NHG-Standaard
Explanation "in revision"
Het NHG beoordeelt op dit moment of de aanbeveling aanpassing behoeft naar aanleiding van het verschijnen van nieuw onderzoek. Halverwege 2019 verwachten we hierover te communiceren.

Urinesteenlijden

Richtlijnen diagnostiek

Naar Volledige tekst ›

Anamnese

Naar Volledige tekst ›
  • Pijn: aard, acuut begin, bewegingsdrang, lokalisatie en uitstraling.
  • Misselijkheid en braken.
  • Bloed in de urine.
  • Eerdere urinesteenaanval.
  • Familiair voorkomen van urinestenen.
  • Aangeboren afwijkingen (mononier).
  • Nierfunctiestoornis.
  • Mictieklachten en koorts als uiting van een mogelijke infectie.

Lichamelijk onderzoek

Naar Volledige tekst ›
  • Signaleren van bewegingsdrang.
  • Meet lichaamstemperatuur en bloeddruk.
  • Buikonderzoek: druk- of slagpijn in de nierloge (kan passen bij een urinesteen), tekenen van peritoneale prikkeling (past niet bij een ongecompliceerd urinesteenlijden).

Aanvullend onderzoek

Naar Volledige tekst ›

Evaluatie

Naar Volledige tekst ›
  • Acute pijn in de flank met bewegingsdrang en hematurie: urinesteenaanval.
  • De diagnose wordt bevestigd door steenlozing of aanvullend onderzoek (voor indicatie, zie Controle na 5 tot 7 dagen).

Richtlijnen beleid

Naar Volledige tekst ›

Voorlichting en advies

Naar Volledige tekst ›
  • Adviseer de patiënt normaal te blijven drinken en eten.
  • Bij koorts, mictieklachten of oncontroleerbare pijn: opnieuw contact opnemen.
  • Instrueer de patiënt het steentje op te vangen (urine zeven).
  • Controle na vijf tot zeven dagen, ook als de klachten zijn verdwenen en zo nodig na vier weken.

Medicamenteuze behandeling

Naar Volledige tekst ›

Pijnstilling aanvangsbehandeling

Naar Volledige tekst ›
  • Diclofenac 75 mg intramusculair (maximale dagdosis 150 mg).
  • Bij onvoldoende effect of een contra-indicatie voor diclofenac (zie NHG-Standaard Pijn): morfine 10 mg subcutaan of intramusculair.

Pijnstilling voor eerste dagen na koliekaanval op geleide van de pijn

Naar Volledige tekst ›
  • Diclofenactabletten of -zetpillen (50 tot 100 mg per keer, maximale dagdosis 150 mg) of naproxentabletten of -zetpillen (250 tot 500 mg per keer, maximale dagdosis 1000 mg).
  • Bij contra-indicaties voor NSAID’s: morfine oraal of zetpillen (2 dd 10 tot 20 mg) in combinatie met een laxans.
  • Geef patiënten met een verhoogd risico op maagcomplicaties maagbescherming (zie NHG-Standaard Maagklachten).

Alfablokkers

Naar Volledige tekst ›

Overweeg alfablokkers (tamsulosine, offlabel) voor behandeling van patiënten met een vermoeden van urinestenen. Bespreek de voor- en nadelen van alfablokkers vergeleken met een afwachtend beleid. 

Praktische informatie bij keuze voor alfablokkers
  • Geef tamsulosine: een tablet van 0,4 mg, eenmaal daags ’s morgens na het ontbijt. Informeer de patiënt dat het een offlabel medicatie betreft.
  • Zet het gebruik voort tot steenlozing of het moment dat de episode wordt afgesloten.
  • Vraag de patiënt contact op te nemen bij een onverwacht beloop of bij het optreden van bijwerkingen.

Controle na 5 tot 7 dagen

Naar Volledige tekst ›
  • Steenlozing bevestigt de diagnose.
  • Als de patiënt klachtenvrij is en geen erytrocyturie meer heeft: geen aanvullend beeldvormend onderzoek.
  • Bij aanhoudende klachten: herhaal het lichamelijk onderzoek en urineonderzoek.
  • Bij aanhoudende of recidiverende klachten of erytrocyturie: echografie van de urinewegen en direct aansluitend een buikoverzichtsfoto indien echografisch geen dilatatie of steen zichtbaar is.
  • Wacht spontane lozing af indien pijn onder controle is en dilatatie van de urinewegen is uitgesloten met echografie.

Controle na 4 weken

Naar Volledige tekst ›
  • Indicatie CT-scan: persisterende klachten, erytrocyturie, echografisch en op de buikoverzichtsfoto geen steen zichtbaar en echografisch geen aangetoonde dilatatie.
  • Als op de CT-scan een kleine (< 5 mm), distale uretersteen zonder dilatatie van de urinewegen wordt vastgesteld, kan 4 weken spontane lozing worden afgewacht (en het beleid met pijnstilling worden voortgezet).

Verwijzing en consultatie

Naar Volledige tekst ›

Overleg met de uroloog of verwijs een patiënt met (vermoeden op) een niersteen bij:

  • koorts;
  • onbeheersbare pijn ondanks pijnstilling;
  • vermoeden van dubbelzijdig steenlijden;
  • zwangerschap;
  • nierinsufficiëntie (eGFR < 30 ml/min) of als bekend is dat de patiënt slechts één nier heeft;
  • dilatatie bij echografie of op de CT-scan;
  • klachten of hematurie na 4 weken en geen mogelijkheid een CT-scan aan te vragen;
  • persisteren van beheersbare pijn en/of erytrocyturie na:
  • 4 weken, tenzij op de CT-scan een kleine, distale uretersteen (< 5 mm) is gezien;
  • 8 weken, als een kleine distale uretersteen nog niet is geloosd;
  • recidiverende stenen (meerdere stenen binnen één jaar) of een struviet-, cystine- of urinezuursteen vanwege de mogelijke consequenties voor het beleid.

Belangrijkste wijzigingen

Naar Samenvatting ›

Kernboodschappen

Naar Samenvatting ›
  • Stel de diagnose urinesteenlijden bij acute hevige pijn in de flank met bewegingsdrang in combinatie met hematurie.
  • Geef bij acute hevige koliekpijn diclofenac intramusculair (voor een snel effect).
  • Geef patiënten met acute hevige koliekpijn en een contra-indicatie voor diclofenac pijnstilling met morfine. Kies als middel waarmee de patiënt zelf de pijn kan bestrijden voor diclofenac of naproxen, afhankelijk van het cardiovasculair risicoprofiel.
  • Overweeg alfablokkers (tamsulosine, offlabel) voor behandeling van patiënten met een vermoeden van urinestenen. Bespreek de voor- en nadelen van alfablokkers vergeleken met een afwachtend beleid.  
  • Beeldvormend onderzoek in de eerste dagen tot een week wordt niet aanbevolen. Bij aanhoudende klachten en/of erytrocyturie na 5 tot 7 dagen bestaat het beeldvormend onderzoek uit echografie, aangevuld met een buikoverzichtsfoto als er op de echo geen dilatatie of steen zichtbaar is.

Inleiding

Naar Samenvatting ›

Scope

Naar Samenvatting ›

Diagnostiek en behandeling van volwassen patiënten met een (vermoeden van) urinesteenaanval en het vervolgbeleid.

​​​​​​​Buiten de scope

Naar Samenvatting ›

Andere presentatievormen van urinestenen, zoals:

  • recidiverende urineweginfecties
  • urinestenen als toevalsbevinding
  • asymptomatische urinestenen

Achtergronden

Naar Samenvatting ›

Epidemiologie

Naar Samenvatting ›
  • De incidentie van urinesteenaanvallen in de huisartsenpraktijk is ongeveer 3 per 1000 patiënten per jaar. 
  • Kinderen en adolescenten hebben zelden een urinesteen, maar vanaf de volwassen leeftijd neemt de incidentie toe.
  • De prevalentie wordt geschat op 8 per 1000 patiënten per jaar. 
  • Mannen hebben ongeveer tweemaal zo vaak een urinesteen als vrouwen. 
  • Eerstegraadsfamilieleden van een persoon met een urinesteen heeft mogelijk een twee- tot driemaal zo grote kans om een urinesteen te krijgen als anderen. 
  • De helft van de patiënten krijgt binnen 7 tot 8 jaar na de eerste aanval een tweede aanval. 
  • Er zijn geen factoren bekend die voorspellen wie een recidief krijgt.
Details
Incidentie en prevalentie

Het incidentiecijfer voor urinesteenaanvallen in de Nederlandse huisartsenpraktijk (inclusief huisartsenpost) wordt geschat op 3 per 1000 patiëntjaren. De prevalentie wordt geschat op 8 per 1000 patiënten per jaar. De prevalentie voor mannen wordt geschat op 10 per 1000 patiënten en voor vrouwen op 5 per 1000 patiënten. 1

Er wordt op grond van verschillende onderzoeken aangenomen dat 5 tot 10% van de bevolking in Europa en Noord-Amerika in de loop van het leven urinesteenlijden krijgt. 2

In een onderzoek onder 38.000 mannen met een follow-upperiode van 8 jaar bleken urinestenen 2,5 keer zo vaak voor te komen bij mannen met een positieve familieanamnese voor urinesteenlijden in vergelijking met een negatieve familieanamnese (RR 2,6; 95%-BI 2,2 tot 3,0). 3

Recidieven

De kans op een tweede steen is ongeveer 50% binnen 7 jaar. 4 Ljunghall 5  vond vergelijkbare gegevens bij Zweedse bevolkingsonderzoeken en in een prospectief onderzoek onder 54 patiënten, van wie na 8 jaar 53% een recidief bleek te hebben gekregen.

Pathofysiologie

Naar Samenvatting ›
  • Urinestenen ontstaan meestal in de tubuli en papillae van het bovenste deel van de urinewegen. 
  • De meestvoorkomende urinestenen (ruim 70%) bestaan uit calciumoxalaat, gevolgd door calciumfosfaatstenen (waaronder struviet), urinezuurstenen en zelden cystinestenen (< 1%). 
  • Calciumoxalaatstenen hebben meestal een doorsnede van minder dan 2 cm. 
  • Het ontstaansmechanisme is onduidelijk. We veronderstellen dat de urine oververzadigd is met ionen, vooral calcium, en oxalaationen.
Details
Ontstaan van urinestenen

In de urine zijn allerlei ionen in oplossing. Een hoge excretie van deze ionen of een verminderde excretie van water verhoogt de concentratie. Calcium kan onoplosbare zouten vormen met oxalaat en fosfaat. 

