LESA's

Laboratoriumdiagnostiek

Initiërende partij(en):
NHG, NVKC, NVMM, SAN

De Landelijke Eerstelijns Afspraak (LESA) Rationeel aanvragen van laboratoriumdiagnostiek geeft richtlijnen voor de meest aangevraagde laboratoriumonderzoeken en de samenwerking tussen huisartsen, klinisch chemici en artsen-microbioloog. De LESA is grotendeels op de NHG-Standaarden gebaseerd.

Per aandoening en per laboratoriumbepaling geeft de LESA informatie over:

  • de indicatie voor aanvragen
  • de achtergronden van de bepaling
  • de referentie- en afkapwaarden
  • het beleid bij afwijkende uitslagen

Het probleemgericht en per indicatie aanvragen van laboratoriumdiagnostiek bevordert zinnige en zuinige zorg: het wil onnodige diagnostiek of het aanvragen van diagnostiek op een onjuiste indicatie voorkomen.

De LESA Rationeel aanvragen van laboratoriumdiagnostiek wordt onderhouden door een werkgroep van het Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG), de Nederlandse Vereniging voor Klinische Chemie en Laboratoriumgeneeskunde (NVKC), de Nederlandse Vereniging voor Medische Microbiologie (NVMM) en de Samenwerkende Artsenlaboratoria Nederland (SAN). De LESA wordt twee keer per jaar geactualiseerd op grond van onder andere herzieningen van NHG-Standaarden.

Bij vragen of opmerkingen kunt u contact opnemen met de afdeling Richtlijnontwikkeling en wetenschap via renw@nhg.org.

A. Algemeen

Naar Volledige tekst ›

Algemeen onderzoek

Naar Volledige tekst ›

Deze samenvatting is geactualiseerd in 2019 ten opzichte van de versie van 2006.

Infectieziekten en maligniteiten

Bepaling

BSE of CRP

Indicatie
  • De kans op een inflammatoire aandoening of maligniteit bij aspecifieke klachten zoals vermoeidheid en malaise is laag.
  • Bepaling van de BSE of CRP wordt in dit geval gebruikt om deze aandoeningen nog onwaarschijnlijker te maken.
Achtergrondinformatie bij de bepalingen
BSE
  • verhoogd bij onder andere infectieziekten, myocardinfarcten, reumatoïde artritis, auto-immuunziekten en mono- en polygammopathieën
  • verlaagd bij een laag Hb
  • pas verhoogd na enige dagen
  • halfwaardetijd lang (4 dagen voor fibrinogeen en enkele weken voor gammaglobulinen)
CRP
  • verhoogd bij trauma, infectie en ontsteking
  • bereik 0-500 mg/l
  • snel verhoogd: de waarde kan binnen 6 tot 8 uur verdubbelen
  • halfwaardetijd kort (ook 6 tot 8 uur)
Referentiewaarden en verder beleid

BSE

Neonaat

 

0-2 mm/uur

Kind

< 10 jr

3-13 mm/uur

Vrouw

≤ 50 jr

< 20 mm/uur

Vrouw

> 50 jr

< 30 mm/uur

Zwangere

1e/2e trimester

< 20 mm/uur

3e trimester

< 30 mm/uur

Man

≤ 50 jr

< 15 mm/uur

Man

> 50 jr

< 20 mm/uur

CRP

Neonaat

< 4 dagen

< 15 mg/l

>  4 dagen

< 10 mg/l

Kind

 

< 10mg/l

Volwassene

 

< 10mg/l

 

Anemie

Bepaling

Hb (indien afwijkend MCV en ferritine)

Indicatie

De Hb-waarde wordt bepaald ter uitsluiting van een anemie.

Referentiewaarden en verder beleid

Hb

Zie hoofdstuk Anemie

 

Diabetes mellitus type 2

Bepaling

Glucose

Indicatie

Eventueel kan worden volstaan met een niet-nuchtere glucosewaarde.

Referentiewaarden en verder beleid

Glucose

Zie hoofdstuk Diabetes mellitus type 2

 

Schildklierfunctiestoornis

Bepaling

TSH (indien afwijkend vrij T4)

Indicatie

Ter uitsluiting van een schildklierfunctiestoornis

Referentiewaarden en verder beleid

TSH

Zie hoofdstuk Schildklieraandoeningen

 

Nierfunctiestoornis

Bepaling

eGFR + creatinine

Indicatie

Alleen op indicatie (vooral bij ouderen)

Referentiewaarden en verder beleid

eGFR + creatinine

Zie hoofdstuk Nieraandoeningen

 

Leveraandoening

Bepaling

ALAT

Indicatie

Alleen op indicatie (bij een gering vermoeden van een leveraandoening)

Referentiewaarden en verder beleid

ALAT

Zie hoofdstuk Leveraandoeningen

Controle op geneesmiddelentherapie

Naar Volledige tekst ›

Actualisering januari 2019; herzien t.o.v. versie 2006.

Controle bij medicamenteuze behandeling lithium (stabiele instelling)

Bepalingen
  • lithiumspiegel
  • eGFR + creatinine
  • calcium (gecorrigeerd voor albumine)
  • TSH, indien afwijkend vrij T4
Indicatie
  • Controleer elk halfjaar 12-uurs lithiumspiegel (dalspiegel) en nierfunctie (eGFR)
  • Controleer jaarlijks calcium en TSH
  • Controleer 12-uurs lithiumspiegel na stoppen, starten of dosisaanpassingen van interacterende medicatie (NSAID’s, RAS-remmers, diuretica en metronidazol)
  • Controleer 12-uurs lithiumspiegel bij vermoeden intoxicatie 
Achtergrondinformatie bij de bepaling
    • 12-uurs lithiumspiegel: afname via venapunctie heeft voorkeur boven vingerprik
    • 12-uurs lithiumspiegel: afname 11-13 uur na ochtenddosering, bij doseren meermalen daags afname vóór de ochtendinname
    Referentiewaarden lithium

    Lithium

     

    Therapeutische spiegel (onderhoud)

    0,6-0,8 mmol/l

    oudere patiënten of in combinatie met antidepressivum: 0,4-0,6 mmol/l

    Toxisch

    ≥ 1,2 mmol/l

    eGFR + creatinine

    Zie hoofdstuk Nieraandoeningen

    Calcium (gecorrigeerd voor albumine)

    Zie hoofdstuk Delier 

    TSH

    Zie hoofdstuk Schildklieraandoeningen 

     

    Verder beleid
    • Bepaal bij te lage of te hoge lithiumspiegel nogmaals de lithiumspiegel. Achterhaal de oorzaak. Eventueel dosisverhoging of -verlaging in overleg met psychiater.
    • Bij lithiumspiegel boven 1,2 mmol/l: direct overleg met psychiater.
    • Bij lithiumspiegel boven 1,5 mmol/l: patiënt direct naar SEH.
    • Bij een eGFR < 60 ml/min/ 1,73 m2: overleg/verwijzing met/naar internist-nefroloog.
    • Bij calcium > 2,55 mmol/L en klachten: overleg met internist/psychiater.

    Controle bij medicamenteuze behandeling clozapine (stabiele instelling)

    Bepalingen
    • clozapinespiegel
    • leukocyten met differentiatie 
    Indicatie
    • Bepaal clozapinespeiegel bij ernstige bijwerkingen, vermoeden intoxicatie, start interacterende medicatie (ciprofloxacine, fluoxetine, fluvoxamine, sertraline) en verandering in rookgedrag of coffeïnegebruik.
    • Controleer maandelijks leukocyten met differentiatie.
    • Controleer bij koorts ≥ 38 °C, keelpijn en/of griepverschijnselen leukocyten met differentiatie.
    Achtergrondinformatie bij bepalingen
    • clozapinespiegel: 12 uur na inname
    • leukocyten en differentiatie: bij koorts, klinisch ernstig beeld (ulcera keel/anus) of duidelijke zieke patiënten bepalingen binnen 24 uur uitvoeren, anders eerstvolgende werkdag
    Referentiewaarden en afkapwaarden clozapine

    Clozapine

     

    Therapeutische spiegel (onderhoud)

    300 - 700 microgr/l

    Toxisch

    > 1000 microgr/l

    Leukocyten met differentiatie

     

    Leukocyten

    > 3,5 x 109/l

    Neutrofiele granulocyten

    > 2,0 x 109/l

     

    Verder beleid
    • Bij afwijkende clozapinespiegel: overleg met psychiater over dosisaanpassing.
    • Bij toxische clozapinespiegel: patiënt naar SEH.
    • Bij verlaagde leukocyten (tussen 3,0 en 3,5 x 109/l of neutrofiel granulocyten tussen de 1,5 en 2,0 x 109/l): verhoog de controlefrequentie naar 2x/week tot de waarden weer normaal zijn.
    • Bij sterk verlaagde leukocyten (< 3,0 x 109/l of neutrofiel granulocyten < 1,5 x 109/l): overleg met spoed met psychiater.

    Controle bij medicamenteuze behandeling digoxine

    Bepalingen
    • digoxinespiegel
    • kalium
    • eGFR + creatinine 
    Indicatie
    • spiegelbepaling digoxine bij vermoeden intoxicatie
    • controleer jaarlijks kalium en eGFR
    Achtergrondinformatie bij bepalingen

    Spiegelbepaling digoxine: bij voorkeur 12-24 uur na inname (direct voor inname volgende dosis)

    Referentiewaarden digoxine

    Digoxine

     

    Therapeutische waarde atriumfibrilleren, vóór gift

    0,8-2,0 microgr/l

    Therapeutische waarde Hartfalen, vóór gift

    0,5-0,9 microgr/l

    Toxisch

    Mogelijk vanaf 2,0 microg/l

    eGFR + creatinine

    > 50 ml/min/ 1,73 m2*

    Kalium

    3,5-5,0 mmol/l

    * Deze waarde is gebaseerd op de G-Standaard die is verwerkt in de huisartsinformatiesystemen en wijkt daarom af van de waarde genoemd in hoofdstuk Nieraandoeningen.

     

    Verder beleid
    • Bij afwijkende digoxinespiegel: pas dosering aan.
    • Bij sterk verhoogde waarden: overleg met internist.

    Controle bij medicamenteuze behandeling andere geneesmiddelen

    Bepalingen

    Spiegelbepaling van andere geneesmiddelen

    Indicaties

    Voor andere geneesmiddelen gelden andere regels, zie bijvoorbeeld de monografieën van de Nederlandse Vereniging van Ziekenhuisapothekers (NVZA).

    • Doe altijd navraag naar het juiste afnamemoment voor het betreffende geneesmiddel.
    • Het tijdstip van inname, de hoogte van de dosering en het tijdstip van bloedafname moeten bekend zijn voor interpretatie van verkregen uitkomst.

      B. Bloed

      Naar Volledige tekst ›

      Anemie

      Naar Volledige tekst ›

      Diagnostiek anemie

      Bepalingen

      Hb

      Indicatie

      Bij overmatig menstrueel bloedverlies, in het kader van de chronische ziekte en bij algemene klachten die de huisarts (of de patiënt) in verband brengt met anemie.

      Referentiewaarden

      Hb

       

       

      Mannen

      8,5-11,0 mmol/l

      Vrouwen

      7,5-10,0 mmol/l

      Kinderen (1 maand-6 jaar)

      Kinderen ( >6 jaar)

      6,0-9,0 mmol/l

      6,5-10,0 mmol/l

       

      Voor de referentiewaarden bij zwangeren: zie Zwangerschap en geboorte.

      Verder beleid
      • Bepaal bij een anemie die is vastgesteld via Hb-bepaling in capillair bloed het Hb nogmaals in veneus bloed.
      • Ga bij een vrouw met structureel hevig menstrueel bloedverlies er in eerste instantie van uit dat ijzergebrek de oorzaak is.
      • Bij een kind met een lichte anemie (Hb ≥ 6,0 mmol/l) dat in de voorafgaande maand een infectieziekte heeft doorgemaakt kan de anemie in eerste instantie als het gevolg van die infectie worden beschouwd. Controleer het Hb 4 weken na herstel.
      • Verricht bij de overige patiënten vervolgdiagnostiek; zie paragraaf 2 t/m 5.

      Aanvullende diagnostiek bij anemie

      Bepalingen
      • MCV
      • Ferritine
      Indicatie

      In geval van een anemie, behalve bij kinderen met een recente infectieziekte en vrouwen met hevig menstrueel bloedverlies.

      Referentiewaarden

      MCV

      Volwassenen

      80 - 100 fl (femtoliter = 10-15l)

      Ferritine

       

       

       

      Mannen

      25 - 250 µg/l

      Premenopauzale vrouwen        

      20 - 150 µg/l

      Postmenopauzale vrouwen

      20 - 250 µg/l

      Mannen en vrouwen > 65 jaar

      45 - 250 µg/l

       

      Verder beleid
      • Ferritine <15 µg/l:  ijzergebreksanemie.
      • Ferritine normaal, maar <100 µg/l: mogelijk ijzergebreksanemie. Verricht gericht vervolgdiagnostiek (zie het stroomdiagram en de paragrafen 4, 5 en 6).
      • Ferritine >100 µg/l: ijzergebreksanemie is zeer onwaarschijnlijk. Verricht gericht vervolgdiagnostiek (zie het stroomdiagram en de paragrafen 4, 5 en 6).

      Vervolgdiagnostiek bij vermoeden van anemie door een chronische ziekte (ACD), infectieziekte of hematologische aandoening

      Bepalingen
      • ijzer
      • transferrine
      • leukocyten
      • trombocyten
      • BSE
      • eGFR
      Indicatie
      • geen duidelijke ijzergebreksanemie en/of
      • vermoeden van een anemie door een chronische ziekte, een infectieziekte of een hematologische aandoening.
      Referentiewaarden

      IJzer

       

       

      Mannen

      14 - 35 µmol/l

      Vrouwen

      10 - 25 µmol/l

      Neonaten

      17 - 40 µmol/l

      Transferrine

       

      Volwassenen   

      2,0 - 4,1 g/l

      Neonaten

      1,3 - 2,7 g/l

      Trombocyten

      Volwassenen

      150 - 400 x 109/l

      Leukocyten

      Volwassenen   

      4 - 10 x 109/l

      BSE

       

      Zie Algemeen onderzoek

      eGFR

       

      zie Nieraandoeningen

       

      Verder beleid

      Zie voor de interpretatie van de uitslagen het stroomdiagram in de bijlage.

      Vervolgdiagnostiek bij vermoeden van een anemie door een vitamine-B12- en/of foliumzuurdeficiëntie

      Bepalingen
      • vitamine B12
      • foliumzuur
      • LDH
      • reticulocyten
      Indicatie
      • geen duidelijke ijzergebreksanemie en/of
      • een vermoeden van een anemie door een vitamine-B12- en/of foliumzuurdeficiëntie.
      Referentiewaarden

      LDH       

      135 - 225 U/l

      Reticulocyten

      relatieve telling: 5 - 25‰, absolute telling: 25 - 120 × 109/l

      Vitamine B12

      Zie Vitamine B12-deficiëntie

      Foliumzuur

      afhankelijk van de gebruikte test en het laboratorium

       

      Verder beleid
      • Zie voor de interpretatie van de uitslagen het stroomdiagram.
      • Bepaal bij een laag normale of licht verlaagde vitamine-B12-concentratie en een blijvend vermoeden van vitamine-B12-deficiëntie als oorzaak van de anemie het methylmalonzuur (indien niet beschikbaar, het homocysteine).
      • Verricht bij vermoeden van hemolytische anemie (verhoogd aantal reticulocyten en verhoogd LDH) een bepaling van het haptoglobine en een directe coombstest.

      Vervolgdiagnostiek bij vermoeden van een hemoglobinopathie

      Bepalingen
      • erytrocytenaantal
      • Hb-elektroforese of -chromatografie, eventueel in combinatie met DNA-onderzoek
      Indicatie

      Alleen indien:

      • afkomstig (zelf of voorouders) uit gebieden met een hoge dragerschapsfrequentie van hemoglobinopathie;
      • familieleden met hemoglobinopathie;
      • familie van een kind met (dragerschap van) een hemoglobinopathie.
      Achtergrondinformatie bij de bepalingen

      Afwijkende resultaten van de gerichte diagnostiek wijzen op een hemoglobinopathie.

      • sikkelcelziekte en bètathalassaemia kunnen met veel zekerheid worden aangetoond of uitgesloten;
      • bij vermoeden  van homo- of heterozygote alfathalassaemia  (HbA2 < 2,5% (en een bloedbeeld met een laag MCV dat niet door ijzergebrek kan worden verklaard) biedt alleen DNA-onderzoek uitsluitsel.
      Verder beleid
      • Verwijs bij een hemoglobinopathie naar een internist-hematoloog of kinderarts-hematoloog.
      • Overleg bij een niet-conclusieve uitslag van het onderzoek over mogelijk aanvullend onderzoek met een laboratoriumspecialist klinische chemie, internist- hematoloog of kinderarts-hematoloog.

      Controle na medicamenteuze behandeling

      Bepalingen

      Hb

      Indicatie

      Vier weken na start van de behandeling.

      Achtergrondinformatie bij de bepaling

      Gemiddelde stijging van Hb:

      • bij orale ijzertoediening:  ≥ 0,5 mmol/l per week
      • bij foliumzuur-/vitamine-B12 -suppletie een stijging met 10% per 4 weken.
      Referentiewaarden

      Hb

      zie paragraaf 1

       

      Verder beleid
      • IJzergebreksanemie: controleer bij stijging nogmaals het Hb op het moment dat verwacht mag worden dat het Hb weer op normaal niveau is.
      • Vitamine-B12-of foliumzuurdeficiëntie: controleer het Hb nogmaals na 4 - 6 weken. 

      Verhoogde bloedingsneiging

      Naar Volledige tekst ›

      Actualisering mei 2018; herzien t.o.v. versie van 2006.

      Diagnostiek verhoogde bloedingsneiging

      Bepalingen
      • APTT
      • PT
      • trombocyten
      Indicatie

      Bij het vermoeden van een verhoogde bloedingsneiging.

      Referentiewaarden

      APTT

      Afhankelijk van gebruikte meetmethode en laboratorium (meestal 30-40 seconden)

      PT

      Afhankelijk van gebruikte meetmethode en laboratorium (meestal 11-14 seconden)

      Aantal trombocyten

      150-400 x 109/l

       

      Verder beleid
      • Bij afwijkingen van de APTT of PT: verricht aanvullend onderzoek in overleg met een klinisch chemicus of een internist-hematoloog of verwijs de patiënt naar een internist-hematoloog.
      • Bij een verlaagd aantal trombocyten met onbekende oorzaak is specialistische vervolgdiagnostiek nodig.
      • Overweeg bij ernstige klachten en het ontbreken van afwijkingen in het oriënterend stollingsonderzoek overleg met de klinisch chemicus of internist-hematoloog over vervolgdiagnostiek.

      Controle behandeling met cumarinederivaten

      Bepalingen

      PT-INR

      Indicatie

      Controle van de behandeling met cumarinederivaten.

      Streefwaarden

      De Federatie van Nederlandse Trombosediensten adviseert:

      Aandoeningen van de eerste intensiteit

      streefgebied PT-INR 2,0-3,0

      Aandoeningen van de tweede intensiteit

      streefgebied PT-INR 2,5-3,5

      De NHG-Standaard Atriumfibrilleren beveelt een PT-INR van 2,5 aan (streefgebied 2,0-3,0).
      De NHG-Standaard Diepe veneuze trombose en longembolie beveelt een PT-INR van 2,5 aan (streefgebied 2,0-3,5).

       

      Verder beleid
      • Na de start van de behandeling verzorgen de trombosediensten instelling en onderhoud van de cumarine-therapie.
      • Licht de trombosedienst in bij (herhaaldelijke) bloedingen.
      • Een PT-INR > 8,0 is een indicatie voor couperen met vitamine K.

        D. Spijsverteringsorganen

        Naar Volledige tekst ›

        Diarree

        Naar Volledige tekst ›

        Deze samenvatting is geactualiseerd in juni 2020 ten opzichte van de versie van 2015.

        Diagnostiek bacteriën

        Bepalingen
        • PCR Campylobacter 
        • PCR Salmonella
        • PCR Shigella 
        • PCR EHEC/STEC
        • PCR Yersinia enterocolitica
        • Feceskweek (indien PCR niet beschikbaar is)
        • Clostridium difficile (verschillende gelijkwaardige methoden)
        Indicatie
        • zieke patiënten met aanhoudende of hoge koorts, frequente waterdunne diarree of bloed bij de ontlasting
        • immuungecompromitteerde patiënten
        • patiënten met een verhoogd besmettingsgevaar voor anderen
        • eventueel: bij klachten > 10 dagen

        Onderzoek op de volgende verwekkers:

        • CampylobacterSalmonella: altijd
        • EHEC/STEC: bij bloederige diarree
        • Shigella: na verblijf in de tropen of subtropen
        • Yersinia: bij aanhoudende buikpijn en/of diarree in combinatie met gewrichtsklachten
        • Clostridium difficile:
          • altijd na ziekenhuisopname
          • bij antibioticagebruik in de afgelopen 3 maanden
        Achtergrondinformatie bij de bepalingen
        • Instrueer de patiënt de feces in de koelkast te bewaren en binnen 24 uur bij het laboratorium in te leveren.
        • Vermeld indien mogelijk:
          • ziekteduur
          • koorts
          • bloedbijmenging
          • antibioticagebruik
          • recent verblijf in het buitenland
        Referentiewaarden

        Bacteriën

        • PCR
        • feceskweek

        dichotome testuitslag

         

        Verder beleid
        • behandeling op geleide van de uitslag en de resistentiebepaling. 
        • infectieziekten met een meldingsplicht: binnen 24 uur melden aan de GGD (zie bijlage Melding infectieziekten)

        Diagnostiek diarree (protozoa)

        Bepalingen
        • PCR Giardia lamblia
        • PCR Cryptosporidium
        • PCR Entamoeba histolytica
        • tripelfecestest (TFT) of dualfecestest (DFT)
        Indicatie

        Diarree > 10 dagen

        Onderzoek op de volgende verwekkers:

        • Giardia lamblia: altijd
        • Cryptosporidium: bij kinderen en immuungecompromitteerde patiënten
        • Entamoeba histolytica: bij bloederige diarree, reizigers en migranten

        Fecesonderzoek wordt afgeraden op:

        • Dientamoeba fragilis
        • Blastocystis spp.
        Achtergrondinformatie bij de bepalingen

        Vermeld indien mogelijk:

        • ziekteduur
        • koorts
        • bloedbijmenging
        • antibioticagebruik
        • recent verblijf in het buitenland
        Referentiewaarden

        Protozoa

        • PCR
        • DFT/TFT

        dichotome testuitslag

         

        Verder beleid
        • behandeling op geleide van de uitslag en de resistentiebepaling
        • Cryptosporidium: hygiënemaatregelen
        • bij negatieve uitslag en aanhoudende klachten overweegt de huisarts overleg met een arts-microbioloog

          Leveraandoeningen

          Naar Volledige tekst ›

          Actualisering januari 2019; herzien t.o.v. versie 2012.

          Diagnostiek leveraandoeningen

          Bepalingen

          ALAT

          Indicatie
          • vermoeden virushepatitis
          • icterus
          • patiënten met algehele malaise bij gebruik van een mogelijk hepatotoxisch geneesmiddel
          • problematisch alcohol- of drugsgebruik
          • als screeningstest voor het bestaan van leveraandoeningen (zie hoofdstuk Algemeen onderzoek)
          Achtergrondinformatie bij de bepalingen
          • specifieke merkstof voor levercelschade
          • gamma-GT, ASAT en de alkalische fosfatase worden niet aanbevolen (minder specifiek)
          Referentiewaarden 

          ALAT

           

          Mannen

          < 45 U/L

          Vrouwen

          < 34 U/L

           

          Verder beleid
          • < 1,5 maal de bovengrens van normaal: geen klinische betekenis, expectatief
          • 1,5 - 10 maal de bovengrens van normaal: herhaal bepaling na ongeveer vier weken
          • > 10 maal de bovengrens van normaal: vraag, afhankelijk van anamnese, comorbiditeit en voorgeschiedenis, verdere diagnostiek aan (zie onder andere paragraaf 3) of verwijs naar een MDL-arts

          Vervolgbeleid bij een licht verhoogde ALAT

          Bepalingen
          • ALAT
          • HBsAg
          • anti-HB-core
          • anti-HCV
          • EBV-antistoffen
          • CVM-antistoffen
          • HEV-antistoffen
          Indicatie

          Bij persisterend verhoogde ALAT indien er geen aanwijzingen zijn voor gebruik van toxische stoffen:

          • Eerst: serologie naar hepatitis B en C (vraag tevens spijtserum aan)
          • Indien negatief: eventueel serologie naar EBV-virus, CMV en HEV
          Achtergronden bij de bepalingen
          • Een hoge titer van CMV-IgM-antistoffen en afwezige of nog niet zo hoge CMV-IgG-titer wijst op een acute infectie.
          • Een licht verhoogde IgM-titer kan jarenlang na een doorgemaakte infectie blijven bestaan.
          • CMV-aviditeit IgG-antistoffen (functionele affiniteit van antistoffen tegen CMV): laag bij een primaire infectie en hoog bij een in het verleden doorgemaakte CMV-infectie.
          Referentiewaarden
          • Hepatitis B, C, E zie paragraaf 3.
          • EBV zie hoofdstuk Acute keelpijn.

          CMV-IgM

          Dichotome testuitslag

          CMV-IgG

          Dichotome testuitslag

           

          Verder beleid
          • Bij aangetoonde hepatitis B, C, E zie paragraaf 3.
          • Bij aangetoonde EBV-infectie zie hoofdstuk Acute keelpijn.
          • Bij pasgeborenen met een symptomatische congenitale infectie en immuungecompromitteerden kan behandeling met antivirale middelen overwogen worden.

          Diagnostiek virushepatitis

          Indicatie

          Volwassen patiënten met icterus, bij wie geen verdenking bestaat op pathologie van de galblaas, galwegen of pancreas

          • Acute hepatitis A (indien negatief: hepatitis E)
          • Op indicatie acute hepatitis B, C.

          Kinderen met icterus

          • Acute hepatitis A
          • Indien negatief: EBV, CMV en HEV
          • Indien ook negatief: acute hepatitis B, op indicatie acute hepatitis C

          Patiënten met algehele malaise en vermoeden virushepatitis (risicogroep, risicocontact)

          • Hepatitis B
          • Op indicatie chronische hepatitis C

          Spreekuurbezoekers zonder klachten en risicocontact in voorgeschiedenis

          • Hepatitis B
          • Op indicatie acute of chronische hepatitis C

          Spreekuurbezoekers afkomstig uit intermediair en hoogendemische landen zonder klachten, eenmalig

          • Hepatitis B
          • Op indicatie chronische hepatitis C

          Patiënten bij wie in het verleden de diagnose hepatitis B of C is gesteld, niet (succesvol) behandeld of onder controle hepatitisbehandelcentrum

          • Hepatitis B of C

           

          Vermeld op het aanvraagformulier klinische gegevens zoals indicatie, eerste ziektedag, klachten, datum mogelijk besmettingsmoment en vaccinatiestatus.

          Voor risicogroepen en risicocontacten zie tabel 1 en 2 volledige tekst.

          Diagnostiek hepatitis A
          Bepalingen

          IgM-anti-HAV

          Achtergronden bij de bepalingen
          • IgM-anti-HAV is gewoonlijk drie maanden na de infectie niet meer aantoonbaar.
          • Geef bij de aanvraag aan of iemand gevaccineerd is: IgM-anti-HAV is positief na vaccinatie.
          • Fout-positieve uitslagen zijn mogelijk voor CMV en EBV.
          Referentiewaarden

          IgM-anti-HAV

          Dichotome testuitslag

           

          Verder beleid
          • Hepatitis A is een meldingsplichtige ziekte (zie Bijlage Melding infectieziekten).
          • Controle van de leverfuncties is niet nodig. 
          Diagnostiek hepatitis A
          Bepalingen

          IgM-anti-HAV

          Achtergronden bij de bepalingen
          • IgM-anti-HAV is gewoonlijk drie maanden na de infectie niet meer aantoonbaar.
          • Geef bij de aanvraag aan of iemand gevaccineerd is: IgM-anti-HAV is positief na vaccinatie.
          • Fout-positieve uitslagen zijn mogelijk voor CMV en EBV.
          Referentiewaarden

          IgM-anti-HAV

          Dichotome testuitslag

           

          Verder beleid
          • Hepatitis A is een meldingsplichtige ziekte (zie Bijlage Melding infectieziekten).
          • Controle van de leverfuncties is niet nodig. 
          Diagnostiek hepatitis B
          Bepalingen
          • HBsAg
          • anti-HB-core
          Achtergronden bij de bepaling
          • HBsAg: toont infectie aan met het hepatitis-B-virus en wijst op besmettelijkheid van het bloed
          • Anti-HB-core: om infectie aan te tonen in ‘open-core-window’ (HBsAg verdwenen, IgG-anti-HBsAg (anti-HBs) nog niet aantoonbaar)
            Referentiewaarden

            HBsAg

            Dichotome testuitslag

            anti-HB-core

            Dichotome testuitslag

             

            Verder beleid
            • Hepatitis B is een meldingsplichtige ziekte (zie bijlage Melding infectieziekten). 
            • Controle van de leverfuncties is niet nodig.
            • Verwijs ernstig zieke patiënten.
            • Bepaal na zes maanden opnieuw het HBsAg en eventueel aanvullend onderzoek (zie paragraaf 4).
            Diagnostiek hepatitis C
            Bepalingen
            • anti-HCV
            • HCV-RNA
            Achtergronden bij de bepaling
            • HCV-RNA: wijst op een acute infectie
            • Anti-HCV: wijst op een chronische infectie
            Referentiewaarden

            anti-HCV

            Dichotome testuitslag

            HCV-RNA

            Dichotome testuitslag

             

            Verder beleid
            • Hepatitis C is een meldingsplichtige ziekte (zie bijlage Melding infectieziekten). 
            • Controle van de leverfuncties is niet nodig.
            • Patiënten met hepatitis C worden verwezen naar de tweede lijn.
            • Bij besmetting < 3 maanden: wacht eventueel spontane genezing af, bepaal dan na 3 maanden HCV-RNA
            Diagnostiek hepatitis E
            Bepalingen

            IgM-anti-HEV

            Achtergronden bij de bepalingen

            Bij twijfel over de diagnose eventueel HEV-RNA of vervolgserologie

            Referentiewaarden

            IgM-anti-HEV

            Dichotome testuitslag

             

            Verder beleid
            • Hepatitis E geneest meestal spontaan.
            • Hepatitis E kan chronisch worden bij gebruik hoge dosis immunosuppressiva.
            • Melding en controle van de ALAT is niet nodig.

            Controle behandeling

            Bepalingen
            • ALAT
            • HBsAg
            • HBeAg
            • HBV-DNA
            • HCV-RNA
            Indicatie

            Na 3 (hepatitis C) of 6 maanden (hepatitis B) bij patiënten die niet verwezen zijn

            Achtergronden bij de bepalingen
            • HBsAg aantoonbaar: chronische hepatitis B-infectie
            • verhoging ALAT, aanwezigheid e-antigeen en verhoogde virale load (HBV-DNA): actieve infectie
            Referentie- en afkapwaarden
            • ALAT: zie paragraaf 1
            • HBsAg: zie paragraaf 3.2
            • HCV-RNA: zie paragraaf 3.3

            HBeAg

            Dichotome testuitslag

            HBV-DNA

            ≥ 2000 IU/ml

             

            Verder beleid

            Verwijs patiënten met een chronische actieve hepatitis B- of C-infectie.

            Controle dragerschap hepatitis B

            Bepalingen
            • ALAT
            • HBsAg
            Indicatie

            bij een inactieve hepatitis B-infectie levenslang elk half jaar

            Achtergrondinformatie bij de bepalingen en referentiewaarden

            zie paragraaf 3.2

            Verder beleid
            • verwijs bij een verhoogde ALAT
            • staak de controles bij een negatieve uitslag van de HBsAg-bepaling

            Controle hepatitis B-vaccinatie

            Bepalingen

            anti-HBs

            Indicatie

            4 - 6 Weken na vaccinatie: alleen bij personen werkzaam in de zorg en bij risicofactoren voor non-respons (mannen > 40 jaar, BMI > 30, zware rokers en patiënten met een gestoorde afweer).).

            Afkapwaarden

            Anti-HBs

            ≥10 IE/l

             

            Verder beleid

            Anti-HBs-titer < 10 IE/l: bepaal anti-HB-core om eerdere infectie uit te sluiten, indien negatief: 3 revaccinaties.

            Maagklachten

            Naar Volledige tekst ›

            Diagnostiek Helicobacter pylori

            Bepalingen
            • fecestest
            • ureum-ademtest
            Indicatie
            • maagklachten bij mensen afkomstig uit mediterrane landen, Oost-Europa, het Midden- en Verre
              Oosten, Afrika, Midden- en Zuid-Amerika
            • te verwachten langdurig PPI-gebruik (H. pylori-diagnostiek dan voorafgaand aan het PPI-gebruik)
            • persisterende of recidiverende klachten
            • persisterend PPI-gebruik gestart als behandeling van maagklachten, als de H. pylori-status onbekend is
            • ulcus ventriculi (gezien bij gastroscopie) (bij een ulcus duodeni wordt uitgegaan van H. pylori besmetting)
            Achtergrondinformatie
            • voorafgaand aan de fecestest en de ureum-ademtest:
              • 1 dag geen H2-receptorantagonist
              • 2 weken geen PPI
              • 4 weken geen antibioticum
            • antacidum: hoeft niet gestopt te worden
            • serologie alleen in de volgende gevallen:
              • de andere tests zijn niet beschikbaar
              • de patiënt kan niet met de PPI stoppen
            Referentiewaarde

            fecestest

            Dichotome testuitslag

            ureum-ademtest

            Dichotome testuitslag

             

            Verder beleid

            Positieve testuitslag: huisarts start eradicatiebehandeling gevolgd door 4 weken behandeling met een PPI.

            Controle na eradicatie

            Bepalingen
            • fecestest
            • ureum-ademtest
            Indicatie
            • na behandeling wegens een aangetoond ulcus pepticum: altijd
            • na behandeling wegens maagklachten: alleen als de klachten nog niet verdwenen zijn (persisterend of recidiverend)
            Achtergrondinformatie bij bepalingen
            • fecestest en ureum-ademtest:
              • vanaf 2 weken na afloop van de eradicatiebehandeling gevolgd door 4 weken PPI-gebruik
            • serologie:
              • vanaf 6 maanden na de eradicatiebehandeling
              • vergelijk met de antistoftiter van voor de eradicatiebehandeling
            Referentiewaarde

            fecestest

            Dichotome testuitslag

            ureumademtest

            Dichotome testuitslag

             

            Verder beleid

            bij een positieve testuitslag: huisarts start een 2e, andere eradicatiebehandeling.

            Bij vermoeden van anemie

            Bepalingen

            Hb

            Indicatie

            vermoeden van anemie.

            Achtergrondinformatie bij bepalingen, referentiewaarden en verder beleid
            Hb Zie hoofdstuk Anemie

            Coeliakie

            Naar Volledige tekst ›

            Van het LESA-hoofdstuk Laboratoriumdiagnostiek Coeliakie is geen samenvatting beschikbaar.

            Zie de volledige tekst (versie 2012).

            Neonatale icterus

            Naar Volledige tekst ›

            Deze samenvatting is aangepast in 2021 ten opzichte van de versie van 2017.

            Diagnostiek hyperbilirubinemie 24h tot 3 weken

            Bepalingen

            totale serumconcentratie bilirubine (TSB)

            Indicatie
            • Bij een vermoeden van pathologische icterus.
            • Weeg de algemene toestand van de neonatus mee: voedselinname, mictie en defecatie, gewichtscurve, temperatuur.
            Referentiewaarden

            Interventiegrenzen van de concentratie van totaalserumbilirubine voor fototherapie (FT) en wisseltransfusie (WT) naar leeftijd in uren:

            Risicogroep

            Omschrijving

            Laag risico

            • ≥ 38 weken zonder risicofactoren

            Matig risico

            • ≥ 38 weken met 1 of meer risicofactoren
              of:
            • 35 - 37 weken + 6 - 7 dagen zonder risicofactoren

            Hoog risico

            • 35 – 37 weken + 6 - 7 dagen met 1 of meer risicofactoren

            Risicofactoren

            • bloedgroepantagonisme (zoals resusantagonisme, ABO-antagonisme)
            • G6PD-deficiëntie
            • asfyxie: apgarscore < 5 na 5 minuten of navelstrengbloed pH < 7,0
            • lethargie: sufheid, slecht drinken
            • temperatuurinstabiliteit: koorts > 38,5 of ondertemperatuur < 36,0
            • klinisch vermoeden van sepsis
            • serumalbumine < 30 gr/l

             

            Verder beleid

            Het beleid is afhankelijk van de hoogte van de TSB en het risicoprofiel. Overleg zo nodig met de kinderarts, of raadpleeg de website babyzietgeel.nl.

            Diagnostiek hyperbilirubinemie > 3 weken

            Bepalingen
            • totale serumconcentratie bilirubine (TSB)
            • serumconcentratie geconjugeerde bilirubine
            Indicatie
            • vermoeden van icterus bij een zuigeling > 3 weken na de geboorte
            Achtergrondinformatie bij de bepalingen en referentiewaarden

            totale serumconcentratie bilirubine (TSB)

             Een verhoogde serumconcentratie geconjugeerde bilirubine is gedefinieerd als een directe fractie (= geconjugeerde fractie) van:

            • hetzij > 10 micromol/l
            • hetzij > 20% van de totale serumconcentratie bilirubine (TSB)

            serumconcentratie geconjugeerde bilirubine

             

            Verder beleid

            Verwijs bij een verhoogde geconjugeerde hyperbilirubinemie binnen 2 werkdagen naar de kinderarts.

            K. Hart-Vaatstelsel

            Naar Volledige tekst ›

            Stabiele angina pectoris

            Naar Volledige tekst ›

            Risico-inventarisatie cardiovasculair risicomanagement

            Bepalingen
            • lipidenprofiel:
              • totaalcholesterol
              • HDL-cholesterol
              • LDL-cholesterol
              • triglyceriden
              • totaalcholesterol-HDL-cholesterolratio
            • glucose
            • eGFR + creatinine
            • albumine-creatinineratio (ACR) in urine
            Indicatie 
            • Bij patiënten met stabiele angina pectoris
            Referentiewaarden en verder beleid
            lipidenprofiel:
            • totaalcholesterol
            • HDL-cholesterol
            • LDL-cholesterol
            • triglyceriden
            • totaalcholesterol-HDL-cholesterolratio
            Zie hoofdstuk Cardiovasculair risicomanagement

            glucose

            Zie hoofdstuk Diabetes mellitus type 2

            eGFR + creatinine
            albumine-creatinineratio (ACR) in urine

            Zie hoofdstuk Nieraandoeningen

             

            Bij vermoeden van anemie en/of schildklierfunctiestoornis

            Bepalingen
            • Hb
            • TSH (indien afwijkend: vrij T4
            Indicatie 
            • Bij vermoeden van anemie of hyperthyreoïdie
            Referentiewaarden en verder beleid
            Hb Zie hoofdstuk Anemie 
            TSH (indien afwijkend: vrij T4) Zie hoofdstuk Schildklieraandoeningen

            Atriumfibrilleren

            Naar Volledige tekst ›

            Ter opsporing van anemie, een schildklieraandoening en diabetes mellitus

            Bepalingen
            • Hb
            • TSH
            • glucose
            Indicatie

            Indien de diagnose atriumfibrilleren is gesteld.

            Referentiewaarden

            Hb

            Zie Anemie 

            TSH

            Zie Schildklieraandoeningen

            glucose

            Zie Diabetes mellitus type 2

             

            Bij vermoeden van hartfalen

            Bepalingen

            (NT-pro)BNP

            Indicatie

            Bij vermoeden van hartfalen bij patiënten met atriumfibrilleren.

            Achtergrondinformatie bij de bepalingen
            • de (NT-pro)BNP is bij de meeste patiënten met atriumfibrilleren verhoogd;
            • bij een bloed-NT-proBNP-waarde < 15 pmol/l of BNP-waarde < 10 tot 22 pmol/l, kan hartfalen met meer dan 95% zekerheid in de huisartsenpraktijk worden uitgesloten.
            Afkapwaarden

            (NT-pro) BNP

            < 15 pmol/l (≈125 pg/ml)*

            BNP

            < 10 tot 22 pmol/l (≈35 tot 77 pg/ml)* 

            * In de NHG-Standaard Atriumfibrilleren worden de afkapwaarden in pg/ml aangegeven, echter, volgens internationale afspraken dient er in SI-eenheden gerapporteerd te worden (in dit geval pmol/l).

             

            Bij aanvang van behandeling met orale anticoagulantia

            Bepalingen

            eGFR

            Indicatie

            Terughoudendheid met het voorschrijven van DOAC’s  is geboden bij patiënten met een ernstig verminderde nierfunctie (eGFR <30 ml/min/1,73m2). Bij een eGFR < 50 ml/min/1,73m2 moet de dosis van de DOAC’s aangepast worden. In het geval van cumarinederivaten zijn bij een eGFR< 30 ml/min/1,73m2 frequentere controles van de INR en een lagere startdosering geïndiceerd.

            Referentiewaarden

            eGFR

            > 50 ml/min/1,73m2

             

            Bij aanvang en jaarlijkse controle van behandeling met digoxine

            Bepalingen
            • eGFR
            • kalium
            Indicatie

            Bij een verminderde nierfunctie (eGFR < 50 ml/min)* is er een verhoogd risico op toxiciteit van digoxine.Bij een verlaagde kaliumconcentratie is de gevoeligheid van het hartweefsel voor digoxine verhoogd.

            Referentiewaarden

            eGFR

            > 50 ml/min/1,73m2

            Kalium

            3-,5-5,0 mmol/l

             

            Verder beleid

            Bij een eGFR < 50ml/min/1,73m2 of een verlaagde kaluimconcentratie zijn de oplaad- en onderhouds

            Cardiovasculair risicomanagement

            Naar Volledige tekst ›

            Deze samenvatting is geactualiseerd in 2019 ten opzichte van de versie van 2012.

            Risico-inventarisatie

            Bepalingen
            • Lipidenspectrum (totaal cholesterol, HDL-cholesterol, LDL-cholesterol, triglyceriden, totaal cholesterol/ HDL-cholesterol-ratio)
            • Glucose
            • eGFR + creatinine
            • Albumine-creatinineratio (ACR) in urine
            Indicatie

            Schat het risico op hart- en vaatziekten bij personen met een verdenking op een verhoogd risico.

            Streef- en referentiewaarden

            Lipidenspectrum

            Zie risicoschatting en streefwaarden zoals vermeld in de MDR/NHG-Standaard Cardiovasculair risicomanagement

            Glucose

            Zie hoofdstuk Diabetes mellitus type 2

            eGFR + creatinine en albumine-creatinineratio (ACR) in urine

            Zie hoofdstuk Nieraandoeningen

             

            Verder beleid
            • Lipidenspectrum: Wanneer 10-jaarsrisico dichtbij behandelgrens: herhaal de bepalingen met een interval van tenminste één week.
            • Glucose: Bij (zeer) sterk verhoogd cardiovasculair risico: leefstijladvisering en medicamenteuze behandeling.
            • eGFR + creatinine en albumine-creatinineratio (ACR) in urine: Bij (zeer) sterk verhoogd cardiovasculair risico: leefstijladvisering en medicamenteuze behandeling. Bij lichte chronische nierschade: doe een risicoschatting.

            Bij aanvang medicamenteuze behandeling

            Bepalingen
            • LDL-cholesterol
            • eGFR + creatinine
            • Natrium
            • Kalium
            Indicatie
            • Bij start cholesterolverlagende behandeling: LDL-cholesterol (indien nog niet bekend)
            • Bij start RAS-remmer en/of diureticum: nierfunctie (eGFR + creatinine)
            • Herhaal controle op indicatie bij ernstige nierfunctiestoornis, instabiel hartfalen, kwetsbare ouderen of in het verleden nierfunctie- of elektrolytenafwijkingen bij gebruikt van deze medicatie.
            Streef- en referentiewaarden

            LDL-cholesterol

            < 1,8 mmol/l voor patiënten met hart- en vaatziekten van 70 jaar of jonger

            < 2,6 mmol/l  bij 

            • een 10-jaars sterfterisico op hart- en vaatziekte ≤ 10%,
            • bij patiënten met diabetes mellitus,
            • bij patiënten met chronische nierschade,
            • bij niet-kwetsbare patiënten > 70 jaar met hart- en vaatziekten,
            • bij kwetsbare patiënten > 70 jaar met hart- en vaatziekten en personen > 70 jaar zonder hart- en vaatziekten, indien zij na overweging in aanmerking komen voor cholesterolverlagende therapie

            eGFR + creatinine

            Zie hoofdstuk Nieraandoeningen

            Natrium

            136 – 145 mmol/l

            Kalium

            3,4 – 4,9 mmol/l (plasma)

            3,8 – 5,2 mmol/l (serum)

             

            Verder beleid
            • LDL-cholesterol (statines): zie NHG-Standaard Cardiovasculair risicomanagement
            • Verminderde nierfunctie, hyperkaliëmie, hyponatriëmie: pas de dosering van de medicatie aan, herhaal bepaling na 2 weken en verwijs zn bij aanhoudend afwijkend waardes (zie volledige tekst)

            Controle (medicamenteuze) behandeling

            Bepalingen
            • LDL-cholesterol
            • eGFR + creatinine
            • natrium
            • kalium
            • albumine-creatinineratio (ACR) in urine
            • glucose
            Indicatie
            • Na start behandeling met statines: driemaandelijks LDL-cholesterol tot streefwaarde is bereikt, daarna jaarlijkse evaluatie.
            • Bij gebruik RAS-remmer en/of diureticum: jaarlijks eGFR + creatinine, natrium en kalium.
            • Bij verhoogd risico op HVZ: driejaarlijks ACR en glucose.
            Streef- en referentiewaarden en verder beleid

            LDL-cholesterol, natrium en kalium

            Zie paragraaf 2

            eGFR + creatinine en albumine-creatinineratio (ACR) in urine

            Zie hoofdstuk Nieraandoeningen

            Glucose 

            Zie hoofdstuk Diabetes mellitus type 2

             

            (Dreigende) dehydratie

            Bepalingen
            • eGFR + creatinine
            • natrium
            • kalium
            Indicatie

            Intercurrente infectie bij patiënten met multimorbiditeit (vooral hartfalen en chronische nierschade) die RAS-remmers, diuretica en/of NSAID’s gebruiken

            Streef- en referentiewaarden

            eGFR + creatinine

            Zie hoofdstuk Nieraandoeningen

            Natrium en kalium

            Zie paragraaf 2

             

            Verder beleid

            Stop NSAID’s en pas tijdelijk de dosering aan van diuretica en RAS-remmers (zie volledige tekst).

            Diagnostiek familiaire hypercholesterolemie

            Bepalingen
            • lipidenspectrum (totaalcholesterol, HDL-cholesterol, LDL-cholesterol, triglyceriden)
            • glucose
            • TSH
            • ALAT
            Indicatie

            LDL-cholesterolwaarde > 5,0 mmol/l of totaal-cholesterolwaarden > 8,0 mmol/l

            Streef- en referentiewaarden

            Lipidenspectrum

            Zie paragraaf 2

            Glucose

            Zie hoofdstuk Diabetes mellitus type 2

            TSH

            Zie hoofdstuk Schildklieraandoeningen

            ALAT

            Zie hoofdstuk Leveraandoeningen

             

            Verder beleid

            Behandel op grond van risicoschatting zoals vermeld in het NHG-Standpunt Diagnostiek en behandeling van familiaire hypercholesterolemie.

                Diepe veneuze trombose en longembolie

                Naar Volledige tekst ›

                Diagnostiek diepe veneuze trombose en longembolie

                Bepalingen

                D-dimeer

                 Indicatie
                • Indien risicoscore niet verhoogd is (eerstelijnsbeslisregel DVT ≤ 3 of Wells regel longembolie ≤ 4).
                • Point of care test (POCT) of in het laboratorium (indien de uitslag dezelfde dag beschikbaar is).
                Afkapwaarden

                D-dimeer

                • Laboratorium
                • POCT

                Afhankelijk van gebruikte test en uitvoerend laboratorium

                Dichotome testuitslag (meest gebruikte, kwalitatieve test)

                 

                Bij aanvang van behandeling met orale anticoagulantia

                Bepalingen

                eGFR

                Indicatie

                Terughoudendheid met het voorschrijven van DOAC’s is geboden bij patiënten met een ernstig verminderde nierfunctie (eGFR <30 ml/min/1,73m2). Bij een eGFR < 50 ml/min/1,73m2 moet de dosis van de DOAC’s aangepast worden. In geval van cumarinederivaten zijn bij een eGFR< 30 ml/min/1,73m2 frequentere controles van de INR en een lagere startdosering geïndiceerd.

                Referentiewaarden

                eGFR

                > 50 ml/min/1,73m2

                Hartfalen

                Naar Volledige tekst ›

                Deze samenvatting is in 2021 geactualiseerd en vervangt de vorige versie uit 2012.

                Diagnostiek hartfalen

                Bepalingen

                Het b-type natriuretisch peptide (BNP) of N-terminaal pro-BNP (NT-pro-BNP)

                Indicatie

                Vermoeden van niet-acuut hartfalen op basis van anamnese en lichamelijk onderzoek

                Achtergrondinformatie bij de bepalingen

                Behalve hartfalen kunnen ook andere cardiale en niet-cardiale condities leiden tot verhoogde bloedspiegels van (NT-pro-)BNP.

                Afkapwaarden
                BNP 35 pg/mL (komt overeen met 10 pmol/L)*
                NT-pro-BNP 125 pg/mL (komt overeen met 15 pmol/L)**
                *   BNP in pg/mL = waarde in pmol/L x 3,46
                ** NT-pro-BNP in pg/mL = waarde in pmol/L x 8,47

                 

                Verder beleid
                • Een normaal ecg in combinatie met een normaal (NT-pro-)BNP sluit hartfalen nagenoeg uit.
                • Verwijs, indien mogelijk en wenselijk, een patiënt met een verhoogd (NT-pro-)BNP voor echocardiografie.

                Vervolgdiagnostiek naar onderliggende oorzaak en comorbiditeit

                Bepalingen
                • Glucose
                • Hb
                • TSH
                Indicatie

                Opsporing mogelijk onderliggende oorzaak en comorbiditeit hartfalen

                Achtergrondinformatie bij de bepalingen, referentiewaarden en verder beleid
                Glucose Zie hoofdstuk Diabetes mellitus type 2
                Hb Zie hoofdstuk Anemie
                TSH Zie hoofdstuk Schildklieraandoeningen

                 

                Controle medicamenteuze behandeling

                Bepalingen
                • eGFR + creatinine
                • Kalium
                • Natrium
                Indicatie

                Indien de huisarts zelf de medicamenteuze behandeling opstart en controleert, wordt laboratoriumcontrole verricht:

                • Voor aanvang van behandeling met een RAS-remmer, diureticum en/of aldosteronantagonist. Indien recente waarden bekend zijn, kan dit achterwege blijven.
                • Circa 1 tot 2 weken na aanvang en na aanpassing van de dosering van een diureticum, RASremmer en/of aldosteronantagonist.
                • Als de patiënt de maximaal verdragen dosering van de medicatie heeft bereikt: na 3 en vervolgens na 6 maanden.
                • Bij stabiel hartfalen: jaarlijks.
                • Op indicatie vaker (bijvoorbeeld elke 3 maanden).
                Achtergrondinformatie bij de bepalingen en referentiewaarden
                eGFR + creatinine Zie hoofdstuk Nieraandoeningen
                Kalium 3,4 tot 4,9 mmol/L (plasma)
                3,8 tot 5,2 mmol/L (serum)
                Zie hoofdstuk Cardiovasculair risicomanagement
                Natrium 136 tot 145 mmol/L
                Zie hoofdstuk Delier

                 

                Verder beleid
                • eGFR: een daling van 20% van de uitgangswaarde met een ondergrens van 30 mL/min/1,73 m2 is acceptabel.
                • Hyperkaliëmie: een kalium < 5,5 mmol/L is acceptabel. Controleer na 2 weken.
                • Overige uitslagen van verminderde nierfunctie, hyperkaliëmie, hypokaliëmie, hyponatriëmie: pas de dosering van de medicatie aan, herhaal bepaling na 2 weken en consulteer of verwijs zo nodig bij aanhoudend afwijkend waardes.

                Vermoeden van dehydratie

                Bepalingen
                • eGFR + creatinine
                • Kalium
                • Natrium
                Indicatie

                Overweeg diagnostiek naar eventuele dehydratie bij patiënten met hartfalen, die ACE-remmers, ARB’s, diuretica en/of NSAID’s gebruiken, met een intercurrente infectie (bijvoorbeeld hoge koorts, fors braken, diarree).

                Achtergrondinformatie bij de bepalingen en referentiewaarden
                eGFR + creatinine Zie hoofdstuk Nieraandoeningen
                Kalium 3,4 tot 4,9 mmol/L (plasma)
                3,8 tot 5,2 mmol/L (serum)
                Zie hoofdstuk Cardiovasculair risicomanagement
                Natrium 136 tot 145 mmol/L
                Zie hoofdstuk Delier

                 

                Verder beleid

                Afhankelijk van het klinisch beeld en eventuele laboratoriumuitslagen

                L. Bewegingsapparaat

                Naar Volledige tekst ›

                Artritis

                Naar Volledige tekst ›

                Actualisering januari 2019; herziening t.o.v. versie 2009

                Diagnostiek jichtartritis

                Bepaling

                Urinezuur

                Indicatie

                Bij twijfel over het bestaan van jichtartritis

                Achtergrondinformatie bij de bepaling

                Bepaling hoeft niet tijdens de jichtaanval, maar kan wel.

                Afkapwaarde

                Urinezuur

                ≤ 0,35 mmol/l

                 

                Verder beleid

                Een normaal urinezuurgehalte maakt de diagnose jicht onwaarschijnlijk. 

                Onderhoudsbehandeling jichtartritis

                Bepalingen
                • Urinezuur
                • eGFR + creatinine
                Indicatie
                • Bij aanvang onderhoudsbehandeling allopurinol (beide bepalingen)
                • Elke 4 weken urinezuurbepaling tot gewenste therapie-effect is bereikt
                • Jaarlijks eGFR bepalen
                Achtergrondinformatie en referentiewaarden

                Urinezuur

                ≤ 0,35 mmol/l

                eGFR + creatinine

                Zie Nieraandoeningen

                 

                Verder beleid

                Het bereiken van een urinezuurgehalte van 0,35 mmol/l of lager kan (naast een aanvaardbare aanvalsfrequentie en het verdwijnen van tophi) als richtinggevend gezien worden.

                  P. Psychische problemen

                  Naar Volledige tekst ›

                  Delier

                  Naar Volledige tekst ›

                  Ter opsporing van een behandelbare onderliggende aandoening

                  Bepalingen
                  • glucose
                  • nitriettest (urinestick)
                  Indicatie

                  In geval van een (vermoedelijk) delier direct ‘aan het bed’.

                  Referentiewaarden

                  glucose

                  zie Diabetes mellitus type 2

                  nitriet (urine)

                  zie Urineweginfecties

                   

                  Verder beleid
                  • Behandel en verricht vervolgdiagnostiek conform desbetreffende NHG-Standaard.
                  • Breid onderzoek uit als de uitkomsten onvoldoende verklaring bieden (zie paragraaf 2).
                  • Een positieve nitriettest is bij oudere vrouwen zonder klinische verschijnselen niet zonder meer een afdoende verklaring.

                  Vervolgdiagnostiek naar een behandelbare onderliggende aandoening

                  Bepalingen
                  • CRP (of BSE)
                  • Hb
                  • leukocyten
                  • eGFR
                  • ALAT
                  • TSH
                  • natrium
                  • kalium
                  • dipslide of urinesediment
                  Indicatie

                  Als de uitkomsten van de in paragraaf 1 genoemde bepalingen onvoldoende verklaring bieden voor het delier.

                  Referentiewaarden2

                  leukocyten

                  4-10 x 109/l

                  natrium

                  135-145 mmol/l

                  CRP (of BSE)

                  zie Algemeen onderzoek

                  eGFR

                  Zie Nieraandoeningen 

                  Hb

                  zie Anemie

                  ALAT

                  zie Leveraandoeningen

                  TSH

                  zie Schildklieraandoeningen

                  Dipslide/urinesediment

                  zie Urineweginfecties

                   

                  Verder beleid

                  Behandel en verricht eventueel vervolgdiagnostiek conform de betreffende NHG-Standaard.

                  Bij bedlegerigheid of een maligniteit

                  Bepalingen

                  Calcium (gecorrigeerd voor albumine)

                  Indicatie
                  • Hypercalciëmie treedt bij 5 - 30% van de maligniteiten (al dan niet met botmetastasen) op.
                  • Bij ouderen is plotselinge immobilisatie een belangrijke oorzaak van hypercalciëmie.
                  Achtergrondinformatie bij de bepalingen

                  Bepaal, in verband met frequent voorkomen van hypoalbuminemie bij patiënten met een delier het calcium, gecorrigeerd voor albumine.

                  Referentiewaarden

                  totaalcalcium

                  2,15-2,55 mmol/l

                   

                  Verder beleid

                  Ter opsporing van intoxicaties door geneesmiddelen

                  Bepalingen

                  Geneesmiddelenspiegels (oa. digoxine, lithium, fenytoïne, carbamazepine, valproïnezuur)

                  Indicatie

                  Bij ouderen kan deze medicatie ook bij therapeutische doses en normale bloedspiegels bijdragen aan de ontwikkeling van een delier.

                  Referentiewaarden

                  Zie Geneesmiddelentherapie, controle op.

                  Bij een vermoedelijk insufficiënte voeding

                  Bepalingen
                  • vitamine B1
                  • vitamine B12
                  • foliumzuur
                  Indicatie

                  Bijvoorbeeld bij:

                  • problematisch alcoholgebruik
                  • onvoldoende (gevarieerde) voedselintake
                  • vermoeden van Wernicke-encephalopathie en/of syndroom van Korsakov
                  Referentiewaarden

                  vitamine B1

                  Zie Psychogeriatrie

                  vitamine B12

                  Zie Vitamine B12-deficiëntie

                  foliumzuur

                  Zie Anemie

                   

                  Verder beleid

                  R. Luchtwegen

                  Naar Volledige tekst ›

                  Acute keelpijn

                  Naar Volledige tekst ›

                  Samenvatting Acute keelpijn (actualisering mei 2018; herzien t.o.v. versie van 2012).

                  Ter uitsluiting van immunodeficiëntie of leukemie

                  Bepalingen
                  • leukocyten 
                  • leukocytendifferentiatie 
                  Indicatie 
                  • Bij verergering van de klachten na 1 week.
                  • Bij uitblijven van verbetering na 2 weken (of na 10 dagen bij aanwezigheid van forse klierzwelling, erosies of ulceraties). 
                  Referentiewaarden
                  Leukocyten Soort leukocyten 4-10 × 109/l
                  Differentiatie
                  (> 15 jaar)

                  Neutrofiele granulocyten

                  Eosinofiele granulocyten

                  Basofiele granulocyten

                  Monocyten

                  Lymfocyten

                  1,5-7,5 × 109/l

                  0,1-0,5 x 109/l

                  0-0,2 x 109/l

                  0,1-1 x 109/l

                  1-3,5 x 109/l

                   

                  Diagnostiek mononucleosis infectiosa

                  Bepalingen

                  EBV-serologie (IgG, IgM) 

                  Indicatie 
                  • Bij verergering van de klachten na 1 week.
                  • Bij uitblijven van verbetering na 2 weken (of na 10 dagen bij aanwezigheid van forse klierzwelling, erosies of ulceraties). 
                  Achtergrondinformatie
                  • EBV-serologie (IgG en IgM) is pas betrouwbaar bij een klachtenduur > 1 week. 
                  • Bij een klachtenduur < 1 week kan mononucleosis infectiosa worden uitgesloten indien er bij de leukocytendifferentiatie < 10% reactieve lymfocyten aanwezig zijn. 
                  Referentiewaarden
                  EBV-VCA-IgG- en EBV-VCA-IgM-antistoffen dichotome testuitslag
                  EBV-EBNA-IgG dichotome testuitslag

                   

                  Verder beleid 
                  • Aanwezigheid van EBV-VCA-IgM zonder aanwezigheid van EBNA-antistoffen wijst sterk op een acute EBV-infectie. 
                  • Geef voorlichting over het gewoonlijk gunstige beloop.

                    Overgevoeligheid

                    Naar Volledige tekst ›

                    Diagnostiek inhalatieallergenen

                    Bepalingen
                    • Inhalatieallergeenscreeningstest (indien positief uitsplitsing: huisstofmijt, kat, hond, graspollen, boompollen, kruiden, schimmels)
                    • Specifieke IgE tegen: …
                    Indicatie

                    Onderzoek naar inhalatieallergenen is geïndiceerd bij:

                    • patiënten bij wie u een vermoeden heeft van astma:
                      • bij volwassenen alleen als de aanwijzingen voor een allergische oorzaak anamnestisch onduidelijk zijn
                      • bij kinderen 1-6 jaar: bij anamnestische aanwijzingen voor een allergie waarbij het allergeen onduidelijk is en als de uitslag directe consequenties heeft voor het beleid
                      • bij kinderen > 6 jaar
                    • volwassenen met onvoldoende astmacontrole ondanks medicatie:
                      • dus altijd vóór verwijzing naar de longarts
                    • langdurige of frequent recidiverende rinitiszonder duidelijke oorzaak:
                      • bij voorkeur gericht allergieonderzoek
                      • indien anamnese niet eenduidig: overweeg inhalatieallergeen-screeningstest
                    Achtergrondinformatie bij de bepalingen

                    De relatie tussen een sIgE-concentratie en de kans op het hebben van een klinische allergie is per allergeen verschillend. Een concentratie boven de afkapwaarde (0,35 kU/l) toont sensibilisatie voor dit specifieke antigeen, maar bepaalt niet of de patiënt daadwerkelijk allergisch is.

                    Afkapwaarden

                    Inhalatieallergeenscreeningstest

                    dichotome testuitslag

                    Allergeenspecifieke IgE

                    ≤ 0,35 kU/l

                     

                    Verder beleid
                    • Beoordeel de uitslagen in de context van de klachten.
                    • Een positieve allergeenspecifieke IgE-test zonder anamnestisch aanwijzingen voor een allergie wijst op sensibilisering, maar van een klinisch relevante allergie is dan geen sprake.
                    • Houd rekening met kruisreacties tussen verschillende allergenen, vooral tussen pollen en plantaardige voedingsmiddelen.
                    • Bij kinderen < 6 jaar met episodisch piepen, al dan niet met hoesten of kortademigheid, maakt een positieve allergietest de diagnose astma waarschijnlijker.

                      T. Endocriene klieren/ voeding/ metabolisme

                      Naar Volledige tekst ›

                      Diabetes mellitus type 2

                      Naar Volledige tekst ›

                      Diagnostiek en opsporing van diabetes mellitus type 2

                      Bepalingen

                      Glucose

                      Indicatie
                      • Bij klachten/aandoeningen die het gevolg van diabetes kunnen zijn:
                        • dorst, polyurie, vermagering;
                        • pruritus vulva op oudere leeftijd, recidiverende UWI’s, balanitis;
                        • mononeuropathie, neurogene pijnen, sensibiliteitsstoornissen.
                      • Bij personen met risico op diabetes (controle 1x/ 3 jaar): 
                        Personen > 45 jaar:
                        • BMI>27 kg/m2;
                        • diabetes melllitus type 2 bij ouders, broers, zussen;
                        • hypertensie of (verhoogd risico op) hart- en vaatziekten (HVZ), vetstofwisselingsstoornissen;
                        • Turkse, Marokkaanse of Surinaamse afkomst.

                      Personen > 35 jaar:

                        • personen van Hindoestaanse afkomst < 35 jaar.
                      • Vrouwen die zwangerschapsdiabetes hebben doorgemaakt (controle de eerste 5 jaar jaarlijks, daarna 1x/ 3 jaar).
                      Achtergrondinformatie
                      • Bepaling van de nuchtere glucosespiegel (=8 uur geen calorie-intake) in het laboratorium (veneus plasma) heeft de voorkeur.
                      • Bij een verhoogde glucosewaarde (wijzend op DM) de nuchtere glucose na enkele dagen herhalen.
                      • Bepaling van het HbA1c wordt vooralsnog niet aanbevolen voor het stellen van de diagnose.
                      • Bij bepaling middels een draagbare meter bij marginaal afwijkende waarde alsnog een bepaling in het laboratorium laten verrichten.
                      Referentiewaarden

                      Diagnose

                       

                      Veneus plasma (mmol/l)

                      Normaal

                      Glucose nuchter

                      Glucose niet nuchter

                      < 6,1

                      < 7,8

                      Gestoorde nuchtere glucose

                      Glucose nuchter

                      Glucose niet nuchter

                      tussen 6,1 en 7,0 én

                       < 7,8

                      Gestoorde glucosetolerantie

                      Glucose nuchter

                      Glucose niet nuchter

                      < 6,1 én

                      tussen 7,8 en 11,1

                      Diabetes mellitus

                      Glucose nuchter

                      Glucose niet nuchter

                      ≥ 7,0

                      ≥ 11,1

                       

                      Verder beleid
                      • Stel de diagnose diabetes mellitus bij een:
                        • nuchtere plasmaglucosespiegel op twee verschillende dagen boven afkapwaarde óf
                        • nuchtere plasmaglucosewaarde ≥7,0 mmol/l of een willekeurige plasmaglucosewaarde ≥ 11,1 mmol/l in combinatie met hyperglykemische klachten.
                      • Niet-nuchtere plasmaglucosewaarde tussen 7,8 en 11,0 mmol/l: bepaal de nuchtere glucosewaarde na enkele dagen.  
                      • Gestoorde nuchtere glucose of gestoorde glucosetolerantie: bepaal na drie maanden opnieuw glucose. 

                      Risico-inventarisatie

                      Bepalingen
                      • HbA1c
                      • totaal cholesterol
                      • HDL-cholesterol
                      • LDL-cholesterol
                      • triglyceriden (nuchter)
                      • eGFR
                      • albumineconcentratie of albumine/creatinine-ratio (urine)
                      Indicatie

                      Indien de diagnose diabetes mellitus type 2 is gesteld.

                      Achtergrondinformatie
                      • De HbA1c geeft informatie over de instelling van de patiënt in de voorafgaande acht tot twaalf weken.
                      • Microalbuminurie is een onafhankelijke voorspeller van ernstige retinopathie, neuropathie en cardiovasculaire morbiditeit en mortaliteit.
                      • Afhankelijk van het regionale laboratorium: albumineconcentratie of albumine/kreatinine ratio in eerste portie urine.
                      Referentiewaarden

                      HbA1c

                      20-42 mmol/mol

                      Totaal cholesterol
                      HDL-cholesterol
                      LDL-cholesterol 
                      Triglyceriden

                      Zie Cardiovasculair risicomanagement 

                      eGFR
                      Albumineconcentratie
                      Albumine/creatinine-ratio

                      Zie Nieraandoeningen

                       

                      Verder beleid

                      Driemaandelijkse controle

                      Bepalingen

                      Glucose (nuchter of postprandiaal)

                      Indicatie
                      • Bij patiënten in de stabiele fase die worden behandeld met een voedingsadvies, tabletten en/of 1dd insuline.
                      • Bij patiënten met een acceptabel€ nuchtere bloedglucose, HbA1c, lipidenspectrum en bloeddruk, voltstaat een zesmaandelijkse controle.
                      Achtergrondinformatie

                      Als alternatief voor het nuchtere glucose kan eventueel standaard de postprandiale waarde, bijvoorbeeld 2 uur na de lunch, als parameter voor de behandeling worden genomen.

                      Streefwaarden glykemische parameters bij diabetes mellitus type 2

                       

                      Veneus plasma (mmol/l)

                      Nuchtere glucose

                      4,5-8,0

                      Glucose 2 uur postprandiaal

                      < 9,0

                       

                      Verder beleid

                      Bepaal het HbA1c indien bij een volgende meting de nuchtere glucose opnieuw te hoog is. 

                      Driemaandelijkse controle (meermalen daags insuline)

                      Bepalingen
                      • 4-puntsdagcurve glucose
                      • HbA1c
                      Indicatie

                      Bij patiënten die twee- tot viermaal daags insuline gebruiken is een 4-puntsdagcurve maatgevend voor eventuele aanpassing van de insulinedosering.

                      Achtergrondinformatie
                      • Patiënten bepalen met een draagbare glucosemeter zelf bloedglucosewaarden: nuchter en twee uur na de drie hoofdmaaltijden.
                      • Afhankelijk van de mate van instelling, drie- tot zesmaandelijks HbA1c bepaling.
                      Streefwaarden
                       

                      Veneus plasma (mmol/l)

                      Nuchtere glucose zie paragraaf 3
                      Glucose 2 uur postprandiaal zie paragraaf 3
                      HbA1c zie paragraaf 3

                       

                      Verder beleid

                      Zie voor aanpassing van de dosering insuline aan de hand van de bepalingen de NHG-Standaard Diabetes mellitus type 2.

                      Jaarlijkse controle

                      Bepalingen
                      • glucose (nuchter)
                      • HbA1c
                      • eGFR
                      • kalium
                      • albumineconcentratie of albumine/creatinine-ratio (urine) 
                      Indicatie
                      • Jaarlijkse controle in de stabiele fase.
                      • Bij gebruik van diuretica of RAS-remmer ook bepaling van het kalium.
                      Referentiewaarden
                      eGFR zie Nieraandoeningen
                      kalium zie Cardiovasculair risicomanagement
                      albumineconcentratie of albumine/creatinine-ratio (urine) zie Nieraandoeningen

                       

                      Streefwaarden
                      glucose zie paragraaf 3
                      HbA1c zie paragraaf 3 

                      Schildklieraandoeningen

                      Naar Volledige tekst ›

                      Diagnostiek bij het vermoeden van een schildklierfunctiestoornis

                      Bepalingen

                      TSH,  indien afwijkend vrij T4

                      Referentiewaarden

                      TSH

                      0,4-4,0 mU/l

                      Vrij T4

                      9,0-24,0 pmol/l

                       

                      Verder beleid
                      Tabel 1. Interpretatie van de gevonden waarden 

                      TSH

                      VRIJ T4

                      CONCLUSIE

                      Normaal   Schildklierfunctiestoornis vrijwel uitgesloten, euthyreoïde
                      Verhoogd Verlaagd Primaire hypothyreoïde
                      Verhoogd Normaal Subklinische hypothyreoïde
                      Verlaagd Verhoogd Primaire hyperthyreoïde
                      Verlaagd Normaal Subklinische hyperthyreoïde
                      Verlaagd Verlaagd Zeldzaam, centrale hypothyreoïde 
                      Verhoogd Verhoogd Zeldzaam, TSH producerend hypofyseadenoom of perifere resistentie schildklierhormoon

                       

                      Zie stroomschema voor de interpretatie uitkomsten onderzoek en diagnostische vervolgstappen.

                      Diagnostiek subacute thyreoïditis

                      Bepalingen
                      • BSE
                      • leukocyten
                      Indicatie

                      Bij vermoeden subacute thyreoïditis (pijnlijke schildklier, koorts, koude rillingen en malaise).

                      Referentiewaarden

                      Leukocyten

                      4-10 x 109/l

                      BSE

                      zie Algemeen onderzoek

                      Vrij T4

                      zie paragraaf 1

                       

                      Diagnostiek ziekte van Graves

                      Bepalingen

                      TSH-receptorautoantistoffen

                      Indicatie

                      Bij vermoeden van de ziekte van Graves (hyperthyreoïdie zonder aanwijzingen voor een subacute thyreoïditis).

                      Achtergrondinformatie bij de bepalingen

                      TSH-R-antistoffenhebben dezelfde werking als TSH en stimuleren de aanmaak van T4.

                      Referentiewaarden

                      TSH-R-antistoffen

                      afhankelijk van gebruikte test en laboratorium

                       

                      Controle behandeling hypo-/hyperthyreoïdie

                      Bepalingen
                      • TSH 
                      • vrij T4
                      Indicatie
                      • controle behandeling hypothyreoïdie:
                        • bij instelling medicatie: elke 6 weken;
                        • het eerste jaar dat de patiënt klachtenvrij is: elke 3 maanden;
                        • bij stabiele waarden: jaarlijks (bij klachten eerder).
                      • controle behandeling hyperthyreoïdie:
                        • bij instelling medicatie: elke 6 weken (alleen vrij T4);
                        • indien vrije T4 genormaliseerd: elke 3 maanden;
                        • na staken medicatie: elke 3 maanden, voor het eerst na 6 weken (TSH, indien afwijkend vrij T4);
                        • een jaar na staken medicatie: jaarlijks (TSH, indien afwijkend vrij T4).
                      Referentiewaarden

                      TSH

                      zie paragraaf 1

                      Vrij T4

                      zie paragraaf 1

                       

                      Controle van subklinische schildklierfunctiestoornissen

                      Bepalingen

                      TSH, indien afwijkend vrij T4

                      Indicatie
                      • Subklinische hypothyreoïdie:
                      • Controleer alleen indien TSH bij twee opeenvolgende metingen (tussenpoos 3 maanden) verhoogd (TSH > 6 mU/l);
                      • Controleer TSH jaarlijks (zolang TSH > 6 mU/l).
                        • Subklinische hyperthyreoïdie: controleer het TSH en vrije T4 elke drie maanden gedurende een jaar en vervolgens jaarlijks.
                      Referentiewaarden

                      TSH

                      zie paragraaf 1

                      Vrij T4

                      zie paragraaf 1

                       

                      Verder beleid
                      • Subklinische hypothyreoïdie:
                        • TSH < 6 mU/l: de kans op klinische hypothyreoïdie is niet verhoogd; volg een expectatief beleid
                        • TSH > 6 mU/l: staak de jaarlijkse controles indien de waarden gedurende enkele jaren stabiel blijven of normaliseren
                      • Subklinische hyperthyreoïdie
                        • controleer bij een persisterende subklinische hyperthyreoïdie jaarlijks

                      Schildklieraandoeningen (in de voorgeschiedenis) tijdens de zwangerschap

                      Bepalingen
                      • TSH
                      • Vrij T4
                      • TSH-receptorautoantistoffen
                      Indicatie
                      • Bij aanvang van de zwangerschap bij een schildklieraandoening (in de voorgeschiedenis).
                      • Bepaling TSH-R-antistoffen niet nodig bij subklinische hypothyreoïdie en indien in het verleden al eerder bepaald. 
                      Referentiewaarden

                      TSH

                      0,4-4,0 mU/l

                      Vrij T4

                      9,0-24,0 pmol/l

                      TSH-R-antistoffen

                      afhankelijk van gebruikte test en laboratorium

                       

                       

                      Hemochromatose

                      Naar Volledige tekst ›

                      Deze samenvatting is in 2021 geactualiseerd en vervangt de vorige versie uit 2012.

