Chronische veneuze insufficiëntie

De internationale definitie van chronische veneuze insufficiëntie luidt ‘(elke) morfologische en functionele afwijking van het veneuze systeem van lange duur, die zich manifesteert door symptomen en/of tekenen die wijzen op de noodzaak van onderzoek en/of zorg’.  1  

Granulatie en hypergranulatie

Granulatie is een fase in het wondgenezingsproces. Gezond granulatieweefsel is korrelig, licht oneffen weefsel, rood van kleur en bloedt niet gemakkelijk. De conditie van het granulatieweefsel is vaak een graadmeter voor het herstel van de wond.
Er kan ook abnormaal granulatieweefsel gevormd worden. Dit kan een abnormaal aspect van de wond zijn, met een rood-livide verkleuring en ontstekingsverschijnselen, maar er kan ook sprake zijn van hypergranulatie: granulatieweefsel dat boven het niveau van de omliggende huid uitgroeit. Hypergranulatie kan een teken van infectie zijn, maar kan ook ontstaan tijdens de epithelisatiefase, bijvoorbeeld bij langdurig gebruik van hydrocolloïden, hydrogel of schuimverbanden.  2  
Een donkere kleur van het ulcus duidt vaak op een slecht doorbloede, ischemische of geïnfecteerde wond.

Maceratie

Maceratie (verweking van de huid) wordt veroorzaakt door grote hoeveelheden waterige vloeistof op de huid of het wondoppervlak gedurende een langere periode. Het vocht kan geproduceerd worden door de wond zelf (exsudaat) en door zweten. Wanneer de huid rond de wond wordt blootgesteld aan vocht, zwelt de hoornlaag op. Als deze verzadigd is, worden de onderliggende epitheelcellen op hun beurt blootgesteld aan vocht. Uiteindelijk leidt dat tot een beschadiging van de omliggende huid. Een witte rand rond de wond is nog geen maceratie. Vergevorderde maceratie waarbij de volledige huid rond de wond stuk is, komt niet vaak voor. Als het zich echter wél voordoet, zijn de gevolgen meestal vrij ernstig. Preventie bestaat vooral uit goede wondzorg: de huid moet droog en schoon zijn. Vochtvasthoudende verbanden bij matig tot sterk exsuderende wonden kunnen maceratie in de hand werken (hydrogels, hydrocolloïden of schuimverbanden), maar maceratie kan ook worden veroorzaakt door onderliggende pathologie. De gevolgen daarvan zijn soms wel via goede wondzorg te beperken.  3  

De prevalentie van ulcus cruris venosum wordt op basis van meerdere onderzoeken geschat op ongeveer 1%.  4   5   Een systematische review over onderzoeken uit voornamelijk West-Europese landen laat een lagere gepoolde prevalentie zien van 0,32% en een incidentie van 0,17%. Tussen onderzoeken is er aanzienlijke variatie in gerapporteerde prevalentie en incidentie.  6   De prevalentie stijgt met de leeftijd, tot een prevalentie van ongeveer 4-5% bij personen > 80 jaar.  5  

Terugkijkend is de incidentie van veneus ulcus in Nederland in de loop van de jaren afgenomen. In 1980 werd de diagnose bij bijna 4 per 1000 vrouwen en 0,8 per 1000 mannen per jaar voor het eerst gesteld. De Continue Morbiditeitsregistratie (CMR) over 1995 tot 2005 laat een gemiddelde zien van 1,0 per 1000 patiëntjaren voor vrouwen en 0,3 per 1000 patiëntjaren voor mannen. De incidentie was bij 65- tot 74-jarigen 3,0 per 1000 patiëntjaren voor vrouwen en 0,6 per 1000 patiëntjaren voor mannen; bij 75-plussers was de incidentie 8,3 per 1000 patiëntjaren voor vrouwen en 2,2 per 1000 patiëntjaren voor mannen (Continue Morbiditeitsregistratie (2009), Nivel zorgregistraties eerste lijn).
Recentere morbiditeitscijfers uit het Transitieproject en de Tweede Nationale Studie zijn voor ulcus cruris venosum niet voorhanden, omdat hierin de ICPC-code S97 gebruikt wordt. In deze ICPC-code is de diagnose ulcus cruris venosum samengevoegd met decubitus en chronisch ulcus.

Recidieven komen frequent voor. Buitenlandse onderzoeken geven, afhankelijk van onder andere de follow-upduur, een recidiefkans van 17-68%, waarbij de kans op een recidief het grootst is gedurende het eerste jaar na genezing.  7   8   9   10   11   Dit betreft recidiefcijfers bij patiënten behandeld met ambulante compressietherapie. De recidiefkans in het eerste jaar varieert eveneens in de literatuur van 15-80%, afhankelijk van patiëntpopulatie en behandeling.  5  

Genezingsduur en factoren voor wondgenezing

De genezingsduur van een veneus ulcus cruris varieert per onderzoek. Bij een goed aangelegd compressieverband en goede wondbehandeling lijkt gemiddeld 70% van de ulcera na 12 weken gesloten te zijn.  12   Met goed uitgevoerde compressietherapie wordt geschat dat de kans dat een wond van maximaal 10 cm2 en < 12 maanden oud binnen 24 weken genezen is  ongeveer 71% is.  13   Een derde onderzoek beschreven door Probst et al. (2023) rapporteert dat zo’n 40% van de patiënten na 3 maanden genezen was.  6   Ongeveer 20% van de veneuze ulcera lijkt niet goed te reageren op behandeling, wat kan leiden tot een aanzienlijk langere behandelduur.  6   14  

