Essentiële tremor
Richtlijnen diagnostiek
Naar Volledige tekst ›Anamnese
Naar Volledige tekst ›Vraag naar:
- lokalisatie tremor, momenten waarop de tremor optreedt
- beloop, ervaren hinder, invloed op functioneren
- voorkomen van tremor in de familie
- alcoholgebruik, invloed hiervan op de tremor
- verergerende factoren, zoals angst, stressvolle situaties, vermoeidheid, cafeïne
- gebruik geneesmiddelen die een tremor kunnen veroorzaken (zie tabel 3)
- intoxicatie/ontwenning
- symptomen van hyperthyreoïdie
- andere neurologische symptomen (bijvoorbeeld traagheid in bewegen, stijfheid, coördinatiestoornissen, loopproblemen)
Lichamelijk onderzoek
Naar Volledige tekst ›- Bepaal het soort tremor (zie tabel 1) aan de hand van lokalisatie en moment van optreden.
- Onderzoek tekenen van de ziekte van Parkinson, zoals bradykinesie en rigiditeit.
- Op indicatie: verricht overig neurologisch onderzoek of specifiek lichamelijk onderzoek (bijvoorbeeld bij vermoeden van hyperthyreoïdie).
Evaluatie
Naar Volledige tekst ›Criteria voor diagnose
Naar Volledige tekst ›- Houdings- of bewegingstremor van beide armen, eventueel in combinatie met een tremor op andere plekken (hoofd, benen, stembanden)
- afwezigheid van andere neurologische symptomen
- geleidelijke progressie van de tremor
- de tremor treedt op bij verschillende taken en posities van de ledematen
- ondersteunende kenmerken:
- voorkomen bij andere familieleden
- ernst vermindert na inname alcohol
Differentiaaldiagnose
Naar Volledige tekst ›Beoordeel of er aanwijzingen zijn voor een andere oorzaak, zoals de ziekte van Parkinson, geneesmiddelenbijwerking of hyperthyreoïdie (zie tabel 2).
Richtlijnen beleid
Naar Volledige tekst ›Voorlichting
Naar Volledige tekst ›Voorlichting
Naar Volledige tekst ›- De oorzaak is onbekend.
- De tremor kan geleidelijk toenemen; het precieze beloop is lastig voorspelbaar.
- Start bij hinder eventueel met een (symptomatische) behandeling met een bètablokker om te kijken of dit de klachten vermindert.
Omgaan met de klacht
Naar Volledige tekst ›- Bespreek beperkingen door de tremor. Bespreek de mogelijke rol van de bedrijfsarts, apotheek en ergotherapeut en de behoefte hieraan.
- Geef adviezen over alcohol, cafeïne en stress.
Medicamenteuze behandeling
Naar Volledige tekst ›Algemeen
Naar Volledige tekst ›- Bespreek het gewenste behandeldoel.
- Overweeg om medicatie die essentiële tremor kan verergeren te verminderen/stoppen (zie tabel 3).
- Een proefbehandeling met propranolol bij onzekerheid over de diagnose, wordt afgeraden.
Propranolol
Naar Volledige tekst ›- Overweeg behandeling met propranolol indien de klachten hinderlijk zijn en de patiënt een behandelwens heeft. Bespreek de voor- en nadelen.
- Meet voor het instellen van de behandeling de bloeddruk en hartfrequentie.
- Start met een lage dosering en bouw langzaam op (zie tabel 4).
- Overweeg indien patiënt snel na eenmalige inname een effect ervaart ‘zo nodig’ behandeling met propranolol 10-40 mg (zonder gereguleerde afgifte) 30-60 minuten voor het gewenste moment van effect.
Selectieve bètablokker
Naar Volledige tekst ›Overweeg indien propranolol gecontra-indiceerd is (bijvoorbeeld bij astma of COPD) metoprolol of atenolol (off-label); bespreek de voor- en nadelen. Zie tabel 4 voor de praktische toepassing en aanvullende informatie.
Andere medicamenteuze behandelingen
Naar Volledige tekst ›We bevelen geen andere geneesmiddelen, zoals benzodiazepines, primidon of topiramaat, aan voor gebruik in de eerste lijn.
Controles
Naar Volledige tekst ›- Blijf alert op bijkomende neurologische symptomen.
- Vraag de patiënt contact op te nemen bij verandering, snelle toename van de tremor of bijkomende klachten; laat hier extra op letten bij klachten < 3 jaar; laat de controlefrequentie vervolgens afhangen van de individuele situatie.
- Verwijs bij twijfel of het beloop bij essentiële tremor past.
- Controleer bij gebruik van een bètablokker regelmatig gedurende de opbouwfase met als doel bijwerkingen op tijd te herkennen en de laagst mogelijke effectieve dosis te vinden; inventariseer effect, bijwerkingen, meet bloeddruk en hartfrequentie. Hoog zo nodig medicatie op.
- Controleer jaarlijks bij chronisch gebruik van een bètablokker. Meet de bloeddruk en hartfrequentie en bespreek continueren van medicatie. Bouw eventueel de bètablokker op proef af in 14 dagen (een week halve dosering, vervolgens een week kwart dosering).
Consultatie en verwijzing
Naar Volledige tekst ›Neuroloog:
- Verwijs voor verdere diagnostiek bij twijfel aan de diagnose, bijvoorbeeld bij:
- kenmerken van de tremor die niet bij een essentiële tremor passen
- bijkomende neurologische verschijnselen
- een atypisch beloop (bijvoorbeeld acuut ontstaan, snelle toename of verandering)
- Overweeg consultatie of verwijzing voor eventuele verdere behandeling in geval van een essentiële tremor met ernstige impact op het functioneren en behandelwens van de patiënt, maar onvoldoende effectiviteit van (of contra-indicaties voor) een bètablokker.
Belangrijkste wijzigingen
Naar Samenvatting ›- Indien behandeling met propranolol wordt gestart: begin met een lage dosering en bouw langzaam op, om bijwerkingen te voorkomen en een zo laag mogelijke effectieve dosis te vinden.
- Overweeg behandeling met propranolol zo nodig indien de patiënt snel na inname effect ervaart.
Kernboodschappen
Naar Samenvatting ›- Een essentiële tremor is een houdings- of bewegingstremor van beide armen die geleidelijk ontstaat en langzaam progressief is.
- Beoordeel of er aanwijzingen zijn voor een andere oorzaak van een tremor, zoals de ziekte van Parkinson, hyperthyreoïdie of geneesmiddelenbijwerking.
- Blijf tijdens het beloop alert op het ontstaan van andere neurologische symptomen, met name als de tremor < 3 jaar bestaat.
- Overweeg behandeling met propranolol indien de klachten hinderlijk zijn en de patiënt een behandelwens heeft.
- Verwijs bij twijfel over de diagnose of bij onvoldoende effect van propranolol en de wens tot verdere behandeling naar de neuroloog.
