NHG-Standaard

Traumatische knieklachten

NHG-werkgroep
Konijnenberg S, Kuijpers T, Minnaard M, Schaap D, Schep A, Van den Donk M, Van Melick N, Wildervanck-Dekker N

Richtlijnen diagnostiek

Naar Volledige tekst ›

Ongevalsmechanisme en omstandigheden van het trauma

Naar Volledige tekst ›
  • Contactletsel, val, rotatie, belasting van het been tijdens trauma 

  • Verplaatsing knieschijf tijdens trauma 

  • Een knap horen en/of voelen tijdens trauma 

Indruk van de belastbaarheid

Naar Volledige tekst ›
  • Staan/hurken/lopen  

  • Activiteit mogelijk direct na het trauma 

  • Gevoel door het been te zakken (ervaren instabiliteit) 

  • Beperkingen in functioneren op gebied van dagelijkse handelingen, sport en werk  

  • Beloop  

Pijn

Naar Volledige tekst ›
  • Lokalisatie  

  • In rust en/of bij bewegen  

  • Op te wekken bij (draai)bewegingen  

  • Nachtelijke pijn  

  • Beloop 

Bijkomende klachten

Naar Volledige tekst ›
  • Zwelling (binnen hoeveel tijd na het trauma ontstaan, beloop)  

  • Hematomen  

  • Knappend gevoel/geluid in de knie 

  • Slotverschijnselen van de knie 

Voorgeschiedenis met eerdere knieklachten of -traumata

Naar Volledige tekst ›

Behandeling en beloop 

Lichamelijk onderzoek

Naar Volledige tekst ›

Inspectie

Naar Volledige tekst ›
  • Links-rechtsverschillen  

  • Zwelling knie  

  • Hematomen  

  • Belastbaarheid been  

  • Stand van been en patella

Palpatie (bij patiënt in rugligging)

Naar Volledige tekst ›
  • Links-rechtsverschillen 

  • Pijn bij palpatie gewrichtsspleet, mediale en laterale collaterale banden  

  • Fibulakopje, patella (geïsoleerde drukpijn) 

  • Zwelling

Bewegingsonderzoek (bij patiënt in rugligging)

Naar Volledige tekst ›
  • Probeer een indruk te krijgen van de mate van (in)stabiliteit van de knie  

  • Overweeg hiervoor de volgende testen:  

    • valgiseren en variseren van de licht gebogen knie  

    • Lachman- en schuifladetest (voorste/achterste kruisband, om de instabiliteit te beoordelen)  

  • Actieve en passieve flexie en extensie  

  • Beperkingen in bewegingsuitslag  

  • (On)vermogen actief heffen been tegen de zwaartekracht en/of uitstrekken onderbeen  

Aanvullend onderzoek

Naar Volledige tekst ›
  • Bij vermoeden fractuur: röntgenonderzoek (X-knie, laterale opname). 

  • MRI wordt niet aanbevolen in de 1e lijn. 

  • Kniepunctie wordt afgeraden. 

Evaluatie

Naar Volledige tekst ›

Maak bij afwezigheid van aanwijzingen voor een fractuur onderscheid tussen: 

Contusie of distorsie

Naar Volledige tekst ›
  • Geen/geringe mate van (zelfgerapporteerde) zwelling knie  

  • Geen/geringe beperking van de passieve beweeglijkheid  

  • Volledige belastbaarheid van het been 

Collateraleband-/kruisband-/meniscusletsel

Naar Volledige tekst ›
  • Zwelling knie ontstaan binnen enkele uren na het trauma 

  • (Rotatie)trauma tijdens belasting van het been

Kenmerken per letsel:

Naar Volledige tekst ›
Collateralebandletsel
Naar Volledige tekst ›

 Pijn of instabiliteit bij de valgustest (mediale collaterale banden) en/of varustest (laterale collaterale banden) 

Kruisbandletsel
Naar Volledige tekst ›
  • Gevoel door knie te zakken  

  • Knappend gevoel in de knie tijdens het trauma

Meniscusletsel
Naar Volledige tekst ›

Slotverschijnselen 

Patellaluxatie

Naar Volledige tekst ›

Patella naar lateraal verplaatst (geweest)

Quadriceps- of patellapeesruptuur

Naar Volledige tekst ›
  • Onvermogen been te heffen tegen zwaartekracht 

  • Onvermogen onderbeen uit te strekken

Richtlijnen Beleid

Naar Volledige tekst ›

Voorlichting en advies

Naar Volledige tekst ›
  • Na letsels zonder acute verwijsindicatie: knie zo normaal mogelijk gebruiken. 

  • Bij veel pijn de eerste dagen na het trauma: rust, pijnstilling, eventueel krukken.  

  • Koelen met ijs na knieletsel: mogelijk pijnvermindering; effectiviteit op herstel onzeker. 

  • Een extra kussen onder de knie leggen kan herstel vertragen. 

  • Een groot deel van de klachten vermindert fors binnen 3 maanden. 

  • Kenmerk van gunstig beloop: afname en uiteindelijk verdwijnen van pijn en zwelling.  

  • Aanvullend beeldvormend onderzoek (X-knie) alleen zinvol bij vermoeden fractuur. 

  • MRI leidt niet tot verandering in beleid en heeft geen invloed op beloop. 

Niet-medicamenteuze behandeling

Naar Volledige tekst ›
  • Bij patiënten zonder acute verwijsindicatie: afwachtend beleid. 

  • Overweeg oefentherapie indien klachten beperkingen opleveren in dagelijkse leven. 

  • Wees terughoudend in het adviseren van een brace.

Medicamenteuze behandeling

Naar Volledige tekst ›

Schrijf zo nodig analgetica (paracetamol, NSAID) voor bij pijn, conform NHG-Standaard Pijn.

Controles

Naar Volledige tekst ›
  • Routinematig controleafspraken plannen is niet noodzakelijk. 

  • Herbeoordeling: 

    • na 5-7 dagen indien pijn en zwelling de interpretatie van het lichamelijk onderzoek direct na het trauma bemoeilijkten 

    • bij aanhoudende of recidiverende klachten  

Consultatie en verwijzing

Naar Volledige tekst ›

Verwijs voor beoordeling (dezelfde dag) naar orthopedisch chirurg bij:  

  • vermoeden van een fractuur  

  • forse instabiliteit  

  • knie op slot 

  • (gereponeerde) patellaluxatie met ernstige klachten 
  • patellapees- of quadricepspeesruptuur   

Overweeg verwijzing naar of overleg met de orthopedisch chirurg bij forse acute zwelling (met heematoom), direct na het trauma, en een vermoeden van combinatieletsel. 
​​​​​​​
​​​​​​​Overweeg verwijzing naar of overleg met de orthopedisch chirurg binnen circa 2 weken bij: 

  • slotverschijnselen 

  • een eerste traumatische of recidiverende (gereponeerde) patellaluxatie(s) 

  • aanhoudende pijn ondanks adequate pijnstilling 

  • aanhoudende (door patiënt ervaren) instabiliteitsklachten  

  • geen verbetering in functie  

Belangrijkste wijzigingen

Naar Samenvatting ›
  • Overweeg specifieke bewegingstesten toe te voegen aan het lichamelijk onderzoek om een indruk te krijgen van de mate van (in)stabiliteit van de knie. 

  • Afwachtend beleid heeft de voorkeur; overweeg verwijzing naar oefentherapie bij geen of onvoldoende verbetering van de klachten na 3-6 weken bij beperkingen in het dagelijkse leven, bij sport en/of werk. 

  • De Ottawa knieregel heeft geen expliciete plaats meer in deze versie. 

  • De begrippen ‘knie op slot’ en ‘slotverschijnselen’ worden gebruikt conform de NOV-richtlijnen. 

Kernboodschappen

Naar Samenvatting ›
  • Een groot deel van de letsels herstelt binnen enkele maanden, waarbij een afwachtend beleid gerechtvaardigd is. 

  • Forse instabiliteit (links-rechtsverschil in stabiliteit) is een reden om de patiënt dezelfde dag voor beoordeling naar de orthopedisch chirurg te verwijzen. 

  • MRI als aanvullend onderzoek wordt (in de eerste lijn) niet aanbevolen. 

  • Er is veel onzekerheid en gebrek aan bewijs over de waarde van de diagnostische testen en behandelopties in de eerste lijn, zoals oefentherapie en het gebruik van een brace.  

  • Deze NHG-Standaard berust voor een groot deel op consensus, bereikt op basis van klinische expertise. 

Inleiding

Naar Samenvatting ›

Scope

Naar Samenvatting ›

Richtlijnen voor de diagnostiek en behandeling van knieklachten bij volwassenen die het gevolg zijn van een trauma (zie tabel 1). 

Buiten de scope

Naar Samenvatting ›
  • Kraakbeenletsels 

  • Botcontusies 

  • Degeneratieve meniscusscheuren 

Tweedeling NHG-Standaarden over de knie

Naar Samenvatting ›

Deze standaard sluit aan op de NHG-Standaard Niet-traumatische knieklachten. De tweedeling heeft een min of meer kunstmatig karakter. Bestudeer deze standaard daarom in samenhang met de NHG-Standaard Niet-traumatische knieklachten

Tabel 1 Tweedeling NHG-Standaarden over de knie 

NHG-Standaard Traumatische knieklachten 

NHG-Standaard Niet-traumatische knieklachten 

Contusie 

Knieartrose 

Distorsie 

Patellofemoraal pijnsyndroom 

Collateralebandletsel (ligamentair letsel) 

Bursitis prepatellaris 

Kruisbandletsel 

Iliotibiale bandsyndroom 

Meniscusletsel 

Jumper’s knee 

Patellaluxatie 

Ziekte van Osgood-Schlatter 

Quadricepspees- en patellapeesruptuur 

 

Achtergronden

Naar Samenvatting ›

Epidemiologie

Naar Samenvatting ›
  • Knieklachten zijn, na nek- en rugklachten, de meest voorkomende klachten van het bewegingsapparaat in de huisartsenpraktijk. 

  • De incidentie van (traumatische en niet-traumatische) knieklachten is 34,1 per 1000 personen per jaar en de prevalentie 31,3 per 1000 personen per jaar. 

  • De incidentie van verstuiking/distorsie (ICPC L78) van de knie is 5,2 per 1000 patiënten per jaar en de incidentie van acuut letsel van meniscus/kniebanden (ICPC L96) is 4,3 per 1000 patiënten per jaar. 

  • Achterstekruisbandletsel, fracturen, patellaluxaties, quadriceps- en patellapeesrupturen worden zelden gediagnosticeerd in de huisartsenpraktijk. 

  • Het is niet bekend welke diagnosen de huisarts stelt bij vervolgcontact(en) bij een patiënt met traumatisch knieletsel. 

Details
Epidemiologie

De gegevens zijn afkomstig van NIVEL Zorgregistraties eerste lijn 2016 en zijn berekend uit de gegevens van bijna 400 huisartsenpraktijken met bijna 1,5 miljoen ingeschreven patiënten. 1 De selectie van huisartsenpraktijken is gebaseerd op de kwaliteit van registratie van ICPC-codes en wordt representatief geacht voor de Nederlandse bevolking. De incidentie van niet-traumatische en traumatische klachten samen (ICPC L15: knie symptomen/klachten) is 34,1 per 1000 patiënten per jaar. Hierbij wordt geen onderscheid gemaakt tussen knieproblemen met en zonder voorafgaand trauma. De incidentie van verstuiking/distorsie (ICPC L78) van de knie is 5,2 per 1000 patiënten per jaar en de incidentie van acuut letsel van meniscus/kniebanden (ICPC L96) is 4,3 per 1000 patiënten per jaar. Het is niet bekend welke (vervolg)diagnosen de huisarts stelt na het eerste contact bij een patiënt met een traumatisch knieletsel. Exacte gegevens hierover zijn dus niet voorhanden. Meest waarschijnlijk is dat bij de meerderheid van de patiënten sprake is van contusie, distorsie of collateralebandletsel. Ook komen combinatieletsels voor, bijvoorbeeld wat men in de orthopedie de unhappy triad noemt: letsel van de mediale collaterale band, meniscus en voorste kruisband. 

In een Nederlands eerstelijns prospectief cohortonderzoek werden 134 patiënten uit 40 huisartsenpraktijken, aangesloten bij het HONEUR netwerk van het Erasmus MC te Rotterdam met leeftijden tussen 18 en 65 jaar (gemiddeld 40 jaar) die zich binnen 5 weken na een knieletsel bij de huisarts meldden, geïncludeerd. Bij MRI-onderzoek werden de volgende aandoeningen gevonden: bij 52 (39%) van de geïncludeerde patiënten een contusie of distorsie (geen afwijkingen of effusie op MRI), bij 26% medialecollateralebandletsel (12% een geïsoleerd medialecollateralebandletsel), bij 6% lateralecollateralebandletsel (1% een geïsoleerd lateralecollateralebandletsel), bij 35% een meniscusscheur, bij 21% een voorstekruisbandletsel en bij 4% een achterstekruisbandletsel. Combinatieletsels werden gezien bij circa 30%. 2 3 4 5 6 In een Amerikaans cohortonderzoek met patiënten (n = 664) die na knieletsel medische hulp zochten (gemiddeld binnen 5,5 dag na het trauma) werden na een follow-up van één jaar de volgende diagnosen gesteld: 36% contusie of distorsie, 25% collateralebanden- of patellaletsel, 17% een meniscus- of kruisbandletsel en 22% een gemengd letsel. Het merendeel was niet ernstig en in de helft van de gevallen (46%) werd een eenmalig behandelcontact geregistreerd. 7 In een Amerikaans onderzoek uitgevoerd op de ziekenhuisafdeling orthopedie zagen de auteurs dat 49% van de patiënten met voorstekruisbandletsel ook een meniscusscheur hadden. 8  Geïsoleerde achterstekruisbandrupturen zijn zeldzaam. De incidentie wordt in een Amerikaans onderzoek geschat op 2 per 100.000 patiënten per jaar. 9  

De incidentie van een acute (eerste) patellaluxatie in de huisartsenpraktijk is niet bekend, maar is waarschijnlijk laag. Patellaluxaties treden vooral op bij kinderen en adolescenten. In een prospectief cohortonderzoek in Noord-Amerika was de incidentie het hoogst bij meisjes en jongens in de leeftijd tussen 10 en 17 jaar (respectievelijk 33 en 25 per 100.000 per jaar). De incidentie nam op oudere leeftijd (gedefinieerd als ≥ 30 jaar) sterk af (1 per 100.000 per jaar). De gemiddelde incidentie was circa 6 (5,8 ± 1) per 100.000 per jaar. 10 Een vergelijkbare incidentie (43 per 100.000 patiënten per jaar) werd gevonden in een Fins prospectief onderzoek bij kinderen < 16 jaar. In een retrospectief patiënt-controleonderzoek naar de incidentie van patellaluxatie onder Finse dienstplichtige mannen werd een incidentie van 77 per 100.000 per jaar gevonden. 11   

In een diagnostisch onderzoek bij volwassenen die zich presenteerden met acute knieblessures (n = 1096) op een spoedeisende hulp werd bij 6% een fractuur gevonden. De lokalisatie betrof bij 44% de patella, bij 35% de proximale tibia, bij 13% het fibulakopje en 14% het femur. 12  Rupturen van de quadriceps- of patellapees komen zelden voor, een ruptuur van de patellapees minder dan van de quadricepspees. 13 De patellapeesruptuur komt vaker voor bij actieve sporters < 40 jaar. 14   

Etiologie, pathofysiologie en symptomatologie

Naar Samenvatting ›

Algemeen

Naar Samenvatting ›
  • Definitie van de term ‘acuut’ in deze NHG-Standaard: directe klachten na letsel waarvoor de patiënt binnen 2 tot 3 weken de huisarts consulteert. 

  • Acute, traumatische knieklachten ontstaan vaak bij sportbeoefening en/of een verkeerde afloop van een normale beweging en/of een ongeval. 

  • Een zwelling is in de meeste gevallen het gevolg van haemarthros (bloeding in het gewricht) of hydrops (toegenomen vocht in het gewricht). 

    • Bij een acuut ontstane zwelling (binnen 30 minuten tot 12 uur na het trauma, bij circa 90% ontstaat binnen 2 uur een strak gespannen kniekapsel) is vaak sprake van haemarthros. 

    • Hydrops ontstaat geleidelijk (binnen 24 uur of langer) bij intra-articulaire pathologie door toename van de synoviaproductie.  

  • Er kunnen 2 traumamechanismen onderscheiden worden: 

    • contactletsel (direct letsel) ontstaat door botsing met een persoon of voorwerp. 

    • niet-contactletsel (niet-direct letsel) kan ontstaan bij landen na een sprong met gelijktijdig draaibelasting (pivoteren), bij plotseling afremmen tijdens een sprint en bij plotseling van richting veranderen.  

Contusie

Naar Samenvatting ›

Beschadiging (kneuzing) van de weke delen van de knie door direct (stomp) contactletsel. 

Distorsie

Naar Samenvatting ›

Beschadiging van de weke delen door overmatige (op)rekking van het gewrichtskapsel en -banden. Dit kan zowel bij contactletsel als bij niet-contactletsel ontstaan. Door weefselbeschadiging kan er sprake zijn van pijn, zwelling en een beperkte beweeglijkheid. 

Collateralebandenletsel

Naar Samenvatting ›

De collaterale banden zorgen ervoor dat het onderbeen begrensd wordt in valgiseren of variseren. Letsels van de collaterale banden treden vaak op in combinatie met letsels van andere structuren (vaak voorste en/of achterste kruisband). Verschillende letsels komen voor: contusie, distorsie, partiële of totaalruptuur. Een totaalruptuur is fors letsel en geeft instabiliteit waarbij pijn niet op de voorgrond staat. Een totaalruptuur is meestal niet geïsoleerd, in tegenstelling tot partieel letsel. 

Medialecollateralebandletsel

Naar Samenvatting ›

Letsels ontstaan meestal bij een trauma met direct contact aan de posterolaterale zijde waarbij een naar mediaal gerichte kracht optreedt, terwijl de voet, enkel of (een deel van) het onderbeen gefixeerd is. Letsel kan ook ontstaan als niet-contactletsel, waarbij de voet of het onderbeen blijft staan met een rotatiecomponent. De patiënt heeft een zwelling van de knie en pijn ter hoogte van de mediale collaterale band. 

Lateralecollateralebandletsel

Naar Samenvatting ›

Letsels ontstaan meestal bij een trauma met direct contact aan de anteromediale zijde waarbij een naar dorsolateraal gerichte kracht optreedt. Er kan, zoals beschreven bij medialecollateralebandletsel, ook sprake zijn van niet-contactletsel. De patiënt heeft een zwelling van de knie en pijn ter hoogte van de lateralecollateraleband. 

Kruisbandenletsel

Naar Samenvatting ›

De kruisbanden zorgen voor voor-achterwaartse stabiliteit, en dragen bij aan rotatoire, variserende en valgiserende stabiliteit. Letsel kan leiden tot een partiële of totaalruptuur van de voorste of achterste kruisband en gepaard gaan met instabiliteit (wat niet altijd door de patiënt zo ervaren hoeft te worden).  

Voorstekruisbandletsel

Naar Samenvatting ›

Letsel van de voorste kruisband treedt meestal op bij een plotselinge beweging waarbij sprake is van de combinatie van valgus van de knie, endorotatie van het femur en exorotatie van de tibia, vaak bij een gefixeerd onderbeen en/of voet. Voorstekruisbandletsel kan ook optreden bij een geforceerde ventrale verplaatsing van de tibia ten opzichte van het femur. Het komt voor tijdens sporten waarbij plotselinge zijwaartse en draaiende bewegingen worden gemaakt (bijvoorbeeld voetbal). Ook bij een hyperextensietrauma wordt voorstekruisbandletsel beschreven. Vaak is er sprake van niet-contactletsel, een knappend gevoel en/of geluid, zwelling en onmogelijkheid om de knie direct te belasten.  

Achterstekruisbandletsel

Naar Samenvatting ›

Letsel van de achterste kruisband is meestal het gevolg van een fors trauma waarbij de tibia ten opzichte van het femur naar dorsaal verplaatst wordt bij 90 graden flexie (ook wel ‘dashboardtrauma’ genoemd, hoewel het vaker voorkomt bij een val van de fiets met gebogen knieën) of geforceerde hyperextensie van de knie.  