In een Engels onderzoek onder 1186 patiënten met een veneus ulcus dat minimaal 4 weken bestond of recent was genezen, met een enkel-armindex > 0,85, werd onderzocht welke factoren samenhangen met een tragere genezing. De onderzoekers vonden hierbij twee onafhankelijke, maar kleine risicofactoren voor langzamere genezing: hogere leeftijd (hazardratio 0,989 per jaar; 95%-BI 0,984 - 0,995) en langere bestaansduur van het ulcus (hazardratio 0,996 per maand; 95%-BI 0,993 - 0,9999).  15  

Een retrospectief cohortonderzoek in de Verenigde Staten bij 260 patiënten met een veneus ulcus identificeerde een aantal risicofactoren die kunnen samenhangen met het uitblijven van wondgenezing binnen 24 weken  16  :

• wondoppervlakte > 5 cm2 (OR 1,19; 95%-BI 1,11 - 1,27)
• wondduur > 6 maanden (OR 1,09; 95%-BI 1,04 - 1,16)
• voorgeschiedenis van veneuze ligatie/stripping (OR 4,85; 95%-BI 1,84 - 11,36)
• voorgeschiedenis van heup- of knieprotheseplaatsing (OR 3,52; 95%-BI 1,12 - 11,08)
• enkel-armindex < 0,8 (OR 3,52; 95%-BI 1,12 - 11,08)
• fibrinebeslag op > 50% van het wondoppervlak (OR 3,42; 95%-BI 1,38 - 8,45).

In een groot cohortonderzoek is onderzocht welke wondkenmerken van een veneus ulcus de uiteindelijke genezing vroegtijdig kunnen voorspellen. Uit de Curative Health Services database werden 29.189 patiënten geselecteerd met in totaal 56.488 veneuze ulcera. De mediane ulcusgrootte was 189 mm2 en de gemiddelde ulcusduur 3 maanden. Na analyse van de data bleek dat 3 kenmerken, gemeten na 4 weken behandeling, de genezing na 12 en 24 weken redelijk goed voorspelden:

• snelheid van de wondgenezing
• wondoppervlakte bij het eerste consult
• percentuele verandering van de wondoppervlakte

In 68% van de gevallen kon op basis van deze drie wondkenmerken in week 4, worden voorspeld welke ulcera na 24 weken behandeling zouden genezen (OR 0,85; 95%-BI 0,83 - 0,88). Wanneer gecorrigeerd werd voor ulcera die in de eerste 4 weken waren genezen en wanneer patiënten zonder follow-up werden geëxcludeerd, steeg dit percentage naar 81%. Patiënten met een grotere kans op uitblijvende genezing konden volgens deze analyses vroegtijdig worden doorverwezen naar gespecialiseerde centra voor optimale behandeling.  17  
Ook een klein cohortonderzoek onder 104 patiënten met een ulcus cruris venosum suggereerde dat de procentuele verandering in wondoppervlakte in de eerste 4 weken de beste voorspeller is voor complete wondgenezing binnen 24 weken. Een afname van minimaal 3% in wondoppervlakte had een positief-voorspellende waarde van 68,2% en een negatief-voorspellende waarde van 74,4%.  18  

Conclusie

De prognose van een ulcus cruris venosum lijkt bepaald te worden door een aantal wondkenmerken die na een aantal weken behandeling objectief meetbaar zijn: de snelheid van de wondgenezing, de wondoppervlakte bij het eerste consult en de percentuele verandering van de wondoppervlakte. Daarnaast worden meerdere risicofactoren voor uitblijvende wondgenezing gerapporteerd, zoals hogere leeftijd, lange wondduur, groot wondoppervlakte en fibrinebeslag op > 50% van het wondoppervlak. Echter, de kwaliteit van bewijs is laag, omdat de associaties voornamelijk uit observationeel onderzoek afkomstig zijn.

Kwaliteit van leven

Een ulcus cruris venosum heeft een negatieve invloed op het psychologisch en sociaal functioneren en lijkt de kwaliteit van leven te verminderen. Een systematische review van 37 onderzoeken identificeerde pijn, immobiliteit, slaapstoornissen, gebrek aan energie, belemmeringen in werk, bezorgdheid, frustratie en laag zelfvertrouwen als belangrijkste oorzaken.  19  

Ook een andere systematische review van 12 onderzoeken bevestigde deze bevindingen en rapporteerde een verminderde kwaliteit van leven door pijn, verminderd fysiek functioneren, verminderde mobiliteit, negatieve emotionele reacties en sociale isolatie.  20  

Een prospectief onderzoek onder 758 patiënten met een veneus ulcus (gemiddelde ulcusduur 10,5 maanden) in Groot-Brittannië, gebaseerd op twee gevalideerde vragenlijsten (Health-related quality of life (HRQoL) en Nottingham Health Profile (NHP)), vond associaties tussen ulcusgrootte ( > 10 cm2) en pijn, emotionele isolatie en sociale isolatie. Daarnaast leken pijn en sociale isolatie ook geassocieerd met langere genezingsduur (6 tot 36 maanden).  21  

Conclusie

De verminderde kwaliteit van leven bij patiënten met een ulcus cruris venosum lijkt vooral samen te hangen met pijn, immobiliteit, slaapproblemen, verminderd fysiek functioneren, negatieve emotionele reacties en sociale isolatie.

