Stoppen met roken

Rokers in Nederland

• In 2022 rookte 18,9% van de bevolking van ≥ 18 jaar. Mensen van 18-29 jaar roken relatief het vaakst, 65 plussers roken het minst. 
• Van de Nederlandse bevolking is 2,4% een zware roker: zij roken ≥ 20 sigaretten of shag per dag.
• In 2022 heeft ruim een derde (35,9%) van de rokers in de 12 voorafgaande maanden een serieuze stoppoging ondernomen. 
• Van de volwassen bevolking rookte 3% in 2022 regelmatig een elektronische sigaret. Mensen die wel eens of elke dag tabakssigaretten roken, gebruiken vaker (wel eens) een e-sigaret dan mensen die nooit of in het verleden hebben gerookt. 
• 10,3% van de jongeren van 12-25 jaar gebruikte in 2023 maandelijks een e-sigaret. 
• Mannen roken vaker dan vrouwen, zowel incidenteel als dagelijks. 
• Theoretisch opgeleiden roken minder vaak dan praktisch opgeleiden. 
• Van de mensen zonder migratieachtergrond rookt een significant kleiner deel dan van de mensen met een migratieachtergrond. 
• Ook mensen met (ernstige) psychische aandoeningen roken vaker dan gemiddeld. 1
• Iets minder dan 9% van de Nederlanders die niet rookten werd in 2021 nog regelmatig blootgesteld aan sigarettenrook. Ruim 3% werd elke dag blootgesteld.
• Van de Nederlandse vrouwen rookte 14% in de 4 weken vóór de zwangerschap. Tijdens de zwangerschap daalde dit percentage: van de moeders heeft 7,7% op enig moment tijdens de zwangerschap gerookt en rookte 4,8% gedurende de hele zwangerschap. Na de zwangerschap stijgt het aantal moeders dat rookt weer tot 9,6%. Het percentage rokende vrouwen met een praktische opleiding ligt hoger dan dat bij vrouwen met een theoretische opleiding.

Rokers van e-sigaretten in Nederland

De elektronische sigaret (‘e-sigaret’) is in 2006 op de Nederlandse markt geïntroduceerd en wordt in verschillende vormen en varianten verkocht. Een e-sigaret verdampt een vloeistof die een mengsel van smaakstoffen en andere stoffen bevat. Deze zogeheten e-liquid wordt verhit zodat er damp ontstaat die de gebruiker kan inhaleren (ook wel ‘dampen’ of ‘vapen’ genoemd). De vloeistof bevat geen tabak zoals een gewone sigaret, maar vaak wel nicotine en andere dragerstoffen en additieven (zie VZinfo.nl). Er zijn geen duidelijke cijfers over de verhouding waarin e-liquids met of zonder nicotine worden gebruikt. Wel is bekend dat het aanbod van e-liquids met nicotine vele malen hoger is dan zonder. Uit de praktijk blijkt dat het overgrote aantal gebruikers e-sigaretten met nicotine gebruiken. Overigens zijn ook e-sigaretten zonder nicotine schadelijk voor de gezondheid vanwege de andere dragerstoffen en additieven die worden verhit en geïnhaleerd.
Het begrip ‘vapen’ is vooral gangbaar onder jongeren. Het is een term die door de tabaksindustrie is geïntroduceerd om het roken van een e-sigaret (vape) een trendy en relatief ‘gezond’ imago mee te geven, vergeleken met (het roken van) een tabakssigaret. Zorgverleners zouden daarom bij voorkeur moeten spreken van ‘gebruiken van de e-sigaret’ en bij jongeren aangeven dat ze daarmee ‘vapen’ bedoelen en dat ook vapen schadelijk en verslavend is.
Gebruikers van e-sigaretten zijn, naast jongeren, voornamelijk volwassenen die roken, gerookt hebben en/of willen stoppen. 2  Van de Nederlandse volwassenen zei 2,8% in 2022 regelmatig een e-sigaret te hebben gebruikt: 1,0% elke dag en 1,8% niet elke dag. 3  Volwassenen gebruiken de e-sigaret relatief vaak als hulpmiddel bij het stoppen met roken, om daarna al dan niet ook met de e-sigaret te (willen) stoppen.4  Niettemin gebruiken volwassenen de e-sigaret relatief vaak naast de tabakssigaret. 5 Er zijn steeds meer aanwijzingen dat dit bijzonder schadelijk is – dat wil zeggen: schadelijker dan het exclusieve gebruik van 1 product.6 7 8 9
Het gebruik van e-sigaretten lijkt onder jongeren aanzienlijk hoger dan onder volwassenen, al zijn exacte cijfers lastig te geven. Een peiling in 2021 onder leerlingen van het voortgezet onderwijs (12-16 jaar) liet zien dat 14% wel eens een e-sigaret had gebruikt – in 2019 was dit nog 25%.10 Het gebruik van e-sigaretten is hoger onder oudere leerlingen: van de 12-jarige leerlingen gebruikt 5% versus 25% van de 16-jarigen een e-sigaret. Van de mbo- en hbo-studenten (16-18 jaar) gaf 36% in 2021 aan wel eens een e-sigaret te hebben gebruikt; 9% gebruikte deze ten tijde van de peiling nog steeds. De jongerenmonitor tabaks- en nicotineproducten stelt dat in 2023 10,3% van de jongeren in 2023 maandelijks een e-sigaret gebruikte. Bijna 70% van de jongeren die in 2023 maandelijks een e-sigaret gebruikte, gebruikte ook elke maand een sigaret.11  Waarschijnlijk ligt het werkelijke percentage hoger, omdat de vraagstelling uitging van een e-sigaret, en het gebruik van (populaire) ‘vapes’ door jongeren mogelijk niet wordt gezien als een e-sigaret. 12
In tegenstelling tot volwassenen gebruiken kinderen en jongeren e-sigaretten vaker (en eerder) dan tabakssigaretten. Zij worden hiertoe onder meer aangezet door influencers die op sociale media ‘vapend’ te zien zijn en zo (onbewust) reclame maken. Hierdoor normaliseren en stimuleren ze het gebruik van e-sigaretten onder hun veelal jonge volgers. Er zijn aanwijzingen dat de e-sigaret kan fungeren als opstap naar de tabakssigaret.13
Genoemde cijfers zijn ontleend aan de volgende websites en publicaties van het Trimbos-instituut: Gezondheidsenquête 2022, Kerncijfers Roken 2021, Monitor middelengebruik en zwangerschap 2021 en Jongerenmonitor Tabaks- en nicotineproducten.5 11 14

Stoppen met roken

In 2023 heeft Patiëntenfederatie Nederland een peiling uitgevoerd binnen hun Zorgpanel, gericht op rokers met een recente (≤ 3 jaar geleden) al dan niet succesvolle stoppoging.

• Van de 445 deelnemers had 75% in de voorgaande 3 jaar wel eens sigaretten, shag, pijp of cigarillo’s gerookt. Binnen deze groep had 86% van de deelnemers (n = 285) ≥ 1 stoppoging gedaan of was succesvol gestopt. 22% van de deelnemers gaf aan dit direct met professionele hulp te hebben aangepakt, 19% zocht in tweede instantie hulp en 59% stopte zelf of had (nog) geen professionele hulp gezocht. Van de 285 geïncludeerde respondenten was 50% op het moment van de peiling blijvend gestopt met roken. 
• Meer dan de helft (55%) van de deelnemers heeft 1 of meerdere keren een stopadvies gekregen in de afgelopen 3 jaar. Daarnaast heeft ruim een kwart (26%) geen stopadvies gekregen terwijl ze wel bij een zorgverlener zijn geweest. Binnen de deelnemers die een stopadvies kregen, ontvingen zij dat in 62% van de gevallen door de huisarts. 
• Aan de mensen die wel naar een zorgverlener zijn geweest maar geen stopadvies hebben gekregen (26%) is gevraagd of ze wel behoefte aan hadden aan zo’n advies. Meer dan de helft van de respondenten (61%) had er geen behoefte aan, maar 19% wel. Deze respondenten – die geen stopadvies hadden ontvangen - hadden het stopadvies vooral graag van hun huisarts willen krijgen: 86% ontvangt dit advies bij voorkeur van de huisarts. 
• Van de patiënten die bij het stoppen met roken door de huisarts of POH ondersteund zijn, gaf circa 60% aan dat dit een beetje tot goed geholpen had.

Een kanttekening bij deze cijfers is dat het Zorgpanel van de Patiëntenfederatie niet volledig representatief is voor de Nederlandse bevolking. Jonge mensen zijn ondervertegenwoordigd en deelnemers zijn iets vaker hoog opgeleid. Daarnaast hebben relatief veel panelleden een chronische aandoening.15

Stoppen met e-sigaret

Uit de hierboven genoemde peiling bleek tevens dat van de 149 e-sigaretgebruikers binnen het Zorgpanel 77% in de voorgaande 3 jaar ≥ 1 poging had ondernomen om hiermee te stoppen. Van de respondenten die de e-sigaret gebruikten om te stoppen met tabakssigaretten slaagde 72% erin om vervolgens ook te stoppen met de e-sigaret. Van de respondenten die de e-sigaret niet gebruikten om te stoppen met tabakssigaretten slaagde 52% erin om te stoppen. 15
 

Effecten van nicotine

Nicotine stimuleert de acetylcholinereceptoren in het centrale en perifere zenuwstelsel. Dit leidt tot een verhoging van de afgifte van neurotransmitters zoals acetylcholine, (nor)adrenaline, dopamine en serotonine. In lagere doses is nicotine opwekkend, een hoge dosis geeft versuffing. Rokers geven zelf aan dat een hogere dosis nicotine spanning wegneemt. 16
De gevoeligheid van de nicotinereceptor kan snel afnemen (desensitisatie). Er zijn aanwijzingen dat dit reeds na het roken van 1 sigaret het geval is. 17  Bovendien neemt het aantal nicotinereceptoren in de hersenen snel toe bij toediening van nicotine. De behoefte om een gewenst niveau van nicotine-inname in stand te houden als reactie op verlaagde nicotinerendementen verklaart voor een groot deel het rookgedrag van volwassenen. Dit leidt tot compenserend roken om ontwenningsverschijnselen tegen te gaan. 18  Roken leidt hierdoor al snel tot lichamelijke en psychische afhankelijkheid.
Nicotine heeft dezelfde effecten op het dopaminesysteem in de hersenen als andere psychoactieve middelen. De kans op verslaving is bij nicotine groter dan bij cocaïne, amfetamine en alcohol, mogelijk door de snelle desensitisatie en toename van het aantal nicotinereceptoren in de hersenen. 16

Ontwenningsverschijnselen bij stoppen met roken

Genoemde gegevens over aard en beloop van ontwenningsverschijnselen zijn ontleend aan een publicatie van Knol. 16

Nicotineafhankelijkheid en tabaksverslaving

Tabaksverslaving bestaat uit 2 componenten: lichamelijke afhankelijkheid (van nicotine) en gedragsmatige afhankelijkheid (aan de gewoonte van de handeling). Hoewel de gezondheidsschade vooral veroorzaakt wordt door andere componenten van de sigaret (teer, koolmonoxide, additieven), is het met name de nicotine die de tabaksverslaving veroorzaakt.