Inleiding
Naar Samenvatting ›Buiten de scope
Naar Samenvatting ›Andere vormen van tremor:
- versterkte fysiologische tremor
- tremor bij ziekte van Parkinson of parkinsonisme
- tremor bij cerebellaire pathologie (bijvoorbeeld cerebellair infarct of een erfelijke ataxie)
- tremor bij dystonie
- functionele tremor (voorheen psychogene tremor genoemd)
Achtergronden
Naar Samenvatting ›Epidemiologie
Naar Samenvatting ›Essentiële tremor is een van de meest voorkomende bewegingsstoornissen. De aandoening valt onder de ICPC-code N06 (andere sensibiliteitstoornissen/onwillekeurige bewegingen). De exacte prevalentie in de huisartsenpraktijk is niet bekend. De prevalentie in de algehele populatie ligt rond de 0,5-1% en stijgt met de leeftijd. Bij volwassenen > 60-65 jaar bedraagt dit ongeveer 5% en > 95 jaar mogelijk zelfs 20%. Het overgrote deel van de patiënten bezoekt de huisarts niet vanwege deze klacht.
Tremoren zijn de meest voorkomende bewegingsstoornissen in de huisartsgeneeskunde. Essentiële tremor is de meest voorkomende vorm van een niet-fysiologische tremor.
Alle type tremoren komen vaker voor op oudere leeftijd. Een systematisch literatuuronderzoek uit 2010 beschrijft prevalentiedata uit 28 onderzoeken die gedaan werden in 18 verschillende landen. De prevalentie van essentiële tremor voor alle leeftijden varieerde van ongeveer 1% tot 20%. De prevalentie nam sterk toe met de leeftijd. Bij volwassenen > 60-65 jaar lag de prevalentie rond de 5%. Eén studie keek specifiek naar de prevalentie bij volwassenen > 95 jaar en vond een essentiële tremor bij circa 20% van de deelnemers. Opvallend in de studies was dat het overgrote deel van de deelnemers met essentiële tremor geen medische hulp had gezocht voor de klachten.
Klinisch beeld
Naar Samenvatting ›Indeling tremoren
Naar Samenvatting ›Tremoren zijn onwillekeurige, ritmische, trillende bewegingen. Tremoren worden ingedeeld in rust- en actietremoren; zie figuur 1 indeling van tremoren. Actietremoren worden ingedeeld in houdings- en bewegingstremoren. Een patiënt kan meerdere soorten tremor hebben. Veel patiënten met de ziekte van Parkinson hebben bijvoorbeeld naast een rust- ook een houdingstremor.
Een essentiële tremor is een vorm van een actietremor en kan zowel een houdings- als een bewegingstremor zijn; zie tabel 1. Zie tabel 2 voor een beschrijving van de andere vormen van tremor.
| Soort tremor | Beschrijving | Voorbeeld | |
|---|---|---|---|
| Rusttremor | tremor is aanwezig als het lichaamsdeel ondersteund en ontspannen is, bijvoorbeeld als een arm op tafel ligt | ziekte van Parkinson | |
| Actietremor |
houdingstremor |
tremor is aanwezig bij een bepaalde stand van het ledemaat tegen de zwaartekracht in, bijvoorbeeld bij gestrekte armen | essentiële tremor versterkte fysiologische tremor |
| bewegingstremor | tremor is continu aanwezig gedurende de hele beweging, bijvoorbeeld bij inschenken van water of schrijven | essentiële tremor versterkte fysiologische tremor |
|
| intentietremor: tremor die met name optreedt bij het naderen van het doel, bijvoorbeeld bij de topneusproef | cerebellaire pathologie | ||
Essentiële tremor
Naar Samenvatting ›Kenmerken van een essentiële tremor:
- een symmetrische houdings- of bewegingstremor die het meest opvalt aan handen en polsen als patiënten hun armen voor zich uitstrekken
- kan gepaard gaan met een tremor op andere plekken (bijvoorbeeld hoofd, stembanden, benen)
- afwezigheid van andere neurologische symptomen (zoals bradykinesie, rigiditeit, dystonie en ataxie)
- ontstaat geleidelijk en is geleidelijk progressief
- treedt op bij meerdere taken en bij verschillende posities van de ledematen
Ondersteunende kenmerken:
- de aandoening komt voor bij andere familieleden
- de ernst van de tremor kan verminderen na inname van alcohol
Indeling tremoren
De International Parkinson and Movement Disorder Society bracht in 2018 herziene criteria voor de definitie en classificatie van tremoren uit. Een internationaal panel van onderzoekers stelde de criteria vast op basis van consensus. Aanleiding voor de herziening waren de verschillende inzichten over de diagnostische criteria in de praktijk.
Een tremor is een onwillekeurige, ritmische, trillende beweging van een lichaamsdeel.
De klinische kenmerken van tremoren worden ingedeeld naar:
- lichaamsdeel
- moment van optreden (uitlokkende houding of beweging: rust- en actietremor)
Essentiële tremor
Het klinische beeld van een essentiële tremor is:
- een actietremor (bewegings- of houdingstremor) van beide armen
- met of zonder tremor op andere plekken (hoofd, stembanden, benen); een geïsoleerde hoofd- of stemtremor is dus geen essentiële tremor
- zonder andere neurologische symptomen (zoals bradykinesie/rigiditeit, ataxie en dystonie)
- zonder acute presentatie, zonder stapsgewijze verergering en zonder dat de tremor alleen plaatsvindt bij een bepaalde taak of in een bepaalde positie
- volgens de geldende classificatie wordt de diagnose pas gesteld na een klachtenduur van 3 jaar, omdat dan voldoende duidelijk is dat er geen bijkomende andere neurologische symptomen aanwezig zijn die niet bij essentiële tremor passen
Op dit moment werkt de huisarts niet met het tijdscriterium van 3 jaar. In de praktijk zijn de overige diagnostische criteria het meest van belang en is het met name van belang om alert te zijn op het ontstaan van bijkomende klachten. Met het oog op de toepasbaarheid in de praktijk is ervoor gekozen deze termijn van 3 jaar nu ook niet op te nemen bij de diagnostische criteria voor de huisarts. Wel is toegevoegd om bij controles alert te zijn op het ontstaan van bijkomende verschijnselen.
Bij circa de helft van de patiënten met een essentiële tremor is de tremor familiair aanwezig. Ook geeft ongeveer de helft van de patiënten aan dat inname van alcohol de klachten vermindert.
Het maken van het onderscheid tussen een rust- en een bewegingstremor kan in sommige gevallen lastig zijn, omdat in een constante houding ook een rusttremor kan optreden (‘re-emergent tremor’; bijvoorbeeld bij de ziekte van Parkinson). Dit kan ertoe leiden dat bijvoorbeeld een patiënt met de ziekte van Parkinson ten onrechte de diagnose essentiële tremor krijgt.
Wees ook alert bij de aanwezigheid van een intentietremor. Bij een deel van de patiënten met een essentiële tremor kan ook een intentietremor worden gezien. Dit is echter geen hoofdkenmerk. Bij een intentietremor moet in eerste instantie aan een cerebellaire tremor worden gedacht (er zijn dan vaak ook bijkomende verschijnselen, zoals ataxie; bijvoorbeeld bij een cerebellair infarct).
Etiologie
Naar Samenvatting ›De oorzaak is onbekend. Mogelijk spelen neurodegeneratieve veranderingen in het cerebellum een rol. Een deels genetische oorzaak is waarschijnlijk, aangezien essentiële tremor vaak bij meerdere personen binnen een familie voorkomt.
De consensusverklaring van de International Parkinson and Movement Disorder Society, zie ook ook het detail bij Klinisch beeld, beschrijft dat essentiële tremor een syndroom is, waarvan de beschrijving complex is.
