Ziekte van Parkinson

Deze NHG-Standaard is gebaseerd op de multidisciplinaire richtlijn (MDR) Ziekte van Parkinson. De MDR is met medewerking van het NHG tot stand gekomen en is te vinden op richtlijnen.nhg.org. 1

Het ParkinsonNet is in het leven geroepen om zowel patiënten als (huis)artsen te informeren over de beschikbaarheid van deskundige zorgverleners in de regio en is te vinden op www.parkinsonnet.nl. Momenteel zijn in alle regio’s van Nederland in de ziekte van Parkinson gespecialiseerde zorgverleners zoals neurologen en Parkinsonverpleegkundigen beschikbaar.

In een overzichtsartikel wordt van een dopaminedysregulatiesyndroom gesproken als de patiënt meer dopaminerge medicatie gebruikt dan nodig is om de motorische symptomen te controleren en er sprake is van een verslechtering van functioneren in werk en sociale relaties (bijvoorbeeld agressie, verlies van baan), stemmingsstoornissen (angst, depressieve klachten) en onttrekkingsverschijnselen bij vermindering van dopaminerge medicatie. Dopamine kan overigens zelf ook een impulscontrolestoornis uitlokken. Bij het dopaminedysregulatiesyndroom kan, naast pathologisch gokken, koopdwang en punding (langdurig, stereotiep motorisch gedrag) ook seksuele ontremming optreden. 2

De beschrijving van het begrip gangspoor en het looppatroon bij de ziekte van Parkinson zijn ontleend aan een leerboek en een overzichtsartikel waarin de verschillende looppatronen en de onderliggende aandoeningen worden besproken. 3 4

Ter beoordeling van de houdingsstabiliteit bij patiënten met de ziekte van Parkinson (en het risico van vallen) worden verschillende diagnostische onderzoeken beschreven. Een hiervan is de retropulsietest. Hierbij wordt met een onverwachte snelle ruk aan de schouders de patiënt achterwaarts getrokken. De test is afwijkend als de patiënt meer dan twee stappen achteruit zet of ondersteund moet worden om het evenwicht te bewaren. Er zijn geen eerstelijnsonderzoeken gevonden waarin de diagnostische waarde van de retropulsietest bij patiënten met de ziekte van Parkinson is onderzocht. 5 6

De incidentie van de ziekte van Parkinson in de Tweede Nationale studie is 0,2 per 1000 patiënten per jaar en bij mannen en vrouwen van 75 jaar en ouder respectievelijk 2,7 en 1,8 per 1000 patiënten per jaar. 7 Uit de Continue Morbiditeits Registratie (CMR) Nijmegen blijkt dat een huisarts met een normpraktijk ongeveer eens per 1 à 2 jaar een nieuwe patiënt met de ziekte van Parkinson ziet (incidentie 0,3 per 1000 patiënten per jaar). De prevalentie van de ziekte van Parkinson in de periode 1985 tot 2006 was in de CMR Nijmegen 1,8 per 1000 mannen en 1,6 per 1000 vrouwen. 8 Op basis van vijf huisartsregistratiesystemen heeft het RIVM een incidentie bij mannen en vrouwen berekend van respectievelijk 0,31 en 0,24 per 1000 in 2007. De puntprevalentie op 1 januari 2007 bij patiënten van 65 jaar en ouder was 8,95 per 1000 mannen en 6,53 per 1000 vrouwen (www.nationaalkompas.nl > gezondheid-en-ziekte > ziekten-en-aandoeningen > zenuwstelsel-en-zintuigen > ziekte-van-parkinson > cijfers-ziekte-van-parkinson-prevalentie-incidentie-en-sterfte-uit-de-vtv-2010, geraadpleegd op 28 september 2010). De prevalentie van de ziekte van Parkinson in bevolkingsonderzoek is 2 tot 2,5 maal hoger. Hierbij spelen verschillen in diagnostische criteria en het meetellen van patiënten met de ziekte van Parkinson in verpleeghuizen een rol. Door de verwachte veranderingen in de leeftijdsopbouw en de omvang van de Nederlandse bevolking zal de prevalentie naar schatting met de helft toenemen tussen 2005 en 2025 (www.nationaalkompas.nl > gezondheid-en-ziekte > ziekten-en-aandoeningen > zenuwstelsel-en-zintuigen > ziekte-van-parkinson > trend). De sterfte door de ziekte van Parkinson als primaire doodsoorzaak was in 2007 6,7 per 100.000 mannen en 5,7 per 100.000 vrouwen.

