Slaapproblemen
Begrippen
Naar Volledige tekst ›Slecht slapen
Klachten van te lange tijd tot inslapen, te vaak ontwaken 's nachts en/of te vroeg wakker worden.
Slapeloosheid (insomnie)
Slaapstoornis die zich kenmerkt door 3 keer of vaker per week klachten van slecht slapen met nadelige gevolgen overdag, zoals moeheid, verminderde concentratie, verhoogde irritatie.
Kortdurende slapeloosheid: klachtenduur arbitrair < 3 weken. Er is meestal een duidelijke uitlokkende factor. Aanhoudende slapeloosheid: klachtenduur arbitrair ≥ 3 weken. Belangrijke rol voor negatieve conditionering.
Slaperigheid overdag (hypersomnolentie)
De onbedwingbare neiging om overdag in slaap te vallen.
Richtlijnen diagnostiek
Naar Volledige tekst ›Anamnese
Naar Volledige tekst ›Vraag bij slecht slapen naar:
- aard, duur, beloop en frequentie
- klachten overdag en gevolgen voor het dagelijks functioneren
- mogelijke oorzaken volgens de patiënt
- wat de patiënt zelf al heeft geprobeerd
- hulpvraag en verwachtingen ten aanzien van mogelijke oplossingen
Vraag bij gebruik van of verzoek tot (zelfzorg)slaapmiddelen (benzodiazepineagonisten, melatonine, cannabis) naar:
- middel, dosering, frequentie, tijdstip van inname en duur van gebruik
- verwachting en kennis over bijwerkingen
Anamnese bij aanhoudend slecht slapen met nadelige gevolgen overdag
- Verandering in leefstijl of slaapgewoonten.
- Uitlokkende/in stand houdende factoren, zoals:
- weinig tijd voor ontspanning
- psychosociale stress
- onregelmatig slaap-waakpatroon
- gebruik (of stoppen) van alcohol, cafeïne, nicotine of drugs
- psychiatrische comorbiditeit, zoals depressie, angst, ADHD
- lichamelijke klachten, zoals nachtelijke opvliegers, pijn of nycturie
- gebruik van medicatie met invloed op het slapen, zoals antidepressiva, cardiovasculaire medicatie, pijnmedicatie
- te snel stoppen met SSRI’s en TCA’s
- Het omgaan met de slapeloosheid (aanwijzingen voor negatieve conditionering):
- negatieve opvattingen, cognities en gevoelens over de slapeloosheid
- het gedrag, zoals uit bed gaan of juist liggen woelen, dutjes doen overdag, vroeger naar bed gaan, langer uitslapen, gebruik van alcohol of drugs
- Gebruik van digitale applicaties om slaap te meten.
Zie Volledige tekst voor anamnese slaperigheid overdag, snurken, nachtelijke ademstops rusteloze benen en nachtelijke kuitkrampen.
Aanvullend onderzoek
Naar Volledige tekst ›Vraag eventueel de patiënt gedurende 1 week een slaapdagboek in te vullen (zie de bijlage bij deze standaard of Thuisarts.nl).
Evaluatie
Naar Volledige tekst ›Maak als slecht slapen op de voorgrond staat onderscheid tussen:
- slecht slapen (< 3 keer per week, en/of zonder nadelige gevolgen overdag)
- kortdurende slapeloosheid
- aanhoudende slapeloosheid. Stel de context en de in stand houdende factoren vast.
Overweeg als overmatige slaperigheid overdag op de voorgrond staat slaapstoornissen zoals OSAS en narcolepsie.
Overweeg als rusteloze benen of nachtelijke kuitkrampen op de voorgrond staan de diagnose restless-legssyndroom (RLS) of nachtelijke kuitkrampen.
Stel indien relevant (aanvullend) vast of sprake is van chronisch slaapmiddelengebruik.
Richtlijnen beleid bij slapeloosheid
Naar Volledige tekst ›Algemeen
Naar Volledige tekst ›- Doel is ondersteuning bij gedragsverandering ten behoeve van een gezond slaappatroon.
- Bij slecht slapen en kortdurende slapeloosheid volstaat meestal voorlichting en advies. Bij aanhoudende slapeloosheid is er een indicatie voor gedragsmatige behandeling.
Voorlichting en advies
Naar Volledige tekst ›- Geef voorlichting over normale slaap: gemiddelde slaapbehoefte (7-9 uur, varieert sterk, neemt af met ouder worden), normale tijd nodig om in te slapen (tot 20 minuten), normaal aantal keer wakker worden (3-4 keer), slaapduur en slaapdiepte bepalen samen effectiviteit.
- Adviseer: in de ochtend naar buiten, voldoende ontspannen, voldoende activiteiten overdag, regelmatige (niet te lange) bedtijden. Vermijd: intensief sporten, zware maaltijden, overmatig licht in avonduren, melatonine zonder medische indicatie, middelengebruik.
- Geef bij aanhoudende slapeloosheid uitleg over negatieve conditionering en het doel van gedragsmatige behandeling (doorbreken van vicieuze cirkel).
Behandeling comorbiditeit
Naar Volledige tekst ›- Bespreek mogelijkheden om psychosociale stress te verminderen.
- Behandel psychische en lichamelijke comorbiditeit volgens de relevante NHG-Standaarden, heroverweeg de indicatie van medicatie met bijwerking slapeloosheid.
- Geef slapeloosheid en psychische problemen beide aandacht.
Niet-medicamenteuze behandeling
Naar Volledige tekst ›Gedragsmatige behandeling bij aanhoudende slapeloosheid
- We bevelen gedragsmatige behandeling aan bij aanhoudende slapeloosheid, bestaande uit ontspanningsoefeningen, stimuluscontrole en/of slaaprestrictie.
- Kies in overleg met de patiënt een passende, zo licht mogelijke aanpak (zie bijlage bij deze NHG-Standaard):
- in het sociale domein: zelfhulp of een groepscursus
- in de eerste lijn: in de huisartsenpraktijk of slaapoefentherapie (zie Consultatie en verwijzing)
- Bied gedragsmatige behandeling indien mogelijk aan in de huisartsenpraktijk, bijvoorbeeld onder begeleiding van POH-ggz (Zie volledige tekst).
Medicamenteuze behandeling
Naar Volledige tekst ›- Overweeg eenmalig en kortdurend een benzodiazepineagonist, maar enkel bij kortdurende slapeloosheid met duidelijke oorzaak en hoge lijdensdruk.
- Zie voor gebruik en dosering de volledige tekst.
Controles
Naar Volledige tekst ›- Afhankelijk van gekozen aanpak en behoefte van patiënt, eventueel met een slaapdagboek.
- Evalueer ook het behandelresultaat na verwijzing.
Consultatie en verwijzing
Naar Volledige tekst ›Bedrijfsarts
Verwijs als de klachten (mede) arbeidsgerelateerd zijn.
Slaapoefentherapeut Cesar Mensendieck
Overweeg verwijzing als alternatief voor individuele begeleiding in de huisartsenpraktijk.
Psychosomatisch oefen- of fysiotherapeut
Verwijs als er behoefte is aan begeleiding bij ontspanningsoefeningen.
Psycholoog
- Verwijs bij aanhoudende klachten voor behandeling van slapeloosheid. Overweeg dit als initieel beleid bij ernstige langdurige klachten en/of bij matig ernstige psychische comorbiditeit.
- Verwijs bij ernstige psychische comorbiditeit voor behandeling van slapeloosheid en comorbiditeit.
Richtlijnen beleid bij overige slaapstoornissen
Naar Volledige tekst ›Zie volledige tekst bij (vermoeden van) obstructieve-slaapaneusyndroom (OSAS), narcolepsie, verstoring van dag-nachtritme door een jetlag of ploegendiensten, vertraagdeslaapfasesyndroom, restless-legsyndroom (RLS) en nachtelijke kuitkrampen.
Richtlijnen beleid bij chronisch slaapmiddelengebruik
Naar Volledige tekst ›Herhaal bij bestaande chronische gebruikers regelmatig de voorlichting over de nadelen van slaapmiddelengebruik en adviseer hen te stoppen. Zie volledige tekst voor de aanpak.
Belangrijkste wijzigingen
Naar Samenvatting ›- De aanbeveling voor gedragsmatige behandeling bij slapeloosheid biedt meer handvatten voor de praktijk.
- Het beleid bij slapeloosheid in combinatie met psychische klachten is meer uitgewerkt.
- Bij ernstige klachten van restless-legssyndroom (RLS) zijn voortaan anti-epileptica pregabaline of gabapentine eerste keus als niet-medicamenteuze interventies onvoldoende effect hebben.
- Het beleid bij chronisch slaapmiddelengebruik is aangevuld met praktische adviezen.
Kernboodschappen
Naar Samenvatting ›- Neem bij aanhoudende slapeloosheid een uitgebreide anamnese af om de context te leren kennen waarin de slapeloosheid is ontstaan en in stand blijft.
- Behandel slapeloosheid niet-medicamenteus. Geef voorlichting en advies over slaap en gezonde slaapgewoonten. Bij aanhoudende slapeloosheid is er een indicatie voor gedragsmatige behandeling (ontspanningsoefeningen, adviezen voor stimuluscontrole en/of slaaprestrictie) om negatieve conditionering te verminderen.
- Kies voor gedragsmatige behandeling van aanhoudende slapeloosheid in overleg met de patiënt een zo licht mogelijke en passende aanpak, meestal in het sociale domein of in de eerste lijn.
- Behandel bij slapeloosheid voor zover mogelijk eventuele psychische en lichamelijke klachten die van invloed zijn.
- Overweeg medicamenteuze behandeling van slapeloosheid alleen in uitzonderingsgevallen, bij patiënten met kortdurende slapeloosheid met een duidelijke oorzaak, en een hoge lijdensdruk. Geef een kortwerkende benzodiazepineagonist, bij voorkeur voor intermitterend gebruik en voor een zo kort mogelijke gebruiksduur.
- Schrijf voor slapeloosheid geen andere medicatie, zoals melatonine, antidepressiva en antipsychotica, voor.
- Overweeg bij ernstige slaperigheid overdag of er sprake kan zijn van obstructief slaapapneu (OSA) of narcolepsie.
- Probeer bij chronisch slaapmiddelengebruik de patiënt te laten stoppen via een minimale-interventiestrategie of via gereguleerde dosisreductie.
Inleiding
Naar Samenvatting ›Scope
Naar Samenvatting ›- Diagnostiek bij patiënten ≥ 18 jaar die met de volgende slaapproblemen bij de huisarts komen: slecht slapen, slaperigheid overdag, snurken, nachtelijke ademstops, rusteloze benen, spierkrampen in de benen.
- Beleid bij slapeloosheid, obstructieve-slaapapneusyndroom (OSAS), restless-legssyndroom, nachtelijke kuitkrampen, vertraagdeslaapfasesyndroom, narcolepsie.
- Beleid bij chronisch gebruik van slaapmiddelen.
Buiten de scope
Naar Samenvatting ›- Diagnostiek en beleid bij patiënten < 18 jaar (voor meer informatie zie de JGZ-richtlijn Gezonde slaap en slaapproblemen bij kinderen).
- Slaapproblemen zoals tandenknarsen, nachtmerries en slaapwandelen.
- Diagnostiek en beleid bij snurken zonder vermoeden van OSAS.
Samenwerking en afstemming
Naar Samenvatting ›- Deze standaard sluit aan bij de multidisciplinaire Richtlijn Obstructief slaapapneu (OSA) bij volwassenen (2018).
- De samenwerkingsaspecten (verwijscriteria, taakafbakening) zijn afgestemd met de Nederlandse Vereniging voor Neurologie en het Centrum voor Slaapgeneeskunde Kempenhaeghe.
- Er is over de diagnostiek en het beleid bij slapeloosheid bij patiënten in de laatste 3 levensmaanden afstemming geweest met de stichting Palliatieve Zorg Nederland (PZNL, voorheen IKNL). Als de huisarts in deze fase niet meer uitkomt met de NHG-Standaard Slaapproblemen kan de huisarts gebruikmaken van de Interdisciplinaire richtlijn Slaapproblemen in de palliatieve fase (2023).
Achtergronden
Naar Samenvatting ›Begrippen
Naar Samenvatting ›Slaapproblemen
Naar Samenvatting ›Klachten met betrekking tot het slaap-waakpatroon, zoals slecht slapen, slaperigheid overdag, snurken of nachtelijke ademstops.
Slecht slapen
Naar Samenvatting ›Klachten van te lange tijd tot het inslapen, te vaak ontwaken ’s nachts, te vroeg wakker worden.
Slaperigheid overdag (hypersomnolentie)
Naar Samenvatting ›De onbedwingbare neiging om overdag in slaap te vallen.
Moeheid
Naar Samenvatting ›Gebrek aan energie, lusteloosheid, zonder de onbedwingbare neiging om in slaap te vallen. Moeheid is in beginsel geen slaapprobleem, maar kan wel voorkomen in combinatie met slaapproblemen
Slaapstoornis
Naar Samenvatting ›Stoornis in het slaap-waakpatroon, vastgelegd in een diagnose zoals slapeloosheid, obstructieve-slaapapneusyndroom (OSAS), restless-legssyndroom (RLS), nachtelijke kuitkrampen, vertraagdeslaapfasesyndroom of narcolepsie.
Het internationale classificatiesysteem van slaapstoornissen: de International Classification of Sleep Disorders-3 (ICSD-3) deelt slaapstoornissen in categorieën in:
- insomnia (slapeloosheid)
- slaapgerelateerde ademhalingsproblemen, zoals Obstructieve Slaap Apneu, centraleslaapapneusyndromen en slaapgerelateerde hypoventilatiestoornissen
- hypersomnia (slaperigheid overdag), zoals narcolepsie, hypersomnie door medische aandoening, medicatie of middelengebruik, hypersomnie geassocieerd met psychiatrische stoornis, slaaptekort
- circadiane slaapstoornissen, zoals jetlag, vertraagdeslaapfasesyndroom, vervroegdeslaapfasesyndroom, ploegendienststoornis
- parasomnieën, zoals slaapwandelen, nachtmerries en bedplassen
- slaapgerelateerde bewegingsstoornissen, zoals restless-legssyndroom en nachtelijke kuitkrampen
- overige slaapstoornissen
Deze standaard gaat uit van een vereenvoudigde vorm van deze classificatie, namelijk van het probleem slapeloosheid (insomnie) en een selectie van relatief veelvoorkomende specifieke slaapstoornissen uit de categorieën slaapgerelateerde ademhalingsstoornissen, hypersomnia, circadiane slaapstoornissen en slaapgerelateerde bewegingsstoornissen. Een aantal categorieën (parasomnieën, geïsoleerde slaapklachten en overige slaapstoornissen) blijven in deze standaard geheel buiten beschouwing.
Slapeloosheid (insomnie)
Naar Samenvatting ›Slaapstoornis die zich kenmerkt door 3 keer of vaker per week klachten van slecht slapen met gevolgen overdag, zoals moeheid, verminderde concentratie, verhoogde irritatie.
Het slechte slapen is niet volledig te verklaren door externe factoren zoals geluidsoverlast, en kan niet beter verklaard kan worden door een andere slaapstoornis, zoals OSAS, narcolepsie of RLS.
De ICSD-3 definieert slapeloosheid als volgt:
De patiënt heeft ≥ 3 keer per week klachten van slecht slapen, en ondervindt daar overdag gevolgen van, zoals moeheid, verminderde concentratie, verhoogde irritatie.
Voorwaarden daarbij zijn:
- de klachten zijn niet voornamelijk te wijten aan te weinig gelegenheid om te slapen, of slechte omstandigheden om te slapen, zoals geluidsoverlast
- de klachten zijn niet volledig te verklaren door een andere slaapstoornis, lichamelijke of psychische aandoening of (genees)middelengebruik
Het onderscheid dat de ICSD voorheen maakte op basis van de oorzaak van de slapeloosheid (acute stress, slechte slaaphygiëne, lichamelijke of psychiatrische aandoeningen, intoxicaties, idiopathisch) is in de versie van 2014 losgelaten. In de praktijk was het namelijk vaak niet mogelijk om dit onderscheid goed te maken en voor de behandeling van de slapeloosheid heeft het onderscheid geen consequenties.
De ICSD-3 hanteert een onderscheid tussen acute slapeloosheid, die < 3 maanden bestaat, en chronische slapeloosheid, die ≥ 3 maanden bestaat. Dit onderscheid wordt in deze standaard niet gemaakt, omdat dit voor het beleid in de praktijk geen meerwaarde heeft. In deze standaard hanteren we een onderscheid tussen kortdurende slapeloosheid, met een duidelijke relatie met de uitlokkende factor, en aanhoudende slapeloosheid, waarbij steeds meer een vicieuze cirkel van negatieve conditionering ontstaat die de slapeloosheid in stand houdt, terwijl de uitlokkende factor verdwenen is. Dit is meestal na ongeveer 3 weken het geval.
Kortdurende slapeloosheid
Naar Samenvatting ›Slapeloosheid met klachtenduur arbitrair < 3 weken. Er is meestal een duidelijke uitlokkende factor.
Aanhoudende slapeloosheid
Naar Samenvatting ›Slapeloosheid met klachtenduur arbitrair ≥ 3 weken. Negatieve conditionering speelt een belangrijke rol bij de klachten. De uitlokkende factor is naar de achtergrond verschoven.
Negatieve conditionering
Naar Samenvatting ›- De overtuiging niet meer te kunnen slapen en de associatie van slapen met iets onaangenaams.
- De patiënt raakt in een vicieuze cirkel door de spanning van het niet kunnen slapen, en het ontwikkelen van verkeerde slaapgewoonten, zoals vroeger naar bed gaan en/of langer uitslapen, of gebruik van een slaapmiddel (zonder juiste indicatiestelling) of alcohol om in slaap te vallen.
- Hierdoor kan het slechte slapen blijven bestaan, ook als de aanvankelijke oorzaak van het slechte slapen verdwenen is.
Chronisch gedragsmatig slaaptekort
Naar Samenvatting ›Chronisch slaaptekort als gevolg van het niet behalen van de benodigde slaapduur (wisselt per persoon, arbitrair < 6-7 uur per nacht) door een te korte gelegenheid om te slapen.
Chronisch slaapmiddelengebruik
Naar Samenvatting ›Gebruik van slaapmiddelen gedurende > 60 dagen in de afgelopen 3 maanden.
Er is geen eenduidige definitie van langdurig gebruik.
In deze standaard wordt gesproken van langdurig gebruik indien het gebruik langer bestaat dan drie maanden en indien de hoeveelheid die in de laatste drie maanden werd voorgeschreven voldoende was voor gebruik op gemiddeld twee van de drie dagen. In een Nederlands onderzoek bleek dat 90% van de populatie, die hiermee als langdurig gebruiker werd gedefinieerd, reeds meer dan een jaar recepten voor benzodiazepinen ontving.Augmentatie (bij RLS)
Naar Samenvatting ›Bijwerking van medicamenteuze behandeling van RLS, voornamelijk met dopamineagonisten, waarbij de klachten toenemen, eerder op de dag optreden en zich uitbreiden naar andere lichaamsdelen. Deze bijwerking treedt in de loop der jaren bij ongeveer 30% van de gebruikers op.
Slapeloosheid (insomnie)
Naar Samenvatting ›Fysiologische slaap
- Het slaap-waakritme staat onder invloed van:
- de biologische klok, die gereguleerd wordt door blootstelling aan licht in de ochtend, en donker in de avond
- de homeostatische slaapdruk (neiging tot slapen), die gedurende het wakker zijn toeneemt
- Gedurende de nacht doorloopt een volwassene 4-5 keer een slaapcyclus van ongeveer 90 minuten.
- Een slaapcyclus bestaat uit REM-slaap en non-REM-slaap.
- REM-slaap komt het meest voor in het laatste deel van de nacht; tijdens de REM-slaap droomt men het meest.
- Non-REM-slaap is op basis van de slaapdiepte onder te verdelen in 3 stadia:
- Stadium 1 is het sluimerstadium, een toestand van gedaald bewustzijn waarin onwillekeurige spiertrekkingen in armen en benen kunnen optreden, die als fysiologisch worden beschouwd.
- Stadium 2 hoort tot de ondiepe slaap en is kwantitatief het meest omvangrijke deel van de slaap.
- Stadium 3 is de diepe slaap, een toestand waarbij de spierspanning, de bloeddruk en de frequentie van ademhaling en hartslag afnemen.
- Diepe slaap komt het meest voor in het eerste gedeelte van de nacht, bij korte slapers is de diepe slaap even lang als bij lange slapers.
- De hoeveelheid diepe slaap lijkt essentieel voor het herstel van de hersenen; na slaaponthouding wordt vooral de diepe slaap ingehaald.
- De slaapbehoefte varieert sterk van persoon tot persoon. De aanbevolen slaapduur voor volwassenen is 7 tot 9 uur (ouderen 7 tot 8 uur).
- Ook de inslaaptijd kan sterk variëren; gemiddeld is deze circa 15 minuten.
- Het gemiddeld aantal slaaponderbrekingen is 3-4 per nacht; vaak zijn ze zeer kort en herinnert de slaper ze zich niet.
- Gefragmenteerde slaap en minder diepe slaap zijn geassocieerd met niet-verkwikkende slaap en klachten overdag. Hoewel personen ≥ 65 jaar vaak weinig diepe slaap hebben, functioneren ze toch normaal.
Fysiologische slaap
Het slaapritme staat onder invloed van de biologische klok en de homeostatische slaapdruk (zie figuur D1):
- De biologische klok regelt het 24-uursritme van slaap en waak en alle belangrijke fysiologische ritmes in het lichaam, zoals dat van lichaamstemperatuur en cortisol. De biologische klok is van nature geneigd tot een ritme van > 24 uur. De overgang van licht naar donker in de avond, en omgekeerd van donker naar licht in de ochtend, synchroniseert dit ritme tot een 24-uursritme. Melatonine wordt geproduceerd door de pijnappelklier (epifyse) en is een belangrijke signaalstof van de biologische klok. Het tijdstip waarop de melatonineproductie op gang komt is afhankelijk van de biologische klok. Een stijging van melatonine-aanmaak bereidt het lichaam voor op de slaap en markeert het begin van de biologische nacht. Parallel aan de stijging van de melatonineconcentratie dalen de lichaamstemperatuur en het alertheidsniveau. Deze processen hangen samen met de voorbereiding op de slaap. De melatonine-aanmaak in de avond en nacht wordt geremd onder invloed van licht. De lengte van het ritme van de biologische klok bepaalt het chronotype; bij ochtendmensen is dit ritme korter en bij avondmensen langer. Bij ochtendmensen zet de daling van bijnierschorshormonen en lichaamstemperatuur zich vroeger op de avond in dan bij avondmensen.
- De homeostatische slaapdruk (de neiging tot slapen) stijgt gedurende het wakker zijn en daalt bij slapen. Een hoge slaapdruk aan het begin van de nacht zorgt voor meer diepe slaap. Weinig activiteit overdag, slapen overdag en/of te lange bedtijden, zorgt voor een lagere slaapdruk en kan de diepe slaap verminderen. Neuropeptide adenosine wordt geproduceerd gedurende het wakker zijn en dit blokkeert de werking van het orexine-systeem, dat alertheid en wakker zijn stimuleert.Richtlijnen beleid bij slapeloosheid). De slaaprestrictie (component van gedragsmatige behandeling slapeloosheid) is op dit fenomeen gebaseerd (zie
De totale slaapbehoefte varieert sterk van persoon tot persoon. De aanbevolen slaapduur voor volwassenen bedraagt 7 tot 9 uur (ouderen: 7 tot 8 uur). Uit onderzoek blijkt dat de gemiddelde slaapduur van volwassenen 7 uur is (standaarddeviatie 1 uur). Een kwart van de volwassenen slaapt minder dan 7 uur per nacht en 6,5% van de volwassenen slaapt minder dan 6 uur per nacht.
Ook van de inslaaptijd staat niet vast wat normaal is. Arbitrair wordt 10 tot 20 minuten genoemd. Het is normaal dat men ’s nachts 3 tot 4 keer wakker wordt, vooral later in de nacht. Vaak is het zeer kort en herinnert men het zich ook niet. Doorgaans gebeurt het even na de overgang van REM-slaap naar de volgende slaapcyclus.Slaapcycli
In 1953 beschreven Aserinsky en Kleitman voor het eerst het feit dat de slaap geen uniforme, passieve toestand is.rapid eye movements. Later werd deze slaapfase dan ook REM-slaap genoemd. De non-REM-slaap (NREM) bestaat uit lichte (stadium 1 en 2, ook wel N1 en N2) en diepe slaap (voormalig stadium 3 en 4, tegenwoordig N3). De verschillende slaapstadia worden weergegeven in een hypnogram (zie figuur D2).
Zij namen gedurende de slaapperioden snelle oogbewegingen waar, de
Opvallend is dat de hoeveelheid diepe slaap vrijwel gelijk blijft, ongeacht hoe laat men naar bed gaat. Deze is kennelijk onmisbaar: een fase waarin verondersteld wordt dat de hersenen zich kunnen herstellen. Het eeg in diepe slaap lijkt op een eeg in wakende toestand, maar de skeletspieren zijn volledig verslapt..
De diepe slaap is het meest geconcentreerd in de eerste 2 cycli van de slaapEpidemiologie
Naar Samenvatting ›- Van de volwassen bevolking ervaart ongeveer 20% klachten van slecht slapen.
- Slechts een deel van de mensen met klachten van slecht slapen raadpleegt hiervoor de huisarts; in de huisartsenpraktijk is de prevalentie van slapeloosheid 28 per 1000 patiënten per jaar.
- Slapeloosheid komt vaker voor op latere leeftijd en bij vrouwen.
- Ongeveer 50-75% van de patiënten met slapeloosheid die het spreekuur bezoeken krijgt van de huisarts een slaapmiddel voorgeschreven, waarvan het grootste deel tijdens het eerste contact.
- De huisarts schrijft vooral kortwerkende benzodiazepineagonisten voor, maar ook langwerkende benzodiazepineagonisten, melatonine, en diverse offlabel geneesmiddelen (antidepressiva, antipsychotica).
- Een derde van de patiënten in de huisartsenpraktijk gebruikt slaapmiddelen langer dan 3 weken.
- Een kleine helft van de patiënten krijgt (ook) een niet-medicamenteuze interventie.
Epidemiologie slapeloosheid
In een Gezondheidsenquête van het CBS meldde 20% van de Nederlanders van 12 jaar of ouder in de voorgaande 2 weken klachten door slecht slapen te hebben ervaren, zoals moeite om in slaap te vallen, door te slapen of te vroeg wakker worden. Er is niet specifiek naar volwassenen gekeken, maar de prevalentie van slecht slapen is wel apart weergegeven per leeftijdscohort en geslacht.De prevalentie van slecht slapen was hoger bij vrouwen, en bij hogere leeftijd, ongeacht geslacht. In de leeftijdsgroep 20 tot 30 jaar bedroeg deze 14% bij mannen en 22% bij vrouwen. In de leeftijdsgroep van ≥ 75 jaar was dit respectievelijk 19 en 34%. Gemiddeld gaf 41% van de respondenten aan dat zij door hun klachten belemmeringen ervaarden in hun functioneren.
Ook uit een enquête onder deelnemers van het ledenpanel van de Patiëntfederatie Nederland die de afgelopen 2 jaar last hebben gehad van slapeloosheid (n = 7363) blijkt dat lang niet iedereen met klachten hulp zoekt: dit geldt voor minder dan de helft. Van de patiënten die geen hulp hebben gezocht vond 40% hun klachten niet ernstig genoeg. Andere redenen zijn dat men niet verwachtte dat hulp effectief zou zijn of dat men geen slaapmedicatie wilde.
Een mogelijke verklaring voor het feit dat slapeloosheid meer bij vrouwen voorkomt, is het feit dat slapeloosheid vaak samen gaat met een depressie of angststoornis, aandoeningen die ook vaker worden gediagnosticeerd bij vrouwen. Ook is bekend dat veel vrouwen in de overgang slecht slapen door nachtelijke opvliegers (zie NHG-Standaard De overgang). In de Tweede Nationale Studie blijkt dat de prevalentie van slapeloosheid bij mensen met niet-westerse achtergrond (Turkije, Afrika, Midden- of Zuid-Amerika) lager is dan bij mensen met een westerse achtergrond (respectievelijk 17 en 25 per 1000 per jaar). Bij uitsplitsing naar geslacht blijkt er alleen een verschil te bestaan bij vrouwen. Bij hen is de prevalentie respectievelijk 19 en 34 per 1000 per jaar. Bij mannen is de prevalentie ongeacht achtergrond 16 per 1000 per jaar.
Beleid van de huisarts
Uit analyse van routinezorgdata van 21 Amsterdamse huisartsenpraktijken in de periode 2013-2017 blijkt dat slaapmedicatie bij slapeloosheid veel wordt voorgeschreven. Driekwart van de patiënten met slapeloosheid kreeg een recept voor slaapmedicatie, van wie het grootste deel al bij het eerste contact. Naast kortwerkende benzodiazepinen (77%) werden ook langwerkende benzodiazepinen (22%), melatonine (11%) en offlabel geneesmiddelen (12%; waarvan mirtazapine 6%, amitriptyline 2%, quetiapine 1%) voorgeschreven. Bij 40% van de patiënten die slaapmedicatie kregen voorgeschreven bleef het bij een eenmalig voorschrift. De overige patiënten ontvingen herhaalrecepten voor hetzelfde of een van de andere middelen. Bij 15% van de patiënten werden benzodiazepinen langdurig voorgeschreven (meer dan 180 tabletten gedurende 2 jaar). Bijna de helft van de patiënten kreeg (ook) een niet-medicamenteuze interventie (niet nader gedocumenteerd welke).
In een enquête onder deelnemers van het ledenpanel van de Patiëntenfederatie Nederland die de afgelopen 2 jaar last hebben gehad van slapeloosheid (n = 7363) gaf de helft van de patiënten die voor hun klachten de huisarts hadden geraadpleegd aan dat zij slaapmedicatie kregen voorgeschreven. Een derde van de patiënten meldde dat de huisarts geadviseerd had om ontspanningsoefeningen te doen. Een vijfde ontving leefstijladviezen. Stimuluscontrole of slaaprestrictie werd volgens de patiënten vrijwel nooit toegepast.
Een kanttekening hierbij is dat niet duidelijk is of patiënten deze interventies bij naam kenden.In een themarapportage over Minderen en stoppen laat het Instituut Verantwoord Medicijngebruik zien dat 36% van de patiënten een slaapmiddel langer dan de aanbevolen behandelduur gebruikt. Hierbij is uitgegaan van 20 dagen, op basis van intermitterend gebruik van maximaal 10 tabletten op het recept. In 2019 was dit 38%. Er lijkt in deze rapportage, op basis van cijfers van Stichting Farmaceutische Kengetallen, wel sprake van een dalende trend in het aantal nieuwe gebruikers. In de meetperiode van 2022 (Q4) waren dit er 46.300 en in Q4 van 2019 waren dit er 48.900.
Om het langdurig gebruik van slaapmiddelen te ontmoedigen stelde de overheid per januari 2009 voorwaarden aan de vergoeding van benzodiazepinen. Gebruikers moeten de benzodiazepines zelf betalen als ze niet aan specifieke voorwaarden voldoen. Sindsdien nam het gebruik van benzodiazepinen af. In 2021 lijkt een eind gekomen aan de dalende trend. Het totaal aantal gebruikers van benzodiazepinen bedroeg 1,37 miljoen in 2021, een stijging van 1,5% ten opzichte van 2020. Het aantal eerste uitgiftes van benzodiazepinen is in 2021 met 3,7% toegenomen. Deze toename kwam vooral voor rekening van temazepam. Bij 80% van de eerste uitgiftes was de huisarts de voorschrijver. Huisartsen schreven gemiddeld 8,6 standdaarddagdoseringen voor.
In de Nationale Drugmonitor 2020 werd het gebruik van slaap- of kalmeringsmiddelen (niet nader gespecificeerd) onderzocht op basis van rapportage van patiënten. Het aantal patiënten dat gebruik vermeldde in het afgelopen jaar was hoger bij:
• vrouwen dan bij mannen (12,7 versus 4,7%)
• oudere patiënten (bijvoorbeeld bij 50+ 11,6% en bij 18-29 jaar 6,5%)
• praktisch opleidingsniveau (tot MBO-niveau) ten opzichte van theoretisch opleidingsniveau (3,9 versus 8,1%)
• niet-werkenden in vergelijking met werkenden (16,5 versus 6,3%)
Etiologie, pathofysiologie en beloop
Naar Samenvatting ›- Slapeloosheid ontstaat in eerste instantie door een uitlokkende factor, bijvoorbeeld stress of lichamelijke klachten (zie Uitlokkende en in stand houdende factoren). Hierbij ontstaat een situatie van verhoogde alertheid, die maakt dat het brein minder makkelijk in slaapstand komt.
- Predisponerende factoren zijn: stressgevoeligheid en slapeloosheid in de familie.
- Als de uitlokkende factor weggenomen is, gaat de slapeloosheid vaak over.
- Bij ongeveer 40% van de patiënten wordt de slapeloosheid chronisch (aanhoudende slapeloosheid).
- Bij aanhoudende slapeloosheid speelt (arbitrair ≥ 3 weken klachten) negatieve conditionering een centrale rol (zie Begrippen), en verdwijnt de uitlokkende factor meer naar de achtergrond.
- Aanhoudende slapeloosheid is geassocieerd met meer ziekteverzuim, meer gebruik van de gezondheidszorg, chronische gezondheidsproblemen, grotere kans op een depressie of angststoornis, meer gebruik van medicatie, slechtere subjectieve gezondheid en verminderde prestaties op werk en opleiding (zie Details).
Uitlokkende en in stand houdende factoren
Gedragsmatige factoren
Factoren die slapeloosheid kunnen veroorzaken of in stand houden zijn bijvoorbeeld:
- Te hoog stressniveau: door weinig ontspanning overdag en in de avonduren, intensief sporten of drukke werkzaamheden in de avonduren.
- Verstoring biologische klok, door onregelmatige bedtijden, overmatige blootstelling aan licht in de avonduren, te weinig blootstelling aan licht in de ochtend, dutjes overdag, te lang in bed liggen ’s nachts, onjuist gebruik van melatonine zonder medische indicatie.
