Psoriasis

Bij de diagnostiek en de behandeling van psoriasis worden voor het bepalen van de ernst diverse meetinstrumenten gehanteerd. Veel gehanteerde maten van ernst zijn de Psoriasis Area and Severity Index (PASI), de Body Surface Area (BSA), de Dermatology Index of Disease Severity (DIDS), en de Physician’s Global Assessment (PGA), die alle gebaseerd zijn op het perspectief van de arts. Deze meetinstrumenten zijn niet gevalideerd om de klinische respons in de dagelijkse praktijk vast te stellen. 1

Om het perspectief van de patiënt vast te stellen worden voornamelijk vragenlijsten gehanteerd. Veelgebruikte instrumenten in onderzoeken om het patiëntenperspectief vast te stellen zijn de SF-36® Health Survey, de Dermatology Life Quality Index (DLQI) and de Psoriasis Disability Index (PDI). 2 Geen enkel instrument is internationaal als standaard erkend.

Psoriasis kan grote invloed hebben op het emotionele welzijn, het sociale functioneren, productiviteit op werk of school, en zelfbeeld. 3 De negatieve invloed van psoriasis op de kwaliteit van leven blijkt vergelijkbaar met die van ischemische hartziekten, diabetes, depressie of kanker. 4 De klinische ernst van de aandoening blijkt niet goed te correleren met de invloed op de kwaliteit van leven. 5

Uit onderzoek in Groot-Brittannië onder patiënten met ernstige psoriasis (n = 369) bleek dat eenderde van de patiënten zonder werk dit relateerde aan de aandoening; 6 werkende patiënten vielen 26 dagen per jaar uit door de aandoening. Patiënten met psoriasis bleken meer alcohol te gebruiken en meer te roken dan mensen zonder deze ziekte.

Conclusie

De klinische ernst van de aandoening blijkt niet goed te correleren met de invloed op de kwaliteit van leven. Psoriasis blijkt bij patiënten vaak meer impact te hebben op de ziektelast dan op grond van de objectieve ernst wordt vermoed. Voor de huisarts is er geen valide, betrouwbaar en praktisch bruikbaar instrument om zowel de uitgebreidheid van de aandoening als de invloed op de kwaliteit van leven vast te stellen.

Dit impliceert dat de behandelaar behalve aan de klinische ernst van de aandoening ook aandacht dient te besteden aan de invloed van de ziekte op de leefstijl en op de dagelijkse werkzaamheden. Aandacht voor de meest hinderlijke aspecten van de aandoening en de behandeling, maar ook voor de verwachtingen van de behandeling kan bijdragen aan een gezamenlijk met de patiënt op te stellen behandeldoel.

Voor de indeling in ernstgraden sluit de werkgroep aan bij de indeling die wordt gehanteerd door de American Academy of Dermatology, waarbij de Body Surface Area (BSA) wordt gebruikt om de uitgebreidheid van de psoriasislaesies vast te stellen. 7

Bij een donkere huid is roodheid niet goed waarneembaar. Na genezing blijft een gehypopigmenteerd of gehyperpigmenteerd gebied bestaan, dat langzaam weer pigmenteert. 8

Naast de genoemde psoriasisvormen komt - zeer zelden - erytrodermatische psoriasis voor, gekenmerkt door een gegeneraliseerd erytheem met schilfering. Deze erytrodermie berust op een progressieve verslechtering van pre-existente psoriasis. Door vaatverwijding van vrijwel het gehele huidoppervlak verliest de patiënt veel vocht en warmte. Ook kunnen veel eiwitten verloren gaan door de uitgebreide schilfering. De hiermee gepaard gaande interne complicaties maken dat deze aandoening potentieel levensbedreigend is. 9

Epidemiologie

Artritis psoriatica wordt gedefinieerd als een artritis geassocieerd met psoriasis. De frequentie van voorkomen van artritis psoriatica varieert van 5% tot 40% in de verschillende onderzoeken. Gebrek aan gevalideerde diagnostische criteria en verschillen in onderzoekspopulatie zijn hier debet aan. 10 Onderzoek naar het voorkomen van artritis psoriatica in de huisartsenpraktijk is niet gevonden. In een populatieonderzoek in de Verenigde Staten over de periode 1982 tot 1991 bleek 6,3% van de psoriasispatiënten artritis psoriatica te hebben. Artritis psoriatica was hierbij gedefinieerd als een inflammatoire artritis bij bevestigde psoriasis. 11

Criteria

In de meeste onderzoeken worden de criteria van Moll en Wright gebruikt:

aanwezigheid inflammatoire artritis (perifere artritis en/of sacro-iliitis of spondylitis)

aanwezigheid psoriasis en afwezigheid van een serologische testuitslag wijzend op reumatoïde artritis

Moll en Wright beschreven vijf subgroepen van artritis psoriatica: distale interfalangeale gewrichten alleen, asymmetrische oligoartritis, polyartritis, spondylitis en artritis mutilans (ernstige aantasting van de gewrichten). Over de waarde van deze criteria bestaat discussie. 10 Over het natuurlijk beloop van artritis psoriatica is geen onderzoek gevonden. Evenmin is duidelijk of behandeling van psoriasis leidt tot een lagere incidentie van artritis psoriatica. 12 Het risico op artritis is groter naarmate de psoriasis uitgebreider is.

Klinisch beeld en beloop

Het klinisch beeld van artritis psoriatica varieert. De meerderheid van de psoriasispatiënten lijkt een oligoartritis te hebben. Bij langer bestaan kan zich een polyartritis ontwikkelen. Opmerkelijke kenmerken van artritis psoriatica zijn de betrokkenheid van de distale gewrichten, en ook het voorkomen van artritiden op een rij, zoals betrokkenheid van alle gewrichten van één vinger (dactylitis). Ook aanwezigheid van extra-articulaire manifestaties, zoals enthesitis (ontsteking van aanhechting van pezen of ligamenten aan botweefsel) en tenosynovitis, is kenmerkend voor artritis psoriatica. In het eerdergenoemde populatieonderzoek bleek 91% oligoartritis te hebben, 3% polyartritis en 6% spondylitis. De knieën (14/66) en de proximale interphalangeale gewrichten van handen (10/66) en voeten (6/66) waren de meest aangedane gewrichten. Geen van de patiënten ontwikkelde een ernstige vorm van artritis gedurende een gemiddelde follow-upperiode van 7,2 jaar.

Artritis psoriatica kan een lastige diagnose zijn, vooral als de artritis niet acuut is of met weinig klachten gepaard gaat. Ook het ontbreken van een vast patroon van aangedane gewrichten en de wisselende intensiteit van de psoriasis in de tijd spelen een rol. Bij een deel van de patiënten gaat de artritis gepaard met ontwikkeling van gewrichtsschade en beperkingen. Progressie van de gewrichtsschade lijkt voornamelijk te worden bepaald door het aantal aangedane gewrichten. 13

Samenvatting

De frequentie van voorkomen van artritis psoriatica varieert van 5% tot 40%, afhankelijk van de onderzochte populaties. Uit een populatieonderzoek bleek dat artritis psoriatica bij ongeveer 6% van de patiënten met psoriasis voorkomt. Bij ongeveer 90% ging het om een oligoartritis van voornamelijk hand of knie. Bij een deel van de patiënten ontwikkelt zich ernstige gewrichtsschade. Progressie van gewrichtsschade wordt bepaald door het aantal aangedane gewrichten. Herkenning van artritis psoriatica kan moeilijk zijn, omdat naast de articulaire symptomen ook extra-articulaire symptomen kunnen voorkomen en de symptomen soms discreet zijn zoals een milde enthesitis.

