NHG-Behandelrichtlijn

Waterpokken

Auteur(s):
Loogman MCM, Opstelten W, Wiersma Tj

Kernboodschappen

Naar Samenvatting ›
  • Vrijwel iedereen die in Nederland opgroeit, maakt op de kinderleeftijd waterpokken door.  

  • Bij kinderen heeft waterpokken meestal een mild en zelflimiterend beloop.  

  • Het risico op een ernstig beloop met complicaties is verhoogd bij:  

    • immuungecompromitteerden 

    • pasgeborenen 

    • patiënten > 12 jaar, in het bijzonder zwangeren 

  • Indien een seronegatieve zwangere een risicocontact heeft gehad met iemand met waterpokken, is toediening van varicellazosterimmunoglobulinen (VZIG) geïndiceerd; dit moet zo spoedig mogelijk worden toegediend, in ieder geval binnen 96 uur na expositie.  

  • Hetzelfde geldt voor:  

    • pasgeborenen van wie de moeder waterpokken heeft 

    • seronegatieve immuungecompromitteerden 

Inleiding

Naar Samenvatting ›

Scope

Naar Samenvatting ›
  • Adviezen voor de diagnostiek en behandeling van waterpokken (varicella) 

  • Preventie van waterpokken en de complicaties daarvan bij risicogroepen 

Afstemming

Naar Samenvatting ›

De inhoud van de richtlijn is afgestemd op de LCI-richtlijn Waterpokken en Gordelroos en de NVMM-richtlijn Varicella

Achtergronden

Naar Samenvatting ›

Epidemiologie

Naar Samenvatting ›
  • In Nederland maken vrijwel alle kinderen waterpokken door. Vaak wordt hiervoor geen arts geraadpleegd.  

  • De incidentie is het hoogst bij 0-4-jarigen en neemt daarna sterk af. Op de leeftijd van 12 jaar heeft > 95% van de in Nederland opgegroeide kinderen waterpokken doorgemaakt.  

  • Waterpokken bij volwassenen is zeldzaam, in tegenstelling tot de (sub)tropen, waar lang niet iedereen op de kinderleeftijd waterpokken krijgt en de seroprevalentie bij volwassenen niet meer bedraagt dan 50% (zie Details).

Details
Epidemiologie

Waterpokken komt overal ter wereld voor. In gebieden met een gematigd klimaat, zoals in Nederland, heeft meer dan 95% van de 12-jarigen waterpokken doorgemaakt. Dit in tegenstelling tot de (sub)tropen, waar op die leeftijd de seroprevalentie niet meer bedraagt dan 50%. 1 Er is dus een aanmerkelijk lagere seroprevalentie voor waterpokken bij personen die hun kinderjaren buiten een gematigd klimaat hebben doorgebracht.

In de Nederlandse huisartsenpraktijken wordt de hoogste incidentie van waterpokken gezien bij kinderen van 0 tot 4 jaar. Incidentie 0- tot 1-jarigen 43,6 per 1000 persoonsjaren; 2- tot 4-jarigen 34,1; 5- tot 11-jarigen 8,2. 2

De gemiddelde jaarlijkse incidentie voor ziekenhuisopnamen door waterpokken (alleen hoofddiagnose) bedroeg 1 tot 3 per 100.000 inwoners in de periode 2007‐2011. Mannen worden iets vaker opgenomen dan vrouwen. Het CBS registreerde tot nu toe slechts enkele sterfgevallen door waterpokken: 2 in 2012, 1 in 2013, 2 in 2014 en 2 in 2015. 3

Klinisch beeld

Naar Samenvatting ›
  • Waterpokken (ICPC-code: A72) is een virale kinderziekte, waarbij vrij plotseling op romp, ledematen en hoofd (kenmerkend ook tussen de hoofdharen) rode vlekjes ontstaan, die al na enkele uren via papelvorming kunnen overgaan in blaasjes met helder vocht.  

  • Na een dag worden de blaasjes troebel en drogen ze in. De ontstane korstjes vallen na 12 weken af.  

  • Typerend voor de ziekte is dat de verschillende efflorescenties gelijktijdig voorkomen.  

  • De blaasjes kunnen ook als kleine pijnlijke ulcera in de mond en de keel, en soms op de penis en de vulva voorkomen.  

  • Waterpokken veroorzaakt vaak jeuk, soms pijn, en kan gepaard gaan met algemene ziekteverschijnselen als malaise en koorts.  

  • Voorafgaand aan het exantheem kan er enkele dagen sprake zijn van koorts en hangerigheid (prodromale fase).  

  • Na genezing van de huidlaesies blijven soms kleine kratervormige littekens achter, vooral in het gelaat. 

Etiologie

Naar Samenvatting ›
  • De veroorzaker van waterpokken is het varicellazostervirus (VZV), dat behoort tot de herpesvirussen.  

  • Besmetting met het virus vindt aerogeen plaats, via druppels, en via huidcontact of besmette voorwerpen.  

  • Bij zwangeren is het mogelijk dat het virus via de placenta de foetus bereikt.  

  • De incubatieperiode varieert van 10-21 dagen.  

  • Een waterpokkeninfectie is zeer besmettelijk. De patiënt is besmettelijk vanaf 48 uur (2 dagen) voor het ontstaan van de huidafwijkingen tot het moment dat alle blaasjes zijn ingedroogd. Bij immuuncompetente personen duurt dit tot maximaal 7 dagen na het verschijnen van de blaasjes. De korstjes zijn niet besmettelijk.  

  • Bij immuungecompromitteerden kan de periode van besmettelijkheid langer duren. 

Natuurlijk beloop

Naar Samenvatting ›
  • Waterpokken kent bij gezonde kinderen over het algemeen een mild en zelflimiterend beloop. Na de genezing trekt het virus zich via de sensibele zenuwbanen terug in sensibele ganglia, waar de cellulaire immuniteit het in bedwang houdt.

  • Wanneer de cellulaire immuniteit afneemt, kan het virus weer actief worden en zich verspreiden via de sensibele zenuw naar het bijbehorende dermatoom. Dit resulteert in gordelroos (herpes zoster). Gordelroos komt meestal voor bij ouderen en immuungecompromitteerden.

Complicaties

Naar Samenvatting ›
  • Bij 5% van de patiënten treedt een secundaire bacteriële infectie van de blaasjes op, meestal veroorzaakt door Streptococcus pyogenes of Staphylococcus aureus.  

  • Een varicellapneumonie is zeer zeldzaam en wordt vooral gezien bij volwassenen met waterpokken.  

  • Andere zeldzame complicaties ten gevolge van waterpokken zijn acute cerebellaire ataxie en encefalitis (zie Details). 

Details
Complicaties van waterpokken

Bij 5% van de patiënten treedt een secundaire bacteriële infectie van de blaasjes op. De infectie ontstaat meestal door huidflora, zoals Streptococcus pyogenes of Staphylococcus aureus. 4 Zeldzame complicaties van een waterpokkeninfectie zijn een varicellapneumonie, een acute cerebellaire ataxie of een encefalitis. Een acute cerebellaire ataxie, ook wel cerebellitis genoemd, manifesteert zich met evenwichtsstoornissen, dronkenmansgang en dysartrie. De oorzaak hiervan is waarschijnlijk een immuungemedieerde ontstekingsreactie van de kleine hersenen die ontstaat als de ziekte over het hoogtepunt heen is. Acute cerebellaire ataxie heeft een goede prognose.

Een encefalitis ten gevolge van een waterpokkeninfectie gaat gepaard met convulsies, uitvalsverschijnselen en verminderd bewustzijn en kan leiden tot coma. Ook deze aandoening is meestal immuungemedieerd. De prognose hiervan is minder goed dan van de acute cerebellaire ataxie. Vaak blijven restverschijnselen bestaan. 1

Risicogroepen

Naar Samenvatting ›
  • Bij risicogroepen kan waterpokken een ernstig beloop hebben. Het betreft dan vaak immuungecompromitteerden met een ernstige, klinisch relevante immunosuppressie zoals patiënten met een T-celdeficiëntie en patiënten die met cytostatica, een hoge dosering corticosteroïden, of andere immunosuppressiva worden behandeld (zie Details).  

