Atriumfibrilleren

De werkgroep sluit aan bij de indeling uit de Nederlandse en Europese richtlijnen over atriumfibrilleren voor cardiologen. 58 Dit bevordert de communicatie tussen huisartsen en cardiologen. Hoewel het onderscheid tussen ‘(langdurig) persisterend’ en ‘permanent’ voor huisartsen geen directe therapeutische consequenties heeft, is deze differentiatie voor cardiologen wel van belang, omdat zij (vooral bij relatief jonge patiënten) vaker interventies zoals cardioversie en ablatie uitvoeren om weer sinusritme te bereiken.

De vroeger gebruikte term lone atrial fibrillation is verlaten. Volgens de huidige inzichten over de pathofysiologie van atriumfibrilleren is er bij elke patiënt met atriumfibrilleren een onderliggende oorzaak aanwezig. 58

Atriumfibrilleren is wereldwijd de meest voorkomende blijvende hartritmestoornis bij volwassenen. De wereldwijd geschatte prevalentie van atriumfibrilleren bij volwassenen is 2-4% en zal naar verwachting tot 2060 blijven stijgen vanwege een hogere leeftijdsverwachting, betere opsporing van patiënten met atriumfibrilleren en betere behandeling van patiënten met myocardinfarct of hartfalen. 58

Om tot Nederlandse prevalentiecijfers te komen heeft het NIVEL het aantal personen geteld dat een ICPC-code voor atriumfibrilleren heeft in het huisartsendossier (zie tabel d1). 102

De prevalentie van atriumfibrilleren in de totale Nederlandse bevolking is gestegen van 0,4% in 2008 tot 1,4% in 2017. Daarbij spelen bovengenoemde factoren een rol. Bij mannen is de prevalentie hoger dan bij vrouwen (respectievelijk 1,6% en 1,3% in 2017). Ruim de helft van de patiënten met atriumfibrilleren is ≥ 75 jaar. 67

In een meta-analyse is gekeken hoe vaak progressie van atriumfibrilleren naar een andere vorm plaatsvindt (bijvoorbeeld van paroxismaal naar persistent). De incidentie van progressie van paroxismaal naar niet-paroxismaal atriumfibrilleren was 7,1 per 100 patiëntjaren follow-up (95%-BI 6,2 tot 8,0). 12

Mortaliteit en atriumfibrilleren

In 2020 was het aandeel van atriumfibrilleren in de totale sterfte aan hart- en vaatziekten 4,5% (mannen 3,3%, vrouwen 5,6%). In 2020 overleden 602 mannen en 1032 vrouwen aan atriumfibrilleren; de gemiddelde leeftijd bij overlijden was 84 jaar voor mannen en 88 jaar voor vrouwen. Volgens gegevens van het Centraal Bureau voor de Statistiek nam de absolute sterfte aan atriumfibrilleren toe in de periode 1980-2020. De stijging was het sterkst in de leeftijdsgroep ≥ 85 jaar, bij zowel mannen als vrouwen. Mensen met atriumfibrilleren hebben een 3,5 × verhoogd risico op mortaliteit door alle oorzaken vergeleken met mensen zonder atriumfibrilleren. 88

Uit data van het Julius Huisartsen Netwerk (JHN) voor de periode van 1 januari 2008 tot en met 31 december 2017 bleek dat van de 3347 patiënten met atriumfibrilleren die antistolling (VKA of DOAC) gebruikten, 62% bekend was met hypertensie, 23% met hartfalen, 26% met diabetes mellitus, 16% met een TIA of beroerte, 27% met coronair of perifeer vaatlijden en 27% met een nierfunctiestoornis. Bij een deel van de patiënten kwamen meerdere van deze aandoeningen tegelijkertijd voor.

Het JHN-netwerk bestaat uit ongeveer 160 huisartsen en verzamelt ten behoeve van wetenschappelijk onderzoek pseudo-anonieme gegevens over de gezondheid van patiënten in de eerste lijn in Utrecht en omgeving. Eerder onderzoek heeft laten zien dat de JHN-populatie wat betreft leeftijd en geslacht vergelijkbaar is met de Nederlandse populatie. 29

Algemeen wordt aangenomen dat er sprake is van een samenspel van factoren die atriumfibrilleren uitlokken en onderhouden. Door factoren zoals fibrose, hypocontractie, vetinfiltratie, ontsteking, verandering van eigenschappen van de kanalen voor ionentransport en van de spiervezels en vasculaire remodelling ontstaan atriale veranderingen. Deze veranderingen geven een hogere kans op ectopie en geleidingsstoornissen, waardoor atriumfibrilleren kan ontstaan, aanhouden en toenemen. 58 Deze veranderingen en het atriumfibrilleren dragen beide bij aan een verhoogde stollingsneiging.

Veel verschillende factoren spelen een rol bij het ontstaan en aanhouden van atriumfibrilleren. Het levenslange risico op het ontstaan van atriumfibrilleren neemt toe bij patiënten met meer risicofactoren (23% bij personen zonder risicofactoren, 38% bij personen met > 1 risicofactor). 58

Demografische factoren

• Leeftijd: Ruim de helft van de patiënten met atriumfibrilleren is ≥ 75 jaar. Zie Incidentie en prevalentie.
• Mannelijk geslacht: Mannen hebben een hogere prevalentie van atriumfibrilleren dan vrouwen (respectievelijk 1,6% en 1,3% in 2017). Zie Incidentie en prevalentie.
• Europese afkomst: mensen van niet-Europese afkomst hebben een lager risico, RR varieert van 0,35 (95%-BI niet gerapporteerd) tot 0,84 (95%-BI 0,82 tot 0,84). 3
• Lagere sociaaleconomische status: In 6 onderzoeken lagen de betrouwbaarheidsintervallen rond of net onder de 1. 3

Gezondheidsgedrag

• Roken: 6 uit 13 onderzoeken toonden een verhoogd risico (RR 1,32 (95%-BI 1,19 tot 1,46) tot 2,00 (95%-BI 1,4 tot 2,80)). Bij de overige 7 onderzoeken lag het betrouwbaarheidsinterval rond de 1. 3
• Alcoholgebruik: de data van de onderzoeken lopen uiteen, 2 uit 10 onderzoeken lieten een verlaagd risico zien (RR 0,65 (95%-BI 0,45 tot 0,94) tot 0,96 (95%-BI 0,93 tot 0,99)) en 3 een verhoogd risico alleen in de groep met het hoogste alcoholgebruik (RR 1,39 (95%-BI 1,22 tot 1,58) tot 2,90 (95%-BI 1,61 tot 5,23)). Bij de overige 5 onderzoeken lag het betrouwbaarheidsinterval rond de 1. 3
• Lichamelijke inactiviteit: de data van de onderzoeken lopen uiteen, 3 uit 11 onderzoeken lieten een verlaagd risico zien bij toename van lichamelijke activiteit (RR 0,64 (95%-BI 0,52 tot 0,79) tot 0,90 (95%-BI 0,85 tot 0,96)). Bij de overige 8 onderzoeken lag het betrouwbaarheidsinterval rond de 1. 3
• Duursport: in een systematische review en meta-analyse van 6 case-controlonderzoeken werd een hoger risico op atriumfibrilleren gevonden bij atleten (OR 5,29; 95%-BI 3,57 tot 7,85). 1
• Of cafeïne invloed heeft op het optreden van atriumfibrilleren is onzeker, mogelijk vermindert het atriumfibrilleren. 19   121

 Algemene gezondheidsfactoren

• Hypertensie: 13 uit 17 onderzoeken toonden een verhoogd risico (RR 1,28 (95%-BI 1,08 tot 1,51} tot 2,60 (95%-BI 1,60 tot 4,40)). Bij de overige 4 onderzoeken lag het betrouwbaarheidsinterval rond de 1. 3
• Cholesterol (totaal cholesterol, LDL, HDL, triglyceriden): bij 9 uit 13 onderzoeken lag het betrouwbaarheidsinterval rond de 1. De overige 4 onderzoeken toonden een lager risico bij een hoger totaal cholesterol (RR 0,76 (95%-BI 0,59 tot 0,98) tot 0,94 (95%-BI 0,90 tot 0,97)). 3
• Diabetes mellitus (en prediabetes): 6 uit 16 onderzoeken toonden een verhoogd risico (RR 1,17 (95%-BI 1,16 tot 1,19) tot 1,80 (95%-BI 1,30 tot 2,60)). Bij de overige 10 onderzoeken lag het betrouwbaarheidsinterval rond de 1. 3
• Nierinsufficiëntie of nierziekte: 3 uit 11 onderzoeken toonden een verhoogd risico (RR 1,78 (95%-BI 1,49 tot 2,13) tot 3,41 (95%-BI 1,50 tot 7,76). Bij de overige 8 onderzoeken lag het betrouwbaarheidsinterval rond de 1. 3
• Obesitas (BMI): alle 19 onderzoeken toonden bij een BMI van 25-30 een verhoogd risico (RR 1,04 (95%-BI 1,02 tot 1,05) tot 2,24 (95%-BI 1,41 tot 3,58)). 3
• Slaapapneu: patiënten met centrale slaapapneu hebben een hoger risico op het ontwikkelen van atriumfibrilleren (OR 3,00; 95%-BI 1,40 tot 6,44).  129
• COPD en atriumfibrilleren komen vaak samen voor. In een onderzoek werd atriumfibrilleren vastgesteld bij ruim 22% van de patiënten die werden opgenomen vanwege COPD. 32

Cardiale factoren

• Cardiovasculaire aandoeningen:
  • hartfalen (HR 1,4-7,7; 95%-BI niet gerapporteerd).  74
  • kleplijden (HR 2,2-3,4; 95%-BI niet gerapporteerd).  74
  • coronaire hartziekte (HR 1,4-3,6; 95%-BI niet gerapporteerd).  74
  • aangeboren hartaandoening: volwassenen met een aangeboren hartafwijking hebben een hoger risico op atriumfibrilleren.  9
• Subklinische atherosclerose van de kransslagaders of halsslagaders.  58
• Hartritmestoornissen:  58  
  • verlengd PR-interval
  • sick sinus syndrome
  • syndroom van Wolff-Parkison-White

Genetische factoren

• Atriumfibrilleren komt in de familie voor
• Korte-QT-syndroom
• Overige. 58

Inflammatie

• CRP: 4 uit 8 onderzoeken toonden een licht verhoogd risico (RR 1,11 (95%-BI 1,02 tot 1,20) tot 1,24 (95%-BI 1,11 tot 1,40)). Bij de overige 4 onderzoeken lag het betrouwbaarheidsinterval rond de 1. 3
• Fibrinogeen: 3 uit 6 onderzoeken toonden een verhoogd risico (RR 1,10 (95%-BI 1,02 tot 1,20) tot 2,30 (95%-BI 1,34 tot 3,95)). Bij de overige 3 onderzoeken lag het betrouwbaarheidsinterval rond de 1. 3
• Schildklieraandoeningen: voor elke afname van 1,0 mU/l van het thyroïdstimulerend hormoon (TSH) of bij een TSH < 0,10-0,45 mU/l toonden 2 uit 8 onderzoeken een verhoogd risico (RR 1,41 (95%-BI 1,25 tot 1,59) tot 3,10 (95%-BI 1,70 tot 5,50)). Bij de overige 6 onderzoeken lag het betrouwbaarheidsinterval rond de 1. 3
  • Bij 8% van de patiënten met hyperthyreoïdie komt atriumfibrilleren of -flutter voor. 43
  • Naar schatting 1-5% van de patiënten met atriumfibrilleren heeft hyperthyreoïdie. 77
  • Adequate behandeling van hyperthyreoïdie leidt bij 60-75% van de patiënten tot conversie naar sinusritme. 99
• Auto-immuunziekte: alle 3 de onderzoeken toonden een verhoogd risico (RR 1,22 (95%-BI 1,14 tot 1,30) tot 1,53 (95%-BI 1,23 tot 1,91)).
• Overige biomarkers: mogelijk spelen interleukine-6 en TNF-alfa een rol. 74

Overige risicofactoren

• Psychologische factoren: mogelijk geeft stress een iets hoger risico op het ontstaan van atriumfibrilleren bij vrouwen (HR 1,22; 95%-BI 1,01 tot 1,47). 128
• Medicatie: bij hoge doseringen corticosteroïden (prednison vanaf 7,5 mg per dag, of een equivalente dosis van een ander glucocorticoïd) is een ongeveer 6 × verhoogd risico op atriumfibrilleren gevonden (Bron: Kennisbank KNMP, geraadpleegd 29-11-2022).

Atriumfibrilleren en risico op beroerte

Uit prospectief onderzoek naar voorspellende factoren van beroerte bleek dat, gecorrigeerd voor leeftijd, bij onbehandelde patiënten met atriumfibrilleren de kans op het krijgen van een beroerte 4,8 × zo groot is als bij patiënten zonder atriumfibrilleren. 58   151  Het optreden van een beroerte of TIA bij een patiënt met atriumfibrilleren betekent niet automatisch dat een trombo-embolie de oorzaak is. In 2 onderzoeken bij patiënten met een herseninfarct en atriumfibrilleren werd met behulp van echografie vastgesteld dat waarschijnlijk in 70% van de gevallen sprake was van een cardiale embolie.  13   96

Het risico op beroerte is niet homogeen, maar afhankelijk van specifieke risicofactoren. Veel van de risicofactoren voor aan atriumfibrilleren gerelateerde complicaties zijn ook risicofactoren voor het optreden van atriumfibrilleren. Patiënten met paroxismaal atriumfibrilleren hebben een even hoog risico als patiënten met persisterend of permanent atriumfibrilleren.