Een ulcus cruris venosum is een chronische wond aan het onderbeen die zijn origine vindt in een gestoorde veneuze afvloed. De gestoorde veneuze afvloed veroorzaakt een hoge druk in het vaatbed en kan leiden tot chronische veneuze insufficiëntie (CVI). Tekenen van CVI zijn: varices, oedeem, hyperpigmentatie, corona phlebectatica, lipodermatosclerose (verharding van omliggend weefsel/kuit), atrofie blanche en ulcus cruris venosum.  22  

• Pitting oedeem is een vroeg symptoom van CVI.
• Bij hyperpigmentatie lekken er erytrocyten uit de capillairen, de hemoglobine wordt geoxideerd en gedeponeerd als hemosiderinepigment. De macrofagen kunnen het aanbod niet meer aan.
• Corona phlebectatica is een krans van uitgezette adertjes distaal van de mediale malleolus als uiting van CVI.
• Atrofie blanche bestaat uit ontkleurde atrofische huid in combinatie met erythemateuze maculae door beschadigde capillairen. Het kan aanwezig zijn op intacte huid, of aan de rand van een veneus ulcus. Atrofie blanche kan een belangrijk signaal zijn aangezien het regelmatig bestaat voorafgaand aan het ontstaan van een veneus ulcus cruris. Het gebied van atrofie blanche blijft daarnaast een kwetsbaar gebied voor een recidief ulcus.
• In een vergevorderd stadium van CVI ontstaat stuwingsinduratie. Dit leidt uiteindelijk tot een chemische ontstekingsreactie ter plaatse, die op zijn beurt weer bindweefselproliferatie stimuleert. De afwijkingen kunnen zich uitbreiden tot in het vetweefsel, dan spreekt men over lipodermatosclerose.  10   23   Uiteindelijk gaat de huid kapot en ontstaat er een ulcus cruris venosum.

Een veneus ulcus kan spontaan ontstaan of na een trauma, waarbij CVI een causale rol speelt. Pathofysiologisch spelen het oppervlakkige en diepveneuze systeem een rol met reflux en /of obstructie. De bijdrage van oppervlakkige en diepe CVI aan het ulcus cruris venosum is ongeveer even groot. Andere oorzaken van veneuze afvloedbelemmering en veneuze hypertensie bestaan uit extrinsieke compressie van venen (bijvoorbeeld een intra-abdominale massa of compressie van de iliacale venen), rechtsdecompensatio cordis, een onvoldoende werkende kuit- of voetspierpomp en obesitas. Bij obesitas is met name een grote buikomvang bijdragend aan veneuze hypertensie.

Diepveneuze trombose (DVT) en varices kunnen leiden tot CVI en worden daarom als risicofactoren voor het krijgen van een veneus ulcus beschreven.  10   Hetzelfde geldt voor tromboflebitis in de voorgeschiedenis. Immobiliteit en paresen verminderen de werking van de fysiologische kuitspierpomp. Diabetes mellitus en hypertensie kunnen via veranderingen in de microcirculatie de weefselperfusie beïnvloeden, met hypoxie als gevolg. Ook deze factoren worden gezien als mogelijke risicofactoren voor het ontstaan van een veneus ulcus  23  , of kunnen een rol spelen in een stagnerende genezing.

In een patiënt-controleonderzoek (follow-up 12 maanden) werd onderzocht of ulcus cruris venosum een langetermijncomplicatie van DVT is. In dit onderzoek werden patiënten met veneuze ulcera (ulceraduur > 6 weken; n = 241) vergeleken met patiënten zonder veneuze ulcera (n = 224). De resultaten suggereren dat mensen met DVT in de voorgeschiedenis ongeveer 3 keer zoveel kans hadden op het krijgen van een veneus ulcus (OR 2,92; 95%-BI 1,47 - 6,08). Ook mensen met een beentrauma of -operatie in de voorgeschiedenis (factoren die gepaard gaan met een grotere kans op DVT) bleken een verhoogde kans te hebben (OR 2,25; 95%-BI 1,49 - 3,42).  24  

In een ander prospectief patiënt-controleonderzoek (patiëntengroep n = 102; controlegroep n = 200; follow-up 12 maanden) bleek DVT in de voorgeschiedenis ook een significante voorspeller te zijn voor een veneus ulcus (OR 17,6; 95%-BI 2,9 - 106,8).  25  

Een grootschalig retrospectief onderzoek bij 32.221 patiënten (gemiddeld 81 jaar) die opgenomen waren in een verzorgings- of verpleeghuis in de Verenigde Staten vond associaties tussen diabetes mellitus (OR 2,4; 95%-BI 1,2 - 4,6), perifeer vaatlijden (OR 4,3; 95%-BI 1,8 - 10,2) en oedeemvorming (OR 2,1; 95%-BI 1,1 - 4,1) en het ontstaan van een veneus ulcus binnen 1 jaar na opname.  26  

Een systematische review naar risicofactoren voor een eerste veneus ulcus liet zien dat hogere leeftijd, hogere BMI, lage fysieke activiteit, arteriële hypertensie, diep veneuze reflux en een positieve familiegeschiedenis voor ulcus cruris venosum geassocieerd lijken te zijn met het ontwikkelen van ulcus cruris venosum.  4  

Lokalisatie veneus ulcus

Veneuze ulcera zijn klassiek gelokaliseerd boven de mediale malleolus, maar kunnen zich ook lateraal bevinden en zich zelfs circulair uitbreiden.  23   27   28   Een mediaal ulcus ontstaat door insufficiëntie van de vena arcuata posterior en zijn perforanten. Een lateraal ulcus ontstaat door insufficiëntie van de vena saphena parva.

