NHG-Standaard

Incontinentie voor urine bij vrouwen

NHG-werkgroep:
Teunissen D, Dekker JH, Lagro-Janssen LAM, Berghmans LCM, Uijen JHJM, Mientjes GHC, Wiersma Tj, Damen Z.

Richtlijnen diagnostiek

Naar Volledige tekst ›

Anamnese

Naar Volledige tekst ›

Vragen om vast te stellen om welk type incontinentie het gaat:

  • Urineverlies tijdens hoesten, niezen, springen, tillen, rennen?
  • Urineverlies met sterke aandranggevoelens?
  • Urineverlies zonder aandrang of activiteiten die drukverhoging in de buik geven?

Informeer naar ernst en impact van de klachten. Informeer naar bijdragende factoren zoals (recente) zwangerschap en (vaginale) bevalling, gebruik van geneesmiddelen, operaties of bestraling in het kleine bekken en comorbiditeit, zoals COPD, astma of chronische obstipatie.

Lichamelijk onderzoek

Naar Volledige tekst ›

Let bij onderzoek van de buik en gynaecologisch onderzoek op operatielittekens, urogenitale prolaps, tumoren in de onderbuik en een palpabele blaas. Beoordeel tijdens het vaginaal toucher of de vrouw in staat is de bekkenbodemspieren aan te spannen en te ontspannen.

Aanvullend onderzoek

Naar Volledige tekst ›

Laat de vrouw bij onduidelijkheid over de ernst en frequentie van de incontinentie gedurende drie dagen een mictiedagboek invullen. Sluit op indicatie een urineweginfectie uit (zie de NHG-Standaard Urineweginfecties).

Evaluatie

Naar Volledige tekst ›
  • Stressincontinentie: urine-incontinentie zonder aandrang bij intra-abdominale drukverhoging, zoals bij sporten, niezen of hoesten.
  • Urgency-incontinentie: urine-incontinentie die samengaat met of direct wordt voorafgegaan door een plotselinge onbedwingbare aandrang om te plassen.
  • Gemengde incontinentie: urine-incontinentie met zowel kenmerken van stress- als van urgency-incontinentie.

Richtlijnen beleid

Naar Volledige tekst ›

Richt de aanpak bij gemengde incontinentie eerst op de klachten die het meest op de voorgrond staan. Voeg bij onvoldoende effect na zes weken de behandeling van het andere type incontinentie toe.

Alle typen incontinentie

Naar Volledige tekst ›

Voorlichting

Naar Volledige tekst ›
  • Leg bij stressincontinentie uit dat de klachten veroorzaakt worden doordat de afsluiting van de blaas door verslapping van de bekkenbodemspieren niet optimaal functioneert.
  • Leg bij urgency-incontinentie uit dat de klachten veroorzaakt worden door een toegenomen prikkelbaarheid van de blaas, waarvan de oorzaak meestal niet bekend is.

Bespreek de ernst van de incontinentie en de impact daarvan op het dagelijks leven.

Niet-medicamenteuze behandeling

Naar Volledige tekst ›
  • Heroverweeg het gebruik van geneesmiddelen die incontinentie kunnen doen ontstaan of doen toenemen.
  • Optimaliseer – indien mogelijk – de behandeling van relevante comorbiditeit.
  • Adviseer bij obesitas (BMI ≥ 30 kg/m2) gewichtsreductie.
  • Adviseer een normale vochtinname en goede toiletgewoonten (goed uitplassen, niet persen tijdens het plassen).
  • Bespreek de optie om opvangmateriaal te gebruiken.

Beleid bij stresscontinentie

Naar Volledige tekst ›
  • Adviseer bekkenbodemspieroefeningen: ten minste drie keer per dag tien keer maximaal aanspannen gedurende zes tot acht seconden (en rustig doorademen) en daarna volledig ontspannen gedurende enkele seconden.
  • Of adviseer een (ring)pessarium (voor instructie: zie www.nhg.org).
  • Overweeg bij vrouwen met ernstige klachten (meerdere keren per week incontinentie en veel hinder) het laten plaatsen van een midurethraalbandje als eerste behandelstap.
  • Overweeg bij zwangere of pas bevallen vrouwen het eerste half jaar het natuurlijke beloop af te wachten.

Beleid bij urgency-incontinentie

Naar Volledige tekst ›

Adviseer blaastraining:

  • stel een mictieschema op met als basisinterval de tijd die de laatste dagen tussen twee micties zat;
  • tips om tussentijdse urgencyklachten te verminderen (eventueel op het toilet):
  • zoek afleiding, probeer te ontspannen; span de bekkenbodem licht aan en ontspan vervolgens; herhaal dit zolang de urgency terugkomt of aanhoudt;
  • de vrouw breidt wekelijks het interval tussen twee micties met vijftien tot dertig minuten uit bij afname van het aantal incontinentie-episodes en de urgency.

Bij onvoldoende effect van blaastraining na 3 maanden: overweeg toevoegen van tolterodine met gereguleerde afgifte 4 mg 1 dd 1 tablet.

Controles

Naar Volledige tekst ›

Oefentherapie

Naar Volledige tekst ›
  • Controleer twee weken na de start met bekkenbodemspieroefeningen of blaastraining (herhaal zo nodig de instructies, motiveer de vrouw de oefeningen voort te zetten).
  • Evalueer het effect na minimaal zes weken, vooral bij blaastraining met behulp van een mictiedagboek. Bij geen verbetering: heroverweeg de diagnose en het beleid.
  • Zet bij verbetering de behandeling voort en evalueer het effect na drie maanden. Bij voldoende effect: benadruk het belang van regelmatig oefenen om het effect te behouden.
  • Bij onvoldoende effect na drie maanden: bespreek de andere behandelopties.

Medicamenteuze behandeling van urgency-incontinentie

Naar Volledige tekst ›
  • Controleer twee weken na start tolterodine op therapietrouw en bijwerkingen.
  • Evalueer na vier tot zes weken het effect (eventueel met mictiedagboek). Continueer de medicatie bij duidelijke verbetering en acceptabele bijwerkingen gedurende drie tot zes maanden en stop deze dan op proef. Bij onacceptabele droge mond door tolterodine: overweeg oxybutyninepleister (minder vaak droge mond, vaker huidirritatie, duurder).

Consultatie en verwijzing

Naar Volledige tekst ›

Verwijs voor oefentherapie naar een (bekken)fysiotherapeut wanneer:

  • de vrouw er na instructie niet in slaagt om de bekkenbodemspieren aan te spannen of te ontspannen of bij wie om andere redenen meer begeleiding nodig lijkt;
  • de vrouw daar voorkeur aan geeft;
  • oefentherapie in de huisartsenpraktijk na zes weken onvoldoende effectief is (ter overweging).

Verwijs naar een medisch specialist (gynaecoloog of uroloog) bij:

  • onvoldoende verbetering met bekkenbodemspieroefeningen na drie maanden en/of een pessarium;
  • ernstige stressincontinentie met de wens om geopereerd te worden;
  • incontinentie na een eerdere operatieve behandeling van stressincontinentie;
  • onvoldoende resultaat van blaastraining en medicamenteuze behandeling.

Belangrijkste wijzigingen

Naar Samenvatting ›
  • De standaard richt zich alleen op vrouwen met incontinentie voor urine. Het beleid bij mannen met incontinentie voor urine staat beschreven in de NHG-Standaard Mictieklachten bij mannen.
  • De term urge-incontinentie is vervangen door urgency-incontinentie.
  • De standaard bevat een overzicht van kenmerken van de verschillende behandelopties bij stress- en urgency-incontinentie.
  • Het midurethrale bandje bij stressincontinentie heeft een prominentere plaats gekregen in het beleid.

Kernboodschappen

Naar Samenvatting ›
  • Urine-incontinentie komt bij een kwart tot de helft van de volwassen vrouwen voor en kan gepaard gaan met aanzienlijke negatieve gevolgen voor de kwaliteit van leven.
  • De huisarts is alert op signalen voor het bestaan van urine-incontinentie, zoals het verzoek tot het voorschrijven van opvangmaterialen.
  • De huisarts gaat bij vrouwen met urine-incontinentie na of zij behandeling wensen en bespreekt in dat geval de behandelopties.
  • Bij vrouwen met stressincontinentie zijn bekkenbodemspieroefeningen of het dragen van een pessarium 1e keuze. Met vrouwen met ernstige klachten (meerdere keren per week incontinentie met veel hinder) bespreekt de huisarts ook de plaatsing van een midurethraalbandje als initiële behandeloptie.
  • Bij vrouwen met urgency-incontinentie wordt als 1e stap in de behandeling blaastraining aanbevolen. Indien dit onvoldoende effectief is, kan een urologisch spasmolyticum toegevoegd worden. 1e keus is in dat geval het anticholinergicum tolterodine met vertraagde afgifte.
  • Begeleiding bij oefentherapie bij stress- en urgency-incontinentie kan plaatsvinden in de huisartsenpraktijk of bij een (bekken)fysiotherapeut.
  • Bij oudere vrouwen zijn de behandelopties dezelfde als bij jongere vrouwen, zij het dat bij hen vaker rekening gehouden zal moeten worden met comorbiditeit en gebruik van (andere) medicatie.

Inleiding

Naar Samenvatting ›

Scope

Naar Samenvatting ›
  • Diagnostiek en behandeling van volwassen vrouwen met klachten van stressincontinentie, urgency-incontinentie en gemengde incontinentie
  • Aanbevelingen voor samenwerking met (bekken)fysiotherapeuten, gynaecologen en urologen
  • Korte beschrijving van de achtergronden van reflexincontinentie, continue en overloopincontinentie

Buiten de scope

Naar Samenvatting ›
  • Beleid bij mannen met incontinentie voor urine (zie NHG-Standaard Mictieklachten bij mannen)
  • Behandeling van reflexincontinentie, continue en overloopincontinentie
  • Beleid bij urineretentie en tumoren in het kleine bekken

Samenwerking en afstemming

Naar Samenvatting ›

Deze standaard is afgestemd op de volgende richtlijnen:

Details
Richtlijnen

De standaard sluit met betrekking tot huisartsgeneeskundig relevante onderwerpen aan op de multidisciplinaire richtlijn Urine-incontinentie bij vrouwen van het Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO/Landelijk Expertisecentrum Verpleging en Verzorging (LEVV), de richtlijn Stress (urine-)incontinentie van het Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie (KNGF), de richtlijn Urine-incontinentie van de Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie (NVOG) en Nederlandse Vereniging voor Urologie (NVU) en de richtlijn Prolaps. 1 2 3 4

Achtergronden

Naar Samenvatting ›

Incontinentie voor urine

Naar Samenvatting ›

Iedere vorm van ongewild urineverlies (zie Details).

Details
Definities

De standaard sluit met deze omschrijvingen zoveel mogelijk aan bij de definities zoals die zijn opgesteld door de International Continence Society (ICS) en de International Urogynecological Association (IUGA). 5

Stressincontinentie (inspanningsincontinentie)

Naar Samenvatting ›

Urine-incontinentie zonder aandrang, die optreedt bij intra-abdominale drukverhoging, zoals bij sporten, niezen of hoesten

Urgency-incontinentie (aandrangincontinentie)

Naar Samenvatting ›

Urine-incontinentie die samengaat met of direct wordt voorafgegaan door een plotselinge onbedwingbare aandrang om te plassen (urgency)

Gemengde incontinentie

Naar Samenvatting ›

Urine-incontinentie met kenmerken van zowel stress- als urgency-incontinentie

Overactieveblaassyndroom

Naar Samenvatting ›

Plotselinge onbedwingbare aandrang om te plassen, vaak in combinatie met een toegenomen mictiefrequentie en nycturie; incontinentie is geen verplicht verschijnsel. De behandeling, indien noodzakelijk, is hetzelfde als bij urgency-incontinentie. Oorzaken zoals een urineweginfectie moeten worden uitgesloten.

Epidemiologie

Naar Samenvatting ›
  • Urine-incontinentie komt – afhankelijk van de gehanteerde definitie – voor bij een kwart tot ruim de helft van alle volwassen vrouwen (zie Details).
  • De prevalentie neemt toe met het stijgen van de leeftijd.
  • In de loop van een zwangerschap wordt eenderde van de vrouwen incontinent; 6 maanden na de bevalling is bij > 50% spontaan herstel opgetreden (zie Details).
  • Ongeveer 1/3 van alle vrouwen met incontinentie voor urine heeft ooit professionele hulp gezocht (zie Details).
  • Bij vrouwen < 50 jaar is stressincontinentie de meestvoorkomende vorm; bij oudere vrouwen gaat het vaker om urgency-incontinentie of gemengde incontinentie (zie Details).
Details
Epidemiologie

In een willekeurige steekproef van 1905 Nederlandse vrouwen in de leeftijdscategorie van 45 tot 70 jaar had 57% van de respondenten ‘wel eens’ ongewenst urineverlies. 6 In een andere steekproef, onder patiënten van 60 jaar of ouder die ingeschreven waren in 9 huisartsenpraktijken in het oosten van Nederland (n = 4650), was de prevalentie van urine-incontinentie (in dit onderzoek gedefinieerd als minimaal 2 maal per maand niet-vrijwillig urineverlies) bij vrouwen 29% tegenover 9% bij mannen. 7 De prevalentie steeg bij vrouwen van 22% bij een leeftijd van 60 tot 64 jaar naar 38% bij een leeftijd van 80 jaar en ouder.

De gemiddelde prevalentie van urine-incontinentie in de huisartsenpraktijk is 16,4 per 1000 patiënten per jaar, waarvan ongeveer 2/3 vrouw is. De prevalentie neemt toe met de leeftijd. Bij vrouwen van 18 tot 44 jaar is de prevalentie het laagst (11 per 1000 vrouwen per jaar). Op de leeftijd van 45 tot 64 jaar is de prevalentie gestegen naar 28 per 1000 vrouwen per jaar, bij vrouwen ouder dan 85 jaar is deze 161 per 1000 vrouwen per jaar. 8 Uit de prevalentiecijfers in de algemene bevolking in relatie tot die van het NIVEL volgt dat in de huisartsenpraktijk een aanzienlijk deel van de vrouwen met incontinentie niet bekend is.

Prevalentie in zwangerschap en na de bevalling

In een systematische review bespreken Cerruto et al. 25 onderzoeken naar de prevalentie van urine-incontinentie bij vrouwen, in relatie tot obstetrische risicofactoren, zoals het aantal bevallingen, kunstverlossingen en sfincterlesies. 9 De prevalentie van urine-incontinentie (gedefinieerd als ‘wel eens’ ongewild urineverlies) neemt toe tijdens de zwangerschap en hangt af van leeftijd, lichaamsgewicht en aantal bevallingen. In het eerste trimester krijgt 8% van de nulliparae die van tevoren niet incontinent waren urine-incontinentie. Tot aan het derde trimester stijgt dit percentage naar 30%. Het meestvoorkomende type incontinentie is stressincontinentie. Een half jaar na de bevalling is bij meer dan de helft van de vrouwen de incontinentie spontaan hersteld.

De belangrijkste risicofactoren voor incontinentie tijdens de zwangerschap en na de bevalling waren: hogere leeftijd (> 35 jaar) en overgewicht bij de moeder, pre-existente urine-incontinentie en het aantal doorgemaakte bevallingen. 9 Volgens Cerruto et al. spreken de resultaten met betrekking tot kunstverlossingen elkaar tegen. Van tangverlossingen wordt echter overwegend een risicoverhogend effect aangetoond tot een jaar na de bevalling. 10 11 12 13 14 15 Ruim 30 jaar na de bevalling is de kans op incontinentie door een tangverlossing niet meer verhoogd. 16 De invloed van bevalling met de vacuümpomp is minder onderzocht. In het onderzoek van Arya et al. werd geen effect op het ontstaan van incontinentie aangetoond. 10

Hulpzoekgedrag

In een Nederlands onderzoek onder 255 vrouwen van 55 jaar en ouder die minimaal een keer per maand ongewild urineverlies hadden, was 64% (95%-BI 57,3 tot 69,9) niet met deze klacht bekend bij de huisarts. 17 De 4 meestgenoemde redenen om geen hulp te vragen waren dat de klachten niet ernstig genoeg waren (73% van de vrouwen), dat de vrouw zelf een manier had gevonden om met de klachten om te gaan (57% van de vrouwen), dat urine-incontinentie er bij het ouder worden nou eenmaal bij hoort (47%, vooral de oudere vrouwen) of de perceptie dat er niets aan te doen is (24% van de vrouwen). Hoewel vrouwen die de eigen klachten als ernstig beoordeelden frequenter de huisarts hadden geconsulteerd, had toch nog bijna de helft van de vrouwen met ernstige of zeer ernstige klachten dit niet gedaan. Deze bevindingen komen overeen met die in eerder onderzoek onder 314 vrouwen van 60 jaar en ouder. 18

Dat ook onder vrouwen met urine-incontinentie die daarvoor uit zichzelf geen hulp zoeken behoefte kan bestaan aan actieve behandeling blijkt uit het vervolg op het onderzoek van Visser et al. 19 In een clustergerandomiseerde trial werd het effect onderzocht van het aanbieden van diagnostiek en behandeling aan vrouwen ouder dan 55 jaar met urine-incontinentie, die hiervoor niet uit zichzelf hulp hadden gevraagd. Bijna de helft (n = 350) van de door middel van vragenlijsten getraceerde vrouwen met urine-incontinentie (n = 744) stemde in met dit onderzoek; een signaal dat zij openstonden voor een actieve aanpak van hun incontinentie. Follow-up was compleet voor 254 vrouwen (veel vrouwen vielen alsnog uit, meestal vanwege de tijdsinvestering die deelname aan het onderzoek vroeg), van wie 106 gerandomiseerd waren voor de interventie. Het merendeel van hen werd behandeld met bekkenbodemspieroefeningen of blaastraining (gemiddeld 7 behandelingen, range 1 tot 19). Dit bleek effectief, want in de interventiegroep verbeterde de incontinentie bij 34% van de vrouwen versus 17% in de controlegroep, waarin slechts enkele vrouwen (2%) op eigen initiatief ook actief werden behandeld tijdens het onderzoek (OR 1,9; 95%-BI 1,1 tot 3,3).

Prevalentie subtypen urine-incontinentie

In een cross-sectioneel onderzoek uitgevoerd onder 6000 vrouwelijke inwoners van de Verenigde Staten was anamnestisch bij 33% sprake van stressincontinentie, bij 13% van urgency-incontinentie en bij 50% van gemengde incontinentie. 20 Het relatieve aandeel van stressincontinentie was 45% bij vrouwen met een leeftijd van 30 tot 49 jaar. Met het stijgen van de leeftijd nam dit aandeel af tot 16% bij 80- tot 90-jarigen. Het relatieve aandeel van urgency-incontinentie steeg van 10% bij vrouwen met een leeftijd van 30 tot 69 jaar naar 20% bij vrouwen van 80 tot 90 jaar. Het aandeel van gemengde incontinentie steeg van 41% op de leeftijd van 30 tot 49 jaar naar 55% bij oudere vrouwen. In een onderzoek in de Nederlandse huisartsenpraktijk had van de incontinente vrouwen jonger dan 65 jaar 60% stressincontinentie, 18% gemengde incontinentie en 16% urgency-incontinentie. 21

Etiologie en pathofysiologie

Naar Samenvatting ›

Fysiologie

Naar Samenvatting ›
  • Bij vrouwen wordt de blaas afgesloten door circulair dwarsgestreept spierweefsel in de urethrawand en de bekkenbodemspieren. De bekkenbodem spant aan bij intra-abdominale drukverhoging, zoals bij hoesten, om urineverlies te voorkomen. Bij mictie, defecatie en coïtus ontspant de bekkenbodem.
  • Bij een gemiddelde vochtinname is de normale mictiefrequentie ongeveer 6-8 per 24 uur; de 1e mictiedrang ontstaat wanneer de blaas gevuld is met 150-200 ml urine
  • Normaliter wordt de aandrang beheerst tot men zich in gepaste omstandigheden bevindt om te plassen. Daartoe activeert het sympathisch zenuwstelsel de sfincter van de urethra en de bekkenbodemspieren en ontspant de in de blaaswand gelegen spier (m. detrusor).
  • Tijdens de mictiefase ontstaat op basis van afferente signalen naar de hersenen een mictiecommando vanuit de motorische hersenschors. Dit commando verloopt vervolgens via het mictiecentrum in de pons naar kernen in het sacrale merg en de nn. pudendi, waar het leidt tot relaxatie van de sfincter van de urethra en van de bekkenbodemspieren. Hierop volgt reflectoir via de parasympathische kernen een contractie van de m. detrusor, die bij voldoende contractiliteit zorgt voor een residuloze mictie.
  • Via het limbische systeem kunnen ook emotionele factoren en gedragsinvloeden de m. detrusor stimuleren en remmen.

Stressincontinentie

Naar Samenvatting ›
  • Bij stressincontinentie schiet het mechanisme dat de urethra afsluit tekort door een combinatie van niet goed functionerende sluitspieren van de blaas en urethra (qua kracht, coördinatie en timing van aanspanning), niet-stabiele positie van de urethra in het kleine bekken en niet-waterdichte afsluiting door de urethrale mucosa.
  • Zwangerschap en vaginale bevallingen zijn de belangrijkste risicofactoren (zie Epidemiologie).
  • Overige risicofactoren zijn onder andere:
    • postmenopauzale status (urogenitale atrofie)
    • urogenitale prolaps
    • eerdere operaties in het kleine bekken
    • frequente intra-abdominale drukverhogingen, zoals bij chronisch hoesten

Urgency-incontinentie

Naar Samenvatting ›
  • Bij urgency-incontinentie treden onwillekeurige detrusorcontracties op door overprikkeling vanuit het centrale zenuwstelsel of door verhoogde prikkelgevoeligheid. De oorzaak is vaak onbekend.
  • Factoren die een rol kunnen spelen:
    • neurologische aandoening
    • irritatie van de blaas na cystitis, na radiotherapie of door cafeïne (zie Details)
    • eerdere operaties in het kleine bekken, bijvoorbeeld voor stressincontinentie
Details
Intoxicaties en urine-incontinentie

In theorie kan het (overmatig) gebruik van cafeïne, alcohol of nicotine negatieve invloed hebben op urine-incontinentie. Cafeïne heeft een diuretisch effect en maakt de m. detrusor vesicae gevoeliger voor impulsen. Ook nicotine kan de m. detrusor vesicae gevoeliger maken voor impulsen en zo urgencyklachten veroorzaken of verergeren. Alcohol heeft een effect dat vergelijkbaar is met dat van lisdiuretica. In dit detail staat beschreven welk effect op urine-incontinentie is aangetoond van deze stoffen.

Cafeïne

In een patiëntcontroleonderzoek bij vrouwen in de Verenigde Staten (n = 4309) werd een verhoogde kans op urine-incontinentie gevonden bij vrouwen die meer dan 200 mg cafeïne per dag (meer dan 2 koppen koffie) gebruikten (OR 1,47; 95%-BI 1,07 tot 2,01). Er werd onder andere gecorrigeerd voor leeftijd en rookgedrag. 22 In een prospectief cohortonderzoek bij niet-incontinente verpleegkundigen (n = 65.000) met een leeftijd van 37 tot 79 jaar in de Verenigde Staten werd in 4 jaar tijd bij vrouwen met een cafeïne-inname van meer dan 450 mg/dag (meer dan 4 koppen per dag) een hogere incidentie van incontinentie (minimaal een keer per week; willekeurig welke vorm) gevonden dan bij vrouwen met een cafeïne-inname van minder dan 150 mg/dag (RR 1,19; 95%-BI 1,06 tot 1,34). 23 In het kader van ditzelfde onderzoek werd bij 21.564 verpleegkundigen met milde urine-incontinentie die wel en die niet hun cafeïne-inname minderden in 2 jaar tijd echter geen verschil in progressie van de incontinentie aangetoond. 24 In een dwarsdoorsnedeonderzoek onder 1059 Europese ouderen met een leeftijd tussen de 60 en 89 jaar (50% vrouw) kon geen verband aangetoond worden tussen koffie-inname en urgencyklachten. Naar urine-incontinentie is in dit onderzoek niet gekeken. 25 In een ander dwarsdoorsnedeonderzoek onder 28.000 Noorse vrouwen werd alleen een verband aangetoond tussen inname van thee en urine-incontinentie en niet voor koffie. 26 In een observationeel cross-overonderzoek nam bij vrouwen met stressincontinentie (n = 39) en vrouwen met detrusoroveractiviteit (n = 30) het aantal incontinente episodes niet af na vervanging van cafeïnehoudende door cafeïnevrije dranken. 27 In een andere RCT (n = 95, voornamelijk vrouwen) klaagden een maand nadat zij hun cafeïnegebruik hadden gereduceerd significant minder vrouwen over frequente mictie en heftige mictiedrang, maar was er geen significant effect op het aantal incontinente episodes. 28

Alcohol

Er is alleen onderzoek gevonden naar het effect van alcohol op het overactieveblaassyndroom. De resultaten zijn wisselend. In het reeds onder cafeïne besproken dwarsdoorsnedeonderzoek onder 1059 Europese ouderen werd geen verband gevonden tussen alcoholconsumptie (wel/niet) en overactieveblaasklachten. 25 In een ander dwarsdoorsnedeonderzoek in China (n = 14.844, 50% vrouw) werd wel een verhoogde kans op het overactieveblaassyndroom gevonden bij alcoholgebruik (OR 1,4; 95%-BI 1,2 tot 1,6). 29 Het is niet bekend of vermindering van of stoppen met alcoholconsumptie invloed heeft op de klachten van het overactieveblaassyndroom of urine-incontinentie.

