Lumbosacraal radiculair syndroom

De standaard sluit aan bij de ‘Verstandige keuzes bij een lage rughernia’, opgesteld door de Orde van Medisch Specialisten, ZonMW en NPCF. 1

Het LRS is een syndroomdiagnose waarbij verondersteld wordt dat de verschijnselen en klachten wijzen op een aandoening van een lumbosacrale zenuwwortel. Een gouden standaard voor het diagnosticeren van een dergelijke zenuwwortelaandoening ontbreekt. Daarom komt de definitie van het LRS voort uit overeenstemming van deskundigen. 2 Naast LRS komt men in de wetenschappelijke literatuur de termen ‘ischialgie’ en ‘ischias’ (en in de Engelstalige literatuur ‘sciatica’) tegen. Er bestaat geen eenduidigheid in nomenclatuur en definiëring. De werkgroep ontraadt het gebruik van de termen ‘ischialgie’ en ‘ischias’. De werkgroep hanteert bij beoordeling van de literatuur de definitie van LRS zoals hierboven beschreven.

De term discushernia heeft de voorkeur boven de term ‘hernia nuclei pulposi’ (HNP) aangezien meestal niet alleen delen van de kern (nucleus) uitpuilen, maar ook vezelige delen van de annulus en van het overgangsgebied tussen de kern en de annulus. Zie ook Pathofysiologie.

De incidentie- en prevalentiegegevens zijn afkomstig uit de NIVEL Zorgregistraties eerste lijn. Het betreft de ICPC-code voor ‘lagerugpijn met uitstraling’ (L86) (www.nivel.nl/NZR/wie-heeft-welke-gezondheidsproblemen). De incidentie van ‘lagerugpijn met uitstraling’ neemt toe met de leeftijd en is het hoogst in de leeftijdscategorie 75 tot 84 jaar. Het gaat echter bij een (onbekend) deel van de gevallen om niet-radiculaire pijn, en dus niet om een LRS. Zo ligt in bevolkingsonderzoeken (zoals hieronder beschreven) de hoogste incidentie voor LRS in een jongere leeftijdscategorie. Dit contrast wordt mogelijk verklaard door het stijgen van de incidentie en prevalentie van aspecifieke lagerugpijn met de leeftijd. Mogelijk dat patiënten met rugpijn met niet-radiculaire uitstraling onder de ICPC-code ‘lagerugpijn met uitstraling’ worden geregistreerd.

In een Nederlands onderzoek bleek dat 50% van 103 patiënten, bij wie de huisarts de ICPC-code ‘lagerugpijn met uitstraling’ registreerde, radiculopathie had. De overige patiënten hadden lagerugpijn met niet-radiculaire uitstraling of een wervelkanaalstenose. 3

Uit een review over epidemiologische onderzoeken naar het voorkomen van het LRS valt te concluderen dat uit de beschikbare bevolkingsonderzoeken geen betrouwbare incidentie- en prevalentiecijfers voor deze aandoening te extraheren zijn, onder meer doordat de criteria voor de diagnose niet zijn vermeld of doordat alle gevallen van uitstralende pijn in een been zijn samengenomen. 4 Bij toepassing van strikte criteria voor het LRS op resultaten van een Fins bevolkingsonderzoek (n = 7217, leeftijd > 30 jaar) komen de onderzoekers op een puntprevalentie van 4,8%. De prevalentie was het hoogst in de leeftijdscategorie 45 tot 64 jaar. 5 In een Tunesisch bevolkingsonderzoek (n = 4380, leeftijd > 15 jaar) kwam men tot een puntprevalentie van 0,75%, een 1-jaars prevalentie van 2,2% en een incidentie van 1,44%. De hoogste prevalentie werd in de leeftijdscategorie 30 tot 40 jaar gevonden. 6

Wervelkanaalstenosen komen frequent voor. Ze leiden in het merendeel van de gevallen niet tot klachten. Uit onderzoek blijkt dat bij 21% van de asymptomatische personen boven de 60 jaar een wervelkanaalstenose kan worden aangetoond. 7 Gegevens over het voorkomen van neurogene claudicatio intermittens zijn beperkt; er is geen aparte ICPC-code voor. De genoemde prevalentiecijfers zijn gebaseerd op gegevens uit de algemene bevolking van Zwitserland. 8

Conclusie

Hoewel de incidentie en prevalentie van lagerugpijn met uitstraling (in de huisartsenpraktijk) met de leeftijd stijgen, komt het lumbosacraal radiculair syndroom waarschijnlijk vooral voor in de leeftijdscategorie 30 tot 64 jaar.

In de meerderheid van de patiënten (circa 90%) is een LRS het gevolg van een uitpuiling van een tussenwervelschijf (discus). 9

Een tussenwervelschijf (discus) bestaat uit een vezelige buitenkant, de annulus fibrosus, die geleidelijk, zonder scherpe begrenzing, overgaat in een zachte geleiachtige kern: de nucleus pulposus. Bij volwassenen daalt het vochtgehalte van de annulus in de loop der jaren, waardoor ook de elasticiteit ervan afneemt. Als de annulus door kleine scheurtjes verzwakt is, kan de discus gaan uitpuilen. De volgende stadia worden, afhankelijk van de mate van verplaatsing van discusmateriaal naar de intervertebrale ruimte, onderscheiden: 10

• Protrusie: het verplaatste materiaal veroorzaakt een duidelijke uitpuiling van de annulus, waarbij echter geen materiaal tussen de vezels van de annulus uitpuilt.
• Extrusie (synoniem: bulging, prolaps): het verplaatste materiaal puilt uit tussen verscheurde vezels van de annulus tot in het wervelkanaal, maar blijft verbonden met het materiaal in de discus.
• Sequestratie: het materiaal bevindt zich in het wervelkanaal als vrij fragment en kan vandaar naar andere plaatsen migreren.

Bij MRI-onderzoek wordt de bulging disc onderscheiden om een uitbochting van een tussenwervelschijf te beschrijven. Dit is geen discushernia en heeft geen consequenties (zie Detail Argumenten tegen beeldvormende diagnostiek).

Een discushernia kan leiden tot compressie en tractie van de zenuwwortel: een lumbosacraal radiculair syndroom. Dit wordt gekenmerkt door radiculaire pijn, al dan niet met andere prikkelingsverschijnselen (paresthesieën) en neurologische uitvalsverschijnselen van de aangedane zenuwwortel.

Bij een discushernia op niveau L4-L5 betreft dit in de meeste gevallen zenuwwortel L5 en bij een discushernia op niveau L5-S1 zenuwwortel S1. Vooral bij een centrale discushernia is betrokkenheid van een lagere zenuwwortel mogelijk.

Er is geen eenduidig causaal verband tussen de aanwezigheid of de grootte van een discushernia met wortelcompressie en het optreden van een lumbosacraal radiculair syndroom. Zo ontstaan er niet altijd radiculaire pijnklachten bij wortelcompressie ten gevolge van een discushernia en kunnen radiculaire pijnklachten persisteren terwijl de wortelcompressie als gevolg van de discushernia al verdwenen is. Het is dan ook waarschijnlijk dat nog een ander mechanisme een rol speelt bij het ontstaan van radiculaire pijnklachten. Een hypothese, inmiddels ondersteund door verschillende in-vitro-onderzoeken en diermodellen, is dat door de nucleus pulposus pro-inflammatoire stoffen worden uitgescheiden die, in combinatie met compressie van de zenuwwortel (mede door oedeemvorming), aanleiding kunnen geven tot prikkeling van de zenuwwortel met als gevolg radiculaire pijnklachten. 11 12

Conclusie

Een discushernia kan leiden tot compressie en tractie van een zenuwwortel. Mogelijk speelt inflammatie ook een rol bij het ontstaan van een lumbosacraal radiculair syndroom.

Recent werd onderzoek gepubliceerd waaruit bleek dat bij 46% van de patiënten die geopereerd werden in verband met een discushernia bacteriën werden gekweekt uit het verwijderde discus materiaal. Het bleek in 86% van de gevallen om Propionibacterium acnes (een grampositieve anaerobe commensale huidbacterie) te gaan. Bij de patiënten bij wie een anaerobe bacterie werd gekweekt bleek postoperatief vaker beenmergoedeem te ontstaan in de aangrenzende wervels dan bij patiënten bij wie geen anaerobe bacteriën werden gekweekt (80 versus 44%). 13 In een ander onderzoek (n = 176) werd bij 35% van de patiënten met een LRS bacteriën gekweekt uit het discusmateriaal, vooral P. Acnes (84%). In de controlegroep met patiënten die een rugoperatie ondergingen op een andere indicatie, zoals scoliose, fractuur of tumor, werd bij geen van de patiënten uit het afgenomen discusmateriaal een bacterie gekweekt. 14 Dit maakt het minder waarschijnlijk dat contaminatie de oorzaak is van de positieve kweekuitslagen.

