NHG-Behandelrichtlijn

Koortslip (herpes labialis)

Auteur(s):
De Jong J, Verduijn MM

Kernboodschappen

Naar Samenvatting ›
  • Een koortslip is een veelvoorkomende self-limiting reactivatie van een herpes-simplexinfectie waar een patiënt meestal geen medische hulp voor zoekt.  

  • Een koortslip kan lokaal worden behandeld met: 

    • zinkoxide- of zinksulfaatgel  

    • indifferente crème 

  • Alleen in de vroege fase, voordat er korsten optreden, kan antivirale crème de genezingsduur iets bekorten. 

Inleiding

Naar Samenvatting ›

Scope

Naar Samenvatting ›

Adviezen voor de diagnostiek en behandeling van patiënten met een koortslip, ook wel koortsuitslag of herpes labialis genoemd.

Achtergronden

Naar Samenvatting ›

Epidemiologie

Naar Samenvatting ›
  • Een koortslip is een frequent voorkomende huidaandoening. In 2015 was de incidentie van herpes simplex 1,9 bij mannen en 4,4 bij vrouwen per 1000 personen per jaar (zie Details). De incidentie is het hoogst bij vrouwen tussen 19 en 24 jaar (7,1 per 1000) en daalt met de leeftijd. Deze incidentiecijfers zijn vanwege het goedaardige karakter waarschijnlijk een forse onderschatting van het aantal patiënten met een koortslip.  

  • Ongeveer 20 tot 40% van de bevolking heeft waarschijnlijk ooit een koortslip gehad. Een derde van de patiënten krijgt recidieven, vaak verscheidene per jaar.  

  • Zo’n 50 tot 70% van de bevolking is drager van het virus. Een groot aantal mensen met herpes labialis zoekt geen contact met een huisarts en maakt gebruik van zelfzorgmiddelen. 

Details
Epidemiologie

De genoemde cijfers zijn gebaseerd op de NIVEL Zorgregistraties 2014. Voor de etiologische en diagnostische gegevens is gebruikgemaakt van de overzichtsartikelen van Whitley, Rooney, Worrall en Opstelten. 1 2 3 4

Klinisch beeld

Naar Samenvatting ›

Herpes labialis is een goedaardige infectie waarbij meestal op of rond de lippen of het mondslijmvlies in groepjes gelegen blaasjes (vesikels) met helder vocht op een erythemateuze ondergrond ontstaan. Tintelingen of een branderige pijn gaan soms vooraf aan de klachten of gaan hiermee gepaard. Na indroging van de blaasjes ontstaan korsten (crustae). 

1e infectie

Naar Samenvatting ›
  • Een 1e infectie kan asymptomatisch verlopen (zie Etiologie). De meeste van deze primaire infecties of primo-infecties treden op in de kinderleeftijd. Kinderen kunnen bij een 1e infectie algemene malaise en koorts ontwikkelen, met kleine blaasjes en zweren (2 tot 10 mm) in de voorzijde van de mond en rondom de mond (herpetische stomatitis), tong en lippen, al dan niet gepaard gaand met een cervicale lymfadenitis. Na 1 tot 2 weken treedt spontane genezing op zonder littekens.  

  • Bij adolescenten kan een 1e infectie zich voordoen als een ulcererende glossitis.  

  • Bij volwassenen staan bij een 1e infectie keelpijn en halsklierzwellingen op de voorgrond, wat kan lijken op de ziekte van Pfeiffer. 

Recidieven

Naar Samenvatting ›

Recidieven zijn eigenlijk reactivaties. Ze beperken zich bij jonge kinderen tot de mucosa van het palatum durum en bij oudere kinderen en volwassenen tot de lippen. Recidieven passeren de mucocutane overgang niet. In de meeste gevallen zijn ze kortdurend en in het algemeen leiden ze tot betrekkelijk weinig klachten. Recidieven kunnen zich gedurende het hele leven voordoen.  

Risicogroepen

Naar Samenvatting ›
  • Bij besmetting van een neonaat met het herpesvirus bestaat het risico op neonatale herpes, een ernstig ziektebeeld met zeer ernstige complicaties, zoals herpesencefalitis, met een hoge mortaliteit (zie Details). Neonatale herpes kan ontstaan door contact met een koortslip, maar waarschijnlijk is vooral een primo-infectie van herpes genitalis na de 34e week van de graviditeit een belangrijke risicofactor voor een ernstig beloop van een neonatale herpesinfectie (zie Details).  

  • Tijdens de zwangerschap verloopt een koortslip zelden ernstiger dan bij niet-zwangere vrouwen.  

  • Patiënten met een gestoorde immuniteit hebben vaker recidieven, een ernstiger beloop en een hoger risico op complicaties, zoals een gedissemineerde infectie (zie Details). 

  • Bij patiënten met constitutioneel eczeem kan een koortslip in zeldzame gevallen leiden tot het ontstaan van eczema herpeticum, een ernstig ziektebeeld. Eczema herpeticum begint meestal bij een bestaande eczeemlaesie. Vervolgens verspreiden de herpeslaesies zich over de niet-aangedane huid, gepaard gaand met koorts, malaise en lymfadenopathie en een potentieel fatale gedissemineerde infectie.  

Details
Neonatale herpes

Kans op overdracht

Casusbeschrijvingen laten zien dat de meeste neonatale infecties binnen een week na de geboorte optreden; klinische verschijnselen kunnen tot na drie à vier weken ontstaan. 5 Besmetting geschiedt in 90% van de gevallen via laesies in het geboortekanaal. Dit laatste gebeurt waarschijnlijk alleen als de moeder een primo-infectie van herpes genitalis heeft na de 34e week van de graviditeit. Hierdoor ontbreken antistoffen nog bij de moeder; dit is waarschijnlijk een belangrijke risicofactor voor een ernstig beloop. Een recente primaire infectie bij de moeder geeft een tien tot dertig keer groter risico op transmissie in vergelijking met een recidief. Een postnataal verworven infectie via de handen of mond van ouders of verzorgers is zeldzaam, maar kan eveneens tot ernstige infecties leiden. Moeders met een koortslip hebben in de regel antistoffen aan het kind overgedragen, waardoor het risico op neonatale herpes kleiner is. Hoe goed passief overgedragen antistoffen tegen neonatale herpes beschermen, is niet bekend.

Klinische varianten

Er worden drie varianten van neonatale herpes beschreven:

  • een huid-oog-mondvariant met alleen huid- en slijmvliesafwijkingen zonder andere klinische verschijnselen (40 tot 45% van de herpesinfecties). Bij 5 tot 10% van de neonaten die adequaat met intraveneus aciclovir worden behandeld, vindt alsnog transmissie naar het centrale zenuwstelsel plaats. Zonder behandeling is dit risico 50 tot 60%;
  • herpesencefalitis (mortaliteit 50%);
  • een gegeneraliseerde variant waarbij meerdere orgaansystemen zijn betrokken (mortaliteit 80 tot 85%; 50% van de overlevenden hebben blijvend neurologische schade). 6
Verhoogd risico op een ernstig beloop

De LCI-richtlijn Herpessimplexvirusinfecties noemt naast neonaten nog twee andere risicogroepen voor een ernstig beloop van een herpesinfectie.

