NHG-Standaard

Pelvic inflammatory disease

NHG-werkgroep:
Bouma M, van Dam A, Dekker J, van Kesteren P, Ketel I, Schep-Akkerman A, Verlee L, Weersma R, Wennekes R, Wewerinke A

Begrippen

Naar Volledige tekst ›

Pelvic inflammatory disease (PID) is een ontsteking in het kleine bekken als gevolg van het opstijgen van bacteriën vanuit de vagina en de endocervix naar het endometrium, de tubae en de ovaria, die zich kan uitbreiden naar het peritoneum.

Richtlijnen diagnostiek

Naar Volledige tekst ›

Anamnese

Naar Volledige tekst ›
  • koorts, ziek-zijn
  • duur, beloop en lokalisatie van de pijn
  • diepe dyspareunie
  • mictieklachten; defecatiepatroon en veranderingen daarin
  • relatie met de menstruele cyclus
  • tussentijds bloedverlies; postcoïtaal bloedverlies
  • fluorklachten
  • mogelijke zwangerschap
  • recente (< 1 maand) plaatsing spiraal, recente curettage of recente partus (zie NHG-Standaard Zwangerschap en kraamperiode)
  • appendectomie, PID, endometriose of soa in de voorgeschiedenis
  • risico op soa (zie NHG-Standaard Het soa-consult)

Lichamelijk onderzoek

Naar Volledige tekst ›
  • mate van ziek zijn, lichaamstemperatuur
  • buikonderzoek: drukpijn, loslaatpijn, défense musculaire en lokalisatie hiervan
  • speculumonderzoek: let op purulente of mucopurulente afscheiding uit de cervix
  • vaginaal toucher: opdrukpijn, slingerpijn, pijnlijke adnexen en zwellingen van de adnexen

Aanvullend onderzoek

Naar Volledige tekst ›
  • overwegen: CRP-bepaling
  • PCR op Chlamydia en gonorroe, eventueel diagnostiek andere soa’s afhankelijk van het risico; géén test op Mycoplasma genitalium (zie NHG-Standaard Het soa-consult)
  • urineonderzoek (zie NHG-Standaard Urineweginfecties)
  • zwangerschapstest, tenzij zwangerschap voldoende kan worden uitgesloten
  • vaginale of andere echografie is niet zinvol voor de diagnose PID, eventueel wel voor het uitsluiten van andere (gynaecologische) oorzaken

Evaluatie

Naar Volledige tekst ›
  • Overweeg laagdrempelig de diagnose PID bij: pijn in de onderbuik, bij bekkenpijn plus gevoelige en/of vergrote adnexen, en bij pijn tijdens gynaecologisch onderzoek, als een andere oorzaak voor de klachten niet waarschijnlijk lijkt.
  • De diagnose wordt waarschijnlijker naarmate meer kenmerken positief zijn:
    • koorts (temperatuur > 38 °C)
    • meer dan normale, of purulente of mucopurulente vaginale afscheiding
    • CRP > 10 mg/l, maar een laag CRP sluit PID niet uit
    • verhoogde kans op een soa
    • soa in de voorgeschiedenis
  • Differentiële diagnose:
    • extra-uteriene graviditeit (EUG)
    • torsie van ovariumcyste, adnextumor of myoom; vaak acuut begin
    • ruptuur van ovariumcyste 
    • dysmenorroe
    • ovulatiepijn
    • appendicitis
    • gastro-intestinale aandoeningen
    • urineweginfectie
    • functionele pijn 

Richtlijnen beleid

Naar Volledige tekst ›

Voorlichting

Naar Volledige tekst ›
  • Maak vragen en angsten over onvruchtbaarheid en soa’s bespreekbaar. 
  • Geef voorlichting over het ziektebeeld PID, eventueel tijdens meerdere consulten. 
  • Geef uitleg over mogelijke negatieve gevolgen op langere termijn: de kans op deze gevolgen wordt verkleind door snelle diagnose, direct starten met antibiotica en voorkomen van recidieven.
  • Adviseer veilig vrijen om een recidief te voorkomen, bijvoorbeeld condoomgebruik; zie Thuisarts.nl, Ik wil voorkomen dat ik een soa krijg, en leg uit dat er bij PID een soa kan zijn.
  • Verwijs naar de informatie op Thuisarts.nl, Ontsteking in het kleine bekken.

Niet-medicamenteuze behandeling

Naar Volledige tekst ›
  • Bij aanwezigheid van een spiraal: overweeg in overleg met de patiënt de spiraal in situ te laten.
  • Verwijder de spiraal alsnog als binnen 72 uur na eerste gift antibiotica geen verbetering optreedt. 
  • Als besloten wordt de spiraal meteen te verwijderen, doe dit ≥ 1 uur na inname van de eerste gift antibiotica.

Medicamenteuze behandeling

Naar Volledige tekst ›
  • Behandel bij PID of een vermoeden daarvan met antibiotica.
  • De behandeling bestaat altijd uit een combinatie van middelen.

Antibiotica

Naar Volledige tekst ›
  • Geef als eerste keus: 
    • ofloxacine 400 mg 2 dd met metronidazol 500 mg 2 dd gedurende 14 dagen. 
    • of levofloxacine 500 mg 1dd, met metronidazol 500 mg 2 dd  gedurende 14 dagen. 
    • bij overgevoeligheid voor metronidazol clindamycine 600 mg 3 dd, gedurende 14 dagen. 
    • Pas bij een nierfunctiestoornis de dosering van ofloxacine of levofloxacine aan.
      Schrijf geen fluorochinolonen voor bij patiënten met een peesruptuur of tendinitis in de voorgeschiedenis (ongeacht de oorzaak).
  • Geef als tweede keus:
    • doxycycline 100 mg 2 dd met metronidazol 500 mg 2 dd gedurende 14 dagen, bij:
      • patiënten met een peesruptuur of tendinitis in de voorgeschiedenis (ongeacht de oorzaak);
      • patiënten met mogelijk verhoogd risico op (door fluorochinolonen veroorzaakte) tendinitis en peesruptuur, zoals ouderen, bij ernstige nierfunctiestoornis, solide orgaantransplantaties of gelijktijdige behandeling met corticosteroïden;
      • overgevoeligheid voor fluorochinolonen of
      • ernstige bijwerkingen bij het gebruik van fluorochinolonen in het verleden 
  • Geef bij PID bij iemand met een partner die bewezen gonorroe of purulent écoulement heeft: ook ceftriaxon 500 mg eenmalig i.m.

Aanvullend beleid

Naar Volledige tekst ›
  • Pas de behandeling zo nodig aan na uitslag van de PCR-tests.
  • Geef zo nodig pijnmedicatie, zoals paracetamol of een NSAID (zie NHG-Standaard Pijn).
  • Instrueer patiënten (bij keuze voor ofloxacine of levofloxacine) contact op te nemen bij pees-, gewrichts- of spierklachten, loopstoornissen, zenuwpijn, psychische klachten of vermindering van zintuiglijke waarneming. Herhaal deze instructie bij ieder consult.

Controles

Naar Volledige tekst ›
  • Instrueer patiënt direct contact op te nemen bij toenemend ziek-zijn of bij verergering van klachten.
  • Plan een controle na 2-3 dagen: ga het beloop van de klachten na en controleer de temperatuur; herhaal lichamelijk onderzoek als de klachten niet of onvoldoende verbeteren; heroverweeg diagnose en behandeling; overleg met, of verwijs naar de gynaecoloog bij afwijkende bevindingen bij lichamelijk onderzoek en bij diagnostische twijfel. 
  • Plan een controle na 1 week: pas de behandeling zo nodig aan op geleide van de soa-tests; bespreek bij Chlamydia en/of gonorroe ook om te testen op overige soa’s (zie NHG-Standaard Het soa-consult); zet bij negatieve soa-tests de antibiotica voort tenzij deze onvoldoende (verdere) verbetering geven; herhaal in dat geval het lichamelijk onderzoek en heroverweeg de diagnose en behandeling; overleg met, of verwijs naar de gynaecoloog bij afwijkende bevindingen en bij diagnostische twijfel.
  • Breng partnerwaarschuwing en behandeling ter sprake, ook van ex-partners, wanneer de patiënt een aangetoonde soa heeft, ook als deze partner geen klachten heeft (zie NHG-Standaard Het soa-consult en Thuisarts.nl, Soa). Overweeg in afwachting van de testuitslagen alvast een behandeling te starten. Zie NHG-Standaard Het soa-consult.

Consultatie en verwijzing

Naar Volledige tekst ›
  • Overweeg consultatie van een gynaecoloog bij immuungecompromitteerde personen.
  • Verwijs naar de gynaecoloog bij:
    • ernstig algemeen ziek-zijn, vanwege kans op een tubo-ovarieel abces: spoed
    • zwangerschap en PID: direct
    • diagnostische twijfel, in het bijzonder over de beoordeling van het vaginaal toucher
    • onvoldoende effect van antibiotica bij controles na 2-3 dagen en 1 week

Belangrijkste wijzigingen

Naar Samenvatting ›
  • Ter ondersteuning van de diagnose ‘PID’ kan een CRP-bepaling worden overwogen; deze heeft de voorkeur boven een BSE-bepaling.

  • Overweeg, in overleg met patiënt, bij een vermoeden van PID een eventueel aanwezige spiraal in situ te laten; verwijder de spiraal alsnog bij onvoldoende verbetering < 72 uur.

Kernboodschappen

Naar Samenvatting ›
  • PID kan ernstige gevolgen hebben, zowel op korte termijn (abces) als op langere termijn (fertiliteitsproblematiek, EUG).
  • Overweeg laagdrempelig de diagnose ‘PID’ bij vrouwen in de vruchtbare leeftijd met pijn in onderbuik of bekken plus gevoelige  en/of vergrote adnexen, en bij pijn tijdens gynaecologisch onderzoek, als een andere oorzaak voor de klachten niet waarschijnlijk lijkt.
  • Verhoogd CRP, koorts, toegenomen of purulente of mucopurulente vaginale afscheiding, soa in de voorgeschiedenis en risicofactoren voor een soa maken de diagnose ‘PID’ waarschijnlijker.
  • Test op Chlamydia en gonorroe, test niet op Mycoplasma genitalium.
  • Start snel met een antibioticum om symptomen te bestrijden, de ziekteduur te bekorten en de kans op negatieve gevolgen te verkleinen.
  • Besteed bij voorlichting aandacht aan het voorkómen van een recidief; bij een recidief neemt de kans op negatieve langetermijngevolgen sterk toe.

Inleiding

Naar Samenvatting ›

Scope

Naar Samenvatting ›

Diagnostiek en beleid bij vermoeden van pelvic inflammatory disease (PID) bij vrouwen vanaf de sexarche.

Buiten de scope

Naar Samenvatting ›

Samenwerking en afstemming

Naar Samenvatting ›

Achtergronden

Naar Samenvatting ›

Begrippen

Naar Samenvatting ›
  • Pelvic inflammatory disease (PID) is een bacteriële ontsteking in het kleine bekken (endometrium, tubae en ovaria) bij vrouwen na de sexarche. 
  • De termen ‘salpingitis’ en ‘adnexitis’ worden vaak als synoniemen van PID gebruikt. 

Epidemiologie

Naar Samenvatting ›
  • De incidentie van PID in de huisartsenpraktijk is ongeveer 0,6 per 1000 vrouwelijke patiënten per jaar en is het hoogst in de vruchtbare leeftijd: 1,6 per 1000 in de leeftijdsgroep 19-24 jaar; 1,3 per 1000 in de leeftijdsgroep 25-44 jaar. 
  • De incidentiecijfers voor PID tonen een dalende lijn van 1,0 per 1000 vrouwen per jaar in 2012, 0,9 in 2013, 0,7 in 2014-2015 en 0,6 in 2016-2017 naar 0,3 in 2018. 
Details
Epidemiologie

Epidemiologische gegevens zijn afkomstig van vrouwen en meisjes bij wie de diagnose ‘PID’ werd gesteld. De gegevens zijn afkomstig van NIVEL Zorgregistraties eerste lijn, 1 met bijna 400 huisartsenpraktijken en bijna 1,5 miljoen ingeschreven patiënten. Deze populatie wordt representatief geacht voor de Nederlandse bevolking. 

De exacte incidentie van PID is niet bekend omdat de diagnose niet betrouwbaar gesteld kan worden op basis van klinische symptomen en afwijkingen. Het beste diagnostische onderzoek is directe visualisatie van de tubae door laparoscopie plus histologisch onderzoek, maar dit onderzoek is invasief en wordt zeer weinig toegepast. In veel gevallen verloopt de aandoening asymptomatisch of subklinisch. 

Etiologie en pathofysiologie

Naar Samenvatting ›

Algemeen

Naar Samenvatting ›
  • PID wordt veroorzaakt door bacteriën die opstijgen vanuit vagina en de endocervix naar het endometrium, de tubae en de ovaria. De infectie kan zich uitbreiden naar het peritoneum. 
  • De diagnose kan lastig te stellen zijn. 
  • Als gevolg van PID kan een tubo-ovarieel abces (TOA) ontstaan. Bij vrouwen die worden opgenomen vanwege ernstige ziekteverschijnselen, is de kans op een TOA 14-20%. 
  • Een zeldzame manifestatie van PID is het fitz-hugh-curtissyndroom, waarbij leverkapsel en diafragma ontstoken raken. Het syndroom wordt gekenmerkt door pijn in de rechter bovenbuik. 
Details
Tubo-ovarieel abces (TOA)

Achtergrond 

Ontstekingen kunnen soms voor een abces zorgen; bij PID is dat een TOA. 

Uitgangsvraag 

Wat is de kans op een TOA bij PID? 

PICO
Patiënten Vrouwen met PID
Uitkomstmaten TOA

 

Methode 

In september 2019 is in PubMed een systematische literatuurzoekactie uitgevoerd naar systematische reviews (SR’s) en gerandomiseerde gecontroleerde trials (RCT’s). 

Resultaten 

Resultaat zoekactie 

De zoekactie leverde drie artikelen op die TOA bij PID beschrijven. 2 3 4

Beschrijving onderzoeken 

Lee 2015 bekeek de medische informatie van 499 vrouwen die in het ziekenhuis waren opgenomen met PID tussen 2001 en 2011. Patiënten met TOA (n = 69) en zonder TOA (n = 430) werden vergeleken. 3

Slap 1996 onderzocht of de klinische eigenschappen van PID verschilden tussen patiënten met en zonder TOA. Hiervoor werden de data van 208 patiënten gebruikt die tussen 1990 en 1994 in het ziekenhuis waren opgenomen met PID. 4

Chan 1995 bekeek in een retrospectief onderzoek de informatie van alle vrouwen die in 1992 en 1993 in het ziekenhuis werden opgenomen met PID en vergeleek de karakteristieken van patiënten met (n = 19) en zonder (n = 85) een TOA. 2

Samenvatting 

TOA komt regelmatig voor bij vrouwen die in het ziekenhuis werden opgenomen voor PID (14-20%).  

Tabel 1 Percentage TOA bij vrouwen die in het ziekenhuis werden opgenomen voor PID 
Referentie Percentage
Lee 2015 (Zuid-Korea) 14%
Slap 1996 (Verenigde Staten)

17-20%

Chan 1995 (Verenigde Staten) 18%

 

Conclusie 

Bij vrouwen met (ernstige) PID die werden opgenomen in het ziekenhuis komt regelmatig TOA voor: 14-20%. In de eerste lijn zijn, althans in Europa, geen percentages bekend over TOA bij PID; we verwachten dat de kans op TOA bij matig ernstige PID lager is. 

Fitz-hugh-curtissyndroom

Een zeldzaam voorkomende manifestatie van PID is het fitz-hugh-curtissyndroom. Door een opstijgende infectie vanuit het bekken raken leverkapsel en diafragma ontstoken. Dit veroorzaakt pijn in de rechter bovenbuik. Oorzaak is vaak Chlamydia, maar het komt ook voor bij gonorroe. 

In een prospectief cohortonderzoek in een Amerikaanse jeugdgevangenis bij 117 vrouwelijke adolescenten met milde tot matig ernstige PID hadden er 5 het fitz-hugh-curtissyndroom (43%; 95%-BI 1,4 tot 9,7%). 5

Risicofactoren

Naar Samenvatting ›

Riscofactoren voor PID zijn gerelateerd aan risicofactoren voor een soa: 

  • vóórkomen van soa 
  • lagere opleiding 
  • leeftijd < 20 jaar
  • eerdere manifestatie van PID 
  • eerder doorgemaakte soa 
Details
Risocofactoren

Achtergrond 

In het kader van preventie (primair of van recidieven) is het van belang te weten welke risicofactoren een verhoogde kans geven op het krijgen van PID. 

Uitgangsvraag 

Wat zijn risicofactoren voor het krijgen van PID? 

PICO
Patiënten  Vrouwen met PID 
Uitkomstmaten  Risicofactoren  
 

Methode 

In september 2019 is in PubMed een systematische literatuurzoekactie uitgevoerd naar alle typen onderzoek, waarbij gekeken werd naar de risicofactoren voor het krijgen van PID. 

