NHG-Standaard

Artritis

NHG-werkgroep:
Janssens HJEM, Lopuhaä DE, Schaafstra A, Shackleton DP, Van der Helm-Van Mil AHM, Van der Spruit R, Van Peet PG, Wiersma, Tj, Woutersen-Koch H

Richtlijnen diagnostiek

Naar Volledige tekst ›

Anamnese

Naar Volledige tekst ›

Informeer naar:

  • welk(e) gewricht(en) klachten geeft (geven)
  • gewrichtspijn (in rust, bij bewegen en belasting), zwelling, warmte, roodheid, bewegingsbeperking
  • stijfheid: duur, moment van optreden
  • klachtverloop: duur, snelheid ontstaan (acuut, binnen één dag, geleidelijk), eerdere gewrichtsklachten
  • beïnvloedende factoren: bewegen/belasting/rust, NSAID-gebruik, recent gewrichtstrauma, recente injectie of operatie in gewricht
  • systemische en extra-articulaire verschijnselen: koorts, gewichtsverlies
  • voorafgaande/bijkomende klachten/ziekten: griep, keelpijn, diarree, urethritis/soa, uveïtis, conjunctivitis, psoriasis, ziekte van Crohn, colitis ulcerosa, rugpijn
  • comorbiditeit: cardiovasculaire aandoeningen, chronische nierschade, auto-immuunaandoeningen, immuuncompromitterende aandoeningen

Lichamelijk onderzoek

Naar Volledige tekst ›

Onderzoek eerst de pijnlijke gewrichten en vergelijk daarna links en rechts.

  • Inspectie: roodheid, zwelling, jichttophi.
  • Palpatie: drukpijnlijke gewrichtsspleet en tangentiële drukpijn op gewricht(sgroep), zwelling, temperatuurverschil.
  • Actief en passief bewegingsonderzoek: pijn en beperking.

Aanvullend onderzoek

Naar Volledige tekst ›

Bij een vermoeden van:

  • bacteriële artritis: géén aanvullend onderzoek (spoedverwijzing geïndiceerd)
  • jichtartritis: bepaal urinezuurgehalte om waarschijnlijkheid diagnose in te schatten (zie beslisregel bij Evaluatie); bij aanhoudende twijfel: onderzoek gewrichtsvloeistof (zie Verwijzing)
  • reactieve artritis: laat laboratoriumonderzoek verrichten indien nodig voor behandeling primaire infectie, zoals chlamydia of gonorroe; consulteer/verwijs voor aanvullend onderzoek bij een vermoeden van artritis veroorzaakt door lymeziekte
  • reumatoïde artritis: geen indicatie voor aanvullend onderzoek

Evaluatie

Naar Volledige tekst ›
  • Artritis: pijn, zwelling, bewegingsbeperking van een gewricht; vaak warmte en/of roodheid. Overweeg ook andere oorzaken: huidinfectie, bursitis, tendinopathie of tendinitis, artrose.
  • Bacteriële artritis: artritis van één gewricht mét koorts.
  • Jichtartritis: hevig pijnlijke, acuut ontstane monoartritis (vaak MTP1-gewricht) of soms oligoartritis, zónder koorts.

Diagnostische beslisregel om waarschijnlijkheid jichtdiagnose in te schatten

Patiëntkenmerk Score
Mannelijk geslacht 2
Eerder doorgemaakte (ook volgens patiënt) vergelijkbare monoartritis 2
Binnen één dag ontstaan 0,5
Roodheid gewricht 1
MTP1-gewricht aangedaan 2,5
Voorgeschiedenis: hypertensie, myocardinfarct, hartfalen, CVA/TIA, perifeer arterieel vaatlijden 1,5
Urinezuurgehalte > 0,35 mmol/l 3,5

Score ≥ 8: waarschijnlijkheid jichtdiagnose > 85%.
Score ≤ 4: waarschijnlijkheid jichtdiagnose < 5%.
Score tussen 4 en 8: waarschijnlijkheid jichtdiagnose niet goed te bepalen.

 

  • Reactieve artritis: mono- of (asymmetrische) oligoartritis zonder koorts; meestal onderste extremiteiten; een tot drie weken na infectie keel, maag-darmkanaal of urogenitaal stelsel.
  • Reumatoïde artritis: oligo- of polyartritis (vaak zonder roodheid) die minstens drie weken aanhoudt; vooral hand-, pols- en voetgewrichten (uitgezonderd DIP’s); geen koorts; tangentiële drukpijn in MCP’s of MTP’s; ochtendstijfheid van minstens half uur.
  • Ongedifferentieerde artritis: niet te classificeren artritis.

Richtlijnen beleid

Naar Volledige tekst ›

Artritis algemeen

Naar Volledige tekst ›
  • Leg uit wat een artritis is, bespreek de vermoedelijke diagnose en het te verwachten beloop, geef beweeg-advies afgestemd op de patiënt.
  • Controleer bij onvoldoende verbetering binnen zeven dagen, instrueer direct contact op te nemen bij koorts en algemene malaise.
  • Adviseer, mits er geen contra-indicaties zijn, naproxen 2 dd 500 mg, diclofenac 3 dd 50 mg of ibuprofen 3 dd 600 mg, op basis van patiëntkenmerken (zie NHG-Standaard Pijn).

Jichtartritis

Naar Volledige tekst ›
  • Stel een cardiovasculair risicoprofiel op (inclusief eGFR) (zie NHG-Standaard CVRM).

Aanvalsbehandeling

Naar Volledige tekst ›
  • Prednisolon 1 dd 30 mg gedurende vijf dagen of een NSAID (zie Artritis algemeen).
  • Bij onvoldoende effect van prednisolon: verleng behandeling tot tien dagen.
  • Bij geen effect van prednisolon of NSAID na drie tot vijf dagen: colchicine 2-3 dd 0,5 mg tot pijn verdwenen is; maximaal vijf dagen; stop altijd bij maag-darmklachten.
  • Bij onvoldoende effect van of contra-indicaties voor prednisolon, NSAID of colchicine: overweeg (verwijzing voor) intra-articulair corticosteroïd.

Urinezuurverlagende therapie

Naar Volledige tekst ›

Overweeg deze aanpak bij onaanvaardbare aanvalsfrequentie voor de patiënt (bijvoorbeeld meer dan drie keer per jaar) of als jichttophi aanwezig zijn, mits diagnostische beslisregelscore ≥ 8 of als urinezuurkristallen in gewrichtsvloeistof zijn aangetoond.
 

  • Bepaal urinezuurgehalte en controleer elke vier weken of voldoende daling optreedt om een aanvaardbare aanvalsfrequentie te bereiken of tophi te laten verdwijnen (richtinggevend 0,35 mmol/l).
  • Start met allopurinol 1 dd 100 mg, verhoog de dosis in stappen van 100 mg per vier weken; meestal is 1 dd 300 mg voldoende. Hogere doses zijn mogelijk (afhankelijk van de nierfunctie); zie hoofdtekst.
  • Aanvalsbehandeling tijdens de instelling op allopurinol, zie boven; bij blijvend te hoge aanvalsfrequentie: NSAID (bijvoorbeeld 1-2 dd 250-500 mg naproxen) of colchicine (1 dd 0,5 mg) tot urinezuurgehalte ≤ 0,35 mmol/l.
  • Staak de behandeling bij huidreacties. Herstart is soms mogelijk; zie hoofdtekst.
  • Verwijs bij onvoldoende effect of onaanvaardbare (huid)bijwerkingen naar de reumatoloog voor eventuele behandeling met benzbromaron of febuxostat.

Reactieve of ongedifferentieerde artritis

Naar Volledige tekst ›
  • Geef voorlichting, niet-medicamenteuze adviezen en behandel symptomatisch.
  • Behandel zo nodig de primaire infectie (bijvoorbeeld chlamydia, gonorroe).
  • Verwijs bij een vermoeden van lymeziekte.

Reumatoïde artritis

Naar Volledige tekst ›
  • Verwijs naar de reumatoloog voor diagnose en behandeling.
  • Stel een cardiovasculair risicoprofiel op (zie NHG-Standaard CVRM).

Verwijzing en/of consultatie bij artritiden

Naar Volledige tekst ›

Verwijs met spoed (dezelfde dag) bij een vermoeden van een bacteriële artritis.

Verwijs naar of consulteer de reumatoloog:

  • bij een (ongedifferentieerde) artritis die langer aanhoudt dan drie weken (beoordeling reumatoloog uiterlijk zes weken na aanvang artritissymptomen)
  • als voor een zekere jichtdiagnose onderzoek van gewrichtsvloeistof nodig is
  • bij een onbevredigend effect van de behandeling van jichtartritis
  • bij een sterk vermoeden van reumatoïde artritis
  • bij reumatoïde artritis met:
    • bijwerkingen of exacerbaties tijdens instelling op medicatie
    • heftige pijn en blijvende ontstekingsverschijnselen
    • (extra-)articulaire complicaties, zoals deformaties
  • bij een vermoeden van een perifere artritis bij spondyloartritis (in geval van een perifere artritis in combinatie met rugpijn met een inflammatoir karakter (zie NHG-Standaard Aspecifieke lagerugpijn))

Belangrijkste wijzigingen

Naar Samenvatting ›
  • Een diagnostische beslisregel maakt deel uit van de standaard. Deze beslisregel dient als hulpmiddel om de waarschijnlijkheid van de diagnose jichtartritis getalsmatig in te schatten.
  • De standaard bevat behandelingsadviezen voor aanvallen van jichtartritis gedurende de instelfase van urinezuurverlagende therapie.
  • Er is meer aandacht voor de differentiële diagnoses artritis bij artrose (flaring), psoriasis, inflammatoire darmziekten, spondyloartritis en lymeziekte.

Kernboodschappen

Naar Samenvatting ›
  • Maak bij patiënten met gewrichtsklachten op basis van anamnese en lichamelijk onderzoek onderscheid tussen artritis en andere oorzaken van gewrichtsklachten.
  • Verwijs met spoed bij een (vermoeden van) bacteriële artritis.
  • De basisbehandeling van pijn en ontsteking bij alle niet-bacteriële artritiden bestaat uit NSAID’s; bij jichtartritis zijn orale corticosteroïden even effectief.
  • Verwijs bij een vermoeden van reumatoïde artritis op korte termijn naar de reumatoloog voor vroegtijdige behandeling met disease-modifying antirheumatic drugs (DMARD’s).

Inleiding

Naar Samenvatting ›

Scope

Naar Samenvatting ›

diagnostiek en beleid bij volwassen patiënten met inflammatoire gewrichtsaandoeningen van 1 of meer perifere gewrichten:

  • de meest voorkomende vormen van artritiden:
    • jichtartritis
    • reactieve artritis
    • ongedifferentieerde artritis
  • 2 vormen waarbij een juiste diagnose extra belangrijk is voor prognose en beleid:
    • bacteriële artritis
    • reumatoïde artritis
  • artritis bij bekende artrose (flaring)
  • artritis bij lymeziekte
  • perifere artritiden bij:
    • ziekte van Bechterew (spondylitis ankylopoëtica)
    • psoriasis
    • inflammatoire darmziekten: ziekte van Crohn en colitis ulcerosa

behandelaspecten:

  • basisbehandeling van artritiden
  • verwijstermijn bij:
    • bacteriële artritis
    • reumatoïde artritis
    • langdurige of therapieresistente andere artritiden
  • voor de huisarts relevante aspecten van DMARD's voorgeschreven door de reumatoloog

Achtergronden

Naar Samenvatting ›

Epidemiologie

Naar Samenvatting ›

Alleen voor jichtartritis en reumatoïde artritis bestaan ICPC-codes. Voor andere vormen van artritis zijn geen gegevens beschikbaar over het voorkomen in de huisartsenpraktijk.

Tabel 1 Epidemiologie jichtartritis en reumatoïde artritis en verwante aandoeningen (zie Details)

Aandoening

(ICPC-code)

Prevalentie

Incidentie

Jichtartritis*

(T92)

Circa 24 per 1000 patiëntjaren

(mannen 36 per 1000,

vrouwen 13 per 1000)

2,8 nieuwe jicht-episodes per 1000 patiëntjaren

(mannen 3,8 per 1000,

vrouwen 1,8 per 1000)

Reumatoïde artritis/verwante aandoeningen**

(L88)

Circa 14 per 1000 patiëntjaren

(mannen 10 per 1000,

vrouwen 17 per 1000)

1 per 1000 patiëntjaren

(mannen 0,8 per 1000,

vrouwen 1,2 per 1000)

Legenda

* Jichtartritis: het voorkomen neemt toe met de leeftijd.

** Reumatoïde artritis/verwante aandoeningen: deze getallen omvatten niet alleen het voorkomen van reumatoïde artritis (L88.01), maar bijvoorbeeld ook van de ziekte van Bechterew (L88.02). Bovendien coderen huisartsen vanwege de toevoeging ‘verwante aandoeningen’ waarschijnlijk ook voorbijgaande artritiden onder de hoofdcode L88. Bij reumatologen zijn jaarlijks ongeveer 60.000 unieke reumatoïde-artritispatiënten bekend (www.opendisdata.nl).

De man-vrouwverhouding voor reumatoïde artritis is leeftijdsafhankelijk. Tot 45 jaar is deze verhouding ongeveer 1:3, daarna neemt het verschil af.

Details
Epidemiologie

De epidemiologische cijfers zijn afkomstig uit de NIVEL Zorgregistraties eerste lijn. 1 Door de samenstelling van de ICPC-code L88 en de wijze waarop in deze Zorgregistraties morbiditeitscijfers voor reumatoïde artritis geconstrueerd worden, ontstaat het beeld van een hogere prevalentie dan op basis van het aantal bij reumatologen bekende patiënten met reumatoïde artritis geconcludeerd kan worden. De hoofdcode L88 luidt ‘Reumatoïde artritis/verwante aandoeningen’. L88 bestaat uit de subcodes reumatoïde artritis (L88.01) en M Bechterew (L88.02). Bovendien coderen huisartsen vanwege de toevoeging ‘verwante aandoeningen’ waarschijnlijk ook voorbijgaande artritiden onder de hoofdcode L88. Bij de berekening van de morbiditeitscijfers bij een chronische ziekte in de Zorgregistraties geldt het principe ‘eens ziek, altijd ziek’. Behalve mensen die daadwerkelijk reumatoïde artritis hebben (L88.1), tellen dus ook om andere redenen als L88 gecodeerde ziekte-episodes en als L88.02 gecodeerde patiënten met de ziekte van Bechterew blijvend mee in de prevalentie.

Pathofysiologie, etiologie, beloop en prognose

Naar Samenvatting ›

Bacteriële artritis

Naar Samenvatting ›

Bij een bacteriële artritis:

  • wordt er een micro-organisme uit de synoviale vloeistof gekweekt
  • bereikt het micro-organisme het gewricht:
    • ofwel via de bloedbaan
    • ofwel per continuitatem, bijvoorbeeld bij heelkundige ingrepen

Het gaat bijna altijd om:

  • monoartritis: artritis van 1 gewricht
  • artritis met klassieke ontstekingskenmerken

Veel patiënten krijgen enige uren voordat de gewrichtssymptomen beginnen, prodromale verschijnselen, zoals koorts, koude rillingen, misselijkheid en algemene malaise.

Verwekkers:

  • frequentste bacteriële verwekker is Staphylococcus aureus:
    • een bacteriële artritis kan zeer ongunstig verlopen: vaak blijvende gewrichtsschade en deze vorm kan zelfs tot sterfte leiden
  • veel minder frequent voorkomende verwekker is de gonokok Neisseria gonorrhoeae:
    • gedissemineerde gonokokkeninfectie
    • komt vooral voor bij jongvolwassenen
    • gaat meestal samen met tenosynovitis en dermatitis
    • heeft bij een adequate behandeling een relatief gunstig beloop zonder blijvende gewrichtsschade

Jichtartritis

Naar Samenvatting ›

Jichtartritis is een inflammatoire, steriele gewrichtsaandoening die:

  • vaak recidiveert
  • een uiting is van een systemische metabole aandoening
  • deel uitmaakt van de kristalartropathieën: aandoeningen die het gevolg zijn van intra-articulaire vorming en neerslag van kristallen:
    • bij een jichtartritis zijn dit urinezuurkristallen
    • andere kristalartropathieën leveren soms een vergelijkbaar artritisbeeld op, met calciumpyrofosfaatkristalartropathie als de frequentst voorkomende vorm
    • microscopisch aantonen van urinezuurkristallen in gewrichtsvloeistof die door gewrichtspunctie geaspireerd is, geldt als gouden standaard voor de diagnose jichtartritis

In de praktijk krijgt het beleid bij een jichtartritis meestal vorm door het stellen van een waarschijnlijkheidsdiagnose op basis van verschillende kenmerken.

Hoe en waarom de urinezuurkristallen in bepaalde gewrichten terechtkomen, is grotendeels onbekend. Meer is bekend over de inflammatoire ketenreactie die daarna op gang komt. (zie Details)

Verhoogd urinezuurgehalte

  • In veruit de meeste gevallen hebben patiënten met een jichtartritis een verhoogd urinezuurgehalte in het bloed (hyperurikemie).
  • De meeste mensen met hyperurikemie krijgen echter nooit een klinische jichtartritis.
  • Verhoogde urinezuurgehaltes komen onder verschillende fysiologische en pathologische condities voor op basis van een veranderende balans van de productie en uitscheiding. (zie Details)

Jichtartritis manifesteert zich:

  • bij 90%: als een acute monoartritis met klassieke ontstekingssymptomen
  • bij 50 tot 70%: als een ontsteking van het basisgewricht van de grote teen (podagra)
  • bij 5 tot 10%: door de vorming van extra-articulaire kristaldepots, meestal onderhuids (tophi); voorkeurslokaties voor tophi zijn:
    • vingers en tenen
    • oorschelp
    • ulnaire zijde van de onderarm
    • achillespees
    • in en rond de bursa olecrani
    • in en rond de bursa prepatellaris

Comorbiditeit:

  • 50%: hypertensie
  • circa 30%: cardiovasculaire ziekten
  • circa 25%: verminderde nierfunctie (eGFR < 60 ml/min/1,73 m2)

Jichtartritis wordt geassocieerd met de volgende genees- en voedingsmiddelen, maar een direct oorzakelijk verband is onvoldoende bewezen:

  • geneesmiddelen zoals antihypertensiva, waaronder diuretica
  • (purinerijke) voeding
  • genotsmiddelen zoals:
    • alcohol, vooral bier
    • frisdranken

Jichtartritis komt familiair voor. (zie Details)

Details
Ketenreactie jichtartritis

Als eerste stap tussen het intra-articulair neerslaan van urinezuurkristallen en het uiteindelijke optreden van jichtartritis worden de kristallen in de synoviale vloeistof door monocyten als partikels gefagocyteerd. De hypothese is dat er bij of na deze fagocytose een inflammatoire respons getriggerd wordt, waarbij pro-inflammatoire cytokines ‘uitrijpen’ en vrijkomen, waaronder het jichtspecifieke interleukine 1b. Binding van dit interleukine aan (onder andere) op synoviale cellen aanwezige receptoren zorgt ervoor dat deze synoviale cellen vervolgens geactiveerd worden en allerlei inflammatoire mediatoren gaan produceren. Deze mediatoren veroorzaken op hun beurt een instroom van neutrofiele granulocyten in het gewricht met een steriele ontstekingsreactie tot gevolg. 2 3 4 5

Hoe het ontstaan van de urinezuurkristallen zelf verloopt, is onbekend. Wel is de algemene opvatting dat kristallisatie ontstaat doordat de extravasale extracellulaire weefselconcentratie van urinezuur de oplosbaarheid ervan onder fysiologische omstandigheden overstijgt. 5 Dat is bij toenemende concentraties al snel het geval. 6

Urinezuur onder verschillende condities

Urinezuur is een katabool eindproduct van de ATP-stofwisseling. De uitscheiding ervan gebeurt voor twee derde renaal en voor een derde enteraal. Negentig tot vijfennegentig procent wordt weer renaal teruggeresorbeerd en metabool gerecycled. 5 Het urinezuurgehalte stijgt met de leeftijd. Bij mannen gebeurt dat geleidelijk vanaf de puberteit, bij vrouwen is na de menopauze een snellere stijging te zien. Als het urinezuurgehalte hoger is dan 0,35 mmol/l, spreekt men van hyperuricemie. Stijging van het urinezuurgehalte kan ontstaan door grotere productie en/of verminderde uitscheiding. 5 Hyperuricemie is sterk geassocieerd met jichtartritis, maar hyperuricemie zonder jichtartritis komt, met een prevalentie van 5 tot 21% in de open populatie, veel vaker voor. 7 8 9 Er bestaat een positieve correlatie tussen de hoogte van het urinezuurgehalte en de incidentie van klinische jicht. 7 10 8 De jaarlijkse incidentie van jichtartritis is 5% onder mannen met een gemiddeld urinezuurgehalte hoger dan 0,53 mmol/l, 0,5% bij een urinezuurgehalte van 0,42 tot 0,53 mmol/l en 0,1% bij een urinezuurgehalte lager dan 0,42 mmol/l. 11

Een verhoogd urinezuurgehalte (met of zonder het optreden van jichtartritis) is geassocieerd met talloze condities, zoals: heftige pijn 12 , alcoholgebruik 13 , fructoserijke frisdranken 14 15 , vlees- en visconsumptie 16 , diuretica 17 18 19 , hypertensie 20 21 , hartfalen 22 23 , (pre)eclampsie 24 , metabool syndroom 25 en zeldzame genetische enzymafwijkingen, zoals het lesch-nyhansyndroom. 26 5 Een verlaagd urinezuurgehalte kan onder andere samenhangen met het gebruik van melkproducten 16 27 , koffie 28 , roken 29 en vitamine C. 30

Conclusie

Er bestaat een correlatie tussen een hoog urinezuurgehalte en jichtartritis, waarbij de hoogte van het urinezuurgehalte afhankelijk is van vele, vaak ook met elkaar samenhangende, fysiologische en pathologische condities.