De oorzaak van de ziekte van Parkinson is niet bekend. Bij pathologisch onderzoek wordt een afname van de dopaminerge neuronen gevonden en aanwezigheid van lewy-lichaampjes in de resterende dopaminerge neuronen van de substantia nigra. 5 Bij een afname in dopaminerge activiteit van 50 tot 60% treedt een hypokinetisch-rigide syndroom op.

Naar schatting 10 tot 15% van de patiënten heeft een eerste- of tweedegraadsfamilielid met de ziekte van Parkinson. 9 Bij jonge patiënten (< 40 jaar) met de ziekte van Parkinson kan er sprake zijn van een genetische oorzaak. Hierbij spelen meerdere genen een rol. In observationeel onderzoek en casuscontroleonderzoek is een verband gevonden tussen langdurige blootstelling aan onder andere pesticiden en oplosmiddelen en de ziekte van Parkinson. 10 11

Geneesmiddelen die parkinsonachtige verschijnselen kunnen geven zijn onder andere antipsychotica, anti-emetica (metoclopramide, cinnarizine, meclozine), SSRI’s (met name de langwerkende zoals fluoxetine), venlafaxine, bupropion en valproïnezuur. 12 5

De MDR Ziekte van Parkinson maakt onderscheid tussen de ziekte van Parkinson en atypisch parkinsonisme. 1 In de standaard is om praktische redenen atypisch parkinsonisme aangeduid als ‘parkinsonisme’. Als groep hebben atypische parkinsonismen klinische overeenkomsten met de ziekte van Parkinson, maar ook een aantal belangrijke verschillen. Deze verschillen zijn onder andere een (gemiddeld) snellere progressie, een beperktere tot afwezige reactie op Parkinsonmedicatie, en een kortere levensverwachting. Zie tabel 3.

Klinisch relevante depressieve symptomen komen bij ongeveer eenderde van de patiënten met de ziekte van Parkinson voor. Hoewel een depressie vaak tijdens het beloop van de ziekte ontstaat is bij ongeveer 1 op 10 patiënten 3 jaar voor het stellen van de diagnose Parkinson een depressie aanwezig (geweest). 1

Kenmerken die met een verhoogd risico op een impulscontrolestoornis of dopaminedysregulatiesyndroom worden geassocieerd zijn: het vóórkomen van de ziekte van Parkinson op jonge leeftijd (< 45 jaar), mannelijk geslacht, sensatiezoekende of impulsieve persoonlijkheidskenmerken, een voorgeschiedenis of een positieve familieanamnese van alcoholmisbruik, impulscontrolestoornis in de voorgeschiedenis en het gebruik van dopamine-agonisten. Hoewel het risico voor het ontwikkelen van een impulscontrolestoornis het hoogste lijkt te zijn bij gebruik van dopamine-agonisten is ook het gebruik van andere anti-parkinsonmedicatie (inclusief levodopa) en zelfs diepe hersenstimulatie een risicofactor. 1 2

Bij gewichtsverlies, dat bij ongeveer de helft van de patiënten optreedt, kunnen een verhoogd energieverbruik door dyskinesieën, veranderingen in voedselinname door bijvoorbeeld slikproblemen (bij 50 tot 90% van alle patiënten), depressieve klachten en bijwerkingen van de toegepaste medicatie een rol spelen.

Obstipatie bij patiënten met de ziekte van Parkinson ontstaat waarschijnlijk door een vertraagde gastro-intestinale motiliteit. In een prospectief observationeel cohortonderzoek bij 6790 mannen in Hawaï werd een positief (onafhankelijk) verband gevonden tussen een lage defaecatiefrequentie en het ontstaan van de ziekte van Parkinson bij een follow-upduur van 24 jaar. 13 Omdat er slechts één onderzoek beschikbaar is en obstipatie een (pre)symptoom van de ziekte van Parkinson kan zijn, is het precieze verband tussen obstipatie en het ontstaan van de ziekte van Parkinson nog onduidelijk. Obstipatie kan overigens ook het gevolg zijn van het gebruik van anticholinergica en dopamine-agonisten.

Bij ongeveer driekwart van de parkinsonpatiënten komt mictieklachten (vooral nycturie, toegenomen aandrang, en urine incontinentie) voor. Hierbij spelen vaak disfunctie van de blaas door de ziekte zelf en andere oorzaken een rol.

