NHG-Behandelrichtlijn

Urticaria en angio-oedeem

Auteur(s):
A. Verburg, Tj. Wiersma

Kernboodschappen

Naar Samenvatting ›
  • Urticaria en angio-oedeem kunnen zowel afzonderlijk als in combinatie voorkomen.

  • Bij naar schatting 5-20% van de volwassen patiënten worden de klachten chronisch (klachtenduur > 6 weken).

  • De oorzaak van urticaria en angio-oedeem kan zowel allergisch (bijv. medicatie, voeding, insecten) als niet-allergisch (bijv. infecties, medicatie, auto-immuunziekten, genetisch) zijn.

  • Bij acute urticaria is de oorzaak meestal niet relevant vanwege het gunstige beloop en de kleine kans op een recidief.

  • Bij chronische urticaria wordt in de meerderheid van de gevallen geen uitlokkende factor gevonden: chronische spontane urticaria.

  • Verricht in de huisartsenpraktijk geen aanvullende diagnostiek.

  • De medicamenteuze behandeling van urticaria (al dan niet in combinatie met angio-oedeem) in de huisartsenpraktijk bestaat vooral uit het voorschrijven van tweede generatie antihistaminica.

Inleiding

Naar Samenvatting ›

Scope

Naar Samenvatting ›

Deze behandelrichtlijn geeft adviezen voor de diagnostiek en behandeling van acute en chronische urticaria (galbulten, netelroos) en angio-oedeem.

Buiten de scope

Naar Samenvatting ›
  • Anafylactische reactie. Dit is een allergische reactie die zich uitbreidt naar andere orgaansystemen, zoals de tractus circulatorius, respiratorius en gastro-intestinalis, met als belangrijkste verschijnselen bloeddrukdaling, bronchospasme en larynxoedeem, krampende buikpijn of braken. Zowel urticaria als angio-oedeem kan een vroege manifestatie zijn van een anafylactische reactie. Zie de NHG-Behandelrichtlijn Geneesmiddelen in spoedeisende situaties.

  • Voor de diagnostiek en het beleid bij vermoeden van voedselovergevoeligheid als oorzaak van urticaria en/of angio-oedeem wordt verwezen naar de NHG-Standaard Voedselovergevoeligheid.

Achtergronden

Naar Samenvatting ›

Urticaria (synoniemen: netelroos, galbulten)

Naar Samenvatting ›

Rode, licht verheven kwaddels op de huid van verschillende omvang en vorm die plotseling ontstaan en zonder behandeling binnen minuten tot 24 uur verdwijnen. Meestal gaat dit gepaard met hevige jeuk.

Angio-oedeem (synoniem: Quincke’s oedeem)

Naar Samenvatting ›

Plotselinge, meer pijnlijke dan jeukende zwelling van de onderste dermis en subcutis, mucosa en/of submucosa (gelaat, orofarynx, handen, voeten, genitalia en minder vaak het maag-darmkanaal).

Acute urticaria

Naar Samenvatting ›

Urticaria waarbij de afzonderlijke kwaddels ontstaan binnen seconden of minuten en restloos verdwijnen binnen 2 tot 24 uur. Tegelijkertijd kunnen zich nieuwe kwaddels ontwikkelen. De klachtenduur bedraagt maximaal 6 weken.

Chronische urticaria

Naar Samenvatting ›

Continue of terugkerende urticaria (met of zonder) angio-oedeem > 6 weken. Ook geïsoleerd idiopathisch angio-oedeem wordt beschouwd als een vorm van chronische urticaria.

Klinisch beeld

Naar Samenvatting ›

Algemeen (Detail 1)

Naar Samenvatting ›

Urticaria en angio-oedeem kunnen solitair of gecombineerd voorkomen (zie Epidemiologie).

Urticaria en angio-oedeem worden ingedeeld in een acute en chronische vorm. De acute vorm bestaat < 6 weken. Bij continue of terugkerende klachten > 6 weken wordt gesproken van chronische urticaria.

Details
Acute versus chronische urticaria

Conform (inter)nationale richtlijnen wordt urticaria ingedeeld in een acute en chronische vorm. Van chronische urticaria is sprake bij continue of terugkerende klachten van urticaria en/of angio-oedeem gedurende > 6 weken. [NVDV 2015, Zuberbier 2018]. 1 2 Naar schatting 20% van de urticaria bij volwassenen wordt chronisch [Eekhof 2018]. 3

Bij acute urticaria is het over het algemeen makkelijker om op basis van de anamnese een oorzaak te achterhalen. In 13-50% is er geen duidelijke oorzaak aanwijsbaar. Bij chronische urticaria wordt bij 70-90% van de patiënten geen oorzaak gevonden; men spreekt dan van chronische spontane urticaria. Indien er wel een oorzaak gevonden wordt, is sprake van chronische induceerbare urticaria (zie ook tabel 2) [Schäfer 2017, NVDV 2015, Zuberbier 2018]. 4 1 2

Urticaria

Naar Samenvatting ›

Het klassieke beeld van urticaria kenmerkt zich door scherp begrensde, erythemateuze zwellingen met centrale bleekheid die:

  • variëren in grootte van enkele millimeters tot meerdere centimeters en kunnen samenvloeien tot grotere laesies

  • (hevig) jeuken en soms gepaard gaan met pijn en branderigheid

  • plotseling ontstaan en zonder behandeling binnen minuten tot 24 uur verdwijnen. Tegelijkertijd kunnen nieuwe laesies ontstaan

  • bij een fysische oorzaak meestal ter plaatse van het contact of de inwerking ontstaan, maar de plekken kunnen zich verder uitbreiden

Angio-oedeem

Naar Samenvatting ›

Kenmerken:

  • een meer pijnlijke dan jeukende zwelling van diepere weefsels (gelaat, mond-/keelholte, genitalia, handen, voeten en minder vaak het maag-darmkanaal)

  • de zwelling kan 24 tot 72 uur aanhouden

  • zwelling van de mond-/keelholte kan levensbedreigend zijn

Epidemiologie (Detail 2)

Naar Samenvatting ›
  • De incidentie en prevalentie van urticaria (ICPC-code S98) bedroeg in 2017 in de huisartsenpraktijk respectievelijk 6,5 en 11,1 per 1000 patiëntjaren.

  • Vrouwen bezoeken de huisarts vaker met urticaria dan mannen (incidentie 8,1 versus 5 per 1000 patiëntjaren).

  • Acute urticaria komt het vaakst voor bij kinderen tussen de 1 en 4 jaar.

  • Urticaria komt solitair voor bij 50% van de patiënten, bij 30-40% van de patiënten komt urticaria in combinatie met angio-oedeem voor en in 6-20% betreft het geïsoleerd angio-oedeem.

  • Bij naar schatting 5-20% van de volwassen patiënten worden de klachten chronisch.

  • De ‘life-time’-prevalentie van chronische urticaria bedraagt ongeveer 1,8%. Chronische urticaria komt het meest voor op de leeftijd 20-40 jaar en wordt zelden bij kinderen < 10 jaar gezien.

Details
Epidemiologie

De cijfers zijn afkomstig van de Zorgregistraties Eerste Lijn van het Nivel [NIVEL 2017]. 5 Gegevens over de ‘lifetime’-prevalentie van urticaria lopen sterk uiteen: er worden cijfers genoemd van 9% tot 25%.

Chronische urticaria komt minder frequent voor: de ‘lifetime’-prevalentie van chronische urticaria bedraagt ongeveer 1,8% [NVDV 2015]. 1 Voor angio-oedeem bestaat geen aparte ICPC-code. Naar schatting treedt in 30-40% van de gevallen naast urticaria ook angio-oedeem op. 6-20% van de patiënten heeft alleen angio-oedeem [Zuberbier 2010, Essers 2009]. 6 7 Acute urticaria komt het meest frequent voor bij kinderen tussen de 1 en 4 jaar. Chronische urticaria wordt zelden bij kinderen < 10 jaar gezien [NVDV 2015, Sillevis Smitt 2017]. 1 8

Etiologie en pathofysiologie

Naar Samenvatting ›

Algemeen (Detail 3)

Naar Samenvatting ›

Bij het ontstaan van urticaria en angio-oedeem speelt het vrijkomen van histamine en andere vasoactieve mediatoren (zoals leukotriënen en prostaglandines) uit de mestcellen en basofiele granulocyten (degranulatie) een belangrijke rol. Dit leidt tot vasodilatatie en een verhoogde vasculaire permeabiliteit.

Degranulatie kan worden veroorzaakt door:

  • een direct optredende IgE-gemedieerde overgevoeligheidsreactie die na 6 tot 9 uur wordt gevolgd door een late allergische reactie (type 1-reactie)

  • een niet IgE-gemedieerde reactie, bijvoorbeeld bij virale infecties of auto-immuunziekten

  • specifieke prikkels (zoals brandnetels, kou, warmte of druk)

  • onbekende oorzaak, bij spontane (idiopathische) urticaria

Details
Pathofysiologie van urticaria en angio-oedeem

De pathofysiologie van urticaria en angio-oedeem is hetzelfde: het vrijkomen van histamine en andere vasoactieve mediatoren (zoals kininen, prostaglandinen, fibrinolytische enzymen en complementfactoren) uit mestcellen. Op basis van het mechanisme dat aan de reactie ten grondslag ligt, kan men onderscheid maken in immunologische en niet-immunologische reacties. Als de stoffen vrijkomen in de dermis resulteert dit in urticaria; als dit in de diepere dermis of subcutaan gebeurt, resulteert dit in angio-oedeem [Schäfer 2017, Sillevis Smitt 2017]. 4 8

Ook veranderingen in de regulatie van het kallikreïne-kininesysteem kunnen tot geïsoleerd angio-oedeem leiden. Activatie van het kallikreïnekininesysteem leidt tot een verhoogde concentratie bradykinine en toename van de vasopermeabiliteit. Dit is de oorzaak van angio-oedeem ten gevolge van RAS-remmers of C1-esterasedeficiëntie (zie detail 8 en 13) [Cohn 2017]. 9

Acute urticaria (Detail 4)

Naar Samenvatting ›

Oorzaken van acute urticaria (al dan niet in combinatie met angio-oedeem) (zie tabel 1):

  • virale infecties : bij kinderen worden acute urticaria in circa 50% door een virale bovensteluchtweginfectie of gastro-enteritis veroorzaakt. Bij volwassenen is de incidentie van infecties als oorzaak lager

  • voedselovergevoeligheid: bij circa 10% van de kinderen is voedselovergevoeligheid de oorzaak, bij volwassenen minder vaak

  • overige oorzaken: fysische oorzaken, medicatie en insectenbeten

  • idiopathisch: bij naar schatting 50% van de patiënten

  • stress, alcohol en medicatie zoals NSAID’s (inclusief acetylsalicylzuur) en opioïden kunnen de klachten verergeren of uitlokken bij een combinatie van deze factoren

Details
Oorzaken van urticaria en angio-oedeem

Mogelijke oorzaken staan samengevat in tabel 1. Bij acute urticaria is er bij naar schatting 50% van de patiënten geen aanwijsbare oorzaak en bij chronische urticaria bij circa 70%. De gerapporteerde prevalenties verschillen in de verschillende onderzoeken; dit is onder andere afhankelijk van regionale verschillen in bijv. dieet en prevalentie van infecties [Zuberbier 2018]. 2 Bij kinderen zijn virale infecties de meest voorkomende oorzaak van acute urticaria. In 1 observationeel onderzoek met 952 patiënten met acute urticaria was bij 48% een infectie de oorzaak [Kudryavtseva 2019]. 10 Bij volwassenen is een infectie minder vaak de oorzaak (zie detail 11). Voedsel is naar schatting bij 8-10% van de kinderen de oorzaak van acute urticaria (zie detail 16) [Kudryavtseva 2019]. 10 Chronische urticaria wordt zeer zelden door voedsel veroorzaakt [Zuberbier 2018]. 2 Stress is waarschijnlijk geen oorzaak van de klachten, maar kan de klachten wel verergeren of bij een combinatie van factoren uitlokken (Powell 2015, Sillevis Smitt 2017]. 11 8 Dit geldt ook voor medicatie zoals NSAID’s en voor voedselbestanddelen zoals conserveermiddelen en zoetstoffen [Kudryavtseva 2019]. 10

Chronische urticaria

Naar Samenvatting ›

Chronische urticaria wordt onderverdeeld in (zie tabel 2):

  • chronische, induceerbare urticaria: de klachten worden geïnduceerd door specifieke triggers. Hieronder vallen onder andere urticaria door druk of frictie, contacturticaria en aquagene urticaria [detail 5]

  • chronische, spontane urticaria: bij chronische urticaria (al dan niet in combinatie met angio-oedeem) wordt bij 66 tot 93% van de patiënten geen uitlokkende factor gevonden

  • chronische spontane en chronische induceerbare urticaria kunnen in combinatie voorkomen

Tabel 1 Mogelijke oorzaken van acute urticaria (en/of) angio-oedeem

Mechanisme

Oorzaak

Voorbeelden

Idiopathisch

Onbekend

N.v.t.

