Ziekte van Parkinson

• Deze NHG-Standaard is gebaseerd op de Multidisciplinaire richtlijn Ziekte van Parkinson. Deze multidisciplinaire richtlijn (MDR) kwam tot stand op initiatief van de Nederlandse Vereniging voor Neurologie (NVN) en de Nederlandse Vereniging van Revalidatieartsen (VRA), met medewerking van het NHG.
• De adviezen met betrekking tot de laatste levensfase zijn afgestemd op de Richtlijn Ziekte van Parkinson: de palliatieve fase van Integraal Kankercentrum Nederland (IKNL).

Dopaminedysregulatiesyndroom (DDS)

Van de patiënten met de ziekte van Parkinson ontwikkelt 3-4% een DDS. 1 Waar sommige experts de DDS zien als een complicatie van een niet (h)erkende en niet behandelde niet-motorische anticipatieangst, spanning of paniek die ontstaat bij wearing-off, zien andere experts het meer als een aan verslaving-gerelateerde impulscontrolestoornis. 2 De klinische kenmerken zijn:

• behoefte aan hogere dosering dopaminerge medicatie dan nodig om symptomen en klachten te verlichten
• pathologisch gebruikspatroon: behoefte aan hogere doseringen dopaminerge medicatie in aanwezigheid van significante dyskinesieën, hamsteren van of op zoek gaan naar medicatie, onwil of onvermogen om de dosering te verlagen, afwezigheid van pijnlijke dystonieën
• stoornissen in gedrag en in sociaal en/of beroepsmatig functioneren (agressief gedrag, verlies van vrienden, werkverzuim, baanverlies, juridische problemen, ruzies of problemen met familie)
• ontwikkeling van een hypomaan/manisch of cyclothymisch affectief beeld in relatie tot hoge dosering dopaminerge medicatie
• ontwikkeling van onttrekkingsverschijnselen, zoals dysforie, depressie, prikkelbaarheid en angst, bij dosisverlaging of -normalisering
• duur van de verstoring ≥ 6 maanden

Dyskinesieën

In het beloop van de ziekte kunnen perioden van overbeweeglijkheid optreden. Het betreft hier geen tremoren of ritmische bewegingen maar een meer choreatiforme overbeweeglijkheid die soms gepaard gaat met dystonie (langdurige verkramping). Meestal gaat het om peak-dose-dyskinesieën doordat de hersenen niet meer goed kunnen omgaan met de plotselinge stijging van de dopamineconcentratie na de inname van medicatie. 2

Impulscontrolestoornis

Impulscontrolestoornissen komen voor bij 14-30% van de patiënten met de ziekte van Parkinson. Het betreft vooral gedragsverslavingen op het gebied van gokken, seksualiteit, kopen en eten. De stoornis uit zich vaak al in een vroege fase als reactie op de dopaminerge medicatie. Dopamineagonisten geven een relatief groter risico op een impulscontrolestoornis dan levodopapreparaten. Hyperseksualiteit kan zich op verschillende manieren uiten, zoals toegenomen seksuele behoefte, overmatig masturberen en in zeer zeldzame gevallen parafilieën.

Impulscontrolestoornissen hebben over het algemeen grote impact op de patiënt en diens omgeving, en vaak ook financiële gevolgen. Daarom is voorafgaand aan start van de dopaminerge medicatie uitleg over het risico en de kenmerken van een impulscontrolestoornis van belang. Zo zullen patiënt en naasten een verandering in het gedrag sneller herkennen en in verband brengen met de medicatie. 2 3

Maligne levodopa-onttrekkingssyndroom

Dit beeld is vergelijkbaar met het maligne neurolepticasyndroom, maar heeft andere oorzaken. Mogelijke oorzaken zijn een plotselinge verandering in dopaminerge medicatie (dosisreductie), verminderde absorptie (bijvoorbeeld door ernstige obstipatie), infecties, trauma en stress.

De behandeling bestaat uit opname op de intensive care, behandeling met dopaminerge medicatie en ondersteunende maatregelen zoals intraveneuze vochttoediening en koelen. De incidentie bedraagt 3 per 1000 patiënten per jaar. Bij ouderen met sarcopenie is het beloop minder ernstig doordat bij hen minder rabdomyolyse optreedt.

Responsfluctuaties

Van de patiënten die met levodopa behandeld worden, ontwikkelt 40-50% na ongeveer 5 jaar zogeheten responsfluctuaties, ook wel on-off-fluctuaties genoemd. Tijdens de on-fase is er een goede motorische respons op de dopaminerge medicatie, maar tijdens de off-fase, als de medicatie uitgewerkt raakt, keren motorische klachten zoals een tremor terug. 4

Wanneer de on- en de off-fases een patroon volgen dat gerelateerd kan worden aan de inname van de medicatie, spreken we van voorspelbare responsfluctuaties. Wanneer er geen duidelijke relatie is met het tijdstip van inname, spreekt men van onvoorspelbare responsfluctuaties (zie figuur d1). Onvoorspelbare responsfluctuaties kunnen gerelateerd zijn aan gastro-intestinale problematiek.

Geavanceerde behandelingen om deze responsfluctuaties tegen te gaan zijn apomorfine subcutaan of intraduodenale levodopa/carbidopa. Deze middelen zorgen voor een continue dopaminerge afgifte. 2

De ziekte van Parkinson in de huisartsenpraktijk

In 2022 was de incidentie van parkinsonisme, waarvan de ziekte van Parkinson de voornaamste groep uitmaakt (ICPC-code N87) in de huisartsenpraktijk 0,4 per 1000 mannen per jaar en 0,2 per 1000 vrouwen per jaar. De prevalentie bedroeg 3,7 per 1000 mannen per jaar en 2,4 per 1000 vrouwen per jaar. 5  Dit is een onderschatting van het werkelijke aantal mensen met de ziekte van Parkinson, want personen die zijn opgenomen in een verpleeghuis worden niet meegerekend en de diagnose wordt vaak pas laat in het leven gesteld. In bevolkingsonderzoek wordt de prevalentie van de ziekte van Parkinson en andere vormen van parkinsonisme een factor 2-2,5 hoger geschat dan in huisartsenregistraties  [VZinfo.nl]. Het aantal personen met een vorm van parkinsonisme neemt toe met de leeftijd. Bij een begin op de leeftijd van 21-40 jaar spreken we van Young Onset Parkinson’s disease (YOPD). Bij 3-5% van de patiënten starten de symptomen vóór de leeftijd van 40-50 jaar. 7  Alleen al door vergrijzing van de bevolking zal de jaarprevalentie van de ziekte van Parkinson in 2040 naar verwachting 56% hoger zijn dan in 2018  [VZinfo.nl].

