Slaapproblemen

Het internationale classificatiesysteem van slaapstoornissen: de International Classification of Sleep Disorders-3 (ICSD-3) deelt slaapstoornissen in categorieën in:1

• insomnia (slapeloosheid) 
• slaapgerelateerde ademhalingsproblemen, zoals Obstructieve Slaap Apneu, centraleslaapapneusyndromen en slaapgerelateerde hypoventilatiestoornissen
• hypersomnia (slaperigheid overdag), zoals narcolepsie, hypersomnie door medische aandoening, medicatie of middelengebruik, hypersomnie geassocieerd met psychiatrische stoornis, slaaptekort 
• circadiane slaapstoornissen, zoals jetlag, vertraagdeslaapfasesyndroom, vervroegdeslaapfasesyndroom, ploegendienststoornis
• parasomnieën, zoals slaapwandelen, nachtmerries en bedplassen
• slaapgerelateerde bewegingsstoornissen, zoals restless-legssyndroom en nachtelijke kuitkrampen
• overige slaapstoornissen

Deze standaard gaat uit van een vereenvoudigde vorm van deze classificatie, namelijk van het probleem slapeloosheid (insomnie) en een selectie van relatief veelvoorkomende specifieke slaapstoornissen uit de categorieën slaapgerelateerde ademhalingsstoornissen, hypersomnia, circadiane slaapstoornissen en slaapgerelateerde bewegingsstoornissen. Een aantal categorieën (parasomnieën, geïsoleerde slaapklachten en overige slaapstoornissen) blijven in deze standaard geheel buiten beschouwing.

De ICSD-3 definieert slapeloosheid als volgt:

De patiënt heeft ≥ 3 keer per week klachten van slecht slapen, en ondervindt daar overdag gevolgen van, zoals moeheid, verminderde concentratie, verhoogde irritatie.

Voorwaarden daarbij zijn:

• de klachten zijn niet voornamelijk te wijten aan te weinig gelegenheid om te slapen, of slechte omstandigheden om te slapen, zoals geluidsoverlast
• de klachten zijn niet volledig te verklaren door een andere slaapstoornis, lichamelijke of psychische aandoening of (genees)middelengebruik

Het onderscheid dat de ICSD voorheen maakte op basis van de oorzaak van de slapeloosheid (acute stress, slechte slaaphygiëne, lichamelijke of psychiatrische aandoeningen, intoxicaties, idiopathisch) is in de versie van 2014 losgelaten. In de praktijk was het namelijk vaak niet mogelijk om dit onderscheid goed te maken en voor de behandeling van de slapeloosheid heeft het onderscheid geen consequenties.

De ICSD-3 hanteert een onderscheid tussen acute slapeloosheid, die < 3 maanden bestaat, en chronische slapeloosheid, die ≥ 3 maanden bestaat.2 1  Dit onderscheid wordt in deze standaard niet gemaakt, omdat dit voor het beleid in de praktijk geen meerwaarde heeft. In deze standaard hanteren we een onderscheid tussen kortdurende slapeloosheid, met een duidelijke relatie met de uitlokkende factor, en aanhoudende slapeloosheid, waarbij steeds meer een vicieuze cirkel van negatieve conditionering ontstaat die de slapeloosheid in stand houdt, terwijl de uitlokkende factor verdwenen is. Dit is meestal na ongeveer 3 weken het geval.3

Er is geen eenduidige definitie van langdurig gebruik.4  In deze standaard wordt gesproken van langdurig gebruik indien het gebruik langer bestaat dan drie maanden en indien de hoeveelheid die in de laatste drie maanden werd voorgeschreven voldoende was voor gebruik op gemiddeld twee van de drie dagen. In een Nederlands onderzoek bleek dat 90% van de populatie, die hiermee als langdurig gebruiker werd gedefinieerd, reeds meer dan een jaar recepten voor benzodiazepinen ontving.5

Het slaapritme staat onder invloed van de biologische klok en de homeostatische slaapdruk (zie figuur 1): 

• De biologische klok regelt het 24-uursritme van slaap en waak en alle belangrijke fysiologische ritmes in het lichaam, zoals dat van lichaamstemperatuur en cortisol. De biologische klok is van nature geneigd tot een ritme van > 24 uur. De overgang van licht naar donker in de avond, en omgekeerd van donker naar licht in de ochtend, synchroniseert dit ritme tot een 24-uursritme. Melatonine wordt geproduceerd door de pijnappelklier (epifyse) en is een belangrijke signaalstof van de biologische klok. Het tijdstip waarop de melatonineproductie op gang komt is afhankelijk van de biologische klok. Een stijging van melatonine-aanmaak bereidt het lichaam voor op de slaap en markeert het begin van de biologische nacht. Parallel aan de stijging van de melatonineconcentratie dalen de lichaamstemperatuur en het alertheidsniveau. Deze processen hangen samen met de voorbereiding op de slaap. De melatonine-aanmaak in de avond en nacht wordt geremd onder invloed van licht.6 7 De lengte van het ritme van de biologische klok bepaalt het chronotype; bij ochtendmensen is dit ritme korter en bij avondmensen langer. Bij ochtendmensen zet de daling van bijnierschorshormonen en lichaamstemperatuur zich vroeger op de avond in dan bij avondmensen.8
• De homeostatische slaapdruk (de neiging tot slapen) stijgt gedurende het wakker zijn en daalt bij slapen. Een hoge slaapdruk aan het begin van de nacht zorgt voor meer diepe slaap. Weinig activiteit overdag, slapen overdag en/of te lange bedtijden, zorgt voor een lagere slaapdruk en kan de diepe slaap verminderen. Neuropeptide adenosine wordt geproduceerd gedurende het wakker zijn en dit blokkeert de werking van het orexine-systeem, dat alertheid en wakker zijn stimuleert.23 De slaaprestrictie (component van gedragsmatige behandeling slapeloosheid) is op dit fenomeen gebaseerd (zie Richtlijnen beleid bij slapeloosheid).

De totale slaapbehoefte varieert sterk van persoon tot persoon. De aanbevolen slaapduur voor volwassenen bedraagt 7 tot 9 uur (ouderen: 7 tot 8 uur). Uit onderzoek blijkt dat de gemiddelde slaapduur van volwassenen 7 uur is (standaarddeviatie 1 uur). Een kwart van de volwassenen slaapt minder dan 7 uur per nacht en 6,5% van de volwassenen slaapt minder dan 6 uur per nacht.15  Ook van de inslaaptijd staat niet vast wat normaal is. Arbitrair wordt 10 tot 20 minuten genoemd. Het is normaal dat men ’s nachts 3 tot 4 keer wakker wordt, vooral later in de nacht. Vaak is het zeer kort en herinnert men het zich ook niet. Doorgaans gebeurt het even na de overgang van REM-slaap naar de volgende slaapcyclus.9 10

Slaapcycli

In 1953 beschreven Aserinsky en Kleitman voor het eerst het feit dat de slaap geen uniforme, passieve toestand is.11 9 Zij namen gedurende de slaapperioden snelle oogbewegingen waar, de rapid eye movements. Later werd deze slaapfase dan ook REM-slaap genoemd. De non-REM-slaap (NREM) bestaat uit lichte (stadium 1 en 2, ook wel N1 en N2) en diepe slaap (voormalig stadium 3 en 4, tegenwoordig N3).12 De verschillende slaapstadia worden weergegeven in een hypnogram (zie figuur 2).

Opvallend is dat de hoeveelheid diepe slaap vrijwel gelijk blijft, ongeacht hoe laat men naar bed gaat. Deze is kennelijk onmisbaar: een fase waarin verondersteld wordt dat de hersenen zich kunnen herstellen. Het eeg in diepe slaap lijkt op een eeg in wakende toestand, maar de skeletspieren zijn volledig verslapt.9 De diepe slaap is het meest geconcentreerd in de eerste 2 cycli van de slaap. 13

Epidemiologie slapeloosheid

In een Gezondheidsenquête van het CBS meldde 20% van de Nederlanders van 12 jaar of ouder in de voorgaande 2 weken klachten door slecht slapen te hebben ervaren, zoals moeite om in slaap te vallen, door te slapen of te vroeg wakker worden. Er is niet specifiek naar volwassenen gekeken, maar de prevalentie van slecht slapen is wel apart weergegeven per leeftijdscohort en geslacht.De prevalentie van slecht slapen was hoger bij vrouwen, en bij hogere leeftijd, ongeacht geslacht. In de leeftijdsgroep 20 tot 30 jaar bedroeg deze 14% bij mannen en 22% bij vrouwen. In de leeftijdsgroep van ≥ 75 jaar was dit respectievelijk 19 en 34%. Gemiddeld gaf 41% van de respondenten aan dat zij door hun klachten belemmeringen ervaarden in hun functioneren.14  In een systematische review van onderzoeken onder de Nederlandse, Britse en Amerikaanse bevolking kwamen klachten van slecht slapen in dezelfde mate voor. De klachten komen 2 keer zo vaak voor bij vrouwen als bij bij mannen. Ouderen hebben vaker slaapklachten dan jongeren.15 Lang niet iedereen met klachten van slecht slapen zoekt hulp bij de huisarts. In de huisartsenpraktijk was de incidentie van slapeloosheid (ICPC-code P06, er is in ICPC geen onderscheid tussen de klacht sleht slapen en de diagnose slapeloosheid) volgens gegevens uit 2022 van Nivel-zorgregistraties 24 per 1000 patiënten per jaar. De prevalentie bedroeg 28 per 1000 patiënten per jaar. Met het stijgen van de leeftijd nemen de incidentie en prevalentie van slapeloosheid toe. Vrouwen komen vaker met deze klachten op het spreekuur dan mannen: de prevalentie onder vrouwen bedroeg 32 en onder mannen 24 per 1000 patiënten per jaar. De prevalentie neemt toe met de leeftijd. Zo bedraagt deze bij patiënten van 19 tot 24 jaar 11,5 per 1000 en neemt deze toe naar 53 per 1000 bij een leeftijd van ≥ 65 jaar. 16
Ook uit een enquête onder deelnemers van het ledenpanel van de Patiëntfederatie Nederland die de afgelopen 2 jaar last hebben gehad van slapeloosheid (n = 7363) blijkt dat lang niet iedereen met klachten hulp zoekt: dit geldt voor minder dan de helft. Van de patiënten die geen hulp hebben gezocht vond 40% hun klachten niet ernstig genoeg. Andere redenen zijn dat men niet verwachtte dat hulp effectief zou zijn of dat men geen slaapmedicatie wilde. 17

Een mogelijke verklaring voor het feit dat slapeloosheid meer bij vrouwen voorkomt, is het feit dat slapeloosheid vaak samen gaat met een depressie of angststoornis, aandoeningen die ook vaker worden gediagnosticeerd bij vrouwen. Ook is bekend dat veel vrouwen in de overgang slecht slapen door nachtelijke opvliegers (zie NHG-Standaard De overgang). In de Tweede Nationale Studie blijkt dat de prevalentie van slapeloosheid bij mensen met niet-westerse achtergrond (Turkije, Afrika, Midden- of Zuid-Amerika) lager is dan bij mensen met een westerse achtergrond (respectievelijk 17 en 25 per 1000 per jaar). Bij uitsplitsing naar geslacht blijkt er alleen een verschil te bestaan bij vrouwen. Bij hen is de prevalentie respectievelijk 19 en 34 per 1000 per jaar. Bij mannen is de prevalentie ongeacht achtergrond 16 per 1000 per jaar.18

Beleid van de huisarts 

Uit analyse van routinezorgdata van 21 Amsterdamse huisartsenpraktijken in de periode 2013-2017 blijkt dat slaapmedicatie bij slapeloosheid veel wordt voorgeschreven. Driekwart van de patiënten met slapeloosheid kreeg een recept voor slaapmedicatie, van wie het grootste deel al bij het eerste contact. Naast kortwerkende benzodiazepinen (77%) werden ook langwerkende benzodiazepinen (22%), melatonine (11%) en offlabel geneesmiddelen (12%; waarvan mirtazapine 6%, amitriptyline 2%, quetiapine 1%) voorgeschreven. Bij 40% van de patiënten die slaapmedicatie kregen voorgeschreven bleef het bij een eenmalig voorschrift. De overige patiënten ontvingen herhaalrecepten voor hetzelfde of een van de andere middelen. Bij 15% van de patiënten werden benzodiazepinen langdurig voorgeschreven (meer dan 180 tabletten gedurende 2 jaar). Bijna de helft van de patiënten kreeg (ook) een niet-medicamenteuze interventie (niet nader gedocumenteerd welke).19

In een enquête onder deelnemers van het ledenpanel van de Patiëntenfederatie Nederland die de afgelopen 2 jaar last hebben gehad van slapeloosheid (n = 7363) gaf de helft van de patiënten die voor hun klachten de huisarts hadden geraadpleegd aan dat zij slaapmedicatie kregen voorgeschreven. Een derde van de patiënten meldde dat de huisarts geadviseerd had om ontspanningsoefeningen te doen. Een vijfde ontving leefstijladviezen. Stimuluscontrole of slaaprestrictie werd volgens de patiënten vrijwel nooit toegepast.17 Een kanttekening hierbij is dat niet duidelijk is of patiënten deze interventies bij naam kenden.