Roken

In het eerder besproken dwarsdoorsnede-onderzoek onder 28.000 Noorse vrouwen werd een verband aangetoond tussen roken en het bestaan van urine-incontinentie (1 tot 19 sigaretten per dag: OR 1,3; 95%-BI 1,1 tot 1,6; meer dan 20 sigaretten per dag: OR 2,1; 95%-BI 1,5 tot 2,8). 26 Ook in 2 dwarsdoorsnedeonderzoeken bij respectievelijk 3300 perimenopauzale vrouwen en 83.000 verpleegkundigen werd een dergelijk verband tussen roken en urine-incontinentie aangetoond. 30 31 Daarnaast werd in diverse dwarsdoorsnedeonderzoeken een verband aangetoond tussen roken en klachten van heftige mictiedrang. 25 32 Er zijn echter ook onderzoeken waar geen verband tussen roken en urine-incontinentie of klachten van heftige mictiedrang aangetoond kon worden. 33 34 35 Het is niet bekend welk effect stoppen met roken heeft op klachten van het overactieveblaassyndroom of urine-incontinentie.

Conclusie

Er is bewijs van lage kwaliteit voor een negatief verband tussen het gebruik van cafeïne en urine-incontinentie. Voor een verband tussen enerzijds roken en alcohol en anderzijds urine-incontinentie is het bewijs niet consistent. Er is bewijs van lage kwaliteit (door het beperkte onderzoek, en het beperkte aantal patiënten) dat klachten van heftige mictiedrang afnemen door verminderen van de cafeïne-inname.

Overactieveblaassyndroom
Naar Samenvatting ›
  • Vanwege de onwillekeurige detrusorcontracties vertoont urgency-incontinentie overlap met het overactieveblaassyndroom.
  • Dit syndroom komt ook voor zonder incontinentie; oorzaken zoals een urineweginfectie moeten worden uitgesloten.
  • De behandeling, indien noodzakelijk, is hetzelfde als bij urgency-incontinentie.

Reflexincontinentie

Naar Samenvatting ›
  • Reflexincontinentie berust op het reflectoir samentrekken van de blaas in afwezigheid van normale mictiedrang.
  • Reflexincontinentie wordt veroorzaakt door suprasacrale laesies – bijvoorbeeld na een herseninfarct of een dwarslaesie of bij de ziekte van Parkinson, multipele sclerose of (diabetische) neuropathie – waardoor de remmende invloed van de hersenen op de blaas verloren gaat.

Overloopincontinentie

Naar Samenvatting ›
  • Bij overloopincontinentie is de contractiliteit van de blaas verminderd of geheel verloren gegaan.
  • Detrusorcontracties ontbreken en de patiënt ervaart geen mictiedrang.
  • Wanneer de druk in de blaas de maximale urethrale druk overschrijdt, ontstaat urineverlies.
  • Oorzaken zijn onder andere:
    • diabetische neuropathie
    • cauda-equinasyndroom
    • afvloedbelemmering
    • anticholinerge medicatie (zie Details)
Details
Incontinentie als bijwerking

Vooral geneesmiddelen met een anticholinerge werking kunnen een nadelige invloed hebben op de continentie. Zij kunnen aanleiding geven tot urineretentie met overloopincontinentie tot gevolg. Daarnaast kunnen zij obstipatie veroorzaken, die ook een nadelige invloed kan hebben op de continentie. Voorbeelden van middelen met een anticholinerge werking zijn:

  • tricyclische antidepressiva, vooral amitriptyline;
  • urologische anticholinergica, zoals tolterodine, solifenacine, oxybutynine;
  • antipsychotica, zoals clozapine, olanzapine, chloorpromazine;
  • alfablokkers, zoals alfuzosine, doxazosine;
  • parasympaticolytische parkinsonmedicatie, zoals biperideen.

Er zijn ook geneesmiddelen die om andere redenen een nadelige invloed op de continentie kunnen hebben, bijvoorbeeld:

  • opioïden (urineretentie, obstipatie, sufheid, verwardheid);
  • lisdiuretica (snelle blaasvulling, meer aandrang);
  • benzodiazepinen (verwardheid, sufheid, beperkingen in mobiliteit);
  • calciumantagonisten (obstipatie, urineretentie, oedeemvorming);
  • lithium (diabetes insipidus);
  • systemische oestrogeensuppletietherapie.
  • Bronnen 2 36 37

Continue incontinentie

Naar Samenvatting ›

Continue incontinentie ontstaat als gevolg van een fistel tussen vagina en blaas, bijvoorbeeld door een verwonding, een operatie in het kleine bekken of een zeer langdurige partus. De fistel kan ook aangeboren zijn.

Richtlijnen diagnostiek

Naar Samenvatting ›

Signalering

Naar Samenvatting ›
  • Veel vrouwen zijn terughoudend in het zoeken van hulp voor urine-incontinentie, maar staan wel open voor behandeling (zie Epidemiologie).
  • Informeer daarom actief naar het bestaan van urine-incontinentie en een eventuele hulpvraag bij bij (indirecte) signalen zoals:
    • een verzoek om incontinentiematerialen
    • de toevallige bevinding tijdens lichamelijk onderzoek dat een vrouw maandverband draagt als opvangmateriaal (zie Details)
Details
Opvangmiddelen

Uit een onderzoek onder 370 patiënten (voornamelijk vrouwen) ouder dan 60 jaar met incontinentie voor urine bleek dat vrijwel alle vrouwen opvangmaterialen gebruikten. Slechts de helft van deze vrouwen gebruikte incontinentiematerialen, de overige vrouwen gebruikten inlegkruisjes of maandverband. Eenderde van de vrouwen was ontevreden over het gebruik van opvangmaterialen; veelvoorkomende problemen waren bijvoorbeeld lekkage en huidirritatie. De auteurs concluderen dat begeleiding bij de keuze en het gebruik van opvangmateriaal bij incontinentie van belang is en bevelen daarnaast aan dat de huisarts de behandeling van incontinente patiënten optimaliseert. 38

De keuze van opvangmaterialen hangt af van de hoeveelheid urineverlies, de voorkeur, vaardigheden en maat van de patiënt, de kosten en de vergoeding. In de apotheek kunnen patiënten bij de keuze en het gebruik van een product begeleid worden door de apothekersassistente en, indien beschikbaar, de continentieverpleegkundige. Als alternatief hiervoor kan een beroep gedaan worden op een bij een thuiszorgorganisatie werkzame daarvoor geschoolde (wijk)verpleegkundige, middels een voor de vrouw kosteloze AIV (advies, instructie en voorlichting).

Type incontinentie

Naar Samenvatting ›
  • Treedt het urineverlies op tijdens activiteiten die drukverhoging in de buik geven, zoals hoesten, niezen, springen, tillen of rennen?
  • Gaat het urineverlies gepaard met sterke aandranggevoelens?
  • Is er urineverlies zonder dat sprake is van aandrang of activiteiten die drukverhoging in de buik geven? (zie Details)
Details
Voorspellende waarde anamnese incontinentie

In de multidisciplinaire richtlijn Urine-incontinentie bij vrouwen 2 worden 11 onderzoeken besproken waarin de diagnostische accuratesse van de anamnese bij stress-, urgency- en gemengde incontinentie wordt vergeleken met de resultaten van urodynamisch onderzoek (‘de gouden standaard’). Deze onderzoeken sloten vrouwen in met stressincontinentie, urgency-incontinentie en gemengde incontinentie. Met uitzondering van een onderzoek werden alle onderzoeken in de tweede lijn uitgevoerd. De resultaten zijn samengevat in tabel 3.

Op basis van deze gegevens wordt in de multidisciplinaire richtlijn geconcludeerd dat het type incontinentie vastgesteld kan worden aan de hand van bevindingen bij de anamnese.

De resultaten van het enige onderzoek dat in de huisartsenpraktijk is uitgevoerd komen in grote lijnen overeen met de resultaten gepresenteerd in tabel 3. De positief voorspellende waarden in dit onderzoek zijn 87% voor stressincontinentie, 73% voor urgency-incontinentie en 42% voor gemengde incontinentie. 39 Ook in de populatie in de huisartsenpraktijk kan het type incontinentie dus vastgesteld worden op basis van de anamnese.

Tabel 3 Positief en negatief voorspellende waarden anamnese bij urine-incontinentie*
Soort incontinentie Positief voorspellende waarde gemiddeld (range) Negatief voorspellende waarde gemiddeld (range)
Stressincontinentie 70% (41-95) 69% (49-85)
Urgency-incontinentie 73% (25-81) 91% (79-98)
Gemengde incontinentie 35% (18-70) 90% (80-97)
* overgenomen uit de multidisciplinaire richtlijn Urine-incontinentie bij vrouwen (2012). 2

Ernst en impact van de klacht

Naar Samenvatting ›
  • Hoe lang bestaat het urineverlies, hoe vaak treedt het op en hoeveel urine verliest de vrouw per keer (enkele druppels, een scheutje of een hele plas)?
  • Gebruikt de vrouw opvangmateriaal en zo ja in welke omstandigheden, welk materiaal en hoeveel? (zie Details)
  • Welke gevolgen zijn er voor het dagelijks leven en naar vermijdingsgedrag, in het bijzonder voor wat betreft werk, recreatie, sociale contacten, seksualiteit, gevoel van eigenwaarde en zelfvertrouwen? (zie Details).
Details
Objectiveren van de hoeveelheid urineverlies

Het objectiveren en kwantificeren van urineverlies is niet eenvoudig. Voor wetenschappelijke doeleinden wordt onder andere gebruikgemaakt van ‘pad-tests’. 40 Hierbij wordt de hoeveelheid urineverlies berekend uit de gewichtstoename van absorptiemateriaal dat gedurende een bepaalde tijd wordt gedragen. Er bestaan ook diverse ernstschalen, waarvan de ICIQ-UI-SF (International Conference on Incontinence Questionnaire-Urinary Incontinence-Short Form) de meest aanbevolen, gevalideerde schaal is. Deze vragenlijst bevat vier vragen ten aanzien van de frequentie, hoeveelheid, impact en het moment van het ongewilde urineverlies. 41 42 In de huisartsenpraktijk kan in het algemeen worden volstaan met het vragen naar in de hoofdtekst genoemde parameters.

Impact

De gevolgen van incontinentie variëren afhankelijk van de onderzochte populatie. Zo zijn de gevolgen voor het psychosociaal functioneren bij patiënten in de tweede lijn verstrekkend. 43 In minder geselecteerde populaties en vooral onder mensen die geen hulp hebben gezocht blijkt het urineverlies het welbevinden weinig te verstoren. 44 De belangrijkste psychische gevolgen zijn het verlies van zelfvertrouwen en gevoel van eigenwaarde en het optreden van vermijdingsgedrag. Hierbij spelen de angst geroken te worden en de daarmee samenhangende schaamte een belangrijke rol. Ook problemen van praktische aard, zoals klachten over het opvangmateriaal en het steeds moeten verschonen, worden als belemmerend ervaren. 45 Incontinentie kan de seksualiteit van de vrouw negatief beïnvloeden door vermindering van het libido, het optreden van urineverlies tijdens coïtus en orgasme, en een pijnlijke blaas tijdens en na het vrijen. 46 47 45 48 49 De beleving van incontinentie en de wijze waarop men daarmee omgaat, is individueel sterk verschillend. Er is weliswaar een verband tussen de objectieve ernst van de incontinentie en de gevolgen die ervaren worden, maar ook lichte incontinentie kan leiden tot een ernstige depressie. 50 Urgency-incontinentie wordt in het algemeen beleefd als een grotere handicap dan stressincontinentie. 51 Comorbiditeit, zoals beperkingen in het bewegingsapparaat, is medebepalend voor de ervaren handicaps. Dit geldt in het bijzonder voor oudere patiënten. De discrepantie tussen de ernst van de incontinentie en de psychosociale gevolgen maakt het noodzakelijk dat de huisarts aan beide facetten aandacht besteedt.

Bij allochtone vrouwen spelen dezelfde aspecten een rol bij urine-incontinentie als bij autochtone vrouwen. Voor moslima’s veroorzaakt urine-incontinentie een belasting van het reinigingsritueel dat voorafgaat aan het bidden. Zij moeten zichzelf na ongewild urineverlies reinigen voordat ze kunnen bidden. 52

Andere verklaringen voor de klachten

Naar Samenvatting ›
  • Is de mictiefrequentie toegenomen? (denk aan een urineweginfectie of diabetes mellitus)
  • Is de mictie pijnlijk en frequent? (denk aan een urineweginfectie)
  • Is er sprake van zichtbare hematurie? (denk aan een urineweginfectie, urinesteenlijden of blaastumor)

Factoren die kunnen bijdragen aan ongewenst urineverlies

Naar Samenvatting ›
  • (Recente) zwangerschap en bevalling
  • Cafeïnehoudende dranken (zie Urgency-incontinentie)
  • Vochtinname (zie Details)
  • Toiletgewoonten zoals de plas te lang ophouden of weinig tijd nemen om te plassen (zie Details)
  • Geneesmiddelengebruik (zie Overloopincontinentie)
    • anticholinerge medicatie (tricyclische antidepressiva, urologische anticholinergica, antipsychotica)
    • lisdiuretica
    • opioïden
    • benzodiazepinen
    • calciumantagonisten
    • oestrogeensuppletie
  • Voorgeschiedenis: vaginale bevallingen, operaties of bestraling in het kleine bekken
  • Urogenitale prolaps(klachten): het gevoel dat er een bal in de vagina zit, of dat er iets uit de vagina hangt, of een gedurende de dag toenemend zwaar gevoel in de onderbuik en -rug
  • Comorbiditeit (zie Details):
    • COPD
    • astma
    • chronische obstipatie
    • hartfalen
    • diabetes mellitus type 2
    • overgewicht
    • neurologische aandoeningen
    • gewrichtsaandoeningen
    • visuele, motorische of cognitieve beperkingen
Details
Vochtinname

Theoretisch zou een grote vochtinname incontinentie kunnen verergeren. Een te kleine vochtinname verhoogt de kans op obstipatie, waardoor ook de kans op incontinentie groter zou kunnen worden. Zeer geconcentreerde urine kan in theorie bijdragen aan het ontstaan van een geprikkelde blaas en daardoor aan urgency-incontinentie. Uit beperkt onderzoek van matige kwaliteit blijkt dat hoge of lage vochtinname geen effect heeft op urine-incontinentie, maar een hoge vochtinname lijkt wel klachten van heftige aandrang (urgency) te verergeren en leidt logischerwijs ook tot een toename van het aantal micties en mictievolume. 53 27 54 Daarom, en vanwege de mogelijkheid dat vrouwen ten gevolge van de incontinentie mogelijk hun vochtinname (sterk) beperken, kan het een overweging zijn om naar vochtinname te informeren en vrouwen te adviseren een normale hoeveelheid vocht in te nemen.

Toiletgewoonten

Theoretisch zouden slechte toiletgewoonten, zoals niet tijdig naar het toilet gaan, niet goed uitplassen of persen bij het plassen een negatief effect kunnen hebben op incontinentie voor urine. Hoewel direct bewijs hiervoor ontbreekt, kan het een overweging zijn hiernaar te informeren en vrouwen hierover te adviseren.

Comorbiditeit

Comorbiditeit kan op verschillende manieren invloed hebben op urine-incontinentie. Het is daarom van belang om in de anamnese na te gaan of de patiënt relevante comorbiditeit heeft, zodat hiermee in het beleid rekening gehouden kan worden. 2

Relevante comorbiditeit is bijvoorbeeld:

  • urogenitale prolaps (urgency- en stressincontinentie);
  • COPD of astma (hoesten);
  • diabetes mellitus (polyurie, diabetische neurogene blaas);
  • gewrichtsaandoeningen (beperking mobiliteit);
  • hartfalen (nycturie);
  • herseninfarct, ziekte van Parkinson (urgency-incontinentie, mobiliteit);
  • chronische obstipatie (verstoring van de functie van de bekkenbodem);
  • overgewicht (intra-abdominale drukverhoging);
  • visuele beperkingen (beperking mobiliteit);
  • cognitieve beperkingen (verminderde cognitie mictiedrang, apraxie);
  • depressie (motivatie).

In een Nederlands patiëntcontroleonderzoek in de eerste lijn blijkt dat vrouwen met urine-incontinentie (n = 1384) vooral significant vaker een prolaps van de vaginawand hebben (OR 3,88; 95%-BI 2,7 tot 5,60). Daarnaast komen significant vaker voor: COPD (OR 1,56; 95%-BI 1,15 tot 2,11), astma (OR 1,37; 95%-BI 1,01 tot 1,87), diabetes mellitus type 2 (OR 1,55; 95%-BI 1,26 tot 1,91), chronische obstipatie (OR 1,76; 95%-BI 1,40 tot 2,21) en depressie (OR 1,71; 95%-BI 1,34 tot 2,18). 55 In dit onderzoek kon geen significant verband tussen overgewicht en urine-incontinentie worden aangetoond, terwijl dit in het algemeen wel wordt gevonden. In een systematische review concluderen Hunskaar et al. dat het risico op urine-incontinentie toeneemt naarmate de BMI hoger is. Het relatieve risico stijgt 1,5 tot 2,5 bij een BMI van 30 tot 34 kg/m2 en 1,8 tot 3,7 bij een BMI hoger dan 40 kg/m2. 56 Van Gerwen et al. geven als mogelijke verklaring voor hun afwijkende resultaten ten aanzien van overgewicht dat gegevens met betrekking tot overgewicht ondergerapporteerd of ondergediagnosticeerd waren in de huisartsenpraktijken.

Lichamelijk onderzoek

Naar Samenvatting ›

Algemeen

Naar Samenvatting ›

Palpatie van de buik, met speciale aandacht voor operatielittekens, tumoren en palpabele blaas

Gynaecologisch onderzoek

Naar Samenvatting ›
  • Uitwendige inspectie van de vulva
  • Vaginaal toucher

Aandachtspunten (zie Details):

  • urogenitale prolaps en eventuele gradering daarvan (laat de vrouw daartoe maximaal persen) (zie Details)
  • palpabele blaas
  • uterus myomatosus
  • tumor van de adnexen (zie Details).
  • bekkenbodemspieren:
    • geef tijdens het vaginaal toucher instructie voor het aanspannen van de bekkenbodemspieren (zie kader Instructie aanspannen bekkenbodemspieren)
    • leg uit dat het doel van deze instructie is om te beoordelen of de vrouw in staat is om de juiste spieren aan te spannen en te ontspannen. Dit is van invloed op het beleid (zie Details).
    • beoordeel of de juiste spieren worden aangespannen en ontspannen (zie Details).
    • het verrichten van een stresstest om stressincontinentie aan te tonen wordt niet aanbevolen (zie Details).
Details
Neurologisch onderzoek

Testen van de sensibiliteit van het zitvlak, de anusreflex en de bulbocavernosusreflex wordt niet aanbevolen, omdat neurologische afwijkingen in het algemeen in de anamnese aan het licht zullen treden.

Gradering ernst urogenitale prolaps

De ernst van een urogenitale prolaps wordt vastgesteld als de vrouw maximaal perst in liggende of zittende houding. Zie tabel 4 voor de gradering volgens de definities die zijn opgesteld door de International Continence Society (ICS) en de International Urogynecological Association (IUGA). 5

Tabel 4 Gradering prolaps (bij maximaal persen) volgens POP-Q systeem
Graad prolaps Positie meest distale deel van de prolaps
1 tot 1 cm boven de hymenring
2 minder dan 1 cm boven of onder de hymenring
3 1 cm of meer voorbij de hymenring
4 complete eversie vagina en uterus
Gynaecologische tumoren

Hoewel dit niet bewezen is, is het denkbaar dat gynaecologische tumoren (zoals een forse uterus myomatosus of een grote adnextumor) urine-incontinentie of frequente mictiedrang kunnen veroorzaken. Het is vanwege het ontbreken van onderzoek niet mogelijk om concrete aanbevelingen te geven voor het beleid bij urine-incontinentie in combinatie met een gynaecologische tumor. In de praktijk zal het beleid afhangen van de grootte en de aard van de tumor. Het vinden van een beperkte uterus myomatosus heeft meestal geen consequenties voor het beleid.

Beoordeling functie bekkenbodemspieren en instructie aanspannen

Er is geen bewijs dat instructie voor het aanspannen van de bekkenbodemspieren tijdens vaginaal toucher positief effect heeft op het resultaat van bekkenbodemspieroefeningen. Het ligt echter wel voor de hand dat de vrouw in staat moet zijn haar bekkenbodemspieren op de juiste manier aan te spannen om effect van bekkenbodemspieroefeningen te kunnen verwachten. Als bij het vaginaal toucher de indruk ontstaat dat de vrouw hier niet toe in staat is, kan hiermee rekening gehouden worden bij het bepalen van het beleid. Consequentie kan bijvoorbeeld zijn dat de vrouw voor oefentherapie wordt verwezen naar een geregistreerd bekkenfysiotherapeut in plaats van dat zij behandeld wordt in de huisartsenpraktijk.

Ook in andere richtlijnen wordt aanbevolen om door middel van een vaginaal toucher instructie te geven voor het aanspannen van de bekkenbodemspieren. 2 57 4 Ook bij vrouwen met urgency-incontinentie is het correct aanspannen van de bekkenbodemspieren van belang, als methode om heftige mictiedrang te verminderen (zie Voorlichting en advies).

Om herhaling van het vaginaal toucher (bij het lichamelijk onderzoek en bij de start van de behandeling) te voorkómen, wordt het aanbevolen om de instructie met het lichamelijk onderzoek te integreren.

Te hoge spanning in de bekkenbodemspieren

Bij een onbekend deel van de vrouwen gaat incontinentie voor urine (zowel stress- als urgency-incontinentie) dan wel het overactieveblaassyndroom samen met een te hoge spanning van de bekkenbodemspieren. Dit kan dan ook gepaard gaan met obstipatie en dyspareunie. Met een te hoge spanning in de bekkenbodemspieren wordt hetzelfde bedoeld als de term overactieve bekkenbodemspieren die de International Continence Society (ICS) hanteert. 5 Met deze term wordt bedoeld dat de vrouw niet in staat is de bekkenbodemspieren te ontspannen, zelfs niet als dit functioneel noodzakelijk is, zoals voor defecatie. In de vorige versie van deze standaard werd dit hypertonie van de bekkenbodemspieren genoemd. Om praktische redenen (bij huisartsen is de term overactieve bekkenbodem een minder bekende term en er blijkt verwarring te ontstaan tussen de termen overactieve bekkenbodem en het overactieveblaassyndroom) is er voor gekozen om in deze standaard de beschrijvende term te hanteren.

Stresstest

Een positieve stresstest wordt gedefinieerd als het (zichtbaar) optreden van urineverlies bij hoesten of tijdens het uitvoeren van de valsalvamanoeuvre. Het verrichten van een stresstest voor het aantonen van stressincontinentie wordt niet aanbevolen, aangezien de test vooral in de tweede lijn is onderzocht en niet bekend is wat in de eerste lijn de meerwaarde is ten opzichte van de anamnese. Daarnaast is het een emotioneel belastend onderzoek voor de vrouw.

Zwangerschap

Naar Samenvatting ›

Bij vrouwen die tijdens een zwangerschap klachten van incontinentie ontwikkelen, kan lichamelijk onderzoek achterwege blijven omdat de zwangerschap vrijwel altijd de oorzaak van de incontinentie is.

