Varices

Ook op andere plaatsen, bijvoorbeeld in de wand van de oesophagus, kunnen venen variceus veranderen. Variceuze veranderingen in het gebied van de anus staan bekend als hemorroïden. Een aparte groep wordt gevormd door bekkenvarices. Dit zijn varices in het bekken, soms met uitbreiding in het gebied van de vulva en hoog aan de binnenzijde van het bovenbeen. De zichtbare varices op voorgenoemde plekken hebben vaak een directe verbinding met insufficiënte bekkenvenen en draineren niet op de vena saphena magna (VSM). De aanwezigheid van bekkenvarices wordt door sommigen in verband gebracht met klachten van een zwaar gevoel of chronische pijn in de onderbuik en vulvaire regio. De diagnostiek en behandeling van deze aandoeningen valt buiten het bestek van deze standaard.

Veel epidemiologische onderzoeken refereren aan de oorspronkelijke classificatie volgens Widmer. In latere onderzoeken maakte men gebruik van de door Porter verruimde criteria van Widmer, met toepassing van meetwaarden; 1

• variceuze venen: verwijde palpabele subcutane venen in het algemeen groter dan vier millimeter;
• reticulaire venen: verwijde, niet palpabele subcutane venen kleiner dan vier millimeter;
• teleangiëctasieën: verwijde intracutane venulen kleiner dan een millimeter.

In hun tekstboek Diseases of the veins beschrijven Browse et al. spataderen als ‘bloedvaten die uitermate kronkelend en uitgezet zijn'. 2 Hoewel deze definitie ruimte biedt voor veel variatie, wordt deze beschrijving in de CBO-richtlijn Diagnostiek en behandeling van varices geprefereerd vanwege haar eenvoud. 3

In een retrospectief onderzoek (n = 186 patiënten, 212 benen; patiënten met een chronisch ulcus aan het been) werd met kleurendoppler gekeken naar reflux. Bij 127 benen (60%) was er een veneuze insufficiëntie zonder aanwijzingen voor een doorgemaakte diepe veneuze trombose. Van deze groep was er bij 62 benen (49%) sprake van alleen oppervlakkige reflux, bij 45 benen (35%) van oppervlakkige en diepe reflux, en bij 14 benen (11%) van geïsoleerde diepe reflux. 4

Uit een review blijkt dat de geschatte prevalentie van varices in de open bevolking varieert in verschillende onderzoeken van minder dan 1 tot 73% voor vrouwen en 2 tot 56% voor mannen. De geschatte prevalentie van CVI varieert van minder dan 1 tot 40% voor vrouwen en minder dan 1 tot 17% voor mannen. Deze verschillen worden waarschijnlijk veroorzaakt door een verschil in risicofactoren in de onderzochte populaties en door verschillen in de toegepaste definities en onderzoekssystematiek. 5

De Tweede Nationale Studie geeft voor varices aan de benen een incidentie van 3,3 per 1.000 patiënten per jaar (vrouwen 5,0; mannen 1,5), geleidelijk oplopend met de leeftijd van 1,9 respectievelijk 0,3 voor 15- tot 24-jarigen tot 7,4 respectievelijk 5,0 voor 75-plussers. 6 Het Transitieproject geeft voor varicose veins of legs een incidentie van 5,4. De prevalentie loopt op van 0,3 voor 15- tot 24-jarigen tot 29,6 voor 75-plussers. 7

De Continue Morbiditeits Registratie vermeldt voor varicosis een gemiddelde incidentie van 8 per 1.000 per jaar voor vrouwen en 3 per 1.000 per jaar voor mannen. Deze loopt sterk op met de leeftijd. De gemiddelde prevalentie is 10% bij vrouwen en 2% bij mannen. Voor personen ouder dan 65 jaar loopt deze op tot 19% bij mannen en 42% bij vrouwen. 8

In 18% van de consulten over varices wordt verwezen naar een specialist. 7

Conclusie

De prevalentiecijfers zijn sterk afhankelijk van de gehanteerde definitie en de onderzoekspopulatie. Varices komen vaker voor bij vrouwen. De prevalentie neemt toe met de leeftijd.

De beschrijving is overgenomen uit: Sillevis Smitt JH, Van Everdingen JJE, Starink ThM, De Haan M. Dermatovenereologie voor de eerste lijn. 7^de ed. Houten: Bohn Stafleu Van Loghum, 2004. 9

Varices kunnen op alle leeftijden voorkomen, zelfs bij kinderen. 10 De prevalentie neemt duidelijk toe met de leeftijd. 5 11 Verzwakking van de vaatwand door het ouder worden is de meest waarschijnlijke oorzaak.

In verschillende onderzoeken en reviews lijkt de aanwezigheid van varices in de familie een duidelijke risicofactor te zijn. 5 12 13 14 11

Bij zwangerschap kunnen varices ontstaan of verergeren. Mogelijke etiologische factoren zijn: hormonale veranderingen (progesteron heeft een weekmakend effect op bindweefsel), toegenomen circulerend bloedvolume en toename van de intra-abdominale druk en belemmering van de veneuze afvloed door het groter worden van de uterus. Na de zwangerschap kunnen de varices weer verdwijnen. Het verband tussen multipariteit en de incidentie van varices op latere leeftijd is in de literatuur wisselend aanwezig. De meeste onderzoeken laten een verband zien tussen multipariteit en een toename van de prevalentie van varices. 12 15 14 Andere onderzoeken vinden dit verband niet. 16 17 18 19 Verschillen tussen vrouwen met en zonder kinderen lijken met het stijgen van de leeftijd voor een groot deel te verdwijnen. 16 20 21 22

Verschillende onderzoeken en reviews vonden een relatie tussen het voornamelijk verrichten van staand werk en varices: varices lijken bij mensen die veel staan meer voor te komen. 16 23 14 5 13 Hoewel door sommigen betwijfeld, wordt het relatieve risico van mensen met een staand beroep op het krijgen van CVI geschat op tweemaal zo hoog als bij mensen die tijdens het werk lopen of gevarieerde bezigheden hebben. Het aantal jaren dat mensen een staand beroep uitoefenen is positief geassocieerd met de ernst van de CVI. 24 Bij de meeste onderzoeken betrof het onderzoek door middel van zelfrapportage. Er kan sprake zijn van vertekening.

