De huidige definitie van een TIA (volgens de American Heart Association) luidt: een voorbijgaande episode met neurologische uitval als gevolg van focale ischemie van de hersenen, het ruggenmerg of de retina zonder acute infarcering.  1     2     Als er sprake is van infarcering bij beeldvormend onderzoek (CT/MRI) is er, onafhankelijk van de duur van de symptomen, sprake van een herseninfarct.

De internationaal langdurig gehanteerde tijdsgrens van 24 uur is inmiddels verlaten, aangezien bij 3 op de 4 patiënten de uitvalsverschijnselen binnen 1 uur volledig zijn verdwenen. Daarnaast worden met diffusiegewogen MRI (DWI) verse ischemische afwijkingen gevonden bij circa 1 op de 3 patiënten met een TIA volgens bovenstaande definitie. 
Wat betreft oorzaken, diagnostiek en secundaire preventie bestaat er geen verschil tussen een TIA of herseninfarct. Daarnaast is het bij uitvalsverschijnselen onwenselijk om af te wachten of deze voorbijgaand zijn. De werkdiagnose TIA wordt gehanteerd bij patiënten bij wie geen uitvalsverschijnselen meer aanwezig zijn bij presentatie aan de huisarts. De neuroloog stelt de definitieve diagnose TIA indien er geen aanwijzingen zijn voor andere intracraniële pathologie en er bij beeldvormend onderzoek geen aanwijzingen zijn voor verse infarcering.

De term ‘beroerte’ is de vertaling van de Engelse term stroke, een verzamelnaam voor spontane intracerebrale bloedingen, subarachnoïdale bloedingen en infarcten van de hersenen, ruggenmerg of retina.  3    
In deze standaard hanteren we ‘beroerte’ als overkoepelende term voor herseninfarct, spontane intracerebrale bloeding en TIA. Subarachnoïdale bloedingen vallen buiten het bestek van deze standaard. 

Incidentie en prevalentie

Om tot het Nederlandse incidentie- en prevalentiecijfer te komen heeft het NIVEL het aantal personen geteld dat ooit een vermelding van TIA of CVA had in het huisartsendossier. Doordat deze cijfers gebaseerd zijn op klinische diagnoses is er zeer waarschijnlijk sprake van onderregistratie.  4     5     In 2024 werden 23.790 mannen en 19.764 vrouwen opgenomen in het ziekenhuis met de diagnose beroerte; de gemiddelde leeftijd bij opname was 71 jaar voor mannen en 74 jaar voor vrouwen. 
In 2024 overleden in totaal 4.018 mannen en 5.369 vrouwen aan een beroerte; de gemiddelde leeftijd was 80 jaar voor mannen en 84 jaar voor vrouwen. De kans om binnen 30 dagen na een beroerte te overlijden was 11,7%; de kans om binnen 1 jaar te overlijden was 20,1% en de kans om binnen 5 jaar te overlijden 38,6%. De overlijdenskans was na een intracerebrale bloeding veel hoger dan na een herseninfarct: in 2024 was de kans om binnen 30 dagen na de eerste opname voor een hersenbloeding te overlijden 32%, bij herseninfarct was dit 11,4% (Hart & Vaatcijfers).  6    

Tussen 1980 en 2024 is het voor de bevolkingsopbouw gecorrigeerde sterftecijfer voor beroerte bij mannen gedaald met 73% (van 166 naar 45 per 100.000 patiënten) en bij vrouwen met 66% (van 179 naar 60 per 100.000 patiënten) (Volksgezondheid en Zorg).  7     Deze verbetering in de prognose kan verklaard worden door het beschikbaar komen van stroke-units en door verbeteringen in de secundaire preventie (Beroerte | Cijfers & Context | Trends | Volksgezondheidenzorg.info).  8     9    
In de periode 2011-2017 was de jaarprevalentie (het aantal mensen met beroerte dat bekend was bij de huisarts) gestegen met ongeveer 15% voor zowel mannen als vrouwen. Sinds 2017 is het cijfer gestabiliseerd. De trend is gecorrigeerd voor veranderingen in de omvang en leeftijdsopbouw van de bevolking. De aanvankelijke stijging is mogelijk te verklaren door betere diagnostiek en door de stijgende prevalentie van risicofactoren zoals hypertensie en diabetes mellitus type 2  8     (Beroerte | Cijfers & Context | Trends | Volksgezondheidenzorg.info).  9    

Etniciteit

In Nederland hebben verschillende bevolkingsgroepen na correctie voor leeftijd, burgerlijke staat, urbanisatiegraad en sociaaleconomische positie een hoger risico om te overlijden aan hart- en vaatziekten, vooral als gevolg van een beroerte. Mannen met een Turkse achtergrond hebben een hoger relatief risico om te overlijden aan een beroerte dan mannen met een Nederlandse achtergrond (RR 1,44; 95%-BI 1,14 tot 1,82). Ditzelfde geldt voor mannen met een Surinaamse achtergrond (RR 1,90; 95%-BI 1,66 tot 2,17). Vrouwen met een Surinaamse achtergrond hebben een hoger relatief risico om te overlijden aan een beroerte dan vrouwen met een Nederlandse achtergrond (RR 1,37; 95%-BI 1,20 tot 1,56). Voor vrouwen met een Turkse achtergrond en personen met een Marokkaanse of Caribisch-Nederlandse achtergrond zijn er geen significante verschillen vergeleken met personen met een Nederlandse achtergrond.  10    

Conclusie

Vrouwen en mannen met een Surinaamse achtergrond en mannen met een Turkse achtergrond hebben in vergelijking met personen met een Nederlandse achtergrond een verhoogd risico om te overlijden aan een beroerte.

Seksespecifieke verschillen

De leeftijdsspecifieke incidentie voor beroerte in Nederland is hoger bij mannen dan bij vrouwen. In verband met de hogere levensverwachting van vrouwen en de stijging van de incidentie met de leeftijd ligt de absolute incidentie van beroertes hoger bij vrouwen dan bij mannen.  11     12     De gemiddelde leeftijd waarop mannen een eerste beroerte doormaken, bedroeg in de Framingham Heart Study, een cohortonderzoek, 71,1 jaar voor mannen versus 75,1 jaar voor vrouwen.  13    
Er zijn aanwijzingen dat bij vrouwen een herseninfarct vaker een cardio-embolische oorzaak heeft, terwijl bij mannen atherosclerotisch vaatlijden een belangrijke rol inneemt. Seksespecifieke risicofactoren voor het krijgen van een beroerte zijn zwangerschap, kraamperiode en postmenopauzale hormoontherapie.  11     Wat betreft klinische presentatie lijken er geen belangrijke seksespecifieke verschillen te zijn. Een prospectief onderzoek (n = 461) beschrijft dat vrouwen vaker dan mannen niet-traditionele symptomen hebben bij presentatie, zoals pijn en bewustzijnsdaling. Het grootste verschil werd gezien op de uitkomst ‘verandering van de mentale toestand’ (23,2% bij vrouwen versus 15,2% bij mannen; p = 0,03).  14     In een retrospectief statusonderzoek (n = 1107) werd echter geen verschil aangetoond in symptomen bij presentatie.  15     Er is geen verschil in ernst van de uitvalsverschijnselen bij presentatie.  11     16    
Uit de gegevens van het PRACTISE-onderzoek (n = 5515) blijkt dat vrouwen in Nederland minder vaak behandeld worden met intraveneuze trombolyse dan mannen. Dit is het gevolg van latere presentatie in het ziekenhuis. Zevenentwintig procent van de vrouwen die deelnamen aan de studie was binnen 4 uur in het ziekenhuis tegenover 33% van de mannen. Eenmaal op tijd in het ziekenhuis hebben mannen en vrouwen evenveel kans om behandeld te worden.  17     Mogelijk ligt het feit dat oudere vrouwen vaker alleen wonen ten grondslag aan de latere presentatie. Dit speelt ook een rol bij het gegeven dat vrouwen procentueel minder vaak naar huis worden ontslagen dan mannen.  11     13     16     Vrouwen hebben een grotere kans op een post-strokedepressie.  16    

Conclusie

De aangetoonde sekseverschillen zijn met name gerelateerd aan de hogere leeftijdsverwachting van vrouwen en de gemiddeld hogere leeftijd bij presentatie.

(Risicofactoren voor) hart- en vaatziekten bij patiënten met een beroerte

Uit de Oxford Vascular Study blijkt dat (risicofactoren voor) hart- en vaataandoeningen bij patiënten met een eerste beroerte veelvuldig voorkomen. In de periode 2002 tot 2004 werden onder andere de volgende factoren geregistreerd: hypertensie (systolische bloeddruk ≥ 150 mmHg) bij 45,7% en een serumcholesterolspiegel > 6,0 mmol/l bij 29,5% van de patiënten. Roken, atriumfibrilleren en diabetes mellitus waren aanwezig bij respectievelijk 18,1, 16,8 en 9,5% van de patiënten.  18    

Kosten

De zorgkosten voor beroerte werden in 2007 geschat op 700 miljoen euro voor mannen en 937 miljoen euro voor vrouwen. In totaal bedroegen de kosten voor zorg voor mensen met een beroerte 2,2% van de totale kosten voor gezondheidszorg in Nederland, waarbij het grootste gedeelte naar verpleging en verzorging gaat.  19    

Herkenning herseninfarct en intracerebrale bloeding

In een systematisch literatuuronderzoek met 21 observationele (veelal retrospectieve) onderzoeken verricht in de Verenigde Staten, Australië, Verenigd Koninkrijk, China, Zweden en Canada (n = 6934) werd gevonden dat 2-52% van alle patiënten bij wie een beroerte in het ziekenhuis werd vastgesteld, de beroerte door het ambulancepersoneel niet als zodanig was herkend, ondanks gebruik van screeningsinstrumenten zoals FAST, LAPSS, MASS, CPSS en ROSIER.  20    

De meest voorkomende symptomen bij degenen bij wie de beroerte niet herkend was, waren spraakproblemen (13-28%), misselijkheid/braken (8-38%), duizeligheid (23-27%), ‘veranderingen van de mentale status’ (verwardheid, delier, gestoorde oriëntatie en geheugen; 8-25%) en visusklachten (visusdaling, diplopie of wazig zien; 13-29%). Al deze klachten zijn zelden het enige symptoom van een beroerte. De auteurs van het literatuuronderzoek concluderen dat het ambulancepersoneel vooral spraakproblemen en symptomen van een beroerte in het achterste (vertebrobasilaire) stroomgebied niet altijd herkent als een mogelijke beroerte.  20    

Ongeveer 20% van de herseninfarcten vindt plaats in het achterste stroomgebied. Ongeveer 10% van de infarcten in het cerebellum presenteert zich met alleen draaiduizeligheid.  21     22     Op de Spoedeisende Hulp is de kans dat een patiënt met acute draaiduizeligheid zonder andere uitvalsverschijnselen symptomen een herseninfarct heeft naar schatting 0,7-5%.  23     24     In de huisartsenpraktijk zal dit percentage nog lager zijn.

In een narratief literatuuronderzoek naar factoren die bijdragen aan het missen van een beroerte in het achterste stroomgebied, wordt beschreven dat de kans dat een beroerte in het achterste (vertebrobasilaire) stroomgebied bij presentatie op de Spoedeisende Hulp wordt gemist bijna 3 × zo groot is als voor een beroerte in het stroomgebied van de carotiden. De voornaamste klachten bij de gemiste beroertes waren misselijkheid, braken en duizeligheid. Vooral als de klachten mild, voorbijgaand of aspecifiek waren, werd de beroerte gemist. Andere factoren waarbij beroertes vaker gemist werden, zijn leeftijd ≤ 35 jaar, dissectie als oorzaak en vrouwelijk geslacht.  25    

Van de patiënten die direct, zonder beoordeling door een huisarts, ingestuurd worden met vermoeden van een beroerte, blijkt een aanzienlijk deel uiteindelijk geen beroerte te hebben. Dit bleek uit een cross-sectioneel onderzoek in Nederlandse huisartsenposten (n = 1269) naar de accuraatheid van het Nederlands Triage Systeem (NTS) bij patiënten met verschijnselen die bij een TIA, herseninfarct of hersenbloeding kunnen passen. Bij 45% van de met behulp van het NTS getrieerde patiënten werd uiteindelijk een andere diagnose gesteld, zoals migraine, epilepsie of perifeer vestibulair syndroom. De overige diagnoses waren TIA/minor stroke (34,2%), herseninfarct of intracerebrale bloeding (15,8%) en andere ernstige neurologische aandoening, zoals intracraniële bloeding of meningitis (4,8%).  26    

Herkenning TIA

In een Nederlands cross-sectioneel onderzoek (MIND-TIA) kreeg circa 40% van de patiënten die met vermoeden van een TIA naar de TIA-service werden verwezen uiteindelijk een andere diagnose: migraine (30%), stressgerelateerde (of somatoforme) klachten (20%) en syncope (11,3%).  27     In een Zwitsers cohortonderzoek werd bij 15% van de patiënten met vermoeden van een TIA uiteindelijk een andere diagnose gesteld: bij ongeveer 44% epilepsie en bij 24% migraine. Overige diagnoses waren onder andere transient global amnesia (3,6%), hypertensieve encefalopathie (3,6%) en een psychogene oorzaak (3,6%).  28    

In buitenlands onderzoek is gerapporteerd dat vooral niet-specialisten de diagnose ‘TIA’ te lichtvaardig stellen. Portugees onderzoek op basis van enkele tientallen patiënten meldde dat de diagnose vooral ten onrechte gesteld werd bij patiënten die voorbijgaande bewustzijns- of evenwichtsstoornissen aangaven.  29     Ook onder – in cerebrovasculaire aandoeningen gespecialiseerde – neurologen bestaat geen volledige overeenstemming over het stellen van de diagnose ‘TIA’. Nederlands onderzoek toont een matige overeenstemming (kappa 0,65-0,77) tussen neurologen indien zij onafhankelijk van elkaar bij dezelfde patiënt de anamnese afnamen en lichamelijk onderzoek uitvoerden.  30     31    

Afgaand op de diagnoses gesteld door het expertpanel in het MIND-TIA-cohort (n = 206) waren de behandelend neurologen bij twijfel geneigd te kiezen voor levenslange plaatjesremming. Dertig (van totaal 80) patiënten van wie het panel vond dat er geen sprake was van een TIA waren wel als zodanig behandeld, 10 op basis van de diagnose ‘TIA’ en 20 op basis van de diagnose ‘mogelijk TIA’. Slechts eenmaal stelde het expertpanel de diagnose ‘TIA’ terwijl de behandelend neuroloog had geconcludeerd dat het geen TIA was.  32    

Risicofactoren voor stolselvorming

Alleen de belangrijkste factoren die de kans op de vorming van stolsels doen toenemen zijn in de standaard vermeld.  33     34     Andere, zeldzamere, risicofactoren zijn ernstige anemie, polycytemie, trombocytemie, maligniteiten en (congestieve) cardiomyopathie.  35     36    

Atriumfibrilleren en risico op trombo-embolie

Uit prospectief onderzoek naar risicofactoren voor beroerte bleek dat, gecorrigeerd voor leeftijd, bij patiënten met atriumfibrilleren de kans op het krijgen van een herseninfarct 4,8 × zo groot is als bij patiënten zonder atriumfibrilleren.  37     Atriumfibrilleren is hiermee verantwoordelijk voor 15-25% van de herseninfarcten.  38     Het risico op een ischemisch CVA bij atriumfibrilleren kan ingeschat worden met behulp van de CHA2DS2-VASc-score (zie NHG-Standaard Atriumfibrilleren). Het optreden van een herseninfarct of TIA bij een patiënt met atriumfibrilleren betekent niet automatisch dat een embolie de oorzaak is. In twee onderzoeken bij patiënten met een herseninfarct en atriumfibrilleren werd met behulp van echografie vastgesteld dat waarschijnlijk in 70% van de gevallen sprake was van een cardiale embolie.  39     40     Tijdens een eerste aanval van atriumfibrilleren is het risico op trombo-embolie gedurende de eerste 48 uur waarschijnlijk niet verhoogd. Op pathofysiologische gronden valt namelijk aan te nemen dat tijdens kort bestaand atriumfibrilleren geen thrombusvorming plaatsvindt.

Migraine, risicofactor voor een herseninfarct

Patiënten met migraine met aura hebben een circa 2 × verhoogd risico op een herseninfarct. Ook het risico op een hersenbloeding, myocardinfarct en mogelijk ook atriumfibrilleren en veneuze trombo-embolie is verhoogd. De risico’s zijn het hoogst voor vrouwen. Migraine met aura lijkt een onafhankelijke risicofactor te zijn. Mede gezien de leeftijd van de patiënten met migraine zijn de absolute risico’s op een herseninfarct laag. Zo bedroeg de cumulatieve incidentie van een herseninfarct na 19 jaar follow-up in een prospectief cohortonderzoek (n = 51.032) 45 per 1000 migrainepatiënten vs. 25 per 1000 in de algemene bevolking.  41     Waarschijnlijk is migraine zonder aura ook een risicofactor, de risico’s zijn echter lager en minder eenduidig aangetoond.
Het is onduidelijk of het verhoogde risico het gevolg is van het pathofysiologische mechanisme dat ten grondslag ligt aan migraine met aura of dat zowel het herseninfarct als migraine met aura een uiting zijn van dezelfde predispositie voor vasculair disfunctioneren. Waarschijnlijk is de oorzaak multifactorieel; hypothesen zijn een genetische predispositie, systemische vasculopathie, hypercoagulabiliteit, een relatie met NSAID-gebruik en de aanwezigheid van een patent foramen ovale. Waarschijnlijk ligt atherosclerose niet ten grondslag aan het verhoogde risico op hart- en vaatziekten bij migrainepatiënten (zie NHG-Standaard Hoofdpijn).  41     42    

Oorzaken van vaatspasmen

Vaatwandbeschadiging, hypertensie en verstoring van de natrium-, kalium-, calcium- en magnesiumhuishouding zouden aan vaatspasmen ten grondslag kunnen liggen.  43     44     45     46     Het reversibele cerebrale vasoconstrictiesyndroom wordt gekenmerkt door segmentele vasoconstrictie van cerebrale arteriën. De incidentie is onbekend; dit is het gevolg van het ontbreken van een eenduidige definitie en het gegeven dat de diagnose steeds vaker gesteld wordt sinds de komst van de MR-angiografie. Kenmerkend is de peracute, hevige hoofdpijn (thunderclap headache).

De vasoconstrictie kan ook leiden tot een TIA of herseninfarct. De vasoconstrictie kan spontaan optreden, maar kan ook worden uitgelokt door drugs, vasoactieve middelen, serotonerge medicatie, hypercalciëmie en zwangerschap of puerperium.  47     48    

Acuut gehoorverlies

Ischemie in het stroomgebied van de a. cerebelli anterior inferior (AICA) wordt gekarakteriseerd door acuut ipsilateraal gehoorverlies in combinatie met draaiduizeligheid. Ook kunnen het syndroom van Horner, extremiteitsataxie, nystagmus en hypesthesie optreden.

Circa 4% van de cerebellaire infarcten vindt plaats in het stroomgebied van de AICA; de overige in het stroomgebied van de a. cerebelli posterior inferior (PICA).

Bij de combinatie van acuut gehoorverlies en draaiduizeligheid moet differentiaaldiagnostisch gedacht worden aan het syndroom van Ramsay-Hunt (herpes zoster oticus) en de ziekte van Ménière.  21    

In een systematische review van 11 cohort- en 14 patiëntcontroleonderzoeken werden de volgende risicofactoren en bijbehorende risico’s voor intracerebrale bloedingen gevonden: leeftijdstoename met 10 jaar RR 1,97 (95%-BI 1,79 tot 2,16), alcohol > 56 g/dag (komt overeen met > 4 eenheden per dag) OR 3,36 (95%-BI 2,21 tot 5,12), hypertensie OR 3,68 (95%-BI 2,52 tot 5,38), mannelijk geslacht RR 3,73 (95%-BI 3,28 tot 4,25), roken RR 1,31 (95%-BI 1,09 tot 1,58) en diabetes mellitus RR 1,30 (95%-BI 1,02 tot 1,67).  49     Ook cocaïne- en/of amfetaminegebruik leidt tot een 2-3 × verhoogd risico op een intracerebrale bloeding.  50    

Ontslagbestemming

In 2020 waren er 41.048 klinische opnamen voor beroerte (exclusief subarachnoïdale bloeding).  4     Van deze patiënten wordt 41% vanuit het ziekenhuis naar huis ontslagen, gaat 33,0% naar een verpleeghuis (inclusief geriatrische revalidatie), gaat 8,4% naar een revalidatiecentrum en overlijdt 10% in het ziekenhuis. De overige patiënten zijn overgeplaatst naar een andere ziekenhuisafdeling of ontslagen naar een verzorgingshuis.  51    

Prognose

Het herstel na het optreden van een herseninfarct of intracerebrale bloeding is onder andere afhankelijk van de lokalisatie en grootte van het infarct of de bloeding. Verschillende mechanismen spelen een rol in het herstel, waaronder restitutie (herstel van de functionaliteit van het beschadigde weefsel), substitutie (reorganisatie van de structuren die intact gebleven zijn) en compensatie.  52     De grootste vooruitgang vindt plaats in de eerste weken. Herstel kan echter de eerste maanden tot jaren na een beroerte nog plaatsvinden.  52     53     54    
Van alle overlevenden van een herseninfarct is slechts 45% na 6 maanden functioneel onafhankelijk.  55     Na een hersenbloeding is de prognose nog slechter; in een systematische review wordt geschat dat tussen de 12 en 39% van de patiënten uiteindelijk functioneel onafhankelijk is na een bloeding.  56     Na een beroerte bedraagt de kans op een ernstige vasculaire aandoening (myocardinfarct, recidief herseninfarct of overlijden door een vasculaire oorzaak) zonder behandeling 9 tot 15% per jaar.  57     58     59     Na een TIA bedraagt de kans op een herseninfarct 5,2% gedurende de eerste 7 dagen, blijkt uit een systematische review, waarin zowel patiënten die reeds met secundaire preventie waren gestart als patiënten die nog niet werden behandeld werden geïncludeerd.  60     Na 90 dagen worden percentages tot 17,3% beschreven.  61     62    

In een Australisch population-based onderzoek (n = 22.157) werden patiënten die met een TIA waren opgenomen gedurende 9 jaar vervolgd. Na 1 jaar bleek 91,5% nog in leven te zijn, in vergelijking tot 95% van de op basis van de leeftijd verwachte overleving. Na 9 jaar was de geobserveerde overleving 20% lager dan de op basis van leeftijd verwachte overleving. Leeftijd > 65 jaar, hartfalen, atriumfibrilleren en een eerdere opname voor beroerte waren factoren die geassocieerd waren met een afname van de overlevingskans.  63    

Spraak-, taal- en slikstoornissen

Bij 92% van de rechtshandigen en 69% van de linkshandigen zijn de belangrijkste taalgebieden in de linkerhersenhelft gelokaliseerd. Afasie treedt dan ook voornamelijk op bij rechtszijdige paresen.  64     Gegevens over het voorkomen en beloop van afasie en dysartrie zijn ontleend aan onderzoeken van Wade et al., Dickey et al. en El Hachioui et al. en een overzichtsartikel van Ferro et al..  65     66     67     68     Over het voorkomen van slikstoornissen bij patiënten meldt de literatuur een percentage van 40 tot 80%. In ongeveer 50% van de gevallen verbetert dit spontaan gedurende de eerste twee weken.  69    

Blaasfunctiestoornissen en defecatieproblemen

Afhankelijk van de uitgebreidheid en lokalisatie van het herseninfarct of intracerebrale bloeding komen blaasfunctiestoornissen bij 37 tot 79% van de patiënten voor.  70     Blaascontrole keert meestal binnen twee weken terug. Circa 30% van de patiënten heeft in het acute stadium fecale incontinentie. Eén jaar na de beroerte is dit bij 11% van alle patiënten niet volledig hersteld.  71     Als gevolg van inactiviteit kunnen patiënten ook klachten krijgen van obstipatie en urineretentie.