Immuungecompromitteerden

Patiënten met een gestoorde cellulaire immuniteit hebben vaker recidieven en een hoger risico op een ernstig beloop. Het betreft hiv-positieve patiënten met < 200 CD4 cellen/ul, patiënten met maligniteiten en (hematopoëtische stamcel)transplantatiepatiënten. Ook kan een gedissemineerde infectie met een hoge mortaliteit ontstaan waarbij diverse orgaansystemen zijn betrokken, waaronder pneumonie, colitis, oesofagitis, meningo-encefalitis. 7 8

Patiënten met constitutioneel eczeem

Hierbij kan een herpesinfectie leiden tot het ontstaan van eczema herpeticum, een zeldzame complicatie. Eczema herpeticum begint meestal bij pre-existente eczemateuze laesies, maar kan zich verder verspreiden over nietaangedane huid en gaat vaak gepaard met koorts, malaise en lymfeklierzwelling. Snelle verwijzing voor behandeling met antivirale middelen is noodzakelijk om complicaties, zoals meningitis, te voorkomen. Bij lokale infectie met milde verschijnselen volstaat orale therapie, bij gevorderde infectie en ernstige klachten of complicaties kan ziekenhuisopname voor intraveneuze therapie noodzakelijk zijn. 7

Etiologie

Naar Samenvatting ›
  • Herpes labialis wordt veroorzaakt door het herpes-simplexvirus type 1 (HSV-1). Besmetting met type 2 (HSV-2) kan ook een koortslip geven, maar veroorzaakt zelden een recidief.  

  • De primo-infectie met HSV-1 treedt meestal op in de kleuterleeftijd en meestal vóór het 20e levensjaar.  

  • De incubatietijd is 2 tot 12 dagen (meestal 4 dagen).  

  • Waarschijnlijk verloopt 80 tot 90% van de primo-infecties asymptomatisch. 

  • Besmetting kan optreden via mondcontact of gecontamineerde voorwerpen (zie Details). Na een 1e infectie blijft het virus aanwezig in het ganglion van de sensibele zenuw van het aangedane huidgebied, meestal het ganglion van de n. trigeminus (gasserganglion). Van hieruit kan het reactiveren. De persoon blijft levenslang drager.  

  • Factoren die mogelijk een recidief kunnen uitlokken (zie Details), zijn: 

    • uv-straling (zonlicht, hoogtezon, zonnebank) 

    • koorts 

    • een operatie 

    • een bovensteluchtweginfectie 

    • immunosuppressieve therapie 

    • stress en vermoeidheid 

    • menstruatie  

    • lokaal mechanisch trauma  

Details
Overleving herpes-simplexvirus type 1 op voorwerpen

In een experimentele setting werd een overleving van infectieus HSV-1 op enkele voorwerpen (deurklink, metalen hendel) gevonden van ten minste twee uur. Wel was er een flinke afname in de hoeveelheid virus tussen de dertig en zestig minuten. 9

Uitlokkende factoren

De hiergenoemde factoren worden vaak genoemd in systematische overzichtsartikelen, 3 7 maar zonder verwijzing naar bewijs.

Richtlijnen diagnostiek

Naar Samenvatting ›

De patiënt stelt meestal zelf de diagnose.

Anamnese

Naar Samenvatting ›

Vraag naar:  

  • de frequentie van de recidieven; vraag bij een 1e consult vanwege een koortslip naar mondcontact of orogenitaal contact met iemand met herpeslaesies (zie eventueel NHG-Standaard Het soa-consult)  

  • koorts en algemeen ziek-zijn  

  • het begin van de (prodromale) klachten en het begin van huid- of slijmvliesafwijkingen  

  • mogelijke uitlokkende factoren, zoals expositie aan zonlicht, uv-straling, stress, menstruatie  

  • eerdere episoden en het beloop en de behandeling hiervan  

  • aandoeningen of behandelingen die de weerstand verminderen: hiv-infectie, immunosuppressieve therapie (zoals na een orgaantransplantatie), hematologische maligniteit 

  • (ernstig) eczeem (in de voorgeschiedenis)  

  • gebruik van zelfzorgmiddelen  

  • contact met neonaten  

Lichamelijk onderzoek

Naar Samenvatting ›
  • Inspecteer de mondholte en de lippen en palpeer bij kinderen de hals. Let hierbij op:  

    • blaasjes, zweertjes of korstjes (crustae) op de lippen of het slijmvlies van de mond, keel en tong  

    • lymfeklieren in de hals (vergroot, pijnlijk?) 

  • Let bij een primaire herpesinfectie op tekenen van dehydratie.  

Aanvullend onderzoek

Naar Samenvatting ›
  • Aanvullend onderzoek is voor het stellen van de diagnose niet nodig en heeft bij immuuncompetente patiënten geen meerwaarde voor het bepalen van het beleid.  

  • Overweeg een viruskweek of PCR alleen bij een zeer ernstig beloop of persisterende laesies waarbij er twijfel is over de diagnose.  

  • Voor het beleid bij immuungecompromitteerde patiënten, zie Consultatie en verwijzing.  

Evaluatie

Naar Samenvatting ›

Stel de diagnose herpes labialis of primaire herpesinfectie op basis van de anamnese en de bevindingen bij lichamelijk onderzoek. Denk differentiaaldiagnostisch aan:  

  • impetigo vulgaris: bij een koortslip voelt de patiënt vaak al branderigheid voor de blaasjes ontstaan. Bij impetigo ontstaat pijn tegelijkertijd met de blaasjes en zijn er kenmerkende gele korsten. Onbehandeld breidt impetigo zich nogal eens geleidelijk uit en kunnen ook afwijkingen elders op het lichaam ontstaan; een koortslip geeft vaak (levenslang) recidieven, impetigo meestal niet 

  • aften: ronde, oppervlakkige, pijnlijke ulcera op het slijmvlies van de mond (zie ook de Farmacotherapeutische richtlijn Aften)  

  • infectie met coxsackievirus (hand-voet-mondziekte)  

  • ziekte van Pfeiffer  

  • ziekte van Behçet of erythema multiforme/syndroom van Stevens-Johnson (beide zeldzaam) 

Richtlijnen beleid

Naar Samenvatting ›

Voorlichting

Naar Samenvatting ›

Thuisarts

Naar Samenvatting ›

Verwijs naar de informatie over een koortslip op Thuisarts.nl, die is gebaseerd op deze NHG-Behandelrichtlijn. 

Maak eventueel een koortslipepisode aan in het HIS om deze bij zwangerschap mee te nemen bij verwijzing.  

Niet-medicamenteuze behandeling

Naar Samenvatting ›
  • Vertel de patiënt dat een koortslip vooral besmettelijk is zolang blaasjes ontstaan en openbarsten. De besmettelijkheid neemt af wanneer de blaasjes indrogen en er een korstje op komt.  

  • Geef de patiënt de volgende adviezen om te voorkomen dat anderen besmet raken. 

    • Was de handen na elke aanraking van de koortslip, gebruik handdoeken niet samen met een ander. 

    • Vermijd zoenen en orogenitaal contact ter preventie van herpes genitalis (zie NHG-Standaard Het soa-consult). 

    • Krab niet aan korstjes, maar wacht tot deze er vanzelf afvallen. 

    • Knuffel of verzorg tijdens een koortslipepisode geen neonaten < 3 tot 4 weken om het risico op een herpesinfectie met complicaties te verlagen.  

    • Zorg voor een goede handhygiëne. Reinig eet- en drinkgerei goed en laat dit niet door anderen gebruiken (zie Risicogroepen).  

    • Als moeders met een koortslip hun neonaat verzorgen, is de kans op neonatale herpes mogelijk wat kleiner door passieve antistofoverdracht; vermijd echter direct contact tussen de laesies en de neonaat (niet kussen, bedek de laesies met een pleister of eventueel een mondmasker) en zorg voor een goede handhygiëne (zie Details). 

    • Patiënten met een koortslip die beroepsmatig met neonaten of patiënten met een gestoorde immuniteit werken, moeten contact tussen de laesies en het kind of de patiënt voorkómen. Bedek de laesies met een mondmasker en zorg voor een goede handhygiëne (zie Details). 

