voornamelijk gebruik hebben gemaakt van de systematische review van Nierenburg. 145

            Nierenburg (2015) includeerde 36 trials over acute en preventieve behandeling van menstruele migraine, maar onderzoeken over paracetamol en NSAID’s werden niet gevonden. Meta-analyse van de onderzoeken was niet mogelijk vanwege heterogeniteit en de kwaliteit van bewijs was over het algemeen (zeer) laag. De aanbevelingen zijn daarom het resultaat van consensus van de experts in de richtlijnwerkgroep van de NVN. 

            Kortdurende preventieve behandeling menstruele migraine
            Naar Samenvatting ›

            Overweeg kortdurende behandeling met een NSAID (ibuprofen of naproxen) of (bij contra-indicaties of onvoldoende effect) een triptaan (off-label): 

            • Op grond van het bijwerkingenprofiel en het gunstige effect op menstruatiegerelateerde buikpijn en bloedverlies gaat de voorkeur uit naar NSAID’s boven triptanen.
            • Geef deze medicatie op de dagen dat de migraine verwacht wordt (meestal dag 2 voor de menstruatie tot dag 3 van de menstruatie).
            • Als er ook migraineaanvallen op andere momenten zijn (menstruatiegerelateerde migraine) waarvoor medicatie gebruikt wordt, kan preventief gebruik van NSAID’s en triptanen leiden tot MOH en wordt daarom bij menstruatiegerelateerde migraine niet aanbevolen.
            Preventieve behandeling met de combinatiepil
            Naar Samenvatting ›
            • Overweeg alleen vrouwen die de combinatiepil al gebruiken en migraine zonder aura in de stopweek hebben, te adviseren de pil te gebruiken zonder stopweek (zie NHG-Standaard Anticonceptie).
            • Schrijf de combinatiepil niet met dit doel voor aan vrouwen met migraine, vanwege het verhoogde risico op HVZ. 
            Preventieve behandeling met anticonceptiemethoden met alleen progestagenen
            Naar Samenvatting ›
            • We bevelen de pil met alleen progestagenen (of andere anticonceptiva met alleen progestagenen) niet aan als preventieve behandeling bij vrouwen met menstruele migraine of menstruatiegerelateerde migraine.
            • De effectiviteit hiervan is te beperkt (pil met alleen progestagenen) of niet onderzocht (andere anticonceptiva met alleen progestagenen).
            Details
            Waarom deze aanbeveling?

            De pil met alleen progestageen is mogelijk effectief bij (menstruele) migraine. De werkgroep is van mening dat de kwaliteit van bewijs echter nog te laag is om de pil met alleen progestageen actief aan te bevelen aan vrouwen met menstruele migraine of menstruatiegerelateerde migraine.
            Omdat het risico op ischemische hart- en vaatziekten bij anticonceptiva met alleen progestagenen waarschijnlijk lager is dan bij combinatiepreparaten, heeft de pil met alleen progestageen de voorkeur boven combinatiepreparaten bij de wens tot anticonceptie.
            De effectiviteit van de prikpil, implantatiestaafje en hormoonspiraal bij migraine zijn niet onderzocht, en deze middelen worden daarom niet primair aanbevolen ter behandeling van menstruele migraine of menstruatiegerelateerde migraine.

            Van bewijs naar aanbeveling

            Voor- en nadelen

            Voordelen: ook al zijn we onzeker, de pil met alleen progestagenen (desogestrel 75 mcg/dag) heeft mogelijk een positief effect op het aantal pijndagen en migraineaanvallen (kwaliteit van bewijs: zeer laag). De onderzoeken waren echter niet placebogecontroleerd en de uitkomstmaten zijn niet bij specifiek menstruele migraine of menstruatiegerelateerde migraine onderzocht.
            Desogestrel verlaagt de estradiolplasmaconcentratie tot een niveau dat overeenkomt met de vroegfolliculaire fase; mogelijk berust het werkingsmechanisme bij migraine op het stabiliseren van de hormoonspiegels, het exacte werkingsmechanisme is echter onbekend. 107 146 Anticonceptie met alleen progestagenen is mogelijk veiliger dan de combinatiepil, aangezien vooral oestrogenen gepaard gaan met een verhoogd risico op ischemische hart- en vaatziekten. De WHO heeft migraine met of zonder aura ook niet aangemerkt als contra-indicatie voor anticonceptiemethoden met alleen progestagenen, in tegenstelling tot de combinatiepreparaten. 147 De betrouwbaarheid van de pil met alleen progestageen ten aanzien van de anticonceptieve werking is bij consequent gebruik vergelijkbaar met de combinatiepil.

            Nadelen: de pil met alleen progestageen kan vooral in de eerste maanden van gebruik tot een wisselend en onvoorspelbaar bloedingspatroon leiden en vergt een grotere nauwkeurigheid in het gebruik dan een oraal combinatiepreparaat. Directe vergelijkingen tussen anticonceptiemethoden met alleen progestagenen en de combinatiepil ontbreken. Ook zijn de uitkomstmaten niet bij specifiek menstruele migraine of menstruatiegerelateerde migraine onderzocht en is de effectiviteit van de prikpil, het hormoonhoudend spiraaltje en implantatiestaafje niet onderzocht.

            Kwaliteit van bewijs

            De kwaliteit van het bewijs was zeer laag. Het waren voor het grootste deel observationele onderzoeken (waardoor de kwaliteit van bewijs op ‘laag’ uitkomt), daarnaast was er ook sprake van indirectheid: er werden niet alleen vrouwen met menstruele migraine geïncludeerd, maar vrouwen met alle soorten migraine.

            Waarden en voorkeuren van patiënten

            We verwachten dat de meeste patiënten met menstruele migraine of menstruatiegerelateerde migraine een behandeling met een pil met alleen progestageen in overweging willen nemen, om zo minder pijndagen per maand te hebben (inschatting van de werkgroep).
            Anticonceptiemethoden met alleen progestagenen gaan waarschijnlijk gepaard met een lager risico op ischemische hart- en vaatziekten dan de combinatiepil, waardoor veel patiënten hier de voorkeur aan zullen geven.

            Kosten

            De kosten van de pil met alleen progestagenen zijn laag (www.medicijnkosten.nl, geraadpleegd d.d. 6-1-2020: desogestrel tablet 0,075 mg, 30 stuks € 3,30). Voor vrouwen ≥ 21 jaar valt de vergoeding van anticonceptie niet meer onder de basisverzekering. Soms worden de kosten vanuit een aanvullende verzekering vergoed.

            Aanvaardbaarheid en haalbaarheid van de interventie

            Anticonceptiva met alleen progestagenen zijn te verkrijgen via een recept van de huisarts.

            Samenvatting van bewijs
            Uitgangsvraag

            Is anticonceptie met alleen progestagenen in vergelijking met gecombineerde anticonceptiva, gebruikelijke zorg of placebo aan te bevelen als preventieve behandeling van vrouwen met menstruele migraine of menstruatiegerelateerde migraine?  Zie de PICO-tabel.

            PICO

            Patiënten

            Vrouwen met menstruele migraine of menstruatiegerelateerde migraine (met of zonder aura)

            Interventie

            Anticonceptiva met alleen progestagenen (desogestrel, levonorgestrel IUD, prikpil, implantatiestaafje)

            Vergelijking

            Placebo, gecombineerde anticonceptiva, gebruikelijke zorg

            Uitkomstmaten

            • Aantal dagen hoofdpijn per maand (cruciaal)
            • Aanvalsfrequentie (cruciaal)
            • Ernst van de hoofdpijn (cruciaal)
            • Aantal dagen analgeticagebruik (belangrijk)
            • Functioneren (belangrijk)
            • Bijwerkingen (belangrijk)
            • Cardiovasculaire gebeurtenissen/eindpunten (belangrijk) (niet gevonden)

             

            Achtergrond

            Bij menstruele migraine begint de aanval op de eerste dag van de menstruatie of maximaal 2 dagen ervoor of erna en komen er verder geen andere aanvallen tussen de menstruaties voor. Indien er niet alleen rondom de menstruatie migraineaanvallen optreden, maar ook daarbuiten, spreekt men van menstruatiegerelateerde migraine. 2 Bij deze vorm van migraine (zonder aura) wordt in de huidige NHG-Standaard Hoofdpijn en de NVN-richtlijn Medicamenteuze behandeling van migraine en MOH geadviseerd om het doorslikken van de combinatiepil te overwegen. Dit voorkomt fluctuatie in de hormoonspiegel, waardoor mogelijk minder migraineaanvallen optreden. Deze aanbeveling is alleen van toepassing op vrouwen die reeds de combinatiepil gebruiken.
            In de NVN-richtlijn wordt expliciet hormonale profylaxe bij menstruele migraine en menstruatiegerelateerde migraine niet aanbevolen, op grond van het ontbreken van goed onderzoek wat betreft de hormonale behandeling bij deze vormen van migraine en het verhoogde risico op ischemische cardiovasculaire aandoeningen. 45
            Het is de vraag of anticonceptiemethoden met alleen progestagenen een geschikt alternatief zijn voor de combinatiepil bij menstruele migraine of menstruatiegerelateerde migraine met en zonder aura.

            In een consensusartikel van de Europese Hoofdpijn Federatie (EHF) en de European Society of Contraception and Reproductive Health (ESC) over hormonale contraceptiva en het risico op een herseninfarct bij vrouwen met migraine 148 wordt genoemd dat bij vrouwen met migraine met aura die anticonceptiva willen gebruiken niet-hormonale anticonceptie (condoom, koperhoudend IUD, sterilisatie) of anticonceptiva met alleen progestagenen (oraal, sub-dermaal, depot-injectie of levonogestrel-afgevende spiraal) wordt geadviseerd.

            Methoden

            Er is een systematische literatuurzoekactie naar SR’s en (R)CT’s uitgevoerd in PubMed in de periode tussen januari 2012 en september 2019.

            Resultaten

            Resultaat zoekactie

            De zoekactie leverde een meta-analyse op naar de effectiviteit van de ‘progestin-only pill’ (desogestrel; anticonceptiepil met alleen progesteron) bij de behandeling van migraine (migraine zonder aura, met aura en menstruele migraine) bij vrouwen. 146 Na de publicatiedatum van de meta-analyse is er 1 niet-gerandomiseerde trial (non-R-CT) verschenen over dit onderwerp. 149

            Er werden geen onderzoeken gevonden over cardiovasculaire gebeurtenissen en er werden geen onderzoeken gevonden over levonogestrel IUD, prikpil en implantatiestaafje.

            Onderzoekskarakteristieken

            De review includeerde 4 observationele onderzoeken (2 retrospectief, 2 prospectief; 3 cohort, 1 case series) met vrouwen met migraine (n = 165; gemiddelde leeftijd = 32 jaar) waarin de baselinemeting voor de behandeling met desogestrel (75 mcg/dag) werd vergeleken met de periode (90 en 180 dagen) na de behandeling v.w.b. aantal migrainedagen per maand, migraineaanvallen, hoofdpijnintensiteit, analgetica(triptanen)gebruik, en functioneren/kwaliteit van leven.
            De non-R-CT includeerde vrouwen met migraine (niet beschreven met of zonder aura of menstruele migraine) (n = 134; gemiddelde leeftijd 36 jaar; min. 3 migrainedagen per maand) die een afspraak hadden voor ‘contraceptive counselling’. De interventiegroep bestond uit de vrouwen die overgingen op een anticonceptiepil met desogestrel (n = 98), de controlegroep bestond uit de vrouwen die hun gebruikelijke anticonceptiemedicatie (pilsoort onbekend) bleven gebruiken (n = 36). De vrouwen hielden 90 dagen voor de interventie en 180 dagen na de interventie een pijndagboek bij. Uitkomstmaten: aantal migrainedagen per maand, hoofdpijnintensiteit, analgetica (triptanen)-gebruik en functioneren/kwaliteit van leven.

            Effectiviteit en bijwerkingen

            Bekijk de tabel voor de samenvatting van de resultaten.

            Conclusies
            • We zijn onzeker, maar het aantal migrainedagen, het aantal migraineaanvallen en het analgeticagebruik lijken te verminderen (resp. met 2 dagen, 1 aanval en 2,5 stuks analgetica/per maand) bij gebruik van anticonceptiva met alleen progestagenen t.o.v. gebruik van andere (niet nader gedefinieerde) anticonceptiemedicatie; deze verschillen lijken klinisch relevant (kwaliteit van bewijs: zeer laag).
            • We zijn onzeker, maar het functioneren (gemeten met de MIDAS en SF36v2) van vrouwen met migraine die anticonceptiva met alleen progestagenen gebruiken lijkt significant en klinisch relevant te verbeteren t.o.v. het gebruik van andere (niet nader gedefinieerde) anticonceptie-medicatie (kwaliteit van bewijs: zeer laag).
            • We zijn onzeker, maar de gemiddelde totale hoofdpijnintensiteit bij migraine bij gebruik van anticonceptiva met alleen progestagenen t.o.v. gebruik van andere (niet nader gedefinieerde) anticonceptiemedicatie lijkt te verminderen (gemiddelde totale score per maand 4,35 lager) (kwaliteit van bewijs: zeer laag).
            • We zijn onzeker, maar het lijkt dat 1 op de 10 vrouwen stopt met de desogestrel in verband met bijwerkingen (kwaliteit van bewijs: zeer laag).
            • Effecten van prikpil/levonogestrel IUD/implantatiestaafje bij menstruele migraine zijn niet onderzocht.
            • Effecten van anticonceptiva met alleen progestagenen specifiek bij menstruele migraine zijn niet onderzocht.
            • Er werden geen onderzoeken met specifiek cardiovasculaire gebeurtenissen als uitkomst gevonden.