Vermoeidheid

De prevalentie van vermoeidheid na het doormaken van een herseninfarct of -bloeding loopt in de verschillende onderzoeken uiteen van 39 tot 72% van de patiënten.  72     73     Het uiteenlopen van deze percentages is het gevolg van de volgende factoren: verschillen in onderzochte populatie, ernst van de uitval, verstreken tijd, of patiënten met een depressie ook werden geïncludeerd en de gehanteerde definitie van vermoeidheid. De helft van de patiënten meldt na een jaar nog moe te zijn, dit is vaak onafhankelijk van het bestaan van emotionele en cognitieve problematiek.  74    

Behandeling met antidepressiva is niet effectief.  75     Cognitieve therapie gedurende twaalf weken leidt bij 24% van de patiënten tot vermindering van de vermoeidheid. Indien dit wordt gecombineerd met een bewegingsprogramma, rapporteert 58% van de patiënten een verbetering.  76    

Cognitieve stoornissen

Circa 10% van de patiënten ontwikkelt na een eerste herseninfarct of intracerebrale bloeding dementie. Hoewel het in de lijn der verwachting ligt dat dit vooral vasculair van oorzaak is, is de bijdrage van degeneratieve veranderingen onbekend.  77     Cognitieve stoornissen, zoals verminderd concentratievermogen, geheugenverlies en een verminderd ziekte-inzicht, komen bij een hoger percentage van de patiënten voor. Percentages van 35 (stoornissen op minstens vier domeinen) tot 55 (stoornis op minstens één domein) worden beschreven, drie maanden na het optreden van een herseninfarct of -bloeding.  78     In de subacute fase (twee weken na de beroerte) worden percentages tot 91,5 (stoornis op minstens één domein) beschreven.  79     De aanwezigheid van cognitieve stoornissen leidt tot een grotere kans op verminderde functionaliteit en een geïnstitutionaliseerde woonsituatie.  80     Bij aanwijzingen voor cognitieve stoornissen wordt in de regel gedurende het revalidatieproces een neuropsychologisch onderzoek verricht, waarbij met verschillende testen alle relevante domeinen van het cognitief functioneren worden getest.  81     Een neuropsychologisch onderzoek kan worden aangevraagd indien sprake is van een onduidelijk beeld of om onderscheid te maken tussen een depressie en cognitieve problematiek. Cognitieve revalidatie door de neuropsycholoog, onder andere gericht op het aanleren van compensatiestrategieën, is mogelijk zinvol bij de aanwezigheid van cognitieve stoornissen.  82     83     84    

Depressiviteit

Uit een meta-analyse over 51 observationele onderzoeken blijkt dat circa 33% (95%-BI 29 tot 36%) van de personen die een herseninfarct of intracerebrale bloeding hebben doorgemaakt een depressie ontwikkelt. In deze onderzoeken werden verschillende criteria toegepast om de diagnose depressie te stellen. Een depressie kan in alle fasen na een beroerte optreden.
Het beloop van een depressie varieert. Sommige patiënten herstellen vlot zonder behandeling, maar tot 45% van de patiënten met een depressie lijdt hier langer dan één jaar aan.  85     Het ontstaansmechanisme is waarschijnlijk multifactorieel, waarbij zowel somatische factoren, zoals lokalisatie van het infarct of de bloeding en verandering in de neurotransmitters, als psychologische en sociale factoren een rol spelen.  86    
Er zijn aanwijzingen dat de aanwezigheid van een depressie het revalidatieproces kan belemmeren.  87     88     Afname van de depressieve symptomen leidt tot een verbetering van het functioneel herstel.  89     90     De effectiviteit van antidepressiva bij een post-strokedepressie werd in een systematische review (16 RCT’s, n = 1655) onderzocht. In 7 trials werden de patiënten met een SSRI behandeld, in 2 trials met een TCA en in de overige trials met andere middelen, zoals trazodon. Er werd een significant effect gezien op de uitkomstmaat complete remissie van de depressie. Patiënten die behandeld werden met een antidepressivum hadden in vergelijking tot de patiënten die met placebo werden behandeld een lagere kans om aan het einde van de behandelperiode (variërend van 4 tot 26 weken) nog te voldoen aan de criteria voor de diagnose depressie of dysthymie (OR 0,47; 95%-BI 0,2 tot 0,98). Dit gunstige effect ging gepaard met een significante toename van bijwerkingen, zoals sufheid en gastro-intestinale bijwerkingen. Er was geen invloed op de functionaliteit. Een subgroepanalyse naar de effectiviteit van de verschillende soorten antidepressiva werd niet verricht. Van verschillende vormen van psychotherapie (bijvoorbeeld cognitieve gedragstherapie of motiverende gespreksvoering) werd geen effect aangetoond. De onderzoeken die in deze review werden geïncludeerd vertonen heterogeniteit wat betreft de toegepaste diagnostische criteria, de uitkomstmaten en de analyse, wat ten koste gaat van de bewijskracht.  91     Gezien het frequente optreden van een depressie is het advies om bij de controles expliciet na te vragen of er symptomen zijn die passen bij een depressie. De Checklijst voor het opsporen van cognitieve en emotionele klachten na een beroerte (CLCE-24) kan hierbij behulpzaam zijn.  92    

Conclusie

Circa 33% van de patiënten die een herseninfarct of intracerebrale bloeding hebben doorgemaakt ontwikkelt een depressie. Het spontane beloop varieert. Mede omdat er aanwijzingen zijn dat een depressie een vertragende invloed heeft op het revalidatieproces, dient de behandelaar alert te zijn op de aanwezigheid van depressieve symptomen. Voor de behandeling van een depressie is het advies de NHG-Standaard Depressie te volgen.

Na een herseninfarct of intracerebrale bloeding komen neuropsychologische functiestoornissen, zoals cognitieve stoornissen, depressie en vermoeidheid frequent voor.

De uitvalsverschijnselen bij een TIA zijn per definitie voorbijgaand. Er zijn echter aanwijzingen dat neuropsychologische functiestoornissen ook na een TIA voorkomen. In dit detail beschrijven wij het voorkomen van neuropsychologische functiestoornissen na een TIA aan de hand van 1 systematische review  93     en 2 na de zoekdatum van deze review gepubliceerde observationele onderzoeken.  94     95    

Moran 2014

In een systematisch literatuuronderzoek werd de prevalentie van cognitieve stoornissen, depressie, vermoeidheid, angst en posttraumatische stressstoornis onderzocht bij patiënten die een TIA of minor stroke hadden doorgemaakt. De reviewers includeerden 31 onderzoeken (n = 4109), waarvan 22 in de tweede lijn.  93     De kwaliteit van de geïncludeerde onderzoeken was zeer laag. De voornaamste beperking was veelal het ontbreken van een controlegroep, gematcht naar leeftijd en geslacht. Ook is onduidelijk wat de prevalentie van de klachten was voorafgaand aan de TIA of minor stroke. Hierdoor kon niet worden vastgesteld of die prevalentie bij patiënten die een TIA of minor stroke hadden doorgemaakt hoger was dan in de algemene bevolking. Andere beperkingen waren de heterogeniteit in opzet, inclusiecriteria en meetinstrumenten. Tenslotte werd voor de verschillende uitkomstmaten beperkt onderzoek gevonden.

Cognitieve stoornissen

In 15 onderzoeken werd de prevalentie van cognitieve stoornissen bepaald met behulp van de MMSE, MoCA of neuropsychologisch onderzoek. De gepoolde prevalenties waren respectievelijk 17, 54 en 39%; cognitieve stoornissen kwamen vaker voor na een minor stroke dan na een TIA. De gehanteerde afkapwaarden voor de MMSE varieerden en waren over het algemeen hoger dan wordt aanbevolen in de NHG-Standaard Dementie (MMSE < 24 is indicatief voor dementie). De gehanteerde afkapwaarde voor de MoCA was < 26. Twee onderzoeken vonden geen verschil in prevalentie van cognitieve stoornissen op respectievelijk 26 en 52 weken na het event en 1 en 4 weken na het event.

Depressie

In 10 onderzoeken werd de prevalentie van depressie onderzocht. Deze was 6-42%. De prevalentie was 4 weken na het event het hoogst en daalde tussen 6 weken en 3 maanden na de TIA. In de verschillende onderzoeken werden verschillende meetinstrumenten gebruikt. Er was geen verschil in prevalentie na TIA en minor stroke.

Vermoeidheid

In 3 onderzoeken werd de prevalentie van vermoeidheid 6-12 maanden na een TIA of minor stroke onderzocht. Er werden verschillende vragenlijsten gehanteerd. De gerapporteerde prevalentie was 23-40%. In 1 onderzoek was er 6 en 12 maanden na het event geen verschil in prevalentie. Geen van de onderzoeken had een controlegroep.

Angst

In 1 onderzoek bedroeg de prevalentie van angstklachten 14 dagen na een TIA 52% en na een minor stroke 65% (in de controlegroep 23%). In 1 onderzoek werd de prevalentie 1 jaar na het minor stroke onderzocht. Deze bedroeg 24%. Beide onderzoeken gebruikten de Hospital Anxiety and Depression Scale (HADS-A) om angst te meten, maar gebruikten verschillende afkapwaarden (respectievelijk > 4 en > 8).

Posttraumatische stressstoornis (PTSS)

In 1 onderzoek (n = 49) werd 12 maanden na een minor stroke een prevalentie van 31% gevonden. De diagnose werd gesteld met de Impact of Events Scale. De auteurs van de review concluderen dat er bewijs is dat patiënten die een TIA of minor stroke hebben doorgemaakt restverschijnselen kunnen houden. Ze vermelden echter dat de resultaten voorzichtig geïnterpreteerd moeten worden, gezien de zeer lage kwaliteit van bewijs.

Turner 2016

In een retrospectief cohortonderzoek op basis van huisartsendossiers werden patiënten die een eerste TIA hadden doorgemaakt in de periode 2009-2013 (n = 9419) gematcht met een controlegroep (n = 46.511) op basis van leeftijd, geslacht en huisartsenpraktijk.  94    

Er werd gecorrigeerd voor verschillende variabelen, zoals leeftijd, BMI, roken, comorbiditeit én aanwezigheid van vermoeidheid, psychische en cognitieve beperkingen voorafgaand aan het doormaken van de TIA. Een beperking van dit onderzoek was dat niet bij alle patiënten beeldvormend onderzoek werd verricht, dus de deelnemers hadden mogelijk wel een infarct doorgemaakt. Daarnaast werden symptomen geregistreerd en niet alleen klinische diagnoses. Zo werden dus niet alleen angststoornissen geregistreerd, maar ook angstgevoelens.

Vermoeidheid

Tijdens de follow-upperiode van mediaan 17,2 maanden voor TIA-patiënten en 19,1 maanden voor controlepatiënten rapporteerde in de TIA-arm 9,8% vermoeidheid, versus 5,9% in de controlearm. De kans dat een patiënt in de TIA-arm de huisarts consulteerde in verband met vermoeidheid was 43% groter dan in de controlegroep (HR 1,43; 95%-BI 1,33 tot 1,54).

Psychische beperking

Een psychische beperking, gedefinieerd als angst, depressie of PTSS, dan wel eerste voorschrift voor een antidepressivum of anxiolyticum, werd geregistreerd bij 3159 TIA-patiënten (34,2%) en bij 11.126 controlepatiënten (24,1%). Bij 11.040 patiënten was de consultreden depressie, bij 2691 angst, bij 546 angst en depressie en bij 8 PTSS.

De kans dat een patiënt in de TIA-arm de huisarts consulteerde in verband met een psychische beperking was 26% groter dan in de controlearm (HR 1,26; 95%-BI 1,20 tot 1,31).

Cognitieve beperking

Een cognitieve beperking, gedefinieerd als problemen met geheugen, aandacht, ruimtelijk inzicht, perceptie, apraxie en executief functioneren, maar géén dementie, werd geregistreerd bij 3,9% van de TIA-patiënten en 2,3% van de controlepatiënten (mediane follow-up 18,8 maanden in de TIA-arm en 20 maanden in de controlearm). De kans dat een patiënt in de TIA-arm de huisarts consulteerde in verband met een cognitieve beperking was 45% groter dan in de controlearm (HR 1,45; 95%-BI 1,28 tot 1,65). De auteurs concluderen dat het doormaken van een TIA geassocieerd is met een significant verhoogd risico op consultatie van de huisarts in verband met vermoeidheid, psychologische of cognitieve beperkingen.

Van Rooij 2014

In dit prospectieve onderzoek kregen 107 patiënten van 45-65 jaar bij wie een TIA was gediagnosticeerd in een academisch ziekenhuis binnen 3 maanden na de TIA een neuropsychologisch onderzoek.  95     Een TIA werd gedefinieerd als een focale neurologische stoornis van vasculaire origine met een plotseling begin en volledig verdwijnen van de focale symptomen binnen 24 uur. Patiënten werden vergeleken met controlepatiënten uit hun eigen omgeving. Er waren geen verschillen qua geslacht, opleidingsniveau of score op angst- en depressieschaal. De patiënten waren gemiddeld ouder dan de controlegroep (56,6 vs. 52,9 jaar).

Patiënten die een TIA hadden doorgemaakt scoorden slechter op alle cognitieve domeinen, met uitzondering van het episodisch geheugen. Het werkgeheugen, de aandacht en de informatieverwerkingssnelheid waren gestoord bij respectievelijk 25, 22 en 16%. Dit was vaker dan in de controlearm: de odds ratio’s (gecorrigeerd voor leeftijd en geslacht) varieerden van 3,5 (95%-BI 0,7 tot 16,7) voor executieve functies tot 22,5 (95%-BI 2,9 tot 174,3) voor werkgeheugen. In de TIA-arm had 38,3% een stoornis op ≥ 1 cognitief domein (OR 5,9; 95%-BI 2,4 tot 14,5).

Conclusie

Er lijkt een associatie tussen het doormaken van een TIA of minor stroke en het optreden van neuropsychologische functiestoornissen zoals depressie, angst, cognitieve stoornissen en vermoeidheid.

Stroke units in ziekenhuizen moeten onderscheiden worden van stroke units in verpleeghuizen of revalidatiecentra die vooral gericht zijn op de revalidatie van patiënten met een herseninfarct of intracerebrale bloeding, na het acute stadium. In een update van een Cochrane-review over 26 gerandomiseerde onderzoeken met in totaal 5592 patiënten werd de uitkomst van opname op een stroke unit in een ziekenhuis vergeleken met die van opname op een gewone ziekenhuisafdeling. Het belangrijkste resultaat van deze meta-analyse is dat opname op een stroke unit één jaar nadien resulteert in een relatieve risicoreductie van de kans op overlijden of het hebben van een handicap met afhankelijkheid met 18% (HR 0,82; 95%-BI 0,73 tot 0,92; p = 0,001).  96     Opname op een stroke unit lijkt ook bij patiënten met slechts geringe uitvalsverschijnselen ten tijde van de randomisatie tot minder afhankelijkheid te leiden, zonder invloed op de mortaliteit. Daarnaast lijken de voordelen van behandeling op een stroke unit onafhankelijk te zijn van de leeftijd van de patiënt Stroke Unit Trialists’ Collaboration.  96     97     De duur van de opname lijkt niet toegenomen in vergelijking tot opname op een gewone ziekenhuisafdeling.  96    

Deze gunstige resultaten worden bevestigd door een observationele studie  98     en systematische reviews over eerder uitgevoerde observationele studies.  99     100     De interpretatie van de reviews wordt bemoeilijkt doordat zowel het begrip stroke unit als de behandeling die wordt gegeven in de controlegroepen in de afzonderlijke trials dikwijls niet scherp is omschreven. Gemeenschappelijk kenmerk in de onderzoeken is de aanwezigheid van een multidisciplinair team dat zich speciaal heeft toegelegd op de behandeling van patiënten met een beroerte. Doorgaans bestaat een dergelijk team uit een neuroloog, speciaal getrainde verpleegkundigen, een revalidatiearts, een fysiotherapeut, een ergotherapeut, een logopedist en een maatschappelijk werker. Ook de inbreng van een diëtist of neuropsycholoog en de mogelijkheid van vlotte consultatie van een internist of cardioloog kunnen van belang zijn.

Algemeen wordt aangenomen dat de gunstige resultaten van stroke units in het acute stadium toegeschreven moeten worden aan de snellere en betere diagnostiek, behandeling door een neuroloog, meer toepassing van intraveneuze trombolyse, preventie van en sneller ingrijpen bij complicaties, de technisch betere verpleging (preventie en behandeling van bijvoorbeeld verslikken, decubitus, incontinentie) en een intensievere revalidatie.  98     101    

Conclusie

Opname op een stroke unit in een ziekenhuis leidt tot reductie van de sterfte onder patiënten met een herseninfarct of intracerebrale bloeding en tot minder invaliditeit nadien.

Intraveneuze trombolyse bij een herseninfarct

Het doel van intraveneuze trombolyse bij een acuut herseninfarct is het bewerkstelligen van een herstelde bloedtoevoer naar het ischemische gebied door het oplossen van de lokale trombose of afsluitende trombo-embolie met het trombolyticum alteplase.

Trombolyse tot 4,5 uur na het begin van de uitvalsverschijnselen

In een gepoolde analyse (7 RCT’s, n = 3670) werd gekeken naar de effectiviteit van behandeling met intraveneuze trombolyse met alteplase in verschillende tijdsintervallen na het ontstaan van de uitvalsverschijnselen. Deze analyse toont dat intraveneuze trombolyse met alteplase tot 4,5 uur na het ontstaan van de uitvalsverschijnselen effectief en veilig is. De kans op een gunstige uitkomst (functionele onafhankelijkheid, gedefinieerd als een gemodificeerde rankinscore (mRS) 0 of 1 na 90 dagen) neemt duidelijk af naarmate de tijd verstrijkt. De berekende oddsratio’s voor een gunstige uitkomst zijn 2,55 (95%-BI 1,44 tot 4,52) voor behandeling binnen de termijn < 1,5 uur, 1,64 (95%-BI 1,12 tot 2,40) voor de termijn 1,5 tot 3 uur en 1,34 (95%-BI 1,06 tot 1,68) voor de termijn 3 tot 4,5 uur ten gunste van de patiënten behandeld met intraveneus alteplase in vergelijking tot placebo. Voor het tijdsinterval 4,5 tot 6 uur is er geen significant verschil tussen beide behandelgroepen (indien er geen selectie wordt verricht aan de hand van geavanceerde beeldvormende diagnostiek). De bijbehorende numbers needed to treat (NNT) staan samengevat in (tabel d1). Grote parenchymale bloedingen werden gezien bij 5,2% van alle patiënten die behandeld werden met intraveneus alteplase en bij 1,0% van alle controlepatiënten (OR 5,37; 95%-BI 3,22 tot 8,95; p < 0,0001; number needed to harm (NNH) 24). Er was geen duidelijke relatie met de tijd tot behandeling. De mortaliteit was verhoogd indien de behandeling met alteplase later dan 4,5 uur na het begin van de symptomen gestart werd (OR 1,49; 95%-BI 1,00 tot 2,21).  102    

Intraveneuze trombolyse met alteplase is geïndiceerd voor patiënten met een acuut herseninfarct waarbij de behandeling binnen 4,5 uur na het ontstaan van de uitvalsverschijnselen gestart kan worden. In dit tijdsvenster is, naast het uitsluiten van contra-indicaties, een CT-scan van de hersenen zonder contrast voldoende voor selectie van patiënten voor behandeling.  103    

Trombolyse na 4,5 uur na het begin van de uitvalsverschijnselen en bij een onbekend aanvangstijdstip

Aanvankelijk werd intraveneuze trombolyse alleen toegepast bij patiënten met een herseninfarct indien binnen 4,5 uur na het ontstaan van de uitvalsverschijnselen kon worden gestart.  102     103    

Later onderzoek toonde aan dat bij geselecteerde patiënten met een herseninfarct en een klachtenduur van maximaal 9 uur of met een onbekend aanvangstijdstip, de voordelen (grotere kans op functionele onafhankelijkheid en vrijwel volledig herstel) opwegen tegen de nadelen (mogelijke toename van de kans op sterfte en symptomatische intracraniële bloeding).  103    

Dit heeft in de NVN-richtlijn Herseninfarct en hersenbloeding geleid tot de aanbeveling om patiënten bij wie de behandeling pas na 4,5 uur gestart kan worden of met een onduidelijk begintijdstip van de klachten, maar “last seen well” meer dan 4,5 uur geleden (bijvoorbeeld omdat de verschijnselen pas bij ontwaken werden ontdekt) met intraveneuze alteplase te behandelen. Dit echter wel op voorwaarde dat behandeling binnen 12 uur na “last seen well” of begin van de verschijnselen gestart wordt en voldaan is aan een aantal criteria bij geavanceerde beeldvorming.