- Te weinig lichamelijke en psychische (uitdagende) activiteiten overdag. .
- Middelengebruik (of onthouding daarvan): cafeïne, nicotine, alcohol en cannabis.
Psychosociale problematiek, comorbiditeit en geneesmiddelgebruik
- Psychosociale problemen verhogen het stressniveau en kunnen zo bijdragen aan het ontstaan en in stand blijven van slapeloosheid.
- Bij 30-60% van de patiënten met slapeloosheid speelt chronische lichamelijke comorbiditeit een rol, zoals pijn, maagklachten, hoesten, overgangsklachten.
- Er bestaat een associatie tussen slapeloosheid en psychiatrische comorbiditeit, zoals depressie of angst, en alcohol- en drugsmisbruik. Waarschijnlijk werkt deze associatie 2 kanten op.
- Voorbeelden van veel gebruikte geneesmiddelen met slapeloosheid als bijwerking: antidepressiva, parkinsonmedicatie, anti-epileptica, stoppen-met-rokenmedicatie, ADHD-medicatie, bètablokkers, statines, diuretica, NSAID’s, opioïden, bèta-2-sympaticomimetica, corticosteroïden (systemisch), schildklierhormoon (vooral bij overdosering).
- Bij te snel stoppen van TCA’s en SSRI’s kan slapeloosheid als ontwenningsverschijnsel optreden.
Etiologie, pathofysiologie
In de pathofysiologie van slapeloosheid speelt vooral een verhoogd stressniveau een centrale rol. In onderzoek zijn bij patiënten met slapeloosheid verhoogde cortisolspiegels, verhoogde hersenactiviteit en verminderde variabiliteit in hartfrequentie gevonden. Patiënten met slapeloosheid hebben in 35-55% van de gevallen eerstegraads familieleden die ook slapeloosheid hebben.
In figuur D3 staat het ontstaan en in stand blijven van slapeloosheid toegelicht.
Beloop
Afhankelijk van de patiëntenpopulatie persisteren de klachten bij slapeloosheid in 15 tot 86% van de gevallen (gemiddeld ongeveer 40%). Ouderen hebben een hogere kans op persisteren dan jongeren.
Uit epidemiologisch onderzoek blijkt dat slechte slapers vaker een chronisch gezondheidsprobleem hebben (83% versus 53%; OR 2,78) en vaker medicatie op recept gebruiken (57% versus 31%; OR 2,8; meestal slaapmedicatie of medicatie voor psychiatrische aandoeningen). Slechte slapers zeggen vaker te verzuimen van hun werk en/of slechter te presteren door de slapeloosheid. Ook zijn slechte slapers vaker betrokken bij huis-tuin-en-keukenongevallen en auto-ongelukken.Uitlokkende factoren
De voorbeelden van gedrag dat slechte invloed heeft op de slaap zijn gebaseerd op het pathofysiologisch mechanisme van slapeloosheid, en ervaring uit de praktijk.
Onjuist gebruik melatonine
In een consensusdocument vragen Nederlandse slaapdeskundigen aandacht voor de risico’s van gebruik van vrij verkrijgbare melatonine, zonder medische begeleiding. Het gebruik daarvan lijkt toe te nemen, zowel door kinderen als door volwassenen. Gebruik van melatonine voor onjuiste indicatie, tijdstip van inname of dosering kan het dag-nachtritme in de war sturen, met doorslaapproblemen en slaperigheid overdag tot gevolg. Een te hoge dosering kan tot stapeling leiden, zeker in combinatie met een genetisch bepaalde, vertraagde afbraak door verminderde activiteit van het CYP1A2-leverenzym. Dit komt naar schatting voor bij 5-14% van de volwassenen.
Intoxicaties
Van alcohol-, cafeïne-, nicotine- en drugsgebruik zijn ook negatieve effecten op de slaap aangetoond. Van alcohol is aangetoond dat het de inslaaptijd weliswaar verkort, maar later in de nacht kan leiden tot nachtelijke arousal in de vorm van dromen, zweten en wakker worden. Cafeïne, ook kleine hoeveelheden (1 tot 2 koppen koffie), heeft negatieve effecten op de slaapkwaliteit.
Er zijn aanwijzingen dat gebruik van cafeïne 6 uur voor het naar bed gaan al nadelige gevolgen heeft op de slaap. Nicotine leidt tot een langere inslaaptijd en een kortere totale slaaptijd. Bij rokers kan onthouding van nicotine leiden tot een toename van de fragmentering van de slaap.Beeldschermen
Er is zwak bewijs voor een verband tussen het gebruik van smartphones en computers voor het slapengaan en slapeloosheid. In een observationeel onderzoek onder bijna 100.000 Japanse pubers blijkt het gebruik van een mobiele telefoon voor het slapengaan gepaard te gaan met een 1,5 tot 2 keer grotere kans op slapeloosheid, ook na correctie voor onder andere leeftijd, geslacht, alcoholgebruik en psychische gesteldheid.
In een gerandomiseerd cross-overonderzoek met 7 mannen (gemiddelde leeftijd 24 jaar) bleek het spelen van computerspelletjes voor het slapengaan geassocieerd te zijn met verminderde slaperigheid ’s avonds. Er waren echter geen relevante verschillen op slaapparameters, zoals SOL (tijd tot het inslapen), TST (totale slaaptijd), slaapefficiëntie (deel van de tijd in bed die de patiënt slaapt).Psychosociale problematiek, cormorbiditeit, geneesmiddelgebruik
Slapeloosheid is zelden een op zichzelf staand probleem. Uit een cross-sectioneel onderzoek onder 400 patiënten (> 16 jaar) met langerdurende slapeloosheid in de wachtkamer bij de huisarts blijkt dat maar liefst de helft van de patiënten voldoet aan de criteria van een depressie, en de helft voldoet aan de criteria van een angststoornis, bijna de helft heeft een chronische lichamelijke aandoening die de klachten (mede)veroorzaakt en bij ongeveer 10% speelt alcoholmisbruik mogelijk een rol.
- Psychiatrische comorbiditeit: er bestaat een belangrijke associatie tussen slaap en depressie en/of angststoornis. Deze aandoeningen gaan vaak gepaard met slapeloosheid, maar slapeloosheid kan ook de kans op deze aandoeningen verhogen. De kans op een depressie of angststoornis is bij patiënten met slapeloosheid ruim 2 tot 4 keer hoger dan bij patiënten zonder slapeloosheid. Andere voorbeelden van psychiatrische aandoeningen die relatief vaak gepaard gaan met slapeloosheid zijn dementie, ADHD en psychose.
- Lichamelijke comorbiditeit: er bestaat ook een associatie tussen chronische lichamelijke aandoeningen en slapeloosheid. Bij 30 tot 60% van de patiënten met slapeloosheid speelt dit een rol. Voorbeelden van klachten die kunnen leiden tot slapeloosheid zijn pijn, dorst, zuurbranden, hoest, nycturie, dyspneu, neusverstopping, nachtzweten, hartkloppingen, overgangsklachten (zie ook NHG-Standaard De overgang), angina pectoris, hartfalen, astma, COPD, gastro-oesofageale reflux, prostaathypertrofie, artrose, ziekte van Parkinson (zie ook NHG-Standaard Ziekte van Parkinson) en delier.
- Middelengebruik: bij patiënten met alcoholmisbruik is de kans op slapeloosheid naar schatting 35 tot 90%. Een derde van patiënten met slapeloosheid drinkt alcohol om het slapen te bevorderen. Ze hebben steeds meer nodig voor hetzelfde effect, wat kan leiden tot alcoholmisbruik. Eenzelfde patroon doet zich bijvoorbeeld voor bij cannabis. Onttrekking van alcohol of cannabis kan ook leiden tot slapeloosheid.
- Geneesmiddelen: van een aantal geneesmiddelen is bekend dat zij een negatieve invloed kunnen hebben op de slaap. Slapeloosheid kan mede worden veroorzaakt door antidepressiva (TCA’s, SSRI’s, venlafaxine, duloxetine, bupropion); anti-epileptica (lamotrigine, fenytoïne); methylfenidaat; cardiovasculaire medicatie (bètablokkers, statines, diuretica); corticosteroïden (bij systemische of intra-articulaire toediening), schildklierhormoon (vooral bij overdosering); pijnstillers (NSAID’s, opioïden); stoppen-met-rokenmedicatie (nicotinevervangers, bupropion, varenicline); en astmamedicatie (bèta-2-sympaticomimetica, zoals salbutamol). Ook bij te snel stoppen van TCA’s en SSRI’s kan slapeloosheid optreden. (KNMP. Kennisbank, geraadpleegd 22 mei 2023)
Verstoring dag-nachtritme door jetlag en ploegendienst
Naar Samenvatting ›- Het dag-nachtritme kan verstoord raken door ploegendiensten of een jetlag.
- Pathofysiologisch is de biologische klok, en daarvan afgeleid de aanmaak van melatonine, niet in lijn met het leefritme van de patiënt.
- Klachten die hierbij kunnen optreden zijn: slecht slapen, slaperigheid overdag, maag-darmklachten.
Bij een jetlag loopt de fysiologische slaap-waakcyclus niet synchroon met de andere biologische 24-uursritmes. Door een andere afstelling van de biologische klok hebben ochtendmensen daar meer last dan avondmensen. Reizen met de klok mee (van oost naar west) geeft meestal minder problemen dan reizen tegen de klok in. Analoge klachten kunnen optreden bij ploegendienst. Ook slapeloosheid in de nacht van zondag op maandag berust vaak op een ontregeling van het natuurlijke ritme, door het later naar bed gaan en het uitslapen op de voorafgaande dagen. Dit geldt ook voor de overgang van winter- naar zomertijd.
Vertraagdeslaapfasesyndroom
Naar Samenvatting ›Pathofysiologie
De biologische klok staat te laat afgesteld en hierdoor is het slaap-waakritme consequent verschoven naar minimaal 2 uur later dan normaal.
Symptomatologie
- Kenmerkende klachten zijn:
- inslaapprobleem ’s avonds en een probleem met wakker worden ’s morgens
- slaperigheid overdag, vooral in de ochtenduren
- in slaap vallen tijdens werk, school of autorijden en daardoor disfunctioneren
- Patiënten functioneren het beste in de avond en vroege nacht.
- Patiënten hebben geen doorslaapproblemen en de kwaliteit van de slaap is goed.
- Het lukt de patiënt niet de slaapperiode te vervroegen naar conventionele tijden.
- De klachten moeten minimaal 3 maanden bestaan.
Epidemiologie
- Naar schatting 1,7 per 1000 patiënten hebben het vertraagdeslaapfasesyndroom.
- De prevalentie is het hoogst bij patiënten < 30 jaar.
- Ongeveer 1/4 heeft ernstige klachten (slaap-waakritme ≥ 3 uur later dan normaal).
Differentiaaldiagnose
Chronisch gedragsmatig slaaptekort (zie Begrippen).
Prognose en beloop
De prognose en het beloop zijn onbekend.
Epidemiologie
Het vertraagdeslaapfasesyndroom ontstaat in 90% van de gevallen op adolescente leeftijd en komt nauwelijks voor boven de 55 jaar. In een cross-sectioneel onderzoek onder 7700 Noorse volwassenen (18 tot 65 jaar) was de prevalentie van het vertraagdeslaapfasesyndroom 0,17%.
De mate van ondervonden hinder hangt af van de mate waarin het slaap-waakritme is verschoven en van de mogelijkheden die de patiënt heeft om werk of opleiding op het afwijkende ritme aan te passen. Een kwart van de patiënten heeft ernstige klachten. De klachten ontstonden gemiddeld op 15-jarige leeftijd en bleven gemiddeld 19 jaar bestaan. Veel vaker komt een vertraagdeslaapfase voor, waarbij de patiënt zelf in staat is de slaapfase te vervroegen door vroeger naar bed te gaan en vroeger op te staan. De prevalentie hiervan is in het onderzoek van Schrader et al. 0,72% en varieert afhankelijk van de leeftijd. Op 18- tot 19-jarige leeftijd is de prevalentie het hoogst met 4,6% (jongens 6,5%, meisjes 2,5%). Uit een cross-sectioneel onderzoek in Nieuw-Zeeland onder 400 patiënten (> 16 jaar) met langer bestaande slapeloosheid in de eerste lijn blijkt dat bij 2% van hen het vertraagdeslaapfasesyndroom de meest waarschijnlijke oorzaak is van de slapeloosheid (7% van de adolescenten, geen van de 55-plussers).
Diagnostische criteria
De diagnostische criteria voor het stellen van de diagnose zijn ontleend aan de International Classification of Sleep Disorders (ICSD).
Obstructief slaapapneu (OSA)
Naar Samenvatting ›Pathofysiologie en etiologie
Bij obstructief slaapapneu (OSA) collabeert de bovenste luchtweg herhaaldelijk bij inademing tijdens de slaap, wat resulteert in ademstops. Zowel anatomische als niet-anatomische factoren spelen hierin een rol.
Symptomatologie
Slaperigheid overdag is de meest gerapporteerde klacht bij OSA. Andere symptomen kunnen zijn: snurken, waargenomen nachtelijke ademstops, vaak wakker worden ’s nachts, niet-verkwikkende slaap en vermoeidheid.
Aan OSA gerelateerde comorbiditeit is: hypertensie, hart- en vaatziekten, diabetes mellitus type 2, stemmingsstoornissen en cognitieve dysfunctie.
In de huisartsenpraktijk is er een vermoeden van klinisch relevant OSA bij patiënten met ≥ 2 van onderstaande verschijnselen:
- klachten van meer dan normale slaperigheid overdag en/of
- nachtelijke ademstops volgens patiënt of bedpartner en/of
- ernstig snurken en/of
- relevante comorbiditeit, zoals hart- vaatziekten, hypertensie, atriumfibrilleren, diabetes mellitus type 2, depressie of een verminderde cognitieve functie
Klinisch relevant OSA is aangetoond als bij patiënten met klachten en/of comorbiditeit met poly(somno)grafisch onderzoek een apneu-hypopneu-index (AHI) ≥ 5 per uur is gevonden. Dit betekent: ≥ 5 keer per uur een complete of partiële obstructie van de bovenste luchtweg met een duur van ≥ 10 seconden. Dit afkappunt is arbitrair.
Er is sprake van obstructieve-slaapapneusyndroom (OSAS) wanneer met proefbehandeling van klinisch relevant OSA is aangetoond dat verbetering van klachten of comorbiditeit optreedt. Er is dan een definitieve behandelindicatie.
Epidemiologie
- De prevalentie van klinisch relevant OSA/OSAS in Nederland is niet goed bekend.
- Er zijn aanwijzingen dat er sprake is van onderdiagnose.
- Een verhoogde AHI ≥ 5 (waarbij dus niet per definitie sprake is van klinisch relevant OSA/OSAS) komt:
- vaker voor bij mannen
- vaker voor bij overgewicht
- nauwelijks voor bij premenopauzale vrouwen
- op oudere leeftijd vaker voor en dan in gelijke mate bij mannen en vrouwen
Prognose en beloop
OSA is geassocieerd met verhoogde cardiovasculaire morbiditeit en mortaliteit, verhoogd risico op diabetes mellitus type 2, stemmingsstoornissen, cognitieve dysfunctie en verkeersongevallen. Er is geen onomstotelijk bewijs dat behandeling van OSAS de mortaliteit en beloop van comorbiditeit verbetert.
Differentiaaldiagnose
- Chronisch gedragsmatig slaaptekort (zie Begrippen)
- Slapeloosheid
- Narcolepsie
- Psychiatrische aandoeningen (depressie)
Pathofysiologie en etiologie
Pathofysiologisch is er bij obstructief slaapapneu (OSA) sprake van een toegenomen collapsneiging van de bovenste luchtweg op orofaryngeaal niveau, leidend tot herhaalde episodes van obstructie. Het collaberen van de bovenste luchtweg is een complex gebeuren, waarbij zowel anatomische als niet-anatomische factoren een rol spelen. Anatomisch speelt een vernauwde bovenste luchtweg een rol, bijvoorbeeld door vetweefsel bij obesitas, hypertrofie van tonsillen, vochtophoping bij hartfalen, zwelling door rinitis. Of de vernauwing problematisch wordt hangt mede samen met de mate waarin de verwijdende spieren van de bovenste luchtwegen in staat zijn voldoende tegendruk te bieden. Ook de mate waarin de patiënt vatbaar is voor instabiel ademen en voor verstoorde slaap. Een deel van de patiënten met OSA is voor deze zaken minder vatbaar en worden dus minder snel wakker, wat waarschijnlijk een versterkend effect heeft op de obstructie en collapsneiging van de bovenste luchtweg. Er is tussen patiënten grote variatie in de mate waarin de genoemde factoren een rol spelen.
Symptomatologie
De symptomatologie en comorbiditeit zijn gebaseerd op de multidisciplinaire richtlijn (MDR) Obstructief slaapapneu (OSA) bij volwassenen.
Van klinisch relevant OSA is volgens de MDR sprake indien:
- de patiënt symptomen of comorbiditeit heeft die veroorzaakt kunnen zijn door OSA (zie boven)
- bij poly(somno)grafie een apneu-hypopneu-index (AHI) is gevonden van ≥ 5 per uur (dit betekent: ≥ 5 keer per uur een complete of partiële obstructie van de bovenste luchtweg met een duur van ≥ 10 seconde.)
Het afkappunt voor de AHI is arbitrair gekozen. Een AHI < 5 sluit klinisch relevant OSA niet uit.
Voor de huisartsenpraktijk heeft de werkgroep de definitie van klinisch relevant OSA vertaald naar de situatie waarin nog geen poly(somno)grafisch onderzoek is verricht.
De definitie van klinisch relevant OSA in de MDR wijkt af van de definitie van de ICSD-3, op basis waarvan de diagnose ook gesteld kan worden bij een AHI ≥ 15 zonder symptomen of comorbiditeit. Volgens de MDR is er geen reden om bij hoge AHI het criterium van het bestaan van symptomen of comorbiditeit los te laten. Er zijn juist aanwijzingen dat er geen lineair verband is tussen AHI en klinische gevolgen.
In aanvulling op de definitie van de ICSD-3 beveelt de MDR ook aan om de diagnose obstructieve-slaapapneusyndroom (OSAS) pas definitief te maken als een patiënt positief reageert op een proefbehandeling.
Epidemiologie
De prevalentie van klinisch relevant OSA/ OSAS in Nederland is niet goed bekend. In veel onderzoeken wordt alleen gekeken naar AHI (OSA), en vrijwel niet naar symptomen (klinisch relevant OSA), en nooit naar causaliteit (OSAS).
In een systematische review over de prevalentie van OSA in de algemene volwassen bevolking werd voor AHI ≥ 5 een prevalentie gevonden van 13 tot 33% van de volwassen mannen en bij 6 tot 19% van de volwassenen vrouwen. De geïncludeerde onderzoeken waren methodologisch zeer heterogeen, waardoor zij niet met elkaar te combineren waren. Algemeen beeld uit de onderzoeken is dat de prevalentie van AHI ≥ 5 toeneemt met de leeftijd, BMI, en hoger is bij het mannelijk geslacht. Voor de menopauze komt bij vrouwen een verhoogde AHI nauwelijks voor, daarna neemt de prevalentie ook bij vrouwen toe. Er werd in deze review niet gekeken naar het bestaan van relevante symptomen en/of comorbiditeit.
Uit beperkt onderzoek in de algemene volwassen bevolking blijkt dat slechts een minderheid van de patiënten met AHI ≥ 5 (15 tot 20%) ook overmatige slaperigheid heeft, wat klinisch relevant OSA impliceert. Hierbij is causaliteit niet vastgesteld.
Uit onderzoek onder patiënten met OSA blijkt dat er bij behandelaars meer aandacht mag zijn voor herkenning van OSA (zie zorginstituutnederland.nl en apneuvereniging.nl).
Prognose en beloop
Vaak treedt bij behandeling van OSAS met CPAP of andere behandeling duidelijke verbetering op van overmatige slaperigheid. Ook neemt het aantal aan slaperigheid gerelateerde verkeersongevallen door behandeling af.
OSA is geassocieerd met verhoogde cardiovasculaire morbiditeit en mortaliteit. Er is echter geen bewijs dat behandeling van OSA positief effect heeft op deze uitkomsten, zowel bij patiënten met als zonder OSA-gerelateerde symptomen. Ook op atriumfibrilleren zijn geen gunstige effecten van behandeling van OSA vastgesteld.
OSA is ook geassocieerd met hypertensie. Door behandeling lijkt de bloeddruk enigszins te dalen, maar het is onduidelijk of deze daling klinisch relevant is.
Ook tussen OSA en diabetes mellitus type 2 bestaat een associatie, maar behandeling van OSA heeft geen aangetoonde gunstige effecten op HbA1c en andere diabetesgerelateerde uitkomstmaten.
Cognitieve disfunctie komt regelmatig voor bij OSA. Dit probleem lijkt deels te herleiden tot de gevolgen van overmatige slaperigheid. Er is geen bewijs dat behandeling van OSA klinisch relevant positief effect heeft op de cognitieve disfunctie.
In het algemeen geldt dat de kwaliteit van onderzoeken naar de effecten van behandeling van OSA van lage kwaliteit zijn. Vaak was het gebruik van CPAP minder dan de minimaal geadviseerde duur (minimaal 5 nachten per week, minimaal 4 uur per nacht). Ook was de follow-upduur van onderzoeken vaak wat kort om uitkomsten op comorbiditeit te kunnen verwachten.
Depressie komt regelmatig voor bij OSA.
Het klachtenpatroon van OSA overlapt deels met depressie: verminderde concentratie, moeheid. Daardoor is het onderscheid vaak lastig te maken. Uit onderzoek blijkt dat bij behandeling van OSA de scores op depressieschalen verminderen.Differentiaal diagnose
Naar schatting 30-40% van de patiënten met OSA heeft ook slapeloosheid. Slapeloosheid kan een symptoom zijn van OSA, maar kan ook los van OSA staan.
Narcolepsie
Naar Samenvatting ›Pathofysiologie
Narcolepsie wordt veroorzaakt door een tekort aan de neurotransmitter hypocretine (ook wel orexine genoemd) in de hersenen. Het hypocretinesysteem regisseert de normale afwisseling van slapen en waken. Als deze controle wegvalt is het niet meer mogelijk om lang wakker te zijn, maar ook niet om lang te slapen.
Symptomatologie
- Bij narcolepsie is sprake van dagelijks klachten van overmatige slaperigheid, waardoor de patiënt overdag in slaap valt tijdens dagelijkse bezigheden.
- Daarnaast kunnen de volgende symptomen aanwezig zijn:
- verstoorde nachtelijke slaap met frequent kortdurend wakker worden, zonder inslaapprobleem
- kataplexie: plotselinge bilaterale spierverslapping uitgelokt door emoties (vooral positieve emoties zoals lachen), die seconden tot hoogstens 2 minuten aanhoudt
- levensechte droomervaringen bij het in slaap vallen of wakker worden
- slaapparalyse: kortdurend onvermogen te bewegen bij het in slaap vallen of wakker worden
- Er wordt onderscheid gemaakt tussen narcolepsie met kataplexie (type 1) en zonder (type 2).
- Narcolepsie kan grote gevolgen hebben voor het sociaal en cognitief functioneren van patiënten.
Epidemiologie
- De geschatte prevalentie in Nederland is 7000 patiënten, maar er zijn slechts 1000 patiënten gediagnosticeerd, wat mogelijk wijst op onderdiagnose.
- Narcolepsie begint meestal tussen het 15e en 35e levensjaar, maar kan op elke leeftijd beginnen en blijft levenslang bestaan.
Prognose en beloop
Vaak zijn de eerste symptomen mild of worden zij toegeschreven aan een andere diagnose, zoals epilepsie, depressie of bijwerkingen van medicatie. Het eerste symptoom is vaak overmatige slaperigheid overdag. Ongeveer 20-25% van de patiënten krijgt uiteindelijk alle symptomen. Patiënten hebben een grotere kans depressie, obesitas, en ongevallen. Er zijn grote verschillen tussen patiënten in ernst en beloop van de ziekte.
De levensverwachting is normaal.
Differentiaaldiagnose
Bij een vermoeden van narcolepsie zonder kataplexie kan differentiaaldiagnostisch sprake zijn van een chronisch gedragsmatig slaaptekort (zie Begrippen) en slaapstoornissen zoals OSAS.
De informatie over narcolepsie is ontleend aan de VSOP-huisartsenbrochure over narcolepsie. Zie voor meer informatie deze brochure: Huisartsenbrochure Narcolepsie (vsop.nl) versie 2019.
Restless-legssyndroom (RLS)
Naar Samenvatting ›Symptomatologie
Het kenmerkende klinische beeld bij RLS is het bestaan van een niet te bedwingen aandrang om de benen te bewegen, vooral in de avond en nacht, wat lijdt tot hinder, zoals slecht slapen. Bij RLS in de avond kan de hinder ook bestaan uit problemen bij activiteiten die stilzitten vereisen (theaterbezoek of reizen).
RLS is een klinische diagnose die gesteld kan worden op basis van de anamnese. Stel de diagnose als alle onderstaande verschijnselen bestaan:
- een niet te bedwingen aandrang om de benen te bewegen (rusteloze benen), meestal gepaard gaand met een onprettig gevoel in de benen
- de klachten:
- treden op, of verergeren in rust en verminderen, of gaan over, bij beweging
- zijn het ergst in de avond en nacht
- zijn niet te verklaren door andere aandoeningen, zoals spierpijn, spataderen, kuitkrampen
- veroorzaken aanzienlijke hinder in het dagelijks leven, bijvoorbeeld ten gevolge van verstoorde nachtrust
Ondersteunend voor de diagnose zijn:
- niet-pijnlijke, onwillekeurige schoppende bewegingen van de benen tijdens de slaap (PLMD)(zie detail)
- positieve familieanamnese voor RLS
- positieve reactie op dopamineagonisten
- beperkte slaperigheid overdag (minder dan je zou verwachten op grond van de mate van verstoring van de nachtrust)
Risicofactoren, complicaties en beloop
- Bij de meeste patiënten is geen oorzakelijke factor aan te wijzen.
- Geneesmiddelen zoals SSRI’s en antipsychotica kunnen RLS uitlokken of verergeren.
- Roken, alcohol, koffie, overgewicht en weinig lichaamsbeweging hebben mogelijk een negatieve invloed.
- Slaapproblemen komen bij patiënten met RLS ruim 2 × vaker voor dan bij andere patiënten.
- RLS heeft meestal een chronisch en progressief beloop, met uitzondering van RLS in de zwangerschap.
Epidemiologie
- De prevalentie van RLS in de huisartsenpraktijk is gemiddeld 2,1 per 1000 patiënten.
- Naar schatting heeft 2/3 van de patiënten met RLS milde, incidentele klachten.
- De aandoening komt vaker voor op hogere leeftijd, mogelijk ook vaker bij zwangeren en patiënten met terminale nierinsufficiëntie.
Differentiaaldiagnose
- Nachtelijke kuitkrampen
- Schoppende beenbewegingen (niet-pijnlijk)
- Claudicatio intermittens
- Varicosis
- Perifere neuropathie
Symptomatologie
De diagnostische criteria voor RLS zijn opgesteld door de International Restless Legs Syndrome Study Group (IRLSSG). In de in 2014 herziene versie zijn criteria toegevoegd waarin aandacht is voor uitsluiten van andere oorzaken, en voor het onderscheiden van klinisch relevante klachten.
Risicofactoren, complicaties en beloop
Bij minstens 50% van de patiënten komt RLS familiair voor. Een theorie voor het pathofysiologisch mechanisme van RLS is disfunctie van dopaminecellen in de nigrostriatale regio’s in de hersenen door ijzertekort. Ook spelen genetische factoren waarschijnlijk een.
Medicatie kan invloed hebben op RLS. Uit een systematische review bleek dat dopamineantagonistische medicatie (SSRI’s, mianserine, mirtazapine, antipsychotica) en schildklierhormoon een negatief effect hebben op RLS. Verder hebben roken, alcohol, koffie, overgewicht en weinig lichaamsbeweging mogelijk een negatief effect op RLS.
Epidemiologie
In de Tweede Nationale Studie is in de huisartsenpraktijk een prevalentie gevonden van 2,1 per 1000 patiënten. RLS komt het meest voor bij oudere vrouwen (prevalentie bij vrouwen > 65 jaar 10,2 en bij mannen > 65 jaar 4,9 per 1000 patiënten). In de populatie is de prevalentie van RLS hoger. Een Nederlands onderzoek onder ruim 2000 patiënten ouder dan 18 jaar in de wachtkamer bij 14 huisartsenpraktijken liet een prevalentie van klinisch relevant RLS zien van 7%, maar hier zijn differentiële diagnoses niet uitgesloten. In een systematische review is de prevalentie van klinisch significant RLS in de eerste lijn (meer dan 2 keer per week klachten, met negatieve gevolgen) 2,8 tot 4,6%. Kennelijk vinden veel mensen met RLS hun klachten niet ernstig of bedreigend genoeg om ermee naar de huisarts te gaan. Cijfers over de prevalentie van RLS in de zwangerschap, bij ijzergebreksanemie en bij patiënten met terminale nierinsufficiëntie in de eerste lijn ontbreken. In tweedelijnspopulaties heeft 10 tot 30% van de zwangere vrouwen RLS, met wisselende klinische relevantie. In een tweedelijnspopulatie van 251 patiënten met ijzergebreksanemie heeft 24% van de patiënten RLS.
Slaapproblemen komen bij patiënten bij wie de diagnose RLS is gesteld ruim 2,5 keer vaker voor dan bij patiënten zonder RLS, na correctie voor leeftijd en geslacht.Schoppende beenbewegingen tijdens de slaap (PLMS/ PLMD)
RLS gaat bij 80 tot 90% van de patiënten samen met schoppende bewegingen van de benen tijdens de slaap. Dit verschijnsel wordt PLMS (Periodic Limb Movements during Sleep) genoemd. PLMS kunnen, naast bij RLS, ook voorkomen bij andere slaapstoornissen (bijvoorbeeld obstructieveslaapapneudyndroom en narcolepsie) en bij patiënten zonder klachten. Als PLMS als opzichzelfstaand verschijnsel leiden tot een verstoorde slaap, is sprake van PLMD (Periodic Limb Movement Disorder, vroeger myoclonus nocturnus). De diagnose PLMD kan alleen door middel van slaaponderzoek gesteld worden. Er is internationaal discussie over de klinische relevantie van PLMS en de mate waarin zij PLMD veroorzaken. De prevalentie van PLMD is dan ook niet bekend. Er is weinig bekend over de effectiviteit van behandelingen bij PLMD. Om die reden wordt PLMD verder in de standaard buiten beschouwing gelaten.
Nachtelijke kuitkrampen
Naar Samenvatting ›Pathofysiologie
- Pathofysiologisch gaat men uit van 2 theorieën: abnormaal prikkelbare motorische zenuwuiteinden en instabiliteit op spinaal niveau van de voorhoorncellen, leidend tot hyperactiviteit van motorneuronen en snelle contracties van verschillende spiergroepen.
- De krampen kunnen worden uitgelokt door:
- intensief sporten
- te weinig drinken
- calciumantagonisten met dihydropyridinestructuur, zoals amlodipine en nifedipine
Symptomatologie
Nachtelijke kuitkrampen is net als RLS een klinische diagnose op basis van de anamnese, de volgende verschijnselen moeten aanwezig zijn:
- pijnlijke, acute, doorgaans in de kuitspier gelokaliseerde krampen die ’s nachts optreden en herhaaldelijk de slaap verstoren
- de krampen houden seconden tot minuten aan en treden aanvalsgewijs op.
Epidemiologie
- Nachtelijke kuitkrampen komen naar schatting bij 2% van de mensen wekelijks voor.
- De meesten bezoeken hun huisarts niet voor deze klacht.
- De aandoening komt vaker voor bij vrouwen, in de zwangerschap en bij ouderen met neurologische of vasculaire comorbiditeit.
Prognose en beloop
Klachten kunnen elke nacht of intermitterend optreden, soms in episodes van een aantal weken achter elkaar. Het beloop is wisselend en onvoorspelbaar.
Differentiaaldiagnose
- RLS
- Perifere neuropathie
- Claudicatio intermittens
Diagnostische criteria voor nachtelijke kuitkrampen zijn ontleend aan de International Classification of Sleep Disorders (ICSD).
Pathofysiologisch gaat men uit van twee theorieën: abnormaal prikkelbare motorische zenuwuiteinden en instabiliteit op spinaal niveau van de voorhoorncellen, leidend tot hyperactiviteit van motorneuronen en snelle contracties van verschillende spiergroepen. De differentiële diagnose en associaties zijn ontleend aan. Epidemiologische gegevens komen uit.Richtlijnen diagnostiek
Naar Samenvatting ›Anamnese
Naar Samenvatting ›- Slaapklachten waarmee de patiënt op het spreekuur komt zijn:
- slecht slapen
- slaperigheid overdag
- snurken en/of nachtelijke ademstops
- rusteloze benen (RLS)
- nachtelijke kuitkrampen
Deze klachten kunnen in combinatie met elkaar voorkomen.
- Ga na welke klachten de patiënt heeft, en welke op de voorgrond staat. Verdiep vervolgens de anamnese per klacht, waarbij de meeste aandacht uitgaat naar de klacht die op de voorgrond staat.
- Heteroanamnese kan van belang zijn, vooral bij slaperigheid overdag, snurken, nachtelijke ademstops.
- Maak onderscheid tussen ‘slaperigheid’ en ‘moeheid’ (zie Begrippen).
Slecht slapen
Naar Samenvatting ›Vraag naar:
- de aard van de klacht (probleem met in slaap vallen, ’s nachts vaak wakker worden, te vroeg wakker worden, niet uitgerust wakker worden)
- klachten overdag en gevolgen voor het dagelijks functioneren (moeheid, verminderde concentratie, prikkelbaarheid)
- ernst, duur, beloop en frequentie van de klachten ’s nachts en overdag
- mogelijke oorzaken volgens de patiënt, zoals een stressvolle gebeurtenis
- wat de patiënt zelf al heeft geprobeerd om beter te slapen
- gebruik van:
- slaapmedicatie in het verleden en nu
- zelfzorg(slaap)medicatie, zoals melatonine of cannabis/CBD
- hulpvraag en verwachtingen ten aanzien van mogelijke oplossingen
Bij gebruik van slaapmedicatie of melatonine in het verleden of nu, of als de patiënt een verzoek doet om slaapmedicatie:
- vraag naar het middel, de dosering, tijdstip van inname en duur van het gebruik en de frequentie waarmee de patiënt het middel gebruikt.