Citraat, pyrofosfaat en magnesium remmen de kristallisatie tot onoplosbare zouten. Bovendien remmen ook macromoleculen zoals glycosaminoglycanen de kristalvorming en de aangroei van kristallen tot urinewegstenen. Bij elkaar zorgen deze mechanismen ervoor dat de concentratie van calcium en oxalaat in de urine veel hoger kan zijn dan het oplosbaarheidsproduct zonder dat er kristallisatie optreedt. Als de verzadiging van ionen echter te groot wordt, kan aan de wanden van de urinewegen kristallisatie plaatsvinden. Ook kristallisatiekernen in de urine, zoals celcilinders, celdebris of andere kristallen, kunnen de kristallisatie op gang brengen. De kernen kunnen vervolgens weer neerslaan op de wand. Veel van dit mechanisme is nog onduidelijk. 6 7 De interactie tussen allerlei factoren in de urine en de wanden van de bovenste urinewegen bepaalt uiteindelijk het ontstaan van urinestenen. Het blijft een onbegrepen fenomeen dat er, ondanks sterk wisselende concentraties van calcium, oxalaat en urinezuur, relatief maar weinig urinewegstenen ontstaan. Een rol speelt waarschijnlijk de aanwezigheid van eiwitten in de urine die samenklontering van kristallen (agglutinatie) tegengaan. 8

De relatie tussen urinesteenlijden en urineweginfecties wordt in de literatuur veelvuldig aangegeven. Ongeveer 15% van de stenen zijn infectiestenen (struviet en apatietcarbonaat). Tijdens een infectie kan urease ontstaan, een enzym dat verantwoordelijk wordt geacht voor de vorming van deze stenen. Het lijkt dan logisch dat het adequaat behandelen van infecties preventief werkt. 9 10 Helaas schaadt antibiotische behandeling de bacteriën in de darm, waaronder Oxalobacter formigens, zodat meer oxalaat in de urine wordt uitgescheiden en dus de kans op de vorming van oxalaatstenen toeneemt. 11 De huidige inzichten en bevindingen hebben vooralsnog geen praktische consequenties voor het huisartsgeneeskundig handelen.

Samenstelling van urinestenen

In een Nederlands onderzoek naar de samenstelling van 8728 urinestenen werden de volgende frequenties gevonden: calciumoxalaat 74%, fosfaat 17%, urinezuur 3%, cystine 1% en artefact 4%. 12 In een ander Nederlands onderzoek (met 92 urinestenen) vond men vergelijkbare verhoudingen. 13 Als een steen is opgevangen is het zinvol deze te analyseren. De zeldzame cystine- en urinezuurstenen hebben een relatie met metabole afwijkingen en struvietstenen met infecties. Patiënten met deze steensoorten worden verwezen. Bij recidief steenlijden door een calciumoxalaatsteen kan de exacte samenstelling richting geven aan een behandeling door de uroloog. Een steen van calciumoxalaatdihydraat is in tegenstelling tot een monohydraatsteen goed te vergruizen. Zie de Evidence-based richtlijn diagnostiek, behandeling en follow-up van nierstenen. 14

Onderliggend lijden

Bij een screening van 14.643 ambtenaren in Stockholm in de leeftijd van 35 tot 63 jaar werd bij 749 ambtenaren urinesteenlijden gevonden. Bij 2% van die 749 patiënten werd de diagnose hyperparathyreoïdie gesteld. Andersom was de prevalentie van urinestenen bij hyperparathyreoïdie 35%. 5

In Nederlands onderzoek onder 290 patiënten met stenen in de distale ureter was de serumspiegel van calcium, kreatinine en urinezuur bij alle patiënten normaal. 15 De kans dat men achterliggende pathologie vindt wordt zeer gering geacht.

Symptomatologie

Naar Samenvatting ›
  • Eenzijdige koliekpijn: krampende pijn, gelokaliseerd in de flank, aan de zijkant van de buik of in de onderbuik, van wisselende intensiteit, die gepaard gaat met bewegingsdrang en vaak met misselijkheid en braken. 
  • Distale ureterstenen kunnen mictieklachten veroorzaken, zoals frequente mictie of gevoel van aandrang.
  • Vaak erytrocyturie, soms macroscopische hematurie. 
  • Stolsels in de urine passen niet bij urinesteenlijden en zijn reden voor nadere diagnostiek. 
  • Urinestenen kunnen zonder klachten blijven en bijvoorbeeld alleen een microscopische hematurie veroorzaken. 
Details
Klinisch beeld

In het Transitieproject werden voor de 137 episoden met de einddiagnose urinestenen (zeker en onzeker) als belangrijkste contactredenen in het eerste contact geregistreerd: gelokaliseerde buikpijn (25%), nierstenen (13%), flankpijn (9%), hematurie (8%), gegeneraliseerde buikpijn/buikkrampen (8%) en lage rugpijn (5%). Opvallend is dat de arts veel vaker buikpijn dan flankpijn codeerde. Veel patiënten komen zelf met de diagnose als het gaat om een recidief. 16

Een retrospectief onderzoek, uitgevoerd in de Verenigde Staten onder 378 patiënten met ureterstenen, gaf het volgende beeld: flankpijn 87%, misselijkheid 22%, braken 17%. 17

Er worden wisselende percentages gerapporteerd van hematurie tijdens een urinesteenaanval, variërend van 70 tot 95%. Dat een urinesteenaanval niet altijd gepaard gaat met een hematurie wordt steeds aangegeven. 18 In een aantal onderzoeken werd bij 3 tot 12% van de patiënten met een urinesteen tekenen van urineweginfecties gevonden met in een enkel geval een urosepsis. 19 20 17

Kartal et al. verrichtten een prospectief onderzoek bij 227 patiënten met acute flankpijn op een eerstehulpafdeling. De klachten werden bij 176 van hen veroorzaakt door een urinesteen. Factoren die een samenhang met het bestaan van urinestenen leken te vertonen, waren een voorgeschiedenis met urinestenen, uitstraling van de pijn naar de lies en misselijkheid. 21

Lokalisatie van pijn en steen

In een tweetal onderzoeken is gekeken naar de relatie tussen de plaats van een uretersteen en de lokalisatie van de uitstralende pijn. Hoe distaler de steen zich bevindt, des te lager de patiënt de pijn voelt. Indien de steen de urethrovesicale overgang bereikt, kan een versterkte aandrang tot plassen ontstaan, en ook pijn bij het plassen. Deze pijn verdwijnt abrupt indien de steen in de blaas terechtkomt. 22 23

Beloop

Naar Samenvatting ›
  • De kans op spontane steenlozing tijdens of binnen 2 maanden na de aanval is 85 tot 95% en mede afhankelijk van de grootte en lokalisatie. 
  • Doorgaans verlaat de steen het lichaam niet tijdens de aanval maar in de pijnvrije fase, binnen enkele dagen tot weken. 
  • Na 2 maanden is spontane lozing niet meer te verwachten. 
  • De kans op een begeleidende urineweginfectie is 3 tot 12% en op urosepsis ongeveer 1%. 
  • De nierfunctie kan door stuwing kortdurend gestoord zijn; blijvend nierfunctieverlies is onwaarschijnlijk als de stuwing niet langer dan 1 à 2 weken duurt.
Details
Spontane lozing

Over spontane steenlozing is weinig bekend. In retrospectieve onderzoeken werd alleen het beloop gevolgd van stenen die bij beeldvorming werden gevonden. Het is niet bekend hoe vaak de steen geloosd werd voordat beeldvorming plaatsvond. Een groot deel van de urinestenen wordt spontaan geloosd, de kans hierop hangt af van de grootte en de lokalisatie van de steen. In zijn algemeenheid geldt: hoe kleiner de steen en hoe distaler in de urinewegen, hoe groter de kans op spontane lozing. De kans op een spontane lozing wordt geschat op 87% voor stenen van 1 mm en op 25% voor stenen groter dan 9 mm. De kans op een spontane passage wordt geschat op 48% voor stenen proximaal in de ureter, 60% voor midurethrale stenen, 75% voor distale stenen en 79% voor stenen in de urethrovesicale overgangszone. 24 De meeste stenen verdwijnen in de subacute fase. Geschat wordt dat na 40 dagen 86 tot 95% van het aantal stenen dat geloosd kan worden, daadwerkelijk geloosd is. 25 26

Als er geen complicaties zijn (zoals koorts of onbeheersbare pijn ondanks pijnstilling, zie ook Verwijzing en consultatie), lijkt het gerechtvaardigd spontane lozing van stenen af te wachten. 27 Blijvend verlies van de nierfunctie is onwaarschijnlijk als de stuwing maximaal een à twee weken duurt. 28 Na twee maanden is geen spontane lozing meer te verwachten. 26

Richtlijnen diagnostiek

Naar Samenvatting ›

Spoed

Naar Samenvatting ›

Stel met het lichamelijk onderzoek de klinische stabiliteit van de patiënt vast volgens de ABCDE-systematiek.

Anamnese

Naar Samenvatting ›

Vraag naar:

  • pijn: aard, acuut begin, bewegingsdrang, lokalisatie en uitstraling
  • misselijkheid en braken
  • bloed in de urine
  • eerdere urinesteenaanval
  • familiair voorkomen van urinestenen
  • Voorgeschiedenis: aangeboren afwijkingen (mononier); nierfunctiestoornis (NB: mononier en eGFR < 30ml/min zijn verwijsindicaties)
  • mictieklachten en koorts als uiting van een mogelijke infectie

Breid, als de symptomen minder of niet kenmerkend zijn voor een urinesteenaanval, de anamnese uit gericht op andere oorzaken van de pijn (zie Evaluatie).

