Acne

De subjectieve beleving van acne door de patiënt en de objectief vastgestelde ernst door de arts zijn vaak verschillend: in een Koreaans vragenlijstonderzoek uit 2012 onder 1370 patiënten met acne, in leeftijd variërend van 12 tot 56 jaar (gemiddeld 23,7 jaar), schatte 58% hun acne-ernst als matig of ernstig, terwijl slechts 13% volgens de dermatoloog aan de criteria voor matige of ernstige acne voldeed. Opvallend was daarbij ook dat van de negen patiënten met volgens de dermatoloog zeer ernstige acne, twee patiënten deze acne als (zeer) mild beschouwden. De discordantie vindt dus in twee richtingen plaats. 1 In ernstige situaties kan er sprake zijn van een body dysmorphic disorder (BDD): een stoornis in de lichaamsbeleving waarbij de patiënt obsessief gepreoccupeerd is met, of waanachtig overtuigd van, een vermeend of minimaal defect van (meestal) de huid, het haar of de neus. Behandeling van BDD geschiedt primair door de psychiater. 2 3

De meeste onderzoeken naar de psychosociale gevolgen van acne zijn kleine case-controlonderzoeken (n = 35-130) en enkele grotere crosssectionele onderzoeken (n = 317-26.570), zoals blijkt uit de review van Tan. De meeste onderzoeken laten geen of een zwakke relatie zien tussen de klinische ernst van acne en de kwaliteit van leven. Acne kan gepaard gaan met psychosociale klachten, zoals schaamte, obsessieve-compulsieve klachten, depressieve klachten, angst, sociale isolatie en verminderd zelfvertrouwen. Een effectieve behandeling van de acne verbetert onder andere de kwaliteit van leven, het zelfvertrouwen, obsessieve-compulsieve symptomen, gevoelens van schaamte, lichaamsbeeld en sociale assertiviteit. 3 4 Uit een Brits vragenlijstonderzoek in 1999 (n = 111) bleek dat de psychosociale en emotionele gevolgen van acne vergelijkbaar zijn met die van ziekten als artritis, rugpijn, diabetes, epilepsie en astma. 5

In een focusgroepgesprek met 12 patiënten met acne (gerekruteerd uit een grote Nederlandse stadspraktijk, leeftijdsrange 16-23 jaar, 9 vrouwen en 3 mannen) werden de deelnemers stellingen voorgelegd over psychosociale effecten van acne. De deelnemers gaven unaniem aan dat acne hen wel minder aantrekkelijk maakt, maar niet depressief, ongelukkig, gestrest, verlegen of ouder. Evenmin werd acne ervaren als ‘eigen schuld’. Eén deelnemer was ‘soms’ gepest vanwege de acne. Geen van de deelnemers gaf aan dat school– of werkprestaties door de acne negatief beïnvloed waren. Alle deelnemers waren het erover eens dat ‘geen acne hebben’ wel zou leiden tot een groter zelfvertrouwen: ‘met mensen durven praten zonder te denken dat ze naar mijn huid staren’ en ‘eerder op mensen durven afstappen’.

Conclusie

De in de literatuur vermelde mogelijke psychosociale gevolgen van acne werden in een focusgroep met patiënten uit Nederland beperkt herkend; ‘verminderd zelfvertrouwen’ was de belangrijkste algemeen gedeelde beleving.

Het ontbreken van een algemeen aanvaarde methode om de ernst van acne vulgaris vast te stellen maakt het interpreteren van prevalentie– en incidentiecijfers moeilijk. Een zekere mate van acne treft vrijwel elke adolescent in de leeftijd van 15-17 jaar; bij 15-20% betreft het matig-ernstige tot ernstige acne. Ook bij volwassenen wordt acne nog frequent waargenomen. De prevalentie in de bevolking neemt af met de leeftijd van 64% in de leeftijdsgroep van 20-29 jaar tot 3-5% bij 40-49-jarigen. 6 De incidentie van acne in de Nederlandse huisartsenpraktijk in 2014 was 4,8 per 1000 patiëntjaren voor mannen en 9,5 voor vrouwen (gemiddeld 7,2). De prevalentiecijfers in de huisartsenpraktijk in 2014 waren 8,9 per 1000 patiëntjaren voor mannen en 18,9 voor vrouwen (gemiddeld 13,9). 7

Acne is een van de meest voorkomende huidaandoeningen. 8 9 Mensen met een donkere huid hebben een groter risico op post-inflammatoire hyperpigmentatie en keloïdvorming (keloïdvorming treedt tot zestien maal vaker op bij patiënten met een donkere huid). 10 Acne conglobata komt vaker voor bij mensen met een lichte huid.11 12

In een normale follikel worden keratinocyten als losse cellen samen met de talg afgescheiden naar de opening. Bij acne is er sprake van hyperproliferatie van keratinocyten en adhesie tussen de cellen. De cellen vormen een kluit en verstoppen het folliculaire kanaal. Het mechanisme achter deze abnormale afschilfering is niet compleet bekend. Pro-inflammatoire mediatoren (IL-1-alfa, lokale deficiëntie van linoleenzuur) en androgenen spelen een rol. 13 14 15

Talg is een mengsel van lipiden dat door talgklieren wordt uitgescheiden naar de huidoppervlakte. Androgenen stimuleren de talgsecretie en de proliferatie en differentiatie van talgklieren (sebocyten). De gevoeligheid van de talgklier voor hormonen is afhankelijk van de locatie. Sebocyten in het gelaat reageren sterker dan sebocyten elders in het lichaam. 14 Vanaf de leeftijd van ongeveer 7 à 8 jaar nemen de androgeenspiegels en de talgproductie toe. 16 Rond het 17e jaar bereiken de androgeenspiegels het volwassen niveau. Weliswaar spelen de androgenen een rol in de pathofysiologie, maar de meeste patiënten met acne hebben normale plasma-androgeenspiegels. 17 In de huid aanwezige enzymen zijn betrokken bij de vorming van actieve androgenen (waaronder 5-alfa-dihydrotestosteron) uit precursors. De activiteit van deze enzymen is groter bij mensen met acne. 18 14 15 19

P. acnes is een grampositieve anaerobe commensale huidbacterie. Gebieden met veel talgklieren bevatten grotere aantallen P. acnes dan andere huidgebieden. Het aantal bacteriën neemt toe in de puberteit, vooral in talgrijke gebieden. Mensen met acne hebben meer P. acnes op de huid dan mensen zonder acne. 16 Er is echter geen relatie tussen het aantal bacteriën en de ernst van de acne. 18 15 19

Na proliferatie van P. acnes binnen de follikel scheiden de bacteriën verschillende stoffen uit die zowel immuun– als inflammatoire reacties veroorzaken. P. acnes scheidt bijvoorbeeld een extracellulaire lipase uit dat de triglyceriden in de talg omzet tot glycerol en vrije vetzuren. Deze vrije vetzuren trekken ontstekingscellen aan, zoals neutrofielen en lymfocyten. 13  P.acnes scheidt zelf ook verschillende pro-inflammatoire mediatoren uit (onder andere IL-1-alfa, cytokines, IL-8 en tumornecrosefactor). 20 14 Door de ontstekingsreacties en de toegenomen druk ruptureert uiteindelijk de follikel, zodat lipiden, keratinocyten, bacteriële producten en inflammatoire mediatoren in de omliggende huid terechtkomen. 21 14 15 19

In een Canadees onderzoek uit 2001 werd door 78 patiënten met acne (gemiddelde leeftijd 21,7 jaar) een vragenlijst ingevuld voorafgaand aan het eerste contact met de dermatoloog. Vierenzestig procent noemde hormonen als causale factor bij acne, gevolgd door genetische factoren (38%), voeding (32%), slechte hygiëne (29%) en infectie (18%). De factoren die door de meerderheid van de patiënten verondersteld werden de acne te verergeren waren stress (71%), vuil (62%) en warmte en vochtigheid (54%). De patiënten gaven in grote meerderheid (71%) aan dat zij algemene informatie over acne via de huisarts hadden verkregen. 22 In een Pools onderzoek uit 2007 bij 151 middelbare scholieren (gemiddelde leeftijd 15,0 jaar) werd op school een vragenlijst over acne uitgedeeld, ingevuld en ingenomen. Van deze tieners gaf 53% (n = 80) aan dat zij acne hadden; 54% was vrouw (n = 81). In de totale groep werden de volgende factoren het vaakst genoemd als factoren die acne verergeren: slechte hygiëne (77%), krabbelen (68%), uitknijpen (54%), het gezicht aanraken (52%), chocola eten (43%) en vet/gefrituurd eten (40%). Vergeleken met tieners zonder gerapporteerde acne vonden acnepatiënten vaker dat zonnebaden een positief effect heeft op acne (37,6% vs. 9,8%; p < 0,001). Tieners zonder acne dachten vaker dat cosmetica acne verergeren (40,9% vs. 20%; p = 0,03). Meisjes dachten vaker dan jongens van de volgende factoren dat zij acne verslechteren: vaak wassen, slechte hygiëne, krabbelen, uitknijpen of aanraken van het gelaat, stress, diverse eetgewoonten (chocola/vet), geen mineraalwater drinken, cosmeticagebruik en menstruatie. 23 In een onderzoek uit Frankrijk onder 852 bellers van een telefonische hulplijn voor jongeren, waarvan 591 (76%) vrouw, werden eveneens vragenlijsten afgenomen. Van hen gaf 66% aan acne (gehad) te hebben. Slechts 17% beschouwde acne als een ziekte, de rest als een normaal onderdeel van de puberteit. Van 21 factoren werd het oordeel van de bellers over het effect op acne nagevraagd. Tien daarvan werden door > 40% van de bellers geïdentificeerd als ‘verergerend’: niet wassen, uitknijpen/aanraken, stress, vet eten, make-up, vervuiling, menstruatie, chocola/snacks, roken en zweten. Van 4 factoren dacht > 40% dat zij acne niet verergeren: overgewicht, melkproducten, seks en lichamelijke inspanning; van frequent wassen dacht > 40% dat het acne verbetert. 24

In een focusgroepgesprek met 12 patiënten met acne (gerekruteerd uit een grote Nederlandse stadspraktijk, leeftijdsrange 16-23 jaar, 9 vrouwen en 3 mannen) werden bovenstaande cognities over ontstaan, verergeren of verbeteren van acne besproken en getoetst. Als belangrijkste en meest frequent genoemde factoren die acne verergeren werden genoemd: vet eten, uitknijpen/manipuleren en vuil/weinig wassen. Ook genoemd werden: chocola, zoetigheid, stress, menstruatie en slaapgebrek. Van de volgende factoren werd het meest aangegeven dat zij acne verbeteren: drinken van mineraalwater, zonlicht en sporten. Geen effect werd toegeschreven aan masturberen, blowen, roken, alcohol en overgewicht. De patiënten gaven in meerderheid aan dat zij in het contact met de huisarts uitleg en persoonlijk advies verwachten over acnebeïnvloedende factoren, ook bij gebrek aan wetenschappelijk bewijs voor het vermeende effect op acne (immers: ‘geen bewijs van effect ≠ bewijs van geen effect’).