Met het verstrijken van de tijd neemt de effectiviteit van intraveneuze trombolyse aanzienlijk af. Naarmate de klachtenduur langer is, komen vanwege strengere selectiecriteria minder patiënten in aanmerking voor de behandeling. Daarom wordt de behandeling bij voorkeur zo snel mogelijk na ontstaan van de uitvalsverschijnselen gestart.

Intraveneuze trombolyse bij patiënten > 80 jaar

De leeftijd van de patiënt (ouder of jonger dan 80 jaar) lijkt geen invloed te hebben op het effect van alteplase. Er is geen overtuigend bewijs dat leeftijd de tijd verkort waarbinnen behandeling met alteplase voordeel heeft. Ook lijkt de kans op het ontstaan van fatale intracerebrale bloedingen niet afhankelijk te zijn van de leeftijd.  104    

Endovasculaire behandeling (EVT) kan onder bepaalde voorwaarden worden toegepast bij een herseninfarct als gevolg van een occlusie van één van de proximale intracraniële arteriën in de voorste circulatie (stroomgebied van de a. carotis interna) of een occlusie van de a. basilaris (vertebrobasilaire stroomgebied). EVT is een minimaal invasieve behandeling die met behulp van angiografie wordt uitgevoerd. Hierbij wordt een katheter via de lies ingebracht in de a. femoralis tot de plaats van de trombus. Er zijn vervolgens verschillende technieken beschikbaar om de trombus te verwijderen.

Bij patiënten met een herseninfarct wordt met spoed beeldvormend onderzoek van de hersenen (CT) en slagaderen van hoofd en hals (CTA) gedaan, om te kunnen beoordelen of zij in aanmerking komen voor EVT. In de praktijk zullen patiënten in het dichtstbijzijnde ziekenhuis worden gediagnostiseerd en indien zij in aanmerking komen voor EVT worden zij doorgestuurd naar een interventiecentrum (afhankelijk van regionale afspraken).

Verbeterde endovasculaire technieken en uitkomsten van studies hebben ertoe geleid dat het indicatiegebied voor EVT steeds verder uitbreidt. Deze behandelmogelijkheid is ook van invloed op het tijdscriterium waarbinnen patiënten na het ontstaan van uitvalsverschijnselen met spoed verwezen dienen te worden naar het ziekenhuis (zie detail Uitvalsverschijnselen aanwezig, < 12 uur geleden ontstaan (U1, spoed)).  

Endovasculaire behandeling voorste circulatie tot 6 uur na begin uitvalsverschijnselen

Met oudere technieken leidde EVT weliswaar tot een hoger percentage rekanalisatie, maar dit had geen effect op de functionele uitkomst.  105     106     107    
Het laatste decennium zijn de behandelingstechnieken verbeterd. Er werden 5 RCT’s gepubliceerd waarin de effectiviteit en veiligheid van de nieuwe behandelingstechnieken met een zelfontplooiende stent werd onderzocht.  108     109     110     111     112     Deze trials verschillen niet alleen qua behandelingstechniek van de eerder gepubliceerde trials, ze hanteren ook strengere inclusiecriteria. Uit deze onderzoeken blijkt dat EVT bij patiënten met een herseninfarct als gevolg van een occlusie van één van de proximale intracraniële arteriën in de voorste circulatie tot een grotere kans op functionele onafhankelijkheid leidt indien behandeling wordt gestart binnen zes uur na het ontstaan van de uitvalsverschijnselen, zonder dat het optreden van symptomatische intracraniële bloedingen toeneemt. Er zijn onvoldoende aanwijzingen dat EVT de kans op overlijden binnen drie maanden verlaagt.

De uitkomsten van deze studies hebben geleid tot de aanbeveling in de richtlijn Herseninfarct en hersenbloeding van de Nederlandse Vereniging voor Neurologie  103     om patiënten met een acuut herseninfarct < 6 uur op basis van een occlusie van één van de proximale intracraniële arteriën in de voorste circulatie, endovasculair te behandelen, ongeacht de ernst van de neurologische uitval. Indien de patiënt ook in aanmerking komt voor intraveneuze trombolyse met alteplase, wordt dit eerst gestart.

Endovasculaire behandeling voorste circulatie 6-24 uur na begin uitvalsverschijnselen

De indicaties voor EVT na een acuut herseninfarct op basis van een occlusie van één van de proximale intracraniële arteriën in de voorste circulatie tussen 6-24 uur na het ontstaan van de klachten zijn recentelijk verruimd in de richtlijn Herseninfarct en hersenbloeding van de Nederlandse Vereniging voor Neurologie.  103    

Voorheen vond selectie van patiënten die in aanmerking kwamen voor EVT tussen 6-24 uur na het ontstaan van de klachten, plaats op basis van de grootte van de penumbra (gebied rondom de infarctkern wat nog niet onherstelbaar beschadigd is), de grootte van de infarctkern en de ernst van de klinische verschijnselen. Recentelijk is het indicatiegebied voor EVT in dit tijdsvenster uitgebreid door de resultaten van een aantal studies. Mogelijk hebben (bewijs van lage kwaliteit) patiënten met een acuut herseninfarct op basis van een occlusie van één van de proximale intracraniële arteriën in de voorste circulatie die binnen 6-24 uur na ontstaan van de verschijnselen met EVT behandeld worden en geselecteerd worden op aanwezigheid van collateralen of gunstige parameters op de perfusie CT-scan (CTP), een betere uitkomst dan de controlegroep.  113     114    

De kwaliteit van bewijs is laag en dit betekent dat er onzekerheid is over de uitkomsten. Er waren onder andere tegenstrijdige resultaten: de patiënten die in de meta-analyse van Jovin met EVT behandeld werden hebben mogelijk een gunstigere functionele uitkomst (mRS 0-2 na 90 dagen OR 3.88 [1.93-7.78]). Echter, de RCT van Olthuis (met ruimere inclusiecriteria dan Jovin) laat geen klinisch relevant effect zien van EVT op de uitkomstmaat goede (mRS 0-2) of excellente (mRS 0-1) functionele uitkomst na 3 maanden in vergelijking tot de controlegroep. Daarnaast is er onzekerheid over de effectiviteit van EVT in de groep met een klachtenduur van 16 tot 24 uur op grond van lage patiëntaantallen in dit tijdsvenster: het merendeel had een klachtenduur van minder dan 16 uur (Jovin: mediane klachtenduur 631 min [IQR 468-779]. Olthuis: mediane klachtenduur 709 min [IQR 542-910]). Tenslotte heeft nog steeds een minderheid van de patiënten een goede uitkomst (mRS 0-2) na 3 maanden (46% van de met EVT behandelde patiënten versus 20% van de patiënten in de controlegroep).  113    

De uitkomsten van de verschillende studies hebben ondanks deze onzekerheid geleid tot een uitbreiding van het indicatiegebied voor EVT bij patiënten met een acuut herseninfarct op basis van een occlusie van één van de proximale intracraniële arteriën in de voorste circulatie tussen 6-24 uur na het ontstaan van de verschijnselen. EVT wordt in de NVN-richtlijn Herseninfarct en hersenbloeding aanbevolen, tenzij er sprake is van:

• ernstige comorbiditeit of beperkte levensverwachting
• geringe neurologische uitval (NIHSS < 2; de NIHSS-score geeft een inschatting van de ernst van de beroerte. Range score 0-42 waarbij een hoge score overeenkomt met een ernstige beroerte)
• ongunstige parameters bij geavanceerde beeldvorming (waaronder afwezigheid van collateralen)

Zowel het aantal patiënten dat in aanmerking komt voor EVT als de effectiviteit van EVT neemt af met het verstrijken van de tijd. De selectiecriteria bij een klachtenduur van 6-24 uur zijn strenger dan de criteria bij een klachtenduur < 6 uur, waardoor een lager percentage patiënten voor de behandeling in aanmerking komt.

Endovasculaire behandeling achterste circulatie

In de NVN-richtlijn Herseninfarct en hersenbloeding staat beschreven dat er laag tot matig bewijs is dat patiënten met een herseninfarct op basis van een basilaristrombose voordeel hebben van EVT, toegepast binnen 24 uur na het ontstaan van de verschijnselen. Het voordeel van EVT geldt vooral voor patiënten met ernstige neurologische uitval (NIHSS ≥ 10). Het risico op een symptomatische intracraniële bloeding lijkt echter groter met EVT dan met de standaardbehandeling.  103    

Voor patiënten met een acuut herseninfarct op basis van een basilaristrombose gelden in de NVN-richtlijn Herseninfarct en hersenbloeding de volgende aanbevelingen voor het toepassen van EVT:

• Behandel patiënten met een basilaristrombose, bij wie behandeling binnen 12 uur na het begin van de verschijnselen kan worden gestart, met EVT bij ernstige neurologische uitval (NIHSS ≥ 10).
• Overweeg EVT bij patiënten met een basilaristrombose, bij wie behandeling binnen 12 uur na het begin van de verschijnselen kan worden gestart, bij NIHSS < 10.
• Overweeg EVT bij patiënten met een basilaristrombose, bij wie behandeling tussen 12 en 24 uur na het begin van de verschijnselen kan worden gestart, met name bij ernstige neurologische uitval (NIHSS ≥ 10).
• Pas geen EVT toe bij uitgebreide vroege ischemische afwijkingen op een blanco CT-scan van de hersenen in het stroomgebied van de arteria basilaris.

Start secundaire preventie

Na een TIA of klein herseninfarct is de kans op een herseninfarct gedurende de eerste dagen het hoogst: ongeveer 3% in de eerste twee dagen, 5 tot 10% in de eerste week en 12 tot 18% gedurende het eerste jaar.  60     61     115    

Uit het prospectieve EXPRESS-onderzoek blijkt dat snelle start van secundaire preventie (plaatjesaggregatieremmers of anticoagulantia, statine, antihypertensiva) na een TIA of minor stroke (gemiddelde tijd tot start behandeling: een dag) in vergelijking tot latere start van de behandeling (gemiddelde tijd tot start behandeling: twintig dagen) leidt tot een significante afname van de kans op een herseninfarct binnen negentig dagen: 2,1 versus 10,3% (HR 0,20; p = 0,0001; NNT 12). De kans op een intracerebrale bloeding was niet toegenomen bij een vroege start van de secundaire preventie. Het is in dit onderzoek niet duidelijk aan welk medicijn welk deel van het effect is toe te schrijven.  116    

Secundaire preventie in de praktijk

In 2011 is het medicamenteuze behandelbeleid van huisartsen bij patiënten na een TIA of herseninfarct in Nederland geëvalueerd aan de hand van NIVEL Zorgregistraties Eerste lijn. Patiënten die een TIA of herseninfarct hebben doorgemaakt werden vrijwel altijd behandeld met een trombocytenaggregatieremmer (respectievelijk 86 en 79%) of een vitamine K-antagonist (respectievelijk 12 en 16%). Slechts een minderheid van de patiënten kreeg een combinatie van acetylsalicylzuur en dipyridamol (respectievelijk 21 en 19%) of clopidogrelmonotherapie (respectievelijk 3 en 5%). Van de patiënten die een TIA hadden doorgemaakt gebruikte 60% lipidenverlagende therapie, van de patiënten die een herseninfarct hadden doorgemaakt 68%. Respectievelijk 66 en 72% gebruikte antihypertensiva.  117    

TIA-service

Vrijwel alle ziekenhuizen in Nederland beschikken over een TIA-service (-poli). Het bezoek aan de neuroloog, het aanvullende diagnostische onderzoek – doorgaans bestaand uit bloedonderzoek, een ecg, een duplex/CTA van de carotiden (bij uitvalsverschijnselen in het stroomgebied van de carotiden) en CT-scan van het cerebrum – en het opstellen van een behandelplan bij patiënten die verwezen zijn in verband met (een verdenking van) een TIA, vindt op één dag plaats. Het doel hiervan is, naast het eventueel bevestigen van de diagnose, het zo snel mogelijk vaststellen of de patiënt risicofactoren heeft voor een (recidief) infarct, die door behandeling gunstig beïnvloed kunnen worden. Snelle diagnostiek naar de doorgankelijkheid van de carotiden is daarnaast van belang, zodat een eventuele carotisendarteriëctomie zo snel mogelijk kan plaatsvinden.

Diagnostiek

De diagnostiek is erop gericht om die patiënten te identificeren die mogelijk baat hebben bij carotisdesobstructie, wat verricht wordt bij patiënten die een TIA of minor stroke in het stroomgebied van de a. carotis hebben doorgemaakt. Deze diagnostiek is niet aangewezen bij ischemie in het vertebrobasilaire stroomgebied omdat dit geen behandelconsequenties heeft. Duplexultrasonografie (DUS) kan gebruikt worden als eerste screening, zo nodig gevolgd door CT- of MR-angiografie.  104    

Indicaties voor carotisendarteriëctomie

De effectiviteit van carotisdesobstructie door middel van carotisendarteriëctomie (CEA) bij een symptomatische carotisstenose is afhankelijk van verschillende factoren, waaronder de leeftijd en het geslacht van de patiënt, de aard van de uitvalsverschijnselen en de ernst van de stenose.

De aanbevelingen voor wat betreft de indicaties voor carotisdesobstructie zijn afkomstig uit de Richtlijn Herseninfarct en hersenbloeding van de Nederlandse Vereniging voor Neurologie.  104    

De indicaties zijn gebaseerd op onderzoeken uit de jaren 80 en 90. Destijds werden patiënten niet altijd behandeld met plaatjesremmers, zelden met statines en vaak onvoldoende met bloeddrukverlagende middelen. Het effect van een carotisdesobstructie kan tegenwoordig door de betere medicamenteuze secundaire preventie minder groot zijn dan in de tijd dat de trials werden uitgevoerd.

Bij de beslissing om al dan niet te behandelen wordt gebruikgemaakt van de CAR-score (sealedenvelope.com). Dit algoritme is gebaseerd op trialdata en aangepast aan de huidige inzichten over secundaire preventie. Overwegingen bij de behandelbeslissing:

• kans op peroperatieve complicaties
• het effect bij vrouwen is kleiner dan bij mannen
• carotisdesobstructie is effectiever bij oudere patiënten (NNT 5 bij 75 jaar, 16 bij 65-74 jaar en 18 bij < 65 jaar)
• carotisdesobstructie is effectiever bij hemisferale ischemie dan bij retinale ischemie
• bij een stenose < 50% is het risico op een ipsilateraal herseninfarct zo laag dat carotisdesobstructie niet in aanmerking komt
• na carotisdesobstructie hebben patiënten nog steeds een risico op een ipsilateraal herseninfarct van 1-2% per jaar

Techniek

Carotisdesobstructie vindt plaats door middel van een CEA. Bij een endovasculaire behandeling is het risico op een herseninfarct of hersenbloeding binnen 30 dagen significant hoger dan bij een CEA.  104    

Beleid bij asymptomatische stenose

Een asymptomatische carotisstenose (als toevalsbevinding of contralateraal van het herseninfarct) vormt meestal geen indicatie voor een carotisendarteriëctomie. Een CEA kan alleen worden overwogen bij mannen < 75 jaar met een asymptomatische stenose van > 70% en een operatierisico < 3% op een invaliderend herseninfarct, hersenbloeding of overlijden.  104    

Beleid bij occlusie van de a. carotis interna

Bij circa 15% van de patiënten met een infarct in het stroomgebied van de a. carotis interna wordt een occlusie van een van de aa. carotis internae aangetoond. Het jaarlijks risico op een recidief infarct bedraagt circa 5,5%. Het jaarlijks risico op een ipsilateraal infarct bedraagt circa 2,1%.  118     Bij patiënten met een occlusie van de a. carotis interna is geen meerwaarde aangetoond van bypasschirurgie.  119     120    

Effectiviteit

Het functieherstel wordt verbeterd door revalidatie. In het revalidatieproces zijn verschillende organisaties betrokken, zoals ziekenhuis, verpleeghuis, revalidatiecentrum, thuiszorgorganisatie en huisarts. In de acute fase resulteert multidisciplinaire zorg op een stroke unit, waaronder een snelle mobilisatie, één jaar nadien in een relatieve risicoreductie van de kans op overlijden of het hebben van een handicap met afhankelijkheid met 18% (HR 0,82; 95%-BI 0,73 tot 0,92; p = 0,001).  96     Uit enkele overzichtsartikelen komt naar voren dat start van een revalidatieprogramma binnen enkele dagen het functionele herstel op korte en middellange termijn (tot circa een half jaar) ten goede komt.  121     122     Op basis van een gepoolde analyse over twee gerandomiseerde onderzoeken (n = 103) zijn er aanwijzingen dat patiënten bij wie snel werd gestart met mobilisatie (mediane tijdsduur van ontstaan van de uitvalsverschijnselen tot start van de mobilisatie: 21 uur) in vergelijking tot patiënten bij wie langer werd gewacht (mediane tijdsduur tot start van mobilisatie: 31 uur) een grotere kans hebben op functionele onafhankelijkheid na drie maanden: OR (gecorrigeerd voor onder andere leeftijd en premorbide functioneren) 3,11; 95%-BI 1,03 tot 9,33.  123    

Twee meta-analyses (20 RCT’s, n = 2686 respectievelijk 14 RCT’s, n = 725) tonen dat meer tijd besteed aan oefentherapie (fysio- en ergotherapie) resulteert in een grotere ADL-zelfstandigheid en beter loopvermogen.  124     125     126     Op basis van deze resultaten wordt nagestreefd dat patiënten met een barthel-index < 19 tijdens opname dagelijks in de gelegenheid worden gesteld om minimaal twee keer per dag minimaal twintig tot dertig minuten per behandelsessie te oefenen onder begeleiding van een fysio- en/of ergotherapeut.  53     125     126    

Revalidatie na ontslag uit het ziekenhuis

De revalidatie na ontslag uit het ziekenhuis kan op verschillende manieren vormgegeven worden: vanuit de thuissituatie met enkel- of meervoudige eerstelijnstherapie, vanuit de thuissituatie met poliklinische revalidatiebehandeling op een revalidatieafdeling van het ziekenhuis of een revalidatiecentrum, vanuit de thuissituatie met geriatrische dagbehandeling/revalidatie, klinische revalidatie in een revalidatiecentrum of klinische revalidatie in een verpleeghuis op een speciale revalidatieafdeling. Bij de beslissing waar de revalidatie plaats zal vinden, spelen de volgende factoren een rol: de ernst van de beperkingen, de prognose, de leerbaarheid of het leervermogen, de motivatie, de leeftijd, de wens van de patiënt en zijn naaste(n), hun psychische en sociale draagkracht en de beschikbaarheid van noodzakelijke (mantel)zorg en voorzieningen. Patiënten die in een revalidatiecentrum worden opgenomen zijn gemiddeld ongeveer twintig jaar jonger dan degenen die in een verpleeghuis worden opgenomen. Het multidisciplinaire team op de stroke unit schakelt zo nodig thuiszorg en therapie thuis in of verzorgt de overdracht naar het revalidatiecentrum of verpleeghuis.

Conclusie

Patiënten met een herseninfarct of intracerebrale bloeding moeten, binnen hun mogelijkheden, snel gemobiliseerd worden. In de acute fase is zorg op een gespecialiseerde stroke unit de beste optie. Na ontslag uit het ziekenhuis vindt verdere revalidatie plaats. De beslissing waar de revalidatie het beste kan plaatsvinden hangt van verschillende factoren af en wordt tijdens opname op de stroke unit in een multidisciplinair overleg genomen.

Oefentherapie is gericht op het herstel van functies, basisvaardigheden en mobiliteit. In het kader van het mobiliteitsherstel wordt aandacht geschonken aan het handhaven of veranderen van de houding, lopen, verplaatsen met een rolstoel, traplopen en gebruik van vervoermiddelen. Verschillende methoden zijn effectief gebleken, waaronder constraint induced movement therapy (CIMT).

Deze therapie, waarbij de niet-aangedane arm geïmmobiliseerd wordt, leidt tot verbetering van de motorische functie van de aangedane arm. Cardiorespiratoire training en krachttraining zijn effectief om de conditie en mobiliteit te verbeteren na een herseninfarct of -bloeding. De loopsnelheid en -afstand verbeteren met training op een loopband.  52     127    

Ergotherapie is gericht op het herstel van ADL- en huishoudelijke verrichtingen. Tijdens een huisbezoek inventariseert de ergotherapeut de noodzaak tot aanpassingen in de thuissituatie. Een meta-analyse (9 RCT’s, n = 1258) toont dat ergotherapie gericht op ADL-verrichtingen tot een lager risico op een slechte uitkomst (mortaliteit, functionele verslechtering of afhankelijkheid; OR 0,67; 95%-BI 0,51 tot 0,87) leidt. Er werd een number needed tot treat (NNT) van 11 berekend om bij één persoon een slechte uitkomst te voorkomen.  128     129     Daarnaast heeft de therapie een gunstig effect op de mobiliteit buitenshuis.  130    

Uit overzichtsartikelen blijkt dat meer tijd besteed aan fysio- en ergotherapie resulteert in een grotere ADL-zelfstandigheid. De training dient progressief te zijn en vooral toegespitst op het leren van vaardigheden die van belang zijn voor het dagelijks leven van de patiënt.  124     125     126    
Ook in de thuissituatie is het van belang dat de patiënt activiteiten ontplooit en mobiel blijft. Uit een Nederlands cohortonderzoek blijkt dat 21% van de patiënten die een eerste beroerte hebben doorgemaakt drie jaar nadien een significant slechtere mobiliteit heeft dan één jaar na de beroerte. Inactiviteit thuis bleek hiervoor een onafhankelijke determinant, evenals cognitieve problematiek, depressie en een gevoel van vermoeidheid.  131    

Conclusie

Oefen- en ergotherapie dragen bij aan een grotere ADL-zelfstandigheid en betere mobiliteit.