Familiair voorkomen van jicht, met jicht geassocieerde morbiditeit, geneesmiddelengebruik en voedingsgewoonten

Familiair voorkomen

In een minderheid van de gevallen komt jicht familiair voor zonder dat een specifiek gendefect aangetoond is. Wel zijn er op basis van zogenoemde genome-wide-association-onderzoeken aanwijzingen voor het frequenter voorkomen van genetische variaties van cellulaire urinezuurtransporters bij jichtpatiënten, die onder andere verantwoordelijk zijn voor de renale terugresorptie van urinezuur. 31 32 Van patiënten met een jichtartritis volgens de huisarts melden degenen met een kristalbewezen di-agnose in ongeveer 25% van de gevallen dat jicht bij hen in de familie voorkomt. Dat is even vaak als bij patiënten zonder een kristalbewezen diagnose. 33 Patiënten met jicht in de familie verschillen nauwelijks van niet-familiair belaste jichtpatiënten, behalve een wat lagere aanvangsleeftijd, een gunstiger lipidenspectrum en het minder vaak voorkomen van hypertensie en alcoholgebruik. 34

Met jicht geassocieerde morbiditeit en geneesmiddelengebruik

Veel onderzoeken (waaronder in de Nederlandse eerste lijn) laten zien dat patiënten met jichtartritis vaker hypertensie (in 50 tot 70% van de gevallen) en cardiovasculaire ziekten (circa 30%) hebben dan niet-jichtpatiënten. 35 36 33 37 38 9 De kans hierop is groter naarmate het urinezuurgehalte toeneemt en de jichtdiagnose gebaseerd is op kristalbewijs. 33 9 Jichtpatiënten hebben ook een groter risico op het krijgen van een cardiovasculaire ziekte, onafhankelijk van andere bekende risicofactoren. 28 39 40 41 38 Dit risico neemt toe bij hogere urinezuurgehaltes of de aanwezigheid van tophi . 42 De associatie tussen jicht en een verminderde nierfunctie komt in verschillende publicaties naar voren en wordt sterker bij hogere urinezuurgehaltes. 43 44 9 In de eerste lijn heeft ongeveer 25% van de jichtpatiënten een eGFR < 60 ml/min/1,73 m2. 33

Wat betreft geneesmiddelengebruik zijn er positieve associaties met het ontstaan van jicht gevonden voor diuretica, bètablokkers, ACE-remmers en angiotensine-II-receptorblokkers anders dan lo-sartan (er is een negatieve associatie voor calciumantagonisten en losartan). Voor laaggedoseerd acetylsalicylzuur zijn de gegevens tegenstrijdig. 45 46 17 47 Als pathofysiologisch mechanisme achter de associaties wordt het serumurinezuurverhogende effect van deze medicatie genoemd, maar dat is vrij beperkt (maximaal 0,04 mmol/l bij diuretica). 17 19 Ook bestaat er nog steeds onbekendheid over de vraag hoe een (geringe) toename van het urinezuurgehalte tot een inflammatoire kristallisatie kan leiden. Tevens is er onvoldoende bewijs dat het zinvol is om diureticagebruik te stoppen als een patiënt jicht krijgt. 48

Voedingsgewoonten

De associatie van jicht met alcohol, fructose, frisdrank en purinerijke voeding, zoals vlees en vis, krijgt de laatste jaren veel aandacht in de populaire en wetenschappelijke literatuur, mede dankzij de vele epidemiologische onderzoeken van in het bijzonder Choi et al. Zo is er een positieve associatie met jichtartritis gevonden voor vlees en vis en een negatieve associatie met de consumptie van melkproducten. 13 Er is ook een positieve associatie met de inname van alcohol (in het bijzonder voor bier en niet voor wijn 13 ); voor fructose (ook uit appels, rozijnen en sinaasappelen) en frisdranken (zoals cola en sinas). 14

Terughoudendheid met betrekking tot de conclusies van deze onderzoeken is op zijn plaats. Voor de voedingsonderzoeken maakte men gebruik van een database met één specifiek cohort dat bestond uit circa vijftigduizend mannelijke Amerikaanse gezondheidswerkers (de Health Professionals Follow-up Study). Een belangrijke beperking voor bijna alle onderzoeken was het risico van misclassificatie. 49 Het primaire eindpunt was bij de meeste onderzoeken ‘zelfgerapporteerde jicht’, een diagnose die retrospectief (vaak na jaren) met een aanvullende vragenlijst steekproefsgewijs gevalideerd werd aan de hand van het voldoen aan zes of meer van elf diagnostische criteria (waaronder ook enkele moeilijk door de patiënt of onderzoeker vast te stellen criteria als ‘een unilaterale tarsale gewrichtsaanval’, ‘tophus’, ‘hyperuricemie’ en ‘asymmetrische gewrichtszwelling’). Recente onderzoeken laten een matige validiteit zien van deze uit 1977 stammende criteria van het American College of Rheumatology (ACR). 50 51 Enkele andere onderzoeken gebruikten ‘jicht gediagnosticeerd door een huisarts’ als primair eindpunt. De validiteit van deze diagnose schiet ook vaak tekort, zelfs als het specifiek een artritis van het MTP1-gewricht betreft. 33 52 Andere beperkingen van deze onderzoeken zijn de risico’s op vertekening van de gevonden resultaten, die er in het algemeen kleven aan voedingsonderzoeken 53 ; het gebruikmaken van zeer uitgebreide statistische modellen, waarbij enerzijds gecorrigeerd wordt voor een heel scala aan factoren, maar anderzijds soms juist niet voor een factor die in een van de andere onderzoeken positief met jicht geassocieerd was en het suggereren van een oorzakelijk verband, terwijl de onderzoeksopzet (observationeel onderzoek) dat niet toelaat. Als pathofysiologisch mechanisme wordt steeds het serumurinezuurverhogende effect van deze factoren genoemd, terwijl dat vaak maar beperkt is (minder dan 0,01 mmol/l bij purinerijk voedsel en 0,02 tot 0,03 mmol/l bij alcohol en frisdranken). 14 16 13 Ook bestaat er nog steeds onbekendheid over de vraag hoe een (gering) toenemend urinezuurgehalte tot een inflammatoire kristallisatie kan leiden. Tot slot is er geen onderzoek bekend waaruit blijkt dat niet-medicamenteuze adviezen (waaronder het vermijden van potentiële risicofactoren) leiden tot minder jichtartritis. 54 55 56 49

Conclusie

Jichtartritis komt in een minderheid van de gevallen familiair voor. Het is een met cardiovasculaire ziekten geassocieerde aandoening, waarbij in minstens de helft van de gevallen sprake is van hypertensie. Het gevonden verband tussen genees-, voedings- en genotsmiddelen en het ontstaan van jichtartritis is alleen gebaseerd op observationeel onderzoek en niet op interventieonderzoek (dat een direct causale relatie zou kunnen aantonen), en op onderzoek waarbij de validiteit van de gehanteerde jichtdiagnostiek onvoldoende was. Om die reden bevat deze standaard geen aanbevelingen om jichtpatiënten te adviseren specifieke voedings- en genotsmiddelen te vermijden. Vanzelfsprekend zijn gezonde leefstijladviezen wel zinvol met het oog op de vaak aanwezige comorbiditeit bij jichtpatiënten.

Reactieve artritis

Naar Samenvatting ›

Een reactieve artritis is een steriele, immuungemedieerde artritis:

  • ontstaat 1 tot 3 weken na een infectie elders in het lichaam
  • meestal een keelinfectie:
    • poststreptokokken reactieve artritis (PSRA)
    • urogenitale infectie (vooral met Chlamydia trachomatis)
    • gastro-intestinale infectie (vooral door Campylobacter, Salmonella, Shigella en Yersinia)
  • meestal een mono- of (asymmetrische) oligoartritis (2 of 3 gewrichten) van de onderste ledematen
  • over het algemeen een zelflimiterend, gunstig beloop

Urethro-oculosynoviaal syndroom (voorheen ‘syndroom van Reiter’): tegelijkertijd voorkomen van:

  • artritis
  • urethritis
  • conjunctivitis/iriditis

Een reactieve artritis ontstaat door een wisselwerking tussen:

  • de verwekker van een keel-, urogenitale of gastro-intestinale infectie
  • de specifieke genetische achtergrond van de betrokken patiënt:
    • waarschijnlijk naast het HLA-B27-gen ook andere, nog onbekende, genetische factoren

Kweken van synoviaal vocht en weefsel zijn bij reactieve artritis negatief, omdat er geen levend micro-organisme aantoonbaar is. Soms zijn er wel antigenen van bacteriën in de gewrichtsvloeistof van het aangedane gewricht aanwezig.

Ook de volgende artritiden worden in deze standaard gerekend tot de reactieve artritiden:

  • virale artritiden, onder andere door:
    • rubeola
    • hepatitis B
    • humaan parvovirus
  • artritiden bij lymeziekte

Terwijl ongeveer 20% van de teken in Nederland besmet is met de spirocheet Borrelia burgdorferi, komt een artritis na een tekenbeet, relatief vaak van de knie, zéér zelden voor.

Reumatoïde artritis

Naar Samenvatting ›

Reumatoïde artritis is een systemische inflammatoire gewrichtsaandoening:

  • een chronische steriele ontsteking van de synovia veroorzaakt pijn in en zwelling van de gewrichten en beïnvloedt de hoeveelheid en samenstelling van de synoviale vloeistof
  • de ontsteking leidt tot een verdikking van de synoviale membraan en kan schade aan het gewrichtskraakbeen en het onderliggende bot geven (erosies)

Reumatoïde artritis berust op een auto-immuunproces. De oorzaak hiervan is onbekend. Wel is een aantal factoren bekend dat een rol speelt bij het ontstaan van reumatoïde artritis.

  • Bij patiënten met een specifieke genetische aanleg (bepaalde HLA-klasse-II-allelen) komt reumatoïde artritis duidelijk vaker voor en verloopt de ziekte ook ernstiger
  • De kans van een individu op reumatoïde artritis is bij familiair voorkomen 3 tot 5% en bij niet-familiair voorkomen 0,7 tot 1,5%. (zie Details)
  • Patiënten met reumatoïde artritis hebben vaak reumafactoren in hun bloed: antistoffen tegen het Fc-fragment van immunoglobulinen.
  • De aanwezigheid van antilichamen tegen gecitrllineerde antigenen (anti-citrullinated proteins antibodies: ACPA) is geassocieerd met reumatoïde artritis, bijvoorbeeld anticyclisch citrulline bevattend peptide (anti-CCP).

Reumafactoren en antilichamen zijn niet altijd aanwezig bij reumatoïde artritis.

Reumatoïde artritis treft vooral de kleine gewrichten van de extremiteiten, met een voorkeur voor de meer distale gewrichten:

  • metacarpofalangeale gewrichten (MCP-gewrichten)
  • proximale interfalangeale gewrichten (PIP-gewrichten)
  • pols- en metatarsofalangeale gewrichten (MTP-gewrichten)

Karakteristiek voor beginnende reumatoïde artritis is een ontsteking van meerdere gewrichten van handen en/of voeten:

  • oligoartritis: 2 of 3 gewrichten
  • polyartritis: ≥ 4 gewrichten

Een symmetrische ontsteking (zowel links als rechts aanwezig in dezelfde gewrichtsgroep) van deze gewrichten is kenmerkend voor reumatoïde artritis, maar kan in het begin nog ontbreken.

De gewrichtsontsteking gaat bijna altijd gepaard met de klassieke ontstekingssymptomen; soms ontbreekt de roodheid.

Ook kunnen aangedaan zijn:

  • structuren rond de gewrichten, zoals:
    • peesscheden
    • peesaanhechtingen
    • slijmbeurzen
  • diverse organen:
    • huid: reumaknobbels
    • hart
    • longen
    • ogen

Verder komen symptomen als koorts, malaise, gewichtsverlies en anemie voor.

Het beloop verschilt per patiënt:

  • bij een deel van de patiënten: mild beloop
  • chronisch progressief met remissies en exacerbaties, die op termijn kunnen leiden tot:
    • misvormingen en standsafwijkingen van de aangedane gewrichten
    • ernstige lichamelijke beperkingen
    • soms: rolstoelafhankelijkheid

Tijdige behandeling met disease modifying antirheumatic drugs (DMARD’s) voorkomt bij veel patiënten een ernstig beloop.

Details
Erfelijkheid en reumatoïde artritis

De exacte etiologie van reumatoïde artritis is onbekend, hoewel er verschillende hypothesen zijn waarin omgevingsfactoren en genetische factoren een rol spelen. 57 Met betrekking tot erfelijke factoren is het niet zo dat familieleden van patiënten met reumatoïde artritis een aanzienlijk grotere kans hebben op het krijgen van de ziekte. Een onderzoek naar de rol van erfelijke factoren bij reumatoïde artritis schat de kans op het krijgen van reumatoïde artritis voor het zestigste levensjaar op ongeveer 1,5% voor vrouwen en 0,7% voor mannen. Voor eerstegraadsverwanten (broers, zussen, ouders en kinderen) van mensen met reumatoïde artritis is deze kans ongeveer 5% voor vrouwen en 3% voor mannen. Onder eeneiige tweelingzussen en -broers van patiënten met reumatoïde artritis zou op hun zestigste jaar ongeveer 24% van de vrouwen en 17% van de mannen ook aan reumatoïde artritis lijden. 58 De belangrijkste erfelijke risicofactoren voor RA zijn bepaalde HLA-klasse-II-varianten die alle voor een bepaalde aminozuursequentie in de antigeen presenterende groeve van T-cellen coderen en daarom de naam Shared Epitope allelen hebben gekregen. Een hypothese is dat de T-cellen in aanwezigheid van deze allelen antigenen presenteren die de auto-immuunreactie bevorderen. RA-specifieke antigenen zijn echter nooit gevonden. 59 60 61

Conclusie

De kans van een individu om reumatoïde artritis te krijgen is bij familiair voorkomen van deze ziekte klein, behalve onder eeneiige tweelingen.

Overige perifere artritiden

Naar Samenvatting ›
  • de vorm die optreedt bij artrose: pijnklachten in artrotische gewrichten treden vaak op in zogeheten flares (opvlammingen) als uiting van passagère optredende artritis (flaring bij artrose) en gaan dan gepaard met:
    • toegenomen stijfheid
    • warmte
    • milde zwelling
  • bij de ziekte van Bechterew (spondylitis ankylopoetica)
  • bij psoriasis
  • bij inflammatoire darmziekten: ziekte van Crohn en colitis ulcerosa
  • bij spondyloartritis (SpA)
  • ongedifferentieerde artritis
Spondyloartritis (SpA)
Naar Samenvatting ›

Men hanteert in de reumatologie het begrip spondyloartritis (SpA) voor perifere artritiden die voorkomen in combinatie met de volgende 3 verschijnselen:

  • een ontsteking van de wervelkolom
  • extra-articulaire symptomen
  • structurele schade door de vorming van nieuw bot

Argumenten voor de introductie van het overkoepelende begrip SpA zijn:

  • het feit dat de verschillende fenotypische vormen samen familiair voorkomen
  • dat een patiënt in de loop van de ziekte de verschillende fenotypische vormen kan ontwikkelen

Zie voor meer informatie NHG-Standaard Aspecifieke lagerugpijn. (zie Details)

Details
Spondyloartritiden

De informatie en aanbevelingen over spondyloartritiden zijn gebaseerd op het leerboek reumatologie 59 , de NVR-richtlijn voor de diagnostiek en behandeling van axiale spondyloartritis 62 en de NHG-Standaard Aspecifieke lagerugpijn.

Ongedifferentieerde artritis
Naar Samenvatting ›

Wanneer de artritis op basis van diagnostiek niet geclassificeerd kan worden, spreekt men van ongedifferentieerde artritis.

Richtlijnen diagnostiek

Naar Samenvatting ›

Stel eerst op basis van anamnese en lichamelijk onderzoek vast of er sprake is van een artritis. Bepaal na het vaststellen van de artritis welke vorm waarschijnlijk is:

  • bacteriële artritis
  • jichtartritis
  • reactieve artritis
  • reumatoïde artritis

Indien het klinische beeld niet bij een van de hiervoor genoemde diagnoses past, overweeg een van de volgende diagnoses:

  • artritis als gevolg van een specifieke oorzaak
  • ongedifferentieerde artritis

Gebruik het beloop in de tijd hierbij als extra diagnosticum, behalve bij een vermoeden van een bacteriële artritis. Dan is een spoedverwijzing namelijk geïndiceerd.

Anamnese

Naar Samenvatting ›

Informeer eerst naar de aanwezigheid van:

  • gewrichtspijn in rust
  • gewrichtspijn bij bewegen en belasting
  • gewrichtszwelling
  • warmte
  • roodheid
  • functiebeperking van het gewricht

Werkdiagnose

Naar Samenvatting ›

Verzamel gegevens voor een werkdiagnose:

  • informeer naar:
    • stijfheid: duur/moment van optreden (bijvoorbeeld ochtendstijfheid)
    • welk gewricht of gewrichten klachten geven
    • het aantal gewrichten dat klachten geeft
    • rugklachten met een inflammatoir karakter (zie anamnese inflammatoire rugklachten)
  • vraag over het klachtverloop naar:
    • duur
    • ontstaan: acuut/binnen uren tot een dag/geleidelijk
    • recidivering in de loop van de tijd
  • inventariseer factoren die (het ontstaan van) de klachten (kunnen) beïnvloeden:
    • bewegen/belasting/rust (werk/sport)
    • NSAID-gebruik
    • recent gewrichtstrauma of recente -operatie; aanwezigheid van andere porte d’entree
  • ga na of er sprake is van systemische en extra-articulaire verschijnselen:
    • koorts: kan ontbreken bij immuungecompromiteerde patiënten en ouderen
    • gewichtsverlies
    • voorafgaande/bijkomende klachten/ziekten: koorts/griep, keelpijn, diarree, urogenitale klachten (urethritis/soa), oogklachten (uveïtis, conjunctivitis), huid-/nagelafwijkingen (psoriasis), darmklachten (ziekte van Crohn/colitis ulcerosa)
  • inventariseer comorbiditeit:
    • cardiovasculaire aandoeningen, zoals hypertensie
    • chronische nierschade
    • auto-immuunaandoeningen, zoals ziekte van Bechterew, ziekte van Crohn/colitis ulcerosa, psoriasis
    • immuuncompromiterende aandoeningen
    • gewrichtsprothesen

Anamnese inflammatoire rugklachten

Naar Samenvatting ›

Bij inflammatoire rugklachten door spondyloartritis zijn minimaal 4 van de 5 kenmerken aanwezig (zie NHG-Standaard Aspecifieke lagerugpijn):

  • ontstaan voor het 40e levensjaar
  • geleidelijk ontstaan
  • nachtelijke pijn (met verbetering na het opstaan)
  • pijn en stijfheid nemen af na bewegen en verbeteren niet in rust

Overige aandachtspunten bij de anamnese

Naar Samenvatting ›
  • familiair voorkomen van artritiden en/of vragen die bij de patiënt leven over mogelijke erfelijke belasting.
  • mate van belemmering in het dagelijks functioneren:
    • thuis
    • op het werk (bijvoorbeeld verzuim of productiviteitsverlies)
    • op school
    • in de vrije tijd
  • relatie tussen klachten en arbeidssituatie (invloed van klachten op het werk of andersom); contact met de bedrijfsarts

Lichamelijk onderzoek

Naar Samenvatting ›

Algemeen

Naar Samenvatting ›
  • Start met de pijnlijke gewrichten.
  • Onderzoek dezelfde gewrichten aan de andere zijde van het lichaam en vergelijk links en rechts.
  • In tabel 2 staat een overzicht van specifieke bevindingen bij het lichamelijke onderzoek.

