NHG-Standaard

Hand- en polsklachten

NHG-werkgroep:
Peters-Veluthamaningal C, Willems W, Smeets JGE, Van der Windt DAWM, Spies MN, Strackee SD, Vos K, Wind LA, Geraets JJXR

Carpaletunnelsyndroom

Naar Volledige tekst ›
  • Vraag naar (nachtelijke) parsethesieën, vooral gelokaliseerd in dig 1 tot 3 en de aansluitende handpalmregio en vraag of wapperen met de hand verlichting geeft.
  • Bepaal de ernst: intermitterend dan wel continu aanwezig, verminderde handfunctie/kracht, mate van hinder bij de dagelijkse activiteiten
  • Vraag naar klachten van nek, schouder, elleboog, onderarm en pols en verricht - als die aanwezig zijn - daarop gericht lichamelijk onderzoek.
  • Bij een typische klinische beeld is zenuwgeleidingsonderzoek niet nodig.
  • Behandeling is niet noodzakelijk.
  • Geef een spalkbehandeling bij CTS-klachten die hinder veroorzaken bij dagelijkse activiteiten of overweeg een injectie met 1 ml triamcinolonacetonide 10 mg/ml (zie volledige tekst).
  • Verwijs naar chirurg bij ernstige CTS-klachten die gepaard gaan met krachtsvermindering en bij onvoldoende symptoomverlichting door conservatieve behandeling of corticosteroïd therapie.

Ganglion

Naar Volledige tekst ›
  • Uitstulping van gewrichtskapsel of peesschede, gevuld met synoviale vloeistof.
  • Palpeer de zwelling en let op fixatie van de zwelling aan de onderlaag.
  • Bij twijfel: verricht een diagnostische punctie of let op diafanie.
  • Behandeling is niet noodzakelijk.
  • Verricht aspiratie met een dikke naald bij mechanische of cosmetische bezwaren.
  • Verwijs voor chirurgische behandeling bij pijn, ADL-beperkingen en onvoldoende effect aspiratie.

Artrose van de hand

Naar Volledige tekst ›
  • Symptomen: pijn, zwelling, stijfheid of bewegingsbeperking van PIP- en DIP-gewrichten of CMC-I-gewricht.
  • Vraag naar trauma van de hand en/of pols; lokalisatie van de klachten/aangedane gewrichten; startpijn en startstijfheid; zwelling en ochtendstijfheid (korter dan een half uur); pijn bij wringende bewegingen; mate van hinder in de dagelijkse activiteiten (grijpen en knijpen) en verminderde kracht.
  • Let op benige verdikkingen bij de PIP- of DIP-gewrichten, een eventuele adductiecontractuur van CMC-I met hyperextensie van MCP-I-gewricht. Onderzoek de mobiliteit van de pols en van hand- en vingergewrichten en de knijpkracht.
  • Laboratorium- en röntgenonderzoek zijn niet nodig.
  • Overweeg ergotherapeutische adviezen en oefeningen gericht op het versterken van de handspieren of een spalkbehandeling bij CMC-1-artrose.
  • Adviseer zo nodig pijnstilling. Eerste keus is een lokaal NSAID. Vervolgens: paracetamol of oraal NSAID.
  • Verwijs naar chirurg bij aanhoudende pijn of bewegingsbeperking (vooral van het CMC-gewricht)

Trigger finger en trigger thumb

Naar Volledige tekst ›
  • Vraag naar: pijn bij buigen en 'hooken' bij strekken van de vinger of duim en een gezwollen gevoel ter hoogte van de PIP-gewrichten van de vinger.
  • palpeer de flexorpees proximaal van het MCP-gewricht en let op een met de pees meebewegende zwelling.
  • Behandeling is niet noodzakelijk.
  • Geef bij hinderlijke klachten een injectie met een corticosteroïd (1 ml triamcinolonacetonide 10 mg/ml). Herhaal de injectie bij onvoldoende effect na twee tot drie weken.
  • Verwijs naar chirurg als conservatieve behandeling of een injectie met een corticosteroïd niet het gewenste resultaat oplevert.

Mallet finger

Naar Volledige tekst ›
  • Symptomen: flexiestand DIP-gewricht, actief strekken van de falanx is niet mogelijk.
  • Maak met röntgenonderzoek onderscheid tussen een peesruptuur of kleine avulsiefractuur enerzijds en een grotere avulsiefractuur (> 30% van het gewrichtsoppervlak van het DIP-gewricht) anderzijds.
  • Behandel een peesruptuur of kleine avulsiefractuur gedurende zes weken met een malletspalk.
  • Verwijs bij een avulsiefractuur waarbij meer dan 30% van het gewrichtsoppervlak is betrokken direct naar de chirurg. Verwijs ook bij onvoldoende resultaat van zes weken conservatieve behandeling.

Contractuur van Dupuytren

Naar Volledige tekst ›
  • Symptomen: vast-elastische, soms pijnlijke verdikkingen/strengen in de handpalm met geleidelijk progressieve flexiecontractuur in met name dig 4 en/of 5.
  • Inspecteer en palpeer de palmaire zijde van de vingers (vooral de vierde en vijfde straal) en de handpalm, let op kenmerkende noduli en bepaal de mate van flexiecontractuurvorming.
  • Verwijs desgewenst voor een operatieve behandeling.

Tendovaginitis van De Quervain

Naar Volledige tekst ›
  • Belangrijkste symptoom: lokale (druk)pijn en/of zwelling aan radiale zijde van pols.
  • Vraag naar de lokalisatie van de pijn (doorgaans bij de processus styloideus radii), ernst van de pijn, mate van hinder en klachten die zouden kunnen wijzen op CMC-I-artrose (zie onder artrose).
  • Besteed aandacht aan roodheid, zwelling of crepitaties; drukpijn op de radiale zijde van de pols en verricht de test van Finkelstein (zie tekst Standaard).
  • Adviseer zonodig pijnstilling. Eerste keus is een lokaal NSAID. Vervolgens: paracetamol of oraal NSAID.
  • Geef bij hinderlijke klachten een injectie met een corticosteroïd (1 ml triamcinolonacetonide 10 mg/ml). Herhaal de injectie bij onvoldoende effect na twee of drie weken.
  • Verwijs bij onvoldoende resultaat naar chirurg voor release van de pezen onder lokale anesthesie.

Van alle bovenstaande aandoeningen is informatie beschikbaar op Thuisarts.nl. De informatie op Thuisarts.nl is gebaseerd op deze NHG-Standaard.

Kernboodschappen

Naar Samenvatting ›
  • Diagnosticeer hand- en polsklachten in de regel zonder aanvullend onderzoek.
  • Behandel hand- en polsklachten in de regel zelf.

Inleiding

Naar Samenvatting ›

Scope

Naar Samenvatting ›

Richtlijnen voor de diagnostiek en behandeling van hand- en polsklachten in de huisartsenpraktijk. Vaak is er sprake van een specifieke aandoening. Daarom behandelt deze standaard de diagnostiek en het beleid bij de meest voorkomende specifieke aandoeningen van de hand en pols (zie Details):

  • carpaletunnelsyndroom (CTS)
  • ganglion
  • artrose van de hand
  • trigger finger en trigger thumb
  • mallet finger
  • contractuur van Dupuytren
  • tendovaginitis van De Quervain
Details
Keuze aandoeningen

In deze standaard is gekozen voor een terminologie die past bij de huisartsenpraktijk en analoog is aan die van andere nationale en internationale richtlijnen en consensus afspraken. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 De werkgroep besloot om op grond van de relevantie voor de huisarts en de prevalentie en incidentie in de huisartsenpraktijk de volgende specifieke aandoeningen van de hand en pols in deze standaard te bespreken: carpaletunnelsyndroom (CTS), ganglion, artrose van de hand, trigger finger en trigger thumb, mallet finger, contractuur van Dupuytren, tendovaginitis van De Quervain en carpale instabiliteit. Voor meer informatie betreffende het beleid (zoals de voorgestelde injectietechnieken in de hand- en polsregio) en de bijbehorende patiëntenbrieven wordt verwezen naar de website van het Nederlands Huisartsen Genootschap (www.nhg.org).

Buiten de scope

Naar Samenvatting ›
  • Aspecifieke hand- en polsklachten (zie Details)
  • Het beleid bij acute traumata van de hand en pols, zoals fracturen, rupturen en verwondingen, met uitzondering van de mallet finger
  • Aandoeningen die zich niet uitsluitend beperken tot de hand- en polsregio, zoals:
  • Hand- en polsklachten die hun oorsprong elders in het lichaam hebben (zoals hand- en polsklachten door een cervicale hernia)
Details
Aspecifieke hand- en polsklachten

Naast specifieke aandoeningen van de hand en pols komen ook aspecifieke klachten in dit gebied voor. Hierbij zijn de klachten diffuus en is niet precies vast te stellen welke structuur is aangedaan.

De prevalentie van aspecifieke hand- en polsklachten in de algemene bevolking wordt geschat op 8,7% voor vrouwen en 11,5% voor mannen. 11 De incidentie en prevalentie van aspecifieke hand- en polsklachten in de huisartsenpraktijk is onbekend. Bij veel mensen lijkt er sprake van een relatie met werk of andere dagelijkse activiteiten (overbelasting van hand of pols) en/of is er sprake van bijkomende nek, arm of schouderklachten.

Bij aspecifieke klachten na een eerder trauma van de hand of pols is röntgenonderzoek geïndiceerd om een fractuur als oorzaak van de klachten uit te kunnen sluiten. Verder dient de huisarts bij klachten na een trauma met minimale klachten in de initiële fase alert te zijn op de late gevolgen van letsel van het scapholunate ligament. Drukpijn aan de dorsale zijde van de pols juist distaal van de rand van de radius kan duiden op letsel van dit ligament. Deze aandoening kan leiden tot scapholunate instabiliteits- of dissociatieklachten zoals progressieve pijn, bewegingsbeperking en zwelling. Onbehandeld zullen deze instabiliteitsklachten leiden tot vroegtijdige artrose in het radiocarpale en het midcarpale gewricht. Verwijs voor het vaststellen van de diagnose (doorlichtingsvideo of arthroscopie) of voor operatieve behandeling naar een chirurg.

Aspecifieke klachten zonder voorafgaand trauma kunnen een uiting zijn van ligamentaire hyperlaxiteit. Bij deze klachten is er sprake van een te grote en abnormale beweeglijkheid tussen de carpale rijen onderling en het radiocarpale gewricht (en niet tussen twee carpalia zoals bij de scapholunate instabiliteit). Het betreft vooral jonge vrouwen. Een zogenaamd occult ganglion kan een uiting van deze instabiliteit zijn. Vaak zijn beide polsen aangedaan en de klachten leiden in de regel niet tot vervroegde artrose. De pijnklachten kunnen optreden bij abrupte bewegingen in de pols en kunnen met een blokkadegevoel en/of een gevoel van verlies aan controle gepaard gaan. De abrupte bewegingen zijn aanvankelijk niet pijnlijk en kunnen een hoorbare/voelbare laagfrequente klik (clunck) vertonen. De pijnklachten zijn niet constant aanwezig en kunnen peracuut optreden. Omdat hyperlaxiteit al vaak op jongere leeftijd klachten kan geven, is het in dergelijke gevallen belangrijk patiënten te adviseren hier bij de beroepskeuze rekening mee te houden.

Er is weinig of geen bewijs voor de effectiviteit van interventies bij aspecifieke hand- en polsklachten.

Achtergronden algemeen

Naar Samenvatting ›

Epidemiologie

Naar Samenvatting ›
  • In de algemene Nederlandse bevolking bedraagt de jaarlijkse prevalentie van hand- en polsklachten circa 125 per 1000 personen.
  • In de Nederlandse huisartsenpraktijk bedraagt:
    • de incidentie van handklachten ongeveer 8 nieuwe episoden per 1000 patiënten per jaar en van polsklachten ongeveer 4 episoden per 1000 patiënten per jaar
    • de prevalentie van handklachten naar schatting 10 per 1000 patiënten en van polsklachten ongeveer 6 per 1000 patiënten
  • De incidentie en prevalentie van zowel hand- als polsklachten in de huisartsenpraktijk zijn hoger voor vrouwen dan voor mannen (zie Details).
Details
Epidemiologie algemeen

Algemene bevolking. 

In een onderzoek onder de Nederlandse bevolking ouder dan 25 jaar (n = 3664) wordt de puntprevalentie van hand- en polsklachten geschat op 125 per 1000 personen (voor mannen 86 en 163 voor vrouwen). 12 De puntprevalentie van hand- en polsklachten neemt toe met de leeftijd: 95 per 1000 personen (voor mannen 76 en voor vrouwen 113) in de leeftijdscategorie 25 tot en met 44 jaar, 144 per 1000 personen (voor mannen 96 en voor vrouwen 193) in de leeftijdscategorie 45 tot en met 64 jaar en 161 per 1000 personen (voor mannen 97 en voor vrouwen 225) in de leeftijdscategorie boven de 65 jaar. 12

Huisartsenpraktijk.

Naar schatting bezoekt 34% van alle mensen met hand- en polsklachten hiervoor de huisarts. 12 In de Tweede Nationale Studie (n = 375.899) naar verrichtingen in de huisartsenpraktijk, wordt de incidentie van handproblemen (ICPC L12) in de Nederlandse huisartsenpraktijk geschat op 7,8 nieuwe episoden per 1000 patiënten per jaar (6,8 voor mannen en 8,7 voor vrouwen) en van polsklachten (ICPC L11) op 4,6 episoden per 1000 patiëntenjaren (3,6 voor mannen en 5,6 voor vrouwen). 13

De prevalentie van handproblemen in de huisartsenpraktijk bedraagt 9,9 per 1000 patiënten per jaar (8,7 per 1000 patiënten per jaar voor mannen en 11,2 per 1000 patiënten per jaar voor vrouwen) en van polsklachten 6,1 per 1000 patiënten per jaar (4,6 per 1000 patiënten per jaar voor mannen en 7,5 per 1000 patiënten per jaar voor vrouwen). 14 Voor mannen geldt dat de incidentie en prevalentie van handproblemen relatief constant blijven in de leeftijdscategorie van 15 tot 75 jaar, terwijl de incidentie en prevalentie van handklachten voor vrouwen toeneemt in de leeftijdscategorie van 45 tot 75 jaar. Boven de 75 jaar nemen de incidentie en prevalentie van handklachten voor mannen en vrouwen af. Voor zowel mannen als vrouwen geldt dat de incidentie en de prevalentie van polsklachten het hoogst zijn in de leeftijdscategorie van 15 tot 24 jaar en daarna geleidelijk afnemen. 14

Beloop en prognose

Naar Samenvatting ›
  • Hand- en polsklachten gaan gepaard met pijn en vermindering van functies, hetgeen forse invloed kan hebben op de nachtrust en dagelijkse activiteiten.
  • Van alle patiënten die in verband met hand- en polsklachten de huisarts bezoeken, is ongeveer 1/4 na 3 maanden hersteld. Na 1 jaar zegt ongeveer 40% van de patiënten hersteld te zijn ( zie Details).
  • Ongunstige prognostische factoren zijn ( zie Details):
    • hogere leeftijd
    • vrouwelijk geslacht
    • klachten die bij het 1e consult al langer dan 3 maanden bestaan
    • de neiging tot somatiseren
    • het gevoel weinig controle te hebben over de pijnklachten
    • de gevolgen van de aandoening in het dagelijks functioneren
Details
Beloop algemeen

Uit een observationeel onderzoek onder volwassenen die de huisarts consulteerden voor hand- of polsklachten (n = 267) blijkt dat het hierbij vooral gaat om pijn en vermindering van functioneren. De ernst van de klachten blijkt gerelateerd te zijn aan sociaaldemografische, lichamelijke en psychosociale factoren. 15 In hetzelfde observationeel onderzoek is gekeken naar het beloop en de prognose van hand- en polsklachten. 23% van de patiënten was na drie maanden volledig hersteld van hun klachten. Na zes maanden was dit 32% en na een jaar 42%.

Uit een onderzoek naar handklachten in de huisartsenpraktijk (n = 2113) blijkt een associatie te bestaan tussen ziekteperceptie (de invloed van de klacht op het leven) en de vraag naar medische hulp (bezoek aan de huisarts (oddsratio (OR) 1,16; 95%-betrouwbaarheidsinterval (BI) 1,14 tot 1,19) en medicijngebruik (OR 1,21; 95%-BI 1,17 tot 1,23)). 16 Uit hetzelfde onderzoek blijkt dat voor alle mensen met handklachten geldt dat het percentage vrouwen dat ernstige beperkingen ervaart in de hand- en armfunctie hoger is dan het percentage mannen (respectievelijk 29,3% van alle vrouwen met handklachten en 18,3% van alle mannen met handklachten; verschil 11%; 95%-BI 7,3 tot 14,6%). 17

Prognose algemeen

Uit een observationeel onderzoek onder volwassenen die de huisarts consulteerden voor hand- of polsklachten (n = 267) blijkt dat het risico op een slechte prognose drie maanden na het eerste huisartsbezoek ongeacht de diagnose groter is voor vrouwen (OR 1,91; 95%-BI 1,01 tot 3,64) en bij een gevoel weinig controle te hebben over de pijnklachten en de gevolgen van de aandoening in dagelijks functioneren (OR 0,70; 95%-BI 0,51 tot 0,97). Na twaalf maanden is een slechte prognose ongeacht de diagnose geassocieerd met een hogere leeftijd (OR 1,02; 95%-BI 1,01 tot 1,04), vrouwelijk geslacht (OR 2,12; 95%-BI 1,07 tot 4,23), langer dan drie maanden klachten hebben bij het eerste bezoek aan de huisarts (OR 2,16; 95%-BI 1,20 tot 3,89) en een hoge score op somatiseren (OR 2,39; 95%-BI 1,26 tot 4,54). 18

Richtlijnen diagnostiek en beleid algemeen

Naar Samenvatting ›
  • Bij de specifieke hand- en polsaandoeningen zijn in de regel anamnese en gericht lichamelijk onderzoek (inspectie, palpatie en bewegingsonderzoek) voldoende om de diagnose te stellen en andere diagnoses onwaarschijnlijker te maken (zie tabel 1). Aanvullend onderzoek is meestal niet nodig.
  • Algemene aandachtspunten bij de presentatie van hand- en polsklachten:
    • lokalisatie
    • aanleiding (denk hierbij aan een recent of een oud trauma)
    • aard
    • ernst van de klacht
    • tijdstip van optreden
    • dagelijkse bezigheden (werk, hobby’s)
  • Aandachtspunten bij lichamelijk onderzoek:
    • kleur
    • doorbloeding
    • huidtemperatuur
    • zwelling of atrofie
    • bewegingsbeperkingen of paresthesieën
    • pijn bij bewegen, sensibiliteit en spierkracht
  • Behandel hand- en polsklachten in de regel zelf. Daarbij wordt meestal volstaan met voorlichting en advies, desgewenst gecombineerd met pijnstilling (zie Details).
Details
Analgetica

Adviseer in periodes waarin pijn op de voorgrond staat desgewenst pijnstilling. Paracetamol is eerste keus, omdat dit middel een breed veiligheidsprofiel heeft. Geef als tweede keus, of bij onvoldoende resultaat, voor een periode van twee weken ibuprofen, diclofenac of naproxen. Bij de keuze binnen de groep van NSAID’s worden eventueel aanwezige comorbiditeit (cardiovasculair, gastro-intestinaal), bijwerkingen en interacties (acetylsalicylzuur), en voorgaande reactie(s) op NSAID’s meegewogen. In verband met de mogelijke bijwerkingen wordt grote terughoudendheid met NSAID’s geadviseerd bij patiënten ouder dan zeventig jaar, bij patiënten met een verminderde nierfunctie, hypertensie, hartfalen of atherosclerotisch hart- en vaatlijden en bij patiënten die antistolling gebruiken. Deze behandeling kan zo nodig met één tot twee weken worden verlengd (www.nhg.org).

Op de huid aangebrachte NSAID’s (in een crème of gel) hebben minder gastro-intestinale bijwerkingen, maar zijn waarschijnlijk slechts kortdurend effectief. 19 De effectiviteit van op de huid aangebrachte NSAID’s is alleen bij artrose van de hand en pols onderzocht. 20 21 22 Het gebruik van capsaïcinecrème wordt niet geadviseerd. Voor de achtergronden met betrekking tot de medicamenteuze behandeling van pijn in het algemeen wordt verwezen naar de NHG-Standaard Pijn (www.nhg.org).

Thuisarts

Naar Samenvatting ›

Verwijs naar de desbetreffende informatie op Thuisarts.nl (Ik heb het carpaletunnelsyndroom, Ik heb een ganglion aan mijn pols, hand of voet, Ik heb artrose van de hand, Ik heb een triggervinger, Ik heb een malletvinger, Ik heb een contractuur van Dupuytren of Ik heb een peesirritatie van De Quervain), die is gebaseerd op deze NHG-Standaard.

Bij ernstige of langdurige klachten bestaat het verdere beleid – afhankelijk van de specifieke aandoening – uit:

  • ergonomische aanpassingen
  • spalkbehandeling (zie Details)
  • oefentherapie
  • lokale corticosteroïdinjectie (zie Details)
  • aanvullend onderzoek
  • operatieve behandeling ( zie Details)

Vraag naar ziekteverzuim en informeer in geval van ziekteverzuim bij de patiënt naar afspraken met de bedrijfsarts of overleg zo nodig met de bedrijfsarts bij werkgerelateerde of arbeidsrelevante hand- en polsklachten (zie Details).