In verschillende onderzoeken is gekeken naar de relatie tussen roken en acne. 6 25 26 27 De uitkomsten van deze onderzoeken zijn tegenstrijdig en variëren van enerzijds een dosis-afhankelijke relatie tussen sigaretconsumptie en ernst van de acne, tot anderzijds juist een inverse dosis-afhankelijke relatie: een lagere prevalentie van ernstige acne bij forse rokers (> 20 sigaretten/dag). Al deze onderzoeken hebben echter methodologische tekortkomingen die het trekken van valide causale conclusies verhinderen, vooral door hun observationele karakter en verschillen in de bestudeerde populaties.

Conclusie

Het is onbekend of roken invloed heeft op het ontstaan of beloop van acne.

Cosmetica worden vaak toegepast om acne te camoufleren. In de jaren zeventig werd voor het eerst de relatie tussen bepaalde bestanddelen van cosmetica en het ontstaan van acne beschreven aan de hand van onderzoek bij dieren (rabbit ear test). Men stelde lijsten op van cosmeticabestanddelen, gerangschikt naar comedogene activiteit. 28 Draelos et al. onderzochten later bij mensen of deze comedogene bestanddelen daadwerkelijk comedogeen zijn wanneer ze verwerkt zijn in cosmetica. Zij brachten bij zes personen, van wie bekend was dat ze eerder comedonen op de rug hadden gehad, verschillende cosmeticaproducten onder occlusie op de rug aan en namen vervolgens cyanoacrylaatbiopten om het aantal follikels en microcomedonen te bekijken. De geteste cosmetica bleken lang niet altijd comedogeen. 28 Er zijn tot op heden geen goede klinische onderzoeken gedaan waarbij is gekeken of acne in normale gebruikssituaties verergert door cosmetica.

Conclusie

Er is onvoldoende bewijs om het normale gebruik van cosmetica bij acne te ontraden.

Onderzoek naar de invloed van voeding op het verergeren van acne spitst zich toe op drie voedingsmiddelen: voeding met een hoge glycemische index, zuivel en chocola. 6 29 30

De glycemische index is een maat voor het effect van 50g van een bepaald koolhydraat op het verloop van de glucosespiegel in de twee uren na inname. Voorbeelden van producten met een hoge glycemische index (‘snelle koolhydraten’) zijn gebakken aardappelen, brood, witte rijst of sommige sterk gesuikerde sportdranken. Een lage glycemische index hebben zilvervliesrijst, volkoren pasta, peulvruchten en fruit (zie www.voedingscentrum.nl). Voeding met een hoge glycemische index zou acne kunnen verergeren doordat hoge suikerspiegels leiden tot hyperinsulinisme en toegenomen activiteit van insulin-likegrowth factor-1 (IGF-1), waarvan bekend is dat het belangrijke factoren in de pathogenese van acne aanjaagt, zoals proliferatie van keratinocyten en talgklieren en toename van androgeenspiegels. In 2011 deden Veith et al. een systematische review naar de associatie tussen acne en voeding en includeerden daarbij 23 onderzoeken, waaronder 8 interventieonderzoeken. De overige 15 waren alle crosssectionele of prospectieve cohortonderzoeken met beperkte bewijskracht. Van de 8 interventieonderzoeken (in grootte variërend van 8 tot 65 deelnemers) over de invloed van voeding met een hoge glycemische index, waren er 3 door dezelfde onderzoeksgroep uitgevoerd, deels bovendien in dezelfde populatie. De grootste RCT randomiseerde 43 mannelijke, onbehandelde acnepatiënten tussen de 15 en 25 jaar naar een voeding met een lage glycemische index (interventie) of aspecifiek ‘koolhydraatrijke voeding’ (controle). De interventiegroep (n = 23) had bij aanvang 40,6 ± 5,0 (standard error of the mean) laesies, waarvan 31,9 ± 3,9 inflammatoir, en de controlegroep (n = 20) 34,9 ± 4,3, waarvan 28,4 ± 3,6 inflammatoir. Na 12 weken was het aantal inflammatoire laesies in de interventiegroep sterker afgenomen dan in de controlegroep (absoluut gemiddeld verschil ± standard error of the mean: -16,2 ± 2,9 vs. -5,6 ± 2,5; p = 0,01), net als het totaal aantal laesies (-22,0 ± 3,5 vs. -10,9 ± 2,9; p = 0,02). Na correctie voor onder andere verandering in BMI verdween het effect op het totaal aantal laesies. 31 De bewijskracht voor een positief effect op acne van voeding met een lage glycemische index is daarom zwak. 6 29 30 32 Dit werd in 2015 bevestigd in een Cochrane-review naar het effect van complementaire behandeling van acne. 33 Behalve het genoemde onderzoek van Smith uit 2007 was hierin ook een Koreaanse RCT uit 2012 opgenomen (n = 32), alleen voor de uitkomstmaat ‘non-inflammatoire laesies’. Na 10 weken was er in deze RCT geen significant verschil tussen interventie– en controlegroep (mean difference -1,14; 95%-BI -5,49 tot 3,21). 1

Voor het effect van zuivel op acne bestaat een hypothese die deels via de glycemische index van melk loopt en deels berust op de aanwezigheid van bepaalde hormonen in melk (waaronder bovien IGF-1 en testosteron-precursors). 29 30 Voor chocola zijn overeenkomstige hypothesen geformuleerd, maar voor de relatie tussen cacao in engere zin en acne ontbreken overtuigende pathofysiologische verklaringen, ondanks een wijdverbreid sterk geloof in het bestaan daarvan. 6 Voor zowel zuivel als chocola bestaat geen bewijs uit interventieonderzoeken van voldoende grootte en kwaliteit om een (positief of negatief) effect op acne te kunnen vaststellen. 6

Conclusie

Hoewel er uit een beperkt aantal kleine interventieonderzoeken aanwijzingen zijn voor een positief effect van een dieet met een lage glycemische index bij patiënten met acne, is er geen overtuigend bewijs van dit effect, noch van de eventuele klinische relevantie ervan. Dit geldt nog sterker voor een zuivel– of chocolabeperkt dieet.

Aanbeveling

Van geen enkele dieetmaatregel is enige invloed op acne overtuigend aangetoond.

Uit onderzoek naar het effect van zonlicht op het beloop van acne blijkt dat er geen bewijs is voor een gunstig effect. Door natuurlijke uv-straling kunnen erytheem en pigmentatie optreden, zodat de acnelaesies enigszins gemaskeerd worden en de patiënt zich subjectief beter voelt. Bepaalde onderzoeken suggereren dat verschillende spectra van kunstmatig licht effectief kunnen zijn bij acne, maar dit kan niet gegeneraliseerd worden naar zonlicht. 6 34

Van de volgende (groepen van) geneesmiddelen is bekend dat ze het ontstaan van acne kunnen bevorderen: corticosteroïden, androgenen, anabole steroïden, anti-epileptica (bijv. carbamazepine, valproïnezuur), tuberculostatica (bijv. isoniazide, pyrazinamide), immunosuppressiva (bijv. ciclosporine, tacrolimus), progestagenen, lithium, vitamine B12, ontwenningsmiddelen (bijv. varenicline, disulfuram, naltrexon) en antivirale HIV-middelen (bijv. ritonavir, raltegravir). Daarnaast is acne een bekende bijwerking van diverse oncolytica: foliumzuurantagonisten (bijv. methotrexaat), tyrosinekinaseremmers (de ‘-nib’s’, zoals nilotinib, erlotinib), monoklonale antilichamen (de ‘-mab’s’, zoals trastuzumab, nivolumab) en taxanen (bijv. paclitaxel). 35

Uit onderzoek onder tweelingen is naar voren gekomen dat het voorkomen van acne samenhangt met genetische factoren, waarbij de mate van erfelijkheid circa 80% bedraagt. 36 Acne lijkt vaker voor te komen bij eerstegraadsfamilieleden, en dan vaker op jongere leeftijd. 37 Ook persisterende acne kan familiair voorkomen. 38 Uit moleculair genetisch onderzoek (‘genome-wide association studies’ (GWAS)) blijkt een tekort aan bepaalde cytokines (in het bijzonder TGFB uit de ‘transforming growth factor-β-pathway’) een belangrijke rol te spelen bij de genetische predispositie voor het ontwikkelen van acne. Dit TGFB remt hyperproliferatie van keratinocyten, inhibeert de talgproductie en moduleert de immuunrespons op kolonisatie van de talgklier door P. acnes. 39

Er kan reden zijn om bij acne te denken aan een endocriene stoornis als er sprake is van de volgende symptomen: in korte tijd ontstane acne, vooral bij iemand die nooit acne gehad heeft, irregulaire menstruatie (vaak gepaard met anovulatie), overgewicht, hirsutisme en andere virilisatieverschijnselen, zoals kenmerken van het Cushing-syndroom, toegenomen libido, acanthosis nigricans (pigmentatie met een versterkt huidreliëf), verandering van de stem, insulineresistentie, androgene alopecia of snelle terugkeer van acne na stoppen met isotretinoïne. 40 41 42 Er zou sprake kunnen zijn van een aandoening in de bijnier of in de ovaria, zoals een polycysteus ovariumsyndroom (zie NHG-Standaard Amenorroe).