In een goed opgezet vervolg op dit onderzoek van Albert et al. werden 162 patiënten met chronische rugklachten (> 6 maanden), bij wie in de voorgaande 6 tot 24 maanden een discushernia werd vastgesteld (conservatief of chirurgisch behandeld) én beenmergoedeem (vastgesteld met behulp van MRI), gerandomiseerd tussen behandeling met amoxicilline/clavulaanzuur (500/125 mg; 3x/dag) gedurende 100 dagen en placebo (dubbelblind). In de antibioticagroep daalde het aantal patiënten met continue pijn met 56%, in de placebogroep met 6%. 15 Het is nog niet bekend in hoeverre deze behandeling tot pijnvermindering op de lange termijn leidt. Daarnaast betreft het een selecte patiëntgroep. Deze resultaten dienen bevestigd te worden in grootschalig onderzoek met een langere follow-upduur.

Conclusie 

Mogelijk heeft langdurige behandeling met antibiotica een gunstig effect bij selecte patiënten met chronische rugpijn na een discushernia met beenmergoedeem in de aangrenzende wervels. Deze behandeling dient echter vooralsnog alleen in onderzoeksverband te worden toegepast.

Bij een vernauwing van het lumbale wervelkanaal door degeneratieve veranderingen, leidt extensie van de wervelkolom tot een afname van de doorsnede van het centrale kanaal en de neurale foramina. Dit leidt tot compressie van de vaatvoorziening rondom de uittredende zenuwen en ischemische zenuwprikkeling. Deze compressie is reversibel bij flexie van de lumbale wervelkolom. De klachten die bij een lumbale wervelkanaalstenose optreden worden samengevat met de term neurogene claudicatio: inspanningsgebonden pijn of een gevoel van zwakte of moeheid in de benen die toeneemt bij lopen en staan. Langzamer lopen, vooroverbuigen of zitten doen de klachten vaak verminderen, dit duurt vaak minuten, maar meestal minder dan vijftien minuten. De klachten zijn meestal bilateraal, maar kunnen unilateraal optreden bij een ernstige laterale of foraminale recessusstenose. 16 7 17

In een prospectief cohortonderzoek werden 2077 personen, werkzaam in de houtindustrie, zonder LRS-klachten gedurende 1 jaar gevolgd. In hetzelfde onderzoek werden 327 arbeiders met ernstige LRS-klachten gedurende 1 jaar gevolgd. In dit onderzoek werd een LRS gedefinieerd als rugpijn met uitstraling tot beneden de knie. Uit dit onderzoek kwamen de volgende risicofactoren naar voren voor het ontstaan van een LRS: leeftijd 45 tot 54 jaar: OR 2,0 (95%-BI 1,0 tot 4,0); roken 1 tot 15 sigaretten/dag > 15 jaar: OR 2,2 (95%-BI 1,2 tot 4,0) en roken > 15 sigaretten/dag > 15 jaar: OR 2,3 (95%-BI 1,3 tot 3,9); mentale stress (tamelijk veel of veel): OR 3,0 (95%-BI 1,5 tot 5,9); wandelen matig actief: OR 1,8 (95%-BI 1,2 tot 2,8) of actief: OR 1,9 (95%-BI 1,2 tot 3,0); regelmatig roterende bewegingen tijdens werkzaamheden: OR 1,6 (95%-BI 1,1 tot 2,5) en frequent: OR 1,9 (95%-BI 1,1 tot 3,2). 18 Uit een systematische review (8 cross-sectionele onderzoeken, 7 patiëntcontrolestudies en 11 cohortonderzoeken; n = 19.165) komen overgewicht (OR 1,23; 95%-BI 1,14 tot 1,33) en obesitas (OR 1,40; 95%-BI 1,27 tot 1,55) als risicofactoren voor een LRS naar voren. 19

Personen die regelmatig joggen bleken minder vaak een LRS te ontwikkelen (OR 0,5; 95%-BI 0,3 tot 1,0). Regelmatig joggen is echter, in geval van een LRS, een risicofactor voor het persisteren van radiculaire pijn (OR 3,9; 95%-BI 1,4 tot 10,7). Het effect van joggen op het ontstaan van recidiefklachten wordt hier niet beschreven. 18 Uit oudere cohortonderzoeken blijken ook een grote lichaamslengte bij mannen (> 180 cm), frequent langdurig (> 2 uur/dag) autorijden en genetische aanleg risicofactoren voor het ontstaan van een LRS. 2

Conclusie

Er zijn aanwijzingen dat een grote lichaamslengte, zwaar lichamelijk werk (vooral indien dit gecombineerd wordt met flexie/rotatiebewegingen van de wervelkolom), mentale stress, langdurig roken, overgewicht, obesitas en frequent langdurig autorijden (> 2 uur/dag, meer dagen per week) risicofactoren zijn voor het ontstaan van een LRS. Daarnaast speelt waarschijnlijk genetische aanleg een rol.

In tabel 5 staan de kenmerken samengevat die behulpzaam kunnen zijn bij het maken van een onderscheid tussen radiculaire en niet-radiculaire pijn.

Patiënten met een LRS kunnen een cauda-equinasyndroom (CES) ontwikkelen. De meestvoorkomende oorzaak van het CES is compressie van de gehele cauda equina ten gevolge van een grote centrale of perifere discushernia. Symptomen zijn (uni- of bilaterale) radiculaire pijn, krachtverlies en gevoelsstoornissen, urineretentie, incontinentie voor urine en/of feces, seksuele disfunctie en/of verminderd passagegevoel voor feces. Bij lichamelijk onderzoek kunnen motorische uitval van verschillende zenuwwortels, rijbroekanesthesie en/of een verminderde sfinctertonus worden gevonden. Op basis van enkele onderzoeken van slechte kwaliteit blijkt dat geen van de afzonderlijke bevindingen voldoende voorspellende waarde heeft om een CES aan te tonen of uit te sluiten. De aan- of afwezigheid van een combinatie van verschijnselen vergroot de diagnostische waarde (zie Details Spoed).

Er zijn geen studies waarin het natuurlijk beloop van het LRS prospectief en zonder interventies werd onderzocht. Deze gegevens zijn bij benadering te achterhalen uit prospectieve trials waarbij in opzet conservatieve behandelingsstrategieën met elkaar zijn vergeleken. De geschatte prevalentie van het CES, bevestigd middels beeldvormende diagnostiek, varieert van circa 1 tot 3% onder alle patiënten met een LRS tot 14 tot 48% onder patiënten bij wie één of meer van de hiervoor genoemde symptomen of afwijkingen bij lichamelijk onderzoek aanwezig zijn. 20 21

Alhoewel gerandomiseerde studies naar het nut van chirurgische behandeling bij een (middels beeldvorming aangetoond) CES ontbreken, is de algemene consensus dat operatieve decompressie binnen 24 uur is aangewezen bij een CES. Uit patiëntenseries blijkt dat een aanzienlijk deel van de patiënten postoperatief pijnklachten of uitvalsverschijnselen houdt. In de meeste gevallen kan decompressie het ontstaan van blaas- en darmfunctiestoornissen echter voorkomen. Indien er reeds mictiestoornissen en/of defecatiestoornissen bestaan ten tijde van de decompressie treedt in de meeste gevallen wel verbetering op, maar volledig herstel lijkt zeldzaam. 22 23

Om deze redenen dient de huisarts de patiënt met verdenking op een CES met spoed naar de neuroloog te verwijzen voor aanvullende diagnostiek. 2

Conclusie

Het cauda-equinasyndroom komt naar schatting bij 1 tot 3% van de patiënten met een LRS voor. De meest kenmerkende verschijnselen zijn uni- of bilaterale motorische of sensibele uitval (rijbroekanesthesie) en hevige radiculaire pijn al dan niet in combinatie met urineretentie, urine-incontinentie, verminderd passagegevoel en/of fecale incontinentie als gevolg van compressie van verschillende sacrale zenuwwortels, meestal door een discushernia. Patiënten met deze klachten dienen met spoed naar de neuroloog te worden verwezen.

Er is gebrek aan kwalitatief goed onderzoek in de open populatie of in de huisartsenpraktijk naar het natuurlijk beloop van het LRS. Het beloop bij controlegroepen in gerandomiseerde interventieonderzoeken kan enige informatie bieden.

Zo bleek uit een Nederlands eerstelijnsonderzoek (n = 183) dat ongeveer 75% van de patiënten met een LRS na 3 maanden grotendeels hersteld is zonder dat zij een operatie ondergingen. De mediane klachtenduur bedroeg 16 dagen. 24 In een ander Nederlands eerstelijnsonderzoek (LRS-trial, n = 135) naar de effectiviteit van oefentherapie vond 56% van de patiënten in de controlegroep dat zij na 1 jaar hersteld waren. 25 In een onderzoek (n = 283) naar de effectiviteit van operatieve behandeling bij patiënten met sinds 6 tot 12 weken hevige LRS-klachten werd 39% van de patiënten uit de controlegroep gedurende het eerste jaar na randomisatie alsnog geopereerd in verband met onvoldoende verbetering van de klachten. Na 1 jaar werd bij 95% van de patiënten in beide behandelgroepen een globaal herstel van de klachten gezien. 26 Na een follow-upperiode van 5 jaar had echter circa 23% van de patiënten nog klachten. De ernst hiervan wisselt in de loop van de tijd. Er was geen verschil tussen de 2 behandelgroepen. 27

Progressieve uitvalsverschijnselen

Exacte gegevens over het percentage patiënten onder alle LRS-patiënten bij wie zich progressieve uitval ontwikkelt, ontbreken. Dit aandeel is naar schatting maximaal 5%. 28 Ongeveer 1 tot 3% van de patiënten ontwikkelt een cauda-equinasyndroom in het beloop van een LRS.

