Acute keelpijn

De richtlijn Ziekten van adenoïd en tonsillen in de tweede lijn geeft aan dat bij (eenzijdige) acute keelpijn, asymmetrie van de voorste farynxboog, deviatie van de uvula en trismus er op klinische gronden vermoeden bestaat van peritonsillair infiltraat dan wel abces. Deze richtlijn stelt verder dat er aanwijzingen zijn dat er geen enkel symptoom pathognomonisch is voor het onderscheid tussen peritonsillair infiltraat en peritonsillair abces. 1 Deze uitspraak is gebaseerd op 2 onderzoeken. In een retrospectief onderzoek bij 185 kinderen die waren ingestuurd wegens peritonsillair infiltraat of abces werd de diagnose gesteld op basis van de aanwezigheid van pus bij incisie of na aspiratie. Het besluit tot deze ingrepen hing af van de mate waarin een abces waarschijnlijker was dan een infiltraat op basis van anamnese en lichamelijk onderzoek. Bij aspiratie (n = 48) bleek in 34 gevallen geen pus, bij incisie (n = 33) bleek in 4 gevallen geen pus. Uiteindelijk waren er 139 infiltraten en 46 abcessen. De gemiddelde leeftijd was 12,2 jaar (SD 4,3 jaar). Trismus kwam voor bij 44% van de abcessen en bij 27% van de infiltraten (p < 0,24), deviatie van de uvula bij respectievelijk 57% en 17% (p = 0,001). Andere kenmerken in anamnese of bij lichamelijk onderzoek waren niet significant verschillend. 2 In een ander retrospectief tweedelijnsonderzoek naar kinderen met een vastgesteld abces (n = 83) kwam trismus voor bij 30% en deviatie van de uvula bij 52%. 3

De overige kenmerken van een peritonsillair infiltraat in de hoofdtekst zijn overgenomen uit een overzichtsartikel. 4 Trismus is echter niet overgenomen, het niet kunnen openen van de mond wel. Pinkhof geneeskundig woordenboek stelt dat trismus betekent: onwillekeurig kortdurende pijnlijke contractie van de kauwspieren (m. masseter) met als oorzaken: aanspannen zonder dat de spier op rustlengte is, tetanus, elektrolytstoornis, extrapiramidale ziekten en bijwerking fenothiazinen. Synoniemen zijn: klem, kaakklem, spasmus mastocatorius. Onduidelijk is hoelang de ‘kortdurende contractie’ duurt en of een pijnlijke contractie met als oorzaak een abces ook een trismus genoemd mag worden. In de eerste lijn wordt soms de diagnose ‘dreigend abces’ gehanteerd. 5 Hoewel de woorden ‘dreigend abces’ het probleem goed omschrijven, zijn er voor het stellen van deze diagnose geen eenduidige criteria. Daarom wordt dit begrip niet gebruikt in de standaard.

Conclusie

De aard van de verschijnselen bij een infiltraat zijn in beginsel gelijk aan die bij een abces en klinisch is het onderscheid tussen infiltraat en abces niet met zekerheid te maken. In plaats van het woord trismus wordt ‘het niet kunnen openen van de mond’ opgenomen, omdat dit begrip eenduidig is.

Een retrospectief onderzoek vergeleek alle gevallen van peritonsillair abces (n = 467) of peritonsillair infiltraat (n = 218) uit een derdelijnscentrum met alle gevallen van een acute tonsillitis uit de eerste lijn uit dezelfde periode. 6 De incidentie van peritonsillair abces of peritonsillair infiltraat kwamen gedurende alle maanden van het jaar evenveel voor, in tegenstelling tot de incidentie van tonsillitis, die piekte in januari en februari en een dal vertoonde in augustus. Er zijn echter andere onderzoeken die deze tijdsrelatie niet vinden. 7 Ook de leeftijdspiek in de incidentie van tonsillitis (piek 5 tot 15 jaar) verschilt van de leeftijdspiek van een peritonsillair abces (15 tot 40 jaar). 7 Het ontbreken van een relatie tussen de piek in seizoensincidentie en in leeftijdsincidentie bij een tonsillitis en een peritonsillair abces steunt de hypothese dat een peritonsillair abces niet alleen een complicatie is van een acute tonsillitis.

In een patiëntcontroleonderzoek in de tweede lijn in Japan (117 patiënten met een peritonsillair abces, 78 met een peritonsillair infiltraat en 188 met acute tonsillitis) bleek geen verschil in de duur van de periode tussen het begin van de symptomen en de start van medicatie in het ziekenhuis: in alle 3 groepen 4 tot 5 dagen. 8 Dit gegeven en het feit dat waarschijnlijk de meerderheid van alle abcessen zich direct (en niet in het verloop van een tonsillitis) presenteert (zie Detail Epidemiologie peritonsillair abces bij Peritonsillair abces) ondersteunen de hypothese van een verschil in pathogenese tussen tonsillitis en een abces.

Een aantal overzichtsartikelen beschrijft de hypothese dat de kliertjes van Weber een rol spelen bij het ontstaan van een peritonsillair abces. 4 9 6 7 De kliertjes van Weber zijn een groep van 20 tot 25 kleine speekselkliertjes die aan de bovenpool van de tonsil in de peritonsillaire ruimte voorkomen. Deze speekselkliertjes hebben een speekselkanaaltje dat uitkomt in het tonsiloppervlak en spelen een rol bij het reinigen van het tonsiloppervlak. Zij kunnen apart van het tonsilweefsel ontstoken raken en daarnaast kan verminderde speekselproductie (door ontsteking of gevolgen van een ontsteking, zoals verlittekening met obstructie tot gevolg) bijdragen aan een verhoogde kans op abcesvorming.

Het vóórkomen van een peritonsillair abces nadat de tonsillen zijn verwijderd kan worden verklaard door ontsteking van de kliertjes van Weber. 4

Conclusie

Er bestaan verschillen tussen een tonsillitis en een peritonsillair abces die de hypothese in twijfel trekken dat een peritonsillair abces ontstaat doordat een tonsillitis zich uitbreidt en via een peritonsillair infiltraat leidt tot een abces. Een alternatieve hypothese voor het ontstaan van een peritonsillair abces is ontsteking van de kliertjes van Weber. Ook na een tonsillectomie kan een peritonsillair infiltraat optreden.

Dit is niet herzien. Van alle patiënten met keelpijnklachten gaat slechts 8 tot 15% naar de huisarts. 10 Bij bovensteluchtweginfecties bij kinderen wordt voor 23% van de episoden een huisarts geconsulteerd. 11

Incidentie acute keelpijn

ICPC-codes in relatie tot acute keelpijn zijn R21 (symptomen/klachten keel) met als subcode R21.01 (keelpijn), R22 (symptomen/klachten tonsillen), R72 (streptokokken-angina/roodvonk) met als subcode R72.01 (streptokokken-angina), R74 (acute infectie bovenste luchtwegen) met als subcode R74.02 (acute pharyngitis) en R76 (acute tonsillitis/peritonsillair abces) met als subcode R76.01 (acute tonsillitis). Registratie van een faryngitis of een tonsillitis valt dus onder twee verschillende codes. Bij een kenmerkend exantheem (zie Roodvonk) of een streptokokkenangina is een derde code (R72) mogelijk, maar deze beide beelden lijken zeldzaam. De incidentiecijfers staan vermeld in tabel 2.

Het NIVEL is in 2012 12 overgegaan op een nieuwe methode voor het berekenen van deze cijfers, waardoor de incidentie en prevalentiecijfers over 2012 veel hoger zijn dan in voorgaande jaren en vergelijking met cijfers van voorgaande jaren niet goed mogelijk is. Voor een schatting van de actuele incidentie van acute keelpijn is het probleem dat het niet duidelijk is op welke manier huisartsen patiënten met acute keelpijn coderen. De incidentie van keelpijn is volgens de Tweede Nationale Studie in 2004 berekend door uit de ICPC-codering de cijfers van de codes R21 (symptomen/klachten keel), R72 (streptokokkenangina/ roodvonk) en R76 (acute tonsillitis) bij elkaar te nemen. Aldus werd de incidentie in de huisartsenpraktijk geschat op 50 per 1000 patiënten per jaar. 13 De groep patiënten onder code R74 (acute infectie bovenste luchtwegen) bevat veel gevallen van keelpijn, maar geeft op de vroege kinderleeftijd een grote overschatting. 13

Opvallend is dat alleen bij de code R21 een hogere piek is voor vrouwen in vergelijking met mannen. Hiervoor is geen verklaring gevonden. Hoewel de incidentie van R22, R72 en R76 piekt in de leeftijdscategorie 0 tot 4 jaar, is er geen betrouwbare uitspraak mogelijk over de verhouding van het vóórkomen van acute keelpijn bij kinderen en bij volwassenen.

Incidentie mononucleosis infectiosa 

Uit Amerikaans onderzoek blijkt dat van de mensen met keelpijn in de eerste lijn slechts 2% mononucleosis heeft. 14 Op basis van NIVEL-cijfers is de incidentie van A75 (mononucleosis infectiosa) 1,1 per 1000 patiënten per jaar. 12 Uitgaande van de geschatte incidentie van acute keelpijn van 50 per 1000 patiënten per jaar (zie Detail Epidemiologie acute keelpijn bij Acute keelpijn) zou dat overeenkomen met ongeveer 2% van de patiënten met acute keelpijn.

Incidentie epiglottitis

Een epiglottitis valt onder ICPC-code R77 waaronder ook acute laryngitis/tracheïtis valt, zodat het incidentiecijfer gebaseerd op deze code (2,4 per 1000 patiëntjaren) geen goede schatting geeft over epiglottitis. Nederlandse incidentiecijfers voor epiglottitis zijn noch voor de eerste lijn, noch voor de tweede lijn bekend. Internationaal is de incidentie van epiglottitis bij volwassenen 0,97 tot 3,1/100.000 per jaar. 15

Conclusies

• de incidentie van acute keelpijn wordt geschat op ongeveer 50 per 1000 patiëntjaren;
• waarschijnlijk komt een epiglottitis zelden voor;
• ongeveer 2% van de patiënten met acute keelpijn heeft mononucleosis infectiosa.

Moment van presentatie bij abces

In een retrospectief cohortonderzoek onder een voor Engeland representatieve selectie van huisartsen werden van 1995 tot en met 1997 198.316 episodes van keelpijn en 606 gevallen (0,3%) van peritonsillair abces gevonden. 16 In slechts 192 gevallen (31%) presenteerde een abces zich binnen 30 dagen nadat de patiënt zich in eerste instantie had gemeld met acute keelpijn (ongeveer 0,1% van alle gevallen van keelpijn).

Incidentie abces

Een prospectief cohortonderzoek in de eerste lijn vond bij 13.288 consulten wegens acute keelpijn bij volwassenen in het vervolg binnen 30 dagen op dit consult 47 abcessen (0,35%). 17

Het vóórkomen van een abces is niet in de NIVEL-cijfers terug te vinden, omdat onder de ICPC-code R76 zowel acute tonsillitis als peritonsillair abces vallen en gegevens over subcoderingen niet zijn gepubliceerd.

De vorige NHG-Standaard Acute keelpijn geeft de volgende incidentiecijfers uit 2005 voor peritonsillair abces, verkregen via de KNO-vereniging: kinderen tot 14 jaar: 0,4 per 10.000 per jaar, adolescenten (15 tot 19 jaar): 2,2 per 10.000 per jaar, volwassenen (20 tot 40 jaar): 0,93 per 10.000 per jaar. 18 Het betreft alleen patiënten bij wie besloten werd tot chirurgisch ingrijpen in dagbehandeling. De patiënten die poliklinisch behandeld zijn, zijn niet of slecht geregistreerd. Omdat de indruk bestaat dat veel abcessen poliklinisch worden behandeld zijn deze cijfers vermoedelijk een onderschatting van het werkelijke (totale) aantal. Bij volwassenen ouder dan 40 jaar ligt de incidentie waarschijnlijk op ongeveer 0,4 per 10.000 per jaar. Met deze gegevens werd de gemiddelde incidentie van peritonsillair abces, waarvoor chirurgie in dagbehandeling vereist is, voor de hele bevolking, mede gelet op de bevolkingsopbouw, geschat op 0,5 per 10.000 per jaar. 19 De frequentie waarmee de huisarts met een normpraktijk (2150 patiënten) een patiënt met een dergelijk peritonsillair abces ziet, is gemiddeld eens in de 9,3 jaar, maar kan, afhankelijk van de leeftijdsopbouw van de praktijk, uiteenlopen van eens in de 2,1 jaar tot eens in de 11,6 jaar. Met deze gegevens en de gegevens uit de Tweede Nationale Studie (waarin de leeftijdscohorten iets anders zijn gekozen) kan het vóórkomen van een peritonsillair abces gerelateerd aan alle patiënten met acute keelpijn geschat worden op 1 per 500 consulten wegens keelpijn (0,2%. 13

Overwegingen

Het getal 0,2% komt overeen met het retrospectief onderzoek van Dunn en Little (respectievelijk 0,1% en 0,35%).

Incidentie dubbelzijdig abces

In een retrospectief onderzoek in Israël werden gedurende 4 jaar in een derdelijnscentrum 467 patiënten met een peritonsillair abces geïdentificeerd, waarvan 2 met een dubbelzijdig abces. 6

Conclusies

• een peritonsillair abces lijkt zich in de meerderheid van de gevallen direct als zodanig op het spreekuur te presenteren;
• het vóórkomen van een peritonsillair abces wordt geschat op 0,2% van alle consulten wegens keelpijn.
• een dubbelzijdig peritonsillair abces lijkt zeldzaam.

Naast een peritonsillair abces (zie Detail Epidemiologie peritonsillair abces bij Peritonsillair abces) zijn andere purulente (bacteriële) complicaties (of co-infecties) van acute keelpijn: otitis media, sinusitis en cellulitis of impetigo.

In een Cochrane-review naar het effect van antibiotica bij acute keelpijn kwam otitis media binnen 14 dagen na acute keelpijn in de placebogroep (n = 1435) 28 maal voor (1,95%). 20 Sinusitis binnen 14 dagen kwam in de placebogroep (n = 842) na acute keelpijn 4 maal voor (0,48%). Gegevens over cellulitis/impetigo worden niet gegeven.

Een prospectief cohortonderzoek, gepubliceerd na deze Cochrane-review in de eerste lijn bij volwassenen met acute keelpijn (n = 11.950), registreerde bij patiënten die op het spreekuur waren gezien wegens acute keelpijn in de maand na dit consult het vóórkomen van purulente complicaties, onderverdeeld naar drie groepen: geen antibiotica (n = 4536), wel antibiotica (n = 5750) en een groep met een uitgesteld recept voor antibiotica (n = 1664). 21 In tabel 3 is het aantal gevallen van otitis media, sinusitis, en cellulitis/impetigo (en peritonsillair abces) weergegeven.

De incidentie van cellulitis/impetigo is erg laag en er is twijfel over de causale relatie tussen acute keelpijn met als oorzaak een streptokok en het ontstaan van cellulitis/impetigo. Daarom wordt in de hoofdtekst cellulitis/impetigo niet genoemd als complicatie.

F. necrophorum en soms andere anaerobe bacteriën zijn geassocieerd met het zeer zelden voorkomende lemierresyndroom, dat kan optreden bij zowel een faryngotonsillitis als bij een abces.

Conclusie

purulente complicaties zijn zeldzaam. De meestvoorkomende purulente complicatie of co-infectie van acute keelpijn is otitis media, gevolgd door een peritonsillair abces.

