NHG-Behandelrichtlijn

Tekenbeet en erythema migrans

Auteur(s):
Wichers IM, Verduijn MM, Bouma M

Kernboodschappen

Naar Samenvatting ›
  • De kans op de ziekte van Lyme na een tekenbeet is 2-3%; als er ziekte optreedt, is dit in het overgrote deel erythema migrans. 
  • Verwijder een teek zo snel mogelijk door deze met een pincet (met smal uiteinde) of tekentang bij de kop te pakken (zo dicht mogelijk bij de huid) en loodrecht voorzichtig uit de huid te trekken. 
  • De kans op overdracht van Borrelia burgdorferi kan snel na de beet plaatsvinden, maar neemt toe na hechting > 36-48 uur. 
  • De kenmerkende presentatie van erythema migrans is een erytheem met centrale verbleking, maar ook manifestaties met een diffuus erytheem of met centraal juist uitgesprokener erytheem komen voor. 
  • Stel de klinische diagnose ‘erythema migrans’ bij een zich centrifugaal uitbreidend erytheem > 5 cm: 
    • afhankelijk van de efflorescentie en (het vermoeden van) een tekenbeet 

    • de grens van 5 cm is van minder belang dan het zich uitbreiden van het erytheem 
  • Serologisch onderzoek is niet zinvol bij een tekenbeet of erythema migrans. 
  • Behandel een erythema migrans met antibiotica. 
  • Bij een tekenbeet wordt antibioticumprofylaxe niet geadviseerd als de teek < 24 uur op de huid heeft gezeten. 
  • Bij een tekenbeet waarbij de teek > 24 uur op de huid heeft gezeten: 
    • bespreek met de patiënt de mogelijkheid van oplettend afwachten of antibioticumprofylaxe 
    • antibioticumprofylaxe is alleen effectief < 72 uur na verwijderen van de teek 

Inleiding

Naar Samenvatting ›

Scope

Naar Samenvatting ›
  • Beleid bij een erythema migrans 
  • Beleid bij een(vermoedelijke) tekenbeet met mogelijke besmetting door Borrelia burgdorferi 
  • Algemene adviezen ter preventie van een tekenbeet 

Buiten de scope

Naar Samenvatting ›
  • Alle andere uitingsvormen van de ziekte van Lyme dan erythema migrans 

  • Andere door teken overdraagbare aandoeningen dan Lyme (zie www.rivm.nl

Afstemming

Naar Samenvatting ›

Achtergronden

Naar Samenvatting ›

Epidemiologie

Naar Samenvatting ›
  • In Nederland worden ruim 1 miljoen mensen jaarlijks door een teek gebeten. 

  • Het aantal patiënten in Nederland dat de huisarts bezocht wegens een tekenbeet steeg tussen 1999 en 2009 van 191 naar 564 per 100.000 patiënten in 2009, daarna daalde het tot 488 per 100.000 in 2014. 

  • De incidentie van erythema migrans was in 1994 en 2009 naar schatting respectievelijk 39 en 134 per 100.000 patiënten en bleef daarna stabiel met 140 per 100.000 in 2014. 

  • Uit een onderzoek van het RIVM bleek dat huisartsen het leeuwendeel van de diagnoses ‘erythema migrans’ stellen; specialisten en bedrijfsartsen stellen de overige diagnoses. 

  • De gedissemineerde vorm van de ziekte van Lyme en persisterende klachten na een behandelde ziekte van Lyme worden vooral door specialisten en bedrijfsartsen vastgesteld (zie Details). 

Details
Epidemiologie

De incidentiecijfers zijn ontleend aan epidemiologisch onderzoek in Nederland en de CBO-richtlijn Lymeziekte (2013). 1 2 Van alle door de huisarts gestelde diagnoses gerelateerd aan de ziekte van Lyme was 84,5% een erythema migrans, 7,7% een gedissemineerde ziekte van Lyme en 7,7% persisterende klachten na een behandelde ziekte van Lyme. Van alle door de specialist gestelde diagnoses gerelateerd aan de ziekte van Lyme was dit respectievelijk 48,6%, 43,5% en 8,0% en bij de bedrijfsarts 32,7%, 27,0% en 40,3%. 3

Etiologie en pathofysiologie

Naar Samenvatting ›

Ziekte van Lyme

Naar Samenvatting ›
  • Erythema migrans is een vroeg symptoom van de ziekte van Lyme. 

