NHG-Standaard

Ziekte van Parkinson

NHG-werkgroep:
Draijer LW, Eizenga WH, Sluiter A

Richtlijnen diagnostiek

Naar Volledige tekst ›

Anamnese

Naar Volledige tekst ›

Vraag naar:

  • aard van de klachten in arm of been (tremor, stijfheid, gevoel van verminderde kracht, onhandigheid, pijnklachten of loopproblemen?);
  • duur en beloop van de klachten (eenzijdig of symmetrisch begin?);
  • ernst van de klachten en gevolgen voor het dagelijks leven;
  • gebruik van geneesmiddelen: antipsychotica, anti-emetica (metoclopramide, cinnarizine, meclozine), SSRI’s, venlafaxine, bupropion en valproïnezuur kunnen (reversibel) parkinsonisme veroorzaken;
  • aan de ziekte van Parkinson gerelateerde klachten zoals depressieve klachten en cognitieve stoornissen.

Lichamelijk onderzoek

Naar Volledige tekst ›

Beoordeel:

  • tremor: laat de handen en armen uitstrekken of een glas water drinken of overschenken. Een (symmetrische) houdings- en bewegingstremor past bij een essentiële tremor;
  • looppatroon: een voorovergebogen traag, schuifelend looppatroon en (asymmetrisch) verminderde armzwaai passen bij de ziekte van Parkinson. Een breed gangspoor kan bij (atypisch) parkinsonisme passen;
  • motoriek: laat patiënt beiderzijds met duim en wijsvinger op tafel trommelen of de onderarm afwisselend pro- en supineren (links-rechtsverschil in snelheid, amplitude en regelmaat, sneller vermoeid?). Vraag een zin op te schrijven. Micrografie, een onregelmatig patroon tijdens het schrijven en spontane bewegingen zoals ‘geld tellen’ passen bij de ziekte van Parkinson;
  • tonus (rigiditeit) en kracht van de arm- of beenspieren bij passieve en actieve bewegingen. Verhoogde tonus en tandradfenomeen passen bij de ziekte van Parkinson;
  • houding (voorovergebogen?) en gezichtsuitdrukking (maskergelaat?).

Evaluatie

Naar Volledige tekst ›

Overweeg de diagnose ziekte van Parkinson bij:

  • traag bewegen (bradykinesie) én
  • ten minste één van de volgende symptomen:
    • rusttremor;
    • rigiditeit;
    • houdingsinstabiliteit (zonder aanwijzingen voor visuele, vestibulaire, cerebellaire of proprioceptieve stoornissen).

Kenmerken die de diagnose ondersteunen zijn:

  • unilateraal begin en blijvend asymmetrisch beeld ten nadele van de kant waar de ziekte begon;
  • progressief beloop;
  • ontbreken van aanwijzingen voor andere oorzaken van een hypokinetisch rigide syndroom (zie onder differentiaaldiagnose).

Differentiaaldiagnostisch komen in aanmerking:

  • parkinsonisme bij gebruik van geneesmiddelen, vasculair parkinsonisme of andere (zeldzame) oorzaken;
  • tremor bij essentiële tremor (zie FTR Essentiële tremor, www.nhg.org), bijwerking medicatie (lithium, levothyroxine, natriumvalproaat, bronchusverwijders, antidepressiva), verergering van fysiologische tremor (onttrekkingsverschijnselen, hyperthyreoïdie, hypoglykemie, roken, overmatig gebruik van cafeïnehoudende dranken), intentietremor (cerebellaire stoornissen).

Richtlijnen beleid

Naar Volledige tekst ›

Beleid bij het vermoeden van parkinsonisme of de ziekte van Parkinson

Naar Volledige tekst ›
  • Stop of verander indien mogelijk de medicatie bij vermoeden van medicatiegerelateerd parkinsonisme. Overleg zo nodig met de neuroloog of behandelend specialist.
  • Verwijs bij vermoeden van de ziekte van Parkinson of niet-medicatiegerelateerd parkinsonisme naar een neuroloog voor diagnostiek en behandeling binnen zes weken.

Beleid tijdens het beloop van de ziekte van Parkinson

Naar Volledige tekst ›

Behandeling vindt plaats in een samenwerkingsverband van neuroloog, huisarts en parkinsonverpleegkundige. Controleer patiënten met de ziekte van Parkinson minstens eenmaal per jaar. Informeer de neuroloog of parkinsonverpleegkundige bij verwijzing in verband met symptomen die aan de ziekte van Parkinson zijn gerelateerd. Zie www.parkinsonnet.nl voor gespecialiseerde zorgverleners.

Rol van de huisarts

Naar Volledige tekst ›
  • Signaleren van bijwerkingen en veranderingen in de effectiviteit of het gebruik van de medicatie.
  • Signaleren, diagnosticeren en behandelen van nieuw ontstane symptomen of aandoeningen die aan de ziekte van Parkinson zijn gerelateerd.
    • Depressieve symptomen:
      • beoordeel de patiënt in de ‘on’-fase;
      • aanpassing van de medicatie of starten van dopaminerge middelen door de neuroloog kan nodig zijn;
      • bij een (ernstige) depressie eventueel tricyclische antidepressiva of SSRI’s, bij voorkeur geen langwerkende SSRI’s en bij cognitieve stoornissen geen tricyclische antidepressiva.
    • Dementie:
      • verwijs bij twijfel over cognitieve functiestoornissen voor neuropsychologisch onderzoek (MMSE waarschijnlijk minder sensitief);
      • het initiëren van de behandeling met cholinesteraseremmers door de huisarts wordt ontraden.
    • Psychotische symptomen:
      • verricht onderzoek naar oorzaken van een delier (bijvoorbeeld urineweginfectie, pneumonie, dehydratie, elektrolytstoornissen of hypoglykemie) en behandel deze;
      • overleg met de neuroloog over aanpassing van de parkinsonmedicatie of het gebruik van clozapine;
      • olanzapine, risperidon en typische antipsychotica (zoals haloperidol) zijn gecontra-indiceerd.
    • Slaapstoornissen:
      • denk aan onderliggende oorzaken zoals bijwerkingen of afgenomen werkzaamheid van medicatie, neuropsychiatrische oorzaken (depressie, dementie), nycturie en specifieke slaapstoornissen zoals REM-slaapstoornis of restlesslegssyndroom;
      • begin met slaaphygiëne-adviezen;
      • bij slaapproblemen door motorische beperkingen kunnen aanpassing van de parkinsonmedicatie, fysio- of ergotherapie zinvol zijn;
      • verwijs bij persisterende klachten naar een slaapcentrum.
    • Vallen:
      • inventariseer risicofactoren voor vallen: eerdere valincidenten, motorische, houdings- of balansproblemen (‘freezing’), orthostatische hypotensie, (sederende) medicatie;
      • raadpleeg voor adviezen over valpreventie de CBO-Richtlijn Preventie van valincidenten bij ouderen (www.cbo.nl).
    • Slikproblemen en speekselvloed, gewichtsverlies, obstipatie, mictieklachten, seksuele problemen, orthostatische hypotensie of overmatig transpireren (voor toelichting zie tekst NHG-Standaard).
  • Intensiveren en coördineren van zorg bij patiënten die zich in het eindstadium of de palliatieve fase bevinden: consulteer zo nodig een kaderhuisarts in ouderenzorg of palliatieve zorg, een regionaal palliatief team of een neuroloog.
  • Signaleren en bespreken van psychosociale problemen (ziekteacceptatie, relationele aspecten, draagkracht van partner of mantelzorger):
    • attendeer patiënten op de patiëntenvereniging;
    • adviseer bij werkgerelateerde problemen de bedrijfsarts te raadplegen;
    • verwijs indien nodig naar een psycholoog of maatschappelijk werker.

Kernboodschappen

Naar Samenvatting ›
  • Kenmerkend voor de ziekte van Parkinson is bradykinesie in combinatie met een of meer van de volgende symptomen: 
    • rigiditeit
    • rusttremor
    • houdings- en balansstoornissen
  • Verwijs een patiënt met het vermoeden van de ziekte van Parkinson (of parkinsonisme) voor diagnostiek en behandeling, bij voorkeur naar een neuroloog met expertise op het gebied van bewegingsstoornissen.
  • De behandeling van de ziekte van Parkinson is symptomatisch. Er zijn tot nu toe geen behandelingen die de progressie van de ziekte afremmen.
  • De behandeling van patiënten met de ziekte van Parkinson en aan de ziekte gerelateerde aandoeningen vindt plaats in een samenwerkingsverband van huisarts, neuroloog en parkinsonverpleegkundige.
  • De huisarts heeft een rol bij:
    • de vroege herkenning van symptomen die op de ziekte van Parkinson kunnen wijzen 
    • de herkenning en behandeling van symptomen en aandoeningen die gerelateerd zijn aan de ziekte van Parkinson
    • de signalering van effecten of bijwerkingen van de medicamenteuze behandeling 
    • de begeleiding van de patiënt en zijn partner of mantelzorger

Inleiding

Naar Samenvatting ›

Scope

Naar Samenvatting ›
  • Richtlijnen voor de diagnostiek en het beleid bij:
    • de ziekte van Parkinson 
    • symptomen en aandoeningen die aan de ziekte van Parkinson gerelateerd zijn
  • Omdat de ziekte van Parkinson een complex karakter heeft en meestal andere zorgverleners bij de behandeling betrokken zijn, wordt ook beknopt hun rol besproken.

Afstemming

Naar Samenvatting ›

De standaard is gebaseerd op de Multidisciplinaire Richtlijn Ziekte van Parkinson en vervangt de gelijknamige Farmacotherapeutische Richtlijn (zie Details).

Details
MDR ziekte van Parkinson

Deze NHG-Standaard is gebaseerd op de multidisciplinaire richtlijn (MDR) Ziekte van Parkinson. De MDR is met medewerking van het NHG tot stand gekomen en is te vinden op www.nhg.org. 1

Achtergronden

Naar Samenvatting ›

Algemeen

Naar Samenvatting ›
  • Na de ziekte van Alzheimer is de ziekte van Parkinson de meest voorkomende chronische neurodegeneratieve aandoening. 
  • De ziekte van Parkinson heeft bradykinesie als belangrijkste motorische symptoom, in combinatie met een of meer van de volgende symptomen: 
    • rigiditeit
    • rusttremor
    • houdings- en balansstoornissen
  • In het progressieve beloop ontstaan vrijwel altijd niet-motorische problemen, zoals depressie en dementie.
  • Het stellen van de diagnose kan in de beginfase lastig zijn. Daarom is verwijzing van patiënten met het vermoeden van de ziekte van Parkinson naar een neuroloog aangewezen. Door het progressieve beloop en de complexiteit van de aandoening vindt de behandeling idealiter plaats in een samenwerkingsverband van huisarts, neuroloog en parkinsonverpleegkundige. Doorgaans zijn ook andere zorgverleners erbij betrokken. 
  • Om de zorg voor de patiënt met de ziekte van Parkinson te verbeteren is een landelijk netwerk van zorgverleners ontwikkeld, die gespecialiseerd zijn in de behandeling van patiënten met deze ziekte (ParkinsonNet) (zie Details). 
  • De behandeling van de ziekte van Parkinson is symptomatisch: er zijn tot nu toe geen behandelingen waarvan bewezen is dat ze de progressie van de ziekte remmen.
  • De huisarts heeft een rol bij:
    • de vroege herkenning van symptomen die op de ziekte van Parkinson kunnen wijzen 
    • de herkenning en behandeling van symptomen en aandoeningen die gerelateerd zijn aan de ziekte van Parkinson
    • de signalering van effecten of bijwerkingen van de medicamenteuze behandeling 
    • de begeleiding van de patiënt en zijn partner of mantelzorger
  • Afhankelijk van de ernst en het beloop van de aandoening zal de rol van de huisarts veranderen. Bij toenemende ernst van de ziekte van Parkinson en in de eindfase van de ziekte wanneer patiënten alleen behandeling in de thuissituatie wensen, zullen de zorgverlening en coördinerende rol van de huisarts toenemen en verschuiven van de neuroloog of parkinsonverpleegkundige naar de huisarts.
Details
ParkinsonNet

Het ParkinsonNet is in het leven geroepen om zowel patiënten als (huis)artsen te informeren over de beschikbaarheid van deskundige zorgverleners in de regio en is te vinden op www.parkinsonnet.nl. Momenteel zijn in alle regio’s van Nederland in de ziekte van Parkinson gespecialiseerde zorgverleners zoals neurologen en Parkinsonverpleegkundigen beschikbaar.

