Bacteriële huidinfecties

De incidentiecijfers (zie tabel 4) zijn ontleend aan registratiecijfers van het Nederlands Instituut voor onderzoek van de gezondheidszorg (NIVEL). 1  Bij de registratie van deze ICPC’s kan geen onderscheid gemaakt worden in wel of geen infectie/abcedering, zodat deze incidentiecijfers een overschatting zijn van de werkelijke aantallen. Voor de aandoeningen die leeggelaten zijn, bestaat geen specifieke ICPC-code.

In een epidemiologisch onderzoek in 27 Nederlandse huisartsenpraktijken werden in de periode 2010-2011 3814 neuskweken voor screening op dragerschap van Staphylococcus aureus afgenomen bij gezonde vrijwilligers. Patiënten die op het spreekuur kwamen voor iets anders dan een huidinfectie werden gevraagd voor deelname. Uitgesloten werden patiënten die recent in het ziekenhuis waren opgenomen of antibiotica hadden gebruikt. De antibioticaresistentie van Staphylococcus aureus in deze infectievrije Nederlandse populatie was bij volwassenen en kinderen respectievelijk 1% en 0% voor flucloxacilline, 6,9% en 5,9% voor azitromycine, 5,5% en 4,2% voor claritromycine, 5,2% en 0,5% voor fusidinezuurcrème en voor zowel volwassenen als kinderen 0% voor mupirocinecrème.Meticillineresistente Staphylococcus aureus werd gekweekt bij 8 deelnemers (0,8%). 2 Bij asielzoekers ligt dit percentage rond de 10%. 3

Resistentiecijfers bij patiënten die zich met een bacteriële huidinfectie presenteren zijn waarschijnlijk hoger dan de hierboven beschreven prevalenties bij gezonde vrijwilligers. In twee kleinere onderzoeken naar de prevalentie van Staphylococcus aureus bij patiënten met een bacteriële huidinfectie in de huisartsenpraktijk werd veel vaker resistentie gevonden voor fusidinezuurcrème (23-37%). Een groot deel van deze patiënten had in het voorafgaande jaar antibiotica gebruikt (34-42%), een eerdere huidinfectie gehad of er was sprake van comorbiditeit. 4 5

Uit retrospectief bekeken resultaten (periode 2013-2015) van eerstelijns huid- en wondkweken in een streeklaboratorium in Oost-Nederland bleek dat dezelfde lage resistentiecijfers (0-3%) werden gevonden van Streptococcus pyogenes voor benzylpenicilline, azytromycine, claritromycine en clindamycine (gegevens niet gepubliceerd).

Beschrijving van de etiologie is gebaseerd op een leerboek. 6

De prevalentie van dragerschap van Staphylococcus aureus onder gezonde vrijwilligers in de Nederlandse huisartsenpraktijk is onderzocht in het APRES-onderzoek. 7 Het APRES-onderzoek maakt deel uit van een Europees onderzoek naar prevalentie van Staphylococcus aureus-dragerschap en zijn antimicrobiële resistentie in verschillende Europese landen. In gemiddeld twintig huisartsenpraktijken per land werden neuskweken afgenomen van gezonde patiënten > 4 jaar oud die op het spreekuur kwamen voor iets anders dan een huidinfectie. In totaal werden er in Nederland 3873 patiënten geïncludeerd. De leeftijdsdistributie was 10,3% 4-18 jaar, 63,8% 19-64, 25,9% > 65. In totaal waren 1007 (27,3%) van de patiënten drager van Staphylococcus aureus. Boven de 18 jaar was dit 26,3%. In een onderzoek bij jonge kinderen uit Nieuw-Zeeland werd bij 4% dragerschap vanStreptococcus pyogenes gevonden in de neus. 8

Risicofactoren voor dragerschap van Staphylococcus aureus zijn beschreven in de review van Wertheim. 9

Cijfers zijn afkomstig van registratie van Nethmap 2016. 10

Er zijn meerdere factoren die het vermogen tot afweer tegen infecties bepalen. Naast aangeboren (bijvoorbeeld agammaglobulinemie) afweerstoornissen en verworven afweerstoornissen spelen medicatie (bijvoorbeeld hoge dosering biologicals, glucocorticoïden of agranulocytose bij anti-epileptica), ziekte (bijvoorbeeld leukemie, hiv-infectie met CD4-T-lymfocyten < 500/mm³), leeftijd (< 3 maanden of > 75 jaar), diabetes mellitus en zwangerschap een rol. 11

Het advies is om als huisarts op basis van deze factoren en tabel 5 hieronder een inschatting te maken.