Niet-purulente complicaties zijn roodvonk (zie Roodvonk), acuut reuma en glomerulonefritis. Acuut reuma berust op een kruisreactie van antistoffen tegen groep-A-streptokokken en weefselantigenen. Acuut reuma kan aanleiding geven tot gewrichts-, hart-, en huidafwijkingen en neurologische afwijkingen (chorea minor). De verschijnselen zullen zich meestal voordoen enkele weken na het begin van de GAS-infectie. Iemand die acuut reuma heeft gehad, loopt bij een volgende episode van acute keelpijn met als oorzaak een groep-A-bètahemolytische streptokok een hoog risico op een recidief van acuut reuma, waarbij bestaande reumatische afwijkingen verergeren. Vandaar dat na het doormaken van acuut reuma (secundaire) profylactische behandeling met antibiotica geïndiceerd is om reactivatie te voorkomen. De duur van de profylaxe moet in geval van klepgebreken ten gevolge van de ziekte mogelijk levenslang zijn. Indien bij het acuut reuma artritis en niet carditis op de voorgrond stond, moet ten minste 5 jaar en tot de leeftijd van 18 tot 20 jaar profylaxe gegeven worden. Stond de carditis op de voorgrond, dan moet de profylaxe in ieder geval tot de leeftijd van 25 jaar gecontinueerd worden. 22 23 Na die tijd is het voortzetten van antibiotische profylaxe afhankelijk van onder andere de ernst van het klepgebrek en de mogelijke blootstelling aan GAS. 23 De werkgroep adviseert bij deze groep patiënten het beleid te bespreken met de behandelend specialist, waarbij duidelijk moet worden welk beleid gevolgd wordt als een episode van keelpijn (mogelijk veroorzaakt door GAS) optreedt. In de Verenigde Staten werd rond 1980 nog een incidentie van acuut reuma gevonden van circa 0,49 tot 1,88 per 100.000 patiënten per jaar. De aandoening kwam vooral voor in overbevolkte gebieden (vooral in arme gemeenschappen, levend in slechte sociaaleconomische omstandigheden). Uit een recente Cochrane-review blijkt dat alle gerapporteerde gevallen van acuut reuma als gevolg van een streptokokkeninfectie van de keel van vóór 1960 waren. 20 De incidentie van acuut reuma was in 1994 meer dan 60 maal lager dan in 1960. 24 Hoewel het etiologisch agens, de streptokok, nog steeds aanwezig is, is acuut reuma – de meest gevreesde complicatie – dus vrijwel verdwenen, al komt het nog wel voor in ontwikkelingslanden. Acuut reuma wordt gecodeerd als ICPC-code K71, de incidentie in 2012 was 0,2 per 1000 patiëntjaren. 25 Daarbij moet worden bedacht dat ook andere infecties met groep-A-streptokokken dan keelpijn een rol kunnen spelen bij acuut reuma. De diagnose ‘acuut reuma’ werd de afgelopen jaren in Nederland incidenteel nog wel gesteld, mogelijk voornamelijk bij allochtone patiënten. 22 Verbeterde hygiëne en voeding, en veranderde immunopathogeniteit van de streptokokken lijken een belangrijke rol te hebben gespeeld. De rol die penicilline heeft gespeeld is waarschijnlijk niet groot. 26 27 28 29 30 31

Acute glomerulonefritis is het gevolg van het neerslaan van immuuncomplexen van bacteriële antigenen en antistoffen in de glomeruli. Acute glomerulonefritis recidiveert zelden. Het is als complicatie eveneens zeldzaam geworden en komt nog slechts bij 1 op de 30.000 gevallen van keelpijn voor. 32 In Nederland is de incidentie van acuut reuma en acute glomerulonefritis gedaald tot onder de 1: 100.000 per jaar. 33

Streptokokken kunnen − evenals een aantal andere verwekkers − aanleiding geven tot een reactieve artritis. Het klinisch beeld wordt gekenmerkt door een niet-verspringend, voorbijgaand artritisbeeld zonder andere verschijnselen. Zie verder de NHG-Standaard Artritis.

De voor Nederland beschreven toename in 1992 tot 1993 van ernstige invasieve infecties met streptokokken heeft zich niet doorgezet. Slechts zelden werd een faryngitis als mogelijke porte d’entrée vastgesteld. 34 35 36 37

Conclusie

Potentieel ernstige gevolgen van een besmetting met een streptokok zijn niet-purulente complicaties, zoals acuut reuma, glomerulonefritis en chorea minor. Deze zijn tegenwoordig uiterst zeldzaam in de Westerse wereld. Acuut reuma is zo zeldzaam dat de huisarts dat in de praktijk waarschijnlijk niet zal meemaken.

Bij de virale verwekkers van faryngotonsillitis zijn onder andere het coxsackievirus en het respiratoir syncytieel virus van belang. Beide geven een verkoudheidsbeeld. Van beperkt belang zijn verwekkers, zoals toxoplasma gondii, het cytomegalievirus, chlamydia pneumoniae en mycoplasma pneumoniae. Zeldzaam zijn herpetische, mycotische en gonorroïsche faryngitis, angina van Plaut-Vincent (unilaterale tonsillitis of een ulcererende gingivitis met necrose en veelal met anaerobe bacteriën zoals de Borrelia vincentii) en difterie. 38 39 40

Bij de bacteriële verwekkers van faryngotonsillitis heeft het onderzoek zich vooral geconcentreerd op groep-A-bètahemolytische streptokokken (GAS) vanwege complicaties, zoals acuut reuma en glomerulonefritis die vroeger veel voorkwamen. In een systematische review over de diagnostische waarde van anamnese of onderzoek naar het voorspellen van een streptokokkenontsteking werden 19 onderzoeken tussen 1975 en 2007 ingesloten (totaal 4839 patiënten > 14 jaar met keelpijn). 41 De prevalentie van GAS varieerde tussen 4,7 en 37,6%. In een meta-analyse naar het vóórkomen van GAS bij kinderen < 18 jaar met keelpijn (14 onderzoeken, n = 68.731) was de gepoolde GAS-prevalentie 37% (95%-BI 32% tot 43%). 42 Bij kinderen < 5 jaar met acute keelpijn (3 onderzoeken, n = 964,) was de gepoolde GAS-prevalentie 24% (95%-BI 21% tot 26%). In geval van een streptokokkenkeelontsteking worden in ongeveer eenderde van de gevallen andere streptokokken dan GAS gekweekt. 43 44 45 46 In een Nederlands eerstelijnsprospectiefcohortonderzoek (n = 598) bij patiënten van 4 tot 60 jaar, die korter dan 14 dagen keelpijn hadden, werd bij 70% een micro-organisme gekweekt: 48% streptokokken (32% GAS, 16% streptokokken uit andere groepen), 5% enterobacteriën, 5% Candida albicans, 4% Staphylococcus aureus en 8% verschillende andere. 45 Een Zweeds onderzoek vond GAS bij 1,4% van de patiënten met acute keelpijn (n = 108) en bij 0,4% van een groep gezonde vrijwilligers (n = 618), maar vond ook Haemophilus influenzae bij 27,5% in de groep met acute keelpijn versus 2,7% bij de gezonde vrijwilligers. 47 In een patiëntcontroleonderzoek in de eerste lijn (n = 218) werd H. influenzae gevonden bij 42% van de kinderen met recidiverende tonsillitiden, in de controlegroep (100 kinderen zonder kno-klachten die een oftalmologische kliniek bezochten), was dat percentage 34% (niet significant verschillend). 48 Of H. influenzae een rol speelt in het ontstaan, de ernst en het beloop van keelpijn is onbekend.

Er is geen literatuuronderzoek gedaan naar het percentage positieve bacteriologische kweken bij mensen met keelpijn in de algemene bevolking, maar aangenomen wordt dat het percentage positieve bacteriologische kweken bij mensen met keelpijn in de algemene bevolking lager ligt en dat meestal virussen de oorzaak zijn van acute keelpijn. Ook leerboeken gaan daarvan uit. 49

Bij kinderen is de incidentie van bacteriële verwekkers veranderd na introductie van vaccinatie voor H. influenzae en S. pneumoniae (via het Nederlands Rijksvaccinatieprogramma in respectievelijk 1993 en 2006). Welke veranderingen dat precies teweegbracht, is niet bekend.

Overweging

De betekenis van het hoge percentage positieve kweken voor H. Influenza als oorzaak van acute keelpijn is niet helemaal duidelijk. Hoewel het de vraag is of een positieve bacteriële kweek betekent dat een virale oorzaak is uitgesloten, wordt in de hoofdtekst aangenomen dat in de algemene bevolking een virus meestal de oorzaak is.

Conclusie

Vermoedelijk zijn virussen meestal de oorzaak van acute faryngotonsillitis. Bij keelkweken van patiënten met keelpijn die zich presenteren bij een arts worden verschillende bacteriën gekweekt, vaak bètahemolytische streptokokken uit groep A, C of G, Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae en soms enterobacteriën, S. aureus, M. catarrhalis en incidenteel nog andere bacteriën. In geval van een streptokok betreft het in eenderde van de gevallen een andere streptokok dan GAS.

In een eerstelijnspatiëntcontroleonderzoek werd in de controlegroep van spreekuurbezoekers die geen keelpijn hadden bij 6,5% van de volwassenen (n = 510) en bij 30,4% van de kinderen (n = 184) bij keelkweken asymptomatisch GAS-dragerschap gevonden. 46 In een eerstelijnspatiënt-controleonderzoek werd in de controlegroep (100 kinderen zonder keelpijn die een oogheelkundige kliniek bezochten) bij 5% asymptomatisch GAS-dragerschap gevonden bij tonsilkweken. Dat percentage verschilde niet significant van het percentage GAS-dragerschap bij tonsilkweken in de groep kinderen met een indicatie voor adenotonsillectomie wegens recidiverende faryngotonsillitis of adenotonsillaire hypertrofie. 48 In de meta-analyse van Shaikh was bij kinderen zonder keelpijn (18 onderzoeken, n = 9662, significante heterogeniteit aanwezig) het vóórkomen van GAS 12% (95%-BI 9% tot 14%). 42 Ook dragerschap bij H. influenzae wordt beschreven: zie Detail Verwekkers bij acute keelpijn hierboven.

Conclusie

Dragerschap van bacteriën, waaronder GAS, komt regelmatig voor bij gezonde mensen.

Een overzicht van artikelen over de microbiologische bevindingen bij een peritonsillair abces, gepubliceerd tussen 1980 en 2012, beschrijft dat de gevonden kweekresultaten vaak polymicrobieel zijn en dat de gevonden bacteriën zeer divers zijn. 7 Een verklaring wordt verondersteld in geografische verschillen, in de diversiteit van de natuurlijke orofaryngeale flora, in methodologische verschillen en verschillen in antibioticagebruik. Desalniettemin bleek dat bij abcessen met één enkel isolaat (een zogenaamde ‘pure cultuur’) de groep-A-streptokokken (GAS) en Fusobacterium necrophorum het meest voorkwamen. Ook werden pure culturen gevonden met bacteriën uit de Streptococcus-millerigroep (SMG), S. aureus, Nocardia asteroides, H. influenzae, Arcanaobacterium haemolyticum en S. pneumoniae. In polymicrobiële kweken (‘niet-pure cultuur’) lijken GAS, fusobacterium en SMG de meestvoorkomende bacteriën.

In een ander overzichtsartikel worden als meestvoorkomende bacteriën vermeld: GAS, S. aureus, H. influenza (aerobe bacteriën) en F. necrophorum, Peptostreptococcus en Pigmented Prevotella (anaerobe bacteriën). 4 In een retrospectief onderzoek onder patiënten met een peritonsillair abces (n = 847) in Denemarken tussen 2001 en 2006 bleek F. necrophorum de meest gedetecteerde bacterie (23%), gevolgd door GAS (17%), en streptokokken uit groep C en G (5%). 50

Een peritonsillair abces verschilt van een faryngotonsillitis onder andere door het vóórkomen van F. necrophorum en SMG-bacteriën.

Conclusie

Potentiële bacteriële verwekkers bij een peritonsillair abces zijn zeer divers en ze verschillen van die bij een faryngotonsillitis: zowel aerobe als anaerobe verwekkers zijn mogelijk. Naast GAS lijken anaeroben, zoals F. necrophorum en SMG-bacteriën, even belangrijk.

In een retrospectief onderzoek in de eerste lijn (198.316 episodes met acute keelpijn) waren patiënten met een peritonsillair abces die zich presenteerden aansluitend op een consult wegens keelpijn (n = 192) vaker roker (gecorrigeerde OR 2,5; 95%-BI 1,8 tot 3,5) en man (gecorrigeerde OR 1,6; 95%-BI 1,1 tot 2,2). De modale leeftijd bij presentatie lag tussen de 21 tot 40 jaar. Patiënten die zich direct met een peritonsillair abces presenteerden (n = 414) hadden identieke risicofactoren: roken (gecorrigeerde OR 2,5; 95%-BI 2,0 tot 2,9) en mannelijk geslacht (gecorrigeerde OR 1,5; 95%-BI 1,2 tot 1,8). 16

Ook uit de incidentiecijfers van een peritonsillair abces (zie Detail Epidemiologie peritonsillair abces bij Peritonsillair abces) blijkt dat de incidentie van een peritonsillair abces het hoogst is in de leeftijdsgroepen 15 tot 19 jaar (2,2 per 10.000 patiënten) en 20 tot 40 jaar (0,93 per 10.000 patiënten) vergeleken met de groepen 0 tot 14 jaar en > 40 jaar (beide 0,4 per 10.000 patiënten).

Daarnaast kwam in een patiëntcontroleonderzoek in de tweede lijn roken meer voor in de groep met een peritonsillair abces (n = 117) dan in de groep met acute tonsillitis (n = 168): OR 1,92 (95%-BI 1,17 tot 3,16), kwam een peritonsillair abces het meest voor in de leeftijdscategorie van 20 tot 29 jaar en was het aantal mannen en vrouwen in de groep patiënten met een infiltraat of een abces (n = 195) respectievelijk 144 versus 51. 8

Conclusie

Roken en het mannelijk geslacht zijn onafhankelijke risicofactoren geassocieerd met het vóórkomen van een peritonsillair abces. Ook een leeftijd tussen de 15 en 40 jaar is daarmee geassocieerd.

De meeste keelontstekingen genezen onbehandeld binnen een week. Van alle onbehandelde patiënten met keelpijn is na 7 dagen 82% klachtenvrij. 20

De werkgroep besluit op basis van consensus 10 dagen aan te houden als controletermijn van een ongecompliceerde tonsillofaryngitis vanwege de ervaring dat ook na 7 dagen bij de patiënten die nog klachten hebben, deze klachten veelal spontaan verdwijnen. Om eenvormigheid in de hoofdtekst te bereiken wordt daarom bij het natuurlijk beloop ook 7 tot 10 dagen vermeld.

Achtergrond 

De meest relevante uitkomstmaten bij de behandeling van acute keelpijn met antibiotica zijn volgens de werkgroep het verdwijnen van de klachten (vooral keelpijn), het vóórkomen van complicaties en het optreden van bijwerkingen.

Bron 

Een Cochrane-review besprak 27 placebogecontroleerde onderzoeken (n = 12.835) naar het effect van antibiotica bij kinderen en volwassenen met acute keelpijn in de eerste lijn. 20 Na 2003 zijn geen onderzoeken gevonden. De gemiddelde leeftijd van de patiënten verschilde per onderzoek. Gebruikte antibiotica waren divers, zoals amoxicilline (oraal en intramusculair), fenoxymethylpenicilline, sulfapreparaten, tetracycline en erytromycine. Beschreven exclusiecriteria waren onder andere: recent antibioticagebruik, ernstige of gecompliceerde ziekte of comorbiditeit, klachtduur langer dan 3, 4 of 5 dagen, penicillineallergie en een voorgeschiedenis met acuut reuma of glomerulonefritis.

Kwaliteit 

De auteurs van de Cochrane-review waarderen de mate van bewijskracht als hoog voor de uitkomstmaten keelpijn na 3 en na 7 dagen, vóórkomen van acuut reuma, abces en otitis media en als laag voor het vóórkomen van glomerulonefritis. Echter, de schatting van het effect van antibiotica op het vóórkomen van acuut reuma is onnauwkeurig omdat de absolute aantallen erg laag zijn (37 gevallen in de antibioticagroep (n = 5656) en 74 gevallen in de controlegroep (n = 5656)) en niet generaliseerbaar omdat (bijna) alle gevallen van acuut reuma vóórkomen in de RCT’s van voor 1960. Vandaar dat de werkgroep de bewijskracht voor deze uitkomstmaat verlaagt naar ‘laag’. Dit geldt ook voor de schatting van het effect van antibiotica op het vóórkomen van een abces.

Verdwijnen van klachten 

Op dag 3 had 51% van de patiënten in de antibioticagroep geen keelpijn meer versus 34% van de patiënten in de placebogroep (n = 3621, 15 RCT’s waarvan 6 van voor 1960. RR 0,68; 95%-BI 0,59 tot 0,79), waaruit een NNT van 6 berekend is. Op dag 7 had 87% van de patiënten in de antibioticagroep geen keelpijn versus 82% van de patiënten in de placebogroep (RR 0,49; 95%-BI 0,32 tot 0,76; n = 2974, 13 onderzoeken waarvan 6 voor 1960), waaruit een NNT van 21 berekend is. In de subgroepanalyse blijkt dat op dag 3 antibiotica effectiever zijn als de keelkweek positief is voor GAS (RR 0,58; 95%-BI 0,48 tot 0,71) vergeleken met de situatie dat de keelkweek negatief is (RR 0,78; 95%-BI 0,63 tot 0,97). Er is berekend dat degenen die met antibiotica behandeld worden gemiddeld 16 uur minder keelpijn hebben in de eerste week.

Vóórkomen van purulente complicaties

Peritonsillaire abcessen kwamen minder voor in de antibioticagroep (8 RCT’s; n = 2433; RR 0,15; 95%-BI 0,05 tot 0,47). Het absolute aantal abcessen was 2/1438 in de antibioticagroep en 23/995 in de placebogroep. Als de 2 RCT’s van voor 1960 worden weggelaten, zijn er 6 abcessen bij 684 patiënten in de placebogroep en 1 bij 1148 patiënten in de antibioticagroep (NNT 127). Ook otitis media (RR 0,30; 95%-BI 0,15 tot 0,58; NNT 72) en sinusitis (RR 0,48; 95%-BI 0,08 tot 2,76; NNT 463) kwamen minder voor in de antibioticagroep. Als de onderzoeken van voor 1960 buiten beschouwing worden gelaten is het NNT voor otitis media geen 72 maar 136.

Vóórkomen van niet-purulente complicaties

Penicilline reduceert de kans op acuut reuma met 73% ten opzichte van placebo (RR 0,27; 95%-BI 0,12 tot 0,60). Acute glomerulonefritis kwam niet voor in de behandelgroep (n = 2927) en in 2 gevallen in de controlegroep (n = 2220) (RR 0,22; 95%-BI 0,02 tot 2,08). Het zeer brede 95%-betrouwbaarheidsinterval omvat de ‘1’, zodat het onduidelijk is of antibiotica bij keelpijn de kans op acute glomerulonefritis verminderen.