Logopedie is gericht op het verbeteren van de communicatie door het aanleren en uitbouwen van resterende verbale en non-verbale communicatiemogelijkheden. Daarnaast kan de logopedist aandacht schenken aan de omgang met de spraak-/taalstoornis door middel van psychosociale begeleiding van de patiënt en zijn omgeving. Uit overzichtsartikelen blijkt dat toepassing van intensieve afasietherapie door logopedisten, zowel in de eerste maanden als in de periode van zes tot twaalf maanden na de beroerte, zorgt voor een verbetering van de communicatieve mogelijkheden, indien dit vergeleken wordt met geen interventie. Indien intensieve spraaktherapie vergeleken wordt met frequente alledaagse gesprekken met bezoekers, is er geen verschil op de uitkomst functionele communicatie. De optimale duur en vorm van de therapie is niet bekend.  132     133     Over de effectiviteit van logopedische behandeling van dysartrie is weinig bekend. Op basis van niet-gecontroleerd onderzoek zijn er aanwijzingen dat patiënten met dysartrie baat kunnen hebben bij logopedie.  134     In een gerandomiseerd onderzoek werd echter geen verschil aangetoond in effectiviteit van intensieve spraaktherapie in de vroege fase van een beroerte in vergelijking tot frequente alledaagse gesprekken met bezoekers bij patiënten met dysartrie. 135    

De logopedist kan de patiënt eveneens leren veilig te slikken en te eten. Direct na het optreden van een herseninfarct of intracerebrale bloeding wordt het bestaan van dysfagie onderzocht. Behandeling van slikstoornissen is belangrijk ter voorkoming van aspiratie en ondervoeding. Hiervoor zijn diverse methodes in omloop. Een positief effect op de slikfunctie en het voorkomen van pneumonie is beschreven van geprotocolleerde behandeling, bestaand uit dagelijkse slikoefeningen en dieetmodificatie onder begeleiding van een logopedist of getrainde stroke-verpleegkundige.  136    

Conclusie

Logopedie speelt een belangrijke rol in de behandeling van dysfagie en waarschijnlijk ook van afasie als gevolg van een herseninfarct of intracerebrale bloeding.

Waarom deze aanbeveling?

De FAST-test is eenvoudig hulpmiddel voor paramedici om een beroerte snel te kunnen herkennen. Met een sensitiviteit van 85% (bij afname door paramedici) is de kans op een foutnegatieve uitslag echter nog steeds 15%. Vooral beroertes in het vertebrobasilaire stroomgebied worden gemist. Vergeleken met de CPSS had de FAST-test in dit literatuuronderzoek een iets hogere sensitiviteit, maar een lagere specificiteit. De FAST test is beter onderzocht dan de KPSS, BE-FAST en Pre-HAST, die in slechts 1 geïncludeerd onderzoek voorkwamen. 

Of de FAST-test ook bij telefonische triage door doktersassistenten een betrouwbaar oordeel oplevert, is niet onderzocht. Daarom kunnen we geen onderbouwde uitspraak doen over de waarde van deze test tijdens telefonische triage, bijvoorbeeld op de huisartsenpost. De FAST-test lijkt echter wel een goed hulpmiddel om de symptomen van een beroerte meer bekendheid te geven onder de bevolking. De werkgroep verwacht dat leken met behulp van de FAST-test een goede eerste indruk kunnen krijgen over de aard van de symptomen.

Op basis van deze review lijkt de FAST-test nog steeds het meest geschikt voor een telefonische inschatting van de waarschijnlijkheid van een beroerte door een triagist, doktersassistente of meldkamer ambulance. Dit is aanleiding voor de zwak positieve aanbeveling om de FAST-test te gebruiken als hulpmiddel (voor huisarts of doktersassistente) bij het telefonisch inschatten van de waarschijnlijkheid van een beroerte. Houd rekening met de kans op een foutnegatieve uitslag. Dit lijkt vooral van toepassing voor beroerte in het vertebrobasilaire stroomgebied. 

Samenvatting van bewijs

Uitgangsvraag

Is de Face-Arm-Speech-Time-test (FAST-test), vergeleken met de Cincinnati Prehospital Stroke Scale (CPSS), Pre-HAST (Prehospital Ambulance Stroke Test), Balance Eyes FAST (BE-FAST) en Kurashiki Prehospital Stroke Scale (KPSS), aan te bevelen als hulpmiddel om in de eerste lijn telefonisch de kans op een beroerte in te schatten?

Achtergrond

De FAST-test is een screeningstest die gebruikt kan worden om telefonisch een inschatting te maken van de waarschijnlijkheid van de diagnose beroerte. De FAST-test wordt daarnaast al jaren gebruikt in publiekscampagnes om meer bekendheid te geven aan de symptomen van een beroerte. Bovendien zijn de vragen uit de FAST-test onderdeel van de triagewijzer. Er zijn echter meer screeningstests voor de herkenning van een beroerte. De vraag is hoe deze zich verhouden tot de FAST-test.

De CPSS is vrijwel hetzelfde als de FAST-test, alleen de vraag naar de duur van de klachten ontbreekt. Deze vraag is onder andere belangrijk om de urgentie te kunnen inschatten, bijvoorbeeld om te beoordelen of de patiënt mogelijk in aanmerking komt voor acute behandeling. De BE-FAST is de FAST-test, aangevuld met 2 extra items: coördinatie en diplopie. De Pre-HAST is ontworpen voor ambulancepersoneel, heeft 8 vragen en is te ingewikkeld voor een snelle telefonische beoordeling. De KPSS bestaat uit 4 vragen (bewustzijnsniveau, verwardheid, kracht in arm en been, en spraak) en is ontworpen om een beroerte te herkennen en tegelijk de ernst in te schatten.

Buiten beschouwing laten we hier screeningstests waarbij het bloedglucose gemeten wordt, zoals de LAPSS, OPSS, ROSIER, MASS, Med-PACS en FASTER, aangezien deze meting bij een telefonische beoordeling niet mogelijk is.

Methoden

In april 2021 is in PubMed een literatuursearch uitgevoerd naar systematische literatuuronderzoeken, RCT’s en observationeel onderzoek met een update in februari 2022.

Resultaten

Resultaat zoekactie

De literatuursearch leverde een systematisch literatuuronderzoek op.  137     Er werden geen na de zoekdatum van de review gepubliceerde onderzoeken met betrekking tot dit onderwerp meer gevonden. Bij de update in februari 2022 werd een observationeel onderzoek gevonden dat in lijn is met onderstaande resultaten en daarom de aanbeveling niet zal veranderen.  138    

Onderzoekskarakteristieken

Meyran et al. includeerden 24 observationale onderzoeken (n = 10.446) waarin 10 screeningstests werden geëvalueerd, bij 5 waarvan de glucosewaarde niet gemeten wordt (FAST-test, KPSS, CPSS, Pre-HAST en BE-FAST). Geïncludeerd werden tests die buiten het ziekenhuis waren uitgevoerd door paramedici, verpleegkundigen of eerstehulpverleners, bij volwassenen met mogelijk een TIA, herseninfarct of hersenbloeding. Onderzoek naar telefonische triage werd niet gevonden.

De uitslag van de screeningstest werd vergeleken met de diagnose die uiteindelijk in het ziekenhuis werd gesteld. Uitkomstmaten waren onder andere verschil in tijd tot behandeling, aanvankelijke herkenning van de beroerte ؘ– onderscheiden in klinische doelmatigheid (deel patiënten dat de juiste behandeling krijgt) en diagnostische accuratesse (deel patiënten dat de juiste diagnose krijgt) – en goede neurologische uitkomst.

De positief en negatief voorspellende waarde van BE-FAST en de FAST-test werden niet beschreven in het systematische onderzoek van Meyran et al. Hiervoor hebben we teruggegrepen op het oorspronkelijke onderzoek van Pickham.  139    

Uitkomsten

• Tijd tot behandeling:
  • KPSS: in 1 retrospectief observationeel onderzoek (n = 430) arriveerde 62,9% van de patiënten bij wie de KPSS werd toegepast < 3 uur na het ontstaan van de symptomen in het ziekenhuis, en 52,3% van de patiënten bij wie de KPSS niet werd toegepast (RR 1,2; 95%-BI 1,01 tot 1,43; kwaliteit van bewijs zeer laag). De gemiddelde tijd tot opname bedroeg 2,1 uur, versus 2,7 uur zonder toepassing van de KPSS. (p = 0,024; kwaliteit van bewijs zeer laag).
  • Voor de FAST-test, CPSS, Pre-HAST en BE-FAST werd geen onderzoek gevonden.
• Herkenning van beroerte (deel patiënten dat de juiste behandeling krijgt):
  • FAST-test: in 1 onderzoek (n = 356) werd bij gebruik van FAST-test een groter deel van de patiënten binnen 3 uur na ontstaan van de symptomen behandeld dan wanneer de FAST-test niet werd gebruikt (48,2 vs. 14,6%; RR 3.3; 95%-BI 2,29 tot 4,75; kwaliteit van bewijs zeer laag)
  • KPSS: in 1 onderzoek (n = 430) was het percentage patiënten dat de diagnose beroerte kreeg of behandeld werd met trombolyse even groot in de groep bij wie de KPSS werd toegepast als in de controlegroep (kwaliteit van bewijs laag).
• Herkenning van beroerte (deel patiënten dat de juiste diagnose krijgt)
  • FAST-test: deze uitkomstmaat werd onderzocht in 4 prospectieve observationele onderzoeken (n = 1585). De sensitiviteit was 0,85 (95%-BI 0,69 tot 0,94) en de specificiteit 0,38 (95%-BI 0,16 tot 0,66) (kwaliteit van bewijs zeer laag).
  • CPSS: deze uitkomstmaat werd onderzocht in 6 prospectieve en 6 retrospectieve observationele onderzoeken (n = 4842). De sensitiviteit was 0,81 (95%-BI 0,70 tot 0,89) en de specificiteit 0,55 (95%-BI 0,39 tot 0,69) (kwaliteit van bewijs zeer laag).
  • Pre-HAST: in 1 onderzoek (n = 69) was de sensitiviteit 1,00 (95%-BI 0,87 tot 1,00) en de specificiteit 0,40 (95%-BI 0,25 tot 0,56).
  • BE-FAST: in 1 onderzoek (n = 359) was de sensitiviteit 0,91 (95%-BI 0,86 tot 0,95) en de specificiteit 0,26 (95%-BI 0,20 tot 0,33).
  • KPSS: geen onderzoek gevonden.
  • BE-FAST vs. FAST-test: in een directe vergelijking (n = 359) was de positief voorspellende waarde van BE-FAST 0,49 en van de FAST-test 0,53. De negatief voorspellende waarde van BE-FAST was 0,93 en van de FAST-test 0,86.
• Goede neurologische uitkomst: geen onderzoek gevonden.

Hemianopsie

Ongeveer zestig procent van de patiënten met gezichtsvelduitval blijkt zich hiervan niet bewust te zijn.  140    

Centrale versus perifere n. facialis-uitval

Bij onderzoek van de kracht van de gelaatsmusculatuur wordt zo mogelijk onderscheid gemaakt tussen een centrale en perifere n. facialis-uitval. Wanneer het bovenste deel van de aangezichtsspieren evenveel is aangedaan als het onderste, is er sprake van een perifere uitval. Door de dubbele innervatie van de bovenste aangezichtsspieren is de oogsluiting bij eenzijdige centrale laesies altijd intact. Differentiatie tussen een centrale en perifere facialisuitval is in de lichtere gevallen klinisch niet altijd mogelijk.  141    

Hypo- en hyperglykemie kunnen de oorzaak zijn van passagère uitvalsverschijnselen
Uit een subgroepanalyse in het literatuuronderzoek van Meyran et al. bleek dat screeningstests waarbij ook een bloedglucosemeting gedaan wordt (LAPSS, OPSS, ROSIER, MASS en Med-PACS) een vergelijkbare sensitiviteit hebben als de FAST-test. Een aantal van deze tests scoorde op specificiteit beter dan de FAST-test (specificiteit 0,18-0,86 versus 0,38 voor de FAST-test). De screeningstests werden verricht bij patiënten met vermoeden van een beroerte. Er zijn in dit literatuuronderzoek geen subgroepanalyses gedaan bij patiënten met en zonder diabetes mellitus type 2.  137    
De werkgroep acht het zinvol om, bij het eerste telefonische contact indien de patiënt over een bloedglucosemeter beschikt of anders tijdens het eerste persoonlijke contact (consult of visite), eveneens de bloedglucosewaarde te (laten) meten om een hypo- of hyperglykemie als oorzaak van de klachten uit te sluiten. 

Differentiaaldiagnose monoculaire visusstoornis

Monoculaire (voorbijgaande) visusstoornissen kunnen behalve door amaurosis fugax en arteriitis temporalis ook veroorzaakt worden door glaucoom, maligne hypertensie, migraine, ablatio retinae, neuritis optica en tumoren.  145    

Transient global amnesia

Transient global amnesia (TGA) is een syndroom met als klinisch kenmerk een acuut ontstaan van algeheel geheugenverlies, zowel anterograad als retrograad, gedurende maximaal 24 uur. De patiënt is helder en in staat te communiceren. Tevens is hij in staat tot het uitvoeren van complexe handelingen. Na de episode is er een amnesie voor het gebeuren. In de literatuur wordt de jaarlijkse incidentie van TGA geschat op 3 per 100.000. De meeste patiënten zijn ouder dan 50 jaar en het syndroom komt iets vaker voor bij vrouwen dan bij mannen. De recidiefkans bedraagt 3 tot 4%. De differentiaaldiagnose bestaat uit epilepsie, amnesie na een hoofdtrauma en ischemie in het posterior stroomgebied. De pathofysiologie van transient global amnesia is onbekend.
Met behulp van MRI zijn er aanwijzingen gevonden voor een focaal verminderde functie van de hippocampus gedurende de periode met amnesie.  146     147     148     Verwijzing naar de neuroloog en aanvullend onderzoek zijn niet geïndiceerd bij een typische, eenmalige episode. Aangezien er geen duidelijke aanwijzingen zijn voor een ischemische genese, is medicamenteuze therapie in het kader van cardiovasculaire preventie niet geïndiceerd.  147     148    

Drop attacks

Een drop attack wordt omschreven als een val als gevolg van voorbijgaande atonie, meestal optredend tijdens lopen, die niet gepaard gaat met bewustzijnsverlies of andere symptomen. Er zijn geen restverschijnselen. Drop attacks treden vooral op bij vrouwen ouder dan 40 jaar.  149     Een drop attack kan uiteenlopende oorzaken hebben en de differentiaaldiagnose is uitgebreid. Uit een onderzoek waarin patiënten met drie of meer drop attacks in de voorgaande zes maanden een uitgebreid onderzoek ondergingen, werd voor 90% van de patiënten één of meerdere waarschijnlijke oorzaken voor de val gevonden: cardiovasculair (53%), neurologisch (29%, waaronder vertebrobasilaire insufficiëntie, ziekte van Parkinson en cerebrovasculaire stoornis), medicatie (11%) en houdings- en/of balansstoornissen (18%). In 10% werd geen oorzaak gevonden voor de val. Dit laatste percentage ligt waarschijnlijk hoger in de populatie die minder frequent een drop attack heeft gehad.  150     Ook binnenoordisfunctie, bijvoorbeeld in het kader van de ziekte van Ménière, wordt als oorzaak beschreven.  151    

Dubbelzien wordt onderscheiden in monoculair of binoculair dubbelzien.
Binoculair dubbelzien komt het meest voor en ontstaat doordat de oogspieren van beide ogen niet goed samenwerken. Vasculaire afwijkingen, compressie van de zenuw (nn. III, IV of VI) of myogene oorzaken kunnen hieraan ten grondslag liggen. Ischemie kan leiden tot oogspierparesen en is alarmerend wanneer zij in combinatie met andere neurologische symptomen voorkomt, of wanneer alle oogspieren zijn aangedaan. Een acute totale oftalmoplegie (nn. III, IV en VI) kan worden veroorzaakt door een aneurysma of trombose van de sinus cavernosus. Compressie van de zenuw (nn. III, IV of VI) kan optreden bij schedeltrauma (orbitafractuur), een aneurysma, tumoren of metastasen, of een verhoogde intracraniële druk. Myogene oorzaken zijn bijvoorbeeld myasthenia gravis of ziekte van Graves.
Monoculaire dubbelbeelden komen weinig voor en zijn vrijwel altijd het gevolg van lokale oogafwijkingen, zoals subluxatie van de lens.
Niet-acute monoculaire diplopie komt voor bij een gestoorde traanfilm, cataract en sterk astigmatisme. Psychogene oorzaken komen ook voor. Ook intoxicaties (insecticiden, botulisme, alcohol) en geneesmiddelen, zoals anti-epileptica, kunnen dubbelzien veroorzaken.
Niet-acute binoculaire diplopie met een intermitterend karakter wordt veelal veroorzaakt door een lang bestaand en decompenserend latent strabisme.
Zie ook NHG-Standaard Visusklachten.

De urgentie waarmee de huisarts de patiënt naar de neuroloog verwijst bij vermoeden van een beroerte is afhankelijk van de aanwezigheid van uitvalsverschijnselen en de mogelijkheid tot behandeling in de acute fase.

Mogelijkheden tot behandeling in de acute fase

Hier wordt een overzicht gegeven van de behandelingsmogelijkheden in de acute fase. Voor de referenties verwijzen we naar de details waarin deze behandelingen uitvoerig worden besproken.

Intracerebrale bloeding

Couperen antistolling

Gebruik van orale anticoagulantia is een risicofactor voor intracerebrale bloedingen. Indien bij beeldvormend onderzoek sprake is van een intracerebrale bloeding, kunnen vitamine K-antagonisten eventueel gecoupeerd worden met vitamine K of protrombinecomplex. Dabigatran kan gecoupeerd worden met idarucizumab. Rivaroxaban, apixaban en edoxaban kunnen gecoupeerd worden met protrombinecomplex.

Operatie

Incidenteel worden patiënten met een spontane intracerebrale bloeding geopereerd (evacuatie hematoom). Indicaties hiervoor kunnen zijn:

• supratentorieel hematoom: progressieve neurologische achteruitgang met een oppervlakkig gelegen hematoom.
• infratentorieel hematoom: progressieve neurologische achteruitgang of bij initiële slechte neurologische toestand.  104    

Herseninfarct

Intraveneuze trombolyse < 4,5 uur na het begin van de uitvalsverschijnselen

Patiënten met een acuut herseninfarct < 4,5 uur komen in aanmerking voor intraveneuze trombolyse. Naast het uitsluiten van contra-indicaties is een CT-hersenen zonder contrast voldoende voor selectie van patiënten die in aanmerking komen voor trombolyse (zie detail Intraveneuze trombolyse).
In Nederland wordt circa 22% van de patiënten met een acuut herseninfarct behandeld met intraveneuze trombolyse (hartenvaatcijfers.nl).  6    

Intraveneuze trombolyse > 4,5 uur na het begin van de uitvalsverschijnselen en bij een onbekend begintijdstip

Patiënten met een acuut herseninfarct komen tot 12 uur na “last seen well” of het ontstaan van de uitvalsverschijnselen in aanmerking voor intraveneuze trombolyse. Als de uitvalsverschijnselen > 4,5 uur bestaan of het begintijdstip onbekend is maar “last seen well” > 4,5 uur geleden was, gelden er strengere selectiecriteria bij beeldvormend onderzoek waardoor een lager percentage patiënten voor de behandeling in aanmerking komt (zie detail Intraveneuze trombolyse).

Endovasculaire behandeling voorste circulatie < 6 uur na het begin van de uitvalsverschijnselen

Endovasculaire behandeling (EVT) kan worden toegepast bij patiënten met een acuut herseninfarct bij wie de uitvalsverschijnselen < 6 uur bestaan waarbij occlusie van één van de proximale intracraniële arteriën is opgetreden, ongeacht de ernst van de neurologische uitval (zie detail Endovasculaire behandeling).

Endovasculaire behandeling voorste circulatie 6-24 uur na het begin van de uitvalsverschijnselen

Uitkomsten van verschillende studies hebben geleid tot een uitbreiding van het indicatiegebied voor EVT in het tijdsvenster van 6-24 uur na het ontstaan van de uitvalsverschijnselen. Patiënten met een acuut herseninfarct op basis van een occlusie van één van de proximale intracraniële arteriën kunnen voor EVT in aanmerking komen, maar de selectiecriteria bij een klachtenduur van 6-24 uur zijn strenger dan bij een klachtenduur < 6 uur, waardoor een lager percentage patiënten voor de behandeling in aanmerking komt. In 2024 kreeg 13% van de patiënten met een herseninfarct (< 12 uur na het ontstaan van klachten of last seen well) EVT. In het late tijdsvenster (> 12 uur na het ontstaan van de klachten of last seen well) was dit maximaal 5%. Deze cijfers zijn gebaseerd op gegevens uit alle Nederlandse ziekenhuizen (DICA beroertezorg (DASA)). De percentages sinds verruiming van de EVT-criteria zijn nog niet bekend (zie detail Endovasculaire behandeling).

Endovasculaire behandeling achterste circulatie

EVT kan bij patiënten met een acuut herseninfarct door basilaristrombose onder bepaalde voorwaarden worden toegepast tot 24 uur na het ontstaan van de verschijnselen, waarbij slechts een beperkte groep in aanmerking komt in het tijdsvenster 12-24 uur (zie detail Endovasculaire behandeling).

Operatie

Chirurgische decompressie wordt incidenteel overwogen bij patiënten met klinische en radiologische tekenen van een ruimte-innemend herseninfarct, binnen 48 uur na ontstaan van het infarct.  104    

Medicamenteuze secundaire preventie

Een snelle start van medicamenteuze secundaire preventie na een herseninfarct leidt tot verlaging van het risico op een recidief.

Carotisdesobstructie

Carotisdesobstructie dient zo spoedig mogelijk na het ontstaan van de symptomen te gebeuren, maar niet binnen de eerste 24 uur.