Het pathofysiologische mechanisme van essentiële tremor is niet volledig bekend. Experts zijn van mening dat een essentiële tremor waarschijnlijk ontstaat door een dysfunctie van de remmende neurotransmitter GABA in het cerebellum. Mogelijk komt dit door neurodegeneratieve veranderingen.
Bij circa de helft van de patiënten met een essentiële tremor is de tremor familiair aanwezig. Het vermoeden is daarom dat genetica een rol speelt bij de oorzaak. Een mono-genetische oorzaak voor essentiële tremor is zeer zeldzaam en erfelijkheidsonderzoek is dan ook niet zinvol.
Prognose/natuurlijk beloop
Naar Samenvatting ›De klachten zijn over het algemeen langzaam progressief. De tremor kan het functioneren behoorlijk beperken en soms leiden tot vermijdingsgedrag met sociaal isolement tot gevolg.
Wij vonden geen literatuur over de prognose van essentiële tremor in de huisartsenpraktijk in Nederland. Narratieve reviews beschrijven dat de klachten meestal langzaam en geleidelijk progressief verlopen. Een cohortonderzoek volgde patiënten met essentiële tremor elk half jaar en liet hen een spiraal tekenen. Bij de patiënten die > 5 jaar werden vervolgd (n = 67) kon een geblindeerde neuroloog bij driekwart van de patiënten op het oog zien wat de volgorde van achteruitgang in de spiraaltekeningen was. Voorbeelden van dagelijkse bezigheden waarbij beperkingen kunnen optreden zijn onder andere drinken, schrijven, inschenken, een handtekening zetten, een beker dragen of een lepel gebruiken. Onderzoek naar langdurig bestaande tremor laat zien dat er grote verschillen zijn in de uiteindelijke ernst. Het is dan ook niet te voorspellen of en in welke mate de tremor bij een individuele patiënt tot functiebeperkingen zal leiden.
Richtlijnen diagnostiek
Naar Samenvatting ›Anamnese
Naar Samenvatting ›Vraag naar:
- lokalisatie van de tremor:
- uni- of bilateraal
- armen, benen, hoofd, stembanden
- momenten waarop de tremor optreedt:
- in rust (als de spier ontspannen is)
- in een bepaalde positie tegen de zwaartekracht in (bijvoorbeeld bij uitgestrekte armen)
- tijdens het maken van willekeurige bewegingen (bijvoorbeeld inschenken van water en schrijven)
- als een ledemaat gericht een doel nadert (bijvoorbeeld bij het indrukken van een knop)
- beloop:
- moment van ontstaan (leeftijd, acuut versus geleidelijk)
- snelheid van eventuele progressie
- ervaren hinder en invloed op functioneren (bijvoorbeeld beperkingen tijdens werken, vermijden van activiteiten)
- het voorkomen van tremor in de familie
- alcoholgebruik en de invloed hiervan op de tremor
- verergerende factoren:
- angst
- stressvolle situaties
- vermoeidheid
- cafeïne
- gebruik van geneesmiddelen die een tremor kunnen veroorzaken of verergeren: bijvoorbeeld levothyroxine, sympathicomimetica, antidepressiva en anti-epileptica (zie tabel 3)
- intoxicatie/ontwenning: roken, alcohol, drugs (bijvoorbeeld ecstasy, cocaïne) (zie tabel 3)
- aanwezigheid van andere neurologische symptomen, bijvoorbeeld traagheid in bewegen, stijfheid, coördinatiestoornissen, loopproblemen
- symptomen van hyperthyreoïdie; zie NHG-Standaard Schildklieraandoeningen
- verwachtingen over de behandeling.
Lichamelijk onderzoek
Naar Samenvatting ›- Bepaal het soort tremor (zie tabel 1) aan de hand van de lokalisatie van de tremor en het moment van optreden:
- laat de patiënt de handen en armen ontspannen neerleggen op tafel of in de schoot
- laat de patiënt de armen vervolgens uitstrekken tegen de zwaartekracht in en uitgestrekt voor zich uit houden
- laat de patiënt de topneusproef uitvoeren
- laat de patiënt een beweging uitvoeren (bijvoorbeeld een glas water drinken of overschenken)
- Kijk naar veranderingen van tremor bij een cognitieve taak, zoals rekenen of terugtellen (een tremor bij de ziekte van Parkinson neemt toe; een functionele tremor neemt af)
- Onderzoek tekenen van de ziekte van Parkinson, zoals bradykinesie en rigiditeit; zie NHG-Standaard Ziekte van Parkinson.
Verricht op indicatie:
- Overig neurologisch onderzoek: bij aanwijzingen voor andere neurologische aandoeningen, zoals een cerebellair infarct
- Specifiek lichamelijk onderzoek: bij vermoeden van hyperthyreoïdie; zie NHG-Standaard Schildklieraandoeningen.
Aanvullend onderzoek
Naar Samenvatting ›Bepaal TSH (indien afwijkend vrij T4) om een schildklierfunctiestoornis uit te sluiten.
Evaluatie
Naar Samenvatting ›Criteria voor de diagnose essentiële tremor:
- houdings- of bewegingstremor van beide armen, eventueel in combinatie met een tremor op andere plekken (hoofd, benen, stembanden)
- afwezigheid van andere neurologische symptomen
- geleidelijke progressie van de tremor
- de tremor treedt op bij verschillende taken en posities van de ledematen
Differentiaaldiagnose
Naar Samenvatting ›Beoordeel aan de hand van het type tremor of er aanwijzingen zijn voor een andere oorzaak van de tremor, zoals de ziekte van Parkinson, geneesmiddelenbijwerking of hyperthyreoïdie.
Zie voor de belangrijkste differentiaal diagnostische overwegingen tabel 1 en tabel 2.
|
Type tremor |
Differentiaal diagnose met kenmerken |
|
|---|---|---|
|
Houdings- of bewegingstremor |
versterkte fysiologische tremor |
|
|
Houdingstremor, soms ook een rusttremor |
dystonie |
|
|
Rusttremor
|
ziekte van Parkinson of parkinsonisme |
|
|
Intentietremor |
cerebellaire pathologie (bijvoorbeeld cerebellair infarct of erfelijke ataxie) |
|
|
Variabel: vaak rust- en/of houdingstremor |
functionele tremor (voorheen psychogene tremor genoemd) |
|
Naast essentiële tremor zijn de meest voorkomende tremoren:
- Versterkte fysiologische tremor (de tremor verdwijnt na wegnemen van de oorzaak)
Tremoren zijn niet altijd pathologisch. Iedereen heeft een fysiologische tremor. Dit is een zeer milde tremor tijdens rust en beweging die vaak niet wordt opgemerkt. De tremor kan verergeren en dan vaak zichtbaar worden door angst, stress, vermoeidheid, intoxicaties en bepaalde medicatie en ziekten. Uitgangspunt van een versterkte fysiologische tremor is dat er een aanwijsbare oorzaak is en de tremor normaliseert na het wegnemen van de oorzaak. De tremor is vaak niet chronisch, in tegenstelling tot een essentiële tremor.