Instructie aanspannen bekkenbodemspieren

Naar Samenvatting ›
  • Vraag de vrouw tijdens het vaginaal toucher te doen alsof ze de plas ophoudt of een wind probeert tegen te houden; daarbij worden dezelfde spieren gebruikt als bij het onderbreken van de mictie.
  • Als de juiste spieren worden aangespannen, voelt de arts dat ze zich sluiten rond de toucherende vingers en naar craniaal bewegen.
  • Let er bij het aanspannen op dat noch de buikspieren worden aangespannen (met een hand op de buik goed voelbaar) noch de bil-, noch de bovenbeenspieren (de billen komen bij aanspanning van de onderzoeksbank af).
  • Let er ook op of de vrouw in staat is op verzoek de bekkenbodemspieren te ontspannen.

Aanvullend onderzoek

Naar Samenvatting ›

Mictiedagboek

Naar Samenvatting ›
  • Als de anamnese onvoldoende duidelijkheid geeft over de ernst en frequentie van de incontinentie, kan een mictiedagboek meer inzicht geven (zie Details).
  • Een mictiedagboek wordt ook aanbevolen als hulpmiddel om het effect van de behandeling te evalueren.
  • Vraag de vrouw het dagboek gedurende 3 dagen bij te houden.
  • Het mictiedagboek is te vinden als bijlage bij deze standaard (zie Plasdagboek) en op Thuisarts.nl.
  • Bespreek het bijgehouden dagboek in een vervolgconsult:
    • het aantal keren per dag dat de vrouw ongewild urineverlies had
    • de hoeveelheid (druppels, scheutje, een hele plas)
    • de aanleiding voor het ongewilde urineverlies (heftige onbedwingbare mictiedrang of intra-abdominale drukverhoging, zoals tijdens sporten, hoesten of lachen)
    • de tijd tussen 2 micties
    • aantal micties per 24 uur (normaal is 6-8 keer).
Details
Mictiedagboek

Het mictiedagboek is een betrouwbaar hulpmiddel bij het vaststellen van de omvang van het urineverlies en bij het vervolgen van het effect van een ingestelde behandeling. De vrouw legt onder andere per tijdstip vast hoeveel ze drinkt, hoeveel ze plast, of en hoeveel ongewild urineverlies ze had en de mogelijke oorzaak daarvan (bijvoorbeeld plotselinge heftige aandrang, niezen). In diverse onderzoeken werden hoge correlatiecoëfficiënten (hoger dan 0,8) gevonden voor de test-hertestovereenkomsten op uitkomstmaten mictiefrequentie, frequentie van ongewild urineverlies en hoeveelheid urineverlies. 58 59 60 61 De betrouwbaarheid van overige gegevens, zoals het drinkvolume is niet onderzocht.

Het staat niet vast welke termijn van bijhouden van het mictiedagboek de voorkeur heeft. Van een eendaags dagboek wordt verondersteld dat dit te zeer onderhavig is aan toevalligheden; een zevendaags dagboek bijhouden is belastend voor de vrouw. In deze standaard is gekozen voor de tussenweg en wordt aanbevolen om het mictiedagboek gedurende drie aaneengesloten dagen in te vullen. Deze standaard sluit daarmee aan op de keuze in de multidisciplinaire richtlijn Urine-incontinentie bij vrouwen. 2

Urineonderzoek

Naar Samenvatting ›

Verricht urineonderzoek bij vrouwen met urgencyklachten of andere klachten die kunnen passen bij een urineweginfectie ter uitsluiting van een urineweginfectie (zie NHG-Standaard Urineweginfecties).

Residubepaling

Naar Samenvatting ›

Routinematige residubepaling, bijvoorbeeld door middel van echografie van de blaas (blaasscan), wordt niet aanbevolen vanwege de kleine a priorikans op een klinisch relevant residu en het feit dat het aantreffen van een residu doorgaans niet leidt tot ander beleid (zie Details).

Details
Residu

Geschikte methodes om het residu na mictie te bepalen zijn: het maken van een blaasscan (een echo van de blaas, ook wel bladderscan genoemd) of katheterisatie. De voorkeur gaat uit naar gebruik van een blaasscan (betrouwbaarder, lagere kans op complicaties). 2

Bij een klein deel van de patiënten met urgency-incontinentie is sprake van residuvorming na de mictie en dient behandeling met anticholinergica te worden vermeden, vanwege een grotere kans op urineretentie als bijwerking daarvan. Het lichamelijk onderzoek levert geen bijdrage aan de opsporing van deze groep. Uit een onderzoek blijkt dat ook routinematige objectieve residumeting vrijwel geen klinische consequenties oplevert. In dit prospectieve observationele onderzoek werden 408 achtereenvolgende incontinente vrouwen onderzocht. Bij 6% was sprake van een residu (na mictie) van meer dan 149 ml en bij slechts 1,5% had de omvang van het residu dan wel een verminderde urineflow klinische consequenties. 62

Conclusie

Het nut van routinematige residubepaling bij urine-incontinentie staat niet vast.

Bepaling van het type incontinentie

Naar Samenvatting ›
  • Stressincontinentie: het urineverlies treedt op tijdens drukverhogende momenten
  • Urgency-incontinentie het urineverlies treedt op gerelateerd aan sterke aandrang
  • Gemengde incontinentie: het urineverlies treedt zowel op tijdens drukverhogende momenten als gerelateerd aan sterke aandrang.

Bij stressincontinentie

Naar Samenvatting ›
  • Stel vast of er sprake is van:
    • ernstige klachten (meerdere keren per week urineverlies met veel hinder)
    • urogenitale prolaps voorbij de hymenring;
    • zwangerschap of bevalling in de afgelopen 6 maanden
  • Stel vast of de vrouw voldoende controle heeft over haar bekkenbodemspieren: is ze na instructie in staat de juiste spieren aan te spannen en die vervolgens weer te ontspannen

Differentiaaldiagnose

Naar Samenvatting ›

De volgende aandoeningen vallen buiten het bestek van deze standaard:

Richtlijnen beleid

Naar Samenvatting ›

Alle typen incontinentie

Naar Samenvatting ›

Algemeen

Naar Samenvatting ›
  • Voor vrouwen met urine-incontinentie geldt een aantal algemene aanbevelingen. Daarnaast zijn er specifieke aanbevelingen voor het beleid bij stress- of urgency-incontinentie.
  • Bij oudere vrouwen zijn de behandelopties hetzelfde als bij jongere vrouwen, maar bij oudere vrouwen moet vaker rekening gehouden worden met comorbiditeit en gebruik van medicatie (zie Details).
  • Verwijs vrouwen die na een eerdere operatie vanwege stressincontinentie opnieuw of nog steeds klachten hebben terug naar de behandelaar in de 2e lijn (zie Consultatie en verwijzing) (zie Details).
  • Bij gemengde incontinentie:
    • start met de klachten die het meest op de voorgrond staan.
    • voeg bij onvoldoende effect van deze aanpak na 6 weken de behandeling van het andere type incontinentie toe.
  • Bij overactieveblaassyndroom, met of zonder incontinentie, geldt hetzelfde beleid als bij urgency-incontinentie.
Details
Het beleid bij oudere vrouwen

Uit een focusgroeponderzoek onder Nederlandse huisartsen (n = 13, verdeeld over 2 focusgroepen) blijkt dat zij bij oudere patiënten met incontinentie de neiging hebben terughoudend te zijn met behandelen. De belangrijkste redenen die hiervoor genoemd werden waren: de huisartsen hadden lage verwachtingen over het te bereiken effect van de behandeling, patiënten waren niet gemotiveerd voor behandeling, de huisartsen ervoeren een gebrek aan tijd en zowel de huisarts als de patiënt gaf vaak prioriteit aan comorbide problemen. 63 De terughoudendheid met behandelen wordt bevestigd in een prospectief observationeel onderzoek in Nederland onder patiënten ouder dan 60 jaar (n = 90, voornamelijk vrouwen) die met incontinentie naar de huisarts gingen. In dit onderzoek werden dezelfde redenen voor terughoudendheid gevonden als in het focusgroeponderzoek. 64

Ook bij oudere vrouwen is echter effect aangetoond van het in deze standaard aanbevolen beleid (zie de bijbehorende details).

Ten aanzien van het doen van bekkenbodemspieroefeningen en/of blaastraining is het wel van belang dat de huisarts nagaat of de vrouw voldoet aan de volgende voorwaarden (ontleend aan de V&VN-richtlijn Urine-incontinentie bij kwetsbare ouderen (2010): 65

  • de vrouw is zich enigszins bewust van de bekkenbodemspieren;
  • de vrouw is in staat selectief deze spieren te (leren) aanspannen en ontspannen;
  • de vrouw is enigszins instrueerbaar;
  • de vrouw kan enigszins zelfstandig trainen;
  • de vrouw is gemotiveerd om te trainen.

Ten aanzien van medicamenteuze behandeling van urgency-incontinentie geldt dat bij oudere vrouwen natuurlijk vaker rekening zal moeten worden gehouden met comorbiditeit en gebruik van overige medicatie. Ten aanzien van het plaatsen van een midurethraalbandje bij stressincontinentie geldt dat bij oudere vrouwen de kans op falen van de behandeling en de kans op complicaties groter lijkt te zijn dan bij jongere vrouwen (zie Ernstige klachten).

Incontinentie na operatieve ingreep voor stressincontinentie

Het optreden van urgency-incontinentie na operatieve ingrepen voor stressincontinentie moet gezien worden als een complicatie van de operatie. De behandelaar in de tweede lijn kan beoordelen of er bijvoorbeeld iets gewijzigd kan worden aan de positie van een midurethraal bandje, zodat de klachten verminderen. Hetzelfde geldt voor recidiefstressklachten na een operatie. In dat geval kan bijvoorbeeld een tweede bandje geplaatst worden.

Voorlichting en advies

Naar Samenvatting ›
Details
Effect afvallen

Overgewicht is geassocieerd met een grotere kans op urine-incontinentie (zie Factoren die kunnen bijdragen aan ongewenst urineverlies). In een systematische review worden 6 RCT’s (n = 5166) besproken waarin het effect van niet-chirurgisch afvallen op urine-incontinentie werd onderzocht bij vrouwen met overgewicht of obesitas. Vier onderzoeken waren gecontroleerd, de overige 2 waren dat niet. De gemiddelde BMI van de vrouwen was 35 kg/m(minimaal 30 kg/m2) en het doel was om 5 tot 10% gewichtsverlies te bereiken. 66 De meta-analyse werd verricht door de effecten op de belangrijkste uitkomstmaat van elk onderzoek uit te drukken in een gestandaardiseerd effect. De meestgebruikte uitkomstmaat was reductie in het aantal incontinente episodes per tijdseenheid. Het gestandaardiseerde gemiddelde effect op urine-incontinentie was −0,30 (95%-BI −0,47 tot −0,12). Na exclusie van de twee ongecontroleerde onderzoeken was het gestandaardiseerde gemiddelde effect −0,23 (95%-BI −0,40 tot −0,06). Globaal komt dit effect neer op bijna halvering van het aantal incontinente episodes.

Conclusie

Bij obesitas (BMI > 30 kg/m2) heeft gewichtsverlies een positief effect op urine-incontinentie.

Thuisarts
Naar Samenvatting ›

Verwijs naar de informatie over incontinentie voor urine bij vrouwen op Thuisarts.nl. De informatie op Thuisarts.nl is gebaseerd op deze NHG-Standaard.

Niet-medicamenteuze behandeling

Naar Samenvatting ›
Details
Effectiviteit interventies op niet-urologische factoren

Met name bij oudere vrouwen met incontinentie kunnen niet-urologische factoren een rol spelen bij het ontstaan of verergeren van urine-incontinentie. Er is beperkt onderzoek gedaan naar het effect van beïnvloeding van niet-urologische factoren op urine-incontinentie.

Interventies gericht op het verbeteren van de mobiliteit

In een multicenter enkelblinde RCT met incontinente oudere vrouwen (n = 57) met lichte tot matig ernstige beperking in de mobiliteit werd het effect onderzocht van een fysiotherapeutische interventie die zich richtte op het verminderen van problemen met de toiletgang (bijvoorbeeld het opstaan vanuit bed of een stoel, lopen naar het toilet, broek losmaken). 67 De urine-incontinentie verminderde wel in de interventiegroep, maar dit verschil was niet significant ten opzichte van de controlegroep. Patiënten gingen na de interventie wel significant sneller naar het toilet (absolute getallen staan niet genoemd, p = 0,05). In een RCT bij thuiswonende vrouwen ouder dan 70 jaar (n = 61) met minimaal 2 geriatrische beperkingen (cognitieve en/of functionele beperkingen en/of urine-incontinentie) zijn gunstige effecten op incontinentie aangetoond van een interventie die bestond uit de combinatie van bekkenbodem- en fitnessoefeningen. 68 Het is echter de vraag in hoeverre de fitnessoefeningen of de bekkenbodemspieroefeningen daarvoor verantwoordelijk waren.

Interventies bij ouderen met cognitieve beperking

In een systematische review worden 3 onderzoeken (1 RCT, 2 met observationele opzet) besproken naar het effect van wisselende conservatieve maatregelen bij ouderen met cognitieve beperking in de thuissituatie. 69 Toiletgang na attenderen was van alle interventies een onderdeel. Dit houdt in dat de verpleging of verzorging patiënten op gezette momenten met daartussen vaste tijdsintervallen, variërend van 1 tot 2 uur, verzocht het toilet te bezoeken om te plassen. Alleen de twee observationele onderzoeken (n = 137, waarvan 2/3 vrouw) hanteerden uitkomstmaten met betrekking tot urine-incontinentie. In het ene onderzoek vielen 44 van de 118 deelnemers voortijdig uit (door verhuizing naar een verzorgingshuis, sterfte of ziekte); in het andere onderzoek 3 van de 9 deelnemers van de interventiearm (door sterfte of ziekte). Mede door nog meer tekortkomingen in de kwaliteit van de onderzoeken komen de auteurs van de systematische review tot de conclusie dat er onvoldoende gegevens zijn om aanbevelingen te doen.

In een Cochrane-review worden 2 RCT’s besproken naar het effect van toiletgang na attenderen, gecombineerd met andere maatregelen tegen incontinentie bij ouderen met een cognitieve beperking in verzorgings- en verpleeghuizen (n = 298, voornamelijk vrouwen). 70 In het ene onderzoek (n = 20), waar toiletgang na attenderen werd gecombineerd met coaching van de verzorging, worden geen gegevens over voortijdige uitvallers gegeven. Er lijkt in dit onderzoek duidelijke vermindering van het aantal incontinente episodes op te treden, maar de auteurs van de systematische review missen relevante gegevens, zoals standaarddeviaties, waardoor het niet mogelijk is om conclusies te trekken. In het andere onderzoek (n = 278) bestond de interventie naast toiletgang na attenderen uit het toedienen van medicatie, zoals flavoxaat, antibiotica, lokale oestrogenen en daarnaast uit bekkenbodemspieroefeningen. Er was geen significant verschil tussen de onderzoeksgroepen met betrekking tot het aantal patiënten dat overdag incontinent was, maar ’s nachts waren in de interventiegroep significant minder patiënten incontinent dan in de controlegroep (OR 1,80; 95%-BI 1,12 tot 2,89). Op basis van de lage kwaliteit van de onderzoeken en de wisselende interventies concluderen de auteurs dat er onvoldoende gegevens zijn om aanbevelingen te doen voor conservatieve interventies bij incontinente ouderen met cognitieve beperkingen.

Conclusie

Overtuigend bewijs voor effect van interventies gericht op het verbeteren van de mobiliteit van oudere vrouwen of voor interventies gericht op ouderen met een cognitieve beperking op de mate van incontinentie ontbreekt.

Opvangmateriaal
Naar Samenvatting ›
  • Bespreek het gebruik van opvangmateriaal en vertel waar dit verkrijgbaar is (afhankelijk van de zorgverzekeraar een apotheek of (online) leverancier van medische hulpmiddelen).
  • Vertel dat de apotheek of (wijk)verpleegkundige begeleiding kan geven bij de keuze voor en het gebruik van een bepaald product (zie Details en Signalering).
  • Het is aan te bevelen om het gebruik opvangmateriaal periodiek (bijvoorbeeld eens per jaar) het gebruik te evalueren:
    • tevredenheid over het opvangmateriaal
    • wel of geen behandelwens (zie Signalering)
Details
De rol van (wijk)verpleegkundige en praktijkondersteuner

Uit onderzoek blijkt dat een speciaal hiervoor opgeleide wijkverpleegkundige goed in staat is, na initiële diagnose door de huisarts, patiënten met urine-incontinentie te begeleiden. 71 72 73 74 75 76 Deze wijkverpleegkundigen gaven voorlichting, afgestemd op de specifieke behoeftes en situatie van de vrouw, steunden en motiveerden de patiënten, hielpen bij het invullen van een mictiedagboek en gaven advies bij het kiezen van incontinentiemateriaal. Daarnaast ondersteunden zij de patiënten bij het doen van bekkenbodemspieroefeningen en blaastraining. De wijkverpleegkundigen volgden hiertoe een training en moesten hun competenties bewijzen in een afsluitende toets. Een soortgelijke opleiding is in Nederland ontwikkeld voor praktijkondersteuners. Hoewel bewijs ontbreekt dat ook zij patiënten effectief kunnen begeleiden bij de behandeling voor urine-incontinentie, ligt het voor de hand dat in het kader van de verlengde arm de huisarts de begeleiding bij de behandeling kan delegeren aan de praktijkondersteuner. Voorwaarde hiervoor is dat de praktijkondersteuner aanvullende scholing heeft gevolgd en dat het delegeren gebeurt conform de algemene aanbevelingen die gelden voor het delegeren van taken door de huisarts (zie algemene disclaimer bij NHG-Standaarden over het delegeren van taken).

Met de term ‘geschoolde (wijk)verpleegkundige’ wordt in deze standaard ook de continentieverpleegkundige bedoeld.

Blaaskatheter
Naar Samenvatting ›

Gebruik van blaaskatheters wordt afgeraden (zie Details).

Details
Katheters

Gebruik van blaaskatheters is geassocieerd met een verhoogd risico op het ontstaan van asymptomatische bacteriurie en (symptomatische) urineweginfecties. 77 Het gebruik ervan kan bovendien ongemakkelijk zijn voor de patiënt. Er is geen onderzoek naar de effectiviteit van het gebruik van blaaskatheters bij de behandeling van urine-incontinentie gevonden. In een systematische review, waarin de behandeling van neurogene blaasstoornissen met behulp van katheters werd onderzocht, konden geen onderzoeken worden geïncludeerd. 78 In de Verenso-richtlijn Blaaskatheters - Langdurige blaaskatheterisatie bij patiënten met complexe multimorbiditeit (2011) wordt aanbevolen om bij urine-incontinentie geen blaaskatheter te plaatsen, tenzij daar zwaarwegende argumenten voor zijn, zoals ernstige huidschade bij een bedlegerige patiënt of als een patiënt er vanwege ongemak nadrukkelijk zelf om vraagt. 79

Conclusie

Er is in de behandeling van urine-incontinentie geen plaats voor toepassing van een blaaskatheter, uitzonderingssituaties daargelaten. Dit is bijvoorbeeld het geval bij een bedlegerige patiënt met een therapieresistente vorm van urine-incontinentie en daarbij een bedreigde huid.

Beleid bij stresscontinentie

Naar Samenvatting ›

Voorlichting en advies

Naar Samenvatting ›
  • Leg uit dat de klachten veroorzaakt worden doordat de afsluiting van de blaas niet optimaal functioneert en dat de bekkenbodemspieren hierbij een belangrijke rol spelen.
  • Leg uit dat de bekkenbodemspieren slapper worden onder invloed van zwangerschap en bevalling.
  • Leg uit dat de weefsels van blaas, plasbuis en bekkenbodem minder stevig worden bij het ouder worden, ook doordat de hoeveelheid vrouwelijke hormonen na de menopauze afneemt.
  • Bespreek de behandelopties aan de hand van tabel 1; laat de keuze grotendeels afhangen van de voorkeur van de vrouw, het is niet goed te voorspellen welke behandeling het best zal bevallen.
  • De 1e stap bestaat uit bekkenbodemspieroefeningen of een pessarium (zie Details).
  • Vrouwen die alleen incontinent zijn bij specifieke activiteiten, zoals sporten, zouden een grote tampon kunnen dragen tijdens die activiteiten, al is het effect daarvan niet goed onderzocht (zie Details); het dragen van een pessarium in die situaties is ook een mogelijkheid.
Details
Effectiviteit bekkenbodemspieroefeningen bij stressincontinentie

Achtergrond

Door het doen van bekkenbodemspieroefeningen wordt het herhaald, willekeurig aanspannen en ontspannen van de bekkenbodemspieren aangeleerd. Het doel is het realiseren en vervolgens behouden van een optimale functie van de bekkenbodemspieren (qua kracht, coördinatie, timing). Hierdoor wordt de urethra beter afgesloten bij intra-abdominale drukverhoging, waardoor ongewild urineverlies wordt tegengegaan. 81

Uitgangsvraag

Wat is het effect van bekkenbodemspieroefeningen in vergelijking met geen behandeling bij vrouwen met stressincontinentie?

Relevante uitkomstmaten
  • kans op subjectieve genezing van de klachten;
  • kans op subjectieve verbetering van de klachten;
  • het aantal incontinente episodes per 24 uur;
  • ziektespecifieke kwaliteit van leven;
  • de tevredenheid van de vrouw;
  • bijwerkingen.

Resultaten

Beschrijving onderzoeken

Bekkenbodemspieroefeningen in vergelijking met geen behandeling:

In een systematische review worden 9 RCT’s (n = 426) besproken waarin het effect van bekkenbodemspieroefeningen in vergelijking met geen behandeling, nepbehandeling of placebo werd onderzocht bij vrouwen met stressincontinentie. 81 Exclusiecriteria waren: ernstige prolaps (tot voorbij de hymenring), urgency-incontinentie, eerdere operatie vanwege stressincontinentie en neurologische aandoeningen. De gemiddelde leeftijd van de vrouwen varieerde van 46 tot 77 jaar. In alle onderzoeken leerden de vrouwen dagelijks 30 tot 100 bekkenbodemcontracties uit te voeren. De instructies werden gegeven door een fysiotherapeut, gespecialiseerde verpleegkundige of huisarts. De mate van contact met de hulpverlener varieerde van om de dag tot geen contact na instructie. De behandelduur varieerde van 8 weken tot 6 maanden.

Kwaliteit van bewijs

De auteurs van de Cochrane-review beoordelen de kwaliteit van de geïncludeerde onderzoeken als matig. Er was vaak kans op bias vanwege het ontbreken van een heldere omschrijving van de gebruikte methode voor randomisatie en allocatie, het feit dat blindering vanwege de aard van de interventie niet mogelijk was (hoewel eenzijdige blindering van de beoordelaars in een deel van de onderzoeken wel werd toegepast) en het feit dat niet in alle onderzoeken een ‘intention to treat’-analyse is gedaan. Daarnaast was sprake van onnauwkeurigheid doordat onderzoeken vaak maar weinig patiënten includeerden. Er was aanzienlijke heterogeniteit tussen de verschillende onderzoeken, maar deze was grotendeels te verklaren door onderlinge verschillen in de onderzoeksopzet, patiëntenpopulatie en de mate van intensiteit van de interventie. Per onderzoek is ook de invulling van het subjectieve begrip ‘genezing’ of ‘verbetering’ verschillend. De gehanteerde definitie is in veel onderzoeken niet duidelijk, wat betrouwbare kwantificering van het effect bemoeilijkt.

Effectiviteit

De kans op subjectieve genezing (4 onderzoeken, n = 165) was gemiddeld 56% in de interventiegroep versus 6% in de controlegroep (RR 8,38; 95%-BI 3,68 tot 19,07). De kans op subjectieve verbetering of genezing (2 onderzoeken, n = 121) was gemiddeld 55% in de interventiegroep en 3% in de controlegroep (RR 17,33; 95%-BI 4,31 tot 69,64). Het effect bij oudere vrouwen leek vergelijkbaar te zijn met het effect bij jongere vrouwen. Een jaar na het beëindigen van de behandeling was 44% van de vrouwen in de interventiegroep nog genezen of verbeterd, versus geen van de vrouwen in de controlegroep, maar dit werd slechts in een onderzoek gemeten (n = 51). Het aantal incontinente episodes per 24 uur (4 onderzoeken, n = 253) was in de interventiegroepen significant lager dan in de controlegroepen (gemiddeld verschil −1,21; 95%-BI −1,52 tot −0,89). De uitkomsten op de ziektespecifieke kwaliteit van leven (3 onderzoeken, n = 145) waren inconsistent. In de interventiegroepen was gemiddeld 71% van de vrouwen tevreden over de behandeling, terwijl dit in de controlegroepen gemiddeld slechts 13% was (RR 5,32; 95%-BI 2,63 tot 10,74) (2 onderzoeken, n = 105).