Allergische factoren

(voor details 6, 7,8) klik onder de tabel)

Voedsel

Schaaldieren, vis, noten, voedseladditieven (bijv. kleurstoffen)

Parasieten en insecten

Wespen, bijen

Geneesmiddelen (zie Detail 6)

Antibiotica (zie Detail 7), vaccins

 

Inhalatieallergenen

Schimmelsporen, dierlijke huidschilfers, vluchtige oplosmiddelen, formaldehyde

Contactfactoren

Planten/dieren

Brandnetels, kwallen, insectenbeten

Chemische stoffen

Latex, bestanddelen uit cosmetica, nikkel

Overige factoren

(voor details 9, 10, 11,12,13 klik onder de tabel)

Virale infecties (zie detail 11)

Rinovirus, rotavirus, epstein-barrvirus

Auto-immuunaandoeningen (zie detail 9)

SLE, vasculitis, auto-immuun thyroïditis (zie Detail 10)

Chronische infectieziekten (zie detail 11)

Hiv, hepatitis A, B, C

Geneesmiddelen (zie details 6, 8, 12)

Opioïden, NSAID’s (zie Detail 12), RAS-remmers (zie Detail 8)

Genetisch

C1-esteraseremmerdeficiëntie* (zie Detail 13)

Fysische factoren

UV-straling

 

Lichamelijke inspanning

 

Druk, frictie, warmte, koude (zeldzaam bij kinderen)

 

* alleen angio-oedeem

Details
Aquagene urticaria

Bij aquagene urticaria ontstaan 1-3 mm grote jeukende papeltjes op een erythemateuze ondergrond 10-30 minuten na contact met water. Dit is ongeacht de watertemperatuur. De urticaria kunnen ook worden uitgelokt door zweet, tranen en zeewater. De urticaria verdwijnen weer binnen 30-60 minuten. De pathogenese is onbekend. De aandoening is zeldzaam en komt vaker bij vrouwen dan bij mannen voor [Rothbaum 2016]. 12

Urticaria en/of angio-oedeem door geneesmiddelen

In een systematische review onder 3374 patiënten met chronische urticaria was bij 148 patiënten (4,4%) een geneesmiddel de oorzaak van het optreden van urticaria en/of angio-oedeem. Bij 87 van deze 148 patiënten (59%) ging het om een pijnstiller [Kozel 2001]. 13 Reacties op geneesmiddelen waarbij angio-oedeem en/of urticaria optreden, kunnen zowel allergisch als niet-allergisch van aard zijn. Geneesmiddelen die urticaria en/of angio-oedeem kunnen veroorzaken zijn: antibiotica (vooral penicillinen (zie detail 7) en sulfonamiden zoals in cotrimoxazol), analgetica (salicylaten en andere NSAID’s (zie detail 12), opioïden inclusief de zwakwerkende opioïden), RAS-remmers (zie detail 8) en producten afgeleid van bloed (bestanddelen) en monoklonale antilichamen. Minder vaak zijn lokale anesthetica, hypnotica, anti-epileptica, chloorhexidine, ß-blokkers, methotrexaat, röntgencontrastmiddelen en slechts zeer zelden antihistaminica de oorzaak [Hoefnagel 2010]. 14
Staak bij vermoeden van angio-oedeem en/of urticaria door geneesmiddelen het betreffende middel. Overweeg zo mogelijk, bij niet-ernstige reacties, een herstart van de verdachte medicatie als de klachten verdwenen zijn, ter bevestiging van de oorzaak. Een allergoloog of dermatoloog kan andere oorzaken uitsluiten of aantonen en kan onderzoeken of de reactie gerelateerd is aan een geneesmiddelengroep of aan een enkel geneesmiddel [Hoefnagel 2010]. 14 Informeer desgewenst het Nederlands Bijwerkingencentrum Lareb (www.lareb.nl) en documenteer in geval van overgevoeligheid op de juiste wijze in het elektronisch medisch dossier. Zorg voor een duidelijke informatieoverdracht aan zowel de patiënt als de apotheek.

Bètalactamantibiotica

De groep bètalactamantibiotica omvat de penicillines, cefalosporinen, monobactams (aztreonam) en carbapenems. Een allergische reactie op deze antibiotica is de meest voorkomende IgE-gemedieerde geneesmiddelenreactie.

Pathofysiologie: IgE-gemedieerde reactie (type 1-allergie). Deze kan gericht zijn tegen de bètalactamring, een subgroep of een specifiek antibioticum.

Epidemiologie: de prevalentie wordt geschat op 0,01-0,3% per voorgeschreven kuur.

Klinisch beeld: binnen een uur na toediening ontstaan urticaria, al dan niet met angio-oedeem, eventueel gevolgd door andere symptomen die passen bij anafylaxie.

Diagnostiek: de diagnose kan in de tweede lijn bevestigd worden door een skinprick-test, intracutane test, ImmunoCAP-test of provocatietest. Bij een vastgestelde allergie moet rekening gehouden worden met kruisreactiviteit met andere antibiotica [Hoefnagel 2010]. 14

RAS-remmers

Angio-oedeem is een bekende bijwerking van RAS-remmers.

Pathofysiologie: deze middelen remmen niet alleen de omzetting van angiotensine I naar II, maar ook de afbraak van bradykinine. De stijging hiervan leidt tot vasodilatatie en toename van de vasopermeabiliteit. Er is dus geen sprake van een allergische reactie.

Epidemiologie: naar schatting ontwikkelt 0,1 tot 2,2% van de patiënten die ACE-remmers gebruiken op een zeker moment angio-oedeem [Essers 2009]. 7 Er lijkt geen relatie te zijn met leeftijd of dosis, mogelijk wel met ras en geslacht. Bij vrouwen en Afro-Amerikanen komt angio-oedeem ten tijde van gebruik van RAS-remmers iets vaker voor. In de literatuur worden patiënten beschreven die zowel op ACE-remmers als op angiotensine II-antagonisten angio-oedeem ontwikkelden, de kans hierop is bij ACE-remmers ruim 2 keer zo groot als bij angiotensine II-antagonisten [Fuchs 2004, Makani 2012]. 15 16 De kans dat patiënten die angio-oedeem kregen na gebruik van een ACE-remmer ook angio-oedeem ontwikkelen bij een angiotensine II-antagonist bedraagt 0 tot 9,2% [Hoefnagel 2010]. 14

Klinisch beeld: de periode tussen start van een RAS-remmer en het ontstaan van klachten van angio-oedeem varieert van 24 uur tot enkele jaren. Bij 25% van de patiënten treedt het angio-oedeem in de eerste maand op [Malde 2007]. 17

De zwelling treedt meestal op in het gelaat, de nek of de slijmvliezen van mond- en keelholte. Vaak staat het oedeem van de tong op de voorgrond. Het gaat zelden gepaard met urticaria. De symptomen ontwikkelen zich meestal binnen enkele uren. De klachten kunnen spontaan verdwijnen en later weer terugkeren onder continuering van de RAS-remmer.

Behandeling: na staken van de RAS-remmer verdwijnt de zwelling in het algemeen binnen enkele uren tot dagen. Antihistaminica zijn niet zinvol. Omdat echter in de acute fase vaak een allergische oorzaak niet uit te sluiten is, wordt bij ernstig angio-oedeem van de mond-keelholte aanbevolen te handelen volgens de richtlijnen voor anafylaxie in de NHG-Behandelrichtlijn Geneesmiddelen en zuurstof in spoedeisende situaties (www.nhg.org) en met spoed te verwijzen.

Interne aandoeningen

Urticaria kan optreden als begeleidend symptoom bij auto-immuunziekten zoals SLE, vasculitis, auto-immuun thyroïditis (zie detail 10), sjögrensyndroom, juveniele RA en andere auto-immuunziekten.

Ongeveer een derde van de patiënten met chronische urticaria heeft circulerende autoantilichamen tegen de IgE-receptor van mestcellen. Deze antilichamen zijn ziektespecifiek. Ook de synthese van histamine-releasing factoren, andere cytokinen, geactiveerde T-cellen, monocyten en basofielen zorgt voor mestcelproliferatie en toename van inflammatoire cellen [Powell 2015]. 11

Urticaria als gevolg van interne aandoeningen is dermate zeldzaam dat het niet wordt aanbevolen om routinematig screenend onderzoek te doen naar onderliggende aandoeningen bij urticaria in de huisartsenpraktijk.

Auto-immuun thyroïditis

In een meta-analyse van 20 patiënt-controleonderzoeken werd de aanwezigheid van thyroïd auto-antilichamen (thyroglobuline antistoffen (TgAb), thyroïd microsome antistoffen (TmAb) en anti-thyroperoxidase (anti-TPO) bij patiënten met urticaria (n = 14.203) vergeleken met controlepatiënten zonder urticaria (n = 12.339). Bij patiënten met urticaria kwamen deze antilichamen vaker voor dan bij patiënten zonder urticaria (TgAb: OR 6,55; 95%-BI 3,19 tot 13,42; anti-TPO: OR 8,7; 95%-BI 6,89 tot11,01; TmAB: OR 4,51; 95%-BI 2,78 tot 7,33 [Pan 2015] 18 . Hoeveel van deze patiënten een schildklieraandoening hadden, is niet gerapporteerd. Ander onderzoek toont dat antistoffen tegen de schildklier bij 4,3% tot 17,3% van de kinderen en 27% van de volwassenen met chronische urticaria kunnen worden aangetoond [Kudryavtseva 2019]. 10

De aanwezigheid van antistoffen lijkt dus geassocieerd met chronische urticaria; wees bij patiënten met chronische urticaria alert op aanwijzingen voor een schildklierfunctiestoornis. Het wordt echter niet aanbevolen om hier routinematig op te screenen.

Infecties

Met name luchtweginfecties door virussen (bijv. adenovirus, rinovirus) gaan gepaard met acute urticaria. Ook hepatitisvirussen zijn geassocieerd met urticaria. Minder vaak zijn bacteriële infecties (bijv. Mycoplasma pneumoniae, Yersinia, stafylokokken, streptokokken) of parasitaire infecties (bijv. giardia lamblia, blastocystis hominis, ascariaris, anisakis simplex) de oorzaak [Kudryavtseva 2019, Zuberbier 2018]. 10 2

Als mogelijke oorzaak van chronische urticaria wordt een infectie met Helicobacter pylori beschreven; dit is nog steeds controversieel. De incidentie van een actieve H. pylori-infectie bij chronische urticaria (kinderen en volwassenen) varieert van 2-18% in verschillende referenties, maar er zijn ook gecontroleerde prospectieve onderzoeken waarin geen relatie kon worden vastgesteld. Ook leidt eradicatiebehandeling niet altijd tot het verdwijnen van urticaria [Curth 2015, Kudryavtseva 2019]. 19 10

Infecties zijn bij kinderen de meest voorkomende oorzaak van acute urticaria. In bijna de helft van de gevallen zou een infectie de oorzaak zijn. Met het stijgen van de leeftijd daalt de prevalentie van infectie als oorzaak van de urticaria.

Het verrichten van screenend onderzoek naar infectieziekten bij chronische urticaria of angio-oedeem is niet zinvol. Aanbevolen wordt om alleen aanvullend onderzoek te verrichten indien er duidelijke symptomen zijn van infecties waarbij behandeling nodig is.

NSAID’s

Urticaria en/of angio-oedeem bij NSAID’s zijn meestal niet-allergisch. Allergische reacties (IgE-gemedieerd) op NSAID’s zijn zeldzaam, maar wel mogelijk.

Pathofysiologie: het pathofysiologisch mechanisme van niet-allergisch angio-oedeem/urticaria door NSAID’s is niet volledig opgehelderd. Bekend is dat als gevolg van remming van het enzym cyclo-oxygenase (COX)-1 de productie van prostaglandine E2 wordt verminderd, waardoor de leukotriënen concentratie in de weefsels toeneemt. Leukotriënen leiden tot vasodilatatie, waardoor angio-oedeem en urticaria kunnen ontstaan. Bij een allergische reactie betreft het een reactie op 1 specifiek NSAID. Bij een niet-allergische reactie kunnen in theorie alle COX-1 remmende middelen een dergelijke reactie veroorzaken.

Epidemiologie: de prevalentie van niet-allergische reacties op NSAID’s bedraagt 0,6-5,9%; ze komen vaker bij vrouwen voor dan bij mannen.

Klinisch beeld: na inname van acetylsalicylzuur en andere NSAID’s zijn ernstige urticariële reacties, angio-oedeem en anafylaxie beschreven. De reactie treedt op binnen 30 minuten tot enkele uren na inname. Het angio-oedeem is meestal gelokaliseerd in het gelaat of aan de lippen. Hierbij kan het analgeticum de enige oorzaak zijn, maar NSAID’s blijken ook als cofactor op te kunnen treden bij urticaria die wordt uitgelokt door bijv. voedsel of lichamelijke inspanning. Acetylsalicylzuur en andere NSAID’s kunnen bij patiënten met chronische urticaria het klinisch beeld verergeren.

Diagnostiek: bij het vermoeden van een allergische, dan wel niet-allergische geneesmiddelenreactie op NSAID’s kan de diagnose alleen met zekerheid worden gesteld met een orale provocatietest met het betreffende middel in een klinische setting [Hoefnagel 2010, Kowalski 2015]. 14 20

C1-esteraseremmerdeficiëntie

Hereditair angio-oedeem is een autosomaal dominant erfelijke ziekte met periodieke aanvallen van angio-oedeem. Er bestaat ook een verworven variant.

Pathofysiologie: hereditair angio-oedeem is het gevolg van veranderingen in de regulatie van het kallikreïne-kininesysteem. Activatie van het kallikreïne-kininesysteem leidt tot een verhoogde bradykinineconcentratie en een toename van de vasopermeabiliteit.

Het meest voorkomende type erfelijk angio-oedeem wordt veroorzaakt door een mutatie die leidt tot een verminderde functie van C1-esteraseremmer (type 1/2 HAE).