                      Diagnostiek hemochromatose

                      Bepalingen

                      DNA-diagnostiek HFE-gen

                      Indicatie

                      Eerstegraads verwanten van C282Y-homozygote patiënten

                      • Broers en zussen > 18 jaar
                      • Kinderen > 18 jaar (tenzij de partner van de patiënt niet van Noord-Europese komaf is)
                      • Ouders: neem leeftijd mee in overweging voor diagnostiek
                      Achtergrondinformatie bij de bepalingen
                      Uitslag DNA-diagnostiek HFE-gen Klinisch relevant
                      C282Y homozygoot Ja
                      C282Y heterozygoot Nee
                      H63D homozygoot Nee
                      H63D heterozygoot Nee
                      C282Y/H63D compound heterozygoot Nee
                      Geen mutatie C282Y en geen mutatie H63D (= wildtype) Nee

                       

                      Referentiewaarden
                      DNA-diagnostiek HFE-gen Geen mutatie C282Y en geen mutatie H63D (= wildtype)

                       

                      Verder beleid

                      C282Y homozygoot: alleen deze uitslag bevestigt de diagnose HH en is klinisch relevant. 

                      Controle C282Y-homozygote patiënten

                      Bepalingen
                      • Transferrinesaturatie (TSAT)
                      • Ferritine
                      • CRP
                      Indicatie
                      • Nieuw geïdentificeerde C282Y-homozygote patiënt
                      • Driejaarlijkse controle bij bestaande C282Y-homozygote patiënt met eerder normale waarden van de ferritine en TSAT
                      Achtergrondinformatie bij de bepalingen

                      Nuchtere bepaling van de TSAT is niet nodig. Alleen in twijfelgevallen moet een herhaalde bepaling nuchter worden gedaan.

                      Referentiewaarden, afkapwaarden en verder beleid
                      Transferrinesaturatie (TSAT)
                       
                      < 45%
                      Ferritine Afhankelijk van het laboratorium
                      CRP Zie hoofdstuk Algemeen onderzoek

                      Vitamine B12-deficiëntie

                      Naar Volledige tekst ›

                      Samenvatting Vitamine B12-deficiëntie (Eerste versie mei 2018).

                      Bij vermoeden van een vitamine B12-deficiëntie

                      Bepalingen
                      • Vitamine B12 
                      • MMA (indien vitamine B12-gehalte laag normaal)
                      Indicatie
                      • Overweeg bepaling van het vitamine B12-gehalte bij:
                        • anemie
                        • neurologische symptomen (met name paresthesieën en ataxie)
                        • deficiënte voeding en ziekten die leiden tot verminderde resorptie van vitamine B12
                      Afkap- en referentiewaarden 

                      Totaal vitamine B12

                      • verlaagd
                      • laag normaal
                      • normaal

                       

                      • < 150 pmol/La
                      • 150-250 pmol/L
                      • > 250 pmol/L

                      Actief vitamine B12

                      • verlaagd
                      • laag normaal
                      • normaal

                       

                      • < 20 pmol/L
                      • 20-35 pmol/L
                      • > 35 pmol/L

                      Methylmalonzuur

                      Afhankelijk van het laboratorium
                      en de gebruikte methode (meestal < 0,35-0,45 umol/L)

                      De afkapwaarden van (actief) vitamine B12 kunnen, afhankelijk van het laboratorium en de gebruikte methode, afwijken.

                      aHet NHG-Standpunt Diagnostiek van vitamine B12-deficiëntie noemt een afkapwaarde van 148 pmol/L. Gezien het kritische verschil (een betekenisvol verschil tussen twee laboratoriumbepalingen) van deze bepaling van 15% is op grond van praktische overwegingen in het algoritme gekozen voor een afkappunt van 150 pmol/L.

                       

                      Verder beleid
                      • Overweeg een proefbehandeling met (oraal) vitamine B12 bij een verlaagd vitamine B12-gehalte of een laag normale vitamine B12-spiegel (150-250 pmol/L) (als alternatief voor het bepalen van de MMA). 
                      • Overweeg het serumfoliumzuurgehalte te bepalen bij klachten passend bij een vitamine B12-deficiëntie en een normaal vitamine B12-gehalte.
                      • Verwijs naar een internist of bepaal antistoffen tegen intrinsic factor bij vermoeden van atrofische gastritis.

                      Vitamine D-deficiëntie

                      Naar Volledige tekst ›

                      Samenvatting Vitamine D (Eerste versie mei 2018).

                      Bij vermoeden van een vitamine D-deficiëntie

                      Bepalingen

                      Vitamine D

                      Indicatie

                      Bepaling van het vitamine D-gehalte in de huisartsenpraktijk is alleen zinvol bij:

                      • personen bij wie onduidelijk is of zij voldoende aan zonlicht blootgesteld worden;
                      • personen met osteoporose of een (matig) verhoogd valrisico die een ruime intake van calcium in de voeding hebben;
                      • klachten die kunnen wijzen op osteomalacie: diffuse bot- en spierpijnen en proximale spierzwakte.
                      Streefwaarden vitamine D

                      < 70 jaar

                      > 30 nmol/L

                      > 70 jaar

                      > 50 nmol/L

                       

                      Verder beleid
                      • Overweeg suppletie van vitamine D bij een te lage vitamine D-spiegel.
                      • Controlebepalingen van het vitamine D-gehalte bij suppletie zijn niet nodig.

                      U. Urinewegen

                      Naar Volledige tekst ›

                      Nieraandoeningen

                      Naar Volledige tekst ›

                      Actualisering januari 2019; herzien t.o.v. versie 2012.

                      Diagnostiek nierschade

                      Bepalingen
                      • eGFR + creatinine
                      • Albumine-creatinineratio (ochtend)urine
                      Indicatie
                      • bij behandeling diabetes mellitus of verhoogd cardiovasculair risico
                      • bij opstellen cardiovasculair risicoprofiel
                      • bij klinisch vermoeden van chronische nierschade
                      • bij medicatiebewaking (eGFR bij patiënten > 70 jaar). 
                      Achtergrondinformatie bij de bepalingen
                      eGFR
                      • schatting op basis van serumcreatinine
                      • overschatting: te weinig spiermassa (spieratrofie bijvoorbeeld bij bedlegerigheid, amputatie)
                      • onderschatting: spierhypertrofie (bodybuilders en zware spierarbeid)
                      • significante afname eGFR: > 15% afname ten opzichte van de vorige waarde bij een stabiele patiënt
                      Albumine-creatinineratio urine (ACR)
                      • eenmalige vaststelling is onvoldoende betrouwbaar (herhaal de bepaling 1-2× in 3 maanden)
                      • fout-positieve uitslagen:
                        • contaminatie van de urine (met bloed of fluor)
                        • koorts
                        • urineweginfectie
                        • ontregelde diabetes mellitus
                        • manifest hartfalen
                        • zware lichamelijke inspanning
                        • koude-expositie
                        • recent doorgemaakt epileptisch insult
                      • significante verhoging albuminurie: 35% verhoging ten opzichte van vorige waarde bij een stabiele patiënt
                      • teststroken (urine) zijn pas positief bij ernstig verhoogde albuminurie
                      Stroomdiagram diagnostiek chronische nierschade

                       

                      Afkap- en referentiewaarden 

                      Creatinine

                       

                      Mannen

                      19-50 jaar

                      61-113 micromol/l

                      51-65 jaar

                      61-120 micromol/l

                      66-80 jaar

                      62-134 micromol/l

                      +81 jaar

                      65-149 micromol/l
                      Vrouwen

                      19-50 jaar

                      48-91 micromol/l

                      51-65 jaar

                      48-99 micromol/l

                      66-80 jaar

                      48-113 micromol/l

                      80+ jaar

                      49-132 micromol/l

                      Nierfunctie (eGFR in ml/min/1,73m2)

                       

                      Zie tabel 1

                      Albumine-creatinineratio (ACR, urine)

                       

                      Zie tabel 1


                      Verder beleid
                      • verhoogde albuminurie: sluit niet-nefrogene oorzaak uit (zie stroomdiagram)
                      • bij verminderde eGFR of verhoogde albuminurie:
                        • herhaal eGFR en ACR < 1 week (uitsluiten acute nierschade) bij een eerste bepaling of duidelijk afwijkende waarde
                        • herhaal de eGFR en ACR na 3 maanden (bevestiging diagnose chronische nierschade)
                      • bij acute nierschade: verwijs direct naar de internist-nefroloog
                      • geef een verminderde nierfunctie (eGFR < 50 ml/min/1,73 m2) door aan de apotheek
                      • bij vermoeden van een specifieke nierziekte: bepaal het urinesediment, zie paragraaf 2
                      • Bij het bestaan van chronische nierschade: bepaal het beleid aan de hand van de risicocategorie (zie tabel 1), de oorzaak en het beloop, en factoren als leeftijd en comorbiditeit.

                      Tabel 17. Stadiëring van chronische nierschade op basis van eGFR en albumine-creatinineratio en daaraan gekoppelde risicoschatting

                       

                      Vermoeden/uitsluiten specifieke nierziekte

                      Bepalingen (alleen op indicatie)

                      Urinesediment: (dysmorfe) erytrocyten/celcilinders

                      Indicatie

                      Patiënten met verminderde eGFR of verhoogde ACR:

                      • zonder hypertensie en/of diabetes mellitus
                      • met aanwijzingen voor een specifieke nierziekte (bijvoorbeeld auto-immuunziekte of polycysteuze nieren in de familie)
                      Achtergrondinformatie bij de bepalingen
                      • verwijs naar het laboratorium
                      • bij voorkeur 2e ochtendurine (2-4 uur in de blaas)
                      • houd er rekening mee dat de urine binnen 1 uur beoordeeld moet worden: op perifere bloedafnamelocaties is dit niet altijd mogelijk
                      Referentiewaarden

                      Sediment
                      (vergroting
                      400 ×)

                      < 5 erytrocyten per gezichtsveld of 5 -10/µl

                      < 5 leukocyten per gezichtsveld of 10-20/µl

                      < 3 hyaliene cilinders per gezichtsveld

                       

                      Verder beleid
                      • dysmorfe erytrocyten en celcilinders wijzen op een specifieke nierziekte: verwijs naar de internist-nefroloog
                      • erytrocyturie met < 40% dysmorfe erytrocyten en geen erytrocytencilinders (bij minstens 20 erytrocyten/µl): overweeg verwijzing uroloog.

                      Vervolgdiagnostiek verminderde eGFR

                      Bepalingen (alleen op indicatie)
                      • eGFRcys (berekend op basis van cystatine C)
                      • 24- uurs creatinineklaring (urine)
                      Indicatie

                      Alleen op indicatie bij twijfel over de diagnose:

                      • bij patiënten met eGFR rond het afkappunt zonder diabetes mellitus, hypertensie of andere tekenen van chronische nierschade,
                        • vooral bij een afwijkende spiermassa
                      Achtergrondinformatie bij de bepalingen
                      • slechts enkele laboratoria voeren de cystatine C bepaling zelf uit, de uitslag kan dus enkele weken duren
                      • 24-uurs urineverzameling: goede instructie nodig, belastend
                      • alternatief: consultatie van een internist-nefroloog
                      Referentiewaarden

                      eGFR (berekend op basis van cystatine C)

                      zie paragraaf 1

                      24-uurs creatinineklaring

                      60-120 ml/min

                       

                      Verder beleid

                      Verminderde eGFRcys of 24 uurs-creatinineklaring: er is sprake van chronische nierschade.

                      Opsporing metabole complicaties (bij sterk verhoogd risico)

                      Bepalingen
                      • Hb
                      • kalium
                      • calcium (gecorrigeerd voor albumine)
                      • fosfaat
                      Indicatie

                      2-4×/jaar bij patiënten met chronische nierschade en een sterk verhoogd risico die bij de huisarts onder controle zijn (categorie rood, zie tabel 1

                      Referentie- en afkapwaarden

                      Hb

                       

                      Zie hoofdstuk Anemie

                      Kalium

                      plasma

                      3,4-4,9 mmol/l

                      serum

                      3,8-5,2 mmol/l

                      Calcium (totaal, gecorrigeerd voor albumine)

                       

                      2,15-2,55 mmol/l

                      Fosfaat

                       

                      0,9-1,5 mmol/l

                       

                      Verder beleid
                      • bij anemie: volg NHG-Standaard Anemie
                      • verhoogde kalium- of fosfaatconcentratie of verminderde calciumconcentratie: overleg met de internist-nefroloog.

                      Risico-inventarisatie (cardiovasculair)

                      Bepalingen
                      • totaal cholesterol
                      • HDL-cholesterol
                      • LDL-cholesterol
                      • triglyceriden
                      • totaal cholesterol/HDL-cholesterol ratio
                      • glucose
                      Indicatie

                      Indien niet eerder gedaan bij verminderde eGFR of verhoogde albuminurie

                      Achtergrondinformatie bij de bepalingen en referentiewaarden

                      Totaal cholesterol

                      Zie hoofdstuk Cardiovasculair risicomanagement

                      HDL-cholesterol

                      LDL-cholesterol

                      Triglyceriden

                      Glucose

                      Zie hoofdstuk Diabetes mellitus type 2

                      (Vroeg-)diagnostiek prostaatcarcinoom (LESA Laboratoriumdiagnostiek)

                      Naar Volledige tekst ›

                      (Vroeg-)diagnostiek prostaatcarcinoom

                      Bepalingen

                      PSA

                      Indicatie
                      • vroegdiagnostiek prostaatcarcinoom (zeer beperkte indicatie);
                      • bij mogelijke botmetastasen (botpijnen in rug of heup, al dan niet met algemene malaise), zonder afwijkingen bij rectaal toucher.
                      Achtergrondinformatie
                      • Zeer beperkte waarde in het kader van vroegdiagnostiek: bij een verhoogde PSA-waarde is de diagnose niet zeker.
                      • Een normale waarde sluit prostaatcarcinoom niet uit.
                      • Screening leidt niet tot minder mortaliteit of een betere kwaliteit van leven. Zie de keuzehulp op www.thuisarts.nl.
                      • Verricht ook een rectaal toucher.
                      Afkapwaarden

                      PSA

                      < 3,0 µg/l (Hybritech)

                       

                      Verder beleid
                      • Vroegdiagnostiek:
                        • PSA < 3 µg/l: verder onderzoek en controle zijn niet nodig.
                        • PSA ≥ 3 µg/l: verwijs, als er geen aanwijzingen zijn voor een recente prostatitis, naar de uroloog.
                      • Vermoeden botmetastasen:
                        • PSA < 3 µg/l: verwijs naar een oncoloog.
                        • PSA ≥ 3 µg/l: verwijs naar een uroloog.

                      Urineweginfecties

                      Naar Volledige tekst ›

                      Diagnostiek urineweginfectie

                      Deze samenvatting is geactualiseerd in juni 2020 ten opzichte van de versie uit 2013.

                      Bepalingen

                      Nitriettest, leukotest, erytest (urineteststrook)

                      Indicatie
                      • Vermoeden van een urineweginfectie
                      • Verricht geen test bij patiënten met verblijfskatheter en kwetsbare ouderen met aspecifieke klachten en symptomen
                      Achtergrondinformatie bij de bepalingen
                      Nitriettest

                      Ongeveer 25% van de uitslagen is fout-negatief (onder andere door: urine niet lang genoeg in de blaas).

                      Leukocytentest

                      Uitslag kan fout-positief zijn bij:

                      • contaminatie vanuit de vagina
                      • urethritis
                      • andere koortsende ziekten, vooral bij kinderen
                      Referentiewaarden

                      Nitriettest

                      Dichotome testuitslag

                      Leukotest

                      Ordinale testuitslag: een +1 resultaat van de teststrook wijst op circa 5-10 leukocyten per gezichtsveld*

                      * Sommige laboratoria rapporteren kwantitatieve uitslagen in SI-eenheden.

                       

                      Verder beleid

                      Zie het stroomschema voor verder beleid.

                      Vervolgdiagnostiek

                      Bepalingen
                      • dipslide
                      • urinesediment
                      • kweek met resistentiebepaling
                      Indicatie

                      Dipslide:

                      • negatieve nitriettest, maar positieve leukocytentest
                      • aanhoudend vermoeden van een urineweginfectie, ondanks negatieve nitriet- en leukocytentest

                      Urinesediment: als alternatief voor dipslide > 12 jaar

                      Kweek met resistentiebepaling:

                      • tweemaal therapiefalen bij een cystitis bij gezonde niet-zwangere vrouwen
                      • eenmaal therapiefalen bij een cystitis bij kwetsbare ouderen
                      • cystitis bij patiënten die antibiotische profylaxe gebruiken
                      • cystitis bij patiënten uit een risicogroep, met uitzondering van patiënten met goed gereguleerde diabetes mellitus
                      • cystitis bij kinderen < 12 jaar
                      • urineweginfectie met tekenen van weefselinvasie
                      • aanhoudend vermoeden van een urineweginfectie terwijl urineteststrook, dipslide of sediment negatief blijven
                      Achtergrondinformatie bij bepalingen

                      Dipslide:

                      • aflezen na minstens 18 uur (broedstoof) of 24 uur (kamertemperatuur)
                      • voor schatting aantal kolonievormende eenheden: zie bijlage Groeidichtheid dipslide 

                      Kweek met resistentiebepaling:

                      • bij voorkeur verse urine
                      • monster dat voor inname van de antibiotica is afgenomen
                      • op formulier vermelden:
                        • tekenen van weefselinvasie
                        • katheter-urine
                        • of en wanneer antibiotica gebruikt zijn
                      Referentiewaarden

                      Dipslide (kweek)

                      Aantal kolonievormende eenheden van bacteriën: < 104/ml 

                      Sediment

                      Bacteriën < 20 per gezichtsveld

                      Leukocyten < 5 per gezichtsveld

                       

                      Verder beleid
                      • Bij een positieve uitslag behandelt de huisarts de patiënt meestal met antibiotica.
                      • Stel de verloskundige op de hoogte bij een zwangere vrouw met een groep B-streptokok.

                      Controle na behandeling

                      Bepalingen
                      • nitriettest, leukotest, erytest (urineteststrook)
                      • dipslide
                      • urinesediment
                      • kweek met resistentiebepaling
                      Indicatie
                      • > 1 week klachten na behandeling met alleen pijnstilling
                      • geen duidelijke afname klachten 24-48 uur na afloop van een antibioticumkuur
                      • kweek met resistentiebepaling:
                        • bij niet-zwangere gezonde vrouwen bij aanhoudende klachten na tweede antibioticumkuur
                        • standaard bij kinderen, risicogroepen en tekenen van weefselinvasie
                      Referentiewaarden

                      Nitriettest, leukocytentest (urineteststrook)

                      Zie paragraaf 1

                      Dipslide

                      Zie paragraaf 2

                      Sediment

                      Zie paragraaf 2

                      Kweek met resistentiebepaling

                      Zie paragraaf 2

                       

                      Verder beleid
                      • Bij gezonde, niet-zwangere vrouwen met een positieve nitriettest geeft de huisarts een tweede, alternatieve antibioticakuur.
                      • De huisarts past zo nodig de behandeling aan op geleide van de kweekuitslag (zie NHG-Standaard Urineweginfecties). 

                       

                        W/X/Y. Zwangerschap/ anticonceptie/ geslachtsorganen man/ vrouw

                        Naar Volledige tekst ›

                        Seksueel overdraagbare aandoeningen

                        Naar Volledige tekst ›

                        Diagnostiek chlamydia (inclusief LGV) (Niveau 3)

                        Bepalingen
                        • C. trachomatis NAAT/PCR
                        Indicatie
                        • bij klachten, zoals urethritis: direct;
                        • na een risicocontact: na 3 weken.
                        Achtergrondinformatie bij de bepaling
                        • Vrouwen: bij voorkeur vaginale wat (door de vrouw zelf afgenomen).
                        • Mannen: bij voorkeur eerstestraalsurine.
                        • Bij anale seks en/of anale klachten bij mannen die (ook) seks hebben met mannen (MSM): ook rectale swab.
                        • bij MSM met klachten van proctitis en een positieve chlamydiatest: ook diagnostiek naar lymfogranuloma venereum (LGV middels LGV-specifieke NAAT of (indien niet voorhanden) Chlamydia trachomatis-specifieke serologie).
                        Referentiewaarden

                        C. trachomatis NAAT/PCR

                        dichotome testuitslag

                         

                        Verder beleid
                        • Bij een negatieve testuitslag en klachten: herhaal de test ten minste drie weken na het potentiële risicocontact.
                        • Bij een positieve testuitslag: verricht onderzoek naar de andere seksueel overdraagbare aandoeningen, besteedt aandacht aan partnerwaarschuwing en behandel de patiënt conform de NHG-Standaard Het soa-consult.  

                        Diagnostiek gonorroe

                        Bepalingen
                        • N. gonorrhoeae NAAT/PCR
                        • N. gonorrhoeae kweek
                        Indicatie
                        • bij klachten, zoals urethritis: direct;
                        • na een risicocontact: na 3 weken.
                        Achtergrondinformatie bij de bepalingen

                        Een infectie met Neisseria gonorrhoeae wordt bij voorkeur aangetoond via NAAT/PCR-onderzoek op materiaal afgenomen uit (afhankelijk van de klachten) vagina, urethra, anus, conjunctiva en/of keel.

                        • Vrouwen: bij voorkeur vaginale wat (door de vrouw zelf afgenomen).
                        • Mannen: bij voorkeur eerstestraalsurine.
                        • Bij anale seks en/of anale klachten bij mannen die (ook) seks hebben met mannen (MSM): ook rectale swab.
                        • Bij keelklachten: ook uitstrijk van de farynx.
                        • Bij een contra-indicatie voor ceftriaxon: kweek met resistentiebepaling; het materiaal mag niet in de koelkast worden bewaard. 
                        Referentiewaarden

                        N. gonorrhoeae

                        • NAAT/PCR
                        • kweek
                        dichotome testuitslag

                         

                        Verder beleid
                        • Bij een negatieve testuitslag en klachten: herhaal de test ten minste drie weken na het potentiële risicocontact.
                        • Bij een positieve testuitslag: verricht onderzoek naar de andere seksueel overdraagbare aandoeningen, besteedt aandacht aan partnerwaarschuwing en behandel de patiënt conform de NHG-Standaard Het soa-consult.  

                        Diagnostiek syfilis

                        Bepalingen
                        • l TPHA/TPPA
                        • l FTA-ABS
                        • l VDRL/RPR
                        Indicatie
                        • bij klachten, zoals een hard en pijnloos ulcus: direct;
                        • na een risicocontact: na 3 maanden.
                        Achtergrondinformatie bij de bepalingen
                        • voor de diagnostiek van syfilis (lues) is de primaire test de Treponema pallidum hemagglutination assay (TPHA) of een modificatie hiervan (TPPA).
                        • bij positieve serologie moet de diagnose worden bevestigd door middel van de FTA-ABS-test of immunoblot. 
                        • de venereal disease research laboratory-(VDRL-)test en de rapid plasma reagin-(RPR-)test worden gebruikt om onderscheid te maken tussen actieve en genezen infecties met Treponema pallidum.
                        • bij een ulcus kan ook een NAAT/PCR op een ulcusuitstrijk worden verricht.
                        Referentiewaarden

                        TPHA

                        < 1:80

                        VDRL/RPR

                        < 1:8

                        FTA-ABS-test

                        dichotome testuitslag

                         

                        Verder beleid
                        • Bij een negatieve testuitslag en klachten: herhaal de test ten minste drie maanden na het potentiële risicocontact.
                        • Een positieve TPHA-uitslag is suggestief voor een actieve of doorgemaakte infectie.
                        • Als de VDRL-titer laag is, kan de syfilisserologie na drie tot vier weken worden herhaald.
                        • Bij een positieve testuitslag: verricht onderzoek naar de andere seksueel overdraagbare aandoeningen, besteedt aandacht aan partnerwaarschuwing en behandel de patiënt conform de NHG-Standaard Het soa-consult.  

                        Controle na behandeling syfilis

                        Bepalingen

                        VDRL/RPR

                        Indicatie

                        Zes en twaalf maanden na behandeling

                        Referentiewaarden

                        VDRL/RPR

                        < 1:8

                         

                        Verder beleid
                        • Een positieve VDRL/RPR-test (titer 1:8 of hoger) is suggestief voor een actieve infectie.
                        • De behandeling is succesvol als de titer van de VDRL-test een factor 4 daalt in een periode van 12 maanden en daarna niet meer stijgt.

                        Diagnostiek hepatitis B

                        Bepalingen
                        • HBsAg
                        • IgM-anti-HBc
                        • HbeAg
                        Indicatie
                        • bij klachten, zoals een hepatitis: direct;
                        • na een risicocontact: na 3 maanden.
                        Referentiewaarden

                        HBsAg

                        IgM-anti-HBc

                        HBeAg

                        Zie Leveraandoeningen

                         

                         

                        Verder beleid
                        • Bij een negatieve testuitslag en klachten: herhaal de test ten minste drie maanden na het potentiële risicocontact.
                        • Bij een positieve testuitslag: verricht onderzoek naar de andere seksueel overdraagbare aandoeningen, besteedt aandacht aan partnerwaarschuwing en behandel de patiënt conform de NHG-Standaard Het soa-consult.  

                        Diagnostiek hiv

                        Bepalingen

                        Hiv-antistoffen en  hiv-p24-antigeen (duo- of combotest)

                        Indicatie
                        • bij klachten zoals een griepachtig beeld: direct;
                        • na een risicocontact: na 3 maanden.
                        Achtergrondinformatie bij de bepalingen
                        • Antilichamen verschijnen binnen drie à vier weken tot drie maanden na de infectie. Viraal p24-antigeen kan twee à drie weken na de infectie aantoonbaar zijn.
                        • Een confirmatietest met een andere testmethode (meestal Western blot) is noodzakelijk bij een positieve hiv-test.
                        • Bij vermoeden van een acute hiv-infectie kan met een PCR hiv-RNA worden aangetoond, op zijn vroegst elf dagen na infectie.
                        Referentiewaarden

                        hiv-antistoffen

                        hiv-p24-antigeen

                        dichotome testuitslag

                         

                        Verder beleid
                        • Bij een negatieve testuitslag en klachten: herhaal de test ten minste drie maanden na het potentiële risicocontact.
                        • Bij een positieve testuitslag: verricht onderzoek naar de andere seksueel overdraagbare aandoeningen, besteedt aandacht aan partnerwaarschuwing en verwijs de patiënt voor behandeling en begeleiding naar de internist-infectioloog.

                        Diagnostiek trichomoniasis

                        Bepalingen
                        • microscopie
                        • T. vaginalis NAAT/PCR
                        • fluorkweek
                        Indicatie
                        • bij klachten, zoals vaginitis: direct
                        • na een risicocontact: na 4 weken
                        Achtergrondinformatie bij de bepalingen
                        • Vrouwen: NAAT/PCR, fluorkweek of fysiologisch zoutpreparaat.
                        • Mannen: NAAT/PCR van urine of NAAT/PCR of specifieke trichomonaskweek van urethra-uitstrijk.
                        Referentiewaarden

                        T. vaginalis

                        • microscopie
                        • NAAT/PCR
                        • fluorkweek

                        dichotome testuitslag

                         

                        Verder beleid

                        Bij een negatieve testuitslag en klachten: herhaal de test ten minste vier weken na het potentiële risicocontact.

                        Diagnostiek herpes-simplex virus type 1 en 2

                        Bepalingen
                        • HHV NAAT/PCR
                        • serologisch onderzoek (op indicatie)
                        Indicatie
                        • NAAT/PCR uitstrijk ulcusmateriaal: bij twijfel aan de diagnose herpes genitalis.
                        • Serologie:
                          • eventueel bij patiënten met een partner met genitale herpes; 
                          • vrouwen bij wie in het laatste trimester (> 34 weken) van de zwangerschap voor het eerst symptomen optreden.
                        Achtergrondinformatie bij de bepalingen
                        • Typespecifieke antistoffen in het bloed zijn acht tot twaalf weken na besmetting aantoonbaar.
                        Referentiewaarden

                        HHV

                        • NAAT/PCR
                        • Serologisch onderzoek

                        dichotome testuitslag

                         

                        Verder beleid

                        Verwijs vrouwen in het laatste trimester (> 34 weken) van hun zwangerschap naar de gynaecoloog bij een primaire infectie (typespecifieke antistoffen afwezig en symptomen van herpes genitalis). In dit geval is er een risico op een herpes neonatorum.

                         

                        Subfertiliteit

                        Naar Volledige tekst ›

                        Van het LESA-hoofdstuk Laboratoriumdiagnostiek Subfertiliteit is geen samenvatting beschikbaar.

                        Zie de Volledige tekst (versie 2012).

                        Zwangerschap en zwangerschapswens

                        Naar Volledige tekst ›

                        Ter opsporing van resusfactoren en irregulaire erytrocytenantistoffen

                        Bepalingen
                        • ABO-bloedgroep
                        • Resus-D-geenstoffen
                        • Resus-c-geenstoffen
                        • irregulaire erytrocytenantistoffen
                        Indicatie

                        Voor eerste zwangerschapsconsult in het kader van Prenatale Screening Infectieziekten en Erytrocytenimmunisatie (PSIE).

                        Achtergrondinformatie
                        • meeste laboratoria hebben een afzonderlijk formulier
                        • voor PSIE benodigde extra gegevens: pariteit en à terme datum
                        • vraag informed consent voor de bepalingen van het screeningsprogramma
                        Referentiewaarden

                        ABO-bloedgroep

                        Bloedgroep A, B, AB of O

                        resus-D –antistoffen

                        Dichotome testuitslag

                        resus-c-antistoffen

                        Dichotome testuitslag

                        irregulaire erytrocytenantistoffen

                        Dichotome testuitslag

                         

                        Verder beleid

                        Bij vaststelling van Resus–D- of andere irregulaire antistoffen: Sanquin of BIBO geeft advies over het te volgen beleid.

                        Ter opsporing van hepatitis-B-dragerschap, syfilis, chlamydia, hiv

                        Indicatie

                        Voor eerste zwangerschapsconsult in het kader van Prenatale Screening Infectieziekten en Erytrocytenimmunisatie (PSIE).

                        Bepalingen
                        • HBsAg
                        • lues TPHA/TPPA
                        • C. trachomatis NAAT/PCR
                        • Hiv-antistoffen
                        Achtergrondinformatie
                        • meeste laboratoria hebben een afzonderlijk formulier;
                        • voor PSIE benodigde extra gegevens: pariteit en à terme datum;
                        • vraag informed consent voor de bepalingen van het screeningsprogramma;
                        • geef HBsAg-dragerschap of bekende infectie met hiv of syfilis aan bij de GGD.
                        Referentiewaarden

                        HBsAg

                        zie hoofdstuk Leveraandoeningen

                        Lues TPHA/TPPA,

                        C. trachomatis NAAT/PCR

                        Hiv-antistoffen

                        zie hoofdstuk Seksueel overdraagbare aandoeningen

                        Ter opsporing van anemie

                        Bepalingen

                        Hb

                        Indicatie

                        Door verloskundig hulpverleners in het eerste trimester en bij een zwangerschapsduur van 30 weken

                        Achtergrondinformatie

                        Denk aan een hemoglobinopathie bij vrouwen van niet Noord-Europese afkomst.

                        Referentiewaarden

                        Amenorroeduur in weken     

                        Hb in mmol/l

                        t/m 13

                        7,1

                        14-17

                        6,8

                        18-21

                        6,5

                        22-37

                        6,3

                        Vanaf 38

                        6,5

                        Post partum dag 1-5

                        6,5

                        Post partum na dag 6

                        7,2

                         

                        Verder beleid
                        • Bepaal bij een Hb-waarde onder de referentiewaarde het MCV.
                        • Verricht aanvullende diagnostiek bij een Hb < 5,6 mmol/l, een MVC < 70 fl of een MCV > 100 fl

                        Ter opsporing van onvoldoende vaccinatiestatus rubella

                        Bepalingen

                        Rubella-IgG-antistoffen

                        Indicatie

                        Wanneer het onzeker is dat de vrouw in het verleden gevaccineerd is.

                        Referentiewaarden

                        Rubella-IgG-antistoffen

                        IgG-titer ≥1:32 of een IgG-spiegel ≥15 IU/ml*

                        *Een IgG-titer van 1:32 of hoger of een IgG-spiegel van 20 IU/ml of hoger geldt als voldoende bescherming. Bij lagere waarden kan de interpretatie afhankelijk zijn van de gebruikte methode en het laboratorium en wordt overleg gepleegd.

                         

                        Verder beleid
                        • Bij onvoldoende bescherming is preconceptionele vaccinatie mogelijk.
                        • Bij een (vermoedelijk) contact ter uitsluiting van een daadwerkelijke rubella-infectie: bepaal de IgM-titer.

                        Ter opsporing van doorgemaakte varicella

                        Bepalingen

                        Varicella-IgG-antistoffen

                        Indicatie

                        Bij vrouwen die anamnestisch geen waterpokken hebben doorgemaakt.

                        Referentiewaarden

                        Varicella-IgG-antistoffen

                        IgG-spiegel van >100 IU/l of > 150 IU/l, afhankelijk van het gebruikte standaardserum en de gebruikte test

                         

                        Verder beleid

                        Aan vrouwen met zwangerschapswens die werkzaam zijn in de gezondheidszorg of (beroepsmatig) in contact komen met kleine kinderen, kan een vaccinatie worden aangeboden.

                        Ter opsporing van doorgemaakte parvo B19–infectie (vijfde ziekte)

                        Bepalingen

                        Parvo B19 IgG-antistoffen

                        Indicatie
                        • Voorafgaand aan de zwangerschap als vrouwen beroepsmatig met jonge kinderen in contact komen.
                        • Bepaal bij een mogelijke recente infectie ook parvo B19 IgM-antistoffen.
                        Referentiewaarden

                        parvo B19 IgG-antistoffen

                        Dichotome testuitslag

                         

                        Verder beleid
                        • Bij seronegatieve vrouwen die beroepsmatig met jonge kinderen in contact komen zijn maatregelen nodig, zoals het mijden van de werkplek bij uitbraak van de vijfde ziekte.
                        • Herhaal bij een seronegatieve zwangere met  een recent risicocontact het onderzoek drie weken na de eerste bepaling.
                        • Bij seronegatieve vrouwen die < 20 weken zwanger zijn met een contact met een kind met de vijfde ziekte of klachten passend bij de vijfde ziekte: zie LCI-Richtlijn Erythema infectiosum (vijfde ziekte).
                        • Therapeutische mogelijkheden bij een primaire infectie tijdens de zwangerschap zijn er niet.

                        Ter opsporing van een schildklierfunctiestoornis

                        Bepalingen
                        • TSH
                        • vrij T4
                        • TSH-R-antistoffen
                        Indicatie

                        TSH en vrij T4 bij aanvang van de zwangerschap bij een schildklieraandoening (in de voorgeschiedenis).

                        Achtergrondinformatie

                        TSH-R-antistoffen hoeven niet worden bepaald bij een subklinische hypothyreoïdie of wanneer deze in het verleden al zijn bepaald.

                        Referentiewaarden  

                        TSH, vrij T4

                        TSH-R-antistoffen

                        zie Schildklieraandoeningen

                         

                        Ter opsporing van diabetes mellitus

                        Bepalingen

                        Glucose (nuchter)

                        Indicatie

                        Vrouwen met:

                        • zwangerschapsdiabetes in de voorgeschiedenis;
                        • een BMI > 30 (kg/m2) bij de eerste prenatale controle;
                        • een eerder kind met een geboortegewicht > P95 of > 4500 gram;
                        • een eerstegraadsfamilielid met diabetes;
                        • directe afkomst uit gebieden waarin diabetes veel voorkomt: Zuid-Azië (o.a. Hindoestanen), Midden-Oosten, Marokko en Egypte, en Afro-Caribische afkomst;
                        • onverklaarde intra-uteriene vruchtdood in de voorgeschiedenis;
                        • polycysteus ovarium syndroom.
                        Referentiewaarden  

                        Glucose, nuchter

                        zie Diabetes mellitus type 2

                         

                        Verder beleid

                        Zwangeren met diabetes worden verwezen naar de gynaecoloog en internist.

                        Bij gebruik van anti-epileptica

                        Bepalingen

                        Foliumzuur

                        Referentiewaarden

                        Foliumzuur

                        Afhankelijk van het laboratorium en de referentiepopulatie

                         

                        Verder beleid
                        • verwijs de vrouw naar de neuroloog
                        • bij een foliumzuurdeficiëntie wordt een hogere dosis foliumzuur aanbevolen (gewoonlijk 5 mg in plaats van 0,4 of 0,5 mg/dag).

                                Belangrijkste wijzigingen

                                Naar Samenvatting ›

                                De NVMM neemt sinds deze versie deel aan de ontwikkeling van deze LESA en om die reden zijn de hoofdstukken waarin microbiologisch onderzoek een rol speelt opnieuw beoordeeld en waar nodig, herzien.

                                Inleiding

                                Naar Samenvatting ›

                                De Landelijke Eerstelijns Samenwerkingsafspraak Rationeel aanvragen van laboratoriumdiagnostiek is opgesteld door een werkgroep van het Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG), de Nederlandse Vereniging voor Klinische Chemie (NVKC), de Nederlandse Vereniging voor Medische Microbiologie (NVMM) en de Centra voor Medische Diagnostiek (SAN). Een Landelijke Eerstelijns Samenwerkingsafspraak (LESA) geeft richtlijnen voor de samenwerking tussen huisartsen en andere beroepsgroepen die in de eerste lijn werkzaam zijn en houdt daarbij rekening met de verschillen in taken en verantwoordelijkheden van de verschillende beroepsgroepen.

                                Kenmerkend voor een LESA is dat de richtlijnen op een zodanige manier worden gepresenteerd dat door de betrokken beroepsgroepen, in dit geval huisartsen, klinisch chemici en medisch-microbiologen op regionaal niveau werkafspraken over de aanbevelingen kunnen worden gemaakt.

                                De doelstelling van de richtlijnen van de LESA Rationeel aanvragen van laboratoriumdiagnostiek (verder te noemen ‘de LESA’) is het optimaal gebruikmaken van laboratoriumdiagnostiek door de juiste diagnostiek bij de juiste indicatie te bevorderen en onnodige diagnostiek of het aanvragen van diagnostiek op onjuiste indicatie te voorkómen. In verschillende publicaties is aangetoond dat het probleemgeoriënteerd aanvragen van laboratoriumdiagnostiek een eenvoudige manier is om tot verandering in aanvraaggedrag te komen en het invoeren van richtlijnen voor het laboratoriumonderzoek te bevorderen. 1 2  Uit een onderzoek naar het aanvraaggedrag van huisartsen betreffende negentien laboratoriumbepalingen, blijkt dat actieve betrokkenheid bij het maken van richtlijnen en meer dan één jaar ervaring met probleemgeoriënteerd aanvragen van laboratoriumdiagnostiek geassocieerd zijn met respectievelijk 27% en 41% minder aangevraagde bepalingen. 3

                                De LESA is gebaseerd op wetenschappelijke gegevens en consensusafspraken in de werkgroep. Bij de bespreking van de wetenschappelijke literatuur en de gemaakte keuzes is de werkgroep uitgegaan van de NHG-Standaarden. Voor de onderwerpen waarvoor geen NHG-Standaarden beschikbaar zijn, is uitgegaan van andere algemeen geaccepteerde richtlijnen, zoals multidisciplinaire richtlijnen en algemene richtlijnen in het vakgebied klinische chemie, laboratoriumgeneeskunde en microbiologie. Voor onderwerpen waarvoor geen algemene richtlijnen voorhanden waren, is literatuuronderzoek gedaan. Verder zijn de ervaringen met het probleemgeoriënteerde aanvraagformulier en de huidige werkwijze van laboratoria van belang geweest bij de totstandkoming van de LESA.

                                  Inhoud en opbouw LESA

                                  Naar Samenvatting ›

                                  De frequentie van voorkomen en aanbevelingen voor laboratoriumonderzoek in de richtlijnen vormden de basis voor de selectie van aandoeningen voor opname in de LESA.

                                  De hoofdstukken hebben een vaste opzet. Bij de achtergrondinformatie over de aandoening (vooral epidemiologie en pathofysiologie) wordt bij voorkeur verwezen naar goed toegankelijke publicaties.

                                  In elk hoofdstuk wordt bij elke aanbevolen bepaling aangegeven wat de indicatie voor het aanvragen van deze bepaling is en worden de achtergronden van de bepaling en de referentiewaarden besproken. Indien mogelijk wordt aangegeven wat de laboratoriumbepaling toevoegt aan de anamnese en het lichamelijk onderzoek. Bij de achtergrondinformatie over de bepaling is zo veel mogelijk informatie over de sensitiviteit en specificiteit van de bepaling vermeld, over de prevalentie en over de positief en negatief voorspellende waarden.

                                  Bij het opstellen van de aanbevelingen in de LESA is rekening gehouden met de ruimtelijke beperkingen van een probleemgeoriënteerd aanvraagformulier 4 op papier. Het is te verwachten dat deze beperking in de nabije toekomst vervalt als de huisarts de diagnostiek elektronisch kan aanvragen met een binnen het Huisarts Informatie Systeem functionerende diagnostiekmodule (zoals bijvoorbeeld via ‘Zorgdomein’).

                                    Samenwerking tussen huisartsen, klinisch chemici en microbiologen

                                    Naar Samenvatting ›

                                    Van huisartsen wordt verwacht dat zij laboratoriumdiagnostiek zo veel mogelijk probleemgeoriënteerd aanvragen. Daarnaast is het voor een goede interpretatie van de uitslagen van belang dat de huisarts de relevante klinische gegevens op het aanvraagformulier vermeldt.

                                      Huisartsen en klinisch chemici

                                      Naar Samenvatting ›

                                      Op grond van zijn expertise over onder andere testkarakteristieken en analytische en biologische variatie van de bepaling, informeert de klinisch chemicus de huisarts over de indicatie voor een test en de interpretatie van testuitslagen.

                                      De klinisch chemicus dient uitslagen die sterk afwijkend en klinisch relevant zijn, zo snel mogelijk te rapporteren aan de huisarts (zie verder). De huisarts is ervoor verantwoordelijk dat bij een sterk afwijkende uitslag de juiste actie wordt ondernomen.

                                      De klinisch chemicus geeft de huisarts desgevraagd feedback over zijn aanvraaggedrag, waarbij eventueel een vergelijking wordt gemaakt met het aanvraaggedrag van andere artsen in de regio.

                                      Samenwerking tussen klinisch chemici en huisartsen geeft ook de mogelijkheid tot samenwerking op het punt van kwaliteitsbewaking van testapparatuur die in de huisartsenpraktijk wordt gebruikt.

                                        Huisartsen en microbiologen

                                        Naar Samenvatting ›

                                        Op grond van zijn kennis over de methoden om de aanwezigheid van micro-organismen aan te tonen in de verschillende lichaamsvloeistoffen, informeert de microbioloog de huisarts over de indicatie voor een onderzoek en over de interpretatie van testuitslagen. Ook de wijze van verzamelen van het in te sturen materiaal is een belangrijk onderdeel van afspraken. De microbioloog dient de positieve testuitslagen, met name wanneer deze klinisch relevant zijn, zo snel mogelijk te rapporteren aan de huisarts. De huisarts is ervoor verantwoordelijk dat bij een positieve uitslag de juiste actie wordt ondernomen.

                                        De microbioloog en de huisarts kunnen onderling afspraken maken over feedback op het aanvraaggedrag van de huisarts, waarbij ook de mogelijkheid bestaat een vergelijking te maken met het aanvraaggedrag van andere artsen in de regio. Op grond van het kwaliteitsbeleid kan de microbioloog eveneens een rol vervullen in het gebruik van testmateriaal bij onderzoek dat de huisarts in eigen beheer uitvoert.

                                        Het microbiologisch onderzoek is als apart hoofdstuk in de LESA opgenomen. Daarnaast wordt dit onderzoek ook besproken in de hoofdstukken waar dit van toepassing is (diarree, soa, subfertiliteit, maagklachten, acute keelpijn, leveraandoeningen en urineweginfecties). Voor een goede interpretatie van de kweekuitslag moet de huisarts bij het aanvragen van de kweek de volgende informatie vermelden: de herkomst van het materiaal (bijvoorbeeld catheterurine), het klinisch beeld (bijvoorbeeld verblijf in het buitenland bij parasitologisch onderzoek van feces) en antibioticagebruik (bijvoorbeeld bij een urineweginfectie).

                                          Gesprekspunten voor de regio

                                          Naar Samenvatting ›

                                          In de LESA-werkgroep is overeenstemming bereikt over de aanbevelingen betreffende de aandoeningen die in de inhoudelijke hoofdstukken worden besproken. Geadviseerd wordt niet af te wijken van deze aanbevelingen. De werkgroep adviseert om regionaal bijeenkomsten met het regionaal laboratorium te organiseren, voor overleg en desgewenst het maken van afspraken over de volgende punten:

                                            Het regionaal probleemgeoriënteerd aanvraagformulier

                                            Naar Samenvatting ›

                                            In veel regio’s wordt een aanvraagformulier gebruikt dat niet geheel overeenkomt met het landelijke model. Tijdens de bijeenkomsten kunnen de volgende onderwerpen aan de orde komen:

                                            • Zijn er bepalingen op het formulier die niet in de LESA worden geadviseerd (bijvoorbeeld FSH en LH, vitamine D)?
                                            • Zijn er belangrijke aandoeningen/bepalingen weggelaten?
                                            • Wat betreft het microbiologisch onderzoek: is er voldoende ruimte op het formulier om klinisch relevante informatie te geven of is er een apart aanvraagformulier voor microbiologische bepalingen?
                                            • Is er ruimte om bepalingen aan te kruisen op indicaties die buiten de genoemde aandoeningen vallen (bijvoorbeeld kinkhoestserologie)?
                                            • Is er sprake van (een apart formulier met) een alfabetische lijst? Kan deze vervallen?

                                              Bespreking van hoofdstukken uit de LESA

                                              Naar Samenvatting ›

                                              Bespreking van specifieke hoofdstukken geeft vaak aanleiding tot het maken van aanvullende werkafspraken. Discussiepunten komen vaak voort uit de verschillen in werkwijze in laboratoria. Sommige laboratoria geven bijvoorbeeld de gelegenheid bij urineweginfecties een dipslide op te sturen en te laten beoordelen, waarbij tevens resistentiebepaling plaatsvindt. Het bacteriologisch onderzoek bij diarree kan plaatsvinden door middel van een kweek, maar sommige laboratoria gebruiken tests op basis van DNA-onderzoek, die sneller een betrouwbaarder uitslag geven. Een tripletest is dan niet meer noodzakelijk. Bij mononucleosis infectiosa heeft het de voorkeur om, indien geïndiceerd, de specifieke antistoffen te bepalen en af te spreken de test op heterofiele antistoffen niet meer te gebruiken.

                                                Vervolgbepalingen bij een laag Hb

                                                Naar Samenvatting ›

                                                Door het vermelden van klinische gegevens kan de klinisch chemicus een advies geven over een vervolgonderzoek, wanneer het Hb erg laag is. In dit verband kan men ook specifieke afspraken maken over vervolgonderzoek naar hemoglobinopathieën.

                                                  Uitvoeren extra bepalingen

                                                  Naar Samenvatting ›

                                                  Laboratoria bewaren doorgaans het bloedmonster één week na het aanvragen van de bepaling. Wanneer het noodzakelijk is, kunnen in tweede instantie extra (klinisch chemische of serologische) bepalingen worden aangevraagd. Een ‘spijtmonster’ is een serummonster, dat voor bepaalde doeleinden langer kan worden bewaard. Men kan afspraken maken over de gebruikelijke termijn van bewaren (zodat achteraf extra bepalingen kunnen worden uitgevoerd), na welke termijn huisartsen specifiek een bepaling uit een ‘spijtmonster’ kunnen aanvragen en op welke indicaties dit kan gebeuren. Microbiologische laboratoria bewaren sera doorgaans vele jaren.

                                                    Het doorgeven van sterk afwijkende laboratoriumuitslagen

                                                    Naar Samenvatting ›

                                                    De werkgroep adviseert regionaal werkafspraken te maken over het doorgeven van sterk afwijkende uitslagen. Door onvoldoende onderbouwing met onderzoek uit de eerste lijn, is het niet mogelijk hiervoor een landelijke lijst beschikbaar te stellen (zie bijlage Het doorgeven van sterk afwijkende laboratoriumuitslagen).

                                                      Kwaliteitsbewaking van testapparatuur buiten de laboratoriumsetting

                                                      Naar Samenvatting ›

                                                      Er zijn steeds meer apparaten en tests beschikbaar om buiten het laboratorium onderzoek uit te voeren naast of in de buurt van het bed van de patiënt (Point of care testing (POCT): ook wel bedside testing) bijvoorbeeld op bloedglucose, CRP, INR, D-dimeer, soa (hiv). Het verdient aanbeveling de eigen apparaten geregeld te laten testen.Dit kan onder andere met behulp van het laboratorium waarmee de huisarts samenwerkt. Hiervoor zijn (aanvullende) afspraken en procedures te maken.

                                                        Diagnostisch toetsoverleg (DTO)

                                                        Naar Samenvatting ›

                                                        Naast het gebruik van een probleemgeoriënteerd aanvraagformulier 4 kan de invoering van de aanbevelingen in de LESA worden bevorderd door het gebruik van feedbackcijfers in een Diagnostisch Toetsoverleg (DTO).

                                                        DTO is een met het Farmacotherapeutisch Toets Overleg vergelijkbaar overleg tussen het regionale (ziekenhuis)laboratorium en de huisartsen in de regio. De laatste jaren wordt in steeds meer regio’s DTO georganiseerd voor huisartsengroepen (met name door de huisartsenlaboratoria voor huisartsengroepen (HAGRO’s). In een dergelijk overleg kunnen zowel nascholing en feedback, als het maken van regionale afspraken aan de orde komen. 5  De feedback van het regionale laboratorium is geschikt voor het vergelijken van het aanvraaggedrag van huisartsen met dat van collega’s en om de discussie over verschillen in het aanvraaggedrag op gang te brengen. Een en ander kan een reden zijn tot het aanpassen van het aanvraaggedrag.

                                                        De Federatie voor Medisch Coördinerende Centra (FMCC) kan een coördinerende rol spelen bij het aanbieden van regionale ondersteuning.

                                                          A. Algemeen

                                                          Naar Samenvatting ›

                                                          Algemeen onderzoek

                                                          Naar Samenvatting ›

                                                          Dit hoofdstuk is geactualiseerd in 2019 ten opzichte van de versie uit 2006.

                                                          Belangrijkste wijzigingen

                                                          • BSE en CRP kunnen beide worden gebruikt voor het onwaarschijnlijker maken van inflammatoire aandoeningen en maligniteiten. Aanbevolen wordt om regionaal te kiezen voor hetzij BSE, hetzij CRP.
                                                          • In dit hoofdstuk is ook informatie opgenomen over algemeen laboratoriumonderzoek bij somatisch onvoldoende verklaarde lichamelijke klachten (SOLK).

                                                          Inleiding

                                                          De indicatie ‘algemeen bloedonderzoek’ is de meest voorkomende indicatie waarvoor huisartsen laboratoriumdiagnostiek aanvragen: analyses van het probleemgeoriënteerd laboratoriumonderzoek aanvragen in 2 regio’s laten zien dat een derde van de aanvragen 1 of meer tests vanuit de indicatie ‘algemeen bloedonderzoek’ betreffen. 8 Vaak zal het patiënten met klachten van vermoeidheid betreffen, echter: ook bij andere klachten die niet op een specifieke aandoening wijzen, zal de huisarts regelmatig algemeen onderzoek aanvragen als een van de stappen in het diagnostisch proces. Het aantal bepalingen dat wordt aangevraagd bij algemeen bloedonderzoek bij patiënten met aspecifieke klachten, moet zo veel mogelijk beperkt blijven. Reden hiervoor is dat de kans op een fout-positieve uitslag van een bepaling bij elke extra bepaling toeneemt. 8

                                                          • Referentiewaarden van bepalingen worden gewoonlijk berekend in een groep gezonde personen, waarbij vaak de 2,5e en de 97,5e percentiel als grenzen worden genomen. Willekeurig uitgevoerd bloedonderzoek bij gezonde mensen resulteert daardoor in 5% afwijkende uitslagen die niet op ziekte wijzen.
                                                          • De kans op een afwijkende uitslag neemt toe naarmate bij een persoon meer bepalingen worden aangevraagd. Bij 5 bepalingen is deze kans opgelopen tot 23%.
                                                          • Daar komt nog bij dat in het geval van een lage priorkans op ziekte de kans op een fout-positieve uitslag bij voorbaat al groter is dan de kans op een terecht-positieve uitslag.

                                                          Het is daarom belangrijk om bij het algemeen bloedonderzoek een beperkt aantal bepalingen aan te vragen, met een zo klein mogelijke kans op fout-positieve uitslagen: 6

                                                          • Hb
                                                          • BSE of CRP
                                                          • glucosespiegel
                                                          • TSH

                                                          Daarnaast zijn er door de LESA werkgroep 2 op indicatie te verrichten bepalingen vermeld:

                                                          • eGFR
                                                          • ALAT

                                                          Vooral ouderen hebben vaak een verminderde nierfunctie. De afname van de nierfunctie gaat zeer geleidelijk en veroorzaakt vaak aspecifieke klachten. Ter uitsluiting van een leveraandoening kan het aanvragen van de ALAT worden overwogen. Nadeel van de test is dat licht verhoogde ALAT-waarden door relatief onschuldige oorzaken (metabool syndroom, alcoholgebruik) vaak voorkomen. Dit beperkt de specificiteit voor ernstige leverpathologie.

                                                          Onderzocht is of de CRP een betere test is dan de BSE voor het minder waarschijnlijk maken van inflammatoire aandoeningen en maligniteiten bij patiënten met moeheid en/of aspecifieke klachten (zie bijlage BSE en CRP).

                                                          Zowel de BSE als de CRP kan worden gebruikt bij de indicatie algemeen onderzoek bij patiënten met moeheid en/of aspecifieke klachten in de eerste lijn voor het onwaarschijnlijker maken van inflammatoire aandoeningen en maligniteiten.

                                                          • Over maligniteiten is er onvoldoende literatuur beschikbaar om de keuze te maken tussen de BSE en CRP.
                                                          • Mogelijk is de CRP accurater ten aanzien van inflammatoire aandoeningen en heeft deze test de voorkeur op grond van laboratoriumtechnische aspecten.
                                                          • Daar staat tegenover dat er op basis van de huidige NZA-tarieven een significant verschil in kosten is ten bate van de BSE.

                                                          Het is verder niet wenselijk om voor algemeen onderzoek 2 tests met eenzelfde doel uit te voeren. Aanbevolen wordt om regionaal een keuze te maken voor hetzij BSE, hetzij CRP.

                                                          Algemeen bloedonderzoek bij patiënten met SOLK

                                                          Huisartsen gebruiken bij patiënten met somatisch onvoldoende verklaarde lichamelijke klachten (SOLK) vaak de indicatie ‘algemeen bloedonderzoek’. 6 Er is sprake van SOLK als lichamelijke klachten langer dan enkele weken duren en als er bij adequaat medisch onderzoek geen aandoening is gevonden die de klachten voldoende verklaart.

                                                          Het is zeker bij patiënten met SOLK zaak het aantal bepalingen zo laag mogelijk te houden vanwege de impact die fout-positieve uitslagen kunnen hebben, vooral bij patiënten met ernstige SOLK. Een van de grote problemen bij SOLK is immers het onterechte gebruik van medische diagnostiek en therapie.

                                                          Er doen zich bij SOLK patiënten 2 situaties voor.

                                                          • Alvorens de diagnose SOLK te kunnen stellen, heeft de huisarts soms behoefte aan een beperkt bloedonderzoek vanwege eigen onzekerheid over het ontbreken van een somatische verklaring. Het hier gedefinieerde ‘algemeen bloedonderzoek’ is dan een bruikbaar instrument.
                                                          • Soms vermeldt de patiënt met SOLK ergens specifiek bang voor te zijn. Dan kan de huisarts kiezen voor een zeer beperkt bloedonderzoek: alleen voor de specifieke angst van de patiënt, bijvoorbeeld een ALAT-bepaling als de patiënt meldt bang te zijn ‘het aan de lever te hebben’.

                                                          Infectieziekten en maligniteiten

                                                          Bepaling

                                                          BSE of CRP

                                                          Indicatie

                                                          In de huisartsenpraktijk is bij aspecifieke klachten zoals vermoeidheid en malaise de kans op een inflammatoire aandoening of maligniteit laag. Bepaling van de BSE of CRP wordt in dit geval gebruikt om deze aandoeningen nog onwaarschijnlijker te maken.

                                                          Achtergrondinformatie bij de bepalingen
                                                          BSE
                                                          • De bezinking is een maat voor de snelheid van de geldrolvorming van de erytrocyten in de tijd. De geldrolvorming wordt beïnvloed door acutefase-eiwitten, waarvan fibrinogeen de belangrijkste is.
                                                          • De BSE is tevens afhankelijk van de gammaglobulineconcentratie (vooral IgM is een zeer krachtige geldrolvormer).
                                                          • Daarnaast is de BSE afhankelijk van het aantal erytrocyten (per mmol Hb-daling is het verschil per bezinking enkele millimeters).
                                                          • De BSE is verhoogd bij een groot aantal ziekteprocessen die gepaard gaan met een verhoging van eiwitconcentraties, zoals infectieziekten, myocardinfarcten, reumatoïde artritis, auto-immuunziekten en mono- en polygammopathieën.
                                                          • De BSE reageert traag op fysiologische veranderingen; in het begin van een ziekteproces duurt het enige dagen voordat de eiwitconcentratie voldoende hoog is om een verhoogde bezinking te krijgen.
                                                          • Ook de halfwaardetijd van de BSE is lang, omdat de halfwaardetijd van de onderliggende eiwitten, die leiden tot verhoging, lang is. Voor fibrinogeen is de halfwaardetijd 4 dagen, voor gammaglobulinen is dat enkele weken.
                                                          CRP
                                                          • De CRP is een acutefase-eiwit dat onder invloed staat van interleukine 6 en wordt geproduceerd in de lever.
                                                          • CRP is een eiwit dat na een stimulans (trauma, infectie, ontsteking) verhoogd is.
                                                          • Het CRP kent een breed bereik van 0-500 mg/l. De CRP reageert snel: de waarde kan binnen 6 tot 8 uur verdubbelen.
                                                          • De halfwaardetijd van de CRP is ook 6 tot 8 uur.

                                                          Bepaling van de BSE of CRP is onvoldoende betrouwbaar om inflammatoire aandoeningen en maligniteiten aan te tonen of uit te sluiten. De huisarts moet zich bij de interpretatie van de uitslag realiseren dat BSE of CRP verhoogd kunnen zijn zonder relevante pathologie, en omgekeerd dat een normale BSE of CRP geen ernstige pathologie uitsluit.

                                                          Referentiewaarden

                                                          Zie de referentiewaarden tabel voor de referentiewaarden van BSE en CRP. 7

                                                          Verder beleid

                                                          Het verdere beleid is afhankelijk van de hoogte van de BSE/CRP, de leeftijd en de aard en de ernst van de klachten.

                                                          Anemie

                                                          Bepaling

                                                          Hb (indien afwijkend MCV en ferritine)

                                                          Indicatie

                                                          De Hb-waarde wordt bepaald ter uitsluiting van een anemie.

                                                          Achtergrondinformatie bij de bepalingen, referentiewaarden en verder beleid

                                                          Zie hoofdstuk Anemie.

                                                          Diabetes mellitus type 2

                                                          Bepaling

                                                          Glucose

                                                          Indicatie

                                                          Om diabetes mellitus uit te sluiten, wordt het glucosegehalte in het bloed bepaald. Hierbij kan, uit praktische overwegingen, eventueel worden volstaan met een niet-nuchtere glucosewaarde.

                                                          Achtergrondinformatie bij de bepalingen, referentiewaarden en verder beleid

                                                          Zie hoofdstuk Diabetes mellitus type 2.

                                                          Schildklierfunctiestoornis

                                                          Bepaling

                                                          TSH (indien afwijkend vrij T4)

                                                          Indicatie

                                                          Ter uitsluiting van een schildklierfunctiestoornis kan het thyroïdstimulerend hormoon (TSH) worden bepaald.

                                                          Achtergrondinformatie bij de bepalingen, referentiewaarden en verder beleid

                                                          Zie hoofdstuk Schildklieraandoeningen.

                                                          Nierfunctiestoornis

                                                          Bepaling

                                                          eGFR + creatinine

                                                          Indicatie

                                                          Bij ouderen kan de nierfunctie (glomerulaire filtratiesnelheid) worden geschat aan de hand van het serumcreatininegehalte.

                                                          Achtergrondinformatie bij de bepalingen, referentiewaarden en verder beleid

                                                          Zie hoofdstuk Nieraandoeningen

                                                          Leveraandoening

                                                          Bepaling

                                                          ALAT

                                                          Indicatie

                                                          Door de bepaling van de alanineaminotransferase (ALAT) kan levercelschade worden aangetoond. Hoewel de incidentie en prevalentie van leveraandoeningen in de huisartsenpraktijk laag is, en daarom het aanvragen van een ALAT bij aspecifieke klachten doorgaans niet nodig is, kan men bij een gering vermoeden van een leveraandoening de ALAT bepalen om een leveraandoening met meer zekerheid uit te sluiten. 6

                                                          Achtergrondinformatie bij de bepalingen, referentiewaarden en verder beleid

                                                          Zie hoofdstuk Leveraandoeningen.

                                                          Bespreekpunten voor regionaal overleg

                                                          Regionale werkafspraken kunnen de basis vormen voor een diagnostisch toetsoverleg en regionale nascholing. Bij regionaal overleg tussen huisartsen en het huisartsen- of ziekenhuislaboratorium kan een aandachtspunt zijn:

                                                          • Keuze voor BSE of CRP

                                                          Vermelding op het probleemgeoriënteerd aanvraagformulier

                                                          Zie Algemeen bloedonderzoek op het probleemgeoriënteerd aanvraagformulier.

                                                          ICPC-codering

                                                          A04     Moeheid/zwakte

                                                          Controle op geneesmiddelentherapie

                                                          Naar Samenvatting ›

                                                          Dit hoofdstuk is geactualiseerd in januari 2019 (herzien ten opzichte van de versie van 2006).

                                                          Belangrijkste aanbevelingen

                                                          Naar Samenvatting ›
                                                          • De aanpassingen zijn gebaseerd op NHG-Standpunt Herhalen gespecialiseerde ggz-medicatie
                                                          • De therapeutische spiegel van lithium is aangepast van 0,6-1,2 mmol/l naar 0,6-0,8 mmol/l. 
                                                          • Adviezen over laboratoriumbepalingen bij gebruik van clozapine zijn toegevoegd.

                                                          Inleiding

                                                          Naar Samenvatting ›

                                                          Bij een gelijke dosis van een geneesmiddel kunnen grote interindividuele concentratieverschillen ontstaan; dit heeft belangrijke consequenties voor de mate van werkzaamheid en de kans op bijwerkingen.

                                                          De geneesmiddelspiegel wordt niet alleen bepaald door de toegediende dosis en de doseringsfrequentie, maar ook door de farmacokinetiek: de processen waaraan een werkzame stof in het lichaam wordt onderworpen (zie figuur 1). Bij de bepaling van de spiegels van geneesmiddelen in bloed, urine of andere lichaamsvloeistoffen moet men hiermee rekening houden:

                                                          • allereerst de wijze waarop en de vorm waarin het geneesmiddel wordt toegediend;
                                                          • vervolgens de snelheid en mate van absorptie, binding aan eiwitten (distributie), de klaringswijze en de klaringssnelheid (eliminatie).

                                                          Onder andere de leeftijd (zuigelingen en jonge kinderen, ouderen), zwangerschap, lever- en/of nierfunctiestoornissen, hartfalen, comedicatie, ondervoeding en genetische afwijkingen hebben invloed op de farmacokinetiek. 9  In deze situaties zorgen vooral veranderingen in verdeling van de stof over het lichaam en in de eliminatiesnelheid voor een verandering van de farmacokinetiek. 10 11

                                                          Voor verschillende geneesmiddelen zijn ‘therapeutische vensters’ vastgesteld: de concentraties waarin het geneesmiddel aanwezig moet zijn wil het een therapeutisch en geen toxisch effect hebben.

                                                          • Hogere concentraties leiden vaak tot ongewenste bijwerkingen, terwijl lagere waarden meestal niet het gewenste effect hebben.
                                                          • Omdat de bloedplasmaconcentraties bij herhaalde toediening fluctuaties vertonen (zie figuur 2), is het verstandig om op vaste tijdstippen na inname het bloedmonster af te nemen. 

                                                          Figuur 1. De weg van de werkzame stof in het lichaam

                                                           

                                                           

                                                          Dit hoofdstuk beschrijft de controle op de geneesmiddelen lithium, clozapine en digoxine. Het NHG-Standpunt Herhalen gespecialiseerde ggz-medicatie adviseert huisartsen om recepten voor lithium en clozapine alleen te herhalen onder de volgende voorwaarden:

                                                          • de patiënt is minimaal 2 jaar stabiel
                                                          • de huisarts acht zich daartoe bekwaam
                                                          • de huisarts ontvangt een overdracht met (controle-) instructie van de behandelend psychiater
                                                          • de huisarts heeft de mogelijkheid om op korte termijn laagdrempelig te overleggen en terug te verwijzen

                                                          Ook wanneer een huisarts zelf geen lithium of clozapine herhaalt, is alertheid op bijwerkingen, interacties en complicaties raadzaam.

                                                          Controle bij medicamenteuze behandeling lithium (stabiele instelling)

                                                          Naar Samenvatting ›
                                                          Bepalingen
                                                          • lithiumspiegel
                                                          • eGFR + creatinine  
                                                          • calcium (gecorrigeerd voor albumine)
                                                          • TSH, indien afwijkend vrij T4
                                                                Indicatie
                                                                • Controleer bij een stabiele instelling de 12-uurs lithiumspiegel (dalspiegel) minimaal 2× per jaar. 12
                                                                • Controleer de nierfunctie minimaal elk halfjaar omdat een klinisch relevante afname van de nierfunctie bij ongeveer 20% van de langdurige (> 1,5 jaar) gebruikers van lithium voorkomt.

                                                                Controleer tevens de 12-uurs lithiumspiegel:

                                                                • 5-7 dagen na elke dosisaanpassing
                                                                • na stoppen, starten of dosisaanpassing van interacterende medicatie: NSAID’s, RAS-remmers, diuretica en metronidazol

                                                                Bepaal jaarlijks calcium en TSH vanwege het verhoogde risico op:

                                                                • schildklierfunctiestoornissen
                                                                • hypercalciëmie door snellere werking van bijschildklieren en overproductie van parathyreoïd hormoon 13 14

                                                                Controleer de lithiumspiegel ook bij een vermoeden van intoxicatie:

                                                                • Intoxicatie kan lastig te herkennen zijn.
                                                                • Ga bij vermoeden van een intoxicatie onmiddellijk tot actie over: de kans op overlijden is 4,5%.
                                                                • Verschijnselen zijn verminderde eetlust, misselijk, braken, diarree, afname polsfrequentie, onduidelijk spreken en breed gangspoor, spierschokken en spierzwakte, insulten en slaperigheid/sufheid tot bewusteloosheid.
                                                                • Bij sommige antibiotica zoals trimethoprim is lithiumtoxiciteit gemeld: als gevolg van dehydratie door de infectie waarvoor het antibioticum gegeven is. 
                                                                Achtergrondinformatie bij de bepalingen
                                                                Bepaling 12-uurs lithiumspiegel
                                                                • Afname via een venapunctie heeft de voorkeur boven de vingerprik omdat in capillair bloed gemakkelijker hemolyse optreedt.
                                                                • De lithiumconcentratie in de erytrocyten is vele malen hoger dan die in serum(plasma), zodat door hemolyse fout-verhoogde waarden ontstaan.
                                                                • Het bloed moet 12 uur (range: 11-13 uur) na inname van ochtenddosering lithium worden afgenomen (wanneer meermalen per dag wordt gedoseerd vóór de ochtendinname). Dit is de 12-uursspiegel (dalspiegel). 12 13 14
                                                                • De referentiewaarden die het laboratorium hanteert, zijn in het algemeen breed en kunnen niet zonder meer naar de individuele patiënt geëxtrapoleerd worden.
                                                                Bepaling eGFR

                                                                Zie hoofdstuk Nieraandoeningen

                                                                Bepaling calcium

                                                                Zie hoofdstuk Delier

                                                                Bepaling TSH

                                                                Zie hoofdstuk Schildklieraandoeningen.

                                                                Referentiewaarden lithium

                                                                Zie de referentiewaarden tabel voor de referentiewaarden van lithium. 12

                                                                Verder beleid
                                                                • Streef bij behandeling met lithium in de regel naar plasmaspiegels tussen de 0,6 en 0,8 mmol/l. 12 13
                                                                  • Bij oudere patiënten en patiënten die tevens antidepressiva gebruiken zal vaker een lagere spiegel (0,4-0,6 mmol/l) optimaal zijn. 12 13
                                                                  • Deze waarden zijn generieke referentiewaarden. Bespreek zo mogelijk met de behandelend psychiater de gewenste individuele lithiumspiegel.
                                                                • Bepaal bij een te lage spiegel nogmaals de lithiumspiegel. Een lage lithiumspiegel is vaak het gevolg van een dosis overslaan, of van meer vochtinname dan gebruikelijk.
                                                                  • Controleer bovendien of de afname daadwerkelijk 12 uur na inname is gebeurd. 
                                                                  • Alleen als de waarde nogmaals te laag is (met inachtneming van de 12 uur tussen het innemen van de ochtenddosering en het bloedprikken én er geen oorzaak voor de te lage spiegel aan te wijzen is) valt te overwegen de dosis te verhogen in overleg met de psychiater.
                                                                • Bepaal bij een te hoge spiegel (boven 0,8 mmol/l) nogmaals de lithiumspiegel.
                                                                  • Probeer de oorzaak te achterhalen (bijvoorbeeld koorts, verslechtering nierfunctie, zoutarm dieet, diarree, braken, andere (zelfzorg)medicatie).
                                                                  • Het beleid is afhankelijk van de hoogte van de spiegel en de symptomen. Bij lichte verschijnselen kan het genoeg zijn de lithiuminname een keer over te slaan en water en zout in te nemen (bouillon drinken).
                                                                  • Als de spiegel na herhaalde meting te hoog blijft, kan de dosis lithium in overleg met de psychiater iets worden verlaagd. Meestal kan er een halve tablet van 400 mg af. Overweeg overleg of verwijzing.
                                                                • Een waarde van boven de 1,2 mmol/l is riskant en is reden voor direct overleg met de psychiater.
                                                                  • Een spiegel van 1,5 mmol/l is acuut toxisch en levensbedreigend: stuur de patiënt direct naar de SEH en overleg met de psychiater. Bij afwezigheid van een psychiater is een internist op zijn plaats. Bij ernstige verschijnselen moet vocht toegediend worden en kan hemodialyse nodig zijn. Zie voor verdere informatie de website Alles over lithium.
                                                                • Bij vermoeden van een chronische intoxicatie is het raadzaam de lithium (tijdelijk) te staken en de lithiumspiegel te bepalen en te overleggen met de psychiater. 12
                                                                  • Chronische intoxicatie komt vaker voor dan acute intoxicatie en kan tot onherstelbare nierbeschadiging en neurologische schade leiden.
                                                                • Bij een eGFR < 60 ml/min/1.73 m2: overleg of verwijs naar een internist-nefroloog en/of psychiater.
                                                                  • Een zorgvuldige afweging over het al dan niet staken van de lithium dient plaats te vinden.
                                                                  • Over het algemeen is het advies om bij een eGFR < 40 ml/min/1,73 m2 lithium te staken.
                                                                  • Zie voor aanvullende bepalingen in geval van een verlaagde eGFR het hoofdstuk Nieraandoeningen.
                                                                • In geval van symptomatische hypercalciëmie (> 2,55 mmol/L): overleg met de internist en/of psychiater.

                                                                Controle bij medicamenteuze behandeling clozapine (stabiele instelling)

                                                                Naar Samenvatting ›
                                                                Bepalingen
                                                                • clozapinespiegel
                                                                • leukocyten met differentiatie
                                                                Indicatie

                                                                Een spiegelbepaling van clozapine is geïndiceerd bij:

                                                                • ernstige bijwerkingen
                                                                • vermoeden van intoxicatie
                                                                • start van interacterende medicatie: ciprofloxacine, fluoxetine, fluvoxamine en sertraline
                                                                • verandering van rookgedrag of van coffeïnegebruik

                                                                Intoxicatieverschijnselen zijn insulten, speekselvloed, sedatie, hypotensie, dysartrie, ataxie en tachycardie.

                                                                • Stoppen met roken en een relevante toename van coffeïnegebruik remmen de metabolisering van clozapine. 12
                                                                • Een snelle spiegelstijging leidt vaak tot klachten, ook bij lagere spiegels.

                                                                Bepaal bij patiënten die chronisch clozapine gebruiken, maandelijks de leukocyten en leukocytendifferentiatie. 15

                                                                • Clozapine veroorzaakt bij ongeveer 0,8% van de patiënten agranulocytose.
                                                                • Bepaal bij koorts ≥ 38 °C, keelpijn en/of griepverschijnselen de eerstvolgende werkdag de leukocyten en leukocytendifferentiatie.
                                                                • Bij een vermindering van het totaalaantal leukocyten en het aantal neutrofiele granulocyten is het risico op (ernstige) infecties en een ernstig beloop vergroot.