Begrippen

Naar Samenvatting ›
  • Bradykinesie: traagheid in bewegen en afnemende amplitude van bewegingen.
  • Dopaminedysregulatiesyndroom: syndroom als gevolg van bijwerkingen of overmatig gebruik van dopaminerge medicatie (meer dan nodig om de motorische symptomen te controleren) in combinatie met onder andere gedragsproblemen zoals hyperseksualiteit, gokverslaving, stereotiep gedrag en stemmingsstoornissen (zie Details).
  • Dyskinesieën: ongewilde bewegingen (als bijwerking van parkinsonmedicatie). Tardieve dyskinesieën zijn laat optredende ongewilde bewegingen (meestal in het orofaciale gebied) als gevolg van geneesmiddelgebruik (neuroleptica of anti-emetica).
  • Freezing: tijdelijk niet meer kunnen voortbewegen (alsof de voeten aan de vloer vastgekleefd zijn of met de voeten kleine pasjes maken op de plaats). Meestal duurt dit niet langer dan een paar seconden, betreft het de benen en gaat het gepaard met een tremor van de benen. Een uitlokkend moment is onder andere het starten met lopen of het draaien om de (lichaams)lengteas.
  • Gangspoor: (denkbeeldig) patroon van voetafdrukken tijdens het lopen. Een normaal gangspoor verloopt in een rechte lijn waarbij de voeten aan weerszijden van de lijn worden geplaatst. De afstand tussen de passen is ongeveer 2/3 van de voetlengte. Bij de ziekte van Parkinson is de pasafstand tussen de voeten verkleind (schuifelpasjes). Het gangspoor is niet verbreed (zie Details).
  • Houdingsinstabiliteit: moeite met het bewaren van het evenwicht, die niet gerelateerd is aan visuele, cerebellaire, vestibulaire of proprioceptieve stoornissen (zie Details).
  • (Peak-dose-)hyperkinesieën: overtollige bewegingen die kunnen ontstaan bij een piekconcentratie van het geneesmiddel in kwestie.
  • Impulscontrolestoornis: een persisterend onvermogen een impuls of verleiding te kunnen weerstaan die betrekking heeft op het uitvoeren van een handeling die schade aan de persoon of de omgeving toebrengt (verslaving op het gebied van gokken, seksualiteit, winkelen en eten). De stoornis treedt op als gevolg van een bijwerking of overmatig gebruik van dopaminerge medicatie.
  • Parkinson, ziekte van: een progressieve neurodegeneratieve aandoening, zich uitend in een hypokinetisch syndroom. De aandoening wordt voor een groot deel veroorzaakt door verlies van dopamineproducerende neuronen in de substantia nigra. 
  • Parkinsonisme: hypokinetisch-rigide syndroom als gevolg van andere oorzaken dan de ziekte van Parkinson (bijvoorbeeld geneesmiddelen).
  • Responsfluctuaties (een synoniem van on-off-fluctuaties): schommelingen in de reactie op dopaminerge medicatie, die meestal pas optreden na een ziekteduur van een aantal jaren. 
    • De fase waarin de patiënt merkt dat de medicatie goed werkt, wordt de on-fase genoemd, terwijl de fase waarin de medicatie onvoldoende of zelfs geheel niet werkt, de off-fase wordt genoemd. In de off-fase keren de parkinsonsymptomen (zoals stijfheid, traagheid of tremor) enige uren na inname van de dopaminerge (levodopa, dopamineagonisten) medicatie terug. 
    • In het begin van de behandeling zijn deze fluctuaties vaak voorspelbaar omdat ze optreden aan het einde van de werkingsduur van de ingenomen medicatie (vlak voor inname van de volgende dosis): de zogenoemde voorspelbare wearing-off of end-of-dose-akinesie. Later kunnen deze onvoorspelbaar optreden.
  • Rigiditeit: stijfheid, voelbaar door een verhoogde tonus bij het passief bewegen van de spier.
  • Tandradfenomeen: schokkende beweging die voelbaar is bij passieve beweging van een gewricht (alsof het gewricht een tandrad is).
  • Tremoren: onwillekeurige, ritmische bewegingen die unilateraal of symmetrisch aanwezig kunnen zijn. Typen tremoren:
    • bewegingstremor: treedt op bij het uitvoeren van een beweging
    • essentiële tremor: zie onder Differentiaaldiagnose
    • fysiologische tremor: houdingstremor die bij gezonde personen zichtbaar kan zijn
    • houdingstremor: tremor die optreedt wanneer het desbetreffende lichaamsdeel in een bepaalde stand tegen de zwaartekracht in wordt gehouden (bijvoorbeeld tremor aan uitgestrekte armen)
    • intentietremor: een schokkende beweging bij het naderen van het doel (top-neusproef)
    • rusttremor: tremor die optreedt wanneer het desbetreffende lichaamsdeel volledig ondersteund en ontspannen is (bijvoorbeeld het ‘geld tellen’ of ‘pillendraaien’ bij de ziekte van Parkinson)
Details
Dopaminedysregulatiesyndroom

In een overzichtsartikel wordt van een dopaminedysregulatiesyndroom gesproken als de patiënt meer dopaminerge medicatie gebruikt dan nodig is om de motorische symptomen te controleren en er sprake is van een verslechtering van functioneren in werk en sociale relaties (bijvoorbeeld agressie, verlies van baan), stemmingsstoornissen (angst, depressieve klachten) en onttrekkingsverschijnselen bij vermindering van dopaminerge medicatie. Dopamine kan overigens zelf ook een impulscontrolestoornis uitlokken. Bij het dopaminedysregulatiesyndroom kan, naast pathologisch gokken, koopdwang en punding (langdurig, stereotiep motorisch gedrag) ook seksuele ontremming optreden. 2

Looppatroon bij de ziekte van Parkinson

De beschrijving van het begrip gangspoor en het looppatroon bij de ziekte van Parkinson zijn ontleend aan een leerboek en een overzichtsartikel waarin de verschillende looppatronen en de onderliggende aandoeningen worden besproken. 3 4

Houdingsinstabiliteit

Ter beoordeling van de houdingsstabiliteit bij patiënten met de ziekte van Parkinson (en het risico van vallen) worden verschillende diagnostische onderzoeken beschreven. Een hiervan is de retropulsietest. Hierbij wordt met een onverwachte snelle ruk aan de schouders de patiënt achterwaarts getrokken. De test is afwijkend als de patiënt meer dan twee stappen achteruit zet of ondersteund moet worden om het evenwicht te bewaren. Er zijn geen eerstelijnsonderzoeken gevonden waarin de diagnostische waarde van de retropulsietest bij patiënten met de ziekte van Parkinson is onderzocht. 5 6

Epidemiologie

Naar Samenvatting ›
  • Incidentie: 0,2 tot 0,3 per 1000 patiënten per jaar. Gemiddeld ziet de huisarts met een normpraktijk 1 nieuwe patiënt met de ziekte van Parkinson per 1 à 2 jaar. 
  • Prevalentie in de huisartsenpraktijk: 1,8 per 1000 mannen en 1,6 per 1000 vrouwen. Ongeveer 80% van de patiënten met de ziekte van Parkinson is > 65 jaar. Door vergrijzing zal de prevalentie toenemen (zie Details).
Details
Epidemiologie

De incidentie van de ziekte van Parkinson in de Tweede Nationale studie is 0,2 per 1000 patiënten per jaar en bij mannen en vrouwen van 75 jaar en ouder respectievelijk 2,7 en 1,8 per 1000 patiënten per jaar. 7 Uit de Continue Morbiditeits Registratie (CMR) Nijmegen blijkt dat een huisarts met een normpraktijk ongeveer eens per 1 à 2 jaar een nieuwe patiënt met de ziekte van Parkinson ziet (incidentie 0,3 per 1000 patiënten per jaar). De prevalentie van de ziekte van Parkinson in de periode 1985 tot 2006 was in de CMR Nijmegen 1,8 per 1000 mannen en 1,6 per 1000 vrouwen. 8 Op basis van vijf huisartsregistratiesystemen heeft het RIVM een incidentie bij mannen en vrouwen berekend van respectievelijk 0,31 en 0,24 per 1000 in 2007. De puntprevalentie op 1 januari 2007 bij patiënten van 65 jaar en ouder was 8,95 per 1000 mannen en 6,53 per 1000 vrouwen (www.nationaalkompas.nl > gezondheid-en-ziekte > ziekten-en-aandoeningen > zenuwstelsel-en-zintuigen > ziekte-van-parkinson > cijfers-ziekte-van-parkinson-prevalentie-incidentie-en-sterfte-uit-de-vtv-2010, geraadpleegd op 28 september 2010). De prevalentie van de ziekte van Parkinson in bevolkingsonderzoek is 2 tot 2,5 maal hoger. Hierbij spelen verschillen in diagnostische criteria en het meetellen van patiënten met de ziekte van Parkinson in verpleeghuizen een rol. Door de verwachte veranderingen in de leeftijdsopbouw en de omvang van de Nederlandse bevolking zal de prevalentie naar schatting met de helft toenemen tussen 2005 en 2025 (www.nationaalkompas.nl > gezondheid-en-ziekte > ziekten-en-aandoeningen > zenuwstelsel-en-zintuigen > ziekte-van-parkinson > trend). De sterfte door de ziekte van Parkinson als primaire doodsoorzaak was in 2007 6,7 per 100.000 mannen en 5,7 per 100.000 vrouwen.

Pathofysiologie

Naar Samenvatting ›
  • Bij de ziekte van Parkinson is sprake van verlies van dopamineproducerende neuronen in de substantia nigra. Ook treedt een verstoring op in de werking van andere neurotransmitters (serotonine, noradrenaline, acetylcholine). 
  • De oorzaak van het verlies van deze neuronen is niet bekend (zie Details). Bij jonge patiënten kunnen erfelijke factoren een rol spelen. Ook worden omgevingsfactoren genoemd, bijvoorbeeld blootstelling aan toxische stoffen (zie Details).
Details
Pathofysiologie

De oorzaak van de ziekte van Parkinson is niet bekend. Bij pathologisch onderzoek wordt een afname van de dopaminerge neuronen gevonden en aanwezigheid van lewy-lichaampjes in de resterende dopaminerge neuronen van de substantia nigra. 5 Bij een afname in dopaminerge activiteit van 50 tot 60% treedt een hypokinetisch-rigide syndroom op.