Resultaten 

Resultaat zoekactie 

De zoekactie leverde 1 case-controlonderzoek op waarin gekeken werd naar demografische factoren, gedragsfactoren en verwekkers geassocieerd met PID. 6 Daarnaast vonden we 1 prospectief onderzoek waarbij gekeken werd naar risicofactoren voor PID bij vrouwelijke studenten. 7

Beschrijving onderzoeken 

Simms 2006 rekruteerde deelnemers voor het case-controlonderzoek tussen januari 2000 en maart 2002 in drie centra in Londen en Liverpool. De patiëntengroep (n = 140) bestond uit vrouwen van 16-46 jaar met de diagnose ‘PID’ (klinische definitie). De twee controlegroepen bestonden uit een groep vrouwen die bilaterale tubaligatie onderging op de afdeling obstetrie en gynaecologie (n = 105) en een groep vrouwen die de huisarts bezocht voor een bloedonderzoek (n = 136). In een multivariabele analyse werden de volgende factoren onderzocht: leeftijd bij eerste keer seks, aantal sekspartners, etniciteit, SES, wel of geen kinderen, contraceptie, relatiestatus, roken, zwangerschapsbeëindiging, negatieve zwangerschapsuitkomst, soa in de voorgeschiedenis en blootstelling (heden of verleden) aan Chlamydia trachomatis (serologie en/of PCR). 6  

Hay 2016 rekruteerde vrouwelijke studenten in 20 universiteiten en beroepsopleidingen in Londen. Studentes konden deelnemen als ze ≤ 27 jaar waren, seksueel ervaren, niet-zwanger en niet getest op C. trachomatis in de drie voorafgaande maanden. De vrouwen vulden een vragenlijst in en namen zelf twee vaginale swabs af. De follow-up bestond uit vragenlijsten en telefonische navraag, waarbij gevraagd werd naar de ontwikkeling van PID of gerelateerde klachten in de afgelopen 12 maanden. Bij vrouwen met mogelijke PID of die niet reageerden werden medische gegevens bekeken, dit gold ook voor vrouwen met chlamydia. Onderzochte factoren waren: C. trachomatis bij start van het onderzoek, ≥ 2 partners of nieuwe partner tijdens follow-up, leeftijd < 20 jaar, beroepsopleiding versus universiteit en voorgeschiedenis met vaginale afscheiding of pijn in de onderbuik in de afgelopen 6 maanden. 7

Samenvatting 

Simms 2006 6

Bij 90 van de 140 vrouwen met PID (64%) werd geen verwekker gevonden. 

In vergelijking met de groep die tubaligatie onderging, was een verhoogd risico op PID geassocieerd met sexarche < 20 jaar, niet-witte etniciteit, zelfgerapporteerde soa in de voorgeschiedenis en blootstelling aan C. trachomatis. 

In vergelijking met de controlegroep uit de huisartsenpraktijk, was een verhoogd risico op PID geassocieerd met sexarche < 15 jaar, lagere SES, niet getrouwd zijn, negatieve zwangerschapsuitkomst, zelfgerapporteerde soa in de voorgeschiedenis en blootstelling aan C. trachomatis. 

Een relatie met condoomgebruik werd niet gevonden. In de afgelopen 6 maanden had < 40% van de vrouwen condooms gebruikt, een te laag percentage om de invloed van condoomgebruik te kunnen beoordelen. 

Hay 2016 7

Bij 2377 (94%) van de 2529 gerekruteerde vrouwen vond na 12 maanden een follow-up plaats, daarbij maakten 2004 vrouwen (79%) de vragenlijst af over het aantal seksuele partners tijdens de follow-upperiode. 

Van de 2004 vrouwen kregen er 32 (1,6%) de diagnose ‘PID’ tijdens follow-up. Overall was een Chlamydia-infectie aan het begin de sterkste voorspeller voor PID (RR 5,75; 95%-BI 2,63 tot 12,56). Na correctie voor C. trachomatis waren de overige risicofactoren leeftijd < 20 jaar, niet-witte etniciteit, volgen van een beroepsopleiding in plaats van studeren aan een universiteit, klachten van vaginale afscheiding of pijn in de onderbuik bij aanvang, en ≥ 2 seksuele partners of een nieuwe partner tijdens de follow-up. 

Het aantal patiënten met PID (n = 32) was te klein voor een multivariabele analyse, waardoor het niet mogelijk was te onderzoeken of de met PID geassocieerde factoren onafhankelijk waren. 

Conclusie 

Risicofactoren voor PID zijn: 

  • lagere opleiding; 
  • leeftijd < 20 jaar; 
  • Chlamydia-infectie in de voorgeschiedenis. 

Informatie over deze risicofactoren kan behulpzaam zijn om PID te voorkomen en te diagnosticeren. Sommige gedragsfactoren die een verhoogde kans geven op PID zijn beïnvloedbaar, met name ter voorkoming van soa. Voorlichting over soa en PID, hoe je het kunt voorkomen, regelmatig testen en wat te doen bij klachten lijkt vooral zinvol voor groepen met genoemde risicofactoren.

Pathogenese

Naar Samenvatting ›
  • Het in het cervixkanaal aanwezige slijm vormt normaliter een barrière tegen opstijgende genitale infecties, maar ook onder fysiologische omstandigheden kunnen micro-organismen vanuit de lagere tractus genitalis door de cervix opstijgen naar het endometrium, de tubae en de buikholte. 
  • Of de opstijgende bacteriën leiden tot PID hangt af van de hoeveelheid bacteriën, hun virulentie en lokale afweermechanismen.  
  • Procedures die de cervixbarrière doorbreken doen de kans op iatrogene PID toenemen. 
  • De kans op een recidief neemt toe als door eerdere episoden van PID schade ontstaan is aan de tubae, waardoor deze minder functioneren en minder goed doorgankelijk zijn. 
  • De eerste weken na plaatsing van een spiraal is de kans op PID iets verhoogd. 
Details
Pathogenese van PID

Het cervixkanaal en het daarin aanwezige slijm vormt normaliter een barrière tegen opstijgende genitale infecties. Een aantal factoren kan de kans op PID doen toenemen. 

Opstijgende bacteriën vanuit het cervixkanaal 

Het lijkt ook onder fysiologische omstandigheden mogelijk dat micro-organismen vanuit de lagere tractus genitalis door de cervix opstijgen naar het endometrium, de tubae en de buikholte. Ze volgen dan dezelfde weg als spermatozoa. Het opstijgen gebeurt met name rond de ovulatie, als het cervixslijm dun vloeibaar is, en tijdens de menstruatie, als de mucusplug verdwenen is. Ook met behulp van kleurstoffen is gevonden dat transport vanuit de cervix naar de tubae plaatsvindt. Tijdens de menses wordt vaak menstruatiebloed in de buikholte aangetroffen (retrograde menstruatie). 8

Opstijgen van bacteriën kan leiden tot endometritis, salpingitis, adnexitis, een TOA of peritonitis. Of dit gebeurt, hangt af van de bacteriële load, de virulentie en lokale afweermechanismen. Als de tubae afgesloten zijn, zoals na een sterilisatie, is de kans op een PID nihil. 9 Door iatrogene procedures waarbij de cervixbarrière doorbroken wordt, zoals curettage, abortus en hysteroscopie, neemt de kans op een PID toe.

Bij bacteriële vaginose neemt de concentratie van potentieel pathogene bacteriën aanzienlijk toe, maar een causale relatie met PID is niet aangetoond. 10

De rol van ’spiralen bij het opstijgen van infecties is controversieel. Alleen in de eerste weken na de insertie van de spiraal is de kans op een PID waarschijnlijk verhoogd, maar nog steeds erg klein. 11 De nieuwere spiralen zijn veiliger dan de oude, maar of een spiraal dat levonorgestrel bevat minder kans geeft op een PID dan een koperhoudend spiraal is niet duidelijk. 12 13 De kans op een PID wordt waarschijnlijk vooral bepaald door risicovol gedrag met betrekking tot soa en niet door de spiraal op zichzelf. 

Eerdere episoden met PID 

Schade aan de tubae door een PID kan een negatieve invloed hebben op de functie van de tubae en daardoor predisponeren voor een volgende infectie. Bij Chlamydia-infecties lijken daarnaast ook immunologische mechanismen een rol te spelen waardoor de kans op complicaties van PID (EUG, infertiliteit) bij een tweede infectie groter is. 14 15

Conclusie 

  • Het in het cervixkanaal aanwezige slijm vormt normaliter een barrière tegen opstijgende genitale infecties, maar ook onder fysiologische omstandigheden is mogelijk dat micro-organismen opstijgen vanuit de lagere tractus genitalis door de cervix naar het endometrium, de tubae en de buikholte.
  • Of het opstijgen van bacteriën vanuit de lagere tractus genitalis leidt tot PID, hangt af van de bacteriële load, de virulentie en lokale afweermechanismen. De kans hierop neemt toe als de cervixbarrière wordt doorbroken met iatrogene procedures.
  • De kans op een recidief PID neemt toe als door eerdere episoden van PID schade ontstaan is aan de tubae waardoor deze minder functioneren.
  • De eerste weken na plaatsing van een spiraal is de kans op PID iets verhoogd. Dit wordt waarschijnlijk veroorzaakt door risicogedrag met betrekking tot soa.
  • Een causale relatie tussen bacteriële vaginose en PID is niet aangetoond.

Verwekkers

Naar Samenvatting ›
  • De microbiële flora betrokken bij PID is afkomstig uit vagina en cervix. Mogelijke verwekkers zijn onder andere Neisseria gonorrhoeae en Chlamydia trachomatis. 
  • Bij de meerderheid van de vrouwen met PID kan de precieze verwekker niet worden aangetoond. Er zijn geen goede cijfers bekend over de verwekkers van PID in Nederland. 
  • Vaak zal er sprake zijn van een meervoudige (polymicrobiële) infectie, waaronder ook anaeroben zoals Peptostreptococcus spp. en Prevotella spp. 
Details
Verwekkers algemeen

De verwekkers bij PID zijn moeilijk vast te stellen. Daarbij spelen 3 factoren een rol. 

Bemonstering alleen uit de cervix 

In de meeste onderzoeken worden monsters gebruikt die voornamelijk uit de cervix afgenomen zijn en niet uit endometrium, tubae en aangrenzende structuren, waar de infectie daadwerkelijk plaatsvindt. Uit materiaal dat afkomstig is van de cervix worden andere bacteriën gekweekt dan uit endometrium, tubae en aangrenzende structuren. 

In een retrospectief onderzoek zijn in de ziekenhuisdossiers van alle vrouwen die tussen 2007 en 2010 waren opgenomen voor PID of een TOA de resultaten vergeleken van vaginale en intra-abdominale kweken. Van de 73 geïncludeerde patiënten (gemiddelde leeftijd 40; uitersten 18-88) hadden er 18 (24,7%) een spiraal, ondergingen 58 een laparoscopie of laparotomie en hadden er 41 (70,7%) een TOA, 4 een andere gynaecologische diagnose en 2 appendicitis. De meest gekweekte bacteriën uit vaginale swabs waren Streptococcus spp. (28,5%), Escherichia coli (22,2%), Enterococcus faecalis (15,9%) en Staphylococcus spp. (9,5%). Bij 8 patiënten (11%) werd C. trachomatis gevonden, bij geen enkele patiënt N. gonorrhoeae. Van 33 patiënten waren zowel vaginale als abdominale kweken beschikbaar; bij 9 (27,3%) van hen werden in beide swabs dezelfde bacteriën vastgesteld, bij 11 (33,3%) verschilden de uitslagen. 16

Ook een recent onderzoek van operatief afgenomen pelviene samples van 38 patiënten met PID en 19 controlepersonen zonder PID liet een grote discrepantie zien tussen kweekresultaten van pelviene en cervicale samples. Slechts 6 pelviene samples van patiënten met PID waren positief, en wel voor E. coli (n = 3), S. pneumoniae, Bacteroides fragilis en Streptococcus intermedius. De samples werden ook geanalyseerd met next generation sequencing. Opvallend vaak werden hiermee Acinetobacter, Pseudomonas en andere niet-fermenterende gramnegatieve staven aangetoond, en ook de anaerobe, nauwelijks kweekbare Snaethia. In pelviene samples van controlepersonen werden geen bacteriën aangetoond. Wel kan het zijn dat de flora bij geopereerde patiënten met PID geselecteerd is door voorafgaande antibiotische therapie. 17

Bij een dwarsdoorsnedeonderzoek van routinematig verzamelde data van nieuwe patiënten die een soa-poli bezochten en de diagnose ‘PID’ kregen (n = 330), en bij wie onderzoek was verricht naar Chlamydia, gonorroe, Mycoplasma genitalium en bacteriële vaginose, kon bij 204 vrouwen (61,8%; 95%-BI 56,3 tot 67,1%) geen van deze bacteriën worden gevonden. Van de 126 vrouwen bij wie wel een bacterie werd gevonden, ging het bij 49,2% om Chlamydia (95%-BI 40,4 tot 58,1%), bij 6,3% om gonokokken (95%-BI 2,0%-10,7%), bij 11,9% om Mycoplasma genitalium (95%-BI 6,2 tot 17,6%) en 56,3% om bacteriële vaginose (95%-BI 47,6 tot 65,1%). De vrouwen bij wie geen bacterie werd gevonden waren relatief vaak ≥ 30 jaar (AOR 1,7; 95%-BI 1,0 tot 3,0), hadden minder vaak ontsteking van de vagina (AOR 0,5; 95%-BI 0,3 tot 0,9) en hadden ook minder vaak onbeschermde seks gehad (AOR 0,6; 95%-BI 0,4 tot 1,0). 18

Niet op alle verwekkers wordt getest 

De meeste onderzoeken focussen primair op de verwekkers van soa’s en niet op andere pathogenen, die tot de standaardflora van de vagina behoren en die bij bacteriële vaginose in verhoogde concentraties kunnen voorkomen. Anaerobe bacteriën worden aangetroffen (Prevotella, Atopobium, anaerobe gramnegatieve staven), maar ook aerobe gramnegatieve staven (Escherichia coli, Klebsiella spp., Proteus spp.), Staphylococcus aureus, Streptococcus agalactiae en Gardnerella vaginalis, enterobacteriën, peptostreptokokken enzovoort. In de literatuur wordt een heel scala aan mogelijke verwekkers beschreven. 18 19 20 21

PID is een moeilijk te stellen diagnose 

PID is meestal niet de enig mogelijke verklaring voor de klachten, het is altijd mogelijk dat deze een andere oorzaak hebben. 

Conclusie 

PID kan veroorzaakt worden door een soa (Chlamydia of gonorroe) een door een scala van andere verwekkers. De precieze verwekker kan vaak niet worden vastgesteld. Cervixkweken geven andere resultaten dan kweken uit endometrium, tubae en aangrenzende structuren (waar de infectie plaatsvindt), en er kan sprake zijn van verwekkers waarop niet wordt getest (de meeste onderzoeken focussen vooral op soa’s). Waarschijnlijk gaat het vaak om een polymicrobiële infectie waarbij ook anaerobe of aerobe gramnegatieve staven betrokken zijn. 

Mycoplasma genitalium bij PID
Naar Samenvatting ›
  • Er is een associatie gevonden tussen een positieve test op Mycoplasma genitalium en PID, maar voornamelijk in populaties met een hoge prevalentie van soa en ook dan is onduidelijk of Mycoplasma de specifieke verwekker is. 
  • In laagrisicopopulaties met betrekking tot soa, zoals in de Nederlandse huisartsenpraktijk, lijkt de rol van Mycoplasma genitalium bij PID zeer beperkt te zijn. 
Details
Van bewijs naar aanbeveling

Voor- en nadelen 

In de meta-analyse van Lis laten verschillende soorten onderzoeken van verschillende groottes een associatie zien tussen PID en M. genitalium. 22 In de effectschatting van Cina zijn slechts 2 prospectieve onderzoeken meegenomen. 23 In beide meta-analyses wordt een associatie gevonden, maar bij Cina wordt significantie niet bereikt. Door de heterogeniteit van de onderzoeken is het bewijs lastig te interpreteren. 

Kwaliteit van bewijs 

De kwaliteit van het bewijs is laag. Er werd afgewaardeerd voor de lage patiëntaantallen in de onderzoeken (specifiek vrouwen met PID of M. genitalium) en voor de heterogeniteit tussen de onderzoeken. 

Mycoplasma genitalium bij PID
Achtergrond

Steeds vaker wordt Mycoplasma genitalium genoemd als mogelijke veroorzaker van PID.

Uitgangsvraag

Is er een associatie tussen M. genitalium en PID?

PICO

Patiënten

Patiënten met M. genitalium

Uitkomstmaat

PID positief

OF

Patiënten Patiënten met PID
Uitkomstmaat M. genitalium positief
Methode

In september 2019 is in PubMed een systematische literatuurzoekactie naar SR’s en RCT’s uitgevoerd.

Resultaten

Resultaat zoekactie

Bij de zoekactie werden twee meta-analyses gevonden over infectie met M. genitalium en ziektes van het vrouwelijke voortplantingssysteem. 23 22 Een aanvullende zoekactie na de zoekdatum van het literatuuronderzoek in deze twee artikelen leverde geen aanvullende onderzoeken op.