Meniscusletsel

Naar Samenvatting ›

De knie bevat zowel een mediale als laterale meniscus; een halvemaanvormige schijf van soepel kraakbeen. Letsels (scheuren) kunnen ontstaan bij krachtig (ver)draaien van de knie (chronische overbelasting en op basis van degeneratie). Bewegingen die kniebandenletsel kunnen veroorzaken, kunnen ook resulteren in meniscusletsel. Meniscusletsel ontstaat vaak na een rotatiebeweging van het onderbeen met gelijktijdige flexie of extensie. In de acute fase kan meniscusletsel gepaard gaan met slotverschijnselen, hydrops en (diffuse) pijn ter hoogte van de gewrichtsspleet. 

Patellaluxatie

Naar Samenvatting ›

Bij een luxatie is sprake van een complete scheiding van de anatomische gewrichtsvlakken. Vaak is er sprake van subluxatie. Oorzaak is in de meeste gevallen een anatomische afwijking. Patella(sub)luxaties ontstaan meestal bij een geforceerde flexie- en valgisatiebeweging (tijdens sportbeoefening). De (sub)luxatie gaat meestal naar de laterale zijde, gaat vaak gepaard met haemarthros en kan spontaan en/of door ingrijpen (van de patiënt) reponeren. 

Fractuur

Naar Samenvatting ›

Een direct trauma of val, waarna de aangedane knie niet belast kan worden, kan wijzen op een kniefractuur. In ongeveer de helft van de gevallen is er sprake van een patella- en in een derde van een tibiaplateaufractuur. 

Quadricepspees- en patellapeesruptuur

Naar Samenvatting ›

Een ruptuur van de quadricepspees ontstaat vaak enkele centimeters boven de patella. Traumamechanisme is vaak een laagenergetisch trauma bij oudere mensen (bijvoorbeeld een val op de stoep). Een patellapees scheurt meestal distaal van de patella. Traumamechanisme is vaak een hoog energetisch trauma bij jonge mensen (bijvoorbeeld een val met een motor). Patiënten zijn niet in staat om het been te heffen tegen de zwaartekracht in en/of het onderbeen uit te strekken. 

Details
Etiologie en pathofysiologie

Contusie 

Door (stomp) contactletsel raken de weke delen (zoals de bloedvaten in het onderhuidse weefsel en de spieren) beschadigd. Bij contusie en distorsie is er een geringe mate van zwelling van de knie, geringe beperking van de (passieve) beweeglijkheid en volledige belastbaarheid van het been. 

Distorsie 

Bij overmatige (op)rekking van het gewrichtskapsel en de gewrichtsbanden raken de weke delen beschadigd, maar ze blijven evenals het gewrichtskapsel intact. Distorsie ontstaat bij een verkeerde beweging en komt zowel bij contactletsel (direct) als niet-contactletsel (indirect) voor.  

Collateralebandletsel 

De collaterale banden dragen bij aan de stabiliteit van de knie en aan proprioceptie en zorgen ervoor dat het onderbeen begrensd wordt in valgiseren of variseren. Het meest frequent voorkomende letsel van de collaterale banden is het gevolg van de combinatie van abductie- en rotatiekrachten, uitgeoefend op een gestrekte of licht gebogen knie. 15 Een totale ruptuur is fors letsel, maar komt zelden geïsoleerd voor. Letsels van de collaterale banden treden vaak op in combinatie met letsels van andere structuren (vaak voorste en/of achterste kruisband). Er kan tevens sprake zijn van een spierscheur (bijvoorbeeld in de m. vastus medialis), kruisband- of meniscusletsel. 16  Verschillende letsels komen voor: oprekking, partiële of totaalruptuur. Een totaalruptuur is fors letsel en geeft instabiliteit waarbij pijn niet op de voorgrond staat. Een totaalruptuur is in tegenstelling tot partieel letsel meestal niet geïsoleerd. 

Medialecollateralebandletsel 

De mediale collaterale band is onderdeel van de structuren die zorgen voor de (valgus)stabiliteit van de knie. Een laesie ontstaat vaak op de skipiste (skipunten naar buiten en voorovervallen) of op het sportveld (blocktackle). Bij het trauma is er direct contact aan de posterolaterale zijde waarbij de kracht naar mediaal gericht is, terwijl de voet op de grond staat. De patiënt voelt de band scheuren, er is pijn mediaal en de knie is gezwollen. Zwelling treedt met name op ter plaatse van de mediale collaterale band. Pijn is over de band, soms over de gewrichtsspleet, maar vaak over de aanhechting aan de mediale femurcondylus of tibia. 17  Medialecollateralebandletsel kan ook ontstaan door een niet-contactletsel waarbij de voet en het onderbeen blijven staan op de ondergrond terwijl er tevens sprake is van een rotatiecomponent. 

Lateralecollateralebandletsel 

De laterale collaterale band is onderdeel van de structuren die zorgen voor (varus)stabiliteit van de knie. Letsels ontstaan meestal bij een trauma met direct contact aan de anteromediale zijde waarbij een naar dorsolateraal gerichte kracht optreedt. Er kan, zoals beschreven bij het letsel van de mediale collaterale band, ook sprake zijn van niet-contactletsel. Zwelling en pijn treden op ter plaatse van de laterale collaterale band. 17   

Kruisbandletsel 

De kruisbanden zorgen voor voor-achterwaartse stabiliteit, en dragen bij aan rotatoire, variserende en valgiserende stabiliteit. Verschillende letsels komen voor: partiële ruptuur, totaalruptuur of een oprekking van de voorste of achterste kruisband. 

Voorstekruisbandletsel 

Tijdens extensie zorgt een (intacte) voorste kruisband ervoor dat de tibia niet naar voren (ventraal/anterieur) schuift ten opzichte van het femur. Letsel van de voorste kruisband ontstaat met name tijdens rotatietrauma (verdraaiing) van de knie waarbij ook sprake is van valgusdruk (abductie van het onderbeen). Er is geen direct contactletsel, de voet wordt meestal op de grond gezet en de patiënt herinnert zich vaak een knappend geluid en/of gevoel op het moment van het letsel. 15 Het wordt vaak gezien bij risicosporten waarbij plotselinge zijwaartse en draaiende bewegingen worden gemaakt, zoals voetbal en handbal. 18 De knie wordt direct na het trauma dik/gezwollen en in 70% van de gevallen is er sprake van haemarthros. Bij entrapment van een (beschadigd) deel van de voorste kruisband kan dit letsel een strekbeperking geven. 16 Ook bij een hyperextensietrauma (overstrekking) worden voorstekruisbandrupturen beschreven. Er is vaak sprake van bijkomend (in tegenstelling tot geïsoleerd) letsel. 19 20 De voorste kruisband heeft een geringe helingscapaciteit. Na een ruptuur van de voorste kruisband vormt er zich een synoviale laag over de gescheurde oppervlakte en retraheren de uiteinden (NOV-richtlijn Voorstekruisbandletsel, richtlijnendatabase.nl, geraadpleegd juni 2018). Na kruisbandletsel kan er bij de patiënt een gevoel van ‘door de knie te zakken’ (‘giving way’) (blijven) bestaan. 

Achterstekruisbandletsel  

De achterste kruisband is een zeer sterke structuur die alleen door forse krachten scheurt. De achterste kruisband voorkomt in strekstand van de knie een mediale spouw, zelfs als de mediale band volledig is doorgescheurd. Letsel van de achterste kruisband is meestal het gevolg van een fors trauma waarbij vanuit een geflecteerde houding (90 gradenflexie) de tibia ten opzichte van het femur naar dorsaal wordt verplaatst. Dit wordt ook wel het ‘dashboardtrauma’ genoemd. Bij een frontale aanrijding in een auto slaat het dashboard vanaf de voorzijde tegen het onderbeen aan, terwijl de knie gebogen is. 21 17  Sinds de verplichte autogordel wordt dit echter minder frequent gezien. Een val van de fiets met gebogen knieën levert hetzelfde letsel op. Zoals bij voorstekruisbandletsel kan ook bij achterstekruisbandletsel sprake zijn van een draaiende beweging, terwijl de voet op de grond staat. De kracht is daarbij naar achteren (posterieur) gericht. Bij achterstekruisbandletsel is de knie binnen enkele uren na het trauma gezwollen vanwege vermoedelijke haemarthros. In een tweedelijns retrospectief onderzoek (n = 494) bij patiënten waarbij binnen 30 dagen tot ≥ 5 jaar na het letsel de diagnose achterstekruisbandletsel werd gesteld, was even vaak een verkeerstrauma (motorongeval) als een sportletsel (voetbal) de meest waarschijnlijke oorzaak. 22 Minder vaak komt voor dat de achterste kruisband scheurt vanuit een geforceerde hyperextensie (overstrekken) van de knie. 15 Het letsel is zelden solitair. 21

Meniscusletsel  

De mediale en laterale menisci zijn halvemaanvormige schijven soepel kraakbeen die vastzitten aan het tibiaplateau. Zij vergroten de stabiliteit van het gewricht, zorgen voor voeding, smering en schokabsorptie voor het gewrichtskraakbeen. Belasting van de menisci treedt met name op tijdens een gelijktijdige flexie- en rotatiebeweging van het onderbeen. Doordat de menisci slechts beperkt kunnen meebewegen kan bij een geforceerde beweging een scheuring ontstaan. De laterale meniscus is groter dan de mediale meniscus en minder stevig verankerd aan de tibia, wat zorgt voor een mobielere structuur. 23 De mediale meniscus is gefixeerder, wat er gecombineerd met de grotere krachtoverdracht op het mediale deel van de knie voor zorgt dat de mediale meniscus vatbaarder is voor letsel. 15 Een meniscusscheur ontstaat vaak na een (geforceerde) rotatiebeweging van het onderbeen waarbij de voet gefixeerd is, en komt bij zowel flexie als extensie van de knie voor. De bewegingen die letsel van de kniebanden kunnen veroorzaken, kunnen ook resulteren in meniscusletsel. In de acute fase (en enige tijd na het trauma) kan meniscusletsel gepaard gaan met hydrops, pijn en slotverschijnselen bij buigen of strekken van de knie. Pijn en slotverschijnselen komen vaak voor bij meniscusletsel 16 (NOV-richtlijn Artroscopie van de knie; richtlijnendatabase.nl, geraadpleegd januari 2019). Indien er geen duidelijk voorafgaand trauma is opgetreden, kan er sprake zijn van degeneratief meniscusletsel. Oudere mensen kunnen een degeneratieve scheur in de meniscus krijgen als gevolg van microtraumata. Dit valt buiten de scope van deze NHG-Standaard. Een patiënt-controleonderzoek vergeleek patiënten opgenomen in het ziekenhuis met een artroscopisch bevestigde meniscuslaesie (n = 243) met 461 controles afkomstig uit dezelfde huisartsenpraktijk. Met een retrospectief vragenlijstonderzoek werd een verband gevonden tussen acuut meniscusletsel en deelname aan sportactiviteiten (vooral voetbal). De invloed van confounders en selectiebias kon niet worden uitgesloten. 24 Een Nederlands prospectief cohortonderzoek vergeleek de MRI-bevindingen van de aangedane knie met de contralaterale (asymptomatische) knie bij patiënten (n = 134) met knietrauma (maximaal 5 weken vóór hun consult) in de huisartsenpraktijk. Er bleek geen (statistisch significante) relatie tussen recent trauma en horizontale meniscuslaesies, wel tussen recent trauma en andere typen meniscuslaesies (zoals radiale, longitudinale en complexe) (OR 3,2; 95%-BI 1,4-6,9). Kruisband- en collateralebandletsel werden vrijwel uitsluitend in de posttraumatische knie gevonden. 25  

Combinatieletsels 

Een veelvoorkomende combinatie van letsels, ook wel de unhappy triad genoemd (letsel van mediale collaterale band, meniscus en voorste kruisband), is vaak het gevolg van een valgus-exorotatiebeweging. 17  

Patellaluxatie 

De patella is een sesambot met een belangrijke hefboomwerking voor de m. quadriceps femoris. 17  Patellastabilisatie wordt verzorgd door de patellofemorale banden en de m. quadriceps femoris. Deze kunnen beschadigd raken door een trauma. Patella(sub)luxaties ontstaan meestal ten gevolge van een geforceerde flexie- en valgisatiebeweging tijdens sportbeoefening. De luxatie is meestal naar de laterale zijde, gaat vaak gepaard met haemarthros en kan spontaan en/of door ingrijpen (van de patiënt) reponeren. Belangrijkste oorzaak van een patellaluxatie is een anatomische afwijking. Voorbeelden zijn een vlakke laterale femurcondyl, ondiepe trochlea van het femur, genu valgum (lateraliserende kracht van de m. quadriceps femoris), laterale aanhechting van de patellapees ter hoogte van de tuberositas tibiae, een kleine patella en laxiteit van de banden. 26 17 Soms treedt er tevens een fractuur van de patella of laterale femurcondyl op. In een retrospectief patiënt-controleonderzoek naar risicofactoren voor patellaluxaties onder Finse dienstplichtige mannen werden lengte en gewicht als belangrijkste risicofactoren gevonden. De patiënten (n = 72) met patellaluxatie waren langer en hadden een hoger gewicht dan de controlegroep. Bij het merendeel ontstond het letsel bij een geflecteerde knie en valgisatie van de tibia. Bij alle patiënten was sprake van haemarthros. 11   

Quadricepspees- en patellapeesruptuur 

Een gezonde pees scheurt onder normale fysiologische omstandigheden niet af. De meest voor de hand liggende oorzaken van een peesruptuur zijn een scherp trauma, degeneratieve veranderingen en overbelasting. Een ruptuur van de patellapees kan optreden tijdens een grote excentrische contractie van de m. quadriceps, waarbij de knie licht gebogen is, bijvoorbeeld tijdens de landing na een sprong. 27 De patellapees scheurt meestal distaal van de patella. 28  Een ruptuur van de quadricepspees ontstaat vaak enkele centimeters boven de patella en wordt geassocieerd met degeneratieve veranderingen van de m. quadriceps. 29 Enkele predisponerende factoren zijn (over het algemeen bij patiënten van ≥ 50 jaar) corticosteroïdgebruik, chronische nierinsufficiëntie, jicht, diabetes mellitus en reumatoïde artritis. 30 31 De patiënt voelt tijdens het trauma dat er iets scheurt, er ontstaat een flinke zwelling en de patiënt kan niet of nauwelijks op het aangedane been steunen. Bij het lichamelijk onderzoek zijn er aanwijzingen voor een ruptuur van het extensiemechanisme: actief strekken, gestrekt heffen of belasten van het aangedane been is niet mogelijk, een palpabele delle in de m. quadriceps en links-rechtsverschillen in de hoogte van de patella. 32  

Stabiliteit van het kniegewricht 

De ingebouwde benige stabiliteit van het kniegewricht is gering. De collaterale en kruisbanden zijn daarom zeer belangrijk voor stabiliteit en proprioceptie van het kniegewricht. De banden begrenzen de bewegingen van het gewricht en zorgen daarmee voor stabilisatie. Kruisbanden voorkomen dat de femurcondyl te veel naar voren of achteren kan bewegen (ten opzichte van de tibia). Acute, traumatische knieklachten ontstaan bij een verkeerde afloop van een normale beweging, vaak bij sportbeoefening. Voor bandenletsel is forse kracht nodig. Mediale collaterale banden en voorste kruisbanden raken na forse kracht vaak beschadigd, de achterste kruisbanden en laterale collaterale banden minder vaak. De patiënt voelt of hoort dikwijls iets in de knie knappen. Daarna zwelt de knie, die dan niet meer (volledig) kan worden belast. De knie is niet meer stabiel. Dat wil zeggen dat patiënten het gevoel hebben door de knie heen te zakken. 16 33 15 17

Activiteiten met verhoogde kans op knietrauma  

In een Amerikaans cohortonderzoek met patiënten (n = 664) die na knieletsel medische hulp zochten (gemiddeld binnen 5,5 dag na het trauma) was bij 36% een sportletsel de oorzaak, bij 27% een niet-sportgerelateerde verdraaiing, verkeerde buiging of verstapping. Het merendeel van de letsels was niet ernstig en in ongeveer de helft van de gevallen (46%) werd een eenmalig behandelcontact geregistreerd. 7 Uit een prospectief Fins cohortonderzoek, waarin de deelnemers gedurende een jaar driemaal telefonisch werden geïnterviewd, bleek de kans op knieletsel tienmaal hoger bij deelname aan recreatieve of competitieve sporten dan bij andere activiteiten, zoals wandelen, (rustig) fietsen en tuinieren. 34   

Symptomatologie

Algemeen 

De werkgroep kiest ervoor om te spreken van acuut letsel wanneer de patiënt zich voor de direct na het letsel ontstane klachten binnen 2 (tot maximaal 3) weken na het ongeval meldt bij huisarts (of andere zorgverlener).  

Zwelling van de knie 

Indien er sprake is van zwelling van de knie zal de patiënt meestal (het liefst) de knie in de stand van Bonnet (20 tot 30 gradenflexie) hebben staan. Deze stand geeft de meeste ruimte aan de zwelling en zorgt voor de minste pijn.  

Haemarthros  

Een acuut ontstane zwelling (binnen enkele uren na het trauma) van het gewricht duidt vrijwel zeker op een haemarthros (bloeding in het gewricht). Bij een later ontstane zwelling is er slechts bij een kleiner deel van de patiënten sprake van haemarthros. In een prospectief onderzoek bij sporters (n = 106) met een acute, artroscopisch bevestigde haemarthros bleek dat bij 89% de knie binnen 2 uur strak gezwollen (tense effusion) was, bij de overige binnen 12 uur. 35 In verschillende prospectieve tweedelijns onderzoeken is bij patiënten met een vermoedelijke haemarthros na een knietrauma door middel van MRI-onderzoek of artroscopie de aard van het letsel onderzocht. Hierbij werd bij 40 tot 72% een letsel van de voorste kruisband gerapporteerd, bij 25 tot 38% een lateraal meniscusletsel, bij 28 tot 31% een mediaal meniscusletsel en bij 16 tot 36% een letsel van de mediale collaterale band. Minder vaak werden een fractuur (15 tot 18%), een achterstekruisbandletsel (8 tot 9%) of tekenen van een patellaluxatie (4 tot 15%) gevonden. 36 37 38 39 35

Hydrops 

Hydrops is (toegenomen) vocht in het kniegewricht. Een dwangstand in lichte flexie past bij hydrops. Dit ontstaat geleidelijk (binnen 24 uur of langer) bij intra-articulaire pathologie door toename van de synoviaproductie. Een Nederlands prospectief cohortonderzoek vergeleek MRI-bevindingen van de aangedane knie met de contralaterale (asymptomatische) knie bij patiënten met knietrauma (wat maximaal 5 weken vóór hun consult plaatsgevonden had) (n = 134) in de huisartsenpraktijk. Hydrops bleek gerelateerd aan recent trauma (OR 14,0; 95%-BI 5,0-39,6). 25  

Andere oorzaken van zwelling 

Bij een totaalruptuur van het gewrichtskapsel kan de synoviale vloeistof uit het kniegewricht vloeien en een zwelling van de knie in combinatie met oedeem in het onderbeen geven. Dit gebeurt alleen bij zeer ernstige knieletsels, zoals een knieluxatie. Een synovitis (kapselontsteking) wordt gekenmerkt door irritatie en/of laesies van het gewrichtskapsel en uit zich in een verdikking van het gewrichtskapsel waarbij de knie gezwollen is en warm aanvoelt. Bij synovitis hoeft er geen sprake te zijn van een trauma (en valt daardoor dus buiten de scope van deze NHG-Standaard). 

Knie op slot en slotverschijnselen

In de NOV-richtlijn Artroscopie van de knie wordt een begrippenlijst gebruikt om bewegingsbeperking van de knie te verduidelijken. Om eenduidig te kunnen communiceren met orthopeden is deze begrippenlijst in deze standaard overgenomen.  
Bewegingsbeperking in de knie wordt onderscheiden in ‘knie op slot’, ‘slotverschijnselen’ en ‘stijfheid van de knie’. ‘Pseudoslotklachten’ geven geen echte bewegingsbeperking van de knie.  

Knie op slot 

Bij de ‘knie op slot’ is de beweeglijkheid van het kniegewricht beperkt. De knie kan niet volledig gestrekt worden, buigen is wel mogelijk. De extensiebeperking is verend en ongeveer 20 tot 30 graden. Oorzaak van de knie op slot is vaak een fragment (van bijvoorbeeld de meniscus) dat klem komt te zitten in het gewricht.  