In de Edinburgh vein study kwamen varices bij vrouwen, die meer dan de helft van de werkdag zittend werk verrichtten, minder vaak voor dan bij vrouwen die dat niet deden (p ≤0,01). 14 In een onderzoek door Kroeger et al. kwamen varices juist vaker voor bij mensen die voornamelijk zittend werk verrichtten. 14

Conclusie: er is matig bewijs dat varices vaker voorkomen bij mensen met een staand beroep. Het verband tussen zittend werk en varices is niet duidelijk.

Verschillende onderzoeken en reviews vonden een relatie tussen overgewicht bij vrouwen en varices. 5 25 26 27 11 Obesitas is met name geassocieerd met ernstiger vormen van varices, 26 vooral bij vrouwen. 10 Mogelijk is overgewicht geen primaire risicofactor, maar een promotor van varices. 25

Een dwarsdoorsnede-onderzoek door Lee et al. (n = 1.566; 18 tot 64 jaar; 55,5% vrouw) laat zien dat er een significante relatie bestaat tussen een grotere lichaamslengte en de aanwezigheid van varices (mannen OR 1,50; 95%-BI 1,18 tot 1,93; vrouwen OR 1,26; 95%-BI 1,01 tot 1,58). 11

De invloed van hormoongebruik op het ontstaan of de progressie van varices is niet goed onderzocht. 5 Een prospectief cohortonderzoek (n = 3.590; veertig tot zestig jaar; follow-up vijf jaar) onderzocht de invloed van pariteit, orale anticonceptiva (OAC) en hormonale substitutie therapie (HST) op de incidentie van varices, uitgedrukt in oddsratio’s van de prevalentie aan het begin (POR) en als incidentie oddsratio’s (IOR) tijdens de follow-up van vijf jaar. Multipariteit (drie of meer geboorten) was een onafhankelijke risicofactor: IOR 2,0 (95%-BI 1,0 tot 3,9). Dit onderzoek toonde een niet significant, beschermend effect van OAC (POR en IOR 0,9). HST gaf een hoger risico op varices, maar dit verdween tijdens de follow-up (POR 1,3 (1,0 tot 1,7); IOR 1,0 (0,5 tot 1,9)). 15 Daarentegen werd in een dwarsdoorsnede onderzoek door Kroeger et al. (n = 9.935), waarin gekeken werd naar risicofactoren voor varices, gevonden dat OAC een risicofactor is. 14 Een dwarsdoorsnede onderzoek door Lee et al. (n = 1.566; 18 tot 64 jaar) laat zien dat gebruiksters van HST een lagere kans hadden op het krijgen van varices. Hier kan sprake zijn van vertekening. Mogelijk beschouwen huisartsen varices als contra-indicatie voor HST. 11

Onderzoek naar het effect van beweging (met name lopen) op het beloop van varices werd niet gevonden. Lopen zet de kuitspierpomp in werking en bevordert daarmee de terugvloed van het veneuze bloed. Vermijden van staan/zitten en bevordering van lopen/bewegen zou een bijdrage kunnen leveren aan de vermindering van klachten ten gevolge van varices. De werkgroep meent dat langdurig stilstaan bij mensen met varices en vooral bij mensen met klachten van varices op pathofysiologische gronden dient te worden ontmoedigd.

Uit epidemiologisch onderzoek blijkt dat verbanden tussen varices, obstipatie en roken niet sterk en in wisselende mate aanwezig zijn. 5 16

Er zijn aanwijzingen dat complicaties als stuwing en ulcus cruris vooral optreden bij degenen bij wie het diepe veneuze systeem niet goed functioneert. Dit zal in ieder geval de mensen met secundaire varices betreffen. De varices en de CVI zijn dan beiden het gevolg van de diep veneuze trombose. Of (primaire) varices als zodanig leiden tot een verhoogde kans op diep veneuze trombose, wordt door sommige auteurs betwijfeld. Oedeem op basis van alleen primaire varices is zeldzaam en huidveranderingen en ulceratie wijzen op insufficiënte perforerende venen, die op hun beurt ook vrijwel steeds insufficiënt raken door disfunctioneren van het diepe systeem. Wel kunnen primaire varices door reflux en rondpompen van bloed het diepe systeem extra belasten. Toename van de capaciteit van de spierpomp lijkt deze volumebelasting enigszins te kunnen compenseren. Vermoedelijk treedt CVI ten gevolge van primaire varices pas op als dit compensatiemechanisme tekort schiet. Met name forse primaire varices van de vena saphena magna (VSM) kunnen de normale bloedafvloed zodanig ontregelen dat daardoor insufficiëntie van het diepe systeem optreedt.

Veel mensen hebben teleangiëctasieën/Besenreiser-varices of reticulaire venen op de benen. Deze hebben geen hemodynamische betekenis en kennen geen complicaties. Soms zijn ze cosmetisch bezwaarlijk.

Conclusie

Secundaire varices leiden vaak tot het ontstaan van chronische veneuze insufficiëntie. Primaire varices doen dat soms. Omdat primaire varices veel vaker voorkomen, ziet men CVI uiteindelijk ongeveer even vaak bij primaire als bij secundaire varices.

Stamvarices zouden op lange termijn het grootste risico geven op complicaties. 3 Empirisch onderzoek hiernaar ontbreekt echter. Ook is niet bewezen dat vroegtijdig invasief behandelen beter is dan niet-invasief behandelen, of alleen behandelen met therapeutische elastische kousen om latere veneuze insufficiëntie te voorkomen, of dat uitstel van behandeling leidt tot slechtere behandelresultaten in een later stadium.

De werkgroep is van mening dat bij varices die geen klachten geven, waarbij tekenen van CVI ontbreken, en de patiënt geen diep veneuze trombose in de anamnese heeft, geen medische indicatie voor behandeling bestaat.