Bijwerkingen

Gegevens over bijwerkingen in de antibioticagroep zijn niet gegeven.

Conclusie op basis van de Cochrane-review

• er is zekerheid dat antibiotica op dag drie en dag zeven in beperkte mate bijdragen aan het verminderen van symptomen. Dat effect is duidelijker bij GAS-positieve patiënten;
• er is veel onzekerheid over het bestaan van een klinisch relevant voordeel van behandeling met antibiotica op het vóórkomen van complicaties.

Bijwerkingen van antibiotica

• Allergische reacties bij penicillines treden op met een incidentie van 0,7 tot 8% en worden meestal gezien bij parenterale toediening. 51 De meestvoorkomende allergische reacties zijn huidreacties. De ernstige allergische type-I-reacties treden op met een incidentie van 0,01 tot 0,3%. Het optreden van een allergische reactie heeft als consequentie dat penicillines niet meer gegeven kunnen worden, evenmin als andere antibiotica waarmee een kruisallergie bestaat.
• Andere bijwerkingen zijn voor ongeveer 1% van de patiënten in de onderzoeken een reden om te stoppen met de kuur. 52 53 Het betreft dan vooral gastro-intestinale klachten (misselijkheid, braken, diarree en buikpijn).
• Verder is bekend dat het ontstaan en de verspreiding van antibioticaresistente bacteriën te wijten zijn aan overmatig gebruik van antibiotica, met name bij veelvoorkomende bovensteluchtweginfecties. 54 7 De zorgen over resistentieontwikkeling door antibioticagebruik en de consequenties daarvan groeien.
• Antibiotica verminderen mogelijk de opbouw van specifieke afweerstoffen, met name bij kinderen. 55 Onduidelijk is of de kans op een recidief toeneemt: 3 trials vergeleken een onmiddellijke met een 2 dagen uitgestelde behandeling met penicilline. De onmiddellijke behandeling bleek de recidiefkans met 20% te verhogen. 55 56 57 Zwart en Dagnelie vonden evenwel geen verschil in recidieven tussen de groepen die met een zevendaagse respectievelijk 10-daagse penicillinekuur behandeld waren en de placebogroep. 52 53

Overwegingen ten aanzien van de grootte van het effect van antibiotica

• Er is berekend dat bijna anderhalf miljoen patiënten met keelpijn antibiotica zouden moeten gebruiken om mogelijk één geval van acuut reuma te voorkomen. 58 Het voorkomen van acuut reuma als behandeldoel is daarom zinloos. Gezien de zeldzaamheid van glomerulonefritis na acute keelpijn lijkt deze afweging ook daarvoor te gelden.
• Een aanwijzing dat het NNT om een abces te voorkomen hoger ligt dan de 127 uit de Cochrane-review van Spinks komt uit een prospectief cohortonderzoek in de eerste lijn bij volwassenen (n = 11950) met acute keelpijn . 21 In de maand na het eerste consult werden 45 peritonsillaire abcessen geregistreerd (0,38%) waarvan 11 (0,24%) in de groep die geen antibioticum had gekregen (n = 4536) en 34 (0,46%) in de groep die wel een antibioticum kreeg (n = 7414). Het opvallend hoger aantal abcessen in de antibioticumgroep ontstaat waarschijnlijk door selectie waarbij huisartsen de meest zieke patiënten antibiotica geven. Dit onderzoek illustreert ook dat het kennelijk niet goed mogelijk is om patiënten met acute keelpijn te selecteren bij wie men met antibiotica complicaties voorkomt.
• Otitis media en sinusitis kennen meestal een beloop met spontane genezing en beide co-infecties zijn daarmee onschuldig van aard. In de (zeldzame) gevallen waarin bij het verloop van acute keelpijn toch één van beide co-infecties optreedt, kan op dat moment alsnog worden beoordeeld of een antibioticum zinvol is. De nadelen van antibiotica, het kleine effect van antibiotica op klachtvermindering, het gunstige spontane beloop en de hoge NNT bij het voorkomen van purulente en niet-purulente complicaties zijn redenen om geen antibiotica te adviseren bij alle patiënten met acute keelpijn.

Bij het definiëren van die patiënten bij wie antibiotica wel een plaats hebben, zijn de volgende overwegingen relevant:

• In de 7 onderzoeken van na 1996 naar het effect van antibiotica uit de Cochrane-review van Spinks zijn vaak voorkomende kenmerken van geëxcludeerde patiënten: aanwezigheid van een infiltraat of van purulente complicaties, ernstig ziekzijn, verminderde weerstand of comorbiditeit. 53 59 60 61 52 62 63 Deze patiënten werden meestal met een antibioticum behandeld.
• Ernstig ziekzijn bij acute keelpijn is zeldzaam en zal als bedreigend worden ervaren en dat kan ook gelden bij een patiënt met een verminderde weerstand of comorbiditeit, vanuit de verwachting dat er een verhoogde kans op complicaties bestaat. Hoewel er geen onderzoek bekend is naar de effecten van antibiotica in de hierboven beschreven groepen, acht de werkgroep bij deze groepen patiënten een antibioticum geïndiceerd vanuit de veronderstelling dat antibiotica in deze subgroep effectiever complicaties kunnen voorkomen dan in de gehele groep patiënten met acute keelpijn. Zie Detail Ernstig ziekzijn en een verhoogd risico op complicaties bij Algemene vragen voor een omschrijving van deze groepen patiënten. Het beleid bij aanwezigheid van acuut reuma of een gewrichtsprothese in de voorgeschiedenis en het beleid ten aanzien van preventie van endocarditis worden besproken in andere noten (zie Detail Niet-purulente complicaties bij Andere complicaties en Detail Preventie van endocarditis en van infectie van gewrichtsprothesen bij Beleid bij een indicatie voor endocarditisprofylaxe of aanwezigheid gewrichtsprothese), evenals het beleid bij een infiltraat (zie Details Antibiotica bij een peritonsillair infiltraat bij Antibiotica).
• Omdat antibiotica een groter effect hebben op het verdwijnen van klachten indien de keelkweek achteraf positief was voor GAS, zou men kunnen overwegen dat het identificeren van deze subgroep een zinvolle strategie is bij het besluit om antibiotica te geven aan niet-ernstig zieke patiënten met keelpijn, met als doel klachtbehandeling. Identificatie van GAS-positieve patiënten zou kunnen plaatsvinden met de streptest (zie Details Waarde keelkweek, streptest, AST-bepaling en CRP bij het beleid bij Overige tests) of op basis van een klinisch scoresysteem. Uit het onderzoek van Little (zie Details Waarde keelkweek, streptest, AST-bepaling en CRP bij het beleid bij Overige tests) blijkt dat een beleid met antibiotica gebaseerd op een klinisch scoresysteem (feverpainscore) geen verschil laat zien in de ernst van de klachten ten opzichte van een beleid waarin een streptest wordt gebruikt, maar wel beter scoorde in verkorting van de klachtduur. Er lijkt daarom geen reden te zijn om een streptest te verkiezen boven de feverpainscore. De verkorting van de klachtduur in de feverpain-groep was ongeveer een dag ten opzichte van de controlegroep (met een uitgesteld recept). Echter bij het overwegen van antibiotica in een subgroep van GAS-positieve patiënten, gelden dezelfde redenen om terughoudend te zijn met antibiotica als bij een ongecompliceerde faryngotonsillitis die eerder zijn verwoord: het gunstige spontane beloop, de nadelen van antibiotica en zorgen over resistentieontwikkeling. Vanwege deze redenen en de onzekerheden over effectgrootte en de reproduceerbaarheid daarvan besluit de werkgroep om in de hoofdtekst geen aparte aanbeveling te formuleren voor het geven van antibiotica bij een ongecompliceerde faryngotonsillitis met als doel klachtenbehandeling. Ook in het licht van het te hoge antibioticagebruik bij keelpijn in Nederland (zie Detail Antibioticumgebruik bij acute keelpijn bij Antibiotica algemeen) is deze aanbeveling niet gewenst.

Aanbeveling

Een antibioticum wordt niet aanbevolen bij acute keelpijn, tenzij het patiënten betreft met een infiltraat, of met een faryngotonsillitis die klinisch als ernstig ziek worden beoordeeld, of bij een verhoogd risico op complicaties.

Inleiding 

Een peritonsillair infiltraat is een bedreigender ziektebeeld dan een faryngotonsillitis door de mogelijke complicaties, zodat het geven van een antibioticum bij een infiltraat ter voorkoming van een abces geïndiceerd lijkt. Omdat de bacteriële verwekkers bij een infiltraat verschillen van die bij een faryngotonsillitis, gelden andere overwegingen bij de antibioticumkeuze. Er blijkt nauwelijks onderzoek gepubliceerd over de effectiviteit van antibiotica bij een peritonsillair abces.

Bron 

Een review vond één ongecontroleerd observationeel onderzoek naar het effect van antibiotica bij een peritonsillair infiltraat zonder voorafgaande aspiratie in de periode 1991 tot 2011. 64 Daarin werden 98 Amerikaanse patiënten die met de klinische diagnose peritonsillair abces in het ziekenhuis kwamen, behandeld met een intraveneuze gift cefazoline en corticosteroïden, gevolgd door thuisbehandeling met oraal cephalexine en prednison gedurende 10 dagen. Bij 4% was uiteindelijk alsnog naaldaspiratie of incisie nodig. 65 Verder worden in deze review 2 Engelse onderzoeken beschreven, waarin geconcludeerd werd dat het effect van penicilline met metronidazol een effectieve keus zou zijn op basis van kweekresultaten bij respectievelijk 98% en 99% van de 172 patiënten met een peritonsillair abces bij wie pus werd geaspireerd. In een ander onderzoek bleek dat uiteindelijk 82% van de 66 Engelse patiënten met een peritonsillair abces die in het ziekenhuis kwamen en die na aspiratie een eenmalige intraveneuze dosis amoxicilline/clavulaanzuur en dexamethason kregen, verder thuis behandeld konden worden met orale amoxicilline/clavulaanzuur met regelmatige follow-up. 66 In een klinische les wordt een Nederlandse patiënt beschreven bij wie, ondanks gebruik van feneticilline, een peritonsillair infiltraat (klinische diagnose) ontstond en bij wie wisselen van feneticilline naar amoxicilline/clavulaanzuur leidde tot volledige genezing. 5

Potentiële bacteriële verwekkers bij een peritonsillair abces verschillen van die bij een faryngotonsillitis. Zo worden vaker anaerobe bacteriën gekweekt bij een peritonsillair infiltraat (zie Details Verwekkers bij peritonsillair abces bij Peritonsillair abces). Ook komt penicillineresistentie voor waarbij niet duidelijk is of dat komt door productie van bètalactamase (in welk geval amoxicilline/clavulaanzuur wel werkzaam zou zijn) of door resistentie tegen amoxicilline/clavulaanzuur. Uit een meta-analyse (9 onderzoeken tussen 1976 en 1994, n = 477) bleek dat het percentage penicillineresistente micro-organismen bij een abces varieerde tussen de 0 en 68%. Bij analyse vielen de onderzoeken uiteen in twee groepen met statistisch homogene resultaten, waarin het gemiddelde percentage penicillineresistente bacteriën respectievelijk 8 en 58% bedroeg. 67 De groep met gemiddeld 58% penicillineresistente micro-organismen bestond uit 3 retrospectieve onderzoeken. Het aantal bètalactamaseproducerende bacteriën bedroeg in één onderzoek (n = 16 kinderen, VS, 1981) 11, in een tweede onderzoek (n = 34, VS, 1991) 13 van de 25 daarop geteste isolaten, en in een derde onderzoek (n = 122, Finland, 1993) 28 van de 73 Prevotella-isolaten. Bètalactamaseproductie komt dus voor bij de verwekkers van een peritonsillair abces, maar onduidelijk is hoe vaak. Nederlandse resistentiegegevens van bacteriën, alleen gekweekt uit een peritonsillair abces zijn niet bekend. De richtlijn Ziekte van Adenoïd en Tonsillen in de Tweede lijn (ZATT) adviseert om bij vermoeden van een peritonsillair abces de desbetreffende regio te puncteren, maar er wordt geen advies gegeven over het gebruik van antibiotica bij een infiltraat. Ten aanzien van het gebruik van antibiotica stelt de ZATT-richtlijn dat er geen onderzoeken van goede kwaliteit zijn over de effectiviteit van antibiotica na punctie of drainage van een peritonsillair abces. De ZATT-richtlijn geeft verder aan dat het geven van antibiotica zinvol is, gezien de ernst van de aandoening en mogelijke complicaties, maar doet geen uitspraak over de keus van het antibioticum na punctie. 1

Nederlandse kno-artsen behandelen gecompliceerde keelinfecties (zoals een peritonsillair infiltraat) met amoxicilline-clavulaanzuur of clindamycine. 5 Deze beide antibiotica worden ook gesuggereerd bij een peritonsillair infiltraat/abces in een Amerikaans overzichtsartikel. 4

Overwegingen ten aanzien van het besluit om als huisarts zelf te behandelen bij een peritonsillair infiltraat

• In de literatuur zijn aanwijzingen dat antibiotica effectief kunnen zijn bij een peritonsillair infiltraat en dat thuisbehandeling met antibiotica na aspiratie in het ziekenhuis ook in de eerste lijn kan plaatsvinden.
• In het huidige beleid worden patiënten bij wie de huisarts de diagnose peritonsillair infiltraat/abces stelt doorverwezen naar de kno-arts, die vervolgens de zwelling (meestal) puncteert en met antibiotica behandelt. Bij een deel van die patiënten wordt nauwelijks of geen pus geaspireerd. Verondersteld wordt dat die patiënten zonder aspiratie en met een ander antibioticum dan feneticilline adequaat behandeld kunnen worden. De werkgroep besluit daarom op basis van de beperkte literatuur en consensus dat de huisarts zelf een antibioticum kan voorschrijven bij patiënten met vermoeden van een infiltraat, zoals nu in de tweede lijn soms ook gebeurt, maar onder voorwaarde dat frequent gecontroleerd wordt.
• Op basis van consensus is verder besloten dat de huisarts geen behandeling met antibiotica start bij vermoeden van een infiltraat als de patiënt erg ziek is of niet kan slikken, of bij verminderde weerstand. In die gevallen wordt geadviseerd te verwijzen naar een kno-arts.
• Als wordt begonnen met een antibioticum is een eerste controle na een dag geïndiceerd en een tweede controle na twee dagen. Verwijs de patiënt alsnog indien bij deze controles toch een abces wordt vermoed of het beeld niet verbetert.

Overwegingen ten aanzien van de keuze van het antibioticum

• Aangenomen wordt dat de bacteriële verwekkers bij een peritonsillair infiltraat gelijk zijn aan die bij een peritonsillair abces, vanuit de gedachte dat een abces ontstaat uit een infiltraat. Er zijn twee redenen waarom de keus van een antibioticum bij een peritonsillair infiltraat anders zou moeten zijn dan bij een faryngotonsillitis: anders dan bij een faryngotonsillitis spelen bij een abces ook anaerobe en mogelijk bètalactamaseproducerende verwekkers een rol en een infiltraat in de halsregio is een bedreigender beeld dan een faryngotonsillitis, zodat je een ‘bredere’ dekking wilt.
• Er is geen onderzoek gevonden met de keuze van een antibioticum als onafhankelijke variabele gerelateerd aan de uitkomst van behandeling. Het veelvuldig gebruik van breedspectrumpenicilline in de onderzoeken in de review van Herzon en de goede resultaten daarvan suggereren dat breedspectrumpenicilline goed bruikbaar is bij een peritonsillair infiltraat. De keuze voor breedspectrumpenicilline sluit ook aan bij het gebruik door Nederlandse kno-artsen van amoxicilline/clavulaanzuur bij gecompliceerde keelinfecties.
• De combinatie van penicilline met metronidazol geeft geen dekking tegen bètalactamaseproducerende bacteriën en is daarom theoretisch minder geschikt. Zowel amoxicilline met clavulaanzuur als clindamycine is werkzaam bij bètalactamaseproducerende micro-organismen en anaerobe bacteriën. Clindamycine heeft een smaller spectrum, is niet werkzaam tegen sommige streptokokken en enterokokken en is daarom tweede keus na amoxicilline met clavulaanzuur, bijvoorbeeld in geval van amoxicilline-allergie. Vanwege het smallere werkingsspectrum van clindamycine is het mogelijk zinvol om een kweek (na aspiratie) te doen. Met clindamycine bestaat ook weinig ervaring in de eerste lijn zodat de werkgroep adviseert om in het geval van penicillineallergie te overleggen met de kno-arts.

Conclusie

• de huisarts kan zelf starten met een antibioticum bij vermoeden van een infiltraat, tenzij de patiënt erg ziek is of niet kan slikken of bij verminderde weerstand. Als een antibioticum wordt voorgeschreven, is frequente controle geïndiceerd;
• het eerstekeusantibioticum bij vermoeden van een infiltraat is amoxicilline/clavulaanzuur.