In een themarapportage over Minderen en stoppen laat het Instituut Verantwoord Medicijngebruik zien dat 36% van de patiënten een slaapmiddel langer dan de aanbevolen behandelduur gebruikt. Hierbij is uitgegaan van 20 dagen, op basis van intermitterend gebruik van maximaal 10 tabletten op het recept. In 2019 was dit 38%. Er lijkt in deze rapportage, op basis van cijfers van Stichting Farmaceutische Kengetallen, wel sprake van een dalende trend in het aantal nieuwe gebruikers. In de meetperiode van 2022 (Q4) waren dit er 46.300 en in Q4 van 2019 waren dit er 48.900.20

Om het langdurig gebruik van slaapmiddelen te ontmoedigen stelde de overheid per januari 2009 voorwaarden aan de vergoeding van benzodiazepinen. Gebruikers moeten de benzodiazepines zelf betalen als ze niet aan specifieke voorwaarden voldoen. Sindsdien nam het gebruik van benzodiazepinen af. In 2021 lijkt een eind gekomen aan de dalende trend. Het totaal aantal gebruikers van benzodiazepinen bedroeg 1,37 miljoen in 2021, een stijging van 1,5% ten opzichte van 2020. Het aantal eerste uitgiftes van benzodiazepinen is in 2021 met 3,7% toegenomen. Deze toename kwam vooral voor rekening van temazepam. Bij 80% van de eerste uitgiftes was de huisarts de voorschrijver. Huisartsen schreven gemiddeld 8,6 standdaarddagdoseringen voor.21

In de Nationale Drugmonitor 2020 werd het gebruik van slaap- of kalmeringsmiddelen (niet nader gespecificeerd) onderzocht op basis van rapportage van patiënten. Het aantal patiënten dat gebruik vermeldde in het afgelopen jaar was hoger bij:22
•    vrouwen dan bij mannen (12,7 versus 4,7%)
•    oudere patiënten (bijvoorbeeld bij 50+ 11,6% en bij 18-29 jaar 6,5%)
•    praktisch opleidingsniveau (tot MBO-niveau) ten opzichte van theoretisch opleidingsniveau (3,9 versus 8,1%) 
•    niet-werkenden in vergelijking met werkenden (16,5 versus 6,3%)

Etiologie, pathofysiologie 

In de pathofysiologie van slapeloosheid speelt vooral een verhoogd stressniveau een centrale rol. In onderzoek zijn bij patiënten met slapeloosheid verhoogde cortisolspiegels, verhoogde hersenactiviteit en verminderde variabiliteit in hartfrequentie gevonden. Patiënten met slapeloosheid hebben in 35-55% van de gevallen eerstegraads familieleden die ook slapeloosheid hebben.34 23

In figuur 3 staat het ontstaan en in stand blijven van slapeloosheid toegelicht.

Beloop 

Afhankelijk van de patiëntenpopulatie persisteren de klachten bij slapeloosheid in 15 tot 86% van de gevallen (gemiddeld ongeveer 40%). Ouderen hebben een hogere kans op persisteren dan jongeren.24 Uit epidemiologisch onderzoek blijkt dat slechte slapers vaker een chronisch gezondheidsprobleem hebben (83% versus 53%; OR 2,78) en vaker medicatie op recept gebruiken (57% versus 31%; OR 2,8; meestal slaapmedicatie of medicatie voor psychiatrische aandoeningen).25 Slechte slapers zeggen vaker te verzuimen van hun werk en/of slechter te presteren door de slapeloosheid. Ook zijn slechte slapers vaker betrokken bij huis-tuin-en-keukenongevallen en auto-ongelukken.26 27 28

Uitlokkende factoren

De voorbeelden van gedrag dat slechte invloed heeft op de slaap zijn gebaseerd op het pathofysiologisch mechanisme van slapeloosheid, en ervaring uit de praktijk. 

Onjuist gebruik melatonine

In een consensusdocument vragen Nederlandse slaapdeskundigen aandacht voor de risico’s van gebruik van vrij verkrijgbare melatonine, zonder medische begeleiding. Het gebruik daarvan lijkt toe te nemen, zowel door kinderen als door volwassenen. Gebruik van melatonine voor onjuiste indicatie, tijdstip van inname of dosering kan het dag-nachtritme in de war sturen, met doorslaapproblemen en slaperigheid overdag tot gevolg. Een te hoge dosering kan tot stapeling leiden, zeker in combinatie met een genetisch bepaalde, vertraagde afbraak door verminderde activiteit van het CYP1A2-leverenzym. Dit komt naar schatting voor bij 5-14% van de volwassenen. 7

Intoxicaties

Van alcohol-, cafeïne-, nicotine- en drugsgebruik zijn ook negatieve effecten op de slaap aangetoond. Van alcohol is aangetoond dat het de inslaaptijd weliswaar verkort, maar later in de nacht kan leiden tot nachtelijke arousal in de vorm van dromen, zweten en wakker worden. Cafeïne, ook kleine hoeveelheden (1 tot 2 koppen koffie), heeft negatieve effecten op de slaapkwaliteit.29 Er zijn aanwijzingen dat gebruik van cafeïne 6 uur voor het naar bed gaan al nadelige gevolgen heeft op de slaap.30 Nicotine leidt tot een langere inslaaptijd en een kortere totale slaaptijd. Bij rokers kan onthouding van nicotine leiden tot een toename van de fragmentering van de slaap.29

Beeldschermen

Er is zwak bewijs voor een verband tussen het gebruik van smartphones en computers voor het slapengaan en slapeloosheid. In een observationeel onderzoek onder bijna 100.000 Japanse pubers blijkt het gebruik van een mobiele telefoon voor het slapengaan gepaard te gaan met een 1,5 tot 2 keer grotere kans op slapeloosheid, ook na correctie voor onder andere leeftijd, geslacht, alcoholgebruik en psychische gesteldheid.31  In een gerandomiseerd cross-overonderzoek met 7 mannen (gemiddelde leeftijd 24 jaar) bleek het spelen van computerspelletjes voor het slapengaan geassocieerd te zijn met verminderde slaperigheid ’s avonds. Er waren echter geen relevante verschillen op slaapparameters, zoals SOL (tijd tot het inslapen), TST (totale slaaptijd), slaapefficiëntie (deel van de tijd in bed die de patiënt slaapt).32

Psychosociale problematiek, cormorbiditeit, geneesmiddelgebruik 

Slapeloosheid is zelden een op zichzelf staand probleem. Uit een cross-sectioneel onderzoek onder 400 patiënten (> 16 jaar) met langerdurende slapeloosheid in de wachtkamer bij de huisarts blijkt dat maar liefst de helft van de patiënten voldoet aan de criteria van een depressie, en de helft voldoet aan de criteria van een angststoornis, bijna de helft heeft een chronische lichamelijke aandoening die de klachten (mede)veroorzaakt en bij ongeveer 10% speelt alcoholmisbruik mogelijk een rol.33

• Psychiatrische comorbiditeit: er bestaat een belangrijke associatie tussen slaap en depressie en/of angststoornis. Deze aandoeningen gaan vaak gepaard met slapeloosheid, maar slapeloosheid kan ook de kans op deze aandoeningen verhogen. De kans op een depressie of angststoornis is bij patiënten met slapeloosheid ruim 2 tot 4 keer hoger dan bij patiënten zonder slapeloosheid.34 24 Andere voorbeelden van psychiatrische aandoeningen die relatief vaak gepaard gaan met slapeloosheid zijn dementie, ADHD en psychose.
• Lichamelijke comorbiditeit: er bestaat ook een associatie tussen chronische lichamelijke aandoeningen en slapeloosheid. Bij 30 tot 60% van de patiënten met slapeloosheid speelt dit een rol. Voorbeelden van klachten die kunnen leiden tot slapeloosheid zijn pijn, dorst, zuurbranden, hoest, nycturie, dyspneu, neusverstopping, nachtzweten, hartkloppingen, overgangsklachten (zie ook NHG-Standaard De overgang), angina pectoris, hartfalen, astma, COPD, gastro-oesofageale reflux, prostaathypertrofie, artrose, ziekte van Parkinson (zie ook NHG-Standaard Ziekte van Parkinson) en delier.24
• Middelengebruik: bij patiënten met alcoholmisbruik is de kans op slapeloosheid naar schatting 35 tot 90%. Een derde van patiënten met slapeloosheid drinkt alcohol om het slapen te bevorderen. Ze hebben steeds meer nodig voor hetzelfde effect, wat kan leiden tot alcoholmisbruik. Eenzelfde patroon doet zich bijvoorbeeld voor bij cannabis. Onttrekking van alcohol of cannabis kan ook leiden tot slapeloosheid.34
• Geneesmiddelen: van een aantal geneesmiddelen is bekend dat zij een negatieve invloed kunnen hebben op de slaap. Slapeloosheid kan mede worden veroorzaakt door antidepressiva (TCA’s, SSRI’s, venlafaxine, duloxetine, bupropion); anti-epileptica (lamotrigine, fenytoïne); methylfenidaat; cardiovasculaire medicatie (bètablokkers, statines, diuretica); corticosteroïden (bij systemische of intra-articulaire toediening), schildklierhormoon (vooral bij overdosering); pijnstillers (NSAID’s, opioïden); stoppen-met-rokenmedicatie (nicotinevervangers, bupropion, varenicline); en astmamedicatie (bèta-2-sympaticomimetica, zoals salbutamol). Ook bij te snel stoppen van TCA’s en SSRI’s kan slapeloosheid optreden. (KNMP. Kennisbank, geraadpleegd 22 mei 2023) 

Bij een jetlag loopt de fysiologische slaap-waakcyclus niet synchroon met de andere biologische 24-uursritmes. Door een andere afstelling van de biologische klok hebben ochtendmensen daar meer last dan avondmensen. Reizen met de klok mee (van oost naar west) geeft meestal minder problemen dan reizen tegen de klok in. Analoge klachten kunnen optreden bij ploegendienst. Ook slapeloosheid in de nacht van zondag op maandag berust vaak op een ontregeling van het natuurlijke ritme, door het later naar bed gaan en het uitslapen op de voorafgaande dagen. 35 Dit geldt ook voor de overgang van winter- naar zomertijd. 36

Epidemiologie 

Het vertraagdeslaapfasesyndroom ontstaat in 90% van de gevallen op adolescente leeftijd en komt nauwelijks voor boven de 55 jaar. In een cross-sectioneel onderzoek onder 7700 Noorse volwassenen (18 tot 65 jaar) was de prevalentie van het vertraagdeslaapfasesyndroom 0,17%.37  De mate van ondervonden hinder hangt af van de mate waarin het slaap-waakritme is verschoven en van de mogelijkheden die de patiënt heeft om werk of opleiding op het afwijkende ritme aan te passen. Een kwart van de patiënten heeft ernstige klachten. De klachten ontstonden gemiddeld op 15-jarige leeftijd en bleven gemiddeld 19 jaar bestaan. Veel vaker komt een vertraagdeslaapfase voor, waarbij de patiënt zelf in staat is de slaapfase te vervroegen door vroeger naar bed te gaan en vroeger op te staan. De prevalentie hiervan is in het onderzoek van Schrader et al. 0,72% en varieert afhankelijk van de leeftijd. Op 18- tot 19-jarige leeftijd is de prevalentie het hoogst met 4,6% (jongens 6,5%, meisjes 2,5%). Uit een cross-sectioneel onderzoek in Nieuw-Zeeland onder 400 patiënten (> 16 jaar) met langer bestaande slapeloosheid in de eerste lijn blijkt dat bij 2% van hen het vertraagdeslaapfasesyndroom de meest waarschijnlijke oorzaak is van de slapeloosheid (7% van de adolescenten, geen van de 55-plussers). 33

Diagnostische criteria 

De diagnostische criteria voor het stellen van de diagnose zijn ontleend aan de International Classification of Sleep Disorders (ICSD). 1 Normaal gesproken komt bij volwassenen de endogene melatonineproductie op gang tussen 19.30 en 21.30 uur. Bij patiënten met het vertraagdeslaapfasesyndroom komt deze pas tussen 22.30 en 24.00 uur op gang. 38 39