            Consultatie en verwijzing

            Naar Samenvatting ›

            Migraine bij kinderen

            Naar Samenvatting ›

            Voorlichting

            Naar Samenvatting ›
            • Bij korte aanvallen volstaat uitleg aan de omgeving en het advies om het kind even met rust te laten.
            • Voor de effectiviteit van andere niet-medicamenteuze behandelingen is weinig bewijs.
            • Richt het beleid vooral op het leren omgaan met de pijnaanvallen:
              • Het is van belang dat de omgeving rekening houdt met het kind bij een migraineaanval.
              • Adviseer de ouders bij doorgaans kortdurende aanvallen de school te vragen of het kind bij een aanval even in een aparte kamer kan liggen zodat het na een korte aanval weer verder kan met de lessen.
            Slaapritme
            Naar Samenvatting ›

            Een verstoord slaapritme kan leiden tot een migraineaanval; het is belangrijk dit slaapritme te herstellen. Zie NHG-Standaard Slaapproblemen en slaapmiddelen

            Details
            Slaapritme en migraine bij kinderen

            In een onderzoek van Bruni et al. werden 70 kinderen met migraine (gemiddelde leeftijd 10 jaar) verdeeld in 2 groepen. De ene groep kreeg voorlichting over slaaphygiëne, de andere niet. Alle kinderen hadden verschillende vormen van een verstoord slaapritme in vergelijking met een gezonde controlegroep (laat in slaap vallen (na 23 uur); wakker worden na 8 uur; overdag slapen; wisselend dag- en nachtschema). In de groep met de voorlichting over slaaphygiëne trad er een significante daling op in de duur van de aanvallen en een daling in het aantal aanvallen na 3 en 6 maanden follow-up. De ernst van de aanvallen verschilde niet tussen beide groepen. 150

            Thuisarts
            Naar Samenvatting ›

            Verwijs naar de informatie op Thuisarts.nl. De informatie op Thuisarts.nl is gebaseerd op deze NHG-Standaard. Of verwijs de (ouder van de) patiënt voor informatie naar de patiëntenvereniging Hoofdpijnnet.

            Niet-medicamenteuze behandeling

            Naar Samenvatting ›
            Psychosomatische oefentherapie

            Overweeg ontspanningstherapie indien er ondanks voorlichting en medicamenteuze behandeling en analyse door de neuroloog of kinderarts veel klachten blijven. 

            Gedragspsychologische interventies

            Overweeg verwijzing naar een kinderpsycholoog indien er ondanks voorlichting en medicamenteuze behandeling en analyse door de neuroloog of kinderarts veel klachten blijven. 

            Zie voor details Niet-medicamenteuze behandeling bij kinderen met spanningshoofdpijn.

            Medicamenteuze behandeling

            Naar Samenvatting ›

            De medicamenteuze behandeling bestaat uit: 

            • aanvalsbehandeling met paracetamol, ibuprofen of triptanen 
            • preventieve behandeling (zelden)
            Aanvalsbehandeling
            Naar Samenvatting ›
            • Bij weinig frequente migraineaanvallen volstaat meestal paracetamol; bij onvoldoende effect kan ibuprofen worden voorgeschreven. 
            • Adviseer de pijnmedicatie in te nemen bij de start van de hoofdpijn, voordat de aanval op zijn maximum is; dan is er meer kans op bekorting van de aanval.
            • Wijs op de noodzaak van een voldoende hoge dosering, afhankelijk van lichaamsgewicht (zie tabel 19 en NHG-Standaard Pijn). 
            • Geef bij frequente migraine in combinatie met spanningshoofdpijn alleen pijnmedicatie voor de migraine en niet voor de spanningshoofdpijn, om MOH te voorkomen.
            • Verwijs bij onvoldoende effect van paracetamol of ibuprofen bij kinderen < 12 jaar naar een (kinder)neuroloog of kinderarts voor diagnostiek en het eventueel instellen op triptanen.
            • Overweeg bij onvoldoende effect van paracetamol of ibuprofen bij kinderen ≥ 12 jaar sumatriptan neusspray of rizatriptan oraal (offlabel) indien de diagnose migraine voldoende duidelijk is. 
            Details
            Waarom deze aanbeveling?

            Het is aannemelijk dat de effecten van de pijnstillers en triptanen niet verschillen van die bij volwassenen. Vooral bij triptanen zal er ook een grote individuele variatie zijn voor de gevoeligheid per triptaan. Op grond van bijwerkingenprofiel en effectiviteit is paracetamol de eerste keus als medicamenteuze aanvalsbehandeling bij kinderen en adolescenten. Bij onvoldoende effect hiervan kan ibuprofen worden voorgeschreven. Andere NSAID’s dan ibuprofen worden niet aanbevolen, omdat deze niet onderzocht zijn bij kinderen met migraine en ook voor andere indicaties minder goed zijn onderzocht. Daarnaast is er minder klinische ervaring mee (zie NHG-Standaard Pijn).
            Deze pijnstillers kunnen het beste gegeven worden voordat de aanval op zijn maximum is. Dan is er meer kans op effect, namelijk bekorting van de aanval.
            De incidentie van migraine bij kinderen in de huisartsenpraktijk is laag. De meeste kinderen zullen voldoende effect ervaren van paracetamol of ibuprofen. De werkgroep is daarom van mening dat het voorschrijven van triptanen aan kinderen zo weinig voorkomt dat de huisarts hier weinig ervaring mee opdoet. Daarnaast is migraine vaak een lastig te stellen diagnose bij jonge kinderen. Daarom is het advies om kinderen < 12 jaar die te weinig effect ervaren van paracetamol en ibuprofen als aanvalsbehandeling te verwijzen naar een op het gebied van kinderhoofdpijn, deskundige (kinder)neuroloog of kinderarts voor diagnostiek en het eventueel instellen op triptanen. De huisarts kan adolescenten (≥ 12 jaar) bij wie de diagnose voldoende duidelijk is en die onvoldoende effect ervaren van paracetamol en ibuprofen behandelen met sumatriptan (neusspray) of rizatriptan (oraal, off-label). Sumatriptan oraal komt niet in aanmerking, omdat tabletten niet in de juiste dosering verkrijgbaar zijn.

            Van bewijs naar aanbeveling

            Voor- en nadelen

            Voordeel: paracetamol, ibuprofen en triptanen lijken effectief te zijn bij een migraineaanval. Deze effecten zijn net klinisch relevant.

            Nadelen: er zijn nauwelijks grootschalige en recente onderzoeken over paracetamol- en ibuprofengebruik bij kinderen en adolescenten met migraine. Veel onderzoeken over triptanen zijn gefinancierd door de farmacie, met kans op publicatiebias. De kwaliteit van bewijs is (zeer) laag.
            Kortdurend gebruik van paracetamol en ibuprofen geeft weinig bijwerkingen. Gebruik van triptanen kan gepaard gaan met bijwerkingen. De meest frequent gerapporteerde bijwerkingen zijn misselijkheid, braken, moeheid, sufheid/slaperigheid, duizeligheid en paresthesieën. Intranasale toediening van sumatriptan geeft een vieze smaak in de mond wanneer het ook wordt ingeademd. De effecten van triptanen op de neurologische ontwikkeling van kinderen op lange termijn zijn niet bekend.
            Verschillende triptanen zijn onderzocht, de onderlinge effectiviteit lijkt vergelijkbaar; 151 sumatriptan is het meest onderzocht en vooralsnog is alleen de sumatriptan neusspray geregistreerd voor migraineaanvallen bij kinderen vanaf 12 jaar.
            Ten slotte kan frequent gebruik van paracetamol, NSAID’s en triptanen leiden tot MOH.

            Kwaliteit van bewijs

            De kwaliteit van bewijs was over het algemeen laag. Er werd met name afgewaardeerd voor kans op selectiebias (methode onduidelijk), onnauwkeurigheid (lage aantallen/lage aantallen events) en kans op publicatiebias (door financiering farmacie).

            Waarden en voorkeuren van patiënten

            Voor patiënten is het belangrijk dat de pijn bij een migraineaanval snel over is, ze snel weer kunnen functioneren en dat de pijn niet terugkomt. 111

            Kosten

            De kosten voor paracetamol en ibuprofen zijn laag; beide zijn bij de drogist verkrijgbaar. Prijs per stuk, (www.medicijnkosten.nl, geraadpleegd d.d. 19-5-2020): sumatriptan neusspray 10 mg € 13,65; neusspray 20 mg € 8,39. rizatriptan tablet 5 mg € 3,41; tablet 10 mg € 0,15.

            Aanvaardbaarheid en haalbaarheid van de interventie

            Het hangt van de persoonlijke voorkeur van kind en ouder af of ze medicatie willen gebruiken als aanvalsbehandeling.

            Samenvatting van bewijs
            Uitgangsvraag

            Zijn paracetamol, NSAID’s of triptanen in vergelijking met placebo aan te bevelen bij de behandeling van kinderen met (episodische) migraine?  Zie de PICO-tabel.

            PICO

            Patiënten

            Kinderen (< 18 jaar) met (episodische) migraine

            Interventie

            Paracetamol of NSAID of triptanen

            Vergelijking

            Placebo

            Uitkomstmaten

            • Pijnvrij na 2 uur (cruciaal)
            • Blijvend pijnvrij na 24 uur (cruciaal) (niet gevonden)
            • Tijdsduur tot weer kunnen functioneren (cruciaal) (niet gevonden)
            • Afname misselijkheid en braken (belangrijk)
            • Bijwerkingen (belangrijk)

             

            Achtergrond

            Paracetamol is bij acute en chronische pijn voor patiënten van alle leeftijden de eerste keus bij start van pijnstilling. NSAID’s zijn stap 2 in de behandeling van acute en chronische pijn (zie NHG-Standaard Pijn).

            Triptanen zijn selectieve serotonine-agonisten van de 5-HT1B/1D-receptor; Door activatie van de 5-HT1B/1D-receptor in de intracraniale bloedvaten en zenuwcellen in het trigeminocervicale complex veroorzaken ze vasoconstrictie van bepaalde craniale bloedvaten en remmen ze de afgifte van proinflammatoire neuropeptiden.
            In dit detail beschrijven we de plaatsbepaling van paracetamol, NSAID’s en triptanen bij kinderen en adolescenten als aanvalsbehandeling van migraine.

            Methoden

            Er is gebruik gemaakt van een cochranereview uit 2016. 151

            Resultaten

            Onderzoekskarakteristieken

            De cochranereview 151 includeerde 27 RCT’s die migrainemedicatie bij kinderen en adolescenten (leeftijdsrange gemiddelde leeftijd: 8-14 jaar, inclusieleeftijd: 4-18 jaar) bestudeerden. In 24 van die RCT’s werd een triptaan onderzocht. De overige 3 RCTs hadden betrekking op paracetamol, ibuprofen en dihydroergotamine. Dihydroergotamine laten we hier buiten beschouwing (ergotamine wordt nauwelijks meer toegepast in verband met het ongunstige bijwerkingenprofiel).

            Het onderzoek over paracetamol 152 betrof 88 kinderen of adolescenten (4-16 jaar, 50% vrouw) die minimaal 2 migraineaanvallen per maand hadden. Elke patiënt behandelde 3 migraineaanvallen met 3 verschillende soorten medicatie (paracetamol (15 mg/kg), ibuprofen (10 mg/kg), placebo). De patiënten werden gemiddeld 4 maanden vervolgd in het onderzoek (range: 1-24 maanden). De financiering is onbekend. Uitkomstmaten waren o.a. pijnvrij na 2 uur en bijwerkingen.

            Er waren 2 RCT’s over ibuprofen geïncludeerd in de review: de RCT van Hamalainen (1997) en een RCT van Lewis (2002). In de RCT van Lewis werden 84 patiënten (6-12 jaar) met de diagnostische criteria van migraine zonder aura geïncludeerd. Elke patiënt behandelde een migraineaanval met ibuprofen (7,5 mg/kg) of placebo. De financiering is onbekend. Uitkomstmaten waren o.a. pijnvrij na 2 uur en bijwerkingen.

            In de 24 RCT’s (3 RCT’s over kinderen (< 12 jaar): n = 345/21 RCT’s over adolescenten (12-18 jaar): n = 6761) over triptanen werden almotriptan, eletriptan, naratriptan, rizatriptan, sumatriptan (50% van de onderzoeken) en zolmitriptan meegenomen, oraal (70% van de onderzoeken) en intranasaal (30% van de onderzoeken). Alle patiënten hadden migraine (met of zonder aura). Studieduur van de onderzoeken betrof 1-3 migraineaanvallen. De farmacie financierde 70% van de onderzoeken. Uitkomstmaten waren o.a. pijnvrij na 2 uur, aanwezigheid van misselijkheid en bijwerkingen.