                                                                Controleer jaarlijks het cardiovasculaire risicoprofiel van de patiënt op bijwerkingen: gewichtstoename, bloeddrukveranderingen en diabetes mellitus (zie NHG-Standaard Cardiovasculair risicomanagement). 12

                                                                Zie ook: Voorzorgen bij patiënten die clozapine gebruiken: Bijlage bij het NHG-Standpunt Herhalen gespecialiseerde ggz-medicatie. 12

                                                                Achtergrondinformatie bij de bepalingen
                                                                • clozapinespiegel: 12 uur na inname (dalspiegel)
                                                                • leukocytentelling met differentiatie: bij koorts of een klinisch ernstig beeld, bijvoorbeeld ulcera in keel of anus, of duidelijk zieke patiënten, moeten deze bepalingen binnen 24 uur worden uitgevoerd en beoordeeld 12
                                                                Referentiewaarden en afkapwaarden

                                                                Zie de referentiewaarden tabel voor de referentiewaarden van Clozapine en Leukocyten met differentiatie. 12

                                                                Verder beleid
                                                                • Bij een afwijkende clozapinespiegel (< 300 of > 700): verwijs of overleg met de psychiater om de dosering aan te passen.
                                                                • Bij toxische clozapinespiegel (> 1000 microg/l): verwijs patiënt naar psychiater of SEH.
                                                                • Bij leukocyten tussen de 3,0 en 3,5 x 109/l of bij neutrofiele granulocyten tussen de 1,5 en 2,0 x 109/l: verhoog de controlefrequentie naar 2×/week tot de waarden weer normaal zijn.
                                                                • Wanneer de leukocyten-waarden niet verbeteren of respectievelijk onder de 3,0 × 109/l en 1,5 × 109/l komen: overleg met spoed met de psychiater en verwijs zo nodig voor stoppen clozapine.

                                                                Controle bij medicamenteuze behandeling digoxine

                                                                Naar Samenvatting ›
                                                                Bepalingen
                                                                • digoxinespiegel
                                                                • kalium
                                                                • eGFR + creatinine 
                                                                Indicatie

                                                                Spiegelbepaling van digoxine is alleen nodig bij een vermoeden van een intoxicatie.

                                                                • De belangrijkste kenmerken zijn eetlustverlies, misselijkheid en braken, diarree, vermoeidheid, verwardheid, duizeligheid, afwijkingen van het kleurenzien (xanthopsie: alles geel zien), hyperkaliëmie, hypotensie en ritmestoornissen (bradycardie, ventriculaire extrasystolen, AV-block).
                                                                • De bijwerkingen zijn niet alleen afhankelijk van de dosering, maar ook van de individuele gevoeligheid (door bijvoorbeeld leeftijd, zwangerschap, ondervoeding of genetische afwijkingen). Het bepalen van de digoxinespiegel zonder aanleiding heeft daarom vaak weinig waarde.

                                                                Controleer jaarlijks kalium en eGFR.

                                                                • Bij een verminderde nierfunctie (eGFR < 50 ml/min/1,73 m2) is er een verhoogd risico op toxiciteit van digoxine.
                                                                  • eGFR < 50 ml/min/1,73 m2: deze waarde is gebaseerd op de G-Standaard die is verwerkt in de huisartsinformatiesystemen en wijkt daarom af van de waarde genoemd in hoofdstuk Nieraandoeningen.
                                                                • Bij een verlaagde kaliumconcentratie is de gevoeligheid van het hartweefsel voor digoxine verhoogd. 16 17
                                                                Achtergrondinformatie bij bepalingen
                                                                Digoxinespiegel
                                                                • Over het algemeen wordt geadviseerd om bloed af te nemen minimaal 6 uur na inname en bij voorkeur 12-24 uur na inname, dus direct vóór inname van de volgende dosis digoxine (dalspiegel).
                                                                • De digoxineconcentratie in de weefsels is veel hoger dan in plasma, maar in de evenwichtstoestand (na 5 dagen) is de weefselconcentratie evenredig met de plasmaconcentratie.
                                                                Bepaling eGFR en kalium

                                                                Zie hoofdstuk Nieraandoeningen.

                                                                Referentiewaarden

                                                                Zie de referentiewaarden tabel voor de referentiewaarden van Digoxine, eGFR + creatinine en Kalium. 16 17 18 19

                                                                Verder beleid
                                                                • Bij een verlaagde digoxinespiegel: pas de dosering aan, op geleide van de symptomen van de patiënt.
                                                                • In geval van een verhoogde spiegel: verlaag de dosering digoxine. Overleg met de internist in geval van een acute intoxicatie, ernstige klachten of sterk verhoogde waarden.
                                                                • Bij een verlaagde kaliumconcentratie moet men de referentiewaarden van digoxine naar beneden bijstellen (meer richting de 0,5 microlg/l) omdat de gevoeligheid van het hartweefsel voor digoxine dan verhoogd is.
                                                                • Bij een eGFR < 50 ml/min/1,73 m2 of een verlaagde kaliumconcentratie zijn de oplaad- en onderhoudsdoseringen van digoxine (ongeveer de helft) lager. 19
                                                                  • Bij beperkte hypokaliëmie zonder intoxicatieverschijnselen wordt de hypokaliëmie gecorrigeerd.
                                                                  • Bij ernstige hypokaliëmie wordt de digoxine (tijdelijk) gestopt; overleg zo nodig met de cardioloog.
                                                                  • Zie voor het verdere beleid in geval van een verminderde eGFR ook het hoofdstuk Nieraandoeningen.

                                                                Vermelding op het probleemgeoriënteerd aanvraagformulier

                                                                Naar Samenvatting ›

                                                                Zie Geneesmiddelen therapie op het probleemgeoriënteerd aanvraagformulier.

                                                                ICPC-codering

                                                                Naar Samenvatting ›

                                                                A84        Geneesmiddelintoxicatie
                                                                A13        Bezorgdheid over (bij)werking geneesmiddel
                                                                A85        Geneesmiddelbijwerking
                                                                K77        Decompensatio cordis
                                                                P72        Schizofrenie
                                                                P73        Affectieve psychose
                                                                P73.02  Bipolaire stoornis
                                                                P98        Andere/ niet gespecificeerde psychose(n)

                                                                B. Bloed

                                                                Naar Samenvatting ›

                                                                Anemie

                                                                Naar Samenvatting ›

                                                                Dit hoofdstuk is geactualiseerd ten opzichte van de versie uit 2006. De aanpassingen zijn gebaseerd op de eerste herziening van de NHG-Standaard Anemie uit 2014.

                                                                Belangrijkste wijzigingen

                                                                Naar Samenvatting ›
                                                                • Bij de aanvullende diagnostiek is de morfologische indeling in micro-, normo- en macrocytaire anemie vervangen door een pathofysiologische indeling op basis van een verminderde of gestoorde aanmaak van hemoglobine (Hb) en/of erytrocyten of verhoogde afbraak van erytrocyten.
                                                                • Bij de eerste stap van de aanvullende diagnostiek is niet langer alleen het mean corpuscular volume (MCV) van belang, maar het MCV in combinatie met ferritine.

                                                                Inleiding

                                                                Naar Samenvatting ›

                                                                Er is sprake van anemie als de hemoglobine (Hb-)waarde lager is dan de ondergrens van de referentiewaarde. Anemie is per definitie een laboratoriumdiagnose en geen aandoening; ook kan het een symptoom zijn van een onderliggende ziekte.

                                                                Een Hb-daling kan aanleiding vormen voor aanvullende diagnostiek, ook als het Hb nog binnen de referentiewaarden valt.

                                                                Het diagnostisch beleid maakte voorheen onderscheid op basis van het gemiddelde celvolume van de erytrocyt, het mean corpuscular volume (MCV): micro-, macro- en normocytaire anemie. De beperking van deze morfologische indeling is dat sommige oorzaken van een anemie tot meer dan één morfologische groep kunnen behoren. In feite begint vrijwel iedere anemie, door welke oorzaak ook, normocytair.

                                                                Een indeling naar pathofysiologische oorzaak sluit beter aan bij de uiteindelijke diagnose en het beleid. Deze indeling omvat drie categorieën:

                                                                • acuut bloedverlies;
                                                                • verminderde of gestoorde aanmaak van hemoglobine;
                                                                • verhoogde afbraak van erytrocyten.

                                                                Er is voor gekozen om het aanvullende diagnostisch onderzoek te laten aansluiten bij deze pathofysiologische indeling. Voor verdere informatie over epidemiologie en pathofysiologie: zie de NHG-Standaard Anemie.

                                                                Meestal heeft de huisarts ook de mogelijkheid om bij het regionale laboratorium zogeheten ‘reflexdiagnostiek bij anemie’ aan te vragen. Het laboratorium zal dan reflexmatig meerdere bepalingen tegelijk uitvoeren of automatisch doortesten als de uitslagen van een eerste, beperkte, set tests daartoe aanleiding geven. De bepalingen in het pakket kunnen per laboratorium verschillen en kunnen afwijken van de hier geadviseerde bepalingen.

                                                                Diagnostiek anemie

                                                                Naar Samenvatting ›
                                                                Bepalingen

                                                                Hb

                                                                Indicatie

                                                                Bij algemene klachten, zoals moeheid, duizeligheid, algehele malaise of bleekheid die de huisarts (of de patiënt) in verband brengt met anemie of hevig menstrueel bloedverlies is bepaling van het Hb geïndiceerd. Daarnaast wordt het Hb vaak in het kader van een (chronische) ziekte gevolgd. De Hb-waarde, het geslacht en de leeftijd bepalen of een persoon anemie heeft.

                                                                Achtergrondinformatie bij de bepalingen

                                                                De uitkomsten van Hb-bepalingen volgen een natuurlijke spreiding. Een licht verlaagd Hb-gehalte (in combinatie met een normaal MCV) hoeft dan ook niet altijd pathologisch te zijn. Bij een toegenomen plasmavolume (graviditeit, decompensatio cordis, levercirrose) kan de Hb-concentratie licht verlaagd zijn door verdunning, zonder dat er sprake is van anemie. Het tegenovergestelde is het geval bij indikking van het plasmavolume, bijvoorbeeld door diureticagebruik of uitdroging; dan kan er ondanks een normaal Hb-gehalte toch sprake zijn van anemie.

                                                                Bepaling van het Hb geeft geen uitsluitsel over de oorzaak van de anemie. Daarom is meestal vervolgonderzoek noodzakelijk.

                                                                Het Hb kan ook via een vingerprik in capillair bloed worden bepaald. De meeste huisartsenpraktijken doen dit met de HemoCue®. Een prospectief Nederlands onderzoek ging na of de met dit apparaat capillair gemeten Hb-waarde een goede maat is voor de veneuze Hb-waarde. In twee gezondheidscentra werd bij een groep van 58 patiënten eerst met dit apparaat de Hb-waarde bepaald in capillair bloed, en daarna in veneus bloed. Bij 2 patiënten was de afwijking tussen de beide Hb-waarden groter dan 2 standaarddeviaties, bij 17 patiënten was de afwijking groter dan 1 standaarddeviatie. De sensitiviteit van de HemoCue® was 81% (95%-BI 62-100%) en de specificiteit 95% (95%-BI 88-100%). In de onderzochte populatie, waarin de prevalentie van anemie 28% bedroeg, was de voorspellende waarde van een positieve HemoCue® 87%, die van een negatieve HemoCue® 93%. Deze testkenmerken maken de HemoCue® in principe goed bruikbaar om de Hb-concentratie te bepalen, maar bij sommige patiënten was het verschil tussen de HemoCue®-bepaling en de veneuze Hb-waarde erg groot. Daarom luidt het advies om het Hb in het laboratorium te laten bepalen als een anemie is vastgesteld door een meting in capillair bloed. 21

                                                                Referentiewaarden

                                                                De referentiewaarden van het Hb zijn afhankelijk van de mate van sensitiviteit en specificiteit waarmee men anemie wil opsporen en de verdeling van het Hb in de bevolking. Er is per definitie sprake van anemie als de waarde van de bepaling onder het 2,5e percentiel van de referentiepopulatie ligt. Het advies is de door het regionale laboratorium gehanteerde referentiewaarden te gebruiken. 20

                                                                In Nederland gelden over het algemeen de volgende referentiewaarden. 49

                                                                Voor de referentiewaarden bij zwangeren: zie hoofdstuk Zwangerschap en geboorte.

                                                                Verder beleid
                                                                • Bij een anemie die in de huisartsenpraktijk is vastgesteld via Hb-bepaling in capillair bloed wordt aanbevolen het laboratorium nogmaals het Hb in veneus bloed te laten bepalen.
                                                                • Bij een vrouw met structureel hevig menstrueel bloedverlies kan de huisarts er in eerste instantie van uitgaan dat ijzergebrek de oorzaak is van de anemie. Zie voor de behandeling de NHG-Standaard Anemie.
                                                                • Bij een kind met een lichte anemie (Hb ≥ 6,0 mmol/l) dat in de voorafgaande maand een infectieziekte heeft doorgemaakt kan de huisarts in eerste instantie de anemie als het gevolg van die infectie beschouwen. Controleer het Hb in dit geval 4 weken na herstel.
                                                                • Bij de overige patiënten is vervolgdiagnostiek aangewezen; zie hiervoor paragraaf Aanvullende diagnostiek bij anemie t/m Vervolgdiagnostiek bij vermoeden van een hemoglobinopathie.

                                                                Aanvullende diagnostiek bij anemie

                                                                Naar Samenvatting ›
                                                                Bepalingen
                                                                • MCV
                                                                • Ferritine
                                                                Indicatie

                                                                Behalve bij kinderen met een recente infectieziekte en vrouwen met structureel hevig menstrueel bloedverlies bestaat het aanvullend onderzoek bij anemie altijd uit bepaling van MCV en ferritine. Doel van deze bepalingen is het vaststellen van een ijzergebreksanemie, die het gevolg is van bloedverlies. IJzer is essentieel voor de hemoglobinesynthese. Het hemoglobinegehalte daalt als de ijzervoorraad van het lichaam uitgeput raakt. Deze ijzervoorraad is ongeveer 1 gram en bestaat uit ferritine en hemosiderine in het macrofagensysteem van lever, milt en beenmerg; in het spierweefsel bevindt zich bovendien 5 - 10% als myoglobine-ijzer. Bij de diagnostiek van een ijzergebreksanemie speelt ferritine een belangrijke rol aangezien alleen ijzergebrek een verlaging van ferritine kan veroorzaken. 22

                                                                Achtergrondinformatie bij de bepalingen
                                                                • Het MCV bepaalt of er sprake is van een microcytaire (MCV < 80 fl), normocytaire (MCV 80 - 100 fl) of macrocytaire anemie (MCV > 100 fl).
                                                                • De sensitiviteit en specificiteit van de ferritinebepaling (afkapwaarde < 30 µg/l) voor een ijzergebreksanemie zijn respectievelijk 92% en 98%. 22  Bij een lagere grenswaarde voor de ferritinebepaling vermindert de sensitiviteit aanzienlijk; bij een afkapwaarde van 12 µg/l zijn de sensitiviteit en specificiteit voor een ijzergebreksanemie respectievelijk 25% en 98%. De referentiewaarde is afhankelijk van de gebruikte methode in het laboratorium. 

                                                                Een overzichtsartikel van onderzoeken naar de waarde van MCV, ferritine, ijzerverzadigingspercentage, red cell distribution width en zinkprotoporfyrine in erytrocyten bij de diagnostiek van ijzergebreksanemie concludeert dat ferritine van deze bepalingen veruit de meest waardevolle is. De auteurs adviseren de ferritinewaarden als volgt te hanteren: 23

                                                                • waarden < 15 µ/l bevestigen de diagnose ijzergebreksanemie;
                                                                • waarden > 100 µ/l sluiten ijzergebreksanemie uit;
                                                                • bij waarden van 15-100 µ/l zijn andere gegevens nodig om tot een uitspraak te komen.

                                                                Aangezien ferritine een acutefaseproteïne is, kan in geval van ontsteking (bijvoorbeeld reumatoïde artritis), infectie of een maligniteit, de waarde verhoogd zijn en een ijzergebrek worden gemaskeerd.

                                                                Referentiewaarden

                                                                Zie de referentiewaarden tabel voor de referentiewaarden van MCV en Ferritine. 49

                                                                Verder beleid

                                                                Een verlaagde ferritineconcentratie wijst op ijzergebreksanemie. Als de ferritineconcentratie > 100 µg/l bedraagt, is ijzergebreksanemie zeer onwaarschijnlijk. Voor richtlijnen over aanvullende diagnostiek naar de oorzaak van het ijzergebrek en de suppletie van ijzer: zie de NHG-Standaard Anemie.

                                                                Als uit de laboratoriumuitslagen blijkt dat er niet eenduidig sprake is van een ijzergebreksanemie wordt gericht diagnostiek ingezet om tot een verklaring van de anemie te komen (zie het stroomdiagram en Vervolgdiagnostiek bij vermoeden van een anemie door een vitamine B12- en/of foliumzuurdeficiëntieVervolgdiagnostiek bij vermoeden van een hemoglobinopathie en Controle na medicamenteuze behandeling), waarbij de hemoglobinopathiediagnostiek alleen op indicatie wordt verricht.

                                                                Vervolgdiagnostiek bij vermoeden van anemie door een chronische ziekte (ACD), infectieziekte of hematologische aandoening

                                                                Naar Samenvatting ›
                                                                Bepalingen
                                                                • ijzer
                                                                • transferrine
                                                                • leukocyten
                                                                • trombocyten
                                                                • BSE
                                                                • eGFR
                                                                Indicatie

                                                                Als er op basis van gegevens uit de anamnese en de voorgeschiedenis een vermoeden bestaat van een anemie door een chronische ziekte (zoals reumatoïde artritis en nierfunctiestoornis), een infectieziekte of een hematologische aandoening, wordt aanbevolen bovenstaande bepalingen aan te vragen. Deze bepalingen zijn ook geïndiceerd als er niet eenduidig sprake is van een ijzergebreksanemie.

                                                                Een anemie door een chronische ziekte (ACD) is het gevolg van een gestoorde inbouw van ijzer in het hemoglobine en een verkorte levensduur van de erytrocyten. Dit kan ook het geval zijn gedurende enkele weken na een acute infectie. Bij chronische nierschade veroorzaakt een verminderde aanmaak van erytropoëtine anemie. Beenmergstamcelziekten (myelodysplasie, acute leukemie) of beenmergverdringing (chronische lymfatische leukemie, lymfoom, tumormetastasen) kunnen leiden tot een aanmaakstoornis van erytrocyten.

                                                                Bij een niet verlaagde ferritineconcentratie bij patiënten die een aandoening hebben – of de afgelopen maand hebben gehad – die een (ACD) tot gevolg kan hebben, luidt het advies ook het serumijzergehalte en het transferrinegehalte te bepalen om te kunnen differentiëren tussen ijzergebrek en ACD.

                                                                Achtergrondinformatie bij de bepalingen
                                                                • IJzer is een essentieel element voor de hemoglobinesynthese. IJzer wordt opgenomen in de darm en direct gebonden aan het transporteiwit transferrine. Omdat voeding een tijdelijke verhoging van het serumijzer geeft, zou deze bepaling bij voorkeur 's ochtends voor het ontbijt uitgevoerd moeten worden. Ook bij een ACD is het serumijzer normaal tot verlaagd. De waarde van de serumijzerbepaling alleen is dan ook beperkt.
                                                                • Transferrine is het transporteiwit voor ijzer. De waarden ervan zijn verhoogd bij een toegenomen behoefte aan ijzer of bij een ijzertekort. Transferrine is een negatief acutefaseproteïne en is dus verlaagd bij ontstekingen en maligniteiten.
                                                                  Het transferrine is verhoogd bij een toegenomen behoefte aan ijzer of bij een ijzertekort, en normaal of verlaagd bij aandoeningen die een ACD kunnen veroorzaken. De ijzerverzadiging kan worden berekend uit de bepaling van ijzer en transferrine.
                                                                • Er zijn geen gegevens bekend over de testeigenschappen van de bepaling van leukocyten en trombocyten in relatie tot anemie.
                                                                • BSE: zie Algemeen onderzoek.
                                                                • eGFR: door een verminderde erytropoëtine productie is er bij een eGFR van < 30 ml/min/1,73 m2 mogelijk een renaal bepaalde anemie, zie Nieraandoeningen
                                                                Referentiewaarden

                                                                De referentiewaarden van transferrine, ijzer en ferritine kunnen per laboratorium enigszins verschillen. Het advies is de door het regionale laboratorium gehanteerde referentiewaarden te gebruiken. In Nederland gelden over het algemeen de volgende referentiewaarden: 49

                                                                Verder beleid

                                                                Zie voor de interpretatie van de uitslagen het stroomdiagram.

                                                                Controleer bij een ACD vier weken nadat de patiënt is hersteld van de infectieziekte het Hb. Bij een ACD overlegt de huisarts met een kinderarts, internist of hematoloog of met de specialist bij wie de patiënt eventueel onder behandeling is voor de betreffende aandoening. Verwijs patiënten met een vermoedelijke beenmergaandoening naar een internist-hematoloog.

                                                                Vervolgdiagnostiek bij vermoeden van een anemie door een vitamine-B12- en/of foliumzuurdeficiëntie

                                                                Naar Samenvatting ›
                                                                Bepalingen
                                                                • vitamine B12
                                                                • foliumzuur
                                                                • LDH
                                                                • reticulocyten
                                                                Indicatie

                                                                Als er op basis van gegevens uit de anamnese en de voorgeschiedenis een vermoeden bestaat van een anemie door een vitamine B12- en/of foliumzuurdeficiëntie, zijn bovenstaande bepalingen geïndiceerd.

                                                                Vitamine B12 en foliumzuur zijn betrokken bij de aanmaak van het hemoglobine. Een deficiëntie kan leiden tot verminderde aanmaak.

                                                                Achtergrondinformatie bij de bepalingen
                                                                • Vitamine B12: zie hoofdstuk Vitamine-B12-deficiëntie. Een verlaagd vitamine B12 kan ook worden gevonden als er geen beeld is van een anemie met verhoogd MCV.
                                                                • Foliumzuur: er is per definitie sprake van een foliumzuurdeficiëntie als de waarde van de bepaling onder het 2,5e percentiel van de referentiepopulatie ligt.
                                                                • De sensitiviteit en specificiteit van de overige (combinaties van) bepalingen (LDH, aantallen reticulocyten, trombocyten en leukocyten) zijn niet bekend. Dit geldt ook voor de combinatie van bepalingen voor een beenmergaandoening, hemolytische anemie of vitamine B12-/foliumzuurdeficiëntie. Remming van het beenmerg gaat gepaard met een verlaging van het aantal reticulocyten; stimulering van het beenmerg gaat gepaard met een verhoging van het aantal reticulocyten en kan wijzen op hemolytische anemie.
                                                                Referentiewaarden

                                                                Zie de referentiewaarden tabel voor de referentiewaarden van LDH, Reticulocyten, Vitamine B12 en Foliumzuur. 49

                                                                Verder beleid

                                                                Zie voor de interpretatie van de uitslagen het stroomdiagram in de bijlage.

                                                                Bij een vitamine-B12-concentratie in het ‘grijze gebied’ (laag normaal of licht verlaagd) en een blijvend vermoeden van vitamine-B12-deficiëntie als oorzaak van de anemie vraagt de huisarts een methylmalonzuur- of homocysteïnebepaling aan, afhankelijk van het aanbod van het regionale laboratorium. De voorkeur gaat uit naar methylmalonzuur, maar homocysteïne is een goede tweede keus. Een niet-verhoogde methylmalonzuurspiegel sluit een vitamine-B12-deficiëntie nagenoeg uit (zie Vitamine B12 deficiëntie). In dit geval kan er ook voor gekozen worden te starten met een proefbehandeling met vitamine B12. Zie voor de behandeling van anemie op basis van een vitamine- B12- of foliumzuurdeficiëntie de NHG-Standaard Anemie.

                                                                Als de uitslagen een hemolytische anemie doen vermoeden (verhoogd aantal reticulocyten en LDH) zijn bepaling van het haptoglobine en een directe coombstest (ofwel de directe antiglobulinetest) geïndiceerd. Als haptoglobine niet tot nauwelijks aantoonbaar is, ondersteunt dit de diagnose hemolyse. Een directe coombstest kan hemolyserende auto-antilichamen op de erytrocyten aantonen. Verwijs bij een vermoedelijke hemolytische anemie naar een internist-hematoloog.

                                                                Vervolgdiagnostiek bij vermoeden van een hemoglobinopathie

                                                                Naar Samenvatting ›
                                                                Bepalingen
                                                                • erytrocytenaantal
                                                                • Hb-elektroforese of -chromatografie, eventueel in combinatie met DNA-onderzoek
                                                                Indicatie

                                                                Naar schatting 1% van de Nederlandse bevolking is drager van een hemoglobinopathie. Hemoglobinopathieën erven autosomaal recessief over. De meest voorkomende hemoglobinopathieën zijn thalassaemia minor en sickle-cell trait (dragerschap). Thalassaemia major en sikkelcelziekte, komen in Nederland zelden voor.

                                                                Sikkelcelziekte wordt veroorzaakt door een structurele afwijking in de bètaglobineketen van het hemoglobine, hetgeen tot een vormverandering van de erytrocyt (sikkelcel) leidt. Bètathalassaemia major wordt veroorzaakt doordat er geen of minder bètaglobineketens van het hemoglobine worden aangemaakt, wat leidt tot een ernstige chronische hemolytische anemie met een verlaagd MCV en doorgaans een verhoogd erytrocytenaantal.

                                                                Onderzoek naar hemoglobinopathie is alleen geïndiceerd bij:

                                                                • mensen (met voorouders) uit gebieden waarin dragerschap van een hemoglobinopathie vaak voorkomt (Middellandse Zeegebied, Afrika, Azië, Midden-Oosten, Caraïbisch gebied);
                                                                • mensen met familieleden die een hemoglobinopathie hebben (gehad);
                                                                • ouders en familie van een kind bij wie met de hielprik (dragerschap van) een hemoglobinopathie is vastgesteld;
                                                                • aanwijzingen voor een hemoglobinopathie bij eerder verricht laboratoriumonderzoek (bijv. een verlaagd MCV zonder verklaring, verhoogd aantal erytrocyten en/of morfologische afwijkingen erytrocyten), indien familie-anamnese of afkomst passend zijn bij een eventuele hemoglobinopathie.
                                                                Achtergrondinformatie bij de bepalingen 

                                                                Afwijkende resultaten van de gerichte diagnostiek wijzen op een hemoglobinopathie. Afhankelijk van de methode die het laboratorium gebruikt (Hb-elektroforese of Hb-chromatografie) worden separaat het HbF en het HbA2 bepaald. Deze bepalingen kunnen met veel zekerheid de meeste hemoglobinopathieën (sikkelcelziekte en bètathalassaemia) aantonen dan wel uitsluiten, maar geven geen duidelijkheid over de aanwezigheid van homo- of heterozygote alfathalassaemia. In dat geval biedt alleen DNA-onderzoek uitsluitsel.1

                                                                Sikkelcelziekte is vanaf 2007 in de landelijke hielprikscreening opgenomen omdat vroegdiagnostiek en al dan niet preventieve behandeling de mortaliteit en morbiditeit van kinderen kan reduceren. De gebruikte methode, high performance liquid chromatography (HPLC), identificeert ook patiënten met betathalassaemia major. 

                                                                HbA1c bepaling kan soms, afhankelijk van de gebruikte techniek, ook een indicatie voor hemoglobinopathie aantonen. Vervolgonderzoek is in dat geval geïndiceerd.

                                                                Verder beleid
                                                                • Als (dragerschap van) een hemoglobinopathie is vastgesteld, moet worden nagegaan of er indicaties zijn voor dragerschapstests bij familieleden van de patiënt (zie de NHG-Standaard Anemie). Is die indicatie er, dan adviseert de huisarts de patiënt om diens familieleden op de hoogte te stellen opdat zij naar hun huisarts kunnen gaan.
                                                                • Bij anemie door een hemoglobinopathie verwijst de huisarts de patiënt naar een internist-hematoloog of kinderarts-hematoloog.
                                                                • Bij een niet-conclusieve uitslag van het onderzoek naar hemoglobinopathie overlegt de huisarts met een laboratoriumspecialist klinische chemie, internist- hematoloog of kinderarts-hematoloog over mogelijkheden voor ander aanvullend onderzoek.
                                                                • Bij een anemie op basis van hemoglobinopathie is het geven van ijzer niet zinvol, tenzij er ook sprake is van ijzergebrek.

                                                                Controle na medicamenteuze behandeling

                                                                Naar Samenvatting ›
                                                                Bepalingen

                                                                Hb

                                                                Indicatie

                                                                Om het effect van medicamenteuze behandeling na te gaan moet het Hb na vier weken gecontroleerd worden en vervolgens als verwacht mag worden dat het Hb weer op het normale niveau is. Bij orale ijzertoediening is een gemiddelde stijging van tenminste 0,5 mmol/l per week te verwachten. Bij medicamenteuze behandeling van een vitamine B12- of foliumzuurdeficiëntie mag na vier weken een stijging van het Hb met 10% worden verwacht. Een afwijkend Hb bij een controlebepaling in het laboratorium is geen reden voor automatisch vervolgonderzoek: de oorzaak van de anemie wordt immers als bekend verondersteld.

                                                                Referentiewaarden

                                                                Zie de referentiewaarden tabel voor de referentiewaarden van Hb.

                                                                Verder beleid
                                                                • IJzergebreksanemie: controleer bij stijging nogmaals het Hb op het moment dat verwacht mag worden dat het Hb weer op normaal niveau is. Continueer de orale therapie na normalisatie van het Hb nog 8 - 12 weken om de ijzerreserves aan te vullen.
                                                                • Vitamine-B12-of foliumzuurdeficiëntie: controleer het Hb nogmaals na 4 - 6 weken. De suppletie kan 6 - 12 weken nadat het Hb-gehalte is genormaliseerd worden gestaakt, mits de oorzaak van de deficiëntie is weggenomen. Is de oorzaak van de deficiëntie niet te herstellen, zoals bij pernicieuze anemie, dan moet de suppletie levenslang voortgezet worden.

                                                                Bespreekpunten voor regionaal overleg

                                                                Naar Samenvatting ›

                                                                Regionale werkafspraken kunnen de basis vormen voor een diagnostisch toetsoverleg en regionale nascholing. Bij het regionaal overleg tussen huisartsen en het huisartsen- of ziekenhuislaboratorium kunnen aandachtspunten zijn:

                                                                • referentiewaardenvoor Hb;
                                                                • invulling reflexdiagnostiek;
                                                                • wel of niet automatisch vervolgdiagnostiek als er geen sprake is van ijzergebrek;
                                                                • indicaties voor diagnostiek naar hemoglobinopathie.

                                                                Vermelding op het probleemgeoriënteerd aanvraagformulier

                                                                Naar Samenvatting ›

                                                                ICPC-codering

                                                                Naar Samenvatting ›

                                                                B80 IJzergebreksanemie
                                                                B81 Pernicieuze/foliumzuurdeficientie-anemie
                                                                B82 Andere/niet-gespecificeerde anemie
                                                                B78 Erfelijke hemolytische anemie
                                                                X06 Menorragie

                                                                Verhoogde bloedingsneiging

                                                                Naar Samenvatting ›

                                                                Dit hoofdstuk is geactualiseerd in mei 2018 (herzien ten opzichte van de versie van 2006). De aanpassingen zijn gebaseerd op de NHG-Standaarden Atriumfibrilleren uit 2013, Vaginaal bloedverlies uit 2014 en Diepe veneuze trombose en longembolie uit 2015.

                                                                Belangrijkste wijzigingen

                                                                Naar Samenvatting ›
                                                                • Vanwege het op de markt komen van directe orale anticoagulantia (DOAC's) is de term 'orale antistolling' vervangen door 'cumarinederivaten'. 
                                                                • Er is informatie toegevoegd over de stollingstests bij gebruik van DOAC's en over de Platelet Function Analyzer (PFA).

                                                                Inleiding

                                                                Naar Samenvatting ›

                                                                Een verhoogde bloedingsneiging uit zich door:

                                                                • spontane bloedingen;
                                                                • langdurig nabloeden na een verwonding, een tandheelkundige of operatieve ingreep;
                                                                • een hevige of langdurige menstruatie;
                                                                • ernstig bloedverlies bij de bevalling.

                                                                Stollingsziekten komen zelden voor in de huisartsenpraktijk. De meest voorkomende aandoening is de ziekte van Von Willebrand. De prevalentie van de ziekte van Von Willebrand is naar schatting 1% in de open bevolking. Overmatige slijmvliesbloedingen (huid, tandvlees, menstruatie) zijn kenmerkend. Slechts 1 op de 10.000 patiënten met de ziekte van Von Willebrand heeft klinisch relevante bloedingen waarvoor behandeling noodzakelijk is. 25  13% van de patiënten met menorrhagie heeft de ziekte van Von Willebrand. 26

                                                                Spontane bloedingen in spieren en gewrichten zijn kenmerkend voor hemofilie.

                                                                Petechiën kunnen wijzen op een trombocytopenie. Een trombocytopenie kan geïsoleerd voorkomen als gevolg van een auto-immuunziekte, bijwerking van een geneesmiddel of een infectie. Ook kan trombocytopenie voorkomen als onderdeel van een pancytopenie, met begeleidende leukopenie en anemie. Een verminderde aanmaak van trombocyten is het gevolg van beenmerginsufficiëntie door cytostatica, bestraling, maligne bloedcellen of tumorinvasie van het beenmerg. Een verhoogd verbruik komt voor bij diffuse intravasale stolling, een idiopathische trombocytopenie, een immuungemedieerde trombocytopenie en bij enkele zeldzamere ziekten (zoals het hemolytisch-uremisch syndroom en trombotische trombocytopenische purpura). Bij ziekten die met een vergrote milt gepaard gaan, kan trombocytopenie ontstaan doordat de trombocyten in de milt worden weggevangen.

                                                                Ook geneesmiddelengebruik (bijvoorbeeld van acetylsalicylzuur, heparine, cumarinederivaten en DOAC´s) kan een verhoogde bloedingsneiging veroorzaken.

                                                                Als er bij de (familie)anamnese of lichamelijk onderzoek aanwijzingen zijn voor een verhoogde bloedingsneiging, kan dat met betrekkelijk eenvoudig laboratoriumonderzoek worden onderzocht. Het functioneren van de stollingsfactorafhankelijke stollingsweg wordt getest door bepaling van de geactiveerde (‘activated’) partiële tromboplastinetijd (APTT) en de protrombinetijd (PT). 27  Deze bepalingen zijn weinig gevoelig voor aangeboren afwijkingen van de hoeveelheid fibrinogeen, lichte vormen van hemofilie A (factor-VIII-deficiëntie) en hemofilie B (factor-IX-deficiëntie), de ziekte van Von Willebrand (vonwillebrandfactordeficiëntie) en relatief zeldzame stoornissen in de fibrinenetwerkvorming en de fibrinolyse.

                                                                Bepaling van de trombocytenconcentratie kan een trombocytopenie aantonen. Voor een goede hemostase zijn ten minste 50 x 109/l goed functionerende trombocyten vereist (een derde van de ondergrens van de referentiewaarde).

                                                                Het laboratoriumonderzoek bij gebruik van coumarinederivaten wordt besproken in paragraaf Controle behandeling met cumarinederivaten. De informatie over het laboratoriumonderzoek bij gebruik van DOAC’s is in een kader geplaatst omdat dit over het algemeen niet door de huisarts wordt verricht en vooral in spoedeisende situaties is geïndiceerd.

                                                                Diagnostiek verhoogde bloedingsneiging

                                                                Naar Samenvatting ›
                                                                Bepalingen
                                                                • APTT
                                                                • PT
                                                                • trombocyten
                                                                Indicatie

                                                                Bij het vermoeden van een verhoogde bloedingsneiging is het bepalen van de APTT, de PT en de trombocytenconcentratie geïndiceerd.

                                                                • De APTT is verlengd bij deficiënties van de stollingsfactoren II, V, VIII, IX, X, XI en XII en bij gebruik van heparine of cumarinederivaten.
                                                                • De PT is verlengd bij deficiënties van de stollingsfactoren II, V, VII en X en gebruik van cumarinederivaten.
                                                                Achtergrondinformatie bij de bepalingen
                                                                • APTT en PT: er is een grote variatie in de gevoeligheid van de APTT en in mindere mate de PT, afhankelijk van de gebruikte reagentia en methode. Bij gezonde kinderen wordt een langere APTT gevonden dan bij volwassenen. De PT is verlengd bij gebruik van cumarinederivaten. Bij routinematige bepalingen van de APTT en PT zonder aanwijzingen voor een verhoogde bloedingsneiging, is de voorspellende waarde laag. De precieze sensitiviteit en specificiteit van een verlengde APTT en PT voor een stollingsfactordeficiëntie is niet bekend. Deze zijn sterk afhankelijk van de gebruikte reagentia. Doorgaans is er alleen een verlengde APTT of PT als de concentratie van één of meer stollingsfactoren minder dan 50% van normaal is.
                                                                • Trombocyten: er is per definitie sprake van een trombocytendeficiëntie als de waarde van de bepaling onder het 2,5e percentiel van de referentiepopulatie ligt. De sensitiviteit van een verlaagd aantal trombocyten voor de aandoeningen die dit kunnen veroorzaken, is laag. De specificiteit voor alle aandoeningen tezamen is waarschijnlijk hoog (precieze percentages zijn niet te geven).
                                                                  Bij een trombocytenaantal > 50 x 109/l is het onwaarschijnlijk dat trombocytopenie de oorzaak is van de verhoogde bloedingsneiging.
                                                                  Bij een trombocytopenie moet een pseudotrombocytopenie worden uitgesloten. Een vals verlaagd aantal trombocyten kan ontstaan door de vorming van aggregaten in de afnamebuis, of door binding van trombocyten aan neutrofiele granulocyten (EDTA-fenomeen). Doorgaans zullen de klinisch-chemische laboratoria dit na constatering van een trombocytopenie automatisch controleren door een bloeduitstrijk te beoordelen. Het exacte aantal trombocyten is te bepalen door gebruik van citraat-ontstold bloed (in plaats van het gebruikelijke EDTA-bloed). Hiervoor is vaak een nieuwe bloedafname nodig; het laboratorium zal hierom een expliciet verzoek doen ter bepaling van trombocyten in citraat-bloed.
                                                                • Platelet Function Analyzer: in enkele regio’s wordt voor de analyse van de bloedingsneiging de Platelet Function Analyzer (PFA-100/200) gebruikt. Hierbij wordt bloed onder hoge snelheid door een gecoate opening geperst; de tijd wordt gemeten totdat deze opening gesloten en dus ‘gestold’ is. De opening kan met collageen en epinefrine (PFA-EPI) of met collageen-adenosinedifosfaat (PFA-ADP) zijn gecoat. De PFA-EPI is vooral gestoord na gebruik van COX-1-remmers, zoals acetylsalicylzuur, en de PFA-ADP vooral bij intrinsieke trombocytenfunctiestoornissen en de ziekte van Von Willebrand.
                                                                • In een meta-analyse (6 onderzoeken, n=2745) bleek de gepoolde sensitiviteit en specificiteit voor een stoornis in de hemostase bij patiënten met een spontaan verhoogde bloedingsneiging van de PFA-EPI 82,5% (95%-BI 76,0-88,9%) respectievelijk 66,9% (95%-BI 57,9-75,9%) en van de PFA-ADP 88,7% (95%-BI 84,3-93,1%) respectievelijk 85,5% (95%-BI: 82,0-89,1%).4 Er zijn geen onderzoeksgegevens uit de eerste lijn beschikbaar. Het gebruik van de PFA voor een initiële  screening op een stollingsstoornis wordt niet aangeraden vanwege de lage prevalentie van stollingsstoornissen in de huisartsenpraktijk.
                                                                Referentiewaarden

                                                                Zie de referentiewaarden tabel voor de referentiewaarden van APTT en PT en Trombocyten.

                                                                Verder beleid

                                                                Behalve als er sprake is van gebruik van heparine of een cumarinederivaat, moet bij afwijkingen van de APTT of PT aanvullend onderzoek worden gedaan naar de concentratie van afzonderlijke stollingsfactoren. Het is raadzaam om een klinisch chemicus of een internist-hematoloog te raadplegen over de keuze van de tests of de patiënt te verwijzen naar een internist-hematoloog.

                                                                Bij een verlaagd aantal trombocyten met onbekende oorzaak is specialistische vervolgdiagnostiek nodig (bijvoorbeeld voor het aantonen van auto-immuunziekte of beenmergpathologie).

                                                                Bij het ontbreken van afwijkingen in het oriënterend onderzoek kan bij ernstige klachten (bijvoorbeeld bij aangetoonde menorrhagie) overwogen worden te overleggen met een klinisch chemicus of internist-hematoloog over vervolgdiagnostiek (bijvoorbeeld naar de ziekte van Von Willebrand).

                                                                Controle behandeling met cumarinederivaten

                                                                Naar Samenvatting ›
                                                                Bepalingen

                                                                PT-INR

                                                                Indicatie

                                                                De protrombine-international normalized ratio (PT-INR) wordt gebruikt ter controle van de behandeling met cumarinederivaten. Bij een te hoge PT-INR is de stolling te langzaam (bloedingsrisico). Anderzijds is er bij een te lage PT-INR een tromboserisico.

                                                                Achtergrondinformatie bij de bepalingen

                                                                De PT-INR geeft de verhouding weer tussen de PT van de patiënt en die van een internationale standaard. Bij gezonde personen die geen cumarinederivaten gebruiken is de PT-INR gelijk aan 1. De PT-INR is vrijwel onafhankelijk van het gebruikte reagens en de gebruikte methode, en is daardoor wereldwijd vergelijkbaar. Het streefgebied van de PT-INR is afhankelijk van de indicatie. 30 31  Hierbij wordt het bloedingsrisico afgewogen tegen de bescherming tegen trombose (vooral herseninfarcten). De Federatie van Nederlandse Trombosediensten onderkent twee intensiteiten: de eerste omvat de meest voorkomende indicaties die voor de huisartsenpraktijk van belang zijn (onder andere atriumfibrilleren en diepe veneuze trombo-embolie); de tweede intensiteit omvat de zeldzamere indicaties (onder andere mechanische kunstklepprothese en arteriële trombo-embolie).

                                                                Streefwaarden

                                                                In de referentiewaarden tabel is het advies van de Federatie van Nederlandse Trombosediensten onder PT-INR opgenomen. 16 32

                                                                Stollingstests bij gebruik van directe orale anticoagulantia

                                                                Routinecontrole van het gebruik van DOAC’s met behulp van laboratoriumtests is niet noodzakelijk. Bij vermoeden van therapieontrouw, overdosering, acute chirurgie of een ernstige of levensbedreigende bloeding tijdens gebruik van een DOAC kan het laboratorium kwalitatieve screeningstests verrichten. De aanbevolen laboratoriumtesten zijn opgenomen in de Richtlijn Antitrombotisch beleid. 29 31  In het algemeen geldt dat de gevoeligheid voor detectie van DOAC’s methode-afhankelijk is. Overleg daarom met een klinisch chemicus of internist bij bovengenoemde indicaties voor de bepaling van de mate van antistolling.

                                                                Verder beleid

                                                                Na de start van de behandeling verzorgen de trombosediensten instelling en onderhoud van de cumarine-therapie. Licht de trombosedienst in bij (herhaaldelijke) bloedingen. Spreek regionaal af wie in deze situatie de PT-INR bepaalt. Over het algemeen adviseren de trombosediensten de tabletten eenmaal per dag ’s avonds in te nemen, zodat bij een sterk afwijkende PT-INR de dosering nog op de dag van controle kan worden aangepast. Een PT-INR > 8,0 geldt als een indicatie voor couperen met vitamine K. 33

                                                                Bespreekpunten voor regionaal overleg

                                                                Naar Samenvatting ›

                                                                Onderstaande aandachtspunten kunnen als leidraad dienen voor regionaal overleg tussen huisartsen en het huisartsen- of ziekenhuislaboratorium. Regionale werkafspraken kunnen als basis dienen voor een Diagnostisch Toets overleg en regionale nascholing.

                                                                Vervolgdiagnostiek bij niet afwijkend oriënterend stollingsonderzoek bij patiënten met een (ernstige) bloedingsneiging:

                                                                • Wanneer is consultatie van een klinisch chemicus aangewezen?
                                                                • Mogelijkheden voor vervolgdiagnostiek (Von Willebrandfactor, PFA)
                                                                • Wanneer is consultatie/verwijzing naar een internist-hematoloog aangewezen?
                                                                • Bepaling van de PT-INR bij patiënten die coumarinederivaten gebruiken en  (herhaaldelijke) bloedingen ondervinden (huisarts of trombosedienst?)

                                                                Vermelding op het probleemgeoriënteerd aanvraagformulier

                                                                Naar Samenvatting ›

                                                                Zie Verhoogde bloedingsneiging op het probleemgeoriënteerd aanvraagformulier.

                                                                ICPC-codering

                                                                Naar Samenvatting ›

                                                                B04        Symptomen/klachten bloed/bloedvormende organen
                                                                B83        Purpura/Stollingsstoornis/afwijkende trombocyten
                                                                X06        Menorragie

                                                                D. Spijsverteringsorganen

                                                                Naar Samenvatting ›

                                                                Belangrijkste wijzigingen

                                                                Naar Samenvatting ›
                                                                • Bij diarree na ziekenhuisopname, of bij antibioticagebruik in de voorafgaande 3 maanden, dient altijd onderzocht te worden op Clostridium difficile.
                                                                • Bij > 10 dagen diarree dient de feces onderzocht te worden op Giardia lamblia; bij kinderen en immuungecompromitteerde patiënten ook op Cryptosporidium.
                                                                • Bij > 10 dagen diarree dient bij reizigers en migranten, en bij patiënten met bloederige diarree, de feces onderzocht te worden op Entamoeba histolytica.

                                                                Inleiding

                                                                Naar Samenvatting ›

                                                                Acute diarree is een < 14 dagen durende, plotseling optredende afwijking van het gebruikelijke defecatiepatroon:

                                                                • toegenomen frequentie en hoeveelheid van de ontlasting
                                                                • de ontlasting bevat meer water dan gewoonlijk

                                                                De oorzaak van acute diarree is meestal infectieuze gastro-enteritis. Acute diarree gaat meestal zonder behandeling vanzelf over. Slechts zelden, bij een beperkt aantal indicaties, is fecesdiagnostiek geïndiceerd, op bacteriën en Protozoa. Bedenk dat slechts bij een klein deel (< 10%) van deze aanvragen daadwerkelijk positieve tests worden gezien. 35

                                                                • Onderzoek naar virussen wordt voor de huisartsenpraktijk niet aanbevolen, omdat de uitslag geen gevolgen heeft voor het beleid voor de individuele patiënt.
                                                                • Voor patiënten in zorginstellingen en voor kinderen in kinderdagverblijven gelden andere richtlijnen. Bij een uitbraak in een zorginstelling of kinderdagverblijf is overleg met de GGD wenselijk.

                                                                Oorzaken en verwekkers

                                                                Naar Samenvatting ›

                                                                Bij een ziekteduur van ≤ 1 week worden over het algemeen vooral virale en bacteriële verwekkers gevonden; bij een langere ziekteduur zijn dit vaker parasitaire verwekkers.
                                                                Diarree kan de volgende infectieuze oorzaken hebben:

                                                                • virussen
                                                                • bacteriën
                                                                • Protozoa
                                                                • wormen
                                                                • andere oorzaken
                                                                Virussen

                                                                Virale verwekkers van diarree kunnen zijn: norovirus, rotavirus, sapovirus, bepaalde typen adenovirussen en astrovirussen.

                                                                Meer informatie over virussen en diarree: NHG-Standaard Acute diarree. 36  

                                                                Bacteriën

                                                                Bacteriële verwekkers van diarree kunnen zijn:

                                                                • Campylobacter-species: vooral C. jejuni en C. coli
                                                                • Shigella-species: vooral S. sonnei; verder S. flexneri en S. dysenteriae
                                                                • Yersinia enterocolitica
                                                                • Salmonella-species
                                                                • Clostridium-species:
                                                                  • vooral C. difficile, verwekker van antibioticageassocieerde diarree
                                                                  • maar ook C. perfringens
                                                                • Escherichia coli-species:
                                                                  • vooral entero-invasieve Escherichia coli (EIEC), enterotoxische Escherichia coli (ETEC) en de enteroaggregatieve Escherichia coli (EAEC)
                                                                  • maar ook een shigatoxineproducerende Escherichia coli (STEC) zoals de enterohemorragische Escherichia coli (EHEC)

                                                                Meer informatie over bacteriën en diarree: NHG-Standaard Acute diarree.

                                                                Een groot deel van de bevolking heeft IgG- en IgA-antistoffen tegen de toxines A en B van Clostridium difficile. 37 38 39  Deze antistoffen worden al op zeer jonge leeftijd gevormd, vaak in het eerste levensjaar. 37 38  Risicofactoren voor kolonisatie zijn hoge leeftijd, ernstige ziekte en maagzuurremming. Een behandeling met antibiotica kan tot 3 maanden na de behandeling klachten uitlokken.

                                                                Protozoa

                                                                De volgende Protozoa kunnen verwekker van diarree zijn.

                                                                • Giardia lamblia dient standaard te worden opgespoord bij mensen met klachten, onafhankelijk van waar de infectie zou zijn opgelopen (reiziger, migrant): vanwege het frequent voorkomen van Giardia lamblia, de klachten en de mogelijkheid van therapie. De prevalentie van Giardia lamblia in fecesonderzoek van niet-reizigers en niet-migranten met klachten varieert van 0 tot 11,1%. 34 40
                                                                • Entamoeba histolytica: dit soort Protozoa komt in Nederland niet endemisch voor. Wel is het mogelijk dat verspreiding plaatsvindt van de parasiet, onder bijvoorbeeld gezinsleden. Entamoeba histolytica kan in uitzonderlijke gevallen een zeer ernstige infectie veroorzaken: amoebiasis. De prevalentie van Entamoeba histolytica in fecesonderzoek van niet-reizigers en niet-migranten met klachten varieert van 0 tot 0,4%. 34 40
                                                                • Cryptosporidium: hoewel geen therapie beschikbaar is, wordt aanbevolen om Cryptosporidium toch op te sporen bij kinderen t/m 18 jaar en immuungecomprommiteerden, omdat cryptosporidiose frequent voorkomt en preventieve maatregelen belangrijk zijn vanwege de lage infectieuze dosis. Bij gezonde mensen is de infectie in principe self-limiting, maar bij immuungecomprommiteerde personen kan de infectie ernstig zijn; bij kinderen vooral hinderlijk en/of langdurig. De prevalentie van Cryptosporidium spp. in fecesonderzoek van niet-reizigers en niet-migranten met klachten varieert van 0 tot 7,3%. 34 40
                                                                • Cyclospora cayetanensis en Cystoisospora belli: voor infecties met deze 2 Protozoa is behandeling beschikbaar. Omdat deze Protozoa niet in Nederland voorkomen, wordt het opsporen alleen aanbevolen bij reizigers met klachten. De prevalentie van Cyclospora cayestanesis en Cystoisospora belli in fecesonderzoek van niet-reizigers en niet-migranten met klachten varieert van 0 tot 0,1%. 34

                                                                De klinische betekenis van de volgende Protozoa is niet duidelijk:

                                                                • Dientamoeba fragilis
                                                                • Blastocystis spp. (voorheen genoemd: Blastocystis hominis)
                                                                Wormen

                                                                Ingewandswormen (helmintes) veroorzaken vrijwel nooit diarree.

                                                                Meer informatie over behandeling van wormen: NHG-Behandelrichtlijn Worminfecties. 41

                                                                Andere oorzaken

                                                                Andere oorzaken van diarree zijn onder andere (NHG-Standaard Acute diarree, 2014): 36

                                                                • onlangs gestarte medicatie
                                                                • acute appendicitis
                                                                • diverticulitis of colitis
                                                                • prikkelbaredarmsyndroom
                                                                • obstipatie met als gevolg paradoxale diarree
                                                                • bij kinderen: luchtweginfecties
                                                                • lactose-intolerantie
                                                                • steatorroe
                                                                • overmatig gebruik van suikers of van de zoetstof sorbitol

                                                                Reizigers en migranten

                                                                Naar Samenvatting ›

                                                                In Diagnostiek Protozoa worden de groepen ‘reizigers’ en ‘migranten’ genoemd. De onderzoeken waarop deze paragraaf gebaseerd is, hanteren de volgende definities van deze populaties:

                                                                • reizigers: personen geselecteerd binnen een reizigerspoli (travel clinic) of vergelijkbare setting; maximaal 3 maanden na terugkomst, maar deze duur is variabel gedefinieerd in de onderzoeken
                                                                • migranten: over het algemeen personen die niet geboren zijn in landen zoals Noord-, West- of Zuid-Europa, Canada, Verenigde Staten, Australië of Nieuw-Zeeland

                                                                Diagnostiek bacteriën

                                                                Naar Samenvatting ›
                                                                Bepalingen
                                                                • PCR Campylobacter 
                                                                • PCR Salmonella
                                                                • PCR Shigella 
                                                                • PCR EHEC/STEC
                                                                • PCR Yersinia enterocolitica
                                                                • Feceskweek (indien PCR niet beschikbaar is)
                                                                • Clostridium difficile (verschillende gelijkwaardige methoden)
                                                                Indicatie

                                                                Fecesonderzoek is geïndiceerd in de volgende situaties:

                                                                • bij zieke patiënten met aanhoudende of hoge koorts, frequente waterdunne diarree of bloed bij de ontlasting, opdat bij een eventuele opname of behandeling met antibiotica de verwekker eerder bekend is
                                                                • bij immuungecompromitteerde patiënten, opdat zo nodig een specifieke behandeling kan worden ingezet
                                                                • bij patiënten met een verhoogd besmettingsgevaar voor anderen als naar het oordeel van de huisarts gevaar voor verspreiding van de infectie aanwezig is:
                                                                  • bij patiënten werkzaam in de levensmiddelen- of horecasector
                                                                  • bij patiënten belast met de beroepsmatige behandeling, verpleging of verzorging van andere personen
                                                                  • bij patiënten verblijvend in een instelling (zoals een kinderdagverblijf) waar al ≥ 2 gevallen van acute diarree bekend zijn
                                                                • eventueel: bij persisterende klachten (> 10 dagen)

                                                                Op het aanvraagformulier kunnen de klinische gegevens worden vermeld zoals:

                                                                • ziekteduur
                                                                • koorts
                                                                • bloedbijmenging
                                                                • antibioticagebruik
                                                                • recent verblijf in het buitenland
                                                                • In acute gevallen dient fecesonderzoek te worden uitgevoerd naar de bacteriën:
                                                                  • Campylobacter
                                                                  • Salmonella
                                                                • Onderzoek op Escherichia coli wordt niet aanbevolen bij acute diarree, maar bij bloederige diarree wordt onderzoek ingezet op enterohemorragische Escherichia coli (EHEC) of op alle shigatoxineproducerende Escherichia coli (STEC).
                                                                • Onderzoek op Shigella wordt vooral aanbevolen bij diarree na verblijf in de tropen of subtropen.
                                                                • Onderzoek op Yersinia wordt niet aanbevolen, tenzij er aanhoudende buikpijn en/of diarree in combinatie met gewrichtsklachten bestaat.
                                                                • Onderzoek altijd op Clostridium difficile bij patiënten met diarree:
                                                                  • na ziekenhuisopname in de voorafgaande 3 maanden
                                                                  • na antibioticagebruik in de voorafgaande 3 maanden 35 42

                                                                Bij een diarreeduur van > 10 dagen kan ook onderzoek op Protozoa worden aangevraagd (zie Diagnostiek Protozoa).

                                                                Achtergrondinformatie bij de bepalingen

                                                                De feces wordt in de koelkast bewaard en binnen 24 uur bij het laboratorium ingeleverd.

                                                                De toegepaste technieken voor fecesonderzoek verschillen per laboratorium.

                                                                • Er zijn conventionele methoden beschikbaar, zoals feceskweek en microscopie, waaronder de tripelfecestest (TFT).
                                                                • Voor een groot aantal bacteriën en voor diverse parasieten is in sommige laboratoria ook DNA-diagnostiek beschikbaar.
                                                                DNA-diagnostiek

                                                                Met de polymerasekettingreactie (PCR), een nucleïnezuuramplificatietest (NAAT), wordt een fecesmonster onderzocht op DNA-materiaal van een of meer specifieke micro-organismen. Veelal wordt een multiplex-PCR gebruikt: een techniek om meerdere verwekkers tegelijk op te sporen. Voordelen PCR:

                                                                • PCR-onderzoek op DNA-materiaal van een micro-organisme is sneller (PCR: < 24 uur; kweek: 3-5 dagen) en gevoeliger dan conventioneel onderzoek met feceskweek of TFT.
                                                                • Een voordeel van PCR boven microscopie is dat 1 monster voldoende is, terwijl het voor microscopie gebruikelijk is om 3 monsters van 3 verschillende dagen te verzamelen.

                                                                In een Nederlands onderzoek zijn 28.185 fecesmonsters onderzocht met multiplex-PCR (S. entericaC. jejuniG. lamblia, STEC, en Shigella en/of EIEC) en/of kweek en microscopisch onderzoek.

                                                                • Bij 19,2% van de monsters was de PCR positief.
                                                                • Met de conventionele methoden (kweek of microscopie) werd in 6,4% van de monsters een micro-organisme aangetoond.
                                                                • De monsters waarin de PCR een micro-organisme had aangetoond, werden ook onderzocht met kweek en microscopie. Deze was positief bij 76,8% (C. jejuni), 58,1% (G. lamblia), 88,9% (S. enterica), 16,8% (STEC) en 18,1% (Shigella en/of EIEC) van de monsters. 43

                                                                DNA-diagnostiek heeft de volgende nadelen.

                                                                • Organismen die niet in de test zijn meegenomen, worden gemist.
                                                                • Shigella onderscheiden van EIEC is met deze methode niet mogelijk.
                                                                • Met PCR kan geen resistentiepatroon worden bepaald van een gevonden bacterie.

                                                                Shigella is in een kweek op basis van een biochemisch kenmerk wel te herkennen en te onderscheiden van EIEC. Bij een klinische relevante positieve PCR-uitslag zal dus alsnog een feceskweek nodig zijn om het resistentiepatroon vast te stellen. Deze kan dan worden uitgevoerd met de al aangeleverde feces waarop de PCR-diagnostiek is gedaan. Indien beschikbaar heeft PCR de voorkeur vanwege de betere testeigenschappen.

                                                                Clostridium difficile

                                                                Voor de diagnostiek van Clostridium difficile zijn vele tests beschikbaar, meestal gebaseerd op de detectie van toxinen.

                                                                • Over het algemeen gebruikt men enzyme immuno assay (EIA) (sneltest).
                                                                • Bij een sterk klinisch vermoeden van een C. difficile-infectie en in een epidemische situatie is het raadzaam om een negatieve screeningstest (EIA) te herhalen of een PCR of kweek met toxinebepaling te verrichten, omdat de sensitiviteit van de meeste EIA’s < 80% is.
                                                                • Voor de bepaling van toxine van C. difficile moeten de feces in de koelkast worden bewaard. 44
                                                                Referentiewaarden

                                                                Zie de referentiewaarden tabel voor de referentiewaarden van Bacteriën.
                                                                Verder beleid

                                                                • Als de resultaten van het fecesonderzoek bekend zijn, geeft de huisarts zo nodig gericht antibiotica op geleide van de uitslag en de resistentiebepaling.
                                                                • Voor bacillaire dysenterie (shigellose), buiktyfus (Salmonella typhi), paratyfus A, B en C (S. enterica serotype paratyphoid A/B/C, S. schottmülleriS. hirschfeldii), cholera (V. cholerae), listeriose (L. monocytogenes), botulisme en bij een voedselvergiftiging of voedselinfectie (na het stellen van de diagnose bij ≥ 2 patiënten) geldt voor de arts een meldingsplicht aan de GGD binnen 24 uur (zie bijlage Melding infectieziekten).

                                                                Diagnostiek Protozoa

                                                                Naar Samenvatting ›
                                                                Bepalingen
                                                                • PCR Giardia lamblia
                                                                • PCR Cryptosporidium
                                                                • PCR Entamoeba histolytica
                                                                • tripelfecestest (TFT) of dualfecestest (DFT)
                                                                Indicatie
                                                                • Bij > 10 dagen diarree verdient het aanbeveling om onderzoek naar Protozoa te verrichten:
                                                                  • in eerste instantie naar Giardia lamblia
                                                                  • bij kinderen t/m 18 jaar en immuungecompromitteerde patiënten: ook op Cryptosporidium
                                                                • Onderzoek de feces ook op Entamoeba histolytica:
                                                                  • bij bloederige diarree
                                                                  • bij reizigers en migranten
                                                                • Vanwege de twijfelachtige pathogeniciteit wordt fecesonderzoek op Dientamoeba fragilis en op Blastocystis spp. afgeraden.
                                                                • In de NHG-Standaard Acute diarree (2014) staat dat bij kinderen met zowel persisterende buikpijn als diarree indien deze onderzoeken geen verklaring voor de klachten hebben opgeleverd, diagnostiek naar Dientamoeba fragilis kan worden gedaan. Na publicatie van deze standaard verschenen onderzoek toont aan dat aanwezigheid van Dientamoeba fragilis niet geassocieerd lijkt te zijn met gastro-intestinale klachten bij kinderen. 45 46

                                                                Op het aanvraagformulier kunnen, zo mogelijk, naast de in paragraaf 1 genoemde gegevens, de volgende klinische gegevens worden vermeld:

                                                                • eerste ziektedag
                                                                • aard en ernst van de klachten (diarree, buikpijn, andere klachten)
                                                                • reisanamnese (de precieze locatie en data van een eventueel verblijf in het buitenland)
                                                                • land van oorsprong (migrant)
                                                                • immuungecompromitteerd
                                                                • huidafwijkingen

                                                                Deze gegevens kunnen nuttig zijn bij het aanvragen van onderzoek, zie Algoritme voor laboratoriumdiagnostiek Protozoa en bij overleg met de arts-microbioloog. Bij reizigers uit de (sub-) tropen en terugkeer na verblijf in lage- en middeninkomenslanden is dit overleg gewenst. In dat geval kan worden onderzocht op:

                                                                • Cystoisospora belli en Cyclospora cayetanensis: bij reizigers uit de tropen of de subtropen
                                                                • Strongyloides en Schistosoma, serologisch onderzoek: bij terugkeer na verblijf in lage- en middeninkomenslanden

                                                                Figuur 3. Algoritme voor laboratoriumdiagnostiek Protozoa
                                                                Routineaanvragen van de huisarts zijn grijs gearceerd.

                                                                 

                                                                Achtergrondinformatie bij de bepalingen
                                                                • Bij onderzoek op Protozoa verdient moleculaire diagnostiek in de vorm van een PCR-test de voorkeur, vanwege de betere sensitiviteit en specificiteit van die test en het sneller beschikbaar zijn van de uitslag in vergelijking tot conventionele diagnostiek (DFT of TFT) (zie Diagnostiek bacteriën). Bovendien kan met moleculaire diagnostiek de pathogene Entamoeba histolytica worden onderscheiden van de onschuldige Entamoeba dispar, wat met conventionele technieken niet mogelijk is. Voor deze moleculaire diagnostiek ter opsporing van ondere andere Protozoa volstaat niet-gefixeerde feces.
                                                                • Als het onderzoek op DNA van parasieten in de feces nog niet mogelijk is, wordt er microscopisch onderzoek gedaan. Hiervoor worden de feces bij voorkeur op 2 verschillende dagen zo vers mogelijk ingestuurd, of kan de DFT of TFT worden ingezet. Bij de TFT worden 2 van de 3 fecesmonsters gefixeerd. Voordeel van de beoordeling van gefixeerde feces is dat hierin de vegetatieve vormen van Protozoa beter aantoonbaar zijn.
                                                                Referentiewaarden

                                                                Zie de referentiewaarden tabel voor de referentiewaarden van Protozoa.

                                                                Verder beleid
                                                                • Als de resultaten van het fecesonderzoek bekend zijn, geeft de huisarts zo nodig gericht behandeling op geleide van de uitslag en de resistentiebepaling. Behandeling tegen niet-pathogene Protozoa, zoals Dientamoeba fragilis, is niet noodzakelijk. Zie voor de gerichte behandeling de NHG-Standaard Acute diarree.
                                                                • Adviseer hygiënemaatregelen wanneer Cryptosporidium aangetoond is.
                                                                • De huisarts overweegt bij een negatief testresultaat en aanhoudende klachten, zo nodig in overleg met de arts-microbioloog en afgestemd op de situatie van de patiënt, uitgebreider parasitologisch fecesonderzoek te laten verrichten.

                                                                Bespreekpunten voor regionaal overleg

                                                                Naar Samenvatting ›

                                                                Regionale werkafspraken kunnen de basis vormen voor een diagnostisch toetsoverleg (DTO) en regionale nascholing. Bij het regionaal overleg tussen huisartsen en het huisartsen- of ziekenhuislaboratorium kunnen aandachtspunten zijn:

                                                                • welke technieken (kweek, PCR) gebruikt worden voor welke ziekteverwekker
                                                                • welke PCR-pakketten de laboratoria gebruiken

                                                                Vermelding op het probleemgeoriënteerd aanvraagformulier

                                                                Naar Samenvatting ›

                                                                ICPC-codering

                                                                Naar Samenvatting ›

                                                                D11 Diarree
                                                                D70 Infectieuze diarree, dysenterie
                                                                D73 Veronderstelde gastro-intestinale infectie

                                                                Leveraandoeningen

                                                                Naar Samenvatting ›

                                                                Dit hoofdstuk is geactualiseerd in januari 2019 (herzien ten opzichte van de versie uit 2012). De aanpassingen zijn gebaseerd op de 3e herziening van de NHG-Standaard Virushepatitis en andere leveraandoeningen uit 2016.

                                                                Belangrijkste wijzigingen

                                                                Naar Samenvatting ›
                                                                • Er is meer aandacht voor de vervolgdiagnostiek bij een licht verhoogde ALAT.
                                                                • Bij een chronische hepatitis B wordt bij een normale ALAT en een negatief HBeAg aanbevolen het HBV-DNA te bepalen.
                                                                • De diagnostiek bij vermoeden van hepatitis E is toegevoegd.
                                                                • De controle na hepatitis B-vaccinatie is toegevoegd.

                                                                Inleiding

                                                                Naar Samenvatting ›

                                                                In dit hoofdstuk is een aantal tests ondergebracht voor de diagnostiek van virushepatitis en een beperkt aantal andere leveraandoeningen (niet-alcoholische leververvetting (non-alcoholic fatty liver disease: NAFLD), en leverschade door alcoholmisbruik of gebruik van geneesmiddelen of drugs), zoals geadviseerd in de NHG-Standaard Virushepatitis en andere leveraandoeningen. 47

                                                                De incidentie van hepatitis E in Nederland is toegenomen: de virologische laboratoria registreerden 67 hepatitis E-infecties in 2013, 307 in 2016 en 210 in 2017. 48  Hepatitis E werd in het verleden als reizigersziekte beschouwd, maar komt tegenwoordig waarschijnlijk meer voor door consumptie van onvoldoende verhit of rauw varkensvlees. 48

                                                                De vaccinatie tegen hepatitis B is in 2011 toegevoegd aan het rijksvaccinatieprogramma. Voor 2011 werd de vaccinatie alleen via het rijksvaccinatieprogramma gegeven aan kinderen van moeders met chronische hepatitis B en van ouders uit landen waar hepatitis B veel voorkomt.

                                                                Diagnostiek leveraandoeningen

                                                                Naar Samenvatting ›
                                                                Bepalingen

                                                                ALAT

                                                                Indicatie

                                                                De huisarts bepaalt de alanineaminotransferase (ALAT) bij vermoeden van een virushepatitis, icterus en patiënten met algehele malaise bij gebruik van een mogelijk hepatotoxisch geneesmiddel en bij problematisch alcohol- of drugsgebruik. Verder kan de ALAT bepaald worden als screeningstest voor het bestaan van leveraandoeningen (zie hoofdstuk Algemeen onderzoek).

                                                                Achtergrondinformatie bij de bepalingen

                                                                Voor het aantonen van leveraandoeningen is bepaling van de ALAT het meest geschikt. ALAT wordt in verhoogde mate in bloed aangetroffen bij ziekten die gepaard gaan met beschadigingen van levercellen, zoals infecties en intoxicaties. 49

                                                                • ALAT komt in een relatief hoge concentratie in de levercel voor en is dan ook een vrij specifieke merkstof voor levercelschade. De sensitiviteit en specificiteit voor het aantonen van acute levercelschade is hoog: bij een ALAT > 300 U/L is de sensitiviteit 96% bij een specificiteit van 94%. 47  Bij een aangetoonde chronische hepatitis wijst een verhoogde ALAT op een actieve hepatitis.
                                                                • Bepalingen van de gammaglutamyltransferase (gamma-GT), de aspartaataminotransferase (ASAT) en de alkalische fosfatase (AF) zijn minder specifiek en worden daarom niet aanbevolen.
                                                                • Bepaling van de bilirubine kan worden overwogen bij twijfel over het bestaan van icterus.
                                                                Referentiewaarden

                                                                Zie de referentiewaarden tabel voor de referentiewaarden van ALAT.

                                                                Verder beleid
                                                                • Een zeer geringe verhoging van de ALAT (tot 1,5 maal de bovengrens van normaal) heeft vaak geen klinische betekenis bij een patiënt die verder niet ziek is. Afwachten is dan gerechtvaardigd.
                                                                • De huisarts bepaalt in geval van een licht verhoogde ALAT (anderhalf tot tienmaal de bovengrens van normaal) deze na ongeveer vier weken opnieuw.
                                                                • Bij een sterk verhoogde ALAT kan de huisarts, afhankelijk van anamnese, comorbiditeit en voorgeschiedenis, verdere diagnostiek aanvragen (zie onder andere paragraaf 3) of verwijzen naar een MDL-arts. 

                                                                Vervolgbeleid bij een licht verhoogde ALAT

                                                                Naar Samenvatting ›
                                                                Bepalingen
                                                                • ALAT
                                                                • HBsAg
                                                                • anti-HB-core
                                                                • anti-HCV
                                                                • EBV-antistoffen
                                                                • CMV-antistoffen
                                                                • HEV-antistoffen
                                                                Indicatie

                                                                Bij een (toevallig gevonden) licht verhoogde ALAT (1,5 tot 10 maal de bovengrens van normaal), bepaalt de huisarts deze na ongeveer vier weken opnieuw.

                                                                Een lichte verhoging van de ALAT kan wijzen op de volgende aandoeningen:

                                                                • leverschade door toxische stoffen (alcohol, drugs of medicatie)
                                                                • infectieuze hepatitis (hepatitis B, C, E, Epstein Barr-virus (EBV of cytomegalovirus (CMV))
                                                                • niet-alcoholische steatohepatitis (NASH)

                                                                Zeldzame infectieuze oorzaken zijn onder andere Q-koorts en lues.

                                                                Zeldzame niet-infectieuze oorzaken zijn:

                                                                • auto-immuunhepatitis
                                                                • hemochromatose (zie hoofdstuk Hemochromatose)
                                                                • hepatolenticulaire degeneratie (ziekte van Wilson)

                                                                Bij persisteren van de verhoogde waarden bepaalt de huisarts, indien er geen aanwijzingen zijn voor gebruik van toxische stoffen, in eerste instantie serologie naar hepatitis B en C.

                                                                • Indien deze serologie negatief is, kan de huisarts eventueel serologie naar EBV, CMV en HEV aanvragen.
                                                                • Vanwege de vervolgbepalingen is het zinvol bij herhaling van bepaling van de ALAT tevens spijtserum aan te vragen.
                                                                • Maak regionale werkafspraken over het al dan niet automatisch doortesten bij een (toevallig gevonden) licht verhoogde ALAT.
                                                                Achtergrondinformatie bij de bepalingen
                                                                • Hepatitis B, C en E: zie Diagnostiek virushepatitis.
                                                                • Bij vermoeden van hepatitis door CMV wordt CMV-IgM en IgG bepaald. Interpretatie van de testuitslag is afhankelijk van de klachten, de klachtenduur en leeftijd. Een hoge titer van CMV-IgM‑antistoffen en afwezige of nog niet zo hoge CMV-IgG-titer wijzen op een acute infectie. Een licht verhoogde IgM-titer kan na een doorgemaakte infectie jarenlang blijven bestaan.
                                                                • Bij aanwezigheid van CMV-IgG-antistoffen bepalen veel laboratoria de CMV-aviditeit. IgG-aviditeit betekent de functionele affiniteit van IgG-antistoffen tegen CMV. De aviditeit is aanvankelijk laag na het eerste contact met het antigeen, maar na enkele weken tot maanden neemt deze toe door selectie van B-cellen die antilichamen maken die beter op het antigeen passen. Bij een primaire infectie zijn de IgG-antistoffen laagavide (weinig specifiek). Bij een in het verleden doorgemaakte CMV-infectie zijn de IgG-antistoffen zeer specifiek; de aviditeit is hoog.
                                                                • Er zijn geen precieze cijfers over de testeigenschappen van de in Nederland gebruikte serologische CMV-testen: de sensitiviteit van de testen is over het algemeen hoog, de specificiteit is afhankelijk van de gebruikte test.
                                                                • EBV-serologie: zie hoofdstuk Acute keelpijn
                                                                Referentiewaarden
                                                                Verder beleid
                                                                • Bij aangetoonde hepatitis B, C, E zie Diagnostiek virushepatitis.
                                                                • Bij aangetoonde EBV-infectie zie hoofdstuk Acute keelpijn
                                                                • Behandeling van CMV-infectie bij gezonde volwassenen is niet geïndiceerd vanwege het zelflimiterende karakter van de aandoening.
                                                                • Bij zwangeren is behandeling doorgaans niet aangewezen.
                                                                • Alleen bij pasgeborenen met een symptomatische congenitale infectie en immuungecompromitteerden kan behandeling met antivirale middelen overwogen worden. 51

                                                                Diagnostiek virushepatitis

                                                                Naar Samenvatting ›
                                                                Indicatie

                                                                Bij vermoeden van een virushepatitis adviseert de NHG-Standaard Virushepatitis en andere leveraandoeningen, naast de ALAT op grond van het risicocontact en de risicogroep, de volgende bepalingen naar een virushepatitis aan te vragen:

                                                                • volwassen patiënten met icterus bij wie geen vermoeden bestaat van pathologie van de galblaas, galwegen of pancreas: serologie voor acute hepatitis A (indien negatief: hepatitis E) en op indicatie voor acute hepatitis B, C
                                                                • kinderen met icterus:
                                                                  • serologie op acute hepatitis A
                                                                  • indien serologie op acute hepatitis A negatief: serologie op EBV, CMV en HEV
                                                                  • indien deze testen eveneens negatief: serologie voor acute hepatitis B en op indicatie acute hepatitis C
                                                                • patiënten met algehele malaise bij wie ook een vermoeden bestaat op virushepatitis (behorend tot een risicogroep of vanwege risicocontact voor virushepatitis (zie tabel 1 en tabel 2):
                                                                  • serologie op hepatitis B, op indicatie chronische hepatitis C
                                                                • spreekuurbezoekers zonder klachten maar met een risicocontact in de voorgeschiedenis:
                                                                  • serologie op hepatitis B, op indicatie serologie naar acute of chronische hepatitis C (afhankelijk van tijdsduur na risicocontact)
                                                                • spreekuurbezoekers afkomstig uit intermediair en hoogendemische landen zonder klachten (zie tabel 2). De huisarts overweegt om de patiënt aan te bieden om eenmalig te testen:
                                                                  • serologie op hepatitis B, op indicatie serologie op chronische hepatitis C
                                                                • patiënten bij wie in het verleden de diagnose hepatitis B of C is gesteld, die niet (succesvol) zijn behandeld of niet onder controle zijn van een hepatitisbehandelcentrum:
                                                                  • serologie hepatitis B of C

                                                                Overige aandachtspunten:

                                                                • Wanneer bij een vermoeden van een acute virushepatitis de HAV-, HBV-, en HCV-serologie negatief uitvalt, wordt geadviseerd de mogelijkheid van (of diagnostiek naar) andere virale oorzaken van hepatitis, zoals EBV (zie hoofdstuk Acute keelpijn), CMV of hepatitis E-virus, te overwegen.
                                                                • Eventueel kunnen, bij een sterk vermoeden van een acute virushepatitis (klachten en bekend besmettingsmoment), de bepalingen naar hepatitis B en/of C na één maand herhaald worden.
                                                                • Op het aanvraagformulier dienen de klinische gegevens te worden vermeld zoals indicatie, eerste ziektedag, klachten, datum mogelijk besmettingsmoment en vaccinatiestatus.