Beschrijving onderzoeken

Lis 2015 includeerde 10 cross-sectionele of case-controleonderzoeken (n = 5141) over de associatie tussen M. genitalium en PID. 22

  • 3 onderzoeken (n = 609), waarin M. genitalium (ook) werd gedetecteerd met behulp van serologie, werden niet meegenomen vanwege mogelijke kruisreactiviteit met het serumantilichaam van Mycoplasma pneumoniae, wat de uitkomsten onbetrouwbaar maakte. 24 25 26

  • 3 onderzoeken (n = 3327) werden in een grote groep vrouwen gedaan zonder voorselectie op aanwezigheid van PID of M. genitalium. De deelnemers werden getest op M. genitalium en onderzocht op PID; RR/OR’s werden berekend. 27 26 28

  • 3 onderzoeken (n = 699) includeerden patiënten met en zonder PID/endometritis, testten op M. genitalium en berekenden de associatie tussen PID/endometritis en M. genitalium. 29 30 31

  • 2 onderzoeken (n = 615) includeerden vrouwen met en zonder M. genitalium en berekenden de associatie met PID. 32 33

Cina 2019 23 includeerde slechts 3 van bovenstaande onderzoeken. 32 30 27 De effectschatting met betrekking tot M. genitalium en PID was gebaseerd op 2 daarvan, 30 27 de derde werd apart beschreven. 32

Tabel 2 Associatie tussen Mycoplasma genitalium en PID

Referentie

Design

Populatie (n)

Effectschatting (95%-BI)

Onderzoeken waarin gebruik werd gemaakt van serologie (buiten de meta-analyse)

Lind 1987 25 (Denemarken)

Cross-sectioneel (serologie)

Vrouwen met PID (61) getest op M. genitalium

OR 0,23 (0,01 tot 4,70)

Jurstrand 2007 24  (Zweden)

Case-control (serologie)

Vrouwen met PID vs gezonde zwangere vrouwen met rubella screening (193 vs 246) getest op M. genitalium

OR 1,20 (0,69 tot 2,08)

Adj OR 1,0 (0,6 tot 1,7)

Taylor-Robinson 2012 26 (Engeland)

Cross-sectioneel (serologie)

Vrouwen met pijn in de onderbuik (109) getest op M. genitalium en onderzocht op PID

OR 2,24 (0,75 tot 6,54)

Onderzoek zonder voorselectie met betrekking tot M. genitalium en PID, deelnemers werden getest op M. genitalium en onderzocht op PID

Oakeshott 2010 27 (Engeland)

Cohort (PCR)

Vrouwelijke studenten (2246)

RR 2,35 (0,74 tot 7,46)

Vandepitte 2012 28 (Oeganda )

Cross-sectioneel (PCR)

Vrouwen werkend in de seks-industrie/ hoog-risico-vrouwen (972)

OR 1,43 (0,95 tot 2,15)

Taylor-Robinson 2012 26 (Engeland)

Cross-sectioneel (PCR)

Vrouwen met pijn in de onderbuik (109)

OR 2,13 (0,31 tot 10,99)

Onderzoek in populatie met of zonder PID/endometriose, deelnemers werden getest op M. genitalium

Cohen 2002 29 (Kenia)

Case-control (PCR)

Vrouwen met endometritis vs geen endometritis (58 vs 57)

OR 10,29 (1,32 tot 458,62)

Simms 2003 31 (Engeland)

Case-control (PCR)

Vrouwen met PID vs vrouwen bij gyneacoloog (45 vs 37)

OR ∞ (1,41 tot ∞)

Haggerty 2008 30 (Verenigde Staten)

Cross-sectioneel (PCR)

Vrouwen met en zonder PID (502)

OR 2,6 (1,5 tot 4,6) Adj. OR 2,0 (1,0 tot 4,2)

Onderzoek in populatie met of zonder M. genitalium, deelnemers werden onderzocht op PID

Bjartling 2010 32 (Zweden)

Case-control (PCR)

M. genitalium positieve vrouwen vs M. genitalium en CT negatieve vrouwen (49 vs 168) (na abortus)

OR 5,72 (1,28-28,53) Adj. OR 6,29 (1,56-25,2)

Bjartling 2012 33 (Zweden)

Case-control (PCR)

M. genitalium en CT positieve vrouwen vs M. genitalium en CT negatieve vrouwen (81 vs 317)

OR 8,18 (1,14 tot 91,31) Adj. OR 9,0 (1,62 tot 49,89)

Meta-analyses

Lis 2015 22

 

 

 

OR 2,73 (1,60 tot 4,66)

Cina 2019 23

 

 

 

OR 1,73 (0,92 tot 3,28)

 

Samenvatting van het bewijs

  • Er lijkt een associatie te bestaan tussen M. genitalium en PID (OR 2,73/1,73).

  • In populaties met PID en in populaties met M. genitalium wordt een (sterke) associatie gevonden tussen PID en M. genitalium.

  • In een (grote) groep vrouwen zonder voorselectie op aanwezigheid van PID of M. genitalium wordt geen associatie gevonden.

  • Wanneer M. genitalium gedetecteerd wordt met behulp van serologie, wordt geen associatie gevonden.

Conclusie

Er is een associatie gevonden tussen een positieve test op Mycoplasma genitalium en PID, maar voornamelijk in hoogrisicopopulaties. Voor laagrisicopopulaties, zoals in de Nederlandse huisartsenpraktijk, lijkt het risico beperkt te zijn (zie ook Detail Testen op en behandelen voor Mycoplasma genitalium).

Prognose

Naar Samenvatting ›
  • Op langere termijn hebben vrouwen met PID een verhoogde kans op infertiliteit, buitenbaarmoederlijke zwangerschap (EUG), nogmaals doormaken van een PID en chronische pijn in de onderbuik. Bij vrouwen die in het ziekenhuis werden behandeld voor een eerste PID was de kans op complicatiesop langere termijn: 
    • recidief PID (14-21%) 
    • chronische pijn in de onderbuik (13-43%) 
    • infertiliteit (10-25%;) 
    • op EUG (9%) 
  • De kans op negatieve gevolgen van PID neemt sterk toe als PID recidiveert. 
  • Over de gevolgen van PID in de eerste lijn zijn geen cijfers bekend, waarschijnlijk zijn de kansen op negatieve gevolgen bij matig-ernstige PID lager. 
Details
Langetermijngevolgen

Achtergrond

Ontstekingen hebben soms ernstige gevolgen; welke kunnen dat zijn bij PID?

Uitgangsvraag

Wat kunnen de gevolgen van PID zijn en wat is de kans daarop?

PICO
Patiënten Vrouwen met PID
Uitkomstmaten Mogelijke gevolgen van PID: recidief, infertiliteit, EUG, chronische pijn in de onderbuik

 

Methode

In september 2019 is in PubMed een systematische literatuurzoekactie uitgevoerd naar SR’s en RCT’s die de gevolgen van PID beschrijven.

Resultaten

Resultaat zoekactie

De zoekactie leverde drie artikelen op. 34 35 36

Beschrijving onderzoeken

Chayachinda 2017 beschreef een retrospectief cohortonderzoek bij 94 seksueel actieve vrouwen van 14-40 jaar die tussen januari 2004 en december in het ziekenhuis opgenomen in verband met PID of een TOA. Deze vrouwen werden gevolgd om eventuele nadelige gevolgen op te sporen tijdens een follow-up van gemiddeld 69 maanden. 34

Trent 2011 beschrijft de nadelige gevolgen van PID op basis van de Pelvic Inflammatory Disease Evaluation and Clinical Health Randomized Trial (PEACH) 35 en verwijst daarbij naar eerder onderzoek. 37 20 De populatie bestond uit vrouwen (n = 831) die tussen maart 1996 en februari 1999 in het ziekenhuis werden opgenomen met kenmerken van PID (tot 30 dagen pijn of gevoeligheid in de onderbuik en cervicitis met afscheiding), behandeld en gevolgd gedurende 84 maanden.

Westrom 1992 volgde alle vrouwen die tussen 1960 en 1984 in het ziekenhuis een laparoscopie ondergingen wegens een vermoeden van salpingitis. 36 Bij 1844 vrouwen werd een PID gediagnosticeerd, de controlegroep bestond uit 657 vrouwen bij wie de laparoscopie geen afwijkingen liet zien. Tijdens de follow-up van minimaal 46 maanden (tot 1989) werden eventuele nadelige gevolgen geregistreerd.

Tabel 3 Langetermijngevolgen van PID

Referentie

Gevolg

Percentage (duur follow-up)

Chayachinda 2017 34 (Thailand)

Recidief PID

16,0% (69 maanden)

 

Infertiliteit

25,5% (69 maanden)

 

Chronische pijn in de onderbuik

13,8% (69 maanden)

Trent 2011 35 (Verenigde Staten)*

Recidief PID

14,5% (35 maanden) / 21,3% (84 maanden)

 

Infertiliteit

18,2% (35 maanden) / 18,6% (84 maanden)

 

Chronische pijn in de onderbuik

31,8% (35 maanden) / 42,7% (84 maanden)

Westrom 1992 36 (Zweden)

Infertiliteit (tubaal)

10,8% (46-137 maanden) vs. 0,0% controles

 

Infertiliteit (andere oorzaak)

1,6% (46-137 maanden) vs. 0,7% controles

 

EUG

9,1% (46-137 maanden) vs. 1,4% controles

* Gegevens van PEACH (o.a. Ness 2002, 2005) 37 20

 

Samenvatting

Nadelige gevolgen komen regelmatig voor bij vrouwen die in het ziekenhuis werden opgenomen voor PID. De recidiefkans is 14-21%, de kans op infertiliteit ligt tussen de 10 en 25%, de kans op een buitenbaarmoederlijke zwangerschap (EUG) is 9%, en 13 tot 43% van vrouwen met PID rapporteert chronische pijn in de onderbuik.

Conclusie

Ernstige gevolgen van behandelde (ernstige) PID waarvoor vrouwen werden opgenomen in het ziekenhuis komen regelmatig voor: recidieven (14-21%), infertiliteit (10-25%), EUG (9%) en chronische pijn in de onderbuik (13-43%). Er zijn geen percentages bekend met betrekking tot PID in de (Europese) eerste lijn; de werkgroep verwacht dat de kans op nadelige gevolgen bij matig ernstige PID lager is.

Richtlijnen diagnostiek

Naar Samenvatting ›
  • Stel de diagnose ‘PID’ laagdrempelig in verband met de mogelijk ernstige gevolgen. 
  • Stel de diagnose ‘PID’ op grond van klinische criteria. 
  • Verricht lichamelijk onderzoek en laboratoriumonderzoek om de diagnose te stellen en andere aandoeningen in het kleine bekken onwaarschijnlijk te maken. 

Anamnese

Naar Samenvatting ›

Vraag naar: 

  • koorts, ziek zijn 
  • duur, beloop en lokalisatie van de pijn 
  • diepe dyspareunie 
  • mictieklachten,  defecatiepatroon en veranderingen daarin
  • relatie met de menstruele cyclus 
  • tussentijds bloedverlies, postcoïtaal bloedverlies 
  • fluorklachten 
  • mogelijke zwangerschap 
  • recent (< 1 maand) inbrengen van een spiraal, recente curettage of recente partus (zie NHG-Standaard Zwangerschap en kraamperiode
  • appendectomie, PID of endometriose in de voorgeschiedenis 
  • risico op soa (zie NHG-Standaard Het soa-consult). 

Lichamelijk onderzoek

Naar Samenvatting ›
  • Beoordeel de mate van ziek zijn, meet de lichaamstemperatuur. 
  • Verricht buikonderzoek, let daarbij op drukpijn, loslaatpijn, défense musculaire en lokalisatie hiervan. 
  • Verricht speculumonderzoek, let daarbij op purulente of mucopurulente afscheiding uit de cervix. 
  • Verricht een vaginaal toucher, let daarbij op opdrukpijn, slingerpijn, pijnlijke adnexen en zwellingen van de adnexen. 

Aanvullend onderzoek

Naar Samenvatting ›

CRP

Naar Samenvatting ›

Overweeg een CRP-bepaling; deze heeft de voorkeur boven een BSE-bepaling.

Details
CRP-bepaling

Achtergrond 

Het diagnosticeren van PID is niet zo eenvoudig. Vaak gebruikt men als aanvullend criterium de bezinkingssnelheid erytrocyten (BSE), maar dit vereist vaak een verwijzing naar het lab en betekent dus vertraging. De vraag is of een bepaling van het C-reactief proteïne (CRP), die uitgevoerd kan worden als point-of-care test (POCT), dezelfde diagnostische waarde heeft als de BSE of misschien zelfs beter is. 

Uitgangsvraag 

Wat zijn de testeigenschappen (sensitiviteit en specificiteit) van een CRP-bepaling bij de diagnostiek van PID? 

PICO
Patiënten  Vrouwen met een vermoeden van PID met een CRP-bepaling  
Uitkomstmaten  Sensitiviteit en specificiteit van CRP-bepaling voor diagnose ‘PID’ 

 

Methode 

Er is een systematische literatuurzoekactie uitgevoerd vanaf de start van PubMed tot september 2019 naar onderzoeken die betrekking hadden op CRP-bepalingen bij patiënten met PID. 

Resultaten 

Resultaat zoekactie 

De zoekactie leverde 5 artikelen op over het diagnosticeren van PID met onder andere een CRP-bepaling. 38 39 40 41 42 Via literatuurlijsten werden nog eens 3 artikelen gevonden. 43 44 45

Beschrijving onderzoeken 

Jacobson 1975 includeerde 72 patiënten die in het ziekenhuis een laparoscopie moesten ondergaan vanwege het vermoeden van een acute salpingitis/PID op basis van anamnese, vaginaal onderzoek, temperatuur en BSE. 44 Bij deze vrouwen werd onder andere ook het CRP bepaald en gecorreleerd met klinische kenmerken. De diagnose ‘PID’ werd gesteld bij 47 vrouwen. Bij een afkapwaarde van 5 mg/l had de CRP-bepaling een sensitiviteit van 81% en een specificiteit van 68%. 

Hajj 1979 includeerde 121 patiënten die op de eerste hulp binnenkwamen met pijn in de onderbuik. 43 Bij alle patiënten werd het CRP bepaald. De diagnose ‘PID’ werd gesteld (n = 15) wanneer er klinische kenmerken van peritonitis aanwezig waren, er geen darmgeluid was, wel een verhoogde temperatuur, een verhoogd aantal witte bloedcellen en een verhoogde BSE. Bij een afkapwaarde van 10 mg/l had de CRP-bepaling een sensitiviteit van 100% en een specificiteit van 98%. 

Wasserheit 1986 onderzocht in de tweede lijn 36 vrouwen met een vermoeden op PID (pijn in de onderbuik, gevoelige adnexen bij vaginaal onderzoek). 45 Deze vrouwen ondergingen onder andere een diagnostische laparoscopie en het CRP werd bepaald. Op basis van de laparoscopie hadden 13 vrouwen geen PID. Bij een verhoogd CRP (> 0 mg/l) had de CRP-bepaling een sensitiviteit van 85% en een specificiteit van 90%. 

Lehtinen 1986 onderzocht in de tweede lijn de waarde van BSE en CRP bij de diagnostiek van PID (n = 41). 39 De referentietest was laparoscopie gecombineerd met een endometriumbiopt. Er waren 26 vrouwen met een vastgestelde PID en 15 vrouwen zonder PID. Bij een afkapwaarde van 20 mg/l had de CRP-bepaling een sensitiviteit van 74% en een specificiteit van 67%. 

Hemilä 1987 includeerde 152 vrouwen met een acute gynaecologische aandoening (infectieus en niet-infectieus). 38 Binnen 24 uur na opname in het ziekenhuis werd het CRP bepaald. De diagnose ‘PID’ werd gesteld op basis van pijn in de onderbuik, pijnlijke cervix bij palpatie en bilaterale gevoeligheid van de adnexen, met daarnaast 1 van de volgende criteria: purulente afscheiding, koorts, leukocytose of verhoogde BSE. Bij 55 vrouwen (37%) werd de diagnose ‘PID’ gesteld en 51 van hen hadden een verhoogd CRP (> 100 mg/l). Van de 97 vrouwen zonder PID hadden er 18 een verhoogd CRP. De sensitiviteit van de CRP-bepaling was 93% en de specificiteit 81%. 

Schmidt-Rhode 1990 stelde de diagnose ‘PID’ op basis van lichamelijk onderzoek door een chirurg, laboratoriumonderzoek, urineonderzoek en echoscopie, in combinatie met ≥ 2 van de volgende criteria: verhoogde temperatuur, leukocytose of verhoogde BSE. 42 Vrouwen die niet aan alle criteria voldeden, ondergingen een laparoscopie. Geïncludeerd werden 115 patiënten. Van de 56 vrouwen (49%) bij wie de diagnose ‘PID’ werd gesteld, hadden er 49 een verhoogd CRP (> 6 mg/l). Van de 59 vrouwen zonder PID had er 1 een verhoogd CRP. Hieruit volgt een sensitiviteit en specificiteit van 98%. 

Miettinen 1993 onderscheidde op basis van laparoscopie bij 72 vrouwen met PID een milde vorm (n = 35) en een ernstige vorm (n = 37). 40 Op basis van de area under the curve (AUC) werd voor de CRP-bepaling een optimaal afkappunt gekozen waarbij de gecombineerde sensitiviteit en specificiteit het hoogst waren. Bij een afkapwaarde van 60 mg/l had de CRP-bepaling een sensitiviteit van 73% en een specificiteit van 75%. 

Peipert 1996 onderzocht de diagnostische waarde van vier tests: leukocyten in perifeer bloed, leukocyten in een vaginale uitstrijk, BSE en CRP. 41 Als referentietest voor PID werd het endometriumbiopt gebruikt. De diagnose ‘PID’ werd gesteld op basis van laparoscopie, bioptuitslagen en kweekuitslagen. Bij 42 van de 120 patiënten werd een PID gediagnosticeerd (35%). Bij een afkapwaarde van 50 mg/l had de CRP-bepaling een sensitiviteit van 76% en een specificiteit van 59%. 

Kwaliteit van bewijs 

We waarderen de kwaliteit van bewijs met twee stappen af naar ‘laag’ op basis van de volgende overwegingen. 

  • De onderzoeken vonden plaats in de tweede en niet in de eerste lijn (afwijking van PICO, indirectheid). 
  • Het aantal patiënten is relatief laag en de onderzoeken zijn gedateerd (risico op onnauwkeurigheid doordat de te onderzoeken populatie in de loop der tijd veranderd kan zijn). 
  • De onderzoeken zijn vergelijkbaar (heterogeniteit is laag). 
  • Er lijkt in de onderzoeken geen hoog risico op bias te zijn waarvoor afgewaardeerd zou moeten worden. 
  • Publicatiebias wordt niet vermoed. 

Samenvatting 

Als indicatie en om makkelijker te kunnen vergelijken, geven we voor de sensitiviteit en specificiteit van de CRP-bepaling voor de diagnose ‘PID’ het uiterste waarden en de gemiddelde waarde in de gevonden onderzoeken: 

  • de sensitiviteit is 73-100%, gemiddeld 85%. 
  • de specificiteit is 59-98%, gemiddeld 80% 

Tabel 4 Sensitiviteit en specificiteit van de CRP-bepaling voor de diagnose ‘PID’  

Referentie 

Aantal patiënten 

Waarvan PID 

Afkapwaarde 

Sensitiviteit 

Specificiteit 

Jacobson 1975 44  (Zweden)* 

72 

47 

5 mg/l 

81% 

68% 

Hajj 1979 43 (Verenigde Staten)† 

121 

15 

10 mg/l 

100% 

98% 

Wasserheit 1986 45 (Verenigde Staten)*† 

36 

23 

> 0 mg/l 

85% 

90% 

Lehtinen 1986 39 (Finland)*† 

41 

26 

20 mg/l 

74% 

67% 

Hemilä 1987 38 (Finland)*† 

152 

55 

100 mg/l 

93% 

81% 

Schmidt-Rhode 1990 42 (Duitsland)† 

115 

56 

6 mg/l 

98% 

98% 

Miettinen 1993 40 (Finland)† 

72 

72 

60 mg/l (ernstig) 

73% 

75% 

Peipert 1996 41 (Verenigde Staten)† 

120 

70 

50 mg/l 

76% 

59% 

 

 

 

 

 

 

Alle onderzoeken gemiddeld 

 

 

 

85% 

80% 

*Uit Kahn 1991 en Blenning 2007. 57 46
† Uit Munday 2000. 47

 

Van bewijs naar aanbeveling 

Voor- en nadelen 

Er is nu een overzicht van de sensitiviteit en specificiteit van de CRP-bepaling voor PID bij verschillende afkapwaarden, gebaseerd op 8 onderzoeken. Beperking is dat in deze onderzoeken verschillende afkapwaarden gehanteerd zijn en dat de percentages voor sensitiviteit en specificiteit uiteenlopen. 