De prevalentie van psoriasis (ICPC S91) in de Nederlandse huisartsenpraktijk was volgens gegevens van het Landelijk Informatienetwerk Huisartsenzorg (LINH) in 2011 7,6 per 1000 patiënten. De prevalentie was bij mannen hoger dan bij vrouwen (8,0 versus 7,2 per 1000). Bij zowel mannen als vrouwen nam de prevalentie toe met de leeftijd en was het hoogst bij een leeftijd boven de 75 jaar (14,7 per 1000 mannen en 12,4 per 1000 vrouwen). De prevalentie was bij jonge kinderen laag (circa 0,4 per 1000 patiënten). De incidentie van psoriasis in 2021 was 2,0 per 1000 patiënten per jaar. 10Psoriasis kan op iedere leeftijd voorkomen. Uit retrospectief onderzoek bij 2147 patiënten bleek een bimodale frequentieverdeling van beginleeftijden: een piek tussen 16 en 22 jaar en tussen 57 en 60 jaar.

De belangrijkste histopathologische kenmerken zijn: epidermale hyperplasie met een toegenomen keratinocytenproliferatie en abnormale differentiatie van deze cellen, infiltratie van ontstekingscellen en oppervlakkige vaatproliferatie en -dilatatie. Waarschijnlijk gaat de ontstekingsactiviteit aan de versterkte epidermale proliferatie vooraf. Omdat gebleken is dat een belangrijk deel van de infiltrerende ontstekingscellen T-lymfocyten zijn en dat het T-celremmende immunosuppressivum ciclosporine effectief is in het onderdrukken van psoriasis, is gaandeweg brede steun ontstaan voor de gedachte dat psoriasis een T-celgemedieerde aandoening is: de kenmerkende epidermale hyperproliferatie is het gevolg van een abnormale interactie tussen epidermale stamcelkeratinocyten en lokaal in dermis en epidermis aanwezige T-cellen. 17 18

Psoriasis is een chronische huidziekte met een genetische predispositie, die kan worden uitgelokt of getriggerd door omgevingsfactoren. Bij een tweelingenonderzoek bleek bij eeneiige tweelingen van wie de één psoriasis had, in 73% van de gevallen de ander deze aandoening ook te hebben tegenover slechts 20% concordantie bij twee-eiige tweelingen. 19 Dat er bij eeneiige tweelingen geen 100% concordantie wordt gevonden, wijst erop dat ook omgevingsfactoren een rol spelen bij het ontstaan van psoriasis. Als theoretisch model voor de erfelijkheid van psoriasis is het polygene overervingsprincipe het meest realistisch. 20

Tabel 5 geeft een overzicht van het risico op psoriasis bij het voorkomen van psoriasis in de familie. 21

In een groot cross-sectioneel onderzoek in de Verenigde Staten bij 5600 poliklinische patiënten met psoriasis waarbij de gegevens met vragenlijsten werden verkregen, antwoordde 5% dat psoriasis bij hen altijd begon op de plaats van een verwonding; bij 38% ontstond psoriasis soms op de plaats van een verwonding. 22 Ook werkgebonden factoren kunnen psoriasis uitlokken, waarbij het Köbner-fenomeen een belangrijke rol speelt. 23

Zonlicht heeft meestal een positief effect op psoriasis, maar ongeveer 5% van de patiënten met psoriasis meldt een verslechtering op de door de zon beschenen huid. Klimaat is mogelijk van invloed op psoriasis. In een vragenlijstonderzoek antwoordde 89% dat psoriasis erger werd bij koud weer en meldde 78% een verbetering bij warm weer. 22 24

Van veel geneesmiddelen wordt in de wetenschappelijke literatuur melding gemaakt, vaak als casuïstische mededeling, dat zij - soms nog na een lange latentietijd van twaalf maanden - psoriasis hebben veroorzaakt of dat ze al bestaande psoriasis hebben verergerd of uitgelokt. 25 Wanneer het gebruik van het geneesmiddel wordt gestaakt, zal er bij de geneesmiddelgeïnduceerde variant geen progressie meer zijn. Bij een pre-existente psoriasis zal de verergering van de huidafwijkingen echter ook na staken van het geneesmiddel nog kunnen aanhouden.

Medicatie waarvan een causale relatie vaststaat, zijn bètablokkers, NSAID’s en (hydroxy)chloroquine.

Sterke aanwijzingen voor inductie of verergering zijn er voor ACE-remmers en interferonen.

Van de volgende geneesmiddelen is melding gemaakt, dat ze tot inductie of verergering kunnen leiden: digoxine, clonidine, amiodaron, kinidine, carbarmazepine, goud en kwik, penicilline, tetracyclines, calciumantagonisten, gemfibrozil, fluoxetine, progesteron, valproïnezuur, morfine en acetazolamide. 26 Terbinafine en angiotensine-II-antagonisten kunnen ook tot inductie of verergering leiden. 27 28

Zowel na het stoppen met lokale als systemische corticosteroïden zijn exacerbaties van met name pustulaire psoriasis gemeld. 29

Psoriasis guttata kan worden voorafgegaan door een streptokokkeninfectie in keel of tonsillen. Er is onvoldoende bewijs voor het gebruik van antibiotica bij de behandeling van psoriasis guttata. Ook voor het gebruik van antibiotica ter preventie van psoriasis guttata bij een streptokokkeninfectie in de keel is onvoldoende bewijs. 30

Veel artsen en patiënten zijn van mening dat stress een uitlokkende factor is voor het ontstaan of verergeren van psoriasis. 31 Er bestaat onvoldoende methodologisch goed uitgevoerd onderzoek om deze causale relatie te bevestigen. Veel onderzoek over de relatie tussen stress en psoriasis is retrospectief en is gebaseerd op vragenlijsten. Uit een klein prospectief onderzoek (n = 20) over een periode van 20 weken kwam een verband naar voren tussen een dramatische ervaring (echtscheiding, overlijden van een bekende, ontslag) en het opspelen van psoriasis. 31 In een andere prospectief onderzoek werd aangetoond dat patiënten (n = 62) die zich snel zorgen maken en veel krabben en met veel stress reageren op dagelijkse stressoren, een toename van de psoriasis hebben na 4 weken (PASI en jeuk). 32 Naast de invloed van stress op psoriasis kan psoriasis stress en zelfs stressvolle gebeurtenissen, zowel positieve als negatieve, veroorzaken. 33

Conclusie

Op basis van een aantal kleinere prospectieve onderzoeken lijkt er een associatie tussen stress en ontstaan of verergering van psoriasis.

In een meta-analyse van 15 patiëntcontroleonderzoeken (n = 7681 patiënten/17.434 controles) waren aanwijzingen voor een verband tussen alcoholconsumptie en het voorkomen van psoriasis (alcoholgebruik versus niet-alcoholgebruik, OR 1,53; 95%-BI 1,16 tot 2,01). 34 In een meta-analyse en systematische review van patiëntcontroleonderzoeken, waarin het verband tussen roken en psoriasis werd onderzocht, bleek een verhoogd risico op psoriasis bij rokers, ongeacht geslacht en etniciteit (25 onderzoeken, 25.783 rokers versus 42.258 niet-rokers, OR 2,0; 95%-BI 1,8 tot 2,3). 35

Conclusie

Alcoholconsumptie en roken zijn geassocieerd met een verhoogd risico op psoriasis.

Spontane remissies komen voor bij ruim eenderde van de patiënten; een klein aantal heeft een totale remissie. 22 19 In een systematische review (27 onderzoeken naar het effect van systemische therapie) werd gekeken naar het beloop in de placebogroepen van RCT’s. 36 In 8 onderzoeken werd geen verschil of een verslechtering gevonden, in 3 onderzoeken was sprake van een geringe verbetering, 4 lieten een matige verbetering zien, 4 een redelijke en 2 onderzoeken lieten een goede verbetering zien in de placebogroep. De follow-up varieerde van 10 dagen tot 16 weken. Bij de interpretatie van deze getallen moeten we rekening houden met de vele factoren die het placebo-effect beïnvloeden. 37

Conclusie

De uitkomsten van onderzoeken naar het natuurlijk beloop bij psoriasis zijn niet consistent, en zijn mogelijk beïnvloed door het placebo-effect. Daarom is het niet goed mogelijk uitspraken te doen over het natuurlijk beloop.