Veelvoorkomende voorspellers voor een beroerte zijn samengevat in de CHA₂DS₂-VASc-score (zie tabel 1). Sterkste voorspellers zijn eerder doorgemaakte beroerte of TIA en leeftijd ≥ 75 jaar (deze krijgen score 2). Minder sterke voorspellers zijn leeftijd ≥ 65 jaar, hypertensie, vaatlijden (doorgemaakt myocardinfarct, perifeer arterieel vaatlijden), hartfalen, diabetes mellitus en vrouwelijk geslacht (deze krijgen score 1). De maximale score is 9 punten. Het risico op een herseninfarct zonder antitrombotische behandeling loopt op van < 1% per jaar bij patiënten < 60 jaar zonder voorspellende factoren tot > 12% bij patiënten ≥ 75 jaar met meerdere voorspellende factoren. 84

Risico op een perifere arteriële trombo-embolie

Ook het risico op een perifere trombo-embolie (een trombo-embolie buiten het coronaire of cerebrale arteriële vaatbed) is bij atriumfibrilleren verhoogd, hoewel een perifere trombo-embolie minder frequent voorkomt dan een herseninfarct. Waarschijnlijk komt dit doordat de meeste cerebrale arteriën functionele eindarteriën zijn, terwijl occlusie van andere arteriën niet tot klinische gevolgen leidt door de bescherming van collateralen. In een Deens cohortonderzoek onder 29.862 patiënten die uit het ziekenhuis ontslagen waren met incident atriumfibrilleren, bleek dat atriumfibrilleren het risico op een perifere trombo-embolie bij mannen verhoogde met gemiddeld een factor 4,0 (95%-BI 3,5 tot 4,6) en bij vrouwen met gemiddeld een factor 5,7 (95%-BI 5,1 tot 6,3) ten opzichte van de incidentiecijfers in de algemene Deense bevolking. 42 De risicotoename was het grootst in de aanwezigheid van perifere atherosclerose, myocardinfarct en beroerte.

Risico op beroerte bij atriumfibrilleren en reumatische klepafwijking

In het, zeer gedateerde, Framingham-onderzoek werd een 17 × verhoogd risico op beroerte gevonden bij atriumfibrilleren in combinatie met een reumatische hartziekte. 150

In een onderzoek werden 1820 patiënten ≥ 65 jaar in de eerste lijn, die niet bekend waren met atriumfibrilleren en geen antistolling gebruikten, met behulp van een mobiel 1-kanaals ecg-apparaat (MyDiagnostic®) gescreend op atriumfibrilleren. 114 Atriumfibrilleren werd vastgesteld door middel van een 12-kanaals-ecg. De gevonden prevalentie van atriumfibrilleren in deze populatie was 5,5%. Bij patiënten met milde symptomen was het detectiepercentage 24,1%, bij asymptomatische patiënten 4,0%. Milde symptomen waren bijvoorbeeld hartkloppingen, kortademigheid bij inspanning, duizeligheid of pijn op de borst.

Overwegingen

Atriumfibrilleren komt veel voor, met name bij patiënten ≥ 75 jaar, en geeft regelmatig weinig of geen klachten (zie Achtergronden). Het kan eenvoudig worden opgespoord door beoordeling van het hartritme, bijvoorbeeld palpatie van de pols of auscultatie van het hart.

• Denk bij milde, aspecifieke klachten ook aan atriumfibrilleren en beoordeel bij deze patiënten het hartritme.
• Beoordeel ook bij elke bloeddrukmeting het hartritme.

Diagnostische waarde van verschillende meetmethoden voor het vaststellen van atriumfibrilleren

Voor het nagaan van de diagnostische waarde van palpatie van de pols en automatische bloeddrukmeting is gebruik gemaakt van 2 internationale richtlijnen over atriumfibrilleren, die van NICE en die van de ESC. 58   101

Resultaten

Voor de NICE-richtlijn is gezocht naar observationeel onderzoek en RCT’s over verschillende testmethoden (waaronder palpatie van de pols en automatische bloeddrukmeters) voor het detecteren van atriumfibrilleren bij patiënten met cardiovasculaire risicofactoren voor atriumfibrilleren en/of klachten die atriumfibrilleren doen vermoeden. De referentietest bestond uit een 12-kanaals-ecg, beoordeeld door een cardioloog, of > 24 uur ambulante registratie. In totaal zijn 70 onderzoeken geïncludeerd. Het bewijs was meestal van lage of zeer lage kwaliteit, waarbij vooral werd afgewaardeerd vanwege risico op bias (niet gelijktijdig uitvoeren van index- en referentietest; geen blindering) en indirectheid (andere populatie, bijvoorbeeld zonder klachten of risicofactoren). Daarnaast zijn de onderzoeken vaak in een kleine populatie uitgevoerd, wat kan leiden tot onnauwkeurigheid (zie tabel d6 voor sensitiviteit en specificiteit).

De ESC-richtlijn heeft de diagnostische waarde beschreven van onder andere palpatie van de pols en automatische bloeddrukmeting in het kader van systematische screening (dus bij patiënten zonder klachten of risicofactoren). Over de kwaliteit van het bewijs wordt geen oordeel gegeven, wel dat de onderzoekspopulaties vaak klein waren en dat er risico is op (selectie)bias (zie tabel d7 voor sensitiviteit en specificiteit).

Overwegingen

De onderzoeken laten zien dat automatische bloeddrukmeting mogelijk een alternatief kan zijn voor palpatie van de pols voor het vaststellen van atriumfibrilleren. De betrouwbaarheidsintervallen van beide methoden overlappen echter en de onderzoeken zijn van lage of zeer lage kwaliteit. Palpatie van de pols is een eenvoudige, snelle, kosteloze basishandeling die uitgevoerd kan worden door elke zorgverlener in de huisartsenpraktijk. Het is onduidelijk of automatische bloeddrukmeters gevalideerd zijn voor het vaststellen van atriumfibrilleren, en zo ja welke dat dan zijn.

Conclusie

Bepaal het hartritme handmatig. Indien er met een (semi-) automatische bloeddrukmeter is gemeten, bepaal het hartritme dan ook handmatig.

Bloeddrukmeting bij patiënten met atriumfibrilleren

Bij patiënten met atriumfibrilleren is er sprake van een variërend tijdsinterval tussen opeenvolgende hartslagen, hierdoor zijn de drukgolven wisselend van sterkte. Dit zou de bloeddrukmeting kunnen beïnvloeden.

Clark  (2019) voerde een systematische review en meta-analyse uit naar de nauwkeurigheid van (semi-)automatische bloeddrukmetingen bij patiënten met atriumfibrilleren. 20 Geïncludeerd werden 13 onderzoeken, waarin 14 verschillende bloeddrukmeters werden onderzocht en vergeleken met een standaard handmatige bloeddrukmeter. De verschillen tussen de gemeten gemiddelde systolische en diastolische bloeddruk varieerden van –3,1 tot +6,1 mmHg en van –4,6 tot +9,0 mmHg. Daarnaast was er aanzienlijke heterogeniteit tussen de verschillende meters (I² 80-90%).(Semi-)automatische bloeddrukmeters met ingebouwde algoritmes voor het herkennen van atriumfibrilleren waren niet nauwkeuriger dan bloeddrukmeters zonder deze algoritmes. Concluderend was er onvoldoende bewijs voor de nauwkeurigheid van een meting met een (semi-)automatische bloeddrukmeter bij patiënten met atriumfibrilleren.

Conclusies

• Meet de bloeddruk bij patiënten met atriumfibrilleren automatisch of handmatig. Indien een automatische meting een foutmelding geeft, meet deze dan handmatig overnieuw. Beoordeel bij elke bloeddrukmeting (handmatig en automatisch) het hartritme door palpatie van de pols.
• Bepaal het hartritme door palpatie van de pols bij patiënten bij wie er redenen zijn om aan atriumfibrilleren te denken of bij wie de bloeddruk gemeten wordt.

Bij een vermoeden van atriumfibrilleren wordt een 12-kanaals- of 1-kanaals-ecg (ritmestrook) uitgevoerd gedurende ≥ 30 seconden. 58

Gebruik zowel voor een 1-kanaals- als voor een 12-kanaals-ecg alleen ecg-apparaten die voorzien zijn van een geldige CE-markering. Deze gerandeert dat het apparaat veilig is en aan de regelgeving voldoet. De gemaakte ritmestrook moet van voldoende kwaliteit zijn, zowel het atriale signaal (geen duidelijke P-toppen, onregelmatige ‘chaotische’atriale activiteit) als het ventriculaire signaal (onregelmatige R-R-intervallen) moeten goed zichtbaar zijn. Veel (apps op) wearables hebben geen medisch doel zoals bedoeld in artikel 1 van de Wet medische hulpmiddelen en hebben geen CE-markering.

Stel de diagnose ‘atriumfibrilleren’ door middel van een 12-kanaals-ecg of een 1-kanaals-ecg van ≥ 30 seconden, van voldoende kwaliteit en uitgevoerd op een apparaat met een CE-markering. Stel de diagnose niet op basis van een zelfmeting door draagbare technologie, zoals een smartwatch. Let op: bij een patiënt zonder klachten bij wie de draagbare technologie/smartwatch (hele) korte metingen heeft afgegeven die als (mogelijk) atriumfibrilleren geclassificeerd zijn, is er volgens de werkgroep sprake van niet-diagnostische zelfmetingen. 117  Na deze zelfmetingen hoeft in principe geen verdere diagnostiek plaats te vinden. Als de patiënt echter klachten heeft die atriumfibrilleren doen vermoeden, of als er tijdens het lichamelijk onderzoek een onregelmatige pols wordt gevoeld, volg dan de diagnostiek zoals beschreven onder Richtlijnen diagnostiek.

Interpretatie door de huisarts

In een onderzoek onder 86 patiënten ≥ 65 jaar van wie 26 (30%) atriumfibrilleren hadden, kon de huisarts op grond van polspalpatie en het ecg atriumfibrilleren goed diagnosticeren (van een bipolar lead-ecg was de positief voorspellende waarde (PVW) 96% en de negatief voorspellende waarde (NVW) 98%. Van een 12-kanaals-ecg was de PVW 96% en de NVW 100%. 123

In een ander onderzoek werden de ecg’s van ruim 2500 patiënten ≥ 65 jaar (prevalentie atriumfibrilleren 8,4%) beoordeeld. In dit onderzoek bleek de vaardigheid van huisartsen om atriumfibrilleren op grond van een ecg te diagnosticeren geringer (een ecg met beenafleiding had PVW 40% en NVW 98%; een ecg met thoraxafleiding had PVW 38% en NVW 98%; een 12-kanaals-ecg had PVW 41% en NVW 98%). 91 In combinatie met softwarematige interpretatie nam de diagnostische vaardigheid van de huisartsen aanmerkelijk toe (PVW 96%, NVW 99%). De huisartsen in dit onderzoek waren relatief weinig geschoold en moesten de diagnose stellen zonder klinische informatie en polspalpatie.

Conclusie

Waarschijnlijk kunnen huisartsen atriumfibrilleren goed diagnosticeren of uitsluiten door middel van een ecg, wanneer zij beschikken over de benodigde kennis en ervaring. Desgewenst kan interpretatie door een cardioloog plaatsvinden.

Soorten

• Holterregistratie: door middel van een minimaal 3- tot 5-kanaals-ecg (soms 12-kanaals) wordt gedurende 24-48 uur continu een ecg opgenomen. De patiënt houdt in een dagboek bij wanneer er klachten zijn. Na inleveren worden de registraties uitgelezen en geïnterpreteerd. Er kan onder andere informatie worden verkregen over hartfrequentie, hartritme en aanwezigheid en duur van (episodes van) atriumfibrilleren.
• Eventrecorder: een 1-kanaals-ecg wordt geregistreerd door het apparaatje dat tegen de borstkas gehouden wordt, of via een of meer aan de patiënt gekoppelde leads. Wanneer de patiënt klachten heeft activeert deze de recorder. Enkele opnames kunnen bewaard worden in het geheugen en de opnames moeten worden doorgestuurd voor analyse. Er is geen informatie over asymptomatische periodes. Een automatische eventrecorder hoeft niet door de patiënt zelf te worden geactiveerd. Eventrecorders kunnen voor een periode van 1-4 weken worden gedragen.