Details
Werken met een koortslip

In de LCI-richtlijn wordt aangeraden om maatregelen te treffen bij personeel met actieve herpes labialis die werken met neonaten of immuunincompetente patiënten. Direct contact tussen de laesies en het kind moet worden voorkomen (niet kussen); de laesies moeten bij de verzorging van het kind worden bedekt met een mondmasker en er moet goede handhygiëne worden toegepast. Bij oudere immuuncompetente kinderen zijn maatregelen niet nodig. 7 5

Medicamenteuze behandeling

Naar Samenvatting ›

Indifferente crèmes, zinksulfaat en zinkoxide

Naar Samenvatting ›
  • Blaasjes: zinksulfaat of zinkoxide kan de blaasjes sneller laten indrogen. Een mogelijk nadeel van zinkoxide is de witte kleur. Zinksulfaatgel en zinksulfaat-vaselinecrème zijn kleurloos (zie Details). Dosering: laat de patiënt zinkoxide naar behoefte aanbrengen; meestal is 2 tot 4 keer per dag voldoende. Voor zinksulfaat geldt: 4 tot 6 dd dik aanbrengen.  

  • Korstjes: een patiënt kan ook een indifferente crème of gel proberen om de korsten te verzachten, bijvoorbeeld vaseline-cetomacrogolcrème. Indifferente crème kan onbeperkt worden gebruikt. Desgewenst kan de patiënt een hydrocolloïdpleister proberen (zie Details). 

  • Adviseer de patiënt crème of gel voorzichtig op de blaasjes aan te brengen en niet uit te smeren om verspreiding van het virus te voorkomen.  

  • Zinksulfaat, zinkoxide en indifferente crème zijn zonder recept verkrijgbaar. 

Details
Indifferente crème, zinkoxide of zinksulfaat

Uitgangsvraag

Is behandeling met indifferente crème, zinkoxide of zinksulfaat bij een koortslip aan te bevelen?

Uitkomstmaten

Duur tot genezing (re-epithelisatie) en duur van de pijn, bijwerkingen.

Resultaat

Beschrijving onderzoeken

Bij het beantwoorden van deze vraag is gebruikgemaakt van twee overzichtsartikelen van Opstelten en Worrall. 4 3

De werking van een indifferente (vet)crème, zoals vaseline-cetomacrogolcrème of -smeersel, is gebaseerd op bescherming van de laesies en verzachting van de korsten. Zinkoxide en zinksulfaat werken indrogend. Zinkoxide bekortte de genezingsduur in een dubbelblinde RCT met 46 patiënten met een koortslip met ongeveer anderhalve dag vergeleken met placebo (50% volledige genezing na 5 versus 6,5 dagdelen; p = 0,018) bij applicatie iedere 2 uur tot genezing. 11 Zinkoxide heeft een witte kleur en kan cosmetische bezwaren geven. Zinksulfaatcrème of -gel werkt vergeleken met placebo indrogend en jeukstillend en geeft nauwelijks bijwerkingen. In een dubbelblinde RCT met 79 patiënten had de interventiegroep 4 tot 12 dagen na het ontstaan van de klachten ongeveer 10 tot 20% minder blaasjes dan de placebogroep. 12 Het verschil zou significant zijn. Genoemde onderzoeken kennen forse gebreken qua opzet en rapportage.

Conclusie

Er is zeer beperkt bewijs dat zinkoxide en zinksulfaat de duur van een koortslip iets kunnen bekorten. Er is geen onderzoek naar indifferente crèmes gedaan. Er is geen bewijs dat indifferente crèmes en zinkoxide of - sulfaat de pijn verminderen.

Overwegingen

Zinkoxide en zinksulfaat zijn goedkoop, vrij eenvoudig verkrijgbaar (zelfzorg) en de bijwerkingen zijn beperkt. Patiënten die een lokaal middel wensen te gebruiken, kunnen zinksulfaat overwegen, eventueel als alternatief voor lokale antivirale middelen. Gebruik van zinkoxide in het gezicht is om cosmetische redenen mogelijk minder geschikt, omdat het witte vlekken geeft. Op rationele gronden lijkt zinkoxide of -sulfaat te overwegen vanwege de indrogende werking. Indifferente vetcrèmes kunnen korsten iets verzachten. Crèmes hebben een afdekkende werking en kunnen zo de pijn of gevoeligheid verminderen, maar bewijs hiervoor ontbreekt. De doseringsfrequentie van zinkoxidecrème in het onderzoek van Godfrey is voor de praktijk onpraktisch en waarschijnlijk niet nodig, omdat zinkoxidecrème in de regel lang op het gezicht aanwezig blijft.

Aanbeveling

De patiënt kan lokale indifferente middelen op proef uitproberen. Indien de patiënt dit wenst: geef zinkoxide (witte kleur) of zinksulfaat (helder) voor de blaasjes en vetcrème voor de korsten. Laat de patiënt zinkoxide naar behoefte aanbrengen, meestal is twee tot vier keer per dag voldoende. Adviseer om zinksulfaat vier- tot zesmaal daags dik aan te brengen.

Niet-medicamenteus beleid bij een koortslip

Uitgangsvraag

Welke niet-medicamenteuze interventies zijn effectief bij een koortslip?

Uitkomstmaten

Duur en ernst van de klachten (grootte en pijn), bijwerkingen.

Resultaat

Er werd onderzoek gevonden naar twee interventies, hitte-applicatie en een hydrocolloïdpleister.

Beschrijving onderzoeken

Hitte-applicatie: kortdurende lokale verhitting tot 50 graden gedurende 4 seconden vijfmaal per dag zou de replicatie van het virus voorkomen en blaarvorming tegengaan. In een niet-gerandomiseerd, observationeel onderzoek van matige kwaliteit werden 51 patiënten die hitte-applicatie gebruikten en 52 patiënten die aciclovircrème gebruikten geïncludeerd. In beide groepen verdwenen de klachten in de loop van een week. Bij hitte-applicatie leken branderigheid, jeuk en zwelling sneller te verminderen dan bij aciclovirgebruik. Het betrof een gesponsord onderzoek. 13

Hydrocolloïdpleister: In een multicentre-RCT kregen 179 patiënten met een koortslip een hydrocolloïdpleister en 172 aciclovircrème 5% vijfmaal per dag. 14 De gemiddelde tijd tot genezing was 7,6 dagen in de aciclovirgroep tegenover 7,5 dagen in de patchgroep (HR 1,11; 95%-BI 0,88 tot 1,39; niet significant). Ondanks enkele methodologische beperkingen (blindering van de patiënt was niet mogelijk) was de kwaliteit van het onderzoek goed. Het betrof een gesponsord onderzoek.

Conclusies

Er is onvoldoende bewijs voor de effectiviteit van hitte-applicatie. Een hydrocolloïdpleister is mogelijk even effectief als aciclovircrème. Overwegingen Het onderzoek naar hitte-applicatie kende forse methodologische beperkingen; er is onvoldoende bewijs voor de effectiviteit. Hydrocolloïdpleisters zijn ongeveer even effectief als aciclovircrème (waarvoor slechts beperkt bewijs bestaat voor de effectiviteit, zie details Antivirale crèmes). Hydrocolloïdpleisters kunnen enige hinder geven en sommige patiënten zullen cosmetische bezwaren hebben. De patiënt moet de pleisters zelf aanschaffen.

Aanbeveling

Indien de patiënt behandeling wenst, kan een hydrocolloïdpleister worden geprobeerd.