Tabel 1 Specifieke aandoeningen aan de hand en pols en belangrijkste symptomen

Lokalisatie

Aandoening

Belangrijkste symptomen

Pols en/of vingers

Carpaletunnelsyndroom

(Nachtelijke) paresthesieën in voornamelijk dig. I tot dig. III en de aansluitende handpalmregio. Wapperen met de hand kan verlichting geven

 

Ganglion

Veelal pijnloze uitstulping van gewrichtskapsel of peesschede, gevuld met synoviale vloeistof

Vingers

Artrose PIP (proximale interfalangeale gewricht) en DIP (distale interfalangeale gewricht)

Pijn, zwelling, stijfheid en/of bewegingsbeperking van PIP- en DIP-gewrichten

 

Trigger finger of trigger thumb

Pijn bij buigen en ‘hokken’ bij strekken van de vinger of duim en/of zwelling van de buigpees (palmair)

 

Mallet finger

Flexiestand DIP, actief strekken niet mogelijk

 

Contractuur van Dupuytren

Vast-elastische, soms pijnlijke verdikkingen/strengen in de handpalm met geleidelijk progressieve flexiecontractuur in voornamelijk dig. IV en/of dig. V

Pols en/of duim

Tendovaginitis van De Quervain

Lokale (druk)pijn en/of zwelling aan radiale zijde van de pols

Duim

Artrose CMC-I (carpometacarpale-I-gewricht)

Pijn, zwelling, stijfheid en/of bewegingsbeperking van het CMC-I-gewricht

Details
Spalkbehandeling

De huisarts kan de spalkbehandeling zelf doen (mits geschoold) of hij kan hiervoor verwijzen naar een gespecialiseerde (hand)ergotherapeut. Let erop dat de spalk op de juiste manier wordt aangebracht en geef duidelijke instructies omtrent een correct gebruik (positie, duur, al dan niet afbouwen) van de spalk. Bedenk dat een verkeerd aangebrachte spalk of verkeerd gebruik ook averechts kan werken. Lokale omstandigheden en persoonlijke ervaring van huisarts zullen in de dagelijkse praktijk richting geven aan het beleid. Spalkbehandeling kan bestaan uit het enkel dragen van een spalk gedurende de nacht of continue spalken. Er bestaan standaardspalken voor de verschillende regio’s van de hand: polsspalken, duimspalken en vingerspalken. Verder zijn er spalken voor specifieke aandoeningen zoals de malletspalk. Desgewenst kan een (hand)ergotherapeut een spalk op maat maken. Informeer naar het aanbod en de mogelijkheden bij de leverancier of de (hand)ergotherapeut en informeer naar de actuele voorwaarden voor vergoeding door de zorgverzekeraar van een (op maat gemaakte) spalk bij het college voor zorgverzekeringen (www.cvz.nl).

Corticosteroïdinjecties

De effectiviteit van corticosteroïdinjecties wordt toegeschreven aan een ontstekingremmende werking van corticosteroïden en vermindering van zwelling. Het exacte werkingsmechanisme is echter nog onbekend. Injecties in peesschedes zijn eenvoudig uitvoerbaar zonder grote risico’s. Een gebruikelijke dosering is een injectie met 1ml triamcinolonacetonide 10 mg/ml. Eventueel kan, voor diagnostische doeleinden, 1% lidocaïne toegevoegd worden bij pijnlijke aandoeningen.

Ernstige bijwerkingen na corticosteroïdinjectie komen zelden voor. Bland poolde de resultaten na circa drieduizend lokale corticosteroïdinjecties bij CTS-patiënten: de kans op een medianusneuritis in dit onderzoek werd geschat op minder dan 0,1%. 23 Peters et al. vonden geen ernstige bijwerkingen van corticosteroïdinjecties bij patiënten met CTS (n = 69), Trigger finger (n = 50) en tendovaginitis van De Quervain (n = 21). 24 25 Lokaal kan er tot enkele dagen na een corticosteroïdinjectie een pijnlijkheid ontstaan die vermoedelijk veroorzaakt wordt door een chemische tendosynovitis als reactie op steroïdkristallen, de zogenaamde steroïd-flare. 26 Armstrong et al. rapporteerden na 364 corticosteroïdinjecties in twee gevallen lokale pijn en in één geval een acute lokale sympatische reactie als bijwerkingen (n = 64; follow-up achttien maanden; twee tot zeven injecties, op verzoek van de patiënt toegediend, met een minimale periode van twee maanden tussen de injecties). 27 In zeldzame gevallen zouden een lokale infectie of een peesruptuur kunnen ontstaan. Andere lokale bijwerkingen zijn lokale vetatrofie en depigmentatie bij patiënten met een donkere huid. Deze bijwerkingen treden vooral op door te ondiep (subcutaan) spuiten of door lekkage van het ingespoten corticosteroïd. Algemene bijwerkingen van een corticosteroïdinjectie die soms kunnen voorkomen zijn (postmenopausaal) vaginaal bloedverlies en flushing één tot twee dagen na de injectie en allergische reacties voor corticosteroïden. 24

Verwijzing naar specialist

Voor aanvullend onderzoek of operatieve behandeling kan de huisarts verwijzen naar een specialist met specifieke deskundigheid op het gebied van hand en polsklachten. Lokale omstandigheden en persoonlijke ervaring van huisarts en patiënt zullen in de dagelijkse praktijk richting geven aan het verwijsbeleid. Overweeg ook de risico’s op complicaties die chirurgische behandeling met zich meebrengt, zoals de kans op aanhoudende pijn, functieverlies, beschadiging van pezen, zenuwen of ligamenten, sensibiliteitsstoornissen, littekenpijn of Complex Regionaal Pijn Syndroom type I (CRPS-I). 28

Werkgerelateerde en arbeidsrelevante klachten

Conform de richtlijn van de Nederlandse Vereniging voor Arbeids- en Bedrijfsgeneeskunde (NVAB) wordt in deze standaard onderscheid gemaakt tussen werkgerelateerde klachten en arbeidsrelevante klachten. 2 Men spreekt van een werkgerelateerde aandoening als er een (vermoede) causale relatie bestaat tussen werkfactoren en de hand- of polsklachten (invloed van werk op klachten) en van een arbeidsrelevante klacht indien de klachten het functioneren op het werk beïnvloeden (invloed van klachten op werk). Bij aanhoudend ziekteverzuim en mogelijke invloed van werkgerelateerde of arbeidsrelevante factoren informeert de huisarts bij de patiënt naar de afspraken met de bedrijfsarts. Overleg met de bedrijfsarts kan wenselijk zijn om een gemeenschappelijk beleid af te spreken. Voor het vaststellen van de werkgerelateerdheid van de klachten is het raadzaam te verwijzen naar de bedrijfsarts voor het beoordelen van de fysieke belasting en blootstelling in het werk (aan de hand van een checklist) en het zo nodig uitvoeren van een werkplekonderzoek. Bij aanhoudend ziekteverzuim of bij onvoldoende herstel van arbeidsrelevante hand- of polsklachten is het centrale doel van de behandeling het beperken of voorkomen van disfunctioneren (in arbeid en daarbuiten). Het is ook belangrijk dat de huisarts het functioneren in de arbeid bij de behandeling betrekt. Het is in lijn met de Gezondheidsraad-adviezen en het ICF-model/classificatie van de WHO dat ‘functioneren en (arbeids)participatie’ uitgangspunt voor diagnostiek en behandeling dient te zijn in richtlijnen. 29 1

Carpaletunnelsyndroom

Naar Samenvatting ›

Achtergronden

Naar Samenvatting ›
  • Het carpaletunnelsyndroom (CTS) bestaat uit een verzameling klachten veroorzaakt door compressie van de nervus medianus in het verloop van de carpale tunnel.
  • De carpale tunnel is een nauwe doorgang aan de palmaire zijde van de pols. De tunnel wordt aan de dorsale zijde begrensd door de carpalia en aan de palmaire zijde door het ligamentum carpi transversum. In de tunnel lopen de zenuw en ook de buigpezen van de duim en vingers.

Epidemiologie

Naar Samenvatting ›
  • CTS is een aandoening die meer bij vrouwen dan bij mannen voorkomt en vooral in de leeftijdscategorie van 40 tot 60 jaar (zie Details).
  • De prevalentie van CTS in de algemene bevolking bedraagt ongeveer 90 per 1000 voor vrouwen en ongeveer 6 per 1000 voor mannen.
  • De geschatte incidentie in de huisartsenpraktijk ligt voor vrouwen op ongeveer 4 nieuwe episoden per 1000 patiënten per jaar en voor mannen op ongeveer 1 nieuwe episode per 1000 patiënten per jaar. In een normpraktijk (2350 patiënten) stelt de huisarts per jaar 4 tot 6 keer de diagnose CTS.
Details
Epidemiologie CTS

Het carpaletunnelsyndroom (CTS) komt vaker voor bij vrouwen dan bij mannen en met name bij vrouwen in de leeftijdscategorie van veertig tot zestig jaar. 30 31 In een onderzoek onder de algemene bevolking (n = 501) was de prevalentie van elektrofysiologisch bevestigde CTS-klachten bij vrouwen in de leeftijd van 18 tot 75 jaar ruim 90 per 1000 personen en bij mannen ongeveer 6 per 1000 personen. 32 De prevalentiecijfers in de huisartspraktijk zijn meer dan tien keer lager dan die in de open bevolking. 33 In de Tweede Nationale Studie (n = 375.899) wordt de puntprevalentie van CTS (ICPC N93) in de Nederlandse huisartsenpraktijk geschat op 3,0 per 1000 patiënten per jaar (1,3 per 1000 patiënten per jaar voor mannen en 4,5 per 1000 patiënten per jaar voor vrouwen). 14 Vrouwen zijn dus driemaal zo vaak aangedaan dan mannen. De prevalentie van CTS bij zwangere vrouwen varieert afhankelijk van het onderzoeksdesign, de diagnostische criteria, beoordeling van de criteria en de fase van de zwangerschap. van 1 tot 60%.

In het Nijmeegse Continue Morbiditeitsregistratie (CMR 1999-2005) is de incidentie van CTS in de huisartsenpraktijk bij vrouwen 4,4 episoden per 1000 patiëntenjaren met de hoogste incidentie bij vrouwen tussen de 45 en 64 jaar en ouder dan 75 jaar. De incidentie voor mannen bedraagt 1,2 episoden per 1000 patiëntenjaren met een piekincidentie van 3,3 voor mannen ouder dan 75 jaar. 33 34

Uit gegevens gebaseerd op de Eerste en Tweede Nationale Studie kan een incidentie berekend worden van 1,3 episoden per 1000 patiëntenjaren in 1987 (voor mannen 0,6 en voor vrouwen 1,9) en 1,8 episoden per 1000 patiëntenjaren in 2001 (voor mannen 0,9 en voor vrouwen 2,9). 14

Risicofactoren

Naar Samenvatting ›
  • Risicofactoren zijn:
    • vrouwelijk geslacht
    • hogere leeftijd
    • overgewicht
    • posttraumatische en congenitale vormafwijkingen van de carpale tunnel
    • reumatoïde artritis
    • zwangerschap
    • ovariëctomie
    • diabetes mellitus
    • hypo- en hyperthyreoïdie
  • Werkgerelateerde risicofactoren zijn:
    • snel repeterende bewegingen
    • hand-armtrillingen
    • ongunstige werkhoudingen (meer dan 30 graden dorsaal of palmaire flexie uit de neutrale polsstand)
Details
Risicofactoren CTS

Risicofactoren voor het ontstaan van CTS zijn volgens de CBO-richtlijn 3 vrouwelijk geslacht, leeftijd met een piek tussen veertig en zestig jaar, een positieve familieanamnese, overgewicht, zwangerschap, menopauze, ovariëctomie, diabetes mellitus, hypothyreoïdie, hyperthyreoïdie, reumatoïde artritis en aandoeningen die anatomische afwijkingen van de carpale tunnel veroorzaken. Uit een patiëntcontrole onderzoek (n = 237) blijkt dat vrouwelijk geslacht (OR 9,95; 95%-BI 2,46 tot 40,17), een hogere Body Mass Index (BMI) (OR 1,75; 95%-BI 1,50 tot 2,04) en polsratio (polsdiepte/polsbreedte) (OR 1,12; 95%-BI 1,03 tot 1,21) risicofactoren zijn voor CTS. 35

Arbeidsgerelateerde risicofactoren zijn frequent repeterende bewegingen, krachtsuitoefening, hand-armtrillingen en ongunstige werkhoudingen (meer dan dertig graden uit de neutrale polsstand), zoals bij muzikanten, tandartsen, mondhygiënisten, kassawerk, elektromontage- en wasserijwerk. 36 37 8 3

Oorzaak

Naar Samenvatting ›

CTS wordt veroorzaakt door drukverhoging in de carpale tunnel. Deze drukverhoging veroorzaakt ischemie in de nervus medianus, wat aanleiding geeft tot verminderde zenuwgeleiding met als gevolg paresthesieën, sensibele uitval en pijn.

Details
Etiologie CTS

De pathofysiologie van CTS wordt gekenmerkt door symptomen die voorkomen bij compressie van de nervus medianus in de carpale tunnel. 37 8 3 Aanvankelijk treden de klachten intermitterend op en zijn er bij zenuwgeleidingsonderzoek nog geen afwijkingen te vinden. Bij voortduren of verergering van de intracarpale drukverhoging treedt segmentale demyelinisatie van de nervus medianus op. Op dat moment treden er ook afwijkingen op bij het zenuwgeleidingsonderzoek, aanvankelijk in de sensibele geleiding, maar later ook in de motore geleiding. De klachten worden dan over het algemeen erger in die zin dat intermitterende klachten min of meer permanent kunnen worden. Ook kan bij toename van de motore uitval zwakte van de duimspieren (musculus abductor pollicis brevis en musculus opponens pollicis) en atrofie van de duimmuis optreden. De zenuwbeschadiging kan uiteindelijk irreversibel worden.

Beloop en prognose

Naar Samenvatting ›
  • Over de periode van ongeveer 1 jaar blijkt spontane vermindering van de klachten op te treden in ongeveer 1/4 van de gevallen. Bij ongeveer de helft van de gevallen blijven de klachten onveranderd en bij ongeveer 1/4 zijn de klachten verergerd.
  • Zwangerschap is een uitlokkende factor, maar de prognose na de bevalling is gunstiger; ongeveer de helft herstelt na 1 jaar.
  • Andere gunstige prognostische factoren zijn:
    • een korte duur van de symptomen bij presentatie
    • een jongere leeftijd
Details
Prognose CTS

In een observationeel multicenter onderzoek (n = 196) met een follow-up van vijftien maanden waren de verschillende uitkomstmaten (elektrofysiologische bevindingen, symptoomscore, functiescore en pijn) verbeterd in 23 tot 34% van de gevallen, onveranderd in 45 tot 62% van de gevallen en verergerd in 16 tot 32% van de onbehandelde gevallen. 38 De prognose is gunstiger bij kortdurende klachten en klachten op jonge leeftijd. 38 Al langer bestaande klachten bij het eerste bezoek en een positieve test van Phalen hebben een geringere kans op spontaan herstel. 38 In een onderzoek bij zwangeren was 46% van de onbehandelde zwangeren (n = 63) twaalf maanden na de bevalling klachtenvrij. 39 Uit een ander cohortonderzoek (n = 45) naar het beloop van CTS-klachten na zwangerschap blijkt dat de symptomen en functiebeperkingen bij circa de helft van de vrouwen na een follow-up van drie jaar na de bevalling verdwenen zijn. 40

Richtlijnen diagnostiek

Naar Samenvatting ›
  • Er bestaat geen gouden standaard voor de diagnose CTS (zie Details). De diagnose kan in de huisartsenpraktijk in 1e instantie goed worden gesteld op grond van de anamnese en het klinisch beeld. Zenuwgeleidingsonderzoek is doorgaans niet noodzakelijk.
  • De diagnose CTS wordt vermoed op grond van het typische klachtenpatroon in de anamnese: (nachtelijke) vaak pijnlijke tintelingen en/of een doof gevoel in de duim, wijsvinger en middelvinger en de radiale zijde van de ringvinger en de aansluitende regio van de handpalm. De paresthesieën kunnen zich echter ook in de hele hand voordoen en zelfs uitstralen naar de hele arm. De klachten kunnen de patiënt uit de slaap wekken en enkelzijdig of dubbelzijdig optreden. Wapperen met de handen kan verlichting geven van de klachten (flick sign).
  • Het lichamelijk onderzoek kan de diagnose aannemelijker maken, maar dient vooral om een indruk te krijgen van de ernst van de aandoening (atrofie, krachtsverlies). Lichamelijk onderzoek is ook van belang wanneer de anamnese aanleiding geeft om aan andere aandoeningen dan CTS te denken.
Details
Gouden Standaard bij diagnostiek CTS

Er is geen algemeen geaccepteerde gouden standaard voor de diagnose CTS. Over diagnostiek en behandeling van het CTS in de eerstelijn is geen goede literatuur beschikbaar. De CBO-richtlijn CTS is gebaseerd op tweedelijns literatuur. 3 Atypische lokalisatie en paresthesieën komen bij CTS herhaaldelijk voor. 41 42 Volgens de CBO-richtlijn CTS kan zenuwgeleidingsonderzoek de diagnose CTS waarschijnlijker maken, maar is deze niet van doorslaggevende betekenis. Een door de patiënt ingetekend handdiagram kan behulpzaam zijn om de lokalisatie van de paresthesieën te checken en de diagnose te stellen. 43

Anamnese

Naar Samenvatting ›
  • Is er sprake van tintelingen en/of sensibele uitval en/of pijn in de hand als klacht, vraag dan ter bevestiging of verwerping van de diagnose CTS naar:
    • de lokalisatie van de klachten
    • verstoorde nachtrust
    • handbewegingen die klachten kunnen laten verminderen (wapperen, af laten hangen)
    • activiteiten of houdingen die de klachten kunnen provoceren of verergeren
  • Vraag ter bepaling van de ernst van de klachten naar:
    • enkel- of dubbelzijdigheid van de klachten
    • het bestaan van klachten ’s nachts of overdag
    • het intermitterend of continu zijn van de klachten
    • onhandigheid of verminderde handfunctie (dingen uit de hand laten vallen, vaak optredend zonder krachtsverlies, maar ten gevolge van verminderde sensibiliteit)
    • verminderde kracht
    • de mate van hinder bij de dagelijkse werkzaamheden en activiteiten
  • Vraag ter differentiatie van andere aandoeningen naar klachten van:
    • de nek en provocatie van de klachten door bewegingen van de nek
    • de schouder
    • de elleboog, onderarm en pols

Lichamelijk onderzoek

Naar Samenvatting ›
  • De waarde van lichamelijk onderzoek bij een patiënt met klachten van CTS is beperkt (zie Details). We bevelen provocatietests niet aan omdat:
    • een positieve uitslag niet differentieert tussen CTS en andere oorzaken voor paresthesieën in de hand
    • een negatieve uitslag niet bijdraagt aan het verwerpen van de diagnose CTS
  • Klinisch relevante aanwijzingen voor het bestaan van een CTS zijn:
    • krachtsverlies van de musculus abductor pollicis brevis (verminderde kracht bij abductie van de duim tegen weerstand) en/of de musculus opponens pollicis (verminderde kracht bij het drukken van de duim tegen de basis van de pink)
    • atrofie van de duimmuis
  • De zojuist genoemde bevindingen zijn weinig specifiek voor CTS, maar hebben een prognostische waarde omdat ze in een laat stadium optreden.
  • Beoordeel bij bijkomende klachten in de nek, schouder, elleboog of onderarm:
    • of het gebied van de uitstraling correspondeert met dermatoom C6 of C7, het gebied van de nervus ulnaris of de nervus radialis
    • of de klachten in de hand of pols kunnen worden geprovoceerd door bewegingen van de nek, schouder of elleboog (radiculair syndroom, neurogeen thoracic-outletsyndroom)
    • of de klachten in de hand of pols geprovoceerd kunnen worden door palpatie van structuren in de nek, schouder of elleboog (ulnaropathie)
Details
Lichamelijk onderzoek bij CTS

Provocatietesten, zoals de test van Tinel, de test van Phalen (polsflexietest) of tourniquet test, worden niet aanbevolen. Een positieve uitslag van een provocatietest verhoogt de priorkans niet bij het onderscheid maken tussen CTS en andere oorzaken voor paresthesieën in de hand zoals een cervicale radiculopathie, neurogeen thoracic outlet syndroom, ulnaropathie of polyneuropathie. Een negatieve uitslag draagt niet bij aan het verwerpen van de diagnose CTS. 8 44 31 45 Atrofie van de duimmuis, krachtsverlies van de musculus abductor pollicis brevis zijn klinisch relevante aanwijzingen voor het bestaan van een CTS. 3 Deze aanwijzingen zijn te testen door de kracht bij abductie van de duim tegen weerstand te testen of door uitvoering van de ‘Lüthy-test’. Al in lichte gevallen van krachtsverlies blijft er bij het omvatten van een glas met duim- en wijsvinger ruimte bestaan tussen de ronding van het glas en de ronding van het space-web tussen duim en wijsvinger door onvoldoende abductiemogelijkheid van de duim en krachtsverlies van de musculus opponens pollicis (verminderde kracht bij het drukken van de duim tegen de basis van de pink). Deze klachten zijn echter weinig specifiek voor CTS. 31 46 3

Conclusie

De werkgroep is van mening dat de diagnose CTS in de huisartspraktijk in eerste instantie goed gesteld kan worden op basis van het klinisch beeld alleen. Paresthesieën zijn de belangrijkste klacht; atrofie heeft een prognostische waarde. Provocatietesten hebben een beperkte diagnostische waarde.

Aanvullend onderzoek

Naar Samenvatting ›
  • 1e lijn: bij een typische klinische presentatie is het niet nodig zenuwgeleidingsonderzoek te verrichten, omdat het geen consequenties heeft voor het directe beleid van de huisarts.
  • 2e lijn: het is gangbaar om voorafgaand aan een operatie zenuwgeleidingsonderzoek te verrichten (zie Details).
Details
Aanvullend onderzoek bij CTS

Er is geen onderzoek naar de waarde van aanvullend onderzoek bij CTS in de eerste lijn bekend.

Uit tweedelijns onderzoek blijkt dat elektrofysiologisch onderzoek (voorheen elektromyografie (EMG) genoemd) kan worden gebruikt om de diagnose CTS aannemelijker te maken of om een alternatieve diagnose aan te tonen. 44 47 48 49 Elektrofysiologisch onderzoek is echter geen gouden standaard. In de genoemde onderzoeken werd het typisch klinisch beeld gebruikt als gouden standaard om de diagnostische waarde van elektrofysiologisch onderzoek vast te stellen. De gepoolde sensitiviteit van de verschillende elektrofysiologische onderzoeken (waarbij het typische klinische beeld als referentietest is genomen) varieert tussen 0,04 en 0,85 en de gepoolde specificiteit tussen 0,52 en 0,99. 3 Met echografisch onderzoek en MRI kan onderzocht worden of er structurele afwijkingen in de carpale tunnel aanwezig zijn. 50 51

Conclusie

Elektrofysiologisch onderzoek is geen gouden standaard en de diagnostische waarde van elektrofysiologisch onderzoek in de eerste lijn is onbekend.

Overwegingen

De werkgroep is van mening dat elektrofysiologisch onderzoek in eerste instantie niet noodzakelijk is, omdat de gezondheidsrisico’s van een fout-positieve of een fout-negatieve klinische diagnose CTS zeer beperkt zijn gezien de aard van het probleem en de betrekkelijk geringe risico’s van de verschillende behandelingsopties (spalkbehandeling en injectiebehandeling).