Restverschijnselen

Van de patiënten met LRS ontwikkelt 30 tot 50% een parese. Deze is meestal mild. Over het algemeen is het herstel gunstig, de parese is na 6 weken bij 80% verbeterd en bij 93% na 24 weken. Een ernstige parese (MRC < 3) is na 6 maanden in 56 tot 75% van de gevallen verbeterd of hersteld. 29 Uit een prospectief gerandomiseerd onderzoek naar de effectiviteit van chirurgie bij patiënten met LRS bleek dat na 4 jaar 32% en na 10 jaar 8% van de zowel geopereerde als niet-geopereerde patiënten restpareses had. Bij ruim 35% bestonden na 10 jaar nog sensibele stoornissen. Dit betrof een tweedelijnspopulatie, waarschijnlijk liggen deze percentages in de eerstelijnspopulatie aanzienlijk lager. 30

Recidieven

Na een follow-upperiode van 2 jaar bleek in het bovengenoemde onderzoek naar de effectiviteit van operatieve behandeling van Peul et al. 20% van de patiënten in beide behandelgroepen recidiefklachten of chronische klachten te ervaren. Bij 6% van de patiënten die geopereerd waren leidde dit tot een tweede operatie. 31

Recidiverende klachten gedurende de eerste 3 jaar na een eerste LRS-periode komen bij ongeveer 60% van de patiënten voor, zo blijkt uit een follow-uponderzoek (n = 96) van de LRS-trial, een onderzoek naar de effectiviteit van fysiotherapie bij LRS. Uit dit onderzoek bleek ook dat 5,2% van de patiënten met een LRS een operatie onderging in het eerste jaar na het ontstaan van de klachten. 32 In andere onderzoeken worden echter veel lagere percentages recidiefklachten genoemd (3,7 tot 12,7%; follow-upperiode 12 tot 248,4 maanden). 2

Conclusie

Bij de meeste patiënten met een LRS op basis van een discushernia treedt spontaan herstel op binnen 3 maanden. Recidiefklachten en restverschijnselen komen frequent voor.

In 2 systematische reviews zijn mogelijke prognostische factoren bij LRS onderzocht. Eén systematische review over prospectieve cohortonderzoeken (n = 14,2 in de algemene bevolking, 1 eerstelijnspopulatie, 11 tweedelijnspopulaties) toonde dat verschillende factoren, waaronder leeftijd, geslacht, roken en lichaamsbeweging, een voorgeschiedenis met lagerugpijn of LRS en de aanwezigheid van gevoelsstoornissen en/of motorische uitval niet geassocieerd waren met de kans om geopereerd te worden. De intensiteit van de pijn in het been bleek echter wel een prognostische factor voor het uiteindelijk ondergaan van chirurgie. Zo bleek in het onderzoek van Peul et al. de oddsratio voor het ondergaan van chirurgie 1,72 (95%-BI 1,11 tot 2,67) bij een toename van 20 punten op de VAS-score (0-100). 26

De verschillende factoren, waaronder leeftijd, BMI, roken, pijnintensiteit en de aanwezigheid van gevoelsstoornissen, bleken niet gerelateerd te zijn aan de uitkomst herstel. Voor de uitkomsten ernst van de pijn en mate van beperking werd geen goed onderzoek gevonden. 33

Een tweede systematische review over 8 prospectieve cohortonderzoeken had een meer beperkte zoekstrategie dan bovenstaande systematische review, maar komt tot een vergelijkbare conclusie: de factoren leeftijd, geslacht, voorgeschiedenis met LRS, roken en BMI lijken niet geassocieerd te zijn met een slechte uitkomst/persisterende beperking. Daarnaast lijkt zware lichamelijke arbeid evenmin geassocieerd met een slechte uitkomst. 34

Onderzoek naar de invloed van psychische factoren werd niet gevonden. Een beperking van beide systematische reviews is de heterogeniteit tussen de verschillende geïncludeerde onderzoeken wat betreft de patiëntselectie en toegepaste uitkomstmaten.

Conclusie

De intensiteit van de pijn in het been in het kader van een LRS is mogelijk gerelateerd aan de kans om chirurgie te ondergaan. Er zijn geen andere prognostische factoren bekend.

Bij een aanzienlijk percentage van de patiënten met een LRS treden recidiefklachten op. In de verschillende cohortonderzoeken variëren de percentages van 4 tot 13, tot zelfs 60%. 2 32

In het follow-uponderzoek van Hordijk et al. (n = 96) werd het ontstaan van recidiefklachten voorspeld door de parameters zwaar lichamelijk werk (OR 4,04; 95%-BI 1,23 tot 13,31) en de mate van beperkingen in het fysiek functioneren op de baseline (OR 1,16; 95%-BI 1,03 tot 1,30). 32 Onderzoeken van oudere datum toonden dat LRS-klachten in de voorgeschiedenis, langdurig frequent autorijden, psychosomatische problemen en obesitas risicofactoren zijn voor recidiefklachten. In het onderzoek van Hordijk bleken deze factoren recidiefklachten niet te voorspellen. Directe vergelijking van deze onderzoeken is niet mogelijk vanwege verschillen in methodologie, duur van de follow-upperiode en de gebruikte definitie van het LRS. 32 35 36

Conclusie

mogelijk zijn het verrichten van zwaar lichamelijk werk en het meer beperkt zijn in het fysiek functioneren tijdens een eerste LRS-episode risicofactoren voor het optreden van recidiefklachten.

In een prospectief onderzoek werden 32 conservatief behandelde patiënten met klachten van neurogene claudicatio intermittens gedurende 49 maanden vervolgd. Bij 70% van de patiënten bleven de klachten min of meer onveranderd. Bij 15% van de patiënten was sprake van progressie van de klachten en bij 15% van afname. 37 38

Met beeldvormende diagnostiek kunnen de aard, omvang en niveau van afwijkingen in het wervel- of wortelkanaal worden bepaald. In de literatuur werd gezocht naar de validiteit en interobservervariatie van de verschillende beeldvormende technieken, vooral gericht op de voor de praktijk meest relevante uitkomstmaat: discushernia met wortelcompressie. Röntgendiagnostiek heeft geen toegevoegde waarde in de diagnostiek bij een lumbosacraal radiculair syndroom aangezien disci en wortelcompressie op een conventionele röntgenfoto niet waarneembaar zijn. Daarnaast leveren röntgenologische bevindingen, zoals discopathie en discusdegeneratie, geen bijdrage aan het stellen van de diagnose aangezien deze afwijkingen frequent worden gezien bij patiënten zonder rugklachten. Zie tabel 6.

CT-onderzoek

Er bestaat geen onderzoek waarin de uitkomstmaat discushernia met wortelcompressie werd onderzocht. In een systematische review (7 onderzoeken, n = 604, tweedelijnspopulaties) werd wel de validiteit van CT in het vaststellen van een discushernia onderzocht bij patiënten met een LRS. Hiertoe werden de bevindingen bij CT vergeleken met de bevindingen bij chirurgie (referentietest). De sensitiviteit voor het aantonen van een lumbale discushernia bleek 77,4% en de specificiteit 73,7%. 48

MRI-onderzoek

In een systematische review (5 onderzoeken, n = 197, tweedelijnspopulaties), waarin de bevindingen op de MRI werden vergeleken met de bevindingen bij chirurgie (referentietest), bleek de sensitiviteit van MRI-onderzoek voor het vaststellen van een discushernia 75% en de specificiteit 77%. In 2 onderzoeken (n = 128) werd de validiteit van MRI-onderzoek voor het aantonen van wortelcompressie door een discushernia onderzocht. De sensitiviteit in deze 2 onderzoeken was 75 respectievelijk 77% en de specificiteit 81 respectievelijk 92%. In het eerste onderzoek werd als referentietest de mening van een expertpanel gebruikt, bij het tweede onderzoek de bevindingen bij chirurgie. 50

Bij de interpretatie van de resultaten moet rekening worden gehouden met de mogelijkheid van het optreden van partiële verificatie: alleen patiënten met een hoge verdenking op een onderliggende oorzaak komen in aanmerking voor operatieve interventie, hetgeen tot een overschatting van de sensitiviteit kan leiden. Daarnaast is er weinig onderzoek verricht naar de voor de praktijk meest relevante uitkomstmaat: discushernia met wortelcompressie.

Bovenstaande onderzoeken tonen dat bij patiënten met een LRS zowel de bevindingen bij CT als de bevindingen bij MRI matig met de bevindingen bij chirurgie correleren. Een mogelijke verklaring voor de matige validiteit is een variatie in nomenclatuur voor bij beeldvorming zichtbare afwijkingen van de wervelkolom. Daarnaast zal de validiteit beter zijn indien alleen die patiënten geïncludeerd zouden worden bij wie het klinisch beeld en de bevindingen bij aanvullende diagnostiek met elkaar corresponderen.

In enkele onderzoeken naar de interobservervariatie bij de beoordeling van MRI- en CT-onderzoek werd de uitkomstmaat ‘discushernia met wortelcompressie’ onderzocht.