Fotografie

De follow-up van de ingestelde behandeling wordt vergemakkelijkt door het maken van foto’s. Veranderingen van het veneus ulcus worden in de loop van de tijd vastgelegd en kunnen steeds opnieuw worden bekeken. Vooral als de huisarts de behandeling delegeert aan de wijkverpleegkundige, praktijkassistente of -ondersteuner, wondverpleegkundige of huidtherapeut is het een bruikbaar hulpmiddel; met behulp van de foto’s kan het overleg sneller en duidelijker plaatsvinden. Bij het maken van een foto is het volgende belangrijk:

• maak een overzichtsfoto en detailfoto('s)
• leg een meetlint aan twee zijden om de grootte van ulcus aan te geven
• gebruik geen flits, zoom niet in
• zorg voor genoeg licht

Afname van een wondkweek is niet zinvol, omdat ulcera in de regel gecontamineerd zijn en kolonisatie niet geassocieerd is met een vertraagde wondgenezing.  29   Ook bij diepe huidinfecties zoals erysipelas en cellulitis is een wondkweek niet nodig. Zie ook de NHG-Standaard Bacteriële huidinfecties. 

Omdat het veel tijd vergt het veneus ulcus te laten genezen en recidieven te voorkomen, is medewerking van de patiënt en diens inzicht in de pathogenese van het veneus ulcus van groot belang. De gemiddelde behandelduur bedroeg in het Amsterdams Ulcus Cruris project 11 weken. De onderzoekers vonden dat 70% van de artsen meende goede voorlichting te hebben gegeven, terwijl 70% van de betrokken patiënten met een ulcus cruris venosum de voorlichting onvoldoende vond.  30   Door middel van een non-directief interview is geprobeerd te achterhalen welke factoren meespelen bij het niet kunnen verdragen van ambulante compressietherapie bij een veneus ulcus. Het blijkt dat de meeste patiënten geen goed inzicht hebben in de oorzaak van een veneus ulcus. Bijkomende problemen die geassocieerd worden met het dragen van zwachtels zijn: pijn, lekkage van wondvocht en huidirritatie. Voor een goede therapietrouw ten aanzien van ambulante compressietherapie is het van belang dat de patiënt vertrouwen heeft in de zorgverlener en dat er sprake is van goede communicatie, waarbij de zorgverlener aandacht heeft voor de perceptie van de patiënt, en voorlichting geeft over het ziektebeeld en de behandeling.  31   De werkgroep is van mening dat goede voorlichting belangrijk is ter bevordering van de therapietrouw en ter voorkoming van recidieven, hoewel harde cijfers over het effect van voorlichting op de genezing ontbreken.  32  

Het TIME-model is een uitbreiding van het traditionele onderscheid tussen zwarte, gele en rode wonden. Door de vier aspecten van het model te optimaliseren, worden belemmerende factoren voor wondgenezing zoveel mogelijk weggenomen.

Door geregelde monitoring van de toename van epitheel aan de wondrand kan de zorgverlener beoordelen of de wondbehandeling adequaat is.

TIME is een acroniem van:

• tissue (weefsel)
• infection (infectie/ontsteking)
• moisture (vochtigheid)
• edge (wondranden/wondomgeving)

De beoordeling van deze 4 wondkenmerken is van belang voor het bepalen van de verdere behandeling. Het gebruik van het TIME-model kan helpend zijn om geen van de vier wondkenmerken te vergeten. Daarnaast bevordert dit model uniformiteit in werkwijze en vergemakkelijkt het de overdracht met andere zorgverleners, aangezien andere zorgverleners er ook mee werken.

Uit de beschikbare literatuur kan niet worden geconcludeerd dat bepaalde wondbedekkers beter zijn dan andere, of dat topicale geneesmiddelen effectief zijn in de behandeling van veneuze ulcera. Van belang is om een wondbedekker te gebruiken die zorgt voor een vochtig wondklimaat, zodat uitdroging van de wondbodem of maceratie van het omliggende weefsel wordt voorkomen. Houd bij de keuze voor een wondbedekker ook rekening met gebruikersgemak en patiëntvriendelijkheid, zoals de wisselfrequentie.

Een cochranereview met netwerkanalyse op basis van 59 RCT’s (5156 patiënten, 25 interventies, 40 directe vergelijkingen) laat zien dat het bewijs over wondbedekkers en topicale middelen bij ulcus cruris venosum van lage kwaliteit is, onder andere door risico op bias en onnauwkeurigheid (beperkte netwerk, kleine onderzoeken).  33   Er is enig bewijs dat wondbedekkers met zilver de genezing kunnen bevorderen ten opzichte van niet-klevende wondbedekkers (zonder zilver), maar de kwaliteit van het bewijs is onvoldoende om het gebruik ervan aan te bevelen. Op basis van deze cochranereview is er daarom geen specifieke wondbedekker aan te bevelen die effectiever zou zijn in de wondgenezing dan andere wondbedekkers.
Een recentere cochranereview naar hydrogels vond geen bewijs dat hydrogelwondbedekkers effectiever zijn dan andere wondbedekkers voor de genezing van veneuze ulcera.  34  

De richtlijn Veneuze pathologie / Ulcus cruris venosum van de Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie (NVDV) (2023) beveelt geen specifieke wondbedekker aan voor de behandeling van ulcus cruris venosum. Er wordt geadviseerd een ‘algemene’ niet-klevende wondbedekker te gebruiken, waarbij je de keuze baseert op de wondaspecten volgens het TIME-model (zie detail TIME-model). Daarnaast wordt geadviseerd rekening te houden met de frequentie van verbandwissels, gebruiksgemak, mogelijke allergieën, pijnklachten en kosten. Er worden geen specifieke topicale geneesmiddelen aanbevolen.  35  

De werkgroep adviseert op basis van het beschikbare onderzoek om een niet-klevende wondbedekker te gebruiken, gekozen op basis van de wondkenmerken: kleur, vochtigheid en eventuele tekenen van infectie. Hiervoor kan eventueel het TIME-model gebruikt worden. Daarnaast is het van belang om de keuze af te wegen op basis van patiëntvoorkeuren (comfort, eventuele allergie en wisselfrequentie).
Niet-klevende wondbedekkers hebben de voorkeur, omdat adhesieve verbanden aan de wond kunnen hechten en daardoor pijnlijk kunnen zijn bij verbandwissels.  35   De keuzes van wondbedekkers zoals weergegeven in tabel h2 in bijlage 1 berusten voor een deel op algemene wondbehandelingsprincipes en voor een deel op ervaringen uit de praktijk.