Slotverschijnselen 

‘Slotverschijnselen’ worden gedefinieerd als het gevoel in de knie waarbij de pijnlijke bewegingsbeperking ook weer verdwijnt. De slotverschijnselen worden veroorzaakt door mechanische inklemming. Vaak blokkeert de knie op willekeurige momenten en door ‘los schudden’ of spontaan bewegen voelt de patiënt iets wegschieten. De NOV-werkgroep gebruikt bewust het woord ‘slotverschijnselen’ (in plaats van ‘slotklachten’, waarbij men kan denken aan de knie op slot) (NOV-richtlijn Artroscopie van de knie, richtlijnendatabase.nl, geraadpleegd maart 2019). 

Stijfheid van de knie  

‘Stijfheid van de knie’ wordt hier genoemd voor de volledigheid, maar valt buiten de scope van deze standaard. Stijfheidsklachten kunnen optreden bij inflammatoire en degeneratieve afwijkingen. Kenmerken zijn ochtendstijfheid, startpijn en zowel een strek- als buigbeperking.  

Pseudoslotklachten 

Bij ‘pseudoslotklachten’ ervaren patiënten een blokkadegevoel vóór in de knie wat weer verdwijnt als de knie voorzichtig gestrekt wordt. Dit past meestal bij patellofemorale pijnklachten (NOV-richtlijn Artroscopie van de knie, richtlijnendatabase.nl, geraadpleegd maart 2019). 

Prognose

Naar Samenvatting ›

Over het algemeen is het beloop van knieletsels gunstig. Bij een groot deel van de patiënten treedt waarschijnlijk binnen 3 maanden een aanzienlijk herstel van de klachten op. Bij circa 1 op de 3 patiënten krijgen traumatische knieklachten een chronisch karakter. 

Contusie

Naar Samenvatting ›

Een contusie is meestal binnen enkele weken genezen. Patiënten zijn dan in staat om de normale activiteiten te hervatten. De verwachting is dat functioneel herstel volledig kan optreden. 

Distorsie

Naar Samenvatting ›

Herstel van een distorsie kan enige maanden duren.  

Collateralebandenletsel

Naar Samenvatting ›

Functioneel herstel treedt op bij het grootste deel van de letsels. In het geval van instabiliteit helpt immobilisatie door een brace (aangemeten door de orthopedisch chirurg). De prognose van collateralebandenletsel hangt daarnaast af van eventuele combinatie met overig letsel en de mate van instabiliteit. 

Voorstekruisbandletsel

Naar Samenvatting ›

Er zijn aanwijzingen dat klachten van (voorste)kruisbandletsel spontaan kunnen verminderen. Er kan echter ook symptomatische instabiliteit van de knie (met klachten zoals ‘door de knie zakken’) blijven bestaan. Letsel en klachten kunnen zo verschillend zijn per patiënt dat een algemene tijdsindicatie voor herstel moeilijk te geven is. Ga bij een conservatieve behandeling uit van een herstelperiode van enkele maanden.  

Achterstekruisbandletsel

Naar Samenvatting ›

Er zijn aanwijzingen dat klachten van instabiliteit door achterstekruisbandletsel na immobilisatie door een door de orthopedisch chirurg aangemeten brace kunnen herstellen (met name wanneer patiënten acuut behandeld worden). Toch kan er (ondanks conservatieve behandeling met orthopedische brace of gips) instabiliteit blijven bestaan. 

Meniscusletsel

Naar Samenvatting ›

De prognose van meniscusletsel hangt af van de locatie. Wanneer er een scheur in het goed gevasculariseerde gebied zit, zal de kans op herstel groter zijn dan wanneer de scheur verder van het gewrichtskapsel verwijderd is. 

Patellaluxatie

Naar Samenvatting ›

Een patellaluxatie kan spontaan of door ingrijpen van de patiënt reponeren.

Quadricepspees- en patellapeesruptuur

Naar Samenvatting ›

Verdere (operatieve of conservatieve) behandeling vindt plaats in de tweede lijn. 

Details
Prognose

Algemeen

Over het algemeen is het beloop van traumatische knieklachten in de huisartsenpraktijk gunstig. Een gunstig beloop kenmerkt zich door een afname en uiteindelijk verdwijnen van pijn en zwelling, en door een herstel van het dagelijks functioneren. Het herstelproces kan enkele maanden duren, afhankelijk van de ernst van het letsel.

Een ongunstige prognose bestaat bij een duidelijk palpeerbare en zichtbare deformiteit, de onmogelijkheid om het been te belasten of gestrekt op te tillen, verschil in hoogte van de linker- en rechterpatella, huidindeuking in de m. quadriceps femoris, groeve ter hoogte van de laterale of mediale gewrichtslijn en een bloeduitstorting in de huid. Hierbij bestaat ook een groot vermoeden van neurovasculaire schade.

In een Nederlands cohortonderzoek werd het beloop onderzocht van (met MRI vastgestelde) knieletsels, gedurende een follow-up van 12 maanden. 40 Op baseline en 3, 6 en 12 maanden na het knieletsel werd met vragenlijsten de verandering van het activiteitenniveau, de kniefunctie tijdens dagelijkse activiteiten en de pijnklachten gescoord (n = 122). De gemiddelde pijnscore van patiënten in het cohort daalde na 1 jaar van 4,8 naar 1,8 (op een 10-puntenschaal). De laagste pijnscore werd gevonden bij een kruisbandletsel en de hoogste score bij een meniscusletsel. De Lysholm-functiescore (vragen over mank lopen, gebruik van hulpmiddelen, slotverschijnselen, instabiliteit, pijn, zwelling, traplopen en hurken; maximale functiescore 100 punten) steeg van gemiddeld 62 naar 85 na 12 maanden en was bij patiënten met een geïsoleerd kruisbandletsel na 12 maanden het hoogst. Slechts 4 van de 28 patiënten met dit letsel meldden na 12 maanden instabiliteitsklachten. De gehele patiëntengroep verbeterde na 3 maanden al aanzienlijk. Na 1 jaar rapporteerde 83% van de patiënten een klinisch relevant en belangrijk herstel (waarvan 28% volledig), 15% enige verbetering en 2% enige achteruitgang. Van de 34 patiënten die volledig herstel rapporteerden, was de mediane herstelduur 5 maanden (range 2 tot 12 maanden). Gedurende de follow-up werd 27% van de patiënten verwezen naar de fysiotherapeut (van wie ongeveer driekwart na het eerste contact) en 19% naar de tweede lijn (van wie twee derde na het eerste contact). Eén patiënt onderging 10 maanden na het letsel een voorstekruisbandreconstructie. Van de 15 patiënten die een artroscopie ondergingen was er bij 7 sprake van een meniscusletsel. Leeftijd > 40 jaar was een voorspellende factor voor aanhoudende klachten na 1 jaar. Andere items uit anamnese, lichamelijk onderzoek en aanvullend MRI-onderzoek bleken niet samen te hangen met aanhoudende klachten. 6 41

Chronische klachten en risico op artrose

Uit Nederlands onderzoek naar het beloop en de prognose van traumatische knieklachten in de huisartsenpraktijk kwam naar voren dat de knieklachten een chronisch karakter krijgen bij circa 1 op de 3 patiënten. In dit onderzoek werden 328 patiënten van ≥ 12 jaar gevolgd (na 6 jaar waren er nog 183 patiënten in het onderzoek en de rest, 145 patiënten, waren lost to follow-up). Het trauma (contactletsel of een verkeerde beweging) moest binnen het jaar voorafgaand aan de consultatie zijn ontstaan, fracturen werden uitgesloten. Na 6 jaar follow-up hadden 60 van de 183 patiënten (33%) persisterende knieklachten. De volgende factoren bleken geassocieerd met (6 jaar lang) aanhoudende knieklachten (AUC 0,82): leeftijd, BMI > 27 kg/m2, niet-benige comorbiditeit, het door de patiënt zelfgerapporteerd crepiteren van de knie, een voorgeschiedenis met niet-traumatische knieklachten en laxiteit bij de voorsteschuifladetest. 42 In hetzelfde cohort werd gekeken naar degeneratieve afwijkingen op MRI en prognostische factoren voor artrose 6 jaar na het initiële knietrauma. De auteurs vonden dat alleen lateraal kraakbeenletsel, mediale osteofyten en subluxatie van de mediale meniscus op MRI een significante associatie hadden met aanhoudende knieklachten. Bij 32% van de patiënten werd op MRI na 6 jaar nieuw ontstane of toegenomen knieartrose gezien. Leeftijd, voorgeschiedenis van niet-traumatische knieklachten en beenmergoedeem (op baseline) blijken voorspellers van artrose (op MRI) 6 jaar na het knietrauma. In de 6 jaar follow-up ondergingen 11 (van de 78) patiënten, ofwel 14% die beschikbaar was voor follow-up, een knie-operatie, waarvan 6 (55%) na 6 jaar aanhoudende klachten rapporteerden. 42

Het risico op artrose van de knie (zie NHG-Standaard Niet-traumatische knieklachten) kan worden vergroot door trauma’s, zoals meniscus-, kruisbandletsels, fracturen en luxaties. In een Nederlands prospectief observationeel cohortonderzoek werd in een subgroep van 117 patiënten met acuut knieletsel gekeken welke factoren het ontstaan of een toename van artrose voorspelden. Degeneratieve veranderingen op MRI werden gescoord op een initiële MRI (binnen 3 tot 6 weken na het trauma) en op een MRI die gemaakt werd 1 jaar na het trauma. Bij 15% van de patiënten met reeds bestaande artrose van de knie werd toename van artrose gezien en bij 26% van de patiënten nieuwe degeneratieve veranderingen. Uit de multivariate analyse kwam beenmergoedeem op de initiële MRI als voorspeller naar voren (OR 5,25; 95%-BI 1,64-17,1). 43 In een literatuuroverzicht met als doel de langetermijngevolgen van voorstekruisband- en meniscusletsel te beoordelen concluderen de auteurs dat na 10 tot 20 jaar (na de diagnose) gemiddeld 50% van de mensen met voorstekruisbandletsel en meniscusscheuren röntgenologisch tekenen van artrose heeft, met daarbij pijn en functionele beperkingen. De geïncludeerde onderzoeken waren echter van matige kwaliteit en vaak ontbrak een controlegroep. 44 In een prospectief observationeel onderzoek bij 154 patiënten met voorstekruisbandletsel tussen de 18-45 jaar werden bij 40% 2 jaar na een ruptuur vroege degeneratieve veranderingen waargenomen op MRI (bij inclusie hadden deze patiënten geen radiografische tekenen van degeneratie). Risicofactoren waren bijkomend kraakbeenletsel ten tijde van het trauma in het mediale tibiofemorale compartiment, persisterend botoedeem in het mediale tibiofemorale compartiment en meniscusletsel. Type behandeling (conservatief of operatief) had geen relatie met de ontwikkeling van vroege degeneratieve veranderingen. 45

Type behandeling van voorstekruisbandletsel (conservatief versus operatief) heeft geen invloed op het voorkomen van de degeneratieve veranderingen. In een retrospectief onderzoek werd 20 jaar na een voorstekruisbandruptuur geen verschil in gonartrose tussen de conservatief en operatief behandelde groep gezien. Resultaten van de KANON trial tonen 5 jaar na voorstekruisbandletsel ook geen verschil in radiografische gonartrose, scores op subjectieve uitkomstmaten en percentage meniscusoperaties tussen de 3 groepen: revalidatie met vroege voorstekruisbandreconstructie, revalidatie met uitgestelde voorstekruisbandreconstructie en conservatief. 46 47 Meniscusletsel en/of meniscectomie is echter wel een risicofactor voor het ontwikkelen van degeneratieve veranderingen op de lange termijn. Indien de meniscus hechtbaar is, is het belangrijk (zeker bij de jonge patiënt) dat dit een kans krijgt.

Conclusie prognose algemeen

Over het algemeen is het beloop van traumatische knieklachten in de huisartsenpraktijk gunstig. Bij circa 1 op de 3 patiënten krijgen knieklachten een chronisch karakter. Trauma’s kunnen het risico op artrose van de knie vergroten. Het type behandeling heeft geen invloed op de prognose (het voorkomen van degeneratieve veranderingen). De mate van ernst van het letsel beïnvloedt de prognose.

Prognose per letsel

Hieronder volgt een narratieve beschrijving van de prognose per letsel. De werkgroep heeft geen specifieke zoekvraag uitgevoerd naar prognostische reviews. In de huisartsenpraktijk is het niet altijd duidelijk van welk(e) type(n) letsel(s) er sprake is. Onderstaande informatie is bedoeld als achtergrondinformatie en is geen beschrijving van specifieke predictoren die direct kunnen worden doorvertaald naar beleid.

Contusie

Weefsel dat beschadigd raakt tijdens een contusie geneest over het algemeen binnen enkele weken. De verwachting is dat functioneel herstel volledig kan optreden. 48 In een prospectief observationeel cohortonderzoek bij 122 patiënten uit Nederlandse huisartspraktijken was 33% na 1 jaar volledig hersteld na een knietrauma (van de 45 personen met een contusie en/of distorsie), 22 (49%) zeer veel verbeterd en 5 (12%) gaf een kleine verbetering aan. Slechts 1 (2%) gaf verslechtering aan en bij 2 (4%) bleef de klacht ongeveer gelijk. 41

Distorsie

Herstel van een distorsie kan enige maanden tot een jaar duren. Daarnaast hangt de prognose af van eventueel overig letsel.

Bandenletsel

Auteurs van een systematisch literatuuronderzoek die als doel hadden om het natuurlijk beloop van op MRI vastgesteld banden- en meniscusletsel te beschrijven, vonden 5 onderzoeken over voorstekruisbandletsel, 5 over achterstekruisbandletsel en 1 over meniscusletsel. Onderzoeksresultaten van zowel hoge als lage kwaliteit laten zien dat zowel de voorste als de achterste kruisband anatomisch lijkt te herstellen na een gedeeltelijke of zelfs gehele ruptuur. In het artikel van Boks uit 2006 wordt herstel gedefinieerd als ‘herstel van continuïteit op MRI-beeld’. Tussen de 77 en 93% van de scheuren in de achterste kruisband herstellen na (6 maanden tot 4,5 jaar) follow-up. Gescheurde voorste kruisbanden herstellen in een iets lager percentage van de gevallen: de auteurs vonden in een onderzoek van hoge kwaliteit dat na 3 maanden bij 21 van 50 (42%) patiënten herstel van continuïteit (op MRI-beeld) had plaatsgevonden en bij 20 van de 50 (40%) patiënten partieel herstel. In een ander onderzoek van hoge kwaliteit vonden zij herstel van continuïteit (op MRI-beeld) bij 21 van 31 (68%) patiënten, na gemiddeld 16 maanden (range 6-36 maanden). Een ‘herstel van continuïteit op MRI-beeld’ is echter niet per definitie klinisch herstel. Een uitspraak over functioneel herstel was niet mogelijk. De auteurs vonden onvoldoende informatie om conclusies te trekken over letsel van de collaterale band en meniscusletsel. 40

Collateralebandletsel

In het onderzoek van Wagemakers et al. rapporteerden 16 patiënten met geïsoleerd collateralebandletsel herstel na 1 jaar. Allen gaven een verbetering aan; het merendeel (11 patiënten, 69%) een grote verbetering en 3 (19%) volledig herstel. 5

Voorstekruisbandletsel

Afgaand op het MRI-beeld lijkt het erop dat spontaan herstel van de (voorste) kruisband kan plaatsvinden na een partiële of volledige ruptuur. De auteurs van het onderzoek geven echter aan dat onduidelijk is of daarbij ook functioneel herstel optreedt. 40 In hun systematisch literatuuronderzoek hebben de auteurs het natuurlijk beloop van conservatief behandeld voorstekruisbandletsel en welke prognostische factoren hierbij een rol spelen onderzocht. Zij includeerden 15 onderzoeken en analyseerden de gegevens van de conservatief behandelde patiënten. Drie van deze onderzoeken waren cohortonderzoeken. Slechts in 1 onderzoek werden uitsluitend patiënten met voorstekruisbandletsel geïncludeerd. Na pooling van de resultaten was de zelfgerapporteerde kniefunctie redelijk goed (Lysholm-score 87/100) bij een follow-up van 1 tot 6 jaar. Er trad echter een vermindering van activiteiten van ongeveer 20% op. Er waren onvoldoende onderzoeken van goede kwaliteit om een uitspraak te kunnen doen over prognostische factoren of de langetermijnprognose. 49 In een prospectief onderzoek onder 287 patiënten met acute knieklachten in een Amerikaans ziekenhuis werd gevonden dat patiënten zonder operatieve reconstructie een hoger aantal ‘giving way’-episodes rapporteerden en meer laxiteit in de knie hadden (gemeten met artrometer). Er werd vaker degeneratie van het gewricht gezien na voorstekruisbandreconstructies. 50 In een cohortonderzoek met patiënten uit zowel De Verenigde Staten als Zweden is gekeken naar voorspellers van een goede uitkomst na conservatieve behandeling (actieve revalidatietraining) van voorstekruisbandletsel. Na 2 jaar follow-up hadden 52 van de 97 (54%) patiënten een succesvolle uitkomst, waarbij oudere leeftijd (gemiddeld 32; ± 10,8) jaar), vrouwelijk geslacht, een goede kniefunctie (gemeten bij de ‘single leg hop’-test en zelfgerapporteerde uitkomstenmaten zoals de KOS-ADLS-schaal) positieve voorspellers waren. 51

Achterstekruisbandletsel

Net als bij voorstekruisbandletsel zijn er ook aanwijzingen (afgaand op het MRI-beeld) dat spontaan herstel van de achterste kruisband kan plaatsvinden. Tussen de 77 en 93% van de scheuren in de achterste kruisband herstelt (na 6 maanden tot 4,5 jaar follow-up). Ook hierbij is het onduidelijk of er ook functioneel herstel optreedt. 40 In een prospectief onderzoek onder patiënten met een conservatief behandeld geïsoleerd achterstekruisbandletsel (n = 133) meldde ongeveer de helft van de patiënten een goede tot uitstekende subjectieve uitkomstscore. Er werd geen verband gevonden tussen deze uitkomstscore en de objectief gemeten laxiteit van de achterste kruisband. 52 Het activiteitenniveau (deelname aan intensieve sporten) na gemiddeld 8 jaar is goed te noemen en verminderde niet. 53 Na 14 jaar follow-up werd geen significant verschil gevonden in pijnbeoordeling, activiteitenniveau of subjectieve stabiliteit (bij verschillende graderingen van objectief gemeten laxiteit). 54 In een Amerikaans observationeel onderzoek naar langetermijnfollow-up werd gezien dat patiënten met een geïsoleerde achterstekruisbandruptuur na ruim 12 jaar een significant hoger risico op (symptomatische) artrose hadden. 9

Meniscusletsel

De prognose van meniscusletsel hangt af van de locatie. Wanneer er een scheur in het goed gevasculariseerde gebied zit, zal de kans op herstel groter zijn dan wanneer de scheur verder van het gewrichtskapsel verwijderd is. Het deel van de meniscus dat grenst aan het gewrichtskapsel is gevasculariseerd, waardoor een beschadiging in dit gebied een grotere herstelkans heeft dan een beschadiging van het binnenste deel, dat voor zijn voedingsstoffen afhankelijk is van de synoviale vloeistof. 17 Meniscusletsel is niet automatisch een indicatie voor een meniscectomie. De perifere rand dient (indien mogelijk) intact gelaten te worden (NOV-richtlijn Behandeling van meniscusletsels, richtlijnendatabase.nl, geraadpleegd januari 2019).

Patellaluxatie

De luxatie kan spontaan of door ingrijpen (van de patiënt) reponeren. Uit een retrospectief patiënt-controleonderzoek onder Finse dienstplichtige mannen kwam naar voren dat 79% van de patiënten na een mediane duur van 51 dagen het werk kon hervatten. 11

Quadriceps- en patellapeesruptuur

Verdere (operatieve of conservatieve) behandeling vindt plaats in de tweede lijn, waarbij functioneel herstel niet is uitgesloten.

Richtlijnen diagnostiek

Naar Samenvatting ›
  • Algemeen: beoordeel in het eerste consult na het trauma of er sprake is van een fractuur, contusie/distorsie en/of instabiliteit. Direct na een knietrauma kan het lichamelijk onderzoek door pijn beperkt mogelijk zijn. Bij veel pijn en zwelling is het moeilijk om het onderscheid tussen distorsie en ruptuur te maken.  

  • Stel een voorlopige diagnose op basis van anamnese en bevindingen bij het lichamelijk onderzoek. 

  • Overweeg na 5 tot 7 dagen de patiënt (opnieuw) te onderzoeken.  