Genetische oorzaken en toxische stoffen

Naar schatting 10 tot 15% van de patiënten heeft een eerste- of tweedegraadsfamilielid met de ziekte van Parkinson. 9 Bij jonge patiënten (< 40 jaar) met de ziekte van Parkinson kan er sprake zijn van een genetische oorzaak. Hierbij spelen meerdere genen een rol. In observationeel onderzoek en casuscontroleonderzoek is een verband gevonden tussen langdurige blootstelling aan onder andere pesticiden en oplosmiddelen en de ziekte van Parkinson. 10 11

Symptomen en gerelateerde aandoeningen

Naar Samenvatting ›
  • De ziekte van Parkinson is de bekendste en meest voorkomende oorzaak van het zogenoemde hypokinetisch-rigide syndroom. Een hypokinetisch-rigide syndroom kan echter ook ontstaan door andere oorzaken, zoals het gebruik van antipsychotica of anti-emetica (zie Details).
  • De symptomen en klachten waarmee de patiënt zich in het begin van de ziekte presenteert, zijn doorgaans van motorische aard (zie tabel 1). De klachten beginnen unilateraal, maar kunnen later in het beloop ook aan de andere zijde optreden. Er blijft een asymmetrie in de ernst van de klachten bestaan; aan de kant waar de klachten zijn begonnen, blijven de klachten erger.
  • Van de patiënten met de ziekte van Parkinson ontwikkelt 48-80% in de loop van de ziekte dementie, die soms al bij het stellen van de diagnose aanwezig is.
  • Depressieve symptomen komen bij ongeveer 1/3 van de patiënten voor, vaak in combinatie met cognitieve stoornissen (zie Details).
  • Psychotische symptomen kunnen op elk moment in het beloop van de ziekte ontstaan. Bij 30% van de patiënten treden psychotische symptomen op in de eerste 5 jaar van de ziekte. Hierbij dient als eerste aan een delier te worden gedacht op basis van intercurrente ziekten zoals infecties en metabole stoornissen. Daarnaast worden psychotische symptomen veroorzaakt door een combinatie van de ziekte van Parkinson en de toegepaste medicatie. Vooral anticholinergica, selegiline, amantadine en, in mindere mate, dopamineagonisten staan bekend om dit psychose-inducerende of -versterkende effect.
  • Een impulscontrolestoornis komt voor bij ongeveer 10% van de patiënten met de ziekte van Parkinson.
    • Vooral jongere patiënten (< 45 jaar) hebben een verhoogd risico op het ontwikkelen van een impulscontrolestoornis, wat zich meestal uit in een verslaving op het gebied van gokken, seksualiteit, winkelen, eten of het compulsieve gebruik van dopaminerge medicatie (dopaminedysregulatiesyndroom) (zie Details).
    • Een impulscontrolestoornis kan ook pas na jarenlang gebruik van dopamineagonisten ontstaan. Dit gaat vaak gepaard met gevoelens van schuld en schaamte en wordt weinig spontaan gemeld. Door het verlagen van de dosering of het volledig staken van de behandeling met dopamineagonisten kan de stoornis verminderen of verdwijnen.
  • Vooral autonome stoornissen en slaapstoornissen kunnen zowel door de ziekte zelf als door bijwerkingen van de medicamenteuze behandeling ontstaan.

Zie tabel 1 voor een overzicht van vaak voorkomende symptomen en aandoeningen die gerelateerd zijn aan de ziekte van Parkinson. De genoemde medicatiegerelateerde symptomen kunnen zowel optreden bij langdurig gebruik van parkinsonmedicatie (impulscontrolestoornis, responsfluctuaties) als na het starten met of dosisveranderingen van het geneesmiddel.

Tabel 1 Ziekte van Parkinson met gerelateerde symptomen en aandoeningen

Motorische stoornissen

  • Aandoeninggerelateerd: hypokinetisch-rigide syndroom: bradykinesie, rigiditeit, rusttremor, instabiliteit in houding en balans. In de gecompliceerde fase van de ziekte: frequent vallen (vaak in een gevorderd stadium van de ziekte door motorische stoornissen, instabiele lichaamshouding en/of orthostatische hypotensie), slikstoornissen die in gewichtsverlies, kwijlen of aspiratiepneumonie kunnen resulteren
  • (Mogelijk) medicatiegerelateerd: orthostatische hypotensie, dyskinesieën, responsfluctuaties (wearing-off, peak-dose, onvoorspelbare off-perioden)

Psychische en cognitieve stoornissen

  • Aandoeninggerelateerd: depressie, dementie, psychotische symptomen (dd delier); minder vaak: angst, apathie
  • (Mogelijk) medicatiegerelateerd: verwardheid, hallucinaties, agitatie, depressie, impulscontrolestoornis

Autonome stoornissen (van het autonome zenuwstelsel)

Aandoening- of (mogelijk) medicatiegerelateerd: obstipatie, mictiestoornissen (incontinentie, frequente mictie), erectiele disfunctie, orthostatische hypotensie (syncope), overmatig zweten

Slaapstoornissen

Aandoening- of (mogelijk) medicatiegerelateerd: hypersomnolentie, remslaapstoornis, restlesslegssyndroom, slaapstoornis door nachtelijke off-symptomen (en moeizaam omrollen in bed), nycturie

Overige

Aandoening- of (mogelijk) medicatiegerelateerd: verminderd reukvermogen, pijnklachten, vermoeidheid

Details
Geneesmiddelen met parkinsonachtige bijwerkingen

Geneesmiddelen die parkinsonachtige verschijnselen kunnen geven zijn onder andere antipsychotica, anti-emetica (metoclopramide, cinnarizine, meclozine), SSRI’s (met name de langwerkende zoals fluoxetine), venlafaxine, bupropion en valproïnezuur. 12 5

Hypokinetisch-rigide syndromen

De MDR Ziekte van Parkinson maakt onderscheid tussen de ziekte van Parkinson en atypisch parkinsonisme. 1 In de standaard is om praktische redenen atypisch parkinsonisme aangeduid als ‘parkinsonisme’. Als groep hebben atypische parkinsonismen klinische overeenkomsten met de ziekte van Parkinson, maar ook een aantal belangrijke verschillen. Deze verschillen zijn onder andere een (gemiddeld) snellere progressie, een beperktere tot afwezige reactie op Parkinsonmedicatie, en een kortere levensverwachting. Zie tabel 3.

Tabel 3 
Hypokinetisch- rigide syndroom Ziekte van Parkinson
  • idiopathische ziekte van Parkinson
  • familiaire vorm van de ziekte van Parkinson
  Atypische parkinsonismen
  • medicamenteus parkinsonisme
  • vasculair parkinsonisme
  • dementie met lewy-lichaampjes
  • overige oorzaken (multipele systeematrofie, progressieve supranucleaire verlamming)
Depressieve symptomen

Klinisch relevante depressieve symptomen komen bij ongeveer eenderde van de patiënten met de ziekte van Parkinson voor. Hoewel een depressie vaak tijdens het beloop van de ziekte ontstaat is bij ongeveer 1 op 10 patiënten 3 jaar voor het stellen van de diagnose Parkinson een depressie aanwezig (geweest). 1

Risico op impulscontrolestoornis

Kenmerken die met een verhoogd risico op een impulscontrolestoornis of dopaminedysregulatiesyndroom worden geassocieerd zijn: het vóórkomen van de ziekte van Parkinson op jonge leeftijd (< 45 jaar), mannelijk geslacht, sensatiezoekende of impulsieve persoonlijkheidskenmerken, een voorgeschiedenis of een positieve familieanamnese van alcoholmisbruik, impulscontrolestoornis in de voorgeschiedenis en het gebruik van dopamine-agonisten. Hoewel het risico voor het ontwikkelen van een impulscontrolestoornis het hoogste lijkt te zijn bij gebruik van dopamine-agonisten is ook het gebruik van andere anti-parkinsonmedicatie (inclusief levodopa) en zelfs diepe hersenstimulatie een risicofactor. 1 2

Autonome stoornissen

Bij gewichtsverlies, dat bij ongeveer de helft van de patiënten optreedt, kunnen een verhoogd energieverbruik door dyskinesieën, veranderingen in voedselinname door bijvoorbeeld slikproblemen (bij 50 tot 90% van alle patiënten), depressieve klachten en bijwerkingen van de toegepaste medicatie een rol spelen.

Obstipatie bij patiënten met de ziekte van Parkinson ontstaat waarschijnlijk door een vertraagde gastro-intestinale motiliteit. In een prospectief observationeel cohortonderzoek bij 6790 mannen in Hawaï werd een positief (onafhankelijk) verband gevonden tussen een lage defaecatiefrequentie en het ontstaan van de ziekte van Parkinson bij een follow-upduur van 24 jaar. 13 Omdat er slechts één onderzoek beschikbaar is en obstipatie een (pre)symptoom van de ziekte van Parkinson kan zijn, is het precieze verband tussen obstipatie en het ontstaan van de ziekte van Parkinson nog onduidelijk. Obstipatie kan overigens ook het gevolg zijn van het gebruik van anticholinergica en dopamine-agonisten.

Bij ongeveer driekwart van de parkinsonpatiënten komt mictieklachten (vooral nycturie, toegenomen aandrang, en urine incontinentie) voor. Hierbij spelen vaak disfunctie van de blaas door de ziekte zelf en andere oorzaken een rol.

Seksuele problemen (erectiele disfunctie, hyperseksualiteit) en orthostatische hypotensie kunnen zowel het gevolg zijn van de ziekte zelf als van bijwerkingen van de toegepaste medicatie. Orthostatische hypotensie komt meestal voor bij patiënten in een gevorderd stadium van de aandoening waarbij degeneratie van het autonome zenuwstelsel een rol speelt.

Overmatig zweten kan worden veroorzaakt door dopaminerge medicatie. 1

Slaapstoornissen

Naar schatting 70 tot 90% van de patiënten met de ziekte van Parkinson ervaart slaapproblemen als gevolg van de ziekte zelf en andere oorzaken zoals bijwerkingen van dopamine-agonisten, levodopa of MAO-B-remmers (tabel 4). Verstoring van de slaap kan bijvoorbeeld optreden door nachtelijke off-symptomen (tremor, rigiditeit, akinesie bradykinesie, dystonie), dyskinesieën, het restlesslegssyndroom en een REM-slaapstoornis. Een REM-slaapstoornis wordt gekenmerkt door het verlies van spieratonie en de aanwezigheid van complex motorisch gedrag (het fysiek uitleven van je droom) tijdens de REM-slaap. Patiënten vertonen onrustige motorische activiteit in plaats van een fysiologische verslapping. Een REM-slaapstoornis kan erg hinderlijk voor de partner zijn. Naast bovengenoemde oorzaken kan bij verhoogde slaperigheid overdag ook een narcolepsie-achtig ziektebeeld een rol spelen wat bij patiënten met de ziekte van Parkinson in de loop van de aandoening kan ontstaan. 1

Hyposmie

Ongeveer 80% van de patiënten met de ziekte van Parkinson heeft een verminderd reukvermogen (hyposmie). In drie prospectieve onderzoeken werd een verband gevonden tussen een (idiopathisch) verminderd reukvermogen en het ontstaan van de ziekte van Parkinson. In een onderzoek onder 78 familieleden van patiënten met de ziekte van Parkinson werd gedurende een follow-up van 2 jaar bij 4 van de 40 met idiopatische hyposmie de diagnose ziekte van Parkinson gesteld, terwijl geen van de 38 familieleden zonder hyposmie de ziekte ontwikkelde. 14 In een prospectief onderzoek gedurende 4 jaar bij patiënten met idiopathische hyposmie (n = 30) werd bij 7% kenmerken van de ziekte van Parkinson gevonden. 15 Deze bevindingen worden ondersteund door de resultaten van een cohortonderzoek (n = 2267) waarin ook een groter risico op de ziekte van Parkinson werd gevonden bij patiënten met een verminderd reukvermogen in vergelijking met patiënten zonder (of met enig) verlies van reukvermogen. 16

Conclusie

Er zijn aanwijzingen gevonden dat patiënten met idiopathische hyposmie al dan niet in combinatie met het vóórkomen van de ziekte van Parkinson in de familie een groter risico op de ziekte van Parkinson hebben.