Kwaliteit van bewijs 

De kwaliteit van bewijs is laag doordat de onderzoeken klein waren en in een afwijkende setting (tweede lijn) zijn uitgevoerd. Het risico op onnauwkeurigheid is groot. 

Voorkeuren van de patiënt 

Voor de patiënt is het belangrijk dat de diagnose niet wordt gemist. 

Kosten 

De kosten van een CRP-bepaling liggen anno 2020 rond de 4 euro. De kosten van een CRP-POCT zijn vergelijkbaar met die van een CRP-bepaling in het centrale laboratorium. 

Aanvaardbaarheid en haalbaarheid van de interventie 

Een CRP-bepaling kan worden uitgevoerd als POCT via een vingerprik, de uitslag is dan binnen een paar minuten bekend. CRP-bepalingen kunnen zowel als POCT (conform richtlijn) als via het centraal laboratorium plaatsvinden. Klinisch is bewezen dat kleine analytische verschillen niet relevant zijn. 

Conclusie 

De sensitiviteit en de specificiteit van een CRP-bepaling voor de diagnose ‘PID’ variëren sterk in de literatuur, gemiddeld zijn ze redelijk (respectievelijk 85% en 80%). De CRP-bepaling lijkt dus waardevol in de diagnostiek van PID, met name om te achterhalen of er een ontsteking aanwezig is of om de ernst van het ziek zijn te bepalen (net als de aanwezigheid van koorts of een verhoogde BSE). 

Relatie tussen BSE en CRP 

Een (meetbaar) verhoogd CRP (referentiewaarde > 10 mg/l) wordt gelijkgesteld aan een verhoogde BSE (> 15 mm/u).  

Aanbeveling 

Zie Detail Vergelijking van de CRP- en de BSE-bepaling

Vergelijking van de CRP- en de BSE-bepaling

Achtergrond 

Het diagnosticeren van PID is niet eenvoudig. De vraag is welke bepaling de meeste toegevoegde waarde heeft, CRP of BSE. 

Uitgangsvraag 

Heeft een CRP-bepaling of een BSE-bepaling (als aanvullend bewijs) de beste testeigenschappen (sensitiviteit en specificiteit) bij de diagnostiek van PID? 

PICO
Patiënten  Vrouwen met een vermoeden van PID en met een CRP- en/of BSE-bepaling  
Uitkomstmaten  Sensitiviteit en specificiteit van de CRP- en/of BSE-bepaling voor de diagnose ‘PID’ 

 

Methode 

In september 2019 is in PubMed een systematische literatuurzoekactie uitgevoerd naar onderzoeken met betrekking tot CRP en/of BSE en PID. 

Resultaten 

Resultaat zoekactie 

Zie Detail CRP-bepaling voor de waarde van de CRP-bepaling en Detail BSE-bepaling voor de waarde van de BSE-bepaling. 

Samenvatting 
  • In de gevonden onderzoeken heeft de BSE-bepaling voor de diagnose ‘PID’ een sensitiviteit van 40-88%, gemiddeld 72%. 
  • In de gevonden onderzoeken heeft de BSE-bepaling voor de diagnose ‘PID’ een specificiteit van 31-84%, gemiddeld 55%. 
  • In de gevonden onderzoeken heeft de CRP-bepaling voor de diagnose ‘PID’ een sensitiviteit van 73-100%, gemiddeld 85%. 
  • In de gevonden onderzoeken heeft de CRP-bepaling voor de diagnose ‘PID’ een specificiteit van 59-98%, gemiddeld 80%. 

Van bewijs naar aanbeveling 

Voor- en nadelen 

Er is nu een overzicht van de sensitiviteit en specificiteit van de CRP- en de BSE-bepaling bij PID bij verschillende afkapwaarden. Beperking is is dat er verschillende afkapwaarden voor de CRP en BSE gehanteerd zijn en de percentages sensitiviteit en specificiteit (sterk) uiteenlopen. 

Kwaliteit van bewijs 

De kwaliteit van bewijs is laag, door de afwijkende populaties (tweede lijn) en het risico op onnauwkeurigheid. 

Voorkeuren van de patiënt 

Voor patiënten is het belangrijk dat de diagnose juist wordt gesteld, dus zij zullen de voorkeur geven aan de meest accurate bepaling. 

Kosten 

De kosten van een CRP-bepaling liggen anno 2020 rond de 4 euro en die van een BSE-bepaling rond de 2 euro. De kosten van een CRP-POCT zijn vergelijkbaar met die van een CRP-bepaling in het centrale laboratorium. 

Aanvaardbaarheid en haalbaarheid van de interventie 

Een CRP-POCT kan snel en gemakkelijk worden uitgevoerd via een vingerprik, een BSE-bepaling kost meer tijd omdat de patiënt hiervoor een buisje bloed moet afstaan en daarvoor meestal naar een prikpost moet. CRP-bepalingen kunnen zowel als POCT (conform richtlijn) als via het centraal laboratorium plaatsvinden. Klinisch is bewezen dat kleine analytische verschillen niet relevant zijn. 

Conclusie 

De sensitiviteit en de specificiteit van CRP- en BSE-bepalingen voor de diagnose ‘PID’ variëren sterk in de literatuur. Gezien de lage prevalentie van PID in de eerste lijn en de gemiddeld lage sensitiviteit en specificiteit lijkt de BSE-bepaling van beperkte waarde voor deze diagnose. De sensitiviteit en specificiteit van de CRP-bepaling lijken beter, en een CRP-bepaling is makkelijker en sneller uitvoerbaar dan een BSE-bepaling. 

Wanneer een CRP- of BSE-bepaling gebruikt wordt in de diagnostiek van PID, bijvoorbeeld om te achterhalen of er een ontsteking aanwezig is of om de ernst van het ziek zijn te bepalen, gaat de voorkeur uit naar een CRP-bepaling. 

Aanbeveling (zwak voor) 

Overweeg om bij vermoeden van een PID het CRP te bepalen. 

Soatests

Naar Samenvatting ›
  • Neem met een vaginale wattenstok materiaal af voor een PCR-test op Chlamydia en gonorroe. 
  • Verricht, afhankelijk van het risico, diagnostiek naar andere soa’s (zie NHG-Standaard Het soa-consult). 
  • Verricht géén test op Mycoplasma genitalium, er is nog te veel onzekerheid over de rol van deze verwekker bij het ontstaan van PID en bij eventuele complicaties, en over de meerwaarde van specifiek op Mycoplasma gerichte therapie. 
Details
Testen op en behandelen voor Mycoplasma genitalium

Binnen de werkgroep van deze standaard, en ook binnen de werkgroep die de NVOG-richtlijn Pelvic inflammatory disease heeft herzien, 21 is uitgebreid gediscussieerd over welke potentiële verwekkers onderzocht moeten worden bij PID of een vermoeden daarvan. 

Binnen de werkgroep was er consensus dat getest moet worden op Chlamydia en gonorroe, en ook dat bij een positieve uitslag behandeling voor deze soa’s moet starten (als dat nog niet gebeurd was). Er was ook consensus dat níet moet worden getest op M. genitalium. Er is nog te veel onzekerheid over de rol van dit micro-organisme bij het ontstaan van PID, over de associatie ervan met complicaties van een PID en over de meerwaarde van een specifiek op M. genitalium gerichte therapie bovenop de routinematig geadviseerde antibiotica. 

Een extra overweging was dat er veel discussie en onduidelijkheid is over de optimale behandeling: de resistentie tegen azitromycine neemt toe en doxycycline is een niet zeer effectief middel ter behandeling van M. genitalium. Mogelijk verdient moxifloxacine (een fluorochinolon) de voorkeur; dit middel wordt in Nederland echter beschouwd als ‘reserveantibioticum’: een middel dat bij uitzondering nog effectief is ondanks multiresistentie, en dat uitsluitend moet worden voorgeschreven in situaties waarin de gebruikelijke middelen onvoldoende effectief zijn. Inmiddels is ook resistentie van M. genitalium tegen moxifloxacine gemeld (nog niet in Nederland). Terughoudendheid is dus geboden. Er moet een heel goede en eenduidige indicatie zijn om deze middelen voor te schrijven. Zie ook Detail Antibiotica

Overige tests

Naar Samenvatting ›
  • Onderzoek de urine om een urineweginfectie uit te sluiten (zie NHG-Standaard Urineweginfecties). 
  • Verricht een zwangerschapstest, tenzij zwangerschap voldoende kan worden uitgesloten. 
  • Verricht geen banale kweek, want de relatie tussen de eventueel gekweekte micro-organismen en het ziekteproces staat niet vast. 
  • Verricht geen microscopisch onderzoek van de fluor, dit is in het kader van PID niet zinvol. 

Echografie

Naar Samenvatting ›
  • Vaginale of andere echografie heeft geen meerwaarde voor het stellen van de diagnose ‘PID’  
  • Een echo kan eventueel wel worden aangevraagd om andere (gynaecologische) oorzaken voor de klachten uit te sluiten. 
Details
Van bewijs naar aanbeveling

Voor- en nadelen van vaginale echoscopie

  • Bij een geschatte prevalentie van ongeveer 60% in de huisartsenpraktijk (zie Detail Klinische kenmerken) is het aantal foutnegatieve uitslagen ongeveer 23% (222-246 per 1000 patiënten). Nadelen zijn onnodige verdere diagnostiek en uitstel van eventuele behandeling.

  • Bij een geschatte prevalentie van ongeveer 60% in de huisartsenpraktijk (zie Detail Klinische kenmerken) is het aantal foutpositieven 1-13% (12 tot 128 per 1000 patiënten). Deze patiënten zouden ten onrechte antibiotica voorgeschreven krijgen.

Kwaliteit van bewijs

De kwaliteit van bewijs voor de diagnostische testeigenschappen is laag. Er werd afgewaardeerd voor lage patiëntenaantallen en afwijkende setting (tweede lijn).

Voorkeuren van de patiënt

  • De werkgroep neemt aan dat een juiste diagnose voor de patiënt belangrijk en dat deze dus de voorkeur zal geven aan de meest accurate bepaling.

  • Echoscopie vergt doorgaans een bezoek aan een ziekenhuis of diagnostisch centrum, dat kosten met zich meebrengt voor de patiënt.

Aanvaardbaarheid en haalbaarheid

De werkgroep ziet vaginale echoscopie als een aanvaardbare interventie voor zowel patiënten als professionals. De uitvoering vereist voldoende ervaring.

Aanbeveling (sterk tegen)

(Vaginale) echografie kan achterwege worden gelaten bij de diagnostiek van PID. De sensitiviteit is laag, dus als er geen afwijkingen te zien zijn, kan er toch sprake zijn van PID. Als er onzekerheid bestaat over de diagnose moet patiënt sowieso worden verwezen naar de tweede lijn.

Een echo kan eventueel wel worden aangevraagd om andere (gynaecologische) oorzaken voor de klachten uit te sluiten.

Echografie
Achtergrond

Onbekend is of een vaginale echo toegevoegde waarde heeft bij patiënten met een vermoeden van PID. In de literatuur is laparoscopie meestal de gouden standaard voor de diagnose ‘PID’. Voor ongecompliceerde gevallen in de huisartsenpraktijk acht de werkgroep een laparoscopie echter zeker niet noodzakelijk, gezien de invasieve aard ervan. Ook (vaginale) echoscopie heeft in de huisartsenpraktijk geen plaats in de diagnostiek van PID, aangezien men daarmee alleen vrij grove afwijkingen kan vaststellen, zoals zwellingen ter plaatse van de adnexen. De subtielere ontstekingsveranderingen van de tubae, waarmee PID meestal gepaard gaat, blijven bij een echoscopie onopgemerkt. Maar met de mogelijkheid van vaginale echoscopie in de huisartspraktijk en een verwijzing in de eerste lijn voor echoscopie komt de vraag naar voren of het maken van een vaginale echo toch geen plaats moet krijgen in het diagnosticeren van een PID.

Uitgangsvraag

Is vaginale echoscopie aan te bevelen voor het diagnosticeren van PID bij patiënten met een vermoeden of klinische kenmerken van die aandoening?

PICO

Onderzoeken

  • Systematische reviews

  • Gerandomiseerde gecontroleerde trials

  • Onderzoeken naar diagnostische accuratesse (cross-sectioneel, prospectief of retrospectief cohortonderzoek, case-controlonderzoek)

Patiënten

Patiënten met een vermoeden van PID of klinische kenmerken daarvan

Indextest

Vaginale echoscopie

Referentietest

Laparoscopie

Uitkomstmaten

Sensitiviteit en specificiteit

Setting

Eerste lijn

Tabel 6 Kenmerken van vaginale echoscopie

Uitkomst

Consequenties voor arts/zorgsysteem

Consequenties voor patiënt

Terecht positief

Antibiotica

  • Juiste voorlichting en behandeling door de huisarts

  • Kans op bijwerkingen van behandeling

  • Minder kans op complicaties ten gevolge van de aandoening

Terecht negatief

Verder zoeken naar andere oorzaak

  • Eerder zoeken naar andere oorzaak

  • Daardoor mogelijk eerder adequate behandeling

Foutpositief

  • Foutieve voorlichting over de prognose

  • Onterechte behandeling

  • Ten onrechte niet zoeken naar andere oorzaken

  • Kans op bijwerkingen van (foutieve) behandeling

  • Persisteren van klachten

  • Geen tijdige behandeling van echte oorzaak

Foutnegatief

  • Foutieve voorlichting over prognose

  • Onnodige verdere diagnostiek

  • Ten onrechte niet behandelen, waardoor de kans op complicaties toeneemt

  • Onrust

  • Persisteren van klachten

  • Grotere kans op complicaties

Niet eenduidig

Vervolgonderzoek

  • Ongerustheid over de diagnose

  • Persisteren van klachten

Belasting voor patiënt

Geen stralingsbelasting

Beslag op middelen

Beslag op ziekenhuis of diagnostisch centrum

Kosten (eigen risico)

Methode

In september 2019 is in PubMed een systematische literatuurzoekactie uitgevoerd naar SR’s, RCT’s en observationele onderzoeken over dit onderwerp.

Resultaten

Resultaat zoekactie

Er werden 21 potentieel relevante abstracts gevonden. Hiervan werden er 20 geëxcludeerd op basis van titel en abstract. Op basis van de volledige tekst werd 1 review geïncludeerd met betrekking tot de sensitiviteit en specificiteit van vaginale echoscopie bij PID. 48

Beschrijving onderzoeken

Romosan 2014 includeerde 7 diagnostische accuratesseonderzoeken waarin vaginale echoscopie (uitgevoerd door een echo-expert) vergeleken werd met de ‘gouden standaard’ laparoscopie of endometriumbiopsie (in 1 onderzoek was de referentie klinische evaluatie). 48 Het aantal patiënten varieerde van 18 tot 77. Omdat de resultaten niet gepoold konden worden, worden de sensitiviteit en specificiteit weergegeven zoals berekend in de verschillende onderzoeken (zie tabel 7 en tabel 8).

Tabel 7 Sensitiviteit en specificiteit van vaginale echoscopie voor de diagnose ‘PID’ (1)

Referentie

n

Verdikte wand tubae

Tandradbeeld

Vocht in cavum Douglasi

Polycysteuze ovaria

Sens

Spec

Sens

Spec

Sens

Spec

Sens

Spec

Patten 1990 49

18

33%

100%

50%

50%

Cacciatore 1992 50

51

85%

100%

77%

79%

100%

71%

Boardman 1997 51

55

37%

58%

42%

86%

Timor-Tritsch 1998 52

77

100%

97%

86%

97%

50%

90%

Tukeva 1999 53

30

Molander 2001 54

50

70%

90%

55%

95%

60%

85%

Romosan 2013 55

52

29%

0%

99%

82%

43%

18%

80%

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Gemiddelde

 

63%

97%

47%

97%

59%

68%

53%

79%

Tabel 8 Sensitiviteit en specificiteit van vaginale echoscopie voor de diagnose ‘PID’ (2)

Referentie

n

Tweezijdige adnexvergroting

Incomplete septa

Tubo-ovarieel complex

Tubo-ovarieel abces

Sens

Spec

Sens

Spec

Sens

Spec

Sens

Spec

Patten 1990 49

18

30%

100%

Cacciatore 1992 50

51

15%

100%

Boardman 1997 51

55

Timor-Tritsch 1998 52

77

86%

7%

36%

98%

Tukeva 1999 53

30

29%

78%

Molander 2001 54

50

60%

15%

25%

100%

Romosan 2013 55

52

82%

83%

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Gemiddelde

 

82%

83%

73%

11%

26%

99%

28%

93%

 

Kwaliteit van bewijs
  • Er werd niet afgewaardeerd vanwege risico op vertekening, inconsistentie of publicatiebias.

  • Wel is afgewaardeerd voor onnauwkeurigheid (lage aantallen patiënten) en indirect bewijs (de tweedelijnspopulatie verschilt waarschijnlijk van de eerstelijnspopulatie in ernst van de klachten).

  • Om een indruk te krijgen van de diagnostische waarde bij de prevalentie van PID in de huisartsenpraktijk volgt in tabel 9 en tabel 10 de gradering van het bewijs voor de bevindingen ‘verdikte wand tubae’ en ‘vocht in cavum Douglasi’, die beide in ≥ 4 onderzoeken beschreven zijn.

  • De kwaliteit van bewijs voor de geschatte diagnostische accuratesse van vaginale echoscopie is laag .