Lidocaïne

Naar Samenvatting ›

Overweeg lidocaïne/zinkoxide 5% smeersel (witte kleur) of lidocaïne-vaselinecrème, indien (hevige) pijnklachten op de voorgrond staan en een pijnstillend en (bij blaasjes) indrogend effect gewenst wordt (zie Details). 

Details
Anesthetische crème

Uitgangsvraag

Is behandeling met anesthetsische crème bij een koortslip aan te bevelen?

Uitkomstmaten

Duur tot genezing (re-epithelisatie) en duur van de pijn, bijwerkingen.

Resultaat

Beschrijving onderzoeken

Bij het beantwoorden van deze vraag is gebruikgemaakt van twee overzichtsartikelen van Opstelten en Worrall, aangevuld met een RCT. 4 3 15
In een RCT werden 72 patiënten geïncludeerd. Van hen kregen 37 1,8% tetracaïne (lokaal verdovende crème vergelijkbaar met lidocaïne) en 35 placebo. De koortslip genas in 5,1 +/- 0,35 dagen in de interventiegroep tegenover 7,2 +/- 0,36 dagen in de placebogroep (p = 0,0002). De symptoomscore (schaal 1: geen effect tot 10: zeer effectief) was 7,3 in de interventie- versus 5,9 in de placebogroep (p = 0,036). 15 3 Het overzichtsartikel vermeldt een kleine placebogecontroleerde RCT (n = 7) waarin lidocaïne/prilocaïnecrème de duur van de klachten (2,1 versus 5,1 dagen) reduceerde, evenals de genezingsdduur van de blaasjes (2,6 versus 7,3 dagen). 4

Conclusie

Er is zeer beperkt bewijs dat anesthetische crèmes de klachten en duur van een koortslip bekorten.

Overwegingen

Tetracaïnecrème is in Nederland niet verkrijgbaar. Het is alleen in combinatie met lidocaïne geregistreerd voor oppervlakte-anesthesie van de intacte huid. De combinatie lidocaïne/tetracaïne is niet voor herpes geregistreerd en relatief duur. Op basis van het zeer beperkte bewijs op het verkorten van de klachtduur is er onvoldoende reden om de combinatie lidocaïne/tetracaïne te adviseren. Lidocaïne/zinkoxide smeersel (5%) is geregistreerd voor herpes genitalis of zoster, maar in verband met witte vlekken door zinkoxide cosmetisch mogelijk minder geschikt voor gebruik in het gezicht. Een goedkoop alternatief zonder cosmetische bezwaren is lidocaïne-vaselinecrème. Lidocaïne mag alleen kortdurend en niet op open wonden worden toegepast.

Aanbeveling

Overweeg behandeling met lidocaïne/zinkoxide 5% smeersel (witte kleur) of lidocaïne-vaselinecrème, indien (hevige) pijnklachten op de voorgrond staan en een pijnstillend en (bij blaasjes) indrogend effect gewenst wordt.

Antivirale crèmes

Naar Samenvatting ›
  • Bespreek met de patiënt de mogelijkheid om bij recidieven in de vroege fase lokale antivirale middelen te proberen, zoals aciclovircrème (5%), dus zodra de kenmerkende branderigheid optreedt en nog voordat blaasjes en korstvorming optreden. Aciclovircrème moet 5 dd worden aangebracht, met tussenpozen van ongeveer 4 uur (de nachtdosering vervalt), tot de blaasjes indrogen. Bijwerkingen (zoals contactdermatitis) of overgevoeligheidsreacties (zoals angio-oedeem) treden zelden op. 

  • De effectiviteit van antivirale crème is vrij gering. De genezingsduur van blaasjes wordt gemiddeld met iets minder dan 1 dag bekort en er is geen aangetoond effect op de pijnklachten. Het effect van antivirale crème lijkt niet veel groter dan behandeling met een indifferent middel (zie Details). 

  • Aciclovircrème is ook zonder recept verkrijgbaar en kan vanaf de leeftijd van 1 maand worden voorgeschreven. 

  • In het crusteuze stadium is aciclovircrème niet meer zinvol en volstaat een indifferente crème. 

Details
Antivirale crème

Uitgangsvraag

Is behandeling met lokale, antivirale crème bij een koortslip aan te bevelen?

Uitkomstmaten

Duur tot genezing (re-epithelisatie) en duur van de pijn, bijwerkingen.

Resultaat

Beschrijving onderzoeken

Bij het beantwoorden van deze vraag is gebruikgemaakt van een meta-analyse van Chen. 16
In een meta-analyse naar de effectiviteit van antivirale geneesmiddelen werden elf onderzoeken geïncludeerd waarin lokale antivirale behandeling met placebo werd vergeleken. Hierbij werd zowel gekeken naar alleen ‘klassieke’ laesies (blaasjes) als naar álle laesies: zowel klassieke als ‘aborted’ laesies (laesies die zich niet tot een volledig blaasjes ontwikkelen). In alle geïncludeerde onderzoeken moest kort na de eerste klachten met behandeling worden gestart: binnen 1, 12 of 24 uur, of ‘zo snel mogelijk’.

Kwaliteit van bewijs

Het bewijs voor de uitkomsten klassieke en alle laesies werd afgewaardeerd vanwege de kans op vertekening (één niveau) (zie GRADE-tabellen in de totstandkoming). Voor de uitkomst ‘duur van de pijn’ werd afgewaardeerd vanwege onnauwkeurigheid (één niveau). Het bewijs voor de uitkomst pijn werd afgewaardeerd vanwege het risico op publicatiebias (één niveau).

Effectiviteit

Genezingsduur

Het gepoolde gemiddelde verschil (MD) in genezingsduur van klassieke laesies was -0,80 (95%-BI -1,15 tot -0,45) dagen minder in de interventiegroep (6 onderzoeken; n = 1265 koortslip-episodes; zie GRADE-tabel). Het gepoolde gemiddelde verschil (MD) in genezingsduur van alle laesies was -0,56 (95%-BI -0,75 tot -0,37) dagen minder in de interventiegroep (5 onderzoeken; n = 2148 koortslip-episodes).

Pijnklachten

De duur van de pijn was -0,35 (95%-BI -0,54 tot -0,16) dagen minder in de interventiegroep (2 onderzoeken, 1385 koortslip-episodes).

Conclusie 

Er is zekerheid (bewijs van redelijke kwaliteit) dat antivirale crème de duur van de genezing en van pijn bij een koortslip bekort.

Overwegingen

Antivirale crème is effectief, al lijkt de effectiviteit niet veel groter dan behandeling met een indifferent middel. Antivirale crème is goedkoop en als zelfzorgmiddel verkrijgbaar. Het Farmacotherapeutisch Kompas vermeldt als bijwerkingen huidklachten: jeuk, droogheid, schilfering, branderig gevoel na aanbrengen (0,1 tot 1%); roodheid, contactdermatitis (0,01 tot 0,1%); allergische reactie, urticaria (< 0,01%) en angiooedeem (< 0,01%). Aciclovir- en penciclovircrème zijn zonder recept verkrijgbaar. Penciclovircrème moet iedere twee uur, behalve ’s nachts (acht tot negen keer per dag) worden aangebracht. Dit is onpraktisch; om deze reden wordt penciclovircrème niet aanbevolen. Het bewijs beperkt zich tot behandeling waarmee kort na de eerste klachten wordt gestart. Om deze en op rationele gronden wordt geadviseerd met de behandeling te beginnen zodra de kenmerkende branderigheid optreedt, voordat er blaasjes ontstaan.