Moeheid

Afhankelijk van de omschrijving en meetmethode van moeheid rapporteert eenderde tot de helft van de patiënten met de ziekte van Parkinson deze klacht. Hoewel depressieve klachten, motorische stoornissen, geneesmiddelgebruik (dopamine-agonisten, levodopa), slaapstoornissen en duur van de ziekte een rol kunnen spelen, is soms geen aanwijsbare oorzaak voor de moeheid te vinden. 17 18 19 20

Beloop

Naar Samenvatting ›
  • In het beloop van de ziekte van Parkinson worden verschillende fasen onderscheiden:
    • vroege of ongecompliceerde fase: uni- of bilateraal beeld zonder evenwichtsstoornissen
    • gecompliceerde fase: bilateraal beeld met evenwichtsstoornissen en functiebeperkingen, maar de patiënt is nog wel in staat zelfstandig te lopen
    • eindfase: rolstoelafhankelijkheid, of lopen is alleen met hulp mogelijk (zie Details)
  • Voor een inschatting van de prognose kan het van belang zijn onderscheid te maken tussen: 
    • een type waarbij een (rust)tremor op de voorgrond staat (tremordominante type, TD-type) 
    • een type waarbij houdings-, balans- en loopstoornissen op de voorgrond staan (postural imbalance and gait disorder type, PIGD-type)
  • In het beloop van het ziektebeeld kan het TD-type veranderen naar een ziektebeeld waarbij houdings-, balans- en loopstoornissen op de voorgrond staan. Bij het type met loopstoornissen of bij het ontstaan van loopstoornissen en het verdwijnen van de tremor is het risico op dementie in het beloop van de aandoening groter dan bij het TD-type (zie Details). 
  • Patiënten met de ziekte van Parkinson hebben een kortere levensverwachting (ongeveer 2 keer zo hoog sterfterisico in 10 jaar) dan leeftijdsgenoten zonder deze aandoening. Bij aanwezigheid van dementie neemt de levensverwachting verder af (zie Details). 
  • Tot dusver bestaan er geen curatieve of bewezen effectieve behandelingen om de ziekteprogressie te remmen (neuroprotectieve behandelingen) (zie Details). De behandeling van de motorische symptomen bestaat uit paramedische, medicamenteuze en neurochirurgische interventies. Door de functionele beperkingen en het progressieve beloop van de ziekte van Parkinson treden een substantieel verlies van kwaliteit van leven en ziekteverzuim op (zie Details).
Details
Ernst van de ziekte van Parkinson

In de multidisciplinaire richtlijn wordt voor de indeling naar ernst aangesloten bij een indeling die in de NICE richtlijn Parkinson’s disease: national clinical guideline for diagnosis and management in primary and secondary care wordt gebruikt. 1 21

Cognitieve stoornissen

Naar schatting 48 tot 80% van de patiënten met de ziekte van Parkinson ontwikkelt dementie in het beloop van de ziekte. 1 In een prospectief cohortonderzoek bij 126 patiënten met een bij aanvang van het onderzoek gestelde diagnose ziekte van Parkinson was de incidentie van dementie 3% per jaar (95%-BI 1,6 tot 5,3%) bij een follow-upduur van 3,5 jaar. Ruim de helft van de patiënten vertoonde bij aanvang van het onderzoek een afwijkende uitslag van ten minste één van de (gevalideerde) neuropsychologische tests. Als onafhankelijke risicofactoren voor de vermindering van de cognitieve capaciteiten werd een afwijkende uitslag bij het natekenen van twee overlappende vijfhoeken (uit de MMSE) en een afwijkende uitslag bij de semantische fluencytest (zo veel mogelijk dieren opnoemen in 90 seconden) gevonden. Een scoreresultaat lager dan 2 bij het tekenen van een overlappende vijfhoek ging gepaard met een 5 maal zo groot (95%-BI 2 tot 14) risico op dementie in vergelijking met patiënten met een score van 2. Daarnaast bleek het risico op dementie 4 maal zo groot (95%-BI 1 tot 18) bij patiënten met het PIGD-type van de ziekte van Parkinson in vergelijking met patiënten met het tremor type. 22 Dat patiënten met het PIGD-type een groter risico hebben op het ontwikkelen van dementie wordt ondersteund door een incidentiemeting na 4 en 8 jaar bij 171 patiënten met de ziekte van Parkinson. Patiënten bij wie een verandering optrad van het TD-type naar het PIGD-type en patiënten met een PIGD-type hadden een groter risico op dementie in vergelijking met patiënten met een TD-type. 23

Conclusie

Bij een groot deel van de patiënten treedt in het beloop van de aandoening cognitieve functiestoornissen op die soms al bij het stellen van de diagnose Parkinson waarneembaar zijn. Het risico op cognitieve stoornissen en dementie is groter bij patiënten met de ziekte van Parkinson die een PIGD-type hebben dan patiënten bij wie een tremor (TD-type) op de voorgrond blijft staan.

Levensverwachting bij dementie

In een cohortonderzoek van 6969 mensen van 55 jaar en ouder in de algemene bevolking van Rotterdam bleek het risico op sterfte tijdens een follow-up van 9 jaar in de groep met de ziekte van Parkinson in vergelijking met de groep zonder de ziekte van Parkinson 54% versus 24% (hazardratio [HR] 1,83; 95%-BI 1,47 tot 2,26). Bij Parkinson patiënten met dementie was het risico op sterfte groter in vergelijking met patiënten zonder dementie (HR 2,85; 95%-BI 1,77 tot 4.62). 24

Neuroprotectieve middelen

Het neuroprotectieve effect van de antioxidanten vitamine E en co-enzym Q10 en dopamine-agonisten en MAO-B-remmers is niet aangetoond. Behandeling met deze middelen om de progressie van de ziekte te remmen is daarom niet zinvol. 1

Ernst en beperkingen bij de ziekte van Parkinson

Afhankelijk van de ernst varieert de kwaliteit van leven score (Quality of life score) van 0,15 tot 0,67 (op een schaal van 0 tot 1,0). 1 Veel jonge patiënten met de ziekte van Parkinson moeten het betaalde werk uiteindelijk opgeven. Uit een Engels onderzoek met patiënten bij wie de ziekte van Parkinson voor het 65e jaar ontstond (n = 459) bleek ongeveer de helft van de patiënten na vijf jaar en viervijfde na een ziekteduur van tien jaar met werken te zijn gestopt. 25

Medicamenteuze behandeling

Naar Samenvatting ›
  • De neuroloog bepaalt de keuze voor een geneesmiddel bij motorische symptomen, afhankelijk van onder andere de leeftijd, klinische verschijnselen, levensverwachting en wensen van de patiënt (zie Details). 
  • In de vroege of ongecompliceerde fase (uni- of bilateraal beeld zonder evenwichtsstoornissen) zijn levodopa en dopamineagonisten even effectief. 
    • Bij patiënten < 40 jaar hebben dopamineagonisten de voorkeur omdat het risico op uiteindelijke responsfluctuaties kleiner is dan bij het gebruik van levodopa. Het risico op bijwerkingen van dopamineagonisten is echter groter dan bij levodopa en neemt toe bij het ouder worden (hallucinaties, hypotensie, impulscontrolestoornis, toegenomen slaperigheid). 
    • Volgens de huidige inzichten is er desondanks, ook bij jongere patiënten, geen reden het voorschrijven van levodopa uit te stellen bij onvoldoende effect of bijwerkingen van andere toegepaste middelen of bij oudere patiënten die in het dagelijks functioneren door motorische stoornissen worden beperkt. 
  • Indien bij progressie van het ziektebeeld (gecompliceerde fase) voorspelbare (wearing-off en peak-dose-dyskinesieën) en later ook onvoorspelbare motorische symptomen (off-perioden) optreden, wordt de dosering van de geneesmiddelen aangepast en kunnen andere middelen worden gestart, zoals MAO-B-remmers, amantadine of catechol-O-methyltransferaseremmers (COMT-remmers) (zie Details). 
  • Bij onvoorspelbare motorische symptomen komt apomorfine subcutaan (zie Details) of intraduodenale levodopa/carbidopa (zie Details) in aanmerking. 
  • Bij patiënten zonder cognitieve stoornissen is stereotactische diepe hersenstimulatie (meestal van de nucleus subthalamicus) (zie Details) een behandelmogelijkheid.
Details
Geneesmiddelkeuze bij motorische symptomen

Bij de keuze van een bepaald geneesmiddel bij de ziekte van Parkinson spelen verschillende factoren een rol zoals: klinische verschijnselen, leefstijl, functiebeperkingen, levensverwachting, effectiviteit van de geneesmiddelen, bijwerkingenprofiel en de voorkeur van de patiënt na informatievoorziening over de korte- en langetermijneffecten van de verschillende geneesmiddelen. In de ongecompliceerde fase van de ziekte van Parkinson (uni- of bilateraal beeld zonder bewegingsklachten) geven dopamine-agonisten minder motorische complicaties en hyperkinesieën dan levodopa, echter met een trend naar minder effectiviteit en ten koste van meer bijwerkingen. Er zijn geen significante verschillen in effectiviteit of bijwerkingen tussen dopamine-agonisten en MAO-B remmers tijdens de ongecompliceerde fase van de ziekte van Parkinson, voor zover het de vertraging van motorische complicaties betreft. Agonisten lijken effectiever dan MAO-B-remmers in het uitstellen van de behoefte aan levodopa. Volgens de huidige inzichten is er (ongeacht de leeftijd) echter geen reden het voorschrijven van levodopa uit te stellen bij onvoldoende effect of bijwerkingen van andere toegepaste middelen of bij oudere patiënten die in het dagelijks functioneren door motorische stoornissen worden beperkt. 26 1

COMT-remmers

COMT-remmers (entacapon, tolcapon), die de afbraak van levodopa remmen en de beschikbaarheid verhogen, worden in een later gecompliceerd stadium van de ziekte voorgeschreven als sprake is van voorspelbare responsfluctuaties (wearing off). Entacapon is de COMT-remmer van eerste keus. Wees bij gebruik van COMT-remmers alert op mogelijke interactie met ijzerpreparaten (doseringsinterval van ten minste twee à drie uur aanhouden). 27 1

Apomorfine

Subcutane toediening van de dopamine-1- en -2-receptoragonist apomorfine kan worden ingezet bij de behandeling van onvoorspelbare off-perioden bij patiënten met de ziekte van Parkinson in de gecompliceerde fase (bilaterale symptomen met evenwichtsstoornissen). Indien deze perioden weinig frequent zijn worden intermitterende injecties toegepast. Indien deze frequent optreden (als richtlijn > 5 keer per dag) wordt het middel continu per pomp toegediend. Vaak wordt tevens domperidon gestart ter voorkoming van de bijwerking misselijkheid. Vanwege de complexiteit van de behandeling en de eventuele bijwerkingen vindt instelling op apomorfine klinisch en uitsluitend in centra met expertise op dit gebied plaats. 1

Intraduodenale infusie

Continue intraduodenale infusie van levodopa/carbidopa via een PEG-sonde als monotherapie verbetert mogelijk bestaande responsfluctuaties en is wellicht even veilig als orale therapie met levodopa bij patiënten met de ziekte van Parkinson. Deze infusie gaat echter wel gepaard met een risico op complicaties gerelateerd aan het gebruik van een PEG-sonde (lekkage of verstopping). 1

Diepe hersenstimulatie

Bilaterale stimulatie van de nucleus subthalamicus wordt door de behandelend neuroloog en neurochirurg overwogen bij patiënten met onder andere gevorderde stadia van de ziekte van Parkinson en ernstige responsfluctuaties of dyskinesieën die ondanks optimale aanpassing van de parkinsonmedicatie persisteren. Diepe hersenstimulatie is het best onderzocht en lijkt het meest effectief in vergelijking met het gebruik van apomorfine of intraduodenale levodopa/carbidopa infusie, maar is door contra-indicaties niet altijd mogelijk. 1

Richtlijnen diagnostiek

Naar Samenvatting ›

Bij ongeveer 2/3 van de patiënten met de ziekte van Parkinson openbaart de ziekte zich met klachten van een (rust)tremor. Daarnaast kan de patiënt zich presenteren met:

  • een zwak, onhandig, pijnlijk of stijf gevoel in arm of been
  • een traag looppatroon met een verminderde armzwaai

Anamnese

Naar Samenvatting ›

Besteed aandacht aan:

  • de aard van de klachten in arm of been (gevoel van verminderde kracht, onhandigheid, stijfheid of pijnklachten)
  • de duur en het beloop van de tremor, stijfheid en loopproblemen (eenzijdig of symmetrisch begin)
  • de ernst van de klachten en gevolgen voor het dagelijks leven: 
    • problemen met het vastmaken van knoopjes of met tandenpoetsen, evenals niet meer kunnen fietsen kunnen mogelijk duiden op parkinsonisme (zie Details)
    • verhoogde valneiging (struikelen) 
    • gevolgen voor het werk
  • het gebruik van geneesmiddelen die reversibel parkinsonisme kunnen veroorzaken, bijvoorbeeld antipsychotica, anti-emetica (metoclopramide, cinnarizine, meclozine), SSRI’s, venlafaxine, bupropion, valproïnezuur
  • klachten en symptomen die gerelateerd zijn aan de ziekte van Parkinson, zoals depressieve klachten (zie Symptomen en gerelateerde aandoeningen) en cognitieve stoornissen (zie Beloop)
Details
Parkinsonisme en fietsen