Tabel 9 Diagnostische waarde van echoscopisch verdikte tubawand bij patiënten met een vermoeden van PID

Testresultaat

Aantal per 1000 geteste patiënten*

Aantal patiënten

GRADE

Terecht positief

378

303

Laag†

Foutnegatief

222

Terecht negatief

388

303

Laag†

Foutpositief

 

 

 

 

Gepoolde sensitiviteit‡

63%

 

 

Gepoolde specificiteit‡

97%

 

 

* Het is niet precies bekend welk percentage vrouwen met buikpijn bij wie de huisarts een vermoeden van PID heeft, ook daadwerkelijk PID heeft; de geschatte prevalentie in de eerste lijn is 60% (zie Detail Klinische kenmerken).
† Tweedelijns- in plaats van eerstelijnspopulatie; lage aantallen patiënten.
‡ 6 onderzoeken; referentietest laparoscopie of endometriumbiopsie.

Tabel 10 Diagnostische waarde van echoscopisch vocht in cavum Douglasi bij patiënten met een vermoeden van PID

Testresultaat

Aantal per 1000 geteste patiënten*

Aantal patiënten

GRADE

Terecht positief

354

303

Laag†

Foutnegatief

246

Terecht negatief

272

303

Laag†

Foutpositief

 

 

 

 

Gepoolde sensitiviteit‡

59%

 

 

Gepoolde specificiteit‡

68%

 

 

* Het is niet precies bekend welk percentage vrouwen met buikpijn bij wie de huisarts een vermoeden van PID heeft, ook daadwerkelijk PID heeft; de geschatte prevalentie in de eerste lijn is 60% (zie Detail Klinische kenmerken).
† Tweedelijns- in plaats van eerstelijnspopulatie; lage aantallen patiënten.
‡ 6 onderzoeken; referentietest laparoscopie of endometriumbiopsie.

 

Samenvatting

  • Vaginale echoscopie heeft een sensitiviteit van 26-82% en een specificiteit van 11-99% voor het diagnosticeren van PID.

  • Vaginale echoscopie heeft voor bijna alle onderscheiden kenmerken van PID een lage sensitiviteit (< 70%) en een redelijk hoge specificiteit (> 70%) (zie tabel 11).

Tabel 11 Diagnostische waarde van onderscheiden bevindingen bij vaginale echoscopie

Kenmerk

Sensitiviteit

Specificiteit

Verdikte wand tubae

63%

97%

Tandradbeeld

47%

97%

Vocht in cavum Douglasi

59%

68%

Polycysteuze ovaria

53%

79%

Tweezijdige adnexvergroting

82%

83%

Incomplete septa

73%

11%

Tubo-ovarieel complex

26%

99%

Tubo-ovarieel abces

28%

93%

Conclusie
  • De sensitiviteit en specificiteit van vaginale echoscopie voor de diagnose ‘PID’ is vergelijkbaar met die van (combinaties van) klinische kenmerken (zie Detail Klinische kenmerken).

  • Vaginale echoscopie is niet accuraat voor het diagnosticeren van PID, eventueel wel voor het uitsluiten van PID bij onzekerheid over andere mogelijke diagnoses.

Evaluatie

Naar Samenvatting ›
  • Overweeg laagdrempelig de diagnose ‘PID’ bij pijn in onderbuik, bij bekkenpijn plus gevoelige en/of vergrote adnexen en bij pijn tijdens gynaecologisch onderzoek, als een andere oorzaak voor de klachten niet waarschijnlijk lijkt. 
  • De diagnose wordt waarschijnlijker naarmate meer van onderstaande kenmerken positief zijn: 
    • koorts (temperatuur >38 °C) 
    • meer dan normale of purulente of mucopurulente vaginale afscheiding 
    • CRP >10 mg/l, maar een laag CRP sluit de diagnose ‘PID’ niet uit
    • verhoogde kans op een soa 
    • soa in de voorgeschiedenis 
Details
Van bewijs naar aanbeveling

Voor- en nadelen

De onderzoeken geven een beeld van de meest gebruikte klinische kenmerken voor het diagnosticeren van PID. Elk onderzoek heeft echter eigen combinaties van kenmerken met een eigen sensitiviteit en specificiteit, waardoor er geen eenduidig beeld is.

De CRP-bepaling ontbreekt in de gevonden onderzoeken, maar we zouden een (meetbaar) verhoogd CRP (afhankelijk van apparaat; arbitrair > 10 mg/l) gelijk willen stellen aan een verhoogde BSE (> 15 mm/u) (zie Detail CRP-bepaling).

Kwaliteit van bewijs

De kwaliteit van bewijs is laag, door de afwijkende populatie en het risico op onnauwkeurigheid.

Voorkeuren van de patiënt

Voor de patiënt is het belangrijk dat de diagnose niet wordt gemist. De sensitiviteit van de (combinatie van) tests is dus belangrijk.

De drempel om te handelen als ware het een PID zal bij jonge vrouwen met kinderwens lager kunnen zijn dan bij vrouwen met een voltooid gezin.

Aanvaardbaarheid en haalbaarheid van de interventie

  • Lichamelijk gynaecologisch onderzoek is aanvaardbaar om de diagnose ‘PID’ meer waarschijnlijk te maken.

  • Voor wat betreft de haalbaarheid van specifieke tests zijn er vertragende factoren:

  • het bekijken van afscheiding onder de microscoop is niet standaard in de huisartsenpraktijk

  • voor de BSE moet patiënt bloed laten prikken

  • voor gonorroe en Chlamydia kan de huisarts bij het gynaecologisch onderzoek een uitstrijk maken, gebeurt dit niet dan zal patiënt later zelf een uitstrijk moeten maken en deze inleveren bij het lab. De uitslag van de test zal niet dezelfde dag bekend zijn.

Aanbeveling

  • Overweeg laagdrempelig de diagnose ‘PID’ bij pijn in onderbuik of bekken plus gevoelige (vergrote) adnexen of pijn bij gynaecologisch onderzoek, als een andere oorzaak voor de klachten niet waarschijnlijk lijkt.

  • BSE > 15 mm/u of CRP > 10 mg/l, koorts > 38 °C en/of meer dan normale of (muco)purulente vaginale afscheiding maken de diagnose ‘PID’ waarschijnlijker.

  • Jonge leeftijd, verhoogde kans op een soa en soa in de voorgeschiedenis dragen eveneens bij aan de waarschijnlijkheid van de diagnose ‘PID’.

Klinische kenmerken
Achtergrond

Het zo snel mogelijk stellen van de diagnose PID is belangrijk om ernstige gevolgen (EUG, infertiliteit, chronische pijn in de onderbuik) zoveel mogelijk te voorkomen.

Uitgangsvraag

Welke combinatie van klinische kenmerken voorspelt de diagnose ‘PID’ het best?

PICO

Patiënten

Vrouwen met klinisch vermoeden van PID

Indextest

Combinatie(s) van klinische kenmerken die op PID zouden kunnen wijzen

Referentietest

Laparoscopie of histologie endometrium

Uitkomstmaten

Sensitiviteit en specificiteit van de combinatie(s) van kenmerken

Methode

In september 2019 is in PubMed een systematische literatuurzoekactie uitgevoerd naar diagnostische onderzoeken met betrekking tot PID.

Resultaten

Resultaat zoekactie

De zoekactie leverde 1 artikel op, 56  naast 2 artikelen waarnaar de huidige standaard verwijst. 57 31  Verder werd 1 artikel uit de literatuurlijst van een internationale richtlijn meegenomen. 58

Beschrijving onderzoeken

Kahn 1991 includeerde 12 onderzoeken, gepubliceerd tussen 1969 en 1990, met in totaal bijna 6000 patiënten uit voornamelijk de tweede lijn. 57 Referentietests waren laparoscopie of strikte klinische regels. Van deze 12 beschreven 2 prospectieve onderzoeken de sensitiviteit en specificiteit van combinaties van kenmerken van PID die bruikbaar zijn voor de eerste lijn: 1 onderzoek met 905 patiënten 59  en 1 onderzoek met 3000 patiënten. 60

Peipert 2001 is een cross-sectioneel onderzoek met baselinedata van 651 vrouwen die deelnamen aan een RCT met betrekking tot PID. 58 Klinische en laboratoriumkenmerken werden gerapporteerd van alle vrouwen; histologische kenmerken van het endometrium (endometritis) waren de referentie voor PID. Sensitiviteit en specificiteit van verschillende combinaties van klinische bevindingen werden berekend.

Simms 2003 is een databaseonderzoek naar 623 vrouwen die tussen 1960 en 1969 in een Zweeds ziekenhuis werden opgenomen wegens een vermoeden van PID, van wie 494 daadwerkelik PID bleken te hebben. 31 De data werden gebruikt om de klinische presentatie te vergelijken met laparoscopisch onderzoek. De sensitiviteit en specificiteit van een combinatie van factoren werd berekend.

Farrukh 2018 includeerde 288 patiënten van 14-20 jaar die bij de eerste hulp kwamen wegens abnormale vaginale afscheiding of pijn in de onderbuik. 56 PID werd gediagnosticeerd (volgens CDC-criteria) op basis van een standaardanamnese, urineonderzoek en gynaecologisch onderzoek.

Tabel 12 Sensitiviteit en specificiteit van klinische bevindingen bij de diagnose ‘PID’

Referentie

Combinatie van kenmerken

Sensitiviteit

Specificiteit

Jacobson 1969* 59

  • Pijn in de onderbuik +

  • Abnormale vaginale afscheiding (qua hoeveelheid)

 

 

 

PLUS bezinkingsnelheid > 15 mm/u

43%

70%

 

PLUS gevoelige adnexen bij gynaecologisch onderzoek

40%

75%

 

PLUS voelbare zwelling adnexen

21%

97%

Westrom 1983* 60

  • Verhoogd aantal leukocyten in uitstrijk +

  • Pijn in de onderbuik +

  • Gevoeligheid/pijn bij gynaecologisch onderzoek

 

 

 

PLUS 1 van de volgende kenmerken:

  • bezinkingsnelheid > 15 mm/u OF

  • koorts (temperatuur > 38°C) OF

  • voelbare zwelling adnexen

84%

63%

 

PLUS 2 van de bovenstaande kenmerken

56%

91%

 

PLUS 3 van de bovenstaande kenmerken

17%

99%

Peipert 2001 58

  • Gevoelige adnexen bij gynaecologisch onderzoek +

  • Abnormale vaginale afscheiding (hoeveelheid, kleur) +

  • Koorts > 38 °C +

  • Verhoogd aantal leukocyten in vaginale uitstrijk (> 10.000) +

  • Aanwezigheid Chlamydia of gonorroe

62%

77%

Simms 2003 31

  • BSE > 15 mm/u +

  • Koorts > 38 °C +

  • Gevoelige adnexen bij gynaecologisch onderzoek

65%

66%

Farrukh 2018 56

Alleen anamnese (abnormale vaginale afscheiding, pijn in de onderbuik, vaginale jeuk, abnormale vaginale bloeding, ooit soa gehad)

54%

60%

 

Anamnese + klinisch onderzoek (gevoelige onderbuik, abnormale vaginale afscheiding, gevoeligheid/ pijn bij genaecologisch onderzoek)

48%

61%

* Uit Kahn 1991. 57

 

Kwaliteit van bewijs

In verband met indirectheid en onnauwkeurigheid waarderen we de kwaliteit van bewijs met twee stappen af naar ‘laag’.

  • In de onderzoeken lijkt geen hoog risico op bias te zijn.

  • De populaties zijn tweedelijnspopulaties (afwijking van PICO, indirectheid).

  • De onderzoeken zijn relatief gedateerd (risico op onnauwkeurigheid doordat populaties veranderd zijn in de loop van de tijd).

  • De onderzoeken zijn vergelijkbaar qua opzet en patiëntenpopulatie (heterogeniteit is laag).

  • Publicatiebias wordt niet vermoed.

Samenvatting
  • Als kenmerken van PID worden de volgende klinische bevindingen genoemd:

    • gevoelige (vergrote) adnexen of pijn bij gynaecologisch onderzoek

    • bezinkingsnelheid > 15 mm/u

    • koorts > 38 °C

    • pijn in de onderbuik

    • abnormale vaginale afscheiding (qua hoeveelheid en/of kleur)

    • verhoogd aantal leukocyten in vaginale uitstrijk

    • aanwezigheid van gonorroe of Chlamydia.

  • Geen enkele combinatie van bevindingen bij lichamelijk onderzoek levert een betrouwbare voorspelling van PID op; geen van de combinaties van factoren bereikt een hoge sensitiviteit én specificiteit.

Conclusie

De sensitiviteit en de specificiteit van de combinaties van klinische kenmerken voor het diagnosticeren van PID variëren sterk in de literatuur. Gezien de lage prevalentie van PID in de eerste lijn en de gemiddeld lage sensitiviteit en specificiteit lijkt de waarde van (combinaties van) klinische kenmerken voor het diagnosticeren van PID beperkt. Bij het stellen van de diagnose ‘PID’ zullen daarom ook andere patiëntkenmerken meegewogen moeten worden om de diagnose waarschijnlijker te maken, zoals jonge leeftijd, verhoogde kans op soa of soa in de voorgeschiedenis (zie Detail Risicofactoren).

Differentiaaldiagnose

Naar Samenvatting ›

Het beleid bij deze aandoeningen valt buiten het bestek van deze standaard. 

  • Exta-uteriene graviditeit (EUG)
  • Torsie van ovariumcyste,  adnextumor of myoom: vaak acuut begin
  • Ruptuur van ovariumcyste
  • Dysmenorroe (bijvoorbeeld op basis van endometriose; klachten kunnen gerelateerd zijn aan de menstruele cyclus) 
  • Ovulatiepijn
  • Appendicitis
  • Gastro-intestinale aandoeningen 
  • Urineweginfectie
  • Functionele pijn (pijn met onbekende oorzaak) 

Richtlijnen beleid

Naar Samenvatting ›

Voor het beleid bij soa zie NHG-Standaard Het soa-consult.

Voorlichting en advies

Naar Samenvatting ›

Ziektebeeld en beloop

Naar Samenvatting ›
  • Maak vragen en angsten over onvruchtbaarheid en seksueel overdraagbare aandoeningen bespreekbaar. 
  • Geef voorlichting over het ziektebeeld PID. Geef bij een zieke patiënt tijdens een eerste consult alleen de belangrijkste informatie, kom hier tijdens een vervolgconsult uitgebreider op terug. 
  • Leg uit dat PID negatieve gevolgen kan hebben op de langere termijn: door littekenweefsel kan de kans op vruchtbaarheidsproblemen en EUG toenemen (zie Prognose). Bij een snelle diagnose en direct starten met antibiotica blijft die kans zo klein mogelijk. 
  • Leg uit dat de kans op negatieve gevolgen van PID sterk toeneemt als de ziekte recidiveert. 
  • Adviseer veilig vrijen om een recidief te voorkomen (bijvoorbeeld condoomgebruik; zie Thuisarts.nl) en leg uit dat er bij PID sprake van een soa kan zijn. 

Soa

Naar Samenvatting ›
  • Overweeg in afwachting van de uitslagen van de soatests alvast een soabehandeling te starten (zie NHG-Standaard Het soa-consult). 
  • Adviseer patiënt dat haar partner zich ook laat onderzoeken als de soatests positief blijken, ook wanneer de partner geen klachten heeft. 
  • Bij aanwezigheid van een soa is contactopsporing van belang. Motiveer patiënt alle seksuele partners tot 6 maanden terug te waarschuwen; roep daarbij zo nodig de hulp in van een sociaal verpleegkundige van de GGD of soa-polikliniek (zie NHG-Standaard Het soa-consult). 

Thuisarts

Naar Samenvatting ›

Verwijs naar de informatie op Thuisarts.nl. De informatie op Thuisarts.nl is gebaseerd op deze NHG-Standaard. 

Beleid bij spiraal

Naar Samenvatting ›
  • Overweeg in overleg met de patiënt om de spiraal in situ te laten; verwijderen levert geen voordelen op op korte en lange termijn, maar wel nadelen: 
    • opnieuw plaatsen (als de vrouw dat wenst) brengt ongemak en kosten met zich mee 
    • de bescherming tegen zwangerschap verdwijnt  
  • Als in overleg met de patiënt wordt besloten de spiraal te verwijderen, doe dit dan pas ≥ 1 uur na inname van de eerste gift antibiotica. 
  • Verwijder de spiraal alsnog als er geen verbetering optreedt binnen 72 uur na de eerste gift antibiotica. 
Details
Van bewijs naar aanbeveling

We vonden 1 systematische review met 3 onderzoeken van redelijke kwaliteit die geen verschillen lieten zien tussen klinische of laboratoriumuitkomsten van de groep bij wie de spiraal in situ bleef en die van de groep bij wie de spiraal verwijderd werd. In 2 van deze onderzoeken bleek dat vrouwen met verwijderde spiraal een langere opnameduur hadden. In tegenstelling daarmee liet 1 onderzoek van matige kwaliteit zien dat klachten en symptomen verbeterden bij verwijderde spiraal. Over het algemeen bleek uit deze systematische review dat vrouwen bij wie de spiraal in situ bleef gelijkwaardige of betere uitkomsten dan vrouwen bij wie de spiraal werd verwijderd. 

Er is geen eenduidig antwoord op de vraag of een spiraal moet worden verwijderd indien aanwezig. Als de spiraal wordt verwijderd, verdwijnt ook de bescherming tegen zwangerschap. Bij recente coïtus moet het geven van een noodpil worden overwogen (zie NHG-Standaard Anticonceptie). Als de vrouw na behandeling van de PID toch weer een spiraal, wenst moet dit opnieuw geplaatst worden, wat ongemak en kosten met zich meebrengt. 