In een prospectief onderzoek waarbij de MRI die bij 59 patiënten met een LRS werd verricht beoordeeld werd door 2 ervaren neuroradiologen, kwamen de verslagen niet met elkaar overeen bij 58 van de 352 (17%) te beoordelen segmenten (κ = 0,63; 95%-BI 0,53 tot 0,72). De radiologen waren het niet eens op de volgende punten: bulging (uitpuilende) discus versus geen afwijkingen (n = 26), bulging (uitpuilende) discus versus HNP (n = 5); HNP versus geen afwijkingen (n = 27). Indien alle klinische informatie werd verschaft daalde de interobserverovereenkomst tussen beide radiologen nog verder (κ = 0,59): er werden in dat geval tweemaal zo veel bulging (uitpuilende) disci gezien, er werden echter geen nieuwe discushernia’s vastgesteld. 49

In een onderzoek werd de interobserverovereenkomst vastgesteld in de beoordeling van MRI-onderzoek door 2 neuroradiologen en 1 neurochirurg bij 395 patiënten met 6 tot 12 weken radiculaire pijnklachten. Dit onderzoek toont een goede interobserverovereenkomst voor het vaststellen van het niveau van de aangedane discus (κ = 0,81 tot 0,86) en het vaststellen van de zenuwwortel die het meest waarschijnlijk de klachten veroorzaakt (κ = 0,86 tot 0,89). De interobserverovereenkomst was matig voor het vaststellen van de waarschijnlijkheid van discushernia (κ = 0,57 tot 0,77) en de waarschijnlijkheid van wortelcompressie (κ = 0,42 tot 0,69). 51

In een retrospectief onderzoek (n = 396), onderdeel van de Spine Patient Outcomes Research Trial (SPORT), kwam het verslag van de specialist (gespecialiseerd op het gebied van wervelkolomzorg: orthopeed, neurochirurg of niet-snijdend specialist) in 93,4% van de gevallen overeen met het verslag van de radioloog op de uitkomsten aanwezigheid en niveau van de discushernia. Radiologen rapporteerden minder frequent de morfologie van de discushernia (protrusie, extrusie, sequester). In de gevallen dat zij dit wel deden was sprake van een slechte interobserverovereenkomst (κ = 0,32). 52

De interobserverovereenkomst van CT-onderzoek is minder goed dan van MRI. In een prospectief onderzoek werd bij 57 patiënten met een LRS een CT- en MRI-onderzoek verricht die elk door 2 neuroradiologen werden beoordeeld. Voor de uitkomstmaat ‘discushernia in combinatie met wortelcompressie’ verschilden de neuroradiologen bij de beoordeling van een CT significant vaker van mening dan bij de beoordeling van de MRI (CT: κ = 0,59 versus MRI: κ = 0,78; p = 0,01). 49

Een verklaring voor de aanzienlijke interobservervariatie is het frequent voorkomen van afwijkingen van de lumbosacrale wervelkolom die niet gerelateerd kunnen worden aan de LRS-klachten. Zo is er in verschillende onderzoeken een prevalentie van discushernia bij 20 tot 76% van de patiënten zonder symptomen aangetoond. Daarnaast komen andere (degeneratieve) afwijkingen, zoals discopathie, bulging, Schmorlse noduli en facetartropathie, bij minstens 35% van de patiënten zonder klachten voor. 53 7 54 Van deze bevindingen is nooit aangetoond dat ze gerelateerd zijn aan symptomatologie bij patiënten en ze moeten in de meeste gevallen dan ook als toevalsbevinding worden beschouwd, zonder consequenties voor het verdere beleid (zie tabel 7).

Een andere mogelijke verklaring is de variatie in de nomenclatuur (in de literatuur en dagelijkse praktijk) voor afwijkingen van de lumbosacrale wervelkolom.

Samenvattend tonen MRI en CT beide een matige correlatie met de bevindingen bij chirurgie en zijn ze onderhevig aan een aanzienlijke interobservervariatie. Onderzoek naar de meest relevante uitkomstmaat ‘discushernia met wortelcompressie’ is nauwelijks voorhanden. CT blijkt vrijwel even sensitief als MRI voor de detectie van lumbale discushernia’s. De validiteit voor het aantonen van wortelcompressie van CT is echter lager dan van MRI. Andere nadelen van CT ten opzichte van MRI zijn de hogere stralingsdosis en minder nauwkeurige afbeelding van de weke delen. Aanvullend beeldvormend onderzoek bij patiënten met een LRS bestaat dan ook bij voorkeur uit MRI-onderzoek.

Conclusie

Indien er een indicatie bestaat voor beeldvormende diagnostiek bij een lumbosacraal radiculair syndroom heeft MRI de voorkeur. CT is een goed alternatief bij contra-indicaties voor MRI of claustrofobie. De bevindingen bij beide onderzoeken tonen bij onderzoek van matige kwaliteit een matige correlatie met de bevindingen bij chirurgie en zijn onderhevig aan een aanzienlijke inter-observervariatie.

In de praktijk wordt frequent beeldvormende diagnostiek verricht met als doel de oorzaak van de klachten te achterhalen of te bevestigen en de patiënt hierover te kunnen informeren.

In een prospectief gerandomiseerd onderzoek werd het effect onderzocht van het al dan niet bekend maken van de uitslag van MRI-diagnostiek bij patiënten met acute lagerugpijn of radiculaire pijnklachten die korter dan drie weken bestonden. Na zes weken was er geen verschil op de verschillende uitkomstmaten (pijn, angstreductie en ziekteverzuim), met uitzondering van de algehele gezondheid: deze verbeterde significant in de groep patiënten die niet op de hoogte was van de uitslag ten opzichte van de groep patiënten die wel op de hoogte was van de uitslag. De resultaten van dit onderzoek worden vertekend door de wetenschap bij de geblindeerde patiënten dat een alarmerende bevinding zou worden gerapporteerd. 56

In een (Canadees) retrospectief cohortonderzoek (n = 647) werd onderzocht in hoeverre het verrichten van een MRI van de lumbosacrale wervelkolom, op aanvraag van de huisarts, invloed had op het verdere beleid. Bij 98,8% van de patiënten met lagerugpijn of radiculaire pijnklachten werd een afwijking gezien op de MRI. Dit waren vooral degeneratieve afwijkingen van de discus (92,2%). Een discushernia en/of wervelkanaalstenose werd bij ongeveer de helft van de patiënten vastgesteld. Bijna de helft van de patiënten (44,5%) werd na het verrichten van de MRI naar een orthopedisch chirurg of neurochirurg verwezen. De verwijzing kon niet duidelijk worden gerelateerd aan de bevindingen bij MRI. Slechts 6,5% van de patiënten werd in de 3 jaar durende follow-upperiode geopereerd. Patiënten met een ernstige discushernia (LR+ 5,62; 95%-BI 2,64 tot 12,00) of wervelkanaalstenose (LR+ 2,34; 95%-BI 1,13 tot 4,85) hadden de meeste kans om geopereerd te worden. 57

Op basis van deze 2 onderzoeken bij patiënten met een LRS zijn er geen aanwijzingen dat het informeren van de patiënt over de oorzaak van het LRS middels beeldvorming, een gunstige invloed heeft op het beloop van de klachten. Ook lijken de bevindingen bij MRI-diagnostiek, aangevraagd door de huisarts, geen duidelijke consequenties te hebben voor het verdere traject binnen de gezondheidszorg.

Er zijn meerdere onderzoeken verricht naar de invloed van beeldvormende diagnostiek bij patiënten met lagerugpijn. Geen van deze onderzoeken toont een gunstig effect van vroege beeldvorming op zorgconsumptie, reductie van (bewegings-)angst en hervatting van werkzaamheden. Beeldvorming kan zelfs nadelig zijn omdat het ziektebeleving (als gevolg van de hoge prevalentie van − meestal asymptomatische − afwijkingen) en daarmee meer gezondheidszorgconsumptie in de hand kan werken. Hoewel deze gegevens niet direct te extrapoleren zijn naar patiënten met een LRS, zijn er geen aanwijzingen dat vroege beeldvorming bij een LRS tot een gunstig effect op de zorgconsumptie, reductie van (bewegings)angst en hervatting van werkzaamheden leidt. Daarnaast zijn artsen geneigd om bij afwijkingen (eerder) te opereren of andere procedures zoals epidurale steroïdinjecties toe te passen.

Conclusie

Er zijn geen aanwijzingen dat vroege beeldvorming bij patiënten met een LRS tot een gunstig effect op de zorgconsumptie, reductie van (bewegings)angst en hervatting van werkzaamheden leidt.

In toenemende mate is het mogelijk om als huisarts zonder tussenkomst van een specialist aanvullende diagnostiek in de vorm van een CT of MRI aan te vragen. Verschillende aspecten spelen een rol bij de overweging of het wenselijk is dat huisartsen van deze mogelijkheid gebruikmaken bij patiënten met een lumbosacraal radiculair syndroom.

Allereerst is het van belang dat de aanvrager van het onderzoek het klinisch beeld kan relateren aan de bevindingen bij MRI-diagnostiek. De prevalentie van (degeneratieve) afwijkingen bij MRI-diagnostiek, over het algemeen zonder klinische consequenties, is aanzienlijk (zie detail Beeldvormende diagnostiek bij het LRS hierboven). Om in te kunnen schatten of een patiënt gebaat is bij operatieve interventie is het noodzakelijk te bepalen of de bevinding(en) op de MRI daadwerkelijk de oorzaak zijn van de klachten. Hiertoe moet de aanvrager van het onderzoek in staat zijn het niveau van het radiculair syndroom te bepalen. Dit dient in de aanvraag van de MRI te worden vermeld zodat de radioloog zich vooral kan richten op de aanwezigheid van wortelcompressie door een discushernia op het niveau en aan de zijde die de kliniek doet vermoeden.