Een versterkte fysiologische tremor kan veroorzaakt worden door:- angst, stress en vermoeidheid
- medicatiegebruik, intoxicatie (roken, alcohol of drugs) of ontwenning (zie tabel 3)
- overige onderliggende aandoeningen, onder andere
- nierfalen (zie NHG-Standaard Chronische nierschade)
- leverfalen (zie NHG-Standaard Virushepatitis en andere leveraandoeningen)
- hyperthyreoïdie (zie NHG-Standaard Schildklieraandoeningen)
- hypoglykemie
- feochromocytoom (verhoogde aanmaak van adrenaline en noradrenaline)
- syndroom van Cushing (verhoogde cortisolspiegel)
- ziekte van Wilson (zeldzame autosomaal-recessieve stofwisselingsziekte (koperstapeling), met name bij personen < 40 jaar
- Rusttremor bij de ziekte van Parkinson/parkinsonisme
Zie de NHG Standaard Ziekte van Parkinson. - Cerebellaire tremor
Een intentietremor met vaak bijkomende verschijnselen als ataxie. Bij aandoeningen zoals:- cerebellair gelokaliseerde hersenbloeding of -infarct
- friedreichataxie
- spinocerebellaire degeneratie
- Dystone tremor
Meestal irregulair, schokkerig, asymmetrisch en houdings- of taakafhankelijk, vaak met overige tekenen van dystonie, zoals abnormale flexie van de pols. - Taakspecifieke of positieafhankelijke tremor (meestal vorm van dystone tremor)
De tremor treedt alleen op bij een specifieke taak of in een bepaalde positie. - Neuropathische tremor/tremor bij polyneuropathie
Tremor bij (demyeliniserende) neuropathieën, zoals chronische inflammatoire demyeliniserende polyneuropathie (CIDP). - Functionele tremor (vroeger psychogene tremor genoemd)
De tremor verdwijnt bij cognitieve of motore coactivatie en entrainment (tremor neemt de frequentie over van de beweging van een ander ledemaat), wisselende frequentie en richting en inconsistenties.
Andere aandoeningen die gepaard kunnen gaan met ritmische bewegingen, maar die niet onder tremoren vallen:
- Myoclonieën
- Epilepsie partialis continua (zeldzame vorm van epilepsie)
|
Geneesmiddelen |
Overige stoffen |
|---|---|
|
Lithium |
Nicotine(onttrekking) |
|
Sympathicomimetica (onder andere adrenaline, bronchusverwijders, theophylline, amfetamines) |
Alcohol(onttrekking) |
|
Parasympathicolytica (onder andere rivastigmine) |
Drugs(onttrekking) |
|
Antidepressiva |
Cafeïne(onttrekking) |
|
Anti-epileptica |
Lood |
|
Steroïden (onder andere corticosteroïden, progesteron) |
Kwik |
|
Anti-aritmica (onder andere amiodaron) |
Pesticide |
|
Metoclopramide |
Mangaan |
|
Antipsychotica |
Arsenicum |
|
Immuunsuppresiva (onder andere tacrolimus, ciclosporine) |
Cyanide |
|
Geneesmiddelen bij maligniteiten (onder andere vincristine, cisplatine) |
Koolmonoxide |
|
Hormonen (onder andere levothyroxine) |
|
|
Opioïden/benzodiazepines(onttrekking) |
|
|
|
|
Richtlijnen beleid
Naar Samenvatting ›Voorlichting
Naar Samenvatting ›Oorzaak en behandeling
Naar Samenvatting ›- De oorzaak van de aandoening is onbekend.
- De tremor kan geleidelijk toenemen; het is niet te voorspellen in welk tempo en hoe ernstig de klachten uiteindelijk worden.
- De tremor is geen uiting van een neurodegeneratieve ziekte, zoals de ziekte van Parkinson of dementie.
- Adviseer het gebruik van cafeïne te staken of te verminderen indien de klachten hierdoor toenemen.
- Overweeg om medicatie die essentiële tremor kan verergeren, zoals bronchusverwijders of antidepressiva, indien mogelijk te stoppen, te wijzigen of in dosering te verlagen (zie tabel 3).
- Bij hinder kan gekeken worden of medicatie (bètablokker) de klachten kan verminderen. De oorzaak kan niet worden weggenomen.
Omgaan met de klacht
Naar Samenvatting ›- Beperkingen: bespreek de impact van de tremor op het dagelijks functioneren en hoe daarmee om te gaan.
- Alcohol: bespreek dat sommige patiënten met een essentiële tremor alcohol gebruiken om de klachten van tremor te verminderen. Bespreek dat het beter is om geen alcohol te drinken, of in ieder geval niet meer dan 1 glas per dag. Naast de nadelige effecten op gezondheid, rijvaardigheid en het risico op afhankelijkheid kan alcohol ook reboundklachten geven van de tremor.
- Ga na hoe eventuele stress verminderd kan worden, indien de klachten toenemen door stress.
- Bedrijfsarts: bespreek de mogelijkheid om de bedrijfsarts te consulteren wanneer de patiënt beperkingen ervaart bij het uitoefenen van werk.
- Apotheek: tremor kan invloed hebben op de handelingen die nodig zijn om medicatie in te nemen (openen van verpakkingen, gebruik inhalatoren/oogdruppels en dergelijke). Verwijs zo nodig naar de apotheek voor praktische oplossingen.
- Ergotherapeut: bespreek de mogelijkheid om een ergotherapeut te consulteren wanneer de patiënt beperkingen ervaart tijdens de uitoefening van werk, activiteiten thuis of vrijetijdsbesteding (bijvoorbeeld voor een softwareprogramma voor verbeterd muisgebruik of verzwaard bestek).
Bij een deel van de patiënten met essentiële tremor vermindert inname van alcohol tijdelijk de tremor. Het effect is tijdelijk en er kan een reboundeffect optreden.
Alcohol heeft verschillende nadelen:
- nadelig voor de gezondheid
- invloed op de rijvaardigheid
- het risico op afhankelijkheid (zie NHG-Standaard Problematisch alcoholgebruik)
Het advies over alcoholgebruik is gebaseerd op het advies van de Gezondheidsraad 2015. Kort samengevat: drink geen alcohol of in ieder geval niet meer dan 1 glas per dag.
Thuisarts
Naar Samenvatting ›Verwijs naar de informatie over essentiële tremor op Thuisarts.nl. De informatie op Thuisarts.nl is gebaseerd op deze NHG-Behandelrichtlijn.
Medicamenteuze behandeling
Naar Samenvatting ›Algemeen
Naar Samenvatting ›- Bespreek het gewenste behandeldoel met de patiënt, bijvoorbeeld weer uit eten willen gaan of met de computer kunnen werken.
- Een proefbehandeling met propranolol bij onzekerheid over de diagnose, wordt afgeraden.
Propranolol
Naar Samenvatting ›Overweeg behandeling met propranolol indien de klachten hinderlijk zijn en de patiënt een behandelwens heeft (zie tabel 4).
Bespreek de voor- en nadelen: propranolol vermindert mogelijk de tremor, maar het is onzeker in welke mate. Propranolol is het middel van voorkeur, omdat het geregistreerd is voor deze aandoening en er de meeste ervaring mee is opgedaan. Nadeel is dat de behandeling gepaard kan gaan met bijwerkingen en niet bij iedereen effectief is.
Er is onvoldoende bewijs uit de literatuur voor het effect van propranolol op de ernst van de tremor en functioneren. Propranolol is echter al jarenlang het middel van voorkeur, omdat er met dit middel de meeste ervaring is opgedaan. Op basis van praktijkervaringen lijkt propranolol een gunstig effect te hebben bij naar schatting de helft van de patiënten. Dit wordt ondersteund door (inter)nationale richtlijnen waarin propranolol de behandeling van voorkeur is. De toepassing van propranolol wordt beperkt door contra-indicaties, bijwerkingen en interacties. Een essentiële tremor gaat echter vaak gepaard met beperkingen in het functioneren en sommige patiënten zullen willen proberen de tremor te onderdrukken. Overweeg daarom behandeling met propranolol indien de klachten hinderlijk zijn en de patiënt de voorkeur geeft aan behandeling. Hierbij is het van belang de onzekerheid over de effectiviteit en de kans op bijwerkingen te bespreken.