  • Gedetailleerdere informatie over groepen met een ernstige, klinische relevante immunosuppressie is te vinden in de tabel Condities van immunosuppressie gerubriceerd naar klinische relevantie in noot 3 over verminderde afweer (zie Details).  

  • Andere risicogroepen zijn: zwangeren, en pasgeborenen van wie de moeder vlak voor of na de partus waterpokken heeft gekregen.  

  • Immuuncompetente patiënten > 12 jaar vormen een aparte risicogroep, omdat waterpokken bij hen vaak ernstiger verloopt en er meer kans is op een varicellapneumonie (zie Details). 

Details
Verminderde afweer

Er zijn meerdere factoren die het vermogen tot afweer tegen infecties bepalen. Naast aangeboren (bijvoorbeeld agammaglobulinemie) en verworven afweerstoornissen spelen medicatie (bijvoorbeeld hoge dosering biologicals, glucocorticoïden of agranulocytose bij anti-epileptica), ziekte (bijvoorbeeld leukemie, hiv-infectie met CD4-T-lymfocyten < 500/mm3 ), leeftijd (< 3 maanden of > 75 jaar), diabetes mellitus en zwangerschap een rol. 5

Tabel 1 Condities van immunosuppressie, gerubriceerd naar klinische relevantie
ernst immuunsuppressie consequenties voor de praktijk*
condities zonder klinisch relevante immuunsuppressie
  • hiv-infectie met CD4-T-lymfocyten > 500/mm3

  • multiple sclerose, wanneer daarvoor geen immuunsuppressieve of immuunmodulerende middelen worden gebruikt en wanneer er geen relaps is

  • auto-immuunziekte, zoals SLE, IBD en reumatoïde artritis, wanneer daarvoor geen immuunsuppresieve of immuunmodulerende middelen worden gebruikt

  • wanneer ontvangst van beenmergtransplantaat > 2 jaar geleden is en patiënt geen immuunsuppresieve therapie of 'graft-versus-host' -reactie heeft

  • wanneer laatste chemotherapie > 3 maanden geleden is en de maligniteit in remissie is

  • gebruik van glucocorticoïden, wanneer:

    • dagelijks prednisolon < 7,5 mg of equivalent

    • langdurig om de dag gebruik van kortwerkende preparaten

    • onderhoudsdosering in fysiologische dosis

    • per inhalator toegediend

    • op huid, in oren of ogen aangebracht

    • geïnjecteerd in gewricht, slijmbeurs of pees

    • een maand verstreken is sinds dagelijkse toediening van prednisolon > 7,5 mg of equivalent gedurende 2 weken;

      • bij gebruik van dagelijks of om de dag prednisolon > 7,5 mg of equivalent gedurende < 2 weken wordt wachttijd van 2 weken aangehouden voordat een verzwakt levend vaccin wordt toegediend

  • lokaal aangebrachte immuunsuppresiva, zoals pimecrolimus en tacrolimus

  • diagnostisch

    • biochemische (CRP), hematologische (leukocytentelling en differentiatie) en immunologische infectieparameters (antistoffen) zijn bruikbaar zonder aanpassing van referentiewaarden

  • therapeutisch

    • geen reden om af te wijken van gebruikelijke indicaties voor antimicrobiële behandeling of aanpassing van middel of duur van behandeling

  • preventief

    • indicatie voor jaarlijkse influenzavaccinatie

    • toediening van levende vaccins niet gecontra-indiceerd

    • indien mogelijk, vaccinaties tijdens behandelvrije perioden

Condities met beperkte, klinisch relevante immuunsuppressie

  • al dan niet adequaat behandelde hiv-infectie

  • onbehandelde hiv-infectie met CD4-T-lumfocyten ≥ 200/mm3

  • multiple sclerose: 

    • tot 6 weken na relaps

    • tijdens immuunsuppressieve behandeling tot en met een maand na stoppen van deze behandeling

  • andere chronische morbiditeit, zoals:

    • chronische nierziekte

    • chronische leverziekte, zoals hepatitis C-infectie

    • diabetes mellitus type 1 of 2, ongeacht aard van behandeling

  • complementdeficiëntie

  • gebruik van glucocorticoïden, wanneer dagelijks prednisolon 7,5-20 mg of equivalent

  • diagnostisch

    • biochemische CRP, hematologische (leukocytentelling en differentiatie) en immunologische infectieparameters (antistoffen) zijn bruikbaar zonder aanpassing van referentiewaarden

  • therapeutisch

    • mogelijk reden om antibiotica sneller voor te schrijven en langduriger te geven

  • preventief

    • indicatie voor jaarlijkse influenzavaccinatie met (in Nederland gebruikelijk) geïnactiveerd virus

    • toediening van levende vaccins kan gecontra-indiceerd zijn§

Condities met potentieel ernstige, klinisch relevante immuunsuppressie
  • onbehandelde hiv-infectie met CD4-T-lymfocyten < 200/mm3

  • aandoening niet gerelateerd aan hiv-infectie, zoals:

    • actieve leukemie of lymfoom

    • gemetastaseerde maligniteit

    • aplastische anemie

    • 'graft-versus-host'-reactie

    • congenitale immuundeficiëntie

    • al dan niet functionele asplenie

  • na ontvangst van transplantaat, wanneer:

    • < 2 jaar geleden beenmerg of solide orgaan is ontvangen en/of

    • patiënt nog steeds immuunsuppressieve medicatie gebruikt

  • gebruik van de volgende medicatie:

    • glucocorticoïden (dagelijks prednisolon > 2mg/kg of equivalent, of dagelijks prednisolon > 20 mg of equivalent bij gewicht > 10 kg gedurende ≥ 2 weken)

    • alkylerende middelen, zoals cyclofosfamide

    • antimetabolieten, zoals azathioprine

    • transplantatiegerelateerde systemisch toegediende middelen, zoals cyclosporine, tacrolimus en sirolimus

    • oncologische chemotherapeutische middelenǁ

    • methotrexaat

    • biologicals, zoals TNF-α-blokkers

  • diagnostisch

    • koorts en - vooral bij chemotherapie - leukocytose kunnen ontbreken bij infectie

    • CRP-bepaling betrouwbaar, behalve bij gebruik van tocilizumab

    • antistofvorming kan verstoord zijn

  • therapeutisch

    • overleg bij vermoeden van infectie laagdrempelig met tweede lijn over noodzaak, soort en toedieningswijze van antibiotica

    • bij al dan niet functionele asplenie dient patiënt over antibiotica (amoxicilline/clavulaanzuur) te beschikken om binnen 1 uur na aanvang van koorts in te nemen

  • preventief

    • indicatie voor jaarlijkse influenzavaccinatie met (in Nederland gebruikelijk) geïnactiveerd virus en - in ieder geval bij al dan niet functionele asplenie - voor pneumokokkenvaccinatie

    • toediening van levende vaccins is in principe gecontra-indiceerd§

    • bij al dan niet functionele asplenie is antibiotische profylaxe geïndiceerd na iedere bijtwond, ongeacht plaats en diepte.