Pathofysiologie en etiologie

Pathofysiologisch is er bij obstructief slaapapneu (OSA) sprake van een toegenomen collapsneiging van de bovenste luchtweg op orofaryngeaal niveau, leidend tot herhaalde episodes van obstructie. Het collaberen van de bovenste luchtweg is een complex gebeuren, waarbij zowel anatomische als niet-anatomische factoren een rol spelen. Anatomisch speelt een vernauwde bovenste luchtweg een rol, bijvoorbeeld door vetweefsel bij obesitas, hypertrofie van tonsillen, vochtophoping bij hartfalen, zwelling door rinitis. Of de vernauwing problematisch wordt hangt mede samen met de mate waarin de verwijdende spieren van de bovenste luchtwegen in staat zijn voldoende tegendruk te bieden. Ook de mate waarin de patiënt vatbaar is voor instabiel ademen en voor verstoorde slaap. Een deel van de patiënten met OSA is voor deze zaken minder vatbaar en worden dus minder snel wakker, wat waarschijnlijk een versterkend effect heeft op de obstructie en collapsneiging van de bovenste luchtweg. Er is tussen patiënten grote variatie in de mate waarin de genoemde factoren een rol spelen. 40 41

Symptomatologie

De symptomatologie en comorbiditeit zijn gebaseerd op de multidisciplinaire richtlijn (MDR) Obstructief slaapapneu (OSA) bij volwassenen.42

Van klinisch relevant OSA is volgens de MDR sprake indien:

• de patiënt symptomen of comorbiditeit heeft die veroorzaakt kunnen zijn door OSA (zie boven) 
• bij poly(somno)grafie een apneu-hypopneu-index (AHI) is gevonden van ≥ 5 per uur (dit betekent: ≥ 5 keer per uur een complete of partiële obstructie van de bovenste luchtweg met een duur van ≥ 10 seconde.) 

Het afkappunt voor de AHI is arbitrair gekozen. Een AHI < 5 sluit klinisch relevant OSA niet uit. 

Voor de huisartsenpraktijk heeft de werkgroep de definitie van klinisch relevant OSA vertaald naar de situatie waarin nog geen poly(somno)grafisch onderzoek is verricht. 

De definitie van klinisch relevant OSA in de MDR wijkt af van de definitie van de ICSD-3, op basis waarvan de diagnose ook gesteld kan worden bij een AHI ≥ 15 zonder symptomen of comorbiditeit. Volgens de MDR is er geen reden om bij hoge AHI het criterium van het bestaan van symptomen of comorbiditeit los te laten. Er zijn juist aanwijzingen dat er geen lineair verband is tussen AHI en klinische gevolgen. 

In aanvulling op de definitie van de ICSD-3 beveelt de MDR ook aan om de diagnose obstructieve-slaapapneusyndroom (OSAS) pas definitief te maken als een patiënt positief reageert op een proefbehandeling.

Epidemiologie

De prevalentie van klinisch relevant OSA/ OSAS in Nederland is niet goed bekend. In veel onderzoeken wordt alleen gekeken naar AHI (OSA), en vrijwel niet naar symptomen (klinisch relevant OSA), en nooit naar causaliteit (OSAS). 

In een systematische review over de prevalentie van OSA in de algemene volwassen bevolking werd voor AHI ≥ 5 een prevalentie gevonden van 13 tot 33% van de volwassen mannen en bij 6 tot 19% van de volwassenen vrouwen. De geïncludeerde onderzoeken waren methodologisch zeer heterogeen, waardoor zij niet met elkaar te combineren waren. Algemeen beeld uit de onderzoeken is dat de prevalentie van AHI ≥ 5 toeneemt met de leeftijd, BMI, en hoger is bij het mannelijk geslacht. Voor de menopauze komt bij vrouwen een verhoogde AHI nauwelijks voor, daarna neemt de prevalentie ook bij vrouwen toe. Er werd in deze review niet gekeken naar het bestaan van relevante symptomen en/of comorbiditeit.43

Uit beperkt onderzoek in de algemene volwassen bevolking blijkt dat slechts een minderheid van de patiënten met AHI ≥ 5 (15 tot 20%)  ook overmatige slaperigheid heeft, wat klinisch relevant OSA impliceert. Hierbij is causaliteit niet vastgesteld.44 45 42

Uit onderzoek onder patiënten met OSA blijkt dat er bij behandelaars meer aandacht mag zijn voor herkenning van OSA (zie zorginstituutnederland.nl en apneuvereniging.nl).

Prognose en beloop

Vaak treedt bij behandeling van OSAS met CPAP of andere behandeling duidelijke verbetering op van overmatige slaperigheid. Ook neemt het aantal aan slaperigheid gerelateerde verkeersongevallen door behandeling af.

OSA is geassocieerd met verhoogde cardiovasculaire morbiditeit en mortaliteit. Er is echter geen bewijs dat behandeling van OSA positief effect heeft op deze uitkomsten, zowel bij patiënten met als zonder OSA-gerelateerde symptomen. Ook op atriumfibrilleren zijn geen gunstige effecten van behandeling van OSA vastgesteld.

OSA is ook geassocieerd met hypertensie. Door behandeling lijkt de bloeddruk enigszins te dalen, maar het is onduidelijk of deze daling klinisch relevant is.

Ook tussen OSA en diabetes mellitus type 2 bestaat een associatie, maar behandeling van OSA heeft geen aangetoonde gunstige effecten op HbA1c en andere diabetesgerelateerde uitkomstmaten.

Cognitieve disfunctie komt regelmatig voor bij OSA. Dit probleem lijkt deels te herleiden tot de gevolgen van overmatige slaperigheid. Er is geen bewijs dat behandeling van OSA klinisch relevant positief effect heeft op de cognitieve disfunctie.46 42 47  

In het algemeen geldt dat de kwaliteit van onderzoeken naar de effecten van behandeling van OSA van lage kwaliteit zijn. Vaak was het gebruik van CPAP minder dan de minimaal geadviseerde duur (minimaal 5 nachten per week, minimaal 4 uur per nacht). Ook was de follow-upduur van onderzoeken vaak wat kort om uitkomsten op comorbiditeit te kunnen verwachten.42

Depressie komt regelmatig voor bij OSA.42  Het klachtenpatroon van OSA overlapt deels met depressie: verminderde concentratie, moeheid. Daardoor is het onderscheid vaak lastig te maken. Uit onderzoek blijkt dat bij behandeling van OSA de scores op depressieschalen verminderen. 41

Differentiaal diagnose

Naar schatting 30-40% van de patiënten met OSA heeft ook slapeloosheid. Slapeloosheid kan een symptoom zijn van OSA, maar kan ook los van OSA staan.42

De informatie over narcolepsie is ontleend aan de VSOP-huisartsenbrochure over narcolepsie. Zie voor meer informatie deze brochure: Huisartsenbrochure Narcolepsie (vsop.nl) versie 2019.

Symptomatologie

De diagnostische criteria voor RLS zijn opgesteld door de International Restless Legs Syndrome Study Group (IRLSSG). In de in 2014 herziene versie zijn criteria toegevoegd waarin aandacht is voor uitsluiten van andere oorzaken, en voor het onderscheiden van klinisch relevante klachten.48

Risicofactoren, complicaties en beloop 

Bij minstens 50% van de patiënten komt RLS familiair voor. Een theorie voor het pathofysiologisch mechanisme van RLS is disfunctie van dopaminecellen in de nigrostriatale regio’s in de hersenen door ijzertekort. Ook spelen genetische factoren waarschijnlijk een.49

Medicatie kan invloed hebben op RLS. Uit een systematische review bleek dat  dopamineantagonistische medicatie (SSRI’s, mianserine, mirtazapine, antipsychotica) en schildklierhormoon een negatief effect hebben op RLS.50  Verder hebben roken, alcohol, koffie, overgewicht en weinig lichaamsbeweging mogelijk een negatief effect op RLS.51

Epidemiologie 

In de Tweede Nationale Studie is in de huisartsenpraktijk een prevalentie gevonden van 2,1 per 1000 patiënten. RLS komt het meest voor bij oudere vrouwen (prevalentie bij vrouwen > 65 jaar 10,2 en bij mannen > 65 jaar 4,9 per 1000 patiënten).18  Slaapproblemen komen bij patiënten bij wie de diagnose RLS is gesteld ruim 2,5 keer vaker voor dan bij patiënten zonder RLS, na correctie voor leeftijd en geslacht.52  In de populatie is de prevalentie van RLS hoger. Een Nederlands onderzoek onder ruim 2000 patiënten ouder dan 18 jaar in de wachtkamer bij 14 huisartsenpraktijken liet een prevalentie van klinisch relevant RLS zien van 7%, maar hier zijn differentiële diagnoses niet uitgesloten.53  In een systematische review is de prevalentie van klinisch significant RLS in de eerste lijn (meer dan 2 keer per week klachten, met negatieve gevolgen) 2,8 tot 4,6%. 54  Kennelijk vinden veel mensen met RLS hun klachten niet ernstig of bedreigend genoeg om ermee naar de huisarts te gaan. Cijfers over de prevalentie van RLS in de zwangerschap, bij ijzergebreksanemie en bij patiënten met terminale nierinsufficiëntie in de eerste lijn ontbreken. In tweedelijnspopulaties heeft 10 tot 30% van de zwangere vrouwen RLS, met wisselende klinische relevantie.55 56  In een tweedelijnspopulatie van 251 patiënten met ijzergebreksanemie heeft 24% van de patiënten RLS.57

Schoppende beenbewegingen tijdens de slaap (PLMS/ PLMD)  

RLS gaat bij 80 tot 90% van de patiënten samen met schoppende bewegingen van de benen tijdens de slaap. Dit verschijnsel wordt PLMS (Periodic Limb Movements during Sleep) genoemd. PLMS kunnen, naast bij RLS, ook voorkomen bij andere slaapstoornissen (bijvoorbeeld obstructieveslaapapneudyndroom en narcolepsie) en bij patiënten zonder klachten. Als PLMS als opzichzelfstaand verschijnsel leiden tot een verstoorde slaap, is sprake van PLMD (Periodic Limb Movement Disorder, vroeger myoclonus nocturnus). De diagnose PLMD kan alleen door middel van slaaponderzoek gesteld worden. Er is internationaal discussie over de klinische relevantie van PLMS en de mate waarin zij PLMD veroorzaken. De prevalentie van PLMD is dan ook niet bekend. Er is weinig bekend over de effectiviteit van behandelingen bij PLMD.58  Om die reden wordt PLMD verder in de standaard buiten beschouwing gelaten.

Diagnostische criteria voor nachtelijke kuitkrampen zijn ontleend aan de International Classification of Sleep Disorders (ICSD).1   Pathofysiologisch gaat men uit van twee theorieën: abnormaal prikkelbare motorische zenuwuiteinden en instabiliteit op spinaal niveau van de voorhoorncellen, leidend tot hyperactiviteit van motorneuronen en snelle contracties van verschillende spiergroepen. De differentiële diagnose en associaties zijn ontleend aan. 59 60 61 62 63  Epidemiologische gegevens komen uit.59 64 65

In een slaapdagboek kunnen patiënten de tijden van het naar bed gaan, tijd voor het inslapen, slaaponderbrekingen, het tijdstip van opstaan en de totale slaapduur noteren. Daarnaast kunnen ze beschrijven hoe overdag hun stemming en energieniveau waren, of ze koffie/thee/drugs/geneesmiddelen hebben gebruikt en of ze last hadden van slaperigheid. Ook kunnen patiënten bijhouden welke activiteiten ze ondernomen hebben die een goede nachtrust kunnen bevorderen of juist belemmeren.66  Hoewel het slaapdagboek niet is gevalideerd, kan het een zinvol hulpmiddel zijn bij het inschatten van de ernst van de klachten en het inzicht vergroten in mogelijke oorzaken en verkeerd slaapgedrag. 

Een mogelijk alternatief voor het slaapdagboek is het gebruik van toepassingen voor smartphones of smartwatches om de slaap te monitoren. Voor diagnostiek van slecht slapen gaat de voorkeur echter uit naar het slaapdagboek. Ten eerste omdat er nog weinig bekend is over de betrouwbaarheid van de metingen van de applicaties. We vonden een narratieve review waarin 11 validatiestudies zijn beschreven die voornamelijk zijn uitgevoerd bij gezonde vrijwilligers of kinderen met OSAS. De meeste apps bleken de slaapduur in vergelijking met actigrafie te overschatten. Bovendien was de nauwkeurigheid slechter in patiëntenpopulaties.67 Daarnaast is ook niet duidelijk wat de waarde is van de zelfmetingen in vergelijking met de subjectieve beleving van de patiënt, waar het slaapdagboek op gebaseerd is, en die het uitgangspunt van de behandeling vormt. Uit de praktijk blijkt dat het gebruik van toepassingen op de smartphone of smartwatch onrust kan veroorzaken bij patiënten en zo het herstel van slapeloosheid kan belemmeren.   