Mogelijk kan het vermogen nog te kunnen fietsen differentiëren tussen de ziekte van Parkinson en parkinsonisme. In een prospectief cohortonderzoek (n = 156) onder patiënten met nog niet goed te duiden parkinsonsymptomen werd bij aanvang van het onderzoek geregistreerd of de patiënt nog kon fietsen. Na een follow-up van 3 jaar werd vastgesteld of uiteindelijk sprake was van de ziekte van Parkinson of parkinsonisme. Van de patiënten met parkinsonisme had 51% bij aanvang fietsproblemen, versus 4% van de patiënten met de ziekte van Parkinson. Een mogelijke verklaring zou kunnen zijn dat bij patiënten met de ziekte van Parkinson de zijwaartse stabiliteit en het vermogen in een rechte lijn te lopen beter intact blijven dan bij patiënten met parkinsonisme. 28

Lichamelijk onderzoek

Naar Samenvatting ›
  • Beoordeel tijdens het lichamelijk onderzoek:
  • de tremor: laat de patiënt de handen en armen uitstrekken of een glas water drinken dan wel overschenken. Een rusttremor kan wijzen op de ziekte van Parkinson. 
  • het looppatroon: een voorovergebogen, traag en schuifelend looppatroon zonder verbreed gangspoor en met een (asymmetrische) verminderde armzwaai past bij de ziekte van Parkinson; een breed gangspoor kan bij (atypisch) parkinsonisme passen (zie Details)
  • evenwichtsproblemen (let op houdingsinstabiliteit)
  • de motoriek: 
    • laat de patiënt beiderzijds duim en wijsvinger op de tafel trommelen of vraag om afwisselend pro- en supinatie van de onderarm (let op links-rechtsverschil in snelheid, amplitude en regelmaat, vermoeidheid)
    • vraag een zin op te schrijven (micrografie, een onregelmatig patroon tijdens het schrijven en spontane bewegingen als ‘geld tellen’ passen bij de ziekte van Parkinson)
  • de tonus (rigiditeit) en kracht van de arm- of beenspieren bij passieve en actieve bewegingen (verhoogde tonus en tandradfenomeen passen bij de ziekte van Parkinson)
  • de houding en gezichtsuitdrukking (een voorovergebogen houding en een maskergelaat passen bij de ziekte van Parkinson)
Details
Looppatroon bij de ziekte van Parkinson

De beschrijving van het begrip gangspoor en het looppatroon bij de ziekte van Parkinson zijn ontleend aan een leerboek en een overzichtsartikel waarin de verschillende looppatronen en de onderliggende aandoeningen worden besproken. 3 4

Aanvullend onderzoek

Naar Samenvatting ›

Er is geen indicatie voor aanvullend onderzoek in de huisartsenpraktijk.

Evaluatie

Naar Samenvatting ›
  • Er zijn geen tests of onderzoeken (zoals beeldvormend onderzoek of een dopamineprovocatietest) die kunnen differentiëren tussen de ziekte van Parkinson en andere vormen van een hypokinetisch-rigide syndroom. 
  • De diagnose ziekte van Parkinson is een klinische diagnose, waarbij de neuroloog gebruikmaakt van de UK PDS Brain Bank Criteria. Deze zijn gevalideerd in de 2e lijn en hebben een hoge voorspellende waarde bij toepassing door een expert in bewegingsstoornissen bij een patiënt met een gevorderd stadium van de ziekte (zie Details). 
  • Overweeg de diagnose bij:
    • traag bewegen (bradykinesie) én
    • ten minste een van de volgende symptomen: 
      • rusttremor
      • rigiditeit
      • houdingsinstabiliteit (zonder aanwijzingen voor visuele, vestibulaire, cerebellaire of proprioceptieve stoornissen)
  • Kenmerken die de diagnose ondersteunen, zijn:
    • een unilateraal begin en een blijvend asymmetrisch beeld ten nadele van de kant waar de ziekte begon
    • een progressief beloop
    • het ontbreken van aanwijzingen voor andere oorzaken van een hypokinetisch-rigide syndroom (zie Differentiaaldiagnose)
Details
UK PDS Brain Bank Criteria

Zekerheid over de diagnose ziekte van Parkinson kan alleen worden verkregen door (post mortem) neuropathologisch onderzoek waarbij Lewy lichaampjes en degeneratie van dopaminerge neuronen worden aangetroffen. Goed opgezet onderzoek naar de diagnostische waarde van de anamnese en lichamelijk onderzoek in de huisartsenpraktijk is niet voorhanden. In een onderzoek waarin de bevindingen van pathologisch onderzoek van de hersenen van 100 patiënten werd vergeleken met de diagnose ziekte van Parkinson gesteld door een neuroloog, bleek de diagnose bij 76 juist gesteld. Na retrospectieve toepassing van de United Kingdom Parkinson's Disease Society (UK PDS) Brain Bank Criteria bij patiënten bij wie deze onjuist of onvolledig waren toegepast steeg het aantal juist gediagnosticeerde patiënten naar 82%. 29 In een derdelijnsonderzoek van vergelijkbare opzet met 143 patiënten met parkinsonisme werd een positiefvoorspellende waarde van 85% gevonden. 30 De belangrijkste beperking van deze onderzoeken is dat het geselecteerde patiëntengroepen betrof die retrospectief werden geanalyseerd. De multidisciplinaire richtlijn adviseert neurologen voor de diagnostiek bij een patiënt met de vermoedelijke diagnose Parkinson de UK PDS Brain Bank Criteria te gebruiken. Naast beoordeling van de klachten en verschijnselen aan de hand van de UK PDS Brain Bank Criteria verricht de neuroloog ter uitsluiting van andere oorzaken een MRI-scan en eventueel overig aanvullend onderzoek zoals een DATSPECT-Scan. Laboratoriumonderzoek is niet geïndiceerd. 1

De UK PDS Brain Bank Criteria zijn:

Stap 1. Het diagnosticeren van de ziekte van Parkinson.

Bradykinesie en één van de volgende symptomen:

  • rigiditeit;
  • rusttremor (4-6 Hz);
  • houdings- en balansstoornissen (niet gerelateerd aan primair visuele, cerebellaire, vestibulaire of proprioceptieve stoornissen).

Stap 2. Exclusiecriteria voor de diagnose (idiopathische) ziekte van Parkinson.

Voorgeschiedenis van:

  • meerdere beroertes met een stapsgewijze progressie;
  • meerdere hoofdtrauma’s;
  • antipsychotica of dopaminedepleterende geneesmiddelen;
  • encephalitis en/of spasmen van de oogspieren (oculogyre crisis), niet medicamenteus geïnduceerd;
  • meer dan één aangedaan familielid (als meerdere familieleden zijn aangedaan kan dit duiden op een familiaire vorm van de ziekte van Parkinson);
  • blijvende remissie;
  • negatieve respons op hoge dosis levodopa (als malabsorptie is uitgesloten);
  • alleen unilaterale symptomen drie jaar na het begin van de ziekte;
  • andere neurologische symptomen: supranucleaire blikparese, cerebellaire symptomen, vroege ernstige autonome stoornissen, voetzoolreflex volgens Babinski, vroege ernstige dementie met taalproblemen, geheugenstoornissen of apraxie;
  • blootstelling aan een bekende neurotoxine;
  • op beeldvormend onderzoek aanwijzingen voor een hersentumor of communicerende hydrocephalus.

Stap 3. Ondersteunende criteria voor de ziekte van Parkinson (drie of meer criteria zijn vereist).

  • aanwezigheid van rusttremor;
  • progressief beloop;
  • blijvend asymmetrisch beeld ten nadele van de kant waar de ziekte begon;
  • uitstekende respons op levodopa;
  • ernstige levodopageïnduceerde chorea;
  • levodopa respons gedurende minimaal vijf jaar;
  • klinisch beloop van minimaal tien jaar.

Differentiaaldiagnose

Naar Samenvatting ›
Bij een hypokinetisch-rigide syndroom
Naar Samenvatting ›
  • Parkinsonisme bij gebruik van geneesmiddelen (tardieve dyskinesie) zoals antipsychotica en anti-emetica (onder andere metoclopramide) (zie Details)
  • Vasculair parkinsonisme
  • Andere (zeldzame) oorzaken (zie ook tabel 3)
Details
Klinische kenmerken van (atypisch) parkinsonisme

Symptomen die de kans op (atypisch) parkinsonisme vergroten zijn:

  • duidelijke houdingsinstabiliteit, tekenen van freezing of hallucinaties die binnen drie jaar na het ontstaan van de eerste symptomen van het hypokinetisch-rigide syndroom optreden;
  • dementie, optredend in het eerste jaar, of voordat de motorische symptomen optreden (kan duiden op lewylichaampjesdementie);
  • (supranucleaire) blikparese (bij progressieve supranucleaire paralyse);
  • ernstige autonome stoornissen, niet-medicatiegerelateerd, binnen drie jaar na ontstaan van de eerste symptomen van het hypokinetisch-rigide syndroom. 1
Bij een tremor
Naar Samenvatting ›
  • Essentiële tremor: een (symmetrische) houdings- en bewegingstremor; symmetrische onwillekeurige, ritmische bewegingen die meestal optreden aan de handen en onderarmen en toenemen bij angst, stressvolle situaties, overmatig gebruik van cafeïnehoudende dranken en het ouder worden (zie Farmacotherapeutische richtlijn Essentiële tremor).
  • Medicamenteus: onder andere lithium, levothyroxine, natriumvalproaat, bronchusverwijders (sympathicomimetica, xanthinederivaten) en antidepressiva (TCA’s minder dan SSRI’s) kunnen een tremor uitlokken. Overweeg deze middelen zo mogelijk te stoppen, te vervangen of te wijzigen in dosering.
  • Fysiologische tremor, verergering:
    • bij onttrekkingsverschijnselen van alcohol- of benzodiazepinegebruik
    • bij hyperthyreoïdie
    • bij hypoglykemie 
    • door roken en overmatig gebruik van cafeïnehoudende dranken
    • bij stress of vermoeidheid
  • Intentietremor bij cerebellaire stoornissen.

Richtlijnen beleid

Naar Samenvatting ›

Beleid bij het vermoeden van parkinsonisme of de ziekte van Parkinson

Naar Samenvatting ›
  • Stop of verander indien mogelijk de medicatie bij het vermoeden van parkinsonisme door het gebruik van medicatie (antipsychotica, anti-emetica). Overleg zo nodig hierover met de neuroloog of behandelend specialist.
  • Verwijs bij het vermoeden van de ziekte van Parkinson of andere oorzaken van parkinsonisme binnen 6 weken naar een (bij voorkeur in bewegingsstoornissen gespecialiseerde) neuroloog voor diagnostiek en behandeling (zie Details).
Details
Redenen voor verwijzing

Omdat de diagnose ziekte van Parkinson of parkinsonisme in de beginfase lastig te stellen is en de huisarts weinig ervaring heeft met de behandeling wordt geadviseerd patiënten met tekenen van de ziekte van Parkinson te verwijzen naar een neuroloog met parkinsonspecifieke kennis. Hoewel er geen behandelingen beschikbaar zijn die de aandoening kunnen genezen of het beloop ervan kunnen vertragen, hebben patiënten vaak behoefte aan duidelijkheid over de diagnose en het beleid, ook met betrekking tot de aan de ziekte van Parkinson gerelateerde aandoeningen en functiebeperkingen. Daarom beveelt de multidisciplinaire richtlijn aan patiënten bij wie de huisarts de ziekte van Parkinson of parkinsonisme vermoedt laagdrempelig en binnen een redelijke termijn van zes weken naar een neuroloog te verwijzen. 1

