NHG-Behandelrichtlijn

Essentiële tremor

Auteurs:
Draijer LW, Folmer H.

Inleiding

Naar Samenvatting ›
  • Een essentiële tremor (ET) is een combinatie van een bewegings- en houdingstremor die het meest opvalt bij het uitvoeren van handelingen zoals de hand uitsteken, koffie inschenken en/of schrijven (zie Details).
  • De tremor wordt gekenmerkt door symmetrische onwillekeurige, ritmische bewegingen die meestal optreden aan de handen en onderarmen (95%).
  • Minder vaak doen het hoofd (in 34-53% van de gevallen), de stem of de benen mee. Soms is er alleen een tremor van de nek die leidt tot hoofdschudden.
  • De klachten nemen toe bij angst, stressvolle situaties, overmatig gebruik van cafeïnehoudende dranken en met het ouder worden (dit wordt vaak een seniele tremor genoemd).
  • Matig gebruik van alcohol kan de klachten (tijdelijk) verminderen.
  • Ongeveer 40% van de patiënten heeft een positieve familieanamnese.
  • Bij sommige patiënten ontstaat na verloop van tijd naast de bewegingstremor ook een rusttremor.
  • Waarschijnlijk zoeken patiënten met milde klachten geen medische hulp. Van de patiënten die op het spreekuur komen ondervindt het merendeel vaak wel functionele beperkingen die werk en sociale contacten kunnen belemmeren (zie Details).
  • Ter verduidelijking van de begrippen rust-, bewegings- en houdingstremor is een beknopte indeling en omschrijving van tremoren onder het kopje achtergronden opgenomen.
Details
Definitie essentiële tremor

Voor de achtergrond informatie en diagnostische criteria van deze Farmacotherapeutische Richtlijn is gebruik gemaakt van leerboeken en het overzichtsartikelen. 1 2 3 4 5
Een essentiële tremor wordt in de literatuur niet eenduidig gedefinieerd. Soms wordt gesproken van een actie- of kinetischetremor en soms van een houdingstremor waarbij een kinetische component aanwezig kan zijn. 2 3 Een observationele studie onderzocht de aanwezigheid en ernst van de houdings- en kinetischetremor bij patiënten met essentiële tremor in de derde lijn (n=50) en in de algemene bevolking (n=55). In beide patiëntengroepen bleek de kinetische tremor ernstiger en meer op de voorgrond te staan dan de houdingstremor. Een beperking van de studie was dat bij een aantal geanalyseerde patiënten niet met zekerheid de diagnose essentiële tremor kon worden gesteld. 6

Beperkingen bij een essentiële tremor

Onderzoek naar de functionele beperkingen en ervaren hinder bij patienten met ET is schaars. In een observationeel patiënt-controle onderzoek ondervond ongeveer 2/3 van de patiënten uit de algemene populatie bij wie de diagnose ET werd gesteld, beperkingen op meerdere gebieden zoals schrijven, iets uitschenken of eten. 7

Achtergronden

Naar Samenvatting ›

Indeling en omschrijving tremoren

Naar Samenvatting ›

Een gangbare indeling en omschrijving van tremoren (onwillekeurige ritmische bewegingen) is de volgende:

  • afhankelijk van de situatie waarbij de tremor van het lichaamsdeel optreedt
    • Rusttremor: Tremor die optreedt wanneer het desbetreffende lichaamsdeel volledig ondersteund en ontspannen is (bijvoorbeeld het 'geld tellen' of 'pillendraaien' bij de ziekte van Parkinson);
    • Actietremor: De actietremor wordt onderverdeeld in een kinetische- of bewegingstremor die optreedt bij het uitvoeren van een beweging, een intentietremor die wordt gekenmerkt door een schokkende beweging bij het naderen van het doel (top-neusproef) en een houdingstremor. De laatstgenoemde tremor treedt op wanneer het desbetreffende lichaamsdeel in een bepaalde stand tegen de zwaartekracht in wordt gehouden (bijvoorbeeld tremor aan uitgestrekte armen);
  • afhankelijk van de waargenomen trillingsfrequentie (laag: <4 Hz, gemiddeld: 4-7 Hz, hoog: > 7 Hz) en amplitude (grof en fijn-slagig).
  • afhankelijk van de lokalisatie van de onderliggende aandoening (cerebellair, extrapiramidaal) of de etiologie (fysiologisch, pathologisch, psychogeen, geneesmiddelgebruik, alcohol).