Deze tabel is afgedrukt met toestemming van het Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde.

Erysipelas en cellulitis vertonen veel overlap in de pathofysiologie en behandeling. Een diagnostisch criterium voor het onderscheid tussen beide beelden ontbreekt, zodat ervoor is gekozen erysipelas als een specifieke vorm van cellulitis te beschouwen en op dezelfde wijze te behandelen.

Oppervlakkige bacteriële huidinfecties

Erythrasma

Voor de beschrijving van de pathofysiologie is gebruikgemaakt van een leerboek en een overzichtsartikel. 12 13

Folliculitis

Voor de beschrijving van de pathofysiologie is gebruikgemaakt van een leerboek en overzichtsartikel. 14 13

Impetigo

Voor de beschrijving van de pathofysiologie is gebruikgemaakt van een leerboek en overzichtsartikel. 15 16

Pitted keratolysis

Voor de beschrijving van de pathofysiologie is gebruikgemaakt van een leerboek en een artikel. 17 13

Diepe bacteriële huidinfecties

Cellulitis

De beschrijving van risicofactoren voor het ontwikkelen van een cellulitis zijn ontleend aan een overzichtsartikel. 18 Er bestaan geen epidemiologische gegevens over het voorkomen van ernstige complicaties van cellulitis in de huisartsenpraktijk. Een recidief cellulitis treedt in 25% van de gevallen binnen drie jaar op. 19 Risicofactoren voor een recidief cellulitis zijn ulcera aan het been, traumatische wonden, lymfoedeem en intertrigo of candida tussen de tenen. 20 21 Het risico op het ontwikkelen van een diepe veneuze trombose bij cellulitis is niet verhoogd. 22 De incidentie van cellulitis periorbitalis bij kinderen veroorzaakt door Haemophilus influenzae (Hib) is verminderd sinds de invoering van de Hib-vaccinatie in 1993. 23

Ecthyma

Voor de beschrijving van de pathofysiologie is gebruikgemaakt van de website www.huidziekten.nl.

Erysipeloïd

Voor de beschrijving van de pathofysiologie is gebruikgemaakt van een leerboek, richtlijn en review. 6 24 25

Furunkel/karbunkel

Voor de beschrijving van de pathofysiologie is gebruikgemaakt van een leerboek en overzichtsartikel. 26 16

Necrotiserende wekedeleninfectie

Voor de beschrijving van de pathofysiologie is gebruikgemaakt van een overzichtsartikel en cohortonderzoek. 27 28

Panaritium

Voor de beschrijving van de pathofysiologie is gebruikgemaakt van een overzichtsartikel. 29

Paronychia

Voor de beschrijving van de pathofysiologie is gebruikgemaakt van een leerboek en overzichtsartikel. 30 6

Perianaal abces

De beschrijving van het ziektebeeld is ontleend aan een richtlijn. 32

Sinus pilonidalis

De etiologie is gebaseerd op de beschrijving in een richtlijn en review. 31 32

Staphylococcal scalded skin syndroom

Voor de beschrijving van de pathofysiologie is gebruikgemaakt van een leerboek 6 en de website www.huidziekten.nl.

Achtergrond

De oppervlakkige bacteriële huidinfecties (folliculitis, impetigo, erythrasma en pitted keratolysis) zijn in de praktijk goed te herkennen en geven in de regel geen problemen in behandeling of risico op uitbreiding naar diepere delen. Deze huidinfecties zullen hier daarom buiten beschouwing worden gelaten.

In de Nederlandse huisartsenpraktijk is de resistentie voor antibiotica van eerste en tweede keus laag 35 zodat de voorafkans op een afwijkend beloop bij een diepe bacteriële huidinfectie ook laag is. De huisarts kan bij gezonde patiënten zonder afname van kweek direct starten met het antibioticum van eerste keus. De uitgangsvraag is gericht op patiënten met een bacteriële huidinfectie en een klinisch relevante verminderde afweer (zie kader Verhoogd risico op MRSA) zonder algemene ziekteverschijnselen.

