Epicondylitis

Evenals bij de eerste versie van deze standaard is wederom bij deze herziening besloten de richtlijnen voor epicondylitis lateralis ook voor epicondylitis medialis te laten gelden. Bij de totstandkoming van de eerste versie bleek literatuur over epicondylitis medialis schaars te zijn, en daarin is sindsdien weinig verandering gekomen. Men veronderstelt dat de pathogenese van epicondylitis medialis grotendeels overeenkomt met die van epicondylitis lateralis. In de internationale literatuur zijn de aanbevelingen voor diagnostiek en behandeling van beide aandoeningen vrijwel identiek. Deze standaard volgt de internationale literatuur op dit punt.

In Nederland bestaat multidisciplinaire consensus om klachten van het bewegingsapparaat van arm, nek of schouder die niet het gevolg zijn van een acuut trauma of een systeemziekte te benoemen als KANS (Klachten van Arm, Nek of Schouder). 1 Daarbij wordt onderscheid gemaakt tussen aspecifieke klachten en specifieke aandoeningen; epicondylitis lateralis en medialis zijn 2 van de 23 onderscheiden specifieke aandoeningen.

Huisartsenpraktijk

In de Tweede Nationale Studie bedraagt de incidentie van epicondylitis lateralis 5,4 episoden per 1.000 patiëntjaren en de prevalentie 7,2 per 1.000 patiënten. 3 Bot et al. rapporteren op basis van de gegevens van de Tweede Nationale Studie 19 consulten per 1.000 patiënten per jaar. 4 Onder de leeftijd van 20 jaar wordt deze aandoening in de huisartsenpraktijk zelden vastgesteld, daarna neemt de incidentie toe tot 12,6 bij de leeftijdscategorie van 40 tot 50 jaar en neemt daarna geleidelijk weer af. 4 Volgens de CMR bedragen zowel de incidentie als de prevalentie 7,6. 2 De genoemde cijfers zijn voor mannen en vrouwen vrijwel hetzelfde. Beide bronnen gebruiken voor epicondylitis medialis geen separate code en geven daarom geen incidentie- en prevalentiecijfers voor deze aandoening. Elders zijn deze evenmin gevonden. Ze zijn naar schatting een factor tien kleiner dan die voor epicondylitis lateralis. Deze schatting berust op gegevens van het ROME-project (Reuma-Onderzoek Meerdere Echelons). Bij dit project is een deel van de incidente patiënten uit de Eerste Nationale Studie van het NIVEL gedurende een periode van bijna vier jaar gevolgd. Daarna werd een einddiagnose gesteld. Bij patiënten die met nieuwe elleboogklachten de huisarts consulteerden werd bij 65% een epicondylitis lateralis gediagnosticeerd en bij 5% een epicondylitis medialis. Bij 9% werd een bursitis olecrani vastgesteld. 5

Algemene bevolking

Bij een Engels en een Fins bevolkingsonderzoek onder een aselecte groep personen van 25 tot 65 respectievelijk 30 tot 65 jaar (n = 6.038 respectievelijk 4.993) was de prevalentie van epicondylitis lateralis 1,2% respectievelijk 1,3% en van epicondylitis medialis 0,8% respectievelijk 0,4%. 6 7 Dergelijk onderzoek onder de Nederlandse bevolking werd niet gevonden.

Twee eerstelijnstrials bieden enige informatie over het beloop van epicondylitis lateralis op de langere termijn bij patiënten in de huisartsenpraktijk. 8 9 In deze trials, beide met een follow-up van een jaar, werden bij patiënten met ten minste zes weken klachten (n = 185 respectievelijk 198) de effecten van een afwachtend beleid, fysiotherapie en corticosteroïdinjecties vergeleken. Circa 80% van de patiënten bij wie een afwachtend beleid werd gevolgd was na zes maanden (bijna) volledig hersteld. Na een jaar lag dit percentage tussen 83% en 90%. Aangenomen mag worden dat het beloop bij patiënten bij wie de klachten korter dan zes weken bestaan gunstiger is. Onderzoeken naar duur en (natuurlijk) beloop van epicondylitis in de open populatie, vanaf het begin van de klachten en/of met een follow-up langer dan een jaar zijn niet gevonden.