Effectiviteit ambulante compressietherapie

Het effect van compressietherapie berust op het compenseren van de veneuze insufficiëntie. Het doel van ambulante compressietherapie is daarom om de veneuze bloedstroom te verbeteren, wat de wondgenezing bevordert. Door compressie worden de oppervlakkige venen en de insufficiënte venae perforantes dichtgedrukt, waardoor de werking van de spierpomp verbetert en de veneuze afvloed toeneemt.
Een cochranereview onderzocht de effectiviteit van ambulante compressietherapie vergeleken met geen compressie bij de behandeling van ulcus cruris venosum.  36   Compressietherapie bestond in de geïncludeerde onderzoeken uit korterekverband, vierlaags compressieverband en de Unna-boot (niet-elastisch gaasverband geïmpregneerd met zinkoxide). In de review waren 14 onderzoeken meegenomen met in totaal 1391 patiënten. Voor de 3 vormen van compressietherapie tezamen werd geconcludeerd dat compressie waarschijnlijk tot een hogere kans op genezing van een veneus ulcus leidt vergeleken met geen compressie. Uit de resultaten bleek:

• Genezingstijd: compressietherapie leidt waarschijnlijk tot een kortere tijd tot volledige genezing (gepoolde HR 2,17, 95%-BI 1,52 - 3,10; kwaliteit van bewijs: redelijk).
• Genezingskans binnen 12 maanden: patiënten die compressietherapie kregen hadden waarschijnlijk een grotere kans op volledige genezing binnen 12 maanden (RR 1,77, 95%-BI 1,41 - 2,21; kwaliteit van bewijs: redelijk).
• Bijwerkingen: het is onzeker of er een verschil is in bijwerkingen (RR 0,98, 95%-BI 0,25 – 3,80; kwaliteit van bewijs: zeer laag).
• Pijn: compressietherapie leidt waarschijnlijk een lagere gemiddelde pijnscore (gepoold gemiddeld verschil -1,39, 95%-BI -1,79 tot -0,98; kwaliteit van bewijs: redelijk).
• Kwaliteit van leven: mogelijk verbetert de kwaliteit van leven ten opzichte van geen compressie, hoewel dit niet voor alle gemeten domeinen gold (kwaliteit van bewijs: laag).

Conclusie

Compressiebehandeling in de vorm van ambulante compressietherapie heeft waarschijnlijk een positief effect op ulcus cruris venosum ten opzichte van geen compressiebehandeling: wondgenezing verloopt waarschijnlijk sneller, meer wonden genezen volledig, de pijn wordt er waarschijnlijk door verminderd en de ziektespecifieke kwaliteit van leven kan verbeteren.
Ook de richtlijn Veneuze pathologie / Compressietherapie van de NVDV en de Nederlandse Vereniging voor Heelkunde (NVVH) (2014) beschouwt compressietherapie als de basis van de behandeling bij ulcus cruris venosum.

Contra-indicaties ambulante compressietherapie

De NVDV/NVVH-richtlijn Veneuze pathologie / Compressietherapie (2014) noemt arteriële insufficiëntie als de belangrijkste contra-indicatie voor compressietherapie. Een (te) hoge druk kan de bloedtoevoer naar de huid en het onderhuidse weefsel verminderen en leiden tot necrose en ulceratie, met name bij patiënten met een verminderde arteriële doorbloeding. De NVDV-richtlijn adviseert de enkel-armindex (en een teendruk bij patiënten met diabetes mellitus) te bepalen, maar geeft geen grenswaarden voor ambulante compressietherapie.
De Europese richtlijn van de European Society for Vascular Surgery (ESVS)  37   adviseert om ambulante compressietherapie te vermijden bij een enkel-armindex < 0,6 of een teendruk < 30 mmHg. Ernstig hartfalen wordt eveneens als contra-indicatie genoemd.
De Global vascular guideline beschrijft de WIfI-classificatie (Wound, Ischemia, and foot Infection), waarin ten aanzien van de classificatie van ischemie van de benen een enkel-armindex van < 0,6 of een teendruk van < 40 mmHg, aangeeft dat het een ernstiger ischemie betreft.  38  
Bepaling van een enkel-armindex wordt alleen geadviseerd bij vermoeden van perifeer arterieel vaatlijden. Indien de meting buiten de huisartsenpraktijk wordt verricht en niet uitvoerbaar blijkt (bijvoorbeeld door de locatie van de wond of door pijn), kan het voorkomen dat de teendruk wordt bepaald. De NVDV/NVVH-richtlijn Veneuze pathologie / Ulcus cruris venosum (2014, deels herzien 2023) noemt een teendruk < 40 mmHg als kritieke arteriële insufficiëntie.