Uitgangsvraag

Wat is de diagnostische waarde van een huid- of wondkweek bij risicopatiënten met een diepe bacteriële huidinfectie?

Cruciale uitkomstmaten

• Genezing
• Afwijkend beloop (sepsis, overlijden, amputatie)
• Resistentie voor antibiotica van eerste en tweede keus

Er werd een systematisch literatuuronderzoek gedaan vanaf 2006, maar er werden geen bruikbare onderzoeken gevonden.

Resultaten

Geen onderzoeken.

Conclusie

Er is geen uitspraak mogelijk door gebrek aan onderzoek.

Van bewijs naar aanbeveling

Er bestaan geen Nederlandse richtlijnen over indicaties voor huid- of wondkweek bij bacteriële huidinfecties. Het is niet gebruikelijk om in de huisartsenpraktijk bij een bacteriële huidinfectie huid- of wondkweken af te nemen. De werkgroep adviseert om bij een risicopatiënt met een diepe bacteriële huidinfectie te overleggen met de tweede lijn.

Aanbevelingen

Huid- of wondkweken bij risicopatiënten met een diepe bacteriële huidinfectie (zonder verhoogd risico op MRSA) worden niet aanbevolen.

Overleg met de tweede lijn bij patiënten met een diepe bacteriële huidinfectie en een verminderde afweer voor eventuele diagnostiek of verwijzing.

Achtergrond

Uitgangsvraag 

Wat zijn de diagnostische testeigenschappen van een neus,- keel- of perineumkweek op dragerschap van Staphylococcus aureus (SA) of meticilline-resistente staphylococcus aureus (MRSA) bij een patiënt met een bacteriële huidinfectie?

Er werd een literatuuronderzoek verricht, maar er werden geen onderzoeken gevonden naar de validiteit van tests voor screening van SA of MRSA in de huisartsenpraktijk.

Resultaten en conclusie

Er is geen uitspraak mogelijk door gebrek aan onderzoek.

Van bewijs naar aanbeveling

SA

De werkgroep adviseert voor het aantonen van dragerschap voor Staphylococcus aureus een neuskweek te verrichten, omdat dit het meest consistente reservoir is.

MRSA

Bij gebrek aan onderzoek adviseert de werkgroep de onderstaande aanbevelingen van de NVMM te volgen. In de richtlijn Laboratory detection of highly resistant microorganisms (HRMO) wordt geadviseerd om indien screenen op dragerschap voor MRSA is geïndiceerd eenmalig een neus-, keel- en perineumkweek af te nemen. 36 Bij een bacteriële huidinfectie wordt geadviseerd tevens een wond- of huidkweek af te nemen. De kweken moeten afgenomen worden met een droge wattenstaaf in een Amies of Stuart transportmedium.

Aanbevelingen

Voor het screenen op dragerschap voor Staphylococcus aureus wordt eenmalig een neuskweek aanbevolen.

Voor het screenen op dragerschap voor MRSA wordt eenmalig een neus-, keel- en perineumkweek aanbevolen in combinatie met een huid- of wondkweek.

Achtergrond

Het incideren van een abces wordt als een van de pijnlijkste ingrepen op de spoedeisende hulp gezien. 37 Het is niet altijd duidelijk of een abces rijp genoeg is om te incideren. Het onderscheid tussen een cellulitis en een abces is noodzakelijk om onnodig ingrijpen te voorkomen.

Er werd een oriënterend literatuuronderzoek verricht naar het vaststellen van een abces, waarbij er een systematische review werd gevonden van goede kwaliteit. 38

Resultaten

Beschrijving onderzoeken

Er werden vijf onderzoeken (n = 710) geïncludeerd waarin het klinisch vaststellen van een abces werd vergeleken met echografie. Alle onderzoeken vonden plaats in de tweede lijn (tertiair centrum of spoedeisende hulp). Vier van de vijf onderzoeken vergeleken echografie met klinische beoordeling (n = 584). De sensitiviteit voor het vaststellen van een abces was 89-98% met echografie en 75-90% met klinische beoordeling, de specificiteit was respectievelijk 64-88% en 55-83%. De sensitiviteit van echografie nam toe bij klinische twijfel aan het bestaan van een abces. In twee van de vijf onderzoeken werd er gekeken naar het effect van echografie op het nemen van een beslissing. Bij 16-39% veranderde echografie het besluit van de clinicus.