                                                                Voor een overzicht van de serologische diagnostiek bij een vermoeden van virushepatitis, zie tabel 3.

                                                                Tabel 1 Risicocontacten voor virushepatitis

                                                                Risicofactor

                                                                Hepatitis A

                                                                Hepatitis B

                                                                Hepatitis C

                                                                Hepatitis E

                                                                Besmet voedsel en drinkwater

                                                                Ja

                                                                Nee

                                                                Nee

                                                                Ja

                                                                Ontlasting en urine

                                                                Ja

                                                                Nee

                                                                Nee

                                                                Ja

                                                                Bloed; alle lichaamsvloeistoffen met bloedbijmenging

                                                                Nee

                                                                Ja

                                                                Ja

                                                                Nee

                                                                Prik-, snij-, spat- en bijtaccidenten

                                                                Nee

                                                                Ja

                                                                Ja

                                                                Nee

                                                                Niet steriel uitgevoerde medische ingreep in endemisch gebied

                                                                Nee

                                                                Ja

                                                                Ja

                                                                Nee

                                                                Tatoeage, piercing of acupunctuur (uitgevoerd in endemisch gebied)

                                                                Nee

                                                                Ja

                                                                Ja

                                                                Nee

                                                                Geboorte kind van een moeder die virusdrager is

                                                                Nee

                                                                Ja

                                                                Ja

                                                                Nee

                                                                Ejaculaat en vaginaal vocht

                                                                Nee

                                                                Jaa

                                                                Nee

                                                                Nee

                                                                Speeksel

                                                                Nee

                                                                Neeb

                                                                Nee

                                                                Nee

                                                                a. Vooral bij onbeschermd seksueel contact met een persoon met hepatitis B of een grote kans hierop: afkomstig uit een endemisch land, MSM of sekswerkers met risicocontacten in de afgelopen 6 maanden. 
                                                                b. Zie de NHG-Standaard Virushepatitis en andere leveraandoeningenEtiologie en pathofysiologie: Hepatitis B.

                                                                Tabel 2 Risicogroepen voor virushepatitis

                                                                Risicogroepen

                                                                Hepatitis A

                                                                Hepatitis B

                                                                Hepatitis C

                                                                Hepatitis E

                                                                Personen met een beroepsrisico

                                                                Jaa

                                                                Jab

                                                                Jab

                                                                Nee

                                                                Reizigers naar endemische gebieden

                                                                Ja, vooral kinderen

                                                                Jac

                                                                Neec

                                                                Ja

                                                                (Gezins)contacten met besmette personen

                                                                Ja

                                                                Ja

                                                                Need

                                                                Nee

                                                                Mensen met wisselende seksuele contactend

                                                                Ja (bij oro-anaal contacte)

                                                                Jae

                                                                Neef

                                                                Nee

                                                                Verstandelijk gehandicapten

                                                                Ja

                                                                Ja

                                                                Nee

                                                                Nee

                                                                Kinderen in kinderopvangcentra en groep 1 en 2

                                                                Ja

                                                                Nee

                                                                Nee

                                                                Nee

                                                                Personen afkomstig uit hoogendemisch gebied

                                                                Nee

                                                                Jac

                                                                Jac

                                                                Nee

                                                                Personen met een positieve familieanamnese voor chronische hepatitis, levercelcarcinoom

                                                                Nee

                                                                Ja

                                                                Ja

                                                                Nee

                                                                (Ex-)druggebruikers (intraveneus)

                                                                Nee

                                                                Ja

                                                                Ja

                                                                Nee

                                                                Ontvangers van bloed of bloedproducteng

                                                                Nee

                                                                Niet in NLg

                                                                Niet in NLg

                                                                Nee

                                                                a     Personen (die werken in de zorg) die in aanraking komen met feces, zoals leidsters kindercentra, werkers in riool- en afvalwaterzuivering.
                                                                b     Personen die werken in de zorg met een hoog risico op contact met bloed. Dit geldt ook voor acupuncturisten, tatoeëerders en piercers.
                                                                c     Zie de NHG-Standaard Virushepatitis en andere leveraandoeningenAchtergronden: Hepatitis C voor een landenoverzicht van hepatitis B en C. Zie ook LCR-richtlijnen voor reizigersadvisering. Het risico op besmetting met hepatitis B hangt samen met het lopen van risico’s in een endemisch land.
                                                                d     Binnen een gezin wordt het delen van tandenborstels en scheergerei afgeraden.
                                                                e     Drie of meer seksuele contacten in de 6 maanden voorafgaand aan het consult. Prostituees of prostituanten met een risicocontact 6 maanden voorafgaand aan het consult.
                                                                f      Vooral bij MSM. Overdracht vindt plaats via bloed-bloedcontact. Het risico op overdracht van hepatitis C via seksueel contact is klein, behalve bij seksuele handelingen waarbij slijmvliesbeschadiging en bloedverlies voorkomen, zoals is beschreven bij MSM, vooral in geval van co-infectie met rectaal lymphogranuloma venereum of hiv. Zie ook NHG-Standaard Het soa-consult. Zie ook NHG-Standaard Virushepatitis en andere leveraandoeningenHepatitis C: Besmetting en incubatietijd)
                                                                g     Sinds 1975 is er donorscreening op HBV en sinds 1992 op HCV. Besmetting via bloedproducten, dialyse of endoscopie in Nederland gebeurt zeer zelden, in het buitenland (veel) vaker. Bij patiënten die worden gedialyseerd of behandeld in verband met hemofilie is door herhaald testen meestal al bekend of zij besmet zijn met HBV of HCV.

                                                                Tabel 3 Serologische diagnostiek bij vermoeden van virushepatitis

                                                                Indicatie

                                                                1e bepaling

                                                                Vervolg bij positieve 1e test

                                                                Uitleg bij de bepaling

                                                                Interpretatie

                                                                Hepatitis A, acuut

                                                                IgM-anti-HAV

                                                                 

                                                                Hepatitis A-antistoffen

                                                                Bewijzend voor acute hepatitis A

                                                                Hepatitis B,

                                                                zowel chronisch als acuut

                                                                HBsAg

                                                                 

                                                                Hepatitis B-oppervlakteantigeen

                                                                Aantoonbaar ongeveer 1 maand na de besmetting

                                                                Bewijzend voor hepatitis B

                                                                Het lab bepaalt ook altijd anti-HB-core

                                                                 

                                                                HBeAg > 6 maanden na besmetting

                                                                Hepatitis B-antigeen

                                                                Bewijzend voor actieve chronische hepatitis B > 6 maanden na de besmetting

                                                                 

                                                                HBV-DNA > 6 maanden na besmetting

                                                                Hepatitis B-DNA

                                                                ≥ 2000 IU/ml bewijzend voor actieve chronische hepatitis B > 6 maanden na de besmetting

                                                                Hepatitis B-

                                                                vaccinatie

                                                                Anti-HBs

                                                                 

                                                                Antistoffen tegen HBsAg

                                                                ≥ 10 IE/l bewijzend voor een geslaagde vaccinatie

                                                                Hepatitis C, acuut

                                                                HCV-RNA

                                                                 

                                                                 

                                                                 

                                                                Hepatitis C-RNA

                                                                Aantoonbaar 7 dagen na besmetting

                                                                Aanwezigheid bewijzend voor een hepatitis C

                                                                Bij afwezigheid is er geen hepatitis C-infectie

                                                                 

                                                                HCV-RNA

                                                                 

                                                                Herhaal na 3 maanden vanwege kans op spontane genezing en inzetten behandeling gebeurt pas na 3 maanden

                                                                Hepatitis C,

                                                                chronisch

                                                                Anti-HCV

                                                                 

                                                                 

                                                                Antistoffen tegen HCV

                                                                Aantoonbaar 10 weken na besmetting

                                                                Bewijzend voor (doorgemaakte) besmetting met HCV

                                                                 

                                                                HCV-RNA

                                                                 

                                                                 

                                                                Aanwezigheid bewijzend voor een hepatitis C

                                                                Afwezigheid bij een positieve anti-HCV is bewijzend voor doorgemaakte HCV

                                                                Hepatitis C in het verleden

                                                                HCV-RNA

                                                                 

                                                                 

                                                                 

                                                                Aanwezigheid bewijzend voor een chronische hepatitis C

                                                                Afwezigheid is bewijzend voor genezen HCV.

                                                                Hepatitis E, acuut

                                                                IgM-anti-HEV

                                                                 

                                                                Hepatitis E-antistoffen

                                                                Positieve uitslag bewijzend voor acute hepatitis E

                                                                Diagnostiek hepatitis A

                                                                Naar Samenvatting ›
                                                                Bepalingen

                                                                IgM-anti-HAV

                                                                Indicatie

                                                                Zie het begin van Diagnostiek virushepatitis.

                                                                Achtergrondinformatie bij de bepalingen
                                                                • Met de IgM-anti-HAV-test kan een hepatitis A-virusinfectie worden aangetoond. 49
                                                                • IgM-anti-HAV is gewoonlijk drie maanden na de infectie niet meer aantoonbaar.
                                                                • IgM-anti-HAV is ook positief na vaccinatie. Deze klinische informatie dient derhalve meegeleverd te worden bij de aanvraag.

                                                                Voor een overzicht van de serumbepalingen en het beloop bij hepatitis A, zie tabel 4.

                                                                Tabel 4. Serumbepalingen en beloop bij hepatitis A

                                                                 

                                                                • Afhankelijk van het soort assay waarmee de IgM-anti-HAV werd bepaald, werd in een populatie van enerzijds Chinese mensen met een acute hepatitis en anderzijds controlepersonen (mensen zonder leveraandoening) een sensitiviteit van 91 tot 98% gevonden en een specificiteit van 96 tot 100% voor het aantonen van een hepatitis A-virusinfectie.1
                                                                • Fout-positieve uitslagen door kruisreacties met antistoffen voor cytomegalovirus (CMV) of mononucleosis infectiosa kunnen vóórkomen, zodat men bij de interpretatie van de uitslag rekening moet houden met het klinisch beeld en risicogedrag van de patiënt.
                                                                Referentiewaarden

                                                                Zie de referentiewaarden tabel voor de referentiewaarden van IgM-anti-HAV. 49

                                                                Verder beleid
                                                                • Hepatitis A is een meldingsplichtige ziekte (zie bijlage Melding infectieziekten).
                                                                • De huisarts stemt de voorlichting, de bronopsporing en het contactonderzoek af met de GGD, geeft adviezen ter voorkoming van besmetting van anderen en vervolgt het klinisch beloop.
                                                                •  Controle van de leverfuncties is niet nodig omdat dit geen consequenties heeft voor het beleid.

                                                                Diagnostiek hepatitis B

                                                                Naar Samenvatting ›
                                                                Bepalingen
                                                                • HBsAg
                                                                • anti-HB-core
                                                                Indicatie

                                                                Zie begin Diagnostiek virushepatitis.

                                                                Achtergrondinformatie bij de bepalingen

                                                                Voor het aantonen van een infectie met het hepatitis B-virus is een bepaling van hepatitis B-oppervlakteantigeen (HBsAg) aangewezen. Als hepatitis B-serologie wordt aangevraagd, wordt door het laboratorium ook altijd het anti-HB-core (IgM-antistoffen tegen het kernantigeen) bepaald. Reden hiervoor is dat ongeveer drie maanden na het begin van de infectie het HBsAg verdwijnt, terwijl het IgG-anti-HBsAg (anti-HBs) heel incidenteel nog niet verschenen is (het zogeheten open-core-window). Een mogelijke recente besmetting kan in deze fase dan toch worden aangetoond. 47

                                                                HBsAg is bij acute hepatitis B gewoonlijk vroeg aantoonbaar en wijst, zeker indien hiernaast ook het HBe-antigeen aanwezig is, op besmettelijkheid van het bloed.

                                                                Voor een overzicht van de serumbepalingen en het beloop bij hepatitis B, zie tabel 5.

                                                                Tabel 5. Serumbepalingen en beloop bij hepatitis B

                                                                 

                                                                In een onderzoek over de gevoeligheid van immunoassay’s voor de detectie van HBsAg waren de specificiteit en sensitiviteit respectievelijk 99,8% en 95,9 %. 47

                                                                Referentiewaarden

                                                                Zie de referentiewaarden tabel voor de referentiewaarden van HBsAg en Anti-HB-core. 50

                                                                Verder beleid

                                                                Hepatitis B is een meldingsplichtige ziekte (zie bijlage Melding infectieziekten). De huisarts stemt de voorlichting, de bronopsporing en het contactonderzoek af met de GGD, geeft adviezen ter voorkoming van besmetting van anderen en vervolgt de serologische markers. De huisarts verwijst ernstig zieke patiënten met acute hepatitis B naar een hepatitisbehandelcentrum (of MDL-arts indien regionaal afgesproken). Bepaal na zes maanden opnieuw het HBsAg en eventueel aanvullend onderzoek (zie Controle behandeling). Er kan ook voor gekozen worden de patiënt al eerder te verwijzen.

                                                                Diagnostiek hepatitis C

                                                                Naar Samenvatting ›
                                                                Bepalingen
                                                                • anti-HCV
                                                                • HCV-RNA
                                                                Indicatie

                                                                Zie begin Diagnostiek virushepatitis.

                                                                Achtergronden bij de bepalingen

                                                                Voor het aantonen van een acute infectie met het hepatitis C-virus is de bepaling van het HVC-RNA aangewezen. Bepaal bij vermoeden van een chronische hepatitis C infectie het anti-HCV. Bij een positieve test wordt (automatisch) het HCV-RNA bepaald om na te gaan of het actieve of doorgemaakte infectie betreft. Voor een overzicht van de serumbepalingen en het beloop bij hepatitis C, zie tabel 6.

                                                                Tabel 6. Serumbepalingen en beloop bij hepatitis C

                                                                 

                                                                In een onderzoek over de gevoeligheid van immunoassays voor de detectie van anti-HCV varieerde de specificiteit tussen de 96,5% en 98,8%. De sensitiviteit was telkens 100%. 47

                                                                Referentiewaarden

                                                                Zie de referentiewaarden tabel voor de referentiewaarden van anti-HCV en HCV-RNA. 50

                                                                Verder beleid

                                                                Hepatitis C is een meldingsplichtige ziekte (zie bijlage Melding infectieziekten). De huisarts stemt de voorlichting, de bronopsporing en het eventuele contactonderzoek af met de GGD en geeft adviezen ter voorkoming van besmetting van anderen. Patiënten met hepatitis C worden verwezen naar de tweede lijn. Bij een besmetting korter dan drie maanden kan een spontane genezing worden afgewacht. Bepaal in dit geval na drie maanden opnieuw het HCV-RNA.

                                                                Diagnostiek hepatitis E

                                                                Naar Samenvatting ›
                                                                Bepalingen

                                                                IgM-anti-HEV

                                                                Indicatie

                                                                Zie begin Diagnostiek virushepatitis.

                                                                Achtergrondinformatie bij de bepalingen
                                                                • Het laboratorium toont infectie met hepatitis E-virus gewoonlijk aan met een ELISA voor detectie van IgM- en IgG-antistoffen op basis van recombinant antigenen.
                                                                  • Bij twijfel over de diagnose (bijvoorbeeld bij kortdurende klachten) adviseert het laboratorium eventueel het HEV-RNA te bepalen of vervolgserologie te doen.
                                                                • De sensitiviteit van de IgM-bepaling binnen 14 dagen na ontstaan van de klachten is 93%, en 86% voor IgG. 48
                                                                Referentiewaarde

                                                                Zie de referentiewaarden tabel voor de referentiewaarden van IgM-anti-HEV. 49

                                                                Verder beleid

                                                                Hepatitis E geneest meestal spontaan. Alleen bij personen die een hoge dosis immunosuppressiva gebruiken, kan de hepatitis E chronisch worden en leiden tot cirrose. Melding, hygiënische adviezen, behandeling en controle van de ALAT is niet nodig.

                                                                Controle behandeling

                                                                Naar Samenvatting ›
                                                                Bepalingen
                                                                • ALAT
                                                                • HBsAg
                                                                • HBeAg
                                                                • HBV-DNA
                                                                • HCV-RNA
                                                                Indicatie

                                                                De huisarts spreekt bij patiënten met een infectie met hepatitis B of C die niet verwezen zijn naar een hepatitisbehandelcentrum na 3 maanden (hepatitis C) of 6 maanden (hepatitis B) vervolgdiagnostiek af om na te gaan of er sprake is van een chronische infectie.

                                                                Achtergrondinformatie bij de bepalingen

                                                                Indien het HBsAg langer dan 6 maanden aantoonbaar is, wordt gesproken van een chronische hepatitis B-infectie. 47  Hierbij wijst een verhoging van de ALAT, de aanwezigheid van het e-antigeen en een verhoogde virale load op een actieve chronische hepatitis B-infectie. De virale load (maat voor de besmettelijkheid) kan met behulp van een HBV-DNA test vastgesteld worden.

                                                                Hepatitis C: zie Diagnostiek hepatitis C.

                                                                Referentie- en afkapwaarden
                                                                Verder beleid

                                                                De huisarts verwijst patiënten met een chronische actieve hepatitis B- of C-infectie naar een hepatitisbehandelcentrum (of MDL-arts indien regionaal afgesproken).

                                                                Controle dragerschap hepatitis B

                                                                Naar Samenvatting ›
                                                                Bepalingen
                                                                • ALAT
                                                                • HBsAg
                                                                Indicatie

                                                                Bij een inactieve hepatitis B-infectie bepaalt de huisarts levenslang elk half jaar de ALAT en elke 3 jaar tevens het HBsAG.

                                                                Achtergrondinformatie bij de bepalingen en referentiewaarden

                                                                Zie Diagnostiek hepatitis B.

                                                                Verder beleid

                                                                De huisarts verwijst de patiënt bij een verhoogde ALAT naar een hepatitisbehandelcentrum (of indien regionaal afgesproken naar een MDL-arts).

                                                                De huisarts kan de controles staken bij een negatieve uitslag van de HBsAg-bepaling.

                                                                Controle hepatitis B-vaccinatie

                                                                Naar Samenvatting ›
                                                                Bepalingen

                                                                anti-HBs

                                                                Indicatie

                                                                Vaccinatie voor hepatitis B wordt onder andere geadviseerd na een prikaccident met verhoogd risico op hepatitis B-infectie, na een incidenteel onveilig seksueel contact met een patiënt die bekend is met hepatitis B en bij personen die beroepsmatig risico lopen.

                                                                Na vaccinatie dient de anti-HBs-titer alleen te worden bepaald bij personen werkzaam in de zorg en bij risicofactoren voor non-respons (mannen > 40 jaar, BMI > 30, zware rokers en patiënten met een gestoorde afweer).

                                                                Kinderen geboren vanaf 2003 met een verhoogd risico op hepatitis B zijn via het rijksvaccinatieprogramma gevaccineerd tegen hepatitis B. Sinds 1 augustus 2011 worden alle nieuwgeboren kinderen gevaccineerd tegen hepatitis B.

                                                                Achtergronden bij de bepaling

                                                                De kans op een voldoende antistofrespons (anti-HBs ≥ 10 IE/l) na een volledige vaccinatieserie is hoog (> 90%). Er is dan langdurige en waarschijnlijk zelfs levenslange bescherming tegen ziekte en dragerschap. 52

                                                                Personen boven de 40 jaar, rokers, personen met een hoge BMI (BMI > 30) en patiëntengroepen waarbij sprake is van gestoorde afweer (bijvoorbeeld cellulaire immuunstoornis, dialysepatiënten, volwassenen met het downsyndroom) hebben een grotere kans op verminderde en non-respons na vaccinatie.

                                                                Afkapwaarden

                                                                Zie de referentiewaarden tabel voor de referentiewaarden van Anti-HBs. 52

                                                                Voor personen in risicovormende beroepen of die risicovormende handelingen uitvoeren geldt een postvaccinatietiter van ≥ 100 IE/l om overdracht van HBV door besmette medewerkers uit te sluiten.

                                                                Verder beleid

                                                                Indien de anti-HBs-titer 4 tot 6 weken na de laatste vaccinatie < 10 IE/l is, dan is er sprake van een non-responder of hypo-responder en is bescherming niet aantoonbaar. Laat een anti-HB-core bepalen om dragerschap uit te sluiten. Als anti-HB-core negatief is, worden 3 revaccinaties gegeven (zie verder LCI Richtlijn Hepatitis B). 

                                                                Vermelding op het probleemgeoriënteerd aanvraagformulier

                                                                Naar Samenvatting ›

                                                                Zie Leveraandoeningen op het probleemgeoriënteerd aanvraagformulier.

                                                                ICPC-codering

                                                                Naar Samenvatting ›

                                                                A84     Geneesmiddelintoxicatie 
                                                                A85     Geneesmiddelbijwerking 
                                                                A86     Intoxicatie andere chemische stof 
                                                                A91     Afwijkende uitslag(en) onderzoek 
                                                                D13     Geelzucht 
                                                                D72     Virus hepatitis 
                                                                D97     Cirrose/andere leverziekte 
                                                                P15      Chronisch alcoholmisbruik 
                                                                P16      Acuut alcohol misbruik/intoxicatie

                                                                Maagklachten

                                                                Naar Samenvatting ›

                                                                Dit hoofdstuk is in 2021 geactualiseerd en vervangt de vorige versie uit 2016. De aanpassingen zijn gebaseerd op de NHG-Standaard Maagklachten (2021).

                                                                Belangrijkste wijzigingen

                                                                Naar Samenvatting ›
                                                                • Verricht H. pylori-diagnostiek voorafgaand aan de start van een PPI, als het vermoeden bestaat dat dit langdurig gebruikt gaat worden.
                                                                • Controleer na een H. pylori-eradicatiebehandeling alleen wanneer de klachten niet verdwijnen. Controleer wel altijd als er een endoscopisch aangetoond ulcus pepticum is.

                                                                Inleiding

                                                                Naar Samenvatting ›

                                                                De prevalentie van H. pylori in de algemene Nederlandse bevolking wordt geschat op 20% en is dalende.

                                                                • Bij patiënten met maagklachten is de prevalentie naar schatting 30 tot 35%.
                                                                • Bij patiënten met maagklachten uit mediterrane landen, Oost-Europa, het Midden- en Verre Oosten, Afrika, Midden- en Zuid-Amerika kan de prevalentie oplopen tot 75%.
                                                                • Bij de meerderheid van de met H. pylori-geïnfecteerde mensen ontbreken klinische verschijnselen.

                                                                Ulcera in maag of duodenum worden meestal veroorzaakt door de H. pylori:

                                                                • bij een ulcus ventriculi: in 70% van de gevallen
                                                                • bij een ulcus duodeni: in 90% van de gevallen

                                                                Van de met H. pylori geïnfecteerde mensen:

                                                                • krijgt ongeveer 20% ooit een ulcus
                                                                • treedt bij 0,1 tot 3% een maagcarcinoom op

                                                                Chronisch gebruik van protonpompremmers (proton pump inhibitors: PPI’s) bij H.pylori-positieve patiënten faciliteert het ontstaan van maagcarcinoom, via atrofie van het maagslijmvlies. Dit is een argument voor H. pylori-diagnostiek bij persisterende of recidiverende maagklachten.

                                                                H. pylori-eradicatiebehandeling geneest ongeveer 85% van alle ulcera en is daarin net iets effectiever dan zuurremming alleen.

                                                                Belangrijker is dat:

                                                                • alleen H. pylori-eradicatiebehandeling een recidiverend ulcus voorkomt
                                                                • H. pylori-eradicatie bijdraagt aan het voorkomen van mogelijk maagcarcinoom

                                                                Bij chronisch NSAID-gebruik verlaagt H.pylori-eradicatie de ulcusrecidiefkans.

                                                                Na een geslaagde eradicatiebehandeling is de kans op herbesmetting met H. pylori laag: naar schatting 1,5% per jaar.

                                                                H. pylori-diagnostiek kan op 2 manieren plaatsvinden:

                                                                • invasief: met endoscopie
                                                                • niet-invasief: met laboratoriumtests

                                                                Voor niet-invasieve H. pylori-diagnostiek bestaan 3 opties: 53

                                                                • fecestest
                                                                • ureum-ademtest
                                                                • serologisch onderzoek

                                                                Voor meer details over de indicaties voor en de therapeutische consequenties van de H. pylori-diagnostiek: zie de NHG-Standaard Maagklachten.

                                                                Diagnostiek H. pylori

                                                                Naar Samenvatting ›
                                                                Bepalingen
                                                                • fecestest
                                                                • ureum-ademtest
                                                                Indicaties

                                                                Diagnostisch onderzoek naar H. pylori wordt aanbevolen:

                                                                • bij maagklachten bij mensen afkomstig uit mediterrane landen, Oost-Europa, het Midden- en Verre Oosten, Afrika, Midden- en Zuid-Amerika
                                                                • bij te verwachten langdurig PPI-gebruik (H. pylori-diagnostiek dan voorafgaand aan het PPI-gebruik)
                                                                • bij persisterende of recidiverende klachten
                                                                • bij persisterend PPI-gebruik gestart als behandeling van maagklachten, als de H. pylori-status onbekend is
                                                                • bij ulcus ventriculi (gezien bij gastroscopie) (bij een ulcus duodeni wordt uitgegaan van H. pylori-besmetting)
                                                                Achtergrondinformatie bij de bepalingen

                                                                Wat betreft de niet-invasieve testmogelijkheden heeft volgens de NHG-Standaard Maagklachten de voorkeur:

                                                                • monoklonale fecesantigeentest
                                                                • ureum-ademtest
                                                                Monoklonale fecesantigeentest 

                                                                De monoklonale fecesantigeentest meet H. pylori-antigenen in de ontlasting. De testeigenschappen van de huidige monoklonale tests zijn beter dan van de oudere polyklonale tests. In een meta-analyse bleek namelijk de gepoolde sensitiviteit: 53

                                                                • voorafgaand aan eradicatie:
                                                                  • 95% voor de monoklonale test
                                                                  • 83% voor de polyklonale test
                                                                • na eradicatie:
                                                                  • 91% voor de monoklonale test
                                                                  • 76% voor de polyklonale test

                                                                Het gebruik van fecessneltests (in het laboratorium) wordt ontraden, omdat er twijfel is over de testeigenschappen.

                                                                Ureum-ademtest

                                                                Bij de ureum-ademtest drinkt de patiënt ureum dat gemerkt is met koolstofisotopen C13 of C14. De isotoop C14 is licht radioactief.

                                                                Serologiebepaling

                                                                Serologiebepaling is een alternatief indien:

                                                                • de monoklonale fecesantigeentest en de ureum-ademtest niet beschikbaar zijn
                                                                • het voor de patiënt niet mogelijk is om het PPI-gebruik tijdelijk te stoppen

                                                                Serologiebepaling (enzym-linked immunosorbent assay (ELISA), voor testeigenschappen (zie tabel 7) toont H. pylori-antistoffen aan, maar wordt niet geadviseerd omdat deze test minder betrouwbaar is dan andere tests.

                                                                • In het algemeen wordt het gebruik van serologische sneltests in de huisartsenpraktijk afgeraden, omdat de testeigenschappen matig zijn.
                                                                • De monoklonale fecestests zijn goedkoper dan ureum-ademtests.
                                                                • Bij serologie berusten lage antistoftiters soms op een oude infectie: daarom is de uitslag niet altijd eenduidig te interpreteren.

                                                                Voorafgaand aan de fecestest en de ureum-ademtest mag de patiënt 2 weken geen PPI en 4 weken geen antibioticum gebruiken, omdat die de testuitslag negatief kunnen beïnvloeden. Een PPI kan worden vervangen door:

                                                                • hetzij een H2-receptorantagonist, die 1 dag voor de test moet worden gestopt
                                                                • hetzij een antacidum, dat niet gestopt hoeft te worden

                                                                Tabel 7. Testeigenschappen H. pylori-test 53
                                                                Test Conditie Sensitiviteit (%) Specificiteit (%) Positief voorspellende waarde Negatief voorspellende waarde
                                                                Fecestests monoklonaal Voor eradicatie 94 97 LR+   24
                                                                LR–   00,07
                                                                 
                                                                Na eradicatie 93 96 LR+   17
                                                                LR–   00,10
                                                                 
                                                                C-13- en C-14-ureum-ademtests Review 94,7 95,7    
                                                                Crosssectioneel onderzoek 96 93    
                                                                Eerstelijns-onderzoek (NL) 92,3 93,4 87,8 95,9
                                                                Serologisch onderzoek (ELISA) Meta-analyse 85 79    
                                                                Eerstelijns-onderzoek (NL) 93 90 96 83,3
                                                                ELISA: enzym-linked immunosorbent assay; LR: ‘likelihood’-ratio (aannemelijkheidsverhouding)

                                                                 

                                                                Referentiewaarden

                                                                Zie de referentiewaarden tabel voor de referentiewaarden van fecestest en ureum-ademtest.

                                                                Verder beleid

                                                                Bij een positieve uitslag: 53

                                                                • de huisarts schrijft een eradicatiebehandeling voor
                                                                • continueert daarna de PPI gedurende 4 weken
                                                                • probeert vervolgens de PPI af te bouwen

                                                                Leg de patiënt uit dat bij een geslaagde H. pylori-eradicatie de klachten soms niet direct verbeteren en dat deze soms (tijdelijk) terugkeren na het staken van zuurremmers.

                                                                Controle na H. pylori-eradicatiebehandeling

                                                                Naar Samenvatting ›
                                                                Bepalingen
                                                                • fecestest
                                                                • ureum-ademtest
                                                                Indicatie
                                                                • na behandeling wegens een aangetoond ulcus pepticum: altijd
                                                                • na behandeling wegens maagklachten: alleen als de klachten nog niet verdwenen zijn (persisterende of recidiverende maagklachten)
                                                                Achtergrondinformatie bij de bepalingen

                                                                Controle op de effectiviteit van H. pylori-eradicatiebehandeling kan het beste worden uitgevoerd met de fecestest of de ureum-ademtest. 53  Deze tests zijn vanaf 4 weken na behandeling met een antibioticum betrouwbaar.

                                                                Controle via een serologische bepaling heeft niet de voorkeur; dit is pas zinvol 6 maanden na antimicrobiële behandeling en alleen als de uitslag vergeleken wordt met een antistoftiter van vóór de eradicatiebehandeling.

                                                                Zie verder Diagnostiek H. pylori.

                                                                Referentiewaarden

                                                                Zie de referentiewaarden tabel voor de referentiewaarden van fecestest en ureum-ademtest.

                                                                Verder beleid

                                                                Indien H. pylori nog aanwezig is:

                                                                • de huisarts schrijft een andere eradicatiebehandeling voor, met een duur van 14 dagen
                                                                • aansluitend 4 weken PPI

                                                                Voer na 2 weken opnieuw H. pylori-diagnostiek uit.

                                                                Overleg met de microbioloog en/of MDL-arts in het geval van een positieve H. pylori-uitslag na deze 2e eradicatiebehandeling.

                                                                Bij vermoeden van anemie

                                                                Naar Samenvatting ›
                                                                Bepaling

                                                                Hb

                                                                Indicatie

                                                                Bij een vermoeden van anemie

                                                                Achtergrondinformatie bij de bepalingen, referentiewaarden en verder beleid.

                                                                Zie hoofdstuk Anemie.

                                                                Bespreekpunten voor regionaal overleg

                                                                Regionale werkafspraken kunnen de basis vormen voor een diagnostisch toetsoverleg (DTO) en regionale nascholing. Bij het regionaal overleg tussen huisartsen en het huisartsen- of ziekenhuislaboratorium kunnen aandachtspunten zijn:

                                                                • welke H. pylori-tests beschikbaar zijn in de regio
                                                                • welke tests gezien testeigenschappen en kosten de voorkeur hebben

                                                                Vermelding op het probleemgeoriënteerd aanvraagformulier

                                                                Naar Samenvatting ›

                                                                Zie Maagklachten op het probleemgeoriënteerd aanvraagformulier.

                                                                ICPC-codering

                                                                Naar Samenvatting ›

                                                                D02 Maagpijn
                                                                D03 Zuurbranden
                                                                D84 Ziekte oesofagus
                                                                D85 Ulcus duodeni
                                                                D86 Ander ulcus pepticum
                                                                D90 Hernia diafragmatica/hiatus

                                                                Coeliakie

                                                                Naar Samenvatting ›

                                                                Dit hoofdstuk is geactualiseerd ten opzichte van de versie uit 2006.

                                                                Belangrijkste wijzigingen

                                                                Naar Samenvatting ›
                                                                • Dit hoofdstuk is herzien op grond van het verschijnen van de Richtlijn Coeliakie en dermatitis herpetiformis, de Richtlijn Diagnostiek en behandeling van het prikkelbaredarmsyndroom en de NHG-Standaard Voedselovergevoeligheid.
                                                                • Bij patiënten met een prikkelbaredarmsyndroom en diarree of familieleden met coeliakie wordt geadviseerd te testen op coeliakie.
                                                                • Tevens wordt geadviseerd te testen op coeliakie bij patiënten met onverklaard(e): chronische intestinale klachten, gewichtverlies, groeivertraging bij kinderen of anemie.
                                                                • Bij negatieve serologie en aanhoudende verdenking op coeliakie wordt geadviseerd naar de tweede lijn te verwijzen voor verdere diagnostiek.

                                                                Inleiding

                                                                Naar Samenvatting ›

                                                                Coeliakie is een ziekte die wordt veroorzaakt door een permanente T-celgemedieerde allergie voor gliadinen,  de in alcohol oplosbare fracties van gluten. De ziekte wordt gekarakteriseerd door histopathologische afwijkingen in het proximale deel van de dunne darm. Populatieonderzoek met behulp van vragenlijsten laat een prevalentie van gediagnosticeerde coeliakie zien van 0,016%. De prevalentie van niet-gediagnosticeerde coeliakie (gedefinieerd als de gelijktijdige aanwezigheid van EMA en tTGA in combinatie met de met coeliakie verband houdende HLA-typering) is 0,35%. 54  Op grond van screeningsonderzoek in de huisartsenpraktijk (bij patiënten met anemie, vermoeidheid, prikkelbaredarmsyndroom, diarree, malabsorptieklachten, diabetes mellitus, schildklierlijden en bij familieleden van coeliakiepatiënten) wordt de prevalentie van coeliakie in de eerste lijn op ongeveer 3% geschat. 55  Bij eerstegraadsfamilieleden schat men de prevalentie op 10%. 56  De meest voorkomende klachten bij kinderen zijn een opgezetten buik, buikpijn, obstipatie, chronische diarree, vermoeidheid, anemie en een groeiachterstand. Bij volwassenen zijn de klachten minder uitgesproken en ziet men vaak atypische buikklachten of (microcytaire) anemie. Door de doorgaans atypische klachten wordt de diagnose vaak pas laat gesteld.

                                                                De Richtlijn Diagnostiek en behandeling van het prikkelbaredarmsyndroom adviseert bij patiënten die voldoen aan de criteria voor PDS-D (PDS met diarree op de voorgrond) of PDS-M (Mixed type: PDS met diarree afgewisseld door obstipatie), alsmede bij patiënten met PDS en een eerstegraads familielid met coeliakie serologsich onderzoek naar coeliakie te verrichten. 57  De NHG-Standaard Voedselovergevoeligheid adviseert bloedonderzoek naar coeliakie bij patiënten met onverklaad(e): chronische intestinale klachten, gewichtsverlies, groeivertraging bij kinderen of anemie. 58  De gouden standaard voor het stellen van de diagnose is nog steeds het duodenumbiopt waarbij dan blokatrofie wordt waargenomen. 

                                                                Voor verdere informatie over epidemiologie wordt verwezen naar de Richtlijn Coeliakie en dermatitis herpetiformis, de Richtlijn Diagnostiek en behandeling van het prikkelbaredarmsyndroom en de NHG-Standaard Voedselovergevoeligheid. 57 58 59

                                                                Diagnostiek coeliakie: tTGA

                                                                Naar Samenvatting ›

                                                                Bij het vermoeden van coeliakie kan de diagnose waarschijnlijker worden gemaakt door de bepaling v an antistoffen tegen het humaan tissue-transglutaminase (tTGA) in serum. Bij een positieve test moet de diagnose door middel van een duodenumbiopt worden bevestigd.

                                                                Gezien de kans op fout-negatieve uitslagen, wordt geadviseerd bij een negatieve test en aanhoudende verdenking van coeliakie, verwijzing naar de tweede lijn te overwegen voor aanvullende tests.

                                                                Achtergrondinformatie bij de bepalingen
                                                                Naar Samenvatting ›

                                                                Bij het vermoeden van coeliakie kan de diagnose waarschijnlijker worden gemaakt door de bepaling van antistoffen tegen het humaan tissie-transglutaminase (tTGA) in serum. Dit is over het algemeen een IgA-bepaling. Bij een negatieve test moet een IgA-deficiëntie worden uitgesloten door een IgA-bepaling uit te voeren. Mocht een IgA-deficiëntie aanwezig zijn, dan moeten IgG-antistoffen tegen het humaan transgluaminase bepaald worden (tTGG).

                                                                De NHG-Standaard Voedselovergevoeligheid bij kinderen beveelt aan bij een positieve of dubieuze tTGA-uitslag een IgA-endomysiumantistoffen (EMA) aan te vragen. Vaak worden het tTGA en totaal IgA of EMA al opeenvolgend als 'coeliakieserologie' door het laboratorium bepaald. Beide testen (tTGA en EMA) ontlopen elkaar niet veel in sensitiviteit en specificiteit, zals uit onderstaande tabel blijkt.

                                                                Tabel 8. Testeigenschappen tTGA en EMA 60
                                                                Test Sensitiviteit Specificiteit
                                                                tTGA 90-98 94-97
                                                                EMA 80-98 96-100

                                                                 

                                                                Voor beide testen geldt dat de positief voorspellende waarde relatief laag is bij een hoge negatief voorspellende waarde. De test is daarom bij screening niet geschikt voor het aantonen van de afwijking, wel voor het uitsluiten. Door de iets hogere specificiteit valt de positief voorspellende waarde van de EMA iets beter uit dan die van tTGA (maar blijft ongeschikt om zonder verder aanvullend onderzoek coeliakie aan te tonen).

                                                                Referentiewaarden

                                                                Afhankelijk van het laboratorium (tTGA: meestal < 4 U/ml normaal >7 U/ml verhoogd). 58

                                                                Neonatale icterus

                                                                Naar Samenvatting ›

                                                                Dit hoofdstuk is aangepast in 2021 ten opzichte van de versie uit 2017 en is gebaseerd op de NHG-Standaard Zwangerschap en kraamperiode (2021) en op de CBO-richtlijn Preventie, diagnostiek en behandeling van hyperbilirubinemie bij de pasgeborene, geboren na een zwangerschapsduur van meer dan 35 weken (2008). 62

                                                                Belangrijkste wijzigingen

                                                                Naar Samenvatting ›
                                                                • De afkapwaarden voor de totale serumconcentratie bilirubine (TSB) zijn in 2017 gewijzigd vanwege nieuwe inzichten in het risico voor de baby.
                                                                • Het beleid bij neonatale icterus > 3 weken is in 2021 apart vermeld.

                                                                Inleiding

                                                                Naar Samenvatting ›

                                                                Dit hoofdstuk bespreekt de bepalingen bij een vermoeden van hyperbilirubinemie bij pasgeborenen die zijn geboren na een zwangerschapsduur van > 35 weken, conform de NHG- en CBO-richtlijnen. 61 62

                                                                De afgeleide richtlijnen voor huisartsen zijn te vinden op www.babyzietgeel.nl.

                                                                Stijging van het bilirubinegehalte bij zuigelingen wordt veroorzaakt door 2 factoren:

                                                                • een tijdelijk tekort aan glucuronyltransferase
                                                                • een verhoogde enterohepatische kringloop

                                                                Het fysiologische bilirubinegehalte wordt zelden hoger dan 200 micromol/l. Pathologisch zijn in ieder geval:

                                                                • een < 24 uur na de geboorte ontstane icterus
                                                                • totale serumconcentratie bilirubine (TSB) > 200 micromol/l
                                                                • nog geel zien op de leeftijd van 3 weken

                                                                Icterus neonatorum komt bij gezonde voldragen zuigelingen veel voor en moet tot op zekere hoogte als fysiologisch beschouwd worden. In de regel bereikt een zichtbare icterus zijn hoogtepunt op de 3e of 4e levensdag.

                                                                • Bepaal bij kinderen > 24h en < 3 weken de totale serumconcentratie bilirubine (TSB).
                                                                • Het beleid is afhankelijk van:
                                                                  • de leeftijd in dagen
                                                                  • de gevonden waarden
                                                                  • of het kind tot een risicogroep behoort (tabel 9):
                                                                    • bij een verhoogd risico is de neurotoxiciteit van de totale serumconcentratie bilirubine (TSB) verhoogd en zijn de afkapwaarden voor fototherapie en wisseltransfusie lager

                                                                    Hyperbilirubinemie kan een acuut beeld geven met sufheid, hypotonie en slecht drinken, gevolgd door prikkelbaarheid, hypertonie met overstrekken en huilen met een hoge toon. Ook is er een chronisch beeld met psychomotore retardatie, athetotische cerebrale parese, verticale blikparese en gehoorstoornissen.

                                                                    Naar schatting maken jaarlijks 1.500-2.000 kinderen een klinisch relevante hyperbilirubinemie door:

                                                                    • in 100-200 gevallen ontwikkelt zich een ernstige hyperbilirubinemie: een totale serumconcentratie bilirubine > 420 micromol/l
                                                                    • 50-100 kinderen ondergaan een wisseltransfusie

                                                                    Bij kinderen die 3 weken na de geboorte nog steeds geel zien:

                                                                    • bepaal behalve de totale serumconcentratie bilirubine (TSB) ook de concentratie geconjugeerd bilirubine: ter opsporing van hepatische en posthepatische aanlegstoornissen, infecties, genetische afwijkingen, endocrinopathieën, immunologische stoornissen en metabole ziekten
                                                                    • let daarbij op de verhouding tussen de serumconcentratie geconjugeerde bilirubine en de totale serumconcentratie bilirubine (TSB) 62

                                                                    Preventie

                                                                    Naar Samenvatting ›

                                                                    Bepaal ter preventie bij alle zwangere vrouwen:

                                                                    • bloedgroep
                                                                    • resusfactor
                                                                    • irregulaire antistoffen

                                                                    De kans op het ontstaan van hyperbilirubinemie is verhoogd bij (zie tabel 9):

                                                                    • bloedgroepantagonisme en andere hemolytische aandoeningen, zoals deficiëntie van glucose-6-fosfaat-dehydrogenase (G6PD) en sferocytose
                                                                    • randprematuriteit (35-37 weken zwangerschapsduur)
                                                                    • bloeduitstortingen of cefaal hematoom
                                                                    • Oost-Aziatische afkomst
                                                                    • groot gewichtsverlies door onvoldoende voedselinname 62

                                                                    Tabel 9. Ontstaan van hyperbilirubinemie

                                                                    Soort risicosituatie

                                                                     

                                                                    Risicogrootte

                                                                    Hoge voorafkans

                                                                    Matig verhoogde voorafkans Lage voorafkans

                                                                    Termijn

                                                                    • Icterus
                                                                      < 24 uur na de geboorte
                                                                    • Icterus 
                                                                      24-48 uur na de geboorte
                                                                    • Geen icterus 
                                                                      72 uur na de geboorte

                                                                    Genetische factoren

                                                                    • Bloedgroep-incompatibiliteit, andere antagonismen of andere hemolytische aandoeningen (o.a. G6PD-deficiëntie, sferocytose)
                                                                    • Broer of zus heeft fototherapie en/of icterus gehad
                                                                     

                                                                    Zwangerschapsduur

                                                                    • Randprematuriteit
                                                                      35-36+6 weken
                                                                    • Zwangerschapsduur 
                                                                      37-38 weken
                                                                    • Zwangerschapsduur 
                                                                      > 41 weken

                                                                    Symptomen

                                                                    • Cefaal hematoom
                                                                      of blauwe plekken
                                                                       

                                                                    Voeding kind

                                                                    • Voeding bestaande uit alleen borstvoeding, vooral als dit niet optimaal verloopt en het gewichtsverlies groot is
                                                                     
                                                                    • Kortdurende borstvoeding

                                                                    Afkomst

                                                                    • Oost-Aziatische afkomst
                                                                    • Macrosomie bij maternale diabetes
                                                                    • Niet-westerse migratieachtergrond*
                                                                    • Donkere huidskleur*

                                                                    Geslacht kind

                                                                     
                                                                    • Mannelijke geslacht
                                                                     

                                                                    Maternale leeftijd

                                                                     
                                                                    • > 25 jaar
                                                                     

                                                                    TSB

                                                                    • < 50 micromol/l
                                                                      onder fototherapiegrens
                                                                    • 50-100 micromol/l 
                                                                      onder fototherapiegrens
                                                                    • > 100 micromol/l 
                                                                      onder fototherapiegrens

                                                                    Risicosituaties voor het ontwikkelen van ernstige hyperbilirubinemie bij pasgeborenen geboren na een zwangerschapsduur van > 35 weken 62 63

                                                                    G6PD = glucose-6-fosfaatdehydrogenase; TSB = totale serumconcentratie bilirubine

                                                                    * Kinderen met een donkere huidskleur hebben weliswaar een lagere voorafkans om hyperbilirubinemie te ontwikkelen, maar een donkere huidskleur maakt het ook moeilijker om icterus bij hen te onderkennen. Uit de hyperbilirubinemie-registratie van het Nederlands Signaleringscentrum Kindergeneeskunde blijkt dat kinderen met een niet-westerse migratieachtergrond onvertegenwoordigd zijn. Zij hebben een hogere voorafkans op het ontwikkelen van een ernstige hyperbilirubinemie

                                                                    Diagnostiek hyperbilirubinemie 24h tot 3 weken

                                                                    Naar Samenvatting ›
                                                                    Bepalingen
                                                                    • totale serumconcentratie bilirubine (TSB)
                                                                    Indicatie

                                                                    Schat > 24 uur en < 3 weken na de geboorte in of de zuigeling een pathologische icterus heeft:

                                                                    • weeg de algemene toestand van de zuigeling mee, zoals voedselinname, mictie en defecatie, gewichtscurve en temperatuur
                                                                    • schat de mate van icterus in:
                                                                      • vooral bij kunstlicht en bij kinderen met een donkere huid is dit lastig; bepaal daarom bij twijfel de totale serumconcentratie bilirubine (TSB)
                                                                    • bij icterus die < 24 uur na de geboorte ontstaat, is er geen indicatie voor bepaling van de TSB: verwijs dan naar de kinderarts
                                                                    Achtergronden bij de bepalingen

                                                                    De bilirubineconcentratie wordt in het algemeen spectrofotometrisch bepaald in bloed dat verkregen is door een hielprik. 64

                                                                    Referentiewaarden

                                                                    De afkapwaarden zijn zodanig vastgesteld dat er geen risico ontstaat op neurologische stoornissen, gehoorstoornissen en cognitieve stoornissen. Voor de afkapwaarden voor de TSB, zie figuur 4. 61 62  Houd bij de afkapwaarden rekening met de mate van risico dat de baby heeft (zie tabel 10).

                                                                    Leeftijd in uren: voor neonaten met hyperbilirubinemie; verdeling risicogroepen: kinderen met een laag, matig (‘midden’) en hoog risico. Zie tabel 10 voor de uitleg over risicogroepen

                                                                    Tabel 10.  Risicogroepen voor progressieve hyperbilirubinemie en bilirubineneurotoxiciteit bij neonaten met een verhoogde serumconcentratie geconjugeerde bilirubine 62 63

                                                                    Risicogroep

                                                                    Definitie

                                                                    Laag risico

                                                                    • ≥ 38 weken zonder risicofactoren

                                                                    Matig risico

                                                                    • ≥ 38 weken met 1 of meer risicofactoren
                                                                    • of:
                                                                      35-37 weken + 6-7 dagen zonder risicofactoren

                                                                    Hoog risico

                                                                    • 35-37 weken + 6-7 dagen met 1 of meer risicofactoren

                                                                    Risicofactoren

                                                                    • bloedgroepantagonisme (zoals resusantagonisme, ABO-antagonisme)
                                                                    • G6PD-deficiëntie
                                                                    • asfyxie: apgarscore < 5 na 5 minuten of navelstrengbloed pH < 7,0
                                                                    • lethargie: sufheid, slecht drinken
                                                                    • temperatuurinstabiliteit: koorts > 38,5 of ondertemperatuur < 36,0
                                                                    • klinisch vermoeden van sepsis
                                                                    • serumalbumine < 30 gr/l

                                                                     

                                                                    Verder beleid

                                                                    Het beleid is afhankelijk van de hoogte van de TSB en het risicoprofiel. Overleg zo nodig met de kinderarts, of raadpleeg de website babyzietgeel.nl.

                                                                    Diagnostiek hyperbilirubinemie > 3 weken

                                                                    Naar Samenvatting ›
                                                                    Bepalingen
                                                                    • totale serumconcentratie bilirubine (TSB)
                                                                    • serumconcentratie geconjugeerde bilirubine
                                                                    Indicatie

                                                                    Indien een zuigeling > 3 weken na de geboorte nog geel ziet, heeft de huisarts 2 mogelijkheden:

                                                                    • verwijzen naar de kinderarts
                                                                    • bepaling van de totale serumconcentratie bilirubine (TSB) en van de serumconcentratie geconjugeerde bilirubine
                                                                    Achtergrondinformatie bij de bepalingen

                                                                    Zie Diagnostiek hyperbilirubinemie 24h tot 3 weken.

                                                                    Referentiewaarden

                                                                    Zie de referentiewaarden tabel voor de referentiewaarden van bilirubine.

                                                                    Verder beleid

                                                                    Verwijs bij een verhoogde geconjugeerde hyperbilirubinemie binnen 2 werkdagen naar de kinderarts.

                                                                    Vermelding op het probleemgeoriënteerd aanvraagformulier

                                                                    Naar Samenvatting ›

                                                                    Zie Neonatale icterus op het probleemgeoriënteerd aanvraagformulier.

                                                                    ICPC-codering

                                                                    Naar Samenvatting ›

                                                                    D13 Geelzucht

                                                                    K. Hart-Vaatstelsel

                                                                    Naar Samenvatting ›

                                                                    Stabiele angina pectoris

                                                                    Naar Samenvatting ›

                                                                    Dit hoofdstuk is geactualiseerd in 2020 ten opzichte van de versie uit 2006. De aanpassingen zijn gebaseerd op de NHG-Standaard Stabiele angina pectoris (2019).

                                                                    Belangrijkste wijzigingen

                                                                    Naar Samenvatting ›

                                                                    Bepaal bij patiënten met klachten van stabiele angina pectoris:

                                                                    • lipidenprofiel
                                                                    • glucose
                                                                    • eGFR
                                                                    • albumine-creatinineratio in urine

                                                                    Inleiding

                                                                    Naar Samenvatting ›

                                                                    Bij angina pectoris zijn er pijn- of andere klachten op de borst die worden veroorzaakt door voorbijgaande ischemie van het myocard. De angina pectoris wordt stabiel genoemd als het klachtenpatroon gedurende langere tijd herhaaldelijk optreedt bij dezelfde mate van inspanning.

                                                                    Zie voor informatie over epidemiologie en pathofysiologie: NHG-Standaard Stabiele angina pectoris.

                                                                    Risico-inventarisatie cardiovasculair risicomanagment

                                                                    Naar Samenvatting ›
                                                                    Bepalingen
                                                                    • lipidenprofiel:
                                                                      • totaalcholesterol
                                                                      • HDL-cholesterol
                                                                      • LDL-cholesterol
                                                                      • triglyceriden
                                                                      • totaalcholesterol-HDL-cholesterolratio
                                                                    • glucose
                                                                    • eGFR + creatinine
                                                                    • albumine-creatinineratio (ACR) in urine
                                                                    Indicatie

                                                                    Bij alle patiënten met klachten van stabiele angina pectoris

                                                                    Achtergrondinformatie bij de bepalingen, referentiewaarden en verder beleid

                                                                    Zie Cardiovasculair risicomanagement (lipidenprofiel), Diabetes mellitus type 2 (glucose) en Nieraandoeningen (eGFR + creatinine en albumine-creatinineratio (ACR) in urine).

                                                                    Bij vermoeden van anemie en/of schildklierfunctiestoornis

                                                                    Naar Samenvatting ›
                                                                    Bepalingen
                                                                    • Hb
                                                                    • TSH:
                                                                      • indien afwijkend: vrij T4
                                                                    Indicatie

                                                                    Anemie en schildklierfunctiestoornissen kunnen angina pectoris uitlokken. Net als bij tachycardie dienen Hb en TSH te worden bepaald bij vermoeden van:

                                                                    • anemie
                                                                    • hyperthyreoïde
                                                                    Achtergrondinformatie bij de bepalingen, referentiewaarden en verder beleid

                                                                    Zie Anemie (Hb) en Schildklieraandoeningen (TSH).

                                                                    Bespreekpunten voor regionaal overleg

                                                                    Naar Samenvatting ›

                                                                    Regionale werkafspraken kunnen de basis vormen voor een diagnostisch toetsoverleg (DTO) en regionale nascholing. Bij het regionale overleg tussen huisartsen en het huisartsen- of ziekenhuislaboratorium kunnen aandachtspunten zijn:

                                                                    • afspraken over wie de cardiovasculaire risico-inventarisatie uitvoert: huisarts of cardioloog?

                                                                    Vermelding op probleemgeoriënteerd laboratoriumformulier

                                                                    Naar Samenvatting ›

                                                                    Zie Stabiele angina pectoris op het probleemgeoriënteerd aanvraagformulier.

                                                                    Atriumfibrilleren

                                                                    Naar Samenvatting ›

                                                                    Belangrijkste wijzigingen

                                                                    Naar Samenvatting ›

                                                                    De bepaling van de eGFR (geschatte glomerulaire filtratiesnelheid) bij aanvang van de behandeling met orale anticoagulantia is toegevoegd.

                                                                    ICPC-codering

                                                                    Naar Samenvatting ›

                                                                    K78 Boezemfibrilleren/-fladderen

                                                                    Inleiding

                                                                    Naar Samenvatting ›

                                                                    Bij atriumfibrilleren is het hartritme volledig onregelmatig en meestal versneld. De diagnose wordt gesteld op basis van een kenmerkend ECG-beeld. Voor informatie over de epidemiologie: zie de NHG-Standaard Atriumfibrilleren.

                                                                    Ter opsporing van anemie, een schildklieraandoening en diabetes mellitus

                                                                    Naar Samenvatting ›
                                                                    Bepalingen
                                                                    • Hb
                                                                    • TSH
                                                                    • glucose
                                                                    Indicatie

                                                                    Atriumfibrilleren is soms het enige symptoom van hyperthyreoïdie. Anemie kan een uitlokkende factor voor atriumfibrilleren zijn. Diabetes mellitus is een veelvoorkomende comorbiditeit met belangrijke consequenties voor het verdere beleid.

                                                                    Achtergrondinformatie bij de bepalingen, referentiewaarden en verder beleid

                                                                    Zie Anemie (Hb)Schildklieraandoeningen (TSH) en Diabetes mellitus type 2 (glucose).

                                                                    Bij vermoeden van hartfalen

                                                                    Naar Samenvatting ›
                                                                    Bepalingen
                                                                    • BNP
                                                                    • NT-proBNP
                                                                    Indicatie

                                                                    Atriumfibrilleren is op zichzelf geen indicatie voor bepaling van het BNP of NT-proBNP. Bij vermoeden van hartfalen is deze bepaling echter wel geïndiceerd.

                                                                    Achtergrondinformatie bij de bepalingen

                                                                    Er zijn geen onderzoeken naar het optimale afkappunt voor (NT-pro)BNP voor het aantonen of uitsluiten van hartfalen bij mensen met atriumfibrilleren. Omdat de meeste patiënten met atriumfibrilleren alleen al door de aandoening zelf een verhoogd (NT-pro)BNP hebben, is het mogelijk om het afkappunt voor (NT-pro)BNP hoger te leggen dan 125 pg/ml voor NT-proBNP en 35 tot 77 pg/ml voor BNP om hartfalen te kunnen uitsluiten (en om bij hogere waarden dan het afkappunt ook vaker de aandoening terecht te vermoeden). Door toch dezelfde afkappunten te hanteren als bij patiënten zonder atriumfibrilleren, wordt de negatief-voorspellende waarde van de bepaling hoger en de positief-voorspellende waarde lager.

                                                                    Is de bloed-NT-proBNP-waarde <15 pmol/l (≈125 pg/ml) of de BNP-waarde <10 tot 22 pmol/l (≈35 tot 77 pg/ml), dan kan hartfalen met meer dan 95% zekerheid in de huisartsenpraktijk worden uitgesloten.

                                                                    Afkapwaarden

                                                                    Zie de referentiewaarden tabel voor de referentiewaarden van BNP en NT-pro-BNP.

                                                                    Bij aanvang van behandeling met orale anticoagulantia

                                                                    Naar Samenvatting ›
                                                                    Bepalingen

                                                                    eGFR

                                                                    Indicatie

                                                                    Bij een verminderde nierfunctie (eGFR< 50 ml/min) is behandeling met de directe orale anticoagulantia (DOAC’s, in de NHG-Standaard nog NOAC’s genoemd) gecontra-indiceerd. Een eGFR < 30 ml/min is een relatieve contra-indicatie voor behandeling met cumarinederivaten aangezien daarbij de stabiliteit van de instelling op de medicatie is verminderd. Als er in het jaar voorafgaand aan de start van de behandeling met cumarinederivaten een eGFR is bepaald en deze niet verlaagd was (eGFR > 50 ml/min), hoeft de eGFR niet opnieuw te worden bepaald. 16 66

                                                                    Achtergrondinformatie bij de bepalingen

                                                                    Het laboratorium schat de nierfunctie (glomerulaire filtratiesnelheid) aan de hand van het serumcreatininegehalte met behulp van de MDRD-formule (meestal afgekort als ‘eGFR’, estimated Glomerular Filtration Rate). Zie voor meer informatie Nieraandoeningen.

                                                                    Referentiewaarden

                                                                    Zie de referentiewaarden tabel voor de referentiewaarden van eGFR. 67

                                                                    Verder beleid

                                                                    Terughoudendheid met het voorschrijven van een DOAC is geboden bij patiënten met een ernstig verminderde nierfunctie (eGFR <30/min/1,73 m2). Patiënten met een eGFR < 30ml/min/1,73 m2 die desondanks een DOAC wensen, worden naar de tweedelijn verwezen. Bij een eGFR tussen de 30-49 ml/min/1,73 m2 dient de dosering van de DOAC te worden aangepast afhankelijk van de ernst van de nierfunctiestoornis en het voorgeschreven medicament. Bij langdurig gebruik van DOAC’s dient de eGFR jaarlijks gecontroleerd te worden. In geval van cumarinederivaten zijn frequentere controles van de INR en een lagere startdosering geïndiceerd bij een eGFR < 30 ml/min/1,73 m2. 49 66 67

                                                                    Bij aanvang en jaarlijkse controle van behandeling met digoxine

                                                                    Naar Samenvatting ›
                                                                    Bepalingen
                                                                    • eGFR
                                                                    • kalium
                                                                    Indicatie

                                                                    Bij een verminderde nierfunctie (eGFR < 50 ml/min/1,73 m2)* is er een verhoogd risico op toxiciteit van digoxine.Bij een verlaagde kaliumconcentratie is de gevoeligheid van het hartweefsel voor digoxine verhoogd. 67

                                                                    Achtergrondinformatie bij de bepalingen

                                                                    Zie Nieraandoeningen

                                                                    Referentiewaarden

                                                                    Zie de referentiewaarden tabel voor de referentiewaarden van eGFR en kalium. 49

                                                                    Verder beleid

                                                                    Bij een eGFR < 50 ml/min zijn de oplaad- en onderhoudsdoseringen van digoxine lager. Dit geldt ook bij een verlaagde kaliumconcentratie. 

                                                                    Vermelding op het probleemgeoriënteerd aanvraagformulier
                                                                    Naar Samenvatting ›

                                                                    Zie Atriumfibrilleren op het probleemgeoriënteerd aanvraagformulier.

                                                                    ICPC-codering

                                                                    Naar Samenvatting ›

                                                                    K01 Pijn toegeschreven aan hart
                                                                    K74 Angina pectoris

                                                                    Cardiovasculair risicomanagement

                                                                    Naar Samenvatting ›

                                                                    Dit hoofdstuk is geactualiseerd in 2019 ten opzichte van de versie uit 2012. De aanpassingen zijn gebaseerd op de Multidisciplinaire richtlijn Cardiovasculair risicomanagement (MDR CVRM) (NHG/NIV/NVVC, 2018) en de NHG-Standaard Cardiovasculair risicomanagement uit 2019.

                                                                    Belangrijkste wijzigingen

                                                                    Naar Samenvatting ›
                                                                    • Bij de risico-inventarisatie wordt geadviseerd bij alle patiënten het totale lipidenspectrum te bepalen.
                                                                    • Het lipidenspectrum hoeft niet meer nuchter bepaald te worden.
                                                                    • Geadviseerd wordt om bij de risico-inventarisatie naast de eGFR ook de albumine-creatinineratio (ACR) in urine te bepalen.
                                                                    • Bij de start en controle van behandeling met een RAS-remmer en/of een diureticum wordt geadviseerd naast het kaliumgehalte en de eGFR ook het natriumgehalte te bepalen.
                                                                    • Het is mogelijk om het non-HDL-cholesterol (= totaal-cholesterol minus HDL-cholesterol) te bepalen in plaats van het LDL-cholesterol. 

                                                                    Inleiding

                                                                    Naar Samenvatting ›

                                                                    In 2018 is de Multidisciplinaire richtlijn Cardiovasculair risicomanagement verschenen (NHG/NIV/NVVC 2018), die tevens als NHG-Standaard geldt (zie MDR/NHG Standaard Cardiovasculair risicomanagement). In deze herziene richtlijn worden de indicaties voor (medicamenteuze) behandeling bepaald op grond van het individuele 10-jaars mortaliteitsrisico ten gevolge van hart- en vaatziekten (HVZ).

                                                                    Risico wordt gedefinieerd als percentage kans op sterfte door HVZ in 10 jaar aan de hand van de SCORE- risicotabel:

                                                                    • zeer hoog risico: ≥ 10% kans
                                                                    • hoog risico: 5-9% kans
                                                                    • laag tot matig risico: < 5% kans

                                                                    Voor een deel van de patiënten is een risicocategorie aan te wijzen zonder dat hun risico kwantitatief geschat hoeft te worden met een risicoscore. Voorbeelden zijn patiënten met:

                                                                    • reeds bestaande hart- en vaatziekten
                                                                    • diabetes mellitus en daarmee gepaard gaande orgaanschade
                                                                    • ernstige chronische nierschade
                                                                    • extreem verhoogde risicofactoren

                                                                    Bij andere patiënten kan na inventarisatie van het cardiovasculaire risicoprofiel het individuele 10-jaarsrisico op cardiovasculaire mortaliteit en morbiditeit worden geschat met de nieuwe risicotabel op basis van Europese gegevens (SCORE).

                                                                    • De drempelwaarde voor medicamenteuze behandeling ligt volgens de richtlijn bij 10% kans op cardiovasculaire mortaliteit in 10 jaar.
                                                                    • Bij een risico tussen de 5 en de 10% wordt medicamenteuze behandeling overwogen.

                                                                    De beslissing om medicamenteus te behandelen hangt onder andere af van 2 factoren:

                                                                    • het risico op ziekte als gevolg van hart- en vaatziekten, dat sterk kan variëren bij vergelijkbare sterfterisico’s (zie SCORE-risicotabel)
                                                                    • de mate waarin effect van leefstijlveranderingen te verwachten is

                                                                    Voor verdere en gedetailleerdere informatie, zie de integrale tekst van de CVRM-richtlijn (zie MDR/NHG-Standaard Cardiovasculair risicomanagement).

                                                                    Laboratoriumdiagnostiek is in het kader van CVRM aangewezen ten behoeve van de risico-inventarisatie, de diagnostiek, de medicamenteuze behandeling en de controle daarvan.

                                                                    Vetstofwisselingsstoornissen vallen buiten het kader van CVRM en vragen hun eigen aanpak. Dit betreffen onder andere familiaire hypercholesterolemie en hypertriglyceridemie (triglyceriden > 10 mmol/l).

                                                                    Indien bij volwassenen het totale cholesterol > 8,0 mmol/l en/of het LDL-cholesterol > 5,0 mmol/l is en secundaire oorzaken zijn uitgesloten, is er mogelijk sprake van familiaire hypercholesterolemie (FH). Voor gedetailleerde informatie over het beleid bij vermoeden van FH, zie het NHG-Standpunt Diagnostiek en behandeling van familiaire hypercholesterolemie [Walma 2006]. 

                                                                    Risico-inventarisatie

                                                                    Naar Samenvatting ›
                                                                    Bepalingen
                                                                    • lipidenspectrum
                                                                      • totaalcholesterol
                                                                      • HDL-cholesterol
                                                                      • LDL-cholesterol
                                                                      • triglyceriden
                                                                      • totaalcholesterol-HDL-cholesterolratio
                                                                    • glucose
                                                                    • eGFR + creatinine
                                                                    • albumine-creatinineratio (ACR) in urine
                                                                    Indicatie

                                                                    Schat het risico op hart- en vaatziekten bij een vermoeden van een verhoogd risico, bijvoorbeeld bij:

                                                                    • belaste familieanamnese voor premature hart- en vaatziekten:
                                                                      • hart- en vaatziekte bij eerstegraads mannelijk familielid ≤ 55 jaar
                                                                      • hart- en vaatziekte bij eerstegraads vrouwelijk familielid ≤ 65 jaar
                                                                      • obesitas
                                                                      • vermoeden van erfelijke dyslipidemie
                                                                    • bekende aanwezige risicofactoren, zoals
                                                                      • roken
                                                                      • verhoogde bloeddruk
                                                                      • verhoogd cholesterol
                                                                    • patiënten met jicht, reumatoïde artritis of artritis psoriasis
                                                                    • patiënten die worden of zijn behandeld tegen kanker
                                                                    • bekende aanwezige risicoverhogende comorbiditeit, zoals COPD

                                                                    Zie af van systematische schatting van het risico op hart- en vaatziekten bij:

                                                                    • mannen < 40 jaar zonder bekende risicofactoren
                                                                    • vrouwen < 50 jaar zonder bekende risicofactoren
                                                                    Achtergrondinformatie bij de bepalingen
                                                                    Lipidenspectrum

                                                                    Bij een inventarisatie van het risico hoeft de patiënt voor de bloedafname niet nuchter te zijn [Nordestgaard 2016]. Overweeg wel een nuchter lipidenspectrum te bepalen wanneer de niet-nuchtere plasmatriglyceridenwaarde > 5 mmol/l is.

                                                                    Lipiden

                                                                    De geschiktste ‘lipiden-maat’ om het risico op HVZ te schatten bij personen die nog geen klinische manifestatie hebben van hart- en vaatziekten, is de totaalcholesterol-HDL-cholesterolratio: Met deze ratio worden de tegengestelde effecten van LDL-cholesterol (risicoverhogend) en HDL-cholesterol (risicoverlagend) op het ontstaan van HVZ in 1 risicoschatter uitgedrukt. Een verhoogd totaalcholesterol is een belangrijke risicofactor voor HVZ, terwijl een hoog HDL-cholesterol juist de kans op HVZ verlaagt. De biologische variatie binnen een individu is gemiddeld 6-8%. Deze variatie wordt nog versterkt door de analytische variatie (circa 3% voor totaalcholesterol). In het algemeen is 1 bepaling voldoende informatief voor een risicoschatting van HVZ. Fysieke stress in de vorm van (acute) ernstige aandoeningen, zoals een myocardinfarct of een operatie verlaagt het cholesterol met 10 tot 20%. In deze gevallen dient een wachttijd van 3 maanden voor bloedafname te worden aangehouden om een betrouwbare waarde te verkrijgen.

                                                                    Triglyceriden

                                                                    Hypertriglyceridemie is een significante onafhankelijke risicofactor voor hart- en vaatziekten, maar de associatie is veel minder sterk dan bij hypercholesterolemie. Het risico op hart- en vaatziekten is sterker geassocieerd met een gematigde dan met een zeer ernstige hypertriglyceridemie (> 10 mmol/l).

                                                                    Laag HDL-cholesterol

                                                                    Laag HDL-cholesterol wordt onafhankelijk geassocieerd met een hoger risico op hart- en vaatziekten.

                                                                    • Een HDL-cholesterol-spiegel < 1,0 mmol/l bij mannen en < 1,2 mmol/l bij vrouwen kan worden gezien als een marker voor verhoogd risico.
                                                                    • Zeer lage HDL-cholesterol-plasmaspiegels (< 0,60 mmol/l) kunnen, wanneer er geen zeer hoge triglyceridenspiegel is, worden veroorzaakt door een onderliggende stoornis in de metabolisatie van HDL-cholesterol.
                                                                    Glucose

                                                                    Patiënten met diabetes mellitus hebben een risico op HVZ, dat aanzienlijk hoger is dan patiënten zonder diabetes mellitus van dezelfde leeftijd en geslacht.

                                                                    eGFR

                                                                    Een afnemende geschatte glomerulaire filtratiesnelheid is een belangrijk teken van een geleidelijk toenemende risico op hart- en vaatziekten gerelateerde mortaliteit, beginnend bij < 60 ml/min/1,73 m2 en geleidelijk oplopend tot een ongeveer 3-voudig risico bij patiënten met waarden van 15 ml/min/1,73 m2.

                                                                    Eindstadium nierfalen is geassocieerd met een zeer hoog risico op hart- en vaatziekten. Een verminderd vermogen om afvalstoffen via de nieren te klaren wordt frequent veroorzaakt door diabetes mellitus en atherosclerose.

                                                                    Albumine-creatinineratio (ACR) in urine

                                                                    Onafhankelijk van eGFR is verhoogde uitscheiding van albumine in de urine ook geassocieerd met hart- en vaatziekten mortaliteitsrisico; de RR is ≈2,5 bij personen met een ernstig verhoogde albuminurie (albumine-creatinineratio > 30 mg/mmol).

                                                                    Referentiewaarden

                                                                    Zie Diabetes mellitus type 2 (glucose), Nieraandoeningen (eGFR + creatinine en albumine-creatinineratio (ACR) in urine) en de referentiewaarden tabel voor de referentiewaarden van Lipidenspectrum.

                                                                    Verder beleid
                                                                    Lipidenspectrum

                                                                    Gebruik de totaalcholesterol-HDL-cholesterolratio voor de risicoschatting conform de MDR CVRM en NHG-Standaard Cardiovasculair risicomanagement. Als de totaalcholesterol-HDL-cholesterolratio blijkt te resulteren in een 10-jaarsrisico op, of zeer dicht in de buurt van de behandelgrens, verdient het aanbeveling deze bepalingen 1 keer te herhalen met een interval van minstens 1 week.

                                                                    Glucose

                                                                    Patiënten met diabetes mellitus hebben een (zeer) sterk verhoogd cardiovasculair risico: leefstijladvisering en (vaak) medicamenteuze behandeling is aangewezen conform de MDR CVRM en de NHG-Standaard Cardiovasculair risicomanagement.

                                                                    Chronische nierschade (eGFR en ACR)

                                                                    Patiënten met matige en ernstige chronische nierschade hebben een (zeer) sterk verhoogd cardiovasculair risico: leefstijladvisering en (vaak) medicamenteuze behandeling is aangewezen. Bij lichte chronische nierschade wordt geadviseerd een risicoschatting te doen; zie hiervoor de MDR CVRM en de NHG-Standaard Cardiovasculair risicomanagement.

                                                                    Herhaling schatting

                                                                    Herhaal de schatting van het risico op hart- en vaatziekten, bijvoorbeeld elke 5 jaar, of vaker indien het geschatte risico dichtbij een behandelgrens ligt.