Lichamelijk onderzoek

Naar Samenvatting ›
  • Let op bewegingsdrang
  • Bepaal de lichaamstemperatuur
  • Meet de bloeddruk
  • Verricht buikonderzoek en let op: druk- of slagpijn in de nierloge (kan passen bij een urinesteen), tekenen van peritoneale prikkeling (past niet bij een ongecompliceerd urinesteenlijden)

Aanvullend onderzoek

Naar Samenvatting ›

Hematurie

Naar Samenvatting ›

Bij acute hevige pijn: onderzoek de urine op de aanwezigheid van erytrocyten (met een urinestick).

Details
Van bewijs naar aanbeveling

Ondanks onduidelijkheid over de waarde van hematurie voor het vaststellen of uitsluiten van urinestenen is de werkgroep van mening dat bij patiënten met acute pijn de urine getest moet worden op de aanwezigheid van erytrocyten, omdat de aanwezigheid van erytrocyturie het vermoeden van urinesteenlijden ondersteunt. Ook heeft aanhoudende erytrocyturie consequenties voor het verdere beleid.

Samenvatting van bewijs
Achtergrond

Uitgangsvraag

Wat is de diagnostische waarde van de aan- en afwezigheid van hematurie (vastgesteld met een stick) bij patiënten met een vermoeden van urinesteenlijden?

Er is een systematische search uitgevoerd naar SR’s, RCT’s en cross-sectionele onderzoeken over hematurie bij patiënten met urinesteenlijden.

Resultaten

Er werden 42 abstracts gevonden, waarvan er één relevant was voor de uitgangsvraag. 18 Dit betrof een retrospectief onderzoek, waarin UDT werd uitgevoerd bij patiënten met een verdenking op urinestenen. Het onderzoek is van beperkte methodologische kwaliteit, onder andere vanwege het risico op vertekening van de resultaten (het is onduidelijk hoe de selectie van patiënten heeft plaatsgevonden, hoe de indextest en referentietest zijn uitgevoerd en of de resultaten zijn beoordeeld zonder kennis van de uitkomsten van de andere test). Het onderzoek rapporteerde dat bij 96% (539/564) van de patiënten met een uretersteen en 60% (27/45) van de patiënten met een niersteen hematurie was vastgesteld met een stick.

Conclusie

Er is veel onzekerheid over de waarde van UDT bij patiënten met urinesteenlijden voor het vaststellen of uitsluiten van urinestenen.

Urineweginfectie

Naar Samenvatting ›

Onderzoek de urine op tekenen van een urineweginfectie (zie de NHG-Standaard Urineweginfecties).

Beeldvormend onderzoek

Naar Samenvatting ›

Aanvullend beeldvormend onderzoek is pas na vijf tot zeven dagen eventueel aan de orde.

Evaluatie

Naar Samenvatting ›
  • Stel de diagnose urinesteenlijden bij acute hevige pijn in de flank met bewegingsdrang in combinatie met hematurie. 
  • De diagnose wordt bevestigd met het lozen van de steen of, indien (na vijf tot zeven dagen) geïndiceerd, met beeldvormende diagnostiek. 
  • Houd rekening met een andere diagnose dan urinesteenlijden als de patiënt geen hematurie heeft, maar afwezigheid van hematurie sluit een urinesteen niet uit. 
  • De differentiële diagnose bij acute pijn in de buik of de flank omvat een lange lijst aandoeningen. Het beleid hiervan valt buiten het bestek van de standaard. De belangrijkste zijn:
    • urologische oorzaken: nier- of blaastumor (bloedstolsel), urineweginfectie met tekenen van weefselinvasie (pyelonefritis of prostatitis), urineretentie;
    • gynaecologische oorzaken: extra-uteriene graviditeit, ovariumpathologie;
    • andere oorzaken: galsteenkoliek, obstructie-ileus, pancreatitis, peritonitis (appendicitis, diverticulitis, cholecystitis), lekkend aneurysma van de aorta abdominalis.
       

Richtlijnen beleid

Naar Samenvatting ›

Voorlichting en advies

Naar Samenvatting ›

Leg uit dat:

  • een urinesteen de pijn veroorzaakt en dat een dergelijke pijnaanval zeer pijnlijk kan zijn, maar dat het met medicatie meestal lukt om de pijn goed onder controle te krijgen.
  • de patiënt spontane lozing kan afwachten indien de pijn onder controle is.
  • de meeste patiënten de urinesteen uitplassen; dit kan na enkele uren tot dagen gebeuren, soms duurt het een paar weken. De patiënt merkt het uitplassen niet altijd op. 

Instrueer de patiënt:

  • om te proberen het steentje op te vangen en mee te nemen naar de praktijk. Het opvangen kan gebeuren door te plassen door een zeefje of door de urine op te vangen in een po en dan te zeven. De praktijk zal het steentje laten analyseren met als doel het beleid te kunnen bepalen bij een recidiefsteen.
  • bij koorts, mictieklachten of oncontroleerbare pijn contact op te nemen met de huisarts.
  • om na vijf tot zeven dagen op controle te komen, ook als de klachten zijn verdwenen.

Drinken

Naar Samenvatting ›

Adviseer normaal te blijven drinken. 

Details
Van bewijs naar aanbeveling

Vanwege de lage tot zeer lage kwaliteit van bewijs en de onzekerheid over de balans tussen gewenste en ongewenste effecten acht de werkgroep het niet mogelijk een aanbeveling te doen over het gebruik van een optimale hoeveelheid vocht bij patiënten in de acute fase  met als doel vermindering van de pijn of bevordering van steenlozing en ter preventie van het heroptreden van urinestenen.

Samenvatting van bewijs: drinken bij acute klachten
Achtergrond

In de NHG-Standaard Urinesteenlijden uit 2007 werd geadviseerd tijdens de acute fase niet te veel te drinken, omdat dit een nieuwe koliek zou kunnen veroorzaken. Dit advies was gebaseerd op een theoretische veronderstelling dat de pijn bij een acute ureterobstructie wordt veroorzaakt door verhoogde spanning in nierbekken en ureterwand. Minder drinken (en daardoor een verminderde diurese) zou mogelijk de pijn kunnen verminderen. In een Cochrane-review 29 werd juist uitgegaan van de veronderstelling dat behandelingen met diuretica of toediening van een hoog volume vloeistof theoretisch het lozen van urinestenen zou kunnen bevorderen bij patiënten met acute urinestenen.

Uitgangsvraag

Wordt aanbevolen een drinkadvies (meer of minder dan gebruikelijk) ten opzichte van normaal drinken te geven aan patiënten met een episode van urinesteenlijden?

Cruciale uitkomstmaten

Voor deze uitgangsvraag werden de volgende cruciale uitkomstmaten vastgesteld:

  • pijn;
  • steenlozing;
  • tijd tot steenlozing;
  • nierschade;
  • bijwerkingen;
  • ziekenhuisopname.

Bij de beantwoording van deze uitgangsvraag is gebruikgemaakt van een Cochrane-review van Worster uit 2012. 29 In februari 2014 is door het NHG een update van de literatuur uitgevoerd vanaf de sluitingsdatum van de zoekactie van Worster. Hierbij is gezocht naar SR’s en RCT’s.

Resultaten

Beschrijving onderzoeken

Van de 23 abstracts die werden gevonden in de SR van Worster, voldeden er 2 aan de inclusiecriteria. 30 31 In de RCT van Edna 30 (n = 60, EHBO Noorwegen) kreeg de interventiegroep 2 liter 5% glucoseoplossing en 1 liter Ringer’s acetaatoplossing IV gedurende 6 uur. De controlegroep werd onthouden van vloeistoffen. In de RCT van Springhart 31 (n = 43; SEH VS) kreeg de interventiegroep intraveneuze vochttoediening (2 liter zoutoplossing gedurende 4 uur), de controlegroep kreeg minimale vochttoediening (20 ml normale zoutoplossing per uur). Bij de update van de literatuur werd een SR uit 2013 32 gevonden (de resultaten zijn in lijn met de resultaten die hieronder beschreven worden en worden niet gepresenteerd). Na de datum van de zoekactie van deze SR werden geen nieuwe RCT’s meer gevonden.

Kwaliteit van bewijs

De kwaliteit van het bewijs is zeer laag vanwege een grote kans op vertekening (onder andere mogelijke selectiebias, performance biasdetection biasattrition bias en reporting bias) (bewijs afgewaardeerd met één niveau), onnauwkeurigheid van de resultaten (bewijs afgewaardeerd met één niveau), en indirect bewijs op het niveau van patiënten (patiënten in de SEH-setting) en op het niveau van de interventie (afwijkende vorm van vochttoediening) (bewijs afgewaardeerd met één niveau).

Effectiviteit

  • Pijn na 6 uur. Er is bewijs van zeer lage kwaliteit dat er geen klinisch relevant verschil bestaat tussen verhoging van de vloeistofinname versus beperkte vloeistofinname (RR 1,06; 95%-BI 0,71 tot 1,57) (1 RCT; n = 60). 30
  • Steenlozing. Er is bewijs van zeer lage kwaliteit dat er geen klinisch relevant verschil bestaat tussen geforceerde vochttoediening in vergelijking met minimale vochttoediening (RR 1,38; 95%-BI 0,50 tot 3,84) (1 RCT; n = 43). 31
  • Tijd tot steenlozing, heroptreden van urinestenen, nierschade, bijwerkingen, ziekenhuisopname. Er zijn geen gegevens gerapporteerd voor deze cruciale uitkomstmaten.

Bijwerkingen

In beide onderzoeken werd niet naar bijwerkingen gevraagd.

Conclusie

Er is zeer veel onzekerheid (algehele kwaliteit van bewijs zeer laag) over het bestaan van klinisch relevante voor- of nadelen van een verhoging of een verlaging van de vochtinname.

Samenvatting van bewijs: preventie recidieven
Achtergrond

Het is onduidelijk of patiënten met urinesteenlijden het advies moeten krijgen hun vochtinname te verhogen ter preventie van toekomstige urinestenen.

Uitgangsvraag

Wordt meer drinken ten opzichte van gebruikelijk drinken geadviseerd aan patiënten met urinesteenlijden in de fase na steenlozing (na de episode urinesteenlijden)?

Cruciale uitkomstmaten

Voor deze uitgangsvraag werden de volgende cruciale uitkomstmaten vastgesteld:

  • heroptreden van urinestenen;
  • tijd tot het optreden van recidieven.