Aanbevelingen

  • Bespreek met de patiënt de mogelijkheid van behandeling met antivirale crème. Vertel de patiënt dat de effectiviteit van antivirale crème vrij gering is en niet veel groter dan behandeling met een indifferent middel, maar dat individuele ervaring anders kan zijn.
  • Overweeg bij recidieven desgewenst lokale antivirale middelen, zoals aciclovircrème (5%), zodra de kenmerkende branderigheid optreedt en voordat er blaasjes- en korstvorming optreedt. Aciclovircrème moet vijfmaal daags gedurende vijf dagen worden aangebracht.
  • In het crusteuze stadium is aciclovircrème waarschijnlijk niet meer zinvol en volstaat een indifferente crème.
Combinatiecrème met corticosteroïden en antivirale middelen

Om de effectiviteit van corticosteroïdcrème na te gaan werd gebruikgemaakt van een meta-analyse van matige kwaliteit (AMSTAR 5/11). 17 In deze meta-analyse werden 4 RCT’s (n = 1891) geïncludeerd waarin lokale, antivirale middelen werden vergeleken met combinatiepreparaten van antivirale middelen (aciclovir, famciclovir en valaciclovir) en corticosteroïden (1% hydrocortison en 0,05% fluocinonide) of placebo. 17

Combinatiecrème versus antivirale crème

Het gemiddeld aantal recidief koortslippen bij de deelnemers varieerde van 4,5 tot 5,6. De kwaliteit van de 4 RCT’s was goed, al werd in twee RCT’s niet vermeld of de effectbeoordelaar was geblindeerd. Combinatiecrèmes gaven geen snellere genezing dan antivirale crèmes (gemiddeld verschil -1,68 dagen; 95%-BI -4,52 tot 1,16). Combinatiepreparaten gaven wel minder kans op korstvorming (OR 0,73; 95%-BI 0,58 tot 0,92).

Combinatiecrème versus placebo

Bovenstaande meta-analyse rapporteerde een snellere genezing (gemiddeld verschil -1,49 dag (95%-BI -1,99 tot -0,98) en minder kans op korstvorming (OR 0,50; 95%-BI 0,39 tot 0,66) in de groep combinatiecrème versus de placebogroep. In een vergelijkbare meta-analyse van goede kwaliteit (AMSTAR 8/11) werden 2 onderzoeken met in totaal 1187 patiënten geïncludeerd. 18 De kans op korstvorming bij gebruik van 5% aciclovir met 1% hydrocortison was eveneens kleiner dan bij placebo (RR 0,78; 95%-BI 0,70 tot 0,85).

Conclusie

Combinatiepreparaten van antivirale en corticosteroïdcrème gaven snellere genezing dan placebo, maar geen snellere genezing dan antivirale crèmes zonder corticosteroïden.

Overwegingen

Combinatiepreparaten van corticosteroïden en antivirale middelen zijn in Nederland niet geregistreerd. Ze zijn bovendien niet effectiever dan antivirale crèmes zonder corticosteroïden. Lokale corticosteroïden hebben zeker bij gebruik in het gelaat potentiële bijwerkingen.

Aanbeveling

Combinatiepreparaten van antivirale en corticosteroïdcrème worden niet aanbevolen.

Orale behandeling

Naar Samenvatting ›

Antivirale middelen

Naar Samenvatting ›
  • Orale antivirale middelen bevelen we bij immuuncompetente volwassenen en kinderen niet aan (zie Details). 

  • Overweeg orale behandeling met valaciclovir uitsluitend indien een patiënt bij eerdere episoden zeer ernstige klachten had (uitgebreide laesies, veel pijn, langdurig klachten) en lokale behandeling onvoldoende effect gaf. Start zodra de kenmerkende branderigheid optreedt of zo kort mogelijk (uiterlijk < 48 uur) na het verschijnen van de huiduitslag. 

  • Dosering valaciclovir ≥ 12 jaar: 2 dd 2 g gedurende 1 dag, de 1e dosis ongeveer 12 uur na de 2e dosis (ten minste 6 uur). Valaciclovir heeft op basis van de lagere doseringsfrequentie de voorkeur boven aciclovir. 

  • Geef als alternatief aciclovir ≥ 18 jaar: 5 dd 200 mg gedurende 5 dagen, met tussenpozen van ongeveer 4 uur (nachtdosering vervalt). 

Details
Behandeling van primaire infecties met orale antivirale middelen

Uitgangsvraag

Zijn antivirale geneesmiddelen bij een primaire infectie aan te bevelen?

Beschrijving onderzoeken

Bij het beschrijven van de effectiviteit van orale geneesmiddelen bij eerste infecties is gebruikgemaakt van twee overzichtsartikelen. 3 4

Effectiviteit

In een overzichtsartikel werden twee oudere RCT’s beschreven waarin het effect van aciclovir bij een primoinfectie van herpes stomatitis werd nagegaan. In een RCT waarbij 20 kinderen van gemiddeld 2 jaar werden geïncludeerd duurden de pijnklachten 4,3 dagen in de groep die 5 dd 200 mg aciclovir gebruikte tegenover 5 dagen in de placebogroep (p = 0,05). In een RCT met 72 kinderen met een eerste koortslip-episode (of herpes stomatitis) was de mediane genezingsduur 4 dagen bij aciclovir 15 mg/kg gedurende een week, tegenover 10 dagen in de placebogroep. 3

Kwaliteit van bewijs

De auteur van het overzichtsartikel waardeerde het bewijs met twee niveaus af vanwege forse methodologische tekortkomingen (weinig data, incomplete rapportage). De auteurs waardeerden tevens af vanwege indirectheid, omdat het uitsluitend kinderen betrof. Omdat primo-infecties in de regel juist bij kinderen plaatsvinden, nemen de auteurs van de behandelrichtlijn dit niet over.

Conclusies

Er is onzekerheid (lage kwaliteit van bewijs) dat orale behandeling met aciclovir de genezingsduur en de pijnklachten bij kinderen bekort. Er is geen gepubliceerd onderzoek naar de effectiviteit van orale behandeling met antivirale geneesmiddelen van primo-infecties bij volwassenen gevonden.

Overwegingen

Aciclovir oraal is geregistreerd voor ‘behandeling herpes-simplexinfectie’ (met name initiële herpes genitalis). Het Farmacotherapeutisch Kompas vermeldt als mogelijke bijwerkingen (vaak:1-10%) misselijkheid, braken, diarree, buikpijn, hoofdpijn, duizeligheid, vermoeidheid, koorts, huiduitslag (inclusief fotosensibilisatie) en jeuk. Het kinderformularium vermeldt als bijwerking: neutropenie (verdwijnt meestal tijdens gebruik of na staken), potentieel nefrotoxisch. Gezien de lage kwaliteit van het bewijs en de kans op bijwerkingen lijkt behandeling met aciclovir door de huisarts bij immuuncompetente patiënten niet aanbevolen. Valaclovir is geregistreerd voor infecties van huid en slijmvliezen veroorzaakt door Herpes simplex, inclusief de initiële episode. Aciclovir moet vaker (vijfmaal daags) gedoseerd worden dan valaciclovir (tweemaal daags). In het Farmacotherapeutisch Kompas wordt bij primo-infecties een langere behandeling met valaciclovir po 500 mg 2 dd gedurende 10 dagen genoemd. De LCI-richtlijn stelt dat het effect van valaciclovir bij eerste infecties niet is onderzocht, maar het is te verwachten dat dit minstens zo effectief is als aciclovir.

Kinderen

Het aantal kinderen dat bij de huisarts komt met een dusdanig ernstige primo-infectie dat systemische behandeling wordt overwogen, is vermoedelijk klein. Overweeg om kinderen met een eerste koortslipepisode of herpetische stomatitis waarbij vanwege de ernst van de klachten behandeling met orale antivirale middelen wordt overwogen te verwijzen naar een kinderarts.