            Tijdens de eindsearch werd er een nieuwe review gevonden over dit onderwerp. 153 De resultaten hiervan zijn in lijn met de beschreven onderzoeken in Richer (2016) en ondersteunen de aanbeveling in dit detail.

            Effectiviteit en bijwerkingen

            Bekijk de tabellen Paracetamol vs placebo (<18jr)Ibuprofen vs placebo (<18jr), Paracetamol vs ibuprofen (<18jr), Triptanen vs placebo (<12 jr) en Triptanen vs placebo (12-18jr) voor de samenvatting van de resultaten.

            Conclusies
            • Gebruik van paracetamol bij een migraineaanval geeft mogelijk vaker een klinisch relevant pijnvrij effect dan placebo na 1 en 2 uur (kwaliteit van bewijs: laag).
            • Gebruik van ibuprofen bij een migraineaanval geeft mogelijk vaker een klinisch relevant pijnvrij effect na 2 uur dan placebo (kwaliteit van bewijs: laag).
            • Er is mogelijk geen klinisch relevant verschil tussen paracetamol en ibuprofen in het pijnvrij zijn na 1 of 2 uur (kwaliteit van bewijs: laag).
            • Gebruik van paracetamol bij een migraineaanval geeft mogelijk niet of nauwelijks verschil in bijwerkingen dan placebo (kwaliteit van bewijs: laag).
            • Gebruik van ibuprofen bij een migraineaanval geeft mogelijk niet of nauwelijks verschil in bijwerkingen dan placebo (kwaliteit van bewijs: laag).
            • Gebruik van een triptaan bij een migraineaanval bij kinderen en adolescenten geeft mogelijk vaker een pijnvrij effect na 2 uur dan placebo (kwaliteit van bewijs: laag).
            • Gebruik van een triptaan bij een migraineaanval bij kinderen en adolescenten geeft mogelijk minder misselijkheid dan placebo (kwaliteit van bewijs: (zeer) laag); dit effect is voor kinderen net klinisch relevant en voor adolescenten niet klinisch relevant.
            • Gebruik van een triptaan geeft mogelijk meer kans op bijwerkingen dan placebo bij een migraineaanval (kwaliteit van bewijs: (zeer) laag); dit effect is voor kinderen niet klinisch relevant en voor adolescenten wel klinisch relevant.
              Medicamenteus stappenplan aanvalsbehandeling
              Naar Samenvatting ›
              Stap 1 Paracetamol
              Naar Samenvatting ›
              • Adviseer paracetamol in adequate dosering en adviseer de paracetamol in te nemen bij het begin van de hoofdpijn. 
              • Waarschuw de patiënt (of de ouders) dat gebruik van paracetamol ≥ 15 dagen per maand (ongeacht de dosering) MOH kan veroorzaken. 
              Stap 2 Ibuprofen
              Naar Samenvatting ›
              • Adviseer bij onvoldoende effect van paracetamol ibuprofen in te nemen.
              • Schrijf geen acetylsalicylzuur of andere NSAID’s voor aan kinderen (zie NHG-Standaard Pijn). 
              • Combineer paracetamol niet met ibuprofen. 
              • Waarschuw de patiënt (of de ouders) dat gebruik van ibuprofen (≥ 15 dagen per maand) MOH kan veroorzaken.
              Stap 3 Triptanen
              Naar Samenvatting ›
              • Leeftijd < 12 jaar: verwijs bij onvoldoende effect van paracetamol of ibuprofen naar een (kinder)neuroloog of kinderarts voor diagnostiek en het eventueel instellen op triptanen.
              • Leeftijd ≥ 12 jaar: overweeg sumatriptan neusspray of rizatriptan oraal (offlabel) indien de diagnose migraine voldoende duidelijk is. 
                • Adviseer het triptaan te gebruiken bij het begin van de hoofdpijn (en de patiënt de hoofdpijn herkent als migraine). Het is niet zinvol om een triptaan in te nemen bij het begin van een eventueel aura of in de prodromale fase.
                • Indien het triptaan geen effect heeft, is het niet zinvol om een tweede dosis in te nemen. Indien er wel respons is, mag de dosis sumatriptan worden herhaald na minimaal 2 uur na laatste toediening. Dit is niet zinvol bij rizatriptan. 
                • Sumatriptan neusspray kan een bittere smaak in de mond geven. Dit is te voorkomen door het hoofd licht voorover te houden bij het sprayen en de neus niet op te trekken na het sprayen.
              Anti-emetica
              Naar Samenvatting ›
              • Leeftijd < 12 jaar of < 35 kg: schrijf geen anti-emetica, zoals metoclopramide, domperidon en ondansetron, voor vanwege de extrapiramidale bijwerkingen die met name op jonge leeftijd voorkomen. Daarnaast is er gebrek aan bewijs voor effectiviteit bij migraine.
              • Leeftijd ≥ 12 jaar en ≥ 35 kg: overweeg bij migraine met hevige misselijkheid en/of braken domperidon voor te schrijven naast paracetamol of NSAID. Schrijf domperidon zo kort mogelijk en in een zo laag mogelijke dosering voor.

              Tabel 19. Overzicht geneesmiddelen aanvalsbehandeling migraine bij kinderen

              Middel

              Startdosering

              Maximale dosering per 24 uur bij incidenteel gebruik

              Contra-indicaties

              Bijwerkingen

              Paracetamol

              Zie NHG-Standaard Pijn

              Ibuprofen

              Zie NHG-Standaard Pijn

              Triptanen

              Sumatriptan neusspray

              ≥ 12 jaar, gewicht < 40 kg: 10 mg

              20 mg

                Zie tabel 17

                 

                • epistaxis, bittere smaak, beïnvloeding van de smaak (neusspray)
                • misselijkheid
                • braken
                • moeheid
                • sufheid/slaperigheid
                • duizeligheid
                • coronaire vaatspasmen, drukkend gevoel op de borst
                • tintelingen, paraesthesieën en warmte-sensaties
                ≥ 12 jaar, gewicht ≥ 40 kg: 20 mg 40 mg

                Rizatriptan

                (smelt)tablet

                (offlabel)

                ≥ 12 jaar, gewicht < 40 kg: 5 mg

                5 mg

                 

                  ≥ 12 jaar, gewicht ≥ 40 kg: 10 mg 10 mg

                  Anti-emetica

                  Domperidon

                  Tablet (offlabel)

                   

                   

                  ≥ 12 jaar gewicht ≥ 35 kg: 10 mg

                   

                  30 mg

                  • verlengde QT-tijd
                  • hartritmestoornissen
                  • leverfunctie-stoornissen
                  • bekende elektrolyt-stoornissen
                    (hyperkaliëmie, hypomagnesiëmie)
                  • droge mond
                  • hartritmestoornissen (zelden)
                  • extrapiramidale verschijnselen (soms)
                  Preventieve behandeling
                  Naar Samenvatting ›
                  • Het effect van preventieve behandeling van migraine bij kinderen is onzeker. In de tweede lijn worden propranolol, candesartan en flunarizine toegepast. 
                  • Overweeg verwijzing voor preventieve behandeling naar een (kinder)neuroloog of kinderarts met expertise op het gebied van hoofdpijn bij kinderen in geval van:
                    • hoge aanvalsfrequentie (≥ 2 per maand)
                    • langdurige aanvallen
                    • ineffectieve aanvalsbehandeling
                    • veel (school)verzuim
                  Details
                  Preventieve behandeling van migraine bij kinderen

                  Uitgangsvraag

                  Wat zijn behandelopties als preventieve behandeling van migraine bij kinderen?

                  Methoden

                  In dit detail zijn de aanbevelingen en de onderbouwing overgenomen uit de NVN-richtlijn Medicamenteuze behandeling van migraine en medicatieovergebruikshoofdpijn. 53

                  Resultaten

                  Het effect van preventieve behandeling van migraine bij kinderen is onzeker. Er zijn aanwijzingen dat meer aandacht voor begeleiding, educatie en gedragsmatige aspecten een prominente rol in de behandeling verdienen ten faveure van medicamenteuze interventie. Een solide onderbouwing voor zo’n aanpak ontbreekt echter.
                  In de klinische trials naar preventieve behandeling waren de meeste kinderen tussen 12-18 jaar oud, waardoor er weinig gegevens zijn voor kinderen < 12 jaar. 
                  De aanbevelingen in de NVN-richtlijn Medicamenteuze behandeling van migraine en medicatieovergebruikshoofdpijn zijn dus grotendeels gebaseerd op onderzoeken met (zeer) lage kwaliteit van bewijs bij kinderen en verder een afgeleide van de studieresultaten bij volwassenen. Daarnaast speelt expert opinion een rol. 
                  Middelen die in de tweede lijn worden toegepast zijn onder andere propranolol, candesartan en flunarizine.

                  Controle

                  Naar Samenvatting ›
                  • Controleer het effect van de aanvalsbehandeling na 2-3 aanvallen:
                    • Ga na op welk moment van de migraine en in welke dosering het medicament werd ingenomen.
                    • Ga na of het gewenste effect optrad (na hoeveel tijd was de pijn weg, wanneer kon de patiënt weer functioneren, kwam de hoofdpijn weer terug?). 
                    • Ga na of er bijwerkingen waren.
                    • Gebruik desgewenst het hoofdpijndagboek (versie behandeling). 
                    • Ga bij onvoldoende effect van de behandeling over naar de volgende stap.
                  • Als de aanvalsbehandeling het gewenste effect had, spreek dan met de patiënt en diens ouders af wanneer het nodig is de behandeling opnieuw te evalueren en vraag de patiënt naar zijn wensen.
                  • Evalueer het klachtenpatroon en het medicatiegebruik bij toename van hoofdpijnklachten en/of aanvalsfrequentie of bij verandering van de migrainekarakteristieken.
                  • Controleer, wanneer het gewenste effect is bereikt, eenmaal per jaar. 
                  • Wees bij het verstrekken van herhalingsrecepten voor triptanen en analgetica alert op het risico op MOH.

                  Consultatie en verwijzing

                  Naar Samenvatting ›
                  • Consulteer of verwijs naar een (kinder)neuroloog of kinderarts, met expertise op het gebied van hoofdpijn bij kinderen, bij:
                    • twijfel aan de diagnose 
                    • onvoldoende effect van aanvalsbehandeling van migraine
                    • instellen op preventieve behandeling van migraine
                  • Overweeg verwijzing naar een psychosomatisch fysiotherapeut of psycholoog bij migraine waarbij er ondanks voorlichting, medicamenteuze behandeling en analyse door de (kinder)neuroloog of kinderarts veel klachten blijven.

                  Medicatieovergebruikshoofdpijn

                  Naar Samenvatting ›

                  Voorlichting

                  Naar Samenvatting ›
                  Algemeen
                  Naar Samenvatting ›
                  • Leg bij een vermoeden van MOH uit dat de oorzaak van deze hoofdpijn mogelijk overmatig gebruik van hoofdpijnmedicatie is: ongemerkt treedt gewenning op; het niet innemen van het medicament leidt dan tot hoofdpijn en zo ontstaat een vicieuze cirkel.
                  • Ook bij kinderen kan overmatig of frequent gebruik van pijnmedicatie (op meer dan de helft van de dagen) leiden tot MOH.
                  • Leg uit dat het wegnemen van de oorzaak, door gedurende 2-3 maanden te stoppen met de aanvalsmedicatie, de beste optie is: het merendeel van de patiënten heeft na 3 maanden een reductie van meer dan 50% van het aantal hoofdpijndagen per maand bereikt.
                  • Waarschuw de patiënt dat de hoofdpijn aanvankelijk kan verergeren en dat werken of het ondernemen van dagelijkse activiteiten de eerste weken soms niet mogelijk is. 
                  • Adviseer de patiënt om zijn omgeving (gezin, collega’s, etcetera) van tevoren in te lichten over het stoppen van de medicatie.
                  • Leg uit dat de onderliggende episodische hoofdpijn, bijvoorbeeld migraine, opnieuw kan optreden tijdens en na de stopperiode.
                  • Na de stopperiode keert het oorspronkelijke hoofdpijnpatroon veelal terug en is aanvalsbehandeling opnieuw mogelijk, maar onder striktere voorwaarden dan voorheen (zie Behandeling). 
                  Arbeidssituatie
                  Naar Samenvatting ›

                  Adviseer, als er (mogelijk) een relatie is met de arbeidssituatie, als er gevolgen zijn voor de inzetbaarheid in het werk of in geval van werkverzuim contact op te nemen met de bedrijfsarts, indien dat nog niet is gebeurd.

                  Thuisarts
                  Naar Samenvatting ›

                  Verwijs naar de informatie op Thuisarts.nl. De informatie op Thuisarts.nl is gebaseerd op deze NHG-Standaard. Of verwijs de patiënt voor informatie naar de patiëntenvereniging Hoofdpijnnet.