Beloop van psoriasis tijdens zwangerschap

In een cross-sectioneel onderzoek in de VS (n = 5600), waarbij de gegevens met vragenlijsten werden verkregen, antwoordde 32% van 1018 vrouwen met psoriasis die zwanger waren geweest dat er tijdens de zwangerschap een verbetering optrad, 18% een verslechtering en 50% meldde geen verandering of wist het niet. 22 In een ander onderzoek (n = 151) was sprake van verbetering bij 38% en achteruitgang bij 12%; 41% meldde geen verschil. In de 3 maanden na de bevalling ervoer daarentegen 10% verbetering, 50% verslechtering en 40% geen verandering. 38 Dit beeld van de invloed van een zwangerschap op het beloop van psoriasis werd in een later onderzoek bevestigd. 39

Conclusie

Er is een onvoldoende consistent beeld om een uitspraak te doen over het beloop van psoriasis tijdens de zwangerschap.

Topicale middelen bij vrouwen die zwanger zijn of willen worden

Het gebruik moet zoveel mogelijk worden beperkt tot het gebruik van indifferente middelen; eventueel kunnen lokale corticosteroïden gebruikt worden. Tijdens de zwangerschap is gebruik van klasse-1- en klasse-2-corticosteroïden veilig (zie de NHG-Standaard Zwangerschap en Kraamperiode). Er zijn aanwijzingen dat gebruik van klasse-3- en -4-corticosteroïden tijdens de zwangerschap geassocieerd is met intra-uteriene groeivertraging. 40 Er is onvoldoende bewijs voor een associatie tussen lokaal corticosteroïdgebruik tijdens de zwangerschap en orofaciale schisis bij het kind. 41 Behandeling tijdens zwangerschap en borstvoeding met vitamine-D-analogen moet worden vermeden vanwege een gebrek aan ervaring. 42

Bij het gebruik van sterk werkzame corticosteroïden op grote oppervlakken bij een zwangere patiënt kan men de volgende richtlijnen volgen: 43

• alleen kortdurend corticosteroïden uit klasse 3 of klasse 4 toepassen;
• het behandelde lichaamsoppervlak zo klein mogelijk houden;
• intermitterend behandelen.

Of het risico op cardiovasculaire ziekten verhoogd is bij psoriasis, is al lange tijd onderwerp van discussie. Hierover zijn twee systematische reviews gevonden.

De eerste systematische review werd verricht voor het beantwoorden van de volgende vragen: zijn cardiovasculaire risicofactoren geassocieerd met psoriasis, onafhankelijk van confounders? Is psoriasis geassocieerd met cardiovasculaire ziekten onafhankelijk van risicofactoren? Is de mortaliteit onder patiënten met psoriasis verhoogd? 44 Negentig artikelen werden geïncludeerd, waarvan 15 cohortonderzoeken, 45 patiëntcontroleonderzoeken en 30 dwarsdoorsnedenonderzoeken. Voor de cardiovasculaire risicofactoren werd gekeken naar hyperlipidemie, hyperhomocysteïnemie, verhoogde CRP, hypertensie, diabetes mellitus type 2, obesitas, metabool syndroom, roken en alcoholconsumptie. Voor de cardiovasculaire ziekten werd gekeken naar onderzoeken betreffende atherosclerose, hartziekten, perifere arteriële vaatziekten en cerebrovasculaire aandoeningen. Het merendeel van de geïncludeerde onderzoeken liet zien dat cardiovasculaire risicofactoren vaker voorkomen bij psoriasispatiënten dan in de algehele populatie (gepoolde data ontbreken). Ook komen hartziekten vaker voor bij psoriasispatiënten, onafhankelijk van risicofactoren voor hart- en vaatziekten. Voor cerebrovasculaire aandoeningen en perifere arteriële ziekten waren er beperkte data, zodat hierover geen goede uitspraak kan worden gedaan. Patiënten met psoriasis lijken een hogere mortaliteit te hebben. De meerderheid van de onderzoeken betrof echter opgenomen patiënten, waardoor de generaliseerbaarheid voor patiënten in de huisartsenpraktijk beperkt is.

Het lijkt aannemelijk dat psoriasis samenhangt met het vaker voorkomen van cardiovasculaire ziekten. Het bewijs blijft echter beperkt door heterogeniteit en gebrek aan grotere prospectieve onderzoeken met voldoende lange follow-up.

In de tweede systematische review werd het risico op diabetes, hypertensie, dyslipidemie en obesitas bij volwassenen met psoriasis en plaques onderzocht. 45 Daarnaast werd de relatie tussen de kans op cardiovasculaire risicofactoren en de ernst van psoriasis onderzocht. Achttien onderzoeken (dwarsdoorsnede- en patiëntcontroleonderzoeken) werden geïncludeerd, waarvan een deel uitgevoerd in de eerste lijn. Bij patiënten met psoriasis werd een verhoogd risico op het metabool syndroom gevonden (OR’s variërend van 1,3 tot 5,9). Ook leek het risico op obesitas verhoogd, vooral bij patiënten met ernstige psoriasis (OR variërend van 1,2 tot 5,5). De associatie met hypertensie, hypertriglyceridemie of diabetes was niet in alle onderzoeken statistisch significant. De sterkte van het verband tussen psoriasis en cardiovasculaire ziekten bleek te worden beïnvloed door de studiegrootte. Ook de aard van de controlepopulatie had invloed op dit verband. Dwarsdoorsnedeonderzoeken in de tweede lijn gebruikten poliklinische patiënten als controlegroep; de vraag is of deze groep representatief is voor de algehele populatie.

Hoewel in richtlijnen elders in de wereld psoriasis als risicofactor voor hart- en vaatziekten wordt gekenschetst blijft er discussie over het feit of er voldoende bewijs is dat psoriasis een onafhankelijke risicofactor is. 46 Bij het mogelijk hogere risico op hart- en vaatziekten bij psoriasis kan confounding door het vaker voorkomen van ongunstige leefstijlfactoren (roken, overgewicht) bij psoriasis een vertekend beeld geven. Vanwege de systemische inflammatie lijkt het waarschijnlijk dat artritis psoriatica als cardiovasculaire risicofactor een grotere rol speelt dan psoriasis zonder artritis.

Conclusie

Er is onvoldoende bewijs dat psoriasis een onafhankelijke risicofactor is voor hart- en vaatziekten. Artritis psoriatica is mogelijk wel een onafhankelijke risicofactor.

De vragen zijn ontleend aan de Psoriasis Disability Index (PDI), een vragenlijst die wordt gebruikt om de kwaliteit van leven bij patiënten met psoriasis in kaart te brengen. In deze vragenlijst worden de ervaringen van de laatste vier weken gevraagd betreffende de volgende items: dagelijkse activiteiten, werk of school/studie, persoonlijke relaties, vrijetijdsbesteding en behandeling.

Al-Suwaidan en Feldman gingen door middel van een literatuuroverzicht na in hoeverre met de huidige behandelmogelijkheden volledige (tijdelijke) remissie van psoriasis en plaque te bereiken is. 47 Daarvoor selecteerden zij die therapeutische trials waarin het percentage patiënten met (vrijwel) volledige clearance (verdwijnen van psoriasislaesies) werd genoemd. In de selectie waren onderzoeken vertegenwoordigd met verschillende onderzoeksopzetten: dubbelblind gecontroleerd onderzoek, observationeel onderzoek, retro- en prospectief onderzoek. Uit de 22 geselecteerde onderzoeken (alle met poliklinische patiënten, een deel van de onderzoeken van matige kwaliteit) concludeerden zij dat complete remissie met lokale middelen gedurende 4 tot 6 weken, zowel bij monotherapie (bij maximaal 36% complete remissie) als bij gecombineerde toepassingen (bij 45% complete remissie) meestal niet wordt bereikt. Daarbij merken ze op dat de beperkte onderzoeksduur van een aantal onderzoeken kan leiden tot een onderschatting van de kans op volledige remissie. Factoren die de kans op volledige remissie kunnen verkleinen zijn de diversiteit van de populatie, de diversiteit van de ernst van de ziekte en een gebrek aan compliance. Deze laatste factoren spelen een grote rol in de klinische praktijk en zullen waarschijnlijk leiden tot een nog lagere kans op volledige remissie dan de in bovenstaand onderzoek genoemde percentages. De kans op volledige remissie is zeer hoog (> 90%) bij bepaalde combinaties van tweedelijnsbehandelingen, met name de Goeckerman-therapie (UVB met koolteer), PUVA met calcipotriol, acitretine of ditranol, en UVB met ditranol.