De verworven variant is waarschijnlijk het gevolg van een verhoogd verbruik van C1-esteraseremmer, bijvoorbeeld bij lymfoproliferatieve aandoeningen, auto-immuunziekten en paraproteïnemie, SLE en auto-immuun hemolytische anemie.

Epidemiologie : hereditair angio-oedeem is zeldzaam (prevalentie: 1:50.000).

Klinisch beeld : een aanval kan uitgelokt worden door bijvoorbeeld een trauma, operatie of infectie. Aanwijzingen voor hereditair angio-oedeem zijn: eerste aanval op kinderleeftijd of tijdens de adolescentie, positieve familieanamnese, de combinatie van angio-oedeem, gastro-intestinale klachten en larynxoedeem én het ontbreken van urticaria.

Diagnostiek : door middel van laboratoriumdiagnostiek kan de diagnose gesteld worden. Hiertoe wordt de concentratie C4 bepaald, en indien die verlaagd is, de C1-esteraseremmeractiviteit. Hiermee kan eveneens kan gedifferentieerd worden tussen de verworven en hereditaire vorm. Verwijs hiervoor naar de dermatoloog of allergoloog.

Behandeling : de behandeling vindt plaats in de tweede lijn. De aanvalsbehandeling bestaat uit C1-esteraseremmerconcentraat of icatibant. Daarnaast kan profylactische behandeling met C1-esteraseremmers of androgenen worden overwogen. Antihistaminica, adrenaline en corticosteroïden zijn niet effectief [Essers 2009, Maurer 2018]. 7 21

Geïsoleerd angio-oedeem (Detail 3, Detail 8, Detail 13)

Naar Samenvatting ›

Geïsoleerd angio-oedeem ontstaat meestal door degranulatie van mestcellen of basofiele granulocyten (zie Algemeen).

Minder frequent is geïsoleerd angio-oedeem het gevolg van activatie van het kallikreïne-kininesysteem waarbij vorming van bradykinine tot een verhoogde vasculaire permeabiliteit en zwelling leidt.

Oorzaken van een verstoring van het kallikreïne-kininesysteem:

  • geneesmiddelen: een bekende oorzaak van geïsoleerd angio-oedeem is het gebruik van RAS-remmers
  • hereditair angio-oedeem: een tekort of verminderde activiteit van C1-esteraseremmer (zeldzaam). Aanwijzingen voor hereditair angio-oedeem zijn: eerste aanval op kinderleeftijd of tijdens de adolescentie, positieve familieanamnese, de combinatie van angio-oedeem, gastro-intestinale klachten en larynxoedeem én het ontbreken van urticaria
  • verworven angio-oedeem: een verhoogd verbruik van C1-esteraseremmer, bijvoorbeeld bij lymfoproliferatieve aandoeningen of auto-immuunziekten

Tabel 2 Subtypes van chronische urticaria

 

Subtype

Uitlokkende factor(en)

Chronische spontane urticaria

 

Onbekend

Chronisch induceerbare urticaria

(klik voor detail 5 onder de tabel)

Symptomatisch dermografisme (urticaria factitia)

Frictie

Koude-(contact)urticaria

Zwemmen, koude wind

(Vertraagde) drukurticaria

Zitten, liggen, strakke kleding

Urticaria solaris

Blootstelling aan licht (verschillende golflengten)

Warmte-(contact)urticaria

Warme douche/bad

Vibratoire urticaria

Gebruik van vibrerende instrumenten (zoals pneumatische boor)

Cholinerge urticaria

Inspanning, emotie

Contacturticaria

Direct contact met allergeen, bijv. latex, planten, cosmetica

Aquagene urticaria (zie Detail 5)

Contact met water (ongeacht temperatuur)

Prognose/natuurlijk beloop (Detail 14)

Naar Samenvatting ›
  • Acute urticaria: het grootste deel van de patiënten met urticaria en/of angio-oedeem geneest spontaan binnen 3 tot 4 weken. Bij 5-20% van de patiënten worden de klachten chronisch.
  • Chronische urticaria: naar schatting 30 tot 50% van de patiënten met chronische klachten geneest binnen 1 jaar; circa 50 tot 90% van de patiënten is na 3-5 jaar klachtenvrij.
Details
Prognose

Het overgrote deel van de klachten bij acute urticaria verdwijnt spontaan binnen 3 tot 4 weken. Bij naar schatting 5-20% van de patiënten met urticaria is er sprake van chronische urticaria met recidiverende episoden die langer dan 6 weken duren en waarbij bijna dagelijks sprake is van klachten [Kozel 2001, Sillevis Smitt 2017]. 13 8

Er zijn geen gegevens gevonden uit eerstelijns onderzoek naar de prognose bij patiënten met chronische urticaria. In een derdelijns cohortonderzoek onder 220 patiënten met chronische urticaria en/of angio-oedeem (132 vrouwen, 88 mannen, gemiddelde leeftijd 38 jaar, variërend van 15-79 jaar, minimale follow-upperiode één jaar) verdwenen de klachten met behandeling bij 35% van de patiënten binnen 1 jaar en bij bijna 30% namen de klachten binnen 1 jaar af [Kozel 2001]. 13 Bijna de helft van de patiënten met idiopathische urticaria en/of angio-oedeem uit dit cohortonderzoek was binnen 1 jaar klachtenvrij; de slechtste prognose hadden patiënten met fysische urticaria (chronisch induceerbare urticaria): ruim 80% van hen had na 1 jaar nog klachten [Kozel 2001]. 13 Andere bronnen vermelden dat 50-90% van de patiënten met chronische urticaria na 3 tot 5 jaar klachtenvrij is [Krabben 2010, Maurer 2011]. 22 23 Ernstiger klachten, de combinatie urticaria en angio-oedeem, de combinatie chronische spontane urticaria en chronisch induceerbare urticaria zijn geassocieerd met een langduriger beloop van de klachten. De percentages die in verschillende onderzoeken worden gevonden variëren, waarschijnlijk doordat gebruik wordt gemaakt van verschillende in- en exclusiecriteria [Maurer 2011]. 23 Circa 4% van alle patiënten met urticaria wordt verwezen naar de specialist [Sillevis Smitt 2017]. 8

Richtlijnen diagnostiek

Naar Samenvatting ›

Stel de diagnose urticaria en/of angio-oedeem op basis van anamnese en lichamelijk onderzoek. Opsporen van de oorzaak door middel van aanvullend onderzoek is zelden succesvol en vanwege het doorgaans gunstige beloop (zowel bij kinderen als volwassenen) meestal niet nodig.

SPOED

Naar Samenvatting ›
  • Beoordeel de klinische stabiliteit van de patiënt volgens de ABCDE-systematiek.
  • Er is sprake van anafylaxie bij urticaria en/of ernstig angio-oedeem, optredend binnen minuten tot uren na blootstelling aan een allergeen, in combinatie met verschijnselen van:
    • de luchtwegen (stridor, piepen en/of dyspneu) en/of
    • de bloedsomloop (hypotensie, tachycardie, collaps)
  • Er is sprake van ernstig angio-oedeem van de mond-/keelholte bij:
    • stridor, dyspneu, zwellingen van tong, mond- en/of keelholte
  • Wees alert op het ontstaan van een anafylactische reactie of ernstig angio-oedeem van de mond-/keelholte bij klachten die nog toenemen bij presentatie.
  • Observeer de patiënt bij twijfel over de ernst van de situatie en als de klachten nog toenemen.
  • Behandel bij anafylaxie of ernstig acuut angio-oedeem van de mond-/keelholte volgens de richtlijnen voor Anafylaxie in de NHG-Behandelrichtlijn Geneesmiddelen in spoedeisende situaties en verwijs met spoed.

Anamnese

Naar Samenvatting ›

Vraag naar:

  • aard en ernst van de klachten: uitslag, jeuk, pijn, zwelling gelaat, kortademigheid, neiging tot flauwvallen, branderig gevoel of zwelling in de mond-/keelholte, maag-darmklachten
  • duur, wijze van ontstaan en beloop van de klachten
  • (bij herhaling) uitlokkende factoren
  • klachten in het verleden
  • geneesmiddelgebruik (incl. zelfzorgmiddelen)
  • (verandering) in voeding (bestanddelen/additieven)
  • bij geïsoleerd angio-oedeem: voorkomen van vergelijkbare klachten in de familie
  • beroep en hobby’s
  • zelfzorg en behandeling tot nu toe
  • invloed op dagelijkse activiteiten en slapen

Lichamelijk onderzoek

Naar Samenvatting ›

Beoordeel de efflorescentie, lokalisatie en uitgebreidheid van de huiduitslag.

Aanvullend onderzoek (Detail 13, Detail 15, Detail 16)

Naar Samenvatting ›

Aanvullende diagnostiek in de huisartsenpraktijk wordt niet aanbevolen.

Het opsporen van de oorzaak door middel van aanvullend onderzoek is zelden succesvol en doorgaans niet zinvol gezien het gunstige beloop. Ook bij chronische urticaria zonder aanknopingspunten voor mogelijke oorzaken en een gunstige reactie op antihistaminica kan het beloop afgewacht worden.

Indicaties voor aanvullende diagnostiek door dermatoloog of allergoloog zijn:

  • ernstige klachten van chronische urticaria en onvoldoende verbetering van de klachten bij vermijden van eventuele triggers en/of medicamenteuze behandeling
  • vermoeden van overgevoeligheid voor een geneesmiddel dat niet eenvoudig door een ander middel vervangen kan worden
  • recidiverend geïsoleerd angio-oedeem zonder bekende oorzaak of bij vermoeden van hereditair angio-oedeem (zeldzaam)

Zie voor de diagnostiek bij een vermoeden van voedselovergevoeligheid als oorzaak van de klachten de NHG-Standaard Voedselovergevoeligheid en LESA Rationeel aanvragen van laboratoriumdiagnostiek, hoofdstuk ‘Overgevoeligheid’.

Details
Aanvullende diagnostiek bij urticaria en angio-oedeem

Bij acute urticaria wordt aanvullende diagnostiek ontraden in verband met het gunstige natuurlijke beloop. Daarnaast wordt er meestal bij uitgebreid aanvullend onderzoek geen oorzaak gevonden. Alleen bij het vermoeden van een IgE-gemedieerde voedselallergie (type 1) of vermoeden van een geneesmiddelallergie wordt aanvullende diagnostiek aanbevolen [Zuberbier 2018]. 2 Verwijs de patiënt hiervoor naar de dermatoloog of allergoloog.

Het verrichten van een voedselallergeenscreeningstest of allergeenspecifieke IgE-tests wordt niet aanbevolen (zie detail 16).

Ook bij chronische urticaria is de anamnese het meest informatief. In een prospectief onderzoek zijn de voordelen van routinematig uitvoeren van uitgebreid laboratoriumonderzoek geëvalueerd. Laboratoriumonderzoek dat niet gebaseerd is op aanknopingspunten uit de anamnese blijkt niet bij te dragen aan opsporing van onderliggende oorzaken van chronische urticaria [Kozel 1998, Kozel 2001, Sillevis Smitt 2017, Zuberbier 2018]. 24 13 8 2

Het wordt aanbevolen om bij chronische urticaria alleen op indicatie aanvullende diagnostiek aan te vragen en de patiënt hiervoor naar de dermatoloog of allergoloog te verwijzen. Hierbij kan gedacht worden aan bijvoorbeeld een beperkt bloedonderzoek (leukocytendifferentiatie, BSE of CRP). Dit kan worden uitgebreid aan de hand van bevindingen uit de anamnese, bijvoorbeeld bij een duidelijk anamnestisch vermoeden op voedingsallergiespecifiek IgE voor dat specifieke voedingsmiddel.

Bij vermoeden van een C1-esteraseremmerdeficiëntie (hereditair angio-oedeem op grond van een positieve familieanamnese, de combinatie van angio-oedeem, gastro-intestinale klachten en larynxoedeem én het ontbreken van urticaria) wordt (in de tweede lijn) de concentratie C4 bepaald, en indien dat verlaagd is, de C1-esteraseremmeractiviteit.

Provocatietesten bij vermoeden van induceerbare urticaria zijn:

  • het testen van dermografie. Indien met een stomp voorwerp stevig over de huid wordt gewreven, ontstaat bij 25-30% van de bevolking de triple response van Lewis. Dit is een fysiologische reactie. Eerst ontstaat er een rode lijn, die na circa 10 seconden wordt gevolgd door een zich niet veel verder dan de oorspronkelijk getrokken lijn uitbreidend erytheem (arteriolaire verwijding); ten slotte wordt de rode lijn verheven (exsudatie van vocht door de verwijde capillairen). De reactie verdwijnt gewoonlijk binnen enkele minuten. Indien de lineaire urtica veel breder wordt dan de oorspronkelijke rode lijn, is de reactie niet meer fysiologisch en spreekt men van dermografie. Dit is een aanwijzing voor urticaria factitia: een vorm van urticaria die onder invloed van wrijven, krabben, knijpen of knellende kleding ontstaat. Hierbij ontstaat binnen 10 minuten een jeukende en rode (urticariële) verhevenheid die na 30 minuten tot 3 uur weer vervaagt.
  • het testen van de gewichtsbelasting. Men legt een zandzak van circa 8 kg gedurende 10 minuten op de huid. Indien na 3 tot 5 uur een zwelling ontstaat, spreekt men van vertraagde druk urticaria.
  • het meten van de reactie op koude: ijsblokjes 10 minuten op de huid leggen. Een positieve reactie die ontstaat tijdens de opwarmingsfase wijst op koude-urticaria [Sillevis Smitt 2017]. 8
  • lichttesten: bij urticaria solaris ontstaan op de plaats van de lichttest urticaria. Er wordt gemeten na hoeveel tijd een reactie ontstaat. Dit zegt iets over de ernst van de aandoening. Ook wordt bepaald bij welke golflengte de urticaria ontstaan.