                  Behandeling

                  Naar Samenvatting ›
                  Acuut staken van analgetica en triptanen
                  Naar Samenvatting ›
                  • Adviseer om in 1 keer met alle hoofdpijnmedicatie te stoppen en deze niet te vervangen door andere middelen. Bespreek met de patiënt wat een geschikte datum is om de medicatie te stoppen.
                  • Houd voor triptanen een stopperiode van 2 maanden aan en voor analgetica 3 maanden. Deze periode is van belang omdat pas na die periode de overblijvende klachten beoordeeld kunnen worden en ingeschat kan worden of preventieve medicatie zinvol is. 
                  • Bij het staken van triptanen treedt sneller verbetering (na 7-10 dagen) op dan bij het staken van analgetica (na 2-3 weken).
                  • Overweeg bij een eerder mislukte poging om de medicatie te staken verwijzing naar een in hoofdpijn gespecialiseerde neuroloog/hoofdpijncentrum voor poliklinische begeleiding (door bijvoorbeeld een hoofdpijnverpleegkundige). 
                  • Overweeg verwijzing naar een in hoofdpijn gespecialiseerde neuroloog/hoofdpijncentrum voor poliklinische begeleiding indien de huisarts en/of patiënt inschat dat het staken van de medicatie moeizaam is, op basis van factoren als inzicht van de patiënt, mate waarin de patiënt in staat is problemen op te lossen (motivatie en coöperatie) en comorbiditeit.
                  Details
                  Waarom deze aanbeveling?

                  Het acuut staken van alle analgetica zorgt (uiteindelijk) voor minder chronische hoofdpijn en medicatiegebruik, maar veel patiënten ervaren het als een zware behandeling. 
                  Acuut staken van alle pijnmedicatie is effectiever dan andere interventies, zoals teruggaan naar een beperkte inname van pijnmedicatie of geleidelijk afbouwen. 154 Ook is er geen of een nauwelijks klinisch relevant voordeel van ondersteuning in de vorm van klinische opname en prednison. 
                  Recent werd een kleine RCT met methodologische beperkingen gepubliceerd, die aantoont dat start van preventieve medicatie aan het begin van de onttrekkingsperiode mogelijk zinvol is. 155

                  Het starten van preventie (zoals amitriptyline (bij spanningshoofdpijn) of bètablokkers (bij migraine)) tijdens de onttrekkingsperiode wordt echter vooralsnog niet aanbevolen; na ontwenning is preventieve medicatie vaak niet nodig; daarnaast is niet altijd de onderliggende primaire hoofdpijndiagnose bekend. 25  
                  Bij het staken van triptanen treedt sneller verbetering (na 7-10 dagen) op dan na staken van analgetica (na 2-3 weken). De periode van onttrekken moet voldoende lang zijn, mede om terugval te voorkomen. Voor triptanen kan een periode van 2 maanden worden aangehouden, voor analgetica 3 maanden. Deze periode is van belang, omdat pas na die periode een preventieve behandeling van eventueel overblijvende klachten beoordeeld kan worden (c.q. dan pas zinvol is).
                  Waarschuw voor gevaar van terugval en evalueer medicatiegebruik bij vervolgconsulten. Hanteer bij migraine bijvoorbeeld de 2 x 2 regel (max. 2 aanvallen per maand behandelen gedurende max. 2 dagen achtereen).
                  Voor het slagen van de behandeling is het essentieel dat de huisarts de patiënt uitgebreid voorlicht over de redenen voor ontwenning, het te verwachten beloop en het vervolgbeleid.
                  Ook is begeleiding door de huisarts, zowel tijdens de onttrekkingsfase als na afloop, van belang om de behandeling vol te houden en om een recidief te voorkomen. 
                  Bepaal in samenspraak met de patiënt op welke manier u de patiënt kan begeleiden. Veelal kan worden volstaan met telefonisch contact, bijvoorbeeld wekelijks. Begeleiding na deze periode is van belang om terugval te voorkomen en om het onderliggende type hoofdpijn te bepalen en deze adequaat te behandelen. Bij patiënten met MOH is vaak sprake van psychiatrische comorbiditeit, met name depressie of een angststoornis. Psychiatrische comorbiditeit is geassocieerd met een slechtere uitkomst van de behandeling; in dit geval is intensievere begeleiding op zijn plaats.

                  Bij een eerder mislukte poging is verwijzing naar een in hoofdpijn gespecialiseerde neuroloog/hoofdpijncentrum voor poliklinische begeleiding (door bijvoorbeeld een hoofdpijnverpleegkundige) te overwegen. Dit is ook van toepassing indien de huisarts en/of patiënt inschat dat het staken van de medicatie moeizaam is, op basis van factoren als inzicht van de patiënt, mate waarin patiënt in staat is problemen op te lossen (motivatie en coöperatie) en bestaande nevenproblematiek. 

                  Van bewijs naar aanbeveling

                  Voor- en nadelen

                  Voordeel: acuut staken van analgetica en triptanen leidt mogelijk tot vermindering van hoofdpijn en medicatiegebruik.
                  Nadeel: acuut staken wordt ervaren als een zware en belastende behandeling, soms door een initieel verergeren van de al bestaande ernstige hoofdpijnklachten (onttrekkingssymptomen/rebound fenomeen).
                  Na het staken van triptanen treedt na gemiddeld 7 tot 10 dagen verbetering op. Na het staken van analgetica treedt gemiddeld na 2 tot 3 weken verbetering op. 156

                  Kwaliteit van bewijs 

                  De kwaliteit van het bewijs was laag. Er werd afgewaardeerd voor risico op bias (met name geen blindering) en onnauwkeurigheid (laag aantal patiënten). 

                  Waarden en voorkeuren van patiënten 

                  Het hangt af van persoonlijke situatie en voorkeur van de patiënt of hij wil stoppen met alle pijnmedicatie (inschatting van de werkgroep). 

                  Kosten

                  De kosten van de begeleiding bij acuut staken van de medicatie vallen onder de huisartsenzorg. Met het staken van de medicatie wordt bespaard op de medicijnkosten. Soms zijn de onttrekkingssymptomen zo hevig dat de patiënt tijdelijk niet in staat is om te werken. 

                  Aanvaardbaarheid en haalbaarheid van de interventie 

                  Bij MOH heeft de patiënt zelf of diens omgeving ook wel gemerkt dat er (te) veel medicatie tegen hoofdpijn wordt gebruikt. Veel patiënten willen ook graag stoppen; een gesprek met de huisarts kan van doorslaggevende betekenis zijn. Anderzijds ervaart de patiënt wel enige klachtenvermindering van de pijnstillers en/of triptanen. Soms hebben patiënten al eerder toename van klachten na staken van medicatie ervaren. 

                  Samenvatting van bewijs
                  Uitgangsvraag

                  Is acuut staken van alle analgetica in vergelijking met gebruikelijke zorg (niet staken van alle analgetica en triptanen) aan te bevelen bij de behandeling van patiënten met medicatieovergebruikshoofdpijn? Zie de PICO-tabel.

                  PICO

                  Patiënten

                  Patiënten met MOH

                  Interventie

                  Acuut staken van alle analgetica (paracetamol, NSAID’s, opiaten) en triptanen

                  Vergelijking

                  Gebruikelijke zorg: niet acuut staken van alle analgetica (paracetamol, NSAID’s, opiaten) en triptanen

                  Uitkomstmaten

                  • Aantal dagen hoofdpijn per maand (cruciaal)
                  • Ernst van de hoofdpijn (cruciaal) (niet gevonden)
                  • Aantal dagen analgetica/triptaan-gebruik (cruciaal)
                  • Functioneren (belangrijk) (niet gevonden)
                  • Percentage patiënten met MOH (cruciaal)
                  • Relapse/terugval (cruciaal)

                   

                  Achtergrond

                  MOH is een aandoening die wordt gekenmerkt door hoofdpijn op ≥ 15 dagen per maand gedurende minstens 3 maanden in combinatie met analgeticagebruik (paracetamol, NSAID’s) op ≥ 15 dagen per maand of van triptanen, opioïden of combinaties van pijnmedicatie op ≥ 10 dagen per maand. Bij gebruik van meerdere pijnstillers telt men de dagen bij elkaar op, evenredig voor elk middel. Het gaat hierbij niet om het aantal tabletten, maar om het aantal dagen dat aanvalsmedicatie wordt gebruikt, ook al is dit soms slechts een dosis per dag. 2 In de huidige standaard wordt aanbevolen om bij mogelijke MOH alle pijnmedicatie en triptanen gedurende 2 tot 3 maanden te staken. In de praktijk blijkt het vaak moeilijk om patiënten hierin mee te krijgen. Na stoppen is er een aanzienlijk terugvalpercentage (17-43% na 1 jaar). 25 In dit detail wordt beschreven in hoeverre het acuut staken van hoofdpijn effectief is bij mogelijke MOH.

                  Methoden

                  Er is een systematische literatuurzoekactie naar SR’s en RCT’s uitgevoerd in PubMed in de periode tussen januari 2012 en juli 2020.

                  Resultaten

                  Resultaat zoekactie

                  De zoekactie leverde 3 publicaties op over hetzelfde interventieonderzoek naar de effectiviteit van acuut staken van alle analgetica en triptanen door patiënten met MOH. 157 158 159

                  Onderzoekskarakteristieken

                  Vijftig huisartspraktijken namen deel aan het onderzoek en er participeerden in totaal 60 patiënten met MOH (volgens de International Classification of Headache Disorders) (gemiddelde leeftijd 42 jaar; 87% vrouw, gemiddeld aantal jaren chronische hoofdpijn: 17 jaar, gemiddeld aantal jaren MOH: 8 jaar) in het onderzoek over het acuut staken van alle analgetica (inclusief triptanen). De interventie bestond uit een inzichtgevend vraaggesprek van de huisarts met de patiënt over de voordelen van acuut staken (waarschijnlijk in ieder geval 2 weken) van de medicatie die de hoofdpijn in stand houdt (n = 24). De patiënten in de controlegroep (n = 36) ondergingen gebruikelijke zorg en continueerden de medicatie. Na 6 maanden kregen 22 patiënten alsnog de interventie; 14 patiënten bleven de gebruikelijke zorg ontvangen. De follow-up duurde 16 maanden. Gebruikte uitkomstmaten bij 6 en 16 maanden: percentage patiënten vrij van chronische hoofdpijn, aantal hoofdpijndagen (per maand), ernst van de hoofdpijn en dagen met medicatiegebruik, en bij 16 maanden ‘relapse’.

                  Effectiviteit en bijwerkingen

                  Bekijk de tabel voor de samenvatting van de resultaten.

                  Conclusies
                  • Acuut staken met alle pijnmedicatie resulteert mogelijk na 6 maanden in significant en klinisch relevant minder hoofdpijndagen (6) en minder dagen met medicatie per maand (7) dan bij gebruikelijke zorg (kwaliteit van bewijs: laag).
                  • Acuut staken met alle pijnmedicatie resulteert mogelijk na 16 maanden in klinisch relevant minder hoofdpijndagen (3) en minder dagen met medicatie per maand (5) dan bij gebruikelijke zorg (kwaliteit van bewijs: laag).
                  • Acuut staken met alle pijnmedicatie lijkt te kunnen resulteren in een klinisch relevant lager percentage patiënten met MOH dan gebruikelijke zorg (kwaliteit van bewijs: laag).
                  Methodes ter ondersteuning
                  Naar Samenvatting ›
                  • Verwijs niet voor klinische opname als ondersteuning bij acuut staken van alle analgetica en/of triptanen bij (mogelijke) MOH.
                  • Schrijf geen prednison voor als ondersteuning bij acuut staken van alle analgetica en/of triptanen bij (mogelijke) MOH.
                  • Preventieve medicatie tijdens de stopperiode is niet zinvol: niet altijd is de primaire hoofdpijndiagnose bekend en na ontwenning is preventieve medicatie vaak niet nodig.
                  Details
                  Waarom deze aanbeveling?

                  Er is geen of een nauwelijks klinisch relevant voordeel van ondersteuning in de vorm van klinische opname en prednison bij acuut stoppen van pijnmedicatie bij MOH. 
                  Klinische opname wordt op grond van het ontbreken van meerwaarde en de hoge kosten niet aanbevolen; prednison wordt op grond van het ontbreken van effectiviteit en de bijwerkingen niet aanbevolen. 
                  Het acuut staken van alle analgetica wordt echter door veel patiënten als een zware behandeling ervaren. Intensieve begeleiding door de huisarts is daarom op zijn plaats (zie detail Acuut staken medicatie). 

                  Van bewijs naar aanbeveling

                  Voor- en nadelen

                  Voordeel: het acuut staken van analgetica en triptanen is een zware behandeling door het optreden van (soms hevige) onttrekkingssymptomen. Tijdens een klinische opname kan een patiënt intensievere begeleiding krijgen dan tijdens begeleiding door de huisarts; de patiënt heeft (gevoelsmatig) ondersteuning bij het acuut stoppen met alle pijnmedicatie.
                  Nadeel: het effect van klinische opname is niet aangetoond (kwaliteit van bewijs: zeer laag) en de kosten van opname zijn zeer hoog. Prednison gaat gepaard met bijwerkingen en het effect is onvoldoende aangetoond. 