Onderzoeken naar het effect van gezichtsreinigers (onder andere chloorhexidine, povidonjodium en ethanol) op acne zijn weinig in getal en van slechte kwaliteit. Vaak ging het om kleine groepen patiënten en ontbrak een controlegroep. 34 Er zijn onvoldoende betrouwbare resultaten die aantonen dat het gebruik van gezichtsreinigers een toegevoegde waarde heeft bij de behandeling van acne. Overmatig gebruik van reinigende middelen kan de huid irriteren.

Acne gaat vaak gepaard met littekenvorming, die kan variëren van nauwelijks zichtbaar tot ernstig misvormend. Er bestaat grote interindividuele variatie in het optreden van littekenvorming, maar meestal is deze het gevolg van de ernstiger inflammatoire uitingen van acne, zoals acne conglobata. De ‘gewone’ acnelittekens kunnen ingedeeld worden in atrofische (meest voorkomend) en hypertrofische littekens. Bijzondere gevolgen van acne zijn keloïd en post-inflammatoire hyperpigmentatie. De in het gelaat meest voorkomende atrofische acnelittekens hebben verschillende klinische uitingsvormen: ‘ice-pick’ littekens (puntvormige diepe littekens), ‘box-car’ littekens (rond-ovaal uitgeponste littekens met verticale begrenzing) en ‘rolling’ littekens (brede littekens met geleidelijk verlopende begrenzing die de huid een golvend aspect geven). Hypertrofische littekens (verheven, verdikte, roze littekens, binnen de begrenzing van de oorspronkelijke laesie) komen het meest voor op de romp en kunnen jeuken. 15

Keloïdvorming komt bij vrouwen en mannen vooral voor op de oren, borst, rug en schouders. Keloїd ontstaat door een veranderde reactie van het bindweefsel. 10 15 De collageenproductie wordt gestimuleerd en de afbraak van extracellulaire matrix wordt geremd. 43 Keloïd ontwikkelt zich pas geruime tijd na de huidlaesie, kan jeuken en wordt meestal veel groter dan de oorspronkelijke laesie, in tegenstelling tot de hierboven genoemde atrofische of hypertrofische acnelittekens. Door chirurgisch ingrijpen kan keloïd verergeren.

Post-inflammatoire hyperpigmentatie is een abnormale reactie van de huid op beschadigingen, waarbij de pigmentproductie toeneemt. De ontstane gepigmenteerde maculae, diffuus of lokaal, kunnen maanden tot jaren blijven bestaan. 11 Zowel keloïden als post-inflammatoire hyperpigmentatie treden vaker op bij mensen met een donkere huid. 10 9

Benzoylperoxide heeft een antimicrobiële werking tegen Propionibacterium acnes. Het reduceert de populatie zeer effectief. 44 Daarnaast heeft het een milde keratolytische werking en onderdrukt het mogelijk de talgproductie. Er zijn nog geen resistente stammen van P. acnes gevonden als gevolg van behandeling met benzoylperoxide.

Uit een dubbelblind onderzoek dat de effecten van isotretinoïnegel, benzoylperoxide en placebo vergeleek bij 77 patiënten, blijkt dat benzoylperoxide 5% bij milde tot matige acne op zowel comedonen als ontstekingslaesies significant beter werkt dan placebo. 45 Mills et al. combineerden de resultaten van 3 onderzoeken (totaal 153 deelnemers) naar het verschil in werkzaamheid van verschillende concentraties benzoylperoxide, variërend van 2,5 tot 10%, bij patiënten met milde tot matige acne. De effectiviteit bleek niet te verschillen, maar wel waren er meer bijwerkingen bij de concentratie van 10%. Benzoylperoxide 5% gaf na 8 weken gemiddeld 57,7% reductie van het totale aantal laesies, en dat verschilde niet significant van de andere concentraties. 46 In Nederland is benzoylperoxide 2,5% niet in de handel. In 2010 heeft de Amerikaanse Food and Drug Administration benzoylperoxide definitief effectief en veilig verklaard als actief ingrediënt van lokale acnebehandeling voor de vrije verkoop (OTC). 47

In achtereenvolgende systematische reviews van onderzoeken naar de effectiviteit van benzoylperoxide kwamen de auteurs steeds tot de conclusie dat het niet mogelijk was een goede meta-analyse uit te voeren in verband met methodologische tekortkomingen en verschillen tussen de onderzoeken. 48 49 50 De meest recente systematische review van Mohd Nor et al. uit 2012 includeerde 22 onderzoeken, met in totaal 2212 patiënten. De auteurs concludeerden opnieuw dat de geïncludeerde onderzoeken te klein waren en te veel methodologische tekortkomingen kenden om robuuste conclusies over de effectiviteit van benzoylperoxide te kunnen trekken, maar dat er wel enig bewijs bestaat dat benzoylperoxide het aantal acnelaesies vermindert. 51

Conclusie

Benzoylperoxide is effectief in het verminderen van acnelaesies, maar het bewijs daarvoor is zwak tot matig.

Overwegingen

De werkgroep is op basis van consensus van mening dat benzoylperoxide een van de preparaten van eerste keus is bij de behandeling van acne. Concentraties > 5% worden niet aangeraden, omdat deze niet effectiever zijn en meer lokale bijwerkingen geven.

Aanbeveling

Benzoylperoxide kan veilig worden gebruikt bij de behandeling van acne en is, naast de lokale retinoïden een van de middelen van eerste keus.

De huidtherapeut is een paramedische beroepsbeoefenaar die een vierjarige hbo-opleiding heeft gevolgd en die een beschermde titel heeft volgens artikel 34 uit de Wet BIG. Opname in het landelijke kwaliteitsregister voor paramedici is daarbij vrijwillig en de huidtherapeut valt ook niet onder het tuchtrecht. Opname in het kwaliteitsregister kan plaatsvinden als aan de opleidingseisen is voldaan; daarna vindt vijfjaarlijks herregistratie plaats waarbij wordt gecontroleerd of de huidtherapeut nog over actuele kennis en vaardigheden beschikt op grond van werkervaring en deskundigheidsbevordering.

Huidtherapeutische behandelingen voor acne omvatten manuele reiniging van de huid, licht– en lasertherapie, dieptereiniging van de huid met behulp van chemische en/of mechanische peelings, camouflagetherapie en littekentherapie. Het voorschrijven van de benodigde fotosensitieve crèmes ten behoeve van fotodynamische therapie is voorbehouden aan artsen; de behandeling zelf kan door huidtherapeuten plaatsvinden.

Er zijn verschillende toepassingen van licht– en lasertherapie, zoals Intense Pulsed Light (IPL), diverse laserbehandelingen (bijv. pulsed dye laser, infrarood diode laser, Nd-Yag laser) en breedspectrum continue golf zichtbare lichtbronnen (blauw licht/rood licht). De veronderstelde werking van lichttherapie is fotothermische verhitting van de talgklieren, waardoor ingegrepen wordt op fysiologische processen. Wanneer lichttherapie wordt toegepast na toediening van een fotosensitieve stof wordt gesproken van fotodynamische therapie. Haedersdal concludeert in een systematische review van 16 RCT’s en 6 niet-gerandomiseerde onderzoeken dat behandelingen met lichttherapie, vooral herhaalde fotodynamische therapie, op korte termijn (12 weken) leidt tot verbetering van acne. Slechts in twee trials wordt lichtbehandeling (blauw resp. rood-blauw licht) rechtstreeks vergeleken met gebruikelijke therapie (lokaal clindamycine resp. benzoylperoxide). 52 Hamilton komt in haar systematische review uit 2009 van 25 onderzoeken tot vergelijkbare conclusies en stelt vast dat er zeer weinig vergelijkend onderzoek is gedaan naar lichtbehandeling met gebruikelijke behandeling, weinig onderzoek bij ernstige acne, en geen onderzoek naar langetermijneffecten van lichtbehandeling. 53 Hoewel fotodynamische therapie relatief het meest effectief lijkt te zijn, vormen de bijwerkingen ervan een bezwaar. De belangrijkste zijn pijn, erytheem en folliculitis, die vaak aanleiding geven tot verzuim van school of werk. 53 In een systematische review uit 2014 van 14 RCT’s met fotodynamische therapie concludeert ook Zheng dat er beperkt bewijs is voor de effectiviteit van fotodynamische therapie. De bijwerkingen worden in deze SR als acceptabel beschreven. 54 Alle bovengenoemde reviews geven aan dat betere en grotere onderzoeken, vooral ook vergelijkende onderzoeken met gebruikelijke behandelingen, nodig zijn om een juiste plaats van licht– en laserbehandelingen te kunnen bepalen.