Seksuele problemen (erectiele disfunctie, hyperseksualiteit) en orthostatische hypotensie kunnen zowel het gevolg zijn van de ziekte zelf als van bijwerkingen van de toegepaste medicatie. Orthostatische hypotensie komt meestal voor bij patiënten in een gevorderd stadium van de aandoening waarbij degeneratie van het autonome zenuwstelsel een rol speelt.

Overmatig zweten kan worden veroorzaakt door dopaminerge medicatie. 1

Naar schatting 70 tot 90% van de patiënten met de ziekte van Parkinson ervaart slaapproblemen als gevolg van de ziekte zelf en andere oorzaken zoals bijwerkingen van dopamine-agonisten, levodopa of MAO-B-remmers (tabel 4). Verstoring van de slaap kan bijvoorbeeld optreden door nachtelijke off-symptomen (tremor, rigiditeit, akinesie bradykinesie, dystonie), dyskinesieën, het restlesslegssyndroom en een REM-slaapstoornis. Een REM-slaapstoornis wordt gekenmerkt door het verlies van spieratonie en de aanwezigheid van complex motorisch gedrag (het fysiek uitleven van je droom) tijdens de REM-slaap. Patiënten vertonen onrustige motorische activiteit in plaats van een fysiologische verslapping. Een REM-slaapstoornis kan erg hinderlijk voor de partner zijn. Naast bovengenoemde oorzaken kan bij verhoogde slaperigheid overdag ook een narcolepsie-achtig ziektebeeld een rol spelen wat bij patiënten met de ziekte van Parkinson in de loop van de aandoening kan ontstaan. 1

Ongeveer 80% van de patiënten met de ziekte van Parkinson heeft een verminderd reukvermogen (hyposmie). In drie prospectieve onderzoeken werd een verband gevonden tussen een (idiopathisch) verminderd reukvermogen en het ontstaan van de ziekte van Parkinson. In een onderzoek onder 78 familieleden van patiënten met de ziekte van Parkinson werd gedurende een follow-up van 2 jaar bij 4 van de 40 met idiopatische hyposmie de diagnose ziekte van Parkinson gesteld, terwijl geen van de 38 familieleden zonder hyposmie de ziekte ontwikkelde. 14 In een prospectief onderzoek gedurende 4 jaar bij patiënten met idiopathische hyposmie (n = 30) werd bij 7% kenmerken van de ziekte van Parkinson gevonden. 15 Deze bevindingen worden ondersteund door de resultaten van een cohortonderzoek (n = 2267) waarin ook een groter risico op de ziekte van Parkinson werd gevonden bij patiënten met een verminderd reukvermogen in vergelijking met patiënten zonder (of met enig) verlies van reukvermogen. 16

Conclusie

Er zijn aanwijzingen gevonden dat patiënten met idiopathische hyposmie al dan niet in combinatie met het vóórkomen van de ziekte van Parkinson in de familie een groter risico op de ziekte van Parkinson hebben.

Afhankelijk van de omschrijving en meetmethode van moeheid rapporteert eenderde tot de helft van de patiënten met de ziekte van Parkinson deze klacht. Hoewel depressieve klachten, motorische stoornissen, geneesmiddelgebruik (dopamine-agonisten, levodopa), slaapstoornissen en duur van de ziekte een rol kunnen spelen, is soms geen aanwijsbare oorzaak voor de moeheid te vinden. 17 18 19 20

In de multidisciplinaire richtlijn wordt voor de indeling naar ernst aangesloten bij een indeling die in de NICE richtlijn Parkinson’s disease: national clinical guideline for diagnosis and management in primary and secondary care wordt gebruikt. 1 21