Conclusie

Er is onzekerheid dat echografie van toegevoegde waarde is bij twijfel over het bestaan van een abces.

Van bewijs naar aanbeveling

Uit de verschillende onderzoeken blijkt dat een abces klinisch redelijk tot goed kan worden vastgesteld, maar minder goed kan worden uitgesloten. Echografie lijkt een nog beter onderscheid te kunnen maken tussen een cellulitis en een abces, hoewel het verschil met de klinische beoordeling niet significant was. Er zijn geen onderzoeken verricht naar een proefaspiratie of punctie als toegevoegde waarde voor een adequate beoordeling. In de huisartsenpraktijk is echografie meestal niet voorhanden. Bij twijfel aan het bestaan van een abces kan worden overwogen een proefaspiratie of punctie te verrichten of een tot twee dagen af te wachten. Het aanvragen van een echografie wordt daarbij genoemd als mogelijkheid.

Aanbeveling

Wacht één tot twee dagen af bij twijfel over het bestaan van een abces of verricht een proefaspiratie of punctie. Eventueel kan een echografie gebruikt worden voor diagnostiek.

Achtergrond

Een woodlamp heeft een filter dat licht doorlaat met een golflengte tussen 340 en 400 nm. De verwekker van erythrasma (Corynebacterium minutissimum) produceert porfyrinen die bij het licht van een woodlamp een koraalrode fluorescentie veroorzaken. Het onderzoek met de lamp moet in een donkere kamer plaatsvinden, waarbij de lamp gedurende één minuut is opgewarmd. Factoren die de betrouwbaarheid van onderzoek met de woodlamp negatief beïnvloeden zijn een donkere huidskleur, lokaal toegepaste geneesmiddelen en zeepresten. De diagnostische waarde zou kunnen zijn dat men een onderscheid kan maken tussen erythrasma en een dermatomycose. Voor de behandeling van eerste keus van een schimmelinfectie of erythrasma acht de werkgroep een zekere diagnose niet noodzakelijk.

Aanbeveling

Het gebruik van de woodlamp voor het vaststellen van erythrasma wordt niet aanbevolen.

Eron et al. ontwikkelden een classificatieschema voor patiënten met bacteriële huidinfecties op de spoedeisende hulp. Patiënten met bacteriële huidinfecties werden onderverdeeld in ernst van infectie op basis van symptomen, bevindingen bij lichamelijk onderzoek en comorbiditeit. 39 De classificatie is gebruikt als leidraad voor de verwijscriteria in Evaluatie.

Overdracht van bacteriële huidinfecties vindt met name plaats door de handen. Daarnaast kunnen sommige bacteriën langere tijd overleven op textiel. Daarom is goede hand- en badhygiëne noodzakelijk.

Achtergrond

In de praktijk wordt vaak gedacht dat het weken van een huidinfectie (baden in lauwwarm water met of zonder soda/wasmiddel) een gunstig effect heeft op de genezing. De vraag is of dit wetenschappelijk kan worden onderbouwd.

Uitgangsvraag

Wat is de waarde van weken in baden (soda/biotex) ten opzichte van geen baden voor de genezing van bacteriële huidinfecties?

Cruciale uitkomstmaten

• Genezing
• Bijwerkingen van baden

Er werd een systematisch literatuuronderzoek verricht met bovenstaande zoekvraag vanaf 1970.

Resultaten

Er is geen onderzoek gevonden naar de effectiviteit en veiligheid van baden voor de genezing van bacteriële huidinfecties.

Conclusie

Er is geen conclusie mogelijk op basis van gebrek aan onderzoek.

Van bewijs naar aanbeveling

Baden kan niet worden aanbevolen voor de behandeling van een bacteriële huidinfectie, maar ook niet worden ontraden. Theoretisch veroorzaakt het baden maceratie, waardoor beoordeling van de huidinfectie lastig wordt. Daarnaast zou het baden een negatief effect kunnen hebben op de wondgenezing. 40 Bij gebrek aan bewijs en een mogelijk nadelig effect wordt baden van een bacteriële huidinfectie niet aanbevolen.