                  Kwaliteit van bewijs 

                  De kwaliteit van het bewijs was zeer laag. Er werd afgewaardeerd voor risico op bias (met name incomplete data) en onnauwkeurigheid (laag aantal patiënten, sommige resultaten gebaseerd op 1 studie). 

                  Waarden en voorkeuren van patiënten 

                  Het hangt af van persoonlijke situatie en voorkeur van de patiënt of hij ondersteuning nodig heeft tijdens de onttrekkingsfase (inschatting van de werkgroep). 

                  Kosten

                  De kosten van een klinische opname zijn hoog en komen voor rekening van de zorgverzekering. Kosten van prednison zijn laag en komen voor rekening van de zorgverzekering.

                  Aanvaardbaarheid en haalbaarheid van de interventie 

                  Bij MOH heeft de patiënt zelf of diens omgeving ook wel bemerkt, dat er (te) veel medicatie tegen hoofdpijn wordt gebruikt. Veel patiënten stoppen spontaan. Anderen lukt dat niet en zoeken hulp, waarbij ze zich vaak niet de veroorzakende factor, namelijk het overgebruik van aanvalsmedicatie, hebben gerealiseerd. De meeste patiënten zullen gemakkelijk een afspraak met de huisarts kunnen maken voor ondersteuning bij het staken van de medicatie. 

                  Samenvatting van bewijs
                  Uitgangsvraag

                  Is acuut staken van alle analgetica tijdens klinische opname in vergelijking met acuut staken van alle analgetica begeleid door de huisarts, en is acuut staken van alle analgetica met ondersteuning van prednison in vergelijking met de afwezigheid van prednison aan te bevelen bij de behandeling van patiënten met medicatieovergebruikshoofdpijn? Zie de PICO’s A en B.

                  PICO A

                  Patiënten

                  Patiënten met MOH

                  Interventie

                  Acuut staken van alle analgetica (paracetamol, NSAID’s, opiaten) en triptanen tijdens klinische opname

                  Vergelijking

                  Acuut staken van alle analgetica (paracetamol, NSAID’s, opiaten) en triptanen begeleiding door huisarts

                  Uitkomstmaten

                  • Aantal dagen hoofdpijn per maand (cruciaal)
                  • Ernst van de hoofdpijn (cruciaal) (niet gevonden)
                  • Aantal dagen analgetica/triptaan-gebruik (cruciaal)
                  • Functioneren (belangrijk) (niet gevonden)
                  • Relapse/terugval (cruciaal) (niet gevonden)

                   

                  PICO B

                  Patiënten

                  Patiënten met MOH

                  Interventie

                  Acuut staken van alle analgetica en triptanen (paracetamol, NSAID’s, opiaten, triptanen) met prednison

                  Vergelijking

                  Acuut staken van alle analgetica en triptanen (paracetamol, NSAID’s, opiaten, triptanen) zonder prednison

                  Uitkomstmaten

                  • Aantal dagen hoofdpijn per maand (cruciaal)
                  • Ernst van de hoofdpijn (cruciaal) (niet gevonden)
                  • Aantal dagen analgetica/triptaan-gebruik (cruciaal)
                  • Functioneren (belangrijk) (niet gevonden)
                  • Relapse/terugval (cruciaal) (niet gevonden)

                   

                  Achtergrond

                  De aanbevolen behandeling voor MOH is het staken van alle medicatie en dit volhouden gedurende 2-3 maanden. Na het staken van de medicatie treedt bij een deel van de patiënten een aanvankelijke verergering van de hoofdpijn op als onttrekkingsverschijnsel. De gemiddelde duur hiervan is 1-2 weken, afhankelijk van het soort medicatie. De interventie staat bekend als belastend. Het veroorzakend pijnstiller-/ triptaangebruik bij overgebruik zorgt wel voor enige klachtenvermindering en patiënten kunnen angstig zijn om dat kwijt te raken. De succespercentages van de interventie liggen rond de 50-80%. 43 Het terugvalpercentage is hoog: 17-43% na 1 jaar. 25 Het is de vraag of er interventies zijn die de onttrekkingssymptomen verlichten. In dit detail onderzoeken we of klinische opname en prednison bij het acuut staken van alle analgetica en triptanen de interventie kan vergemakkelijken.

                  Methoden

                  Er is een systematische literatuurzoekactie naar SR’s en RCT’s uitgevoerd in PubMed in de periode tussen januari 2012 en juli 2020.

                  Resultaten

                  Resultaat zoekactie

                  De zoekactie leverde een meta-analyse op naar de effectiviteit van behandelingen voor patiënten met MOH. 160 Na de publicatiedatum van de meta-analyse werden er geen RCT’s gevonden over dit onderwerp.

                  Onderzoekskarakteristieken

                  De review includeerde 3 onderzoeken (n = 337; gemiddelde leeftijd onbekend; hevigheid/ frequentie hoofdpijn en analgeticagebruik onbekend) over opname (behandeling tijdens opname: acuut staken alle analgetica (triptanen worden niet specifiek genoemd), advies, prednison, een preventie programma, toediening vocht en anti-emetica; duur opname onbekend) versus begeleiding door de huisarts bij acuut staken van alle analgetica en 2 onderzoeken (n = 113; gemiddelde leeftijd onbekend; hevigheid/ frequentie hoofdpijn en analgeticagebruik onbekend) waarin prednison (dosering 60–100 mg/dag, dit werd afgebouwd in 5-6 dagen) versus placebo bij acuut stoppen alle pijnmedicatie door patiënten met MOH werd onderzocht. De follow-up varieerde van 8-10 weken. Gebruikte uitkomstmaten: (percentage) reductie in hoofdpijndagen en dagen medicatiegebruik.

                  Effectiviteit en bijwerkingen

                  Bekijk de tabellen Acuut staken met prednison vs zonder prednison en Acuut staken tijdens klinische opname vs begeleiding door huisarts voor de samenvatting van de resultaten.

                  Conclusies
                  • We zijn onzeker, maar er lijkt geen verschil in (percentage) reductie in hoofdpijndagen te zijn na acuut stoppen met pijnmedicatie tussen klinische opname en begeleiding door de huisarts, niet op korte en niet op langere termijn (kwaliteit van bewijs: zeer laag).
                  • We zijn onzeker, maar er lijkt op iets minder dagen rescue medicatie gebruikt te worden wanneer acuut stoppen van pijnmedicatie ondersteund wordt met een klinische opname, dit verschil is echter niet klinisch relevant (kwaliteit van bewijs: zeer laag).
                  • We zijn onzeker, maar er lijkt geen verschil in (percentage) reductie in hoofdpijndagen te zijn bij acuut stoppen van pijnmedicatie tussen gebruik van prednison en placebo, niet op korte en niet op langere termijn (kwaliteit van bewijs: zeer laag).
                  • We zijn onzeker, maar er lijkt geen verschil in aantal patiënten dat rescue medicatie gebruikt te zijn wanneer acuut stoppen van pijnmedicatie al dan niet ondersteund wordt door het innemen van prednison (kwaliteit van bewijs: zeer laag).
                  • We zijn onzeker, maar er lijkt iets minder rescue medicatie (in aantal doses) gebruikt te worden wanneer acuut stoppen van pijnmedicatie ondersteund wordt door het innemen van prednison dan zonder ondersteuning met prednison (significantie onbekend) (kwaliteit van bewijs: zeer laag).
                  Begeleiding tijdens de stopperiode
                  Naar Samenvatting ›
                  • Begeleid de patiënt intensief gedurende deze periode. De onttrekking van medicatie kan een grote impact op het welbevinden en dagelijks functioneren hebben. Bepaal samen met de patiënt op welke manier u de patiënt kan begeleiden. Veelal volstaat (wekelijks) telefonisch contact. Bespreek de therapietrouw, eventuele toename van hoofdpijn, invloed op dagelijkse bezigheden en voorkomen van terugval. 
                  • Er is vaak sprake van psychiatrische comorbiditeit, met name depressie of een angststoornis. Psychiatrische comorbiditeit is geassocieerd met een slechtere uitkomst van de behandeling; in dit geval is intensievere begeleiding (bijvoorbeeld door de POH-GGZ) en optimalisering van de behandeling van de comorbiditeit op zijn plaats.
                  Na de stopperiode
                  Naar Samenvatting ›
                  • Het percentage patiënten dat terugvalt is hoog: 17-43% na 1 jaar. Bij terugval gebeurt dat meestal in het eerste jaar.
                  • Frequente controles na de stopperiode zijn van belang om terugval te voorkomen en om het onderliggende type hoofdpijn te bepalen en deze adequaat te behandelen.
                  • Gebruik zo nodig het hoofdpijndagboek (versie diagnostiek) om het onderliggende type hoofdpijn te bepalen. 
                  • Behandel zo nodig de onderliggende episodische hoofdpijn na de stopperiode: 
                    • Schrijf aanvalsmedicatie onder striktere voorwaarden voor, bijvoorbeeld door toepassing van de 2x2 regel bij migraine (maximaal 2 aanvallen per maand behandelen gedurende maximaal 2 dagen achtereen) of halvering van het maximaal aantal dagen per maand (paracetamol en NSAID’s maximaal 8 dagen per maand, triptanen of combinaties van analgetica maximaal 5 dagen per maand).
                    • Overweeg start van preventieve medicatie bij chronische spanningshoofdpijn of episodische migraine met een aanvalsfrequentie ≥ 2 per maand.

                  Controle

                  Naar Samenvatting ›
                  • Houd tijdens de stopperiode frequent contact met de patiënt, afhankelijk van diens klachten en wensen. 
                  • Bied na het staken van de medicatie frequente controles aan om terugval te voorkomen.
                  • Bepaal vervolgens de frequentie van de controleafspraken aan de hand van de onderliggende hoofdpijn en de bijbehorende behandeling.

                  Consultatie en verwijzing

                  Naar Samenvatting ›

                  Overweeg consultatie van of verwijzing naar een neuroloog met expertise op het gebied van hoofdpijn bij onvermogen om, ondanks begeleiding, te stoppen met medicatie.

                  Clusterhoofdpijn

                  Naar Samenvatting ›

                  Voorlichting

                  Naar Samenvatting ›
                  • De oorzaak van clusterhoofdpijn is onbekend.
                  • De hoofdpijnaanvallen treden op in clusters van weken tot maanden.
                  • De meeste patiënten rapporteren 1 tot 2 episodes per jaar, meestal in het voor- of najaar.
                  • Tijdens een clusterperiode heeft het zin eventuele provocerende factoren te vermijden (bijvoorbeeld alcohol, nitraten, lange vliegreizen, verblijf op grote hoogte).
                  Arbeidssituatie
                  Naar Samenvatting ›

                  Adviseer, als er gevolgen zijn voor de inzetbaarheid in het werk of in geval van werkverzuim contact op te nemen met de bedrijfsarts, indien dat nog niet is gebeurd.

                  Thuisarts
                  Naar Samenvatting ›

                  Bied voorlichtingsmateriaal aan en verwijs naar de informatie op Thuisarts.nl. De informatie op Thuisarts.nl is gebaseerd op deze NHG-Standaard. Of verwijs de patiënt voor informatie naar de patiëntenvereniging Hoofdpijnnet.

                  Medicamenteuze behandeling

                  Naar Samenvatting ›

                  De behandeling van clusterhoofdpijn bestaat uit:

                  • aanvalsbehandeling
                  • preventieve behandeling

                  Aanvalsbehandeling

                  • Overleg bij vermoeden van een eerste aanval met de neuroloog. Doorgaans behandelt de neuroloog een eerste aanval.
                  • Geef bij een recidief aanval op grond van eerder gebleken werking bij de patiënt en beschikbaarheid (zie ook NHG-Behandelrichtlijn Geneesmiddelen en zuurstof in spoedeisende situaties):
                    • zuurstof, 10 tot 15 liter via een non-rebreathing masker (afhankelijk van het effect) gedurende 15 minuten en/of
                    • sumatriptan subcutaan (ongeveer 1 tot 2 maal per aanval)
                      Nasale toediening (off-label) is tweede keus omdat het minder effectief is (zie tabel 20).
                  • Tijdens een clusterperiode zijn doorgaans (afhankelijk van duur cluster en frequentie van de aanvallen) grote hoeveelheden medicatie nodig. Het is niet nodig om bij deze patiënten rekening te houden met het maximum aantal gebruiksdagen van triptanen. De kans op MOH bij patiënten met clusterhoofdpijn is klein.

                  Tabel 20. Overzicht geneesmiddelen aanvalsbehandeling van clusterhoofdpijn

                  Geneesmiddel

                  Dosering

                  Werkingssnelheid

                  Sumatriptan injectievloeistof 12 mg/ml

                  subcutaan 6 mg 1 tot 2 maal per aanval; maximaal 12 mg in 24 uur; tussen 2 injecties ten minste 1 uur wachten

                  Na 10-15 minuten

                   

                  Sumatriptan neusspray 20 mg/dosis; 0,1 ml

                   

                  1 dosering van 20 mg in 1 neusgat
                  (maximaal 2 dd)

                   

                  Na 15 minuten


                  Preventieve behandeling

                  • Verwijs naar de neuroloog met expertise op het gebied van clusterhoofdpijn.
                  • Verapamil (offlabel) is een effectieve preventieve behandeling tijdens de clusterperiode en is het middel van eerste keus. Bij onvoldoende effect zijn onder andere lithium (offlabel) en topiramaat (offlabel) mogelijke alternatieven.
                  Details
                  Medicamenteuze behandeling van clusterhoofdpijn

                  De behandelopties zijn ontleend aan de Multidisciplinaire richtlijn Aangezichtspijn 161 en zijn aangevuld met gegevens uit een recente review. 48 De neuroloog (bij voorkeur met expertise op het gebied van clusterhoofdpijn) stelt de diagnose en hij initieert ook de behandeling.