- welke verwachting de patiënt heeft van slaapmedicatie en wat bij de patiënt bekend is over eventuele bijwerkingen.
Uitgebreidere anamnese (vervolgconsult)
Neem bij patiënten met aanhoudend (> 3 weken) slecht slapen met nadelige gevolgen overdag een uitgebreidere anamnese af:
- Neem hiervoor voldoende tijd; plan zo nodig een (dubbel) vervolgconsult in.
- Het doel van uitgebreidere anamnese is om meer duidelijkheid te krijgen over de context waarin de klachten zijn ontstaan en in stand zijn gebleven.
- Eventueel kan de patiënt ter voorbereiding op het consult de informatie over slecht slapen op Thuisarts.nl raadplegen en/of een slaapdagboek invullen (zie Aanvullend onderzoek).
Aandachtspunten uitgebreide anamnese:
Vraag naar verandering in leefstijl of slaapgewoonten ten opzichte van tijd dat de patiënt niet slecht sliep.
Bespreek mogelijke uitlokkende of in stand houdende factoren (zie Achtergrond, Slapeloosheid), zoals:
- te hoog stressniveau in een druk bestaan
- psychosociale stress (problemen in relatie/gezin, financieel, op werk, school)
- verstoring slaap-waakritme door:
- in avonduren: intensief sporten, drukke werkzaamheden, overmatige blootstelling aan licht (ook van televisie en smartphone), onregelmatige bedtijden, gebruik melatonine zonder medische indicatie
- overdag: te weinig blootstelling aan licht, dutjes, weinig (uitdagende) lichamelijke of psychische activiteiten
- middelengebruik: alcohol, cafeïne, nicotine of drugs, of juist het stoppen daarmee
- aanwijzingen voor psychiatrische comorbiditeit, zoals depressie, angst, ADHD
- lichamelijke klachten die het slapen belemmeren, zoals nachtelijke opvliegers, pijn, zuurbranden, nycturie
- geneesmiddelgebruik:
- geneesmiddelen met slapeloosheid als bijwerking, zoals antidepressiva, cardiovasculaire medicatie, systemische corticosteroïden, pijnstillers, ADHD-medicatie, stoppen-met-rokenmedicatie, schildklierhormoon
- te snel stoppen met SSRI’s en TCA’s
- het omgaan met de slapeloosheid (aanwijzingen voor negatieve conditionering):
- negatieve opvattingen, cognities en gevoelens over de slapeloosheid
- het gedrag, zoals uit bed gaan of juist liggen woelen, aanpassingen zoals dutjes doen overdag, vroeger naar bed gaan, langer uitslapen, gebruik van alcohol of drugs om slaap te bevorderen
Besteed aandacht aan het gebruik van applicaties voor smartphone of -watch om slaap te meten, en cognities en gevoelens bij de metingen (zie Aanvullend onderzoek).
Slaperigheid overdag
Naar Samenvatting ›Vraag naar:
- de ernst van de klacht:
- in welke situaties treedt de slaperigheid op: alleen bij monotone situaties die weinig aandacht vragen, zoals tv-kijken of als bijrijder in de auto, of ook in situaties die meer aandacht vragen, zoals theater/bioscoopbezoek, vergaderingen, of zelfs in situaties die veel aandacht vragen, zoals bij autorijden, fietsen
- hoe vaak treedt slaperigheid op in deze situaties en hoe ernstig is de slaperigheid (van beetje doezelig tot daadwerkelijk in slaap vallen)
- de gevolgen voor het dagelijks functioneren, privé en op het werk
- middelengebruik
- wat de patiënt zelf al heeft geprobeerd om de slaperigheid te verminderen
- verwachtingen ten aanzien van mogelijke oplossingen
- aanwijzingen die OSA waarschijnlijker maken:
- andere klachten overdag (vermoeidheid, niet-verkwikkende slaap)
- klachten ’s nachts (slecht slapen, snurken, ademstops, snakkend naar adem wakker worden)
- bestaande comorbiditeit, zoals hypertensie, HVZ, DM type 2, depressie
- aanwijzingen die narcolepsie waarschijnlijker maken:
- andere klachten overdag (vermoeidheid, aanvallen van gedeeltelijk slap worden, uitgelokt door emoties zoals lachen)
- klachten ’s nachts (slecht slapen, levensechte nachtmerries, kortdurend onvermogen om te bewegen bij het in slaap vallen of wakker worden), maar geen inslaapprobleem
- aanwijzingen die verstoring van dag-nachtritme door een jetlag/ ploegendienst waarschijnlijker maken: recente verre vliegreis, onregelmatige werktijden
- aanwijzingen die het vertraagdeslaapfasesyndroom waarschijnlijker maken:
- inslaapprobleem ’s avonds
- ’s ochtend problemen met op tijd opstaan
- Aanwijzingen die chronisch gedragsmatig slaaptekort (zie Begrippen) waarschijnlijker maken: te korte tijd in bed om aan slaapbehoefte te voldoen (arbitrair < 6-7 uur per nacht)
Snurken en/of nachtelijke ademstops
Naar Samenvatting ›Vraag (bedpartner) naar:
- de ernst en frequentie van de snurkklachten
- de ingeschatte duur en frequentie van ademstops (een duur van ≥ 10 seconden en frequentie > 5 keer per uur is mogelijk klinisch relevant)
- aanwijzingen die OSA waarschijnlijker maken (zie anamnese Slaperigheid overdag)
Rusteloze benen
Naar Samenvatting ›Vraag naar:
- de aard van de klacht (drang om te bewegen, onaangename of oncomfortabele gevoelens zoals tintelen, prikken, strak gevoel of soms pijn)
- mate van hinder, zoals slapeloosheid of problemen met lang stilzitten in bijvoorbeeld bioscoop of vliegtuig
- op welk moment van de dag de klachten optreden en op welk moment ze het ergst zijn
- invloed van stilzitten en bewegen
- of er gedurende de nacht ook onwillekeurige trappende bewegingen in de benen optreden
- eventueel voorkomen van RLS in de familie
- roken, alcohol, cafeïne, overgewicht, weinig lichaamsbeweging
- eventueel gebruik van geneesmiddelen met negatief effect op RLS, zoals SSRI’s en antipsychotica
- aanwijzingen voor andere verklaring voor de klachten dan RLS, zoals varicosis (zie NHG-Standaard Varices), nachtelijke kuitkrampen, claudicatio (zie NHG-Standaard Perifeer arterieel vaatlijden), perifere neuropathie (zie de NHG-Standaarden Pijn en Diabetes mellitus type 2)
Nachtelijke kuitkrampen
Naar Samenvatting ›Vraag naar:
- de aard van de klacht: pijn tijdens de spierkramp is een obligaat verschijnsel.
- duur en frequentie van de kramp.
- eventuele gevolgen zoals slapeloosheid.
- de invloed van weinig drinken en (intensief) sporten op de klachten.
- eventueel gebruik van calciumantagonisten, zoals nifedipine of amlodipine.
- aanwijzingen voor andere verklaring voor de klachten dan kuitkrampen, zoals RLS, varicosis (zie NHG-Standaard Varices), claudicatio (zie NHG-Standaard Perifeer arterieel vaatlijden), perifere neuropathie (zie de NHG-Standaarden Pijn en Diabetes mellitus type 2)
Lichamelijk onderzoek
Naar Samenvatting ›- Voer een gericht lichamelijk onderzoek uit als de anamnese daar aanleiding toe geeft.
- Lichamelijk onderzoek is vooral van belang bij rusteloze benen en nachtelijke kuitkrampen om andere diagnoses uit te sluiten (claudicatio intermittens, varicosis, perifere neuropathie).
Aanvullend onderzoek
Naar Samenvatting ›Bij slecht slapen
Naar Samenvatting ›Slaapdagboek
- Vraag eventueel voorafgaand op de systematische vervolganamnese de patiënt gedurende een week een slaapdagboek in te vullen (zie Thuisarts.nl). Instrueer de patiënt om het slaapdagboek in de ochtend in te vullen, op basis van de inschatting van afgelopen nacht (niet de hele nacht op de klok kijken).
- Het slaapdagboek kan helpen inzicht te krijgen in de ernst van de klachten en in gewoontes die een belemmerend effect hebben op de slaap (dutjes overdag, te lang in bed liggen, onregelmatige slaaptijden, intoxicaties).
Applicaties
Wees terughoudend met het adviseren van gebruik van applicaties voor smartphone of -watch om te slaap digitaal te meten, om de volgende redenen:
- de betrouwbaarheid van de zelfmetingen is niet bekend
- de bruikbaarheid van de zelfmetingen, in vergelijking met de subjectieve beleving die de patiënt in het slaapdagboek invult, is niet bekend
- uit de praktijk blijkt dat de zelfmetingen, vooral als ze in negatieve zin niet overeenkomen met de subjectieve beleving van de patiënt, onrust kunnen veroorzaken bij de patiënt, wat herstelbelemmerend kan werken.
In een slaapdagboek kunnen patiënten de tijden van het naar bed gaan, tijd voor het inslapen, slaaponderbrekingen, het tijdstip van opstaan en de totale slaapduur noteren. Daarnaast kunnen ze beschrijven hoe overdag hun stemming en energieniveau waren, of ze koffie/thee/drugs/geneesmiddelen hebben gebruikt en of ze last hadden van slaperigheid. Ook kunnen patiënten bijhouden welke activiteiten ze ondernomen hebben die een goede nachtrust kunnen bevorderen of juist belemmeren. Hoewel het slaapdagboek niet is gevalideerd, kan het een zinvol hulpmiddel zijn bij het inschatten van de ernst van de klachten en het inzicht vergroten in mogelijke oorzaken en verkeerd slaapgedrag.
Een mogelijk alternatief voor het slaapdagboek is het gebruik van toepassingen voor smartphones of smartwatches om de slaap te monitoren. Voor diagnostiek van slecht slapen gaat de voorkeur echter uit naar het slaapdagboek. Ten eerste omdat er nog weinig bekend is over de betrouwbaarheid van de metingen van de applicaties. We vonden een narratieve review waarin 11 validatiestudies zijn beschreven die voornamelijk zijn uitgevoerd bij gezonde vrijwilligers of kinderen met OSAS. De meeste apps bleken de slaapduur in vergelijking met actigrafie te overschatten. Bovendien was de nauwkeurigheid slechter in patiëntenpopulaties. Daarnaast is ook niet duidelijk wat de waarde is van de zelfmetingen in vergelijking met de subjectieve beleving van de patiënt, waar het slaapdagboek op gebaseerd is, en die het uitgangspunt van de behandeling vormt. Uit de praktijk blijkt dat het gebruik van toepassingen op de smartphone of smartwatch onrust kan veroorzaken bij patiënten en zo het herstel van slapeloosheid kan belemmeren.
Bij rusteloze benen
Naar Samenvatting ›Bij patiënten met rusteloze benen wordt routinematige diagnostiek naar ijzergebreksanemie niet aanbevolen.
Diagnostiek ijzergebreksanemie
In een vorige versie van de standaard werd bij rusteloze benen routinematige bepaling van Hb en MCV aanbevolen, ter uitsluiting van ijzergebreksanemie. De werkgroep ziet geen reden om routinematige diagnostiek naar ijzergebreksanemie aan te bevelen, omdat uit de Tweede Nationale Studie blijkt dat slechts 2,5% van de RLS-patiënten in de huisartsenpraktijk ijzergebreksanemie heeft.
Dit verschilt niet duidelijk van de algemene prevalentie in de huisartsenpraktijk. Deze is voor patiënten van 65 tot 74 jaar oud gemiddeld 1,3% en stijgt tot 7% op de leeftijd ouder dan 85 jaar. In een onderzoek in een slaap-waakcentrum in Brazilië (n = 118) had slechts 5% van de RLS-patiënten tevens ijzergebreksanemie.Diagnostiek ijzergebrek
In internationale richtlijnen wordt geadviseerd om bij patiënten met RLS ferritine te bepalen en bij aangetoond laag ferritine (ook zonder anemie) behandeling met ijzer te overwegen. In Nederland is dit in de tweede lijn ook gebruikelijk beleid. Het advies om ferritine te bepalen komt enerzijds voort uit het feit dat ijzergebrek (laag ferritine) mogelijk een rol speelt in het ontstaan van RLS en dat suppletie van ijzer in enkele niet-gerandomiseerde onderzoeken positief effect lijkt te hebben op RLS-klachten. Een andere reden voor dit beleid is dat een laag ferritine een voorspeller lijkt te zijn voor het optreden van augmentatie (verergeren, vroeger op de dag optreden en uitbreiden naar andere ledematen van de RLS-klachten door behandeling met dopamineagonisten). De werkgroep heeft gezocht naar RCT’s naar het effect van ijzersuppletie op RLS en naar het effect van ijzersuppletie op het risico op augmentatie.
Effectiviteit ijzersuppletie bij RLS: in een Cochrane-review worden 6 RCT’s (n = 192) besproken naar het effect van ijzerbehandeling bij patiënten met RLS.
Gemiddeld nam de score op de IRLS-vragenlijst (uitkomstmaat bij 4 RCT’s, n = 139) na 2 tot 3 weken slechts af met 3,8 punten in vergelijking met placebo. Ook in subgroepen van patiënten met aangetoond ijzertekort (n = 78) en patiënten die ijzer intraveneus toegediend kregen (n = 121) kon geen significant effect aangetoond worden. De patiëntenpopulatie varieerde nogal tussen de RCT’s, vooral met betrekking tot de ernst van de RLS. De trials vonden voornamelijk in de tweede lijn plaats. De IRLS-vragenlijst is een gevalideerde scorelijst voor het objectiveren van de ernst van RLS-klachten. Het aantal te behalen punten is 0 tot 40, waarbij een hoge score ernstige klachten betekent. Er wordt gezegd dat een afname van minimaal 6 punten vereist is voor een klinisch relevant effect. Dit is echter een niet-gevalideerd uitgangspunt.Effectiviteit ijzersuppletie ter preventie augmentatie: er zijn geen onderzoeken gevonden over dit onderwerp.
Bijwerkingen: in de Cochrane-review van Trotti et al. registreerden 4 RCT’s (n = 156) bijwerkingen. Deze kwamen in de met ijzer behandelde groep niet significant vaker voor dan in de placebogroep. Ook het aantal patiënten dat vanwege bijwerkingen stopte met de behandeling verschilde niet significant. Volgens de KNMP komt bij behandeling met ijzer vaak lichte obstipatie en soms diarree voor.
Conclusie
IJzersuppletie lijkt in vergelijking met placebo geen effect te hebben op RLS. De bewijskracht hiervan is laag, omdat er weinig onderzoeken zijn gedaan, met wisselende opzet en kleine patiëntenaantallen. Er zijn aanwijzingen dat een laag ferritine geassocieerd is met een grotere kans op augmentatie, maar het is niet bekend in hoeverre ijzersuppletie dat risico verlaagt.
Overwegingen
Volgens de NHG-Standaard Anemie bestaat bij ijzergebreksanemie een indicatie voor ijzersuppletie. Een eventuele aanbeveling om ijzersuppletie te geven bij verlaagd ferritine zonder anemie wijkt af van het beleid in de NHG-Standaard Anemie en moet dus onderbouwd kunnen worden door een aangetoond effect op RLS. Aangezien dit niet mogelijk is, lijkt een dergelijke aanbeveling niet opportuun in de eerste lijn.
De werkgroep schat de relevantie van een laag ferritine als indicator voor een complexer beloop van behandeling met dopamineagonisten voor de eerste lijn laag in.
Alle klachten
Naar Samenvatting ›Vraag aanvullend onderzoek gericht aan indien anamnese of lichamelijk onderzoek daar aanleiding toe geven.
Evaluatie
Naar Samenvatting ›Stel op basis van de bevindingen bij anamnese en onderzoek de volgende waarschijnlijkheidsdiagnose, afhankelijk van de klacht die het meest op de voorgrond staat (zie ook Begrippen en Achtergrond):
Slecht slapen
Maak als slecht slapen op de voorgrond staat onderscheid tussen:
- slecht slapen zonder nadelige gevolgen overdag (vermeende slapeloosheid) of met nadelige gevolgen overdag, maar < 3 keer per week
- kortdurende slapeloosheid
- aanhoudende slapeloosheid
Stel bij aanhoudende slapeloosheid in samenspraak met de patiënt de context vast waarin de slapeloosheid is ontstaan en in stand is gebleven (wat was de uitlokkende factor, welke factoren dragen bij aan het in stand blijven, welke rol is er voor psychische en/of lichamelijke klachten).
Overmatige slaperigheid overdag
Overweeg als slaperigheid overdag op de voorgrond staat (een vermoeden van):
- klinisch relevant OSA
- narcolepsie
- vertraagdeslaapfasesyndroom
- verstoring van dag-nachtritme door een jetlag of ploegendiensten
- chronisch gedragsmatig slaaptekort
Bewegingsklachten
Stel de diagnose RLS of nachtelijke spierkrampen op grond van het klinisch beeld.
Chronisch slaapmiddelgebruik
Stel indien relevant, in aanvulling op een van bovengenoemde diagnoses, vast of de patiënt chronisch slaapmiddelen gebruikt (zie Begrippen).
Richtlijnen beleid bij slapeloosheid
Naar Samenvatting ›Algemeen
Naar Samenvatting ›- Het beschreven beleid geldt ook bij slecht slapen zonder nadelige gevolgen overdag (vermeende slapeloosheid) of met nadelige gevolgen overdag, maar < 3 keer per week.
- Het beleid is niet-medicamenteus en heeft als doel om de patiënt te helpen bij gedragsverandering ten behoeve van een gezond slaappatroon. Medicamenteuze behandeling draagt niet bij aan deze gedragsverandering en biedt daarom geen duurzame oplossing voor slapeloosheid.
- Bij patiënten die slecht slapen en patiënten met kortdurende slapeloosheid volstaat meestal voorlichting en advies.
- Bij patiënten met aanhoudende slapeloosheid is er daarnaast een indicatie voor gedragsmatige behandeling (zie Niet-medicamenteuze behandeling)
- Behandel psychische en lichamelijke klachten die van invloed zijn op de klachten, voor zover dat mogelijk is (zie Behandeling comorbiditeit).
Voorlichting en advies
Naar Samenvatting ›- Geef alle patiënten voorlichting over normale slaap en advies over gezonde slaapgewoonten.
- Geef patiënten met aanhoudende slapeloosheid daarnaast uitleg over negatieve conditionering en het doel van gedragsmatige behandeling.
- Stem de inhoud af op de bevindingen uit de anamnese en eventueel het slaapdagboek.
- Adviseer de patiënt de informatie over slapeloosheid op Thuisarts.nl te raadplegen, die is gebaseerd op deze NHG-Standaard.
Voorlichting over de normale slaap:
- De gemiddelde slaapbehoefte van volwassenen is 7-9 uur, maar deze varieert sterk van persoon tot persoon.
- Behalve de slaapduur bepaalt ook de hoeveelheid diepe slaap de effectiviteit van de slaap: als de patiënt met korte slaapduur overdag goed functioneert is er geen reden voor ongerustheid.
- Ouderen slapen minder diep en vaak ook korter (gemiddeld 7-8 uur).
- De tijd die nodig is om in te slapen kan sterk variëren (gemiddeld 0-20 minuten), zonder direct abnormaal te zijn.
- Met het vorderen van de nacht wordt de slaap steeds minder diep en is kortdurend 3-4 keer wakker worden normaal.
- De nadelen van een incidenteel slaaptekort op het lichamelijk en geestelijk functioneren zijn beperkt.
- Patiënten met slaapklachten onderschatten vaak de periode waarin zij wél slapen, en de effectiviteit van die slaap.
Adviezen gezonde slaapgewoonten:
- Ga (vooral in de ochtend) naar buiten.
- Neem overdag en ’s avonds voldoende tijd om te ontspannen.
- Zorg overdag voor voldoende (uitdagende) activiteiten, en beweeg conform de Beweegrichtlijnen (zie Detail).
- Zorg voor regelmatige bedtijden en sta vooral elke dag op hetzelfde tijdstip op, ook al ben je niet uitgeslapen. Lig niet te lang in bed (niet langer dan een uur of 7-8)
- Vermijd intensief sporten, zware maaltijden en blootstelling aan licht (inclusief smartphone) in de avonduren.
- Stop met gebruik van middelen die de slaap negatief beïnvloeden, zoals:
- nicotine
- cafeïne (tot 6 uur voor het slapen, ook 1 of 2 koppen kunnen invloed hebben)
- alcohol en cannabis (bevorderen weliswaar het inslapen, maar hebben negatieve invloed op de kwaliteit van de slaap).
Bied indien gewenst ondersteuning aan bij stoppen met alcohol- nicotine- en cannabisgebruik, conform de NHG-Standaard Problematisch alcoholgebruik, de NHG-Behandelrichtlijn Stoppen met roken en de NHG-Praktijkhandleiding Leefstijlbegeleiding in de huisartsenpraktijk.
Adviseer patiënten te stoppen met melatoninegebruik zonder medische indicatie en begeleiding:
- Het heeft geen klinisch relevant effect op slapeloosheid.
- Er zijn risico’s verbonden aan gebruik: slaapproblemen kunnen juist verergeren, bijvoorbeeld door gebruik van verkeerde doseringen en/of op een verkeerd tijdstip.
Uitleg over negatieve conditionering en het doel van gedragsmatige behandeling:
- In eerste instantie ontstaat het slechte slapen door een uitlokkende factor die spanning oproept. De ene persoon is door karakter en aanleg meer vatbaar voor slecht slapen dan de andere.
- Door het slechte slapen ontstaat (meer) stress, angst en zorgen. Hierdoor slaap je nog minder goed.
- Je doet aanpassingen in je gedrag, zoals vroeger naar bed gaan, langer uitslapen, dutjes overdag, alcohol als slaapmutsje. Deze houden het slechte slapen juist in stand..
- Gedragsmatige behandeling helpt om deze vicieuze cirkel te doorbreken (zie Niet-medicamenteuze behandeling).
Informeer patiënten die overdag erg slaperig of moe zijn over de nadelige invloed van slapeloosheid op het vermogen om auto te rijden of machines te bedienen (zie Achtergrond, Slapeloosheid).
Bewijs
Systematische review Yang: een systematische review bespreekt 6 RCT’s (305 patiënten, leeftijd tussen 48 en 72 jaar) die het effect van lichaamsbeweging bij slapeloosheid onderzochten.
Een van de besproken RCT’s met 99 deelnemers behelst alleen vrouwen met slaapproblemen ten gevolge van climacteriële klachten. In 5 RCT’s was de interventie een aeroob inspanningsprogramma (duurtraining, lopen, tai chi) 3 tot 5 keer per week. De intensiteit was zodanig dat de deelnemers gedurende 40 tot 60 minuten een hartfrequentie bereikten van 60 tot 85% van de maximale hartfrequentie. De programma’s duurden 10 tot 16 weken. De 6e RCT onderzocht de waarde van krachttraining. De controlegroepen kregen in 2 RCT’s geen behandeling, in 1 RCT eenmalig informatie over gezonde leefgewoonten en bewegen en in de overige 3 RCT’s kreeg de controlegroep wekelijks informatie hierover.RCT Mansikkamaki: in een RCT, verschenen na de systematische review van Yang, werd de waarde van aerobe training (50 minuten, 4 keer per week) bij 176 vrouwen tussen 43 en 63 jaar oud met slapeloosheid ten gevolge van climacteriële klachten onderzocht.
Zowel de interventie- als de controlegroep kreeg maandelijks informatie over gezond leven.Relevante uitkomstmaten
De kwaliteit van de slaap, gemeten met de Pittsburgh Sleep Quality Index (PSQI). De PSQI is een gevalideerde schaal met een score van 0 voor zeer goede kwaliteit van de slaap tot 21 voor zeer slechte kwaliteit van de slaap. Het bevat subschalen voor tijd tot inslapen, totale slaapduur, slaapkwaliteit, slaapefficiëntie, gebruik van slaapmedicatie, hoeveelheid tijd wakker na inslapen en het functioneren overdag.
Kwaliteit
De auteurs van de systematische review beoordelen de kwaliteit van de onderzoeken als redelijk (kwaliteitsscore van 5 tot 8 op een schaal van 0 tot 10). De kwaliteit van de additionele RCT was van vergelijkbaar niveau.
Effect
Systematische review Yang: in de systematische review verbeteren de volgende parameters significant: de subjectieve slaapkwaliteit nam toe (effectgrootte 0,47), de tijd tot inslapen nam af (effectgrootte 0,58), het medicatiegebruik verminderde (effectgrootte 0,44). De andere slaapparameters (totale slaapduur, slaapefficiëntie, functioneren overdag) veranderden niet. Effectgroottes van 0,2 tot 0,5 worden gezien als klein en niet klinisch relevant; effectgroottes van 0,5 tot 0,8 worden gezien als middelgroot en wel klinisch relevant). De resultaten van de geïncludeerde RCT van Elavsky et al. (met vrouwen met climacteriële klachten) liet over het algemeen kleinere effecten zien dan de overige 5 geïncludeerde RCT’s.
RCT Mansikkamaki: er werd een niet-klinisch relevant positief effect op de slaapkwaliteit aangetoond.
Conclusie
In vergelijking met niets doen of theoretische scholing op het gebied van gezond leven heeft structurele lichaamsbeweging matig grote effecten op slaapparameters bij patiënten met langerdurende slapeloosheid, maar niet bij vrouwen bij wie climacteriële klachten de oorzaak zijn van de slapeloosheid. De kwaliteit van het bewijs hiervoor is matig (vanwege het kleine aantal onderzoeken, met relatief weinig patiënten).
Overwegingen
Het effect van lichamelijke inspanning bij slapeloosheid is weliswaar niet groot, maar de werkgroep verwacht weinig tot geen nadelige gevolgen. Bovendien sluit het advies aan bij de Beweegrichtlijnen
Behandeling comorbiditeit
Naar Samenvatting ›Behandel psychische en lichamelijke klachten die van invloed zijn op de slapeloosheid, voor zover dat mogelijk is.
Psychische klachten
Naar Samenvatting ›- Bij psychosociale stress: bespreek met patiënten mogelijkheden om psychosociale stress te verminderen. Dat kan in een (of meer) gesprek(ken) met de huisarts of de POH-ggz. Overweeg bijvoorbeeld om bij problemen met financiën, relatie, gezin of rouwverwerking te verwijzen voor ondersteuning vanuit het sociale domein, zoals maatschappelijk werk.
- Behandel psychische of psychiatrische klachten volgens relevante NHG-Standaarden zoals Depressie, Angst en Overspanning en burn-out.
- Vanwege de sterke wisselwerking tussen psychische klachten en slapeloosheid is het belangrijk om beide problemen aandacht te geven. Vaak kan in eerste instantie gestart worden met behandeling van de slapeloosheid, tenzij dit door de ernst van de psychische klachten niet mogelijk is.
- Stem het beleid af met eventuele andere betrokken behandelaars.
- Vraag bij verwijzing vanwege de aard of ernst van psychische klachten de ggz-behandelaar expliciet om ook de slapeloosheid te behandelen.
Er is een sterke wisselwerking tussen slapeloosheid en psychische klachten (zie Achtergrond, Slapeloosheid). Daarom zal een beleid dat alleen gericht is op de psychische klachten de slapeloosheid waarschijnlijk hooguit gedeeltelijk oplossen en zal de persisterende slapeloosheid de psychische klachten mogelijk weer verergeren.
Gedragsmatige behandeling van slapeloosheid kan psychische klachten verminderen, vooral somberheid.
Daarom kan in eerste instantie gestart worden met behandeling van de slapeloosheid, tenzij dit door de ernst van de klachten niet mogelijk is.Lichamelijke klachten en geneesmiddelgebruik
Naar Samenvatting ›- Optimaliseer de behandeling van lichamelijke klachten (zie relevante NHG-Standaarden zoals De overgang, Hartfalen, Mictieklachten bij mannen, Ziekte van Parkinson) voor zover mogelijk.
- Bij slapeloosheid als bijwerking van een geneesmiddel: heroverweeg de indicatie en eventuele alternatieven voor het geneesmiddel.
Niet-medicamenteuze behandeling
Naar Samenvatting ›Gedragsmatige behandeling bij aanhoudende slapeloosheid
Naar Samenvatting ›We bevelen gedragsmatige behandeling aan bij aanhoudende slapeloosheid.
De werkgroep adviseert een sterke aanbeveling voor gedragsmatige behandeling bij slapeloosheid. Hoewel de effecten van gedragsmatige behandeling bescheiden zijn, zijn ze wel degelijk klinisch relevant. Op korte termijn zijn slaapmiddelen waarschijnlijk effectiever dan gedragsmatige behandeling, zeker in perceptie van de patiënt, omdat gedragsverandering niet acuut intreedt en het effect van slaapmiddelen wel. Behandeling met slaapmedicatie is, zeker voor de langere termijn, echter veel minder aanvaardbaar. Dat komt doordat deze aanpak niet aangrijpt op de gedragsverandering die nodig is voor een duurzame aanpak van de slapeloosheid. Slaapmedicatie heeft daarnaast vele ongewenste effecten. Er is dan ook brede consensus dat gedragsmatige behandeling de aanpak van eerste keus is bij slapeloosheid.
Bekend is dat veel huisartsen knelpunten ervaren in de haalbaarheid van gedragsmatige behandeling. In het detail Praktische toepassing hebben we daarom concrete adviezen gegeven om de haalbaarheid te vergroten, bijvoorbeeld ondersteuning door de POH-ggz of verwijzen naar zelfhulpmogelijkheden, groepscursussen, slaapoefentherapeut of evtentueel een psycholoog.
Gewenste en ongewenste effecten
Gedragsmatige behandeling ten opzichte van minimale niet-medicamenteuze zorg
Waarschijnlijk heeft gedragsmatige behandeling in vergelijking met minimale niet-medicamenteuze zorg een gunstig effect op de slapeloosheid: enigszins betere slaapkwaliteit en vermindering van de ernst van de slaapproblemen.De effectiviteit van individuele gedragsmatige behandeling, begeleide online behandelprogramma’s, groepsbehandeling en kortere individuele behandeling zijn mogelijk met elkaar vergelijkbaar; (onbegeleide) zelfhulp heeft mogelijk een beperkter effect. De effectiviteit van alleen voorlichting en advies over slaaphygiëne lijkt minimaal. Stimuluscontrole, slaaprestrictie, ontspanningsoefeningen of mindfulness zijn als losse componenten mogelijk effectief. We zijn onzeker over de effectiviteit van ACT.
Gedragsmatige behandeling ten opzichte van slaapmedicatie
We zijn onzeker over de effectiviteit van gedragsmatige behandeling in vergelijking met slaapmedicatie.
Slaapmedicatie geeft meer bijwerkingen, zoals ontstaan van afhankelijkheid, sedatie overdag, verhoogde valneiging en geheugenstoornissen.
Kwaliteit van bewijs
De kwaliteit van bewijs is veelal laag, vanwege ernstig risico op bias (geen blindering) en ernstige onnauwkeurigheid
Waarden en voorkeuren
De voorkeuren van patiënten zijn naar verwachting wisselend. Een deel van de patiënten zal liever slaapmedicatie gebruiken dan gedragsmatige behandeling volgen, omdat slaapmedicatie in eerste instantie een makkelijkere oplossing lijkt. De verwachting is echter dat met de juiste voorlichting over de voor- en nadelen een deel van de patiënten te motiveren is voor gedragsmatige behandeling.
Kosten
De kosten van gedragsmatige behandeling hangen af van de gekozen aanpak. De kosten van individuele begeleiding door de huisarts zijn beperkt tot de kosten van de consulten. De kosten van zelfhulp of online behandelprogramma’s zijn vaak ook beperkt. De kosten van andere opties, zoals een slaapcursus of slaapoefentherapie, zijn vaak hoger. De kosten van slaapmedicatie zijn ongeveer 3 tot 8 euro per maand (Zorginstituut Nederland. Medicijnkosten.nl, geraadpleegd 9 maart 2023). Belangrijk om hierbij op te merken is dat de kosten volgend uit ongewenste effecten van slaapmedicatie onbekend zijn. Ook geldt dat de kosten voor gedragsmatige behandeling in principe eenmalig zijn en de kosten voor slaapmedicatie bij gebruik voor langere termijn elke maand blijven doorlopen.
Aanvaardbaarheid
Er zijn geen beperkingen in de aanvaardbaarheid van gedragsmatige behandeling. Behandeling met slaapmedicatie is, zeker voor de langere termijn, veel minder aanvaardbaar. Dit gezien het feit dat deze aanpak niet aangrijpt op de gedragsverandering die nodig is voor de aanpak van de slapeloosheid, en de vele ongewenste effecten van slaapmedicatie.
Haalbaarheid
Er is een knelpunt in de haalbaarheid van het toepassen van individuele gedragsmatige behandeling in de huisartsenpraktijk. Beperkingen in de huisartsenpraktijk zijn: de benodigde tijdsinvestering en een ervaren gebrek aan vaardigheden, gebrek aan inzicht in (online) behandelmogelijkheden en verwijsmogelijkheden en gebrek aan verwijsmogelijkheden. Daarnaast zijn veel patiënten moeilijk te motiveren voor gedragsmatige behandeling.
Uitgangsvraag
Is een gedragsmatige behandeling aan te bevelen voor de behandeling van volwassenen met slapeloosheid?
Populatie | Volwassenen met slapeloosheid |
---|---|
Interventie | Gedragsmatige behandeling voor slapeloosheid (combinatie van voorlichting en advies, cognitieve therapie, stimuluscontrole, slaaprestrictie, ontspanningsoefeningen) |
Vergelijking | Minimale niet-medicamenteuze zorg, zoals slaaphygiëne-advies, wachtlijst controle, placebomedicatie, Slaapmedicatie |
Uitkomstmaten | Cruciaal
Belangrijk (gemeten met slaapdagboek):
|
* Slaapkwaliteit kan gemeten worden met een VAS-score of met de Pittsburgh Sleep Quality Index (PSQI). De PSQI is een gevalideerde schaal met een score van 0 voor zeer goede kwaliteit van de slaap tot 21 voor zeer slechte kwaliteit van de slaap en bevat subschalen voor tijd tot inslapen, totale slaapduur, slaapkwaliteit, slaapefficiëntie, gebruik van slaapmedicatie, hoeveelheid tijd wakker na inslapen en het functioneren overdag. De VAS-score is een gevalideerde schaal met een score van 0 tot 10 (of 100).