Chemische peelings worden uitgevoerd met verschillende (meestal zure) stoffen in verschillende concentraties en combinaties. De meest gebruikte zijn de alfa-hydroxyzuren (‘fruitzuren’, zoals glycolzuur, melkzuur, appelzuur en citroenzuur), het beta-hydroxyzuur acetylsalicylzuur, trichloorazijnzuur en fenol. Een bekende ‘vaste combinatie peeling’ is de Jessner’s peeling. In een systematische review uit 2011 werden slechts 13 klinische onderzoeken gevonden, waarvan één onderzoek meer dan 100 patiënten includeerde. Daarnaast waren 9 van de 13 onderzoeken open-labelonderzoeken, de meeste hadden geen actieve vergelijkende interventie en geen enkel onderzoek vergeleek een peeling met gebruikelijke acnemedicatie. Gelijktijdig gebruik van andere acnemedicatie werd meestal ook niet geregistreerd. Beoordelingsmethoden en eindpunten waren ten slotte vaak niet goed omschreven: het tellen van acnelaesies gebeurde vrijwel niet. Desalniettemin concluderen de onderzoekers dat deze SR de klinische impressie ondersteunt dat chemische peelings een positief effect hebben op een vette huid en mild tot matig actieve acne. Bovendien achten zij chemische peelings over het algemeen veilig en niet duur. Onderzoek naar plaatsbepaling en eventuele synergistische werking met gebruikelijke acnebehandeling is volgens de auteurs dringend gewenst. 55 Voor microdermabrasie, waarbij op mechanische wijze een oppervlakkige peeling wordt verricht, zijn de conclusies vergelijkbaar. 56

Conclusie

Er is geen bewijs voor de effectiviteit van huidtherapeutische behandelingen voor actieve acne in vergelijking met gebruikelijke anti-acnemedicatie.

Overwegingen

Het bewijs voor de effectiviteit van diverse huidtherapeutische behandelingen, waaronder laser– en lichtbehandeling (inclusief fotodynamische therapie) en chemische of mechanische peelings, komt uit onderzoeken van slechte tot matige kwaliteit. Hoe deze effectiviteit zich verhoudt tot het effect van gebruikelijke medicamenteuze therapie van acne is onvoldoende onderzocht. Mits toegepast door bevoegde en bekwame beroepsbeoefenaren lijken er geen grote veiligheidsrisico’s verbonden aan de genoemde behandelingen. Het verdient aanbeveling dat huisarts en patiënt zeker weten dat, indien naar de huidtherapeut wordt verwezen, deze therapeut is opgenomen in het betreffende kwaliteitsregister voor paramedici.

Aanbeveling

De effectiviteit van huidtherapeutische behandelingen van actieve acne is niet aangetoond.

Littekens en keloïd

Methoden die gebruikt worden in de behandeling van de verschillende vormen van acnelittekens en keloïden zijn onder andere: mechanische peelings ((micro)dermabrasie), diverse chemische peelings, diverse licht– en laserbehandelingen, intralesionale corticosteroïdinjecties (keloïden), siliconenpleisters en applicaties, (collageen)inspuitingen (‘fillers’), chirurgische behandelingen (excisies) en microneedling/radiofrequency. 57 Deze behandelingen worden uitgevoerd door de dermatoloog of huidtherapeut en soms door de plastisch chirurg. Inmiddels zijn vele verschillende soorten laserbehandeling beschikbaar gekomen. Een systematische review van effect en bijwerkingen van fractionele fotothermolysis (FP laser) uit 2012 toonde dat vooral de ablatieve FP laser, die invasiever is, hoog oplopende succespercentages (van 26 tot 83%) oplevert in diverse observationele onderzoeken en een viertal split-face RCT’s (de ene helft van het gelaat wordt – na randomisatie – actief behandeld, de andere helft wordt niet of met placebo behandeld: patiënten vormen aldus hun eigen ‘controle’). Echter, pijnlijkheid van de behandeling, langdurig erytheem na de behandeling en hogere kans op het optreden van post-inflammatoire hyperpigmentatie waren nadelen van de ablatieve FP laser ten opzichte van de non-ablatieve FP laser. 58 Hoe het effect op langere termijn is, blijft nog onvoldoende duidelijk. 59 Een Cochrane systematische review uit 2016 naar interventies bij acnelittekens analyseerde 24 RCT’s met in totaal 789 deelnemers met (vooral atrofische) acnelittekens. Er werden veertien vergelijkingen gemaakt van zeven verschillende enkelvoudige interventies, waaronder vier gecombineerde interventies. De auteurs concluderen dat er een gebrek aan bewijs blijft voor de effectiviteit van de verschillende interventies omdat de onderzoeken te klein zijn, methodologische tekortkomingen hebben en te heterogeen zijn voor onderlinge vergelijking. Soms werden twee actieve behandelingen met elkaar vergeleken waarvan nog geen bewijs van effectiviteit bestaat bij vergelijking met een placebobehandeling, wat de interpretatie van de uitkomst ‘geen verschil’ bemoeilijkt: dit kan immers ook betekenen dat geen van beide interventies effectief zijn. Alleen voor de effectiviteit van bepaalde ‘fillers’ werd op de korte termijn (maximale follow-up duur 48 weken) matig-sterk bewijs gevonden. De resultaten van deze review ondersteunen volgens de auteurs geen enkele behandelingsvorm van acnelittekens. 60

Post-inflammatoire hyperpigmentatie

Hydrochinon remt de productie van melanine. Als het in contact komt met de gewone huid kan een halo ontstaan, die verdwijnt na het stoppen van de behandeling. Idealiter moet men met het middel beginnen nadat de acne onder controle is, maar vaak wordt het reeds enkele weken na de start van de behandeling ingezet. Er zijn in Nederland twee concentraties beschikbaar: 2% en 5%. Resultaten zijn zichtbaar na acht tot twaalf weken. 43 12 9 Azelaïnezuur grijpt aan op de hyperactieve melanocyten en bleekt de normale huid niet. Het kan gecombineerd worden met een retinoïde of benzoylperoxide. 61 12 9 Azelaïnezuur is in Nederland niet (meer) geregistreerd en uitsluitend als FNA-preparaat beschikbaar. Er is weinig ervaring met azelaïnezuur, geheel in overeenstemming met de als beperkt ingeschatte klinische effectiviteit ten opzichte van andere middelen. 62 Er zijn ten slotte aanwijzingen uit kleine onderzoeken dat lokale retinoïden mogelijk een positief effect hebben op post-inflammatoire hyperpigmentatie. 43 63

Conclusie

Er is onvoldoende bewijs voor de effectiviteit op lange termijn van de verschillende behandelingsmogelijkheden voor alle vormen van acnelittekens en post-inflammatoire hyperpigmentatie.

Aanbeveling

Op grond van ervaring en consensus binnen de werkgroep wordt geadviseerd om patiënten met klinisch relevante acnelittekens en/of post-inflammatoire hyperpigmentatie, afhankelijk van ernst en uitgebreidheid, te verwijzen naar dermatoloog of huidtherapeut die beschikt over de mogelijkheid tot laserbehandeling (bij voorkeur de ablatieve FP laser).

De effectiviteit van orale hormonale combinatiepreparaten bij acne is onderzocht in een Cochrane-review (n = 12.579), waarin 31 onderzoeken, in grootte variërend van 24 tot 2152 vrouwelijke deelnemers, werden opgenomen. De combinatiepreparaten bevatten 20-50 μg ethinylestradiol (30 onderzoeken) of 17β estradiol (één onderzoek) in combinatie met 11 verschillende progestagenen, inclusief cyproteronacetaat. De meeste onderzoeken (n = 27) waren gefinancierd door farmaceutische industrieën. De onderzoeken vertoonden veel methodologische tekortkomingen, waaronder onduidelijkheid over de randomisatieprocedure, geen of gebrekkige blindering, incomplete data over uitkomsten en loss-to-follow-up. De meeste onderzoeken verrichtten geen intention-to-treatanalyse.

In de 31 onderzoeken werden in totaal 24 vergelijkingen gemaakt: zes vergelijkingen van combinatiepreparaten met placebo, 17 van verschillende combinatiepreparaten onderling, en 1 van een combinatiepreparaat met een antibioticum. De onderzoeken die combinatiepreparaten vergelijken met placebo laten zien dat de combinatiepreparaten effectief zijn in het verminderen van zowel niet-inflammatoire als inflammatoire laesies in het gelaat, evenals in het verminderen van de objectieve en subjectieve ernst van de acne. Klinisch relevante verschillen tussen de verschillende combinatiepreparaten, waaronder ook preparaten die cyproteronacteaat bevatten, werden niet waargenomen. 64

Een andere meta-analyse door Koo et al. van 32 RCT’s die orale hormonale combinatiepreparaten vergeleken met orale antibiotica leidde tot de conclusie dat orale antibiotica na 3 maanden gebruik een betere reductie geven van inflammatoire laesies, maar even effectief zijn als de combinatiepreparaten in de reductie van non-inflammatoire laesies. Na 6 maanden gebruik zijn orale antibiotica en combinatiepreparaten in alle opzichten even effectief. 65 Hoe het effect van combinatiepreparaten zich verhoudt tot het effect van andere behandelingsmogelijkheden van acne, is onvoldoende onderzocht.