Voor– en nadelen
Er is onzekerheid (gebrek aan bewijs) over de effectiviteit van behandeling met propranolol. Propranolol kent contra-indicaties en bijwerkingen. Zie tabel 4 (gebaseerd op de vergelijkbare tabel in de NHG-Standaard Hoofdpijn).
Internationale richtlijnen en praktijkervaring
In (inter)nationale richtlijnen wordt propranolol aangeraden als behandeling van eerste keus voor essentiële tremor.
Het NHG consulteerde voor deze behandelrichtlijn een aantal huisartsen en neurologen met expertise op het gebied van essentiële tremor en/of ouderen en zij gaven ook allen aan dat propranolol in de praktijk algemeen geaccepteerd is als middel van eerste keus bij essentiële tremor. De ervaring is dat propranolol bij sommige patiënten een goed effect heeft, maar dat het niet bij alle patiënten tot vermindering van de tremor leidt. Propranolol helpt mogelijk bij ongeveer de helft van de patiënten.
Kwaliteit van bewijs
Er is onzekerheid (gebrek aan bewijs) over de effectiviteit en bijwerkingen van propranolol.
Waarden en voorkeuren van patiënten
Verschillende patiënten zullen de voor- en nadelen van propranolol anders afwegen. Bij sommige patiënten geven de klachten ernstige beperkingen in het functioneren. Zij willen misschien propranolol proberen vanwege de kans op verbetering. Het effect kan snel zichtbaar zijn. We verwachten dat andere patiënten, gezien de onzekerheid over de voor- en nadelen, voor een afwachtend beleid zullen kiezen.
Kosten
De kosten van propranolol bedragen € 0,03 per tablet 10 mg, € 0,04 per tablet 40 mg, € 0,11 per tablet 80 mg, € 0,34 voor een retard capsule 80 mg en € 0,21 voor een retard capsule 160 mg (bron: medicijnkosten.nl, geraadpleegd 29-10-2020).
Aanvaardbaarheid
Propranolol is de enige bètablokker en tevens het enige geneesmiddel dat geregistreerd is voor de behandeling van essentiële tremor. Propranolol is algemeen aanvaard als mogelijke interventie bij essentiële tremor.
Uitgangsvraag
Is behandeling met propranolol, continu gebruikt of zo nodig, versus afwachtend beleid, aan te bevelen bij volwassenen met essentiële tremor?
|
Patiënten |
Volwassenen met essentiële tremor |
|---|---|
|
Interventie |
Propranolol (continu of zo nodig) |
|
Vergelijking |
Placebo of afwachtend beleid |
|
Uitkomstmaten |
|
Achtergrond
Propranolol is een niet-selectieve bètablokker. Het is het enige middel dat geregistreerd is voor de behandeling van essentiële tremor en wordt in de huidige behandelrichtlijn aanbevolen als eerste keus bij een indicatie voor medicamenteuze behandeling. Het is ook het meest gebruikte middel hiervoor en wordt aangeraden in internationale richtlijnen en overzichtsartikelen.
Methode
Het NHG deed op 16 april 2020 een zoekactie naar relevante systematische literatuuronderzoeken en RCT’s. Wat betreft de uitkomsten ‘ernst van de tremor’ en ‘functiebeperking’ namen we onderzoeken mee als ze voldeden aan de volgende selectiecriteria: (a) > 10 deelnemers, (b) behandeling met propanolol > 1 week (of zo nodig gebruik met behandelduur > 1 week) en (c) rapportage van de uitkomst met een puntschatting (bijvoorbeeld het gemiddelde van gemeten tremorernst in de propranolol- en de placebogroep) én een maat waardoor we de precisie van de schatting kunnen beoordelen (standaarddeviatie of betrouwbaarheidsinterval). Geen enkele RCT voldeed aan deze criteria.
Resultaten
We vonden geen gerandomiseerde onderzoeken met > 10 deelnemers aan wie propranolol een week of langer werd voorgeschreven en waarvan de effecten inclusief precisie in een artikel werden gerapporteerd.
Voor het beschrijven van bijwerkingen baseren we ons daarom op de informatie van de Koninklijke Nederlandse Maatschappij ter bevordering der Pharmacie (https://www.kennisbank.knmp.nl/, geraadpleegd 29-10-2020).
Conclusies
We zijn onzeker over de effectiviteit van propranolol vanwege gebrek aan bewijs.
Propranolol versus selectieve bètablokkers
Propranolol is het enige geneesmiddel dat geregistreerd is voor de behandeling van essentiële tremor. Het wordt al jarenlang aangeraden in (internationale) richtlijnen als middel van voorkeur, hoewel er onvoldoende bewijs is voor het effect.
Het gebruik van selectieve bètablokkers voor essentiële tremor is off-label, het wordt niet als eerste keus aangeraden in (internationale) richtlijnen en er is ook minder ervaring mee in de praktijk. Net als bij propranolol is er voor het effect onvoldoende bewijs. De betekenis van het theoretische nadeel van selectieve bètablokkers, dat het effect bij essentiële tremor optreedt door de bèta-2-receptorblokkerende werking (die bij selectieve bètablokkers minder aanwezig is), is onduidelijk.
Om bovenstaande redenen zijn propranolol en selectieve bètablokkers niet gelijkwaardig voor de behandeling van essentiële tremor en gaat de voorkeur uit naar propranolol.
De indicatie voor selectieve bètablokkers is beperkt tot die (kleine) groep patiënten die een contra-indicatie heeft voor propranolol (astma of COPD) of als er een kans bestaat dat patient adrenaline moet gebruiken (bijvoorbeeld bij anafylaxie in de voorgeschiedenis). Bij deze patiënten adviseren we het ontbreken van voldoende bewijs voor de effectiviteit en de beperkte ervaring in praktijk bij essentiële tremor met de patiënt te bespreken in relatie tot mogelijke bijwerkingen. Voordelen van een selectieve bètablokker zijn dat er voldoende praktijkervaring is met dit middel bij andere indicaties, er een kans is dat het zorgt voor een vermindering van de tremor en het middel over het algemeen minder frequent bijwerkingen geeft dan niet-selectieve bètablokkers. Belangrijk is niet te hoog te doseren, zodat de selectiviteit behouden blijft.
Propranolol
Dosis propranol
Het gebruik van propranolol kan gepaard gaan met bijwerkingen. De ervaring leert dat bij snel opbouwen en hogere doseringen vaker bijwerkingen optreden. Dit kan voorkomen worden door laag te starten en langzaam op te bouwen. Praktijkervaring wijst uit dat propranolol soms ook al bij lagere doseringen een goed effect kan hebben op de tremor. We kiezen er daarom voor om propranolol laag te starten en langzaam op te bouwen.