Mononucleosis infectiosa is een doorgaans mild verlopende ziekte, veroorzaakt door het epstein-barrvirus (EBV), die vanzelf geneest. Slechts in een kleine minderheid van de gevallen treedt een langdurig beloop op, waarbij moeheid op de voorgrond staat. Diagnostiek kan geïndiceerd zijn om bij iemand met langer bestaande vergrote lymfeklieren andere (zeldzame, maar ernstige) oorzaken van vergrote klieren uit te sluiten, zoals acute lymfatische leukemie, en om de diagnose te bevestigen, zodat de voorlichting daarop kan worden afgestemd.

Bij adolescenten met langer dan 7 dagen durende keelpijn, koorts, moeheid en pijnlijke, vergrote lymfeklieren dient mononucleosis infectiosa overwogen te worden. 68 69 Mononucleosis infectiosa komt gemiddeld bij 1,1 per 1000 patiënten per jaar voor, met name bij adolescenten en jongvolwassenen, iets meer bij vrouwen. Een symptomatische infectie komt slechts zelden tegelijkertijd voor bij 2 of meer gezinsleden en speciale voorzorgsmaatregelen zijn niet nodig. Bij kinderen leidt mononucleosis infectiosa meestal tot een weinig kenmerkend ziektebeeld. 70 71 Uiterst zelden treden complicaties op, zoals encefalomeningitis en miltruptuur. 70 71 72 73

Uit Amerikaans onderzoek (n = 700) blijkt dat van de mensen met keelpijn in de eerste lijn slechts 2% mononucleosis heeft. 14 Van de peritonsillaire abcessen in de kno-praktijk blijkt op basis van antistofbepalingen bij 1,6-6% mononucleosis infectiosa aanwezig. 74 75

Nederlands onderzoek vergeleek de diagnostische waarde van verschillende laboratoriumtests, ingezet bij 679 eerstelijnspatiënten. 76 Bij 92/679, ofwel 136 per 1000 patiënten met klachten passend bij mononucleosis infectiosa, werd de diagnose mononucleosis infectiosa gesteld. De gouden standaard was overeenkomst tussen de IgM-EBV-test na IgG-absorptie en de reactie van Paul Bunnell; bij afwijkingen hiervan gold de aanwezigheid van anti-EA en anti-EBNA na 2 tot 4 weken en 6 maanden. De IgM-EBV-test (antistoffen tegen het viruscapsideantigeen van het virus) vertoonde de combinatie van de hoogste sensitiviteit (97,8%) en specificiteit (100%), met een positief voorspellende waarde (VW+) van 100% en een negatief voorspellende waarde (VW–) van 99,7%. Uit dit onderzoek kwam naar voren dat microscopisch bloedonderzoek op atypische lymfocyten (≥ 10%) een lage sensitiviteit heeft (75%), waarschijnlijk omdat het huisartsbezoek niet in het vroegste ziektestadium plaatsvond maar bijvoorbeeld in de tweede ziekteweek. Dit geldt ook voor onderzoek op lymfocytose (sensitiviteit 64,1%). Van beide tests is de specificiteit rond 95% en zijn de positief en negatief voorspellende waarde rond 70, respectievelijk 95%. In dit onderzoek hebben ook de diverse heterofiele antistoffentests, zoals de Paul-Bunnelltest (of monosticonreactie) een relatief lage sensitiviteit (76,1 tot 91,3%), een hoge specificiteit (99,3 tot 100%), een VW+ van 72 tot 100% en een VW– van 96 tot 98%. Een Canadees eerstelijnsprospectiefpatiëntcontroleonderzoek (362 patiënten met een klinisch beeld passend bij mononucleosis infectiosa met een positieve monosticon in de patiëntengroep en een negatieve monosticon in de controlegroep) vindt als sensitiviteit en specificiteit van het vinden van ≥ 10% atypische lymfocyten respectievelijk 74,6% en 92,3%. 77 Deze getallen komen in ordegrootte overeen met de getallen uit het onderzoek van Fleuren.

Wanneer wordt uitgegaan van een prevalentie van mononucleosis infectiosa van 2% en een diagnostische test met een sensitiviteit en specificiteit van 70% respectievelijk 95%, dan kan worden berekend dat de positief voorspellende waarde van deze test 22% is en de negatief voorspellende waarde 99,4%. Het vinden van een negatieve testuitslag sluit de ziekte dus nagenoeg uit. Dit impliceert dat een leukocytentelling en differentiatie gebruikt kunnen worden om mononucleosis infectiosa uit te sluiten als er < 10% atypische lymfocyten aanwezig zijn. Het voordeel van een leukocytentelling en differentiatie is dat de uitslag binnen een dag bekend kan zijn en dat de bepaling goedkoop is. Indien het aantonen van een eventuele mononucleosisinfectie van belang wordt geacht, gaat de voorkeur uit naar de meest geschikte test op het juiste moment: IgM-EBV, op zijn vroegst in de tweede ziekteweek. De werkgroep hecht er waarde aan om in dat geval naast het IgM-EBV ook het IgG-EBV te bepalen, want in een klein aantal gevallen is het IgG eerder verhoogd dan het IgM. Een combinatie van beide levert een sensitiviteitswinst van 2% op. Door de immuunstatus op deze manier te completeren, zal het aanzienlijke deel van de EBV-infecties (70%) dat subklinisch verloopt in de toekomst geen EBV-diagnostiek meer nodig hebben. De werkgroep beseft dat er in de praktijk regionale verschillen zijn in de diagnostiek. Sommige laboratoria doen eerst een anti-EBNA-test (antistoffen tegen het kernantigeen van het virus) die in ongeveer 60% van de aanvragen een ‘ooit doorgemaakte EBV-infectie, niet nader te specificeren’ aantoont, waarna bij de overige 40% alsnog een IgM-EBV-bepaling volgt. Andere laboratoria doen uit praktische overwegingen direct alle diagnostische tests. De uitslag van de verschillende vormen van ingezette EBV-diagnostiek is doorgaans binnen twee tot drie dagen bekend, in sommige gevallen binnen zeven dagen.

Breedspectrumpenicillines, met name amoxicilline en ampicilline, geven bijna altijd toxicodermie of exantheem bij patiënten met mononucleosis infectiosa. 51 78 79 Bij smalspectrumpenicillines, zoals fenoxymethylpenicilline zijn tot op heden in de literatuur geen gevallen van exantheem beschreven, bij azitromycine zelden. 51 78 80 Patiënten met een ernstige keelontsteking en vermoeden van mononucleosis infectiosa kan men zonder gevaar voor het optreden van exantheem direct smalspectrumpenicilline geven als het klinisch beeld hiertoe aanleiding geeft, en de uitslag van de EBV-serologie afwachten.

Hoewel een exantheem tijdens of na gebruik van amoxicilline bij mononucleosis infectiosa meestal niet berust op een penicillineallergie, kan de huidreactie wel degelijk een uiting zijn van penicillineallergie. Die kans is groter als de reactie optreedt op een ander penicilline dan amoxicilline of ampicilline. Voor de praktijk betekent het dat men bij een volgende behandeling eerst een alternatief voor penicilline overweegt en nooit parenteraal penicilline toedient. Mocht een alternatief niet mogelijk zijn, dan zijn de vereiste voorzorgen bij orale toediening van penicilline om de patiënt gedurende een uur na orale inname van de penicilline onder controle te houden. Daarbij dienen parenteraal adrenaline, dexamethason, clemastine en daarnaast salbutamol dosisaerosol met inhalatiekamer onder handbereik aanwezig te zijn.

Bij mononucleosis infectiosa zijn algemene preventieve maatregelen of maatregelen ten aanzien van patiënt en contacten niet nodig. 22 Vrijwel alle patiënten met mononucleosis infectiosa hebben (geringe) leverfunctiestoornissen, en 5 tot 10% vertoont icterus. Tussen de ernst van de ziekteverschijnselen en de mate van leverfunctiestoornissen bestaat geen correlatie. De leverfunctiestoornissen herstellen zich na 5 tot 6 weken altijd spontaan, waarbij de piek van de afwijkingen in het bloedonderzoek meestal in de tweede week ligt. Chronische hepatitis of levercirrose als gevolg van mononucleosis infectiosa komen niet voor. 81 Alleen bij hepatitis of icterus als eerste klinische manifestatie van een − naar later blijkt − mononucleosisinfectie ligt het voor de hand ALAT aan te vragen, zie de NHG-Standaard Virushepatitis en andere leveraandoeningen.

Ernstig ziekzijn 

Prospectief gerandomiseerd onderzoek naar de voorspellende waarde van klinische symptomen gerelateerd aan de uitkomsten van (antibiotica)beleid is niet gevonden. Wel blijkt uit een prospectief eerstelijnscohortonderzoek bij patiënten met acute keelpijn (n = 14.610 van wie 5243 geen antibiotica kregen, 2501 een uitgesteld recept voor antibiotica en 6269 direct antibiotica) dat een ernstige ontsteking van de tonsil (OR 1,92; 95%-BI 1,28 tot 2,89) en ernstige oorpijn (OR 3,02; 95%-BI 1,91 tot 4,76) geassocieerd zijn met het vóórkomen van purulente complicaties. 82 Echter, een model dat beide criteria gebruikte had zeer matige voorspellende waarde: 70% van alle complicaties kwam voor bij afwezigheid van beide criteria. De voorspellende waarde van klinische criteria, zoals de centorcriteria voor de aanwezigheid van groep-A-streptokokken (GAS), is goed onderzocht, maar zij blijken beperkt betrouwbaar. Deze criteria zijn echter nauwelijks relevant omdat de aanwezigheid van GAS niet relevant is voor het beleid (zie Detail Betekenis klinische symptomen hieronder).

Het formuleren van exacte klinische criteria voor het vaststellen van een ‘ernstig zieke’ patiënt met een faryngotonsillitis in relatie tot uitkomsten van beleid, is op basis van onderzoek dus niet goed mogelijk. Op basis van consensus acht de werkgroep relevante criteria: de mate van algemeen ziekzijn (koorts, ernstige malaise, bedlegerig geworden), een abnormaal beloop van de ziekte, de ernst van de klachten en de ernst van bevindingen bij lichamelijk onderzoek (problemen bij openen mond, slikbelemmering en speekselloop), waarbij vaak verschillende criteria tegelijkertijd aanwezig moeten zijn om tot het klinische oordeel ‘ernstig ziek’ te komen.

Bij een infiltraat, een vermoeden van epiglottitis, lymfadenitis colli en een faryngotonsillitis bij een patiënt die klinisch als ernstig ziek wordt beoordeeld, wordt gesproken van een ernstige vorm van keelontsteking.

Een verhoogd risico op complicaties 

Bij het definiëren van deze groep is aangesloten bij de NHG-Standaard Rhinosinusitis, behalve ten aanzien van de groep kwetsbare ouderen met koorts omdat dit begrip niet eenduidig is omschreven en daarnaast ouderen zich bijna nooit met keelpijn presenteren. Het betreft patiënten met gebruik van orale corticosteroïden, cytostatica, DMARD’s, biologicals, thyreostatica en immunosuppressiva; hiv-infectie met verlaagd aantal T-cellen; recente chemo- of radiotherapie; immuunstoornissen; diabetes mellitus, of acuut reuma in de voorgeschiedenis. Naast deze groep worden tot patiënten met een verhoogd risico op complicaties ook patiënten gerekend die bij een infectie met GAS een verhoogde kans hebben op invasief beloop. Volgens de Landelijk Coördinatie Infectieziektebestrijding richtlijn Groep-A-Streptokokkeninfecties betreft dat patiënten met sikkelcelziekte, alcoholabusus, intraveneus drugsgebruik, (functionele) asplenie en waterpokken. 22 Volgens het LCI hebben patiënten met waterpokken een porte d’entrée en lopen daarom een grotere kans op infectie met bacteriën (waaronder GAS). De kans dat de verwekker bij keelpijn GAS is, is echter klein en de kans dat zich een secundaire bacteriële huidinfectie ontwikkelt is ook klein, zodat waterpokken geen reden vormen om preventief een antibioticum te overwegen bij acute keelpijn. Bij (functionele) asplenie gaat het om patiënten na een miltextirpatie of met een congenitale asplenie en patiënten bij wie de milt wegens onderliggend lijden niet goed functioneert. Deze laatste, zeer diverse groep betreft onder andere patiënten met sikkelcelziekte en patiënten die een miltinfarct of miltbestraling hebben gehad. Ook andere hemolytische anemieën en chronische darmziekten, zoals coeliakie en colitis ulcerosa, kunnen de miltfunctie verminderen, maar het is vaak lastig om de ernst hiervan in te schatten. 83

Het geven van een antibioticum bij patiënten met een verhoogde kans op complicaties is niet automatisch nodig. Overwegingen van de werkgroep bij het besluit om in zulke gevallen al dan niet een antibioticum voor te schrijven zijn bijvoorbeeld: de aard en ernst van een immuunstoornis, de mate van ziekzijn, de algemene conditie en leeftijd, een gunstig beloop in het verleden van soortgelijke infecties of de duur of dosis van immunosuppressieve medicatie.

Aanbeveling

Van ernstig ziekzijn bij een patiënt met een faryngotonsillitis wordt gesproken bij ernstig algemeen ziekzijn, een abnormaal (verslechterend) beloop, bij ernstige klachten of symptomen. Bij patiënten met een niet-ernstige vorm van keelpijn die een verhoogde kans op complicaties hebben kan een antibioticum worden overwogen, afhankelijk van de aard en ernst van een immuunstoornis, de mate van ziekzijn, de algemene conditie en leeftijd, een gunstig beloop in het verleden van soortgelijke infecties of de duur of dosis van immunosuppressieve medicatie.

Vanouds is het beleid bij acute keelpijn bepaald door de aanwezigheid van groep-A-bètahemolytische streptokokken (GAS) en is gedacht dat een klinische beslisregel, waarin een aantal symptomen worden gecombineerd, patiënten zou kunnen selecteren bij wie GAS de oorzaak van de acute keelpijn was en bij wie dan automatisch een antibioticum geïndiceerd zou zijn. De bekendste beslisregel is de centorscore met als criteria: koorts (> 38°C), tonsilexsudaat, pijnlijke anterieure cervicale lymfeklieren en de afwezigheid van hoest. Bij een score van 3 of hoger wordt veelal het advies gegeven om antibiotica te starten. Bij kinderen komen GAS-infecties meer voor dan bij volwassenen. Daarom wordt in plaats van de centorscore wel de mcisaac-score gehanteerd. Dan wordt er bij een leeftijd tussen de 3 en 14 jaar één punt opgeteld en bij een leeftijd boven de 45 jaar één punt afgetrokken van de centorscore.

Onderzoek heeft echter aangetoond dat de individuele of gecombineerde symptomen de aanwezigheid van GAS als oorzaak van acute keelpijn maar matig betrouwbaar voorspellen. 41 84 42

Uitgaande van het vóórkomen van GAS bij patiënten met keelpijn die bij de huisarts komen van 15, 20 en 25% wordt in tabel 4 aangegeven wat de posttestwaarschijnlijkheid op aanwezigheid van GAS is bij verschillende centorscores. 41

Recent is gekeken naar een klinische beslisregel die patiënten selecteert bij wie naast GAS ook streptokokken uit andere groepen in de keel werden gedetecteerd. In een prospectief cohortonderzoek in de eerste lijn (n = 597) hadden 204 patiënten ≥ 5 jaar met acute keelpijn streptokokken in de keelkweek (68 non-GAS en 136 GAS). Er werden geen significante verschillen gevonden tussen het vóórkomen van symptomen bij patiënten met GAS en die bij patiënten met andere streptokokken. 43 Op basis van symptomen die het best bleken te kunnen voorspellen voor een keelinfectie met streptokokken uit groep A, C en G, werd de feverpainscore ontwikkeld, gebaseerd op 5 criteria (koorts, aanwezigheid van etter, spreekuurbezoek binnen 3 dagen na het begin van de klachten, ernstig ontstoken tonsillen en afwezigheid van hoest of neusloop). 85 De feverpainscore bleek een kleine verbetering in het herkennen van patiënten met een streptokokkeninfectie in vergelijking met de centorscore. De sequential area under the ROC curve bij 5 positieve feverpaincriteria versus centorscore 4 was in cohort 1 0,73 versus 0,72 en in cohort 2 0,71 versus 0,65. Die verbetering werd vooral zichtbaar bij het identificeren van patiënten met een laag risico op infectie door streptokokken. Echter, verdere validering van de score is nodig.

Overweging

Klinische beslisregels die zijn gevalideerd om de aanwezigheid van streptokokken uit groep A of ook uit de groepen C en G aan te tonen zijn maar matig betrouwbaar. Afgezien van de beperkte waarde van individuele of gecombineerde symptomen zijn er drie redenen die de klinische waarde van het vaststellen van streptokokken uit groep A (en ook uit de groepen C en G) als oorzaak van acute keelpijn irrelevant maken. De eerste is dat ernstige niet-purulente complicaties van GAS, zoals glomerulonefritis en acuut reuma, in de westerse wereld (bijna) niet meer voorkomen. De tweede is dat andere bacteriën dan streptokokken waarschijnlijk ook belangrijk zijn bij acute keelpijn: GAS wordt in mogelijk minder dan de helft van de peritonsillaire abcessen (de belangrijkste purulente complicatie) gedetecteerd (zie Detail Verwekkers bij peritonsillair abces bij Peritonsillair abces) en ook bij patiënten met keelpijn zijn andere bacteriën relevant (zie Detail Verwekkers bij acute keelpijn bij Bacteriën en schimmels). De derde reden is dat niet geheel duidelijk is wat het effect is van een beleid met een antibioticum, gebaseerd op een klinisch scoresysteem bij acute keelpijn met als enig doel klachtvermindering (zie Detail Effect antibiotica bij Antibiotica).