De huisarts zal meestal gebruik maken van de situatie- en etiologisch gebonden indeling; het bepalen van de trillingsfrequentie is om praktische redenen in de huisartsenpraktijk niet toepasbaar (zie Details).

Details
Praktische haalbaarheid bepalen trillingsfrequentie in de eerste lijn

De indeling afhankelijk van de trillingsfrequentie is voor de huisarts praktisch niet toepasbaar omdat de trillingsfrequentie vaak moeilijk is in te schatten en ook afhankelijk is van de massa van het desbetreffende lichaamsdeel.

Epidemiologie

Naar Samenvatting ›

De prevalentie van essentiële tremor, die valt onder de ICPC-code N06 (andere sensibiliteitstoornissen / onwillekeurige bewegingen), is niet bekend. Schattingen van de prevalentie van ET in de bevolking lopen uiteen van 4 tot 5%. Op oudere leeftijd en bij personen van het Kaukasische ras komt ET vaker voor.

Etiologie

Naar Samenvatting ›

Het pathofysiologische mechanisme van ET is niet bekend.

Diagnostiek

Naar Samenvatting ›

Anamnese

Naar Samenvatting ›

Vraag naar:

  • duur en beloop van de klachten
  • ernst van de klachten en gevolgen voor het dagelijks leven
  • uitlokkende factoren (bijvoorbeeld klachten bij staan, zitten, lopen of bewegen, emotionele spanningen, angst of vermoeidheid)
  • gebruik van medicijnen (en zelfmedicatie), alcohol, koffie en roken en invloed hiervan op de klachten (alcoholgebruik kan bij ET de klachten verminderen)
  • bijkomende klachten (stress, angst, klachten die passen bij hyperthyroïdie)
  • vóórkomen in de familie

Lichamelijk onderzoek

Naar Samenvatting ›
  • Observeer de tremor in rust, bij bewegen en bij het uitvoeren van handelingen.
    • Laat de patiënt bijvoorbeeld zijn beide handen en armen uitstrekken, een zin schrijven of een glas water drinken of overschenken. Hiermee kan men een rust-, houdings- of kinetische (intentie)tremor op het spoor komen.
  • Bij aanwijzingen voor de ziekte van Parkinson of andere neurologische aandoeningen wordt het neurologisch onderzoek uitgebreid.

Aanvullend onderzoek

Naar Samenvatting ›

Bij het vermoeden van een schildklierfunctiestoornis wordt het TSH (en indien afwijkend vrij-T4) bepaald.

Evaluatie en differentiaaldiagnose

Naar Samenvatting ›
  • Stel de diagnose essentiële tremor indien de tremor overeenkomt met de kenmerken zoals beschreven in de inleiding en er geen aanwijzingen zijn voor andere oorzaken (zie differentiële diagnose).
  • Een essentiële tremor is vrijwel altijd symmetrisch aanwezig.
  • Voor de differentiële diagnose moet gedacht worden aan verergering van een fysiologische (houdings)tremor bij onttrekkingsverschijnselen van alcohol- of benzodiazepinegebruik, hyperthyreoïdie, hypoglycemie of door roken en overmatig gebruik van cafeïnehoudende dranken. Bij stress of vermoeidheid kan ook een verergering van de fysiologische tremor optreden.
  • Bepaalde geneesmiddelen zoals lithium, levothyroxine, natriumvalproaat, bronchusverwijders (sympathicomimetica, xanthinederivaten), antidepressiva (TCA’s minder dan SSRI’s) kunnen als bijwerking een (houdings)tremor geven.
  • Haloperidol en metoclopramide kunnen een rusttremor geven.
  • Aandoeningen die gepaard kunnen gaan met tremoren zijn: de ziekte van Parkinson (rigiditeit met bradykinesie en/of asymmetrische rusttremor), cerebellaire aandoeningen (intentietremor, coördinatiestoornissen) en andere zeldzame aandoeningen zoals (idiopathische) dystonie.

Beleid

Naar Samenvatting ›

Behandelingsmogelijkheden (uit de literatuur)

Naar Samenvatting ›

Medicamenteuze behandelingsmogelijkheden

Naar Samenvatting ›
  • bètablokkers (zoals propranolol en atenolol) (zie Details)
    • Contra-indicaties (bij niet-selectieve bètablokkers): Sick-sinussyndroom, 2e- en 3e-graads AV-blok, hypotensie, sinusbradycardie, astma en andere obstructieve longaandoeningen, onbehandeld hartfalen.
  • overige middelen
    • botulinetoxine (off-label gebruik in Nederland) (zie Details)
    • anti-epileptica (zoals primidon (off-label gebruik in Nederland) en topiramaat) (zie Details)
    • clonidine, benzodiazepinen, flunarizine, mirtazapine en calciumantagonisten (zie Details)
Details
Bètablokkers (propranolol, atenolol, metoprolol, pindolol, sotalol)