Toedieningsvorm propranolol
Propranolol is verkrijgbaar als gewone tabletten en als tabletten met gereguleerde afgifte. Er is geen reden om een voorkeur uit te spreken voor tabletten met gereguleerde afgifte, aangezien bij essentiële tremor de stabielere dosis die verkregen wordt met gereguleerde afgifte geen duidelijke meerwaarde heeft. Daarom achten we beide vormen van propranolol gelijkwaardig. De gewone tablet propranolol is goedkoper dan de tablet met gereguleerde afgifte, maar de kosten per dag en het volume bij deze indicatie zijn dermate laag dat er weinig reden is om op basis van kosten een voorkeur uit te spreken (www.medicijnkosten, geraadpleegd 26-10-20). Voordeel van de tablet met gereguleerde afgifte kan het gebruiksgemak van een eenmaal daagse dosering versus tweemaal daagse dosering zijn.
Gebruik van propranolol ‘zo nodig’
In de tweede lijn is goede praktijkervaring opgedaan met het voorschrijven van bètablokkers zo nodig. Er is geen onderzoek van voldoende kwaliteit gevonden naar de effectiviteit hiervan. Op basis van consensus adviseert de werkgroep om indien de patiënt snel na eenmalige inname effect ervaart, behandeling zo nodig te overwegen. Dit is conform de indicatie bij examen- of podiumvrees.
Selectieve bètablokkers
Keuze selectieve bètablokkers
De plaats voor selectieve bètablokkers is beperkt tot die (kleine) groep patiënten die een contra-indicatie hebben voor propranolol (astma of COPD). Selectieve bètablokkers zijn acebutolol, atenolol, bisoprolol, celiprolol, esmolol, landiolol, metoprolol en nebivolol. Acebutolol, celiprolol, esmolol, landiolol en nebivolol zijn onbekend in de huisartsenpraktijk. Het is niet gebruikelijk om bisoprolol bij essentiële tremor voor te schrijven. Atenolol werd aangeraden in de vorige versie van de behandelrichtlijn. Met metoprolol is in de huisartsenpraktijk echter meer ervaring dan met atenolol. Op grond van farmacokinetiek kan geen voorkeur voor 1 van beide worden uitgesproken. Dit in aanmerking nemend heeft de werkgroep geen voorkeur voor 1 van deze 2 middelen, zodat zij beide middelen gelijkwaardig acht. Atenolol wordt renaal geklaard, wat een voordeel is bij patiënten met leverfunctiestoornissen.
Dosis selectieve bètablokkers
De doseringen van de selectieve bètablokkers bij essentiële tremor zijn onvoldoende onderzocht om op basis van trials een uitspraak te kunnen doen over de opbouw. De opbouw wordt daarom op basis van het uitgangspunt laag starten en langzaam opbouwen (analoog aan propranol) en de beschikbare tabletvormen vormgegeven. De dosis maximeren we op de dosis waarop de bètablokker selectief blijft.
Toedieningsvorm selectieve bètablokker
Atenolol heeft een langere halfwaardetijd en kent zodoende geen gereguleerde afgiftevorm en wordt bij alle indicaties eenmaal daags geadviseerd.
Metoprolol kent gewone tabletten en tabletten met gereguleerde afgifte. Beide vormen kunnen eenmaal daags worden gedoseerd. Er is geen reden om een voorkeur uit te spreken voor tabletten met gereguleerde afgifte, aangezien bij essentiële tremor de klachten ’s nachts over het algemeen geen rol spelen en stabiele 24-uursprofylaxe daarom niet nodig is (van de tablet metoprolol van 25 mg bestaat alleen een gereguleerde afgiftevorm).
Praktische toepassing
Naar Samenvatting ›Bij keuze voor propranolol:
- Meet voor het instellen van de behandeling de bloeddruk en hartfrequentie. Bij een systolische bloeddruk < 90 mmHg of een polsslag < 50/minuut is een bètablokker gecontra-indiceerd.
- Start met een lage dosering en bouw langzaam op, om bijwerkingen te voorkomen en de zo laag mogelijke effectieve dosis te vinden (zie tabel 4).
- Bouw de propranolol op tot het gewenste resultaat is bereikt. Indien bij ophogen geen verdere verbetering optreedt, ga dan terug naar de zo laag mogelijke effectieve dosis (zie tabel 4).
- Er zijn grote individuele verschillen voor wat betreft tijd tot respons en effectieve dosis. Er kan een snelle respons zijn met een lage dosering (bijvoorbeeld 10 mg) maar ook een tragere respons met een hogere dosering (bijvoorbeeld 80 mg). De onderhoudsdosering bedraagt meestal 80-160 mg.
- Bouw bij onvoldoende effect van de maximale of maximaal getolereerde dosis de behandeling in 14 dagen af (een week halve dosering, vervolgens een week kwart dosering).
Behandeling met propranolol zo nodig
Naar Samenvatting ›Indien de patiënt snel na eenmalige inname effect ervaart, overweeg dan behandeling zo nodig met propranolol:
- Adviseer propranolol (10-40 mg; zonder gereguleerde afgifte), 30-60 minuten voorafgaand aan het moment waarop de patiënt wil dat de tremor afneemt (bijvoorbeeld bij uit eten gaan).
|
Middel |
Startdosering |
Opbouw ophogen op geleide van klachten en bijwerkingen |
Gebruikelijke dosering |
Maximale dosering |
Contra-indicaties |
Bijwerkingen |
|---|---|---|---|---|---|---|
|
Propranolol (eerste keus) |
2 dd 10 mg
|
10 mg per gift per week |
2 dd 40-80 of 1 dd 80-160 mg met gereguleerde afgifte |
160 mg |
sick-sinussyndroom, tweede en derdegraads AV-blok, hypotensie, klinisch relevante bradycardie (hartfrequentie < 50 slagen/min), astma en COPD (propranolol), ernstige levercirrose (metoprolol); |
afname inspanningstolerantie, |
|
Metoprolol |
1 dd 25 mg |
zo nodig 25 mg per 1-2 week ophogen |
1 dd 50-100 mg met of zonder gereguleerde afgifte
|
100 mg |
||
|
Atenolol |
1 dd 12,5 mg |
zo nodig 12,5 mg per 1-2 week ophogen (eGFR 10-30 ml/min: 50% van de gebruikelijke dosis) |
1 dd 50 mg |
100 mg (bij ouderen en gestoorde nierfunctie: 50 mg) |
Selectieve bètablokkers
Naar Samenvatting ›Indien propranolol gecontra-indiceerd is (bijvoorbeeld bij astma of COPD): overweeg een selectieve bètablokker (off-label, metoprolol of atenolol).
Bespreek de voor- en nadelen: er is een kans dat de tremor vermindert, maar het is onzeker in welke mate. Daarnaast kan de behandeling gepaard gaan met bijwerkingen.
Er is onvoldoende bewijs uit de literatuur voor een gunstig effect van selectieve bètablokkers op de ernst van de tremor en functioneren. Indien een patiënt veel hinder ervaart en medicamenteuze behandeling wenst, is propranolol eerste keus op basis van ervaring en theoretische overwegingen (zie detail Bètablokkers: plaatsbepaling).
Voor patiënten met een contra-indicatie voor propranolol (astma of COPD) of met een risico op interactie (adrenaline) kan off-label metoprolol of atenolol (mits niet te hoog gedoseerd) overwogen worden. Redenen om bij deze patiënten een selectieve bètablokker te proberen kunnen zijn dat er praktijkervaring is met deze middelen voor deze indicatie, dat er een kans is dat het werkt en dat de huisarts voldoende ervaring heeft met de bijwerkingen, zodat verwijzing naar de tweede lijn hiervoor niet zinvol is.