Inspectie

Naar Samenvatting ›

Let op:

  • roodheid
  • zwelling (bij een jichtartritis soms moeilijk te onderscheiden van de huidzwelling bij een cellulitis of erysipelas)
  • jichttophi: witgeel doorschemerende vaste knobbeltjes:
    • op vingers en tenen
    • op oorschelp
    • op de ulnaire zijde van de onderarm
    • achillespees
    • in en rond de bursa olecrani
    • in en rond de bursaprepatellaris

Palpatie

Naar Samenvatting ›

Let op:

  • pijn bij palpatie van de individuele gewrichtsspleet en bij tangentiële druk op individuele gewrichten of een gewrichtsgroep (tangentiële drukpijn) (zie Details)
  • zwelling:
    • onderscheid periarticulaire wekedelenzwelling van botgerelateerde zwelling, zoals bij artrose
    • bij synovitis kan men soms ter hoogte van de gewrichtsspleet een zachte weerstand palperen, bij artrose zijn soms harde benige knobbels voelbaar
  • temperatuurverschil van een gezwollen gewricht met de omgeving; bij eenzijdige artritis kan men de temperatuur links ten opzichte van rechts vergelijken
Details
Pijn bij palpatie van de gewrichtsspleet en het geven van tangentiële druk

Pijn bij palpatie van de gewrichtsspleet of bij het geven van tangentiële druk op een gewrichtsgroep is een betrouwbaar kenmerk van ontstekingsactiviteit en correleert goed met de verhoging van het C-reactieve proteïne (CRP) in het bloed. 63

Bewegingsonderzoek

Naar Samenvatting ›
  • actief en passief
  • let op pijn en beperking

Pijn en beperking

Naar Samenvatting ›

Bij artritiden zijn zowel actieve als passieve bewegingen pijnlijk en beperkt:

  • wel pijn bij actief en geen pijn bij passief bewegen wijst op periarticulaire pijn van de weke delen (bijvoorbeeld van pees- of kapselaanhechtingen) en niet zozeer op artritis
  • vooral de standen waarbij de intracapsulaire ruimte het kleinst is, zijn bij artritiden het pijnlijkst (bijvoorbeeld bij volledige strekking van een gewricht)
  • patiënten met een artritis houden het aangedane gewricht het liefst in een lichte flexiestand

Differentiële diagnose

Naar Samenvatting ›

Let voor de differentiële diagnose op de aanwezigheid van:

  • een drukpijnlijke, rode zwelling van de huid zonder aanwijzing voor gewrichtsspleetpijn of verlies van gewrichtsfuncties (passend bij een huidinfectie/cellulitis)
  • een subcutane, soms fluctuerende zwelling met roodheid, pijn bij bewegen en soms in rust (passend bij een bursitis)
  • pijn bij actief bewegingsonderzoek en bewegen tegen weerstand, en nauwelijks of niet bij passieve gewrichtsbewegingen, soms zwelling en zelden roodheid (passend bij een tendinopathie of tendinitis)
  • benige knobbels aan de handen: van de distale interfalangeale gewrichten (DIP’s) (noduli van Heberden) en proximale interfalangeale gewrichten (PIP’s) (noduli van Bouchard).
    • Deze harde, benige knobbels komen voor bij artrose en zijn geen uiting van artritis.
    • Reumanoduli komen nauwelijks meer voor, behalve bij oude patiënten met reumatoïde artritis. Deze noduli zitten nooit op DIP’s of PIP’s.

Tabel 2 Bevindingen bij lichamelijk onderzoek bij artritis per gewricht

Gewricht

Inspectie

Palpatie

Specifieke bevindingen bij bewegingsonderzoek

(actief en passief)

Bovenste extremiteit

PIP

Spoelvormige zwelling

Pijnlijke gewrichtsspleet en zwelling

 

MCP

Ruimte tussen de knokkels opgevuld

a. Moeilijk te palperen gewrichtsspleet distaal van de knokkel bij geringe flexie

b. Pijn bij ‘handen geven’: tangentiële drukpijn

Verminderde knijpkracht, niet volledig kunnen sluiten van de vuist

Pols

Diffuse zwelling dorsale zijde

Pijnlijke gewrichtsspleet aan dorsale zijde juist distaal van de processus styloïdeus radii en ulnae

Beperking bij flexie en extensie in gelijke mate

Elleboog

Zwelling dorsale zijde; kuiltjes lateraal en mediaal van olecranon zijn opgevuld

Pijnlijke gewrichtsspleet ter hoogte van ruimte tussen laterale epicondylus en het olecranon en zwelling

Flexie meer beperkt dan extensie; maar opvallend: éérst (geringe) extensiebeperking

Schouder

Beperkingen bij bewegingsonderzoek

Onderste extremiteit

MTP/PIP

Diffuse zwelling dorsale zijde voorvoet

Tangentiële drukpijn

Flexie en extensie beperkt

Enkel

Circulaire zwelling onderste en bovenste spronggewricht

Pijnlijke gewrichtsspleet op wreef en onder malleoli; warmte

Plantairflexie meer beperkt dan extensie

Knie

Zwelling boven en naast patella door verdikking van synovia en hydrops

a. Pijnlijke gewrichtsspleet juist boven het tibiaplateau en naast het ligamentum patellae

b. Ballottement patella

c. Warmte (vergelijk huidtemperatuur met temperatuur boven quadriceps)

Knie kan niet geheel gestrekt worden, ook flexiebeperking

Heup

Beperkte endorotatie en flexie, abductie minder beperkt

Legenda

MCP: metacarpofalangeale (gewrichten); MTP: metatarsofalangeale gewrichten (gewrichten); PIP: proximale interfalangeale (gewrichten)

 

Aanvullend onderzoek

Naar Samenvatting ›

Algemeen aanvullend onderzoek

Naar Samenvatting ›

Laboratoriumonderzoek door de huisarts is niet geïndiceerd. BSE- en CRP-waarden hebben onvoldoende klinisch relevante betekenis: verhoging ervan wijst in de richting van een inflammatoire oorzaak van de gewrichtsklachten, maar normale waarden sluiten een actieve ontsteking van een gewricht niet uit. (zie Details)

Details
Laboratoriumonderzoek bij artritis

Bij elke vorm van artritis kunnen de BSE en de hoeveelheid leukocyten verhoogd zijn, vooral bij ontstekingen van grotere gewrichten. Leukocytentelling en differentiatie voegen niets toe aan de diagnoses jicht en bacteriële artritis. 64

De bezinking is bij reumatoïde artritis in het algemeen pas verhoogd als diverse grotere gewrichten ontstoken zijn. De bezinking geldt, als deze verhoogd is of was, wel als een goede maat voor de activiteit van reumatoïde artritis en de reactie op medicamenteuze behandeling. Bepaling van het C-reactieve proteïne heeft geen voordelen.

In een Nederlands onderzoek werd een gemiddelde BSE van 86 mm na 1 uur waargenomen bij 72 patiënten met de einddiagnose bacteriële artritis. In 13% van de gevallen bleek de BSE echter < 20. 65 In een vergelijkbaar Engels onderzoek (n = 138) werd in 6% van de gevallen zelfs een BSE < 10 gevonden. 66

Conclusie

Normale waarden van BSE of CRP sluiten een artritis niet uit. Bij een normale BSE is de kans op een bacteriële artritis weliswaar klein, maar is deze aandoening niet geheel uitgesloten. Laboratoriumdiagnostiek binnen de huisartsenpraktijk bij vermoeden van een artritis wordt niet aangeraden.

Bacteriële artritis

Naar Samenvatting ›

Laboratoriumonderzoek en beeldvormend onderzoek door de huisarts: niet geïndiceerd, omdat bij een vermoeden van bacteriële artritis spoedverwijzing aangewezen is (naar reumatoloog of andere klinisch specialist van het bewegingsapparaat: orthopeed of chirurg).

De klinisch specialist zal een gewrichtspunctie uitvoeren om:

  • te beoordelen of het gewricht pus bevat
  • het verkregen synoviaal vocht te kweken en microscopisch te beoordelen

Jichtartritis

Naar Samenvatting ›

Laboratoriumonderzoek:

  • bepaling urinezuurgehalte (referentiewaarde: 0,35 mmol/l)
    • bij twijfel over het bestaan van een jichtartritis: bepaal het urinezuurgehalte
    • gedurende de artritisaanval: bepaling urinezuurgehalte hoeft niet, maar mag wel

Bij jichtartritis is er in circa 95% van de gevallen sprake van een verhoogd urinezuurgehalte. Bij een patiënt met artritis maakt een normaal urinezuurgehalte een jichtdiagnose daarom onwaarschijnlijk. Een verhoogd urinezuurgehalte heeft een sterk voorspellende waarde voor de diagnose, zeker in samenhang met een aantal andere patiëntkenmerken (zie Evaluatie). (zie Details)

Andere laboratoriumbepalingen:

  • niet zinvol voor aantonen of uitsluiten van jichtartritis
  • voor het beleid:

Beeldvormend onderzoek: niet zinvol voor aantonen of uitsluiten van jichtartritis (zie Details)

Details
Urinezuurgehalte bijna altijd verhoogd bij jichtartritis

Uit ouder onderzoek in een internationale, heterogene tweedelijns populatie waarbij jicht enkel gediagnosticeerd was op basis van het klinische oordeel van de deelnemende reumatologen, bleek de aanwezigheid van hyperuricemie slechts een positief voorspellende waarde voor jicht van 19% te hebben, en de afwezigheid ervan een negatief voorspellende waarde van 96%. Uit recent onderzoek blijkt hyperuricemie een veel grotere positief voorspellende waarde te hebben, mits de patiënten een klinische artritis hebben en de aanwezigheid van urinezuurkristallen in het gewrichtsvocht als gouden standaard voor het bestaan van jichtartritis wordt genomen. 33 67 51 68 69 In de eerste lijn vond men bij patiënten bij wie de huisarts onder die voorwaarden jichtartritis vermoedde een positief voorspellende waarde van 78% van hyperuricemie en een negatief voorspellende waarde van 87% van normale urinezuurgehaltes. 33 Normale urinezuurgehaltes komen bij jichtpatiënten dan ook weinig voor. Van de zeven te scoren items van een voor de eerste lijn ontwikkeld beslismodel om jicht vast te stellen of uit te sluiten draagt mede daarom ook een urinezuurgehalte van > 0,35 mmol/l het meeste bij aan de totaalscore. Dat geldt ook als het model gebruikt wordt bij tweedelijns patiënten. 33 67

Conclusie

Bij een patiënt met artritis maakt een normaal serumurinezuurgehalte een jichtdiagnose onwaarschijnlijk en een verhoogd urinezuurgehalte waarschijnlijker.

Beeldvormend onderzoek bij jichtartritis

Bij langdurige, gecompliceerde jicht kunnen op röntgenfoto’s soms gewrichtsspleetversmallingen en voor jicht typische boterosies zichtbaar worden: sclerotisch begrensde, zogenaamde punched-out lytic lesions, waarbij doorgebroken cortexranden kenmerkend ‘overhangen’. Er is meer consensus ontstaan over het specifiek en positief voorspellend kunnen zijn van de aanwezigheid van deze afwijkingen bij het vaststellen van jicht dan eerder beschreven 70 51 71 , maar het ontbreken ervan draagt voorspellend niets bij. Het is te verwachten dat dit soort röntgenafwijkingen nauwelijks of niet voorkomen bij nieuwe jichtpatiënten in de eerste lijn. Voor echografie van een gewricht met artritis (geoefende beoordelaars kunnen voor kristallisatie kenmerkende dubbelcontouren op het gewrichtskraakbeen vinden) en onderzoek met een zogenaamde dual-energy-computed-tomography-scanner (levert mits speciaal geprogrammeerd fraaie plaatjes op van urinezuurkristallen) geldt voor wat betreft de (negatief) voorspellende waarde hetzelfde als voor röntgenonderzoek. 51

Conclusie

Aanvullend beeldvormend onderzoek heeft bij de diagnostiek van jicht in de eerste lijn geen toegevoegde waarde.

Gewrichtspunctie
Naar Samenvatting ›
  • voor onderzoek van aanwezigheid urinezuur- of andere kristallen in de gewrichtsvloeistof
  • geïndiceerd bij aanhoudende twijfel over de diagnose:
  • bijvoorbeeld bij een heftige monoartritis zonder verhoogd urinezuurgehalte
  • bij een nog aanwezige artritis of een recidief
Details
Gewrichtspunctie en kristalidentificatie

Het aantonen van urinezuurkristallen in synoviaal vocht dat is verkregen met een gewrichtspunctie geldt als gouden standaard voor de diagnose jicht. Bij voorkeur moet het preparaat daarvoor dezelfde dag beoordeeld worden met een polarisatiemicroscoop. Het is ook op een later tijdstip mogelijk, maar dan in elk geval binnen drie dagen, mits het preparaat in een vochtig milieu wordt bewaard, bij voorkeur op koelkasttemperatuur. 72 73 74 Het microscopisch onderzoek vergt investering (prijzige polarisatiemicroscoop), scholing, ervaring en routine, die in de huisartsenpraktijk niet haalbaar zijn. 75 76 77 Overigens lijkt het wel eenvoudig te leren. Training van onervaren klinisch analisten leverde een aanvaardbare sensitiviteit en specificiteit op voor het detecteren van kristallen in het algemeen (0,96 respectievelijk 0,87) en het erna identificeren van urinezuurkristallen in het bijzonder (0,95 respectievelijk 0,97). 78 De urinezuurkristallen zijn herkenbaar als spitse, naaldvormige kristallen, die onder een polarisatiemicroscoop typisch dubbelbrekend oplichten. 5

Verwijs de patiënt eenmalig naar een reumatoloog, als een gewrichtspunctie nodig is. Een zelf geaspireerd punctaat kan afhankelijk van lokale afspraken aangeboden worden aan een reumatoloog of klinisch laborant die ervaring en de mogelijkheid heeft het preparaat direct of in elk geval binnen drie dagen met een polarisatiemicroscoop te beoordelen. De krijtwitte inhoud van een tophus, die louter uit urinezuurkristallen bestaat, kan eventueel ook microscopisch zonder polariserend licht beoordeeld worden, nadat wat materiaal verzameld is uit de tophus na punctie of minimale incisie. Naast een brij van urinezuurzouten worden dan vaak ook de naaldvormige kristallen aangetroffen. 72 5

Reactieve artritis

Naar Samenvatting ›

Laboratoriumonderzoek:

  • bij een vermoeden van een reactieve artritis (zie Evaluatie) heeft laboratoriumonderzoek naar de specifieke infectie alleen zin:
    • als de primaire infectie nog behandeld moet worden, zoals bij een chlamydia-infectie of gonorroe (zie NHG-Standaard Het soa-consult)
    • bij een vermoeden van artritis op basis van lymeziekte (zie Details)

Vanwege de complexe interpretatie van serologie wordt het afgeraden om als huisarts zelf laboratoriumonderzoek te verrichten. Consulteer een reumatoloog of andere specialist (bijvoorbeeld in het Lyme Expertisecentrum), of verwijs.

Beeldvormend onderzoek of een gewrichtspunctie: is bij een vermoeden van een reactieve artritis niet geïndiceerd.

Details
Diagnostiek van lymeartritis

Lymeziekte is een infectieziekte, veroorzaakt door de spirocheet Borrelia burgdorferi, die wordt overgedragen door een beet van een besmette teek, de Ixodes ricinus. De meest voorkomende manifestaties op moment van presentatie zijn: erythema migrans, neuroborreliose, artritis, acrodermatitis chronica atroficans en lymfocytoom. Lymeartritis manifesteert zich met name in het kniegewricht, vaak nadat er eerder sprake is geweest van een erythema migrans. Aspecifieke klachten als gewrichtspijn, spierpijn, stijfheid of vermoeidheid in combinatie met een tekenbeet zijn geen indicatie voor het bepalen van antistoffen. Het aantal huisartsconsulten voor tekenbeten en erythema migrans is sterk toegenomen tussen 1994 en 2009. De kans op lymeziekte na een tekenbeet in Nederland is klein. Bij een groep patiënten (n = 167) op Ameland bij wie de teek in de meerderheid (84%) van de gevallen binnen 24 uur werd verwijderd, was deze kans kleiner dan 3%. De kans op erythema migrans na een tekenbeet in Europese onderzoeken varieert tussen 0,3 en 5,2%. Daarnaast bestaat er de kans op asymptomatische seroconversie (3,2 tot 5,4%). 79 Het belangrijkste hulpmiddel bij de diagnostiek is het onderzoek naar Borrelia-antistoffen in het bloed (en bij vermoeden van neuroborreliose, in de liquor cerebrospinalis). Vanwege de complexiteit van de interpretatie van de serologie kan de huisarts een patiënt bij een vermoeden van een artritis op basis van lymeziekte beter verwijzen naar de reumatoloog of een Lymeziekte Expertisecentrum, of deze consulteren, dan zelf bloedonderzoek aan te vragen.

Reumatoïde artritis

Naar Samenvatting ›

Laboratoriumonderzoek: de huisarts kan reumatoïde artritis onvoldoende via laboratoriumonderzoek aantonen of uitsluiten (zie Evaluatie). Verwijs: een sterk vermoeden op basis van anamnese en lichamelijk onderzoek is voldoende om de patiënt te verwijzen naar de reumatoloog. (zie Details)

Beeldvormend onderzoek door de huisarts: is voor diagnostiek niet zinvol. (zie Details)

Details
Reumafactor

Reumafactoren kunnen op verschillende manieren worden aangetoond. Hoewel de latexfixatietest een relatief simpele en goedkope test is, wordt de reumafactortest (RF-test) tegenwoordig doorgaans als geautomatiseerde immunochemische bepaling uitgevoerd. Deze IgM-RF-test is wat specifieker dan de latexfixatietest. Het kan daarom zinvol zijn een positieve latexfixatietest te laten volgen door deze bepaling, omdat er een verband blijkt te bestaan tussen (hoge) seropositiviteit aan het begin van de ziekte en de prognose. 80 Wanneer de uitslag van de bepaling wordt uitgedrukt in IU/ml, dus geijkt op een internationaal referentiepreparaat, worden verschillen tussen laboratoria onderling onbelangrijk. Geautomatiseerde tests geven in de regel een kwantitatieve uitslag (in plaats van positief/negatief of > 25 IU/ml dan wel < 25 IU/ml). 81 Dit kan zinvol zijn, omdat in onderzoek een verband blijkt te bestaan tussen (hoge) seropositiviteit aan het begin van de ziekte en de prognose. 80 Reumafactoren komen ook in de normale populatie voor. Bij juveniele reumatoïde artritis is slechts 10% van de patiënten positief, bij volwassenen stijgt dit tot 50%. Op individueel niveau is de voorspellende waarde gering: een positieve bevinding bewijst reumatoïde artritis niet, en een negatieve bevinding sluit de aandoening niet uit. Bij een voorafkans van 1% op reumatoïde artritis is de voorspellende waarde van een positieve test op reumatoïde artritis (uitslag > 20 IU/l) 14%, hetgeen betekent dat zes van de zeven testuitslagen foutpositief zijn. Bij een voorafkans van 50% is de voorspellende waarde van een positieve uitslag 94%. Bij een nog hogere voorafkans is de voorspellende waarde van een negatieve testuitslag onvoldoende om reumatoïde artritis met voldoende zekerheid uit te sluiten. 82 83 84 Belangrijk is te beseffen dat de helft van de RA-patiënten géén RF heeft. Een test op hun aanwezigheid moet alleen worden ingezet als op basis van gegevens uit lichamelijk onderzoek, anamnese en beloop van de klachten reeds een gerede verdenking op reumatoïde artritis bestaat. Omdat in dat geval verwijzing naar een reumatoloog toch al aan de orde is, heeft de reumafactortest geen plaats in de diagnostiek van reumatoïde artritis in de huisartsenpraktijk.

ACPA-tests

Het meten van antilichamen tegen gecitrilluneerd cyclisch peptide (ACPA-test) is een zeer specifieke test voor reumatoïde artritis. Het aantonen van anti-CCP-antilichamen, in het bijzonder als tweede generatie anti-CCP-tests (anti-CCP2-tests) gebruikt worden, is van prognostisch belang en behulpzaam bij de vroegdiagnostiek van reumatoïde artritis. 85 De sensitiviteit van de anti-CCP-bepaling ligt in verschillende onderzoeken tussen de 50 en 70%; de specificiteit ligt tussen de 95 en 97%. 86 87 88 89

In een systematische review concluderen Avouac et al. op basis van 58 systematisch gezochte, geselecteerde en geanalyseerde onderzoeken dat de sensitiviteit van de tweede generatie anti-CCP-tests dicht bij die van de reumafactortest ligt. Anti-CCP heeft een hogere specificiteit dan de reumafactortest om reumatoïde artritis van andere reumatische ziekten te onderscheiden. Bovendien blijken anti-CCP-antilichamen in hoge mate de toekomstige ontwikkeling van reuma-toïde artritis te kunnen voorspellen, zowel bij gezonde personen als bij patiënten met een ongedifferentieerde artritis. 90 Belangrijk is te beseffen dat de helft van de RA-patiënten geen anti-CCP heeft. De relatief lage sensitiviteit van de ACPA-testen maakt de tests ongeschikt om als screeningsinstrument te fungeren. Ze moeten dus alleen worden ingezet als op basis van gegevens uit lichamelijk onderzoek, anamnese en beloop van de klachten reeds een gerede verdenking op reumatoïde artritis bestaat. Omdat in dat geval verwijzing naar een reumatoloog toch al aan de orde is, heeft de anti-CCP-test geen plaats in de diagnostiek van reumatoïde artritis in de huisartsenpraktijk.

Röntgenologisch onderzoek bij reumatoïde artritis

Wanneer het klinisch beeld onvoldoende duidelijkheid biedt, kan het aantonen van erosies uitsluitsel geven. De reumatoloog zal in dit geval röntgenologisch onderzoek uitvoeren. Erosies gelden dan als bewijs voor reumatoïde artritis. Afwijkingen aan de voeten, met name aan de MTP-gewrichten, treden eerder op dan aan de handen en zijn vaak al te zien als er nog weinig klachten zijn. Foto’s van de polsen geven daarentegen een beter beeld van de algehele ziekteactiviteit. 91 92 93

Evaluatie

Naar Samenvatting ›
  1. Stel de diagnose artritis bij de aanwezigheid van de klassieke ontstekingsverschijnselen: pijn, zwelling en bewegingsbeperking van het gewricht. Vaak zijn ook warmte en roodheid aanwezig.
  2. Maak onderscheid tussen de verschillende oorzaken van artritiden.

Bacteriële artritis

Naar Samenvatting ›

Overweeg de diagnose bacteriële artritis bij een artritis:

  • van 1 gewricht
  • die gepaard gaat met koorts
  • zeker als daarbij sprake is van:
    • een porte d’entree in de buurt van het gewricht
    • een immuungecompromitteerde patiënt

Jichtartritis

Naar Samenvatting ›

Overweeg de diagnose jichtartritis bij:

  • een hevig pijnlijke, acuut ontstane monoartritis, vaak het MTP-I-gewricht
  • of soms: oligoartritis
  • zónder koorts

De aanwezigheid van jichttophi ondersteunt de diagnose.

