NHG-Behandelrichtlijn

Dermatitis perioralis

Auteurs:
De Jongh E, Verduijn M

Kernboodschappen

Naar Samenvatting ›
  • De oorzaak van dermatitis perioralis is onbekend; lokale corticosteroïden en cosmetica kunnen de aandoening uitlokken. 

  • Adviseer om een aantal weken niets te smeren. 

  • Na het wegnemen van uitlokkende factoren verdwijnt de aandoening meestal vanzelf, soms na aanvankelijke verergering van de symptomen (reboundklachten). 

  • Geef alleen bij ernstige reboundklachten tweemaal daags hydrocortisonacetaat 1% crème, gedurende maximaal 2 weken. 

  • Overweeg alleen bij ernstige ontstekingsverschijnselen oraal doxycycline. 

Inleiding

Naar Samenvatting ›

Scope

Naar Samenvatting ›

Adviezen voor de diagnostiek en behandeling van dermatitis perioralis.

Achtergronden

Naar Samenvatting ›

Epidemiologie

Naar Samenvatting ›

De incidentie van dermatitis perioralis in de huisartsenpraktijk wordt geschat op 0,2 per 1000 patiënten per jaar. In 90% van de gevallen betreft het vrouwen tussen de 16 en 45 jaar (zie Details).

Details
Epidemiologie

Voor dermatitis perioralis bestaat geen aparte ICPC-code. Op basis van de vrije tekst bij code S99 in morbiditeitsregistraties wordt de incidentie in de huisartsenpraktijk geschat op 0,2 per 1000 patiënten per jaar. 1 In ongeveer 90% van de gevallen betreft het vrouwen van 16 - 45 jaar. 2 3
Bij volwassenen komt de aandoening vooral voor rond de mond, de nasolabiale plooi en minder vaak perioculair. 4 5 6 2 3 Bij kinderen is de aandoening vaker dan bij volwassenen perinasaal en perioculair gelokaliseerd. 7 Voor etnische verschillen zijn geen aanwijzingen gevonden.

Klinisch beeld

Naar Samenvatting ›
  • Het klassieke beeld van dermatitis perioralis kenmerkt zich door symmetrische roodheid en groepsgewijs voorkomende kleine (1-3 mm) erythemateuze papels rond de mond (zie Details). Hierbij blijft een zoom van enkele millimeters rond het lippenrood gespaard. Soms is enige schilfering aanwezig. De aandoening kan, vooral bij kinderen, ook voorkomen rond de neus, de ogen, op het voorhoofd en op de kin. Bij ernstigere ontstekingsverschijnselen zijn er vesikels of pustels.  

  • Patiënten kunnen klagen over branderigheid, een strak gevoel en soms jeuk. De huid is vaak droog en zeep of cosmetica kunnen dan een schrijnend gevoel geven.  

Details
Indeling van dermatomycosen

Een zeer zeldzame vorm van dermatitis perioralis is de granulomateuze vorm die bijna alleen voorkomt bij kinderen (childhood granulomatous periorificial dermatitis: CGPD). Een samenvatting van de tot 2002 in de literatuur beschreven gevallen telt slechts 64 kinderen. 8 In eerste instantie is vooral CGPD bij de zwarte huid beschreven, maar er verschijnen steeds meer publicaties die ook CGPD bij de Kaukasische en gele huid beschrijven. 8 9 Granulomateuze periorale dermatitis onderscheidt zich van typische dermatitis perioralis door een monomorf beeld met papels die niet erythemateus zijn, maar huidkleurig of geelbruin. Vesikels of pustels ontbreken en er is minder vaak erytheem en schilfering. De lippenzoom is vaker aangedaan en ook gebieden buiten het gelaat kunnen betrokken zijn. Bij CGPD toont histologisch onderzoek peri- en interfolliculaire dermale granulomateuze infiltraten aan, wat vaak aanleiding vormt om specifieke oorzaken van ernstige granulomateuze ziekten (bijvoorbeeld cutane sarcoïdose en mycobacteriële infectie) uit te sluiten. CGPD heeft een goedaardig beloop dat niet duidelijk verschilt van de niet-granulomateuze vorm en dit geldt ook voor de medicamenteuze mogelijkheden. 10 5 11 8 9 Een specifieke zoekstrategie naar de vraag of dermatitis perioralis een andere presentatie of incidentie kent bij een donkere huid levert, behalve een enkele casusbeschrijving, geen relevante informatie op.

Conclusie

Granulomateuze dermatitis perioralis is zo zeldzaam dat besloten is om dit niet in de volledige tekst te noemen. Over de presentatie van dermatitis perioralis bij een donkere huid is geen literatuur gevonden.

Etiologie

Naar Samenvatting ›

De pathogenese van dermatitis perioralis is onbekend. Een mogelijke verklaring is dat extrinsieke en intrinsieke factoren de huidbarrière overbelasten.

Extrinsieke factoren

Naar Samenvatting ›
  • Het gebruik van corticosteroïden en huidverzorgingsproducten is algemeen geaccepteerd als extrinsieke uitlokkende of onderhoudende factor. Bij corticosteroïden betreft het alle gebruik op het gelaat zoals bij andere huidaandoeningen, bijvoorbeeld eczeem. Echter ook sterk werkende corticosteroïden, die niet voor het gelaat bedoeld zijn, worden daarop soms toch gebruikt. Huidblekende middelen kunnen eveneens corticosteroïden bevatten. De kans op het ontstaan van dermatitis perioralis is groter naarmate het corticosteroïd sterker is.  