SLE = systemische lupus erythematodes; IBD = inflammatoire darmziekten
* De consequenties voor de praktijk worden niet alleen bepaald door de genoemde condities, maar ook door andere factoren zoals leeftijd, zwangerschap en medicatie, bijvoorbeeld anti-epileptica en carbimazol
† Geschatte glomerulaire filtratiesnelheid: < 30 ml/min per 1,73 m3
‡ Zie hiervoor ziektespecifieke richtlijnen, zoals de NHG-Standaarden (richtlijnen.nhg.org)
§ Zie voor een gedetailleerd overzicht de 'CDC health information for internationaal travel' (http://wwwnc.cdc.gov/travel/page/yellowbook-home-2014).
ǁ Tamoxifen wordt niet gerekend tot de oncologische chemotherapeutische middelen

Waterpokken bij risicogroepen

Waterpokken kan bij risicogroepen een ernstig beloop hebben. Het betreft dan vaak immuungecompromitteerde patiënten zoals patiënten met een T-celdeficiëntie (hoe ernstiger het defect, hoe ernstiger het beloop) of patiënten die worden behandeld met cytostatica of met langdurig een hoge dosering corticosteroïden. Bij de Tceldeficiënties gaat waterpokken gepaard met continu hoge koorts, waarbij voortdurend nieuwe laesies ontstaan die geen neiging tot genezing vertonen. Ook de vorm van de laesies is anders dan bij gewone waterpokken: het zijn typische vasculitiden, soms met bloedingen (hemorragische waterpokken). De mortaliteit hiervan is zonder behandeling aanzienlijk: ongeveer 20%.
Andere risicogroepen zijn: zwangeren (zie detail Gevolgen van waterpokken in de zwangerschap bij Waterpokken in de zwangerschap of bij pasgeborenen), pasgeborenen jonger dan een week (zie detail Gevolgen van perinatale waterpokkeninfectie bij Waterpokken in de zwangerschap of bij pasgeborenen) en personen ouder dan 12 jaar.
Bij kinderen jonger dan 1 jaar wordt in de Verenigde Staten een 4 maal hogere mortaliteit gevonden dan bij kinderen van 1 tot 14 jaar. Bij volwassenen in de Verenigde Staten bleek de mortaliteit 25 maal verhoogd, wat vooral veroorzaakt wordt door een moeilijk te behandelen varicellapneumonie. 1

Waterpokken in de zwangerschap of bij pasgeborenen

Naar Samenvatting ›
  • Van de zwangeren met waterpokken ontwikkelt 5-10% een varicellapneumonie, met een verhoogd risico op sterfte. Het sterfterisico neemt toe met het vorderen van de zwangerschap (tot 14%).  

  • Andere zeldzame complicaties die bij zwangeren worden beschreven, zijn: hepatitis, encefalitis, cerebellitis, pericarditis, nefritis, artritis en myocarditis (zie Details). 

  • Ongeveer 5% van de zwangeren met waterpokken krijgt een partus prematurus. 

Congenitaal varicellasyndroom (CVS)
  • Een waterpokkeninfectie in de zwangerschap kan via transplacentaire virusoverdracht leiden tot een intra-uteriene infectie van de foetus. Dan kan zich het congenitaal varicellasyndroom (CVS) ontwikkelen. 

  • Hierbij zijn er huiddefecten, oogafwijkingen en hypoplastische ledematen, met soms ook afwijkingen van het centrale zenuwstelsel (zie Details).  

  • De kans op ontwikkeling van het syndroom is het grootst (2%) als de infectie optreedt tussen de 13en 20e zwangerschapsweek. Vóór de 13e week is de kans kleiner (0,4%) en een CVS na de 24e week is niet beschreven.  

Waterpokkeninfectie laat in de zwangerschap 
  • Een waterpokkeninfectie van de moeder laat in de zwangerschap (≤ 5 dagen voor de bevalling) of kort na de bevalling (2 dagen erna) leidt meestal tot een infectie bij de pasgeborene.  

  • Het waterpokkenvirus wordt dan placentair op het ongeboren kind overgedragen zonder dat het kind beschermd wordt door van de moeder afkomstige antistoffen. 

  • Deze laat‐intra‐uteriene infectie kan bij de pasgeborene leiden tot ernstige complicaties, zoals een pneumonie, meningo-encefalitis, gastro‐enteritis of hepatitis.  

  • Ter preventie van deze complicaties bevelen we toediening van varicellazosterimmunoglobulinen aan. 

Waterpokkeninfectie tijdens of kort na de bevalling  
  • Bij pasgeborenen die tijdens of kort na de bevalling via een exogene, en dus aerogene, besmetting waterpokken oplopen, bijvoorbeeld via een broertje of zusje, is het ziektebeloop meestal minder ernstig. De pasgeborene doorloopt dan de normale route van infectie met antistofopbouw.  

  • De meeste pasgeborenen zullen na besmetting geen waterpokken oplopen door de bescherming van maternale antistoffen, omdat 96-99% van de zwangeren in Nederland al eerder waterpokken heeft doorgemaakt (zie Details). 

Details
Gevolgen van waterpokken in de zwangerschap

Een zwangere heeft zelf bij een primo-infectie met waterpokken een verhoogde kans op ernstige complicaties, zoals een varicellapneumonie. Daarnaast kunnen complicaties bij de ongeboren vrucht optreden. Bij 0,4 tot 4,1% van alle zwangeren treedt echter het congenitale-varicellasyndroom op. Bij dit syndroom worden de volgende afwijkingen bij de pasgeborene beschreven; huiddefecten (76%), oogafwijkingen (51%), urogenitale anomalieën en hypoplastische ledematen (49%), soms in combinatie met afwijkingen van het centrale zenuwstelsel (60%). De grootste kans op dit syndroom (2%; 95%-BI, 0,8% tot 4,1%), bestaat wanneer deze infectie optreedt tussen de 13e en 20e zwangerschapsweek. Het congenitale-varicellasyndroom wordt niet beschreven na een waterpokkeninfectie die optreedt vanaf 24 weken zwangerschap. 1

Gevolgen van perinatale waterpokkeninfectie

Perinatale verworven waterpokken kent hetzelfde beloop als een waterpokkeninfectie bij een immuungecompromitteerde patiënt, met een aanzienlijke morbiditeit en mortaliteit van ongeveer 10%. Passieve immunisatie met varicella-zosterimmunoglobuline (VZIG) van de pasgeborene kan het ziektebeloop bij de pasgeborene gunstig beïnvloeden.
Postnataal, dus aerogeen, verworven waterpokken verloopt over het algemeen mild, hoewel de incidentie van fatale waterpokken onder het eerste levensjaar 4 maal hoger is dan de incidentie bij oudere kinderen (8 versus 2 op 100.000). 1

Richtlijnen diagnostiek

Naar Samenvatting ›

Anamnese

Naar Samenvatting ›

Vraag bij een patiënt met huidafwijkingen passend bij waterpokken naar:  

  • aard, begin, duur en beloop van de klachten 

  • lokalisatie van de huiduitslag en ervaren hinder 

  • koorts of algemeen ziek zijn 

  • aanwijzingen voor verminderde weerstand (comorbiditeit of gebruik van immunosuppressiva) (zie Risicogroepen

  • het bestaan van een zwangerschap 

  • (zelf)medicatie en voorgeschiedenis 

  • beroep 

Lichamelijk onderzoek

Naar Samenvatting ›

Beoordeel: 

  • lokalisatie en uitgebreidheid van de laesies 

  • aard en aspect van de huiduitslag (vlekjes, papels, blaasjes, korstjes, tekenen van (super)infectie) 

  • mate van ziek zijn (onder andere koorts, tachypneu, hydratietoestand, verlaagd bewustzijn) 

Aanvullend onderzoek

Naar Samenvatting ›
  • Bij het typische beeld van waterpokken is aanvullend onderzoek niet geïndiceerd. 

  • In geval van twijfel over het klinische beeld is PCR‐diagnostiek op blaasjesvocht eventueel te overwegen, maar hiervoor is in de huisartsenpraktijk vrijwel nooit een indicatie. 

  • Voor vrouwen met een kinderwens die voor een preconceptieconsult komen, adviseren we het IgG te bepalen indien de anamnese negatief of twijfelachtig is voor waterpokken. De aanwezigheid van virusspecifieke IgG‐antistoffen tegen waterpokken in serum is bewijzend voor een doorgemaakte infectie (zie Details). 