Tabaksverslaving is opgenomen in de International Classification of Diseases (ICD-10) en in de International Classification of Primary Care (ICPC-10). Daarnaast is tabaksverlaving als ‘Stoornis in het gebruik van tabak’ geregistreerd in het psychiatrische classificatiesysteem Diagnostic and Statistical Manual of mental disorders (DSM-V). Volgens de DSM 5 kent de diagnose tabaksverslaving of stoornis in tabaksgebruik (tobacco use disorder) elf criteria, waaronder bijvoorbeeld het optreden van tolerantie, regelmatig meer gebruiken dan gepland, mislukte stoppogingen en een sterk verlangen naar tabak (craving). Voor een diagnose moet worden voldaan aan het algemene criterium van een duidelijke beperking of lijden als gevolg van gebruik plus twee criteria uit de lijst. Bij het stoppen met roken zijn de onthoudingsverschijnselen meestal binnen een paar weken tot een maand voorbij, maar de gewoontevorming kan nog jaren, soms levenslang, bijdragen aan terugval. Hetzelfde geldt voor trek (craving). 19

Een aantal factoren bepaalt de mate van nicotineafhankelijkheid. De belangrijkste zijn de hoeveelheid sigaretten die iemand rookt en de tijdsduur waarbinnen iemand na het ontwaken een sigaret opsteekt. Als maat voor nicotineafhankelijkheid wordt aangehouden ≥ 10 sigaretten per dag of de eerste sigaret < 30 minuten na het opstaan. 20 21
 

Roken is de belangrijkste oorzaak van ziekte en sterfte in Nederland. Van de totale ziektelast komt 9,4% door roken, volgens de Volksgezondheid Toekomst Verkenning 2018 (geraadpleegd 1 mei 2023).
Roken hangt samen met een verminderde kwaliteit van leven. De hoeveelheid gerookte sigaretten kan deze samenhang versterken. Er zijn tevens aanwijzingen dat roken nadelige effecten heeft op de arbeidsproductiviteit (vzinfo.nl/roken), geraadpleegd 1 mei 2023). 

Ziekte door roken

Rokers hebben over het algemeen een slechtere gezondheid dan niet-rokers. Het immuunsysteem kan onder andere worden verzwakt door het roken, waardoor er vaker infecties en andere ziekten optreden. De voornaamste ziekten en aandoeningen als gevolg van roken zijn (www.vzinfo.nl/roken, geraadpleegd 1 mei 2023):

• luchtwegaandoeningen (COPD, astma) 
• hart- en vaatziekten (coronaire hartziekten, beroerte, hartfalen) 
• verschillende soorten kanker (long, luchtpijp, bronchiën, slokdarm, mondholte, neusholte, strottenhoofd, maag, blaas, alvleesklier, nier, lever, baarmoederhals, borst, darm, leukemie) 
• diabetes type 2 
• verminderde vruchtbaarheid 
• gezichtsstoornissen (staar, maculadegeneratie, glaucoom) 
• reumatoïde artritis

Sterfte door roken

In 2020 overleden in Nederland naar schatting 17.880 mensen als gevolg van aandoeningen gerelateerd aan roken. Roken is bij volwassenen verantwoordelijk voor een groot deel van de sterfgevallen. Er zijn per ziekte duidelijke verschillen in het percentage sterfgevallen dat kan worden toegeschreven aan roken. Bij longkanker is 81% van alle sterfgevallen te wijten aan roken. Bij COPD en strottenhoofdkanker is dat respectievelijk 77% en 83% van de sterfgevallen. Daarnaast is circa 14% van de totale sterfte aan coronaire hartziekten, 9% van de sterfte aan hartfalen en 6% van de sterfte aan beroerte toe te schrijven aan roken. In 2020 werd de sterfte door roken onderschat omdat in dat jaar relatief veel rokers overleden aan COVID-19 (vzinfo.nl/roken, geraadpleegd 1 mei 2023).

In een Nederlands cohortonderzoek (n = 39.846) met 10 jaar follow-up, gebaseerd op de CBS-gezondheidsenquête 2001-2006 gekoppeld aan de sterfte- en doodsoorzakenregisters 2001-2016, werd geschat dat roken in deze periode gemiddeld 4 van de 10 voortijdige sterfgevallen veroorzaakte. Zware rokers (dagelijks ≥ 20 sigaretten) verloren gemiddeld 13 levensjaren, matige rokers (dagelijks < 20 sigaretten) 9 en lichte rokers (niet dagelijks) 5 levensjaren ten opzichte van mensen die nooit hebben gerookt. Zwaar rokende 30-jarigen hadden een kans van 23% (95%-BI 23 tot 25%) om voor de leeftijd van 65 jaar te overlijden en 79% (95%-BI 75 tot 83%) om voor de leeftijd van 85 jaar te overlijden; voor niet-rokende 30-jarigen waren deze kansen respectievelijk 7% (95%-BI 6 tot 7%) en 43% (95%-BI 39 tot 47%). 22

Roken tijdens de zwangerschap

Roken van de moeder tijdens de zwangerschap verhoogt het risico op vroeggeboorte, laag geboortegewicht, verminderde longfunctie en aangeboren afwijkingen aan onder meer gelaat, bewegingsapparaat, hart, ledematen, spijsverteringskanaal, schedel en ogen bij de baby. Roken tijdens de zwangerschap vergroot ook de kans op overlijden van het kind. Tevens loopt het kind risico op nadelige gevolgen op de lange termijn, zoals een verhoogde kans op astma, overgewicht, verminderde vruchtbaarheid van het kind zelf, gedragsproblemen, verhoogde diastolische bloeddruk, verminderd hersenvolume en verminderd cognitief functioneren. Ook zijn er aanwijzingen dat passief meeroken tijdens de zwangerschap gevolgen kan hebben voor het kind, zich uitend in bijvoorbeeld een laag geboortegewicht (vzinfo.nl/roken geraadpleegd 1 mei 2023).

Gevolgen van passief roken

Bij mensen die worden blootgesteld aan omgevingstabaksrook (passief roken) neemt het risico op longkanker met 20-30% toe ten opzichte van mensen die niet passief roken. Ook het risico op hart- en vaatziekten neemt door passief roken naar schatting toe met 20-30%. Passief roken veroorzaakt in Nederland jaarlijks enkele honderden sterfgevallen aan longkanker en enkele duizenden sterfgevallen aan hart- en vaatziekten. Meeroken is ook een risicofactor voor het ontwikkelen van dementie.
Passief roken vergroot bij (vooral astmatische) volwassenen de kans op chronische luchtwegklachten. Bij (astmatische) kinderen leidt passief roken tot een grotere kans op (ernstige) infecties en een hogere frequentie van luchtwegsymptomen. De verhoging van het risico varieert tussen 20-50%, afhankelijk van de klachten, de aard en mate van blootstelling en de leeftijd van het kind. Ook kan passief roken negatieve effecten hebben op de longfunctie van kinderen en kan het leiden tot middenoorontsteking of tot verergering van astma (vzinfo.nl/roken geraadpleegd 1 mei 2023). 

Effect van stoppen met roken op gezondheid en sterfte

Stoppen met roken heeft gunstige effecten voor het risico op voortijdige sterfte door roken. Hoe eerder een roker stopt met roken, hoe sterker het risico op voortijdige sterfte daalt. Uit internationale onderzoeken blijkt dat rokende jongvolwassenen gemiddeld 10 jaar korter leven dan niet-rokers. Het sterfterisico wordt ook bepaald door de duur van het roken, het aantal gerookte sigaretten en de diepte van inhaleren (vzinfo.nl/roken, geraadpleegd 1 mei 2023).
Andere gezondheidseffecten van stoppen met roken zijn verlaging van bloeddruk en hartslag, normalisatie van de koolmonoxidespiegels in het bloed en verbetering van circulatie en longfunctie, afname van hoesten en kortademigheid, en reductie van het risico op coronaire hartziekten, beroerte en longkanker (World Health Organization, geraadpleegd 1 mei 2023).
Uit een cochranereview op basis van 102 onderzoeken (RCT’s en longitudinale cohortonderzoeken) met bijna 170.000 patiënten blijkt dat stoppen met roken geen negatieve invloed heeft op het psychisch welbevinden, gemeten aan klachten van stress, angst en depressie. Er zijn aanwijzingen (kwaliteit van bewijs laag) dat het psychisch welbevinden juist verbetert. Deze bevindingen zijn zowel gedaan bij gezonde personen als bij personen met psychische klachten. 74