Aanbeveling

Aanvullend electrofysiologisch onderzoek is niet nodig.

Evaluatie

Naar Samenvatting ›
  • Stel de diagnose CTS aan de hand van het klinisch beeld bij pijn, tintelingen en/of sensibele uitval in dat gedeelte van de hand dat door de nervus medianus wordt geïnnerveerd (duim, wijs- en middelvinger).
  • De diagnose wordt ondersteund door de volgende kenmerken:
    • nachtelijke klachten
    • klachten in beide handen
    • verlichting door wapperen met de hand – het meest uitgesproken in de dominante hand
  • Symptomen die ook bij CTS kunnen passen, zijn:
    • functievermindering van de hand in de ochtenduren
    • klachten die bij het voortschrijden van de aandoening ook overdag bestaan
    • krachtsverlies
    • klachten in de gehele hand met soms ook uitstraling naar de arm
  • Differentiaaldiagnostische overwegingen zijn:
    • cervicale radiculopathie (C6 of C7)
    • ulnaropathie
    • polyneuropathie
    • onderliggende artrogene of tendomyogene aandoening van pols of hand
    • aspecifieke hand- en polsklachten

Richtlijnen beleid

Naar Samenvatting ›

Het beleid bij geringe of kortdurende klachten is expectatief en bestaat alleen uit voorlichting en/of adviezen (zie Details).

Details
Beleid CTS

Het algemene beleid bij CTS werd onderzocht in één vergelijkend onderzoek. 52 In een Cochrane review is de effectiviteit van NSAID’s bij CTS onderzocht. 53

In een vergelijkend onderzoek van Burke et al. naar het beleid van de huisarts bij CTS in de Verenigde Staten (VS) en Groot Brittannië (GB), concluderen de onderzoekers dat zowel in de VS als in GB onvoldoende gebruik gemaakt wordt van effectief gebleken conservatieve behandelingsmogelijkheden in de eerste lijn (spalk, medicatie, aanpassen van activiteiten) en corticosteroïdinjecties. 52 54

NSAID’s versus placebo. Uit een Cochrane review (één onderzoek; n = 91) blijkt dat er beperkt bewijs is dat NSAID’s de symptomen bij CTS niet kunnen verminderen. 53 55

Conclusie

Er is beperkt bewijs dat NSAID’s niet effectief zijn bij CTS. Verder concluderen onderzoekers dat er in de eerste lijn onvoldoende gebruik gemaakt wordt van effectief gebleken behandelmogelijkheden.

Overwegingen

Er is volgens de werkgroep (beperkt) bewijs voor de kortdurende effectiviteit van twee interventies bij CTS-klachten: spalkbehandeling (zie Niet-medicamenteuze behandeling: spalkbehandeling) en behandeling met corticosteroïden (injectie, oraal, lokale iontoforese) (zie Medicamenteuze behandeling: corticosteroïdinjectie) en langerdurende effectiviteit van chirurgie (zie Verwijzing).

Aanbeveling

Gezien het dikwijls gunstige beloop gaat de voorkeur bij milde tot matige klachten in eerste instantie uit naar een conservatief beleid. De werkgroep adviseert een corticosteroïdinjectie bij onvoldoende resultaat van een afwachtend beleid, of bij ernstige of bij langdurige klachten. De werkgroep adviseert spalkbehandeling bij contra-indicaties voor een corticosteroïdinjectie of indien de patiënt niet opteert voor een injectie. Bij ernstige klachten (gepaard gaande met atrofie of krachtsvermindering) of bij onvoldoende resultaat van eerdere conservatieve behandeling of injectiebehandeling, kan verwezen worden naar een chirurg. Een verwijzing voor chirurgische behandeling kan ook worden overwogen bij klachten die het dagelijks functioneren ernstig beïnvloeden of van invloed zijn op het functioneren op het werk, tenzij de patiënt dit niet als eerste wilt.

Voorlichting en adviezen

Naar Samenvatting ›
  • Bespreek het ontstaan van CTS, de risicofactoren, het te verwachten beloop (circa 25% verbetert na 1 jaar) en de te verwachten effecten, bijwerkingen en complicaties van de beschikbare behandelmogelijkheden.
  • Bij zwangerschap zijn een afwachtend beleid en spalkbehandeling 1e keus. Bij ernstige klachten in de zwangerschap is het beleid niet anders dan buiten de zwangerschap.

Niet-medicamenteuze behandeling: spalkbehandeling

Naar Samenvatting ›
  • Overweeg een spalkbehandeling (waarbij de pols in een neutrale stand gehouden wordt) (zie Details):
    • bij CTS-klachten die hinder veroorzaken bij dagelijkse activiteiten
    • bij contra-indicaties voor corticosteroïdinjecties
    • bij een voorkeur van de patiënt voor spalkbehandeling
  • Leg desgewenst zelf een spalk aan of verwijs hiervoor naar een ergotherapeut.
  • De patiënt dient de spalk in elk geval ’s nachts te dragen en zo mogelijk ook overdag. Het dragen van een spalk kan de klachten op korte termijn (tot 4 weken) verminderen. Indien het dragen van de spalk na 6 weken niet leidt tot een vermindering van de klachten, heeft het geen zin deze behandeling voort te zetten.
Details
Spalkbehandeling bij CTS

Er zijn twee reviews gevonden waarin de effectiviteit van spalkbehandeling bij CTS is onderzocht. 56 53

Goodyear-Smith en Arroll vinden geen onderzoeken waarin spalkbehandeling met geen behandeling vergeleken is. Zij stellen op basis van dezelfde onderzoeken – die onderstaand zijn beschreven in de review van O’Connor en waarin diverse vormen van spalkbehandeling onderling zijn vergeleken – dat er beperkt bewijs is dat spalkbehandeling (één review en één onderzoek) de symptomen tot zes maanden na de behandeling kan verminderen. 56 57 58

Nachtspalk versus geen behandeling. Uit de Cochrane review van O’Connor (één onderzoek; n = 80) blijkt dat er beperkt bewijs is dat het dragen van een nachtspalk de symptomen (gewogen gemiddeld verschil -1,07 (schaal 1 tot 5); 95%-BI -1,29 tot -0,85) en de functie (gewogen gemiddeld verschil -0,55 (schaal 1 tot 5); 95%-BI -0,82 tot -0,28) bij CTS op korte termijn (tot vier weken) vermindert. 53 59

Nachtspalk versus continu spalken. Uit dezelfde review blijkt (één onderzoek; n = 48) dat er beperkt bewijs is dat er geen verschil bestaat tussen het dragen van een nachtspalk en het continue dragen van een spalk op de uitkomstmaten symptomen en handfunctie en zenuwgeleiding na een follow-up van zes weken. 53 58

Spalk in neutrale positie van de pols of in twintig graden extensie. Uit deze review blijkt verder (één onderzoek; n = 59) dat er beperkt bewijs is dat spalken in een neutrale positie effectiever is dan spalken in een twintig graden extensiestand van de pols op het verminderen van de (nachtelijke) symptomen na twee weken. 53 60

Conclusie

Uit beide reviews blijkt dat er beperkt bewijs is voor de effectiviteit van spalkbehandeling bij CTS op korte termijn (tot vier weken). Er werden geen schadelijke bijwerkingen gerapporteerd. Gezien de kleine omvang en kwaliteit van de beschikbare onderzoeken kan geen voorkeur uitsproken worden voor een nachtspalk of continu spalken of voor de positie van de pols in de spalk.

Overwegingen

De werkgroep is van mening dat spalkbehandeling voor een korte periode geadviseerd kan worden bij contra-indicaties voor een corticosteroïdinjectie of indien de patiënt niet opteert voor een injectie, omdat er beperkt bewijs is dat de klachten door spalkbehandeling op korte termijn verminderd kunnen worden.

Aanbeveling

De werkgroep adviseert spalkbehandeling bij contra-indicaties voor een corticosteroïdinjectie of indien de patiënt niet opteert voor een injectie. De spalk dient in ieder geval ‘s nachts gedragen te worden en zo mogelijk ook overdag. Indien het dragen van de spalk na zes weken niet leidt tot vermindering van de klachten, heeft het geen zin deze behandeling voort te zetten. De huisarts kan de spalkbehandeling zelf doen of hij kan hiervoor verwijzen naar een gespecialiseerde (hand)ergotherapeut (zie Beloop en prognose).

Medicamenteuze behandeling: corticosteroïdinjectie

Naar Samenvatting ›
  • Overweeg bij CTS-klachten die hinder veroorzaken bij dagelijkse activiteiten een injectie met een corticosteroïd in de carpale tunnel of enkele centimeters proximaal van de polsplooi (1 ml triamcinolonacetonide 10 mg/ml). Herhaal de injectie bij geen effect na 2 tot 3 weken.
  • De effectiviteit van een corticosteroïdinjectie:
    • op de korte termijn (tot 4 weken): de kans op herstel van klinische symptomen is 2,5 keer zo groot als de kans op herstel van symptomen na een placebobehandeling
    • op de lange termijn: onbekend
  • Indien er na 2 juist geplaatste injecties met een tussenpoos van 2 tot 3 weken geen verbetering is opgetreden, is verdere injectiebehandeling niet zinvol.
  • In geval van CTS bij reumatoïde artritis is een corticosteroïdinjectie 1e keus.
Details
Corticosteroïdinjecties bij CTS

Er is één systematisch literatuuronderzoek 56 , één systematische review 61 en één gerandomiseerd onderzoek 62 gevonden waarin de effectiviteit van corticosteroïdinjecties bij CTS is onderzocht.

Goodyear-Smith en Arroll 56 vinden in hun review sterk bewijs voor de werkzaamheid van corticosteroïdinjecties (één review en vier gerandomiseerde onderzoeken) 61 63 64 65 66 en beperkter bewijs voor de werkzaamheid van orale corticosteroïden (twee gerandomiseerde onderzoeken) 55 67 op de symptomen bij CTS op korte termijn. Marshall et al. 61 concluderen dat lokale corticosteroïdinjecties effectiever zijn dan een placebobehandeling 63 27 en orale corticosteroïden 68 op de korte termijn. Er bestaat geen verschil in effectiviteit in vergelijk met NSAID’s gecombineerd met spalkbehandeling . 69

Corticosteroïdinjecties versus placebo. Uit de Cochrane review van Marshall et al. (twee onderzoeken; n = 141) blijkt dat een corticosteroïdinjectie in vergelijking met een placebo-injectie een beter herstel van klinische symptomen laat zien op de korte termijn (tot vier weken) (OR 2,58; 95%-BI 1,72 tot 3,87). 61 63 27 Er zijn geen onderzoeken naar de effecten op de lange termijn gevonden.

Corticosteroïdinjecties versus orale corticosteroïden. Locale corticosteroïdinjecties laten een significant grotere verbetering van klinische symptomen (Global Symptom Score; bereik 0 tot 50) zien dan een dagelijkse inname van orale corticosteroïden na drie maanden (één onderzoek; n = 60; verschil -7,1; 95%-BI -11,7 tot -2,5). 61 68

Lokale corticosteroïdinjecties versus systemische corticosteroïden. Uit het onderzoek van Ozdogan et al. (n = 37) blijkt dat lokale corticosteroïdinjecties effectiever zijn in het verminderen van de klinische symptomen dan systemische corticosteroïdinjecties (RR 3,17; 95%-BI 1,02-9,87).

Corticosteroïdinjecties versus NSAID’s gecombineerd met spalk. Eén onderzoek (n = 23) laat geen verschil in klinische symptomen zien tussen locale corticosteroïdinjecties en NSAID’s gecombineerd met een spalk na twee en na acht weken. 61 69

Dosering corticosteroïdinjecties. Uit de resultaten van twee onderzoeken in de review van Marshall et al. (n = 106) blijkt dat er geen verschil in effectiviteit bestaat tussen injecties met een hoge dosis (100 mg hydrocorticone of 35 mg methylprednisolonacetaat) in vergelijking met een lage dosis (25mg hydrocorticone of 15 mg methylprednisolonacetaat). 61 70 65 Er bestond geen verschil (één onderzoek; n = 39) in effectiviteit tussen een injectie met een kortwerkend (100 mg hydrocortison) of een langwerkend (20 mg triamcinolone) corticosteroïd na zes weken. 61 65 Ook bestond er geen verschil tussen een eenmalige injectie (15 mg methylprednisolonacetaat gecombineerd met placebo-injectie tijdens follow-up) en meerdere corticosteroïdinjecties na acht, vierentwintig en veertig weken (één onderzoek; n = 40). 61 71

Lokalisatie corticosteroïdinjectie. Tot slot blijkt uit één onderzoek (n = 57) in de review van Marshall et al. dat er geen verschil in effectiviteit bestaat, gemeten met de Neurologic Symptom Score na elf maanden tussen een injectie geplaatst vier centimeter proximaal van de polsplooi in vergelijking met een injectie geplaatst distaal van de polsplooi. 61 72 Volgens een ander onderzoek (n = 42) in deze review bestaat er geen verschil tussen een injectie geplaatst ter hoogte van de polsplooi en een injectie twee tot drie centimeter distaal van de polsplooi. 61 70

Uit een gerandomiseerd vergelijkend onderzoek in de Nederlandse huisartsenpraktijk (n = 69) blijkt dat corticosteroïdinjecties (maximaal twee) effectiever zijn dan een placebo-injectie (Number Needed to Treat (NNT) 3; 95%-BI 1,83 tot 9,72) in het verminderen van symptomen (Symptom Severity Scale of the Boston carpal tunnel questionnaire (bereik 0 tot 5); 0,92 versus 0,29; p < 0,05), functie (Functional Status Scale of the Boston carpal tunnel questionnaire (bereik 0 tot 5); 0,58 versus -0,01; p < 0,05) en ervaren herstel (p = 0,012) op de korte termijn (follow-up twee weken na de laatste injectie). 62 Na twaalf maanden blijkt dat circa de helft (49%) van de deelnemers in de interventiegroep recidiverende klachten heeft gehad.

Conclusie 

Er is bewijs voor de effectiviteit van corticosteroïdinjecties op korte termijn (tot vier weken) bij CTS. De effectiviteit op de lange termijn is onbekend. Corticosteroïdinjecties zijn effectiever dan een placebobehandeling of een behandeling met orale corticosteroïden. Het is onbekend of corticosteroïdinjecties effectiever zijn dan NSAID’s of spalkbehandeling door het ontbreken van onderzoek van voldoende omvang. Uit diverse onderzoeken met een geringe omvang blijkt dat er geen voorkeur voor de dosering, het aantal en de lokalisatie van de corticosteroïdinjecties bestaat.

Overwegingen

De voorkeur van de werkgroep gaat bij milde tot matige klachten in eerste instantie uit naar een afwachtend beleid en bij onvoldoende resultaat daarvan, of bij ernstigere of langdurige klachten, naar corticosteroïdinjecties, omdat er bewijs is dat de klachten hierdoor kortdurend kunnen worden verminderd.

Aanbeveling

Overweeg bij ernstige of langdurige CTS-klachten een injectie met een corticosteroïd in de carpale tunnel of enkele centimeters proximaal van de polsplooi (1 ml triamcinolonacetonide 10 mg/ml). Indien nodig kan deze behandeling na twee tot drie weken herhaald worden. Meer dan twee juist geplaatste injecties zijn niet zinvol.

Verwijzing

Naar Samenvatting ›
  • Overweeg een verwijzing voor een chirurgische interventie (zie Details):
    • bij ernstige CTS-klachten (gepaard gaande met verminderde kracht van de musculus opponens pollicis of duimmuisatrofie of krachtsvermindering van de musculus abductor pollicis brevis)
    • bij langdurig aanhoudende klinische klachten waarbij onvoldoende symptoomverlichting door een conservatieve behandeling of injectiebehandeling is opgetreden
    • bij klachten die het dagelijks functioneren in ernstige mate beïnvloeden of van invloed zijn op het functioneren op het werk, tenzij de patiënt deze interventie niet als 1e wil
  • De succeskans van chirurgie:
    • is groter in vergelijking met conservatieve behandeling, maar de verschillen in klinisch opzicht zijn gering
    • wordt niet bepaald door de tijdsduur van de klachten voorafgaand aan de operatie
  • We bevelen gips- of spalkimmobilisatie na operatie niet aan, omdat dit geen aantoonbaar voordeel biedt voor het herstel.
  • Gedurende 3 tot 6 maanden na de operatie kan de patiënt nog last houden van:
    • verlies van kracht
    • functieverlies
    • littekenpijn
    • gevoeligheid van duim- en/of pinkmuis
    • gevoelsvermindering
    • tintelingen
Details
Chirurgie bij CTS

Er is één Cochrane review van Verdugo et al. waarin de effectiviteit van chirurgische behandeling is vergeleken met die van conservatieve behandeling of met corticosteroïdinjecties, één gerandomiseerd onderzoek van Jarvik et al. waarin chirurgie is vergeleken met conservatieve behandeling en één Cochrane review van Scholten et al. waarin de effectiviteit van diverse chirurgische technieken onderling zijn vergeleken. 73 74 Verder is in twee onderzoeken de invloed van de duur van de klacht voorafgaand op het tijdstip van operatie en de invloed van de leeftijd en het geslacht van de patiënt op de resultaten van chirurgische behandeling onderzocht. 75 76

Chirurgie versus spalkbehandeling. Verdugo et al. concluderen dat chirurgie effectiever lijkt te zijn dan conservatieve behandeling (spalkbehandeling) van patiënten met CTS (twee onderzoeken; n = 198). 73 77 78 Uit het onderzoek van Gerritsen et al. (n = 176) blijkt dat chirurgie effectiever is dan spalkbehandeling op de uitkomstmaat herstel na drie maanden (RR 1,38; 95%-BI 1,08 tot 1,75), na zes maanden (RR 1,29; 95%-BI 1,08 tot 1,55) maar niet na twaalf maanden (RR 1,14; 95%-BI 0.95 tot 1,37). Uit een ander onderzoek van Garland et al. (n = 22) van matige kwaliteit blijkt dat chirurgie effectiever is dan spalkbehandeling in het verminderen van de klinische symptomen na twaalf maanden (RR 5,00; 95%-BI 1,41 tot 17,76).

Chirurgie versus corticosteroïdinjectie. Uit dezelfde Cochrane review van Verdugo et al. blijkt dat er geen consistent bewijs is voor de effectiviteit van chirurgie in vergelijk met corticosteroïdinjecties (twee onderzoeken; n = 151). 73 79 80

Uit een gerandomiseerd onderzoek van Jarvik et al. (n = 116; follow-up twaalf maanden), waarin de effectiviteit van chirurgie is vergeleken met die van conservatieve behandeling, blijkt dat chirurgie effectiever is dan conservatieve behandeling op de uitkomstmaten functie (gemiddelde verschilscore -0,40; 95%-BI 0,11 tot 0,70; p = 0,008) en symptomen (gemiddelde verschilscore 0,34; 95%-BI 0,02 tot 0,65; p = 0,036) op de Carpal Tunnel Syndrome Assessment Questionnaire (bereik 0,0 tot 1,0), maar deze effecten waren in klinisch opzicht gering. 81

Tijdstip van operatie. Uit een onderzoek van Burke et al. (n = 523; follow-up zes maanden) blijkt dat de duur van de klachten voorafgaand aan het tijdstip van operatie niet van invloed is op de ernst van de klacht en op de functie en evenmin op de resultaten van chirurgie op deze uitkomstmaten. 75 Uit een onderzoek van Hobby et al. (n = 97; follow-up zes maanden) blijkt dat geslacht en leeftijd geen invloed hebben op de succeskans van chirurgie met betrekking tot het verminderen van de klinische symptomen (pijn, doofheid, zwakte en tintelingen), de functie en de patiënttevredenheid . 76 Omdat de succeskans van chirurgie niet bepaald wordt door de tijdsduur van de klachten voorafgaand aan de operatie, en CTS-klachten dikwijls een gunstig beloop hebben zonder operatie, geeft Bland de voorkeur aan een initieel conservatief beleid. 82

Open chirurgie versus endoscopische behandeling. Uit de Cochrane review van Scholten et al. (33 onderzoeken) blijkt dat er geen voorkeur voor open chirurgie of een endoscopische behandeling bestaat. Endoscopische behandeling is technisch moeilijker dan open klieving. Bij endoscopisch klieven worden meer voorbijgaande neurogene complicaties gemeld. Open klieving geeft vooral problemen met de wondgenezing. 74

Conclusie

Er is beperkt bewijs dat chirurgie effectiever is dan spalkbehandeling na twaalf maanden en geen consistent bewijs voor een verschil in effectiviteit van chirurgie en corticosteroïdinjecties.

Overwegingen

Gezien het dikwijls gunstige beloop en aangezien de succeskans van chirurgie niet bepaald wordt door de tijdsduur van de klachten voorafgaand aan de operatie, gaat de voorkeur in de initiële fase van CTS uit naar een conservatief beleid of naar injecties met een corticosteroïd.

Aanbeveling

Overweeg een verwijzing voor een chirurgische interventie bij ernstige CTS-klachten (gepaard gaand met verminderde kracht van de musculus opponens pollicis of duimmuisatrofie, of krachtsvermindering van de musculus abductor pollicis brevis), of bij langdurige aanhoudende klinische klachten waarbij onvoldoende symptoomverlichting door conservatieve behandeling of injectiebehandeling is opgetreden. Overweeg eveneens een verwijzing naar een chirurg bij klachten die het dagelijks functioneren in ernstige mate beïnvloeden of van invloed zijn op het functioneren op het werk, tenzij de patiënt dit niet als eerste wil. De effecten van chirurgie in vergelijk met conservatieve behandeling zijn in klinisch opzicht gering.