  • De oorzaak is infectie met de spirocheet Borrelia burgdorferi, die wordt overgebracht door de schapenteek Ixodes ricinus (zie Details). 

Details
Klinisch beeld, etiologie en natuurlijk beloop Tekenbeten

Tekenbeten

In vragenlijst onderzoek via internet werden in 2006 de meeste tekenbeten gemeld in juni en juli, na wandelingen of activiteiten in bossen (41%), de tuin (34%) en de duinen (9%). De meeste meldingen waren afkomstig uit gemeenten die in bos-en duingebieden liggen en van mensen van 46 tot en met 65 jaar. In de jaren 2007 tot 2015 is een recordaantal nimfen gevangen, waarschijnlijk door de gelijktijdige toename van muizen. Het risico op een tekenbeet is in de wintermaanden lager, maar niet geheel afwezig 4

Verwekker

In Nederland wordt de ziekte van Lyme vooral veroorzaakt door Borellia burgdorferi sensu lato. In Europa wordt de ziekte van Lyme meestal door Borrelia afzelii of Borrelia garinii veroorzaakt. In de Verenigde Staten betreft het voornamelijk infecties met Borrelia burgdorferi sensu stricto. Borrelia burgdorferi sensu lato behoort tot de orde van de spirocheten. Dit zijn spiraalvormige bacteriën die zich van andere micro-organismen onderscheiden door de lokalisatie van hun flagellen, die in de lengte tussen de binnenste en de buitenste membraan lopen. 2

Klinische verschijnselen

Erythema migrans wordt als vroege lokale uitingsvorm van de ziekte van Lyme beschouwd. Er zijn aanwijzingen dat erythema migrans zonder behandeling binnen een tot zestien weken kan verdwijnen. 2 Uit meerdere Europese onderzoeken blijkt dat ongeveer de helft van de patiënten met de ziekte van Lyme (36-63%) zich een tekenbeet kan herinneren. De percentages van de verschillende uitingsvormen van de ziekte van Lyme zijn afkomstig uit meerdere Europese onderzoeken. 5 6 7 8 3 In Europa werden multipele erythema migrans bij 2 tot 9% van de patiënten met een erythema migrans als uitingsvorm gezien. 2

Co-infecties bij teken in het buitenland

Co-infecties die kunnen optreden bij tekenbeten in het buitenland staan beschreven in de LCI-richtlijn Lymeziekte. 9

Tekenbeet

Naar Samenvatting ›
  • Teken leven in vochtige gebieden in struiken en grassen; ze bevinden zich op het uiteinde van bladeren of grassen tot ongeveer 1,50 m hoogte en kunnen niet springen of vliegen. 

  • Teken worden actief bij temperaturen > 7 °C; in Nederland zijn ze voornamelijk actief van maart tot en met november, en dan vooral in het voor- en najaar. 

  • Risicogroepen voor een tekenbeet zijn kinderen van 5-14 jaar en mensen die vaak of langdurig in natuurgebieden verblijven: kampeerders, recreanten en bosarbeiders. 

  • Ca. 20% van de teken in Nederland is besmet met Borrelia burgdorferi, maar dit verschilt per regio, afhankelijk van de tekendichtheid door begroeiing en het aantal besmette (knaag)dieren. 

  • 2-3% van de tekenbeten leidt tot de ziekte van Lyme. 
  • Overdracht van Borrelia burgdorferi kan snel na de beet plaatsvinden, maar de kans neemt toe na hechting langer dan 36-48 uur. 
  • Ongeveer de helft van de patiënten met de ziekte van Lyme kan zich een tekenbeet herinneren. 

Erythema migrans

Naar Samenvatting ›
  • Het erytheem ontstaat in de regel binnen enkele dagen tot 2-3 maanden na de tekenbeet. 

  • Het erytheem kenmerkt zich door een rode of blauwrode plek, die meestal langzaam groter wordt. 
  • De doorsnede van de plek varieert, afhankelijk van de infectieduur, van 5 tot 75 cm bij onbehandelde ziekte (gemiddeld 15 cm). 
  • Naast een rond of ringvormig erytheem komen ook ovale of meer rechthoekige vormen voor. 
  • Naast het kenmerkende ringvormige erytheem met centrale verbleking komen ook homogene vormen voor. 
  • Vesikels of necrotische defecten zijn slechts zelden te zien. 

Klinisch beeld en beloop

Naar Samenvatting ›

De ziekte van Lyme heeft verschillende uitingsvormen (zie tabel 1). 