Conclusie

Complete remissie bij behandeling met lokale middelen is meestal tijdelijk en treedt bij maximaal de helft van de patiënten op. Met tweedelijnsbehandelingen kan deze kans oplopen tot > 90%.

Gebruik van complementaire of alternatieve geneeswijzen komt veel voor bij patiënten met psoriasis. Uit een Brits vragenlijstonderzoek bij vijftig poliklinische patiënten bleek ruim tweederde van hen er één of meer geprobeerd te hebben. Zonne(bank)baden en diëten (met name met visolie) worden het meest toegepast, en verder onder meer kruiden, dodezeekuren, homeopathie en acupunctuur. 48 In een systematische review van RCT’s zijn de verschillende complementaire of alternatieve geneeswijzen bij de behandeling van psoriasis onderzocht. 49 Ingesloten werden interventies, zoals vitamines, kruiden, mineralen, klimaattherapie, acupunctuur, Chinese geneeswijzen, visolie, dodezeetherapie en diverse psychologische interventies; de drie laatstgenoemde bleken het meest onderzocht te zijn.

De belangrijkste beperking bij de interpretatie van de resultaten was de in het algemeen lage kwaliteit van de onderzoeken door methodologische tekortkomingen. De conclusie was dat er voor het effect van geen van de onderzochte behandelmethodes voldoende bewijs is. Enkele behandelmethodes hebben bovendien een risico op bijwerkingen, zoals dermatitis (aloë vera), hepatotoxiciteit (sommige Chinese medicijnen) of huidkanker (invloed van zonlicht bij de dodezeetherapie).

Conclusie

Er is onvoldoende bewijs om een aanbeveling te doen.

Naar schatting 25 tot 50% van de patiënten met psoriasis heeft nagelafwijkingen. Artritis psoriatica van de vingergewrichten gaat bij ongeveer 80% van de patiënten gepaard met nagelafwijkingen. 50 Van de psoriatische nagelafwijkingen komen putjesnagels (onychia punctata) en onycholyse het meest frequent voor. Daarnaast komen witte verkleuring (leuconychia), bruine nagels (‘olievlekfenomeen’), dystrofie en subunguale hyperkeratose voor. In een Cochrane-review werden de effectiviteit en veiligheid van behandeling van nagelpsoriasis bij volwassenen > 18 jaar onderzocht. Achttien onderzoeken (n = 1266) werden geselecteerd; in 6 onderzoeken werd topicale therapie vergeleken met placebo, in 3 onderzoeken werden 2 topicale therapieën met elkaar vergeleken, in 1 onderzoek werd een topicale therapie vergeleken met een systemische behandeling, in 2 onderzoeken werden systemische therapieën vergeleken, in 3 onderzoeken werd de toepassing van biologicals vergeleken met placebo en in 3 onderzoeken werd radiotherapie vergeleken met placebo. Als uitkomstmaat werden een nagelpsoriasisscore, een globale beoordeling door een specialist of globale beoordeling door de patiënt gehanteerd. De geïncludeerde onderzoeken vertoonden een grote mate van heterogeniteit.

De kwaliteit van de onderzoeken was matig. Meta-analyse van de data was niet mogelijk. Er was beperkt bewijs voor effectiviteit, vaak gebaseerd op 1 onderzoek. In 5 onderzoeken werd significante verbetering gezien van nagelpsoriasis vergeleken met placebo: infliximab (5 mg/kg), golimumab (50 mg en 100 mg), oppervlakkige radiotherapie, electron beam, en grenz rays. Het bewijs voor het gebruik van topicale therapie bij nagelpsoriasis was niet conclusief. Uit observationeel onderzoek zijn er aanwijzingen dat langdurige topicale therapie (betamethasoncrème of calcipotriolcrème gedurende 5 maanden) bij met name subunguale hyperkeratose effectief is. 51 52

Samenvatting

Behandeling met systemische middelen kan tot duidelijke verbetering leiden bij nagelpsoriasis. Bewijs voor behandeling met topicale middelen is niet conclusief. Systemische behandeling kan gepaard gaan met ernstige bijwerkingen en is daarom voor de behandeling van nagelpsoriasis geen realistische optie, tenzij de nagelpsoriasis grote invloed heeft op de kwaliteit van leven. Hoewel er geen goed bewijs is voor de effectiviteit, is een behandeling met topicale middelen te overwegen.

Corticosteroïden hebben een anti-inflammatoire, vasoconstrictieve en antimitotische werking.

Mason et al. hebben in een Cochrane-review (ge-update tot februari 2011) de effectiviteit, tolerantie en veiligheid onderzocht van de beschikbare lokale middelen bij chronische plaque psoriasis. 53 De review omvat 177 RCT’s met in totaal 34.808 deelnemers en is van goede kwaliteit. De gemiddelde behandelduur was 7 weken (spreiding 1 tot 52 weken) en de gemiddelde follow-upperiode was 9 weken (spreiding 2 tot 52 weken). In bijna alle onderzoeken waren de participanten volwassenen. In slechts enkele onderzoeken waren kinderen vertegenwoordigd. Als uitkomstmaat werd de standardised mean difference (SMD) gebruikt. Dit is een gecombineerde uitkomstmaat, waarin de totale score van verschillende psoriasisschalen is samengevat en uitgedrukt als het gestandaardiseerde verschil van het gemiddelde (SMD). Deze maat wordt toegepast om uitkomsten van verschillende onderzoeken of verschillende (psoriasis)schalen vergelijkbaar te maken als ze worden samengevat. Een SMD van 0,2 duidt op een klein effect, 0,5 op een matig tot redelijk effect en 0,8 of groter op een groot effect. 53 In elk van de opgenomen trials (n = 23) werd de werkzaamheid van het betreffende corticosteroïd aangetoond. Van de in deze trials onderzochte corticosteroïden zijn betamethasondipropionaat en -valeraat, fluticason, mometason (alle klasse 3) en clobetasol (klasse 4) in Nederland op de markt.

Vanwege het beperkt aantal bruikbare onderzoeken kan er geen uitsluitsel worden gegeven over de vraag of eenmaal daagse toepassing van corticosteroïden dezelfde effectiviteit heeft als toepassing tweemaal daags. 42 Evenmin zijn bruikbare onderzoeken gevonden naar verschillen in effect tussen klasse-3- en -4-corticosteroïden onderling.

Hoewel geen onderzoek is gevonden naar de effectiviteit van klasse-3- vergeleken met klasse-4-corticosteroïden, lijkt het aannemelijk dat klasse-3-corticosteroïden minder effectief zijn dan klasse-4-corticosteroïden. De effecten van corticosteroïden in placebogecontroleerd onderzoek die in het systematisch overzicht van Mason et al. zijn opgenomen, waren als volgt: klasse-4-corticosteroïden (10 onderzoeken, 1264 deelnemers) SMD -1,56 (95%-BI -1,87 tot -1,26) en klasse-3- corticosteroïden (14 onderzoeken, 2011 deelnemers) SMD -0,89 (95%-BI -1,06 tot -0,72)

Bijwerkingen van corticosteroïden

Ter vergelijking van lokale bijwerkingen tussen vitamine-D-analogen en een klasse-3-corticosteroïd werden de data gepoold (n = 3778). De kans op het optreden van een bijwerking was kleiner bij gebruik van een corticosteroïd (risk difference 0,07; 95%-BI 0,02 tot 0,11). Hierbij moet worden opgemerkt dat de onderzoeksduur van de meeste onderzoeken kort was, waardoor geen uitspraak kan worden gedaan over bijwerkingen op langere termijn.