Gender

De incidentie en prevalentie van de ziekte van Parkinson zijn bij mannen hoger dan bij vrouwen, en bij mannen openbaart de ziekte zich op gemiddeld jongere leeftijd dan bij vrouwen. In de Vektis-database worden alle patiënten met de ziekte van Parkinson in Nederland geregistreerd. Onderzoek in deze database wees uit dat de diagnose ‘ziekte van Parkinson’ in 2012-2016 gesteld werd bij 22.293 patiënten. De gemiddelde leeftijd bij diagnose was bij mannen (n= 13.518) 71,6 jaar en bij vrouwen (n= 8775) 72,5 jaar. Mogelijk is dit verschil toe te schrijven aan oestrogenen, maar het werkingsmechanisme is onbekend. 8

Waarschijnlijk is de ziekte bij mannen sneller progressief dan bij vrouwen.  8  In het genoemde databaseonderzoek deden vrouwen echter eerder en vaker een beroep op verschillende zorgverleners (huisarts, fysiotherapeut, ergotherapeut, logopedist). 9

Etniciteit

Of er verschillen zijn tussen de incidentie en het beloop van de ziekte van Parkinson in verschillende etnische groeperingen is niet bekend. 10

Mortaliteit

De sterfte aan de ziekte van Parkinson als primaire doodsoorzaak was in 2021 13,1 per 100.000 mannen en 8,2 per 100.000 vrouwen  [VZinfo.nl].

Pathofysiologie

De exacte pathofysiologie is niet bekend. Kenmerkend is de degeneratie van neuronen in specifieke regio’s van de hersenen, waaronder de dopaminerge neuronen in de pars compacta van de substantia nigra, waardoor een tekort aan de neurotransmitter dopamine ontstaat. Daarnaast ziet men intraneuronale ophopingen van lewylichaampjes en lewyneurieten. Eén van de belangrijkste proteïnen in deze ophopingen is alfasynucleïne. Op moleculair niveau dragen disfunctie van mitochondriën, oxidatieve stress, verstoorde afbraak van proteïnen en reactieve microgliose bij aan de neurodegeneratie. 11  Het hypokinetisch-rigide syndroom treedt op als de dopaminerge activiteit met 50-60% is afgenomen. 12

Etiologie

Gevorderde leeftijd en mannelijk geslacht worden als belangrijkste risicofactoren voor de ziekte van Parkinson beschouwd. Mogelijk zijn hoofd-hersentrauma’s en ontstekingen in de hersenen predisponerende factoren. Ook genetische factoren en omgevingsfactoren(toxische stoffen) spelen een rol. 11 13

Genetische factoren

Bij naar schatting 5-10% van de patiënten heeft de ziekte van Parkinson een erfelijke oorzaak. 13 Bij de erfelijke vorm van de ziekte ontstaan de eerste symptomen meestal voor het 40e jaar. Het aantal bekende etiologische genmutaties neemt nog steeds toe. Daarnaast worden steeds meer genetische risicofactoren ontdekt die zijn geassocieerd met een iets grotere kans op het ontstaan van de ziekte van Parkinson, ook bij de vormen van de ziekte die op latere leeftijd ontstaan. 11  De meest voorkomende genen die betrokken zijn bij een autosomaal dominante overerving zijn SNCA, LRRK2, GBA en VPS35, de meest voorkomende genen die betrokken zijn bij een autosomaal recessieve overerving zijn PARKIN, PINK1 en DJ-1. 2

Omgevingsfactoren

Mogelijke risicofactoren voor de ziekte van Parkinson zijn wonen in een industriegebied, wonen op het platteland, drinken van bronwater en zuivel, en werken in de agrarische sector. Structureel bewijs hiervoor is nog niet gevonden. 11 14 15  Pesticiden zijn geassocieerd met een verhoogd risico op de ziekte van Parkinson. Specifieke pesticiden die tot een verhoogd risico leiden, zijn echter niet geïdentificeerd. 11 Er is vooral onderzoek gedaan naar de rol van de onkruidbestrijder paraquat (1,1’-dimethyl-4,4’bipyridine). Uit een systematische review van 9 patiënt-controleonderzoeken (n = 6270) bleek dat de prevalentie van de ziekte van Parkinson 25% hoger was bij mensen die waren blootgesteld aan paraquat (OR 1,25; 95%-BI 1,01 tot 1,55). In 1 geïncludeerd cohortonderzoek (n = 56.009) werd een risicoverschil gevonden tussen mensen die waren blootgesteld aan paraquat en mensen die dat niet waren, maar dit verschil was niet significant (OR 1,08; 95%-BI 0,57 tot 2,04). Door beperkingen in de onderzoeksopzet (vaak onduidelijkheid over de mate en duur van de blootstelling aan paraquat) kon een oorzakelijke relatie niet ondubbelzinnig worden aangetoond. 16

Beschermende factoren

Roken en cafeïne lijken het risico op de ziekte van Parkinson te verkleinen. Daarnaast zijn er aanwijzingen dat voldoende lichaamsbeweging een beschermend effect heeft. 11 14