                  Aanvalsbehandeling

                  • Eerste keuze:
                    • Sumatriptan 6 mg subcutaan (max. 2 per 24 uur)
                    • Zuurstof 100% 10-15 L/min gedurende 15 minuten
                      • Effect van deze behandelingen is na ca 15 minuten te verwachten.
                      • Hoewel er geen directe vergelijkingen zijn, lijkt zuurstoftherapie net iets minder effectief dan subcutane toediening van een triptaan, maar dit gaat gepaard met minder bijwerkingen en kan meerdere keren worden herhaald (gebaseerd op de uitkomsten van beide interventies).
                  • Tweede keuze:
                    • Triptaan per neusspray; sumatriptan (off-label) 20 mg (maximaal 2 maal daags)
                      • werkzaam binnen 30 minuten na toediening
                      • minder effectief dan triptaan subcutaan of zuurstof
                    • Octreotide (off-label) 0,1 mg subcutaan
                  • Derde keuze:
                    • lidocaïne nasaal (off-label)
                      • effectief bij circa 1/3 van de patiënten
                      • werkzaam binnen 10 minuten na toediening

                  Preventieve behandeling

                  • Eerste keuze:
                    • Verapamil (off-label)
                    • Er moet voldoende hoog gedoseerd worden (gebruikelijke dosering 480-960 mg) alvorens te besluiten dat deze medicatie niet effectief is
                  • Tweede keuze:
                    • Steroïden, lithiumcarbonaat, topiramaat
                    • Suboccipitale injecties met corticosteroïden en lidocaine (blokkade n. occipitalis major) zijn effectief en kunnen als alternatief voor de tweedelijnsopties gebruikt worden, met name bij episodische clusterhoofdpijn
                  • Derde keuze:
                    • Ergotamine 2 mg a.n. (ter preventie van nachtelijke aanvallen)
                    • Melatonine (het effect is vermoedelijk zeer beperkt)
                  • Invasieve behandelingen:
                    bij zeer ernstige en therapieresistente chronische clusterhoofdpijn is suboccipitale neurostimulatie de beste optie, met een acceptabele balans tussen effectiviteit en veiligheid/bijwerkingen.
                    Gezien het beperkte bewijs wordt deze methode alleen aanbevolen voor patiënten die niet op meer andere gangbare therapieën reageren. Dit geldt ook voor andere invasieve technieken zoals rhizotomie, stereotactische radiochirurgie en hypothalame stimulatie.

                  Behandeling in de huisartsenpraktijk

                  De neuroloog (bij voorkeur met expertise op het gebeid van clusterhoofdpijn) stelt de diagnose en initieert ook de behandeling. De rol van de huisarts bij de behandeling van clusterhoofdpijn is beperkt tot het eventueel herhalen van aanvalsbehandeling bij een recidief aanval van clusterhoofdpijn.

                  Aanvalsbehandeling
                  • Overleg bij vermoeden van een eerste aanval met de neuroloog. Doorgaans behandelt de neuroloog een eerste aanval.
                  • Geef bij een recidief aanval van clusterhoofdpijn op grond van eerder gebleken werking bij de patiënt en beschikbaarheid indien mogelijk 1 van beide middelen (zie ook NHG-Behandelrichtlijn Geneesmiddelen en zuurstof in spoedeisende situaties):
                    • zuurstof, 10 tot 15 liter via een non-rebreathing masker (afhankelijk van het effect) gedurende 15 minuten
                      of
                    • sumatriptan subcutaan (ongeveer 1 tot 2 maal per aanval). Nasale toediening (off-label) is tweede keus omdat het minder effectief is, zie tabel 20.
                  • Tijdens een clusterperiode zijn doorgaans (afhankelijk van duur cluster en frequentie van de aanvallen) grote hoeveelheden medicatie nodig. Bij deze patiënten hoeft tijdens een cluster geen rekening te worden gehouden met het maximum gebruik van triptanen (≥ 10 dagen per maand). De kans op MOH bij patiënten met clusterhoofdpijn is klein.
                  Preventieve behandeling

                  Op grond van de lage prevalentie van clusterhoofdpijn in de huisartsenpraktijk en de complexiteit van de behandeling met verapamil (over het algemeen hoge doseringen nodig (480-960 mg), kans op bijwerkingen en meerdere ecg-controles noodzakelijk), wordt aanbevolen de behandeling met verapamil, ook bij recidieven, door de neuroloog te laten starten en controleren. Ook lithium en andere preventieve (farmaco)therapie worden niet aanbevolen in de eerste lijn.

                  Consultatie en verwijzing

                  Naar Samenvatting ›

                  Verwijs naar een neuroloog met expertise op het gebied van hoofdpijn bij: 

                  • vermoeden van clusterhoofdpijn 
                  • onvoldoende effect van aanvalsbehandeling 
                  • instellen op een preventieve behandeling 