  • Direct huidcontact met inhalatiecorticosteroïden (via voorzetkamer met mondstuk of verneveling) kan soms dermatitis perioralis uitlokken. Dit geldt ook, in zeldzame gevallen, voor oraal gebruik van corticosteroïden.  

  • Bij huidverzorgingsproducten kan het gaan om vrijwel alle producten die op het gelaat worden aangebracht voor verzorging, bescherming of cosmetiek (zoals foundation, dag- en nachtcrèmes, vaseline, uierzalf, gezichtsreinigers, zonnebrandcrèmes, lippenstift en lippenbalsem). Het vermoeden is dat vooral vettige producten dermatitis perioralis kunnen uitlokken. Vanwege de rol van lokale producten is ook gebruik van lokale antibiotica als therapie af te raden. 

Intrinsieke factor

Naar Samenvatting ›

Een mogelijke intrinsieke factor is atopie, die ook geassocieerd is met een verminderde barrièrefunctie van de huid (zie Details).

Details
Pathogenese

Uit observationeel onderzoek blijkt dat dermatitis perioralis optreedt na het gebruik van (vooral sterkwerkende)
lokale corticosteroïden 12 13 en dat het stoppen daarmee noodzakelijk is voor herstel. 14
Ook orale en inhalatiecorticosteroïden kunnen dermatitis perioralis veroorzaken. In een observationeel onderzoek in de tweede lijn bij 639 kinderen met astma die inhalatiecorticosteroïden gebruikten, kwam dermatitis perioralis voor bij 5,2% van de 268 kinderen die vernevelden en bij 14,3% van de 35 kinderen die een voorzetkamer in combinatie met een gezichtsmasker gebruikten. Bij andere wijzen van inhaleren trad geen dermatitis perioralis op. Het betrof waarschijnlijk een direct effect op de huid. 15
Bij vijf patiënten die wegens niertransplantatie lange tijd orale corticosteroïden en azathioprine kregen 16 en bij één patiënt die wegens myasthenia gravis 3 weken oraal prednisolon had gebruikt 17 is dermatitis perioralis beschreven.

Alhoewel er ook consensus is over de noodzaak om cosmetica te vermijden zijn er meer onduidelijkheden over de precieze rol daarvan. 14 Zo bleek in een tweedelijns patiëntcontroleonderzoek met 133 patiënten en 99 controlepatiënten de combinatie van foundation, nachtcrème en vochtinbrengende crème het risico op dermatitis perioralis dertienmaal te verhogen. De combinatie van vochtinbrengende crème en foundation verhoogde het risico bijna driemaal. Gebruik van alleen een vochtinbrenger was niet geassocieerd met een verhoogd risico op dermatitis perioralis. 18
Ander tweedelijns onderzoek met 75 patiënten en 125 controlepatiënten bevestigt de invloed van de cosmeticasoort niet. Er werd in de controlegroep zelfs meer dagcrème gebruikt. 19 Overzichtsartikelen suggereren dat vooral vettige cosmetica (op paraffine- of vaselinebasis) het risico op dermatitis perioralis vergroten. 17 5 18 20 3

De rol van atopie en de barrièrefunctie van de huid is onderzocht in een tweedelijnsonderzoek bij 40 patiënten en 62 controlepatiënten. Het transdermale waterverlies, een maat voor de barrièrefunctie van de huid, bleek significant hoger bij patiënten met dermatitis perioralis. Dit resultaat werd door dezelfde onderzoeker bevestigd bij 75 patiënten met dermatitis perioralis en 125 controles. In beide onderzoeken werden bij de patiënten significant meer aanwijzingen voor een atopische aanleg gevonden dan bij controles. 21 4
De auteurs geven als mogelijke pathogenetische verklaring dat externe en intrinsieke factoren leiden tot uiteindelijke overbelasting van de huidbarrière. De huidbarrière van patiënten met atopische aanleg is al verlaagd en hun huid is gevoeliger voor irriterende factoren. Corticosteroïden en (frequent) gebruik van cosmetica kunnen de huidbarrière verder aantasten.

Conclusie

Hoewel de precieze etiologie en pathogenese van dermatitis perioralis onbekend is, worden vooral corticosteroïden en cosmetica als beïnvloedbare uitlokkende factoren beschouwd.

Prognose en natuurlijk beloop

Naar Samenvatting ›
  • Dermatitis perioralis verdwijnt vanzelf na het wegnemen van uitlokkende externe factoren. De meeste patiënten zijn dan binnen 3 maanden genezen (zie Details). De aandoening kan echter erg lang aanwezig blijven met fluctuaties en recidieven.  

  • Enkele dagen na het stoppen van lokale corticosteroïden verergeren de klachten dikwijls. Deze reboundklachten zijn voor de patiënt vaak reden om het gebruik van corticosteroïden te hervatten, waarna meestal de klachten aanvankelijk snel verminderen. Vaak beseft de patiënt niet dat het corticosteroïdengebruik het probleem juist in stand houdt. De kans op heftige reboundklachten is groter naarmate het corticosteroïd sterker en het gebruik langduriger is. Reboundklachten kunnen ook optreden na het stoppen van cosmeticagebruik.  

  • Reboundklachten doven bij de meeste patiënten binnen 2 weken vanzelf uit (zie Details). 

  • Bij zeer ernstige vormen van dermatitis perioralis kan littekenvorming optreden. 