Details
Betrouwbaarheid serostatus als bescherming tegen waterpokken

De aanwezigheid van antistoffen tegen waterpokken geeft voldoende zekerheid over de bescherming tegen een waterpokkeninfectie. Er zijn in de literatuur slechts enkele gevallen bekend waarbij ondanks de aanwezigheid van antistoffen toch waterpokken is opgetreden. Daarnaast is uit vaccinatieonderzoeken bekend dat bij een lagere antistofrespons de kans op waterpokken (breakthrough disease) aanwezig blijft. 1

Risicocontact

Naar Samenvatting ›
  • Bepaal de aanwezigheid van IgG-antistoffen tegen waterpokken bij zwangeren en immuungecompromitteerden na een risicocontact met een waterpokkenpatiënt in combinatie met een negatieve anamnese voor waterpokken en een nog niet eerder bepaalde serostatus.  

  • Zie voor de omschrijving en het beleid na een risicocontact Preventie van waterpokken bij risicogroepen

Evaluatie

Naar Samenvatting ›

Stel de diagnose waterpokken op grond van het klinische beeld, waarbij de verschillende efflorescenties (vlekjes, papels, blaasjes en korstjes) gelijktijdig voorkomen.  

Differentiaaldiagnose

Overweeg de volgende differentiaaldiagnoses:  

  • herpes simplex: 

    • in groepjes gelegen blaasjes (vesikels) met helder vocht op een erythemateuze ondergrond 

    • geen gelijktijdig voorkomen van verschillende efflorescenties 

  • insectenbeten (meestal urticarieel beeld) 

  • prurigo infantum (zie Details): 

    • sterk jeukende papels, soms centraal een blaasje 

    • acuut ontstaan 

    • vaak een erythemateuze hof 

    • op romp en extremiteiten 

Details
Prurigo infantum

Bij prurigo infantum (of acute prurigopapels) is er sprake van sterk jeukende papels, die acuut zijn ontstaan. Deze papeltjes worden omgeven door een erythemateuze hof en zijn gelokaliseerd op de romp en de extremiteiten. In het centrum kan zich ook een vesikel of bulla vormen (strophulus bullosa). Het erytheem verdwijnt meestal binnen enkele uren, maar een jeukende, geïndureerde, vaak geëxcorieerde papel kan persisteren. Deze aandoening komt vooral voor bij kinderen tussen de 2 en de 8 jaar, vooral in de zomer en de herfst. Het kan bij 1 aanval blijven, maar ook recidiverend of chronisch verlopen. 6

Richtlijnen beleid

Naar Samenvatting ›

Voorlichting

Naar Samenvatting ›

De voorlichting bestaat uit uitleg over de aard en het gunstige beloop van de ziekte. 

  • Waterpokken is een kinderziekte met over het hele lichaam vlekjes, papels, blaasjes en korstjes. 

  • Kinderen zijn er meestal niet erg ziek van en de ziekte geneest doorgaans binnen 10 dagen zonder restverschijnselen. 

  • Besmetting van kinderen binnen het gezin is niet te voorkomen.  

  • Adviseer de waterpokkenpatiënt om contact te vermijden met personen uit risicogroepen, zoals zwangeren die nog geen waterpokken hebben gehad, of immuungecompromitteerden.  

  • Algemene maatregelen om verspreiding te voorkomen zijn zinloos, en wering van werk, school of kinderdagverblijf is vanuit volksgezondheidsperspectief niet noodzakelijk. De patiënt is al besmettelijk voordat de huidafwijkingen ontstaan.  

  • Wering wordt wel geadviseerd voor ziekenhuizen en instellingen waarin bijvoorbeeld familieleden van ernstig zieke, vaak immuungecompromitteerde patiënten verblijven, zoals Ronald McDonald Huizen (zie Details). 

  • Luchtvaartmaatschappijen weren patiënten met waterpokken in de besmettelijke periode vaak van een vliegreis.  

Details
Wering van werk, school, kinderdagverblijf of consultatiebureau

Wering van werk, school of kinderdagverblijf is, volgens de LCI-richtlijn Waterpokken en gordelroos, vanuit volksgezondheidsperspectief niet noodzakelijk. Wering is wel geadviseerd voor instellingen als de Ronald McDonaldhuizen, waar familieleden van ernstig zieke, vaak immuungecompromitteerde patiënten verblijven. Wering is dan van toepassing op personen met varicella of niet-immune contacten van een varicellapatiënt gedurende de incubatietijd (21 dagen) na het contact. Door scholen of kinderdagverblijven wordt vaak wel gevraagd om een besmetting met waterpokken te melden zodat andere ouders gewaarschuwd kunnen worden over een mogelijke besmetting. Het halen en brengen van kinderen op school of kinderdagverblijf wordt echter niet als risicocontact aangemerkt, dus in principe heeft dit geen consequenties (zie details Antivirale behandeling & Risicocontact). 4

Thuisarts

Naar Samenvatting ›

Verwijs naar de informatie over waterpokken op Thuisarts.nl, die is gebaseerd op deze NHG-Standaard.

Niet-medicamenteuze behandeling

Naar Samenvatting ›

Adviseer om krabben te vermijden en nagels kort te houden. Soms helpt het om de huid te koelen tegen de jeuk. In Nederland is men bij individuele gevallen van varicella niet meldingsplichtig.

Medicamenteuze behandeling

Naar Samenvatting ›

Behandeling van jeuk

Naar Samenvatting ›
  • Adviseer bij hinderlijke jeuk 2-3 keer daags indifferente middelen zoals zinksulfaatvaselinecrème 5 mg/g, carbomeerwatergel 10 mg/g of zinkoxide/talksuspensie 150/150mg/g (synoniem voor lotio alba of zinkoxideschudsel).  

  • Een alternatief is een verkoelende gel zoals levomentholgel 10 mg/g. Gebruik van producten die menthol bevatten ontraden we echter bij kinderen < 2 jaar.  

  • Indien er open wonden zijn, ontraden we producten met talk (zoals de zinkoxide/talksuspensie) of menthol (zie Details). 

  • Orale antihistaminica raden we niet aan ter behandeling van jeuk bij waterpokken (zie Details). 

Details
Lokale middelen tegen jeuk bij waterpokken

Er werden in de literatuur geen onderzoeken gevonden naar de effectiviteit van lokale middelen ter bestrijding van jeuk bij waterpokken. Het advies om een indifferent middel te gebruiken, berust op ervaring.
Indifferente middelen zijn basiscomponenten of een combinatie van basiscomponenten, zoals vaseline, paraffine, wolvet, cetomacrogolwas en lanettewas. Indifferente middelen verhogen het vochtgehalte van de huid en verminderen daardoor mogelijk jeuk en irritatie (zie ook NHG-Standaard Eczeem). De gangbare indifferente middelen die tegen jeuk bij waterpokken worden gebruikt, zijn; zinksulfaatvaselinecrème, carbomeerwatergel 10 mg/g of zinkoxide/talk schudsel (synoniem voor lotio alba). Zinkoxide/talk schudsel kan niet gebruikt worden op open wonden omdat talk mogelijk de genezing belemmert.

Ook worden verkoelende gels gebruikt, zoals levomentholgel 1%. Levomentholgel geeft zelden irritatie of overgevoeligheidsreacties. Gebruik van levomenthol in de omgeving van mond en neus bij zuigelingen en kleine kinderen kan echter laryngospasmen en collaps geven en wordt daarom ontraden bij kinderen onder de 2 jaar. Ook kan levomentholgel de huid uitdrogen, in dat geval heeft crème de voorkeur. Gebruik van menthol bij open wonden wordt afgeraden. 7

Orale antihistaminica

Bij jeuk worden soms orale antihistaminica voorgeschreven. De werking van orale antihistaminica wordt toegeschreven aan het blokkeren van H4-receptoren en/of aan de sederende werking. Er is echter zeer weinig bewijs over de effectiviteit van orale antihistaminica ter bestrijding van jeuk bij kinderen met waterpokken. Wij vonden 1 kleine RCT waarin dimethindenemaleaat een statistisch significant effect liet zien op het verminderen van jeuk. De klinische relevantie van het effect op de gebruikte 4-puntsschaal voor het meten van jeuk is echter onduidelijk. 8

Conclusie

Orale antihistaminica zijn mogelijk effectief ter bestrijding van jeuk ten gevolge van waterpokken.