Naar schatting 48 tot 80% van de patiënten met de ziekte van Parkinson ontwikkelt dementie in het beloop van de ziekte. 1 In een prospectief cohortonderzoek bij 126 patiënten met een bij aanvang van het onderzoek gestelde diagnose ziekte van Parkinson was de incidentie van dementie 3% per jaar (95%-BI 1,6 tot 5,3%) bij een follow-upduur van 3,5 jaar. Ruim de helft van de patiënten vertoonde bij aanvang van het onderzoek een afwijkende uitslag van ten minste één van de (gevalideerde) neuropsychologische tests. Als onafhankelijke risicofactoren voor de vermindering van de cognitieve capaciteiten werd een afwijkende uitslag bij het natekenen van twee overlappende vijfhoeken (uit de MMSE) en een afwijkende uitslag bij de semantische fluencytest (zo veel mogelijk dieren opnoemen in 90 seconden) gevonden. Een scoreresultaat lager dan 2 bij het tekenen van een overlappende vijfhoek ging gepaard met een 5 maal zo groot (95%-BI 2 tot 14) risico op dementie in vergelijking met patiënten met een score van 2. Daarnaast bleek het risico op dementie 4 maal zo groot (95%-BI 1 tot 18) bij patiënten met het PIGD-type van de ziekte van Parkinson in vergelijking met patiënten met het tremor type. 22 Dat patiënten met het PIGD-type een groter risico hebben op het ontwikkelen van dementie wordt ondersteund door een incidentiemeting na 4 en 8 jaar bij 171 patiënten met de ziekte van Parkinson. Patiënten bij wie een verandering optrad van het TD-type naar het PIGD-type en patiënten met een PIGD-type hadden een groter risico op dementie in vergelijking met patiënten met een TD-type. 23

Conclusie

Bij een groot deel van de patiënten treedt in het beloop van de aandoening cognitieve functiestoornissen op die soms al bij het stellen van de diagnose Parkinson waarneembaar zijn. Het risico op cognitieve stoornissen en dementie is groter bij patiënten met de ziekte van Parkinson die een PIGD-type hebben dan patiënten bij wie een tremor (TD-type) op de voorgrond blijft staan.

In een cohortonderzoek van 6969 mensen van 55 jaar en ouder in de algemene bevolking van Rotterdam bleek het risico op sterfte tijdens een follow-up van 9 jaar in de groep met de ziekte van Parkinson in vergelijking met de groep zonder de ziekte van Parkinson 54% versus 24% (hazardratio [HR] 1,83; 95%-BI 1,47 tot 2,26). Bij Parkinson patiënten met dementie was het risico op sterfte groter in vergelijking met patiënten zonder dementie (HR 2,85; 95%-BI 1,77 tot 4.62). 24

Het neuroprotectieve effect van de antioxidanten vitamine E en co-enzym Q10 en dopamine-agonisten en MAO-B-remmers is niet aangetoond. Behandeling met deze middelen om de progressie van de ziekte te remmen is daarom niet zinvol. 1

Afhankelijk van de ernst varieert de kwaliteit van leven score (Quality of life score) van 0,15 tot 0,67 (op een schaal van 0 tot 1,0). 1 Veel jonge patiënten met de ziekte van Parkinson moeten het betaalde werk uiteindelijk opgeven. Uit een Engels onderzoek met patiënten bij wie de ziekte van Parkinson voor het 65^e jaar ontstond (n = 459) bleek ongeveer de helft van de patiënten na vijf jaar en viervijfde na een ziekteduur van tien jaar met werken te zijn gestopt. 25

Bij de keuze van een bepaald geneesmiddel bij de ziekte van Parkinson spelen verschillende factoren een rol zoals: klinische verschijnselen, leefstijl, functiebeperkingen, levensverwachting, effectiviteit van de geneesmiddelen, bijwerkingenprofiel en de voorkeur van de patiënt na informatievoorziening over de korte- en langetermijneffecten van de verschillende geneesmiddelen. In de ongecompliceerde fase van de ziekte van Parkinson (uni- of bilateraal beeld zonder bewegingsklachten) geven dopamine-agonisten minder motorische complicaties en hyperkinesieën dan levodopa, echter met een trend naar minder effectiviteit en ten koste van meer bijwerkingen. Er zijn geen significante verschillen in effectiviteit of bijwerkingen tussen dopamine-agonisten en MAO-B remmers tijdens de ongecompliceerde fase van de ziekte van Parkinson, voor zover het de vertraging van motorische complicaties betreft. Agonisten lijken effectiever dan MAO-B-remmers in het uitstellen van de behoefte aan levodopa. Volgens de huidige inzichten is er (ongeacht de leeftijd) echter geen reden het voorschrijven van levodopa uit te stellen bij onvoldoende effect of bijwerkingen van andere toegepaste middelen of bij oudere patiënten die in het dagelijks functioneren door motorische stoornissen worden beperkt. 26 1

COMT-remmers (entacapon, tolcapon), die de afbraak van levodopa remmen en de beschikbaarheid verhogen, worden in een later gecompliceerd stadium van de ziekte voorgeschreven als sprake is van voorspelbare responsfluctuaties (wearing off). Entacapon is de COMT-remmer van eerste keus. Wees bij gebruik van COMT-remmers alert op mogelijke interactie met ijzerpreparaten (doseringsinterval van ten minste twee à drie uur aanhouden). 27 1