Bij de keuze van een anticonceptivum dient men bijkomende risico’s te overwegen, in het bijzonder het risico op veneuze trombo-embolieën. Dit risico werd bekeken in een case-controlonderzoek onder 24.401 gebruiksters van de anticonceptiepil met cyproteronacetaat en 75.000 gebruiksters van een pil met levonorgestrel. De gecorrigeerde oddsratio voor een veneuze trombo-embolie bij het gebruik van cyproteronacetaat in vergelijking met levonorgestrel was 3,9 (95%-BI 1,1 tot 13,4). 66 In later verschenen, gesponsorde onderzoeken concludeerden de auteurs dat het risico op veneuze trombo-embolieën bij gebruik van cyproteronacetaatbevattende combinatiepreparaten niet hoger was dan bij andere combinatiepreparaten. 67 68 69 Een netwerk meta-analyse uit 2013, waarin tien veel voorgeschreven orale hormonale combinatiepreparaten werden beoordeeld, berekende opnieuw een relatief risico voor het optreden van veneuze trombo-embolieën van 1,6 (95%-BI 1,1 tot 2,2) voor cyproteronacetaat bevattende combinatiepreparaten in vergelijking met levonorgestrel bevattende combinatiepreparaten. Dit was vergelijkbaar met de relatieve risico’s van combinatiepreparaten die de derde generatie progestativa gestodeen, desogestrel of drospirenon bevatten. 70 Zie ook de NHG-Standaard Anticonceptie.

Conclusie

Orale hormonale combinatiepreparaten hebben een positief effect op zowel inflammatoire als niet-inflammatoire acnelaesies. Er is geen bewijs dat preparaten met cyproteronacetaat bij acne superieur zijn aan andere combinatiepreparaten, terwijl de kans op veneuze trombo-embolieën bij cyproteronacetaat aantoonbaar hoger is dan bij levonorgestrel bevattende combinatiepreparaten.

Aanbeveling

Orale hormonale combinatiepreparaten kunnen worden ingezet bij vrouwen met acne die tevens een anticonceptiewens hebben. De voorkeur gaat daarbij, conform de NHG-Standaard Anticonceptie, uit naar levonorgestrel bevattende combinatiepreparaten van de tweede generatie. Het voorschrijven van combinatiepreparaten die cyproteronacetaat, gestodeen, desogestrel of drospirenon bevatten, is ongewenst.

Lokale retinoïden (tretinoïne en adapaleen) hebben invloed op de desquamatie van het follikelepitheel. Ze zijn vooral effectief in het reduceren van comedonen, maar hebben ook anti-inflammatoire eigenschappen.

Uit een eerdere onderlinge vergelijking volgens systematische GRADE-methodiek ten aanzien van effectiviteit blijkt een lage kwaliteit van bewijs voor het objectief verminderen van acne door tretinoïne versus placebo, en een zeer lage kwaliteit van bewijs voor subjectieve verbetering van acne. Voor adapaleen versus placebo werd er bewijs van matige kwaliteit gevonden voor het objectief verminderen van acne, en een lage kwaliteit voor subjectieve verbetering van acne. 71 Het effect van beide middelen lijkt even snel in te treden. 72 In een systematische review (n = 5836) naar niet-cutane bijwerkingen werden van beide middelen geen klinisch significante bijwerkingen gevonden. 73 Wat betreft de cutane bijwerkingen van de retinoïden zijn er zwakke aanwijzingen, grotendeels uit door de farmaceutische industrie gesponsorde onderzoeken, dat adapaleen door patiënten beter wordt getolereerd dan tretinoïne. 74 Rechtstreeks vergelijkend onderzoek van tretinoïnen met benzoylperoxide ontbreekt.

Conclusie

Er is zwak tot matig bewijs voor de effectiviteit van zowel adapaleen als tretinoïne bij de behandeling van acne. Wel is bewezen dat bij het gebruik van beide middelen geen non-cutane bijwerkingen optreden en dat het effect van tretinoïne en adapaleen ongeveer even snel intreedt. Aard en incidentie van cutane bijwerkingen zijn eveneens vergelijkbaar.

Overwegingen

De werkgroep is op basis van consensus van mening dat lokale retinoïden, naast benzoylperoxide, vergelijkbaar preparaat van eerste keus zijn bij de behandeling van acne. Het is niet bewezen dat een van beide in Nederland beschikbare lokale retinoïden effectiever of veiliger in gebruik is dan de ander. Het grotere gebruiksgemak van adapaleen (één vaste dosis, geen titratie op basis van effect/bijwerkingen) en de mogelijk betere tolerantie van adapaleen moeten worden afgewogen tegen de hogere kosten.

Aanbeveling

De retinoïden adapaleen en tretinoïne kunnen veilig gebruikt worden bij acne en zijn, naast benzoylperoxide, middelen van eerste keus.

Van de in aanmerking komende orale behandelingsmogelijkheden bij acne zijn isotretinoïne, tetracycline en doxycycline teratogeen gebleken en daarom absoluut gecontra-indiceerd tijdens de zwangerschap en bij vrouwen met actuele kinderwens. Daarnaast geven ze tijdens de lactatie een verhoogd risico op irreversibele bijwerkingen, zoals permanente tandverkleuring na blootstelling aan tetracyclines. Ook lokale retinoïden (tretinoïne en adapaleen) worden ontraden tijdens zwangerschap en lactatie, omdat zij via de huid in geringe mate geabsorbeerd worden (en bij beschadigde huid in sterkere mate). Benzoylperoxide, lokaal erytromycine en lokaal clindamycine kunnen wel gebruikt worden tijdens zwangerschap en lactatie, evenals erytromycine oraal. 75 Tijdens zwangerschap en lactatie vormen niet-medicamenteuze behandelingen veilige, maar niet bewezen effectieve alternatieven (zie Voorlichting en advies). 76

Systematische reviews van placebogecontroleerde onderzoeken laten zien dat lokaal erytromycine en clindamycine effectief zijn tegen ontstekingslaesies bij acne (46-70% reductie). Het effect op comedonen was minder duidelijk of werd niet gerapporteerd. 48 77 In twee van de geïncludeerde onderzoeken (n = 286) bleek de effectiviteit van clindamycine even groot als die van erytromycine lokaal. 48

In een latere systematische review van 45 onderzoeken, variërend van 14 tot 291 deelnemers, over de behandeling van milde tot matige inflammatoire acne met clindamycine en erytromycine lokaal, werd onder andere beoordeeld of de effectiviteit in de afgelopen decennia gelijk is gebleven. De effectiviteit van erytromycine 1,5-2% daalde in deze periode: tussen 1976 en 2003 was de regressiecoëfficiënt (r, in %/jaar) voor de afname van inflammatoire laesies -2,14 (p = 0,001) en voor de afname van non-inflammatoire laesies -2,032 (p = 0,001): ‘afnemende afname’. De effectiviteit van clindamycine bleef stabiel (r voor daling inflammatoire laesies +0,227 en r voor daling non-inflammatoire laesies -0,346; beide p > 0,05). 78 De resistentie van P. acnes voor erytromycine, die een vrijwel volledige kruisresistentie kent voor clindamycine, steeg navenant van 20% in 1988 naar 62% in 1996. 79 De eerdergenoemde gelijkblijvende effectiviteit van clindamycine bij (analoog aan erythromycine) toegenomen resistentie kan erop wijzen dat de anti-inflammatoire werking van clindamycine belangrijker is dan de antibacteriële activiteit. 80 78 Mede vanwege het toenemend voorkomen van resistente bacteriën wordt op dit moment echter geadviseerd lokale antibiotica niet als monotherapie voor te schrijven. 81 82

Conclusie

Lokaal erytromycine en clindamycine zijn beide als monotherapie bewezen effectief in het verminderen van vooral ontstekingslaesies. De effectiviteit van lokaal erytromycine als monotherapie is in de afgelopen decennia gedaald.

Overwegingen

Hoewel de lokale antibiotica clindamycine en erytromycine bij toepassing als monotherapie beide effectief zijn, lijkt op grond van toegenomen resistentie voor erythromycine de voorkeur uit te gaan naar clindamycine. Nu monotherapie met lokale antibiotica onwenselijk is gebleken in verband met verhoogde kans op resistentievorming is het doen van een aanbeveling voor lokale antibiotica als monotherapie niet meer opportuun.

Nederlandse resistentiecijfers van Propionibacterium acnes zijn niet bekend. In andere Europese landen varieert het percentage stammen van P. acnes bij patiënten met acne dat resistent is voor clindamycine en erytromycine van 45% (Hongarije, Zweden) tot 91% (Spanje). 83 Resistentie tegen oraal tetracycline (dat vaak kruisresistentie heeft met doxycycline en soms met minocycline) komt minder vaak voor: tot 20% in Europese landen en 30% in de Verenigde Staten. 84

Bij veel bacteriële infecties leidt resistentie tegen het antibioticum tot falen van de therapie. Bij acne is de situatie gecompliceerder: P. acnes is een commensale huidbacterie en acne is méér dan een bacteriële infectie (zie Pathofysiologie). Bij een succesvolle behandeling van acne neemt het aantal P. acnes-bacteriën weliswaar af, maar zij verdwijnen niet volledig. Bovendien hebben patiënten vaak, naast resistente stammen, ook gevoelige stammen. Resistentie leidt daarom eerder tot verminderde effectiviteit van de behandeling dan algeheel falen. Tetracyclines, macroliden en clindamycine hebben naast een antibacteriële werking bovendien ook immuunmodulerende en anti-inflammatoire effecten. 83 85 Welk aandeel deze effecten hebben in de werking van deze antibiotica tegen acne, is niet bekend.

Factoren die de kans op het ontstaan van resistente stammen lijken te vergroten zijn langdurige behandeling met orale antibiotica, multipele behandelingen met antibiotica in de voorgeschiedenis en de aanwezigheid van met antibiotica behandelde acnepatiënten in de leefomgeving. 86 Behandeling volgens een rotatieschema (bijvoorbeeld erytromycine-minocycline-erytromycine) kan eveneens leiden tot selectie van multiresistente bacteriën. 87

Conclusie

Het aantal resistente stammen van P. acnes varieert tussen landen en neemt waarschijnlijk toe, maar de gevolgen daarvan voor de effectiviteit van antibiotica zijn niet eenduidig.