Naarmate de patiënt langer elleboogklachten, 10 11 ernstigere pijn, 10 11 12 en vaker episodes heeft doorgemaakt 10 13 is de prognose voor herstel op lange termijn slechter. Bijkomende klachten van het bewegingsapparaat (zoals nekklachten) 10 11 14 en klachten van de dominante elleboog 13 12 zouden ook een invloed op de prognose hebben. Hetzelfde geldt voor bepaalde werkgerelateerde factoren zoals hoge lichamelijke belasting 12 en handenarbeid, 15 12 evenals voor psychosociale factoren zoals een hoge lijdensdruk, 12 vermijdingsgedrag en catastroferen. 10 Dit is in overeenstemming met de internationale consensus over het standpunt dat bij chronische pijnklachten van het bewegingsapparaat naast biomedische factoren ook gedragsmatige of psychologische factoren een rol kunnen spelen. 16 17

Bij histochemisch en elektronenmicroscopisch onderzoek van het aangedane peesweefsel van patiënten met epicondylitis lateralis ziet men hyperplasie van fibroblasten en bloedvaatjes, en tekenen van abnormale collageenvorming. 18 Deze verschijnselen worden overigens ook gezien in peesweefsel bij andere peesaandoeningen door overbelasting, zoals dat van de achillespees. 19 Van een ontsteking – zoals de uitgang ‘-itis’ in epicondylitis suggereert – lijkt dan ook geen sprake te zijn. Verschillende auteurs pleitten daarom voor vervanging van de term ‘epicondylitis’ door ‘epicondylalgie’, of door ‘tendinosis’ of ‘tendinopathie’ van de betreffende spier. 20 21

Verschillende veelal bedrijfsgeneeskundige onderzoeken laten voor zowel epicondylitis lateralis als medialis een verband zien tussen het ontstaan van de klachten en herhaalde (zware) belasting van de extensoren respectievelijk flexoren van de pols. 22 23 12 24 7 Hoewel de Nederlandse benamingen ‘tenniselleboog of -arm' voor epicondylitis lateralis en ‘golferselleboog of -arm’ voor epicondylitis medialis anders doen vermoeden, lijken deze sporten slechts in een gering deel van de gevallen een rol te spelen bij het ontstaan van deze aandoeningen.

In 5 tot 25% van de gevallen van epicondylitis worden bij röntgendiagnostiek kalkneerslagen bij de aangedane epicondylus aangetroffen. Dit heeft echter geen enkele diagnostische en therapeutische consequentie. Röntgenonderzoek is geïndiceerd indien er bij elleboogklachten verdenking bestaat op zeldzame aandoeningen zoals een corpus liberum, osteochondritis dissecans of een bottumor.

Maffuli et al. onderscheidden verschillende echografische beelden bij patiënten met epicondylitis lateralis en veronderstelden dat deze een voorspellende waarde hadden voor de prognose. 25 Struijs et al. concludeerden op grond van hun onderzoek dat echografie in ieder geval geen voorspellende waarde heeft voor het effect van fysiotherapie, braces, een combinatie van beide of afwachten. 26 Over de diagnostische of voorspellende waarde van echografisch onderzoek is geen uitspraak mogelijk, omdat er onvoldoende bruikbaar onderzoek werd gevonden. Echografie wordt daarom niet aanbevolen.