                                                                    Bij aanvang medicamenteuze behandeling

                                                                    Naar Samenvatting ›
                                                                    Bepalingen
                                                                    • LDL-cholesterol
                                                                    • eGFR + creatinine
                                                                    • natrium
                                                                    • kalium
                                                                    Indicatie
                                                                    • Bij de start van cholesterolverlagende behandeling wordt aanbevolen om, indien nog niet bekend, het LDL-gehalte te bepalen om een uitgangswaarde te hebben.
                                                                    • Controleer bij aanvang van behandeling met een RAS-remmer en/of een diureticum de nierfunctie (eGFR + creatinine), natrium en kalium. Bepaal eGFR, natrium en kalium na 2 weken opnieuw bij afwijkende waardes en bij een combinatie van een RAS-remmer en een diureticum.
                                                                    • Serumcreatinekinase (CK) bepalen voor de start van de statinetherapie is alleen zinvol bij:
                                                                      • een voorgeschiedenis of familieanamnese met een erfelijke spierafwijking
                                                                      • eerdere spiertoxiciteit bij gebruik van statines of fibraten
                                                                    • Het is aan te raden om voorafgaand aan de statinetherapie ALAT te bepalen bij alcoholmisbruik of bekende leverfunctiestoornissen om een uitgangswaarde van de leverfunctie te hebben en zo de leverfunctie te kunnen monitoren tijdens medicatiegebruik.
                                                                    Uniformering laboratoriumbepalingen bij RAS-remmers en diuretica

                                                                    Een relevant deel van de ongeplande ziekenhuisopnamen blijkt het gevolg te zijn van geneesmiddelbijwerkingen. Dit blijkt onder meer uit de in 2009 gepubliceerde resultaten van 2 observationele onderzoeken naar ziekenhuisopnamen ten gevolge van geneesmiddelbijwerkingen [VWS 2009]: 76

                                                                    • Integrated Primary Care Information (IPCI)
                                                                    • Hospital Admissions Related to Medication (HARM)

                                                                    Deze resultaten zijn bevestigd in later onderzoek: Eindrapport vervolgonderzoek medicatieveiligheid [Erasmusmc/NIVEL/Radboudumc/PHARMO 2017]. 70

                                                                    Een deel van deze geneesmiddelgerelateerde ziekenhuisopnames blijkt gerelateerd te zijn aan achteruitgang van nierfunctie of afwijkende natrium- en kaliumspiegels.

                                                                    • Anticoagulantia, trombocytenaggregatieremmers en NSAID’s gaven het frequentste aanleiding tot een potentieel vermijdbare bijwerking (gastro-intestinale en andere bloeding) (84 van de 367 gevallen).
                                                                    • Diuretica en RAS-remmers gaven in 30 (van de 367 potentieel vermijdbare) gevallen aanleiding tot elektrolytstoornissen of dehydratie.

                                                                    Deze potentieel vermijdbare ziekenhuisopnamen worden vooral op hogere leeftijd gezien: 66% van bovenstaande ziekenhuisopnamen had betrekking op patiënten > 80 jaar.

                                                                    Termijn laboratoriumbepalingen

                                                                    Verschillende NHG-Standaarden (zoals Hartfalen en Cardiovasculair risicomanagement) gaven in het verleden verschillende aanbevelingen over de gewenste termijn van de laboratoriumbepalingen bij start en gebruik van RAS-remmers en diuretica. Om het aantal potentieel vermijdbare bijwerkingen en geneesmiddelgerelateerde ziekenhuisopnamen terug te dringen, is daarom een beperkte set van laboratoriumcontroles met een acceptabel aantal prikmomenten vastgesteld:

                                                                    • natrium
                                                                    • kalium
                                                                    • nierfunctie (eGFR)
                                                                    • aantal prikmomenten: bij aanvang medicatie en jaarlijks
                                                                    Achtergrondinformatie bij de bepalingen
                                                                    LDL-cholesterol

                                                                    Een deel van de laboratoria gebruikt een directe LDL-cholesterolbepaling, een ander deel bepaalt LDL-cholesterol níet rechtstreeks; zij berekenen het met de formule van Friedewald:

                                                                    LDL-cholesterol = totaalcholesterol – HDL-cholesterol – 0,45 × triglyceridenconcentratie

                                                                    De formule van Friedewald is alleen geldig bij een triglyceridengehalte < 4,5 mmol/l. Boven de 4,5 mmol/l kan de LDL met een andere formule berekend worden. Vergelijkbare problemen kunnen ontstaan wanneer de LDL-cholesterol laag is (< ∼1,3 mmol/l). Rechtstreekse methoden zijn minder gevoelig voor plasmatriglyceridespiegels.

                                                                    Kalium

                                                                    Hypokaliëmie kan wijzen op hyperaldosteronisme. In een eerstelijnsonderzoek onder hypertensiepatiënten uit Singapore waren de sensitiviteit en specificiteit van een kaliumwaarde van minder dan 3,5 mmol/l voor het diagnosticeren van primair hyperaldosteronisme (prevalentie 5%) respectievelijk 38% en 94% [Erasmusmc/NIVEL/Radboudumc/PHARMO 2017]. 70

                                                                    Aangezien de prevalentie van hyperaldosteronisme 5% bedraagt, is de negatief voorspellende waarde 97% en de positief voorspellende waarde 28%. Dit betekent dat een normale kaliumwaarde wél gebruikt kan worden om de ziekte uit te sluiten, maar een kaliumwaarde van < 3,5 mmol/l niet gebruikt kan worden om primair hyperaldosteronisme aan te tonen.

                                                                    Natrium

                                                                    Achtergrondinformatie over de natriumbepaling wordt beschreven in het hoofdstuk Delier

                                                                    eGFR + creatinine

                                                                    Zie hoofdstuk Nieraandoeningen.

                                                                    Non-HDL-cholesterol

                                                                    Gebruik van non-HDL-cholesterol (non-HDL-cholesterol = totaalcholesterol minus HDL-cholesterol) is een alternatief voor het gebruik van het LDL-cholesterol en heeft een aantal praktische voordelen, bijvoorbeeld dat het ook bruikbaar is bij een hoog triglyceridengehalte.

                                                                    In grote populaties is de verdeling gemiddeld als volgt.

                                                                    • LDL-cholesterol 1,8 mmol/l komt gemiddeld overeen met non-HDL-cholesterol 2,6 mmol/l
                                                                    • LDL-cholesterol 2,6 mmol/l komt gemiddeld overeen met non-HDL-cholesterol 3,4 mmol/l
                                                                    Streef- en referentiewaarden
                                                                    Naar Samenvatting ›

                                                                    Zie Nieraandoeningen en de referentiewaarden tabel voor de referentiewaarden van LDL-cholesterol, Natrium en Kalium.

                                                                    Verder beleid

                                                                    Herhaal de controle op indicatie, bijvoorbeeld elke 3 maanden, bijvoorbeeld bij:

                                                                    • ernstige nierfunctiestoornis (< 30 ml/min/1,73 m2)
                                                                    • instabiel hartfalen
                                                                    • kwetsbare ouderen
                                                                    • in het verleden nierfunctie- of elektrolytenafwijkingen bij gebruik van deze medicatie
                                                                    LDL-cholesterol (statines)
                                                                    • Start bij patiënten met hart- en vaatziekten ≤ 70 jaar intensieve lipidenverlaging indien het LDL-C ≥ 1,8 mmol/l is.
                                                                    • Start bij patiënten zonder eerdere hart- en vaatziekten ≤ 70 jaar, maar met een zeer hoog of hoog cardiovasculair risico en/of met diabetes en/of chronische nierschade, met een statine indien het LDL-C ≥ 2,6 mmol/l is.
                                                                    Nierfunctiedaling (ACE-remmer/ARB)
                                                                    • Indien eGFR > 30 tot 59 ml/min/1,73 m2: enige daling van de eGFR na de start met RAS-remmers is normaal. Daling van de eGFR met 20% van de uitgangswaarde, met 30 ml/min als ondergrens is acceptabel.
                                                                    • Indien eGFR 15-29 ml/min: halveer de dosis en controleer de eGFR na 2 weken.
                                                                    • Indien eGFR < 15 ml/min: stop de RAS-remmer en/of het diureticum en controleer de eGFR na 2 weken.
                                                                    • Consulteer of verwijs naar een internist-nefroloog bij aanhoudende lage waardes van de eGFR (< 30 ml/min).
                                                                    Nierfunctiedaling (spironolacton)
                                                                    • eGFR 15 tot 44 ml/min: halveer de dosis en controleer de eGFR na 2 weken.
                                                                    • eGFR < 15 ml/min: stop de spironolacton en controleer de eGFR na 2 weken.
                                                                    • Consulteer of verwijs naar een internist-nefroloog bij aanhoudende lage waardes van de eGFR (< 30 ml/min) of daling van de nierfunctie > 20 %.
                                                                    Hyperkaliëmie
                                                                    • Kalium ≤ 5,5 mmol/l: er is geen verdere actie vereist
                                                                    • Kalium > 5,5 mmol/l: halveer de dosis ACE-remmer/ARB en/of spironolacton en controleer het kalium na twee weken.
                                                                    • Kalium > 6,0 mmol/l: stop de ACE-remmer/ARB en/of spironolacton en controleer het kalium na twee weken. Overleg zo nodig met de internist.
                                                                    Hypokaliëmie

                                                                    Verhoog de dosering van een eventuele ACE-remmer of ARB, voeg een spironolacton toe en/of geef kalium- en magnesiumsupplementen (hypokaliëmie gaat hand in hand met hypomagnesiëmie, maar treedt eerder op).

                                                                    Normo- of hypovolemische hyponatriëmie

                                                                    Verlaag de dosering of stop het diureticum zo mogelijk, overweeg bij patiënten met (ernstig) hartfalen vochtbeperking en/of het advies meer zout te eten.

                                                                    Controle (medicamenteuze) behandeling

                                                                    Naar Samenvatting ›
                                                                    Bepalingen
                                                                    • LDL-cholesterol
                                                                    • eGFR + creatinine
                                                                    • natrium
                                                                    • kalium
                                                                    • albumine-creatinineratio (ACR) in urine
                                                                    • glucose
                                                                    Indicatie
                                                                    • Na start van behandeling met statines wordt driemaandelijks het LDL gecontroleerd en de medicatie geëvalueerd tot de streefwaarde bereikt is. Als de streefwaarde bereikt is, wordt het beleid (medicamenteus en niet-medicamenteus) jaarlijks geëvalueerd. Controle van het LDL-cholesterol is dan alleen nodig bij LDL-verhogende aandoeningen (vooral hypothyreoïdie en familiaire hypercholesterolemie) [Loh 2000]. 71
                                                                    • Bepaling van CK en ALAT in het beloop van statinetherapie is alleen geïndiceerd bij vermoeden van toxiciteit, ernstige spierklachten of verdenking leverfalen.
                                                                    • Controleer bij gebruik van een RAS -remmer en/of diureticum jaarlijks eGFR + creatinine, natrium en kalium. Herhaal de controle op indicatie vaker, bijvoorbeeld bij een ernstige nierfunctiestoornis (< 30 ml/min), instabiel hartfalen, kwetsbare ouderen of in het verleden nierfunctiedaling of elektrolytenafwijkingen bij gebruik van deze medicatie.
                                                                    • Omdat patiënten met een verhoogd risico op HVZ een verhoogde kans hebben op diabetes mellitus, wordt aanbevolen eens per drie jaar de bloedglucose te bepalen. Bepaal dan tevens de ACR.
                                                                    Achtergrondinformatie, streef- en referentiewaarden bij de bepalingen en verder beleid

                                                                    Zie Bij aanvang medicamenteuze behandeling (LDL-cholesterol, natrium en kalium), Nieraandoeningen (eGFR + creatinine en albumine-creatinineratio (ACR) in de urine) en Diabetes mellitus type 2 (glucose)

                                                                    (Dreigende) dehydratie

                                                                    Naar Samenvatting ›
                                                                    Bepalingen
                                                                    • eGFR + creatinine
                                                                    • natrium
                                                                    • kalium
                                                                    Indicatie

                                                                    Patiënten met multimorbiditeit (vooral hartfalen en chronische nierschade) die ACE-remmers, ARB’s, diuretica en/of NSAID’s gebruiken, hebben een verhoogd risico op dehydratie bij intercurrente infecties. De huisarts kan een van de volgende interventies overwegen bij (dreigende) dehydratie (bij hoge koorts, fors braken of diarree):

                                                                    • controle van eGFR, natrium en kalium
                                                                    • de patiënt adviseren de medicatie tijdelijk te halveren of stoppen (zie Verder beleid)
                                                                    Achtergrondinformatie en streef- en referentiewaarden bij de bepalingen  

                                                                    Zie Nieraandoeningen (eGFR + creatinine) en Bij aanvang medicamenteuze behandeling (Natrium en kalium).

                                                                    Verder beleid

                                                                    Het beleid is afhankelijk van het klinisch beeld en de laboratoriumuitslagen.

                                                                    Overweeg:

                                                                    • tijdelijk de dosering van ACE-remmer/ARB/spironolacton te halveren en (overige) diuretica te staken (patiënten zonder hartfalen)
                                                                    • tijdelijk de dosering van de ACE-remmer/ARB/diuretica te halveren (patiënten met hartfalen)
                                                                    • bij gebruik van NSAID’s: in ieder geval tijdelijk, zo mogelijk geheel te staken

                                                                    Diagnostiek familiaire hypercholesterolemie

                                                                    Naar Samenvatting ›
                                                                    Bepalingen
                                                                    • lipidenspectrum (totaalcholesterol, HDL-cholesterol, LDL-cholesterol, triglyceriden)
                                                                    • glucose
                                                                    • TSH
                                                                    • ALAT
                                                                    Indicatie

                                                                    Er is een vermoeden van een familiaire hypercholesterolemie (FH) bij patiënten met:

                                                                    • LDL-cholesterolwaarde > 5,0 mmol/l
                                                                    • totaal-cholesterolwaarde > 8,0 mmol/l [Loh 2000] 71

                                                                    Daarnaast kan er (ook bij lagere cholesterolwaarden) sprake zijn van FH bij patiënten met:

                                                                    • HVZ < 60levensjaar
                                                                    • arcus lipoides < 45 levensjaar
                                                                    • peesxanthomen en bij een eerstegraads familielid met HVZ < 60 levensjaar

                                                                    Bij vermoeden van een FH wordt geadviseerd ter bepaling van het FH-risicoprofiel het lipidenspectrum te bepalen (voor zover niet al eerder gebeurd, zie Bij aanvang medicamenteuze behandeling).

                                                                    Bij een risicoscore volgens de risicokaart op familiaire hypercholesterolemie van ≥ 6 (zie voor bepalen van de risicoscore het NHG-Standpunt Diagnostiek en behandeling van familiaire hypercholesterolemie) wordt geadviseerd ter uitsluiting van secundaire vormen van hyperlipidemie, het glucosegehalte, de TSH en het ALAT te bepalen [Walma 2008, Seiler 2004]. 77 75

                                                                    Achtergrondinformatie en referentiewaarden bij de bepalingen

                                                                    Zie Bij aanvang medicamenteuze behandeling (lipidenspectrum), Diabetes mellitus type 2 (glucose), Schildklieraandoeningen (TSH) en Leveraandoeningen (ALAT).

                                                                    Verder beleid

                                                                    Zijn secundaire vormen van hyperlipidemie uitgesloten, dan komt de patiënt in aanmerking voor DNA-diagnostiek.

                                                                    Behandel op grond van risicoschatting zoals vermeld in het NHG-Standpunt Diagnostiek en behandeling van familiaire hypercholesterolemie.

                                                                    Bespreekpunten voor regionaal overleg

                                                                    Regionale werkafspraken kunnen de basis vormen voor een diagnostisch toetsoverleg (DTO) en regionale nascholing. Bij het regionaal overleg tussen huisartsen en het huisartsen- of ziekenhuislaboratorium kunnen aandachtspunten zijn:

                                                                    • bepalen LDL-gehalte of non-HDL-cholesterol
                                                                    • afspraken binnen de zorggroep

                                                                    Vermelding op het probleemgeoriënteerd aanvraagformulier

                                                                    Naar Samenvatting ›

                                                                    Zie Cardiovasculair risicomanagement op het probleemgeoriënteerd aanvraagformulier.

                                                                    ICPC-codering

                                                                    Naar Samenvatting ›

                                                                    K49.01 CVRM
                                                                    K86        Essentiële hypertensie zonder orgaanbeschadiging
                                                                    K87        Hypertensie met orgaanbeschadiging/secundaire hypertensie
                                                                    K92        Andere ziekte(n) perifere arteriën
                                                                    T93        Vetstofwisselingsstoornis(sen)

                                                                    Diepe veneuze trombose en longembolie

                                                                    Naar Samenvatting ›

                                                                    Dit hoofdstuk is geactualiseerd ten opzichte van de versie uit 2011. De aanpassingen zijn gebaseerd op de NHG-Standaard Diepe veneuze trombose en longembolie uit 2015.

                                                                    Belangrijkste wijzigingen

                                                                    Naar Samenvatting ›

                                                                    De huisarts kan niet alleen diepe veneuze trombose, maar ook longembolie met grote waarschijnlijkheid uitsluiten door toepassing van een beslisregel in combinatie met een D-dimeerbepaling.

                                                                    Inleiding

                                                                    Naar Samenvatting ›

                                                                    De incidentie van diepe veneuze trombose (DVT) in de huisartsenpraktijk bedraagt 0,5 tot 1,5 per 1000 patiënten per jaar en is bij vrouwen hoger dan bij mannen. De incidentie van longembolie in de huisartsenpraktijk is ongeveer 0,2 per 1000 patiënten per jaar. De incidentie van zowel DVT als longembolie stijgen met de leeftijd.

                                                                    Bij ongeveer twee van de tien patiënten met een vermoedelijke DVT wordt die diagnose ook daadwerkelijk gesteld en bij een van de acht patiënten met een vermoedelijke longembolie wordt uiteindelijk die diagnose gesteld.

                                                                    Op grond van anamnese en lichamelijk onderzoek zijn de diagnoses DVT en longembolie niet met zekerheid te stellen. Bij een deel van de patiënten kan de huisarts met behulp van beslisregels gecombineerd met een D-dimeerbepaling zowel DVT als longembolie met grote waarschijnlijkheid uitsluiten (zie tabel 11 en tabel 12). De huisarts hoeft deze patiënten niet te verwijzen. De overige patiënten verwijst de huisarts, aangezien voor definitieve vaststelling van een DVT of longembolie beeldvormend onderzoek noodzakelijk is.

                                                                    Zie voor informatie over de pathofysiologie de NHG-Standaard Diepe veneuze trombose en longembolie.

                                                                    Tabel 11. Eerstelijnsbeslisregel DVT
                                                                    1. Mannelijk geslacht 1
                                                                    2. Gebruik systemische oestrogenen (zoals anticonceptiepil, hormoonring/pleister of prikpil) 1
                                                                    3. Aanwezigheid maligniteit 1
                                                                    4. Operatie ondergaan in de laatste maand 1
                                                                    5. Afwezigheid van trauma dat zwelling in kuit verklaart 1
                                                                    6. Uitgezette venen van het been 1
                                                                    7. Verschil maximale kuitomvang ≥ 3 cm 2

                                                                    Score ≤ 3: niet verhoogd, bepaal D-dimeer. Score ≥ 4: verhoogd, vraag echografie van het been aan

                                                                    Tabel 12. Wells regel longembolie
                                                                    1. Klinische tekenen van trombosebeen (ten minste zwelling en pijn bij palpatie) 3
                                                                    2. Longembolie waarschijnlijker dan alternatieve diagnose 3
                                                                    3. Hartfrequentie hoger dan 100/min 1,5
                                                                    4. Immobilisatie (ten minste 3 dagen) of operatie in 4 voorafgaande weken 1,5
                                                                    5. DVT of longembolie in voorgeschiedenis 1,5
                                                                    6. Hemoptoë 1
                                                                    7. Maligniteit (tot 6 maanden na laatste behandeling of tijdens palliatie) 1

                                                                    Score ≤ 4: niet verhoogd, bepaal D-dimeer. Score ≥ 4,5: verhoogd, verwijs naar internist of longarts 

                                                                    Bij aanvang van behandeling met orale anticoagulantia

                                                                    Naar Samenvatting ›
                                                                    Bepalingen

                                                                    eGFR

                                                                    Indicatie

                                                                    Bij vermindering van de nierfunctie (eGFR <50 ml/min/1,73 m2) is dosisaanpassing van een DOAC (voorheen NOAC) noodzakelijk; de stabiliteit van de instelling op cumarinederivaten bij een eGFR < 30 ml/min/1,73 m2 is verminderd.
                                                                    Als er in het jaar voorafgaand aan de start van de behandeling met orale anticoagulantia een eGFR is bepaald en deze niet verlaagd was (eGFR > 50 ml/min/1,73 m2), hoeft de eGFR niet opnieuw te worden bepaald. 66 67

                                                                    Achtergrondinformatie bij de bepalingen

                                                                    Zie voor meer informatie Nieraandoeningen.

                                                                    Referentiewaarden

                                                                    Zie de referentiewaarden tabel voor de referentiewaarden van eGFR. 67

                                                                    Verder beleid

                                                                    Terughoudendheid met het voorschrijven van een DOAC is geboden bij patienten met een ernstig verminderde nierfunctie (eGFR <30/min/1,73 m2). Patienten met een eGFR < 30ml/min/1,73 m2 die desondanks een DOAC wensen, worden naar de tweedelijn verwezen. Bij een eGFR tussen de 30-49 ml/min/1,73 m2 dient de dosering van de DOAC te worden aangepast afhankelijk van de ernst van de nierfunctiestoornis en het voorgeschreven medicament. Bij langdurig gebruik van DOAC’s dient de eGFR jaarlijks gecontroleerd te worden.
                                                                    In geval van cumarinederivaten zijn frequentere controles van de INR en een lagere startdosering geïndiceerd bij een eGFR < 30 ml/min/1,73 m2. 66 67

                                                                    Diagnostiek diepe veneuze trombose en longembolie

                                                                    Naar Samenvatting ›
                                                                    Bepalingen

                                                                    D-dimeer

                                                                    Indicatie

                                                                    De huisarts verricht een D-dimeertest bij patiënten met een vermoedelijke DVT of longembolie en bij wie de risicoscore niet verhoogd is (eerstelijnsbeslisregel DVT ≤ 3 of Wells regel longembolie ≤ 4). De bepaling kan in de eigen praktijk (point of care test (POCT) op D-dimeer) of in het laboratorium worden uitgevoerd. Voor gebruikmaking van een POCT moet aan bepaalde kwaliteitsvoorwaarden worden voldaan: met name een zorgvuldige afnametechniek en het bewaren van de teststrips of reagentia op de juiste manier.

                                                                    Achtergrondinformatie bij de bepaling

                                                                    D-dimeer is een product dat zich vormt bij de afbraak van fibrine. Dit gebeurt vroeg in het trombotische proces, dat altijd wordt gevolgd door een fibrinolytisch proces. Activatie van het fibrinolytische systeem, waarbij D-dimeren vrijkomen, treedt niet alleen op bij trombo-embolieën, maar ook bij ontstekingen en maligniteiten.

                                                                    • Laboratoriumbepaling: er is een groot aantal tests beschikbaar om D-dimeren te meten. Over het algemeen zijn de klassieke ELISA-tests sensitiever dan de latex-agglutinatietests, maar de uitvoering van de ELISA duurt twee tot vier uur. De laatste jaren zijn er ook ‘snelle’ ELISA’s ontwikkeld.

                                                                    Omdat het testprincipe niet gelijk is voor alle bepalingen en omdat gebruik wordt gemaakt van verschillende D-dimeer antilichamen, kunnen de testuitslagen niet zonder meer worden vergeleken. De fabrikanten geven aan dat het uitvoerende laboratorium de opgegeven afkapwaarde voor een normale/afwijkende uitslag moet valideren. 32

                                                                    Uit een systematische review blijkt dat Vidas (een ‘snelle’ ELISA en de meest gebruikte test in Nederland) een hoge sensitiviteit heeft voor het aantonen van DVT: 96% (95%-BI 0,90-1,00) en van longembolie: 95 % (95%-BI 0,83-1,00). De specificiteit bedraagt 0,44 (95%-BI 0,32-0,55) voor DVT en 0,39 (95%-BI 0,28-0,51) voor longembolie. Dit komt overeen met de testeigenschappen van de klassieke ELISA. De sensitiviteit en specificiteit van de latex-agglutinatietest (Tina-quant) bedragen repectievelijk 0,85 (95%-BI 0,74-0,95) en 0,66 (95%-BI 0,55-0,78) voor DVT en 0,89 (95%-BI 0,81-0,98) en 0,45 (95%-BI 0,36-0,53) voor longembolie. 78  Het is van belang dat het laboratorium kiest voor een klinisch gevalideerde test, waarbij de testeigenschappen van de gebruikte test vermeld dienen te worden.

                                                                    • Point of Care-Test: een meta-analyse gericht op de diagnostische accuratesse van vier POCT’s op D-dimeer bij vermoeden van DVT en/of longembolie berekende dat de (gepoolde) sensitiviteit varieert van 0,85 (95%BI 0,78-0,90) tot 0,96 (95%BI 0,91-0,98) en de specificiteit van 0,48 (95%BI 0,33-0,62) tot 0,74 (95%BI 0,69-0,78).De kwantitatieve tests hadden een hogere sensitiviteit dan de kwalitatieve tests. 79

                                                                    In een directe vergelijking van vier kwantitatieve meetapparaten (Vidas, Pathfast, Triage, Cardiac) en één kwalitatieve POCT op D-dimeer (Clearview Simplify) werd gekeken naar de diagnostische accuratesse en gebruiksvriendelijkheid in de eerste lijn. Laboranten deden al deze 5 tests bij 577 patiënten bij wie de huisarts DVT vermoedde. Bij echografie bleken 71 patiënten (12.3%) daadwerkelijk een DVT te hebben. Alle D-dimeer tests hadden een hoge sensitiviteit (0,91 tot 0,99) en negatief voorspellende waardes van boven de 98%. De specificiteit liep uiteen van 0,39 tot 0,64. De sensitiviteit van de kwalitatieve test was 0,91 (0,85 tot 0,98); de specificiteit 0,64 (0,60 tot 0,69). 80

                                                                    Onderzoek berekende dat gebruik van een POCT op D-dimeer kosteneffectief is bij patiënten met een vermoedelijke DVT en een lage score op de eerstelijnsbeslisregel of de Wells-regel, vergeleken met gebruik van beslisregels in de tweede lijn. 81

                                                                    Bij de interpretatie van de D-dimeerbepaling kunnen diverse aandoeningen of omstandigheden tot een fout-positieve of fout-negatieve uitslag leiden:

                                                                    • Een ontsteking, maligniteit, zwangerschap en kraamperiode, recent trauma, recente operatie of grote hematomen kunnen oorzaken zijn van een fout-positieve uitslag.
                                                                    • De duur van de D-dimeerstijging na een DVT is beperkt. De D-dimeerconcentratie daalt mogelijk al binnen vijftien à twintig dagen na het ontstaan van symptomen.
                                                                    • De plaats en uitgebreidheid van de trombus hebben invloed op de sensitiviteit van de D-dimeerbepaling. De sensitiviteit voor een proximale DVT is hoger dan voor kuitvenentrombose.
                                                                    • De D-dimeerconcentratie daalt na behandeling met heparine of laagmoleculairgewichtheparine.
                                                                    • Cumarinederivaten kunnen de D-dimeerconcentratie verlagen.
                                                                    • Gezien de schaarste aan gegevens over de betrouwbaarheid van de D-dimeerbepaling bij mensen met een vermoedelijk recidiverende DVT, is het onduidelijk wat bij hen de waarde is van de test.
                                                                    Afkapwaarden

                                                                    Zie de referentiewaarden tabel voor de referentiewaarden van D-dimeer.

                                                                    Verder beleid

                                                                    Indien de uitslag van de D-dimeertest negatief of niet verhoogd is in combinatie met een niet-verhoogde score op de beslisregel, zijn DVT en/of longembolie voldoende uitgesloten.

                                                                    Bij een positieve of verhoogde D-dimeertest en een vermoeden van DVT wordt de patiënt verwezen voor  een 2-puntscompressie-echografie en bij vermoeden van een longembolie naar de internist of longarts.

                                                                    Bespreekpunten voor regionaal overleg

                                                                    Naar Samenvatting ›

                                                                    Regionale werkafspraken kunnen de basis vormen voor een diagnostisch toetsoverleg en regionale nascholing. Bij het regionaal overleg tussen huisartsen en het huisartsen- of ziekenhuislaboratorium kunnen aandachtspunten zijn:

                                                                    • de combinatie van de beslisregel en D-dimeerbepaling bij de diagnostiek van DVT en longembolie (met welk doel en op welk tijdstip vraagt de huisarts een D-dimeerbepaling aan);
                                                                    • welke D-dimeertest gebruikt het laboratorium en wat zijn daarvan de testeigenschappen (vooral met het oog op de kans op fout-negatieve uitslagen);
                                                                    • beschikbaarheid van de D-dimeerbepaling: afnametijden, wachttijden voor de uitslagen;
                                                                    • afspraken over tijdige berichtgeving;
                                                                    • interpretatie van de uitslag (combinatie van beslisregel en testuitslag, wanneer verwijzen);
                                                                    • Point of care-test:
                                                                      • keuze van de test;
                                                                      • kwaliteitsborging (afnametechniek, bewaren, ijken, verslaglegging et cetera);
                                                                      • ondersteuningsmogelijkheden door het laboratorium (bijvoorbeeld scholing).

                                                                    Vermelding op het probleemgeoriënteerd aanvraagformulier

                                                                    Naar Samenvatting ›

                                                                    Zie Diep veneuze trombose en longembolie op het probleemgeoriënteerd aanvraagformulier.

                                                                    ICPC-codering

                                                                    Naar Samenvatting ›

                                                                    K94 Thrombophlebitis/flebotrombose
                                                                    K96 Longembolie/longinfarct
                                                                    R01 Pijn toegeschreven aan de luchtwegen
                                                                    R02 Dyspneu/benauwdheid toegeschreven aan de luchtwegen
                                                                    L14 Been/dijbeen symptomen/klachten

                                                                    Hartfalen

                                                                    Naar Samenvatting ›

                                                                    Dit hoofdstuk is in 2021 geactualiseerd en vervangt de vorige versie uit 2012. De aanpassingen zijn gebaseerd op versie 4.0 van de NHG-Standaard Hartfalen (2021).

                                                                    Belangrijkste wijzigingen

                                                                    Naar Samenvatting ›
                                                                    • Bepaal bij de diagnostiek naar niet-acuut hartfalen, zelfs bij een lage verdenking, het (NTpro-)BNP.
                                                                    • Gebruik de afkapwaarden van het (NT-pro-)BNP voor het bepalen van het beleid. Gebruik dus niet de referentiewaarden van het laboratorium.
                                                                    • Bepaal bij de start en controle van behandeling met een RAS-remmer, diureticum en/of aldosteronantagonist behalve het kaliumgehalte en de eGFR ook het natriumgehalte.

                                                                    Inleiding

                                                                    Naar Samenvatting ›

                                                                    Hartfalen is een klinisch syndroom met klachten, zoals kortademigheid, verminderde inspanningstolerantie en vocht vasthouden. Hartfalen ontstaat door structurele of functionele afwijkingen van het hart, waarbij de pompfunctie van het hart is verminderd of alleen met verhoogde intracardiale druk kan worden gehandhaafd. Het is een veelvoorkomend en in betekenis toenemend gezondheidsprobleem, dat wordt veroorzaakt door de vergrijzing van de bevolking en door verbeterde overlevingskansen van patiënten met andere cardiovasculaire aandoeningen. Daarnaast is er in de afgelopen jaren grote vooruitgang geboekt in de behandeling van hartfalen, waardoor de prognose is verbeterd. Zie voor meer informatie over de pathofysiologie en epidemiologie de NHG-Standaard Hartfalen. 82

                                                                    Diagnostiek hartfalen

                                                                    Naar Samenvatting ›
                                                                    Bepalingen

                                                                    Het b-type natriuretisch peptide (BNP) of N-terminaal pro-BNP (NT-pro-BNP)

                                                                    Indicatie

                                                                    Vermoeden van niet-acuut hartfalen op basis van anamnese en lichamelijk onderzoek

                                                                    Achtergrondinformatie bij bepalingen

                                                                    Naast een mechanische functie heeft het hart ook een endocriene functie. De cardiomyocyten van met name het linker ventrikel produceren het hormoon BNP als reactie op een toegenomen wandspanning bij een verhoogde ventriculaire vullingsdruk. Het fysiologisch inactieve afsplitsingsproduct NT-pro-BNP wordt op dat moment ook in de circulatie uitgescheiden. 

                                                                    BNP heeft een antihypertensieve en antihypervolemische werking. Het zorgt voor een verhoogde uitscheiding van natrium in de urine, waardoor ook de diurese wordt verhoogd. Daarnaast zorgt het BNP voor vasodilatatie en het heeft een remmende werking op het renine-angiotensinealdosteronsysteem en op het sympatisch zenuwstelsel. BNP verdwijnt uit de circulatie door klaring via de nieren en door intravasale proteolyse. NT-pro-BNP wordt voornamelijk via de nieren geklaard.

                                                                    Naast hartfalen kunnen ook andere cardiale en niet-cardiale condities leiden tot verhoogde bloedspiegels van het (NT-pro-)BNP. Dit zijn bijvoorbeeld atriumfibrilleren (of andere ritmestoornissen), hoge leeftijd, ernstige infectie, COPD, pulmonale hypertensie, linkerventrikelhypertrofie en levercirrose. Bij een gestoorde nierfunctie is met name het NT-pro-BNP verhoogd. Obesitas, West-Afrikaanse of Afro-Caribische oorsprong, behandeling met diuretica, ACEremmers, bètablokkers, ARB’s of aldosteronantagonisten kunnen leiden tot lagere bloedspiegels van het (NT-pro-)BNP. Daarnaast hebben mannen gemiddeld lagere bloedspiegels dan vrouwen. 83 84 85

                                                                    BNP en NT-pro-BNP worden in de huisartsenpraktijk gebruikt om hartfalen uit te sluiten of waarschijnlijker te maken. Er wordt vooral belang gehecht aan zo weinig mogelijk fout-negatieve testuitslagen. De voorafkans op hartfalen voor een patiënt die bij de huisarts komt met klachten passend bij hartfalen ligt rond de 30%. 82 86

                                                                    Sommige laboratoria geven de waarde voor BNP en NT-pro-BNP weer in pg/mL (of (n)g/L), andere laboratoria geven de waarde weer in pmol/L. Ook hanteren veel laboratoria hun eigen regionale referentiewaarden, die niet overeenkomen met de afkapwaarden in de richtlijnen. Dit komt omdat de referentiewaarden in de laboratoria worden bepaald op basis van een combinatie van de (NTpro-)BNP-waarden van naar het ziekenhuis verwezen patiënten (meestal acute kortademigheid met vermoeden hartfalen) en van patiënten uit de eerste lijn met klachten passend bij hartfalen (meestal chronische kortademigheid).

                                                                    Uit praktisch oogpunt is in de NHG-Standaard Hartfalen voor BNP voor een afkappunt van 35 pg/mL en voor NT-pro-BNP van 125 pg/mL gekozen. Deze afkappunten werden ook in de vorige versie van de NHG-Standaard Hartfalen en in de richtlijn van de European Society of Cardiology (ESC-richtlijn)6 gehanteerd. Met deze lage afkapwaarde is de negatief voorspellende waarde hoog, en zullen weinig patiënten met hartfalen worden gemist.

                                                                    Afkapwaarden

                                                                    Zie de referentiewaarden tabel voor de afkapwaarden van BNP en NT-pro-BNP.

                                                                    Verder beleid

                                                                    Een normaal ecg in combinatie met een normaal (NT-pro-)BNP sluit hartfalen nagenoeg uit.

                                                                    Verwijs, indien mogelijk en wenselijk, een patiënt met een verhoogd (NT-pro-)BNP voor echocardiografie.

                                                                    Vervolgdiagnostiek naar onderliggende oorzaak en comorbiditeit

                                                                    Naar Samenvatting ›
                                                                    Bepalingen
                                                                    • Glucose
                                                                    • Hb
                                                                    • TSH
                                                                    Indicatie

                                                                    Opsporing mogelijk onderliggende oorzaak en comorbiditeit hartfalen

                                                                    Achtergrondinformatie bij de bepalingen en referentiewaarden en verder beleid

                                                                    Zie Diabetes mellitus type 2 (Glucose), Anemie (Hb) en Schildklieraandoeningen (TSH).

                                                                    Controle medicamenteuze behandeling

                                                                    Naar Samenvatting ›
                                                                    Bepalingen
                                                                    • eGFR + creatinine
                                                                    • Kalium
                                                                    • Natrium
                                                                    Indicatie

                                                                    Indien de huisarts zelf de medicamenteuze behandeling opstart en controleert wordt laboratoriumcontrole verricht:

                                                                    • Voor aanvang van behandeling met een RAS-remmer, diureticum en/of
                                                                    • aldosteronantagonist. Indien recente waarden bekend zijn, kan dit achterwege blijven.
                                                                    • Circa 1 tot 2 weken na aanvang en na aanpassing van de dosering van een diureticum, RASremmer of aldosteronantagonist.
                                                                    • Als de patiënt de maximaal verdragen dosering van de medicatie heeft bereikt: na 3 en
                                                                    • vervolgens na 6 maanden.
                                                                    • Bij stabiel hartfalen: jaarlijks.
                                                                    • Op indicatie vaker (bijvoorbeeld elke 3 maanden) bij: instabiel hartfalen, een ernstige nierfunctiestoornis (< 30 mL/min/1,73 m2), kwetsbare ouderen of in het verleden nierfunctiedaling of elektrolytenafwijkingen bij gebruik van deze medicatie.
                                                                    Achtergrondinformatie bij de bepalingen en referentiewaarden

                                                                     Zie Nieraandoeningen (eGFR + creatinine) de referentiewaarden tabel voor de referentiewaarden van Natrium en Kalium. 69

                                                                    Verder beleid
                                                                    Nierfunctiedaling
                                                                    • Na het starten of ophogen van een RAS-remmer:
                                                                      • eGFR 30 tot 60 mL/min/1,73 m2: enige daling van de eGFR na de start met RASremmers is normaal. Een daling van 20% van de uitgangswaarde met een ondergrens van 30 mL/min/1,73 m2 is acceptabel.
                                                                      • eGFR 15 tot 30 mL/min/1,73 m2: halveer de dosis en controleer de eGFR na 2 weken.
                                                                      • eGFR < 15 mL/min/1,73 m2: stop de RAS-remmer en controleer de eGFR na 2 weken.
                                                                      • Consulteer of verwijs naar een cardioloog of internist-nefroloog bij aanhoudende lage waardes van de eGFR (< 30 mL/min/1,73 m2).
                                                                    • Na starten of ophogen van een aldosteronantagonist:
                                                                      • eGFR 15 tot 44 mL/min/1,73 m2: halveer de dosis en controleer de eGFR na 2 weken.
                                                                      • eGFR < 15 mL/min/1,73 m2: stop de aldosteronantagonist en controleer de eGFR na 2 weken.
                                                                      • Consulteer of verwijs naar een cardioloog of internist-nefroloog bij aanhoudende lage waardes van de eGFR (< 30 mL/min/1,73 m2).
                                                                    Hyperkaliëmie
                                                                    • Overweeg de kaliumbepaling te herhalen. De waarde kan namelijk verhoogd zijn als gevolg van geleverde spierkracht tijdens de bloedafname.
                                                                    • Adviseer kaliumbevattende voedingsmiddelen (bijvoorbeeld zoutvervangende producten) of supplementen te staken.
                                                                    • Kalium < 5,5 mmol/L: deze waarde is acceptabel; controleer het kalium na 2 weken om verdere stijging van het kalium uit te sluiten.
                                                                    • Kalium ≥ 5,5 en < 6,0 mmol/L:
                                                                      1. Indien de patiënt triamtereen of amiloride (sterk kaliumsparende diuretica) gebruikt: stop deze en controleer het kalium na 2 weken. Ga naar stap 2 als de patiënt geen triamtereen of amiloride gebruikt.
                                                                      2. Indien de patiënt een aldosteronantagonist (spironolacton, eplerenon) gebruikt: halveer de dosering en controleer het kalium na 2 weken. Ga naar stap 3 als de patiënt geen aldosteronantagonist gebruikt.
                                                                      3. Halveer de dosering van een RAS-remmer en controleer het kalium na 2 weken.
                                                                      4. Overleg met de cardioloog of internist-nefroloog indien het kalium niet daalt.
                                                                    • Kalium > 6,0 mmol/L: stop de aldosteronantagonist en/of RAS-remmer en overleg met de cardioloog of internist-nefroloog over het vervolgbeleid.
                                                                    Hypokaliëmie
                                                                    • Kalium ≥ 3,0 mmol/L en < 3,5 mmol/L: verhoog indien mogelijk de dosering van een RAS160 remmer en/of voeg een aldosteronantagonist toe en/of geef kaliumsupplementen. Controleer het kalium na 2 weken.
                                                                    • Kalium < 3,0 mmol/l: overleg met de cardioloog of internist-nefroloog.
                                                                    Hyponatriëmie

                                                                    Overleg zo nodig met de cardioloog of internist-nefroloog over het beleid met betrekking tot diuretica, zoutinname en eventuele vochtbeperking.

                                                                    Vermoeden van dehydratie

                                                                    Naar Samenvatting ›
                                                                    Bepalingen
                                                                    • eGFR + creatine
                                                                    • Natrium
                                                                    • Kalium
                                                                    Indicatie

                                                                    Overweeg diagnostiek naar eventuele dehydratie bij patiënten met hartfalen, die ACE-remmers, ARB’s, diuretica en/of NSAID’s gebruiken, met een intercurrente infectie (bijvoorbeeld hoge koorts, fors braken, diarree).

                                                                    Achtergrondinformatie bij de bepalingen en referentiewaarden

                                                                    Zie Nieraandoeningen (eGFR + creatinine) de referentiewaarden tabel voor de referentiewaarden van Natrium en Kalium. 69

                                                                    Verder beleid

                                                                    Het beleid is afhankelijk van het klinisch beeld en eventuele laboratoriumuitslagen.

                                                                    • Overweeg tijdelijk de RAS-remmer en/of aldosteronantagonist te halveren, en het diureticum te halveren (bij tevens chronische nierschade) of te staken.
                                                                    • Bij gebruik NSAID’s: staak deze in ieder geval tijdelijk en zo mogelijk geheel.
                                                                    Bespreekpunten voor regionaal overleg

                                                                    Regionale werkafspraken kunnen de basis vormen voor een diagnostisch toetsoverleg (DTO) en regionale nascholing. Mogelijke aandachtspunten voor het regionaal overleg tussen huisartsen en het huisartsen- of ziekenhuislaboratorium:

                                                                    • Welke eenheid (pg/mL of pmol/L) wordt gebruikt voor de weergave van het (NT-pro)-BNP?
                                                                    • Het gebruik van de afkapwaarden voor (NT-pro-)BNP uit de NHG-Standaard Hartfalen in plaats van de referentiewaarden van het laboratorium.
                                                                    • De informatie die vanuit het laboratorium wordt meegegeven over de relevante afkapwaarden.

                                                                    Vermelding op het probleemgeoriënteerd aanvraagformulier

                                                                    Naar Samenvatting ›

                                                                    ICPC-codering

                                                                    Naar Samenvatting ›

                                                                    K77 Decompensatio cordis

                                                                    L. Bewegingsapparaat

                                                                    Naar Samenvatting ›

                                                                    Artritis

                                                                    Naar Samenvatting ›

                                                                    Dit hoofdstuk is geactualiseerd in oktober 2018 ten opzichte van de versie uit 2009. De aanpassingen zijn gebaseerd op de 1e herziening in 2017 van de NHG-Standaard Artritis.

                                                                    Belangrijkste wijzigingen

                                                                    Naar Samenvatting ›

                                                                    Laboratoriumbepalingen (BSE, CRP, reumafactor, anti-CCP-test) bij een vermoeden van reumatoïde artritis worden niet langer aanbevolen

                                                                    Inleiding

                                                                    Naar Samenvatting ›
                                                                    Jichtartritis

                                                                    Een jichtartritis is een steriele inflammatoire gewrichtsaandoening, die vaak recidiveert en die beschouwd wordt als een systemische, metabole aandoening. Jichtartritis maakt deel uit van de kristalartropathieën, een verzamelnaam voor aandoeningen die het gevolg zijn van intra-articulaire vorming en neerslag van kristallen. In het geval van jichtartritis gaat het om natriumuraatkristallen. Meestal manifesteert jicht zich als een acute monoartritis en soms als een (sub)acute oligoartritis. Minder frequent uit de ziekte zich door de vorming van kristaldepots in de onderhuid (tophi).

                                                                    Reumatoïde artritis (RA)

                                                                    Reumatoïde artritis (RA) is een systemische inflammatoire gewrichtsaandoening.

                                                                    • Een chronische steriele ontsteking van de synovia veroorzaakt pijn in en zwelling van de gewrichten en beïnvloedt de hoeveelheid en samenstelling van de synoviale vloeistof.
                                                                    • De ontsteking leidt tot verdikking van de synoviale membraan en kan deze schade aan het gewrichtskraakbeen en het onderliggende bot geven (erosies).

                                                                    RA berust op een auto-immuunproces waarvan de oorzaak onbekend is. De diagnose RA wordt vooral op klinische gronden gesteld. De huisarts ziet vaak patiënten met gewrichtsklachten, maar er is zelden sprake van RA.

                                                                    Laboratoriumonderzoek door de huisarts kan RA onvoldoende aantonen of uitsluiten bij een vermoeden van RA en wordt daarom niet aanbevolen: tests zoals de bepaling van BSE, CRP, reumafactoren (RF, verzamelnaam van een groep autoantistoffen gericht tegen lichaamseigen IgG-antistoffen) of een test op antistoffen tegen gecitrullineerd cyclisch peptide (anti-cyclic citrullinated peptide: anti-CCP).

                                                                    BSE- en CRP-bepaling door de huisarts bevelen we om de volgende redenen niet aan.

                                                                    • Verhoging wijst wel in de richting van een inflammatoire oorzaak van de gewrichtsklachten, maar normale waarden sluiten een actieve ontsteking van een gewricht niet uit.
                                                                    • De bezinking is bij RA in het algemeen pas verhoogd als diverse grotere gewrichten ontstoken zijn.

                                                                    Bepaling van de reumafactor (RF) door de huisarts bevelen we om de volgende redenen niet aan.

                                                                    • Bepaling van de reumafactor (RF) is ondanks de naam niet specifiek voor RA.
                                                                    • Reumafactoren komen ook in de normale populatie voor en bij een grote verscheidenheid aan ziektebeelden zoals virale infecties, chronische bacteriële infecties, myelomen, lymfomen, en veel auto-immuunbindweefselziektes.
                                                                    • Bij juveniele RA is slechts 10% van de patiënten positief, bij volwassenen stijgt dit tot 50%.
                                                                    • Bij een voorafkans van 1% op RA 88  is de voorspellende waarde van een positieve test op RA 14%, wat betekent dat 6 van de 7 testuitslagen fout-positief zijn.
                                                                    • Belangrijk is te beseffen dat de helft van de RA-patiënten géén reumafactoren in het bloed heeft.
                                                                    • Ook het vervolgen van de RF-titer heeft voor RA-patiënten weinig waarde aangezien de titer slecht correleert met ziekteactiviteit.

                                                                    Een anti-CCP-test door de huisarts bevelen we om de volgende redenen niet aan.

                                                                    • De helft van de RA-patiënten heeft geen antistoffen tegen gecitrullineerd cyclisch peptide (anti-CCP) in het bloed.
                                                                    • In tegenstelling tot de RF hebben anti-CCP een hoge specificiteit, maar een relatief lage sensitiviteit voor RA (tussen de 50 en 70%). Daarom is deze test ongeschikt als screeningsinstrument.
                                                                    • Bij een voorafkans van 1% op RA is de positief voorspellende waarde van de anti-CCP-test 9-19%, wat betekent dat 8 tot 9 van de 10 testuitslagen fout-positief zijn.
                                                                    • De aanwezigheid van anti-CCP is niet afhankelijk van geslacht, leeftijd of duur van de ziekte, en kan zelfs aan de klinische verschijnselen voorafgaan.
                                                                    • De anti-CCP-titer correleert met andere serologische parameters voor ziekteactiviteit.
                                                                    Verwijzen

                                                                    Een sterk vermoeden op basis van anamnese en lichamelijk onderzoek is al voldoende om de patiënt te verwijzen. Voor meer informatie over jicht en RA: zie NHG-Standaard Artritis.

                                                                    Diagnostiek jichtartritis

                                                                    Naar Samenvatting ›
                                                                    Bepalingen

                                                                    Urinezuur

                                                                    Indicatie

                                                                    Bij twijfel over het bestaan van een jichtartritis is de bepaling van het urinezuurgehalte in het bloed geïndiceerd. De urinezuurspiegel hoeft niet, maar mag wel gedurende de artritisaanval worden bepaald.

                                                                    • Bij jichtartritis is er in circa 95% van de gevallen sprake van een verhoogd urinezuurgehalte. Bij een patiënt met artritis maakt een normaal urinezuurgehalte een jichtdiagnose daarom onwaarschijnlijk.
                                                                    • Een verhoogd urinezuurgehalte heeft een sterke voorspellende waarde voor de diagnose, zeker in samenhang met een aantal andere patiëntkenmerken.
                                                                    Andere bepalingen

                                                                    Voor het aantonen of uitsluiten van jichtartritis zijn andere bepalingen dan die van urinezuur niet zinvol, wel voor beleid:

                                                                    • andere bepalingen kunnen nodig zijn om een cardiovasculair risicoprofiel op te stellen (zie Verder beleid en NHG-Standaard Cardiovasculair risicomanagement);
                                                                    • andere bepalingen kunnen invloed hebben op het voorschrijven van medicatie (bijvoorbeeld nierfunctie).
                                                                    Achtergrondinformatie bij de bepalingen

                                                                    Als het urinezuurgehalte hoger is dan 0,35 mmol/l, spreekt men van hyperurikemie. Hyperurikemie is sterk geassocieerd met jichtartritis, maar hyperurikemie zonder jichtartritis komt veel vaker voor: de prevalentie is 5 tot 21% in de open populatie. Er bestaat een positieve correlatie tussen de hoogte van urinezuur en de incidentie van klinische jicht. De jaarlijkse incidentie van jichtartritis:

                                                                    • 5% onder mannen met een gemiddeld urinezuurgehalte > 0,53 mmol/l
                                                                    • 0,5% bij een urinezuurgehalte van 0,42-0,53 mmol/l
                                                                    • 0,1% bij een urinezuurgehalte < 0,42 mmol/l

                                                                    Bij een vermoeden van jichtartritis vanwege de symptomen is in de eerste lijn bij hyperurikemie de positief voorspellende waarde 78%. Bij normale urinezuurspiegels is de negatief voorspellende waarde 87%. Normale urinezuurspiegels komen bij jichtpatiënten dan ook weinig voor.

                                                                    Afkapwaarde

                                                                    Zie de referentiewaarden tabel voor de referentiewaarden van Urinezuur. 89

                                                                    Verder beleid

                                                                    De diagnose jicht is bij een patiënt met artritis onwaarschijnlijk bij een normaal urinezuurgehalte. Bij een verhoogd urinezuurgehalte is de diagnose jicht waarschijnlijker. 89  De behandeling van jicht is medicamenteus met prednisolon, een NSAID of colchicine. Zie voor de details de NHG-Standaard Artritis.

                                                                    Bij aanvang onderhoudsbehandeling jicht

                                                                    Naar Samenvatting ›
                                                                    Bepalingen
                                                                    • urinezuur
                                                                    • eGFR + creatinine
                                                                    Indicatie

                                                                    Onderhoudsbehandeling (met allopurinol) bij jicht heeft als doelen:

                                                                    • aanvallen van jichtartritis voorkomen
                                                                    • gewrichtsschade voorkomen
                                                                    • tophi doen verdwijnen

                                                                    Om het effect van de medicamenteuze behandeling te volgen, is bepaling van het urinezuurgehalte bij het begin van de onderhoudsbehandeling geïndiceerd. Aangezien allopurinol renaal geklaard wordt, moet bij gebruik van allopurinol bij het begin van de behandeling en daarna jaarlijks de nierfunctie worden bepaald.

                                                                    Bij een verminderde nierfunctie geldt een lagere maximale dosis allopurinol. Zie voor verdere details de NHG-Standaard Artritis.

                                                                    Achtergrondinformatie bij de bepalingen en referentiewaarden

                                                                    Zie Diagnostiek jichtartritis (Urinezuur) en Nieraandoeningen (eGFR + creatine).

                                                                    Verder beleid

                                                                    Als het urinezuurgehalte tijdens de diagnostische fase is bepaald, kan deze waarde dienen als uitgangswaarde. Daarna is het interval van bepaling vier weken, tot een bevredigend therapieresultaat (aanvaardbare aanvalsfrequentie en/of het verdwijnen van tophi) bereikt is. Een daling van het urinezuurgehalte is dan mogelijk zichtbaar. Een urinezuurgehalte van 0,35 mmol/l of lager kan hierbij als richtinggevend beschouwd worden.

                                                                    De behandeling is met allopurinol en meestal levenslang. Zie voor de details de NHG-Standaard Artritis.

                                                                    Vermelding op het probleemgeoriënteerd aanvraagformulier

                                                                    Naar Samenvatting ›

                                                                    ICPC-codering

                                                                    Naar Samenvatting ›

                                                                    T92 Jicht
                                                                    L88 Reumatoïde arthritis/verwante aandoening(en)

                                                                    P. Psychische problemen

                                                                    Naar Samenvatting ›

                                                                    Delier

                                                                    Naar Samenvatting ›

                                                                    Dit hoofdstuk is geactualiseerd ten opzichte van de versie uit 2006. De aanpassingen zijn gebaseerd op de eerste herziening van de NHG-Standaard Delier uit 2014.

                                                                    Belangrijkste wijzigingen

                                                                    Naar Samenvatting ›

                                                                    In enkele gevallen (bijvoorbeeld bij een vermoedelijk insufficiënte voeding) is er een indicatie voor onderzoek naar vitamine B1-, vitamine B12- en foliumzuurtekort.

                                                                    Inleiding

                                                                    Naar Samenvatting ›

                                                                    Een delier wordt gekenmerkt door:

                                                                    • bewustzijnsverandering met een aandachtstoornis;
                                                                    • incoherent denken en/of desoriëntatie;
                                                                    • ontstaan van de symptomen in korte tijd (uren tot dagen);
                                                                    • fluctueren van de ernst van de symptomen gedurende het etmaal.

                                                                    Een delier wordt uitgelokt door één of meer somatische aandoeningen. Dit hoofdstuk beschrijft de laboratoriumdiagnostiek bij een delier. Zie de NHG-Standaard Delier voor informatie over epidemiologie en pathofysiologie. 90

                                                                    De urgentie en omvang van het aanvullend onderzoek bij een patiënt met een delier is mede afhankelijk van:
                                                                    de mate van ziek zijn en onrust van de patiënt;

                                                                    • de mogelijkheid om (hetero)anamnese en lichamelijk onderzoek goed en volledig uit te voeren en de bevindingen hierbij;
                                                                    • de voorgeschiedenis en premorbide toestand van de patiënt;
                                                                    • het tijdstip van de dag of nacht waarop de huisarts de patiënt ziet;
                                                                    • de diagnostische mogelijkheden.

                                                                    Ter opsporing van een behandelbare onderliggende aandoening

                                                                    Naar Samenvatting ›
                                                                    Bepalingen
                                                                    • glucose
                                                                    • nitriettest (urinestick)
                                                                    Indicatie

                                                                    Bij alle patiënten met een (vermoedelijk) delier kan de huisarts direct ‘aan het bed’ de glucosespiegel bepalen en een nitriettest uitvoeren.

                                                                    Achtergrondinformatie bij de bepalingen en referentiewaarden

                                                                    Zie Diabetes mellitus type 2 (glucose)  en Urineweginfecties (nitriet (urine)).

                                                                    Verder beleid

                                                                    Behandel de onderliggende aandoening en verricht eventueel vervolgdiagnostiek conform de desbetreffende NHG-Standaard. Als de uitkomsten van deze bepalingen onvoldoende verklaring bieden voor het delier, breid dan het onderzoek uit (zie Vervolgdiagnostiek naar een behandelbare onderliggende aandoening). Zonder klinische verschijnselen van een urineweginfectie moet bij oudere vrouwen – bij wie een asymptomatische bacteriurie vaak voorkomt – een positieve nitriettest niet zonder meer beschouwd worden als afdoende verklaring voor een delier.

                                                                    Als het delier aanhoudt ondanks adequate behandeling van de onderliggende aandoening(en), neemt de noodzaak van verder aanvullend onderzoek toe. Er is niet altijd een afdoende verklaring te vinden voor het ontstaan van een delier.

                                                                    Vervolgdiagnostiek naar een behandelbare onderliggende aandoening

                                                                    Naar Samenvatting ›
                                                                    Bepalingen
                                                                    • CRP (of BSE) 
                                                                    • Hb
                                                                    • leukocyten 
                                                                    • eGFR 
                                                                    • ALAT 
                                                                    • TSH 
                                                                    • natrium 
                                                                    • kalium 
                                                                    • dipslide of urinesediment
                                                                    Indicatie

                                                                    Als de uitkomsten van de in Ter opsporing van een behandelbare onderliggende aandoening genoemde bepalingen (bloedglucosespiegel en nitriettest) onvoldoende verklaring bieden voor het delier, breid dan het onderzoek uit met BSE (of CRP), Hb, leukocyten, eGFR (creatinineklaring), ALAT, TSH, natrium, kalium en dipslide of urinesediment.

                                                                    De bepalingen van CRP (of BSE), leukocyten, Hb, eGFR, ALAT en TSH dienen ter opsporing van respectievelijk infectieziekten, anemie, chronische nierschade, leveraandoeningen en schildklierfunctiestoornissen. Al deze factoren kunnen een delier veroorzaken.

                                                                    • De bezinking (BSE) reageert traag op fysiologische veranderingen. Aan het begin van een ziekteproces duurt het enkele dagen voordat de eiwitconcentratie genoeg is gestegen om een verhoogde bezinking te krijgen. Dit in tegenstelling tot het CRP, dat binnen zes tot acht uur kan verdubbelen (en halveren). De keuze voor BSE of CRP hangt af van de duur van de verschijnselen en de snelheid waarmee het laboratorium het onderzoek kan verrichten (zie Algemeen onderzoek). Bij een recentelijk ontstaan delier kan, op grond van deze overwegingen, de voorkeur uitgaan naar bepaling van het CRP. 
                                                                    • Voor het aantonen van leveraandoeningen is bepaling van de ALAT het meest geschikt. Bepalingen van de gamma-glutamyltransferase (gamma-GT), de aspartaat-aminotransferase (ASAT) en de alkalische fosfatase (AF) zijn minder specifiek en worden daarom niet aanbevolen (zie Leveraandoeningen).
                                                                    • Ook dehydratie kan een delier uitlokken. Vooral bij braken, diarree en/of gebruik van diuretica is bepaling van de natrium- en kaliumconcentratie geïndiceerd. Deze geven een indicatie van de verstoring van de vochtbalans. 
                                                                    • Een urineweginfectie is een veelvoorkomende oorzaak van een delier. Daarom wordt bij een negatieve nitriettest een dipslide ingezet of het urinesediment bepaald. Als alternatief voor de dipslide kan (vóór het starten van een behandeling) een urinekweek worden ingezet (zie Urineweginfecties). Echter, een asymptomatische bacteriurie komt vaak voor bij oudere vrouwen; ook zonder klinische verschijnselen moet bij hen een positieve nitriettest niet zonder meer beschouwd worden als afdoende verklaring voor het delier.
                                                                    Achtergrondinformatie bij de bepalingen
                                                                    • De testeigenschappen van de leukocytenbepaling in bloed voor het aantonen dan wel uitsluiten van infectieziekten zijn niet bekend.
                                                                    • Natrium is door zijn concentratie van ongeveer 140 mmol/l het belangrijkste kation in het serum (het belangrijkste anion is chloor). De osmolaliteit van het serum volgt in de regel de natriumconcentratie. In combinatie met kalium kan deze bepaling een indicatie geven van de ernst van een eventuele verstoring van de vochtbalans.
                                                                    • CRP (of BSE): zie Algemeen onderzoek
                                                                    • Hb: zie Anemie.
                                                                    • eGFR (geschatte glomerulaire filtratiesnelheid) en kalium: zie Nieraandoeningen
                                                                    • ALAT: zie Leveraandoeningen
                                                                    • TSH: zie Schildklieraandoeningen
                                                                    • Dipslide (kweek) en urinesediment: zie Urineweginfecties.
                                                                    Referentiewaarden
                                                                    Verder beleid

                                                                    Behandel de onderliggende aandoening en verricht eventueel vervolgdiagnostiek conform de betreffende NHG-Standaard. Als het delier aanhoudt ondanks adequate behandeling van de onderliggende aandoening(en), neemt de noodzaak van verder aanvullend onderzoek toe. Er is niet altijd een afdoende verklaring te vinden voor het ontstaan van een delier.

                                                                    Bij bedlegerigheid of een maligniteit

                                                                    Naar Samenvatting ›
                                                                    Bepalingen

                                                                    calcium (gecorrigeerd voor albumine)

                                                                    Indicatie

                                                                    Hypercalciëmie kan (mede) oorzaak zijn van een delier. Vooral bij bedlegerige patiënten en bij patiënten met een (vermoedelijke) maligniteit is calciumbepaling relevant. Hypercalciëmie treedt op den duur op bij 5 - 30% van de maligniteiten (al dan niet met botmetastasen). 91 92 Bij ouderen is plotselinge immobilisatie een belangrijke oorzaak van hypercalciëmie.

                                                                    Achtergrondinformatie bij de bepalingen en referentiewaarden

                                                                    Houd bij de interpretatie van het totaalcalciumgehalte rekening met de binding van calcium aan eiwitten. Vooral bij verlaagde albuminewaarden, hetgeen bij de patiënten met een delier relatief frequent voorkomt, moet hiervoor gecorrigeerd worden; alternatief is bepaling van het geïoniseerde calcium. 49

                                                                    Fysiologisch gezien is het geïoniseerde calcium het meest van belang. De concentratie van het geïoniseerde calcium wordt in het lichaam zo veel mogelijk constant gehouden en staat onder feedbackcontrole van het parathyroïdhormoon (PTH), 1,25-(OH)2 vitamine D3 (cholecalciferol) en calcitonine. Deze stoffen reguleren de (re)absorptie van calcium uit het bot, de niertubulus en de darm. De bepaling van geïoniseerd calcium is vooral van belang bij een verhoogd totaalcalcium, maar de mogelijkheid is niet overal beschikbaar en is in de praktijk lastig. De voorkeur gaat dan ook uit naar bepaling van het calcium, gecorrigeerd voor albumine.

                                                                    Hypercalciëmie bij een patiënt met een maligniteit kan enerzijds het gevolg zijn van botresorptie door invasie van tumorcellen in het bot, maar kan anderzijds ook optreden als paraneoplastisch verschijnsel (als gevolg van tumorfactoren die de activiteit van osteoclasten stimuleren). 91 92

                                                                    Referentiewaarden

                                                                    Zie de referentiewaarden tabel voor de referentiewaarden van Totaalcalcium. 49

                                                                    Verder beleid

                                                                    Behandel hypercalciëmie bij patiënten in de palliatieve fase conform de richtlijnen in het zakboekje Palliatieve zorg. Samenvattingen van symptoomrichtlijnen. 93  Overleg in de overige gevallen met de (behandelend) internist.

                                                                    Ter opsporing van intoxicaties door geneesmiddelen

                                                                    Naar Samenvatting ›
                                                                    Bepalingen

                                                                    Geneesmiddelenspiegels (oa. digoxine, lithium, fenytoïne, carbamazepine, valproïnezuur)

                                                                    Indicatie

                                                                    Bij gebruik van medicatie als digoxine, lithium en anti-epileptica (vooral fenytoïne, carbamazepine en valproïnezuur) is het zinvol spiegelbepalingen te verrichten. Wees erop verdacht dat bij ouderen deze medicatie ook bij therapeutische doses en normale bloedspiegels kunnen bijdragen aan de ontwikkeling van een delier.

                                                                    Achtergrondinformatie bij de bepalingen, referentiewaarden en verder beleid

                                                                    Zie Geneesmiddelentherapie, controle op

                                                                    Bij een vermoedelijk insufficiënte voeding

                                                                    Naar Samenvatting ›
                                                                    Bepalingen
                                                                    • vitamine B1
                                                                    • vitamine B12 
                                                                    • foliumzuur
                                                                    Indicatie

                                                                    Een door alcohol en/of slechte voeding veroorzaakt thiamine (vitamine B1)-tekort kan leiden tot een ernstige geheugenstoornis (syndroom van Korsakov). In een deel van de gevallen volgt dit op een oogspierparese, nystagmus, ataxie, perifere sensorische polyneuropathie, verwardheid of sufheid (Wernicke-encephalopathie). Deze verschijnselen openbaren zich vooral bij een plotseling staken of drastisch verminderen van het alcoholgebruik.

                                                                    Achtergrondinformatie bij de bepalingen en referentiewaarden

                                                                    Zie Psychogeriatrie (Vitamine B1), Vitamine B12-deficiëntie (Vitamine B12) en Anemie (foliumzuur).

                                                                    Verder beleid

                                                                    Geef bij een vitamine-B1-tekort thiaminesuppletie conform de NHG-Standaard Problematisch alcoholgebruik. 94  Thiaminesuppletie is ook geïndiceerd tijdens alcoholontwenning en bij patiënten met problematisch alcoholgebruik en (een vermoeden van) een insufficiënt dieet. Voor het beleid bij een vitamine B12- en/of foliumzuurtekort: zie de NHG-Standaard Anemie. 20

                                                                    Vermelding op het probleemgeoriënteerd aanvraagformulier

                                                                    Naar Samenvatting ›

                                                                    R. Luchtwegen

                                                                    Naar Samenvatting ›

                                                                    Acute keelpijn

                                                                    Naar Samenvatting ›

                                                                    Dit hoofdstuk is geactualiseerd in mei 2018 (herzien ten opzichte van de versie van 2012). De aanpassingen zijn gebaseerd op de derde herziening van de NHG-Standaard Acute keelpijn uit 2015.

                                                                    Belangrijkste wijzigingen

                                                                    De indicaties voor laboratoriumdiagnostiek bij acute keelpijn zijn aangescherpt.

                                                                    Inleiding

                                                                    Naar Samenvatting ›

                                                                    Onder acute keelpijn wordt keelpijn verstaan die korter dan veertien dagen bestaat. De oorzaak van acute keelpijn is meestal infectieus. Vermoedelijk is meestal een verkoudheidsvirus de verwekker en minder vaak een bacterie. Ongeveer 2% van de consulten bij de huisarts wegens acute keelpijn betreft mononucleosis infectiosa, veroorzaakt door het epstein-barrvirus (EBV). Deze infectie verloopt doorgaans mild en geneest vanzelf. Slechts in een kleine minderheid van de gevallen treedt een langdurig beloop op, waarbij vermoeidheid op de voorgrond staat.

                                                                    Bacteriële verwekkers van acute keelpijn zijn vooral bètahemolytische streptokokken uit groep A, C of G. De betekenis van bacteriën die worden gedetecteerd op de tonsil bij de pathogenese van acute keelpijn, is niet geheel duidelijk. Zo komen bij patiënten met en zonder keelpijn dezelfde bacteriën (zoals Haemophilus influenzae) op de tonsil voor.

                                                                    Zowel virale als bacteriële keelontstekingen genezen doorgaans spontaan binnen zeven tot tien dagen. 95  Aanvullend onderzoek is dan ook meestal niet nodig. Indien de keelpijn na zeven dagen progressief is of na tien dagen niet is verminderd, is er een indicatie voor laboratoriumdiagnostiek (zie Ter uitsluiting van immunodeficiëntie of leukemie en Diagnostiek mononucleosis infectiosa).

                                                                    De keelkweek, bepaling van de antistreptolysinetiter (AST) en de GAS-antigeendetectietest (‘streptest’) worden binnen de huisartsenpraktijk niet aanbevolen. De redenen hiervoor zijn dat de voorheen gevreesde niet-purulente complicaties van streptokokken uit groep A (GAS), zoals acuut reuma en glomerulonefritis, in Nederland vrijwel niet meer voorkomen en de ernst van roodvonk is afgenomen. Ook een peritonsillair abces (vaak door andere bacteriën dan GAS veroorzaakt) is zeldzaam, met een incidentie van 0,2% van alle consulten voor acute keelpijn. Antibiotica hebben bovendien weinig effect op de klachten en voorkomen een infiltraat vaak niet. De diagnostiek bij een patiënt met acute keelpijn dient dan ook niet om onderscheid te maken tussen een virale of bacteriële oorzaak, maar om ernstige oorzaken, zoals een infiltraat, abces of epiglottitis, klinisch te herkennen.

                                                                    Een CRP-test wordt evenmin geadviseerd, omdat er geen bewijs is dat de uitslag hiervan patiënten onderscheidt voor wie antibiotica zinvol zijn.

                                                                    Zie voor meer informatie over de epidemiologie en pathofysiologie de NHG-Standaard Acute keelpijn.

                                                                    Ter uitsluiting van immunodeficiëntie of leukemie

                                                                    Naar Samenvatting ›
                                                                    Bepalingen
                                                                    • aantal leukocyten
                                                                    • leukocytendifferentiatie
                                                                    Indicatie

                                                                    Verricht een leukocytentelling en -differentiatie om een mogelijke verklaring te vinden indien de klachten:

                                                                    • verergeren 1 week na het ontstaan
                                                                    • niet verminderen 2 weken na het ontstaan (bij forse klierzwelling, erosies of ulceraties bedraagt deze termijn 10 dagen)
                                                                    Achtergrondinformatie bij de bepalingen

                                                                    Bij een immunodeficiëntie of leukemie kunnen het aantal, de vorm en de functie van de leukocyten afwijken.

                                                                    Bij een leukocytenaantal < 1 × 109/l is het risico op ernstige infecties en op een gecompliceerd beloop vergroot. De differentiatie kan aanwijzing geven over de aard van de stoornis.

                                                                    Referentiewaarden

                                                                    Zie de referentiewaarden tabel voor de referentiewaarden van Leukocyten en Differentiatie (> 15 jaar). 49

                                                                    Verder beleid

                                                                    Verwijs de patiënt bij vermoeden van immunodeficiëntie of leukemie (zie de NHG-Standaard Acute keelpijn).

                                                                    Diagnostiek mononucleosis infectiosa

                                                                    Naar Samenvatting ›
                                                                    Bepalingen

                                                                    EBV-serologie

                                                                    Indicatie

                                                                    Verricht EBV-serologie om een mogelijke verklaring te vinden indien de klachten:

                                                                    • verergeren 1 week na het ontstaan
                                                                    • niet verminderen 2 weken na het ontstaan (bij forse klierzwelling, erosies of ulceraties is deze termijn 10 dagen)

                                                                    Serologische diagnostiek binnen zeven dagen na het begin van de klachten is niet zinvol omdat een vroegere bepaling vaak fout-negatief is. Indien huisarts en patiënt binnen zeven dagen na het begin van de klachten mononucleosis infectiosa willen uitsluiten, kan overwogen worden om het aantal leukocyten met differentiatie te bepalen.

                                                                    Als de patiënt om dit onderzoek vraagt, zijn exploratie van dit verzoek en voorlichting zinvol. Redenen om af te zien van dit onderzoek zijn het ontbreken van therapeutische consequenties bij een positieve uitslag, en het ontbreken van een verklaring van de klachten bij een negatieve uitslag: ook andere virussen kunnen soortgelijke beelden geven. Daarnaast kunnen er kosten voor de patiënt zijn. Daartegenover staan geruststelling bij een positieve uitslag, bijvoorbeeld in geval van langer bestaande grote klierzwellingen, of het kunnen geven van een verklaring voor een langdurig beloop (dat slechts bij een kleine minderheid voorkomt).

                                                                    Achtergrondinformatie bij de bepalingen
                                                                    EBV-VCA-IgG en EBV-VCA-IgM

                                                                    Voor de diagnostiek van een EBV-infectie wordt meestal gebruikgemaakt van antistofbepaling tegen het viral capsid antigen (VCA). Bepalend voor de aanwezigheid van de antistoffen is het moment waarop ze gemeten worden (zie figuur 5). IgM-antistoffen worden tijdens de infectie vroeg gevormd en verdwijnen binnen 6 tot 12 weken. Hun aanwezigheid wijst in het algemeen op een recente infectie. IgG-antistoffen blijven levenslang aanwezig; hun aanwezigheid wijst op een recente of in het verleden doorgemaakte infectie.

                                                                    Een Nederlands eerstelijnsonderzoek onderzocht de testeigenschappen van verschillende laboratoriumtests bij patiënten met klachten passend bij mononucleosis infectiosa (n = 679). De gouden standaard was de overeenkomst tussen de EBV-VCA-IgM-test na IgG-absorptie en de reactie van Paul Bunnell; bij afwijkingen hiervan hanteerde men als gouden standaard de aanwezigheid van anti-EA (early antigen) en EBV-EBNA-IgG na 2-4 weken en 6 maanden. Bij 92/679 (14%) van de patiënten werd de diagnose mononucleosis infectiosa gesteld. De EBV-VCA-IgM test beek de beste testeigenschappen te hebben: sensitiviteit 97,8% en specificiteit 100%, VW +100%, VW –99,7%.

                                                                    EBV-VCA-IgM-antistoffen zijn soms ook positief bij de aanwezigheid van IgM-antistoffen voor CMV, Toxoplasma, rubella of hepatitis A. Bij een dergelijke polyclonale IgM-respons worden vooral IgM-antilichamen aantoonbaar tegen verschillende andere infectieuze agentia als gevolg van in het verleden doorgemaakte infectie zonder dat er een nieuw, specifiek contact was. Daardoor kan het onduidelijk zijn welk micro-organisme de klinische verschijnselen veroorzaakt. Vergelijking met vorige testresultaten of herhaling van serologisch onderzoek kan hierbij duidelijkheid geven.