Effecten van en redenen om te stoppen met roken

Stoppen met roken reduceert het verlies van levensjaren. Dit geldt voor alle leeftijden. Hoe jonger een roker stopt, hoe groter de gezondheidswinst. Zo wordt de kans op vroegtijdig overlijden ten opzichte van niet-rokers ongeveer gehalveerd voor ex-rokers die rond hun 50e zijn gestopt, vergeleken met mensen die zijn blijven roken. Bij ex-rokers die voor de leeftijd van 35 jaar waren gestopt, was er zelfs geen verschil in vroegtijdig overlijden meer aan te tonen vergeleken met mensen die nooit hadden gerookt.22  Circa de helft van de volwassen rokers stopt of wil stoppen omdat ze de gezondheid niet langer willen schaden. In een onderzoek van TNS-NIPO uit 2006, waarin 19.344 Nederlanders ≥ 15 jaar werden ondervraagd over hun rookgedrag, meldde 10-20% gezondheidsklachten, achteruitgang van de conditie en stoppen van de partner als voornaamste motief. Voor jongeren zijn gezondheidsredenen minder van belang; zij stoppen vaker omdat ze roken niet meer lekker vinden.23

Patiënten met een recente diagnose gerelateerd aan rookgedrag

Een stoppen-met-rokeninterventie na een ingrijpende diagnose die duidelijk gerelateerd is aan rookgedrag blijkt effectief. Wanneer rokers aan den lijve ondervinden wat de gezondheidsconsequenties zijn, vormt dat vaak een reden om te stoppen.
In een retrospectief cohortonderzoek bleek voor een aantal aan roken gerelateerde diagnoses dat meer mensen stopten in het jaar nadat de diagnose gesteld was dan in het voorafgaande jaar. Na een myocardinfarct was het aantal gestopte rokers 11,2 maal zo groot als in het jaar ervoor (95%-BI 8,9 tot 14,0), na een CVA 7,2 maal zo groot (95%-BI 5,1 tot 11,6), na de diagnose diabetes mellitus 2,5 maal zo groot (95%- BI 1,6 tot 4,0) en na de diagnose kanker 4,8 maal zo groot (95%-BI 3,1 tot 7,4). 24
Ook voor rokers bij wie met behulp van spirometrie de diagnose COPD gesteld was, bleken stoppen-met-rokeninterventies effectief: in een groep van circa 4500 rokers met ≥ 10 pakjaren die allen een longfunctiemeting bij het advies kregen, leverde de diagnose luchtwegobstructie na een jaar 16,3% stoppers op versus 12% in de groep zonder luchtwegobstructie. 25

De effectiviteit van een eenmalig advies van een arts om te stoppen met roken, ongeacht de motivatie van de patiënt, is beschreven in een cochranereview. 26
De onderzoekers vonden 15 RCT’s waarin een stopadvies tijdens een gesprek van maximaal 20 minuten met maximaal 1 vervolgconsult, eventueel met begeleidende folder, werden vergeleken met geen advies of standaardzorg. In de groepen die een stopadvies kregen, stopten 455 van de 7913 patiënten (5,8%), versus 216 van de 5811 patiënten (3,7%) in de controlegroepen (RR 1,66; 95%-BI 1,42 tot 1,96). Deze resultaten corresponderen met ruim 25 extra stoppers per 1000 patiënten. Ervan uitgaand dat 70% van de Nederlanders jaarlijks de huisarts bezoekt, kan een eenmalig stoppen-met-rokenadvies in de huisartsenpraktijk een belangrijke bijdrage leveren aan het landelijke aantal stoppers.
 

De aanbeveling over een kort stopadvies is ontleend aan de gelijknamige module uit de multidisciplinaire Richtlijn Tabaks- en nicotineverslaving (2024). De NHG-werkgroep Stoppen met roken maakte in de periode 2023-2024 tijdens de herziening van deze NHG-Behandelrichtlijn deel uit van een bredere werkgroep die werkte aan de herziening van de multidisciplinaire richtlijn (zie Totstandkoming en methoden). 

Waarom deze aanbeveling?

Er ontbreekt wetenschappelijk bewijs voor het kort stopadvies. Niettemin vindt de werkgroep het zwaar wegen dat naast de enorme impact van roken op de algehele gezondheid er ook een negatieve invloed is op de meeste aandoeningen waarmee de patiënt bij de huisarts komt voor een zorgvraag. Gezien de beperkte tijdsinspanning is de werkgroep van mening dat elke zorgverlener tijdens een consult kort aandacht aan het roken dient te besteden.

Voor de verdere uitwerking van de bijbehorende uitgangsvraag zie de module Kort stopadvies in de Richtlijn Tabaks- en nicotineverslaving (2024). 

In tabaksrook komen polycyclische aromatische koolwaterstoffen (PAK’s) voor. PAK’s kunnen de activiteit van het enzym CYP1A2 verhogen. Stoppen met roken kan daardoor het individuele effect veranderen van gelijktijdig toegediende geneesmiddelen die via CYP1A2 gemetaboliseerd worden. Dit kan aanpassing van de dosering noodzakelijk maken. Ook heeft roken invloed op de gevoeligheid voor insuline. Bij stoppen met roken kan het daarom nodig zijn de insulinedosering aan te passen, in het algemeen naar beneden.

Zie tabel d1 voor de belangrijkste voorbeelden van medicatie de gemetaboliseerd wordt door CYP1A2 en waarvan mogelijk aanpassing nodig is wanneer de patiënt stopt met roken. Volg voor de benodigde aanpassingen de aanwijzingen uit het Farmacotherapeutisch Kompas, of neem bij twijfel of vragen contact op met een apotheker, behandelend psychiater, verslavingsarts of verpleegkundig specialist GGZ (KNMP Kennisbank, geraadpleegd 12 mei 2023).27

De Amerikaanse richtlijn over tabaksverslaving vond in een meta-analyse van gedragsmatige individuele interventies een sterke positieve dosisresponsrelatie tussen de intensiteit, de duur en het aantal sessies van de interventie en de geschatte abstinentieratio’s. De effectiviteit van de interventie neemt toe naarmate de interventie intensiever is, langer duurt en meer contacten bevat (zie tabel d2). Aan de hand van deze uitslag komt de Amerikaanse richtlijn tot de conclusie dat intensieve interventie zou moeten bestaan uit ten minste 4 sessies van 10 minuten. 20  Een cochranereview bevestigt deze resultaten. 28  In deze meta-analyse is gezocht naar RCT’s die de effectiviteit van individuele gedragsmatige stoppen-met-rokeninterventies onderzochten. De cochranereviewers includeerden 49 onderzoeken. In 33 onderzoeken (n = 9587) kreeg de controlegroep een minimale interventie, variërend van standaardzorg tot maximaal 10 minuten advies, waarbij al dan niet zelfhulpmateriaal werd aangeboden. De interventies die werden aangemerkt als individuele gedragsmatige interventie besloegen ≥ 10 minuten face-to-facecontact. In 10 onderzoeken was de interventie beperkt tot 1 sessie, in de meeste gevallen aangevuld met telefonische ondersteuning. In 5 onderzoeken (n = 1897) werd de gedragsmatige interventie in 2 intensiteiten gegeven, waarbij de minst intensieve > 10 minuten face-to-facecontact besloeg. De gedragsmatige ondersteuning omvatte in de meeste gevallen minimaal de volgende elementen: bespreken van de rookgeschiedenis van de deelnemer en diens motivatie om te stoppen, hulp bij het identificeren van risicosituaties en het genereren van probleemoplossende strategieën om met deze situaties om te gaan. Daarnaast gaven de zorgverleners in veel gevallen algemene ondersteuning en aanmoediging, en boden zij in sommige onderzoeken aanvullend materiaal aan, zoals folders of video’s. 

Resultaten

De resultaten van de review zijn weergegeven in tabel d2. Met individuele gedragsmatige interventies valt een stoppercentage te behalen van 11%, vergeleken met 8% in de controlegroepen. De effectiviteit van de interventie lijkt toe te nemen naarmate de interventie intensiever is, langer duurt en meer contacten bevat.
In een andere review van dezelfde auteurs blijkt dat een groepstherapieprogramma de individuele gedragsmatige interventie ook kan vervangen. 29

De aanbeveling over niet-intensieve gedragsmatige ondersteuning is ontleend aan de gelijknamige module uit de multidisciplinaire Richtlijn Tabaks- en nicotineverslaving (2024). De NHG-werkgroep Stoppen met roken maakte in de periode 2023-2024 tijdens de herziening van deze NHG-Behandelrichtlijn deel uit van een bredere werkgroep die werkte aan de herziening van de multidisciplinaire richtlijn (zie Totstandkoming en methoden).

Waarom deze aanbeveling?

• De kwaliteit van het bewijs voor niet-intensieve gedragsmatige interventies is laag tot zeer laag. De interventies in de geïncludeerde onderzoeken variëren sterk en ook de gebruikelijke zorg, waartegen de interventies zijn afgezet, is niet zonder meer vergelijkbaar met gebruikelijke stoppen-met-rokenzorg in Nederland. 
• De werkgroep plaatst kanttekeningen bij de aanvaardbaarheid van deze interventies, omdat zij verwacht dat dit type interventie bij een groot deel van de patiënten averechts zal werken. Ervaring leert namelijk dat het kortdurende en/of eenmalige contact en het vaak ontbreken van follow-up voor de meeste patiënten onvoldoende is. Het ontbreken van follow-up betekent ook dat er bij mislukte stoppogingen geen zorgverlener is die de patiënt helpt om te leren van deze poging. Ook hanteren bekende interventies vaak methodes, of bevatten ze elementen, die niet in overeenstemming zijn met de Nederlandse kwaliteitseisen voor gedragsmatige begeleiding. 
• Niet-intensieve gedragsmatige interventies zijn zeker niet aanvaardbaar voor zwangeren en voor patiënten met psychische comorbiditeit. Er zal slechts een beperkte subgroep rokers zijn voor wie in het licht van de best passende behandeling niet-intensieve gedragsmatige ondersteuning geschikt is, maar vooraf valt niet goed te omschrijven wat de kenmerken zijn van deze groep. 
• Geef niettemin ruimte aan stopmethoden die minder effectief zijn dan (bewezen effectieve) intensieve gedragsmatige begeleiding of die andere nadelen hebben, met name bij rokers die al meerdere stoppogingen hebben gedaan en zelf een duidelijke voorkeur hebben voor deze begeleidingsvormen. Bespreek daarbij de nadelen van niet-intensieve vormen van gedragsmatige begeleiding. 