Bijwerkingen

In slechts een onderzoek meldden de auteurs dat enkele vrouwen door bekkenbodemspieroefeningen een onaangenaam gevoel of een urineweginfectie kregen.

Conclusie

Er is bewijs van matige kwaliteit voor het bestaan van een effect op urine-incontinentie van bekkenbodemspieroefeningen in vergelijking met geen behandeling bij vrouwen met stressincontinentie (ook bij oudere vrouwen). Er is onzekerheid over het effect op langere termijn.

Van bewijs naar aanbeveling

Het bewijs voor effectiviteit van bekkenbodemspieroefeningen wordt weliswaar beoordeeld als van matige kwaliteit, maar de resultaten van de onderzoeken wijzen allemaal op een positief effect. Er is dus geen twijfel over het feit dat het doen van bekkenbodemspieroefeningen een positief effect heeft op urine-incontinentie. Het effect op langere termijn hangt waarschijnlijk samen met de mate waarin de vrouw de oefeningen blijft doen. 80

Aanbeveling

Bespreek met vrouwen met stressincontinentie de optie om bekkenbodemspieroefeningen te gaan doen, met het doel deze spieren te versterken en de timing en coördinatie van het aanspannen ervan te verbeteren.

Het pessarium

Achtergrond

Het veronderstelde werkingsmechanisme van een pessarium is dat deze steun kan geven aan de urethra en/of de blaashals, zodat er een weerstand is bij het toenemen van de intra-abdominale druk en de urethra afgesloten wordt. Ook de sluitingsdruk van de urethra kan groter worden door de druk van het hulpmiddel op de urethra via de vaginavoorwand.

Uitgangsvraag

Wat is het effect van het pessarium in vergelijking met niets doen of bekkenbodemspieroefeningen bij de behandeling van stressincontinentie?

Relevante uitkomstmaten
  • kans op subjectieve genezing van de klachten;
  • kans op subjectieve verbetering van de klachten;
  • het aantal incontinente episodes per 24 uur;
  • ziektespecifieke kwaliteit van leven;
  • de tevredenheid van de vrouw;
  • bijwerkingen.

Bewijs

Bron en kwaliteit van bewijs

In een Cochrane-review worden 4 RCT’s (n = 564) beschreven waarin bij vrouwen met stressincontinentie in de tweede lijn het effect van intravaginale hulpmiddelen, zoals een pessarium, wordt onderzocht. 82 In het enige onderzoek dat relevante effect-uitkomstmaten hanteerde, een RCT (n = 446) van goede kwaliteit, werd het effect van een pessarium (ring of schotelvorm, afhankelijk van welk het beste paste) vergeleken met bekkenbodemspieroefeningen of de combinatie van beide interventies (deze laatste behandelarm wordt hier buiten beschouwing gelaten). De gemiddelde leeftijd van de vrouwen was 50 jaar. De behandeling duurde 8 weken en de follow-up was 1 jaar. Na afloop van de interventie werden vrouwen aangemoedigd de interventies voort te zetten. Vrouwen met een prolaps voorbij de hymenring werden uitgesloten van deelname aan het onderzoek.

Een na de Cochrane-review verschenen RCT waarin het effect van een op een ringpessarium lijkend hulpmiddel werd vergeleken met geen behandeling is niet meegenomen, vanwege de lage kwaliteit, gebrek aan power en korte follow-upduur. 83

Effectiviteit

Tussen vrouwen die een pessarium gebruikten en vrouwen die bekkenbodemspieroefeningen deden waren na 3 en na 12 maanden geen significante verschillen aantoonbaar op de uitkomstmaten met betrekking tot subjectieve verbetering van de incontinentie. Bijvoorbeeld was na 12 maanden het aantal incontinente episodes met minimaal 75% gereduceerd bij 35% van de pessariumgebruiksters en bij 40% van de vrouwen die bekkenbodemspieroefeningen deden (RR 0,93; 95%-BI 0,68 tot 1,26). Ook voor de mate van tevredenheid van de vrouwen met de behandeling waren geen significante verschillen aantoonbaar: na 12 maanden was in beide groepen de helft van de vrouwen tevreden over de behandeling (RR 0,97; 95%-BI 0,78 tot 1,21). Na een jaar was 38% van de pessariumgebruiksters en 32% van de vrouwen die bekkenbodemspieroefeningen deden gestopt met de behandeling vanwege gebrek aan effect of ontevredenheid met de behandeling (RR 1,10; 95%-BI 0,80 tot 1,52). 82

Bijwerkingen

Een regelmatig voorkomende bijwerking van het pessarium is een onprettig gevoel of pijn. 83 82

Conclusie

Er is beperkt bewijs (op basis van 1 RCT) van goede kwaliteit voor een gelijkwaardig effect van een pessarium ten opzichte van bekkenbodemspieroefeningen bij vrouwen met stressincontinentie.

Van conclusie naar aanbeveling

Een onprettig gevoel of pijn door het dragen van een pessarium betekent dat het pessarium niet de goede maat heeft, of niet goed is ingebracht.

Uit observationele onderzoeken blijkt dat ongeveer de helft van de vrouwen die vanwege incontinentie starten met het gebruik van een pessarium dit gebruik voortzetten op de langere termijn, omdat ze tevreden zijn over het effect. 84 85 86

In een observationeel onderzoek bij vrouwen met urogenitale prolaps in 4 Nederlandse huisartsenpraktijken werd onder andere onderzocht om welke redenen vrouwen stopten met het gebruik van een pessarium. Van de 192 vrouwen die een pessarium kregen kreeg 17% last van fluor en 17% van een drukulcus. Bij 56% werd het pessarium na verloop van tijd verwijderd (mediane in situ duur 5,4 jaar (SD 5,4 jaar). Bij ruim de helft van deze vrouwen waren klachten ten gevolge van het pessarium (vooral fluor en drukulcera) de reden voor verwijdering en bij 24% van deze vrouwen was de reden dat het pessarium niet (meer) effectief was. Bij 2% van de vrouwen verergerde de incontinentie door het dragen van het pessarium. 87

Een praktisch nadeel van een pessarium is dat het periodiek schoongemaakt moet worden en dat er kans is op het ontstaan van decubitus van de vaginawand.

Aanbeveling

Bespreek de optie om een pessarium te gebruiken bij vrouwen met stressincontinentie.

Tampon

In een systematische review wordt een kleine cross-over-RCT besproken waarin 18 vrouwen afwisselend tijdens het sporten een tampon droegen of geen behandeling kregen. Door de tampon was het urineverlies in opvangmateriaal tijdens het sporten niet significant minder dan met geen behandeling (gemiddeld verschil 14,3 gram; 95%-BI-38,4 tot 9,8). Er werden geen subjectieve uitkomstmaten, zoals tevredenheid van de vrouw, gerapporteerd. 82 Gezien dit beperkte onderzoek met zeer weinig patiënten en weinig relevante uitkomstmaten is de conclusie dat er te weinig bekend is over het effect van de tampon. Op basis van positieve ervaringen geeft de werkgroep echter toch in overweging om met vrouwen die alleen bij bepaalde activiteiten, zoals bij het sporten, incontinent zijn, de optie te bespreken om tijdens die activiteiten een tampon te dragen. Het voordeel hiervan is dat vrijwel elke vrouw hiermee bekend is en het dus makkelijk te proberen is.

Zwangerschap en bevalling
Naar Samenvatting ›
  • Bespreek het gunstige natuurlijke beloop: 6 maanden na de bevalling is de incontinentie zonder behandeling genezen bij 55%, na bekkenbodemspieroefeningen bij 70% (zie Details en Epidemiologie).
  • Weeg daarom met de vrouw afwachtend beleid tot 6 maanden na de bevalling af tegen conservatieve behandeling.
Details
Van bewijs naar aanbeveling

Het effect van bekkenbodemspieroefeningen lijkt bij zwangere of pas bevallen vrouwen kleiner te zijn dan bij andere vrouwen. Mogelijk is dit te verklaren door de grote mate van spontaan herstel.

Aanbeveling

Bespreek met zwangere of pas bevallen vrouwen met urine-incontinentie het normale beloop (bij de helft van de vrouwen gaat de incontinentie vanzelf over binnen een half jaar na de bevalling). Bespreek met de vrouw wat haar voorkeur heeft: meteen starten met bekkenbodemspieroefeningen of een expectatief beleid volgen tot een half jaar na de bevalling.

Samenvatting van het bewijs
Achtergrond

Stressincontinentie voor urine treedt regelmatig op in de zwangerschap of na de bevalling. 9

Uitgangsvraag

Wat is het effect van bekkenbodemspieroefeningen bij incontinentie in de zwangerschap of na de bevalling?

Relevante uitkomstmaten

Incontinentie aan het eind van de zwangerschap en op korte en lange termijn na de bevalling

Bewijs

Bron

In een Cochrane-review worden 6 RCT’s (n = 1641) naar het effect van bekkenbodemspieroefeningen bij urine-incontinentie in de zwangerschap of na de bevalling besproken. 88 Bij 3 onderzoeken werden de oefeningen tijdens de zwangerschap gestart, bij de overige minimaal 3 maanden postnataal. De aard en intensiteit van de interventies wisselde nogal tussen de onderzoeken en is niet altijd adequaat beschreven. De controlegroepen kregen het gebruikelijke beleid, dat vaak bestond uit enige (schriftelijke) instructie voor bekkenbodemspieroefeningen. Zowel primi- als multiparae werden geïncludeerd.

Naast deze review is een systematische review verschenen die grotendeels dezelfde onderzoeken bespreekt en die tot vergelijkbare bevindingen komt. 89 Om die reden wordt deze review hier verder niet beschreven.

Kwaliteit van het bewijs

De auteurs van de Cochrane-review beoordelen de kwaliteit van de ingesloten onderzoeken als redelijk. Aspecten met negatieve invloed op de kwaliteit waren: het feit dat blindering vanwege de aard van de interventie niet mogelijk was; onnauwkeurigheid die ontstond doordat onderzoeken met weinig patiënten waren gedaan en heterogeniteit tussen onderzoeken. Per onderzoek is ook de invulling van het subjectieve begrip ‘genezing’ of ‘verbetering’ verschillend. De gehanteerde definitie is in veel onderzoeken niet duidelijk, wat betrouwbare kwantificering van het effect bemoeilijkt. Voor deze factoren is gecorrigeerd in de analyse.

Effectiviteit

Antenatale bekkenbodemspieroefeningen in vergelijking met geen behandeling:

De kans op incontinentie laat in de zwangerschap (2 RCT’s, n = 304) was niet significant lager in de groep die bekkenbodemspieroefeningen deed in vergelijking met de controlegroep (RR 0,81; 95%-BI 0,56 tot 1,18). Ook de kans op incontinentie 0 tot 3 maanden na de bevalling (2 RCT’s, n = 292) en 6 tot 12 maanden na de bevalling (2 RCT’s, n = 869) verschilde niet significant tussen de groepen.

Postnatale bekkenbodemoefeningen in vergelijking met geen behandeling:

De kans op incontinentie 6 tot 12 maanden na de bevalling (3 RCT’s, n = 673) was door het doen van bekkenbodemspieroefeningen niet significant lager (RR 0,60; 95%-BI 0,35 tot 1,03). Ook na 6 jaar (1 RCT, n = 516) was er geen verschil tussen de groepen.

Overall was de kans op nog bestaan van de urine-incontinentie door het doen van bekkenbodemspieroefeningen (ante- en/of postnataal) 6 tot 12 maanden na de bevalling 31% en bij geen behandeling 45%. Dit overall effect was wel significant (RR 0,58; 95%-BI 0,39 tot 0,87).

De auteurs merken op dat in onderzoeken met een interventie van goede kwaliteit het effect groter was.

Bijwerkingen

Slechts 2 RCT’s rapporteerden over bijwerkingen. In een RCT stopten 2 van de 43 vrouwen met bekkenbodemspieroefeningen vanwege pijn in de bekkenbodem; in een andere RCT traden geen bijwerkingen op.

Conclusie

Er is onduidelijkheid over het effect van bekkenbodemspieroefeningen bij zwangere en pas bevallen vrouwen met urine-incontinentie.

Ernstige klachten
Naar Samenvatting ›

Bespreek bij vrouwen met ernstige klachten (meerdere keren per week incontinentie met veel hinder) de voor- en nadelen van een midurethraalbandje als 1e behandelkeus versus conservatieve behandeling (zie tabel 1) (zie Details).

Details
Van bewijs naar aanbeveling

Het verschil in effectiviteit tussen het plaatsen van een midurethraalbandje en bekkenbodemspieroefeningen is in een onderzoek duidelijk aangetoond. De grootte van het verschil in effectiviteit is op basis van dit ene onderzoek niet betrouwbaar vast te stellen, omdat zowel het effect van het plaatsen van een midurethraalbandje als het effect van bekkenbodemspieroefeningen per onderzoek verschillend is, en het verschil in effectiviteit dus waarschijnlijk ook. Het plaatsen van een midurethraalbandje kan gepaard gaan met ernstige bijwerkingen, terwijl bekkenbodemspieroefeningen veilig zijn. Ook bij vrouwen met ernstige klachten kunnen bekkenbodemspieroefeningen effectief zijn. Alleen bij vrouwen met meerdere keren urine-incontinentie per week die daarvan veel hinder ondervinden vindt de werkgroep dat het plaatsen van een midurethraalbandje als initieel beleid een optie is.

Aanbeveling

Bespreek de optie om te verwijzen voor het plaatsen van een midurethraalbandje met vrouwen met stressincontinentie:

  • die meerdere keren per week incontinent zijn en daarvan veel hinder ondervinden;
  • bij wie conservatieve therapie (bekkenbodemspieroefeningen en/of een pessarium) na drie maanden onvoldoende effectief is.
Samenvatting van het bewijs
Achtergrond

Plaatsing van een midurethraalbandje, ook wel tension free vaginal tape (TVT) of transobturator tape (TOT) genoemd) is bij zowel urologen als gynaecologen ingreep van eerste keuze geworden als conservatieve behandelingen hebben gefaald bij stressincontinentie. Er wordt dan een kunststof bandje via een kleine incisie spanningsloos onder de urethra door naar de buikwand geleid (TVT). De TOT is gebaseerd op hetzelfde principe, maar hierbij wordt het bandje op een andere wijze geplaatst. In dit detail staat een overzicht van het aangetoonde effect en complicaties van het midurethrale bandje in het algemeen, bij oudere vrouwen en in vergelijking met bekkenbodemspieroefeningen.

    Bewijs/bron

    Algemeen:

    In een systematische review en meta-analyse worden 49 RCT’s besproken waarin het effect en bijwerkingen van het plaatsen van een midurethraalbandje werd vergeleken met de traditionele colposuspensieoperatie of met een andere techniek of benadering voor het plaatsen van een midurethraalbandje (bijvoorbeeld minimaal invasief of pubovaginaal). Daarnaast worden 39 onderzoeken besproken met observationele opzet, als aanvulling op de data over bijwerkingen en complicaties. 90 De onderzoekers sloten alleen onderzoeken in met een minimale follow-upduur van 12 maanden. Na het verschijnen van deze systematische review zijn resultaten gepubliceerd van 5-jaarsfollow-up van 2 in de systematische review besproken RCT’s (n = 268 respectievelijk 404), waarin de TVT met de TOT vergeleken werd. 91 92 Daarnaast zijn resultaten van een gelijksoortige RCT (n = 100) met een follow-upduur van 46 maanden gepubliceerd. 93 Verder zijn 2 cohortonderzoeken met langeretermijnfollow-up (17 jaar en 10 jaar) gepubliceerd, met respectievelijk 90 en 603 vrouwen die een TVT-procedure hebben ondergaan. 94 95

    In vergelijking met bekkenbodemspieroefeningen:

    In een in Nederland uitgevoerde RCT (n = 417) werd bij vrouwen met matig ernstige of ernstige stressincontinentie die verwezen waren naar de tweede lijn het effect van plaatsing van een midurethraalbandje (ook wel TVT, TOT of MUS genoemd) vergeleken met het effect van bekkenbodemspieroefeningen. 96 Matig ernstige incontinentie is gedefinieerd als wekelijks tot dagelijks enkele druppels ongewild urineverlies of meer dan enkele druppels urineverlies minstens een keer per maand, maar minder dan een keer per week. Ernstige incontinentie is gedefinieerd als minimaal een keer per week meer dan druppels ongewild urineverlies. 98 Op een schaal van 0 tot 100 was de gemiddelde score voor impact van urine-incontinentie bij de deelneemsters 42. Vrouwen met een prolaps tot voorbij de hymenring werden geëxcludeerd. In beide onderzoeksgroepen had ongeveer 1 op de 5 vrouwen in het verleden (meer dan 6 maanden voor het onderzoek) al bekkenbodemspieroefeningen gedaan. De bekkenbodemspieroefeningen werden begeleid door een geregistreerde bekkenfysiotherapeut en behelsden 9 sessies in 9 tot 18 weken. De vrouwen leerden om dagelijks 3 maal 8 tot 12 keer hun bekkenbodem aan te spannen. De follow-up was een jaar. Als vervolg op dit onderzoek hebben Labrie et al. geanalyseerd welke factoren voorspellend waren voor het alsnog ondergaan van een operatie na randomisatie voor bekkenbodemspieroefeningen. 97

    Oudere vrouwen:

    Met betrekking tot oudere vrouwen is een RCT gepubliceerd waarin bij 69 vrouwen ouder dan 70 jaar die verwezen waren naar de tweede lijn het effect werd vergeleken van het plaatsen van een midurethraalbandje met een expectatief beleid. De vrouwen waren minstens een keer per dag incontinent. 99 Verder is een geplande secundaire analyse gepubliceerd van een RCT (n = 170) die door Schimpf et al. ook besproken wordt. Hierin wordt gekeken welke factoren voorspellend zijn voor het falen van een TVT of TOT. 100

    Kwaliteit

    De kwaliteit van de onderzoeken in de systematische review van Schimpf et al. wordt door de auteurs van de systematische review gemiddeld als redelijk beoordeeld, maar zij beschreven niet expliciet welke tekortkomingen de onderzoeken hadden. Beperkend voor de kwaliteit van de meta-analyse en alle afzonderlijk besproken onderzoeken is het risico van attritiebias, doordat naarmate de follow-upduur langer is relatief veel patiënten selectief uitvallen. Het is niet altijd duidelijk in hoeverre de resultaten hiervoor zijn gecorrigeerd. Een andere beperking voor de kwaliteit van de onderzoeken is de uiteenlopende manier waarop effectiviteit, bijwerkingen en complicaties werden bijgehouden, wat de interpretatie en vergelijking van de resultaten bemoeilijkt. De RCT en vervolganalyse van Labrie et al. zijn van goede kwaliteit. Aangezien blindering niet mogelijk was vanwege de aard van de interventies, is er een risico op bias. Daarnaast zijn de resultaten in deze tweedelijnspopulatie niet zonder meer te extrapoleren naar de eerste lijn. De resultaten van de vervolganalyse zijn van beperkte waarde, aangezien zij niet gevalideerd zijn in grotere patiëntenpopulaties.

    Effect

    Algemeen:

    Een jaar na het plaatsen van een midurethraalbandje rapporteerde 73% van de vrouwen die een TVT kregen (n = 1375) en 74% van de vrouwen die een TOT kregen (n = 1084) niet meer incontinent te zijn. Na een jaar was 90% van de vrouwen (n = 647) tevreden over het behandelresultaat. In 4 onderzoeken (n = 335) met een follow-upduur van 2 jaar of langer (range 2 tot 4 jaar) was het subjectieve genezingspercentage 57% in de TVT-groep (n = 193) en 84% in de TOT-groep (n = 142). Er waren geen significante verschillen tussen de verschillende technieken en ook niet met de colposuspensieoperatie. Er waren geen tevredenheidsgegevens uit onderzoeken met een langere follow-upduur. 90 In de vervolgpublicatie van Laurikainen et al. was na 5 jaar 85% van de vrouwen uit de TVT-groep en 86% van de vrouwen uit de TOT-groep volledig tevreden over het resultaat van de operatie. Dit was iets lager dan de tevredenheidspercentages een jaar na de operatie: respectievelijk 90% en 93%. 92 90 In de vervolgpublicatie van Kenton et al. was na 5 jaar de behandeling succesvol (gedefinieerd als geen vervolgbehandeling voor urine-incontinentie en geen stressincontinentiesymptomen volgens de vrouw) bij 51% van de vrouwen uit de TVT-groep en 43% van de vrouwen uit de TOT-groep (niet-significant verschil). Dit was iets lager dan een jaar na de operatie, want toen was de operatie succesvol bij respectievelijk 62% en 56%. De tevredenheid van de vrouwen nam ook af, respectievelijk van 86% en 90% naar 79% en 85%. 91 90 In de na de meta-analyse van Schimpf et al. verschenen RCT van Nyyssonen et al. was het subjectieve genezingspercentage na 46 maanden in beide groepen 81%. Respectievelijk 79% en 74% van de vrouwen was tevreden over het resultaat. 93 In het cohortonderzoek van Nilsson et al. was 17 jaar na plaatsen van een TVT bij 87% van de vrouwen de incontinentie subjectief genezen of duidelijk verbeterd. 94 In het andere cohortonderzoek was 10 jaar na het plaatsen van een retropubische TVT 76% van de vrouwen subjectief genezen en 83% van de vrouwen heel tevreden met het resultaat. 95

    In vergelijking met bekkenbodemspieroefeningen:

    Van de 202 vrouwen die gerandomiseerd waren voor bekkenbodemspieroefeningen werden 99 tijdens het onderzoek alsnog geopereerd vanwege ontevredenheid over het effect van bekkenbodemspieroefeningen. Dit gebeurde na gemiddeld 31,7 ± 12,7 weken. Na 12 maanden gaf 32% van de vrouwen die alleen bekkenbodemspieroefeningen kregen (n = 103) zeer veel of veel verbetering aan op de PGI-I (patient global impression of improvement, in dit onderzoek de primaire uitkomstmaat), ten opzichte van 91% van de vrouwen die meteen een midurethraalbandje hadden gekregen (n = 215) en 94% van de vrouwen die initieel bekkenbodemspieroefeningen kregen en later alsnog een bandje hebben gekregen (n = 99). Subjectieve genezing (bevestigend antwoord op de vraag of tijdens lichamelijke activiteit, hoesten of niezen ongewild urineverlies voorkwam) trad op bij respectievelijk 16%, 85% en 87% van de vrouwen. 96 De kans op het alsnog ondergaan van een operatie na randomisatie voor bekkenbodemspieroefeningen was hoger bij vrouwen jonger dan 55 jaar, hoger opleidingsniveau, ernstige urine-incontinentie en bij hoge impact van de incontinentie op de kwaliteit van leven. 97

    Oudere vrouwen:

    In de RCT van Campeau et al. was bij de oudere vrouwen die een midurethraalbandje kregen (n = 31) na een half jaar de ziektespecifieke kwaliteit van leven significant gestegen, in vergelijking met de oudere vrouwen in de controlegroep (n = 27). De ziektespecifieke kwaliteit van leven werd gemeten met de I-QOL, een gevalideerde vragenlijst met score 0 tot 100, waarbij hogere scores hogere kwaliteit van leven impliceren. De stijging in de interventiegroep was 38,7 ± 22,4 (tot een gemiddelde score van 96,5 ± 15,5) en in de controlegroep 2,7 ± 16,4 (tot een gemiddelde score van 61,6 ± 19,8; p < 0,0001). Genezings- of verbeteringspercentages werden niet gemeten. 99 In de geplande subanalyse van een RCT uit de meta-analyse van Schimpf et al. bleek leeftijd de enige factor te zijn die onafhankelijk was geassocieerd met de kans op falen van de operatie. Van vrouwen van 50 jaar of jonger had na 1 jaar ongeveer 12% nog of weer stressincontinentie, maar van 80-jarigen was dit 50% (OR 1,7; 95%-BI 1,1 tot 2,6 per decennium). Er was geen verschil tussen de TVT en TOT. 100

    Complicaties

    Algemeen:

    Gemiddeld 2% van de vrouwen had heroperatie nodig in verband met erosie van het bandje; overactieve blaas/urgencyklachten treden op bij gemiddeld 6%; gemiddeld 3% heeft urineretentie die binnen 6 weken postoperatief herstelt; 3% heeft urineretentie die niet na 6 weken herstelt; 1% moet opnieuw geopereerd worden vanwege urineretentie; blaasperforatie treedt bij 3% van de vrouwen op en bij 2% komen de uiteinden van het bandje bloot te liggen. 90 De daarna gepubliceerde (vervolgen op) RCT’s met follow-upduur van 5 jaar laten zien dat ook dan de novo urgency-incontinentie) voorkomt (door Laurikainen et al. en Kenton et al. gerapporteerd: prevalentie respectievelijk 3% en 9%). De relatie met de operatie zal niet altijd even duidelijk zijn. Daarnaast komen recidiverende urineweginfecties regelmatig voor (door Laurikainen et al. en Kenton et al. gerapporteerd: prevalentie in beide onderzoeken 6%). Het is echter niet duidelijk in hoeverre deze prevalentie verschilt van vrouwen die niet geopereerd zijn. Problemen met de blaaslediging kwamen na 5 jaar ook nog voor. Nyyssonen et al. rapporteren dat 12% van de vrouwen het subjectieve gevoel had de blaas niet volledig te kunnen legen tijdens de mictie. Laurikainen et al. rapporteren dat 5% van de vrouwen een klinisch relevant residu had na de mictie (in dit onderzoek gedefinieerd als > 100 ml). Problemen met de tape (erosie, expulsie) kwamen zelden voor meer dan 1 jaar postoperatief. 91 92 93

    In vergelijking met bekkenbodemspieroefeningen:

    In het onderzoek van Labrie et al. traden bij 41 van de 314 geopereerde vrouwen in totaal 65 per- en postoperatieve complicaties op. Dit varieerde van complicaties die over het algemeen geen klinische gevolgen hebben, zoals blaasperforatie (2%), blauwe plekken (6%), perforatie van de vagina (3%) tot complicaties die wel klinische gevolgen hebben, zoals veel bloedverlies (1%) en urgency-incontinentie (6%). Heroperatie, bijvoorbeeld omdat de uiteinden van het bandje bloot waren komen te liggen, of om het bandje losser te maken, was nodig bij 6 vrouwen (2%). Door bekkenbodemspieroefeningen traden geen bijwerkingen op. 96

    Oudere vrouwen:

    Complicaties kwamen bij de oudere vrouwen die geopereerd werden in de RCT van Campeau et al. regelmatig voor: bij 23% trad een blaasperforatie op (zonder klinische consequenties) en urineretentie trad op bij 13%, waarvan de helft over was nadat de vrouw een week een verblijfskatheter gedragen had. Bij 2 vrouwen (6%) moest het bandje operatief losser gemaakt worden. Bij een vrouw (3%) trad de novo urgency-incontinentie op. 99

    Conclusie

    Algemeen:

    Door het plaatsen van een midurethraalbandje zijn na een jaar ongeveer drie op de vier vrouwen met stressincontinentie niet meer incontinent. Op langere termijn lijkt dit effect iets af te nemen en zijn globaal twee op de drie vrouwen subjectief genezen. De interpretatie van langeretermijnresultaten wordt bemoeilijkt vanwege het risico op attritiebias door selectieve uitval van deelnemers naarmate de follow-up van het onderzoek langer is. De meestvoorkomende complicaties zijn het de novo optreden van urgency-incontinentie en blaasledigingsstoornissen.