                                                                    EBV-EBNA-IgG

                                                                    Sommige laboratoria doen eerst een anti-EBNA-test waarbij gekeken wordt naar aanwezigheid van antistoffen tegen het kernantigeen van het virus. Deze antistoffen zijn pas na 3-4 maanden aantoonbaar in het bloed. Aanwezigheid van EBV-VCA-IgM zonder aanwezigheid van EBNA-antistoffen wijst sterk op een acute EBV-infectie. De bepaling is dan ook vooral zinvol om een EBV-infectie in het recente verleden, dat wil zeggen korter dan 3-4 maanden geleden, te kunnen aantonen (zie figuur 5).

                                                                    Figuur 5. Verloop antistoffen bij infectie met EBV

                                                                     

                                                                    Leukocytendifferentiatie

                                                                    De sensitiviteit en specificiteit van ≥ 10% reactieve lymfocyten voor mononucleosis infectiosa bedragen in de eerste lijn ongeveer 70% respectievelijk 95%. Bij een prevalentie van mononucleosis infectiosa van 2% bedraagt de positief voorspellende waarde 22% en de negatief voorspellende waarde 99,4%. Daarom is dit onderzoek geschikt om mononucleosis infectiosa uit te sluiten als er < 10% reactieve lymfocyten aanwezig zijn. De sensitiviteit daalt na de 1e ziekteweek. 95  De aanwezigheid van reactieve lymfocyten kan behalve op mononucleosis infectiosa ook wijzen op een infectie met andere micro-organismen, bijvoorbeeld het cytomegalovirus.

                                                                    Referentiewaarden

                                                                    Zie de referentiewaarden tabel voor de referentiewaarden van EBV. 49

                                                                    Verder beleid

                                                                    Aanwezigheid van EBV-VCA-IgM zonder aanwezigheid van EBNA-antistoffen wijst sterk op een acute EBV-infectie. De hoogte van antistoffenconcentraties en lymfocytenaantallen zijn geen maat voor de ernst van de ziekte of voor het ziektebeloop.

                                                                    Geef bij mononucleosis infectiosa voorlichting over het gewoonlijk gunstige natuurlijke beloop. Zie hiervoor de NHG-Standaard Acute keelpijn.

                                                                    Vermelding op probleemgeoriënteerd laboratoriumformulier

                                                                    Naar Samenvatting ›

                                                                    Zie Acute keelpijn op het probleemgeoriënteerd aanvraag formulier.

                                                                    ICPC-codering

                                                                    R21 Symptomen/klachten keel
                                                                    R72 Streptokokken-angina/roodvonk
                                                                    R22 Symptomen/klachten tonsillen
                                                                    R76 Acute tonsillitis/peritonsillair abces

                                                                    Overgevoeligheid

                                                                    Naar Samenvatting ›

                                                                    Dit hoofdstuk is geactualiseerd in 2021 ten opzichte van de versie uit 2018. De aanpassingen zijn gebaseerd op de NHG-Standaard Astma bij volwassenen uit 2020.

                                                                    Belangrijkste wijzigingen

                                                                    Naar Samenvatting ›
                                                                    • Er wordt niet meer standaard onderzoek gedaan naar inhalatieallergenen bij volwassenen met aanwijzingen voor astma, maar alleen:
                                                                      • wanneer de anamnese voor een eventuele allergische oorzaak onduidelijk is
                                                                      • bij onvoldoende astmacontrole ondanks medicatie (dus: altijd vóór verwijzing naar de longarts)
                                                                    • Een positieve allergeenspecifieke IgE-test zonder anamnestisch aanwijzingen voor een allergie wijst op sensibilisering, maar van een klinisch relevante allergie is dan geen sprake.

                                                                    ICPC-codering

                                                                    Naar Samenvatting ›

                                                                    R07 Niezen/neusverstopping/loopneus

                                                                    R97 Hooikoorts/allergische rhinitis

                                                                    R03 Piepende ademhaling

                                                                    R96 Astma

                                                                    R02 Dyspneu/benauwdheid toegeschreven aan luchtwegen [ex. K02]

                                                                    Inleiding

                                                                    Naar Samenvatting ›

                                                                    ‘Overgevoeligheid’ is een overkoepelende term voor ongewenste, reproduceerbare reacties op specifieke stimuli in een dosis die de patiënt normaal gesproken tolereert.

                                                                    Op basis van de mechanismen die allergische reacties op gang brengen en onderhouden, hanteert men de volgende indeling van overgevoeligheidsreacties (zie figuur 6): 96

                                                                    • allergische of niet-allergische overgevoeligheidsreacties:
                                                                      • allergie: de overgevoeligheidsreactie verloopt via een immunologisch proces; bekende allergische overgevoeligheidsreacties zijn reacties op inhalatieallergenen, medicatie en voedsel
                                                                      • niet-allergische overgevoeligheidsreactie: bijvoorbeeld lactose-intolerantie door een tekort aan lactase
                                                                    • atopie: een persoon heeft een zekere erfelijke predispositie om: 96
                                                                      • IgE-antistoffen te produceren als reactie op lage doses allergenen
                                                                      • de kenmerkende symptomen te krijgen van allergische rinitis, astma, constitutioneel eczeem of voedselallergie

                                                                    Figuur 6. Indeling overgevoeligheid

                                                                    Voedselovergevoeligheid

                                                                    Naar Samenvatting ›
                                                                    Epidemiologie

                                                                    De prevalentie van voedselallergie bij kinderen varieert van ongeveer 3% op 1-jarige leeftijd tot 1-2% in de adolescentie. Koemelk, ei en pinda zijn de meest voorkomende verantwoordelijke allergenen. De prevalentie van voedselovergevoeligheid bij volwassenen wordt tussen de 1 en 4% geschat, met het orale-allergiesyndroom (OAS) (zie onder Kruisovergevoeligheid) als voornaamste manifestatie. 97

                                                                    Klinisch beeld

                                                                    Een voedselallergie betreft meestal: 97

                                                                    • symptomen aansluitend aan de voedselinname
                                                                    • een combinatie van telkens dezelfde symptomen
                                                                    • in 1 of meer orgaansystemen:
                                                                      • huid: urticaria, jeukende rash, angio-oedeem
                                                                      • maag-darmstelsel: jeuk en zwelling in de mond-keelholte, acuut braken, buikpijn of diarree
                                                                      • luchtwegen: rinitis, hoesten, stridor of piepen
                                                                      • bloedsomloop: tachycardie, hypotensie of collaps

                                                                    Er worden ook zeldzamere voedselallergieën beschreven:

                                                                    • van 1 van deze orgaansystemen:
                                                                      • huid: therapieresistent eczeem
                                                                      • maag-darmstelsel
                                                                    • met vertraagde reacties (6-48 uur na inname)
                                                                    • vooral bij kinderen

                                                                    Voor alle voedselallergieën geldt dat de reactie optreedt boven een drempeldosis, die verschilt per individu.

                                                                    Kruisovergevoeligheid en orale-allergiesyndroom (OAS)

                                                                    Kruisovergevoeligheid voor fruit of groente komt voor bij oudere kinderen en volwassenen: patiënten ontwikkelen allergische symptomen voor voedingsmiddelen met eiwitten die lijken op het (inhalatie-) allergeen waarvoor ze gesensibiliseerd zijn. Bij inname van het voedingsmiddel ontstaat een branderig, jeukend gevoel op de lippen, mondholte of keel. Soms gaat het gepaard met een onschuldig lokaal angio-oedeem, dus zonder verschijnselen van larynxoedeem. Dit wordt ook wel het orale-allergiesyndroom (OAS) genoemd.

                                                                    Het bekendste is de kruisovergevoeligheid voor het allergeen Bet v1 in berkenpollen. Gelijkende eiwitten zitten in pit- en steenvruchten (zoals appel en perzik) en noten (zoals hazelnoot en walnoot).

                                                                    Diagnostiek voedselallergie

                                                                    Voedselallergie berust meestal op een IgE-gemedieerde reactie. De diagnose voedselallergie wordt gesteld op basis van een goede anamnese, eventueel aangevuld met provocatieonderzoek.

                                                                    Voedselallergeenscreeningstests of allergeenspecifieke IgE-tests worden niet aanbevolen. De belangrijkste reden hiervoor is de moeilijke interpretatie van de uitslagen door de lage specificiteit van de test. De test meet sensibilisatie, hetgeen niets hoeft te zeggen over de ernst van eventuele klachten. Indien de voedselallergeenscreeningstest positief is, kunnen er 1 of meer allergeenspecifieke IgE-antistoffen worden aangetoond terwijl de patiënt in de praktijk geen klachten heeft bij blootstelling aan het betreffende allergeen: asymptomatische sensibilisatie. Bij onjuiste interpretatie kan dit leiden tot onnodige eliminatie van het betreffende voedingsallergeen.

                                                                    Een andere reden om voedselallergeenscreeningstests niet aan te bevelen, is dat een negatieve voedselallergeenscreeningstest niet altijd een allergie uitsluit, namelijk bij: 97

                                                                    • fout-negatieve tests
                                                                    • niet-IgE-gemedieerde voedselallergieën zoals coeliakie

                                                                    Dit blijkt onder andere uit een systematische review en meta-analyse (22 cohortonderzoeken, 2 case-controlonderzoeken, n = 2.831) waarin de diagnostische waarde van de huidpriktest en de specifieke IgE-bepaling is onderzocht bij patiënten (vooral kinderen) bij wie een voedselallergie werd vermoed. 98

                                                                    • De referentietest was bij minstens 50% van de geïncludeerde patiënten de dubbelblinde placebogecontroleerde eliminatie-provocatietest.
                                                                    • De sensitiviteit van de huidpriktest en bepaling van specifieke IgE (sIgE) voor de onderzochte allergenen (koemelk, kippeneiwit, tarwe, soja, pinda, hazelnoot, vis, garnaal) was over het algeheel genomen goed.
                                                                    • De specificiteit was echter laag. De specificiteit van de huidpriktest was over het algemeen iets beter dan de specificiteit van de sIgE-bepaling, zie tabel 13. In deze onderzoeken werden vooral tweede- en derdelijnspopulaties onderzocht; waarschijnlijk liggen binnen de eerstelijn de sensitiviteit en specificiteit lager. 

                                                                    Tabel 13.  Testeigenschappen van de huidpriktest en sIgE-bepaling voor verschillende allergenen 98

                                                                    Allergeen

                                                                    Huidpriktest

                                                                    Bepaling sIgE

                                                                    Sensitiviteit

                                                                    Specificiteit

                                                                    Sensitiviteit

                                                                    Specificiteit

                                                                    Koemelk

                                                                    88

                                                                    54

                                                                    87

                                                                    48

                                                                    Kippeneiwit

                                                                    92

                                                                    58

                                                                    93

                                                                    49

                                                                    Tarwe

                                                                    73

                                                                    73

                                                                    83

                                                                    43

                                                                    Soja

                                                                    73

                                                                    75

                                                                    83

                                                                    54

                                                                    Pinda

                                                                    95

                                                                    61

                                                                    96

                                                                    59

                                                                    Garnalen

                                                                    100

                                                                    32-50

                                                                    100

                                                                    45

                                                                    sIgE: specifieke immunoglobuline E

                                                                     

                                                                    De testeigenschappen verbeteren door bepaling van sIgE tegen specifieke componenten van het allergeen; voor hazelnoot en pinda’s zijn deze bepalingen beschikbaar. Zo zijn er aanwijzingen dat bij vermoeden van een pinda-allergie de bepaling van sIgE tegen Ara h2 (component van pinda’s) betere testeigenschappen heeft dan de bepaling van sIgE tegen pindaextract; in verschillende onderzoeken (afhankelijk van onder andere populatie, inclusiecriteria, referentietest) varieert de sensitiviteit van 60 tot 100% en de specificiteit van 60 tot 96%. 99 100  Bij een positieve uitslag tegen het extract test het laboratorium tegenwoordig indien mogelijk door op de specifieke componenten.

                                                                    Vanwege de matige positief voorspellende waarde van laboratoriumdiagnostiek biedt laboratoriumdiagnostiek slechts in een enkel geval meerwaarde boven een goede anamnese, en bij onduidelijkheid biedt een dubbelblinde placebogecontroleerde eliminatie-provocatietest duidelijkheid. Indien gekozen wordt voor laboratoriumdiagnostiek, moet bij de interpretatie van de uitslagen rekening worden gehouden met de kans op fout-positieve uitslagen (asymptomatische sensibilisatie). Alleen bij een klinische reactie direct na inname van het allergeen is er een klinische allergie en dient men over te gaan tot eliminatie van het allergeen uit het dieet.

                                                                    Houd er bij de interpretatie van de resultaten ook rekening mee dat de relatie tussen een concentratie specifieke IgE (sIgE) en de kans op het hebben van een klinische allergie per allergeen verschillend is. Zo heeft een sIgE > 34 kU/l voor pindaextract een voorspellende waarde van 95% voor een klinische allergie, terwijl een sIgE > 1,7 kU/l voor kippenei al een voorspellende waarde van 95% heeft voor een klinische allergie. 101  De afkapwaarden variëren dus al naar gelang het type sIgE.

                                                                    • Koemelkeiwitallergie:
                                                                      • bij een vermoeden van koemelkeiwitallergie bij zuigelingen is het advies om een open eliminatie-provocatietest te doen
                                                                      • verwijs bij een vermoeden van een andere voedselallergie en veel klachten en onduidelijkheid over het allergeen naar de tweede lijn voor een dubbelblinde placebogecontroleerde eliminatie-provocatietest
                                                                    • Voedselintolerantie: 97  indien het immuunsysteem niet bij het mechanisme betrokken is (en er dus geen allergie is) betreft het een voedselintolerantie. Dit is meestal het gevolg van een enzymgebrek.
                                                                      • Het bekendste voorbeeld van een enzymgebrek is lactasedeficiëntie, de oorzaak van lactose-intolerantie. Overweeg bij een vermoeden van lactasedeficiëntie 1 van de volgende 2 tests (maar laat testen achterwege bij een duidelijke samenhang tussen de klachten en de inname van melkproducten):
                                                                        • waterstofademtest
                                                                        • DNA-diagnostiek op primaire lactose-intolerantie 
                                                                    Eczeem
                                                                    • Constitutioneel eczeem: 102
                                                                      • wordt gekenmerkt door:
                                                                        • aangeboren gestoorde barrièrefunctie van de huid
                                                                        • IgE-gemedieerde sensibilisatie voor inhalatie- en voedselallergenen
                                                                      • van de kinderen met constitutioneel eczeem en een eerstegraadsfamilielid met een atopische aandoening heeft > 50% specifieke IgE-antistoffen tegen inhalatie- en voedselallergenen
                                                                      • er zijn geen aanwijzingen dat de hoogte van de sIgE de kans op het ontwikkelen van een klinische voedselallergie voorspelt
                                                                      • er is geen bewijs dat:
                                                                        • blootstelling aan, of eliminatie van inhalatieallergenen het beloop van het eczeem beïnvloedt
                                                                        • eliminatie van voedselallergenen het eczeem beïnvloedt, tenzij het eczeem betreft dat een, overigens zeldzame, acute allergische reactie is op voedsel
                                                                    • Allergisch contacteczeem: 103
                                                                      • ontstaat door een immunologische, niet-IgE-gemedieerde, reactie bij contact met een allergeen waarvoor na eerder contact sensibilisatie is opgetreden
                                                                      • aanvullend onderzoek is zelden nodig; bloedonderzoek (sIgE-bepaling) heeft geen diagnostische en therapeutische consequenties bij constitutioneel of allergisch contacteczeem
                                                                      • overweeg bij een vermoeden van allergisch contacteczeem en onduidelijkheid over het allergeen aanvullend onderzoek naar mogelijke allergenen (‘plakproeven’); dit vindt alleen in de tweede lijn plaats
                                                                    Astma

                                                                    Astma is een aanvalsgewijs optredende, reversibele bronchusobstructie op basis van een verhoogde gevoeligheid van de luchtwegen voor allergische (IgE-gemedieerde) en/of niet-allergische prikkels: inspanning, rook, stof, mist, kou, virale infecties. 104 105

                                                                    Rinitis

                                                                    Voor meer informatie over epidemiologie en pathofysiologie van voedselovergevoeligheid, eczeem, astma en allergische rinitis, zie de volgende NHG-Standaarden:

                                                                    Diagnostiek inhalatieallergenen

                                                                    Naar Samenvatting ›
                                                                    Bepalingen
                                                                    • inhalatieallergeenscreeningstest;
                                                                      • indien positief: uitsplitsing: huisstofmijt, kat, hond, graspollen, boompollen, kruiden, schimmels
                                                                    • specifieke IgE tegen: ... [specifieke allergeen invullen]
                                                                    Indicaties

                                                                    Onderzoek naar inhalatieallergenen is geïndiceerd:

                                                                    • bij een vermoeden van astma:
                                                                      • bij volwassenen: alleen als de aanwijzingen voor een allergische oorzaak anamnestisch onduidelijk zijn
                                                                      • bij kinderen van 1-6 jaar in de volgende 2 gevallen:
                                                                        • bij anamnestische aanwijzingen voor een allergie waarbij het allergeen onduidelijk is
                                                                        • als de uitslag directe consequenties heeft voor het beleid
                                                                      • bij kinderen > 6 jaar
                                                                    • bij volwassenen met onvoldoende astmacontrole ondanks medicatie:
                                                                      • dus altijd vóór verwijzing naar de longarts
                                                                    • bij langdurige of frequent recidiverende rinitiszonder duidelijke oorzaak:
                                                                      • bij voorkeur gericht allergieonderzoek
                                                                      • indien anamnese niet eenduidig: overweeg inhalatieallergeen-screeningstest

                                                                    Overweeg na verloop van een aantal jaren herhaling van ouder allergieonderzoek, omdat allergieën in de loop van de tijd kunnen ontstaan of verdwijnen.

                                                                    Vraag bij het vermoeden van een allergie voor andere dieren waarop niet getest wordt in een screeningstest, zoals cavia, konijn, paard en vogel, de betreffende allergeenspecifieke IgE (sIgE) aan.

                                                                    Achtergrondinformatie bij de bepalingen
                                                                    • Bij een inhalatieallergeenscreeningstest wordt het serum van de patiënt in reactie gebracht met een mengsel van de meest voorkomende allergenen. De in Nederland gebruikte screeningstests bevatten de in Nederland meest voorkomende inhalatieallergenen (huisstofmijt, graspollen, boompollen, kattenepitheel, hondenepitheel, schimmels en onkruid). Antigenen van knaagdieren (cavia, konijn) zijn meestal niet in het mengsel verwerkt.
                                                                    • Indien er in het serum een hoge concentratie van een specifieke IgE-antistof aanwezig is dan is de testuitslag positief en wordt het serum verder geanalyseerd om vast te stellen welk antigeen in het mengsel de positieve reactie heeft veroorzaakt. De inhalatiescreeningstest kan zowel fout-positief als fout-negatief zijn (beide zo’n 10%). Zo kan de screening positief zijn als alle allergenen licht verhoogd zijn, maar bij uitsplitsen blijken dat de losse allergenen alsnog negatief zijn. Een negatieve inhalatiescreening sluit een IgE-gemedieerde overgevoeligheid niet uit.
                                                                    • Wees u bewust van de kosten: het tarief voor een inhalatiescreening is € 16,86 (maximumtarief 2020), maar de kosten (vaak voor eigen risico patiënt) kunnen gemakkelijk verachtvoudigen bij een positieve screeningstest, omdat wordt doorgetest per allergeen.
                                                                    • Bij kinderen correleert IgE-diagnostiek matig met een klinisch relevante allergie (veel fout-positieven, lage specificiteit). Dit blijkt onder andere uit een Nederlands dossieronderzoek (tweede lijn). In dit onderzoek, met methodologische beperkingen, bleek bij slechts 2,8% van de positieve IgE-sensibilisaties (als afkappunt voor een positieve allergeenspecifieke IgE-test werd een waarde van ≥ 0,5 kU/l gekozen) van inhalatieallergenen een duidelijke indicatie voor klinische relevantie (medisch geobjectiveerde allergische reactie en/of een positieve provocatietest) aanwezig te zijn. 107
                                                                    • In een tweedelijnsonderzoek bij patiënten met een atopische aandoening (rinoconjunctivitis, astma, atopische dermatitis en urticaria; prevalentie 54-69%) bij wie de klinische diagnose inhalatieallergie verkregen door middel van anamnese, lichamelijk onderzoek, huidpriktests en IgE-bepaling als gouden standaard werd gehanteerd, waren de sensitiviteit en specificiteit van twee inhalatieallergeenscreeningstests respectievelijk 89 en 91% en 93 en 89%. 108
                                                                    • De hoogte van de sIgE is afhankelijk van: 109
                                                                      • een waarde van 3,5 kU/l tegen kattenroos heeft een positief voorspellende waarde van 95% voor een klinische allergie
                                                                      • een waarde van 3,5 U/l tegen hondenroos heeft een positief voorspellende waarde van 75% voor een klinische allergie
                                                                      • een waarde van 20 kU/l tegen hondenroos heeft een positief voorspellende waarde van 95% voor een klinische allergie
                                                                    • Bepaling van allergeenspecifieke IgE is zinvol, terwijl bepaling van het totaal-IgE bij een vermoeden van allergie niet zinvol is. Er bestaat geen afkapwaarde van totaal-IgE in serum waarbij men kan discrimineren tussen wel of geen allergische ziekte of een andere aandoening waarbij IgE ook verhoogd kan zijn (bijvoorbeeld parasitaire ziekte of hyper-IgE-syndroom). Daarnaast kan bij een allergische patiënt de fractie allergeenspecifieke IgE verhoogd zijn, terwijl dat (relatief) weinig bijdraagt aan het totaal-IgE-gehalte. Een normaal totaal-IgE sluit een allergische ziekte dan ook niet uit [NVKC en CMI 2014].
                                                                    • Gebruik van een antihistaminicum beïnvloedt de resultaten van de inhalatieallergeenscreeningstest niet. 49
                                                                      • de mate van blootstelling aan het betreffende allergeen
                                                                      • het type allergeen: de relatie tussen de hoogte van de sIgE-concentratie en de klinische activiteit varieert per allergeen, bijvoorbeeld:
                                                                        • de leeftijd van de patiënt: bij kinderen over het algemeen bij een lagere sIgE-waarde klinische activiteit dan bij volwassenen
                                                                    • Huidpriktests zijn een alternatief voor bloedonderzoek naar allergeenspecifieke IgE. De testeigenschappen van huidpriktests in de tweede lijn zijn vergelijkbaar met die van bloedonderzoek naar allergeenspecifieke IgE (sensitiviteit 94-97% en specificiteit 70-89% bij een provocatietest als gouden standaard), maar bloedonderzoek op inhalatieallergenen heeft de voorkeur. De redenen hiervoor zijn dat ervaring met het uitvoeren van het onderzoek gewenst is en de testoplossingen beperkt houdbaar zijn. Bovendien is de huidpriktest belastender voor de patiënt.
                                                                    Afkapwaarden

                                                                    Zie de referentiewaarden tabel voor de referentiewaarden van Inhalatieallergeenscreeningstest en Allergeenspecifieke IgE. 49
                                                                    De relatie tussen een sIgE-concentratie en de kans op het hebben van een klinische allergie is per allergeen verschillend. Een concentratie sIgE boven de afkapwaarde (0,35 kU/l) laat zien dat een patiënt gesensibiliseerd is voor dit specifieke antigeen, maar bepaalt niet of de patiënt ook daadwerkelijk allergisch is. Hoe hoger de sIgE, hoe groter de kans op een klinische allergie. 

                                                                    Verder beleid

                                                                    De anamnese is leidend bij de behandeling.

                                                                    Eliminatie van inhalatieallergenen is alleen geïndiceerd indien:

                                                                    • er expositie is aan het allergeen
                                                                    • de patiënt directe klachten heeft in aansluiting aan expositie aan het allergeen
                                                                    • er een klinisch relevante titer is van de sIgE

                                                                    Houd bij verder beleid rekening met de volgende punten.

                                                                    • Beoordeel de uitslagen in de context van de klachten van de patiënt:
                                                                      • voorkom dat de patiënt ten onrechte blootstelling aan een potentieel allergeen gaat vermijden; houd rekening met:
                                                                        • de kans op asymptomatische sensibilisatie
                                                                        • eventuele kruisreacties tussen verschillende allergenen, vooral tussen pollen en plantaardige voedingsmiddelen
                                                                        • overleg bij twijfel over de interpretatie van de uitslagen met de klinisch chemicus
                                                                    • Bij kinderen < 6 jaar met episodisch piepen, al dan niet met hoesten of kortademigheid, maakt een positieve allergietest de diagnose astma waarschijnlijker.
                                                                    • Indien een allergie waarschijnlijk is:

                                                                    Bespreekpunten voor regionaal overleg

                                                                    Naar Samenvatting ›

                                                                    Regionale werkafspraken kunnen de basis vormen voor een diagnostisch toetsoverleg (DTO) en regionale nascholing. De werkgroep heeft geen specifieke aandachtspunten geformuleerd voor regionaal overleg tussen huisartsen en het huisartsen- of ziekenhuislaboratorium.

                                                                    Vermelding op het probleemgeoriënteerd aanvraagformulier

                                                                    Naar Samenvatting ›

                                                                    Zie Overgevoeligheid op het probleemgeoriënteerd aanvraag formulier.

                                                                    ICPC-codering

                                                                    Naar Samenvatting ›

                                                                    P71 Andere organische psychose(n)

                                                                    T. Endocriene klieren/voeding/metabolisme

                                                                    Naar Samenvatting ›

                                                                    Diabetes mellitus type 2

                                                                    Naar Samenvatting ›

                                                                    Belangrijkste wijzigingen

                                                                    Naar Samenvatting ›
                                                                    • Bij vrouwen met zwangerschapsdiabetes wordt jaarlijks gedurende de eerste vijf jaar de nuchtere glucosewaarde bepaald (in plaats van eenmaal per drie jaar).
                                                                    • Niet alleen bij patiënten met een levensverwachting van minimaal 10 jaar, maar bij alle patiënten met diabetes mellitus type 2 wordt jaarlijks de albumineconcentratie of de albumine/creatinine-ratio in de eerste ochtendurine bepaald.

                                                                    Inleiding

                                                                    Naar Samenvatting ›

                                                                    Diabetes mellitus type 2 is in Nederland een van de meest voorkomende chronische aandoeningen. Door de vergrijzing van de bevolking en door veranderde leef- en eetgewoonten neemt de prevalentie nog steeds toe.

                                                                    Zie voor informatie over de pathofysiologie en epidemiologie het Nationaal Kompas van het Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu 1 en de NHG-Standaard Diabetes mellitus type 2.

                                                                    Diagnostiek en opsporing van diabetes mellitus type 2

                                                                    Naar Samenvatting ›

                                                                    Bepalingen

                                                                    glucose

                                                                    Indicatie

                                                                    De diagnostiek van diabetes mellitus berust op verhoogde bloed- of plasmaglucosespiegels. De diagnose diabetes mellitus mag pas worden gesteld nadat het vermoeden daarvan door het vinden van een verhoogde waarde, is bevestigd door een nuchtere plasmaglucosebepaling enkele dagen later.

                                                                    Aanbevolen wordt het bloedglucosegehalte te bepalen bij mensen met klachten en aandoeningen die het gevolg kunnen zijn van diabetes mellitus, zoals dorst, polyurie, vermagering, pruritus vulvae op oudere leeftijd, mononeuropathie, neurogene pijnen en sensibiliteitsstoornissen. Aanbevolen wordt om bij mensen ouder dan 45 jaar eens per 3 jaar de bloedglucosewaarde te bepalen bij een BMI ≥ 27 kg/m2 en/of:

                                                                    • een verhoogd risico op een vasculaire ziekte;
                                                                    • een Turkse, Marokkaanse of Surinaamse afkomst;
                                                                    • diabetes mellitus type 2 bij eerstegraads familieleden.

                                                                    Bij mensen van Hindoestaanse afkomst wordt aanbevolen dit vanaf 35-jarige leeftijd te doen. Bij vrouwen die zwangerschapsdiabetes hebben doorgemaakt wordt geadviseerd de nuchtere glucosewaarde jaarlijks te vervolgen gedurende een periode van vijf jaar. Voor een gedetailleerde beschrijving van de patiëntengroepen die voor deze screening in aanmerking komen, wordt verwezen naar de NHG-Standaard Diabetes mellitus type 2.

                                                                    De NHG-Standaard Diabetes mellitus type 2 hanteert voor het stellen van de diagnose diabetes mellitus de criteria van de World Health Organization en de International Diabetes Federation (WHO/IDF). Bepaling van het HbA1c wordt vooralsnog niet aanbevolen teneinde de diagnose te stellen. 112   

                                                                    Het is niet mogelijk om op grond van de glucosespiegels onderscheid te maken tussen diabetes mellitus type 1 en type 2.

                                                                    Achtergrondinformatie bij de bepaling en referentiewaarden

                                                                    De bepaling van de nuchtere glucosespiegel (na minstens acht uur geen calorie-inname) heeft de voorkeur, omdat deze minder varieert dan de niet-nuchtere waarde.

                                                                    De glucosebepalingen kunnen worden uitgevoerd in zowel capillair volbloed (met draagbare glucosemeters) of veneus plasma (in het laboratorium). De diagnose diabetes mellitus wordt gesteld op basis van plasmaglucosewaarden aangezien laboratoriumbepalingen nauwkeuriger zijn dan bepalingen met een draagbare glucosemeter. Voor de meeste laboratoriumbepalingen geldt een afwijking van maximaal 2%; bij de draagbare meters bedraagt deze afwijking maximaal 15%. Alle draagbare glucosemeters in de huisartsenpraktijk waarbij volbloed wordt verkregen door een vingerprik, zijn gekalibreerd naar veneuze plasmaglucosewaarden: de glucosewaarde die is gemeten in capillair volbloed wordt automatisch omgerekend naar die van veneus plasma. Gezien het belang van een zorgvuldige diagnostiek wordt aanbevolen bij marginaal afwijkende waarden bij bepaling met een draagbare glucosemeter alsnog een bepaling in het laboratorium te laten verrichten.

                                                                    Zie de referentiewaarden tabel voor de referentiewaarden van Glucose.

                                                                    Verder beleid

                                                                    De diagnose diabetes mellitus kan worden gesteld als de nuchtere plasmaglucosespiegel op twee verschillende dagen boven de afkapwaarde valt. Ook is er sprake van diabetes mellitus bij een nuchtere plasmaglucosewaarde ≥ 7,0 mmol/l of een willekeurige plasmaglucosewaarde ≥ 11,1 mmol/l in combinatie met hyperglykemische klachten. Bij een niet-nuchtere plasmaglucosewaarde (op een willekeurig moment van de dag) tussen 7,8 en 11,0 mmol/l moet enkele dagen later de nuchtere glucosewaarde worden bepaald.

                                                                    Bij een geringe verhoging van de nuchtere glucosewaarde (tussen 6,1 en 7,0 mmol/l) spreekt men van een gestoorde nuchtere glucose. Onder een gestoorde glucosetolerantie wordt een niet-nuchtere glucosewaarde tussen 7,8 en 11,0 mmol/l bij een normale nuchtere glucosewaarde verstaan.

                                                                    Een gestoorde nuchtere glucose en gestoorde glucosetolerantie kunnen gecombineerd voorkomen.

                                                                    Een waarde in deze overgangsgebieden wijst op een grotere kans op de ontwikkeling van diabetes mellitus. Bij een gestoorde nuchtere glucose of een gestoorde glucosetolerantie wordt de nuchtere plasmaglucosewaarde na drie maanden in het laboratorium herhaald, bij blijvende twijfel jaarlijks.

                                                                    Risico-inventarisatie

                                                                    Naar Samenvatting ›
                                                                    Bepalingen
                                                                    • HbA1c
                                                                    • totaal cholesterol
                                                                    • HDL-cholesterol
                                                                    • LDL-cholesterol
                                                                    • triglyceriden (nuchter)
                                                                    • eGFR 
                                                                    • albumineconcentratie (urine) of albumine/creatinine-ratio (urine)
                                                                    Indicatie

                                                                    De NHG-Standaard Diabetes mellitus type 2 adviseert om bij het stellen van de diagnose een risico-inventarisatie te doen. Hierbij passen de volgende laboratoriumbepalingen: HbA1c, totaal cholesterol, HDL-cholesterol, LDL-cholesterol, triglyceriden (nuchter) en de eGFR (creatinineklaring). Ook wordt aanbevolen de albumineconcentratie of albumine/creatinine-ratio in de eerste ochtendurine te bepalen. 112  De HbA1c geeft informatie over de instelling van de patiënt in de voorafgaande acht tot twaalf weken. Vanwege het verhoogde risico op hart- en vaatziekten worden het totaal cholesterol, het HDL-cholesterol, het LDL-cholesterol en de triglyceriden bepaald. Het laboratorium schat de nierfunctie aan de hand van het serumcreatininegehalte met behulp van de MDRD-formule (meestal afgekort als ‘eGFR, oftewel estimated Glomerular Filtration Rate). De albumine-uitscheiding in de urine is een gevoelige parameter om beginnende, soms nog reversibele nierschade op het spoor te komen. Microalbuminurie is een onafhankelijke voorspeller van ernstige retinopathie, neuropathie en cardiovasculaire morbiditeit en mortaliteit. 112

                                                                    Achtergrondinformatie bij de bepalingen
                                                                    • HbA1c: HbA1c is een in het vaatstelsel gevormd reactieproduct van glucose en hemoglobine en weerspiegelt de gemiddelde glucosewaarde gedurende de laatste twee tot drie maanden. Op dit moment is het HbA1c de beste parameter voor de glucoseregulatie. De bepaling van het HbA1c wordt niet aanbevolen om de diagnose diabetes mellitus te stellen. De bepaling is vooral geschikt om de glykemische instelling te volgen.
                                                                    • totaal cholesterol, HDL-cholesterol, LDL-cholesterol en triglyceriden: zie Cardiovasculair risicomanagement.
                                                                    • eGFR, albumineconcentratie en albumine/creatinine-ratio in de urine: zie Nieraandoeningen.
                                                                    Referentiewaarden

                                                                    Zie de referentiewaarden tabel voor de referentiewaarden van HbA1c. 49  

                                                                    Verder beleid

                                                                    Verricht bij patiënten < 65 jaar met een eGFR 45 - 60 ml/min/1,73 m2 of bij patiënten > 65 jaar met een eGFR 30 - 45 ml/min/1,73 m2 diagnostiek conform de beschrijving in Nieraandoeningen.

                                                                    Een micro- of macroalbuminurie is een indicatie voor behandeling met een ACE-remmer; bij hypertensie in combinatie met micro- of macroalbuminurie is er een indicatie voor behandeling met een ACE-remmer of angiotensinereceptorblokker.

                                                                    Stel de indicatie voor een statine conform de beschrijving in de NHG-Standaard Cardiovasculair Risicomanagement.

                                                                    Driemaandelijkse controle

                                                                    Naar Samenvatting ›
                                                                    Bepalingen
                                                                    • glucose (nuchter of postprandiaal)
                                                                    • HbA1c
                                                                    Indicatie

                                                                    Doel van de behandeling van patiënten met diabetes mellitus type 2 is het voorkómen en behandelen van klachten en omplicaties, zoals (toename van) hart- en vaatziekten, chronische nierschade, retino- en neuropathie. 112  Hierbij past het streven naar een goede glykemische instelling. Om die te bereiken, bepaalt de huisarts het beleid aan de hand van, bij voorkeur, nuchtere bloedglucosewaarden. Als bepaling van de nuchtere glucosewaarde moeilijk is te realiseren bij de controles van een individuele patiënt, kan ook de postprandiale bloedglucosewaarde (bijvoorbeeld twee uur na de lunch) als parameter voor de behandeling dienen. Dit beleid moet dan wel bij de betreffende patiënt worden voortgezet.

                                                                    Bij patiënten in de stabiele fase die worden behandeld met een voedingsadvies of tabletten, al dan niet in combinatie met eenmaal daags insuline, wordt aanbevolen elke drie maanden alleen de nuchtere glucose te bepalen. Bij patiënten met een acceptabel(e) nuchtere bloedglucose, HbA1c, lipidenspectrum en bloeddruk, voltstaat in principe een zesmaandelijkse controle.

                                                                    Achtergrondinformatie bij de bepalingen
                                                                    • Glucose (nuchter en postprandiaal): zie Diagnostiek en opsporing van diabetes mellitus type 2.
                                                                    • De streefwaarden voor glucosespiegels en HbA1c (zie Referentiewaarden tabel en figuur 7) berusten op extrapolatie van de resultaten van verschillende onderzoeken naar de effecten van intensieve behandeling, zoals de UK Prospective Diabetes Study Group (UKPDS) en de ADVANCE-, ACCORD- en VADT–trials, en op internationale consensusafspraken. De streefwaarde van het HbA1c wordt individueel bepaald en loopt voor verschillende categorieën diabetespatiënten uiteen. Zowel de leeftijd van de patiënt, de intensiteit van de diabetesbehandeling, als de diabetesduur bepaalt de streefwaarde van het HbA1c. De NHG-Standaard Diabetes mellitus type 2 beveelt voor een goede instelling een HbA1c-streefwaarde aan van ≤ 53 mmol/mol. Bij mensen ≥ 70 jaar gelden, afhankelijk van de diabetesbehandeling en de ziekteduur, hogere streefwaarden.
                                                                      De streefwaarden van het HbA1c zijn gebaseerd op een normale levensduur van erytrocyten. Bij patiënten met aandoeningen waarbij de levensduur van erytrocyten verkort is, zoals bij een auto-immuun hemolytische anemie of hemoglobinopathieën als thalassemie en sikkelcelanemie, zal de HbA1c lager uitvallen dan bij gezonden. Bij deze groepen patiënten kunnen de streefwaarden van het HbA1c niet worden toegepast.

                                                                    Doordat de diverse laboratoria verschillende technieken voor het bepalen van het HbA1c gebruikten, waren de referentiewaarden lange tijd niet vergelijkbaar. Inmiddels worden echter in de meeste Nederlandse laboratoria regelmatig kwaliteitscontroles gedaan, waardoor de resultaten direct vergelijkbaar zijn en blijven met het niveau van de DCCT (Diabetes Controle en Complications Trial). 49  Als gevolg van internationale harmonisatie is sinds medio 2010 de eenheid waarmee HbA1c wordt uitgedrukt veranderd van % in mmol/mol (mmol HbA1c per mol totaal-Hb). Zo wordt een HbA1c-waarde van 7% weergegeven als een HbA1c-waarde van 53 mmol/mol en een daling van de HbA1c-waarde van 1% komt overeen met een daling van 11 mmol/mol. De bepalingsmethode van het HbA1c is gelijk gebleven. Voor omrekening kan de volgende formule worden toegepast: HbA1c (in %) = (0,0915 × HbA1c in mmol/mol) + 2,15%.

                                                                     

                                                                     

                                                                    Referentiewaarden

                                                                    Zie de referentiewaarden tabel voor de referentiewaarden van HbA1c. 49

                                                                    Glucose: zie Diagnostiek en opsporing van diabetes mellitus type 2.

                                                                    Verder beleid

                                                                    Hoewel er bij patiënten die geen insuline gebruiken doorgaans een redelijke correlatie bestaat tussen het HbA1c en de nuchtere glucosewaarde, hoeft een hoge nuchtere glucosewaarde niet altijd direct tot intensivering van de behandeling te leiden. Blijkt bij de volgende nuchtere glucosemeting deze waarde opnieuw te hoog, dan wordt het HbA1c bepaald om te beoordelen of een nieuwe stap in het beleid geïndiceerd is. Zie hiervoor de NHG-Standaard Diabetes mellitus type 2.

                                                                    Driemaandelijkse controle (meermalen daags insuline)

                                                                    Naar Samenvatting ›
                                                                    Bepalingen
                                                                    • 4-puntsdagcurve glucose
                                                                    • HbA1c
                                                                    Indicatie

                                                                    Bij patiënten die twee- tot viermaal daags insuline gebruiken, is in plaats van de nuchtere glucose een 4-puntsdagcurve maatgevend voor eventuele aanpassing van de insulinedosering. Patiënten bepalen met een draagbare glucosemeter zelf hun bloedglucosewaarden: nuchter en twee uur na de drie hoofdmaaltijden. Bij deze categorie patiënten wordt, afhankelijk van de mate van instelling, ook drie- tot zesmaandelijks het HbA1c bepaald.

                                                                    Achtergrondinformatie bij de bepalingen en referentiewaarden

                                                                    Zie Driemaandelijkse controle.

                                                                    Verder beleid

                                                                    Zie voor aanpassing van de dosering insuline aan de hand van de bepalingen de NHG-Standaard Diabetes mellitus type 2.

                                                                    Jaarlijkse controle

                                                                    Naar Samenvatting ›
                                                                    Bepalingen
                                                                    • glucose (nuchter)
                                                                    • HbA1c
                                                                    • eGFR
                                                                    • kalium
                                                                    • albumineconcentratie (urine) of albumine/creatinine-ratio (urine)
                                                                    Indicatie

                                                                    Bij de jaarlijkse controle in de stabiele fase worden de volgende bepalingen verricht: nuchtere glucose, HbA1c en eGFR (geschatte glomerulaire filtratiesnelheid). 112  Bij patiënten die diuretica of een RAS-remmer gebruiken, moet het kaliumgehalte worden bepaald omdat deze middelen de kaliumspiegel kunnen verstoren en daarmee onder meer hartritmestoornissen in de hand kunnen werken. Hypokaliëmie kan optreden bij gebruik van thiazidediuretica en lisdiuretica. Hyperkaliëmie kan optreden bij gebruik van kaliumsparende diuretica en RAS-remmers. 73

                                                                    Om beginnende, soms nog reversibele nierschade op het spoor te komen wordt bij alle patiënten ook de albumineconcentratie of albumine/creatinine-ratio in de eerste ochtendurine bepaald. 112

                                                                    Achtergrondinformatie bij de bepalingen, referentiewaarden en verder beleid
                                                                    Referentiewaarden

                                                                    Zie NieraandoeningenCardiovasculair risicomanagement en Nieraandoeningen.

                                                                    Streefwaarden

                                                                    Zie Driemaandelijkse controle.

                                                                    Vermelding op het probleemgeoriënteerd aanvraagformulier

                                                                    Naar Samenvatting ›

                                                                    Zie Diabetes mellitus 2 op het probleemgeoriënteerd aanvraag formulier.

                                                                    ICPC-codering

                                                                    Naar Samenvatting ›

                                                                    K49 Andere preventieve verrichting
                                                                    A97 Preventief onderzoek/consult
                                                                    T01 Overmatige dorst
                                                                    T90 Diabetes mellitus
                                                                    X72 Candidiasis urogenitale vrouw bewezen

                                                                    Schildklieraandoeningen

                                                                    Naar Samenvatting ›

                                                                    Dit hoofdstuk is geactualiseerd ten opzichte van de versie uit 2011. De aanpassingen zijn gebaseerd op de tweede herziening van de NHG-Standaard Schildklieraandoeningen uit 2013.

                                                                    Belangrijkste wijzigingen

                                                                    Naar Samenvatting ›
                                                                    • De diagnostiek bij subklinische hypo- en hyperthyreoïdie is toegevoegd. Vanwege de grote kans op normalisatie van het TSH is het beleid gericht op het vervolgen van de laboratoriumwaarden.
                                                                    • De diagnostiek bij zwangere vrouwen met een schildklieraandoening (in de voorgeschiedenis) is toegevoegd.

                                                                    Inleiding

                                                                    Naar Samenvatting ›

                                                                    In dit hoofdstuk is de laboratoriumdiagnostiek bij het vermoeden en de controle van schildklierfunctiestoornissen ondergebracht. Zie de NHG-Standaard Schildklieraandoeningen voor informatie over de pathofysiologie en epidemiologie. 113

                                                                    Diagnostiek bij het vermoeden van een schildklierfunctiestoornis

                                                                    Naar Samenvatting ›
                                                                    Bepalingen

                                                                    TSH,  indien afwijkend vrij T4

                                                                    Indicatie

                                                                    Wanneer op grond van anamnese, lichamelijk onderzoek of voorgeschiedenis van de patiënt een schildklierfunctiestoornis wordt overwogen, is laboratoriumdiagnostiek aangewezen. Allereerst wordt het thyroïdstimulerend hormoon (TSH) bepaald. Is dit afwijkend, dan wordt ook het vrije T4 (de hoeveelheid niet-eiwitgebonden thyroxine) bepaald. Bepaling van het totale-T4 heeft geen meerwaarde.

                                                                    Achtergrondinformatie bij de bepalingen
                                                                    • Het TSH wordt in serum of plasma bepaald. De nieuwste generaties immunometrische TSH-bepalingen hebben een meetbereik tot 0,01 mU/l.
                                                                      Rege et al. onderzochten de testeigenschappen van TSH-bepaling bij 357 patiënten. De diagnose werd gesteld op het klinische beeld en de bepaling van het TSH met een andere methode, het T4 en bij enkele patiënten het vrije T3 en antistoffen. Bij het gebruik van een derde generatie TSH-bepaling zijn de sensitiviteit en specificiteit 92 en 100% voor euthyreoïdie, 100 en 93% voor hypothyroïdie (TSH > 3,5 mU/l) en 100 en 99% voor hyperthyreoïdie (TSH < 0,15 mU/l). Een normaal TSH is dus zo goed als bewijzend voor euthyreoïdie. 114
                                                                    • Het vrije T4 wordt in serum of plasma bepaald. De biologisch actieve, vrije fractie van het T4 (0,02% van het totale T4) wordt in een of twee stappen met een immunoassay gemeten. De directe equilibrium-dialysemethode voor de bepaling van het vrije T4 wordt als gouden standaard aangemerkt, maar is te duur en te arbeidsintensief voor routinegebruik.
                                                                      D’Herbomez et al. onderzochten de testeigenschappen van negen verschillende testkits voor de bepaling van het vrije T4. Zij gebruikten sera van 156 euthyreotische bloeddonoren, 27 patiënten met hyperthyreoïdie en 34 patiënten met een onbehandelde hypothyreoïdie. De diagnose hyper- of hypothyreoïdie was gesteld op grond van het klinische beeld, de bepaling van het TSH en antistoffen, en echografie. Door de afkapwaarden zo te kiezen dat de sensitiviteit voor het aantonen van hypothyreoïdie 100% was, vonden zij voor de verschillende testmethoden een specificiteit van 91,2 tot 100%. Voor hyperthyreoïdie varieerde de specificiteit van 97,9 tot 100%. 115
                                                                      Bij vrouwen in het derde trimester van de zwangerschap en bij patiënten die hemodialyse ondergaan, zijn de uitslagen van de vrije-T4-bepaling lager.
                                                                    Beïnvloeding door geneesmiddelen

                                                                    Bij de interpretatie van de uitslagen van schildklierdiagnostiek moet rekening worden gehouden met het gebruik van de volgende geneesmiddelen:

                                                                    • Lithium- en jodiumhoudende medicatie kunnen schildklierfunctiestoornissen veroorzaken. De effecten zijn meestal twaalf weken na het staken van deze middelen verdwenen.
                                                                    • Amiodaron kan zowel een hypo- als een hyperthyreoïdie veroorzaken, die tot zes maanden na het staken van de behandeling kan aanhouden.
                                                                    • Orale oestrogenen kunnen tot een (tijdelijke) verlaging van de vrije-T4-spiegel leiden door invloed van oestrogenen op het thyroid binding globulin (TBG). Bij gebruik van levothyroxine kan een (tijdelijke) verhoging van de dosis nodig zijn.
                                                                    • Heparine (i.v.) kan onbetrouwbare vrije T4-uitslagen veroorzaken.
                                                                    Referentiewaarden

                                                                    De referentiewaarden zijn afhankelijk van de leeftijd en kunnen tussen verschillende laboratoria enigszins variëren. Uitgegaan wordt van de referentiewaarden voor TSH en vrij T4 zoals het laboratorium die aangeeft. In Nederland worden voor euthyreotische volwassenen doorgaans de volgende referentiewaarden aangehouden: 49

                                                                    • TSH: 0,4-4,0 mU/l
                                                                    • Vrij T4: 9,0-24,0 pmol/l
                                                                    Verder beleid

                                                                    Stel de schildklierfunctiestoornis vast op grond van de uitkomsten van de laboratoriumdiagnostiek. Tabel 14 en het stroomschema in de bijlage geven de interpretatie van de mogelijke uitkomsten van het onderzoek en de diagnostische vervolgstappen weer (zie Stroomschema Diagnostiek bij vermoeden van een schildklierfunctiestoornis).

                                                                    Bij vrouwen die binnen een jaar na een bevalling een hyper- of hypothyreoïdie ontwikkelen gaat het hoogstwaarschijnlijk om een post-partumthyreoïditis, die uiteindelijk tot een hypo- of hyperthyreoïdie kan leiden. Persisteert de hypo- of hyperthyreoïdie langer dan een halfjaar, dan is er sprake van een andere onderliggende oorzaak dan een post-partumthyreoïditis. Zie de NHG-Standaard Schildklieraandoeningen voor het beleid bij een post-partumthyreoïditis. 

                                                                    Tabel 14. Interpretatie van de gevonden waarden

                                                                    TSH

                                                                    Vrij T4

                                                                    Conclusie

                                                                    Normaal   Schildklierfunctiestoornis vrijwel uitgesloten, euthyreoïde
                                                                    Verhoogd Verlaagd Primaire hypothyreoïde
                                                                    Verhoogd Normaal Subklinische hypothyreoïde
                                                                    Verlaagd Verhoogd Primaire hyperthyreoïde
                                                                    Verlaagd Normaal Subklinische hyperthyreoïde
                                                                    Verlaagd Verlaagd Zeldzaam, centrale hypothyreoïde 
                                                                    Verhoogd Verhoogd Zeldzaam, TSH producerend hypofyseadenoom of perifere resistentie schildklierhormoon

                                                                    Diagnostiek subacute thyreoïditis

                                                                    Naar Samenvatting ›
                                                                    Bepalingen
                                                                    • BSE
                                                                    • leukocyten
                                                                    Indicatie

                                                                    Subacute thyreoïditisis een virale ontsteking van de schildklier. Deze wordt gekenmerkt door hevige pijn in de schildklierregio, koorts, koude rillingen, algehele malaise, een verhoogde bezinking, leukocytose en een tijdelijke thyreotoxicose (overmaat van schildklierhormoon in het bloed) gedurende enkele weken tot maanden. De diagnose wordt gesteld op grond van het klinische beeld, een verhoogd vrij T4, een verhoogd BSE en leukocytose.

                                                                    Achtergrondinformatie bij de bepalingen
                                                                    Referentiewaarden

                                                                    Zie de referentiewaarden tabel voor de referentiewaarden van Leukocyten. 49

                                                                    Verder beleid

                                                                    De aandoening geneest spontaan. Aan het herstel gaat soms een periode van hypothyreoïdie vooraf.

                                                                    Diagnostiek ziekte van Graves

                                                                    Naar Samenvatting ›
                                                                    Bepalingen

                                                                    TSH-receptorautoantistoffen

                                                                    Indicatie

                                                                    Bij 70 tot 80% van de patiënten met hyperthyreoïdie is de ziekte van Graves, een auto-immuunziekte van de schildklier, de oorzaak. Andere oorzaken zijn onder andere een (multi)nodulair struma en een subacute thyreoïditis. Bij een (subklinische) hyperthyreoïdie is bepaling van de TSH-receptorautoantistoffen (TSH-R-antistoffen) geïndiceerd, tenzij een subacute thyreoïditis waarschijnlijk is.

                                                                    Achtergrondinformatie bij de bepalingen

                                                                    TSH-R-antistoffen hebben dezelfde werking als TSH en stimuleren de aanmaak van T4. TSH-R-antistoffen zijn sterk geassocieerd met de ziekte van Graves. Er zijn echter ook antistoffen met een inhiberende werking; deze komen soms bij hypothyreoïdie voor. 49  In een prospectief onderzoek in een populatie onbehandelde patiënten met de ziekte van Graves (TSH verlaagd, T4 verhoogd en positieve scintigrafie; n=263), bleken bij 245 patiënten (94,6%) TSH-R-antistoffen aanwezig te zijn. 116

                                                                    De antistoffen worden bepaald via een competitieve immunochemische methode in het serum. Hiervoor zijn verschillende tests beschikbaar. Het merendeel van deze tests kan niet aantonen of de antistoffen een stimulerende of inhiberende werking hebben.

                                                                    Referentiewaarden

                                                                    Zie de referentiewaarden tabel voor de referentiewaarden van TSH-R-antistoffen.

                                                                    Verder beleid

                                                                    De aanwezigheid van TSH-R-antistoffen bij patiënten met hyperthyreoïdie is bewijzend voor de ziekte van Graves. Is de test op antistoffen negatief, dan is een andere oorzaak van de hyperthyreoïdie waarschijnlijk. Zie het Stroomschema voor het verdere diagnostisch beleid. Zie de NHG-Standaard Schildklieraandoeningen voor de behandeling van de ziekte van Graves.

                                                                    Controle behandeling hypo-/hyperthyreoïdie

                                                                    Naar Samenvatting ›
                                                                    Bepalingen
                                                                    • TSH  
                                                                    • vrij T4
                                                                    Indicatie
                                                                    • Hypothyreoïdie: thyreoïditis van Hashimoto is een chronische auto-immuunziekte van de schildklier en vormt de belangrijkste primaire oorzaak van hypothyreoïdie. Andere oorzaken van hypothyreoïdie zijn een stille of pijnloze thyreoïditis of iatrogene schade na bijvoorbeeld thyreoïdectomie of behandeling met radioactief jodium. De behandeling van hypothyreoïdie bestaat uit substitutie met levothyroxine. Het instellen van de behandeling wordt gecontroleerd door bepaling van het TSH en vrije T4.
                                                                      Antithyroïdperoxidase-(TPO-)antistoffen zijn vaak aantoonbaar bij een thyreoïditis van Hashimoto, maar niet bewijzend voor de aandoening; bepaling ervan wordt daarom niet aanbevolen. Ook voor het vaststellen van de ernst van een thyreoïditis van Hashimoto heeft verdere laboratoriumdiagnostiek, zoals bepaling van titers van autoantistoffen tegen thyreoglobuline en andere bestanddelen van de schildklier, geen toegevoegde waarde.
                                                                    • Hyperthyreoïdie (combinatiebehandeling): In verband met de lage incidentie van hyperthyreoïdie in de huisartsenpraktijk is de behandeling hiervan door de huisarts facultatief. Controle van de medicamenteuze behandeling gebeurt iedere zes weken aan de hand van het vrije T4; het TSH hoeft aanvankelijk niet te worden bepaald, aangezien de TSH-waarde pas twaalf weken na aanvang van de behandeling is genormaliseerd.
                                                                    Achtergrondinformatie bij de bepalingen en referentiewaarden

                                                                    Zie Diagnostiek bij het vermoeden van een schildklierfunctiestoornis.

                                                                    Verder beleid
                                                                    • Hypothyreoïdie: Controleer tijdens het instellen van de behandeling om de zes weken het TSH en vrije T4 tot het TSH is gestabiliseerd. Bij een juiste instelling is de patiënt (meestal) klachtenvrij en het TSH en vrije T4 normaal. Controleer deze waarden vervolgens elke drie maanden gedurende een jaar. Daarna volstaat, bij stabiele waarden, jaarlijkse controle van het TSH en vrije T4.
                                                                    • Hyperthyreoïdie: Ga bij een goede instelling van de medicatie over op driemaandelijkse controles gedurende het eerste jaar. De medicamenteuze behandeling duurt een jaar. Bepaal na staken van de medicamenteuze behandeling de TSH-spiegel driemaandelijks (voor het eerst zes weken na het staken), om vast te stellen of de patiënt in remissie is. Na een jaar volstaat jaarlijkse controle van het TSH. Wanneer de TSH-spiegel weer te laag wordt, is er sprake van een recidief.

                                                                    Controle van subklinische schildklierfunctiestoornissen

                                                                    Naar Samenvatting ›
                                                                    Bepalingen

                                                                    TSH, indien afwijkend vrij T4

                                                                    Indicatie
                                                                    • Een subklinische hypothyreoïdie verklaart zelden de eventuele klachten van de patiënt. Als er klachten zijn, moet er dus naar een andere verklaring worden gezocht. De kans op normalisatie van het TSH is omgekeerd evenredig met de hoogte van het TSH.
                                                                      Er is geen reden om de antistoftiter van antithyroïdperoxidase-(TPO-)antistoffen te bepalen aangezien de diagnostische winst daarvan verwaarloosbaar klein is: de kans dat een subklinische hypothyreoïdie overgaat in een manifeste hypothyreoïdie bij patiënten met deze anti-TPO-antistoffen is klein (4,3%) en verschilt weinig van de kans bij patiënten bij wie de antistoffen afwezig zijn (2,6%).
                                                                    • Bij een subklinische hyperthyreoïdie ontbreekt een duidelijke relatie met eventuele klachten. De kans dat de schildklierwaarden spontaan normaliseren is zeer groot.
                                                                      In het eerste jaar na het stellen van de diagnose is de kans op ontwikkeling van hyperthyreoïdie echter licht verhoogd. De kans hierop is groter indien er TSH-R-antistoffen aanwezig zijn.
                                                                    Achtergrondinformatie bij de bepalingen en referentiewaarden

                                                                    Zie Diagnostiek bij het vermoeden van een schildklierfunctiestoornis

                                                                    Verder beleid
                                                                    • Subklinische hypothyreoïdie: bij een TSH < 6 mU/l is de kans op klinische hypothyreoïdie niet verhoogd en is de kans groot dat het TSH spontaan normaliseert. In dit geval wordt er een expectatief beleid gevolgd. Bij een subklinische hypothyreoïdie met TSH > 6 mU/l wordt na drie maanden de bepaling van het TSH en vrije T4 herhaald.
                                                                      Indien het TSH bij twee opeenvolgende metingen verhoogd is, dan is er sprake van een subklinische hypothyreoïdie en wordt het TSH jaarlijks bepaald zolang het TSH > 6 mU/l is. De controles kunnen worden gestaakt indien de waarden gedurende enkele jaren stabiel blijven of normaliseren.
                                                                    • Subklinische hyperthyreoïdie: controleer het TSH en vrije T4 elke drie maanden gedurende een jaar; controleer vervolgens bij een persisterende subklinische hyperthyreoïdie jaarlijks.

                                                                    Schildklieraandoeningen (in de voorgeschiedenis) tijdens de zwangerschap

                                                                    Naar Samenvatting ›
                                                                    Bepalingen
                                                                    • TSH
                                                                    • Vrij T4
                                                                    • TSH-receptorautoantistoffen
                                                                    Indicatie

                                                                    Tijdens de zwangerschap neemt de behoefte aan schildklierhormoon toe. Gezonde zwangeren kunnen aan deze extra behoefte voldoen door meer schildklierhormoon te produceren. Bij een maternale hypothyreoïdie is dit niet mogelijk. Hierdoor is een hogere dosering levothyroxine nodig om ervoor te zorgen dat de zwangere euthyreoot blijft. Euthyreoïdie is noodzakelijk voor een goede ontwikkeling van het embryo. On(der)behandelde hypothyreoïdie tijdens de zwangerschap verhoogt het risico op zwangerschapscomplicaties. Hyperthyreoïdie geeft een verhoogd risico op een thyreotoxische storm bij de moeder, vooral rond de baring en het kraambed. Daarnaast is er een verhoogd risico op intra-uteriene groeivertraging en op vroeggeboorte.

                                                                    Bepaal daarom bij een schildklieraandoening (in de voorgeschiedenis) bij aanvang van de zwangerschap het TSH en vrije T4.

                                                                    Bepaal daarnaast bij deze patiënten, met uitzondering van degenen met subklinische hypothyreoïdie, de TSH-R-antistoffen, tenzij deze in het verleden al zijn bepaald. TSH-R-antistoffen kunnen de placenta passeren en ook de foetale TSH-receptoren stimuleren. Hierdoor kan foetale en/of neonatale hyperthyreoïdie ontstaan. TSH-R-antistoffen kunnen ook aanwezig zijn bij zwangeren die in het verleden succesvol behandeld zijn voor hyperthyreoïdie en die een normale of zelfs een verlaagde schildklierfunctie hebben. De TSH-R-antistoffentiter heeft een voorspellende waarde voor het ontstaan van foetale en/of neonatale hyperthyreoïdie.

                                                                    Achtergrondinformatie bij de bepalingen en referentiewaarden

                                                                    Zie de referentiewaarden tabel voor de referentiewaarden van Vrij T4, TSH en TSH-R-antistoffen.

                                                                    Verder beleid

                                                                    Verwijs zwangeren met een (subklinische) hyperthyreoïdie en/of positieve TSH-R-antistoffen naar de internist-endocrinoloog en gynaecoloog.

                                                                    Vrouwen met een hypothyreoïdie en zonder TSH-R-antistoffen kunnen in de eerste lijn worden begeleid. Bepaal bij hen eenmaal per vier weken het TSH en vrije Ten streef naar een TSH-waarde tussen de 1 en 2 mU/l.

                                                                    Bepaal in geval van een subklinische hypothyreoïdie bij aanvang van de zwangerschap het TSH en vrije T4. Als deze normaal zijn of tijdens de zwangerschap normaliseren, volstaat een eenmalige controle na drie maanden. Bepaal bij persisteren van de subklinische hypothyreoïdie het TSH en vrije T4 elke vier weken.

                                                                    Vermelding op het probleemgeoriënteerd aanvraagformulier

                                                                    Naar Samenvatting ›

                                                                    Zie Schildklierfunctiestoornissen op het probleemgeoriënteerd aanvraag formulier.

                                                                    ICPC-codering

                                                                    Naar Samenvatting ›

                                                                    T15 Knobbel/zwelling schildklier
                                                                    T86 Hypothyreoïdie/myxoedeem
                                                                    T85 Hyperthyreoïdie/thyreotoxicose

                                                                    Hemochromatose

                                                                    Naar Samenvatting ›

                                                                    Dit hoofdstuk is in 2021 geactualiseerd en vervangt de vorige versie uit 2012. De aanpassingen zijn gebaseerd op de NIV-richtlijn Hereditaire Hemochromatose (HH) (2018). 

                                                                    Belangrijkste wijzigingen

                                                                    Naar Samenvatting ›
                                                                    • Verricht genetisch onderzoek van het hemochromatose (HFE)-gen bij eerstegraads verwanten van C282Y-homozygote patiënten.
                                                                    • Bij genetisch onderzoek van het HFE-gen is alleen de uitslag C282Y homozygoot klinisch relevant.
                                                                    • Bepaal alleen de transferrinesaturatie (TSAT) en het ferritine in het kader van vervolgdiagnostiek bij C282Y-homozygote patiënten.
                                                                    • De TSAT hoeft niet meer nuchter bepaald te worden.

                                                                    Inleiding

                                                                    Naar Samenvatting ›

                                                                    Hemochromatose is een ziekte die zich kenmerkt door een teveel aan ijzer met ijzerstapeling in diverse weefsels, vooral in de lever, als gevolg. Op termijn leidt dit tot orgaanschade.

                                                                    Hemochromatose wordt onderscheiden in primaire (hereditaire) en secundaire vormen. Er zijn verschillende vormen van hereditaire hemochromatose (HH).

                                                                    In de Noord-Europese bevolking wordt HH grotendeels veroorzaakt door homozygotie van de C282Ymutatie in het hemochromatose (HFE)-gen. De andere veelvoorkomende mutatie in dit gen is de H63D-mutatie. Bij beide mutaties is 1 van de aminozuren in het HFE-eiwit vervangen door een ander aminozuur. De precieze rol van het HFE-gen bij het ijzermetabolisme is niet bekend. Mogelijk leidt een HFE-mutatie tot hepcidineconcentraties die relatief laag zijn voor de hoeveelheid ijzer in het lichaam. Hepcidine remt de werking van ferroportine als de transporteur van ijzer uit darmmucosa.

                                                                    Bij relatief lage concentraties van dit hepcidine zou er dus een abnormaal hoge hoeveelheid ijzer vanuit de darm worden opgenomen. 117

                                                                    HH is geen zeldzame erfelijke aandoening. Van de Noord-Europese bevolking is 0,5 tot 1,5% homozygoot en 3,5 tot 15% heterozygoot voor de C282Y-mutatie. Ongeveer 20% is heterozygoot voor de H63D-mutatie en 1 tot 3% heeft het samengestelde C282Y/H63D-genotype.1 De meerderheid van de C282Y-homozygote personen heeft afwijkende ijzerwaarden, terwijl slechts een klein deel van hen symptomen toegeschreven aan HH ontwikkelt (lage klinische penetrantie). Dit komt waarschijnlijk omdat niet het HFE-gen, maar hepcidine de centrale rol in het ijzermetabolisme inneemt. Vanwege wisselende klinische penetrantie wordt bevolkingsonderzoek naar HH niet geadviseerd.

                                                                    De symptomen bij patiënten met klachten zijn divers en aspecifiek, waardoor de aandoening vaak niet wordt onderkend. De klachten openbaren zich vaak pas op latere leeftijd (bij mannen > 40 jaar en bij vrouwen > 50 jaar). Moeheid, buikklachten, gewrichtsklachten, diabetes mellitus, hart- en vaatziekten, impotentie of huidpigmentatie voorspellen afzonderlijk niet de aanwezigheid van HH. De voorspellende waarde van combinaties van symptomen voor het optreden van HH is nauwelijks onderzocht. 117

                                                                    In de eerste lijn zijn deze klachten, afzonderlijk of in combinatie, geen reden tot diagnostiek naar HH. De medisch-specialistische richtlijn Hereditaire Hemochromatose van de Nederlandse Internistische Vereniging (NIV) adviseert, hoewel het wetenschappelijk bewijs hiervoor ontbreekt, bij verwezen patiënten van Europese origine, met ≥ 6 maanden onverklaarde klachten, wél diagnostiek naar HH te verrichten. Dit kan door de transferrinesaturatie (TSAT) en het ferritine te bepalen. 117

                                                                    Late symptomen van HH zijn onder andere levercirrose, primair hepatocellulair carcinoom, hartfalen en artritis. Deze complicaties vormen een belangrijke oorzaak van met hemochromatose samenhangende sterfte. Er zijn geen goede cijfers beschikbaar over hoeveel patiënten met HH daadwerkelijk deze late symptomen ontwikkelen. 117

                                                                    De meest voorkomende secundaire vormen van hemochromatose zijn veelvuldige bloedtransfusies, onnodige ijzertherapie of een verhoogde afbraak van erytrocyten. Zie voor meer informatie over andere vormen van HH en de pathofysiologie en epidemiologie de richtlijn Hereditaire Hemochromatose

                                                                    Diagnostiek hereditaire hemochromatose

                                                                    Naar Samenvatting ›
                                                                    Bepalingen

                                                                    DNA-diagnostiek HFE-gen: mutatie C282Y en H63D

                                                                    Indicatie

                                                                    Eerstegraads verwanten van C282Y-homozygote patiënten

                                                                    • Broers en zussen > 18 jaar
                                                                    • Kinderen > 18 jaar (tenzij de partner van de patiënt niet van Noord-Europese komaf is)
                                                                    • Ouders: neem leeftijd mee in overweging voor diagnostiek

                                                                    Bespreek met de patiënt dat lang niet alle personen die homozygoot zijn voor de C282Y-mutatie klinische verschijnselen ontwikkelen die passen bij ijzerstapeling. De kans op ernstige morbiditeit, zoals levercirrose, bedraagt bij eerstegraads verwanten van een C282Y-homozygote patiënt ongeveer 1%. 117  Het percentage eerstegraads verwanten met andere symptomen, zoals moeheid of gewrichtsklachten, is niet bekend. Bij kinderen < 18 jaar is een teveel aan ijzer door HH vrijwel uitgesloten.

                                                                    DNA-diagnostiek kan over het algemeen aangevraagd worden bij het gebruikelijke laboratorium. Indien dit laboratorium deze bepaling zelf niet uitvoert, draagt het zorg voor verzending naar een samenwerkingslaboratorium.

                                                                    De kosten voor DNA-diagnostiek van het HFE-gen variëren rond de € 150 tot € 175. Wanneer een C282Y-homozygote patiënt ≥ 2 kinderen heeft, is het voordeliger om de partner te testen op dragerschap van de C282Y-mutatie. Als de partner geen drager is, hoeft bij de kinderen geen onderzoek te worden verricht. Er is dan geen kans op C282Y homozygotie.

                                                                    Achtergrondinformatie bij bepalingen

                                                                    Er zijn diverse genotyperingstechnieken waarmee mutatieanalyse van het HFE-gen mogelijk is. Bij gebruik onder de juiste condities (kwaliteitscontroles) geven al deze bepalingen een betrouwbare uitslag. 118

                                                                    Er zijn verschillende uitslagen mogelijk (zie tabel 15). Alleen de uitslag C282Y homozygoot is klinisch relevant.

                                                                    Tabel 15. Mogelijke uitslagen DNA-diagnostiek HFE-gen
                                                                    Uitslag Klinisch relevant
                                                                    C282Y homozygoot Ja
                                                                    C282Y heterozygoot Nee
                                                                    H63D homozygoot Nee
                                                                    H63D heterozygoot Nee
                                                                    C282Y/H63D compound heterozygoot Nee
                                                                    Geen mutatie C282Y en geen mutatie H63D (= wildtype) Nee

                                                                     

                                                                    Referentiewaarden

                                                                    Zie de referentiewaarden tabel voor de referentiewaarden van HFE-gen DNA-diagnostiek.

                                                                    Verder beleid
                                                                    • Alleen de uitslag C282Y homozygoot bevestigt de diagnose HH en is klinisch relevant.
                                                                      • Zie voor de verdere controles paragraaf 2 Controle C282Y-homozygote patiënten.
                                                                      • Adviseer de patiënt zijn broers, zussen en ouders in te lichten, zodat zij genetisch onderzoek kunnen aanvragen bij de klinisch geneticus. Patiënteninformatie over familiescreening, met modelbrieven, is beschikbaar op Thuisarts.nl en via de Hemochromatose Vereniging Nederland.
                                                                    • Bij alle andere uitslagen hoeft geen vervolgonderzoek bij de patiënt of zijn ouders/kinderen plaats te vinden.
                                                                    • Zie voor meer informatie over genetica Huisarts en genetica.

                                                                    Controle C282Y-homozygote patiënten

                                                                    Naar Samenvatting ›
                                                                    Bepaling
                                                                    • Transferrinesaturatie (TSAT)
                                                                    • Ferritine
                                                                    • CRP
                                                                    Indicatie
                                                                    • Nieuw geïdentificeerde C282Y-homozygote patiënt
                                                                    • Driejaarlijkse controle bij C282Y-homozygote patiënt met eerder normale waarden van de ferritine en TSAT
                                                                    Achtergrondinformatie bij bepalingen
                                                                    • Ferritine
                                                                      Ferritine is een eiwit dat zorgt voor binding en opslag van ijzer in het lichaam. Het geeft een indicatie van de ijzervoorraad. Ferritine is echter ook een positief acute-fase-eiwit, dat verhoogd is bij ontstekingsprocessen. Dit bemoeilijkt de interpretatie. Verder kan ferritine verhoogd zijn bij maligniteiten, hemolyse, leverziekten (alcoholgebruik, virusinfecties, geneesmiddelentoxiciteit), het metabool syndroom en non-alcoholische steatohepatitis. Een verlaagd ferritine duidt op ijzergebrek. Gebruik de referentiewaarden van het eigen laboratorium, vanwege de grote tussen laboratoriumvariatie van de ferritinebepaling. Bij HH wordt een verhoogde waarde van het ferritine boven de referentiewaarden van het eigen laboratorium gevonden.
                                                                    • Transferrinesaturatie
                                                                      De transferrinesaturatie (TSAT) geeft aan welk percentage van het serumijzertransporteiwit transferrine is verzadigd met ijzer. Berekening van de TSAT gebeurt door de serumijzerconcentratie te delen door het serumtransferrine, met inachtneming van het aantal bindingsplaatsen van transferrine voor ijzer. Bij HH wordt een verhoogde waarde van de TSAT gevonden. Een normale waarde van het ferritine en een TSAT van < 45% hebben samen een zeer hoge negatief voorspellende waarde voor het uitsluiten van hemochromatose. Nuchtere bepaling van de TSAT is niet nodig. Alleen in twijfelgevallen moet een herhaalde bepaling nuchter worden gedaan. 117
                                                                    • CRP: zie Algemeen onderzoek
                                                                    Referentiewaarden en afkapwaarden

                                                                    Zie de referentiewaarden tabel voor de referentiewaarden van Transferrinesaturatie (TSAT) en Ferritine.

                                                                    Verder beleid

                                                                    Zie het stroomdiagram Controle bij C282Y-homozygote patiënten:

                                                                    • Indien TSAT < 45% en normaal ferritine: vraag de patiënt elke 3 jaar de TSAT en het ferritine te laten bepalen.
                                                                    • Indien: TSAT < 45% en een verhoogd ferritine: denk aan een andere verklaring voor het verhoogde ferritine. Betrek de uitslag van het CRP om een ontsteking uit te kunnen sluiten. Andere oorzaken van een verhoogd ferritine: een maligniteit en leveraandoeningen, zoals steatosis hepatis en alcoholgebruik. Zie Algemeen onderzoek.
                                                                    • Indien: TSAT ≥ 45%: verwijs (ook zonder klachten) naar de internist (-hematoloog) of MDL-arts voor verdere diagnostiek en/of behandeling. 

                                                                    Stroomdiagram Controle bij C282Y-homozygote patiënten

                                                                     

                                                                    Bespreekpunten voor regionaal overleg

                                                                    Regionale werkafspraken kunnen de basis vormen voor regionale nascholing. Mogelijke aandachtspunten voor het regionaal overleg tussen huisartsen en het huisartsen- of ziekenhuislaboratorium:

                                                                    • Hoe en waar kan DNA-diagnostiek van het HFE-gen in de regio worden aangevraagd?
                                                                    • Wat zijn de kosten van DNA-diagnostiek?

                                                                    Vermelding op het probleemgeoriënteerd aanvraagformulier

                                                                    Naar Samenvatting ›

                                                                    Zie Hemochromatose op het probleemgeoriënteerd aanvraag formulier.