† Ernst van de slaapproblemen kan gemeten worden met de Insomnia Severity Index(ISI). De ISI is een gevalideerde schaal bestaande uit 7 items over hoe de patiënt zijn slapeloosheid de voorbije 2 weken ervaren heeft: slaaplatentietijd, slaapduur, tevredenheid met huidig slaappatroon, interferentie met dagelijks functioneren, inschatten van beperking als gevolg van het slaapprobleem, graad van last of bezorgdheid veroorzaakt door het slaapprobleem. Elk item krijgt een score 0 tot 4 en de globale ISI-score varieert van 0 tot 28.
De NHG-werkgroep heeft de volgende grenzen voor klinisch relevante verschillen (verschillen die belangrijk zijn voor patiënten) overgenomen uit de literatuur:
- Slaapkwaliteit (PSQI-score range 0-21): > 3 punten (klein effect > 1,5 punt)
- Ernst van de slaapproblemen (ISI-score 0-28): > 8 punten (klein effect > 4 punten)
- Patiënttevredenheid of slaapkwaliteit (VAS-range 0-100): > 10 punten
- Totale slaapduur: > 15 min
- Totale tijd wakker in bed: < 30 min
- Slaapefficiëntie: > 10%-punt
- Tijd tot aan in slaap vallen (sleep latency): < 20 min
- Tijd wakker na het in slaap vallen (WASO): < 20 min
Achtergrond
Gedragsmatige behandeling bij slapeloosheid heeft als doel de invloed van factoren die het slaapprobleem in stand houden, zoals negatieve conditionering en disfunctionele gewoonten, te verminderen. De behandeling omvat adviezen over slaaphygiëne, stimuluscontrole, slaaprestrictie, ontspanningsoefeningen en soms cognitieve therapie. Ook mindfulness en ACT (therapie gericht op acceptatie en aanvaarding) worden toegepast. De vorige versie van de NHG-Standaard Slaapproblemen en slaapmiddelen (2014) gaf de aanbeveling om gedragsmatige behandeling (bij voorkeur een combinatie van stimuluscontrole, slaaprestrictie, ontspanningsoefeningen) aan te bieden bij patiënten met langerdurende slapeloosheid. Voor de huidige versie van de standaard hebben we de onderbouwing hiervoor herzien.
Methoden
In september 2022 is een literatuurzoekactie naar systematische reviews en gerandomiseerde gecontroleerde trials (RCT’s) uitgevoerd in PubMed en Embase. Zie Bijlage 4 Zoekstrategie in het Totstandkomingsdocument. Om geen recente onderzoeken te missen werd de zoekactie in augustus 2023 herhaald.
We hebben eerst het gezamenlijke effect van alle vormen van gedragsmatige behandeling in meestal 4-8 sessies (individueel, groep, online behandelprogramma, onbegeleide zelfhulp) in vergelijking met minimale niet-medicamenteuze zorg of wachtlijst controles samengevat voor alle uitkomstmaten. Het effect van kortdurende, individuele behandeling (1-4 sessies) hebben we apart bekeken. Vervolgens bekeken we voor alleen de cruciale uitkomstmaten:
- de effecten van de afzonderlijke vormen van gedragsmatige behandeling;
- het effect van de afzonderlijke componenten van gedragsmatige behandeling (voorlichting en advies, stimuluscontrole, slaaprestrictie, ontspanningsoefeningen, mindfulness, ACT).
Deze uitsplitsingen zijn alleen gedaan voor de cruciale uitkomstmaten, ten behoeve van de leesbaarheid van het detail.
Resultaten
Resultaat zoekactie
De zoekactie leverde een systematische review en meta-analyse op over RCT’s over gedragsmatige behandeling vergeleken met een controle behandeling voor volwassenen met chronische slapeloosheid.acceptance and commitment therapie (ACT) op de slaapkwaliteit. Eén geïncludeerde RCT in deze review voldeed aan onze inclusiecriteria.
Na de zoekdatum van de SR gepubliceerde RCT’s hebben we buiten beschouwing gelaten, omdat Edinger et al. een grote, recente systematische review betrof. Daarnaast vonden we systematische review over het effect vanWe vonden daarnaast een meta-analyse waarin gedragsmatige behandeling werd vergeleken met farmacotherapie.Een aanvullende search na de zoekdatum van de meta-analyse (juni 2022) tot augustus 2023 leverde geen aanvullende RCT’s op.
Vier geïncludeerde RCTs in deze review voldeden aan onze inclusiecriteria.Onderzoekskarakteristieken
Gedragsmatige behandeling versus controle behandeling
Edinger 2021. Deze meta-analyse includeerde 89 RCT’s waarin de effectiviteit van gedragsmatige behandeling werd vergeleken met minimale niet-medicamenteuze zorg of wachtlijstcontroles. De behandelingen werden door voornamelijk klinisch psychologen en slaaptherapeuten gegeven in individuele sessies (38 RCT’s, waarvan 8 RCT’s een korte behandeling met 1-4 sessies) of groepssessies (23 RCT’s). In 16 RCT’s betrof het een online (begeleide) behandeling en in 12 RCT’s betrof het onbegeleide zelfhulp (zelfhulpboeken, audio- of video-opnames). Over de effecten van de individuele componenten van gedragsmatige behandeling waren respectievelijk beschikbaar: voorlichting en advies: 3 RCT’s; stimuluscontrole: 8 RCT’s; slaaprestrictie 4 RCT’s; ontspanningsoefeningen 12 RCT’s; mindfulness 3 RCT’s.
Lappalainen 2019. RCT waarin de effectiviteit van ACT-zelfhulpbehandeling via internet (6 sessies) werd vergeleken met een wachtlijst controlegroep (n = 83; Finland; gemiddelde leeftijd 54 jaar; 36% man).
Gedragsmatige behandeling versus slaapmedicatie
Zhang 2022. Deze meta-analyse includeerde 4 RCT’s waarin de effectiviteit van gecombineerde gedragsmatige behandeling (individueel of groep) werd vergeleken met slaapmedicatie (n = 138 (variërend van 30-38 patiënten per RCT), gemiddelde leeftijd 53 jaar (range 38-64 jaar); 56% vrouw (range 38-70%); range duur klachten 10-16 jaar; patiënten met psychiatrische comorbiditeit zijn in de onderzoeken geëxcludeerd). Het betreft de middelen temazepam (2 RCT’s), zolpidem (1 RCT) en zolpiclon (1 RCT). De duur van de behandeling varieerde van 6-8 weken. Het aantal sessies psychotherapie varieerde van 5-16 sessies. De follow-upduur varieerde van 6-24 maanden.
Effectiviteit en bijwerkingen
Zie de volgende SoF tabellen voor de samenvatting van de resultaten aan het einde van de behandeling:
- SoF tabel (gedragsmatige behandeling vs controlebehandeling) laat de resultaten zien van alle typen gedragsmatige behandeling (meestal 4-8 sessies) ten opzichte van minimale niet-medicamenteuze zorg.
- In figuren D4 en D5 staan voor de cruciale uitkomstmaten de effecten van de afzonderlijke vormen van gedragsmatige behandeling (individueel, groep, online etc.) weergegeven (geen gegevens over effect op patiënttevredenheid)
- In figuren D6 en D7 staan voor de cruciale uitkomstmaten de effecten van de afzonderlijke componenten van gedragsmatige behandeling (stimuluscontrole, slaaprestrictie etc.) weergegeven (geen gegevens over effect op patiënttevredenheid)
- SoF tabel (korte gedragsmatige behandeling vs controlebehandeling) laat de resultaten zien van kortere gedragsmatige behandeling (1-4 sessies) ten opzichte van minimale niet-medicamenteuze zorg.
- SoF tabel (gedragsmatige behandeling vs slaapmedicatie) laat de resultaten zien van gedragsmatige behandeling ten opzichte van slaapmedicatie. Uit andere bronnen weten we dat slaapmedicatie vaak ongewenste effecten geeft zoals het ontstaan van afhankelijkheid, sedatie overdag, verhoogde valneiging en geheugenstoornissen. Zie hoofdtekst Richtlijnen beleid bij slapeloosheid, Medicamenteuze behandeling.
Figuur D4 - Effecten van de verschillende vormen van gedragsmatige behandeling ten opzichte van minimale niet-medicamenteuze zorg op slaapkwaliteit bij volwassenen met slapeloosheid
Figuur D5 - Effecten van de verschillende vormen van gedragsmatige behandeling ten opzichte van minimale niet-medicamenteuze zorg op ernst van de slaapproblemen bij volwassenen met slapeloosheid
Figuur D6 - Effecten van de individuele behandelcomponenten ten opzichte van minimale niet-medicamenteuze zorg op slaapkwaliteit bij volwassenen met slapeloosheid
Figuur D7 - Effecten van de individuele behandelcomponenten ten opzichte van minimale niet-medicamenteuze zorg op ernst van de slaapproblemen bij volwassenen met slapeloosheid
Conclusie
Gedragsmatige behandeling ten opzichte van minimale niet-medicamenteuze zorg
- Gedragsmatige behandeling verbetert waarschijnlijk enigszins de slaapkwaliteit en vermindert waarschijnlijk enigszins de ernst van de slaapproblemen (kwaliteit van bewijs: redelijk).
- Gedragsmatige behandeling verkort mogelijk de totale tijd wakker in bed (kwaliteit van bewijs: laag).
- Er is waarschijnlijk niet of nauwelijks verschil in totale slaapduur (kwaliteit van bewijs: redelijk).
- Er is mogelijk niet of nauwelijks verschil in tijd tot aan in slaap vallen en slaapefficiëntie (kwaliteit van bewijs: laag). We zijn onzeker over het effect op de tijd wakker na het in slaap vallen (kwaliteit van bewijs: zeer laag).
- We zijn onzeker over de effectiviteit van gedragsmatige behandeling op patiënttevredenheid, omdat het niet is gerapporteerd in gerandomiseerd onderzoek.
- Vergelijkbare resultaten werden gevonden voor (kortere) individuele behandeling, groepsbehandeling en online behandelprogramma’s. Onbegeleide zelfhulp heeft mogelijk een beperkter effect.
- Stimuluscontrole, slaaprestrictie, ontspanningsoefeningen of mindfulness als enkele component zijn mogelijk effectief; de effectiviteit van alleen voorlichting en advies is minimaal.
- We zijn onzeker over de effectiviteit van ACT, omdat het beperkt onderzocht is in gerandomiseerd onderzoek bij patiënten met slapeloosheid (kwaliteit van bewijs: zeer laag).
Gedragsmatige behandeling ten opzichte van slaapmedicatie
- We zijn onzeker over het verschil in effectiviteit op slaapkwaliteit, ernst van de slaapproblemen en patiënttevredenheid, omdat het niet is gerapporteerd in gerandomiseerd onderzoek.
- Slaapmedicatie verlengt mogelijk de totale slaapduur (kwaliteit van bewijs: laag).
- Er is mogelijk niet of nauwelijks verschil in tijd wakker na het in slaap vallen (kwaliteit van bewijs: laag)
- We zijn onzeker, maar gedragsmatige behandeling verkort mogelijk de totale tijd wakker in bed (kwaliteit van bewijs: zeer laag).
- We zijn onzeker, maar mogelijk is er niet of nauwelijks verschil in tijd tot aan in slaap vallen en slaapefficiëntie (kwaliteit van bewijs: zeer laag).
- Slaapmedicatie geeft mogelijk meer bijwerkingen (kwaliteit van bewijs: laag). De meest voorkomende bijwerkingen uit andere bronnen zijn het ontstaan van afhankelijkheid, sedatie overdag, verhoogde valneiging en geheugenstoornissen.
Praktische toepassing
Naar Samenvatting ›- Geef uitleg over negatieve conditionering en het doel van gedragsmatige behandeling om dit te verminderen (zie Voorlichting en advies).
- De basisbehandeling bestaat naast voorlichting en advies over leefstijl en slaapgewoonte (zie Voorlichting en advies) uit adviezen voor ontspanningsoefeningen, stimuluscontrole en/of slaaprestrictie. Deze zijn ook als losse componenten mogelijk effectief. Een psycholoog kan cognitieve gedragstherapie aan de behandeling toevoegen (zie Consultatie en verwijzing).
- Kies in overleg met de patiënt een passende, zo licht mogelijke aanpak. Houd hierbij bijvoorbeeld rekening met de ernst en duur van de klachten, voorkeur en eerdere ervaringen van de patiënt, en bestaande (psychische) comorbiditeit.
- De meeste patiënten kunnen goed behandeld worden met de onderstaande opties, weergegeven in oplopende zorgintensiteit in het sociale domein en eerste lijn (zie Detail):
- Zelfhulp (onbegeleid online behandelprogramma, boek)
- Groepscursus bij ggz- of thuiszorginstelling
- Huisartsenpraktijk, indien mogelijk: begeleid online behandelprogramma of individuele begeleiding
- Slaapoefentherapie (zie Consultatie en verwijzing)
- Advies is om voor de eigen praktijk een selectie te maken uit het aanbod in zelfhulp, groepscursussen en/of begeleide online behandelprogramma’s. Zie voor voorbeelden de Bijlage Gedragsmatige behandeling bij aanhoudende slapeloosheid bij deze NHG-Standaard).
- Bied indien mogelijk gedragsmatige behandeling aan in de huisartsenpraktijk, bijvoorbeeld met begeleiding door POH-ggz.
Passende zorg
Niet iedere patiënt met aanhoudende slapeloosheid heeft individuele begeleiding nodig. Uit het bewijs in het detail Gedragsmatige behandeling blijkt dat ook minder tijdsintensieve interventies, zoals online behandelprogramma’s, groepscursussen en (in mindere mate) onbegeleide zelfhulp effectief zijn. Er gaan mede daarom stemmen op onder slaapdeskundigen om zo laagdrempelig mogelijke zorg aan te bieden, tegen zo laag mogelijke kosten, die zo min mogelijk tijd vraagt van de behandelaar. Er is ook consensus onder slaapdeskundigen dat gedragsmatige behandeling ook zonder de formele cognitieve component effectief gegeven kan worden. Patiënten met complexere problematiek of aanhoudende klachten kunnen verwezen worden naar een psycholoog die deze cognitieve component toevoegt.
Aanbod zelfhulp, groepscursus
In effectieve programma’s of cursussen komen alle componenten van gedragsmatige behandeling aan de orde en krijgt de patiënt oefeningen. Een programma bestaat bijvoorbeeld uit 5-6 onderdelen/sessies. Er is landelijk aanbod in zelfhulp. In de bijlage Gedragsmatige behandeling bij aanhoudende slapeloosheid bij deze standaard staan voorbeelden. Deze voorbeelden zijn ook te vinden op Thuisarts.nl. Het aanbod in groepscursussen wisselt per regio.
Gedragsmatige behandeling in de huisartsenpraktijk
Rol van de huisarts
De werkgroep vindt gedragsmatige behandeling van slapeloosheid in de huisartsenpraktijk bij uitstek aan taak voor de POH-ggz. Op dit moment staat deze behandeling echter niet in het Functie- en competentieprofiel voor POH-ggz dus het volgen van een korte aanvullende scholing is een voorwaarde. In verschillende onderzoeken is aangetoond dat de POH-ggz na een korte aanvullende scholing goed in staat is gedragsmatige behandeling te geven bij slapeloosheid. Gedragsmatige behandeling van slapeloosheid in de huisartsenpraktijk is opgenomen als optie, aangezien binnen de huidige randvoorwaarden niet van elke huisarts verwacht kan worden dat deze een POH-ggz heeft die geschoold is in de behandeling van slapeloosheid en die voldoende tijd heeft om deze behandeling te geven.
Praktische aanpak
Een deel van de patiënten is mogelijk te helpen met een online behandelprogramma, met online begeleiding door de POH-ggz. Dit kost de POH-ggz mogelijk minder tijd (zie Begeleid online behandelprogramma). Overige patiënten kunnen individuele begeleiding krijgen in de huisartsenpraktijk. De behandeling kan dan afgestemd worden op de behoefte van de patiënt. Niet alle componenten van de behandeling hoeven bij iedereen toegepast te worden. Bij onvoldoende effect van de ene component kan een andere in een volgend consult toegevoegd worden. De tijdsinvestering kan beperkt blijven aangezien is aangetoond dat kortdurende interventie (maximaal 4 consulten) even effectief zijn als langerdurende interventies.
Begeleid online behandelprogramma
We hebben binnen de opbrengst van de literatuursearch voor het detail Gedragsmatige behandeling gezocht naar onderzoeken die gedaan zijn naar online gedragsmatige behandelprogramma’s die in Nederland beschikbaar zijn. We vonden 2 RCT’s inclusief een kosteneffectiviteitsanalyse over een online behandelprogramma dat in Nederland beschikbaar is: I-Sleep. Dit behandelprogramma bestaat uit 6 sessies (DVD en in boekvorm; 1 sessie per week) met opdrachten en online begeleiding. De begeleiding bestond uit het geven van feedback op de oefeningen die deelnemers na elke sessie inleverden. Daarnaast was de begeleider beschikbaar voor het online beantwoorden vragen van de deelnemers.
In een RCT van Van Straten et al. (2014) wordt de effectiviteit van I-Sleep ten opzichte van wachtlijstcontrole onderzocht bij patiënten met slapeloosheid (n = 118, gemiddelde leeftijd 49 jaar, 30% man) die zich via een website konden aanmelden. Exclusiecriteria waren: ernstige klachten van depressie of angst. De online begeleiding werd verricht door een slaaponderzoeker en 4 masterstudenten psychologie. 73% van de patiënten in de interventiegroep volgde alle 6 sessies. De patiënten waren tevreden over de interventie (gemiddeld 7,3 als waardering voor het programma en 7,6 voor de online begeleiding, op een schaal van 1-10). Meteen na de interventie was de PSQI bij de interventiegroep klinisch relevant (≥ 3 punten afname van de score) verbeterd (score van gemiddeld 12,4 (SD 2,1) naar 8,9 (SD 2,6) terwijl in de controlegroep geen verandering optrad. Zes weken na de interventie had 60% van de patiënten in de interventiegroep een klinisch relevante verbetering van de score versus 17% van de controlegroep. Ook op uitkomstmaten zoals slaapefficiëntie, slaapduur en kwaliteit van leven trad een klinisch relevante verbetering op.
In een daaropvolgende RCT van Van der Zweerde et al. (2020) werd de effectiviteit van I-Sleep ten opzichte van gebruikelijke zorg onderzocht bij patiënten met slapeloosheid (n = 134, gemiddelde leeftijd 50 jaar, 35% man) in de huisartsenpraktijk, met online begeleiding door de poh ggz. Patiënten met ernstige psychiatrische comorbiditeit werden uitgesloten van deelname. De praktijkondersteuners kregen voorafgaand aan het onderzoek een training van 1,5 uur en oefenden met een oefenpatiënt. Er was een handleiding beschikbaar voor het geven van de begeleiding. Indien nodig waren de onderzoekers tijdens het onderzoek beschikbaar voor advies. De praktijkondersteuners waren 5-20 minuten per patiënt per sessie kwijt aan de online begeleiding. Ook in dit onderzoek werden klinisch relevante effecten gevonden op de slapeloosheid, gemeten met de Insomnia Severity Index (ISI, score 0-28). Na 26 weken had 46% van de interventiegroep een klinisch relevante verbetering op de ISI (≥ 8 punten afname van de ISI) en voor 43% gold dat ze hersteld waren (ISI-score < 11). In de controlegroep waren dit bij 26 weken respectievelijk 8% en 11%. Ook op enkele secundaire uitkomstmaten werden klinisch relevante effecten gevonden (tijd wakker in bed, slaapefficiëntie), maar niet op de slaapkwaliteit.
Gelijktijdig met deze RCT werd ook een economische evaluatie uitgevoerd. Daaruit bleek dat I-Sleep kosteneffectief is: een besparing van €81 per punt verbetering op de ISI-score en een besparing van ruim €28000 per gewonnen QALY.
Overwegingen:
- Er is een ruim aanbod in begeleide online behandelprogramma’s voor de behandeling van slapeloosheid. De huisarts kan dit aanbieden aan de patiënt.
- Het behandelprogramma I-Sleep heeft als potentieel voordeel dat voor deze interventie effectiviteit is aangetoond in de Nederlandse huisartspraktijk, met begeleiding door de POH-ggz.
- Werken met een online behandelprogramma met begeleiding door de POH- ggz kost de huisarts geld per patiënt.
- Voorafgaand aan het werken met een online behandelprogramma wordt een korte scholing van de POH-ggz aangeraden.
- Er is ook aanbod in online behandelprogramma’s met begeleiding door een psycholoog, en er zijn mogelijkheden voor begeleiding bij een behandelprogramma in boekvorm. In de e-learning bij deze standaard staan hiervoor tips.
- Online behandelprogramma’s kunnen ook ingezet worden zonder begeleiding, als zelfhulp.
Individuele gedragsmatige behandeling in de huisartsenpraktijk (indien mogelijk)
Naar Samenvatting ›Bespreek met de patiënt de componenten van de behandeling op basis van de beschrijving hieronder. Bepaal in overleg welke componenten het best passen bij de klachten en de hulpvraag. De componenten kunnen los van elkaar of in combinatie worden toegepast, of, indien nodig, na elkaar (zie ook Controles).
Ontspanningsoefeningen
- Met ontspanningsoefeningen kan de patiënt diens stressniveau verlagen en daardoor beter slapen.
- Adviseer de patiënt om gebruik te maken van een applicatie, of verwijs naar bijvoorbeeld psychosomatisch oefentherapeut Cesar Mensendieck of psychosomatisch fysiotherapeut.
- Ter verdieping kan de patiënt eventueel een mindfulness-cursus volgen.
Stimuluscontrole
- Met stimuluscontrole leert de patiënt het bed en de slaapkamer weer te associëren met slapen.
- Geef de volgende adviezen:
- ga pas naar bed als je slaperig bent
- gebruik de slaapkamer alleen voor slapen en seks, niet voor televisie kijken, bellen, werken enzovoort
- als het (arbitrair) > 30 minuten duurt voor je in slaap valt, sta dan op en ga naar een andere ruimte, doe iets rustigs (niet op telefoon of computer) en ga weer naar bed als je je slaperig voelt
- vermijd dutjes overdag
- sta elke ochtend op hetzelfde tijdstip op, ook al ben je dan nog moe
Slaaprestrictie
- Met slaaprestrictie verkorten patiënten de tijd in bed, waardoor ze slaperiger zijn als ze naar bed gaan, daardoor makkelijker in slaap vallen en langer achter elkaar kunnen slapen. Dit helpt om de vicieuze cirkel die slapeloosheid in stand houdt te doorbreken.
- Slaaprestrictie kan in het begin zwaar kan zijn, omdat de patiënt vaak lang op moet blijven ‘s avonds. Geleidelijk ontstaat een nieuw evenwicht, met minder tijd in bed maar een betere slaapefficiëntie (de patiënt slaapt een groter deel van de tijd die in bed wordt doorgebracht).
Stap 1 |
|
---|---|
Stap 2 |
|
Stap 3 | Evalueer na 1 week het welbevinden en de slaapduur van de patiënt (eventueel met behulp van het slaapdagboek). Motiveer de patiënt om vol te blijven houden, ook al is het moeilijk.
|
Stap 4 | Na de eerste opbouwstap:
|
Medicamenteuze behandeling
Naar Samenvatting ›Slaapmiddelen (benzodiazepineagonisten)
Naar Samenvatting ›We bevelen slaapmiddelen niet aan bij patiënten met slapeloosheid, want:
- voor de meeste patiënten wegen de voordelen niet op tegen de nadelen (zie Praktische toepassing)
- slaapmiddelen dragen in tegenstelling tot niet-medicamenteuze behandeling niet bij aan gedragsverandering en bieden daarom geen blijvende oplossing voor slapeloosheid.
Overweeg slaapmiddelen alleen bij patiënten met kortdurende slapeloosheid met duidelijke relatie met een oorzaak, bij hoge lijdensdruk. Schrijf in dat geval kortdurend, bij voorkeur eenmalig, voor.
Contra-indicaties
Schrijf geen slaapmiddelen voor bij:
- ernstige respiratoire insufficiëntie (bijvoorbeeld ernstige COPD, morbide obesitas)
- bij vermoeden van OSA
Wees ook extra terughoudend met voorschrijven:
- bij combinatie met andere middelen die effecten hebben op het centrale zenuwstelsel
- bij verhoogde valneiging
- tijdens zwangerschap en lactatie
- bij aanwezigheid van patiëntfactoren die de kans op afhankelijkheid groter maken (angstige, vermijdende patiënten, patiënten die antidepressiva gebruiken en bij middelengebruik)
Benzodiazepineagonisten
Deze groep slaapmiddelen bestaat uit benzodiazepinen en benzodiazepineachtige middelen zoals zolpidem en zopiclon. Zolpidem en zopiclon verschillen chemisch van benzodiazepinen, maar hebben grotendeels dezelfde farmacodynamische eigenschappen. Benzodiazepineagonisten hebben invloed op het GABA-benzodiazepinereceptorcomplex in het centrale zenuwstelsel. Dit resulteert in inhibitie van de neurotransmissie, die zich uit in sedatie, anxiolyse, een anti-epileptische activiteit en spiertonusverlaging. Het anxiolytische effect van een benzodiazepineagonist treedt op bij een lagere dosering dan het slaapinducerende effect. Zowel het anxiolytische als het spierontspannende effect dragen bij aan de werking als slaapmiddel. De werkingsduur van benzodiazepineagonisten is afhankelijk van de absorptiesnelheid, de halfwaardetijd en de gebruikte dosis. Een lage dosis van een langwerkend preparaat kan korter werken dan een normale dosis van een kortwerkend middel.
Effect
Ondanks de tevredenheid van langdurige gebruikers blijkt bij objectieve metingen het effect op de hoeveelheid slaap beperkt. In de eerste drie nachten wordt de slaapduur met dertig tot vijftig minuten verlengd in vergelijking met een placebo. De inslaaptijd wordt door benzodiazepinen vijftien tot twintig minuten verkort. Er is geen verschil in effect tussen benzodiazepinen en benzodiazepineachtige middelen, zoals zolpidem of zopiclon.
Na enkele weken gebruik van slaapmiddelen ontstaat tolerantie en neemt het hypnotisch effect af. Dit is beschreven voor vrijwel alle benzodiazepinen. Ongewenste bijwerkingen blijven echter wel bestaan. Van zolpidem en zopiclon wordt gezegd dat het ontstaan van tolerantie minder uitgesproken zou zijn dan bij benzodiazepinen, maar de klinische relevantie hiervan staat niet vast.
Bijwerkingen
De volgende bijwerkingen zijn bekend van benzodiazepineagonisten:
Sedatie overdag (hangover)
Na inname van een benzodiazepine kan de alertheid de volgende dag (met name de ochtend) verminderd zijn, met als gevolgen sufheid, slaperigheid en verminderde intellectuele en motorische prestaties.
Ongunstige effecten op de psychomotoriek
- Dit kan leiden tot vermindering van de rijvaardigheid, tot heupfracturen bij ouderen door een verhoogd risico op vallen en tot verminderde vaardigheid in het bedienen van machines, ook bij jonge patiënten. )
- Valneiging. Een meta-analyse van 40 (niet-gerandomiseerde) onderzoeken over valneiging bij benzodiazepinegebruik laat een oddsratio (OR) van 1,54 (95%-BI 1,40 tot 1,70) zien. Er was geen verschil tussen kort- en langwerkende benzodiazepineagonisten en tussen patiënten ouder en jonger dan 75 jaar. Een recent Nederlands cohortonderzoek onder 404 patiënten die de geriater bezochten laat zien dat de kans op herhaald vallen bij gebruikers van kortwerkende benzodiazepineagonisten bijna 2 keer zo groot is als bij niet-gebruikers (OR 1,94; 95%-BI 1,10 tot 3,42).
- Fracturen. Een review van 16 patiëntcontroleonderzoeken en 7 cohortonderzoeken over het risico op fracturen (vooral van de heup) bij gebruik van benzodiazepineagonisten vond een OR van 1,34 (95%-BI 1,24 tot 1,45). Er was geen duidelijk verschil tussen langwerkende en kortwerkende benzodiazepineagonisten en ook niet tussen benzodiazepinen en middelen zoals zolpidem en zopiclon. Een eerdere review laat soortgelijke resultaten zien.
- Verkeersongevallen. Uit een meta-analyse van (11 patiëntcontrole- en 6 cohortonderzoeken) blijkt dat het risico op verkeersongevallen door gebruik van benzodiazepineagonisten gemiddeld met 60 tot 80% toeneemt. De toename van het risico is het grootst bij jongeren. Zowel lang- als kortwerkende benzodiazepinen verhogen het risico, al is het bewijs voor langwerkende middelen overtuigender. Twee onderzoeken in deze meta-analyse hebben gekeken of de duur van het gebruik invloed heeft op de verhoging van het risico. Dit leek niet zo te zijn. Resultaten van 3 onderzoeken in de meta-analyse laten zien dat met hogere doseringen het risico meer toeneemt. Uit een meta-analyse van onder andere 10 RCT’s (712 gebruikers van slaapmiddelen) blijkt dat bij het gebruik van slaapmiddelen de kans op geheugenstoornissen, verwardheid en desoriëntatie verhoogd is. Er was geen verschil tussen benzodiazepinen en middelen zoals zolpidem en zopiclon.
Geheugenstoornissen in de vorm van anterograde amnesie
Uit een meta-analyse van onder andere 10 RCT’s (712 gebruikers van slaapmiddelen) blijkt dat bij het gebruik van slaapmiddelen de kans op geheugenstoornissen, verwardheid en desoriëntatie verhoogd is. Er was geen verschil tussen benzodiazepinen en middelen zoals zolpidem en zopiclon. [Glass, 2005]
Afhankelijkheid en onttrekkingsverschijnselen na staken
Zowel psychische als fysieke afhankelijkheid komen voor bij gebruik van slaapmiddelen. De kans hierop neemt toe bij hogere doseringen en langere behandelingsduur. In combinatie spreekt men van verslaving. Psychische afhankelijkheid is in feite de zucht, het verlangen naar het effect van de stof (craving) welke zou samenhangen met de snelheid van absorptie en van doordringen in de hersenen. Maar ook speelt het psychische mechanisme van uit voorzorg slikken een rol. Fysieke afhankelijkheid uit zich niet zozeer in metabole en functionele tolerantie die noodzaakt tot voortdurende verhoging van de dosis, maar wel in een onttrekkingssyndroom na staken van het benzodiazepinegebruik. Afhankelijkheid bemoeilijkt het staken van het benzodiazepinegebruik.
Onttrekkingsverschijnselen na staken
Lichte onttrekkingsverschijnselen na staken komen vaak voor: ‘rebound’-slapeloosheid, angst, spanning, onrust, hoofdpijn, hartkloppingen. De ‘rebound’-slapeloosheid kan het slikgedrag in stand houden. Hoe langer het gebruik en hoe hoger de dosering, des te groter is de kans op onttrekkingsverschijnselen. De symptomen kunnen een paar weken aanhouden; toegenomen angst kan langer (maanden) blijven bestaan. Ernstige onttrekkingsverschijnselen na staken zijn zeldzaam.
Van zolpidem en zopiclon wordt gezegd dat ‘rebound’-slapeloosheid minder vaak zou vóórkomen, maar dit blijkt niet uit een RCT (n = 163) waarin subjectieve ‘rebound’-slapeloosheid na 4 weken gebruik van temazepam werd vergeleken met zolpidem.Overdosering
Deze zijn vooral gevaarlijk in combinatie met alcohol en andere centraal dempend werkende stoffen. 114Uit de hierboven besproken meta-analyse van Dassanayake blijkt dat het risico op verkeersongelukken gemiddeld 7,7 keer hoger wordt door inname van alcohol in combinatie met benzodiazepinen (3 patiëntcontroleonderzoeken). Paradoxale reacties Rusteloosheid, prikkelbaarheid, agressie, woede-uitbarstingen, nachtmerries, hallucinaties en psychosen) kunnen voorkomen, vooral bij ouderen en kinderen.
Verminderde REM-slaap en diepe slaap
De klinische relevantie hiervan staat niet vast.
Overige bijwerkingen
Van zopiclon is bekend dat het een bittere smaak in de mond geeft. Vooral bij zolpidem wordt als bijwerking slaapwandelen genoemd, maar het is niet bekend of dit vaker voorkomt dan bij andere slaapmiddelen (Nederlands Bijwerkingen Centrum Lareb. Bijwerkingendatabank, geraadpeegd in 2013).
Contra-indicaties en interacties
Door gecombineerd gebruik van slaapmiddelen met antipsychotica, antidepressiva, opioïden of anti-epileptica wordt de werking en bijwerkingen van slaapmiddelen versterkt. Zopiclon en zolpidem zijn daarnaast substraat voor CYP3A4 en CYP2C8 (KNMP Kennisbank, geraadpleegd op 30 maart 2023). Vermijd het gebruik van benzodiazepineagonisten tijdens zwangerschap en lactatie zo veel mogelijk. Wanneer toch incidenteel gebruik noodzakelijk is, gaat vanwege de korte halfwaardetijd de voorkeur uit naar temazepam, zolpidem of zopiclon, in een zo laag mogelijke dosis. Vooral bij gebruik aan het eind van de zwangerschap is er risico op ontwenningsverschijnselen. Tevens wordt het floppy-infant syndroom beschreven met hypotonie, hypothermie en ademhalingsstoornissen als mogelijk gevolg (Nederlands Bijwerkingencentrum Lareb. Kennisbank geneesmiddelgebruik rondom zwangerschap op lareb.nl, geraadpleegd op 30 maart 2023).
Factoren van invloed op de kans op afhankelijkheid
De kans op verslaving blijkt groter bij de angstige, passieve, zich afhankelijk opstellende patiënt.