• Schrag 2015. In een patiënt-controleonderzoek uitgevoerd in het Verenigd Koninkrijk werden 8166 personen met de ziekte van Parkinson en 46.755 personen zonder de ziekte geïncludeerd. In het huisartseninformatiesysteem werd de incidentie van klachten in de groep bij wie later de diagnose van Parkinson werd gesteld vergeleken met die in de controlegroep. In de 2 jaar voorafgaand aan de diagnose had de parkinsongroep een hogere incidentie van tremor (RR 32,54; 95%-BI 24,94 tot 42,90), obstipatie (RR 2,44; 95%-BI 2,29 tot 2,59), vermoeidheid RR 1,79 (95%-BI 1,55 tot 2,06), duizeligheid (RR 1,80 95%-BI 1,58 tot 2,05), depressie (RR 2,15; 95%-BI 1,85 tot 2,49), schouderpijn of -stijfheid (RR 1,35; 95%-BI 1,17 tot 1,56); angst (RR 1,89; 95%-BI 1,58 tot 2,25), mictieklachten (RR 2,27; 95%-BI 1,80 tot 2,85), erectiele disfunctie (RR 1,30; 95%-BI 1,06 tot 1,57), slaapstoornissen (RR 1,38; 95%-BI 1,11 tot 1,70), hypotensie (RR 3,03; 95%-BI 2,18 tot 4,18), balansstoornissen (RR 2,43; 95%-BI 1,69 tot 3,44), geheugenproblemen (RR 2,13; 95%-BI 1,44 tot 3,11) en rigiditeit (RR 2,63; 95%-BI 1,11 tot 5,79). Ook 2-5 jaar voor de diagnose was de incidentie van tremor, balansstoornissen, obstipatie, hypotensie, erectiele disfunctie, mictieklachten, duizeligheid, vermoeidheid, depressie en angst significant hoger in de parkinsongroep. En 10 jaar voordat de diagnose gesteld werd, was de incidentie van tremor en obstipatie in de parkinsongroep significant hoger. 17
• Plouvier 2014. In een Nederlands patiënt-controleonderzoek (86 patiënten met de diagnose ‘ziekte van Parkinson’ en 78 controlepatiënten) werd van verschillende symptomen bekeken hoe vaak ze in het huisartseninformatiesysteem werden gerapporteerd in de 2 jaar voorafgaand aan de diagnose. Functionele somatische symptomen (gedefinieerd als fysieke klachten bij patiënten met veronderstelde psychosociale problemen of psychische stress, waarvoor bij adequaat onderzoek geen medische verklaring wordt gevonden) kwamen significant vaker voor in de parkinsongroep (38,4 vs. 21,8%; OR 2,45; 95%-BI 1,2 tot 5,1). Dit gold ook voor slaapstoornissen (25,6 vs. 3,9%; OR 6,98; 95%-BI 2,0 tot 24,3) en overmatig transpireren (dit werd alleen in de parkinsongroep gerapporteerd: 9,3 vs. 0%). 18
• Een REM-slaapgedragsstoornis is de sterkste prodromale niet-motorische marker voor het ontwikkelen van een alfasynucleïnopathie. Dit is een groep neurodegeneratieve ziekten die bestaat uit de ziekte van Parkinson, multipele systeematrofie en Lewy body-dementie. Wanneer de De voorspellende waarde van een REM-slaapgedragsstoornis die bewezen is met een polysomnografie is zeer hoog. In prospectieve onderzoeken met een lange follow-up kreeg > 75% van de patiënten met een REM-slaapgedragsstoornis uiteindelijk een alfasynucleïnopathie. 2

Klinische diagnose

• Goed opgezet onderzoek naar de diagnostische waarde van anamnese en lichamelijk onderzoek in de huisartsenpraktijk is niet voorhanden.
• De diagnose ‘ziekte van Parkinson’ is een klinische diagnose, waarbij de neuroloog gebruik maakt van de Movement Disorder Society clinical diagnostic criteria for Parkinson’s disease.
• Zekerheid over de diagnose kan alleen worden verkregen door neuropathologisch onderzoek post mortem, waarbij lewylichaampjes en gedegenereerde dopaminerge neuronen worden aangetroffen.  2

Differentiaaldiagnose

• De Multidisciplinaire richtlijn Ziekte van Parkinson maakt onderscheid tussen de ziekte van Parkinson en atypisch parkinsonisme. 2  Als groep hebben atypische parkinsonismen klinische overeenkomsten met de ziekte van Parkinson, maar ook een aantal belangrijke verschillen. Deze verschillen zijn onder andere een (gemiddeld) snellere progressie, een beperktere tot afwezige reactie op parkinsonmedicatie en een kortere levensverwachting.
• Symptomen die kunnen wijzen op atypisch parkinsonisme:
  • snel progressief beloop
  • cerebellaire verschijnselen zoals ataxie
  • verticale blikparese
  • bilaterale, symmetrische verschijnselen
  • ernstige dysfonie, dysartrie, dysfagie vroeg in het beloop
  • ernstige autonome verschijnselen vroeg in het beloop
  • ernstige dementie vroeg in het beloop (kan wijzen op Lewy body-dementie)
• Zie tabel d1 voor de differentiaaldiagnose van het hypokinetisch-rigide syndroom.

Aanvullend onderzoek

Als de patiënt een kenmerkende vorm van de ziekte heeft en bij de eerste verschijnselen > 50 jaar is, wordt geen aanvullend onderzoek gedaan. De neuroloog zal in de volgende gevallen aanvullend onderzoek overwegen 2 :

• beeldvormend onderzoek (¹²³I-FP-CIT SPECT of ¹⁸F-DOPA PET en/of MRI-hersenen) bij atypische kenmerken en/of een beloop dat niet past bij de ziekte van Parkinson
• onderzoek naar de ziekte van Wilson bij debuutleeftijd < 50 jaar (normale waarden van koper en ceruloplasmine in bloedonderzoek, normale 24-uurs koperexcretie in urineonderzoek en afwezigheid van kayser-fleischerringen in de cornea maken de ziekte van Wilson zeer onwaarschijnlijk)
• counseling over genetische diagnostiek bij patiënten met:
  • debuutleeftijd < 40 jaar óf
  • eerstegraads familielid met de ziekte van Parkinson

Genetische diagnostiek

De waarschijnlijkheid dat een patiënt een in aanleg genetische variant van de ziekte van Parkinson heeft, is groter bij een lage debuutleeftijd (< 40 jaar) en een positieve familieanamnese. Genetisch testen bij de ziekte van Parkinson is alleen zinvol onder specifieke condities 2 :

• genetisch onderzoek kan worden overwogen bij alle patiënten met een kenmerkende vorm van de ziekte en een debuutleeftijd < 40 jaar
• onderzoek naar de genen LRRK2 en SNCA kan worden overwogen bij patiënten met een kenmerkende vorm van de ziekte en een duidelijke dominante overerving
• onderzoek naar de genen PARKIN, PINK1 en DJ-1 kan worden overwogen bij patiënten met een kenmerkende vorm van de ziekte, een debuutleeftijd < 50 jaar en een familieanamnese die kan passen bij autosomaal recessieve overerving (broer of zus aangedaan, ouders niet).

Stadia

De literatuur onderscheidt 3 stadia in de ziekte van Parkinson:

• in de preklinische fase is het neurodegeneratieve proces al begonnen, maar zijn er nog geen symptomen en/of verschijnselen
• in de prodromale fase zijn er al wel symptomen en verschijnselen, maar zijn deze nog onvoldoende om de diagnose met zekerheid te kunnen stellen
• in de klinische fase zijn er symptomen en verschijnselen, en kan de diagnose ‘ziekte van Parkinson’ worden gesteld op basis van de klassieke motorische symptomen (bradykinesie, rigiditeit en/of tremor).

Ernst en progressie

• De ernst en progressie van functiestoornissen, beperkingen in activiteiten en participatieproblemen variëren van persoon tot persoon en laten zich niet voorspellen. 2
• De aangepaste schaal van Hoehn en Yahr kan worden gebruikt om de ernst van de ziekteverschijnselen vast te stellen (zie tabel d2). 11

Levensverwachting

De levensverwachting van patiënten met de ziekte van Parkinson is minder dan die van leeftijdgenoten in de algemene bevolking.