                                                                    ICPC-codering

                                                                    Naar Samenvatting ›

                                                                    T99 Andere ziekte(n) endocriene klieren/metabolisme/voeding

                                                                    Vitamine B12-deficiëntie

                                                                    Naar Samenvatting ›

                                                                    Eerste versie mei 2018

                                                                    Belangrijkste aanbevelingen

                                                                    Naar Samenvatting ›
                                                                    • De huisarts kan het aanvragen van het vitamine B12-gehalte overwegen bij:
                                                                      • anemie
                                                                      • neurologische symptomen (met name paresthesieën en ataxie)
                                                                      • deficiënte voeding en ziekten die leiden tot verminderde resorptie van vitamine B12.
                                                                    • (Routinematig) aanvragen van het vitamine B12-gehalte bij langdurig gebruik van metformine, protonpompremmers, cognitieve stoornissen en algemene klachten zoals vermoeidheid of spierzwakte zonder andere aanwijzingen voor een vitamine B12-deficiëntie wordt niet aanbevolen.
                                                                    • Vraag in eerste instantie het totaal vitamine B12-gehalte of het actief vitamine B12-gehalte aan.
                                                                    • Bij een laag normale waarde van het totaal vitamine B12-gehalte (150-250 pmol/L) of het actief vitamine B12-gehalte (20-35 pmol/L) wordt bepaling aanbevolen van het methylmalonzuurgehalte.
                                                                    • De huisarts kan als alternatief voor bepaling van het methylmalonzuurgehalte een proefbehandeling met vitamine B12 voorschrijven.

                                                                    Inleiding

                                                                    Naar Samenvatting ›
                                                                    Epidemiologie

                                                                    Vitamine B12-deficiëntie komt bij 5 tot 10% van de bevolking voor (op grond van onderzoek waarin een grenswaarde van < 150 pmol/L werd aangehouden). 119  Vooral mensen met een deficiënt voedingspatroon (zoals bij veganisme), alcoholgebruik en dementie lopen het risico op een vitamine B12-deficiëntie. 120 121  Bij ouderen is malabsorptie van vitamine B12 door atrofische gastritis (met als gevolg pernicieuze anemie) de belangrijkste oorzaak. Verder kunnen ziekten van het ileum (ziekte van Crohn) en geneesmiddelen (langdurig gebruik van metformine en protonpompremmers) een oorzaak zijn.

                                                                    Pathofysiologie

                                                                    Vitamine B12 komt van nature alleen voor in voedsel van dierlijke oorsprong, zoals vlees en zuivel. Vitamine B12 wordt in de maag vrijgemaakt door maagzuur en pepsine en gebonden aan intrinsic factor. Het intrinsic factor-vitamine-B12-complex wordt in de dunne darm geresorbeerd. Het wordt in het lichaam vooral opgeslagen in de lever. Vitamine B12 is in het plasma gebonden aan twee eiwitten: haptocorrine en transcobalamine. Alleen het aan transcobalamine gebonden vitamine B12 kan door alle lichaamscellen worden opgenomen en wordt daarom ook wel het ‘actief vitamine B12’ genoemd.

                                                                    Vitamine B12 speelt een rol bij de vorming van methionine uit homocysteïne en foliumzuur en het methylmalonzuurmetabolisme. 122  Methionine is noodzakelijk bij de processen waarbij een methylgroep van de ene organische verbinding op een andere wordt overgezet. Vitamine B12 is verder van belang bij de afbraak van bepaalde aminozuren en de koppeling daarvan met de citroenzuurcyclus. Verstoring van deze processen door een tekort aan vitamine B12 leidt tot verminderde aanmaak van noodzakelijke organische verbindingen in het lichaam. Een niet-synchrone rijping van cytoplasma en celkernen van bloedcellen leidt tot een ineffectieve erytropoëse met een megaloblastair bloedbeeld (macrocytaire anemie); demyelinisatie en axonale degeneratie van zenuwcellen leiden tot neurologische klachten. 120 121

                                                                    Diagnostiek en behandeling

                                                                    Vitamine B12-deficiëntie kan tot uiting komen in neurologische symptomen en anemie (onder andere pernicieuze anemie). 20  Vroege neurologische symptomen zijn paresthesieën en gnostische sensibiliteitsstoornissen waarbij er bij onderzoek verschijnselen van een achterstrengstoornis zijn (het gevoel op vilt te lopen, koud aanvoelen van het been, een gestoorde vibratiezin, ataxie). Vaak ontstaat ook een polyneuropathie. Later ontstaan piramidebaanstoornissen. Psychische veranderingen (‘pseudodementie’) kunnen de neurologische afwijkingen begeleiden. Hematologische afwijkingen lopen niet parallel aan de neurologische afwijkingen en zijn vaak pas laat aanwezig.
                                                                    Het is onduidelijk of cognitieve stoornissen, spierzwakte en vermoeidheidsklachten het gevolg zijn van een vitamine B12-deficiëntie. Het is niet aangetoond of onduidelijk of suppletie van vitamine B12 deze klachten vermindert. 123  Bij deze klachten wordt daarom niet geadviseerd het vitamine B12-gehalte te bepalen.

                                                                    Bij patiënten die langdurig metformine of protonpompremmers gebruiken en geen klachten van een vitamine B12-deficiëntie hebben, wordt niet geadviseerd te screenen op een vitamine B12-deficiëntie. 112  Er is vooralsnog geen bewijs dat screening bij deze gebruikers tot gezondheidswinst leidt, noch dat het kosteneffectief is.

                                                                    Ten slotte wordt ook bij personen zonder klachten niet geadviseerd het vitamine B12-gehalte te bepalen: in populatieonderzoek wordt vaak bij personen zonder klachten een verlaagd vitamine B12-gehalte gevonden. De serumspiegels blijken over verloop van tijd te fluctueren en herstellen vaak spontaan. 126

                                                                    Voor verdere informatie wordt verwezen naar de NHG-Standaarden AnemieDiabetes mellitus type 2 en Dementie en het NHG-Standpunt Diagnostiek van vitamine B12-deficiëntie.

                                                                    Bepalingen voor het vaststellen van een vitamine B12-deficiëntie

                                                                    Voor het vaststellen van een vitamine B12-deficiëntie wordt gewoonlijk het totaal vitamine B12-gehalte bepaald. Bij patiënten met pernicieuze anemie is de vitamine B12-spiegel niet altijd verlaagd. De afgelopen jaren is daarom onderzoek gedaan naar de waarde van andere bepalingen om een vitamine B12-deficiëntie beter vast te kunnen stellen. Het gaat hierbij om stoffen die een rol spelen in het vitamine B12-metabolisme waarbij men op pathofysiologische gronden van mening is dat zij een betere maat zijn voor een vitamine B12-deficiëntie: actief vitamine B12, methylmalonzuur (MMA) en homocysteïne. Meting van het actief vitamine B12-gehalte wordt gezien als een maat voor de vitamine B12-deficiëntie op weefselniveau. Verhoogde spiegels van methylmalonzuur en homocysteïne ontstaan bij gebrek aan vitamine B12.
                                                                    Men schat de sensitiviteit van de totaal vitamine B12-bepaling (grenswaarde < 148 pmol/L) voor het vaststellen van een vitamine B12-deficiëntie bij patiënten met megaloblastaire anemie op 95-97%. 125  De specificiteit wordt geschat op minder dan 80%. 124  3-5% van de personen met een klinische vitamine B12-deficiëntie heeft een vitamine B12-spiegel > 148 pmol/L. Er zijn aanwijzingen dat methylmalonzuur een hogere sensitiviteit heeft dan het totaal vitamine B12-gehalte (in populatieonderzoek is het methylmalonzuur vaak verhoogd bij laag normale vitamine B12-gehaltes). 126 127  De specificiteit van homocysteïne lijkt lager te zijn dan die van methylmalonzuur (een verhoogde homocysteïnespiegel kan ook het gevolg zijn van een foliumzuurdeficiëntie, een tekort aan vitamine B6 of een verminderde nierfunctie en komt veel voor in de open populatie). 127

                                                                    Behandelgrens

                                                                    De afgelopen jaren is er discussie geweest over de behandelgrens bij een vitamine B12-deficiëntie. De oude behandelgrens van 59 pmol/L berustte op de aanwezigheid van anemie, maar wordt inmiddels als te laag beschouwd, omdat neurologische afwijkingen zonder anemie die verbetert op toediening van vitamine B12 bij waarden tot 150 pmol/L voorkomt. 126  Omdat 3-5% van de personen met een klinische vitamine B12-deficiëntie een vitamine B12-spiegel > 150 pmol/L heeft, wordt ook wel geadviseerd de behandelwaarde voor de vitamine B12-spiegel nog verder te verhogen, bijvoorbeeld naar 250 pmol/L. Bij een hoger afkappunt loopt de prevalentie van een vitamine B12-deficiëntie bij ouderen in de open populatie echter enorm op (van 25% bij een afkappunt van 150 pmol/L naar 60% bij een afkappunt van 250 pmol/L). 121

                                                                    Algoritme

                                                                    Ondanks alle discussies over de waarde van de verschillende bepalingen voor het vaststellen van een vitamine B12-deficiëntie, is op grond van bovenstaande en praktische overwegingen (beschikbaarheid en kosten van de verschillende bepalingen) een algoritme gemaakt met afkapwaarden voor behandeling dat voor laboratoria en huisartsen kan dienen als houvast bij het aanvragen en bepalen van (vervolg)beleid bij vermoeden van een vitamine B12-deficiëntie.

                                                                    Bij vermoeden van een vitamine B12-deficiëntie

                                                                    Naar Samenvatting ›
                                                                    Bepalingen
                                                                    • Vitamine B12
                                                                    • MMA (indien vitamine B12-gehalte laag normaal)
                                                                    Indicatie

                                                                    De aanvraag voor vitamine B12-onderzoek past bij onderzoek naar oorzaken van anemieën en neurologische symptomen (met name paresthesieën en ataxie). Daarnaast kan het aangevraagd worden indien er sprake is van (vermoeden van een) deficiënte voeding en ziekten die leiden tot verminderde resorptie van vitamine B12.

                                                                    Routinematig aanvragen van de vitamine B12-bepaling bij andere klachten, zoals vermoeidheid, duizeligheid, concentratiestoornissen of een verminderde cognitie, wordt niet aanbevolen. Ook bij patiënten die langdurig metformine of protonpompremmers gebruiken wordt routinematige controle van het vitamine B12-gehalte niet aanbevolen.

                                                                    Bij een laag normale vitamine B12-spiegel kan een vervolgbepaling van methylmalonzuur meer zekerheid geven over het bestaan van een vitamine B12-deficiëntie (zie Algoritme Vitamine B12). Alternatief is een proefbehandeling met vitamine B12 (zie Verder beleid). 125

                                                                    Figuur 8. Algoritme Vitamine B12

                                                                     

                                                                    Achtergrondinformatie bij de bepalingen
                                                                    Vitamine B12

                                                                    Gewoonlijk wordt de concentratie van het totaal vitamine B12 -gehalte bepaald. Het totaal vitamine B12-gehalte betreft zowel aan haptocorrine als het aan transcobalamine gebonden vitamine B12. De bepaling kent geen stoorfactoren, kan uit serum worden bepaald en de patiënt hoeft niet nuchter te zijn of aan andere voorwaarden te voldoen. In de zwangerschap kan de vitamine B12-spiegel foutief verlaagd zijn, bij leveraandoeningen (levercirrose, levermetastasen) en hematologische maligniteiten foutief (sterk) verhoogd. 128 129 130  Houd er rekening mee dat aanwezigheid van antistoffen tegen intrinsic factor in het bloed van de patiënt kan interfereren met de bepaling van vitamine B12. Ook dit is een reden waardoor de uitslag foutief te hoog kan uitvallen. Het vitamine B12-gehalte kan over de tijd fluctueren.

                                                                    Als alternatief voor de bepaling van het totaal vitamine B12 gebruiken sommige laboratoria bepaling van het actief vitamine B12 (ook wel: holotranscobalamine, transcobalamine II). Met deze test wordt het vitamine B12-gehalte gemeten dat in het plasma aan het transporteiwit transcobalamine II is gebonden (6-20% van het totale vitamine B12-gehalte in serum). 127  In onderzoek met methylmalonzuur als gouden standaard heeft actief vitamine B12 iets betere accuratesse dan totaal vitamine B12. 131 132 133 134 135 136

                                                                    Onduidelijk is of dit ook klinisch relevant is. 133 134 135 136

                                                                    Methylmalonzuur

                                                                    Methylmalonzuur is een van de metabolieten van biochemische reacties waarbij vitamine B12 betrokken is en is daarmee een merker voor tekort van vitamine B12 op weefselniveau. Bij een pernicieuze anemie worden vaak waarden van > 1 umol/L gevonden. Methylmalonzuur wordt renaal geklaard en kan licht verhoogd zijn bij een verminderde nierfunctie. 20% van de ouderen in de open populatie heeft een verhoogde spiegel van het methylmalonzuurgehalte. 126  Dit betekent dat de interpretatie van een licht verhoogde MMA bij een verminderde nierfunctie moeilijk te interpreteren is. Voor bepaling van het methylmalonzuurgehalte zijn massaspectometrische technieken vereist: niet alle laboratoria voeren de bepaling uit. Daarnaast is de bepaling kostbaar.

                                                                    Afkap- en referentiewaarden

                                                                    Zie de referentiewaarden tabel voor de referentiewaarden van Vitamine B12 en Methylmalonzuur.

                                                                    Verder beleid
                                                                    • De huisarts overweegt bij een verlaagd vitamine B12-gehalte een (proef)behandeling met (oraal) vitamine B12. Ook bij een laag normale vitamine B12-spiegel (150-250 pmol/L) kan een proefbehandeling met vitamine B12 gedurende drie maanden een alternatief voor het bepalen van de MMA-spiegel zijn.
                                                                    • De huisarts overweegt om bij klachten en een normaal vitamine B12-gehalte het foliumzuurgehalte te bepalen (het klinisch beeld bij een foliumzuurdeficiëntie is vergelijkbaar met dat van een vitamine B12-deficiëntie).
                                                                    • De huisarts verwijst naar een internist of bepaalt antistoffen tegen intrinsic factor bij vermoeden van een atrofische gastritis (omdat hierbij levenslang behandeld moet worden). De aanwezigheid van antistoffen maakt pernicieuze anemie waarschijnlijk (hoge specificiteit), maar de afwezigheid sluit de diagnose niet uit (lage sensitiviteit).
                                                                    Bespreekpunten voor regionaal overleg

                                                                    Regionale werkafspraken kunnen de basis vormen voor een diagnostisch toetsoverleg en regionale nascholing. Bij het regionaal overleg tussen huisartsen en het huisartsen- of ziekenhuislaboratorium kunnen aandachtspunten zijn:

                                                                    • voorkeur laboratorium totaal of actief vitamine B12-bepaling;
                                                                    • kosten MMA-bepaling, als reflexbepaling aanbieden bij laag normaal vitamine B12?

                                                                    Vermelding op het probleemgeoriënteerd aanvraagformulier

                                                                    Naar Samenvatting ›

                                                                    Zie Vitamine B12-deficiëntie(met name bij paresthesieën en ataxie) op het probleemgeoriënteerd aanvraag formulier.

                                                                    ICPC-codering

                                                                    Naar Samenvatting ›

                                                                    Koppeling aan de ICPC-code B81 Pernicieuze/foliumzuurdeficiëntie-anemie bij patiënten met anemie vindt plaats in het LESA-hoofdstuk Anemie. Aangezien de overige indicaties voor het aanvragen van een vitamine B12-spiegel in de huisartsenpraktijk weinig voorkomen, wordt koppeling aan andere ICPC-codes niet geadviseerd.

                                                                    Vitamine D-deficiëntie

                                                                    Naar Samenvatting ›

                                                                    Eerste versie mei 2018.

                                                                    Belangrijkste aanbevelingen

                                                                    Naar Samenvatting ›
                                                                    • De Gezondheidsraad adviseert bij grote groepen in de bevolking vitamine D-suppletie, onafhankelijk van de vitamine D-spiegel.
                                                                    • Bepaling van het vitamine D-gehalte is daarom slechts zelden aangewezen.
                                                                    • De huisarts kan de vitamine D-spiegel wél aanvragen bij:
                                                                      • personen bij wie onduidelijk is of zij voldoende aan zonlicht blootgesteld worden;
                                                                      • personen met osteoporose of een (matig) verhoogd valrisico die voldoende intake van calcium in de voeding hebben;
                                                                      • klachten die kunnen wijzen op osteomalacie: diffuse bot- en spierpijnen en proximale spierzwakte.
                                                                    • Streefwaarde voor het vitamine D-gehalte is 30 nmol/L voor personen jonger dan 70 jaar en 50 nmol/L voor personen ouder dan 70 jaar.

                                                                    Inleiding

                                                                    Naar Samenvatting ›
                                                                    Epidemiologie

                                                                    Een verlaagde vitamine D-spiegel komt veel voor. Circa 50% van de thuiswonende ouderen en 85 tot 90% van de bewoners van een verzorgings- of verpleeghuis hebben een vitamine D-spiegel van < 50 nmol/L. 137  In een Nederlands, cross-sectioneel onderzoek onder 613 volwassenen werd bij 19 tot 51% van de personen met een niet-westerse afkomst (Turkse, Marokkaanse en Surinaamse afkomst) een vitamine D-deficiëntie (< 25 nmol/L) gevonden vergeleken met 6% bij personen van Nederlandse afkomst. 138  In een onderzoek bij zwangeren (n = 358) werd bij vrouwen van niet-westerse afkomst een vitamine D-spiegel van 15-26 nmol/L gevonden (vergeleken met een spiegel van 52 nmol/L bij vrouwen van Nederlandse afkomst). 139  In een ander Nederlands onderzoek met 538 zwangeren van West-Europese afkomst en 131 van niet-Europese afkomst werd bij 55% van de niet-westerse zwangeren een deficiëntie < 20 nmol/L gevonden, ten opzichte van 5% van de zwangeren van West-Europese afkomst. Bij de niet-westerse pasgeborenen had 54% een vitamine D-gebrek < 13 nmol/L en bij de groep westerse pasgeborenen 6%. Vitamine D-concentraties bij de moeder rond de bevalling en bij haar pasgeborene waren sterk gecorreleerd (r = 0,84). 140

                                                                    In een onderzoek naar de vitamine D-status bij een steekproef uit de Surinaamse en autochtoon Nederlandse bevolking van Amsterdam werd bij 40% van de Surinamers tot 50 jaar een vitamine D-spiegel < 30 nmol/L (autochtone Nederlanders: 8%) gevonden en bij 80% van de Surinaamse vrouwen ouder dan 50 jaar een vitamine D-spiegel < 50 nmol/L (autochtone Nederlanders: 40%). 141

                                                                    Pathofysiologie

                                                                    Het is al lang bekend dat vitamine D van belang is voor de calciumabsorptie uit voeding en botmineralisatie. Een groeiend aantal onderzoeken laat zien dat behalve de calciëmische effecten, vitamine D ook niet-calciëmische effecten bezit. Zo reguleert vitamine D, direct of indirect, de activatie van talloze genen, waaronder genen die betrokken zijn bij regulatie van groei, differentiatie en apoptosis van cellen en angiogenese. Vitamine D is nodig voor een goed functionerend immuunsysteem en voor de insulineproductie en daarmee wordt vitamine D-tekort in verband gebracht met vermindering van de afweer en insulineresistentie.

                                                                    De belangrijkste bron van vitamine D is de aanmaak in de huid (vitamine D3) onder invloed van UVB uit zonlicht. Dit bepaalt meer dan 90% van onze vitamine D-status. Vitamine D is in voeding en supplementen aanwezig als vitamine D3 (van dierlijke oorsprong) of D2 (van plantaardige oorsprong). De gemiddelde vitamine D-inname via de voeding is beperkt.

                                                                    In de lever wordt vitamine D omgezet in 25-hydroxyvitamine-D (calcidiol), dat vervolgens onder invloed van onder andere parathyroïdhormoon (PTH), calcium en fosfaat in de nier en lokaal wordt omgezet in de biologisch actieve vorm 1,25-dihydroxyvitamine-D (calcitriol).

                                                                    De vitamine D-voorraad wordt met name opgebouwd door voldoende zonexpositie in de zomermaanden. In de wintermaanden, met name in de periode februari-maart, is de concentratie vitamine D 20-40 nmol/L lager dan in de zomer. 142

                                                                    Met vitamine D-gebrek geassocieerde morbiditeit

                                                                    Vitamine D is van belang voor een goede botopbouw en tandvorming. Een gebrek aan vitamine D veroorzaakt rachitis bij kinderen. Bij volwassenen leidt een langdurig ernstig gebrek aan vitamine D door onvoldoende mineralisatie van het bot tot osteomalacie met diffuse bot- en spierpijnen en proximale spierzwakte (pijn in de bovenbenen en heupen, moeite met overeind komen, waggelgang). Klachten van vermoeidheid, malaise en duizeligheid hangen niet samen met een verlaagd vitamine D-gehalte. Bij ouderen kan een vitamine D-gebrek door verlies van botmassa osteoporose met een verhoogd risico op fracturen veroorzaken.

                                                                    In observationeel onderzoek ziet men verder een verband tussen een laag vitamine D-gehalte en een hoger risico op hart- en vaatziekte, diabetes mellitus type 2, colorectale kanker, infecties en auto-immuunziekten. 143  Of dit verband causaal is, is onduidelijk. Dat vitamine D-suppletie deze risico’s vermindert, is niet bewezen. Ten slotte is vitamine D in verband gebracht met hypertensie en neuropsychologische aandoeningen, waaronder cognitieve stoornissen, autisme en depressie. Er zijn echter onvoldoende aanwijzingen dat de serumvitamine-D-concentratie samenhangt met het neuropsychologische functioneren en dat vitamine D-suppletie dit functioneren verbetert.

                                                                    Diagnostiek en behandeling
                                                                    • Osteoporose en valpreventie: de NHG-Standaard Fractuurpreventie adviseert vitamine D-suppletie bij patiënten met osteoporose en patiënten met een verhoogd fractuurrisico. 137
                                                                    • Chronische nierschade: de NHG-Standaard Chronische nierschade adviseert bij patiënten met een sterk verhoogd risico op cardiovasculaire aandoeningen of eindstadium nierfalen (eGFR < 30 ml/min/1,73 m2 of eGFR < 45 ml/min/1,73 m2 in combinatie met een matig verhoogde albuminurie of eGFR < 60 ml/min/1,73 m2 in combinatie met een sterk verhoogde albuminurie) om 2-4 keer per jaar de calcium-, fosfaat- en PTH-concentratie te bepalen om een verstoring van de calcium-fosfaathuishouding op te sporen. Het vitamine D-gehalte hoeft hierbij niet bepaald te worden. 144  Behandeling met vitamine D wordt niet standaard meer aanbevolen.
                                                                    • Risicogroepen voor een vitamine D-deficiëntie: de Gezondheidsraad adviseert suppletie van vitamine D, ongeacht de vitamine D-spiegel, bij alle kinderen jonger dan 4 jaar, bewoners van verzorgings- en verpleeghuizen, vrouwen ouder dan 50 jaar, mannen ouder dan 70 jaar en personen met een donkere huidskleur of personen die gesluierd gekleed gaan (tabel 16). 143
                                                                    • Zwangeren: de NHG-Standaard Zwangerschap en kraamperiode ontraadt bepaling van de vitamine D-spiegel en suppletie van vitamine D (tenzij de zwangere op grond van een andere indicatie al een indicatie voor suppletie heeft). 61  De richtlijn wijkt op dit punt af van het advies van de Gezondheidsraad. Bepaling van de vitamine D-spiegel wordt ontraden, omdat er geen duidelijkheid is over de referentiewaarden van vitamine D in de zwangerschap. Suppletie wordt niet aanbevolen, omdat suppletiestudies vooralsnog onvoldoende effect op klinische uitkomsten laten zien en er ook onduidelijkheden bestaan over de juiste dosering van vitamine D. 145

                                                                    Bij vermoeden van een vitamine D-deficiëntie

                                                                    Naar Samenvatting ›
                                                                    Bepalingen

                                                                    Vitamine D

                                                                    Indicatie

                                                                    Bepaling van het vitamine D-gehalte is slechts zelden aangewezen: de Gezondheidsraad adviseert bij grote groepen in de bevolking vitamine D-suppletie, onafhankelijk van de vitamine D-spiegel (zie tabel 16). 143  Ook bij zwangeren hoeft niet routinematig de vitamine D-spiegel bepaald te worden. 61

                                                                    De huisarts kan de vitamine D-spiegel wél aanvragen bij:

                                                                    • personen bij wie onduidelijk is of zij voldoende aan zonlicht blootgesteld worden (en bij wie er geen andere indicatie is om altijd suppletie van vitamine D te adviseren);
                                                                    • personen met osteoporose of een (matig) verhoogd valrisico die voldoende intake van calcium in de voeding hebben (> 1200 mg/dag), geen bisfosfonaten gebruiken en geen suppletie van vitamine D wensen;
                                                                    • klachten die kunnen wijzen op osteomalacie: diffuse bot- en spierpijnen en proximale spierzwakte.
                                                                    Tabel 16. Personen waarbij vitamine D-suppletie wordt aanbevolen (onafhankelijk van de vitamine D-spiegel)

                                                                    Kinderen 0-4 jaar

                                                                    Vrouwen ≥ 50 jaar

                                                                    Mannen ≥ 70 jaar

                                                                    Personen die onvoldoende blootgesteld worden aan zonlicht*

                                                                    Bewoners van verpleeg- of verzorgingshuizen

                                                                    Personen met osteoporose

                                                                    Personen met een donkere huidskleur

                                                                    * Onvoldoende zonlichtblootstelling wordt gedefinieerd als dagelijks minder dan 15 tot 30 minuten blootstelling aan hoogstaande zon (tussen 11.00 en 15.00 uur) met hoofd en handen ontbloot bij alledaagse activiteiten.

                                                                     

                                                                    Achtergrondinformatie bij de bepalingen

                                                                    Voor de vitamine D-status geeft de bepaling van 25-hydroxyvitamine-D3 de meeste informatie, omdat die de meest aanwezige vorm in het serum is, de kleinste dag-tot-dagvariatie heeft (vanwege de lange halfwaardetijd (twee tot drie weken). 49

                                                                    Er zijn meerdere methoden om de concentratie van vitamine D vast te stellen. De meest gebruikte is de immunoassay, waarbij gebruik wordt gemaakt van specifieke antistoffen die kruisreageren met zowel 25-OH-vitamine-D3 als -D2. De uitslag wordt weergegeven in ‘totaal 25-OH-vitamine-D’. Andere methoden betreffen HPLC (high-performance liquid chromatografie) en LC-tandem MS (liquid chromatografie tandem-massaspectrometrie) waarmee de concentratie van 25-OH-vitamine-D3 en totaal 25-OH-vitamine-D (25-OH vitamine-D3 én D2)op basis van chemische eigenschappen van de stof worden vastgesteld.

                                                                    Vitamine D3 is de endogene vorm die in de huid wordt aangemaakt, maar ook in supplementen aanwezig kan zijn. Vitamine D2 is met name afkomstig uit de voeding en supplementen. Vrijwel alle supplementen die in Nederland worden verkocht bestaan alleen uit vitamine D3. Enkele laboratoria bepalen alleen de vitamine D3-concentratie. Het is daarom van belang om te weten of de gerapporteerde uitslag de concentratie van het totale 25-OH-vitamine-D (D2 én D3), of alleen de 25-OH-vitamine-D3 betreft.

                                                                    Streefwaarden vitamine D (25-OH-vitamine-D)

                                                                    Zie de referentiewaarden tabel voor de referentiewaarden van Vitamine-D. 143

                                                                    De Gezondheidsraad heeft bovenstaande streefwaarden afgeleid van de niveaus van suppletie met vitamine D die het risico op ‘harde’ klinische eindmaten (fracturen, rachitis) verminderen.

                                                                    Er is discussie over de te hanteren streefwaarden. 146  In andere Europese landen wordt vaak voor alle leeftijdsgroepen een streefwaarde van 50 nmol/L aangehouden. Soms wordt een streefwaarde van 60, 75 of 100 nmol/L aanbevolen. Er is echter onvoldoende bewijs voor het effect van suppletie met vitamine D bij hogere streefwaarden op klinisch relevante uitkomstmaten. 147 148 149

                                                                    Verder beleid

                                                                    De huisarts overweegt bij een te lage vitamine D-spiegel suppletie van vitamine D (zie NHG-Standaard Fractuurpreventie en/of www.thuisarts.nl). De doseringsadviezen van de Gezondheidsraad zijn zodanig opgesteld dat vrijwel iedereen de streefwaarden voor het vitamine D-gehalte bereikt. Controlebepalingen van het vitamine D-gehalte hebben daarom over het algemeen geen toegevoegde waarde.

                                                                    Vermelding op het probleemgeoriënteerd aanvraagformulier

                                                                    Naar Samenvatting ›

                                                                    Zie Vitamine D-deficiëntie op het probleemgeoriënteerd aanvraag formulier.

                                                                    ICPC-codering

                                                                    Naar Samenvatting ›

                                                                    Aangezien de indicaties voor het aanvragen van een vitamine D-spiegel in de huisartsenpraktijk weinig voorkomen, wordt koppeling aan ICPC-codes niet geadviseerd.

                                                                    U. Urinewegen

                                                                    Naar Samenvatting ›

                                                                    Nieraandoeningen

                                                                    Naar Samenvatting ›

                                                                    Dit hoofdstuk is geactualiseerd in januari 2019 ten opzichte van de versie van 2012. De aanpassingen zijn gebaseerd op de NHG-Standaard Chronische nierschade.

                                                                    Belangrijkste wijzigingen

                                                                    Naar Samenvatting ›
                                                                    • Voor het bepalen van de mate van albuminurie heeft de albumine-creatinineratio de voorkeur boven de albumineconcentratie.
                                                                    • De nierfunctie wordt geschat (eGFR) met behulp van de CDK-EPI-formule in plaats van met de MDRD-formule.
                                                                    • Screening op metabole complicaties van chronische nierschade wordt alleen nog aanbevolen bij patiënten met een sterk verhoogd risico op cardiovasculaire aandoeningen of eindstadium nierfalen.
                                                                    • Bij screening op metabole complicaties van chronische nierschade wordt bepaling van het parathormoon (PTH) niet meer aanbevolen.

                                                                    Inleiding

                                                                    Naar Samenvatting ›

                                                                    Chronische nierschade is gedefinieerd als de aanwezigheid gedurende tenminste 3 maanden van:

                                                                    • een verminderde eGFR en/of
                                                                    • een verhoogde albuminurie en/of
                                                                    • specifieke sedimentafwijkingen

                                                                    De meest voorkomende oorzaken van chronische nierschade zijn hypertensie, diabetes mellitus en atherosclerotisch vaatlijden. Een enkele keer zijn erfelijke nierziekten (bijvoorbeeld polycysteuze nieren) de oorzaak.

                                                                    Er is acute nierschade bij een abrupte nierfunctiedaling in enkele dagen tot 1 week:

                                                                    • stijging van het serumcreatininegehalte ≥ 25 µmol/l binnen 48 uur, of:
                                                                    • stijging van het serumcreatininegehalte > 50% binnen 1 week

                                                                    Patiënten met chronische nierschade hebben een verhoogd risico op hart- en vaatziekten dat vergelijkbaar is met patiënten met diabetes mellitus.

                                                                    Het stadium van de chronische nierschade wordt vastgesteld op basis van eGFR en de albumine-creatinineratio. De stadia van de eGFR en albuminurie bepalen gezamenlijk het risico op cardiovasculaire schade, progressie van nierschade en mortaliteit in 3 categorieën: mild, matig of sterk verhoogd. 

                                                                    Tabel 17. Stadiëring van chronische nierschade op basis van eGFR en albumine-creatinineratio en daaraan gekoppelde risicoschatting

                                                                     

                                                                    De termen micro- en macroalbuminurie zijn vervangen door matige en ernstig verhoogde albuminurie. Voor meer informatie over epidemiologie en pathofysiologie, zie NHG-Standaard Chronische nierschade.

                                                                    De NHG-Standaard adviseert om het parathormoon (PTH) bij patiënten met chronische nierschade niet meer te bepalen omdat:

                                                                    • niet goed bekend is wat de optimale waarde voor het PTH-gehalte is bij patiënten met chronische nierschade;
                                                                    • er bovendien geen bewijs is voor de effectiviteit van behandeling van een verhoogd PTH middels (actief) vitamine D op verlaging van het risico op metabole complicaties.

                                                                    Diagnostiek nierschade

                                                                    Naar Samenvatting ›
                                                                    Bepalingen
                                                                    • eGFR + creatinine
                                                                    • albumine-creatinineratio (ochtend)urine
                                                                    Indicatie
                                                                    • Het advies is om eGFR en albumine-creatinineratio in de urine te bepalen:
                                                                      • bij patiënten met diabetes mellitus
                                                                      • bij patiënten bij wie het cardiovasculair risicoprofiel opgesteld wordt, of die gecontroleerd worden bij cardiovasculair risicomanagement
                                                                    • Een klinisch vermoeden van een nierfunctiestoornis (bijvoorbeeld bij oedemen) kan een reden zijn om de eGFR en de albumine-creatinineratio in de urine te bepalen.
                                                                    • Bij patiënten vanaf 70 jaar bij wie medicatie wordt voorgeschreven, kan de nierfunctie van belang zijn. 
                                                                    Achtergrondinformatie bij de bepalingen
                                                                    Bepaling eGFR (estimated glomerular filtration rate), op basis van creatinine
                                                                    • Schatting van de nierfunctie
                                                                      • Met ‘de nierfunctie’ wordt de glomerulaire filtratiesnelheid (GFR) bedoeld, als maat voor de hoeveelheid functionerend nierweefsel.
                                                                      • De gouden standaard voor het meten van de GFR is het berekenen van de klaring van een stof die ongehinderd het glomerulaire filter passeert en niet in de niertubulus wordt teruggeresorbeerd of uitgescheiden. Voorbeelden van deze stoffen zijn inuline, iothalamaat en DTPA. GFR-metingen met deze stoffen zijn tijdrovend en kostbaar.
                                                                      • Een alternatief is bepaling van de 24-uurs creatinineklaring in de urine. Dit is echter een omslachtige procedure, die aanleiding kan geven tot fouten indien niet exact gedurende 24 uur verzameld wordt.
                                                                      • Daarom zijn er de laatste jaren verschillende formules ontwikkeld waarmee met behulp van klinische parameters (zoals geslacht, leeftijd en ras) en het serumcreatinine de GFR geschat wordt.
                                                                      • Creatinine is een afbraakproduct uit het spiermetabolisme. Het passeert ongehinderd de glomerulaire filter en wordt niet gereabsorbeerd in de niertubuli, maar wordt wel gedeeltelijk actief uitgescheiden door de proximale niertubuli.
                                                                      • De productie van creatinine is vrij constant en is vooral afhankelijk van de spiermassa, die per patiënt varieert. De productie is afhankelijk van geslacht, leeftijd en lichaamsbouw.
                                                                    • CKD-EPI-formule
                                                                      • Voorheen werd geadviseerd de MDRD-formule te gebruiken voor het schatten van de GFR. De later gepubliceerde CKD-EPI-formule is echter nauwkeuriger dan de MDRD-formule en sterker geassocieerd met renale en cardiovasculaire uitkomsten dan de MDRD-formule.
                                                                      • Het wordt daarom aanbevolen om voor het schatten van de nierfunctie de formule van de Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration (CKD-EPI) te gebruiken.
                                                                      • Deze formule schat de nierfunctie voor volwassen patiënten met een gemiddelde spiermassa voor hun geslacht en leeftijd bij min of meer stabiele nierfunctie.
                                                                    • Over- en onderschatting van de GFR
                                                                      • De eGFR betreft een schatting van de glomerulaire filtratiesnelheid naar leeftijd bij personen met een normaal postuur.
                                                                      • Bij grote afwijkingen van de spiermassa en het lichaamsoppervlak kan er sprake zijn van een over- dan wel onderschatting van de nierfunctie. Bij patiënten met te weinig spiermassa, bijvoorbeeld als gevolg van spieratrofie (bijvoorbeeld bij bedlegerigheid) of amputatie wordt de GFR overschat. Bij patiënten met spierhypertrofie (bijvoorbeeld bodybuilders en zware spierarbeid) wordt de GFR onderschat.
                                                                      • Bepaling van de nierfunctie kent ook een variatie ten gevolge van biologische variatie en ten gevolge van de meting zelf. Bij afname van de eGFR met meer dan 15% ten opzichte van de voorafgaande waarde bij een (verder stabiele) patiënt is dit toe te schrijven aan een achteruitgang van de nierfunctie.
                                                                      • De CKD-EPI-formule is bij een GFR boven 90 ml/min/1,73 m2 minder betrouwbaar en wordt daarom vermeld als > 90 ml/min/1,73 m2. 144
                                                                    • Point-of-care creatininebepaling
                                                                      • Er is weinig goed onderzoek naar de diagnostische accuratesse van point-of-care creatininebepalingen voor het opsporen van chronische nierschade bij patiënten met onbekende nierfunctie. In een systematische review naar de testeigenschappen van een point-of-care creatininebepaling om patiënten at risk voor contrastnefropathie te herkennen (13 onderzoeken, 3.185 patiënten) varieerde de sensitiviteit tussen 16% en 97% en de specificiteit tussen 84% en 100%. Deze onderzoeken zijn niet bij eerstelijnspopulaties gedaan (bijvoorbeeld bij vermoeden van maligniteit). Op grond van de beperkte diagnostische accuratesse wordt routinematig gebruik van de point-of-carebepaling van creatinine daarom niet aanbevolen. 144
                                                                      • In uitzonderingssituaties kan gebruik van een point-of-carebepaling wél overwogen worden, bijvoorbeeld in het kader van de medicatiebewaking als spoed vereist is en de voorschrijver niet bereikbaar is voor overleg.
                                                                      • Indien in een dergelijke uitzonderingssituatie toch gebruik wordt gemaakt van point-of-caretesting, dient zo snel mogelijk confirmatie van de nierfunctie via de voorschrijver op de gebruikelijke wijze plaats te vinden.
                                                                    Albumine-creatinineratio urine
                                                                    • Voor de diagnostiek naar verhoogde albuminurie gaat de voorkeur uit naar het bepalen van de albumine-creatinineratio boven het bepalen van de albumineconcentratie in de urine, omdat de ratio voor concentratie- en verdunningseffecten van de urine corrigeert.
                                                                    • De albumine-uitscheiding in de urine varieert gedurende de dag en van dag tot dag. Bepaling in de eerste ochtendurine en meerdere bepalingen worden daarom aanbevolen.
                                                                    • Een albumine-creatinineratio > 3,5 mg albumine/mmol creatinine heeft een sensitiviteit van 88 tot 100% en een specificiteit van 95 tot 99% om een albumine-uitscheiding van > 30 mg in de 24-uurs urine te voorspellen. 144
                                                                    • De teststroken die doorgaans in de huisartsenpraktijk worden gebruikt, zijn onvoldoende nauwkeurig en worden daarom niet geadviseerd. Zij worden pas bij ernstig verhoogde albuminurie positief. Er bestaan ook teststroken die veel lagere concentraties albumine meten (vanaf 10 à 20 mg/l). Ook deze teststroken worden niet geadviseerd: zij geven slechts semi-kwantitatieve resultaten en zijn gevoelig voor interferenties en onpraktisch, omdat ze koel moeten worden bewaard, enkele uren voor gebruik uit de koelkast moeten worden gehaald en tijdsafhankelijk moeten worden afgelezen.
                                                                    • De uitslag van een teststrook of een albuminebepaling in het laboratorium kan (tijdelijk) positief zijn door andere oorzaken dan een nieraandoening zoals:
                                                                      • contaminatie van de urine (met bloed of fluor)
                                                                      • koorts
                                                                      • urineweginfectie
                                                                      • ontregelde diabetes mellitus
                                                                      • manifest hartfalen
                                                                      • zware lichamelijke inspanning
                                                                      • koude-expositie
                                                                      • recent doorgemaakt epileptisch insult
                                                                    Afkap- en referentiewaarden

                                                                    Zie de referentiewaarden tabel voor de referentiewaarden van Creatinine, eGFR en Albumine-creatinineratio (ACR) in urine. 144 49 69

                                                                    Verder beleid
                                                                    • De huisarts gaat bij een verhoogde albuminurie na of er sprake is van een niet-nefrogene oorzaak van de verhoogde albuminurie: contaminatie van de urine (met bloed of fluor), koorts, urineweginfectie, ontregelde diabetes mellitus, manifest hartfalen, zware lichamelijke inspanning, recent doorgemaakt epileptisch insult. Zo nodig kan bij vermoeden van een niet-nefrogene oorzaak op indicatie aanvullend laboratoriumonderzoek aangevraagd worden (bijvoorbeeld nitrietbepaling, glucose).
                                                                    • De huisarts herhaalt bij een verminderde eGFR en/of verhoogde albuminurie de bepalingen:
                                                                      • binnen 1 week in geval het een eerste bepaling was of indien de waarde duidelijk afwijkend is ten opzichte van eerder laboratoriumonderzoek (ter uitsluiting van acute nierschade)
                                                                      • na 3 maanden (ter bevestiging van de diagnose chronische nierschade)
                                                                    • Bij acute nierschade is directe verwijzing naar de internist-nefroloog aangewezen.
                                                                    • Bij chronische nierschade bepaalt de huisarts het beleid aan de hand van de risicocategorie (zie tabel 17), de oorzaak en het beloop van de chronische nierschade, en factoren als leeftijd en co-morbiditeit, zie NHG-Standaard Chronische nierschade.
                                                                    • Bij vermoeden van een specifieke nierziekte volgt verdere laboratoriumdiagnostiek, zie Vermoeden/uitsluiten specifieke nierziekte.
                                                                    • Bij een eGFR < 50 ml/min/1,73 m2 dient deze doorgegeven te worden aan de apotheek voor de medicatiebewaking.

                                                                    Stroomdiagram diagnostiek chronische nierschade

                                                                    Vermoeden/uitsluiten specifieke nierziekte

                                                                    Naar Samenvatting ›
                                                                    Bepalingen

                                                                    urinesediment: (dysmorfe) erytrocyten/celcilinders

                                                                      Indicatie

                                                                      De huisarts overweegt beoordeling van het sediment:

                                                                      • bij patiënten met een verminderde nierfunctie of verhoogde albuminurie die geen hypertensie en/of diabetes mellitus hebben
                                                                      • bij patiënten met aanwijzingen voor een specifieke nierziekte (zoals een auto-immuunziekte, polycysteuze nieren in de familie)
                                                                      Achtergrondinformatie bij bepaling urinesediment
                                                                      • Dysmorfe erytrocyten en celcilinders wijzen op een specifieke nierziekte.
                                                                      • Bij erytrocyturie kan de oorzaak zowel nefrogeen als urologisch zijn.
                                                                      • De aanwezigheid van dysmorfe erytrocyten en erytrocytencilinders wijst op een glomerulaire oorsprong van een hematurie.
                                                                      • Er kunnen ook andere cilinders (vet- en/of hemoglobinecilinders) aanwezig zijn.
                                                                      • Vindt men monomorfe erytrocyten, dan wijst dit op een bloeding in de afvoerende urinewegen.
                                                                      • Ziet men in het sediment < 40% dysmorfe erytrocyten en geen erytrocytencilinders (bij minstens 20 erytrocyten/µl) dan is de sensitiviteit voor een bloeding (oorzaak) in de lagere urinewegen 100% en de specificiteit 66,7%. 144
                                                                      • Voor een optimale beoordeling van het sediment op dysmorfe erytrocyten en celcilinders is fasecontrastmicroscopie nodig. De beoordeling is niet eenvoudig en dient in het laboratorium plaats te vinden.
                                                                      • Voor het beoordelen van het sediment op dysmorfe erytrocyten en celcilinders wordt een 2e bepaling van de ochtendurine aanbevolen (met een verblijfsduur van circa 2-4 uur in de blaas).
                                                                      • Houd er bij verwijzing naar het laboratorium rekening mee dat de urine zo snel mogelijk na productie (maar in elk geval binnen 1 uur) beoordeeld dient te worden. Op perifere bloedafnamelocaties is dit niet altijd zonder meer mogelijk. 
                                                                      Referentiewaarden

                                                                      Zie de referentiewaarden tabel voor de referentiewaarden van Urinesediment. 144 49

                                                                      Verder beleid
                                                                      • Dysmorfe erytrocyten en celcilinders wijzen op een specifieke nierziekte: verwijs naar de internist-nefroloog.
                                                                      • Erytrocyturie met < 40% dysmorfe erytrocyten en geen erytrocytencilinders (bij minstens 20 erytrocyten/µl) > overweeg verwijzing uroloog.

                                                                      Als er geen afwijkingen van het urinesediment zijn dan hoeft deze bepaling in de toekomst alleen herhaald te worden als er (nieuwe) aanwijzingen zijn voor een specifieke nieraandoening.

                                                                      Vermoeden/uitsluiten specifieke nierziekte

                                                                      Naar Samenvatting ›
                                                                      Bepalingen
                                                                      • eGFRcys (berekend op basis van cystatine C)
                                                                      • 24-uurs creatinineklaring (urine)
                                                                          Indicatie

                                                                          De meeste patiënten met een verminderde eGFR hebben diabetes mellitus, hypertensie of een specifieke nierziekte. Bij patiënten met geen van deze aandoeningen kan de huisarts bij een eGFR rondom het afkappunt voor behandeling schatting van de nierfunctie op basis van cystatine C overwegen (vooral bij een afwijkende spiermassa). Met bepaling van de eGFR op basis van cystatine C kan hij de diagnose chronische nierschade met meer zekerheid bevestigen of verwerpen.

                                                                          Anno 2018 zijn er in Nederland slechts enkele laboratoria die de cystatine C-bepaling uitvoeren. De overige laboratoria kunnen wel de bepaling door een van deze laboratoria laten uitvoeren. In dit geval kan het enkele weken duren voor de uitslag binnen is.

                                                                          Alternatieven:

                                                                          • bepaling van de creatinineklaring in 24-uurs urine
                                                                          • consultatie van een internist-nefroloog 
                                                                          Achtergrondinformatie bij de bepalingen
                                                                          eGFRcys (op basis van cystatine C)
                                                                          • Cystatine C is een eiwit dat door alle kernhoudende cellen wordt geproduceerd (in tegenstelling tot creatinine dat alleen door spiercellen wordt geproduceerd).
                                                                          • Dit eiwit wordt ongehinderd glomerulair gefiltreerd en vervolgens tubulair teruggeresorbeerd en aldaar volledig afgebroken. In tegenstelling tot creatinine vindt er geen tubulaire secretie van cystatine C plaats.
                                                                          • Een schatting van de nierfunctie op basis van cystatine C (eGFRcys) is in meerdere onderzoeken vergeleken met een schatting van de nierfunctie op basis van creatinine (eGFRcreat) bij mensen met een eGFRcreat < 60 ml/min/1,73 m2.
                                                                            • De groep mensen met zowel eGFRcreat als eGFRcys < 60 ml/min/1,73 m2  (dat is bij circa 2/3 van de groep), heeft een verhoogd risico op overlijden, hart- en vaatziekten en eindstadium nierfalen in vergelijking met personen met een eGFRcreat > 60 ml/min/1,73 m2.
                                                                            • Echter, de groep waarbij eGFRcreat < 60 ml/min/1,73 m2maar eGFRcys > 60 ml/min/1,73 m(circa 1/3 van de groep), heeft een vergelijkbaar risico als de groep personen met een eGFRcreat > 60 ml/min/1,73 m2. De CKD-EPI-formule, die gebruikmaakt van cystatine C, is accurater in patiënten met een afwijkende spiermassa. De CKD-EPI-formule, die gebruik maakt van zowel creatinine als cystatine C, is accurater dan de aparte formules.
                                                                          24-uurs creatinineklaring
                                                                          • Deze bepaling is niet alleen een maat voor de glomerulaire filtratiesnelheid, maar ook voor de additionele tubulaire secretie van creatinine.
                                                                            • Dit betekent dat de klaring van creatinine bij 24-uurs urinebepaling circa 15% hoger ligt dan de glomerulaire filtratiesnelheid.
                                                                            • Bij een lagere filtratiesnelheid neemt de tubulaire creatinine secretie disproportioneel toe en kan de klaring zelfs bijna 2× zo hoog uitvallen als de GFR.
                                                                          • De eenheid waarin de eGFR wordt uitgedrukt, is in het algemeen anders dan die van de creatinineklaring.
                                                                            • De eenheid van eGFR is ml/min/1,73 m2, terwijl de eenheid van de 24-uurs creatinineklaring meestal ml/min is. Beide maten kunnen dus niet zonder meer 1 op 1 vergeleken worden, ook niet als er al gecorrigeerd is voor de tubulaire secretie.
                                                                            • Om een vergelijking te maken moet de creatinineklaring ook uitgedrukt worden per 1,73 m2 (creatinineklaring* [1,73/daadwerkelijke BSA]).
                                                                          • Een 24-uurs urineverzameling kent praktische bezwaren.
                                                                            • Het verzamelen van de urine ervaren veel patiënten als belastend.
                                                                            • Eventuele verzamelfouten geven aanleiding tot foutief (fors) afwijkende uitslagen. 
                                                                          Referentiewaarden

                                                                          Zie de referentiewaarden tabel voor de referentiewaarden van Creatinineklaring 24 uurs (in urine).

                                                                          Verder beleid

                                                                          Bij een verminderde GFR, geschat op basis van cystatine C of 24-uurs creatinineklaring, is er chronische nierschade. Voor het beleid zie NHG-Standaard Chronische nierschade.

                                                                          Opsporing metabole complicaties (bij sterk verhoogd risico)

                                                                          Naar Samenvatting ›
                                                                          Bepalingen
                                                                          • Hb
                                                                          • kalium
                                                                          • calcium (gecorrigeerd voor albumine)
                                                                          • fosfaat
                                                                                    Indicatie

                                                                                    De prevalentie van metabole complicaties met therapeutische consequenties bij een eGFR > 30 ml/min/1,73 mis laag. Daarom beveelt de NHG-Standaard Chronische nierschade deze bepalingen alleen aan bij patiënten die (ondanks een verwijsindicatie) bij de huisarts onder controle zijn met:

                                                                                    • sterk verhoogd risico op cardiovasculaire aandoeningen
                                                                                    • eindstadium nierfalen (risicocategorie rood in tabel 1)

                                                                                    Laat deze waarden 2- tot 4-maal per jaar bepalen. 

                                                                                    Achtergrondinformatie bij de bepalingen
                                                                                    • Hb: vanaf een eGFR < 30 ml/min/1,73 m2 kan er door een verminderde erytropoëtineproductie in de nieren een normocytaire anemie ontstaan. Voor achtergrondinformatie over de Hb-bepaling, zie hoofdstuk Anemie.
                                                                                    • Kalium: bij een eGFR < 10 ml/min/1,73 m2 kan het kaliumgehalte verhoogd zijn.
                                                                                    • Calcium: door de verminderde nierfunctie is de aanmaak van
                                                                                      1,25-(OH)2D3 gestoord en wordt minder calcium teruggeresorbeerd uit de tubuli. Eventuele fosfaatstijging in het bloed versterkt de verlaging van het serumcalcium. Houd bij de interpretatie van het totaalcalciumgehalte rekening met de binding van calcium aan eiwitten. Vooral bij verlaagde albuminewaarden, hetgeen bij de patiënten met nierschade relatief frequent voorkomt, moet hiervoor gecorrigeerd worden.
                                                                                    • Fosfaat: bij een eGFR < circa 20 ml/min/1,73 m2 kan hyperfosfatemie ontstaan ten gevolge van een stijging van het parathormoon (PTH). 
                                                                                    Referentie- en afkapwaarden

                                                                                    Zie de referentiewaarden tabel voor de referentiewaarden van Kalium, Calcium en Fosfaat. 49 69

                                                                                    Verder beleid
                                                                                    • De huisarts gaat bij een anemie na of er andere dan renale oorzaken zijn voor het bestaan van de anemie. Volg hiervoor de adviezen voor diagnostiek en beleid conform NHG-Standaard Anemie. Blijft de anemie bestaan ondanks adequate behandeling dan wordt geadviseerd de internist-nefroloog te consulteren ter overweging van behandeling met erytropoëtine.
                                                                                    • Overleg over het te volgen beleid met de internist-nefroloog bij:
                                                                                      • verhoogde kaliumconcentratie
                                                                                      • verhoogde fosfaatconcentratie
                                                                                      • verlaagde calciumconcentratie

                                                                                    Risico-inventarisatie (cardiovasculair)

                                                                                    Naar Samenvatting ›
                                                                                    Bepalingen
                                                                                    • totaal cholesterol
                                                                                    • HDL-cholesterol
                                                                                    • LDL-cholesterol
                                                                                    • triglyceriden
                                                                                    • totaal-cholesterol-HDL-cholesterolratio
                                                                                    • glucose
                                                                                    Indicatie

                                                                                    Een verminderde eGFR en een verhoogde albuminurie zijn vaak het gevolg van hypertensie en diabetes mellitus en zijn tevens onafhankelijke risicofactoren voor cardiovasculaire morbiditeit en mortaliteit. Daarom worden deze  bepalingen aanbevolen bij patiënten indien niet recentelijk bepaald. 

                                                                                    Achtergrondinformatie bij de bepalingen en afkap- en referentiewaarden
                                                                                    Verder beleid
                                                                                    • In geval van een patiënt in risicocategorie oranje en rood (zie tabel 1): start medicamenteuze behandeling bij een LDL > 2,5 mmol/l om zo het cardiovasculair risico te verlagen, zie NHG-Standaard Chronische nierschade
                                                                                    • In geval van een patiënt in risicocategorie geel (zie tabel 1): overweeg een statine afhankelijk van de schatting van het cardiovasculair risico waarbij chronische nierschade als additionele risicofactor moet worden meegenomen, zie NHG-Standaard Chronische nierschade
                                                                                    • Voor het beleid bij een verhoogde serumglucoseconcentratie, zie NHG-Standaard Diabetes mellitus type 2.

                                                                                    Bespreekpunten voor regionaal overleg

                                                                                    Naar Samenvatting ›

                                                                                    Regionale werkafspraken kunnen de basis vormen voor een diagnostisch toetsoverleg en regionale nascholing. Bij het regionale overleg tussen huisartsen, internist-nefrologen en het huisartsen- of ziekenhuislaboratorium kunnen er de volgende aandachtspunten zijn.

                                                                                    • Creatininebepaling: serum- of plasmacreatinine is de eerste keuze voor het evalueren van de nierfunctie in ieder klinisch-chemisch laboratorium in Nederland. Het wordt aanbevolen om gebruik te maken van een selectieve (veelal enzymatische) creatininebepaling. Het gebruik van de niet-specifieke Jaffé-methode wordt afgeraden.
                                                                                    • CKD-EPI-formule: laboratoria dienen te vermelden welke formule zij gebruiken. Bij een eGFR tot 60 ml/min/1,73 m2 kan er enkele ml/min/1,73 m2 verschil liggen tussen de uitslagen berekend met de CKD-EPI-formule en die met de MDRD-formule. De uitslag berekend met de CKD-EPI-formule wordt gebruikt voor de classificatie.
                                                                                    • Schatting van de nierfunctie aan de hand van de serum cystatine C concentratie: bij twijfel over de diagnose chronische nierschade kan een schatting van de nierfunctie op basis van cystatine C overwogen worden. Anno 2018 zijn er in Nederland slechts enkele laboratoria die de cystatine C-bepaling uitvoeren. De overige laboratoria kunnen wel de bepaling door een van deze laboratoria laten uitvoeren. In dit geval kan het enkele weken duren voor de uitslag binnen is. Spreek regionaal af hoe dit praktisch in te richten.
                                                                                    • Bepaling van de albuminurie: een deel van de laboratoria kan op grond van interne afspraken alleen de ACR rapporteren in combinatie met zowel de urine albumine concentratie als de urinecreatinineconcentratie. In dit geval is de ACR leidend. Incidenteel is de creatinineconcentratie in de urine zo sterk afwijkend (bijvoorbeeld wanneer de patiënt extreem weinig spiermassa heeft) dat dit consequenties heeft voor de interpretatie van de ACR. De laboratoria wordt geadviseerd in elk geval een waarschuwing mee te sturen, indien de creatinine concentratie in urine buiten het referentie-interval ligt. Indien het laboratorium geen (betrouwbare) ACR kan rapporteren, is de albumine concentratie een alternatief. Consulteer zo nodig de laboratoriumspecialist klinische chemie. Maak regionaal afspraken welke bepalingen het laboratorium uitvoert, en (vooral bij het rapporteren van de ACR én de onderliggende concentraties) hoe de communicatie naar de huisarts is bij sterk afwijkende urinecreatinineconcentraties.
                                                                                    • Urinesediment: voor beoordeling van het urinesediment op (dysmorfe) erytrocyten en/of celcilinders dient de urine zo snel mogelijk na productie (en bij voorkeur binnen een uur) onderzocht te worden. Dit is op perifere locaties niet altijd zonder meer mogelijk. Maak afspraken met de lokale laboratoria over de te hanteren tijdslimiet en de wijze waarop de urine moet worden aangeleverd.
                                                                                    • 24-uurs creatinineklaring: een 24-uurs urineverzameling kent praktische bezwaren. Het verzamelen van de urine wordt door veel patiënten als belastend ervaren en eventuele verzamelfouten geven aanleiding tot foutief (fors) afwijkende uitslagen. Maak afspraken over de correcte uitvoering.
                                                                                    • Point-of-carebepaling van creatinine: wordt vooralsnog niet aanbevolen op grond van de beperkte diagnostische accuratesse. 

                                                                                    Vermelding op probleemgeoriënteerd aanvraagformulier

                                                                                    Naar Samenvatting ›

                                                                                    Zie Nieraandoeningen op het probleemgeoriënteerd aanvraag formulier.

                                                                                    (Vroeg-)diagnostiek prostaatcarcinoom

                                                                                    Naar Samenvatting ›

                                                                                    Dit hoofdstuk vervangt het hoofdstuk Prostaat- en mictieklachten uit 2006. De aanpassingen zijn gebaseerd op de NHG-Standaard Mictieklachten bij mannen uit 2014.

                                                                                    Belangrijkste wijzigingen

                                                                                    Naar Samenvatting ›
                                                                                    • De titel van dit hoofdstuk is aangepast omdat diagnostiek ter opsporing van een urineweginfectie niet meer bij alle mannen met mictieklachten wordt verricht, maar alleen bij klachten die suggestief zijn voor een urineweginfectie. Zie hiervoor het hoofdstuk Urineweginfecties.
                                                                                    • ‘Mogelijke botmetastasen, zonder afwijkingen bij rectaal toucher’, is toegevoegd als indicatie voor bepaling van het prostaatspecifiek antigeen (PSA).

                                                                                    ICPC-codering

                                                                                    Naar Samenvatting ›

                                                                                    A97.01 Preventief onderzoek/consult

                                                                                    A 79 Maligniteit met onbekende primaire lokalisatie

                                                                                    Y77 Maligniteit prostaat

                                                                                    Inleiding

                                                                                    Naar Samenvatting ›

                                                                                    Prostaatcarcinoom is bij mannen de meest voorkomende solide tumor en na longcarcinoom de tweede oorzaak van sterfte door kanker. Het is een langzaam groeiend carcinoom dat zich meestal niet of pas laat manifesteert met klachten. Prostaatcarcinoom is zelden de oorzaak van mictieklachten, maar patiënten leggen vaak (ten onrechte) een verband tussen beide. Veel meer mannen overlijden met een prostaatcarcinoom dan aan een prostaatcarcinoom.

                                                                                    Mede door de hoge prevalentie van prostaatcarcinoom verzoeken veel mannen hen hierop te controleren. Wanneer huisartsen dit verzoek honoreren zonder dat er aanwijzingen zijn voor een prostaatcarcinoom, is er sprake van vroegdiagnostiek. Zie voor gegevens over pathofysiologie en epidemiologie van prostaatcarcinoom de NHG-Standaard Mictieklachten bij mannen.

                                                                                    (Vroeg-)diagnostiek prostaatcarcinoom

                                                                                    Naar Samenvatting ›
                                                                                    Bepalingen

                                                                                    PSA

                                                                                    Indicatie

                                                                                    Bepaling van het prostaatspecifiek antigeen (PSA) in de eerste lijn is zinvol bij patiënten met mogelijke botmetastasen (botpijnen in rug of heup, al dan niet met algemene malaise), zonder afwijkingen bij rectaal toucher. In dit geval kan een PSA-bepaling worden gebruikt om te differentiëren tussen prostaatcarcinoom (doorverwijzen naar uroloog) en andere oorzaken (doorverwijzen naar oncoloog).

                                                                                    Bij patiënten met aanwijzingen voor prostaatcarcinoom bij rectaal toucher wordt een PSA-bepaling niet geadviseerd, omdat een normale PSA-waarde een prostaatcarcinoom niet uitsluit.

                                                                                    Screening op prostaatcarcinoom leidt niet tot minder mortaliteit of een betere kwaliteit van leven. PSA-bepaling heeft een zeer beperkt nut, omdat bij een verhoogde PSA-waarde de diagnose niet zeker is en een normale waarde prostaatcarcinoom niet uitsluit. Voor een zekere diagnose is verwijzing naar de tweede lijn voor nadere diagnostiek nodig. Veel mannen zullen door vroegdiagnostiek zinloos onderzoek en behandeling moeten ondergaan met risico’s op complicaties en verlies van kwaliteit van leven. Ook een negatieve biopsie na een verhoogde PSA-waarde heeft een nadelige invloed op de kwaliteit van leven. Het actief ongevraagd aanbieden van een PSA-bepaling aan mannen zonder klinische symptomen van prostaatcarcinoom wordt dan ook niet aanbevolen.

                                                                                    Mannen met (aspecifieke) mictieklachten hebben geen verhoogd risico op prostaatcarcinoom. Als patiënten hun huisarts verzoeken om een onderzoek naar prostaatkanker, is het belangrijk om hen voorafgaand aan een eventuele PSA-bepaling goed te informeren over de mogelijke consequenties van een afwijkende uitslag. Als in overleg met de patiënt toch tot PSA-bepaling wordt besloten, is het raadzaam dit in combinatie met een rectaal toucher te doen.

                                                                                    Bepaling van andere waarden dan het totale PSA, zoals de verhouding tussen het vrije en totale PSA, PSA-velocity en de PSA-verdubbelingstijd, wordt niet geadviseerd binnen de eerste lijn (zie NHG-Standaard Mictieklachten bij mannen).

                                                                                    Achtergrondinformatie bij de bepalingen

                                                                                    Het PSA wordt voornamelijk gevormd door het prostaatepitheel. Daarnaast komt het in zeer geringe hoeveelheden voor in andere weefsels. De PSA-waarde correleert met het volume van de prostaat en neemt langzaam toe met de leeftijd. Het PSA kan niet alleen bij prostaatcarcinoom, maar onder andere ook bij een urineweginfectie, benigne prostaathyperplasie en prostatitis verhoogd zijn. Na een urineweginfectie met koorts of prostatitis normaliseert het PSA meestal na een tot drie maanden, maar het kan tot zes maanden na de infectie verhoogd blijven. Bij gebruik van een 5-alfa-reductaseremmer is de PSA-waarde ongeveer 50% lager. Deze factoren maken de interpretatie van de PSA-bepaling bijzonder moeilijk (zie NHG-Standaard Mictieklachten bij mannen).

                                                                                    In een Amerikaans onderzoek werden 6630 Amerikaanse vrijwilligers, ouder dan 50 jaar, onderzocht door middel van rectaal toucher in combinatie met een PSA-bepaling. Bij 4920 mannen (74%) waren beide testuitslagen niet afwijkend (< 4 µg/l). Van de overgebleven 1710 mannen stemden er 1167 toe in het verrichten van een biopsie. Bij 264 mannen (23%) werd op grond hiervan de diagnose prostaatcarcinoom gesteld. Bij 98 van deze carcinomen (37%) was zowel het rectaal toucher afwijkend als het PSA verhoogd (> 4 µg/l), in 48 gevallen (18%) was het rectaal toucher verdacht en de PSA-waarde niet verhoogd en in 118 gevallen (45%) was het rectaal toucher niet afwijkend en de PSA-waarde wel verhoogd. 150

                                                                                    In de Prostate Cancer Prevention Trial (PCPT), ondergingen 2950 mannen tussen 62 en 91 jaar een prostaatbiopsie, 6 jaar nadat zij een PSA-waarde lager dan 4 µg/l hadden (in combinatie met een normaal rectaal toucher en geen eerdere operatie). De kans dat daarbij prostaatcarcinoom werd aangetoond, hing af van de PSA-waarde: van 6,6% bij mannen met een PSA < 0,5 µg/l tot 26,9% bij degenen met een PSA tussen 3,1 en 4,0 µg/l. De kans op een hooggradig carcinoom was veel lager bij PSA-waarden: < 0,5; 0,6 tot 1,0; 1,1 tot 2,0; 2,1 tot 3,0 en 3,1 tot 4,0, respectievelijk 0,8%; 1,0%; 2,0%; 4,6% en 6,7%. Hierbij zijn geen leeftijdsverschillen aangegeven. De kans om een klinisch relevant prostaatcarcinoom te ontwikkelen (vastgesteld via bioptie) binnen 6 jaar na een PSA < 2,0 µg/l is dus kleiner dan 4%. 151

                                                                                    Het hanteren van een PSA van 3,0 µg/l als afkapwaarde voor het doen van vervolgdiagnostiek had in de European Randomized Study of Screening for Prostate Cancer (ERSPC) een positief voorspellende waarde van 21,7% voor prostaatcarcinoom (78,3% fout-positieve uitslagen) en een afkapwaarde van 4,0 µg/l had een positief voorspellende waarde van 30,2% voor prostaatcarcinoom (69,8% fout-positieve uitslagen). Bij een afkapwaarde van 3,0 µg/l betreft het vaker een klinisch niet relevant carcinoom. 152

                                                                                    Afkapwaarden

                                                                                    Zie de referentiewaarden tabel voor de referentiewaarden van PSA.

                                                                                    De NHG-Standaard Mictieklachten bij mannen adviseert om een PSA 3,0 µg/l als afkapwaarde te hanteren bij bepaling in het kader van (vroeg)diagnostiek prostaatcarcinoom. Deze afkapwaarde is afgestemd op de multidisciplinaire richtlijn Prostaatcarcinoom. In deze richtlijn wordt aangegeven dat deze afkapwaarde van toepassing is op mannen vanaf 50 jaar. 153  De afkapwaarde van 3 µg/l is gebaseerd op meetmethoden die gekalibreerd zijn tegen de zogenaamde Hybritech-kalibrator. Sommige laboratoria gebruiken een PSA-methode die gekalibreerd is tegen de WHO-kalibrator, daarvoor geldt een lagere afkapwaarde, namelijk 2,4 µg/l. 154  De referentiewaarden die het laboratorium hanteert zijn dan ook afhankelijk van de gebruikte methode; daarnaast zijn de referentiewaarden leeftijdsafhankelijk, omdat de PSA-waarde in het bloed stijgt met de leeftijd. 49  Met de app 'PSA calculator' kunnen de uitslagen van de meeste Nederlandse laboratoria worden omgerekend naar de Hybritech-methode, waarop de afkapwaarde van 3,0 µg/l is gebaseerd.

                                                                                    Verder beleid

                                                                                    Verwijs een patiënt bij een vermoeden van botmetastasen en een PSA-waarde ≥ 3 µg/l naar de uroloog. Bij een PSA-waarde < 3 µg/l is de kans op prostaatcarcinoom klein en wordt de patiënt naar een oncoloog verwezen.

                                                                                    Als de PSA-waarde in het kader van (vroeg)diagnostiek is bepaald, hanteert de NHG-Standaard Mictieklachten bij mannen de volgende categorieën:

                                                                                    • PSA < 1 µg/l en leeftijd > 60 jaar: zeer klein risico dat ooit een klinisch relevant prostaatcarcinoom zal ontstaan.
                                                                                    • PSA < 3 µg/l: waarde is normaal en verder onderzoek en controle zijn niet nodig.
                                                                                    • PSA ≥ 3 µg/l: verwijs, als er geen aanwijzingen zijn voor een recente prostatitis, naar de uroloog met het verzoek om de Prostaatwijzer toe te passen voorafgaand aan eventuele invasieve diagnostiek.
                                                                                    • Bij een leeftijd < 50 jaar kan bij een PSA <3 µg/l, maar boven de referentiewaarden voor die leeftijd, al aanvullende diagnostiek gewenst zijn. 

                                                                                    Vermelding op het probleemgeoriënteerd aanvraagformulier

                                                                                    Naar Samenvatting ›

                                                                                    Zie (Vroeg-)diagnostiek prostaatcarcinoom op het probleemgeoriënteerd aanvraag formulier.

                                                                                    ICPC-codering

                                                                                    Naar Samenvatting ›

                                                                                    A91        Afwijkende uitslag(en) onderzoek
                                                                                    U06        Hematurie
                                                                                    U99.01  Nierfunctiestoornis/nierinsufficiëntie (U99 - Andere ziekte(n) urinewegen)
                                                                                    U98.03  Albuminurie (U98 Afwijkende uitslag urine-onderzoek)

                                                                                    Urineweginfecties

                                                                                    Naar Samenvatting ›

                                                                                    Dit hoofdstuk is geactualiseerd in 2020 ten opzichte van de versie uit 2013. De aanpassingen zijn gebaseerd op de herziening van de NHG-Standaard Urineweginfecties uit 2020.

                                                                                    Belangrijkste wijzigingen

                                                                                    Naar Samenvatting ›
                                                                                    • De erytrocytentest heeft geen plaats meer in de diagnostiek van urineweginfecties.
                                                                                    • Er is 1 diagnostisch stroomschema dat geldt voor alle patiënten.

                                                                                    Inleiding

                                                                                    Naar Samenvatting ›

                                                                                    De huisarts kan voor diagnostiek en behandeling van urineweginfecties gebruiken:

                                                                                    • teststroken: nitriettest en leukocytentest
                                                                                    • dipslide
                                                                                    • microscopie: sediment
                                                                                    • laboratoriumkweek: bepaling van antibioticaresistentie

                                                                                    Voor het opvangen van urine zijn in het algemeen geen speciale voorzorgen nodig.

                                                                                    • Laat bij voorkeur een urine opvangen die ongeveer 4 uur in de blaas heeft gezeten. Indien de verblijftijd van de bacterie in de blaas namelijk te kort is, kan nitrietvorming achterwege blijven en waardoor de test fout-negatief kan zijn. 49
                                                                                    • Laat bij een kind dat nog niet op verzoek kan plassen, bij voorkeur de urine opvangen door middel van ‘clean catch’, dus zonder plaszakje: urine uit een plaszakje is alleen geschikt om een urineweginfectie uit te sluiten als de nitriettest negatief is.
                                                                                      • Bij ‘clean catch’ dient het kind eerst gewassen te worden.
                                                                                    • Vang bij patiënten met een katheter de urine bij voorkeur op uit een nieuw geplaatste katheter: vanwege het risico op contaminatie.

                                                                                    Onderzoek van bij kamertemperatuur bewaarde urine is alleen betrouwbaar als deze binnen 2 uur na lozing wordt onderzocht. Als dit niet mogelijk is:

                                                                                    • plaats de urine onmiddellijk na opvang in een koelkast met een temperatuur van maximaal 10o C
                                                                                    • bewaar de urine hierin niet langer dan 24 uur

                                                                                    Voor de epidemiologie en pathofysiologie van urineweginfecties zie NHG-Standaard Urineweginfecties. 155  

                                                                                    Diagnostiek

                                                                                    Naar Samenvatting ›
                                                                                    Bepalingen
                                                                                    • nitriettest (urineteststrook)
                                                                                    • leukotest (urineteststrook)
                                                                                    Indicatie

                                                                                    De huisarts voert bij het vermoeden van een urineweginfectie in eerste instantie een nitriettest uit en daarna een leukocytentest (vaak een combinatietest).

                                                                                    Verricht geen urineonderzoek bij:

                                                                                    • patiënten met een verblijfskatheter zonder duidelijke tekenen van weefselinvasie
                                                                                    • kwetsbare ouderen met aspecifieke klachten en symptomen

                                                                                    Bij patiënten met een verblijfskatheter zonder duidelijke tekenen van weefselinvasie bestaat vrijwel steeds bacteriurie en is er bovendien geen duidelijke relatie tussen klachten en infectie. Urine uit een verblijfskatheter is alleen geschikt om een urineweginfectie uit te sluiten als de nitriettest negatief is.

                                                                                    Bij kwetsbare ouderen met aspecifieke klachten en symptomen komt asymptomatische bacteriurie vaak voor. Bij ouderen kan daarom een aangetoonde bacteriurie ook niet zonder meer als enige oorzaak van koorts of een delier worden gezien (zie ook NHG-Standaard Delier).

                                                                                    Achtergrondinformatie bij de bepalingen
                                                                                    Nitriettest

                                                                                    De nitriettest maakt gebruik van het gegeven dat sommige bacteriesoorten het enzym nitraatreductase produceren, waarmee nitraat omgezet kan worden in nitriet. Een positieve testuitslag is hiermee een indicatie voor het bestaan van bacteriurie.

                                                                                    Ongeveer 25% van de uitslagen is fout-negatief, bijvoorbeeld doordat:

                                                                                    • het infecterende micro-organisme dit enzym mist
                                                                                    • de urine niet lang genoeg in de blaas aanwezig is geweest om de omzetting mogelijk te maken

                                                                                    Andere mogelijke oorzaken van fout-negatieve uitslagen zijn:

                                                                                    • afwezigheid van nitraat in de voeding
                                                                                    • een hoge concentratie ascorbinezuur in de urine

                                                                                    Tabel 18. Testeigenschappen nitriettest

                                                                                    Populatie

                                                                                    Sensitiviteit (%)

                                                                                    Specificiteit (%)

                                                                                    Voorafkans (%)

                                                                                    Positief
                                                                                    voorspellende waarde (%)

                                                                                    Negatief
                                                                                    voorspellende waarde (%)

                                                                                    Niet-zwangere, gezonde vrouwen en hoogrisicopatiënten (mannen en vrouwen)

                                                                                    53 (44-65)

                                                                                    88 (81-96)

                                                                                    55

                                                                                    84

                                                                                    61

                                                                                    Gezonde mannen

                                                                                    47-58

                                                                                    88-98

                                                                                    61

                                                                                    88-97

                                                                                    54-57

                                                                                    Kinderen

                                                                                    50 (16-88)

                                                                                    97 (76-100)

                                                                                    20

                                                                                    81

                                                                                    89

                                                                                     

                                                                                    Leukocytentest

                                                                                    De werking van de leukocytentest berust op het aantonen van uit leukocyten afkomstig leukocytenesterase. Dompel hiertoe een witte teststrip in urine. Bij aanwezigheid van leukocytenesterase treedt binnen 60 seconden een kleuromslag op. Elke verkleuring geldt als een positieve uitkomst.