Onderzoeksresultaten

• Zimetbaum 1999 vond in een systematisch literatuuronderzoek naar de effectiviteit van 2 verschillende methoden van ambulante registratie van het hartritme (holterregistratie en eventrecorder) 6 onderzoeken naar de diagnostische opbrengst bij patiënten met palpitaties. 158 Holterregistratie leverde een diagnose op bij 35-39% van de patiënten, de eventrecorder bij 66-83%.
• Kinlay 1996 en Kus 1995: 2 van de 6 door Zimetbaum geïncludeerde onderzoeken vergeleken 24-uurs en 48-uurs holterregistratie met een eventrecorder. 73   79 De eventrecorder registreerde 1,5-2 × zoveel ritmestoornissen als de holterregistratie, mogelijk door de langere periode (tot circa 6 weken) waarin registraties konden worden opgenomen.
• Reiffel 2005 vergeleek de diagnostische opbrengst van een automatisch activerende eventrecorder met een door de patiënt geactiveerde eventrecorder en een holterregistratie. 113 De diagnostische opbrengst was respectievelijk 24, 13 en 5%. De automatische eventrecorder registreerde meer asymptomatische episodes van atriumfibrilleren dan de conventionele eventrecorder.
• Hoefman 2005 is een prospectief gerandomiseerd onderzoek in de Nederlandse huisartsenpraktijk naar de diagnostische opbrengst van een eventrecorder bij 244 patiënten, die met een nieuwe klacht van hartkloppingen of lichtheid in het hoofd hun huisarts consulteerden (gemiddelde leeftijd 50 jaar). 60 In de interventiegroep bleek het aantal patiënten zonder diagnose significant lager dan in de controlegroep (38 vs. 17%; RR 0,5; 95%-BI 0,3 tot 0,7). Bij ongeveer 12% van de patiënten bij wie een diagnose kon worden gesteld ging het om paroxismaal atriumfibrilleren.

Conclusie

Bij het vermoeden van paroxismaal atriumfibrilleren, waarbij de patiënt dagelijks aanvallen of klachten heeft, kan naar de mening van de werkgroep de diagnose met behulp van een holterregistratie worden gesteld. Bij minder frequente aanvallen kan beter gebruikgemaakt worden van een al dan niet automatische eventrecorder.

Bepaling (NT-pro)BNP bij patiënten met atriumfibrilleren

In een onderzoek met data vanuit 4 eerder verrichte screeningsonderzoeken onder 1941 thuiswonende patiënten met een hoog risico op niet-herkend hartfalen (≥ 60 jaar en diabetes type 2, ≥ 65 jaar en chronische obstructieve longziekte, ≥ 65 jaar en kortademigheid, en ≥ 65 jaar en multimorbiditeit), is de diagnostische waarde van de (NT-pro)BNP-bepaling onderzocht. 134 Aan- of afwezigheid van hartfalen werd in elk onderzoek vastgesteld door een panel van deskundigen volgens de criteria van de ESC. In totaal werd bij 196 (10,1%) van de 1941 patiënten atriumfibrilleren vastgesteld. In de groep met atriumfibrilleren hadden 83 patiënten (43%) ook hartfalen, versus 381 (19,7%) in de groep zonder atriumfibrilleren. De gemiddelde NT-proBNP-waarde in de groep met atriumfibrilleren was 744 pg/ml, versus 211 pg/ml in de groep zonder atriumfibrilleren. Bij de gebruikelijke afkapwaarde van 125 pg/ml had de NT-proBNP-bepaling voor hartfalen een sensitiviteit van 93%, specificiteit 35%, PVW 51% en NVW 86%. In de groep met atriumfibrilleren had 23% een NT-proBNP-waarde < 125 pg/ml-en had 13% hartfalen.

Overwegingen

Niet-herkend hartfalen komt veel voor bij patiënten met atriumfibrilleren. Vanwege de hoge voorafkans op hartfalen en de afwijkende waarden van het (NT-pro)BNP bij patiënten met atriumfibrilleren, helpt een bepaling van het NT-proBNP de huisarts onvoldoende om te bepalen voor welke patiënten een echocardiogram nodig is. Er worden te veel patiënten gemist. Van de patiënten met een NT-proBNP-waarde onder de afkapwaarde heeft namelijk nog steeds een aanzienlijk deel hartfalen.

De ESC-richtlijn Atriumfibrilleren adviseert om bij alle patiënten met atriumfibrilleren een echocardiogram te verrichten. 58 De NICE-richtlijn beveelt dit onderzoek aan bij een kleinere groep, namelijk patiënten met een sterk vermoeden op een onderliggende structurele of functionele hartziekte (bijvoorbeeld hartfalen of hartgeruis). 101 Daarnaast kan echocardiografie wordt gebruikt als aanvullend onderzoek om te besluiten over antitrombotische en antiaritmische behandeling. Deze buitenlandse richtlijnen sluiten niet goed aan bij de huidige situatie in de Nederlandse eerste lijn, waar de huisarts de kansen op een onderliggende hartziekte en op trombo-embolie, en de noodzaak van antitrombotische behandeling, bepaalt aan de hand van klinische kenmerken.

Overwegingen

Aanvullend onderzoek in de vorm van echocardiografie is zinvol als de bevindingen tot een ander beleid zouden kunnen leiden. In de huisartsenpraktijk zou dit bijvoorbeeld het geval zijn bij patiënten met atriumfibrilleren én hartfalen (zie NHG-Standaard Hartfalen) en bij patiënten met atriumfibrilleren én de aanwezigheid van kleplijden. Bij patiënten met atriumfibrilleren kan hartfalen onvoldoende uitgesloten worden door de combinatie van een ecg en een (NT-pro)BNP-bepaling (zie Laboratoriumonderzoek). Met behulp van echocardiografie kan hartfalen wél worden aangetoond of uitgesloten. 58 Daarnaast kunnen met echocardiografie eventuele andere onderliggende cardiale aandoeningen worden onderzocht. Bij ernstig zieke of kwetsbare patiënten kan dit onderzoek volgens de werkgroep achterwege gelaten worden en kan pragmatisch gekozen worden voor de best mogelijke behandeling. Voor de behandeling van patiënten met atriumfibrilleren en acuut hartfalen wordt verwezen naar de NHG-Standaard Hartfalen.

Conclusie

De werkgroep adviseert om bij patiënten met atriumfibrilleren eenmalig een echocardiogram te laten verrichten door de cardioloog. Hiermee kan een mogelijk onderliggende behandelbare oorzaak in een vroeg stadium worden aangetoond en behandeld. Bij ernstig zieke of kwetsbare patiënten kan dit onderzoek achterwege gelaten worden en kan pragmatisch gekozen worden voor de best mogelijke behandeling.

Gegevens over de kans op spontaan herstel van het sinusritme komen uit onderzoeken bij verwezen patiënten. In 2 retrospectieve onderzoeken bij patiënten met kort bestaand atriumfibrilleren (< 48 uur (n = 114) respectievelijk < 72 uur (n = 356)) kwam spontane cardioversie voor bij respectievelijk 50 en 68%. In de groepen met spontane conversie duurde het atriumfibrilleren bij 66% < 24 uur, bij 17% 24-48 uur en bij 17% > 48 uur. 31   27

In een drietal prospectieve onderzoeken bij patiënten met atriumfibrilleren < 48 uur (respectievelijk n = 357, n = 153 en n = 375) trad spontane cardioversie op bij 67-77%. 148   45   94 Bij kort bestaand atriumfibrilleren is de kans op spontaan herstel dus groot.

Risico op beroerte bij paroxismaal atriumfibrilleren

In het onderzoek van de Atrial Fibrillation Investigators bleek in de subgroep met paroxismaal atriumfibrilleren het risico op een beroerte even groot als bij de patiënten met persisterend of permanent atriumfibrilleren. 4  Bij paroxismaal atriumfibrilleren moet ter preventie van trombo-embolische complicaties daarom hetzelfde beleid worden gevoerd als bij persisterend of permanent atriumfibrilleren.

Trombocytenaggregatieremmers (TAR’s) versus VKA’s en DOAC’s

Bij de vorige herziening van deze NHG-Standaard (2013) is een samenvatting van het bewijs gegenereerd over de effectiviteit en risico’s van TAR’s in vergelijking met VKA’s en met DOAC’s (voor de vergelijking tussen DOACs en VKA’s, zie detail Keuze tussen DOAC of VKA). De samenvatting sluit nog steeds aan bij de huidige inzichten, zoals beschreven in de richtlijnen van ESC en NICE over atriumfibrilleren. 58   101 In deze herziening is daarom besloten de samenvatting van het bewijs ongewijzigd te laten en alleen tekstuele aanpassingen te doen.

Effectiviteit en risico’s van trombocytenaggregatieremmers

Op het gebied van preventie van een trombo-embolie bij patiënten met atriumfibrilleren (zonder klepafwijkingen) zijn meerdere onderzoeken uitgevoerd. Ze zijn samengevat in een meta-analyse, waarvan de resultaten zijn vermeld in tabel d8. 54

Effectiviteit

Naar de effectiviteit van acetylsalicylzuur (een TAR) zijn 8 gerandomiseerde onderzoeken gepubliceerd (4876 patiënten; 9 gerandomiseerde vergelijkingen): 5 placebogecontroleerde onderzoeken, 2 onderzoeken waarin de controlegroep geen behandeling kreeg, 1 onderzoek waarin de combinatie van acetylsalicylzuur met een lage dosis warfarine (een VKA) werd vergeleken met een groep zonder behandeling, en 1 onderzoek waarin de combinatie van acetylsalicylzuur en dipyridamol (eveneens een TAR) werd vergeleken met placebo. Daarnaast is er een gerandomiseerd placebogecontroleerd onderzoek uitgevoerd naar de effectiviteit van dipyridamol. Gevonden werd een relatieve risicoreductie van een TAR op beroerte (bloedig en niet-bloedig) van 22% (95%-BI 6 tot 35%). 54

In de meta-analyse waren 6 onderzoeken opgenomen (n = 2900) waarin de effectiviteit van VKA’s zoals warfarine (meeste) en acenocoumarol werd vergeleken met placebo of afwachtend beleid. De relatieve risicoreductie op beroerte (bloedig en niet-bloedig) bleek 64% (95%-BI 49 tot 74%).

In 12 gerandomiseerde onderzoeken (12.963 patiënten) is de effectiviteit van VKA’s vergeleken met de effectiviteit van acetylsalicylzuur, met de effectiviteit van andere TAR’s (indobufen, triflusal en clopidogrel) en met de effectiviteit van acetylsalicylzuur in combinatie met een vaste, lage (ineffectieve) dosis warfarine. Er werd een relatieve risicoreductie op beroerte (bloedig en niet-bloedig) van 39% (95%-BI 22-52%) gevonden.  54

In tabel d8 zijn de resultaten van de meta-analyse samengevat in absolute risicoreducties per jaar op beroerte en number needed to treat (NNT). De auteurs concluderen dat VKA’s het risico op een beroerte bij patiënten met atriumfibrilleren met 60% verlagen en TAR’s met 20%, en dat VKA’s dus ongeveer 40% effectiever lijken dan TAR’s.  54  

Risico’s

Ook naar de complicaties van de verschillende antitrombotische behandelingen is een meta-analyse verricht. Dit betrof de gegevens van 5 gerandomiseerde onderzoeken (n = 3762) die TAR’s vergeleken met placebo of afwachtend beleid, 6 gerandomiseerde onderzoeken (n = 2900) die VKA’s vergeleken met placebo of afwachtend beleid en 8 gerandomiseerde onderzoeken (n = 3647) die VKA’s vergeleken met TAR’s. 54 Omdat grote extra- en intracraniële bloedingen beduidend minder frequent voorkwamen dan herseninfarcten, zijn deze schattingen veel minder precies. Bovendien waren de intracraniële bloedingen bij een aantal onderzoeken ook inbegrepen in het totaal aantal beroertes waarvan melding werd gemaakt bij de beoordeling van de effectiviteit.

In de meta-analyse bleken 2 resultaten statistisch significant: het risico op intracraniële bloeding bleek verdubbeld bij gebruik van VKA’s vergeleken met TAR’s (de absolute risicotoename was met 0,2% per jaar echter klein), en de sterfte (door alle oorzaken) was 26% lager bij gebruik van VKA’s vergeleken met placebo. De resultaten van deze meta-analyse zijn eveneens opgenomen in tabel d8.

Omdat ouderen ondervertegenwoordigd waren in de genoemde onderzoeken en onduidelijk was of het risico op bloedingen juist bij hen niet het voordeel van VKA’s teniet zou doen, werd na publicatie van de genoemde meta-analyse het BAFTA-onderzoek uitgevoerd. 90 In dit gerandomiseerde onderzoek in huisartsenpraktijken onder 75-plussers (n = 973; gemiddelde leeftijd 82 jaar; 20% = 85 jaar) werd warfarine vergeleken met acetylsalicylzuur (75 mg per dag). De follow-up bedroeg gemiddeld 2,7 jaar. Het primaire eindpunt (optreden van een invaliderende of fatale beroerte, intracraniële bloeding of een arteriële embolie) werd bereikt door 24 patiënten in de warfarinegroep versus 48 patiënten in de acetylsalicylzuurgroep (jaarlijks risico 1,8 versus 3,8%; RR 0,48; 95%-BI 0,28 tot 0,80; absolute jaarlijkse risicoreductie 2%; 95%-BI 0,7 tot 3,2). Het risico op een ernstige extracraniële bloeding was 1,4% per jaar in de warfarinegroep en 1,6% per jaar in de acetylsalicylzuurgroep. Dit verschil was niet statistisch significant.