Volwassenen

Primo-infecties bij volwassenenen komen vermoedelijk zeer weinig voor en het onderscheid met een recidief is lastig. Omdat bewijs voor de effectiviteit van orale antivirale geneesmiddelen ontbreekt, worden geen adviezen voor orale antivirale behandeling bij immunocompetente patiënten gegeven. Overweeg verwijzing naar een dermatoloog bij een zeer ernstig beloop of persisterende laesies of waarbij er na een viruskweek of PCR twijfel over de diagnose blijft bestaan. Bij immuungecompromitteerde patiënten en patiënten met een actuele maligniteit is overleg met de behandelend specialist aan te bevelen.

Behandeling koortslip met orale antivirale middelen

Uitgangsvraag

Is orale behandeling met antivirale middelen bij een recidief koortslip aan te bevelen?

Uitkomstmaten

Duur tot genezing en duur van de pijnklachten, bijwerkingen.

Resultaat

Bij het beschrijven van de effectiviteit van orale geneesmiddelen bij koortsliprecidieven is gebruikgemaakt van een meta-analyse naar de effectiviteit van antivirale geneesmiddelen. 16

Beschrijving onderzoeken

In de meta-analyse werden subgroepanalyses gedaan van onderzoeken waarin orale antivirale behandeling (aciclovir, valaciclovir of famciclovir in uiteenlopende doseringen) met placebo werd vergeleken. Hierbij werd de effectiviteit nagegaan van het voorkomen van zowel ‘klassieke’ leasies (blaasjes) als álle laesies: zowel klassieke als ‘aborted’ laesies (laesies die zich niet tot een volledig blaasjes ontwikkelen). De behandeling moest in alle onderzoeken kort na de eerste klachten worden gestart: binnen 1, 12 of 24 uur, of ‘zo snel mogelijk’.

Kwaliteit van bewijs

Het bewijs voor de genezingsduur van alle laesies en voor duur van de pijn werd afgewaardeerd vanwege inconsistentie (één niveau) (zie GRADE-tabel in de totstandkoming). Voor de uitkomst duur van de pijn werd bovendien afgewaardeerd vanwege onnauwkeurigheid (één niveau). Het bewijs voor de uitkomst duur van de pijn werd eveneens afgewaardeerd vanwege het risico op publicatiebias (één niveau).

Effectiviteit 

Genezingsduur

Het gepoolde gemiddelde verschil (MD) in genezingsduur van klassieke laesies was -1,19 (95%-BI -1,39 tot -0,99) dagen minder in de interventiegroep (7 onderzoeken; n = 1265 koortslip-episodes; zie GRADE-tabel). Het gepoolde gemiddelde verschil (MD) in genezingsduur van alle laesies was -0,88 (95%-BI -1,04 tot -0,71) dagen minder in de interventiegroep (5 onderzoeken; n = 2148 koortslip-episodes).

Pijnklachten

De duur van de pijn was -0,40 (95%-BI -0,65 tot -0,15) dagen minder in de interventiegroep (8 onderzoeken, 2879 koortslip-episodes).

Bijwerkingen 

de meest vermelde bijwerkingen bij de orale antivirale middelen waren hoofdpijn, misselijkheid en soms diarree.

Conclusie 

  • Er is zekerheid (redelijk tot hoge kwaliteit van bewijs) dat orale antivirale geneesmiddelen de genezingsduur van de laesies met ongeveer een dag kunnen bekorten.
  • Er is veel onzekerheid (zeer lage kwaliteit van bewijs) dat orale antivirale geneesmiddelen de pijnklachten bij een recidief bekorten.

Overwegingen

Recidieven zijn in de meeste gevallen kortdurend en leiden over het algemeen tot betrekkelijk weinig klachten. Gezien het beperkte bewijs, de kosten en de potentiële bijwerkingen is orale behandeling alleen geïndiceerd indien op een ernstig beloop wordt geanticipeerd, zoals bij ouderen en bij patiënten met zeer ernstige klachten in de acute fase of bij een eerdere koortslip-episode. Bij ouderen en bij patiënten met een verminderde nierfunctie is meer kans op neurologische bijwerkingen. Het effect is alleen onderzocht indien de behandeling wordt begonnen kort na het ontstaan van de klachten. Famciclovir is niet voor herpes simplex geregistreerd en het (off-label) voorschrijven voor een koortslip wordt om deze reden niet geadviseerd. De behandelingsadviezen in de LCI-richtlijn zijn gebaseerd op het Nationale Antibiotica Boekje van de Stichting Werkgroep Antibiotica Beleid (SWAB). In deze NHGBehandelrichtlijn zijn de doseringen uit het Farmacotherapeutisch Kompas en het kinderformularium gebruikt.

Aanbevelingen:

  • Orale antivirale middelen worden bij immuuncompetente patiënten voor de behandeling van recidief herpes labialis niet aanbevolen.
  • Indien een patiënt bij eerdere episodes zeer ernstige klachten had, waarbij lokale behandeling onvoldoende effect had, kan een recidief worden behandeld met valaciclovir (≥ 12 jaar) po 2 dd 2 gram (tweede dosis 12 uur na de eerste dosis) of aciclovir 200 mg po, 5 dd gedurende 5 dagen. Valaciclovir heeft op grond van de lagere doseringsfrequentie de voorkeur. Start zo kort mogelijk en in ieder geval binnen 48 na het verschijnen van de huiduitslag.
  • Herpes labialis kan ernstig verlopen bij immuungecompromitteerde personen. Overleg dan met de behandelend specialist over de gewenste behandeling (zie details Etiologie).

Preventie van recidieven

Naar Samenvatting ›
  • Vermijd, indien mogelijk, uitlokkende factoren, zoals zonlicht, stress en vermoeidheid (zie Etiologie), ter preventie van recidieven. 

  • Overweeg bij zonlichtgeïnduceerde herpes labialis preventief gebruik van een zonnebrandmiddel met een hoge beschermingsfactor (zie Details). 

  • Overweeg een lange preventieve kuur (3 tot 4 maanden) alleen bij zeer frequente (meermalen per maand) en hinderlijke of uitgebreide recidieven in overleg met de patiënt, na voorlichting over de bijwerkingen (vaak: misselijkheid, braken, diarree, buikpijn, hoofdpijn, duizeligheid, vermoeidheid, koorts, huiduitslag inclusief fotosensibilisatie, jeuk). Geef dan bij patiënten ≥ 18 jaar aciclovir (off-label), 2 dd 400 mg, of valaciclovir, 1 dd 500 mg, of zoek een dosering die effectief lijkt te zijn (zie Details). Het effect is beperkt. Het is niet bekend of het effect aanhoudt na het staken van de preventieve behandeling.  