Ongevalsmechanisme en omstandigheden van het trauma

Naar Samenvatting ›
  • Wel/geen contactletsel 

  • Val 

  • Rotatie van de knie 

  • Belasting van het been tijdens trauma 

  • Verplaatsing van de knieschijf 

  • Het horen en/of voelen van een knap tijdens trauma 

Indruk van de belastbaarheid

Naar Samenvatting ›
  • Hoe gaat het staan/hurken/lopen? 

  • Was direct na het trauma voortzetting van de activiteit wel/niet mogelijk? 

  • Heeft de patiënt het gevoel door het been te zakken (ervaren instabiliteit)? 

  • Zijn er beperkingen in het functioneren op het gebied van dagelijkse handelingen, sport (als professional?) en/of werk?  

  • Beloop  

Pijn

Naar Samenvatting ›
  • Lokalisatie (in de gehele knie of ook elders)  

  • In rust en/of bij bewegen 

  • Op te wekken bij (draai)bewegingen 

  • Nachtelijke pijn 

  • Beloop 

Bijkomende klachten

Naar Samenvatting ›
  • Zwelling (binnen hoeveel tijd na het trauma ontstaan, beloop) 

  • Hematomen 

  • Knappend gevoel/geluid in de knie 

  • Slotverschijnselen van de knie 

Voorgeschiedenis met eerdere knieklachten of -traumata

Naar Samenvatting ›
  • Behandeling 

  • Beloop

Details
Anamnese

De diagnostische waarde van de afzonderlijke anamnestische gegevens is beperkt. Een combinatie van aan- en/of afwezigheid van anamnestische items kan het vermoeden van specifiek letsel meer of minder waarschijnlijk maken. 3 4 5 55

Lichamelijk onderzoek

Naar Samenvatting ›

Inspectie

Naar Samenvatting ›
  • Beide benen geheel ontbloot.  

  • Let op: 

    • links-rechtsverschillen 

    • zwelling van de knie 

    • hematomen 

    • belastbaarheid van het been 

    • stand van het been en de patella 

Palpatie

Naar Samenvatting ›
  • Laat de patiënt in rugligging plaatsnemen op de onderzoeksbank.  

  • Let op: 

    • links-rechtsverschillen 

    • pijn bij palpatie gewrichtsspleet, mediale en laterale collaterale banden 

    • palpeer het fibulakopje en test geïsoleerde drukpijn op de patella bij vermoeden van een fractuur 

  • Beoordeel zwelling (hydrops of haemarthros) 

Bewegingsonderzoek

Naar Samenvatting ›
  • Laat de patiënt in rugligging blijven op de onderzoeksbank.  

  • Let op links-rechtsverschillen.  

  • Bij vermoeden van een fractuur: palpeer het fibulakopje en test geïsoleerde drukpijn op de patella. 

  • Probeer een indruk te krijgen van de mate van (in)stabiliteit van de knie. Overweeg hiervoor de volgende testen:  

    • valgiseren (mediale collaterale band) en variseren (laterale collaterale band) van de licht gebogen knie (20 graden flexie)  

    • Lachman- en schuifladetest (voorste/achterste kruisband, om instabiliteit te beoordelen)  

  • Test de actieve en passieve flexie en extensie en beperkingen van de bewegingsuitslag:  

    • knie op slot: bij passief bewegingsonderzoek is de extensie beperkt, de knie kan niet volledig gestrekt worden 

  • Test het (on)vermogen om het been actief te kunnen heffen tegen de zwaartekracht en/of het onderbeen uit te strekken. 
  • Direct na het trauma kan het lichamelijk onderzoek door pijn en zwelling beperkt mogelijk zijn. Overweeg na 5 tot 7 dagen de patiënt (opnieuw) te onderzoeken.  

  • De diagnostische waarde van deze testen is onzeker. De keuze voor deze testen berust op consensus binnen de werkgroep. 

Details
Waarom deze aanbeveling?

Hoewel de testen geen specifieke diagnose opleveren, krijgt de huisarts wel een globale indruk van het knieletsel en de mate van (in)stabiliteit van de knie. Het is belangrijk om de patiënt toe te lichten dat de uitslagen van de testen slechts beperkte zekerheid bieden. Om de huisarts praktische handvatten te bieden bij het lichamelijk onderzoek, denkt de werkgroep op basis van consensus dat de volgende testen overwogen kunnen worden: valgiseren (voor de mediale collaterale band) en variseren (voor de laterale collaterale band) van de licht gebogen knie, Lachman-test en schuifladetest (voorste/achterste kruisband). 

Van bewijs naar aanbeveling

Kwaliteit van bewijs

De kwaliteit van bewijs voor de diagnostische testeigenschappen voor medialecollateralebandletsel is laag en voor de overige traumatische knieletsels zeer laag.  

Balans tussen voor- en nadelen van de testen

Een nadeel is dat er veel onzekerheid bestaat over de aantallen fout-positieve en fout-negatieve testuitslagen van de individuele testen. Een voordeel is dat de testen wel een globale indruk van het knieletsel en de mate van (in)stabiliteit van de knie geven. Een ander voordeel is dat de huisarts door testen uit te voeren tijd en aandacht aan de patiënt besteedt.  

Waarden en voorkeuren van patiënten 

Wanneer het lichamelijk onderzoek summier is, hechten patiënten mogelijk minder waarde aan het oordeel van de huisarts. Het vertrouwen van de patiënt in de huisarts kan afnemen als de huisarts naar het idee van de patiënt ‘niets doet’ en de orthopedisch chirurg wel (aanname van de werkgroep). Als het lichamelijk onderzoek (te) beperkt wordt uitgevoerd, zou dit kunnen leiden tot een sterkere vraag van de patiënt naar aanvullend onderzoek (aanname van de werkgroep). 

Kosten 

Het uitvoeren van de testen is niet duur, maar kost wel tijd tijdens het consult van de huisarts. Als lichamelijk onderzoek (te) beperkt wordt uitgevoerd en daardoor tot een sterkere vraag van de patiënt naar aanvullend onderzoek leidt (aanname van de werkgroep), kan een summier lichamelijk onderzoek tot hogere kosten leiden. 

Aanvaardbaarheid en haalbaarheid 

Hoewel er onvoldoende zekerheid is over de diagnostische waarde, verwacht de werkgroep dat het aanvaardbaar en haalbaar is om een basale set testen bij het lichamelijk onderzoek uit te voeren. Door lichamelijk onderzoek uit te voeren bij alle patiënten die zich presenteren met traumatisch knieletsel zal een huisarts een groter gevoel voor knieklachten en de mogelijk onderliggende traumatische letsels ontwikkelen dan wanneer hij alleen op anamnese vaart.  

Samenvatting van bewijs
Uitgangsvraag

Zijn bij patiënten met traumatische knieklachten (P) specifieke testen bij het lichamelijk onderzoek (I) aan te bevelen voor het diagnosticeren van kruisband-, meniscus- en/of collateralebandletsel (O)?  

Achtergrond

Er zijn verschillende testen beschikbaar voor het diagnosticeren van collateraleband-, kruisband- en meniscusletsel bij patiënten met traumatische knieklachten. Het is echter onduidelijk wat de diagnostische waarde van deze testen in de huisartsenpraktijk is. Voordat we de diagnostische waarde van deze verschillende testen beschrijven, volgt hieronder eerst een korte beschrijving van de uitvoering van de verschillende testen. 32  

Voorstekruisbandletsel 
  • Voorsteschuifladetest: patiënt in rugligging met 90 graden flexie in de knie. Fixeer de voet van het te onderzoeken been, omvat het proximale deel van de tibia met twee handen. Leg daarbij uw duimen tegen het tibiaplateau en trek de tiba naar voren ten opzichte van het femur. De duimen moeten niet boven het tibiaplateau liggen om vrije beweging van het plateau mogelijk te maken. De test is positief wanneer er een aanzienlijke verschuiving naar voren optreedt tussen femur en tibia. 

  • Lachman-test: beoordeling van de bewegingsuitslag en het eindgevoel van tibia ten opzichte van femur, om ruptuur van de voorste kruisband te bepalen. Ga aan de kant van de te onderzoeken knie staan. Laat de patiënt in rugligging het been licht abduceren zodat het bovenbeen schuin over de onderzoeksbank komt te liggen. De knie wordt nu circa 20 graden gebogen. Omvat met de onderzoekshand het proximale femur en met de fixatiehand de ventrale zijde van de tibia. Beweeg terwijl de knie gebogen is de tibia naar ventraal en het femur naar dorsaal. De test is positief wanneer er een aanzienlijke verschuiving optreedt tussen femur en tibia. De test is negatief als er een plotse stop wordt gevoeld door het aanspannen van een intacte voorste kruisband. 

  • ‘Pivot shift’-test: patiënt in rugligging met gestrekte knie, lichte abductie in de heup. Houd de voet van de patiënt met de fixatiehand vast en oefen een valgiserende kracht uit ter hoogte van het caput fibulae (terwijl het been gestrekt blijft). Buig vervolgens de knie met behoud van valgusdruk. 

Achterstekruisbandletsel 

Achtersteschuifladetest: patiënt in rugligging met de knieën in 90 graden flexie. Fixeer de voet van het te onderzoeken been, omvat het proximale deel van de tibia met twee handen. Palpeer met de duimen de gewrichtslijn en voer een dorsaalwaarts gerichte kracht uit op het proximale deel van de tibia met de duimmuizen. 

Meniscusletsel  
  • McMurray-test: provocatietest van meniscus. Er bestaat discussie over de juiste uitvoering van de test, waarbij de gewrichtslijn gepalpeerd moet worden tijdens het bewegen vanuit een volledig gestrekte knie met passieve exorotatie en adductie van het onderbeen, zodat de knie in extensie komt. De patiënt ligt hierbij op de rug.  

  • ‘Joint line tenderness’-test: beoordeling van de gevoeligheid van de gewrichtslijn (gewrichtsspleet). 

  • Thessaly-test: de patiënt staat op het aangedane been. Ga voor de patiënt staan, houd beide handen van de patiënt vast. De patiënt roteert het lichaam en de knie 3 keer naar binnen en buiten met 5 graden flexie in de knie van het standbeen. Laat deze bewegingen nogmaals (3 keer) herhalen met het aangedane been in 20 graden flexie. 

  • Apley-test: patiënt in buikligging. De knie in een hoek van 90 graden flexie. Breng de voet in exorotatie en geef compressie op de tibia (naar beneden/caudaal). Doe dit ook met de voet in endorotatie. 

Medialecollateralebandletsel 

Valgus-stresstest op pijn en laxiteit: deze test wordt uitgevoerd in 20-30 graden flexie. Laat de patiënt het been licht abduceren zodat het bovenbeen schuin over de onderzoeksbank komt te liggen. Houd de knie licht gebogen, in 20-30 graden flexie, ondersteun met de fixatiehand het bovenbeen lateraal ter hoogte van de m. vastus lateralis. Omvat met de onderzoekshand de enkel. Maak met het onderbeen een valgiserende beweging bij de enkel (terwijl de enkel gestabiliseerd is in lichte laterale rotatie). De knie wordt eerst getest in 20 graden flexie en vervolgens in volledige extensie. De test is positief bij een grote bewegingsuitslag. Als er geen beweging kan worden gemaakt of alleen een kleine uitslag die plotseling stopt, is de test negatief. 

Lateralecollateralebandletsel  

Varus-stresstest op pijn en laxiteit: deze test wordt uitgevoerd in 20-30 graden flexie. Laat de patiënt het been licht abduceren zodat het bovenbeen schuin over de onderzoeksband komt te liggen. Houd de knie licht gebogen, in 20-30 graden flexie, ondersteun met de fixatiehand het bovenbeen aan de mediale zijde van de m. vastus medialis. Maak met het onderbeen een variserende beweging en beoordeel de bewegingsuitslag. De knie wordt eerst getest in 20 graden flexie en vervolgens in volledige extensie. De test is positief bij een grote bewegingsuitslag. Als er geen beweging kan worden gemaakt of alleen een kleine uitslag die plotseling stopt, is de test negatief. 

Methode 

Zoeken en selecteren literatuur 

Er is een zoekactie (maart 2019) uitgevoerd in PubMed (zie bijlage ‘Totstandkoming en methoden’). Er is gezocht naar SR’s, RCT’s en observationeel onderzoek. In tabel 2 zijn de selectiecriteria gepresenteerd voor de selectie van de literatuur.  

Tabel 2 Selectiecriteria uitgangsvraag diagnostische testen 

Type onderzoeken 

  • SR’s 

  • RCT’s 

  • Diagnostisch accuratesseonderzoek (cross-sectioneel, prospectief of retrospectief cohortonderzoek, patiënt-controleonderzoek) 

Type patiënten 

  • Patiënten met knieklachten na een trauma (vermoeden van kruisband-, meniscus- en/of collateralebandletsel) 

Type indextest 

Specifieke testen voor: 

  • voorstekruisbandletsel (voorsteschuifladetest; Lachman-test; ‘pivot shift’-test) 

  • achterstekruisbandletsel (achtersteschuifladetest) 

  • Meniscusletsel (McMurray-test; ‘joint line tenderness’-test; Thessaly-test; Apley-test) 

  • medialecollateralebandletsel (pijn bij valgus-stresstest; laxiteit bij valgus-stresstest) 

  • lateralecollateralebandletsel (pijn bij varus-stresstest; laxiteit bij varus-stresstest) 

Type referentietest 

  • MRI of artroscopie 

Type uitkomstmaten 

  • Sensitiviteit en specificiteit 

  • Aantal terecht-positieve (TP), fout-negatieve (FN), terecht-negatieve (TN) en fout-positieve (FP) testuitslagen 

Type setting 

  • Eerste lijn 

Resultaten

Diagnostische testeigenschappen 

Resultaat zoekactie 

Er werd 1 systematisch literatuuronderzoek ingesloten naar de diagnostische waarde van testen bij het diagnosticeren van voorstekruisbandletsel, 56 1 naar het diagnosticeren van achterstekruisbandletsel 57  en 1 naar het diagnosticeren van meniscusletsel. 58 Daarnaast zijn er nog 5 onderzoeken gevonden waarin de diagnostische accuratesse van 1 of meer testen voor het diagnosticeren van knieletsel werd onderzocht: 1 voor het diagnosticeren van voorstekruisbandletsel, 59  3 voor het diagnosticeren van meniscusletsel 60 61 62 en 1 voor het diagnosticeren van medialecollateralebandletsel. 3 Er werd geen enkel onderzoek gevonden naar testen voor het diagnosticeren van lateralecollateralebandletsel. 
Zie de bijlage ‘Totstandkoming en methoden’ voor het PRISMA-stroomdiagram bij uitgangsvraag 1 (behorend bij de uitgangsvraag). 

Beschrijving onderzoeken 

Voorstekruisbandletsel 
  • In de review werden 14 diagnostische accuratesse-onderzoeken naar klinische testen geïncludeerd. 6 hiervan rapporteerden de diagnostische accuratesse van de voorsteschuifladetest, 9 van de Lachman-test en 5 van de ‘pivot shift’-test. In de meeste onderzoeken werd de indextest vergeleken met de resultaten van artroscopie of artrotomie en in 3 gevallen met MRI. 10 onderzoeken waren prospectief uitgevoerd, 2 retrospectief en van 2 was dit niet duidelijk gerapporteerd. Er was slechts 1 onderzoek uitgevoerd in de eerste lijn. 5 De prevalentie van voorstekruisbandrupturen varieerde tussen 20,9% (eerstelijns onderzoek 5 ) en 81,0%; er werd geen gemiddelde of mediane prevalentie gerapporteerd. 56  

  • Het onderzoek van Décary et al. werd uitgevoerd in 2 orthopedische poliklinieken en 2 huisartsenpraktijken in Canada. 279 patiënten die 1 van de deelnemende artsen (3 orthopedisch chirurgen en 2 sportartsen) consulteerden vanwege een knieklacht werden geïncludeerd. Alle patiënten werden onderzocht door 2 personen: een fysiotherapeut en 1 van de deelnemende artsen, waarbij een gestandaardiseerd lichamelijk onderzoek werd uitgevoerd, waaronder de voorsteschuifladetest, de Lachman-test en de ‘pivot shift’-test. Daarnaast werd er bij alle patiënten een anamnese afgenomen en een röntgenfoto en MRI gemaakt. De arts stelde op basis van alle informatie de diagnose, die als referentiestandaard werd gebruikt. De prevalentie van voorstekruisbandrupturen was 15,4%. 59   

Achterstekruisbandletsel 

In de review werden 11 diagnostische accuratesse-onderzoeken naar klinische testen geïncludeerd. 8 hiervan rapporteerden de diagnostische accuratesse van de achtersteschuifladetest. In de meeste onderzoeken werd de indextest vergeleken met de resultaten van artroscopie of artrotomie en in 1 geval met MRI. 6 onderzoeken waren prospectief uitgevoerd, 3 retrospectief en 2 betroffen een patiënt-controle-accuratesse-onderzoek. Alle onderzoeken waren uitgevoerd in de derde lijn. De prevalentie van achterstekruisbandrupturen varieerde tussen 0,03% en 100%; er werd geen gemiddelde of mediane prevalentie gerapporteerd, maar aangezien alleen derdelijns onderzoeken waren geïncludeerd, is het waarschijnlijk dat deze hoger is dan in de huisartsenpraktijk. 57  

Meniscusletsel 
  • In de review werden 9 diagnostische accuratesse-onderzoeken naar klinische testen geïncludeerd. 6 hiervan rapporteerden de diagnostische accuratesse van de McMurray-test, 4 van de ‘joint line tenderness’-test, 3 van de Thessaly-test bij 20 graden flexie en 2 van de Apley-test. In de meeste onderzoeken werd de indextest vergeleken met de resultaten van artroscopie of artrotomie en in 1 geval met MRI. Er is in de review niet vermeld of de onderzoeken prospectief waren uitgevoerd en in welke setting ze waren uitgevoerd. De prevalentie van meniscusletsel varieerde tussen 21% en 88%; er werd geen gemiddelde of mediane prevalentie gerapporteerd. 58  

  • Het onderzoek van Gobbo Rda et al. werd uitgevoerd op een afdeling orthopedie van een Braziliaans ziekenhuis. 162 patiënten die verwezen waren voor video-artroscopie vanwege een vermoeden van meniscus- of kruisbandletsel werden geïncludeerd. Voorafgaand aan de artroscopie voerden 2 arts-assistenten een set van 5 testen uit, waaronder de McMurray- en de Apley-test. Als het resultaat van de 2 onderzoekers niet overeenstemde, werd de test herhaald door een derde arts-assistent. De artroscopie werd uitgevoerd door een orthopedisch chirurg. De prevalentie van meniscusletsel was 77%. 61  

  • Het onderzoek van Goossens et al. werd uitgevoerd op een afdeling van een ziekenhuis in Nederland. 493 patiënten die verwezen waren voor artroscopie vanwege een mogelijke meniscusscheur werden geïncludeerd. Een ervaren fysiotherapeut voerde eerst de Thessaly- en vervolgens de McMurray-test uit aan beide knieën, waarbij alleen de resultaten van de aangedane knie in de analyses werden meegenomen. Een ervaren orthopedisch chirurg, gespecialiseerd in de knie, voerde de artroscopie uit. De prevalentie van meniscusletsel was 83%. 62  

  • Het onderzoek van Blyth et al. werd uitgevoerd in de kniekliniek van een ziekenhuis in Schotland. Er werden 292 patiënten ingesloten die vanwege ongespecificeerde kniepathologie door huisartsen en andere eerstelijnsartsen werden verwezen. Bij alle patiënten werden 4 testen uitgevoerd (de Thessaly-, McMurray-, Apley- en ‘joint line tenderness’-test), zowel door een eerstelijns zorgverlener (1 van 4 huisartsen of 8 eerstelijns fysiotherapeuten) als door een tweedelijns zorgverlener (1 van 3 orthopedisch chirurgen of 8 orthopedisch fysiotherapeuten die gespecialiseerd waren in de knie). Vervolgens werd bij 239 patiënten een MRI van de knie gemaakt door een radioloog die geblindeerd was voor de resultaten van het lichamelijk onderzoek. De prevalentie van meniscusletsel was 56%. 60  

Medialecollateralebandletsel 

Er is 1 observationeel onderzoek gevonden: een onderzoek in 40 huisartsenpraktijken in Nederland. Er werden 134 patiënten (leeftijd 18-65 jaar) ingesloten die hun huisarts consulteerden vanwege traumatische knieklachten binnen 5 weken na het initiële trauma. Alle patiënten kregen een MRI 3 tot 6 weken na het trauma. Direct na de MRI werd een gestandaardiseerd lichamelijk onderzoek uitgevoerd door een getrainde fysiotherapeut. Een onderdeel daarvan was de valgus-stresstest bij 30 graden flexie, waarbij werd gekeken naar pijn en laxiteit voor het vaststellen van letsel van de mediale collaterale band. De prevalentie hiervan was 26%. 3  

Lateralecollateralebandletsel 

Er is geen onderzoek gevonden naar de diagnostiek van lateraal collateraal bandletsel. 