Conclusie

De anamnese is het meest informatief bij urticaria. Verwijs alleen voor aanvullende diagnostiek in geval van vermoeden van een voedsel- of geneesmiddelallergie of bij chronische urticaria met onvoldoende effect van behandeling met antihistaminica, recidiverend geïsoleerd angio-oedeem en vermoeden van een C1-esteraseremmerdeficiëntie (hereditair angio-oedeem).

Voedselallergeenscreeningstest of allergeenspecifieke IgE-test

Sensibilisatie voor voedselallergenen betreft meestal voedingseiwitten, bijvoorbeeld in melk, ei, vis, noten, pinda of soja. Fruit, alcohol en andere bestanddelen van voedingsmiddelen kunnen ook urticaria veroorzaken.

De diagnose voedselallergie als oorzaak van urticaria of angio-oedeem wordt gesteld op basis van de anamnese, eventueel aangevuld met provocatieonderzoek. Provocatieonderzoek wordt niet verricht bij patiënten die eerder ernstige reacties, zoals angio-oedeem of een anafylactische shock, hadden.

Het verrichten van een voedselallergeenscreeningstest of allergeenspecifieke IgE-tests wordt niet aanbevolen in verband met de lage specificiteit, zie de NHG-Standaard Voedselovergevoeligheid en het LESA-hoofdstuk Overgevoeligheid .

Urticaria

Naar Samenvatting ›

Stel de diagnose urticaria bij snel opkomende, rode, licht verheven zwellingen op de huid van verschillende omvang en vorm, die meestal gepaard gaan met heftige jeuk. Stel vast of er aanwijzingen zijn voor een oorzaak (tabel 1) . Overweeg de diagnose voedselovergevoeligheid alleen als er sprake is van een reproduceerbaar klachtenpatroon waarbij de patiënt altijd binnen 60 minuten na blootstelling aan 1 specifiek voedingsmiddel urticaria krijgt, en geen klachten van urticaria heeft zolang er geen blootstelling is aan dit voedingsmiddel.

Angio-oedeem

Naar Samenvatting ›

Stel de diagnose angio-oedeem bij een plotselinge, meer pijnlijke dan jeukende zwelling van de huid en/of slijmvliezen (gelaat, orofarynx, handen, voeten en genitalia). Wees alert op ernstig angio-oedeem van de mond-/keelholte bij klachten die nog toenemen bij presentatie (zie Spoed).

Stel vast of er aanwijzingen zijn voor een oorzaak (tabel 1).

Acuut of chronisch (urticaria en/of angio-oedeem)

Naar Samenvatting ›

Maak onderscheid tussen de acute en chronische vorm:

  • Acuut: een klachtenduur < 6 weken. Beoordeel of er aanknopingspunten zijn voor een oorzaak, zoals genoemd in (tabel 1).
  • Chronisch: > 6 weken continue of frequent recidiverende klachten van urticaria en/of angio-oedeem. Maak, indien mogelijk, onderscheid tussen chronisch induceerbare of chronisch spontane urticaria aan de hand van (tabel 2). Deze 2 vormen kunnen in combinatie voorkomen.

Differentiaaldiagnose (Detail 17)

Naar Samenvatting ›

De differentiaaldiagnose van urticaria omvat onder andere:

  • urticariële vasculitis: pijnlijke huidlaesies die > 24 uur blijven bestaan en gepaard kunnen gaan met purpura. Soms genezen de laesies met hyperpigmentatie of met een residu van atrofie, ontkleurde en beschadigde huid. De laesies gaan vaak gepaard met systemische symptomen, zoals malaise en koorts.
  • cutane mastocytose (urticaria pigmentosa): lenticulaire tot nummulaire maculae en/of papels en noduli, rood-bruin van kleur. Vooral aan de extremiteiten, later ook op de romp. Door knijpen in of wrijven over deze laesies ontstaan urticaria.
  • overig: pityriasis rosea, insectenbeten, henoch-schönleinpurpura, viraal exantheem, erythema multiforme, eczeem, zonneallergie.
Details
Differentiaaldiagnose

Ziekten die zich manifesteren met urticaria zijn:

  • Urticariële vasculitis: de individuele plekken bestaan > 24 uur (bijvoorbeeld enkele dagen), er ontstaan purpura en er blijft een residu achter van atrofisch, ontkleurde en beschadigde huid. In geval van vasculitis treden vaak ook malaise, koorts en andere systemische symptomen op die normaal gesproken niet samengaan met urticaria [Grattan 2002, Sillevis Smitt 2017]. 25 8
  • Urticaria pigmentosa (cutane mastocytose): het aantal mestcellen neemt toe. Klinisch wordt dit gekenmerkt door lenticulaire tot nummulaire maculae en/of papels en noduli, roodbruin van kleur. Door knijpen in of wrijven over deze laesies ontstaan urticae (het teken van Darier). Histologisch zijn de bruine maculae ophopingen van mestcellen. De oorzaak in onbekend. De ziekte is zeldzaam (in Groot-Brittannië wordt de incidentie van mastocytose geschat op 1 op 150.000 persoonsjaren) [Sillevis Smitt 2017]. 8
  • Zeer zeldzaam: syndroom van Schnitzler, syndroom van Gleich, syndroom van Wells, systemische juveniele idiopatische artritis, adult onset Still’s disease, mevalonaatkinasedeficiëntiesyndroom, TNF-receptor-geassocieerde periodiekekoortssyndroom [NVDV 2015]. 1

Differentiaal diagnostisch moet onderscheid gemaakt worden met beginstadia van erythema annulare centrifugum, subacute cutane lupus erythematodus, insectenbeten, pityriasis rosea, viraal exantheem.

Richtlijnen beleid

Naar Samenvatting ›

Voorlichting en adviezen

Naar Samenvatting ›
  • Leg uit dat urticaria en/of angio-oedeem een veelvoorkomende aandoening is. Soms is de oorzaak een overgevoeligheidsreactie of infectie. Vaak is de oorzaak echter onbekend. Verder onderzoek is over het algemeen niet zinvol, omdat de prognose doorgaans gunstig is. Bovendien wordt er, ook bij uitgebreid onderzoek, meestal geen oorzaak gevonden.
  • Adviseer uitlokkende factoren, als die bekend zijn, zoveel mogelijk te vermijden en geen strakke kleding te dragen.
  • Adviseer ten tijde van klachten of bij recidiverende klachten zo veel mogelijk het gebruik van alcohol, RAS-remmers (bij angio-oedeem), acetylsalicylzuur en andere NSAID’s en opioïden te vermijden, omdat deze bestaande klachten kunnen verergeren en ook kunnen uitlokken.
  • Wijs bij vermoeden van overgevoeligheid voor een geneesmiddel de patiënt erop dat hij overgevoelig is (of kan zijn) voor dat middel en dit moet vermijden.
  • Adviseer, als de klachten verdwenen zijn op het moment van het consult, bij een recidief een foto te maken van de huiduitslag.

Patiëntenverenigingen

Naar Samenvatting ›

Wijs patiënten op het bestaan van de patiëntenvereniging voor patiënten met een chronische huid- of haaraandoening: Huidpatiënten Nederland. Ook bestaat er een patiëntenvereniging voor patiënten met angio-oedeem: de Vereniging voor Hereditair Angio Oedeem en Quincke’s Oedeem .

Thuisarts

Naar Samenvatting ›

Verwijs naar de informatie op Thuisarts.nl. De informatie op Thuisarts.nl is gebaseerd op deze NHG‑Behandelrichtlijn.

Niet-medicamenteuze behandeling

Naar Samenvatting ›

Urticaria en/of angio-oedeem door geneesmiddelen (Detail 6)

Naar Samenvatting ›
  • Staak bij vermoeden van angio-oedeem of urticaria door een geneesmiddel het betreffende middel, ga na of er een alternatief is en overweeg naar de allergoloog of dermatoloog te verwijzen om te onderzoeken of de reactie gerelateerd is aan een geneesmiddelengroep of aan een enkel geneesmiddel. Blijf alert op een eventuele andere oorzaak van de klachten.
  • Registreer de overgevoeligheid op de juiste wijze in het dossier. Registreer:
    • voor welk(e) geneesmiddel(groep) de patiënt overgevoelig is
    • de aard van de overgevoeligheid
    • de ernst van de overgevoeligheidsreactie
    • welk beleid er is voor het gebruik van het geneesmiddel

Zorg voor een goede informatieoverdracht aan de apotheek en andere zorgverlener(s).

Medicamenteuze behandeling

Naar Samenvatting ›

Het medicamenteuze beleid bij urticaria en/of angio-oedeem richt zich op het bestrijden van eventueel aanwezige jeuk en hinder. Bespreek met de patiënt of medicamenteuze behandeling gewenst is en volg in dat geval het stappenplan.

Stappenplan

Naar Samenvatting ›

Stap 1. Lokale anti-jeukmiddelen (Detail 18)

  • Overweeg bij jeuk bij urticaria een behandeling met levomenthol 1% gel of crème (niet bij kinderen < 2 jaar) eventueel in combinatie met zinkoxide (schudsel). Deze middelen kunnen zo nodig diverse malen per dag op de jeukende plekken worden aangebracht.
  • De effectiviteit valt vaak tegen, maar de middelen kunnen desgewenst (eventueel als ondersteuning naast een antihistaminicum) worden voorgeschreven.

Stap 2. Tweede generatie antihistaminicum (Detail 19, Detail 20, Detail 21)

  • Start met levocetirizine of desloratadine (zie tabel 3 voor doseringen per leeftijdscategorie). Op grond van de kosten hebben deze middelen de voorkeur boven de andere tweede generatie antihistaminica.
  • Indien gekozen wordt voor de drankvorm heeft desloratadine uit kostenoverwegingen de voorkeur.
  • Staak het antihistaminicum als de klachten verdwenen zijn; zo nodig kan het gebruik weer worden hervat bij het recidiveren van de klachten.
  • Overweeg bij chronische induceerbare urticaria inname van een antihistaminicum 2 uur voor blootstelling aan de trigger.
  • Tijdens de zwangerschap kunnen loratadine en cetirizine worden voorgeschreven. Bij het geven van borstvoeding is loratadine eerste en cetirizine tweede keus. Streef naar een zo laag mogelijke dosering. Zie tabel 4 voor de doseringen.

Tabel 3 Dosering tweede generatie antihistaminica

Stofnaam

Toedieningsvorm

Dosering

Levocetirizine

Tablet 5 mg

Drank 0,5 mg/ml

 

1-2 jaar (offlabel)

0,25 mg/kg/dag in 2 doses, max 2,5 mg/dag

2-6 jaar

2 dd 1,25 mg

≥ 6 jaar

Bij een eGFR 30-50 ml/min/1,73 m2

Bij een eGFR 10-30 ml/min/1,73 m2

1 dd 5 mg

5 mg 1x/twee dagen of 50% van de standaarddosis

5 mg 1x/drie dagen of 25% van de standaarddosis

Desloratadine

 

 

Drank 0,5 mg/ml

Tablet 2,5 of 5 mg

 

6 maanden-1 jaar (offlabel)

1 dd 1 mg

1-6 jaar

1 dd 1,25 mg

6-12 jaar

1 dd 2,5 mg

≥ 12 jaar

1 dd 5 mg

Tabel 4: dosering tweede generatie antihistaminica tijdens zwangerschap en borstvoeding
  • Stofnaam
  • Toedieningsvorm
  • Dosering
  • Loratadine*
  • Tablet 10 mg
  • Drank 1 mg/ml
  • 1 dd 10 mg
  • Cetirizine*
  • Tablet 10 mg
  • Drank 1 mg/ml
  • 1 dd 10 mg

*Vrij verkrijgbaar

Stap 3: A. Bij volwassenen/kinderen ≥ 12 jaar: ophogen dosis tweede generatie antihistaminica (Detail 22, Detail 23)

  • Verdubbel de dosering (offlabel, 1 dd 2 of 2 dd 1) bij volwassenen met onvoldoende effect van dagelijks gebruik van de geregistreerde dosis.
  • Deze dosering kan invloed hebben op de rijvaardigheid.
  • Probeer in geval van bijwerkingen bij de geregistreerde dosering eerst een ander tweede generatie antihistaminicum.

3B. Bij kinderen (< 12 jaar): switchen of verwijzing

  • Probeer een ander tweede generatie antihistaminicum of verwijs naar de kinderarts, dermatoloog of allergoloog.
  • Verhoog de dosering antihistaminica bij kinderen niet. Eén van de redenen hiervoor is dat er bij antihistaminica in drankvorm (met uitzondering van levocetirizine) is er sprake van toxiciteit van de hulpstof propyleenglycol in hogere dosering.