We vonden geen onderzoek naar de vraag of de spiraal direct verwijderd kan worden, als daarvoor gekozen wordt, of dat het beter is om eerst te starten met antibiotica. De NVOG-richtlijn adviseert: ‘Om bescherming tegen een bacteriëmie of sepsis te bewerkstelligen, zou men op basis van microbiologische achtergronden (voldoende hoge spiegels antibiotica) kunnen aanbevelen de spiraal pas een uur na start van orale therapie en een half uur na start van intraveneuze therapie te verwijderen. Dit is in de praktijk lastig omdat dit extra onderzoek van de patiënte nodig maakt’. 21

Aanbeveling (zwak tegen) 

Overweeg in overleg met patiënte om de spiraal in situ te laten. Reden is dat verwijderen van de spiraal geen voordelen oplevert op de korte en lange termijn, maar wel nadelen kent. De bescherming tegen zwangerschap verdwijnt en het eventueel opnieuw plaatsen (als de vrouw dat wenst) brengt ongemak en kosten met zich mee. 

Verwijder de spiraal alsnog als binnen 72 uur na starten van een antibiotische behandeling geen verbetering optreedt. 

Beleid bij spiraal 
Achtergrond 

Er bestaat geen duidelijkheid over de vraag of een eventueel aanwezige spiraal verwijderd moet worden. Ook is niet duidelijk wanneer de spiraal dan verwijderd zou moeten worden: direct of na het starten van antibiotica.

Een spiraal is een vreemd lichaam en theoretisch een mogelijke bron van ontsteking. Het zou de ontsteking in stand kunnen houden. Maar bij een PID is niet de spiraal de bron van infectie, maar een soa- of andere verwekker. De vraag is of verwijderen van de spiraal een gunstig effect heeft op het ziektebeloop bij vrouwen met PID.

Uitgangsvraag

  • Is het noodzakelijk bij PID een aanwezige spiraal te verwijderen bij vrouwen met: 

    • milde tot matig ernstige klachten? 

    • ernstige klachten? 

  • Als gekozen wordt voor verwijderen van de spiraal, wanneer moet dat dan gebeuren: 

    • direct? 

    • enige tijd na starten antibiotica? 

    • pas bij onvoldoende verbetering na enkele dagen behandelen? 

PICO
Patiënten Vrouwen met PID en een spiraal
Vergelijking Vrouwen met PID zonder spiraal
Uitkomstmaten
  • Vermindering pijn in onderbuik
  • Falen behandeling
  • Opnameduur
  • Recidief PID
    Methode

    Een literatuurzoekactie van januari 2005 tot september 2019 leverde één systematische review op over het laten zitten of verwijderen van de spiraal bij vrouwen met PID. 61 De review includeerde 4 onderzoeken van redelijke kwaliteit, te weten 3 RCT’s (n = 1119) 63 64 65 en 1 retrospectief cohortonderzoek (n = 186). 62 Het merendeel van de onderzochte vrouwen had een koperspiraal.

    Resultaten

    Beschrijving onderzoeken

    Larsson 1977 (Zweden) onderzocht 928 vrouwen opgenomen voor PID. 63 Onder de deelnemers waren vrouwen zonder spiraal (n = 632) en vrouwen met een koperspiraal (n = 296). De vrouwen met een spiraal werden gerandomiseerd over 2 groepen: bij 1 groep bleef de spiraal in-situ (n = 236), bij de andere werd deze verwijderd (n = 60). Van de vrouwen met de spiraal in-situ werd 4% langer dan 3 weken opgenomen, van de vrouwen met verwijderde spiraal 15% (p < 0,01). De onderzoekers volgden 184 vrouwen gedurende 18 maanden (niet duidelijk welke vrouwen): 121 zonder spiraal, 46 met spiraal in situ en 17 met verwijderde spiraal. Er waren geen significante verschillen in het aantal recidieven of zwangerschappen. Niet duidelijk was of statistische toetsen zijn verricht. De aantallen met elke uitkomstmaat waren klein.

    Söderberg 1981 (Zweden) onderzocht het beloop van acute salpingitis bij vrouwen met een spiraal (koper, plastic of onbekend type). 64 Vrouwen opgenomen met acute salpingitis werden gerandomiseerd naar spiraal in situ (n = 27) of verwijdering bij opname (n = 26). Er waren geen statistische verschillen in de BSE-bepalingen (gemiddelde piekhoogte, tijd tot hoogste waarde, halfwaardetijd). In beide groepen was geen behandelfalen of heropname binnen 3 maanden.

    Altunyurt 2003 (Turkije) onderzocht 138 vrouwen met spiralen die milde of matige PID ontwikkelden. 65 Zij werden gerandomiseerd over twee groepen: spiraal verwijderd voor start antibiotische behandeling of spiraal in situ. Na 15 dagen waren 126 vrouwen beschikbaar voor follow-up, 66 met spiraal in situ en 60 met verwijderde spiraal. In de groep met verwijderde spiraal bleek significant meer verbetering van pijn in de onderbuik (RR 0,29; 95%-BI 0,15 tot 0,56) maar geen significant verschil in afname van misselijkheid en braken (RR 0,82; 95%-BI 0,37 tot 1,82). In de groep met verwijderde spiraal was het aantal leukocyten met gemiddeld 4400 per mm3 méér gedaald (95%-BI 4380 tot 4420). Over de daling van de BSE zijn geen conclusies te trekken: er werd geen berekening gemaakt voor de verschillen tussen de groepen. De onderzoekers concludeerden dat verwijderen van de spiraal is geassocieerd met betere genezing op de korte termijn. De langetermijneffecten zijn niet bekend.

    Teisala 1989 (Finland) onderzocht retrospectief 186 vrouwen met een spiraal die waren opgenomen met acute PID. 62 Bij 105 vrouwen bleef de spiraal in situ, bij 81 werd deze verwijderd. Niet duidelijk was hoe die beslissing werd gemaakt. De meeste vrouwen hadden een koperspiraal. Er waren geen significante verschillen tussen de groepen tijdens opname, inclusief duur van de koorts, hoogste BSE, BSE bij ontslag en opnameduur. Van de vrouwen verwijderde spiraal had 33% een opnameduur > 2 weken, versus 19% van de vrouwen met de spiraal in situ (p < 0,05).

    Kwaliteit van bewijs

    De kwaliteit van bewijs was over het algemeen laag. De meeste onderzoeken hadden een laag aantal deelnemers met een korte of geen follow-up na ontslag. De diagnose ‘PID’ werd meestal niet goed omschreven. In 2 RCT’s werd de randomisatie niet beschreven, in 1 daarvan was er grote discrepantie tussen de grootte van de groepen en ontbrak een beschrijving van de patiëntkarakteristieken. Ook beschreef deze RCT niet hoe de groep was geselecteerd die prospectief werd gevolgd. In het cohortonderzoek ontbrak een beschrijving hoe de groepen werden bepaald.

    Verder vonden 3 onderzoeken plaats bij vrouwen die waren opgenomen, 1 onderzoek gaf geen beschrijving van locatie.

    Al met al levert dit minimaal bewijs op voor vrouwen die poliklinisch worden behandeld.

    Conclusie

    Er kan geen eenduidig advies worden geformuleerd over de vraag of bij vrouwen met PID de spiraal in situ kan blijven. Over het algemeen werden in de systematische review betere resultaten gezien voor vrouwen bij wie de spiraal in-situ bleef. Ook levert het verwijderen van de spiraal nadelen op in de zin dat de bescherming tegen zwangerschap verdwijnt, en het evt. opnieuw plaatsen ongemak en kosten met zich meebrengt.

    De NVOG-richtlijn Pelvic inflammatory disease adviseert de spiraal te verwijderen indien binnen 72 uur na de start van de antibiotische behandeling geen verbetering optreedt. 21 Dit advies, dat aansluit bij de richtlijn Management of acute pelvic inflammatory disease (2008) van het Royal College of Obstetricians and Gynaecologists, werd niet verder onderbouwd.

    Medicamenteuze behandeling

    Naar Samenvatting ›

    Algemeen

    Naar Samenvatting ›
    • Behandel bij PID of een vermoeden daarvan met antibiotica. 
    • Doel van de behandeling is klachten verminderen, ziekteduur bekorten en negatieve gevolgen van PID voorkomen. 
    • Geef in verband met de waarschijnlijk polymicrobiële oorsprong een brede behandeling, gericht op soa (zoals Chlamydia) en anaerobe bacteriën. 
    • Geef altijd een combinatie van middelen. 

    Antibiotica

    Naar Samenvatting ›
    • Geef als eerste keus:
      • ofloxacine 400 mg 2 dd met metronidazol 500 mg 2 dd gedurende 14 dagen.
      • of levofloxacine 500 mg 1dd, met metronidazol 500 mg 2 dd  gedurende 14 dagen.
      • bij overgevoeligheid voor metronidazol clindamycine 600 mg 3 dd, gedurende 14 dagen.
      • Pas bij een nierfunctiestoornis de dosering van ofloxacine of levofloxacine aan.
    • Schrijf geen fluorochinolonen voor bij patiënten met een peesruptuur of tendinitis in de voorgeschiedenis (ongeacht de oorzaak).
    • Geef als tweede keus:
      • doxycycline 100 mg 2 dd met metronidazol 500 mg 2 dd gedurende 14 dagen, bij:
        • patiënten met een peesruptuur of tendinitis in de voorgeschiedenis (ongeacht de oorzaak);
        • patiënten met mogelijk verhoogd risico op (door fluorochinolonen veroorzaakte) tendinitis en peesruptuur, zoals ouderen, bij ernstige nierfunctiestoornis, solide orgaantransplantaties of gelijktijdige behandeling met corticosteroïden;
        • overgevoeligheid voor fluorochinolonen of
        • ernstige bijwerkingen bij het gebruik van fluorochinolonen in het verleden 
    • Geef bij PID bij patiënten met een partner die bewezen gonorroe of purulent écoulement heeft, naast het fluorochinolon of doxycycline en metronidazol ook ceftriaxon 500 mg eenmalig i.m.
      • los het poeder op in 2 ml lidocaïnehydrochlorideoplossing 10 mg/ml (1%) ter preventie van de pijn
      • overleg met specialist bij allergie voor ceftriaxon of anafylactische reactie op penicillinen (kruisovergevoeligheid)
      • laat lidocaïne achterwege bij allergie voor lidocaïne
    Details
    Antibiotica

    Achtergrond

    PID is een polymicrobiële infectie, die zowel veroorzaakt kan worden door soa’s (Chlamydia trachomatis, Neisseria gonorrhoeae, mogelijk Mycoplasma genitalium) als door bacteriën die horen tot de endogene flora van vagina en cervix, waaronder aerobe, anaerobe en gramnegatieve bacteriën.

    Doel van een behandeling is zowel genezing op korte termijn (klinisch en microbiologisch) als het voorkomen van ernstige gevolgen op lange termijn (fertiliteitsproblematiek, EUG, chronische pijn in de onderbuik). In het merendeel van de gevallen is niet precies duidelijk welk micro-organisme de infectie veroorzaakt. Om zo snel en zo goed mogelijk te behandelen en schade op zowel korte als lange termijn zo veel mogelijk te voorkomen, kiest de werkgroep voor een behandeling die een breed spectrum van mogelijke verwekkers dekt.

    De behandeling die beschreven werd in de vorige versie van deze standaard bestond uit ofloxacine (een fluorochinolon), 400 mg 2 dd gedurende 14 dagen,of bij overgevoeligheid voor ofloxacine doxycycline (een tetracycline), 2 dd 100 mg gedurende 14 dagen. De behandeling met ofloxacine dan wel doxycycline werd aangevuld met metronidazol (een nitro-imidazolderivaat), 500 mg 2 dd gedurende 14 dagen, bij overgevoeligheid te vervangen door clindamycine 600 mg 3 dd gedurende 14 dagen. Bij een grote kans op gonorroe werd daarnaast nog ceftriaxon 500 mg eenmalig i.m. voorgeschreven. Het is de vraag of dit medicamenteuze beleid nog conform de laatste inzichten is of aangepast dient te worden

    Uitgangsvraag

    Welk antibioticum is aan te bevelen voor patiënten met PID?

    Mogelijke behandelingen:

    • ofloxacine tablet 400 mg 2 dd 1 (of levofloxacine tablet 500 mg 1 dd 1) plus metronidazol tablet 500 mg 2 dd 1, beide gedurende 14 dagen, aangevuld met ceftriaxon 500 mg eenmalig i.m. bij een mogelijke gonorroe-infectie
    • doxcycline tablet 100 mg 2 dd 1 plus metronidazol tablet 500 mg 2 dd 1, beide gedurende 14 dagen, aangevuld met ceftriaxon 500 mg eenmalig i.m. bij een mogelijke gonorroe-infectie.
    • moxifloxacine tablet 400 mg 1 dd 1 gedurende 14 dagen, aangevuld met ceftriaxon 500 mg eenmalig i.m. bij een mogelijke gonorroe-infectie.
    • naar aminoglycosiden is niet gekeken, deze worden alleen parenteraal gegeven.
    PICO
    Patiënten Vrouwen met PID (eerste en tweede lijn)
    Interventie Antibioticum A
    Vergelijking* Antibioticum B
    Uitkomstmaten
    • Klachten
    • (Tijd tot) genezing (volgens de behandelend arts)
    • Bijwerkingen
    *Vergelijking tussen combinaties van antibiotica: (1) azitromycine versus doxycycline, (2) fluorochinolonen versus cefalosporinen, (3) antibiotica met nitro-imidazol versus antibiotica zonder nitro-imidazol.


    Methode

    In september 2019 is in PubMed een systematische literatuurzoekactie uitgevoerd naar SR’s.

    Resultaten

    Resultaat zoekactie

    De zoekactie (2005-2018) leverde een systematische cochranereview op over antibioticabehandeling bij PID. 66 Deze wordt aangevuld met informatie uit. 67

    Kort voor de publicatie van deze standaard werd een update van de cochranereview gepubliceerd; 68 de resultaten zijn inhoudelijk niet anders dan hieronder beschreven.

    Beschrijving onderzoeken

    Savaris 2017 includeerde 37 RCT’s (n = 6348) waarin de effectiviteit van verschillende soorten antibiotica werd vergeleken bij acute PID (klachten < 6 weken), ingedeeld in matig ernstig (geen TOA aanwezig) of ernstig (patiënt ernstig ziek en/of TOA aanwezig). 66 De gemiddelde duur van behandeling en follow-up was 2 weken. In de meeste geïncludeerde onderzoeken werd een combinatie van antibiotica gebruikt met verschillende toedieningswegen: intraveneus, intramusculair en oraal. Bij matig ernstige tot matige PID werden intramusculaire en orale behandelingen voorgeschreven. Bij matig ernstige en ernstige PID werd de behandeling veelal gestart in het ziekenhuis en thuis afgemaakt. Voor de uitkomstmaat ‘(tijd tot) genezing’ is clinical cure (according to the criteria defined by the treating physician (e.g. resolution or improvement of signs and symptoms related to PID)) meegenomen. Dit overlapt gedeeltelijk de uitkomstmaat ‘klachten’, zodat deze twee uitkomstmaten samengenomen worden. Voor de uitkomstmaat ‘bijwerkingen’ zijn bijwerkingen ‘leidend tot stoppen met behandeling’ meegenomen.

    Petrina 2019 onderzocht in vitro de gevoeligheid van bacteriën uit het endometrium van 105 vrouwen met histologisch bewezen endometritis (waaronder Gardnerella vaginalis, Neisseria gonorrhoeae, Haemophilus influenzae en anaerobe bacteriën) voor antibiotica (ceftriaxon, clindamycine, doxycycline, metronidazol en moxifloxacine). 67 Hiervoor werden biopten genomen uit het endometrium (endometriumisolaten).

    Samenvatting

    Het is onbekend of er verschil is in genezing van PID tussen verschillende combinaties van antibiotica: (1) azitromycine versus doxycycline en (2) fluorochinolonen versus cefalosporinen. De kwaliteit van bewijs is (zeer) laag tot redelijk. In 2 van de 3 onderzoeken waarin azitromycine vergeleken werd met doxycycline, werden in de doxycyclinearm ook antibiotica met aanvullende gramnegatieve activiteit toegevoegd (amoxicilline/clavulaanzuur of ceftriaxon).

    Er lijkt geen verschil te zijn in genezing van PID tussen antibiotica met een nitro-imidazol en antibiotica zonder nitro-imidazol. De kwaliteit van bewijs is laag. In vrijwel alle in de cochranereview geïncludeerde onderzoeken werd bij het regime zonder nitro-imidazol ofwel moxifloxacine gegeven ofwel een combinatie met clindamycine. Zowel moxifloxacine als clindamycine hebben antimicrobiële activiteit tegen anaeroben.

    Het is onbekend of er verschil is in bijwerkingen (leidend tot staken van de antimicrobiële behandeling) tussen verschillende combinaties van antibiotica: (1) azitromycine versus doxycycline, (2) fluorochinolonen versus cefalosporinen en (3) antibiotica met nitro-imidazol versus antibiotica zonder nitro-imidazol. De kwaliteit van bewijs is (zeer) laag.

    In vitro lijkt de combinatie van ceftriaxon en moxifloxacine effectiever te zijn dan de combinatie van ceftriaxon en doxycycline, en even effectief als de combinatie van ceftriaxon, doxycycline en metronidazol.

    Tabel 13 Antimicrobiële behandeling met azitromycine versus antimicrobiële behandeling met doxycycline voor PID

    Uitkomsten

    Absolute effecten (95%-BI)

    Relatief effect (95%-BI)

    n

    Onderzoeken (jaar)

    GRADE

    Conclusie

    Doxycycline

    Azitromycine

    Genezing van matig ernstige PID

    (follow-up 1 -4 weken)*

    689 per 1000

    812 per 1000

    (613 tot 1000)

    RR 1,18 (0,89 tot 1,55)

    243

    2 RCT’s (2003,2007)

    Zeer laag

    (a,b,c,d,f)

    Het is onbekend of er verschil is in genezing van een matig ernstige PID bij azitromycine versus doxycycline

    Genezing van ernstige PID

    (follow-up 2-6 weken)†

    969 per 1000

    969 per 1000

    (930 tot 1000)

    RR 1,00

    (0,96 tot 1,05)

    309

    1 RCT (2003)

    Zeer laag

    (a,d,f)

    Het is onbekend of er verschil is in genezing van een ernstige PID bij azitromycine versus doxycycline

    Bijwerkingen leidend tot staken behandeling

    (follow-up 1-6 weken)‡

    78 per 1000

    56 per 1000

    (30 tot 105)

    RR 0,71

    (0,38 tot 1,34)

    552

    3 RCT’s (zie boven)

    Zeer laag

    (a,d,e,f)

    Het is onbekend of er verschil is in bijwerkingen (leidend tot staken van de behandeling) bij azitromycine versus doxycycline

    (a) Geen blindering van patiënten en personeel; (b) Methode summier beschreven; (c) Heterogeniteit 72%; (d) Kleine aantallen; (e) Breed betrouwbaarheidsinterval; (f) Populatie wijkt af van populatie die bij de huisarts komt.