Overwegingen

  • er is zeer beperkt bewijs over de effectiviteit van antihistaminica tegen jeuk bij waterpokken;
  • orale antihistaminica kunnen bijwerkingen geven zoals sedatie, hoofdpijn, maag-darmstoornissen en/of vermoeidheid, of kunnen interacties geven met andere medicatie;
  • gebruik van sederende antihistaminica voor kinderen onder de 2 jaar wordt ontraden;
  • er zijn andere lokale middelen beschikbaar tegen jeuk bij waterpokken.

Aanbeveling

Het gebruik van orale antihistaminica tegen jeuk bij waterpokken wordt niet aangeraden.

Behandeling van impetiginisatie

Naar Samenvatting ›

Bij een bacteriële superinfectie (impetiginisatie) van waterpokken gaat het doorgaans om een infectie met Staphylococcus aureus of Streptococcus pyogenes. Schrijf fusidinezuurcrème 3 dd 20 mg/g gedurende 1 week voor en overweeg behandeling met orale antibiotica bij uitgebreide impetiginisatie of persisterende afwijkingen na 1 week (zie NHG-Standaard Bacteriële huidinfecties) (zie Details). 

Details
Impetiginisatie bij waterpokken

Voor de behandeling van bacteriële superinfecties, meestal met aanwezige huidflora als Streptococcus pyogenes of Staphylococcus aureus, wordt het antibioticabeleid uit de NHG-Standaard Bacteriële huidinfecties gevolgd (zie NHG-Standaard Bacteriële huidinfecties).

Antivirale behandeling

Naar Samenvatting ›
  • Voor een ongecompliceerde waterpokkeninfectie bij immuuncompetente kinderen is antivirale behandeling niet geïndiceerd. 

  • Overweeg orale antivirale behandeling alleen bij immuuncompetente patiënten > 12 jaar met waterpokken die zich binnen 24 uur na het ontstaan van de huidlaesies melden op het spreekuur, omdat dit leidt tot een kortere ziekteduur. Dat antivirale behandeling bij deze groep ook leidt tot vermindering van complicaties, is niet aangetoond (zie Details). 

Medicatie orale antivirale behandeling

Schrijf, als u besluit tot behandeling, valaciclovir of aciclovir voor gedurende 7 dagen in de volgende dosering (zie Details): 

  • valaciclovir: 

    • bij volwassenen: 3 dd 1000 mg  

    • bij eGFR 30 tot 50 ml/min/1,73 m2: 2 dd 1000 mg  

    • bij eGFR 10 tot 30 ml/min/1,73 m2: 1 dd 1000 mg  

    • bij kinderen > 12 jaar: 40 mg/kg per dag in 3 doses (max 3000 mg/dag) 

  • aciclovir: 

    • bij volwassenen: 5 dd 800 mg, iedere 4 uur, waarbij de nachtdosering komt te vervallen 

    • bij eGFR 10 tot 30 ml/min/1,73 m2: 3 dd 800 mg  

Intraveneuze antivirale behandeling

Bij patiënten uit andere risicogroepen die waterpokken krijgen en patiënten met complicaties van waterpokken, zoals een varicellapneumonie, is er een indicatie voor intraveneuze antivirale behandeling (zie Consultatie en verwijzing) (zie Details). 

Details
Antivirale behandeling bij immunocompetente personen ouder dan 12 jaar

Bij volwassenen kan waterpokken, zoals bekend, heviger verlopen en worden ook meer complicaties en een hogere mortaliteit gezien (zie details Epidemiologie). Mede hierom worden gezonde volwassenen gerekend tot een risicogroep en werpt zich de vraag op welk beleid er moet worden gevoerd na een risicocontact of indien er waterpokken wordt geconstateerd.

In een systematisch literatuuronderzoek naar het effect van de behandeling van waterpokken bij gezonde en immuungecompromitteerde volwassenen en kinderen werden 6 onderzoeken gevonden. Orale behandeling van aciclovir, gestart binnen 24 uur na het ontstaan van de huiduitslag, bekortte de ziekteduur bij gezonde volwassenen (3 RCT’s, n = 148) met 1,8 dag in vergelijking met placebo. Evenzo werd het totale aantal huidlaesies verminderd. Er waren geen gegevens over het effect op het optreden van complicaties of overlijden ten gevolge van waterpokken in dit onderzoek. Indien aciclovir later dan 24 uur werd gestart, werd er geen significant effect waargenomen. 9

Conclusie:

Er wordt een klein effect gezien op ziekteduur en aantal huidlaesies indien aciclovir wordt gestart binnen 24 uur na het ontstaan van de huidlaesies bij waterpokken bij immunocompetente volwassenen. Er zijn geen gegevens over het effect op het voorkomen van complicaties of overlijden.

Overwegingen:

  • Personen ouder dan 12 jaar worden gerekend tot een risicogroep bij waterpokken.
  • Er is weinig onderzoek gedaan naar de effectiviteit van antivirale middelen bij immunocompetente personen ouder dan 12 jaar met waterpokken en het effect op het voorkomen van complicaties is onbekend.
  • Voor behandeling van waterpokken zijn verschillende antivirale middelen beschikbaar. Van deze middelen is alleen aciclovir geregistreerd voor oraal gebruik bij waterpokken. Vanwege de biologische beschikbaarheid wordt de voorkeur gegeven aan valaciclovir, maar dit is offlabelgebruik. 4

Aanbeveling:

Orale antivirale behandeling met valaciclovir of aciclovir kan worden overwogen bij immunocompetente personen ouder dan 12 jaar met waterpokken die zich binnen 24 uur na het ontstaan van de huiduitslag presenteren op het spreekuur van de huisarts.

Keuze antivirale middelen

Orale antivirale behandeling kan worden overwogen bij immuuncompetente personen ouder dan 12 jaar met waterpokken die zich binnen 24 uur na het ontstaan van de huiduitslag presenteren op het spreekuur van de huisarts (zie details Antivirale behandeling). De bekende antivirale middelen zijn; valaciclovir, famciclovir en aciclovir. Deze middelen blokkeren de virale replicatie.

Effectiviteit

Het enige beschikbare onderzoek over de effectiviteit van orale antivirale behandeling van waterpokken is gedaan met aciclovir (zie details Antivirale behandeling).

Absorptie bij orale toediening

Bij orale toediening van aciclovir is de absorptie en dus biologische beschikbaarheid van aciclovir slecht. Famciclovir lijkt op aciclovir betreffende de biologische beschikbaarheid. 10 Gezien de betere absorptie van valaciclovir, gaat de voorkeur voor orale behandeling van waterpokken bij personen ouder dan 12 jaar uit naar valaciclovir. 4 1

Off-label

Valaciclovir is niet geregistreerd voor behandeling van waterpokken (off-label). Dosering: Valaciclovir is geregistreerd voor de behandeling van personen ouder dan 12 jaar met herpes zoster. De orale dosering van valaciclovir voor volwassenen van 70 kilo met waterpokken is hierop gebaseerd; 1000 mg, 3dd gedurende 7 dagen. Omgerekend gaat het dan om een orale dosis van 43 mg/kg/dag. Deze dosering ronden we in deze richtlijn af op 40 mg/kg/dag gedurende 7 dagen. Indien aciclovir wordt voorgeschreven dan wordt voor volwassenen gedurende 7 dagen een dosering aangehouden van 800 mg 5dd iedere 4 uur, waarbij de nachtdosering komt te vervallen. Er is geen kinderdosering van aciclovir bekend.