Conclusie

De werkgroep handhaaft een enkel-armindex < 0,6 als absolute contra-indicatie voor ambulante compressietherapie, conform de ESVS-richtlijn.  37   Daarnaast bevelen we aan om een teendruk < 40 mmHg als contra-indicatie te beschouwen, op basis van verschillende richtlijnen. Tenslotte bevelen we aan om acuut hartfalen eveneens als contra-indicatie voor ambulante compressietherapie aan te houden, overeenkomstig de ESVS-richtlijn.  37  

Het verwijderen van dood weefsel (débridement) van een ulcus cruris venosum kan pijnlijk zijn.  40   In een cochranereview is het effect onderzocht van onder andere lokale geneesmiddelen bij pijn als gevolg van ulcus cruris venosum.  40   Zes RCT’s (n = 343) vergeleken lidocaïne-prilocaïnecrème met placebocrème of geen pijnbehandeling tijdens débridement. Een meta-analyse liet een mogelijk pijnstillend effect zien van lidocaïne-prilocaïnecrème, met een gemiddeld verschil op een 100 mm VAS-schaal van ‐20,65 (95%-BI ‐29,11 tot ‐12,19). Drie RCT’s (n = 233) rapporteerden bijwerkingen zoals branderigheid en jeuk. Deze bijwerkingen kwamen mogelijk niet of nauwelijks vaker voor bij gebruik van lidocaïne-prilocaïnecrème. Van alle uitkomsten is de kwaliteit van bewijs laag, vanwege risico op bias, variatie tussen de onderzoeksresultaten wat resulteerde in onnauwkeurigheid.

Conclusie

Gebruik van lidocaïne-prilocaïnecrème voorafgaand aan wondverzorging is mogelijk effectief in het verminderen van pijn.

Overwegingen

De cochranereview bevat geen onderzoeken over andere lokale middelen met lidocaïne. Alleen lidocaïne-prilocaïnecrème is geregistreerd voor pijnbestrijding bij débridement van ulcus cruris venosum. De werkgroep verwacht dat ook andere lidocaïne-bevattende lokale geneesmiddelen mogelijk een pijnstillend effect geven.

Praktische toepassing

Er zijn veel verschillende vormen van lokale middelen met lidocaïne, zoals lidocaïne-prilocaïnecrème, lidocaïne injectievloeistof, spray of zalf.
Voor lidocaïne-prilocaïnecrème geldt dat het meeste effect wordt verwacht wanneer de crème 30-60 minuten voorafgaand aan het débridement in een dikke laag (1-2 g/10 cm2, volwassenen maximaal 10 gram) onder occlusief verband wordt aangebracht. Na de inwerktijd moet de crème verwijderd worden en dien je met het débridement binnen 10 minuten te starten (KNMP Kennisbank, geraadpleegd in juni 2025).
Lidocaïne-injectievloeistof kan op een gaasje worden aangebracht, zodat de lidocaïne via het gaasje in de wond kan trekken (volwassenen maximaal 200 mg) (KNMP Kennisbank, geraadpleegd in september 2025).

Lidocaïne-bevattende geneesmiddelen kunnen nadelige gevolgen hebben voor het milieu, wanneer overgebleven medicatie in het oppervlaktewater terechtkomt.  46   Het is daarom van belang om resten niet door de gootsteen te spoelen. Voer het overgebleven geneesmiddel of gaasjes met deze stoffen af zoals vermeld in de NHG-document Afvalstromen in de huisartsenpraktijk.

Veel veneuze ulcera zijn gekoloniseerd door bacteriën, maar dit leidt meestal niet tot klinische tekenen van infectie.  29   Volgens een cochranereview is er geen bewijs dat systemische antibiotica zinvol zijn voor de genezing van ulcus cruris venosum als er geen specifieke indicatie voor is.  47   De review beschrijft daarnaast 3 onderzoeken waarin topicale antibiotische behandeling onderzocht is bij patiënten met een veneus ulcus. De onderzoeken lieten geen voordeel zien voor lokale antibiotica in vergelijking met behandeling zonder topicale antibiotica. Geen van de onderzoeken gaan echter specifiek over patiënten met een geïnfecteerd ulcus. 

Evaluatiemoment

Normaal gesproken is bij een veneus ulcus cruris 3 weken na aanvang van de behandeling een duidelijke genezingstendens zichtbaar (zie Tekenen van wondgenezing en detail Prognose). De werkgroep adviseert huisartsen daarom om rond dat tijdstip een evaluatie te laten plaatsvinden. Tijdens deze controle wordt beoordeeld of de ingezette behandeling adequaat is en of de genezing verloopt zoals verwacht. Wanneer de genezing stagneert of onvoldoende is, moet een volgende stap in de behandeling overwogen worden.

Contactallergie

Contactallergie komt relatief vaak voor en berust meestal op een overgevoeligheid voor lokaal aangebrachte preparaten of voor stoffen uit verbandmiddelen. Een contactallergie belemmert de genezing van het veneus ulcus. Bij gebruik van indifferente middelen, zoals vetcrèmes (vaseline-cetomacrogolcrème) en koelzalf (unguentum leniens), is de kans op een allergische reactie gering en wordt de huid beschermd tegen uitdroging. Zie NHG-Standaard Eczeem.

Hypergranulatie

Hypergranulatie kan optreden in de epithelisatiefase door te veel vochtopname van het granulatieweefsel (met name bij gebruik van hydrocolloïden, hydrogels en schuimverbanden), maar kan ook een teken van infectie zijn (zie Tekenen van infectie). De behandeling bestaat uit het wisselen van de wondbedekker en/of het aanstippen met een zilvernitraatstift.

Comorbiditeit

Comorbiditeit, zoals diabetes mellitus, hartfalen, hypertensie, adipositas, reumatologische en neurologische aandoeningen, komt regelmatig voor en kan de genezing van een veneus ulcus bemoeilijken.