Voor– en nadelen
Er is onzekerheid (gebrek aan bewijs) over de effecten van behandeling met andere bètablokkers dan propranolol. Bètablokkers kennen contra-indicaties en bijwerkingen. Zie tabel 4 (gebaseerd op de vergelijkbare tabel in de NHG-Standaard Hoofdpijn).
Praktijkervaring
Alleen propranolol is geregistreerd voor essentiële tremor en is op grond van ervaring al jarenlang het middel van voorkeur. Er is geen geregistreerd geneesmiddel beschikbaar als alternatief voor propranolol. Zowel huisartsen als neurologen adviseren soms om bij een contra-indicatie voor propranolol een selectieve bètablokker te gebruiken. In de huisartsenpraktijk is ruime ervaring met selectievebètablokkers bij andere indicaties, zodat verwijzing naar de tweede lijn vanwege onbekendheid met de bijwerkingen niet nodig is. Selectieve bètablokkers werken meer selectief op bèta-1 receptoren, hebben daardoor minder bijwerkingen op luchtwegen en zijn, in tegenstelling tot propranolol, niet gecontra-indiceerd bij astma en COPD (mits in niet te hoge dosering) en geven vrijwel geen interactie met bijvoorbeeld adrenaline.
Kwaliteit van bewijs
Er is onzekerheid (gebrek aan bewijs) over de effectiviteit en bijwerkingen van niet-selectieve bètablokkers.
Waarden en voorkeuren van patiënten
Verschillende patiënten zullen de voor- en nadelen van behandeling met selectieve bètablokkers anders afwegen. We verwachten dat sommige patiënten gezien de onzekerheid over de effectiviteit en bijwerkingen niet voor behandeling zullen kiezen. Sommige patiënten die geen propranolol kunnen gebruiken en de klachten ernstige beperkingen in het functioneren geven, willen waarschijnlijk wel een selectieve bètablokker proberen vanwege de kans op verbetering van de tremor. Het effect kan snel zichtbaar zijn.
Kosten
Kosten van verschillende bètablokkers zijn vergelijkbaar (bron: medicijnkosten.nl, geraadpleegd 26-10-20).
Aanvaardbaarheid
Bètablokkers zijn algemeen aanvaard als mogelijke interventie bij essentiële tremor. Er is echter de meeste ervaring met propranolol. Selectieve bètablokkers zijn niet geregistreerd voor behandeling van essentiële tremor en zijn minder aanvaardbaar en ook geen eerste keus in internationale richtlijnen (off-labelbehandeling). Werkgroepleden geven aan dat ze in de praktijk wel behoefte hebben aan een alternatieve behandelmogelijkheid voor patiënten met een contra-indicatie voor propranolol.
Uitgangsvraag
Is behandeling met een andere bètablokker dan propranolol (versus afwachtend beleid) aan te bevelen bij volwassenen met essentiële tremor?
|
Patiënten |
Volwassenen met essentiële tremor |
|---|---|
|
Interventie |
Bètablokker (met uitzondering van propranolol) |
|
Vergelijking |
Placebo of afwachtend beleid |
|
Uitkomstmaten |
|
Achtergrond
Propranolol is een niet-selectieve bètablokker. Op theoretische gronden wordt verondersteld dat niet-selectieve bètablokkers de tremor onderdrukken via bèta-2-receptoren. Het bèta-2-effect kan echter ook bronchoconstrictie geven als bijwerking. Selectieve bètablokkers werken met name op bèta-1-receptoren en hebben deze bijwerking veel minder. Zij zijn daarom bij voldoende lage dosering, in tegenstelling tot propranolol, niet gecontra-indiceerd bij astma en COPD. Ook geven ze vrijwel geen interactie met bijvoorbeeld adrenaline (kennisbank.knmp.nl, geraadpleegd 29-10-2020). Selectieve bètablokkers hebben in hoge dosering ook een bèta-2-effect. Als alleen het bèta-2-effect de werking bij tremor verklaart, moeten zij voor eenzelfde effect bij tremor hoger gedoseerd worden dan niet-selectieve bètablokkers. Bij de hogere doseringen treden ook bij selectieve bètablokkers bijwerkingen op. In dat geval hebben ze geen voordeel meer ten opzichte van niet-selectieve bètablokkers. Het is echter onduidelijk of in de praktijk niet-selectieve bètablokkers bij essentiële tremor in lage dosering daadwerkelijk minder effectief zijn dan selectieve bètablokkers. Wij onderzochten de effectiviteit en veiligheid van selectieve bètablokkers, zoals metoprolol en atenolol, bij essentiële tremor.
Methode
Het NHG deed op 16 april 2020 een zoekactie naar relevante systematische literatuuronderzoeken en RCT’s. Wat betreft de uitkomsten pijn en functiebeperking namen we onderzoeken mee als ze voldeden aan de volgende selectiecriteria: (a) > 10 deelnemers, (b) behandeling met een andere bètablokker dan propranolol > 1 week en (c) rapportage van de uitkomst met een puntschatting (bijvoorbeeld het gemiddelde van gemeten ernst van de tremor in de bètablokker- en de placebogroep) en een maat waardoor we de precisie van de schatting kunnen beoordelen (standaarddeviatie of betrouwbaarheidsinterval). Geen enkele RCT voldeed aan deze criteria.
Resultaten
We vonden geen gerandomiseerde onderzoeken met > 10 deelnemers aan wie propranolol een week of langer werd voorgeschreven en waarvan we de effecten inclusief precisie in een artikel werden gerapporteerd.
Voor het beschrijven van bijwerkingen baseerden we ons daarom op de informatie van de Koninklijke Nederlandse Maatschappij ter bevordering der Pharmacie (kennisbank.knmp.nl, geraadpleegd 29-10-2020).
Conclusies
We zijn onzeker over de effectiviteit van andere bètablokkers dan propranolol vanwege gebrek aan bewijs.
Praktische toepassing
Naar Samenvatting ›- Doseer niet te hoog om de selectiviteit voor β1-receptoren te behouden (zie tabel 3).
- De praktische toepassing is verder hetzelfde als bij propranolol; zie Praktische toepassing.
Andere medicamenteuze behandelingen
Naar Samenvatting ›We bevelen geen andere geneesmiddelen, zoals benzodiazepines, primidon of topiramaat, aan voor de behandeling van essentiële tremor in de eerste lijn.
- Er is weinig onderzoek gedaan naar de werkzaamheid van andere medicatie dan bètablokkers. In de literatuur worden een aantal andere geneesmiddelen als behandeloptie genoemd:
- Primidon: dit anti-epilepticum wordt in de tweede lijn regelmatig toegepast bij onvoldoende effect van of contra-indicaties voor propranolol. De toepasbaarheid wordt beperkt door onder andere de invloed op de rijvaardigheid. Het eerste jaar van gebruik mag niet worden autogereden (rijveiligmetmedicijnen.nl, geraadpleegd 26-07-2021).
- Andere anti-epileptica: topiramaat, gabapentine, levetiracetam en zonisamide worden incidenteel toegepast in de tweede lijn.
- Al deze middelen hebben veel bijwerkingen en de effectiviteit is niet of beperkt onderzocht. We ontraden daarom het gebruik van deze middelen bij essentiële tremor in de eerste lijn.