De incidentie van tromboflebitis in de huisartsenpraktijk is 1,8 per 1.000 patiënten per jaar. De incidentie stijgt met de leeftijd en is bij vrouwen circa tweemaal zo hoog als bij mannen 6

Volgens een review (37 onderzoeken) is de kans op tromboflebitis bij varicespatiënten 4 tot 59%. 28 Uit cijfers van de Continue Morbiditeits Registratie bleek dat tromboflebitis ongeveer driemaal vaker voorkwam bij vrouwen met dan bij vrouwen zonder varices. 8

In een Cochrane review wordt gesteld dat 5 tot 44% van de tromboflebitispatiënten een DVT, 20 tot 33% een asymptomatische longembolie en 2 tot 13% een symptomatische longembolie ontwikkelt. Meestal gaat het om een asymptomatische uitbreiding naar het diepe veneuze systeem. 29 Cijfers in de huisartsenpraktijk liggen waarschijnlijk veel lager. 30

In een retrospectief cohortonderzoek in de Nederlandse huisartsenpraktijk (n = 185 patiënten met een spontane oppervlakkige tromboflebitis; 370 controlepatiënten; follow-up zes maanden) was bij patiënten met een tromboflebitis de kans op het krijgen van een DVT meer dan vertienvoudigd (2,7% versus 0,2% bij mensen zonder tromboflebitis). De kans op een longembolie was in beide groepen gelijk: 0,5%. 31

Tromboflebitis van de hoofdstam van de VSM lijkt het grootste risico te geven op veneuze trombo-embolieën. In een prospectief onderzoek (n = 9.286 patiënten verwezen voor duplexonderzoek om trombose uit te sluiten) was er bij 2,5% (n = 263) sprake van een oppervlakkige tromboflebitis zonder initiële uitbreiding naar het diepe veneuze systeem. Deze groep werd gevolgd. Er werd gekeken naar de progressie naar een DVT. Bij follow-up (gemiddeld 6,3 dagen) was er bij 11% (n = 30) sprake van de ontwikkeling van een DVT. Bij 70% (n = 21) van deze dertig patiënten betrof dit progressie van tromboflebitis in de VSM ter hoogte van de dij naar de vena femoralis. Dit onderzoek geeft waarschijnlijk een ruime overschatting van het risico, omdat het een voor duplexonderzoek verwezen populatie betrof met verdenking op DVT en omdat vaak sprake was van bijkomende risicofactoren voor DVT. 32

Blumenberg verrichtte een groot retrospectief onderzoek onder patiënten verwezen naar een vaatlab om een DVT uit te sluiten (n = 6.148 patiënten; 8.313 benen). Bij 232 benen (2,8%) was er een oppervlakkige tromboflebitis. In twintig van de 232 gevallen (8,6%) breidde deze zich uit naar het diepe veneuze systeem, in achttien gevallen (90%) ging het om een tromboflebitis van de VSM en in twee gevallen (10%) veroorzaakte dit een longembolie. In de groep tromboflebitispatiënten was de incidentie van een longembolie dus minder dan 1%. 33

Conclusie

Oppervlakkige tromboflebitis heeft een risico van enkele procenten op uitbreiding naar DVT. Lokalisatie in de hoofdstam van de VSM vormt het grootste risico.

Corona phlebectatica: krans van uitgezette adertjes distaal van de mediale malleolus als uiting van CVI.

Atrophie blanche: witte atrofische gebieden met centraal sterk verwijde en geoccludeerde capillairen, waarbij door gering trauma pijnlijke ulcera kunnen ontstaan die slecht genezen. Het wordt veroorzaakt door afwijkingen in de veneuze circulatie in de huid.

Eczema cruris: op veneuze stuwing in de onderbenen berustende eczemateuze uitslag.

Dermato(lipo)sclerosis: bruinachtige geïndureerde huidgebieden als gevolg van CVI en fibrosering en induratie van cutis en subcutis. 3

Traditioneel bestaat de diagnostiek van de patiënt met varices uit een lichamelijk onderzoek met inspectie, palpatie, hoest- en kloptest en gebruik van een tourniquet (de bandjesproeven van Trendelenburg en Perthes). Het doel van deze tests is het aantonen of uitsluiten van insufficiëntie van de vena saphena magna, de vena saphena parva of de venae perforantes. 35

In een prospectief, vergelijkend patiëntenonderzoek (n = 54 benen; 84% vrouw; primaire, ongecompliceerde varices) naar de sensitiviteit en specificiteit van de Trendelenburg tourniquet test in vergelijking met duplexonderzoek voor het aantonen van klepinsufficiëntie werd een sensitiviteit gevonden van 50, 35, 52 en 35% voor respectievelijk de vena saphena magna, vena saphena parva, de perforerende venen van het bovenbeen en de perforerende venen van het onderbeen. De specificiteit was respectievelijk 59, 72, 46 en 80%. 36

Een ander prospectief onderzoek van de traditionele testen in vergelijking met duplex (de gouden standaard) (n = 70 benen; 18 tot 84 jaar; 80% vrouw; primaire onbehandelde varices), toonde dat de betrouwbaarheid van traditionele testen onvoldoende was (hoesttest sensitiviteit 59%, specificiteit 67%; kloptest sensitiviteit 18%, specificiteit 92%; Trendelenburgtest sensitiviteit 91%, specificiteit 15%; Perthestest sensitiviteit 97%, specificiteit 20%). Voor Doppler werd een sensitiviteit van 97, 82 en 80% en een specificiteit van 73, 92 en 90% gevonden voor respectievelijk de sapheno-femorale overgang, de VSM en de sapheno-popliteale overgang. 37

In het algemeen kan worden gezegd dat de traditionele testen slechts voldoende onderscheidend vermogen hebben bij een selecte groep patiënten met slanke benen en duidelijk zichtbare varices in het gebied van de vena saphena magna die nog niet eerder zijn behandeld. 35

Conclusie

De traditionele testen, zoals die van Perthes en Trendelenburg, hebben onvoldoende onderscheidend vermogen en hebben sinds de introductie van Doppler- en duplexonderzoek geen plaats meer bij het onderzoek van varicespatiënten.