Aanbeveling

Het weken van een bacteriële huidinfectie door baden wordt niet aanbevolen.

Achtergrond

Naast het baden van een bacteriële huidinfectie zou ook het nat verbinden een gunstig effect hebben op de genezing.

Uitgangsvraag

Wat is de waarde van nat ten opzichte van droog verbinden voor de genezing van bacteriële huidinfecties?

Voor het beantwoorden van deze vraag is aangesloten bij de richtlijn Wondzorg. 40

Resultaten en conclusie

Er is geen conclusie mogelijk door gebrek aan onderzoek.

Van bewijs naar aanbeveling

Nat verbinden kan niet worden aanbevolen voor de behandeling van een bacteriële huidinfectie, maar ook niet worden ontraden. Theoretisch veroorzaakt het nat verbinden, net zoals baden, maceratie, waardoor beoordeling van de huidinfectie lastig wordt. Bij gebrek aan bewijs wordt nat verbinden daarom niet aanbevolen, ook niet van een pussende wond. In dit laatste geval kan een absorberend verband worden gebruikt.

Aanbeveling

Het nat verbinden van een bacteriële huidinfectie wordt niet aanbevolen. Een pussende wond kan worden verbonden met een absorberend verband.

In een oude schriftelijke reactie (2006) op de vraag welke patiënten met een bacteriële huidinfectie zich bij de bedrijfsarts dienen te melden, liet de Nederlandse Vereniging voor Arbeids- en Bedrijfsgeneeskunde (NVAB) weten dat het wenselijk is dat iedere patiënt met een huidinfectie dit meldt bij de bedrijfsarts en dat dit in het bijzonder geldt voor patiënten die in de voedingsindustrie of gezondheidszorg werken. De bedrijfsarts kan adviezen geven over aanpassing van de werkzaamheden en (preventieve) maatregelen nemen om verspreiding of besmetting te voorkómen. Daarnaast kan de bedrijfsarts met de melding eventuele beroepsziekten op het spoor komen. De NVAB heeft haar standpunt sinds deze laatste reactie niet gewijzigd.

Voor de behandeling van MRSA-dragerschap wordt verwezen naar de richtlijn Behandeling MRSA dragers van de Stichting Werkgroep Antibioticabeleid (SWAB). 41 Deze richtlijn maakt voor de behandeling een onderscheid in ongecompliceerd en gecompliceerd MRSA-dragerschap. De richtlijn adviseert een actieve huidinfectie eerst te behandelen alvorens eradicatie te starten. Zie de richtlijn Behandeling MRSA-dragers voor de behandeling en maatregelen. De behandeling van een huidinfectie door MRSA valt buiten de scope van deze richtlijn. Geadviseerd wordt te overleggen met de medisch microbioloog of internist-infectioloog.

Achtergrond

In een onderzoek op de spoedeisende hulp werd incisie en drainage als de op een na pijnlijkste ingreep beschouwd. 37 De vraag is of anesthesie effectief is voor de incisie en drainage van een abces. Er is twijfel over de werkzaamheid van infiltratie-anesthesie bij een geïnfecteerd gebied, het risico op verspreiding van infectie bij infiltratie en de werkzaamheid van de chloorethylspray (koelspray).

Uitgangsvraag

Wat zijn de voor- en nadelen van verdoving in vergelijking met geen verdoving ter voorkoming van pijn bij incisie van een abces?

Cruciale uitkomstmaten:

• Pijn
• Bijwerkingen van anesthesie

Er werd een systematisch literatuuronderzoek verricht met bovenstaande zoekvraag. Er werden geen RCT’s gevonden die lidocaïne vergeleken met placebo voor behandelingen in de eerste lijn. Er werd één tweedelijns RCT gevonden. 42 Bij de overwegingen is tevens gebruikgemaakt van de richtlijn Wondzorg. 40

Resultaten

Beschrijving onderzoek

In dit dubbelblind gerandomiseerd gecontroleerd onderzoek werden twintig patiënten geïncludeerd die met een abces op de SEH verschenen. De gebruikte uitkomstmaten in dit onderzoek waren pijn voor, tijdens en na de procedure op basis van een VAS-score. Patiënten kregen een 1% lidocaïne-infiltratie met een placebopleister (8) of infiltratie met zoutoplossing en een lidocaïne/tetracaïnepleister (12). De VAS-scores werden gemeten op het moment van injectie, tijdens de incisie en drainage van het abces en na de procedure. Een verschil van > 20 mm in VAS-score werd als klinisch relevant gezien.