Kwaliteit van bewijs 

  • Voorstekruisbandletsel (voorsteschuiflade-, Lachman- en ‘pivot shift’-test): er werd afgewaardeerd vanwege risico op vertekening, indirect bewijs en inconsistentie. De kwaliteit van bewijs is zeer laag. Dit geldt voor alle 3 de onderzochte testen. 

  • Achterstekruisbandletsel (achtersteschuifladetest): er werd afgewaardeerd vanwege risico op vertekening, indirect bewijs en inconsistentie. De kwaliteit van bewijs is zeer laag. 

  • Meniscusletsel (McMurray-, ‘joint line tenderness’-, Thessaly- en Apley-test): er werd afgewaardeerd vanwege risico op vertekening, indirect bewijs en inconsistentie. De kwaliteit van bewijs is zeer laag. Dit geldt voor alle 4 de onderzochte testen. 

  • Medialecollateralebandletsel (pijn en laxiteit bij valgus-stresstest bij 30 graden flexie): er werd afgewaardeerd vanwege ernstige onnauwkeurigheid van de resultaten. De kwaliteit van bewijs is laag. 

  • Lateralecollateralebandletsel: er is geen wetenschappelijk bewijs gevonden. 

Diagnostische testeigenschappen 

Voorstekruisbandletsel 

Zie tabel 3 voor de samenvattingen van de bevindingen uit de het systematisch literatuuronderzoek. In het artikel van Décary et al. was de voorsteschuifladetest niet geassocieerd met voorstekruisbandletsel. De sensitiviteit en specificiteit van de Lachman-test vielen in het gebied dat in het systematisch literatuuronderzoek werd gevonden. Dit was ook het geval voor de specificiteit van de ‘pivot shift’-test, maar voor deze test werd een iets hogere sensitiviteit gevonden (0,77; 95%-BI 0,61 tot 0,89).  

Tabel 3 Samenvatting resultaten voor toepassen van testen bij diagnosticeren van voorstekruisbandletsel (VKL) 

Test 

Sensitiviteit 

Aantal patiënten met VKL (aantal OZ) 

Specificiteit 

Aantal patiënten zonder VKL (aantal OZ) 

Aantal resultaten per 1000 patiënten die getest zijn (bereik gebaseerd op hoogste en laagste sensitiviteit en specificiteit)* 

Kwaliteit van bewijs 

 

 

 

 

TP 

FN 

TN 

FP 

 

Voorsteschuifladetest 

Bereik: 0,27 tot 0,83 

265 

(6) 

Bereik: 0,57 tot 1,00 

372 

(6) 

56 tot 173 

36 tot 153 

451 tot 791 

0 tot 340 

⨁◯◯◯ 

ZEER LAAG 

Lachman-test 

Bereik: 0,63 tot 0,89 

518 

(9) 

Bereik: 0,48 tot 1,00 

606 
(9) 

132 tot 186 

23 tot 77 

380 tot 791 

0 tot 411 

⨁◯◯◯ 

ZEER LAAG 

‘Pivot shift’-test 

Bereik: 0,17 tot 0,60 

260 

(5) 

Bereik: 0,86 tot 1,00 

228 

(5) 

36 tot 125 

84 tot 173 

680 tot 791 

0 tot 111 

⨁◯◯◯ 

ZEER LAAG 

VKL: voorstekruisbandletsel;
OZ: onderzoeken;
TP: terecht-positief;
FN: fout-negatief;
TN: terecht-negatief;
FN: fout-positief 
* Uitgaande van een prevalentie van 21%, zoals gezien in Wagemakers et al. 5  

Achterstekruisbandletsel

Zie tabel 4 voor de samenvattingen van de bevindingen.  

Tabel 4 Samenvatting resultaten voor toepassen van testen bij diagnosticeren van achterstekruisbandletsel (AKL)

Test 

Sensitiviteit 

Aantal patiënten met AKL (OZ) 

Specificiteit (95%- BI) 

Aantal patiënten zonder AKL (OZ) 

Aantal resultaten per 1000 patiënten die getest zijn (bereik gebaseerd op hoogste en laagste sensitiviteit of puntschatting (95%-BI))* 

Kwaliteit van bewijs 

TP 

FN 

TN 

FP 

Achtersteschuifladetest 

Bereik: 0,22 tot 1,00 

onbekend 

(8) 

0,98 (0,90 tot 1,00) 

onbekend 

(1) 

11 tot 50 

0 tot 39 

931 (855 tot 950) 

19 (0 tot 95) 

⨁◯◯◯ 

ZEER LAAG 

AKL: achterstekruisbandletsel;
OZ: onderzoeken;
BI: betrouwbaarheidsinterval;
TP: terecht-positief;
FN: fout-negatief;
TN: terecht-negatief;
FN: fout-positief 
* Uitgaand van een prevalentie van 5%, zoals gezien in Wagemakers et al. 5  

Meniscusletsel

Zie tabel 5 voor de samenvattingen van de bevindingen uit het systematisch literatuuronderzoek. De 3 extra artikelen die zijn gevonden (zie PRISMA-stroomdiagram bij uitgangsvraag 1 in de bijlage ‘Totstandkoming en methoden’), leidden niet tot een verandering in de conclusies.  

Tabel 5 Samenvatting resultaten voor toepassen van testen bij diagnosticeren van meniscusletsel 

Test 

Sensitiviteit (95%-BI) 

Aantal patiënten met meniscusletsel (OZ) 

Specificiteit (95%-BI) 

Aantal patiënten zonder meniscusletsel (OZ) 

Aantal resultaten per 1000 patiënten die getest zijn (puntschatting (95%-BI) of bereik gebaseerd op hoogste en laagste sensitiviteit en specificiteit) 

Kwaliteit van bewijs 

TP 

FN 

TN 

FP 

McMurray-test 

0,61 (0,45 tot 0,74) 

565 

(8) 

0,84 (0,69 tot 0,92) 

565 

(8) 

214 (158 tot 259) 

136 (91 tot 192) 

546 (448 tot 598) 

104 (52 tot 202) 

⨁◯◯◯ 
ZEER LAAG 

‘Joint line tenderness’-test 

0,83 (0,73 tot 0,90) 

454 
(6) 

0,83 (0,61 tot 0,94) 

455 
(6) 

291 (256 tot 315) 

59 (35 tot 94) 

540 (397 tot 611) 

110 (39 tot 253) 

⨁◯◯◯ 
ZEER LAAG 

Thessaly-test (20 graden flexie) 

0,75 (0,53 tot 0,89) 

245 
(2) 

0,87 (0,65 tot 0,96) 

245 
(2) 

262 (186 tot 312) 

88 (38 tot 164) 

566 (423 tot 624) 

84 (26 tot 227) 

⨁◯◯◯ 
ZEER LAAG 

Apley-test 

Bereik: 0,41 tot 0,84 

256 
(2) 

Bereik: 0,71 tot 0,93 

256 
(2) 

144 tot 294 

56 tot 206 

461 tot 605 

45 tot 189 

⨁◯◯◯ 
ZEER LAAG 

BI: betrouwbaarheidsinterval;
OZ: onderzoeken;
TP: terecht-positief;
FN: fout-negatief;
TN: terecht-negatief;
FN: fout-positief 
* Uitgaand van een prevalentie van 35%, zoals gezien in Wagemakers et al. 5  

Medialecollateralebandletsel

Zie tabel 6 voor de samenvattingen van de bevindingen.  

Tabel 6 Samenvatting resultaten voor toepassen van testen bij diagnosticeren van medialecollateralebandletsel (MCL)

Test 

Sensitiviteit (95%-BI) 

Aantal pat. met MCL (OZ) 

Specificiteit (95%-BI) 

Aantal pat. zonder MCL (OZ) 

Aantal resultaten per 1000 patiënten die getest zijn (puntschatting (95%-BI)) 

Kwaliteit van bewijs 

TP 

FN 

TN 

FP 

Pijn bij de valgus-stresstest (30 graden flexie) 

0,78 (0,64 tot 0,92) 

35 
(1) 

0,67 (0,57 tot 0,76) 

99 
(1) 

203 (166 tot 239) 

57 (21 tot 94) 

496 (422 tot 562) 

244 (178 tot 318) 

⨁⨁◯◯ 
LAAG 

Laxiteit bij de valgus-stresstest (30 graden flexie) 

0,91 (0,81 tot 1,00) 

35 
(1) 

0,49 (0,39 tot 0,59) 

99 
(1) 

237 (211 tot 260) 

23 (0 tot 49) 

363 (289 tot 437) 

377 (303 tot 451) 

⨁⨁◯◯ 
LAAG 

BI: betrouwbaarheidsinterval;
OZ: onderzoeken;
TP: terecht-positief;
FN: fout-negatief;
TN: terecht-negatief;
FN: fout-positief 
* Uitgaand van een prevalentie van 26%, zoals gezien in Kastelein et al. 3  

Lateralecollateralebandletsel

Er is geen onderzoek gevonden naar testen om letsel van de laterale collaterale band te diagnosticeren. 

Directe gevolgen van de test (belasting voor de patiënt en kosten)

De testen hebben weinig directe gevolgen voor de patiënt, behalve pijn/ongemak. Er worden geen extra kosten gemaakt voor het uitvoeren van de testen. Het uitvoeren kost wel tijd tijdens het consult van de huisarts. 

Consequenties van de testuitslagen

Testuitslagen kunnen de huisarts een globale indruk geven van de ernst van het letsel (de mate van instabiliteit van de knie). 

Conclusie

Diagnostische testeigenschappen

Er is onzekerheid over de diagnostische testeigenschappen van klinische testen voor het diagnosticeren van traumatisch knieletsel (algehele kwaliteit van het bewijs: zeer laag). 

Behandelconsequenties

Het is onzeker of een afwijkende testuitslag consequenties heeft voor de behandeling. 

Aanvullend onderzoek

Naar Samenvatting ›

Röntgenonderzoek

Naar Samenvatting ›
  • Bij vermoeden van een fractuur: vraag een röntgenfoto (X-knie, laterale opname) aan om een fractuur in patella, distale femur, proximale tibia of fibula uit te sluiten.  

  • Indien een röntgenfoto als niet-afwijkend is beoordeeld maar een vermoeden van een fractuur blijft bestaan: overweeg na 10 tot 14 dagen opnieuw een röntgenfoto en/of verwijzing orthopedisch chirurg. 

Details
Röntgenonderzoek ter uitsluiting van een fractuur

Voor het uitsluiten van een fractuur bestaat een klinische beslisregel die op de spoedeisende hulp is ontwikkeld. Deze beslisregel, de Ottawa Knee Rule, stelt dat een röntgenfoto dient te worden aangevraagd als de patiënt na een knietrauma voldoet aan 1 of meer van de volgende criteria: leeftijd ≥ 55 jaar, gelokaliseerde drukpijn op het fibulakopje, geïsoleerde drukpijn op de patella, niet in staat de knie tot 90 graden te buigen en niet in staat om direct na het trauma en in de spreekkamer 4 stappen te lopen. In een systematisch literatuuronderzoek uit 2004 werden 6 prospectieve onderzoeken (n = 4249) geïncludeerd om de accuratesse van de Ottawa knieregel te onderzoeken. De onderzoeksgroep bestond uit patiënten die met knieklachten na een val, stomp trauma of knieverdraaiing de eerste hulp bezochten. De gepoolde sensitiviteit en specificiteit waren respectievelijk 98,5% (95%-BI 93-100) en 48,6% (95%-BI 43-51) en de gepoolde negatieve likelihood ratio 0,05 (95%-BI 0,02 tot 0,023). De auteurs geven vervolgens het rekenvoorbeeld dat bij een prevalentie van 7% bij een negatieve uitslag van de Ottawa knieregel (= afwezigheid van de genoemde criteria) de waarschijnlijkheid van een kniefractuur 0,37% is. 63 Bij een waarschijnlijk lagere prevalentie van fracturen in de eerste lijn (naar schatting 1,2%) zal de voorspellende waarde van de beslisregel gering zijn. Bij toepassing van de regel in de eerste lijn zal slechts 3% van de voor röntgenonderzoek verwezen patiënten een fractuur hebben. 64  Een groot aantal patiënten wordt dus onnodig doorverwezen voor een röntgenfoto als de huisarts deze regel strikt hanteert. De werkgroep ziet in de eerste lijn daarom geen waarde voor deze beslisregel.  
Bij het vermoeden van een kniefractuur is een laterale röntgenfoto van de knie geïndiceerd. Standaard radiologisch onderzoek is een anterieur-posterieure en laterale opname, eventueel aangevuld met een axiale patella-opname. In een dwarsdoorsnedeonderzoek (n = 214) op een traumacentrum werden geen fracturen gemist met alleen een laterale knieopname (in vergelijking met een voor-achterwaartse en laterale opname of aanvullende tunnelopname). Bij een kwart van de patiënten werd een fractuur gevonden, waarvan 25% een patellafractuur betrof, 17% een tibiaplateaufractuur, 8% een proximale fibulafractuur en de rest gecombineerde fracturen. 65 In de radiologische praktijk echter is slechts een röntgenonderzoek in twee richtingen compleet. 

MRI

Naar Samenvatting ›

We bevelen Magnetic Resonance Imaging (MRI) als aanvullend onderzoek in de eerste lijn niet aan.

Details
Waarom deze aanbeveling?

MRI leidt niet tot verbeterde uitkomsten (pijn, functioneren, kwaliteit van leven) in vergelijking met geen MRI, en leidt tot hogere kosten. Daarom geven we een sterk negatieve aanbeveling tegen MRI-aanvragen door de huisarts. Mogelijk zijn er meer patiënten tevreden in de groep die MRI kreeg dan in de groep die geen MRI kreeg. Patiënttevredenheid alleen is echter onvoldoende reden voor aanvraag van MRI-onderzoek. Goede voorlichting door de huisarts is erg belangrijk.  

Van bewijs naar aanbeveling

Voor- en nadelen 

Op de uitkomstmaten pijn, functioneren en kwaliteit van leven worden geen voordelen gezien.
Nadelen, zoals bijwerkingen van MRI, zijn niet bekend. Een eventuele toevalsbevinding met onnodige behandeling zou een ander nadeel kunnen zijn. Resultaten van het onderzoek gelden voor een relatief jonge groep patiënten. Bij het vorderen van de leeftijd zal de kans op nevenbevindingen (zoals degeneratieve afwijkingen die klinisch niet relevant hoeven te zijn) toenemen.  

Kwaliteit van bewijs 

De kwaliteit van bewijs was voor de meeste uitkomsten redelijk en voor sommige uitkomsten laag.  

Waarden en voorkeuren van patiënten 

Een substantieel deel van de patiënten zal een MRI willen ondergaan (omdat ze mogelijk verwachten dat een MRI een verklaring voor hun klachten oplevert).  

Kosten 

MRI leidt tot hogere zorgkosten (in de TACKLE-trial gemiddeld ongeveer € 300 per patiënt). De hogere kosten zijn voornamelijk veroorzaakt door de hogere kosten voor MRI. Daarnaast was er geen reductie in het aantal (eventueel kostenbesparende) verwijzingen naar de orthopedisch chirurg in deze groep. Er was juist een tendens tot meer artroscopieën, fysiotherapie en werkverzuim in de MRI-groep. 68 66   

Aanvaardbaarheid

Een MRI zal voor de meeste patiënten een aanvaardbare interventie zijn, omdat dit niet invasief is en er geen directe nadelen bekend zijn (behalve kosten, naar het oordeel van de werkgroep). Verwijzing naar een specialist voor aanvullend onderzoek en behandeling kan echter ook zonder MRI plaatsvinden. Daarnaast kan interpretatie van het MRI-verslag lastig zijn: huisartsen zijn hier niet in geschoold en zijn onvoldoende op de hoogte van de klinische relevantie van de door de radioloog geschetste afwijkingen, met het risico op over- of onderbehandeling en onterechte verwijzingen. Daarom zal een MRI voor een groot deel van de huisartsen geen aanvaardbare interventie zijn. 

Samenvatting van bewijs
Uitgangsvraag

Is het laten verrichten van een MRI (als aanvullend onderzoek na anamnese en lichamelijk onderzoek) aan te bevelen bij patiënten met traumatische knieklachten in de huisartsenpraktijk? Zie voor de PICO tabel 7

Tabel 7 PICO

Patiënten 

Patiënten met traumatische knieklachten 

Interventie 

MRI na anamnese en lichamelijk onderzoek 

Vergelijking 

Anamnese en lichamelijk onderzoek 

Uitkomstmaten 

Pijn 
Functioneren 
Hoogrisicodiagnoses met complicaties 
Bijwerkingen van MRI 
Bijwerkingen van behandeling 
Patiënttevredenheid 
Kosten 


Achtergrond 

Het is onduidelijk of het aanvragen van magnetic resonance imaging (MRI-onderzoek) door de huisarts bij traumatische knieklachten toegevoegde diagnostische waarde heeft (boven op anamnese en lichamelijk onderzoek) en kosteneffectief is.  

Methode 

Er is een systematisch literatuuronderzoek uitgevoerd in maart 2019 naar de vergelijking tussen wel en geen MRI, in aanvulling op anamnese en lichamelijk onderzoek, bij patiënten met traumatische knieklachten.  

Resultaten

Resultaat zoekactie  

De zoekactie leverde 2 RCT’s op naar de kosteneffectiviteit van MRI in de huisartsenpraktijk. 66 67  

Beschrijving onderzoeken 

  • Swart 2018: TACKLE-trial: RCT uitgevoerd in 150 huisartsenpraktijken in Nederland. Er werden 356 patiënten tussen 18 en 45 jaar geïncludeerd die hun huisarts bezochten vanwege knieklachten door een trauma gedurende de afgelopen 6 maanden. Patiënten werden geëxcludeerd wanneer ze een directe verwijsindicatie hadden (fractuur, acuut knie op slot of ernstige klachten na patellaluxatie). De patiënten werden gerandomiseerd naar MRI (n = 179) of gebruikelijke zorg, zonder direct voor de huisarts toegankelijke MRI  
    (n = 177). Patiënten in de groep die gebruikelijke zorg kregen, kregen informatie over het beloop van knieklachten en indien geïndiceerd een verwijzing voor fysiotherapeut of orthopeed. De patiënten werden een jaar gevolgd. De zorgkosten in deze RCT zijn bepaald in een aparte publicatie. 68  

  • DAMASK Trial Team 2008: RCT uitgevoerd in 285 huisartsenpraktijken in Engeland. Er werden 553 patiënten met traumatische knieklachten geïncludeerd, bij wie de huisarts een verwijzing naar de orthopeed overwoog vanwege vermoeden van intra-articulaire afwijkingen. De patiënten werden gerandomiseerd naar MRI (n = 279; MRI binnen 12 weken en daarnaast een voorwaardelijke verwijzing naar de orthopeed) of verwijzing naar de orthopeed (n = 274; gebruikelijke verwijzing naar de orthopeed zonder voorafgaande MRI, afspraak binnen 9 maanden). De patiënten werden 2 jaar gevolgd, zodat alle gebeurtenissen, inclusief een eventuele artroscopie, in de evaluatie meegenomen konden worden. 

Effecten 

Tabel 8 geeft de resultaten van de TACKLE-trial weer. De resultaten van de DAMASK-trial zijn niet vermeld, maar komen in grote lijnen overeen met die van de TACKLE-trial. 
De uitkomstmaten hoogrisicodiagnoses met complicaties, bijwerkingen van MRI en bijwerkingen van behandeling zijn niet bepaald.
De zorgkosten per patiënt waren in de MRI-groep € 1109 en in de gebruikelijke zorggroep € 837 (P=0,05). De hogere kosten zijn voornamelijk veroorzaakt door de hogere kosten voor MRI, terwijl er geen reductie was in het aantal verwijzingen naar de orthopeed in deze groep. MRI is niet kosteneffectief bij patiënten met traumatische knieklachten: MRI leidt mogelijk tot hogere zorgkosten (gemiddeld ongeveer € 300 per patiënt; kwaliteit van bewijs is laag) zonder een verbetering in gezondheidsuitkomsten. 