Subcutane toediening van de dopamine-1- en -2-receptoragonist apomorfine kan worden ingezet bij de behandeling van onvoorspelbare off-perioden bij patiënten met de ziekte van Parkinson in de gecompliceerde fase (bilaterale symptomen met evenwichtsstoornissen). Indien deze perioden weinig frequent zijn worden intermitterende injecties toegepast. Indien deze frequent optreden (als richtlijn > 5 keer per dag) wordt het middel continu per pomp toegediend. Vaak wordt tevens domperidon gestart ter voorkoming van de bijwerking misselijkheid. Vanwege de complexiteit van de behandeling en de eventuele bijwerkingen vindt instelling op apomorfine klinisch en uitsluitend in centra met expertise op dit gebied plaats. 1

Continue intraduodenale infusie van levodopa/carbidopa via een PEG-sonde als monotherapie verbetert mogelijk bestaande responsfluctuaties en is wellicht even veilig als orale therapie met levodopa bij patiënten met de ziekte van Parkinson. Deze infusie gaat echter wel gepaard met een risico op complicaties gerelateerd aan het gebruik van een PEG-sonde (lekkage of verstopping). 1

Bilaterale stimulatie van de nucleus subthalamicus wordt door de behandelend neuroloog en neurochirurg overwogen bij patiënten met onder andere gevorderde stadia van de ziekte van Parkinson en ernstige responsfluctuaties of dyskinesieën die ondanks optimale aanpassing van de parkinsonmedicatie persisteren. Diepe hersenstimulatie is het best onderzocht en lijkt het meest effectief in vergelijking met het gebruik van apomorfine of intraduodenale levodopa/carbidopa infusie, maar is door contra-indicaties niet altijd mogelijk. 1

Mogelijk kan het vermogen nog te kunnen fietsen differentiëren tussen de ziekte van Parkinson en parkinsonisme. In een prospectief cohortonderzoek (n = 156) onder patiënten met nog niet goed te duiden parkinsonsymptomen werd bij aanvang van het onderzoek geregistreerd of de patiënt nog kon fietsen. Na een follow-up van 3 jaar werd vastgesteld of uiteindelijk sprake was van de ziekte van Parkinson of parkinsonisme. Van de patiënten met parkinsonisme had 51% bij aanvang fietsproblemen, versus 4% van de patiënten met de ziekte van Parkinson. Een mogelijke verklaring zou kunnen zijn dat bij patiënten met de ziekte van Parkinson de zijwaartse stabiliteit en het vermogen in een rechte lijn te lopen beter intact blijven dan bij patiënten met parkinsonisme. 28

De beschrijving van het begrip gangspoor en het looppatroon bij de ziekte van Parkinson zijn ontleend aan een leerboek en een overzichtsartikel waarin de verschillende looppatronen en de onderliggende aandoeningen worden besproken. 3 4

Zekerheid over de diagnose ziekte van Parkinson kan alleen worden verkregen door (post mortem) neuropathologisch onderzoek waarbij Lewy lichaampjes en degeneratie van dopaminerge neuronen worden aangetroffen. Goed opgezet onderzoek naar de diagnostische waarde van de anamnese en lichamelijk onderzoek in de huisartsenpraktijk is niet voorhanden. In een onderzoek waarin de bevindingen van pathologisch onderzoek van de hersenen van 100 patiënten werd vergeleken met de diagnose ziekte van Parkinson gesteld door een neuroloog, bleek de diagnose bij 76 juist gesteld. Na retrospectieve toepassing van de United Kingdom Parkinson's Disease Society (UK PDS) Brain Bank Criteria bij patiënten bij wie deze onjuist of onvolledig waren toegepast steeg het aantal juist gediagnosticeerde patiënten naar 82%. 29 In een derdelijnsonderzoek van vergelijkbare opzet met 143 patiënten met parkinsonisme werd een positiefvoorspellende waarde van 85% gevonden. 30 De belangrijkste beperking van deze onderzoeken is dat het geselecteerde patiëntengroepen betrof die retrospectief werden geanalyseerd. De multidisciplinaire richtlijn adviseert neurologen voor de diagnostiek bij een patiënt met de vermoedelijke diagnose Parkinson de UK PDS Brain Bank Criteria te gebruiken. Naast beoordeling van de klachten en verschijnselen aan de hand van de UK PDS Brain Bank Criteria verricht de neuroloog ter uitsluiting van andere oorzaken een MRI-scan en eventueel overig aanvullend onderzoek zoals een DATSPECT-Scan. Laboratoriumonderzoek is niet geïndiceerd. 1