Als er naast de artritis geen voor een jichtdiagnose bewijzende tophi zijn, wordt de diagnose jichtartritis waarschijnlijker naarmate meer van kenmerken uit tabel 3 aanwezig zijn.

Maak voor een getalsmatige inschatting van de waarschijnlijkheid van de diagnose gebruik van de beslisregel (tabel 3). Elk van de kenmerken draagt met een gewogen puntenscore bij aan de uiteindelijke waarschijnlijkheid van de diagnose. (zie Details)

Tabel 3 Diagnostische beslisregel om waarschijnlijkheid jichtdiagnose in te schatten (zie Details)

Patiëntkenmerk

Score

Mannelijk geslacht

2

Eerder doorgemaakte (ook volgens patiënt) vergelijkbare monoartritis

2

Binnen 1 dag ontstaan

0,5

Roodheid gewricht

1

MTP1-gewricht aangedaan

2,5

Voorgeschiedenis:

  • hypertensie
  • myocardinfarct
  • hartfalen
  • CVA/TIA
  • perifeer arterieel vaatlijden

1,5

Urinezuurgehalte > 0,35 mmol/l

3,5

Legenda

Score ≥ 8: waarschijnlijkheid jichtdiagnose > 85%.

Score ≤ 4: waarschijnlijkheid jichtdiagnose < 5%.

Score tussen 4 en 8: waarschijnlijkheid jichtdiagnose niet goed te bepalen.

De gouden standaard voor de diagnose jichtartritis is het microscopisch aantonen van urinezuurkristallen in gewrichtsvloeistof die door gewrichtspunctie geaspireerd is. 

Details
Diagnostische beslisregel jicht

Na het verschijnen van de vorige versie van deze standaard verscheen een publicatie over een Nederlands eerstelijnsonderzoek, waarin op basis van een beperkt aantal diagnostische criteria (relatief eenvoudig te verzamelen patiëntkenmerken) een predictieregel werd ontwikkeld waarmee de huisarts met vrij grote zekerheid jicht kan vaststellen of uitsluiten zonder dat hiervoor een diagnostische punctie nodig is. 33 Dit beslismodel (ook wel de jichtcalculator genoemd) werd in de dataset (381 patiënten) waarin hij ontwikkeld werd (intern) gevalideerd. Men vond een positief voorspellende waarde (PVW) van 83% en een negatief voorspellende waarde (NVW) van 98%. Deze voorspellende waarden werden bevestigd (externe validatie) in een Nederlands onderzoek onder patiënten (n= 390) van een perifeer ziekenhuis (PVW 87% en NVW 95%) en in een groot intercontinentaal multicenter onderzoek onder patiënten (n = 983) behandeld in perifere en universitaire klinieken (PVW 80% en NVW 85%). 67 94 In alle onderzoeken werd urinezuurkristalidentificatie als referentietest gebruikt. Door aan de aanwezigheid van 7 patiëntkenmerken per kenmerk een score toe te kennen en deze op te tellen volgt een totaalscore (maximaal 13), die jicht bijna zeker uitsluit bij een score van ≤ 4. De auteurs adviseren in dat geval andere vormen van artritis in de differentiaaldiagnose te betrekken, waaronder ook reumatoïde artritis. Een patiënt met een score van ≥ 8 heeft vrij wel zeker jicht en kan dienovereenkomstig behandeld worden. Voor een kleine groep patiënten (circa 15%) resteert een tussenliggende score (> 4 en < 8) met diagnostische onzekerheid. Voor hen beveelt men follow-up met retourafspraken aan, of een diagnostische punctie, zeker als een jichtdiagnose direct praktische consequenties zou hebben (bijvoorbeeld bij de wens om met urinezuurverlagende medicatie te starten). De hierboven gepresenteerde PVWs gelden voor de score van ≥ 8 en de NVWs voor de score van ≤4.

In een Koreaans onderzoek onder patiënten (n = 136) van een universitaire kliniek met jichtartritis of bacteriële artritis werd de jichtcalculator beoordeeld op bruikbaarheid om deze patiënten van elkaar te onderscheiden. 95 De gemiddelde score was 8,6 in de jichtgroep en 3,6 in de groep met patiënten met bacteriële artritis. Er werd een PVW berekend van 90% en een NVW van 95% (urinezuurkristalidentificatie als referentietest).

Uit een subanalyse van de data van het onderzoek waarbij de jichtcalculator werd ontwikkeld, bleken huisartsen bij 155 van 159 patiënten (98%) met een artritis van het basisgewricht van de grote teen (MTP1), het van oudsher ‘meest bekende jichtgewricht’, de artritis als jicht te beschouwen, terwijl dit maar in 77% van de gevallen bevestigd kon worden door het vinden van urinezuurkristallen. In de andere gevallen was er sprake van een andere reumatische diagnose, zoals artrose en reumatoïde artritis (8%) en ‘voorbijgaande ongespecificeerde monoartritis’ (15%). 52

De jichtcalculator is beter geschikt voor gebruik in de klinische praktijk dan de gangbare classificatiecriteria. In 1977 werden door het Amerikaans College voor Reumatologie (ACR) classificatiecriteria afgesproken om jichtpatiënten te kunnen definiëren. 96 Deze criteria werden daarvoor tot voor kort in het onderzoek naar jicht veelvuldig gebruikt, ondanks bewezen tekortkomingen. 50 97 94 In 2015 ontwikkelde een internationale werkgroep van voornamelijk reumatologen (slechts één internist en één huisarts) in opdracht van de ACR en de European League Against Rheumatism (Eular) nieuwe classificatiecriteria, waarbij met name ook de beeldvormende diagnostiek betrokken werd. 51 Nadrukkelijk stellen de auteurs dat de criteria niet bedoeld zijn om jicht te diagnosticeren in een klinische setting. Classificatiecriteria hebben immers primair als doel om een zoveel mogelijk homogene groep van patiënten te definiëren om ze te kunnen insluiten in trials en epidemiologische onderzoeken. Diagnostische criteria (zoals in de bovengenoemde jichtcalculator) moeten bruikbaar zijn in de medische praktijk bij de dagelijkse zorg aan individuele patiënten. 98

Conclusie

Met de in de hoofdtekst gepresenteerde beslisregel (jichtcalculator) kan de huisarts in meer dan circa 85% van de gevallen met een vrij grote zekerheid jichtartritis aantonen of uitsluiten, en vervolgens volgens de richtlijnen van deze standaard handelen. Voor de circa 15% van de patiënten bij wie dit volgens deze calculator onvoldoende zeker is, is het advies een diagnostische punctie te overwegen (zeker als een diagnose directe consequenties heeft, in het bijzonder bij de overweging te starten met langdurige urinezuurverlagende medicatie) of in elk geval duidelijke retourafspraken met de patiënt, als de artritis niet geneest (zie beleid bij andere vormen van artritis) of recidiveert. Classificatiecriteria zoals die van de ACR en/of EULAR zijn voor het gebruik in de huisartspraktijk ongeschikt.

Reactieve artritis

Naar Samenvatting ›

Overweeg de diagnose reactieve artritis:

  • bij een mono- of (asymmetrische) oligoartritis, meestal van de onderste extremiteiten, zonder koorts
  • vooral als de artritis optreedt 1 tot 3 weken na een infectie elders in het lichaam, meestal een keel-, gastro-intestinale of urogenitale infectie
  • en/of (veel minder vaak tot zelden voorkomend):
    • na onbeschermd seksueel contact (artritis bij hepatitis B, gonorroe, chlamydia, lues)
    • bij specifieke virale infecties (rubeola, humaan parvovirus)
    • na een tekenbeet (lymeartritis, knie relatief vaak aangedaan) (zie Details)
Details
Diagnostiek van lymeartritis

Lymeziekte is een infectieziekte, veroorzaakt door de spirocheet Borrelia burgdorferi, die wordt overgedragen door een beet van een besmette teek, de Ixodes ricinus. De meest voorkomende manifestaties op moment van presentatie zijn: erythema migrans, neuroborreliose, artritis, acrodermatitis chronica atroficans en lymfocytoom. Lymeartritis manifesteert zich met name in het kniegewricht, vaak nadat er eerder sprake is geweest van een erythema migrans. Aspecifieke klachten als gewrichtspijn, spierpijn, stijfheid of vermoeidheid in combinatie met een tekenbeet zijn geen indicatie voor het bepalen van antistoffen. Het aantal huisartsconsulten voor tekenbeten en erythema migrans is sterk toegenomen tussen 1994 en 2009. De kans op lymeziekte na een tekenbeet in Nederland is klein. Bij een groep patiënten (n = 167) op Ameland bij wie de teek in de meerderheid (84%) van de gevallen binnen 24 uur werd verwijderd, was deze kans kleiner dan 3%. De kans op erythema migrans na een tekenbeet in Europese onderzoeken varieert tussen 0,3 en 5,2%. Daarnaast bestaat er de kans op asymptomatische seroconversie (3,2 tot 5,4%). 79 Het belangrijkste hulpmiddel bij de diagnostiek is het onderzoek naar Borrelia-antistoffen in het bloed (en bij vermoeden van neuroborreliose, in de liquor cerebrospinalis). Vanwege de complexiteit van de interpretatie van de serologie kan de huisarts een patiënt bij een vermoeden van een artritis op basis van lymeziekte beter verwijzen naar de reumatoloog of een Lymeziekte Expertisecentrum, of deze consulteren, dan zelf bloedonderzoek aan te vragen.

Reumatoïde artritis

Naar Samenvatting ›

Overweeg de diagnose reumatoïde artritis bij (zie Details):

  • een niet-monoarticulaire artritis met deze kenmerken:
    • vooral hand-, pols- en voetgewrichten aangedaan
    • DIP-gewrichten niet aangedaan
    • geen koorts
  • tangentiële drukpijn in MCP’s of MTP’s
  • ochtendstijfheid ≥ 30 minuten
  • artritiden die ≥ 3 weken aanhouden
Details
Vermoeden van reumatoïde artritis

Emery et al. geven adviezen over de verwijsindicaties voor de huisarts bij een vermoeden van reumatoïde artritis. De adviezen zijn gebaseerd op een systematisch literatuuronderzoek naar prognostische factoren uit prospectieve onderzoeken, ervaringen met ‘vroege artritis poliklinieken’ en consensus onder experts. De conclusie is dat het vroeg stellen van de diagnose reumatoïde artritis en vroege DMARD-behandeling belangrijk zijn voor de patiënt. Bij een patiënt met gewrichtsklachten wordt een vermoeden van reumatoïde artritis ondersteund door een van de volgende bevindingen:

  • een of meer gezwollen gewrichten, in combinatie met pijn, stijfheid, warmte, roodheid of bewegingsbeperking;
  • tangentiële drukpijn van de MCP’s of MTP’s;
  • ochtendstijfheid van 30 minuten of langer;
  • de klachten duren langer dan vier weken (ondanks NSAID-behandeling). 99

Differentiële diagnostiek

Naar Samenvatting ›

Differentieeldiagnostisch kan er sprake zijn van:

  • een artritis als gevolg van aandoeningen die de huisarts (in eerste instantie) zelf kan behandelen:
    • flaring in een artrotisch gewricht (‘artritis bij artrose’)
    • andere kristalartropathieën (zie Details)
  • artritiden die mogelijk verwijzing vereisen:
    • perifere artritis bij de ziekte van Bechterew, psoriasis en bij inflammatoire darmziekten
    • artritis bij SLE
    • artritis bij de ziekte van Sjögren
  • niet-artritiden zoals:
    • erysipelas/cellulitis
    • bursitis
    • tendinopathie
Details
Calciumpyrofosfaatartropathieën (waaronder pseudojicht) en chondrocalcinose

Pseudojicht (vaak in één adem genoemd met chondrocalcinose en artrose) wordt net als jichtartritis beschouwd als een kristalartritis, met een auto-inflammatie veroorzaakt door calciumpyrofosfaatkristallen. Andere kristalartritiden, zoals die veroorzaakt worden door oxalaat- en hydroxyapatietkristallen, blijven vanwege hun zeldzaamheid 100 verder buiten beschouwing. De European League Against Rheumatism (EULAR) adviseert de term pseudojicht liever niet te gebruiken, maar in dit verband een minder verwarrend en meer overkoepelend begrip te hanteren: calciumpyrofosfaatdepositie (CPPD). 101 Hieronder vallen achtereenvolgens asymptomatische CPPD, artrose met CPPD en calciumpyrofosfaatkristalartritis (acuut of chronisch).

De calciumpyrofosfaatdepositie vindt bijna uitsluitend plaats in gewrichtskraakbeen, is de meest voorkomende oorzaak van chrondrocalcinosis en kan een heftige inflammatie (artritis) uitlokken als kristallen in de synoviale ruimte terechtkomen, die vergelijkbaar is met artritis bij jicht.

Calciumpyrofosfaatkristalartritis komt veel minder vaak voor dan jichtartitis, maar hoe vaak precies is nooit goed onderzocht. De prevalentie wordt geschat op circa 0,4%. 102 Onder 381 Nederlandse eerstelijns patiënten met een monoartritis (gemiddelde leeftijd 57 jaar) werd CPP-kristalbewijs gevonden bij 14 (3,7%) van hen, terwijl in deze groep bij 328 patiënten jichtkristallen gevonden werden (86,1%). 33

Artrose en een oudere leeftijd zijn sterk geassocieerd met CPPD. Terwijl geruime tijd het idee bestond dat CPPD vaker bij vrouwen voorkwam 103 , werd dit na pooling van meerdere onderzoeken ontkend. 101 Andere factoren waarvan associaties gevonden zijn met CPPD zijn voorafgaand gewrichtstrauma of -schade, hypoparathyreoïdie, hemochromatose, hypomagnesiëmie en diureticagebruik. 104 101 Familiair voorkomen is zeldzaam. 101 Hoewel calciumpyrofosfaat-depositie in elk gewricht voorkomt, worden knie en pols en mogelijk schouder er het meest door getroffen. 101 Waarschijnlijk geldt hetzelfde voor calciumpyrofosfaatkristalartritis. 104

Net als bij jichtartritis is er bij calciumpyrofosfaatkristalartritis sprake van een acuut pijnlijk stijf gewricht met beperkte functie. Naar de voorspellende betekenis van deze en andere klinische kenmerken is geen onderzoek bekend. Er is in geval van calciumpyrofosfaatkristalartritis geen zinvol laboratoriumonderzoek mogelijk en een röntgenfoto is ongeschikt voor de klinische praktijk (onvoldoende sensitiviteit of specificiteit). Misschien levert echografie met aantonen van calciumpyrofosfaatkristallen door een geoefende onderzoeker (reumatoloog) in de toekomst meer mogelijkheden op. 101 Voor de diagnose is dus een punctie nodig. Na herstel kunnen patiënten lange tijd symptoomvrij blijven. 105

Er is nauwelijks onderzoek verricht naar de behandeling van calciumpyrofosfaatkristalartritis en er is in tegenstelling tot de urinezuurverlagende behandeling bij jicht geen preventieve medicatie beschikbaar. De algemeen aanbevolen aanvalsbehandeling is voornamelijk afgeleid van die van jicht (NSAID, systemische of intra-articulaire corticosteroïden of colchicine). 106 Voor een eventuele chronische behandeling worden NSAID’s en colchicine aanbevolen. 106

Conclusie

Bij twijfel over de diagnose calciumpyrofosfaatkristalartritis wordt verwijzing voor een diagnostische punctie aanbevolen. Verwijzing is altijd aangewezen als de inflammatoire gewrichtssymptomen langer dan drie weken duren, zoals geadviseerd voor elke artritis. In dat geval dient rekening gehouden te worden met een RA als mogelijke diagnose. Kies wegens gebrek aan bewijs voor welke behandeling dan ook voor dezelfde behandelingsopties als bij de aanvalsbehandeling van jichtartritis.

Ongedifferentieerde artritis

Naar Samenvatting ›

Stel de werkdiagnose ongedifferentieerde artritis als een artritis op basis van de diagnostiek niet geclassificeerd kan worden.

Richtlijnen beleid

Naar Samenvatting ›

Spoed

Naar Samenvatting ›

Verwijs een patiënt met een vermoedelijke bacteriële artritis met spoed (dezelfde dag) naar de reumatoloog of een andere specialist op het gebied van het bewegingsapparaat (orthopeed of chirurg) voor een diagnostische punctie en zo nodig intraveneuze antibiotische therapie.

Voorlichting en niet-medicamenteuze adviezen

Naar Samenvatting ›
  • Leg de patiënt uit wat een artritis is, bespreek de mogelijke diagnose en het te verwachten beloop.
  • Stem het beweegadvies af op de individuele patiënt, bijvoorbeeld bij beweegangst: vertel dat bewegen gewoon mag en niet schadelijk is.
  • Koelen van het gewricht kan prettig zijn; geef instructie over hoe te koelen.
  • Als er binnen 7 dagen onvoldoende verbetering is:
    • laat de patiënt terugkomen op het spreekuur
    • heroverweeg de diagnose en plan een nieuwe afspraak binnen 2 weken
    • laat de patiënt deze afspraak alleen annuleren als alle klachten en symptomen volledig verdwenen zijn
  • Dring er bij de patiënt op aan om direct contact op te nemen bij koorts en algemene malaise.
  • Schenk aandacht aan aspecten die belangrijk zijn voor het functioneren van de patiënt.

Thuisarts

Naar Samenvatting ›

Verwijs naar de informatie op Thuisarts.nl. De informatie op Thuisarts.nl is gebaseerd op deze NHG-Standaard.

Beleid jichtartritis

Naar Samenvatting ›

Een jichtartritis gaat vaak samen met en geeft een verhoogd risico op cardiovasculaire aandoeningen (zie Details). Let daarom bij patiënten met een jichtartritis extra op cardiovasculaire risico’s (zie NHG-Standaard Cardiovasculair risicomanagement). Stel een risicoprofiel op, zoals gebruikelijk: inclusief bepaling van de nierfunctie.

Vraag tijdens vervolgcontacten met patiënten met een jichtartritis naar (zie Details):

  • aspecten die belangrijk zijn voor het functioneren van de patiënt
  • arbeidsverzuim
  • contacten met de bedrijfsarts
  • eventuele belemmerende factoren voor werkhervatting
Details
Familiair voorkomen van jicht, met jicht geassocieerde morbiditeit, geneesmiddelengebruik en voedingsgewoonten

Familiair voorkomen

In een minderheid van de gevallen komt jicht familiair voor zonder dat een specifiek gendefect aangetoond is. Wel zijn er op basis van zogenoemde genome-wide-association-onderzoeken aanwijzingen voor het frequenter voorkomen van genetische variaties van cellulaire urinezuurtransporters bij jichtpatiënten, die onder andere verantwoordelijk zijn voor de renale terugresorptie van urinezuur. 31 32 Van patiënten met een jichtartritis volgens de huisarts melden degenen met een kristalbewezen di-agnose in ongeveer 25% van de gevallen dat jicht bij hen in de familie voorkomt. Dat is even vaak als bij patiënten zonder een kristalbewezen diagnose. 33 Patiënten met jicht in de familie verschillen nauwelijks van niet-familiair belaste jichtpatiënten, behalve een wat lagere aanvangsleeftijd, een gunstiger lipidenspectrum en het minder vaak voorkomen van hypertensie en alcoholgebruik. 34

Met jicht geassocieerde morbiditeit en geneesmiddelengebruik

Veel onderzoeken (waaronder in de Nederlandse eerste lijn) laten zien dat patiënten met jichtartritis vaker hypertensie (in 50 tot 70% van de gevallen) en cardiovasculaire ziekten (circa 30%) hebben dan niet-jichtpatiënten. 35 36 33 37 38 9 De kans hierop is groter naarmate het urinezuurgehalte toeneemt en de jichtdiagnose gebaseerd is op kristalbewijs. 33 9 Jichtpatiënten hebben ook een groter risico op het krijgen van een cardiovasculaire ziekte, onafhankelijk van andere bekende risicofactoren. 28 39 40 41 38 Dit risico neemt toe bij hogere urinezuurgehaltes of de aanwezigheid van tophi. 42 De associatie tussen jicht en een verminderde nierfunctie komt in verschillende publicaties naar voren en wordt sterker bij hogere urinezuurgehaltes. 43 44 9 In de eerste lijn heeft ongeveer 25% van de jichtpatiënten een eGFR < 60 ml/min/1,73 m2. 33

Wat betreft geneesmiddelengebruik zijn er positieve associaties met het ontstaan van jicht gevonden voor diuretica, bètablokkers, ACE-remmers en angiotensine-II-receptorblokkers anders dan lo-sartan (er is een negatieve associatie voor calciumantagonisten en losartan). Voor laaggedoseerd acetylsalicylzuur zijn de gegevens tegenstrijdig. 45 46 17 47 Als pathofysiologisch mechanisme achter de associaties wordt het serumurinezuurverhogende effect van deze medicatie genoemd, maar dat is vrij beperkt (maximaal 0,04 mmol/l bij diuretica). 17 19 Ook bestaat er nog steeds onbekendheid over de vraag hoe een (geringe) toename van het urinezuurgehalte tot een inflammatoire kristallisatie kan leiden. Tevens is er onvoldoende bewijs dat het zinvol is om diureticagebruik te stoppen als een patiënt jicht krijgt. 48

Voedingsgewoonten

De associatie van jicht met alcohol, fructose, frisdrank en purinerijke voeding, zoals vlees en vis, krijgt de laatste jaren veel aandacht in de populaire en wetenschappelijke literatuur, mede dankzij de vele epidemiologische onderzoeken van in het bijzonder Choi et al. Zo is er een positieve associatie met jichtartritis gevonden voor vlees en vis en een negatieve associatie met de consumptie van melkproducten. 13 Er is ook een positieve associatie met de inname van alcohol (in het bijzonder voor bier en niet voor wijn) 13 ; voor fructose (ook uit appels, rozijnen en sinaasappelen) en frisdranken (zoals cola en sinas). 14