TIA

Medicamenteuze secundaire preventie

Een snelle start van medicamenteuze secundaire preventie na een TIA leidt tot verlaging van het risico op een recidief TIA of op een herseninfarct.

Carotisdesobstructie

Carotisdesobstructie dient zo spoedig mogelijk na het ontstaan van de symptomen te gebeuren, maar niet binnen de eerste 24 uur.

Overwegingen bij het bepalen van de verwijsurgentie

Bij de vertaling van de mogelijkheden tot acute behandeling naar indicaties voor spoedverwijzing moet rekening worden gehouden met de volgende factoren:

• de kans dat er daadwerkelijk sprake is van een herseninfarct of intracerebrale bloeding
• de kans dat acute behandeling mogelijk is
• de impact van een spoedverwijzing op de patiënt, de ambulancezorg, spoedeisende hulp en verkeersveiligheid

Kans dat er daadwerkelijk sprake is van een herseninfarct of intracerebrale bloeding

Een aanzienlijk deel van de patiënten die direct, zonder beoordeeld te zijn door een huisarts, ingestuurd worden met verdenking op een beroerte, heeft uiteindelijk geen beroerte. In een cross-sectioneel onderzoek op de Nederlandse huisartsenposten (n = 1269) werd de accuraatheid van het NTS bij patiënten met verschijnselen die bij een TIA, herseninfarct of intracerebrale bloeding kunnen passen, onderzocht. Bij 45% van de met behulp van het NTS getrieerde patiënten met vermoeden van TIA, herseninfarct of intracerebrale bloeding werd uiteindelijk een andere diagnose gesteld, zoals migraine, epilepsie of perifeer vestibulair syndroom; 34,2% kreeg de diagnose TIA/minor stroke, 15,8% herseninfarct of intracerebrale bloeding en 4,8% andere ernstige neurologische aandoening, zoals een intracraniële bloeding of meningitis.  26    

Kans dat acute behandeling mogelijk is

De ontwikkelingen op het gebied van intraveneuze trombolyse en endovasculaire behandeling gaan snel. De termijnen waarbinnen deze behandelingen toegepast kunnen worden zijn aan verandering onderhevig en worden steeds verder verruimd.
Momenteel kunnen patiënten met een acuut herseninfarct dat minder dan 12 uur bestaat, onder bepaalde voorwaarden in aanmerking komen voor intraveneuze trombolyse. Voor endovasculaire behandeling ligt de grens op 24 uur na het ontstaan van de uitvalsverschijnselen. Ook hiervoor geldt dat bij langer bestaande klachten strengere selectiecriteria gelden.
Het aantal patiënten dat intraveneuze trombolyse en/of endovasculaire behandeling kan ondergaan, neemt af met het verstrijken van de tijd. Ook neemt de effectiviteit van de behandelingen af, naarmate de uitvalsverschijnselen langer bestaan.

Impact van een spoedverwijzing

Een spoedverwijzing legt meer druk op de ambulancezorg en spoedeisende hulp. Daarnaast maakt een spoedverwijzing per ambulance vaak veel indruk op de patiënt en heeft het een grote impact op de verkeersveiligheid.

Termijn voor verwijzing met spoed

De werkgroep hecht groot belang aan eenduidige, in de praktijk goed toepasbare richtlijnen voor verwijscriteria en verwijsurgenties. Tijdens het herzieningstraject van de NHG-Standaard Beroerte hebben meerdere overleggen plaatsgevonden met Ambulancezorg Nederland (AZN) en de Nederlandse Vereniging voor Neurologie (NVN).

Uitvalsverschijnselen aanwezig

Er is consensus dat tot een termijn van 12 uur na het begin van de uitvalsverschijnselen zodanig veel patiënten met een herseninfarct in aanmerking komen voor intraveneuze trombolyse en/of endovasculaire behandeling (en couperen van orale anticoagulantia) dat dit spoedverwijzing rechtvaardigt. Dit geldt ook voor patiënten met een onbekend aanvangstijdstip van de klachten, maar die < 12 uur geleden voor het laatst zonder uitvalsverschijnselen zijn gezien. Patiënten worden (afhankelijk van regionale afspraken) naar een lokaal of regionaal ziekenhuis verwezen voor diagnostiek. Patiënten die in aanmerking komen voor endovasculaire behandeling worden vervolgens naar een expertisecentrum verwezen.

De criteria voor endovasculaire behandeling zijn recentelijk verruimd.  103     Wat de invloed is van deze ruimere criteria op het aantal patiënten dat in aanmerking komt voor EVT is (nog) niet duidelijk. De werkgroep acht het zinvol dat na de termijn van 12 uur eerst de huisarts de patiënt beoordeelt (U2-urgentie). Dit om de uitvalsverschijnselen te objectiveren en een inschatting te maken of er sprake is van een beroerte of van een andere aandoening zoals migraine, drukneuropathie of perifeer vestibulair syndroom. Dit voorkomt onterechte verwijzing van patiënten die geen beroerte blijken te hebben. Verwijs de patiënt per ambulance naar het ziekenhuis indien een beroerte na beoordeling/onderzoek waarschijnlijk is. In samenspraak met de neuroloog wordt de verwijsurgentie bepaald. Factoren zoals leeftijd, comorbiditeit, kwetsbaarheid en behandelwensen wegen mee in deze beslissing om (al dan niet met spoed) te verwijzen. Een eerste beoordeling door de huisarts, waarna zo nodig overleg met de neuroloog over de verwijsurgentie, in plaats van directe inzet van een ambulance bij klachten die langer dan 12 uur bestaan, voorkomt onnodige spoedverwijzingen en onevenredig grote druk op de ambulancezorg en spoedeisende hulp.

Uitvalsverschijnselen volledig verdwenen

Patiënten bij wie de uitvalsverschijnselen inmiddels volledig zijn verdwenen, komen niet in aanmerking voor bovenstaande behandelingen. Daarmee is de urgentie tot directe beoordeling door de neuroloog lager. In geval van een recidief kan de patiënt echter alsnog in aanmerking komen voor deze behandelingen, het is dan ook van belang om patiënten te instrueren om bij recidiefklachten direct contact op te nemen met de huisarts.

Indien bij beoordeling van deze patiënten (binnen een paar uur, U3-urgentie) de werkdiagnose TIA wordt gesteld, moet met de neuroloog worden overlegd over de gewenste termijn van beoordeling. Het is wenselijk om zo snel mogelijk te starten met secundaire preventie en diagnostiek naar een mogelijke carotisstenose te verrichten. Bovendien kunnen patiënten met een TIA in aanmerking komen voor duale behandeling met clopidogrel en acetylsalicylzuur. Op basis van deze overwegingen wordt aanbevolen patiënten met een TIA bij voorkeur binnen 24 uur naar de neuroloog te verwijzen.

Conclusie

• Uitvalsverschijnselen die nog aanwezig zijn, maar < 12 uur geleden zijn ontstaan, zijn een indicatie voor spoedverwijzing (U1-urgentie).
• Als de uitvalsverschijnselen ≥ 12 uur bestaan, leg dan een spoedvisite af of laat de patiënt bij geringe uitvalsverschijnselen direct naar de praktijk komen (U2-urgentie). Overleg, indien op basis van anamnese en lichamelijk onderzoek een beroerte aannemelijk is, met de neuroloog over de urgentie waarmee patiënt verwezen moet worden (onder andere afhankelijk van duur en ernst van de uitvalsverschijnselen).
• Leg bij patiënten bij wie de uitvalsverschijnselen nog aanwezig zijn, maar die een infauste prognose hebben of de wens om thuis te blijven, direct een visite af (U2-urgentie).
• Beoordeel patiënten bij wie de uitvalsverschijnselen volledig verdwenen zijn binnen een paar uur (U3-urgentie). Verwijs vervolgens patiënten bij wie de werkdiagnose TIA gesteld wordt bij voorkeur binnen 24 uur naar de neuroloog.

Een internationale definitie van ‘klein herseninfarct’ oftewel minor stroke ontbreekt. Over het algemeen spreekt men hiervan bij geringe uitvalsverschijnselen die niet volledig herstellen. In onderzoeksverband wordt vaak een score ≤ 3 op de National Institutes of Health Stroke Scale (NIHSS) toegepast om de ernst van de uitvalsverschijnselen bij een minor stroke te definiëren.

Het advies is om alle patiënten die bij presentatie nog uitvalsverschijnselen vertonen, onafhankelijk van de ernst hiervan, direct naar het ziekenhuis te verwijzen. In de praktijk blijkt namelijk dat patiënten die aanvankelijk slechts geringe uitvalsverschijnselen vertonen in de loop van uren tot dagen een toename van uitval kunnen krijgen. Zo toonde een prospectief observationeel onderzoek (n = 2165) dat 17% van de patiënten die niet in aanmerking kwamen voor behandeling met intraveneuze trombolyse omdat zij slechts geringe uitvalsverschijnselen hadden (gemiddelde NIHSS bij opname 3), tijdens opname waren overleden of niet functioneel onafhankelijk waren bij ontslag uit het ziekenhuis (gemodificeerde rankinscore (mRS) > 2).  152     Dit percentage komt redelijk overeen met de bevindingen uit een prospectief onderzoek waarin 510 patiënten met een minor stroke (NIHSS < 4) of met een TIA werden geïncludeerd. Exclusiecriteria waren onder andere behandeling met intraveneuze trombolyse en mRS = 2. Vijftien procent van de patiënten bleek na negentig dagen functioneel verslechterd, gedefinieerd als een mRS = 2. Het grootste deel van deze patiënten (74%) had geen recidief (gedefinieerd als uitvalsverschijnselen die minstens 24 uur aanhielden) doorgemaakt. Het doormaken van een recidief (ruim 7% van alle patiënten) was wel geassocieerd met een slechtere uitkomst: 53% was na negentig dagen functioneel afhankelijk.  153    

Naast de kans op functionele verslechtering bij een minor stroke blijkt ook dat opname op een stroke unit bij patiënten met slechts geringe uitvalsverschijnselen ten tijde van randomisatie tot minder afhankelijkheid leidt.  96     Ten slotte blijkt uit een prospectief cohortonderzoek (onderdeel van de Oxford Vascular Study, n = 87) dat er een reëel risico is op het optreden van een herseninfarct na een minor stroke (NIHSS = 3). Gedurende de eerste zeven dagen na het ontstaan van de uitvalsverschijnselen bedraagt deze kans 11,5%, gedurende de eerste maand 15% en gedurende de eerste drie maanden 18,5%. Snelle start van secundaire preventie is daarom wenselijk.  61    

Patiënten met slechts geringe uitvalsverschijnselen komen ook in aanmerking voor behandeling met intraveneuze trombolyse indien sprake is van interferentie met de functionaliteit, wat bijvoorbeeld het geval is bij een geïsoleerde afasie of hemianopsie.

Conclusie

Alle patiënten met uitvalsverschijnselen bij presentatie worden, onafhankelijk van de ernst hiervan, met U1- of U2-indicatie (afhankelijk van de eventuele mogelijkheid tot acute behandeling) naar het ziekenhuis verwezen.

TIA/Herseninfarct

In de NVN-richtlijn Herseninfarct en hersenbloeding wordt geadviseerd om te starten met bloeddrukverlagende therapie zodra de patiënt medisch en neurologisch stabiel is. Dit advies is tot stand gekomen op basis van consensus. In de acute fase is bij een bloeddruk ≥ 220/120 mmHg een snelle verlaging van de bloeddruk geïndiceerd met als streefwaarde een maximale bloeddruk van 185/110 mmHg (NVN-richtlijn Herseninfarct en hersenbloeding).

Intracerebrale bloeding

Patiënten met een acute intracerebrale bloeding hebben vaak een hoge tot zeer hoge bloeddruk. In de NVN-richtlijn Herseninfarct en hersenbloeding wordt aanbevolen om bij patiënten met een spontane intracerebrale bloeding en een systolische bloeddruk ≥ 150 mmHg, die binnen 6 uur na het ontstaan van de symptomen behandeld kunnen worden, de bloeddruk binnen 1 uur te verlagen tot 140 mmHg. Indien behandeling niet binnen 6 uur na het ontstaan van de symptomen mogelijk is, wordt bij een systolische bloeddruk ≥ 180 mmHg een geleidelijke daling naar 140 mmHg in enkele uren aanbevolen (NVN-richtlijn Herseninfarct en hersenbloeding).

De contra-indicaties zijn ontleend aan de Richtlijn Herseninfarct en hersenbloeding van de Nederlandse Vereniging voor Neurologie.  103     Verzamel, indien mogelijk, informatie over de contra-indicaties voor intraveneuze trombolyse en endovasculaire behandeling.

Intraveneuze trombolyse

Veel van de contra-indicaties zijn ter beoordeling aan de neuroloog en voor de huisartsgeneeskundige beoordeling niet relevant.

Contra-indicaties

• Intracraniële bloeding (inclusief hemorragische transformatie van een infarct) bij beeldvormend onderzoek
• Matig of ernstig schedelhersenletsel in voorgaande 2 maanden
• Herseninfarct in de voorgaande 2 maanden (in verband met de kans op hemorragische transformatie)
• Intracraniële bloeding in voorgaande 3 maanden
• Bloeding in maag-darmkanaal of urinewegen in voorgaande twee weken
• Grote chirurgische ingreep in voorgaande twee weken
• Bloeddruk systolisch ≥ 185 mmHg of diastolisch ≥ 110 mmHg (eventueel in de tweede lijn medicamenteus te verlagen)
• Actieve bloeding of traumatisch letsel (bijvoorbeeld fractuur)
• Gebruik van een vitamine K-antagonist en INR > 1,7
• Gebruik van een direct werkend oraal anticoagulantium (DOAC). Alleen bij dabigatran kan 5 minuten na couperen met intraveneus idarucizumab trombolyse worden toegepast
• Gebruik van een laagmoleculairgewicht heparine (LMWH) in therapeutische dosering, tenzij > 4 uur geleden een subcutane gift en normale anti Xa-spiegel
• Trombocytengetal < 100 × 109/L
• Serumglucose < 2,7 mmol/L als mogelijke oorzaak van de verschijnselen, of serumglucose > 22,0 mmol/L

Relatieve contra-indicatie

Epileptisch insult

Geen contra-indicaties

• Gebruik van een trombocytenaggregatieremmer
• Menstruatie
• Gebruik van LMWH in profylactische dosering
• Dissectie van de extracraniële a. carotis of a. vertebralis
• Vroege ischemische veranderingen op CT zonder contrastmiddel, die niet suggereren dat het infarct ouder is dan 4,5 uur
• Ongeruptureerd intracranieel aneurysma of arterioveneuze of caverneuze malformatie
• Acuut myocardinfarct (de neuroloog overlegt zo nodig met de cardioloog)
• Gebruik van dabigatran, indien gecoupeerd met idarucizumab

Endovasculaire behandeling

Contra-indicaties

• Intracraniële bloeding (inclusief hemorragische transformatie van een infarct) bij beeldvormend onderzoek
• De uitvalsverschijnselen zijn > 24 uur geleden ontstaan

Relatieve contra-indicatie

Infarct in het aangedane stroomgebied in de voorgaande 6 weken.

Het effect van toediening van acetylsalicylzuur in de acute fase van een herseninfarct werd onderzocht in twee trials: de IST en de CAST.  154     155     In elk van deze onderzoeken werden circa 20.000 patiënten geïncludeerd die bij randomisatie voor acetylsalicylzuur binnen 48 uur na het begin van de uitvalsverschijnselen 300 mg (IST) of 160 mg (CAST) per dag kregen. In het CAST-onderzoek werd deze dosering gedurende vier weken of tot ontslag gegeven, in het IST-onderzoek gedurende veertien dagen of tot ontslag. Het CAST-onderzoek was geblindeerd en placebogecontroleerd, de IST had een multifactoriële niet-geblindeerde opzet waarbij een deel van de patiënten ook heparine kreeg.

Uit een meta-analyse over deze twee onderzoeken blijkt dat gebruik van acetylsalicylzuur in de acute fase van het herseninfarct na een follow-up van veertien dagen (IST) of een maand (CAST) resulteert in een geringe, maar significante daling van 1,2% van het aantal overleden of afhankelijke patiënten (dit is 12 per 1000 behandelde patiënten, NNT 83).  156     Het effect berust vooral op een vermindering van het aantal recidief infarcten dat slechts in beperkte mate teniet wordt gedaan door enkele extra optredende hemorragische infarcten. Een tweetal andere meta-analyses, waarin de gegevens vrijwel volledig op deze twee onderzoeken berusten, komen tot overeenkomstige conclusies.  156     157     158     In zowel de IST als de CAST ondergingen de meeste patiënten vóór randomisatie een CT-scan ter uitsluiting van een hersenbloeding. Indien een CT-scan voornamelijk om organisatorische redenen niet bijtijds gerealiseerd kon worden, kon de patiënt toch worden geïncludeerd als het klinisch beeld een herseninfarct deed vermoeden. Twee procent van deze patiënten bleek uiteindelijk een hersenbloeding te hebben. Bij deze patiënten waren er geen aanwijzingen voor een slechtere uitkomst.  156     158     Onderzoek naar het effect van zeer snelle toediening van acetylsalicylzuur na het ontstaan van uitvalsverschijnselen werd niet verricht. Er bestaat geen onderzoek naar de optimale dosering acetylsalicylzuur in de acute fase. De dosering van 160 tot 300 mg die in de praktijk wordt toegepast komt overeen met de dosering in de hiervoor besproken trials. De dosering van 160 mg die in deze richtlijn geadviseerd wordt, komt overeen met de laagste dosering die gebruikt werd in de hiervoor besproken trials. De optimale duur waarop deze dosering gecontinueerd dient te worden in de acute fase, voordat deze naar 80 mg per dag verlaagd wordt, is niet onderzocht. In de onderzoeken bedroeg de duur van behandeling twee (IST) en vier weken (CAST). Met een eenmalige oplaaddosering van 160 mg is de plaatjesaggregatieremming echter al maximaal.  159     In de praktijk worden er in de tweede lijn verschillende richtlijnen gehanteerd. De behandeling met de hogere dosis (160 tot 300 mg) wordt ofwel eenmalig toegediend, ofwel gecontinueerd tot ontslag naar huis of gedurende de eerste veertien dagen.

Conclusie

Het advies is zo snel mogelijk behandeling met acetylsalicylzuur te starten bij een herseninfarct, nadat een hersenbloeding middels beeldvormend onderzoek is uitgesloten, tenzij er behandeling met intraveneuze trombolyse plaatsvindt. Bij patiënten met een TIA of met spontaan sterk verbeterende uitvalsverschijnselen bij wie niet binnen een paar uur een CT-scan kan worden verricht, kan de huisarts ‘blind’ starten met acetylsalicylzuur (eenmalig 160 mg gevolgd door 1dd 80 mg) tot het consult met de neuroloog. De neuroloog stelt het vervolgbeleid vast.

Achtergrond

De ABCD²-score (tabel d4) is een predictiemodel waarmee het risico op een herseninfarct gedurende de eerste dagen na het optreden van een TIA ingeschat kan worden.  160     Dit predictiemodel werd gevalideerd in vier onafhankelijke cohorten (n = 2893), waaronder één eerstelijnscohort. In tabel d5 staan de risico’s voor het optreden van een herseninfarct aan de hand van de ABCD²-score samengevat.  161     Bij de termijnbepaling waarop een patiënt met een TIA door de neuroloog beoordeeld moet worden, kan dit risico worden meegewogen. Er zijn neurologen die ervoor pleiten om patiënten met een hoge risicoscore kortdurend ter observatie op te nemen op een stroke unit.  162     

Resultaten

I. Bron

Systematische review en gepoolde analyse over 18 validatie(cohort)onderzoeken (n = 9436), zowel retrospectief als prospectief.  163     Het betreft 4 onderzoeken in eerstelijnspopulaties, de overige onderzoeken zijn uitgevoerd in de tweede lijn. Voor elk cohort werd het risico op een herseninfarct en de bijbehorende sensitiviteit en specificiteit berekend voor de afkapwaarden van de intervallen die werden gerapporteerd. De prognostische waarde van de ABCD²-score voor de kans op beroerte zeven dagen na een TIA werd beschreven aan de hand van de gepoolde oppervlakte onder de ROC-curve (AUC).

Kwaliteit

Er is sprake van significante heterogeniteit tussen de onderzoeken, vooral als gevolg van verschillen in methodologie.

Effect

De ABCD²-score voorspelt de kans op het optreden van een herseninfarct binnen zeven dagen matig tot redelijk: de gepoolde AUC voor de risicoschatting binnen zeven dagen bedraagt voor de ABCD²-score 0,72 (95%-BI 0,63 tot 0,80).

II. Bron

Systematische review en meta-analyse over zestien validatieonderzoeken (n = 8482).  160     Twee retrospectieve onderzoeken die in de eerstelijnspopulatie werden verricht, werden geïncludeerd, de overige onderzoeken werden verricht binnen de tweede lijn. Het op basis van de ABCD²-score voorspelde aantal patiënten met een herseninfarct (op basis van de derivatiestudie)  161     werd vergeleken met het in de validatieonderzoeken geobserveerde aantal patiënten met een herseninfarct na zeven en na negentig dagen. De gepoolde resultaten werden gestratificeerd naar risicogroep: laag (0 tot 3 punten), gemiddeld (4 tot 5 punten) en hoog (6 tot 7 punten) en uitgedrukt in relatieve risico’s (RR > 1: overschatting van het risico op een herseninfarct; RR < 1: onderschatting van het risico op een herseninfarct).

Kwaliteit

Er is sprake van significante heterogeniteit tussen de onderzoeken, vooral als gevolg van methodologische verschillen.

Effect

Bij alle drie de risicogroepen voorspelt de ABCD²-score de kans op het optreden van een herseninfarct binnen zeven dagen redelijk goed: lage score RR 0,86 (95%-BI 0,47 tot 1,58), gemiddelde score RR 0,99 (95%-BI 0,67 tot 1,47), hoge score RR 0,84 (95%-BI 0,6 tot 1,19). Na negentig dagen was sprake van een trend naar overschatting van het risico op een herseninfarct bij toepassing van de ABCD²-score: lage score RR 1,31 (95%-BI 0,77 tot 2,23); gemiddelde score 1,64 (95%-BI 0,98 tot 2,77); hoge score 1,40 (95%-BI 0,81 tot 2,40).