Bij de beantwoording van deze uitgangsvraag is gebruik gemaakt van een Cochrane-review uit 2012. 33 In februari 2014 is er door het NHG een update van de literatuur uitgevoerd vanaf de sluitingsdatum van de zoekactie van deze SR. Hierbij is gezocht naar SR’s en RCT’s.

Resultaten

Beschrijving onderzoeken

Van de 3521 gescreende abstracts voldeed 1 RCT 34 aan de inclusiecriteria. In deze RCT (n = 220) werd het effect van verhoogde waterinname (dat resulteerde in een urinevolume van 2 liter/dag) vergeleken met gebruikelijke waterinname op het heroptreden van urinestenen onderzocht. Voor een uitvoerige beschrijving van de zoekstrategie, selectie van de literatuur, beschrijving van de patiëntengroepen, interventies en uitkomstmaten wordt verwezen naar de review. Bij de update van de literatuur werd een SR uit 2013] 32 gevonden (de resultaten zijn in lijn met de resultaten die hieronder beschreven worden en worden niet gepresenteerd). Na de datum van de zoekactie van deze SR werden geen nieuwe RCT’s meer gevonden.

Kwaliteit van bewijs

De kwaliteit van het bewijs is zeer laag vanwege een groot risico op vertekening van de resultaten (mogelijke selectiebias, performance bias, detection bias, attrition bias en reporting bias) (bewijs afgewaardeerd met twee niveaus), onnauwkeurigheid van de resultaten (bewijs afgewaardeerd met één niveau) en indirect bewijs (bewijs afgewaardeerd met één niveau).

Effectiviteit

  • Heroptreden urinesteen. Er is bewijs van zeer lage kwaliteit (kans op vertekening, onnauwkeurigheid, indirect bewijs) voor het bestaan van een klinisch relevant effect van verhoogde vochtinname in vergelijking met gebruikelijke zorg (geen interventie) (RR 0,45; 95%-BI 0,24 tot 0,84) (1 RCT; n = 220).
  • Gemiddeld tijdsverschil tot heroptreden. Er is bewijs van zeer lage kwaliteit (kans op vertekening, onnauwkeurigheid, indirect bewijs) voor het bestaan van een klinisch relevant effect van verhoogde vochtinname in vergelijking met gebruikelijke zorg (geen interventie) (MD 1,14; 95%-BI 0,33 tot 1,95) (1 RCT; n = 220).

Bijwerkingen

Er werd in het gevonden onderzoek niet naar bijwerkingen gevraagd.

Conclusie

Er bestaat zeer veel onzekerheid (algehele kwaliteit van bewijs is zeer laag) voor het bestaan van klinisch relevante voordelen van een verhoogde vochtinname in vergelijking met gebruikelijke vochtinname (geen interventie).

Dieet

Naar Samenvatting ›

Adviseer geen speciaal dieet en raad aan te eten volgens de richtlijnen gezonde voeding.

Details
Van bewijs naar aanbeveling

Door de lage kwaliteit van het bewijs en de onzekerheid over voor- of nadelen van dieetinterventies is de werkgroep van mening dat er geen plaats is voor een dieet dat afwijkt van de Richtlijnen goede voeding. 35 Informatie over goede voeding is ook te vinden op www.voedingscentrum.nl

Samenvatting van het bewijs
Achtergond

Uitgangsvraag

Wordt een dieetbeperking ten opzichte van een gebruikelijk dieet geadviseerd aan patiënten met urinesteenlijden?

Cruciale uitkomstmaten

Voor deze uitgangsvraag werden de volgende cruciale uitkomstmaten vastgesteld:

  • heroptreden van urinestenen;
  • tijd tot het optreden van recidieven;
  • nierschade.

Methoden

Bij de beantwoording van deze uitgangsvraag is gebruik gemaakt van een SR van Fink uit 2012. 36 De volgende diëten werden hierin bestudeerd:

  • multicomponentdieet;
  • vezelrijk dieet;
  • laag dierlijk eiwit dieet;
  • overige dieetinterventies (waaronder verhoogde calciuminname).

In februari 2014 is er door het NHG een update van de literatuur uitgevoerd vanaf de sluitingsdatum van de zoekactie van de SR van Fink. 36

Resultaten

Hier worden de belangrijkste bevindingen en conclusies van de SR van Fink gepresenteerd. 36 Na de datum van de zoekactie van deze SR werden geen nieuwe RCT’s meer gevonden.

Kwaliteit van bewijs

De kwaliteit van het bewijs voor het heroptreden van stenen voor de verschillende diëten was laag vanwege risico op vertekening van de resultaten (bewijs afgewaardeerd met één niveau) en onnauwkeurigheid (bewijs afgewaardeerd met één niveau). Er is sprake van gebrek aan bewijs voor de uitkomstmaten ‘tijd tot het heroptreden van urinestenen’ en ‘nierschade’.

Effectiviteit

  • Multicomponentdieet. In twee RCT’s 37 38 werd een multicomponentdieet vergeleken met een controledieet, waarbij beide groepen het advies kregen om de vochtinname te verhogen. De resultaten varieerden met een RCT (n = 120) die een verminderd risico rapporteerde (RR 0,52; 95%-BI 0,29 tot 0,95) en een RCT (n = 99) die een verhoogd risico rapporteerde (RR 5,88; 95%-BI 1,39 tot 24,92) op het heroptreden van stenen.
  • Vezelrijk dieet. Er werd 1 RCT 39 (n = 99) gevonden naar verhoogde vezelinname onafhankelijk van andere dieetinterventies, vergeleken met een controledieet. Beide groepen kregen het advies om de vochtinname te verhogen. Er werd een RR gerapporteerd van 1,18 (95%-BI 0,66 tot 2,12) op het heroptreden van stenen.
  • Laag dierlijk eiwit dieet. Er werd 1 RCT 39 (n = 99) gevonden naar verlaagde inname van dierlijk eiwit onafhankelijk van andere dieetinterventies, vergeleken met een controledieet. Beide groepen kregen het advies om de vochtinname te verhogen. Er werd een RR gerapporteerd van 1,00 (95%-BI 0,52 tot 1,91) op het heroptreden van stenen.
  • Overige dieetinterventies. Er werden geen RCT’s gevonden naar het effect van diëten met toegevoegd calcium, verlaagd sodium, verlaagd oxalaat, of verlaagd purine onafhankelijk van andere dieetinterventies.

Bijwerkingen

Er werden in de onderzoeken geen gegevens over mogelijke bijwerkingen van de diëten gepresenteerd.

Conclusie

Er bestaat veel onzekerheid (algehele kwaliteit van bewijs is laag) over het bestaan van klinisch relevante voor- of nadelen ten gevolge van dieetinterventies zoals multicomponentdieet, vezelrijk dieet, laag dierlijk eiwit dieet en overige dieetinterventies (waaronder verhoogde calciuminname).

Thuisarts

Naar Samenvatting ›

Verwijs aansluitend naar thuisarts.nl waar informatie staat voor de patiënt, die op deze standaard is gebaseerd.

Medicamenteuze behandeling

Naar Samenvatting ›

Pijnstilling

Naar Samenvatting ›
Aanvangsbehandeling
  • Geef bij hevige klachten diclofenac 75 mg intramusculair. 

  • Geef bij onvoldoende effect na 10-30 minuten van of een contra-indicatie voor diclofenac morfine 10 mg subcutaan of intramusculair.

Vervolgbehandeling
  • Schrijf een NSAID voor waarmee de patiënt zelf de pijn gedurende enkele dagen kan bestrijden: 
    • diclofenactabletten of -zetpillen: 50 tot 100 mg per keer, maximale dagdosis 150 mg, 
    • of naproxentabletten of –zetpillen: 250 tot 500 mg per keer, maximale dagdosis 1000 mg
  • Houd bij de keus rekening met cardiovasculair en gastro-intestinaal risico: diclofenac heeft een relatief hoog cardiovasculair risico, naproxen een relatief hoog gastro-intestinaal risico.
  • Geef patiënten met een verhoogd risico op maagcomplicaties [zie NHG-Standaard Maagklachten]. 
  • Bij contra-indicaties voor NSAID’s: morfine oraal of zetpillen in combinatie met een laxans om het ontstaan van obstipatie te voorkomen.

    • doseer op geleide van effect

    • start met 2 dd 10 tot 20 mg morfine mga tbl of 4 dd 10 mg 

    • overweeg om bij ouderen en patiënten met een verminderde nierfunctie te starten met de halve dosering

Zie voor algemene aspecten van pijnbestrijding, contra-indicaties en bijwerkingen de NHG-Standaard Pijn.

Details
Van bewijs naar aanbeveling

De lage kwaliteit van bewijs voor de voor- en nadelen van NSAID’s in vergelijking met opioïden en de beperkte (veelal niet klinisch relevante) verschillen maken het opmaken van de balans tussen voor- en nadelen lastig. Daarnaast is er gebrek aan gegevens over serieuze bijwerkingen en bijwerkingen op de (middel)lange termijn van beide medicamenten bij patiënten met urinesteenlijden. Bovenstaande is voor de werkgroep reden om aan te sluiten bij (en er wordt geen reden gezien om af te wijken van) de aanbevelingen in de NHG-Farmacotherapeutische Richtlijn Geneesmiddelen in spoedeisende situaties. Gezien de heftigheid van de pijn wordt aanbevolen te starten met NSAID’s en de stap paracetamol over te slaan.

Samenvatting van bewijs
Achtergrond

Bij een patiënt met ernstige koliekpijn en een vermoeden van urinesteenlijden kunnen NSAID’s of opioïden worden voorgeschreven voor pijnvermindering. De vraag is welk medicament de voorkeur heeft bij patiënten met urinesteenlijden.

Uitgangsvraag

Worden NSAID’s of opioïden gegeven aan patiënten met hevige koliekpijn (met een vermoeden van urinesteenlijden)?

Cruciale uitkomstmaten

Voor deze uitgangsvraag werden de volgende cruciale uitkomstmaten vastgesteld:

  • pijn;
  • snelheid van effect van pijnvermindering;
  • frequentie van gebruik van pijnstilling;
  • bijwerkingen/complicaties (zoals sepsis);
  • ziekenhuisopname;
  • geneesmiddeleninteracties.