Overige middelen

Eerste generatie (sederende) antihistaminica (Detail 24)
  • Overweeg bij verstoring van de nachtrust door hevige jeuk bij volwassenen, kortdurend (maximaal 1 tot 2 weken) en alleen voor de nacht, een sederend antihistaminicum (zoals dimetindeen, promethazineof clemastine) (offlabel) voor te schrijven.
  • Schrijf het middel naast de standaarddosering van een tweede generatie antihistaminicum voor.
  • Eerste generatie antihistaminica zijn niet effectiever dan tweede generatie antihistaminica en gaan gepaard met sedatie en anticholinerge bijwerkingen.
  • Bij dagelijks gebruik wordt autorijden afgeraden; bij incidenteel gebruik wordt autorijden tot 24 uur na gebruik afgeraden.
  • Het middel is gecontra-indiceerd bij kinderen < 1 jaar (< 2 jaar bij promethazine) omdat dit een verhoogd risico geeft op sedatie, ademhalingsdepressie en mogelijk wiegendood.
  • Gebruik het middel niet in het tweede en derde trimester van de zwangerschap en tijdens lactatie.
  • Wees terughoudend bij ouderen in verband met de anticholinerge bijwerkingen, paradoxale stimulering van het centrale zenuwstelsel en reversibele dyskinesie.
Corticosteroïden (Detail 25)
  • Overweeg bij aanhoudende, ernstige klachten van acute urticaria bij volwassenen ondanks therapie met een dubbele dosering antihistaminica eenmalig een kuur prednisolon.
  • Schrijf prednisolon oraal 1 dd 20 mg voor gedurende 7-10 dagen; afbouwen is bij kortdurend gebruik niet nodig.
  • Corticosteroïden ontregelen de glucoseregulatie bij mensen met diabetes mellitus (DM). Zie voor het beleid bij patiënten met DM type 2 het document Beleid bij gebruik van corticosteroïden bij patiënten met diabetes mellitus type 2.
  • Bij chronische urticaria worden orale corticosteroïden niet aanbevolen. Verwijs deze patiënten bij onvoldoende effect van continue behandeling met antihistaminica tot tweemaal daags de geregistreerde dosering naar de dermatoloog.
  • Schrijf geen lokale corticosteroïden voor bij urticaria, omdat deze niet werkzaam zijn.

Niet aanbevolen middelen

H2-receptorantagonisten (Detail 26)

H2-receptorantagonisten worden niet aanbevolen omdat de effectiviteit onvoldoende is aangetoond.

Montelukast (Detail 27)

Montelukast wordt niet aanbevolen omdat de effectiviteit onvoldoende is aangetoond.

Details
Lokale anti-jeukmiddelen

Zie voor meer details over de methoden en onderzoeken het deel Totstandkoming en methoden.

Uitgangsvraag

Wat is de effectiviteit van lokale middelen (zoals levomenthol, zinkoxide, carbomeerwatergel) bij jeuk door (acute/chronische) urticaria?

Conclusie

De effectiviteit en veiligheid van lokale anti-jeukmiddelen bij (acute/chronische) urticaria zijn niet onderzocht.

Van bewijs naar aanbeveling

  • Kwaliteit van bewijs: de effectiviteit van lokale anti-jeukmiddelen bij urticaria is niet onderzocht; ook in de NDVD-richtlijn en internationale richtlijn worden deze middelen niet genoemd als mogelijkheid in de behandeling [NVDV 2015, Zuberbier 2018]. 1 2
  • Balans tussen voor- en nadelen : levomenthol en zinkoxide zijn geregistreerd als middelen tegen jeuk. Op basis van pathofysiologische overwegingen zouden deze middelen in enige mate effectief kunnen zijn; het gebruik ervan kent geen belangrijke bijwerkingen. Gebruik van levomenthol bij kinderen < 2 jaar wordt afgeraden vanwege het risico op laryngospasmen of collaps bij inademing van levomenthol.
  • Beschikbare middelen: de kosten zijn laag ( www.medicijnkosten.nl, geraadpleegd 30-9-2019). Levomenthol en zinkoxide worden anno 2019 niet vergoed.
  • Aanvaardbaarheid/haalbaarheid : levomenthol is verkrijgbaar als monopreparaat (gel of crème) of in combinatie met zinkoxide (suspensie FNA). Door het gebruik van zinkoxide verkleurt de huid wit. Dit kan bezwaarlijk zijn, zeker bij toepassing in het gelaat.
  • Rationale: op grond van bovengenoemde overwegingen is een proefbehandeling met lokale anti-jeukmiddelen te overwegen bij veel jeuk, naast een tweede generatie antihistaminicum. Staak het middel bij uitblijven van het gewenste effect. Levomenthol is verkrijgbaar als monopreparaat (gel of crème) of in combinatie met zinkoxide (suspensie FNA) of lidocaïne (gel FNA). De combinatie met lidocaïne wordt niet aanbevolen omdat het vaak grotere oppervlakten betreft en er daarmee kans op systemische opname bestaat [KNMP 2019]. 26
Tweede generatie antihistaminica bij volwassenen

Zie voor meer details over de methoden en onderzoeken het deel Totstandkoming en methoden.

Uitgangsvraag

Wat is de effectiviteit en veiligheid van tweede generatie antihistaminica (in standaarddosering) bij acute en/of chronische urticaria (en/of angio-oedeem) bij volwassenen?

Conclusie

  • Desloratadine en cetirizine lijken op de middellange termijn tot een klinisch relevante toename van de kans op volledige onderdrukking van de urticaria te leiden in vergelijking tot placebo (kwaliteit van bewijs: laag)
  • Desloratadine lijkt op de korte termijn niet tot een klinisch relevante toename van de kans op volledige onderdrukking van de urticaria te leiden in vergelijking tot placebo (kwaliteit van bewijs: laag).
  • Levocetirizine leidt waarschijnlijk op de middellange termijn tot een klinisch relevante toename van de kans op volledige onderdrukking van de urticaria in vergelijking tot placebo (kwaliteit van bewijs: redelijk).
  • Levocetirizine lijkt op de korte termijn tot een klinisch relevante toename van de kans op volledige onderdrukking van de urticaria te leiden in vergelijking tot placebo (kwaliteit van bewijs: laag).
  • Ebastine en fexofenadine lijken niet tot een klinisch relevante toename van de kans op volledige onderdrukking van de urticaria te leiden in vergelijking tot placebo (kwaliteit van bewijs: laag).
  • Het is onzeker of desloratadine en rupatadine tot een verbeterde kwaliteit van leven leiden in vergelijking tot placebo (kwaliteit van bewijs: zeer laag).
  • Rupatadine en loratadine lijken niet tot een grotere kans op een goede of excellente respons te leiden in vergelijking tot placebo (kwaliteit van bewijs: laag).
  • Fexofenadine lijkt tot een klinisch relevante grotere kans op een goede of excellente respons te leiden in vergelijking tot placebo (kwaliteit van bewijs: laag).
  • Ebastine lijkt tot een klinisch relevante grotere kans op een matige of goede respons te leiden in vergelijking tot placebo (kwaliteit van bewijs: laag).
  • Rupatadine lijkt tot een klinisch relevante afname van jeuk te leiden in vergelijking tot placebo (kwaliteit van bewijs: laag).
  • Het is onzeker of desloratadine, levocetirizine, cetirizine, ebastine en rupatadine tot meer bijwerkingen leiden in vergelijking tot placebo (kwaliteit van bewijs zeer laag)
  • Tweede generatie antihistaminica bij acute urticaria en/of angio-oedeem zijn niet onderzocht in gepubliceerd onderzoek.

Van bewijs naar aanbeveling

  • Kwaliteit van bewijs: de algehele kwaliteit van bewijs was zeer laag tot redelijk. Er werd geen placebogecontroleerd onderzoek naar antihistaminica bij acute urticaria en/of angio-oedeem gevonden.
  • Balans tussen voor- en nadelen: hoewel er slechts weinig onderzoek is verricht naar de effectiviteit en veiligheid van tweede generatie antihistaminica bij urticaria, en het beschikbare onderzoek over het algemeen van lage kwaliteit was, wijzen de resultaten vrij consistent naar een gunstig effect van een standaarddosering antihistaminica bij chronische urticaria. Op basis van deze resultaten is het niet mogelijk om een voorkeur uit te spreken voor 1 specifiek antihistaminicum. Ook in de systematische review van Sharma, waarin verschillende tweede generatie antihistaminica met elkaar werden vergeleken, concluderen de auteurs dat het niet mogelijk is om een voorkeur voor een specifiek tweede generatie antihistaminicum uit te spreken [Sharma 2015]. 27 Op grond van werkingsmechanisme en klinische ervaring zijn tweede generatie antihistaminica ook het middel van voorkeur bij acute urticaria, hoewel onderzoek hiernaar ontbreekt. Het veiligheidsprofiel van tweede generatie antihistaminica is goed. Veelvoorkomende bijwerkingen (1-10%) zijn slaperigheid, vermoeidheid, hoofdpijn en droge mond.
  • Beschikbare middelen : de kosten zijn laag (www.medicijnkosten.nl, geraadpleegd 17-12-2018, kosten per 30 stuks): cetirizine 10 mg € 5,43; levocetirizine 5 mg € 0,84; loratadine 10 mg € 5,95; desloratadine 5 mg € 1,08; rupatadine 10 mg € 4,88; ebastine 10 mg € 5,12; fexofenadine 180 mg € 4,13; mizolastine 10 mg € 8,53; acrivastine 8 mg € 7,95).
  • Rationale : op grond van deze overwegingen zijn tweede generatie antihistaminica de behandeling van eerste keus bij urticaria (al dan niet in combinatie met angio-oedeem), indien medicamenteuze behandeling gewenst is. Op grond van effectiviteit en bijwerkingen is het niet mogelijk om een voorkeur uit te spreken voor een specifiek antihistaminicum. Gezien de kosten gaat de voorkeur uit naar levocetirizine en desloratadine. Bij zwangerschap en borstvoeding kunnen loratadine en cetirizine worden voorgeschreven. Bij het geven van borstvoeding heeft loratadine de voorkeur boven cetirizine ( www.lareb.nl, geraadpleegd mei 2019).
Tweede generatie antihistaminica bij kinderen

Zie voor meer details over de methoden en onderzoeken het deel Totstandkoming en methoden.

Uitgangsvraag

Wat is de effectiviteit en veiligheid van tweede generatie antihistaminica bij acute en/of chronische urticaria (en/of angio-oedeem) bij kinderen?

Conclusie

  • Rupatadine en desloratadine lijken tot een klinisch relevante verbetering te leiden in vergelijking tot placebo ten aanzien van UAS 7, aantal urticaria en kwaliteit van leven.
  • Rupatadine lijkt tot een klinisch relevante afname van jeuk te leiden in vergelijking tot placebo.
  • Er lijken geen klinisch relevante verschillen te zijn ten aanzien van jeuk tussen desloratadine en placebo.
  • De effectiviteit en veiligheid van antihistaminica bij acute urticaria is niet onderzocht.

Van bewijs naar aanbeveling

  • Kwaliteit van bewijs: er is slechts 1 kleine RCT naar de effectiviteit en veiligheid van antihistaminica bij kinderen met chronische urticaria. De kwaliteit van bewijs is laag. Effectiviteit en veiligheid van antihistaminica bij kinderen met acute urticaria (en/of angio-oedeem) zijn niet onderzocht.
  • Balans tussen voor- en nadelen: tweede generatie antihistaminica zijn effectief bij volwassenen met urticaria (zie detail 19). Er zijn geen redenen om aan te nemen dat deze middelen minder effectief zijn bij kinderen dan bij volwassenen. Ook wordt de veiligheid van tweede generatie antihistaminica in de standaarddosering bij kinderen aangenomen.
  • Waarden en voorkeuren: desloratadine, loratadine en rupatadine kunnen eenmaal daags gedoseerd worden en hebben daarom voor sommige patiënten wellicht de voorkeur boven cetirizine en levocetirizine.
  • Beschikbare middelen: antihistaminica, ook in drankvorm, zijn goedkoop ( www.medicijnkosten.nl, geraadpleegd 3-12-2018, kosten voor 30 dagen op basis van de dosering bij kinderen < 6 jaar): desloratadine 0,5 mg/ml; 1,25 mg/dag: € 3,22; levocetirizine 0,5 mg/ml, 2,5 mg 2 dd: € 14,52; cetirizine 1 mg/ml, 2,5 mg 2 dd: € 14,62; loratadine 1 mg/ml, 5 mg 1 dd: € 24,88; rupatadine 1 mg/ml, 2,5 1 dd: € 4,53).
  • Aanvaardbaarheid/haalbaarheid: in rupatadine, loratadine, cetirizine en desloratine drank is de hulpstof propyleenglycol toegevoegd. Bij langdurig gebruik en/of gebruik van hoge doses kan deze stof ernstige bijwerkingen geven, zoals hyperosmolariteit, acute nierinsufficiëntie, lactaatacidose, multiorgaan falen, hemolyse, aritmieën, convulsies en coma. Deze bijwerkingen treden vooral op bij een verlaagd metabolisme, zoals bij jonge kinderen ( https://www.ema.europa.eu/documents/scientific-guideline/questions-answers-propylene-glycol-used-excipient-medicinal-products-human-use_en.pdf).
  • Rationale: op grond van deze afwegingen zijn tweede generatie antihistaminica de behandeling van eerste keus bij kinderen met urticaria, indien medicatie gewenst is. Het is niet mogelijk om op basis van de werking een voorkeur uit te spreken voor een specifiek antihistaminicum. Op grond van de kosten en de mogelijkheid van een eenmaal daagse dosering is, bij voorkeur voor de drankvorm, desloratadine de eerste keus. Bij tabletten gaat de voorkeur uit naar desloratadine of levocetirizine.