Men onderscheidt lokale en systemische bijwerkingen bij lokale toepassing van corticosteroïden. De kans op bijwerkingen neemt toe met de duur van de behandeling, de grootte van het behandelde oppervlak, de sterkte van het corticosteroïd, bij een dunner stratum corneum (gelaat, oogleden, genitaliën), bij een beschadigde of ontstoken huid en bij toepassing onder occlusie (hydrocolloïdverband, luier) of bij natuurlijke occlusie in huidplooien. Lokale bijwerkingen die relatief het vaakst voorkomen zijn: atrofie, striae, teleangiëctasieën en periorale en periorbitale dermatitis. Absorptie van corticosteroïden via de huid veroorzaakt systemische bijwerkingen, enerzijds door remming van de hypofyse-bijnieras met remming van de endogene cortisolproductie als gevolg waarvan onder andere groeiremming kan ontstaan en anderzijds door de directe werking van de corticosteroïden op enkele organen hetgeen onder meer tot osteoporose en Cushing-achtige verschijnselen kan leiden. Indien ze nog maar enkele weken bestaan, verdwijnen deze bijwerkingen in de regel binnen enkele weken na het stoppen van de applicatie van corticosteroïden; striae zijn echter irreversibel. De literatuur biedt onvoldoende gegevens om voor de verschillende klassen corticosteroïden het risico op deze bijwerkingen in te schatten, met onderscheid naar dosering, aard en lokalisatie van de huidaandoening, duur en wijze van applicatie en leeftijd van de patiënt. Conform het advies van de Nederlandse Vereniging van Dermatologie en Venereologie adviseert de werkgroep om bij lokale toepassing van corticosteroïden bij volwassenen wekelijks niet meer dan 100 gram van een corticosteroïd van klasse 3 of 50 gram van een corticosteroïd van klasse 4 te gebruiken. 42 Als deze maximumdoseringen niet worden overschreden en ook de richtlijnen voor controle bij lokale toepassing van corticosteroïden worden gevolgd, is het risico op systemische en irreversibele lokale bijwerkingen zeer klein.

Conclusie

Er is consistent bewijs dat lokale corticosteroïden effectiever zijn dan placebo. Hoewel er geen vergelijkend onderzoek is gevonden, lijkt het aannemelijk dat klasse-4-corticosteroïden effectiever zijn dan die uit klasse 3. Over de meerwaarde van tweemaal daagse boven eenmaal daagse applicatie en van het ene corticosteroïd binnen dezelfde klasse boven het andere, kan geen uitspraak worden gedaan. De kans op lokale bijwerkingen is bij het kortdurende gebruik van corticosteroïden kleiner dan bij het gebruik van vitamine-D-analogen.

Vitamine-D-analogen onderdrukken de productie van pro-inflammatoire cytokinen die een rol spelen bij het psoriatische inflammatoire proces, zoals interleukine, en induceren de vorming van anti-inflammatoire cytokinen. Een groot gedeelte van het antipsoriatische effect kan worden toegeschreven aan de remming van keratinocytenproliferatie en verhoogde differentiatie van keratinocyten. Tevens zijn er de immunomodulatoire effecten op T-cellen, Langerhanscellen en monocyten. 42

Bij het verschijnen van de vorige versie van deze standaard, in 2004, waren van de vitamine-D-analogen als monopreparaat calcipotriol en calcitriol in Nederland verkrijgbaar. Anno 2013 is in Nederland alleen calcitriolzalf nog op de markt. Wel is het combinatiepreparaat calcipotriol/betamethason na de vorige herziening op de markt gekomen voor de behandeling van chronische plaquepsoriasis. In augustus 2016 is calcipotriol als monopreparaat weer in Nederland beschikbaar gekomen

Voor het vaststellen van de plaats van vitamine-D-analogen, al dan niet in combinatie met corticosteroïden, hebben we de Cochrane-review van Mason et al. als bron gebruikt; voor de beschrijving van de algemene kenmerken van deze review zie bovenstaand detail.

Calcitriol

In placebogecontroleerd gerandomiseerd onderzoek (7 onderzoeken, n = 1140) was calcitriol werkzamer dan placebo (SMD, gecombineerd eindpunt -0,92; 95%-BI -1,54 tot -0,29). Een van de 7 onderzoeken gaf een veel positiever effect in de interventiegroep dan de overige onderzoeken. Bij verwijdering van deze studie uit de gepoolde analyse was het effect kleiner maar nog altijd statistisch significant (SMD -0,60; 95%-BI -0,78 tot -0,41). In 5 van de 7 onderzoeken betrof het een volwassen populatie, in 2 onderzoeken werd geen melding gemaakt van de leeftijd van de participanten. Alle onderzoeken richtten zich op een behandelingsresultaat tot maximaal 3 maanden. In 3 onderzoeken werden bijwerkingen bekeken. In 1 studie (n = 253) waren bij een gemiddeld gebruik van 6 gram per dag 4 gevallen van hypercalciëmie. In 2 van de 3 onderzoeken meldden ongeveer 15% van de participanten lokale bijwerkingen, zoals branderigheid. In één van deze onderzoeken, waarbij grote oppervlakken werden ingesmeerd werden geen lokale of systemische bijwerkingen gemeld.

Vergelijkend onderzoek waarbij calcitriol wordt gebruikt, is schaars. In een klein onderzoek (n = 30) werd geen statistisch significant verschil tussen calcitriol en betamethasondipriopionaat gevonden (SMD -0,19; 95%-BI -0,91 tot 0,53) evenmin als in een ander, groter gesponsord onderzoek (n = 258) tussen calcitriol en betamethasonvaleraat (SMD 0,21; 95%-BI -0,04 tot 0,45). Ook tussen calcipotriol en calcitriol werd geen verschil gezien (n = 261; SMD -0,41; 95%-BI -1,46 tot 0,64). Onderzoek waarin de effectiviteit van een combinatiebehandeling van calcitriol met een corticosteroïd werd vergeleken met een vitamine-D-analoog of een corticosteroïd als monotherapie, werd niet gevonden.

Combinatiepreparaat van calcipotriol en betamethason

Mason et al. (6 onderzoeken, n = 2264) concludeerden dat het combinatiepreparaat werkzamer is dan een placebo (SMD, gecombineerd eindpunt -1,44; 95%-BI -1,76 tot -1,12). Tweemaal daagse applicatie gaf een iets beter effect, maar dat was statistisch niet significant ten opzichte van een eenmaal daagse applicatie. Alle onderzoeken waren gesponsord door de farmaceutische industrie.

In een placebogecontroleerd gerandomiseerd onderzoek naar de behandeling van het behaarde hoofd was de combinatiebehandeling van calcipotriol met betamethason werkzamer dan placebo (2 onderzoeken, n = 854; SMD -0,97; 95%-BI -1,61 tot -0,32).

Vergelijkend onderzoek met het combinatiepreparaat versus monotherapie werd niet gevonden.

De combinatietherapie (calcipotriol met een corticosteroïd) versus een corticosteroïd werd vergeleken in 4 onderzoeken. In 3 gepoolde onderzoeken met combinatietherapie van calcipotriol met betamethasondipropionaat versus monotherapie met betamethasondipropionaat (n = 1026) was de combinatietherapie werkzamer (SMD -0,40; 95%-BI -0,52 tot -0,27). In 1 onderzoek (n = 122) met de combinatietherapie van calcipotriol met betamethason versus monotherapie met clobetasol was clobetasol werkzamer (SMD 0,45; 95%-BI 0,09 tot 0,81).