• De Lau 2005. In een cohortonderzoek met een follow-up van 9 jaar onder 6969 mensen ≥ 55 jaar in de algemene bevolking van Rotterdam was in de groep met de ziekte van Parkinson 54% overleden, versus 24% in de groep zonder de ziekte van Parkinson (HR 1,83; 95%-BI 1,47 tot 2,26). Bij parkinsonpatiënten met dementie was het risico op overlijden groter dan bij patiënten zonder dementie (HR 2,85; 95%-BI 1,77 tot 4.62). 19
• Dommershuijsen 2020. In ditzelfde Rotterdamse cohortonderzoek, nu met een follow-up van 12 jaar, was de gemiddelde leeftijd bij diagnose 78,6 jaar (SD 8,1). Was de diagnose gesteld op een leeftijd < 55 jaar dan was de levensverwachting 10,1 jaar korter (95%-BI 5,6 tot 14,3) dan die van gematchte controlepatiënten; bij diagnose < 65 jaar was de levensverwachting 6,7 jaar korter (95%-BI 2,4 tot 10,7) en bij diagnose < 75 jaar was de levensverwachting 3,5 jaar korter (95%-BI –0,4 tot 7,2). Patiënten van 85 jaar hadden een 1,2 jaar kortere levensverwachting dan gematchte controlepatiënten (95%-BI –2,2 tot 4,5). 20
• De Lau 2014. In een ander Nederlands cohortonderzoek onder 414 parkinsonpatiënten was na een follow-up van gemiddeld 4,3 jaar 11,8% van de patiënten overleden. Onafhankelijke voorspellende factoren waren mannelijk geslacht, cognitieve stoornissen, houdingsinstabiliteit en psychotische symptomen. 21

De informatie in dit detail is gebaseerd op overzichtsartikelen van Ghosh, Simonet en Van der Kolk. 22 23 24

Serotoninesyndroom

De behandeling bestaat uit het staken van de serotonerge medicatie en zo nodig opname (zie ook NHG-Standaard Angst en NHG-Standaard Depressie).

Paralytische ileus (of pseudo-obstructieve ileus)

De incidentie bedraagt ca. 2,4%. Een mogelijke complicatie is een darmperforatie.

Dyskinesie-hyperpyrexiesyndroom

Dyskinesieën als gevolg van de behandeling met levodopa kunnen in zeldzame gevallen dermate ernstig worden dat ze zich continu en over het hele lichaam voordoen. Mogelijke gevolgen zijn dehydratie en rabdomyolyse. De behandeling bestaat uit geleidelijk verminderen van de dopaminerge medicatie. Diepe hersenstimulatie kan overwogen worden.

Complicaties van levodopa-carbidopa intestinale gel

Bij deze behandeling wordt levodopa continu afgegeven in het jejunum via een percutane endoscopische gastrostomie. Complicaties komen frequent voor en kunnen gerelateerd zijn aan de procedure (gastrostomie), het infusiesysteem en de medicatie zelf. Voorbeelden zijn dislocatie van de katheter of bezoarvorming rondom de katheter en daardoor darmobstructie. Buikpijn, flatulentie en obstipatie zijn de voornaamste symptomen.

Looppatroon bij de ziekte van Parkinson

De beschrijving van het begrip gangspoor en het looppatroon bij de ziekte van Parkinson zijn ontleend aan een leerboek en een overzichtsartikel waarin de verschillende looppatronen en de onderliggende aandoeningen worden besproken. 25 26

Houdingsinstabiliteit

Ter beoordeling van de houdingsstabiliteit (en het risico van vallen) bij patiënten met de ziekte van Parkinson worden verschillende diagnostische onderzoeken beschreven. Een hiervan is de retropulsietest, waarbij de patiënt met een onverwachte, snelle ruk aan de schouders achterwaarts wordt getrokken. De uitslag is afwijkend als de patiënt > 2 stappen achteruit zet of ondersteund moet worden om het evenwicht te bewaren. Er zijn geen onderzoeken gevonden naar de diagnostische waarde in de eerste lijn van de retropulsietest voor de ziekte van Parkinson. 12 27

De diagnose ‘ziekte van Parkinson’ of ‘parkinsonisme' kan in de beginfase lastig te stellen zijn. Er zijn geen behandelingen die de aandoening kunnen genezen of het beloop kunnen vertragen, maar toch hebben patiënten vaak behoefte aan duidelijkheid over diagnose, beleid en prognose, en over aandoeningen en functiebeperkingen die met de ziekte gerelateerd zijn. De diagnose ‘ziekte van Parkinson’ of ‘parkinsonisme' wordt door de neuroloog gesteld.

• De ziekte van Parkinson gaat vaak gepaard met polyfarmacie en comorbiditeit, en in het beloop van de ziekte ontstaan vaak ook niet-motorische symptomen of aandoeningen. Het bevordert de kwaliteit en continuïteit van de zorg als de huisarts aandacht besteedt aan deze aspecten.
• Aandacht voor deze aspecten maakt het mogelijk om vroegtijdig problemen te signaleren en het beleid zo nodig aan te passen in samenwerking met de neuroloog of parkinsonverpleegkundige. Vaak hebben huisartsen inzicht in de thuissituatie en in de draaglast en draagkracht van de mantelzorger.
• Bepaal de contactfrequentie aan de hand van de behoefte van de patiënt en diens naasten, en besteed aandacht aan bijkomende problemen of aandoeningen.

• De Multidisciplinaire richtlijn Ziekte van Parkinson adviseert patiënten te blijven bewegen. Dit dient onder andere de volgende doelen:
  • fysieke en mentale fitheid bevorderen en achteruitgang voorkomen
  • cognitieve achteruitgang zo mogelijk afremmen
  • obstipatie voorkomen
  • valrisico reduceren
• Meer bewegen lijkt niet te leiden tot meer valincidenten. Vanuit een oogpunt van veiligheid lijkt er dus geen bezwaar te zijn tegen interventieprogramma’s gericht op reductie van het valrisico. 2
• Een recente netwerkmeta-analyse van 156 RCT’s (n = 7939) laat zien dat verschillende beweeginterventies, zoals aquatraining, duurtraining, danstherapie en balans- en evenwichttraining, op korte termijn de motorische symptomen bij de ziekte van Parkinson  verminderen en de kwaliteit van leven bevorderen. 28