Details
Prognose

Er is geen eerstelijns onderzoek naar het natuurlijk beloop van dermatitis perioralis gepubliceerd. In een tweedelijns onderzoek trad bij 46 van de 57 patiënten, die alleen zo nodig indifferente middelen gebruikten, volledige genezing op binnen 3 maanden. 22 In een ander tweedelijns vergelijkend onderzoek daalde in de controlegroep, die werd behandeld met indifferente middelen, de gemiddelde PODSI-score van 5,2 aan het begin van de behandeling naar 1,1 na 85 dagen (follow up bij 40 van de 56 patiënten). De PODSI-score is een maat voor de ernst van dermatitis perioralis, waarbij de criteria erytheem, papels en schilfering elk op een 3-puntsschaal in ernst worden beoordeeld en daarna opgeteld, leidend tot een score van 0 tot maximaal 9. 23

Conclusie

De meeste patiënten genezen spontaan binnen drie maanden en mogelijk sneller in de eerste lijn bij relatief mildere vormen.

Littekenvorming en reboundklachten

Littekenvorming is enkele malen beschreven bij ernstige gevallen van dermatitis perioralis, 3 bij de extreme variant van dermatitis perioralis die ‘lupus-like perioral dermatitis’ wordt genoemd 6 2 en soms bij de granulomateuze variant. 5 8
Het staken van lokale corticosteroïden kan reboundklachten uitlokken, evenals het staken van cosmetica. 2 23 Het ontstaan van reboundklachten na het stoppen van lokale corticosteroïden is te verklaren door het wegvallen van de vasoconstrictieve werking van het middel. Slechts één onderzoek rapporteert over de frequentie van reboundklachten; na corticosteroïdgebruik trad dit in 98% van de gevallen op. 2

Richtlijnen diagnostiek

Naar Samenvatting ›

Anamnese

Naar Samenvatting ›

Vraag naar: 

  • de aard, de duur, het beloop en de ervaren last (jeuk, droge huid, branderigheid) 

  • eerdere huidaandoeningen in het gelaat of elders 

  • het gebruik van huidverzorgingsproducten (foundation, nacht- of dagcrème, vaseline, uierzalf, zonnebrandcrème, lippenstift, lippenbalsem of andere producten) en zelfmedicatie 

  • het gebruik van lokale corticosteroïden, orale corticosteroïden of inhalatiecorticosteroïden (voorzetkamer met mondstuk/verneveling) 

  • bij patiënten met een donkere huid: het gebruik van huidblekende middelen met corticosteroïden 

  • ervaringen na het stoppen van cosmetica of corticosteroïden (voor een schatting van het risico op reboundklachten) 

  • frequent likken van de lippen (denk aan liplikkerseczeem) 

  • klachten van branderige droge ogen of flushing (denk aan rosacea) 

Lichamelijk onderzoek

Naar Samenvatting ›

Beoordeel: 

  • de lokalisatie (huidafwijking rond de mond, ogen en neus, passend bij dermatitis perioralis) 

  • de soort en uitgebreidheid van efflorescentie (erytheem, papels en de kleur daarvan, pustels, vesikels, schilfering) en de ernst van de ontsteking 

  • de aanwezigheid van teleangiëctasieën, rhinophyma (passend bij rosacea) 

  • afwijkingen van de ogen en oogleden, zoals blefaritis, hyperemie van de conjunctiva, keratitis, episcleritis of iritis (passend bij rosacea) 

  • de aanwezigheid van comedonen, noduli en cysten (passend bij acne) 

  • de aantasting van de zoom rond het lippenrood (passend bij contactallergie/liplikkerseczeem) 

  • de aanwezigheid van lichenificatie (passend bij contacteczeem) 

  • cheilitis (lipontsteking/lipoedeem (passend bij contactallergie/liplikkerseczeem) 

  • orale aandoeningen, zoals stomatitis, gingivitis of glossitis (passend bij contactallergie) 

  • scherp begrensde, erythemateuze en geel schilferende laesies op het hoofd/schilfering op het behaarde hoofd of in de wenkbrauwen (passend bij seborroïsch eczeem) 

Aanvullend onderzoek

Naar Samenvatting ›

Bij het typische beeld van dermatitis perioralis is aanvullend onderzoek niet geïndiceerd. 

Differentiaaldiagnostiek

Naar Samenvatting ›

Overweeg de volgende differentiaaldiagnoses. 

Details
Liplikkerseczeem

Liplikkerseczeem is een vorm van een (irritatief) contacteczeem dat ontstaat door frequent liplikken. Naast de symptomen van dermatitis perioralis zijn er ook aantasting van de zoom rond het lippenrood en soms afwijkingen van de lippen zelf zoals oedeem of cheilitis (lipontsteking). 24 25  

Evaluatie

Naar Samenvatting ›
  • Stel de diagnose dermatitis perioralis op basis van de kenmerkende lokalisatie en efflorescentie: symmetrisch rond de mond, soms rond de neus of ogen, gelokaliseerd erytheem, gegroepeerde kleine rode papels en soms pustels of vesikels en soms lichte schilfering, waarbij de zoom rond het lippenrood normaal is. 

  • Identificeer mogelijk uitlokkende/onderhoudende externe factoren (corticosteroïden, cosmetica). Overweeg mogelijke uitwendige of orale allergenen als de bevindingen bij lichamelijk onderzoek daartoe aanleiding geven. 

  • Beoordeel de ernst van de ontstekingsreactie (langer bestaande, ernstige en uitgebreide roodheid, papels en vooral pustels) en daarmee het risico op littekenvorming. 