In een gepoolde analyse van onderzoeken naar de combinatietherapie met calcipotriol en betamethason versus monotherapie met betamethason op het behaarde hoofd was de combinatietherapie werkzamer (3 onderzoeken, n = 2444; SMD -0,18; 95%-BI -0,26 tot -0,10).

Bijwerkingen en langetermijneffecten

In de Cochrane-review zijn voor de bijwerkingen van vitamine-D-analogen de data gepoold. Hierbij werd de RD (risk-difference) als effectmaat genomen en als uitkomstmaat de kans op het optreden van een bijwerking. Vergelijking van monotherapie met een vitamine-D-analoog, veelal calcipotriol, met combinatietherapie met een vitamine-D-analoog en een corticosteroïd, liet een statistisch significant verschil zien ten gunste van de combinatiebehandeling (RD, kans op bijwerking, 0,06; 95%-BI 0,05 tot 0,08).

Patiënten op monotherapie met calcipotriol kunnen bijwerkingen ondervinden; meestal gaat het om een branderig gevoel en veelal roodheid op de plek van toepassing. Irritatie van de huid wordt met name gezien in de lichaamsplooien en in het gezicht. Hoewel het meeste onderzoek is gedaan met calcipotriol, mag aangenomen worden, dat er geen verschil is tussen het voorkomen van bijwerkingen bij calcitriol en calcipotriol. Over het langetermijneffect van het gebruik van vitamine-D-analogen is weinig bekend, omdat bijna alle onderzoeken niet langer duren dan 3 maanden. In incidentele gevallen is hypercalciëmie als gevolg van een overdosis waargenomen. Onder een maximale dosering van wekelijks 100 gram calcipotriol waren er geen significante effecten op het serumcalciumniveau, zelfs niet na 52 weken. 42

Conclusie

Er is, op grond van onderzoek met een maximale onderzoeksduur van 4 maanden, consistent bewijs dat vitamine-D-analogen bij gebruik op het lichaam effectiever zijn dan een placebo. In vergelijkend onderzoek lijken calcipotriol en calcitriol niet effectiever dan een klasse-3-corticosteroïd. Voor zowel psoriasis op het lichaam als op het behaarde hoofd werkt een combinatiebehandeling met calcipotriol en klasse-3-corticosteroïd beter dan monotherapie met een vitamine-D-analoog of een corticosteroïd. Lokale bijwerkingen (branderigheid en roodheid) van vitamine-D-analogen komen regelmatig voor; de kans hierop is kleiner als een combinatiebehandeling wordt toegepast.

De koolteerpreparaten pix lithanthracis en solutio carbonis detergens vinden toepassing bij de behandeling van psoriasis. Verondersteld wordt dat koolteer het aantal en de grootte van de epidermale cellen verminderd en daarmee de dikte van de epidermis, en dat het een anti-inflammatoire, vasoconstrictieve, jeukstillende en (zwak) antiseptische werking heeft. Bij dierproeven bleek koolteer een kankerverwekkend effect te hebben, maar in onderzoeken in de dermatologische setting zijn daarvoor nog nooit aanwijzingen gevonden. 54 Niettemin gelden strikte arbo-eisen voor de bereiding van teerpreparaten. Het middel is daardoor als zalf, pasta en crème slechts beperkt beschikbaar. Dat geldt niet voor de shampoo, want in die vorm is het als spécialité op de markt. De geur van koolteer, vooral als zalf, pasta of crème, wordt als onaangenaam ervaren. Het middel geeft blijvende bruinzwarte vlekken op textiel.

Koolteer maakt de huid gevoeliger voor licht. Deze eigenschap gebruikt men in de kliniek bij de Goeckerman-methode, waarbij applicatie van een teerhoudend preparaat na één tot twee uur gevolgd wordt door UVB. Koolteershampoo wordt soms bij psoriasis op de behaarde hoofdhuid toegepast als er behoefte bestaat aan een lokaal middel, maar er bezwaar is tegen het gebruik van een corticosteroïd of vitamine-D-analoog.

Onderzoek naar de werkzaamheid van koolteer bij psoriasis is schaars. In een systematische review naar werkzaamheid van lokale middelen bleek koolteershampoo een effect te hebben, vergelijkbaar met een placebo. Dit was gebaseerd op één onderzoek (n = 575). 55

Conclusie

Hoewel soms toegepast als shampoo op het behaarde hoofd, is er gebrek aan bewijs voor de werkzaamheid van koolteer bij psoriasis op het behaarde hoofd. Eén onderzoek laat een effect zien vergelijkbaar met een placebo.

De werkgroep meent dat er onvoldoende reden is om het gebruik van koolteershampoo te ontraden. 56

Ditranol remt ontstekingscellen en keratinocyten. Voor ditranol bestaan 2 doseringsregimes, namelijk eenmaal daagse applicatie met lange contactduur (tot 24 uur; de klassieke wijze van toepassing), en met korte contactduur (15 tot 45 minuten; de zogenaamde kortcontacttherapie). In beide gevallen wordt gestart met een lage concentratie. De concentratie wordt verhoogd en zo nodig weer verlaagd totdat duidelijk is wat de hoogste concentratie is waarbij de huidirritatie acceptabel is. Deze huidirritatie (branderigheid, pijn, jeuk, erytheem) op de psoriatische plaques en de omringende huid komt vaak voor. Ook kan een (tijdelijke) paarsbruine verkleuring van de behandelde en omringende huid, haar en nagels optreden, evenals (blijvend) van textiel. Naast deze bijwerkingen is de toepassing van ditranol ook beperkt door stabiliteitsproblemen van het preparaat (snelle oxidatie). In Nederland wordt het middel momenteel vrijwel alleen klinisch of in dagbehandeling toegepast bij patiënten die onvoldoende reageren op, of contra-indicaties hebben voor calcipotriol en corticosteroïden, foto(chemo)therapie, systemische therapieën en biologicals. 42

Conclusie

In de vorige versie van deze standaard werd geadviseerd ditranol te overwegen als alternatief voor calcipotriol en gold dat corticosteroïden onvoldoende effect of te veel bijwerkingen gaven. Gezien de bijwerkingen en de bewerkelijkheid van de toepassing, wordt gebruik van dit middel in de eerste lijn niet meer aanbevolen.

Calcineurineremmers worden ook wel lokale immuunmodulatoren of macrolactamderivaten genoemd. Ze remmen T-celactiviteiten en daarmee de productie van ontstekingsbevorderende cytokinen. In Nederland zijn 2 calcineurineremmers op de markt: tacrolimus en pimecrolimus. Tacrolimus is verkrijgbaar als zalf in concentraties van 0,03% en 0,1%; pimecrolimus als een crème in een concentratie van 1%. Lokale calcineurineremmers zijn in Nederland geregistreerd voor de behandeling van constitutioneel eczeem, niet voor toepassing bij psoriasis. Niettemin worden ze in de tweede lijn off-label voorgeschreven, vooral bij psoriasis in lichaamsplooien en gelaat.

Psoriasis op romp of extremiteiten

Ortonne et al. vergeleken in een gerandomiseerd enkelblind onderzoek bij 124 patiënten met milde tot matige plaque psoriasis (niet op het gelaat of in lichaamsplooien) 0,3% tacrolimus gel 2 maal daags, 0,5% tacrolimuscrème 2 maal daags en 0,005% calcipotriolzalf 2 maal daags. 57 Zij vonden na 12 weken behandeling geen statistisch significant verschil tussen de 3 groepen. In alle 3 de onderzoeksgroepen was er sprake van een duidelijke klinische verbetering ten opzichte van de uitgangssituatie. Placebogecontroleerd onderzoek van voldoende kwaliteit naar de werkzaamheid van calcineurineremmers bij psoriasis op andere plekken dan op het gelaat of in lichaamsplooien, werd niet gevonden.