Conclusie

Bij de anamnese en lichamelijk onderzoek worden de klinische beslisregels niet gebruikt.

Acute epiglottitis wordt meestal veroorzaakt door een bacterie, waarvan de H. Influenzae type B de beruchtste is. Infecties met andere bacteriën, zoals streptokokken, hebben een trager beloop, beperken zich niet tot de epiglottis en geven minder risico op luchtwegafsluiting. Ook virussen en, vooral bij immuungecompromitteerde patiënten, Candida albicans en Mycobacterium tuberculosis kunnen een epiglottitis veroorzaken. De klassieke acute epiglottitis wordt omschreven als een infectie van de epiglottis bij kinderen met Haemophilus influenzae type b. Na invoering van de Hib-vaccinatie is de incidentie van epiglottitis afgenomen en wordt epiglottitis relatief vaker bij volwassenen gediagnosticeerd. 86 De prevalentie van symptomen (in % bij respectievelijk volwassenen en kinderen) zijn: keelpijn (89% en 50%), slikpijn (82% en 26%), omfloerste stem (79% en 79%), koorts (26% en 57%), kwijlen (22% en 38%), cervicale lymfadenopathie (55% en 50%), inspiratoire stridor (27% en 80%), dyspneu (37% en 80%), pijn bij palpatie van de larynx (79% en 38%), lichte hoest (15% en 30%) en een driepoothouding (percentages onbekend). 86 In een casus is beschreven dat een volwassene met een niet-acuut verlopende epiglottitis continu het gevoel had iets weg te moeten schrapen.

Er is geen onderzoek gevonden over het gevaar van spatelonderzoek bij een vermoeden van epiglottitis. Vanouds wordt spatelonderzoek bij kinderen met een vermoeden van epiglottitis afgeraden omdat, door een andere anatomie, er theoretisch meer kans is op verergering van de epiglottiszwelling door de manipulatie van de epiglottis of door het opwekken van de braakreflex. De Nederlandse Vereniging van Kinderartsen ontraadt in de keel kijken bij verdenking op een epiglottitis in hun richtlijn Laryngitis subglottica. 87 Het in de hoofdtekst van deze standaard geformuleerde advies betreffende het onderzoek van de keel is op basis van consensus en in overleg met kno-artsen tot stand gekomen.

Inleiding

• Een keelkweek is geen goede standaard voor een bacteriële oorzaak van acute keelpijn. De belangrijkste reden is dat er vele andere bacteriën zijn die acute keelpijn of een abces veroorzaken (zie Detail Verwekkers bij acute keelpijn bij Bacteriën en schimmels en Detail Verwekkers bij peritonsillair abces bij Peritonsillair abces). Bij een standaardkeelkweek wordt alleen op GAS gekweekt en worden anaeroben niet gedetecteerd. Daarnaast bestaat er bij ongeveer 6 tot 30% van de kinderen en bij 1 tot 7% van de volwassenen streptokokkendragerschap waarbij geen relatie bestaat tussen de aanwezigheid van streptokokken en keelklachten. Verder is ongeveer 10% van de keelkweken fout-negatief en is de relatie tussen de uitslag van een keelkweek en bacteriën die dieper in de crypten voorkomen onduidelijk.
• Met de streptest (rapid antigen detection test) kunnen aanwezige GAS via een enzymgebonden immuunreactie binnen 5 tot 20 minuten zichtbaar worden gemaakt. Dat is een voordeel vergeleken met een keelkweek waarvan de uitslag pas na 2 dagen bekend is. De enzymimmunoassay-techniek heeft tot 2004 in verschillende patiëntenpopulaties een sensitiviteit van 85 tot 95% bij een specificiteit van 95% of meer, met de keelkweek als gouden standaard. 88 Lindbaek et al. deden bij 306 patiënten met acute keelpijn in de eerste lijn een streptest en 2 maal een keelkweek; zij vonden een GAS bij 127 patiënten (42%). De sensitiviteit van de streptest was 97%, de specificiteit 95%, de VW+ 92% en de VW– 98%. 89 De streptest heeft, gevalideerd met als gouden standaard de keelkweek op GAS, goede testeigenschappen, echter de keelkweek zelf kent nadelen, zoals hierboven beschreven.
• Een AST-test is niet zinvol ter bepaling van GAS. Bekend is dat bij een positieve keelkweek voor GAS slechts ongeveer de helft van de patiënten een stijging van de AST vertoont. Een behandeling met penicilline kan deze stijging onderdrukken en bij een te korte interval tussen de bepalingen kan de eventuele stijging nog niet meetbaar zijn. 90 91
• Er zijn 3 argumenten waarom het aantonen van GAS klinisch nauwelijks relevant is: ernstige niet-purulente complicaties van GAS, zoals reuma, bestaan in Nederland (bijna) niet meer zodat preventie daarvan geen behandeldoel is. Andere bacteriën zijn waarschijnlijk even belangrijk bij acute keelpijn (zie Detail Verwekkers bij acute keelpijn bij Bacteriën en schimmels) en bij een abces (zie Detail Verwekkers bij peritonsillair abces bij Peritonsillair abces), maar worden door een GAS-test niet gedetecteerd en verder is onduidelijk wat in de praktijk het effect is van een antibioticum, alleen gegeven met het doel om de klachtduur te bekorten bij acute keelpijn veroorzaakt door GAS. Wel is bekend dat antibiotica een iets groter effect hebben op het verdwijnen van klachten bij GAS-positieve patiënten dan bij alle patiënten met acute keelpijn (zie Detail Effect antibiotica bij Antibiotica). Daarom is gezocht of er vanaf 2004 onderzoek is gedaan naar de waarde van diagnostische testen (in elk geval CRP- of streptest) bij acute keelpijn, gerelateerd aan klinisch relevante uitkomstmaten, zoals vermindering van klachten of voorkomen van complicaties. De gevonden 30 mogelijk relevante publicaties betroffen 29 maal de streptest en éénmaal de CRP. Er bleek slechts één onderzoek te bestaan naar de relatie tussen het resultaat van een test en klinisch relevante uitkomstmaten en dat betrof niet het onderzoek naar CRP. Het meeste onderzoek betrof onderzoek waarin de streptest werd gevalideerd aan een keelkweek.

Bron

In een RCT in de eerste lijn werden patiënten ≥ 3 jaar met keelpijn (n = 631) gerandomiseerd in 3 groepen. Een controlegroep met patiënten kreeg een uitgesteld recept (antibiotica 3 tot 5 dagen na het consult als de klachten niet verdwenen of ernstiger werden). In groep 2 kregen patiënten een beleid op basis van feverpainscore (zij kregen een antibioticum bij een score ≥ 4, een uitgesteld recept bij een score tussen 2 of 3, of geen antibioticum bij een score < 2). In groep 3 kregen patiënten een beleid afhankelijk van een feverpainscore gecombineerd met een streptest (zij kregen een antibioticum bij een feverpainscore ≥ 3 én een positieve streptest, of een uitgesteld recept bij score 2, of geen antibioticum bij score < 2). 17 De primaire uitkomstmaat was de ernst van de pijn- en slikklachten (op een 7-puntsschaal; 0 = geen klachten) op dag 2 tot 4 na het consult (uitkomstmaat 1). Secundaire uitkomstmaten waren de duur van symptomen (uitkomstmaat 2) en het gebruik van antibiotica (uitkomstmaat 3).

Effecten

Voor uitkomstmaat 1 scoorden zowel groep 2 als groep 3 beter dan de controlegroep. De absolute score op een 7-puntsschaal was respectievelijk 2,88 en 2,83 versus 3,11 in de controlegroep. Het gemiddelde verschil (aangepast voor het verschil in baseline ernst van de klachten) was respectievelijk −0,33 (95%-BI −0,64 tot −0,02; p = 0,04) en −0,30 (95%-BI −0,61 tot −0,004; p = 0,05).

Voor uitkomstmaat 2 was in de controlegroep de mediane duur van symptomen gescoord als matig ernstig of ernstiger na 5 dagen. Hiermee vergeleken was het verdwijnen van deze symptomen significant sneller in groep 2 (RR 1,30; 95%-BI 1,03 tot 1,63), vergelijkbaar met een dag minder met matig ernstige symptomen, maar niet in groep 3 (HR 1,11; 95%-BI 0,88 tot 1,40).

Uitkomstmaat 3 wordt beschreven in Detail Effect testen op het voorschrijven van antibiotica (zie Overige tests). Er bestonden geen verschillen in complicaties of reconsultaties tussen de 3 groepen.

Conclusie

Een beleid met een antibioticum gebaseerd op de feverpainscore verbetert de symptomen en beperkt het antibioticumgebruik. Een beleid gebaseerd op deze score, gecombineerd met een streptest, heeft geen betere resultaten dan een beleid gebaseerd op de feverpainscore.

Overwegingen

• op basis van de drie argumenten uit de inleiding van deze standaard wordt het aantonen van GAS niet zinvol geacht bij het beleid bij acute keelpijn. Over de waarde van een CRP-bepaling, een keelkweek of een AST-bepaling is geen onderzoek gevonden.
• de resultaten uit de hierboven beschreven onderzoeken geven geen aanleiding om een streptest als relevante aanvulling te adviseren bij het beleid bij acute keelpijn.
• Opvallend is daarnaast dat in 2 onderzoeken is beschreven dat huisartsen in ongeveer 40% van de gevallen van een negatieve streptest toch een antibioticum voorschrijven (zie Detail Effect testen op het voorschrijven van antibiotica bij Overige tests).

Aanbeveling

Een keelkweek, AST-bepaling, streptest of CRP-test wordt afgeraden.

Inleiding

Er is beschreven (zie Detail Waarde keelkweek, streptest, AST-bepaling en CRP bij het beleid bij Overige tests) waarom GAS-testen en CRP geen nut hebben. In een situatie waar onterecht te veel antibiotica worden voorgeschreven zijn deze testen mogelijk wel behulpzaam bij het laten dalen van dit onterechte antibioticumgebruik. Een literatuursearch vanaf 2004 naar deze ‘implementatiewaarde’ van testen bij acute keelpijn leverde 4 RCT’s over de streptest, waarvan 1 RCT afvalt, vanwege een setting in de tweede c.q. derde lijn in Griekenland. Over CRP wordt geen onderzoek gevonden.

Bron

• In een cluster-RCT in de eerste lijn in Spanje werden patiënten tussen 14 tot 60 jaar oud (n = 543; 16,7% GAS-positief) met acute keelpijn met minimaal 1 centorcriterium gerandomiseerd tussen een groep zonder toegang en een groep met toegang tot een streptest. 92
• In een cluster-RCT in de eerste lijn in Canada werden volwassenen met acute keelpijn (n = 5330 verdeeld in 4 groepen: groep 1 (gebruikelijk beleid); groep 2 (antibiotica bij een score ≥ 2 op een gemodificeerde centorscore); groep 3 (antibiotica bij een positieve streptest) en groep 4 (antibiotica bij een score ≥ 2 op een gemodificeerde centorscore maar alleen als de streptest daarna positief was). 93
• Een Engelse eerstelijns-RCT is reeds beschreven, zie Detail Waarde keelkweek, streptest, AST-bepaling en CRP bij het beleid bij Overige tests. 17

Effecten

In het Spaanse onderzoek was het aantal uitgeschreven antibioticumrecepten in de groep zonder streptest 64,1% versus 48,3% in de groep met een streptest (p < 0,001). In beide groepen werden meer antibiotica voorgeschreven naarmate er meer centorcriteria positief waren (p < 0,001). Opvallend is dat in de groep met toegang tot de streptest in 30,7% van de gevallen met een negatieve GAS-uitslag desondanks een antibioticum werd voorgeschreven. In de derde week was respectievelijk 81,4 en 86,1% van de patiënten volledig klachtenvrij (geen statistisch significant verschil).

In het Canadese onderzoek bedroeg het percentage voorgeschreven antibiotica respectievelijk in de 4 groepen: 58, 55, 27 en 38%. Het resultaat tussen groep 1 en 2 verschilde niet significant. De resultaten van groep 3 en 4 verschilden beide significant van groep 1.

In het Engelse onderzoek was het gebruik van antibiotica in de controlegroep (uitgesteld recept) 46%. Het antibioticumgebruik was zowel in de groep met antibiotica op basis van klinische score (groep 2) als de groep met de streptest gecombineerd met klinische score (groep 3) lager, maar onderling niet significant verschillend: respectievelijk 37% (gecorrigeerde RR 0,71; 95%-BI 0,50 tot 0,95; p = 0,02) en 35% (gecorrigeerde RR 0,73; 95%-BI 0,52 tot 0,98; p = 0,03).

Conclusie

Er zijn aanwijzingen dat gebruik van een streptest het antibioticumgebruik kan doen dalen.

Overwegingen

• In de RCT van Little waren huisartsen in staat om zonder streptest en alleen op basis van de klinische verschijnselen het antibioticagebruik te beperken.
• De nadelen van het gebruik van testen, waarvan de waarde op relevante klinisch uitkomstmaten niet is aangetoond, zijn geruststelling bij fout-negatieven (zo zijn er meer bacteriologisch relevante verwekkers bij keelpijn (zie Detail Verwekkers bij acute keelpijn bij Bacteriën en schimmels) en bij een peritonsillair abces (zie Detail Verwekkers bij peritonsillair abces bij Peritonsillair abces), kosten en onnodige medicalisering.
• Opvallend is dat in het onderzoek van Llor 30,7% van de huisartsen ondanks een negatieve streptest toch antibiotica voorschreef (vooral bij meer positieve centorcriteria). Dit blijkt ook uit retrospectief onderzoek in de eerste lijn in Zweden tussen 1999 en 2005, waarin bij acute keelpijn een negatieve streptest in 40% van de gevallen toch gevolgd werd door een antibioticumvoorschrift. 94 Ook uit andere literatuur blijkt dat óók na een negatieve testuitslag, klinische overwegingen de doorslag geven om toch antibiotica voor te schrijven. 95 96 30 97 Het illustreert dat huisartsen kennelijk de ernst van de infectie laten meewegen bij het besluit om antibioticum te geven en dat is in het licht van de beperkte rol van GAS als mogelijke verwekker van keelpijn en een peritonsillair abces goed te begrijpen.

Aanbeveling

Gebruik geen streptest of CRP om onterecht hoog antibioticumgebruik te laten dalen.

Overweeg bijvoorbeeld acute hiv-infectie bij patiënten die zich presenteren met een griepachtig ziektebeeld (koorts, keelpijn, halsklieren, huiduitslag) met risicofactoren als drugsgebruik, mannen die seks hebben met mannen (MSM) of prostitueebezoek. De kans hierop is echter klein, gezien de geringe incidentie van hiv-infectie ten opzichte van die van acute keelpijn. 98 99 100 101 Ook gonorroïsche faryngitis kan voorkomen. Voor nadere informatie en specifiek aanvullend onderzoek bij deze ziektebeelden, zie de NHG-Standaard Het soa-consult.

Een mycotische keelontsteking kan optreden bij het gebruik van inhalatiecorticosteroïden of bij immuungecompromitteerde patiënten. De zeldzame subacute thyreoïditis (quervain) begint vaak met symptomen die passen bij een keelontsteking, voordat pijn in de schildklierregio optreedt. 102 103 Voor nadere informatie: zie de NHG-Standaard Schildklieraandoeningen.

De beschrijving van de klinische presentatie van een candida faryngitis is overgenomen uit een leerboek. 49

In een Nederlands eerstelijnscross-sectioneelonderzoek bestudeerde men bij patiënten met een acute respiratoire aandoening (1014 respondenten, respons 49%) de samenhang tussen de verwachtingen van de patiënt, het beleid van de huisarts en de tevredenheid van de patiënt. Het ontvangen van informatie en geruststelling enerzijds en het voorschrijven van een recept voor antibiotica anderzijds waren beide onafhankelijk geassocieerd met tevredenheid (OR 10,6; 95%-BI 5,6 tot 20,1 versus OR 2,2; 95%-BI 1,3 tot 3,8). 104 Opvallend is de veel sterkere associatie voor het ontvangen van informatie en geruststelling. Alleen bij patiënten die een recept voor een antibioticum verwachtten, was de ontvangst van dit recept ongeveer even belangrijk voor de tevredenheid als de informatie (recept OR 3,8; 95%-BI 1,9 tot 7,5 en informatie OR 4,7; 95%-BI 1,9 tot 11,9). Bij patiënten die geen recept voor antibiotica verwachtten was alleen het geven van informatie en geruststelling belangrijk voor tevredenheid (OR 21,6; 95%-BI 7,4 tot 62,7).

Ook uit ander Nederlands onderzoek blijkt dat de tevredenheid van de patiënt vooral geassocieerd is met de overtuiging nauwkeurig te zijn onderzocht en niet met het voorschrijven van antibiotica 105 en uit Engels onderzoek blijkt dat de patiënt eerder ‘betrokkenheid, uitleg en geruststelling’ verwacht. 106

Ook blijkt de vrees voor ernstige complicaties een van de belangrijkste redenen om antibiotica voor te schrijven. Die vrees is achterhaald. 107 Zie verder Detail Niet-purulente complicaties bij Bacteriën en schimmels en Detail Effect antibiotica bij Antibiotica.