Toevoeging clopidogrel

Sommige patiënten met atriumfibrilleren en een verhoogd risico op een trombo-embolie, voor wie een oraal anticoagulans geïndiceerd zou zijn, hebben een contra-indicatie voor orale anticoagulantia. Daarom werd in een gerandomiseerd dubbelblind onderzoek de effectiviteit bepaald van het toevoegen van clopidogrel (75 mg) aan acetylsalicylzuur. Dit onderzoek werd gepubliceerd na de eerder genoemde meta-analyse. 22 In totaal werden 7554 patiënten met atriumfibrilleren en een contra-indicatie voor VKA’s gerandomiseerd over 2 groepen: de ene groep kreeg acetylsalicylzuur/clopidogrel, de andere acetylsalicylzuur/placebo. De primaire uitkomstmaat was het optreden van beroerte/TIA, myocardinfarct, een trombo-embolie buiten het centrale zenuwstelsel of dood door een vasculaire oorzaak. Gedurende de follow-up (mediane duur 3,6 jaar) werd dit primaire eindpunt waargenomen bij 832 patiënten (6,8% per jaar) in de clopidogrelgroep versus 924 patiënten (7,6% per jaar) in de placebogroep (RR 0,89; 95%-BI 0,81 tot 0,98).

Vooral het aantal beroertes droeg bij aan dit verschil (clopidogrelgroep 2,4% per jaar; placebogroep 3,3% per jaar; RR 0,72; 95%-BI 0,62 tot 0,83). Keerzijde was dat er in de clopidogrelgroep significant meer grote bloedingen optraden dan in de placebogroep (clopidogrelgroep 2,0% per jaar; placebogroep 1,3% per jaar; RR 1,57; 95%-BI 1,29 tot 1,92). In een aanvullende analyse van deze onderzoeksgegevens waarin het netto klinisch voordeel werd berekend door ischemische gebeurtenissen (herseninfarct of myocardinfarct) en bloedige gebeurtenissen (intracerebrale bloeding of subdurale of extracraniële bloeding) tegen elkaar af te wegen, bleek dat de combinatie acetylsalicylzuur/clopidogrel niet tot een significant voordeel leidde in vergelijking tot acetylsalicylzuur alleen. 24

Effectiviteit in relatie tot leeftijd

Daarnaast verscheen een meta-analyse op basis van individuele patiëntgegevens uit onderzoeken waarin patiënten over minimaal 2 van de volgende groepen gerandomiseerd waren: VKA, TAR of placebo/afwachtend beleid (12 onderzoeken, 8932 patiënten, 17.685 patiëntjaren van observatie). 145 Ook de gegevens van de patiënten uit het BAFTA-onderzoek waren in deze meta-analyse opgenomen. In totaal was 19,6% van de patiënten ≥ 80 jaar. Deze meta-analyse leverde een aantal belangrijke bevindingen op.

Ten eerste bleek leeftijd een onafhankelijke risicofactor voor het optreden van een herseninfarct (geadjusteerde HR per 10 jaar toename in leeftijd 1,45; 95%-BI 1,26 tot 1,66), een ernstige bloeding (1,61; 95%-BI 1,47 tot 1,77) en een cardiovasculaire gebeurtenis (1,43; 95%-BI 1,33 tot 1,53).

Ten tweede bleken zowel VKA’s als TAR’s ten opzichte van placebo of afwachtend beleid het risico te reduceren op een herseninfarct (VKA’s 0,36; 95%-BI 0,29 tot 0,45; TAR’s 0,81; 95%-BI 0,72 tot 0,90) en op een cardiovasculaire gebeurtenis (VKA’s 0,59; 95%-BI 0,52 tot 0,66; TAR’s 0,81; 95%-BI 0,75 tot 0,88). VKA’s verhoogden echter ten opzichte van placebo het risico op een ernstige bloeding (1,56; 95%-BI 1,03 tot 2,37).

Ten derde nam de effectiviteit van VKA ter voorkoming van een herseninfarct in vergelijking met placebo slechts iets af met de leeftijd (statistisch niet significant). Het effect van TAR’s daarentegen nam in vergelijking met placebo wel beduidend af met de leeftijd (statistisch significant): vanaf een leeftijd van 77 jaar kon geen significante bescherming door TAR’s meer worden aangetoond ter voorkoming van een herseninfarct. De auteurs schrijven dit toe aan het feit dat TAR’s vooral effectief zijn bij de preventie van beroertes, die niet veroorzaakt worden door een embolie uit het hart maar door atherosclerose van de cerebrale bloedvaten. Naarmate de leeftijd vordert worden echter relatief meer beroertes veroorzaakt door embolieën uit het hart, die beter worden voorkomen door VKA’s dan door TAR’s.

In de meta-analyse bleef het beschermende effect van TAR’s op vasculaire gebeurtenissen echter wel aanwezig. Opgemerkt moet worden dat de uitkomsten in belangrijke mate zijn bepaald door de resultaten van het BAFTA-onderzoek, dat hierboven kritisch werd besproken. Bij toepassing van de CHA₂DS₂-VASc-score komen alle 75-plussers met atriumfibrilleren in aanmerking voor een oraal anticoagulans, tenzij er sprake is van een contra-indicatie.

Conclusie

VKA’s zijn bij patiënten met atriumfibrilleren effectiever met betrekking tot het voorkómen van een beroerte en mortaliteit dan TAR’s. Dit gunstige effect is groter dan het iets verhoogde risico op intra- en extracraniële bloedingen bij gebruik van VKA’s.

Boven de leeftijd van 75 jaar lijken TAR’s, in tegenstelling tot VKA’s, niet of nauwelijks effectief om een herseninfarct te voorkómen, maar nog wel zinvol ter preventie van overige cardiovasculaire gebeurtenissen en ter reductie van totale mortaliteit.

Effectiviteit van directe orale anticoagulantia in vergelijking met trombocytenaggregatieremmers

Er is 1 onderzoek gepubliceerd waarin een DOAC (apixaban) werd vergeleken met een TAR (acetylsalicylzuur): de AVERROES-trial. 25 In deze dubbelblinde, gerandomiseerde trial werden 5599 patiënten met atriumfibrilleren geïncludeerd voor wie behandeling met VKA’s ongeschikt was (gemiddelde leeftijd 70 jaar, 41,5% vrouwen). De meest voorkomende redenen (meerdere tegelijk mogelijk) waarom de deelnemers niet met VKA’s konden worden behandeld waren de onmogelijkheid om INR op regelmatige basis te bepalen (43%), weigering van de patiënt om VKA’s te gebruiken (38%), een CHADS₂-score van 1 (21%), instabiele INR bij gebruik van VKA’s (17%) en zorgen over therapietrouw (15%). De deelnemers werden gerandomiseerd naar behandeling met apixaban (2 × 5 mg per dag; n = 2808) of acetylsalicylzuur (1-4 × 81 mg per dag; n = 2791). De primaire effectiviteitsuitkomst was het optreden van een intracraniële bloeding of herseninfarct of andere trombo-embolie; de primaire veiligheidsuitkomst was het optreden van een ernstige bloeding. Na een gemiddelde follow-upduur van 1,1 jaar werd het onderzoek vroegtijdig beëindigd omdat de effectiviteit van apixaban die van acetylsalicylzuur ruimschoots overtrof. In deze periode trad het primaire eindpunt 51 × op in de apixabangroep (1,6% per jaar) en 113 × in de acetylsalicylzuurgroep (3,7% per jaar; HR 0,44; 95%-BI 0,32 tot 0,62). In de apixabangroep traden 44 ernstige bloedingen op (1,4% per jaar), waarvan 11 intracraniële bloedingen, en in de acetylsalicylzuurgroep traden 39 ernstige bloedingen op (1,2% per jaar; HR 1,13; 95%-BI 0,74 tot 1,75), waarvan 13 intracraniële bloedingen. De sterfte was 3,5% per jaar in de apixabangroep en 4,4% per jaar in de acetylsalicylzuurgroep (HR 0,79; 95%-BI 0,62 tot 1,02).

In een vooraf vastgestelde subgroepanalyse werd onderscheid gemaakt tussen primaire en secundaire preventie. 33 Bij de patiënten met een eerder doorgemaakte beroerte of TIA traden 10 gevallen van beroerte of trombo-embolie op in de apixabangroep (n = 390; 2,39% per jaar) en 33 in de acetylsalicylzuurgroep (n = 374; 9,16% per jaar; HR 0,29; 95%-BI 0,15 tot 0,60). Bij de patiënten die niet eerder een beroerte of TIA hadden doorgemaakt, traden 41 gevallen van de beroerte of systemische trombo-embolie op in de apixabangroep (n = 2417; 1,68% per jaar) en 80 in de acetylsalicylzuurgroep (n = 2415; 3,06% per jaar; HR 0,51; 95%-BI 0,35 tot 0,74). Het verschil in effect van apixaban tussen primaire en secundaire preventie was niet statistisch significant (p voor interactie 0,17). Ernstige bloedingen kwamen ongeveer 3 × zo veel voor bij de patiënten die eerder een beroerte of TIA hadden doorgemaakt als bij de patiënten die niet eerder een beroerte of TIA hadden doorgemaakt, maar dit was niet afhankelijk van de behandeling (apixaban of acetylsalicylzuur).

Conclusie

Apixaban beschermt patiënten met atriumfibrilleren beter tegen een beroerte of trombo-embolie dan acetylsalicylzuur, zonder toename van het risico op ernstige bloedingen. Hoewel van de thans beschikbare DOAC’s alleen apixaban is vergeleken met een trombocytenaggregatieremmer, is het aannemelijk dat het gevonden verschil in effectiviteit ook voor de overige DOAC’s geldt.

Indicatie voor antitrombotische behandeling

Het absolute risico op een herseninfarct bepaalt de keuze voor antitrombotische behandeling. Voor de keuze van antitrombotische behandeling heeft de werkgroep gebruikgemaakt van een risicostratificatie op basis van de CHA₂DS₂-VASc-score (zie ook Voorspellers voor trombo-embolische complicaties). Dit model kent per risicofactor 1 (hartfalen, hypertensie, leeftijd 65-75 jaar, diabetes mellitus, vaatlijden, vrouwelijk geslacht) of 2 (leeftijd > 75 jaar, doorgemaakte beroerte of TIA) punten toe.

• Van Staa (2011) heeft de risico's op een ischemische beroerte afhankelijk van de CHA₂DS₂-VASc-score in kaart gebracht bij bijna 80.000 patiënten met atriumfibrilleren in de huisartsenpraktijk. Het risico op een herseninfarct  liep op van 0,5% per jaar bij CHA₂DS₂-VASc-score 0 tot > 12% per jaar bij CHA2DS2-VASc scores ≥ 2. 143
• Olesen (2011) en Friberg (2012): in 2 cohortonderzoeken uit Denemarken en Zweden is het ‘netto klinische voordeel’ berekend van VKA’s in groepen met verschillende CHA₂DS₂-VASc-scores. 106   41 Dit netto klinische voordeel werd gedefinieerd als het jaarlijks percentage voorkomen herseninfarcten minus het jaarlijks percentage extra hersenbloedingen door VKA’s, waarbij aan hersenbloedingen een gewicht van 1,5 werd toegekend vanwege de over het algemeen ernstigere uitkomst. Beide cohortonderzoeken lieten zien dat VKA’s bij mensen met CHA₂DS₂-VASc-score 0 een negatief netto klinisch voordeel (dus nadeel) hadden, bij CHA₂DS₂-VASc-score 1 een neutraal klinisch voordeel en bij CHA₂DS₂-VASc-score ≥ 2 een positief klinisch voordeel.
• Coppens (2013): deze analyse van deelnemers aan interventieonderzoeken bevestigt bovenstaande conclusie. 26 Het risico op herseninfarct voor patiënten met CHA₂DS₂-VASc-score 1 was ongeveer 0,9% per jaar. Hiermee is het onwaarschijnlijk dat deze groep patiënten baat heeft bij behandeling met orale anticoagulantia, gegeven het risico op bloedingen dat met deze behandeling geassocieerd is. Orale antistolling zou het absolute risico op een herseninfarct weliswaar met ongeveer 0,5% (60% relatieve risicoreductie) kunnen verlagen, maar het extra risico op intracraniële bloedingen is in trials echter ongeveer 0,3% en ligt in de praktijk waarschijnlijk hoger. Gegeven het feit dat intracraniële bloedingen meestal ernstiger zijn dan herseninfarcten en aangezien orale anticoagulantia ook andere bijwerkingen hebben (zoals gastro-intestinale bloedingen), is de winst van orale anticoagulantia voor deze patiënten twijfelachtig. 41   106

De ESC-richtlijn Atriumfibrilleren beveelt orale anticoagulantia aan bij vrouwen met CHA₂DS₂-VASc-score ≥ 3 en mannen met CHA₂DS₂-VASc-score ≥ 2, en raadt orale anticoagulantia af bij vrouwen met CHA₂DS₂-VASc-score 1 en mannen met CHA₂DS₂-VASc-score 0. Dit zijn sterke aanbevelingen. Bij vrouwen met CHA₂DS₂-VASc-score 2 en mannen met CHA₂DS₂-VASc-score 1 adviseert de ESC-richtlijn om orale anticoagulantia te overwegen en de behandeling in overleg met de patiënt af te stemmen op eventuele individuele voordelen voor de patiënt.