Psoriasis in gelaat of lichaamsplooien

In een placebogecontroleerd gerandomiseerd dubbelblind onderzoek (n = 167) bleek dat tacrolimuszalf 0,1% 2 maal daags bij patiënten met psoriasis inversa en facialis effectiever is dan placebo (vrijwel verdwijnen van laesies na 8 weken bij 65% versus 32%; p = < 0,0001). 58 In een tweede placebogecontroleerd gerandomiseerd dubbelblind onderzoek bij patiënten met psoriasis inversa (n = 57) bleek dat ook pimecrolimuscrème 1% 2 maal daags gedurende 8 weken effectiever is dan placebo (SMD -1,07; 95%-BI -1,69 tot -0,45). 58 In een gerandomiseerd dubbelblind onderzoek (n = 28) bij patiënten met psoriasis in het gelaat, in lichaamsplooien en in het anogenitale gebied werd geen verschil gevonden in werkzaamheid en bijwerkingen na 6 weken tussen tacrolimuszalf 0,1% en clobetasolbutyraatzalf 0,05%. 59

In een gerandomiseerd dubbelblind onderzoek (n = 50) bij patiënten met psoriasis in het gelaat en in de genitofemorale regio was tacrolimuszalf 0,1% 2 maal daags werkzamer dan calcitriolzalf 2 maal daags gedurende 6 weken (target area score (TAS) 67% versus 51%; p < 0,05); vrijwel complete tot complete remissie 60% versus 33%; p < 0,05). 60

Er is geen bruikbaar onderzoek gevonden waarin tacrolimus en pimecrolimus onderling of met andere middelen dan bovengenoemde worden vergeleken.

De meest voorkomende bijwerking is een branderig gevoel direct na het aanbrengen. Deze bijwerking treedt bij de meeste patiënten alleen op bij aanvang van de therapie en verdwijnt bij voortzetting van de behandeling.

Conclusies

• bij laesies in het gelaat en in de lichaamsplooien lijken tacrolimus en pimecrolimus werkzamer dan placebo en lijkt tacrolimus even werkzaam als een klasse-4-corticosteroïd en werkzamer dan calcitriol;
• bij laesies op de romp en extremiteiten lijkt tacrolimus even werkzaam als calcipotriol;
• alle conclusies zijn gebaseerd op telkens één onderzoek.

Toepassing van calcineurineremmers bij psoriasis (ook in gelaat en lichaamsplooien) in de eerste lijn wordt ontraden, omdat deze middelen niet voor deze indicatie zijn geregistreerd en er geen afweging is gemaakt tussen effectiviteit en veiligheid bij gebruik van deze middelen bij psoriasis (op lange termijn).

Bij de medicamenteuze behandeling van psoriasis met lokale middelen is, evenals bij andere huidaandoeningen, ook de dragende basis (het vehiculum) van belang waaraan het werkzame middel is toegevoegd. Zalven en crèmes worden het meest gebruikt. In het algemeen wordt aangenomen dat zalven effectiever zijn dan crèmes, maar het is raadzaam de keuze af te laten hangen van de voorkeur van de patiënt en de vochtigheidsgraad van de huid. Start met een crème op normale of vochtige huid en met een zalf op droge huid. Mogelijk wil de patiënt beide proberen om zelf te beoordelen wat het best bevalt.

Uit een vragenlijstonderzoek in de huisartsenpraktijk bij patiënten met psoriasis kwam naar voren dat patiënten het gevoel hebben dat artsen te weinig beseffen dat vooral de zalfbehandelingen onaangenaam zijn: de zalven hebben vaak een nare geur, het kost veel tijd om te smeren, patiënten voelen zich nooit schoon en de zalven geven vaak vlekken op kleding. 61

Crèmes zijn cosmetisch veel acceptabeler, vooral in het gelaat (een zalf geeft een glimmend gezicht), in de plooien en wanneer de medicatie over het hele lichaam wordt toegepast (bij gebruik van zalf plakt de kleding), maar kunnen de huid te veel indrogen als deze al erg droog is. Uit praktische overwegingen kan bij psoriasis ’s ochtends een crème en ’s avonds een zalf worden gebruikt.

De vingertopeenheid (VTE) als maat voor de hoeveelheid zalf wordt geadviseerd in de JGZ-richtlijn Huidafwijkingen en in de NVDV-richtlijn Constitutioneel eczeem (in herziening). De KNMP gebruikt de VTE bij de gebruiksinstructie voor lokale corticosteroïden voor patiënten, omdat patiënten of te dik smeren en dat zorgt voor bijwerkingen of te dun, waardoor het middel onvoldoende werkzaam is. 43 Hoewel bedoeld voor toepassing bij corticosteroïden, is dit hulpmiddel ook bruikbaar voor andere crèmes/zalven.

De standaard hanteert, conform de vorige versie van deze standaard, een stappenplan. Dit geeft houvast en sluit aan bij de werkwijze van de huisarts. Op basis van nieuwe inzichten, beschikbaarheid van nieuwe geneesmiddelen en het niet meer beschikbaar zijn van sommige geneesmiddelen is het stappenplan herzien. Het stappenplan is tot stand gekomen op basis van consensus in de werkgroep.

De Cochrane-review over topicale medicatie, de richtlijn psoriasis van de NVDV en een Gebu-artikel over de lokale behandeling van psoriasis vulgaris 62 hebben hierbij als belangrijkste bronnen gediend.

De onderstaande uitgangspunten zijn gehanteerd bij de inhoud van dit stappenplan.

• Lokalisatie van de afwijkingen. Bij de behandeling is gekozen voor een indeling in twee patiëntengroepen omdat de huid niet overal dezelfde bouw heeft (gelaat) en omdat er natuurlijke occlusie van de huid kan bestaan (huidplooien), waardoor de kans op bijwerkingen toeneemt. Het stratum corneum van het gelaat en oogleden is dunner, waardoor de kans op bijwerkingen toeneemt met de duur van de behandeling, de grootte van het behandelde oppervlak en de sterkte van het corticosteroïd. Dit is ook het geval bij een beschadigde of ontstoken huid en bij toepassing onder occlusie (hydrocolloïdverband, luier) (zie details Voorkeursmiddelen).
• Effectiviteit. Om remissie te bewerkstelligen wordt bij een eerste behandeling met het meest effectieve middel (stap 1) met de minste potentiële bijwerkingen gestart. Onvoldoende effectiviteit kan een reden zijn om een werkzamer middel met een groter risico op bijwerkingen te geven (stap 2).
• Bijwerkingen. De keus voor een effectief middel wordt mede bepaald door het risico op bijwerkingen. De duur van een behandeling is in het stappenplan beperkt, evenals de maximale dosis, zodat de kans op bijwerkingen zo klein mogelijk wordt.
• Patiëntenperspectief. Bij vervolgbehandelingen, zoals bijvoorbeeld bij een opleving van de huidafwijkingen, zal patiëntenvoorkeur mede een rol spelen bij de keuze van het middel. Ook gebruiksgemak speelt hierbij een rol.
• Veiligheid en ervaring.
• Kosten.

Wereldwijd wordt het gebruik van een emolliens bij psoriasis geadviseerd, hoewel er weinig onderzoek is gedaan naar de effecten daarvan en er geen onderzoek gedaan is naar verschillen tussen de verschillende soorten verzachtende, hydrofobe en hydraterende middelen, zoals zalven, oliën en crèmes. Wel is in een klein onderzoek aangetoond dat de relapskans na corticosteroïdgebruik kan verminderen met het gebruik van een emolliens. 63 In een ander onderzoek werd een steroïdsparend effect gevonden bij gebruik van een water in olie emolliens bij chronische plaquepsoriasis. 64 Ook zou witte zachte paraffine het Köbner-fenomeen bij psoriasis kunnen verminderen. 65 In twee overzichtsartikelen 66 67 wordt het gebruik van een emolliens aangeraden als adjuvans om schilfering te verminderen, de barrièrefunctie te versterken, de huid te hydrateren en irritatie te verminderen, met name bij psoriasis in de genitaalstreek en de plooien, bij zwangerschap en bij patiënten met een droge huid.