In de tweede lijn vindt voorafgaand aan behandeling vrijwel altijd duplexonderzoek plaats. Met duplexonderzoek wordt meer informatie over de anatomie en de functie van het veneuze systeem verkregen. Het merendeel van de huisartsen heeft geen directe toegang tot duplexonderzoek. Daarom is ervoor gekozen deze onderzoeksmogelijkheid in de hoofdtekst buiten beschouwing te laten.

In 1995 werd de CEAP-classificatie van varices geïntroduceerd. De indeling naar kliniek (C) en etiologie (E) wordt hierbij systematisch gehanteerd en bovendien uitgebreid met de anatomische (A) en pathofysiologische (P) bevindingen van duplexonderzoek. Recent werd binnen de CEAP-classificatie een verfijning toegepast. 38 De CEAP-classificatie is algemeen aanvaard door onderzoekers voor patiënten met veneuze pathologie.

Voor de dagelijkse praktijk is de CEAP-classificatie echter te uitgebreid en gezien de tijdsbelasting niet zinvol. De C is bij lichamelijk onderzoek wel gemakkelijk vast te stellen, zie tabel 4.

In de CBO-richtlijn Diagnostiek en behandeling van varices wordt aanbevolen om de C van de CEAP-classificatie in de status vast te leggen. Het hanteren van een uniforme indeling bevordert de transparantie en communicatie onder zorgverleners. 3 De standaardwerkgroep acht het van belang dat de huisarts op de hoogte is van het bestaan van de classificatie. In de huisartsenpraktijk heeft het vastleggen van de C van de CEAP-classificatie in het dossier echter te weinig toegevoegde waarde om het als algemeen beleid te adviseren. Het is vooral van belang als varices worden behandeld en het resultaat van een behandeling moet worden gevolgd. Dit zal meestal in de tweede lijn plaatsvinden. Een uitzondering vormt de situatie waarin een huisarts zelf sclerocompressietherapie toepast.

Voor een tabel met de volledige CEAP-classificatie wordt verwezen naar bijlage 1 van de webversie van deze standaard.

Krijnen et al. verrichtten een onderzoek onder 114 mannen met CVI en een staand beroep. Gedurende drie maanden werden rubberen vloermatten of therapeutische elastische kousen gebruikt. Uitkomstmaten waren zwelling van de benen en klachten van de onderbenen. De behandelgroepen werden vergeleken met een controlegroep. De klachten en zwelling van de benen verminderden beiden significant in de groep die behandeld werd met therapeutische elastische kousen. In de groep die gebruik maakte van rubberen matten namen de klachten minder af. Er was geen verschil in zwelling van de benen. 24 Dit onderzoek betrof patiënten met CVI. Er is geen onderzoek naar de effectiviteit van therapeutische elastische kousen bij varicespatiënten zonder CVI gevonden.

Werking

Aangenomen wordt dat de toegenomen druk die het gevolg is van het aanspannen van de kuitspieren binnen de tegendruk biedende elastische kous resulteert in een verbetering van de veneuze terugvloed. 40 41 42 43 In een proefschrift wordt gewezen op een tweede werkingsmechanisme: de positieve effecten van de kousen zouden bij chronische veneuze insufficiëntie vooral berusten op verhoging van de weefseldruk. Hierdoor wordt de transmurale druk (het verschil tussen intra- en extravasculaire druk) verlaagd. Kousen lijken niet te leiden tot een substantiële verbetering van de veneuze pompfunctie of vermindering van de veneuze reflux. Wel wordt door het dragen van kousen het veneuze volume verkleind en het zogenaamde expelled volume tijdens kuitspieractiviteit vergroot. 44

Effect

Een RCT (n = 72 patiënten jonger dan 65 jaar met twee of meer van de volgende klachten: zwaar gevoel, jeuk, zwelling, cosmetische bezwaren) toonde geen effect aan van therapeutische elastische kousen (druk 30 tot 40 mmHg) ten opzichte van placebo therapeutische elastische kousen over een periode van vier weken op de klachten (pijn, zwaar gevoel, jeuk, nachtelijke krampen, zwelling of cosmetische klachten). Betwijfeld wordt of het onderzoek voldoende power had om een mogelijk klinisch effect aan te kunnen tonen. 45 46

Een meta-analyse (n = 1.453; 790 gezonde personen (142 vrijwilligers blootgesteld aan de alledaagse stress tijdens een normale werkdag of aan provocatietesten, 648 stewards/stewardessen), 663 patiënten met C1 tot C3 varices en 141 patiënten na variceschirurgie; therapeutische elastische kousen klasse I vergeleken met therapeutische elastische kousen klasse II, placebo of geen behandeling; uitkomstmaten: pijn, discomfort, kwaliteit van leven en kwantificering oedeem) had als uitkomst dat therapeutische elastische kousen met een druk van 10 tot 15 mmHg (klasse I) effectief zijn voor de behandeling van klachten en symptomen door milde chronische veneuze insufficiëntie (p < 0,0001). Een lagere druk is niet effectief en een hogere druk zou geen toegevoegde waarde hebben. 47 De auteurs van deze meta-analyse voegen toe dat de gepubliceerde informatie veel tekortkomingen heeft (zoals een grote methodologische heterogeniteit, in een aantal gevallen sub-optimale rapportage in de geïncludeerde onderzoeken) en dat meer onderzoek nodig is. De werkgroep kan zich vinden in het advies in de CBO-richtlijn Diagnostiek en behandeling van varices om in het merendeel van de gevallen te starten met een klasse II kous. 3

Conclusie

Er is weinig onderzoek gedaan naar de werkzaamheid van elastische kousen. Er is enig bewijs dat therapeutische elastische kousen een positief effect hebben op klachten en symptomen door chronische veneuze insufficiëntie. De stelling dat therapeutische elastische kousen helpen om de progressie van varices te verminderen, berust op pathofysiologisch redeneren en kan niet worden onderbouwd met gegevens uit wetenschappelijk onderzoek.