    * Eerste vergelijking (milde PID; 2 RCT’s): (1) fluconazol + azitromycine + secnidazol (oraal) versus doxycycline + metronidazol (oraal); (2) ceftriaxon i.m. + azitromycine (oraal) versus ceftriaxon i.m. + doxycycline (oraal).

    † Tweede vergelijking (ernstige PID; 1 RCT): azitromycine i.v. en oraal + metronidazol i.v. en/of oraal vs metronidazol i.v. en/of oraal + doxycycline (oraal) + amoxicilline/clavulaanzuur i.v. en oraal.

    ‡ Derde vergelijking (met betrekking tot bijwerkingen) zie voorgaande 3 RCT’s.

    Tabel 14 Antimicrobiële behandeling met fluorochinolon versus antimicrobiële behandeling met cefalosporine voor PID

    Uitkomsten

    Absolute effecten (95%-BI)

    Relatief effect (95%-BI)

    n

    Onderzoeken (jaar)

    GRADE

    Opmerkingen

    Cefalosporine

    Fluorochinolon

    Genezing van matig ernstige PID

    (follow-up 2-4 weken)*

    880 per 1000

    915 per 1000

    (862 tot 968)

    RR 1,04

    (0,98 tot 1,10)

    459

    3 RCT’s (1991,1993, 1997)

    Zeer laag

    (a,b,d)

    Het is onbekend of er verschil is in genezing van matig ernstige PID bij een fluorochinolon versus een cefalosporine

    Genezing van ernstige PID

    (follow-up 2-4 weken)†

    663 per 1000

    702 per 1000

    (603 tot 815)

    RR 1,06

    (0,91 tot 1,23)

    313

    3 RCT’s (1988,1993, 1994)

    Zeer laag

    (a,b,d)

    Het is onbekend of er verschil is in genezing van ernstige PID bij een fluorochinolon versus een cefalosporine

    Bijwerkingen leidend tot staken behandeling

    (follow-up gemiddeld 2 weken)‡

    5 per 1000

    12 per 1000

    (3 tot 51)

    RR 2,24

    (0,52 tot 9,72)

    772

    5 RCT’s

    (zie boven)

    Zeer laag

    (a,b,c,d)

    Het is onbekend of er verschil is in bijwerkingen (leidend tot staken van de behandeling) bij een fluorochinolon versus een cefalosporine

    (a) Summiere beschrijving van methode en onbekende blindering; (b) Kleine aantallen; (c) Breed betrouwbaarheidsinterval; (d) Populatie wijkt af van populatie die bij de huisarts komt

    * Eerste vergelijking (milde PID; 3 RCT’s): (1) cefoxitine i.m. + probenecide (oraal) + doxycycline (oraal) vs ofloxacine (oraal); (2) cefoxitine i.m. + probenecide (oraal) + doxycycline (oraal) vs ofloxacine (oraal); (3) clindamycine (oraal) + ciprofloxacine (oraal) vs ceftriaxon i.m. + doxycycline (oraal).

    † Tweede vergelijking (ernstige PID; 3 RCT’s): (1) ciprofloxacine (oraal) vs cefroxadine (oraal); (2) ofloxacine (oraal) vs cefoxitine i.m. + probenecide (oraal) + doxycyline (oraal); (3) ciprofloxacine i.v. en oraal + metronidazol i.v. versus cefoxitine i.v. en oraal + doxycycline i.v. en oraal

    ‡ Derde vergelijking (met betrekking tot bijwerkingen): zie voorgaande RCT’s.

    Tabel 15 Antimicrobiële behandeling met een nitro-imidazol versus antimicrobiële behandeling zonder nitro-imidazol voor PID

    Uitkomsten

    Absolute effecten (95%-BI)

    Relatief effect

    (95%-BI)

    n

    Onderzoeken (jaar)

    GRADE

    Opmerkingen

    Zonder nitro-imidazol

    Met nitro-imidazol

    Genezing van matig ernstige PID

    (follow-up 2-5 weken)*

    762 per 1000

    770 per 1000

    (709 tot 838)

    RR 1,01

    (0,93 tot 1,10)

    2427

    5 RCT’s (1987,1988, 2006,2010, 2013)

    Laag

    (a,b,e)

    Er lijkt geen verschil te zijn in genezing van matig ernstige PID tussen een antimicrobiële behandeling met of zonder een nitro-imidazol.

    Genezing van ernstige PID

    (follow-up 1-8 weken)†

    832 per 1000

    798 per 1000

    (765 tot 840)

    RR 0,96

    (0,92 tot 1,01)

    1383

    11 RCT’s (1986 (2x), 1987 (2x) 1989 (4x), 1994,2002, 2009)

    Laag

    (c,e)

    Er lijkt geen verschil te zijn in genezing van ernstige PID tussen een antimicrobiële behandeling met of zonder een nitro-imidazol.

    Bijwerkingen leidend tot staken behandeling

    (follow-up gemiddeld 2 weken)‡

    18 per 1000

    18 per 1000

    (11 tot 28)

    RR 1,00

    (0,63 tot 1,59)

    3821

    16 RCT’s (zie boven)

    Zeer laag (c,d,e)

    Het is onbekend of er verschil is in bijwerkingen (leidend tot staken van de behandeling) tussen een antimicrobiële behandeling met of zonder een nitro-imidazol.

    (a) Geen of onbekende blindering patiënten en personeel; (b) Heterogeniteit 50%, maar niet afgewaardeerd, want heterogeniteit komt door 1 klein onderzoek, overige onderzoeken niet heterogeen; (c) Kans op selectiebias, onbekende blindering patiënten en personeel, misschien selectieve rapportage; (d) Laag aantal events; (e) Populatie wijkt af van populatie die bij huisarts komt.

    * Eerste vergelijking (milde PID; 5 RCT’s): (1) ofloxacine + metronidazol versus moxifloxacine; (2) ampicilline/tetracycline + metronidazol versus doxycycline/oxytetracycline; (3) levofloxacine + metronidazol versus moxifloxacine; (4) ofloxacine + metronidazol versus moxifloxacine; (5) penicilline + gentamicine + metronidazol versus amoxicilline + clavulaanzuur.

    † Tweede vergelijking (ernstige PID: 11 RCT’s): (1) amoxicilline + gentamicine + metronidazol/tetracycline versus amoxicilline + clavulaanzuur/ltetracycline; (2) ampicilline + gentamicine + metronidazol versus amoxicilline + clavulaanzuur; (3) ampicilline + gentamicine + metronidazol versus amoxicilline + clavulaanzuur; (4) metronidazol + gentamicine versus ampicilline + sulbactam; (5) metronidazol + gentamicine versus ampicilline + sulbactam; (6) ciprofloxacine + metronidazol versus cefoxitine+doxycycline; (7) amipenicilline + gentamicine + metronidazol versus amoxicilline + clavulaanzuur; (8) doxycycline + metronidazol versus ciprofloxacine; (9) doxycycline + metronidazol + ciprofloxacine versus moxifloxacine; (10) metronidazol + gentamicine versus clindamycine + gentamicine; (11) ampicilline + gentamicine + metronidazol versus clindamycine + gentamicine.

    ‡ Derde vergelijking (met betrekking tot bijwerkingen): zie voorgaande 16 RCT’s.


    Petrina 2019 vond dat de combinatie van ceftriaxon en moxifloxacine hetzelfde effect gaf als de combinatie van ceftriaxon, doxycycline en metronidazol, en effectiever is dan behandeling met ceftriaxon plus doxycycline (alleen). 67

    Tabel 16 In vitro gevoeligheid van bacteriën in endometriumisolaten voor antibiotica

    Antibiotica

    Percentage gevoelige endometriumisolaten

    Metronidazol (alleen)

    50%

    Doxycycline (alleen)

    65%

    Moxifloxacine (alleen)

    78%

    Ceftriaxon (alleen)

    84%

    Ceftriaxon + doxycycline

    93%

    Ceftriaxon + doxycycline + metronidazol

    100%

    Ceftriaxon + moxifloxacine

    100%


    Van bewijs naar aanbeveling

    Voor- en nadelen

    Er lijken op basis van de review geen verschillen in effectiviteit en bijwerkingen tussen de verschillende antimicrobiële behandelingen te zijn. In die review worden echter alleen antibioticaregimes vergeleken en geen monotherapieën. Er is zo geen conclusief bewijs dat een bepaald antibioticum veiliger of effectiever is voor behandeling van PID dan andere antibiotica of antibioticaregimes. De review vergelijkt de effectiviteit van doxycycline monotherapie echter niet met die van fluorochinolonen en noemt in de vergelijking met azitromycine slechts 1 onderzoek waarin doxycycline gebruikt wordt zónder extra antibioticum met gramnegatieve activiteit. De review beschrijft 1 onderzoek (n = 40) waarin doxycycline plus metronidazol vergeleken werd met een fluorochinolon (perfloxacine) plus metronidazol. Dat onderzoek vond geen verschil in effectiviteit. 66

    In vitro lijken de combinatie ceftriaxon plus moxifloxacine en de combinatie ceftriaxon, doxycycline plus metronidazol effectiever dan alleen ceftriaxon plus doxycycline, én effectiever dan monotherapieën. 67

    Metronidazol wordt vaak toegevoegd aan een antibiotische behandeling om anaerobe verwekkers beter te kunnen behandelen. Deze toevoeging heeft in vitro wel effect, 67 maar lijkt de behandeling in vivo niet effectiever te maken. De in-vivo-onderzoeken betreffen echter vooral combinatietherapieën waarin metronidazol vergeleken werd met een andere anti-anaerobe component (moxifloxacine of gentamicine). 66

    Kwaliteit van bewijs

    De kwaliteit van het bewijs is (zeer) laag tot redelijk. De methodes waren voor een groot deel niet specifiek beschreven en een aantal onderzoeken had methodologische beperkingen.

    In de review werd afgewaardeerd voor kans op selectiebias, onbekende of ontbrekende blindering van patiënten en onderzoekers, en eventuele selectieve rapportage, naast lage aantallen events en/of patiënten en een populatie die afwijkt van de populatie die bij de huisarts komt.

    Voorkeuren van patiënten

    We denken dat de meeste patiënten geen voorkeur zullen hebben voor een bepaald soort antibioticum, tenzij er sprake is van overgevoeligheid. Naar inschatting van de werkgroep geven patiënten waarschijnlijk wel de voorkeur aan orale medicatie boven intraveneuze of intramusculaire toediening.

    Kosten

    De kosten van een eventuele behandeling komen meestal voor rekening van de zorgverzekering van de patiënt (als het eigen risico is opgebruikt).

    Aanvaardbaarheid en haalbaarheid van de interventie

    De meeste antibiotica zijn oraal in te nemen. Intraveneuze toediening heeft bij zeer zieke patiënten de voorkeur, maar wordt alleen in de tweede lijn gedaan. Aminoglycosiden kunnen alleen parenteraal worden toegediend. Ceftriaxon kan eenmalig intramusculair gegeven worden door de huisarts.

    Op populatieniveau hebben we rekening te houden met antibioticaresistentie (fluorochinolonen). Moxifloxacine is meer dan ofloxacine en levofloxacine een reservemiddel dat moet worden gereserveerd voor gebruik in de tweede lijn. Het mag alleen zo nodig worden voorgeschreven, als andere middelen niet in aanmerking komen.

    Overige overwegingen

    Het EMA heeft in oktober 2019 gewaarschuwd het gebruik van fluorochinolonen te beperken tot infecties waarvoor een antibioticum essentieel is en waarbij geen andere antibiotica gebruikt kunnen worden. Dit advies volgde op de herbeoordeling van meldingen van invaliderende en potentieel langdurige bijwerkingen die bij gebruik van fluorochinolonen gerapporteerd werden. Deze zeldzame bijwerkingen traden voornamelijk op in spieren, pezen, botten en zenuwstelsel.

    Conclusies

    Bij patiënten met PID kan niet goed worden vastgesteld welke verwekkers de infectie veroorzaken. De meeste infecties zijn waarschijnlijk polymicrobieel, waarbij ook gramnegatieve bacteriën betrokken zijn. PID kan op langere termijn ernstige nadelige gevolgen hebben. Een tijdige, goede behandeling kan helpen deze zoveel mogelijk te voorkomen. Het is daarom van belang te kiezen voor een brede behandeling die zo veel mogelijk potentiële verwekkers behandelt: zowel soa’s (Chlamydia trachomatis, Neisseria gonorrhoeae) en anaerobe bacteriën (Bacteroides spp., Prevotella spp., Peptostreptococcus spp.), als andere verwekkers zoals Mycoplasma genitalium, streptokokken, stafylokokken, Gardnerella vaginalis en gramnegatieven zoals Escherichia coli en Haemophilus influenzae.

    Effectiviteit

    Op basis van effectiviteit van de verschillende soorten antibiotica lijkt er geen voorkeur voor een bepaald antibioticum te zijn. Fluorochinolonen lijken iets effectiever bij matig ernstige PID en zijn zowel werkzaam tegen soa als tegen M. genitalium. De resistentie van N. gonorrhoeae tegen fluorochinolonen neemt toe, als er grote kans is op gonorroe wordt daarom ceftriaxon voorgeschreven.

    Voor de behandeling van anaerobe verwekkers wordt metronidazol toegevoegd aan levofloxacine of ofloxacine.

    Doxycycline heeft eveneens een breed werkingsspectrum, maar is onvoldoende werkzaam tegen M. genitalium en tegen gramnegatieve bacteriën. Er zijn slechts weinig onderzoeken waarin de effectiviteit van doxycycline plus metronidazol zonder aanvullende gramnegatieve antibiotica beschreven is. In veel meer onderzoeken is de effectiviteit beschreven van ofloxacine of levofloxacine plus metronidazol.

    Veiligheid en bijwerkingen

    In de effectiviteitsonderzoeken, met veel kleinere patiëntenaantallen dan in bijwerkingenonderzoek, werden geen ernstige bijwerkingen gezien. In deze kleine onderzoeken lijkt er tussen de verschillende soorten antibiotica geen verschil in bijwerkingen te zijn die leiden tot staken van de behandeling.

    Gebruiksgemak

    Alle behandelingen worden voor 14 dagen voorgeschreven. Doxycycline, levofloxacine, ofloxacine en metronidazol worden tweemaal daags ingenomen. Levofloxacine wordt eenmaal daags ingenomen.

    Ook moxifloxacine wordt eenmaal daags ingenomen en kan worden gegeven als monotherapie (omdat moxifloxacine veel effectiever is tegen andere anaeroben dan levofloxacine en ofloxacine kan hierbij metronidazol weggelaten worden).

    Kosten

    Er is geen groot verschil in kosten tussen de mogelijke behandelingen.

    Overig

    Fluorochinolonen zijn ‘reserveantibiotica’. Binnen de infectieziekten is men nóg terughoudender met moxifloxacine, gezien het zeer brede werkingsspectrum (in tegenstelling tot andere fluorochinolonen heeft moxifloxacine activiteit tegen onder andere pneumokokken en Mycobacterium tuberculosis). Daarom is moxifloxacine in het bijzonder een ‘reserve-reserveantibioticum’.

    Omdat PID echter maar weinig voorkomt, is het niet willen gebruiken van ‘reserveantibiotica’ voor de werkgroep geen sterke overweging om alle fluorochinolonen niet te willen voorschrijven bij PID.

    Op basis van de effectiviteit, het zoveel mogelijk voorkómen van complicaties en het achter de hand houden van ‘reserve-reserveantibiotica’ lijkt de voorkeur uit te gaan naar ofloxacine (of levofloxacine) en metronidazol (ofloxacine tablet 400 mg 2 dd 1 + metronidazol tablet 500 mg 2 dd 1), aangevuld met ceftriaxon 500 mg eenmalig i.m. bij een mogelijke gonorroe-infectie.

    Behandeling van tweede keus is doxycycline tablet 100 mg 2 dd 1 + metronidazol tablt 500 mg 2 dd 1 gedurende 14 dagen, zo nodig aangevuld met ceftriaxon.

    Aanbevelingen

    • Geef orale antibiotica voor de behandeling van matig ernstige PID.
    • Overweeg te kiezen voor ofloxacine (of levofloxacine) en metronidazol bij patiënten met matig ernstig PID.
    • Tweede keus is een behandeling met doxycycline en metronidazol.
    • Geef bij aangetoonde gonorroe of sterke verdenking daarop ook eenmalig ceftriaxon.
    Fluorochinolonen

    Instrueer patiënten die een fluorochinolon (ofloxacine) gebruiken om contact op te nemen bij een peesontsteking, gescheurde pees, spierpijn, spierzwakte, gewrichtspijn, gezwollen gewricht en/of loopstoornissen, of bij opeens last van zenuwpijn, slapeloosheid, depressie, vermoeidheid, geheugenstoornis, vermindering van het zicht, de smaak, de reuk en/of het gehoor. 

    Doe bij vermoeden van deze of andere ernstige bijwerkingen een melding bij het Nederlands bijwerkingencentrum LAREB

    Aanvullend beleid

    Naar Samenvatting ›
    • Pas de behandeling zo nodig aan na bekend worden van de uitslag van de PCR-tests. 
    • Geef zo nodig pijnmedicatie, zoals paracetamol of een NSAID (zie NHG-Standaard Pijn). 
    • Overweeg in afwachting van de testuitslagen alvast een soabehandeling te starten (zie NHG-Standaard Het soa-consult). 
    • Adviseer patiënt dat haar partner zich ook laat onderzoeken als de soatests positief blijken, ook wanneer de partner geen klachten heeft. 
    • Instrueer patiënt bij keuze voor ofloxacine of levofloxacine  contact op te nemen bij pees-, gewrichts- of spierklachten, loopstoornissen, zenuwpijn, psychische klachten en vermindering van zintuiglijke waarneming. Herhaal deze instructie bij ieder consult.