Richtlijnen beleid

Naar Samenvatting ›

Voorlichting en niet-medicamenteuze adviezen

Naar Samenvatting ›
  • Geef informatie over: 

    • het in principe goedaardige, niet-besmettelijke karakter van de aandoening en over factoren die de aandoening kunnen uitlokken en in stand houden. Bespreek het verband tussen de klachten en het gebruik van huidproducten. 

    • de mogelijkheid van reboundklachten. Leg uit dat als de patiënt de adviezen opvolgt, de klachten binnen enkele weken (in hardnekkige gevallen 3 maanden) wegtrekken. De klachten kunnen weer terugkomen als de patiënt opnieuw corticosteroïden of (vette) cosmetica gebruikt. 

  • Benadruk dat het nodig is alle gebruik van corticosteroïdencrème of -zalf en cosmetica te stoppen (zie Details).  

  • Soms is het moeilijk het gebruik van alle cosmetica te stoppen, bijvoorbeeld omdat de patiënte heeft ervaren dat dit voorheen nooit tot dermatitis perioralis heeft geleid. Leg dan uit dat het herstellend vermogen van de huid nu kennelijk is overschreden en dat elke irriterende prikkel vermeden moet worden om genezing in gang te zetten. Onderzoek eventuele argumenten waarom de patiënt bepaalde middelen toch wil blijven smeren. Bespreek of een vervolgcontact gewenst is. 

  • Wil de patiënt na het verdwijnen van de aandoening of na 2 weken gestopt te zijn met alle cosmetica opnieuw iets op het gelaat smeren, adviseer dan het gebruik van een niet-vette indifferente crème zonder paraffine of vaseline, zoals cetomacrogolcrème of lanettecrème. 

Details
Staken van cosmetica en lokale corticosteroïden

Er is geen gecontroleerd onderzoek gevonden naar de effectiviteit van het volledig staken van cosmetica en lokale corticosteroïden. De algemene consensus om deze middelen te staken berust op observationeel onderzoek. 5 18 3 14

Thuisarts

Naar Samenvatting ›

Verwijs naar de informatie over dermatitis perioralis op Thuisarts.nl, die is gebaseerd op deze NHG-Behandelrichtlijn. 

Medicamenteuze behandeling

Naar Samenvatting ›
  • Staak alle lokale corticosteroïden en cosmetica, ook bij klachten van droge of branderige huid (zie Details). 

  • Bij gebruik van inhalatiecorticosteroïden: adviseer om het gezicht na inhalatie te spoelen met water. 

  • Geef alleen bij ernstige ontstekingsverschijnselen en een daardoor vergrote kans op littekenvorming een oraal antibioticum: doxycycline, 1 dd 100 mg gedurende 4-8 weken (1e dag 2 tabletten) (zie Details). 

  • Doxycycline is gecontra-indiceerd tijdens de zwangerschap en bij borstvoeding, bij een leeftijd ≤ 8 jaar en bij allergie en ernstige lever- of nierfunctiestoornissen. Geef dan erytromycine, 2 dd 250-500 mg oraal gedurende 4-8 weken. 

  • Antibiotica kunnen zo nodig worden gecombineerd met de behandeling bij reboundklachten. 

  • Geef bij ernstige reboundklachten tweemaal daags hydrocortisonacetaat 1% crème gedurende maximaal 2 weken (zie Details). 

Details
Indifferente middelen

Er is geen onderzoek van goede kwaliteit gevonden waarin het effect van indifferente middelen wordt beoordeeld. De aanbevelingen in deze behandelrichtlijn zijn gebaseerd op observationeel onderzoek en consensus. Sommige auteurs adviseren neutrale producten omdat die de klachten van dermatitis perioralis verzachten. 19 2 14 Het voorschrijven van indifferente middelen lijkt echter strijdig met het advies om alle cosmetica te stoppen.
De werkgroep adviseert gedurende 2 weken geen cosmetica of indifferente middelen te smeren om volledig herstel te bevorderen. Daarna kan de patiënt desgewenst starten met indifferente middelen zonder vette bestanddelen (paraffine, vaseline, arachideolie, bijenwas), zoals cetomacrogolcrème of lanettecrème. Een reden om geen cetomacrogolzalf en lanettezalf te adviseren is dat die isopropylmyristaat bevatten, wat mogelijkdermatitis perioralis kan veroorzaken. 6 2

Aanbeveling

Adviseer in elk geval de eerste 2 weken niets te smeren. Als de patiënt de huid toch graag wil insmeren, adviseer dan om na 2 weken alleen niet-vette indifferente middelen te gebruiken, zoals cetomacrogolcrème of lanettecrème.

Antibiotische behandeling

Er zijn twee gerandomiseerde tweedelijnsonderzoeken gepubliceerd naar de effectiviteit van antibiotica bij dermatitis perioralis. In een placebogecontroleerd onderzoek werden 120 patiënten gerandomiseerd over drie groepen. De eerste groep kreeg oraal tetracycline (10 dagen 2 dd 500 mg, daarna 10 dagen 2 dd 250 mg). De tweede groep kreeg lokale therapie met een combinatiepreparaat (erytromycine 1%, waaraan onder meer een teerpreparaat 1,04% ichthammol was toegevoegd; deze combinatie is in Nederland niet beschikbaar). De derde groep kreeg een placebo (10 dagen 2 dd 1 capsule, daarna 10 dagen 1 dd 1 capsule). De primaire uitkomstmaat was het aantal papels. 26
Zowel bij tetracyclinegebruikers als bij gebruikers van de antibiotische crème nam vanaf dag 20 het aantal papels significant af vergeleken met placebogebruikers. Op dag 50 waren er in de groep met lokale therapie geen papels meer, in de tetracyclinegroep één patiënt met 12 papels en in de placebogroep 7 patiënten met een mediaan aantal papels van 25. Tussen de groepen met tetracycline en lokale antibiotica was er tijdens de duur van het onderzoek (80 dagen) geen statistisch significant verschil in aantal papels. Daarmee waren oraal tetracycline en het lokale combinatiepreparaat in gelijke mate effectiever dan placebo. De bewijskracht van dit onderzoek is beperkt vanwege de slechte beschrijving van het randomisatieproces, afwezigheid van blindering en intention-to-treat-analyse en vanwege het grote aantal uitvallers.