                                                                                    Leukocyten in urine zijn niet altijd het gevolg van een urineweginfectie; ze kunnen ook ontstaan door:

                                                                                    • contaminatie vanuit de vagina
                                                                                    • een urethritis
                                                                                    • andere koortsende ziekten (vooral bij kinderen)

                                                                                    Tabel 19. Testeigenschappen leukocytentest

                                                                                    Populatie

                                                                                    Sensitiviteit (%)

                                                                                    Specificiteit (%)

                                                                                    Voorafkans (%)

                                                                                    Positief
                                                                                    voorspellende waarde (%)

                                                                                    Negatief
                                                                                    voorspellende waarde (%)

                                                                                    Niet-zwangere, gezonde vrouwen en hoogrisicopatiënten (mannen en vrouwen)

                                                                                    87 (83-92)

                                                                                    36 (21-64)

                                                                                    55

                                                                                    62

                                                                                    69

                                                                                    Gezonde mannen

                                                                                    78

                                                                                    59

                                                                                    61

                                                                                    71

                                                                                    68

                                                                                    Kinderen

                                                                                    81 (38-100)

                                                                                    82 (69-98)

                                                                                    20

                                                                                    53

                                                                                    95

                                                                                     

                                                                                    Combinatietest

                                                                                    Voor de combinatietest (nitriettest en indien negatief leukocytentest) geldt het volgende.

                                                                                    • De aantallen fout-positieve en fout-negatieve testuitslagen zijn in alle patiëntengroepen klein, zie de volgende tabel: Testuitslagen per 1.000 fictieve patiënten.
                                                                                    • Bij onduidelijke testuitslagen zal in een groot gedeelte vervolgonderzoek worden uitgevoerd (zoals dipslide of sediment, en eventueel kweek).
                                                                                    • Deze combinatie is voor de huisarts intuïtief logisch.
                                                                                    • Het is een combinatie zonder de erytrocytentest, waarvan de kwaliteit van bewijs in alle onderzochte patiëntengroepen zeer laag was en waarvan de testuitslag mogelijk verstoord wordt door menstruatie.
                                                                                    Tabel 20. Testuitslagen per 1.000 fictieve patiënten volgens stappenplan urineteststrook met nitriettest (N) en leukocytentest (L)

                                                                                    Uitslag

                                                                                    Populatie en voorafkans

                                                                                    Niet-zwangere, gezonde vrouwen en hoogrisicopatiënten (mannen en vrouwen)

                                                                                    Gezonde mannen

                                                                                    Kinderen

                                                                                    Voorafkans 55%

                                                                                    Voorafkans 61%

                                                                                    Voorafkans 20%

                                                                                    Aantal terecht-positief
                                                                                    (N+ en UWI)

                                                                                    292

                                                                                    372

                                                                                    100

                                                                                    Aantal terecht-negatief
                                                                                    (N–/L– en geen UWI )

                                                                                    142

                                                                                    215

                                                                                    636

                                                                                    Aantal fout-positief
                                                                                    (N+ en geen UWI)

                                                                                    54

                                                                                    28

                                                                                    24

                                                                                    Aantal fout-negatief
                                                                                    (N–/L– en UWI)

                                                                                    34

                                                                                    63

                                                                                    19

                                                                                    Onduidelijke testuitslag*
                                                                                    (N–/L+)

                                                                                    478:

                                                                                    • 225 UWI
                                                                                    • 253 geen UWI

                                                                                    367:

                                                                                    • 220 UWI
                                                                                    • 147 geen UWI

                                                                                    221:

                                                                                    • 81 UWI
                                                                                    • 140 geen UWI
                                                                                    * Onduidelijke testuitslag: berekend met sensitiviteit en specificiteit van de nitriettest en de leukocytentest, zie de 2 voorafgaande tabellen
                                                                                    UWI = urineweginfectie

                                                                                    Tabel 21. Achterafkans UWI per uitslag urineteststrook nitriettest (N) en leukocytentest (L)

                                                                                     

                                                                                    Achterafkans UWI per per patiëntengroep

                                                                                    Niet-zwangere, gezonde vrouwen en hoogrisicopatiënten (mannen en vrouwen)

                                                                                    Gezonde mannen

                                                                                    Kinderen

                                                                                    Voorafkans 55%

                                                                                    Voorafkans 61%

                                                                                    Voorafkans 20%

                                                                                    Uitslag van de test

                                                                                    Positieve uitslag urineteststrook (N+)

                                                                                    84%

                                                                                    92%

                                                                                    81%

                                                                                    Negatieve uitslag urineteststrook (N–/L–)

                                                                                    19%

                                                                                    23%

                                                                                    3%

                                                                                    Onduidelijke testuitslag
                                                                                    (N–/L+)

                                                                                    47%

                                                                                    40%

                                                                                    37%

                                                                                    UWI = urineweginfectie

                                                                                     

                                                                                    Referentiewaarden

                                                                                    Zie de referentiewaarden tabel voor de referentiewaarden van Nitriettest en Leukocytentest.

                                                                                    Verder beleid
                                                                                    • De huisarts stelt de diagnose cystitis of urineweginfectie op grond van:
                                                                                      • ≥ 12 jaar: positieve nitriettest
                                                                                      • < 12 jaar: urinekweek, voor bepaling verwekker en resistentiepatroon, om te bezien of het juiste antibioticum gegeven wordt
                                                                                    • Bij twijfel over de diagnose (negatieve nitriettest, positieve leukocytentest) moet een dipslide ingezet worden of het urinesediment beoordeeld worden (zie stroomschema urineonderzoek).

                                                                                    Figuur 9. Stroomschema urineonderzoek

                                                                                    Vervolgdiagnostiek

                                                                                    Naar Samenvatting ›
                                                                                    Bepalingen
                                                                                    • dipslide
                                                                                    • urinesediment
                                                                                    • kweek met resistentiebepaling
                                                                                    Indicatie
                                                                                    Dipslide

                                                                                    Verricht aanvullend urineonderzoek met een dipslide in de volgende gevallen:

                                                                                    • negatieve nitriettest, maar positieve leukocytentest
                                                                                    • aanhoudend vermoeden van een urineweginfectie ondanks een negatieve nitriet- en leukocytentest
                                                                                    Urinesediment

                                                                                    Vanaf 12 jaar kan, als alternatief voor de dipslide, het urinesediment microscopisch worden beoordeeld op de aanwezigheid van bacteriën, indien de beoordelaar hiertoe adequaat geschoold is.

                                                                                    Kweek met resistentiebepaling

                                                                                    Verricht aanvullend urineonderzoek door middel van kweek met resistentiebepaling in de volgende situaties:

                                                                                    • tweemaal therapiefalen bij een cystitis bij gezonde niet-zwangere vrouwen
                                                                                    • eenmaal therapiefalen bij een cystitis bij kwetsbare ouderen
                                                                                    • cystitis bij patiënten die antibiotische profylaxe gebruiken
                                                                                    • cystitis bij patiënten uit een risicogroep, met uitzondering van patiënten met goed gereguleerde diabetes mellitus
                                                                                    • cystitis bij kinderen < 12 jaar
                                                                                    • urineweginfectie met tekenen van weefselinvasie
                                                                                    • aanhoudend vermoeden van een urineweginfectie terwijl urineteststrook, dipslide of sediment negatief blijven

                                                                                    Bij het inzetten van de dipslide kan de overige urine worden bewaard in de koelkast. Indien de dipslide na 24 uur positief is, kan de in de koelkast bewaarde urine worden opgestuurd naar het laboratorium voor resistentiebepaling. Eventueel kan de dipslide zelf ingestuurd worden.

                                                                                    Achtergrondinformatie bij de bepalingen
                                                                                    Dipslide

                                                                                    Bewaar de dipslide minstens 18 uur in een broedstoof of minstens 24 uur bij kamertemperatuur (20° C, ook ’s nachts) voordat deze wordt afgelezen. De optimale incubatietemperatuur van de broedstoof is 35-37° C.

                                                                                    Geef desgewenst (bijvoorbeeld op vrijdag overdag in de huisartspraktijk of op zondag op de huisartsenpost) de dipslide na inzetten aan de patiënt mee met het advies deze bij kamertemperatuur te bewaren en de volgende dag te laten beoordelen in de huisartspraktijk of huisartsenpost.

                                                                                    Een dipslide heeft 2 kanten:

                                                                                    • CLED-agar (groen) voor het tellen van het aantal kolonies
                                                                                    • MacConkey-agar (rood) waarop vooral gramnegatieve bacteriën groeien (de meest voorkomende uropathogenen zijn gramnegatieve staven zoals E. coliP. mirabilisK. pneumoniae en M. morganii)

                                                                                    Schat het aantal kolonievormende eenheden per ml urine door het ontstane groeibeeld te vergelijken met een standaardafbeelding (zie bijlage Groeidichtheid dipslide). In verschillende onderzoeken kwamen zowel de sensitiviteit als de specificiteit van de dipslide ruim boven 90% uit. 49  Hiermee is de dipslide een geschikte methode om urineweginfecties aan te tonen en uit te sluiten.

                                                                                    De dipslide heeft als aanvullende test de voorkeur boven het sediment vanwege de testeigenschappen, het gemak en de mogelijkheid om alsnog een resistentiebepaling in te laten zetten bij een positieve uitslag, mits het laboratorium voor resistentiebepaling een dipslide accepteert.

                                                                                    Urinesediment

                                                                                    Centrifugeer voor onderzoek van het sediment 10 ml verse urine gedurende 5 minuten met 2500 toeren per minuut. Schenk hierna de urine af en suspendeer het sediment in de resterende urine. Bekijk het natte, ongekleurde preparaat bij 400 × vergroting. De aanwezigheid van epitheelcellen wijst op contaminatie.

                                                                                    Onder optimale condities heeft het criterium van minstens 20 bacteriën per gezichtsveld een sensitiviteit van 89% en een specificiteit van 95% ten opzichte van de gouden standaard: urinekweek. Gemeten onder omstandigheden die overeenkomen met die in de dagelijkse praktijk, lijkt vooral de sensitiviteit belangrijk lager (47%), terwijl ook de specificiteit afneemt (81%). Als ook de aanwezigheid van leukocyten wordt beoordeeld, neemt de sensitiviteit toe, maar dit gaat voor een deel ten koste van de specificiteit. 49

                                                                                    Het urinesediment heeft geen rol in de diagnostiek van urineweginfecties bij kinderen < 12 jaar.

                                                                                    Kweek met resistentiebepaling

                                                                                    Niet alle laboratoria accepteren dipslides voor een kweek met resistentiebepaling. Kies bij voorkeur voor verse urine. De urine kan binnen 2 uur na lozing bij kamertemperatuur op kweek gezet worden. Wanneer de urine niet binnen 2 uur op kweek kan worden gezet, wordt deze maximaal 24 uur in de koelkast bewaard, of kan gebruik worden gemaakt van een transportmedium met boorzuur.

                                                                                    Het monster dient voor inname van antibiotica afgenomen te zijn.

                                                                                    Vermeld bij voorkeur op het formulier:

                                                                                    • of er tekenen van weefselinvasie zijn
                                                                                    • of het katheter-urine betreft
                                                                                    • of en wanneer antibiotica zijn gebruikt

                                                                                    Het laboratorium kan een voorscreening toepassen die, indien de uitslag negatief is, een urineweginfectie onwaarschijnlijk maakt en een kweek overbodig kan maken. 156

                                                                                    Afkap- en referentiewaarden

                                                                                    Zie de referentiewaarden tabel voor de referentiewaarden van Dipslide en Sediment.

                                                                                    Verder beleid
                                                                                    • De huisarts behandelt de urineweginfectie meestal met antibiotica bij een positieve dipslide, sediment of kweek. Bij gezonde, niet zwangere vrouwen kan in eerste instantie ook een expectatief beleid worden gevoerd (zie NHG-Standaard Urineweginfecties).
                                                                                    • De huisarts stelt de verloskundige op de hoogte als er bij een zwangere vrouw een groep B-streptokok wordt geïsoleerd. Dan is er namelijk een indicatie voor intraveneuze profylaxe tijdens de partus om – een potentieel fatale – infectie bij de pasgeborene te voorkomen.

                                                                                    Controle na behandeling

                                                                                    Naar Samenvatting ›
                                                                                    Bepalingen
                                                                                    • nitriettest, leukocytentest (urineteststrook)
                                                                                    • dipslide
                                                                                    • urinesediment
                                                                                    • kweek met resistentiebepaling
                                                                                    Indicatie
                                                                                    • Bij goed klinisch herstel is controle niet nodig.
                                                                                    • Bij > 1 week aanhoudende klachten na behandeling met alleen pijnstilling: de huisarts verricht opnieuw urineonderzoek (urineteststrook).
                                                                                    • Bij niet duidelijk afgenomen klachten 24-48 uur na antibioticumkuur: de huisarts verricht opnieuw urineonderzoek (urineteststrook).
                                                                                    • Bij aanhoudende klachten bij vrouwen (niet-zwanger en gezond) na een tweede antibioticumkuur: de huisarts stuurt een dipslide of verse urine naar een laboratorium voor kweek met resistentiebepaling, zodat behandeling kan plaatsvinden op grond van de uitslag.
                                                                                    • Bij kinderen, risicogroepen en tekenen van weefselinvasie (bijvoorbeeld koorts) dient een kweek met resistentiebepaling te worden verricht.
                                                                                    Achtergrondinformatie bij de bepalingen en referentiewaarden

                                                                                    Zie Diagnostiek en Vervolgdiagnostiek.

                                                                                    Verder beleid
                                                                                    • Bij gezonde, niet-zwangere vrouwen met een positieve nitriettest geeft de huisarts een tweede, alternatieve antibioticakuur.
                                                                                    • De huisarts past zo nodig de behandeling aan op geleide van de kweekuitslag (zie NHG-Standaard Urineweginfecties).

                                                                                    Bespreekpunten voor regionaal overleg

                                                                                    Naar Samenvatting ›

                                                                                    Regionale werkafspraken kunnen de basis vormen voor een diagnostisch toetsoverleg (DTO) en regionale nascholing. Bij het regionaal overleg tussen huisartsen en het huisartsen- of ziekenhuislaboratorium kunnen aandachtspunten zijn:

                                                                                    • of het laboratorium voor resistentiebepaling een dipslide accepteert
                                                                                    • of het laboratorium bij het insturen van een urinekweek een voorscreening gebruikt en welke consequenties dat heeft
                                                                                    • eventuele lokale verschillen in resistentie (kan vooral in verzorgingshuizen voorkomen)

                                                                                    Vermelding op het probleemgeoriënteerd aanvraagformulier

                                                                                    Naar Samenvatting ›

                                                                                    Zie Urineweginfecties op het probleemgeoriënteerd aanvraag formulier.

                                                                                    ICPC-codering

                                                                                    Naar Samenvatting ›

                                                                                    U01        Pijnlijke mictie
                                                                                    U02        Frequente mictie/aandrang
                                                                                    U70        Acute pyelonefritis/pyelitis
                                                                                    U71        Cystitis/urineweginfectie

                                                                                    W/X/Y. Zwangerschap/ anticonceptie/ geslachtsorganen man/ vrouw

                                                                                    Naar Samenvatting ›

                                                                                    Seksueel overdraagbare aandoeningen

                                                                                    Naar Samenvatting ›

                                                                                    Dit hoofdstuk is geactualiseerd ten opzichte van de versie uit 2011. De aanpassingen zijn gebaseerd op de tweede herziening van de NHG-Standaard Het soa-consult uit 2013.

                                                                                    Belangrijkste wijzigingen

                                                                                    Naar Samenvatting ›
                                                                                    • Bij de diagnostiek van chlamydia, gonorroe en trichomoniasis wordt tegenwoordig voornamelijk gebruikgemaakt van NAAT/PCR (DNA-amplificatietests en RNA-detectietests) in plaats van kweek.
                                                                                    • Materiaal voor het diagnostisch onderzoek naar chlamydia en gonorroe bij vrouwen wordt afgenomen met een vaginale wattenstok (door de vrouw zelf of door de huisarts) in plaats van endocervicale afname. 
                                                                                    • Voor de diagnostiek van chlamydia, gonorroe en trichomoniasis bij mannen is onderzoek van de eerstestraalsurine eerste keus. 
                                                                                    • Kweken worden niet meer aanbevolen in de diagnostiek van het herpessimplexvirus. Bij een indicatie voor aanvullend onderzoek wordt een NAAT/PCR van ulcusmateriaal verricht.

                                                                                    Inleiding

                                                                                    Naar Samenvatting ›

                                                                                    In dit hoofdstuk is een aantal tests voor de diagnostiek van seksueel overdraagbare aandoeningen  beschreven (hiv, syfilis, hepatitis B, chlamydia, gonorroe, trichomonas en herpes genitalis).

                                                                                    Indicatie

                                                                                    Naar Samenvatting ›
                                                                                    • Bij patiënten met klachten, behorend tot een risicogroep (zie de NHG-Standaard Het soa-consult) wordt onderzoek naar chlamydia, gonorroe, syfilis, hiv en hepatitis B geadviseerd, afhankelijk van de klachten aangevuld met overige specifieke diagnostische tests.
                                                                                    • Bij patiënten met klachten, niet behorend tot een risicogroep vindt gericht diagnostisch onderzoek plaats.
                                                                                    • Bij patiënten zonder klachten, behorend tot een risicogroep wordt een inschatting gemaakt op grond van afkomst en gedrag (nu of in het verleden) of er onderzoek verricht moet worden naar chlamydia, gonorroe, syfilis, hiv en hepatitis B, of dat eventueel kan worden volstaan met een hiv-test en hepatitis-B-test óf een chlamydiatest. Bied in elk geval laagdrempelig een hiv-test en zo nodig een hepatitis-B-test aan bij mensen afkomstig uit hiv-endemische gebieden en bij mannen die seks met mannen hebben (gehad).
                                                                                    • Maak bij patiënten zonder klachten, niet behorend tot een risicogroep een inschatting van het risico op soa en bespreek of tests nodig zijn.Bied jongeren < 25 jaar laagdrempelig een chlamydiatest aan.

                                                                                    Voor gegevens over pathofysiologie en epidemiologie, en voor meer informatie over de indicaties voor diagnostiek van soa, zie de NHG-Standaard Het soa-consult. 157

                                                                                    Diagnostiek chlamydia (inclusief LGV)

                                                                                    Naar Samenvatting ›
                                                                                    Bepalingen

                                                                                    C. trachomatis NAAT/PCR

                                                                                    Indicatie

                                                                                    Drie weken na een risicocontact geven de NAAT-(PCR-)tests een betrouwbaar resultaat. Als er eerder klachten optreden, zoals urethritis of intermenstrueel bloedverlies, kunnen direct tests worden afgenomen, maar deze moeten wel na drie weken worden herhaald bij een negatief resultaat. 157

                                                                                    In geval van anale seks en/of anale klachten bij mannen die (ook) seks hebben met mannen (MSM) wordt met een wattenstok materiaal afgenomen van het rectum. Bij MSM met klachten van proctitis en een positieve chlamydiatest moet ook diagnostiek naar lymfogranuloma venereum (LGV) plaatsvinden.

                                                                                    Achtergrondinformatie bij de bepalingen

                                                                                    Een infectie met Chlamydia trachomatis wordt aangetoond met amplificatietechnieken.

                                                                                    In de praktijk wordt vooral een nucleïnezuur-amplificatietest (NAAT), zoals de polymerase chain reaction (PCR) gebruikt. Materiaal hiervoor wordt bij mannen bij voorkeur verkregen uit de eerste 5 ml. van de (ochtend)urine (eerstestraalsurine). Bij vrouwen wordt materiaal bij voorkeur door henzelf afgenomen met een vaginale wattenstok; alternatief is afname van endocervicaal materiaal door de huisarts.

                                                                                    Een positieve NAAT is vrijwel bewijzend voor een actieve infectie. Kweek en antistofdetectie door middel van ELISA of immunofluorescentie zijn minder sensitief en worden in Nederland, behalve in een researchsetting, niet meer verricht. Antistofdetectie heeft in de huisartsenpraktijk alleen nog een plaats bij fertiliteitsproblemen (zie hoofdstuk Subfertiliteit).

                                                                                    Vrouwen:

                                                                                    De test met een vaginale wattenstok (op door de vrouw zelf afgenomen materiaal) is minstens even betrouwbaar als de endocervicale swab en eerstestraalsurine, bij zowel vrouwen met als zonder symptomen. Voor vaginale en cervicale tests worden verschillende afnamematerialen gebruikt.

                                                                                    NAAT/PCR: Verschillende onderzoeken bestudeerden de sensitiviteit en specificiteit van de PCR voor het aantonen van chlamydia in vaginaal materiaal, afgenomen met behulp van een wattenstok. De sensitiviteit varieerde van 93 tot 98%, de specificiteit van 97 tot 100%. 
                                                                                    De sensitiviteit van de PCR voor het aantonen van Chlamydia trachomatis in endocervicaal materiaal varieerde van 88 tot 92%. De sensitiviteit van de PCR voor het aantonen van Chlamydia trachomatis in eerstestraalsurine bedraagt 81 tot 92%. De gevoeligheid van de PCR bij onderzoek van de urine is over het algemeen 5 tot 10% lager dan bij endocervicaal/urethraal materiaal, omdat cervicale infecties hiermee minder goed worden gedetecteerd. 157

                                                                                    Mannen:

                                                                                    Van der Pol et al. onderzochten NAAT/PCR-diagnostiek naar Chlamydia trachomatis en Neisseria gonorrhoeae bij 2109 patiënten met of zonder klachten. Bij mannen was de test op urine sensitiever dan op materiaal afgenomen uit de urethra (93,1% versus 92,5%) maar minder specifiek (93,8% versus 96,4%). Op grond van gebruiksgemak en de vergelijkbare testeigenschappen gaat de voorkeur uit naar onderzoek van eerstestraalsurine. De patiënt mag vóór afname ten minste een uur niet geplast hebben. 157

                                                                                    Het stellen van de diagnose LGV gebeurt gewoonlijk in twee stappen. Eerst wordt het monster getest op Chlamydia trachomatis. Is dit positief, dan wordt vervolgens diagnostiek naar LGV verricht met behulp van LGV-specifieke NAAT. In Nederland zijn deze LGV-specifieke tests in enkele laboratoria beschikbaar. Als er geen LGV-specifieke NAAT voorhanden is, kan met behulp van Chlamydia trachomatis-specifieke serologie de diagnose LGV waarschijnlijker worden gemaakt. Het is ook mogelijk een waarschijnlijkheidsdiagnose LGV te stellen op basis van het klinische beeld (ernstige proctitis, ulcera en/of pijnlijke fluctuerende en abcederende lymfeklieren in de liezen). 161

                                                                                    Referentiewaarden

                                                                                    Zie de referentiewaarden tabel voor de referentiewaarden van Chlamydia trachomatis.

                                                                                    Verder beleid

                                                                                    Herhaal de test bij klachten en bij een negatieve testuitslag ten minste drie weken na het potentiële risicocontact. Informeer de patiënt bij een positieve uitslag en besteed aandacht aan partnerwaarschuwing. Als dit nog niet is gebeurd, verricht dan onderzoek naar de andere seksueel overdraagbare aandoeningen. Behandel de patiënt conform de adviezen in de NHG-Standaard Het soa-consult.

                                                                                    Diagnostiek gonorroe

                                                                                    Naar Samenvatting ›
                                                                                    Bepalingen
                                                                                    • N. gonorrhoeae NAAT/PCR
                                                                                    • N. gonorrhoeae kweek
                                                                                    Indicatie

                                                                                    Drie weken na een risicocontact geven de NAAT-(PCR-)tests een betrouwbaar resultaat. Als er eerder klachten optreden, zoals urethritis (bij mannen vaak gepaard gaande met purulent écoulement) kunnen direct tests worden afgenomen, maar deze moeten wel na drie weken worden herhaald bij een negatief resultaat.

                                                                                    Aangezien de overdracht via direct slijmvliescontact verloopt, kan Neisseria gonorrhoeae ook tot klachten als faryngitis en proctitis leiden.

                                                                                    Een infectie met Neisseria gonorrhoeae wordt bij voorkeur aangetoond via NAAT/PCR-onderzoek op materiaal afgenomen uit (afhankelijk van de klachten) vagina, urethra, anus, conjunctiva en/of keel.

                                                                                    Achtergrondinformatie bij de bepalingen

                                                                                    Bij mannen wordt bij voorkeur materiaal verkregen uit de eerste 5 ml. van de (ochtend)urine. Bij vrouwen wordt bij voorkeur materiaal afgenomen met een vaginale wattenstok, liefst door de vrouw zelf. Als hiervoor aanleiding is (na passieve anale en/of orale seks en/of klachten) wordt bij zowel mannen als vrouwen een uitstrijk van keel en/of proctum en/of conjunctiva voor NAAT afgenomen. Tweede keus is een kweek. Verricht een kweek op Neisseria gonorrhoeae met resistentiebepaling alleen bij een contra-indicatie voor behandeling met ceftriaxon (allergie voor cefalosporines en anafylactische reactie op penicilline (kruisovergevoeligheid)) en aanhoudende klachten na behandeling. Serologische bepalingen bij de diagnostiek van een infectie met Neisseria gonorrhoeae zijn niet zinvol. Microscopisch onderzoek wordt ontraden. 157 158 49

                                                                                    Vrouwen:

                                                                                    De test met vaginale wattenstok (op door de vrouw zelf afgenomen materiaal) is minstens even betrouwbaar als de test op endocervicaal materiaal  of op eerstestraalsurine, bij zowel vrouwen met als zonder symptomen. Diagnostiek op eerstestraalsurine en microscopisch onderzoek wordt bij vrouwen als minder sensitief beschouwd en daarom ontraden. 158  Voor vaginale en cervicale tests worden verschillende afnamematerialen gebruikt.

                                                                                    • NAAT/PCR: In een vergelijkend onderzoek naar de testeigenschappen van de verschillende afnamematerialen bleek dat de sensitiviteit van de vaginale wattenstok voor Neisseria gonorrhoeae 100% was terwijl die van de endocervicale swab 95,5% en die van urine 88,6% bedroeg. De specificiteit bedroeg respectievelijk 94,7%, 96,2% en 99,7%. 159   In een ander onderzoek werd een sensitiviteit van 96% voor beide materialen gevonden. Bij zwangere vrouwen bij wie gonorroe wordt vermoed en bij patiënten met PID moet altijd een diepvaginale swab of cervixuitstrijk afgenomen worden voor een NAAT. 157
                                                                                    • Kweek: De tweede keus bij vrouwen is een kweek. De sensitiviteit en specificiteit van de kweek voor het aantonen van een infectie met Neisseria gonorrhoeae zijn (bij een prevalentie van 11%) 45,5 en 100%. De gevoeligheid van de kweek neemt snel af naarmate de transporttijd toeneemt. Het afgenomen materiaal mag niet in de koelkast worden bewaard. 158
                                                                                    Mannen:

                                                                                    Op grond van gebruiksgemak en de vergelijkbare testeigenschappen gaat de voorkeur uit naar diagnostiek op eerstestraalsurine.

                                                                                    • NAAT/PCR: Van der Pol et al. onderzochten een test voor chlamydia-infectie en gonorroe bij 2109 patiënten met en zonder klachten. De gouden standaard hierbij was een kweek. Bij mannen was de test op urethramateriaal sensitiever dan op urine (98,5% versus 97,9%), de specificiteit was hetzelfde (96,5%). 160   De sensitiviteit van de NAAT is hoger dan die van de kweek, maar het maakt wel uit welke NAAT op welk materiaal wordt gebruikt. De specificiteit van de huidige generatie NAAT’s is zeer hoog. Doorgaans zijn NAAT’s voor rectum- en keeluitstrijken niet door de producent gevalideerd, maar ook hier kan de specificiteit van de tests hoog zijn. Het is de verantwoordelijkheid van het laboratorium dat de test uitvoert om aan te geven of een confirmatietest na een NAAT nog noodzakelijk is. Ook bij een specificiteit van meer dan 99% kunnen toch fout-positieve uitslagen voorkomen. Bij een lage a-priorikans en ingrijpende consequenties van een positief testresultaat (bijvoorbeeld bij een vermoeden van seksueel misbruik bij kinderen) moet overleg plaatsvinden met de arts-microbioloog over confirmatiediagnostiek. 158
                                                                                    • Microscopie (uitstrijk): de sensitiviteit en specificiteit van een urethra-uitstrijk bij mannen met urethritisklachten zijn beide > 95%. Bij gebruik van andere materialen (afgenomen uit keel, rectum) en bij asymptomatische patiënten daalt de sensitiviteit tot 50% bij een specificiteit van 90 tot 95%. Op grond hiervan wordt deze test in de praktijk niet meer uitgevoerd. 49
                                                                                    Referentiewaarden

                                                                                    Zie de referentiewaarden tabel voor de referentiewaarden van Neisseria gonorrhoeae.

                                                                                    Verder beleid

                                                                                    Een positieve NAAT of kweek is bewijzend voor een infectie met Neisseria gonorrhoeae.

                                                                                    Herhaal de test bij klachten en bij een negatieve testuitslag ten minste drie weken na het potentiële risicocontact. Informeer de patiënt bij een positieve uitslag en besteed aandacht aan partnerwaarschuwing. Als dit nog niet is gebeurd, verricht dan onderzoek naar de andere seksueel overdraagbare aandoeningen. Behandel de patiënt conform de adviezen in de NHG-Standaard Het soa-consult.

                                                                                    Verricht een kweek met resistentiebepaling als na behandeling de klachten aanhouden.

                                                                                    Diagnostiek syfilis

                                                                                    Naar Samenvatting ›
                                                                                    Bepalingen
                                                                                    • TPHA/TPPA
                                                                                    • FTA-ABS
                                                                                    • VDRL/RPR
                                                                                    Indicatie

                                                                                    Diagnostiek naar syfilis wordt 3 maanden na een potentieel risicocontact verricht, bij klachten (een ulcus) kan direct getest worden. In dat geval moet bij een negatieve testuitslag het onderzoek 3 maanden na het potentieel risicocontact herhaald worden, of eerder bij klachten.

                                                                                    Achtergrondinformatie bij de bepalingen

                                                                                    Voor de diagnostiek van syfilis (lues) is de primaire test de Treponema pallidum hemagglutination assay (TPHA) of een modificatie hiervan (TPPA). Fout-positieve uitslagen kunnen worden veroorzaakt door diverse klinische aandoeningen zoals auto-immuunziekten en andere treponematosen. Ziekenhuislaboratoria gebruiken steeds vaker naast de TPHA/TPPA  ook de enzymimmunoassay (EIA). Een positieve EIA of TPHA/TPPA-test kan bevestigd worden met een immunoblot met recombinante antigenen of een  immunofluorescentietest, de fluorescent treponemal antibody absorption-(FTA-ABS-)test. In uitzonderlijke gevallen (zeer vroege lues en zwangerschap) wordt gebruikgemaakt van de IgM- en IgG-immunoblot.

                                                                                    Positieve TPHA/TPPA-, immunoblot- en FTA-ABS-testuitslagen kunnen ook na een succesvolle behandeling jaren- tot levenslang positief blijven.

                                                                                    De venereal disease research laboratory-(VDRL-)test en de rapid plasma reagin-(RPR-)test worden gebruikt om onderscheid te maken tussen actieve en genezen infecties met Treponema pallidum (zie Controle na behandeling syfilis).

                                                                                    Bij een ulcus kan, naast serologisch onderzoek, ook een NAAT/PCR op een ulcusuitstrijk worden verricht om Treponema pallidum-DNA te detecteren.Deze test is niet overal beschikbaar. 158 49

                                                                                    • TPHA/TPPA: deze test wordt drie weken tot drie maanden na besmetting positief. De sensitiviteit van de TPHA/TPPA is 50 tot 85% in het vroege stadium van de ziekte en benadert 100% in latere fases. De specificiteit is > 99%. De testeigenschappen van de EIA zijn vergelijkbaar met die van de TPPA (met mogelijk een iets lagere sensitiviteit in het vroege stadium).
                                                                                    • FTA-ABS: deze indirecte immunofluorescentietest wordt twee tot drie weken na infectie positief. Na behandeling van een recente infectie kan de test nog enige jaren positief blijven. Na behandeling van een minder recente infectie blijft de test meestal tientallen jaren positief. Door de hoge specificiteit zijn fout-positieve uitslagen van de FTA-ABS-test zeldzaam.
                                                                                    • VDRL/RPR: De sensitiviteit van deze test is ongeveer 70% bij primaire syfilis, stijgt tot 99% bij secundaire syfilis en neemt weer af in latere stadia. 49

                                                                                    Deze test wordt ongeveer vier tot vijf weken na infectie positief. De titer neemt tot in het secundaire stadium langzaam toe, om daarna geleidelijk te dalen. De reactiviteit kan bij 20 tot 30% van de onbehandelde patiënten spontaan verdwijnen. Na behandeling van een recente infectie wordt de VDRL binnen een tot twee jaar negatief. Na behandeling van een minder recente infectie wordt de VDRL soms niet meer negatief, maar kan een geringe mate van reactiviteit (een titer van 1:8 of minder) gedurende vele jaren blijven bestaan. Lage VDRL-titers (van 1:4 of minder) worden meestal veroorzaakt door een oude infectie of endemische treponematose, of ze zijn fout-positief tijdens de zwangerschap. 157 158

                                                                                    Referentiewaarden

                                                                                    Zie de referentiewaarden tabel voor de referentiewaarden van Syfilis.

                                                                                    Verder beleid

                                                                                    Een negatieve uitslag van de TPHA/TPPA maakt een infectie met Treponema pallidum onwaarschijnlijk, behalve in zeer vroege stadia van de infectie. Een negatief vervolgserum na drie maanden (bijvoorbeeld bij mensen met een ulcus) sluit een infectie vrijwel uit. Een positieve TPHA-uitslag is suggestief voor een actieve of doorgemaakte infectie. Als de VDRL-titer laag is, kan de syfilisserologie na drie tot vier weken worden herhaald.

                                                                                    Informeer de patiënt bij een positieve TPHA/TPPA of EIA en een positieve confirmatietest (FTA-ABS) over de ziekte en besteed aandacht aan partnerwaarschuwing. Als dit nog niet is gebeurd, verricht dan onderzoek naar de andere seksueel overdraagbare aandoeningen.

                                                                                    Verwijs de patiënt voor behandeling en controle naar een dermatoloog. Huisartsen met voldoende kennis en ervaring kunnen er ook voor kiezen om een patiënt met vroege syfilis zelf te behandelen. Verwijs zwangeren en patiënten met een hiv-co-infectie altijd. Zie de NHG-Standaard Het soa-consult.

                                                                                    Controle na behandeling syfilis

                                                                                    Naar Samenvatting ›
                                                                                    Bepalingen

                                                                                    VDRL/RPR

                                                                                    Indicatie

                                                                                    Controles zijn aangewezen zes en twaalf maanden na behandeling. De venereal disease research laboratory-(VDRL-)test en de rapid plasma reagin-(RPR-)test maken onderscheid tussen actieve en genezen infecties met Treponema pallidum.

                                                                                    Achtergrondinformatie bij de bepalingen en referentiewaarden

                                                                                    Zie Diagnostiek syfilis.

                                                                                    Verder beleid

                                                                                    Een positieve VDRL/RPR-test (titer 1:8 of hoger) is suggestief voor een actieve infectie.

                                                                                    De behandeling is succesvol als de titer van de VDRL-test een factor 4 daalt in een periode van 12 maanden en daarna niet meer stijgt. Als de titer niet daalt, of na een aanvankelijke daling weer stijgt, faalt de behandeling of is er een recidief.Na een succesvolle behandeling zou de VDRL/RPR in de loop van een tot twee jaar negatief moeten worden, maar in de praktijk blijkt dit vaak veel langer te duren. Ook zonder behandeling daalt de VDRL/RPR-titer in de loop van de jaren. De TPHA en FTA-ABS-test blijven doorgaans positief. 157 159  Verwijs de patiënt bijfalen van de behandeling naar de dermatoloog.

                                                                                    Diagnostiek hepatitis B

                                                                                    Naar Samenvatting ›
                                                                                    Bepalingen
                                                                                    • HBsAg
                                                                                    • IgM-anti-HBc
                                                                                    • HbeAg
                                                                                    Indicatie

                                                                                    Voor het aantonen van een acute of chronische infectie met het hepatitis-B-virus is een bepaling van het hepatitis B-surfaceantigeen (HBsAg) aangewezen. Ongeveer drie maanden na het moment van infectie verdwijnt het HBsAg (indien het virus geklaard wordt), terwijl het IgG-anti-HBsAg (anti-HBs) incidenteel nog niet verschenen is (een zogeheten open-core-window). In deze periode kunnen de klinische symptomen nog aanwezig zijn. Als het HBsAG negatief is en de patiënt wel symptomen heeft, kan een mogelijke besmetting in deze fase het best worden aangetoond door bepaling van het IgM-anti-HBc (IgM-antistoffen tegen het ‘core’-antigeen).

                                                                                    • Is het HBsAg positief bij een patiënt met symptomen, dan bepaalt de huisarts na zes maanden opnieuw het HBsAg. Is dit positief, dan is er sprake van chronische hepatitis B.
                                                                                    • Is het HbsAg positief bij een patiënt zonder klachten of symptomen, dan betreft het vrijwel altijd een chronische hepatitis B en is bepaling van het HBeAG en ALAT geïndiceerd. Is een van deze beide bepalingen verhoogd, dan is er sprake van een chronisch actieve infectie. 
                                                                                    • Is het HBsAg negatief, maar het IgM-anti-HBc positief, dan  is er sprake van een recentelijk genezen acute hepatitis B.
                                                                                    • Zijn HBsAg en IgM-anti-HBc beiden negatief, dan is hepatitis B uitgesloten.
                                                                                    Achtergrondinformatie bij de bepalingen en referentiebepalingen

                                                                                    Zie de referentiewaarden tabel voor de referentiewaarden van Hepatitis B.

                                                                                    Verder beleid

                                                                                    Herhaal de test bij een negatieve testuitslag, tenminste drie maanden na het potentiële risicocontact.

                                                                                    Informeer de patiënt in geval van een positieve uitslag en besteed aandacht aan partnerwaarschuwing. Als dit nog niet is gebeurd, verricht dan onderzoek naar de andere seksueel overdraagbare aandoeningen. Zie voor aanbevelingen betreffende de controles en verwijzing de NHG-Standaard Virushepatitis en andere leveraandoeningen.

                                                                                    Diagnostiek hiv

                                                                                    Naar Samenvatting ›
                                                                                    Bepalingen

                                                                                    hiv-antistoffen en hiv-p24-antigeen (duo- of combotest)

                                                                                    Indicatie

                                                                                    De diagnostiek van een hiv-infectie berust op het aantonen van hiv-antistoffen en -antigenen. Antilichamen verschijnen binnen drie à vier weken tot drie maanden na de infectie. Viraal p24-antigeen kan twee à drie weken na de infectie al aantoonbaar zijn. Na vier weken neemt de hoeveelheid p24-antigeen weer af. Een confirmatietest met een andere testmethode is noodzakelijk bij een positieve hiv-test. Ter confirmatie wordt veelal een Western blot-test gedaan, waarbij wordt gekeken of iemand hiv-antilichamen heeft. Deze test wordt later in het beloop positief. Bij vermoeden van een acute hiv-infectie kan met moleculaire technieken hiv-RNA worden aangetoond, op zijn vroegst elf dagen na infectie.

                                                                                    Achtergrondinformatie bij de bepalingen
                                                                                    • Combotest: hierbij wordt gezocht naar hiv-antistoffen en het p24-antigeen. De betrouwbaarheid van de huidige combotests is hoog: sensitiviteit 99 tot 99,9%; specificiteit 98,5%.Fout-positieve antistofreacties kunnen voorkomen bij recente immunoglobulinetoediening, recente influenzavaccinatie, aanwezigheid van antistoffen tegen humaan leukocytenantigenen (HLA), leverziekten en maligniteiten.
                                                                                    • Western Blot: hiermee kan de antistofrespons tegen de afzonderlijke structurele virale eiwitten zichtbaar worden gemaakt (sensitiviteit > 96%; specificiteit: 99,4 tot 99,9%), in combinatie met ELISA (specificiteit > 99,99%). Met deze bepaling kan ook onderscheid worden gemaakt tussen antistoffen tegen HIV-1 en HIV-2.
                                                                                    • Viraal-RNA: dit wordt aangetoond met een amplificatiemethode zoals PCR; sensitiviteit 95 tot 98%, specificiteit 40 tot 100%. 49
                                                                                    Referentiewaarden

                                                                                    Zie de referentiewaarden tabel voor de referentiewaarden van HIV.

                                                                                    Verder beleid

                                                                                    Herhaal de test in geval van een negatieve testuitslag drie maanden na het risicocontact, bij klachten eerder.

                                                                                    Informeer de patiënt bij een positieve uitslag bevestigd door een confirmatietest en besteed aandacht aan partnerwaarschuwing. Als dit nog niet is gebeurd, verricht dan onderzoek naar de andere seksueel overdraagbare aandoeningen.

                                                                                    Verwijs de patiënt voor behandeling en begeleiding naar de internist-infectioloog.

                                                                                    Diagnostiek trichomoniasis

                                                                                    Naar Samenvatting ›
                                                                                    Bepalingen
                                                                                    • microscopie
                                                                                    • T. vaginalis NAAT/PCR
                                                                                    • fluorkweek
                                                                                    Indicatie

                                                                                    Diagnostiek wordt vier weken na een risicocontact verricht. Bij klachten kan direct getest worden.

                                                                                    Voor het aantonen van een infectie met Trichomonas vaginalis wordt microscopisch onderzoek van een fysiologisch zoutpreparaat van vaginale fluor aanbevolen. Bij een patiënt met klachten en een negatief preparaat, of als de huisarts niet de mogelijkheid heeft om een direct preparaat te maken, is NAAT/PCR van een vaginale wat aangewezen. Als ook deze test niet beschikbaar is, wordt een specifieke fluorkweek op Trichomonas aanbevolen. Bij mannen kan bij voorkeur een PCR in de eerstestraalsurine of anders een urethra-uitstrijk worden gedaan.

                                                                                    Achtergrondinformatie bij de bepalingen

                                                                                    Microscopisch onderzoek van fysiologisch zoutpreparaat, kweek en NAAT/PCR zijn verschillende technieken om een infectie met Trichomonas vaginalis aan te tonen. In een aantal onderzoeken zijn deze methoden direct met elkaar vergeleken.

                                                                                    • Microscopisch onderzoek fysiologisch zoutpreparaat: de sensitiviteit en specificiteit van microscopisch onderzoek van het fysiologisch-zoutpreparaat van vaginale fluor zijn respectievelijk 50 tot 80% en 70 tot 98%. 49
                                                                                    • Kweek (uitstrijk of sediment van eerstestraalsurine): het kweken van Trichomonas vaginalis heeft een grotere sensitiviteit dan microscopie; bij een onderzoek onder vrouwen (prevalentie 29%) bedroeg de sensitiviteit van microscopie 52% en van een kweek 78%. De gouden standaard in dit onderzoek was een positief direct preparaat, een positieve kweek of een positieve PCR.
                                                                                    • NAAT/PCR: de sensitiviteit van de DNA-amplificatietests/RNA-detectietest bij afname met een vaginale wat varieert in diverse onderzoeken van 81 tot 97% en de specificiteit van 94 tot 98%. 157
                                                                                    Referentiewaarden

                                                                                    Zie de referentiewaarden tabel voor de referentiewaarden van Trichomonas vaginalis.

                                                                                    Verder beleid

                                                                                    De test moet vier weken na het potentiële risicocontact worden herhaald als de testuitslag negatief is en er klachten zijn. Informeer de patiënt en besteed aandacht aan partnerwaarschuwing. Behandel de patiënt zoals beschreven in de NHG-Standaard Het soa-consult.

                                                                                    Diagnostiek herpes-simplex virus type 1 en 2

                                                                                    Naar Samenvatting ›
                                                                                    Bepalingen
                                                                                    • HHV NAAT/PCR
                                                                                    • serologisch onderzoek (op indicatie)
                                                                                    Indicatie

                                                                                    De diagnose herpes genitalis wordt op klinische gronden gesteld. Bij twijfel aan de diagnose kan aanvullende diagnostiek naar het humaan herpesvirus 1 en 2 (HHV-1 en HHV-2) worden verricht. Eerste keus is een NAAT/PCR van een uitstrijk van het ulcusmateriaal. Een kweek, voorheen beschouwd als de gouden standaard, is minder sensitief dan nucleïnezuurtechnieken en wordt daarom tegenwoordig achterwege gelaten.

                                                                                    Bij patiënten met een partner met genitale herpes kan serologisch onderzoek worden overwogen in verband met preventieve maatregelen (bijvoorbeeld condoomgebruik). Dit geldt ook voor vrouwen bij wie in het laatste trimester (> 34 weken) van de zwangerschap voor het eerst symptomen optreden. Typespecifieke antistoffen in het bloed zijn pas acht tot twaalf weken na besmetting aantoonbaar.

                                                                                    Achtergrondinformatie bij de bepalingen

                                                                                    Aangetroffen HHV-1 of HHV-2 in materiaal afkomstig van een laesie is een sterke indicatie voor een HHV-infectie als oorzaak van de verschijnselen. Vooral voor het aantonen van het HHV-2 is de PCR een gevoeliger techniek dan de celkweek. 49

                                                                                    • Kweek (uitstrijk): in een populatie die vanwege een genitaal ulcus een SOA-polikliniek bezocht (n=372, 151 vrouwen en 221 mannen) en waarin de prevalentie van HHV-1 6,2% en van HHV-2 39,2% bedroeg, werd een sensitiviteit van de kweek gevonden van 91,3% voor HHV-1 en 88,4% voor HHV-2, bij een specificiteit van 100%. 161
                                                                                    • NAAT/PCR (uitstrijk): in dezelfde populatie was de sensitiviteit van de PCR 100% voor HHV-1 en 98,6% voor HHV-2, bij een specificiteit van 98,2% voor HHV-1 en 84,5% voor HHV-2.10
                                                                                    • Serologisch onderzoek: serologische analyses maken op basis van het type specifieke glycoproteïne G (gG) onderscheid tussen HSV-1 (glycoproteïne G1) en HSV-2 (glycoproteïne G2). De sensitiviteit van deze type-specifieke tests voor de detectie van HSV-2-antilichamen varieert tussen de 80 en 90%; fout-negatieve uitslagen treden vaker op in het vroege stadium van de infectie. 158
                                                                                    Referentiewaarden

                                                                                    Zie de referentiewaarden tabel voor de referentiewaarden van HHV.

                                                                                    Verder beleid

                                                                                    Geef informatie over de aandoening en de besmettelijkheid. Overweeg de patiënten met antivirale medicatie te behandeling conform de NHG-Standaard Het soa-consult.

                                                                                    Er is sprake van een primaire infectie als typespecifieke antistoffen niet zijn aangetroffen bij patiënten met symptomen van herpes genitalis. Bij vrouwen in het laatste trimester (> 34 weken) van hun zwangerschap bestaat er in dit geval een risico op een herpes neonatorum. Verwijs deze patiënten naar een gynaecoloog.

                                                                                    Vermelding op het probleemgeoriënteerd aanvraagformulier

                                                                                    Naar Samenvatting ›

                                                                                    Zie Seksueel overdraagbare aandoeningen op het probleemgeoriënteerd aanvraag formulier.

                                                                                    ICPC-codering

                                                                                    Naar Samenvatting ›

                                                                                    B25 Angst voor AIDS
                                                                                    B90 HIV infectie (AIDS/ARC)
                                                                                    U01 Pijnlijke mictie
                                                                                    U07 Andere symptomen/klachten mictie
                                                                                    U71 Cystitis/urineweginfectie
                                                                                    U72 Niet specifieke urethritis
                                                                                    X14 Vaginale afscheiding
                                                                                    X23 Angst voor geslachtsziekte vrouw
                                                                                    X70 Lues vrouw
                                                                                    X71 Gonorroe vrouw
                                                                                    X73 Trichomonas urogenitale vrouw bewezen
                                                                                    X74 Ontsteking kleine bekken/PID
                                                                                    X84 Vaginitis/vulvitis NAO
                                                                                    X85 Cervicitis/andere ziekte cervix
                                                                                    X90 Herpes genitalis vrouw
                                                                                    Y03 Afscheiding penis/urethra
                                                                                    Y25 Angst voor geslachtsziekte man
                                                                                    Y70 Lues man
                                                                                    Y71 Gonorroe man
                                                                                    Y72 Herpes genitalis man
                                                                                    Y74 Orchitis/epidydimitis

                                                                                    Subfertiliteit

                                                                                    Naar Samenvatting ›

                                                                                    Dit hoofdstuk is geactualiseerd ten opzichte van de versie uit 2006.

                                                                                    Belangrijkste wijzigingen

                                                                                    Naar Samenvatting ›
                                                                                    • Het hoofdstuk is herzien op grond van de herziening van de NHG-Standaard Subfertiliteit en het verschijnen van de richtlijn Semenanalyse en de Netwerkrichtlijn Subfertiliteit.
                                                                                    • Bij de interpretatie van de uitslag van het semenonderzoek zijn de WHO-criteria niet meer leidend: het percentage progressief bewegende spermatozoën wordt gebruikt om de zwangerschapskans te bepalen.
                                                                                    • Bij een VCM < 3 x 106 en azoöspermie verwijst de huisarts het paar naar de gynaecoloog.

                                                                                    Inleiding

                                                                                    Naar Samenvatting ›

                                                                                    In dit hoofdstuk is de laboratoriumdiagnostiek bij subfertiliteit ondergebracht zoals geadviseerd in de NHG-Standaard Subfertiliteit, de richtlijn Semenanalyse en de Netwerkrichtlijn Subfertiliteit. 162 163 164  Onder subfertiliteit wordt verstaan: het gedurende meer dan twaalf maanden uitblijven van een zwangerschap bij onbeschermde, op conceptie gerichte coïtus. Het beleid van de huisarts bij subfertiliteit is gericht op het uitsluiten van een stoornis; in de tweede lijn is het beleid gericht op het opsporen daarvan. Naast een uitgebreide anamnese en lichamelijk onderzoek vindt in de huisartsenpraktijk aanvullen onderzoek plaats, bestaande uit semenanalyse en de chlamydia-antistoftest (CAT).

                                                                                    Indien er anamnestisch geen aanwijzingen zijn voor de tubapathologie en cyclusstoornissen, de CAT negatief is en de semenanalyse niet sterk afwijkend, kan met behulp van een predictiemodel aan de hand van de duur van de zwangerschapswens, de leeftijd van de vrouw, de aanwezigheid van primaire of secundaire subfertiliteit en het spermaonderzoek, de zwangerschapskans in het komende jaar geschat worden (zie Prognostisch model).

                                                                                    De bepaling van LH of FSH bij man of vrouw (voor het vaststellen van de menopauze) wordt in de huisartsenpraktijk niet aanbevolen.

                                                                                    Diagnostiek subfertiliteit: semenanalyse: percentage progressief bewegende spermatozoën, VCM

                                                                                    Naar Samenvatting ›

                                                                                    Bij de keuze van het beleid (afwachten of verwijzen is de zwangerschapskans in het volgende jaar van belang. Deze wordt geschat met een prognostisch model. Voor gebruik van het prognostisch model is het percentage progressief bewegende spermatozoën van belang. Bij een VCM (volume x concentratie x percentage progressief bewegende spermatozoa/100) < 3 x 106 is het prognostisch model niet geldig. In dit geval verwijst de huisarts het paar naar de gynaecoloog. Ook bij azoöspermie wordt het paar verwezen naar de gynaecoloog. In de overige gevallen wordt het percentage progressief bewegende spermatozoën gebruikt in het prognostisch model. Bij een zwangerschapskans < 30% wordt het paar verwezen naar de gynaecoloog.

                                                                                    Achtergrondinformatie bij de bepalingen

                                                                                    Tot nog toe werden de WHO-criteria gebruikt ter definiëring van mannelijke subfertiliteit. 165  Hoewel wijd toegepast, zijn de WHO-criteria nooit gevalideerd.

                                                                                    Als onderdeel van de langelijke Oriënterend Fertiliteits Onderzoek (OFO)-studie is bij meer dan 3.000 subfertiele paren uitgezocht wat de voorspellende waarde van de semenanalyse is voor de kans op een spontane zwangerschap. 166  De uitkomsten daarvan zijn samengevat in tabel 22.In het prognostisch model blijkt het percentage progressief bewegende spermatozoa de belangrijkste prognostische betekenis te hebben, en blijken de andere semenparameters niet bij te dragen aan de kans op zwangerschap. Zoals hierboven beschreven gaat het model niet op als de VCM < 3 x 106.

                                                                                    VCM wordt als volgt berekend: VCM = volume (ml) x concentratie (106/ml) x percentage progressief motiele spermatozoa/100. Conform de aanbevelingen van de WHO uit 1999 werd tot voor kort de motiliteit onderverdeeld in 4 graderingen: graad a, sterk progressief motiel; graad b, langzaam progressief motiel; graad c, niet-progressief motiel en graad d, immotiel. Recent zijn deze aanbevelingen echter herzien: in de nieuwe WHO-manual wordt de motiliteit niet meer in a, b, c en d geclassificeerd maar in progressief (PR), niet-progressief (NP) en immotiel (IM). In de WHO-aanbeveling uit 1999 wordt het percentage progressief bewegende spermatozoën gedefinieerd als graad a plus graad b /100. Volgens de nieuwe WHO-richtlijn is dit PR/100.

                                                                                    Tabel 22. Relaties tussen semenparameters en zwangerschapskansen
                                                                                      Normaal Kans op zwangerschap
                                                                                    Volume > 2 ml geleidelijk afnemend indien ≤ 2 ml
                                                                                    Concentratie > 40 x 106/ml geleidelijk afnemend indien ≤ 40 x106/ml
                                                                                    VCM* linear gecorreleerd met kans op zwangerschap (minder motiel, minder kans)
                                                                                    Morfologie > 20% geleidelijk afnemend indien ≤ 20%
                                                                                    Totaal aantal spermatozoën > 200 x 106 geleidelijk afnemend indien ≤ 200 x 106
                                                                                    * VCM = volume x concentratie x percentage progressief bewegende spermatozoa

                                                                                     

                                                                                    Voor een optimale kwaliteit van het sperma dient het verkregen te worden door masturbatie, opgevangen te worden in een door het laboratorium geleverd potje, vervoerd te worden op lichaamstemperatuur (bij voorkeur in de binnenzak van de kleding) en binnen één uur na productie op het laboratorium ingeleverd te zijn. De kwaliteit van het sperma kan verminderd zijn door een verhoogde temperatuur, zoals een koortsende ziekte en blootstelling aan chemische stoffen zoals verfdampen en bestrijdingsmiddelen. Bij afwijkende resultaten van het spermaonderzoek wordt het onderzoek na enkele weken herhaald, waarbij de beste uitslag maatgevend voor het beleid is. Wel moet bedacht worden dat de cyclus van deen spermatocyt circa drie maanden is.

                                                                                    Tegenwoordig is er apparatuur beschikbaar voor het geautomatiseerd uitvoeren van het semenonderzoek. Er is apparatuur die het aantal bewegende deeltjes in de suspensie telt en er is apparatuur die van een microscoopbeeld een video maakt en het beeld analyseert met het behulp van 'frame grabbing'. Beide methoden worden in de literatuur omschreven als CASA-methoden (Computer Automated Semen Analysis). De richtlijn Semenanalyse spreekt de voorkeur uit voor de microscopische methoden. 163

                                                                                    Referentiewaarden

                                                                                    Zie de referentiewaarden tabel voor de referentiewaarden van Spermaonderzoek.

                                                                                    Diagnostiek subfertiliteit: CAT

                                                                                    Naar Samenvatting ›

                                                                                    Bij het stellen van de diagnose subfertiliteit wordt aanvullend een chlamydia-antistoftest (CAT) in bloed gedaan. Met de CAT worden IgG-antistoffen tegen Chlamydia trachomatis bepaald. Een verhoogde titer van deze IgG-antistoffen is een aanwijzing voor een doorgemaakte infectie in het verleden. Bij aanwezigheid van anamnestische aanwijzingen voor tubapathologie heeft de CAT in de huisartsenpraktijk geen toegevoegde waarde (omdat vermoeden van tubapathologie op zichzelf een verwijsindicatie is) en wordt de test dan ook niet aanbevolen.

                                                                                    Achtergrondinformatie bij de bepalingen

                                                                                    Er bestaan veel serologische tests voor het aantonen van antistoffen tegen chlamydia. Micro-immunofluorescentie (MIF) is de gouden standaard. Naast MIF-tests zijn ook enzymimmunoassays (EIA's) in gebruik om een in het verleden doorgemaakte chlamydia-infectie serologisch aan te tonen. Aan deze laatste tests wordt in de meeste Nederlandse laboratoria de voorkeur gegeven (MIF-tests zijn erg arbeidsintensief en erg subjectief bij het aflezen).

                                                                                    De CAT wordt in serum verricht.

                                                                                    De testeigenschappen van de CAT in de tweede lijn voor het vaststellen van tweezijdige tubapathologie vergeleken met laparoscopie als gouden standaard, zijn als volgt: MIF: sensitiviteit 47 tot 71%, specificiteit 74 tot 95%, PVW 35 tot 65% en NVW 90 tot 93%; ELISA: sensitiviteit 37 tot 55%, specificiteit 77 tot 87%, PVW 29 tot 45%, NVW 88 tot 91%. De test is niet goed in staat om tubapathologie aan te tonen. Bij vrouwen met een positieve CAT dient daarom aanvullende diagnostiek (hysterosalpingografie of laparoscopie) gedaan te worden om tubapathologie aan te tonen. De kans dat een vrouw met een negatieve CAT géén tubapathologie heeft is groot. 

                                                                                    Over de diagnostische waarde van een verhoogde CAT in de huisartsenpraktijk is niets bekend.

                                                                                    Referentiewaarden

                                                                                    De afkapwaarde verschilt per gebruikte test en per laboratorium. Voor MIF-tests wordt een titer > 32 meestal als afwijkend beschouwd. Voor EIA's is de afkapwaarde afhankelijk van de gebruikte test. 162

                                                                                    Zwangerschap en zwangerschapswens

                                                                                    Naar Samenvatting ›

                                                                                    Dit hoofdstuk is geactualiseerd ten opzichte van de versie van 2006. De aanpassingen zijn gebaseerd op de NHG-Standaard Preconceptiezorg uit 2011 en de herziening van de NHG-Standaard Zwangerschap en kraamperiode uit 2012.

                                                                                    Belangrijkste wijzigingen

                                                                                    Naar Samenvatting ›
                                                                                    • Ook de preconceptiezorg is nu in dit hoofdstuk opgenomen.
                                                                                    • Het aanvragen van het eerste trimesterbloedonderzoek is in principe geen taak meer van de huisarts, maar van de verloskundige of gynaecoloog, en wordt dus onderscheiden van het aanvullend onderzoek.

                                                                                    Inleiding

                                                                                    Naar Samenvatting ›

                                                                                    Een aantal bepalingen is aangewezen bij het preconceptieconsult, het eerste zwangerschapsconsult en bij een deel van de zwangeren in een latere fase van de zwangerschap. Deels overlappen die elkaar. 167 61 Het preconceptieconsult dient voor het verstrekken van gezondheidsinformatie over zwangerschap en geboorte en om mogelijke risico’s van de zwangerschap in kaart te brengen.

                                                                                    Preconceptieconsult

                                                                                    De huisarts verricht bij de vrouw de volgende bepalingen:

                                                                                    • Bij risicofactoren voor diabetes, zoals BMI ≥ 30, Hindoestaanse afkomst, zwangerschapsdiabetes in voorgeschiedenis: nuchter glucose.
                                                                                    • Bij klachten die kunnen wijzen op een soa of bij seksueel risicogedrag: chlamydia, gonorroe, hepatitis B en/of HIV (zie ook Hoofdstuk Soa).
                                                                                    • Bij twijfel aan vaccinatie tegen rode hond: rubella-antistoffen.
                                                                                    • Bij twijfel aan doorgemaakte waterpokken: varicella-antistoffen.
                                                                                    • Bij vrouwen die werken in de gezondheidszorg of beroepsmatig contact hebben met kleine kinderen: antistoffen tegen parvovirus B19 (vijfde ziekte).
                                                                                    • Bij gebruik van anti-epileptica: foliumzuur.
                                                                                    • Bij de ziekte van Graves: antilichamen tegen de TSH-receptor.

                                                                                    De huisarts adviseert een dragerschapstest op hemoglobinopathie bij vrouwen én mannen die:

                                                                                    • afkomstig zijn uit het Middellandse Zeegebied, Afrika, Azië, Midden-Oosten, Caribisch gebied;
                                                                                    • bekend zijn met een microcytair hypochroom bloedbeeld of persisterende anemie na ijzersuppletie (zie de NHG-Standaard Anemie); 20
                                                                                    • een hemoglobinopathie in de familie hebben;
                                                                                    • een eerder kind in de familie hebben dat met de hielprik is gediagnosticeerd als zijnde ziek of drager van een hemoglobinopathie.
                                                                                    Eerste zwangerschapsconsult

                                                                                    Meestal vraagt de verloskundige, de verloskundig actieve huisarts of de gynaecoloog de bepalingen aan voor het eerste zwangerschapsconsult. Deze bepalingen worden gedeeltelijk vergoed in het kader van de Prenatale Screening Infectieziekten en Erytrocytenimmunisatie (PSIE). Ingevolge dit landelijk bevolkingsonderzoek krijgt een zwangere vrouw bloedonderzoek aangeboden in het eerste trimester van de zwangerschap ter voorkoming van enkele ernstige ziektes bij ongeboren en pasgeboren kinderen.

                                                                                    De meeste laboratoria hebben een afzonderlijk formulier voor het aanvragen van laboratoriumonderzoek in de zwangerschap. De voor de PSIE benodigde extra gegevens zijn de pariteit en de à terme datum.

                                                                                    Vraag de zwangere toestemming voor de bepalingen van het screeningsprogramma via informed consent. Vraag ook toestemming om haar gegevens te registreren bij de ent-administratie vanwege de wet op de persoonsregistratie.

                                                                                    Weigert de zwangere (een deel van) het screeningsprogramma (bijvoorbeeld bepaling van hiv-antistoffen) of registratie van gegevens, vermeld dit dan op het formulier onder het kopje ‘aanvullende informatie’. Hier kunnen ook aanvullende klinische gegevens (bijvoorbeeld HBsAg-dragerschap of bekende infectie met hiv of lues) worden genoteerd.

                                                                                    Als de zwangere akkoord gaat of geen bezwaren uit, hoeft niets te worden genoteerd.

                                                                                    De aangevraagde bepalingen ingevolge de PSIE omvatten:

                                                                                    • bloedgroep, resusfactor en irregulaire antistoffen;
                                                                                    • antistoffen tegen lues, hiv en hepatitis B.

                                                                                    Deze PSIE-bepalingen worden vergoed.

                                                                                    Op indicatie wordt de PSIE aangevuld met de bepalingen genoemd in bovenstaande paragraaf Preconceptieconsult.

                                                                                    Ter opsporing van resusfactoren en irregulaire erytrocytenantistoffen

                                                                                    Naar Samenvatting ›
                                                                                    Bepalingen
                                                                                    • ABO-bloedgroep 
                                                                                    • resus-D-antigeen
                                                                                    • resus-c-antigeen
                                                                                    • irregulaire erytrocytenantistoffen
                                                                                    • resus-D-antistoffen
                                                                                    • resus-c-antistoffen
                                                                                    Indicatie

                                                                                    Bepaling van AB0-bloedgroep, resusfactor en irregulaire erytrocytenantistoffen (IEA) bij de zwangere is gebaseerd op het advies van de Gezondheidsraad Zwangerschapsimmunisatie door rode bloedcellen uit 2009. Tijdens het eerste bloedonderzoek wordt voor de 10e zwangerschapsweek de Resus-D- en Resus (c)-bloedgroep (Rhc) bepaald. Alle Rhc-negatieve zwangeren worden in week 27 gescreend op laat gevormde c-IEA (en andere IEA). Het dient om na te gaan of:

                                                                                    • een zwangere resus-D- of resus-c-negatief is, waardoor resusantagonisme zou kunnen optreden,
                                                                                    • IEA aanwezig zijn die ontstaan zijn ten gevolge van immunisatie door (foetale) erytrocyten. 168

                                                                                    Toediening van anti-resus-D-immunoglobuline aan resus-D-negatieve zwangeren is geïndiceerd als er een verhoogde kans bestaat op foetomaternale bloedtransfusie. In het eerste trimester bij resusnegatieve zwangeren zijn vooral de spontane miskraam na de tiende zwangerschapsweek en een stomp buiktrauma voor de huisarts van belang. 169  Sinds juli 2011 is het eerste bloedonderzoek uitgebreid met de bepaling van het Resus(c)-antigeen.

                                                                                    Resus-D-negatieve zwangeren krijgen in de 27e zwangerschapsweek foetaal Resus-(D-)typering aangeboden (PCR op foetaal DNA uit de syncytiotrofoblast geïsoleerd uit maternaal plasma). Resus-D-negatieve vrouwen die zwanger zijn van een Resus-D-positief kind krijgen in week 30 anti-Resus-D-immunoglobuline (anti-D) toegediend omdat dit de kans op resusimmunisatie verder verkleint. Met deze foetale Resustypering kan de navelstrengbloedbepaling bij pasgeborenen van Resus-D-negatieve moeders vervallen. Voor meerlingen blijft deze wel bestaan.

                                                                                    Het lokale laboratorium bepaalt de Resus-D-bloedgroep direct na de geboorte. Dit gebeurt ook als bij de geboorte geen Resus-D-bloedgroep bekend is van de baby van een Resus-D-negatieve moeder. Een resus-D-negatieve moeder krijgt na de geboorte van een Resus-D-positief kind  anti-resus-D-immunoglobuline (1000IE).

                                                                                    Sanquin screent alle Resus-D en (c-)negatieve zwangeren (18% van alle zwangeren) in week 27 op laat gevormde c-IEA en andere IEA.

                                                                                    Sinds 1 juli 1998 wordt bij iedere zwangere behalve naar resus-D en resus-c ook routinematig onderzoek naar andere irregulaire erytrocytenantistoffen gedaan. Ook deze kunnen namelijk intra-uterien of postpartum hemolytische anemie bij de vrucht veroorzaken.

                                                                                    De prevalentie van resus-D-antistoffen is 0,6% en van irregulaire antistoffen circa 0,25%.4 Als bij de zwangere irregulaire erytrocytenantistoffen zijn vastgesteld, is aanvullend bloedonderzoek door een gespecialiseerd laboratorium (Sanquin of het BIBO) noodzakelijk, omdat niet alle antistoffen klinisch relevant zijn.5 Soms stuurt het laboratorium het afgenomen bloed hiervoor direct door naar Sanquin of BIBO, soms ook is een tweede bloedmonster nodig. Gebruik in dit laatste geval het speciaal ontwikkelde Sanquin/BIBO-aanvraagformulier (formulier 1 Zwangerschapsimmunisatie en formulier 27 Resus D en rhesus c immunisatie). Hierop wordt namelijk naar aanvullende gegevens gevraagd (onder andere over de zwangerschap en of er in het verleden bloedtransfusie is geweest).

                                                                                    Achtergrondinformatie bij de bepalingen

                                                                                    De sensitiviteit van de resus-D- en andere irregulaire erytrocytenantistoffenbepalingen zijn hoog, de specificiteit voor het ontwikkelen van hemolytische ziekte bij de pasgeborene is echter laag. 170  Aanvullende gegevens, zoals de bloedgroeptypering van de partner en de hoeveelheid en de biologische activiteit van de antistoffen, kunnen de specificiteit verhogen. Wat betreft irregulaire antistoffen zijn vooral antistoffen tegen de antigenen in het resus-DCcEe, Kell-, Duffy-, Kidd- en MNSs-systeem van belang. Hemolytische ziekte van de foetus of de pasgeborene door IEA waaronder Resus-c wordt opgespoord bij circa 5/100.000 zwangerschappen. Meestal betreft het anti-K- en anti-c-antistoffen.

                                                                                    Referentiewaarden

                                                                                    Zie de referentiewaarden tabel voor de referentiewaarden van ABO-bloedgroep, Resus-antistoffen en Irregulaire erytrocytenantistoffen.

                                                                                    Verder beleid

                                                                                    Na vaststelling van Resus–D- of andere irregulaire antistoffen geeft Sanquin of BIBO advies over het te volgen beleid.

                                                                                    Ter opsporing van hepatitis-B-dragerschap, syfilis, chlamydia, hiv

                                                                                    Naar Samenvatting ›
                                                                                    Bepalingen
                                                                                    • HBsAg
                                                                                    • lues TPHA/TPPA
                                                                                    • C. trachomatis NAAT/PCR
                                                                                    • hiv-antistoffen
                                                                                    Indicatie

                                                                                    Aanwezigheid van hepatitis B-surface-antigeen (HBsAg) bij een (pre)zwangere wijst op actieve infectie met of dragerschap van het hepatitis–B-virus. Ter preventie van verticale transmissie krijgen pasgeborenen van HBsAg-positieve moeders specifiek immunoglobuline toegediend; daarna volgt actieve immunisatie.

                                                                                    De Treponema Pallidum Hemagglutination Assay (TPHA) of een modificatie hiervan (TPPA) zijn aangewezen voor screening op lues.

                                                                                    De diagnostiek van een hiv-infectie berust op het aantonen van antistoffen tegen hiv. Sinds januari 2004 is het advies bij alle zwangeren de hiv-status te bepalen, tenzij zij hiertegen bezwaar hebben. 171  De kans op overdracht van het virus van moeder op kind kan aanmerkelijk verkleinen door:

                                                                                    • medicamenteuze behandeling tijdens de zwangerschap;
                                                                                    • geboorte van het kind via een keizersnede;
                                                                                    • af te zien van borstvoeding.

                                                                                    Bij een positieve bepaling voor hepatitis B, syfilis of hiv- verricht het laboratorium een confirmatietest en vraagt tegelijkertijd een tweede bloedmonster af te nemen ter uitsluiting van foutpositieve uitslagen, bijvoorbeeld door het verwisselen van buizen. Bij een positieve bepaling voor hepatitis B is het ook nodig na te gaan of er sprake is van een recente infectie dan wel dragerschap.

                                                                                    Het voordeel van onderzoek naar hepatitis B en hiv bij hoogrisicogroepen vóór de zwangerschap is dat behandeling nog mogelijk is en eerder nagedacht kan worden over de consequenties voor vrouw en toekomstig kind.

                                                                                    Bij vrouwen met een zwangerschapswens en klachten die kunnen wijzen op een soa of seksueel risicogedrag is ook onderzoek naar Chlamydia aanbevolen. Chlamydia-infecties kunnen leiden tot salpingitis, infertiliteit en ectopische zwangerschap. Onbehandelde chlamydia kan vroeggeboorte en ernstige conjunctivitis of pneumonie bij de neonaat veroorzaken.

                                                                                    Achtergrondinformatie bij de bepalingen, referentiewaarden en verder beleid

                                                                                    Zie Leveraandoeningen en Seksueel overdraagbare aandoeningen.

                                                                                    Ter opsporing van anemie

                                                                                    Naar Samenvatting ›
                                                                                    Bepalingen

                                                                                    Hb

                                                                                    Indicatie

                                                                                    Bepaling van het Hb bij zwangeren wordt aanbevolen omdat aannemelijk is dat zij een verhoogde kans hebben op anemie.

                                                                                    Achtergrondinformatie bij de bepalingen

                                                                                    Zie Anemie

                                                                                    Referentiewaarden

                                                                                    Zie de referentiewaarden tabel voor de referentiewaarden van Hb (amenorroe).

                                                                                    Verder beleid

                                                                                    De meest waarschijnlijke oorzaken van anemie bij zwangeren van Nederlandse origine zijn ijzergebrek en (minder frequent) foliumzuurtekort. De kans op ijzergebreksanemie is vergroot bij:

                                                                                    • vrouwen met slechte voedingsgewoonten;
                                                                                    • zwangere tieners;
                                                                                    • vrouwen met binnen een jaar een nieuwe zwangerschap;
                                                                                    • vrouwen met een meerlingzwangerschap.

                                                                                    Bepaal MCV bij een Hb onder de grenswaarde tijdens de zwangerschap. Verricht aanvullende diagnostiek bij zwangeren met een zeer laag Hb (< 5,6 mmol/l) volgens de NHG-Standaard Anemie.
                                                                                    Houd bij zwangeren van niet-Noord-Europese afkomst rekening met een hemoglobinopathie als oorzaak van anemie:

                                                                                    • Bij vrouwen uit het Middellandse Zeegebied of Midden- en Zuidoost-Azië, en bij Surinaamse Hindoestanen en Javanen is waakzaamheid voor dragerschap van thalassemie geboden.
                                                                                    • Dragerschap van het sikkelcelgen komt vooral voor bij negroïde vrouwen, zoals Surinaamse creolen en vrouwen van Afrikaanse afkomst, en leidt slechts zelden tot anemie.

                                                                                    Screening op hemoglobinopathiedragerschap vindt plaats bij:

                                                                                    • het preconceptieconsult;
                                                                                    • het eerste zwangerschapsonderzoek bij hoogrisicovrouwen vanwege hun herkomst;
                                                                                    • anemie bij een vrouw uit genoemde hoogrisicogroepen.

                                                                                    De NHG-Standaard Zwangerschap en kraamperiode geeft per zwangerschapsduur grenswaarden aan voor anemie. De huisarts moet er rekening mee houden dat ook de referentiewaarden voor andere hematologische parameters, zoals ferritine, foliumzuur en vitamine B1