Methoden

Bij de beantwoording van deze uitgangsvraag is gebruikgemaakt van een Cochrane-review. 40 In februari 2014 is er door het NHG een update van de literatuur uitgevoerd vanaf de sluitingsdatum van de zoekactie van deze SR.

 

Resultaten

Beschrijving onderzoeken

In de review 40 werden 20 onderzoeken (n = 1613) geïncludeerd, die allemaal plaatsvonden op de SEH. Het merendeel van de onderzoeken includeerde deelnemers met nierstenen die waren bevestigd met variërende diagnostische technieken. Patiënten met een klinische diagnose die niet werd bevestigd met beeldvormend onderzoek werden veelal uitgesloten. Binnen de onderzoeken werden verschillende NSAID’s (waaronder indometacine, diclofenac, ketorolac) onderzocht en verschillende opioïden (pethidine, morfine, oxycodon, meperidine) en combinaties van verschillende narcotica (oxicone, pentazocine, tramadol, hydromorfine chloride-atropin, ketogan). In 18 van de 20 onderzoeken werden vaste doses van NSAID’s en opioïden gebruikt. In 17 van de 20 onderzoeken werden NSAID’s parenteraal toegediend.

Bij de update van de literatuur werden geen nieuwe RCT’s gevonden.

Kwaliteit van bewijs

De kwaliteit van het bewijs voor de verschillende uitkomstmaten varieerde van zeer laag tot matig (zie tabel 1). Er was kans op vertekening, inconsistentie en onnauwkeurigheid van de resultaten. Er waren onvoldoende onderzoeken beschikbaar om publicatiebias te onderzoeken.

Effectiviteit

In tabel 1 worden de effecten gepresenteerd voor pijn na 30 minuten, behoefte aan noodmedicatie, bijwerkingen (totaal) en de specifieke bijwerking overgeven.

  • Pijn na 30 minuten (VAS-schaal 0 tot 100 mm). In 15 onderzoeken werd pijn gemeten, maar vanwege gebrekkige rapportage zijn de resultaten gepresenteerd van 5 onderzoeken die opgenomen werden in de meta-analyse. Er is zeer weinig zekerheid (kans op vertekening, inconsistentie, indirect bewijs, onnauwkeurigheid) over het bestaan van een klinisch relevant voordeel van NSAID’s in vergelijking met opioïden (gemiddelde verschil 10,45 mm minder pijn op VAS-schaal van 100 mm; 95%-BI 1,12 tot 19,89) (5 RCT’s; n = 316).
  • Frequentie van gebruik van noodmedicatie/aanvullende pijnstilling. Het gebruik van noodmedicatie werd gemeten in 9 onderzoeken. Het gebruik van noodmedicatie werd veelal niet verricht volgens objectieve criteria, in 4 onderzoeken werd pethidine gebruikt, in de overige onderzoeken was het onduidelijk: een extra dosis van hetzelfde medicament of het andere bestudeerde medicament. Er is weinig zekerheid (indirect bewijs, onnauwkeurigheid) voor het bestaan van een klinisch relevant voordeel in het gebruik van noodmedicatie voor NSAID’s in vergelijking met opioïden (RR 0,75; 95%-BI 0,61 tot 0,93) (5 RCT’s; n = 316).
  • Snelheid van effect van pijnvermindering, ziekenhuisopname, geneesmiddeleninteracties. Er zijn geen gegevens gerapporteerd voor deze cruciale uitkomstmaten.

Bijwerkingen

In tabel 1 worden de resultaten gepresenteerd voor het totaal aantal patiënten dat bijwerkingen rapporteerde en de specifieke bijwerking overgeven. Geen enkele van de onderzoeken definieerde of rapporteerde ernstige bijwerkingen zoals gastro-intestinale bloedingen of nierstoornissen. De meeste onderzoeken hadden een korte follow-up (< 24 uur) en zochten niet naar bewijs voor deze ernstige bijwerkingen. Het merendeel van de onderzoeken rapporteerde het totaal aantal patiënten dat bijwerkingen ervoer in plaats van het totaal aantal opgetreden bijwerkingen. Er is te weinig onderzoek beschikbaar en het totaal aantal deelnemers in de review is te klein om een deugdelijke uitspraak over verschillen in frequentie van bijwerkingen te kunnen doen.

Conclusie

Voor de behandeling van acute koliekpijn bij patiënten met urinesteenlijden is er veel onzekerheid over het bestaan van klinisch relevante verschillen tussen NSAID’s en opioïden (algehele kwaliteit van bewijs zeer laag).

Tabel met bevindingen
Tabel 1 Effecten van NSAID’s vergeleken met opioïden bij urinesteenlijden
Uitkomstmaat Absoluut effect
(95%-BI)
Relatief effect
(95%-BI)
Aantal patiënten
(onderzoeken)
Kwaliteit van bewijs
Pijn na 30 minuten VAS 0-100 mm
Follow-up: 30 minuten
10,45 mm lager
(1,12 tot 19,89 lager)
316
(5 RCT’s)
+◯◯◯
Zeer laag
Behoefte aan noodmedicatie
Follow-up: < 24 uur
62 minder per 1000
(17 tot 97 minder)
RR 0,75
(0,61 tot 0,93)
854
(9 RCT’s)
+++◯
Redelijk
Bijwerkingen (totaal)
(Het totaal aantal patiënten dat bijwerkingen rapporteert)
Follow-up: < 24 uur
160 minder per 1000
(90 tot 213 minder
RR 0,57
(0,43 tot 0,76)
1232
(16 RCT’s)
+++◯
Redelijk
Overgeven
Follow-up: < 24 uur
127 minder per 1000
(92 tot 150 minder)
RR 0,35
(0,23 tot 0,53)
826
(10 RCT’s)
+++◯
Redelijk

Alfablokkers

Naar Samenvatting ›

Overweeg alfablokkers (tamsulosine, offlabel) voor behandeling van patiënten met een vermoeden van urinestenen. Bespreek de voor- en nadelen van alfablokkers vergeleken met een afwachtend beleid. 

Praktische informatie bij keuze voor alfablokkers
  • Geef tamsulosine: een tablet van 0,4 mg, eenmaal daags ’s morgens na het ontbijt. Informeer de patiënt dat het een offlabel medicatie betreft.
  • Zet het gebruik voort tot steenlozing of het moment dat de episode wordt afgesloten.
  • Vraag de patiënt contact op te nemen bij een onverwacht beloop of bij het optreden van bijwerkingen.
Details
Waarom deze aanbeveling?

We geven een zwakke aanbeveling, omdat we inschatten dat de mogelijk kleine, maar relevante voordelen (een reductie van het aantal pijnepisodes, vermindering van de kans op ziekenhuisopnames en een verhoogde kans op steenlozing) voor het merendeel van de patiënten opwegen tegen de nadelen. De nadelen zijn onzeker, maar we beoordelen de kans hierop als beperkt. Hierbij weegt mee dat alfablokkers voor een korte tijd worden gebruikt. Daarnaast zijn de kosten beperkt. Voor sommige patiënten zal echter de onzekerheid over de nadelen niet opwegen tegen mogelijke, kleine voordelen.

Van bewijs naar aanbeveling

Voor- en nadelen: klein voordeel voor alfablokkers
Alfablokkers verminderen, vergeleken met gebruikelijke zorg of placebo, mogelijk het aantal pijnepisodes (0,7 minder episodes) en het aantal ziekenhuisopnames (6,9% absolute risicoreductie) en verhogen waarschijnlijk (kwaliteit van bewijs: redelijk) de kans op steenlozing (6,9% absolute risicoverhoging). Er lijken niet of nauwelijks verschillen in het ondergaan van chirurgische ingrepen en ernstige bijwerkingen te zijn. Er kunnen mogelijk wel bijwerkingen optreden, zoals duizeligheid en orthostatische hypotensie (vooral als deze worden gecombineerd met antihypertensiva). De balans tussen de voor- en  nadelen is waarschijnlijk in het voordeel van alfablokkers.

Kwaliteit van bewijs: laag
De kwaliteit van bewijs is laag voor de uitkomsten aantal pijnepisodes, ziekenhuisopnames, ondergaan van chirurgische ingrepen en ernstige bijwerkingen. De kwaliteit van bewijs is redelijk voor de uitkomst steenlozing.

Waarden en voorkeuren van patiënten: substantiële variatie verwacht
De werkgroep schat in dat patiënten kleine verminderingen van het aantal pijnepisodes al belangrijk vinden vanwege de hoge pijnintensiteit. Een kleine vermindering van het aantal ziekenhuisopnames en het voorkomen van chirurgische ingrepen kunnen ook relevant zijn vanwege de grote impact op kwaliteit van leven. Ondanks het feit dat steenlozing op zich minder relevant wordt geacht, kunnen patiënten gerustgesteld zijn als ze de steen hebben geloosd. De werkgroep verwacht dat er variatie zal bestaan in waarden en voorkeuren en hoe patiënten het relatief belang van de uitkomsten afwegen.

Kosten: beperkte kosten
De kosten van alfablokkers zijn beperkt (tamsulosine: < € 1,00 voor 1 maand, bron: medicijnkosten.nl). Verder denkt de werkgroep dat een mogelijk grotere kans op lozing met betrekkelijk veilige middelen mogelijk kosten kan besparen die gepaard gaan met een ingreep. Door sneller herstel wordt mogelijk ook het gebruik van andere medicatie, zoals diclofenac, verkort.

Samenvatting van bewijs
Uitgangsvraag

Zijn alfablokkers (vergeleken met gebruikelijke zorg) aan te bevelen bij patiënten met een vermoeden van urinesteenlijden?