Erytheem

Naar Samenvatting ›
  • Erythema migrans is vaak de eerste presentatie van de ziekte van Lyme. 

  • Ter plaatse van het erytheem kan een branderig gevoel of jeuk optreden. 

  • Het erytheem kan gepaard gaan met algemene ziekteverschijnselen, zoals een koortsig gevoel, spier- of gewrichtspijn en vermoeidheid (deze ziekteverschijnselen kunnen ook optreden in afwezigheid van erythema migrans). 
  • Onbehandeld kan het erytheem binnen enkele weken tot maanden spontaan verdwijnen. 

Disseminatie

Naar Samenvatting ›

De infectie kan zich verspreiden via bloed, lymfe of per continuitatem (disseminatie), waardoor verschillende organen kunnen worden aangedaan. 

  • Centraal zenuwstelsel (radiculitis: uitstralende pijnen in de romp of extremiteiten met soms krachtsverlies of gevoelsstoornissen, facialisparese, meningitis, encefalitis) 

  • Bewegingsapparaat (mono- of oligoartritis, vaak met betrokkenheid van de knie) 
  • Hart (met name atrioventriculaire geleidingsstoornissen en myocardziekten) 
  • Oculaire manifestaties 
  • Huid: 
    • Borrelia-lymfocytoom (blauwrode nodus of plaque aan oor, tepel of scrotum) of 

    • multipel erythema migrans of 

    • chronische huidafwijkingen zoals acrodermatitis chronica atrophicans (lokaal erytheem aan de extremiteiten, met initieel zwelling en later atrofie van de huid)

      Tabel 1 Verschillende uitingsvormen van de ziekte van Lyme en incubatietijd

      Vroeg gelokaliseerde ziekte van Lyme 

      Vroeg gedissemineerde ziekte van Lyme  

      Laat gedissemineerde ziekte van Lyme  

      Erythema migrans (77-95%) 

      • Multipel erythema migrans (2-9%)* 

      • Vroege neuroborreliose (2,6%*) 

      • Lymeartritis (3,0%*) 

      • Borrelia-lymfocytoom (0,6%) 

      • (Myo)carditis met atrioventriculaire blokkade (0,1%)† 

      • Oculaire manifestaties (0,1%) 

      • Acrodermatitis chronica atrophicans (1,2%) 

      • Late neuroborreliose† 

      • Late lymeartritis† 

      • Gedilateerde cardiomyopathie† 

      Enkele dagen tot 2-3 maanden 

      Enkele dagen (doorgaans enkele weken) tot 6 maanden 

      Maanden tot jaren 

      Er is enige overlap in de uitingsvormen; patiënten kunnen zich ook vroeg presenteren met gedissemineerde ziekte. De percentages zijn gebaseerd op meerdere Europese onderzoeken.  
      * Wordt in Europa bij 2-9% van de patiënten met erythema migrans gezien. 
      † Dit percentage is de som van de vroege en de late vorm (zie Details Ziekte van Lyme). 

Richtlijnen diagnostiek

Naar Samenvatting ›

Anamnese

Naar Samenvatting ›
  • Vraag naar (geschat) tijdstip van de tekenbeet, plaats op het lichaam en hechtingsduur 

  • Vraag naar recent ontstane rode of roodblauwe plek (of plekken) op de huid, en mate van uitbreiding 

  • Vraag naar mogelijk eerdere besmetting en diagnostiek en behandeling daarvan 
  • Vraag op indicatie naar: 
    • algemene ziekteverschijnselen (koorts, spierpijn, vermoeidheid) 

    • neurologische klachten (uitstralende pijnen, krachtsverlies, gevoelsstoornissen, hoofdpijn) 

    • gewrichtsklachten (pijn, roodheid, zwelling, warmte) 

Lichamelijk onderzoek

Naar Samenvatting ›
  • Beoordeel lokalisatie, grootte en aard van het erytheem. 

  • Beoordeel een erytheem na 1 week nogmaals bij: 
    • erytheem < 5 cm bij de 1e presentatie, om uitbreiding te signaleren 
    • vroege presentatie van erytheem (< 3 dagen na een tekenbeet), om te differentiëren tussen een directe reactie (verdwijnt < 1 week na een tekenbeet) en een erythema migrans 
  • Verricht bij bijkomende klachten of multipel erythema migrans algeheel lichamelijk onderzoek (hart, gewrichten, oriënterend neurologisch onderzoek). 