Overwegingen

De werkgroep neemt de aanbevelingen over voor patiënten met een lage CHA₂DS₂-VASc-score (vrouwen 1, mannen 0) en voor patiënten met een hoge CHA₂DS₂-VASc-score (vrouwen ≥ 3 en mannen ≥ 2). De werkgroep wijkt af van de zwakke aanbeveling om orale anticoagulantia te overwegen bij vrouwen met CHA₂DS₂-VASc-score 2 en mannen met CHA₂DS₂-VASc-score 1. Uit validatieonderzoek van de CHA₂DS₂-VASc-score blijkt dat er nog discussie is over de daadwerkelijke voorspellende waarde van een lage score voor een herseninfarct. 133 Welke score ook daadwerkelijk een laag risico op herseninfarct voorspelt, blijkt sterk te variëren . Daarnaast blijkt dat patiënten met atriumfibrilleren in de huisartsenpraktijk een klinisch relevant lager risico op een herseninfarct hebben dan de ziekenhuispopulatie. 133 Ten derde maken patiënten met atriumfibrilleren en een lage CHA₂DS₂-VASc-score maar een heel klein deel uit van alle patiënten met atriumfibrilleren in de huisartsenpraktijk en zal het merendeel van hen op basis van andere kenmerken al naar de cardioloog worden verwezen.

Conclusies

• Bij vrouwen met CHA₂DS₂-VASc-score ≥ 3 en mannen met CHA₂DS₂-VASc-score ≥ 2 is er een indicatie voor behandeling met antistolling.
• Het is onduidelijk of bij mannen met CHA₂DS₂-VASc-score 1 en bij vrouwen met CHA₂DS₂-VASc-score 2 het voordeel van antistolling (preventie van trombo-embolie) opweegt tegen de nadelen (risico van bloedingen).
• Bij een patiënten met CHA₂DS₂-VASc-score 0 (patiënten < 65 jaar zonder relevante cardiovasculaire comorbiditeit) en bij vrouwen met CHA₂DS₂-VASc-score 1 weegt het voordeel van orale anticoagulantia over het algemeen niet op tegen het risico op bijwerkingen.

De contra-indicaties van orale anticoagulantia hebben vooral betrekking op het risico op bloedingen. De hier genoemde contra-indicaties zijn een interpretatie van de per geneesmiddelgroep genoemde contra-indicaties in de KNMP-Kennisbank en van de contra-indicaties zoals beschreven in de leidraad de Kunst van het doseren van de Federatie van Nederlandse Trombosediensten (FNT).

Voor het inschatten van het risico op bloedingen bij het gebruik van orale anticoagulantia is de HAS-BLED-score ontwikkeld:  111

• Hypertension (1 punt)
• Abnormal renal and liver function (1 punt voor nier, 1 punt voor lever)
• Stroke (1 punt)
• Bleeding (1 punt)
• Labile INRs (1 punt)
• Elderly (1 punt)
• Drugs or alcohol (1 punt voor medicatie, 1 punt voor alcohol).

Hoewel de internationale ESC-richtlijn toepassing van deze score adviseert 58 , raadt de werkgroep toepassing van de HAS-BLED-score door huisartsen niet aan, omdat deze niet gevalideerd is in eerstelijnspopulaties.

De adviezen over aandachtspunten bij kwetsbare ouderen berusten op consensus binnen de werkgroep en zijn gebaseerd op de ESC-richtlijn Atriumfibrilleren en het onderzoek van Joosten. 66

Uit onderzoek onder 2068 eerstelijns oudere patiënten met atriumfibrilleren (gemiddelde leeftijd 78 jaar, bandbreedte 69-84) die orale anticoagulantia gebruikten, blijkt dat het risico op ziekenhuisopname en mortaliteit hoog blijven, ondanks dat de orale anticoagulantia het risico op een herseninfarct effectief verlagen. 134 Het incidentierisico (IR) per 100 persoonsjaren was 22,1 voor ziekenhuisopname en 6,7 voor mortaliteit. Hierbij waren niet-cardiale complicaties (zoals infecties) vaker de reden dan cardiale complicaties (IR 15,7 vs. 7,6 per 100 persoonsjaren voor ziekenhuisopnames en 5,0 vs. 1,7 per 100 persoonsjaren voor mortaliteit). De IR’s voor herseninfarct en ernstige bloedingen waren 1,7 en 0,8 per 100 persoonsjaren.

Effectiviteit en veiligheid van DOAC’s – onderlinge vergelijking

Tijdens de vorige gedeeltelijke herziening van deze NHG-Standaard (2017) is een samenvatting van het bewijs gegenereerd over de effectiviteit en veiligheid van de verschillende DOAC’s onderling bij patiënten met atriumfibrilleren. Deze samenvatting sluit nog steeds aan bij de huidige inzichten.  58   101  In deze herziening is dus besloten de samenvatting van het bewijs ongewijzigd te laten.

Achtergrond

In dit detail wordt nagegaan of er verschillen zijn in effectiviteit en veiligheid tussen de DOAC’s onderling. Indien dit het geval is, kan dit de huisarts houvast geven bij het maken van een keuze voor een specifieke DOAC.

Uitgangsvraag

Welke DOAC-behandeling is aan te bevelen bij patiënten ≥ 65 jaar met niet-valvulair atriumfibrilleren?

Cruciale uitkomstmaten

• Effectiviteit:
  • beroerte en systemische embolie
  • ischemische beroerte (herseninfarct)
  • sterfte (aan alle oorzaken)
• Veiligheid:
  • ernstige bloeding
  • gastro-intestinale bloeding
  • intracraniële bloeding
  • myocardinfarct
• Een belangrijke, maar niet-cruciale uitkomstmaat zijn niet-ernstige bijwerkingen (met name dyspepsie) die tot verminderde therapietrouw kunnen leiden.

Literatuuronderzoek

Een systematisch literatuuronderzoek met netwerkmeta-analyse naar de effecten van orale anticoagulantia bij patiënten met niet-valvulair atriumfibrilleren vormt de basis bij de beantwoording van de uitgangsvraag. 83  Een search uitgevoerd in november 2016 leverde 2 observationele onderzoeken op waarin de effectiviteit en veiligheid van verschillende DOAC’s met elkaar werden vergeleken.  46   47  Daarnaast werd 1 observationeel onderzoek gevonden waarin gegevens over dyspepsie werden vergeleken tussen de DOAC’s dabigatran, rivaroxaban en apixaban. 146  en 5 onderzoeken waarin het voorkomen van dyspepsie bij dabigatran werd gerapporteerd. 59   80   116   155   156

Resultaten

Onderzoekskarakteristieken

Systematisch literatuuronderzoek

• Lin 2015: deze netwerkmeta-analyse includeerde 25 RCT’s en 24 niet-gerandomiseerde cohortonderzoeken (1 prospectief en 23 retrospectieve) naar orale antitrombotica ter preventie van beroerte bij patiënten met atriumfibrilleren . 83   De RCT’s waren gepubliceerd tussen 1989 en 2013 (n = 94.471, waarvan 84.508 geleverd door de 7 grootste RCT’s). De gemiddelde leeftijd was 71 jaar (bandbreedte 65-85) en 62% was man. De CHADS₂-score was gemiddeld 2,3 (bandbreedte 1,1-3,5), wat overeenkomt met een gemiddeld tot hoog risico op beroerte. De meeste onderzoeken rapporteerden geen HAS-BLED-score, maar de exclusie van patiënten met risicofactoren voor bloedingen, leveraandoeningen en creatinineklaring < 25-30 mL/min suggereert dat dit een geselecteerde groep met een verlaagd bloedingsrisico betrof. De cohortonderzoeken waren gepubliceerd tussen 2010 en 2015 en bevatten 803.277 patiënten. De gemiddelde leeftijd was 72 jaar (bandbreedte 57-85) en 56% was man. De CHADS₂-score was gemiddeld 1,9 (bandbreedte 1,0-4,0), dus iets lager dan in de RCT’s. De meeste patiënten hadden een HAS-BLED-score ≤ 3,dus het betreft een groep met een laag tot matig bloedingsrisico.

Observationele onderzoeken

• Graham 2016 (Verenigde Staten) is een retrospectief cohortonderzoek op basis van de Medicare database, onder patiënten met niet-valvulair atriumfibrilleren die tussen november 2011 en juni 2014 voor het eerst dabigatran of rivaroxaban in de standaarddosering gebruikten (en niet eerder een ander oraal anticoagulans hadden gebruikt. Geïncludeerd werden 52.240 patiënten die dabigatran gebruikten (15.524 patiëntjaren, gemiddelde duur per patiënt 108 dagen, bandbreedte 0-969) en 66.651 patiënten die rivaroxaban gebruikten (20.199 patiëntjaren, gemiddelde duur 111 dagen, bandbreedte 0-923). Analyses werden gedaan met correcties op grond van propensity-scores.  47
• Gorst-Rasmussen 2016 (Denemarken) is een retrospectief cohortonderzoek op basis van 3 Deense registraties. Geïncludeerd werden patiënten die tussen februari 2012 en augustus 2014 voor het eerst dabigatran, rivaroxaban of warfarine gebruikten. De patiënten hadden gedurende de 2 voorafgaande jaren geen orale antistolling gebruikt. Er werden 22.358 patiënten geïncludeerd: 11.045 op warfarine, 8908 op dabigatran en 2405 op rivaroxaban. Analyses werden gedaan met correcties op grond van propensity-scores. De standaarddosering dabigatran werd vergeleken met de standaarddosering rivaroxaban en beide lage doseringen werden met elkaar vergeleken.  46
• Vedovati 2017: prospectief cohortonderzoek (n = 1305) waarin gedurende het eerste jaar van voorschrift patiënten werden gevolgd die dabigatran (n = 473), rivaroxaban (n = 425) of apixaban (n = 407) gebruikten.  146 Hierbij werd met name onderzocht hoeveel patiënten binnen dat jaar stopten en vanwege welke redenen.

Kwaliteit van bewijs

• De kwaliteit van het bewijs van de resultaten uit de RCT’s varieerde van redelijk tot zeer laag voor de verschillende uitkomstmaten. Er werd in alle gevallen afgewaardeerd met 1 niveau vanwege indirect bewijs: er was geen directe vergelijking tussen geneesmiddelen beschikbaar, dus alle uitkomsten zijn gebaseerd op indirecte vergelijkingen tussen de RCT’s. Daarnaast is er in de meeste gevallen met één of twee niveaus afgewaardeerd vanwege (zeer) onnauwkeurige resultaten.
• De kwaliteit van het bewijs uit de observationele onderzoeken was laag voor de uitkomstmaat bloeding (afgewaardeerd vanwege observationeel onderzoek) en zeer laag voor de uitkomstmaten beroerte, systemische embolie, sterfte en dyspepsie (afgewaardeerd vanwege observationeel onderzoek en onnauwkeurige resultaten).

Effectiviteit

In de onderstaande beschrijvingen is de puntschatter van de effectmaat als uitgangspunt genomen. Als het betrouwbaarheidsinterval de marges voor klinische relevantie (0,9 tot 1,1) overschrijdt, is het bewijs hiervoor afgewaardeerd (onnauwkeurigheid; zie GRADE-evidenceprofielen).

• Beroerte en systemische embolie: we zijn onzeker over onderlinge verschillen tussen DOAC’s (kwaliteit van bewijs voor alle vergelijkingen zeer laag).
• Ischemische beroerte (herseninfarct): mogelijk vermindert dabigatran het risico op een herseninfarct meer dan apixaban en edoxaban (apixaban ten opzichte van dabigatran RR 1,25; 95%-BI 0,91 tot 1,73; edoxaban ten opzichte van dabigatran RR 1,32; 95%-BI 0,97 tot 1,79; kwaliteit van bewijs laag). Over verschillen tussen de overige DOAC’s zijn we onzeker (kwaliteit van bewijs zeer laag).
• Sterfte aan alle oorzaken: over de meeste verschillen tussen DOAC’s zijn we onzeker (kwaliteit van bewijs zeer laag). Er lijkt geen verschil in sterfte tussen edoxaban en apixaban (edoxaban ten opzichte van apixaban RR 1,04 (95%-BI 0,90 tot 1,20; kwaliteit van bewijs laag).

Veiligheid

Resultaten uit RCT’s

• Ernstige bloeding: waarschijnlijk geeft apixaban een lager risico op een ernstige bloeding dan rivaroxaban (RR 0,67; 95%-BI 0,55 tot 0,82; kwaliteit van bewijs redelijk). Mogelijk geeft rivaroxaban een hoger risico (RR 1,13; 95%-BI 0,93 tot 1,37) en geven apixaban (RR 0,76; 95%-BI 0,62 tot 0,92) en edoxaban (RR 0,87; 95%-BI 0,72 tot 1,05) een lager risico op een ernstige bloeding dan dabigatran (kwaliteit van bewijs laag). Mogelijk geeft edoxaban een lager risico op een ernstige bloeding dan rivaroxaban (RR 0,77; 95%-BI 0,64 tot 0,93) en een hoger risico dan apixaban (RR 1,14; 95%-BI 0,94 tot 1,38) (kwaliteit van bewijs laag).
• Gastro-intestinale bloeding: we zijn onzeker over onderlinge verschillen tussen DOAC’s (kwaliteit van bewijs voor alle vergelijkingen zeer laag).
• Intracraniële bloeding: mogelijk geeft rivaroxaban een hoger risico op een intracraniële bloeding dan dabigatran (RR 1,64; 95%-BI 0,98 tot 2,70), apixaban (apixaban ten opzichte van rivaroxaban RR 0,60; 95%-BI 0,38 tot 0,95) en edoxaban (edoxaban ten opzichte van rivaroxaban RR 0,66; 95%-BI 0,43 tot 1,04) (kwaliteit van bewijs laag). Over overige verschillen tussen DOAC’s zijn we onzeker (kwaliteit van bewijs zeer laag).
• Myocardinfarct: We zijn onzeker over onderlinge verschillen tussen DOAC’s (kwaliteit van bewijs voor alle vergelijkingen zeer laag).