In het andere onderzoek werden 109 patiënten gerandomiseerd over twee groepen. Groep 1 kreeg gedurende 8 weken tetracycline (2 dd 250 mg) plus placebocrème. Groep 2 kreeg gedurende 8 weken placebocapsule (2 dd 1) plus metronidazolcrème 1%. De primaire uitkomstmaat was het aantal papels en de mate van erytheem op een visuele 5-puntsschaal. 27
Het gemiddeld aantal papels in de tetracyclinegroep en de metronidazolgroep was na 4 weken gedaald ten opzichte van de uitgangswaarden tot respectievelijk 4% en 33% en na 8 weken tot 0% en 8%. Deze verschillen waren statistisch significant. Oraal tetracycline bleek dus effectiever dan metronidazolcrème het aantal papels te verminderen. De mate van erytheem bleek niet significant verschillend.
De bewijskracht van dit onderzoek is beperkt vanwege een slecht beschreven randomisatie en onduidelijkheid over het hanteren van een intention-to-treat-analyse. Door het ontbreken van een groep met dubbele placebobehandeling is de effectiviteit van tetracycline en metronidazolcrème ten opzichte van het natuurlijk beloop niet vast te stellen.

Een systematische review uit 2004 beschrijft, naast de 2 hierboven beschreven RCT’s, nog 28 onderzoeken, alle met ernstige methodologische tekortkomingen. 14 Het betrof 27 patiëntenseries, waarin diverse orale geneesmiddelen (tetracycline, erytromycine, antimalariamiddelen, metronidazol, corticosteroïden) en lokale therapieën (met tetracycline, 10% zwavel, hexachlorocyclohexaan, ichthammol, erytromycine en metronidazol) zijn beschreven en één niet-gerandomiseerd placebogecontroleerd onderzoek met oraal tetracycline. In 19 onderzoeken werd oraal tetracycline gebruikt. In 18 hiervan werd een gunstig effect van tetracycline beschreven, slechts één onderzoek vond geen verschil tussen tetracycline en placebo. De auteurs concluderen dat er consensus bestaat over een gunstig effect van orale therapie met tetracycline, maar niet van lokale therapie.

Verschillende overzichtsartikelen adviseren het gebruik van oraal erytromycine, meestal als alternatief voor oraal tetracycline tijdens zwangerschap of op jonge leeftijd. 30 5 6 11 2 De referenties betreffen echter onderzoeken waaruit niet kan worden geconcludeerd dat oraal erytromycine werkzaam is. 28 12 29 Dit geldt ook voor een retrospectief statusonderzoek 7 en 5 casusbeschrijvingen. 31 32 8

De effectiviteit van lokaal erytromycine is onderzocht in een eerder besproken RCT. 26 Deze toonde aan dat een niet in Nederland beschikbaar lokaal combinatiepreparaat van erytromycine 1% met ichthammol een even goed resultaat gaf als oraal tetracycline. 26 De bewijskracht van het onderzoek was echter laag. In een retrospectief statusonderzoek werd 95% van ongeveer 700 patiënten in een dermatologische kliniek behandeld met tweemaal daags een erytromycine-2%-oplossing (zonder ichthammol) in combinatie met het advies te stoppen met lokale corticosteroïden en cosmetica. 33 Bij 79% van deze patiënten verdwenen alle papels in 3 tot 5 weken. Onduidelijk is hoe ernstig de aandoening bij aanvang was, of alle klachten volledig verdwenen en hoe vaak een recidief optrad.
In een ander casusonderzoek werden 6 volwassenen behandeld met lokaal erytromycine 1,5%. 28 De aandoening was verbeterd of verdwenen na twee tot acht weken behandeling. De follow-up en de beschrijving van het eindresultaat is onvolledig.

De effectiviteit van lokaal metronidazol 1% is onderzocht in een eerder besproken RCT. 27 Daarin bleek een daling van het aantal papels ten opzichte van de uitgangswaarde na respectievelijk 4 en 8 weken tot respectievelijk 33% en 8%. Metronidazol was minder effectief dan oraal tetracycline; de effectiviteit ten opzichte van het natuurlijk beloop kon niet worden bepaald door het ontbreken van een placebogroep. 27
De effectiviteit van lokaal metronidazol (0,75% of 1%) is verder beoordeeld bij een paar zeer kleine patiëntenseries, 31 bij 1 kind, 34 bij 13 kinderen, 35 bij 3 kinderen 36 en in het eerdergenoemde onderzoek van Nguyen. 7 Na 1 tot 6 maanden verdwenen de afwijkingen.