Zowel in de meeste internationale richtlijnen als bij de relevante onderzoeken worden deze kenmerken genoemd als criteria voor het stellen van de diagnose epicondylitis lateralis of medialis. 22 27

Op grond van epidemiologische gegevens (zie Epidemiologie) en vanwege het specifieke karakter van epicondylitis concludeert de werkgroep dat indien anamnese en onderzoek typisch zijn voor epicondylitis, het niet aangewezen is andere aandoeningen uit te sluiten. Temeer omdat het in dat geval gaat om zeldzame ziekten, die zich deels gegeneraliseerd presenteren of in de regel een duidelijk andere symptomatologie of ander beloop vertonen, zoals artritis (eventueel ten gevolge van artrose), osteochondritis dissecans, entrapment van de nervus ulnaris of radialis en cervicaal radiculair syndroom.

Naar de effectiviteit van de gegeven adviezen is geen gecontroleerd onderzoek gevonden. Het handhaven van het dagelijks functioneren en het voorkómen van fixatie op het vermijden van pijn waren voor de werkgroep uitgangspunten bij de keuze voor deze adviezen.

Er zijn verschillende systematische reviews verschenen over het effect van spalken, braces en andere hulpmiddelen voor fixatie van de elleboog bij epicondylitis lateralis. 28 29 30 De resultaten van de geïncludeerde trials bleken voor de belangrijkste uitkomstmaten (pijn en knijpkracht) tegenstrijdig te zijn. Onderzoeken naar de veronderstelde grotere knijpkracht (zonder pijn) tijdens gebruik van een brace lieten eveneens tegenstrijdige resultaten zien. In alle reviews werd geconcludeerd dat het op grond van de beschikbare onderzoeken niet mogelijk is een uitspraak te doen over de effecten van deze middelen.

Ook over de effectiviteit van extracorporele shock wave en lasertherapie is geen uitspraak mogelijk aangezien de resultaten van onderzoeken niet eenduidig zijn 30 31 respectievelijk slechts een korte follow-up periode bestrijken. 30 32

In een Cochrane-review is bij patiënten met epicondylitis lateralis het effect beoordeeld van op de huid aangebrachte (dermale) NSAID’s; drie RCT’s (n = 130; dermaal NSAID versus placebo; drie tot vijf maal daags; follow-up drie tot vier weken) voldeden aan de inclusiecriteria. 33 De gepoolde effectgrootte was -1,88 (95%-BI -2,54 tot -1,21), dat wil zeggen dat aan het eind van de onderzoeksperiode de patiënten die dermale NSAID’s gebruikten 1,88 punten op een visueel analoge pijnschaal van totaal tien punten minder pijn rapporteerden dan de placebogroep. Uit twee onderzoeken naar de tevredenheid over dermale NSAID’s bleek men bovendien significant meer tevreden te zijn over de dermale NSAID’s dan over de placebo’s (RR 0,39, 95%-BI 0,23 tot 0,66). Patiënten rapporteerden bij dermale NSAID’s significant vaker bijwerkingen dan bij placebo (RR 2,26, 95%-BI 1,04 tot 4,94), maar die waren gering (vooral lokale huidirritatie).

De auteurs van voornoemde review wilden ook de effectiviteit van orale NSAID’s beoordelen, maar vonden slechts twee onderzoeken, met tegenstrijdige resultaten. Zij vonden geen studies waarin dermale en orale NSAID’s onderling zijn vergeleken, noch een van beide met paracetamol. 33 Bruikbare onderzoeken over dit onderwerp van recentere datum (na de searchdatum van dit overzicht) zijn niet gevonden, en evenmin onderzoeken over het effect van paracetamol of andere pijnstillers bij epicondylitis.

Conclusie

Op de huid aangebrachte NSAID’s lijken in ieder geval voor de korte termijn (tot vier weken) enige verlichting van de pijn te geven. Over het effect van orale NSAID’s en andere pijnstillers is geen uitspraak mogelijk. Zie voor informatie over de bijwerkingen van de genoemde middelen de NHG-Standaard Pijn (richtlijnen.nhg.org).