    In vergelijking met bekkenbodemspieroefeningen:

    Er is beperkt bewijs (1 onderzoek) van goede kwaliteit dat het plaatsen van een midurethraalbandje bij vrouwen met minimaal een keer per week stressincontinentie in de tweede lijn effectiever is dan het doen van bekkenbodemspieroefeningen. Er zijn aanwijzingen dat vrouwen met een leeftijd jonger dan 55 jaar, hoog opleidingsniveau, ernstige urine-incontinentie en bij wie de incontinentie grote impact op de kwaliteit van leven heeft, vaker alsnog worden geopereerd nadat ze bekkenbodemspiertraining hadden gedaan.

    Oudere vrouwen:

    Ook bij oudere vrouwen lijkt het plaatsen van een midurethraalbandje effectief te zijn, maar bij hen lijkt de kans op falen van de behandeling wel groter dan bij jongere vrouwen en de kans op complicaties is mogelijk ook iets hoger (beperkt bewijs).

    Prolaps
    Naar Samenvatting ›
    • Er is weinig bekend over de effectiviteit van een midurethraalbandje bij vrouwen met een prolaps voorbij de hymenring. Bespreek met deze vrouwen ook de conservatieve behandelopties uit tabel 1, waarbij de voorkeur uitgaat naar een pessarium.
    • Bespreek bij onvoldoende effect van conservatieve behandeling de mogelijkheid van een operatieve ingreep; afhankelijk van de ernst van de prolaps(klachten) kan deze bestaan uit het plaatsen van een midurethraalbandje, operatieve prolapscorrectie of beide (zie Details).

    Tabel 1 Behandelopties bij stressincontinentie

    Behandeloptie

    Doel

    Kenmerken

    Bekkenbodemspier-oefeningen (zie Details en Voorlichting en advies)

    Verbeteren van de kracht en coördinatie van de bekkenbodemspieren zodat de vrouw ze op het juiste moment krachtig genoeg kan aanspannen om ongewild urineverlies te voorkómen

    • Niet invasief, geen bijwerkingen
    • De vrouw moet dagelijks oefeningen doen
    • Bij 50% treedt genezing op
    • 2/3 is tevreden over het effect
    • Effect bij prolaps voorbij de hymenring niet bekend
    • Vermindert bij prolaps tot boven de hymenring ook eventuele prolapsklachten
    • Effect hangt af van de therapietrouw
    • Om effect te behouden moet de vrouw de oefeningen blijven doen

    Pessarium (zie Details en Voorlichting en advies)

    Ondersteuning van de urethra en/of de blaashals, zodat de urethra, en dus de blaas, bij drukverhogingen in de buik beter afgesloten wordt

    • Niet invasief, geen ernstige bijwerkingen
    • Uit 1 onderzoek blijkt dat na 1 jaar effect en tevredenheid vergelijkbaar zijn met bekkenbodemspieroefeningen
    • Effect aangetoond bij vrouwen zonder prolaps en bij prolaps tot boven de hymenring
    • Aanwijzingen voor effect bij prolaps voorbij de hymenring)
    • Vermindert ook eventuele prolapsklachten
    • Dagelijkse oefeningen niet nodig
    • Kan kan zelf ingebracht en verwijderd worden, dus specifiek gedragen worden in situaties waarin het ongewilde urineverlies zich voordoet, zoals sporten
    • Moet regelmatig gereinigd worden (door de vrouw zelf of door de huisarts)
    • 50% stopt, van wie ruim 1/2 vanwege fluor, vaginale irritatie en drukulcera en 1/4 vanwege onvoldoende effect
    • In zeldzame gevallen kan de incontinentie acuut verergeren

    Midurethraalbandje (zie Ernstige klachten)

    Optillen en ondersteunen van de urethra, waardoor deze de blaas beter kan afsluiten

    Onder spinale anesthesie of algehele narcose wordt een incisie gemaakt in de vaginavoorwand. Via 2 incisies, ofwel net boven het schaambeen ofwel aan de binnenzijde van het bovenbeen, wordt het bandje spanningsloos onder de urethra gelegd en de uiteinden net onder huidniveau afgeknipt

    De ingreep duurt ongeveer 30 minuten; de vrouw kan dezelfde dag naar huis

    • 1 jaar na de ingreep rapporteren 3 van de 4 vrouwen genezen te zijn en is bijna iedereen tevreden over het resultaat; na 5 jaar is dit resultaat iets afgenomen en zeggen 2 van de 3 vrouwen genezen te zijn
    • Postoperatieve complicaties: 6% urgency(-incontinentie); 6% urineretentie die bij de helft (3%) langer dan 6 weken aanhoudt en waarvoor bij 1% heroperatie nodig is; 2% wordt opnieuw geopereerd, onder andere vanwege erosie van het bandje
    • Uit 1 onderzoek in de 2e lijn blijkt een midurethraalbandje bij vrouwen met minimaal 1 × per week ongewild urineverlies na 1 jaar effectiever dan bekkenbodemspieroefeningen: 91% rapporteert veel of zeer veel verbetering versus 32% bij bekkenbodemspieroefeningen
    • Effect niet bekend bij prolaps voorbij de hymenring
    Details
    Van bewijs naar aanbeveling

    Het bewijs voor effectiviteit van bekkenbodemspieroefeningen wordt weliswaar beoordeeld als van matige kwaliteit, maar de resultaten van de onderzoeken wijzen allemaal op een positief effect. Er is dus geen twijfel over het feit dat het doen van bekkenbodemspieroefeningen een positief effect heeft op urine-incontinentie. Het effect op langere termijn hangt waarschijnlijk samen met de mate waarin de vrouw de oefeningen blijft doen. 80

    Aanbeveling

    Bespreek met vrouwen met stressincontinentie de optie om bekkenbodemspieroefeningen te gaan doen, met het doel deze spieren te versterken en de timing en coördinatie van het aanspannen ervan te verbeteren.

    Samenvatting van het bewijs
    Achtergrond

    Door het doen van bekkenbodemspieroefeningen wordt het herhaald, willekeurig aanspannen en ontspannen van de bekkenbodemspieren aangeleerd. Het doel is het realiseren en vervolgens behouden van een optimale functie van de bekkenbodemspieren (qua kracht, coördinatie, timing). Hierdoor wordt de urethra beter afgesloten bij intra-abdominale drukverhoging, waardoor ongewild urineverlies wordt tegengegaan. 81

    Uitgangsvraag

    Wat is het effect van bekkenbodemspieroefeningen in vergelijking met geen behandeling bij vrouwen met stressincontinentie?

    Relevante uitkomstmaten
    • kans op subjectieve genezing van de klachten;
    • kans op subjectieve verbetering van de klachten;
    • het aantal incontinente episodes per 24 uur;
    • ziektespecifieke kwaliteit van leven;
    • de tevredenheid van de vrouw;
    • bijwerkingen.
    Resultaten

    Beschrijving onderzoeken

    Bekkenbodemspieroefeningen in vergelijking met geen behandeling:

    In een systematische review worden 9 RCT’s (n = 426) besproken waarin het effect van bekkenbodemspieroefeningen in vergelijking met geen behandeling, nepbehandeling of placebo werd onderzocht bij vrouwen met stressincontinentie. 81 Exclusiecriteria waren: ernstige prolaps (tot voorbij de hymenring), urgency-incontinentie, eerdere operatie vanwege stressincontinentie en neurologische aandoeningen. De gemiddelde leeftijd van de vrouwen varieerde van 46 tot 77 jaar. In alle onderzoeken leerden de vrouwen dagelijks 30 tot 100 bekkenbodemcontracties uit te voeren. De instructies werden gegeven door een fysiotherapeut, gespecialiseerde verpleegkundige of huisarts. De mate van contact met de hulpverlener varieerde van om de dag tot geen contact na instructie. De behandelduur varieerde van 8 weken tot 6 maanden.

    Kwaliteit van bewijs

    De auteurs van de Cochrane-review beoordelen de kwaliteit van de geïncludeerde onderzoeken als matig. Er was vaak kans op bias vanwege het ontbreken van een heldere omschrijving van de gebruikte methode voor randomisatie en allocatie, het feit dat blindering vanwege de aard van de interventie niet mogelijk was (hoewel eenzijdige blindering van de beoordelaars in een deel van de onderzoeken wel werd toegepast) en het feit dat niet in alle onderzoeken een ‘intention to treat’-analyse is gedaan. Daarnaast was sprake van onnauwkeurigheid doordat onderzoeken vaak maar weinig patiënten includeerden. Er was aanzienlijke heterogeniteit tussen de verschillende onderzoeken, maar deze was grotendeels te verklaren door onderlinge verschillen in de onderzoeksopzet, patiëntenpopulatie en de mate van intensiteit van de interventie. Per onderzoek is ook de invulling van het subjectieve begrip ‘genezing’ of ‘verbetering’ verschillend. De gehanteerde definitie is in veel onderzoeken niet duidelijk, wat betrouwbare kwantificering van het effect bemoeilijkt.

    Effectiviteit

    De kans op subjectieve genezing (4 onderzoeken, n = 165) was gemiddeld 56% in de interventiegroep versus 6% in de controlegroep (RR 8,38; 95%-BI 3,68 tot 19,07). De kans op subjectieve verbetering of genezing (2 onderzoeken, n = 121) was gemiddeld 55% in de interventiegroep en 3% in de controlegroep (RR 17,33; 95%-BI 4,31 tot 69,64). Het effect bij oudere vrouwen leek vergelijkbaar te zijn met het effect bij jongere vrouwen. Een jaar na het beëindigen van de behandeling was 44% van de vrouwen in de interventiegroep nog genezen of verbeterd, versus geen van de vrouwen in de controlegroep, maar dit werd slechts in een onderzoek gemeten (n = 51). Het aantal incontinente episodes per 24 uur (4 onderzoeken, n = 253) was in de interventiegroepen significant lager dan in de controlegroepen (gemiddeld verschil −1,21; 95%-BI −1,52 tot −0,89). De uitkomsten op de ziektespecifieke kwaliteit van leven (3 onderzoeken, n = 145) waren inconsistent. In de interventiegroepen was gemiddeld 71% van de vrouwen tevreden over de behandeling, terwijl dit in de controlegroepen gemiddeld slechts 13% was (RR 5,32; 95%-BI 2,63 tot 10,74) (2 onderzoeken, n = 105).

    Bijwerkingen

    In slechts een onderzoek meldden de auteurs dat enkele vrouwen door bekkenbodemspieroefeningen een onaangenaam gevoel of een urineweginfectie kregen.

    Conclusie

    Er is bewijs van matige kwaliteit voor het bestaan van een effect op urine-incontinentie van bekkenbodemspieroefeningen in vergelijking met geen behandeling bij vrouwen met stressincontinentie (ook bij oudere vrouwen). Er is onzekerheid over het effect op langere termijn.

    Niet-medicamenteuze behandeling

    Naar Samenvatting ›
    Bekkenbodemspieroefeningen
    Naar Samenvatting ›
    • Overleg met de vrouw of de behandeling zal plaatsvinden in de huisartsenpraktijk dan wel door een (bekken)fysiotherapeut (zie Consultatie en verwijzing).
    • Verwijs vrouwen die te weinig controle hebben over hun bekkenbodemspieren (zie Evaluatie) in ieder geval naar de (bekken)fysiotherapeut.
    • Geef bij begeleiding in de huisartsenpraktijk naast de mondelinge instructie (zie kader Instructie bekkenbodemspieroefeningen) ook een schriftelijke instructie mee of verwijs naar Thuisarts.nl.

    Instructie bekkenbodemspieroefeningen

    Naar Samenvatting ›
    • Een oefensessie duurt 2-3 minuten en bestaat uit 10 keer maximaal aanspannen van de bekkenbodemspieren gedurende 6-8 seconden (zie kader Instructie aanspannen bekkenbodemspieren); daarna volledig ontspannen gedurende enkele seconden.
    • Blijf tijdens het aanspannen normaal doorademen.
    • Doe per dag 3 oefensessies, bouw het aantal aanspanningen per sessie en het aantal sessies per dag zo nodig geleidelijk op.
    Pessarium
    Naar Samenvatting ›

    Doorgaans voldoet een ringpessarium. Zie voor instructies voor het aanmeten en gebruiken van een pessarium de instructiefilm.

    Medicamenteuze behandeling

    Naar Samenvatting ›

    Medicamenteuze behandeling van stressincontinentie, bijvoorbeeld met duloxetine of systemische of lokale oestrogenen, wordt niet aanbevolen vanwege het beperkte effect en de bijwerkingen (zie Details).

    Details
    Duloxetine

    Achtergrond

    De werkzaamheid van serotonine-noradrenalineheropnameremmers (SNRI’s) bij (stress)incontinentie berust op blokkade van de heropname van neurotransmitters in het sacrale ruggenmerg, waardoor de contractiliteit van de urethrale sfincter toeneemt. Alleen het effect van SNRI duloxetine is onderzocht.

    Uitgangsvraag

    Wat zijn het effect en de bijwerkingen van duloxetine in vergelijking met placebo en andere behandelopties bij vrouwen met stressincontinentie?

    Relevante uitkomstmaten
    • het aantal patiënten dat subjectief niet genezen is;
    • het aantal patiënten dat subjectief niet verbeterd is;
    • aantal incontinente episodes per tijdseenheid;
    • de ziektespecifieke kwaliteit van leven.

    Resultaten

    Beschrijving onderzoeken

    In een Cochrane-review worden 8 dubbelblinde placebogecontroleerde RCT’s (n = 3944) besproken waarin het effect van SNRI duloxetine bij vrouwen met stressincontinentie werd vergeleken met placebo. 102 Daarnaast wordt een RCT (n = 200) besproken waarin het effect van behandeling met duloxetine in combinatie met nepbekkenbodemspieroefeningen (het in liggende houding optillen van billen en heupen met de voeten op de grond en de knieën gebogen) werd vergeleken met dat van placebo in combinatie met echte bekkenbodemspieroefeningen. Vrouwen in de interventiegroepen kregen dagelijks duloxetine 20 tot 80 mg gedurende 2 tot 36 weken. De follow-up was maximaal 36 weken. Er is geen onderzoek gevonden waarin het effect van duloxetine werd vergeleken met het effect van operatie. Later is nog een systematische review van Li et al. verschenen. 103 Deze review wordt hier niet besproken, omdat in deze review grotendeels dezelfde onderzoeken werden ingesloten, maar als uitkomstmaat het aantal vrouwen dat minimaal 50% minder incontinente episodes had rapporteerde, waardoor de resultaten minder goed te vergelijken zijn met de resultaten van andere interventies in andere details.

    Aanvullend bespreken Bump et al. de langetermijneffecten van duloxetine aan de hand van resultaten van het open-labelvervolg van 5 RCT’s (n = 3939), waarvan de kortetermijnresultaten in de Cochrane-review aan bod komen. 104

    Kwaliteit van het bewijs

    De auteurs van de systematische review beoordelen het risico op bias in de onderzoeken als laag (adequate randomisatie en allocation concealment, adequaat beleid met betrekking tot uitvallers). Beperkend voor de meta-analyse is dat per onderzoek de invulling van het subjectieve begrip ‘genezing’ of ‘verbetering’ verschillend is. De gehanteerde definitie is in veel onderzoeken onduidelijk, wat betrouwbare kwantificering van het effect bemoeilijkt. In de meeste onderzoeken werd een ‘intention to treat’-analyse verricht. Het betreft allemaal onderzoeken die gesponsord zijn door de fabrikant van duloxetine.

    Effectiviteit

    Met 80 mg duloxetine trad genezing van incontinentie op bij gemiddeld 11% van de patiënten, versus 8% van de placebogebruikers (RR op geen genezing 0,97; 95%-BI 0,93 tot 1,00). Verbetering trad op bij 54% van de gebruikers van duloxetine 80 mg en bij 39% van de placebogebruikers (RR op geen verbetering 0,74; 95%-BI 0,68 tot 0,81). Het effect van duloxetine 40 mg was vergelijkbaar met het effect van duloxetine 80 mg. Het effect van duloxetine 20 mg was vergelijkbaar met placebo. Berekend werd dat er per 100 vrouwen met duloxetine 3 meer genazen en 15 meer duidelijk verbeterden dan met placebo. Het aantal incontinente episodes werd met duloxetine ongeveer gehalveerd, terwijl met placebo gemiddeld 25% reductie optrad. De ziektespecifieke kwaliteit van leven (gemeten met score op de gevalideerde vragenlijst I-QOL, met score 0 tot 100 waarbij hoge scores hogere kwaliteit van leven impliceren) nam met duloxetine 80 mg gemiddeld met 4,5 punten meer toe dan met placebo (95%-BI 2,83 tot 6,18).

    In het onderzoek dat behandeling met duloxetine en nepbekkenbodemspieroefeningen vergeleek met placebo en echte bekkenbodemspieroefeningen nam het aantal incontinente episodes in de duloxetinegroep af met 57% en in de placebogroep met bekkenbodemspieroefeningen met 35% (p < 0,05). 102 Het effect van duloxetine bleef gedurende de open-labelfollow-upperiode van 30 maanden bestaan. 104

    Bijwerkingen

    Van de duloxetinegebruiksters meldde 86% bijwerkingen, versus 58% van de placebogebruiksters (RR 1,31; 95%-BI 1,24 tot 1,39). Misselijkheid kwam het meest voor, gevolgd door obstipatie, droge mond, duizeligheid, moeheid en slapeloosheid. Van de duloxetinegebruiksters stopte 18% vanwege bijwerkingen voortijdig met deelname aan het onderzoek, versus 4% van de placebogebruiksters (RR 4,5; 95%-BI 3,44 tot 5,89). De auteurs hebben berekend dat ongeveer 1 op 8 duloxetinegebruiksters voortijdig stopt met de behandeling. Er zijn geen gegevens over bijwerkingen op lange termijn bekend.

    Conclusie

    Er is bewijs van hoge kwaliteit dat duloxetine bij de behandeling van stressincontinentie effectiever is dan placebo, maar het effect is klein. Er is bewijs van matige kwaliteit dat duloxetine in combinatie met nepbekkenbodemspieroefeningen het aantal incontinente episodes meer doet afnemen dan placebo in combinatie met echte bekkenbodemspieroefeningen. Er is bewijs van hoge kwaliteit dat duloxetine vaker dan placebo bijwerkingen veroorzaakt en dat deze vaker dan bij placebo reden zijn om voortijdig met de behandeling te stoppen.

    Van bewijs naar aanbeveling

    Het verschil tussen het effect van duloxetine en placebo is klein, terwijl bijwerkingen vaak voorkomen. Hierdoor is de balans tussen effect en bijwerkingen negatief. Duloxetine is in Nederland niet op de markt voor behandeling van stressincontinentie.

    Aanbeveling

    Bij de behandeling van stressincontinentie is geen plaats voor duloxetine.

    Oestrogenen

    Achtergrond

    Oestrogenen spelen een rol bij de conditie van urogenitale weefsels. Atrofie van deze weefsels, door oestrogenentekort na de menopauze, kan urine-incontinentie (mede) veroorzaken.

    Uitgangsvraag

    Wat is het effect van suppletie van oestrogenen bij postmenopauzale vrouwen op urine-incontinentie?

    Relevante uitkomstmaten
    • aantal vrouwen met (subjectief) nog urine-incontinentie;
    • urine-incontinentie (subjectief) niet verbeterd;
    • bijwerkingen.

    Resultaten

    Beschrijving onderzoeken

    In een Cochrane-review worden 22 (quasi-)RCT’s besproken waarin het effect van oestrogenen in vergelijking met placebo, bekkenbodemspieroefeningen of geen behandeling bij postmenopauzale vrouwen met urine-incontinentie werd onderzocht. 36 In de meeste van de ingesloten onderzoeken hadden de vrouwen stressincontinentie. De behandeling was systemisch (oraal of parenteraal) of lokaal (intravaginaal of intravesicaal). De dosering van het oestrogeen verschilde per onderzoek. De behandelduur in alle onderzoeken bedroeg 3 tot 6 maanden, met uitzondering van één onderzoek, waarin de behandelduur slechts 3 weken bedroeg. De follow-up was steeds beperkt tot het einde van de behandeling.

    Kwaliteit van het bewijs

    De kwaliteit van de besproken onderzoeken wordt door de auteurs beoordeeld als redelijk. Beperkend voor de meta-analyse is dat de behandelregimes tussen onderzoeken nogal verschillen en dat de onderzoeken op uiteenlopende wijze hun uitkomsten rapporteren. Per onderzoek verschilt de invulling van het subjectieve begrip ‘genezing’ of ‘verbetering’ van incontinentie. De gehanteerde definitie is in veel onderzoeken onduidelijk, wat betrouwbare kwantificering van het effect bemoeilijkt. Er werd gecorrigeerd voor statistische heterogeniteit.

    Effectiviteit

    Systemische oestrogenen in vergelijking met placebo:

    Er was geen statistisch significant verschil in de kans op het nog bestaan van urine-incontinentie (4 RCT’s, n = 231) en de kans dat de incontinentie niet verbeterd was (5 RCT’s, n = 6151). In een grote RCT (n = 5920) werd zelfs een negatief effect aangetoond van systemische oestrogenen (OR voor geen verbetering 1,59; 95%-BI 1,39 tot 1,82).

    Lokale oestrogenen in vergelijking met placebo: er was alleen een statistisch significant effect aantoonbaar van lokale oestrogenen op de kans dat de incontinentie niet verbeterd was (46% versus 89%; RR 0,52; 95%-BI 0,32 tot 0,87) (4 RCT’s, n = 196). Er was geen effect op de kans op het nog bestaan van incontinentie (2 RCT’s, n = 144). Het grootste effect werd overigens aangetoond in het onderzoek waarin oestrogenen intravesicaal werden toegediend (n = 42).