Conclusie

Op grond van beperkt gecontroleerd onderzoek zijn er aanwijzingen dat oraal tetracycline effectief is bij de behandeling van dermatitis perioralis. De effectiviteit van oraal erytromycine is niet aangetoond. Door het ontbreken van goed vergelijkend onderzoek is een uitspraak over de effectiviteit van lokale behandeling met antibiotica niet mogelijk.

Overwegingen

Dermatitis perioralis heeft meestal een gunstig spontaan beloop. Een terughoudend beleid met orale antibiotica is dus verantwoord en behandeling met een oraal antibiotica is alleen aangewezen bij ernstige gevallen. Het doel is dan het bevorderen van herstel en het voorkomen van littekenvorming.

Op basis van het beschreven onderzoek is bij orale antibiotica tetracycline het voorkeursmiddel omdat alleen daarvan de effectiviteit (enigszins) onderbouwd is. De meest bekende bijwerkingen van orale tetracyclines zijn maagdarmklachten en fototoxiciteit. Tetracyclines zijn gecontra-indiceerd tijdens zwangerschap, borstvoeding, bij leeftijd ≤ 8 jaar, allergie en ernstige lever- of nierfunctiestoornissen. Als tetracyclines gecontra-indiceerd zijn, wordt erytromycine geadviseerd op basis van consensus en in analogie met de NHG-Standaard Acne, de NHGBehandelrichtlijn Rosacea en het beleid van dermatologen.

Binnen de groep van tetracyclines zijn in Nederland beschikbaar: tetracycline, doxycycline en minocycline. Tetracycline zelf komt, gezien de bijwerkingen (meer nefrotoxisch), het voorkomen van meer interacties en de noodzaak van meerdaagse dosering, eigenlijk niet meer in aanmerking voor de behandeling van algemene infecties. Minocycline is niet effectiever dan doxycycline of tetracycline en kan bij langdurig gebruik ernstige bijwerkingen geven. 37 Doxycycline is beschikbaar als tablet van 100 mg of als tablet van 40 mg. De tablet van 40 mg is alleen geregistreerd voor rosacea; er zijn geen effectiviteitsgegevens bij dermatitis perioralis bekend. Daarnaast is onvoldoende aangetoond dat het doxycycline 40 mg minder bijwerkingen geeft dan doxycycline 100 mg, terwijl de kosten hoger zijn. 38
Bij het ontbreken van duidelijke evidence over de te hanteren doseringen van de orale antibiotica, conformeert deze behandelrichtlijn zich aan gebruikelijke doseringen bij huidinfecties. Ten aanzien van de dosering erytromycine conformeert deze behandelrichtlijn zich aan de dosis zoals geadviseerd in de NHG-Standaard Acne.

Omdat lokale producten een rol spelen bij de etiologie van dermatitis perioralis, wordt het gebruik van lokale antibiotica niet aangeraden.

Aanbeveling

Wees terughoudend met antibiotica. Geef alleen bij ernstige ontstekingsverschijnselen oraal doxycycline 1 dd 100 mg (eerste dag 2 tabletten). Geef bij contra-indicatie voor tetracycline erytromycine 4 dd 500 mg.

Andere lokale geneesmiddelen

De werking van pimecrolimus (een immuunmodulator) is onderzocht in 2 tweedelijns RCT’s. In het eerste onderzoek werd bij 40 patiënten met dermatitis perioralis 4 weken pimecrolimus crème 1% met placebocrème vergeleken. 23 Er was geen significant verschil in response rate na 2 en 4 weken, alleen na 1 week.
In de tweede RCT met 124 patiënten met dermatitis perioralis werd 4 weken pimecrolimus vergeleken met placebocrème. 20 Na 4 en 8 weken na de start van de behandeling was er geen significant verschil tussen beide groepen. Na één week behandeling was er een daling van > 50% in de gemiddelde PODSI-score (zie details Differentiaaldiagnostiek) in de pimecrolimusgroep en de placebogroep bij respectievelijk 40% en 11% en na 2 weken bij respectievelijk 53% en 25%. Het betreft een significant verschil in het voordeel van de pimecrolimusgroep.

Beide onderzoeken hebben, vanwege methodologische tekortkomingen, een beperkte bewijskracht en de klinische relevantie van de gevonden lichte verbetering in de eerste weken van behandeling lijkt zeer beperkt. Omdat in beide onderzoeken het gebruik van lokale corticosteroïden in de laatste vier weken voor het onderzoek een exclusiecriterium was, is onbekend of pimecrolimus bij reboundklachten na corticosteroïdengebruik werkzaam is. De European Medicines Agency (EMEA) gaf in 2006 de aanbeveling voorzichtigheid te betrachten bij gebruik van pimecrolimus bij eczeem vanwege een mogelijk verhoogd risico op huidkanker en lymfomen.

Het effect van tacrolimuszalf is bij één casus onderzocht, gecombineerd met oraal minocycline. 39 Azelaïnezuurcrème 20% (een keratolyticum) is onderzocht bij 10 volwassenen met dermatitis perioralis. 40 Bij allen verdween de afwijking binnen 2 tot 6 weken zonder recidieven tijdens een follow-up van 4 tot 10 maanden. Azelaïnezuurcrème 20% is ook onderzocht bij 10 kinderen. 41 Bij allen verdween de afwijkingen binnen 4 tot 8 weken zonder recidieven tijdens een follow up van 2 tot 8 maanden. Mede door het ontbreken van een controlegroep is de bewijskracht van beide onderzoeken echter laag.