Beleid tijdens het beloop van de ziekte van Parkinson

Naar Samenvatting ›
  • Nadat de diagnose ziekte van Parkinson is gesteld, dient de behandeling plaats te vinden in een samenwerkingsverband van neuroloog, huisarts en parkinsonverpleegkundige (zie het kader Samenwerking en ketenzorg). Het doel van de behandeling is het functioneren van de patiënt te optimaliseren. 
  • De neuroloog initieert en vervolgt de medicamenteuze behandeling. Het moment waarop met farmacotherapie wordt gestart, hangt af van de functiebeperkingen door de motorische symptomen van de ziekte. Daarnaast kunnen niet-motorische symptomen (zoals depressie en psychotische symptomen, waaronder een delier) een reden zijn om met geneesmiddelen te starten of de medicatie te wijzigen. De huisarts heeft een rol bij:
    • het signaleren van bijwerkingen en veranderingen in de effectiviteit of het gebruik van de medicatie. Dit kan aanleiding zijn om (vervroegd) de neuroloog te consulteren
    • het signaleren, diagnosticeren en behandelen van nieuw ontstane symptomen of aandoeningen die aan de ziekte van Parkinson zijn gerelateerd (of de huisarts verwijst hiervoor naar de neuroloog of overige zorgverleners)
    • het intensiveren en coördineren van zorg bij patiënten die zich in het eindstadium of de palliatieve fase (zie Details) van de aandoening bevinden (en alleen behandeling in de thuissituatie wensen)
    • het signaleren van psychosociale problemen bij de patiënt of diens partner
  • Om voorgaande taken te kunnen vervullen verdient het aanbeveling de patiënt met de ziekte van Parkinson minstens eenmaal per jaar te controleren. Afhankelijk van bijkomende problemen of aandoeningen, de ernst van de aandoening en de behoefte van de patiënt en diens naasten kunnen frequentere contacten nodig zijn (zie Details).
  • Overweeg een verwijzing bij klachten of problemen die gerelateerd zijn aan de ziekte van Parkinson (zie tabel 2). Informeer bij verwijzing de neuroloog of parkinsonverpleegkundige en verwijs bij voorkeur naar een zorgverlener die gespecialiseerd is in de ziekte van Parkinson, zie www.parkinsonzorgzoeker.nl (zie Details). 
Details
Palliatieve fase van de ziekte van Parkinson

De palliatieve fase bij patiënten met de ziekte van Parkinson is niet precies aan te geven omdat ook de vroege behandeling gericht is op het verminderen van klachten en verbeteren van de kwaliteit van leven. De NICE richtlijn Parkinson’s disease: national clinical guideline for diagnosis and management in primary and secondary care (https://www.nice.org.uk/guidance/qs164) noemt onder andere de volgende criteria: patiënt tolereert adequate dopaminerge behandeling niet, komt niet (meer) in aanmerking voor chirurgische behandeling en heeft gevorderde comorbiditeit. Vaak zal het gaan om patiënten die ernstig geïnvalideerd zijn en verpleegkundige zorg behoeven.

Controlebeleid door de huisarts

Hoewel de multidisciplinaire richtlijn geen advies geeft over een controlebeleid voor de huisarts is de werkgroep van mening dat afhankelijk van bijkomende problemen of aandoeningen en de behoefte van de patiënt en zijn naasten, een minimale controlefrequentie van eenmaal per jaar gerechtvaardigd is. Overwegingen die hierbij een rol hebben gespeeld zijn dat bij patiënten met de ziekte van Parkinson vaak sprake is van polyfarmacie, comorbiditeit en in het beloop van de ziekte aan Parkinson gerelateerde aandoeningen ontstaan. Jaarlijkse beoordeling van deze aspecten bevordert volgens de werkgroep de kwaliteit en continuïteit van zorg en biedt de mogelijkheid om indien nodig aanvullende diagnostiek te doen of het beleid in samenwerking met de neuroloog en/of parkinsonverpleegkundige aan te passen.

Verwijzing naar gespecialiseerde hulpverlener

Voor de onderbouwing van de effectiviteit van de behandeling of consultatie van andere zorgverleners wordt verwezen naar de multidisciplinaire richtlijn. Bij voorkeur verwijst de huisarts naar een hulpverlener met parkinsonspecifieke kennis. 1 Hiervoor kan het ParkinsonNet worden geraadpleegd waarin regionale netwerken van zorgverleners worden vermeld die gespecialiseerd zijn in het behandelen en begeleiden van patiënten met de ziekte van Parkinson of daarop lijkende aandoeningen (parkinsonismen).

Thuisarts

Naar Samenvatting ›

Verwijs naar de informatie over de ziekte van Parkinson op Thuisarts.nl, die is gebaseerd op deze NHG-Standaard.

Effecten en bijwerkingen van geneesmiddelen

Naar Samenvatting ›
  • Besteed aandacht aan symptomen of bijwerkingen die het gevolg kunnen zijn van de toegepaste geneesmiddelen (zie de eerdere tabel 1 en tabel 4) (zie Details). Klachten die kort na het starten of wijzigen van de dosering van de medicatie optreden, kunnen op bijwerkingen duiden.
  • Consulteer of verwijs naar de neuroloog bij veranderingen in de effectiviteit van medicatie, zoals bij (on)voorspelbare responsfluctuaties (peak-dose-dyskinesieën, off-perioden).
  • Vraag de patiënt en partner naar symptomen van een impulscontrolestoornis (ook bij langdurig gebruik van medicatie). 
  • Let op de therapietrouw en op mogelijk overmatig gebruik van dopaminerge medicatie (zie Symptomen en gerelateerde aandoeningen).
Details
Geneesmiddelen bij de ziekte van Parkinson

Tabel 4 benoemt de meest gebruikte geneesmiddelen bij motorische symptomen van de ziekte van Parkinson, de belangrijkste bijwerkingen en interacties. De bijwerkingen en interacties zijn gebaseerd op het Farmacotherapeutisch Kompas en Informatorium Medicamentorum. 31

Samenwerking en ketenzorg

Naar Samenvatting ›

De ziekte van Parkinson heeft grote invloed op de ervaren kwaliteit van leven. Door het progressieve beloop en door bijkomende aandoeningen zijn naast de huisarts vaak verscheidene gespecialiseerde zorgverleners betrokken bij de zorg voor een patiënt met de ziekte van Parkinson. In de huidige opzet van de Multidisciplinaire Richtlijn Ziekte van Parkinson is er een vaste groep van zorgverleners die altijd bij de patiënt betrokken zijn: de huisarts, neuroloog en parkinsonverpleegkundige. Het is van belang afspraken te maken met deze vaste groep over de taken en de onderlinge rapportage. Optimale netwerkzorg kan alleen worden geleverd bij goede deskundigheid, communicatie, samenwerking, coördinatie en financiering.

  • In het algemeen is de neuroloog hoofdbehandelaar van de gezondheidsproblemen die gerelateerd zijn aan de ziekte van Parkinson. In overleg met de neuroloog kan hiervan worden afgeweken en kan de neuroloog als consulent optreden, bijvoorbeeld bij patiënten in de eindfase van de ziekte die alleen behandeling in de thuissituatie wensen.
  • De taak van de parkinsonverpleegkundige betreft onder andere het signaleren van (veranderingen in) de zorg- en informatiebehoefte en het (samen met de neuroloog) initiëren en coördineren van de hiervoor benodigde zorg. 
  • De huisarts heeft naast herkenning van het ziektebeeld een rol bij de diagnostiek en behandeling van gerelateerde symptomen en aandoeningen en bij de ondersteuning en begeleiding van de patiënt en diens partner (of mantelzorger) (zie eerder). De rol van andere zorgverleners die op indicatie bij patiënten met de ziekte van Parkinson worden betrokken, kan regionaal verschillen en overlap vertonen (zie tabel 2). Gespecialiseerde zorgverleners per regio zijn te vinden met de zorgzoeker van ParkinsonNet (www.parkinsonzorgzoeker.nl of via www.parkinsonnet.nl).

Niet-motorische symptomen of aandoeningen gerelateerd aan de ziekte van Parkinson

Naar Samenvatting ›

Depressieve symptomen

Naar Samenvatting ›
  • Gebruik voor de diagnostiek van depressieve symptomen NHG-Standaard Depressie. Het is hierbij van belang de patiënt in de on-fase te beoordelen omdat er overlap kan zijn met de symptomen van de ziekte van Parkinson (motorische vertraging, mimiekarmoede en traagheid in het denken). De diagnostiek kan worden bemoeilijkt doordat een depressie in combinatie met cognitieve stoornissen kan voorkomen (zie Details).
  • Aanpassing van de medicatie kan nodig zijn als stemmingsklachten optreden na verandering van de parkinsonmedicatie of tijdens off-fasen (de fase waarin de patiënt merkt dat de medicatie onvoldoende of niet (meer) werkt). Als de patiënt nog geen dopaminerge middelen gebruikt, kan het starten van deze middelen effectief zijn om depressieve symptomen te verminderen.
  • De effectiviteit van antidepressiva bij de behandeling van depressie bij patiënten met de ziekte van Parkinson is niet aangetoond. Als antidepressiva worden overwogen, kan afhankelijk van de klinische kenmerken en het bijwerkingenprofiel zowel voor tricyclische antidepressiva als voor kortwerkende SSRI’s worden gekozen. 
    • Tricyclische antidepressiva worden afgeraden bij patiënten met cognitieve stoornissen, aangezien deze middelen een negatief effect op het cognitief functioneren kunnen hebben. 
    • Door een verhoogd risico op extrapiramidale bijwerkingen hebben langdurig werkende SSRI’s, zoals fluoxetine, niet de voorkeur (zie Details).
Details
Effectiviteit antidepressiva

Er is onvoldoende bewijs voor de effectiviteit van antidepressiva bij de behandeling van depressie bij patiënten met de ziekte van Parkinson. Daarom is beoordeling en eventuele aanpassing van de geneesmiddelen die gebruikt worden bij de ziekte van Parkinson van primair belang. Vooral bij ouderen en bij cognitieve stoornissen kunnen tricyclische antidepressiva een negatief effect hebben op het cognitief functioneren. Extrapiramidale bijwerkingen kunnen (vooral bij ouderen) optreden bij SSRI’s met een lange eliminatiehalfwaardetijd, zoals fluoxetine. Mogelijk heeft cognitieve gedragstherapie enig effect. 1

Tabel 4 De meest gebruikte geneesmiddelen bij motorische symptomen van de ziekte van Parkinson, de belangrijkste bijwerkingen en interacties
Geneesmiddelgroep/indicatie Preparaten/werking Bijwerkingen Interacties
Dopamine-agonisten
Indicatie:
Functionele beperkingen bij ongecompliceerde ziekte van Parkinson. 1e keus bij patiënten jonger dan 40 jr.

Zie voor beschrijving effectiviteit de MDR pag.56.
Pramipexol
Ropinirol
Rotigotine (pleister)
aan ergotamine verwante middelen: bromocriptine, pergolide (niet 1e keus ivm bijwerkingen)

Werking: 
stimulatie van dopaminerge receptoren van het striatum.

Misselijkheid, braken, dyskinesieën, orthostatische hypotensie, duizeligheid, obstipatie, verwardheid, (visuele) hallucinaties, slaperigheid, slapeloosheid, plotselinge slaapaanvallen, oedeem. Impulscontrolestoornis: hyperseksualiteit, gok-, medicatie- en koopverslaving.


Bromocriptine en pergolide: hartklepafwijkingen, pericardiale effusie, peritoneale effusie en fibrose.

Antipsychotica en anti-emetica (metoclopramide) kunnen de werking van dopamine-agonisten tegengaan (clozapine en domperidon kunnen wel worden toegepast). Cimetidine kan de pramipexol spiegel verhogen. Alcohol en andere sederende stoffen kunnen het risico op plotselinge slaapaanvallen vergroten.
Levodopa
Indicatie:
Functionele beperkingen bij ongecompliceerde ziekte van Parkinson.
Levodopa met gereguleerde afgifte heeft een plaats bij patiënten met hinderlijke off klachten ’s nachts of gedurende de vroege ochtenduren.

Zie voor beschrijving van de effectiviteit de MDR pag. 54.

Levodopa/carbidopa
Levodopa/benserazide

Werking:
Levodopa wordt in het lichaam omgezet tot dopamine. Levodopa passeert in tegenstelling tot dopamine de bloed-hersenbarrière en kan zo de hoeveelheid dopamine verhogen in hersengebieden met een dopaminedeficiëntie. Toevoeging van een perifere decarboxylaseremmer (carbidopa, benserazide) verhindert de omzetting van levodopa tot dopamine buiten de bloed-hersenbarrière en verlaagt de kans op ‘perifere’ bijwerkingen (hypotensie, misselijkheid).