Antibiotica en benzoylperoxide

In verschillende reviews is de effectiviteit van benzoylperoxide in combinatie met clindamycine of erytromycine lokaal vergeleken met de effectiviteit van de afzonderlijke middelen als monotherapie. Warner et al. concluderen in een systematische review dat de combinatie van benzoylperoxide met clindamycine effectiever is in het reduceren van het aantal ontstekingslaesies (in sommige onderzoeken ook het aantal comedonen) dan benzoylperoxidegel, clindamycinegel of placebo afzonderlijk. De combinatieproducten clindamycine 1%-benzoylperoxide 5% en erytromycine 3%-benzoylperoxide 5% bleken beide even effectief in het reduceren van ontstekingslaesies en significant effectiever dan benzoylperoxide alleen. Er was geen significant verschil tussen de drie groepen in afname van het aantal comedonen. 88 In een latere systematische review in de JAMA komt Haider tot vergelijkbare conclusies. 77 De combinatie van benzoylperoxide met lokaal erytromycine is in een groot onderzoek (n = 649) even effectief gebleken als oraal tetracycline of oraal minocycline in combinatie met benzoylperoxide, en zorgde niet voor een toename in bijwerkingen. 89 90

Antibiotica en lokale retinoïden

Uit twee reviews van in totaal zes onderzoeken blijkt dat lokale retinoïden in combinatie met lokale antibiotica acnelaesies sneller en meestal effectiever reduceren dan antimicrobiële behandeling alleen. Dit geldt zowel voor comedonen als ontstekingslaesies. 41 77 In een nadien verschenen gerandomiseerd dubbelblind onderzoek in de tweede lijn bij in totaal 2219 patiënten met acne is de combinatie clindamycine 1%-tretinoïne 0,025% hydrogel vergeleken met clindamycine 1% hydrogel, met tretinoïne 0,025% hydrogel en met placebo. De producten werden twaalf weken lang eenmaal daags aangebracht. De proefpersonen konden het combinatieproduct goed verdragen en het bleek ontstekingslaesies (p < 0,05), niet-ontstekingslaesies (p < 0,001) en het totaal aantal laesies (p < 0,0001) effectiever te reduceren dan de afzonderlijke preparaten en placebo. De mediane tijd tot 50% reductie van het aantal laesies was significant korter bij het combinatiepreparaat (week 8 versus week 12). 91 In een ander tweedelijns gerandomiseerd onderzoekergeblindeerd onderzoek onder 249 patiënten met milde tot matige acne zijn de effectiviteit van en tolerantie voor clindamycine 1% lotion en adapaleen 0,1% gel vergeleken met clindamycine 1% lotion en placebobasis. Clindamycinelotion werd tweemaal daags aangebracht, adapaleengel en de placebobasis eenmaal daags. In de clindamycine-adapaleengroep vonden de onderzoekers een significant grotere reductie in het totaal aantal laesies (p < 0,001), het aantal inflammatoire (p < 0,01) en het aantal niet-inflammatoire acnelaesies (p < 0,001) dan in de clindamycine-placebogroep. De bijwerkingen – vervelling, droogheid en branderigheid – kwamen meer voor in de clindamycine-adapaleengroep, maar waren in de meeste gevallen mild. 92

Rechtstreekse vergelijking

Er zijn geen onderzoeksgegevens die combinatietherapie van erytromycine met benzoylperoxide of een lokaal retinoïde vs. clindamycine met benzoylperoxide of een lokaal retinoïde (het gebruik zoals in het behandelingsplan wordt aanbevolen) rechtstreeks met elkaar vergelijken. Hierdoor kan er geen voorkeur worden uitgesproken voor erytromycine of clindamycine.

Conclusie

Het combineren van een lokaal antibioticum met benzoylperoxide of lokaal retinoïde is effectiever dan de afzonderlijke middelen als monotherapie.

Overwegingen

Hoewel rechtstreekse vergelijkingen van combinatietherapieën waarvan lokaal erytromycine of clindamycine deel uitmaken ontbreken, lijkt er geen onderling verschil te zijn in effectiviteit, ondanks de sterkere toename van resistentie voor erythromycine. Combinatiebehandeling leidt mogelijk tot een kortere totale behandelingsduur en dus tot minder kans op resistentievorming. 93

Aanbeveling

Combineer lokale antibiotica altijd met benzoylperoxide of een lokaal retinoïde (adapaleen of tretinoïne).

De werking van orale antibiotica berust ten dele op het antimicrobiële effect op Propionibacterium acnes, maar vooral op de immuunmodulerende effecten van antibiotica. 20 94 77 80 Er is veel onderzoek gedaan naar het effect van orale antibiotica bij acne. Deze onderzoeken zijn heterogeen wat betreft uitkomstmaat, dosering en duur van antibioticatoediening en het moment van effectbeoordeling. Dit maakt onderlinge vergelijking moeilijk.

De meeste onderzoeken zijn gedaan naar het effect van tetracyclines. Een review waarin 57 RCT’s met verschillende tetracyclines werden vergeleken (tetracycline 375-1000 mg, doxycycline 40-200 mg, minocycline 50-100 mg), vond voor alle bestudeerde doseringen een gelijkwaardig effect op de afname van zowel het aantal inflammatoire als non-inflammatoire acnelaesies. 95 Er bestaat toenemend aandacht voor sub-antimicrobiële dosering van antibiotica. 96 Vier kleinere onderzoeken laten zien dat doxycyclinein een (sub-antimicrobiële) dosis van 40 mg per dag even effectief is als in hogere doseringen (tot 200 mg/dg) en minder bijwerkingen geeft. 97 98 99 100 In 2015 werd een grotere RCT gepubliceerd met 487 patiënten waarin twee verschillende doseringen doxycycline (40 mg en 100 mg) onderling en met placebo werden vergeleken. Dit door de farmaceutische industrie gesponsorde onderzoek liet een gelijkwaardige effectiviteit en veiligheid zien voor beide doses, maar betere (voornamelijk gastro-intestinale) tolerantie voor doxycycline 40 mg. 101 Fotosensitiviteit komt bij de hogere dosering van 100 mg meer voor. Sub-antimicrobiële dosering van doxycycline had in de onderzoeken van Miller en Skidmore geen effect op de bacteriële huidflora en resistentie, wat op theoretische gronden ook werd verwacht. 102 97 99 Van deze gelijkwaardige alternatieven (40 mg en 100 mg) is doxycycline 40 mg met gereguleerde afgifte in Nederland alleen geregistreerd voor de indicatie rosacea; voorschrijven voor de indicatie acne is daarom ‘off-label’. Het mogelijke voordeel van betere tolerantie voor doxycycline 40 mg moet daarnaast worden afgewogen tegen de hogere kosten.

In een update van een eerdere Cochrane-review over de effectiviteit van minocycline is ook de nieuw beschikbaar gekomen tablet ‘met gereguleerde afgifte’ beoordeeld, die in Nederland niet op de markt is. 103 Geconcludeerd werd dat, ook na een twaalftal nieuwe RCT’s, evidence ontbreekt dat minocycline beter werkt dan veelgebruikte andere middelen. Evenmin is er bewijs dat het duurdere nieuwe preparaat minder bijwerkingen geeft dan het oude preparaat.

Onderzoeken naar azitromycine, uitgevoerd omdat dit een gunstiger innameprofiel heeft (enkele dagen per maand in plaats van dagelijks), toonden wisselende resultaten, maar meestal een vrijwel vergelijkbare effectiviteit van azitromycine en doxycycline. 104 105 Er zijn aanwijzingen dat doxycycline bij patiënten > 18 jaar effectiever is dan azitromycine. 104 Door de grote verschillen in de bestudeerde verschillende therapeutische regimes (dosering, aantal dagen per maand, afbouwschema’s) kunnen geen definitieve conclusies over onderlinge effectiviteitsverschillen worden getrokken.

Onderzoeken die orale antibiotica met lokale therapie vergelijken zijn weinig uitgevoerd. In een beoordelaargeblindeerd gerandomiseerd onderzoek werden gedurende achttien weken vijf antimicrobiële behandelingen bij 649 patiënten met milde tot matige acne vergeleken: orale tetracycline 2dd 500 mg, minocycline 1dd 100 mg, benzoylperoxide 5% gel 2 dd, benzoylperoxide 5% plus lokaal erytromycine 2% 2 dd, en ten slotte benzoylperoxide 5% in de avond en lokaal erytromycine 2% in de ochtend. In alle groepen trad een op zijn minst matige verbetering op, zonder relevante verschillen tussen de groepen (door patiënten zelf gerapporteerd). 90

Conclusie

Er is bij acne geen duidelijk verschil in effectiviteit tussen verschillende orale antibiotica bij uiteenlopende doseringen en duur van de behandeling.

Overwegingen

De keuze tussen de beschikbare antibiotica dient bepaald te worden op basis van effectiviteit, resistentie, gebruikersgemak, bijwerkingen (zie Doxycycline) en kosten, hetgeen resulteert in een keuze voor doxycycline als middel van eerste keus bij orale antibiotische behandeling van acne. Een combinatiebehandeling met benzoylperoxide of lokale retinoïden wordt aanbevolen. Hoewel hooggradig bewijs bestaat dat een dagdosis van 40 mg even effectief en veilig is als de gebruikelijke dosis van 100 mg, acht de werkgroep de hogere kosten vooralsnog reden om deze dosering te reserveren voor patiënten die bij een dagdosis van 100 mg hinderlijke (gastro-intestinale of fotosensitieve) bijwerkingen ervaren.

Aanbeveling

Doxycycline 1 dd 100 mg is het middel van eerste keus bij orale antibiotische behandeling van acne.