Het effect van adapaleen 0,1% gel is onderzocht bij één casus. 42

Het effect van praziquantelzalf 3% (een anthelminticum) is onderzocht in een gerandomiseerd patiëntgeblindeerd placebogecontroleerd onderzoek bij 42 Oekraïense volwassenen. 43 De primaire uitkomstmaat was de PODSI-score (roodheid, papels en schilfering, elk beoordeeld op een 3-puntsschaal zodat de score varieert tussen 0 en 9) na 4 weken. De gemiddelde PODSI-scores in de praziquantelgroep waren aan het begin 5,4 en na 4 weken 2,1 en in de placebogroep respectievelijk 5,3 en 2,6. De daling in de PODSI-scorewas 2,6% groter in de praziqauntelgroep dan in e placebogroep, maar niet significant verschillend. Wel was het effect na 1 week groter in de praziquantelgroep dan in de placebogroep, blijkend uit het aantal patiënten met 50% reductie van de baseline-PODSI-score (10 versus 2, p < 0,001). De klinische relevantie daarvan lijkt beperkt. Het middel is in Nederland niet geregistreerd en niet verkrijgbaar.

Conclusie

Er bestaat onvoldoende onderbouwing voor de effectiviteit van lokale applicatie van pimecrolimus, tacrolimus, azelaïnezuur, adapaleen en praziquantel bij de behandeling van dermatitis perioralis.

Aanbeveling

Adviseer geen lokale behandeling van dermatitis perioralis met pimecrolimus, tacrolimus, azelaïnezuur en adapaleen.

Behandeling bij reboundklachten

Er is geen gecontroleerd onderzoek gepubliceerd naar de effectiviteit van de behandeling van reboundklachten. Bij het staken van sterkwerkende corticosteroïden adviseren meerdere auteurs deze af te bouwen om heftige reboundklachten te voorkomen en zwakwerkende corticosteroïdencrèmes voor te schrijven. 5 18 3 14 Gebruik langer dan twee weken zou echter ongunstig zijn. 14 Ook bij kinderen is ter voorkoming van reboundklachten het gebruik van hydrocortisoncrème beschreven als monotherapie of in combinatie met lokale of orale antibiotica. 11

Conclusie

Behandeling van reboundklachten is niet gecontroleerd onderzocht, maar een gunstig effect van zwakwerkend corticosteroïden in de afbouwfase van sterke corticosteroïden is wel beschreven.

Overwegingen

Omdat reboundklachten niet altijd even ernstig zijn of als ernstig worden ervaren, luidt het advies op basis van consensus om pas een klasse-1-corticosteroïd voor te schrijven op het moment dat ernstige reboundklachten optreden.

Aanbeveling

Geef 2 dd HCA 1% crème gedurende maximaal 2 weken bij het optreden van heftige reboundklachten.

Controle

Naar Samenvatting ›
  • Instrueer de patiënt contact op te nemen als: 

    • de reboundklachten heftig zijn 

    • de klachten met een afwachtend beleid niet verbeteren na ongeveer 2 maanden 

  • Controleer de patiënt 4 weken na het starten van een antibioticum om het effect ervan te beoordelen. 

Consultatie en verwijzing

Naar Samenvatting ›

Verwijs naar een dermatoloog bij:  

  • atypische vormen van dermatitis perioralis ter uitsluiting van specifieke oorzaken 

  • onvoldoende genezing na behandeling met antibiotica (er kan onder andere sprake zijn van een mogelijk onbekend allergeen) 