Aanvullend onderzoek

Naar Samenvatting ›
  • Serologisch onderzoek of PCR van een huidbiopt is niet geïndiceerd bij een klinisch vastgesteld erythema migrans (zie Evaluatie), want de uitslag heeft geen toegevoegde waarde voor het besluit wel of niet te behandelen. 

  • Bij een tekenbeet zonder verschijnselen van de ziekte van Lyme is serologisch onderzoek evenmin geïndiceerd. 

  • Een negatieve uitslag van serologisch onderzoek of PCR sluit de ziekte niet uit, een positieve uitslag is geen zeker kenmerk van een actuele of recente infectie (zie Details). 

Details
Aanvullende diagnostiek bij tekenbeet of erythema migrans

Achtergrond

Deze noot is gebaseerd op de CBO-richtlijn Lymeziekte (2013). 2

Serologisch onderzoek bij een tekenbeet of erythema migrans

Na een Borrelia-infectie kan de specifieke serologische respons wekenlang achterwege blijven. De serologische bepaling van Borrelia-IgM- en/of -IgG-antistoffen bij patiënten met erythema migrans en een ziekteduur korter dan twee weken levert in minder dan 50% van de gevallen een seropositieve uitslag op. De IgM- en IgG-antistoffen ontstaan gemiddeld respectievelijk drie en zes weken na een infectie, zodat een negatieve testuitslag bij een patiënt met erythema migrans een infectie niet uitsluit. Evenmin is seropositiviteit van veel waarde, omdat de aanwezigheid van specifieke antistoffen geen zeker kenmerk is van een actuele of recente infectie. Indien IgG-antistoffen worden gevonden, kan dit ook wijzen op een eerder doorgemaakte infectie. Dit kan zelfs het geval zijn in combinatie met IgM-antistoffen. De prevalentie van IgG-antistoffen is afhankelijk van de regio en wordt geschat op 4 tot 8%. Seroconversie is wel bewijzend voor een bestaande infectie. Na behandeling daalt het aantal antistoffen, maar in gelijke mate bij patiënten met en zonder persisterende klachten. Ook correleert de Borrelia titer niet met de ziekteactiviteit en dus is serologisch onderzoek ook ongeschikt om de behandeling te evalueren.

PCR van huidbiopt bij erythema migrans

De sensitiviteit van de polymerase chain reaction (PCR) op huidbiopten bij erythema migrans loopt uiteen van 25 tot 90%, afhankelijk van de gebruikte techniek.

Conclusie

De sensitiviteit van laboratoriumdiagnostiek bij een vroege presentatie van erythema migrans is laag.

Overwegingen

Bij een patiënt met het klinische beeld van erythema migrans is de kans op de ziekte van Lyme waarschijnlijk groot. In dat geval is behandeling geïndiceerd, ook als het erythema migrans al enkele weken bestaat. Serologisch onderzoek voegt daaraan niets toe. Ook bij zwangeren met een erythema migrans is serologisch onderzoek of PCR niet geïndiceerd.

Aanbeveling

Bij klinisch vastgestelde erythema migrans (zie Evaluatie) is serologisch onderzoek of PCR van een huidbiopt niet geïndiceerd. Bij een tekenbeet zonder verschijnselen van de ziekte van Lyme is serologisch onderzoek niet geïndiceerd.

Evaluatie

Naar Samenvatting ›
  • Stel de diagnose ‘erythema migrans’ bij: 
    • een zich centrifugaal uitbreidende, rode tot blauwrode macula of ring > 5 cm zonder vesiculae, papulae, schilfering of infiltratie en ongeacht of de patiënt een tekenbeet heeft bemerkt 
    • een zich centrifugaal uitbreidende, rode tot blauwrode macula of ring > 5 cm met vesiculae, papulae, schilfering of infiltratie na een tekenbeet ter plaatse 
    • de grens van 5 cm is van minder belang voor de diagnose dan de uitbreiding van het erytheem 
  • Overweeg als differentiaaldiagnose: 

    • insectenbeet 

    • eczeem 

    • cellulitis 

    • dermatomycose (zie NHG-Standaard Dermatomycosen

    • erythema nodosum 
    • erythema anulare centrifugum 

Richtlijnen beleid

Naar Samenvatting ›

Voorlichting en advies

Naar Samenvatting ›

Tekenbeet (zonder verschijnselen van de ziekte van Lyme)