Terughoudendheid met betrekking tot de conclusies van deze onderzoeken is op zijn plaats. Voor de voedingsonderzoeken maakte men gebruik van een database met één specifiek cohort dat bestond uit circa vijftigduizend mannelijke Amerikaanse gezondheidswerkers (de Health Professionals Follow-up Study). Een belangrijke beperking voor bijna alle onderzoeken was het risico van misclassificatie. 49 Het primaire eindpunt was bij de meeste onderzoeken ‘zelfgerapporteerde jicht’, een diagnose die retrospectief (vaak na jaren) met een aanvullende vragenlijst steekproefsgewijs gevalideerd werd aan de hand van het voldoen aan zes of meer van elf diagnostische criteria (waaronder ook enkele moeilijk door de patiënt of onderzoeker vast te stellen criteria als ‘een unilaterale tarsale gewrichtsaanval’, ‘tophus’, ‘hyperuricemie’ en ‘asymmetrische gewrichtszwelling’). Recente onderzoeken laten een matige validiteit zien van deze uit 1977 stammende criteria van het American College of Rheumatology (ACR). 50 51 Enkele andere onderzoeken gebruikten ‘jicht gediagnosticeerd door een huisarts’ als primair eindpunt. De validiteit van deze diagnose schiet ook vaak tekort, zelfs als het specifiek een artritis van het MTP1-gewricht betreft. 33 52 Andere beperkingen van deze onderzoeken zijn de risico’s op vertekening van de gevonden resultaten, die er in het algemeen kleven aan voedingsonderzoeken 53 ; het gebruikmaken van zeer uitgebreide statistische modellen, waarbij enerzijds gecorrigeerd wordt voor een heel scala aan factoren, maar anderzijds soms juist niet voor een factor die in een van de andere onderzoeken positief met jicht geassocieerd was en het suggereren van een oorzakelijk verband, terwijl de onderzoeksopzet (observationeel onderzoek) dat niet toelaat. Als pathofysiologisch mechanisme wordt steeds het serumurinezuurverhogende effect van deze factoren genoemd, terwijl dat vaak maar beperkt is (minder dan 0,01 mmol/l bij purinerijk voedsel en 0,02 tot 0,03 mmol/l bij alcohol en frisdranken). 14 16 13 Ook bestaat er nog steeds onbekendheid over de vraag hoe een (gering) toenemend urinezuurgehalte tot een inflammatoire kristallisatie kan leiden. Tot slot is er geen onderzoek bekend waaruit blijkt dat niet-medicamenteuze adviezen (waaronder het vermijden van potentiële risicofactoren) leiden tot minder jichtartritis. 54 56 49

Conclusie

Jichtartritis komt in een minderheid van de gevallen familiair voor. Het is een met cardiovasculaire ziekten geassocieerde aandoening, waarbij in minstens de helft van de gevallen sprake is van hypertensie. Het gevonden verband tussen genees-, voedings- en genotsmiddelen en het ontstaan van jichtartritis is alleen gebaseerd op observationeel onderzoek en niet op interventieonderzoek (dat een direct causale relatie zou kunnen aantonen), en op onderzoek waarbij de validiteit van de gehanteerde jichtdiagnostiek onvoldoende was. Om die reden bevat deze standaard geen aanbevelingen om jichtpatiënten te adviseren specifieke voedings- en genotsmiddelen te vermijden. Vanzelfsprekend zijn gezonde leefstijladviezen wel zinvol met het oog op de vaak aanwezige comorbiditeit bij jichtpatiënten.

Reumatoïde artritis en participatie

Het belang van aandacht voor arbeid en de aanbevelingen over participatie bij (reumatoïde) artritis zijn overgenomen uit de richtlijn Reumatoïde artritis en participatie in arbeid 107 en de Zorgmodule Arbeid. 108

Voorlichting, adviezen en niet-medicamenteuze behandeling

Naar Samenvatting ›

Leg uit dat:

  • een jichtaanval wordt veroorzaakt door urinezuurkristallen die neerslaan in het gewricht
  • de aanval 1 tot 3 weken kan duren, waarna volledig herstel optreedt
  • behandeling van een aanval met medicijnen de pijn binnen 1 tot 2 dagen vermindert
  • het koelen van het gewricht met ijs de pijn kan verlichten

Geef aandachtspunten voor het voedingspatroon.

  • Leg uit dat men van oudsher allerlei eet- en drinkgewoonten aan het ontstaan van jicht relateert, maar dat er te weinig wetenschappelijk bewijs is voor een direct oorzakelijk verband.
  • Geef geen actieve adviezen over het vermijden van alcohol, purinerijke voedingsmiddelen en fructoserijke frisdrank anders dan noodzakelijk in het kader van cardiovasculaire risicopreventie.
  • Stimuleer een gezonde leefstijl met bijbehorend voedingspatroon volgens de Richtlijnen goede voeding 2015.
  • Patiënten kunnen uiteraard individueel hun voedingspatroon aanpassen als ze een relatie met de jichtaanvallen ervaren en er door het vermijden van bepaalde voedingsmiddelen geen onevenwichtig voedingspatroon ontstaat.

Medicamenteuze behandeling

Naar Samenvatting ›

Bij een acute aanval op grond van comorbiditeit (bijvoorbeeld een verminderde nierfunctie), bijwerkingen of contra-indicaties:

  • kies voor behandeling met:
    • prednisolon of een NSAID
    • andere optie: colchicine
  • adviseer de patiënt om te stoppen met de medicatie als de klachten volledig verdwenen zijn
  • overweeg een ander middel als er na 3 tot 5 dagen geen enkele verbetering is, aangezien behandeling van een aanval met medicijnen de pijn binnen die tijd normaliter vermindert

Urinezuurverhogende medicatie

Naar Samenvatting ›
  • Vervangen van of stoppen met urinezuurverhogende medicatie zorgt niet per se voor een vermindering van het aantal jichtartritisaanvallen.
  • Medicatie die leidt tot een verhoging van het urinezuurgehalte, is daarom niet gecontra-indiceerd bij patiënten met jichtartritis (zie Details).
  • Een verhoogd urinezuurgehalte vergroot theoretisch de kans op jichtartritisaanvallen, maar slechts een minderheid van de mensen met hyperurikemie krijgt ooit een klinische jichtartritis.
  • Overweeg daarom alleen bij individuele patiënten die een verband ervaren tussen hun medicatie en het optreden van jichtartritis, bepaalde medicatie te vermijden of te vervangen, zoals:
    • lis- en thiazidediuretica
    • bètablokkers
    • ACE-remmers
    • angiotensine II-receptorantagonisten anders dan losartan
Details
Urinezuurverhogende medicatie niet gecontra-indiceerd bij jichtartritis

Lisdiuretica en thiaziden kunnen door vermindering van de urinezuurklaring het urinezuurgehalte in het bloed verhogen. Hoewel het urinezuurgehalte bij veel patiënten met jichtartritis verhoogd is, krijgt niet iedereen met hyperuricemie jichtartritis. In een dubbelblind, gerandomiseerd onderzoek kregen hypertensiepatiënten ouder dan 59 jaar die geen jichtartritis hadden ofwel hydrochloorthiazide/triamtereen (n = 408) ofwel placebo (n = 414). De behandeling met hydrochloorthiazide/triamtereen verhoogde de urinezuurgehaltes in het eerste jaar met 24% (0,32 naar 0,39 mmol/l). De concentratie bleef constant in de daaropvolgende 4 jaar. In de placebogroep steeg het urinezuurgehalte niet. 1,7% van de patiënten in de hydrochloorthiazide/triamtereengroep en 0,24% van de patiënten in de placebogroep ontwikkelde jichtartritis. Het aantal jichtaanvallen per 1000 persoonsjaren was significant hoger in de hydrochloorthiazide/triamtereen- als in de placebogroep (5,1 versus 0,8 jichtaanvallen per 1000 persoonsjaren). Patiënten die jichtartritis kregen, hadden hogere urinezuurgehaltes voorafgaand aan het onderzoek (0,42 versus 0,32 mmol/l), gedurende de jichtaanval en gedurende het onderzoek (0,52 versus 0,35 mmol/l). De auteurs geven aan dat dit onderzoek de bekende toename van urinezuurgehaltes bij behandeling met thiazidediuretica bevestigt. 109 Onderzoek naar de invloed van dergelijke middelen bij patiënten met jichtartritiden in de voorgeschiedenis op de aanvalsfrequentie of onderzoek naar het aanvalsverminderende effect van het stoppen of vervangen van urinezuurverhogende medicatie ontbreekt. Wel is er in een onderzoek onder zeventig patiënten bij wie jichtartritis voor het eerst optrad de incidence rate ratio (IRR) vastgesteld voor het gebruik van diuretica en voor de aandoeningen hypertensie, hartfalen en myocardinfarct. Bij een IRR wordt de frequentie van gebeurtenis x (jichtartritis) in een zeker tijdsinterval vergeleken met de frequentie van dezelfde gebeurtenis in een controlegroep. De gevonden IRR voor jicht bij diureticagebruik ten opzichte van niet-gebruikers was 0,6 (niet significant) en voor hypertensie, hartfalen en myocardinfarct groter dan 1 (significant voor hypertensie en hartfalen). De auteurs concluderen hieruit dat niet de diuretica zelf het risico op jichtartritis verhogen, maar dat mogelijk een grotere rol is weggelegd voor de cardiovasculaire indicaties voor deze behandeling. De ‘bekende’ relatie tussen diureticagebruik en jichtartritis is niet onafhankelijk, maar lift als confounder mee op de associatie tussen cardiovasculaire ziekten en jichtartritis. 110

Conclusie

Het voorschrijven van medicatie die leidt tot enige verhoging van het urinezuurgehalte en een lichte stijging van de aanvalsfrequentie is niet gecontra-indiceerd bij patiënten met jichtartritis.

Prednisolon of NSAID’s

Naar Samenvatting ›

Prednisolon en NSAID’s geven een gelijkwaardige pijnreductie. (zie Details).

Details
Prednisolon bij jichtartritis

In een systematische Cochrane-review konden slechts drie onderzoeken geïncludeerd worden die het (pijnstillend) effect van systemische corticosteroïden bij jichtartritis onderzochten bij in totaal 148 patiënten. 111 Slechts één onderzoek haalde de norm van matige kwaliteit. In dit onderzoek waren 90 patiënten uit de tweede lijn ingesloten met een voor jicht verdachte artritis (geen kristaldiagnose). Dertig mg prednisolon (aangevuld met paracetamol naar behoefte) bleek een vergelijkbare afname van de pijn tijdens rust en beweging te geven als een behandeling met 2 dagen 3 dd 50 mg gevolgd door 3 dagen 3 dd 25 mg indomethacine in combinatie met een initiële eenmalige intramusculaire injectie met 75 mg diclofenac. 112 Na publicatie van de genoemde Cochrane-review verscheen geen nieuw systematisch literatuuronderzoek. Wel werden twee kwalitatief goed opgezette onderzoeken gepubliceerd, waarin de gelijkwaardigheid van prednisolon aan respectievelijk naproxen en indometacine werd aangetoond bij de behandeling van jicht. In het eerste onderzoek werden 120 Nederlandse huisartspatiënten geïncludeerd met urinezuurkristal bewezen jichtartritis. Een vijfdaagse kuur met 1 dd 35 mg prednisolon bleek gelijkwaardig aan 2 dd 500 mg naproxen voor de afname van de pijn na 90 uur, maar ook voor de mate van de afname van pijn gedurende deze 90 uur. In het tweede onderzoek werden 416 patiënten ingesloten die zich met een jichtaanval meldden op de spoedeisende hulp van vier ziekenhuizen in Hongkong (niet bij een huisarts wegens een nog tekortschietende eerstelijnszorg). 38

De pijnreductie zowel in rust als bij bewegen was gelijkwaardig voor prednisolon (30 mg per dag) en indometacine (1 dag 150 mg gevolgd door 3 dagen 75 mg per dag). In alle genoemde onderzoeken werden geen klinisch relevante bijwerkingen gevonden onder de met corticosteroïden behandelde patiënten.

Conclusie

Oraal prednisolon (of het farmacokinetisch gelijkwaardige prednison) kent een gelijkwaardige effectiviteit als NSAID’s voor de behandeling van jichtartritis. Dit middel is in vele gevallen te verkiezen, omdat jichtpatiënten nogal eens relatieve en absolute contra-indicaties voor NSAID’s hebben (oudere leeftijd, cardiovasculaire belasting, slechtere nierfunctie). Een dosis van 1 dd 30 mg wordt aanbevolen, gedurende vijf dagen tot maximaal tien dagen of zoveel eerder als de klachten verdwenen zijn.

NSAID’s bij jichtartritis

Er zijn maar weinig onderzoeken uitgevoerd naar het effect van NSAID’s bij een jichtartritisaanval. In de literatuur wordt het pijnreducerende effect algemeen aangenomen, maar het wordt slechts in één placebogecontroleerd onderzoek met laag gekwalificeerd bewijs aangetoond. Een literatuuroverzicht uit 2006 vermeldt 10 onderzoeken (603 patiënten) van wisselende kwaliteit, waarin het pijnverlagende effect van NSAID’s onderling vergelijkbaar was. 113 In een recentere Cochrane-review werden 23 onderzoeken ingesloten (waaronder ook het enige eerdergenoemde placebogecontroleerde onderzoek) met in totaal 2200 patiënten, waarin NSAID’s onderling, met prednisolon, of met prednisolon gecombineerd met paracetamol vergeleken werden. 114 Hoewel de auteurs vergelijkbare, met name pijnreducerende effecten vonden, concludeerden zij dat er feitelijk maar beperkt bewijs is dat het algemeen aanvaarde gebruik van NSAID’s bij de aanvalsbehandeling van jichtartritis ondersteunt. De belangrijkste NSAID’s die zo onderzocht werden zijn naproxen (1000 tot 1500 mg per dag), indometacine (75 tot 200 mg per dag), etoricoxib (120 mg per dag) en celecoxib (800 tot 1200 mg per dag).

Conclusie

Hoewel NSAID’s algemeen aanvaard zijn als middelen van eerste keus bij de aanvalsbehandeling van jichtartritis, is hiervoor relatief weinig steun te vinden in de wetenschappelijke literatuur. Toch wordt aan de werkzaamheid bij jicht niet getwijfeld. Voor NSAID’s van voorkeur wordt verwezen naar de NHG-Standaard Pijn.

Prednisolon
Naar Samenvatting ›
  • geef 1 dd 30 mg gedurende 5 dagen
  • bij verbetering maar onvoldoende herstel: verleng tot 10 dagen

Corticosteroïden alléén geven geen verhoogde kans op maagaandoeningen en hoeven dan niet gecombineerd te worden met een protonpompremmer. Ze kunnen wel een bestaand ulcus pepticum verergeren of de genezing ervan vertragen.

NSAID’s
Naar Samenvatting ›
  • kunnen ongewenst zijn vanwege:
    • een verminderde nierfunctie
    • contra-indicaties
    • interacties met andere medicatie
    • bijwerkingen

Colchicine

Naar Samenvatting ›
  • Overweeg bij onvoldoende effect van prednisolon of NSAID’s of contra-indicaties voor of bijwerkingen door deze middelen colchicine voor te schrijven.
  • Geef 2 tot 3 dd 0,5 mg tot de pijn verdwenen is gedurende maximaal 5 dagen.
  • Colchicine kent een zeer smalle therapeutische breedte. Instrueer de patiënt contact op te nemen en stop vervolgens de behandeling bij maag-darmklachten (branderig gevoel in de keel, misselijkheid, buikkrampen en diarree), aangezien dit de eerste tekenen van toxiciteit kunnen zijn.
  • Combineer colchicine bij voorkeur niet met diltiazem en verapamil in verband met toegenomen toxiciteit van colchicine door spiegelstijging.
  • Vermijd ook combinatie met ciclosporine in verband met spiertoxiciteit.
  • Wees alert op een verhoogd risico op myopathieën bij combinatie met statines.
  • Controleer bij ontstaan van petechiën of purpura direct het bloedbeeld op agranulocytose en aplastische anemie als tekenen van beenmergdepressie.
  • Bij deze kortdurende behandeling met lage dosering zijn er geen aanpassingen nodig voor patiënten met nierfunctiestoornissen. (zie Details)
Details
Colchicine

Colchicine is een geneesmiddel dat al lang wordt gebruikt bij de behandeling van jichtartritis. De werking is niet geheel duidelijk, maar berust waarschijnlijk op remming van monocytaire microtubuli afhankelijke inflammatoire processen die in gang gezet worden na fagocytose van jichtkristallen. 115 In een Cochrane-review uit 2014 werden slechts twee patiëntgecontroleerde onderzoeken gevonden die een behandeling met colchine vergeleken met een andere actieve therapie of placebobehandeling . 116 Het eerste betrof een placebogecontroleerd gerandomiseerd onderzoek (n = 43) naar het pijnstillende effect van colchicine bij jichtaanvallen: van de patiënten die colchicine kregen, merkte 33% verbetering na 24 uur. Na 48 uur liep dit percentage op naar 66%, vergeleken met 33% van de patiënten die placebo kregen. Hierbij werd hoog gedoseerd: 1 mg bij de start en daarna elke 2 uur 0,5 mg tot volledig herstel of toxiciteit optrad. 117 In het andere dubbelblind gerandomiseerde onderzoek (n = 185) werd het percentage responders (minimaal 50% pijnreductie binnen 24 uur) die een hoge (n = 52) of lage dosis (n = 74) ontvingen vergeleken met het percentage responders dat een placebobehandeling (n = 59) kreeg. In de groep met hoge dosering (1,2 mg gevolgd door 6 uur lang per uur 0,6 mg; totaal 4,8 mg) waren er 17 responders (32,7%), met lage dosering (1,2 mg 1 uur later gevolgd door 0,6 mg; totaal 1,8 mg) 28 responders (37,8%) en bij placebobehandeling 9 responders (15,5%). 118 Hoewel de auteurs van deze Cochrane-review de kwaliteit van het bewijs voor de effectiviteit van een lage dosis colchicine als laag kwalificeren (onder andere onnauwkeurige onderzoekopzet en onduidelijke patiëntselectie) geven ze hieraan toch de voorkeur. Zij doen dit omdat een lage dosis vergeleken met een hoge dosis een geringer aantal bijwerkingen geeft. Het antimitotische effect en de snelle resorptie (0,5 tot 2 uur na inname wordt de maximale bloedspiegel van colchicine bereikt) verklaren de smalle therapeutische breedte. De toxiciteit, zich uitend in misselijkheid, buikpijn, braken, diarree, myopathie en neuropathie, is dosisgerelateerd en reversibel, maar kan zeer plotseling ontstaan. 119 Vooral de gastro-intestinale bezwaren komen vaak voor (tot 80% bij de vroeger gebruikte dosering van 6 mg per dag), vaak al voordat effect op de gewrichtsklachten merkbaar is. Maagklachten in de voorgeschiedenis zijn op zichzelf geen contra-indicatie. Verder zijn beenmergdepressie met agranulocytose en aplastische anemie gemeld, waarbij veranderingen in het bloedbeeld geleidelijk maar ook heel plotseling kunnen ontstaan. Colchicine heeft geen negatief effect op de fertiliteit of de zwangerschap, maar er is beperkte ervaring en colchicine heeft antimitotische eigenschappen. Colchicine gaat in grote hoeveelheden over in moedermelk, maar eenmalig of kortdurend gebruik tijdens het geven van borstvoeding lijkt mogelijk. Relatieve contra-indicaties zijn een oudere leeftijd en een verminderde nierfunctie vanwege een grotere kans op myoneuropathieën. Er zijn drie stadia van intoxicatie: stadium 1 (enkele uren na inname) met buikpijn, misselijkheid, bloederige diarree, tekenen van leukocytose; stadium 2 (24 tot 72 uur na inname) met levensbedreigende complicaties, coma, verlammingsverschijnselen, ademhalingsdepressie, cardiovasculaire shock en nierbeschadiging na hypovolemie en stadium 3 (één week na inname) met leukocytose en haaruitval. Colchicine is substraat voor CYP3A4 en P-gp. Krachtige CYP3A4-remmers, zoals diltiazem, verapamil, hiv-proteaseremmers en HCV-middelen (hepatitis C), remmen het metabolisme van colchicine en kunnen daardoor het toxische effect bevorderen. Vermijd daarom combinatie met deze middelen. Het risico op myopathie is verhoogd bij combinatie met statines. Vermijd combinatie met ciclosporine omdat spiertoxiciteit is gemeld, vaak bij patiënten die een niertransplantatie hebben ondergaan. 120 Colchicinetabletten moeten op een donkere plaats worden bewaard. 117 121 122 123

Conclusie

Net als voor de al jarenlang erkende effectiviteit van een hoge colchicinedosis, die opgebouwd zou moeten worden tot jichtklachten verdwenen zijn (zoals geadviseerd in de vorige versie van de standaard), bestaat er voor de effectiviteit van een lage dosis (tot maximaal 1,8 mg per dag) slechts matig bewijs. Als gekozen wordt voor een colchicinebehandeling beveelt de standaard (anders dan in de vorige versie van deze standaard en in overeenstemming met de richtlijnen van de Nederlandse reumatologen) een lage dosis aan vanwege minder risico op bijwerkingen: twee- tot driemaal daags 0,5 mg gedurende vijf tot tien dagen, of korter als de klachten eerder verdwenen zijn of er onverhoopt bijwerkingen optreden.