In een twaalf weken durend gerandomiseerd en geblindeerd onderzoek bij patiënten met ernstige acne is de effectiviteit vergeleken van eenmaal daags doxycycline 100 mg ’s ochtends met ofwel adapaleengel 0,1% ’s avonds (n = 238) ofwel met een placebogel ’s avonds (n = 229). De combinatie doxycycline-adapaleen zorgde in vergelijking met doxycycline-placebo voor een significant grotere reductie in het totaal aantal acnelaesies (61,2% versus 45,3%; p < 0,001), ontstekingslaesies (64,6% versus 58,2%; p = 0,02) en niet-ontstekingslaesies (60,3% versus 40,5%; p < 0,001). Het effect trad bij de combinatie bovendien eerder op. Beide behandelingen werden goed verdragen. 106 In een vervolgonderzoek is gekeken naar het effect van adapaleen als onderhoudsbehandeling (zestien weken) na stoppen met doxycycline. Een deel van de patiënten ging door met adapaleen en een deel kreeg een placebogel. In een intention-to-treatanalyse werd gekeken naar het percentage patiënten dat minstens 50% van de verbetering van het aantal laesies na de eerdere behandeling kon behouden. Behandeling met adapaleen resulteerde in een beter behoud van resultaat dan de placebogel. 107

Een probleem bij de behandeling van acne met antibiotica is dat bacteriële resistentie kan optreden, wat vooral voor erytromycine, trimethoprim en azitromycine wordt beschreven. 108 84 Patel concludeert in een systematische review naar het ontstaan van resistentie tegen lokale en orale antibiotica die bij acne worden voorgeschreven dat het niet gelijktijdig behandelen met een retinoïde of benzoylperoxide sterk geassocieerd is met het ontstaan van resistente P. acnes-stammen. 108 Om resistentie te beperken adviseren alle internationale richtlijnen daarom het gelijktijdig voorschrijven van benzoylperoxide of een retinoïde (tretinoïne of adapaleen) wanneer orale antibiotica worden voorgeschreven, en daarnaast het gebruik te beperken tot drie maanden, ook omdat de effectiviteit van langer gebruik onvoldoende is aangetoond. 94 108 15 19 93

Conclusie

Combinatiebehandeling van een oraal antibioticum met benzoylperoxide of een lokaal retinoïde is effectiever dan behandeling met alleen een oraal antibioticum en gaat gepaard met minder resistentievorming. 93

Aanbeveling

Combineer orale antibiotica altijd met benzoylperoxide of een lokaal retinoïde (adapaleen of tretinoïne) en beperk het gebruik tot drie maanden.

Een groot nadeel van tetracycline (2 dd 250-500 mg) is dat de absorptie verminderd wordt door voeding en melkproducten. Het dient dan ook een uur voor de maaltijd of twee uur nadien ingenomen te worden. 94 77 Bij tetracycline is er een klein risico op fotosensitiviteit en benigne intracraniële hypertensie. 77 109 110 Zowel tetracycline als doxycycline geven met name gastro-intestinale bijwerkingen. Doxycycline veroorzaakt vaker fotosensitiviteit. 111 112 35 Alle tetracyclinen (tetracycline, doxycycline en minocycline) kunnen ‘fixed drug eruptions’ veroorzaken. De therapietrouw bij doxycycline wordt bevorderd doordat de patiënt het eenmaal daags tijdens de maaltijd kan innemen.

Uit een systematische review is gebleken dat minocycline meer bijwerkingen geeft dan doxycycline. 110 Minocycline is niet duidelijk effectiever, is duurder dan de andere antibiotica en er is een aantal zeldzame, maar ernstige bijwerkingen beschreven, waaronder auto-immuun hepatitis, eosinofiele pneumonitis, benigne intracraniële hypertensie en op SLE lijkende beelden. De meest voorkomende bijwerkingen zijn duizeligheid, hyperpigmentatie van huid en slijmvliezen en gastro-intestinale klachten. 113 103 41 77 95 110 Bij behandeling van een niet-levensbedreigende aandoening als acne wegen deze mogelijke bijwerkingen zwaar. Het voorschrijven van minocycline wordt daarom afgeraden.

Erytromycine heeft als bijwerkingen ototoxiciteit, gastro-intestinale klachten en zelden cholestatische hepatitis, pseudo-membraneuze colitis, nierfunctiestoornissen en pancreatitis.

Conclusie

Op grond van effectiviteit, resistentie, gebruikersgemak, bijwerkingen en kosten is doxycycline het middel van eerste keus bij orale antibiotische behandeling van acne.

Isotretinoïne remt de excretie van talg sterk en het werkt keratolytisch op de uitvoergang van de talgklier. Daarnaast remt isotretinoïne de groei van P. acnes en werkt het anti-inflammatoir. In een gerandomiseerd dubbelblind dosisresponsonderzoek bij 76 patiënten bleek na 4 maanden het totaal aantal acnelaesies bij een isotretinoïnedosering van 0,1 of 0,5 mg/kg/dag met 80% verminderd te zijn, en met 89% bij een dosering van 1,0 mg/kg/dag. Bij de groep met de laagste dosering (0,1 mg/kg/dag) was de kans op falen significant groter dan in beide andere groepen. 77 Een ander dosisresponsonderzoek bij 150 patiënten komt tot eensluidende conclusies. 77 Er valt geen substantieel beter resultaat te verwachten als de cumulatieve dosis hoger is dan 120-150 mg/kg lichaamsgewicht, wat overeenkomt met een behandelingsduur van 16-24 weken. 114 Bij 179 patiënten in de tweede lijn is over een periode van 3 jaar gekeken naar de recidiefkans van acne na de eerste behandeling met isotretinoïne (mediane behandelingsduur 20 weken) en naar de benodigde vervolgbehandeling. Bij 35% ontstond geen recidief, 16% had na de behandeling nog lokale middelen nodig, 27% had orale antibiotica in combinatie met lokale behandeling nodig en 23% had een herhaalde behandeling met isotretinoïne nodig. Een cumulatieve dosis van < 100 mg/kg was sterk voorspellend voor een recidief (OR 8,2; 95%-BI 2,0 tot 33,6), net als leeftijd < 16 jaar (OR 3,9; 95%-BI 1,3 tot 11,1). 115 Ook in ander onderzoek met 88 patiënten en 10 jaar follow-up bleek dat na behandeling met isotretinoïne in een dosering van 0,5 of 1,0 mg/kg/dag bij 23% van de patiënten in de loop der tijd een tweede behandeling nodig was, meestal binnen 3 jaar na de eerste behandeling. 77 Quereux et al. vonden in een prospectief onderzoek (n = 52) de volgende voorspellende factoren voor een recidief na eerdere behandeling met isotretinoïne: seborroe, veel inflammatoire laesies aan het einde van de behandeling, jonge leeftijd, positieve familieanamnese voor acne en acne op de romp. 116

De grote effectiviteit van isotretinoïne bij ‘ernstige acne’ maakt dat onderzoek wordt gedaan naar uitbreiding van de indicatie naar ‘matig-ernstige acne’, al dan niet met afwijkende therapieschema’s (lagere cumulatieve dosis, intermitterende behandeling). 117 In een klein, niet-geblindeerd Koreaans onderzoek werden 60 patiënten met matig-ernstige acne gerandomiseerd naar gebruikelijke dosis (0,5-0,7 mg/kg) vs. lage dosis (0,25-0,4 mg/kg) vs. intermitterende toediening (0,5-0,7 mg/kg 1wk./4wk.). De lage dosis bleek even effectief als de gebruikelijke dosis, kende minder bijwerkingen en de hoogste patiënttevredenheid. Het aantal recidieven was gelijk. De intermitterende behandeling was minder effectief en leidde tot meer recidieven. 118 Meer en grotere onderzoeken zijn nodig om te beoordelen of isotretinoïne als initiële behandeling bij minder-ernstige vormen voldoende effectief en veilig is. 19

Conclusie

Oraal isotretinoïne gedurende 16-24 weken tot een maximale cumulatieve dosis van 150mg/kg is een zeer effectieve behandeling van ernstige of therapieresistente acne.

Overwegingen

Ongeveer een vijfde van de patiënten heeft een tweede kuur nodig. Voor het voorschrijven van isotretinoïne als initiële behandeling bij minder ernstige vormen van acne bestaat nog onvoldoende bewijs voor een positieve balans tussen effectiviteit en veiligheid.

Aanbeveling

Schrijf bij ernstige acne gedurende 4-6 maanden isotretinoïne voor met een cumulatieve dosis van 120-150 mg/kg lichaamsgewicht, of verwijs daarvoor naar de dermatoloog. Overweeg bij therapieresistente matig-ernstige acne in samenspraak met de patiënt het voorschrijven van isotretinoïne.