Diagnostiek ijzergebreksanemie 

In een vorige versie van de standaard werd bij rusteloze benen routinematige bepaling van Hb en MCV aanbevolen, ter uitsluiting van ijzergebreksanemie. De werkgroep ziet geen reden om routinematige diagnostiek naar ijzergebreksanemie aan te bevelen, omdat uit de Tweede Nationale Studie blijkt dat slechts 2,5% van de RLS-patiënten in de huisartsenpraktijk ijzergebreksanemie heeft.52  Dit verschilt niet duidelijk van de algemene prevalentie in de huisartsenpraktijk. Deze is voor patiënten van 65 tot 74 jaar oud gemiddeld 1,3% en stijgt tot 7% op de leeftijd ouder dan 85 jaar.68  In een onderzoek in een slaap-waakcentrum in Brazilië (n = 118) had slechts 5% van de RLS-patiënten tevens ijzergebreksanemie.69

Diagnostiek ijzergebrek

In internationale richtlijnen wordt geadviseerd om bij patiënten met RLS ferritine te bepalen en bij aangetoond laag ferritine (ook zonder anemie) behandeling met ijzer te overwegen.70 71 72  In Nederland is dit in de tweede lijn ook gebruikelijk beleid. Het advies om ferritine te bepalen komt enerzijds voort uit het feit dat ijzergebrek (laag ferritine) mogelijk een rol speelt in het ontstaan van RLS en dat suppletie van ijzer in enkele niet-gerandomiseerde onderzoeken positief effect lijkt te hebben op RLS-klachten. Een andere reden voor dit beleid is dat een laag ferritine een voorspeller lijkt te zijn voor het optreden van augmentatie (verergeren, vroeger op de dag optreden en uitbreiden naar andere ledematen van de RLS-klachten door behandeling met dopamineagonisten).73 74  De werkgroep heeft gezocht naar RCT’s naar het effect van ijzersuppletie op RLS en naar het effect van ijzersuppletie op het risico op augmentatie.

Effectiviteit ijzersuppletie bij RLS: in een Cochrane-review worden 6 RCT’s (n = 192) besproken naar het effect van ijzerbehandeling bij patiënten met RLS.75  Gemiddeld nam de score op de IRLS-vragenlijst (uitkomstmaat bij 4 RCT’s, n = 139) na 2 tot 3 weken slechts af met 3,8 punten in vergelijking met placebo. Ook in subgroepen van patiënten met aangetoond ijzertekort (n = 78) en patiënten die ijzer intraveneus toegediend kregen (n = 121) kon geen significant effect aangetoond worden. De patiëntenpopulatie varieerde nogal tussen de RCT’s, vooral met betrekking tot de ernst van de RLS. De trials vonden voornamelijk in de tweede lijn plaats. De IRLS-vragenlijst is een gevalideerde scorelijst voor het objectiveren van de ernst van RLS-klachten. Het aantal te behalen punten is 0 tot 40, waarbij een hoge score ernstige klachten betekent. Er wordt gezegd dat een afname van minimaal 6 punten vereist is voor een klinisch relevant effect.76  Dit is echter een niet-gevalideerd uitgangspunt.

Effectiviteit ijzersuppletie ter preventie augmentatie: er zijn geen onderzoeken gevonden over dit onderwerp.

Bijwerkingen: in de Cochrane-review van Trotti et al. registreerden 4 RCT’s (n = 156) bijwerkingen. Deze kwamen in de met ijzer behandelde groep niet significant vaker voor dan in de placebogroep. Ook het aantal patiënten dat vanwege bijwerkingen stopte met de behandeling verschilde niet significant. Volgens de KNMP komt bij behandeling met ijzer vaak lichte obstipatie en soms diarree voor.62

Conclusie

IJzersuppletie lijkt in vergelijking met placebo geen effect te hebben op RLS. De bewijskracht hiervan is laag, omdat er weinig onderzoeken zijn gedaan, met wisselende opzet en kleine patiëntenaantallen. Er zijn aanwijzingen dat een laag ferritine geassocieerd is met een grotere kans op augmentatie, maar het is niet bekend in hoeverre ijzersuppletie dat risico verlaagt.

Overwegingen

Volgens de NHG-Standaard Anemie bestaat bij ijzergebreksanemie een indicatie voor ijzersuppletie. Een eventuele aanbeveling om ijzersuppletie te geven bij verlaagd ferritine zonder anemie wijkt af van het beleid in de NHG-Standaard Anemie en moet dus onderbouwd kunnen worden door een aangetoond effect op RLS. Aangezien dit niet mogelijk is, lijkt een dergelijke aanbeveling niet opportuun in de eerste lijn.

De werkgroep schat de relevantie van een laag ferritine als indicator voor een complexer beloop van behandeling met dopamineagonisten voor de eerste lijn laag in.

Bewijs

Systematische review Yang: een systematische review bespreekt 6 RCT’s (305 patiënten, leeftijd tussen 48 en 72 jaar) die het effect van lichaamsbeweging bij slapeloosheid onderzochten. 77  Een van de besproken RCT’s met 99 deelnemers behelst alleen vrouwen met slaapproblemen ten gevolge van climacteriële klachten.78  In 5 RCT’s was de interventie een aeroob inspanningsprogramma (duurtraining, lopen, tai chi) 3 tot 5 keer per week. De intensiteit was zodanig dat de deelnemers gedurende 40 tot 60 minuten een hartfrequentie bereikten van 60 tot 85% van de maximale hartfrequentie. De programma’s duurden 10 tot 16 weken. De 6^e RCT onderzocht de waarde van krachttraining. De controlegroepen kregen in 2 RCT’s geen behandeling, in 1 RCT eenmalig informatie over gezonde leefgewoonten en bewegen en in de overige 3 RCT’s kreeg de controlegroep wekelijks informatie hierover.

RCT Mansikkamaki: in een RCT, verschenen na de systematische review van Yang, werd de waarde van aerobe training (50 minuten, 4 keer per week) bij 176 vrouwen tussen 43 en 63 jaar oud met slapeloosheid ten gevolge van climacteriële klachten onderzocht.79  Zowel de interventie- als de controlegroep kreeg maandelijks informatie over gezond leven.

Relevante uitkomstmaten

De kwaliteit van de slaap, gemeten met de Pittsburgh Sleep Quality Index (PSQI). De PSQI is een gevalideerde schaal met een score van 0 voor zeer goede kwaliteit van de slaap tot 21 voor zeer slechte kwaliteit van de slaap. Het bevat subschalen voor tijd tot inslapen, totale slaapduur, slaapkwaliteit, slaapefficiëntie, gebruik van slaapmedicatie, hoeveelheid tijd wakker na inslapen en het functioneren overdag.

Kwaliteit

De auteurs van de systematische review beoordelen de kwaliteit van de onderzoeken als redelijk (kwaliteitsscore van 5 tot 8 op een schaal van 0 tot 10). De kwaliteit van de additionele RCT was van vergelijkbaar niveau.

Effect

Systematische review Yang: in de systematische review verbeteren de volgende parameters significant: de subjectieve slaapkwaliteit nam toe (effectgrootte 0,47), de tijd tot inslapen nam af (effectgrootte 0,58), het medicatiegebruik verminderde (effectgrootte 0,44). De andere slaapparameters (totale slaapduur, slaapefficiëntie, functioneren overdag) veranderden niet. Effectgroottes van 0,2 tot 0,5 worden gezien als klein en niet klinisch relevant; effectgroottes van 0,5 tot 0,8 worden gezien als middelgroot en wel klinisch relevant). De resultaten van de geïncludeerde RCT van Elavsky et al. (met vrouwen met climacteriële klachten) liet over het algemeen kleinere effecten zien dan de overige 5 geïncludeerde RCT’s.

RCT Mansikkamaki: er werd een niet-klinisch relevant positief effect op de slaapkwaliteit aangetoond.

Conclusie

In vergelijking met niets doen of theoretische scholing op het gebied van gezond leven heeft structurele lichaamsbeweging matig grote effecten op slaapparameters bij patiënten met langerdurende slapeloosheid, maar niet bij vrouwen bij wie climacteriële klachten de oorzaak zijn van de slapeloosheid. De kwaliteit van het bewijs hiervoor is matig (vanwege het kleine aantal onderzoeken, met relatief weinig patiënten).

Overwegingen

Het effect van lichamelijke inspanning bij slapeloosheid is weliswaar niet groot, maar de werkgroep verwacht weinig tot geen nadelige gevolgen. Bovendien sluit het advies aan bij de Beweegrichtlijnen 

Er is een sterke wisselwerking tussen slapeloosheid en psychische klachten (zie Achtergrond, Slapeloosheid). Daarom zal een beleid dat alleen gericht is op de psychische klachten de slapeloosheid waarschijnlijk hooguit gedeeltelijk oplossen en zal de persisterende slapeloosheid de psychische klachten mogelijk weer verergeren. 

Gedragsmatige behandeling van slapeloosheid kan psychische klachten verminderen, vooral somberheid.80 81 82  Daarom kan in eerste instantie gestart worden met behandeling van de slapeloosheid, tenzij dit door de ernst van de klachten niet mogelijk is. 

Passende zorg

Niet iedere patiënt met aanhoudende slapeloosheid heeft individuele begeleiding nodig. Uit het bewijs in het detail Gedragsmatige behandeling blijkt dat ook minder tijdsintensieve interventies, zoals online behandelprogramma’s, groepscursussen en (in mindere mate) onbegeleide zelfhulp effectief zijn. Er gaan mede daarom stemmen op onder slaapdeskundigen om zo laagdrempelig mogelijke zorg aan te bieden, tegen zo laag mogelijke kosten, die zo min mogelijk tijd vraagt van de behandelaar. Er is ook consensus onder slaapdeskundigen dat gedragsmatige behandeling ook zonder de formele cognitieve component effectief gegeven kan worden. Patiënten met complexere problematiek of aanhoudende klachten kunnen verwezen worden naar een psycholoog die deze cognitieve component toevoegt.95 94 93

Aanbod zelfhulp, groepscursus

In effectieve programma’s of cursussen komen alle componenten van gedragsmatige behandeling aan de orde en krijgt de patiënt oefeningen. Een programma bestaat bijvoorbeeld uit 5-6 onderdelen/sessies. Er is landelijk aanbod in zelfhulp. In de bijlage Gedragsmatige behandeling bij aanhoudende slapeloosheid bij deze standaard staan voorbeelden. Deze voorbeelden zijn ook te vinden op Thuisarts.nl. Het aanbod in groepscursussen wisselt per regio.

Gedragsmatige behandeling in de huisartsenpraktijk 

Rol van de huisarts

De werkgroep vindt gedragsmatige behandeling van slapeloosheid in de huisartsenpraktijk bij uitstek aan taak voor de POH-ggz. Op dit moment staat deze behandeling echter niet in het Functie- en competentieprofiel voor POH-ggz dus het volgen van een korte aanvullende scholing is een voorwaarde. In verschillende onderzoeken is aangetoond dat de POH-ggz na een korte aanvullende scholing goed in staat is gedragsmatige behandeling te geven bij slapeloosheid.97 100 99 96 98  Gedragsmatige behandeling van slapeloosheid in de huisartsenpraktijk is opgenomen als optie, aangezien binnen de huidige randvoorwaarden niet van elke huisarts verwacht kan worden dat deze een POH-ggz heeft die geschoold is in de behandeling van slapeloosheid en die voldoende tijd heeft om deze behandeling te geven. 

Praktische aanpak 

Een deel van de patiënten is mogelijk te helpen met een online behandelprogramma, met online begeleiding door de POH-ggz. Dit kost de POH-ggz mogelijk minder tijd (zie Begeleid online behandelprogramma). Overige patiënten kunnen individuele begeleiding krijgen in de huisartsenpraktijk. De behandeling kan dan afgestemd worden op de behoefte van de patiënt. Niet alle componenten van de behandeling hoeven bij iedereen toegepast te worden. Bij onvoldoende effect van de ene component kan een andere in een volgend consult toegevoegd worden. De tijdsinvestering kan beperkt blijven aangezien is aangetoond dat kortdurende interventie (maximaal 4 consulten) even effectief zijn als langerdurende interventies. 