Resultaten uit observationele onderzoeken

• Graham 2016: de HR voor rivaroxaban ten opzichte van dabigatran (beide standaarddosering) voor beroerte en systemische embolie was 0,81 (95%-BI 0,65 tot 1,01; kwaliteit van bewijs zeer laag), mortaliteit 1,15 (95%-BI 1,0 tot 1,32; kwaliteit van bewijs zeer laag), intracraniële bloeding 1,65 (95%-BI 1,20 tot 2,26; kwaliteit van bewijs laag), ernstige extracraniële bloeding 1,48 (95%-BI 1,32 tot 1,67; kwaliteit van bewijs laag) en gastro-intestinale bloeding 1,40 (95%-BI 1,23 tot 1,59; kwaliteit van bewijs laag).
• Gorst-Rasmussen 2016: De HR voor rivaroxaban ten opzichte van dabigatran (beide standaarddosering) voor beroerte en systemische embolie was 0,97 (95%-BI 0,66 tot 1,42; kwaliteit van bewijs zeer laag), voor mortaliteit 1,52 (95%-BI 1,06 tot 2,19; kwaliteit van bewijs zeer laag) en voor (elke) bloeding 1,81 (95%-BI 1,25 tot 2,62; kwaliteit van bewijs laag). Deze resultaten bevestigen de bevindingen in de netwerkmeta-analyse dat dabigatran mogelijk een wat lager bloedingsrisico geeft dan rivaroxaban.

Niet-ernstige bijwerkingen (dyspepsie)

• Connolly 2009b: van de RCT’s heeft alleen de RE-LY-trial (dabigatran) structureel niet-ernstige gastro-intestinale bijwerkingen bijgehouden en gerapporteerd. Dit onderzoek vermeldt dat dyspepsie (abdominal pain upper, abdominal pain, abdominal discomfort, dyspepsia) optrad bij 11,8% van de deelnemers die dabigatran in lage dosering gebruikten, bij 11,3% van de deelnemers die dabigatran in hoge dosering gebruikten, en bij 5,8% van de deelnemers die warfarine gebruikten (p < 0,001 voor de vergelijking tussen elke dosering dabigatran en warfarine).  23
• Vedovati 2017 rapporteerde dat er van de patiënten met dabigatran 104 (22%) stopten gedurende het eerste jaar, waarvan 37 (35,6%) vanwege dyspepsie. In de rivaroxabangroep stopten 61 patiënten (14,4%), waarvan 1 (1,6%) vanwege dyspepsie. In de apixabangroep stopten 36 patiënten (8,8%), waarvan geen vanwege dyspepsie. De stoppercentages verschilden statistisch significant tussen de groepen.   146
• De overige observationele onderzoeken bestudeerden alleen dabigatran. Ze rapporteerden een grote variatie in het percentage dyspepsie (1,2-33,0%). In een onderzoek naar het effect van inname van dabigatran tijdens de maaltijd of gebruik van een protonpomremmer (PPI) hadden 92 van de 117 geincludeerde dabigatbandbreedtebruikers (79%) door een van beide interventies géén of aanvaardbare klachten.  104

Conclusie

Rivaroxaban geeft mogelijk een hoger risico op bloedingen (kwaliteit van bewijs laag tot redelijk) dan de overige DOAC’s. Over andere verschillen in effectiviteit, veiligheid en bijwerkingen tussen de verschillende DOAC’s zijn we onzeker (kwaliteit van bewijs laag of zeer laag).

Van bewijs naar aanbeveling

• Vanwege de overwegend lage tot zeer lage kwaliteit van bewijs is de werkgroep van mening dat er geen reden is om een van de DOAC’s wel of niet aan te bevelen.
• Op dit moment zijn de kosten van de geneesmiddelen onderling nog vergelijkbaar; dit kan veranderen als de middelen generiek verkrijgbaar worden.
• De DOAC’s verschillen onderling enigszins wat betreft doseringsfrequentie en dosisaanpassing bij een verminderde nierfunctie.

Antidota bij DOAC’s

Er zijn in 2022 2 specifieke antidota voor DOAC’s geregistreerd:

• idarucizumab coupeert de werking van de directe trombineremmer dabigatran
• andexanet alfa vermindert de werking van de factor Xa-remmers rivaroxaban en apixaban en edoxaban (off-label)

Bij alle DOAC’s kan een bloeding in de tweede lijn gecoupeerd worden met protrombinecomplex (PCC). Er is beperkt onderzoek naar de effectiviteit en bijwerkingen van deze antidota beschikbaar. Uit de bekende data blijkt dat de antidota de werking van de DOAC’s snel en vrijwel volledig couperen. PCC, het middel van eerste keuze toen de specifieke antidota nog niet waren geregistreerd en nu nog het voorkeursmiddel bij bepaalde indicaties, is eveneens beperkt onderzocht. Vergelijkende onderzoeken tussen PCC en de antidota ontbreken. 142  Aan de Richtlijn Antitrombotisch beleid is begin 2021 het onderdeel Bloeding of ingreep bij DOAC’s toegevoegd, met adviezen bij al dan niet levensbedreigende bloedingen en couperen van de werking van DOAC’s bij spoedingrepen.

Milieuimpact DOAC’s

• Rivaroxaban, dabigatran en apixaban: op basis van normaal gebruik zijn er momenteel geen aanwijzingen dat deze stoffen een risico vormen voor het oppervlaktewater (Pharmaceutical Industry Association's Service AB Fass, geraadpleegd 29 april 2022). 98
• Edoxaban: geen gegevens beschikbaar.

Toepasbaarheid DOAC’s

De werkgroep heeft ervoor gekozen om als algemene contra-indicatie bij DOAC’s morbide obesitas op te nemen. De werkgroep is zich ervan bewust dat 2 DOAC’s gebruikt kunnen worden bij patiënten tot een gewicht van 175 kg. De werkgroep schat in dat de groep patiënten zonder morbide obesitas met een gewicht in de richting van 175 kg erg klein is. Bij dabigatran heeft de werkgroep ervoor gekozen om specifiek in de tabel te noemen dit niet toe te passen bij een gewicht > 110 kg, omdat hierbij is ingeschat dat hierdoor een groter deel van de te behandelen patiënten niet binnen de groep met morbide obesitas valt. De toevoeging vanuit de KNMP Kennisbank dat 2 DOAC’s wel zouden kunnen worden gegeven bij een gewicht van > 110 kg onder zorgvuldige monitoring van de patiënt, vond de werkgroep niet toepasbaar in de praktijk.

Dosering en keuze van VKA’s (acenocoumarol, fenprocoumon)

• Om het bloedingsrisico niet nodeloos te verhogen is het van belang te streven naar de laagste dosis VKA waarbij de patiënt nog voldoende wordt beschermd tegen een beroerte. Dit geldt in nog sterkere mate voor personen > 75 jaar, bij wie het bloedingsrisico sterk stijgt met de intensiteit van de behandeling. 108 In de RCT’s uit de meta-analyse van Hart 2007 blijkt dat een INR van 2-3 beschermt tegen een beroerte. 54
• In een cohort van 13.559 patiënten met atriumfibrilleren werd vastgesteld dat een INR ≥ 2 niet alleen beschermt tegen het optreden van herseninfarcten, maar ook de ernst en de mortaliteit ten gevolge van een herseninfarct vermindert. Een INR > 2,5 beschermde niet beter dan een INR 2,0-2,5. Daarentegen werd tot INR 3,9 geen duidelijke toename van intracraniële bloedingen waargenomen. Deze analyse was echter gebaseerd op relatief kleine aantallen patiënten. 63
• Er is een analyse gemaakt van de gegevens van 42.451 patiënten die in Zweden tussen 1990 en 1997 antistolling kregen. Bij 58% was de indicatie atriumfibrilleren. De mortaliteit in deze subgroep was het laagst bij INR 2,2. Een stijging van de INR van 2,5 naar 3,5 resulteerde in een toename van de mortaliteit met een factor 2,1. 105
• De FNT hanteert voor de INR een streefgebied van 2,0-3,0 bij patiënten met atriumfibrilleren die in aanmerking komen voor antistolling. 38

Conclusie

Bij behandeling met VKA’s van patiënten met atriumfibrilleren is een streefwaarde van de INR tussen 2,0 en 3,0 effectief en relatief veilig. Deze streefwaarde wordt ook gehanteerd door de FNT.

Milieuimpact VKA’s

VKA’s worden goed afgebroken in het milieu. Er zijn geen aanwijzingen voor schadelijke effecten op het oppervlaktewater (Pharmaceutical Industry Association's Service AB Fass, geraadpleegd 29 april 2022). 98

Zelfcontrole van INR

In een Brits gerandomiseerd eerstelijnsonderzoek werden patiënten ≥ 18 jaar met een chronische indicatie (> 12 maanden) voor warfarine die dit middel al ≥ 6 maanden gebruikten, getraind in het tweewekelijks zelf meten van hun INR, het interpreteren van de waarde en het bijstellen van hun dosering warfarine. Primaire uitkomst was het percentage tijd met een INR 2,5-3,5 gedurende de follow-up van 12 maanden. Een statistisch significant verschil tussen de interventie- en controlegroep kon niet worden aangetoond (70 vs. 68%). Ook het aantal bijwerkingen was in beide groepen nagenoeg gelijk (2,8 vs. 2,7 per 100 patiënten per jaar in respectievelijk de interventie- en de controlegroep; p = 0,89). Patiënten die voor aanvang van het onderzoek slecht waren ingesteld, lieten in de zelfcontrolegroep een verbetering zien, in de controlegroep niet. 38

In een meta-analyse waarin 11 trials waren opgenomen waarin zelfcontrole of zelfmanagement van orale antistolling werd vergeleken met standaardcontrole (door bijvoorbeeld arts of antistollingskliniek), was er tussen beide groepen geen verschil in het optreden van ernstige bloedingen (HR 0,88; 95%-BI 0,74 tot 1,06) en sterfte (HR 0,82; 95%-BI 0,62 tot 1,09), en traden in de zelfcontrolegroep minder trombo-embolieën op (HR 0,51; 95%-BI 0,31 tot 0,85). Dit effect was het sterkst bij deelnemers < 55 jaar, maar ook bij deelnemers ≥ 85 jaar (n = 99) waren er geen significante verschillen in bijwerkingen van de interventie. 57

Conclusie

Zelfcontrole van antistolling is een veilige optie voor patiënten van alle leeftijden.

Bij patiënten met atriumfibrilleren verminderen de afwezigheid van atriumcontracties en de irregulaire, vaak hoge, ventrikelfrequentie de cardiac output. Dit kan leiden tot klachten, in het bijzonder bij personen met hartfalen of coronairlijden. Tijdens inspanning neemt bij atriumfibrilleren de ventrikelfrequentie sterker toe dan bij sinusritme, waardoor juist (meer) klachten kunnen ontstaan. Door verlaging van de ventrikelfrequentie verminderen de klachten. Er is geen bewijs dat de morbiditeit of de mortaliteit afneemt door verlaging van de ventrikelfrequentie.