Ganglion

Naar Samenvatting ›

Achtergronden

Naar Samenvatting ›
  • Een ganglion is een uitstulping van het gewrichtskapsel of van de peesschede en is gevuld met synoviale vloeistof (zie Details). De meeste ganglia liggen aan de dorsale zijde van de pols.
    • Een ganglion uitgaande van de gewrichten van de pols is te vinden aan de dorsale en aan de radiovolaire zijde van de pols.
    • Een ganglion is ook te vinden aan de dorsale zijde van de DIP-gewrichten (mucoïdcyste).
    • Een peesschedeganglion is te vinden aan de volaire zijde van het MCP-gewricht dan wel de proximale falanx.
  • Meestal geeft een ganglion geen klachten, maar soms zijn er pijnklachten bij bepaalde bewegingen.
Details
Achtergronden ganglion

De meest gebruikelijke plaats voor een ganglion, een uitstulping van het gewrichtskapsel of van de peesschede die gevuld is met synoviale vloeistof, is de hand of de pols. Het meest frequent komt een ganglion voor aan de dorsale zijde van de pols (60 tot 70%) waar ze uit gaat van het kapsel van de intercarpale gewrichten en minder frequent aan de palmaire zijde van de pols (13 tot 20%). Door vulling ontstaat een vast-elastische zwelling, die een paar centimeter groot kan worden. Een ganglion geeft dikwijls geen klachten. Uit een onderzoek onder mensen die werden verwezen naar een handkliniek (n = 50) blijkt in 38% van de gevallen dat er sprake was van een cosmetisch probleem, bij 28% was er angst voor een kwaadaardig aandoening en 26% zocht hulp vanwege pijnklachten bij bepaalde bewegingen. 83 84

Epidemiologie

Naar Samenvatting ›
  • In de algemene bevolking bedraagt de prevalentie van een ganglion 4,5 per 1000 personen en de incidentie 3,3 episoden per 1000 personen per jaar (zie Details).
  • Een ganglion aan de hand of pols komt het meest voor bij vrouwen en in de leeftijdscategorie van 20 tot 40 jaar.
Details
Epidemiologie ganglion

In de Tweede Nationale Studie (n = 375.899) wordt de puntprevalentie van een ganglion aan een gewricht of pees (dus ongeacht de lokalisatie) (ICPC L87) in de Nederlandse huisartsenpraktijk geschat op 3,5 per 1000 patiënten per jaar (2,5 per 1000 patiënten per jaar voor mannen en 4,5 per 1000 patiënten per jaar voor vrouwen). 14 De incidentie van een ganglion in dit onderzoek bedraagt 2,6 episoden per 1000 patiëntenjaren (1,9 voor mannen en 3,4 voor vrouwen). 14

De prevalentie van een ganglion aan de hand of pols is 4,5 per 1000 patiënten per jaar. De incidentie bedraagt 3,3 episoden per 1000 patiëntenjaren. Vrouwen zijn twee maal zo vaak aangedaan als mannen. Een ganglion komt het meeste voor tussen een leeftijd van twintig tot veertig jaar. 84 85

Oorzaak

Naar Samenvatting ›
  • De oorzaak voor het ontstaan van een ganglion is meestal onbekend (zie Details)
  • Een ganglion ter hoogte van het DIP-gewricht is meestal een gevolg van een degeneratieve afwijking (artrose van het DIP-gewricht). Ulceratie van de cyste komt uitsluitend voor aan het DIP-gewricht.
  • Een ganglion kan een uiting zijn van artrose, al dan niet na een fractuur.
  • Er lijkt geen duidelijke relatie te bestaan met werk of vrijetijdsbesteding.
Details
Etiologie en beloop ganglion

Een ganglion kan geleidelijk of abrupt ontstaan en het verdwijnt weer spontaan bij ongeveer 30 tot 63% van de patiënten. 84 86 87 Meestal is de oorzaak van een ganglion onbekend. Mogelijke oorzakelijke factoren zijn microtrauma, instabiliteit, verhoogde mobiliteit en artrose. Een duidelijke relatie met werk of vrijetijdsbesteding ontbreekt. 88 84

Beloop en prognose

Naar Samenvatting ›

Een ganglion kan geleidelijk of abrupt ontstaan en verdwijnt in bijna de helft van de gevallen weer spontaan.

Richtlijnen diagnostiek

Naar Samenvatting ›

De diagnose kan aan de hand van lichamelijk onderzoek goed worden gesteld (zie Details).

Details
Diagnose ganglion

De diagnose is goed te stellen door klinisch onderzoek. 54 Bij lichamelijk onderzoek voelt men een gladde en vast-elastische zwelling, gefixeerd aan de onderlaag. Er kan drukpijn zijn ter plaatse of ter hoogte van de overgang van het os scaphoideum en het os lunatum (ganglion of letsel van het scapholunate ligament).

Aanvullend onderzoek. Aspiratie (helder geleiachtig punctaat) of diafanie kunnen de diagnose bevestigen. Echografie is een geschikte methode voor het aantonen van occulte ganglia. 89

Lichamelijk en aanvullend onderzoek

Naar Samenvatting ›
  • Palpeer de zwelling en let op fixatie van de zwelling aan de onderlaag.
  • Bij twijfel: puncteer, aspireer of doorlicht de zwelling in een donkere ruimte met een fel lampje (diafanie). Gebruik bij aspiratie een dikke naald om de vaak geleiachtige vloeistof op te kunnen zuigen.

Evaluatie

Naar Samenvatting ›
  • Stel de diagnose ganglion bij een gladde en vast-elastische tot zeer vaste zwelling, gefixeerd aan de onderlaag ter hoogte van het DIP-gewricht, aan de dorsale zijde van de pols of ter hoogte van de overgang van het os scaphoideum en het os lunatum. Een helder, soms geleiachtig punctaat of diafanie bij doorlichten bevestigt bij twijfel de diagnose.
  • Bestaat er hinder bij een polsganglion, denk dan ook aan carpale instabiliteit als onderliggende oorzaak (zie Buiten de scope).

Richtlijnen beleid

Naar Samenvatting ›

Voorlichting en adviezen

Naar Samenvatting ›

Leg uit dat:

  • het in de helft van alle gevallen een onschuldige aandoening betreft die spontaan verdwijnt.
  • een afwachtend beleid is aangewezen als er geen klachten zijn (zie Details).
Details
Beleid ganglion

Er zijn geen gerandomiseerde onderzoeken gevonden waarin de effectiviteit van behandeling bij een ganglion in de huisartsenpraktijk is onderzocht. In één review en twee observationele onderzoeken uitgevoerd in de tweede lijn werd de effectiviteit van vier mogelijke behandelingen bij een ganglion (aspiratie, aspiratie met corticosteroïdinjectie, open chirurgische excisie en arthroscopische excisie) beschreven aan de hand van de kans op een recidief na de behandeling. 84 90 86 91

Aspiratie. De kans op een recidief na aspiratie in de review van Burke et al. (zeven observationele onderzoeken) varieert tussen 12 en 88%. 84 In twee onderzoeken in deze review werd opgemerkt dat aspiratie de angst voor het bestaan van een kwaadaardige aandoening en daarmee de noodzaak voor een chirurgische behandeling vermindert. Tomlinson en Field beschrijven dat de kans op een recidief na aspiratie in drie observationele onderzoeken varieert tussen 42 tot 64%. 90 In het onderzoek van Dias et al.bedraagt de kans op een recidief na aspiratie 58%. 86

Aspiratie gecombineerd met een injectie met een corticosteroïd of met hyaluronidase. Er is geen bewijs (vijf observationele onderzoeken) dat het combineren van aspiratie met een injectie met een corticosteroïd of met hyaluronidase een toegevoegde waarde heeft. 84

Chirurgische excisie. In de review van Burke et al. (zeven observationele onderzoeken) bedraagt de kans op een recidief na chirurgische excisie van 1 tot 40%. Tomlinson en Field beschrijven dat de kans op een recidief na chirurgie in drie observationele onderzoeken varieert tussen 1 tot 13%. 90

Chirurgische excisie versus arthroscopische excisie. De kans op een recidief na open chirurgische excisie en de arthroscopische excisie van een dorsaal ganglion, zijn gelijk (n = 72; follow-up twaalf maanden). 91

Conclusie

Onderzoek naar de effectiviteit van behandelingen in de huisartsenpraktijk is niet beschikbaar. Uit tweedelijns observationeel onderzoek blijkt dat de kans op een recidief na aspiratie groter is dan na chirurgie.

Overwegingen

Omdat het een onschuldige aandoening betreft en er een grote kans (50% na vijf jaar) op spontaan herstel bestaat, gaat de voorkeur in eerste instantie uit naar een expectatief beleid als er geen klachten of beperkingen bestaan. Omdat een ganglion vaak een cosmetisch probleem geeft, en geen klachten of beperkingen, of er angst bestaat voor een kwaadaardige aandoening, kan een punctie, waarbij aspiratie van het synoviale vocht plaatsvindt, een goede behandeloptie zijn. 90 De werkgroep is van mening dat aspiratie zowel een diagnostische als therapeutische waarde heeft. Chirurgische behandeling bestaat meestal uit een open excisie van het ganglion. Arthroscopische excisie is mogelijk, maar gebeurt in Nederland echter zelden.

Aanbeveling

De werkgroep adviseert een afwachtend beleid als er geen klachten of beperkingen zijn. Bij beperkingen, een cosmetisch probleem of angst voor een kwaadaardige aandoening kan aspiratie overwogen worden. Bij ernstigere hinder, zenuwcompressie en ulceratie adviseert de werkgroep een verwijzing voor chirurgische behandeling.

Aspiratie

Naar Samenvatting ›
  • Aspireer het ganglion met een dikke naald bij mechanische bezwaren, een cosmetisch probleem of angst voor een kwaadaardige aandoening. Een helder, geleiachtig punctaat ondersteunt de diagnose.
  • Aspiratie heeft vaak een kortdurend effect. De kans op een recidiefzwelling na de aspiratie is ongeveer 50%.
  • Aspiratie gecombineerd met een corticosteroïdinjectie wordt niet geadviseerd vanwege het ontbreken van bewijs voor de effectiviteit ervan.

Verwijzing

Naar Samenvatting ›
  • Verwijs voor een chirurgische behandeling bij een ganglion met pijn, ADL-beperkingen en wanneer (eventueel verscheidene) aspiratie(s) onvoldoende effect sorteerde(n). Hierbij vindt een open of een artroscopische excisie van het ganglion plaats. De kans op een recidief na excisie is 1 tot 40%.
  • Verwijs bij ulceratie van de cyste aan het DIP-gewricht (een afwijking bekend als mucoïdcyste). Indien er sprake is van een ernstige artrose, kan het noodzakelijk zijn een artrodese van het DIP-gewricht uit te voeren; bereid de patiënt hierop voor.

Artrose van de hand

Naar Samenvatting ›

Achtergronden

Naar Samenvatting ›
  • Artrose is een klinisch syndroom gekenmerkt door gewrichtspijn, stijfheid en functiebeperking.
  • Artrose in de hand komt meestal voor aan de volgende gewrichten:
    • duimbasis (CMC-I)
    • proximale vingergewrichten (PIP)
    • distale vingergewrichten (DIP)
  • Kenmerkend hierbij is de vorming van benige verdikkingen (noduli) bij de PIP-gewrichten (noduli van Bouchard) of bij de DIP-gewrichten (noduli van Heberden).
  • Artrose in de pols is zeldzaam, maar er kan soms sprake zijn van artrose aan de radiale zijde van de pols (carporadiale gewricht).

Epidemiologie

Naar Samenvatting ›
  • Het merendeel van de mensen > 55 jaar heeft radiologische kenmerken van artrose van de hand of pols, maar slechts ongeveer 20% van hen heeft ook klinische symptomen (zie Details).
  • De prevalentie en incidentie van artrose zijn aanzienlijk hoger voor vrouwen dan voor mannen en nemen toe met de leeftijd. De gevolgen van artrose voor het dagelijks functioneren en voor de zelfredzaamheid van ouderen kunnen groot zijn, maar toch wordt lang niet altijd hulp gezocht. Artrose van CMC-I kan ook op veel jongere leeftijd al klachten geven.
Details
Epidemiologie artrose

De prevalentie van artrose is niet eenvoudig vast te stellen, omdat er sprake is van forse discrepantie tussen klinische symptomen en radiologische afwijkingen. Het merendeel van de mensen in de leeftijdscategorie ouder dan 55 jaar heeft radiologische kenmerken van artrose van de hand of pols, maar van de deze groep heeft slechts circa 20% klinische symptomen. 92 De 1-maandsprevalentie van gewrichtsklachten in de hand kenmerkend voor artrose, varieert van 12% bij volwassenen van 45 jaar en ouder tot 30% bij volwassenen van 50 jaar en ouder. 93 17 In een onderzoek onder de Amerikaanse bevolking wordt de leeftijdgestandaardiseerde prevalentie van artrose aan de hand met radiologische veranderingen geschat op 27% en van artrose aan de hand met klinische symptomen (pijn en stijfheid) op 7%. 94 95 In een ander Amerikaans onderzoek onder ouderen boven de zestig jaar (n = 2.498) werd de prevalentie van symptomen van artrose aan de hand op grond van de criteria van het American College of Rheumatology geschat op 8%. 96 Noduli van Heberden bij de DIP-gewrichten, noduli van Bouchard bij de PIP-gewrichten en deformaties van het CMC-I-gewricht konden worden aangetoond in respectievelijk 58% (mannen 53%, vrouwen 62%), 30% (mannen 25%, vrouwen 33%) en 18% (mannen 10%, vrouwen 24%) van de gevallen. Een onderzoek van Ouellette en Makowski bevestigt dat artrose vaker voorkomt bij vrouwen dan bij mannen. 97 In het onderzoek van Wilder et al. worden de prevalenties voor DIP-II, PIP-III en CMC-I geschat op respectievelijk 35, 18 en 21%. 98

In een onderzoek van Oliveria et al. werd de voor geslacht en leeftijd gecorrigeerde incidentie van artrose aan de hand met klinische symptomen geschat op één episode per duizend persoonsjaren. 99 95

Niet iedereen met artrose van de hand zoekt medische hulp. 99 100

Oorzaak

Naar Samenvatting ›
  • Het verlies van gewrichtskraakbeen en de nieuwvorming van bot kunnen het gevolg zijn van (zie Details):
    • langdurige mechanische belasting
    • een eerder trauma
    • instabiliteit van het gewricht
  • Artrose komt ook vaak voor zonder aanwijsbare oorzaak (primaire artrose) of bij mensen met een inflammatoire vorm van artritis, zoals reumatoïde artritis (secundaire artrose) (zie NHG-Standaard Artritis).
  • Andere risicofactoren zijn (zie Details):
    • familiegeschiedenis van artrose
    • hogere leeftijd
    • overgewicht
Details
Etiologie artrose

De Britse NICE guidelines benadrukken dat artrose niet slechts een degeneratief proces is, maar een actief, metabool proces, waarin verlies van gewrichtskraakbeen leidt tot toegenomen metabole activiteit van het subchondrale bot, wat zich uit in sclerosering en de vorming van subchondrale cysten (beide zichtbaar op een röntgenfoto) en wat verder leidt tot uitwendig waarneembare osteofyten en een ontstekingsreactie. 5 Dit betekent dat er bij artrose sprake is van een proces van reparatie. In het algemeen gaat het om een langzaam, maar efficiënt reparatieproces dat vaak kan compenseren voor de initiële schade. Bij een deel van de mensen kan de weefselschade echter niet worden gecompenseerd en ontstaan symptomen als pijn en stijfheid. Deze processen verklaren tevens waarom er zoveel variatie is in klinische presentatie van artrose, tussen verschillende personen, maar ook tussen verschillende gewrichten.

De invloed van handartrose op dagelijks functioneren is aanzienlijk, als gevolg van pijn, stijfheid, een verminderde knijpkracht en afname van fijne motoriek. Kwalitatief onderzoek laat een grote invloed van handartrose zien op het uitvoeren van zelfzorgactiviteiten, zoals wassen en aankleden, met verminderde zelfstandigheid en distress tot gevolg. 101 92 17 102 103 100 104

Risicofactoren artrose

Naast leeftijd worden overgewicht, reumatoïde artritis, eerder doorgemaakte fracturen en mechanische factoren zoals werk met een zware belasting voor de hand en pols in verband gebracht met het ontstaan van artrose. 105 106 107 108 Ook genetische factoren spelen mogelijk een rol, maar het is nog niet duidelijk welke genen verantwoordelijk zijn. 109 Uit een vergelijkend onderzoek blijkt dat noduli van Heberden en Bouchard frequenter voorkomen bij mannelijke (36%) en vrouwelijke (49%) verwanten van patiënten met handartrose dan in de algemene bevolking (mannen 17% en vrouwen 26%). 110

Beloop en prognose

Naar Samenvatting ›
  • Het merendeel van de patiënten rapporteert over een periode van 2 jaar een toename van pijnklachten, maar artrose van de hand heeft niet altijd een progressief beloop ( zie Details). Progressie gaat samen met verminderde knijpkracht van de handspieren.
  • Artrose van het CMC-I-gewricht heeft een andere (vaak minder gunstige) prognose, onder meer door andere mogelijke oorzaken (eerder trauma of instabiliteit) en andere behandelmogelijkheden. CMC-I-artrose gaat doorgaans gepaard met meer functiebeperkingen dan artrose van de PIP- of DIP-gewrichten.
  • Pijnklachten bij artrose treden vaak op in exacerbaties (ook wel flares genoemd), die gepaard kunnen gaan met toegenomen stijfheid, warmte en hydrops (zie NHG-Standaard Artritis).
  • Er zijn nog weinig gegevens bekend over de invloed van comorbiditeit, werkgerelateerde en/of arbeidsrelevante factoren en psychosociale factoren (angst, depressie, ziekteperceptie) op het beloop van klachten bij handartrose.
Details
Beloop en prognose artrose

Artrose van de hand heeft lang niet altijd een progressief beloop. Doordat het in principe een proces van herstel en modellering betreft, kunnen episoden van pijn en functiebeperkingen gevolgd worden door een langdurige periode zonder klachten, hoewel de benige verdikkingen, met name bij de DIP- en de PIP-gewrichten blijven bestaan. Het merendeel van de patiënten rapporteert over een periode van twee jaar wel een toename van pijnklachten en bij 20% is er tevens sprake van radiologische progressie. 111 112 Progressie gaat samen met verminderde knijpkracht van de handspieren. 106 Artrose van het CMC-gewricht lijkt een minder gunstige prognose te hebben dan artrose van de DIP- of PIP-gewrichten en gaat gepaard met meer beperkingen in functie. 5

Richtlijnen diagnostiek

Naar Samenvatting ›

Anamnese

Naar Samenvatting ›
  • Besteed ter bevestiging van de diagnose aandacht aan (zie Details):
    • eventueel recent of ouder trauma van de hand en/of pols
    • de leeftijd van de patiënt (45 jaar of ouder)
    • de lokalisatie van de klachten
    • welke gewrichten zijn aangedaan (bij artrose van het CMC-I-gewricht worden pijnklachten in de duimmuis ter hoogte van de handpalm aangegeven)
    • de aanwezigheid van startpijn en startstijfheid
    • zwelling en ochtendstijfheid (korter dan een halfuur)
    • pijn bij wringende bewegingen (veelvoorkomende klacht bij artrose van het CMC-I-gewricht)
    • klachten aan andere gewrichten die duiden op artrose (vooral knie of heup)
    • het vóórkomen van artrose in de familie
  • Vraag ter bepaling van de ernst van de klachten naar:
    • de lokalisatie van de klachten: enkel- of dubbelzijdig
    • de mate van hinder in de dagelijkse werkzaamheden en activiteiten (grijpen en knijpen)
    • verminderde kracht
Details
Differentiaal dagnostiek artrose

Diagnostische criteria voor handartrose zijn: leeftijd ouder dan 45 jaar; pijn tijdens bewegen in één of meer gewrichten; milde, kortdurende startstijfheid en startpijn (bij bewegen van een gewricht na een periode van rust). 104 De klachten betreffen met name de DIP- en PIP-gewrichten of CMC-I aan beide handen en de benige verdikkingen (noduli) zijn niet obligatoir.

Dit in tegenstelling tot reumatoïde artritis (RA). RA wordt gekenmerkt door: leeftijd bij diagnose vaak jonger dan veertig jaar, minder vaak symmetrische klachten, met name pols, MCP- en PIP-gewrichten aangedaan en DIP-gewrichten niet aangedaan, ochtendstijfheid duurt langer dan één uur.

Lichamelijk onderzoek

Naar Samenvatting ›
  • Beoordeel:
    • de lokalisatie van de klachten en vergelijk daarbij met de andere zijde
    • de aanwezigheid van benige verdikkingen bij de PIP-gewrichten (noduli van Bouchard) of bij de DIP-gewrichten (noduli van Heberden)
    • de aanwezigheid van collaps van de duim (adductiecontractuur van CMC-I met hyperextensie van MCP-I geeft een vierkant aspect van de hand ( square hand ))
  • Besteed aandacht aan:
    • de mobiliteit van de pols (flexie/extensie)
    • de mobiliteit van hand- en vingergewrichten (vuist maken)
    • de kracht van de handspieren (knijpen in 2 vingers van de arts)

Aanvullend onderzoek

Naar Samenvatting ›
  • Laboratoriumonderzoek is niet geïndiceerd bij artrose (zie NHG-Standaard Artritis).
  • Röntgenonderzoek is niet zinvol om de diagnose artrose te stellen vanwege de discrepantie tussen radiologische kenmerken van artrose van de hand of pols en de klinische symptomen.