    Controles

    Naar Samenvatting ›
    • Instrueer de patiënt direct contact op te nemen met een huisarts bij toenemend ziek zijn of bij verergering van klachten (forse toename pijn, hoge koorts, misselijkheid of braken). 
    • Plan een controle na 2-3 dagen om het effect van de ingestelde behandeling te evalueren: 
      • ga het beloop van de klachten na en controleer de temperatuur 
      • herhaal lichamelijk onderzoek als de klachten niet of onvoldoende verbeteren 
      • heroverweeg de diagnose en of de juiste behandeling is ingesteld 
      • overleg met of verwijs naar de gynaecoloog bij afwijkende bevindingen bij lichamelijk onderzoek of bij een onduidelijk beeld 
    • Plan een controle na 1 week om de uitslagen te bespreken: 
      • pas de behandeling zo nodig aan op geleide van de uitslag van de soatests (zie NHG-Standaard Het soa-consult
      • continueer bij negatieve testuitslagen de behandeling met antibiotica, tenzij deze onvoldoende (verdere) verbetering geeft; herhaal in dat geval het lichamelijk onderzoek en heroverweeg  diagnose en behandeling 
      • overleg met of verwijs naar de gynaecoloog bij afwijkende bevindingen bij lichamelijk onderzoek en bij diagnostische twijfel 
      • bespreek bij een vastgestelde Chlamydia- en/of gonokokkeninfectie om ook te testen op overige soa (zie NHG-Standaard Het soa-consult). 
    • Breng partnerwaarschuwing en behandeling ter sprake, ook van ex-partners, wanneer de patiënt een aangetoonde soa heeft, ook als deze partner geen klachten heeft (zie NHG-Standaard Het soa-consult en Thuisarts.nl). 
    • Overweeg bij de partner in afwachting van de testuitslagen alvast een soabehandeling te starten (zie NHG-Standaard Het soa-consult). 

    Consultatie en verwijzing

    Naar Samenvatting ›
    • Overweeg consultatie van een gynaecoloog bij immuungecompromitteerde personen. 
    • Verwijs naar de gynaecoloog bij: 
      • ernstig algemeen ziek zijn, mogelijk is er sprake van een TOA: spoed
      • zwangerschap en PID: direct 
      • diagnostische twijfel, in het bijzonder over de beoordeling van het vaginaal toucher 
      • onvoldoende effect van antibiotica na 2-3 dagen en 1 week

    Referenties

    1. Nielen MM, Hek K, Schermer TR. Incidentie en prevalentie van gezondheidsproblemen in de Nederlandse huisartsenpraktijk in 2018. Utrecht: NIVEL, 2018. www.nivel.nl, geraadpleegd 31-03-2020.
    2. Chan Y, Parchment W, Skurnick JH, Goldsmith L, Apuzzio JJ. Epidemiology and clinical outcome of patients hospitalized with pelvic inflammatory disease complicated by tubo-ovarian abscess. Infect Dis Obstet Gynecol 1995;3:135-9.
    3. Lee SW, Rhim CC, Kim JH, Lee SJ, Yoo SH, Kim SY, et al. Predictive markers of tubo-ovarian abscess in pelvic inflammatory disease. Gynecol Obstet Invest 2015 Apr 23. [Online ahead of print]
    4. Slap GB, Forke CM, Cnaan A, Bellah RD, Kreider ME, Hanissian JA, et al. Recognition of tubo-ovarian abscess in adolescents with pelvic inflammatory disease. J Adolesc Health 1996;18:397-403.
    5. Risser WL, Risser JM, Benjamins LJ, Feldmann JM. Incidence of Fitz-Hugh-Curtis syndrome in adolescents who have pelvic inflammatory disease. J Pediatr Adolesc Gynecol 2007;20:179-80.
    6. Simms I, Stephenson JM, Mallinson H, Peeling RW, Thomas K, Gokhale R, et al. Risk factors associated with pelvic inflammatory disease. Sex Transm Infect 2006;82:452-7.
    7. Hay PE, Kerry SR, Normansell R, Horner PJ, Reid F, Kerry SM, et al. Which sexually active young female students are most at risk of pelvic inflammatory disease? A prospective study. Sex Transm Infect 2016;92:63-6.
    8. O DF, Roskams T, Van den Eynde K, Vanhie A, Peterse DP, Meuleman C, et al. The presence of endometrial cells in peritoneal fluid of women with and without endometriosis. Reprod Sci 2017;24:242-51.
    9. Levgur M, Duvivier R. Pelvic inflammatory disease after tubal sterilization: a review. Obstet Gynecol Surv 2000;55:41-50.
    10. Ness RB, Hillier SL, Kip KE, Soper DE, Stamm CA, McGregor JA, et al. Bacterial vaginosis and risk of pelvic inflammatory disease. Obstet Gynecol 2004;104:761-9.
    11. Farley TM, Rosenberg MJ, Rowe PJ, Chen JH, Meirik O. Intrauterine devices and pelvic inflammatory disease: an international perspective. Lancet 1992;339:785-8.
    12. Grimes DA. Intrauterine device and upper-genital-tract infection. Lancet 2000;356:1013-9.
    13. Jatlaoui TC, Riley HE, Curtis KM. The safety of intrauterine devices among young women: a systematic review. Contraception 2017;95:17-39.
    14. Hafner LM. Pathogenesis of fallopian tube damage caused by Chlamydia trachomatis infections. Contraception 2015;92:108-15.
    15. Trautmann GM, Kip KE, Richter HE, Soper DE, Peipert JF, Nelson DB, et al. Do short-term markers of treatment efficacy predict long-term sequelae of pelvic inflammatory disease? Am J Obstet Gynecol 2008;198:30.e1-7.
    16. Schindlbeck C, Dziura D, Mylonas I. Diagnosis of pelvic inflammatory disease (PID): intra-operative findings and comparison of vaginal and intra-abdominal cultures. Arch Gynecol Obstet 2014;289:1263-9.
    17. Wang Y, Zhang Y, Zhang Q, Chen H, Feng Y. Characterization of pelvic and cervical microbiotas from patients with pelvic inflammatory disease. J Med Microbiol 2018;67:1519-26.
    18. Goller JL, De Livera AM, Fairley CK, Guy RJ, Bradshaw CS, Chen MY, et al. Characteristics of pelvic inflammatory disease where no sexually transmitted infection is identified: a cross-sectional analysis of routinely collected sexual health clinic data. Sex Transm Infect 2017;93:68-70.
    19. Judlin P. Current concepts in managing pelvic inflammatory disease. Curr Opin Infect Dis 2010;23:83-7.
    20. Ness RB, Trautmann G, Richter HE, Randall H, Peipert JF, Nelson DB, et al. Effectiveness of treatment strategies of some women with pelvic inflammatory disease: a randomized trial. Obstet Gynecol 2005;106:573-80.
    21. NVOG. Pelvic inflammatory disease. Utrecht: Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie, 2020. Geraadpleegd juli 2020. Ga naar bron: NVOG. Pelvic inflammatory disease. Utrecht: Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie, 2020. Geraadpleegd juli 2020.
    22. Lis R, Rowhani-Rahbar A, Manhart LE. Mycoplasma genitalium infection and female reproductive tract disease: a meta-analysis. Clin Infect Dis 2015;61:418-26.
    23. Cina M, Baumann L, Egli-Gany D, Halbeisen FS, Ali H, Scott P, et al. Mycoplasma genitalium incidence, persistence, concordance between partners and progression: systematic review and meta-analysis. Sex Transm Infect 2019;95:328-35.
    24. Jurstrand M, Jensen JS, Magnuson A, Kamwendo F, Fredlund H. A serological study of the role of Mycoplasma genitalium in pelvic inflammatory disease and ectopic pregnancy. Sex Transm Infect 2007;83:319-23.
    25. Lind K, Kristensen GB. Significance of antibodies to Mycoplasma genitalium in salpingitis. Eur J Clin Microbiol 1987;6:205-7.
    26. Taylor-Robinson D, Jensen JS, Svenstrup H, Stacey CM. Difficulties experienced in defining the microbial cause of pelvic inflammatory disease. Int J STD AIDS 2012;23:18-24.
    27. Oakeshott P, Aghaizu A, Hay P, Reid F, Kerry S, Atherton H, et al. Is Mycoplasma genitalium in women the ‘new Chlamydia’? A community-based prospective cohort study. Clin Infect Dis 2010;51:1160-6.
    28. Vandepitte J, Bukenya J, Hughes P, Muller E, Buve A, Hayes R, et al. Clinical characteristics associated with Mycoplasma genitalium infection among women at high risk of HIV and other STI in Uganda. Sex Transm Dis 2012;39:487-91.
    29. Cohen CR, Manhart LE, Bukusi EA, Astete S, Brunham RC, Holmes KK, et al. Association between Mycoplasma genitalium and acute endometritis. Lancet 2002;359:765-6.
    30. Haggerty CL. Evidence for a role of Mycoplasma genitalium in pelvic inflammatory disease. Curr Opin Infect Dis 2008;21:65-9.
    31. Simms I, Warburton F, Westrom L. Diagnosis of pelvic inflammatory disease: time for a rethink. Sex Transm Infect 2003;79:491-4.
    32. Bjartling C, Osser S, Persson K. The association between Mycoplasma genitalium and pelvic inflammatory disease after termination of pregnancy. BJOG 2010;117:361-4.
    33. Bjartling C, Osser S, Persson K. Mycoplasma genitalium in cervicitis and pelvic inflammatory disease among women at a gynecologic outpatient service. Am J Obstet Gynecol 2012;206:476.e1-8.
    34. Chayachinda C, Rekhawasin T. Reproductive outcomes of patients being hospitalised with pelvic inflammatory disease. J Obstet Gynaecol 2017;37:228-32.
    35. Trent M, Bass D, Ness RB, Haggerty C. Recurrent PID, subsequent STI, and reproductive health outcomes: findings from the PID evaluation and clinical health (PEACH) study. Sex Transm Dis 2011;38:879-81.
    36. Westrom L, Joesoef R, Reynolds G, Hagdu A, Thompson SE. Pelvic inflammatory disease and fertility. A cohort study of 1,844 women with laparoscopically verified disease and 657 control women with normal laparoscopic results. Sex Transm Dis 1992;19:185-92.
    37. Ness RB, Soper DE, Holley RL, Peipert J, Randall H, Sweet RL, et al. Effectiveness of inpatient and outpatient treatment strategies for women with pelvic inflammatory disease: Results from the pelvic inflammatory disease evaluation and clinical health (PEACH) randomized trial. Am J Obstet Gynecol 2002;186:929-37.
    38. Hemilä M, Henriksson L, Ylikorkala O. Serum CRP in the diagnosis and treatment of pelvic inflammatory disease. Arch Gynecol Obstet 1987;241:177-82.
    39. Lehtinen M, Laine S, Heinonen PK, Teisala K, Miettinen A, Aine R, et al. Serum C-reactive protein determination in acute pelvic inflammatory disease. Am J Obstet Gynecol 1986;154:158-9.
    40. Miettinen AK, Heinonen PK, Laippala P, Paavonen J. Test performance of erythrocyte sedimentation rate and C-reactive protein in assessing the severity of acute pelvic inflammatory disease. Am J Obstet Gynecol 1993;169:1143-9.
    41. Peipert JF, Boardman L, Hogan JW, Sung J, Mayer KH. Laboratory evaluation of acute upper genital tract infection. Obstet Gynecol 1996;87:730-6.
    42. Schmidt-Rhode P, Schulz KD, Sturm G, Prinz H. C-reactive protein is a marker for the diagnosis of adnexitis. Int J Gynaecol Obstet 1990;32:133-9.
    43. Hajj SN, Angerman NS, Evans MI, Moravec WD, Schumacher GF. C-reactive protein in the differential diagnosis of gynecologic pathology. J Reprod Med 1979;23:284-7.
    44. Jacobson L, Laurell C-B, Gennser G, Marholev K. Plasma protein changes induced by acute inflammation of the fallopian tubes. International Journal of Gynecology & Obstetrics 1975;13:249-56.
    45. Wasserheit JN, Bell TA, Kiviat NB, Wolner-Hanssen P, Zabriskie V, Kirby BD, et al. Microbial causes of proven pelvic inflammatory disease and efficacy of clindamycin and tobramycin. Ann Intern Med 1986;104:187-93.
    46. Blenning CE, Muench J, Judkins DZ, Roberts KT. Clinical inquiries. Which tests are most useful for diagnosing PID? J Fam Pract 2007;56:216-20.
    47. Munday PE. Pelvic inflammatory disease--an evidence-based approach to diagnosis. J Infect 2000;40:31-41.
    48. Romosan G, Valentin L. The sensitivity and specificity of transvaginal ultrasound with regard to acute pelvic inflammatory disease: a review of the literature. Arch Gynecol Obstet 2014;289:705-14.
    49. Patten RM, Vincent LM, Wolner-Hanssen P, Thorpe E Jr. Pelvic inflammatory disease. Endovaginal sonography with laparoscopic correlation. J Ultrasound Med 1990;9:681-9.
    50. Cacciatore B, Leminen A, Ingman-Friberg S, Ylostalo P, Paavonen J. Transvaginal sonographic findings in ambulatory patients with suspected pelvic inflammatory disease. Obstet Gynecol 1992;80:912-6.
    51. Boardman LA, Peipert JF, Brody JM, Cooper AS, Sung J. Endovaginal sonography for the diagnosis of upper genital tract infection. Obstet Gynecol 1997;90(1):54-7.
    52. Timor-Tritsch IE, Lerner JP, Monteagudo A, Murphy KE, Heller DS. Transvaginal sonographic markers of tubal inflammatory disease. Ultrasound Obstet Gynecol 1998;12:56-66.
    53. Tukeva TA, Aronen HJ, Karjalainen PT, Molander P, Paavonen T, Paavonen J. MR imaging in pelvic inflammatory disease: comparison with laparoscopy and US. Radiology 1999;210:209-16.
    54. Molander P, Sjoberg J, Paavonen J, Cacciatore B. Transvaginal power Doppler findings in laparoscopically proven acute pelvic inflammatory disease. Ultrasound Obstet Gynecol 2001;17:233-8.
    55. Romosan G, Bjartling C, Skoog L, Valentin L. Ultrasound for diagnosing acute salpingitis: a prospective observational diagnostic study. Hum Reprod 2013;28:1569-79.
    56. Farrukh S, Sivitz AB, Onogul B, Patel K, Tejani C. The Additive Value of Pelvic Examinations to History in Predicting Sexually Transmitted Infections for Young Female Patients With Suspected Cervicitis or Pelvic Inflammatory Disease. Ann Emerg Med 2018;72:703-12.e1.
    57. Kahn JG, Walker CK, Washington AE, Landers DV, Sweet RL. Diagnosing pelvic inflammatory disease. A comprehensive analysis and considerations for developing a new model. JAMA 1991;266:2594-604.
    58. Peipert JF, Ness RB, Blume J, Soper DE, Holley R, Randall H, et al. Clinical predictors of endometritis in women with symptoms and signs of pelvic inflammatory disease. Am J Obstet Gynecol 2001;184:856-63; discussion 63-4.
    59. Jacobson L, Westrom L. Objectivized diagnosis of acute pelvic inflammatory disease: Diagnostic and prognostic value of routine laparoscopy. Am J Obstet Gynecol 1969;105:1088-98.
    60. Wolner-Hanssen P, Mardh PA, Svensson L, Westrom L. Laparoscopy in women with chlamydial infection and pelvic pain: a comparison of patients with and without salpingitis. Obstet Gynecol 1983;61:299-303.
    61. Tepper NK, Steenland MW, Gaffield ME, Marchbanks PA, Curtis KM. Retention of intrauterine devices in women who acquire pelvic inflammatory disease: a systematic review. Contraception 2013;87:655-60.
    62. Teisala K. Removal of an intrauterine device and the treatment of acute pelvic inflammatory disease. Ann Med 1989;21:63-5.
    63. Larsson B, Wennergren M. Investigation of a copper-intrauterine device (Cu-IUD) for possible effect on frequency and healing of pelvic inflammatory disease. Contraception 1977;15:143-9.
    64. Söderberg G, Lindgren S. Influence of an intrauterine device on the course of an acute salpingitis. Contraception 1981;24:137-43.
    65. Altunyurt S, Demir N, Posaci C. A randomized controlled trial of coil removal prior to treatment of pelvic inflammatory disease. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2003;107:81-4.
    66. Savaris RF, Fuhrich DG, Duarte RV, Franik S, Ross J. Antibiotic therapy for pelvic inflammatory disease. Cochrane Database Syst Rev 2017;4:CD010285.
    67. Petrina MA, Cosentino LA, Wiesenfeld HC, Darville T, Hillier SL. Susceptibility of endometrial isolates recovered from women with clinical pelvic inflammatory disease or histological endometritis to antimicrobial agents. Anaerobe 2019;56:61-5.
    68. Savaris RF, Fuhrich DG, Maissiat J, Duarte RV, Ross J. Antibiotic therapy for pelvic inflammatory disease. Cochrane Database Syst Rev 2020;8:CD010285.
    69. Bevan CD, Johal BJ, Mumtaz G, Ridgway GL, Siddle NC. Clinical, laparoscopic and microbiological findings in acute salpingitis: report on a United Kingdom cohort. Br J Obstet.Gynaecol 1995;102:407-14.
    70. Hadgu A, Westrom L, Brooks CA, Reynolds GH, Thompson SE. Predicting acute pelvic inflammatory disease: a multivariate analysis. Am.J Obstet.Gynecol 1986;155:954-60.
    71. Korn AP, Hessol N, Padian N, Bolan G, Muzsnai D, Donegan E, et al. Commonly used diagnostic criteria for pelvic inflammatory disease have poor sensitivity for plasma cell endometritis. Sex Transm Dis 1995;22:335-41.
    72. Livengood CH, 3rd, Hill GB, Addison WA. Pelvic inflammatory disease: findings during inpatient treatment of clinically severe, laparoscopy-documented disease. Am J Obstet Gynecol 1992;166:519-24.