In een cross-sectioneel onderzoek uitgevoerd in 32 huisartsenpraktijken bleek dat langdurig benzodiazepinengebruik (> 180 dagen) vergeleken met kortdurend gebruik (< 90 dagen) geassocieerd was met psychiatrische problematiek, hogere leeftijd, lager opleidingsniveau, eenzaamheid en vermijdingsgedrag als copingstrategie. Ook in ander onderzoek werd gevonden dat vooral ouderen kans lopen langdurig benzodiazepinen te gebruiken. Daarnaast beïnvloeden de manier waarop patiënten denken over het gebruik van slaapmiddelen en hun voorstelling van de opvattingen van hun huisarts in deze het gebruik. In een observationeel onderzoek in de eerste lijn in Nederland bleek dat problematisch gebruik van slaapmiddelen geassocieerd was met ernstigere slapeloosheid, angstklachten, gebruik van depressie en alcoholmisbruik.Praktische toepassing
Naar Samenvatting ›- Bespreek met patiënten die vragen om benzodiazepineagonisten, of bij wie je zelf het voorschrijven overweegt, de voor- en nadelen:
- effect is alleen bij kortdurend gebruik aangetoond: inslaapduur gemiddeld 15-20 minuten korter, de slaapduur 30-50 minuten. langer, ten opzichte van placebo
- de kwaliteit van de slaap is mogelijk minder
- na 2 weken neemt het effect af, maar de bijwerkingen blijven
- veel voorkomende bijwerkingen zijn: slaperigheid overdag, ’s nachts en overdag verhoogde kans op vallen en fracturen, geheugenstoornissen
- grote kans op gewenning en afhankelijkheid, waardoor het al snel moeilijk kan zijn om te stoppen met het gebruik van slaapmiddelen
- gevolgen voor verkeersdeelname: binnen 8 uur na inname van kortwerkende benzodiazepinen (temazepam maximaal 20 mg, zolpidem maximaal 10 mg) wordt verkeersdeelname afgeraden (zie Details)
- het risico van gelijktijdig gebruik met alcohol of drugs (meer bijwerkingen, sterker effect)
- Bereik overeenstemming met de patiënt over:
- het doel van het gebruik, bijvoorbeeld herstellen van vertrouwen in eigen slaapcapaciteit, en/of verlichten van symptomen overdag, op korte termijn
- de duur van het gebruik (zo kort mogelijk, bijvoorbeeld maximaal 2-3 weken)
- Schrijf alleen kortwerkende slaapmiddelen voor, in zo laag mogelijke dosering, bijvoorbeeld: temazepam 10-20 mg (ouderen 10 mg), of zolpidem 10 mg (ouderen 5 mg).
- Schrijf maximaal 5-10 tabletten voor per keer en maak afspraken over de wijze van gebruik (bij voorkeur niet dagelijks: alleen wanneer nodig of intermitterend, bijvoorbeeld elke 3e nacht).
- Laat herhaalrecepten niet via de praktijkassistent(e) afhandelen, maar laat de patiënt terugkomen op het spreekuur.
- Combineer het voorschrijven van slaapmiddelen altijd met voorlichting en gedragsmatige behandeling.
Keuze van het middel
Bij een slaapmiddel is het gewenst dat de werking snel intreedt en aanhoudt tot de ochtend, zonder sedatie overdag te veroorzaken. Slaapmiddelen zoals temazepam, lormetazepam, zolpidem en zopiclon zijn hiervoor geschikt. Van diazepam treedt de werking ook snel in, wat het geschikt maakt voor toepassing bij slapeloosheid, maar vanwege de lange halfwaardetijd ontstaat bij herhaald gebruik het risico op accumulatie. Oxazepam is minder geschikt als slaapmiddel vanwege de trage absorptie (2 uur).
Dosering bij ouderen
In de standaard worden lagere adviesdoseringen voor bejaarden aangegeven, omdat zij door veranderde farmacokinetiek en -dynamiek gevoeliger zijn voor bijwerkingen. Specifiek bij ouderen moet men ook bedacht zijn op paradoxale reacties, anterograde amnesie, een verhoogd valrisico en een toename van heupfracturen.
Intermitterend gebruik slaapmiddelen
Intermitterend gebruik van slaapmiddelen (bijvoorbeeld elke derde nacht) beperkt mogelijk het optreden van tolerantie en afhankelijkheid. Er is echter alleen onderzoek gevonden naar de effectiviteit van intermitterend versus continu gebruik van zolpidem: beide regimes bleken even effectief en er bleken geen onttrekkingsverschijnselen op te treden wanneer patiënten zolpidem intermitterend gebruikten.
De werkgroep is van mening dat fysiologisch voor de hand ligt dat door intermitterend gebruik minder snel afhankelijkheid optreedt. Waarschijnlijk is het echter belangrijker om het gebruik van slaapmiddelen te beperken tot maximaal twee weken dan om intermitterend gebruik te adviseren. Dit beleid komt overeen met dat in de Britse richtlijn.Effect aanpassen praktijkorganisatie
Een niet-gecontroleerd onderzoek in Denemarken liet zien dat het beleid om herhaalrecepten voor slaapmiddelen alleen via het spreekuur te geven en maximaal voor een maand voor te schrijven na 15 maanden een reductie opleverde van gebruik van slaapmiddelen met 46,5% (reductie anxiolytica van 41,7%). Een gecontroleerde evaluatie van deze interventie ontbreekt
Melatonine
Naar Samenvatting ›We bevelen het voorschrijven van melatonine aan volwassenen met slapeloosheid niet aan, omdat dit geen klinisch relevant effect heeft. Zie ook Richtlijnen beleid bij slapeloosheid, Voorlichting en advies.
Bewijs
Buscemi et al. bespreken in een meta-analyse 10 RCT’s (n = 279) het effect van melatonine bij volwassenen met slapeloosheid zonder duidelijke oorzaak. Patiënten gebruikten 0,5 tot 5 mg melatonine of placebo, vlak voor het naar bed gaan. De behandelduur was maximaal 4 weken. Daarnaast bespreken de auteurs 10 onderzoeken (9 RCT’s) waarin de bijwerkingen van melatonine (ook) zijn bestudeerd (n = 222). De behandelduur in deze 10 onderzoeken was maximaal 3 maanden.
Latere RCT’s: na het verschijnen van de meta-analyse van Buscemi et al. zijn 4 RCT’s verricht naar het effect van melatonine met vertraagde afgifte bij patiënten ouder dan 55 jaar
(n = 170) (n = 40) (n = 354). Het effect van 2 mg melatonine met vertraagde afgifte 2 uur voor het naar bed gaan werd vergeleken met placebo. De behandelduur was 3 weken. In een laatste RCT (n = 746) werd onderzocht of het effect van 2 mg melatonine met vertraagde afgifte versus placebo afhankelijk was van leeftijd of de mate waarin een patiënt endogene melatonineproductie had. De behandelduur in dit onderzoek was 6 maanden, patiënten waren gemiddeld 64 jaar (range 18 tot 80 jaar). In alle onderzoeken werden alleen patiënten geïncludeerd met langerdurende slapeloosheid.Relevante uitkomstmaten
Subjectief gemeten (door patiënt gerapporteerde) tijd tot het in slaap vallen, de slaapefficiëntie (tijd in bed dat de patiënt slaapt), de totale slaapduur, de kwaliteit van de slaap (gemeten met een gevalideerde vragenlijst, zoals de Leeds Sleep Evaluation Questionnaire, met scores van 0 tot 100, waarbij hogere scores corresponderen met slechtere kwaliteit van de slaap), het functioneren tijdens de volgende dagen, het optreden van onthoudingsverschijnselen na stoppen en bijwerkingen.
Kwaliteit
De onderzoeken excludeerden complexere patiënten, bijvoorbeeld met psychische comorbiditeit of overmatig alcohol- of koffiegebruik, of patiënten die recent slaapmiddelen hadden gebruikt. Dat maakt de resultaten minder toepasbaar op patiënten met slapeloosheid, op wie deze factoren vaak wel van toepassing zijn. De opzet en uitvoering van de onderzoeken was redelijk tot goed.
Effect
Meta-analyse Buscemi: in de meta-analyse van Buscemi et al. verbeterde de tijd tot het in slaap vallen gemiddeld met 7,2 minuten (95%-BI -12,0 tot -2,4). Het effect was het grootst bij de hoge melatoninedosering (4 tot 5 mg). De slaapefficiëntie verbeterde alleen in de subgroep volwassenen ouder dan 66 jaar statistisch significant, met een gemiddelde toename van 5,3% (95%-BI 0,7 tot 9,8%). Op de kwaliteit van de slaap en andere uitkomstmaten had melatonine geen effect.
Latere RCT’s: in de RCT van Lemoine nam de score op de LSEQ gemiddeld af met 22,5 punt en bij placebogebruikers met 16,5 punt (de uitgangsscore was 68,5; p = 0,047), dus de kwaliteit van de slaap verbeterde significant. Na het stoppen traden geen onthoudingsverschijnselen op. In de RCT van Luthringer verkortte melatonine met vertraagde afgifte bij ouderen de tijd tot het in slaap vallen met 9 minuten in vergelijking met placebo (p = 0,02); gemiddelde uitgangswaarde 24 ± 14 minuten. Op overige slaapparameters en kwaliteit van de slaap had melatonine geen significante effecten. In de RCT van Wade uit 2007 hadden significant meer gebruikers van melatonine zowel een duidelijke verbetering op de kwaliteit van de slaap als op het functioneren overdag (gedefinieerd als > 10 mm verbetering op de visueel analoge schaal) dan placebogebruikers (26% van de melatoninegebruikers versus 15% van de placebogebruikers, p = 0,014; OR 1,97; 95%-BI 1,14 tot 3,41). Uit de RCT van Wade uit 2010 bleek dat melatonine alleen bij patiënten ouder dan 65 jaar significant effect had: de tijd tot het in slaap vallen werd 15 minuten korter in vergelijking met placebo (95%-BI -25,3 tot -6,0); uitgangswaarde 74 ± 55 minuten. Deze patiënten vonden echter niet dat hun kwaliteit van de slaap verbeterd was. Ook in deze RCT traden na stoppen geen onthoudingsverschijnselen op.
De mate van endogene melatonineproductie had geen invloed op het effect.
Bijwerkingen
Bijwerkingen werden sporadisch gemeld in de onderzoeken. Het meest komt voor: hoofdpijn (13 keer gemeld), duizeligheid (10 keer gemeld), misselijkheid (3 keer) en slaperigheid (3 keer). Er was geen significant verschil in meldingen tussen melatonine en placebo. Er deden zich geen onttrekkingsverschijnselen voor bij het stoppen met melatonine.
Conclusie
Melatonine heeft in vergelijking met placebo slechts een klein effect op slapeloosheid. Bij patiënten ouder dan 55 jaar is het effect mogelijk iets groter. Het effect van melatonine is alleen onderzocht bij patiënten met langerdurende slapeloosheid. Dit effect is vooral aangetoond voor melatonine 2 mg met gereguleerde afgifte. De bewijskracht van het kleine effect van melatonine bij slapeloosheid zonder oorzaak is hoog, vanwege het feit dat er voldoende onderzoeken van voldoende kwaliteit zijn verricht.
Overwegingen
In de praktijk is het effect van melatonine mogelijk kleiner vanwege het feit dat patiënten vaak comorbiditeit hebben, waarvoor in de onderzoeken geëxcludeerd werd. Het effect van melatonine op lange termijn is niet duidelijk, want er is maar een RCT verricht met een looptijd van 26 weken, de overige RCT’s waren korte termijnonderzoeken. Het voordeel van melatonine boven slaapmiddelen is dat het geen afhankelijkheid geeft en sufheid de volgende dag zich niet voordoet. Melatonine kan het reactievermogen verminderen en het effect van slaapmiddelen versterken. Melatonine is veel duurder dan slaapmiddelen. Er is een risico dat melatonine slaapproblemen juist verergert (zie detail bij volledige tekst Achtergrond, Slapeloosheid, Etiologie/pathofysiologie).
Aanbeveling
De werkgroep is van mening dat het effect van melatonine bij volwassenen met slapeloosheid te klein is om het middel aan te bevelen.
Overige medicatie
Naar Samenvatting ›Valeriaan
Naar Samenvatting ›We bevelen het voorschrijven van valeriaan aan volwassenen met slapeloosheid niet aan, onder andere vanwege het ontbrekende effect.
Samenvatting van het bewijs
Tijdens de vorige herziening van deze standaard (2014) is een samenvatting van het bewijs gegenereerd over de effectiviteit van valeriaan. Deze samenvatting sluit nog steeds aan bij de huidige inzichten en er zijn geen knelpunten. Voor deze herziening is daarom besloten geen nieuw literatuuronderzoek te verrichten.
Uitgangsvraag
Is valeriaan aan te bevelen bij patiënten met slapeloosheid?
Resultaten
De effectiviteit van valeriaan op de slaap is in een systematische review (18 RCT’s, n = 1317) onderzocht.
Met uitzondering van 1 RCT richtten de onderzoeken zich op volwassenen, 3 RCT’s richtten zich op ouderen. Drie RCT’s richtten zich niet specifiek op patiënten met slaapproblemen. De dosering valeriaan liep tussen onderzoeken uiteen van 60 tot 900 mg per dag (in 11 RCT’s > 400 mg). De behandelduur was 4 tot 56 dagen. Er was geen effect op de tijd tot het in slaap vallen en ook niet op de kwaliteit van de slaap. Wel bestond bij valeriaangebruikers een grotere kans op positieve uitkomst op de dichotome uitkomstmaat verbetering slaapkwaliteit (OR 1,37; 95%-BI 1,05 tot 1,78). Er werd in de onderzoeken echter geen gestandaardiseerde manier gehanteerd om dit te meten. In onderzoeken met Jadad-score van 4 of hoger was dit effect kleiner (OR 1,31) dan in onderzoeken van lagere kwaliteit (OR 1,50). Er is niet gekeken naar eventuele verschillen in effect bij hoge en lage doseringen valeriaan. Bijwerkingen verschilden niet van placebo.Conclusie
Valeriaan is niet of nauwelijks effectief bij de behandeling van slapeloosheid.
Overwegingen
Van valeriaan zijn, net als van melatonine, geen ongewenste bijwerkingen bekend zoals van benzodiazepineagonisten. De onderzoeken naar valeriaan zijn van mindere methodologische kwaliteit dan die naar melatonine, dus het is niet mogelijk om betrouwbare uitspraken over de veiligheid te doen. De fabrikant ontraadt autorijden bij gebruik van valeriaan 450 mg.
Ook over de dosering zijn geen uitspraken te doen.Atypische antipsychotica
Naar Samenvatting ›We bevelen het voorschrijven van antipsychotica, zoals quetiapine, niet aan vanwege onvoldoende bewijs voor de effectiviteit, terwijl er ook in lage doseringen (ernstige) bijwerkingen kunnen voorkomen, zoals hartfalen en relevante gewichtstoename.
De werkgroep geeft een sterke aanbeveling tegen het offlabel voorschijven van quetiapine bij slapeloosheid, omdat er onvoldoende bewijs is voor de effectiviteit, terwijl er ook in lage doseringen (ernstige) bijwerkingen kunnen optreden.
Gewenste en ongewenste effecten
- We zijn onzeker over de effectiviteit en bijwerkingen van quetiapine bij patiënten met slapeloosheid (kwaliteit van bewijs: zeer laag).
- Uit andere bronnen weten we dat quetiapine regelmatig hinderlijke bijwerkingen geeft. Ook ernstige bijwerkingen zijn niet uitgesloten.
- We zijn onzeker over de effectiviteit van quetiapine bij patiënten met psychiatrische aandoeningen en slapeloosheid, vanwege het ontbreken van gerandomiseerd onderzoek.
Kwaliteit van bewijs
Zeer laag, vanwege zeer ernstige onnauwkeurigheid en ernstige risico op bias, door baselineverschillen tussen de groepen.
Waarden en voorkeuren
We verwachten dat de meeste patiënten niet voor een behandeling met quetiapine zullen kiezen, omdat de effectiviteit van het geneesmiddel niet is aangetoond en het wel hinderlijk en potentieel ernstige bijwerkingen kan geven.
Kosten
De kosten van quetiapine 25 mg zijn ongeveer € 1,20 per maand exclusief afleverkosten. Deze kosten zijn vergelijkbaar met bijvoorbeeld temazepam 10 mg (Zorginstituut Nederland. Medicijnkosten.nl, geraadpleegd op 30 januari 2023).
Aanvaardbaarheid
Quetiapine is niet geregistreerd voor de behandeling van slapeloosheid wat de aanvaardbaarheid in de eerste lijn mogelijk beperkt, zeker bij gebrek aan bewijs voor effectiviteit. Bijwerkingen van quetiapine zoals gewichtstoename, duizeligheid, droge mond, hoofdpijn en extrapiramidale verschijnselen zullen niet voor iedere patiënt aanvaardbaar zijn. Voor quetiapine geldt een beperking ten aanzien van de rijvaardigheid, ook bij gebruik van lage doseringen (rijveiligmetmedicijnen.nl, geraadpleegd op 18 oktober 2022).
Haalbaarheid
Er zijn geen belemmeringen ten aanzien van de haalbaarheid.
Uitgangsvraag
Is quetiapine aan te bevelen bij patiënten met slapeloosheid, met of zonder psychiatrische comorbiditeit?
Populatie | Volwassenen met slapeloosheid |
---|---|
Interventie | Atypisch antipsychoticum (quetiapine) |
Vergelijking | Gebruikelijk zorg (gedragsmatige behandeling of slaapmedicatie) |
Uitkomstmaten | Cruciaal
Belangrijk
|
* Slaapkwaliteit kan gemeten worden met een VAS-score of met de Pittsburgh Sleep Quality Index (PSQI). De PSQI is een gevalideerde schaal met een score van 0 voor zeer goede kwaliteit van de slaap tot 21 voor zeer slechte kwaliteit van de slaap en bevat subschalen voor tijd tot inslapen, totale slaapduur, slaapkwaliteit, slaapefficiëntie, gebruik van slaapmedicatie, hoeveelheid tijd wakker na inslapen en het functioneren overdag. De VAS-score is een gevalideerde schaal met een score van 0 tot 10 (of 100).
† Ernst van de slaapproblemen kan gemeten worden met de Insomnia Severity Index (ISI). De ISI is een gevalideerde schaal bestaande uit 7 items over hoe de patiënt zijn slapeloosheid de voorbije twee weken ervaren heeft: slaaplatentietijd, slaapduur, tevredenheid met huidig slaappatroon, interferentie met dagelijks functioneren, inschatten van beperking als gevolg van het slaapprobleem, graad van last of bezorgdheid veroorzaakt door het slaapprobleem. Elk item krijgt een score 0 tot 4 en de globale ISI-score varieert van 0 tot 28.
De NHG-werkgroep heeft de volgende grenzen voor klinisch relevante verschillen overgenomen uit de literatuur:
- Slaapkwaliteit (PSQI-score range 0-21): daling > 3 punten (klein effect > 1,5 punten)
- Ernst van de slaapproblemen (ISI-score 0-28): daling > 8 punten (klein effect > 4 punten)
- (Ernstige) bijwerkingen: risicoratio > 1,25
- Patiënttevredenheid of slaapkwaliteit (VAS-range 0-100): > 10%-punt
- Totale slaapduur: > 15 min
- Totale tijd wakker in bed: < 30 min
- Slaapefficiëntie: > 10%-punt
- Tijd tot aan in slaap vallen (sleep latency): < 20 min
- Tijd wakker na het in slaap vallen (WASO): < 20 min
Achtergrond
Quetiapine is geregistreerd voor de behandeling van schizofrenie, bipolaire stoornis of ernstige depressie. Quetiapine wordt de laatste jaren ook steeds vaker offlabel voorgeschreven bij slapeloosheid. Het aantal patiënten dat van de huisarts quetiapine kreeg voorgeschreven van 2015 tot 2020 gestegen is van 5,5 naar 7,1 per 1000 patiënten. Het percentage patiënten dat quetiapine kreeg voor de indicatie slapeloosheid steeg in die periode van 5,6 naar 9,7%. De helft van de patiënten die quetiapine tegen slapeloosheid kreeg voorgeschreven had ook psychische problemen. Het NHG heeft een nieuwe zoekactie verricht om te zien of er nieuw bewijs is voor de effectiviteit van quetiapine bij slapeloosheid.
Methoden
In augustus 2022 is een literatuurzoekactie naar systematische reviews en gerandomiseerde gecontroleerde trials (RCT’s) uitgevoerd in PubMed en Embase. Zie Bijlage 4 Zoekstrategie in het Totstandkomingsdocument. Om geen recente onderzoeken te missen werd de zoekactie in augustus 2023 herhaald.
Resultaten
Resultaat zoekactie
De zoekactie leverde een systematische review op over atypische antipsychotica voor de behandeling van slapeloosheid.Thompson et al (2016) beschreef 1 RCT die voldeed aan de inclusiecriteria. Een aanvullende search na de zoekdatum van de SR (maart 2015) tot augustus 2023 leverde geen aanvullende RCT’s op. In een recente, brede SR over medicamenteuze behandeling van slapeloosheid, werd met betrekking tot de effectiviteit van quatiapine ook alleen de RCT van Tassniyom et al (2010) beschreven.
Onderzoekskarakteristieken
- Tassniyom (2010). RCT waarin de effectiviteit van quetiapine (1 dd 25 mg voor 2 weken) werd vergeleken met placebo bij patiënten (16-65 jaar) met primaire slapeloosheid, dus slapeloosheid die niet toegeschreven kan worden aan een specifieke oorzaak, zoals psychiatrische aandoening (n = 16; Thailand; gemiddelde leeftijd 46 jaar, 19% man). De follow-upduur was 2 weken, met de totale slaapduur, tijd tot in slaap vallen, patiënttevredenheid en bijwerkingen als uitkomstmaten.
Effectiviteit en bijwerkingen
We kunnen op grond van 1 RCT met te weinig patiënten geen uitspraken doen over de effectiviteit of bijwerkingen van quetiapine (kwaliteit van bewijs: zeer laag, vanwege zeer ernstige onnauwkeurigheid en ernstige risico op bias, door baselineverschillen tussen de groepen).
De belangrijkste veelvoorkomende bijwerkingen van quetiapine volgens de KNMP Kennisbank zijn: gewichtstoename (meer dan 7%, vooral in de eerste weken), slaperigheid, duizeligheid, droge mond, ongunstig lipidenprofiel. Belangrijke ernstige bijwerkingen zijn het maligne neurolepticasyndroom, hartritmestoornissen en suïcidaliteit (KNMP Kennisbank, geraadpleegd op 18 oktober2022). Deze bijwerkingen zijn gebaseerd op de (hogere) dosering bij geregistreerde indicaties. Er zijn aanwijzingen dat ook gebruikers van een lage dosering quetiapine meer kans hebben op cardiovasculaire morbiditeit en mortaliteit. Bijwerkingencentrum Lareb ontvangt ook van gebruikers van lage doseringen bij slapeloosheid meldingen van (ernstige) bijwerkingen, zoals gewichtstoename, hallucinaties en suïcidale gedachten.
Conclusie
- We zijn onzeker over de effectiviteit en bijwerkingen van quetiapine bij patiënten met slapeloosheid (kwaliteit van bewijs: zeer laag).
- Uit andere bronnen weten we dat quetiapine regelmatig hinderlijke bijwerkingen geeft. Ook ernstige bijwerkingen zijn niet uitgesloten.
- We zijn onzeker over de effectiviteit van quetiapine bij patiënten met psychiatrische aandoeningen en slapeloosheid, vanwege het ontbreken van gerandomiseerd onderzoek.
Antidepressiva
Naar Samenvatting ›We bevelen het voorschrijven van antidepressiva, zoals amitriptyline en mirtazapine, voor slapeloosheid niet aan, vanwege onvoldoende bewijs voor de effectiviteit, en de (soms ernstige) bijwerkingen.
Voor de toepassing van antidepressiva voor de behandeling van slapeloosheid bestaat geen bewijs voor de effectiviteit, terwijl de bijwerkingen substantieel zijn. Om deze redenen bevelen we antidepressiva bij slapeloosheid niet aan.
Gewenste en ongewenste effecten
- We zijn onzeker over de effectiviteit van mirtazapine en amitriptyline bij patiënten met slaapproblemen met/zonder psychiatrische comorbiditeit.
- Uit andere bronnen weten we dat deze antidepressiva regelmatig hinderlijke bijwerkingen geven en soms ook ernstige bijwerkingen veroorzaken.
Kwaliteit van bewijs
Geen RCT's beschikbaar.
Waarden en voorkeuren
We verwachten dat patiënten het in het algemeen problematisch vinden dat er geen bewijs voor effectiviteit van antidepressiva bij slapeloosheid is, terwijl deze middelen wel regelmatig hinderlijke bijwerkingen veroorzaken.
Kosten
De kosten van amitriptyline en mirtazapine zijn laag.
Aanvaardbaarheid
Voor beide middelen gelden beperkingen ten aanzien van de rijvaardigheid overdag, ook bij gebruik van lage doseringen (rijveiligmetmedicijnen.nl, geraadpleegd op 18 oktober 2022).
In de NHG-Standaard Depressie zijn amitriptyline en mirtazapine geen voorkeursmiddelen, vanwege de (ernstige) bijwerkingen. Het is niet aanvaardbaar om deze middelen wel voor slapeloosheid aan te bevelen terwijl er geen bewijs is voor effectiviteit.
Haalbaarheid
Het voorschrijven van antidepressiva bij slapeloosheid is haalbaar.
Uitgangsvraag
Zijn mirtazapine en amitriptyline in lage dosering aan te bevelen bij patiënten met slapeloosheid?
Populatie | Volwassenen met slapeloosheid |
---|---|
Interventie | Antidepressiva (mirtazapine, amitriptyline) |
Vergelijking | Gebruikelijke zorg (gedragsmatige behandeling of slaapmedicatie) |
Uitkomstmaten | Cruciaal
Belangrijk
|
* Slaapkwaliteit kan gemeten worden met een VAS-score of met de Pittsburgh Sleep Quality Index (PSQI). De PSQI is een gevalideerde schaal met een score van 0 voor zeer goede kwaliteit van de slaap tot 21 voor zeer slechte kwaliteit van de slaap en bevat subschalen voor tijd tot inslapen, totale slaapduur, slaapkwaliteit, slaapefficiëntie, gebruik van slaapmedicatie, hoeveelheid tijd wakker na inslapen en het functioneren overdag. De VAS-score is een gevalideerde schaal met een score van 0 tot 10 (of 100).
† Ernst van de slaapproblemen kan gemeten worden met de Insomnia Severity Index (ISI). De ISI is een gevalideerde schaal bestaande uit 7 items over hoe de patiënt zijn slapeloosheid de voorbije twee weken ervaren heeft: slaaplatentietijd, slaapduur, tevredenheid met huidig slaappatroon, interferentie met dagelijks functioneren, inschatten van beperking als gevolg van het slaapprobleem, graad van last of bezorgdheid veroorzaakt door het slaapprobleem. Elk item krijgt een score 0 tot 4 en de globale ISI-score varieert van 0 tot 28.
De NHG-werkgroep heeft de volgende grenzen voor klinisch relevante verschillen overgenomen uit de literatuur:
- Slaapkwaliteit (PSQI-score range 0-21): daling > 3 punten (klein effect > 1,5 punt)
- Ernst van de slaapproblemen (ISI-score 0-28): daling > 8 punten (klein effect > 4 punten)
- (Ernstige) bijwerkingen: risicoratio > 1,25
- Patiënttevredenheid of slaapkwaliteit (VAS 0-100): > 10 punten
- Totale slaapduur: > 15 min
- Totale tijd wakker in bed: < 30 min
- Slaapefficiëntie: > 10%-punt
- Tijd tot aan in slaap vallen (sleep latency): < 20 min
- Tijd wakker na het in slaap vallen (WASO): < 20 min
Achtergrond
Uit onderzoek blijkt dat er in Nederland steeds vaker bepaalde antidepressiva (amitriptyline en mirtazapine) in lage dosering voorgeschreven worden voor slapeloosheid. Deze middelen worden voorgeschreven aan volwassenen met ernstige depressie, maar ook offlabel aan relatief gezonde mensen, waarschijnlijk om het doorslapen te bevorderen. In de NHG-Standaard Slaapproblemen (2014) worden antidepressiva afgeraden vanwege bijwerkingen en gebrek aan bewijs van effectiviteit. Het NHG heeft een nieuwe zoekactie verricht om te zien of er nieuw bewijs is voor de effectiviteit van deze antidepressiva (mirtazapine en amitriptyline) bij patiënten met slapeloosheid (met of zonder psychiatrische comorbiditeit).
Methoden
In oktober 2022 is een literatuurzoekactie naar systematische reviews en gerandomiseerde gecontroleerde trials (RCT’s) uitgevoerd in PubMed en Embase. Zie Bijlage 4 Zoekstrategie in het Totstandkomingsdocument. Om geen recente onderzoeken te missen werd de zoekactie in augustus 2023 herhaald.
Resultaten
Resultaat zoekactie
De zoekactie leverde een Cochrane-review op over antidepressiva voor slapeloosheid bij volwassenen.Een aanvullende search na de zoekdatum van de SR (juli 2015) tot augustus 2023 leverde geen aanvullende RCT op.
Geen van de geïncludeerde RCTs in de Cochrane-review ging over de effectiviteit van mirtazapine of amitriptyline bij volwassenen met slapeloosheid met/zonder psychiatrische comorbiditeit.Onderzoekskarakteristieken
Niet van toepassing.
Effectiviteit en bijwerkingen
De effectiviteit van mirtazapine en amitriptyline bij patiënten met slaapproblemen is onbekend. Mirtazapine en amitriptyline veroorzaken regelmatig bijwerkingen, zoals gewichtstoename, slaperigheid, hoofdpijn en droge mond. Ook ernstige bijwerkingen komen voor, zoals ernstige cardiale bijwerkingen (vooral bij amitriptyline) of agranulocytose (bij mirtazapine, zelden) (KNMP Kennisbank, geraadpleegd op 18 oktober2022). Het is overigens niet duidelijk in hoeverre deze bijwerkingen ook in de lage dosering die bij slapeloosheid wordt toegepast te verwachten zijn.
Conclusie
- We zijn onzeker over de effectiviteit van mirtazapine en amitriptyline bij patiënten met slaapproblemen met/zonder psychiatrische comorbiditeit.
- Uit andere bronnen weten we dat deze antidepressiva regelmatig hinderlijke bijwerkingen geven en soms ook ernstige bijwerkingen veroorzaken.
Sederende antihistaminica
Naar Samenvatting ›We bevelen sederende antihistaminica niet aan bij de behandeling van slapeloosheid; er is onvoldoende bewijs voor de effectiviteit, terwijl bijwerkingen veel voorkomen.
Voor de toepassing van sederende antihistaminica als slaapmedicatie bestaat te weinig bewijs van effectiviteit, terwijl de bijwerkingen substantieel zijn. Gebruik van barbituraten en chloralhydraat voor slaapproblemen is obsoleet, vanwege het risico op toxiciteit bij overdosering.
Controles
Naar Samenvatting ›- Spreek bij individuele behandeling in de huisartsenpraktijk met de patiënt een reële termijn af voor controlemomenten. Deze termijn is mede afhankelijk van de gekozen aanpak (bij slaaprestrictie vindt controle na 1 week plaats) en de wens en hulpvraag van de patiënt.
- Laat patiënten eventueel als hulpmiddel bij de evaluatie van het effect van de behandeling een slaapdagboek bijhouden.
- Besteed bij controle aandacht aan:
- het klachtenpatroon
- effectiviteit van en tevredenheid over het ingezette beleid
- ervaren belemmeringen om de ingezette lijn vol te houden
- bij nog bestaande klachten: mogelijke oorzaken en gevolgen zoals arbeidsongeschiktheid, relatieproblemen, psychosociale problemen, depressie, en mogelijkheden om hier wat in te verbeteren
- huidig gebruik van slaapmiddelen (zie voor aanbevelingen over gebruiksduur en herhaalrecepten Richtlijnen beleid bij slapeloosheid, Medicamenteuze behandeling)
- Pas het ingezette beleid desgewenst in overleg met de patiënt aan. Voeg bijvoorbeeld een component van de gedragsmatige behandeling toe (zie Richtlijnen beleid slapeloosheid, Gedragsmatige behandeling) of verwijs (zie Verwijzing en consultatie).
- Na verwijzing voor zelfhulp of slaapcursus of slaapoefentherapie: evalueer het behandelresultaat.
- Blijf een steunende houding aannemen, vooral ook als er geen verdere verbetering mogelijk is.
Actieve benadering
Een actieve benadering van slaapproblemen door de huisarts kan leiden tot een vermindering van het slaapmiddelengebruik en een blijvende verbetering van de slaapbeleving.
Consultatie en verwijzing
Naar Samenvatting ›Bedrijfsarts
Naar Samenvatting ›Verwijs naar de bedrijfsarts als de klachten (mede) arbeidsgerelateerd zijn, bijvoorbeeld bij stress door hoge werkdruk of een conflict.
Gedragsmatige behandeling
Naar Samenvatting ›Slaapoefentherapie (individueel)
Naar Samenvatting ›Overweeg patiënten te verwijzen voor slaapoefentherapie door slaapoefentherapeuten Cesar Mensendieck, als alternatief voor individuele begeleiding in de huisartsenpraktijk. Zie slaapoefentherapie.nl voor een overzicht van aangesloten slaapoefentherapeuten.
Slaapoefentherapie wordt gegeven door oefentherapeuten Cesar Mensendieck met aanvullende HBO- scholing. Slaapoefentherapeut is een titel die alleen gevoerd mag worden door oefentherapeuten die deze opleiding hebben gevolgd en zijn aangesloten bij het Netwerk Slaapoefentherapie en verplichte bijscholingen volgen (zie Netwerk Slaapoefentherapie, geraadpleegd op 23 juni 2023).
Slaapoefentherapie bestaat gemiddeld uit 9 sessies van 30 minuten en omvat alle componenten van basisbehandeling.
Ontspanningsoefeningen
Naar Samenvatting ›Verwijs patiënten die ontspanningsoefeningen gaan doen en behoefte hebben aan meer begeleiding dan een applicatie kan bieden naar psychosomatisch oefentherapeut Cesar Mensendieck, of psychosomatisch fysiotherapeut.
Psycholoog
Naar Samenvatting ›- Verwijs patiënten met aanhoudende klachten ondanks gedragsmatige behandeling zoals beschreven in deze standaard naar generalistische basis-ggz waar expertise in behandeling van slapeloosheid aanwezig is.