                  Referenties

                  1. Haan J, Van Santbrink H, Ferrari MD. Controverse over term 'retinale migraine' (2010). Ga naar bron: Haan J, Van Santbrink H, Ferrari MD. Controverse over term 'retinale migraine' (2010).
                  2. IHS. Headache Classification Committee of the International Headache Society (IHS) The International Classification of Headache Disorders, 3rd edition. Cephalalgia 2018;38:1-211.
                  3. IHS. The International Classification of Headache Disorders, 3rd edition (beta version). Cephalalgia 2013;33:629-808.
                  4. Stovner LJ, Andree C. Prevalence of headache in Europe: a review for the Eurolight project. J Headache Pain 2010;11:289-99.
                  5. Abu-Arafeh I, Razak S, Sivaraman B, Graham C. Prevalence of headache and migraine in children and adolescents: a systematic review of population-based studies. Dev Med Child Neurol 2010;52:1088-97.
                  6. Van Duijn NP, Brouwer HJ, Gooskens RHJM. Kinderen met hoofdpijn (2002). Ga naar bron: Van Duijn NP, Brouwer HJ, Gooskens RHJM. Kinderen met hoofdpijn (2002).
                  7. GBD. Global, regional, and national burden of migraine and tension-type headache, 1990-2016: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2016. Lancet Neurol 2018;17:954-76.
                  8. Herekar AA, Ahmad A, Uqaili UL, Ahmed B, Effendi J, Alvi SZ, et al. Primary headache disorders in the adult general population of Pakistan - a cross sectional nationwide prevalence survey. J Headache Pain 2017;18:28.
                  9. Schwartz BS, Stewart WF, Simon D, Lipton RB. Epidemiology of tension-type headache. JAMA 1998;279:381-3.
                  10. Merikangas KR, Cui L, Richardson AK, Isler H, Khoromi S, Nakamura E, et al. Magnitude, impact, and stability of primary headache subtypes: 30 year prospective Swiss cohort study. BMJ 2011;343:d5076.
                  11. Bendtsen L, Jensen R. Tension-Type Headache. Neurologic Clinics 2009;27:525-35.
                  12. Bendtsen L, Ashina S, Moore A, Steiner TJ. Muscles and their role in episodic tension-type headache: implications for treatment. Eur J Pain 2016;20:166-75.
                  13. Castien R, De Hertogh W. A Neuroscience Perspective of Physical Treatment of Headache and Neck Pain. Front Neurol 2019;10:276.
                  14. Fumal A, Schoenen J. Tension-type headache: Current research and clinical management. Lancet neurology 2008;7:70-83.
                  15. Jay GW, Barkin RL. Primary Headache Disorders- Part 2: Tension-type headache and medication overuse headache. Disease-a-Month 2017;63:342-67.
                  16. Semenov IA. Tension-type headaches. Dis Mon 2015;61:233-5.
                  17. Yokoyama M, Yokoyama T, Funazu K, Yamashita T, Kondo S, Hosoai H, et al. Associations between headache and stress, alcohol drinking, exercise, sleep, and comorbid health conditions in a Japanese population. J Headache Pain 2009;10:177-85.
                  18. Wiendels NJ, van Haestregt A, Knuistingh Neven A, Spinhoven P, Zitman FG, Assendelft WJJ, et al. Chronic frequent headache in the general population: comorbidity and quality of life. Cephalalgia 2006;26:1443-50.
                  19. Song TJ, Cho SJ, Kim WJ, Yang KI, Yun CH, Chu MK. Anxiety and Depression in Tension-Type Headache: A Population-Based Study. PLoS One 2016;11:e0165316.
                  20. Speciali JG, Dach F. Temporomandibular dysfunction and headache disorder. Headache 2015;55 Suppl 1:72-83.
                  21. Loder S, Sheikh HU, Loder E. The prevalence, burden, and treatment of severe, frequent, and migraine headaches in US minority populations: statistics from National Survey studies. Headache 2015;55:214-28.
                  22. Buse DC, Manack A, Serrano D, Turkel C, Lipton RB. Sociodemographic and comorbidity profiles of chronic migraine and episodic migraine sufferers. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2010;81:428-32.
                  23. Ekker MS, Wermer MJ, Riksen NP, Klijn CJ, de Leeuw FE. Herseninfarct bij jonge vrouwen. Ned Tijdschr Geneeskd 2016;160:D689.
                  24. Kuks JBM, Snoek JW. Leerboek klinische neurologie. Kernboek. 18 ed. Houten: Bohn Stafleu van Loghum, 2016.
                  25. Pijpers JA, Wiendels NJ, Koppen H, Ferrari MD, Haan J, Terwindt GM. Hoofdpijn door overgebruik van pijnmedicatie. Ned Tijdschr Geneeskd 2018;162:D1749.
                  26. Gelaye B, Sacco S, Brown WJ, Nitchie HL, Ornello R, Peterlin BL. Body composition status and the risk of migraine: A meta-analysis. Neurology 2017;88:1795-804.
                  27. Ornello R, Ripa P, Pistoia F, Degan D, Tiseo C, Carolei A, et al. Migraine and body mass index categories: a systematic review and meta-analysis of observational studies. J Headache Pain 2015;16:27.
                  28. Pavlovic JM, Vieira JR, Lipton RB, Bond DS. Association Between Obesity and Migraine in Women. Current Pain and Headache Reports 2017;21:41.
                  29. Bond DS, Thomas JG, Lipton RB, Roth J, Pavlovic JM, Rathier L, et al. Behavioral weight loss intervention for migraine: a randomized controlled trial. Obesity (Silver Spring) 2018;26:81-7.
                  30. Di Vincenzo A, Beghetto M, Vettor R, Tana C, Rossato M, Bond DS, et al. Effects of Surgical and Non-surgical Weight Loss on Migraine Headache: a Systematic Review and Meta-Analysis. Obes Surg 2020;30:2173-85.
                  31. Russell MB, Olesen J. Increased familial risk and evidence of genetic factor in migraine. BMJ 1995;311:541-4.
                  32. Russell MB, Hilden J, Sorensen SA, Olesen J. Familial occurrence of migraine without aura and migraine with aura. Neurology 1993;43:1369-73.
                  33. Pelzer N, Louter MA, van Zwet EW, Nyholt DR, Ferrari MD, van den Maagdenberg AM, et al. Linking migraine frequency with family history of migraine. Cephalalgia 2019;39:229-36.
                  34. Delaruelle Z, Ivanova TA, Khan S, Negro A, Ornello R, Raffaelli B, et al. Male and female sex hormones in primary headaches. J Headache Pain 2018;19:117.
                  35. Aukes AM, Yurtsever FN, Boutin A, Visser MC, de Groot CJM. Associations between migraine and adverse pregnancy otcomes: systematic review and meta-analysis. Obstet Gynecol Surv 2019;74:738-48.
                  36. Marmura MJ. Triggers, Protectors, and Predictors in Episodic Migraine. Curr Pain Headache Rep 2018;22:81.
                  37. Friedman DI, De ver Dye T. Migraine and the environment. Headache 2009;49941-52.
                  38. Onderwater GLJ, van Oosterhout WPJ, Schoonman GG, Ferrari MD, Terwindt GM. Alcoholic beverages as trigger factor and the effect on alcohol consumption behavior in patients with migraine. Eur J Neurol 2019;26:588-95.
                  39. Hippisley-Cox J, Coupland C, Brindle P. Development and validation of QRISK3 risk prediction algorithms to estimate future risk of cardiovascular disease: prospective cohort study. BMJ 2017;357:j2099.
                  40. Mahmoud AN, Mentias A, Elgendy AY, Qazi A, Barakat AF, Saad M, et al. Migraine and the risk of cardiovascular and cerebrovascular events: a meta-analysis of 16 cohort studies including 1 152 407 subjects. BMJ Open 2018;8:e020498.
                  41. Adelborg K, Szepligeti SK, Holland-Bill L, Ehrenstein V, Horvath-Puho E, Henderson VW, et al. Migraine and risk of cardiovascular diseases: Danish population based matched cohort study. BMJ 2018;360:K96.
                  42. Van Deventer KR. Medicatieafhankelijke hoofdpijn. Gebu 2011;45:25-9.
                  43. Diener HC, Dodick D, Evers S, Holle D, Jensen RH, Lipton RB, et al. Pathophysiology, prevention, and treatment of medication overuse headache. Lancet Neurol 2019;18:891-902.
                  44. Wiendels NJ. Chronic frequent headache in the general population Leiden: Leiden University Medical Center; 2008.
                  45. Nederlandse Vereniging voor Neurologie. Medicamenteuze behandeling migraine en MOH (2017). Ga naar bron: Nederlandse Vereniging voor Neurologie. Medicamenteuze behandeling migraine en MOH (2017).
                  46. Fischera M, Marziniak M, Gralow I, Evers S. The incidence and prevalence of cluster headache: a meta-analysis of population-based studies. Cephalalgia 2008;28:614-8.
                  47. Manzoni GC, Taga A, Russo M, Torelli P. Age of onset of episodic and chronic cluster headache - a review of a large case series from a single headache centre. J Headache Pain 2016;17:44.
                  48. Hoffmann J, May A. Diagnosis, pathophysiology, and management of cluster headache. Lancet Neurol 2018;17:75-83.
                  49. Lund N, Petersen A, Snoer A, Jensen RH, Barloese M. Cluster headache is associated with unhealthy lifestyle and lifestyle-related comorbid diseases: Results from the Danish Cluster Headache Survey. Cephalalgia 2019;39:254-63.
                  50. Ferrari A, Zappaterra M, Righi F, Ciccarese M, Tiraferri I, Pini LA, et al. Impact of continuing or quitting smoking on episodic cluster headache: a pilot survey. J Headache Pain 2013;14:48.
                  51. Do TP, Remmers A, Schytz HW, Schankin C, Nelson SE, Obermann M, et al. Red and orange flags for secondary headaches in clinical practice: SNNOOP10 list. Neurology 2019;92:134-44.
                  52. Kuruvilla DE, Lipton RB. Appropriate use of neuroimaging in headache. Curr Pain Headache Rep 2015;19:17.
                  53. NVN. Conceptrichtlijn hersenmetastasen (2020). Ga naar bron: NVN. Conceptrichtlijn hersenmetastasen (2020).
                  54. Schoenen J, Sandor PS. Headache with focal neurological signs or symptoms: a complicated differential diagnosis. Lancet Neurol 2004;3:237-45.
                  55. Van Oosterhout WPJ, Cheung C, Haan J. Primary headache syndromes in the elderly: epidemiology, diagnosis and treatment. J Clin Transl Res 2016;2:45-51.
                  56. Opstelten W, Rimmelzwaan GF, van Essen GA, Bijlsma JW. Influenzavaccinatie van patienten met verminderde afweer: Veilig en effectief. Ned Tijdschr Geneeskd 2009;153:A902.
                  57. Sheikh HU, Cho TA. Clinical aspects of headache in HIV. Headache 2014;54:939-45.
                  58. Cordenier A, De Hertogh W, De Keyser J, Versijpt J. Headache associated with cough: a review. J Headache Pain 2013;14:42.
                  59. Alvarez R, Ramón C, Pascual J. Clues in the differential diagnosis of primary vs secondary cough, exercise, and sexual headaches. Headache 2014;54:1560-2.
                  60. Sandoe CH, Kingston W. Exercise Headache: a Review. Current Neurology and Neuroscience Reports 2018;18:28.
                  61. Young NP, Elrashidi MY, McKie PM, Ebbert JO. Neuroimaging utilization and findings in headache outpatients: Significance of red and yellow flags. Cephalalgia 2018;38:1841-8.
                  62. Blume HK. Childhood headache: a brief review. Pediatr Ann 2017;46:e155-e65.
                  63. Trofimova A, Vey BL, Mullins ME, Wolf DS, Kadom N. Imaging of Children With Nontraumatic Headaches. AJR Am J Roentgenol 2018;210:8-17.
                  64. Kelly M, Strelzik J, Langdon R, DiSabella M. Pediatric headache: overview. Curr Opin Pediatr 2018;30:748-54.
                  65. Bear JJ, Gelfand AA, Goadsby PJ, Bass N. Occipital headaches and neuroimaging in children. Neurology 2017;89:469-74.
                  66. Genizi J, Khourieh-Matar A, Assaf N, Chistyakov I, Srugo I. Occipital Headaches in Children: Are They a Red Flag? J Child Neurol 2017;32:942-6.
                  67. Irwin SL, Gelfand AA. Occipital Headaches and Neuroimaging in Children. Curr Pain Headache Rep 2018;22:59.
                  68. Landelijke Werkgroep Neuro-Oncologie. Richtlijn Gliomen (2015). Ga naar bron: Landelijke Werkgroep Neuro-Oncologie. Richtlijn Gliomen (2015).
                  69. Hamilton W, Kernick D. Clinical features of primary brain tumours: a case-control study using electronic primary care records. Br J Gen Pract 2007;57:695-9.
                  70. Christiaans MH, Kelder JC, Arnoldus EP, Tijssen CC. Prediction of intracranial metastases in cancer patients with headache. Cancer 2002;94:2063-8.
                  71. Van der Poest C, Dogterom M, Brown VA, Bakker SLM. Rugpijn na een subarachnoïdale bloeding (2019); 163:D3990. Ga naar bron: Van der Poest C, Dogterom M, Brown VA, Bakker SLM. Rugpijn na een subarachnoïdale bloeding (2019); 163:D3990.
                  72. Rasing I, Nieuwkamp DJ, Algra A, Rinkel GJ. Additional risk of hypertension and smoking for aneurysms in people with a family history of subarachnoid haemorrhage. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2012;83:541-2.
                  73. De Hoog R, Sprij B. Subarachnoïdale bloeding bij meerdere dagen hoofdpijn (2018). Ga naar bron: De Hoog R, Sprij B. Subarachnoïdale bloeding bij meerdere dagen hoofdpijn (2018).
                  74. Perry JJ, Stiell IG, Sivilotti ML, Bullard MJ, Hohl CM, Sutherland J, et al. Clinical decision rules to rule out subarachnoid hemorrhage for acute headache. Jama 2013;310:1248-55.
                  75. Evans RW. Diagnostic Testing for Migraine and Other Primary Headaches. Neurol Clin 2019;37:707-25.
                  76. NIV. Richtlijn Hypertensieve crisis (2010). Ga naar bron: NIV. Richtlijn Hypertensieve crisis (2010).
                  77. Smith-Bindman R, Lipson J, Marcus R, Kim KP, Mahesh M, Gould R, et al. Radiation dose associated with common computed tomography examinations and the associated lifetime attributable risk of cancer. Arch Intern Med 2009;169:2078-86.
                  78. Gibson LM, Paul L, Chappell FM, Macleod M, Whiteley WN, Al-Shahi Salman R, et al. Potentially serious incidental findings on brain and body magnetic resonance imaging of apparently asymptomatic adults: systematic review and meta-analysis. BMJ 2018;363:k4577.
                  79. NICE. Headaches. Diagnosis and management of headaches in young people and adults (2012). Ga naar bron: NICE. Headaches. Diagnosis and management of headaches in young people and adults (2012).
                  80. Simpson GC, Forbes K, Teasdale E, Tyagi A, Santosh C. Impact of GP direct-access computerised tomography for the investigation of chronic daily headache. Br J Gen Pract 2010;60:897-901.
                  81. Howard L, Wessely S, Leese M, Page L, McCrone P, Husain K, et al. Are investigations anxiolytic or anxiogenic? A randomised controlled trial of neuroimaging to provide reassurance in chronic daily headache. J Neurol Neurosurg.Psychiatry 2005;76:1558-64.
                  82. Visram S, Cheetham M, Riby DM, Crossley SJ, Lake AA. Consumption of energy drinks by children and young people: a rapid review examining evidence of physical effects and consumer attitudes. BMJ Open 2016;6:e010380.
                  83. Hammond D, Reid JL, Zukowski S. Adverse effects of caffeinated energy drinks among youth and young adults in Canada: a Web-based survey. CMAJ Open 2018;6:e19-e25.
                  84. Couturier EGM. Wie uitgeslapen is, slaapt nooit meer uit; 'weekendhoofdpijn' door te late en te geringe inname van cafeïne. (1993). Ga naar bron: Couturier EGM. Wie uitgeslapen is, slaapt nooit meer uit; 'weekendhoofdpijn' door te late en te geringe inname van cafeïne. (1993).
                  85. Lipton RB, Diener HC, Robbins MS, Garas SY, Patel K. Caffeine in the management of patients with headache. J Headache Pain 2017;18:107.
                  86. Verhagen AP, Damen L, Berger MY, Passchier J, Koes BW. Behavioral treatments of chronic tension-type headache in adults: are they beneficial? CNS Neurosci Ther 2009;15:183-205.
                  87. Nestoriuc Y, Martin A, Rief W, Andrasik F. Biofeedback treatment for headache disorders: a comprehensive efficacy review. Appl Psychophysiol Biofeedback 2008;33:125-40.