Naar Samenvatting ›
  • Leg uit dat serologisch onderzoek niet geïndiceerd is. 
  • Leg uit dat de kans om een vorm van de ziekte van Lyme te krijgen sowieso relatief klein is (2-3%). 
  • Leg uit dat overdracht van de bacterie bij een besmette teek minder vaak plaatsvindt als de teek binnen 24 uur is verwijderd. 
  • Instrueer de patiënt op korte termijn (1-2 dagen) contact op te nemen indien: 
    • na enkele dagen tot weken een verkleuring of rode plek rond de tekenbeet of elders op het lichaam ontstaat 

    • na enkele dagen tot maanden klachten ontstaan die mogelijk passen bij de ziekte van Lyme (onder andere malaise, hoofdpijn, gewrichtsklachten, uitstralende pijn of krachtsverlies) 

Erythema migrans

Naar Samenvatting ›
  • Leg uit dat serologisch onderzoek niet geïndiceerd is. 

  • Leg uit dat het erytheem wordt veroorzaakt door besmetting van een bacterie die door een tekenbeet is overgebracht. 

  • Leg uit dat het erytheem een uiting is van de ziekte van Lyme en dat de ziekte bij tijdige signalering goed te behandelen is met antibiotica. 

  • Leg uit dat sommige mensen last houden van vermoeidheid, maar dat dit meestal vanzelf overgaat. 
  • Adviseer contact op te nemen als: 
    • de huiduitslag na enkele weken niet verdwijnt 

    • andere klachten ontstaan (zeldzaam), zoals uitstralende pijnen, krachtsverlies, gevoelsstoornissen, hoofdpijn of pijnlijk(e) gewricht(en) 

Algemene informatie

Naar Samenvatting ›
  • Geef aan dat een teek op het moment van een beet slechts 1-3 mm groot is en lijkt op een zwart puntje op de huid, dat na een paar dagen opzwelt tot een bruin of grijs bolletje ter grootte van een erwt. 
  • Preventieve maatregelen: 
    • blijf zo veel mogelijk op paden, vermijd vooral in de periode maart-oktober direct contact met dichte begroeiing en draag bedekkende kleding 

    • overweeg onbedekte huid preventief in te smeren met DEET 

    • wijs desgewenst op Tekenradar.nl, een website die aangeeft in welke gebieden in Nederland een hoge activiteit van teken te verwachten is 

  • Controlemaatregelen: 
    • inspecteer de huid (of laat dit doen) na mogelijke blootstelling aan teken 
    • controleer vooral de huidplooien, achter de oren en rond de haargrens in de nek. 
    • controleer kleding, in het bijzonder de randen van ondergoed, haal teken weg en was teken die vastzitten > 30 min op 60 °c of stop de kleding in de wasdroger 

Thuisarts

Naar Samenvatting ›

Bied voorlichtingsmateriaal aan en verwijs naar de informatie op Thuisarts.nl. De informatie op Thuisarts.nl is gebaseerd op deze NHG-Behandelrichtlijn. 

Niet-medicamenteuze behandeling

Naar Samenvatting ›

Geef bij een vastzittende teek de volgende adviezen. 

  • Verwijder de teek zo snel mogelijk. 

  • Pak de teek met een pincet (met een smal uiteinde) of tekentang bij de kop (zo dicht mogelijk bij de huid) en trek de teek loodrecht uit de huid. 

  • Als er een stukje van de kop in de huid achterblijft, is dat ongevaarlijk. Dat komt er vanzelf weer uit, net als bij een splinter. 

  • Gebruik geen alcohol, jodium of andere middelen voordat de teek verwijderd is. 

  • Reinig na het verwijderen van de teek de huid met 70% alcohol (eventueel met jodium). 

  • Noteer wanneer en waar de tekenbeet heeft plaatsgevonden (bijvoorbeeld met een foto of door dit met pen op de huid aan te geven). 

  • Houd de huid rond de beet, maar ook de rest van het lichaam, tot 3 maanden na de tekenbeet in de gaten. 