Evaluatie

Naar Samenvatting ›
  • Stel de diagnose artrose bij:
    • aanhoudende gewrichtsklachten die toenemen bij belasting van de gewrichten
    • leeftijd van 45 jaar of ouder (hoewel artrose soms bij jongere mensen kan voorkomen)
    • lichte, kortdurende ochtendstijfheid (korter dan een halfuur)
    • benige verdikking vooral bij PIP- en DIP-gewrichten
  • Differentiaaldiagnostische overwegingen bij PIP- en DIP-artrose zijn:
    • reumatoïde artritis (gekenmerkt door: leeftijd bij diagnose vaak < 40 jaar, vaak symmetrische klachten, vooral pols, MCP- en PIP-gewrichten aangedaan en DIP-gewrichten niet aangedaan, ochtendstijfheid duurt langer dan 1 uur)
    • andere vormen van artritis
  • Differentiaaldiagnostische overwegingen bij CMC-I-artrose zijn:
    • oude, al dan niet miskende scafoïdlaesies of laesies van het scapholunate ligament na een eerder trauma bij CMC-I-artrose
    • tendovaginitis van De Quervain

Richtlijnen beleid

Naar Samenvatting ›

Voorlichting en adviezen

Naar Samenvatting ›
  • Geef uitleg over de mogelijke oorzaken van de aandoening en het mogelijke beloop.
  • Adviseer – bij veel pijn – tijdelijk de aangedane gewrichten te ontzien bij dagelijkse activiteiten.
  • Adviseer enkele eenvoudige oefeningen (polsen buigen en strekken, vuist maken, vingers strekken en spreiden) die bij het behoud van kracht en de beweeglijkheid kunnen helpen ( zie Details).
Details
Voorlichting en adviezen artrose

Voorlichting en adviezen betreffen de oorzaken en gevolgen van artrose, het gebruik van analgetica en informatie over andere behandelingsmogelijkheden (spalk, oefeningen). Tevens kan worden uitgelegd hoe het belasten van de aangedane gewrichten de klachten kunnen verergeren of provoceren, en kunnen adviezen worden gegeven hoe pijnlijke gewrichten tijdens activiteiten kunnen worden ontzien (bijvoorbeeld bij het tillen van zware voorwerpen of vastpakken van voorwerpen). 5 6

Niet-medicamenteuze behandeling

Naar Samenvatting ›
  • Een spalk voorkomt overbelasting van het gewricht en kan leiden tot afname van de pijnklachten (zie Details).
  • Een (hand)therapeut kan tevens een programma aanbieden waarbij er aandacht is voor ergotherapeutische adviezen (zoals omgaan met de klachten tijdens dagelijkse activiteiten en tips voor het ontzien van aangedane gewrichten) en gerichte oefeningen voor het versterken van de handspieren en het in stand houden van mobiliteit (zie Details). Een dergelijk programma kan gunstige effecten hebben op pijn, beperkingen in functioneren en knijpkracht.
Details
Spalkbehandeling bij CMC-I-artrose

De effectiviteit van spalkbehandeling bij CMC-I-artrose is onderzocht in een systematisch literatuuronderzoek 113 en in een gerandomiseerd onderzoek. 114

Uit het systematische literatuuronderzoek blijkt dat er bewijs is voor de effectiviteit van spalkbehandeling op het verminderen van de pijn en het verbeteren van de functie bij CMC-I-artrose. 113 In twee kleine gerandomiseerde cross-over onderzoeken (n = 26 en n = 21) werden bij patiënten met artrose van CMC-I de effecten van een volledige spalk (voor duim en pols) vergeleken met een gedeeltelijke spalk (alleen duim). De resultaten laten een grotere afname van pijn zien voor de volledige spalk (effect size 0.64; 95%-BI 0,02 tot 1,26). De gepoolde schatting voor het Number Needed to Treat (NNT) voor verbetering van functie was 4 (95%-BI 2 tot 13).

Uit het gerandomiseerde onderzoek van Wajon et al. (n = 40; follow-up zes weken) blijkt dat spalkbehandeling gecombineerd met oefentherapie een effectieve behandeling is met betrekking tot de pijn, kracht en handfunctie bij CMC-I-artrose, maar dat er geen verschil in de effectiviteit bestaat tussen een volledige spalk en een gedeeltelijke spalk. 114

Conclusie

er zijn aanwijzingen voor de effectiviteit van spalkbehandeling op het verminderen van de pijn en het verbeteren van de functie bij CMC-I-artrose. Er is tegenstrijdig bewijs dat een volledige spalk effectiever zou zijn dan een gedeeltelijke spalk. De onderzoeken zijn klein van omvang en er is geen onderzoek bekend waarin de effectiviteit van spalkbehandeling bij CMC-I-artrose is vergeleken met geen behandeling of met een andere behandeling. De onderzoeken zijn uitgevoerd bij patiënten die werden verwezen naar een fysiotherapiepraktijk.

Overwegingen

De voorkeur in de initiële fase van CMC-I-artrose gaat uit naar een conservatief beleid.

Aanbeveling

Spalkbehandeling kan de pijnklachten tijdelijk verminderen. Er bestaat geen voorkeur voor een volledige of een gedeeltelijke spalk. De huisarts kan de spalkbehandeling zelf doen of hij kan hiervoor verwijzen naar een gespecialiseerde (hand)ergotherapeut.

Oefentherapie bij artrose

De effectiviteit van oefentherapie bij handartrose is onderzocht in vier gerandomiseerde onderzoeken. 115 116 117 114

Yoga versus geen behandeling. Garfinkel et al. vinden gunstige effecten van yoga-oefeningen op pijn en functie (n = 26) in vergelijking met geen behandeling. 115

Spalk plus oefentherapie versus oefentherapie alleen. Boustedt et al. (n = 42) vonden significant grotere verbeteringen op pijn, functie en knijpkracht na twaalf maanden voor een gecombineerd spalk met oefenprogramma in vergelijking met een standaard ergotherapeutisch programma. 116

Oefentherapie versus geen therapie. In een derde RCT (n = 40) werden gunstige effecten voor functie en knijpkracht gevonden van een oefenprogramme en een ergotherapeutisch programma in vergelijking met een informatiebrochure. 117

Verschillende vormen van oefentherapie. In een vierde onderzoek (n = 40) werden twee verschillende spalk- en oefenprogramma’s vergeleken en geen significante verschillen gevonden. 114

Conclusie

uit de bovenstaande onderzoeken blijkt dat er aanwijzingen zijn dat oefeningen met de hand en pols er voor kunnen zorgen dat de kracht toeneemt en de bewegelijkheid behouden wordt. Er zijn aanwijzingen dat de pijn kan afnemen en de functionaliteit kan verbeteren. Deze onderzoeken zijn echter klein van omvang, het is onduidelijk welke vorm van oefentherapie de voorkeur geniet en geen van de RCT’s werd in een eerstelijns populatie uitgevoerd. De Britse NICE guidelines 5 en Europese richtlijnen voor de behandeling van handartrose 6 bevelen advies en oefen- of ergotherapie aan als eerste keus behandeling van artrose, hoewel de onderbouwing van deze interventies voor handartrose nog zwak is.

Overwegingen

De werkgroep geeft bij artrose van de hand en pols de voorkeur aan een conservatief beleid. Er zijn aanwijzingen dat oefentherapie bij artrose van de hand en pols bijdraagt aan behoud van spierkracht, mobiliteit en functie en de pijn kan verminderen.

Aanbeveling

De werkgroep adviseert bij artrose van de hand en pols oefeningen ter verbetering van de knijpkracht van de handspieren en behoud van mobiliteit en functie.

Medicamenteuze behandeling

Naar Samenvatting ›

Adviseer desgewenst pijnstilling in perioden waarin pijn op de voorgrond staat.

  • 1e keus : overweeg het gebruik van een lokale NSAID als 1e keus bij artrose. De effecten zijn bij artrose vrijwel vergelijkbaar met die van een orale NSAID, maar met een veel lager risico op (gastro-intestinale) bijwerkingen.
  • 2e keus : paracetamol is 2e keus, omdat dit middel een breed veiligheidsprofiel heeft.
  • 3e keus : bij onvoldoende resultaat is een orale NSAID 3e keus.

Niet geadviseerd:

  • het gebruik van voedingssupplementen, waaronder glucosamine en chondroïtine (zie Details)
  • een corticosteroïdinjectie, vanwege het ontbreken van voldoende bewijs voor de effectiviteit ervan (zie Details)
Details
Analgetica en voedingssuplementen bij artrose

Placebogecontroleerde onderzoeken naar de effectiviteit van paracetamol bij patiënten met handartrose zijn niet beschikbaar. Gezien de veel kleinere kans op (gastro-intestinale) bijwerkingen geeft the European League Against Rheumatism (EULAR) bij handartrose de voorkeur aan paracetamol boven orale NSAID’s. 6

Er zijn drie gerandomiseerde onderzoeken 22 20 21 en één systematische review 118 gevonden naar de effectiviteit van lokale NSAID’s bij artrose van de hand.

Enkele gerandomiseerde onderzoeken laten zien dat lokale NSAID’s effectief zijn in vergelijking met placebo in de behandeling van pijn en stijfheid bij handartrose op de korte termijn. 22 20 21 Uit een gerandomiseerd, dubbelblind, placebogecontroleerd onderzoek van Altman et al. (n = 385; follow-up acht weken) blijkt dat een behandeling met 1% diclofenac sodium gel (viermaal daags op beide handen door de patiënt zelf aangebracht) in vergelijking met een placebobehandeling effectiever is in het verminderen van de pijn (VAS-schaal bereik 0 tot 100; gemiddeld verschil tussen de groepen 7,2 (30,1%); p = 0,018) en de Australian/Canadian Osteoarthritis Hand Index score (AUSCAN-score voor pijn, stijfheid en functie bereik 0 tot 100; gemiddeld verschil 6,7 (39,9%); p = 0,011) bij patiënten met handartrose (ouder dan veertig jaar) na vier weken. 22 Na zes weken zijn de verschillen tussen de beide groepen significant voor pijn (gemiddeld verschil 7,0 (26,2%); p = 0,023), AUSCAN-score (gemiddeld verschil 7,3 (39,2%); p = 0,006) en voor ervaren ernst van de aandoening (schaal 0 tot 100; gemiddeld verschil 6,8 (41,7%); p = 0,023). Na acht weken zijn de verschillen nog significant voor de AUSCAN-score (gemiddeld verschil 6,2 (30,2%); p = 0,028). Er werden geen cardiale of gastrointestinale bijwerkingen gerapporteerd. 22 Uit een gerandomiseerd onderzoek van Rothacker et al. (n = 81) blijkt dat een lokaal NSAID (10% trolamine salicylaat) gedurende vier minuten effectiever is in het verminderen van de ochtendpijn (gemiddeld verschil in de som van de pijnscores na 30, 45 en 120 minuten; p = 0,049) en ochtendstijfheid (gemiddeld verschil in de som van de ervaren stijfheidscores na 30, 45 en 120 minuten; p = 0,03) bij patiënten met handartrose in vergelijk met een placebo. 20 Uit een gerandomiseerd dubbelblind onderzoek van Zacher et al. (n = 321; positieve respons werd gedefinieerd als een vermindering van de pijnklachten van minimaal 40 mm op een VAS-schaal (bereik 0 tot 100 mm )) naar de effectiviteit van diclofenac gel en placebo ibuprofen in vergelijking met placebo diclofenac gel en ibuprofen blijkt dat diclofenac gel (44% positieve respons) minstens zo effectief is als ibuprofen (33% positieve respons) na een behandelingsperiode van drie weken (p = 0,007). 21 Uit de systematische review van Lin et al. blijkt dat een behandeling met lokale NSAID’s bij mensen met handartrose leidt tot een significant grotere afname van de pijn na één week (effect size 0,41; 95%-BI 0,16 tot 0,66) en na twee weken (effect size 0,40; 95%-BI 0,15 tot 0,66), maar niet na drie of vier weken. Orale NSAID’s zijn na één week effectiever dan lokale NSAID’s, maar de effecten zijn na twee, drie en vier weken vergelijkbaar. Het risico op gastro-intestinale bijwerkingen bij lokale NSAID’s was in dit onderzoek vergelijkbaar met dat van placebo (RR 0,81, 95%-BI 0,43 tot 1,56), terwijl de kans op lokale bijwerkingen (huiduitslag, jeuk, branderig gevoel) groter was voor lokale NSAID’s (RR 5,29; 95%- BI 1,14 tot 4,51) in vergelijking met orale NSAID’s. 118

De effecten van de voedingssupplementen glucosamine en chondroïtine zijn bij mensen met handartrose niet onderzocht.

Conclusie

Er is geen onderzoek naar de effectiviteit van paracetamol bij artrose van de hand en pols bekend. Er is beperkt bewijs voor de effectiviteit van lokale NSAID’s in het verminderen van de pijn en de stijfheid op korte termijn (tot acht weken). De effecten van voedingssupplementen zijn onbekend.

Overwegingen

De werkgroep geeft bij pijnstilling bij artrose gezien het beperkte bewijs voor effectiviteit en gezien de kleinere kans op gastro-intestinale bijwerkingen de voorkeur aan een lokaal NSAID als eerste keus en aan paracetamol als tweede keus. Orale NSAID’s vormen de derde keus. Zie voor meer informatie de NHG-Standaard Pijn (www.nhg.org). Het gebruik van voedingssupplementen wordt niet geadviseerd.

Corticosteroïd- of hyaluronzuurinjecties bij CMC-I-artrose

De effectiviteit van intra-articulaire injecties met corticosteroïden of hyaluronzuur bij CMC-I-artrose is in drie gerandomiseerde onderzoeken en in één ongecontroleerd onderzoek beoordeeld. 119 120 121 122

Heyworth et al. vergeleken in een gerandomiseerd onderzoek (n = 60) de effectiviteit van corticosteroïdinjecties, hyaluronzuurinjecties en placebo-injecties en vonden een kortdurende pijnvermindering voor alle drie de behandelingen (corticosteroïd- en placebo-injecties tot vier weken en hyaluronzuurinjectie tot 26 weken). 119 De verschillen tussen de groepen waren niet significant. De knijpkracht was na vier weken het meest verbeterd in de corticosteroïdgroep (68% versus 44% voor hyaluronzuur en 50% voor placebo) en na 26 weken het meest in de hyaluronzuurgroep (68% versus 58% voor corticosteroïd en 47% voor placebo). De verschillen tussen de groepen waren wederom niet significant. Uit een gerandomiseerd onderzoek van Stahl et al. (n = 52) blijkt dat zowel injecties met corticosteroïd als injecties met hyaluronzuur de pijnklachten op korte termijn (vier weken) verminderen. 120 Injecties met corticosteroïd lieten na 26 weken een grotere toename in knijpkracht zien, terwijl injecties met hyaluronzuur na 26 weken een grotere verbetering van de fijne handmotoriek lieten zien. Uit een ongecontroleerd onderzoek van Joshi (n = 25) blijkt dat corticosteroïdinjecties de pijnklachten bij CMC-I-artrose op korte termijn (tot vier weken) kunnen verminderen, maar deze behandeling was niet effectief na een follow-up van drie, zes en twaalf maanden. 121 De gunstige effecten van corticosteroïdinjecties konden niet worden bevestigd in een kleine dubbelblind placebogecontroleerde RCT (n = 40; follow-up 24 weken) in vergelijking met een placebo-injectie. 122

Commentaar

Uit één ongecontroleerd onderzoek van zeer kleine omvang (n = 25) blijkt dat corticosteroïdinjecties de pijnklachten op korte termijn (vier weken) kunnen verminderen, maar uit alle overige onderzoeken blijkt dat er geen verschil bestaat in vergelijking met (de veel duurdere) hyaluronzuurinjecties of met placebo-injecties.

Conclusie

Er is onvoldoende bewijs dat een lokale intra-articulaire injectie van het CMC-I-gewricht met een corticosteroïd de pijnklachten bij CMC-I-artrose kan verminderen.

Verwijzing

Naar Samenvatting ›
  • Behandel zo lang mogelijk conservatief. Blijft de pijn of de bewegingsbeperking (vooral van het CMC-gewricht) ondanks conservatieve behandeling (medicatie, oefentherapie of ergotherapie) bestaan, overweeg dan een verwijzing naar een chirurg voor operatieve behandeling (zie Details):
    • artrodese
    • trapeziumresectie
    • trapeziumresectie met ligamentreconstructie, al dan niet met interpositie van peesmateriaal
  • De resultaten van chirurgie zijn niet bij iedereen gunstig: 60% is min of meer tevreden en ongeveer 30% blijft klachten houden.
  • Er zijn geen aanwijzingen dat een bepaalde chirurgische techniek de voorkeur heeft wat betreft de effecten op pijn of het functioneren.
Details
Chirurgie bij artrose

De effectiviteit van chirurgie is onderzocht in twee systematische onderzoeken. 28 123

De resultaten van chirurgie zijn niet bij iedereen gunstig: 20 tot 40% blijft klachten houden en 60% is min of meer tevreden. Uit de Cochrane review van Wajon et al. (zeven onderzoeken; n = 384), waarin vijf verschillende chirurgische methoden (trapeziëctomie, trapeziëctomie met interpositie artroplastiek, trapeziëctomie met ligamentaire reconstructie, trapeziëctomie met ligamentaire reconstructie en peesinterpositie en vervanging van het gewricht) voor de behandeling van CMC-I-artrose (graad II tot IV) werden onderzocht, blijkt dat er geen aanwijzingen zijn dat een bepaalde chirurgische techniek de voorkeur heeft wat betreft effecten op pijn en functioneren. Alle onderzoeken laten effecten zien op het verminderen van de pijn (27 tot 57 mm op een VAS-schaal; schaal 0 tot 100 mm) of het verbeteren van de functie (18 tot 24 mm op een VAS-schaal; schaal 0 tot 100 mm). De kans op nadelige effecten van de behandeling (beschadiging van pezen, sensibiliteitsstoornissen, littekenpijn, of Complex Regionaal Pijn Syndroom type I (CRPS-I) was 16% minder na trapeziectomie (p < 0,001) in vergelijking met de overige technieken en 11% groter na trapeziëectomie met ligamentaire reconstructie en pees interpositie (p = 0,03) in vergelijking met de overige technieken. 28 Wajon et al. concluderen dat chirurgie een effectieve behandeling is bij CMC-I-artrose met betrekking tot pijn, functie, mobiliteit, kracht en welbevinden en dat er geen verschil bestaat tussen de onderzochte technieken. Zij adviseren een trapeziëctomie omdat deze de minste kans op schadelijke effecten heeft. Martou et al. komen tot dezelfde bevindingen na een literatuuronderzoek van acht reviews en achttien vergelijkende onderzoeken. 123

Conclusie

De resultaten van chirurgie zijn niet bij iedereen gunstig en er is geen voorkeur voor een bepaalde chirurgische techniek. De keuze voor een bepaalde techniek wordt mogelijk meer bepaald door de kans op ongewenste effecten zoals aanhoudende pijn, functieverlies, beschadiging van pezen, zenuwen of ligamenten, en sensibiliteitsstoornissen.

Aanbeveling

Behandel zo lang mogelijk conservatief. Als de pijn of de bewegingsbeperking (vooral van het CMC-gewricht) ondanks conservatieve behandeling (medicatie, oefentherapie of ergotherapie) blijft bestaan, overweeg dan een verwijzing naar een chirurg voor operatieve behandeling (artrodese of gewrichtsreconstructie).

Trigger finger en trigger thumb

Naar Samenvatting ›

Achtergronden

Naar Samenvatting ›
  • Een trigger finger of een trigger thumb (een springvinger of -duim, ook wel hokkende vinger of hokkende duim genoemd) is een tenosynovitis van de flexorpezen van de vingers of van de duim (zie Details). Irritatie van de peesschede leidt tot zwelling in de pees (nodus van Notta) en/of tot een vernauwing van de peesschede.
  • De klachten beginnen vaak met een vervelend of pijnlijk gevoel aan de basis van de vinger. Het normale en soepele glijden van de buigpees tijdens buigen en strekken van de vinger wordt hierdoor belemmerd, wat leidt tot pijn bij buigen en ‘hokken’ bij het strekken.
Details
Achtergronden Trigger finger of trigger thumb

Een trigger finger of trigger thumb (tenovaginitis stenosans) is een tenosynovitis van de flexorpezen van de vingers of de duim. Het soepele glijden van de buigpees in de A-1 pulley (eerste annulaire ligament van de buigpeeskoker) proximaal van het MCP-gewricht raakt door zwelling belemmerd en de vinger kan moeilijker gestrekt of gebogen worden. 124 125

Etiologie. De oorzaak van een trigger finger is niet altijd duidelijk. De klachten komen vaak voor na een zware inspanning of abnormaal gebruik van de hand, maar het is onduidelijk of er een daadwerkelijke causale relatie tussen overbelasting en dit ziektebeeld bestaat of dat veelvuldig gebruik van de hand en pols er alleen maar toe leidt dat het ziektebeeld zich eerder en duidelijker manifesteert. 126 De trigger finger lijkt geassocieerd te zijn met diabetes mellitus, reumatoïde artritis, hypothyreoïdie, CTS, jicht en repetitatief gebruik van de vingers. 127 128 129 Moore stelt dat de term tenovaginitis niet correct is, omdat in histologische onderzoeken geen ontstekingsreactie is aangetoond. 130

Epidemiologie

Naar Samenvatting ›

De aandoening komt meer voor bij vrouwen dan bij mannen en meer in de leeftijdscategorieën < 6 jaar (waaronder pasgeborenen) en 40-70 jaar (zie Details).

Details
Epidemiologie en beloop trigger finger of trigger thumb

Epidemiologie. De aandoening komt vooral bij kinderen jonger dan zes jaar voor (waaronder pasgeborenen) en in de leeftijdscategorie tussen de veertig tot zeventig jaar en meer bij vrouwen dan bij mannen. 124 125 De lifetimeprevalentie bij volwassenen ouder dan dertig jaar zonder diabetes mellitus bedraagt circa 2%. 131 Meestal is maar één vinger aangedaan en de aandoening komt meer voor aan de rechter- dan aan de linkerhand. 129 Bij mensen zonder bijkomende ziekten is de duim het meest frequent aangedaan, gevolgd door digiti 3 en 4. 130 Bij pasgeborenen is bijna uitsluitend de duim aangedaan met beperkte extensie als belangrijkste symptoom. 132

Beloop. Moore stelt dat spontaan herstel optreedt in 20 tot 29% van de gevallen. 130 Uit een observationeel onderzoek van Baek et al. bij kinderen met trigger thumb (n = 53; gemiddelde follow-up 48 maanden en minimaal 2 jaar) blijkt dat 63% spontaan herstelt na 2 jaar en de buigcontractuur verder vermindert in 30% van alle gevallen. 133

Oorzaak

Naar Samenvatting ›
  • De oorzaak van een trigger finger is niet bekend. Hoewel er gesproken wordt van een tenosynovitis, worden er bij pathologisch anatomisch onderzoek geen verschijnselen van inflammatie gevonden.
  • Een trigger finger lijkt geassocieerd te zijn met:
    • diabetes mellitus
    • reumatoïde artritis
    • hypothyreoïdie
    • CTS
    • jicht
    • repeterend gebruik van de vingers

Richtlijnen diagnostiek

Naar Samenvatting ›

Anamnese

Naar Samenvatting ›

Vraag naar: 

  • De lokalisatie van de pijnklachten
  • belemmeringen bij het buigen of strekken van de vinger of duim
  • gezwollen gevoel ter hoogte van de PIP-gewrichten van de vinger

Lichamelijk onderzoek

Naar Samenvatting ›

Palpeer de flexorpees (in de handpalm, net proximaal van het MCP-gewricht) en let op een zwelling die eventueel drukpijnlijk is en met de beweging van de buigpezen meebeweegt.

Evaluatie

Naar Samenvatting ›

Stel de diagnose trigger finger of trigger thumb op basis van een vervelend of pijnlijk gevoel aan de palmaire zijde van de basis van de vinger of de duim en het moeilijker buigen of strekken van de vinger of duim (zie Details). Soms is er sprake van lokale zwelling en/of lokale drukpijnlijkheid van de flexorpees.