Pijn

Patiënten met een veneus ulcus kunnen pijn hebben aan het ulcus. De pijn zou bij adequate behandeling (wondbehandeling en ambulante compressietherapie) geleidelijk moeten afnemen. Pijn die niet vermindert bij lopen, kan wijzen op een atypisch beloop, of op een andere oorzaak van het ulcus, bijvoorbeeld een arterieel ulcus. Het is van belang dat de patiënt deze pijn meldt. Een pijnscore helpt om de pijnintensiteit te objectiveren en wordt veel gebruikt door thuiszorgorganisaties. De pijnscore wordt meestal bepaald met een numerieke schaal, waarbij de patiënt de pijn een cijfer geeft van 0 (‘geen pijn’) tot 10 (‘ergst denkbare pijn’) (zie NHG-Standaard Pijn). Geschikte tijdstippen om de pijn te meten zijn ’s ochtends voor de toediening van de onderhoudsmedicatie en op het moment dat de onderhoudsmedicatie optimaal zou moeten werken. De pijnscore kan gebruikt worden voor follow-up van de wondbehandeling van een veneus ulcus. De huisarts geeft instructie aan degene die de behandeling uitvoert om contact op te nemen bij aanhoudende of verergerende pijn ondanks adequate therapie. In dat geval moet de diagnose heroverwogen worden (cave arterieel ulcus). Vragen naar de pijnbeleving is van belang, omdat pijnvermindering immobiliteit kan opheffen en de kwaliteit van leven kan verhogen.  19  

In een cochranereview is de effectiviteit van wondreiniging met kraanwater onderzocht.  48   In de review zijn 8 RCT’s geïncludeerd waarin kraanwater vergeleken werd met fysiologisch zout en 3 RCT’s waarin kraanwater vergeleken werd met geen wondreiniging. De gepoolde resultaten laten zien dat er onzekerheid bestaat over eventuele verschillen tussen kraanwater en fysiologisch zout voor de uitkomstmaten wondinfectie, wondgenezing, wondgrootte en snelheid van wondgenezing. Voor al deze uitkomsten is de kwaliteit van het bewijs zeer laag. Bij vergelijking van reiniging met kraanwater met geen wondreiniging werd mogelijk geen of nauwelijks verschil gevonden in wondgenezing (kwaliteit van bewijs: laag).  48  

Samenvattend is er geen bewijs dat wondreiniging met kraanwater beter of slechter is dan fysiologisch zout of geen wondreiniging, daarnaast is het goedkoper. We bevelen daarom kraanwater aan.

Wanneer de genezing stagneert of onvoldoende is, moet een volgende stap in de behandeling overwogen worden. Mogelijke opties zijn (afhankelijk van regionale mogelijkheden):

• Verwijzing naar een wondverpleegkundige, bijvoorbeeld als de ambulante compressietherapie thuis niet goed mogelijk is, of wanneer aanvullende wondbehandeling nodig is, zoals débridement. Bij verwijzing naar een wondverpleegkundige blijft het van belang dat de huisarts de voortgang blijft volgen (eventueel telefonisch of met foto’s). Verwijs alsnog naar de dermatoloog of vaatchirurg als een genezingstendens in de weken daarna uitblijft.
• Verwijzing naar een dermatoloog of vaatchirurg wanneer de ingezette behandeling adequaat lijkt, maar geen of onvoldoende effect heeft. Dit kan wijzen op een abnormaal beloop of de noodzaak om de werkdiagnose te herevalueren en/of aan te passen.

Bovenstaand advies sluit aan bij de Kwaliteitsstandaard Wondzorg.  49   Deze kwaliteitsstandaard stelt op basis van expert opinion dat een patiënt uiterlijk na 3 weken verwezen moet worden naar een expertteam bij verslechtering of onvoldoende genezing(stendens). Het is ook in lijn met de NVDV-richtlijn Veneuze pathologie / Ulcus cruris venosum (2023), waarin wordt geadviseerd om patiënten met een veneus ulcus, bij wie binnen 6 weken geen genezingstendens optreedt, te verwijzen naar een tweedelijnscentrum.

Huidtransplantatietechnieken

Behandeling met een huidtransplantaat wordt in de 2e lijn overwogen bij een ulcus cruris venosum die geen genezingstendens laat zien, ondanks adequate behandeling.  35   De meest gebruikte technieken zijn punch grafting, waarbij kleine stukjes huid (ter grootte van een biopteur) worden getransplanteerd, en split skin grafting, waarbij zeer dunne plakjes huid van bijvoorbeeld het bovenbeen (donorsite) worden verwijderd en op de wond worden aangebracht. Bij beide technieken gaat het om autologe huidtransplantatie, ofwel met huid(cellen) van de patiënt zelf, maar van een andere plek op het lichaam, meestal het bovenbeen. De donorsites zijn oppervlakkige (schaaf)wonden die spontaan genezen. Deze technieken zijn niet bij alle ulcera worden toepasbaar. Er mag bijvoorbeeld niet te veel oedeem aanwezig zijn, en de wond moet voldoende granulatie vertonen (m.a.w. een rood wondbed). Bij een te gele wond is de doorbloeding vaak onvoldoende om transplantatie te laten slagen.

Negatieve druktherapie

Bij negatieve druktherapie wordt een wondverband op de wond aangebracht, dat is aangesloten op een apparaat dat een gecontroleerde onderdruk (vacuüm) creëert. Hierdoor worden wond- en weefselvloeistof uit het behandelde gebied afgezogen en opgevangen in een opvangbak. Deze behandeling kunnen patiënten ook in de thuissituatie krijgen. In de 2e lijn wordt negatieve druktherapie alleen overwogen als aanvullende behandeling bij autologe huidtransplantatie.  35  

Madentherapie

Madentherapie werd in het verleden regelmatig toegepast voor het verwijderen van necrotisch weefsel (biologisch débridement). Tegenwoordig wordt madentherapie niet meer gebruikt als standaardbehandeling voor een veneus ulcus.