De UK PDS Brain Bank Criteria zijn:

Stap 1. Het diagnosticeren van de ziekte van Parkinson

Bradykinesie en één van de volgende symptomen:

• rigiditeit;
• rusttremor (4-6 Hz);
• houdings- en balansstoornissen (niet gerelateerd aan primair visuele, cerebellaire, vestibulaire of proprioceptieve stoornissen).

Stap 2. Exclusiecriteria voor de diagnose (idiopathische) ziekte van Parkinson

Voorgeschiedenis van:

• meerdere beroertes met een stapsgewijze progressie;
• meerdere hoofdtrauma’s;
• antipsychotica of dopaminedepleterende geneesmiddelen;
• encephalitis en/of spasmen van de oogspieren (oculogyre crisis), niet medicamenteus geïnduceerd;
• meer dan één aangedaan familielid (als meerdere familieleden zijn aangedaan kan dit duiden op een familiaire vorm van de ziekte van Parkinson);
• blijvende remissie;
• negatieve respons op hoge dosis levodopa (als malabsorptie is uitgesloten);
• alleen unilaterale symptomen drie jaar na het begin van de ziekte;
• andere neurologische symptomen: supranucleaire blikparese, cerebellaire symptomen, vroege ernstige autonome stoornissen, voetzoolreflex volgens Babinski, vroege ernstige dementie met taalproblemen, geheugenstoornissen of apraxie;
• blootstelling aan een bekende neurotoxine;
• op beeldvormend onderzoek aanwijzingen voor een hersentumor of communicerende hydrocephalus.

Stap 3. Ondersteunende criteria voor de ziekte van Parkinson (drie of meer criteria zijn vereist)

• aanwezigheid van rusttremor;
• progressief beloop;
• blijvend asymmetrisch beeld ten nadele van de kant waar de ziekte begon;
• uitstekende respons op levodopa;
• ernstige levodopageïnduceerde chorea;
• levodopa respons gedurende minimaal vijf jaar;
• klinisch beloop van minimaal tien jaar.

Symptomen die de kans op (atypisch) parkinsonisme vergroten zijn:

• duidelijke houdingsinstabiliteit, tekenen van freezing of hallucinaties die binnen drie jaar na het ontstaan van de eerste symptomen van het hypokinetisch-rigide syndroom optreden;
• dementie, optredend in het eerste jaar, of voordat de motorische symptomen optreden (kan duiden op lewylichaampjesdementie);
• (supranucleaire) blikparese (bij progressieve supranucleaire paralyse);
• ernstige autonome stoornissen, niet-medicatiegerelateerd, binnen drie jaar na ontstaan van de eerste symptomen van het hypokinetisch-rigide syndroom. 1

Omdat de diagnose ziekte van Parkinson of parkinsonisme in de beginfase lastig te stellen is en de huisarts weinig ervaring heeft met de behandeling wordt geadviseerd patiënten met tekenen van de ziekte van Parkinson te verwijzen naar een neuroloog met parkinsonspecifieke kennis. Hoewel er geen behandelingen beschikbaar zijn die de aandoening kunnen genezen of het beloop ervan kunnen vertragen, hebben patiënten vaak behoefte aan duidelijkheid over de diagnose en het beleid, ook met betrekking tot de aan de ziekte van Parkinson gerelateerde aandoeningen en functiebeperkingen. Daarom beveelt de multidisciplinaire richtlijn aan patiënten bij wie de huisarts de ziekte van Parkinson of parkinsonisme vermoedt laagdrempelig en binnen een redelijke termijn van zes weken naar een neuroloog te verwijzen. 1

De palliatieve fase bij patiënten met de ziekte van Parkinson is niet precies aan te geven omdat ook de vroege behandeling gericht is op het verminderen van klachten en verbeteren van de kwaliteit van leven. De NICE richtlijn Parkinson’s disease: national clinical guideline for diagnosis and management in primary and secondary care (https://www.nice.org.uk/guidance/qs164) noemt onder andere de volgende criteria: patiënt tolereert adequate dopaminerge behandeling niet, komt niet (meer) in aanmerking voor chirurgische behandeling en heeft gevorderde comorbiditeit. Vaak zal het gaan om patiënten die ernstig geïnvalideerd zijn en verpleegkundige zorg behoeven.