Medicamenteuze behandeling

Naar Samenvatting ›

Tekenbeet zonder verschijnselen van de ziekte van Lyme

Naar Samenvatting ›
  • Als de teek < 24 uur op de huid heeft gezeten: 
    • adviseer af te wachten en goed te letten op het ontstaan van ziekteverschijnselen (zie Voorlichting en advies
    • antibioticumprofylaxe wordt niet aanbevolen 
  • Als de teek > 24 uur op de huid heeft gezeten: 

    • bespreek met de patiënt de mogelijkheid van oplettend afwachten (zie Voorlichting en advies) of antibioticumprofylaxe 

    • antibioticumprofylaxe is alleen effectief < 72 uur na verwijderen van de teek 

    • antibioticumprofylaxe heeft als voordeel dat het de ziekte van Lyme voorkomt, maar als nadeel dat 30% van de patiënten bijwerkingen ondervindt terwijl de kans op de ziekte slechts 2-3% is (zie Details) 
  • Bij keuze voor antibioticumprofylaxe, zie tabel 2
    Tabel 2 Antibioticumprofylaxe bij tekenbeet (zonder verschijnselen van de ziekte van Lyme)

     

    Keuze antibioticumprofylaxe (eenmalig) 

    Volwassenen 

    Doxycycline 200 mg 

    Bij doxycyclineovergevoeligheid: azitromycine 500 mg 

    Zwangerschap, borstvoeding 

    Azitromycine 500 mg 

    Kind < 8 jaar* 

    Azitromycine drank 10 mg/kg (max. 500 mg) 

    Kind ≥ 8 jaar én gewicht 25-40 kg 

    Gewicht < 30 kg: doxycycline 100 mg 

    Gewicht 30-40 kg: doxycycline 150 mg (= 1,5 dispergeerbare 100 mg tablet met breukgleuf) 

    Bij doxycyclineovergevoeligheid: azitromycine drank 10 mg/kg (max. 500 mg) 

    Kind ≥ 8 jaar én gewicht ≥ 40 kg 

    Doxycycline 200 mg 

    Bij doxycyclineovergevoeligheid: azitromycine drank 10 mg/kg (max. 500 mg) 

    *Doxycycline geeft mogelijk (irreversibele) tandverkleuring bij jonge kinderen. 

Details
Antibiotische profylaxe bij een tekenbeet

Achtergrond

Uitgangsvraag 

Wat is de waarde van antibiotische profylaxe in vergelijking met placebo bij een recente tekenbeet?

Cruciale uitkomstmaten

  • erythema migrans of andere uiting van de ziekte van Lyme
  • bijwerkingen medicatie

Voor de beantwoording is gebruik gemaakt van de CBO-richtlijn Lymeziekte (2013). 2 Er is geen aanvullend literatuuronderzoek verricht.

Resultaten

Hieronder volgt een korte samenvatting van de resultaten uit de CBO-richtlijn.
Dat antibiotische profylaxe het risico op de ziekte van Lyme vermindert, indien daarmee begonnen wordt binnen 72 uur na verwijderen van de teek, is voornamelijk gebaseerd op een Amerikaanse RCT in een gebied waar 50%van de teken met Borrelia besmet zijn. Personen van 12 jaar of ouder met een teek (n = 482) werden behandeld met eenmalig doxycycline 200 mg of placebo. In het onderzoek werden alleen patiënten geïncludeerd die de verwijderde teek ter analyse konden laten zien. Erythema migrans trad na zes weken op bij 3,2% van de controle groep en bij 0,4% van de doxycycline groep (p < 0,04; number needed to treat (NNT) 36; 95%-BI 19 tot 220). Van de behandelde groep ondervond 30% bijwerkingen (vooral misselijkheid en braken) tegen 11% van de 10 placebogroep (p < 0,001). Hieruit kan een number needed to harm (NNH) van 5 worden berekend. In dit onderzoek werd alleen gekeken naar het optreden van erythema migrans. Daarom kan geen uitspraak worden gedaan over de waarde van antibioticumprofylaxe op het voorkómen van andere uitingsvormen van de ziekte van Lyme. Ook is onbekend wat het effect van antibiotica is indien deze 72 uur na de tekenbeet aan patiëntenzonder klachten worden gegeven.

Conclusie

Antibioticumprofylaxe met doxycycline binnen 72 uur na een tekenbeet is effectief in het voorkomen vanerythema migrans