Details
Preventie van een koortslip

Om de vraag welke interventies effectief zijn ter preventie van een recidief koortslip te beantwoorden werd gebruikgemaakt van een Cochrane-review van goede kwaliteit (AMSTAR 11/11). Hierin worden 32 RCT’s met in totaal 2640 immuuncompetente patiënten en 19 behandelingen besproken. 10 In deze review wordt preventieve behandeling korter dan een maand onderscheiden van preventieve behandeling langer dan een maand. Aanvullend werd een RCT gevonden waarin lasertherapie werd vergeleken met aciclovircrème. In onderstaand overzicht wordt het onderzoek beschreven in drie groepen:

  • a) preventie met lokale antivirale middelen
  • b) preventie met orale antivirale middelen
  • c) preventie door andere preventieve maatregelen

a) Preventie met lokale antivirale middelen

Aciclovircrème

Toepassing < 1 maand: in een onderzoek onder 196 patiënten die bekend waren met recidiverende door zonlicht uitgelokte herpes labialis-infecties bleek aciclovircrème, aangebracht vijf minuten na experimentele uvbelichting, niet effectief met betrekking tot de frequentie en ernst van herpes labialis. 19 In een onderzoek onder natuurlijke omstandigheden bij 196 skiërs bleek wel een profylactisch effect van aciclovircrème (vijfmaal daags gedurende 3 tot 7 dagen, begonnen minstens 12 uur voor zonexpositie). 20 Pooling van deze onderzoeken in de Cochrane-review toonde geen significant effect (2 RCT’s; n = 271; gepoolde RR 0,91; 95%-BI 0,48 tot 1,72; redelijke kwaliteit). Toepassing > 1 maand: in 1 cross-over RCT naar langdurig preventief gebruik van aciclovircrème 4 dd gedurende 16 weken werd een verschil gevonden in het aantal (spontane) recidieven dat de onderzoekers vaststelden (gemiddeld 0,5 versus 1,1; p < 0,05; n = 23). Het aantal recidieven dat de patiënten meldden, verschilde echter niet (gemiddeld 1,6 versus 2,4; p > 0,05; lage kwaliteit).

Foscarnetcrème (als crème niet in Nederland verkrijgbaar)

Preventieve lokale behandeling met foscarnetcrème 3% 8 dd in een experimentele opstelling was niet effectief (1 RCT; n = 295; RR 1,08; 95%-BI 0,82 tot 1,40; matige kwaliteit).

b) Preventie met orale antivirale middelen

Aciclovir 

Gebruik < 1 maand: aciclovir werd in verschillende doseringen met placebo vergeleken. Aciclovir 400 mg 2 dd 12 tot 24 uur voor, en gecontinueerd tijdens zonexpositie gedurende 3 tot 7 dagen, bleek de klinische verschijnselen effectief te verminderen (2 RCT’s; n = 177; RR 0,26; 95%-BI 0,13 tot 0,51). De kwaliteit van het bewijs werd als laag beoordeeld. Aciclovir 800 mg 2 dd bleek daarentegen niet effectief (1 RCT; n = 237; RR 1,08; 95%-BI 0,62 tot 1,87; matige kwaliteit), evenals 200 mg 5 dd (1 RCT; n = 66; RR 0,46; 95%-BI 0,20 tot 1,07; lage kwaliteit). Gebruik > 1 maand: in 1 cross-over RCT (n = 20) werd de effectiviteit van 4 maanden behandeling met 2 dd 400 mg aciclovir nagegaan. Het aantal recidieven was 0,85 per deelnemer tegenover 1,80 bij placebogebruik (p = 0,009). Tevens waren de tijd tot ontstaan langer (118 versus 46 dagen; p = 0,05) en de gemiddelde duur korter (4,3 versus 7,9 dagen; gemiddeld verschil -3,60; 95%-BI -7,20 tot 0,00).

Valaciclovir:

Gebruik < 1 maand: valaciclovir gedurende 2 dagen rondom een tandheelkundige behandeling (op de dag van de behandeling en dag erna) verminderde het aantal recidieven gedurende 1 week niet significant (1 RCT; n = 125; RR 0,55; 95%-BI 0,23 tot 1,28; matige kwaliteit). De duur van pijnklachten nam wel af van 3,2 versus 6,2 dagen; p = 0,006). Gebruik > 1 maand: valaciclovir 500 mg 1 dd gedurende 16 weken (1 RCT; n = 95; redelijke kwaliteit) verminderde het aantal recidieven enigszins: 0,12 versus 0,21 per maand; p = 0,042). In 1 RCT (n = 120; zeer lage kwaliteit) verminderde langer preventief gebruik van valaciclovir het aantal recidieven ten opzichte van kortdurend gebruik bij beginnende klachten (gemiddeld verschil -0,1 per maand; 95%-BI -0,16 tot -0,05).

Famciclovir

Famciclovir bleek in doseringen van 125, 250 en 500 mg 3 dd gedurende 5 dagen, 48 uur voor uv-blootstelling niet effectief (1 RCT; n = 120 tot 122; matige kwaliteit).

Overige orale geneesmiddelen

Onderzoek naar andere orale geneesmiddelen, zoals lysine, levamisole of vitaminepreparaten, bleek van zeer lage kwaliteit.

c) Preventie door andere preventieve maatregelen

  • Zonnebrandcrème bleek recidieven niet te voorkomen bij blootstelling aan zonlicht in een skigebied (1 RCT; n = 51; RR 1,12; 95%-BI 0,25 tot 5,06; lage kwaliteit). Zonnebrandcrème bleek wel effectief in een experimentele opstelling (2 RCT’s; RR 0,07; 95%-BI 0,01 tot 0,33; n = 111; zeer lage kwaliteit).
  • Lasertherapie versus aciclovircrème: lasertherapie zou het aantal viruspartikels verminderen en een antiinflammatoir effect hebben en zo bijdragen aan weefselreparatie. In een RCT met 71 patiënten werd laserbehandeling gedurende 10 weken met aciclovircrème bij het ontstaan van klachten vergeleken. De follow-up was 16 maanden. Patiënten die lasertherapie kregen rapporteerden minder grote blaasjes (p = 0,013). Pijn en aantal recidieven verschilden niet significant. 21
  • Er was weinig of geen onderzoek naar thymopentine, interferon, gammaglobuline of HSV-vaccin.

Conclusies

  • Lokale antivirale middelen lijken niet effectief ter preventie van een koortslip (kwaliteit van bewijs laag tot redelijk).
  • Er is beperkt bewijs (kwaliteit van bewijs laag-redelijk) dat langdurig gebruik van orale antivirale medicatie de kans op het ontstaan van een recidief koortslip vermindert. De klinische meerwaarde is zeer beperkt (ongeveer 0,1 tot 0,2 minder episodes per patiënt per maand).
  • Er is veel onzekerheid of zonnebrandcrème effectief is (kwaliteit van bewijs zeer laag tot laag).
  • Lasertherapie lijkt even weinig effectief als lokale antivirale middelen.

Overwegingen

Preventief gebruik van lokale antivirale crème wordt niet geadviseerd, omdat de effectiviteit onvoldoende vaststaat. De gevonden bescheiden effectiviteit van orale antivirale geneesmiddelen ter preventie van een koortslip werd vooral onderzocht onder patiënten met relatief veel recidieven. Orale aciclovor en valaciclovir zijn niet duur, maar hebben bijwerkingen. Gezien het goedaardige karakter van een koortslip en de mogelijke bijwerkingen is terughoudendheid met orale antivirale medicatie aangewezen. Medicatie ter preventie van een koortslip dient te worden gereserveerd voor patiënten met zeer frequente en hinderlijke recidieven.
Er is onvoldoende bewijs voor een preventief effect van zonnebrandcrème, maar omdat er geen belangrijke nadelen zijn aan het gebruik van zonnebrandcrème en bescherming tegen zonverbranding vrijwel altijd raadzaam is, kan het gebruik van zonnebrandcrème ter preventie van een koortslip worden overwogen. Lasertherapie is mogelijk even effectief als lokale antivirale middelen, maar omdat de effectiviteit van lokale middelen ter preventie van een koortslip beperkt is en onvoldoende vaststaat, wordt lasertherapie niet geadviseerd.

Aanbevelingen

  • Preventief gebruik van lokale antivirale crème wordt niet geadviseerd.
  • Alleen bij zeer frequente en hinderlijke recidieven en na goede voorlichting kan in overleg met de patiënt een lange kuur van drie tot vier maanden worden overwogen. Geef dan aciclovir 2 dd 400 mg of valaciclovir 1 dd 500 mg.
  • Gebruik van zonnebrandcrème ter preventie van een koortslip kan worden overwogen

Controle

Naar Samenvatting ›

Alleen bij preventieve orale therapie is (telefonische) controle aangewezen na 2 tot 3 weken. Vraag dan naar het beloop van de klachten en eventuele bijwerkingen. 