Conclusie

Het voorschrijven van antibiotica voor luchtweginfecties of klachten is niet sterk geassocieerd met tevredenheid over het consult. Het geven van voorlichting wel. De vrees voor complicaties is geen reden om antibiotica voor te schrijven.

Men kan veronderstellen dat bij iemand zonder tonsilweefsel andere oorzaken of andere verwekkers een rol spelen bij een episode van acute keelpijn dan bij patiënten die geen tonsillectomie hebben ondergaan en dat dit mogelijk beleidsconsequenties heeft. Er is echter geen literatuur gevonden over het beleid bij acute keelpijn bij patiënten die een tonsillectomie ondergingen. Ook navraag bij de KNO-vereniging leverde geen informatie over de noodzaak van ander beleid.

Als tonsilweefsel verwijderd is, is er geen reden bekend waarom de farynx niet ontstoken kan raken door de bekende verwekkers van acute keelpijn. Daarbij kan het beleid bij acute keelpijn worden gehanteerd.

Conclusie

Er is geen reden om het beleid bij acute keelpijn na een tonsillectomie te laten verschillen van het algemene beleid bij acute keelpijn.

In een prospectief cohortonderzoek onder Nederlandse huisartsen (n = 146) werden tussen november 2002 en mei 2003 per huisarts gedurende een periode van 4 weken alle opeenvolgende consulten wegens een sinusitis (n = 581), tonsillitis (n = 245) en een bronchitis (n = 664) geanalyseerd (totaal 1490). 108 In de groep patiënten met een sinusitis die een antibioticum kregen in afwijking van de toen geldende NHG-Standaard (22% van alle patiënten met een sinusitis) bleek na de multivariate analyse dat de huisartsen vaker aannamen dat de patiënt een antibioticum wenste in vergelijking met de groep patiënten bij wie de huisarts geen antibioticum voorschreef conform de toen geldende NHG-Standaard (12% van alle patiënten met een sinusitis). De oddsratio was 1,95 (95%-BI 1,36 tot 2,78). Ook bij de groep patiënten met een tonsillitis of een bronchitis bleek een soortgelijke positieve associatie.

Dit onderzoek bevestigt het resultaat van ander onderzoek, waarin wordt beschreven dat huisartsen ertoe neigen om de antibioticumwens van de patiënt te overschatten. 109 110 111 112

Conclusie: 

De perceptie van huisartsen ten aanzien van de verwachting van de patiënt om een antibioticum te ontvangen speelt een belangrijke rol in het daadwerkelijk voorschrijven van een antibioticum. Het advies van de standaard is dan ook dat de huisarts expliciet informeert naar de verwachting van de patiënt.

Bij roodvonk (scarlatina) bestaat een gegeneraliseerd exantheem dat optreedt door een kruisreactie tussen exotoxines die de streptokok uitscheidt en antitoxines die door het lichaam bij een eerdere infectie met een streptokok zijn gevormd. Na een leeftijd van 10 jaar treedt dit beeld bijna niet meer op omdat de hoeveelheid antitoxine te groot is geworden door verschillende besmettingen met de streptokok. Kenmerkend zijn een ‘frambozentong’ (rode, dikke en hobbelige tong) die na 3 dagen ontstaat en een rode niet-jeukende uitslag die op de tweede dag ontstaat op de borst (ruw aanvoelende rode puntjes op een rode achtergrond) en zich daarna over het hele lichaam verspreidt, behalve rondom de mond. De koorts verdwijnt na 3 tot 5 dagen en enkele dagen later de uitslag. Na 2 tot 3 weken kan de huid vervellen, vooral aan de handen en voeten. De incidentie van roodvonk bedraagt 1,3 per 1000 per jaar, de prevalentie 1,7 per 1000 per jaar. 13 Roodvonk is een kinderziekte, kan recidiveren en komt voornamelijk voor op een leeftijd tussen de 3 en 8 jaar. Ook bij adolescenten komt de ziekte voor, zij het zelden. Roodvonk heeft tegenwoordig in westerse landen doorgaans een mild beloop. De kans op niet-purulente complicaties, zoals acuut reuma en post-streptokokkenglomerulonefritis, is in Nederland kleiner dan 1:100.000 per jaar; ze treden op enkele weken na het begin van een streptokokkeninfectie, zoals roodvonk. 113 De Landelijke Coördinatiestructuur Infectieziektenbestrijding (LCI) heeft haar protocol over groep-A-streptokokkeninfecties in 2015 herzien. 22 Met deze informatie kunnen ten aanzien van roodvonk de volgende adviezen geformuleerd worden:

• de individuele patiënt met roodvonk wordt alleen behandeld als ‘het ziektebeeld daartoe aanleiding geeft’, dat wil zeggen als er sprake is van ernstig algemeen ziekzijn en bij een verhoogd risico op complicatie;
• kinderen met roodvonk mogen in principe naar school of kinderdagverblijf als zij zich niet ziek voelen;
• bij roodvonk is antibiotische profylaxe voor gezonde contacten niet nodig;
• voor patiënt en gezinsleden wordt geen controlebeleid gegeven, ook niet om eventuele complicaties van de streptokokkeninfectie op te sporen;
• als in een semi-gesloten gemeenschap roodvonk ‘epidemisch’ voorkomt (> 3 microbiologisch bevestigde gevallen in een maand) stelt de GGD een contactonderzoek in om kweken af te nemen. Typering kan de relatie tussen de gevallen bevestigen (één type) of ontkennen (verschillende typen). Bovendien kan de typering aantonen of er sprake is van een stam die vaker complicaties geeft (‘nefritogene stam’). Om een eind te maken aan doorgaande transmissie kan het in bijzondere gevallen zinvol zijn om deze patiënten te behandelen. Behandeling wordt in elk geval overwogen bij een cluster van roodvonk met een geval van glomerulonefritis of acuut reuma en bij een cluster van roodvonk met meer dan eenderde van de kinderen in een klas.
• voor roodvonk geldt geen meldingsplicht, tenzij zich in een instelling verschillende gevallen voordoen. Huisartsen die betrokken zijn bij de zorg in een woon- of zorginstelling hebben op basis van artikel 26 van de Wet publieke gezondheid een rol bij het melden van verschillende gevallen van keelpijn en roodvonk. Op een school is het hoofd verantwoordelijk voor melding aan de GGD. De huisarts is op een school niet betrokken bij de zorg, maar kan wel op eigen initiatief contact met de GGD opnemen.

Deze is niet herzien. In de literatuur van 1974 tot 2006 is geen onderzoek gevonden naar het effect van niet-medicamenteuze maatregelen bij acute keelpijn. Hoewel onbekend is wat het effect op de duur van de klachten is, kunnen maatregelen zoals regelmatig drinken of op iets zuigen, de klachten verlichten. Nadelen van deze maatregelen zijn niet bekend. Wel is er enig bewijs dat een goede uitleg over diagnose, behandeling en prognose de patiënt kan helpen en zelfs klachtenvermindering kan geven. 114

Conclusie

Hoewel het effect van niet-medicamenteuze adviezen op de keelpijn en de klachtduur onbekend zijn, kunnen zij klachten verlichten en kennen zij geen nadelen. Goede uitleg over de ziekte is zinvol.

Vrij verkrijgbare geneesmiddelen bij acute keelpijn in de vorm van zuig- of smelttabletten zijn: de combinatie van lidocaïnehydrochloride, aluminiumkaliumsulfaat, propylparahydroxybenzoaat en pepermuntolie zuigtablet 1,0 mg/1,0 mg/1,8 mg/4,5 mg (Trachitol), de combinatie van dichloorbenzylalcohol en amylmetacresolzuigtablet 1,2 mg/0,6 mg (Strepsils), dequaliniumchloride, zuigtablet 0,25 mg (Nattermann Streptofree). Van de combinatie van cetylpyridiniumchloride, fenol, levomenthol en saccharosezuigtablet 3 mg/4 mg/2 mg/300 mg (Agré-Gola) en van oxychinolinesulfaat, tablet voor oplossing 100 mg of zuigtablet 2 mg (Superol) is de registratie ingetrokken, maar mogelijk zijn deze middelen via internet nog te bestellen. Al deze middelen zijn niet opgenomen in het geneesmiddelvergoedingssysteem, met als argument dat het effect van zuigtabletten bij keelpijn veroorzaakt wordt door het ‘zuigen’; desinfectantia, lokale anesthetica en/of adstringentia dragen weinig of niets aan dit effect bij. De Commissie Farmaceutische Hulp van Zorginstituut Nederland adviseert op farmacotherapeutische gronden deze middelen niet voor te schrijven.

Vrij verkrijgbare geneesmiddelen die nog niet door de commissie zijn beoordeeld, zijn: ambroxolhydrochloridezuigtablet 20 mg (Mucoangin), lidocaïnehydrochloridezuigtablet 8 mg (Nolaïd) en flurbiprofenzuigtablet 8,75 mg (Strepfen).

Een oriënterende literatuursearch laat zien dat voor verschillende zuig- of smelttabletten (met als werkzame stoffen ambroxol, flurbiprofen, benzocaïne en de combinatie van dichloorbenzylalcohol en amylmetacresol) RCT’s beschikbaar zijn waarin ten opzichte van placebo een effect op keelpijn wordt aangetoond. 115 116 117 118 Onderzoek waarin deze middelen onderling worden vergeleken is er echter niet, zodat het niet mogelijk is om een betrouwbare uitspraak te doen over de vraag of één van deze middelen te prefereren is op basis van effectiviteit.

Vanwege de recente introductie van flurbiprofenzuigtabletten is een specifieke literatuursearch gedaan naar de effectiviteit bij acute keelpijn. Van de 6 gevonden onderzoeken zijn er 5 alleen placebogecontroleerd. Eén RCT (n = 60) vergelijkt het effect van flurbiprofenzuigtabletten met oraal paracetamol bij patiënten met een bovensteluchtweginfectie op een visueel analoge schaal. Dit Russische onderzoek is niet in een Engels tijdschrift gepubliceerd, is te klein en de methodologische opzet is niet goed te beoordelen, zodat het resultaat (‘het analgetisch effect van beide middelen is vergelijkbaar’) niet relevant is.

Op farmacologische gronden kan daarnaast worden overwogen dat flurbiprofen systemisch wordt opgenomen uit zuigtabletten en daarmee alle systemische nadelen kent van een NSAID. Een mogelijk gevaar is dat dergelijke zuigtabletten worden gezien als ‘zuigsnoepjes’ zonder dat men zich realiseert dat de zuigtabletten een NSAID bevatten met potentiële schadelijke renale, cardiovasculaire en gastro-intestinale bijwerkingen (zie de NHG-Standaard Pijn). Flurbiprofen is niet geïndiceerd voor kinderen jonger dan 12 jaar. Deze argumenten, gecombineerd met een niet-aangetoonde betere effectiviteit dan paracetamol, is de reden om flurbiprofen geen plaats te geven binnen het stappenplan (waarin wordt gestart met paracetamol en een oraal NSAID de tweede stap is).

Van zuigtabletten met lokale anesthetica kan eveneens worden verondersteld dat zij bij toepassing in de mond-keelholte het slikproces nadelig beïnvloeden en het risico van aspiratie vergroten, analoog aan bijvoorbeeld lidocaïnegel bij aften. Verdoving van de tong of het mondslijmvlies vergroot het risico van bijtwonden. Niet bekend is of deze bijwerkingen vóórkomen. Bij het Lareb zijn tot 15-10-2014 in totaal 19 maal bijwerkingen gemeld van zuigtabletten met lokale anesthetica. 119 Het betreft meestal een allergische reactie, waaronder angio-oedeem.

Conclusie

Van de vele zuigtabletten is een effect aangetoond bij acute keelpijn, maar onduidelijk is of dat effect groter is dan het toepassen van niet-medicamenteuze adviezen gecombineerd met orale pijnstilling door paracetamol (of een oraal NSAID). Een deel van het effect berust waarschijnlijk op het zuigen alleen. Zuigtabletten met lokale anesthetica of NSAID’s hebben potentiële nadelen.

Aanbeveling

Vrij verkrijgbare geneesmiddelen in de vorm van zuig- of smelttabletten worden niet expliciet afgeraden, de vrij verkrijgbare zuig- of smelttabletten met een NSAID worden wel afgeraden.

Het aantal episodes waarbij antibiotica worden voorgeschreven in 2012 bij de ICPC-codes R21, R22, R72, R74 en R76 is weergegeven in tabel 5. 120

De code R74 omvat meer ziektebeelden dan alleen een tonsillitis of een faryngitis en lijkt daarom weinig specifiek voor acute keelpijn. De werkgroep vermoedt dat onder de codes R21 en R22 vooral gevallen van acute keelpijn op basis van een infectieuze oorzaak worden gecodeerd. Andere mogelijke oorzaken, zoals pijn door schrapen of pijn door allergische of fysisch-chemische oorzaken, komen in de praktijk weinig voor. Het percentage antibioticumvoorschriften bij codes R21, R22, R72 en R76 (bij kinderen en volwassenen) varieert tussen de 14 en 53%.

Uit onderzoek onder huisartsen in Nederland blijkt dat de helft van de antibioticumvoorschriften bij patiënten die worden gecodeerd onder R76 en meer dan de helft van de antibioticumvoorschriften bij patiënten die worden gecodeerd onder R21 en R22 samen niet geïndiceerd zijn volgens de NHG-Standaard uit 2005. 121

Uit ander onderzoek blijkt dat het percentage antibioticumvoorschriften tijdens het eerste consult wegens tonsillitis (R76) in de periode 2002 tot en met 2008 bij kinderen (0 tot 17 jaar) bijna 60% bedroeg. Dit percentage was in al deze jaren gelijk. 122 Het aantal consulten voor tonsillitis bleef ook gelijk over deze jaren. De auteurs veronderstellen op basis van het feit dat in minder dan de helft van de gevallen groep-A-streptokokken een rol spelen dat er waarschijnlijk te veel antibiotica worden voorgeschreven. De soorten antibiotica voorgeschreven bij de ICPC-code R76 in 2012 is weergegeven in tabel 6. 120

De voorgeschreven antibiotica over het jaar 2012 komen overeen met de antibiotica genoemd in de NHG-standaard Acute keelpijn uit 2007, met uitzondering van amoxicilline, dat geen plaats heeft bij deze indicatie.

Uit ander onderzoek blijkt dat het gemiddelde percentage voorschriften over de jaren 2002 tot 2008 voor feneticilline 63% bedroeg, voor amoxicilline 22% en voor de macroliden 8%. Over deze jaren daalde het gebruik van feneticilline als eerstekeusmiddel significant. 122

Conclusie

Als huisartsen bij patiënten met acute keelpijn een antibioticum voorschrijven, blijkt dit in meer dan de helft van de gevallen niet geïndiceerd volgens de NHG-Standaard. Waarschijnlijk kan het antibioticumgebruik bij acute keelpijn worden gehalveerd. Bij de keuze van het soort antibioticum wordt (in minderheid van de gevallen) onterecht amoxicilline voorgeschreven.

De endocarditisprofylaxe is een incidentele preventieve maatregel die wordt genomen bij patiënten die als gevolg van een afwijking van het hart een verhoogde kans op endocarditis hebben na een diagnostische of therapeutische ingreep waarbij een bacteriëmie kan ontstaan. Endocarditisprofylaxe is alleen geïndiceerd bij patiënten met een eerder doorgemaakte endocarditis, hartklepprothesen en bepaalde aangeboren hartafwijkingen (zie ook de FTR Endocarditisprofylaxe). Koorts op zich is geen indicatie voor het geven van antimicrobiële therapie. 123

Bij een patiënt met acute keelpijn en koorts is de kans op een bacteriëmie met grampositieve micro-organismen zeer waarschijnlijk uitermate klein, zodat koorts op zich nooit een reden is om antibiotica toe te dienen.

Bij patiënten met kunstheupgewrichten wordt door Nederlandse Orthopaedische Vereniging antibiotische profylaxe om een hematogene besmetting van de prothese te voorkomen alleen aangeraden in geval van bepaalde invasieve ingrepen. 123 In het onderzoek van Kaandorp naar hematogene prothese-infecties (n = 189) was de meestvoorkomende oorsprong een huidinfectie (n = 70), de tractus urogenitalis (n = 30), de mond (n = 29) en de tractus respiratorius (n = 28). De kans op complicaties van de antibiotische behandeling is soms groter dan de kans op bacteriële infectie van het kunstgewricht. Antibiotica zijn slechts in beperkte mate effectief in de behandeling van huidinfecties bij patiënten met de volgende kenmerken: een kunstgewricht, reumatoïde artritis, ouder dan 80 jaar en een bijkomende ziekte zoals diabetes mellitus of kanker. Bij keelinfecties is de effectiviteit nog geringer. Bovendien komen keelinfecties door streptokokken boven de 65 jaar zelden voor. 124 De huisarts zal bij voorkomende (zeldzame) clustering van bovenbeschreven risicofactoren profylaxe met antibiotica altijd overwegen op grond van diabetes mellitus en hoge leeftijd. Bij patiënten met een kunstgewricht en een bacteriële huidinfectie zijn argumenten voor profylaxe aan te voeren; bij patiënten met een kunstgewricht en een keelinfectie is er te weinig onderbouwing om profylactisch voorschrijven van antibiotica te adviseren. 124

Conclusie

Het feit dat patiënten geregistreerd staan voor endocarditisprofylaxe of een gewrichtsprothese hebben, beïnvloedt het beleid met antibiotica bij acute keelpijn niet.