III. Bron

Een meta-analyse en meta-regressieanalyse om de accuraatheid van de voorspelling van het risico op beroerte twee, zeven en negentig dagen na een TIA, middels de ABCD²-score, te beoordelen (33 onderzoeken, n = 16.070),  164    

Kwaliteit

Ook abstracts voor conferenties werden geïncludeerd. Er werd geen onderzoek geïncludeerd waarin de waarde van de ABCD²-score bij beoordeling door huisartsen werd beoordeeld. Er was sprake van heterogeniteit (I2> 50) bij het poolen voor de bepaling van de positieve likelihood ratio, dit bleek bij de meta-regressieanalyse grotendeels verklaard te worden door het specialisme van de arts die de diagnose TIA stelde (53,1%) en de methode van diagnostiek van beroerte (mondeling of door statusonderzoek) (45,7%).

Effect

Bij een onderverdeling van de ABCD²-score in laag risico (score 0 tot 3) en hoog risico (score 4 tot 7) bedraagt de sensitiviteit van de ABCD²-score voor het voorspellen van het risico op een herseninfarct binnen zeven dagen na het optreden van een TIA 0,89 (95%-BI 0,87 tot 0,91), de specificiteit 0,34 (95%-BI 0,33 tot 0,35), de positief voorspellende waarde 0,08 (95%-BI 0,07 tot 0,09), de negatief voorspellende waarde 0,98 (95%-BI 0,98 tot 0,98), de positieve likelihood ratio 1,43 (95%-BI 1,33 tot 1,54), de negatieve likelihood ratio 0,40 (95%-BI 0,33 tot 0,50) en de AUC 0,70 (95%-BI 0,62 tot 0,78). De resultaten na twee en negentig dagen waren vergelijkbaar. De positieve likelihood ratio was hoger indien de neuroloog de diagnose TIA stelde (1,51; 95%-BI 1,37 tot 1,66) dan wanneer de eerstehulparts dat deed (1,25; 95%-BI 1,19 tot 1,31).

Conclusie

De bewijskracht voor een goede voorspellende waarde van de ABCD²-score voor het optreden van een herseninfarct na een TIA bij beoordeling door neurologen is redelijk. Toepassing van de score in een eerstelijnspopulatie door de huisarts is beperkt onderzocht.

Van bewijs naar aanbeveling

Toepassing van de ABCD²-score door neurologen is voldoende gevalideerd. Uitgebreid onderzoek naar toepassing van de score in een eerstelijnspopulatie door huisartsen (bij voorkeur in de Nederlandse setting) is noodzakelijk voordat routinematige toepassing geadviseerd kan worden. Daarnaast is het nog onvoldoende duidelijk of routinematige toepassing van de score de prognose van de patiënt verbetert en of het opnemen van de patiënt ter observatie in het ziekenhuis bij een hoge score de uiteindelijke prognose van de patiënt daadwerkelijk verbetert. Ook bestaat er nog geen landelijk opnamebeleid dat gebaseerd is op de ABCD²-score.

De genoemde punten voor de inventarisatie van de zorgbehoefte zijn gebaseerd op de verschillende domeinen van het SAMPC-model (of SFMPC-model) ((S)omatisch, (A)ctiviteiten in het dagelijks leven, (M)aatschappelijk functioneren, (M)antelzorg, (P)sychisch functioneren, (C)ommunicatie/waarneming). Indien alle punten van dit model worden geïnventariseerd wordt er een goed overzicht verkregen van de problemen en mogelijkheden op de verschillende terreinen. Op basis hiervan kan zo nodig een zorgplan worden opgesteld.  165    

De barthel-index geeft aan in hoeverre de patiënt zelfredzaam is wat betreft de algemene dagelijkse levensverrichtingen (ADL). De betrouwbaarheid en validiteit van de barthel-index zijn goed.  166     167    

In vergelijking tot andere meetinstrumenten, zoals de gemodificeerde rankinscore (mRS) en de Functional Independence Measure (FIM), geniet de barthel-index de voorkeur op basis van de praktische toepasbaarheid (de index is snel en eenvoudig af te nemen) en betrouwbaarheid. De voornaamste beperking is het zogeheten plafondeffect. Aangezien het instrument alleen eenvoudige activiteiten meet, garandeert een maximale score niet dat patiënten, hoewel ze ADL-zelfstandig zijn, volledig zonder beperkingen zijn bij complexere activiteiten. Daarnaast zijn het bestaan van afasie, cognitieve stoornissen, visusstoornissen en pijn niet in de scorelijst betrokken. 

• Op de stroke unit wordt in principe bij iedere patiënt in de acute fase een MoCA en zo mogelijk ook een kort neuropsychologisch onderzoek (NPO) gedaan.  104    
• Ook na de acute fase is het van belang om alert te blijven op het bestaan van cognitieve stoornissen, zeker als een patiënt hier nog niet op is onderzocht en bij oudere patiënten. Dit geldt ook voor patiënten die een minor stroke of TIA hebben doorgemaakt.
• Op grond van het beschreven onderzoek, met aanzienlijke methodologische beperkingen, lijken er geen grote verschillen te zijn in de diagnostische accuratesse van de MMSE en de MoCA, hoewel de kwaliteit van bewijs zeer laag is.
• In de NHG-Standaard Dementie wordt een combinatie van de MMSE en de kloktekentest aanbevolen. De kloktekentest onderzoekt enkele uitvoerende taken die niet in de MMSE worden onderzocht. Naar verwachting is de sensitiviteit van de combinatie MMSE en kloktekentest hoger dan die van de MMSE alleen.
• Er is geen bewijs dat de MoCA in een eerstelijnspopulatie met een beroerte beter is dan de MMSE (en kloktekentest). Andere nadelen van de MoCA: 
  • de huisarts heeft geen ervaring met het afnemen
  • vooral geschikt voor patiënten met een hoger opleidingsniveau
  • ontbreken van consensus over de afkapwaarde (ook de NVN-richtlijn Herseninfarct en hersenbloeding noemt geen afkapwaarde voor de MoCA)
• Op grond van deze argumenten adviseert de werkgroep om bij tekenen van cognitieve stoornissen na een herseninfarct of hersenbloeding onderzoek hiernaar te verrichten volgens de NHG-Standaard Dementie. Als screeningsinstrument in de chronische fase zijn een MMSE in combinatie met een kloktekentest naar verwachting voldoende betrouwbaar in de eerste lijn. We bevelen de MoCA niet aan voor de diagnostiek van cognitieve stoornissen na een beroerte.
• Verwijs bij aanhoudende onduidelijkheid over het bestaan en de aard van cognitieve stoornissen, naar een neuropsycholoog.
• Bij cognitieve stoornissen na een herseninfarct of hersenbloeding kan cognitieve revalidatie (ziekenhuis, ergotherapeut, revalidatie-instelling of geriatrische revalidatiezorg) worden overwogen met als doel patiënten te leren omgaan met (blijvende) cognitieve gevolgen in het dagelijks leven.  104     Overleg in dit geval met de neuroloog en/of revalidatiearts.

• In Nederland is circa 40% van degenen die voor het optreden van niet-aangeboren hersenletsel (waaronder traumatisch hersenletsel en beroerte) werkzaam waren, 2 jaar na het letsel weer aan het werk.  172    
• Internationaal keert 40-73% van de patiënten die voor het 45e levensjaar een beroerte hebben doorgemaakt na verloop van tijd weer terug op de arbeidsmarkt.  173     174     175     Die terugkeer leidt over het algemeen tot een hogere kwaliteit van leven.  159    
• Factoren die positief geassocieerd zijn met re-integratie zijn onder andere normale spierkracht, zelfstandig kunnen lopen, het ontbreken van cognitieve stoornissen, het verrichten van kantoorwerkzaamheden, hoog opleidingsniveau, steun van omgeving en leidinggevende, en goede medewerking aan de revalidatie. Negatief geassocieerd met werkhervatting zijn onder andere depressie, cognitieve stoornissen, gebrek aan begeleiding, het ontbreken van steun en ernstige uitvalsverschijnselen.  176     177     178     179    
• Bij de inschatting of iemand weer aan het werk kan, wordt gekeken naar cognitieve functies, fysieke beperkingen, mentale beperkingen, fysieke belastbaarheid, mentale belastbaarheid, sociaal functioneren en emotioneel functioneren. Dit wordt beoordeeld in samenhang met de benodigde capaciteiten voor het werk.
• Bespreek met patiënt en naasten in een zo vroeg mogelijk stadium de mogelijke gevolgen van niet-aangeboren hersenletsel die het proces van terugkeer naar werk kunnen beïnvloeden, waarbij de timing van de informatieverstrekking afhankelijk is van de klinische toestand van de patiënt en het ingezette revalidatietraject.
• Arbeidsgerichte interventies zijn mogelijk. Adviseer de patiënt om, wanneer er problemen met werkhervatting worden verwacht, vóór het hervatten van het werk de op dat moment ervaren of vastgestelde beperkingen met zowel de leidinggevende als de bedrijfsarts te bespreken. De bedrijfsarts kan verwijzen naar een ergotherapeut of revalidatie-instelling.
• Ook voor zelfstandig ondernemers en zzp’ers bestaan er arbeidsgerichte interventies. Deze kunnen in gang worden gezet via de medisch adviseur van de verzekeraar. Zelfstandig ondernemers zonder arbeidsongeschiktheidsverzekering kan men het beste (terug)verwijzen naar de revalidatiearts of naar hersenz.nl.  172    

Conclusie

• Bespreek met de patiënt en diens naasten in een zo vroeg mogelijk stadium de huidige (ervaren) beperkingen die het proces van maximale terugkeer naar werk kunnen beïnvloeden. Laat de timing van deze informatieverstrekking afhangen van de klinische toestand van de patiënt en het ingezette revalidatietraject.
• Zowel de revalidatiearts als de bedrijfsarts hebben een belangrijke rol bij de re-integratie. Ga, als de patiënt door de klachten (nog) niet kan werken, na of de bedrijfsarts het proces van arbeidsre-integratie begeleidt en stem de voortgang, in overleg met de patiënt, indien mogelijk af met de bedrijfsarts.

Naasten van patiënten met een herseninfarct of intracerebrale bloeding ervaren een hoge zorglast. Deze zorglast wordt aangegeven in termen van zware verantwoordelijkheid, onduidelijkheid over de zorgbehoeften van de patiënt, constante bezorgdheid, verminderde sociale contacten en het gevoel er alleen voor te staan.  180     Vooral de neuropsychologische functiestoornissen die het gevolg zijn van de beroerte blijken voor de partners belastend te zijn. Doorgaans hebben partners minder mogelijkheden voor ontspanningsactiviteiten. Ook treden er veranderingen in rolpatronen op die spanningen met zich mee kunnen brengen. Vaak ontstaat er minder wederkerigheid in de relatie.  181    
Uit een prospectief onderzoek (n = 100) blijkt dat 30 tot 33% van de mantelzorgers een depressie ontwikkelt gedurende een achttien maanden durende follow-up. De ernst van de uitval en leeftijd van de patiënt zijn met het ontstaan hiervan geassocieerd. Daarnaast spelen de gezondheidstoestand, copingstijl van de mantelzorger en de ervaren sociale steun een rol in het ontstaan van een depressie bij de mantelzorger.  182    

Het effect van leefstijlmodificatie op de recidiefkans van een beroerte is niet onderzocht. Wel is aangetoond dat roken, overmatig alcoholgebruik, overgewicht en weinig lichaamsbeweging geassocieerd zijn met het risico op een (recidief) herseninfarct.

Stoppen met roken

Roken is een onafhankelijke risicofactor voor het optreden van een herseninfarct.  183     184     185     Het risico neemt toe met het aantal pakjaren. In een prospectieve studie bleek het relatieve risico op mortaliteit bij patiënten die een beroerte hebben doorgemaakt na een gemiddelde follow-up van 7,5 jaar 2,27 (95%-BI 1,12 tot 4,47) voor rokers in vergelijking met niet-rokers.  186    

Op alle leeftijden leidt stoppen met roken tot een afname van de kans op hart- en vaatziekten (HVZ). De voordelen van stoppen lijken groter in jongere leeftijdsgroepen. In de oudere leeftijdsgroepen is het relatieve risico van roken weliswaar kleiner dan in de jongere groepen, maar is de absolute kans op HVZ beduidend groter, zodat het ook voor ouderen zin heeft om te stoppen. Uit een cohortonderzoek blijkt dat het risico op HVZ vijf jaar na het stoppen op hetzelfde niveau ligt als bij personen die nooit gerookt hebben.  185    

In een prospectieve studie (n = 1139) rookte 32,3% ten tijde van het doormaken van een beroerte. Van de 151 rokers die na een jaar nog leefden waren er 62 (41,4%) gestopt, de meesten in de eerste drie maanden na de beroerte.  187    

Lichaamsbeweging

Lichamelijke inactiviteit is een risicofactor voor het optreden van een beroerte.  188     189     Regelmatige lichamelijk activiteit leidt niet alleen rechtstreeks tot een verlaagd risico op HVZ, maar ook indirect via het effect op bloeddruk en gewicht, vasodilatatie, glucosetolerantie en het lipidenspectrum. Uit een meta-analyse van achttien cohortstudies en vijf patiëntcontroleonderzoeken bleek dat zeer actieve mensen 27% minder kans hebben op een beroerte ten opzichte van inactieve personen (RR 0,73; 95%-BI 0,67 tot 0,79). Gemiddeld actieve individuen hadden een 20% lager risico op een beroerte in vergelijking met inactieve personen (RR 0,80; 95%-BI 0,74 tot 0,86).  188     Het ligt in de lijn der verwachting dat, in overeenstemming met de gunstige effecten in de secundaire preventie bij coronair vaatlijden, regelmatige lichaamsbeweging aangepast aan de mogelijkheden van de patiënt en eventueel onder begeleiding van een fysiotherapeut of in de vorm van een beweegprogramma, een gunstig effect heeft op de recidiefkans van een herseninfarct.  190    

Het advies is om voldoende te bewegen, conform de NHG-Standaard Cardiovasculair risicomanagement:

• ≥ 150 minuten per week matig intensieve inspanning zoals wandelen en fietsen, verspreid over diverse dagen
• voorkom > 8 uur per dag zitten
• verricht daarnaast ≥ 2 × per week spier- en botversterkende activiteiten zoals traplopen, springen of tuinieren
• voor ouderen: combineer spier- en botversterkende activiteiten met balansoefeningen

Overmatig alcoholgebruik

Overmatige alcoholconsumptie is een onafhankelijke risicofactor voor beroerte. Een meta-analyse (zeventien cohortonderzoeken en negen patiëntcontroleonderzoeken) toont dat de kans op een hersenbloeding toeneemt met het gemiddeld aantal glazen alcohol dat per dag wordt gedronken. Wat betreft het risico op een herseninfarct is sprake van een J-vormige curve, waarbij het laagste risico op een herseninfarct gevonden wordt bij een alcoholconsumptie van één eenheid per dag. Vanaf een consumptie van drie eenheden per dag nemen het risico op een herseninfarct en de mortaliteit toe, zowel bij vrouwen als bij mannen. Mogelijk speelt de bloeddrukverhogende werking van alcohol hierbij een grote rol.  191     In een prospectief onderzoek was 72,1% van de patiënten die voorafgaand aan een eerste beroerte overmatig alcohol dronken (vrouwen > 14 eenheden/week; mannen > 21 eenheden/week), drie maanden na de beroerte gestopt met het excessieve alcoholgebruik.  187    

Het advies is om volgens de Richtlijnen goede voeding (2015) van de Gezondheidsraad geen alcohol of ten hoogste 1 eenheid alcohol per dag te nuttigen (zie NHG-Standaard Cardiovasculair risicomanagement).

Gewichtsreductie

Een meta-analyse van 25 prospectieve onderzoeken toont dat overgewicht (BMI 25-29,9) en obesitas (BMI ≥ 30) onafhankelijke risicofactoren zijn voor het optreden van een herseninfarct (overgewicht RR 1,22; 95%-BI 1,05 tot 1,41; obesitas RR 1,64; 95%-BI 1,36 tot 1,99). Er was geen significante relatie tussen overgewicht en obesitas en het optreden van een hersenbloeding.  192     In een prospectief onderzoek voldeed 56,3% ten tijde van de eerste beroerte aan de criteria voor obesitas (MHR bij mannen > 0,98; bij vrouwen > 0,88). Na 1 jaar voldeed nog 36,1% van de patiënten aan deze criteria.  187     Adviseer personen met een gezond gewicht (BMI 20-25) gewichtsbehoud en gezond te eten conform de Richtlijnen goede voeding 2015 en te bewegen. Adviseer personen met overgewicht of obesitas (BMI ≥ 25) in het algemeen om voldoende te bewegen en op gezonde wijze af te vallen (zie NHG-Standaard Obesitas en NHG-Standaard Cardiovasculair risicomanagement).

Conclusie

Roken, overmatig alcoholgebruik, overgewicht en lichamelijke inactiviteit zijn geassocieerd met het risico op een (recidief) herseninfarct. Hoewel onderzoek naar de effectiviteit van de afzonderlijke leefstijlinterventies in de secundaire preventie ontbreekt, ligt het in de lijn der verwachting dat naleving van bovenstaande adviezen tot een lagere recidiefkans leidt.

Rijbewijzen van groep 1

Personen met een TIA, herseninfarct of hersenbloeding (die niet het gevolg is van een misvorming van de hersenvaten), mogen gedurende twee weken na het ontstaan van de uitvalsverschijnselen niet autorijden (groep 1: personenauto’s en motorrijwielen, rijbewijzen A, B, BE). Na 2 weken wordt door de neuroloog beoordeeld of er een met de rijgeschiktheid interfererende lichamelijke of geestelijke functiestoornis bestaat: indien er geen met de rijgeschiktheid interfererende cognitieve of lichamelijke functiestoornissen zijn, mag men 2 weken na een TIA, herseninfarct of hersenbloeding 2 weken weer autorijden. Aanbevolen wordt een Gezondheidsverklaring in te vullen. Er is geen meldingsplicht aan het Centraal Bureau Rijvaardigheidsbewijzen (CBR).

Bestaat er na twee weken een vermoeden van een met de geschiktheid interfererende lichamelijke of geestelijke functiestoornis, dan blijft de patiënt ongeschikt tot drie maanden na het ontstaan van de uitvalsverschijnselen. Na die termijn is een Gezondheidsverklaring vereist, zo nodig gevolgd door er een rijtest (zie Regeling eisen geschiktheid 2000, geraadpleegd augustus 2021, en Regels voor het rijden na een beroerte, geraadpleegd maart 2022).

Rijbewijzen van groep 2

Gedurende 4 weken na een TIA, herseninfarct of hersenbloeding (die niet het gevolg is van een misvorming van de hersenvaten) is men ongeschikt voor rijbewijzen van groep 2 (vrachtwagens en autobussen, rijbewijzen C, CE, D, DE).

Na 4 weken wordt door de neuroloog beoordeeld of er met de rijgeschiktheid infererende lichamelijke of geestelijke functiestoornis bestaat:

• Bestaat er na vier weken na het begin van de uitvalsverschijnselen geen met de geschiktheid interfererende lichamelijke of geestelijke functiestoornis, dan kunnen zij op basis van een van de door de keurend arts ingevulde beroertevragenlijst geschikt worden verklaard voor rijbewijzen van groep 2 zonder termijnbeperking.
• Bestaat er na vier weken een vermoeden op met de geschiktheid interfererende lichamelijke of geestelijke functiestoornis dan zijn zij ongeschikt tot drie maanden na het ontstaan van de uitvalsverschijnselen.

Daarna is een specialistisch rapport, opgesteld door een neuroloog of een revalidatiearts, vereist. Zij kunnen geschikt worden verklaard als uit het specialistisch rapport blijkt dat er geen met de geschiktheid interfererende lichamelijke of geestelijke functiestoornis is.

Zijn er wel met de rijgeschiktheid interfererende functiestoornissen, dan kan men niet geschikt worden verklaard voor groep 2 (zie Regeling eisen geschiktheid 2000, geraadpleegd augustus 2021, en Regels voor het rijden na een beroerte, geraadpleegd maart 2022).

Na een herseninfarct of intracerebrale bloeding rapporteert 17 tot 57% van de patiënten een verminderd seksueel verlangen. Daarnaast kan sprake zijn van erectiele disfunctie, die meestal binnen 7 weken na de beroerte herstelt, of een vermindering van de vaginale lubricatie en het orgasmevermogen. In zeldzame gevallen wordt hyperseksualiteit gezien. De oorzaak van de seksuele stoornis is meestal multifactorieel waarbij lichamelijke factoren een rol spelen, zoals comorbiditeit (hypertensie, diabetes mellitus, perifeer arterieel vaatlijden), medicatie, verminderde functionaliteit en lokalisatie van het infarct of de bloeding. Daarnaast spelen vaak psychische factoren een rol, zoals angst voor een recidief, veranderd rolpatroon, verlies van zelfvertrouwen en het eventuele bestaan van een ‘post-stroke’-depressie.  193     194    
Een herseninfarct is geen reden om af te zien van seksuele activiteit. Ook na een hersenbloeding is er meestal geen beperking. Voor de behandeling van erectiele disfunctie wordt verwezen naar de NHG-Standaard Erectiele disfunctie. Het is aan te bevelen dat de huisarts actief vraagt naar seksuele problemen en voorlichting geeft.
De brochure Intimiteit en seksualiteit na een beroerte van de Hart&Vaatgroep geeft adequate patiëntinformatie Brochure Seksualiteit en Beroerte (harteraad.nl).