Begeleid online behandelprogramma 

We hebben binnen de opbrengst van de literatuursearch voor het detail Gedragsmatige behandeling gezocht naar onderzoeken die gedaan zijn naar online gedragsmatige behandelprogramma’s die in Nederland beschikbaar zijn. We vonden 2 RCT’s inclusief een kosteneffectiviteitsanalyse over een online behandelprogramma dat in Nederland beschikbaar is: I-Sleep. Dit behandelprogramma bestaat uit 6 sessies (DVD en in boekvorm; 1 sessie per week) met opdrachten en online begeleiding. De begeleiding bestond uit het geven van feedback op de oefeningen die deelnemers na elke sessie inleverden. Daarnaast was de begeleider beschikbaar voor het online beantwoorden vragen van de deelnemers.

In een RCT van Van Straten et al. (2014) wordt de effectiviteit van I-Sleep ten opzichte van wachtlijstcontrole onderzocht bij patiënten met slapeloosheid (n = 118, gemiddelde leeftijd 49 jaar, 30% man) die zich via een website konden aanmelden. Exclusiecriteria waren: ernstige klachten van depressie of angst. De online begeleiding werd verricht door een slaaponderzoeker en 4 masterstudenten psychologie. 73% van de patiënten in de interventiegroep volgde alle 6 sessies. De patiënten waren tevreden over de interventie (gemiddeld 7,3 als waardering voor het programma en 7,6 voor de online begeleiding, op een schaal van 1-10). Meteen na de interventie was de PSQI bij de interventiegroep klinisch relevant (≥ 3 punten afname van de score) verbeterd (score van gemiddeld 12,4 (SD 2,1) naar 8,9 (SD 2,6) terwijl in de controlegroep geen verandering optrad. Zes weken na de interventie had 60% van de patiënten in de interventiegroep een klinisch relevante verbetering van de score versus 17% van de controlegroep. Ook op uitkomstmaten zoals slaapefficiëntie, slaapduur en kwaliteit van leven trad een klinisch relevante verbetering op.85

In een daaropvolgende RCT van Van der Zweerde et al. (2020) werd de effectiviteit van I-Sleep ten opzichte van gebruikelijke zorg onderzocht bij patiënten met slapeloosheid (n = 134, gemiddelde leeftijd 50 jaar, 35% man) in de huisartsenpraktijk, met online begeleiding door de poh ggz. Patiënten met ernstige psychiatrische comorbiditeit werden uitgesloten van deelname. De praktijkondersteuners kregen voorafgaand aan het onderzoek een training van 1,5 uur en oefenden met een oefenpatiënt. Er was een handleiding beschikbaar voor het geven van de begeleiding. Indien nodig waren de onderzoekers tijdens het onderzoek beschikbaar voor advies. De praktijkondersteuners waren 5-20 minuten per patiënt per sessie kwijt aan de online begeleiding. Ook in dit onderzoek werden klinisch relevante effecten gevonden op de slapeloosheid, gemeten met de Insomnia Severity Index (ISI, score 0-28). Na 26 weken had 46% van de interventiegroep een klinisch relevante verbetering op de ISI (≥ 8 punten afname van de ISI) en voor 43% gold dat ze hersteld waren (ISI-score < 11). In de controlegroep waren dit bij 26 weken respectievelijk 8% en 11%. Ook op enkele secundaire uitkomstmaten werden klinisch relevante effecten gevonden (tijd wakker in bed, slaapefficiëntie), maar niet op de slaapkwaliteit.101

Gelijktijdig met deze RCT werd ook een economische evaluatie uitgevoerd. Daaruit bleek dat I-Sleep kosteneffectief is: een besparing van €81 per punt verbetering op de ISI-score en een besparing van ruim €28000 per gewonnen QALY.102

Overwegingen:

• Er is een ruim aanbod in begeleide online behandelprogramma’s voor de behandeling van slapeloosheid. De huisarts kan dit aanbieden aan de patiënt.
• Het behandelprogramma I-Sleep heeft als potentieel voordeel dat voor deze interventie  effectiviteit is aangetoond in de Nederlandse huisartspraktijk, met begeleiding door de POH-ggz. 
• Werken met een online behandelprogramma met begeleiding door de POH- ggz kost de huisarts geld per patiënt. 
• Voorafgaand aan het werken met een online behandelprogramma wordt een korte scholing van de POH-ggz aangeraden.
• Er is ook aanbod in online behandelprogramma’s met begeleiding door een psycholoog, en er zijn mogelijkheden voor begeleiding bij een behandelprogramma in boekvorm. In de e-learning bij deze standaard staan hiervoor tips.
• Online behandelprogramma’s kunnen ook ingezet worden zonder begeleiding, als zelfhulp. 

Benzodiazepineagonisten 

Deze groep slaapmiddelen bestaat uit benzodiazepinen en benzodiazepineachtige middelen zoals zolpidem en zopiclon. Zolpidem en zopiclon verschillen chemisch van benzodiazepinen, maar hebben grotendeels dezelfde farmacodynamische eigenschappen. Benzodiazepineagonisten hebben invloed op het GABA-benzodiazepinereceptorcomplex in het centrale zenuwstelsel. Dit resulteert in inhibitie van de neurotransmissie, die zich uit in sedatie, anxiolyse, een anti-epileptische activiteit en spiertonusverlaging. Het anxiolytische effect van een benzodiazepineagonist treedt op bij een lagere dosering dan het slaapinducerende effect. Zowel het anxiolytische als het spierontspannende effect dragen bij aan de werking als slaapmiddel. De werkingsduur van benzodiazepineagonisten is afhankelijk van de absorptiesnelheid, de halfwaardetijd en de gebruikte dosis. Een lage dosis van een langwerkend preparaat kan korter werken dan een normale dosis van een kortwerkend middel.

Effect

Ondanks de tevredenheid van langdurige gebruikers blijkt bij objectieve metingen het effect op de hoeveelheid slaap beperkt. In de eerste drie nachten wordt de slaapduur met dertig tot vijftig minuten verlengd in vergelijking met een placebo. De inslaaptijd wordt door benzodiazepinen vijftien tot twintig minuten verkort. Er is geen verschil in effect tussen benzodiazepinen en benzodiazepineachtige middelen, zoals zolpidem of zopiclon.103 104

Na enkele weken gebruik van slaapmiddelen ontstaat tolerantie en neemt het hypnotisch effect af. Dit is beschreven voor vrijwel alle benzodiazepinen. Ongewenste bijwerkingen blijven echter wel bestaan. 105 106 107  Van zolpidem en zopiclon wordt gezegd dat het ontstaan van tolerantie minder uitgesproken zou zijn dan bij benzodiazepinen, maar de klinische relevantie hiervan staat niet vast. 104 108

Bijwerkingen 

De volgende bijwerkingen zijn bekend van benzodiazepineagonisten:

Sedatie overdag (hangover)  

Na inname van een benzodiazepine kan de alertheid de volgende dag (met name de ochtend) verminderd zijn, met als gevolgen sufheid, slaperigheid en verminderde intellectuele en motorische prestaties.

Ongunstige effecten op de psychomotoriek 

• Dit kan leiden tot vermindering van de rijvaardigheid, tot heupfracturen bij ouderen door een verhoogd risico op vallen en tot verminderde vaardigheid in het bedienen van machines, ook bij jonge patiënten. )109  
  • Valneiging. Een meta-analyse van 40 (niet-gerandomiseerde) onderzoeken over valneiging bij benzodiazepinegebruik laat een oddsratio (OR) van 1,54 (95%-BI 1,40 tot 1,70) zien. Er was geen verschil tussen kort- en langwerkende benzodiazepineagonisten en tussen patiënten ouder en jonger dan 75 jaar. 110 Een recent Nederlands cohortonderzoek onder 404 patiënten die de geriater bezochten laat zien dat de kans op herhaald vallen bij gebruikers van kortwerkende benzodiazepineagonisten bijna 2 keer zo groot is als bij niet-gebruikers (OR 1,94; 95%-BI 1,10 tot 3,42). 111
  • Fracturen. Een review van 16 patiëntcontroleonderzoeken en 7 cohortonderzoeken over het risico op fracturen (vooral van de heup) bij gebruik van benzodiazepineagonisten vond een OR van 1,34 (95%-BI 1,24 tot 1,45). Er was geen duidelijk verschil tussen langwerkende en kortwerkende benzodiazepineagonisten en ook niet tussen benzodiazepinen en middelen zoals zolpidem en zopiclon.112  Een eerdere review laat soortgelijke resultaten zien. 113
  • Verkeersongevallen. Uit een meta-analyse van (11 patiëntcontrole- en 6 cohortonderzoeken) blijkt dat het risico op verkeersongevallen door gebruik van benzodiazepineagonisten gemiddeld met 60 tot 80% toeneemt.114 De toename van het risico is het grootst bij jongeren. Zowel lang- als kortwerkende benzodiazepinen verhogen het risico, al is het bewijs voor langwerkende middelen overtuigender. Twee onderzoeken in deze meta-analyse hebben gekeken of de duur van het gebruik invloed heeft op de verhoging van het risico. Dit leek niet zo te zijn. Resultaten van 3 onderzoeken in de meta-analyse laten zien dat met hogere doseringen het risico meer toeneemt. Uit een meta-analyse van onder andere 10 RCT’s (712 gebruikers van slaapmiddelen) blijkt dat bij het gebruik van slaapmiddelen de kans op geheugenstoornissen, verwardheid en desoriëntatie verhoogd is. Er was geen verschil tussen benzodiazepinen en middelen zoals zolpidem en zopiclon. 115

Geheugenstoornissen in de vorm van anterograde amnesie

Uit een meta-analyse van onder andere 10 RCT’s (712 gebruikers van slaapmiddelen) blijkt dat bij het gebruik van slaapmiddelen de kans op geheugenstoornissen, verwardheid en desoriëntatie verhoogd is. Er was geen verschil tussen benzodiazepinen en middelen zoals zolpidem en zopiclon. [Glass, 2005] 115

Afhankelijkheid en onttrekkingsverschijnselen na staken

Zowel psychische als fysieke afhankelijkheid komen voor bij gebruik van slaapmiddelen. De kans hierop neemt toe bij hogere doseringen en langere behandelingsduur. 116  117 118 119 In combinatie spreekt men van verslaving. Psychische afhankelijkheid is in feite de zucht, het verlangen naar het effect van de stof (craving) welke zou samenhangen met de snelheid van absorptie en van doordringen in de hersenen. Maar ook speelt het psychische mechanisme van uit voorzorg slikken een rol. Fysieke afhankelijkheid uit zich niet zozeer in metabole en functionele tolerantie die noodzaakt tot voortdurende verhoging van de dosis, maar wel in een onttrekkingssyndroom na staken van het benzodiazepinegebruik. Afhankelijkheid bemoeilijkt het staken van het benzodiazepinegebruik.

Onttrekkingsverschijnselen na staken

Lichte onttrekkingsverschijnselen na staken komen vaak voor: ‘rebound’-slapeloosheid, angst, spanning, onrust, hoofdpijn, hartkloppingen. De ‘rebound’-slapeloosheid kan het slikgedrag in stand houden. Hoe langer het gebruik en hoe hoger de dosering, des te groter is de kans op onttrekkingsverschijnselen. De symptomen kunnen een paar weken aanhouden; toegenomen angst kan langer (maanden) blijven bestaan. Ernstige onttrekkingsverschijnselen na staken zijn zeldzaam. 120 Van zolpidem en zopiclon wordt gezegd dat ‘rebound’-slapeloosheid minder vaak zou vóórkomen, maar dit blijkt niet uit een RCT (n = 163) waarin subjectieve ‘rebound’-slapeloosheid na 4 weken gebruik van temazepam werd vergeleken met zolpidem. 121

Overdosering 

Deze zijn vooral gevaarlijk in combinatie met alcohol en andere centraal dempend werkende stoffen. 114Uit de hierboven besproken meta-analyse van Dassanayake blijkt dat het risico op verkeersongelukken gemiddeld 7,7 keer hoger wordt door inname van alcohol in combinatie met benzodiazepinen (3 patiëntcontroleonderzoeken).114 Paradoxale reacties Rusteloosheid, prikkelbaarheid, agressie, woede-uitbarstingen, nachtmerries, hallucinaties en psychosen) kunnen voorkomen, vooral bij ouderen en kinderen.

Verminderde REM-slaap en diepe slaap

De klinische relevantie hiervan staat niet vast.

Overige bijwerkingen

Van zopiclon is bekend dat het een bittere smaak in de mond geeft. Vooral bij zolpidem wordt als bijwerking slaapwandelen genoemd, maar het is niet bekend of dit vaker voorkomt dan bij andere slaapmiddelen (Nederlands Bijwerkingen Centrum Lareb. Bijwerkingendatabank, geraadpeegd in 2013). 