De ervaring leert dat een aanzienlijk deel van de huisartsen moeite heeft met het inschatten van het niveau van het radiculair syndroom bij patiënten met een LRS. In dat geval kunnen de bevindingen van de MRI niet goed worden geïnterpreteerd en worden besproken met de patiënt. Het ligt dan ook niet in de lijn der verwachting dat het vervaardigen van MRI-diagnostiek door de huisarts tot een afname van het aantal verwijzingen naar de tweede lijn zal leiden.

Ten tweede heeft MRI-diagnostiek bij afwezigheid van een indicatie voor operatieve interventie of bij het ontbreken van alarmsymptomen geen consequenties voor het beleid. Indien MRI-diagnostiek laagdrempelig binnen de eerste lijn kan worden aangevraagd, is het voorstelbaar dat dit, al dan niet op verzoek van de patiënt, eerder in het beloop van het LRS wordt aangevraagd. Zoals elders beschreven, is het nooit aangetoond dat vroege diagnostiek een gunstige invloed heeft op het beloop van de klachten, angstreductie of arbeidsverzuim. Het is zelfs waarschijnlijk dat de hoge prevalentie van afwijkingen zonder klinische consequenties tot een toename van ziektebeleving en angst bij de patiënt leiden (zie detail Invloed van (vroege) beeldvormende diagnostiek op het klinisch beloop hierboven).

Ten slotte levert aanvraag van MRI-diagnostiek door de huisarts over het algemeen geen tijdswinst op. De diagnostiek rondom patiënten met een lumbosacraal radiculair syndroom wordt tegenwoordig veelal vormgegeven in speciale poliklinieken waarbij het consult met de neuroloog en de MRI-diagnostiek over het algemeen op dezelfde dag plaatsvinden. Bij alarmsymptomen dient de patiënt met spoed te worden verwezen voor aanvullende diagnostiek en behandeling.

Conclusie

De werkgroep ontraadt aanvraag van beeldvormende diagnostiek door de huisarts bij patiënten met een lumbosacraal radiculair syndroom. Bij de aanwezigheid van alarmsymptomen of indien operatieve interventie wordt overwogen, verwijst de huisarts de patiënt naar de neuroloog.

Een niet-verhoogde BSE (< 20 mm/h) en normale bevindingen bij röntgenonderzoek alleen sluiten met onvoldoende zekerheid een maligniteit uit bij rugklachten (zie tabel 8).

Hoewel onderzoek naar de diagnostische waarde van laboratoriumonderzoek en röntgenonderzoek voor het vaststellen van een maligniteit bij een LRS ontbreekt, wordt op grond van bovenstaande gegevens aanbevolen om patiënten met aanwijzingen voor een maligniteit (zie Aanwijzingen ernstige oorzaak) te verwijzen voor een MRI.

Conclusie

Het verrichten van laboratoriumonderzoek of röntgenonderzoek bij vermoeden van een maligniteit als oorzaak van een LRS wordt niet aanbevolen.

Er zijn geen gerandomiseerde studies naar het nut van vroegtijdige chirurgische behandeling bij patiënten met een cauda-equinasyndroom of een ernstige/progressieve parese.

De consensus is dat gezien het ongunstige natuurlijke beloop en de ernst van de uitval patiënten met een cauda-equinasyndroom met spoed dienen te worden geopereerd (zie Cauda-equinasyndroom).

Een parese heeft een gunstiger beloop dan een cauda-equinasyndroom. Bij een in de afgelopen 24 uur ontstane parese Medical Research Council (MRC) graad 3 of ernstiger (beweging die wel de zwaartekracht overwint, maar geen weerstand, zie tabel 9) of een snel progressieve parese kan een spoedoperatie worden overwogen. Bij de overige paresen is een voortgezet conservatief beleid aangewezen, aangezien het grootste deel van deze paresen spontaan herstelt. 2 59

Aangezien onderzoek naar de diagnostische waarde van klinische kenmerken voor onderliggende ernstige pathologie, zoals wervelmetastasen en spondylodiscitis bij patiënten met een LRS, ontbreekt werd getracht alarmsymptomen te extraheren uit onderzoek verricht bij patiënten met lagerugpijn. Voor de kenmerken die kunnen wijzen op een cauda-equinasyndroom, zie Cauda-equinasyndroom.

Het blijkt dat circa 80% van de patiënten die zich met lagerugpijn bij de huisarts presenteren, minstens 1 van de 25 onderzochte alarmsymptomen heeft. Het betreft alarmsymptomen zoals die gehanteerd worden in verschillende internationale richtlijnen voor lagerugpijn. 60

Uit een systematische review van Downie et al. (14 RCT’s; 8 eerstelijns-, 2 tweedelijns- en 4 derdelijnsonderzoeken) blijkt dat het kenmerk ‘maligniteit in de voorgeschiedenis’ de grootste voorspellende waarde heeft voor de aanwezigheid van een maligniteit van de wervelkolom (wervelmetastasen of primaire maligniteit). 61 In de eerste lijn (prevalentie maligniteit bij patiënten met lagerugpijn 0,5%) heeft het kenmerk ‘maligniteit in de voorgeschiedenis’ bij patiënten met lagerugpijn een posttestwaarschijnlijkheid van 7% (95%-BI 3 tot 16%; positieve likelihood ratio 15,3 (95%-BI 6,4 tot 36,6)), voor aanwezigheid van een spinale maligniteit. Op de spoedeisende hulp bedraagt de posttestwaarschijnlijkheid van het kenmerk ‘maligniteit in de voorgeschiedenis’ 33% (95%-BI 22 tot 46%; positieve likelihood ratio 35,0 (95%-BI 20,5 tot 59,8)).

De kenmerken hogere leeftijd, onverklaard gewichtsverlies en onvoldoende verbetering na een klachtenduur van 1 maand hebben ieder een posttestwaarschijnlijkheid van minder dan 3%.

Het combineren van verschillende klinische kenmerken, zoals een leeftijd > 50 jaar, onverklaard gewichtsverlies, hevige pijn en een maligniteit in de voorgeschiedenis, leidt naar verwachting tot een grotere voorspellende waarde.

De klinische kenmerken hogere leeftijd (man > 65 jaar; vrouw > 75 jaar), langdurig gebruik van corticosteroïden en een hoogenergetisch trauma hebben de grootste voorspellende waarde voor de aanwezigheid van een wervelfractuur (posttestwaarschijnlijkheid respectievelijk 9% (95%-BI 3 tot 25%), 33% (95%-BI 10 tot 67%) en 11% (95%-BI 8 tot 16%); positieve likelihoodratio respectievelijk 7,1 (95%-BI 4,0 tot 12,6); 48,5 (95%-BI 11,5 tot 205,0); 10,0 (95%-BI 2,9 tot 35,1). Deze getallen zijn gebaseerd op onderzoeken uit de eerste en tweede lijn. Indien verschillende kenmerken worden gecombineerd stijgt de voorspellende waarde. Zo bedraagt de posttestwaarschijnlijkheid op een wervelfractuur in de eerste lijn bij aanwezigheid van minstens 3 van de kenmerken vrouwelijk geslacht, leeftijd > 70 jaar, hoogenergetisch trauma en/of langdurig gebruik van corticosteroïden, 90% (95%-BI 34 tot 99%) . 61 De positieve likelihood ratio voor deze bevinding bedraagt 218, deze is echter nauwelijks hoger dan de positieve likelihood ratio van de klinische inschatting door artsen, onafhankelijk van een klinische beslisregel (LR+ 194). 60

Infecties, zoals een spondylodiscitis, zijn in ongeveer 0,01% van de gevallen de oorzaak van lagerugpijn. In een eerstelijnsonderzoek waarin 1172 patiënten met lagerugpijn (klachtenduur < 6 weken) gedurende 1 jaar werden gevolgd bleek bij geen van de patiënten een infectie de oorzaak van de klachten te zijn. 60

De overige klinische kenmerken die in verschillende internationale richtlijnen worden gehanteerd voor onderliggende pathologie, zoals infectie, fracturen of maligniteiten, hebben ofwel een lage voorspellende waarde of de diagnostische waarde werd niet onderzocht.

Op grond van bovenstaande is het niet mogelijk om voor alle (ernstige) aandoeningen die gepaard kunnen gaan met een LRS onderbouwde alarmsymptomen te definiëren. De werkgroep heeft ertoe besloten om ernstige aandoeningen die met een LRS gepaard kunnen gaan te benoemen en de daarbij behorende kenmerken te beschrijven in tabel 2 (zie volledige tekst). De kenmerken die in deze tabel worden genoemd zijn daarom niet volledig op systematisch uitgevoerd onderzoek gebaseerd, maar ook deels op alarmsymptomen die genoemd worden in andere (inter)nationale richtlijnen en deels op basis van consensus.