• De precieze oorzaak van gewichtsverlies bij de ziekte van Parkinson is nog onduidelijk. De oorzaak is niet alleen een verminderde energie-inname. Andere mogelijk bijdragende factoren zijn ernstige dyskinesieën (waardoor verhoogd energieverbruik), cognitieve en gedragsstoornissen, depressie, angst voor verslikken bij slikstoornissen, bijwerkingen van de medicatie, reukstoornissen en mogelijk veranderingen in de energiehuishouding.
• De neuroloog of parkinsonverpleegkundige zal veelal energie- en eiwitverrijkte voeding adviseren, eventueel aangevuld met dieetvoeding. Ook voldoende beweging is van belang ter bevordering van de spierfunctionaliteit.
• De neuroloog zal zo vroeg mogelijk een diëtist inschakelen om de inname van en behoefte aan voeding te beoordelen. Dit moet in ieder geval gebeuren bij ongewenst gewichtsverlies (> 5% binnen 1 maand of > 10% binnen 6 maanden). Een op maat gesneden voedingsadvies kan conditieverlies en complicaties zoals decubitus helpen voorkomen. Dieetadviezen kunnen ook betrekking hebben op de inname en werkzaamheid van medicatie, zodat responsfluctuaties die samenhangen met het voedingspatroon worden voorkomen.
• Bij onbedoeld gewichtsverlies door mogelijke slikproblemen zal de neuroloog verwijzen naar de logopedist. 2

• De neuroloog wijst de patiënt bij de diagnose op de morele plicht om de aandoening bij het CBR te melden via een gezondheidsverklaring. 2 Met name stoornissen in de aandacht en de visuoconstructieve verwerking (het combineren van perceptie, geheugen en planning met een motorische respons) kunnen de rijgeschiktheid nadelig beïnvloeden.
• De Regeling eisen geschiktheid 2000 acht mensen met de ziekte van Parkinson rijgeschikt voor groep 1 (motorfiets, auto en auto met aanhanger), als ze geen relevante lichamelijke of geestelijke functiebeperkingen hebben die interfereren met de geschiktheid tot het besturen van motorrijtuigen.
• De Regeling eisen geschiktheid 2000 schaart dopaminerge medicatie (levodopa, dopamineagonisten) onder geneesmiddelen uit categorie II. Deze middelen hebben een licht tot matig negatieve invloed op de rijvaardigheid. Aanbevolen wordt om de eerste dagen van het gebruik niet auto te rijden.
• Als bijwerking van dopaminerge medicatie kunnen plotselinge slaapaanvallen optreden. Autorijden wordt ontraden als deze bijwerking optreedt (zie rijveiligmetmedicijnen.nl, geraadpleegd 8 januari 2024).

• Van alle parkinsonpatiënten is 46% binnen 5 jaar na de diagnose gestopt met werken, 82% stopt binnen 10 jaar. Mediaan werken parkinsonpatiënten in Nederland nog 8,0 jaar vanaf het moment van diagnose.
• De meest voorkomende symptomen die arbeidsparticipatie belemmeren zijn vermoeidheid, traagheid van bewegen, aandacht- en concentratieproblemen, stijfheid, beven of trillen, verminderde kracht, beperkingen in loopvaardigheid, fijnmotorische vaardigheden, spraak- en balansproblemen.
• Werkgerelateerde activiteiten die als meest belemmerend ervaren worden, zijn:
  • gebruiken van de handen (bijvoorbeeld bij computergebruik)
  • uitvoeren van meerdere taken tegelijk (zoals notities maken bij een overleg)
  • omgaan met stress of werkdruk
  • praten en converseren in groepen
• Voorlichting aan directe collega’s over de ziekte en de ziekteverschijnselen levert een belangrijke bijdrage succesvolle arbeidsparticipatie. 2  Ook is het zinvol de bedrijfsarts in te schakelen, of bij zelfstandig ondernemers de medisch adviseur van de verzekeraar, ook als er (nog) geen sprake is van arbeidsongeschiktheid.
• Verwijs de patiënt voor aanvullende informatie eventueel naar Parkinson&Werk.

Keuze van geneesmiddelen

• Voor de meest gebruikte geneesmiddelen bij motorische symptomen, met hun belangrijkste bijwerkingen en interacties, zie tabel d3.
• De neuroloog kan kiezen voor een levodopapreparaat of voor dopaminesparende behandeling met een MAO-B remmer of dopamineagonist. 2

Levodopa

• Levodopapreparaten hebben het krachtigste effect en zijn aangetoond veilig. Na meerdere jaren gebruik kunnen dyskinesieën en responsfluctuaties ontstaan.
• Uitstel van een behandeling met levodopa verlaagt niet de kans op dyskinesieën maar wel de kwaliteit van leven. De duur van de ziekte, niet de duur van de behandeling lijkt het ontstaan van motorische complicaties te bepalen. Een zo laag mogelijke dosering levodopa verlaagt het risico op levodopageïnduceerde motorische responsfluctuaties.
• Responsfluctuaties zijn vooral geassocieerd met levodopapreparaten vanwege hun kortere halfwaardetijd. Voordat nieuwe medicatie toegevoegd wordt, zal eerst gekeken worden of aanpassen van de dosisintervallen een verbetering oplevert, evenals optimaliseren van de resorptie van levodopa in het geval van obstipatie.

Dopaminesparende behandeling

• Bij een begin van de ziekte < 40 jaar is de kans op het ontwikkelen van dyskinesieën groter dan bij een later begin. Bij deze patiënten kan dopaminesparende therapie (MAO-B remmer, dopamineagonist) overwogen worden.
• Deze middelen zijn minder effectief en hebben een grotere kans op bijwerkingen (hallucinaties, hypotensie, impulscontrolestoornis, toegenomen slaperigheid). De keuze is afhankelijk van de kenmerken en voorkeuren van de patiënt.

Mucuna pruriens

De Multidisciplinaire richtlijn Ziekte van Parkinson beveelt gebruik van de fluweelboon of jeukboon (Mucuna pruriens) niet aan.

Mucuna pruriens is een snelgroeiende plant. De peulvruchten bevatten levodopa en worden in de traditionele Indiase geneeskunst gebruikt voor stoornissen van het centrale zenuwstelsel. Het bewijs voor het effect op kwaliteit van leven, parkinsonspecifieke symptomen en motorische en niet-motorische klachten is schaars. Er is 1 RCT uitgevoerd en deze liet geen significant verschil in langetermijneffect zien tussen de behandelgroep en de placebogroep. De samenstelling van preparaten met Mucuna pruriens is niet altijd duidelijk en kan variëren. 2

Apomorfine

Apomorfine is een niet-selectieve dopamineagonist met voornamelijk affiniteit voor dopamine D2-receptoren. Bij responsfluctuaties kan apomorfine snel worden toegediend via een subcutane pen of continu via een subcutane pomp. Vanwege de complexiteit van de behandeling en de eventuele bijwerkingen gebeurt de instelling op de medicatie (poli)klinisch in een gespecialiseerd centrum.