In begin:
orthostatische hypotensie, maag-darmstoornissen, voorbijgaande flushing.

Na enige tijd:
responsfluctuaties, peak-dose hyperkinesieën, dyskinesieën, freezing, wearing off, psychische stoornissen (slaperigheid, plotselinge slaapaanvallen, verwardheid, hallucinaties, agitatie).

IJzerzouten kunnen de absorptie verminderen: levodopa 2 uur voor ijzer innemen.
MAO-B-remmers
Indicatie:
Lichte functionele beperkingen bij ongecompliceerde ziekte van Parkinson.
Selegiline heeft vanwege het amfetamine-effect ook een plaats bij de behandeling van
slaperigheid en inactiviteit overdag.

Zie voor beschrijving van de effectiviteit de MDR pag. 59.

Selegiline
Rasagiline

Werking: MAO-B-remmers zijn selectieve, irreversibele remmers van het enzym monoamineoxidase-B dat dopamine in de hersenen afbreekt.

Droge mond, duizeligheid, hallucinaties, dyskinesie, orthostatische hypotensie, slapeloosheid.

Rasagiline: hoofdpijn, griepachtige klachten, angina pectoris, depressie, soms CVA, myocardinfarct.

In verband met het risico op een serotoninesyndroom selegiline niet combineren met SSRI’s, pethidine, tramadol en dextromethorfan (hoestdempend middel). Combinatie met fenylefrine kan bloeddrukstijging veroorzaken. Gelijktijdig gebruik van centraaldempende stoffen en alcohol wordt ontraden.
N-methyl-D-aspartaat antagonist
Indicatie:
Lichte functionele beperkingen bij ongecompliceerde ziekte van Parkinson

Zie voor beschrijving effectiviteit de MDR pag. 60.

Amantadine

Werking:
Amantadine heeft zowel dopaminerge als zwak anticholinerge eigenschappen.

Misselijkheid, duizeligheid, wazig zien, droge mond, rash, ataxie en slapeloosheid, enkeloedeem en livedo reticularis van de benen (marmerachtige verkleuring van de huid), zelden verwardheid en psychotische episoden. Bijwerkingen van geneesmiddelen met een anticholinerge werking en het effect van centraal stimulerende middelen kunnen worden versterkt.
Diagnostiek depressieve symptomen

Zie voor de diagnostiek van depressieve symptomen de NHG-Standaard Depressie. Van belang hierbij is dat de patiënt in de on-fase wordt beoordeeld omdat er bij een milde depressie overlap kan zijn met de motorische symptomen van de ziekte van Parkinson zoals motorische vertraging, mimiekarmoede en bradyfrenie. De diagnostiek kan lastig zijn omdat depressieve symptomen in combinatie met cognitieve stoornissen kunnen voorkomen. In de MDR zijn de criteria voor depressie gebaseerd op de DSM-IV-TR-criteria die overeenkomen met de criteria van de NHG-Standaard. Daarnaast worden de depressie schalen (HAM-D, MADRS, BDI) geadviseerd. 1 Bij twijfel aan de diagnose depressie is verwijzing voor aanvullende diagnostiek zinvol.

Dementie

Naar Samenvatting ›
  • Maak voor het opsporen van dementiesymptomen gebruik van NHG-Standaard Dementie. Bij parkinsonpatiënten is de MMSE waarschijnlijk minder sensitief voor het opsporen van dementie dan bij patiënten zonder de ziekte van Parkinson (zie Details).
  • Verwijs voor neuropsychologisch onderzoek bij twijfel over de aan- of afwezigheid van cognitieve functiestoornissen.
  • Het initiëren van behandeling met cholinesteraseremmers door de huisarts wordt ontraden (zie Details).
Details
Diagnostiek bij dementie

Voor de symptomen die kunnen wijzen op dementie verwijzen we naar de gelijknamige NHG-Standaard. Dementie die al voor of binnen één jaar na het ontstaan van motorische symptomen ontstaat kan wijzen op lewylichaampjesdementie. De diagnose dementie bij patiënten met de ziekte van Parkinson berust op de volgende criteria:

  • de diagnose ziekte van Parkinson volgens de UK PDS Brain Bank Criteria;
  • progressieve cognitieve stoornissen in twee of meer domeinen: geheugenstoornissen, aandacht (vijf keer het getal zeven aftrekken beginnend bij honderd, maanden in omgekeerde volgorde opnoemen), uitvoerende functies, visuospatiële functies (klok-, kubus-, pentagram tekenen, herkenning van voorwerpen);
  • beperkingen in het dagelijks functioneren door de cognitieve stoornissen en niet door motorische stoornissen of autonome disfunctie).

Aanwezigheid van één of meer symptomen zoals visuele hallucinaties, wanen, agitatie, overmatige slaperigheid overdag, depressieve symptomen, angst of apathie maakt de diagnose waarschijnlijker. 1

Voor de beoordeling van het geheugen en de cognitieve functies kan de MMSE worden gebruikt. Er zijn echter aanwijzingen dat de MMSE minder sensitief is voor het opsporen van cognitieve stoornissen en dementie bij patiënten met de ziekte van Parkinson. 32 Om dit te ondervangen kan het afkappunt worden verhoogd naar 25 tot 26, wat echter ten koste gaat van de specificiteit. Als alternatief voor het gebruik van de MMSE beveelt de multidisciplinaire richtlijn de Scales for the Outcome of Parkinson’s disease COGnition (SCOPA-COG) aan. Deze schaal is geconstrueerd voor gebruik bij de ziekte van Parkinson en is gevalideerd en genormeerd voor verschillende taalgebieden. 1 De SCOPA-COG schaal is beschikbaar op http://www.parkinsoninzorg.nl/wp-content/uploads/2015/05/SCOPA-COG-NL.pdf. Voor de huisarts is het gebruik van MMSE in de praktijk echter een praktisch en bekend meetinstrument. Indien na screening met de MMSE (of de SCOPACOG) nog twijfel bestaat over de aan- of afwezigheid van cognitieve functiestoornissen, of over de aard of ernst ervan, verdient het aanbeveling te verwijzen voor een neuropsychologisch onderzoek.

Acetylcholinesteraseremmers

De multidisciplinaire richtlijn stelt dat de behandelend specialist acetylcholinesteraseremmers alleen dient voor te schrijven als de patiënt met de ziekte van Parkinson voldoet aan de internationaal hiervoor geaccepteerde criteria voor (de behandeling van) dementie. 1

Psychotische symptomen

Naar Samenvatting ›
  • Psychotische symptomen – verlies van realiteitszin, wanen en (visuele) hallucinaties – worden meestal veroorzaakt door een delier (zie NHG-Standaard Delier). Verricht onderzoek naar mogelijke oorzaken, zoals een urineweginfectie, pneumonie, dehydratie, elektrolytstoornissen of hypoglykemie.
  • Behandel in eerste instantie de oorzaken van een delier.
  • Overleg met de neuroloog over eventuele aanpassing van de parkinsonmedicatie.
  • Indien aanpassing van de medicatie niet mogelijk is of geen effect sorteert, is behandeling met clozapine een optie, met strikte bloedcontroles. Voor meer informatie over voorzorgen bij het gebruik van clozapine, zie Voorzorgen bij patiënten die clozapine gebruiken.
  • Consulteer in dit geval de neuroloog om het beleid en de controles af te stemmen. Typische antipsychotica (zoals haloperidol) en olanzapine en risperidon zijn gecontra-indiceerd omdat de kans op toename van de motorische parkinsonverschijnselen groot is (zie Details).
Details
Antipsychotica

Voor de behandeling van een psychose adviseert de multidisciplinaire richtlijn een stapsgewijze aanpak. Indien aanpassing van de geneesmiddelen geen effect sorteert of niet mogelijk is, heeft clozapine een plaats. Omdat er kans bestaat op de ernstige bijwerking granulocytopenie of agranulocytose is vooraf en gedurende de behandeling intensieve controle van het bloed noodzakelijk. Behandeling met rivastigmine komt in aanmerking als een psychose voorkomt in combinatie met dementie. Bij patiënten met de ziekte van Parkinson is het voorschrijven van typische antipsychotica (bijvoorbeeld haloperidol) in alle gevallen gecontra-indiceerd, vanwege een hoog risico op toename van de motorische parkinsonverschijnselen. Dit geldt ook voor het atypisch antipsychoticum risperidon. 1

Overige symptomen

Naar Samenvatting ›
Slaapstoornissen
Naar Samenvatting ›
  • Denk aan onderliggende oorzaken, bijvoorbeeld bijwerkingen of afname van de werkzaamheid van de medicatie (off-fase), neuropsychiatrische oorzaken (depressie, dementie), nycturie en specifieke slaapstoornissen (zoals de remslaapstoornis of het restlesslegssyndroom). Vraag ook bij de partner na of er specifieke slaapstoornissen zijn opgevallen.
  • Begin met slaaphygiëneadviezen, eventueel kortdurend benzodiazepine (terughoudendheid is hierbij geboden vanwege het vijfvoudig verhoogde valrisico bij het gebruik van benzodiazepine in vergelijking met niet-gebruikers). Voor het (niet-medicamenteuze) beleid, zie NHG-Standaard Slaapproblemen en slaapmiddelen.
  • Bij slaapproblemen door motorische beperkingen kan aanpassing van de parkinsonmedicatie, fysiotherapie of ergotherapie zinvol zijn. Bij persisterende klachten is verwijzing naar een slaapcentrum geïndiceerd.
Details
Onderbouwing adviezen overige symptomen

De beschreven belangrijkste aandachtspunten bij de overige symptomen zijn op basis van expert opinion en consensus tot stand gekomen. In de multidisciplinaire richtlijn is ter onderbouwing geen systematisch literatuur onderzoek verricht. Voor een volledig overzicht van de aanbevelingen en de argumentatie verwijzen we naar de multidisciplinaire richtlijn. 1

Vallen
Naar Samenvatting ›
  • Inventariseer mogelijke risicofactoren voor vallen, zoals eerdere valincidenten, motorische problemen (freezing), houdings- of balansproblemen, orthostatische hypotensie en het gebruik van (sederende) medicatie.
  • Voor adviezen over valpreventie kan de richtlijn Preventie van valincidenten bij ouderen worden geraadpleegd (zie Details).
Details
Valincidenten

Zie de Richtlijn Preventie van valincidenten bij ouderen van de Nederlandse Vereniging voor Klinische Geriatrie

Autonome stoornissen
Naar Samenvatting ›
  • Slikproblemen en speekselvloed: verwijs naar een logopedist.
  • Gewichtsverlies: denk behalve aan de ziekte van Parkinson ook aan andere onderliggende oorzaken (endocriene aandoeningen, maligniteit). Verwijs indien nodig naar een diëtist (zie tabel 2).
  • Obstipatie: voor de diagnostiek en het beleid, zie NHG-Standaard Obstipatie.
  • Mictieklachten: verricht diagnostiek naar onderliggende oorzaken, vooral indien plotseling mictieproblemen optreden (urineweginfectie?) of bij frequent en overvloedig urineren (zie Details).
  • Seksuele problemen: besteed aandacht aan belemmerende factoren en onderliggende oorzaken (depressie, medicatie). Voor de diagnostiek en het beleid, zie NHG-Standaard Seksuele klachten.
  • Orthostatische hypotensie: analyseer het geneesmiddelgebruik en stop of wijzig antihypertensiva. Geef bij hinderlijke klachten leefstijladviezen (zie Details) en overweeg verwijzing naar een klinisch geriater.
  • Overmatig transpireren: kan een gevolg zijn van de dopaminerge medicatie tijdens de on-fase of het begin van de off-fase.
Details
Nycturie