Voor de verdere uitwerking van de bijbehorende uitgangsvraag zie de module Niet-intensieve gedragsmatige ondersteuning in de multidisciplinaire Richtlijn Tabaks- en nicotineverslaving (2024).
 

De aanbeveling over e-health (ditigale zelfhulp) en digitale zorg is ontleend aan de module E-health in de multidisciplinaire Richtlijn Tabaks- en nicotineverslaving (2024). De NHG-werkgroep Stoppen met roken maakte in de periode 2023-2024 tijdens de herziening van deze NHG-Behandelrichtlijn deel uit van een bredere werkgroep die werkte aan de herziening van de multidisciplinaire richtlijn (zie Totstandkoming en methoden).

Waarom deze aanbeveling?

Digitale interventies lijken een gunstig effect op het stoppen met roken te genereren, hoewel de kwaliteit van bewijs (zeer) laag is. De werkgroep is van mening dat gedragsmatige ondersteuning door een zorgverlener de voorkeur geniet omdat individuele gesprekken de succeskans vergroten, maar wanneer de patiënt om enige reden een voorkeur heeft voor e-health (al dan niet als onderdeel van de begeleiding door een zorgverlener), dan acht de werkgroep dit een te overwegen optie. Voordelen van e-health kunnen zijn: een breed aanbod van digitale ondersteunende opties , de mogelijkheid tot personaliseren, beschikbaarheid buiten kantooruren, niet afhankelijk zijn van de agenda van een zorgverlener en/of de mogelijkheid tot blended care.
Bespreek samen met de patiënt of de interventie ingezet gaat worden als zelfhulp of ter ondersteuning van begeleiding door een zorgverlener. Houd er rekening mee dat de effectiviteit van verschillende vormen van digitale interventies sterk kan verschillen. Maatwerk (personaliseren) is dan ook geboden.

Voor de verdere uitwerking van de bijbehorende uitgangsvraag zie de module E-health in de multidisciplinaire Richtlijn Tabaks- en nicotineverslaving (2024).
 

De aanbeveling over minderen als opmaat tot stoppen is ontleend aan de gelijknamige module uit de multidisciplinaire Richtlijn Tabaks- en nicotineverslaving (2024). De NHG-werkgroep Stoppen met roken maakte in de periode 2023-2024 tijdens de herziening van deze NHG-Behandelrichtlijn deel uit van een bredere werkgroep die werkte aan de herziening van de multidisciplinaire richtlijn (zie Totstandkoming en methoden).

Waarom deze aanbeveling?

De effectiviteit van minderen als opmaat tot stoppen is per saldo niet groter, maar ook niet kleiner dan de methode van abrupt stoppen. Aan de methode van minderen kleven echter enkele potentiële risico’s, wat maakt dat er maatwerk geboden is in het adviseren én toepassen van de methode van minderen. Informeer de patiënt over de risico’s die verbonden zijn aan de methode van minderen, zoals compenserend roken of risico van uitstellen van de stoppoging.

Zie voor aanbevelingen hoe het minderen tot opmaat tot stoppen vorm te geven detail Praktische aanbevelingen bij minderen als opmaat tot stoppen. Voor de verdere uitwerking van de bijbehorende uitgangsvraag zie de module Minderen met roken als opmaat tot stoppen in de multidisciplinaire Richtlijn Tabaks- en nicotineverslaving (2024).  

Wanneer gekozen wordt voor de methode van minderen, plan dan net als bij abrupt stoppen een stopdatum. Idealiter ligt deze stopdatum < 6 weken in de toekomst, maar sneller is beter.30
Pas tot aan de stopdatum de methode van geleidelijke gecontroleerde reductie toe, waarbij het aantal sigaretten steeds verder wordt afgebouwd volgens een bepaalde methodiek. Het gemiddeld aantal sigaretten per dag bij aanvang van de stoppoging (baseline) vormt daarbij het uitgangspunt. In overleg met de patiënt kan gekozen worden voor verschillende methoden31 :

• Werk per tijdseenheid (bijvoorbeeld per dag of per week) toe naar een vast aantal te roken sigaretten per dag, of naar een percentage van het aantal op baseline gerookte sigaretten. 
• Minder gradueel het aantal sigaretten net zolang totdat algehele abstinentie is bereikt, of minder tot een bepaald aantal sigaretten per dag is bereikt (vast aantal of percentage ten opzichte van baseline – bijvoorbeeld 75%), waarna in 1 keer wordt overgegaan tot gehele abstinentie.
• Verleng de tijd tussen het wakker worden en het roken van de eerste sigaret steeds verder. 
• Schrap ‘routinesigaretten’, die op vaste momenten of in bepaalde situaties worden gerookt, steeds verder. Het kan dan gaan om sigaretten die thuis, op het werk of in sociale situaties (feestjes, uitgaan) worden gerookt. Bepaal in overleg met de patiënt welke sigaretten of momenten als eerste vervallen. Op basis van persoonlijke voorkeur kan bijvoorbeeld worden gekozen voor de meest favoriete of juist de minst favoriete sigaretten of momenten.
   

Ussher en collega’s hebben in een cochranereview de effecten van beweeg- en trainingsprogramma’s op het stoppen met roken beschreven. 49  Zij includeerden 20 RCT’s die onderzochten of trainingsprogramma’s (in de meeste gevallen gesuperviseerde groepsprogramma’s) in combinatie met een stoppen-met-rokenprogramma effectiever waren dan alleen een stoppen-met-rokenprogramma. Van deze RCT’s lieten er 4 in de trainingsarm aan het einde van de interventie een significante afname zien ten opzichte van de controlearm. Bij 2 onderzoeken was het effect nog significant na 3 maanden follow-up en bij 1 onderzoek ook na 12 maanden. Veel onderzoeken waren erg klein (8 hadden < 30 deelnemers per arm), hadden methodologische beperkingen of ontbeerden een voldoende intensief trainingsprogramma.

Conclusie

Er zijn beperkte aanwijzingen dat een beweegprogramma een positief effect heeft op stoppen tot 3 maanden na de interventie. De resultaten op langere termijn zijn minder zeker. De effecten op het verminderen van de onthoudingsverschijnselen, het verlagen van het risico op terugval in rookgedrag en het voorkomen van gewichtstoename lijken duidelijker. 

Inleiding

Een cochranereview beschrijft de effectiviteit en veiligheid van nicotinevervangende middelen (NVM) ter ondersteuning van pogingen om te stoppen met roken op basis van 117 RCT’s met in totaal ruim 51.000 deelnemers die een vorm van NVM (kauwgom, pleister, nasale of orale spray, inhalatie of tabletten) vergeleken met placebo of geen medicamenteuze behandeling. Enkele RCT’s vergeleken de combinatie van een pleister met een andere vorm van NVM met 1 vorm van NVM. De meeste trials includeerden volwassen rokers met een gemiddelde leeftijd van 40-50 jaar. Het gemiddelde aantal sigaretten per dag was in de meeste trials > 20; veel trials hanteerden ≥ 15 sigaretten per dag als inclusiecriterium. De duur van de behandeling varieerde van 3 weken tot 3 maanden. Belangrijkste uitkomstmaat was het percentage gestopte rokers na ≥ 6 maanden.

Aanvulling 2024

In 2018 heeft dezelfde onderzoeksgroep de in dit detail beschreven cochranereview geüpdatet. De werkgroep heeft kennis genomen van de update uit 2018 en geconcludeerd dat de uitkomsten hiervan in lijn zijn met de in dit detail beschreven versie. 51  Daarom is dit detail niet herzien.

Kwaliteit van het bewijs

De kwaliteit van het bewijs voor alle NVM samen werd beoordeeld als hoog (zie tabel d5 en tabel d6). De kwaliteit van het bewijs voor een combinatie van 2 NVM vergeleken met een NVM werd beoordeeld als redelijk. Er werd afgewaardeerd vanwege onnauwkeurige resultaten, omdat het betrouwbaarheidsinterval binnen de marges van het niet-klinisch relevante effect valt.

Effectiviteit

De effecten van NVM vergeleken met placebo of geen NVM zijn weergegeven in tabel d5 en tabel d6. Het percentage stoppers na ≥ 6 maanden in alle trials tezamen is ongeveer 17% in de groepen die NVM gebruikten en ongeveer 10% in de groepen die geen NVM gebruikten. Het RR is 1,60 (95%-BI 1,53 tot 1,68), het NNT 16 (95%-BI 14 tot 19). Genoemde getallen liggen lager als alleen naar de trials wordt gekeken die zijn verricht in de eerste lijn: circa 11% stoppers in de NVM-groep versus 7% in de controlegroep; RR 1,52 (95%-BI 1,34 tot 1,71) De onderzoeken lieten geen duidelijke verschillen zien tussen de diverse beschikbare toedieningsvormen van NVM. Het relatieve effect van NVM was niet afhankelijk van de begeleiding bij het stoppen, maar omdat er in de intensief ondersteunde controlegroepen meer mensen stopten (ongeveer 15%) dan in de marginaal ondersteunde controlegroepen (ongeveer 4%) was het absolute effect van NVM groter in de intensief ondersteunde groepen. De effecten van het gebruik van een combinatie van een pleister en een andere vorm van NVM vergeleken met 1 vorm NVM zijn ook weergegeven. Het percentage stoppers is ongeveer 21% in de groepen die een combinatie gebruiken en 16% in de groepen die 1 middel gebruiken. Het RR is 1,34 (95%-BI 1,18 tot 1,51), het NNT 19 (95%-BI 13 tot 36).