Bron 

Een meta-analyse (11 RCT’s, waarvan 5 met feneticilline, 4 met orale cefalosporines, 1 met ceftriaxon i.m. en 1 met clindamycine) vergeleek een korte kuurduur (≤ 7 dagen) met een minstens 2 dagen langer durende kuur van hetzelfde antibioticum bij patiënten van alle leeftijden met een tonsillofaryngitis veroorzaakt door groep-A-streptokokken (GAS). 125 De primaire analyse vergeleek een kuurduur van 5 tot 7 dagen met een kuurduur van 10 dagen. De primaire uitkomstmaat was het microbiologisch eradicatiepercentage. Eén van de secundaire uitkomstmaten was klinische genezing.

Kwaliteit 

7 van de 11 RCT’s hadden een kwaliteits-score (jadadscore) van 2 en 1 scoorde nog lager (score 0 is zeer slecht, de maximale score is 5). Over de secundaire klinische uitkomstmaten werd slechts in 5 RCT’s gerapporteerd, waarvan er 4 cefalosporines onderzochten: een uitspraak over een klinisch relevant voordeel van feneticilline is daarom niet mogelijk. De kwaliteit van de RCT’s was laag, zodat de bewijskracht daalt. De meta-analyse beschrijft niet of de patiënten uit de eerste of de tweede lijn kwamen, zodat het onduidelijk is of deze resultaten generaliseerbaar zijn naar de eerste lijn.

Effect 

De oddsratio (OR) voor de primaire uitkomstmaat, het microbiologisch eradicatiepercentage, bedroeg 0,49 (95%-BI 0,32 tot 0,74) in het nadeel van de korte kuur (8 RCT’s, n = 1607). Deze associatie was significant bij feneticilline (OR 0,36; 95%-BI 0,13 tot 0,99; 3 RCT’s, n = 500) en niet significant bij de cefalosporines (OR 0,62; 95%-BI 0,38 tot 1,03; 4 RCT’s, n = 1018).

De OR voor klinische genezing was slechter voor een korte kuur (OR 0,49; 95%-BI 0,25 tot 0,96; 5 RCT’s; n =1217; 4 van de 5 RCT’s betroffen cefalosporines).

Conclusie

Voor de behandeling van acute keelpijn met antibiotica is er veel onzekerheid over het bestaan van een klinisch relevant voordeel van een langere kuurduur vergeleken met een kortere kuurduur.

Overwegingen

• Het is onduidelijk wat het klinisch belang is van een lager eradicatiepercentage. Dat een korte kuur een lager eradicatiepercentage geeft is al lang bekend: in 1953 deed de American Heart Association Council on Rheumatic Fever and Congenital Heart Disease de aanbeveling om bij een bewezen streptokokkenkeelontsteking tien dagen penicilline per os voor te schrijven. Deze aanbeveling was gebaseerd op verschillende onderzoeken waarin werd aangetoond dat na een vijfdaagse kuur meer bacteriën in de keel aanwezig blijven dan na een tiendaagse kuur. 126 127 Prospectief onderzoek bevestigde deze bevindingen, waarbij verder bleek dat de klinische symptomen vaker terugkeerden na een zevendaagse dan na een tiendaagse kuur. 128 129 130 Ook het huidige advies van de American Heart Association voor primaire preventie van acuut reuma is nog steeds een kuur van tien dagen. 23 Dit advies is in Nederland echter niet van betekenis omdat acuut reuma (bijna) niet meer voorkomt en het voorkómen van acuut reuma bij een patiënt met keelpijn geen behandeldoel is.
• Bij veel luchtweginfecties wordt een 5-daagse kuurduur geadviseerd. Hoewel er geen specifieke zoekvraag werd gedaan, is bij de werkgroep geen onderzoek bekend waarin een 5-daagse versus een 7-daagse kuur smalspectrumpenicilline werden vergeleken bij acute keelpijn. In een Zweeds prospectief cohortonderzoek bij GAS-positieve patiënten die 5 dagen penicilline gebruikten werd gekeken naar de intrafamiliale verspreiding en herbesmetting van GAS. Bij 27 van de 114 patiënten werd binnen een maand een recidief vastgesteld. De auteurs vonden dit te vaak en beëindigden het onderzoek voortijdig. [Falck 1997]. Omdat het effect van een 5-daagse kuur onbekend is en er vanuit het onderzoek van Falck een aanwijzing is dat een 5-daagse kuur veel recidieven geeft en omdat de indicatie voor antibiotica bij een faryngotonsillitis in deze standaard bestaat bij ernstig zieke patiënten, wordt op basis van consensus de kuurduur van 7 dagen die nu gebruikelijk is, niet veranderd. Bij zeer ernstig immuungecompromitteerde patiënten kan een langere kuur een overweging zijn vanwege het voordeel van een hoger eradicatiepercentage. Dat komt echter weinig frequent voor en in dat geval is er waarschijnlijk een tweede hoofdbehandelaar, zodat afstemming van het beleid overwogen dient te worden. Het onderscheid bij patiënten met een verhoogd risico op complicaties in de mate van verhoging van dat risico (‘ernstig immuungecompromitteerd’ versus ‘iets hoger risico op complicaties, zoals bijvoorbeeld bij een goed ingestelde diabeet’) is niet eenduidig te beschrijven. De werkgroep overweegt dat dit voor een huisarts voldoende duidelijk is en besluit om dit onderscheid niet uit te werken.
• Ter voorkoming van besmetting met een GAS door een patiënt met acute keelpijn van een persoon met een (ernstig) verminderde weerstand in de directe omgeving van de patiënt met acute keelpijn is een langere kuurduur evenmin nodig, omdat patiënten met keelpijn en een bewezen GAS-infectie na 24 uur niet meer als besmettelijk worden beschouwd. 23

Aanbeveling 

Geef, indien een antibioticum is geïndiceerd, een kuur van zeven dagen. Overweeg bij patiënten die ernstig immuungecompromitteerd zijn om het beleid met eventuele medebehandelaars af te stemmen (keuze en duur van het antibioticum).

Inleiding 

Op basis van de Cochrane-review van Spinks (zie Detail Effect antibiotica bij Antibiotica) is er geen goed gefundeerde uitspraak over onderlinge verschillen tussen de antibiotica mogelijk omdat alle 10 geïncludeerde RCT’s placebogecontroleerd zijn en middelen niet onderling zijn vergeleken. 20

Bron 

In een andere Cochrane-review werd het effect vergeleken van verschillende antibiotica bij patiënten met acute keelpijn bij wie de GAS-kweek positief was (17 RCT’s, n = 5352). 131 Alleen de resultaten van de primaire uitkomstmaat (het verdwijnen van symptomen na de kuur) is hier beschreven. Er werden voor deze uitkomstmaat alleen vergelijkingen gevonden tussen penicillines en cefalosporines, macroliden en carbacephem. Het risico op bias is aanwezig omdat slechts bij 3 RCT’s de methode van randomisatie en slechts bij 13 RCT’s de methode van blindering beschreven is, de postrandomisatie-uitval was groot (in 11 RCT > 20%), en voerden slechts 3 RCT’s een ITT-analyse uit. Verder kan de definitie van clinical cure verschillen tussen de RCT’s en zijn 10 RCT’s gesponsord door industrie, terwijl 5 RCT’s geen bron van financiële ondersteuning noemden. De RCT’s zijn gedaan in de jaren ’70 (2), ’80 (2), ’90 (12) en 2002 (1).

Resultaten

• in de vergelijking tussen penicilline en cefalosporines (5 RCT’s, n = 2018) werd in de ‘intention to treat’-analyse geen verschil gevonden tussen beide antibiotica (OR 0,79; 95%-BI 0,55 tot 1,12);
• in de vergelijking tussen penicilline en macroliden (6 RCT’s, n = 1728) werd in de ‘intention to treat’-analyse geen verschil gevonden tussen beide antibiotica (OR 1,11; 95%-BI 0,92 tot 1,35);
• in de vergelijking tussen penicilline en carbacephem (3 RCT’s, n = 795) werd in de ‘intention to treat’-analyse een verschil gevonden tussen beide antibiotica (OR 0,70; 95%-BI 0,49 tot 0,99), het absolute risicoverschil bedroeg 0,07. Dit verschil kwam tot stand door een verschil gevonden bij kinderen (1 RCT, n = 233; OR 0,57; 95%-BI 0,33 tot 0,99; absolute risicoverschil 0.12).

Conclusie

Alleen in de vergelijking tussen penicilline en carbacephem is een klein verschil gevonden in het effect op de klachten.

Overwegingen

Carbacephem is een tweedegeneratiecefalosporine dat in Nederland niet verkrijgbaar is en alle drie RCT’s zijn meer dan twintig jaar geleden gedaan.

Aanbeveling

Er is geen voorkeur voor een ander antibioticum dan een penicilline.

Deze standaard adviseert een dosering feneticilline en fenoxymethylpenicilline, zoals beschreven in de registratieteksten voor matig ernstige infecties. Deze dosering is tweemaal hoger dan de dosering, zoals geadviseerd bij een niet-ernstige infectie. De reden van dit consensusbesluit is dat de indicatie voor behandeling met een antibioticum in deze standaard uitgaat van het bestaan van een ernstige vorm van keelontsteking. Feneticilline dient bij voorkeur twee uur voor of twee uur na de maaltijd te worden ingenomen.

Voor de behandeling met azitromycine bij kinderen wordt het advies in de registratietekst overgenomen voor behandeling van een streptokokkenfaryngitis: een enkele dosis van 10 mg/kg of 20 mg/kg gedurende 3 dagen, waarbij de maximale dagelijkse dosis van 500 mg niet mag worden overschreden.

De registratietekst van amoxicilline/clavulaanzuur geeft aan dat de dosering, afhankelijk van onder andere de verwachte pathogenen, de ernst en locatie van de infectie, kan variëren tussen 20/5 mg/kg tot 60/15 mg/kg. Op basis van consensus adviseert deze standaard een dosis van 40/10 mg/kg.

De Cochrane-review van Van Driel (zie Detail Antibiotica onderling vergeleken bij acute keelpijn hierboven) betreft vaak oudere onderzoeken en betreft mogelijk een andere populatie (soms tweede lijn, meestal buitenland). Het is daarom relevant om bij de keus voor een antibioticum ook de resistentiegegevens van de belangrijkste bacteriële verwekkers van acute keelpijn in Nederland mee te wegen.

De meestvoorkomende bacteriële verwekkers bij acute keelpijn zijn waarschijnlijk streptokokken (zie Detail Verwekkers bij acute keelpijn bij Bacteriën en schimmels). De resistentiegegevens over bacteriën in tabel 7 zijn gebaseerd op gegevens van het infectieziektensurveillance-informatiesysteem ISIS-AR.

Uit tabel 7 blijkt dat S. pyogenes (= GAS) zeer gevoelig is voor smalspectrumpenicilline en dat smalspectrumpenicilline ook effectief is tegen S. pneumoniae. Smalspectrumpenicillines en macroliden zijn niet geschikt voor behandeling van H. influenza en de overige bacteriën genoemd in de tabel.

Eerstekeusantibioticum 

Er wordt aangenomen dat streptokokken de belangrijkste te behandelen bacteriële verwekkers zijn van acute keelpijn (belangrijkste in de zin van veelvoorkomend en meer invasief dan H. influenzae, die ook veel voorkomt). Dan is een smalspectrumpenicilline de eerste keus omdat deze zeer effectief is en minder nadelen heeft, zoals bijwerkingen en resistentieontwikkeling, dan de even effectieve breedspectrumpenicillines.

In tabel 7 worden alleen groep-A-streptokokken genoemd. Van de overige soorten streptokokken zijn geen gegevens bekend uit de Nederlandse registratie, maar groep-B, -C-, -F- en -G-streptokokken kennen vergelijkbare resistentiepercentages voor penicilline. 132 Groep-D-streptokokken zijn een heterogene groep en bestaan globaal uit twee subgroepen: enterokokken, die niet relevant zijn als verwekker van acute keelpijn, en Streptococcus bovis die goed gevoelig is voor penicilline. 132

Binnen de smalspectrumpenicillines heeft feneticilline de voorkeur boven flucloxacilline omdat feneticilline een deel van de anaerobe mond-keelflora meedekt en omdat GAS voor feneticilline veel gevoeliger is dan voor flucloxacilline. 132

Keuze antibioticum in geval van penicillineallergie voor het eerstekeusantibioticum 

Macroliden komen in aanmerking omdat het resistentiepercentage bij GAS voor deze groep middelen het laagst is. Alle macroliden zijn in vitro even effectief tegen streptokokken, maar erytromycine kent een slechtere weefselpenetratie. Erytromycine is ook duurder en moet vaker worden gedoseerd, zodat dit middel in deze groep geen eerste keus is. Tussen claritromycine en azitromycine bestaat nauwelijks een verschil in kosten. 133 Azitromycine kent een snelle resorptie en geeft snel hoge weefselspiegel en blijft lang aanwezig. Lang aanwezig blijven heeft als mogelijk nadeel een grotere kans op resistentieontwikkeling. Een hoge spiegel die lang aanwezig blijft heeft als voordeel dat de gebruiksduur kort kan zijn (drie dagen). Op basis van consensus valt de keuze tussen azitromycine en claritromycine uit in het voordeel van azitromycine, vanwege de korte gebruiksduur.

Een bijwerking van alle macroliden is verlenging van het QT-interval. Het risico hierop is klein, maar fatale aritmieën kunnen het gevolg zijn. In praktijk betekent dit dat macroliden afgeraden worden aan patiënten die bekend zijn met een verlengd QT-interval (familiair of verworven) en in combinatie met geneesmiddelen waarvan bekend is dat ze het QT-interval verlengen of geneesmiddelen die het metabolisme van de macroliden kunnen remmen. Overige risicofactoren zijn gestoorde elektrolytenbalans (hypokaliëmie, hypomagnesiëmie, hypocalciëmie), hoge dosis van het macrolide, verminderde nierfunctie, hartfalen, linkerventrikelhypertrofie, atriumfibrilleren, ischemie, diabetes mellitus, leverziekten die invloed hebben op het metabolisme van de QTc-verlengers en hoge leeftijd. 134

Bij zwangerschap en lactatie 

Feneticilline kan worden gebruikt. Het passeert de placenta, maar er zijn geen schadelijke effecten waargenomen. 135 51 136

Bij zwangerschap en lactatie heeft binnen de macroliden erytromycine de voorkeur, vanwege de meeste gedocumenteerde ervaring. 135 51 Over erytromycine zijn gegevens uit een groot aantal zwangerschappen bekend die niet duiden op schadelijke effecten op de zwangerschap of het kind. 136

Over azitromycine zijn bij de mens onvoldoende gegevens bekend ten aanzien van teratogeniteit, bij dieren zijn er geen aanwijzingen voor schadelijkheid. Ook over claritromycine zijn bij de mens onvoldoende gegevens bekend ten aanzien van teratogeniteit. Bij dieren, vooral bij hoge dosering, zijn er aanwijzingen voor schadelijkheid (cardiovasculaire afwijkingen, gespleten verhemelte). 136

Indien een patiënt met een ernstige keelinfectie na twee dagen niet reageert op smalspectrumpenicilline 

Herbeoordeling is geïndiceerd. Als er geen andere diagnose waarschijnlijk is, zoals mononucleosis infectiosa, en er is geen indicatie voor verwijzing, maar de patiënt is nog ernstig ziek dan wordt een bacteriële infectie vermoed en is een ander antibioticum geïndiceerd. Een bacteriële infectie die niet reageert op feneticilline betreft in elk geval geen GAS, omdat GAS zeer gevoelig is voor feneticilline en nooit bètalactamase produceert. Er kan dan wel een andere bacterie (S. pneumoniae, H. influenza, M. catarrhalis, S. aureus of anaeroben) in het spel zijn die niet gevoelig is voor feneticilline of bètalactamase produceert. De combinatie amoxicilline/clavulaanzuur heeft dan het breedste spectrum en de keus is in aansluiting op de keus van een antibioticum bij behandeling van een infiltraat. Doxycycline is minder effectief (op S. pneumoniae, GAS en anaeroben). Ook cotrimoxazol en macroliden kennen hogere resistentiepercentages.

In geval van penicillineallergie indien een infectie na twee dagen niet reageert op een macrolide 

Uit tabel 7 blijkt dat clindamycine een breder werkingsspectrum heeft dan de eventuele alternatieven doxycycline, cotrimoxazol en macroliden en dat S. aureus goed gevoelig is. Daarnaast geeft clindamycine ook goede weefselpenetratie en dekking voor anaeroben. 132 Echter een percentage van GAS en andere streptokokken is ongevoelig voor clindamycine (en voor macroliden) en dat percentage kan regionaal verschillen. Daarnaast komt ook bij pneumokokken en stafylokokken kruisresistentie voor tussen beide antibiotica zodat in deze situatie een kweek mogelijk relevant is. Met clindamycine bestaat ook weinig ervaring in de eerste lijn en medisch microbiologen noemen het chinolon moxifloxacine ook als mogelijk alternatief. De werkgroep adviseert daarom in dit geval te overleggen met de kno-arts.