Isotretinoïne is zeer teratogeen. Gebruik tijdens de zwangerschap geeft een verhoogd risico op een spontane abortus en op aangeboren afwijkingen zoals hydro– en microcephalus en andere cerebrale afwijkingen, evenals misvormingen van het buitenoor, microphthalmus, cardiovasculaire malformaties, faciale dysmorfie en afwijkingen van thymus en bijschildklier. In een gecombineerd retro– en prospectief cohort van 154 aan isotretinoïne blootgestelde zwangerschappen werden 95 zwangerschappen op grond hiervan beëindigd. Deze foetussen zijn niet op malformaties onderzocht. Van de resterende 59 zwangerschappen eindigden er 12 (20%) in een spontane abortus, werden 26 (44%) gezonde kinderen geboren en werden 21 (36%) kinderen met een congenitale afwijking geboren. Het relatief risico op ernstige misvormingen in de 36 prospectief gevolgde zwangerschappen bleek 25,6 (95%-BI 11,4 tot 57,5), waarbij een geboortecohort uit de tijd vlak voor registratie van isotretinoïne als controlegroep diende. 119 Uit een later cohort komt een heel ander beeld naar voren van het risico van blootstelling aan isotretinoïne: van 79 zwangerschappen bij aan isotretinoïne blootgestelde vrouwen werden 56 zwangerschappen gecontinueerd. Er trad bij 11 vrouwen (20%) een spontane abortus op, bij 1 vrouw werd de zwangerschap beëindigd i.v.m. vastgestelde aangeboren afwijkingen (niet aan isotretinoïne gerelateerd), en 44 zwangerschappen (79%) eindigden met de geboorte van een gezond kind. Van deze 44 waren er 19 (43%) aan isotretinoïne blootgesteld tijdens de kritische teratogene periode. 120

Het College ter Beoordeling van Geneesmiddelen heeft producenten van isotretinoïne verplicht om ter ondersteuning van voorschrijvende artsen een zwangerschapspreventieprogramma (ZPP) op te stellen, gebaseerd op een standaard-ZPP die binnen de Europese Unie is goedgekeurd. 121 Dit ZPP is in 2006 aanmerkelijk aangescherpt. Dit betekent dat:

• een vrouw in de vruchtbare leeftijd rond de behandeling met isotretinoїne effectieve anticonceptie dient toe te passen (bij voorkeur twee aanvullende methoden, waaronder een barrièremethode), vanaf een maand voor behandeling tot en met een maand erna;
• per keer voor maximaal dertig dagen isotretinoïne wordt voorgeschreven en afgeleverd;
• voor aanvang van de behandeling, binnen drie dagen voorafgaand aan elk herhalingsvoorschrift en vijf weken na staken van de behandeling in de (huisartsen)praktijk een zwangerschapstest wordt gedaan;
• zwangerschapstest, voorschrift en aflevering bij voorkeur op dezelfde dag plaatsvinden; voorschrijf– en afleverdatum mogen maximaal zeven dagen verschillen.

Deze voorwaarden gelden ook bij amenorroe, maar niet voor vrouwen die expliciet aangeven seksueel niet-actief te zijn. De huisarts bespreekt bovenstaande voorwaarden en gaat na of de vrouw deze begrijpt en ermee instemt; daarbij kan gebruikgemaakt worden van een speciaal daarvoor ontworpen Formulier geïnformeerde toestemming, dat door patiënt en huisarts wordt ondertekend (zie Bijlage). Documenteer dit zorgvuldig in het HIS. Een systematische review uit 2010 naar de implementatie van het ZPP identificeerde 17 onderzoeken. Het isotretinoïnegebruik van vrouwen in de vruchtbare leeftijd in deze onderzoeken was in slechts 6-26% van de gevallen conform de gestelde voorwaarden in het ZPP. De belangrijkste afwijkingen betroffen inadequate anticonceptie en het niet consequent uitvoeren van zwangerschapstesten bij elke prescriptie. De incidentie van zwangerschappen was 0,2-1,0 per 1000 vrouwen. Van deze zwangerschappen werd 65-87% getermineerd. 122

Isotretinoïne is sterk lipofiel en gaat over in de moedermelk. Dit kan bij de zuigeling aanleiding geven tot bijwerkingen (i.h.b. droge huid en slijmvliezen). Gebruik van isotretinoïne door de moeder tijdens de lactatie wordt daarom afgeraden.

Bij mannen is behandeling met isotretinoïne niet geassocieerd met verminderde aanmaak en/of kwaliteit van het semen. 123

De meeste bijwerkingen zijn dosisafhankelijk en reversibel. Vaak (1-10%) tot zeer vaak (> 10%) komen o.a. voor: droge huid/lippen en ogen (slecht verdragen van contactlenzen), conjunctivitis, afwijkend bloedbeeld (o.a. anemie, neutropenie, thrombopenie of -cytose), artralgie, myalgie, hoofdpijn, afwijkende lipiden, verhoogde transaminasen, hematurie/proteïnurie. Ernstige maar zeldzame bijwerkingen zijn o.a. vasculitis, toxische epidermale necrolyse, Stevens-Johnsonsyndroom, inflammatoire darmziekten, benigne intracraniële hypertensie, diabetes mellitus, glomerulonefritis, hepatitis en psychiatrische beelden (depressie, suïcidaliteit, psychotische aandoeningen: zie onderstaand detail). Bij het optreden hiervan kan dosisverlaging of staken geïndiceerd zijn. Voor een uitgebreide lijst van bijwerkingen wordt verwezen naar het Farmacotherapeutisch Kompas. 124 Om een deel van de bijwerkingen vroegtijdig te kunnen signaleren worden doorgaans periodieke laboratoriumbepalingen aanbevolen. Het controlebeleid bij gebruik van isotretinoïne kent grote (inter)nationale variatie naar aard en frequentie van diverse laboratoriumbepalingen. Op grond van de bestaande Nederlandse specialistische richtlijn 117 en een recente meta-analyse 125 adviseert de werkgroep om de laboratoriumbepalingen te beperken tot een bloedbeeld, ALAT, totaal cholesterol en triglyceriden op de tijdstippen 0, 1 en 4 maanden van het gebruik, tenzij de uitslagen van deze bepalingen of comorbiditeit aanleiding geven tot een ander beleid. Ten opzichte van de vorige versie van de NHG-Standaard Acne uit 2007 betekent dit dat bepaling van MCV, BSE, creatinine, gamma-GT en glucose in beginsel niet langer geïndiceerd is. Ook wanneer de dermatoloog voorschrijvend arts is, is het aan te bevelen het isotretinoïnegebruik goed in het HIS te registreren om tijdig een eventueel verband met mogelijke bijwerkingen te kunnen opmerken.

De literatuur over een eventuele causale relatie tussen isotretinoïne en het optreden van depressie en suïcidaliteit is niet eenduidig. In de psychiatrische overzichtsliteratuur wordt een causaal verband bewezen geacht op grond van diverse casuïstische mededelingen, een aangetoonde tijdsrelatie tussen begin van expositie en optreden van depressie, een dosis-responsrelatie, biologische plausibiliteit en observaties in ‘challenge-rechallenge studies’. 126 127 In de Verenigde Staten is isotretinoïne als enige niet-psychotrope middel opgenomen in de top tien van geneesmiddelen die volgens de Food and Drug Administration (FDA) geassocieerd zijn met het optreden van depressie. 128 Andere auteurs, vooral vanuit de dermatologie, geven aan dat het voorkomen van depressie en suïcidaliteit geassocieerd is met (de ernst van) acne, en dat effectieve behandeling met isotretinoïne daarop juist een positief effect heeft. 129 127 130 131 Weer anderen betwisten het vaker voorkomen van depressie en suïcidaliteit bij acnepatiënten. 127 132

Conclusie

Er zijn aanwijzingen, maar geen overtuigend bewijs, dat het gebruik van isotretinoïne gepaard gaat met een verhoogd risico op depressie en suïcidaliteit.

Aanbeveling

De huisarts dient patiënten voor aanvang van de behandeling in te lichten dat depressieve symptomen en suïcidaliteit kunnen optreden. Bij het uitschrijven van herhaalrecepten en evaluatie van de behandeling besteedt de huisarts actief aandacht aan eventuele psychische bijwerkingen.

De pathogenese van acne in een donkere huid lijkt niet te verschillen van die in een blanke huid. 12 133 19 Verschillen in morfologie, structuur en fysiologie van de huid leiden wel tot uiteenlopende klinische presentaties van acne. 12 9 De therapeutische opties zijn bij patiënten met een donkere huidskleur gelijk aan die bij andere patiёnten. Grote onderzoeken naar de effectiviteit van anti-acnemiddelen specifiek bij patiënten met een donkere huid ontbreken. Omdat irritatie van de donkere huid de kans op post-inflammatoire hyperpigmentatie kan vergroten, wordt in de literatuur wel geadviseerd in het begin voorzichtig te zijn met irriterende middelen, zoals lokale retinoïden en benzoylperoxide. Men kan dan starten met applicatie om de dag of in een lagere sterkte. 43 Daarnaast wordt in de literatuur gesuggereerd om bij patiënten met een donkere huid en ontstekingslaesies sneller orale antibiotica en oraal isotretinoïne in te zetten dan bij patiënten met een lichte huid om het risico op post-inflammatoire hyperpigmentatie zo vroeg mogelijk tegen te gaan. 12 9

Differentiaaldiagnostisch komt bij patiënten met een donkere huid folliculitis keloïdalis (nuchae) voor: een chronische folliculitis, meestal in de nek en achterste haargrens van jongvolwassen mannen, die gepaard gaat met keloïdvorming en verlies van haren. Deze folliculitis wordt vaak (ten onrechte) acne keloïdalis genoemd, maar gaat eveneens primair van de haarfollikel uit, en niet van de talgklier. Behandeling van deze folliculitis keloïdalis vindt doorgaans plaats bij de dermatoloog en omvat naast lokale en orale antibiotica, lokale (en soms orale) retinoïden, ook lokale en intralesionale corticosteroïden. In ernstige gevallen is laserbehandeling of chirurgie aangewezen. 134

Conclusie

Het is op basis van empirisch onderzoek niet mogelijk een uitspraak te doen over welke middelen de voorkeur verdienen bij mensen met een donkere huid. Centraal staat preventie van post-inflammatoire hyperpigmentatie door beperkte toepassing van irriterende middelen en het voorkomen van nieuwe ontstekingslaesies door snellere inzet van orale medicatie.

Aanbeveling

Begin bij mensen met een donkere huid met een lage concentratie lokale retinoïden en benzoylperoxide, dan wel behandeling om de dag. Wees niet terughoudend met de inzet van orale behandeling bij intolerantie voor, of bijwerkingen van lokale therapie.