Tabel 8 Effecten van MRI vergeleken met geen MRI bij patiënten met traumatische knieklachten

Uitkomstmaat 

(Termijn) 

Onderzoeksresultaten en metingen 

Absolute effectschatting 

Zekerheid van het bewijs 
(kwaliteit van bewijs) 

Tekstuele samenvatting 

Anamnese en lichamelijk onderzoek 

MRI na anamnese en lichamelijk onderzoek 

Tevredenheid met de behandeling1 
(1 jaar) 

Relatieve risico: 1,84 
(95%-BI-BI 1,31 tot 2,57) 
Gebaseerd op data van 356 patiënten in 1 onderzoek 
Follow-up: 1 jaar 

350 
per 1000 

644 
per 1000 

Laag 
Vanwege risico op vertekening en onnauwkeurigheid2 

Mogelijk is de groep met MRI tevredener dan de groep zonder MRI. 

Verschil: 294 meer per 1000 
(95%-BI 109 meer tot 550 meer) 

Consult bij orthopeed 
(1 jaar) 

Relatieve risico: 1,33 
(95%-BI 0,98 tot 1,79) 
Gebaseerd op data van 356 patiënten in 1 onderzoek 
Follow-up: 1 jaar 

282 
per 1000 

374 
per 1000 

Laag 
Vanwege risico op vertekening en onnauwkeurigheid3 

Mogelijk zijn er meer verwijzingen in de groep met MRI. 

Verschil: 93 meer per 1000 
(95%-BI 6 minder tot 223 meer) 

Pijn 
(1 jaar) 

Gemeten met: NRS4 
Schaal: 0-10, lager is beter 
Gebaseerd op data van 356 patiënten in 1 onderzoek 
Follow-up: 1 jaar 

1,7 
punten 

1,6 
punten 

Redelijk 
Vanwege risico op vertekening5 

Er is waarschijnlijk geen verschil tussen de groepen. 

Gemiddelde verschil: 0,2 punten lager 
(95%-BI 0,54 lager tot 0,14 hoger) 

Kniegerelateerde functie 
(1 jaar) 

Gemeten met: Lysholm Knee Scale 
Schaal: 0-100, hoger is beter 
Gebaseerd op data van 356 patiënten in 1 onderzoek 
Follow-up: 1 jaar 

91,4 
punten 

89,5 
punten 

Redelijk 
Vanwege risico op vertekening5 

Er is waarschijnlijk geen verschil tussen de groepen. 

Gemiddelde verschil: 0,33 punten hoger 
(95%-BI 1,73 lager tot 2,39 hoger) 

Generieke kwaliteit van leven 
(1 jaar) 

Gemeten met: EQ-5D 
Schaal: -0.329-1, hoger is beter 
Gebaseerd op data van 356 patiënten in 1 onderzoek 
Follow-up: 1 jaar 

0,93 
punten 

0,94 
punten 

Redelijk 
Vanwege risico op vertekening6 

Er is waarschijnlijk geen verschil tussen de groepen. 

Gemiddelde verschil: 0,00 punten lager 
(95%-BI 0,02 lager tot- 0,02 hoger) 

  1. Gedichotomiseerde Likert-schaal. Tevreden='absolutely satisfied' of 'very satisfied'; niet tevreden='slightly satisfied' of 'satisfied nor dissatisfied' of 'slightly dissatisfied' of 'very dissatisfied' of 'absolutely dissatisfied'.

  2. Risico op vertekening: Ernstig. Blindering was niet mogelijk. Dit is een belangrijk punt, omdat veel uitkomstmaten subjectief zijn. Daarom hiervoor met 1 niveau afgewaardeerd. Indirect bewijs: Geen. Onderzoek uitgevoerd in de Nederlandse eerste lijn. Patiënten passen in doelpopulatie. Daarom niet afgewaardeerd. Onnauwkeurigheid: Ernstig. Slechts weinig deelnemers en (dus) gebeurtenissen in elke groep.  

  3. Risico op vertekening: Ernstig. Blindering was niet mogelijk. Dit is een belangrijk punt, omdat veel uitkomstmaten subjectief zijn. Daarom hiervoor met één niveau afgewaardeerd. Inconsistentie: Geen. De resultaten uit de DAMASK-trial zijn niet in lijn met die uit de TACKLE-trial. Dit is mogelijk zo omdat de opzet van beide onderzoeken anders was. Hiervoor niet afgewaardeerd. Indirect bewijs: Geen. Onderzoek uitgevoerd in de Nederlandse eerste lijn. Patiënten passen in doelpopulatie. Daarom niet afgewaardeerd. Onnauwkeurigheid: Ernstig. De grens van klinisch relevant nadeel (RR = 1,25) wordt overschreden. Er zijn weinig gebeurtenissen en de resultaten zijn, vanwege verschillen in populatie, moeilijk te vergelijken met de DAMASK-trial.  

  4. Numerical Rating Scale 

  5. Risico op vertekening: Ernstig. Blindering was niet mogelijk. Dit is een belangrijk punt, omdat veel uitkomstmaten subjectief zijn. Daarom hiervoor met 1 niveau afgewaardeerd. Inconsistentie: Geen. De resultaten komen in grote lijnen overeen met de DAMASK-trial. Daarom niet afgewaardeerd. Indirect bewijs: Geen. Onderzoek uitgevoerd in de Nederlandse eerste lijn. Patiënten passen in doelpopulatie. Daarom niet afgewaardeerd. Onnauwkeurigheid: Geen. De resultaten vallen geheel binnen de marges van geen klinische relevant voor- of nadeel. In deze trial zijn er minder dan 200 deelnemers per groep, maar omdat de resultaten overeenkomen met die van de DAMASK-trial, is hiervoor niet afgewaardeerd.  

  6. Risico op vertekening: Ernstig. Blindering was niet mogelijk. Dit is een belangrijk punt, omdat veel uitkomstmaten subjectief zijn. Daarom hiervoor met één niveau afgewaardeerd. Indirect bewijs: Geen. Onderzoek uitgevoerd in de Nederlandse eerste lijn. Patiënten passen in doelpopulatie. Daarom niet afgewaardeerd. Onnauwkeurigheid: Geen. De resultaten vallen geheel binnen de marges van geen klinische relevant voor- of nadeel. Er waren minder dan 200 deelnemers in elke groep. Omdat de resultaten in lijn zijn met de overige resultaten, versterkt dit het vertrouwen in deze schatting en is niet voor onnauwkeurigheid afgewaardeerd.  

Conclusie
  • Er is waarschijnlijk geen verschil tussen wel en geen MRI wat betreft de uitkomstmaten pijn, functioneren en kwaliteit van leven na 1 tot 2 jaar. 

  • Er zijn mogelijk meer patiënten tevreden met de behandeling in de groep met MRI dan in de groep zonder MRI.

  • MRI aangevraagd door de huisarts leidt mogelijk tot hogere kosten en meer verwijzingen naar de orthopeed. 

Kniepunctie

Naar Samenvatting ›

We raden een kniepunctie af.

Details
Kniepunctie

Wanneer binnen enkele uren na het trauma een zwelling van de knie ontstaat, kan ervan uit worden gegaan dat er sprake is van haemarthros. Een punctie kan slechts in die gevallen waarin een intra-articulaire zwelling later optreedt differentiëren tussen een haemarthros of hydrops. De precieze aard van het letsel kan met deze informatie echter niet worden vastgesteld en bovendien zal het beleid er niet door worden beïnvloed. Ook is er geen onderzoek gevonden waaruit blijkt dat aspiratie van een haemarthros een gunstig effect heeft op het herstel van een knieletsel. Bij veel pijn geeft de werkgroep de voorkeur aan analgetica boven een kniepunctie vanwege het te verwachten kortdurende effect op pijn van een punctie.  

Evaluatie

Naar Samenvatting ›

Maak, bij afwezigheid van aanwijzingen voor een fractuur, onderscheid tussen: 

  • een vermoedelijke contusie of distorsie: geen/geringe mate van (zelfgerapporteerde) zwelling van de knie, geen/geringe beperking van de passieve beweeglijkheid, volledige belastbaarheid van het been; 

  • collateraleband-/kruisband-/meniscusletsel: de waarschijnlijkheid van deze letsels neemt toe bij een zwelling van de knie die binnen enkele uren na het trauma is ontstaan en bij (rotatie)trauma tijdens belasting van het been. Daarnaast: 

    • collateralebandletsel: bij instabiliteit bij valgiseren (medialecollateralebandletsel) en/of variseren (lateralecollateralebandletsel) van de licht gebogen knie; 

    • kruisbandletsel: bij gevoel door de knie te zakken, knappend gevoel en/of geluid in de knie tijdens het trauma. Afwijkende bevindingen bij de Lachman- en schuifladetesten ondersteunen het vermoeden van kruisbandletsel; 

    • meniscusletsel: bij slotverschijnselen.   

  • een patellaluxatie: wanneer de patella naar lateraal is verplaatst (geweest); 

  • quadriceps- of patellapeesruptuur: bij onvermogen om het been te heffen tegen zwaartekracht en/of het onderbeen uit te strekken. 

Richtlijnen beleid

Naar Samenvatting ›

Benader het beleid bij traumatische knieklachten stapsgewijs volgens de stappen in het kader. Klik voor meer details per stap op de links in het kader. 

Stapsgewijze benadering van traumatische knieklachten in de huisartsenpraktijk

Naar Samenvatting ›

1. Verwijs voor beoordeling dezelfde dag bij:

  • vermoeden van een fractuur 
  • forse instabiliteit (bij lichamelijk onderzoek gevonden links-rechtsverschil in stabiliteit)  

  • knie op slot (continue klachten en strekbeperking) 

  • een (gereponeerde) patellaluxatie in combinatie met ernstige klachten  

  • patellapees- of quadricepspeesruptuur  

2. Overweeg overleg of verwijzing naar de orthopedisch chirurg:

  • bij forse acute zwelling (met haematoom) direct na het trauma met een vermoeden van combinatieletsel 

3. Volg een afwachtend beleid met advies en voorlichting

  • bij de overige letsels 

4. Overweeg overleg of verwijzing naar de orthopedisch chirurg als:

  • er binnen circa 2 weken sprake is van: 

    • slotverschijnselen (recidiverende intermitterende klachten) 

    • een eerste traumatische of recidiverende (gereponeerde) patellaluxatie(s) 

    • aanhoudende pijn ondanks adequate pijnstilling  

    • aanhoudende (door patiënt ervaren) instabiliteitsklachten  

    • persisterende zwelling of strekbeperking 

5. Overweeg verwijzing naar oefentherapie:

  • bij geen of onvoldoende verbetering van de klachten na 3-6 weken bij beperkingen in het dagelijks leven, bij sport en/of werk. 

Voorlichting en advies

Naar Samenvatting ›

Leg uit dat: 

  • na letsels waarvoor geen acute verwijsindicatie (zie Consultatie en verwijzing) bestaat de knie zo normaal mogelijk mag worden belast, gestrekt en gebogen. 

  • bij veel pijn de eerste dagen na het trauma de volgende adviezen gelden: neem rust, pijnstilling en/of gebruik eventueel krukken. 

  • koelen met ijs na knieletsel effectief lijkt in het verminderen van pijn, maar dat de effectiviteit op herstel onduidelijk is. 

  • een extra kussen onder de knie leggen het herstel (van volledige strekfunctie) kan vertragen. 

  • een groot deel van de klachten fors vermindert in de loop van enkele maanden en het letsel herstelt (afhankelijk van het type letsel). 

  • een gunstig beloop zich kenmerkt door afname en uiteindelijk verdwijnen van pijn en zwelling en door herstel van het dagelijks functioneren. 

  • aanvullend beeldvormend onderzoek (X-knie) alleen zinvol is bij een vermoeden van een fractuur.  

  • een MRI van de knie als aanvullend onderzoek in de huisartsenpraktijk niet leidt tot een verandering in het beleid en geen invloed heeft op het beloop. 

Details
Koelen met ijs

De effectiviteit van koelen van de knie met ijs (cryotherapie) op herstel na een knieletsel is onduidelijk. Mogelijk geeft koelen enige pijnvermindering. Cryotherapie is bij blessures tijdens en na sportwedstrijden algemeen ingeburgerd vanwege een verondersteld gunstig effect op de pijn en zwelling. Een systematisch literatuuronderzoek naar het effect van cryotherapie opwekedelenletsel van de knie geeft aan dat cryotherapie effectief lijkt in het verminderen van pijn. De auteurs geven echter aan dat voorzichtigheid is geboden wat betreft het trekken van conclusies vanwege de lage methodologische kwaliteit en heterogeniteit van de geïncludeerde onderzoeken. Ook is informatie over de uitkomstmaten en de wijze van cryotherapie onvoldoende om het effect van cryotherapie op acute letsels te bepalen. Hoewel wonden en zenuwletsel ten gevolge van bevriezing zijn gemeld, kwam dit in de review slechts bij 1 patiënt voor (na 40 minuten cryotherapie postoperatief). 69   

Contact met de bedrijfsarts

Naar Samenvatting ›

Adviseer de patiënt contact op te nemen met de bedrijfsarts als er (mogelijk) een relatie tussen het trauma en de arbeidssituatie is of als er sprake is van werkverzuim.

Thuisarts

Naar Samenvatting ›

Verwijs naar de informatie over traumatische knieklachten op www.thuisarts.nl, die is gebaseerd op deze NHG‑Standaard.

Niet-medicamenteuze behandeling

Naar Samenvatting ›

Afwachtend beleid

Naar Samenvatting ›

Wanneer patiënten niet voldoen aan de criteria voor direct verwijzen (zie Consultatie en verwijzing), wordt in eerste instantie een afwachtend beleid met voorlichting en advies aanbevolen. Wees terughoudend met overige behandelingen.

Oefentherapie

Naar Samenvatting ›

Overweeg oefentherapie (in plaats van een afwachtend beleid) bij patiënten bij wie de traumatische knieklachten na 3-6 weken nog steeds beperkingen opleveren in het dagelijks leven, bijvoorbeeld bij sport en werk.  

Toelichting
Naar Samenvatting ›
  • Doel: op een adequate manier omgaan met de beperking (voorkomen dat verkeerde compensatiebewegingen aangeleerd worden).  

  • Bespreek dat er weinig bekend is over de effectiviteit van oefentherapie.  

Details
Waarom deze aanbeveling?

Er zijn geen grootschalige onderzoeken gedaan die een overtuigend positief effect van oefentherapie op kniefunctie bij traumatische knieklachten (zonder operatie-indicatie) laten zien. Het beschreven (kleine) onderzoek bij voorstekruisbandletsel laat (ook) geen effect op de kniefunctie zien. Wat wel naar voren kwam in het onderzoek is dat patiënten meer tevreden lijken te zijn over het volgen van oefentherapie dan wanneer er geen behandeling gestart wordt. 

Van bewijs naar aanbeveling

Voor- en nadelen 

Ondanks het zeer kleine en onzekere effect van oefentherapie (in het beschreven onderzoek met pilates) op kniefunctie bij voorstekruisbandletsel, lijken patiënten wel meer tevreden dan wanneer ze geen behandeling ontvangen (kwaliteit van bewijs: zeer laag). Over mogelijk nadelige effecten van oefentherapie werd niet gerapporteerd in het onderzoek en deze zijn daarom ook onzeker (kwaliteit van bewijs: zeer laag). Er is maar 1 onderzoek over 1 type oefentherapie bij 1 type knieletsel gevonden. Er kan dus op basis van (literatuur)onderzoek geen stellige uitspraak gedaan worden over de voor- en nadelen van oefentherapie bij traumatische knieklachten. 

Kwaliteit van bewijs 

De kwaliteit van bewijs was zeer laag in verband met de afwijkende patiëntenpopulatie (tweedelijns ziekenhuis Turkije ten opzichte van eerste lijn Nederland) en het kleine patiëntenaantal.  

Waarden en voorkeuren van patiënten 

De werkgroep verwacht dat er variatie is in de manier waarop patiënten de (onzekere) voordelen van oefentherapie tegen de (onzekere) nadelen afwegen. Er zullen patiënten zijn die actief bezig willen zijn met herstel en kiezen voor oefentherapie vanwege een mogelijk maar onzeker effect en ondanks de onzekerheid over nadelige effecten. Zij lopen vast binnen het dagelijks functioneren, bemerken beperkingen in werk en/of ervaren bewegingsangst. Andere patiënten laten de onzekerheid van het effect en de kans op nadelen zwaarder wegen en wachten af.  

Kosten 

De kosten van oefentherapie worden vergoed vanuit de aanvullende zorgverzekering. Als de patiënt deze niet heeft, komen de kosten van oefentherapie voor rekening van de patiënt. 

Samenvatting van bewijs
Uitgangsvraag

Is oefentherapie versus geen oefentherapie aan te bevelen bij patiënten met traumatische knieklachten (zonder operatie-indicatie)? Zie voor de PICO tabel 9

Tabel 9 PICO

Patiënten 

Patiënten met traumatische knieklachten (zonder operatie-indicatie)  
Algemeen en uitgesplitst naar:  

  • contusie 

  • distorsie 

  • collaterale banden:  

    • mediale collaterale ligamenten (MCL) 
    • laterale collaterale ligamenten (LCL) 

  • kruisbanden:  

    • voorste kruisband (VKB) 

    • achterste kruisband (AKB) 

  • meniscus 

  • patellaluxatie 

Interventie 

Oefentherapie 

Vergelijking 

Geen oefentherapie 

Uitkomstmaten 

Pijn
Werkhervatting 
Sporthervatting 
Functioneren 
Patiënttevredenheid  


Achtergrond 

Oefentherapie bestaat uit gerichte mobiliserende, stabiliserende, spierversterkende oefeningen en oefeningen en advies gericht op houdingscorrectie en het verbeteren van bewegingsgewoonten. De therapie is gericht op het krijgen van inzicht in bewegingsklachten en op verbetering van de spierkracht en neuromusculaire controle. Het doel is om het functioneren van een persoon te verbeteren, zodat deze de activiteiten van het dagelijkse leven kan (blijven) uitvoeren. Oefentherapie wordt gegeven door oefentherapeuten Cesar en Mensendieck en door fysiotherapeuten. Het is onbekend of oefentherapie na een knietrauma toegevoegde waarde heeft bij vermoedelijk meniscus-, kruisband- of collateralebandletsel.  

Methode 

Er is 2 keer een systematisch literatuuronderzoek uitgevoerd (april 2018 en maart 2019) naar de vergelijking tussen wel en geen oefentherapie bij traumatische knieklachten.  

Resultaten

Resultaat zoekactie  

De zoekactie leverde geen systematisch uitgevoerde reviews op over patiënten met traumatische knieklachten. Er werden ook geen randomized controlled trials (RCT’s) gevondenover patiënten met contusie, distorsie, schade aan collaterale banden, achterste kruisbanden, meniscusletsel of patellaluxatie. Er werd wel een RCT over voorstekruisbandletsel en oefentherapie (pilates) gevonden. 70 De zoekactie in maart 2019 leverde geen aanvullende RCT’s op. 

Beschrijving onderzoek 

Celik includeerde 50 personen met geïsoleerd voorstekruisbandletsel zonder operatie-indicatie. De interventiegroep (24 patiënten) deed 3 keer per week een uur pilatesoefeningen (spieroefeningen op een mat) in kleiner groepsverband, 6 weken lang. Daarna kregen ze instructies om 6 weken lang thuisoefeningen te doen. De controlegroep (26 patiënten) ontving geen behandeling of instructies voor thuisoefeningen. De kniefunctie werd bij de start en na 12 weken gemeten met behulp van de Lysholm Knee Scale (schaal 0-100; 0 = slecht, 100 = goed) en de Cincinnati Knee Rating System (schaal 120-420; 120 = slecht, 42 = goed). De Global Rating of Change (GRC) werd gebruikt om de patiënttevredenheid te bepalen (uitkomsten: slechter, hetzelfde, iets beter, veel beter).  

Effectiviteit

Tabel 10 presenteert de relatieve en absolute effecten met de mate van zekerheid van het bewijs (kwaliteit van bewijs) op basis van GRADE.