PICO*
Patiënten Patiënten met een vermoeden van urinestenen
Interventie Alfablokkers
Vergelijking  Gebruikelijke zorg of placebo
Uitkomstmaten Ziekenhuisopnames
Pijnepisodes
Chirurgische ingreep noodzakelijk
Steenlozing
Ernstige bijwerkingen
* P = Patienten, I = Intervention, C = Comparison, O = Outcomes

 

Methoden
De beantwoording van deze uitgangsvraag is gebaseerd op een internationale richtlijn 41 die voldoet aan de kwaliteitscriteria die het NHG hanteert bij het opstellen van richtlijnen (zie Handleiding ontwikkelen NHG-Standaarden). Deze internationale richtlijn is gebaseerd op een cochranereview. 42   

De NHG-werkgroep Urinesteenlijden heeft de internationale aanbeveling over alfablokkers bediscussieerd, en besloten deze ongewijzigd over te nemen en te vertalen (adaptatie), waarbij de kosten van tamsulosine zijn toegevoegd en meegewogen. 

Resultaten

Onderzoekskarakteristieken
De systematische review includeerde 67 onderzoeken en in totaal 10.509 deelnemers (range 30-3450). Het merendeel (52) van de onderzoeken maakte een vergelijking met gebruikelijke zorg, 15 onderzoeken vergeleken met placebo. In 50 onderzoeken werd een steen bevestigd met radiologisch onderzoek, in de overige onderzoeken was hier geen sprake van of was het onduidelijk. De duur van de onderzoeken varieerde van 1 tot 8 weken. De gemiddelde leeftijd van de deelnemers varieerde van 32 tot 56 jaar. Het type alfablokker was in het merendeel van de onderzoeken (54) tamsulosine. Zie voor meer details over de onderzoeken Campschroer. 42

Effectiviteit 
Tabel 2 presenteert de relatieve en absolute effecten met de mate van zekerheid van het bewijs (kwaliteit van bewijs) op basis van GRADE voor de uitkomstmaten ziekenhuisopname, chirurgische interventie, steenlozing en bijwerkingen. In MAGICapp is een interactieve weergave van deze tabel te vinden met meer informatie over de redenen voor het afwaarderen van de zekerheid van het effect. Voor meer details verwijzen we naar de internationale richtlijn 41 en de daaraan gelinkte cochranereview. 42

Bijwerkingen
Er is mogelijk weinig tot geen verschil in ernstige bijwerkingen (tabel 2). Bijwerkingen die op kunnen treden zijn duizeligheid (vaak: ≥ 1/100 tot < 1/10 patiënten) en orthostatische hypotensie (soms: ≥ 1/1000 tot < 1/100 patiënten), in het bijzonder wanneer dit middel wordt gecombineerd met antihypertensiva. Andere mogelijke bijwerkingen zijn hoofdpijn, vermoeidheid en ejaculatiestoornissen. 41

Tabel 2 Alfablokkers versus gebruikelijk zorg of placebo bij patiënten met een vermoeden van urinestenen
Uitkomstmaat
(Termijn)
 
Onderzoeksresultaten en metingen Absolute effectschatting Zekerheid van het bewijs
(kwaliteit van bewijs)
Tekstuele samenvatting
Gebruikelijke zorg of placebo Alfablokkers
Ziekenhuisopname
(1-8 weken)
 
Relatieve risico: 0,51
(95%-BI 0,34 tot 0,77)
Gebaseerd op data van 1876 patiënten in 13 onderzoeken
Follow-up: 1-8 weken
 
141
per 1000
 
72
per 1000
Laag
Vanwege risico op vertekening en indirect bewijs1
 
Alfablokkers verminderen mogelijk het aantal ziekenhuisopnames
Verschil: 69 minder per 1000
(95%-BI 93 minder tot 32 minder)

Chirurgische interventie

(1-8 weken)
Relatieve risico: 0,74
(95%-BI 0,53 tot 1,02)
Gebaseerd op data van 3292 patiënten in 19 onderzoeken
Follow-up: 1-8 weken
109
per 1000
 
81
per 1000
 
Laag
Vanwege risico op vertekening en onnauwkeurigheid2
Er is mogelijk weinig tot geen verschil in chirurgische interventies 
Verschil: 28 minder per 1000
(95%-BI 51 minder tot 2 meer)
Steenlozing
(1-8 weken)
 
Relatieve risico: 1,09
(95%-BI 1,06 tot 1,13)
Gebaseerd op data van 4133 patiënten in 5 onderzoeken
Follow-up: 1-8 weken
764
per 1000
 
833
per 1000
 
Redelijk
Vanwege indirect bewijs3
 
Alfablokkers verhogen waarschijnlijk de kans op steenlozing
Verschil: 69 meer per 1000
(95%-BI 46 meer tot 99 meer)
Pijnepisodes
(1-8 weken)
 
Gebaseerd op data van 1363 patiënten in 15 onderzoeken
Follow-up: 1-8 weken
2,16 1,50 Laag
Vanwege risico op vertekening en inconsistentie4
 
Alfablokkers verminderen mogelijk het aantal pijnepisodes
Gemiddelde verschil: 0,66 minder
(95%-BI 0,91 minder tot 0,42 minder)
Ernstige bijwerkingen
(1-8 weken)
 
Relatieve risico: 1,25
(95%-BI 0,8 tot 1,96)
Gebaseerd op data van 3124 patiënten in 18 onderzoeken
Follow-up: 1-8 weken
20
per 1000
25
per 1000
Laag
Vanwege risico op vertekening en onnauwkeurigheid5
 
Er is mogelijk weinig tot geen verschil in ernstige bijwerkingen
Verschil: 5 meer per 1000
(95%-BI 4 minder tot 19 meer)
  1. Kans op vertekening (Risk of bias). De meerderheid van de onderzoeken werd beoordeeld als hoge of onduidelijke kans op vertekening; Indirect bewijs. Er waren verschillen tussen de doelpopulatie en de populatie in de onderzoeken;
  2. Kans op vertekening (Risk of bias). De meerderheid van de onderzoeken werd beoordeeld als hoge of onduidelijke kans op vertekening; Onnauwkeurigheid. Het betrouwbaarheidsinterval omvatte zowel geen effect als een klinisch relevant effect.
  3. Indirect bewijs. Er waren verschillen tussen de doelpopulatie en de populatie in de onderzoeken. 
  4. Kans op vertekening (Risk of bias). De meerderheid van de onderzoeken werd beoordeeld als hoge of onduidelijke kans op vertekening; Inconsistentie. Statistische heterogeniteit  (I2 = 80%) gecombineerd met een vermoeden van publicatiebias heeft geleid tot afwaardering met 1 niveau. Publicatiebias. Vermoeden van publicatiebias vanwege asymmetrische funnelplot (niet separaat voor afgewaardeerd). 
  5. Kans op vertekening (Risk of bias). De meerderheid van de onderzoeken werd beoordeeld als hoge of onduidelijke kans op vertekening; Onnauwkeurigheid. Het betrouwbaarheidsinterval omvatte zowel geen effect als een klinisch relevant voor- en nadeel.

 

Conclusie

Alfablokkers vergeleken met gebruikelijke zorg of placebo: 

  • verminderen mogelijk (kwaliteit van bewijs: laag) het aantal pijnepisodes (0,7 minder episoden) en het aantal ziekenhuisopnames (6,9% absolute risicoreductie)
  • verhogen waarschijnlijk (kwaliteit van bewijs: redelijk) de kans op steenlozing (6,9% absolute risicoverhoging) 
  • lijken (kwaliteit van bewijs: laag) niet of nauwelijks een verschil te geven in het ondergaan van chirurgische ingrepen en ernstige bijwerkingen 

Controle na 5 tot 7 dagen

Naar Samenvatting ›
  • Vraag naar klachten.
  • Herhaal het lichamelijk onderzoek en urineonderzoek.

Bij afwezigheid klachten en erytrocyturie:

  • Sluit de episode af.
  • Vraag geen aanvullend beeldvormend onderzoek aan.

Echografie

Naar Samenvatting ›

Bij persisterende/recidiverende klachten en/of erytrocyturie:

  • Vraag een echografie, met de vraag of er een steen zichtbaar is en of het pyelum en/of de ureter gedilateerd zijn.
  • Vraag direct aansluitend een buikoverzichtsfoto te maken als de patiënt geen dilatatie heeft en er op de echografie geen steen zichtbaar is. 
  • Wacht spontane lozing af als er geen dilatatie zichtbaar is bij echografisch onderzoek en de pijn onder controle is.  
Details
Van bewijs naar aanbeveling

Er is geen eerstelijnsonderzoek naar de diagnostische testeigenschappen van de verschillende vormen van beeldvorming bij vermoeden van urinesteenlijden. CT-scan wordt in het algemeen gezien als gouden standaard voor aantonen of uitsluiten van urinestenen. Er is onzekerheid over de nauwkeurigheid van de echo en/of BOZ maar het beschikbare bewijs maakt aannemelijk dat echo (eventueel met BOZ) ook geschikt kan zijn als eerstelijns beeldvormende diagnostiek bij een vermoeden van urinesteenlijden. In de richtlijn van de Nederlandse urologen wordt CT-scan als eerstekeusdiagnosticum gezien met echo met BOZ als goed alternatief. CT-scan is toenemend direct beschikbaar als diagnosticum voor de huisarts maar heeft als nadeel de stralenbelasting. Dit vormt mede een argument voor een getrapt beeldvormend traject waarbij allereerst een echo vervaardigd wordt. De lagere sensitiviteit van de echo voor het aantonen van urinestenen komt vooral doordat kleinere stenen gemist worden. Met een vervolgbeleid waarbij nierstuwing een verwijsindicatie vormt en de overige patiënten een voortzetting van het beleid krijgen gericht op pijnstilling zullen juist deze patiënten de hoogste kans hebben de steen spontaan te lozen. Als er sprake is van aanhoudende ernstige pijnklachten, hoeft geen vier weken te worden afgewacht voor het maken van een CT-scan.