Kwaliteit van bewijs

De kwaliteit van bewijs was laag voor dit onderzoek. Er was een kans op vertekening gezien de kleine aantallen en het niet vermelden van patiëntkarakteristieken, zodat de groepen niet vergeleken kunnen worden.

Effectiviteit

• Pijn

Er werd een statistisch significant verschil gevonden in VAS-scores voor pijn tijdens de procedure tussen de lidocaïne-infiltratiegroep (VAS-score 50,1 ± 5,9; 95%-BI 45,2 tot 55,1) vergeleken met de lidocaïne/tetracaïne pleistergroep (VAS-score 60,1 ± 11,0; 95%-BI 55,2 tot 68,1) (p = 0,04), maar geen klinisch significant verschil (verschil VAS-scores < 20 mm). Er werd geen verschil gevonden in pijn na de procedure (p = 0,65).

Bijwerkingen

Er zijn geen bijwerkingen geregistreerd in dit onderzoek.

Conclusie

Er is veel onzekerheid over het verschil in vermindering van pijn na lidocaïne-infiltratie ten opzichte van de lidocaïne/tetracaïne cutaan voor incisie van een abces.

Van bewijs naar aanbeveling

Er bestaat geen placebogecontroleerd onderzoek naar de effectiviteit van anesthesie ten opzichte van placebo voor incisie van een abces. Hoewel er geen placebovergelijkende onderzoeken zijn, is de werkgroep van mening dat een incisie een pijnlijke ingreep is. Er wordt daarom aangeraden de huid te verdoven, maar er kan geen voorkeur worden uitgesproken voor de chloorethylspray, lidocaïne/prilocaïne-infiltratie danwel lidocaïne/prilocaïne cutaan of lidocaïne/tetracaïne cutaan. Voor het maken van een keuze kunnen de volgende overwegingen een rol spelen: angst voor een prik, inwerktijd (chloorethylspray (direct), lidocaïne/prilocaïne-infiltratie (10 min), lidocaïne/prilocaïne cutaan (60 min) of lidocaïne/tetracaïne cutaan (30 min) of registratie (lidocaïne/prilocaïne of lidocaïne/tetracaïne cutaan (pleister of crème) zijn alleen geregistreerd voor anesthesie bij oppervlakkige operatieve handelingen in de intacte huid).

Er lijkt geen verschil in effectiviteit van lidocaïne-infiltratie ten opzichte van lidocaïne/tetracaïne cutaan voor incisie van een abces.

Aanbeveling

Verdoving van de huid voorafgaand aan incisie van een abces wordt aanbevolen.

Maak op basis van de voorkeur van de patiënt en inwerktijd een keuze tussen de chloorethylspray (koelspray), lidocaïne/prilocaïne-infiltratie, lidocaïne/prilocaïne cutaan of lidocaïne/tetracaïne cutaan.

Achtergrond

In de praktijk wordt het achterlaten van een drain bij een abces als bevorderlijk gezien voor drainage en het voorkomen van re-incisie. Recent is er een Amerikaanse systematische review gepubliceerd die dit tegenspreekt. In de review werden vier onderzoeken (drie RCT’s en één observationeel) naar het gebruik van drains en antibiotica bij abcessen 43 geïncludeerd waarin patiënten met een drain na incisie en drainage van een abces werden vergeleken met patiënten waarbij geen drain was achtergelaten. Het systematisch literatuuronderzoek was beperkt tot de periode 2004-2014 met als doel het beleid bij een toename van MRSA-abcessen te analyseren. Drie onderzoeken werden uitgevoerd bij kinderen, één onderzoek bij volwassenen. De aantallen in de onderzoeken waren klein, variërend van 35 tot 85 patiënten. Geen van de vier onderzoeken vond een verschil in therapiefalen of abcesrecidief. In twee onderzoeken was pijn ook als uitkomstmaat meegenomen en werd minder pijn gezien in de patiëntengroep zonder drain.