Hoewel de multidisciplinaire richtlijn geen advies geeft over een controlebeleid voor de huisarts is de werkgroep van mening dat afhankelijk van bijkomende problemen of aandoeningen en de behoefte van de patiënt en zijn naasten, een minimale controlefrequentie van eenmaal per jaar gerechtvaardigd is. Overwegingen die hierbij een rol hebben gespeeld zijn dat bij patiënten met de ziekte van Parkinson vaak sprake is van polyfarmacie, comorbiditeit en in het beloop van de ziekte aan Parkinson gerelateerde aandoeningen ontstaan. Jaarlijkse beoordeling van deze aspecten bevordert volgens de werkgroep de kwaliteit en continuïteit van zorg en biedt de mogelijkheid om indien nodig aanvullende diagnostiek te doen of het beleid in samenwerking met de neuroloog en/of parkinsonverpleegkundige aan te passen.

Voor de onderbouwing van de effectiviteit van de behandeling of consultatie van andere zorgverleners wordt verwezen naar de multidisciplinaire richtlijn. Bij voorkeur verwijst de huisarts naar een hulpverlener met parkinsonspecifieke kennis. 1 Hiervoor kan het ParkinsonNet worden geraadpleegd waarin regionale netwerken van zorgverleners worden vermeld die gespecialiseerd zijn in het behandelen en begeleiden van patiënten met de ziekte van Parkinson of daarop lijkende aandoeningen (parkinsonismen).

Tabel 4 benoemt de meest gebruikte geneesmiddelen bij motorische symptomen van de ziekte van Parkinson, de belangrijkste bijwerkingen en interacties. De bijwerkingen en interacties zijn gebaseerd op het Farmacotherapeutisch Kompas en Informatorium Medicamentorum. 31

Er is onvoldoende bewijs voor de effectiviteit van antidepressiva bij de behandeling van depressie bij patiënten met de ziekte van Parkinson. Daarom is beoordeling en eventuele aanpassing van de geneesmiddelen die gebruikt worden bij de ziekte van Parkinson van primair belang. Vooral bij ouderen en bij cognitieve stoornissen kunnen tricyclische antidepressiva een negatief effect hebben op het cognitief functioneren. Extrapiramidale bijwerkingen kunnen (vooral bij ouderen) optreden bij SSRI’s met een lange eliminatiehalfwaardetijd, zoals fluoxetine. Mogelijk heeft cognitieve gedragstherapie enig effect. 1

Zie voor de diagnostiek van depressieve symptomen de NHG-Standaard Depressie. Van belang hierbij is dat de patiënt in de on-fase wordt beoordeeld omdat er bij een milde depressie overlap kan zijn met de motorische symptomen van de ziekte van Parkinson zoals motorische vertraging, mimiekarmoede en bradyfrenie. De diagnostiek kan lastig zijn omdat depressieve symptomen in combinatie met cognitieve stoornissen kunnen voorkomen. In de MDR zijn de criteria voor depressie gebaseerd op de DSM-IV-TR-criteria die overeenkomen met de criteria van de NHG-Standaard. Daarnaast worden de depressie schalen (HAM-D, MADRS, BDI) geadviseerd. 1 Bij twijfel aan de diagnose depressie is verwijzing voor aanvullende diagnostiek zinvol.

Voor de symptomen die kunnen wijzen op dementie verwijzen we naar de gelijknamige NHG-Standaard. Dementie die al voor of binnen één jaar na het ontstaan van motorische symptomen ontstaat kan wijzen op lewylichaampjesdementie. De diagnose dementie bij patiënten met de ziekte van Parkinson berust op de volgende criteria:

• de diagnose ziekte van Parkinson volgens de UK PDS Brain Bank Criteria;
• progressieve cognitieve stoornissen in twee of meer domeinen: geheugenstoornissen, aandacht (vijf keer het getal zeven aftrekken beginnend bij honderd, maanden in omgekeerde volgorde opnoemen), uitvoerende functies, visuospatiële functies (klok-, kubus-, pentagram tekenen, herkenning van voorwerpen);
• beperkingen in het dagelijks functioneren door de cognitieve stoornissen en niet door motorische stoornissen of autonome disfunctie).