Na de sluitingsdatum van de systematische zoekactie van deze standaard (februari 2014) is een RCT (n = 2759) 43 met 3 armen verschenen waarin echoscopie at the point of care uitgevoerd door een spoedeisendehulparts (n = 908), echoscopie uitgevoerd door een radioloog (n = 893) en een CT-scan (n = 958) werden vergeleken met patiëntenobservatie van steenlozing of chirurgische verwijdering als gouden standaard. Er was sprake van een laag risico op vertekening van de gevonden resultaten. In deze RCT werd een sensitiviteit (84%; 95%-BI 79 tot 89%) en specificiteit (53%; 95%-BI 49 tot 57%) voor echoscopie versus bevestiging in het patiëntendossier gerapporteerd. Deze waarden vallen binnen de in bovenstaande tekst gerapporteerde marges. Daarnaast werd (gebaseerd op de resultaten van de eerste beeldvormende diagnostische test) een lagere sensitiviteit (Se 54%; 95%-BI 48 tot 60% versus 88%; 95%-BI 84 tot 92%) en een hogere specificiteit (Sp 71%; 95%-BI 67 tot 75% versus 58%; 95%-BI 55 tot 62%) gerapporteerd voor echoscopie dan voor een CT-scan. Daarnaast werd er in dit onderzoek een aantal andere uitkomstmaten bestudeerd zoals cumulatieve stralingsbelasting (het gemiddelde na 6 maanden was significant lager in de echoscopiegroepen) en hoogrisicodiagnoses met complicaties (geen significant verschil tussen de groepen). Ook voor de uitkomstmaten (serieuze) bijwerkingen, gemiddelde pijnscore, herbezoek aan de SEH, opnames werden geen significante verschillen tussen de groepen gevonden. De auteurs concluderen dat echoscopie was geassocieerd met een lagere cumulatieve stralingsbelasting zonder significante verschillen in bovengenoemde uitkomstmaten en suggereren echoscopie als de initiële test (en andere testen indien nodig). De resultaten van dit onderzoek zijn een verdere onderbouwing voor het in de standaard aanbevolen getrapte diagnostische beleid.

Echoscopie in vergelijking met een CT-scan
Achtergrond

De huisarts zal in eerste instantie zijn beleid bepalen zonder daarbij gebruik te maken van beeldvormende diagnostiek. Als tijdens controle na vijf tot zeven dagen blijkt dat de klachten persisteren of recidiveren is mogelijk beeldvormende diagnostiek aangewezen om vast te stellen of er een steen zichtbaar is en of het pyleum of de ureter gedilateerd zijn. De vraag is welke beeldvormende diagnostiek is aangewezen.

Uitgangsvraag

Wat is de diagnostische waarde van echoscopie in vergelijking met een CT-scan ter vaststelling van een urinesteen bij patiënten met persisterende of recidiverende klachten of in het geval van erytrocyturie?

Methoden

Er is een zoekactie uitgevoerd naar SR’s, RCT’s en observationeel onderzoek.

Resultaten

Er werden 297 potentieel relevante abstracts gevonden, hiervan werden er 291 geëxcludeerd op basis van titel of abstract. Op basis van de volledige tekst werden nog 3 onderzoeken geëxcludeerd. Er werden 3 onderzoeken geselecteerd naar de diagnostische waarde van echoscopie in vergelijking met een CT-scan. Er werden 2 onderzoeken 44 45  gevonden waarin een vergelijking met steenlozing als gouden standaard werd gemaakt. Deze onderzoeken waren van beperkte kwaliteit en rapporteerden een sensitiviteit van 93% respectievelijk 78% en een specificiteit van 31% respectievelijk 95%.

Beschrijving onderzoeken

Het onderzoek van Haroun 46 (n = 68; 115 stenen) en Viprakasit 47 (n = 50; 203 stenen) waren retrospectief opgezet. Het onderzoek van Ulusan 48 was een prospectief onderzoek (n = 36; 85 stenen). Zie het deel Totstandkoming en methoden voor een samenvatting van de onderzoekskarakteristieken.

Kwaliteit van bewijs

De kwaliteit van bewijs is zeer laag vanwege het risico op vertekening, het is in alle onderzoeken onduidelijk hoe de selectie van patiënten heeft plaatsgevonden, hoe de indextest en referentietest zijn uitgevoerd (bijvoorbeeld of de resultaten zijn beoordeeld zonder kennis van de uitkomsten van de andere test) (bewijs afgewaardeerd met één niveau). Daarnaast is er sprake van indirect bewijs (geen informatie over populatie en uitvoering van de test) en inconsistentie van de resultaten. In het onderzoek van Ulusan 48 werd geen informatie over patiëntkarakteristieken gegeven (bewijs afgewaardeerd met één niveau). Ook is in deze onderzoeken sprake van brede 95%- betrouwbaarheidsintervallen (in het onderzoek van Haroun 46 en Viprakasit 47 worden geen betrouwbaarheidsintervallen gerapporteerd) (bewijs is afgewaardeerd met één niveau). Vanwege de opsplitsing van de resultaten voor de linker- en de rechternier zijn de onderzoeken lastig te vergelijken. De kwaliteit van bewijs voor de diagnostische testeigenschappen komt uit op zeer laag.

Diagnostische testeigenschappen

De schatting van de sensitiviteit is maximaal circa 30 tot 60%, en van de specificiteit circa 80 tot 90%.

Conclusie

Er is sprake van zeer veel onzekerheid (bewijs van zeer lage kwaliteit) over de diagnostische testeigenschappen (sensitiviteit is maximaal circa 30 tot 60%, de specificiteit circa 80 tot 90%) van echoscopie (met CT-scan als gouden standaard) voor het vaststellen van urinestenen.

Echoscopie + BOZ in vergelijking met een CT-scan
Achtergrond

Uitgangsvraag

Wat is de diagnostische waarde van echoscopie gecombineerd met X-BOZ in vergelijking met een CT-scan ter vaststelling van een urinesteen of dilatatie van de ureter bij patiënten met persisterende of recidiverende klachten of in het geval van erytrocyturie?

Methoden

Voor de beantwoording van deze vraag is aangesloten bij de Evidence-based richtlijn diagnostiek, behandeling en follow-up van nierstenen van de Nederlandse Vereniging voor Urologie. 14 Voor de beantwoording van deze uitgangsvraag werd in de richtlijn van de NVU naar literatuur gezocht vanaf 2007. Hieronder worden beknopt de resultaten samengevat die zijn gepresenteerd in deze richtlijn. Voor een uitgebreide beschrijving van de zoekactie, selectie van de literatuur en evidencetabellen wordt verwezen naar deze richtlijn.

Resultaten

Beschrijving onderzoeken

Er werden 2 onderzoeken 49 50 gevonden naar de diagnostische waarde van echoscopie gecombineerd met X-BOZ in vergelijking met een CT-scan. In het onderzoek van Ekici 49 werden 300 patiënten ingesloten en in het onderzoek van Mitterberger 50 112 patiënten.

Kwaliteit van het bewijs

Er was kans op vertekening (onder andere selectiebias, een van de onderzoeken was retrospectief van opzet, er was gebrek aan blindering van de testbeoordelaars) (bewijs afgewaardeerd met één niveau). Daarnaast was er sprake van onnauwkeurigheid (het 95%-betrouwbaarheidsinterval van de schatting van de specificiteit in het onderzoek van Ekici 49 was erg breed: 30 tot 90%) (bewijs afgewaardeerd met één niveau). De kwaliteit van het bewijs werd beoordeeld als laag.

Diagnostische testeigenschappen

De schatting van de sensitiviteit was in beide onderzoeken 96% (88 tot 99%). De schattingen van de specificiteit lagen ver uit elkaar: 67% in het onderzoek van Ekici 49 en 91% in het onderzoek van Mitterberger. 50 De onderzoeken waren gericht op het aantonen van urinestenen. In een onderzoek van Haroun 46 wordt opgemerkt dat beide beeldvormende technieken (echoscopie en CT-scan) even effectief lijken voor het vaststellen van dilatatie, bij 28 patiënten was er geen sprake van dilatatie en bij 6 patiënten was er wel sprake van dilatatie (er werd niet meer informatie gegeven).

Conclusie

Er is sprake van veel onzekerheid (kwaliteit van bewijs is laag) over de diagnostische testeigenschappen (de sensitiviteit is circa 96% en de specificiteit circa 67%) van echoscopie gecombineerd met een buikoverzichtsfoto (met CT-scan als gouden standaard) voor het vaststellen van urinestenen.

Controle na 4 weken

Naar Samenvatting ›
  • Vraag naar klachten.
  • Herhaal het lichamelijk onderzoek en urineonderzoek naar erytrocyturie.
  • Vraag bij persisterende klachten een CT-scan aan om na te gaan of er toch een steen aangetoond kan worden en om de positie ervan vast te stellen als:
    • ­er bij het echografisch onderzoek 3 of 4 weken eerder geen steen en dilatatie aantoonbaar waren
    • ­op de buikoverzichtsfoto geen steen zichtbaar was
  • Vraag de CT-scan zelf aan of verwijs de patiënt hiervoor naar de uroloog 
  • Wacht nogmaals 4 weken spontane lozing af als op de CT-scan een kleine (< 5 mm), distale uretersteen wordt vastgesteld zonder dilatatie van de urinewegen en ga door met pijnstilling.

Verwijzing en consultatie

Naar Samenvatting ›

Overleg met de uroloog of verwijs een patiënt met (vermoeden van) een niersteen bij:

  • koorts
  • onbeheersbare pijn ondanks pijnstilling
  • vermoeden van dubbelzijdig steenlijden
  • zwangerschap
  • nierinsufficiëntie (eGFR < 30 ml/min) of als bekend is dat de patiënt slechts één nier heeft
  • dilatatie bij echografie of op de CT-scan
  • klachten of hematurie na 4 weken en geen mogelijkheid een CT-scan aan te vragen
  • persisteren van (beheersbare) pijn en/of erytrocyturie na:
    • 4 weken, tenzij op de CT-scan een kleine, distale uretersteen (< 5 mm) is gezien
    • 8 weken, als een kleine distale uretersteen nog steeds niet is geloosd
  • recidiverende stenen (verschillende stenen binnen één jaar). 
  • een vermoeden op een struviet-, cystine- of urinezuursteen: verwijs voor metabool onderzoek naar een hierin gespecialiseerde uroloog of internist zie voor de mogelijke consequenties voor het beleid de richtlijn Diagnostiek, behandeling en follow-up van Nierstenen van de Nederlandse Vereniging voor Urologie.