- Overweeg verwijzing als initieel beleid bij patiënten met ernstige langdurige klachten, en/of bij matig ernstige psychische comorbiditeit.
- Verwijs patiënten met ernstige psychische comorbiditeit, afhankelijk van de aard van de klachten, naar de generalistische basis-ggz of specialistische ggz, voor behandeling van zowel de slapeloosheid als de psychische comorbiditeit.
De verwijsmogelijkheden zijn beperkt. Een deel van de patiënten is mogelijk voldoende te helpen met een door een psycholoog begeleid online behandelprogramma. Hier is geen verwijzing voor nodig.
Slaap-waakcentrum
Naar Samenvatting ›- Overweeg verwijzing naar een slaap-waakcentrum bij patiënten die ondanks goed uitgevoerde cognitief gedragsmatige behandeling bij de psycholoog nog veel hinder ondervinden van de slapeloosheid. Het doel van verwijzing is diagnostiek (ook uitsluiten van andere slaapstoornissen) en (multidisciplinaire) behandeling. Overweeg bij diagnostische onzekerheid eerdere verwijzing (zie ook Richtlijnen beleid overige slaapstoornissen).
- Overweeg voorafgaand aan verwijzing consultatie om meer inzicht te krijgen in mogelijke resultaten en behandelmogelijkheden.
De meerwaarde van verwijzing naar een slaap-waakcentrum zit in de samenwerking tussen verschillende disciplines (neuroloog, longarts, kno-arts, psycholoog) en de specialisatie van medewerkers in de diagnostiek en aanpak van slaapproblemen. Steeds meer slaap-waakcentra in Nederland zijn geaccrediteerd en werken volgens Europese kwaliteitsnormen. Er zijn echter geen gegevens over kosteneffectiviteit van slaapwaakcentra. Op de website van de slaapgeneeskundevereniging is een overzicht te vinden van geaccrediteerde multidisciplinaire slaapcentra.
Richtlijnen beleid bij overige slaapstoornissen
Naar Samenvatting ›Algemeen
Naar Samenvatting ›- Ook patiënten met een van de overige slaapstoornissen kunnen baat hebben bij voorlichting en gedragsmatige adviezen bij slapeloosheid om negatieve conditionering te verminderen of te voorkomen (zie Richtlijnen beleid bij slapeloosheid).
- Informeer patiënten die overdag erg slaperig of moe zijn over de nadelige invloed van slapeloosheid op het vermogen om auto te rijden of machines te bedienen.
Autorijden
Bij extreme vermoeidheid of slaperigheid overdag ziet de werkgroep het als morele verantwoordelijkheid van de patiënt om niet auto te rijden. De huisarts kan patiënten op deze verantwoordelijkheid wijzen. Wettelijk is geregeld dat patiënten met onbehandeld OSAS en narcolepsie geen gemotoriseerde voertuigen mogen besturen. Dit verbod geldt totdat een medisch specialist verklaart dat ze minimaal 2 maanden effectief worden behandeld. Voor grotere voertuigen geldt bij OSAS een minimale behandeltermijn van 3 maanden. Bij narcolepsie is het besturen van grotere voertuigen in geen geval toegestaan.
(Ministerie van Infrastructuur en Milieu, Regeling Eisen Geschiktheid 2000. Overheid.nl, geraadpleegd in 2013.)
Verstoring ritme door jetlag of ploegendiensten
Naar Samenvatting ›Voorlichting en advies
Naar Samenvatting ›Geef patiënten met een verstoord 24-uursritme door een jetlag de volgende adviezen:
- houd bij kortdurende verblijven indien mogelijk het oude ritme aan
- begin uitgeslapen aan de reis
- eet lichte maaltijden tijdens de vlucht en beperk het gebruik van alcohol
- zorg per 24-uursperiode voor een bepaald minimum aan slaap (bijvoorbeeld minimaal 4 uur aaneengesloten, aangevuld met dutjes)
- koffie (cafeïne) kan helpen om slaperige momenten te overwinnen, weeg het effect af tegen het nadelige effect op de later gewenste slaap
Geef patiënten met een verstoord 24-uursritme door ploegendiensten de volgende adviezen:
- probeer het dienstrooster bij voorkeur met de klok mee op te stellen (van dagdienst naar avonddienst naar nachtdienst)
- probeer een verandering, bijvoorbeeld een langere of juist een kortere periode nachtdiensten achter elkaar
- doe een dutje voorafgaand aan de nachtdienst
Niet-medicamenteuze adviezen bij verstoring dag- nachtritme
De niet-medicamenteuze adviezen zijn afkomstig uit de PRODIGY-richtlijn Sleep disorder – shift work and jetlag. Deze adviezen zijn voornamelijk gebaseerd op consensus.
Thuisarts
Naar Samenvatting ›Verwijs naar de informatie over een jetlag of ploegendiensten op Thuisarts.nl , die is gebaseerd op deze NHG-Standaard.
Medicamenteuze behandeling
Naar Samenvatting ›Melatonine
- Overweeg bij patiënten die een reis over meer dan 5 tijdzones gaan maken en die al eerder jetlag hebben gehad, waarbij niet-medicamenteuze adviezen onvoldoende effect hadden, te adviseren om kortwerkende melatonine te gebruiken.
- We bevelen langwerkend melatonine niet aan bij jetlag, omdat effectiviteit daarvan niet is aangetoond.
- We bevelen melatonine (kort- en langwerkend) niet aan bij verstoring van het dag-nachtritme door ploegendiensten, omdat effectiviteit daarbij niet aangetoond is.
Praktische toepassing melatonine bij jetlag:
- adviseer de patiënt kortwerkend melatonine 1-5 mg (afhankelijk van het gebruikte preparaat; alle zonder recept verkrijgbaar) in te nemen rond bedtijd op de plaats van bestemming.
- start met het gebruik op de eerste dag dat het ritme verstoord raakt.
- verhoog zo nodig de dosering tot maximaal 5-6 mg (afhankelijk van het gebruikte preparaat).
- gebruik melatonine zo kort mogelijk, maximaal 6 dagen.
Effectiviteit melatonine bij ploegendiensten
De aanbeveling om geen melatonine voor te schrijven bij slaapklachten ten gevolge van ploegendiensten is overgenomen uit de PRODIGY-richtlijn en komt overeen met expert opinions.
De effectiviteit van deze behandeling staat onvoldoende vast.Effectiviteit melatonine bij jetlag
Bewijs
In een Cochrane-review bespreken Herxheimer et al. 10 RCT’s (n = 975) waarin melatonine 0,5 tot 5 mg per dag ingenomen op het gewenste tijdstip (bedtijd) vergeleken wordt met placebo. De gemaakte reizen besloegen minimaal 5 tijdzones. De effectiviteit van starten met het gebruik van melatonine voorafgaand aan de reis is vergeleken met het effect van starten met het gebruik bij aanvang van de reis. Verder is het effect van verschillende doseringen melatonine en het effect bij oostwaartse versus westwaartse reizen met elkaar vergeleken.
Relevante uitkomstmaten
De zelfgerapporteerde jetlagscore (op een visueel analoge schaal van 0 tot 100; 8 onderzoeken) en het percentage patiënten met jetlagscore van meer dan 60 (ernstige jetlag).
Kwaliteit
De auteurs van de Cochrane-review beoordelen de kwaliteit van de besproken RCT’s als redelijk, al worden in de meeste RCT’s de randomisatieprocedures niet beschreven. In een onderzoek (n = 257) was de tijd voor terugkeer te kort, waardoor deelnemers waarschijnlijk minder jetlagklachten hebben gekregen dan normaal gesproken. Een ander onderzoek is vanwege praktische problemen niet helemaal volgens het plan uitgevoerd (n = 36).
Effect
Gemiddeld was de jetlagscore bij melatoninegebruikers 18 punten lager dan bij placebogebruikers (95%-BI -28 tot -8). Van de placebogebruikers had 67% een jetlagscore > 60, van de melatoninegebruikers maar 17%. Melatonine is niet effectiever bij gebruik voorafgaand aan de reis dan bij gebruik vanaf de aanvang van de reis. Melatonine 0,5 mg had op de jetlagscore evenveel effect als 5 mg (beide snelle afgifte). Patiënten vielen wel sneller in slaap met 5 mg. Tabletten van 2 mg vertraagde afgifte bleken niet effectief. Bij oostwaartse reizen lijkt het effect van melatonine groter dan bij westwaartse reizen.
Bijwerkingen
Slechts 3 onderzoeken hielden structureel de bijwerkingen bij. De incidentie van bijwerkingen is laag en verschilt niet significant tussen melatonine- en placebogebruikers.
Conclusie
Kortwerkende melatonine heeft in vergelijking met placebo een positief effect op jetlagklachten, maar melatonine met gereguleerde afgifte niet. De bewijskracht is matig, vanwege beperkingen in de onderzoeksopzet en de uitvoer.
Overwegingen
Zie detail bij volledige tekst Achtergrond, Slapeloosheid, Etiologie/pathofysiologie).
Verwijzing en consultatie
Naar Samenvatting ›Verwijs naar de bedrijfsarts bij slaapproblemen door arbeidsgerelateerde verstoring van het dag-nachtritme, bijvoorbeeld door ploegendiensten.
Obstructief slaapapneu
Naar Samenvatting ›Consultatie en verwijzing
- Verwijs patiënten bij een vermoeden van klinisch relevant OSA (zie Achtergrond, Obstructief Slaap Apneu) voor diagnostiek en behandeling naar long- of kno-arts of neuroloog, afhankelijk van regionale afspraken.
- Ga bij vermoeden dat de klachten ook een andere verklaring kunnen hebben, zoals chronisch gedragsmatig slaaptekort (zie Begrippen), eerst na of het helpt om langer te slapen.
- Als er naast het (niet al sterke) vermoeden van OSA ook sprake is van slapeloosheid: start in eerste instantie met gedragsmatige behandeling voor slapeloosheid. Verwijs alsnog als het vermoeden van klinisch relevant OSA blijft bestaan.
- Er zijn ontwikkelingen gaande om diagnostiek voor OSA in de eerste lijn te laten plaatsvinden. Vanwege het ontbreken van wetenschappelijke evaluaties is het nog niet mogelijk om hierover aanbevelingen te doen.
Cardiovasculair risicoprofiel
Overweeg na de diagnose het opstellen van een cardiovasculair risicoprofiel (zie NHG-Standaard Cardiovasculair risicomanagement).
Narcolepsie of ernstig vertraagde slaapfasesyndroom
Naar Samenvatting ›Consultatie en verwijzing
Naar Samenvatting ›- Verwijs patiënten bij een vermoeden van narcolepsie (zie Achtergrond, Narcolepsie) of ernstig vertraagdeslaapfasesyndroom (zie Achtergrond, Vertraagdeslaapfasesyndroom) naar een neuroloog, bij voorkeur in een slaap-waakcentrum.
- Ga bij het vermoeden dat de klachten ook een andere verklaring kunnen hebben, zoals chronisch gedragsmatig slaaptekort (zie Begrippen), eerst na of het helpt om langer te slapen.
Beleid bij narcolepsie
De behandeling in de tweede lijn bestaat uit leefregels (regelmaat, voldoende bewegen, vermijden van alcohol en drugs) en medicatie (stimulantia, antidepressiva, natriumoxybaat). Zie voor meer informatie over het beleid bij narcolepsie de huisartsenbrochure over narcolepsie. Zie VSOP.nl
Beleid bij vertraagdeslaapfasesyndroom
De behandeling in de tweede lijn is voornamelijk niet-medicamenteus en bestaat uit lichttherapie, in combinatie met cognitieve gedragstherapie, gecontroleerde chronotherapie (het gefaseerd vervroegen, of juist verlaten, van de bedtijd) en melatonine.
Restless-legssyndroom
Naar Samenvatting ›Voorlichting en advies
Naar Samenvatting ›- Leg de patiënt uit dat RLS weliswaar hinderlijk is, maar (meestal) geen uiting van een ernstige onderliggende aandoening; bij zwangere vrouwen gaat RLS vaak vanzelf over na de bevalling.
- Adviseer de patiënt te stoppen met roken, koffie en alcohol.
- Adviseer de patiënt overdag voldoende te bewegen, maar niet intensief te sporten vlak voor het slapengaan (zie Details).
Heroverweeg het gebruik van medicatie die RLS kan verergeren, zoals SSRI’s en antipsychotica (zie Achtergrond, RLS).
Niet-medicamenteuze adviezen bij RLS
Het niet-medicamenteuze beleid berust grotendeels op consensus en expert opinions en sluit aan op adviezen in de Britse richtlijn over RLS. Aangezien al eerder is aangetoond dat een zittende leefstijl RLS-klachten kan verergeren, lijkt het zinnig om een actieve leefstijl te adviseren. Voor overige adviezen, zoals stoppen met roken en alcohol- en drugsmisbruik en het minderen van koffie-inname bestaat geen bewijs van effectiviteit bij RLS. Echter, een negatief verband tussen deze factoren en RLS is wel aangetoond en ook een negatief effect op het slaap in zijn geheel. Het lijkt dus zinnig om te adviseren deze intoxicaties te minderen of stoppen.
De effectiviteit staat niet of nauwelijks vast. Bij RLS zijn gunstige effecten beschreven van ontspanningsoefeningen, wandelen en masseren. Deze zijn echter niet systematisch onderzocht. In een kleine RCT (n = 28) is een positief effect aangetoond van 3 keer per week aerobe training op RLS-klachten.Thuisarts
Naar Samenvatting ›Verwijs naar de informatie over RLS op Thuisarts.nl die is gebaseerd op deze NHG-Standaard.
Medicamenteuze behandeling (facultatief)
Naar Samenvatting ›Overweeg medicamenteuze behandeling alleen bij patiënten met aanhoudende ernstige klachten en veel hinder ondanks niet-medicamenteuze adviezen.
- De voorkeur gaat in dat geval uit naar anti-epileptica met GABA-erge werking (pregabaline, gabapentine).
- Overweeg een dopamineagonist bij contra-indicaties voor anti-epileptica. Het risico op augmentatie (zie Begrippen) is hierbij groter dan bij anti-epileptica.
- Voor zowel de anti-epileptica als dopamineagonisten geldt dat gebruik tijdens de zwangerschap ontraden wordt.
- We bevelen clonazepam en hydrokinine niet aan, vanwege ontbrekende effectiviteit.
Aangezien ernstige RLS in de huisartsenpraktijk weinig voorkomt, is medicamenteuze behandeling in de huisartsenpraktijk facultatief; verwijs de patiënt zo nodig naar een neuroloog.
De werkgroep is van mening dat vanwege het matige effect van medicatie en de mogelijke risico’s op bijwerkingen, het voorschrijven van medicatie alleen een overweging zou moeten zijn bij patiënten met aanhoudende, ernstige klachten met onacceptabele lijdensdruk. De werkgroep geeft dan de voorkeur aan anti-epileptica met GABA-erge werking boven dopamineagonisten, omdat anti-epileptica minder vaak augmentatie geven en de huisarts meer ervaring met deze middelen heeft. Gezien de lage prevalentie van aanhoudende, ernstige RLS in de huisartsenpraktijk is behandeling door de huisarts facultatief. De huisarts kan eventueel voorafgaand aan behandeling de neuroloog consulteren. Indien de huisarts niet zelf behandelt, verwijst deze de patiënt naar de neuroloog.
Gewenste en ongewenste effecten
- Anti-epileptica met GABA-erge werking (pregabaline, gabapentine) verlengen mogelijk de totale slaapduur iets meer dan dopamine-agonisten, maar er is geen verschil in effectiviteit op de andere uitkomstmaten.
- Pregabaline en gabapentine geven mogelijk minder vaak augmentatie als bijwerking (kwaliteit van bewijs: laag).
- Pregabaline en gabapentine geven mogelijk vaker bijwerkingen (waaronder duizeligheid en slaperigheid), waardoor meer patiënten stoppen met de medicatie (kwaliteit van bewijs: laag).
Kwaliteit van bewijs
De kwaliteit van bewijs is laag. Afgewaardeerd werd op ernstige risico op bias en ernstige onnauwkeurigheid.
Waarden en voorkeuren
Ernstige RLS kan veel negatieve invloed hebben op de slaap en de algehele kwaliteit van leven van patiënten. Een deel van hen is naar verwachting bereid om bij onvoldoende effect van niet-medicamenteuze adviezen een medicamenteuze behandeling te proberen. Hoewel bij pregabaline en gabapentine vaker niet-ernstige bijwerkingen voorkomen zullen de meeste patiënten naar verwachting hier toch voorkeur hebben boven dopamine-agonisten, vooral omdat pregabaline en gabapentine minder vaak augmentatie geven.
Kosten
De kosten van de startdosering pregabaline (150 mg) zijn ongeveer € 1,50 per maand. De kosten van de opbouwdosering van 300 mg zijn ongeveer € 3 euro per maand). De kosten van gabapentine 300 mg zijn ongeveer € 1,50 per maand, beide exclusief afleverkosten (Zorginstituut Nederland. Medicijnkosten.nl, geraadpleegd op 13 maart 2023). De kosten van dopamine-agonisten zijn ongeveer vergelijkbaar. Indien de huisarts voor de behandeling verwijst komen hier de kosten van een verwijzing naar de neuroloog bovenop. De doseringen zijn gebaseerd op de adviesdoseringen bij RLS volgens de KNMP Kennisbank (KNMP Kennisbank, geraadpleegd op 18 april 2023).
Aanvaardbaarheid
Het zal tussen patiënten sterk wisselen of zij behandeling met anti-epileptica met GABA-erge werking of een dopamine-agonist een aanvaardbare behandeling vinden. Dit hangt af van de ernst van de klachten, en de balans tussen het effect en de bijwerkingen die zij ervaren. Beide middelen hebben voor- en nadelen en zijn gemakkelijk in te nemen.
Neurologen geven tegenwoordig meestal de voorkeur aan anti-epileptica met GABA-erge werking, vanwege de klinische ervaring dat hierbij augmentatie minder vaak voorkomt.
Behandeling met pregabaline of gabapentine is minder aanvaardbaar bij:
- patiënten met een verleden van geneesmiddelenmisbruik: vanwege het risico op misbruik
- gelijktijdig gebruik met centraal onderdrukkende middelen, zoals opioïden: vanwege het risico op ademdepressie of -stilstand
Aanvullend geldt voor pregabaline dat terughoudendheid nodig is bij ouderen met een verminderde hartfunctie in verband met risico op hartfalen.
Bij eGFR < 50 ml/min/1,73m2 is voor pregabaline aanpassing van de dosering nodig (contra-indicatie bij eGFR < 10 ml/min/1,73m2). Gabapentine kan tot 600 mg per dag zonder dosisaanpassing gebruikt worden zolang de eGFR > 10 ml/min/1,73m2 is.
(KNMP Kennisbank, geraadpleegd op 9 december 2022)
Zowel anti-epileptica als dopaminagonisten hebben negatieve invloed op de rijvaardigheid. Voor anti-epileptica geldt het advies om tot een week na de start en na elke dosisophoging niet auto te rijden. Bij dopamineagonisten is dit beperkt tot ‘enkele dagen’. (rijveiligmetmedicijnen.nl, geraadpleegd op 18 april 2023)
Behandeling van RLS met anti-epileptica is offlabel, wat de aanvaardbaarheid daarvan beperkt. Dopamineagonisten zijn wel geregistreerd voor behandeling van RLS.
Behandeling met dopamine-agonisten is minder aanvaardbaar bij patiënten met psychotische stoornissen vanwege het risico op uitlokking van een psychose.
Voor zowel anti-epileptica als dopamineagonisten geldt dat het gebruik tijdens zwangerschap ontraden wordt, omdat er te weinig gegevens zijn om te concluderen dat de middelen veilig zijn (Bijwerkingencentrum Lareb. Kennisbank geneesmiddelgebruik rondom zwangerschap op lareb.nl, geraadpleegd op 13 maart 2023)
Haalbaarheid
Er zijn geen belemmeringen ten aanzien van haalbaarheid. Met anti-epileptica pregabaline en gabapentine heeft de huisarts meer ervaring dan met dopamineagonisten, omdat deze ook worden aanbevolen bij neuropathische pijn.
Uitgangsvraag
Zijn anti-epileptica (vergeleken met dopamineagonisten) aan te bevelen bij patiënten met restless- legssyndroom (RLS)?
Populatie | Volwassenen met restless-legssyndroom (RLS) |
---|---|
Interventie | Anti-epileptica (pregabaline, gabapentine) |
Vergelijking | Dopamineagonisten (ropirinol, pramipexol) |
Uitkomstmaten | Cruciaal
Belangrijk
|
* Slaapkwaliteit kan gemeten worden met een VAS score of met de Pittsburgh Sleep Quality Index (PSQI). De PSQI is een gevalideerde schaal met een score van 0 voor zeer goede kwaliteit van de slaap tot 21 voor zeer slechte kwaliteit van de slaap en bevat subschalen voor tijd tot inslapen, totale slaapduur, slaapkwaliteit, slaapefficiëntie, gebruik van slaapmedicatie, hoeveelheid tijd wakker na inslapen en het functioneren overdag. De VAS-score is een gevalideerde schaal met een score van 0 tot 10 (of 100).
De NHG-werkgroep heeft de volgende grenzen voor klinisch relevante verschillen overgenomen uit de literatuur:
- Ernst RLS-klachten (IRLS-score range 0-40): ≥ 6 punten lager
- Slaapkwaliteit (PSQI-score range 0-21): daling > 3 punten
- (Ernstige) bijwerkingen: risicoratio > 1,25
- Patiënttevredenheid of slaapkwaliteit (VAS-range 0-100): > 10%-punt
- Totale slaapduur: > 15 min
- Totale tijd wakker in bed: < 30 min
- Slaapefficiëntie: > 10%-punt
- Tijd tot aan in slaap vallen (sleep latency): < 20 min
- Tijd wakker na het in slaap vallen (WASO): < 20 min
Achtergrond
Bij het restless-legssyndroom (RLS) vindt behandeling met geneesmiddelen alleen plaats als de klachten ernstig zijn en niet-medicamenteuze maatregelen onvoldoende effect hebben. Momenteel kan de huisarts dopamine-agonisten, bij voorkeur ropinirol of pramipexol, overwegen bij ernstige RLS. Onderzoek naar het effect van dopamine-agonisten bij RLS laat zien dat het effect klinisch relevant is. Het gebruik ervan kan echter hinderlijke bijwerkingen veroorzaken. Belangrijkste voorbeeld is augmentatie (het verergeren van de klachten, eerder op de dag optreden en uitbreiden naar andere lichaamsdelen) dat in de loop der jaren bij ongeveer 30% van de gebruikers optreedt (KNMP Kennisbank, geraadpleegd op 24 augustus 2023).
Anti-epileptica met GABA-erge werking, zoals gabapentine of pregabaline, zouden een geschikt alternatief kunnen zijn. Het voorschrijven van gabapentine en pregabaline voor RLS is offlabel. Het NHG heeft een zoekactie verricht naar onderzoek over de effectiviteit van deze anti-epileptica ten opzichte van dopamine-agonisten bij RLS in de huisartsenpraktijk.
Methoden
In september 2022 is een literatuurzoekactie naar systematische reviews en gerandomiseerde gecontroleerde trials (RCT’s) uitgevoerd in PubMed en Embase. Om geen recente onderzoeken te missen werd de zoekactie in augustus 2023 herhaald.
Resultaten
Resultaat zoekactie
De zoekactie leverde een systematische review op over pregabaline voor de behandeling van het restless-legssyndroom. Twee van de geïncludeerde RCTs vergeleken pregabaline met dopamine-agonisten. De search na de zoekdatum van de SR (februari 2016) tot augustus 2023 leverde geen aanvullende RCT’s op. We vonden geen onderzoek waarin gabapentine werd vergeleken met een dopamineagonist.
Onderzoekskarakteristieken
- Garcia-Borreguero 2014. Cross-over onderzoek waarin patiënten met matig tot ernstige, primaire RLS (IRLS-score ≥ 15) met slaapverstoring werden gerandomiseerd naar 6 verschillende behandelreeksen (3 keer 4 weken) pregabaline (1 dd 300 mg), pramipexol (1 dd 0,5 mg) en placebo (n = 85; Verenigde Staten; gemiddelde leeftijd 54 jaar; 36% man; slaapcentra). Na een opbouwperiode van 2 weken kregen de patiënten 3 maal een behandeling (4 weken) gevolgd door afbouw- en washoutfase (2 weken). De follow-upduur was 4 weken.
- Allen 2014. Non-inferiority RCT waarin patiënten met matig tot ernstige, primaire RLS (IRLS-score ≥ 15) werden gerandomiseerd over 4 groepen: pregabaline (1 dd 300 mg), pramipexol (1 dd 0,25 mg of 0,5 mg) of placebo (n = 719; Verenigde Staten en Europa; gemiddelde leeftijd 55 jaar; 39% man; gemiddelde IRLS-score 22; gemiddelde RLS ziekteduur 5 jaar; tweedelijnssetting). De behandeling duurde 52 weken; de placebogroep werd na 12 weken ook gerandomiseerd naar actieve behandeling. De follow-upduur was 52 weken.
Effectiviteit en bijwerkingen
Zie SoF tabel (Anti-epileptica vs Dopamineagonisten) voor de samenvatting van de resultaten van pregabaline 300 mg vergeleken met een lage dosering pramipexol (1 dd 0,25 mg) na 12 weken en 1 jaar. Dit is gebaseerd op 1 onderzoek. Vergelijkbare resultaten werden gevonden wanneer pregabaline 300 mg werd vergeleken met een hoge dosering pramipexol (1 dd 0,5 mg); alleen komt augmentatie waarschijnlijk nog vaker voor bij een hoge dosering pramipexol (77 per 1000). Het onderzoek van Garcia-Borreguero (2014) laten we verder buiten beschouwing vanwege vergelijking met hoge dosering pramipexol, korte follow-upduur en kleine onderzoekspopulatie.
De effectiviteit van gabapentine ten opzichte van een dopamine-agonist is niet onderzocht in direct vergelijkend onderzoek, maar uit eerder onderzoek blijkt dat er geen aanwijzingen zijn voor een verschil in effect op de ernst van RLS tussen pregabaline en gabapentine (enacardil) ten opzichte van placebo. Gapapentine enacardil is een prodrug die in het lichaam omgezet wordt naar gabapentine. In Nederland is alleen gabapentine op de markt, maar we verwachten dat de effectiviteit daarvan vergelijkbaar is aan gabapentine enacardil.
De belangrijkste veelvoorkomende bijwerkingen van pregabaline en gabapentine volgens de KNMP Kennisbank zijn: hoofdpijn, duizeligheid en slaperigheid. Zeldzame ernstige bijwerkingen zijn levensbedreigende toxische epidermale necrolyse (TEN) en Stevens-Johnsonsyndroom (SJS), depressiviteit/suïcidaliteit, misbruik/afhankelijkheid, pancreatitis. Aanvullend hierop wordt bij pregabaline een risico op hartritmestoornissen genoemd (eerstegraads AV-block, verlenging QT-interval). Augmentatie wordt niet genoemd als bijwerking. (KNMP Kennisbank, geraadpleegd op 24 augustus 2023)
De belangrijkste veelvoorkomende bijwerkingen van pramipexol en ropinirol volgens de KNMP Kennisbank zijn: misselijkheid, slaperigheid en duizeligheid. Zeldzame ernstige bijwerkingen zijn stoornissen in impulsbeheersing en augmentatie. (KNMP Kennisbank, geraadpleegd op 24 augustus 2023)
Conclusie
- Pregabaline verlengt mogelijk de totale slaapduur meer dan dopamine-agonisten (kwaliteit van bewijs: laag).
- Er is waarschijnlijk niet of nauwelijks verschil in daling van de ernst van klachten (kwaliteit van bewijs: redelijk). Er is mogelijk niet of nauwelijks verschil in slaapkwaliteit (VAS), tijd tot in slaap vallen en tijd wakker na het in slaap vallen (kwaliteit van bewijs: laag).
- Pregabaline geeft mogelijk vaker bijwerkingen (waaronder duizeligheid en slaperigheid), waardoor meer patiënten stoppen met de medicatie (kwaliteit van bewijs: laag).
- Pregabaline geeft mogelijk minder vaak augmentatie als bijwerking (kwaliteit van bewijs: laag).
- We zijn onzeker over de effectiviteit van pregabaline op de Pittsburgh Slaapkwaliteit Index-score, patiënttevredenheid, totale tijd wakker in bed en slaapefficiëntie, omdat het niet is gerapporteerd in gerandomiseerd onderzoek.
- We zijn onzeker over de effectiviteit van gabapentine ten opzichte van dopamine-agonisten, vanwege gebrek aan direct vergelijkend onderzoek, maar we verwachten geen subgroepverschil tussen gabapentine en pregabaline.
Bewijs effectiviteit overige medicatie bij RLS
Levodopa is effectief bij RLS en werkt snel, maar geeft een veel hogere kans op augmentatie.
Hydrokinine is in een placebogecontroleerd dubbelblind cross-over onderzoek met patiënten met RLS (n = 59) niet effectief gebleken.
Bij clonazepam (0,5 tot 2 mg voor de nacht) zijn de weinige gegevens die beschikbaar zijn niet overtuigend. Clonazepam heeft waarschijnlijk alleen een acuut hypnotisch effect, maar heeft geen effect op de RLS.
Benzodiazepinen zijn in het algemeen niet geschikt om voor langere tijd in te nemen, vanwege de ongewenste bijwerkingen, zoals afhankelijkheid, tolerantie, sedatie overdag.Conclusie
Voor toepassing van geneesmiddelen zoals clonazepam, hydrokinine, opioïden en levodopa is in de huisartsenpraktijk geen plaats.
Praktische toepassing anti-epileptica
Naar Samenvatting ›- Bespreek de voor- en nadelen van behandeling met anti-epileptica:
- de RLS-klachten nemen mogelijk af
- regelmatig treden bijwerkingen op, zoals hoofdpijn, duizeligheid en slaperigheid
- zeldzame ernstige bijwerkingen zoals misbruik, afhankelijkheid, suïcidaliteit, stevens-johnsonsyndroom (SJS)/ toxische epidermale necrolyse (TEN); aanvullend geldt bij pregabaline een risico op hartritmestoornissen, zoals 1e-graads AV-block, verlenging QT-tijd
- vooral bij langdurig gebruik is er een risico op augmentatie (zie Begrippen)
- Wees terughoudend met anti-epileptica bij patiënten met een verleden van geneesmiddelmisbruik, en bij gebruik van centraal onderdrukkende middelen, zoals opioïden. Aanvullend geldt voor pregabaline dat terughoudendheid is vereist bij ouderen met hartfalen.
- Geef pregabaline 1 dd 25 mg (offlabel) of gabapentine 1 dd 100 mg (offlabel) 2-3 uur voor het slapen gaan.
- Verhoog eventueel na 7 dagen bij onvoldoende effect en acceptabele bijwerkingen de dosering stapsgewijs tot maximaal pregabaline 1 dd 300 mg, gabapentine 600 mg.
- Verminderde nierfunctie:
- Pregabaline: bij eGFR 30-50 ml/min/1,73m2: halveer de dosering, bij eGFR 10-30 ml/min/1,73m2: geef ¼ van de dosering
- Gabapentine: tot 600 mg is geen dosisaanpassing nodig.
- Adviseer de eerste week na start en na dosisverhoging geen motorrijtuigen te besturen (zie rijveiligmetmedicijnen.nl).
Praktische toepassing dopamineagonisten
- Bespreek de voor- en nadelen van dopamineagonisten:
- de RLS-klachten nemen mogelijk af
- regelmatig treden bijwerkingen op, zoals slaperigheid, misselijkheid en duizeligheid
- het risico op augmentatie (zie Begrippen)
- zeldzame, maar ernstige bijwerkingen zijn verslavingsgedrag en plotseling in slaap vallen
- Geef ropinirol 1 dd 0,25 mg of pramipexol 1 dd 0,125 mg, in te nemen 2-3 uur voor de klachten beginnen.
- Bouw de dosering indien nodig op in wekelijkse stappen (zie Details):
- ropinirol in stappen van 0,25 mg tot maximaal 1 dd 1,5 mg
- pramipexol in stappen van 0,125 mg tot maximaal 1 dd 0,75 mg
- Adviseer de patiënt de eerste dagen van het gebruik niet auto te rijden.
Controles bij gebruik medicatie
Evalueer de effectiviteit en bijwerkingen van medicatie na maximaal 6 weken:
- Bij voldoende effect en acceptabele bijwerkingen: continueer het gebruik gedurende 3-6 maanden, probeer hierna de medicatie op proef geleidelijk af te bouwen in enkele weken. Vermijd langdurig gebruik
- Bij onvoldoende effect, of onacceptabele bijwerkingen: stop de medicatie (verlaag de dosering eerst gedurende 1 week geleidelijk naar de startdosering), heroverweeg de diagnose en overweeg consultatie van een neuroloog, of verwijs
- Bij toename van de klachten: maak, vooral bij dopamineagonisten, onderscheid tussen augmentatie (klachten nemen toe bij dosisverhoging en af bij dosisverlaging) en onvoldoende effect (klachten nemen af bij dosisverhoging en toe bij dosisverlaging)
Keuze en dosering dopamineagonisten
In Nederland zijn de dopamineagonisten ropinirol, pramipexol en rotigotine geregistreerd voor de behandeling van matig ernstige tot ernstige RLS. Hiervan zijn pramipexol en ropinirol geschikt voor inname voor de nacht; rotigotine is alleen in pleistervorm verkrijgbaar en wordt daardoor de gehele dag toegediend en heeft meer bijwerkingen. De voorkeur gaat daarom uit naar ropinirol of pramipexol.
De NVN adviseert, op basis van consensus, bij het voorschrijven van ropinirol en pramipexol af te wijken van het officiële doseerschema en de dosering langzamer op te bouwen (per week een tablet erbij indien nodig) en in de eerste lijn een lagere maximale dosering te hanteren (ropinirol 1,5 mg en pramipexol 0,75 mg). Dit advies is in deze standaard overgenomen.
Dosering anti-epileptica
Het doseeradvies voor gabapentine en pregabaline is afgestemd met de NVN.