Een Cochrane review naar interventies voor varices bij zwangere vrouwen vond slechts één RCT (n = 35) naar het effect van therapeutische elastische kousen op varices in de zwangerschap. Er werd geen effect gevonden in het verlagen van het volume van het onderbeen in vergelijking met rust (weighted mean difference -259cm³; 95%-BI -567 tot 49 cm³). Er werd geen vergelijking gemaakt met vrouwen die én geen rust namen, én geen therapeutische elastische kousen droegen. 48

In een RCT (n = 42) bij zwangere vrouwen werd gevonden dat het dragen van therapeutische elastische kousen klasse I of II in het eerste trimester van de zwangerschap leidt tot minder terugvloed in de vena saphena magna (p = 0,047) en een positief effect heeft op de beenklachten (pijn, discomfort, krampen) bij zwangeren (p = 0,045). Er bleek geen effect op het ontstaan van oppervlakkige varices. 49

Conclusie

Therapeutische elastische kousen tijdens de zwangerschap lijken een positief effect te hebben op beenklachten.

Bovenbeen- of onderbeenkous

Een heupkous of een panty is noodzakelijk als er veel oedeem van het bovenbeen aanwezig is of er grote variceuze convoluten op het bovenbeen te zien zijn. 50 De compliance van bovenbeenskousen is laag. Bovendien geven ze mogelijk slechtere resultaten dan onderbeenskousen, waarschijnlijk door enige belemmering van de veneuze flow in de fossa poplitea bij buigen van de knie. 51 De werkgroep adviseert daarom terughoudend te zijn met bovenbeenskousen.

Aanmeten van de kous

Het is van belang dat kousen bij mensen met ernstige chronische veneuze insufficiëntie correct worden aangemeten, omdat bij hen geringe afwijkingen in de drukgradiënt van de kousen al kunnen leiden tot veneuze stuwing en oedeemvorming. 44

Klachten van de huid

Als bij uitdroging van de huid ’s nachts een zalf wordt gebruikt, moeten de zalfresten ’s morgens worden verwijderd. Het vet uit de zalf tast de elastische draden aan. 52 Patiënten die worden behandeld met een therapeutische elastische kous kunnen een contactallergisch eczeem ontwikkelen op rubberbestanddelen (natuurrubber en synthetische rubbers), evenals op kleurstoffen die worden gebruikt om de kousen kleur te geven. 52 Er zijn inmiddels latexvrije kousen beschikbaar in alle compressieklassen.

Voor de therapeutische elastische kousen die gebruikt worden voor de benen is door het Comité Européen de Normalisation (CEN) een Europese norm opgesteld. Een klasse I kous oefent een druk uit van 15 tot 21 mmHg, klasse II 23 tot 32 mmHg, klasse III 34 tot 46 mmHg en klasse IV meer dan 49 mmHg (indicatie: status na posttrombotisch ulcus cruris of lymfoedeem). In Nederland wordt pas vanaf compressieklasse II gesproken van therapeutische elastische kousen. In de literatuur bestaat globale overeenstemming over de indicaties voor de verschillende drukklassen. 53 Bij gelijktijdige aanwezigheid van cox- of gonarthrose of een verminderde handfunctie is compressieklasse II vaak het maximaal haalbare. 54

 Het aantal kousen dat wordt vergoed en de frequentie waarmee ze vervangen kunnen worden, verschilt per verzekeraar. In het algemeen is dit twee paar per veertien maanden. Dit komt niet helemaal overeen met hoe vaak de kousen volgens onderzoek vervangen zouden moeten worden. In een prospectief onderzoek (n = 59 patiënten; 99 kousen; 52 klasse II vlakgebreid, 37 klasse III vlakgebreid en tien klasse II rondgebreid; follow-up drie maanden) was 21,4% van de klasse II kousen al insufficiënt bij aanvang. Na zes maanden (de resultaten na nul, een en drie maanden werden geëxtrapoleerd) had 66% van de klasse II kousen en 45% van de klasse III kousen teveel druk verloren om voldoende werking te hebben. Conclusie van dit onderzoek: klasse II kousen zouden driemaal en klasse III kousen tweemaal per jaar vervangen moeten worden. 55

In het inmiddels opgeheven Hulpmiddelen Kompas werd een onderverdeling gemaakt tussen rondgebreide en vlakgebreide kousen. Rondgebreide kousen hadden een duurzaamheid van minder dan vier tot zes maanden, vlakgebreide kousen een duurzaamheid van zes tot negen maanden. 53

Natuurlijke flavonoïden en synthetische producten met flavonoïdachtige werking worden wel gebruikt bij CVI.

In een Cochrane review werden 44 RCT’s geïncludeerd. 56 Uitkomsten betroffen oedeem, veneuze ulcera, trofische stoornissen, en subjectieve klachten (pijn, kramp, jeuk, restless legs, zwaar gevoel etc.). De uitkomsten van de onderzoeken waren niet eenduidig. Conclusie van de review: er is te weinig bewijs voor de effectiviteit bij CVI. Een meta-analyse vond alleen een gunstig effect op de subjectieve klacht zware benen (OR 0,26; 95%-BI 0,19 tot 0,36). Het is de vraag wat hiervan de klinische betekenis is. 57

In een Cochrane review (één onderzoek; n = 69) naar interventies voor varices bij zwangere vrouwen wordt enig effect gevonden van rutosiden in het derde trimester van de zwangerschap. Het is niet bekend of het middel veilig is tijdens de zwangerschap. 48 Hydroxyethylrutoside is het enige middel uit deze groep dat in Nederland verkrijgbaar is.