Intermitterende pneumatische compressietherapie

Bij intermitterende pneumatische compressietherapie (IPC) wordt er compressie op het been uitgeoefend met behulp van een manchet die aangesloten is op een pomp. Het is een relatief kostbare en arbeidsintensieve behandeling. In de 2e lijn wordt IPC alleen ingezet als standaard compressietherapie onvoldoende effectief blijkt of niet toepasbaar is, bijvoorbeeld bij afwijkende beenvormen, grote hoeveelheden oedeem of wanneer standaard compressietherapie niet verdragen wordt.  35  

Ulcus cruris venosum wordt veroorzaakt door veneuze insufficiëntie. Bij ongeveer de helft van de patiënten is er sprake van een ulcus op basis van oppervlakkige veneuze insufficiëntie.  35   De NVDV-richtlijn Veneuze pathologie / Ulcus cruris venosum (2023) beveelt aan om onderliggende varices bij ulcus cruris venosum te behandelen. Endoveneuze thermische ablatie heeft daarbij de voorkeur, als minst invasieve behandeling, omdat deze mogelijk de genezing versnelt en de kans op een recidief verkleint. Wanneer thermische ablatie niet mogelijk is, wordt echogeleide foamsclerose aanbevolen.  35   Het is daarom relevant om te beoordelen of (invasieve) behandeling van de belemmerde veneuze afvloed voordeel voor de patiënt oplevert.
Voorafgaand aan de behandeling is duplexonderzoek van de beenvaten aangewezen. Dit onderzoek brengt de bloedvaten in beeld met behulp van geluidsgolven, die door de computer worden omgezet in beelden van de bloedstroom en vaatstructuur.  10   Duplexonderzoek helpt bij het vaststellen van chronische veneuze insufficiëntie, maar kan ook gelijktijdige arteriële problematiek aantonen, wat een reden kan zijn om af te zien van een varicesbehandeling. Daarnaast heeft een deel van de patiënten geen belangstelling voor deze invasieve behandelmogelijkheden, of is bijvoorbeeld te kwetsbaar of immobiel om een dergelijke behandeling te ondergaan.
Tot de interventies van de dermatoloog en vaatchirurg bij oppervlakkige veneuze insufficiëntie door varices behoren: endoveneuze ablatieve therapie, ambulante flebectomie, echogeleide foamsclerose en (foam)sclerocompressietherapie (zie NVDV-richtlijn Veneuze pathologie / Varices (2023)).

Het dragen van therapeutische elastische kousen ter preventie van een recidief ulcus berust op pathofysiologische principes. Door de onderliggende chronische veneuze insufficiëntie te behandelen met compressie, kan het risico op een recidief ulcus worden verminderd.

Een recente cochranereview onderzocht het effect van compressie met elastische kousen op het voorkomen van een recidief ulcus cruris venosum.  50   Op basis van 8 onderzoeken (1995 patiënten) werden verschillende klassen elastische kousen beoordeeld:

• Klasse 3 elastische kousen verminderen mogelijk het risico op een recidief ulcus vergeleken met geen therapeutische elastische kousen (follow-up 6 maanden; RR 0,46, 95% BI 0,27 – 0,76; kwaliteit van bewijs: laag).
• Tussen klasse 1 en klasse 2 elastische kousen werd mogelijk niet tot nauwelijks verschil gevonden in effect op recidief ulcus (follow-up 12 maanden; RR 1,70, 95% BI 0,67 – 4,32; kwaliteit van bewijs: laag). Ook de therapietrouw verschilde mogelijk niet tot nauwelijks tussen klasse 1 en klasse 2 kousen (kwaliteit van bewijs: laag).
• Klasse 2 vergeleken met klasse 3 elastische kousen (volgens de classificatie van het Verenigd Koninkrijk) liet mogelijk een hoger risico op recidief ulcus zien (follow-up 18 maanden tot 10 jaar; RR 1,55, 95% BI 1,26 – 1,91; kwaliteit van bewijs: laag). Wel leek de therapietrouw bij klasse 2 kousen mogelijk groter dan bij klasse 3 kousen (kwaliteit van bewijs: laag).

De NVDV-richtlijn Veneuze pathologie / Ulcus cruris venosum (2023) adviseert het gebruik van therapeutische elastische kousen ter preventie van een recidief ulcus. De voorkeur gaat uit naar kousen van tenminste klasse 2 na een genezen ulcus. Klasse 3 kan overwogen worden om het risico op een recidief ulcus verder te verlagen, maar hierbij moet rekening gehouden worden met een mogelijk lagere therapietrouw.  35   Deze aanbevelingen zijn geformuleerd grotendeels op basis van een eerdere cochranereview uit 2014.  51  

Conclusie

Het meeste bewijs en het grootste effect voor het dragen van therapeutische elastische kousen ter preventie van een recidief ulcus cruris venosum is aanwezig voor de klasse 3-kousen (volgens de lijst van Bernink: druk met 35 tot 45 mmHg op enkelniveau). De therapietrouw is echter mogelijk lager bij klasse 3-kousen, omdat deze als minder comfortabel worden ervaren. Dit kan er in de praktijk toe leiden dat gekozen wordt voor klasse 2-kousen (25-35 mmHg). Adequate voorlichting kan mogelijk bijdragen aan het verbeteren van de therapietrouw.