Vanuit het oogpunt dat een ernstige oorzaak voor het LRS zeldzaam is (gegevens over de prevalentie ontbreken) én de hoge prevalentie van ‘alarmsymptomen’ bij patiënten met lagerugpijn, dienen deze kenmerken slechts als hulpmiddel te worden gehanteerd bij de inschatting van de kans op een andere oorzaak van het LRS dan een discushernia. Aanwezigheid van een enkel klinisch kenmerk hoeft niet gepaard te gaan met verwijzing voor aanvullende diagnostiek naar de oorzaak van de klachten. Waarschijnlijk wordt de diagnostische waarde vergroot door het combineren van verschillende klinische kenmerken.

Bij een combinatie van kenmerken maakt de huisarts dan ook, eventueel in overleg met de neuroloog, een afweging over de waarschijnlijkheid van een ernstige oorzaak van het LRS.

Een uitzondering hierop wordt gevormd door het kenmerk ‘maligniteit in de voorgeschiedenis’. Zeker bij patiënten die worden behandeld in verband met een maligniteit, of dat recent werden, dient rugpijn (al dan niet met uitstraling) gepaard te gaan met verwijzing naar de neuroloog (binnen drie dagen). Bij twijfel over de urgentie dient overleg plaats te vinden met de neuroloog.

Conclusie

Ernstige pathologie als oorzaak van lagerugpijn en een LRS is zeldzaam. Onderzoek naar de diagnostische waarde van klinische kenmerken voor onderliggende ernstige pathologie bij patiënten met een LRS ontbreekt. Op basis van onderzoek dat verricht is bij patiënten met lagerugpijn en consensus zijn kenmerken geformuleerd die kunnen wijzen op een ernstige oorzaak van een LRS. Bij de inschatting van de waarschijnlijkheid van een andere oorzaak van het LRS dan een discushernia kunnen deze kenmerken en risicofactoren, beschreven in tabel 3 (zie volledige tekst), behulpzaam zijn. Verwijs patiënten met een LRS en een maligniteit in de voorgeschiedenis binnen drie dagen naar de neuroloog voor aanvullende diagnostiek.

Wervelmetastasen

Bij ongeveer de helft van de patiënten met een wervelmetastase is de primaire tumor een mamma-, long- of prostaatcarcinoom. Andere oorzaken zijn onder andere sarcoom, melanoom, multipel myeloom, nier-, testis- en schildkliercarcinoom. Niet altijd wordt de primaire tumor gevonden. In de helft tot tweederde van de gevallen zijn de metastasen thoracaal gelokaliseerd, in de overige gevallen lumbaal en cervicaal. Wervelmetastasen kunnen langdurig asymptomatisch blijven. Rugpijn is in 90% van de gevallen het eerste symptoom. Vooral nachtelijke pijn vormt een omineus teken.

Daarom dient bij patiënten met een maligniteit en rugpijn, vooral bij snel progressieve en hevige rugpijn, rekening gehouden te worden met een spinale metastase. Ook bij bandvormige rugpijn, pijn tussen de schouderbladen, alsmede pijn die op geen enkele manier door houdingsverandering vermindert, dient gedacht te worden aan spinale metastasen.

Bij doorgroei van de metastase in de epidurale ruimte (spinale epidurale metastase) kunnen compressie van ruggenmerg en/of zenuwwortels van de cauda equina optreden.

In dit geval kunnen de volgende klachten optreden: (1) radiculaire pijn, (2) radiculaire uitvalsverschijnselen en (3) tekenen van een caudasyndroom of myelumcompressie waarbij uiteindelijk zelfs complete motorische en sensibele uitval met sphincterstoornissen kan ontstaan. Ook kan een door metastasen aangetast wervellichaam inzakken, waardoor min of meer acuut een dwarslaesie kan ontstaan.

De kans op een onderliggende spinale epidurale metastase bij patiënten bekend met een maligniteit, als oorzaak voor bovengenoemde verschijnselen wordt groter naarmate de klachten en verschijnselen duidelijker worden: 0 tot 14% bij lokale rugpijn zonder uitstraling, 21 tot 33% bij radiculaire pijn, 41 tot 48% bij motorische respectievelijk sensibele radiculaire uitvalsverschijnselen en 65 tot 73% bij klinische tekenen van myelopathie of caudasyndroom.

Het onderzoek van keuze bij patiënten met bovenstaande verschijnselen is MRI. Hierbij dient minimaal het symptomatische gebied afgebeeld te worden, maar zo mogelijk de gehele wervelkolom. Echter ook bij patiënten met normale röntgenfoto’s en botscintigrafie komen spinale epidurale metastasen voor, zodat normale bevindingen bij deze onderzoeken schijnzekerheid geven.

Patiënten met aangetoonde spinale metastasen moeten zo snel mogelijk worden behandeld: operatief, met radiotherapie en/of medicamenteus met corticosteroïden. De neurologische toestand bij aanvang van de behandeling is de belangrijkste prognostische factor voor de uiteindelijke toestand na de behandeling. 62 17

Leptomeningeale metastasering

Leptomeningeale metastasen kunnen in het beloop van onder andere mamma- en longcarcinoom, melanoom, cerebrale tumoren en hematologische maligniteiten optreden.

Het is onbekend hoeveel mensen met een maligniteit uiteindelijk leptomeningeale metastasen krijgen, aangezien deze diagnose lang niet altijd wordt gesteld. Doordat patiënten met een maligne aandoening tegenwoordig vaak langer blijven leven en vooral vanwege de betere beeldvorming (MRI), worden leptomeningeale metastasen steeds vaker gediagnosticeerd. De eerste verschijnselen zijn bij bijna de helft van de patiënten een onzeker, licht breedbasisch en slingerend looppatroon. Hoofdpijn komt vanaf het begin bij 40% van patiënten voor, karakterveranderingen bij ongeveer 25%. Radiculaire pijn en uitval komen vanaf het begin bij ten minste eenderde van de patiënten voor. Ook wanneer een patiënt nog niet bekend is met een maligne aandoening moet men aan leptomeningeale metastasen denken als er een combinatie van uitval is van verschillende zenuwwortels en/of hersenzenuwen. De diagnose wordt gesteld met behulp van MRI met contrasttoediening en liquoronderzoek. De behandeling bestaat uit radio- en/of chemotherapie. 17

Conclusie

Hevige rugpijn en snel progressieve uitvalsverschijnselen kunnen passen bij spinale epidurale metastasen, zeker als de patiënt een maligniteit in de voorgeschiedenis heeft. Uitvalsverschijnselen van verschillende zenuwwortels in combinatie met andere neurologische klachten kunnen passen bij leptomeningeale metastasen. Verwijs deze patiënten met spoed naar de neuroloog.

Een epiduraal abces is zeldzaam (circa 1 : 10.000 ziekenhuisopnamen). Een spinaal epiduraal abces presenteert zich typisch met rug/nekpijn, koorts en neurologische uitval. Vooral in de vroegere stadia zijn de symptomen vaak minder specifiek, zoals alleen koorts of malaise. Er worden 4 stadia in het ziektebeloop onderscheiden: (1) rugpijn ter hoogte van de aangedane wervel, (2) radiculaire pijn vanuit het aangedane niveau, (3) zwakte, gevoelsstoornissen en/of blaas- en darmfunctiestoornissen, (4) paralyse.

Wanneer een ruimte-innemende afwijking met myelumcompressie wordt overwogen, bijvoorbeeld bij hevige rugpijn gepaard gaande met progressieve uitvalsverschijnselen, bestaat er altijd een spoedindicatie tot beeldvorming van het relevante segment van de wervelkolom. De behandeling bij een epiduraal abces bestaat uit de combinatie van operatief ingrijpen (decompressieve laminectomie gevolgd door drainage en spoelen van het abces) en antibiotica. Bij patiënten met een volledige paralyse gedurende meer dan 24 tot 48 uur is weinig tot geen herstel meer te verwachten. 63

Er zijn veel aandoeningen en behandelingen die het afweersysteem aantasten. Tot die aandoeningen behoren onder andere: hematologische maligniteiten; systemische auto-immuunziekten (reumatoïde artritis); hiv-infectie (met name bij een CD4-getal < 0,4 × 10⁹/l); hypogammaglobulinemie; agammaglobulinemie; status na splenectomie of beenmergtransplantatie; chronische nierziekte; gegeneraliseerde maligniteit. Voorbeelden van immunosuppressieve behandelingen zijn glucocorticosteroïden, cytostatica, DMARD’s en bestraling. De meeste immuuncompromitterende aandoeningen en geneesmiddelen ondermijnen vooral de cellulaire immuniteit. Bij de geneesmiddelen bestaat er meestal een dosis-responsrelatie: bij oplopende dosering wordt de cellulaire afweer steeds meer aangetast. 64

De symptomen bilaterale pijn in bil en been, de afwezigheid van pijn in zittende positie, verbetering van de pijn bij vooroverbuigen en een breedbasisch gangspoor zijn de meest bruikbare klinische bevindingen voor het aantonen van een lumbale wervelkanaalstenose (positieve likelihood ratio > 5,0 of negatieve likelihood ratio < 0,20). Lichamelijk onderzoek is minder bijdragend aan het stellen van de diagnose. 65

Met MRI- of CT-onderzoek van de lumbale wervelkolom kan de aanwezigheid van een wervelkanaalstenose bevestigd worden. MRI is het meest sensitief. 65 Als afkappunt worden wisselende waarden gehanteerd voor de voor-achterwaartse diameter van het lumbale wervelkanaal, variërend van 10 tot 15 mm. 16

Wervelkanaalstenosen komen frequent voor. Ze leiden in het merendeel van de gevallen niet tot klachten. Uit onderzoek blijkt dat bij 21% van de asymptomatische personen boven de 60 jaar een wervelkanaalstenose kan worden aangetoond. 7

Onderscheidende kenmerken van neurogene claudicatio intermittens en arteriële claudicatio intermittens staan weergegeven in tabel 10.