Aanbevolen wordt om bij onvoldoende effect van de standaarddosering eerst te switchen naar een ander tweede generatie antihistaminicum, en bij onvoldoende effect hiervan, naar de tweede lijn te verwijzen. Het wordt ontraden om het antihistaminicum op te hogen boven de standaarddosering, mede gezien de toxiciteit van dranken die propyleenglycol bevatten [KNMP 2019]. 26

Behandelingsmogelijkheden in de tweede lijn zijn: ophogen van de tweedegeneratie antihistaminica tot maximaal viermaal de geregistreerde dosis, montelukast, omalizumab (> 12 jaar) en ciclosporine (> 9 jaar) [NVDV 2015, Zuberbier 2018]. 1 2

Antihistaminica dagelijks versus zo nodig

Zie voor meer details over de methoden en onderzoeken het deel Totstandkoming en methoden.

Uitgangsvraag

Wat is de effectiviteit van niet-sederende antihistaminica (tweede generatie H1-antihistaminica) zo nodig versus dagelijks gebruik bij urticaria (acuut/chronisch) en/of angio-oedeem?

Conclusie

  • Desloratadine ‘zo nodig’ lijkt minder effectief dan desloratadine dagelijks bij chronische spontane urticaria (kwaliteit van bewijs: laag)
  • De effectiviteit en veiligheid van antihistaminica zo nodig bij acute urticaria en/of angio-oedeem zijn niet onderzocht.

Van bewijs naar aanbeveling

  • Kwaliteit van bewijs: de kwaliteit van bewijs voor de uitkomsten bij chronische spontane urticaria is laag. Bij acute urticaria en angio-oedeem is dagelijks versus gebruik ‘zo nodig’ niet onderzocht.
  • Balans tussen voor- en nadelen: veel symptomen van urticaria worden primair gemedieerd door de werking van histamine op H1-receptoren op endotheelcellen en op sensorische zenuwen. Op basis van pathofysiologische overwegingen is dagelijkse inname van antihistaminica nodig om een stabiele inactieve staat van de histamine H1-receptor te bewerkstelligen. De beschreven kleine RCT van lage kwaliteit bevestigt dit.
  • Rationale: op grond van deze pathofysiologische overwegingen wordt aanbevolen om antihistaminica zowel bij acute en chronische urticaria (en/of angio-oedeem) dagelijks te gebruiken. Bij acute urticaria kunnen deze gestaakt worden als de klachten verdwenen zijn. Het advies is om bij chronische urticaria iedere 3-6 maanden te beoordelen of de antihistaminica gestaakt kunnen worden. Uitzondering op het advies om antihistaminica dagelijks te gebruiken zijn bepaalde vormen van induceerbare urticaria. Bij bijvoorbeeld koude-(contact-)urticaria kan inname van een antihistaminicum 2 uur voor blootstelling aan de trigger voldoende zijn [Zuberbier 2018]. 2
Ophogen antihistaminica

Zie voor meer details over de methoden en onderzoeken het deel Totstandkoming en methoden.

Uitgangsvraag

Wat is de effectiviteit en veiligheid van een hogere dan de geregistreerde dosering van tweede generatie H1-antihistaminica bij onvoldoende verbetering bij gebruik van de geregistreerde dosering bij urticaria en/of angio-oedeem (acuut/chronisch)?

Conclusie

Het is onzeker of het ophogen van tweede generatie antihistaminica bij chronische spontane urticaria effectief en veilig is bij onvoldoende reactie op de standaarddosis antihistaminica (kwaliteit van bewijs: zeer laag).

Het is niet onderzocht of het ophogen van tweede generatie antihistaminica bij acute urticaria effectief en veilig is bij onvoldoende reactie op de standaarddosis antihistaminica.

Van bewijs naar aanbeveling

  • Kwaliteit van bewijs: de algehele kwaliteit van bewijs is zeer laag. Het effect van ophogen van antihistaminica bij acute urticaria is niet onderzocht.
  • Balans tussen voor- en nadelen: hogere doseringen van tweede generatie antihistaminica zijn niet geregistreerd voor urticaria. In de genoemde onderzoeken zijn er aanwijzingen dat ophogen van antihistaminica effectief kan zijn. De resultaten van de verschillende onderzoeken zijn echter niet consistent.

Bijwerkingen van tweede generatie antihistaminica zijn slaperigheid, vermoeidheid, duizeligheid, droge mond, hoofdpijn en faryngitis. In hoeverre deze dosisafhankelijk zijn, is niet duidelijk. Een hogere dosering kan invloed hebben op de rijvaardigheid. Zie www.rijveiligmetmedicijnen.nl. Ophogen van antihistaminica bij kinderen (< 12 jaar) dient plaats te vinden door artsen met ervaring met de behandeling van urticaria bij kinderen in de tweede lijn [NVDV 2015]. 1

  • Beschikbare middelen: tweede generatie antihistaminica zijn veel goedkoper in vergelijking tot tweedelijns behandelingen voor chronische urticaria, zoals omalizumab en ciclosporine A.

Rationale: op grond van deze overwegingen kan de huisarts overwegen de dosering van het antihistaminicum bij volwassenen en kinderen (≥ 12 jaar) te verdubbelen (offlabel). Afhankelijk van de wensen van de patiënt kan dit 1 dd 2 of 2 dd 1 zijn. Bij onvoldoende effect hiervan verwijst de huisarts naar de dermatoloog. Deze kan overwegen de dosering antihistaminica verder op te hogen tot maximaal viermaal de geregistreerde dosering. Bij kinderen (< 12 jaar) wordt aanbevolen om bij onvoldoende effect van de standaarddosering eerst te switchen naar een ander tweede generatie antihistaminicum, en bij onvoldoende effect hiervan, naar de tweede lijn te verwijzen (zie detail 20). Deze aanbevelingen zijn conform de aanbevelingen in de richtlijn Chronische spontane urticaria van de NVDV.

Switchen naar ander tweede generatie antihistaminicum

Zie voor meer details over de methoden en onderzoeken het deel Totstandkoming en methoden.

Uitgangsvraag

Wat is de effectiviteit en veiligheid van het switchen naar een ander tweede generatie antihistaminicum bij persisterende urticaria en/of angio-oedeem (acuut/chronisch) ondanks gebruik van de geregistreerde dosering van een antihistaminicum?

Conclusie

  • Het is onzeker of bij chronische urticaria het switchen tussen levocetirizine en desloratadine (beide in verhoogde dosering) tot verbetering van het aantal urticaria en de ervaren jeuk leidt (kwaliteit van bewijs: zeer laag).
  • De effectiviteit en veiligheid van het switchen tussen tweede generatie antihistaminica in de standaarddosering bij acute en chronische urticaria (al dan niet in combinatie met angio-oedeem) zijn niet onderzocht.

Van bewijs naar aanbeveling

  • Kwaliteit van bewijs: de kwaliteit van bewijs voor switchen tussen antihistaminica in een hogere dosering dan de geregistreerde dosering is zeer laag. Er is niet onderzocht of het switchen tussen antihistaminica bij onvoldoende effect in de geregistreerde dosering zinvol is.
  • Balans tussen voor- en nadelen: de klinische ervaring is dat het switchen tussen de verschillende tweede generatie antihistaminica bij sommige patiënten met chronische urticaria effectief kan zijn [NVDV 2015]. 1 Het alternatief voor switchen is het verhogen van de dosering van het antihistaminicum naar 2 dd. Daar staat tegenover dat hogere doseringen antihistaminica niet geregistreerd zijn voor de behandeling van urticaria en dat het ophogen tot meer bijwerkingen, zoals sufheid, kan leiden. Ophogen van antihistaminica bij kinderen (< 12 jaar) dient plaats te vinden door artsen met ervaring met de behandeling van urticaria bij kinderen in de tweede lijn.
  • Beschikbare middelen : het switchen tussen antihistaminica is goedkoper dan het ophogen van antihistaminica. Antihistaminica zijn over het algemeen goedkoop.
  • Rationale : op grond van deze overwegingen kan bij bijwerkingen bij de geregistreerde dosering antihistaminica en bij kinderen (< 12 jaar) met onvoldoende effect van de geregistreerde dosering overwogen worden te switchen naar een ander tweede generatie antihistaminicum.
Eerste generatie H1-antihistaminica

Zie voor meer details over de methoden en onderzoeken het deel Totstandkoming en methoden.

Uitgangsvraag

Wat is de effectiviteit en veiligheid van toevoegen van een sederend eerste generatie H1-antihistaminicum bij onvoldoende verbetering bij gebruik van een tweede generatie H1-antihistaminicum bij acute en/of chronische urticaria (en/of angio-oedeem)?

Conclusie

  • Het is onzeker of levocetirizine monotherapie even effectief is als levocetirizine in combinatie met hydroxyzine voor wat betreft kwaliteit van leven, ernst van de symptomen en verstoring van de nachtelijke slaap (kwaliteit van bewijs: zeer laag).
  • Het is onzeker of loratadine, cetirizine en acrivastine even effectief zijn als hydroxyzine voor wat betreft afname van de jeuk, ernst van de jeuk, duidelijke of volledige onderdrukking van de symptomen en aantal urticaria (kwaliteit van bewijs: zeer laag).
  • Hydroxyzine lijkt vaker tot (ernstige) sedatie en een droge mond te leiden dan loratadine (kwaliteit van bewijs: laag).
  • Het is onzeker of hydroxyzine en clemastine vaker tot slaperigheid leiden dan acrivastine (kwaliteit van bewijs: zeer laag).
  • Het is onzeker of bijwerkingen bij hydroxyzine vaker tot staken van de behandeling leidt dan bijwerkingen bij gebruik van cetirizine (kwaliteit van bewijs: zeer laag).
  • Het is onzeker of levocetirizine in combinatie met hydroxyzine vaker tot slaperigheid overdag leidt dan alleen levocetirizine. (kwaliteit van bewijs: zeer laag).

Van bewijs naar aanbeveling

  • Kwaliteit van bewijs: de algehele kwaliteit van bewijs is zeer laag. Daarnaast voldoet de onderzoeksopzet niet aan de uitgangsvraag, aangezien de uitgangsvraag gericht is op patiënten met onvoldoende baat bij behandeling met tweede generatie antihistaminica. Er is geen onderzoek gevonden naar eerste generatie antihistaminica bij acute urticaria of angio-oedeem.
  • Balans tussen voor- en nadelen: tweede generatie antihistaminica zijn waarschijnlijk even effectief als de eerste generatie antihistaminica en gaan gepaard met minder bijwerkingen (vooral sedatie en anticholinerge bijwerkingen). Daarnaast hebben deze middelen minder contra-indicaties en interacties, wat de toepasbaarheid vergroot. In de praktijk worden eerste generatie antihistaminica voorgeschreven bij nachtelijke jeuk. In het beschreven onderzoek worden geen significante verschillen gevonden tussen de eerste en tweede generatie antihistaminica ten aanzien van jeuk. In de praktijk wordt een verbetering van de slaap aan de eerste generatie antihistaminica toegeschreven; deze uitkomstmaat is onvoldoende onderzocht. Mogelijk is de verbetering van de slaap, die in de praktijk aan deze middelen wordt toegeschreven, te verklaren door het sedatieve effect.
  • Beschikbare middelen : de kosten van eerste en tweede generatie antihistaminica zijn vergelijkbaar (www.medicijnkosten.nl, geraadpleegd 5-11-2018, kosten per 30 stuks: clemastine 1 mg € 4,21; hydroxyzine 25 mg € 2,50; levocetirizine 5 mg € 0,84; cetirizine 10 mg € 5,43).
  • Aanvaardbaarheid/haalbaarheid: bij gebruik van antihistaminica van de eerste generatie is voorzichtigheid geboden bij ouderen vanwege een verhoogd risico op cognitieve stoornissen, dementie en delier, als gevolg van de anticholinerge werking. Tevens is voorzichtigheid geboden bij mictieklachten/prostaathyperplasie, omdat ze urineretentie kunnen veroorzaken. Verder is bij de eerste generatie antihistaminica vanwege de anticholinerge werking voorzichtigheid geboden bij ulcus pepticum met stenose, pyloroduodenale obstructie en cardiovasculaire aandoeningen. Antihistaminica met een sterk anticholinerge werking zijn clemastine, dimetindeen, hydroxyzine, meclozine en promethazine. Alimemazine heeft een zwak tot matig anticholinerge werking. Chloorcyclizine, cinnarizine, cyclizine, ketotifen en oxomemazine hebben een zwak anticholinerge werking. Bij dagelijks gebruik van eerste generatie antihistaminica mag men niet autorijden; bij incidenteel gebruik wordt aanbevolen tot 24 uur na gebruik niet auto te rijden ( www.rijveiligmetmedicijnen.nl, geraadpleegd 30 september 2019).
  • Rationale: op grond van deze overwegingen (vooral bijwerkingen en contra-indicaties) worden eerste generatie antihistaminica niet aanbevolen bij urticaria of angio-oedeem. Bij onvoldoende effectiviteit van een tweede generatie antihistaminicum in standaarddosering heeft het de voorkeur om de dosering hiervan te verhogen; toevoegen van een sederend antihistaminicum wordt niet aanbevolen. Overweeg uitsluitend bij volwassenen met verstoring van de nachtrust door hevige jeuk, kortdurend (maximaal 1 tot 2 weken) en alleen voor de nacht, een sederend antihistaminicum voor te schrijven. Gebruik bij kinderen < 1 jaar (2 jaar bij promethazine) wordt in verband met een risico op sedatie, ademhalingsdepressie en een mogelijk verband met wiegendood ontraden. Schrijf deze middelen ook bij ouderen niet voor in verband met de anticholinerge bijwerkingen. Let op beïnvloeding van de rijvaardigheid door deze middelen. Ook zijn deze middelen gecontra-indiceerd in het tweede en derde trimester van de zwangerschap en tijdens lactatie. Een andere uitzondering is een (dreigende) anafylactische reactie. Van de antihistaminica zijn alleen clemastine en promethazine parenteraal beschikbaar. Clemastine werkt snel en is minder sederend dan promethazine, en heeft daarom de voorkeur.
Orale corticosteroïden

Zie voor meer details over de methoden en onderzoeken het deel Totstandkoming en methoden.