Intraduodenale infusie

Levodopa/carbidopa of levodopa/carbidopa/entacapon worden direct in het duodenum afgegeven als intestinale gel via een jejunale sonde. Omdat de levodopa direct in het jejunum of duodenum terechtkomt, zal een vertraagde maagontlediging minder invloed hebben op de absorptie in de darm dan bij orale inname. Er is een risico op complicaties door het gebruik van een PEG-sonde (lekkage, verstopping).

Diepe hersenstimulatie (DBS)

Bij DBS worden 1 of (meestal) 2 elektroden stereotactisch in de hersenen geïmplanteerd die worden aangestuurd door een onder de huid geplaatste interne neurostimulator. DBS wordt sinds 1987 (inmiddels routinematig) toegepast bij de ziekte van Parkinson. Chirurgische doelgebieden zijn de nucleus subthalamicus, de globus pallidus pars interna of ventrolaterale kern van de thalamus. De keuze hangt af van verschillende factoren, waaronder overheersende symptomen. Afhankelijk van het doelgebied kan bij DBS vaak de orale dopaminerge medicatie verlaagd worden. 2  Afhankelijk van het doelgebied kan bij DBS vaak de orale dopaminerge medicatie verlaagd worden. 2

Voor de onderbouwing van dit detail, zie Multidisciplinaire richtlijn Ziekte van Parkinson. 2

• Apathie komt voor bij 40% van de patiënten met de ziekte van Parkinson. Kenmerkend zijn gebrek aan motivatie, affectvervlakking, verminderd doelgericht gedrag en verminderde cognitieve activiteit.
• Naasten verwarren apathie vaak met depressie, zij klagen erover dat de patiënt passief en ongeïnteresseerd is, en geen initiatief meer neemt. Bij 'zuivere apathie' zal de patiënt bij navraag depressieve klachten echter ontkennen en zeggen best plezier te kunnen beleven, bijvoorbeeld bij bezoek van de kleinkinderen. Ook zal de patiënt ontkennen dat hij/zij zich verveelt – zelfs al zit hij de hele dag op de bank niets te doen.
• Apathie kan ook onderdeel zijn van een ander syndroom, zoals een depressieve stoornis of cognitieve achteruitgang, een bijwerking van de medicatie of een symptoom van een dopamineagonistonttrekkingsyndroom. Dit laatste ontstaat door snelle afbouw van een dopamineagonist, bijvoorbeeld na de start van DBS.

Voor de onderbouwing van dit detail, zie Multidisciplinaire richtlijn Ziekte van Parkinson. 2

• Klinisch relevante depressieve symptomen komen voor bij ongeveer 30% van de patiënten met de ziekte van Parkinson. Vaak ontstaat de depressie tijdens het beloop van de ziekte, maar bij ongeveer 10% is een depressie al 3 jaar voor de diagnose aanwezig (geweest).
• Omdat de bewijskracht voor zowel niet-medicamenteuze als medicamenteuze behandelingen laag is, zijn de aanbevelingen in de MDR gebaseerd op expert opinion en op de geldende algemene richtlijnen bij depressie. De MDR adviseert bij een ernstige depressie de keuze tussen een SSRI of TCA te baseren op de symptomen en het bijwerkingenprofiel.
• Volgens de NHG-Standaard Depressie is een TCA niet langer het middel van eerste keus, vooral vanwege de bijwerkingen. Wij bevelen aan om hierbij aan te sluiten voor de behandeling van depressie bij de ziekte van Parkinson.

Voor de onderbouwing van dit detail, zie Multidisciplinaire richtlijn Ziekte van Parkinson. 2

• Naar schatting 48-80% van de patiënten met de ziekte van Parkinson ontwikkelt dementie in het beloop van de ziekte. Het risico neemt toe met leeftijd en ziekteduur.
• Soms heeft de patiënt bij diagnose al cognitieve stoornissen. Dit zijn meestal stoornissen in aandacht, tempo en executief functioneren. Ook stoornissen in het geheugen en de visueel-ruimtelijke oriëntatie komen echter voor.
• Bij Lewy body-dementie gaan de kernsymptomen daarvan (wanen of hallucinaties, vallen, orthostatische hypotensie) vooraf aan de motorische stoornissen.

Diagnostiek

• De diagnose ‘dementie bij ziekte van Parkinson’ berust op 4 criteria:
  • diagnose ‘ziekte van Parkinson’
  • de cognitieve stoornissen zijn progressief (globale achteruitgang, MMSE < 26)
  • de cognitieve stoornissen beïnvloeden het dagelijks functioneren
  • er zijn cognitieve stoornissen in ≥ 2 van de 4 domeinen geheugen, aandacht, executieve functies, en visuoconstructieve en visuospatiële functies)
• Aanwezigheid van ≥ 1 van de volgende symptomen maakt de diagnose ‘dementie’ waarschijnlijker:
  • visuele hallucinaties
  • wanen
  • agitatie
  • overmatige slaperigheid overdag
  • depressieve symptomen
  • angst of apathie

Voor de onderbouwing van dit detail, zie Multidisciplinaire richtlijn Ziekte van Parkinson. 2

• Van alle patiënten met de ziekte van Parkinson voldoet 31% aan de DSM-5-criteria voor een angststoornis: generaliseerde angststoornis (14%), sociale angststoornis (14%) en/of paniekstoornis (7%).
• Daarnaast is er ook een groep patiënten bij wie de diagnose ‘angststoornis ten gevolge van een somatische aandoening’ passender is. Tot deze angststoornissen behoren ook de parkinsonspecifieke angststoornissen.
• Ten tijde van de ontwikkeling van de MDR was er geen onderzoek gepubliceerd naar de effectiviteit van medicamenteuze behandeling van angstklachten bij de ziekte van Parkinson. Derhalve verwijzen wij voor de behandeling naar de NHG-Standaard Angst.