Referenties

  1. Nielen MMJ, Spronk I, Davids R, Zwaanswijk M, Verheij RA, Korevaar JC. Verantwoording incidentie en prevalentie cijfers van gezondheidsproblemen in de Nederlandse huisartsenpraktijk in 2012. NIVEL. Ga naar bron: Nielen MMJ, Spronk I, Davids R, Zwaanswijk M, Verheij RA, Korevaar JC. Verantwoording incidentie en prevalentie cijfers van gezondheidsproblemen in de Nederlandse huisartsenpraktijk in 2012. NIVEL.
  2. Tiselius HG. Epidemiology and medical management of stone disease. BJU Int 2003;91:758-67.
  3. Curhan GC, Willett WC, Rimm EB, Stampfer MJ. Family history and risk of kidney stones. J Am Soc Nephrol 1997;8:1568-73.
  4. Parmar MS. Kidney stones. BMJ 2004;328:1420-4.
  5. Ljunghall S, Christensson T, Wengle B. Prevalence and incidence of renal stone disease in a health screening program. Scand J Urol Nephrol 1977;S41:39-53.
  6. Asplin JR, Coe FL, Favus MJ. Neprolithiasis. In: Kasper DL, Braunwald E, Fauci AS, Hauser SL, Longo DL, Jameson JL, et al., editors. Harrison’s principles of internal medicine. 16th ed. New York: McGraw Hill, 2005.
  7. Moe OW. Kidney stones: pathophysiology and medical management. Lancet 2006;367:333-44.
  8. Ryall RL. Macromolecules and urolithiasis: parallels and paradoxes. Nephron Physiol 2004;98:37-42.
  9. Bichler KH, Eipper E, Naber K, Braun V, Zimmermann R, Lahme S. Urinary infection stones. Int J Antimicrob Agents 2002;19:488-98.
  10. Cohen TD, Preminger GM. Struvite calculi. Semin Nephrol 1996;16:425-34.
  11. Siener R, Ebert D, Hesse A. Urinary oxalate excretion in female calcium oxalate stone formers with and without a history of recurrent urinary tract infections. Urol Res 2001;29:245-8.
  12. Blijenberg BG, Liem TL, Leijnse B. Niersteenanalyse. Ned Tijdschr Geneeskd 1986;130:354-6.
  13. Volmer M. Infrared spectroscopy in clinical chemistry, using chemometric calibration techniques [Proefschrift]. Groningen: Rijksuniversiteit Groningen, 2001. Ga naar bron: Volmer M. Infrared spectroscopy in clinical chemistry, using chemometric calibration techniques [Proefschrift]. Groningen: Rijksuniversiteit Groningen, 2001.
  14. NVU. Evidence-based richtlijn diagnostiek, behandeling en follow-up van nierstenen (2014). Ga naar bron: NVU. Evidence-based richtlijn diagnostiek, behandeling en follow-up van nierstenen (2014).
  15. Van Helsdingen PJ. Stenen in het distale deel van de ureter I. De conservatieve behandeling. Ned Tijdschr Geneeskd 1980;124:814-8.
  16. Lamberts H, Brouwer HJ, Mohrs J. Reason for encounter-, episode- and process-oriented standard output from the transition project. Amsterdam: Dept of General Practice, University of Amsterdam, 1991.
  17. Morse RM, Resnick MI. Ureteral calculi: natural history and treatment in an era of advanced technology. J Urol 1991;145:263-5.
  18. Argyropoulos A, Farmakis A, Doumas K, Lykourinas M. The presence of microscopic hematuria detected by urine dipstick test in the evaluation of patients with renal colic. Urol Res 2004;32:294-7.
  19. Lagro-Janssen T. Eenmaal een steen, altijd een steen? Prognose en beleid bij een eerste niersteenaanval. Huisarts Wet 1989;32:4-6.
  20. Almby B, Meirik O, Schonebeck J. Incidence, morbidity and complications of renal and ureteral calculi in a well defined geographical area. Scand J Urol Nephrol 1975;9:249-53. Ga naar bron: Almby B, Meirik O, Schonebeck J. Incidence, morbidity and complications of renal and ureteral calculi in a well defined geographical area. Scand J Urol Nephrol 1975;9:249-53.
  21. Kartal M, Eray O, Erdogru T, Yilmaz S. Prospective validation of a current algorithm including bedside US performed by emergency physicians for patients with acute flank pain suspected for renal colic. Emerg Med J 2006;23:341-4.
  22. Coe FL, Parks JH, Asplin JR. The pathogenesis and treatment of kidney stones. N Engl J Med 1992;327:1141-52.
  23. Hughes J, DeHart HS, Coppridge AJ, Roberts LC. Ureteral stone: diagnosis in emergency room patients. Urology 1977;10:425-7.
  24. Coll DM, Varanelli MJ, Smith RC. Relationship of spontaneous passage of ureteral calculi to stone size and location as revealed by unenhanced helical CT. Am J Roentgenol 2002;178:101-3.
  25. Ohkawa M, Tokunaga S, Nakashima T, Yamaguchi K, Orito M, Hisazumi H. Spontaneous passage of upper urinary tract calculi in relation to composition. Urol Int 1993;50:153-8.
  26. Miller OF, Kane CJ. Time to stone passage for observed ureteral calculi: a guide for patient education. J Urol 1999;162:688-91.
  27. Irving SO, Calleja R, Lee F, Bullock KN, Wraight P, Doble A. Is the conservative management of ureteric calculi of > 4 mm safe? BJU Int 2000;85:637-40.
  28. Manthey D, Teichman J. Nephrolithiasis. Emerg Med Clin North Am 2001;19:633-54.
  29. Worster AS, Bhanich Supapol W. Fluids and diuretics for acute ureteric colic. Cochrane Database Syst Rev 2012;2:CD004926.
  30. Edna TH, Hesselberg F. Acute ureteral colic and fluid intake. Scand J Urol Nephrol 1983;17:175-8.
  31. Springhart WP, Marguet CG, Sur RL, Norris RD, Delvecchio FC, Young MD, et al. Forced versus minimal intravenous hydration in the management of acute renal colic: a randomized trial. J Endourol 2006;20:713-6.
  32. Prasetyo T, Birowo P, Rasyid N. The influence of increased fluid intake in the prevention of urinary stone formation: a systematic review. Acta Med Indones 2013;45:253-8.
  33. Bao Y, Wei Q. Water for preventing urinary stones. Cochrane Database Syst Rev 2012;6:CD004292.
  34. Borghi L, Schianchi T, Meschi T, Guerra A, Allegri F, Maggiore U, et al. Comparison of two diets for the prevention of recurrent stones in idiopathic hypercalciuria. N Engl J Med 2002;346:77-84.
  35. Gezondheidsraad. Richtlijnen goede voeding. Den Haag: Gezondheidsraad, 2015. publicatienr. 2015/24. Ga naar bron: Gezondheidsraad. Richtlijnen goede voeding. Den Haag: Gezondheidsraad, 2015. publicatienr. 2015/24.
  36. Fink HA, Wilt TJ, Eidman KE, Garimella PS, MacDonald R, Rutks IR, et al. Recurrent nephrolithiasis in adults: comparative effectiveness of preventive medical strategies. Rockville (MD): Agency for Healthcare Research and Quality, 2012. http://www.effectivehealthcare.ahrq.gov/reports/final.cfm.
  37. Borghi L, Meschi T, Amato F, Briganti A, Novarini A, Giannini A. Urinary volume, water and recurrences in idiopathic calcium nephrolithiasis: a 5-year randomized prospective study. J Urol 1996;155:839-43.
  38. Hiatt RA, Ettinger B, Caan B, Quesenberry CP, Duncan D, Citron JT. Randomized controlled trial of a low animal protein, high fiber diet in the prevention of recurrent calcium oxalate kidney stones. Am J Epidemiol 1996;144:25-33.
  39. Dussol B, Iovanna C, Rotily M, Morange S, Leonetti F, Dupuy P, et al. A randomized trial of low-animal-protein or high-fiber diets for secondary prevention of calcium nephrolithiasis. Nephron Clin Pract 2008;110:c185-94.
  40. Holdgate A, Pollock T. Nonsteroidal anti-inflammatory drugs (NSAIDS) versus opioids for acute renal colic. Cochrane Database Syst Rev 2004;1:CD004137.
  41. Vermandere M, Kuijpers T, Burgers JS, et al. α-Blockers for uncomplicated ureteric stones: a clinical practice guideline. BJU Int. 2018;122:924-31.
  42. Campschroer T, Zhu X, Vernooij RW et al. Alfablokkers as medical expulsive therapy for ureteral stones. The Cochrane database of systematic reviews 2018;4:CD008509.
  43. Smith-Bindman R, Aubin C, Bailitz J, Bengiamin RN, Camargo CA Jr, Corbo J, et al. Ultrasonography versus computed tomography for suspected nephrolithiasis. N Engl J Med 2014;371:1100-10.
  44. Patlas M, Farkas A, Fisher D, Zaghal I, Hadas-Halpern I. Ultrasound vs CT for the detection of ureteric stones in patients with renal colic. Br J Radiol 2001;74:901-4.
  45. Varma G, Nair N, Salim A, Marickar YM. Investigations for recognizing urinary stone. Urol Res 2009;37:349-52.
  46. Haroun AA, Hadidy AM, Mithqal AM, Mahafza WS, Al-Riyalat NT, Sheikh-Ali RF. The role of B-mode ultrasonography in the detection of urolithiasis in patients with acute renal colic. Saudi J Kidney Dis Transpl 2010;21:488-93.
  47. Viprakasit DP, Sawyer MD, Herrell SD, Miller NL. Limitations of ultrasonography in the evaluation of urolithiasis: a correlation with computed tomography. J Endourol 2012;26:209-13.
  48. Ulusan S, Koc Z, Tokmak N. Accuracy of sonography for detecting renal stone: comparison with CT. J Clin Ultrasound 2007;35:256-61.
  49. Ekici S, Sinanoglu O. Comparison of conventional radiography combined with ultrasonography versus nonenhanced helical computed tomography in evaluation of patients with renal colic. Urol Res 2012;40:543-7.
  50. Mitterberger M, Pinggera GM, Pallwein L, Gradi J, Feuchtner G, Plattner R, et al. Plain abdominal radiography with transabdominal native tissue harmonic imaging ultrasonography vs unenhanced computed tomography in renal colic. BJU Int 2007;100:887-90.