Conclusie

Er is weinig tot geen goed onderzoek gedaan naar gebruik van emollientia bij psoriasis, maar gezien de bijna volledige afwezigheid van bijwerkingen en het te verwachten gunstige effect, moet het gebruik van een emolliens altijd onderdeel zijn van de behandeling.

Naast de lokale therapie kan psoriasis behandeld worden met intensieve lokale therapie (met ditranol of teerpreparaten eventueel in dagbehandelingscentra of tijdens opname), lichttherapie, systemische therapie of biologicals. Hoewel de behandeling met deze middelen en de follow-up onder verantwoordelijkheid van de dermatoloog plaatsvindt, worden hier aandachtspunten vermeld voor de huisarts.

In het kort worden hieronder de tweedelijnsbehandelingen besproken, en veelvoorkomende bijwerkingen van de tweedelijnsmiddelen (zie voor uitgebreide informatie de NVDV-Richtlijn Psoriasis, de Richtlijn Verantwoord gebruik van biologicals, en het Gebu-artikel over systemische behandeling bij psoriasis vulgaris). 73

Lichttherapie, thuisbehandeling

Lichttherapie kan een zeer effectieve behandeloptie zijn voor matige tot ernstige vormen van psoriasis vulgaris. Lichttherapie induceert een verscheidenheid aan biologische effecten die waarschijnlijk bijdragen aan het antipsoriatisch effect. UV-geïnduceerde immuunsuppressie speelt een belangrijke rol. Het begin van de klinische effecten vindt plaats binnen 2 à 3 weken. Smalspectrum ultraviolet licht type B (UVB) wordt aanbevolen als eerste keuze; psoralenen plus ultraviolet licht type A (PUVA) wordt aanbevolen als UVB niet doeltreffend genoeg is. Het principe van PUVA-therapie is dat vlak voor de behandeling, variërend van 1,5 tot 3 uur afhankelijk van het preparaat, een tablet of capsule wordt ingenomen die psoralenen bevat Deze psoralenen maken de huid extra gevoelig voor UVA-licht, waardoor de therapie beter werkt. Orale PUVA (waarbij de psoralenen oraal worden ingenomen) is geassocieerd met een verhoogd risico op huidkanker en dat geldt waarschijnlijk ook voor lokale PUVA (waarbij psoraleen in een crème lokaal wordt aangebracht), bad-PUVA (tevoren een bad te nemen, waarin psoraleen is opgelost) en UVB. De uitvoerbaarheid van de therapie wordt soms beperkt door logistieke, financiële en personele beperkingen. Vanuit het kostenperspectief heeft lichttherapie een goede kostenbatenverhouding. Echter, de tijdsinvestering en het verlies van arbeidsuren van de patiënt zijn hierbij buiten beschouwing gelaten. Thuisbelichting met UVB (PUVA is niet geschikt voor deze indicatie) lijkt hier in belangrijke mate aan tegemoet te komen. Diverse prospectieve studies laten een positief effect op psoriasis zien van thuisbehandeling met UVB. Het behandeleffect is vergelijkbaar met dat van poliklinische behandeling. Patiënten ervaren thuisbehandeling als minder belastend. Thuisbehandeling wordt door patiënten daarom geprefereerd boven poliklinische lichtbehandeling. Voor de aanvragen van thuisbehandeling dient de vergoeding gecontroleerd te worden.

Thuisbelichting vindt in Nederland drie tot vier maal per week plaats volgens een vooraf opgesteld schema (beschikbaar bij de thuiszorginstellingen). De duur van de behandeling is in het algemeen ongeveer drie maanden en de controles vinden plaats bij de dermatoloog. Het optreden van bijwerkingen is bij thuisbehandeling en poliklinische behandeling vergelijkbaar. Bijwerkingen kunnen zijn: mild erytheem, ernstig erytheem, branderig gevoel en blaarvorming. Het percentage patiënten dat tijdens de gehele behandeling minstens één keer een dergelijke bijwerking krijgt is hoog.

Methotrexaat

Methotrexaat wordt het meest frequent gebruikt voor de behandeling van matige tot ernstige plaquepsoriasis, die niet voldoende kan worden behandeld met topicale therapie en/of fototherapie, en daarnaast bij artritis psoriatica of bij pustuleuze of erytrodermatische vormen.

De effectiviteit van methotrexaat neemt toe bij een langere behandelduur. Daarom is methotrexaat vooral een effectieve optie als onderhoudsbehandeling voor langere duur. De toepassing wordt beperkt door ernstige bijwerkingen, zoals hepatotoxiciteit, beenmergsuppressie, gastro-intestinale ulcera en zeer zelden ernstige idiosyncratische reacties. Door goede patiëntselectie, goede patiëntinformatie, strikte monitoring, het gebruik van de laagste effectieve dosis en de toevoeging van foliumzuur, kan een acceptabel veiligheidsprofiel worden bereikt voor behandeling met methotrexaat. Bij herhaalrecepten voor methotrexaat is oplettendheid geboden, omdat het om weekdoseringen gaat en niet om dagdoseringen. In het verleden zijn hierdoor fatale fouten opgetreden.

Ciclosporine

Ciclosporine wordt vooral gebruikt als een kortetermijntherapie voor twee à vier maanden tot maximaal twee jaar; behandelingskuren kunnen met tussenpozen worden herhaald. Minder vaak wordt het gebruikt voor continue, langdurige therapie.

Acitretine

Acitretine, een retinoïde, kan worden gebruikt bij matige tot ernstige vormen van psoriasis waarbij lokale behandelingen of lichttherapie onvoldoende effectief zijn, en daarnaast bij erytrodermatische of pustuleuze psoriasis. Daarnaast kan acitretine effectief zijn bij palmoplantaire psoriasis. Ook te geven in combinatie met lichttherapie.

Fumaraten 

Fumaraten kunnen worden gegeven als inductietherapie voor patiënten met matige tot ernstige chronische plaque type psoriasis en ook als onderhoudsbehandeling. Fumaraten zijn te overwegen als eerstekeus systemische monotherapie. Fumaraten hebben een goed veiligheidsprofiel op de lange termijn. De toepasbaarheid wordt echter beperkt door de bijwerkingen (diarree, flushingverschijnselen) en het risico op lymfopenie. Fumaraten zijn in Nederland niet als geneesmiddel geregistreerd.

Biologicals

Biologicals zijn geneesmiddelen, geproduceerd op basis van recombinante DNA-technologie, tegen immuunmediatoren, -receptoren of -cellen en/of oplosbare immuunreceptoreiwitten. Behandeling met biologicals komt in aanmerking als de psoriasis ernstig is en niet of onvoldoende reageert op de gebruikelijke systemische behandelingen of deze te veel bijwerkingen geven. Biologicals zijn erg duur, variërend van circa 15.000 tot 30.000 euro per jaar. Daarom zijn er bepaalde voorwaarden gesteld aan de vergoeding. Om zorgvuldig gebruik van deze middelen te bevorderen, is de richtlijn Verantwoord gebruik van biologicals ontwikkeld. Tumornecrosefactor-alfa (TNF-a) en interleukineremmers zijn potente pro-inflammatoir cytokines die een centrale rol kunnen spelen bij vele auto-immuunziekten. TNF-a blijkt proefondervindelijk een centrale rol te spelen bij vele auto-immuunziekten. Bij blokkade van TNF-a is sprake van verschillen tussen verschillende TNF-blokkers, door aangrijpen op verschillende epitopen en afhankelijk van de aard van de binding en het TNFa-biologicalcomplex.

De volgende biologicals kunnen worden gebruikt bij de behandeling van psoriasis: etanercept, adalimumab, infliximab (TNF-alfa-blokkers) en ustekinumab (interleukine-12/23-remmer).