De ventrikelfrequentie bij atriumfibrilleren moet hoger zijn dan de gemiddelde frequentie van 70/min bij sinusritme om de verminderde cardiac output te compenseren. Op grond van observationeel onderzoek werd in de versie van deze NHG-standaard uit 2009 een streefwaarde voor de ventrikelfrequentie van maximaal 90/min geadviseerd. Uit 2 niet-gerandomiseerde vergelijkingen kwamen echter aanwijzingen dat een wat hogere ventrikelfrequentie geen nadelige effecten heeft op cardiovasculaire morbiditeit en mortaliteit. 49   138   139

• Een groot gerandomiseerd open-label non-inferioriteitsonderzoek bevestigde dit. 140 In dit onderzoek werden 614 patiënten, allen fysiek actief en < 80 jaar, met ≤ 12 maanden bestaand permanent atriumfibrilleren en een gemiddelde hartslag > 80/min gerandomiseerd over 2 groepen: in de interventiegroep werd strikte frequentiecontrole nagestreefd (in rust < 80/min, bij matige inspanning < 110/min), terwijl bij patiënten in de controlegroep alleen een rustfrequentie < 110/min werd beoogd. Het primaire eindpunt was cardiovasculaire sterfte, ziekenhuisopname in verband met hartfalen, trombo-embolie, bloeding of levensbedreigende ritmestoornis. Na 3 jaar follow-up bleek dit eindpunt bereikt door 14,9% in de groep met strikte frequentiecontrole en 12,9% in de groep met soepelere frequentiecontrole (absoluut risicoverschil 2%; 95%-BI –7,6 tot 3,5%). Ook de frequenties van optreden van de verschillende componenten (zoals hartfalen) uit het samengestelde eindpunt waren gelijk. Daarmee bleek een wat soepelere frequentiecontrole even effectief als een strenge frequentiecontrole. Zoals verwacht gebruikten patiënten in de groep met strikte frequentiecontrole significant meer medicijnen dan patiënten in de controlegroep om de hen gestelde streefwaarde te bereiken.
• In een subgroepanalyse van dit onderzoek onder 517 patiënten bij wie bij aanvang van het onderzoek een echocardiogram beschikbaar was, bleek een minder strenge frequentiecontrole evenmin van invloed op schadelijke cardiac remodeling, zoals vergroting van het atrium of ventriculaire disfunctie. 122
• In een tweede subgroepanalyse onder 437 deelnemers met gegevens over kwaliteit van leven (zowel generiek als ziektespecifiek) bleek dat er geen verschillen aantoonbaar waren in kwaliteit van leven tussen de groepen met strikte en gematigde frequentiecontrole. Kwaliteit van leven werd niet beïnvloed door hartfrequentie, maar wel door leeftijd, geslacht, symptomen en ernst van de onderliggende ziekte. 50
• Tevens is een aanvullende analyse uitgevoerd naar overlijden en ziekenhuisopname wegens cardiovasculaire redenen. Ook op dit gecombineerde eindpunt was er geen verschil tussen de groepen met gematigde en strikte frequentiecontrole. 51

Conclusie

Het advies om een ventrikelfrequentie te verlagen tot < 110/min in rust geldt ook als er geen evidente klachten of symptomen zijn. Het gaat vaak om oudere mensen die zich hebben aangepast aan een verminderde inspanningstolerantie. In deze gevallen kan verlaging van de ventrikelfrequentie de inspanningstolerantie verbeteren. Een verdere verlaging van de ventrikelfrequentie naar < 80/min wordt in de huisartsenpraktijk niet geadviseerd.

Middelen ter verlaging van de ventrikelfrequentie

• In een systematisch literatuuronderzoek naar de effecten van medicijnen op de ventrikelfrequentie bij atriumfibrilleren werden 45 RCT’s met 6 tot 239 patiënten betrokken. 120 De auteurs kwamen tot de volgende conclusies: calciumantagonisten (verapamil, diltiazem) en bètablokkers (atenolol, metoprolol, pindolol) zijn bij indirecte vergelijking globaal even effectief in het verlagen van de ventrikelfrequentie, zowel in rust als bij inspanning. Digoxine verlaagt wel de ventrikelfrequentie in rust, maar niet bij inspanning. Bij directe vergelijking zijn calciumantagonisten zowel in rust als bij inspanning effectiever dan digoxine, terwijl bètablokkers bij inspanning effectiever zijn dan digoxine.
• Bètablokkers, calciumantagonisten en digoxine verminderen de geleidingssnelheid en vertragen de hartfrequentie. Ze kunnen vooral in hogere doseringen en in combinatie aanleiding geven tot bradycardie. Dat geldt in het bijzonder bij personen met pre-existente geleidingsstoornissen. Deze stoornissen zijn op het ecg van een patiënt met atriumfibrilleren niet goed te herkennen. Wees daarom alert op klinische verschijnselen die in die richting wijzen, zoals (bijna-)wegrakingen, onverklaard vallen of onverklaarde duizeligheid.
• Bètablokkers, calciumantagonisten en digoxine zijn gecontra-indiceerd bij het syndroom van Wolff-Parkinson-White (accessoire verbinding waardoor geleiding tussen atria en ventrikels mogelijk is buiten de AV-knoop om) omdat ze ernstige ventrikeltachycardieën of ventrikelfibrilleren kunnen veroorzaken. Dit syndroom komt voor bij 0,2% van de bevolking.

Hypertensie en atriumfibrilleren

Bij de behandeling van hypertensie zijn zowel bètablokkers als calciumantagonisten (diltiazem, verapamil) een optie (zie NHG-Standaard Cardiovasculair risicomanagement). Wanneer bij een patiënt met hypertensie tevens atriumfibrilleren bestaat, zijn dus beide geneesmiddelgroepen een optie voor frequentiecontrole.

Angina pectoris en atriumfibrilleren

Bij angina pectoris zijn zowel een bètablokker als een dihydropyridine-calciumantagonist (zoals amlodipine) een optie (zie NHG-Standaard Stabiele angina pectoris).

Myocardinfarct in de voorgeschiedenis en atriumfibrilleren

• In een systematisch literatuuronderzoek en meta-analyse is het effect onderzocht van een bètablokker op de morbiditeit en mortaliteit bij patiënten na een myocardinfarct (82 RCT’s; n = 54.234). 40 Uitkomstmaten waren overlijden en recidiefinfarct. In de onderzoeken (follow-up 6 maanden tot 4 jaar) werd bij gebruik van een bètablokker een relatieve sterftereductie waargenomen van 23% (absolute risicoreductie 1,2% per jaar). Om 1 sterfgeval te voorkomen, moesten 84 patiënten gedurende 1 jaar behandeld worden (NNT = 84). Om 1 recidiefinfarct te voorkomen, moesten 107 patiënten 1 jaar lang behandeld worden (NNT = 107).
• Calciumantagonisten, die de hartfrequentie verlagen (verapamil en diltiazem), resulteerden bij patiënten na een myocardinfarct wel in een verlaging van het risico op een recidief infarct, maar niet in een vermindering van de mortaliteit. 157

Hyperthyroïdie en atriumfibrilleren

Bij atriumfibrilleren op basis van hyperthyroïdie zijn bètablokkers eerste keus (voor het verdere beleid bij hyperthyroïdie zie NHG-Standaard Schildklieraandoeningen).

Combinatie van middelen

• Toevoegen van digoxine aan een bètablokker of diltiazem blijkt de ventrikelfrequentie statistisch significant en klinisch relevant te verlagen. 36
• De combinatie van een bètablokker met een calciumantagonist voor het regelen van de ventrikelfrequentie bij atriumfibrilleren is nauwelijks onderzocht en is in vergelijking met de combinatie met digoxine gevaarlijk door de negatief inotrope werking. Een combinatie van bètablokker en calciumantagonist wordt dan ook niet geadviseerd.

Conclusie

Bètablokkers kunnen bij het grootste deel van de patiënten met atriumfibrilleren én veel voorkomende comorbiditeit (zoals hypertensie of een coronaire hartziekte) gebruikt worden.

De werkgroep heeft besloten bètablokkers als middel van eerste keus aan te wijzen voor alle patiënten met atriumfibrilleren zonder klinische tekenen van overvulling wijzend op hartfalen. Calciumantagonisten zijn de tweede keus, mede vanwege het negatief-inotrope effect. Digoxine komt, op de derde plaats omdat het middel de ventrikelfrequentie bij inspanning niet verlaagt.

Bètablokkers en calciumantagonisten bij hartfalen

• Bètablokkers lijken de prognose te verbeteren bij patiënten < 75 jaar met klinisch stabiel hartfalen. 44 82 Bij patiënten met hartfalen met verminderde ejectiefractie (HFrEF) geven onderzoeken echter een wisselend beeld van dit prognostische voordeel. 58 In een RCT onder 1376 patiënten met zowel atriumfibrilleren als hartfalen bleek dat controle van de ventrikelvolgfrequentie met bètablokkers (al dan niet in combinatie met digoxine) gedurende een follow-up van gemiddeld 37 maanden even effectief was als ritmecontrole, zonder een verschil tussen beide groepen met betrekking tot verslechtering van het hartfalen. 18
• Bètablokkers en calciumantagonisten verminderen de contractiekracht en kunnen vooral in hogere doseringen en in combinatie hartfalen veroorzaken. Dat geldt in het bijzonder bij personen met een reeds gestoorde systolische linkerventrikelfunctie (HRrEF).
• Bètablokkers en calciumantagonisten kunnen ook hypotensie veroorzaken. Diltiazem heeft deze eigenschap in mindere mate dan verapamil.
• Bij patiënten met klinische tekenen van overvulling wijzend op hartfalen adviseert de werkgroep te starten met digoxine als eerste keus. Voor het verdere beleid bij hartfalen, zie NHG-Standaard Hartfalen.

Keuze van bètablokker

• Bètablokkers kunnen hun werking uitoefenen op verschillende receptoren. Selectieve bètablokkers (zoals atenolol en metoprolol) beïnvloeden voornamelijk de bèta-1-receptoren, die vooral gelegen zijn in de pacemakercellen van het hart en die bij prikkeling zorgen voor een toename van de prikkelgeleiding in het hart. Niet-selectieve bètablokkers, zoals carvedilol, propranolol en sotalol, werken daarnaast ook in op de bèta-2-receptoren, die bij prikkeling verwijding van bronchiolen, glycogenolyse en lipolyse stimuleren. Bij patiënten met atriumfibrilleren hebben selectieve bètablokkers de voorkeur.
• In de 3 grote onderzoeken waarin de effecten van controle van de ventrikelvolgfrequentie en ritmecontrole met elkaar vergeleken werden, was de keuze voor het type bètablokker vrij gelaten. 137   148   152 Hierdoor was het onmogelijk om een voorkeur voor een bepaalde bètablokker vast te stellen. Evenmin zijn er onderzoeken gepubliceerd waarin verschillende bètablokkers bij patiënten met atriumfibrilleren met elkaar zijn vergeleken. Daarom kan op grond van onderzoek bij patiënten met atriumfibrilleren geen duidelijke voorkeur voor een specifieke bètablokker bij atriumfibrilleren worden gegeven.
• Met metoprolol (de vorm met vertraagde afgifte) is veel ervaring opgedaan bij patiënten met atriumfibrilleren, ook in geval van hartfalen. 2   78   100   144  Omdat het effect van de behandeling gestuurd kan worden aan de hand van de ventrikelvolgfrequentie, ziet de werkgroep geen reden om farmacogenetisch onderzoek een plaats te geven bij de keuze of opbouw van een bètablokker. Om deze redenen geeft de werkgroep de voorkeur aan metoprolol. Tweede keus is atenolol. Ook dit is een selectieve bètablokker, geregistreerd voor verlaging van hartfrequentie bij atriumfibrilleren, maar er is minder ervaring mee opgedaan.

Conclusie

Op basis van het beschikbare onderzoek zijn er binnen de groep bètablokkers geen onderlinge verschillen in effectiviteit bij het verlagen van de ventrikelfrequentie. Vanwege de ruime ervaring met metoprolol (succinaat of tartraat, met vertraagde afgifte) wordt hier de voorkeur aan gegeven. Metoprololsuccinaat bestaat in meerdere sterktes en is hierdoor makkelijker op of af te bouwen. Tweede keus is atenolol.

Sotalol

Sotalol is een niet-selectieve bètablokker met antiaritmische eigenschappen. Het wordt (soms intraveneus) in de tweede lijn gebruikt om ventriculaire tachyaritmieën te couperen en als profylaxe van supraventriculaire tachycardieën. Daarnaast wordt het na conversie van atriumfibrilleren voorgeschreven om het sinusritme te handhaven. Naast de aan bètablokkers inherente bijwerkingen kan sotalol proaritmische effecten hebben, zoals verslechtering of uitlokking van aritmieën (KNMP Kennisbank, geraadpleegd 22 november 2022). Om deze reden wordt het huisartsen ontraden om sotalol te initiëren.

Effectiviteit en bijwerkingen van sotalol

• Preventie van aanvallen van atriumfibrilleren vraagt om het toepassen van antiaritmica, waarvoor specialistische kennis en ervaring noodzakelijk zijn. Dit geldt ook voor het voorschrijven van sotalol, omdat dit tot potentieel levensbedreigende aritmieën kan leiden. In vergelijking met placebo vermindert sotalol het aantal aanvallen; in RCT’s leidt het gebruik meestal niet tot ernstige bijwerkingen. 8   147 In deze onderzoeken werden personen met een verhoogd risico op aritmie (bijvoorbeeld met hartfalen en een lange QT-tijd) echter uitgesloten.
• In 1 RCT is onder andere het effect van sotalol ten opzichte van placebo onderzocht. Geleidingsstoornissen, hartfalen en een lage ejectiefractie waren enkele van de exclusiecriteria. Na de follow-up van 1 jaar had in de sotalolgroep 73% een sinusritme versus 35% in de placebogroep. Tijdens de behandeling met sotalol kregen 4 van de 106 patiënten een potentieel levensbedreigende aritmie. 7
• Voordat sotalol voorgeschreven kan worden, moet de cardioloog vaststellen of er een verhoogd risico op aritmie bestaat (met behulp van ecg, maar ook echocardiografie) .

Keuze van calciumantagonist

Calciumantagonisten worden onderverdeeld in:

• dihydropyridineverbindingen oftewel de nifedipinegroep (amlodipine en nifedipine)
• overige calciumantagonisten (verapamil en diltiazem)

De dihydropyridineverbindingen hebben vooral een vaatverwijdende werking en geven geen vertraging in de prikkelgeleiding. Daarom hebben zij geen plaats bij verlaging van de ventrikelfrequentie bij atriumfibrilleren.

Verapamil en diltiazem kunnen bij atriumfibrilleren wél voor een daling van de frequentie zorgen. Nadeel is dat ze een negatief-inotroop effect hebben. Dit effect geldt vooral voor verapamil (KNMP Kennisbank, geraadpleegd 22 november 2022). Daarom heeft diltiazem de voorkeur bij patiënten met atriumfibrilleren.