Eliminatie

Eliminatie van de antivirale middelen aciclovir, valaciclovir en famciclovir vindt voornamelijk plaats via de nieren. Bij nierfunctiestoornissen bestaat een verhoogde kans op bijwerkingen, en moet de dosis worden aangepast. De nefrotoxiciteit van indinavir of ciclosporine kan bij gelijktijdig gebruik van aciclovir worden verhoogd. Bijwerkingen; Hoofdpijn, duizeligheid, moeheid, maagdarmstoornissen, koorts, jeuk, huiduitslag en stijging van de leverenzymwaarden.

Conclusie

Valaciclovir heeft de voorkeur bij orale antivirale behandeling van waterpokken bij personen ouder dan 12 jaar (off-label). Bij volwassenen is aciclovir een alternatief. Aanbeveling; Indien antivirale behandeling van waterpokken wordt overwogen bij immuuncompetente personen ouder dan 12 jaar, start dan binnen 24 uur na het ontstaan van de huiduitslag met antivirale behandeling. Schrijf aan volwassenen valaciclovir voor in een dosering van 1000 mg 3dd of schrijf aciclovir voor in een dosering van 800 mg 5dd. Schrijf aan kinderen (tussen de 12 en 18 jaar) valaciclovir voor in een dosering van 40 mg/kg/dag in 3 doses. Schrijf een lagere dosering voor indien er sprake is van nierfunctiestoornissen.

Antivirale behandeling van risicogroepen met waterpokken of bij complicaties

Antivirale behandeling kan geïndiceerd zijn bij patiënten met waterpokken met complicaties of een verhoogd risico daarop. Voor antivirale behandeling bij immunocompetente personen ouder dan 12 jaar, zie detail Antivirale behandeling bij immunocompetente personen ouder dan 12 jaar bij Antivirale behandeling. In een systematisch literatuuronderzoek naar het effect van de behandeling van waterpokken bij gezonde en immuungecompromitteerde volwassenen en kinderen werden geen onderzoeken onder immuungecompromitteerde volwassenen gevonden. Er werden 2 onderzoeken (n = 70) naar intraveneuze behandeling met aciclovir onder immuungecompromitteerde kinderen met kanker gevonden. Behandeling met aciclovir leek de ziekteduur te bekorten en klinische verslechtering te voorkomen.

Er zijn verschillende antivirale middelen beschikbaar, maar alleen aciclovir (acycloguanosine) is bewezen effectief. In het geval van een pneumonie of complicaties aan het centrale zenuwstelsel heeft intraveneuze behandeling, waarvoor alleen aciclovir beschikbaar is, de voorkeur. Deze behandeling vindt plaats in de tweede lijn. Indien antivirale therapie in de zwangerschap is geïndiceerd, heeft eveneens aciclovir de voorkeur. Het wordt echter alleen toegepast in de zwangerschap indien er sprake is van een gedissemineerde waterpokkeninfectie en/of een levensbedreigende varicellapneumonie. Aciclovir mag gebruikt worden tijdens borstvoeding. 1 4

Conclusie

Antivirale therapie kan geïndiceerd zijn bij patiënten uit risicogroepen met waterpokken en complicaties (immuungecompromitteerden of zwangeren, pasgeborenen van wie de moeder vlak voor of na de partus waterpokken kreeg). Aangezien er dan vaak sprake is van een ernstige situatie met indicatie voor intraveneuze behandeling, wordt hiervoor verwezen naar de tweede lijn.

Controle

Naar Samenvatting ›

Instrueer de patiënt om contact op te nemen als er sprake is van een waterpokkeninfectie in combinatie met ernstig ziek zijn, een afwijkend beloop (aanhoudende of hernieuwde koorts), of klachten passend bij complicaties zoals tachypneu of neurologische symptomen.

Consultatie en verwijzing

Naar Samenvatting ›
  • Verwijs de volgende patiënten naar de 2e lijn (zie detail Antivirale behandeling van risicogroepen met waterpokken of bij complicaties bij Antivirale behandeling): 

    • patiënten met waterpokken die ernstig ziek zijn of complicaties ontwikkelen zoals een pneumonie of een aandoening van het centrale zenuwstelsel 

    • patiënten met waterpokken met een ernstige klinisch relevante immunosuppressie 

    • zwangeren met waterpokken 

    • pasgeborenen van wie de moeder waterpokken heeft ontwikkeld vlak voor of na de partus 

  • Overleg bij twijfel over de indicatie voor antivirale behandeling (oraal of intraveneus) met de behandelaar in de 2e lijn 

Preventie van waterpokken bij risicogroepen

Naar Samenvatting ›

Bij personen uit risicogroepen die in contact zijn geweest met iemand met waterpokken, kunnen preventiemaatregelen wenselijk zijn: om te voorkomen dat er daadwerkelijk waterpokken ontstaan, of ter preventie van complicaties. De risicogroepen staan beschreven in de paragraaf Achtergronden.

Risicocontact

Naar Samenvatting ›
  • Maatregelen zijn alleen nodig als het gaat om een risicocontact (zie kader Risicocontact).  

  • Halen en brengen naar een school of kinderdagverblijf geldt, zoals is op te maken uit de omschrijving, niet als zodanig.  

Risicocontact

Naar Samenvatting ›

Bij de volgende contacten is er een reëel risico op besmetting met het varicella-zostervirus (VZV):

  • een patiënt met waterpokken of gordelroos binnen het gezin;
  • gezichtscontact (< 2 meter) met een waterpokkenpatiënt gedurende minstens 5 minuten;
  • een verblijf van meer dan 1 uur in dezelfde ruimte met een waterpokkenpatiënt.
Details
Risicocontact

The American Association of Paediatrics heeft beschreven wat kan worden gezien als een risicocontact waarbij de kans op besmetting aanzienlijk is. Deze omschrijving is in de hoofdtekst opgenomen, maar de gebruikte afkappunten lijken enigszins arbitrair. Het brengen en halen van kinderen naar kinderdagverblijf of school is volgens deze beschrijving geen risicocontact. 4

Immuunstatus

Naar Samenvatting ›
  • Indien er sprake is van een risicocontact, ga dan bij zwangeren en immuungecompromitteerden allereerst de immuunstatus na.  

    • Bij een positieve anamnese voor doorgemaakte waterpokken, of na vaccinatie tegen waterpokken, is aanvullend laboratoriumonderzoek niet nodig.  

    • Ook als een eerder kind van de zwangere waterpokken heeft gehad, is er nagenoeg geen kans op het ontwikkelen van waterpokken en eventueel het congenitaal varicellasyndroom.  

  • Laat in de overige gevallen zo snel mogelijk de antistoffen tegen het VZV bepalen. Blijkt de persoon geen weet te hebben van waterpokken in het verleden, maar wel in het bezit te zijn van antistoffen tegen het VZV, dan loopt deze geen risico en zijn er geen verdere maatregelen noodzakelijk (zie Details) 

Details
Postexpositieprofylaxe (PEP) met varicella-zosterimmunoglobuline

Een waterpokkeninfectie kan worden voorkomen of afgezwakt bij seronegatieve patiënten door tijdige toediening van antistoffen (zo snel mogelijk, uiterlijk na 96 uur). VZIG wordt gewonnen uit plasma van gordelroospatiënten. De werkingsduur is ongeveer 2 weken, mogelijk langer. Als 3 weken na toediening van VZIG herexpositie plaatsvindt, wordt aanbevolen nogmaals een dosis toe te dienen. 1 Zie voor dosering en toediening de LCI-richtlijn. 4

Beleid bij zwangeren met een risicocontact met waterpokken

Indien een zwangere een significant risicocontact heeft gehad met het waterpokkenvirus (zie details Antivirale behandeling & Risicocontact) dan wordt geadviseerd om na te gaan of de zwangere (in het verleden) waterpokken heeft doorgemaakt of ooit is gevaccineerd tegen waterpokken. Indien dit zo is, dan kan de zwangere worden gerustgesteld en is verdere actie niet nodig. Ook als een eerder kind van de moeder waterpokken heeft gehad, is er nagenoeg geen kans op het ontwikkelen van waterpokken en eventueel het congenitale-varicellasyndroom. Bij een negatieve anamnese voor varicella én indien het risicocontact minder dan 96 uur geleden is, dan moet dezelfde dag cito de serostatus van de zwangere bepaald worden (indien dit nog onbekend is).