Uitgangsvraag

Wat is de effectiviteit en veiligheid van toevoegen van orale corticosteroïden bij een exacerbatie van urticaria (acuut/chronisch)?

Conclusie

  • Het toevoegen van orale corticosteroïden aan antihistaminica bij acute urticaria lijkt niet effectief (kwaliteit van bewijs: laag)
  • Het is onzeker of het toevoegen van orale corticosteroïden aan antihistaminica bij chronische urticaria, met onvoldoende respons op een eenmaal daagse dosering antihistaminica, effectief is (kwaliteit van bewijs: zeer laag)
  • Er is niet onderzocht of het toevoegen van orale corticosteroïden aan een hogere dosering dan de geregistreerde dosering van antihistaminica bij een exacerbatie van (acute/chronische) urticaria en/of angio-oedeem effectief is.

Van bewijs naar aanbeveling

  • Kwaliteit van bewijs: de kwaliteit van bewijs voor het onderzoek waarin orale corticosteroïden wordt onderzocht is zeer laag. De effectiviteit van orale corticosteroïden bij acute urticaria of een opvlamming van chronische urticaria met onvoldoende respons op antihistaminica is niet onderzocht. Orale corticosteroïden zijn onder andere geregistreerd als adjuvans bij de behandeling van ernstige allergische en anafylactische reacties.
  • Balans tussen voor- en nadelen: de klinische ervaring is dat corticosteroïden bij acute urticaria en (exacerbaties van) chronische urticaria effectief kunnen zijn en in sommige gevallen lang aanhoudende remissie kunnen geven. Dit heeft in de internationale richtlijn geleid tot de aanbeveling om bij ernstige acute urticaria of bij exacerbaties van chronische urticaria gedurende maximaal 10 dagen orale corticosteroïden voor te schrijven [Zuberbier 2018]. 2 In de richtlijn van de Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie, waarin alleen het beleid bij chronische spontane urticaria wordt besproken (en niet acute urticaria), wordt aanbevolen om bij exacerbaties van chronische spontane urticaria te overwegen om kortdurend (maximaal 3 weken) orale corticosteroïden voor te schrijven. Ook bij resistente chronische spontane urticaria ondanks (in dosis verhoogde) tweede generatie antihistaminica kunnen kortdurend orale corticosteroïden worden ingezet [NVDV 2015]. 1 Predniso(lo)n veroorzaakt potentieel ernstige bijwerkingen, zoals ontregeling of ontstaan van diabetes, maagbloeding en stemmingsstoornissen [KNMP 2019]. 26 Het bijwerkingenprofiel (o.a. verhoging bloedglucose, hypertensie en bijniersuppressie) maakt langdurig gebruik van orale corticosteroïden onwenselijk.
  • Beschikbare middelen: de kosten van orale corticosteroïden zijn laag.
  • Rationale: gezien de ervaring dat corticosteroïden effectief kunnen zijn bij urticaria wordt aanbevolen om alleen bij aanhoudende ernstige klachten van acute urticaria bij volwassenen, ondanks therapie met een dubbele dosering antihistaminica, eenmalig een kuur prednisolon voor te schrijven (oraal 1 dd 20 mg gedurende 7-10 dagen). Deze aanbeveling sluit aan bij de internationale richtlijn voor urticaria [Zuberbier 2018]. 2 Lokale corticosteroïden zijn niet zinvol bij urticaria, mogelijk met uitzondering van vertraagde druk urticaria [Zuberbier 2018]. 2 Op grond van de lage incidentie van chronische urticaria in de huisartsenpraktijk en de bijwerkingen van orale corticosteroïden worden orale corticosteroïden bij chronische urticaria niet aanbevolen. Verwijs deze patiënten bij onvoldoende effect van opgedoseerde (tot 2 dd) antihistaminica naar de dermatoloog.
H2-receptorantagonisten

Zie voor meer details over de methoden en onderzoeken het deel Totstandkoming en methoden.

Uitgangsvraag

Wat is de effectiviteit en veiligheid van toevoegen van H2-receptorantagonisten bij acute en/of chronische urticaria (en/of angio-oedeem)?

Conclusie

  • De combinatie ranitidine en diphenhydramine iv. lijkt bij acute allergische verschijnselen (waaronder acute urticaria) vaker tot het geheel verdwijnen van de klachten te leiden binnen 2 uur na toediening dan diphenhydramine alleen (kwaliteit van bewijs: laag).
  • Het is onduidelijk of er klinisch relevante verschillen zijn tussen cimetidine/famotidine in combinatie met diphenhydramine en diphenhydramine alleen bij acute urticaria.
  • De effectiviteit en veiligheid van het toevoegen van H2-receptorantagonisten aan H1-receptorantagonisten bij chronische urticaria zijn niet onderzocht.

Van bewijs naar aanbeveling

  • Kwaliteit van bewijs: de kwaliteit van bewijs van het onderzoek naar H2-receptorantagonisten is laag tot zeer laag. De effectiviteit van H2-receptorantagonisten bij chronische urticaria is niet onderzocht.
  • Balans tussen voor- en nadelen: gezien de effectiviteit van H1-receptorantagonisten hebben deze middelen de voorkeur in de behandeling van acute en chronische urticaria (en/of angio-oedeem) (zie detail 18). Bij onvoldoende verbetering bij behandeling met een dubbele dosis H1-receptorantagonisten is de volgende stap in de behandeling in de tweede lijn verder ophogen (tot 4 dd) van de H1-receptorantagonisten en vervolgens omalizumab. Voor omalizumab ontbreekt bewijs van effectiviteit en veiligheid op de lange termijn bij chronische urticaria en de kosten zijn zeer hoog. Bijwerkingen en kosten van H2-receptorantagonisten zijn gering en deze behandeling kan in de eerste lijn worden toegepast. H2-receptorantagonisten zijn niet geregistreerd voor gebruik bij (chronische) urticaria.
  • Beschikbare middelen: de kosten van H2-receptorantagonisten zijn laag (www.medicijnkosten.nl, geraadpleegd 20-11-2018: ranitidine 150 mg 30 stuks € 0,66).
  • Rationale: op grond van het ontbreken van bewijs voor effectiviteit wordt gebruik van H2-receptorantagonisten niet aanbevolen.
Montelukast

Zie voor meer details over de methoden en onderzoeken het deel Totstandkoming en methoden.

Uitgangsvraag

Wat is de effectiviteit en veiligheid van toevoegen van montelukast bij onvoldoende verbetering op een tweede generatie antihistaminicum bij urticaria en/of angio-oedeem (acuut/chronisch)?

Conclusie

  • Montelukast in combinatie met een antihistaminicum lijkt even effectief als een antihistaminicum in combinatie met placebo (kwaliteit van bewijs: laag).
  • Montelukast in combinatie met desloratadine lijkt even effectief en veilig als desloratadine in combinatie met placebo (kwaliteit van bewijs: laag).
  • Montelukast in combinatie met levocetirizine 5 mg lijkt even effectief als levocetirizine 10 mg op de uitkomstmaten urticaria activity score en urticaria total severity score (kwaliteit van bewijs: laag).
  • Het is onzeker of montelukast in combinatie met levocetirizine 5 mg de kwaliteit van leven verbetert ten opzichte van levocetirizine 10 mg (kwaliteit van bewijs: zeer laag).

Van bewijs naar aanbeveling

  • Kwaliteit van bewijs: de kwaliteit van bewijs is zeer laag tot laag. Er is geen onderzoek gevonden naar montelukast bij acute urticaria en angio-oedeem. De resultaten bij chronische urticaria zijn inconsistent: in 1 RCT van lage kwaliteit wordt een positief effect van toevoeging van montelukast gezien op meerdere uitkomstmaten, in 1 RCT alleen op de uitkomstmaat kwaliteit van leven en in 2 RCT’s geen effect.
  • Balans tussen voor- en nadelen: hoewel op grond van werkingsmechanisme montelukast geschikt lijkt bij urticaria, is dit vooralsnog niet overtuigend aangetoond in effectiviteitsonderzoek. Montelukast is niet geregistreerd voor de behandeling van urticaria. Montelukast heeft een goed veiligheidsprofiel en gaat gepaard met weinig bijwerkingen. Bij onvoldoende verbetering bij behandeling met een dubbele dosis H1-receptorantagonisten is de volgende stap in de behandeling in de tweede lijn verder ophogen (tot 4 dd). Als alternatieven worden montelukast, orale corticosteroïden of het switchen tussen tweede generatie antihistaminica genoemd. De volgende stap in het behandelplan is omalizumab. Voor omalizumab ontbreekt bewijs van effectiviteit en veiligheid op de lange termijn bij chronische urticaria en de kosten zijn zeer hoog [NVDV 2015]. 1 Bijwerkingen en kosten van montelukast zijn gering en deze behandeling kan in de eerste lijn worden toegepast.
  • Beschikbare middelen: montelukast is goedkoop ( www.medicijnkosten.nl, geraadpleegd 20-11-2018: montelukast 10 mg, 30 stuks € 1,22).
  • Rationale: op grond van het ontbreken van bewijs voor effectiviteit wordt gebruik van montelukast bij urticaria en/of angio-oedeem door de huisarts niet aanbevolen.

Controle

Naar Samenvatting ›
  • Adviseer de patiënt contact op te laten nemen als:
    • de klachten persisteren ondanks medicatie
    • de klachten toenemen
  • Controleer op zijn minst tweewekelijks bij aanhoudende klachten; besteed aandacht aan de mate van jeuk, de hoeveelheid kwaddels, invloed op het dagelijks functioneren en het effect van medicatie.
  • Bij chronische urticaria: continueer de behandeling indien de klachten onder controle zijn; beoordeel elke 3-6 maanden of de behandeling afgebouwd kan worden. Bij chronische urticaria zonder aanknopingspunten voor een mogelijke oorzaak en een gunstige reactie op antihistaminica kan het beloop afgewacht worden.
  • Vragenlijsten voor het bepalen en vervolgen van de ziekteactiviteit worden niet aanbevolen (detail 28).
Details
Vragenlijsten voor het bepalen en vervolgen van de ziekteactiviteit

Voor het bepalen van de ziekteactiviteit en het monitoren van het effect van therapie bij chronische urticaria worden in de tweede lijn ziektespecifieke vragenlijsten gebruikt. De meest gebruikte is de Urticaria Activiteit Score (UAS); hierbij geeft de patiënt gedurende een week elke dag aan in hoeverre hij klachten van jeuk en aantal galbulten ervaart.

Voor angio-oedeem is de Angio-oedeem Activiteit Score beschikbaar (AAS). Ook zijn er ziektespecifieke kwaliteit van leven vragenlijsten ontwikkeld: de CU-Q20L, AE- (QoL) en de DLQI. Daarnaast is er een combineerde vragenlijst die ingaat op ziekteactiviteit, kwaliteit van leven en effect van de therapie: de Urticaria Controle Test (UCT).

Omdat deze vragenlijsten niet zijn gevalideerd voor de eerstelijnspopulatie in Nederland en de toegevoegde waarde boven anamnestisch informeren naar de ernst van de klachten onduidelijk is, wordt toepassing door de huisarts niet aanbevolen.

Verwijzing

Naar Samenvatting ›

Dermatoloog, allergoloog of kinderarts (detail 29)

Naar Samenvatting ›

Verwijs:

  • bij onvoldoende effect van continue behandeling met antihistaminica tot tweemaal daags de geregistreerde dosering. Behandelopties in de tweede lijn zijn het ophogen antihistaminica tot viermaal de geregistreerde dosering, omalizumab en ciclosporine A
  • kinderen met onvoldoende effect van de geregistreerde dosering van een tweede generatie antihistaminicum
  • bij vermoeden van allergie voor een geneesmiddel, dat niet eenvoudig door een ander middel vervangen kan worden, om te onderzoeken of de reactie gerelateerd is aan een geneesmiddelengroep of aan een enkel geneesmiddel
  • bij recidiverend angio-oedeem zonder bekende oorzaak
  • bij een anafylactische reactie of ernstig angio-oedeem van de mond-/keelholte
  • bij vermoeden van een voedselallergie, als bevestiging van de diagnose wenselijk is
Details
Behandelopties in de tweede lijn

Het stappenplan voor de behandeling van chronische spontane urticaria in de richtlijn van de Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie (NVDV) bestaat uit:

Stap 1: tweede generatie antihistaminica in standaarddosering
Stap 2: tweede generatie antihistaminica ophogen tot maximaal 4 keer de standaarddosering (met als alternatieven: montelukast, korte kuur orale corticosteroïden of het switchen tussen verschillende tweede generatie antihistaminica)
Stap 3: omalizumab
Stap 4: ciclosporine A
Stap 5: overige behandelmethoden, zoals diafenylsulfon, methotrexaat, UVB, azathioprine en mycofenolaat

Toelichting

Omalizumab is een monoklonaal antilichaam dat selectief bindt aan humaan immunoglobuline E (IgE). De hoeveelheid vrije IgE die beschikbaar is neemt af en de receptorexpressie wordt verminderd. Over het algemeen wordt niet aanbevolen om binnen een half jaar na de eerste manifestatie van de ziekte te starten met omalizumab en om hiermee alleen te starten bij patiënten die onvoldoende reageren op een verhoogde dosering van tweede generatie antihistaminica, met ten minste een matige ziekteactiviteit (vastgesteld met ziektespecifieke vragenlijsten die de ziekteactiviteit en kwaliteit van leven meten).