Tabel 10 Effecten van oefentherapie vergeleken met geen oefentherapie bij patiënten met traumatische knieklachten (zonder operatie-indicatie) 

Uitkomstmaat 

(Termijn) 

Onderzoeksresultaten en metingen 

Absolute effectschattingen 

Zekerheid van het bewijs 
(kwaliteit van bewijs) 

Tekstuele samenvatting 

Geen oefentherapie 

Oefentherapie 

Patiënttevredenheid 

(12 weken) 

Relatieve risico: 4,33 
Gebaseerd op data van 50 patiënten in 1 onderzoek 
Follow-up: 12 weken 

231 
per 1000 

1000 
per 1000 

Zeer laag 
Vanwege risico op vertekening, indirect bewijs en ernstige onnauwkeurigheid1 

We zijn onzeker over het effect van oefentherapie op de patiënttevredenheid 

Verschil: 769 meer per 1000 

Kniefunctie 

(12 weken) 

Gemeten met: Lysholm KneeScale 
Schaal: 0-100, hoger is beter 
Gebaseerd op data van 50 patiënten in 1 onderzoek 
Follow-up: 12 weken 

89,2 
punten(nameting) 

86,1 
punten(nameting) 

Zeer laag 
Vanwege risico op vertekening, indirect bewijs en ernstige onnauwkeurigheid1 

We zijn onzeker over het effect van oefentherapie op de kniefunctie 

Gemiddelde verschil: 3,1 punten hoger 
(95%-BI 0 hoger tot 6,2 hoger) 

Kniefunctie 

(12 weken) 

Gemeten met: Lysholm KneeScale 
Schaal: 0-100, hoger is beter 
Gebaseerd op data van 50 patiënten in 1 onderzoek 
Follow-up: 12 weken 

13,7 
punten(gemiddelde verschil) 

15,8 
punten(gemiddelde verschil) 

Zeer laag 
Vanwege risico op vertekening, indirect bewijs en ernstige onnauwkeurigheid1 

We zijn onzeker over het effect van oefentherapie op de kniefunctie 

Gemiddelde verschil: 2,1 punten hoger 

Kniefunctie 

(12 weken) 

Gemeten met: CincinnatiKnee Rating 
Schaal: 0-100, hoger is beter 
Gebaseerd op data van 50 patiënten in 1 onderzoek 
Follow-up: 12 weken 

83,0 
punten(nameting) 

87,1 
punten(nameting) 

Zeer laag 
Vanwege risico op vertekening, indirect bewijs en ernstige onnauwkeurigheid1 

We zijn onzeker over het effect van oefentherapie op de kniefunctie 

Verschil: 4,1 punten hoger 
(95%-BI 1,90 lager tot 10,10 hoger) 

1. Risico op vertekening: Ernstig. Inadequate blindering van deelnemers en onderzoekers. Indirect bewijs: Ernstig. Er waren verschillen tussen de doelpopulatie en de populatie in de onderzoeken. Onnauwkeurigheid: Zeer ernstig. Kleine aantallen patiënten, slechts data uit 1 onderzoek. 
Conclusie

Het effect van oefentherapie op kniefunctie en patiënttevredenheid is onzeker.  

Brace/kniebandage

Naar Samenvatting ›

Wees terughoudend in het adviseren van een brace. Bespreek de nadelen (onzekere effecten, kosten, gebruiksongemak, zoals zweten) en mogelijke voordelen (het ervaren van meer stabiliteit en (eventueel) minder pijn).

Toelichting
Naar Samenvatting ›
  • Er zijn verschillende typen braces. In deze NHG-Standaard wordt een vrij verkrijgbare kniebandage/-strap bedoeld (in tegenstelling tot bijvoorbeeld een semirigide aluminium brace met scharnieren die door een specialist moet worden aangemeten).  

  • Een vrij verkrijgbare kniebandage draagt bij aan comfort maar onvoldoende aan de stabiliteit.  

  • Adviseer om een brace niet langer dan 4 weken te gebruiken.  

Details
Waarom deze aanbeveling?

Het effect van een brace bij kniebandletsel is op basis van de literatuur onzeker. De werkgroep schat op basis van praktijkervaring in dat patiënten die een brace gebruiken de eerste weken (soms) minder pijn en meer stabiliteit zouden kunnen ervaren door de immobilisatie van het gewricht. De onzekerheid over de voor- en nadelen en de kosten die gepaard gaan met een brace zijn de belangrijkste redenen voor de werkgroep om een zwakke aanbeveling tegen braces te formuleren. 

Van bewijs naar aanbeveling

Voor- en nadelen 

Het voordeel (vermindering instabiliteit) van een brace bij voorstekruisbandletsel is onzeker, en lijkt niet of nauwelijks aanwezig. Over mogelijk nadelige effecten (gebruiksongemak, zoals zweten) van braces werd niet gerapporteerd in het onderzoek en deze zijn daarom ook onzeker (kwaliteit van bewijs: zeer laag). Er is maar 1 onderzoek over 1 type brace bij 1 type knieletsel gevonden. Er kan dus op basis van (literatuur)onderzoek geen stellige uitspraak gedaan worden over een brace bij traumatische knieklachten. 
De werkgroep schat op basis van praktijkervaring in dat patiënten met collateraleband- of kruisbandletsel die een brace gebruiken de eerste 2 tot 4 weken (soms) minder pijn en meer stabiliteit zouden kunnen ervaren. Bij de overige knieletsels (contusie, distorsie, meniscusletsel, patellaluxatie) worden deze effecten niet verwacht. 

Kwaliteit van bewijs 

De algehele kwaliteit van bewijs was zeer laag vanwege kans op vertekening van de resultaten door gebrek aan blindering van de patiënten, onderzoekers en behandelaars, en vanwege onnauwkeurigheid van de resultaten door de kleine onderzoekspopulatie.  

Waarden en voorkeuren van patiënten 

We verwachten dat een deel van de patiënten een brace zal willen gebruiken met de mogelijkheid van minder pijn en meer stabiliteit. Deze vermeende voordelen van de brace wegen voor hen zwaarder dan de onzekerheid van de effecten. Een nadeel kan zijn het gebruiksongemak, bijvoorbeeld zweten. Een ander deel van de patiënten zal geen brace willen gebruiken vanwege de onzekerheid over zowel de voor- en nadelen. 

Kosten 

De kosten van een brace worden meestal niet vergoed en variëren afhankelijk van het type brace (van onder de € 10 voor een kniebandage/-strap tot boven de € 100 voor een semirigide aluminium brace met scharnieren. Deze wordt door een specialist aangemeten, wat dus ook nog kosten van een consult met zich mee brengt).

Aanvaardbaarheid

Voor een deel van de patiënten is een brace (in de vorm van een kniebandage/-strap) een aanvaardbare behandeling die makkelijk te verkrijgen is (bij drogist, sportzaak of online), voor andere patiënten zal het een minder aanvaardbare interventie zijn vanwege gebruiksongemak (bijvoorbeeld zweten).

Samenvatting van bewijs
Uitgangsvraag

Is een brace (versus geen brace) aan te bevelen bij patiënten met traumatische knieklachten/-letsel (zonder operatie-indicatie)? Zie voor de PICO tabel 11.  

Achtergrond 

Onder een brace wordt in dit detail de simpele vorm van een verstevigde bandage verstaan waarover de huisarts kan adviseren: een uitwendig gedragen hulpmiddel dat de knie immobiliseert gedurende de eerste tijd na een traumatische knieklacht, met als doel herstel van de immobilisatie en/of pijnreductie. Deze uitgangsvraag richt zich op patiënten met traumatische knieklachten zonder operatie-indicatie.  

Tabel 11 PICO

Patiënten 

Patiënten met traumatische knieklachten (zonder operatie-indicatie). Algemeen en uitgesplitst naar:  

  • contusie 

  • distorsie 

  • collaterale banden:  

    • mediale collaterale ligamenten (MCL) 

    • laterale collaterale ligamenten (LCL) 

  • kruisbanden:  

    • voorste kruisband (VKB) 

    • achterste kruisband (AKB) 

  • meniscus 
  • patellaluxatie 

Interventie 

Brace 

Vergelijking 

Geen brace 

Uitkomstmaten 

Pijn  
Werkhervatting
Sporthervatting 
Functioneren  
Patiënttevredenheid  


Methoden 

Er is 2 keer een systematisch literatuuronderzoek uitgevoerd (april 2018 en maart 2019) naar de vergelijking tussen wel en geen brace bij traumatische knieklachten. 

Resultaten

Resultaat zoekactie 

De zoekactie leverde geen systematisch uitgevoerde literatuuronderzoeken op over patiënten met traumatische knieklachten zonder operatie-indicatie. Er werden ook geen randomized controlled trials (RCT’s) gevonden over patiënten met contusie, distorsie, schade aan kniebanden, meniscusletsel of patellaluxatie. Er werd wel een RCT over voorstekruisbandletsel en braces gevonden. 71 Er is niet naar artikelen gezocht die bijwerkingen van braces beschreven. De zoekactie in maart 2019 leverde geen aanvullende RCT’s op. 

Beschrijving onderzoek 

Swirtun includeerde 42 personen met geïsoleerd voorstekruisbandletsel zonder operatie-indicatie. De interventiegroep (22 patiënten) kreeg een functionele, buigzame brace (SofTec Genu®), die ze tijdens alle dagelijkse activiteiten gedurende 12 weken moesten dragen en daarna indien nodig. De controlegroep bestond uit 20 personen en ontving (net als de controlegroep) de gebruikelijke/reguliere zorg en een aanmoediging om te sporten onder begeleiding van een sportfysiotherapeut. Een visueel analoge schaal (VAS)-score werd wekelijks (26 keer) gebruikt om subjectieve instabiliteit, pijn, discomfort, lopen op een vlakke ondergrond, traplopen en de mogelijkheid om fysieke activiteiten te doen zoals vóór het letsel, te evalueren. De Cincinnati Knee Rating System (schaal 120-420; 120 = slecht, 420 = goed) werd op 5 meetmomenten gebruikt om subjectieve pijn, zwelling, algemene activiteit, lopen, traplopen, rennen, springen en draaiende activiteiten te rapporteren. Kracht van de m. quadriceps en hamstrings werd gedurende het onderzoek 3 keer in de vorm van piekmoment in de draaibeweging (de ‘Muscle Peak Torque’) gemeten. 

Effectiviteit

Tabel 12 presenteert de relatieve en absolute effecten met de mate van zekerheid van het bewijs (kwaliteit van bewijs) op basis van GRADE.

Tabel 12 Effecten van brace vergeleken met geen brace bij patiënten met traumatische knieklachten (zonder operatie-indicatie)

Uitkomstmaat
(Termijn) 

Onderzoeksresultaten en metingen 

Absolute effectschattingen 

Zekerheid van het bewijs 
(kwaliteit van bewijs) 

Tekstuele samenvatting 

Geen brace 

Brace 

Kniefunctie 
(8 tot 26 weken) 

Gebaseerd op data van 42 patiënten in 1 onderzoek 
Follow-up: 8, 12, 18, 26 weken 

Tijdens gebruik van de brace (week 1-12) ervaren patiënten minder instabiliteit dan de controlegroep. Dit verschil verdwijnt na 13 weken wanneer de brace minder wordt gedragen. Er was geen verschil tussen de groepen m.b.t. pijn, discomfort, lopen op vlakke grond, traplopen of fysieke activiteit. Er was geen verschil tussen de brace- en controlegroep voor alle uitkomsten van de Cincinnati Knee Score op elk testmoment (data niet gepresenteerd). 

Zeer laag 
Vanwege risico op vertekening en ernstige onnauwkeurigheid1 

We zijn onzeker over het effect van een brace op de subjectieve beoordeling van de kniefunctie 

Spierkracht quadriceps en hamstrings 
(8 tot 26 weken) 

Gebaseerd op data van 42 patiënten in 1 onderzoek 
Follow-up: 8, 12, 18, 26 weken 

Er waren geen verschillen tussen de brace- en controlegroep voor quadriceps- en hamstringkracht. 

Zeer laag 
Vanwege risico op vertekening en ernstige onnauwkeurigheid1 

We zijn onzeker over het effect van een brace op de spierkracht van quadriceps en hamstrings 

1. Risico op vertekening: Ernstig. Inadequate blindering van deelnemers en onderzoekers. Onnauwkeurigheid: Zeer ernstig. Kleine aantallen patiënten, slechts data uit 1 onderzoek. 
Conclusies
  • Het effect van een brace op de kniefunctie en spierkracht is onzeker. 

  • Er lijken subjectief wel voordelen te zitten aan een brace (patiënten ervaren minder instabiliteit).  

Medicamenteuze behandeling

Naar Samenvatting ›

Analgetica

Naar Samenvatting ›

Schrijf zo nodig analgetica (paracetamol, NSAID) voor bij pijn. Schrijf de analgetica voor conform het stappenplan in de NHG-Standaard Pijn). 

Controles

Naar Samenvatting ›
  • Indien pijn en zwelling de interpretatie van het lichamelijk onderzoek bemoeilijken, herbeoordeel de knie dan na 5 tot 7 dagen. 

  • Informeer bij de herbeoordeling naar klachten, belastbaarheid en activiteiten en herhaal het lichamelijk onderzoek. 

  • Routinematige controleafspraken zijn niet noodzakelijk. 

  • Instrueer de patiënt terug te komen bij aanhoudende of recidiverende klachten. 

Details
Achtergronden bij controle en verwijzing

Algemeen 

Aangezien er veel onzekerheid en gebrek aan bewijs is over de waarde van diagnostische testen en behandelopties, berust het verwijsbeleid voor een groot deel op consensus, bereikt op basis van klinische expertise.  

Contusie en distorsie 

Het weefsel dat beschadigd raakt tijdens een contusie en/of distorsie geneest over het algemeen binnen enkele maanden, met volledig functioneel herstel. Routinematige controleafspraken dragen niet bij aan herstel; daarom worden deze ook niet aangeraden. Bij recidiverende klachten of beperkingen wordt geadviseerd om de patiënt wel opnieuw te beoordelen. 

Bandenletsel 

In de NOV-richtlijn Artroscopie van de knie (richtlijnendatabase.nl, geraadpleegd juli 2018) staat dat geïsoleerde bandenletsels geen indicatie vormen voor artroscopie in de acute fase. Begeleidend letsel kan het wel wenselijk maken een artroscopie uit te voren. De werkgroep van de NOV-richtlijn beveelt orthopeden aan om in het acute stadium bij een multiligamentair letsel van de knie aanvullende diagnostiek te doen in de vorm van een MRI. Wanneer er ook sprake is van ossaal letsel moet een CT-scan door de orthopeed overwogen worden.  

Indien er sprake is van instabiliteit bij (collateraal) bandletsel (zowel mediaal als lateraal) is er reden voor een directe verwijzing naar de orthopedisch chirurg, of om conservatief te behandelen met een stabiliserende brace, of operatief, waarbij hechten van de geruptureerde structuren binnen 2 tot 3 weken na het trauma mogelijk is.  

Voorstekruisbandletsel 

Voor de huisarts vormen aanhoudende klachten, beperkingen en instabiliteitsklachten tijdens dagelijkse activiteiten en de uitoefening van werk of sport het richtsnoer om de indicatie voor verwijzing (waaruit een eventuele operatieve behandeling volgt) vast te stellen. Bij het ontbreken van deze klachten ligt een expectatief beleid voor de hand. In de NOV-richtlijn Voorstekruisbandletsel (bij het deel over de indicatie voor voorstekruisbandreconstructie) staat dat bij symptomatische instabiliteit van de knie ten gevolge van voorstekruisbandletsel, dat niet verbetert na oefentherapie en niet reageert op aanpassing van de activiteiten, reconstructie is aan te bevelen. De indicatie hiervoor is aanhoudende instabiliteit van de knie met het gevoel erdoorheen te zakken. Deze indicatie is moeilijk te stellen in de acute situatie. Daarom is het aan te bevelen de reconstructie niet tijdens de eerste weken uit te voeren. Door de reconstructie kunnen meerdere ingrepen ter behandeling van eventuele verdere meniscus- en kraakbeenschade voorkomen worden. Bij een afweging tussen operatieve en conservatieve therapie (bij volwassenen) dient leeftijd niet als zwaarwegende factor meegewogen te worden. Er bestaat een voorkeur voor reconstructie (boven conservatieve behandeling) bij een jonge actieve sporter. Een voorstekruisbandreconstructie dient plaats te vinden in een ‘rustige’ knie. Dit houdt in dat volledige extensie van de knie mogelijk moet zijn en de synoviale reactie geminimaliseerd. Tevens wordt in de NOV- richtlijn aangegeven dat het aan te bevelen is om de patiënt in te lichten dat er bij deelname aan risicosporten en werkzaamheden die een zware kniebelasting hebben een groter risico bestaat op schade aan kraakbeen, meniscus en de gereconstrueerde voorste kruisband met als gevolg een verhoogde kans op opnieuw een ruptuur, secundaire chirurgie en artrose (richtlijnendatabase.nl, geraadpleegd juli 2018). In een systematisch literatuuronderzoek is het effect van chirurgische behandeling van voorstekruisbandrupturen vergeleken met conservatieve behandeling. De auteurs concludeerden dat er onvoldoende bewijs is voor een preferente behandelmethode. Er werden slechts 2 onderzoeken gevonden die uitgevoerd waren in de jaren ’80 (met verouderde behandelmethoden). Eén van de onderzoeken (n = 167) vond geen verschil in terugkeer naar sportactiviteiten tussen de verschillende behandelopties. In de ander onderzoek (n = 157) werd gevonden dat patiënten die conservatief werden behandeld sneller herstel lieten zien, maar bij het laatste follow-upmoment (na minimaal 13 maanden) was de functionele uitkomst bij beide behandelmethoden gelijk. 72  

Achterstekruisbandletsel 

De literatuur over de behandeling van achterstekruisbandletsel laat zowel goede resultaten van conservatieve als operatieve behandelingen zien. Geïsoleerd achterstekruisbandletsel wordt vaak conservatief (met gips of een door de orthopeed aangemeten brace) behandeld. Er is in de meeste gevallen sprake van een combinatie met ander letsel, waarbij operatieve behandeling geïndiceerd is. Bij een totaalruptuur van de achterste kruisband die binnen 2 weken (conservatief, met een specifieke brace) wordt behandeld, is de instabiliteit in de meeste gevallen goed te compenseren. 21  

Meniscusletsel 

Bij de behandeling van meniscusletsel moet rekening gehouden worden met eventueel bijkomend letsel of juist het geïsoleerd voorkomen. Expectatief beleid, meniscus hechten of meniscectomie dient systematisch te worden overwogen. In de NOV-richtlijn Artroscopie van de knie) (richtlijnendatabase.nl, geraadpleegd juli 2018) staat dat bij een slotstand met als meest waarschijnlijke oorzaak een gescheurde meniscus, artroscopie binnen 2 weken geïndiceerd is. Als een meniscectomie verricht wordt, dient – indien mogelijk – de perifere rand van de meniscus intact te worden gelaten. Partiële meniscectomie verdient de voorkeur boven totale meniscectomie. Bij perifere scheuren in het doorbloede gedeelte van de meniscus wordt het hechten van de laesie vooral aanbevolen bij jonge actieve patiënten. Wat de definitie van jong is, staat hierbij niet vermeld.  

Patellaluxatie 

In een review waarin operatieve behandeling van primaire patellaluxatie vergeleken wordt met conservatieve behandelingen, werden 5 RCT’s en 1 quasi-RCT met in totaal 344 patiënten met een primaire patellaluxatie geïncludeerd. Bij evaluatie van het bewijs volgens de GRADE-methodiek kwamen de auteurs uit op een lage kwaliteit, maar wel consistent bewijs dat patiënten 2 tot 5 jaar na een operatie een lager risico op recidiverende patellaluxatie hadden. Er werd geen significant verschil gevonden in patiëntrelevante uitkomstmaten en fysieke functiescores (Tegner activiteitenschaal, KOOS, Lysholm en Hughston VAS-score). 58 In de NOV-richtlijn Artroscopie van de knie (richtlijnendatabase.nl, geraadpleegd juli 2018) staat dat er bij de diagnostiek van de patellaluxatie en behandeling daarvan in de acute fase zelden een indicatie voor artroscopie bestaat. De werkgroep van de NOV-richtlijn is van mening dat er in de acute fase alleen een indicatie bestaat voor een artroscopie (dan wel artrotomie) in het geval van een osteochondraal fractuur. 

Combinatieletsels 

Bij een acute zwelling na trauma, meestal het gevolg van haemarthros, is er vaak sprake van een combinatie van letsels. In een gerandomiseerd onderzoek (n = 47) met een follow-up van 2 jaar werd bij patiënten met gecombineerd voorstekruisband- en medialecollateralebandletsel die naast reconstructie van de kruisband al dan niet een hersteloperatie van de collaterale band ondergingen, geen verschil in kniefunctie of klachtenscore gevonden. 73

Consultatie en verwijzing

Naar Samenvatting ›

Verwijs voor beoordeling (dezelfde dag) naar de orthopedisch chirurg bij:

Naar Samenvatting ›
  • vermoeden van een fractuur 

  • forse instabiliteit (bij lichamelijk onderzoek gevonden links-rechtsverschil in stabiliteit) 

    • instabiliteit kan wijzen op ruptuur van de voorste of achterste kruisband, of van de collaterale banden, of een combinatieletsel. De orthopedisch chirurg zal aanvullend onderzoek verrichten en een overweging maken of er geopereerd moet worden of kan worden volstaan met conservatieve therapie. 