    Lokale oestrogenen in vergelijking met bekkenbodemspieroefeningen:

    De kans dat de incontinentie niet verbeterd was, was met vaginale oestrogeencrème significant groter dan met bekkenbodemspieroefeningen (91% versus 38%; RR 2,30; 95%-BI 1,50 tot 3,52) (2 RCT’s, n = 69). De kans op genezing was in deze onderzoeken geen uitkomstmaat.

    Bijwerkingen

    Van de vrouwen die behandeld werden met oestrogenen meldde een op de vier vaginale bloedingen en een op de vijf gevoeligheid van de borsten. Het is niet bekend of er verschil was in systemische of lokale behandeling. Andere bijwerkingen werden niet systematisch gerapporteerd.

    Conclusie

    Behandeling met systemische oestrogenen is bij urine-incontinentie niet effectief in vergelijking met placebo of geen behandeling. Mogelijk wordt de kans op urine-incontinentie zelfs groter bij vrouwen die systemische oestrogenen gebruiken. Behandeling met lokale oestrogenen geeft vaker verbetering van de incontinentie dan placebo, maar niet vaker genezing. Het effect van lokale oestrogenen is aanzienlijk kleiner dan het effect van bekkenbodemspieroefeningen.

    Van conclusie naar aanbeveling

    Er zijn geen gegevens over het effect van oestrogenen op urine-incontinentie op langere termijn bekend. Het is vanwege de verschillen in behandelregimes in de onderzoeken niet mogelijk om een aanbeveling te doen over het type oestrogeen en dosering. Systemisch toegediende oestrogenen veroorzaken een toename van de kans op mamma- en endometriumcarcinoom en hart- en vaatziekten. Oestrogenen zijn niet geregistreerd voor de behandeling van urine-incontinentie.

    Aanbeveling

    Toepassing van systemische oestrogenen in de behandeling van urine-incontinentie bij vrouwen wordt ontraden, vanwege het gebrek aan effectiviteit en de mogelijk ernstige bijwerkingen. Toepassing van lokale oestrogenen wordt niet aangeraden, vanwege het geringe effect.

    Beleid bij urgency-incontinentie

    Naar Samenvatting ›

    Voorlichting en advies

    Naar Samenvatting ›
    • Leg uit dat de klachten veroorzaakt worden door toegenomen prikkelbaarheid van de blaas en dat de oorzaak daarvan meestal niet bekend is.
    • Leg uit dat daardoor een onbedwingbare plotselinge aandrang kan optreden, men ook vaker moet plassen en incontinentie kan optreden.
    • Leg uit dat de prikkelbaarheid van de blaas toeneemt bij het ouder worden
    • Adviseer eventueel op proef het cafeïnegebruik (koffie, thee, cola en energiedrankjes) te minderen (zie Urgency-incontinentie).
    • Bespreek de behandelopties aan de hand van tabel 2.

    Tabel 2 Stappenplan en kenmerken behandeling urgency-incontinentie

    Stap

    Doel

    Kenmerken

    1

    Blaastraining (zie Details)

    Door geleidelijk uitstel van de mictie bij aandrang de tijd tussen twee micties geleidelijk verlengen

    • Niet invasief, geen bijwerkingen
    • De vrouw moet dagelijks oefeningen doen
    • Bij de meeste vrouwen treedt verbetering of genezing op
    • Effect hangt af van de therapietrouw
    • Om effect te behouden moet de vrouw de oefeningen blijven doen

    2

    Anticholinergica (zie Details):

    • tolterodine
    • oxybutyninepleister

    De blaas minder gevoelig maken voor prikkels

    • Geeft vaker verbetering, maar niet vaker genezing dan blaastraining
    • Vergroot de kans op verbetering indien toegevoegd aan blaastraining, maar vergroot niet de kans op genezing (beperkt onderzoek)
    • 2/3 stopt binnen 6 maanden vanwege onvoldoende effect en/of bijwerkingen (hoofdpijn, droge mond, obstipatie)
    • Absolute contra-indicaties zijn nauwekamerhoekglaucoom, verlengde QT-tijd (tolterodine) en urineretentie
    • Voorzichtigheid geboden bij elektrolytstoornissen, bradycardie, bestaande hartaandoeningen, ouderen (mogelijk hoger risico op verwardheid) en bij combinatie met medicatie die het QT-interval verlengt (amiodaron, haloperidol, azitromycine, domperidon)
    Details
    Effectiviteit blaastraining en bekkenbodemspieroefeningen bij urgency-incontinentie

    Achtergrond

    Bij urgency-incontinentie wordt van oudsher blaastraining als eerstekeusbehandeling toegepast. Door middel van blaastraining probeert de vrouw het interval tussen twee micties te verlengen door uitstel van de mictie bij aandrang. Het werkingsmechanisme van blaastraining bij urgency-incontinentie is niet goed bekend. Om verlenging van de tijdsintervallen tussen micties te bereiken kan de vrouw gebruikmaken van strategieën, zoals afleiding, ontspanning en bekkenbodemspiercontracties. Deze bekkenbodemspiercontracties zijn vooral op coördinatie gericht en minder op kracht (in tegenstelling tot de bekkenbodemspieroefeningen bij stressincontinentie). De bekkenbodemspiercontracties stimuleren via het mictiecentrum in de sacrale wervelkolom de n. pudendus, met als effect inhibitie van de activiteit van de m. detrusor vesicae. 105 81

    Uitgangsvraag

    Wat is het effect van blaastraining en of bekkenbodemspieroefeningen, bij urgency-incontinentie in vergelijking met geen behandeling of andere conservatieve behandelingen?

    Relevante uitkomstmaten
    • subjectieve genezing van de klachten;
    • subjectieve verbetering van de klachten;
    • het aantal incontinentiemomenten per tijdseenheid;
    • ziektespecifieke kwaliteit van leven.

    Resultaten

    Beschrijving onderzoeken

    In een Cochrane-review worden 2 RCT’s (n = 32) besproken waarin het effect van blaastraining bij vrouwen met urgency-incontinentie werd vergeleken met geen behandeling. 106 De gemiddelde leeftijd van de vrouwen varieerde tussen 45 en 67 jaar. Blaastraining bestond uit voorlichting en een mictieschema met steeds meer tijd tussen 2 micties. De duur van de behandeling en follow-up was 6 weken.

    In een andere Cochrane-review wordt een RCT (n = 128) besproken waarin het effect van bekkenbodemspieroefeningen bij vrouwen met urgency-incontinentie of gemengde incontinentie met voornamelijk aandrangklachten werd vergeleken met een placebogeneesmiddel. 81 De gemiddelde leeftijd van de vrouwen was 67 jaar. De helft van de vrouwen had meer dan 10 incontinente episodes per week. De bekkenbodemspieroefeningen omvatten ook aanleren van bekkenbodemcontracties om urgency te verminderen. Er was om de 2 weken contact met de begeleidend nurse practitioner. De behandeling duurde 8 weken en de follow-up was tot aan het eind van de behandeling.

    In een enkelblinde RCT (n = 184) werd bij vrouwen met urgency-incontinentie het effect van blaastraining vergeleken met het effect van bekkenbodemspieroefeningen, medicatie (tolterodine 4 mg met gereguleerde afgifte) en de combinatie van blaastraining, bekkenbodemspieroefeningen en leefstijladviezen. 107 De vrouwen waren gemiddeld 57 jaar. Ook in dit onderzoek behelsden de bekkenbodemspieroefeningen een combinatie van het aanleren van bekkenbodemcontracties om urgency te verminderen en bekkenbodemspieroefeningen zoals bij stressincontinentie. De behandeling duurde 12 weken, de follow-up was 12 maanden. De groep die anticholinergica gebruikte wordt in deze buiten beschouwing gelaten (n = 42).

    Kwaliteit van het bewijs

    De auteurs van de systematische reviews waarderen de kwaliteit van de geïncludeerde onderzoeken als redelijk. Bias is in de meeste onderzoeken niet uit te sluiten, vanwege de slechte beschrijving van de randomisatieprocedure. Vanwege de aard van de interventie is blindering van patiënt en behandelaar niet mogelijk, maar in twee van de drie onderzoeken waren de effectbeoordelaars wel geblindeerd. Het was meestal onduidelijk in hoeverre een ‘intention to treat’-analyse werd toegepast. Er is een risico op onnauwkeurigheid vanwege het kleine aantal deelnemers per onderzoek. Per onderzoek is ook de invulling van het subjectieve begrip ‘genezing’ of ‘verbetering’ verschillend. De gehanteerde definitie is in veel onderzoeken niet duidelijk, wat betrouwbare kwantificering van het effect bemoeilijkt. De kwaliteit van de RCT van Kafri is matig, onder andere omdat er per groep te weinig vrouwen ingesloten konden worden, waardoor het onderzoek te weinig power had. Daarnaast was er geen controlegroep.

    Effectiviteit

    Blaastraining in vergelijking met geen behandeling (2 RCT’s, n = 32):

    De kans op ‘subjectieve genezing’ (1 RCT, n = 18) was 11% in de blaastraininggroep versus 0% in de groep die geen behandeling kreeg (RR 3,00; 95%-BI 0,14 tot 65,16). De kans op ‘subjectieve verbetering’ was in dit onderzoek 89% versus 0% (RR 17,00; 95%-BI 1,13 tot 256,56). In het andere onderzoek was bij vrouwen met urgency-incontinentie (n = 14) het aantal incontinente episodes per week aan het eind van de behandeling in de blaastraininggroep gemiddeld 5 en in de groep die geen behandeling kreeg 18. 106

    Blaastraining in vergelijking met bekkenbodemspieroefeningen en in vergelijking met de combinatie (1 RCT, n = 123):

    Het aantal incontinente episodes per week nam significant af in alle groepen (gemiddeld globaal van 6 keer per week naar 3 keer per week). De score op de I-QOL (een gevalideerd instrument om de ziektespecifieke kwaliteit van leven te meten, score 0 tot 100, waarbij hoge scores hogere kwaliteit van leven impliceren) nam significant toe in alle groepen (globaal van 74 naar 88). Er waren geen significante verschillen tussen de groepen. 107

    Bekkenbodemspieroefeningen in vergelijking met geen behandeling (1 RCT, n = 128):

    De kans op subjectieve verbetering of genezing was door bekkenbodemspieroefeningen 73% en met placebo 32% (RR 2,26; 95%-BI 1,53 tot 3,35). Ook het aantal incontinente episodes per 24 uur werd door bekkenbodemspieroefeningen significant kleiner, namelijk gemiddeld 0,4 versus 1,2 in de controlegroep (gemiddeld verschil −0,77; 95%-BI −1,22 tot −0,32). 81

    Bijwerkingen

    Deze worden niet vermeld met betrekking tot blaastraining en/of bekkenbodemspieroefeningen.

    Conclusie

    Er is bewijs van matige kwaliteit dat blaastraining en bekkenbodemspieroefeningen, eventueel in combinatie, vaker verbetering of genezing van urgency-incontinentie geven dan geen behandeling.

    Van conclusie naar aanbeveling

    Er is een duidelijke pathofysiologische verklaring voor het effect van bekkenbodemspiercontracties ter vermindering van heftige mictiedrang.

    Aanbeveling

    Adviseer vrouwen met urgency-incontinentie blaastraining, waarbij de vrouw leert om heftige mictiedrang te verminderen door het aanspannen van de bekkenbodemspieren, en vervolgens deze spieren te ontspannen, als eerste stap in de behandeling.

    Effectiviteit en bijwerkingen anticholinergica

    Achtergrond

    De rationale voor het gebruik van anticholinergica bij urgency-incontinentie is dat deze de parasympatische activiteit blokkeren en daardoor de contractiliteit van de m. detrusor vesicae verminderen.

    Uitgangsvraag

    Wat zijn het effect en de bijwerkingen van anticholinergica in vergelijking met placebo of blaastraining bij vrouwen met urgency-incontinentie?

    Relevante uitkomstmaten
    • kans op subjectieve genezing van de klachten;
    • kans op subjectieve verbetering van de klachten;
    • (stoppen vanwege) bijwerkingen;
    • deel van de patiënten waarbij het aantal incontinente episodes minimaal is gehalveerd;
    • gemiddelde reductie aantal incontinente episodes;
    • tevredenheid van de patiënten over de behandeling.

    Resultaten

    Beschrijving van de onderzoeken

    In een systematische review worden 72 RCT’s (n = 20.000, overwegend vrouwen) besproken waarin het effect en bijwerkingen van anticholinergica bij incontinentie werd onderzocht. 108 Anticholinergica werden vergeleken met placebo of met elkaar. Onderzocht werden fesoterodine, oxybutynine, tolterodine, solifenacine, darifenacine en het niet in Nederland op de markt zijnde trospium. Bij eenderde van de onderzoeken hadden de vrouwen urgency-incontinentie, bij 1/3 betrof het gemengde incontinentie en bij 1/3 werd het type incontinentie niet beschreven. De behandelingen duurden 2 tot 3 maanden. Er was geen follow-up op langere termijn.

    In een Cochrane-review worden 86 RCT’s (n = 31.249, overwegend vrouw) besproken waarin het effect en bijwerkingen van verschillende anticholinergica bij incontinentie met elkaar worden vergeleken, maar niet met placebo. 109 In de Cochrane-review worden extra analyses verricht naar het effect van preparaten met snelle afgifte versus preparaten met vertraagde afgifte (oxybutynine, tolterodine en het niet in Nederland op de markt zijnde propiverine). Alleen de resultaten van deze extra analyses worden in dit detail besproken. In een andere Cochrane-review worden 10 RCT’s (n = 706) besproken waarin het effect van behandeling met anticholinergica wordt vergeleken met het effect van blaastraining of waarin het effect van anticholinergica (oxybutynine, tolterodine en het niet in Nederland op de markt zijnde probantheline), in combinatie met blaastraining wordt vergeleken met het effect van blaastraining alleen. 110 Het merendeel van de deelnemers was vrouw. Een deel van de onderzoeken includeerde alleen vrouwen jonger dan 65 jaar, maar ten minste 3 onderzoeken includeerden ook oudere vrouwen (gemiddelde leeftijd in 2 onderzoeken was 82 jaar). Overigens werd niet in alle onderzoeken de leeftijd van de deelnemers vermeld. De behandelingen duurden ongeveer 3 maanden en de follow-up was maximaal 1 jaar.

    In een netwerkmeta-analyse wordt aan de hand van 69 RCT’s (n = 26.229) een overzicht gegeven van de (kans op) bijwerkingen van anticholinergica (fesoterodine, oxybutynine, solifenacine, tolterodine en de niet in Nederland op de markt zijnde trospium en propiverine) ten opzichte van placebo en ten opzichte van elkaar. 111 Er is geen onderscheid gemaakt tussen tabletten met normale afgifte en tabletten met vertraagde afgifte. De gemiddelde leeftijd van de deelnemers was 59 jaar (29 tot 82 jaar) en het gemiddelde percentage vrouwen in de onderzoeken was 76%. De gemiddelde behandelduur was 8 weken (range 2 tot 52 weken).

    Kwaliteit van bewijs

    De kwaliteit van de besproken onderzoeken is redelijk goed. Er is kans op bias omdat in veel publicaties onvoldoende informatie wordt gegeven over de randomisatieprocedure en allocatie. Positief aspect was dat alle medicatie-onderzoeken dubbelblind waren, maar in de onderzoeken naar het effect van oefentherapie was dit vanzelfsprekend niet mogelijk. In de minderheid van de onderzoeken werd een ‘intention to treat’-analyse uitgevoerd.

    Effectiviteit

    Anticholinergica versus placebo:

    De kans op subjectieve genezing (28 RCT’s, n = 12.953) was met anticholinergica 11% hoger in vergelijking met placebo (42% versus 31%). De kans op subjectieve verbetering (18 RCT’s, n = 15.842) was 16% hoger (56% versus 40%). Op basis van gepoolde analyse van het aangetoonde effect per middel concluderen de auteurs dat er onvoldoende aanwijzingen zijn dat het ene anticholinergicum effectiever was dan het andere. 108 Er waren geen overtuigende verschillen in effect tussen preparaten met snelle afgifte en preparaten met gereguleerde afgifte (7 RCT’s, n = 2707). 112

    Anticholinergica versus blaastraining:

    De kans op ‘subjectief geen verbetering’ (7 RCT’s, n = 346) was in de met anticholinergica behandelde groep significant kleiner dan in de groep die blaastraining kreeg: 42% versus 57% (RR 0,74; 95%-BI 0,61 tot 0,91). Er was geen significant verschil in de kans op ‘subjectief geen genezing’ (32% versus 57%; RR 0,58; 95%-BI 0,16 tot 2,21) (2 RCT’s, n = 65). 110

    Anticholinergica in combinatie met blaastraining versus blaastraining alleen (3 RCT’s, n = 164):

    De kans op ‘subjectief geen verbetering’ was bij de combinatiebehandeling kleiner dan in de groep die alleen blaastraining kreeg: 25% versus 47% (RR 0,57; 95%-BI 0,38 tot 0,88). Er was geen significant verschil in de kans om niet genezen te zijn na afloop van de behandeling (RR 0,93; 95%-BI 0,75 tot 1,16) (op basis van 1 RCT, n = 52). 110

    Bijwerkingen

    Bijwerkingen kwamen significant vaker voor bij anticholinergica dan bij placebo. Naarmate de dosering hoger was, nam de kans op bijwerkingen toe. Op basis van gepoolde analyse schatten de auteurs dat per 1000 behandelde patiënten er 4 tot 63 stoppen vanwege bijwerkingen. Er waren geen overtuigende verschillen tussen de middelen. 108 Ook waren er geen overtuigende significante verschillen in bijwerkingen aantoonbaar tussen preparaten met snelle afgifte en preparaten met vertraagde afgifte. 109 Uit de netwerkmeta-analyse blijkt ook dat de verschillende anticholinergica vergelijkbaar zijn met betrekking tot bijwerkingen. Alleen oraal oxybutynine in een dosering van meer dan 10 mg per dag onderscheidt zich in negatieve zin. 111 Gastro-intestinale bijwerkingen komen het meest voor. Naarmate de dosering hoger is, nemen de bijwerkingen van anticholinergica toe. Bij gebruikers van transdermaal oxybutinine komen gastro-intestinale bijwerkingen minder vaak voor (op placeboniveau), maar huidreacties komen juist significant vaker dan bij orale anticholinergica. Er was geen duidelijke relatie tussen bijwerkingen en leeftijd, geslacht of duur van de behandeling. De kans op bijwerkingen was hoger bij anticholinergica dan bij blaastraining: 39 versus 2% (RR 14,50; 95%-BI 0,46 tot 8,50). De kans op voortijdig stoppen was bij anticholinergica 7% en bij blaastraining 3% (RR 1,98; 95%-BI 0,46 tot 8,50) (op basis van 2 onderzoeken, n = 139). 110

    Conclusie

    Voor de behandeling van urgency-incontinentie is er veel zekerheid over het bestaan van een klinisch relevant effect van anticholinergica ten opzichte van placebo en minder zekerheid over het effect ten opzichte van blaastraining. Daarnaast is er minder zekerheid over een klinisch relevant effect van anticholinerga en blaastraining ten opzichte van blaastraining alleen.

    Er is veel zekerheid dat bijwerkingen bij anticholinergica klinisch relevant vaker voorkomen dan bij placebo of blaastraining. Er is redelijk veel zekerheid over de onderlinge uitwisselbaarheid van anticholinergica voor wat betreft effectiviteit en bijwerkingen.

    Van conclusie naar aanbeveling

    Er zijn nauwelijks data over het effect van anticholinergica op langere termijn.

    Uit een systematische review blijkt dat in de praktijk het percentage patiënten dat voortijdig stopt met anticholinergica fors hoger is dan in de RCT’s. 113 Uit retrospectieve verzekeringsdata bleek namelijk dat 43 tot 83% van de patiënten binnen 30 dagen de behandeling onderbrak. Na 6 maanden haalde slechts 28% nog herhaalrecepten op, in vergelijking met bijvoorbeeld 56% bij statines en bisfosfonaten. De auteurs plaatsen daarom vraagtekens tussen de verhouding van het effect en de bijwerkingen van anticholinergica.

    In Nederland zijn tolterodine en oxybutynine (tabletten) als enige anticholinergica generiek verkrijgbaar, waardoor deze middelen veel goedkoper zijn. Oxybutyninetabletten zijn geen voorkeursmiddel, omdat daarbij relatief veel bijwerkingen optreden. Vanwege het gebruiksgemak gaat de voorkeur uit naar een preparaat met gereguleerde afgifte, dus tolterodinetabletten met gereguleerde afgifte of oxybutininepleisters. Vanwege de kosten gaat van deze middelen de voorkeur uit naar het generiek beschikbare tolterodine met gereguleerde afgifte. Oxybutyninepleisters kunnen een alternatief voor tolterodine zijn bij vrouwen die met tolterodine last hebben van een droge mond of vrouwen die geen tabletten willen slikken.

    Aanbeveling

    Bespreek met vrouwen met urgency-incontinentie bij wie blaastraining onvoldoende effectief is de optie om anticholinergica te gebruiken, als aanvulling op de blaastraining. De voorkeur gaat hierbij uit naar het generiek verkrijgbare tolterodine met gereguleerde afgifte. Bij wens om geen pillen te slikken, of bij droge mond bij gebruik van tolterodine, zijn oxybutyninepleisters een alternatief.

    Anticholinergica bij ouderen

    Anticholinergica staan op de STOPP-lijst (Screening Tool of Older Persons’ potentially inappropriate Prescriptions)/Beers-criteria en zijn als zodanig opgenomen in de multidisciplinaire richtlijn (MDR) Polyfarmacie bij ouderen (2012) en in een publicatie van Gallagher et al. 114 De belangrijkste reden daarvoor is de potentiële cognitieve achteruitgang van oudere patiënten, doordat anticholinergica de bloed-hersenbarrière kunnen passeren en aangrijpen op muscarinereceptoren. Deze receptoren zijn betrokken bij cognitieve processen.

    De gerapporteerde frequentie van bijwerkingen in het centrale zenuwstelsel (CZS) bij het gebruik van anticholinergica is echter laag: duizeligheid (1 tot 3%) en verwardheid (< 1%). 115 Hierbij is echter sprake van een duidelijke onderrapportage van dergelijke bijwerkingen: uit een recente systematische review van 314 trials bleek dat in 77% van de RCT’s CZS-uitkomsten niet werden gemeten of gerapporteerd. In de overige onderzoeken was onduidelijk of deze uitkomsten structureel werden geregistreerd (na actieve navraag) of alleen na spontane melding door deelnemers werden geregistreerd. 115 Bovendien werd in slechts 8 effectiviteitsonderzoeken afzonderlijk over patiënten van 65 jaar en ouder gerapporteerd (n = 3624). In enkele van deze onderzoeken was cognitieve beperking reden voor exclusie; in overige onderzoeken werd hierover niet gerapporteerd. De aanwezigheid van comorbiditeit is onduidelijk. Onderzoek onder patiënten met pre-existente verminderde cognitie is beperkt van omvang en kwaliteit.

    De claim dat anticholinergica veilig kunnen worden gebruikt bij oudere patiënten moet daarom met terughoudendheid worden geïnterpreteerd, omdat er te weinig gegevens zijn om dit te kunnen bevestigen. Anderzijds is er geen wetenschappelijk bewijs dat de toepassing van anticholinergica bij urgency-incontinentie leidt tot cognitieve achteruitgang, omdat geen bijwerkingenonderzoek is verricht bij oudere patiënten. Er is dus geen absolute contra-indicatie voor het gebruik van anticholinergica bij ouderen. Voorschrijvers moeten wel zeer alert zijn op bijwerkingen, waaronder verwardheid. Mocht verwardheid optreden, dan dient het anticholinergicum gestaakt te worden.

    Niet-medicamenteuze behandeling

    Naar Samenvatting ›
    Blaastraining
    Naar Samenvatting ›
    • Met blaastraining, kan de tijd tussen 2 micties geleidelijk verlengd worden (zie Voorlichting en advies).
    • Overleg met de vrouw of de behandeling zal plaatsvinden in de huisartsenpraktijk dan wel door een (bekken)fysiotherapeut (zie Consultatie en verwijzing).
    • Geef bij begeleiding in de huisartsenpraktijk naast de mondelinge instructie (zie kader Instructie blaastraining) ook een schriftelijke instructie mee of verwijs naar Thuisarts.nl
    • Bij onvoldoende effect kan blaastraining eventueel worden ondersteund met medicatie (zie Voorlichting en advies)

    Instructie blaastraining

    Naar Samenvatting ›
    • Stel een mictieschema op met als basisinterval de tijd die de laatste dagen tussen 2 micties zat (eventueel met hulp van het mictiedagboek); gewoonlijk is dit 30-60 minuten.
    • Geef tips om tussentijdse urgencyklachten te verminderen (eventueel op het toilet):
      • zoek afleiding
      • probeer te ontspannen (rustig tot 10 tellen, rustig naar de buik ademen: inademen door de neus, uitademen door de mond)
      • span de bekkenbodem licht aan en ontspan vervolgens; herhaal dit zolang de urgency terugkomt of aanhoudt (zie kader Instructie bekkenbodemspieroefeningen)
    • Bij afname van het aantal incontinentie-episodes en urgency kan de vrouw het interval tussen 2 micties zelf verlengen met wekelijks 15-30 minuten.