In een ander Cochrane review wordt in een meta-analyse van zes RCT's (n = 502) effect gevonden van het extract van paardekastanjezaad bij CVI op het beenvolume (weighted mean difference -32,1 ml; (95%-BI -13,49 tot -50,72). Conclusie van de review: er is meer onderzoek nodig om het in de meta-analyse gevonden effect te bevestigen. 58

Heparinoïden worden regelmatig gebruikt bij de behandeling van tromboflebitis. Hiervan is echter geen enkel klinisch effect aangetoond. 59

Diuretica zijn alleen geïndiceerd bij oedemen die het gevolg zijn van een water- en zoutretentie met hypervolemie. Oedemen ten gevolge van CVI hebben een ander ontstaansmechanisme (zie pathofysiologie en etiologie). Diuretica hebben derhalve geen plaats bij de behandeling van enkeloedeem ten gevolge van CVI. 59 60

Conclusie

Er is onvoldoende bewijs voor de werkzaamheid van medicamenten bij de behandeling van chronische veneuze insufficiëntie. Het gebruik wordt daarom afgeraden.

De NHG-Standaard Ulcus cruris venosum adviseert om bij een ulcus cruris venosum, waarbij ernstige varicosis bestaat te verwijzen.

Barwell et al. verrichtten een RCT, waarin vijfhonderd patiënten met een (recent genezen) ulcus werden behandeld door middel van compressie of compressie + chirurgie. Eindpunten: het genezingspercentage na 24 weken en het recidiefpercentage na twaalf maanden. Het genezingspercentage na 24 weken was hetzelfde in de compressie + chirurgiegroep, als in de compressiegroep (65%; hazardratio 0,84; 95%-BI 0,77 tot 1,24; p = 0,85). Het recidiefpercentage na twaalf maanden was significant gereduceerd in de compressie + chirurgiegroep (12 versus 28%, hazardratio -2,76; 95%-BI -1,78 tot -4,27; p < 0,0001). 61 Een review (54 artikelen) over de genezings- en recidiefpercentages bij verschillende behandelingen voor veneuze ulcera had als uitkomst dat het genezingspercentage na oppervlakkige veneuze chirurgie gelijk is aan dat na compressie, maar dat er minder recidieven worden gezien. 62 De ESCHAR studie (RCT, n = 500) had dezelfde uitkomst: chirurgische behandeling in combinatie met ambulante compressiebehandeling bood geen voordeel op de wondgenezing ten opzichte van compressiebehandeling alleen (genezingspercentage na drie jaar in de compressiegroep 89%, in de compressie + chirurgiegroep 93%; p = 0,73). Het aantal recidieven in de compressie + chirurgiegroep was kleiner dan in de compressiegroep (31 versus 56%; p < 0,001). 63

In een Cochrane review (negen RCT’s; n = 3.313) werden verschillende vormen van chirurgie en sclerocompressietherapie voor de behandeling van primaire, ongecompliceerde varices vergeleken. De gemiddelde kwaliteit van de geïncludeerde trials was laag.

De auteurs van de Cochrane review concluderen: er is onvoldoende bewijs om een voorkeur aan te geven voor het gebruik van sclerocompressietherapie of chirurgie. Sclerocompressietherapie geeft betere resultaten op de korte termijn met lagere kosten en minder ernstige complicaties, en chirurgie betere resultaten op de lange termijn. 64 Sclerocompressietherapie komt met name in aanmerking voor de behandeling van recidieven na chirurgische behandeling en voor de behandeling van teleangiëctasieën. 65

Gerapporteerde recidiefpercentages lopen sterk uiteen: van 22% na drie jaar tot 90% na tien jaar. 52 Of het hier echte recidieven betreft of dat het gaat om nieuwe varices in de buurt van de eerder behandelde varices is niet duidelijk.

Pigmentatie treedt op bij 10 tot 30% van de patiënten, ontstaat meestal binnen drie tot vier weken na de sclerobehandeling en kan zes tot twaalf maanden aanhouden. Bij 70% is het binnen zes maanden verdwenen maar bij 10% kan het langer dan een jaar aanhouden. 66

Bij 15 tot 24% van de behandelde patiënten komen postsclerotische teleangiëctasieën voor, met name bij vrouwen. Meestal verdwijnen ze spontaan binnen drie tot twaalf maanden, maar bij een deel van de patiënten zijn ze blijvend. 66

Een RCT (n = 82 patiënten; 98 benen; varices vena accessoria (grote zijtakvarix); follow-up twee jaar) vergeleek ambulante flebectomie met SCT. Uitkomstmaten waren recidief na een en twee jaar, en complicaties (frictieblaren, littekenvorming, hematomen, postsclerotische teleangiëctasieën). Twee jaar na ambulante flebectomie werden 2,1% recidieven gezien tegenover 37,5% na SCT (RR 18). Het aantal complicaties was significant hoger na ambulante flebectomie: blaren 31% (versus 0% na SCT; p < 0,001), flebitis 12% (versus 27% na SCT; p = 0,070), postsclerotische teleangiëctasieën 6% (versus 0% na SCT; p = 0,039), littekens 17% (versus 0% na SCT; p = 0,001). Hematomen kwamen in beide groepen even vaak voor (33%). 67

Endovasculaire laserbehandeling (EVLT)

Een retrospectief onderzoek (n = 1.050 patiënten; 1.076 benen; C2 tot C6; follow-up drie jaar; uitkomstmaten occlusiepercentage gemeten met duplexonderzoek en patiënttevredenheid) liet na drie jaar een occlusiepercentage van de stammen zien van 97%. Patiënttevredenheid was groot: 96,7%. 68 Een Nederlands cohortonderzoek (n = 93; 79% C2; follow-up twee jaar; uitkomstmaten occlusie en reflux) vond dat er twee jaar na EVLT in 80% van de gevallen geen sprake was van reflux. 69 Een aantal niet gerandomiseerde en retrospectieve onderzoeken laten hetzelfde beeld zien. De effectiviteit van EVLT is vergelijkbaar met die van andere invasieve technieken en er zijn minder postoperatieve klachten dan na chirurgische behandeling.