Intra-articulaire corticosteroïden

Naar Samenvatting ›

Overweeg een intra-articulaire corticosteroïdinjectie bij onvoldoende effect van, of contra-indicaties voor orale behandeling met corticosteroïden, NSAID’s of colchicine. Dien deze eventueel zelf toe. (zie Details)

Details
Intra-articulaire corticosteroïden bij (jicht)-artritis

Het effect en de veiligheid van een intra-articulaire injectie van depot glucocorticoïden in vooral knie, elleboog, schouder of pols bij bijvoorbeeld reumatoïde artritis en artrose zijn goed gedocumenteerd. 124 125 126 76 127 Voor het effect bij jichtartritis konden de auteurs van twee reviews, waaronder een Cochrane-review, geen patiëntgecontroleerde onderzoeken vinden. 128 129 Toch bestaat er onder reumatologen consensus over het nuttige effect van deze behandeling, vooral als er sprake is van een monoartritis en het gewricht om diagnostische redenen toch al aangeprikt moet worden. Een intra-articulaire injectie geeft expositie direct in het ontstoken gewricht. 126 76 Meestal is één injectie voldoende en is er na 12 tot 24 uur resultaat. De dosering wordt bepaald door de omvang van het aangedane gewricht. 124 125 Zelden leidt een corticosteroïdinjectie tot een tijdelijke verergering van de artritis. 127

Conclusie

Hoewel de wetenschappelijke onderbouwing miniem is, lijkt de effectiviteit van intra-articulaire corticosteroïden bij jichtartritis niet ter discussie te staan en lijkt deze overeen te komen met de intra-articulaire toepassing bij andere synoviale inflammaties.

Urinezuurverlagende therapie

Naar Samenvatting ›
  • Profylactische, langdurige urinezuurverlagende therapie (met bijvoorbeeld allupurinol) is een optie wanneer een patiënt met een recidiverende jichtartritis en een verhoogd urinezuurgehalte de aanvalsfrequentie onaanvaardbaar vindt (meer dan drie keer per jaar wordt als norm genoemd) of wanneer bij die patiënt tophi aanwezig zijn. (zie Details)
  • Leg uit dat het verminderen van het aantal respectievelijk het stoppen van de aanvallen drie maanden of langer kan duren, het verdwijnen van tophi nog langer en dat de patiënt de therapie meestal levenslang moet continueren.
  • Start alleen een urinezuurverlagende behandeling als de diagnose voldoende zeker is. Dit is zo als er urinezuurkristallen in de gewrichtsvloeistof zijn aangetoond of bij een score van ≥8 volgens de diagnostische beslisregel (zie Evaluatie) én een verhoogd urinezuurgehalte.
  • Bij twijfel over de diagnose en om een andere kristalartropathie uit te sluiten is een diagnostische gewrichtspunctie door de reumatoloog geïndiceerd. Als er zich in de geaspireerde gewrichtsvloeistof geen kristallen of andere kristallen dan urinezuurkristallen bevinden, is een urinezuurverlagende behandeling niet zinvol.
  • De patiënt kan met een urinezuurverlagende behandeling starten terwijl de artritis nog aanwezig is.
    • Een acute jichtartritisaanval tijdens de instellingsperiode op urinezuurverlagende therapie kan als een gewone acute jichtartritisaanval behandeld worden.
    • Als de frequentie van tussentijdse aanvallen toch onaanvaardbaar hoog blijkt te zijn, is een langduriger voorschrift met een NSAID (bijvoorbeeld 1 tot 2 dd 250 tot 500 mg naproxen) of colchicine (1 dd 0,5 mg) geïndiceerd totdat een urinezuurgehalte bereikt is van ≤ 0,35 mmol/l.
Details
Indicaties voor urinezuurverlagende medicatie

Door urinezuurverlaging wordt het oplossen van urinezuurkristallen of het voorkomen van kristalnieuwvorming beoogd, zowel intra- en extra-articulair (tophi, niersteen). 130 De belangrijkste klinisch relevante doelen zijn echter het verminderen van het aantal jichtrecidieven, het verdwijnen van tophi en het voorkomen van eventuele gewrichtsschade (zeldzaam). Het is niet altijd mogelijk alle jichtrecidieven met urinezuurverlagende behandeling te voorkomen. Zelfs met adequate verlaging van het urinezuurgehalte (< 0,35 mmol/l) houdt een kwart van de patiënten jichtaanvallen. 131

Verschillende onderzoeken melden aanvullende voordelen van urinezuurverlagende medicatie, in het bijzonder bij gebruik van allopurinol: verlaging van bloeddruk 132 133 , toename van de inspanningsintolerantie bij stabiele chronische angina pectoris 134 , verbetering van nierfunctie 133 en betere klinische uitkomstmaten (minder ziekenhuisopnames en mortaliteit) bij patiënten met hartfalen. 135 Door xantine-oxidase remming wordt de endotheelfunctie verbeterd, onder andere door het verminderen van oxidatieve stress. 136

Uit een gerandomiseerd gecontroleerd (methodologisch zwak) open-label onderzoek in de Nederlandse tweede lijn (n = 56) onder jichtpatiënten met een diagnose na kristalidentificatie bleek in 78% van de gevallen na circa vijf maanden een serumurinespiegel gehaald te kunnen worden lager dan 0,30 mmol/l met 300 mg allopurinol per dag (zo nodig opgevoerd tot 600 mg per dag) of benzbromaron 100 mg (zo nodig opgevoerd naar 200 mg). 137 De auteurs van dit onderzoek erkennen dat hun uitkomstmaat (verlaging van het urinezuurgehalte) in feite surrogaat is, maar beschouwen het toch als een belangrijke parameter voor de klinische praktijk, conform nationale en internationale richtlijnen. 138 139 130 Beschouw het bereiken van een urinezuurgehalte van maximaal 0,35 mmol/l als richtinggevend voor het bereiken van een klinisch relevant resultaat.

De aanwezigheid van tophi wordt algemeen beschouwd als een indicatie voor urinezuurverlagende medicatie. Tophi worden onder urinezuurverlagende medicatie kleiner met 0,5 tot 1,5 mm per maand (sneller naarmate het urinezuurgehalte sneller daalt) en ze verdwijnen na een behandeling van een tot twee jaar, zo blijkt uit een prospectief observationeel niet-gerandomiseerd onderzoek met benzbromaron. 140 Allopurinol en benzbromaron zouden in deze niet voor elkaar onderdoen, mits met het middel een optimaal urinezuurgehalte (≤ 0,35 mmol/l) bereikt wordt.

Allopurinol

Naar Samenvatting ›
  • Vervolg het therapeutische effect van allopurinol aan de hand van de frequentie van de jichtaanvallen en/of het verdwijnen van eventuele jichttophi (zie Details):
  • Bepaal voor het ophogen van de dosering tijdens de instelfase, naast een uitgangswaarde, om de 4 weken het urinezuurgehalte totdat de aanvalsfrequentie aanvaardbaar is; houd hierbij een referentiewaarde aan van ≤ 0,35 mmol/l.
  • Als het urinezuurgehalte tijdens de diagnostische fase is bepaald (zie bij Aanvullend onderzoek onder Jichtartritis) kan deze waarde dienen als uitgangswaarde.
  • Verifieer de therapietrouw en het behandeleffect op de aanvalsfrequentie en het urinezuurgehalte en pas zo nodig de dosering aan tijdens een 4-wekelijks contactmoment met de patiënt en jaarlijks na het bereiken van een bevredigend resultaat.
  • Bepaal voorafgaand aan de start met allopurinol de eGFR en controleer een vastgestelde verminderde nierfunctie volgens de NHG-Standaard Chronische nierschade.
  • Start bij alle patiënten met allopurinol 100 mg dd.
    • Verhoog de startdosis in stappen van 100 mg per 4 weken, ook bij een verminderde nierfunctie.
    • Meestal is 1 dosis van 300 mg dd voldoende.
    • Als het effect uitblijft: voer de allopurinoldosis bij patiënten zonder nierfunctiestoornissen verder op naar maximaal 900 mg dd.
    • Doseringen > 300 mg dd dienen te worden verdeeld over 2 giften.
    • Consulteer bij ernstige nierfunctiestoornis (eGFR 10 tot 30 ml/min/1,73m2) de nefroloog over eventuele ophoging dosering > 300 mg dd.
  • Staak de therapie bij huidreacties.
    • De huidreacties kunnen gepaard gaan met jeuk en maculopapuleus, schilferig of (zelden) exfoliatief zijn
    • De huidreactie kan een voorbode zijn van het zeldzame, zeer ernstige allopurinol hypersensitivity syndrome (AHS), dat optreedt in de 1e maanden van de allopurinolbehandeling.
    • Na staken vanwege een lichte voorbijgaande huidreactie kan allopurinol worden herstart in een lage dosering, bijvoorbeeld 50 mg dd.
Details
Effectiviteit en bijwerkingen van allopurinol

Een systematische Cochrane-review identificeerde 11 gecontroleerde onderzoeken (n = 4531 patiënten), die het effect van allopurinol onderzochten. 141 Slechts één onderzoek bleek placebogecontroleerd en hierin vond men geen verschil in aanvalsfrequentie tussen behandelings- en controlegroep. In twee onderzoeken werd allopurinol vergeleken met benzbromaron en in één onderzoek met het in Nederland nauwelijks verkrijgbare probenecide. In de overige onderzoeken werd allopurinol gebruikt als referentiemiddel om het effect van febuxostat te bestuderen. Dit is net als allopurinol een xantine-oxidaseremmer. Alle onderzoeken waren van lage tot middelmatige kwaliteit, waarbij steeds het aantal patiënten met één of meer jichtaanvallen werd vergeleken met het aantal patiënten zonder aanval. De patiëntenaantallen waren bij allopurinol en de andere middelen vergelijkbaar. De onderzochte urinezuurverlagende middelen verschilden in deze onderzoeken nauwelijks of niet van elkaar wat betreft het optreden van bijwerkingen. Hetzelfde gold voor het halen van een aanvaardbaar urinezuurgehalte lager dan 0,36 mmol/l, een (surrogaat)uitkomstmaat waaraan nationaal en internationaal in het bijzonder door reumatologen veel waarde wordt toegekend als doel van de behandeling. 138 139 130 In dit verband wordt nogal eens gerefereerd aan retrospectief observationeel onderzoek waarbij de jichtincidentie bestudeerd werd bij verschillende urinezuurgehaltes 11 of aan een retrospectief Japans onderzoek waarin patiënten met recidiverende jicht (geclassificeerd volgens de onvoldoende specifieke ACR-criteria uit 1977) vaker een hoger urinezuurgehalte bleken te hebben dan aanvalsvrije patiënten. 142 Met de besproken onderzoeken is dus geen eenduidig bewijs geleverd voor de veronderstelling dat een medicamenteus verlaagd urinezuurgehalte automatisch ook een lagere aanvalskans betekent, hetgeen bevestigd werd door een systematische review die ten grondslag ligt aan de nieuwe jichtrichtlijn van de American College of Physicians. 56 143 Hierin wordt een op aanvalsreductie gerichte terughoudende benadering gepropageerd, waarbij het bereiken van een urinezuurgehalte van 0,35 mmol/l als richtinggevend kan worden beschouwd.

Voor het starten met urinezuurverlagende medicatie hoeft een jichtaanval nog niet voorbij te zijn. In een kleine placebogecontroleerde dubbelblinde trial onder urinezuurkristalbewezen jichtpatiënten bleek een tijdens de aanval gestarte behandeling met allopurinol de aanvalsduur niet te verlengen. 144 Een ander placebogecontroleerd onderzoek vond ook geen verschil tussen allopurinol en placebo wat betreft pijn, recidieven of inflammatiemarkers. 145 Voor beide onderzoeken gold wel dat patiënten standaard dagelijks anti-inflammatoire profylaxe kregen in de vorm van NSAID’s of colchicine.

Conclusie

Vooral vanwege het vrijwel ontbreken van placebogecontroleeerd onderzoek is weinig bewijs voor het aanvalsreducerende effect van urinezuurverlagende medicatie. Toch adviseert de standaard overeenkomstig de algemene medische praktijk en nationale en internationale richtlijnen urinezuurverlagende medicatie voor te schrijven wanneer de aanvalsfrequentie voor de patiënt onaanvaardbaar is (meer dan drie keer per jaar is hierbij een uitgangspunt) of wanneer de huisarts één of meerdere tophi heeft vastgesteld. Een urinezuurgehalte van 0,35 mmol/l kan richtinggevend zijn voor het bereiken van een relevant therapieresultaat. Een urinezuurverlagende behandeling kan gewoon gestart worden terwijl de artritis nog aanwezig is. Conform de in Nederland geldende beperkte indicatie voor benzbromaron geldt allopurinol als middel van eerste keus in de huisartsenpraktijk.

Benzbromaron en febuxostat

Naar Samenvatting ›

Bij onbevredigend resultaat of bij ernstige (huid)bijwerkingen van allopurinol, zijn andere urinezuurverlagende opties:

  • benzbromaron
  • febuxostat

Schrijf deze voor of verwijs hiervoor naar de reumatoloog. Verwijzen ligt voor de hand vanwege (zie Details):

  • gebrek aan ervaring van de huisarts met deze middelen
  • bewerkelijke controles vanwege gezondheidsrisico’s
  • kosteneffectiviteit

Herhaal deze medicatie desgewenst voor stabiele patiënten. Het is belangrijk dat u:

  • zich daartoe deskundig voelt
  • een overdracht met (controle-) instructie van de behandelend reumatoloog ontvangt
Details
Benzbromaron en febuxostat

Benzbromaron

Een Cochrane-review kon slechts vier (niet placebogecontroleerde) trials includeren waarbij het effect van benzbromaron onderzocht werd. 146 Vergeleken met allopurinol en probenecide was er geen verschil wat betreft aanvalspreventie. Een streefwaarde van het urinezuurgehalte van < 0,30 mmol/l zou met benzbromaron eerder gehaald worden dan met allopurinol. 137 Benzbromaron heeft in Nederland een beperkte indicatie, nadat het eerder van de markt werd gehaald in verband met mogelijke gezondheidsrisico’s. Benzbromaron mag alleen voorgeschreven worden bij contra-indicatie, overgevoeligheid of intolerantie voor allopurinol of als met allopurinol onvoldoende urinezuurdaling bewerkstelligd kan worden. Dan moet worden gestart met dagelijks 50 tot 100 mg benzbromaron, eventueel binnen drie maanden op te voeren naar 1 dd 200 mg of 300 mg. Benzbromaron verhoogt de uitscheiding van urinezuur via de nieren door remming van de terugresorptie van urinezuur in de niertubuli. Voor het begin van de behandeling dient een urinezuurbepaling in 24-uurs urine te worden uitgevoerd, waarbij de totale hoeveelheid urinezuur ≤ 4,2 mmol/24 uur moet zijn. Bij het overschrijden van deze waarde bestaat er een verhoogde kans op urinezuurnierstenen. Eventueel kan de verhoogde urinezuuruitscheiding eerst worden verlaagd met allopurinol, waarna benzbromaron wordt toegevoegd. Voorzorgsmaatregelen om urolithiasis te voorkomen zijn verder voldoende vochtinname en eventueel het alkaliseren van de urine met bijvoorbeeld kaliumcitraat of natriumbicarbonaat. Benzbromaron is minder effectief bij nierfunctievermindering, waardoor hogere doseringen nodig kunnen zijn. Gebruik van benzbromaron is gecontra-indiceerd bij een eGFR < 30 ml/min/1,73m2. In verband met mogelijke (soms ernstige) leverschade dient voor het begin van de behandeling en gedurende ten minste de eerste zes maanden periodiek (ongeveer maandelijks) de leverfunctie (ALAT) gecontroleerd te worden. De behandeling dient te worden gestaakt bij verhoogde leverenzymactiviteit. Bij braken, misselijkheid, abdominale pijn, asthenie en geelzucht dienen patiënten contact op te nemen met hun behandelaar.

Febuxostat

Naast allopurinol en benzbromaron is febuxostat als derde urinezuurverlagend middel op de markt verschenen. Het middel heeft al een plaats verworven in de nationale en internationale richtlijnen voor reumatologen als een behandeling met beide andere middelen gecontra-indiceerd is, te veel bijwerkingen heeft of onvoldoende effect heeft in voldoende hoge dosis. 138 139 De dosering van febuxostat is 80 mg per dag. Ophogen naar tabletten van 120 mg per dag kan overwogen worden als na vier weken het richtinggevende urinezuurgehalte van 0,35 mmol/l niet bereikt is. Het effect is vergelijkbaar met dat van adequaat gedoseerd allopurinol. 141 Omdat het middel zelden nodig zal zijn (de andere middelen zijn bijna altijd even werkzaam) 147 , het vooralsnog te duur is voor routinematig voorschrijven (veel duurder dan allopurinol) 147 en huisartsen er nog nauwelijks ervaring mee hebben, adviseert de standaard het voorschrijven van dit middel over te laten aan de reumatoloog.

Conclusie

Vanwege gebrek aan ervaring van de huisarts met benzbromaron en febuxostat, bijwerkingen, bewerkelijke controles en voorzorgsmaatregelen vanwege gezondheidsrisico’s (lever- en nierfunctie) en uit het oogpunt van kosteneffectiviteit ligt het meer voor de hand om jichtartritispatiënten die mogelijk met deze middelen behandeld moeten worden te verwijzen naar de reumatoloog.

Reactieve of ongedifferentieerde artritis

Naar Samenvatting ›

Bij een reactieve artritis of ongedifferentieerde artritis volstaan in principe voorlichting, niet-medicamenteuze adviezen en symptomatische behandeling met een NSAID (zie Algemeen beleid):

  • tenzij behandeling van een eventuele primaire infectie nog geïndiceerd is, zoals bij infectie met:
    • chlamydia
    • gonorroe
Reactieve artritis mogelijk veroorzaakt door lymeziekte
Naar Samenvatting ›

Bij een reactieve artritis die mogelijk wordt veroorzaakt door lymeziekte: consulteer of verwijs naar een reumatoloog of andere specialist (bijvoorbeeld in het Lyme Expertisecentrum):

  • consultatie
  • verwijzing: voor diagnostiek en beleid

Reumatoïde artritis

Naar Samenvatting ›

Reumatoïde artritis is geassocieerd met een verhoogd risico op het krijgen van cardiovasculaire aandoeningen. Deze reumatische ziekte heeft daardoor een aparte status verworven in het cardiovasculaire risicomanagement in de eerste lijn, vergelijkbaar met diabetes mellitus. Bied daarom patiënten met reumatoïde artritis deze extra zorg aan conform de NHG-Standaard Cardiovasculair risicomanagement.

De prognose van reumatoïde artritis verbetert aanzienlijk als patiënten zo vroeg mogelijk worden behandeld met disease-modifying antirheumatic drugs (DMARD’s). Verwijs patiënten bij wie u reumatoïde artritis vermoedt daarom zo snel mogelijk naar de reumatoloog. (zie Details)

Details
Vermoeden van reumatoïde artritis

Emery et al. geven adviezen over de verwijsindicaties voor de huisarts bij een vermoeden van reumatoïde artritis. De adviezen zijn gebaseerd op een systematisch literatuuronderzoek naar prognostische factoren uit prospectieve onderzoeken, ervaringen met ‘vroege artritis poliklinieken’ en consensus onder experts. De conclusie is dat het vroeg stellen van de diagnose reumatoïde artritis en vroege DMARD-behandeling belangrijk zijn voor de patiënt. Bij een patiënt met gewrichtsklachten wordt een vermoeden van reumatoïde artritis ondersteund door een van de volgende bevindingen:

  • een of meer gezwollen gewrichten, in combinatie met pijn, stijfheid, warmte, roodheid of bewegingsbeperking;
  • tangentiële drukpijn van de MCP’s of MTP’s;
  • ochtendstijfheid van 30 minuten of langer;
  • de klachten duren langer dan vier weken (ondanks NSAID-behandeling). 99
DMARD’s

Bij de behandeling van reumatoïde artritis moet belang worden gehecht aan vroegbehandeling enerzijds en combinatietherapie anderzijds. In meerdere onderzoeken bij patiënten met reumatoïde artritis is aangetoond dat de effecten van DMARD’s het best zijn bij zo vroeg mogelijk inzetten van de behandeling. Methotrexaat heeft steeds duidelijker een centrale plaats in de behandeling van reumatoïde artritis ingenomen. Als monotherapie is methotrexaat in staat om bij 50% van de patiënten met een recent ontstane reumatoïde artritis remissie te induceren en te behouden. Samen met andere DMARD’s, waaronder hydroxychloroquine, sulfasalazine, prednison, en de biologicals, werkt methotrexaat evident synergistisch. Om het beste resultaat te bereiken is het van belang om zo vroeg mogelijk na het ontstaan van de ziekte te starten en daarna de resultaten van de behandeling frequent te evalueren, zodat op geleide van de nog aanwezige ziekteactiviteit de behandeling kan worden bijgesteld. 59

Conclusie

Reumatoïde artritis wordt door de reumatoloog het best behandeld met een strategie die streeft naar snelle, significante vermindering van de ziekteactiviteit, bij voorkeur naar complete remissie. Mits er geen contra-indicaties gelden, is de DMARD methotrexaat het middel van eerste keus. Bij een deel van de patiënten wordt deze behandeling gecombineerd met een of meer andere middelen.