    Medicamenteuze behandeling

    Naar Samenvatting ›
    Anticholinergica
    Naar Samenvatting ›
    • Kies in 1e instantie voor een anticholinergicum, gezien de brede ervaring die hiermee is opgedaan in de praktijk
    • Geef bij voorkeur een preparaat met gereguleerde afgifte vanwege het gebruiksgemak
    • Voor contra-indicaties en andere aandachtspunten van anticholinergica zie tabel 2.
    • Schrijf bij voorkeur een generiek preparaat voor zoals tolterodine; er zijn geen belangrijke verschillen tussen de beschikbare preparaten in effect en bijwerkingen (zie Voorlichting en advies)
    • Start met tolterodine, tablet met gereguleerde afgifte, 1 dd 4 mg.
    • Verlaag de dosering tolterodine bij matige leverfunctiestoornissen en ernstig verminderde nierfunctie (eGFR 10-30 ml/min/1,73 m2) tot 1 dd 2 mg.
    • Adviseer de vrouw om de blaastraining voort te zetten indien deze enig resultaat had.
    Oxybutynine
    Naar Samenvatting ›

    De oxybutyninepleister is een optie bij wens van de vrouw voor niet-orale behandeling, of bij onacceptabele droge mond door tolterodine (zie Controles). Geef 1 oxybutyninepleister à 3,9 mg/24 uur per 3-4 dagen Wees voorzichtig bij ernstige lever- of nierfunctiestoornissen (in dat geval bijvoorbeeld niet vaker dan eens per 4 dagen vervangen) De oxybutyninepleister veroorzaakt minder vaak een droge mond, maar vaker huidirritatie en is duurder dan tolterodine.

    Bèta-3-agonisten
    Naar Samenvatting ›
    • Met selectieve bèta-3-agonisten zoals mirabegron is nog te weinig praktijkervaring opgedaan om de plaats in de behandeling van urgency-incontinentie te bepalen (zie Details).
    • Bespreek met de vrouw dat over de werking en de veiligheid van dit middel nog onzekerheid bestaat.
    • Verlengde QT-tijd is een contra-indicatie voor mirabegron.
    • Voorzichtigheid is geboden bij ernstige lever- of nierfunctiestoornis en ernstige ongecontroleerde hypertensie (> 180/110 mmHg).
    • Wees alert op bijwerkingen en meld deze bij het Nederlands Bijwerkingen Centrum Lareb.
    Details
    Van bewijs naar aanbeveling

    De meerwaarde van mirabegron ten opzichte van anticholinergica is dubieus. Er is nog geen ervaring met de toepassing van mirabegron in de eerste lijn, in het bijzonder bij (oudere) patiënten met comorbiditeit. Het effect van mirabegron op de meest relevante uitkomstmaten, namelijk subjectieve genezing of verbetering van de klachten, is niet bekend. Interpretatie van de klinische relevantie van de afname van het aantal incontinente episodes is lastig. Het anticholinergicum oxybutynine in pleistervorm veroorzaakt net als mirabegron minder vaak een droge mond dan tolterodine mga 4 mg. Er zijn helaas geen directe vergelijkingen tussen mirabegron en oxybutyninepleister gemaakt. Het aantal patiënten dat stopt vanwege bijwerkingen is in onderzoeken zowel voor mirabegron als voor tolterodine relatief laag (6%). Van anticholinergica is bekend dat daarmee in de praktijk veel meer patiënten stoppen. 113 Het is niet bekend hoe dit zal zijn voor mirabegron.

    Aanbeveling

    Het is vanwege de beperkte praktijkervaring die met mirabegron is opgedaan niet mogelijk om de plaats van dit middel in de huisartsenpraktijk te bepalen. Indien de huisarts besluit dit middel toch voor te schrijven, bespreekt deze met de vrouw dat met dit middel nog weinig ervaring is opgedaan in de (huisartsen)praktijk, wat betekent dat er onzekerheid bestaat over het effect en veiligheid in de praktijk.

    Samenvatting van het bewijs
    Achtergrond

    Mirabegron is geregistreerd voor de behandeling van het overactieveblaassyndroom bij volwassenen. De werking berust op selectieve bèta-3-adrenerge activiteit. Bèta-3-adrenerge receptoren zijn vooral in de blaas aanwezig. Stimulatie daarvan heeft als effect dat het gladde spierweefsel van de blaas ontspant en dat de blaas zich beter kan vullen. Dit effect hebben anticholinergica ook, maar dan via een antagonistische werking op muscarinereceptoren (M3-receptoren) van de blaas. Van mirabegron wordt gezegd dat het effectiever is dan anticholinergica en minder bijwerkingen veroorzaakt.

    Uitgangsvraag

    Wat zijn het effect en de bijwerkingen van mirabegron in vergelijking met anticholinergica of placebo bij urgency-incontinentie?

    Relevante uitkomstmaten
    • kans op subjectieve genezing van de klachten;
    • kans op subjectieve verbetering van de klachten;
    • (stoppen vanwege) bijwerkingen;
    • gemiddelde reductie aantal incontinente episodes;
    • tevredenheid van de patiënten over de behandeling;
    • de ziektespecifieke kwaliteit van leven.
    Resultaten

    Bron

    In een NICE-rapport worden 6 dubbelblinde RCT’s (n = 7531) besproken waarin het effect van mirabegron bij patiënten met het overactieveblaassyndroom (8 of meer micties per 24 uur gedurende de afgelopen 3 maanden en minimaal 3 keer heftige onbedwingbare aandrang met of zonder incontinentie in de afgelopen 3 dagen) wordt vergeleken met placebo of tolterodine. 116 Tweederde van de deelnemers was incontinent en het gemiddelde aantal incontinente episodes per 24 uur was 2,5. De behandeling en follow-up bedroegen in deze onderzoeken 12 weken. Er werden enkele subanalyses verricht voor vrouwen en voor patiënten die al eerder met anticholinergica waren behandeld. Verder wordt een RCT (n = 2452) besproken waarin gedurende een jaar het effect en de bijwerkingen door tolterodine met gereguleerde afgifte 4 mg werden vergeleken met mirabegron 50 en 100 mg. 117 In een geplande subanalyse van 4 van de in de systematische review van Edwards et al. besproken RCT’s (n = 5117) werden het effect en de bijwerkingen bij 65- en 75-plussers (respectievelijk n = 1381 en n = 380) geëvalueerd. 118 Drie van deze onderzoeken hadden een follow-up van 12 weken, in het vierdeonderzoek was de follow-up een jaar (dit was de eerder genoemde RCT van Chapple et al. en hierin waren 592 65-plussers en 158 75-plussers ingesloten). 117

    Kwaliteit van het bewijs

    De kwaliteit van de besproken onderzoeken was goed. Beperkend voor interpretatie van het effect is dat (subjectieve) genezing of verbetering van de incontinentie niet als uitkomstmaat werd gehanteerd. De interpretatie van de klinische relevantie van een afname van het aantal incontinente episodes per 24 uur als uitkomstmaat is minder eenduidig. 116 In de langer lopende RCT van Chapple geldt daarnaast een risico op selectiebias. In deze RCT werden namelijk alleen patiënten geïncludeerd die een eerdere kortlopende trial volledig volbracht hadden. Deze patiënten werden wel weer opnieuw gerandomiseerd (voor behandeling met mirabegron of tolterodine) en gebruikten tussen de trials door 30 dagen geen medicatie, maar de kans bestaat dat hierdoor een groep patiënten is geselecteerd die de medicatie in het algemeen goed verdraagt. Er is geen statistische analyse verricht van eventuele verschillen tussen de onderzoeksgroepen, wat de interpretatie van de resultaten bemoeilijkt. 117 Beperkend voor de kwaliteit van de geplande subanalyse van Wagg is het relatief kleine aantal ouderen, vooral 75-plussers dat in de onderzoeken was geïncludeerd, waardoor de resultaten minder betrouwbaar zijn. Wagg et al. presenteren de analyse van bijwerkingen alleen beschrijvend, zonder statistische analyse. 118

    Effectiviteit

    Bij vrouwen (n = 1900) nam het aantal incontinente episodes per 24 uur af met gemiddeld 0,47 (95%-BI −0,67 tot −0,26). De ziektespecifieke kwaliteit van leven steeg in 2 van de 3 RCT’s die deze uitkomstmaten hanteerden statistisch significant door mirabegron 50 mg ten opzichte van placebo. De stijging was zowel in de mirabegron- als in de placebogroepen boven de drempelwaarde voor klinische relevantie, die op basis van consensus al eerder afgesproken was. De effecten van mirabegron 25 mg in vergelijking met placebo waren kleiner dan die van mirabegron 50 mg. Het effect van mirabegron 25 en 50 mg verschilde niet significant van het effect van tolterodine met gereguleerde afgifte 4 mg (3 RCT’s). Deze onderzoeken hadden echter onvoldoende power om uitspraken te kunnen doen over superioriteit of non-inferioriteit van mirabegron ten opzichte van tolterodine. Er was geen statistisch significant verschil in effect tussen patiënten die wel versus die niet al eerder met anticholinergica behandeld werden. 116 De follow-up na 1 jaar in de RCT van Chapple liet zien dat het effect van zowel mirabegron als tolterodine aanhoudt en ongeveer gelijk blijft. Ten opzichte van de uitgangssituatie verminderde na 1 jaar het aantal incontinente episodes per 24 uur door mirabegron 50 mg met gemiddeld 1,05 en met tolterodine met 1,33. 117 In de geplande subanalyse bleek na 12 weken het effect van mirabegron 25 en 50 mg op de frequentie van incontinentie bij 65- en 75-plussers niet significant te verschillen van het effect bij overige patiënten. Op de data na 1 jaar follow-up werd geen effectiviteitsanalyse verricht. 118

    Bijwerkingen

    Het aantal patiënten dat last had van bijwerkingen was bij mirabegrongebruikers hetzelfde als bij tolterodinegebruikers (respectievelijk 59,7% en 62,6%). 117 In beide groepen stopten evenveel patiënten vanwege bijwerkingen voortijdig met de behandeling (respectievelijk 5,9% en 5,7%). De kans op de meest relevante bijwerkingen, zoals verlenging van de QT-tijd, hartritmestoornissen, hypertensie en urineretentie was met beide middelen gelijk, met uitzondering van een klein verschil in kans op hartritmestoornissen (3,9% van mirabegrongebruikers versus 6% van de tolterodinegebruikers). De aard en ernst van de hartritmestoornissen worden niet nader beschreven. De meestgerapporteerde bijwerkingen in het algemeen waren: hypertensie (± 10% in beide groepen), urineweginfecties (± 6% in beide groepen), droge mond (3% van mirabegrongebruikers, 8% van tolterodinegebruikers), nasofaringitis (± 3,5% in beide groepen), hoofdpijn (4,1% van mirabegrongebruikers, 2,5% van tolterodinegebruikers) en obstipatie (± 3% in beide groepen). In de geplande subanalyse verschilde het percentage 65- en 75-plussers dat last had van bijwerkingen niet wezenlijk van de overige patiënten. Er was een trend dat 65-plussers en, vooral, 75-plussers zowel met mirabegron 50 mg als met tolterodine 4 mg iets vaker vanwege bijwerkingen stopten met de behandeling dan de gehele patiëntengroep. Na een jaar was 6,9% van de 65-plussers die mirabegron 50 mg gebruikten (n = 289) gestopt en 7,6% van de tolterodinegebruikers (n = 303). Bij 75-plussers was dit respectievelijk 8,0% (n = 75) en 7,2% (n = 83). De aard van de bijwerkingen was vergelijkbaar met die in de gehele patiëntengroep. 117 118

    Conclusie

    Er is bewijs van hoge kwaliteit dat mirabegron 50 mg bij vrouwen effectiever het aantal incontinente episodes per 24 uur vermindert dan placebo. Er is bewijs van lage kwaliteit (vanwege het beperkte aantal onderzoeken en onvoldoende power) dat het effect van mirabegron 25 of 50 mg niet significant verschilt van het effect van tolterodine met gereguleerde afgifte 4 mg. Er is bewijs van matige kwaliteit (vanwege het beperkte onderzoek en risico op selectiebias) dat bijwerkingen bij mirabegron 50 mg even vaak voorkomen als bij tolterodine mga 4 mg, met uitzondering van de droge mond, die bij tolterodine duidelijk vaker voorkomt. Er is bewijs van matige kwaliteit (vanwege het beperkte aantal patiënten) dat mirabegron bij ouderen na 12 weken even effectief is als bij overige patiënten, maar er zijn geen gegevens voor de langere termijn. Er is daarnaast bewijs van matige kwaliteit dat oudere patiënten vaker dan jongere patiënten met de behandeling (zowel mirabegron als tolterodine) stoppen vanwege bijwerkingen.

    Flavoxaat
    Naar Samenvatting ›

    Het gebruik van flavoxaat wordt niet aanbevolen, omdat dit middel niet effectief is (zie Details).

    Details
    Flavoxaat

    Er is weinig onderzoek gedaan naar het effect van flavoxaat op urine-incontinentie. In enkele ongecontroleerde onderzoeken werden gunstige effecten van flavoxaat beschreven. In een placebogecontroleerde cross-over-RCT bleek behandeling met placebo effectiever dan met flavoxaat: 47% van de deelnemers (n = 19) gaf de voorkeur aan behandeling met placebo. 119

    Conclusie

    Flavoxaat heeft geen effect op urine-incontinentie.

    Oefentherapie

    Naar Samenvatting ›
    • Controleer bij bekkenbodemspieroefeningen of blaastraining minimaal én na 2 én na 6 weken:
      • herhaal zo nodig de instructies
      • motiveer de vrouw om de oefeningen voort te zetten
    • Evalueer het effect na ≥ 6 weken; gebruik daarbij, vooral bij blaastraining, een mictiedagboek (zie Mictiedagboek)
    • Zet de behandeling voort indien verbetering is opgetreden.
    • Heroverweeg diagnose en beleid als na 6 weken ondanks goede therapietrouw nog geen verbetering is opgetreden:
      • overweeg alsnog te verwijzen naar een (bekken)fysiotherapeut
      • voeg bij gemengde incontinentie de behandeling voor het andere type incontinentie toe
    • Evalueer bij voortzetting van de behandeling het effect na 3 maanden.
    • Bij voldoende effect: benadruk het belang van regelmatig oefenen om het effect te behouden.
    • Bij onvoldoende effect en goede therapietrouw heeft het geen zin om langer door te gaan; bespreek de overige behandelopties:
      • bij stressincontinentie een pessarium of verwijzing voor het plaatsen van een midurethraalbandje (zie tabel 1)
      • bij urgency-incontinentie het toevoegen van medicatie (zie tabel 2).

    Pessarium

    Naar Samenvatting ›

    Zie voor controles bij het gebruik van een pessarium het protocol Aanmeten en plaatsen van een pessarium bij een prolaps.

    Medicamenteuze behandeling van urgency-incontinentie

    Naar Samenvatting ›
    • Controleer therapietrouw, bijwerkingen en motivatie om de behandeling voort te zetten ≥ 2 weken na de start van het anticholinergicum.
    • Evalueer de effectiviteit van het anticholinergicum na 4-6 weken aan de hand van het mictiedagboek.
    • Continueer de medicatie bij duidelijke verbetering en acceptabele bijwerkingen gedurende 3-6 maanden en stop deze dan op proef
    • Continueer de medicatie nog eens 3-6 maanden als de klachten daarna recidiveren
    • Bij onacceptabele droge mond door tolterodine: bespreek de optie om over te stappen op de oxybutyninepleister (zie Beleid bij urgency-incontinentie)
    • Bij blijvend onacceptabele bijwerkingen of onvoldoende effect: stop de medicatie en bespreek verwijzing naar de 2e lijn (zie Details).
    Details
    Behandelmogelijkheden in de tweede lijn bij urgency-incontinentie

    Het beleid dat in de tweede lijn over het algemeen wordt gevolgd na verwijzing van een vrouw met urgency-incontinentie is als volgt.

    In eerste instantie zal de medisch specialist behandeling met (een ander) anticholinergicum of bèta-3-adrenoreceptoragonist toepassen. Bij onvoldoende effect daarvan zijn er de volgende opties: 2

    • intravesicale injecties met botox (wordt het meest toegepast; effect op korte termijn aangetoond in beperkt niet gerandomiseerd onderzoek). Tijdelijke urineretentie is de belangrijkste bijwerking;
    • neuromodulatie (door middel van een elektrode die wordt ingebracht in het derde sacrale foramen; niet overal beschikbaar, dure methode, langetermijneffectiviteit: tweederde is niet meer incontinent of duidelijk verbeterd; eenderde heeft een heroperatie nodig, meestal vanwege pijn op de plaats van de electrode of vanwege afname van het klinisch effect);
    • transcutane of percutane tibiale zenuwstimulatie (TENS of PTNS; uitwendige elektroden; effectiviteit bij urgency-incontinentie niet aangetoond);
    • operatieve blaasaugmentatie (wordt als laatste behandeloptie toegepast; verbetering treedt op bij 50% van de patiënten, postoperatief frequent urineweginfecties en zelfkatheterisatie noodzakelijk).

    Consultatie en verwijzing

    Naar Samenvatting ›

    Binnen de praktijk

    Naar Samenvatting ›
    • Oefentherapie kan worden gegeven door de huisarts zelf of door een (bekken)fysiotherapeut.
    • De begeleiding door de huisarts kan, nadat de vrouw instructies ontvangen heeft, gedelegeerd worden aan een praktijkondersteuner of (wijk)verpleegkundige (zie Opvangmateriaal).

    (Bekken)fysiotherapeut

    Naar Samenvatting ›
    • Verwijs vrouwen naar een (bekken)fysiotherapeut:
      • die (vermoedelijk) onvoldoende controle hebben over de bekkenbodemspieren, dat wil zeggen er na instructie niet in slagen de bekkenbodemspieren aan te spannen of ze daarna weer te ontspannen
      • die meer begeleiding nodig hebben dan in de huisartsenpraktijk beschikbaar is
      • die daar zelf de voorkeur aan geven
      • bij wie na 6 weken oefentherapie nog geen effect is opgetreden (ter overweging)
    • Verwijs voor een eenmalig bekkenfysiotherapeutisch diagnostisch consult:
      • bij twijfel over de diagnose
      • voor informatie over de aard, ernst en mate van fysiotherapeutische beïnvloedbaarheid van de incontinentie
    • Verwijzing is mogelijk naar een fysiotherapeut met de bekkenbodem als aandachtsgebied of naar een geregistreerde bekkenfysiotherapeut (zie kader Geregistreerd bekkenfysiotherapeuten versus fysiotherapeuten met de bekkenbodem als aandachtsgebied)
    Geregistreerd bekkenfysiotherapeut
    Naar Samenvatting ›
    • Bij vrouwen met complexere problematiek, bijvoorbeeld weinig controle over de bekkenbodemspieren, heeft verwijzing naar een geregistreerd bekkenfysiotherapeut de voorkeur.
    • Informeer de vrouw bij verwijzing dat de geregistreerd bekkenfysiotherapeut bevoegd en bekwaam is om inwendig onderzoek te doen en dit onderzoek waarschijnlijk nodig heeft om een behandeling te kunnen instellen.

    Geregistreerd bekkenfysiotherapeuten versus fysiotherapeuten met de bekkenbodem als aandachtsgebied

    Naar Samenvatting ›
    • Fysiotherapeuten met de bekkenbodem als aandachtsgebied hebben na de opleiding fysiotherapie een aantal extra scholingen gevolgd op het gebied van bekkenbodemproblematiek.
    • Geregistreerd bekkenfysiotherapeuten hebben na de opleiding fysiotherapie een aanvullende gecertificeerde en door de Nederlands-Vlaamse Accreditatieorganisatie (NVAO) geaccrediteerde 3-jarige post-hbo-opleiding gevolgd, met als specifieke kennis en vaardigheden onder andere:
      • het uitvoeren van inwendig functieonderzoek om relevante bekkenfysiotherapeutische diagnostiek uit te voeren en optimale feedback te kunnen geven over de functie van de bekkenbodemspieren
      • in staat zijn gebruik te maken van apparatuur voor elektrostimulatie en biofeedback
      • deze middelen worden vooral gebruikt om spiergroepen of functies, die voor de vrouw onbekend zijn, te leren herkennen en functioneel adequaat te gebruiken.
    • Een overzicht van geregistreerde bekkenfysiotherapeuten is beschikbaar via: www.defysiotherapeut.com.

    Bedrijfsarts

    Naar Samenvatting ›

    Consulteer of verwijs naar de bedrijfsarts bij problemen op het werk of (dreigend) ziekteverzuim ten gevolge van de urine-incontinentie (schaamte, toilet te ver weg).

    Uitgangspunten
    Naar Samenvatting ›
    • Verwijs naar een uroloog of naar een gynaecoloog die ervaring en affiniteit heeft met urine-incontinentie (zie Details).
    • Bij complexe problematiek (bijvoorbeeld gecombineerde incontinentie voor urine en feces of incontinentie in combinatie met ernstige aanhoudende seksuele problematiek) heeft verwijzing naar een multidisciplinair team mogelijk meerwaarde.
    • Lever bij verwijzing een recent mictiedagboek aan indien dit beschikbaar is (zie Mictiedagboek).
    Details
    Gynaecologen met specialisatie in urogynaecologische problematiek

    Gynaecologen die gespecialiseerd zijn in urogynaecologische problematiek zijn: de gynaecoloog met aandachtsgebied urogynaecologie (de GUA) en de subspecialist urogynaecologie.