Een review beschrijft de uitkomsten van 11 kleine RCT’s (met 10-24 patiënten) waarin onder meer propranolol (60-240 mg per dag) met placebo werd vergeleken gedurende 2 tot 4 weken behandeling. In alle onderzoeken werd gevonden dat propranolol een significante vermindering (p<0,05) van de tremor gaf ten opzichte van placebo (mate van trillen, registratie van de bewegingen van het lichaamsdeel, beoordeling klachten door patiënt). De absolute risicoreductie (ARR) in de onderzoeken varieerde van 32-80% met een number needed to treat (NNT) van 1 tot 3 patiënten. 8
Onderzoek met andere (selectieve) bètablokkers is schaars.
In een dubbelblinde cross-over RCT (n=24) waarin atenolol (100 mg/dg) en propranolol (240 mg/dg) met placebo werd vergeleken bleek de tremorintensiteit (gemeten met een versnellingsmeter) bij het gebruik van atenolol of propranolol significant te verminderen. Een verschil in effect tussen beide bètablokkers werd niet gevonden. 9
Een klein (n=9) dubbelblind gerandomiseerd onderzoek waarin achtereenvolgens gedurende 2 weken propranolol (60-100 mg/dg)atenolol (50-100 mg/dg)sotalol (80-240 mg/dg) of placebo werd gebruikt liet een significante verbetering van de totale tremor score zien tijdens het gebruik van de bètablokkers. Verschillen tussen de bètablokkers op de totale tremor score werd niet gevonden. 10 Een gunstig effect van sotalol werd ook in een andere RCT (n=24) gevonden. 11
In de bovengenoemde review wordt één onderzoek beschreven waarin geen verschil in effect werd gevonden tussen het gebruik van metoprolol en placebo op de mate van tremor. Gebruik van pindolol bij ET leverde in één cross-over onderzoek bij 24 patiënten een verslechtering van de tremor op.
Er is onvoldoende onderzoek beschikbaar om bètablokkers met elkaar te kunnen vergelijken. 8  Propranolol is in vergelijking met atenolol en sotalol het meest onderzocht en is geregistreerd voor de indicatie ET.

Botulinetoxine

In twee RCT’s met resp. 25 en 133 patiënten werd een significante verbetering van de handtremor gevonden na eenmalige injecties met botulinetoxine (50 of 100 EH) bij een follow-up duur van 4 tot 12 weken. De verbetering was alleen zichtbaar op klinische parameters en niet wat betreft de uitvoering van bewegingstaken of vermindering van functionele beperkingen. Over de prognose op langere termijn zijn geen onderzoeksgegevens beschikbaar. 12 13 Botulinetoxine is in Nederland niet voor de indicatie essentiële tremor geregistreerd.

Anti-epileptica

Van de anti-epileptica is primidon het meest onderzocht.
In drie kleine studies (13-25 patiënten) werd er met propranolol en primidon een vergelijkbare vermindering op de mate van tremor gevonden versus placebo. 14 15 16 In een kleine dubbelblinde cross-over studie was de effectiviteit van primidon superieur aan het effect van fenobarbital of placebo op de vermindering van de tremor. 17 In één onderzoek werd gedurende 1 jaar het verschil in effectiviteit van primidon in dosering van 750 mg versus 250 mg per dag met elkaar vergeleken. Bij beide doseringen trad ten opzichte van de uitgangssituatie een significante en vergelijkbare verbetering op van de ET. Bij de lage dosis werden minder bijwerkingen gerapporteerd. 18 In de verschillende onderzoeken varieerde de uitval van patiënten tussen de 10 tot 30% door bijwerkingen zoals slaperigheid, misselijkheid, duizeligheid, ataxie en verwardheid. Vooral vlak na het starten met primidon was de kans op bijwerkingen groot.
Primidon is alleen voor de indicatie epilepsie geregistreerd.
Gezien de kans op bijwerkingen en de beperkte ervaring van de huisarts met voorschrijven van anti-epileptica wordt primidon voor de behandeling van ET in de huisartsenpraktijk niet aanbevolen.