Achtergrond

In de PROFESS-studie (n = 20.332, non-inferiority design) kon geen verschil in effectiviteit worden aangetoond van de combinatiebehandeling van tweemaal daags 25 mg acetylsalicylzuur en 200 mg dipyridamol ten opzichte van clopidogrel 75 mg/dag, bij een gemiddelde follow-up van 2,5 jaar (het risico op een recidief beroerte bij genoemde behandelingen bedroeg respectievelijk 9,0 en 8,8%). De mediane tijd van TIA of herseninfarct tot start van de behandeling bedroeg 15 dagen. Patiënten die behandeld werden met de combinatie acetylsalicylzuur en dipyridamol rapporteerden meer bijwerkingen (vooral hoofdpijn, duizeligheid, misselijkheid en braken), die leidden tot staken van de therapie dan de patiënten die met clopidogrel behandeld werden (16,4 versus 10,6%). Ernstige bloedingen kwamen voor bij 4,1% van de patiënten die met de combinatie behandeld werden en bij 3,6% van de patiënten die met clopidogrel behandeld werden (HR 1,15; 95%-BI 1,00 tot 1,32).  204     Eerder was in de CAPRIE-studie, voor patiënten die bekend waren met atherosclerotisch vaatlijden, een klein maar statistisch significant effect ten gunste van clopidogrel ten opzichte van acetylsalicylzuur aangetoond (relatieve risicoreductie op samengesteld eindpunt ‘beroerte, hartinfarct of vasculaire sterfte’ 8,7%; 95%-BI 0,3 tot 16,5%), overeenkomend met een absolute risicoreductie van 1,3% in 2 jaar. Voor de subgroep patiënten met een herseninfarct was het effect ongeveer even groot, maar niet statistisch significant.  205    

In een netwerkanalyse waarin geprobeerd werd resultaten van deze trials aan elkaar te relateren en consistent te maken, kon niet worden aangetoond dat clopidogrel effectiever is dan acetylsalicylzuur alleen. In deze analyse werd als uitkomst echter ‘stroke’ gebruikt, en niet de klinisch relevantere gecombineerde uitkomst ‘niet-fatale beroerte, hartinfarct of vasculaire sterfte’.  Daardoor blijft de paradox onopgehelderd dat na een TIA of herseninfarct: 1) acetylsalicylzuur plus dipyridamol effectiever is dan acetylsalicylzuur alleen, 2) acetylsalicylzuur plus dipyridamol equivalent lijkt aan clopidogrel, terwijl 3) clopidogrel niet duidelijk effectiever lijkt dan acetylsalicylzuur.

Resultaten

Behandeling met acetylsalicylzuur in combinatie met clopidogrel werd vergeleken met behandeling met monotherapie met clopidogrel in het MATCH-onderzoek en met monotherapie met acetylsalicylzuur in het CHARISMA- en SPS 3-onderzoek. Beide onderzoeken toonden geen toegevoegde waarde van combinatiebehandeling, terwijl de combinatiebehandeling wel gepaard ging met een toename van bloedingen.  206     207     208     Er werd geen onderzoek verricht naar de effectiviteit van clopidogrel versus placebo en de combinatiebehandeling clopidogrel en dipyridamol in de secundaire preventie na TIA of herseninfarct.

Clopidogrel heeft hetzelfde werkingsmechanisme als ticlopidine, maar gaat minder vaak gepaard met ernstige bijwerkingen, zoals neutropenie en trombocytopenie.  209    

Conclusie

Clopidogrel lijkt even effectief als de combinatiebehandeling acetylsalicylzuur en dipyridamol in de secundaire preventie na een TIA of herseninfarct. De meerwaarde van de combinatiebehandeling acetylsalicylzuur en dipyridamol boven monotherapie met acetylsalicylzuur is overtuigender aangetoond dan de eventuele meerwaarde van clopidogrel boven acetylsalicylzuur.

Van bewijs naar aanbeveling

Clopidogrel wordt in toenemende mate binnen de tweede lijn gebruikt als alternatief voor de combinatiebehandeling acetylsalicylzuur en dipyridamol.  210     Voordelen van clopidogrel zijn het gebruiksgemak (één tablet in plaats van drie tabletten per dag) en het minder frequent optreden van bijwerkingen. Daarnaast is de behandeling met clopidogrel goedkoper dan de combinatiebehandeling. Een nadeel is dat de meerwaarde van de combinatiebehandeling acetylsalicylzuur en dipyridamol boven monotherapie met acetylsalicylzuur overtuigender is aangetoond dan de eventuele meerwaarde van clopidogrel boven acetylsalicylzuur. Bij patiënten met een verminderde CYP2C19-functionaliteit is clopidogrel minder effectief (zie detail Farmacogenetisch onderzoek bij patiënten die clopidogrel gebruiken als secundaire preventie na een TIA of herseninfarct). Op grond van bovenstaande overwegingen is monotherapie met clopidogrel een gelijkwaardig alternatief voor de behandeling met acetylsalicylzuur in combinatie met dipyridamol na een TIA of herseninfarct.

Aanbeveling

Monotherapie met dagelijks clopidogrel is een gelijkwaardig alternatief voor de combinatiebehandeling met acetylsalicylzuur en dipyridamol bij patiënten die een TIA of herseninfarct (zonder cardiale emboliebron) hebben doorgemaakt.

De baten van gebruik van acetylsalicylzuur door patiënten met een TIA of een herseninfarct zijn in vele trials aangetoond. In een meta-analyse is berekend dat dit middel zowel de kans op het doormaken van een niet-dodelijk herseninfarct als een niet-dodelijk myocardinfarct met circa 25% vermindert. De relatieve reductie van de kans op sterfte is geringer en bedraagt circa 10%. De absolute reductie van de kans op cardiovasculaire morbiditeit of mortaliteit bedraagt in de trials ruim 1% per jaar. Er is geen duidelijke dosis-effectrelatie.  211     Ook in een ander overzichtsartikel wordt geconcludeerd dat alle doseringen van 50 tot 1500 mg daags even effectief zijn en wordt het niet uitgesloten dat de ondergrens verder verlaagd kan worden.  212     Het enige onderzoek waarin werd gewerkt met een dosering van minder dan 50 mg per dag, is de Dutch TIA Trial. Hieruit blijkt dat 30 mg een even goed resultaat geeft als een dosering van 283 mg en met minder gastro-intestinale bijwerkingen gepaard gaat Dutch TIA Trial Study Group.  213     Op theoretische gronden is zelfs wel gesuggereerd dat 30 mg effectiever is dan hogere doseringen, omdat de remming van de plaatjesaggregatie door vermindering van de productie van tromboxaan A2in de bloedplaatjes bij deze lage dosering al volledig is, terwijl de productie van het aggregatieremmende prostaglandine in de endotheelcellen nog nauwelijks is verlaagd.  214     215    

Omdat de hoeveelheid bewijs voor de effectiviteit van een dosering van meer dan 50 mg acetylsalicylzuur per dag veel groter is dan die voor de effectiviteit van lagere doseringen en gebruik van 80 mg per dag ook voor andere indicaties wordt toegepast, wordt het gebruik van 80 mg acetylsalicylzuur per dag geadviseerd.

Conclusie

Na een TIA of herseninfarct leidt behandeling met dagelijks acetylsalicylzuur 80 mg tot een absolute reductie van de kans op cardiovasculaire morbiditeit of mortaliteit van ruim 1% per jaar. Monotherapie met acetylsalicylzuur is alleen een behandeloptie als zowel clopidogrel als dipyridamol niet geschikt zijn vanwege contra-indicaties of bijwerkingen. 

Achtergrond

In het verleden werd alleen acetylsalicylzuur als trombocytenaggregatieremmer voorgeschreven aan patiënten die een TIA of herseninfarct (zonder cardiale emboliebron) hebben doorgemaakt. Het is de vraag of de combinatie met dipyridamol effectiever is in de secundaire preventie.

Bron

De effectiviteit en veiligheid van de combinatiebehandeling van tweemaal daags 200 mg dipyridamol en 30 tot 325 mg acetylsalicylzuur in vergelijking tot behandeling met alleen 30 tot 325 mg acetylsalicylzuur bij patiënten die een TIA of herseninfarct hebben doorgemaakt, werd onderzocht in de European/Australian Stroke Prevention in Reversible Ischaemia Trial (ESPRIT), een gerandomiseerd open-labelonderzoek (n = 2763, gemiddelde follow-up 3,5 jaar). De primaire uitkomstmaat bestond uit het samengestelde eindpunt vasculaire sterfte, niet-fataal herseninfarct, niet-fataal myocardinfarct of een ernstige bloeding. Secundaire uitkomstmaten waren onder andere mortaliteit, recidief herseninfarct en bloedingen.  216     Daarnaast zijn na het verschijnen van de resultaten van de ESPRIT-trial verschillende meta-analyses verricht: een netwerkanalyse (24 RCT’s, n = 42.688),  217     een meta-analyse met gebruik van individuele patiëntgegevens (5 RCT’s, n = 7612, gemiddelde follow-up 2,6 jaar),  218     een meta-analyse (6 RCT’s, n = 7648)  219     en een heranalyse (2 RCT’s, n = 5700).  162    

Kwaliteit

De deelnemers in de ESPRIT-trial waren niet geblindeerd. De beoordelaars van de uitkomsten waren dit wel. Daarnaast werden alleen patiënten met een minor stroke geïncludeerd (mRS = 3). De dosering acetylsalicylzuur was variabel (30 tot 325 mg/ dag). De meta-analyse met gebruik van individuele patiëntinformatie is van de hoogste kwaliteit, hierbij wordt gebruikgemaakt van gepoolde data.  218     In de netwerkanalyse wordt geprobeerd resultaten van de trials aan elkaar te relateren, wat ten koste gaat van de bewijskracht.

Resultaten

De resultaten zijn samengevat in tabel d9.

Toelichting

In de ESPRIT-trial bedroeg de absolute risicoreductie bij behandeling met de combinatie acetylsalicylzuur en dipyridamol in vergelijking tot alleen acetylsalicylzuur voor het samengestelde eindpunt (vasculaire sterfte, niet-fataal herseninfarct, niet-fataal myocardinfarct of een ernstige bloeding) 0,96% per jaar (95%-BI 0,1 tot 1,8%; NNT 104).  216    

In de analyse waarbij gebruik werd gemaakt van individuele patiëntgegevens (IPD) werd een absoluut risicoverschil berekend van 1,0% per jaar voor het samengestelde eindpunt vasculaire mortaliteit, acuut myocardinfarct en herseninfarct (HR 0,82; 95%-BI 0,72 tot 0,92; NNT 100) ten gunste van de combinatiebehandeling in vergelijking tot behandeling met alleen acetylsalicylzuur.  218    

Een heranalyse van de patiëntgegevens van de ESPRIT- en ESPS-2-trials toont dat de effectiviteit van de combinatiebehandeling onafhankelijk is van de ernst van het voorgaande herseninfarct (HR 0,79; 95%-BI 0,69 tot 0,91). Hierbij dient te worden aangetekend dat slechts 7,5% van de patiënten een invaliderend herseninfarct (rankinscore 4-5) heeft doorgemaakt, en dat deze patiënten allen afkomstig zijn uit de ESPS-2-trial.  220    

In de ESPRIT-trial waren hoofdpijn en gastro-intestinale bijwerkingen de voornaamste redenen om de therapie te staken.

In de verschillende onderzoeken werd geen verschil in het optreden van bloedingen gevonden. 

Conclusie

Er zijn aanwijzingen dat de combinatiebehandeling met dipyridamol met gereguleerde afgifte (tweemaal daags 200 mg) en acetylsalicylzuur in vergelijking tot monotherapie met acetylsalicylzuur na een herseninfarct (onafhankelijk van de ernst) of TIA een geringe toegevoegde waarde heeft in de preventie van een herseninfarct en andere vasculaire complicaties (matige bewijskracht).

Overweging

Het additionele effect van dipyridamol ligt in dezelfde orde van grootte als het effect van acetylsalicylzuur, vergeleken met placebo.  157     Op basis hiervan, in combinatie met de ernst van het te voorkomen event (cardiovasculaire morbiditeit en mortaliteit), achten wij het bescheiden effect van dipyridamol klinisch relevant. Behandeling met dipyridamol gaat niet gepaard met een verhoogd risico op bloedingen. Hoofdpijn, duizeligheid en gastro-intestinale bijwerkingen treden vaker op ten tijde van een behandeling met dipyridamol. Een literatuuronderzoek naar de kosteneffectiviteit van toevoeging van dipyridamol aan de behandeling in de secundaire preventie na een TIA of herseninfarct concludeert dat combinatiebehandeling gedurende vijf jaar kosteneffectief is.  221    

Bij keuze voor de combinatiebehandeling is het advies de dipyridamol op te bouwen (week 1 en 2 dipyridamol 200 mg eenmaal daags, hierna 2 dd 200 mg. De bijwerking hoofdpijn lijkt hiermee deels te voorkomen. Dit advies is gebaseerd op expert opinion. Omdat de geadviseerde dosering acetylsalicylzuur 80 mg per dag bedraagt, ontraden we het gebruik van het combinatiemiddel dipyridamol/acetylsalicylzuur 200/25 mg. De effectiviteit van een lagere dosering acetylsalicylzuur is niet onderzocht.

Aanbeveling

Behandeling met dipyridamol met gereguleerde afgifte (2 dd 200 mg) en acetylsalicylzuur wordt aanbevolen bij patiënten die een herseninfarct (onafhankelijk van de ernst) of TIA (zonder cardiale emboliebron) hebben doorgemaakt. Clopidogrel is een gelijkwaardig alternatief.

De neuroloog behandelt patiënten na een TIA of herseninfarct gedurende 21 dagen met duale behandeling (clopidogrel en acetylsalicylzuur). De duale behandeling wordt gevolgd door clopidogrelmonotherapie of door dipyridamol in combinatie met acetylsalicylzuur. In de NVN-richtlijn Herseninfarct en hersenbloeding wordt genoemd dat duale behandeling met clopidogrel en acetylsalicylzuur in de acute fase een verminderde kans geeft op een recidief herseninfarct en gepaard gaat met een laag risico op ernstige bloedingscomplicaties. Geadviseerd wordt de behandeling zo snel mogelijk te starten omdat het recidiefrisico in de eerste dagen het hoogst is. Op de lange termijn weegt het verhoogde bloedingsrisico echter zwaarder dan het afgenomen risico op een recidief herseninfarct, waardoor het voordeel van duale therapie na 21 dagen niet meer opweegt tegen de nadelen (NVN-Richtlijn Herseninfarct en hersenbloeding). 

Bij circa 15 tot 25% van de patiënten die een TIA of herseninfarct hebben doorgemaakt is dit het gevolg van een cardiale emboliebron, voornamelijk atriumfibrilleren.  38     Vitamine K-antagonisten zijn effectiever dan acetylsalicylzuur bij patiënten met atriumfibrilleren die een TIA of herseninfarct hebben doorgemaakt in het voorkomen van een herseninfarct. In de European Atrial Fibrillation Trial (EAFT) bleek behandeling met vitamine K-antagonisten het herhalingsrisico met naar schatting 65% te reduceren ten opzichte van behandeling met placebo. De absolute risicoreductie (ARR) bedraagt 8%.  244     Uit een Cochrane-review (2 RCT’s, n = 1.371) blijkt dat behandeling met vitamine K-antagonisten versus behandeling met trombocytenaggregatieremmers bij patiënten met atriumfibrilleren die reeds een TIA of herseninfarct hebben doorgemaakt, leidt tot een significante reductie van de kans op het samengestelde eindpunt vasculaire sterfte, myocardinfarct, herseninfarct en systemische embolie (Peto OR 0,67; 95%-BI 0,50 tot 0,91) en de kans op een recidief herseninfarct (Peto OR 0,49; 95%-BI 0,33 tot 0,72). Dit gunstige effect werd deels tenietgedaan door een toename van ernstige, extracraniële bloedingscomplicaties (Peto OR 5,16; 95%-BI 2,08 tot 12,83). Er was geen significant verschil in het optreden van intracraniële bloedingen.  245     Volgens de huidige inzichten ligt de streefwaarde van de internationaal gestandaardiseerde protrombinetijdratio (International Normalized Ratio (INR)) tussen de 2,0 en 3,0.  246    

De vraag of vitamine K-antagonisten ook beter dan trombocytenaggregatieremmers tegen vasculaire complicaties beschermen bij patiënten die een TIA of herseninfarct hebben doorgemaakt zonder cardiale emboliebron, is onderwerp van een recente meta-analyse (8 RCT’s, n = 5762). Behandeling met vitamine K-antagonisten bleek bij geen enkele antistollingsintensiteit effectiever dan behandeling met acetylsalicylzuur in het voorkomen van ischemische complicaties. Er was echter sprake van een significante toename van ernstige bloedingscomplicaties in de patiëntengroep die met vitamine K-antagonisten werd behandeld (INR 2,0-3,0: RR 1,93; 95%-BI 1,27 tot 2,94, INR 3,0-4,5: RR 9,02; 95%-BI 3,91 tot 20,8).  247    

Conclusie

Bij patiënten die een TIA of herseninfarct hebben doorgemaakt en bij wie sprake is van een cardiale emboliebron, zoals (paroxismaal) atriumfibrilleren, biedt behandeling met vitamine K-antagonisten betere bescherming tegen vasculaire complicaties dan behandeling met acetylsalicylzuur.

Achtergrond

Sinds 2012 is er een alternatief voor vitamine K-antagonisten beschikbaar: de zogeheten directwerkende orale anticoagulantia (DOAC’s, voorheen NOAC’s). Dabigatran (directe trombineremmer), edoxaban, rivaroxaban en apixaban (directe factor Xa-remmers) zijn in Europa geregistreerd voor de indicatie ‘preventie van beroerte en systemische embolie bij niet-valvulair atriumfibrilleren’. Het is de vraag hoe deze middelen zich verhouden tot de vitamine K-antagonisten bij patiënten met niet-valvulair atriumfibrilleren bij patiënten die eerder een TIA of herseninfarct doormaakten.
Deze tekst is gebaseerd op de NHG-Standaard Atriumfibrilleren.

Uitgangsvraag

Zijn DOAC’s vergeleken met vitamine K-antagonisten aan te bevelen bij patiënten van 65 jaar en ouder met niet-valvulair atriumfibrilleren die eerder een TIA of herseninfarct doormaakten?

Resultaten

De search leidde tot twee Cochrane-reviews over directe trombineremmers (dabigatran)  248     en factor Xa-remmers (apixaban, edoxaban, rivaroxaban)  249     en een netwerkmeta-analyse waarin onderzoeken naar orale antitrombotica ter preventie van herseninfarct bij patiënten met atriumfibrilleren van 65 jaar en ouder zijn geïncludeerd.  250     We gebruiken hier de resultaten van de netwerkmeta-analyse (n = 897.748), omdat daarin de bevindingen uit 25 RCT’s en de resultaten van 24 cohortonderzoeken zijn betrokken. De meeste daarvan vergeleken warfarine met een DOAC. Daarbij is vooral gekeken naar bewijs voor non-inferioriteit van de DOAC’s, waarbij een conservatieve non-inferioriteitsmarge van 10% wordt gehanteerd. Omdat in deze netwerkmeta-analyse geen subgroepanalyses werden gedaan naar de subgroep patiënten die een TIA of herseninfarct doormaakten, worden ook de resultaten van vooraf gedefinieerde subgroepanalyses van 3 gerandomiseerde non-inferiority trials beschreven.  251     252     253     In deze subgroepanalyses werd de effectiviteit en veiligheid van de DOAC’s ten opzichte van warfarine bij patiënten met een voorgeschiedenis van een TIA of herseninfarct onderzocht.

Kwaliteit van bewijs

De RCT’s waren van goede kwaliteit, maar kwaliteit van bewijs uit de RCT’s voor de verschillende uitkomstmaten is overwegend matig, soms laag. Er is afgewaardeerd omdat de onderzoeksgroepen niet geheel representatief zijn voor de patiëntenpopulatie met een indicatie voor antistolling in de huisartsenpraktijk; ze hadden gemiddeld minder comorbiditeit. Dit laatste is verdisconteerd door een terughoudender beleid te formuleren voor deze specifieke subgroepen. Daarnaast is soms afgewaardeerd voor onnauwkeurigheid (bijvoorbeeld door lage aantallen complicaties en daardoor brede betrouwbaarheidsintervallen). Er is niet afgewaardeerd vanwege het feit dat de meeste onderzoeken DOAC’s vergelijken met warfarine (en niet met de in Nederland verkrijgbare vitamine K-antagonisten acenocoumarol of marcoumar), omdat de mate van ontstolling bij vitamine K-antagonisten steeds gecontroleerd is met bepaling van de INR. Evenmin is afgewaardeerd voor het feit dat het meeste onderzoek verricht is in landen zonder trombosedienst, omdat er onvoldoende aanwijzingen zijn dat de time in therapeutic range (TTR) in Nederland hoger is dan in andere landen of dat een hogere TTR bij gebruik van vitamine K-antagonisten de gelijkwaardige effectiviteit van DOAC’s doet verdwijnen.  254    

Effectiviteit

Uit de RCT’s blijkt dat DOAC’s niet inferieur zijn aan warfarine wat betreft het voorkómen van beroerte (hersenbloeding en herseninfarct) en systemische embolieën, evenals het voorkómen van sterfte aan alle oorzaken. Alleen voor rivaroxaban, apixaban en edoxaban kan inferioriteit niet geheel worden uitgesloten voor de uitkomstmaat herseninfarct. De cohortonderzoeken bevestigen deze resultaten in grote lijnen. Subgroepanalyses naar leeftijd laten geen grote verschillen in effectiviteit zien tussen de leeftijdsgroepen 65 tot 75 en 75 tot 85 jaar.