Referenties

  1. Ong RSG, De Waal MWM, De Jong HJ. RNUH-LEO Basisrapport XI. Jaarverslag 2003 en 2004. Leiden: LUMC, 2004.
  2. Ljubojevic S, Lipozencic J, Turcic P. Perioral dermatitis. Acta Dermatovenerol Croat 2008;16:96-100.
  3. Ting PT, Barankin B. Dermacase. Perioral dermatitis. Can Fam Physician 2007;53:1157, 1165.
  4. Dirschka T, Tronnier H, Folster-Holst R. Epithelial barrier function and atopic diathesis in rosacea and perioral dermatitis. Br J Dermatol 2004a;150:1136-41.
  5. Hafeez ZH. Perioral dermatitis: an update. Int J Dermatol 2003;42:514-7.
  6. Kammler HJ. Perioral Dermatitis (2008). Ga naar bron: Kammler HJ. Perioral Dermatitis (2008).
  7. Nguyen V, Eichenfield LF. Periorificial dermatitis in children and adolescents. J Am Acad Dermatol 2006;55:781-5.
  8. Urbatsch AJ, Frieden I, Williams ML, Elewski BE, Mancini AJ, Paller AS. Extrafacial and generalized granulomatous periorificial dermatitis. Arch Dermatol 2002;138:1354-8.
  9. Zalaudek I, Di Stefani A, Ferrara G, Argenziano G. Childhood granulomatous periorificial dermatitis: a controversial disease. J Dtsch Dermatol Ges 2005;3:252-5.
  10. Ahmed I. Clinicopathologic challenge. Childhood granulomatous peri-orificial dermatitis with extra-facial lesions. Int J Dermatol 2007;46:143-5.
  11. Kuflik JH, Janniger CK, Piela Z. Perioral dermatitis: an acneiform eruption. Cutis 2001;67:21-2.
  12. Coskey RJ. Perioral dermatitis. Cutis 1984;34:55-6, 58.
  13. Ljubojeviae S, Basta-Juzbasiae A, Lipozeneiae J. Steroid dermatitis resembling rosacea: aetiopathogenesis and treatment. J Eur Acad Dermatol Venereol 2002;16:121-6.
  14. Weber K, Thurmayr R. Critical appraisal of reports on the treatment of perioral dermatitis. Dermatology 2005;210:300-7.
  15. Dubus JC, Marguet C, Deschildre A, Mely L, Le Roux P, Brouard J, et al. Local side-effects of inhaled corticosteroids in asthmatic children: influence of drug, dose, age, and device. Allergy 2001;56:944-8.
  16. Adams SJ, Davison AM, Cunliffe WJ, Giles GR. Perioral dermatitis in renal transplant recipients maintained on corticosteroids and immunosuppressive therapy. Br J Dermatol 1982;106:589-92.
  17. Goss JM, Nord KM, Olarte MR, Grossman ME. Perioral dermatitis in a patient with myasthenia gravis following systemic corticosteroid treatment. Br J Dermatol 2007;156:582.
  18. Malik R, Quirk CJ. Topical applications and perioral dermatitis. Australas J Dermatol 2000;41:34-8.
  19. Dirschka T, Weber K, Tronnier H. Topical cosmetics and perioral dermatitis. J Dtsch Dermatol Ges 2004b;2:194-9.
  20. Schwarz T, Kreiselmaier I, Bieber T, Thaci D, Simon JC, Meurer M, et al. A randomized, double-blind, vehicle-controlled study of 1% pimecrolimus cream in adult patients with perioral dermatitis. J Am Acad Dermatol 2008;59:34-40.
  21. Dirschka T, Szliska C, Jackowski J, Tronnier H. Impaired skin barrier and atopic diathesis in perioral dermatitis. J Dtsch Dermatol Ges 2003;1:199-203.
  22. Röckl H, Schubert E. Zur 'Therapie' der sogenannten perioralen Dermatitis. Hautarzt 1971;22:527-31.
  23. Oppel T, Pavicic T, Kamann S, Brautigam M, Wollenberg A. Pimecrolimus cream (1%) efficacy in perioral dermatitis - results of a randomized, double-blind, vehicle-controlled study in 40 patients. J Eur Acad Dermatol Venereol 2007;21:1175-80.
  24. Caputo C. Worrisome perioral rash on a young boy. Lip-licker's dermatitis. JAAPA 2008;21:16.
  25. Green B, Morrell DS. Persistent facial dermatitis: pediatric perioral dermatitis. Pediatr Ann 2007;36:796-8.
  26. Weber K, Thurmayr R, Meisinger A. A topical erythromycin preparation and oral tetracycline for the treatment of perioral dermatitis: A placebo-controlled trial. J Dermatolog Treat 1993;4:57-9.
  27. Veien NK, Munkvad JM, Nielsen AO, Niordson AM, Stahl D, Thormann J. Topical metronidazole in the treatment of perioral dermatitis. J Am Acad Dermatol 1991;24:258-60.
  28. Bikowski JB. Topical therapy for perioral dermatitis. Cutis 1983;31:678-82.
  29. Ellis CN, Stawiski MA. The treatment of perioral dermatitis, acne rosacea, and seborrheic dermatitis. Med Clin North Am 1982;66:819-30.
  30. Caputo R, Barbareschi M. Current and future treatment options for perioral dermatitis. Expert Rev Dermatol 2007;2:351-5.
  31. Boeck K, Abeck D, Werfel S, Ring J. Perioral dermatitis in children - clinical presentation, pathogenesis-related factors and response to topical metronidazole. Dermatology 1997;195:235-8.
  32. Choi YL, Lee KJ, Cho HJ, Kim WS, Lee JH, Yang JM, et al. Case of childhood granulomatous periorificial dermatitis in a Korean boy treated by oral erythromycin. J Dermatol 2006;33:806-8.
  33. Weber K. How I treat perioral dermatitis: non-compliance with the treatment guidelines. Dermatology 2003;207:215.
  34. Kihiczak GG, Cruz MA, Schwartz RA. Periorificial dermatitis in children: an update and description of a child with striking features. Int J Dermatol 2009;48:304-6.
  35. Manders SM, Lucky AW. Perioral dermatitis in childhood. J Am Acad Dermatol 1992;27:688-92.
  36. Miller SR, Shalita AR. Topical metronidazole gel (0.75%) for the treatment of perioral dermatitis in children. J Am Acad Dermatol 1994;31:847-8.
  37. Farmacotherapeutisch Kompas. Tetracyclinen (2016). Ga naar bron: Farmacotherapeutisch Kompas. Tetracyclinen (2016).
  38. Zorginstituut Nederland. Medicijnkosten (2016). Ga naar bron: Zorginstituut Nederland. Medicijnkosten (2016).
  39. Misago N, Nakafusa J, Narisawa Y. Childhood granulomatous periorificial dermatitis: lupus miliaris disseminatus faciei in children? J Eur Acad Dermatol Venereol 2005;19:470-3.
  40. Jansen T. Azelaic acid as a new treatment for perioral dermatitis: results from an open study. Br J Dermatol 2004;151:933-4.
  41. Jansen T. Steroïd-induced periorificial dermatitis in children: clinical features and response to azelaic acid. Ped. Dermatol 2010;27:137-142.
  42. Jansen T. Perioral dermatitis successfully treated with topical adapalene. J Eur Acad Dermatol Venereol 2002;16:175-7.
  43. Bribeche MR, Fedotov VP, Jillella A, Gladichev VV, Pukhalskaya DM. Topical praziquantel as a new treatment for perioral dermatitis: results of a randomized vehicle-controlled pilot study. Clin Exp Dermatol 2014;39:448-53.