Overige anti-epileptica

Onderzoeken met fenobarbital en gabapentine leverden te weinig gegevens op om een uitspraak over de effectiviteit te kunnen doen. Topiramaat is waarschijnlijk goed werkzaam bij patiënten met ET maar geeft vaak bijwerkingen 30-40% waardoor de medicatie wordt gestopt. 19 8

Overige middelen (clonidine, benzodiazepinen, flunarizine, mirtazapine en calciumantagonisten)

Clonidine heeft via centrale receptoren een remmend effect op de sympathicus. In een klein cross-overonderzoek (n=10) werd geen verschil in effect gevonden (gemeten met een accelerometer) van clonidine (tot maximaal 0,6 mg/dag) versus placebo. 20 Het effect van clonidine (0,45 mg/dag) versus propranolol (240 mg/dag) werd ook onderzocht in een RCT (n=186) met een follow-up duur van 1 jaar. Gemeten met een klinische beoordelingsschaal werd geen verschil in effect gevonden. Hierbij dient echter te worden opgemerkt dat de uitval door bijwerkingen (droge mond, slaperigheid) en geen effect van de behandeling, in de clonidinegroep hoog was (29% vs 9% in propranololgroep). Of de uitvallers in de analyse (intention to treat) werden meegenomen wordt niet in het artikel vermeld (Serrano-Duenas 2003). 21 Door gebrek aan onderzoek is de werkzaamheid van clonidine nog onduidelijk en wordt het gebruik bij ET niet aanbevolen.
In RCT’s met 11 tot 24 patiënten zijn onder andere benzodiazepinen (alprazolam, clonazepam), flunarizinemirtazapine en calciumantagonisten onderling of met placebo vergeleken. Bij gebruik van deze middelen werd geen gunstig effect gevonden. 8

Chirurgische behandelingsmogelijkheden

Naar Samenvatting ›

Behandeling van een farmacotherapie-resistente ET van de extremiteiten met uni- of bilaterale subthalamische stimulatie of unilaterale thalamotomie (aanbrengen van een lesie in één van de ventrale thalamuskernen) is mogelijk zinvol (zie Details).

Details
Neurochirurgische behandeling

In een review over de behandeling van essentiële tremor concluderen de auteurs dat neurochirurgische behandeling waarbij er eenzijdig een lesie in een van de ventrale kernen van de thalamus wordt aangebracht of uni- of bilaterale elektrische stimulatie van de genoemde kern plaatsvindt zinvol kan zijn. 22 Nadeel van de neurochirurgische behandelingen was de grote kans op bijwerkingen (14 tot 47%). Vergelijkend onderzoek met placebo of een medicamenteuze behandeling ontbreekt en de interventies werden uitsluitend uitgevoerd bij patiënten waarbij medicamenteuze behandeling onvoldoende of geen resultaat (meer) had. 19

Preventie en voorlichting

Naar Samenvatting ›

Bespreek het beloop (vaak toename van klachten met het ouder worden) en de beperkte mogelijkheden voor behandeling van de klachten.

Niet-medicamenteuze adviezen

Naar Samenvatting ›

Vermijd of beperk het gebruik van middelen zoals cafeïnehoudende dranken en alcohol indien dit de tremor uitlokt.

Medicamenteuze therapie

Naar Samenvatting ›
  • Overweeg om medicatie die een ET kan verergeren, zoals bronchusverwijders of SSRI’s, indien mogelijk te stoppen, te wijzigen of in dosering te verlagen.
  • Indien de patiënt veel hinder ondervindt is behandeling met propranolol 2 tot 3 dd 40 mg of 1 dd 80 mg met gereguleerde afgifte de eerste keus. Zonodig kan per 3 tot 4 weken de dosering van propranolol worden opgehoogd tot 240 mg of maximaal 320 mg per dag. Bij patiënten met astma of COPD kan een lage dosering atenolol 50 mg 1 dd worden geprobeerd, hoewel atenolol niet voor de indicatie ET is geregistreerd. Bij een stabiele COPD patiënt kan, eventueel in overleg met een longarts, behandeling met propranolol worden overwogen.
  • Behandeling met de overige middelen (zie onder Behandelingsmogelijkheden) wordt in de huisartsenpraktijk niet aanbevolen.

Controle en verwijzen

Naar Samenvatting ›
  • Spreek een controleconsult af 3 tot 4 weken na het starten van de behandeling om het effect van de behandeling te evalueren.
  • Verwijs de patiënt naar een neuroloog indien er geen verbetering optreedt of bij contra-indicaties voor of bijwerkingen van het gebruik van een bètablokker.