Contra-indicaties en interacties 

Door gecombineerd gebruik van slaapmiddelen met antipsychotica, antidepressiva, opioïden of anti-epileptica wordt de werking en bijwerkingen van slaapmiddelen versterkt. Zopiclon en zolpidem zijn daarnaast substraat voor CYP3A4 en CYP2C8 (KNMP Kennisbank, geraadpleegd op 30 maart 2023). Vermijd het gebruik van benzodiazepineagonisten tijdens zwangerschap en lactatie zo veel mogelijk. Wanneer toch incidenteel gebruik noodzakelijk is, gaat vanwege de korte halfwaardetijd de voorkeur uit naar temazepam, zolpidem of zopiclon, in een zo laag mogelijke dosis.  Vooral bij gebruik aan het eind van de zwangerschap is er risico op ontwenningsverschijnselen. Tevens wordt het floppy-infant syndroom beschreven met hypotonie, hypothermie en ademhalingsstoornissen als mogelijk gevolg (Nederlands Bijwerkingencentrum Lareb. Kennisbank geneesmiddelgebruik rondom zwangerschap op lareb.nl, geraadpleegd op 30 maart 2023).

Factoren van invloed op de kans op afhankelijkheid

De kans op verslaving blijkt groter bij de angstige, passieve, zich afhankelijk opstellende patiënt.122 In een cross-sectioneel onderzoek uitgevoerd in 32 huisartsenpraktijken bleek dat langdurig benzodiazepinengebruik (> 180 dagen) vergeleken met kortdurend gebruik (< 90 dagen) geassocieerd was met psychiatrische problematiek, hogere leeftijd, lager opleidingsniveau, eenzaamheid en vermijdingsgedrag als copingstrategie.123  Ook in ander onderzoek werd gevonden dat vooral ouderen kans lopen langdurig benzodiazepinen te gebruiken. 124 Daarnaast beïnvloeden de manier waarop patiënten denken over het gebruik van slaapmiddelen en hun voorstelling van de opvattingen van hun huisarts in deze het gebruik.125 125  In een observationeel onderzoek in de eerste lijn in Nederland bleek dat problematisch gebruik van slaapmiddelen geassocieerd was met ernstigere slapeloosheid, angstklachten, gebruik van depressie en alcoholmisbruik.126  126

Keuze van het middel

Bij een slaapmiddel is het gewenst dat de werking snel intreedt en aanhoudt tot de ochtend, zonder sedatie overdag te veroorzaken. Slaapmiddelen zoals temazepam, lormetazepam, zolpidem en zopiclon zijn hiervoor geschikt. Van diazepam treedt de werking ook snel in, wat het geschikt maakt voor toepassing bij slapeloosheid, maar vanwege de lange halfwaardetijd ontstaat bij herhaald gebruik het risico op accumulatie. Oxazepam is minder geschikt als slaapmiddel vanwege de trage absorptie (2 uur).127

Dosering bij ouderen

In de standaard worden lagere adviesdoseringen voor bejaarden aangegeven, omdat zij door veranderde farmacokinetiek en -dynamiek gevoeliger zijn voor bijwerkingen. Specifiek bij ouderen moet men ook bedacht zijn op paradoxale reacties, anterograde amnesie, een verhoogd valrisico en een toename van heupfracturen.62

Intermitterend gebruik slaapmiddelen

Intermitterend gebruik van slaapmiddelen (bijvoorbeeld elke derde nacht) beperkt mogelijk het optreden van tolerantie en afhankelijkheid. Er is echter alleen onderzoek gevonden naar de effectiviteit van intermitterend versus continu gebruik van zolpidem: beide regimes bleken even effectief en er bleken geen onttrekkingsverschijnselen op te treden wanneer patiënten zolpidem intermitterend gebruikten.128 129 130 De werkgroep is van mening dat fysiologisch voor de hand ligt dat door intermitterend gebruik minder snel afhankelijkheid optreedt. Waarschijnlijk is het echter belangrijker om het gebruik van slaapmiddelen te beperken tot maximaal twee weken dan om intermitterend gebruik te adviseren. Dit beleid komt overeen met dat in de Britse richtlijn. 72

Effect aanpassen praktijkorganisatie

Een niet-gecontroleerd onderzoek in Denemarken liet zien dat het beleid om herhaalrecepten voor slaapmiddelen alleen via het spreekuur te geven en maximaal voor een maand voor te schrijven na 15 maanden een reductie opleverde van gebruik van slaapmiddelen met 46,5% (reductie anxiolytica van 41,7%).131  Een gecontroleerde evaluatie van deze interventie ontbreekt

Bewijs

Buscemi et al. bespreken in een meta-analyse 10 RCT’s (n = 279) het effect van melatonine bij volwassenen met slapeloosheid zonder duidelijke oorzaak. 132 Patiënten gebruikten 0,5 tot 5 mg melatonine of placebo, vlak voor het naar bed gaan. De behandelduur was maximaal 4 weken. Daarnaast bespreken de auteurs 10 onderzoeken (9 RCT’s) waarin de bijwerkingen van melatonine (ook) zijn bestudeerd (n = 222). De behandelduur in deze 10 onderzoeken was maximaal 3 maanden.

Latere RCT’s: na het verschijnen van de meta-analyse van Buscemi et al. zijn 4 RCT’s verricht naar het effect van melatonine met vertraagde afgifte bij patiënten ouder dan 55 jaar 133 (n = 170)134 (n = 40)  135 (n = 354). Het effect van 2 mg melatonine met vertraagde afgifte 2 uur voor het naar bed gaan werd vergeleken met placebo. De behandelduur was 3 weken. In een laatste RCT (n = 746) werd onderzocht of het effect van 2 mg melatonine met vertraagde afgifte versus placebo afhankelijk was van leeftijd of de mate waarin een patiënt endogene melatonineproductie had. De behandelduur in dit onderzoek was 6 maanden, patiënten waren gemiddeld 64 jaar (range 18 tot 80 jaar).136  In alle onderzoeken werden alleen patiënten geïncludeerd met langerdurende slapeloosheid.

Relevante uitkomstmaten

Subjectief gemeten (door patiënt gerapporteerde) tijd tot het in slaap vallen, de slaapefficiëntie (tijd in bed dat de patiënt slaapt), de totale slaapduur, de kwaliteit van de slaap (gemeten met een gevalideerde vragenlijst, zoals de Leeds Sleep Evaluation Questionnaire, met scores van 0 tot 100, waarbij hogere scores corresponderen met slechtere kwaliteit van de slaap), het functioneren tijdens de volgende dagen, het optreden van onthoudingsverschijnselen na stoppen en bijwerkingen.

Kwaliteit

De onderzoeken excludeerden complexere patiënten, bijvoorbeeld met psychische comorbiditeit of overmatig alcohol- of koffiegebruik, of patiënten die recent slaapmiddelen hadden gebruikt. Dat maakt de resultaten minder toepasbaar op patiënten met slapeloosheid, op wie deze factoren vaak wel van toepassing zijn. De opzet en uitvoering van de onderzoeken was redelijk tot goed.

Effect

Meta-analyse Buscemi: in de meta-analyse van Buscemi et al. verbeterde de tijd tot het in slaap vallen gemiddeld met 7,2 minuten (95%-BI -12,0 tot -2,4). Het effect was het grootst bij de hoge melatoninedosering (4 tot 5 mg). De slaapefficiëntie verbeterde alleen in de subgroep volwassenen ouder dan 66 jaar statistisch significant, met een gemiddelde toename van 5,3% (95%-BI 0,7 tot 9,8%). Op de kwaliteit van de slaap en andere uitkomstmaten had melatonine geen effect.

Latere RCT’s: in de RCT van Lemoine nam de score op de LSEQ gemiddeld af met 22,5 punt en bij placebogebruikers met 16,5 punt (de uitgangsscore was 68,5; p = 0,047), dus de kwaliteit van de slaap verbeterde significant. Na het stoppen traden geen onthoudingsverschijnselen op. In de RCT van Luthringer verkortte melatonine met vertraagde afgifte bij ouderen de tijd tot het in slaap vallen met 9 minuten in vergelijking met placebo (p = 0,02); gemiddelde uitgangswaarde 24 ± 14 minuten. Op overige slaapparameters en kwaliteit van de slaap had melatonine geen significante effecten. In de RCT van Wade uit 2007 hadden significant meer gebruikers van melatonine zowel een duidelijke verbetering op de kwaliteit van de slaap als op het functioneren overdag (gedefinieerd als > 10 mm verbetering op de visueel analoge schaal) dan placebogebruikers (26% van de melatoninegebruikers versus 15% van de placebogebruikers, p = 0,014; OR 1,97; 95%-BI 1,14 tot 3,41). Uit de RCT van Wade uit 2010 bleek dat melatonine alleen bij patiënten ouder dan 65 jaar significant effect had: de tijd tot het in slaap vallen werd 15 minuten korter in vergelijking met placebo (95%-BI -25,3 tot -6,0); uitgangswaarde 74 ± 55 minuten. Deze patiënten vonden echter niet dat hun kwaliteit van de slaap verbeterd was. Ook in deze RCT traden na stoppen geen onthoudingsverschijnselen op.

De mate van endogene melatonineproductie had geen invloed op het effect.

Bijwerkingen

Bijwerkingen werden sporadisch gemeld in de onderzoeken. Het meest komt voor: hoofdpijn (13 keer gemeld), duizeligheid (10 keer gemeld), misselijkheid (3 keer) en slaperigheid (3 keer). Er was geen significant verschil in meldingen tussen melatonine en placebo. Er deden zich geen onttrekkingsverschijnselen voor bij het stoppen met melatonine.

Conclusie

Melatonine heeft in vergelijking met placebo slechts een klein effect op slapeloosheid. Bij patiënten ouder dan 55 jaar is het effect mogelijk iets groter. Het effect van melatonine is alleen onderzocht bij patiënten met langerdurende slapeloosheid. Dit effect is vooral aangetoond voor melatonine 2 mg met gereguleerde afgifte. De bewijskracht van het kleine effect van melatonine bij slapeloosheid zonder oorzaak is hoog, vanwege het feit dat er voldoende onderzoeken van voldoende kwaliteit zijn verricht.

Overwegingen

In de praktijk is het effect van melatonine mogelijk kleiner vanwege het feit dat patiënten vaak comorbiditeit hebben, waarvoor in de onderzoeken geëxcludeerd werd. Het effect van melatonine op lange termijn is niet duidelijk, want er is maar een RCT verricht met een looptijd van 26 weken, de overige RCT’s waren korte termijnonderzoeken. Het voordeel van melatonine boven slaapmiddelen is dat het geen afhankelijkheid geeft en sufheid de volgende dag zich niet voordoet. Melatonine kan het reactievermogen verminderen en het effect van slaapmiddelen versterken. Melatonine is veel duurder dan slaapmiddelen. Er is een risico dat melatonine slaapproblemen juist verergert (zie detail bij volledige tekst Achtergrond, Slapeloosheid, Etiologie/pathofysiologie).

Aanbeveling

De werkgroep is van mening dat het effect van melatonine bij volwassenen met slapeloosheid te klein is om het middel aan te bevelen.

Samenvatting van het bewijs

Tijdens de vorige herziening van deze standaard (2014) is een samenvatting van het bewijs gegenereerd over de effectiviteit van valeriaan. Deze samenvatting sluit nog steeds aan bij de huidige inzichten en er zijn geen knelpunten. Voor deze herziening is daarom besloten geen nieuw literatuuronderzoek te verrichten.

Uitgangsvraag

Is valeriaan aan te bevelen bij patiënten met slapeloosheid?

Resultaten

De effectiviteit van valeriaan op de slaap is in een systematische review (18 RCT’s, n = 1317) onderzocht.137  Met uitzondering van 1 RCT richtten de onderzoeken zich op volwassenen, 3 RCT’s richtten zich op ouderen. Drie RCT’s richtten zich niet specifiek op patiënten met slaapproblemen. De dosering valeriaan liep tussen onderzoeken uiteen van 60 tot 900 mg per dag (in 11 RCT’s > 400 mg). De behandelduur was 4 tot 56 dagen. Er was geen effect op de tijd tot het in slaap vallen en ook niet op de kwaliteit van de slaap. Wel bestond bij valeriaangebruikers een grotere kans op positieve uitkomst op de dichotome uitkomstmaat verbetering slaapkwaliteit (OR 1,37; 95%-BI 1,05 tot 1,78). Er werd in de onderzoeken echter geen gestandaardiseerde manier gehanteerd om dit te meten. In onderzoeken met Jadad-score van 4 of hoger was dit effect kleiner (OR 1,31) dan in onderzoeken van lagere kwaliteit (OR 1,50). Er is niet gekeken naar eventuele verschillen in effect bij hoge en lage doseringen valeriaan. Bijwerkingen verschilden niet van placebo.