Consultatie en verwijzing

Naar Samenvatting ›
  • Verwijs met spoed naar een dermatoloog of kinderarts bij het vermoeden van eczema herpeticum (zie Risicogroepen). 

  • Overleg bij immuungecompromitteerde patiënten en patiënten met een actuele maligniteit voor behandeling of preventie op korte termijn met de behandelend specialist, kinderarts of dermatoloog (zie Details). 

  • Overweeg verwijzing naar een dermatoloog bij een zeer ernstig beloop of persisterende laesies waarbij er na een viruskweek of PCR twijfel over de diagnose blijft bestaan.  

  • Overleg met een kinderarts bij kinderen < 12 jaar met zeer ernstige klachten bij wie orale behandeling met antivirale middelen wordt overwogen. 

Details
Preventie en behandeling van herpes simplex bij patiënten die behandeld worden voor een maligniteit

In een Cochrane-review van 17 RCT’s naar de preventie van herpes-simplexlaesies bij patiënten die behandeld werden voor een maligniteit voorkwam aciclovir herpes simplex effectiever dan placebo: RR 0,16; 95%-BI 0,08 tot 0,31 (9 RCT’s). 22 Valaciclovir bleek niet effectiever dan aciclovir, ook niet bij hogere doseringen. Aciclovir bleek ook de pijnklachten te bekorten. Het aantal dagen voordat de pijn afnam was lager bij aciclovir dan bij placebo (mediaan 3 versus 16 dagen; p = 0,04) evenals het volledig verdwijnen van de pijn (mediaan 2,5 versus 17 dagen; p = 0,0002). Hetzelfde gold voor de totale genezing (mediaan 13,9 versus 20,7 dagen; p = 0,08). Deze bevindingen moeten met terughoudendheid worden geïnterpreteerd, gezien de methodologische beperkingen van de verschillende RCT’s.

Conclusie

Er is beperkt bewijs dat aciclovir bij patiënten met een maligniteit herpes simplex kan voorkomen en de klachten kan verminderen.

Overwegingen 

Overweeg bij patiënten met frequente recidieven die behandeld (gaan) worden vanwege een maligniteit preventieve behandeling met aciclovir. Over het algemeen worden deze patiënten in de tweede lijn behandeld.

Aanbeveling 

Overleg met de behandelend specialist bij patiënten met een actuele maligniteit die preventief behandeld wensen te worden met aciclovir.

Referenties

  1. Whitley RJ, Gnann JW, Jr. Aciclovir: a decade later. N Engl J Med 1992;327:782-9.
  2. Rooney JF, Bryson Y, Mannix ML, Dillon M, Wohlenberg CR, Banks S et al. Prevention of ultraviolet-lightinduced herpes labialis by sunscreen. Lancet 1991;338:1419-22.
  3. Worrall G. Herpes labialis. BMJ Clin Evid 2009;1704:1-27.
  4. Opstelten W, Knuistingh Neven AK, Eekhof JAH. Treatment and prevention of herpes labialis. Can Fam Physician 2008;54:1683-7.
  5. LCI, RIVM. Bijlage 1 bij LCI-richtlijn Herpessimplexvirusinfecties (2011b). Ga naar bron: LCI, RIVM. Bijlage 1 bij LCI-richtlijn Herpessimplexvirusinfecties (2011b).
  6. Van Ham-Borawitz VE, Stam ED, Welborn KM, Sas TC. Neonatale infectie met herpes-simplexvirus. Ned Tijdschr Geneeskd 2016;160:A9634.
  7. LCI, RIVM. LCI-richtlijn Herpessimplexvirusinfecties (2011a). Ga naar bron: LCI, RIVM. LCI-richtlijn Herpessimplexvirusinfecties (2011a).
  8. Opstelten W, Bijlsma JWJ, Gelinck LBS, Hielkema CMJ, Verheij TJM, Van Eden W. Verminderde afweer. Ned Tijdschr Geneeskd 2016;160:A9752.
  9. Bardell D. Survival of herpes simplex virus type 1 in saliva and tap water contaminating some common objects. Microbios 1993;74:81-7.
  10. Chi CC, Wang SH, Delamere FM, Wojnarowska F, Peters MC, Kanjirath PP. Interventions for prevention of herpes simplex labialis (cold sores on the lips). Cochrahne Database Syst Rev 2015:CD010095.
  11. Godfrey HR, Godfrey NJ, Godfrey JC, Riley D. A randomized clinical trial on the treatment of oral herpes with topical zinc oxide/glycine. Altern Ther Health Med 2001;7:49-56.
  12. Kneist W, Hempel B, Borelli S. Klinische Doppelblindprüfung mit Zinksulfat topisch bei Herpes labialis recidivans. Arzneimittelforschung 1995;45:624-6.
  13. Wohlrab J, Voss F, Muller C, Brenn LC. The use of local concentrated heat versus topical acyclovir for a herpes labialis outbreak: results of a pilot study under real life conditions. Clin Cosmet Investig Dermatol 2013;6:263-271.
  14. Karlsmark T, Goodman JJ, Drouault Y, Lufrano L, Pledger GW. Randomized clinical study comparing compeed cold sore patch to acyclovir cream 5% in the treatment of herpes simplex labialis. J Eur Acad Dermatol Venereol 2008;22:1184-92.
  15. Kaminester LH, Pariser RJ, Pariser DM, Weiss JS, Shavin JS, Landsman L, et al. A double-blind, placebocontrolled study of topical tetracaine in the treatment of herpes labialis. J Am Acad Dermatol 1999;41:996-1001.
  16. Chen F, Xu H, Liu J, Cui Y, Luo X, Zhou Y, et al. Efficacy and safety of nucleoside antiviral drugs for treatment of recurrent herpes labialis: a systematic review and meta-analysis. J Oral Pathol 2017;46:561-8.
  17. Arain N, Paravastu SC, Arain MA. Effectiveness of topical corticosteroids in addition to antiviral therapy in the management of recurrent herpes labialis: a systematic review and meta-analysis. BMC Infect Dis 2015;15:82.
  18. Da Rosa MI, Souza SL, De Farias BF, Pires PD, Dondossola ER, Dos Reis ME. Efficacy of topical 5% acyclovir-1% hydrocortisone cream (ME-609) for treatment of herpes labialis: a systematic review. An Acad Bras Cienc 2015;87:1415-20.
  19. Spruance SL, Freeman DJ, Stewart JC, McKeough MB, Wenerstrom LG, Krueger GG, et al. The natural history of ultraviolet radiation-induced herpes simplex labialis and response to therapy with peroral and topical formulations of aciclovir. J Infect Dis 1991;163:728-34.
  20. Raborn GW, Martel AY, Grace MG, McGaw WT. Herpes labialis in skiers: randomized clinical trial of aciclovir cream versus placebo. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 1997;84:641-5.
  21. De Carvalho RR, De Paula Eduardo F, Rahalho KM, Antunes JL, Bezinelli LM, De Magalhaes MH, et al. Effect of laser phototherapy on recurring herpes labialis prevention: an in vivo study. Lasers Med Sci 2010;25:397-402.
  22. Glenny AM, Fernandez Mauleffinch LM, Pavitt S, Walsh T. Interventions for the prevention and treatment of herpes simplex virus in patients being treated for cancer. Cochrane Database Syst Rev 2009:CD006706.