                  88. Falsiroli Maistrello L, Rafanelli M, Turolla A. Manual Therapy and Quality of Life in People with Headache: Systematic Review and Meta-analysis of Randomized Controlled Trials. Curr Pain Headache Rep 2019;23:78.
                  89. Jiang W, Li Z, Wei N, Chang W, Chen W, Sui HJ. Effectiveness of physical therapy on the suboccipital area of patients with tension-type headache: A meta-analysis of randomized controlled trials. Medicine (Baltimore) 2019;98:e15487.
                  90. Nielsen SM, Tarp S, Christensen R, Bliddal H, Klokker L, Henriksen M. The risk associated with spinal manipulation: an overview of reviews. Syst Rev 2017;6:64.
                  91. Kranenburg H. Adverse events following cervical manual physical therapy techniques (2019). Ga naar bron: Kranenburg H. Adverse events following cervical manual physical therapy techniques (2019).
                  92. Kamonseki DH, Lopes EP, van der Meer HA, Calixtre LB. Effectiveness of manual therapy in patients with tension-type headache. A systematic review and meta-analysis. Disabil Rehabil 2020:1-10.
                  93. Louter MA, Veen G, Ferrari MD, Zitman FG, Terwindt GM. Migraine en depressie verdienen gezamenlijke zorg. Ned Tijdschr Geneeskd 2010;154:A1044.
                  94. Harris P, Loveman E, Clegg A, Easton S, Berry N. Systematic review of cognitive behavioural therapy for the management of headaches and migraines in adults. Br J Pain 2015;9:213-24.
                  95. Martin PR, Reece J, Callan M, MacLeod C, Kaur A, Gregg K, et al. Behavioral management of the triggers of recurrent headache: a randomized controlled trial. Behav Res Ther 2014;61:1-11.
                  96. Lee HJ, Lee JH, Cho EY, Kim SM, Yoon S. Efficacy of psychological treatment for headache disorder: a systematic review and meta-analysis. J Headache Pain 2019;20:17.
                  97. Perlini C, Donisi V, Del Piccolo L. From research to clinical practice: a systematic review of the implementation of psychological interventions for chronic headache in adults. BMC Health Serv Res 2020;20:459.
                  98. Sharpe L, Dudeney J, Williams ACC, Nicholas M, McPhee I, Baillie A, et al. Psychological therapies for the prevention of migraine in adults. Cochrane Database Syst Rev 2019;7:Cd012295.
                  99. NVK. Richtlijn Somatisch onvoldoende verklaarde lichamelijke klachten (SOLK) bij kinderen (2018). Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde. Ga naar bron: NVK. Richtlijn Somatisch onvoldoende verklaarde lichamelijke klachten (SOLK) bij kinderen (2018). Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde.
                  100. Bot MN, de Wijer A, Pool J, Bronkhorst EM, Kalaykova SS, Creugers NH, et al. Physical treatments reduce pain in children with tension-type headache: a systematic review and meta-analysis. J Oral Facial Pain Headache 2020;34:240-54.
                  101. Fisher E, Law E, Dudeney J, Palermo TM, Stewart G, Eccleston C. Psychological therapies for the management of chronic and recurrent pain in children and adolescents. Cochrane Database Syst Rev 2018;9:CD003968.
                  102. Fisher E, Law E, Dudeney J, Eccleston C, Palermo TM. Psychological therapies (remotely delivered) for the management of chronic and recurrent pain in children and adolescents. Cochrane Database Syst Rev 2019;4:CD011118.
                  103. Klausen SH, Rønde G, Tornøe B, Bjerregaard L. Nonpharmacological Interventions Addressing Pain, Sleep, and Quality of Life in Children and Adolescents with Primary Headache: A Systematic Review. J Pain Res 2019;12:3437-59.
                  104. Bendtsen L, Jensen R. Mirtazapine is effective in the prophylactic treatment of chronic tension-type headache. Neurology 2004;62:1706-11.
                  105. Bendtsen L, Buchgreitz L, Ashina S, Jensen R. Combination of low-dose mirtazapine and ibuprofen for prophylaxis of chronic tension-type headache. Eur J Neurol 2007;14:187-93.
                  106. Jackson JL, Mancuso JM, Nickoloff S, Bernstein R, Kay C. Tricyclic and Tetracyclic Antidepressants for the Prevention of Frequent Episodic or Chronic Tension-Type Headache in Adults: A Systematic Review and Meta-Analysis. J Gen Intern Med 2017;32:1351-8.
                  107. Geneesmiddel Informatie Centrum van de KNMP. Informatorium Medicamentorum 2019. Den Haag: KNMP, 2019.
                  108. Melchart D, Weidenhammer W, Streng A, Reitmayr S, Hoppe A, Ernst E, et al. Prospective investigation of adverse effects of acupuncture in 97 733 patients. Arch Intern Med 2004;164:104-5.
                  109. Xu S, Yu L, Luo X, Wang M, Chen G, Zhang Q, et al. Manual acupuncture versus sham acupuncture and usual care for prophylaxis of episodic migraine without aura: multicentre, randomised clinical trial. BMJ 2020;368:m697.
                  110. Derry S, Moore RA. Paracetamol (acetaminophen) with or without an antiemetic for acute migraine headaches in adults. Cochrane Database Syst Rev 2013a:CD008040.
                  111. Smelt AF, Louter MA, Kies DA, Blom JW, Terwindt GM, van der Heijden GJ, et al. What do patients consider to be the most important outcomes for effectiveness studies on migraine treatment? Results of a Delphi study. PLoS One 2014;9:e98933.
                  112. Derry S, Rabbie R, Moore RA. Diclofenac with or without an antiemetic for acute migraine headaches in adults. Cochrane Database Syst Rev 2013b:CD008783.
                  113. Kirthi V, Derry S, Moore RA. Aspirin with or without an antiemetic for acute migraine headaches in adults. Cochrane Database Syst Rev 2013:CD008041.
                  114. Law S, Derry S, Moore RA. Naproxen with or without an antiemetic for acute migraine headaches in adults. Cochrane Database Syst Rev 2013:CD009455.
                  115. Rabbie R, Derry S, Moore RA. Ibuprofen with or without an antiemetic for acute migraine headaches in adults. Cochrane Database Syst Rev 2013:Cd008039.
                  116. Bird S, Derry S, Moore RA. Zolmitriptan for acute migraine attacks in adults. Cochrane Database Syst Rev 2014:CD008616.
                  117. Cameron C, Kelly S, Hsieh SC, Murphy M, Chen L, Kotb A, et al. Triptans in the Acute Treatment of Migraine: A Systematic Review and Network Meta-Analysis. Headache 2015;55 Suppl 4:221-35.
                  118. Derry CJ, Derry S, Moore RA. Sumatriptan (all routes of administration) for acute migraine attacks in adults - overview of Cochrane reviews. Cochrane Database Syst Rev 2014:CD009108.
                  119. Menshawy A, Ahmed H, Ismail A, Abushouk AI, Ghanem E, Pallanti R, et al. Intranasal sumatriptan for acute migraine attacks: a systematic review and meta-analysis. Neurol Sci 2018;39:31-44.
                  120. Bigal ME, Lipton RB, Newman LC, Pierce MW, Silberstein SD. Sumatriptan iontophoretic transdermal system reduces treatment-emergent nausea and is effective in patients with and without nausea at baseline - results from a randomized controlled trial. Headache 2015;55:1124-32.
                  121. Landy S, Munjal S, Brand-Schieber E, Rapoport AM. Efficacy and safety of DFN-11 (Sumatriptan injection, 3 mg) in adults with episodic migraine: an 8-week open-label extension study. J Headache Pain 2018;19:70.
                  122. Lipton RB, Munjal S, Brand-Schieber E, Rapoport AM. DFN-02 (Sumatriptan 10 mg With a Permeation Enhancer) Nasal Spray vs Placebo in the Acute Treatment of Migraine: A Double-Blind, Placebo-Controlled Study. Headache 2018;58:676-87.
                  123. Spierings EL, Brandes JL, Kudrow DB, Weintraub J, Schmidt PC, Kellerman DJ, et al. Randomized, double-blind, placebo-controlled, parallel-group, multi-center study of the safety and efficacy of ADAM zolmitriptan for the acute treatment of migraine. Cephalalgia 2018;38:215-24.
                  124. Orlova Y, Rizzoli P, Loder E. Association of Coprescription of Triptan Antimigraine Drugs and Selective Serotonin Reuptake Inhibitor or Selective Norepinephrine Reuptake Inhibitor Antidepressants With Serotonin Syndrome. JAMA Neurol 2018;75:566-72.
                  125. Linde K, Allais G, Brinkhaus B, Fei Y, Mehring M, Vertosick EA, et al. Acupuncture for the prevention of episodic migraine. Cochrane Database Syst Rev 2016;2016:CD001218.
                  126. Law S, Derry S, Moore RA. Sumatriptan plus naproxen for the treatment of acute migraine attacks in adults. Cochrane Database Syst Rev 2016;4:Cd008541.
                  127. Tullo V, Valguarnera F, Barbanti P, Cortelli P, Sette G, Allais G, et al. Comparison of Frovatriptan plus Dexketoprofen (25 mg or 37.5 mg) with Frovatriptan alone in the treatment of migraine attacks with or without aura: a randomized study. Cephalalgia 2014;34:434-45.
                  128. Freitag F, Diamond M, Diamond S, Janssen I, Rodgers A, Skobieranda F. Efficacy and tolerability of coadministration of rizatriptan and acetaminophen vs rizatriptan or acetaminophen alone for acute migraine treatment. Headache 2008;48:921-30.
                  129. Wijemanne S, Jankovic J, Evans RW. Movement Disorders From the Use of Metoclopramide and Other Antiemetics in the Treatment of Migraine. Headache 2016;56:153-61.
                  130. Talai A, Heilbrunn B. Ondansetron for Acute Migraine in the Pediatric Emergency Department. Pediatr Neurol 2020;103:52-6.
                  131. EMA. Restrictions on the use of domperidone-containing medicines (2014). Ga naar bron: EMA. Restrictions on the use of domperidone-containing medicines (2014).
                  132. Ross-Lee LM, Eadie MJ, Heazlewood V, Bochner F, Tyrer JH. Aspirin pharmacokinetics in migraine. The effect of metoclopramide. Eur J Clin Pharmacol 1983;24:777-85.
                  133. Tfelt-Hansen PC. Delayed absorption of many (paracetamol, aspirin, other NSAIDs and Zolmitriptan) but not all (Sumatriptan, Rizatriptan) drugs during migraine attacks and most likely normal gastric emptying outside attacks. A review. Cephalalgia 2017;37:892-901.
                  134. MacGregor EA, Wilkinson M, Bancroft K. Domperidone plus paracetamol in the treatment of migraine. Cephalalgia 1993;13:124-7.
                  135. Jackson JL, Cogbill E, Santana-Davila R, Eldredge C, Collier W, Gradall A, et al. A Comparative Effectiveness Meta-Analysis of Drugs for the Prophylaxis of Migraine Headache. PLoS One 2015;10:e0130733.
                  136. Dorosch T, Ganzer CA, Lin M, Seifan A. Efficacy of Angiotensin-Converting Enzyme Inhibitors and Angiotensin Receptor Blockers in the Preventative Treatment of Episodic Migraine in Adults. Curr Pain Headache Rep 2019;23:85.
                  137. Mulleners WM, Haan J, Dekker F, Ferrari MD. Preventieve behandeling van migraine. Ned Tijdschr Geneeskd 2010;154:A1512.
                  138. Dekker F, Knuistingh Neven A, Andriesse B, Kernick D, Reis R, Ferrari MD, Assendelft WJJ. Prophylactic treatment of migraine; the patient's view, a qualitative study. BMC Fam Pract 2012:13.
                  139. Xu XM, Liu Y, Dong MX, Zou DZ, Wei YD. Tricyclic antidepressants for preventing migraine in adults. Medicine (Baltimore) 2017;96:e6989.
                  140. Linde K, Rossnagel K. Propranolol for migraine prophylaxis. Cochrane Database Syst Rev 2004:CD003225.
                  141. Ashtari F, Shaygannejad V, Akbari M. A double-blind, randomized trial of low-dose topiramate vs propranolol in migraine prophylaxis. Acta Neurol Scand. 2008;118:301-5.
                  142. Mulleners WM, Chronicle EP. Anticonvulsants in migraine prophylaxis: a Cochrane review. Cephalalgia 2008;28:585-97.
                  143. VanderPluym J, Evans RW, Starling AJ. Long-Term Use and Safety of Migraine Preventive Medications. Headache 2016;56:1335-43.
                  144. Dekker F. Migraine en botulinetoxine. Huisarts Wet (2019). https://www.henw.org/artikelen/migraine-en-botulinetoxine.
                  145. Nierenburg HC, Ailani J, Malloy M, Siavoshi S, Hu NN, Yusuf N. Systematic Review of Preventive and Acute Treatment of Menstrual Migraine. Headache 2015;55:1052-71.
                  146. Warhurst S, Rofe CJ, Brew BJ, Bateson D, McGeechan K, Merki-Feld GS, et al. Effectiveness of the progestin-only pill for migraine treatment in women: A systematic review and meta-analysis. Cephalalgia 2018;38:754-64.
                  147. WHO. Medical eligibility criteria for contraceptive use. Fifth edition (2015). Ga naar bron: WHO. Medical eligibility criteria for contraceptive use. Fifth edition (2015).
                  148. Sacco S, Merki-Feld GS, KL AE, Bitzer J, Canonico M, Kurth T, et al. Hormonal contraceptives and risk of ischemic stroke in women with migraine: a consensus statement from the European Headache Federation (EHF) and the European Society of Contraception and Reproductive Health (ESC). J Headache Pain 2017;18:108.
                  149. Merki-Feld GS, Imthurn B, Gantenbein AR, Sandor P. Effect of desogestrel 75 microg on headache frequency and intensity in women with migraine: a prospective controlled trial. Eur J Contracept Reprod Health Care 2019;24:175-81.
                  150. Bruni O, Galli F, Guidetti V. Sleep hygiene and migraine in children and adolescents. Cephalalgia 1999;19 Suppl 25:57-9.
                  151. Richer L, Billinghurst L, Linsdell MA, Russell K, Vandermeer B, Crumley ET, et al. Drugs for the acute treatment of migraine in children and adolescents. Cochrane Database Syst Rev 2016;4:CD005220.
                  152. Hamalainen ML, Hoppu K, Valkeila E, Santavuori P. Ibuprofen or acetaminophen for the acute treatment of migraine in children: a double-blind, randomized, placebo-controlled, crossover study. Neurology 1997;48:103-7.
                  153. Oskoui M, Pringsheim T, Holler-Managan Y, Potrebic S, Billinghurst L, Gloss D, et al. Practice guideline update summary: Acute treatment of migraine in children and adolescents: Report of the Guideline Development, Dissemination, and Implementation Subcommittee of the American Academy of Neurology and the American Headache Society. Neurology 2019;93:487-99.
                  154. Engelstoft IMS, Carlsen LN, Munksgaard SB, Nielsen M, Jensen RH, Bendtsen L. Complete withdrawal is the most feasible treatment for medication-overuse headache: A randomized controlled open-label trial. Eur J Pain 2019;23:1162-70.
                  155. Carlsen LN, Munksgaard SB, Nielsen M, Engelstoft IMS, Westergaard ML, Bendtsen L, et al. Comparison of 3 Treatment Strategies for Medication Overuse Headache: A Randomized Clinical Trial. JAMA Neurol 2020.
                  156. Anonymous. Management of medication overuse headache. BMJ 2010;340:c1305.
                  157. Kristoffersen ES, Straand J, Russell MB, Lundqvist C. Lasting improvement of medication-overuse headache after brief intervention - a long-term follow-up in primary care. Eur J Neurol 2017;24:883-91.
                  158. Kristoffersen ES, Straand J, Vetvik KG, Benth JS, Russell MB, Lundqvist C. Brief intervention for medication-overuse headache in primary care. The BIMOH study: a double-blind pragmatic cluster randomised parallel controlled trial. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2015;86:505-12.
                  159. Kristoffersen ES, Straand J, Vetvik KG, Benth JS, Russell MB, Lundqvist C. Brief intervention by general practitioners for medication-overuse headache, follow-up after 6 months: a pragmatic cluster-randomised controlled trial. J Neurol 2016;263:344-53.
                  160. De Goffau MJ, Klaver ARE, Willemsen MG, Bindels PJE, Verhagen AP. The Effectiveness of Treatments for Patients With Medication Overuse Headache: A Systematic Review and Meta-Analysis. J Pain 2017;18:615-27.
                  161. Nederlandse Vereniging van Hoofdpijnpatiënten. Multidisciplinaire richtlijn ‘Chronische aangezichtspijn’ (2013). Ga naar bron: Nederlandse Vereniging van Hoofdpijnpatiënten. Multidisciplinaire richtlijn ‘Chronische aangezichtspijn’ (2013).