Bijwerkingen

De meeste bijwerkingen zijn niet kwantitatief onderzocht vanwege grote verschillen in de gerapporteerde aard, timing en duur van de symptomen. Van kauwgom werden als bijwerkingen hikken, gastro-intestinale klachten, pijn in de kaak en orodentale problemen gemeld. De enige specifieke bijwerking die van pleisters werd gemeld, is gevoeligheid en irritatie van de huid; deze trad op bij meer dan de helft van de gebruikers, maar was meestal licht en leidde zelden tot stoppen. De meest gemelde bijwerkingen van de mondspray waren lokale irritatie op de plaats van aanbrengen, zoals keelirritatie, hoesten, loopneus en een branderig gevoel. Sublinguale tabletten gaven bijwerkingen als hikken, brandend gevoel in de mond, keelpijn, hoesten, droge lippen en ulcera in de mond. Geen van de gerapporteerde bijwerkingen tijdens de behandeling met NVM werd als ernstig beschouwd. Percentages werden niet gerapporteerd. In de cochranereview is gekeken naar klachten van pijn op de borst en palpitaties in 15 RCT’s met in totaal 11.074 deelnemers; deze traden op bij 2,5% van de NVM-gebruikers en 1,4% van de controlegroepen (OR 1,88; 95%-BI 1,37 tot 2,57). Andere meta-analyses geven aan dat NVM-gebruikers weliswaar meer risico hebben op palpitaties, maar zelden op een ernstige cardiovasculaire gebeurtenis, ook niet bij NVM-gebruikers met een hartziekte.52 53

Conclusie

NVM leiden, in vergelijking met placebo, tot een (klinisch relevant) groter percentage rokers dat stopt. Het absolute effect is groter als gelijktijdig intensieve ondersteuning wordt geboden. De effectiviteit neemt verder toe bij gelijktijdig gebruik van 2 soorten NVM.

Overwegingen

Met NVM is veel ervaring en ze hebben weinig bijwerkingen.

Aanbeveling

Als een patiënt voor medicamenteuze ondersteuning kiest, zijn NVM eerste keus. 

Inleiding

De effectiviteit van nortriptyline is in 2014 beschreven in een cochranereview.54  De onderzoekers vonden 10 placebogecontroleerde RCT’s met een follow-upduur van ≥ 6 maanden; 6 daarvan (n = 975) evalueerden nortriptyline als monotherapie, 4 (n = 1644) evalueerden nortriptyline als toevoeging aan nicotinevervangende middelen. In de meeste trials waren patiënten met een depressie uitgesloten, maar patiënten met een depressie in het verleden meestal niet. De gemiddelde leeftijd van de deelnemers was 34-47 jaar, het gemiddelde aantal sigaretten per dag was ruim 20. De gebruikte dosering nortriptyline was 75-100 mg per dag of, gedurende de week voorafgaand aan de stopdatum, titratie tot bloedspiegels die voor depressie worden aanbevolen. De duur van de behandeling was 6-14 weken voor nortriptyline en 8-10 weken voor nicotinevervangende middelen.

Aanvulling 2024

In 2023 heeft dezelfde onderzoeksgroep de cochranereview van Hughes (2014) geüpdatet. 55  De werkgroep heeft na kennisname van deze update geconcludeerd dat de uitkomsten hiervan in lijn zijn met de eerdere versie en daarom is dit detail niet herzien. Wel is informatie over bijwerkingen en veiligheid toegevoegd op basis van de KNMP Kennisbank (geraadpleegd 15 augustus 2023). 

Kwaliteit van bewijs

De kwaliteit van het bewijs van nortriptyline versus placebo en van nortriptyline toegevoegd aan nicotinevervangende middelen was redelijk (door onnauwkeurigheid van de resultaten).

Effectiviteit

De effecten van nortriptyline op stoppen met roken zijn weergegeven in tabel d7 en tabel d8. Het percentage stoppers na ≥ 6 maanden is ongeveer 20% in de groepen die nortriptyline gebruikten versus ongeveer 10% in de groepen die geen nortriptyline gebruikten (RR 2,03 (95%-BI 1,48 tot 2,78); NNT 10 (95%-BI 6 tot 21)). Het is onduidelijk of het toevoegen van nortriptyline aan nicotinevervangende middelen effectief is (RR 1,21; 95%-BI 0,94 tot 1,55).

Bijwerkingen

Patiënten noemen een droge mond, slaperigheid, lichtheid in het hoofd en obstipatie als bijwerkingen. Het uitvalpercentage in de RCT’s was 4-12%, ernstige bijwerkingen werden niet gerapporteerd. De KNMP Kennisbank vermeldt als veelvoorkomende bijwerkingen onder andere droge mond, obstipatie, misselijkheid, hartkloppingen en zweten. Zeldzame maar ernstige bijwerkingen zijn vooral hartritmestoornissen, zoals AV-blok, bundeltalblok en verlengd QT-interval. Ook psychiatrische problemen worden gemeld, waaronder zelfmoordgedachten en agressie (KNMP Kennisbank, geraadpleegd 15 augustus 2023)

Conclusie

Het is aangetoond dat het gebruik van nortriptyline, in vergelijking met placebo, leidt tot een klinisch relevant groter stoppercentage. Onduidelijk is of het toevoegen van nortriptyline aan nicotinevervangende middelen effectief is. De risico’s van nortriptyline zijn groter dan die van nicotinevervangende middelen.

Overwegingen

Nortriptyline is goedkoop en het gebruik gaat niet gepaard met ernstige bijwerkingen. Het middel is niet geregistreerd voor stoppen met roken (gebruik is off-label).

Aanbeveling

Nortriptyline is na nicotinevervangende middelen een middel van tweede keus indien medicamenteuze behandeling gewenst is. 

Inleiding

De effectiviteit van bupropion is beschreven in dezelfde cochranereview als die over nortriptyline. 54  Hughes 2014 includeerde 44 placebogecontroleerde RCT’s (n = 13.728) waarin bupropion monotherapie werd onderzocht en 12 (n = 3487) waarin bupropion (versus placebo) als toevoeging aan nicotinevervangende middelen werd nagegaan. In de meeste trials werden patiënten met een depressie uitgesloten, maar patiënten met een depressie in het verleden meestal niet. De gemiddelde leeftijd van de deelnemers was meestal 40-50 jaar, het gemiddelde aantal sigaretten per dag was in de meeste trials > 20. Meestal werd bupropion 300 mg/dag voorgeschreven gedurende 7-12 weken, met een enkele uitschieter tot 26 weken. Nicotinevervangende middelen werden gedurende 7-12 weken gebruikt. Uitkomstmaat was het percentage gestopte rokers na ≥ 6 maanden.
De reviewers beschrijven ook 3 RCT’s (n = 417) die bupropion met nortriptyline vergelijken. De gemiddelde leeftijd van de deelnemers was 37-51 jaar en het gemiddeld aantal gerookte sigaretten per dag was 20-23. De behandeling duurde 8-12 weken, met bupropion 300 mg/dag dan wel nortriptyline 75 mg/dag.

Aanvulling 2024

In 2023 heeft dezelfde onderzoeksgroep de cochranereview van Hughes (2014) geüpdatet.55  De werkgroep heeft na kennisname van de update uit 2023 geconcludeerd dat de uitkomsten in lijn zijn met de eerder beschreven versie. Daarom is dit detail niet herzien.

Kwaliteit van bewijs

De kwaliteit van bewijs voor bupropion versus placebo was hoog, die voor bupropion toegevoegd aan nicotinevervangende middelen was zeer laag (kans op vertekening, heterogeniteit en onnauwkeurigheid van de resultaten). De kwaliteit van bewijs voor de vergelijking van bupropion met nortriptyline was laag (zeer ernstige onnauwkeurigheid).

Effectiviteit

De effecten van bupropion zijn weergegeven in tabel d9, tabel d10, tabel d11 en tabel d12. Het percentage stoppers na ≥ 6 maanden was ongeveer 20% in de groepen die bupropion gebruikten en ongeveer 12% in de groepen die geen bupropion gebruikten (RR 1,62 (95%-BI 1,49 tot 1,76); NNT 14 (95%-BI 11 tot 18)). In 3 onderzoeken werden verschillende doseringen vergeleken. Hieruit bleek dat een dosering van 100 mg/dag minder effectief was dan een dosering ≥ 150 mg/dag (resultaten niet getoond), maar dat er geen significant of klinisch relevant verschil was tussen 150 en 300 mg/dag. Het is onduidelijk of het toevoegen van bupropion aan nicotinevervangende middelen effectief is (RR 1,19; 95%-BI 0,94 tot 1,51). Met betrekking tot stoppen is er geen significant verschil tussen bupropion en nortriptyline bij een follow-upduur ≥ 6 maanden.

Bijwerkingen

Gebruikers van bupropion melden als bijwerkingen slapeloosheid (30-40% van de gebruikers), droge mond (10%) en misselijkheid. Ook allergische reacties zoals jeuk, netelroos, angio-oedeem en benauwdheid zijn gerapporteerd; in klinische trials hadden 1-3 op de 1000 gebruikers medische behandeling hiervoor nodig. In de meeste onderzoeken waren de uitvalpercentages door bijwerkingen 7-12%, maar in enkele onderzoeken op tot 33% (versus 11% in de placebogroep). In een meta-analyse van 33 RCT’s traden ernstige bijwerkingen, gedefinieerd als gebeurtenissen die levensbedreigend waren, die leidden tot ziekenhuisopname, sterfte, invaliditeit of permanente schade, of die om deze redenen een interventie vereisten, op bij 2,1% in de bupropionarm versus 1,9% in de placebogroep (RR 1,3 (95%-BI 1,00 tot 1,69); NNH 167 (95%-BI 76 tot ∞)).

Conclusie

Het gebruik van bupropion leidt, in vergelijking met placebo, tot een klinisch relevant groter percentage dat stopt met roken. Toevoegen van bupropion aan een nicotinevervangende middelen lijkt niet zinvol. De effectiviteit van bupropion is vergelijkbaar met die van nortriptyline. De risico’s van bupropion zijn groter dan die van nicotinevervangende middelen.

Aanbeveling

Bupropion is na nicotinevervangende middelen een middel van tweede keus indien medicamenteuze behandeling gewenst is.
 