Corticosteroïden versus afwachtend beleid

De auteurs van een systematische review over de effectiviteit van corticosteroïdinjecties concluderen dat er aanwijzingen zijn voor een gunstig kortetermijneffect (zes weken), maar dat zij geen duidelijke uitspraak kunnen doen door het ontbreken van onderzoeken van voldoende kwaliteit. 34 Sindsdien zijn twee eerstelijnstrials van hoge kwaliteit gepubliceerd, beide met een follow-up van een jaar. Hierin werden bij patiënten met ten minste zes weken klachten door epicondylitis lateralis de effecten van een afwachtend beleid, fysiotherapie en corticosteroïdinjecties vergeleken. 8 9 Beide onderzoeken (n = 185 respectievelijk 198) lieten zien dat corticosteroïdinjecties (een tot drie) op korte termijn een gunstiger effect hebben dan afwachten (vrijwel of helemaal hersteld na zes weken 92% respectievelijk 79% versus 32% respectievelijk 27%; NNT = 2), maar dat dit effect bij een langere follow-up (drie maanden of langer) verdwijnt en zelfs nadelig wordt (na een jaar 69% respectievelijk 68% versus 83% respectievelijk 90%; NNH = 5 tot 7). Conclusie: er is enig bewijs voor een gunstig effect op korte termijn van corticosteroïdinjecties vergeleken met een afwachtend beleid, en voor een nadelig effect op langere termijn.

Corticosteroïden versus corticosteroïden

Zowel in de twee laatstgenoemde onderzoeken als in de meeste onderzoeken in de systematische review werd voor de injecties het steroïd triamcinolonacetonide gebruikt, meestal 1 ml van een oplossing van 10 mg/ml. 34 8 9 Bruikbaar vergelijkend onderzoek – naar het effect bij epicondylitis − tussen deze en andere triamcinolonacetonide-doseringen, en tussen triamcinolonacetonide en andere in Nederland hiervoor beschikbare corticosteroïden (met name methylprednisolon wordt in de huisartsenpraktijk wel eens gebruikt) werd niet gevonden. Daarom gaat de voorkeur van de werkgroep uit naar triamcinolonacetonide tot een maximum van 10 mg per injectie.

Corticosteroïden versus corticosteroïden in combinatie met een anestheticum

Er is geen bruikbaar onderzoek gevonden waarbij de effectiviteit van injecties met alleen een corticosteroïd vergeleken werd met die van een combinatie van een corticosteroïd en een anestheticum. Bij de meest relevante onderzoeken, waarbij het gunstige effect van steroïden werd aangetoond, 35 8 9 was aan het steroïd een anestheticum toegevoegd. Bij de twee laatstgenoemde onderzoeken werd lidocaïne (2%) aan triamcinolonacetonide (10 mg/ml) toegevoegd tot een maximum van 2 ml. Voordeel van toevoeging van een anestheticum is dat meteen na de injectie op geleide van het verdwijnen van de pijn kan worden geëvalueerd of de pijnlijke laesie voldoende is geïnfiltreerd. Op grond van het voorgaande adviseert de werkgroep om bij steroïdinjecties een anestheticum toe te voegen.

Naar de invloed van het aantal injecties is onvoldoende onderzoek gedaan. De werkgroep adviseert het aantal opeenvolgende injecties te beperken tot drie (overeenkomend met de in de RCT's toegepaste werkwijze), met een tussenpoos van minimaal twee weken om het effect van de voorgaande injectie goed te kunnen beoordelen.

Neem een dunne naald; elke lengte is goed, aangezien de laesie zich vlak onder de huid bevindt. Een tuberculinespuitje vergemakkelijkt het druppelsgewijs infiltreren.

Epicondylitis lateralis: de patiënt zit aan bureau of onderzoeksbank, met de elleboog 90^o gebogen en rustend op de onderlaag. De naald wordt verticaal ingebracht ter hoogte van de epicondylus, daar waar in de hiervoor beschreven uitgangshouding het verticale aspect van de epicondylus overgaat in het horizontale aspect. De origo van de extensoren wordt met de naald afgetast en op geleide van de door de patiënt aangegeven pijn druppelsgewijs geïnfiltreerd. Na drie tot zes druppeltjes (van circa 0,1 ml) zijn meestal geen pijnlijke plekjes meer te vinden. Met de naald nog in situ wordt polsextensie tegen weerstand opnieuw getest. Is de test nog gevoelig, dan wordt met de naald verder gezocht. Is de test pijnloos, dan wordt de naald verwijderd.