Overwegingen

De Nederlandse situatie verschilt van de Amerikaanse, omdat in Nederland een andere teek en een andere Borrelia-soort voorkomt. Daarnaast is in Nederland het risico op het ontwikkelen van erythema migrans lagerdan in het besproken Amerikaanse onderzoek (2,6% versus 3,2%). Daardoor zou in Nederland de NNT hoger kunnen liggen dan 36. De waarde van profylactische behandeling met antibiotica in de Nederlandse situatie wordt onderzocht in het Tick Test & Prophylaxis Proof onderzoek (www.zonmw.nl/nl/projecten/project-detail/tick-test-prophylaxis-proof/samenvatting).De kans op de ziekte van Lyme na een tekenbeet neemt sterk toe naarmate de aanhechting van de teek langer duurt. De termijn langer dan 24 uur in de CBO-richtlijn is gekozen om personen met een grotere kans op de ziekte van Lyme te selecteren. Op grond van farmacokinetische en farmacodynamische eigenschappen wordt van azitromyzine aangenomen dat het effectief is. Bij de overweging om wel of geen antibioticumprofylaxe voor te schrijven is het van belang het toch al lage risico op een infectie af te wegen tegen de nadelen van antibiotica, zoals het mogelijk optreden van bijwerkingen, resistentie en anafylaxie

Aanbeveling

  • Antibioticumprofylaxe bij een teek die minder dan 24 uur op de huid heeft gezeten wordt niet aanbevolen; adviseer aftewachten en daarbij goed te letten op het ontstaan van ziekteverschijnselen(zie Voorlichting).
  • Bespreek met de patiënt de mogelijkheid van oplettend afwachten of antibioticumprofylaxe wanneer de teek langer dan 24 uur op de huid heeft gezeten. Antibioticumprofylaxe is alleen effectief indien dit binnen 72 na verwijderen van de teek gegeven wordt.
  • Geef aan volwassenen en kinderen ≥ 8 jaar die een antibioticum wensen eenmalig doxycycline 200 mg.
  • Geef bij zwangerschap of borstvoeding, kinderen < 8 jaar, overgevoeligheid voor doxycycline: azitromycine 500 mg (kinderen 10 mg/kg, max 500mg) eenmalig

Erythema migrans

Naar Samenvatting ›

Schrijf bij een erythema migrans een antibioticum voor (zie tabel 3) (zie Details).

Tabel 3 Medicamenteuze behandeling van erythema migrans

 

Keuze antibioticum 

Volwassenen 

Doxycycline 2 dd 100 mg gedurende 10 dagen 

Bij doxycyclineovergevoeligheid: amoxicilline 3 dd 500 mg gedurende 14 dagen 

Bij doxycycline- én penicillineovergevoeligheid: azitromycine 1 dd 500 mg gedurende 5 dagen 

Zwangerschap, borstvoeding 

Amoxicilline 3 dd 500 mg gedurende 14 dagen 

Bij penicillineovergevoeligheid: azitromycine 1 dd 500 mg gedurende 5 dagen 

Kind <8 jaar* 

Amoxicilline drank 50 mg/kg per dag in 3 giften (max. 1500 mg/dag) gedurende 14 dagen 

Bij penicillineovergevoeligheid: azitromycine drank 1 dd 10 mg/kg (max. 500 mg) gedurende 5 dagen 

Kind ≥ 8 jaar én gewicht 25-40 kg 

Amoxicilline drank 50 mg/kg per dag in 3 giften (max. 1500 mg/dag) gedurende 14 dagen 

Bij penicillineovergevoeligheid: azitromycine drank 1 dd 10 mg/kg (max. 500 mg) gedurende 5 dagen 

Kind ≥ 8 jaar én gewicht ≥ 40 kg 

Doxycycline 2dd 100 mg gedurende 10 dagen 

Bij doxycyclineovergevoeligheid: amoxicilline 3 dd 500 mg gedurende 14 dagen 

Bij doxycycline- én penicillineovergevoeligheid: azitromycine drank 1dd 10 mg/kg (max. 500 mg) gedurende 5 dagen 

*Doxycycline geeft mogelijk (irreversibele) tandverkleuring bij jonge kinderen.  

Details
Behandeling van erythema migrans

Voor de behandeling van erythema migrans is gebruik gemaakt van de CBO-richtlijn Lymeziekte (2013). 2 De richtlijn geeft aan dat gerandomiseerde placebogecontroleerde onderzoeken bij patiënten meterythema migrans als vroege en enige manifestatie van de ziekte van Lyme ontbreken. In dubbelblind vergelijkend onderzoek zijn amoxicilline, azitromycine en doxycycline bestudeerd, maar een plaatsbepaling op grond van effectiviteit is door het gebrek aan onderzoek niet mogelijk. In een dubbelblind gerandomiseerd onderzoek werden in twee behandelingsgroepen die gedurende tien of twintig dagen met doxycycline werden behandeld, vergelijkbare resultaten bereikt op de uitkomstmaten ‘verdwijnen van het erythema migrans ’en‘ ontbreken van andere symptomen’. 10 Ongeveer 4 tot 10% van de mensen houdt na behandeling langdurige klachten. 2 De belangrijkste bijwerkingen van tetracyclinen, zoals doxycycline, zijn misselijkheid, braken en diarree, gebitsverkleuring bij kinderen, fotosensitiviteit en pigmentatie van de huid. Allergische reacties op tetracyclinen komen in vergelijking met penicillinen half zo vaak voor. Door de schadelijke werking op bot-en tandweefsel is het gebruik van tetracyclinen tijdens de zwangerschap en de periode van borstvoeding, als ook bij kinderen tot 8 jaar gecontra-indiceerd.