Aandachtspunten voor huisarts bij gebruik DMARD’s

Naar Samenvatting ›

De reumatoloog schrijft DMARD’s vaak in combinaties voor. DMARD’s zijn in te delen in (zie Details):

  • conventionele DMARD’s (cDMARD’s)
  • biological DMARD’s (bDMARD’s)

Veelgebruikte DMARD’s voor de behandeling van reumatoïde artritis:

  • methotrexaat
  • hydroxychloroquine
  • sulfasalazine
  • leflunomide
  • certolizumab pegol

Wees bij patiënten die DMARD’s gebruiken alert op:

  • bijwerkingen
  • comedicatie
  • zwangerschap en preconceptionele fase
  • infectie
  • griepvaccinatie
  • vaccinaties
Details
Indeling/soorten en bijwerkingen DMARD’s

De tweedelijns antireumatica en specifieke DMARD’s per hoofdgroep zijn:

  • Glucocorticoïden: prednisolon
  • Conventionele DMARD’s (cDMARD’s) met een werking via modulering van verschillende onderdelen van de ontstekingscascade: methotrexaat, leflunomide, sulfasalazine, aurothiomalaat, hydroxychloroquine
  • Conventionele DMARD’s met een immuunsuppresieve werking: azathioprine, cyclofosfamide, ciclosporine, mycofenolaat mofetil
  • Biological DMARD’s (bDMARD’s):
    • TNF-blokkers: etanercept, adalimumab, infliximab, certolizumab pegol, golimumab;
    • B-celdepletie (rituximab)
    • Costimulatieblokkade (abatacept)
    • Interleukineremmers: anti-IL-6R (tocilizumab), anti-IL-1R (anakinra), anti-IL-23 monoklonaal antilichaam (ustekinumab)
    • Kinaseremmers (tofacitinib, fotamatinib)
Bijwerkingen
Naar Samenvatting ›

De meest voorkomende bijwerkingen van veel DMARD’s zijn (zie Details):

  • maag-darmklachten
  • leukopenie
  • trombopenie
  • leverfunctiestoornissen
Details
Meest voorkomende bijwerkingen van veelgebruikte DMARD’s
Conventionele DMARD’s (cDARD’s)
Methotrexaat Maag-darmklachten, leukopenie, trombopenie, pneumonitis, leverfunctiestoornissen, stomatitis, subcutane noduli
(Hydroxy)chloroquine Retina-afwijkingen bij langdurig hoge dosering, zonlichtintolerantie
Sulfasalazine Maag-darmklachten, hoofdpijn, depressieve gevoelens, huiduitslag, leukopenie, agranulocytose, leverfunctiestoornissen
Leflunomide Maag-darmklachten, leverfunctiestoornissen, leukopenie, hypertensie
Azathioprine Maag-darmklachten, leukopenie, trombopenie, griepachtig beeld, leverfunctiestoornissen
Ciclosporine Nierfunctieverlies, hypertensie, hypertrichose, tandvleeshypertrofie
Goud Maag-darmklachten, leukopenie, trombopenie, proteinurie, stomatitis, dermatitis
Biological DMARD’s (bDMARD’s)
Etanercept, infliximab, adalimumab, golimumab, certolizumab pegol Verhoogde kans op reactivatie van latente of inactieve tuberculose; verhoogde kans op infecties, verhoogde kans op non-melanoma huidkanker
Tocilizumab Bovensteluchtweginfecties, hypercholesterolemie, pneumonie, acute infusiereacties, hypertensie, maag-darmklachten, leukopenie, neutropenie, leverfunctiestoornissen, orale herpes simplex, herpes zoster, overgevoeligheidsreacties, cellulitis
Anakinra Reactie op de injectieplaats, hoofdpijn, neutropenie, ernstige infecties
Rituximab Acute infusiereacties (jeuk, koorts, koude rillingen), asthenie, buikpijn, dyspepsie, hypercholesterolemie, artralgie, myalgie, spierspasmen, artrose, paresthesie, migraine, allergische en andere overgevoeligheidsreacties
Abatacept Hoofdpijn, infecties van de lagere luchtwegen, urineweginfecties, herpes simplex, herpes zoster, rhinitis, hoest, buikpijn, diarree, misselijkheid, dyspepsie, huiduitslag, hypertensie, blozen, vermoeidheid, astenie, duizeligheid, leverfunctiestoornissen
Comedicatie
Naar Samenvatting ›

Patiënten die methotrexaat gebruiken, mogen geen trimethoprimbevattende preparaten gebruiken vanwege de sterk verhoogde kans op leukopenie. Om bijwerkingen te voorkomen moeten patiënten die methotrexaat gebruiken, 1 mg foliumzuur dd (of 5 tot 10 mg per week) innemen op een dag dat geen methotrexaat gebruikt wordt. De reumatoloog schrijft dit voor.

Zwangerschap en preconceptionele fase
Naar Samenvatting ›

Bij alle DMARD’s is het afgeraden om zwanger te worden:

  • met uitzondering van sulfasalazine
  • de termijn varieert per middel:
    • van 3 weken tot en met 3 maanden nadat het gebruik is gestopt
    • leflunomide, een minder vaak voorgeschreven DMARD: tot 2 jaar na het staken van het gebruik, tenzij een intensieve wash-out met colestyramine wordt toegepast

Dit advies geldt:

  • voor vrouwen
  • bij een aantal DMARD’s ook voor mannen
Infectie
Naar Samenvatting ›

Vooral de biological DMARD’s (bDMARD’s) vergroten door immunosuppressie enigszins de kans op infecties:

  • syptomen van infecties kunnen gemaskeerd worden tijdens het gebruik van:
    • TNF-alfa blokkerende geneesmiddelen
    • bDMARD’s met andere werkingsmechanismen (tocilizumab, abatacept, rituximab)
  • TNF-alfa blokkerende geneesmiddelen kunnen latente of inactieve tuberculose reactiveren (zie Details)

Overleg in geval van een infectie met de reumatoloog over mogelijke consequenties voor het DMARD-gebruik, in het bijzonder bij bDMARD’s. Behandel infecties laagdrempeliger met antibiotica.

Details
TNF-alfa-blokkerende geneesmiddelen en tuberculose

Gebruik van DMARD’s geeft een vergrote kans op infecties in het algemeen door immunosuppressie. Meer specifiek kunnen TNF-alfa-blokkerende geneesmiddelen reactivering veroorzaken van latente of inactieve tuberculose. Alle patiënten die kandidaat zijn voor een dergelijke behandeling moeten daarom door de reumatoloog worden gescreend. De reumatoloog kan de kans op reactivatie van latente of inactieve tuberculose reduceren door profylactische behandeling met tuberculostatica, en kan actieve tuberculose voorafgaand aan de TNF-alfa-blokkerende therapie opsporen en behandelen.

Griepvaccinatie
Naar Samenvatting ›

Patiënten met reumatoïde artritis die DMARD’s gebruiken, hebben een indicatie voor een griepvaccinatie (zie NHG-Dossier Griepvaccinatie op NHG.org).

Vaccinaties
Naar Samenvatting ›

Bij gebruik van middelen met immunosuppressieve werking kan vaccinatie met levende micro-organismen een gegeneraliseerde infectie veroorzaken. Het vaccineren met levende vaccins dient daarom niet te gebeuren tijdens de behandeling met de meeste DMARD’s. Dit geldt bijvoorbeeld voor:

  • gelekoortsvaccin
  • BMR-vaccin (bof, mazelen, rodehond)

Bij gebruik van middelen met immunosuppresieve werking kan vaccinatie met gedode verwekker of afgeleid antigeen minder effectief zijn door een verminderde immuunrespons. In sommige gevallen kan het vaccin herhaald worden, of kan een titerbepaling worden gedaan.

Beleid in de stabiele fase
Naar Samenvatting ›

Patiënten die DMARD’s van de reumatoloog krijgen, blijven ook in de stabiele fase onder controle en verantwoordelijkheid van de reumatoloog. Neem geen herhaalreceptuur van de reumatoloog over, omdat daarmee de verantwoordelijkheid voor de behandeling en de daarbij behorende controles bij de huisarts komt te liggen.

In de stabiele fase kan de huisarts betrokken raken bij vragen over:

  • arbeidssituatie: vraag, indien van toepassing, bij contacten met patiënten met reumatoïde artritis naar:
    • aspecten die belangrijk zijn voor het functioneren van de patiënt
    • arbeidsverzuim
    • contacten met de bedrijfsarts
    • eventuele belemmerende factoren voor werkhervatting (zie Details)
  • oefentherapie: effectief bij patiënten met reumatoïde artritis is een combinatie van oefentherapie en educatie; voor overige fysiotherapeutische behandelingen bestaat onvoldoende bewijs (zie Details)
  • aanpassingen en/of hulpmiddelen en voorzieningen in woon- en/of werkomgeving:
    • overweeg bij belemmerende factoren voor werkhervatting (zie Details) consultatie advies over hulpmiddelen, aanpassingen en voorzieningen: consultatie van een reumaconsulent, ergotherapeut of fysiotherapeut
    • vergoeding aanvragen voor hulpmiddelen en voorzieningen verschilt per gemeente
Details
Reumatoïde artritis en participatie

Het belang van aandacht voor arbeid en de aanbevelingen over participatie bij (reumatoïde) artritis zijn overgenomen uit de richtlijn Reumatoïde artritis en participatie in arbeid 107 en de Zorgmodule Arbeid. 108

Oefentherapie bij reumatoïde artritis

Een combinatie van oefentherapie (hoog intensief oefenprogramma) en educatie wordt bij patiënten met reumatoïde artritis op basis van de beschikbare evidence aanbevolen. Alle andere fysiotherapeutische behandelingen (apparatieve behandeling met elektrische, elektromagnetische, mechanische of thermische energie, balneotherapie, massage, passief bewegen van gewrichten) worden op basis van het beschikbare bewijs niet aanbevolen. Meestal zal de reumatoloog de patiënt reeds verwezen hebben naar een fysio- of oefentherapeut. 148 149

Consultatie en verwijzing

Naar Samenvatting ›

Verwijs met spoed (dezelfde dag) bij een vermoeden van een bacteriële artritis.

Verwijzing van patiënten met een artritis naar of consultatie van de reumatoloog is verder geïndiceerd:

  • bij een (ongedifferentieerde) artritis die > 3 weken aanhoudt (zie Details):
    • de reumatoloog ziet de patiënt bij voorkeur < 6 weken na aanvang van de artritissymptomen
    • de organisatorische invulling hiervan kan onderwerp zijn van regionale samenwerkingsafspraken tussen huisartsen en reumatologen
  • bij blijvende twijfel over de oorzaak van de artritis
  • bij een onbevredigend resultaat van de behandeling van jichtartritis
  • bij een sterk vermoeden van reumatoïde artritis (zie Evaluatie)
  • bij reumatoïde artritis:
    • als de patiënt bijwerkingen of exacerbaties krijgt tijdens de instelling op medicatie
    • bij heftige pijn en blijvende ontstekingsverschijnselen ondanks medicatie
    • als er (extra-) articulaire complicaties optreden, zoals deformaties van een gewricht of peesluxaties
  • bij een vermoeden van een perifere artritis bij spondyloartritis:
    • ziekte van Bechterew
    • artritis psoriatica
    • artritis bij inflammatoire darmziekten: ziekte van Crohn en colitis ulcerosa
    • artritis bij SLE
    • artritis bij de ziekte van Sjögren
Details
Verwijzen bij aanhoudende artritis; consequenties voor huisartsen en reumatologen

In de Europese ‘EULAR recommendations for the management of early arthritis’ staat als aanbeveling benoemd dat patïenten die zich presenteren met een artritis binnen zes weken na aanvang van de symptomen verwezen moeten worden naar en gezien moeten zijn door de reumatoloog. 150 Deze aanbeveling heeft consequenties voor huisartsen (bij artritiden die langer aanhouden verwijzen) en voor reumatologen (verwezen patiënten binnen zes weken na de start van symptomen zien).