In de subgroepanalyses van drie gerandomiseerde non-inferiority trials bleken de effecten van de DOAC’s bij patiënten met een voorgeschiedenis van een TIA of herseninfarct consistent met de resultaten van de gehele onderzoekspopulatie. In deze onderzoeken werden echter geen patiënten geïncludeerd tijdens de eerste veertien dagen na een herseninfarct of de eerste zeven tot veertien dagen na een TIA. De meerderheid van de patiënten werd zelfs pas meer dan een jaar na de TIA of het herseninfarct geïncludeerd. Hierdoor is er geen uitspraak te doen over de veiligheid van de behandeling met DOAC’s gedurende de eerste weken na een TIA of herseninfarct. Verder is het opvallend dat het jaarlijks percentage recidief herseninfarcten in de patiëntengroep die met warfarine werd behandeld laag is (2,8 tot 3,0% per jaar) ten opzichte van eerdere onderzoeken, zoals het EAFT-onderzoek (4,0% per jaar).  244    

Veiligheid

Wat betreft het optreden van ernstige bloedingen zijn dabigatran, apixaban en edoxaban in de RCT’s niet inferieur aan warfarine; voor rivaroxaban kan dit niet worden uitgesloten. Intracraniële bloedingen komen in de RCT’s minder voor bij alle DOAC’s dan bij warfarine. De gegevens over het optreden van gastro-intestinale bloedingen en myocardinfarcten zijn minder duidelijk: de brede betrouwbaarheidsintervallen door lage aantallen leiden tot uiteenlopende resultaten tussen DOAC’s onderling. De gegevens uit de cohortonderzoeken over het optreden van bijwerkingen, voor zover beschikbaar, zijn hiermee overwegend in overeenstemming. Wel laten subgroepanalyses naar leeftijd verschillen zien: bij de oudste ouderen (75 tot 85 jaar) leiden DOAC’s in vergelijking met warfarine mogelijk vaker tot ernstige bloedingen, met name gastro-intestinale bloedingen. Intracraniële bloedingen deden zich overigens ook bij de oudste ouderen minder vaak voor bij gebruik van dabigatran, apixaban en edoxaban dan bij warfarine.

Conclusie

Het is vrij zeker dat DOAC’s even effectief zijn als vitamine K-antagonisten in het voorkomen van trombo-embolische gebeurtenissen en sterfte bij patiënten met atriumfibrilleren. Voor patiënten tot 75 jaar zonder veel comorbiditeit zijn er geen aanwijzingen voor het optreden van extra bijwerkingen bij gebruik van DOAC’s, terwijl de middelen leiden tot minder intracraniële bloedingen. Dit geldt waarschijnlijk ook voor patiënten die eerder een herseninfarct doormaakten. Uit cohortonderzoek blijkt dat voor patiënten van 75 jaar en ouder bij gebruik van dabigatran en rivaroxaban enige zorg gerechtvaardigd blijft over het vaker optreden van gastro-intestinale bloedingen.

Van bewijs naar aanbeveling

Voor de indicatie niet-valvulair atriumfibrilleren is de gelijkwaardige effectiviteit van DOAC’s ten opzichte van vitamine K-antagonisten voldoende aangetoond. Er zijn geen aanwijzingen dat gebruik van DOAC’s gepaard gaat met meer bloedingen dan gebruik van vitamine K-antagonisten, hoewel dit niet geheel kan worden uitgesloten. Dit is het gevolg van de lage aantallen complicaties (en daardoor bredere betrouwbaarheidsintervallen) voor wat betreft een deel van de DOAC’s en sommige bloedingscategorieën. Ten slotte zijn er duidelijke aanwijzingen dat DOAC-gebruik gepaard gaat met minder intracraniële bloedingen. Enige zorg blijft gerechtvaardigd over eventuele extra gastro-intestinale bloedingen bij 75-plussers.
Praktisch voordeel van DOAC-gebruik is de vaste dosering: titreren door periodieke bloedafname en bepaling van de INR door de trombosedienst zijn niet nodig. Dit komt de patiëntvriendelijkheid en het gebruiksgemak ten goede, wat kan bijdragen aan een betere therapietrouw. Anderzijds kunnen INR-controles bij vitamine K-antagonisten bijdragen aan een betere therapietrouw. Daarnaast wordt onder- en overdosering door interacties met andere medicatie, veranderende farmacokinetiek (bijvoorbeeld door het stijgen van de leeftijd, of door optredende comorbiditeit (bijvoorbeeld infecties)) eerder gesignaleerd. De voorschrijvend arts kan de therapietrouw bij DOAC-gebruik minder goed monitoren. Hierbij is het ook van belang dat DOAC’s vaker dan vitamine K-antagonisten aanleiding geven tot gastro-intestinale bijwerkingen (misselijkheid en/ of diarree), waardoor patiënten soms stoppen met de medicatie. Uit de RCT’s bleek dat patiënten die DOAC’s gebruikten vaker stopten vanwege bijwerkingen dan degenen die warfarine gebruikten.  255    
Vergeleken met vitamine K-antagonisten lijken DOAC’s minder frequent interacties aan te gaan met andere geneesmiddelen. Een kanttekening hierbij is dat DOAC’s nog relatief kort op de markt zijn waardoor wellicht nog niet alle interacties in kaart zijn gebracht.

Een nadeel van DOAC’s is de hogere prijs in vergelijking met vitamine K-antagonisten, waarbij de exacte prijs onbekend is vanwege geheime prijsafspraken.

Dit verschil wordt slechts gedeeltelijk tenietgedaan door de (sterk uiteenlopende) kosten van de trombosedienst bij gebruik van vitamine K-antagonisten. Het is onduidelijk of er verschillen in effectiviteit en veiligheid tussen de verschillende DOAC’s zijn; op dit moment is er geen reden om een van de DOAC’s wel of niet aan te bevelen, zie de NHG-Standaard Atriumfibrilleren.

Op basis van de beschikbare gegevens over effectiviteit, veiligheid en gebruiksgemak zijn DOAC’s een gelijkwaardig alternatief voor vitamine K-antagonisten voor de meeste patiënten met de indicatie niet-valvulair atriumfibrilleren, en waarschijnlijk ook voor de subgroep patiënten die een TIA of herseninfarct hebben doorgemaakt. Voor de contra-indicaties van de DOAC’s en richtlijnen voor het maken van een keuze tussen behandeling met vitamine K-antagonisten of de DOAC’s: zie NHG-Standaard Atriumfibrilleren.

Aanbeveling

DOAC’s (voorheen NOAC’s) zijn een gelijkwaardig alternatief voor vitamine K-antagonisten voor patiënten met niet-valvulair atriumfibrilleren die een TIA of herseninfarct hebben doorgemaakt. Voor de contra-indicaties van de DOAC’s en richtlijnen voor het maken van een keuze tussen behandeling met vitamine K-antagonisten of de DOAC’s, zie NHG-Standaard Atriumfibrilleren.

Behandeling met de ACE-remmer perindopril, eventueel in combinatie met het diureticum indapamide, reduceert het risico op een recidief beroerte na TIA, herseninfarct of hersenbloeding in de eerste 4 jaar met gemiddeld 28% (95%-BI 17 tot 38%) en het risico op het samengestelde eindpunt myocardinfarct, beroerte of vasculaire mortaliteit met 26% (95%-BI 16 tot 34%).  256     Uit het PROGRESS-onderzoek (n = 6105, gemiddelde follow-up 3,9 jaar) bleek dat het effect onafhankelijk was van de diagnose bij randomisatie en van de aanwezigheid van belangrijke risicofactoren. Een gunstig effect werd alleen gezien in de subgroep die met de combinatie perindopril en indapamide werd behandeld. De gemiddelde bloeddrukdaling in deze groep was ook groter dan in de groep die met monotherapie werd behandeld (12/5 mmHg versus 5/3 mmHg). Het gunstige effect was in dezelfde orde van grootte bij patiënten met een niet-verhoogde bloeddruk. Hierbij dient te worden aangetekend dat verhoogde bloeddruk werd gedefinieerd als een systolische bloeddruk (SBD) ≥ 160 mmHg of een diastolische bloeddruk (DBD) ≥ 90 mmHg. Meer dan een derde van de patiënten had echter bij randomisatie een SBD < 140 mmHg en een DBD < 90 mmHg, terwijl slechts een kwart van de patiënten een SBD ≥ 160 mmHg had en een vijfde een DBD ≥ 95 mmHg. Er waren geen aanwijzingen voor een toename van complicaties bij lagere bloeddrukwaarden.

Op basis van deze resultaten kan worden geconcludeerd dat niet de absolute hoogte van de bloeddruk, maar vooral de mate van bloeddrukverlaging van belang is, waarbij de grootste absolute risicoreductie behaald wordt bij patiënten met de hoogste recidiefkans.

Een groot gerandomiseerd onderzoek (n = 20.332; gemiddelde follow-up 2,5 jaar) toonde geen effect van het toevoegen van telmisartan, een angiotensine-II-antagonist, aan de gebruikelijke bloeddrukbehandeling na een herseninfarct op de eindpunten recidief infarct, belangrijke cardiovasculaire gebeurtenissen of het ontstaan van diabetes mellitus type 2.  257     In een post-hocanalyse van dit onderzoek werd de relatie onderzocht tussen de gemiddelde systolische spreekkamerbloeddruk tijdens de follow-up van 2,5 jaar en het risico op een recidief beroerte. De secundaire uitkomstmaat was een combinatie van beroerte, myocardinfarct en mortaliteit door vasculaire oorzaak. Zowel de primaire als de secundaire uitkomstmaat werd het meest frequent behaald in de groep patiënten met een systolische bloeddruk (SBD) ≥ 150 mmHg, gevolgd door de groep met een SBD 140 tot 150 mmHg, < 120 mmHg, 120 tot 130 mmHg en 130 tot 140 mmHg. In de subgroep patiënten ouder dan 75 jaar werd de secundaire uitkomstmaat het meest frequent behaald in de groep patiënten met een SBD < 120 mmHg.  258     Deze resultaten komen niet overeen met de resultaten van het PROGRESS-onderzoek. Aangezien het secundaire analyses betreft, kunnen de resultaten slechts als hypothesevormend beschouwd worden en moeten de bevindingen eerst bevestigd worden in gerandomiseerd onderzoek alvorens de streefwaarden voor bloeddrukbehandeling aan te passen.

Een meta-analyse (10 RCT’s, n = 37.737), waarin onder andere bovenstaande onderzoeken zijn geïncludeerd, toont dat behandeling met antihypertensiva in de secundaire preventie na een beroerte tot een significante reductie leidt op de eindpunten recidief beroerte (OR 0,71; 95%-BI 0,59 tot 0,86) en cardiovasculaire gebeurtenissen (mortaliteit als gevolg van vasculaire oorzaak, recidief beroerte, myocardinfarct) (OR 0,69; 95%-BI 0,57 tot 0,85). Er was geen effect op de totale mortaliteit.  259     Inmiddels is van diuretica, ACE-remmers en angiotensine-II-antagonisten aangetoond dat ze effectief en veilig zijn bij patiënten die recent een beroerte hebben doorgemaakt. Voor calciumantagonisten en bètablokkers bestaan onvoldoende gegevens met betrekking tot de secundaire preventie na een beroerte.

Conclusie

Het is zinvol om alle patiënten na een TIA of herseninfarct te behandelen met een antihypertensivum, indien dit goed verdragen wordt. Het advies is om het stappenplan, zoals beschreven in de NHG-Standaard Cardiovasculair risicomanagement, te volgen.

In het Stroke Prevention by Aggressive Reduction in Cholesterol Levels (SPARCL-)onderzoek werd de effectiviteit en veiligheid onderzocht van behandeling met 80 mg atorvastatine per dag in vergelijking tot placebo bij patiënten die 1 tot 6 maanden voorafgaand aan de randomisatie een niet-invaliderende beroerte (rankinscore = 3) hadden doorgemaakt.  260     Het betreft een gerandomiseerd, dubbelblind onderzoek (n = 4731, gemiddelde follow-up 4,9 jaar). Patiënten werden geïncludeerd indien zij een LDL-cholesterolwaarde tussen 2,6 en 4,9 mmol/l hadden en niet bekend waren met coronair vaatlijden. Patiënten met een cardiale emboliebron werden geëxcludeerd. In de atorvastatinegroep daalde het LDL-cholesterol met 45% (tot 1,6 mmol/l), in de placebogroep met 4% (tot 3,3 mmol/l). De primaire uitkomstmaat, fatale en niet-fatale beroerte, werd significant minder frequent bereikt in de atorvastatinegroep in vergelijking tot de placebogroep (11,2 versus 13,1%; p = 0,03). De absolute risicoreductie bedraagt 2,2% per 5 jaar, number needed to treat (NNT) 46 gedurende 5 jaar. Daarnaast was sprake van een significante reductie van belangrijke cardiovasculaire gebeurtenissen (beroerte, myocardinfarct of overlijden als gevolg van een cardiale oorzaak) (14,1 versus 17,2%; p = 0,002; NNT 29 gedurende 5 jaar). Er was geen verschil in de totale mortaliteit. Er traden significant vaker intracerebrale bloedingen op in de atorvastatinegroep in vergelijking tot de placebogroep (2,3 versus 1,4%; HR 1,66; 95%-BI 1,08 tot 2,55; NNH 111). De behandeling met de hoge dosering atorvastatine werd goed verdragen.

De optimale LDL-concentratie om een beroerte te voorkomen is niet bekend. In dit onderzoek werd 80 mg atorvastatine voorgeschreven, het is onbekend of een lagere dosis afdoende is.

In een secundaire analyse van de Heart Protection Study werd het effect van behandeling met simvastatine 40 mg/dag onderzocht in de subgroep patiënten die een beroerte hadden doorgemaakt en een totaal cholesterolwaarde > 3,5 mmol/l hadden (n = 3280, gemiddeld interval tussen event en inclusie 4,3 jaar). In deze studie bleek geen sprake van een reductie van het aantal beroertes ten tijde van behandeling met simvastatine. Wel was er sprake van een significante reductie van de kans op een vasculaire gebeurtenis: 24,7% in de statine- versus 29,8% in de placebogroep; p = 0,001.  261    

Een drietal meta-analyses, die voornamelijk op bovenstaande 2 onderzoeken zijn gebaseerd, tonen een geringe reductie van de kans op een beroerte bij patiënten die een beroerte hebben doorgemaakt (OR 0,88; 95%-BI 0,77 tot 1,00),  262     gepoold relatief risico 0,88 (95%-BI 0,78 tot 0,99);  263     RR 0,84 (95%-BI 0,71 tot 0,99).  264     Daarnaast was sprake van een overtuigendere reductie van de kans op een vasculaire gebeurtenis (beroerte, myocardinfarct en vasculaire mortaliteit) OR 0,74 (95%-BI 0,67 tot 0,82),  262     gepoold relatief risico 0,83 (95%-BI 0,76 tot 0,90)  263     en HR 0,80 (95%-BI 0,69 tot 0,92).  264    

In de NHG-Standaard Cardiovasculair risicomanagement (2019) staat het advies te starten met simvastatine 40 mg/dag en een LDL-waarde van ≤ 2,5 mmol/l na te streven.

De Europese richtlijn voor cardiovasculair risicomanagement uit 2016 houdt echter bij zeer hoogrisicopatiënten met atherosclerotische cardiovasculaire aandoeningen (gedocumenteerd acuut myocardinfarct, coronair vaatlijden, aneurysma van de aorta, herseninfarct of TIA, perifeer arterieel vaatlijden óf significante stenosering/plaquevorming van de carotiden) een bovengrens voor het LDL-cholesterol van 1,8 mmol/l aan.  265     Bij de herziening van de NHG-Standaard Cardiovasculair risicomanagement zal ter sprake komen of deze aanbeveling wordt overgenomen.

Conclusie

Behandeling met een statine bij patiënten die een TIA of herseninfarct hebben doorgemaakt leidt tot een reductie van de kans op een herseninfarct en andere cardiovasculaire gebeurtenissen. Voor het beleid (keuze statine, LDL-streefwaarde) wordt verwezen naar de NHG-Standaard Cardiovasculair risicomanagement.

Een dissectie van de cervicale arteriën is in 1 tot 2,5% van de gevallen de oorzaak van een herseninfarct. Dit treedt vooral op bij jongvolwassenen. Als gevolg van de scheur in de vaatwand ontstaan stolsels die een emboliebron vormen. Daarnaast kan zwelling van de vaatwand leiden tot verkleining van de diameter van het lumen van het bloedvat en op deze manier aanleiding geven tot hemodynamische veranderingen.  266    

Er bestaat geen gerandomiseerd onderzoek naar de effectiviteit van behandeling ter preventie van (recidief) ischemie. In de praktijk worden patiënten met een dissectie over het algemeen met trombocytenaggregatieremmers of acetylsalicylzuur behandeld gedurende 2 tot 6 maanden, om (recidief) ischemie te voorkomen. In een Cochrane-review over 36 niet-gerandomiseerde onderzoeken (n = 1285) en een meer recente meta-analyse over 40 niet-gerandomiseerde onderzoeken (n = 1636) werd geen meerwaarde aangetoond van één van deze therapieën ten opzichte van elkaar.  267     268     Er zijn geen onderzoeken verricht naar de effectiviteit van antihypertensiva en cholesterolverlagende medicatie bij patiënten die een herseninfarct als gevolg van een dissectie van de a. carotis hebben doorgemaakt. Gezien de pathofysiologie van een dissectie bestaat er geen indicatie om deze patiënten routinematig met antihypertensiva en cholesterolverlagende medicatie te behandelen.

Behandeling van patiënten die een TIA of herseninfarct hebben doorgemaakt met statines leidt tot een significante reductie van het risico op een recidief herseninfarct en andere vasculaire ziekten. In de Stroke Prevention by Aggressive Reduction in Cholesterol Levels (SPARCL)-studie bleek uit post-hocanalyses dat er sprake was van een toegenomen risico op een hersenbloeding bij behandeling met atorvastatine in het kader van secundaire preventie na een beroerte (2,3% in de atorvastatine- versus 1,4% in de placebogroep, HR 1,66; 95%-BI 1,0 tot 2,55).

Uit een secundaire analyse blijkt dat de patiënten die een intracerebrale bloeding hadden doorgemaakt (2% van de patiënten, n = 93) voorafgaand aan de inclusie het hoogste risico hierop hebben (HR 5,65; 95%-BI 2,82 tot 11,30). Daarnaast was er bij deze patiënten ook sprake van een toename van de kans op een recidief beroerte of ander cardiovasculaire gebeurtenis ten tijde van de behandeling met atorvastatine (HR 2,82; 95%-BI 0,89 tot 9,01). Er kon geen relatie worden aangetoond tussen de waarde van het totale cholesterol of LDL-cholesterol en de kans op een intracerebrale bloeding.  275    

In de subgroepanalyse van de Heart Protection Study over patiënten die een beroerte hadden doorgemaakt (n = 3280, gemiddeld interval tussen event en inclusie 4,3 jaar) bleek sprake van een niet-significante toename van het aantal patiënten dat een hersenbloeding doormaakte in de statinegroep.  261    

De bevinding dat behandeling met een statine na een beroerte in het kader van secundaire preventie tot een verhoogde kans op een intracerebrale bloeding leidt, wordt in 3 meta-analyses bevestigd: HR 1,73; 95%-BI 1,19 tot 2,50  260     263     en HR 1,72; 95%-BI 1,20 tot 2,46.  262     Uit berekeningen volgens een Markov-model bleek het risico op een hersenbloeding vooral verhoogd bij patiënten die eerder een lobaire bloeding hadden doorgemaakt. Bij deze patiënten leidde het toepassen van behandeling met een statine tot een stijging van het jaarlijkse risico op een intracerebrale bloeding van 14 naar 22% en een 2,2 jaar kortere levensduur. Bij een bloedingslokalisatie dieper in de hersenen (basale ganglia of thalamus) lijken de risico’s van behandeling met een statine minder groot.  276    

Onderzoek primair gericht op de effectiviteit en veiligheid van statines bij patiënten die een intracerebrale bloeding hebben doorgemaakt ontbreekt. De bewijskracht van bovenstaande onderzoeken is verminderd door het kleine aantal patiënten met een intracerebrale bloeding ten tijde van de inclusie. Daarnaast zijn de bevindingen gebaseerd op secundaire analyses en is de in het SPARCL-onderzoek onderzochte dosering atorvastatine 80 mg hoog. Het is onbekend of bij een lagere dosering ook sprake is van een toegenomen risico op intracerebrale bloedingen. Statines verminderen de trombocytenaggregatie en stimuleren de fibrinolyse, hetgeen de mogelijke toename van de kans op intracerebrale bloedingen kan verklaren.  277    

In 2 meta-analyses (31 RCT’s, n = 182.803 en 23 RCT’s, 19 observationele onderzoeken, n = 248.391) werd geen relatie gevonden tussen het gebruik van een statine in het kader van primaire of secundaire preventie van (cardio)vasculaire aandoeningen en het optreden van een intracerebrale bloeding.  278     279    

Conclusie

Er zijn aanwijzingen dat behandeling met een statine bij patiënten die een beroerte (vooral een intracerebrale bloeding) hebben doorgemaakt, gepaard gaat met een verhoogd risico op een intracerebrale bloeding. Bij patiënten die een herseninfarct of TIA hebben doorgemaakt, wegen de voordelen van behandeling met een statine op tegen de verhoogde kans op een hersenbloeding. Na een spontane intracerebrale bloeding, met name indien deze lobair gelokaliseerd is, is het onduidelijk of het positieve effect opweegt tegen de mogelijk toegenomen kans op een intracerebrale bloeding.

Er zijn aanwijzingen dat implementatie van een zorgketen leidt tot kwaliteitswinst van de zorg voor de patiënt met een beroerte. Dit geldt voor een reductie van de gemiddelde opnameduur in een ziekenhuis, een verbetering van de gezondheidsuitkomsten en de kwaliteit van leven.  280     281     Er zijn geen recente cijfers beschikbaar over de effectiviteit van de regionale zorgketen in Nederland. In de verschillende landen wordt multidisciplinaire zorg voor patiënten met een beroerte op wisselende wijze vormgegeven. De onderzoeksgegevens zijn daarom niet extrapoleerbaar naar de Nederlandse situatie.  282    

Om de regionale zorgketen te kunnen sturen en verbeteren, is het belangrijk om gezamenlijke doelstellingen te formuleren en die ook te registreren. In Nederland waren er op 1 januari 2012 67 stroke services die deelnamen aan de stichting Kennisnetwerk CVA Nederland.  283     Doel van dit netwerk is waarborging en verdere verbetering van de zorg voor patiënten die een beroerte hebben doorgemaakt, onder meer door het opstellen van prestatie-indicatoren.  284    

Conclusie

In Nederland wordt de zorg voor patiënten met een beroerte in toenemende mate in zorgketens vormgegeven.
De regionale zorgketen is gericht op een goede samenwerking tussen alle disciplines die betrokken zijn bij de zorg voor een patiënt met een beroerte, in alle fases van het ziekteproces.