Inleiding

Varenicline wordt gerekend tot de partiële nicotinereceptoragonisten. De effectiviteit van deze middelen zou berusten op een combinatie van het handhaven van matige dopamineniveaus om onthoudingsverschijnselen tegen te gaan (als agonist) en het reduceren van de bevrediging door het roken (als antagonist). De effectiviteit van varenicline is beschreven in een cochranereview. 56  De reviewers beschrijven de resultaten van 34 placebogecontroleerde trials met varenicline (n = 22.498) en 5 trials (n = 5877) waarin varenicline werd vergeleken met bupropion. In de meeste trials werd varenicline (of placebo) 2 dd 1 mg gedurende 12 weken voorgeschreven. De follow-up varieerde van 24 weken tot 1 jaar. De gemiddelde leeftijd van de deelnemers was 39-57 jaar, het gemiddelde aantal sigaretten per dag was gemiddeld 20-25, in de meeste trials ≥ 10.
Voor de effectiviteit van cytisinicline, ook een partiële nicotinereceptoragonist, zie detail Cytisinicline.

Aanvulling 2024

In 2023 heeft dezelfde onderzoeksgroep de in dit detail beschreven cochranereview van Cahill (2012) geüpdatet.55  De werkgroep heeft na kennisname van de update geconcludeerd dat de uitkomsten in lijn zijn met de eerder beschreven versie. Daarom is dit detail niet herzien. Met het beschikbaar komen van cytisinicline voor de Nederlanse markt is er behoefte aan de positionering van dit middel in deze behandelrichtlijn (zie detail Cytisinicline).

Kwaliteit van bewijs

De kwaliteit van het bewijs was over het algemeen hoog. Alleen voor de uitkomstmaten hoofdpijn en ernstige bijwerkingen was kwaliteit van bewijs redelijk (vanwege onnauwkeurige resultaten). Voor de vergelijking met bupropion was de kwaliteit van bewijs redelijk (vanwege mogelijke publicatiebias).

Effectiviteit

Voor de effecten van varenicline op stoppen met roken, zie tabel d13 en tabel d14.

Varenicline versus placebo

Het percentage stoppers na ≥ 6 maanden was ongeveer 28% in de groepen die varenicline 2 dd 1 mg gebruikten en ongeveer 12% in de groepen die geen varenicline gebruikten (RR 2,24 (95%-BI 2,06 tot 2,43); NNT 7 (95%-BI 6 tot 8)). In 4 onderzoeken die een lagere dosering (1 mg/dag) onderzochten bleek de kans op stoppen eveneens groter dan bij placebo (RR 2,08 (95%-BI 1,56 tot 2,78); NNT 9 (95%-BI 5 tot 18)). Effecten op onthoudingsverschijnselen en craving werden in de meeste RCT’s niet onderzocht en zijn ook niet gepoold. De trials die dit wel rapporteerden, lieten voor varenicline een vermindering zien van onthoudingsverschijnselen, craving en plezier in het roken vergeleken met placebo (geen getallen gerapporteerd).

Varenicline versus bupropion

Het percentage stoppers na ≥ 6 maanden was ongeveer 24% in de groepen die varenicline gebruikten en ongeveer 17% in de groepen die bupropion gebruikten (RR 1,39 (95%-BI 1,25 tot 1,54); NNT 15 (95%-BI 11 tot 23)). Een klein aantal trials liet vergelijkbare resultaten zien na 12 maanden follow-up.

Bijwerkingen

De meest gerapporteerde bijwerking van varenicline in de trials is milde of matige misselijkheid. Bij 17-44% van de deelnemers traden deze klachten op, maar ze leidden slechts bij uitzondering tot stoppen met varenicline. Onderzoeken waarin verschillende doseringen werden toegepast, gaven aanwijzingen voor een dosisresponsrelatie. Andere bijwerkingen die vaak werden gerapporteerd waren slapeloosheid (12,7 versus 8,5%; RR 1,49 (95%-BI 1,35 tot 1,65)) en abnormale dromen (12,5 versus 5,7%; RR 2,12 (95%-BI 1,88 tot 2,38)). Ernstige bijwerkingen (gedefinieerd als bijwerkingen die resulteerden in overlijden, die levensbedreigend waren, die leidden tot (langere) ziekenhuisopname, of die resulteerden in persisterende of ernstige beperkingen of aangeboren afwijkingen) kwamen iets vaker voor in de vareniclinegroep (3,3 versus 2,7%; RR 1,25 (95%-BI 1,04 tot 1,49)).
In postmarketingonderzoek bleek het gebruik van varenicline geassocieerd met een kleine kans op gedragsverandering (agressief gedrag), depressieve stemming, psychose, suïcidale gedachten en suïcidepogingen. Het was daarbij niet duidelijk of het hier ging om een causale relatie, een coïncidentie, een verergering van onderliggende psychiatrische aandoeningen, een gevolg van het stoppen (nicotineonttrekkingsverschijnsel) of een combinatie van deze factoren. 57 58  Vanwege de mogelijke inductie van suïcidale gedachten en gedragingen wordt varenicline (evenals bupropion) bij voorkeur niet voorgeschreven aan mensen met psychiatrische aandoeningen, zoals schizofrenie, een bipolaire stoornis of een ernstige depressie. Depressie en suïcidale gedachten en gedragingen kunnen ook optreden bij gebruikers van varenicline (of bupropion) zonder vooraf bestaande psychiatrische aandoeningen. Het advies is hier bij controles alert op te zijn en de behandeling onmiddellijk te staken zodra zich stemmingsveranderingen of suïcidaal gedrag voordoen. De Amerikaanse geneesmiddelenautoriteit FDA gaf om deze redeneen black box warning af in afwachting van verder onderzoek. In recentere publicaties is de kans op bijwerkingen van varenicline weer gerelativeerd. Een meta-analyse van gerandomiseerde trials waarin varenicline werd vergeleken met placebo rapporteerde geen toegenomen risico op suïcide, suïcidale gedachten, depressie of sterfte.59  In een commentaar is gewezen op de beperkte generaliseerbaarheid van de resultaten door patiënten met psychiatrische aandoeningen uit te sluiten in 41% van de onderzoeken en de korte onderzoeksduur (27/44 onderzoeken, 12 weken).

Ook een observationeel onderzoek onder bijna 8 miljoen Zweden van ≥ 15 jaar, van wie er bijna 70.000 werden behandeld met varenicline, toont geen verband aan tussen gebruik van dit middel met suïcidaal gedrag, gewelddadigheid, verkeersongevallen en psychoses. Wel ziet men in dit onderzoek bij mensen die vooraf al bekend waren met psychiatrische problematiek, een toegenomen kans op stemmingsveranderingen en angststoornissen.60 Een andere meta-analyse van clinical trials komt tot de conclusie dat er geen toegenomen kans is op cardiovasculaire aandoeningen tijdens gebruik van varenicline. 61 Ook een groot retrospectief cohortonderzoek bij 164.766 rokers in het Verenigd Koninkrijk waarin varenicline, bupropion en nicotinevervangende middelen werden vergeleken en naar cardiovasculaire en neuropsychiatrische incidenten werd gekeken, toonden geen verhoogde risicoscores voor varenicline en bupropion vergeleken met nicotinevervangers. Varenicline was zelfs geassocieerd met een significant gereduceerd risico voor cardiovasculaire en neuropsychiatrische bijwerkingen.62 Om de discussie over psychiatrische bijwerkingen van varenicline afdoende te kunnen beoordelen, heeft de fabrikant (Pfizer) op instigatie van de FDA een grote prospectieve gerandomiseerde dubbelblinde tripeldummy (varenicline, bupropion, nicotinepleister) placebo en actief gecontroleerde (nicotinepeleister) multicentrische trial uitgevoerd in een psychiatrisch en een niet-psychiatrisch cohort van elk circa 4000 rokers opgezet.  Dit onderzoek vond geen significante toename in neuropsychiatrische bijwerkingen toe te schrijven aan varenicline of bupropion in vergelijking met nicotinepleister of placebo. In het onderzoek was de continue abstinentie over 6 maanden voor varenicline significant beter dan voor bupropion (OR 1,45), nicotinepleister (OR 1,52) en placebo (OR 2,74).

Conclusie

Het gebruik van varenicline leidt, in vergelijking tot placebo, tot een klinisch relevant groter percentage rokers dat stopt. Varenicline leidt waarschijnlijk ook tot een groter percentage dat stopt dan bupropion. Er is onvoldoende bewijs dat het combineren van varenicline met bupropion of nicotinevervanger effectief is. De risico’s van varenicline zijn mogelijk groter dan die van nicotinevervangende middelen.

Aanbeveling

Varenicline is na nicotinevervangende middelen een middel van tweede keus indien medicamenteuze ondersteuning gewenst is.
 

Samenvatting van bewijs

Uitgangsvraag

Is cytisinicline aan te bevelen ter ondersteuning bij het stoppen met roken? Zie de PICO-tabel.

Klinisch relevant verschil voor uitkomstmaten

De werkgroep heeft bepaald dat het minimale klinisch relevante verschil voor alle uitkomstmaten 20% is, net als een standardized mean difference (SMD) > 0,50, een OR dan wel RR < 0,75 of > 1,25 en een verandering van 20% op de totale score van een vragenlijst.

Achtergrond

Cytisinicline (in de internationale literatuur cytisine genoemd) is sinds september 2022 in Nederland geregistreerd. Gedurende de herziening van de multidisciplinaire richtlijn uit 2016 was cytisinicline in Nederland nog niet geregistreerd als geneesmiddel en als receptmiddel derhalve (nog) niet verkrijgbaar. Met het beschikbaar komen op de Nederlandse markt willen we de evidence voor cytisinicline ter ondersteuning bij stoppen met roken opnieuw onderzoeken.
Cytisinicline is een selectieve partiële agonist van de nicotinereceptor. Dit geldt ook voor varenicline, een middel dat al enige tijd op de markt is als ondersteuning bij het stoppen met roken. Beide middelen verdringen nicotine van zijn bindingsplaats en zouden daardoor het belonende en versterkende effect van roken verminderen. Door het partiële antagonisme zouden cytisinicline en varenicline tevens de symptomen van verlangen en ontwenning verlichten.