Referenties

  1. Nielen MMJ. Incidentie- en prevalentie van gezondheidsproblemen in de Nederlandse huisartsenpraktijk (2016). Ga naar bron: Nielen MMJ. Incidentie- en prevalentie van gezondheidsproblemen in de Nederlandse huisartsenpraktijk (2016).
  2. Drenth JP, Van der Meer JW. The inflammasome--a linebacker of innate defense. N Engl J Med 2006;355:730-2.
  3. Martinon F. Mechanisms of uric acid crystal-mediated autoinflammation. Immunol Rev 2010;233:218-32.
  4. Mylona EE, Mouktaroudi M, Crisan TO, Makri S, Pistiki A, Georgitsi M, et al. Enhanced interleukin-1beta production of pbmcs from patients with gout after stimulation with toll-like receptor-2 ligands and urate crystals. Arthritis Res Ther 2012;14:R158.
  5. Richette P, Bardin T. Gout. Lancet 2010;375:318-28.
  6. Li-Yu J, Clayburne G, Sieck M, Beutler A, Rull M, Eisner E, et al. Treatment of chronic gout. Can we determine when urate stores are depleted enough to prevent attacks of gout? J Rheumatol 2001;28:577-80.
  7. Levinson DJ, Becker MA. Clinical gout and the pathogenesis of hyperuricemia. In: McCarty DJ, Koopman WJ, editors. Arthritis and allied conditions. Philadelphia: Lea & Febiger, 1993.
  8. Trifiro G, Morabito P, Cavagna L, Ferrajolo C, Pecchioli S, Simonetti M, et al. Epidemiology of gout and hyperuricaemia in italy during the years 2005-2009: a nationwide population-based study. Ann Rheum Dis 2013;72:694-700.
  9. Zhu Y, Pandya BJ, Choi HK. Comorbidities of gout and hyperuricemia in the us general population: NHANES 2007-2008. Am J Med 2012;125:679-87.e1.
  10. Lin KC, Lin HY, Chou P. The interaction between uric acid level and other risk factors on the development of gout among asymptomatic hyperuricemic men in a prospective study. J Rheumatol 2000;27:1501-5.
  11. Campion EW, Glynn RJ, DeLabry LO. Asymptomatic hyperuricemia. Risks and consequences in the normative aging study. Am J Med 1987;82:421-6.
  12. Andersson HI, Leden I. Increased serum uric acid--a marker of non-gouty widespread pain? A study of female patients with inflammatory and non-inflammatory pain. Scand J Rheumatol 2006;35:261-7.
  13. Choi HK, Atkinson K, Karlson EW, Willett W, Curhan G. Alcohol intake and risk of incident gout in men: a prospective study. Lancet 2004;363:1277-81.
  14. Choi HK, Curhan G. Soft drinks, fructose consumption, and the risk of gout in men: prospective cohort study. Bmj 2008;336:309-12.
  15. Zgaga L, Theodoratou E, Kyle J, Farrington SM, Agakov F, Tenesa A, et al. The association of dietary intake of purine-rich vegetables, sugar-sweetened beverages and dairy with plasma urate, in a cross-sectional study. PLoS One 2012;7:e38123.
  16. Choi HK, Liu S, Curhan G. Intake of purine-rich foods, protein, and dairy products and relationship to serum levels of uric acid: the third national health and nutrition examination survey. Arthritis Rheum 2005;52:283-9.
  17. McAdams DeMarco MA, Maynard JW, Baer AN, Gelber AC, Young JH, Alonso A, et al. Diuretic use, increased serum urate levels, and risk of incident gout in a population-based study of adults with hypertension: the atherosclerosis risk in communities cohort study. Arthritis Rheum 2012;64:121-9.
  18. Pascual E, Perdiguero M. Gout, diuretics and the kidney. Ann Rheum Dis 2006;65:981-2.
  19. Savage PJ, Pressel SL, Curb JD, Schron EB, Applegate WB, Black HR, et al. Influence of long-term, low-dose, diuretic-based, antihypertensive therapy on glucose, lipid, uric acid, and potassium levels in older men and women with isolated systolic hypertension: the systolic hypertension in the elderly program. SHEP cooperative research group. Arch Intern Med 1998;158:741-51.
  20. Krishnan E, Kwoh CK, Schumacher HR, Kuller L. Hyperuricemia and incidence of hypertension among men without metabolic syndrome. Hypertension 2007;49:298-303.
  21. Whelton A. Hyperuricemia and hypertension: a confluence of concepts. Hypertension 2012;60:1112-3.
  22. Anker SD, Doehner W, Rauchhaus M, Sharma R, Francis D, Knosalla C, et al. Uric acid and survival in chronic heart failure: Validation and application in metabolic, functional, and hemodynamic staging. Circulation 2003;107:1991-7.
  23. Harzand A, Tamariz L, Hare JM. Uric acid, heart failure survival, and the impact of xanthine oxidase inhibition. Congest Heart Fail 2012;18:179-82.
  24. Bellomo G, Venanzi S, Saronio P, Verdura C, Narducci PL. Prognostic significance of serum uric acid in women with gestational hypertension. Hypertension 2011;58:704-8.
  25. Puig JG, Martinez MA, Mora M, Fraile JM, Montoya F, Torres RJ. Serum urate, metabolic syndrome, and cardiovascular risk factors. A population-based study. Nucleosides Nucleotides Nucleic Acids 2008;27:620-3.
  26. Janssens PMW, De Abreu RA, Hamel BCJ. Een patient met verhoogd urinezuur en een geslachtsgebonden overervende ziekte. Ned Tijdschr Klin Chem Labgeneesk 2003b;28:370-5.
  27. Dalbeth N, Wong S, Gamble GD, Horne A, Mason B, Pool B, et al. Acute effect of milk on serum urate concentrations: a randomised controlled crossover trial. Ann Rheum Dis 2010;69:1677-82.
  28. Choi HK, Curhan G. Coffee, tea, and caffeine consumption and serum uric acid level: the third national health and nutrition examination survey. Arthritis Rheum 2007;57:816-21.
  29. Haj Mouhamed D, Ezzaher A, Neffati F, Douki W, Gaha L, Najjar MF. Effect of cigarette smoking on plasma uric acid concentrations. Environ Health Prev Med 2011;16:307-12.
  30. Juraschek SP, Miller ER, 3rd, Gelber AC. Effect of oral vitamin c supplementation on serum uric acid: a meta-analysis of randomized controlled trials. Arthritis Care Res (Hoboken) 2011;63:1295-306.
  31. Flynn TJ, Phipps-Green A, Hollis-Moffatt JE, Merriman ME, Topless R, Montgomery G, et al. Association analysis of the slc22a11 (organic anion transporter 4) and slc22a12 (urate transporter 1) urate transporter locus with gout in new zealand case-control sample sets reveals multiple ancestral-specific effects. Arthritis Res Ther 2013;15:R220.
  32. Torres RJ, De Miguel E, Bailen R, Banegas JR, Puig JG. Tubular urate transporter gene polymorphisms differentiate patients with gout who have normal and decreased urinary uric acid excretion. J Rheumatol 2014;41:1863-70.
  33. Janssens HJ, Fransen J, Van de Lisdonk EH, Van Riel PL, Van Weel C, Janssen M. A diagnostic rule for acute gouty arthritis in primary care without joint fluid analysis. Arch Intern Med 2010a;170:1120-6.
  34. Chen SY, Chen CL, Shen ML, Kamatani N. Clinical features of familial gout and effects of probable genetic association between gout and its related disorders. Metabolism 2001;50:1203-7.
  35. Abbott RD, Brand FN, Kannel WB, Castelli WP. Gout and coronary heart disease: the framingham study. J Clin Epidemiol 1988;41:237-42.
  36. Janssens HJ, Van de Lisdonk EH, Bor H, Van den Hoogen HJ, Janssen M. Gout, just a nasty event or a cardiovascular signal? A study from primary care. Fam Pract 2003a;20:413-6.
  37. Krishnan E, Baker JF, Furst DE, Schumacher HR. Gout and the risk of acute myocardial infarction. Arthritis Rheum 2006;54:2688-96.
  38. Rainer TH, Cheng CH, Janssens HJ, Man CY, Tam LS, Choi YF, et al. Oral prednisolone in the treatment of acute gout: a pragmatic, multicenter, double-blind, randomized trial. Ann Intern Med 2016;164:464-71.
  39. Clarson LE, Hider SL, Belcher J, Heneghan C, Roddy E, Mallen CD. Increased risk of vascular disease associated with gout: a retrospective, matched cohort study in the uk clinical practice research datalink. Ann Rheum Dis 2015;74:642-7.
  40. Krishnan E. Gout and the risk for incident heart failure and systolic dysfunction. BMJ Open 2012;2:e000282.
  41. Kuo CF, Yu KH, See LC, Chou IJ, Ko YS, Chang HC, et al. Risk of myocardial infarction among patients with gout: a nationwide population-based study. Rheumatology (Oxford) 2013;52:111-7.
  42. Perez-Ruiz F, Martinez-Indart L, Carmona L, Herrero-Beites AM, Pijoan JI, Krishnan E. Tophaceous gout and high level of hyperuricaemia are both associated with increased risk of mortality in patients with gout. Ann Rheum Dis 2014;73:177-82.
  43. Petersel D, Schlesinger N. Treatment of acute gout in hospitalized patients. J Rheumatol 2007;34:1566-8.
  44. Tarng DC, Lin HY, Shyong ML, Wang JS, Yang WC, Huang TP. Renal function in gout patients. Am J Nephrol 1995;15:31-7.
  45. Bruderer S, Bodmer M, Jick SS, Meier CR. Use of diuretics and risk of incident gout: a population-based case-control study. Arthritis Rheumatol 2014;66:185-96.
  46. Choi HK, Soriano LC, Zhang Y, Rodriguez LA. Antihypertensive drugs and risk of incident gout among patients with hypertension: population based case-control study. Bmj 2012;344:d8190.
  47. Zhang Y, Chen C, Choi H, Chaisson C, Hunter D, Niu J, et al. Purine-rich foods intake and recurrent gout attacks. Ann Rheum Dis 2012;71:1448-53.
  48. Hueskes BA, Roovers EA, Mantel-Teeuwisse AK, Janssens HJ, Van de Lisdonk EH, Janssen M. Use of diuretics and the risk of gouty arthritis: a systematic review. Semin Arthritis Rheum 2012;41:879-89.
  49. Singh JA, Reddy SG, Kundukulam J. Risk factors for gout and prevention: a systematic review of the literature. Curr Opin Rheumatol 2011;23:192-202.
  50. Janssens HJ, Janssen M, Van de Lisdonk EH, Fransen J, Van Riel PL, Van Weel C. Limited validity of the american college of rheumatology criteria for classifying patients with gout in primary care. Ann Rheum Dis 2010b;69:1255-6.
  51. Neogi T, Jansen TL, Dalbeth N, Fransen J, Schumacher HR, Berendsen D, et al. 2015 gout classification criteria: an american college of rheumatology/european league against rheumatism collaborative initiative. Ann Rheum Dis 2015;74:1789-98.
  52. Kienhorst LBE, Janssen M, Fransen J, Van de Lisdonk EH, Janssens HJEM. Artritis van de grote teen is niet altijd jicht. Huisarts Wet 2015d;58:294-8.
  53. Lissner L, Heitmann BL, Lindroos AK. Measuring intake in free-living human subjects: a question of bias. Proc Nutr Soc 1998;57:333-9.
  54. Moi JH, Sriranganathan MK, Edwards CJ, Buchbinder R. Lifestyle interventions for chronic gout. Cochrane Database Syst Rev 2013a;5:CD010039.
  55. Moi JH, Sriranganathan MK, Edwards CJ, Buchbinder R. Lifestyle interventions for acute gout. Cochrane Database Syst Rev 2013b;11:CD010519.
  56. Qaseem A, Harris RP, Forciea MA. Management of acute and recurrent gout: a clinical practice guideline from the american college of physicians. Ann Intern Med 2017;166:58-68.
  57. Aho K, Heliovaara M. Risk factors for rheumatoid arthritis. Ann Med 2004;36:242-51.
  58. De Vries N. Genetic aspects of rheumatoid arthritis. Nijmegen: Katholieke Universiteit Nijmegen, 2001.
  59. Bijlsma JWJ, Van Laar JM. Leerboek reumatologie en klinische immunologie. Houten: Bohn Stafleu van Loghum, 2013.
  60. Van der Helm-Van Mil AH, Toes RE, Huizinga TW. Genetic variants in the prediction of rheumatoid arthritis. Ann Rheum Dis 2010;69:1694-6.
  61. Yarwood A, Huizinga TW, Worthington J. The genetics of rheumatoid arthritis: risk and protection in different stages of the evolution of RA. Rheumatology (Oxford) 2016;55:199-209.
  62. Van der Horst-Bruinsma IE, Franssen MJAM, Oostveen JCM, Van Denderen JC, Leijsma MK, De Sonnaville PBJ, et al. Richtlijn voor de diagnostiek en behandeling van axiale spondyloartritis (2014). Ga naar bron: Van der Horst-Bruinsma IE, Franssen MJAM, Oostveen JCM, Van Denderen JC, Leijsma MK, De Sonnaville PBJ, et al. Richtlijn voor de diagnostiek en behandeling van axiale spondyloartritis (2014).
  63. Van der Korst JK. Artritis op de schaal van ritchie oftewel: reumatologie als klinimetrie avant la lettre. Ned Tijdschr Geneeskd 1990;134:422-3.
  64. Bull BS, Westengard JC, Farr M, Bacon PA, Meyer PJ, Stuart J. Efficacy of tests used to monitor rheumatoid arthritis. Lancet 1989;2:965-7.
  65. Peters RH, Rasker JJ, Jacobs JW, Prevo RL, Karthaus RP. Bacterial arthritis in a district hospital. Clin Rheumatol 1992;11:351-5.
  66. Weston VC, Jones AC, Bradbury N, Fawthrop F, Doherty M. Clinical features and outcome of septic arthritis in a single uk health district 1982-1991. Ann Rheum Dis 1999;58:214-9.
  67. Kienhorst LB, Janssens HJ, Fransen J, Janssen M. The validation of a diagnostic rule for gout without joint fluid analysis: a prospective study. Rheumatology (Oxford) 2015a;54:609-14.
  68. Rigby AS, Wood PH. Serum uric acid levels and gout: what does this herald for the population? Clin Exp Rheumatol 1994;12:395-400.
  69. Sivera F, Andres M, Falzon L, Van der Heijde DM, Carmona L. Diagnostic value of clinical, laboratory, and imaging findings in patients with a clinical suspicion of gout: a systematic literature review. J Rheumatol Suppl 2014;92:3-8.
  70. German DC, Holmes EW. Hyperuricemia and gout. Med Clin North Am 1986;70:419-36.
  71. Nesher G, Moore TL. Clinical presentation and treatment of arthritis in the aged. Clin Geriatr Med 1994;10:659-75.
  72. Graf SW, Buchbinder R, Zochling J, Whittle SL. The accuracy of methods for urate crystal detection in synovial fluid and the effect of sample handling: a systematic review. Clin Rheumatol 2013;32:225-32.
  73. Kienhorst LB, Janssens HJ, Eijgelaar RS, Radstake TR, Van Riel PL, Janssen M. The detection of monosodium urate crystals in synovial fluid after long-term and varying storage conditions. Joint Bone Spine 2015b;82:470-1.
  74. Tausche AK, Gehrisch S, Panzner I, Winzer M, Range U, Bornstein SR, et al. A 3-day delay in synovial fluid crystal identification did not hinder the reliable detection of monosodium urate and calcium pyrophosphate crystals. J Clin Rheumatol 2013;19:241-5.
  75. Dieppe P, Swan A. Identification of crystals in synovial fluid. Ann Rheum Dis 1999;58:261-3.
  76. Jacobs JW, Bijlsma JW. Jicht: de huidige visie op ontstaan, diagnostiek en therapie. Ned Tijdschr Geneeskd 1996;140:187-91.
  77. Von Essen R, Holtta AM, Pikkarainen R. Quality control of synovial fluid crystal identification. Ann Rheum Dis 1998;57:107-9.
  78. Lumbreras B, Pascual E, Frasquet J, Gonzalez-Salinas J, Rodriguez E, Hernandez-Aguado I. Analysis for crystals in synovial fluid: training of the analysts results in high consistency. Ann Rheum Dis 2005;64:612-5.
  79. CBO. Richtlijn lymeziekte (2013). Ga naar bron: CBO. Richtlijn lymeziekte (2013).
  80. Van der Heijde DM, Van Riel PL, Van Rijswijk MH, Van de Putte LB. Influence of prognostic features on the final outcome in rheumatoid arthritis: a review of the literature. Semin Arthritis Rheum 1988;17:284-92.
  81. Hooijkaas H, Mohrmann K, Smeets LC, Souverijn JHM, Tax GHM. Handboek medische laboratoriumdiagnostiek. Houten: Prelum Uitgevers, 2013.
  82. Bampton JL, Cawston TE, Kyle MV, Hazleman BL. Measurement of rheumatoid factors by an enzyme-linked immunosorbent assay (elisa) and comparison with other methods. Ann Rheum Dis 1985;44:13-9.
  83. Pop P. Waarde van aanvullend onderzoek in de huisartspraktijk. Tijdschr Huisartsgeneesk 1996;13:411-20.
  84. Shmerling RH, Delbanco TL. The rheumatoid factor: an analysis of clinical utility. Am J Med 1991;91:528-34.
  85. Gao IK, Haas-Wohrle A, Mueller KG, Lorenz HM, Fiehn C. Determination of anti-ccp antibodies in patients with suspected rheumatoid arthritis: does it help to predict the diagnosis before referral to a rheumatologist? Ann Rheum Dis 2005;64:1516-7.
  86. Girelli F, Foschi FG, Bedeschi E, Calderoni V, Stefanini GF, Martinelli MG. Is anti cyclic citrullinated peptide a useful laboratory test for the diagnosis of rheumatoid arthritis? Allerg Immunol (Paris) 2004;36:127-30.
  87. Vallbracht I, Rieber J, Oppermann M, Forger F, Siebert U, Helmke K. Diagnostic and clinical value of anti-cyclic citrullinated peptide antibodies compared with rheumatoid factor isotypes in rheumatoid arthritis. Ann Rheum Dis 2004;63:1079-84.
  88. Van Gaalen FA, Linn-Rasker SP, Van Venrooij WJ, De Jong BA, Breedveld FC, Verweij CL, et al. Autoantibodies to cyclic citrullinated peptides predict progression to rheumatoid arthritis in patients with undifferentiated arthritis: a prospective cohort study. Arthritis Rheum 2004;50:709-15.
  89. Vossenaar ER, Van Venrooij WJ. Citrullinated proteins: sparks that may ignite the fire in rheumatoid arthritis. Arthritis Res Ther 2004;6:107-11.
  90. Avouac J, Gossec L, Dougados M. Diagnostic and predictive value of anti-cyclic citrullinated protein antibodies in rheumatoid arthritis: a systematic literature review. Ann Rheum Dis 2006;65:845-51.
  91. Brook A, Corbett M. Radiographic changes in early rheumatoid disease. Ann Rheum Dis 1977;36:71-3.
  92. Scott DL, Coulton BL, Popert AJ. Long term progression of joint damage in rheumatoid arthritis. Ann Rheum Dis 1986;45:373-8.
  93. Van der Heijde DM, Boers M. De waarde van rontgenfoto’s bij reumatoide artritis. Ned Tijdschr Geneeskd 1997;141:1725-30.
  94. Taylor WJ, Fransen J, Dalbeth N, Neogi T, Schumacher HR, Brown M, et al. Performance of classification criteria for gout in early and established disease. Ann Rheum Dis 2016;75:178-82.
  95. Lee KH, Choi ST, Lee SK, Lee JH, Yoon BY. Application of a novel diagnostic rule in the differential diagnosis between acute gouty arthritis and septic arthritis. J Korean Med Sci 2015;30:700-4.
  96. Wallace SL, Robinson H, Masi AT, Decker JL, McCarty DJ, Yu TF. Preliminary criteria for the classification of the acute arthritis of primary gout. Arthritis Rheum 1977;20:895-900.
  97. Malik A, Schumacher HR, Dinnella JE, Clayburne GM. Clinical diagnostic criteria for gout: comparison with the gold standard of synovial fluid crystal analysis. J Clin Rheumatol 2009;15:22-4.
  98. Aggarwal R, Ringold S, Khanna D, Neogi T, Johnson SR, Miller A, et al. Distinctions between diagnostic and classification criteria? Arthritis Care Res (Hoboken) 2015;67:891-7.
  99. Emery P, Breedveld FC, Dougados M, Kalden JR, Schiff MH, Smolen JS. Early referral recommendation for newly diagnosed rheumatoid arthritis: Evidence based development of a clinical guide. Ann Rheum Dis 2002;61:290-7.
  100. Lorenz EC, Michet CJ, Milliner DS, Lieske JC. Update on oxalate crystal disease. Curr Rheumatol Rep 2013;15:340.
  101. Zhang W, Doherty M, Bardin T, Barskova V, Guerne PA, Jansen TL, et al. European league against rheumatism recommendations for calcium pyro-phosphate deposition. Part i: terminology and diagnosis. Ann Rheum Dis 2011b;70:563-70.
  102. Kienhorst LBE, Janssen M. Jicht en pseudojicht (2015). Bijblijven. Ga naar bron: Kienhorst LBE, Janssen M. Jicht en pseudojicht (2015). Bijblijven.
  103. Jacobs JW, Bijlsma JW. Calciumpyrofosfaat-artropathie: Meer dan chondrocalcinose en pseudojicht. Ned Tijdschr Geneeskd 1992;136:119-22.
  104. Richette P, Bardin T, Doherty M. An update on the epidemiology of calcium pyrophosphate dihydrate crystal deposition disease. Rheumatology (Oxford) 2009;48:711-5.
  105. Beutler A, Schumacher HR, Jr. Gout and ‘pseudogout’. When are arthritic symptoms caused by crystal deposition? Postgrad Med 1994;95:103-6.
  106. Zhang W, Doherty M, Pascual E, Barskova V, Guerne PA, Jansen TL, et al. Eular recommendations for calcium pyrophosphate deposition. Part ii: management. Ann Rheum Dis 2011a;70:571-5.
  107. NVVG. Richtlijn reumatoïde artritis en participatie in arbeid (2015). Ga naar bron: NVVG. Richtlijn reumatoïde artritis en participatie in arbeid (2015).
  108. CBO. Zorgmodule arbeid 1.0. Begeleiding rondom arbeidsparticipatie van chronisch zieken (2014). Ga naar bron: CBO. Zorgmodule arbeid 1.0. Begeleiding rondom arbeidsparticipatie van chronisch zieken (2014).
  109. Staessen J. The determinants and prognostic significance of serum uric acid in elderly patients of the european working party on high blood pressure in the elderly trial. Am J Med 1991;90:50s-4s.
  110. Janssens HJ, Van de Lisdonk EH, Janssen M, Van den Hoogen HJ, Verbeek AL. Jicht niet uitgelokt door diuretica in een patient-controleonderzoek in de huisartspraktijk. Ned Tijdschr Geneeskd 2007;151:472-7.
  111. Janssens HJ, Lucassen PL, Van de Laar FA, Janssen M, Van de Lisdonk EH. Systemic corticosteroids for acute gout. Cochrane Database Syst Rev 2008b:CD005521.
  112. Man CY, Cheung IT, Cameron PA, Rainer TH. Comparison of oral prednisolone/paracetamol and oral indomethacin/paracetamol combination therapy in the treatment of acute goutlike arthritis: a double-blind, randomized, controlled trial. Ann Emerg Med 2007;49:670-7.
  113. Sutaria S, Katbamna R, Underwood M. Effectiveness of interventions for the treatment of acute and prevention of recurrent gout--a systematic review. Rheumatology (Oxford) 2006;45:1422-31.
  114. Van Durme CM, Wechalekar MD, Buchbinder R, Schlesinger N, Van der Heijde D, Landewe RB. Non-steroidal anti-inflammatory drugs for acute gout. Cochrane Database Syst Rev 2014;9:CD010120.
  115. Punzi L, Scanu A, Ramonda R, Oliviero F. Gout as autoinflammatory disease: new mechanisms for more appropriated treatment targets. Autoimmun Rev 2012;12:66-71.
  116. Van Echteld I, Wechalekar MD, Schlesinger N, Buchbinder R, Aletaha D. Colchicine for acute gout. Cochrane Database Syst Rev 2014;8:CD006190.
  117. Ahern MJ, Reid C, Gordon TP, McCredie M, Brooks PM, Jones M. Does colchicine work? The results of the first controlled study in acute gout. Aust N Z.J Med 1987;17:301-4.
  118. Terkeltaub RA, Furst DE, Bennett K, Kook KA, Crockett RS, Davis MW. High versus low dosing of oral colchicine for early acute gout flare: twenty-four-hour outcome of the first multicenter, randomized, double-blind, placebo-controlled, parallel-group, dose-comparison colchicine study. Arthritis Rheum 2010;62:1060-8.
  119. Anonymus. Colchicine onofficieel geregistreerd. Gebu 1999;33:36.
  120. KNMP. Informatorium medicamentorum (2017). Den Haag: KNMP, 2017.
  121. Gast LF, Cats A. Geneesmiddelen tegen jicht. Ned Tijdschr Geneeskd 1988;132:1827-31.
  122. Wallace SL. Colchicine. Semin Arthritis Rheum 1974;3:369-81.
  123. Wallace SL, Singer JZ. Therapy in gout. Rheum Dis Clin North Am 1988;14:441-57.
  124. Conaghan PG, Day RO. Risks and benefits of drugs used in the management and prevention of gout. Drug Saf 1994;11:252-8.
  125. Emmerson BT. The management of gout. N Engl J Med 1996;334:445-51.
  126. Gray RG, Tenenbaum J, Gottlieb NL. Local corticosteroid injection treatment in rheumatic disorders. Semin Arthritis Rheum 1981;10:231-54.
  127. Schumacher HR. Crystal-induced arthritis: an overview. Am J Med 1996;100:46S-52S.
  128. Wechalekar MD, Vinik O, Schlesinger N, Buchbinder R. Intra-articular glucocorticoids for acute gout. Cochrane Database Syst Rev 2013;4:CD009920.
  129. Wechalekar MD, Vinik O, Moi JH, Sivera F, Van Echteld IA, Van Durme C, et al. The efficacy and safety of treatments for acute gout: Results from a series of systematic literature reviews including cochrane reviews on intraarticular glucocorticoids, colchicine, nonsteroidal antiinflammatory drugs, and interleukin-1 inhibitors. J Rheumatol Suppl 2014;92:15-25.
  130. Zhang W, Doherty M, Bardin T, Pascual E, Barskova V, Conaghan P, et al. Eular evidence based recommendations for gout. Part ii: management. Report of a task force of the eular standing committee for international clinical studies including therapeutics (escisit). Ann Rheum Dis 2006;65:1312-24.
  131. Sarawate CA, Patel PA, Schumacher HR, Yang W, Brewer KK, Bakst AW. Serum urate levels and gout flares: analysis from managed care data. J Clin Rheumatol 2006;12:61-5.
  132. Feig DI, Soletsky B, Johnson RJ. Effect of allopurinol on blood pressure of adolescents with newly diagnosed essential hypertension: a randomized trial. Jama 2008;300:924-32.
  133. Kanbay M, Ozkara A, Selcoki Y, Isik B, Turgut F, Bavbek N, et al. Effect of treatment of hyperuricemia with allopurinol on blood pressure, creatinine clearence, and proteinuria in patients with normal renal functions. Int Urol Nephrol 2007;39:1227-33.
  134. Noman A, Ang DS, Ogston S, Lang CC, Struthers AD. Effect of high-dose allopurinol on exercise in patients with chronic stable angina: a randomised, placebo controlled crossover trial. Lancet 2010;375:2161-7.
  135. Thanassoulis G, Brophy JM, Richard H, Pilote L. Gout, allopurinol use, and heart failure outcomes. Arch Intern Med 2010;170:1358-64.
  136. George J, Carr E, Davies J, Belch JJ, Struthers A. High-dose allopurinol improves endothelial function by profoundly reducing vascular oxidative stress and not by lowering uric acid. Circulation 2006;114:2508-16.
  137. Reinders MK, Haagsma C, Jansen TL, Van Roon EN, Delsing J, Van de Laar MA, et al. A randomised controlled trial on the efficacy and tolerability with dose escalation of allopurinol 300-600 mg/day versus benzbromarone 100-200 mg/day in patients with gout. Ann Rheum Dis 2009;68:892-7.
  138. Khanna D, Fitzgerald JD, Khanna PP, Bae S, Singh MK, Neogi T, et al. 2012 american college of rheumatology guidelines for management of gout. Part 1: systematic nonpharmacologic and pharmacologic therapeutic approaches to hyperuricemia. Arthritis Care Res (Hoboken) 2012;64:1431-46.
  139. NVR. Richtlijn jicht (2013). Ga naar bron: NVR. Richtlijn jicht (2013).
  140. Perez-Ruiz F, Calabozo M, Pijoan JI, Herrero-Beites AM, Ruibal A. Effect of urate-lowering therapy on the velocity of size reduction of tophi in chronic gout. Arthritis Rheum 2002;47:356-60.
  141. Seth R, Kydd AS, Buchbinder R, Bombardier C, Edwards CJ. Allopurinol for chronic gout. Cochrane Database Syst Rev 2014;10:CD006077.
  142. Shoji A, Yamanaka H, Kamatani N. A retrospective study of the relationship between serum urate level and recurrent attacks of gouty arthritis: evidence for reduction of recurrent gouty arthritis with antihyperuricemic therapy. Arthritis Rheum 2004;51:321-5.
  143. Shekelle PG, Newberry SJ, FitzGerald JD, Motala A, O’Hanlon CE, Tariq A, et al. Management of gout: a systematic review in support of an american college of physicians clinical practice guideline. Ann Intern Med 2017;166:37-51.
  144. Hill EM, Sky K, Sit M, Collamer A, Higgs J. Does starting allopurinol prolong acute treated gout? A randomized clinical trial. J Clin Rheumatol 2015;21:120-5.
  145. Taylor TH, Mecchella JN, Larson RJ, Kerin KD, Mackenzie TA. Initiation of allopurinol at first medical contact for acute attacks of gout: a randomized clinical trial. Am J Med 2012;125:1126-34.e7.
  146. Kydd AS, Seth R, Buchbinder R, Edwards CJ, Bombardier C. Uricosuric medications for chronic gout. Cochrane Database Syst Rev 2014;11:CD010457.
  147. Faruque LI, Ehteshami-Afshar A, Wiebe N, Tjosvold L, Homik J, Tonelli M. A systematic review and meta-analysis on the safety and efficacy of febuxostat versus allopurinol in chronic gout. Semin Arthritis Rheum 2013;43:367-75.
  148. De Jong Z, Munneke M, Zwinderman AH, Kroon HM, Jansen A, Ronday KH, et al. Is a long-term high-intensity exercise program effective and safe in patients with rheumatoid arthritis? Results of a randomized controlled trial. Arthritis Rheum 2003;48:2415-24.
  149. Hurkmans E, Van der Giesen F, Bloo H. Kngf-richtlijn reumatoide artritis. Nederlands Tijdschrift voor Fysiotherapie 2008;118:1-36.
  150. Combe B, Landewe R, Daien CI, Hua C, Aletaha D, Alvaro-Gracia JM, et al. 2016 update of the eular recommendations for the management of early arthritis. Ann Rheum Dis 2017;76:948-59.