Voor de onderbouwing van dit detail, zie Multidisciplinaire richtlijn Ziekte van Parkinson. 2

• Psychotische verschijnselen, met name hallucinaties en wanen, zijn veelvoorkomende bijwerkingen van dopaminerge medicatie, maar kunnen ook ontstaan zonder gebruik van medicatie of het gevolg zijn van een delier.
• Het is belangrijk dat patiënten en hun verzorgers zich ervan bewust zijn dat parkinsonmedicatie kan leiden tot psychotische verschijnselen. De aanwezigheid van deze symptomen moet bij elke (poliklinische)afspraak worden beoordeeld. Daarbij is het belangrijk om ook naasten te vragen of de patiënt tekenen vertoont van het ervaren van hallucinaties of wanen, omdat sommige patiënten zich hier zelf niet van bewust zijn.
• De aanbevelingen omtrent de behandeling zijn gebaseerd op de MDR. Gezien de kans op ernstige bijwerkingen en de noodzaak tot frequente bloedcontroles wordt aanbevolen om als huisarts geen clozapine te starten (zie ook NHG-Bijlage Voorzorgen bij patienten die clozapine gebruiken).

Voor de onderbouwing van dit detail, zie Multidisciplinaire richtlijn Ziekte van Parkinson. 2

• Kenmerken geassocieerd met een verhoogd risico op een impulscontrolestoornis of dopaminedysregulatiesyndroom:
  • ziekte van Parkinson op jonge leeftijd (< 45 jaar)
  • mannelijk geslacht
  • sensatiezoekende of impulsieve persoonlijkheidskenmerken
  • alcoholmisbruik in de voorgeschiedenis of positieve familieanamnese voor alcoholmisbruik
  • impulscontrolestoornis in de voorgeschiedenis
  • gebruik van dopamineagonisten
• Gebruik van dopamineagonisten lijkt de grootste risicofactor voor een impulscontrolestoornis, maar ook andere anti-parkinsonmedicatie (inclusief levodopa) en zelfs DBS kan een risicofactor zijn. 29
• Schaamte is een beperkende factor bij de diagnostiek van impulscontrolestoornissen: patiënten en naasten vinden het lastig om over het onderwerp te spreken en behandelaren zijn er vaak onvoldoende alert op. Regelmatig worden de klachten door patiënt en/of naasten niet in verband gebracht met de ziekte of de medicatie.
• De behandeling bestaat uit educatie en aanpassen van de dopaminerge medicatie tot een niveau waarbij verbetering van de impulscontrolestoornis opweegt tegen mogelijke verslechtering van de motorische verschijnselen. Dit kan door het minderen of staken van een dopamineagonist, het omzetten van een dopamineagonist naar een levodopapreparaat en/of het verlagen van de dosering levodopa.
• Wanneer deze aanpak onvoldoende verbetering biedt, kan cognitieve gedragstherapie, naltrexon en amantadine (in geval van pathologisch gokken) overwogen worden.

Voor de onderbouwing van dit detail, zie Multidisciplinaire richtlijn Ziekte van Parkinson. 2

• De eerste stap in de behandeling van een DDS is het opnieuw instellen van de patiënt op een verantwoord schema van dopaminerge medicatie.
• Toegang tot extra medicatie of tot medicatie op tijden dat deze niet is voorgeschreven wordt voor de patiënt onmogelijk gemaakt.
• Om terugval te voorkomen kan het nodig zijn de dopaminerge medicatie blijvend gecontroleerd uit te reiken, bijvoorbeeld via een medicatiebox met tijdklok of via derden (thuiszorg of mantelzorger).

Voor de onderbouwing van dit detail, zie Multidisciplinaire richtlijn Ziekte van Parkinson. 2

• Naar schatting 70-90% van de patiënten met de ziekte van Parkinson ervaart slaapproblemen. Deze kunnen het gevolg zijn van de ziekte zelf of een bijwerking van de medicatie (zie tabel d3).
• Slaapproblemen kunnen optreden door nachtelijke off-symptomen (tremor, rigiditeit, akinesie, bradykinesie, dystonie), dyskinesieën, restlesslegssyndroom of REM-slaapgedragsstoornis.
• De REM-slaapgedragsstoornis wordt gekenmerkt door het verlies van spieratonie en de aanwezigheid van complex motorisch gedrag en vocale uitingen (praten, geluid maken, schreeuwen) tijdens de REM-slaap. Patiënten vertonen onrustige motorische activiteit, gerelateerd aan droomervaringen, in plaats van een fysiologische verslapping. Dit leidt soms tot verwondingen bij de patiënt zelf en soms bij de partner. Een REM-slaapstoornis kan erg hinderlijk zijn voor de partner.
• Slaapstoornissen bij de ziekte van Parkinson kunnen uitermate complex zijn en er zijn weinig goede onderzoeken, de behandeling berust vaak op klinische ervaring.

Voor de onderbouwing van dit detail, zie Multidisciplinaire richtlijn Ziekte van Parkinson.Pijn is aanwezig bij 40-95% van de patiënten met de ziekte van Parkinson.

• Pijn kan het gevolg zijn van de ziekte zelf of van comorbiditeit en kan grote invloed hebben op het dagelijks functioneren.
• De veelgebruikte King’s Parkinson Disease Pain Scale onderscheidt 7 pijndomeinen:
  • muskuloskeletale pijn (rond gewrichten)
  • chronische pijn: centrale pijn (gegeneraliseerd, constant, dof) en viscerale pijn (gerelateerd aan een inwendig orgaan).
  • fluctuatiegerelateerde pijn (door dyskinesieën, dystonie in off-fase of gegeneraliseerde pijn in off-fase).
  • nachtelijke pijn (gerelateerd aan periodic limb movement disorder, restlesslegssyndroom of draaien)
  • orofaciale pijn (door kauwen, nachtelijk tandenknarsen of burning mouth syndrome).
  • verkleuring, oedeem of zwelling (brandende pijn in benen gerelateerd aan zwelling van benen of gegeneraliseerde laag-abdominale pijn).
  • radiculaire pijn

Voor de onderbouwing van dit detail, zie Multidisciplinaire richtlijn Ziekte van Parkinson. 2

• De prevalentie van vermoeidheid als symptoom van de ziekte van Parkinson is 33-70%, afhankelijk van meetmethode en patiëntenpopulatie.
• Vermoeidheid kan zich al vroeg in het beloop van de ziekte presenteren.
• Vermoeidheid gaat vaak samen met andere niet motorische symptomen, waaronder depressie, apathie en slaapstoornissen, maar staat op zichzelf en kan blijven bestaan indien bijvoorbeeld depressieve klachten of slaapstoornissen succesvol zijn behandeld.
• Er is nog weinig bekend over de pathofysiologie.
• De MDR noemt cognitieve gedragstherapie, multidisciplinaire revalidatie en rasagiline als behandelopties.

Voor de onderbouwing van dit detail, zie Multidisciplinaire richtlijn Ziekte van Parkinson. 2

• Autonome stoornissen komen veel voor bij de ziekte van Parkinson doordat ook de catecholaminerge neuronen van het autonome zenuwstelsel degenereren.
• Ook parkinsonmedicatie kan autonome bijwerkingen veroorzaken.