Totstandkoming

Naar Samenvatting ›

De farmacotherapeutische richtlijn werd ontwikkeld in samenwerking met dr. J.A.H. Eekhof en dr. A. Knuistingh Neven. Commentaar werd ontvangen van het WINAP, het CVZ en de Werkgroep Bewegingsstoornissen van de Nederlandse Vereniging voor Neurologie. In februari 2007 werd de richtlijn becommentarieerd en geautoriseerd door de NHG-Autorisatiecommissie.

In de NHG-Behandelrichtlijnen zijn de gegevens onder de paragraaf ‘Achtergronden’ en ‘Diagnostiek’ voornamelijk ontleend aan reeds bestaande richtlijnen, overzichtsartikelen en leerboeken. Het farmacotherapeutisch beleid is zoveel mogelijk gebaseerd op de resultaten van wetenschappelijke onderzoeksartikelen (systematische reviews en RCT’s).

Referenties

  1. Van der Lip W, Eekhof JAH, Knuistingh Neven A. Essentiële tremor. Huisarts Wet 2005;48:475-7.
  2. Kuks JBH, Snoek JW, Oosterhuis HJGH. Klinische neurologie. Houten: Bohn Stafleu van Loghum, 2003.
  3. Van Ree JW, Martin JJ. Neurologie. Houten: Bohn Stafleu van Loghum, 2004.
  4. Louis ED. Essential tremor. Lancet Neurol 2005;4:100-10.
  5. Smaga S. Tremor. Am Fam Physician 2003;68:1545-52.
  6. Brennan KC, Jurewicz EC, Ford B, Pullman SL, Louis ED. Is essential tremor predominantly a kinetic or a postural tremor? A clinical and electrophysiological study. Mov Disord 2002;17:313-6.
  7. Louis ED, Barnes L, Albert SM, Cote L, Schneier FR, Pullman SL et al. Correlates of functional disability in essential tremor. Mov Disord 2001;16:914-20.
  8. Ferreira J, Sampaio C. Essential tremor. Clin Evid 2004;1674-86.
  9. Larsen TA, Teravainen H, Calne DB. Atenolol vs. propranolol in essential tremor. A controlled, quantitative study. Acta Neurol Scand 1982;66:547-54.
  10. Jefferson D, Jenner P, Marsden CD. beta-Adrenoreceptor antagonists in essential tremor. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1979;42:904-9.
  11. Leigh PN, Jefferson D, Twomey A, Marsden CD. Beta-adrenoreceptor mechanisms in essential tremor; a double-blind placebo controlled trial of metoprolol, sotalol and atenolol. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1983;46:710-5.
  12. Brin MF, Lyons KE, Doucette J, Adler CH, Caviness JN, Comella CL et al. A randomized, double masked, controlled trial of botulinum toxin type A in essential hand tremor. Neurology 2001;56:1523-8.
  13. Jankovic J, Schwartz K, Clemence W, Aswad A, Mordaunt J. A randomized, double-blind, placebo-controlled study to evaluate botulinum toxin type A in essential hand tremor. Mov Disord 1996;11:250-6.
  14. Koller WC, Vetere-Overfield B. Acute and chronic effects of propranolol and primidone in essential tremor. Neurology 1989;39:1587-8.
  15. Findley LJ, Cleeves L, Calzetti S. Primidone in essential tremor of the hands and head: a double blind controlled clinical study. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1985;48:911-5.
  16. Gorman WP, Cooper R, Pocock P, Campbell MJ. A comparison of primidone, propranolol, and placebo in essential tremor, using quantitative analysis. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1986;49:64-8.
  17. Sasso E, Perucca E, Calzetti S. Double-blind comparison of primidone and phenobarbital in essential tremor. Neurology 1988;38:808-10.
  18. Serrano-Duenas M. Use of primidone in low doses (250 mg/day) versus high doses (750 mg/day) in the management of essential tremor. Double-blind comparative study with one-year follow-up. Parkinsonism Relat Disord 2003;10:29-33.
  19. Zesiewicz TA, Elble R, Louis ED, Hauser RA, Sullivan KL, Dewey RB, Jr. et al. Practice parameter: therapies for essential tremor: report of the Quality Standards Subcommittee of the American Academy of Neurology. Neurology 2005;64:2008-20.
  20. Koller W, Herbster G, Cone S. Clonidine in the treatment of essential tremor. Mov Disord 1986;1:235-7.
  21. Serrano-Duenas M. Clonidine versus propranolol in the treatment of essential tremor. A double-blind trial with a one-year follow-up. Neurologia 2003;18:248-54.
  22. Lyons KE, Pahwa R. Deep brain stimulation and essential tremor. J Clin Neurophysiol 2004;21:2-5.