Details
Diagnose trigger finger en trigger thumb

De diagnose trigger finger of trigger thumb is klinisch goed te stellen. 54 Soms is er ter plaatse van de buigpees een zwelling zichtbaar en voelbaar. Deze kan iets drukpijnlijk zijn. 124

Richtlijnen beleid

Naar Samenvatting ›

Voorlichting en adviezen

Naar Samenvatting ›

Geef bij geringe en kortdurende klachten voorlichting over het ontstaan van de klachten en volg daarnaast een expectatief beleid.

Medicamenteuze behandeling

Naar Samenvatting ›
  • Zijn er klachten die hinder veroorzaken bij dagelijkse activiteiten, overweeg dan een injectie met een corticosteroïd (1 ml triamcinolonacetonide 10 mg/ml) (zie Details).
  • De klinische symptomen verminderen:
    • na 1 injectie in circa 60% van alle gevallen. Herhaal de injectie na 2 tot 3 weken bij het ontbreken van effect.
    • na 2 injecties in 88% van de gevallen. Indien er na 2 juist geplaatste injecties met steeds een wachttijd van 2 tot 3 weken geen verbetering is opgetreden, is verdere injectiebehandeling niet zinvol.
Details
Corticosteroïdinjectie bij trigger finger en trigger thumb

De effectiviteit en veiligheid van corticosteroïdinjecties bij een trigger finger zijn onderzocht in een Cochrane review 24 , in één vergelijkend prospectief niet-gecontroleerd onderzoek 134 en in twee observationele onderzoeken. 135 136

Corticosteroïdinjecties met anaestheticum versus injectie met anaestheticum. Uit de Cochrane review van Peters et al.(twee gerandomiseerde onderzoeken; n = 63) blijkt dat een lokale injectie met een corticosteroïd en lidocaïne effectiever is in het verminderen van klinische symptomen (RR 3,15; 95%-BI 1,34 tot 7,40) dan een injectie met lidocaïne alleen na een follow-up van vier weken (twee onderzoeken; n = 63; NNT = 3). 24 137 138

Corticosteroïdinjecties versus spalk. In een vergelijkend prospectief, niet-gecontroleerd onderzoek (n = 100; follow-up één tot vier jaar) worden de herstelpercentages bij een trigger vinger van de duim en bij de overige vingers geschat op 66% voor spalken en 84% voor corticosteroïdinjecties. 134 Patel adviseert het dragen van een (nacht)spalk indien de patiënt geen lokale corticosteroïdinjectie wenst. 134

Uit een observationeel onderzoek van Anderson et al. (n = 58; gemiddelde follow-up 4,6 jaar) blijkt dat na corticosteroïdinjectie in 88% van de gevallen de klinische symptomen zijn verminderd (61% na één injectie, 27% na meerdere injecties). 136 Uit een ander observationeel onderzoek van Newport et al. (n = 235) blijkt dat de 49% hersteld na één injectie, 23% na twee en 5% na drie corticosteroïdinjecties gecombineerd met een anaestheticum.

Veiligheid corticosteroïd injecties. Er zijn nog nooit ernstige complicaties van corticosteroïdinjecties bij trigger finger beschreven. Gemelde bijwerkingen zijn steroid-flare (tijdelijke toename van pijn in de handpalm in de eerste 24 tot 48 uur na injectie) en opvliegers. 139

Conclusie

Uit de bovenstaande onderzoeken blijkt dat er aanwijzingen zijn voor de effectiviteit van corticosteroïdinjecties. Er zijn geen ernstige bijwerkingen gemeld na injectiebehandeling.

Aanbeveling

Overweeg bij klachten die hinder veroorzaken bij dagelijkse activiteiten een injectie met een corticosteroïd nadat een expectatief beleid onvoldoende resultaat heeft opgeleverd.

Niet-medicamenteuze behandeling

Naar Samenvatting ›

Het dragen van een (nacht)spalk wordt niet geadviseerd vanwege het ontbreken van voldoende bewijs voor de effectiviteit ervan (zie Details).

Details
Spalkbehandeling bij trigger finger en trigger thumb

De effectiviteit van spalkbehandeling is onderzocht in één vergelijkend prospectief, niet gecontroleerd onderzoek. 134 Uit dit onderzoek van Patel et al. (n = 100; follow-up één tot vier jaar) blijkt dat het herstelpercentage bij een trigger finger of trigger thumb na het dragen van een (nacht)spalk (met fixatie van MCP gewricht onder een hoek van tien tot vijftien graden gedurende een periode van zes weken) 66% (33/50) bedraagt. 134 De herstelpercentages na spalkbehandeling bij een trigger finger en bij een trigger thumb in dit onderzoek zijn respectievelijk 70 (28/40) en 50% (5/10). 134

Conclusie

Er is geen gerandomiseerd onderzoek uitgevoerd naar de effectiviteit van spalkbehandeling bij trigger finger of trigger thumb.

Aanbeveling

Het dragen van een (nacht)spalk wordt niet geadviseerd, vanwege het ontbreken van voldoende bewijs voor effectiviteit.

Verwijzing

Naar Samenvatting ›
  • Overweeg een verwijzing naar de chirurg indien de medicamenteuze behandeling niet het gewenste resultaat oplevert (zie Details). Chirurgische behandeling bestaat uit het openleggen van het begin van de peesschede (A1 pulley, 1e annulaire ligament van de buigpeeskoker) en is in 97% van de gevallen effectief.
  • Bij kinderen en pasgeborenen volgt een afwachtend beleid. Verwijs bij aanhoudende klachten naar de chirurg (zie Details).
Details
Chirurgie bij trigger finger en trigger thumb

De effectiviteit van chirurgische behandeling bij trigger finger of trigger thumb is onderzocht in twee observationele onderzoeken. 140 141

Chirurgische behandeling kan bestaan uit een open of percutane release van de A-1 pulley (eerste annulaire ligament van de buigpeeskoker). 125 141 140 Uit een observationeel onderzoek van Turowski et al. (n = 59; gemiddelde follow-up 48 maanden) blijkt dat het herstelpercentage na chirurgische behandeling bij trigger finger 97% bedraagt. De auteurs stellen dat chirurgische behandeling overwogen dient te worden indien conservatieve behandeling of corticosteroïdinjecties niet effectief is gebleken. Ook Benson en Ptaszek adviseren na prospectief onderzoek onder 102 patiënten een chirurgische behandeling indien één behandeling met een corticosteroïd niet effectief blijkt te zijn. 141

Conclusie

Er zijn geen gerandomiseerde onderzoeken bekend waarin de effectiviteit van chirurgie bij trigger finger is onderzocht.

Aanbeveling

Overweeg een verwijzing naar de chirurg indien injecties met een corticosteroïd niet effectief zijn gebleken.

Beleid bij kinderen met een trigger thumb

Er zijn twee observationeel onderzoeken gevonden naar respectievelijk de effectiviteit van oefeningen 142 en chirurgische behandeling 143 bij kinderen met een trigger thumb.

Een observationeel onderzoek (n = 48; gemiddelde leeftijd 26 maanden (bereik 0 tot 48 maanden)) toont aan dat 96% van de kinderen herstelt door oefeningen uitgevoerd door de moeder (passief strekken van de duim). Bij ernstige klachten herstelt 66%. De auteurs adviseren oefeningen bij milde tot matige klachten en chirurgie bij ernstige klachten voor het derde levensjaar om contracturen te voorkomen. Uit een retrospectief observationeel onderzoek (n = 38; gemiddelde leeftijd 3 jaar en 2 maanden (range 11 maanden tot 10 jaar en 4 maanden); 45 operaties; follow-up minimaal 2 jaar) blijkt dat in circa 90% de klinische symptomen zijn verdwenen. De auteurs adviseren chirurgie indien geen spontaan herstel is opgetreden na 6 maanden.

Conclusie

Uit één klein retrospectief observationeel onderzoek blijkt dat er aanwijzingen zijn dat chirurgie een effectieve behandeling kan zijn bij een trigger thumb bij jonge kinderen.

Overwegingen

Op basis van consensus geeft de werkgroep, gezien het veelal gunstige beloop (63% herstelt volledig binnen twee jaar en 30% verbetert in de daaropvolgende periode), de voorkeur aan een afwachtend beleid bij pasgeborenen en jonge kinderen met een trigger thumb en adviseert een verwijzing naar een chirurg bij aanhoudende klachten.

Mallet finger

Naar Samenvatting ›

Achtergronden

Naar Samenvatting ›

De mallet finger (hamervinger) ontstaat door een ruptuur van de pees of van de peesaanhechting van de vingerextensor ter hoogte van de eindfalanx (zie Details). Kenmerkend is de buigstand van de vinger in het DIP-gewricht en de onmogelijkheid van actieve extensie.

Details
Mallet vinger

Epidemiologie. De incidentie en prevalentie van Mallet finger in de huisartsenpraktijk is onbekend.

Lichamelijk onderzoek. De Mallet finger wordt gekenmerkt door een permanente flexiestand van het DIP-gewricht, waarbij actieve extensie van de distale falanx niet mogelijk is. 144

Aanvullend onderzoek. Röntgenonderzoek kan het onderscheid tussen de tendinogene vorm en de ossale vorm aantonen, hetgeen niet mogelijk is op grond van het klinisch onderzoek. 144 Daarnaast kan bij kinderen aan de hand van röntgendiagnostiek eventuele beschadiging van de epifysairschijf worden vastgesteld.

Beleid. De effectiviteit van spalkbehandeling bij een mallet vinger is onderzocht in twee reviews. 145 146

Uit een Cochrane review van Handoll et al. (vier onderzoeken; n = 278) blijkt dat er onvoldoende bewijs bestaat voor of tegen de effectiviteit van spalkbehandeling, voor of tegen een bepaald type spalk of voor het bepalen van het juiste moment waarop een operatie geïndiceerd is. 145 Uit een review van Geyman et al. (n = 480; follow-up twee jaar) blijkt dat na conservatieve behandeling met een spalk 83% van de patiënten tevreden te zijn met het resultaat van de behandeling (85% met een acuut letsel (drie onderzoeken) en 73% met chronische of recidiverende klachten). 146 Wang en Johnson en Bendre et al. adviseren operatieve behandeling bij grotere fracturen (> 30% van het gewrichtsoppervlak) en nadat spalkbehandeling niet effectief is gebleken. 144 147

Conclusie

Er is geen bewijs voor of tegen spalkbehandeling, het type spalk en het tijdstip waarop doorverwijzing voor operatie geïndiceerd is.

Overwegingen

Bij grotere avulsiefracturen waarbij meer dan 30% van het gewrichtsoppervlak betrokken is, wordt over het algemeen een interne osteosynthese van het avulsiefragment geadviseerd, omdat er anders een incongruent gewricht over blijft met mogelijk premature artrose. De literatuur is hier echter niet eenduidig over.

Aanbeveling

Op basis van consensus adviseert de werkgroep, mede gezien de lage incidentie van Mallet finger in de huisartsenpraktijk en de consequenties voor het beleid, altijd een röntgenopname te maken, omdat het onderscheid tussen de tendinogene en de ossale vorm en de omvang van een fractuur niet mogelijk is op grond van het klinisch onderzoek. Bij een tendinogene vorm of een kleine avulsiefractuur bestaat de conservatieve behandeling door de huisarts uit het geven van een mallet-spalk gedurende zes weken. Verwijs bij onvoldoende resultaat of bij grotere fracturen (> 30% van het gewrichtsoppervlak) voor een chirurgische behandeling.

Oorzaak

Naar Samenvatting ›
  • De mallet finger ontstaat wanneer de distale falanx met kracht gebogen wordt. Klassiek gebeurt dit tijdens het sporten, zoals bij basketbal, voetbal (keepers) of volleybal, maar het kan ook optreden bij tal van dagelijkse activiteiten, zoals bij het opmaken van bedden.
  • Bij ouderen kan een gering trauma leiden tot deze typische aandoening. Daarbij wordt onderscheid gemaakt tussen:
    • een tendinogene mallet finger (ruptuur van de pees)
    • een ossale mallet finger (met een avulsiefractuur van de distale falanx)

Richtlijnen diagnostiek

Naar Samenvatting ›

Lichamelijk onderzoek

Naar Samenvatting ›
  • Let op:
    • de permanente flexiestand van het DIP-gewricht
    • de onmogelijkheid van actieve extensie van de distale falanx
  • Soms ontstaat een zwanenhalsdeformatie (met hyperextensie van het PIP-gewricht).
  • Het initiële trauma is in de regel niet pijnlijk; de pijnklachten ontstaan meestal daarna.
  • Soms is er sprake van lokale zwelling.

Aanvullend onderzoek

Naar Samenvatting ›
  • Bij een mallet finger is het zinvol met röntgenonderzoek onderscheid te maken tussen:
    • enerzijds een tendinogene mallet finger en een mallet finger met een kleine avulsiefractuur
    • anderzijds een mallet finger met een grotere avulsiefractuur (> 30% van het gewrichtsoppervlak van het DIP-gewricht)
  • Dit onderscheid heeft consequenties voor het beleid en is op grond van het klinisch onderzoek niet goed mogelijk.

Richtlijnen beleid

Naar Samenvatting ›
  • Behandel een tendinogene mallet finger of een mallet finger met een kleine avulsiefractuur eerst gedurende 6 weken met een malletspalk. Hiermee herstelt circa 3/4 van de patiënten.
  • Breng bij het aanbrengen van de spalk het DIP-gewricht goed in extensie en zorg ervoor dat het PIP-gewricht vrij kan bewegen.
  • Benadruk dat de spalk constant gedragen wordt.
  • Instrueer de patiënt tussentijds geen flexiebeweging uit te voeren.
  • Instrueer de patiënt na 6 weken de vinger weer geleidelijk te buigen.

Verwijzing

Naar Samenvatting ›

Verwijs naar een chirurg:

  • bij een avulsiefractuur waarbij meer dan 30% van het gewrichtsoppervlak is betrokken (gelet de kans op het ontstaan van premature artrose na inadequate conservatieve behandeling)
  • bij onvoldoende resultaat van conservatieve behandeling na 6 weken

Contractuur van Dupuytren

Naar Samenvatting ›

Achtergronden

Naar Samenvatting ›
  • Een contractuur van Dupuytren is een fibromatose van de aponeurosis palmaris, die in 50% van de gevallen in beide handen voorkomt (zie Details).
  • Kenmerkend is het ontstaan van zeer vaste en soms pijnlijke knobbels (noduli) in de handpalm en vingers, vooral in de pink en ringvinger, die zich kunnen ontwikkelen tot strengen van fibrotisch weefsel. Op langere termijn kan dit leiden tot een permanente flexiecontractuur van de handpalm of vingers.
  • Secundair kan het gewrichtskapsel verschrompelen en zullen de vingers stijver worden.
Details
Achtergronden contractuur van Dupuytren

De ziekte van Dupuytren is een fibromatose van de fascia palmaris. De aandoening komt in 50% van de gevallen in beide handen voor. Als slechts één hand is aangedaan, dan betreft het meestal de rechterhand. 148 149

Epidemiologie. De prevalentie in de algemene bevolking varieert sterk door culturele verschillen van 2 tot 42%. 150 Mannen zijn vaker aangedaan dan vrouwen en de aandoening komt vooral bij mannen rond de vijftig jaar voor (vrouwen gemiddeld tien jaar later). 151 148 De ziekte van Dupuytren komt vooral voor bij Noordwest-Europese volkeren en nauwelijks bij Afrikaanse volkeren. 148 152 150 153

Etiologie. De ziekte heeft een genetische oorsprong. Er bestaat een associatie met de Lederhose (Dupuytren aan de voet) en met de ziekte van Peyronie (verkromming van de penis tijdens erectie). De ziekte kan ontstaan na een trauma, maar ook als een complicatie na een chirurgische ingreep.

Risicofactoren. Ongeveer 25% van de patiënten heeft een familielid met soortgelijke klachten. Een verband met roken en alcohol gebruik is niet aangetoond.

Prognose. De prognose is slechter indien de eerste tekenen van de ziekte op jonge leeftijd optreden in combinatie met het voorkomen van de aandoening bij een familielid. Bij het merendeel van de patiënten zullen geen contracturen ontstaan. Indien chirurgische behandeling noodzakelijk is, is de kans op een recidief groot. De prognose is slechter bij diabetes mellitus. 148

Epidemiologie

Naar Samenvatting ›
  • De exacte prevalentie van een contractuur van Dupuytren in Nederland is niet bekend.
  • De prevalentie loopt uiteen onder verschillende bevolkingsgroepen (20 tot 42 per 1000 personen). De aandoening komt vooral voor bij mannen rond de 50 jaar in Noordwest-Europa en is zeldzaam onder Noord-Afrikanen.

Oorzaak

Naar Samenvatting ›

Een contractuur van Dupuytren heeft deels een genetische oorsprong. Ongeveer 1/4 van de patiënten heeft een familielid met soortgelijke klachten.

Beloop en prognose

Naar Samenvatting ›

De aandoening leidt niet altijd tot contractuurvorming. De prognose is slechter:

  • indien de klachten ontstaan op jonge leeftijd
  • indien de aandoening tevens in de familie voorkomt
  • bij diabetes mellitus

Richtlijnen diagnostiek

Naar Samenvatting ›

Anamnese

Naar Samenvatting ›

Vraag naar het vóórkomen van de aandoening in de familie ( zie Details).

Details
Diagnose contractuur van Dupuytren

De diagnose contractuur van Dupuytren is goed te stellen aan de hand van klinisch onderzoek. Het is een familiair voorkomende aandoening, met name bij mannen, waarbij een langzaam progressieve contractuur van de palmaire aponeurosis optreedt. Meestal begint de aandoening in de pink en ringvinger waarbij de vingers in een permanente flexiestand terecht komen. 148

Lichamelijk onderzoek

Naar Samenvatting ›
  • Inspecteer en palpeer de palmaire zijde van de vingers (vooral de 4e en 5e straal) en de handpalm. Let op kenmerkende noduli.
  • Bepaal de mate van flexiecontractuurvorming ter hoogte van het MCP- en PIP-gewricht.

Evaluatie

Naar Samenvatting ›
  • Stel de diagnose bij vast-elastische, soms pijnlijke knobbels in de handpalm en vingers (vooral de pink en ringvinger), die zich kunnen ontwikkelen tot strengen van fibrotisch weefsel.
  • Denk differentiaaldiagnostisch aan een posttraumatische contractuur.

Richtlijnen beleid

Naar Samenvatting ›

Voorlichting en adviezen

Naar Samenvatting ›
  • Geef uitleg:
    • over de aandoening en de prognose (zie Details); er is geen permanente oplossing voor deze aandoening
    • dat na operatie de kans op een recidief op dezelfde of op een andere plaats groot is (circa 60%)
  • Wacht bij afwezigheid van een contractuur of bij een geringe contractuur in 1e instantie af.
Details
Beleid contractuur van Dupuytren

Er zijn twee reviews 150 148 en twee gerandomiseerde onderzoeken uitgevoerd naar de effectiviteit van behandelingen bij een contractuur van Dupuytren.

Bij een flexiecontractuur van meer dan 30 graden van het MCP-gewricht of meer dan 25 graden in het PIP-gewricht is een operatieve behandeling geïndiceerd waarbij de fibrotische strengen worden verwijderd. 150 152 In een vroeg stadium kan een fasciotomie worden verricht, terwijl in een verder gevorderd stadium en bij recidieven een dermatofasiëtomie noodzakelijk kan zijn. 154 Voor het beoordelen van de mate van contractuurvorming kan de Hueston Table Top Test worden uitgevoerd. 150 De kans op een recidief (tot 60%) op dezelfde of op een andere plaats is zeer zeker aanwezig. 148 155 Soms is het nodig na de operatie een fysiotherapeut om hulp te vragen voor oefeningen of om een (nacht)spalk te dragen. 152 156 148 150 157

Van Rijssen et al. concluderen na een gerandomiseerd onderzoek (n = 166; follow-up zes weken) dat percutane naaldaponeurotomie een goed alternatief voor chirurgische behandeling (fasciotomie) vormt bij patiënten met een totale passieve extensie beperking tot negentig graden. 158 Ook Trojian en Chu concluderen dat percutane naaldaponeurotomie een goed alternatief is voor chirurgie. 159 Uit een gerandomiseerd onderzoek van Badalamente en Hurst (n = 35; follow-up 24 maanden) blijkt dat een behandeling met collagenase-injecties een veilige en effectieve methode is in de behandeling van MCP- en PIP-contracturen. 160

Conclusie

Er zijn geen gecontroleerde onderzoeken naar de effectiviteit van gangbare behandelingen bij een contractuur van Dupuytren gevonden. De adviezen met betrekking tot de behandeling zijn vooral expert-based. Uit één gerandomiseerd onderzoek blijkt dat er aanwijzingen zijn dat percutane naaldaponeurotomie een goed alternatief kan zijn bij patiënten met een totale passieve extensie beperking tot negentig graden en uit een andere RCT van geringe omvang blijkt dat er aanwijzingen zijn dat collagenase-injecties effectief zouden kunnen zijn.

Overwegingen

Een permanente oplossing voor deze ziekte is er niet. Er zijn aanwijzingen dat percutane naaldaponeurotomie een effectieve behandeling kan zijn, maar de werkgroep is van mening dat deze techniek niet zonder uitgebreide training door de huisarts uitgevoerd dient te worden.

Aanbeveling

De werkgroep adviseert dat de huisarts een expectatief beleid volgt of gericht verwijst voor chirurgische behandeling bij een flexie contractuur van meer dan 45 graden van het MCP-gewricht of meer dan 30 graden in het PIP-gewricht.

Verwijzing

Naar Samenvatting ›

Verwijs na voorlichting over operatiemorbiditeit en recidiefkans desgewenst voor een operatieve behandeling (fasciëctomie, dermatofasciëctomie of (naald)fasciotomie). Hierbij worden de fibrotische strengen verwijderd of alleen doorgenomen.