Conclusie

Het achterlaten van een drain heeft waarschijnlijk geen effect op de genezing.

Vaak worden kinderen met impetigo geweerd van crèche of school. Het nut hiervan staat echter niet vast, en in een richtlijn van het RIVM wordt weren dan ook niet geadviseerd. Alleen in uitzonderingsgevallen kan de GGD adviseren kinderen te weren indien er in de groep meer kinderen met impetigo zijn of een kind of kinderen met uitgebreide laesies pas toe te laten indien behandeling heeft plaatsgevonden of de blaasjes zijn ingedroogd. 33

Achtergrond

De waarde van behandeling van dragerschap meticilline gevoelige Staphylococcus aureus (MSSA) op eradicatie van dragerschap is beschreven in de systematische review van Ammerlaan et al. . 47 Naast de MSSA werd ook de eradicatie van meticilline resistente Staphylococcus aureus (MRSA) bekeken. Gebruikte uitkomstmaten waren MRSA en MSSA-eradicatie. Recidiefinfectie was geen uitkomstmaat in de review. De volgende interventies werden bekeken: lokale behandeling met mupirocinezalf, teatree-olie en orale antibiotica. Fusidinezuurcrème is in deze onderzoeken niet opgenomen, omdat onderzoeken naar de behandeling als monotherapie ontbraken. Behandeling van dragerschap met mupirocine gedurende vier tot zeven dagen was effectiever dan placebo RR 0,10 (95%-BI 0,07 tot 0,14) na één week en na de totale follow-upperiode RR 0,44 (95%-BI 0,39 tot 0,50) in eradicatie van dragerschap voor MRSA en MSSA met milde bijwerkingen. Behandeling van dragerschap met orale antibiotica gedurende gemiddeld zeven dagen was effectiever dan placebo RR 0,47 (95%-BI 0,39 tot 0,57) na één week en na de totale follow-upperiode RR 0,54 (95%-BI 0,33 tot 0,87) in eradicatie van dragerschap voor MRSA en MSSA met milde bijwerkingen, die in vier gevallen hebben geleid tot afbreken van de behandeling.

Aanbeveling

Overweeg patiënten met recidiverende bacteriële huidinfecties en aangetoond dragerschap met Staphylococcus aureus te behandelen met mupirocinecrème 20 mg/gr 3 dd, aanbrengen in vestibulum nasi, gedurende een week. Evalueer het effect na drie maanden. Voor de behandeling van MRSA-dragerschap, zie de SWAB richtlijn Behandeling MRSA dragers. 41

Achtergrond

Cellulitis wordt behandeld met antibiotica om uitbreiding van de infectie en complicaties te voorkomen. De keuze van de antibiotica wordt bepaald door de meest waarschijnlijke verwekkers van cellulitis, namelijk Staphylococcus aureus (inclusief MRSA) en/of hemolytische streptokokken. De effectiviteit van de behandeling is onder andere afhankelijk van het (lokale) resistentiepatroon van deze verwekkers.

Uitgangsvraag

Wat is de waarde van medicamenteuze behandeling ten opzichte van alternatieve medicamenteuze behandeling op de genezing van cellulitis in de huisartsenpraktijk?

Cruciale uitkomstmaten

• Genezing
• Complicaties (sepsis, necrose)
• Bijwerkingen medicatie

Voor de beantwoording van deze vraag werd gebruikgemaakt van de multidisciplinaire richtlijn ‘Cellulitis en erysipelas van de onderste extremiteiten’ uit 2013. 52

Er werd een aanvullend systematisch literatuuronderzoek verricht vanaf 2013 met bovenstaande uitgangsvraag. Er werden geen nieuwe bruikbare RCT’s gevonden.