Epicondylitis medialis: patiënt in rugligging, met de arm gestrekt langs het hoofd, en met een kussentje onder de bovenarm. In deze houding wijst de epicondylus medialis recht naar boven, wat de benadering met de injectienaald vergemakkelijkt. Men palpeert de gemeenschappelijke pees van de polsflexoren, juist distaal van de epicondylus en vervolgt deze terug tot op de epicondylus, waar het aanhechtingsvlakje kan worden gepalpeerd. De injectietechniek is dezelfde als die bij de epicondylitis lateralis. 36

Frequent wordt gedurende een tot drie dagen na corticosteroïdinjecties meer pijn gerapporteerd, in percentages die uiteenlopen van 10% (waarbij aan het corticosteroïd een anestheticum was toegevoegd) 37 tot 50% (zonder anestheticum). 38 In een onderzoek is over dit kortetermijneffect apart gerapporteerd. 39 Verondersteld wordt dat de napijn zowel een volume-effect is als veroorzaakt wordt door het corticosteroïd zelf of door de hulpstoffen. 38 Bij injectie van gelijke hoeveelheden (2 ml) was er in 11% van de gevallen sprake van napijn na een anestheticum, tegen 50% na een corticosteroïd in combinatie met een anestheticum. Dit wijst erop dat het corticosteroïd zelf of de hulpstoffen pijn veroorzaken. 37 Gezien het veronderstelde volume-effect wordt geadviseerd het injectievolume beperkt te houden en druppelsgewijs te infiltreren. Vaak kan met minder dan 1 ml vloeistof worden volstaan.

Als zeldzame bijwerkingen van corticosteroïdinjecties worden opvliegers, depigmentatie en subcutane necrose beschreven. 34 8 9

Sommige orthopedisch chirurgen passen botuline-injecties toe. Over botulinetoxine zijn vier gerandomiseerde trials gevonden, waarvan er drie placebogecontroleerd zijn 40 41 42 en in de vierde botulinetoxine wordt vergeleken met een operatie interventie. 43 Met een injectie met botulinetoxine wordt een parese van de polsextensoren beoogd. Frequente bijwerkingen zijn afname van de strekfunctie van de middelvinger (zeer frequent) tot parese van de vingers (in een trial bij vier van de dertig patiënten). 41 Vanwege de bijwerkingen kunnen de placebogecontroleerde studies niet als geblindeerd worden beschouwd. De follow-up van de placebogecontroleerde studies was twaalf tot achttien weken. In de studie van Hayton et al. werd geen verschil gevonden, terwijl Wong et al. en Placzek et al. wel een verschil op pijn en klinische score rapporteren. In de trial van Placzek et al. was de gemiddelde pijn bij de botulinegroep minder, maar was de pijn bij maximaal aanspannen tussen de groepen gelijk. In de trial van Keizer et al. was er na drie maanden bij zes van de twintig (30%) patiënten in de botulinetoxinegroep sprake van herstel en bij vijf van de twintig (25%) in de operatiegroep. Na een jaar was dat 65% versus 75% en na twee jaar 75% versus 85%. Keizer et al. concludeerden dat botulinetoxine even effectief is als een operatie, en dus een operatie zou kunnen voorkomen. Verondersteld wordt dat de pijnvermindering het gevolg is van een geringere belasting van de insertie. Mogelijk kunnen er bij langere follow-up toch recidieven optreden.

Conclusie

Op basis van de beschikbare onderzoeken kan geen uitspraak worden gedaan over het effect van injecties met botulinetoxine bij epicondylitis. Daarvoor dienen eerst pragmatische trials te worden uitgevoerd met een voldoende lange follow-up en een patiëntengroep die de gebruikelijke behandeling krijgt als controlegroep.