Tendovaginitis van De Quervain

Naar Samenvatting ›

Achtergronden

Naar Samenvatting ›
  • Een tendovaginitis van De Quervain is een irritatie van de pezen van de musculus abductor pollicis longus en/of musculus extensor pollicis brevis (zie Details).
  • Kenmerkend zijn:
    • de pijn aan de radiale zijde van de pols
    • een beperkte functie van de duim (vooral van grijpbewegingen en bij ulnairdeviatie van de pols)
    • zwelling aan de dorsoradiale zijde van de pols
Details
Achtergronden tendovaginitis van De Quervain

Bij een tendovaginitis van De Quervain is er sprake van zwelling en een vernauwing van het kanaal aan de duimzijde van de pols, waar de pezen van de musculus extensor pollicis brevis en de musculus abductor pollicus longus doorheen lopen. Er treedt irritatie van de pezen op, waardoor tijdens het bewegen van de pols pijnklachten kunnen ontstaan. 161 Dit is vooral het geval bij grijpbewegingen, bij krachtig gebruik van de duim en bij ulnairdeviatie. De pijn zit met name in de duim en de radiale zijde van de pols en kan uitstralen naar de top van de duim en naar de schouder. Ook kunnen er hoorbare en voelbare crepitaties over het verloop van de pezen aanwezig zijn. 162 163

Epidemiologie. In een Engels onderzoek onder de algemene bevolking (n = 9.696) was de prevalentie voor mannen 0,5% en voor vrouwen 1,3%. 11 Bij vrouwen komt het voornamelijk in de leeftijd van 35 tot 55 jaar voor, tijdens de zwangerschap en het geven van borstvoeding. 162

Etiologie. Ondanks het ontbreken van wetenschappelijk bewijs wordt vaak aangenomen dat de klachten worden veroorzaakt door overbelasting van de duim. 162 161 De klachten komen vaak voor in combinatie met artrose van het CMC-I-gewricht.

Epidemiologie

Naar Samenvatting ›
  • De prevalentie van een tendovaginitis van De Quervain in de algemene bevolking bedraagt 13 per 1000 personen voor vrouwen en 5 per 1000 personen voor mannen.
  • De aandoening komt vooral voor bij vrouwen tussen 35 en 55 jaar en vaker tijdens zwangerschap en in de periode dat borstvoeding gegeven wordt.

Oorzaak

Naar Samenvatting ›
  • De pezen van de musculus abductor pollicis longus en musculus extensor pollicis brevis lopen doorgaans gezamenlijk in 1 kanaal aan de dorsoradiale zijde van de pols. Door relatieve vernauwing van dit kanaal ontstaat er irritatie van de pezen. Hoewel er gesproken wordt van een tendovaginitis, worden er bij pathologisch anatomisch onderzoek geen verschijnselen van inflammatie gevonden.
  • De aandoening komt vaak samen voor met chronische degeneratieve aandoeningen, zoals artrose van het CMC-I-gewricht.

Richtlijnen diagnostiek

Naar Samenvatting ›

Anamnese

Naar Samenvatting ›

Vraag naar:

  • de lokalisatie van de pijn; de patiënt wijst met 1 vinger de pijn aan (doorgaans gelokaliseerd ter hoogte van de processus styloideus radii, soms met uitstraling naar de duim of naar proximaal)
  • de ernst van de pijn (is er nachtelijke pijn of alleen pijn bij het bewegen?) en de mate van hinder
  • voorgaande klachten in het gebied van de duim(muis) en de handpalm die zouden kunnen wijzen op CMC-I-artrose (zie onder Artrose)

Lichamelijk onderzoek

Naar Samenvatting ›

Besteed aandacht aan:

  • roodheid, zwelling of crepitaties
  • drukpijn op de radiale zijde van de pols en de betreffende pezen
  • de test van Finkelstein (zie Details):
    • laat de patiënt een vuist maken waarbij de vingers de duim omvatten en waarbij de duimnagel zo ver mogelijk naar de basis van de pink wordt gebracht
    • vervolgens wordt de vuist door de arts naar ulnair gedevieerd, waarbij de vuist in lichte extensie wordt gehouden
Details
Diagnose tendovaginitis van De Quervain

Diagnostiek. Men spreekt van een tendovaginitis van De Quervain indien er sprake is van pijn aan de radiale zijde van de pols en zwelling van het eerste dorsale compartiment gecombineerd met pijn tijdens het strekken van de duim tegen weerstand óf met een positieve test van Finkelstein. 164 131 Bij de test van Finkelstein vindt passieve rek van de pezen plaats. Deze test lokt de specifieke pijn uit en is bij gezonde patiënten niet of minder pijnlijk. 162 163 De interbeoordelaarsbetrouwbaarheid van de test van Finkelstein is goed (kappa 0,79) en redelijk voor de weerstandstest voor de duimextensoren (kappa 0,55) en het beoordelen van lokale drukpijn aan de radiale zijde van de pols (kappa 0,66). 165

Evaluatie

Naar Samenvatting ›
  • Stel de diagnose tendovaginitis van De Quervain op basis van 3 criteria:
    • pijn aan de radiale zijde van de pols
    • pijn bij druk op de betreffende pezen
    • positieve test van Finkelstein (bij het uitvoeren van de test wordt pijn aangegeven aan de dorsoradiale zijde van de pols)
  • Overweeg differentiaaldiagnostisch artrose van het CMC-I-gewricht.

Richtlijnen beleid

Naar Samenvatting ›

De ernst van de klacht en de voorkeur van de patiënt geven richting aan het beleid (zie Details).

Details
Beleid tendovaginitis van De Quervain

De effectiviteit van de beschikbare behandelingsvormen bij een tendovaginitis van De Quervain is onderzocht in één Cochrane review 25 , één literatuuronderzoek 166 , één gerandomiseerd onderzoek 167 en vier observationele onderzoeken. 168 169 170 171

Uit de Cochrane review van Peters et al. (één onderzoek; n = 18) blijkt dat corticosteroïdinjecties effectiever zijn in het verminderen van de pijn op korte termijn (één tot zes dagen na de behandeling) dan spalkbehandeling (NNT = 1; 95%-BI 0,8 tot 1,2). Uit het literatuuronderzoek (zeven observationele onderzoeken; n = 459) blijkt dat 83% hersteld is na corticosteroïdinjectie, 61 % na corticosteroïdinjectie gecombineerd met spalk, 14% na spalkbehandeling en 0% na een behandeling met NSAID’s). 166

Uit een gerandomiseerd vergelijkend onderzoek in de Nederlandse huisartsenpraktijk (n = 21) blijkt dat corticosteroïdinjecties (maximaal twee) effectiever zijn dan een placebo-injectie (Absolute Risico Reductie (ARR) = 0,55; 95% BI: 0,34 tot 0,74; NNT = 2; 95%-BI 1 tot 3) gemeten met de uitkomstmaten behandelrespons (vierpuntenschaal: 78 versus 25%; p = 0,015), ervaren herstel (78 versus 33%; p = 0,047) en ernst van de pijn (4,27 versus 1,33; p = 0,031), maar niet voor functie (hand- en vingerfunctieschaal van de Dutch Arthritis Impact Measurement Scale) op de korte termijn (follow-up twee weken na de laatste injectie). 167 Na twaalf maanden blijkt dat er nog een verschil tussen de groepen bestaat met betrekking tot ervaren herstel (p = 0,02), maar niet voor pijn en functie.

In een observationeel onderzoek van Lane et al. (n = 300; follow-up één tot zes jaar) is circa 90% van de patiënten met minder ernstige en recent ontstane klachten hersteld door immobilisatie in de vorm van een spalk gecombineerd met een NSAID, terwijl 25% van de patiënten met ernstige klachten is hersteld door deze behandeling. 168 Uit hetzelfde onderzoek blijkt dat de 76% van de patiënten met ernstige klachten volledig hersteld is na corticosteroïdinjecties. In een vergelijkend retrospectief cohortonderzoek van Weiss et al.(n = 93; follow-up dertien maanden) is 67% hersteld na een behandeling met corticosteroïdinjecties alleen, 57% na een gecombineerde behandeling van corticosteroïdinjectie met spalk en 22% na spalkbehandeling alleen. 169 Uit een prospectief onderzoek van Witt et al. (n = 95; follow-up twaalf maanden) blijkt dat 62% van de deelnemers herstelt na een behandeling met corticosteroïdinjecties. 170 Er zijn geen vergelijkende onderzoeken tussen injecties precies in de peesschede en minder nauwkeurige plaatsing van de naald. Uit een niet-gecontroleerd onderzoek van Ta (n = 43; follow-up drie jaar) blijkt dat operatief klieven van de peesschede een herstelpercentage heeft van 91% tegen hogere kosten en mogelijke chirurgische complicaties. 171

Conclusie

Er is nog weinig bekend over de effectiviteit van de beschikbare behandelingsvormen. Er zijn vrijwel geen gecontroleerde onderzoeken uitgevoerd en de adviezen met betrekking tot de behandeling zijn dan ook vooral expert-based.

Aanbeveling

De werkgroep is van mening dat eerste behandeling bij minder ernstige en recente klachten zou moeten bestaan uit rust eventueel gecombineerd met een NSAID. Bij onvoldoende effect van een afwachtend beleid is een lokale injectie met een corticosteroïd in de peesschede de meest aangewezen behandeling, alhoewel het bewijs voor effectiviteit gebaseerd is op slechts een kleine RCT en diverse observationele onderzoeken. Bij lang bestaande klachten of onvoldoende effect van de injecties kan er gekozen worden voor operatieve behandeling.

Voorlichting

Naar Samenvatting ›

Geef bij minder ernstige en recentelijk ontstane klachten uitleg over de aandoening. Combineer dit eventueel met analgetica.

Medicamenteuze behandeling

Naar Samenvatting ›
  • 1e keus : een lokale NSAID
  • 2e keus : paracetamol
  • 3e keus : een orale NSAID
  • Geef bij onvoldoende effect van voorgaande maatregelen en bij ernstige klachten een lokale corticosteroïdinjectie.
    • Geef een injectie (1 ml triamcinolonacetonide 10 mg/ml) rondom de pezen aan de radiale zijde van de pols ter hoogte van de plek waar de patiënt de meeste pijn aangeeft. Het herstelpercentage na corticosteroïdinjectie is circa 80%.
    • Herhaal de injectie bij uitblijven van verbetering na 2 tot 3 weken.
    • Indien er na 2 juist geplaatste injecties met steeds een wachttijd van 2 tot 3 weken geen verbetering is opgetreden, is verdere injectiebehandeling niet zinvol.

Niet-medicamenteuze behandeling

Naar Samenvatting ›
  • Overweeg immobilisatie in de vorm van een spalk indien de patiënt niet opteert voor een injectie. Het herstelpercentage na spalkbehandeling is ongeveer 20%.
  • Leg desgewenst zelf een spalk aan of verwijs daarvoor naar een gespecialiseerde (hand)ergotherapeut.

Verwijzing

Naar Samenvatting ›

Overweeg bij onvoldoende resultaat van de voorgaande behandeling een verwijzing naar de chirurg voor release van de pezen onder lokale anesthesie. Chirurgie heeft een herstelpercentage van 91% tegen hogere kosten en mogelijke chirurgische complicaties.