Resultaten

In de multidisciplinaire richtlijn uit 2013 worden verschillende onderzoeken beschreven die voornamelijk in de tweede lijn, in het buitenland (met andere resistentiepatronen dan in Nederland) en met intraveneuze antibiotica werden uitgevoerd. Voor de beschrijving van deze onderzoeken verwijst de werkgroep naar bovengenoemde richtlijn. Op basis van de uitkomsten werd geen verschil in effectiviteit van de verschillende behandelingen gevonden en werd op basis van consensus bij een ‘typische’ cellulitis gekozen voor flucloxacilline en bij een ‘klassieke’ erysipelas voor feneticilline. Er waren geen redenen om behandeling met orale corticosteroïden aan te bevelen. Om de effectiviteit van de verschillende antibioticaregimes te kunnen inschatten, is gezocht naar onderzoeken over het resistentiepatroon van de verwekkers in Nederland. Het resistentiepatroon van Staphylococcus aureus is 0-1% voor flucloxacilline.

Conclusie

Op basis van de gevonden onderzoeken kan de vraag over de meest effectieve behandeling van cellulitis in de huisartsenpraktijk niet worden beantwoord.

Van bewijs naar aanbeveling

Mede gelet op het resistentiepatroon van de meest voorkomende verwekkers van cellulitis sluit de werkgroep aan bij het advies van de MDR. Het advies van eerste keus is flucloxacilline voor behandeling van een cellulitis. De behandeling van tweede keus is claritromycine of clindamycine.

Aanbeveling

• Geef flucloxacilline gedurende tien tot veertien dagen.
• Geef bij penicilline-overgevoeligheid claritromycine of clindamycine gedurende tien dagen.

Achtergrond

Het is niet duidelijk of een kortere duur van antibiotica net zo effectief is als het huidige advies van tien tot veertien dagen. Mogelijk verbetert een kortere antibioticaduur de compliantie en voorkomt het resistentie.

Uitgangsvraag

Wat is de waarde van een lange (10-14 dagen) ten opzichte van een korte kuurduur (5-7 dagen) van antibiotica op de genezing van cellulitis?

Cruciale uitkomstmaten:

• Genezing
• Bijwerking medicatie

Voor de beantwoording van deze vraag werd gebruikgemaakt van de multidisciplinaire richtlijn ‘Cellulitis en erysipelas van de onderste extremiteiten’ uit 2013. 52 Er werd een systematisch literatuuronderzoek verricht vanaf 2013. Er werd slechts één bruikbaar lopend onderzoek gevonden, dat naar verwachting in 2017 wordt gepubliceerd. 53

Resultaten

Geen resultaten door gebrek aan onderzoek.

Conclusie

Bij gebrek aan onderzoek is de vraag over de optimale kuurduur van antibiotica niet te beantwoorden.

Van bewijs naar aanbeveling

Overwegingen om korter of langer te behandelen zijn het optreden van resistentie, de compliantie van de patiënt en afname van pijn en roodheid.

Aanbeveling

Het advies over de duur van behandeling van cellulitis blijft ongewijzigd, namelijk tien tot veertien dagen.

Achtergrond

Het onderscheid tussen een oppervlakkige en dieper gelegen onsteking of abces (met betrokkenheid van pezen) bij een panaritium is op het oog dusdanig lastig dat incisie en drainage door de huisarts in overleg met de Nederlandse Vereniging voor Heelkunde niet wordt aanbevolen. Daarnaast bestaat er een theoretisch risico de infectie te verspreiden naar dieper gelegen delen bij incisie van een oppervlakkig panaritium. De werkgroep adviseert om deze redenen een patiënt met een panaritium door te verwijzen naar de chirurg.

Aanbeveling

Verwijs patiënten met een panaritium naar de (plastisch) chirurg.

Achtergrond

In de meeste gevallen zal een acuut paronychia met conservatieve maatregelen en bij pusvorming eventueel met een incisie verdwijnen. Indien de ontsteking zich na enkele dagen uitbreidt, moet worden gedacht aan pusvorming onder de nagel of aan een dieper gelegen infectie. Omdat er dan mogelijk sprake is van een (bijtwond)infectie met verschillende verwekkers, ligt de keuze voor een breedspectrumantibioticum voor de hand.

Aanbeveling

De behandeling van eerste keus is incisie en drainage. Bij uitbreiding van de infectie wordt geadviseerd te behandelen met amoxicilline/clavulaanzuur.