Speekselverlies

Speekselverlies komt voor bij 30-73% van de patiënten, ook al is de speekselproductie vaak afgenomen. De oorzaak is waarschijnlijk hypokinesie van het slikken: gebrekkige speekselbeheersing in combinatie met een voorovergebogen houding en onvoldoende sluiting van de mond.

• Een logopedist kan de ernst van het speekselverlies inschatten en technieken aanleren voor het regelmatig doorslikken van speeksel.
• Bij onvoldoende effect van logopedie kunnen atropine oogdruppels sublinguaal worden toegediend. Ook kunnen de speekselklieren worden geïnjecteerd met botulinetoxine of behandeld worden met radiotherapie.

Obstipatie

Obstipatie is waarschijnlijk het gevolg van vertraagde gastro-intestinale motiliteit. In een prospectief observationeel cohortonderzoek bij 6790 mannen in Hawaï met een follow-up van 24 jaar werd een onafhankelijk positief verband gevonden tussen een lage defecatiefrequentie en het ontstaan van de ziekte van Parkinson. Het precieze verband is nog onduidelijk. Obstipatie kan ook het gevolg zijn van het gebruik van anticholinergica en dopamineagonisten.

Mictieklachten

Ongeveer 75% van de patiënten krijgt blaasproblemen. Nycturie is het vroegste en het meest voorkomende probleem bij de ziekte van Parkinson, ook urge-incontinentie komt frequent voor.

Seksuele klachten

Erectiele disfunctie en hyperseksualiteit kunnen zowel het gevolg zijn van de ziekte zelf als bijwerkingen van de medicatie.

• Levodopa leidt vaak tot een verhoogd libido. Patiënten kunnen dit ervaren als hervonden seksuele honger die niet noodzakelijk afhankelijk is van de aanwezigheid van erotische stimuli of intimiteit met de partner.
• Bij een impulscontrolestoornis kan (vaak heftige) seksuele ontremming optreden.
• Dopaminerge medicatie kan leiden tot vroegtijdige zaadlozing.
• Ook vermoeidheid en motorische klachten (rigiditeit, dyskinesieën) kunnen van invloed zijn op de seksualiteit.

Orthostatische hypotensie

Orthostatische hypotensie komt meestal voor in een gevorderd stadium van de ziekte. Degeneratie van het autonome zenuwstelsel speelt een rol, naast medicatie.

• Probeer bij vallen te achterhalen of dit veroorzaakt wordt door de bewegingsproblemen of door orthostatische hypotensie.
• De MDR noemt als leefstijladviezen:
  • verhoging van het hoofdeinde van het bed
  • bloeddrukverhogende manoeuvres (zie ook NHG-Standaard Duizeligheid)
  • verhoging van de inname van vocht en zout
  • steunkousen bij enkeloedeem of pretibiaal oedeem
• Andere opties zijn:
  • lagere dosering antihypertensiva
  • lagere dosering parkinsonmedicatie
  • switch naar medicatie met minder risico op orthostatische hypotensie
• De neuroloog kan een perifere dopamineantagonist overwegen zoals domperidon, fludrocortison, midodrine of pyridostigmine.

Overmatig transpireren

• Overmatige transpiratie kan optreden in het begin van de off-fase als de dopaminerge medicatie net is uitgewerkt.
• Overmatig transpireren kan ook in de on-fase optreden en gaat dan vaak gepaard met dyskinesieën.

De aanbevelingen voor het beleid in de terminale fase zijn grotendeels overgenomen uit de IKNL-richtlijn Ziekte van Parkinson: de palliatieve fase.

Ernstige rigiditeit

In de laatste uren of dagen voor het overlijden kan er sprake zijn van ernstige spierrigiditeit, door de ziekte zelf of doordat de patiënt de orale parkinsonmedicatie niet meer kan innemen. Indien een neus-maagsonde of rectale toediening geen optie is, kan midazolam subcutaan overwogen worden. In de praktijk kan dit betekenen dat er sprake is van palliatieve sedatie.

Reutelen

Gebruik van anticholinergica bij de ziekte van Parkinson geeft een verhoogd risico op delier en hallucinaties. Atropine wordt daarom ontraden. Eventueel kan butylscopolamine (subcutaan of intraveneus) of een scopolaminepleister worden overwogen. Ook hierbij is er het risico op delier verhoogd, maar het anticholinerge effect is veel minder sterk omdat (butyl)scopolamine de bloed-hersenbarrière niet passeert.

Misselijkheid en braken

De IKNL-richtlijn noemt quetiapine als aanvullende behandeloptie indien domperidon, dexamethason en levomepromazine onvoldoende effectief zijn.

Terminaal delier

Een terminaal delier kan bij de ziekte van Parkinson moeilijk te herkennen zijn. Dit delier uit zich door onrust en plukkerig gedrag in de laatste uren voor het overlijden. Antipsychotica zijn bij een terminaal delier nauwelijks/niet effectief en klassieke antipsychotica zijn gecontra-indiceerd. Daarom is het advies om palliatieve sedatie in te zetten indien lorazepam onvoldoende effectief is of orale behandeling niet mogelijk is.

Maligne levodopa-onttrekkingssyndroom

Hoe meer spiermassa een patiënt heeft, groter de kans op een maligne levodopa-onttrekkingssyndroom. De basis van de behandeling is het weer toedienen van dopaminerge medicatie, in overleg met neuroloog.

• Als de patiënt een levodopapomp heeft, wordt geadviseerd deze zo mogelijk voort te zetten.
• Het starten van rotigotinepleisters wordt niet aanbevolen omdat hiermee vaak geen equivalente dosering bereikt kan worden en de benodigde hoge startdosering gepaard gaat met bijwerkingen zoals misselijkheid, die in deze fase ongewenst zijn.
• Apomorfine wordt niet aanbevolen omdat ook dit middel gepaard gaat met ongewenste bijwerkingen.

Dopamineagonistonttrekkingssyndroom

Het dopamineagonistonttrekkingssyndroom lijkt op het beeld bij onttrekking van opiaten en andere psychoactieve stoffen. Het syndroom komt vrijwel uitsluitend voor bij patiënten met impulscontrolestoornissen door dopamineagonisten. Symptomen zijn angst, agitatie, slaapproblemen, depressie, moeheid en pijn. Daarnaast kunnen er autonome verschijnselen optreden zoals orthostatische hypotensie, duizeligheid, misselijkheid en hevige transpiratie. Het dopamineagonistonttrekkingssyndroom kan behandeld worden door rotigotinepleisters of apomorfine. Het toedienen of verhogen van levodopa is niet zinvol.