  • knie op slot (continue klachten en strekbeperking) 

    • er is een mechanische beperking van de knie, waarbij de orthopedisch chirurg de overweging zal maken of er wel/niet geopereerd moet worden. 

  • een (gereponeerde) patellaluxatie in combinatie met ernstige klachten (bijvoorbeeld het niet kunnen belasten van het been)  

    • als er sprake is van een osteochondraal fractuur wordt deze mogelijk door de orthopedisch chirurg gefixeerd  

  • patellapees- of quadricepspeesruptuur  

    • de orthopedisch chirurg zal de overweging maken of er wel/niet geopereerd moet worden 

Overweeg verwijzing naar of overleg met de orthopedisch chirurg bij:

Naar Samenvatting ›

forse acute zwelling (met haematoom) met een vermoeden van combinatieletsel, direct na het trauma.

Overweeg verwijzing naar of overleg met de orthopedisch chirurg binnen circa 2 weken bij:

Naar Samenvatting ›
  • slotverschijnselen (recidiverende intermitterende klachten) 

    • de orthopedisch chirurg zal de overweging maken of er wel/niet geopereerd moet worden 

  • een eerste traumatische of recidiverende (gereponeerde) patellaluxatie(s)  

    • de orthopedisch chirurg zal de overweging maken of er wel/niet geopereerd moet worden  

  • aanhoudende pijn ondanks adequate pijnstilling  

  • aanhoudende (door patiënt ervaren) instabiliteitsklachten  

    • mogelijk is er sprake van een ruptuur van 1 van de kniebanden 

  • geen verbetering in functie  

    • mogelijk is er sprake van een ruptuur van 1 van de kniebanden

Sportarts

Naar Samenvatting ›

Overweeg verwijzing bij (semi)professionele sportbeoefenaars met recidiverende klachten en/of een afwijkend beloop naar een sportarts. 

Details
Sportarts

De Vereniging voor Sportgeneeskunde (VSG) geeft aan dat de sportarts ingezet kan worden bij het geven van een overzicht van beschikbare behandelopties, beweegadvies en antwoord op de vraag: ‘hoe verhouden de posttraumatische knieklachten zich tot de biomechanische belasting van de beoefende sport?’. 

Kaderhuisarts bewegingsapparaat (indien regionaal beschikbaar)

Naar Samenvatting ›

Overweeg overleg voor advies over diagnostisch onderzoek, behandeling of doorverwijzing. 

Patiënten verwezen van fysiotherapeut naar huisarts

Naar Samenvatting ›

Huisartsen kunnen patiënten waarbij een vermoeden van voorstekruisbandletsel bestaat verwezen krijgen via de fysiotherapeut voor mogelijke doorverwijzing naar de tweede lijn om de diagnose te laten bevestigen.

Details
Patiënten verwezen van fysiotherapeut naar huisarts

In het evidence statement Acuut knieletsel van het Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie (KNGF) uit 2015 staan een aantal indicaties voor door- en eventueel terugverwijzing van de fysiotherapeut naar de huisarts. Bij het vermoeden van voorstekruisbandletsel wordt geadviseerd om de patiënt na het acute letsel te verwijzen naar de huisarts voor mogelijke doorverwijzing naar de tweede lijn om de diagnose te laten bevestigen, en tegelijkertijd de fysiotherapeutische behandeling te starten.  

Bij het vermoeden van achterstekruisband- en collateralebandletsel wordt geadviseerd de patiënt binnen 1 week door te verwijzen naar de huisarts (voor mogelijke doorverwijzing naar een specialist, onder andere voor het aanmeten van een brace). Ook onvoldoende effect van conservatieve behandeling is een reden voor (terug)verwijzing naar de huisarts. 32  

Referenties

  1. Nielen MMJ, Flinterman LE, Kroneman M, Verheij RA. Incidentie en prevalentie van gezondheidsproblemen in de Nederlandse huisartsenpraktijk in 2016. (2017). Ga naar bron: Nielen MMJ, Flinterman LE, Kroneman M, Verheij RA. Incidentie en prevalentie van gezondheidsproblemen in de Nederlandse huisartsenpraktijk in 2016. (2017).
  2. Heintjes EM, Berger MY, Koes BW, Bierma-Zeinstra SM. Knee disorders in primary care: design and patient selection of the HONEUR knee cohort. BMC Musculoskelet.Disord 2005;6:45.
  3. Kastelein M, Wagemakers HPA, Luijsterburg PAJ, Verhaar JAN, Koes BW, Bierma-Zeinstra SMA. Assessing medial collateral ligament knee lesions in general practice. Am J Med 2008;121:982-8.
  4. Kastelein M, Wagemakers HPA, Luijsterburg PAJ, Berger M, Koes BW, Bierma-Zeinstra SMA. De waarde van anamnese en lichamelijk onderzoek bij het diagnosticeren van traumatisch knieletsel. Huisarts Wet 2008;51:528-35.
  5. Wagemakers HP, Luijsterburg PA, Boks SS, Heintjes EM, Berger MY, Verhaar JA, et al. Diagnostic accuracy of history taking and physical examination for assessing anterior cruciate ligament lesions of the knee in primary care. Arch Phys Med Rehabil 2010;91:1452-9.
  6. Wagemakers HP, Luijsterburg PA, Heintjes EM, Berger MY, Verhaar JA, Koes BW, et al. Predictors of persistent complaints after a knee injury in primary care. Br J Gen Pract 2012;62:e561-6.
  7. Yawn BP, Amadio P, Harmsen WS, Hill J, Ilstrup D, Gabriel S. Isolated acute knee injuries in the general population. J Trauma 2000;48:716-23.
  8. Daniel DM, Stone ML, Dobson BE, Fithian DC, Rossman DJ, Kaufman KR. Fate of the ACL-injured patient. A prospective outcome study. Am J Sports Med 1994;22:632-44.
  9. Sanders TL, Pareek A, Barrett IJ, Kremers HM, Bryan AJ, Stuart MJ, et al. Incidence and long-term follow-up of isolated posterior cruciate ligament tears. Knee Surgery, Sports Traumatology, Arthroscopy 2017;25:3017-23.
  10. Fithian DC, Paxton EW, Stone ML, Silva P, Davis DK, Elias DA, et al. Epidemiology and natural history of acute patellar dislocation. Am J Sports Med 2004;32:1114-21.
  11. Sillanpaa P, Mattila VM, Iivonen T, Visuri T, Pihlajamaki H. Incidence and risk factors of acute traumatic primary patellar dislocation. Med Sci Sports Exerc. 2008;40:606-11.
  12. Stiell IG, Greenberg GH, Wells GA, McDowell I, Cwinn AA, Smith NA, et al. Prospective validation of a decision rule for the use of radiography in acute knee injuries. JAMA
  13. De Waal Malefijt J, Bilski R. Rupturen van de pees van de musculus quadriceps femoris. Ned Tijdschr Geneeskd 1985;129:2221-3.
  14. Clayton RA, Court-Brown CM. The epidemiology of musculoskeletal tendinous and ligamentous injuries. Injury 2008;39:1338-44.
  15. Solomon DH, Simel DL, Bates DW, Katz JN, Schaffer JL. The rational clinical examination. Does this patient have a torn meniscus or ligament of the knee? Value of the physical examination. JAMA 2001;286:1610-20.
  16. Baarveld F, Backx F, Voorn TB. Sportgeneeskunde Houten: Bohn Stafleu van Loghum, 2009.
  17. Verhaar JAN, Van Mourik JBA. Orthopedie. Houten: Bohn Stafleu Van Loghum, 2008.
  18. Spindler KP, Wright RW. Clinical practice. Anterior cruciate ligament tear. N Engl J Med 2008;359:2135-42.
  19. Frobell RB, Roos EM, Roos HP, Ranstam J, Lohmander LS. A randomized trial of treatment for acute anterior cruciate ligament tears. N Engl J Med 2010;363:331-42.
  20. Granan LP, Bahr R, Steindal K, Furnes O, Engebretsen L. Development of a national cruciate ligament surgery registry: the Norwegian National Knee Ligament Registry. Am J Sports Med 2008;36:308-15.
  21. Pache S, Aman ZS, Kennedy M, Nakama GY, Moatshe G, Ziegler C, et al. Posterior Cruciate Ligament: Current Concepts Review. Arch Bone Jt Surg 2018;6:8-18.
  22. Schulz MS, Russe K, Weiler A, Eichhorn HJ, Strobel MJ. Epidemiology of posterior cruciate ligament injuries. Arch Orthop Trauma Surg. 2003;123:186-91.
  23. Rath E, Richmond JC. The menisci: basic science and advances in treatment. Br J Sports Med 2000;34:252-7.
  24. Baker P, Coggon D, Reading I, Barrett D, McLaren M, Cooper C. Sports injury, occupational physical activity, joint laxity, and meniscal damage. J Rheumatol. 2002;29:557-63.
  25. Boks SS, Vroegindeweij D, Koes BW, Hunink MMGM, Bierma-Zeinstra SMA. Magnetic resonance imaging abnormalities in symptomatic and contralateral knees: prevalence and associations with traumatic history in general practice. Am J Sports Med 2006;34:1984-91.
  26. Van Kampen A, Koëter S. Eenvoudige diagnostiek leidt tot behandeling op maat van patellofemorale instabiliteit. Ned Tijdschr Geneeskd 2006;150:881-5.
  27. Shah MK. Simultaneous bilateral rupture of quadriceps tendons: analysis of risk factors and associations. South Med J 2002;95:860-6.
  28. Lobenhoffer P, Thermann H. Quadrizeps- und Patellarsehnenrupturen. Orthopade 2000;29:228-34.
  29. Kasten P, Schewe B, Maurer F, Gosling T, Krettek C, Weise K. Rupture of the patellar tendon: a review of 68 cases and a retrospective study of 29 ruptures comparing two methods of augmentation. Arch Orthop Trauma Surg 2001;121:578-82.
  30. Bruijn DJ, Jansen BRH. Rupturen van het ligamentum patellae. Ned Tijdschr Geneeskd 1990;134:1312-5.
  31. Meijer L, Bult H. Volledige ruptuur van de patellapees (2013). Ga naar bron: Meijer L, Bult H. Volledige ruptuur van de patellapees (2013).
  32. Brooijmans FAM, Lenssen AFT, Van Melick N, Knoop J, Rondhuis G, Neeleman-Van der Steen CWM, et al. KNGF Evidence Statement Acuut knieletsel (2015). Ga naar bron: Brooijmans FAM, Lenssen AFT, Van Melick N, Knoop J, Rondhuis G, Neeleman-Van der Steen CWM, et al. KNGF Evidence Statement Acuut knieletsel (2015).
  33. Brooijmans F, Huiberts L, Hekking J, Lataster A. Kan de fysiotherapeut acute knieletsels adequaat diagnosticeren? (2011). Ga naar bron: Brooijmans F, Huiberts L, Hekking J, Lataster A. Kan de fysiotherapeut acute knieletsels adequaat diagnosticeren? (2011).
  34. Haapasalo H, Parkkari J, Kannus P, Natri A, Jarvinen M. Knee injuries in leisure-time physical activities: a prospective one-year follow-up of a Finnish population cohort. Int J Sports Med 2007;28:72-7.
  35. Maffulli N, Binfield PM, King JB, Good CJ. Acute haemarthrosis of the knee in athletes. A prospective study of 106 cases. J Bone Joint Surg.Br 1993;75:945-9.
  36. Bomberg BC, McGinty JB. Acute hemarthrosis of the knee: indications for diagnostic arthroscopy. Arthroscopy 1990;6:221-5.
  37. Frobell RB, Lohmander LS, Roos HP. Acute rotational trauma to the knee: poor agreement between clinical assessment and magnetic resonance imaging findings. Scand J Med Sci Sports 2007;17:109-14.
  38. LaPrade RF, Wentorf FA, Fritts H, Gundry C, Hightower CD. A prospective magnetic resonance imaging study of the incidence of posterolateral and multiple ligament injuries in acute knee injuries presenting with a hemarthrosis. Arthroscopy 2007;23:1341-7.
  39. Lundberg M, Odensten M, Thuomas KA, Messner K. The diagnostic validity of magnetic resonance imaging in acute knee injuries with hemarthrosis. A single-blinded evaluation in 69 patients using high-field MRI before arthroscopy. Int J Sports Med 1996;17:218-22.
  40. Boks SS, Vroegindeweij D, Koes BW, Hunink MGM, Bierma-Zeinstra SMA. Follow-up of posttraumatic ligamentous and meniscal knee lesions detected at MR imaging: systematic review. Radiology 2006;238:863-71.
  41. Wagemakers HP, Luijsterburg PA, Heintjes EM, Berger MY, Verhaar J, Koes BW, et al. Outcome of knee injuries in general practice: 1-year follow-up. Br J Gen Pract 2010;60:56-63.
  42. Kastelein M, Luijsterburg PA, Verhaar JA, Koes BW, Bierma-Zeinstra SM. Six-year course and prognosis of traumatic knee symptoms in general practice: Cohort study. Eur J Gen Pract 2016;22:23-30.
  43. Koster IM, Oei EH, Hensen JH, Boks SS, Koes BW, Vroegindeweij D, et al. Predictive factors for new onset or progression of knee osteoarthritis one year after trauma: MRI follow-up in general practice. Eur Radiol 2011;21:1509-16.
  44. Lohmander LS, Englund PM, Dahl LL, Roos EM. The long-term consequence of anterior cruciate ligament and meniscus injuries: osteoarthritis. Am J Sports Med 2007;35:1756-69.
  45. Van Meer BL, Oei EH, Meuffels DE, Van Arkel ER, Verhaar JA, Bierma-Zeinstra SM, et al. Degenerative Changes in the Knee 2 Years After Anterior Cruciate Ligament Rupture and Related Risk Factors: A Prospective Observational Follow-up Study. Am J Sports Med 2016;44:1524-33.
  46. Frobell RB, Roos HP, Roos EM, Roemer FW, Ranstam J, Lohmander LS. Treatment for acute anterior cruciate ligament tear: five year outcome of randomised trial. BMJ 2013;346:f232.
  47. Van Yperen DT, Reijman M, Van Es EM, Bierma-Zeinstra SMA, Meuffels DE. Twenty-Year Follow-up Study Comparing Operative Versus Nonoperative Treatment of Anterior Cruciate Ligament Ruptures in High-Level Athletes. Am J Sports Med 2018;46:1129-36.
  48. De Morree JJ. Dynamiek van het menselijk bindweefsel. Functie, beschadiging en herstel: Bohn Stafleu van Loghum 2014.
  49. Muaidi QI, Nicholson LL, Refshauge KM, Herbert RD, Maher CG. Prognosis of conservatively managed anterior cruciate ligament injury: a systematic review. Sports Med 2007;37:703-16.
  50. Fithian DC, Paxton EW, Stone ML, Luetzow WF, Csintalan RP, Phelan D, et al. Prospective trial of a treatment algorithm for the management of the anterior cruciate ligament-injured knee. Am J Sports Med 2005;33:335-46.
  51. Grindem H, Wellsandt E, Failla M, Snyder-Mackler L, Risberg MA. Anterior cruciate ligament injury-who succeeds without reconstructive surgery? The Delaware-Oslo ACL Cohort Study. Orthop J Sports Med 2018;6:2325967118774255.
  52. Shelbourne KD, Gray T. Natural history of acute posterior cruciate ligament tears. J Knee.Surg. 2002;15:103-7.
  53. Shelbourne KD, Muthukaruppan Y. Subjective results of nonoperatively treated, acute, isolated posterior cruciate ligament injuries. Arthroscopy 2005;21:457-61.
  54. Shelbourne KD, Clark M, Gray T. Minimum 10-Year Follow-up of Patients After an Acute, Isolated Posterior Cruciate Ligament Injury Treated Nonoperatively. The American Journal of Sports Medicine 2013;41:1526-33.
  55. Wagemakers HP, Heintjes EM, Boks SS, Berger MY, Verhaar JA, Koes BW, et al. Diagnostic value of history-taking and physical examination for assessing meniscal tears of the knee in general practice. Clin J Sport Med 2008;18:24-30.
  56. Swain MS, Henschke N, Kamper SJ, Downie AS, Koes BW, Maher CG. Accuracy of clinical tests in the diagnosis of anterior cruciate ligament injury: a systematic review. Chiropr Man Therap 2014;22:25.
  57. Kopkow C, Freiberg A, Kirschner S, Seidler A, Schmitt J. Physical examination tests for the diagnosis of posterior cruciate ligament rupture: a systematic review. J Orthop Sports Phys Ther 2013;43:804-13.
  58. Smith BE, Thacker D, Crewesmith A, Hall M. Special tests for assessing meniscal tears within the knee: a systematic review and meta-analysis. Evid Based Med 2015;20:88-97.
  59. Decary S, Fallaha M, Belzile S, Martel-Pelletier J, Pelletier JP, Feldman D, et al. Clinical diagnosis of partial or complete anterior cruciate ligament tears using patients' history elements and physical examination tests. PLoS One 2018;13:e0198797.
  60. Blyth M, Anthony I, Francq B, Brooksbank K, Downie P, Powell A, et al. Diagnostic accuracy of the Thessaly test, standardised clinical history and other clinical examination tests (Apley's, McMurray's and joint line tenderness) for meniscal tears in comparison with magnetic resonance imaging diagnosis. Health Technol Assess 2015;19:1-62.
  61. Gobbo da Rocha R, Rangel de Oliveira V, Karam FC, Pires LA. Physical examinations for diagnosing meniscal injuries: correlation with surgical findings. Rev Bras Ortop 2011;46:726-9.
  62. Goossens P, Keijsers E, Van Geenen RJ, Zijta A, Van den Broek M, Verhagen AP, et al. Validity of the Thessaly test in evaluating meniscal tears compared with arthroscopy: a diagnostic accuracy study. J Orthop Sports Phys Ther 2015;45:18-24.
  63. Bachmann LM, Haberzeth S, Steurer J, Ter Riet G. The accuracy of the Ottawa knee rule to rule out knee fractures: a systematic review. Ann Intern Med 2004;140:121-24.
  64. Jackson JL, O'Malley PG, Kroenke K. Evaluation of acute knee pain in primary care. Ann Intern Med 2003;139:575-88.
  65. Verma A, Su A, Golin AM, O'Marrah B, Amorosa JK. A screening method for knee trauma. Acad Radiol. 2001;8:392-7.
  66. Swart NM, Van Oudenaarde K, Bierma-Zeinstra SM, Bloem HJ, Van den Hout WB, Algra PR, et al. Does MRI add value in general practice for patients with traumatic knee complaints? A 1-year randomised controlled trial. Br J Sports Med 2018.
  67. DAMASK Trial Team. Effectiveness of GP access to magnetic resonance imaging of the knee: a randomised trial. Br J Gen Pract 2008;58:e1-e8.
  68. Van Oudenaarde K, Swart NM, Bloem JL, Bierma-Zeinstra SMA, Algra PR, Bindels PJE, et al. General practitioners referring adults to MR imaging for knee pain: A randomized controlled trial to assess cost-effectiveness. Radiology 2018;288:170-6.
  69. Bleakley C, McDonough S, MacAuley D. The use of ice in the treatment of acute soft-tissue injury: a systematic review of randomized controlled trials. Am J Sports Med 2004;32:251-61.
  70. Celik D, Turkel N. The effectiveness of Pilates for partial anterior cruciate ligament injury. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 2017;25:2357-64.
  71. Swirtun LR, Jansson A, Renstrom P. The effects of a functional knee brace during early treatment of patients with a nonoperated acute anterior cruciate ligament tear: a prospective randomized study. Clin J Sport Med 2005;15:299-304.
  72. Linko E, Harilainen A, Malmivaara A, Seitsalo S. Surgical versus conservative interventions for anterior cruciate ligament ruptures in adults. Cochrane Database Syst Rev 2005:CD001356.
  73. Halinen J, Lindahl J, Hirvensalo E, Santavirta S. Operative and nonoperative treatments of medial collateral ligament rupture with early anterior cruciate ligament reconstruction: a prospective randomized study. Am J Sports Med 2006;34:1134-40.