Methoden

Er is een systematische literatuurzoekactie naar systematische reviews (SR’s) en gerandomiseerde onderzoeken met controlegroep (randomized controlled trials; RCT’s) uitgevoerd in PubMed en Embase in november 2022 (zoekperiode: 1990-2022), met een update in november 2023.

Resultaten

Resultaat zoekactie

De zoekactie leverde 1 systematische review op naar cytisinicline bij stoppen met roken.63  Een aanvullende search na de zoekdatum van dit literatuuronderzoek leverde 2 aanvullende RCT’s op.64 65  Bij de update werden 2 nieuwe reviews gevonden.55 66  De resultaten van deze onderzoeken zijn in lijn met de eerder beschreven onderzoeken en ondersteunen de aanbeveling.

Onderzoekskarakteristieken

Tutka (2019) includeerde 8 onderzoeken over cytisinicline in de review, waarvan er 3 voldoen aan onze PICO. 67 68 69 De overige 5 onderzoeken beschreven afwijkende vergelijkingen.

• Scharfenberg (1971; Duitsland) includeerde 1214 rokers (leeftijd, geslacht en rookfrequentie onbekend) en randomiseerde ze over een interventiegroep waarin de rokers cytisinicline kregen en een controlegroep waarin de rokers placebo kregen. De uitkomstmaat na 6 maanden en 2 jaar was ‘gestopt met roken’. 
• Vinnikov (2008; Kyrgyzstan) includeerde 171 rokers (> 20 jaar, 97% man, > 15 sigaretten/dag) en randomiseerde ze over de interventiegroep waarin de rokers cytisinicline regen en een controlegroep waarin de rokers placebo kregen. De uitkomstmaten na 6 maanden waren: ‘gestopt met roken’, kwaliteit van leven en bijwerkingen. 
• West (2011; Polen) includeerde 740 rokers (> 18 jaar, 46% man, > 10 sigaretten/dag) en randomiseerde ze over de interventiegroep waarin de rokers cytisinicline kregen en een controlegroep waarin de rokers placebo kregen. De uitkomstmaten na 6 maanden en 1 jaar waren ‘gestopt met roken’ en ‘bijwerkingen’.

Aanvullende onderzoeken:

• Phusahat (2022; Thailand) includeerde 132 rokers (> 18 jaar, 95% man, > 10 sigaretten/dag) en randomiseerde ze over de interventiegroep waarin de rokers cytisinicline kregen en een controlegroep waarin de rokers placebo kregen. De uitkomstmaten na 24 en 48 weken waren:‘gestopt met roken’, ‘kwaliteit van leven’ en ‘bijwerkingen’. 
• Courtney (2021; Australië) includeerde 1452 rokers (> 18 jaar, 49% man, > 15 sigaretten/dag) en randomiseerde ze over een groep waarin de rokers cytisinicline kregen en een groep waarin de rokers varenicline kregen. De uitkomstmaten na 6 maanden waren ‘gestopt met roken’ en ‘bijwerkingen’.

Voor de overige kenmerken van deze onderzoeken, zie de betreffende tabel in Totstandkoming en methoden.
Data uit de verschillende onderzoeken werden door onszelf gepoold met behulp van RevMan.
Er werden geen onderzoeken gevonden met de uitkomstmaten: vermindering van onthoudingsverschijnselen, vermindering van ‘craving’ en veiligheid.

Effectiviteit en bijwerkingen

Zie tabel d15 en tabel d16, Cytisinicline vergeleken met placebo en vergeleken met varenicline, voor de samenvatting van de resultaten.

Over bijwerkingen van cytisinicline is minder bekend dan over die van varenicline. De veelvoorkomende bijwerkingen lijken globaal overeen te komen: misselijkheid, droge mond, duizeligheid, abnormaal dromen, misselijkheid, braken, veranderde smaak, spierpijn. Van varenicline wordt genoemd dat misselijkheid voorkomt bij 29% van de gebruikers, bij cytisinicline wordt dit niet gespecificeerd en wordt misselijkheid genoemd als bijwerking bij > 10% van de gebruikers. Zo zijn er meer bijwerkingen waarvan de frequentie van voorkomen ogenschijnlijk verschilt. Het is de vraag of dit daadwerkelijke verschillen zijn of dat deze te verklaren zijn door een verschil in registratie van bijwerkingen door de fabrikanten. Er is nog weinig informatie beschikbaar over zeldzame ernstige bijwerkingen van cytisinicline. Afgaand op het gelijke werkingsmechanisme zouden deze vergelijkbaar kunnen zijn aan die van varenicline (zie detail Varenicline; zie ook KNMP Kennisbank, geraadpleegd 13 december 2022). Een rapportage van Bijwerkingencentrum Lareb uit 2020 beschrijft een aantal situaties van psychosen bij illegaal gebruik van cytisinicline 1,5 mg na aanschaf van het middel via internet. 70
 

1. Onnauwkeurigheid: geen. Laag aantal mensen gestopt met roken. ; Publicatie bias: ernstig. Onduidelijkheid over rol industrie. ; 
2. Onnauwkeurigheid: geen. Laag aantal mensen gestopt met roken. ; Publicatie bias: ernstig. Onduidelijkheid over rol industrie. ; 
3. Onnauwkeurigheid: ernstig. In 95% BI zit grens van klinische relevantie. ; Publicatie bias: ernstig. Onduidelijkheid over rol industrie. ; 
4. Risico op bias: ernstig. Onvolledige data en/of veel uitval van participanten (lost to follow up); Inconsistentie: ernstig. De richting van het effect is niet consistent; Publicatie bias: ernstig. Onduidelijkheid over rol industrie. ; 
5. Genoemd: dyspepsie, misselijkheid, hoofdpijn, droge mond, duizeligheid, slapeloosheid

1. Risico op bias: ernstig. Onvoldoende blindering/ ontbreken van blindering van de deelnemers en onderzoekers, waardoor mogelijk vertekening ontstaat; Onnauwkeurigheid: ernstig. Grens klinische relevantie zit in 95% BI; Publicatiebias: ernstig. Risico op belangenverstrengeling farmaceutische industrie; 
2. hoofdpijn, misselijkheid, slapeloosheid, levendig dromen, moeheid, buikpijn, droge mond
3. Risico op bias: ernstig. Onvoldoende blindering/ ontbreken van blindering van de deelnemers en onderzoekers, waardoor mogelijk vertekening ontstaat; Publicatiebias: ernstig. Risico op belangenverstrengeling farmaceutische industrie. ; 

Conclusies

• Bij gebruik van cytisinicline stoppen waarschijnlijk meer mensen met roken dan bij placebo (kwaliteit van bewijs redelijk) en mogelijk evenveel mensen als bij gebruik van varenicline (kwaliteit van bewijs laag). 
• Bij gebruik van cytisinicline hebben mogelijk meer mensen last van bijwerkingen dan bij placebo en er is mogelijk geen klinisch relevant verschil in bijwerkingen tussen gebruik van cytisinicline en varenicline (kwaliteit van bewijs laag). 
• Het is op grond van gegevens van de KNMP Kennisbank onzeker of er een verschil is in de aard en frequentie van optreden van bijwerkingen bij cytisinicline en varenicline.
• We zijn onzeker over een eventueel verschil in kwaliteit van leven tussen het gebruik van cytisinicline en placebo (kwaliteit van bewijs zeer laag). 
• Er werden geen onderzoeken gevonden met de uitkomstmaten ‘vermindering van onthoudingsverschijnselen’, ‘vermindering van craving’ en ‘veiligheid’.

Van bewijs naar aanbeveling

Voor- en nadelen

• Voordeel: het gebruik van cytisinicline lijkt het stoppen met roken te ondersteunen (2x zo veel rokers aanhoudend gestopt dan bij placebo en evenveel als bij varenicline). 
• Nadeel: bij een deel van de patiënten zorgt de medicatie voor bijwerkingen. Vanwege beperkte klinische ervaring is het gebruik van cytisinicline niet aanbevolen voor gebruik door ouderen > 65 jaar. De veiligheid en werkzaamheid zijn niet vastgesteld bij personen < 18 jaar.

Kwaliteit van bewijs

De kwaliteit van het bewijs varieerde van redelijk tot zeer laag. Er werd afgewaardeerd voor kans op vertekening (doordat er niet geblindeerd kan worden voor cytisinicline versus varenicline door een verschillend slikschema), onnauwkeurigheid, inconsistentie tussen de gevonden resultaten en publicatiebias (onduidelijkheid over) sponsoring door de industrie). Verder is het opvallend dat er in alle groepen een hoge uitval is. Veel mensen stoppen vroegtijdig met de behandeling, veelal doordat ze geen effect van de medicatie ervaren en ze niet meer willen meedoen in het onderzoek. Een klein deel van de deelnemers stopt door de ervaren bijwerkingen.

Waarden en voorkeuren van patiënten

Sommige patiënten zullen graag medicatie innemen ter ondersteuning bij het stoppen met roken, terwijl andere patiënten liever nicotinevervangende middelen gebruiken. Ook zijn er patiënten die het innemen van medicatie gemakkelijker zullen vinden dan gedragsmatige interventies.

Kosten

Een behandeling met cytisinicline vindt plaats met een doseerschema, waarbij geleidelijk minder tabletten per dag gebruikt worden. Voor een succesvolle behandeling van 25 dagen zijn 100 tabletten à €2,13 nodig, een totale behandeling kost dus €213, exclusief afleverkosten. De kosten voor een behandeling met varenicline bedragen bij een behandeling van 12 weken circa €290, exclusief afleverkosten (www.medicijnkosten.nl, geraadpleegd 1 december 2023).

Aanvaardbaarheid

Het is algemeen aanvaard dat men medicatie of een andere interventie gebruikt ter ondersteuning bij het stoppen met roken. De uitgangsgedachte hierbij is dat de interventie minder schadelijk zal zijn dan de gevolgen van blijven roken.