Het Engelse National Institute of Clinical Excellence verrichtte een systematische review (vijf case series, 731 patiënten) over EVLT voor de behandeling van de VSM. De meest voorkomende complicaties waren pijn en kneuzing. In een case serie van 423 patiënten ervoeren 381 patiënten (90%) een strak gevoel aan het been (drie tot tien dagen), 102 patiënten (24%) hadden last van kneuzingen. Dit verdween binnen een maand. In twee series werd flebitis gerapporteerd bij 5 tot 12% van de patiënten. 70

EVLT versus strippen

Een RCT (n = 103 benen; follow-up een jaar; vergelijking strippen met EVLT met stapsgewijs teruggetrokken laser en EVLT met continu teruggetrokken laser) liet geen statistische verschillen zien in klinische uitkomst en de Aberdeen Varicose Vein Score (AVVS). De terugkeer naar normale activiteiten of werk was beter voor de lasergroepen. 71 In een RCT (n = 121 patiënten; follow-up zes maanden; vergelijking EVLT en strippen; uitkomstmaten: ziektedagen, gebruik van pijnstillers, pijnscores, kwaliteit van leven, kosteneffectiviteit) waren op de korte termijn de effectiviteit en veiligheid van beide behandelingen gelijk. De patiënten in de stripgroep klaagden iets meer over pijn en bloeduitstortingen. Dit onderzoek geeft géén inzicht in de recidiefkans op de langere termijn. 72 De Medeiros et al. verrichtten een RCT, waarin het ene been van de patiënt behandeld werd met strippen en het andere met laser (n = 40; bilaterale insufficiëntie VSM; uitkomstmaten: pijn, zwelling, hematoom, tevredenheid, oordeel patiënt, duplexonderzoek en luchtplethysmografie). De resultaten van EVLT waren gelijk aan die van conventioneel strippen. De patiënten hadden aan het gelaserde been evenveel pijn, maar minder hematomen en zwelling. 73

EVLT versus RFA

In een prospectief onderzoek (n = 89 benen; C3 tot C6; follow-up drie maanden; behandeling met RFA of EVLT; uitkomstmaat: recidief) was er na de operatie een volledige occlusie van de vena saphena magna in 86% van de benen, een gedeeltelijke occlusie in 8% en geen occlusie in 6%. Conclusie van dit onderzoek: minimaal invasieve behandeling is zinvol voor patiënten met ernstiger vormen van CVI. 74 Een retrospectief, vergelijkend onderzoek (n = 130; C2 tot C6; vergelijking RFA en EVLT; follow-up een week; uitkomstmaten reflux en complicaties) liet na RFA een occlusiepercentage zien van 90,9%, na EVLT was dit 94,4%. Na RFA waren er minder complicaties. 75

In de onderzoeken wordt weinig melding gemaakt van trombo-embolische complicaties. Mozes et al. meldden na review van de beschikbare literatuur dat de incidentie van oppervlakkige trombusvorming in de vena femoralis communis of DVT 0,3% was na EVLT en 2,1% na RFA. 75

Radiofrequentie ablatie (RFA). 

In een NICE review (n = 14 onderzoeken, waarvan één RCT) was de werkzaamheid en veiligheid als volgt: RFA resulteerde in een onmiddellijke occlusie van 90 tot 100% en na een maximale follow-up duur van twee jaar in een occlusie van 90 tot 98%. Minder dan 5% van de patiënten had na de ingreep nog klachten. De patiënttevredenheid was groot; 94 tot 100% zou deze ingreep aanraden aan anderen.

RFA kent ongeveer hetzelfde aantal complicaties als andere invasieve technieken: ongeveer 50% (inclusief geringe complicaties). Huidverbranding bij 2 tot 7%, paresthesie bij 0 tot 15% (vaker bij behandeling onder de knie), flebitis bij 2 tot 3%, DVT bij 1% en longembolie minder dan 1%. 76

RFA versus strippen

In één RCT (n = 79 patiënten; 80 benen; C2 tot C4; follow-up 24 maanden; uitkomstmaten: klinisch beeld (CEAP en VCSS), echo en kwaliteit van leven) bleek RFA ten minste even effectief als strippen. Recidiefpercentages waren 14% na RFA, 21% na strippen (verschil niet significant). De kwaliteit van leven na een en twee jaar was in de RFA groep significant beter. 77

In een RCT werden zestig patiënten in drie groepen gerandomiseerd (klassieke ingreep, cryostrippen en RFA), de follow-up was een jaar. De klinische uitkomsten waren gelijk voor de drie groepen, de patiënttevredenheid en de kwaliteit van leven scores waren hoger in de RFA-groep. 78

In een derde RCT (n = 28; primaire varices; follow-up 36 maanden; RFA versus strippen; uitkomstmaat recidief) leken de resultaten van RFA iets slechter dan die van strippen. 79

(Echogeleide) schuimsclerose

Er zijn nog weinig onderzoeken verricht met een langdurige follow-up naar schuimsclerose. Het National Institute of Clinical Excellence verrichtte een systematische review (n = 67 onderzoeken, waarvan negen RCT’s; > 9.000 patiënten). De gemiddelde kwaliteit van de geïncludeerde onderzoeken was laag.

Het gemiddelde occlusiepercentage was 84% (range 67 tot 94%). Een meta-analyse van vijf RCT’s liet geen significant verschil zien tussen de verschillende behandelingen. Drie RCT’s vergeleken schuimsclerose met scleroseren met vloeibaar sclerosans (n = 274), en twee RCTs vergeleken schuimsclerose (n = 207) met chirurgie (n = 107). Uitkomst: RR voor complete occlusie 1,39 (95%-BI 0,91 tot 2,11) ten gunste van schuim vergeleken met vloeibaar sclerosans en 0,86 (95%-BI 0,67 tot 1,10) ten gunste van chirurgie vergeleken met schuimsclerobehandeling. Het percentage recidief en neovascularisatie varieerde tussen de onderzoeken van 1 tot 15% (follow-up zes weken tot zes jaar). Een RCT met een follow-up van tien jaar liet een recidiefpercentage zien van 51%.