Naast aspecifieke lagerugpijn met uitstraling kunnen onderstaande aandoeningen ook gepaard gaan met pijn, krachtverlies en gevoelsstoornissen in het been. De hieronder beschreven kenmerken kunnen helpen een onderscheid te maken met een LRS.

Aandoeningen in en om het sacro-iliacale gewricht en de heup

Bij aandoeningen in en om het sacro-iliacale gewricht (bijvoorbeeld spondylitis ankylopoëtica) en de heup (bijvoorbeeld coxartrose, bursitis subtrochanterica) staat uitstraling in het been staat minder op de voorgrond, er is geen dermatomale begrenzing.

(Compressie) neuropathie n. peroneus

Pijn, paresthesieën en hypesthesie aan de laterale zijde van het onderbeen en de voetrug. Daarnaast kan er sprake zijn van een voetheffersparese (klapvoet). Het onderscheid met een radiculair syndroom L5 is soms moeilijk. Krachtverlies bij inversie van de voet en rugpijn pleiten voor een radiculair syndroom L5 terwijl krachtverlies bij eversie van de voet voor een peroneus neuropathie pleit.

Plexuspathologie 

Bijvoorbeeld diabetische plexusneuropathie, compressie plexus door hematoom, tumor of aneurysma, trauma: pijnklachten, sensibiliteitsverlies en krachtverlies in het verzorgingsgebied van verschillende zenuwwortels.

Tarsaletunnelsyndroom

Pijn en paresthesieën in de voetzool en tenen. De pijn kan uitstralen naar het gehele been. Op de voorgrond staat de pijn in de voet. Als de symptomen verergeren bij het lopen, dan verdwijnen ze soms direct bij het optillen van de voet. De klachten verergeren vaak ’s nachts, mogelijk als gevolg van veneuze stase.

Achtergrond 

Ongeveer de helft van de patiënten met een LRS wordt door de huisarts naar een fysiotherapeut verwezen voor oefentherapie. 71 De effectiviteit van oefentherapie bij deze patiënten, zowel in het acute stadium (klachtenduur < 6 weken) als in het chronische stadium (klachtenduur > 6 weken) werd onderzocht.

Uitgangsvraag 

Wat is de effectiviteit van oefentherapie bij een lumbosacraal radiculair syndroom (in de acute en/of chronische fase)?

Cruciale uitkomstmaten

• ernst van de pijn in het been;
• mate van ervaren herstel;
• functionaliteit.

Methode

Een systematische literatuursearch in oktober 2013 leverde een systematische review van Luijsterburg et al. (2007) op. De auteurs van deze systematische review zochten in de volgende databases: PsychINFO, MEDLINE, EMBASE, Cochrane Central Register of Controlled Trials, CINAHL en PEDro tot mei 2004. 72 Aanvullend werd door het NHG naar later gepubliceerde RCT’s gezocht.

Resultaten

Beschrijving onderzoeken 

In de systematische review van Luijsterburg et al. (2007) werden 3 RCT’s geïncludeerd. De RCT’s moesten minstens 1 van de volgende uitkomstmaten rapporteren: symptomen (bijvoorbeeld pijn), mate van herstel, functionaliteit en/of terugkeer naar de werkvloer. In 1 RCT (n = 334) werd oefentherapie vergeleken met geen actieve behandeling. In 1 RCT (n = 250) met continueren van ADL-activiteiten en in 1 RCT (62) met hete pakkingen en rust.

Er werden 2 later gepubliceerde RCT’s gevonden. 25 73 In de RCT (eerstelijnspopulatie, n = 135) van Luijsterburg et al. werd de effectiviteit van oefentherapie in aanvulling op huisartsenzorg (conform de NHG-Standaard LRS) vergeleken met alleen huisartsenzorg (conform de NHG-Standaard LRS) bij patiënten met LRS (< 6 weken klachten). De follow-upperiode bedroeg 52 weken. De primaire uitkomstmaat in dit onderzoek was het herstel zoals patiënten het zelf ervoeren na 3, 6, 12 en 52 weken follow-up. Secundaire uitkomstmaten waren de ernst van de pijn in het been en in de rug. Voorafgaand aan het onderzoek werd bepaald dat het verschil tussen beide groepen op de uitkomstmaten functioneren, kwaliteit van leven, angst voor bewegen, ziekteverzuim en medische consumptie minimaal 20% moest zijn om klinisch relevant te zijn.

In de RCT van Albert et al. (tweedelijnspopulatie, n = 181, follow-upperiode 52 weken) werd de effectiviteit van oefentherapie in combinatie met het geven van informatie en het advies om actief te blijven vergeleken met oefeningen die niet gericht waren op de rugmusculatuur maar op het verbeteren van de systemische bloedcirculatie, in aanvulling op het geven van informatie en het advies om actief te blijven, bij patiënten met ernstige pijnklachten (pijnscore bij inclusie respectievelijk 4,3 en 4,5 op een schaal van 0 tot 10) die onvoldoende reageerden op conservatieve behandeling in de eerste lijn (klachtenduur > 2 weken). De primaire uitkomstmaten waren bewegingsbeperking en pijn in het been.

Kwaliteit van bewijs 

De kwaliteit van bewijs is matig als gevolg van kans op vertekening (onder andere geen blindering), inconsistentie (heterogeniteit tussen onderzochte populatie en behandeling) en indirectheid (ook tweedelijnspopulaties) van de resultaten.

Effectiviteit

Mate van ervaren herstel: 

in de SR van Luijsterburg et al. werd geen klinisch relevant (en significant) verschil gevonden tussen de verschillende patiëntgroepen, op zowel de korte als lange termijn. In de RCT van Luijsterburg trad in beide groepen herstel op. Dit herstel was groter bij patiënten die met oefentherapie werden behandeld dan bij patiënten in de controlegroep. Na 3, 6 en 12 weken was dit verschil niet klinisch relevant (en significant), na 52 weken wel: 79% van de patiënten in de behandelgroep meldde hersteld te zijn, tegenover 56% in de controlegroep (RR 1,4; 95%-BI 1,1 tot 1,8; NNT 4).

Pijn in het been: 

in de SR en RCT van Luijsterburg et al. was er geen significant verschil tussen beide behandelgroepen. In de RCT van Albert et al. gaven patiënten in beide behandelgroepen minder pijn in het been aan na de behandelingscyclus (gemiddeld aantal behandelingen 4,8). Patiënten in de behandelgroep rapporteerden aan het eind van de behandeling minder pijn in het been dan patiënten in de controlegroep (1,5 versus 2,3 op een score van 0 tot 10; p = 0,06). Dit verschil was echter niet klinisch relevant (vooraf vastgesteld verschil van 2 punten). Eén jaar na de behandeling was er geen verschil in pijnscore.

Functioneren: 

er was geen significant verschil in alle onderzoeken tussen de verschillende behandelgroepen.

Overige uitkomstmaten (zie beschrijving studies): 

in de SR en RCT van Luijsterburg was er geen klinisch relevant (en significant) verschil tussen de twee behandelgroepen op de overige uitkomstmaten, gedurende de gehele follow-upperiode.

In de RCT van Albert et al. rapporteerden patiënten in de behandelgroep een significant grotere verbetering van het algeheel welbevinden dan de controlegroep. Dit effect hield aan tot 1 jaar na afloop van de behandeling (p < 0,08). Er was sprake van een significante verbetering van de neurologische uitvalsverschijnselen (zoals krachtverlies) in beide behandelgroepen. In de oefentherapiegroep was deze verbetering significant groter dan in de controlegroep.

Conclusie

Het toevoegen van oefentherapie onder begeleiding van een fysiotherapeut aan de behandeling door de huisarts is alleen effectief op de langere termijn (na 1 jaar) op het door de patiënt ervaren herstel, ten opzichte van alleen behandeling door de huisarts. Oefentherapie heeft geen invloed op de pijn of de functionaliteit (kwaliteit van bewijs matig).

Van bewijs naar aanbeveling

Strikt genomen lijkt er op basis van deze gegevens geen indicatie te zijn voor begeleide oefentherapie in de eerste lijn. Daarnaast is toevoeging van fysiotherapie aan de huisartsbehandeling niet kosteneffectiever dan behandeling door de huisarts alleen. 74 De werkgroep adviseert een fysiotherapeut in te schakelen indien een patiënt een intensieve begeleiding nodig heeft; dat zal vooral het geval zijn bij bewegingsangst en bewegingsarmoede. Begeleiding door een fysiotherapeut is ook zinvol bij patiënten die ondanks ernstige klachten volledig willen functioneren, en dus enigszins afgeremd moeten worden. Hoewel dit niet is onderzocht is de consensus dat verwijzing zinvol kan zijn voor begeleiding in geval van een parese.