Aandachtspunten

Onderstaande punten zijn gebaseerd op informatie uit de KNMP Kennisbank (geraadpleegd 13 december 2022) en een rapport van Bijwerkingencentrum Lareb. 70

• Cytisinicline is niet geschikt voor mensen met verschillende vormen van instabiele angina pectoris, recent myocardinfarct, klinisch significante hartritmestoornissen, recent CVA, zwangere vrouwen en vrouwen die borstvoeding geven. 
• Vanwege beperkte klinische ervaring is gebruik bij ouderen > 65 jaar niet aanbevolen. 
• Relatieve contra-indicaties zijn: ischemische hartziekten, hartfalen, hypertensie, feochromocytoom, perifere arteriële vaatziekten, maag- en darmzweren, gastro-oesofagale refluxziekte, hyperthyreoïdie en diabetes mellitus (vanwege een verhoogd risico op bepaalde cardiovasculaire gebeurtenissen). 
• Voorzichtigheid is geboden bij psychiatrische aandoeningen (waaronder schizofrenie en depressie) in de anamnese; mogelijk kunnen deze door stoppen met roken verergeren. Daarnaast zijn er bij Bijwerkingencentrum Lareb case reports bekend over psychosen bij gebruik van cytisinicline (zie ook Effectiviteit en bijwerkingen). 
• Er is geen klinische ervaring bij een verminderde nier- of leverfunctie; gebruik is niet aanbevolen. 
• Het is niet bekend of cytisinicline de werking van systemische hormonale anticonceptiva vermindert. De fabrikant adviseert contraceptieve maatregelen te nemen, zoals gebruik van condooms. 
• De patiënt moet uiterlijk op dag 5 volledig gestopt zijn met roken, vanwege bijwerkingen die te verwachten zijn bij doorgaan met roken. Als dit niet lukt, moet de behandeling gestaakt worden. Eventueel kan na 2-3 maanden opnieuw gestart worden.

De werkgroep constateert dat door bovenstaande aandachtspunten bepaalde doelgroepen uitgesloten worden voor wie stoppen met roken juist belangrijk is (bijvoorbeeld bij hart- en vaatziekten) of die naar verhouding vaker roken (bijvoorbeeld in de ggz). Dit beperkt de toepasbaarheid van het middel.

Haalbaarheid

Cytisinicline is op recept verkrijgbaar via aangewezen apotheken en mag alleen gebruikt worden bij een serieuze stoppoging. Het innemen van cytisinicline gebeurt volgens een vastgesteld schema in 25 dagen volgens beschrijving in de bijsluiter. Dit kan voor sommige mensen lastiger zijn en vereist mogelijk meer uitleg of begeleiding door de zorgverlener. De eerste dagen is de innamefrequentie van cytisinicline zesmaal daags, dit kan mogelijk bezwaarlijk zijn. Anderzijds kan deze frequentie ook lijken op anders voorkomende rookmomenten en daarmee de haalbaarheid juist vergroten. Daarnaast moet de patiënt bij gebruik van cytisinicline uiterlijk op dag 5 volledig stoppen met roken.

Waarom deze aanbeveling?

Cytisinicline lijkt het stoppen met roken te ondersteunen, waarschijnlijk effectiever dan placebo (kwaliteit van bewijs redelijk) en mogelijk even effectief als varenicline (kwaliteit van bewijs zeer laag). Veel mensen stoppen echter vroegtijdig met de behandeling. Het werkingsmechanisme van cytisinicline is waarschijnlijk vergelijkbaar met dat van varenicline, maar er zijn minder gegevens beschikbaar over bijwerkingen en langetermijnveiligheid. De werkgroep veronderstelt dat dezelfde voorzorgsmaatregelen gelden als bij gebruik van varenicline. Cytisinicline mag in enkele patiëntgroepen niet toegepast worden (bijvoorbeeld bij patiënten met hart- en vaatziekten of verminderde nierfunctie, of bij ouderen > 65 jaar) vanwege ontbrekende veiligheidsgegevens.
Niet-medicamenteuze interventies hebben de voorkeur wanneer iemand wil stoppen met roken. Wanneer medicamenteuze ondersteuning nodig is, hebben nicotinevervangende middelen de voorkeur (eerste keuze) in verband met het gunstige bijwerkingenprofiel. Daarna kan er op basis van (relatieve) contra-indicaties, patiëntervaringen en prijs gekozen worden tussen de overige middelen. Hierbij gaat de voorkeur in eerste instantie uit naar middelen waarmee meer ervaring is opgedaan (nortriptyline, bupropion of varenicline, tweede keuze) boven cytisinicline (derde keuze). 
Medicamenteuze ondersteuning bij stoppen met roken dient altijd te worden ingezet in combinatie met gedragsmatige ondersteuning, omdat medicatie als individuele interventie weinig effectief is.27

Aanbeveling

Overweeg cytisinicline voor te schrijven als derde keus (nicotinevervangende middelen zijn eerste keus; nortriptyline, bupropion of varenicline zijn tweede keus) ter ondersteuning bij het stoppen met roken wanneer medicamenteuze ondersteuning nodig is. Bespreek met de patiënt de voordelen (ondersteuning bij het stoppen met roken, mogelijk grotere succeskans dan een stoppoging zonder medicamenteuze ondersteuning) en de nadelen (bijwerkingen, vastgesteld medicatieschema aanhouden, weinig bekend over bijwerkingen, langetermijnveiligheid en kosten), en houd rekening met (relatieve) contra-indicaties.

Nicotinevervangende middelen (NVM) kunnen voorgeschreven worden om de detoxificatieperiode goed door te komen, wanneer onthoudingssymptomen geminimaliseerd moeten worden om terugval te voorkomen en bijwerkingen moeten worden beperkt. Gedurende deze periode moeten rookgedrag, bijwerkingen en ontwenningsklachten gemonitord worden en dienen de NVM op geleide hiervan adequaat opgebouwd en afgebouwd te worden.

Aangezien NVM vrij verkrijgbaar zijn bij drogist en apotheek is het van belang dat de zorgverlener bij de rookanamnese specifiek vraagt naar het gebruik hiervan, om gecombineerd gebruik of overdosering te voorkomen.

De werkgroep kan op basis van het bewijs geen aanbeveling doen over de optimale dosering en wijze van afbouwen. De doseringen zoals beschreven door het Farmacotherapeutisch Kompas kunnen worden aangehouden, maar vanwege het veranderde metabolisme en/of de ernstiger tabaksverslaving van de zwangere vrouw is deze dosering mogelijk te laag. De werkgroep adviseert om de periode waarin NVM gebruikt worden zo kort mogelijk te houden. Daarnaast geldt het advies om bij voorkeur geen mondspray te gebruiken, vanwege de vermoede grotere kans op afhankelijkheid ten opzichte van andere toedieningsvormen.

Gelijktijdig gebruik van NVM en roken moet worden gemonitord en besproken met de zwangere vrouw. Bij doorroken tijdens het gebruik van NVM moet dit besproken worden en indien dit niet oplosbaar blijkt, moeten de NVM worden gestaakt.

Het is onvoldoende duidelijk wat de effecten van nachtelijke blootstelling aan nicotine zijn. Om de blootstelling te beperken moeten nicotinepleisters in de nacht worden verwijderd. Een bijkomende uitdaging hierbij in de praktijk is mogelijke craving in de ochtend of bij het opstaan. Op basis van praktijkervaring van de werkgroep kan het een overweging zijn om een pleister te combineren met een laaggedoseerde tablet of met kauwgom. Dit kan helpen om craving te voorkomen of psychologische ondersteuning bieden bij moeilijke momenten tijdens het stoppen: er is een tablet achter de hand. Dit verlaagt mogelijk de kans mislukken van de stoppoging. In de praktijk blijkt dat deze ‘rescuemedicatie’ uiteindelijk weinig gebruikt wordt, maar het kan de zwangere wel een zetje in de rug geven.
 

De aanbeveling over het stoppen met de e-sigaret is ontleend aan de gelijknamige module uit de multidisciplinaire Richtlijn Tabaks- en nicotineverslaving (2024). De NHG-werkgroep Stoppen met roken maakte in de periode 2023-2024 tijdens de herziening van deze NHG-Behandelrichtlijn deel uit van een bredere werkgroep die werkte aan de herziening van de multidisciplinaire richtlijn (zie Totstandkoming en methoden).

Waarom deze aanbeveling?

Het wetenschappelijk bewijs is onvoldoende om aanbevelingen te geven voor het beleid in de praktijk. De werkgroep wil toch enkele praktische adviezen geven, omdat het gebruik van e-sigaretten toeneemt en er duidelijke aanwijzingen zijn dat dit tot gezondheidsschade leidt en verslavend is. De volgende adviezen zijn gebaseerd op reeds opgedane (beperkte) ervaring in de praktijk.

• Bied patiënten die willen stoppen met e-sigaretten intensieve gedragsmatige begeleiding aan, en geef deze begeleiding op dezelfde manier vorm als bij stoppen met roken van tabakssigaretten. 
• Bij sterke afhankelijkheid en/of wens van de patiënt: vul de gedragsmatige begeleiding eventueel aan met nicotinevervangende middelen. Er is nog te weinig ervaring met toepassing van andere medicatie bij het stoppen met e-sigaretten.
• Maak voor een juiste dosering nicotinevervangende middelen samen met de patiënt een inschatting van diens (gemiddelde) nicotineblootstelling per dag en pas de dosering hierop aan. Monitor de voortgang met het oog op eventuele onder- of overdosering, en pas de dosering zo nodig aan. 
• Laat de begeleiding bij voorkeur uitvoeren door een zorgverlener met een ruime ervaring in het stoppen met roken en/of al eerder opgebouwde ervaring met stoppen met de e-sigaret.

Voor de verdere uitwerking van de bijbehorende uitgangsvraag zie de module Stoppen met gebruik van de e-sigaret in de multidisciplinaire Richtlijn Tabaks- en nicotineverslaving (2024).