Referenties

  1. WHO. ICF: international classification of functioning, disability and Health. Genève: WHO, 2001.
  2. Nederlandse Vereniging voor Arbeids- en Bedrijfsgeneeskunde. Handelen van de bedrijfsarts bij werknemers met klachten aan arm, schouder of nek: geautoriseerde richtlijn. Utrecht: NVAB, 2003.
  3. CBO Kwaliteitsinstituut voor de gezondheidszorg. Richtlijn diagnostiek en behandeling van het carpale tunnelsyndroom. Van Zuiden Communications B.V., 2005.
  4. Huisstede BM, Miedema HS, Verhagen AP, Koes BW, Verhaar JA. Multidisciplinary consensus on the terminology and classification of complaints of the arm, neck and/or shoulder. Occup Environ Med 2007;64:313-9.
  5. National Institute of Health and Clinical Excellence. Osteoarthritis: the care and management of adults with osteoarthritis - draft document. National Institute of Health and Clinical Excellence, 2008.
  6. Zhang W, Doherty M, Leeb BF, Alekseeva L, Arden NK, Bijlsma JW et al. EULAR evidence based recommendations for the management of hand osteoarthritis: report of a Task Force of the EULAR Standing Committee for International Clinical Studies Including Therapeutics (ESCISIT). Ann Rheum Dis 2007;66:377-88.
  7. National Collaborating Centre for Chronic Conditions. Osteoarthritis: national clinical guideline for care and management in adults. London: Royal College of Physicians, 2008.
  8. De Krom MC, Van Croonenborg JJ, Blaauw G, Scholten RJ, Spaans F. Richtlijn "Diagnostiek en behandeling van het carpale-tunnelsyndroom". Ned Tijdschr Geneeskd 2008;152:76-81.
  9. Altman R, Alarcon G, Appelrouth D, Bloch D, Borenstein D, Brandt K et al. The American College of Rheumatology criteria for the classification and reporting of osteoarthritis of the hand. Arthritis Rheum 1990;33:1601-10.
  10. Van Everdingen JJE, Van den Eerenbeemt AMM, Klazinga NS, Pols J. Pinkhof Geneeskundig Woordenboek. Houten: Bohn Stafleu van Loghum, 2006.
  11. Walker-Bone K, Palmer KT, Reading I, Coggon D, Cooper C. Prevalence and impact of musculoskeletal disorders of the upper limb in the general population. Arthritis Rheum 2004;51:642-51.
  12. Picavet HS, Schouten JS. Musculoskeletal pain in the Netherlands: prevalences, consequences and risk groups, the DMC(3)-study. Pain 2003;102:167-78.
  13. Bot SD, Van der Waal JM, Terwee CB, Van der Windt DA, Schellevis FG, Bouter LM et al. Incidence and prevalence of complaints of the neck and upper extremity in general practice. Ann Rheum Dis 2005;64:118-23.
  14. Van der Linden MW, Westert GP, De Bakker DH, Schellevis FG. Tweede Nationale Studie naar ziekten en verrichtingen in de huisartspraktijk: klachten en aandoeningen in de bevolking en in de huisartspraktijk. Utrecht/Bilthoven: NIVEL/RIVM, 2004.
  15. Spies-Dorgelo MN, Van der Windt DA, Van der Horst HE, Prins AP, Stalman WA. Hand and wrist problems in general practice--patient characteristics and factors related to symptom severity. Rheumatology (Oxford) 2007;46:1723-8.
  16. Hill S, Dziedzic K, Thomas E, Baker SR, Croft P. The illness perceptions associated with health and behavioural outcomes in people with musculoskeletal hand problems: findings from the North Staffordshire Osteoarthritis Project (NorStOP). Rheumatology (Oxford) 2007;46:944-51.
  17. Dziedzic K, Thomas E, Hill S, Wilkie R, Peat G, Croft PR. The impact of musculoskeletal hand problems in older adults: findings from the North Staffordshire Osteoarthritis Project (NorStOP). Rheumatology (Oxford) 2007;46:963-7.
  18. Spies-Dorgelo MN, Van der Windt DA, Prins AP, Dziedzic KS, Van der Horst HE. Clinical course and prognosis of hand and wrist problems in primary care. Arthritis Rheum 2008;59:1349-57.
  19. Zacher J, Altman R, Bellamy N, Bruhlmann P, Da Silva J, Huskisson E et al. Topical diclofenac and its role in pain and inflammation: an evidence-based review. Curr Med Res Opin 2008;24:925-50.
  20. Rothacker DQ, Lee I, Littlejohn TW 3rd. Effectiveness of a single topical application of 10|x% trolamine salicylate cream in the symptomatic treatment of osteoarthritis. J Clin Rheumatol 1998;4:6-12.
  21. Zacher J, Burger KJ, Farber L, Grave M, Abberger H, Bertsch K. Originalarbeiten - Topisches Diclofenac-Emulgel versus orales Ibuprofen inder Therapie der aktivierten Arthrose der Fingergelenke (Heberden- und/oder Bouchard-Arthrose). Aktuelle Rheumatologie 2001;26:7-14.
  22. Altman RD, Dreiser RL, Fisher CL, Chase WF, Dreher DS, Zacher J. Diclofenac Sodium Gel in Patients with Primary Hand Osteoarthritis: A Randomized, Double-blind, Placebo-controlled Trial. J Rheumatol 2009;36:1991-9.
  23. Bland JD. Treatment of carpal tunnel syndrome. Muscle Nerve 2007a;36:167-71.
  24. Peters-Veluthamaningal C, Van der Windt DA, Winters JC, Meyboom-de Jong B. Corticosteroid injection for trigger finger in adults. Cochrane Database Syst Rev 2009a.
  25. Peters-Veluthamaningal C, Van der Windt DA, Winters JC, Meyboom-de Jong B. Corticosteroid injection for de Quervain's tenosynovitis. Cochrane Database Syst Rev 2009b.
  26. Gray RG, Gottlieb NL. Intra-articular corticosteroids. An updated assessment. Clin Orthop Relat Res 1983;235-63.
  27. Armstrong T, Devor W, Borschel L, Contreras R. Intracarpal steroid injection is safe and effective for short-term management of carpal tunnel syndrome. Muscle Nerve 2004;29:82-8.
  28. Wajon A, Ada L, Edmunds I. Surgery for thumb (trapeziometacarpal joint) osteoarthritis. Cochrane Database Syst Rev 2005a;CD004631.
  29. Gezondheidsraad. Beoordelen, behandelen, begeleiden. Medisch handelen bij ziekteverzuim en arbeidsongeschiktheid. Den Haag: Gezondheidsraad, 2005.
  30. Becker J, Nora DB, Gomes I, Stringari FF, Seitensus R, Panosso JS et al. An evaluation of gender, obesity, age and diabetes mellitus as risk factors for carpal tunnel syndrome. Clin Neurophysiol 2002;113:1429-34.
  31. De Krom MC, Kester AD, Knipschild PG, Spaans F. Risk factors for carpal tunnel syndrome. Am J Epidemiol 1990;132:1102-10.
  32. De Krom MC, Knipschild PG, Kester AD, Thijs CT, Boekkooi PF, Spaans F. Carpal tunnel syndrome: prevalence in the general population. J Clin Epidemiol 1992;45:373-6.
  33. Bongers FJ, Schellevis FG, Van den Bosch WJ, Van der Zee J. Carpal tunnel syndrome in general practice (1987 and 2001): incidence and the role of occupational and non-occupational factors. Br J Gen Pract 2007;57:36-9.
  34. Continue Morbiditeitsregistratie (CMR) Nijmegen e.o.(1999-2005). Universitair Medisch Centrum St.Radboud. Ga naar bron: Continue Morbiditeitsregistratie (CMR) Nijmegen e.o.(1999-2005). Universitair Medisch Centrum St.Radboud.
  35. Moghtaderi A, Izadi S, Sharafadinzadeh N. An evaluation of gender, body mass index, wrist circumference and wrist ratio as independent risk factors for carpal tunnel syndrome. Acta Neurol Scand 2005;112:375-9.
  36. Katz JN, Simmons BP. Clinical practice. Carpal tunnel syndrome. N Engl J Med 2002;346:1807-12.
  37. Palmer KT, Harris EC, Coggon D. Carpal tunnel syndrome and its relation to occupation: a systematic literature review. Occup Med (Lond) 2007;57:57-66.
  38. Padua L, Aprile I, Caliandro P, Carboni T, Meloni A, Massi S et al. Symptoms and neurophysiological picture of carpal tunnel syndrome in pregnancy. Clin Neurophysiol 2001;112:1946-51.
  39. Padua L, Aprile I, Caliandro P, Mondelli M, Pasqualetti P, Tonali PA. Carpal tunnel syndrome in pregnancy: multiperspective follow-up of untreated cases. Neurology 2002;59:1643-6.
  40. Mondelli M, Rossi S, Monti E, Aprile I, Caliandro P, Pazzaglia C et al. Long term follow-up of carpal tunnel syndrome during pregnancy: a cohort study and review of the literature. Electromyogr Clin Neurophysiol 2007;47:259-71.
  41. Stevens JC, Smith BE, Weaver AL, Bosch EP, Deen HG Jr, Wilkens JA. Symptoms of 100 patients with electromyographically verified carpal tunnel syndrome. Muscle Nerve 1999;22:1448-56.
  42. Gupta SK, Benstead TJ. Symptoms experienced by patients with carpal tunnel syndrome. Can J Neurol Sci 1997;24: 338-42.
  43. Katz JN, Stirrat CR. A self-administered hand diagram for the diagnosis of carpal tunnel syndrome. J Hand Surg Am 1990a;15:360-3.
  44. D'Arcy CA, McGee S. The rational clinical examination. Does this patient have carpal tunnel syndrome? JAMA 2000;283:3110-7.
  45. Mondelli M, Passero S, Giannini F. Provocative tests in different stages of carpal tunnel syndrome. Clin Neurol Neurosurg 2001;103:178-83.
  46. Katz JN, Larson MG, Sabra A, Krarup C, Stirrat CR, Sethi R et al. The carpal tunnel syndrome: diagnostic utility of the history and physical examination findings. Ann Intern Med 1990b;112:321-7.
  47. Jablecki CK, Andary MT, Floeter MK, Miller RG, Quartly CA, Vennix MJ, Wilson JR. Second AAEM literature review of the usefulness of nerve conduction studies and needle electromyography for the evaluation of patients with carpal tunnel syndrome. Muscle Nerve 2002;26:1-53.
  48. Padua L, Lo Monaco M, Valente EM, Tonali PA. A useful electrophysiologic parameter for diagnosis of carpal tunnel syndrome. Muscle Nerve 1996;19:48-53.
  49. Scelsa SN, Herskovitz S, Bieri P, Berger AR. Median mixed and sensory nerve conduction studies in carpal tunnel syndrome. Electroencephalogr Clin Neurophysiol 1998;109:268-73.
  50. Jarvik JG, Yuen E, Haynor DR, Bradley CM, Fulton-Kehoe D, Smith-Weller T et al. MR nerve imaging in a prospective cohort of patients with suspected carpal tunnel syndrome. Neurology 2002;58:1597-602.
  51. Kele H, Verheggen R, Bittermann HJ, Reimers CD. The potential value of ultrasonography in the evaluation of carpal tunnel syndrome. Neurology 2003;61:389-91.
  52. Burke FD, Bradley MJ, Sinha S, Wilgis EF, Dubin NH. Primary care management of patients with carpal tunnel syndrome referred to surgeons: are non-operative interventions effectively utilised? Postgrad Med J 2007a;83:498-501.
  53. O'Connor D, Marshall S, Massy-Westropp N. Non-surgical treatment (other than steroid injection) for carpal tunnel syndrome. Cochrane Database Syst Rev 2003;CD003219.
  54. Burke FD, Bradley MJ. A proposal justifying an alternative referral practice from primary care for three common hand surgery diagnoses. Postgrad Med J 2007b;83:616-7.
  55. Chang MH, Chiang HT, Lee SS, Ger LP, Lo YK. Oral drug of choice in carpal tunnel syndrome. Neurology 1998;51:390-3.
  56. Goodyear-Smith F, Arroll B. What can family physicians offer patients with carpal tunnel syndrome other than surgery? A systematic review of nonsurgical management. Ann Fam Med 2004;2:267-73.
  57. Feuerstein M, Burrell LM, Miller VI, Lincoln A, Huang GD, Berger R. Clinical management of carpal tunnel syndrome: a 12-year review of outcomes. Am J Ind Med 1999;35:232-45.
  58. Walker WC, Metzler M, Cifu DX, Swartz Z. Neutral wrist splinting in carpal tunnel syndrome: a comparison of night-only versus full-time wear instructions. Arch Phys Med Rehabil 2000;81:424-9.
  59. Manente G, Torrieri F, Di Blasic F, Staniscia T, Romano F, Uncini A. An innovative hand brace for carpal tunnel syndrome: a randomized controlled trial. Muscle Nerve 2001;24:1020-5.
  60. Burke DT, Burke MM, Stewart GW, Cambre A. Splinting for carpal tunnel syndrome: in search of the optimal angle. Arch Phys Med Rehabil 1994;75:1241-4.
  61. Marshall S, Tardif G, Ashworth N. Local corticosteroid injection for carpal tunnel syndrome. Cochrane Database Syst Rev 2007;CD001554.
  62. Peters-Veluthamaningal C, Winters JC, Groenier KH, Meyboom-de Jong B. Randomized controlled trial of local corticosteroid injection for carpal tunnel syndrome in general practice [proefschrift]. Groningen: Rijksuniversiteit Groningen, 2009c.
  63. Dammers JW, Veering MM, Vermeulen M. Injection with methylprednisolone proximal to the carpal tunnel: randomised double blind trial. BMJ 1999;319:884-6.
  64. Elbaz A, Gagnon S, Beaumont P, et al. Carpal tunnel syndrome: a double blind study of the effect of steroid injection. J Bone Joint Surg 1994;76-8.
  65. O'Gradaigh D, Merry P. Corticosteroid injection for the treatment of carpal tunnel syndrome. Ann Rheum Dis 2000;59:918-9.
  66. Ozdogan H, Yazici H. The efficacy of local steroid injections in idiopathic carpal tunnel syndrome: a double-blind study. Br J Rheumatol 1984;23:272-5.
  67. Herskovitz S, Berger AR, Lipton RB. Low-dose, short-term oral prednisone in the treatment of carpal tunnel syndrome. Neurology 1995;45:1923-5.
  68. Wong SM, Hui AC, Tang A, Ho PC, Hung LK, Wong KS et al. Local vs systemic corticosteroids in the treatment of carpal tunnel syndrome. Neurology 2001;56:1565-7.
  69. Celiker R, Arslan S, Inanici F. Corticosteroid injection vs. nonsteroidal antiinflammatory drug and splinting in carpal tunnel syndrome. Am J Phys Med Rehabil 2002;81:182-6.
  70. Habib GS, Badarny S, Rawashdeh H. A novel approach of local corticosteroid injection for the treatment of carpal tunnel syndrome. Clin Rheumatol 2006;25:338-40.
  71. Wong SM, Hui AC, Lo SK, Chiu JH, Poon WF, Wong L. Single vs. two steroid injections for carpal tunnel syndrome: a randomised clinical trial. Int J Clin Pract 2005;59:1417-21.
  72. Sevim S, Dogu O, Camdeviren H, Kaleagasi H, Aral M, Arslan E et al. Long-term effectiveness of steroid injections and splinting in mild and moderate carpal tunnel syndrome. Neurol Sci 2004;25:48-52.
  73. Verdugo RJ, Salinas RA, Castillo JL, Cea JG. Surgical versus non-surgical treatment for carpal tunnel syndrome. Cochrane Database Syst Rev 2008;CD001552.
  74. Scholten RJ, Mink van der Molen A, Uitdehaag BM, Bouter LM, De Vet HC. Surgical treatment options for carpal tunnel syndrome. Cochrane Database Syst Rev 2007;CD003905.
  75. Burke FD, Wilgis EF, Dubin NH, Bradley MJ, Sinha S. Relationship between the duration and severity of symptoms and the outcome of carpal tunnel surgery. J Hand Surg [Am] 2006;31:1478-82.
  76. Hobby JL, Venkatesh R, Motkur P. The effect of age and gender upon symptoms and surgical outcomes in carpal tunnel syndrome. J Hand Surg [Br] 2005;30:599-604.
  77. Garland H, Langworth EP, Taverner D, Clarck JM. Surgical treatment for carpal tunnel syndrome. Lancet 1964;1:1129-30.
  78. Gerritsen AA, De Vet HC, Scholten RJ, Bertelsmann FW, De Krom MC, Bouter LM. Splinting vs surgery in the treatment of carpal tunnel syndrome: a randomized controlled trial. JAMA 2002;288:1245-51.
  79. Hui AC, Wong S, Leung CH, Tong P, Mok V, Poon D et al. A randomized controlled trial of surgery vs steroid injection for carpal tunnel syndrome. Neurology 2005;64:2074-8.
  80. Ly-Pen D, Andreu JL, De Blas G, Sanchez-Olaso A, Millan I. Surgical decompression versus local steroid injection in carpal tunnel syndrome: a one-year, prospective, randomized, open, controlled clinical trial. Arthritis Rheum 2005;52: 612-9.
  81. Jarvik JG, Comstock BA, Kliot M, Turner JA, Chan L, Heagerty PJ et al. Surgery versus non-surgical therapy for carpal tunnel syndrome: a randomised parallel-group trial. Lancet 2009;374:1074-81.
  82. Bland JD. Carpal tunnel syndrome. BMJ 2007b;335:343-46.
  83. Westbrook AP, Stephen AB, Oni J, Davis TR. Ganglia: the patient's perception. J Hand Surg Br 2000;25:566-7.
  84. Burke FD, Melikyan EY, Bradley MJ, Dias JJ. Primary care referral protocol for wrist ganglia. Postgrad Med J 2003;79:329-31.
  85. Nielsen NH, Jensen NV. Ganglion--seneknude pa hand og handled. Ugeskr Laeger 2007;169:1303-5.
  86. Dias JJ, Dhukaram V, Kumar P. The natural history of untreated dorsal wrist ganglia and patient reported outcome 6 years after intervention. J Hand Surg Eur Vol 2007;32:502-8.
  87. Berghoff RA Jr., Amadio PC. Dorsales Handgelenkganglion. Ursache des dorsalen Handgelenkschmerzes. Orthopade 1993;22:30-5.
  88. Watson HK, Rogers WD, Ashmead D. Reevaluation of the cause of the wrist ganglion. J Hand Surg Am 1989;14:812-7.
  89. Osterwalder JJ, Widrig R, Stober R, Gachter A. Diagnostic validity of ultrasound in patients with persistent wrist pain and suspected occult ganglion. J Hand Surg Am 1997;22:1034-40.
  90. Tomlinson PJ, Field J. Morbidity of hand and wrist Ganglia. Hand Surg 2006;11:5-8.
  91. Kang L, Akelman E, Weiss AP. Arthroscopic versus open dorsal ganglion excision: a prospective, randomized comparison of rates of recurrence and of residual pain. J Hand Surg Am 2008;33:471-5.
  92. Dahaghin S, Bierma-Zeinstra SM, Reijman M, Pols HA, Hazes JM, Koes BW. Prevalence and determinants of one month hand pain and hand related disability in the elderly (Rotterdam study). Ann Rheum Dis 2005b;64:99-104.
  93. Urwin M, Symmons D, Allison T, Brammah T, Busby H, Roxby M et al. Estimating the burden of musculoskeletal disorders in the community: the comparative prevalence of symptoms at different anatomical sites, and the relation to social deprivation. Ann Rheum Dis 1998;57:649-55.
  94. Lawrence RC, Felson DT, Helmick CG, Arnold LM, Choi H, Deyo RA et al. Estimates of the prevalence of arthritis and other rheumatic conditions in the United States. Part II. Arthritis Rheum 2008;58:26-35.
  95. Zhang Y, Jordan JM. Epidemiology of osteoarthritis. Rheum Dis Clin North Am 2008;34:515-29.
  96. Dillon CF, Hirsch R, Rasch EK, Gu Q. Symptomatic hand osteoarthritis in the United States: prevalence and functional impairment estimates from the third U.S. National Health and Nutrition Examination Survey, 1991-1994. Am J Phys Med Rehabil 2007;86:12-21.
  97. Ouellette EA, Makowski AL. How men and women are affected by osteoarthritis of the hand. Orthop Clin North Am 2006;37:541-8.
  98. Wilder FV, Barrett JP, Farina EJ. Joint-specific prevalence of osteoarthritis of the hand. Osteoarthritis Cartilage 2006;14:953-7.
  99. Oliveria SA, Felson DT, Reed JI, Cirillo PA, Walker AM. Incidence of symptomatic hand, hip, and knee osteoarthritis among patients in a health maintenance organization. Arthritis Rheum 1995;38:1134-41.
  100. Zhang Y, Niu J, Kelly-Hayes M, Chaisson CE, Aliabadi P, Felson DT. Prevalence of symptomatic hand osteoarthritis and its impact on functional status among the elderly: The Framingham Study. Am J Epidemiol 2002;156:1021-7.
  101. Dahaghin S, Bierma-Zeinstra SM, Ginai AZ, Pols HA, Hazes JM, Koes BW. Prevalence and pattern of radiographic hand osteoarthritis and association with pain and disability (the Rotterdam study). Ann Rheum Dis 2005a;64:682-7.
  102. Dominick KL, Jordan JM, Renner JB, Kraus VB. Relationship of radiographic and clinical variables to pinch and grip strength among individuals with osteoarthritis. Arthritis Rheum 2005;52:1424-30.
  103. Kjeken I, Dagfinrud H, Slatkowsky-Christensen B, Mowinckel P, Uhlig T, Kvien TK et al. Activity limitations and participation restrictions in women with hand osteoarthritis: patients' descriptions and associations between dimensions of functioning. Ann Rheum Dis 2005;64:1633-8.
  104. Zhang W, Doherty M, Leeb BF, Alekseeva L, Arden NK, Bijlsma JW et al. EULAR evidence-based recommendations for the diagnosis of hand osteoarthritis: report of a task force of ESCISIT. Ann Rheum Dis 2009;68:8-17.
  105. Walker-Bone K, Palmer KT. Musculoskeletal disorders in farmers and farm workers. Occup Med (Lond) 2002;52:441-50.
  106. Cvijetic S, Kurtagic N, Ozegovic DD. Osteoarthritis of the hands in the rural population: a follow-up study. Eur J Epidemiol 2004;19:687-91.
  107. Grotle M, Hagen KB, Natvig B, Dahl FA, Kvien TK. Obesity and osteoarthritis in knee, hip and/or hand: an epidemiological study in the general population with 10 years follow-up. BMC Musculoskelet Disord 2008;9:132.
  108. Dahaghin S, Bierma-Zeinstra SM, Koes BW, Hazes JM, Pols HA. Do metabolic factors add to the effect of overweight on hand osteoarthritis? The Rotterdam Study. Ann Rheum Dis 2007;66:916-20.
  109. Fumagalli M, Sarzi-Puttini P, Atzeni F. Hand osteoarthritis. Semin Arthritis Rheum 2005;34:47-52.
  110. Kellgren JH, Lawrence JS, Bier F. Genetic factors in generelized osteo-arthrosis. Ann Rheum Dis 1963;22:237-55.
  111. Harris PA, Hart DJ, Dacre JE, Huskisson EC, Spector TD. The progression of radiological hand osteoarthritis over ten years: a clinical follow-up study. Osteoarthritis Cartilage 1994;2:247-52.
  112. Botha-Scheepers S, Riyazi N, Watt I, Rosendaal FR, Slagboom E, Bellamy N et al. Progression of hand osteoarthritis over two years: a clinical and radiological follow-up study. Ann Rheum Dis 2008.
  113. Egan MY, Brousseau L. Splinting for osteoarthritis of the carpometacarpal joint: a review of the evidence. Am J Occup Ther 2007;61:70-8.
  114. Wajon A, Ada L. No difference between two splint and exercise regimens for people with osteoarthritis of the thumb: a randomised controlled trial. Aust J Physiother 2005b;51: 245-9.
  115. Garfinkel MS, Schumacher HR, Jr., Husain A, Levy M, Reshetar RA. Evaluation of a yoga based regimen for treatment of osteoarthritis of the hands. J Rheumatol 1994;21:2341-3.
  116. Boustedt C, Nordenskiold U, Lundgren NA. Effects of a hand-joint protection programme with an addition of splinting and exercise: one year follow-up. Clin Rheumatol 2009;28:793-9.
  117. Stamm TA, Machold KP, Smolen JS, Fischer S, Redlich K, Graninger W et al. Joint protection and home hand exercises improve hand function in patients with hand osteoarthritis: a randomized controlled trial. Arthritis Rheum 2002;47: 44-9.
  118. Lin J, Zhang W, Jones A, Doherty M. Efficacy of topical non-steroidal anti-inflammatory drugs in the treatment of osteoarthritis: meta-analysis of randomised controlled trials. BMJ 2004;329:324.
  119. Heyworth BE, Lee JH, Kim PD, Lipton CB, Strauch RJ, Rosenwasser MP. Hylan versus corticosteroid versus placebo for treatment of basal joint arthritis: a prospective, randomized, double-blinded clinical trial. J Hand Surg Am 2008;33:40-8.
  120. Stahl S, Karsh-Zafrir I, Ratzon N, Rosenberg N. Comparison of intraarticular injection of depot corticosteroid and hyaluronic acid for treatment of degenerative trapeziometacarpal joints. J Clin Rheumatol 2005;11:299-302.
  121. Joshi R. Intraarticular corticosteroid injection for first carpometacarpal osteoarthritis. J Rheumatol 2005;32:1305-6.
  122. Meenagh GK, Patton J, Kynes C, Wright GD. A randomised controlled trial of intra-articular corticosteroid injection of the carpometacarpal joint of the thumb in osteoarthritis. Ann Rheum Dis 2004;63:1260-3.
  123. Martou G, Veltri K, Thoma A. Surgical treatment of osteoarthritis of the carpometacarpal joint of the thumb: a systematic review. Plast Reconstr Surg 2004;114:421-32.
  124. Sempowski IP. The management of the occasional trigger finger. Can J Rural Med 2008;13:136-8.
  125. Ryzewicz M, Wolf JM. Trigger digits: principles, management, and complications. J Hand Surg Am 2006;31:135-46.
  126. Trezies AJ, Lyons AR, Fielding K, Davis TR. Is occupation an aetiological factor in the development of trigger finger? J Hand Surg Br 1998;23:539-40.
  127. Kumar P, Chakrabarti I. Idiopathic carpal tunnel syndrome and trigger finger: is there an association? J Hand Surg Eur Vol 2009;34:58-9.
  128. Griggs SM, Weiss AP, Lane LB, Schwenker C, Akelman E, Sachar K. Treatment of trigger finger in patients with diabetes mellitus. J Hand Surg Am 1995;20:787-9.
  129. De la Parra-Marquez ML, Tamez-Cavazos R, Zertuche-Cedillo L, Martinez-Perez JJ, Velasco-Rodriguez V, Cisneros-Perez V. Factores de riesgo asociados a tenosinovitisestenosante. Estudio de casos y controles. Cir Cir 2008;76:317-21.
  130. Moore JS. Flexor tendon entrapment of the digits (trigger finger and trigger thumb). J Occup Environ Med 2000;42:526-45.
  131. Walker-Bone KE, Palmer KT, Reading I, Cooper C. Soft-tissue rheumatic disorders of the neck and upper limb: prevalence and risk factors. Semin Arthritis Rheum 2003;33:185-203.
  132. Rodgers WB, Waters PM. Incidence of trigger digits in newborns. J Hand Surg Am 1994;19:364-8.
  133. Baek GH, Kim JH, Chung MS, Kang SB, Lee YH, Gong HS. The natural history of pediatric trigger thumb. J Bone Joint Surg Am 2008;90:980-5.
  134. Patel MR, Bassini L. Trigger fingers and thumb: when to splint, inject, or operate. J Hand Surg Am 1992;17:110-3.
  135. Newport ML, Lane LB, Stuchin SA. Treatment of trigger finger by steroid injection. J Hand Surg Am 1990;15:748-50.
  136. Anderson B, Kaye S. Treatment of flexor tenosynovitis of the hand ('trigger finger') with corticosteroids. A prospective study of the response to local injection. Arch Intern Med 1991;151:153-6.
  137. Lambert MA, Morton RJ, Sloan JP. Controlled study of the use of local steroid injection in the treatment of trigger finger and thumb. J Hand Surg Br 1992;17:69-70.
  138. Murphy D, Failla JM, Koniuch MP. Steroid versus placebo injection for trigger finger. J Hand Surg Am 1995;20:628-31.
  139. Peters-Veluthamaningal C, Winters JC, Groenier KH, Jong BM. Corticosteroid injections effective for trigger finger in adults in general practice: a double-blinded randomised placebo controlled trial. Ann Rheum Dis 2008;67:1262-6.
  140. Turowski GA, Zdankiewicz PD, Thomson JG. The results of surgical treatment of trigger finger. J Hand Surg Am 1997;22:145-9.
  141. Benson LS, Ptaszek AJ. Injection versus surgery in the treatment of trigger finger. J Hand Surg Am 1997;22:138-44.
  142. Watanabe H, Hamada Y, Toshima T, Nagasawa K. Conservative treatment for trigger thumb in children. Arch Orthop Trauma Surg 2001;121:388-90.
  143. Van den Borne MP, Custers FJ, Van der Aa JP, Van der Eijken JW. 'Knappende duim' bij 38 kinderen: goede resultaten van operatie op korte en lange termijn. Ned Tijdschr Geneeskd 2000;144:374-7.
  144. Wang QC, Johnson BA. Fingertip injuries. Am Fam Physician 2001;63:1961-6.
  145. Handoll HH, Vaghela MV. Interventions for treating mallet finger injuries. Cochrane Database Syst Rev 2008;CD004574.
  146. Geyman JP, Fink K, Sullivan SD. Conservative versus surgical treatment of mallet finger: a pooled quantitative literature evaluation. J Am Board Fam Pract 1998;11:382-90.
  147. Bendre AA, Hartigan BJ, Kalainov DM. Mallet finger. J Am Acad Orthop Surg 2005;13:336-44.
  148. Townley WA, Baker R, Sheppard N, Grobbelaar AO. Dupuytren's contracture unfolded. BMJ 2006;332:397-400.
  149. Saar JD, Grothaus PC. Dupuytren's disease: an overview. Plast Reconstr Surg 2000;106:125-34.
  150. Bayat A, McGrouther DA. Management of Dupuytren's disease--clear advice for an elusive condition. Ann R Coll Surg Engl 2006;88:3-8.
  151. Gudmundsson KG, Arngrimsson R, Sigfusson N, Bjornsson A, Jonsson T. Epidemiology of Dupuytren's disease: clinical, serological, and social assessment. The Reykjavik Study. J Clin Epidemiol 2000;53:291-6.
  152. Benson LS, Williams CS, Kahle M. Dupuytren's contracture. J Am Acad Orthop Surg 1998;6:24-35.
  153. Burge P. Genetics of Dupuytren's disease. Hand Clin 1999;15:63-71.
  154. Wilson GR. Current surgical treatment of Dupuytren's disease. Br J Clin Pract 1997;51:106-10.
  155. Honner R, Lamb DW, James JI. Dupuytren's contracture. Long term results after fasciectomy. J Bone Joint Surg Br 1971;53:240-6.
  156. Jabaley ME. Surgical treatment of Dupuytren's disease. Hand Clin 1999;15:109-26, vii.
  157. Jerosch-Herold C, Shepstone L, Chojnowski AJ, Larson D. Splinting after contracture release for Dupuytren's contracture (SCoRD): protocol of a pragmatic, multi-centre, randomized controlled trial. BMC Musculoskelet Disord 2008;9:62.
  158. Van Rijssen AL, Gerbrandy FS, Ter Linden H, Klip H, Werker PM. A comparison of the direct outcomes of percutaneous needle fasciotomy and limited fasciectomy for Dupuytren's disease: a 6-week follow-up study. J Hand Surg [Am] 2006;31:717-25.
  159. Trojian TH, Chu SM. Dupuytren's disease: diagnosis and treatment. Am Fam Physician 2007;76:86-9.
  160. Badalamente MA, Hurst LC. Efficacy and safety of injectable mixed collagenase subtypes in the treatment of Dupuytren's contracture. J Hand Surg [Am] 2007;32:767-74.
  161. Kay NR. De Quervain's disease. Changing pathology or changing perception? J Hand Surg Br 2000;25:65-9.
  162. Moore JS. De Quervain's tenosynovitis. Stenosing tenosynovitis of the first dorsal compartment. J Occup Environ Med 1997;39:990-1002.
  163. Winkel D, Martens M, Wyffels P. Orthopedische geneeskunde. Onderzoek, diagnose en behandeling van de extremiteiten. Houten: Bohn Stafleu van Loghum, 1995.
  164. Harrington JM, Carter JT, Birrell L, Gompertz D. Surveillance case definitions for work related upper limb pain syndromes. Occup Environ Med 1998;55:264-71.
  165. Sluiter JK, Rest KM, Frings-Dresen MH. Criteria document for evaluating the work-relatedness of upper-extremity musculoskeletal disorders. Scand J Work Environ Health 2001;27 Suppl 1:1-102.
  166. Richie CA 3rd, Briner WW Jr. Corticosteroid injection for treatment of de Quervain's tenosynovitis: a pooled quantitative literature evaluation. J Am Board Fam Pract 2003;16:102-6.
  167. Peters-Veluthamaningal C, Winters JC, Groenier KH, Meyboom-de Jong B. Randomized controlled trial of local corticosteroid injection for de Quervain’s tenosynovitis in general practice. BMC Musculoskeletal Disorders. Cochrane Database Syst Rev 2009d;10:131.
  168. Lane LB, Boretz RS, Stuchin SA. Treatment of de Quervain's disease:role of conservative management. J Hand Surg Br 2001;26:258-60.
  169. Weiss AP, Akelman E, Tabatabai M. Treatment of de Quervain's disease. J Hand Surg Am 1994;19:595-8.
  170. Witt J, Pess G, Gelberman RH. Treatment of de Quervain tenosynovitis. A prospective study of the results of injection of steroids and immobilization in a splint. J Bone Joint Surg Am 1991;73:219-22.
  171. Ta KT, Eidelman D, Thomson JG. Patient satisfaction and outcomes of surgery for de Quervain's tenosynovitis. J Hand Surg Am 1999;24:1071-7.