Ciclosporine A is een calcineurineremmer met een immuunsuppressief effect door remming van de proliferatie van de T-cellen. In de richtlijn van de NVDV wordt aanbevolen om te starten met ciclosporine bij patiënten die onvoldoende reageren op een verhoogde dosering van tweede generatie antihistaminica en bij wie omalizumab niet werkzaam of niet wenselijk is, met tenminste een matige ziekteactiviteit.

Mochten omalizumab en ciclosporine gecontra-indiceerd zijn, te veel bijwerkingen geven of onvoldoende effectief zijn, dan kan er in individuele gevallen gekozen worden voor 1 van de overige middelen (diafenylsulfon (dapson), methotrexaat, UVB, azathioprine of mycofenolaatmofetil) [NVDV 2015]. 1

Referenties

  1. NVDV. Chronische spontane urticaria (2015). Ga naar bron: NVDV. Chronische spontane urticaria (2015).
  2. Zuberbier T, Aberer W, Asero R, Abdul Latiff AH, Baker D, Ballmer-Weber B, et al. The EAACI/GA(2)LEN/EDF/WAO guideline for the definition, classification, diagnosis and management of urticaria. Allergy 2018;73:1393-414.
  3. Eekhof JAH, Knuistingh Neven A, Bruggink S, Scherptong-Engbers MJ, Kruis A, Bonten T. Kleine kwalen in de huisartspraktijk. 8 ed. Houten: Bohn Stafleu van Loghum, 2018.
  4. Schäfer P. Acute and chronic urticaria: evaluation and treatment. Am Fam Physician 2017:717-24.
  5. NIVEL. Incidenties en prevalenties (2017). Ga naar bron: NIVEL. Incidenties en prevalenties (2017).
  6. Zuberbier T, Balke M, Worm M, Edenharter G, Maurer M. Epidemiology of urticaria: a representative cross-sectional population survey. Clin Exp Dermatol 2010;35:869-73.
  7. Essers H, Eekhof JAH. Een patiënt met angio-oedeem: doorverwijzen of niet? Huisarts Wet 2009;52:603-5.
  8. Sillevis Smitt JH, Van Everdingen JJE, Van der Horst HE, Starink MV, Wintzen M, Lambert J. Dermatovenereologie voor de eerste lijn. Houten: Bohn Stafleu van Loghum, 2017.
  9. Cohn DM, Zeerleder SS. Angio-oedeem: classificatie, diagnose en behandeling (2017). Ga naar bron: Cohn DM, Zeerleder SS. Angio-oedeem: classificatie, diagnose en behandeling (2017).
  10. Kudryavtseva AV, Neskorodova KA, Staubach P. Urticaria in children and adolescents: an updated review of the pathogenesis and management. Pediatr Allergy Immunol 2019.
  11. Powell RJ, Leech SC, Till S, Huber PA, Nasser SM, Clark AT. BSACI guideline for the management of chronic urticaria and angioedema. Clin Exp Allergy 2015;45:547-65.
  12. Rothbaum R, McGee JS. Aquagenic urticaria: diagnostic and management challenges. J Asthma Allergy 2016;9:209-13.
  13. Kozel MM, Mekkes JR, Bossuyt PM, Bos JD. Natural course of physical and chronic urticaria and angioedema in 220 patients. J Am Acad Dermatol 2001;45:387-91.
  14. Hoefnagel JJ, Wehmeijer K, Terreehorst I, Van Zuuren EJ. Angio-oedeem en urticaria bij frequent gebruikte geneesmiddelen. Ned Tijdschr Geneeskd 2010;154:A1854.
  15. Fuchs SA, Meyboom RH, Van Puijenbroek EP, Guchelaar HJ. Use of angiotensin receptor antagonists in patients with ace inhibitor induced angioedema. Pharm World Sci 2004;26:191-2.
  16. Makani H, Messerli FH, Romero J, Wever-Pinzon O, Korniyenko A, Berrios RS, et al. Meta-analysis of randomized trials of angioedema as an adverse event of renin-angiotensin system inhibitors. Am J Cardiol 2012;110:383-91.
  17. Malde B, Regalado J, Greenberger PA. Investigation of angioedema associated with the use of angiotensin-converting enzyme inhibitors and angiotensin receptor blockers. Ann Allergy Asthma Immunol 2007;98:57-63.
  18. Pan XF, Gu JQ, Shan ZY. The prevalence of thyroid autoimmunity in patients with urticaria: a systematic review and meta-analysis. Endocrine 2015;48:804-10.
  19. Curth HM, Dinter J, Nigemeier K, Kutting F, Hunzelmann N, Steffen HM. Effects of helicobacter pylori eradication in chronic spontaneous urticaria: Results from a retrospective cohort study. Am J Clin Dermatol 2015;16:553-8.
  20. Kowalski ML, Woessner K, Sanak M. Approaches to the diagnosis and management of patients with a history of nonsteroidal anti-inflammatory drug-related urticaria and angioedema. J Allergy Clin Immunol 2015;136:245-51.
  21. Maurer M, Magerl M, Ansotegui I, Aygoren-Pursun E, Betschel S, Bork K, et al. The international WAO/EAACI guideline for the management of hereditary angioedema-the 2017 revision and update. Allergy 2018;73:1575-96.
  22. Krabben G, Brand PL. Urticaria: meestal geen allergische reactie. Ned Tijdschr Geneeskd 2010;154:A1861.
  23. Maurer M, Weller K, Bindslev-Jensen C, Gimenez-Arnau A, Bousquet PJ, Bousquet J, et al. Unmet clinical needs in chronic spontaneous urticaria. A GA(2)LEN task force report. Allergy 2011;66:317-30.
  24. Kozel MA, Mekkes JR, Bossuyt PM, Bos JD. The effectiveness of a history-based diagnostic approach in chronic urticaria and angioedema. Archives of Dermatology 1998;134:1575-80.
  25. Grattan CE, Sabroe RA, Greaves MW. Chronic urticaria. J Am Acad Dermatol 2002;46:645-57; quiz 57-60.
  26. KNMP Geneesmiddel Informatie Centrum. Informatorium medicamentorum 2019. Den Haag: KNMP, 2019.
  27. Sharma M, Bennett C, Carter B, Cohen SN. H1-antihistamines for chronic spontaneous urticaria: an abridged Cochrane systematic review. J Am Acad Dermatol 2015:710-16.
  28. Asero R, Tedeschi A. Usefulness of a short course of oral prednisone in antihistamine-resistant chronic urticaria: a retrospective analysis. J Investig Allergol Clin Immunol 2010;20:386-90.
  29. Barniol C, Dehours E, Mallet J, Houze-Cerfon CH, Lauque D, Charpentier S. Levocetirizine and prednisone are not superior to levocetirizine alone for the treatment of acute urticaria: a randomized double-blind clinical trial. Ann Emerg Med 2018;71:125-31.e1.
  30. Breneman DL. Cetirizine versus hydroxyzine and placebo in chronic idiopathic urticaria. Ann Pharmacother 1996;30:1075-9.
  31. De Silva NL, Damayanthi H, Rajapakse AC, Rodrigo C, Rajapakse S. Leukotriene receptor antagonists for chronic urticaria: a systematic review. Allergy Asthma Clin Immunol 2014;10:24.
  32. Di Lorenzo G, Pacor ML, Mansueto P, Esposito Pellitteri M, Lo Bianco C, Ditta V, et al. Randomized placebo-controlled trial comparing desloratadine and montelukast in monotherapy and desloratadine plus montelukast in combined therapy for chronic idiopathic urticaria. J Allergy Clin Immunol 2004;114:619-25.
  33. Fedorowicz Z, Van Zuuren EJ, Hu N. Histamine h2-receptor antagonists for urticaria. Cochrane Database Syst Rev 2012:CD008596.
  34. Grob JJ, Auquier P, Dreyfus I, Ortonne JP. How to prescribe antihistamines for chronic idiopathic urticaria: desloratadine daily vs prn and quality of life. Allergy 2009;64:605-12.
  35. Guillen-Aguinaga S, Jauregui Presa I, Aguinaga-Ontoso E, Guillen-Grima F, Ferrer M. Updosing nonsedating antihistamines in patients with chronic spontaneous urticaria: a systematic review and meta-analysis. Br J Dermatol 2016;175:1153-65.
  36. Hide M, Suzuki T, Tanaka A, Aoki H. Efficacy and safety of rupatadine in Japanese adult and adolescent patients with chronic spontaneous urticaria: a double-blind, randomized, multicenter, placebo-controlled clinical trial. Allergol Int 2018;68:59-67.
  37. Hoxha MX, A. Shehu E. Shameti A, Qirko E, Priftanji A. The treatment of severe urticaria with increasing doses of antihistamines. Allergy: Eur J Allergy Clin Immunol 2011;33:531-7.
  38. Juhlin L, Arendt C. Treatment of chronic urticaria with cetirizine dihydrochloride a non-sedating antihistamine. Br J Dermatol 1988;119:67-71.
  39. Juhlin L, Gibson JR, Harvey SG, Huson LW. Acrivastine versus clemastine in the treatment of chronic idiopathic urticaria. A double-blind, placebo-controlled study. Int J Dermatol 1987;26:653-4.
  40. Kalivas J, Breneman D, Tharp M, Bruce S, Bigby M. Urticaria: Clinical efficacy of cetirizine in comparison with hydroxyzine and placebo. J Allergy Clin Immunol 1990;86:1014-8.
  41. Kaplan AP. Clinical practice. Chronic urticaria and angioedema. N Engl J Med 2002;346:175-9.
  42. Kosnik M, Subic T. Add-on montelukast in antihistamine-resistant chronic idiopathic urticaria. Respir Med 2011;105 Suppl 1:S84-8.
  43. Lin RY, Curry A, Pesola GR, Knight RJ, Lee HS, Bakalchuk L, et al. Improved outcomes in patients with acute allergic syndromes who are treated with combined h1 and h2 antagonists. Ann Emerg Med 2000;36:462-8.
  44. Monroe EW. Relative efficacy and safety of loratadine, hydroxyzine, and placebo in chronic idiopathic urticaria and atopic dermatitis. Clin Ther 1992;14:17-21.
  45. Monroe EW, Bernstein DI, Fox RW, Grabiec SV, Honsinger RW, Kalivas JT, et al. Relative efficacy and safety of loratadine, hydroxyzine, and placebo in chronic idiopathic urticaria. Arzneimittelforschung 1992;42:1119-21.
  46. Nettis E, Colanardi MC, Paradiso MT, Ferrannini A. Desloratadine in combination with montelukast in the treatment of chronic urticaria: a randomized, double-blind, placebo-controlled study. Clin Exp Allergy 2004;34:1401-7.
  47. Okubo Y, Shigoka Y, Yamazaki M, Tsuboi R. Double dose of cetirizine hydrochloride is effective for patients with urticaria resistant: a prospective, randomized, non-blinded, comparative clinical study and assessment of quality of life. J Dermatolog Treat 2013;24:153-60.
  48. Pontasch MJ, White LJ, Bradford JC. Oral agents in the management of urticaria: patient perception of effectiveness and level of satisfaction with treatment. Ann Pharmacother 1993;27:730-1.
  49. Potter P, Mitha E, Barkai L, Mezei G, Santamaria E, Izquierdo I, et al. Rupatadine is effective in the treatment of chronic spontaneous urticaria in children aged 2-11 years. Pediatr Allergy Immunol 2016;27:55-61.
  50. Runge JW, Martinez JC, Caravati EM, Williamson SG, Hartsell SC. Histamine antagonists in the treatment of acute allergic reactions. Ann Emerg Med 1992;21:237-42.
  51. Salo OP, Harvey SG, Calthrop JG, Gibson JR. A comparison of acrivastine versus hydroxyzine and placebo in the treatment of chronic idiopathic urticaria. J Int Med Res 1989;17 Suppl 2:18b-21b.
  52. Sarkar TK, Sil A, Pal S, Ghosh C, Das NK. Effectiveness and safety of levocetirizine 10 mg versus a combination of levocetirizine 5 mg and montelukast 10 mg in chronic urticaria resistant to levocetirizine 5 mg: A double-blind, randomized, controlled trial. Indian J Dermatol Venereol Leprol 2017;83:561-8.
  53. Staevska M, Gugutkova M, Lazarova C, Kralimarkova T, Dimitrov V, Zuberbier T, et al. Night-time sedating h1-antihistamine increases daytime somnolence but not treatment efficacy in chronic spontaneous urticaria: A randomized controlled trial. Br J Dermatol 2014;171:148-54.
  54. Staevska M, Popov TA, Kralimarkova T, Lazarova C, Kraeva S, Popova D, et al. The effectiveness of levocetirizine and desloratadine in up to 4 times conventional doses in difficult-to-treat urticaria. J Allergy Clin Immunol 2010;125:676-82.
  55. Watson NT, Weiss EL, Harter PM. Famotidine in the treatment of acute urticaria. Clin Exp Dermatol 2000;25:186-9.