Bij epicondylitis past de Nederlandse fysiotherapeut doorgaans een combinatie van verschillende behandelmethodes toe, zoals diepe dwarse fricties, ultrageluid, oefentherapie (bijvoorbeeld excentrische oefeningen, concentrische oefeningen en rekoefeningen), en mobiliserende en manipulerende technieken. De auteurs van een systematisch overzicht van onderzoeken naar het effect van fysiotherapeutische behandelmethodes bij epicondylitis lateralis concluderen dat er onvoldoende bewijs is voor de effectiviteit van ultrageluid en andere vormen van elektrotherapie, maar dat er wel aanwijzingen zijn voor de effectiviteit van manipulerende technieken van de elleboog op de korte termijn. 30

In de 2 in noot 15 genoemde eerstelijnstrials van hoge kwaliteit, beide met een follow-up van 1 jaar, werd bij patiënten met ten minste 6 weken klachten (n = 185 respectievelijk 198) het effect van een combinatie van fysiotherapeutische behandelmethodes (ultrageluid, diepe dwarse fricties en oefeningen respectievelijk manipulaties van de elleboog en oefeningen, in beide onderzoeken gedurende 6 weken) vergeleken met een afwachtend beleid. 8 9 In beide onderzoeken mat men na 3, 6, 12, 26 en 52 weken de volgende 4 uitkomstmaten: de mate van herstel naar het oordeel van de patiënt, de knijpkracht, de pijn en de hinder. Voor alle uitkomstmaten zijn de verschillen in beide onderzoeken tussen fysiotherapie en afwachtend beleid op alle meetmomenten ten gunste van fysiotherapie. Maar de meeste verschillen zijn klein en statistisch niet significant, behalve in het onderzoek van Bisset et al bij knijpkracht op alle meetmomenten en bij de overige uitkomstmaten alleen op de korte termijn (bij 6 en 12 weken), en in het onderzoek van Smidt et al bij knijpkracht na 52 weken. Bovendien kunnen vooral de korte-termijneffecten van fysiotherapie op de subjectieve uitkomstmaten mate van herstel, pijn en hinder het gevolg zijn van de aandacht die de patiënten gedurende die 6 weken fysiotherapie kregen.

Conclusie

Er is onvoldoende bewijs dat fysiotherapie op de korte of op de langere termijn een gunstig en relevant effect heeft.

Het therapeutisch arsenaal van de orthopedisch chirurg bij epicondylitis bestaat uit corticosteroïdinjecties en operatieve interventies, terwijl enkelen ook botulinetoxine-injecties toepassen.

In de literatuur worden vele verschillende operatieve interventies bij epicondylitis lateralis beschreven; ze zijn onder te verdelen in open, percutane en artroscopische interventies. In Nederland past men veelal de open methode toe, die vele variaties kent. Meestal wordt daar waar de extensor carpi radialis brevis aanhecht aan de laterale epicondylus abnormaal weefsel verwijderd, of wordt de pees losgemaakt van de epicondylus. Het is een relatief eenvoudige operatie die meestal poliklinisch wordt uitgevoerd. Er zijn twee systematische literatuuroverzichten van onderzoeken naar het effect van operatieve interventies gevonden; in beide overzichten concluderen de auteurs dat er door het ontbreken van gerandomiseerde gecontroleerde onderzoeken geen uitspraak mogelijk is over het effect van deze ingrepen. 45 44 In de meeste onderzoeken rapporteert men een succespercentage na een follow-up van een tot negen jaar van ruim 80% onafhankelijk van de gebruikte methode. 44 Er wordt van succes gesproken indien er nog slechts geringe of geen pijn optrad bij armbelastende activiteiten. In de meeste onderzoeken was de duur van de klachten voorafgaande aan de operatie een tot anderhalf jaar. 44

Conclusie

Over het effect van operatieve ingrepen is geen uitspraak mogelijk.