Conclusie

Valeriaan is niet of nauwelijks effectief bij de behandeling van slapeloosheid.

Overwegingen

Van valeriaan zijn, net als van melatonine, geen ongewenste bijwerkingen bekend zoals van benzodiazepineagonisten. De onderzoeken naar valeriaan zijn van mindere methodologische kwaliteit dan die naar melatonine, dus het is niet mogelijk om betrouwbare uitspraken over de veiligheid te doen. De fabrikant ontraadt autorijden bij gebruik van valeriaan 450 mg. 62 Ook over de dosering zijn geen uitspraken te doen.

Voor de toepassing van sederende antihistaminica als slaapmedicatie bestaat te weinig bewijs van effectiviteit, terwijl de bijwerkingen substantieel zijn. 23 Gebruik van barbituraten en chloralhydraat voor slaapproblemen is obsoleet, vanwege het risico op toxiciteit bij overdosering.

Actieve benadering 

Een actieve benadering van slaapproblemen door de huisarts kan leiden tot een vermindering van het slaapmiddelengebruik en een blijvende verbetering van de slaapbeleving. 145 146 147

Slaapoefentherapie wordt gegeven door oefentherapeuten Cesar Mensendieck met aanvullende HBO- scholing. Slaapoefentherapeut is een titel die alleen gevoerd mag worden door oefentherapeuten die deze opleiding hebben gevolgd en zijn aangesloten bij het Netwerk Slaapoefentherapie en verplichte bijscholingen volgen (zie Netwerk Slaapoefentherapie, geraadpleegd op 23 juni 2023). 

Slaapoefentherapie bestaat gemiddeld uit 9 sessies van 30 minuten en omvat alle componenten van basisbehandeling.

De meerwaarde van verwijzing naar een slaap-waakcentrum zit in de samenwerking tussen verschillende disciplines (neuroloog, longarts, kno-arts, psycholoog) en de specialisatie van medewerkers in de diagnostiek en aanpak van slaapproblemen. Steeds meer slaap-waakcentra in Nederland zijn geaccrediteerd en werken volgens Europese kwaliteitsnormen. Er zijn echter geen gegevens over kosteneffectiviteit van slaapwaakcentra. Op de website van de slaapgeneeskundevereniging is een overzicht te vinden van geaccrediteerde multidisciplinaire slaapcentra.

Autorijden

Bij extreme vermoeidheid of slaperigheid overdag ziet de werkgroep het als morele verantwoordelijkheid van de patiënt om niet auto te rijden. De huisarts kan patiënten op deze verantwoordelijkheid wijzen. Wettelijk is geregeld dat patiënten met onbehandeld OSAS en narcolepsie geen gemotoriseerde voertuigen mogen besturen. Dit verbod geldt totdat een medisch specialist verklaart dat ze minimaal 2 maanden effectief worden behandeld. Voor grotere voertuigen geldt bij OSAS een minimale behandeltermijn van 3 maanden. Bij narcolepsie is het besturen van grotere voertuigen in geen geval toegestaan. 

(Ministerie van Infrastructuur en Milieu, Regeling Eisen Geschiktheid 2000. Overheid.nl, geraadpleegd in 2013.) 

Niet-medicamenteuze adviezen bij verstoring dag- nachtritme

De niet-medicamenteuze adviezen zijn afkomstig uit de PRODIGY-richtlijn Sleep disorder – shift work and jetlag. 149 Deze adviezen zijn voornamelijk gebaseerd op consensus.

Effectiviteit melatonine bij ploegendiensten

De aanbeveling om geen melatonine voor te schrijven bij slaapklachten ten gevolge van ploegendiensten is overgenomen uit de PRODIGY-richtlijn en komt overeen met expert opinions.148 150 De effectiviteit van deze behandeling staat onvoldoende vast.

Effectiviteit melatonine bij jetlag

Bewijs

In een Cochrane-review bespreken Herxheimer et al. 10 RCT’s (n = 975) waarin melatonine 0,5 tot 5 mg per dag ingenomen op het gewenste tijdstip (bedtijd) vergeleken wordt met placebo. 151 De gemaakte reizen besloegen minimaal 5 tijdzones. De effectiviteit van starten met het gebruik van melatonine voorafgaand aan de reis is vergeleken met het effect van starten met het gebruik bij aanvang van de reis. Verder is het effect van verschillende doseringen melatonine en het effect bij oostwaartse versus westwaartse reizen met elkaar vergeleken.

Relevante uitkomstmaten

De zelfgerapporteerde jetlagscore (op een visueel analoge schaal van 0 tot 100; 8 onderzoeken) en het percentage patiënten met jetlagscore van meer dan 60 (ernstige jetlag).

Kwaliteit

De auteurs van de Cochrane-review beoordelen de kwaliteit van de besproken RCT’s als redelijk, al worden in de meeste RCT’s de randomisatieprocedures niet beschreven. In een onderzoek (n = 257) was de tijd voor terugkeer te kort, waardoor deelnemers waarschijnlijk minder jetlagklachten hebben gekregen dan normaal gesproken. Een ander onderzoek is vanwege praktische problemen niet helemaal volgens het plan uitgevoerd (n = 36).

Effect

Gemiddeld was de jetlagscore bij melatoninegebruikers 18 punten lager dan bij placebogebruikers (95%-BI -28 tot -8). Van de placebogebruikers had 67% een jetlagscore > 60, van de melatoninegebruikers maar 17%. Melatonine is niet effectiever bij gebruik voorafgaand aan de reis dan bij gebruik vanaf de aanvang van de reis. Melatonine 0,5 mg had op de jetlagscore evenveel effect als 5 mg (beide snelle afgifte). Patiënten vielen wel sneller in slaap met 5 mg. Tabletten van 2 mg vertraagde afgifte bleken niet effectief. Bij oostwaartse reizen lijkt het effect van melatonine groter dan bij westwaartse reizen.

Bijwerkingen

Slechts 3 onderzoeken hielden structureel de bijwerkingen bij. De incidentie van bijwerkingen is laag en verschilt niet significant tussen melatonine- en placebogebruikers.

Conclusie

Kortwerkende melatonine heeft in vergelijking met placebo een positief effect op jetlagklachten, maar melatonine met gereguleerde afgifte niet. De bewijskracht is matig, vanwege beperkingen in de onderzoeksopzet en de uitvoer.

Overwegingen

Zie detail bij volledige tekst Achtergrond, Slapeloosheid, Etiologie/pathofysiologie).

Beleid bij narcolepsie

De behandeling in de tweede lijn bestaat uit leefregels (regelmaat, voldoende bewegen, vermijden van alcohol en drugs) en medicatie (stimulantia, antidepressiva, natriumoxybaat). Zie voor meer informatie over het beleid bij narcolepsie de huisartsenbrochure over narcolepsie. Zie VSOP.nl

Beleid bij vertraagdeslaapfasesyndroom

De behandeling in de tweede lijn is voornamelijk niet-medicamenteus en bestaat uit lichttherapie, in combinatie met cognitieve gedragstherapie, gecontroleerde chronotherapie (het gefaseerd vervroegen, of juist verlaten, van de bedtijd) en melatonine. 152 153 150 154

Niet-medicamenteuze adviezen bij RLS 

Het niet-medicamenteuze beleid berust grotendeels op consensus en expert opinions en sluit aan op adviezen in de Britse richtlijn over RLS. 148 De effectiviteit staat niet of nauwelijks vast. Bij RLS zijn gunstige effecten beschreven van ontspanningsoefeningen, wandelen en masseren. Deze zijn echter niet systematisch onderzocht.155  In een kleine RCT (n = 28) is een positief effect aangetoond van 3 keer per week aerobe training op RLS-klachten. 156  Aangezien al eerder is aangetoond dat een zittende leefstijl RLS-klachten kan verergeren, lijkt het zinnig om een actieve leefstijl te adviseren. Voor overige adviezen, zoals stoppen met roken en alcohol- en drugsmisbruik en het minderen van koffie-inname bestaat geen bewijs van effectiviteit bij RLS. Echter, een negatief verband tussen deze factoren en RLS is wel aangetoond en ook een negatief effect op het slaap in zijn geheel. Het lijkt dus zinnig om te adviseren deze intoxicaties te minderen of stoppen.

Keuze en dosering dopamineagonisten

In Nederland zijn de dopamineagonisten ropinirol, pramipexol en rotigotine geregistreerd voor de behandeling van matig ernstige tot ernstige RLS. Hiervan zijn pramipexol en ropinirol geschikt voor inname voor de nacht; rotigotine is alleen in pleistervorm verkrijgbaar en wordt daardoor de gehele dag toegediend en heeft meer bijwerkingen. De voorkeur gaat daarom uit naar ropinirol of pramipexol.

De NVN adviseert, op basis van consensus, bij het voorschrijven van ropinirol en pramipexol af te wijken van het officiële doseerschema en de dosering langzamer op te bouwen (per week een tablet erbij indien nodig) en in de eerste lijn een lagere maximale dosering te hanteren (ropinirol 1,5 mg en pramipexol 0,75 mg). Dit advies is in deze standaard overgenomen.

Dosering anti-epileptica

Het doseeradvies voor gabapentine en pregabaline is afgestemd met de NVN. 

Niet-medicamenteuze adviezen nachtelijke kuitkrampen

In de literatuur wordt een aantal maatregelen geadviseerd om nachtelijke kuitkrampen te voorkomen, zoals massage van de kuitspier, warme baden, preventieve strekoefeningen, het dragen van goede (platte) schoenen of sportschoenen, het gebruik van voldoende vocht, slapen met de voet hoog gelegen en/of in dorsiflexie, slapen in zijligging met opgetrokken benen, beddengoed aan voeteneinde losmaken en/of slapen in buikligging met de voeten hangend over het voeteneinde en de tenen richting vloer. 164 165 166 61  Deze maatregelen berusten vooral op rationele en empirische basis. De effectiviteit ervan is, met uitzondering van preventieve strekoefeningen, niet onderzocht in gecontroleerd onderzoek. Twee RCT’s naar het effect van preventieve strekoefeningen laten tegenstrijdige resultaten zien. In het ene onderzoek (191 patiënten > 60 jaar) kon geen effect worden aangetoond.166  In het andere onderzoek (80 patiënten > 55 jaar) waren strekoefeningen voor het slapen gaan wel degelijk effectief (aantal krampen in de behandelgroep daalde significant; gemiddeld van 3,4 naar 1,4 per nacht; in de controlegroep van 3,2 naar 2,4. De ernst van de krampen nam ook af, maar niet significant. 167

Conclusie

Van de meeste preventieve maatregelen staat de effectiviteit niet vast.

Hydrokinine

Effect 

Hydrokinine is effectief in het verminderen van het aantal, maar niet de ernst van de nachtelijke kuitkrampen bij niet-zwangeren. De krampen verdwijnen niet door (hydro)kinine. Er is alleen kortdurend onderzoek beschikbaar, met uiteenlopende doseringen. De resultaten zijn wisselend, waarbij het gepubliceerde onderzoek een duidelijk grotere effectiviteit laat zien dan het niet-gepubliceerde FDA-onderzoek. 168 64 169 170

Bijwerkingen

Braken, misselijkheid en bittere smaak in de mond komen het meest voor. Ook zijn bekend: tinnitusklachten (NNH 50; 95%-BI 27 tot 230) 171 169 , gehoorstoornissen  172  en ernstige overgevoeligheidsreacties. 62

Conclusie

Hydrokinine vermindert het aantal maar niet de ernst van nachtelijke kuitkrampen. Bijwerkingen komen regelmatig voor. Het effect op langere termijn is onduidelijk. 

Overwegingen

De optimale dosering en behandelingsduur van (hydro)kinine bij nachtelijke kuitkrampen kan niet onderbouwd worden. In Nederland is alleen hydrokinine voor gebruik bij nachtelijke kuitkrampen op de markt (tabletten van 100 mg).

Aanbeveling

Alleen bij aanhoudende ernstige klachten van nachtelijke kuitkrampen en slaapproblemen waardoor ook overdag klachten ontstaan en waarbij niet-medicamenteuze maatregelen onvoldoende effectief zijn, kan gedurende twee tot vier weken een proefbehandeling met hydrokinine overwogen worden. Het gebruik van hydrokinine tijdens zwangerschap wordt afgeraden.