Bij nycturie kunnen adviezen (minder vochtinname en vermijden van alcohol- en koffiegebruik ’s avonds, urinaal en po-stoel naast bed, condoomkatheter) mogelijk een oplossing bieden. Indien deze adviezen geen oplossing bieden kan desmopressine voor de nacht overwogen worden. Voorzichtigheid is geboden bij oudere patiënten en cognitieve stoornissen in verband met de mogelijke bijwerkingen (verslechtering cognitie, vochtretentie, hyponatriëmie). 1

Adviezen bij orthostatische hypotensie

De multidisciplinaire richtlijn noemt de volgende leefstijladviezen bij orthostatische hypotensie: verhoging van het hoofdeinde van het bed, bloeddrukverhogende manoeuvres (zie ook NHG-Standaard Duizeligheid), verhoging van de inname van vocht en zout, overweeg steunkousen bij enkel of pretibiaal oedeem. 1

Eindstadium of palliatieve fase van de ziekte van Parkinson

Naar Samenvatting ›
  • Coördineer de zorg indien de patiënt in de eindfase alleen behandeling in de thuissituatie wenst en geen behoefte heeft aan (poli)klinische behandeling.
  • Bij onvoldoende parkinsonspecifieke expertise is consultatie van een in ouderenzorg of palliatieve zorg gespecialiseerde huisarts in de regio een mogelijkheid (NHG-Kaderopleiding Ouderengeneeskunde of Palliatieve Zorg).
  • Voor het verlenen van palliatieve zorg in de eindfase kan consultatie van een specialist ouderengeneeskunde, een regionaal palliatief team of een neuroloog zinvol zijn, bijvoorbeeld indien het afbouwen van of stoppen met de parkinsonmedicatie wenselijk is.
Details
Zorg in de eindfase van de ziekte van Parkinson

De aanbevelingen zijn gebaseerd op de aanbevelingen van de multidisciplinaire richtlijn. 1 In de terminale fase van de ziekte kan verandering of stoppen van de medicatie wenselijk zijn door verandering van de effectiviteit van de medicatie of het ontstaan van hinderlijke bijwerkingen. In het algemeen is het raadzaam hierover te overleggen met een neuroloog specialist ouderengeneeskunde of het regionaal palliatief team.

Psychosociale problemen

Naar Samenvatting ›
  • Besteed aandacht aan mogelijke psychosociale problematiek bij de patiënt en diens partner. Denk hierbij aan problemen zoals:
    • ziekteacceptatie
    • veranderingen in de relatie met de partner, zoals veranderingen in de gelijkwaardigheid van partners en de seksuele relatie
    • de draagkracht van de mantelzorger of partner
    • de angst voor medicatie
  • Attendeer patiënten op de patiëntenvereniging.
  • Adviseer de patiënt bij werkgerelateerde problemen de bedrijfsarts te raadplegen.
  • Verwijs indien nodig voor verdere begeleiding of behandeling naar een psycholoog of maatschappelijk werker (zie tabel 2 ).

Tabel 2 Indicaties voor verwijzing of consultatie

Belangrijkste indicaties voor verwijzing of consultatie

Zorgverleners

Verstrekking medicatie en coördinatie van medicatie(verschaffing), controle op geneesmiddelinteracties (overleg zo nodig met de neuroloog hierover), levering van medicatie in therapietrouwbevorderende aflevervormen (medicatiedozen, baxterverpakkingen), informatie over (verminderen van) bijwerkingen

Apotheker

(Risico op) gewichtsverlies (> 5% in 1 maand of > 10% in 6 maanden), dieetadviezen bijvoorbeeld bij dysfagie, obstipatie

Diëtist

Advies en voorlichting wanneer de patiënt met de ziekte van Parkinson beperkingen ervaart tijdens de uitoefening van werk, activiteiten thuis of vrijetijdsbesteding. Advies bij problemen van de partner bij de verzorging of begeleiding van de patiënt

Ergotherapeut, bedrijfsarts

Behandeling van (risico op) een verminderd activiteitenniveau, angst om te bewegen of te vallen, problemen met lopen (freezing, balansproblemen), transfers, pijnklachten, decubituspreventie of contracturen

Fysiotherapeut, cesar-, mensendiecktherapeut

Hoge leeftijd en symptomen of klachten (bijvoorbeeld vaak vallen) die kunnen samenhangen met complexe comorbiditeit, polyfarmacie

Klinisch geriater

Beperkingen in de spraak of communicatie en advies over hulpmiddelen, slikproblemen (kwijlen)

Logopedist

Psychosociale problemen (coping, problemen in de dagbesteding), problemen in de draagkracht van de partner, informatie over en begeleiding bij aanvragen, wet- en regelgeving

Maatschappelijk werker

Gebruik van anticholinergica en aanwezigheid van glaucoom (in de familie), visusklachten bij vermoeden van oculomotorische stoornissen

Opticien/oogarts

Spanningen bij de patiënt of diens partner, complexe psychosociale problematiek, coping, relatieproblemen, stemmings- en angststoornissen, cognitieve stoornissen

(Neuro)psycholoog

(Complexe) adl-, hdl*- of (arbeids)participatieproblematiek, indicatiestelling voor verstrekking van hulpmiddelen, aanpassingen en voorzieningen

Revalidatiearts

Problemen in het seksueel functioneren (als gevolg van de ziekte van Parkinson, de medicamenteuze of de neurochirurgische behandeling)

Seksuoloog

Dagbehandeling in verband met complexe motorische, cognitieve en emotionele pathologie, kortdurende opname voor het ontlasten van de thuissituatie, inventarisatie van adl-problematiek en reactivering met terugkeer naar huis, consultatie in zorgcentra en aan huis

Specialist ouderengeneeskunde (verpleeghuisarts)

Hulp bij huishouden, zelfzorg of noodzaak tot verpleging

Thuiszorg

* hdl = huishoudelijke dagelijkse levensverrichtingen

Referenties

  1. Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO. Richtlijn ziekte van Parkinson (2010). Geraadpleegd in januari 2010. Ga naar bron: Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO. Richtlijn ziekte van Parkinson (2010). Geraadpleegd in januari 2010.
  2. O'Sullivan SS, Evans AH, Lees AJ. Dopamine dysregulation syndrome: an overview of its epidemiology, mechanisms and management. CNS Drugs 2009;23:157-70.
  3. Kuks JBM, Snoek JW. Klinische neurologie. Houten: Bohn, Stafleu van Loghum, 2007.
  4. Van de Warrenburg BPC, Snijders AH, Munneke M, Bloem BR. Loopstoornissen door neurologische aandoeningen. Ned Tijdschr Geneeskd 2007;151:395-400.
  5. Samii A, Nutt JG, Ransom BR. Parkinson's disease. Lancet 2004;363:1783-93.
  6. Visser M, Marinus J, Bloem BR, Kisjes H, Van den Berg BM, Van Hilten JJ. Clinical tests for the evaluation of postural instability in patients with parkinson's disease. Arch Phys Med Rehabil 2003;84:1669-74.
  7. Van der Linden MW, Westert GP, De Bakker DH, Schellevis FG. Tweede Nationale Studie naar ziekten en verrichtingen in de huisartspraktijk: klachten en aandoeningen in de bevolking en in de huisartspraktijk. Utrecht/Bilthoven: NIVEL/RIVM, 2004.
  8. Van de Lisdonk EH, Van den Bosch WJHM, Lagro-Janssen ALM. Ziekten in de huisartspraktijk. Maarssen: Elsevier Gezondheidszorg, 2008.
  9. Nutt JG, Wooten GF. Clinical practice. Diagnosis and initial management of Parkinson's disease. N Engl J Med 2005;353:1021-7.
  10. McDonnell L, Maginnis C, Lewis S, Pickering N, Antoniak M, Hubbard R, et al. Occupational exposure to solvents and metals and Parkinson's disease. Neurology. 2003;61:716-7.
  11. Costello S, Cockburn M, Bronstein J, Zhang X, Ritz B. Parkinson's disease and residential exposure to maneb and paraquat from agricultural applications in the central valley of California. Am J Epidemiol. 2009;169:919-26.
  12. Aronson JK. Meyler's side effects of drugs: the international encyclopedia of adverse drug reactions and interactions. Amsterdam: Elsevier, 2006.
  13. Abbott RD, Petrovitch H, White LR, Masaki KH, Tanner CM, Curb JD, et al. Frequency of bowel movements and the future risk of Parkinson's disease. Neurology 2001;57:456-62.
  14. Ponsen MM, Stoffers D, Booij J, Van Eck-Smit BL, Wolters EC, Berendse HW. Idiopathic hyposmia as a preclinical sign of Parkinson's disease. Ann Neurol 2004;56:173-81.
  15. Haehner A, Hummel T, Hummel C, Sommer U, Junghanns S, Reichmann H. Olfactory loss may be a first sign of idiopathic Parkinson's disease. Mov Disord 2007;22:839-42.
  16. Ross GW, Petrovitch H, Abbott RD, Tanner CM, Popper J, Masaki K, et al. Association of olfactory dysfunction with risk for future Parkinson's disease. Ann Neurol 2008;63:167-73.
  17. Beiske AG, Loge JH, Hjermstad MJ, Svensson E. Fatigue in Parkinson's disease: prevalence and associated factors. Mov Disord 2010a;25:2456-60.
  18. Beiske AG, Svensson E. Fatigue in Parkinson's disease: a short update. Acta Neurol Scand Suppl. 2010b;(190):78-81.
  19. Goulart FO, Godke BA, Borges V, Azevedo-Silva SM, Mendes MF, Cendoroglo MS, et al. Fatigue in a cohort of geriatric patients with and without Parkinson's disease. Braz J Med Biol Res 2009;42:771-5.
  20. Okuma Y, Kamei S, Morita A, Yoshii F, Yamamoto T, Hashimoto S, et al. Fatigue in Japanese patients with Parkinson's disease: a study using Parkinson fatigue scale. Mov Disord 2009;24:1977-83.
  21. NICE. Parkinson's disease. National clinical guideline for diagnosis and management in primary and secondary care (2006). Geraadpleegd in januari 2010. Ga naar bron: NICE. Parkinson's disease. National clinical guideline for diagnosis and management in primary and secondary care (2006). Geraadpleegd in januari 2010.
  22. Williams-Gray CH, Foltynie T, Brayne CE, Robbins TW, Barker RA. Evolution of cognitive dysfunction in an incident Parkinson's disease cohort. Brain 2007;130:1787-98.
  23. Alves G, Larsen JP, Emre M, Wentzel-Larsen T, Aarsland D. Changes in motor subtype and risk for incident dementia in Parkinson's disease. Mov Disord 2006;21:1123-30.
  24. De Lau LM, Schipper CM, Hofman A, Koudstaal PJ, Breteler MM. Prognosis of Parkinson disease: risk of dementia and mortality: the Rotterdam Study. Arch Neurol 2005;62:1265-9.
  25. Schrag A, Banks P. Time of loss of employment in Parkinson's disease. Mov Disord 2006;21:1839-43.
  26. Odekerken VJ, Post B, Verschuur CV, De Bie RM. Vroege behandeling met levodopa bij de ziekte van Parkinson. Ned Tijdschr Geneeskd 2009;153:A286.
  27. Koninklijke Nederlandse Maatschappij ter bevordering der Pharmacie. Informatorium Medicamentorum. Den Haag: KNMP, 2011.
  28. Aerts MB, Abdo WF, Bloem BR. The “bicycle sign” for atypical parkinsonism. Lancet 2011:377;125-6.
  29. Hughes AJ, Daniel SE, Kilford L, Lees AJ. Accuracy of clinical diagnosis of idiopathic Parkinson's disease: a clinico-pathological study of 100 cases. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1992;55:181-4.
  30. Hughes AJ, Daniel SE, Ben-Shlomo Y, Lees AJ. The accuracy of diagnosis of parkinsonian syndromes in a specialist movement disorder service. Brain 2002;125:861-70.
  31. Commissie Farmaceutische Hulp. Farmacotherapeutisch Kompas 2011. College voor zorgverzekeringen. Ga naar bron: Commissie Farmaceutische Hulp. Farmacotherapeutisch Kompas 2011. College voor zorgverzekeringen.
  32. Kulisevsky J, Pagonabarraga J. Cognitive impairment in Parkinson's disease: tools for diagnosis and assessment. Mov Disord 2009;24:1103-10.