Pigmentatie kwam voor in gemiddeld 32% (vier RCT’s; n = 517; follow-up tot een jaar). Huidnecrose kwam voor bij gemiddeld 1,3% (vier case series; n = 781; follow-up tot een jaar) en lokale neurologische schade bij minder dan 1%. Andere complicaties (allergische reacties, hematomen, extravasatie en lage rugpijn) traden gemiddeld op bij 4,2% (vier RCT’s; n = 511). Visuele klachten kwamen voor bij 0 tot 6%, maar duurden nooit langer dan twee uur. Hoofdpijn trad op in 0 tot 23% (follow-up zestig dagen). Voorbijgaande verwardheid trad op bij gemiddeld 0,5% (range 0 tot 1,2%). In 0 tot 3% traden andere complicaties op: hoesten, pijn op de borst, paniekaanval, malaise en vasovagale collaps. In een case serie van 89 patiënten kreeg één patiënt een beroerte. Er werden ook één myocardinfarct en één epileptisch insult gerapporteerd (niet gepubliceerd). In een case serie van 290 patiënten kreeg één patiënt een longembolie vier maanden na de behandeling. DVT trad op bij 0 tot 6%. In dertien case series (n = 2.828) waren er elf meldingen van een DVT (gemiddeld 0,4%). 80

Echogeleide schuimsclerose versus chirurgische behandeling

Een RCT (n = 60; primaire varices met incompetente vena saphena magna; follow-up drie maanden) vergeleek echogeleide schuimsclerose met strippen, ligatie en flebectomie. Uitkomstmaten waren hersteltijd, kwaliteit van leven, kosten en complicaties. De conclusie was dat schuimsclerose significant goedkoper is, een sneller herstel laat zien (twee versus acht dagen; p < 0,001) en een kortere behandelduur heeft (45 versus 85 minuten; p < 0,001). De effectiviteit van schuimsclerose bedroeg 87% na drie maanden. 81

Een groep Nederlandse onderzoekers verrichtte een systematische review over endoveneuze behandelingen voor de behandeling van varices aan de benen. Er werd een meta-analyse gedaan naar de gevonden onderzoeken (n = 64 onderzoeken; 12.320 benen; gemiddelde follow-up 32,2 maanden). Na drie jaar waren de geschatte gepoolde succespercentages als volgt:

• Strippen: 78% (95%-BI 70-84%)
• Schuimsclerobehandeling: 77% (95%-BI 69-84%)
• Radiofrequentie ablatie (RFA): 84% (95%-BI 75-90%)
• Endoveneuze laserbehandeling (EVLT): 94% (95%-BI 87-98%)

Na correctie voor de follow-up, waren schuimsclerobehandeling en RFA even effectief als strippen (AOR (adjusted odds ratio) schuimsclerobehandeling: 0,12; 95%-BI -0,61 tot 0,85; AOR RFA 0,43; 95%-BI -0,19 tot 1,04). EVLT was significant effectiever dan strippen (AOR 1,13; 95%-BI 0,40 tot 1,87), schuimsclerobehandeling (AOR 1,02; 95%-BI 0,28 tot 1,75) en RFA (AOR 0,71; 95%-BI 0,15 tot 1,27). 82

Conclusie

In het algemeen lijken de resultaten van RFA, EVLT en mogelijk ook die van schuimsclerose even goed te zijn als die van chirurgie (strippen), met bovendien mogelijk een lagere morbiditeit. Goed vergelijkend onderzoek, in grote groepen, met een lange follow-up duur ontbreekt echter. De risico’s op het krijgen van een DVT en eventueel embolieën zijn bij schuimsclerose mogelijk groter.

De recidiefkans na chirurgie wordt zeer verschillend aangegeven en is mede afhankelijk van de definitie van een recidief. Een prospectief onderzoek (n = 1326; C2 tot C4; follow-up vijf jaar); vond vijf jaar na strippen een recidiefpercentage van 25%. 83

Een retrospectief observationeel onderzoek (n = 245 benen; 210 patiënten; follow-up 168 maanden) vond bij duplexonderzoek een recidiefpercentage van 32%. In 7% was dit een klinisch relevant recidief. Obesitas (BMI > 30) was een significante risicofactor voor het optreden van een recidief. 84

In een andere retrospectief onderzoek (n = 376 benen; 296 patiënten; follow-up gemiddeld 3,1 jaar) werden na strippen 19%, na ligatie (= alleen crossectomie) 35% en na sclerocompressietherapie 49% recidieven gevonden. Strippen was statistisch significant beter dan ligatie en sclerobehandeling. 85

In een retrospectief onderzoek (n = 59 patiënten, waarbij crossectomie plaatsvond van de saphenopopliteale overgang) werd zes weken na de operatie duplexonderzoek verricht. Bij 23 patiënten (39%) was de operatie geheel gelukt, bij twaalf patiënten (20%) waren de resultaten bevredigend, maar was er nog wel sprake van reflux in de oppervlakkige venen. Bij dertien patiënten (22%) was de saphenopopliteale overgang geheel gemist tijdens de operatie. Bij acht patiënten (14%) was het duplexonderzoek niet gelukt. 86

Op www.cvz.nl is te raadplegen welke behandelingen onder de te verzekeren prestaties van de Zorgverzekeringswet (Zvw) vallen. Ten tijde van het uitkomen van deze standaard zijn dat, naast de klassieke stripoperatie, de endoveneuze laserbehandeling (EVLT), radiofrequentie ablatie (RFA) en de transilluminated powered phlebectomy (TIPP). Foamsclerosering van de varices van de stamvene in het bovenbeen valt niet onder de dekking.

C0 en C1 (zie Details Evaluatie) varices behoren in de regel ook niet tot de te verzekeren prestaties ingevolge de Zorgverzekeringswet

(Zie: www.cvz.nl/resources/SpZ0802_spataderbehandelingen_tcm28-25383.pdf).

De beschrijving van de behandeling in de huisartsenpraktijk is overgenomen uit: Leeuwenberg A. Chirurgische ingrepen in de huisartspraktijk. Van Zuiden communications BV. Alphen a/d Rijn. 2008. 87