Controles
Naar Samenvatting ›- Blijf alert op bijkomende neurologische symptomen:
- Vraag de patiënt contact op te nemen bij verandering, snelle toename van de tremor of bijkomende klachten en laat de patiënt hier extra op letten indien de klachten < 3 jaar bestaan.
- Verwijs bij twijfel of het beloop bij essentiële tremor past (zie Consultatie en verwijzing).
- Laat de frequentie van de controles in de latere jaren afhangen van de ernst van de klachten en de behoefte van de patiënt.
- Controleer bij gebruik van propranolol (of een selectieve bètablokker) regelmatig gedurende de opbouwfase met als doel bijwerkingen op tijd te herkennen en de laagst mogelijke effectieve dosis te vinden:
- Ga het effect op de tremor na.
- Inventariseer de bijwerkingen.
- Meet regelmatig bloeddruk en hartfrequentie.
- Hoog zo nodig de propranolol op geleide van effectiviteit en bijwerkingen op.
- Controleer bij chronisch gebruik van een bètablokker jaarlijks:
- Bespreek of het wenselijk is de medicatie te continueren of de medicatie op proef af te bouwen en zo mogelijk te staken.
- Meet bloeddruk en hartfrequentie.
Consultatie en verwijzing
Naar Samenvatting ›Neuroloog
Naar Samenvatting ›Verwijs voor verdere diagnostiek in geval van twijfel aan de diagnose, bijvoorbeeld bij:
- kenmerken van de tremor die niet bij een essentiële tremor passen
- bijkomende neurologische verschijnselen
- een atypisch beloop (bijvoorbeeld acuut ontstaan, snelle toename of verandering)
Overweeg consultatie of verwijzing voor eventuele verdere behandeling bij een essentiële tremor met ernstige impact op het functioneren en behandelwens van patiënt, maar onvoldoende effectiviteit van (of contra-indicaties voor) een bètablokker.
Behandelopties in de tweede lijn
Naar Samenvatting ›- In de tweede lijn worden soms andere geneesmiddelen, zoals primidon of topiramaat, voorgeschreven.
- Bij onvoldoende effect van medicamenteuze behandeling zijn bij invaliderende klachten op indicatie de volgende invasieve behandelmogelijkheden mogelijk:
- injecties met botulinetoxine A (voor een eventuele bijkomende tremor van het hoofd)
- diepe hersenstimulatie
- thalamotomie
- In de tweede lijn worden soms aanvullende medicamenteuze opties toegepast, zoals primidon, benzodiazepines, topiramaat of andere anti-epileptica (gabapentine, levetiracetam, zonisamide).
- Bij medicamenteus refractaire en invaliderende essentiële tremor kunnen botulinetoxine A en diepe hersenstimulatie worden overwogen:
- Botulinetoxine A-injectie: zorgt voor verlamming van de spier; wordt vooral toegepast bij essentiële tremor waarbij tremor van het hoofd op de voorgrond staat. Bijwerkingen zijn onder andere pijn bij de injectieplaats en zwakte van de nekspieren.
- Diepe hersenstimulatie: hierbij worden elektroden geplaatst in de hersenen (meestal ter plaatse van de thalamus). Deze worden aangesloten op een geïmplanteerde stimulator.
- Thalamotomie: het maken van een in de thalamus met stereotactische neurochirurgie, gammaknife of ultrasound. Dit kan soms ook nog gedaan worden bij hoge leeftijd of comorbiditeit.
Referenties
- Crawford P, Zimmerman EE. Tremor: Sorting Through the Differential Diagnosis. Am Fam Physician 2018;97:180-6.
- Louis ED, Ferreira JJ. How common is the most common adult movement disorder? Update on the worldwide prevalence of essential tremor. Mov Disord 2010;25:534-41.
- Bhatia KP, Bain P, Bajaj N, Elble RJ, Hallett M, Louis ED, et al. Consensus Statement on the classification of tremors. from the task force on tremor of the International Parkinson and Movement Disorder Society. Mov Disord 2018;33:75-87.
- Wardt JV, van der Stouwe AMM, Dirkx M, Elting JWJ, Post B, Tijssen MA, et al. Systematic clinical approach for diagnosing upper limb tremor. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2020;91:822-30.
- Shanker V. Essential tremor: diagnosis and management. BMJ 2019;366:l4485.
- Helmich RC, Toni I, Deuschl G, Bloem BR. The pathophysiology of essential tremor and Parkinson's tremor. Curr Neurol Neurosci Rep 2013;13:378.
- Hopfner F, Helmich RC. The etiology of essential tremor: Genes versus environment. Parkinsonism Relat Disord 2018;46 Suppl 1:S92-s6.
- Elble RJ. The essential tremor syndromes. Curr Opin Neurol 2016;29:507-12.
- Louis ED, Michalec M, Gillman A. Shaky drawing: what is the rate of decline during prospective follow-up of essential tremor? BMJ Open 2014;4:e004626.
- Louis ED, Barnes L, Albert SM, Cote L, Schneier FR, Pullman SL, et al. Correlates of functional disability in essential tremor. Mov Disord 2001;16:914-20.
- Louis ED, Gerbin M, Galecki M. Essential tremor 10, 20, 30, 40: clinical snapshots of the disease by decade of duration. Eur J Neurol 2013;20:949-54.
- Haubenberger D, Hallett M. Essential Tremor. N Engl J Med 2018;378:1802-10.
- Sirisena D, Williams DR. My hands shake--classification and treatment of tremor. Aust Fam Physician 2009;38:678-83.
- Knudsen K, Lorenz D, Deuschl G. A clinical test for the alcohol sensitivity of essential tremor. Mov Disord 2011;26:2291-5.
- Zappia M, Albanese A, Bruno E, Colosimo C, Filippini G, Martinelli P, et al. Treatment of essential tremor: a systematic review of evidence and recommendations from the Italian Movement Disorders Association. J Neurol 2013;260:714-40.
- Ferreira JJ, Mestre TA, Lyons KE, Benito-León J, Tan EK, Abbruzzese G, et al. MDS evidence-based review of treatments for essential tremor. Mov Disord 2019;34:950-8.
- Zesiewicz TA, Elble R, Louis ED, Hauser RA, Sullivan KL, Dewey RB, Jr., et al. Practice parameter: therapies for essential tremor: report of the Quality Standards Subcommittee of the American Academy of Neurology. Neurology 2005;64:2008-20.
- Zesiewicz TA, Elble RJ, Louis ED, Gronseth GS, Ondo WG, Dewey RB, Jr., et al. Evidence-based guideline update: treatment of essential tremor: report of the Quality Standards subcommittee of the American Academy of Neurology. Neurology 2011;77:1752-5.
- Brouwers JRBJ, Van Oppenraay MHA. Farmacotherapeutisch Kompas 2012. Diemen: College Voor Zorgverzekeringen; 2012.
- Cleeves L, Findley LJ. Beta-adrenoreceptor mechanisms in essential tremor: a comparative single dose study of the effect of a non-selective and a beta-2 selective adrenoreceptor antagonist. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1984;47:976-82.
- Hedera P, Cibulčík F, Davis TL. Pharmacotherapy of essential tremor. J Cent Nerv Syst Dis 2013;5:43-55.
- Gezondheidsraad. Richtijnen goede voeding 2015. Advies. Ga naar bron: Gezondheidsraad. Richtijnen goede voeding 2015. Advies.