Consultatie en verwijzing
Naar Samenvatting ›Verwijs patiënten met RLS en hoge lijdensdruk ondanks niet-medicamenteuze behandeling naar een neuroloog, bij voorkeur in een slaap-waakcentrum, wanneer behandeling met anti-epilepticum met GABA-erge werking of een dopamineagonist:
- niet haalbaar of wenselijk is in de eigen praktijk
- onvoldoende effect heeft
- mogelijk leidt tot augmentatie
- onacceptabele bijwerkingen heeft, terwijl de patiënt wel behandeling wenst
Nachtelijke kuitkrampen
Naar Samenvatting ›Voorlichting en advies
Naar Samenvatting ›- Acute kramp in de kuit kan opgeheven worden door met de handen tegen de muur te leunen en de kuit te strekken (dorsale flexie van voet en tenen).
- Kuitkrampen tijdens de zwangerschap verdwijnen in het algemeen vanzelf na de bevalling.
- Adviseer de patiënt uitlokkende factoren (weinig drinken, alcoholgebruik, intensief sporten) te vermijden.
- Mogelijke adviezen:
- goede schoenen
- voldoende vochtinname
- een andere slaaphouding
- massage van de aangedane spier
- preventieve strekoefeningen
- hoog leggen van de benen
Niet-medicamenteuze adviezen nachtelijke kuitkrampen
In de literatuur wordt een aantal maatregelen geadviseerd om nachtelijke kuitkrampen te voorkomen, zoals massage van de kuitspier, warme baden, preventieve strekoefeningen, het dragen van goede (platte) schoenen of sportschoenen, het gebruik van voldoende vocht, slapen met de voet hoog gelegen en/of in dorsiflexie, slapen in zijligging met opgetrokken benen, beddengoed aan voeteneinde losmaken en/of slapen in buikligging met de voeten hangend over het voeteneinde en de tenen richting vloer. Deze maatregelen berusten vooral op rationele en empirische basis. De effectiviteit ervan is, met uitzondering van preventieve strekoefeningen, niet onderzocht in gecontroleerd onderzoek. Twee RCT’s naar het effect van preventieve strekoefeningen laten tegenstrijdige resultaten zien. In het ene onderzoek (191 patiënten > 60 jaar) kon geen effect worden aangetoond. In het andere onderzoek (80 patiënten > 55 jaar) waren strekoefeningen voor het slapen gaan wel degelijk effectief (aantal krampen in de behandelgroep daalde significant; gemiddeld van 3,4 naar 1,4 per nacht; in de controlegroep van 3,2 naar 2,4. De ernst van de krampen nam ook af, maar niet significant.
Conclusie
Van de meeste preventieve maatregelen staat de effectiviteit niet vast.
Thuisarts
Naar Samenvatting ›Verwijs naar de informatie over nachtelijke kuitkrampen op Thuisarts.nl, die is gebaseerd op deze NHG-Standaard.
Medicamenteuze behandeling
Naar Samenvatting ›- Heroverweeg het gebruik van calciumantagonisten met dihydropyridinestructuur (amlodipine, nifedipine).
- Medicamenteuze behandeling is weinig effectief en wordt niet aangeraden.
- Overweeg een proefbehandeling met hydrokinine wanneer de patiënt ernstige aanhoudende klachten heeft en met bovenstaande maatregelen onvoldoende effect wordt bereikt.
- Geef de patiënt daarbij voorlichting over het beperkte te verwachten effect en de regelmatig optredende bijwerkingen:
- hoofdpijn
- tinnitus met gehoorstoornissen
- duizeligheid (en vooral bij ouderen toename van de valkans)
- bittere smaak
- maag-darmklachten
Hydrokinine
Effect
Hydrokinine is effectief in het verminderen van het aantal, maar niet de ernst van de nachtelijke kuitkrampen bij niet-zwangeren. De krampen verdwijnen niet door (hydro)kinine. Er is alleen kortdurend onderzoek beschikbaar, met uiteenlopende doseringen. De resultaten zijn wisselend, waarbij het gepubliceerde onderzoek een duidelijk grotere effectiviteit laat zien dan het niet-gepubliceerde FDA-onderzoek.
Bijwerkingen
Braken, misselijkheid en bittere smaak in de mond komen het meest voor. Ook zijn bekend: tinnitusklachten (NNH 50; 95%-BI 27 tot 230)
, gehoorstoornissen en ernstige overgevoeligheidsreacties.Conclusie
Hydrokinine vermindert het aantal maar niet de ernst van nachtelijke kuitkrampen. Bijwerkingen komen regelmatig voor. Het effect op langere termijn is onduidelijk.
Overwegingen
De optimale dosering en behandelingsduur van (hydro)kinine bij nachtelijke kuitkrampen kan niet onderbouwd worden. In Nederland is alleen hydrokinine voor gebruik bij nachtelijke kuitkrampen op de markt (tabletten van 100 mg).
Aanbeveling
Alleen bij aanhoudende ernstige klachten van nachtelijke kuitkrampen en slaapproblemen waardoor ook overdag klachten ontstaan en waarbij niet-medicamenteuze maatregelen onvoldoende effectief zijn, kan gedurende twee tot vier weken een proefbehandeling met hydrokinine overwogen worden. Het gebruik van hydrokinine tijdens zwangerschap wordt afgeraden.
Magnesium
Effect
Bij niet-zwangere patiënten is geen effectiviteit aangetoond van magnesium.
Er is enig bewijs voor de effectiviteit van magnesium (overeenkomend met 15 mmol per dag: dit komt overeen met ongeveer 600 mg magnesiumoxide) bij zwangere vrouwen met nachtelijke kuitkrampen.Bijwerkingen
Vooral diarree, in mindere mate misselijkheid en braken.
Conclusie
Magnesium heeft mogelijk enig effect op nachtelijke kuitkrampen bij zwangere vrouwen.
Overwegingen
Magnesium mag in normale doseringen veilig in de zwangerschap gegeven worden.
Magnesiumoxide is in Nederland op de markt in tabletten van 500 mg.Aanbeveling
Overweeg bij zwangeren, met aanhoudende ernstige klachten van nachtelijke kuitkrampen en slaapproblemen waardoor ook overdag klachten ontstaan en waarbij niet-medicamenteuze maatregelen onvoldoende effectief zijn met aanhoudende ernstige klachten, gedurende 2 tot 4 weken een proefbehandeling met 500 mg magnesiumoxide.
Vitamine B-complex en calcium
Er is slechts uit twee kleinschalige onderzoeken beperkt bewijs voor effectiviteit van vitamine B-complex bij nachtelijke kuitkrampen bij niet-zwangere oudere patiënten
Uit een Cochrane-review (2 RCT’s, 102 zwangere vrouwen) blijkt dat calcium geen effect heeft bij nachtelijke kuitkrampen bij zwangere vouwen.
Bij niet-zwangeren is de effectiviteit van calcium bij nachtelijke kuitkrampen niet onderzocht.
Aanbeveling
Vitamine B-complex en calcium worden niet geadviseerd bij nachtelijke kuitkrampen.
Praktische toepassing proefbehandeling hydrokinine
Naar Samenvatting ›- Langdurig gebruik van hydrokinine wordt afgeraden.
- Geef hydrokinine, 200 mg bij het avondeten en 100 mg voor de nacht.
- Evalueer het effect van de behandeling na 2-4 weken, staak de behandeling (ook bij gewenst effect) en ga na of de klachten wegblijven.
- Zwangerschap is een contra-indicatie voor hydrokinine (een alternatief is in dat geval magnesium, bijvoorbeeld magnesiumoxide 1 dd 500 mg).
Richtlijnen beleid bij chronisch slaapmiddelengebruik
Naar Samenvatting ›Algemeen
Naar Samenvatting ›- Chronisch gebruik van slaapmiddelen is ongewenst vanwege de risico’s en de beperkte effectiviteit op de langere termijn.
- Patiënten ervaren zelf vaak weinig negatieve effecten; ontwenningsverschijnselen bij een stoppoging kunnen patiënten de indruk geven dat ze het slaapmiddel nodig hebben.
- Herhaal daarom voor bestaande chronische gebruikers regelmatig de voorlichting hieromtrent (zie Richtlijnen beleid bij slapeloosheid, Medicamenteuze behandeling) en adviseer hen te stoppen.
- Methodes om langdurig gebruik van slaapmiddelen te stoppen:
- patiënten die ≤ 1 standaarddagdosering per dag gebruiken: stuur of geef een stopbrief(zie Minimale-interventiestrategie)
- patiënten die > 1 standaarddagdosering per dag gebruiken: bied begeleiding aan; het lukt hen zelden op eigen kracht te stoppen op basis van een stopbrief (zie Gereguleerde dosisreductiemethode).
- De effectiviteit van e-healthinterventies bij het afbouwen van chronisch benzodiazepinegebruik staat nog niet vast.
- Het voorschrijven van middelen zoals antidepressiva of melatonine ter ondersteuning van het afbouwen wordt niet aanbevolen.
- Als afbouwen niet lukt: zorg bij chronisch gebruikers naarmate zij ouder worden (arbitrair > 65 jaar) voor aanpassing van de dosering conform het doseeradvies bij ouderen (zie Richtlijnen beleid bij slapeloosheid, Medicamenteuze behandeling).
Achtergrond
De werkgroep heeft onderzocht wat de effectiviteit van de minimale interventiemethode en gereguleerde dosisreductiemethode (met of zonder aanvullende psychologische of medicamenteuze behandeling) is. Daarnaast was de werkgroep geïnteresseerd in de effectiviteit van internetbehandeling om te stoppen met benzodiazepinegebruik.
Bewijs minimale interventiemethode versus ‘normale zorg’
Een meta-analyse bespreekt 3 onderzoeken (601 patiënten, gemiddelde leeftijd 71 jaar) naar het effect van de minimale interventiestrategie (het sturen van een stopbrief met of zonder een uitnodiging voor een evaluatieconsult) versus placebo. De gepoolde OR van de kans op stoppen was 2,8 (95%-BI 1,6 tot 5,1). Er zijn resultaten van 2 grote Nederlandse onderzoeken. In een onderzoek (3500 patiënten, van wie 1700 een stopbrief ontvingen) was de OR op korte termijn (na 6 maanden) 2,1 (95%-BI 1,8 tot 2,4; percentage stoppers met brief 24% en zonder brief 12%). Twee jaar na de stopbrief was 52% van de stoppers nog geheel prescriptievrij vergeleken met 42% van de stoppers in de ‘gebruikelijke zorg’-groep. Bij de niet-stoppers, en teruggevallen stoppers nam het benzodiazepinegebruik duidelijk af. In een ander groot Nederlands onderzoek (9000 patiënten, van wie 1400 een stopbrief kregen) bedroeg het percentage stoppers respectievelijk 11% en 5% (OR 1,99; 95%-BI 1,58 tot 2,50). De verschillende resultaten in de onderzoeken zijn waarschijnlijk te verklaren door de verschillende criteria die zij hanteerden voor chronisch gebruik en voor het bepalen of een patiënt gestopt is (6 of 3 maanden geen voorschrift voor een benzodiazepine). In een Nederlands onderzoek bleek dat bij, tot afbouw gemotiveerde, gebruikers een meer op de persoon toegesneden brief, na een vooranalyse middels een schriftelijke patiëntenenquête (interventie op maat), effectiever was dan een standaard stopbrief. Er zijn geen andere vergelijkende onderzoeken tussen stopbrieven met verschillende inhoud.
Voorspellende factoren voor stoppen met de minimale interventiestrategie: in vervolg op het onderzoek van Gorgels
is onderzocht welke factoren voorspellend zijn voor de kans op stoppen met de minimale interventiestrategie. Hieruit blijkt dat zowel de dosering als de gebruiksduur determinanten zijn voor de kans op stoppen. Van patiënten die minder dan 0,7 standaarddagdoseringen per dag gebruikten en een gebruiksduur korter dan 2 jaar hadden (n = 86) stopte ruim 60% door de minimale interventiestrategie. Bij gebruik van deze lage dosering nam de kans af naarmate het gebruik langduriger was, maar de kans om te stoppen was bij een gebruiksduur tussen de 2 en 10 jaar (n = 357) nog 38% en bij een gebruiksduur langer dan 10 jaar (n = 277) nog 27%. Bij gebruik van hogere doseringen, ook bij korte gebruiksduur, was de kans om te stoppen veel lager.Bewijs gereguleerde dosisreductie zonder additionele behandeling versus ‘normale zorg’
Een RCT in Nederland vergeleek het effect van gereguleerde dosisreductie (73 patiënten) en gereguleerde dosisreductie in combinatie met cognitieve en gedragsmatige behandeling (73 patiënten) met gebruikelijke zorg (34 patiënten).
Met gereguleerde dosisreductie was na 3 maanden 51% gestopt, met de combinatie met aanvullende gedragsmatige behandeling 45% en met gebruikelijke zorg 15%. De OR voor stoppen bedroeg in dit onderzoek 6,0 (95%-BI 2,1 tot 17,1). Vergelijkbare resultaten werden waargenomen in een Spaanse RCT waar na een jaar gereguleerde dosisafbouw het stoppercentage 45,2% bedroeg vergeleken met gebruikelijke zorg 9,1% (RR 5,0; 95%-BI 2,2 tot 11,1). Vaak wordt voor het afbouwen het slaapmiddel omgezet naar een middel met een langere halfwaardetijd, zoals diazepam. Dit wordt gedaan op grond van theoretische en praktische afwegingen. Er zijn echter geen epidemiologische onderzoeken die deze aanpak vergelijken met de effectiviteit van afbouwen van het originele middel. Ook ten aanzien van de duur van de periode van afbouw ontbreken vergelijkende onderzoeken. Afbouw in 6 tot 12 weken na een aanvankelijke stabilisatieperiode wordt het meest gebruikt.Bewijs gereguleerde dosisreductie met versus zonder additionele farmacotherapie
Er is geen overtuigend bewijs voor de effectiviteit van additionele farmacotherapie bij het afbouwen van slaapmiddelen. De meeste onderzoeken zijn klein van opzet en moeilijk vergelijkbaar met de huisartsenpraktijk qua setting en soort patiënten. Bovendien zijn de resultaten uit onderzoeken met hetzelfde geneesmiddel vaak onderling niet consistent. Een Cochrane-review naar de effectiviteit van additionele farmacotherapie bij het afbouwen van benzodiazepinen (8 RCT’s, n = 458) laat zien dat er geen bewijs is voor de effectiviteit van additionele farmacotherapie met onder andere propranolol, buspiron (een anxiolyticum), hydroxyzine, progesteron en dosulepine (een TCA). Het enige in de review geïncludeerde onderzoek naar het effect van carbamazepine (n = 55) liet effect zien, maar alleen bij patiënten die meer dan 2 dagelijkse standaarddoseringen van een benzodiazepine gebruiken. Deze resultaten werden echter niet bevestigd in andere onderzoeken. Ook voor toevoeging van andere farmacotherapie, zoals paroxetine, trazodon en natriumvalproaat bestaat geen bewijs van meerwaarde.
In 2 kleine placebogecontroleerde RCT’s werd gevonden dat gebruikers van slaapmiddelen makkelijker konden stoppen onder gelijktijdig gebruik van melatonine respectievelijk 2 mg met vertraagde afgifte (34 chronisch gebruikers van slaapmiddelen) en melatonine 5 mg (22 patiënten, van wie er 14 chronisch slaapmiddelen gebruikten).Bewijs gereguleerde dosisreductie met versus zonder psychologische interventie
Als aanvulling op gereguleerde dosisafbouw kan een psychologische interventie toegepast worden. Deze interventies bevatten componenten zoals psycho-educatie, cognitieve gedragstherapie (bijvoorbeeld het herformuleren van catastrofale gedachten en slaaprestrictie adviezen), ontspanningsoefeningen en methoden voor het versterken van copingstrategieën. Een systematische review bespreekt 7 RCT’s (n = 454) die het aanvullende effect van een psychologische interventie bovenop gereguleerde dosisafbouw onderzochten.
Drie van deze onderzoeken richtten zich op patiënten met slapeloosheid, de overige gingen over patiënten met angststoornissen. De samengestelde OR in de review van Parr was 1,8 (95%-BI 1,3 tot 2,7). Van de 3 onderzoeken die zich richtten op slapeloosheid toonden 2 een positief effect aan op de stopkans op korte termijn (85% van de patiënten met psychologische interventie versus 48% van de patiënten met gereguleerde dosisafbouw alleen; respectievelijk 74% versus 37%). Na 12 maanden bestond het positieve verschil in een onderzoek echter niet meer, in het andere onderzoek stopte 63% van de patiënten met interventie versus 33% van de patiënten zonder interventie. De psychologische interventie was in deze onderzoeken cognitieve gedragstherapie. In het enige Nederlandse geïncludeerde onderzoek stopte 45% van de patiënten met psychologische interventie versus 51% van de patiënten met gereguleerde dosisafbouw alleen). Na de systematische review van Parr et al. is nog een RCT gepubliceerd waarin bij 53 patiënten het effect van gereguleerde dosisreductie met en zonder cognitieve gedragstherapie als zelfhulp werd vergeleken. Er was geen verschil in stoppercentage tussen beide behandelgroepen. In de zelfhulpgroep werd wel een lichte verbetering van slaapkwaliteit waargenomen.Bewijs internetbehandeling
Voor de individuele patiënt is een internetbehandeling beschikbaar via Tactus Verslavingszorg (www.benzodebaas.nl). De effectiviteit van deze methode is echter nog niet bekend.
Conclusie
De minimale interventiestrategie is vooral effectief bij patiënten die lage doseringen van een slaapmiddel gebruiken. Bij hen is de kans om te stoppen afhankelijk van de gebruiksduur 27 tot 60%.
Door afbouwen met de gereguleerde dosisreductiemethode wordt de kans om te stoppen 4 tot 6 keer groter dan met gebruikelijke zorg (in totaal stopt ongeveer de helft van de patiënten). Additionele farmacotherapie of psychologische behandeling heeft weinig tot geen meerwaarde als aanvulling op gereguleerde dosisreductie. De effectiviteit van internetbehandeling is niet onderzocht.
Overwegingen
De werkgroep kiest om praktische redenen voor één standaarddagdosering per dag als afkappunt voor het begrip ‘lage doseringen’.
Aanbeveling
De minimale interventiestrategie is aan te bevelen voor patiënten die maximaal één standaarddagdosering van een slaapmiddel per dag gebruiken. Bij andere patiënten verdient het de voorkeur om begeleiding door middel van gereguleerde dosisreductie aan te bieden. Bij individuele patiënten kan de huisarts besluiten om op basis van de eigen inschatting van de kans op zelfstandig stoppen alsnog de minimale interventiestrategie toe te passen of juist begeleiding met de gereguleerde dosisreductiemethode aan te bieden.
Thuisarts
Naar Samenvatting ›Verwijs naar de informatie over stoppen met slaapmiddelen op Thuisarts.nl , die is gebaseerd op deze NHG-Standaard.
Behandeling
Naar Samenvatting ›Minimale-interventiestrategie
Naar Samenvatting ›- Stuur of geef de patiënt die ≤ 1 standaarddagdosering per dag gebruikt een stopbrief met praktische aanwijzingen hoe te stoppen met het gebruik van slaapmiddelen.
- Nodig de patiënt na 3 maanden uit om de voortgang te evalueren, bijvoorbeeld door middel van de vervolgbrief.
- De minimale-interventiestrategie is vooral effectief bij patiënten die ≤ 1 standaarddagdosering gebruiken; het lukt 30-50% van deze patiënten om op eigen kracht te stoppen.
- De minimale-interventiestrategie kost weinig tijd en is geschikt voor een projectmatige aanpak.
Projectmatige aanpak en samenwerking
Een projectmatige aanpak van het chronisch slaapmiddelengebruik kan effectief georganiseerd worden in samenwerking met de apotheker. Deze kan bijvoorbeeld chronische gebruikers selecteren uit diens computersysteem. Richtlijnen beleid bij slapeloosheid, Gedragsmatige behandeling).
Bepaalde taken, zoals het sturen van de stopbrief en oproepen voor een evaluatieconsult, kunnen gedelegeerd worden aan de praktijkassistente of praktijkondersteuner. Mogelijk kan een specifiek hiervoor getrainde POH-ggz ook inhoudelijke taken overnemen (zie hoofdtekstEen startpunt voor een projectmatige aanpak zou het organiseren van een FTO over dit onderwerp kunnen zijn. Het Instituut voor Verantwoord Medicijngebruik (IVM) heeft verschillende FTO-modules beschikbaar (Zie medicijngebruik.nl)
Gereguleerde dosisreductiemethode
Naar Samenvatting ›- Gereguleerde dosisreductie is geschikt voor:
- patiënten die gemotiveerd zijn om te stoppen maar bij wie het niet gelukt is via de minimale-interventiestrategie
- patiënten die de huisarts zelf om extra begeleiding vragen
- patiënten die > 1 standaarddagdosering per dag gebruiken
- Het lukt ongeveer de helft van de patiënten om te stoppen (zie Algemeen).
Praktische aanpak
Overweeg om met patiënten die chronisch slaapmiddelen gebruiken (zie Begrippen) een gesprek te hebben over afbouwen. Dit gesprek initiëren kan in principe zonder directe aanleiding, bijvoorbeeld bij een verzoek voor een herhaalrecept. Bij een directe aanleiding, zoals klachten die kunnen samenhangen met het slaapmiddelgebruik, staat de patiënt mogelijk meer open voor een gesprek. Houd, voor zover dat mogelijk is, rekening met de situatie waarin de patiënt zich bevindt: een stoppoging heeft vooral kans van slagen als de patiënt een stabiele situatie heeft.
Aanpak gesprek
Vraag hoe het slapen gaat en vraag naar opvattingen en ideeën van de patiënt over het werkingsmechanisme, de ervaren effectiviteit en bijwerkingen van het slaapmiddel.
Leg uit dat chronisch gebruik van slaapmiddelen ongewenst is vanwege:
- ontbrekend effect op de slapeloosheid bij chronisch gebruik
- de vele ongewenste effecten (zie Richtlijnen beleid slapeloosheid, medicamenteuze behandeling
Geef voorlichting over het ontstaan van aanhoudende slapeloosheid, de grote rol van gedrag hierbij, en leg uit dat daarom gedragsmatige behandeling voor de langere termijn de voorkeur verdient boven slaapmiddelen (zie Beleid slapeloosheid, Niet-medicamenteuze behandeling of Voorlichting).
Adviseer om het gebruik van het slaapmiddel daarom af te bouwen en te stoppen.
- Vraag naar eerdere ervaringen met stoppogingen en naar verwachtingen over het proces van stoppen.
- Ga in op angsten van de patiënt. Leg bijvoorbeeld uit dat stoppen met slaapmiddelen geleidelijk gebeurt door de dosering in stapjes af te bouwen. Het tempo waarin dit gebeurt wordt bepaald in overleg tussen huisarts en patiënt. Bij veel ontwenningsverschijnselen kan een afbouwstap in overleg uitgesteld worden. Op deze manier zijn ontwenningsverschijnselen, zoals onrust, gespannenheid en slecht slapen, vaak te voorkomen.
- Bespreek ook dat het afbouwen wellicht moeilijk kan zijn, maar dat dit tijdelijk is. Daarna kan de patiënt profiteren van de voordelen van afbouwen en stoppen: minder slaperigheid overdag, helderder bewustzijn et cetera.
Aanpak afbouwen
Adviseer patiënten die gemotiveerd zijn voor het afbouwen:
- een sociaal vangnet te organiseren bij gezin/familie/vrienden/collega’s door hen te informeren over het afbouwen, te verwachten ontwenningsverschijnselen en te vragen om steun als dat nodig is
- een gunstige stopperiode te kiezen
Overweeg eerst gedragsmatige behandeling voor slapeloosheid te starten en dan pas te starten met afbouwen (zie Richtlijnen beleid slapeloosheid).
Kies in overleg met de patiënt tussen afbouwen met het eigen slaapmiddel of met diazepam:
- Voor meerwaarde van gereguleerde dosisreductie met diazepam in plaats van met het eigen slaapmiddel is geen overtuigend bewijs, maar diazepam heeft wel theoretische voordelen:
- diazepam geeft door de langere halfwaardetijd mogelijk minder ontwenningsverschijnselen dan kortwerkende middelen
- diazepam is beschikbaar in lage tabletsterkte (tabletten à 2 mg met breukgleuf), waardoor verdere dosisafbouw makkelijker uitvoerbaar is
- Het nadeel van diazepam is dat het door de lange halfwaardetijd kan leiden tot slaperigheid overdag (zie Richtlijnen voor het voorschrijven van slaapmedicatie):
- raad verkeersdeelname daarom af
- waarschuw dat het werk negatief kan worden beïnvloed
- Indien de slaperigheid overdag bezwaarlijk is, zet de medicatie dan niet om naar diazepam maar pas gereguleerde dosisreductie toe met het eigen slaapmiddel .
Dosisreductieschema diazepam
- Zet het slaapmiddel om in de equivalente dosering diazepam, tabletten à 2 mg (maak hierbij gebruik van de rekenmodule van de KNMP).
- Laat de patiënt deze vaste dosering 2 weken lang gebruiken.
- Stel daarna samen met de patiënt een afbouwschema op (vraag eventueel de apotheker om advies):
- verlaag de dosering wekelijks met 25% ten opzichte van de uitgangsdosis
- verlaag de dosering in de laatste 2 weken eventueel met 12,5% per week
- de dosisverlaging kan trager of sneller verlopen, afhankelijk van de eigen inschatting en de wensen van de patiënt
De adviezen voor de praktische aanpak van gereguleerde dosisreductie is gebaseerd op bevindingen en adviezen uit een aantal overzichtsartikelen en consensus binnen de werkgroep.
Controles
Naar Samenvatting ›- Spreek regelmatige controles af, bijvoorbeeld voorafgaand aan elke afbouwstap in het schema, en besteed aandacht aan het huidige gebruik van diazepam of andere slaapmiddelen en de ervaren ontwenningsverschijnselen.
- Bij ontwenningsverschijnselen:
- overweeg de volgende afbouwstap 1 week uit te stellen. Verhoog de dosering niet
- geef gericht advies ter vermindering van de ontwenningsverschijnselen, bij voorkeur niet medicamenteus.
- leg uit dat slapeloosheid ook een ontwenningsverschijnsel is, en niet hoeft te betekenen dat de slaapmiddelen dus toch effectief waren. Volg bij slapeloosheid het beleid bij slapeloosheid (zie Richtlijnen voor het beleid bij slapeloosheid)
- Bij angst en spanning kan het bijvoorbeeld helpen om afleiding te zoeken of ontspanningsoefeningen te doen. Bij rusteloosheid kan het helpen om te sporten of te wandelen
- Na de laagste dosering kan de patiënt het gebruik helemaal stoppen. Dit is vaak de moeilijkste stap. Stel deze stap eventueel in overleg met de patiënt uit.
Consultatie en verwijzing
Naar Samenvatting ›Verwijs patiënten die gemotiveerd zijn om te stoppen met chronisch slaapmiddelengebruik naar een verslavingsarts (of consulteer deze):
- bij wie gereguleerde dosisreductie niet effectief is
- met ernstige verslavingsproblematiek
- bij twijfels of vragen
Referenties
- Sateia MJ. International classification of sleep disorders-third edition: highlights and modifications. Chest 2014;146:1387-94.
- (AASM) AAosm. De AASM internationale classificatie van slaapstoornissen – derde editie, tekstrevisie (ICSD-3-TR) (2023). https://aasm.org/clinical-resources/international-classification-sleep-disorders/.
- Gehrman P, Findley J, Perlis M. Insomnia I: Etiology and Conceptualization. In: Morin CM, Espie CA, editors. Oxford Handbook of Sleep and Sleepdisorders. Oxford: Oxford University Press; 2012.
- Zandstra SM, Furer JW, Van de Lisdonk EH, van 't Hof HM, Bor JH, Van Weel C, Zitman FG. Different study criteria affect the prevalence of benzodiazepine use. Soc. Psychiatry Psychiatr. Epidemiol 2002;37:139-44.
- Gorgels WJ, Oude Voshaar RC, Mol AJ, Van de Lisdonk EH, van Balkom AJ, Breteler MH, et al. Predictors of discontinuation of benzodiazepine prescription after sending a letter to long-term benzodiazepine users in family practice. Fam Pract 2006;23:65-72.
- Beersma DGM. Chronobiologie van de slaap. In: Van Bemmel AL, Beersma DGM, De Groen JHM, Hofman WF, editors. Handboek Slaap en Slaapstoornissen. Maarssen: Elsevier gezondheidszorg; 2001.
- Werkgroep melatonine. Aanbevelingen voor juist gebruik van melatonine in de klinische praktijk (2023). https://www.nswo.nl/wp-content/uploads/Expert_opinion_melatonine_06052023.pdf.
- Kerkhof GA. Brain potentials at different times of day for morning-type and evening-type subjects [proefschrift]. Leiderdorp1981.
- Carskadon MA, Dement WC. Normal human sleep: an overview. In: Kryger MH, Roth T, Dement WC, editors. Principles and practice of sleep medicine. 3 ed. Philadelphia: Saunders; 2000.
- Merica H, Gaillard JM. Statistical description and evaluation of the interrelationships of standard sleep variables for normal subjects. Sleep 1985;8:261-73.
- Aserinsky E, Kleitman M. Regularly occuring periods of eye motility, and concomitant phenomena during sleep. Science 1953;18:273-4.
- Peigneux P. Sleep and the brain. In: Morin CM, Espie CA, editors. Oxford Handbook of Sleep and Sleepdisorders. Oxford: Oxford University Press; 2012.
- Van Cauter E. Endocrine physiology. In: Kryger MH, Roth T, Dement WC, editors. Principles and practice of sleep medicine. 3 ed. Philadelphia: Saunders; 2000.
- CBS. Een op de vijf meldt slaapproblemen (2018). https://www.cbs.nl/nl-nl/nieuws/2018/11/een-op-de-vijf-meldt-slaapproblemen, geraadpleegd op 19-01-2024.
- Kocevska D, Lysen TS, Dotinga A, Koopman-Verhoeff ME, Luijk M, Antypa N, et al. Sleep characteristics across the lifespan in 1.1 million people from the Netherlands, United Kingdom and United States: a systematic review and meta-analysis. Nat Hum Behav 2021;5:113-22.
- Van Hommerig J, Overbeek L. Cijfers over ziekten op jaarbasis - hoe gezond is Nederland? (2023). https://www.nivel.nl/nl/resultaten-van-onderzoek/cijfers-ziekten-op-jaarbasis, geraadpleegd op 19-01-2024.
- Patientenfederatie Nederland. Onderzoek naar slaapproblemen (2022). Ga naar bron: Patientenfederatie Nederland. Onderzoek naar slaapproblemen (2022).
- Van der Linden MW, Westert GP, De Bakker DH, Schellevis FG. Tweede Nationale Studie naar ziekten en verrichtingen in de huisartspraktijk: klachten en aandoeningen in de bevolking en in de huisartspraktijk. Utrecht/Bilthoven: NIVEL/Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu, 2004.
- Bakker MH, Oldejans NA, Hugtenburg JG, van der Horst HE, Slottje P. Insomnia management in Dutch general practice: a routine care database study. Scand J Prim Health Care 2023;41:306-16.
- IVM. Themarapportage Minderen en stoppen. Monitor voorschrijven Huisartsen (2022). Ga naar bron: IVM. Themarapportage Minderen en stoppen. Monitor voorschrijven Huisartsen (2022).
- SFK. Benzodiazepinen: 3,7% meer eerste uitgiftes (2022). Ga naar bron: SFK. Benzodiazepinen: 3,7% meer eerste uitgiftes (2022).
- Trimbos. Slaap- en kalmeringsmiddelen 10.2.2 Gebruik onder groepen in de volwassen bevolking - Nationale Drug Monitor 2020. Ga naar bron: Trimbos. Slaap- en kalmeringsmiddelen 10.2.2 Gebruik onder groepen in de volwassen bevolking - Nationale Drug Monitor 2020.
- Riemann D, Nissen C, Palagini L, Otte A, Perlis ML, Spiegelhalder K. The neurobiology, investigation, and treatment of chronic insomnia. Lancet Neurol 2015;14:547-58.
- Morgan K. The epidemiology of sleep. In: Morin CM, Espie CA, editors. Oxford Handbook of Sleep and Sleepdisorders. Oxford: Oxford University Press; 2012.
- Daley M, Morin CM, LeBlanc M, Gregoire JP, Savard J, Baillargeon L. Insomnia and its relationship to health-care utilization, work absenteeism, productivity and accidents. Sleep Med 2009;10:427-38.
- Kessler RC, Berglund PA, Coulouvrat C, Hajak G, Roth T, Shahly V, et al. Insomnia and the performance of US workers: results from the America insomnia survey. Sleep 2011;34:1161-71.
- Leger D, Guilleminault C, Bader G, Levy E, Paillard M. Medical and socio-professional impact of insomnia. Sleep 2002;25:625-9.
- Philip P, Sagaspe P, Lagarde E, Leger D, Ohayon MM, Bioulac B, et al. Sleep disorders and accidental risk in a large group of regular registered highway drivers. Sleep Med 2010;11:973-9.
- Arnedt JT, Conroy DA, Brower KJ. Sleep and Substance Use Disorders. In: Morin CM, Espie CA, editors. Oxford Handbook of Sleep and Sleepdisorders. Oxford: Oxford University Press; 2012.
- Drake C, Roehrs T, Shambroom J, Roth T. Caffeine effects on sleep taken 0, 3, or 6 hours before going to bed. J Clin Sleep Med 2013;9:1195-200.
- Munezawa T, Kaneita Y, Osaki Y, Kanda H, Minowa M, Suzuki K, et al. The association between use of mobile phones after lights out and sleep disturbances among Japanese adolescents: a nationwide cross-sectional survey. Sleep 2011;34:1013-20.
- Higuchi S, Motohashi Y, Liu Y, Maeda A. Effects of playing a computer game using a bright display on presleep physiological variables, sleep latency, slow wave sleep and REM sleep. J Sleep Res 2005;14:267-73.
- Arroll B, Fernando A, III, Falloon K, Goodyear-Smith F, Samaranayake C, Warman G. Prevalence of causes of insomnia in primary care: a cross-sectional study. Br. J. gen. Pract 2012;62:e99-103.
- Dopheide JA. Insomnia overview: epidemiology, pathophysiology, diagnosis and monitoring, and nonpharmacologic therapy. Am J Manag Care 2020;26:S76-s84.