  • Als de uitslag seronegativiteit aangeeft, moet varicella-zosterimmunoglobuline (VZIG) worden toegediend. Primair mitigeert VZIG ernstige complicaties van een waterpokkeninfectie bij de zwangere vrouw (zowel bij < als bij > 20 weken zwangerschap). Er zijn aanwijzingen dat VZIG het congenitale-varicellasyndroom voorkomt indien gegeven bij een zwangerschapsduur < 20 weken.
  • Indien het risicocontact minder dan 96 uur geleden heeft plaatsgevonden en de uitslag niet binnen 96 uur na blootstelling bekend zal zijn, moet VZIG worden toegediend vóórdat de serologische uitslag bekend is.
  • Indien het contact langer dan 96 uur geleden heeft plaatsgevonden, wordt VZIG ontraden.
  • VZIG heeft geen zin meer als er reeds waterpokken zichtbaar zijn. 1

Varicella-zosterimmunoglobulinen, antivirale middelen of vaccinatie als postexpositieprofylaxe

Naar Samenvatting ›
  • Bij negatieve serologie komen zwangeren en personen met een ernstige klinisch relevante immunosuppressie in aanmerking voor varicellazosterimmunoglobulinen (VZIG) na een risicocontact.  

  • Ook pasgeborenen van wie de moeder binnen 5 dagen voor tot en met 2 dagen na de geboorte waterpokken heeft ontwikkeld, komen in aanmerking voor behandeling met VZIG.  

  • Verwijs voor toediening van VZIG naar de 2e lijn (zie Details). 

  • VZIG moeten zo snel mogelijk worden toegediend, liefst binnen 48 uur en uiterlijk 96 uur na expositie. Indien het contact langer dan 96 uur geleden is, of als er al waterpokken geconstateerd is, is behandeling met VZIG niet meer effectief (zie Details en Immuunstatus).  

  • Bij immuungecompromitteerden voor wie VZIG geven te laat is, kan men van dag 7-14 na de expositie met antivirale middelen de ernst van een eventuele waterpokkeninfectie reduceren. Overleg daartoe met de behandelend specialist (zie Details). 

  • Bij immuuncompetente seronegatieve 12-plussers is actieve immunisatie met het waterpokkenvaccin nog zinvol tot 5 dagen na het risicocontact. Dit voorkomt vooral het optreden van een varicellapneumonie (zie Details). 

Details
Beleid bij zwangeren met waterpokken

Zwangerschapsduur vanaf 20 weken
De NVMM-richtlijn Varicella adviseert bij waterpokken bij een zwangerschapsduur > 20 weken de zwangerschap niet electief door een inleiding of keizersnede te beëindigen, maar hiermee, wanneer de conditie van moeder en kind dit toelaten, minimaal tot 5 dagen na het ontstaan van de waterpokken te wachten. Hiermee wordt bewerkstelligd dat het kind ook profijt heeft van de inmiddels geproduceerde antistoffen. Indien de geboorte plaatsvindt binnen 5 dagen na het manifest worden van waterpokken bij de moeder, dient de pasgeborene passief te worden geïmmuniseerd, ook wanneer de zwangere varicella-zosterimmunoglobuline (VZIG) heeft gekregen. 1

Zwangerschapsduur tot 20 weken
De NVMM-richtlijn Varicella adviseert dat als bij de zwangere waterpokken geconstateerd wordt tijdens de vroege zwangerschap (< 20 weken), de zwangere ingelicht moet worden over de geringe kans dat dit leidt tot aangeboren afwijkingen bij de vrucht in verband waarmee een uitgebreid echo-onderzoek bij 20 tot 22 weken kan worden afgesproken om stricturen van de ledematen of andere symptomen van een foetale infectie op te sporen. 1

Verwijzing voor behandeling met VZIG

Om pragmatische redenen wordt in deze behandelrichtlijn geadviseerd om voor toediening van immunoglobulines te verwijzen naar de tweede lijn. Huisartsen zullen in het algemeen weinig ervaring hebben met het bestellen én toedienen van immunoglobulines. Het in Nederland beschikbare Variquin bevat antistoffen tegen varicella en is te verkrijgen bij Sanquin. Het wordt geadviseerd om patiënten na toediening hiervan minimaal 20 minuten te observeren in verband met mogelijke bijwerkingen zoals anafylactische reacties.

Antivirale behandeling na blootstelling aan waterpokken

Het is zinvol om immuungecompromitteerden profylactisch antivirale middelen te geven als varicellazosterimmunoglobuline (VZIG) niet binnen 96 uur kan worden toegediend: vanaf dag 7 tot dag 14 na een waterpokkencontact. Eerder dan dag 7 is niet zinvol. Dit kan de klinische verschijnselen van een waterpokkeninfectie reduceren. Overleg voor de indicatiestelling met de behandelaar. Aciclovir wordt in principe niet geadviseerd als profylactische behandeling bij contact met waterpokken in de neonatale periode, aangezien er onvoldoende gegevens zijn die het profylactische gebruik van aciclovir rechtvaardigen. Aciclovirbehandeling kan wel worden overwogen bij manifeste waterpokken bij de neonaat. Bij een zwangere met gecompliceerde waterpokken is aciclovir of valaciclovir eveneens een optie. 1

Waterpokkenvaccin na blootstelling aan waterpokken

Toediening van het waterpokkenvaccin als Postexpositieprofylaxe (PEP) aan immuuncompetente, niet zwangere personen is zinvol tot 5 dagen na een risicocontact met waterpokken. Vaccinatie dient vooral ter voorkoming van een varicellapneumonie en de bescherming is in dat geval 70 tot 100%. Postexpositie-varicella-zostervaccinatie is effectiever dan varicella-zosterimmunoglobuline (VZIG) of antivirale middelen. Toediening van VZIG of antivirale middelen is tweede keus en dient alleen plaats te vinden bij contra-indicaties voor het waterpokkenvaccin zoals immunosuppressie of zwangerschap. Bij immuuncompetente, niet zwangere personen ouder dan 12 jaar die tevens seronegatief zijn (vaak personen uit laag endemische gebieden), kan waterpokkenvaccinatie na blootstelling aan waterpokken worden overwogen. Deze personen lopen namelijk bij een waterpokkeninfectie een verhoogd risico op een varicellapneumonie. 1

Vaccinatie voor actieve immunisatie tegen waterpokken

Naar Samenvatting ›
  • Het waterpokkenvaccin (zie Details) dat in Nederland is geregistreerd, is niet opgenomen in het rijksvaccinatieprogramma, maar is wel op eigen kosten beschikbaar. Patiënten kunnen zich op eigen initiatief melden op het spreekuur van de huisarts.  

  • Actieve vaccinatie tegen waterpokken kan ook ter sprake komen tijdens het preconceptieconsult.  

  • Indicatie waterpokkenvaccin: vaccineren van seronegatieve patiënten tegen waterpokken 

  • Type vaccin: levend verzwakt varicellazostervirus; monovalent vaccin (Provarivax®) 

  • Contra-indicaties: immunosuppressie, zwangerschap (tot 1 maand na vaccinatie anticonceptie), allergie voor vaccincomponenten 

  • Dosering: 2 doses, toegediend met een interval van ten minste 1 maand 

  • Bijwerkingen: milde lokale bijwerkingen zoals roodheid, pijn en zwelling; bij uitzondering: huidafwijkingen passend bij waterpokken. In zeldzame gevallen kan transmissie van vaccinvirus optreden. 