Aanbeveling

  • Geef volwassenen en kinderen ≥ 8 jaar doxycycline 2 dd 100 mg gedurende 10 dagen
  • Geef bij zwangerschap of borstvoeding, kinderen < 8 jaar, of bij overgevoeligheid voor doxycycline:amoxicilline 3 dd 500 mg (kinderen 50 mg/kg/dag in 3 giften, max 3 dd 500 mg) gedurende 14 dagen
  • Geef bij penicilline-overgevoeligheid: azitromycine 1 dd 500 mg (kinderen 1 dd 10 mg/kg, max 500 mg) gedurende 5 dagen

Vaccinatie

Naar Samenvatting ›

Er is momenteel geen vaccin beschikbaar dat de ziekte van Lyme kan voorkomen. 

Consultatie en verwijzing

Naar Samenvatting ›
  • Consulteer of verwijs naar een Lymeziekte Expertise Centrum, internist-infectioloog, neuroloog of dermatoloog: 
    • bij twijfel over de diagnose erythema migrans 
    • bij (twijfel over) andere uitingsvormen van de ziekte van Lyme dan een erythema migrans 

    • bij langdurig aanhoudende klachten na behandeling 

  • Overweeg consultatie van een Lymeziekte Expertise Centrum, internist-infectioloog of medisch microbioloog: 
    • bij een tekenbeet in het buitenland 
    • bij koorts enkele weken na een tekenbeet in Nederland (mogelijk is er sprake van andere door teken overdraagbare infecties) 

Referenties

  1. Hofhuis A, Bennema S, Harms M, Van Vliet AJ, Takken W, Van den Wijngaard CC, et al. Decrease in tick bite consultations and stabilization of early lyme borreliosis in the netherlands in 2 014 after 15 years of continuous increase. BMC Public Health 2016;16:425.
  2. Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO. Richtlijn Lymeziekte. Utrecht: CBO, 2013. Ga naar bron: Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO. Richtlijn Lymeziekte. Utrecht: CBO, 2013.
  3. Hofhuis A, Harms M, Van den Wijngaard C, Sprong H, Van Pelt W. Continuing increase of tick bites and lyme disease between 1994 and 2009. Ticks Tick Borne Dis 2015;6:69 - 74.
  4. Wageningen University & Research. Tien jaar tekenvangsten laat stijging aantal teken zien met grote lokale verschillen (2016). Dossier:Teken in Nederland. Ga naar bron: Wageningen University & Research. Tien jaar tekenvangsten laat stijging aantal teken zien met grote lokale verschillen (2016). Dossier:Teken in Nederland.
  5. Berglund J, Eitrem R, Ornstein K, Lindberg A, Ringer A, Elmrud H, et al. An epidemiologic study of lyme disease in southern Sweden. N Engl J Med 1995;333:1319 - 27.
  6. Huppertz HI, Bohme M, Standaert SM, Karch H, Plotkin SA. Incidence of lyme borreliosis in the Würzburg region of Germany. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 1999;18:697 - 703.
  7. Letrilliart L, Ragon B, Hanslik T, Flaha ult A. Lyme disease in France:a primary care - based prospective study. Epidemiol Infect 2005;133:935 - 42.
  8. Wilking H, Stark K. Trends in surveillance data of human lyme borreliosis from six federal states in eastern Germany, 2009-2012. Ticks Tick Borne Dis 2014;5:219-24.
  9. RIVM. LCI - richtlijn Lymeziekte (2013). Ga naar bron: RIVM. LCI - richtlijn Lymeziekte (2013).
  10. Wormser GP, Ramanathan R, Nowakowski J, McKenna D, Holmgren D, Visintainer P, et al. Duration of antibiotic therapy for early lyme disease. A randomized, double-blind, placebo-controlled trial. Ann Intern Med2003;138:697-704.