Aanwezigheid van één of meer symptomen zoals visuele hallucinaties, wanen, agitatie, overmatige slaperigheid overdag, depressieve symptomen, angst of apathie maakt de diagnose waarschijnlijker. 1

Voor de beoordeling van het geheugen en de cognitieve functies kan de MMSE worden gebruikt. Er zijn echter aanwijzingen dat de MMSE minder sensitief is voor het opsporen van cognitieve stoornissen en dementie bij patiënten met de ziekte van Parkinson. 32 Om dit te ondervangen kan het afkappunt worden verhoogd naar 25 tot 26, wat echter ten koste gaat van de specificiteit. Als alternatief voor het gebruik van de MMSE beveelt de multidisciplinaire richtlijn de Scales for the Outcome of Parkinson’s disease COGnition (SCOPA-COG) aan. Deze schaal is geconstrueerd voor gebruik bij de ziekte van Parkinson en is gevalideerd en genormeerd voor verschillende taalgebieden. 1 De SCOPA-COG schaal is beschikbaar op http://www.parkinsoninzorg.nl/wp-content/uploads/2015/05/SCOPA-COG-NL.pdf. Voor de huisarts is het gebruik van MMSE in de praktijk echter een praktisch en bekend meetinstrument. Indien na screening met de MMSE (of de SCOPACOG) nog twijfel bestaat over de aan- of afwezigheid van cognitieve functiestoornissen, of over de aard of ernst ervan, verdient het aanbeveling te verwijzen voor een neuropsychologisch onderzoek.

De multidisciplinaire richtlijn stelt dat de behandelend specialist acetylcholinesteraseremmers alleen dient voor te schrijven als de patiënt met de ziekte van Parkinson voldoet aan de internationaal hiervoor geaccepteerde criteria voor (de behandeling van) dementie. 1

Voor de behandeling van een psychose adviseert de multidisciplinaire richtlijn een stapsgewijze aanpak. Indien aanpassing van de geneesmiddelen geen effect sorteert of niet mogelijk is, heeft clozapine een plaats. Omdat er kans bestaat op de ernstige bijwerking granulocytopenie of agranulocytose is vooraf en gedurende de behandeling intensieve controle van het bloed noodzakelijk. Behandeling met rivastigmine komt in aanmerking als een psychose voorkomt in combinatie met dementie. Bij patiënten met de ziekte van Parkinson is het voorschrijven van typische antipsychotica (bijvoorbeeld haloperidol) in alle gevallen gecontra-indiceerd, vanwege een hoog risico op toename van de motorische parkinsonverschijnselen. Dit geldt ook voor het atypisch antipsychoticum risperidon. 1

De beschreven belangrijkste aandachtspunten bij de overige symptomen zijn op basis van expert opinion en consensus tot stand gekomen. In de multidisciplinaire richtlijn is ter onderbouwing geen systematisch literatuur onderzoek verricht. Voor een volledig overzicht van de aanbevelingen en de argumentatie verwijzen we naar de multidisciplinaire richtlijn. 1

Zie de Richtlijn Preventie van valincidenten bij ouderen van de Nederlandse Vereniging voor Klinische Geriatrie

Bij nycturie kunnen adviezen (minder vochtinname en vermijden van alcohol- en koffiegebruik ’s avonds, urinaal en po-stoel naast bed, condoomkatheter) mogelijk een oplossing bieden. Indien deze adviezen geen oplossing bieden kan desmopressine voor de nacht overwogen worden. Voorzichtigheid is geboden bij oudere patiënten en cognitieve stoornissen in verband met de mogelijke bijwerkingen (verslechtering cognitie, vochtretentie, hyponatriëmie). 1

De multidisciplinaire richtlijn noemt de volgende leefstijladviezen bij orthostatische hypotensie: verhoging van het hoofdeinde van het bed, bloeddrukverhogende manoeuvres (zie ook NHG-Standaard Duizeligheid), verhoging van de inname van vocht en zout, overweeg steunkousen bij enkel of pretibiaal oedeem. 1

De aanbevelingen zijn gebaseerd op de aanbevelingen van de multidisciplinaire richtlijn. 1 In de terminale fase van de ziekte kan verandering of stoppen van de medicatie wenselijk zijn door verandering van de effectiviteit van de medicatie of het ontstaan van hinderlijke bijwerkingen. In het algemeen is het raadzaam hierover te overleggen met een neuroloog specialist ouderengeneeskunde of het regionaal palliatief team.