Details
Het waterpokkenvaccin

Het waterpokkenvaccin bevat een levend verzwakt varicella-zostervirus van de Oka/Merck-stam. Het vaccin is sinds 2004 in Nederland beschikbaar, maar is niet opgenomen in het Rijksvaccinatieprogramma. Het waterpokkenvaccin is op eigen kosten beschikbaar binnen de individuele zorg.

Effectiviteit

Eenmalige waterpokkenvaccinatie geeft rond de 83% bescherming tegen waterpokken en 95 tot 100% bescherming tegen ernstig verlopende waterpokken. Herhaling van de vaccinatie na 4 tot 8 weken leidt tot een hogere beschermingsgraad, met een effectiviteit van ongeveer 95%. Onderzoek waarin personen 2 vaccinaties hebben gehad, laat zien dat er na 14 jaar nog steeds een effectiviteit van 90% is. Het is onbekend of na 2 vaccinaties op termijn een extra booster nog zinvol is.

Veiligheid/bijwerkingen

Waterpokkenvaccins zijn uitgebreid onderzocht en veilig bevonden. Het waterpokkenvaccin kan, naast koorts, milde lokale bijwerkingen veroorzaken zoals roodheid, pijn en zwelling. In uitzonderlijke gevallen kunnen huidafwijkingen ontstaan, die lijken op waterpokken. In zeldzame gevallen kan zelfs transmissie van vaccinvirus optreden. Daarom wordt gevaccineerden geadviseerd om gedurende de eerste 6 weken na de vaccinatie nauw contact te vermijden met personen met een hoog risico op ernstige infecties (zeker als de gevaccineerde persoon huiduitslag ontwikkelt). Zeer zeldzame reacties, zoals een ernstige allergische reactie, zijn niet uit te sluiten. Zwangerschap is een contra-indicatie, maar tot op heden zijn er geen negatieve effecten op de zwangerschap of de ongeboren vrucht vastgesteld wanneer vrouwen abusievelijk tijdens de zwangerschap het waterpokkenvaccin toch kregen toegediend.

Indicaties 

De volgende personen komen in aanmerking voor vaccinatie indien zij seronegatief zijn:

  • personen (meestal kinderen) die een immuunsuppressiebehandeling zullen ondergaan (bij voorkeur > 4 weken voorafgaand aan de behandeling);
  • kinderen met leukemie die minimaal 1 jaar in volledige remissie is;
  • hiv-positieve kinderen met CD4-T-lymfocyten van > 0,40 × 109/l;
  • broertjes en zusjes van kinderen die chemotherapie ondergaan;
  • vrouwen met een zwangerschapswens;
  • volwassenen met een beroep binnen de pediatrische of verloskundige sector (beroepsgebonden risico).

Contra-indicaties

Het waterpokkenvaccin is een levend verzwakt vaccin, waardoor patiënten met immuundeficiënties (ernstige) infecties kunnen oplopen indien zij dit toegediend krijgen.

  • Vaccinatie is gecontra-indiceerd in de volgende gevallen.
  • Voorgeschiedenis van overgevoeligheid voor enig varicellavaccin, voor een van de hulpstoffen of voor gelatine of neomycine (die als restsporen aanwezig kunnen zijn).
  • Zwangerschap. Daarnaast moet zwangerschap tot 1 maand na vaccinatie worden voorkomen.
  • Personen tijdens immuunsuppressietherapie (inclusief hoge doses corticosteroïden).
  • Ernstige humorale of cellulaire (primair of verworven) immuundeficiëntie, bijvoorbeeld ernstige gecombineerde immuundeficiëntie, agammaglobulinemie waarvoor behandeling met gammaglobulinen.
  • Bloeddyscrasieën (bloedaandoeningen), leukemie, lymfomen van alle types, of andere maligne neoplasmen van het bloed en lymfestelsel.
  • Aids of symptomatische hiv-infectie, of een leeftijdsspecifiek CD4+-T-lymfocytenpercentage bij kinderen jonger dan 12 maanden: CD4+ < 25%; bij kinderen in de leeftijd van 12 tot en met 35 maanden: CD4+ < 20%; bij kinderen van 36 tot en met 59 maanden: CD4+ < 15%.
  • Personen met een familiegeschiedenis van congenitale of aangeboren immuundeficiëntie, tenzij is aangetoond dat de potentiële ontvanger van het vaccin immuuncompetent is.
  • Actieve onbehandelde tuberculose.
  • Elke ziekte gepaard gaand met koorts > 38,5 °C; dan wordt vaccinatie uitgesteld.

Beschikbare vaccins 

Er zijn meerdere vaccins, maar in Nederland is, anno 2018, alleen het monovalente vaccin Provarivax® in de handel. Twee andere vaccins die wel zijn geregistreerd maar momenteel niet verkrijgbaar, zijn Priorix-Tetra® en ProQuad®. Dit zijn combinatievaccins tegen waterpokken, bof, mazelen en rodehond.

  • Dosering van Provarivax®:
  • Kinderen vanaf 12 maanden en volwassenen: 2 doses (0,5 ml) met een minimuminterval van 1 maand (vergelijkbaar met BMR).
  • Kinderen < 12 maanden: vaccinatie kan overwogen worden in bijzondere omstandigheden. Het dosisinterval is langer, minimaal 3 maanden. Een vaccinatie gegeven voor de leeftijd van 1 jaar telt niet mee in het 2-dosis schema. 11

Referenties

  1. NVMM. Multidisciplinaire klinische richtlijn Varicella, Leeuwarden: NVMM, 2010. Ga naar bron: NVMM. Multidisciplinaire klinische richtlijn Varicella, Leeuwarden: NVMM, 2010.
  2. NIVEL. Incidentie- en prevalentiecijfers in de huisartsenpraktijk. Utrecht: NIVEL, 2015. Geraadpleegd augustus 2017.
  3. CBS. Overledenen; doodsoorzaak (uitgebreide lijst), leeftijd, geslacht. Den Haag: CBS, 2017. Geraadpleegd augustus 2017. Ga naar bron: CBS. Overledenen; doodsoorzaak (uitgebreide lijst), leeftijd, geslacht. Den Haag: CBS, 2017. Geraadpleegd augustus 2017.
  4. LCI. Richtlijn Waterpokken en gordelroos. Bilthoven: LCI, 2016. Ga naar bron: LCI. Richtlijn Waterpokken en gordelroos. Bilthoven: LCI, 2016.
  5. Opstelten W, Bijlsma JWJ, Gelinck LBS, Hielkema CMJ, Verheij TJM, Van Eden W. Verminderde afweer. Ned Tijdschr Geneeskd 2016;160:A9752.
  6. Van de Lisdonk EH, Van den Bosch WJHM, Lagro-Janssen ALM, Schers HJ. Ziekten in de huisartspraktijk. Maarssen: Elsevier Gezondheidszorg, 2008.
  7. KNMP Geneesmiddel Informatie Centrum. Informatorium medicamentorum 2018. Den Haag: KNMP, 2018.
  8. Englisch W, Bauer CP. Dimethindene maleate in the treatment of pruritus caused by varizella zoster virus
    infection in children. Arzneimittelforschung 1997;47:1233-5.
  9. Cohen J, Breuer J. Chickenpox: treatment. BMJ Clin Evid 2015;06:912.
  10. Poole CL, Kimberlin DW. Antiviral drugs in newborn and children. Pediatr Clin North Am 2017;64:1403-15.
  11. LCI. Richtlijn Waterpokkenvaccinatie. Bilthoven: LCI, 2017. Ga naar bron: LCI. Richtlijn Waterpokkenvaccinatie. Bilthoven: LCI, 2017.