• Calciumantagonisten verhogen de digoxinespiegel: verapamil met 50-70%, diltiazem met 20-30% (KNMP Kennisbank, geraadpleegd 22 november 2022).
• Het in tabel 5 gegeven overzicht van middelen en doseringen ter verlaging van de ventrikelfrequentie is een praktische interpretatie van de doseeradviezen in de KNMP Kennisbank.

Bij sommige patiënten met paroxismaal atriumfibrilleren kan bij uitblijven van tijdige spontane conversie tot sinusritme een aanval van atriumfibrilleren gecoupeerd worden door, al dan niet op initiatief van de patiënt, eenmalige inname of dosisverhoging van een antiaritmicum. 17 Dit is alleen voorbehouden aan patiënten bij wie de cardioloog deze medicatie geïnitieerd heeft en een beleid bij aanvallen van atriumfibrilleren heeft afgesproken.

Bij de herziening van de Multidisciplinaire richtlijn Polyfarmacie bij ouderen in 2020 is de module Minderen en stoppen van medicatie ontwikkeld, inclusief 10 kennisdocumenten die helpen om het minderen en stoppen van veel gebruikte geneesmiddelgroepen uit te voeren. Het primaire doel van minderen en stoppen van medicatie is het optimaliseren van de medicamenteuze behandeling en daarmee het verbeteren van de kwaliteit van leven, gezondheid en welzijn van de patiënt. In deze NHG-Standaard is uit het kennisdocument Anticoagulantia de informatie opgenomen die relevant is bij atriumfibrilleren.

Kennisdocument Minderen en stoppen Anticoagulantia

Wat is bekend over stoppen en minderen van anticoagulantia bij ouderen (met atriumfibrilleren)?

Gering geschatte levensverwachting

Voor patiënten met atriumfibrilleren en een gering geschatte levensverwachting moet de reductie van het aantal cardiovasculaire events afgewogen te worden tegen het toegenomen bloedingsrisico. In het algemeen geldt dat 37 patiënten met atriumfibrilleren zonder eerder doorgemaakte trombo-embolie (primaire preventie) gedurende 1 jaar behandeld moeten worden om 1 beroerte of sterfte te voorkomen. Voor patiënten met atriumfibrilleren en een eerder doorgemaakte trombo-embolie (secundaire preventie) moeten 12 patiënten gedurende 1 jaar behandeld worden. 54 Tegenover preventie van herseninfarct staat een toegenomen kans op een ernstige bloeding.

Een pragmatisch algoritme stelt voor bij patiënten met atriumfibrilleren en een gering geschatte levensverwachting (< 6 maanden) te overwegen actief te stoppen met een anticoagulans. 48 De auteurs onderbouwen de keuze voor een geschatte levensverwachting < 6 maanden echter niet. Continueren zorgt zeer waarschijnlijk niet voor een reductie in mortaliteit, ziekenhuisopnames of invaliditeit. De aanwezigheid van dementie, slechte therapietrouw, hoog valrisico of een slechte instelling op VKA’s (< 60% van de tijd in therapeutische bandbreedte) kunnen meewegen in de beslissing om orale anticoagulantia te staken. Voor overige indicaties moeten de voordelen van continueren (preventie van trombo-embolie) afgewogen worden tegen de nadelen (ernstige bloedingen). Bij deze afweging kan de wens van de patiënt betrokken worden.

(Ernstige) bloedingscomplicaties

De meest voorkomende bijwerking van orale anticoagulantia zijn bloedingen. Bij het optreden van een ernstige bloeding wordt geadviseerd tijdelijk met anticoagulantia te stoppen. Afhankelijk van het type bloeding moeten op individueel niveau het tromboserisico en bloedingsrisico afgewogen worden. In veel gevallen zal dit leiden tot herstarten van het anticoagulans. Hierbij kan op indicatie de streef-INR of de dosering van de DOAC verlaagd worden (zie LTA Antistollingszorg). Het bloedingsrisico is afhankelijk van gedeeltelijk beïnvloedbare individuele patiëntfactoren (onder andere ongecontroleerde hypertensie, comedicatie, ≥ 8 glazen alcohol per week, valrisico). De eerste stap is dan ook altijd deze factoren zo mogelijk te verbeteren. 76

Effect van stoppen met anticoagulantia

Er zijn geen RCT’s bekend naar het effect van stoppen met anticoagulantia.

In een prospectief cohortonderzoek in verpleeghuizen in verschillende landen is het gebruik van preventieve cardiovasculaire medicatie onderzocht. Het gebruik van anticoagulantia daalde het minst van de onderzochte geneesmiddelgroepen. Hieruit blijkt dat artsen het lastig vinden anticoagulantia te stoppen, ook bij patiënten met een korte levensverwachting. 89 Anticoagulantia zijn niet opgenomen in de expliciete STOPPFrail-criteria. Deelnemende panelleden waren het eens dat anticoagulantia gestaakt kunnen worden bij een groot deel van de kwetsbare ouderen met een gering geschatte levensverwachting, maar niet bij alle. Voor patiënten met een (zeer) hoog risico op een trombo-embolie is doorbehandelen met anticoagulantia gerechtvaardigd. 81

Aanbeveling anticoagulantia

Overweeg stoppen anticoagulantia bij:

• gering geschatte resterende levensverwachting, weeg hierbij het risico van bloedingen af tegen het risico van een trombo-embolisch event. Bij patiënten met atriumfibrilleren zonder eerder trombo-embolisch event is het risico op een trombo-embolie lager dan bij secundaire preventie.
• (ernstige) bloedingscomplicaties: probeer altijd de risicofactoren voor ernstige bloedingen (ongecontroleerde hypertensie, comedicatie, ≥ 8 glazen alcohol per week, valrisico) te beïnvloeden zodat het bloedingsrisico vermindert.

Aandachtspunten

• Een anticoagulans kan ineens gestopt worden. Er is geen afbouwprocedure nodig.

Cardioversie (ritmecontrole) versus verlaging van de ventrikelvolgfrequentie

• In een meta-analyse uit 2012 naar het effect van ritmebehandeling en verlaging van de ventrikelvolgfrequentie op klinische uitkomsten (mortaliteit alle oorzaken, cardiovasculaire mortaliteit, aritmie/plotse hartdood, herseninfarct, systemische trombo-embolie en ernstige bloeding) werden 8 RCT’s geïncludeerd met in totaal 7499 patiënten ≥ 55 jaar met atriumfibrilleren. 16 De gemiddelde follow-up duur was 2,9 jaar (bandbreedte 1-3,5 jaar). Op geen van de uitkomsten werd verschil gevonden tussen ritmebehandeling en verlaging van de ventrikelvolgfrequentie: mortaliteit alle oorzaken RR 0,95 (95%-BI 0,86 tot 1,05), cardiovasculaire mortaliteit RR 0,99 (95%-BI 0,87 tot 1,13), aritmie/plotse hartdood RR 1,12 (95%-BI 0,91 tot 1,38), herseninfarct RR 0,89 (95%-BI 0,52 tot 1,53), systemische trombo-embolie RR 0,89 (95%-BI 0,69 tot 1,14), ernstige bloeding RR 1,10 (95%-BI 0,89 tot 1,36).
• De ESC-richtlijn Atriumfibrilleren beschrijft dat ritmebehandeling een relevante keuze zou kunnen zijn, aangezien progressie van atriumfibrilleren geassocieerd is met een afname in kwaliteit van leven, onomkeerbaar is en minder op behandeling reageert. 58   75 Bewijs dat ritmebehandeling ook daadwerkelijk tot een betere uitkomst leidt, is op dit moment onvoldoende voorhanden.

Conclusie

Er is weinig verschil bekend tussen het effect van ritmebehandeling versus verlaging van de ventrikelvolgfrequentie op mortaliteit of andere klinische uitkomsten, met name bij asymptomatische patiënten. Daarom adviseert de werkgroep over het algemeen geen behandeling gericht op herstel van het hartritme op oudere leeftijd (arbitrair > 70 jaar) wanneer er weinig tot geen klachten zijn.

Jongere patiënten (arbitrair < 70 jaar), patiënten met < 24 uur bestaand atriumfibrilleren, patiënten die hemodynamisch instabiel zijn en patiënten die klachten houden ondanks behandeling gericht op verlaging van de ventrikelvolgfrequentie kunnen in principe in aanmerking komen voor ritmecontrole via de cardioloog.

Bij alle nieuwe patiënten met atriumfibrilleren kan (eenmalige) verwijzing naar de cardioloog overwogen worden voor het goed in kaart brengen van de onderliggende hartfunctie middels een echocardiogram, onderzoek naar de aanwezigheid van structurele hartziekte(n) en advies voor verdere (medicamenteuze) behandeling. Klachten en verminderde kwaliteit van leven kunnen dan een indicatie zijn voor herstel van het sinusritme.

Voor medicamenteuze cardioversie bestaan verschillende antiaritmica. De kans op herstel van het sinusritme bij atriumfibrilleren < 48 uur is bij gebruik van antiaritmica 40-90%. 58 Bij langer bestaand atriumfibrilleren wordt de kans kleiner. Het initiëren van deze middelen door huisartsen wordt niet aanbevolen wegens het risico op de inductie van gevaarlijke ritmestoornissen (proaritmie). Bij patiënten zonder organisch hartlijden, met een normale kaliumwaarde en een normale nierfunctie zijn deze risico’s overigens gering.

Bij persisterend atriumfibrilleren (zie Begrippen) leidt elektrocardioversie (ECV) bij 70-90% van de patiënten tot een sinusritme. Aansluitend aan cardioversie is voor behoud van het sinusritme vaak medicatie nodig. Ondanks deze medicatie recidiveert bij veel patiënten het atriumfibrilleren. In een aantal prospectieve onderzoeken is gekeken naar het resultaat van ECV met een follow-up van 1 jaar. In een Nederlands onderzoek ondergingen 264 patiënten met persisterend of permanent atriumfibrilleren of atriumflutter ECV. De behandeling was succesvol bij 70% van hen. Na 1 en 2 jaar had respectievelijk 42 en 36% van de patiënten een sinusritme. 136

In een gerandomiseerd onderzoek bij 90 patiënten met persisterend atriumfibrilleren onderging de ene groep eenmalig ECV, 29% had na 1 jaar een sinusritme. De behandeling in de andere groep bestond uit herhaalde ECV bij een recidief; van deze patiënten had 53% na 1 jaar een sinusritme. 11

In een prospectief observationeel onderzoek werd bij 96 van de 111 patiënten (86%) die werden verwezen voor ECV een sinusritme verkregen. Nog tijdens de opname en gedurende de eerste maand daarna ontstond bij veel patiënten opnieuw atriumfibrilleren. Na 1 jaar follow-up had 30% nog een sinusritme. 10

Conclusie

Cardioversie leidt slechts bij een minderheid van de patiënten tot langdurig behoud van sinusritme.

In de tweede lijn zijn verschillende behandelingsmogelijkheden beschikbaar.

• Amiodaron verlaagt bij hartfalen de ventrikelfrequentie van atriumfibrilleren en herstelt in sommige gevallen het sinusritme. 30 Behandeling met amiodaron wordt aan de cardioloog overgelaten gezien de bijwerkingen (bradycardie, hyper- en hypothyreoïdie, fotosensibilisatie van de huid, hepatitis, pulmonale toxiciteit en neuromyopathie). Amiodaron kan de plasmaspiegels van digoxine verhogen en de werking van VKA’s versterken. Bij combinatie is extra controle nodig en moet zo nodig de dosering van digoxine of van de VKA worden aangepast. Combinatie van amiodaron met bètablokkers of verapamil wordt ontraden in verband met potentiëring van de remmende werking op het prikkelgeleidingssysteem. Door stapeling in spier- en vetweefsel kan het enkele weken duren voor het middel optimaal werkt (KNMP Kennisbank, geraadpleegd 22 november 2022).
• Bij hisbundelablatie of AV-knoopmodificatie worden de geleidingsstructuren tussen boezems en kamers geheel of gedeeltelijk uitgeschakeld door middel van radiofrequente ablatie (RFA). Bij volledige onderbreking van de AV-geleiding is daarvoor een pacemaker noodzakelijk. De indicatie voor antitrombotische behandeling blijft bestaan omdat de atria blijven fibrilleren. 58
• Met een percutane longvenekatheterisolatie, chirurgische ablatie of een (mini-)maze-operatie wordt een permanente conversie tot sinusritme beoogd. 58 Bij percutane longvenekatheterisolatie worden de longvenen volledig (circumferentieel) of segmenteel geïsoleerd van het linker atrium, waardoor prikkels die het atriumfibrilleren triggeren, die vaak ontstaan in de manchetten van myocardweefsel rondom de uiteinden van de longvenen, het atrium niet meer bereiken. Het fibrilleren wordt hierdoor beëindigd. Deze techniek lijkt even effectief als de (mini-)maze-operatie, maar is minder invasief. Ook de resultaten op de langere termijn zijn gunstig. 58   107 Bij een maze-operatie worden in het weefsel van de atria littekens aangebracht die de prikkelgeleiding zodanig veranderen dat het atriumfibrilleren verdwijnt. De gerapporteerde succespercentages zijn 85-95%, onafhankelijk van de toegepaste techniek. 70