Magnesium

Effect

Bij niet-zwangere patiënten is geen effectiviteit aangetoond van magnesium. 173 174 Er is enig bewijs voor de effectiviteit van magnesium (overeenkomend met 15 mmol per dag: dit komt overeen met ongeveer 600 mg magnesiumoxide) bij zwangere vrouwen met nachtelijke kuitkrampen. 175 176 177

Bijwerkingen

Vooral diarree, in mindere mate misselijkheid en braken. 62

Conclusie

Magnesium heeft mogelijk enig effect op nachtelijke kuitkrampen bij zwangere vrouwen.

Overwegingen

Magnesium mag in normale doseringen veilig in de zwangerschap gegeven worden. 62  Magnesiumoxide is in Nederland op de markt in tabletten van 500 mg.

Aanbeveling

Overweeg bij zwangeren, met aanhoudende ernstige klachten van nachtelijke kuitkrampen en slaapproblemen waardoor ook overdag klachten ontstaan en waarbij niet-medicamenteuze maatregelen onvoldoende effectief zijn met aanhoudende ernstige klachten, gedurende 2 tot 4 weken een proefbehandeling met 500 mg magnesiumoxide.

Vitamine B-complex en calcium

Er is slechts uit twee kleinschalige onderzoeken beperkt bewijs voor effectiviteit van vitamine B-complex bij nachtelijke kuitkrampen bij niet-zwangere oudere patiënten 178 en bij zwangere vrouwen.176  Een pathofysiologisch mechanisme ontbreekt.
Uit een Cochrane-review (2 RCT’s, 102 zwangere vrouwen) blijkt dat calcium geen effect heeft bij nachtelijke kuitkrampen bij zwangere vouwen. 177  Bij niet-zwangeren is de effectiviteit van calcium bij nachtelijke kuitkrampen niet onderzocht.

Aanbeveling

Vitamine B-complex en calcium worden niet geadviseerd bij nachtelijke kuitkrampen.

Achtergrond

De werkgroep heeft onderzocht wat de effectiviteit van de minimale interventiemethode en gereguleerde dosisreductiemethode (met of zonder aanvullende psychologische of medicamenteuze behandeling) is. Daarnaast was de werkgroep geïnteresseerd in de effectiviteit van internetbehandeling om te stoppen met benzodiazepinegebruik.

Bewijs minimale interventiemethode versus ‘normale zorg’

Een meta-analyse bespreekt 3 onderzoeken (601 patiënten, gemiddelde leeftijd 71 jaar) naar het effect van de minimale interventiestrategie (het sturen van een stopbrief met of zonder een uitnodiging voor een evaluatieconsult) versus placebo. De gepoolde OR van de kans op stoppen was 2,8 (95%-BI 1,6 tot 5,1). 5  Er zijn resultaten van 2 grote Nederlandse onderzoeken. In een onderzoek (3500 patiënten, van wie 1700 een stopbrief ontvingen) was de OR op korte termijn (na 6 maanden) 2,1 (95%-BI 1,8 tot 2,4; percentage stoppers met brief 24% en zonder brief 12%). Twee jaar na de stopbrief was 52% van de stoppers nog geheel prescriptievrij vergeleken met 42% van de stoppers in de ‘gebruikelijke zorg’-groep. Bij de niet-stoppers, en teruggevallen stoppers nam het benzodiazepinegebruik duidelijk af. 179 In een ander groot Nederlands onderzoek (9000 patiënten, van wie 1400 een stopbrief kregen) bedroeg het percentage stoppers respectievelijk 11% en 5% (OR 1,99; 95%-BI 1,58 tot 2,50).180 De verschillende resultaten in de onderzoeken zijn waarschijnlijk te verklaren door de verschillende criteria die zij hanteerden voor chronisch gebruik en voor het bepalen of een patiënt gestopt is (6 of 3 maanden geen voorschrift voor een benzodiazepine). In een Nederlands onderzoek bleek dat bij, tot afbouw gemotiveerde, gebruikers een meer op de persoon toegesneden brief, na een vooranalyse middels een schriftelijke patiëntenenquête (interventie op maat), effectiever was dan een standaard stopbrief.181 Er zijn geen andere vergelijkende onderzoeken tussen stopbrieven met verschillende inhoud.

Voorspellende factoren voor stoppen met de minimale interventiestrategie: in vervolg op het onderzoek van Gorgels179 is onderzocht welke factoren voorspellend zijn voor de kans op stoppen met de minimale interventiestrategie.5 Hieruit blijkt dat zowel de dosering als de gebruiksduur determinanten zijn voor de kans op stoppen. Van patiënten die minder dan 0,7 standaarddagdoseringen per dag gebruikten en een gebruiksduur korter dan 2 jaar hadden (n = 86) stopte ruim 60% door de minimale interventiestrategie. Bij gebruik van deze lage dosering nam de kans af naarmate het gebruik langduriger was, maar de kans om te stoppen was bij een gebruiksduur tussen de 2 en 10 jaar (n = 357) nog 38% en bij een gebruiksduur langer dan 10 jaar (n = 277) nog 27%. Bij gebruik van hogere doseringen, ook bij korte gebruiksduur, was de kans om te stoppen veel lager.

Bewijs gereguleerde dosisreductie zonder additionele behandeling versus ‘normale zorg’

Een RCT in Nederland vergeleek het effect van gereguleerde dosisreductie (73 patiënten) en gereguleerde dosisreductie in combinatie met cognitieve en gedragsmatige behandeling (73 patiënten) met gebruikelijke zorg (34 patiënten).178 Met gereguleerde dosisreductie was na 3 maanden 51% gestopt, met de combinatie met aanvullende gedragsmatige behandeling 45% en met gebruikelijke zorg 15%. De OR voor stoppen bedroeg in dit onderzoek 6,0 (95%-BI 2,1 tot 17,1). Vergelijkbare resultaten werden waargenomen in een Spaanse RCT waar na een jaar gereguleerde dosisafbouw het stoppercentage 45,2% bedroeg vergeleken met gebruikelijke zorg 9,1% (RR 5,0; 95%-BI 2,2 tot 11,1).182 Vaak wordt voor het afbouwen het slaapmiddel omgezet naar een middel met een langere halfwaardetijd, zoals diazepam. Dit wordt gedaan op grond van theoretische en praktische afwegingen. Er zijn echter geen epidemiologische onderzoeken die deze aanpak vergelijken met de effectiviteit van afbouwen van het originele middel. Ook ten aanzien van de duur van de periode van afbouw ontbreken vergelijkende onderzoeken. Afbouw in 6 tot 12 weken na een aanvankelijke stabilisatieperiode wordt het meest gebruikt.

Bewijs gereguleerde dosisreductie met versus zonder additionele farmacotherapie

Er is geen overtuigend bewijs voor de effectiviteit van additionele farmacotherapie bij het afbouwen van slaapmiddelen. De meeste onderzoeken zijn klein van opzet en moeilijk vergelijkbaar met de huisartsenpraktijk qua setting en soort patiënten. Bovendien zijn de resultaten uit onderzoeken met hetzelfde geneesmiddel vaak onderling niet consistent. Een Cochrane-review naar de effectiviteit van additionele farmacotherapie bij het afbouwen van benzodiazepinen (8 RCT’s, n = 458) laat zien dat er geen bewijs is voor de effectiviteit van additionele farmacotherapie met onder andere propranolol, buspiron (een anxiolyticum), hydroxyzine, progesteron en dosulepine (een TCA). Het enige in de review geïncludeerde onderzoek naar het effect van carbamazepine (n = 55) liet effect zien, maar alleen bij patiënten die meer dan 2 dagelijkse standaarddoseringen van een benzodiazepine gebruiken. 183 In 2 kleine placebogecontroleerde RCT’s werd gevonden dat gebruikers van slaapmiddelen makkelijker konden stoppen onder gelijktijdig gebruik van melatonine respectievelijk 2 mg met vertraagde afgifte (34 chronisch gebruikers van slaapmiddelen) en melatonine 5 mg (22 patiënten, van wie er 14 chronisch slaapmiddelen gebruikten).184 185  Deze resultaten werden echter niet bevestigd in andere onderzoeken.186 187 Ook voor toevoeging van andere farmacotherapie, zoals paroxetine, trazodon en natriumvalproaat bestaat geen bewijs van meerwaarde.188 189

Bewijs gereguleerde dosisreductie met versus zonder psychologische interventie

Als aanvulling op gereguleerde dosisafbouw kan een psychologische interventie toegepast worden. Deze interventies bevatten componenten zoals psycho-educatie, cognitieve gedragstherapie (bijvoorbeeld het herformuleren van catastrofale gedachten en slaaprestrictie adviezen), ontspanningsoefeningen en methoden voor het versterken van copingstrategieën. Een systematische review bespreekt 7 RCT’s (n = 454) die het aanvullende effect van een psychologische interventie bovenop gereguleerde dosisafbouw onderzochten.190 Drie van deze onderzoeken richtten zich op patiënten met slapeloosheid, de overige gingen over patiënten met angststoornissen. De samengestelde OR in de review van Parr was 1,8 (95%-BI 1,3 tot 2,7). Van de 3 onderzoeken die zich richtten op slapeloosheid toonden 2 een positief effect aan op de stopkans op korte termijn (85% van de patiënten met psychologische interventie versus 48% van de patiënten met gereguleerde dosisafbouw alleen; respectievelijk 74% versus 37%). Na 12 maanden bestond het positieve verschil in een onderzoek echter niet meer, in het andere onderzoek stopte 63% van de patiënten met interventie versus 33% van de patiënten zonder interventie. De psychologische interventie was in deze onderzoeken cognitieve gedragstherapie. In het enige Nederlandse geïncludeerde onderzoek stopte 45% van de patiënten met psychologische interventie versus 51% van de patiënten met gereguleerde dosisafbouw alleen). Na de systematische review van Parr et al. is nog een RCT gepubliceerd waarin bij 53 patiënten het effect van gereguleerde dosisreductie met en zonder cognitieve gedragstherapie als zelfhulp werd vergeleken.191 Er was geen verschil in stoppercentage tussen beide behandelgroepen. In de zelfhulpgroep werd wel een lichte verbetering van slaapkwaliteit waargenomen.

Bewijs internetbehandeling

Voor de individuele patiënt is een internetbehandeling beschikbaar via Tactus Verslavingszorg (www.benzodebaas.nl). De effectiviteit van deze methode is echter nog niet bekend.

Conclusie

De minimale interventiestrategie is vooral effectief bij patiënten die lage doseringen van een slaapmiddel gebruiken. Bij hen is de kans om te stoppen afhankelijk van de gebruiksduur 27 tot 60%.

Door afbouwen met de gereguleerde dosisreductiemethode wordt de kans om te stoppen 4 tot 6 keer groter dan met gebruikelijke zorg (in totaal stopt ongeveer de helft van de patiënten). Additionele farmacotherapie of psychologische behandeling heeft weinig tot geen meerwaarde als aanvulling op gereguleerde dosisreductie. De effectiviteit van internetbehandeling is niet onderzocht.

Overwegingen

De werkgroep kiest om praktische redenen voor één standaarddagdosering per dag als afkappunt voor het begrip ‘lage doseringen’.

Aanbeveling

De minimale interventiestrategie is aan te bevelen voor patiënten die maximaal één standaarddagdosering van een slaapmiddel per dag gebruiken. Bij andere patiënten verdient het de voorkeur om begeleiding door middel van gereguleerde dosisreductie aan te bieden. Bij individuele patiënten kan de huisarts besluiten om op basis van de eigen inschatting van de kans op zelfstandig stoppen alsnog de minimale interventiestrategie toe te passen of juist begeleiding met de gereguleerde dosisreductiemethode aan te bieden.

Projectmatige aanpak en samenwerking

Een projectmatige aanpak van het chronisch slaapmiddelengebruik kan effectief georganiseerd worden in samenwerking met de apotheker. Deze kan bijvoorbeeld chronische gebruikers selecteren uit diens computersysteem. 192 193 Bepaalde taken, zoals het sturen van de stopbrief en oproepen voor een evaluatieconsult, kunnen gedelegeerd worden aan de praktijkassistente of praktijkondersteuner. Mogelijk kan een specifiek hiervoor getrainde POH-ggz ook inhoudelijke taken overnemen (zie hoofdtekst Richtlijnen beleid bij slapeloosheid, Gedragsmatige behandeling).

Een startpunt voor een projectmatige aanpak zou het organiseren van een FTO over dit onderwerp kunnen zijn. Het Instituut voor Verantwoord Medicijngebruik (IVM) heeft verschillende FTO-modules beschikbaar (Zie medicijngebruik.nl)

De adviezen voor de praktische aanpak van gereguleerde dosisreductie is gebaseerd op bevindingen en adviezen uit een aantal overzichtsartikelen en consensus binnen de werkgroep.194 195