Bij zwangerschap en lactatie (indien na twee dagen een ander antibioticum nodig is) 

Amoxicilline/clavulaanzuur kan worden gebruikt. Het passeert de placenta, maar er zijn geen schadelijke effecten waargenomen. 135 51 Ook clindamycine, dat eveneens de placenta passeert, kan worden gebruikt bij zwangerschap en lactatie als penicilline faalt. Clindamycine geeft risico op pseudomembraneuze colitis bij de moeder. 51 Een onderzoek met zwangere vrouwen, waarbij circa 650 neonaten in het eerste trimester van de zwangerschap zijn blootgesteld aan clindamycine, wees niet op een verhoogd aantal misvormingen. Ook bij dieren zijn geen aanwijzingen voor schadelijkheid gevonden. 136 Als de huisarts na overleg met de kno-arts besluit tot het geven van clindamycine, wordt als dosering bij luchtweginfecties bij patiënten ouder dan 1 maand 8 tot 25 mg/kg lichaamsgewicht per dag in 3 tot 4 doses geadviseerd. 51 Als praktisch advies wordt op basis van consensus geen range, maar een dosis van 15 mg/kg geadviseerd.

Conclusie

Eerstekeusantibioticum bij acute keelpijn is feneticilline (ook bij zwangerschap). Bij een penicillineallergie is een macrolide het antibioticum van eerste keus. Binnen de macroliden heeft azitromycine lichte voorkeur vanwege een korte gebruiksduur. In geval van zwangerschap heeft erytromycine echter de voorkeur.

Bij het niet reageren na twee dagen op een smalspectrumpenicilline wordt deze vervangen door amoxicilline/clavulaanzuur. In geval van penicillineallergie, waarbij in eerste instantie gekozen is voor een macrolide, wordt geadviseerd om bij het niet reageren na twee dagen te overleggen met de kno-arts over de keus van het antibioticum, het eventuele nut van een kweek en verwijzing vanwege de noodzaak van een punctie in verband met de kweek. Zowel amoxicilline/clavulaanzuur als clindamycine kunnen bij zwangerschap en lactatie worden gebruikt.

Bron 

Een Cochrane-review (8 RCT’s, n = 743) vergeleek het effect van een (meestal) eenmalige dosis systemisch corticosteroïd bij de behandeling van patiënten met acute keelpijn met placebo- of standaardbehandeling. 137 Er werden alleen onderzoeken gevonden waarin beide groepen antibiotica kregen. Corticosteroïden werden zowel i.m. als oraal toegediend in verschillende doseringen. De populatie patiënten betrof de Verenigde Staten, Canada, Turkije en Israël en zowel patiënten uit de SEH als de eerste lijn. In totaal was 44% GAS-positief. Twee onderzoeken betroffen kinderen en de resultaten daarvan waren inconsistent.

Kwaliteit 

De auteurs beoordeelden de GRADE-kwaliteit van het bewijs als volgt: pijnvermindering (hoog), pijnvrij na 24 uur (hoog), pijnvrij na 48 uur (matig). Er zijn echter verschillende redenen om voor de Nederlandse huisartsensituatie de bewijskracht te verlagen. Zo zijn de gevonden effecten niet generaliseerbaar omdat het geen Nederlandse populatie (zelfs geen Europese populatie) betreft en omdat een groot deel van de populatie uit SEH-patiënten bestaat. Ook het hoge percentage GAS-positieven van 44% geeft twijfel over de generaliseerbaarheid. Daarnaast is het totale aantal ‘events’ lager dan 300. Aantallen lager dan 300 geven meer onnauwkeurigheid in de schatting van de effectgrootte, hetgeen de bewijskracht verlaagt. Verder is het onduidelijk of er sprake is van publicatiebias (beperkte aantal RCT’s).

Effecten 

Verschillende effectmaten zijn beoordeeld, waaronder:

• pijnvermindering op een visueel analoge schaal (0 tot 10 eenheden) na 24 uur (6 RCT’s, n = 617): in de placebogroep was de pijnreductie 3,6 eenheden en in de corticosteroïdgroep 1,3 eenheden meer (95%-BI 0,61 tot 2,06);
• pijnvrij na 24 uur (4 RCT’s, n = 286): in de placebogroep was 12% van de patiënten pijnvrij na 24 uur, in de corticosteroïdgroep 39%. De relatieve risicoreductie was 3,2 (95%-BI 2,0 tot 5,1);
• pijnvrij na 48 uur (3 RCT’s, n = 209): in de placebogroep was 47% pijnvrij na 48 uur en 77% in de corticosteroïdgroep. De relatieve risicoreductie was 1,7 (95%-BI 1,3 tot 2,1).

Bijwerkingen 

Bijwerkingen werden slechts in 1 RCT vermeld (n = 125); 5 patiënten (3 in de corticosteroïdgroep, 2 in de placebogroep) werden opgenomen voor i.v.-vochttoediening vanwege dehydratie en 3 ontwikkelden een abces (1 in de corticosteroïdgroep, 2 in de placebogroep). Het aantal bijwerkingen verschilt niet tussen beide groepen, maar de aantallen zijn zo laag dat een zinvolle conclusie niet mogelijk is.

Conclusie

Er is veel onzekerheid over het bestaan van een klinisch relevant effect van de combinatie van corticosteroïden met antibiotica ten aanzien van het verkorten van de ziekteduur.

Overwegingen

• de bij kwaliteit beschreven overwegingen verlagen de bewijskracht zodanig dat een directief advies over het gebruik van corticosteroïden niet voldoende onderbouwd lijkt;
• hoewel voor het effect van corticosteroïden een gunstig effect wordt gevonden, is een door corticosteroïden toegevoegde pijnvermindering van 1,3 eenheden op een VAS-schaal van 0 tot 10 eenheden klinisch niet erg groot. Onduidelijk is ook wat het toegevoegde effect van pijnstillers is;
• vanwege de inconsistente resultaten bij kinderen is het niet mogelijk om over het effect bij kinderen een betrouwbare conclusie te trekken;
• daarnaast zijn de gegeven dosis, de duur van het gebruik en toedieningsweg (oraal of i.m.) te divers om een conclusie te trekken over de dosering.

Conclusie

Vooralsnog wordt niet geadviseerd om een oraal corticosteroïd in combinatie met een antibioticum bij acute keelpijn te gebruiken.

Systematisch onderzoek naar onderliggende oorzaken bij patiënten met een candida faryngitis is niet gevonden.

Overwegingen 

bij een candida-infectie van de keel is er verdenking op een onderliggende oorzaak. Mogelijke oorzaken zijn bijwerkingen van immunomodulerende medicijnen (vooral inhalatiecorticosteroïden, biologicals of DMARD’s) 138 139 140 141 , verminderde weerstand (zoals primaire antilichaamdeficiëntie of hiv-besmetting) 142 143 en orogenitaal contact. 144 Als een dergelijke oorzaak wordt gevonden of bekend is, kan de candida worden behandeld. Op basis van consensus heeft de werkgroep de aanbeveling geformuleerd over nader onderzoek. Omdat nader onderzoek naar immuunstoornissen niet tot de competentie van de huisarts wordt gerekend, is in dat geval verwijzing naar een internist of kinderarts aangewezen.

Aanbeveling

Indien bij een candida faryngitis geen onderliggende oorzaak wordt gevonden en deze niet reageert op behandeling of recidiveert, is nader onderzoek naar een onderliggende oorzaak door een specialist aangewezen.

Het verwijderen van de keelamandelen (tonsillectomie), bij kinderen in Nederland in 90% van de gevallen gecombineerd met het verwijderen van de neusamandel (adenotomie), is een van de meest frequent uitgevoerde operaties bij kinderen in Nederland. Tot 40 jaar geleden werd een (adeno)tonsillectomie, (A)TE, in westerse landen bijna routinematig uitgevoerd en door velen beschouwd als een ‘algemene gezondheidsmaatregel’ ter preventie van complicaties als acuut reuma en glomerulonefritis door GABHS. Deze complicaties komen echter (bijna) niet meer voor. In Nederland werd bij kinderen tot en met 14 jaar een daling waargenomen van 108.300 ingrepen (310 per 10.000 kinderen) in 1974 tot een lager en redelijk stabiel niveau (115 per 10.000 kinderen) in 1998. 145 De richtlijn Ziekten van Adenoïd en Tonsillen in de Tweede lijn (ZATT) beschrijft dat in Nederland het aantal (A)TE’s nog steeds hoger is dan in de ons omringende landen. 1

Bron

De ZATT-richtlijn beschrijft 4 RCT’s naar de effectiviteit van (A)TE verschenen na 1983 146 147 148 149 en concludeert op basis daarvan dat er:

• zwak bewijs is dat (A)TE het aantal episodes van acute keelpijn vermindert bij kinderen met zeven episodes in het voorafgaande jaar of vijf in elke voorafgaande twee jaar of drie in elke voorafgaande drie jaar in vergelijking met conservatief beleid;
• sterk bewijs is dat (A)TE het aantal episodes van acute keelpijn nauwelijks vermindert in vergelijking met conservatief beleid bij kinderen met vier tot zes episodes in het voorafgaande jaar;
• zwak bewijs is dat na een (A)TE het aantal bloedingen met een heringreep tot gevolg ligt tussen de 1,5% en 2,5%.

Dat het effect van (A)TE op acute keelpijn klein is blijkt ook uit een Cochrane-analyse waarin de resultaten van 5 RCT’s bij kinderen werden gepooled (n = 795). Het aantal episodes met acute keelpijn was 0,6 (95%-BI 0,1 tot 1,0) lager tijdens een follow-up van 1 jaar. 150

In Nederland wordt ongeveer 90% van de (A)TE’s verricht op de leeftijd van 2 tot en met 7 jaar (met name 3 tot 5 jaar). Uit een recent onderzoek bleek dat slechts 35% van de geopereerde kinderen in Nederland voldoet aan 1 van de 2 criteria waarvoor de effectiviteit van (A)TE bij kinderen voldoende is aangetoond 151 : ‘Vanwege zeer frequent recidiverende tonsillitiden’ (het andere criterium, ‘vanwege het obstructieveslaapapneusyndroom’, valt buiten het bestek van deze standaard). Toch hebben veel ouders en artsen positieve ervaringen met de ingreep. 152 153 Men moet vooral bedenken dat veel van de klachten waarvoor een (A)TE wordt verricht, bij de kinderleeftijd horen en mettertijd vanzelf over zullen gaan. De leeftijd waarop de meeste (A)TE’s worden verricht valt samen met de epidemiologische piek van luchtweginfecties, waarna weer een duidelijke daling optreedt. Het kan dan lijken dat de ingreep verantwoordelijk is voor deze daling.

Geschat wordt dat kinderen per jaar gemiddeld 2,3 schooldagen minder missen. 154

Complicaties na tonsillectomie

• in Nederland werd in 1990 de mortaliteit van (A)TE geschat op 1:74.000, maar betrouwbare recente gegevens ontbreken. 1 Een recente review gaf een range van 0,014 tot 0,0006% aan. 155
• het percentage nabloedingen in de Cochrane-review van Burton werd niet altijd gerapporteerd en varieert in de individuele RCT’s die dat wel deden tussen de 4% en > 6%. 150 Omdat het absolute aantal nabloedingen in deze RCT’s laag was, heeft de ZATT-richtlijn gezocht naar onderzoeken met een nabloeding als uitkomstmaat in onderzoeken met > 500 patiënten. De ZATT-richtlijn vermeldt dat het percentage nabloedingen met een heringreep na een tonsillectomie volgens Sluder bij kinderen < 16 jaar in Nederland varieert tussen de 0,5 en 2,1% (matig GRADE, 2 retrospectieve cohortonderzoeken). Het totale percentage nabloedingen na TE varieert tussen de 1,9 en 14,5% (zeer laag GRADE, 10 cohortonderzoeken) en het percentage nabloedingen na TE met een heringreep tot gevolg varieert tussen de 1,5% en 4,2% (laag GRADE, 8 onderzoeken). Belangrijk is te beseffen dat elke postoperatieve bloeding reden is voor herbeoordeling door de kno-arts, aangezien 41% van de nabloedingen waarvoor heringreep nodig was binnen een dag na de eerste warning bleeding plaatsvond. 1 De werkgroep besluit daarom dat in de keuzehulp een totaal percentage nabloeding vermeld moet worden, aangezien dat voor de patiënt als consequentie heeft dat hij door de kno-arts gezien moet worden en meestal een nacht ter observatie zal moeten blijven. Op basis van de hier beschreven cijfers is het overnemen van één percentage niet mogelijk, zodat op praktische grond wordt besloten tot een range van 2 tot 4%, waarbij aangegeven wordt dat ongeveer bij de helft een heringreep nodig is.
• andere mogelijke complicaties zijn onder andere misselijkheid en braken, koorts, smaakverandering, respiratoire complicaties, verhoogde stem, velofaryngeale insufficiëntie, het syndroom van Grisel, het syndroom van Eagle (verbeende processus styloideus), tandluxatie, onderkaakluxatie, cervicale osteomyelitis, mediastinitis, subcutaan emfyseem. 1 De ZATT-richtlijn noemt geen percentages, behalve dat smaakveranderingen bij 8% van de patiënten na een half jaar nog steeds voorkomen (matig GRADE, n = 188). De RCT’s in de Cochrane-review van Burton vermelden onvolledige gegevens over complicaties.
• een tonsillectomie bij volwassenen vergt gemiddeld veertien dagen werkverzuim. 156 157

Aanbeveling 

De herziene ZATT-richtlijn doet vier aanbevelingen:

• een ATE is geïndiceerd bij kinderen met zeer frequent recidiverende tonsillitiden (zeven of meer tonsillitiden per jaar of vijf tonsillitiden per jaar in elk van de afgelopen twee jaar of drie tonsillitiden in elk van de afgelopen drie jaar);
• overweeg een ATE bij kinderen met frequent recidiverende tonsillitiden (vier tot zes tonsillitiden per jaar) een (adeno)tonsillectomie;
• wacht af bij kinderen met minder ernstige of minder frequente klachten;
• voor de indicatie (A)TE bij kinderen en volwassenen met anamnestisch obstructieve klachten wordt verwezen naar de richtlijn OSAS en POSAS.

In deze standaard worden de verwijsindicaties voor ATE overgenomen.

In de richtlijn Ziekten van Adenoïd en Tonsillen in de Tweede lijn (ZATT) is beschreven dat de effectiviteit van tonsillectomie bij volwassenen met recidiverende keelontstekingen onderzocht is in 2 RCT’s. In 1 RCT bij patiënten met ≥ 3 faryngitis in 6 maanden of ≥ 4 in 12 maanden werd tijdens 90 dagen follow-up bij 1 patiënt (3%) in de interventiegroep 1 streptokokken-A-faryngitis gevonden in vergelijking met 8 patiënten (24%) in de controlegroep. 158 Dit betekent een verschil van 21% (95%-BI 6 tot 36). In termen van NNT betekent dit dat 5 tonsillectomieën (95%-BI 3 tot 16) 1 geval van streptokokken-A-faryngitis kunnen voorkomen. Ook het gemiddeld aantal episodes (alle episodes keelpijn gerapporteerd door patiënten) was in de interventiegroep lager (0,6) dan in de controlegroep (2,1); dit verschil was significant (p = 0,001). Postoperatieve bloeding kwam bij 2 patiënten voor (6%) en langere ziekenhuisopname in verband met postoperatieve pijn bij 1 patiënt (3%). In de andere RCT gaven 18 van de 20 patiënten in de TE-groep aan geen klachten meer te hebben en 14 van de 20 in de controlegroep. 159 Dit verschil was statistisch niet significant.

De kwaliteit van de onderzoeken is laag vanwege een kleine groep en imprecisie (klein aantal events).

De werkgroep besluit dat de criteria voor volwassenen voor tonsillectomie in de ZATT-richtlijn worden overgenomen: overweeg bij volwassenen met frequent recidiverende tonsillitiden (≥ 4 maal per jaar) met ernstige morbiditeit een tonsillectomie. Bij patiënten met minder ernstige of minder frequente klachten is een afwachtend beleid geïndiceerd.

Bij een primair peritonsillair abces zonder voorgeschiedenis van abces of tonsillitiden wordt poliklinisch een punctie verricht, gevolgd door een antibiotische behandeling. Over het algemeen is de recidiefkans van een peritonsillair abces klein, ongeveer 10 tot 15%. De onderzoeken, gevonden na een systematische zoekprocedure, blijken helaas van matige kwaliteit en gebruiken wisselende definities en begrippen. 160 Het ondergaan van een tonsillectomie na één episode van peritonsillair abces zonder andere operatie-indicaties is om deze reden niet zomaar aan te bevelen. Bij een recidief peritonsillair abces zal een tonsillectomie à chaud (direct) of à froid (na zes weken) worden overwogen. Afhankelijk van de ernst van de klachten en het aantal doorgemaakte episoden kunnen patiënt en kno-arts besluiten tot afwachten, dan wel tot tonsillectomie.