    Verwijscriteria
    Naar Samenvatting ›
    • Vrouwen met stressincontinentie bij wie bekkenbodemspieroefeningen en/of een pessarium na 3 maanden onvoldoende resultaat oplevert
    • Vrouwen met ernstige stressincontinentie (meerdere keren per week urineverlies met veel hinder) en de wens om geopereerd te worden
    • Vrouwen die na een eerdere operatie wegens stressincontinentie opnieuw of nog steeds last hebben van stress- of urgency-incontinentie (zie Verwijscriteria)
    • Vrouwen met urgency-incontinentie bij wie blaastraining en medicamenteuze behandeling onvoldoende resultaat opleveren (zie Bèta-3-agonisten)

    Referenties

    1. NVOG. Richtlijn prolaps (2014). Utrecht: Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie. Ga naar bron: NVOG. Richtlijn prolaps (2014). Utrecht: Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie.
    2. CBO/LEVV. Richtlijn Urine-incontinentie bij vrouwen (2012). Ga naar bron: CBO/LEVV. Richtlijn Urine-incontinentie bij vrouwen (2012).
    3. KNGF. KNGF-richtlijn Stress (urine-)incontinentie (2011). Ga naar bron: KNGF. KNGF-richtlijn Stress (urine-)incontinentie (2011).
    4. NVU/NVOG. Richtlijn urine-incontinentie voor de tweede- en derdelijnszorg (2014). Utrecht: Nederlandse Vereniging voor Urologie en Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie. Ga naar bron: NVU/NVOG. Richtlijn urine-incontinentie voor de tweede- en derdelijnszorg (2014). Utrecht: Nederlandse Vereniging voor Urologie en Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie.
    5. Haylen BT, De Ridder D, Freeman RM, Swift SE, Berghmans B, Lee J, et al. An International Urogynecological Association (IUGA)/International Continence Society (ICS) joint report on the terminology for female pelvic floor dysfunction. Int Urogynecol J 2010;21:5-26.
    6. Van der Vaart CH, De Leeuw JRJ, Roovers JP, Heintz AP. De invloed van urine-continentie op de kwaliteit van leven bij thuiswonende Nederlandse vouwen van 45-70 jaar. Ned Tijdschr Geneeskd 2000;144:894-7.
    7. Teunissen TA, Van den Bosch WJ, Van den Hoogen HJ, Lagro-Janssen AL. Prevalence of urinary, fecal and double incontinence in the elderly living at home. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct 2004;15:10-13.
    8. NIVEL. NIVEL Zorgregistraties eerste lijn (2014). Ga naar bron: NIVEL. NIVEL Zorgregistraties eerste lijn (2014).
    9. Cerruto MA, D’Elia C, Aloisi A, Fabrello M, Artibani W. Prevalence, incidence and obstetric factors’ impact on female urinary incontinence in Europe: a systematic review. Urol Int 2013;90:1-9.
    10. Arya LA, Jackson ND, Myers DL, Verma A. Risk of new-onset urinary incontinence after forceps and vacuum delivery in primiparous women. Am J Obstet Gynecol 2001;185:1318-23.
    11. Baydock SA, Flood C, Schulz JA, MacDonald D, Esau D, Jones S, et al. Prevalence and risk factors for urinary and fecal incontinence four months after vaginal delivery. J Obstet Gynaecol Can 2009;31:36-41.
    12. Burgio KL, Zyczynski H, Locher JL, Richter HE, Redden DT, Wright KC. Urinary incontinence in the 12-month postpartum period. Obstet Gynecol 2003;102:1291-8.
    13. Eason E, Labrecque M, Marcoux S, Mondor M. Effects of carrying a pregnancy and of method of delivery on urinary incontinence: a prospective cohort study. BMC Pregnancy Childbirth 2004;4:4.
    14. Handa VL, Whitcomb E, Weidner AC, Nygaard I, Brubaker L, Bradley CS, et al. Sexual function before and after non-surgical treatment for stress urinary incontinence. Female Pelvic Med Reconstr Surg 2011;17:30-5.
    15. Persson J, Wolner-Hanssen P, Rydhstroem H. Obstetric risk factors for stress urinary incontinence: a population-based study. Obstet Gynecol 2000;96:440-5.
    16. Bollard RC, Gardiner A, Duthie GS, Lindow SW. Anal sphincter injury, fecal and urinary incontinence: a 34-year follow-up after forceps delivery. Dis Colon Rectum 2003;46:1083-8.
    17. Visser E, De Bock GH, Kollen BJ, Meijerink M, Berger MY, Dekker JH. Systematic screening for urinary incontinence in older women: who could benefit from it? Scand J Prim Health Care 2012;30:21-8.
    18. Teunissen D, Van Weel C, Lagro-Janssen T. Urinary incontinence in older people living in the community: examining help-seeking behaviour. Br J Gen Pract 2005;55:776-82.
    19. Visser E, De Bock GH, Messelink EJ, Schram AJ, Kollen BJ, Gemert SB, et al. Active encouragement of older women with urinary incontinence in primary care to undergo diagnosis and treatment: A matched-pair cluster randomized controlled trial. Maturitas 2015;80:212-9.
    20. Melville JL, Katon W, Delaney K, Newton K. Urinary incontinence in US women: a population-based study. Arch Intern Med 2005;165:537-42.
    21. Lagro-Janssen ALM. Urine-incontinentie bij vrouwen in de huisartspraktijk. Nijmegen: Katholieke Universiteit Nijmegen, 1991a.
    22. Gleason JL, Richter HE, Redden DT, Goode PS, Burgio KL, Markland AD. Caffeine and urinary incontinence in US women. Int Urogynecol J 2013;24:295-302.
    23. Jura YH, Townsend MK, Curhan GC, Resnick NM, Grodstein F. Caffeine intake, and the risk of stress, urgency and mixed urinary incontinence. J Urol 2011;185:1775-80.
    24. Townsend MK, Resnick NM, Grodstein F. Caffeine intake and risk of urinary incontinence progression among women. Obstet Gynecol 2012;119:950-7.
    25. Nuotio M, Jylha M, Koivisto AM, Tammela TL. Association of smoking with urgency in older people. Eur Urol 2001;40:206-12.
    26. Hannestad YS, Rortveit G, Daltveit AK, Hunskaar S. Are smoking and other lifestyle factors associated with female urinary incontinence? The Norwegian EPINCONT Study. BJOG 2003;110:247-54.
    27. Swithinbank L, Hashim H, Abrams P. The effect of fluid intake on urinary symptoms in women. J Urol 2005;174:187-9.
    28. Bryant CM, Dowell CJ, Fairbrother G. Caffeine reduction education to improve urinary symptoms. Br J Nurs 2002;11:560-5.
    29. Wang Y, Xu K, Hu H, Zhang X, Wang X, Na Y, et al. Prevalence, risk factors, and impact on health related quality of life of overactive bladder in China. Neurourol Urodyn 2011;30:1448-55.
    30. Danforth KN, Townsend MK, Lifford K, Curhan GC, Resnick NM, Grodstein F. Risk factors for urinary incontinence among middle-aged women. Am J Obstet Gynecol 2006;194:339-45.
    31. Sampselle CM, Harlow SD, Skurnick J, Brubaker L, Bondarenko I. Urinary incontinence predictors and life impact in ethnically diverse perimenopausal women. Obstet Gynecol 2002;100:1230-8.
    32. Tahtinen RM, Auvinen A, Cartwright R, Johnson TM, Tammela TLJ, Tikkinen KAO. Smoking and bladder symptoms in women. Obstet Gynecol 2011;118:643-8.
    33. Bradley CS, Kennedy CM, Nygaard IE. Pelvic floor symptoms and lifestyle factors in older women. J Womens Health (Larchmt) 2005;14:128-36.
    34. Burgio KL, Matthews KA, Engel BT. Prevalence, incidence and correlates of urinary incontinence in healthy, middle-aged women. J Urol 1991;146:1255-9.
    35. Roe B, Doll H. Lifestyle factors and continence status: comparison of self-report data from a postal survey in England. J Wound Ostomy Continence Nurs 1999;26:312-9.
    36. Cody JD, Jacobs ML, Richardson K, Moehrer B, Hextall A. Oestrogen therapy for urinary incontinence in post-menopausal women. Cochrane Database Syst Rev 2012;10:CD001405.
    37. KNMP. Informatorium Medicamentorum. Den Haag: KNMP, 2014.
    38. Teunissen TAM, Lagro-Janssen ALM. Sex differences in the use of absorbent (incontinence) pads in independently living elderly people: do men receive less care? Int J Clin Pract 2009;63:869-73.
    39. Lagro-Janssen ALM, Debruyne FMJ, Van Weel C. Diagnostiek in de huisartspraktijk van incontinentia urinae bij vrouwen goed mogelijk door gerichte anamnese. Ned Tijdschr Geneeskd 1991b;135:1441-44.
    40. Versi E, Orrego G, Hardy E, Seddon G, Smith P, Anand D. Evaluation of the home pad test in the investigation of female urinary incontinence. Br J Obstet Gynaecol 1996;103:162-7.
    41. Avery K, Donovan J, Peters TJ, Shaw C, Gotoh M, Abrams P. ICIQ: a brief and robust measure for evaluating the symptoms and impact of urinary incontinence. Neurourol Urodyn 2004;23:322-30.
    42. Klovning A, Avery K, Sandvik H, Hunskaar S. Comparison of two questionnaires for assessing the severity of urinary incontinence: The ICIQ-UI SF versus the incontinence severity index. Neurourol Urodyn 2009;28:411-5.
    43. Norton PA. Prevalence and social impact of urinary incontinence in women. Clin Obstet Gynecol 1990;33:295-7.
    44. Herzog AR, Fultz NH, Brock BM, Brown MB, Diokno AC. Urinary incontinence and psychological distress among older adults. Psychol Aging 1988;3:115-21.
    45. Lagro-Janssen ALM, Smits AJA, Van Weel C. Urine-incontinentie en kwaliteit van leven. Tijdschrift voor sociale gezondheidszorg 1993;137:378-82.
    46. Berglund AL, Fugl-Meyer KS. Sexual problems in women with urinary incontinence. A retrospective study of medical records. Scand J Caring Sci 1991;5:13-6.
    47. Klaasen R, Hilkens C, Teunissen D, Lagro-Janssen T. Urine-incontinentie heeft een negatieve invloed op het seksuele functioneren van vrouwen. Tijdschr Seksuologie 2008;32:20-7.
    48. Vierhout ME, Gianotten WL. Ongewenst urineverlies bij vrouwen tijdens seksuele activiteit; een inventariserend onderzoek. Ned Tijdschr Geneeskd 1993;137:913-6.
    49. Visser E, De Bock GH, Berger MY, Dekker JH. Impact of Urinary Incontinence on Sexual Functioning in Community-Dwelling Older Women. J Sex Med 2014;11:1757-65.
    50. Abrams P, Smith AP, Cotterill N. The impact of urinary incontinence on health-related quality of life (HRQoL) in a real-world population of women aged 45-60 years: results from a survey in France, Germany, the UK and the USA. BJU 2015;115:143-52.
    51. Wyman JF, Harkins SW, Fantl JA. Psychosocial impact of urinary incontinence in the community-dwelling population. J Am Geriatr Soc 1990;38:282-8.
    52. Van den Muijsenbergh ME, Lagro-Janssen TA. Urinary incontinence in Moroccan and Turkish women: a qualitative study on impact and preferences for treatment. Br J Gen Pract 2006;56:945-9.
    53. Dowd TT, Campbell JM, Jones JA. Fluid intake and urinary incontinence in older community-dwelling women. J Community Health Nurs 1996;13:179-86.
    54. Tomlinson BU, Dougherty MC, Pendergast JF, Boyington AR, Coffman MA, Pickens SM. Dietary caffeine, fluid intake and urinary incontinence in older rural women. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct 1999;10:22-8.
    55. Van Gerwen M, Schellevis F, Lagro-Janssen T. Comorbidities associated with urinary incontinence: a case-control study from the Second Dutch National Survey of General Practice. J Am Board Fam Med 2007;20:608-10.
    56. Hunskaar S. A systematic review of overweight and obesity as risk factors and targets for clinical intervention for urinary incontinence in women. Neurourol Urodyn 2008;27:749-57.
    57. NICE. Urinary incontinence (2013).
    58. Groutz A, Blaivas JG, Chaikin DC, Resnick NM, Engleman K, Anzalone D, et al. Noninvasive outcome measures of urinary incontinence and lower urinary tract symptoms: a multicenter study of micturition diary and pad tests. J Urol 2000;164:698-701.
    59. Locher JL, Goode PS, Roth DL, Worrell RL, Burgio KL. Reliability assessment of the bladder diary for urinary incontinence in older women. J Gerontol A Biol Sci Med Sci 2001;56:M32-5.
    60. Nygaard I, Holcomb R. Reproducibility of the seven-day voiding diary in women with stress urinary incontinence. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct 2000;11:15-7.
    61. Wyman JF, Choi SC, Harkins SW, Wilson MS, Fantl JA. The urinary diary in evaluation of incontinent women: a test-retest analysis. Obstet Gynecol 1988;71:812-7.
    62. Sander P, Mouritsen L, Andersen JT, Fischer-Rasmussen W. Should measurement of maximum urinary flow rate and residual urine volume be a part of a “minimal care” assessment programme in female incontinence? Scand J Urol Nephrol 2002;36:124-7.
    63. Teunissen D, Van den Bosch W, Van Weel C, Lagro-Janssen T. Urinary incontinence in the elderly: attitudes and experiences of general practitioners. A focus group study. Scand J Prim Health Care 2006;24:56-61.
    64. Teunissen TAM, Van den Bosch WJHM, Van Weel C, Lagro-Janssen ALM. Handelt de huisarts bij ouderen anders dan de NHG-Standaard Incontinentie voor urine adviseert? En zo ja, waarom? Huisarts Wet 2008;51:70-5.
    65. V&VN. Richtlijn Urine-incontinentie bij kwetsbare ouderen (2010). Utrecht: Verpleegkundigen & Verzorgenden Nederland (V&VN). Ga naar bron: V&VN. Richtlijn Urine-incontinentie bij kwetsbare ouderen (2010). Utrecht: Verpleegkundigen & Verzorgenden Nederland (V&VN).
    66. Vissers D, Neels H, Vermandel A, De Wachter S, Tjalma WAA, Wyndaele JJ, et al. The effect of non-surgical weight loss interventions on urinary incontinence in overweight women: a systematic review and meta-analysis. Obes Rev 2014;15:610-7.
    67. Van Houten P, Achterberg W, Ribbe M. Urinary incontinence in disabled elderly women: a randomized clinical trial on the effect of training mobility and toileting skills to achieve independent toileting. Gerontology 2007;53:205-10.
    68. Kim H, Yoshida H, Suzuki T. The effects of multidimensional exercise on functional decline, urinary incontinence, and fear of falling in community-dwelling elderly women with multiple symptoms of geriatric syndrome: a randomized controlled and 6-month follow-up trial. Arch Gerontol Geriatr 2011;52:99-105.
    69. Drennan VM, Greenwood N, Cole L, Fader M, Grant R, Rait G, et al. Conservative interventions for incontinence in people with dementia or cognitive impairment, living at home: a systematic review. BMC Geriatr 2012;12:77.
    70. Ostaszkiewicz J, Johnston L, Roe B. Timed voiding for the management of urinary incontinence in adults. Cochrane Database Syst Rev 2004:CD002802.
    71. Albers-Heitner CP, Joore MA, Winkens RA, Lagro-Janssen AL, Severens JL, Berghmans LC. Cost-effectiveness of involving nurse specialists for adult patients with urinary incontinence in primary care compared to care-as-usual: an economic evaluation alongside a pragmatic randomized controlled trial. Neurourol Urodyn 2012;31:526-34.
    72. Albers-Heitner CP, Berghmans B, Joore M, Lagro-Janssen T, Severens J, Nieman F, et al. The effects of involving a nurse practitioner in primary care for adult patients with urinary incontinence: the PromoCon study (Promoting Continence). BMC Health Serv Res 2008;8:84.
    73. Albers-Heitner CP, Winkens R, Berghmans B, Joore M, Nieman F, Severens J, et al. Consumer satisfaction among patients and their general practitioners about involving nurse specialists in primary care for patients with urinary incontinence. Scand J Caring Sci 2013;27:253-9.
    74. Albers-Heitner CP, Lagro-Janssen TA, Venema PP, Berghmans BL, Winkens RR, De Jonge AA, et al. Experiences and attitudes of nurse specialists in primary care regarding their role in care for patients with urinary incontinence. Scand J Caring Sci 2011a;25:303-10.
    75. Albers-Heitner CP, Lagro-Janssen TA, Joore MM, Berghmans BL, Nieman FF, Venema PP, et al. Effectiveness of involving a nurse specialist for patients with urinary incontinence in primary care: results of a pragmatic multicentre randomised controlled trial. Int J Clin Pract 2011b;65:705-12.
    76. Williams KS, Assassa RP, Cooper NJ, Turner DA, Shaw C, Abrams KR, et al. Clinical and cost-effectiveness of a new nurse-led continence service: a randomised controlled trial. Br J Gen Pract 2005;55:696-703.
    77. Tambyah PA, Knasinski V, Maki DG. The direct costs of nosocomial catheter-associated urinary tract infection in the era of managed care. Infect Control Hosp Epidemiol 2002;23:27-31.
    78. Jamison J, Maguire S, McCann J. Catheter policies for management of long term voiding problems in adults with neurogenic bladder disorders. Cochrane Database Syst Rev 2004;2:CD004375.
    79. Verenso. Richtlijn Blaaskatheters, langdurige blaaskatheterisatie bij patiënten met complexe multimorbiditeit (2011). Ga naar bron: Verenso. Richtlijn Blaaskatheters, langdurige blaaskatheterisatie bij patiënten met complexe multimorbiditeit (2011).
    80. Lagro-Janssen T, Van Weel C. Long-term effect of treatment of female incontinence in general practice. Br J Gen Pract 1998;48:1735-38.
    81. Dumoulin C, Hay-Smith EJ, Mac Habee-Seguin G. Pelvic floor muscle training versus no treatment, or inactive control treatments, for urinary incontinence in women. Cochrane Database Syst Rev 2014;5:CD005654.
    82. Lipp A, Shaw C, Glavind K. Mechanical devices for urinary incontinence in women. Cochrane Database Syst Rev 2011:CD001756.
    83. Cornu JN, Mouly S, Amarenco G, Jacquetin B, Ciofu C, Haab F. 75NC007 device for noninvasive stress urinary incontinence management in women: a randomized controlled trial. Int Urogynecol J 2012;23:1727-34.
    84. Donnelly MJ, Powell-Morgan S, Olsen AL, Nygaard IE. Vaginal pessaries for the management of stress and mixed urinary incontinence. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct 2004;15:302-7.
    85. Farrell SA, Singh B, Aldakhil L. Continence pessaries in the management of urinary incontinence in women. J Obstet Gynaecol Can 2004;26:113-7.
    86. Farrell SA, Baydock S, Amir B, Fanning C. Effectiveness of a new self-positioning pessary for the management of urinary incontinence in women. Am J Obstet Gynecol 2007;196:474-8.
    87. Broens-Oostveen MC, Mom RM, Lagro-Janssen ALM. De genitale prolaps; behandeling en beloop in vier huisartspraktijken. Ned Tijdschr Geneeskd 2004;148:1444-8.
    88. Boyle R, Hay-Smith EJ, Cody JD, Morkved S. Pelvic floor muscle training for prevention and treatment of urinary and faecal incontinence in antenatal and postnatal women. Cochrane Database Syst Rev 2012;10:CD007471.
    89. Morkved S, Bo K. Effect of pelvic floor muscle training during pregnancy and after childbirth on prevention and treatment of urinary incontinence: a systematic review. Br J Sports Med 2014;48:299-310.
    90. Schimpf MO, Rahn DD, Wheeler TL, Patel M, White AB, Orejuela FJ, et al. Sling surgery for stress urinary incontinence in women: a systematic review and metaanalysis. Am J Obstet Gynecol 2014;211:71.
    91. Kenton K, Stoddard AM, Zyczynski H, Albo M, Rickey L, Norton P, et al. 5-year longitudinal follow-up after retropubic and transobturator midurethral slings. J Urol 2015;193:203-10.
    92. Laurikainen E, Valpas A, Aukee P, Kivela A, Rinne K, Takala T, et al. Five-year results of a randomized trial comparing retropubic and transobturator midurethral slings for stress incontinence. Eur Urol 2014;65:1109-14.
    93. Nyyssonen V, Talvensaari-Mattila A, Santala M. A prospective randomized trial comparing tension-free vaginal tape versus transobturator tape in patients with stress or mixed urinary incontinence: subjective cure rate and satisfaction in median follow-up of 46 months. Scand J Urol 2014;48:309-15.
    94. Nilsson CG, Palva K, Aarnio R, Morcos E, Falconer C. Seventeen years’ follow-up of the tension-free vaginal tape procedure for female stress urinary incontinence. Int Urogynecol J 2013;24:1265-9.
    95. Svenningsen R, Staff AC, Schiotz HA, Western K, Kulseng-Hanssen S. Long-term follow-up of the retropubic tension-free vaginal tape procedure. Int Urogynecol J 2013;24:1271-8.
    96. Labrie J, Berghmans BL, Fischer K, Milani AL, Van der Wijk I, Smalbraak DJ, et al. Surgery versus physiotherapy for stress urinary incontinence. N Engl J Med 2013;369:1124-33.
    97. Labrie J, Lagro-Janssen AL, Fischer K, Berghmans LC, Van der Vaart CH. Predicting who will undergo surgery after physiotherapy for female stress urinary incontinence. Int Urogynecol J 2015;26:329-34.
    98. Hanley J, Capewell A, Hagen S. Validity study of the severity index, a simple measure of urinary incontinence in women. BMJ 2001;322:1096-7.
    99. Campeau L, Tu LM, Lemieux MC, Naud A, Karsenty G, Schick E, et al. A multicenter, prospective, randomized clinical trial comparing tension-free vaginal tape surgery and no treatment for the management of stress urinary incontinence in elderly women. Neurourol Urodyn 2007;26:990-4.
    100. Barber MD, Kleeman S, Karram MM, Paraiso MF, Ellerkmann M, Vasavada S, et al. Risk factors associated with failure 1 year after retropubic or transobturator midurethral slings. Am J Obstet Gynecol 2008;199:666-7.
    101. Clemons JL, Aguilar VC, Sokol ER, Jackson ND, Myers DL. Patient characteristics that are associated with continued pessary use versus surgery after 1 year. Am J Obstet Gynecol 2004;191:159-64.
    102. Mariappan P, Ballantyne Z, N’Dow JM, Alhasso AA. Serotonin and noradrenaline reuptake inhibitors (SNRI) for stress urinary incontinence in adults. Cochrane Database Syst Rev 2005:CD004742.
    103. Li J, Yang L, Pu C, Tang Y, Yun H, Han P. The role of duloxetine in stress urinary incontinence: a systematic review and meta-analysis. Int Urol Nephrol 2013;45:679-86.
    104. Bump RC, Voss S, Beardsworth A, Manning M, Zhao YD, Chen W. Long-term efficacy of duloxetine in women with stress urinary incontinence. BJU Int 2008;102:214-8.
    105. Berghmans B, Van Waalwijk van Doorn E, Nieman F, De Bie R, Van den Brandt P, Van Kerrebroeck P. Efficacy of physical therapeutic modalities in women with proven bladder overactivity. Eur Urol 2002;41:581-7.
    106. Wallace SA, Roe B, Williams K, Palmer M. Bladder training for urinary incontinence in adults. Cochrane Database Syst Rev 2004;1:CD001308.
    107. Kafri R, Deutscher D, Shames J, Golombp J, Melzer I. Randomized trial of a comparison of rehabilitation or drug therapy for urgency urinary incontinence: 1-year follow-up. Int Urogynecol J 2013;24:1181-9.
    108. Shamliyan T, Wyman JF, Ramakrishnan R, Sainfort F, Kane RL. Benefits and harms of pharmacologic treatment for urinary incontinence in women: a systematic review. Ann Intern Med 2012;156:861-74.
    109. Madhuvrata P, Cody JD, Ellis G, Herbison GP, Hay-Smith EJ. Which anticholinergic drug for overactive bladder symptoms in adults. Cochrane Database Syst Rev 2012b;1:CD005429.
    110. Rai BP, Cody JD, Alhasso A, Stewart L. Anticholinergic drugs versus non-drug active therapies for non-neurogenic overactive bladder syndrome in adults. Cochrane Database Syst Rev 2012;12:CD003193.
    111. Kessler TM, Bachmann LM, Minder C, Lohrer D, Umbehr M, Schunemann HJ, et al. Adverse event assessment of antimuscarinics for treating overactive bladder: a network meta-analytic approach. PLoS One 2011;6:e16718.
    112. Madhuvrata P, Singh M, Hasafa Z, Abdel-Fattah M. Anticholinergic drugs for adult neurogenic detrusor overactivity: a systematic review and meta-analysis. Eur Urol 2012a;62:816-30.
    113. Sexton CC, Notte SM, Maroulis C, Dmochowski RR, Cardozo L, Subramanian D, et al. Persistence and adherence in the treatment of overactive bladder syndrome with anticholinergic therapy: a systematic review of the literature. Int J Clin Pract 2011;65:567-85.
    114. Gallagher P, Ryan C, Byrne S, Kennedy J, O’Mahony D. STOPP (Screening Tool of Older Person’s Prescriptions) and START (Screening Tool to Alert doctors to Right Treatment). Consensus validation. Int J Clin Pharmacol Ther 2008;46:72-83.
    115. Paquette A, Gou P, Tannenbaum C. Systematic review and meta-analysis: do clinical trials testing antimuscarinic agents for overactive bladder adequately measure central nervous system adverse events? J Am Geriatr Soc 2011;59:1332-9.
    116. Edwards SJ, Karner C, Trevor N, Barton S, Nherera L. Mirabegron for the treatment of symptoms associated with overactive bladder STA REPORT (2013). London: BMJ-TAG. Ga naar bron: Edwards SJ, Karner C, Trevor N, Barton S, Nherera L. Mirabegron for the treatment of symptoms associated with overactive bladder STA REPORT (2013). London: BMJ-TAG.
    117. Chapple CR, Kaplan SA, Mitcheson D, Klecka J, Cummings J, Drogendijk T, et al. Randomized double-blind, active-controlled phase 3 study to assess 12-month safety and efficacy of mirabegron, a beta(3)-adrenoceptor agonist, in overactive bladder. Eur Urol 2013;63:296-305.
    118. Wagg A, Cardozo L, Nitti VW, Castro-Diaz D, Auerbach S, Blauwet MB, et al. The efficacy and tolerability of the beta3-adrenoceptor agonist mirabegron for the treatment of symptoms of overactive bladder in older patients. Age Ageing 2014;43:666-75.
    119. Meyhoff HH, Gerstenberg TC, Nordling J. Placebo--the drug of choice in female motor urge incontinence? Br J Urol 1983;55:34-7.