- Kerkhof GA. Circadiane ontregeling en slaapstoornissen. In: Kerkhof GA, editor. Slaap-waakstoornissen: ontregelingen van de biologische klok. Leiden: Boerhaave Commissie voor Postacademisch Onderwijs in de Geneeskunde, Rijksuniversiteit Leiden; 1998.
- Kantermann T, Juda M, Merrow M, Roenneberg T. The human circadian clock's seasonal adjustment is disrupted by daylight saving time. Curr. Biol 2007;17:1996-2000.
- Schrader H, Bovim G, Sand T. The prevalence of delayed and advanced sleep phase syndromes. J. Sleep Res 1993;2:51-5.
- Lack LC, Wright H. Circadian rythm disorder. In: Morin CM, Espie CA, editors. Oxford Handbook of Sleep and Sleepdisorders. Oxford: Oxford University Press; 2012.
- Van Geijlswijk IM, Korzilius HP, Smits MG. The use of exogenous melatonin in delayed sleep phase disorder: a meta-analysis. Sleep 2010;33:1605-14.
- Eckert DJ, White DP, Jordan AS, Malhotra A, Wellman A. Defining phenotypic causes of obstructive sleep apnea. Identification of novel therapeutic targets. Am J Respir Crit Care Med 2013;188:996-1004.
- McNicholas WT, Pevernagie D. Obstructive sleep apnea: transition from pathophysiology to an integrative disease model. J Sleep Res 2022;31:e13616.
- NVALT. Richtlijn Obstructief slaapapneu (OSA) bij volwassenen (2018). Ga naar bron: NVALT. Richtlijn Obstructief slaapapneu (OSA) bij volwassenen (2018).
- Senaratna CV, Perret JL, Lodge CJ, Lowe AJ, Campbell BE, Matheson MC, et al. Prevalence of obstructive sleep apnea in the general population: A systematic review. Sleep Med Rev 2017;34:70-81.
- Heinzer R, Vat S, Marques-Vidal P, Marti-Soler H, Andries D, Tobback N, et al. Prevalence of sleep-disordered breathing in the general population: the HypnoLaus study. Lancet Respir Med 2015;3:310-8.
- Young T, Palta M, Dempsey J, Skatrud J, Weber S, Badr S. The occurrence of sleep-disordered breathing among middle-aged adults. N. Engl. J Med 1993;328:1230-5.
- Kylstra WA, Aaronson JA, Hofman WF, Schmand BA. Neuropsychological functioning after CPAP treatment in obstructive sleep apnea: a meta-analysis. Sleep Med Rev 2013;17:341-7.
- Vaessen TJ, Overeem S, Sitskoorn MM. Cognitive complaints in obstructive sleep apnea. Sleep Med Rev 2015;19:51-8.
- Allen RP. Restless leg syndrome/Willis-Ekbom disease pathophysiology. Sleep Med Clin 2015;10:207-14, xi.
- Allen RP. Restless legs syndrome and periodic leg movements. In: Morin CM, Espie CA, redactie. Oxford Handbook of sleep and sleepdisorders. Oxford: Oxford University Press, 2012.
- Hoque R, Chesson AL, Jr. Pharmacologically induced/exacerbated restless legs syndrome, periodic limb movements of sleep, and REM behavior disorder/REM sleep without atonia: literature review, qualitative scoring, and comparative analysis. J Clin. Sleep Med 2010;6:79-83.
- Chahine LM, Chemali ZN. Restless legs syndrome: a review. CNS. Spectr 2006;11:511-20.
- Bongers F, Te Brake H, Schellevis F. Rusteloze benen in de huisartsenpraktijk: fictie en feiten. Huisarts Wet 2007;50:3-.
- Baggen M, Timmermans M, Moes K, De Weerd A. Prevalentie en impact van het restlesslegssyndroom in de huisartsenpraktijk. Huisarts Wet 2007;50:134-9.
- Ohayon MM, O'Hara R, Vitiello MV. Epidemiology of restless legs syndrome: a synthesis of the literature. Sleep Med Rev 2012;16:283-95.
- Hubner A, Krafft A, Gadient S, Werth E, Zimmermann R, Bassetti CL. Characteristics and determinants of restless legs syndrome in pregnancy: a prospective study. Neurology 2013;80:738-42.
- Minar M, Habanova H, Rusnak I, Planck K, Valkovic P. Prevalence and impact of restless legs syndrome in pregnancy. Neuro. Endocrinol. Lett 2013;34:366-71.
- Allen RP, Auerbach S, Bahrain H, Auerbach M, Earley CJ. The prevalence and impact of restless legs syndrome on patients with iron deficiency anemia. Am J Hematol 2013;88:261-4.
- Hornyak M, Feige B, Riemann D, Voderholzer U. Periodic leg movements in sleep and periodic limb movement disorder: prevalence, clinical significance and treatment. Sleep Med Rev 2006;10:169-77
- Abdulla AJ, Jones PW, Pearce VR. Leg cramps in the elderly: prevalence, drug and disease associations. Int J Clin Pract 1999;53:494-6.
- Haskell SG, Fiebach NH. Clinical epidemiology of nocturnal leg cramps in male veterans. Am J Med Sci 1997;313:210-4.
- Kanaan N, Sawaya R. Nocturnal leg cramps. Clinically mysterious and painful--but manageable. Geriatrics 2001;56:34, 9-, 42.
- KNMP. Informatorium Medicamentorum 2014. Den Haag: KNMP, 2014.
- Young G. Leg cramps. Clin Evid 2006;10:1113-20.
- Jansen PH, Veenhuizen KC, Wesseling AI, de Boo T, Verbeek AL. Randomised controlled trial of hydroquinine in muscle cramps. Lancet 1997;349:528-32.
- Leung AK, Wong BE, Chan PY, Cho HY. Nocturnal leg cramps in children: incidence and clinical characteristics. J Natl. Med Assoc 1999;91:329-32.
- Waterman D, Hofman WF. Niet-medicamenteuze therapie. In: Van Bemmel AL, Beersma DGM, De Groen JHM, Hofman WF, editors. Handboek Slaap en Slaapstoornissen. Maarssen: Elsevier gezondheidszorg; 2001.
- Fino E, Mazzetti M. Monitoring healthy and disturbed sleep through smartphone applications: a review of experimental evidence. Sleep Breath 2019;23:13-24.
- Nielen MMJ, Spronk I, Davids R, Zwaanswijk M, Verheij RA, J.C. K. Incidentie en prevalentie van gezondheidsproblemen in de Nederlandse huisartsenpraktijk in 2012. NIVEL Zorgregistraties eerste lijn [Laatst gewijzigd op 17-12-2013]. http://www. nivel. nl/incidentie-en-prevalentiecijfers-in-de-huisartsenpraktijk (2013).
- Marin LF, Felicio AC, Santos WA, Prado LB, Prado GF. Clinical correlates of the restless legs syndrome. Arq Neuropsiquiatr 2012;70:529-31.
- Aurora RN, Kristo DA, Bista SR, Rowley JA, Zak RS, Casey KR, et al. The treatment of restless legs syndrome and periodic limb movement disorder in adults-an update for 2012: practice parameters with an evidence-based systematic review and meta-analyses: an American Academy of Sleep Medicine Clinical Practice Guideline. Sleep 2012;35:1039-62.
- Garcia-Borreguero D, Ferini-Strambi L, Kohnen R, O'Keeffe S, Trenkwalder C, Hogl B, et al. European guidelines on management of restless legs syndrome: report of a joint task force by the European Federation of Neurological Societies, the European Neurological Society and the European Sleep Research Society. Eur J Neurol 2012;19:1385-96.
- Prodigy. Insomnia (2009). http://www. prodigy. clarity. co. uk/insomnia#376443001 (2009a).
- Frauscher B, Gschliesser V, Brandauer E, El-Demerdash E, Kaneider M, Rucker L, et al. The severity range of restless legs syndrome (RLS) and augmentation in a prospective patient cohort: association with ferritin levels. Sleep Med 2009;10:611-5.
- Trenkwalder C, Hogl B, Benes H, Kohnen R. Augmentation in restless legs syndrome is associated with low ferritin. Sleep Med 2008;9:572-4.
- Trotti LM, Bhadriraju S, Becker LA. Iron for restless legs syndrome. Cochrane Database Syst Rev 2012;5:CD007834.
- Trenkwalder C, Kohnen R, Allen RP, Benes H, Ferini-Strambi L, Garcia-Borreguero D, et al. Clinical trials in restless legs syndrome--recommendations of the European RLS Study Group (EURLSSG). Mov Disord 2007;22 Suppl 18:S495-504.
- Yang PY, Ho KH, Chen HC, Chien MY. Exercise training improves sleep quality in middle-aged and older adults with sleep problems: a systematic review. J Physiother 2012;58:157-63.
- Elavsky S, McAuley E. Lack of perceived sleep improvement after 4-month structured exercise programs. Menopause 2007;14:535-40.
- Mansikkamaki K, Raitanen J, Nygard CH, Heinonen R, Mikkola T, EijaTomas, Luoto R. Sleep quality and aerobic training among menopausal women--a randomized controlled trial. Maturitas 2012;72:339-45.
- Ballesio A, Aquino M, Feige B, Johann AF, Kyle SD, Spiegelhalder K, et al. The effectiveness of behavioural and cognitive behavioural therapies for insomnia on depressive and fatigue symptoms: a systematic review and network meta-analysis. Sleep Med Rev 2018;37:114-29.
- Gebara MA, Siripong N, DiNapoli EA, Maree RD, Germain A, Reynolds CF, et al. Effect of insomnia treatments on depression: a systematic review and meta-analysis. Depress Anxiety 2018;35:717-31.
- Thielecke J, Kuper P, Lehr D, Schuurmans L, Harrer M, Ebert DD, et al. Who benefits from indirect prevention and treatment of depression using an online intervention for insomnia? Results from an individual-participant data meta-analysis. Psychol Med 2024:1-14.
- Edinger JD, Arnedt JT, Bertisch SM, Carney CE, Harrington JJ, Lichstein KL, et al. Behavioral and psychological treatments for chronic insomnia disorder in adults: an American Academy of Sleep Medicine systematic review, meta-analysis, and GRADE assessment. J Clin Sleep Med 2021;17:263-98.
- Morin CM, Belleville G, Bélanger L, Ivers H. The Insomnia Severity Index: psychometric indicators to detect insomnia cases and evaluate treatment response. Sleep 2011;34:601-8.
- Van Straten A, Emmelkamp J, de Wit J, Lancee J, Andersson G, Van Someren EJ, Cuijpers P. Guided Internet-delivered cognitive behavioural treatment for insomnia: a randomized trial. Psychol Med 2014;44:1521-32.
- Salari N, Khazaie H, Hosseinian-Far A, Khaledi-Paveh B, Ghasemi H, Mohammadi M, Shohaimi S. The effect of acceptance and commitment therapy on insomnia and sleep quality: A systematic review. BMC Neurol 2020;20:300.
- Lappalainen P, Langrial S, Oinas-Kukkonen H, Muotka J, Lappalainen R. ACT for sleep - Internet-delivered self-help ACT for sub-clinical and clinical insomnia: a randomized controlled trial. J Contextual Behav Sci 2019;19:119-27.
- Zhang Y, Ren R, Yang L, Zhang H, Shi Y, Shi J, et al. Comparative efficacy and acceptability of psychotherapies, pharmacotherapies, and their combination for the treatment of adult insomnia: A systematic review and network meta-analysis. Sleep Med Rev 2022;65:101687.
- Jacobs GD, Pace-Schott EF, Stickgold R, Otto MW. Cognitive behavior therapy and pharmacotherapy for insomnia: a randomized controlled trial and direct comparison. Arch Intern Med 2004;164:1888-96.
- Morin CM, Colecchi C, Stone J, Sood R, Brink D. Behavioral and pharmacological therapies for late-life insomnia: a randomized controlled trial. JAMA 1999;11:991-9.
- Sivertsen B, Omvik S, Pallesen S, Bjorvatn B, Havik O, Kvale G, al. e. Cognitive behavioral therapy vs zopiclone for treatment of chronic primary insomnia in older adults: a randomized controlled trial. JAMA 2006;24:2851-8.
- Wu R, Bao J, Zhang C, Deng J, Long C. Comparison of sleep condition and sleep-related psychological activity after cognitive-behavior and pharmacological therapy for chronic insomnia. Psychother Psychosom 2006;4:220-8.
- Troxel WM, Germain A, Buysse DJ. Clinical management of insomnia with brief behavioral treatment (BBTI). Behav Sleep Med 2012;10:266-79.
- Espie CA. "Stepped care": a health technology solution for delivering cognitive behavioral therapy as a first line insomnia treatment. Sleep 2009;32:1549-58.
- Baglioni C, Espie CA, Altena E, Gavriloff D, Jernelöv S, Holzinger B, et al. Cognitive behavioural therapy for insomnia disorder: Extending the stepped care model. J Sleep Res 2023;32:e14016.
- Kyle SD, Siriwardena AN, Espie CA, Yang Y, Petrou S, Ogburn E, et al. Clinical and cost-effectiveness of nurse-delivered sleep restriction therapy for insomnia in primary care (HABIT): a pragmatic, superiority, open-label, randomised controlled trial. Lancet 2023;402:975-87.
- Armstrong S, Pattinson J, Siriwardena AN, Kyle SD, Bower P, Yu LM, et al. Nurse-delivered sleep restriction therapy in primary care for adults with insomnia disorder: a mixed-methods process evaluation. Br J Gen Pract 2024;74:e34-e40.
- Van de Ven G, Meulepas M, Gorgels W, Verbeek I, Laurant MGH. Inzet POH ggz bij chronisch slaapmiddelengebruik. Huisarts Wet 2011;54:638-45.
- Espie CA, Inglis SJ, Tessier S, Harvey L. The clinical effectiveness of cognitive behaviour therapy for chronic insomnia: implementation and evaluation of a sleep clinic in general medical practice. Behav. Res. Ther 2001;39:45-60.
- Bothelius K, Kyhle K, Espie CA, Broman JE. Manual-guided cognitive-behavioural therapy for insomnia delivered by ordinary primary care personnel in general medical practice: a randomized controlled effectiveness trial. J Sleep Res 2013.
- Van der Zweerde T, Lancee J, Slottje P, Bosmans JE, Van Someren EJW, van Straten A. Nurse-Guided Internet-Delivered Cognitive Behavioral Therapy for Insomnia in General Practice: Results from a Pragmatic Randomized Clinical Trial. Psychother Psychosom 2020;89:174-84.
- Baka A, van der Zweerde T, Lancee J, Bosmans JE, van Straten A. Cost-effectiveness of Guided Internet-Delivered Cognitive Behavioral Therapy in Comparison with Care-as-Usual for Patients with Insomnia in General Practice. Behav Sleep Med 2022;20:188-203.
- Buscemi N, Vandermeer B, Friesen C, Bialy L, Tubman M, Ospina M, et al. The efficacy and safety of drug treatments for chronic insomnia in adults: a meta-analysis of RCTs. J Gen. Intern. Med 2007;22:1335-50.
- Dundar Y, Boland A, Strobl J, Dodd S, Haycox A, Bagust A, et al. Newer hypnotic drugs for the short-term management of insomnia: a systematic review and economic evaluation. Health Technol. Assess 2004;8:iii-125.
- Aronson JK. Meyler's side effects of drugs: the international encyclopedia of adverse drug reactions and interactions. 15 ed. Amsterdam etc.: Elsevier, 2006.
- Higgitt A, Fonagy P, Lader M. The natural history of tolerance to the benzodiazepines. Psychol. Med Monogr Suppl 1988;13:1-55.
- Riemann D, Nissen C. Sleep and psychotropic drugs. In: Morin CM, Espie CA, editors. Oxford Handbook of Sleep and Sleepdisorders. Oxford: Oxford University Press; 2012.
- Vinkers CH, Olivier B. Mechanisms Underlying Tolerance after Long-Term Benzodiazepine Use: A Future for Subtype-Selective GABA(A) Receptor Modulators? Adv. Pharmacol. Sci 2012;2012:416864.
- Theunissen D, Knuistingh Neven A, Uges D. Medicamenteuze therapie. In: Van Bemmel AL, Beersma DGM, De Groen JHM, Hofman WF, editors. Handboek Slaap en Slaapstoornissen. Maarssen: Elsevier gezondheidszorg; 2001.
- Leipzig RM, Cumming RG, Tinetti ME. Drugs and falls in older people: a systematic review and meta-analysis: I. Psychotropic drugs. J Am. Geriatr. Soc 1999;47:30-9.
- Van Strien AM, Koek HL, Van Marum RJ, Emmelot-Vonk MH. Psychotropic medications, including short acting benzodiazepines, strongly increase the frequency of falls in elderly. Maturitas 2013;74:357-62.
- Takkouche B, Montes-Martinez A, Gill SS, Etminan M. Psychotropic medications and the risk of fracture: a meta-analysis. Drug Saf 2007;30:171-84.
- Cumming RG, Le Couteur DG. Benzodiazepines and risk of hip fractures in older people: a review of the evidence. CNS Drugs 2003;17:825-37.
- Dassanayake T, Michie P, Carter G, Jones A. Effects of benzodiazepines, antidepressants and opioids on driving: a systematic review and meta-analysis of epidemiological and experimental evidence. Drug Saf 2011;34:125-56.
- Glass J, Lanctot KL, Herrmann N, Sproule BA, Busto UE. Sedative hypnotics in older people with insomnia: meta-analysis of risks and benefits. BMJ 2005;331:1169.
- Bateson AN. Basic pharmacologic mechanisms involved in benzodiazepine tolerance and withdrawal. Curr. Pharm. Des 2002;8:5-21.
- Gorgels WJ, Oude Voshaar RC, Mol AJ, Breteler MH, Van de Lisdonk EH, Zitman FG. Het langdurig gebruik van benzodiazepinen. Ned. Tijdschr. Geneeskd 2001;145:1342-6.
- Holbrook AM, Crowther R, Lotter A, Cheng C, King D. The diagnosis and management of insomnia in clinical practice: a practical evidence-based approach. CMAJ 2000;162:216-20.
- Petrovic M, Mariman A, Warie H, Afschrift M, Pevernagie D. Is there a rationale for prescription of benzodiazepines in the elderly? Review of the literature. Acta Clin. Belg 2003;58:27-36.
- Oude Voshaar RC. Consecutive treatment strategies to discontinue long-term benzodiazepine use: a systematic evaluation in general practice [proefschrift]. Nijmegen2003.
- Voshaar RC, van Balkom AJ, Zitman FG. Zolpidem is not superior to temazepam with respect to rebound insomnia: a controlled study. Eur Neuropsychopharmacol 2004;14:301-6.
- Salinsky JV, Dore CJ. Characteristics of long term benzodiazepine users in general practice. J. R. Coll. Gen. Pract 1987;37:202-4.
- Zandstra SM, Van Rijswijk E, Rijnders CA, Van de Lisdonk EH, Bor JH, Van Weel C, Zitman FG. Long-term benzodiazepine users in family practice: differences from short-term users in mental health, coping behaviour and psychological characteristics. Fam. Pract 2004;21:266-9.
- Tyrer P. Risks of dependence on benzodiazepine drugs: the importance of patient selection. BMJ 1989;298:102, 4-, 5.
- King MB, Gabe J, Williams P, Rodrigo EK. Long term use of benzodiazepines: the views of patients. Br. J. gen. Pract 1990;40:194-6.
- Manthey L, Lohbeck M, Giltay EJ, van VT, Zitman FG, Penninx BW. Correlates of benzodiazepine dependence in the Netherlands Study of Depression and Anxiety. Addiction 2012;107:2173-82.
- Vinkers CH, Tijdink JK, Luykx JJ, Vis R. kiezen voor de juiste benzodiazepine werkingsmechanisme en farmacokinetiek. Ned Tijdschr Geneeskd 2012;155:A4900.
- Hajak G, Bandelow B, Zulley J, Pittrow D. "As needed" pharmacotherapy combined with stimulus control treatment in chronic insomnia--assessment of a novel intervention strategy in a primary care setting. Ann. Clin. Psychiatry 2002a;14:1-7.
- Hajak G, Cluydts R, Declerck A, Estivill SE, Middleton A, Sonka K, Unden M. Continuous versus non-nightly use of zolpidem in chronic insomnia: results of a large-scale, double-blind, randomized, outpatient study. Int. Clin. Psychopharmacol 2002b;17:9-17.
- Walsh JK, Roth T, Randazzo A, Erman M, Jamieson A, Scharf M, et al. Eight weeks of non-nightly use of zolpidem for primary insomnia. Sleep 2000;23:1087-96.
- Jorgensen VR. An approach to reduce benzodiazepine and cyclopyrrolone use in general practice : a study based on a Danish population. CNS. Drugs 2007;21:947-55.
- Buscemi N, Vandermeer B, Hooton N, Pandya R, Tjosvold L, Hartling L, et al. The efficacy and safety of exogenous melatonin for primary sleep disorders. A meta-analysis. J Gen. Intern. Med 2005;20:1151-8.
- Lemoine P, Nir T, Laudon M, Zisapel N. Prolonged-release melatonin improves sleep quality and morning alertness in insomnia patients aged 55 years and older and has no withdrawal effects. J Sleep Res 2007;16:372-80.
- Luthringer R, Muzet M, Zisapel N, Staner L. The effect of prolonged-release melatonin on sleep measures and psychomotor performance in elderly patients with insomnia. Int. Clin. Psychopharmacol 2009;24:239-49.
- Wade AG, Ford I, Crawford G, McMahon AD, Nir T, Laudon M, Zisapel N. Efficacy of prolonged release melatonin in insomnia patients aged 55-80 years: quality of sleep and next-day alertness outcomes. Curr. Med. Res. Opin 2007;23:2597-605.
- Wade AG, Ford I, Crawford G, McConnachie A, Nir T, Laudon M, Zisapel N. Nightly treatment of primary insomnia with prolonged release melatonin for 6 months: a randomized placebo controlled trial on age and endogenous melatonin as predictors of efficacy and safety. BMC Med 2010;8:51.
- Fernandez-San-Martin MI, Masa-Font R, Palacios-Soler L, Sancho-Gomez P, Calbo-Caldentey C, Flores-Mateo G. Effectiveness of Valerian on insomnia: a meta-analysis of randomized placebo-controlled trials. Sleep Med 2010;11:505-11.
- Nivel. Vaker antipsychoticum quetiapine voorgeschreven bij slapeloosheid (2020). Ga naar bron: Nivel. Vaker antipsychoticum quetiapine voorgeschreven bij slapeloosheid (2020).
- Thompson W, Quay TAW, Rojas-Fernandez C, Farrell B, Bjerre LM. Atypical antipsychotics for insomnia: a systematic review. Sleep Med 2016;22:13-7.
- Tassniyom K, Paholpak S, Tassniyom S, Kiewyoo J. Quetiapine for primary insomnia: a double blind, randomized controlled trial. J Med Assoc Thai 2010;93:729-34.
- De Crescenzo F, D'Alò GL, Ostinelli EG, Ciabattini M, Di Franco V, Watanabe N, et al. Comparative effects of pharmacological interventions for the acute and long-term management of insomnia disorder in adults: a systematic review and network meta-analysis. Lancet 2022;400:170-84.
- Højlund M, Andersen K, Ernst MT, Correll CU, Hallas J. Use of low-dose quetiapine increases the risk of major adverse cardiovascular events: results from a nationwide active comparator-controlled cohort study. World Psychiatry 2022;21:444-51.
- Boussaidi M, Zweers P. Quetiapine als slaapmiddel: bijwerkingen die je wakker schudden. Pharm Weekbl 2023;10.
- Kamphuis J, Taxis K, Schuiling-Veninga CC, Bruggeman R, Lancel M. Off-Label Prescriptions of Low-Dose Quetiapine and Mirtazapine for Insomnia in The Netherlands. J Clin Psychopharmacol 2015;35:468-70.
- Cormack MA, Sweeney KG, Hughes-Jones H, Foot GA. Evaluation of an easy, cost-effective strategy for cutting benzodiazepine use in general practice. Br. J. gen. Pract 1994;44:5-8.
- Morin CM. Measuring outcomes in randomized clinical trials of insomnia treatments. Sleep Med Rev 2003;7:263-79.
- Morin CM, Blais F, Savard J. Are changes in beliefs and attitudes about sleep related to sleep improvements in the treatment of insomnia? Behav. Res. Ther 2002;40:741-52.
- Prodigy. Sleep disorders - shift work and jet lag (2009b). Ga naar bron: Prodigy. Sleep disorders - shift work and jet lag (2009b).
- Prodigy. Restless legs syndrome (2009c) Ga naar bron: Prodigy. Restless legs syndrome (2009c)
- Sack RL, Auckley D, Auger RR, Carskadon MA, Wright KP, Jr., Vitiello MV, Zhdanova IV. Circadian rhythm sleep disorders: part II, advanced sleep phase disorder, delayed sleep phase disorder, free-running disorder, and irregular sleep-wake rhythm. An American Academy of Sleep Medicine review. Sleep 2007;30:1484-501.
- Herxheimer A, Petrie KJ. Melatonin for the prevention and treatment of jet lag. Cochrane. Database. Syst. Rev 2002;2:CD001520.
- Gradisar M, Dohnt H, Gardner G, Paine S, Starkey K, Menne A, et al. A randomized controlled trial of cognitive-behavior therapy plus bright light therapy for adolescent delayed sleep phase disorder. Sleep 2011;34:1671-80.
- Lack L, Bramwell T, Wright H, Kemp K. Morning blue light can advance the melatonin rhythm in mild delayed sleep phase syndrome. Sleep and Biological Rhythms 2007;5:78-80.
- Sharkey KM, Carskadon MA, Figueiro MG, Zhu Y, Rea MS. Effects of an advanced sleep schedule and morning short wavelength light exposure on circadian phase in young adults with late sleep schedules. Sleep Med 2011;12:685-92.
- Anonymus. Managing patients with restless legs. Drug Ther. Bull 2003;41:81-3.
- Aukerman MM, Aukerman D, Bayard M, Tudiver F, Thorp L, Bailey B. Exercise and restless legs syndrome: a randomized controlled trial. J Am. Board Fam Med 2006;19:487-93.
- Scholz H, Trenkwalder C, Kohnen R, Riemann D, Kriston L, Hornyak M. Dopamine agonists for restless legs syndrome. Cochrane Database Syst Rev 2011:CD006009.
- Wilt TJ, MacDonald R, Ouellette J, Khawaja IS, Rutks I, Butler M, Fink HA. Pharmacologic therapy for primary restless legs syndrome: a systematic review and meta-analysis. JAMA Intern. Med 2013;173:496-505.
- Griffin E, Brown JN. Pregabalin for the Treatment of Restless Legs Syndrome. Ann Pharmacother 2016;50:586-91.
- Allen RP, Chen C, Garcia-Borreguero D, Polo O, DuBrava S, Miceli J, et al. Comparison of pregabalin with pramipexole for restless legs syndrome. N Engl J Med 2014;370:621-31.
- Garcia-Borreguero D, Patrick J, DuBrava S, Becker PM, Lankford A, Chen C, et al. Pregabalin versus pramipexole: effects on sleep disturbance in restless legs syndrome. Sleep 2014;37:635-43.
- Anguelova GV, Vlak MHM, Kurvers AGY, Rijsman RM. Pharmacologic and Nonpharmacologic Treatment of Restless Legs Syndrome. Sleep Med Clin 2020;15:277-88.
- Van Dijk JG, Bollen EL, Slootweg J, van der Meer CM, Durian FW, Zwinderman AH. Geen verschil in werkzaamheid tussen hydrokinine en placebo bij 'restless legs'-syndroom. Ned. Tijdschr. Geneeskd 1991;135:759-63.
- Anonymus. Five ways to prevent nighttime leg cramps. Leg cramps can ruin a good night's sleep, but there are ways to prevent them. Harv. Health Lett 2004;30:6.
- Butler JV, Mulkerrin EC, O'Keeffe ST. Nocturnal leg cramps in older people. Postgrad Med J 2002;78:596-8.
- Coppin RJ, Wicke DM, Little PS. Managing nocturnal leg cramps--calf-stretching exercises and cessation of quinine treatment: a factorial randomised controlled trial. Br. J Gen. Pract 2005;55:186-91.
- Hallegraeff JM, Van der Schans CP, R. DR, De Greef MH. Stretching before sleep reduces the frequency and severity of nocturnal leg cramps in older adults: a randomised trial. J Physiother 2012;58:17-22.
- Diener HC, Dethlefsen U, thlefsen-Gruber S, Verbeek P. Effectiveness of quinine in treating muscle cramps: a double-blind, placebo-controlled, parallel-group, multicentre trial. Int J Clin Pract 2002;56:243-6.
- Man-Son-Hing M, Wells G, Lau A. Quinine for nocturnal leg cramps: a meta-analysis including unpublished data. J Gen Intern Med 1998;13:600-6.
- Woodfield R, Goodyear-Smith F, Arroll B. N-of-1 trials of quinine efficacy in skeletal muscle cramps of the leg. Br J Gen Pract 2005;55:181-5.
- Bouvy ML, Brinkmann JJFM, Jansman FGA. Oorsuizen (tinnitus) bij gebruik van hydrokinine en andere geneesmiddelen. Huisarts Wet 1999;42:318-20.
- Oosterhuis I, Puijenbroek E. Gehoorstoornissen bij kortdurend gebruik van hydrokinine in standaarddosering. Modern Med 2007;31:443-.
- Frusso R, Zarate M, Augustovski F, Rubinstein A. Magnesium for the treatment of nocturnal leg cramps: a crossover randomized trial. J Fam Pract 1999;48:868-71.
- Roffe C, Sills S, Crome P, Jones P. Randomised, cross-over, placebo controlled trial of magnesium citrate in the treatment of chronic persistent leg cramps. Med Sci. Monit 2002;8:CR326-CR30.
- Dahle LO, Berg G, Hammar M, Hurtig M, Larsson L. The effect of oral magnesium substitution on pregnancy-induced leg cramps. Am J Obstet Gynecol 1995;173:175-80.
- Sohrabvand F, Shariat M, Haghollahi F. Vitamin B supplementation for leg cramps during pregnancy. Int J Gynaecol Obstet 2006;95:48-9.
- Young GL, Jewell D. Interventions for leg cramps in pregnancy. Cochrane Database Syst Rev 2002:CD000121.
- Oude Voshaar RC, Gorgels WJ, Mol AJ, van Balkom AJ, Mulder J, Van de Lisdonk EH, et al. Long-term outcome of two forms of randomised benzodiazepine discontinuation. Br. J Psychiatry 2006;188:188-9.
- Gorgels WJ, Oude Voshaar RC, Mol AJ, Van de Lisdonk EH, van Balkom AJ, van den Hoogen HJ, et al. Discontinuation of long-term benzodiazepine use by sending a letter to users in family practice: a prospective controlled intervention study. Drug Alcohol Depend 2005;78:49-56.
- Niessen WJ, Stewart RE, Broer J, Haaijer-Ruskamp FM. Vermindering van gebruik van benzodiazepinen door een brief van de eigen huisarts aan chronische gebruikers. Ned Tijdschr Geneeskd 2005;149:356-61.
- Ten Wolde GB, Dijkstra A, van EP, van den Hout W, Neven AK, Zitman F. Long-term effectiveness of computer-generated tailored patient education on benzodiazepines: a randomized controlled trial. Addiction 2008;103:662-70.
- Vicens C, Fiol F, Llobera J, Campoamor F, Mateu C, Alegret S, Socias I. Withdrawal from long-term benzodiazepine use: randomised trial in family practice. Br. J Gen. Pract 2006;56:958-63.
- Denis C, Fatseas M, Lavie E, Auriacombe M. Pharmacological interventions for benzodiazepine mono-dependence management in outpatient settings. Cochrane Database Syst Rev 2006:CD005194
- Garfinkel D, Zisapel N, Wainstein J, Laudon M. Facilitation of benzodiazepine discontinuation by melatonin: a new clinical approach. Arch Intern Med 1999;159:2456-60.
- Garzon C, Guerrero JM, Aramburu O, Guzman T. Effecf of melatonin administration on sleep, behavioral disorders and hypnotic drug discontinuation in the elderly: A randomized, double-blind, placebo-controlled study. Aging - Clinical and Experimental Research 2009;21:38-42.
- Cardinali DP, Gvozdenovich E, Kaplan MR, Fainstein I, Shifis HA, Perez LS, et al. A double blind-placebo controlled study on melatonin efficacy to reduce anxiolytic benzodiazepine use in the elderly. Neuro. Endocrinol Lett 2002;23:55-60.
- Vissers FH, Knipschild PG, Crebolder HF. Is melatonin helpful in stopping the long-term use of hypnotics? A discontinuation trial. Pharm. World Sci 2007;29:641-6.
- Rickels K, Schweizer E, Garcia EF, Case G, DeMartinis N, Greenblatt D. Trazodone and valproate in patients discontinuing long-term benzodiazepine therapy: effects on withdrawal symptoms and taper outcome. Psychopharmacology (Berl) 1999;141:1-5.
- Zitman FG, Couvee JE. Chronic benzodiazepine use in general practice patients with depression: an evaluation of controlled treatment and taper-off: report on behalf of the Dutch Chronic Benzodiazepine Working Group. Br. J Psychiatry 2001;178:317-24.
- Parr JM, Kavanagh DJ, Cahill L, Mitchell G, McD YR. Effectiveness of current treatment approaches for benzodiazepine discontinuation: a meta-analysis. Addiction 2009;104:13-24.
- Belleville G, Guay C, Guay B, Morin CM. Hypnotic taper with or without self-help treatment of insomnia: a randomized clinical trial. J Consult Clin. Psychol 2007;75:325-35.
- Geers H, Arents B, Bouvy ML. Minimale interventie in een cohort van chronische benzodiazepinegebruikers. Pharm Weekbl 2009;3:62-6.
- Nelissen-Vrancken HJMG, Eimers JM, Versteeg E. Minimale interventiestrategie voor stoppen met benzodiazepinen. Huisarts Wet 2006;49:92-5.
- Lucassen P, Ligthart SA, Kramers C, Speckens AEM. [Why do patients find it difficult to discontinue their medication?]. Ned Tijdschr Geneeskd 2021;165.
- Van der Jagt LJ, Lucassen PLB. Waarom vinden artsen het zo moeilijk om te stoppen met medicatie? NTvG 2021;165:D6152.