Aanbeveling

Adviseer patiënten met LRS (gedoseerd) actief te blijven en door te gaan met de dagelijkse activiteiten voor zover de klachten dit toelaten en bewegingen die de pijn provoceren of de rug belasten tijdelijk te verminderen. Bij bewegingsangst, bewegingsarmoede en een parese kan een fysio/oefentherapeut een rol spelen.

Achtergrond 

Het doel van manipulatie is het in beweging zetten van de (facet)gewrichten van de wervelkolom.

Uitgangsvraag 

Dient manipulatie te worden toegepast bij patiënten met LRS (in de acute en/of chronische fase)?

Cruciale uitkomstmaten

• ernst van de pijn in het been;
• functionaliteit;
• mate van ervaren herstel;
• complicaties/bijwerkingen.

Methode

In oktober 2013 werd een systematische search verricht naar de effectiviteit en veiligheid van manipulatie bij patiënten met een LRS. Er werd gezocht naar RCT’s en SR’s waarin manipulatie werd vergeleken met placebo of een behandeling die gebruikelijk is bij patiënten met een LRS.

Resultaten

Beschrijving onderzoek 

Er werd 1 RCT gevonden die voldoet aan bovenstaande zoekcriteria. In deze RCT van Santilli, et al. werd bij 102 patiënten met op zijn minst matig-ernstige lagerugpijn (VAS > 5 op schaal van 0 tot 10) in combinatie met matig-ernstige radiculaire pijn de effectiviteit van manipulatie vergeleken met die van gesimuleerde manipulatie (VAS > 5 op schaal van 0 tot 10). Patiënten ondergingen 5 keer per week een behandelsessie van 5 minuten gedurende 30 dagen. Het betrof patiënten bij wie binnen 10 dagen na het ontstaan van de klachten met behulp van een MRI een discusprotrusie was aangetoond. De uitkomstmaten werden gemeten op dag 15, 30, 45, 90 en 180. Na afloop van de behandeling werd een MRI verricht. Uitkomstmaten waren onder andere het aantal patiënten dat pijnvrij was na 180 dagen, aantal patiënten met afname van de pijn, aantal dagen met pijn, kwaliteit van leven, psychosociaal functioneren en aantal patiënten met afname van de discusprotrusie. 75

Voor het beschrijven van bijwerkingen van manipulatie wordt gebruikgemaakt van een systematische review van Ernst et al. 76

Kwaliteit van bewijs 

De kans op vertekening in het onderzoek van Santilli et al. is laag. Er is echter sprake van indirectheid van het bewijs (een geselecteerde tweedelijnspopulatie werd onderzocht) en imprecisie (slechts 102 deelnemers). Er is afgewaardeerd met 1 niveau waardoor de kwaliteit van bewijs matig is.

Effectiviteit

Beenpijn:

patiënten in de behandelgroep hadden een significant lagere gemiddelde pijnscore gedurende de gehele follow-upperiode, het verschil in pijnscore was conform het verschil bij rugpijn. Het aantal patiënten dat geen pijn in het been meer had was vanaf dag 15 groter in de behandelgroep in vergelijking tot de controlegroep; vanaf dag 45 was dit verschil significant en klinisch relevant (dag 45: 41% versus 16%, p < 0,01; dag 90: 55 versus 12% p < 0,0001; dag 180: 55% versus 20%, p < 0,0001). Het gemiddelde aantal dagen met matige of ernstige pijn bedroeg 13,9 dagen voor patiënten behandeld met manipulatie en 17,9 dagen voor de patiënten in de controlegroep (p < 0,05).

Er waren geen significante verschillen in kwaliteit van leven (SF-36) en psychosociaal functioneren (Kellner rating scale). De bevindingen bij MRI waren in beide behandelgroepen onveranderd ten opzichte van de MRI voorafgaand aan de behandeling.

Rugpijn:

patiënten in de behandelgroep hadden een significant lagere gemiddelde pijnscore gedurende de gehele follow-upperiode. Dit verschil bedroeg bij 15 dagen 0,8 (op een schaal van 0 tot 10) en op dag 45 en 90 1,8. De werkgroep acht dit verschil beperkt klinisch relevant. Patiënten in de behandelgroep rapporteerden frequenter een afname van de pijn dan patiënten in de controlegroep. Dit verschil was alleen op dag 15 significant en klinisch relevant (86% in de behandelgroep versus 61% in de controlegroep; p < 0,005). Het aantal patiënten dat pijnvrij was, was vanaf dag 30 groter in de behandelgroep dan in de controlegroep. Vanaf dag 90 was dit verschil significant en klinisch relevant (dag 90: 24% versus 6%, p < 0,05; dag 180: 28% versus 6%, p < 0,005).

De cruciale uitkomstmaten mate van ervaren herstel en functionaliteit werden niet onderzocht.

Bijwerkingen 

In het onderzoek van Santilli et al. werden geen bijwerkingen gerapporteerd.

Niet-ernstige bijwerkingen, zoals lokale gevoeligheid, toename van de uitstralende pijn, misselijkheid, duizeligheid en vermoeidheid, komen relatief vaak voor (30 tot 61% van de met manipulatie behandelde patiënten rapporteert 1 of meer van deze symptomen). Ernstige bijwerkingen van manipulatie in de lumbale regio, zoals een cauda-equinasyndroom, toename van discusherniatie, optreden van een fractuur of hematoom, zijn alleen als case report gerapporteerd. Deze ernstige bijwerkingen zijn waarschijnlijk zeer zeldzaam, er zijn geen exacte gegevens beschikbaar. 76

Conclusie

Er is bewijs van matige kwaliteit dat er klinisch relevante voordelen bestaan van manipulatie in een geselecteerde patiëntpopulatie met een LRS, op basis van een discushernia.

Van bewijs naar aanbeveling

Onderzoek naar de effectiviteit van manipulatie bij een eerstelijnspopulatie met een LRS ontbreekt. Niet-ernstige bijwerkingen van manipulatie van de wervelkolom komen relatief vaak voor. Het enige onderzoek waarin een gunstig effect van manipulatie wordt aangetoond werd verricht in een geselecteerde tweedelijnspopulatie en betrof slechts 102 patiënten. Deze overwegingen, in combinatie met het gunstige natuurlijke beloop van het LRS, zijn reden om manipulatie niet standaard aan te bevelen bij patiënten met een LRS.

Aanbeveling

Manipulatie wordt niet aanbevolen bij patiënten met een LRS.

Zeker bij een langdurig of progressief beloop van het LRS is het van belang het beleid af te stemmen met de bedrijfsarts. Zie ook de Richtlijn Handelen van de bedrijfsarts bij werknemers met rugklachten van de Nederlandse Vereniging voor Arbeids- en Bedrijfsgeneeskunde (NVAB). 77

Achtergrond 

Benzodiazepinen hebben een spierverslappend effect. Het effect op het functioneren en de pijnklachten bij de patiënt met een LRS is onbekend.

Uitgangsvraag 

Wat is de effectiviteit en veiligheid van benzodiazepinen bij patiënten met een LRS?

Relevante uitkomstmaten 

Pijn in het been, functionaliteit.

Methode

Er werd in oktober 2013 een systematische search uitgevoerd naar RCT’s en SR’s naar de behandeling met benzodiazepinen bij een LRS.

Resultaten

Beschrijving onderzoek

Er werd in de literatuur één RCT van Brotz et al. gevonden. 79

In deze RCT (n = 60, follow-upduur 1 jaar) werd de effectiviteit van diazepam 2 maal per dag 5 mg versus placebo onderzocht in aanvulling op de behandeling met fysiotherapie en NSAID’s bij klinische patiënten met een LRS (klachtenduur niet gespecificeerd). Het betreft een tweedelijnspopulatie (leeftijd 18 tot 75 jaar) waarbij een discushernia was aangetoond door middel van CT- of MRI-onderzoek. Primaire uitkomstmaat was de mate van reductie (centralisatie) van de uitstralende pijn (afstand vanaf niveau discushernia tot het meest distale punt van de uitstralende pijn) op dag 7 in vergelijking tot dag 1. Secundaire uitkomstmaten waren onder andere: mate van beperking, opnameduur en pijnreductie met meer dan 50% (VAS-score).

Kwaliteit van bewijs 

De kwaliteit van bewijs is matig (afgewaardeerd vanwege indirect bewijs).

De kans op vertekening is beperkt. De primaire uitkomstmaat is voor de praktijk minder relevant dan de secundaire uitkomstmaten mate van beperking en mate van pijnreductie. Een ander nadeel is dat de dosering diazepam (2 maal per dag 5 mg) onafhankelijk van de leeftijd van de patiënt werd voorgeschreven. Mogelijk is deze dosering, vooral bij jongere volwassenen, te laag om spierrelaxatie te bewerkstelligen. Daarnaast is er sprake van indirectheid van het bewijs omdat het een tweedelijnspopulatie betreft waarbij met behulp van beeldvormende diagnostiek een discushernia werd aangetoond.

Effectiviteit 

Er was geen significant verschil tussen de 2 behandelgroepen op de centralisatie van de uitstralende pijn. De patiënten die met placebo werden behandeld waren minder lang opgenomen in het ziekenhuis dan patiënten die ook met een benzodiazepine werden behandeld (gemiddeld 8 respectievelijk 10 dagen; p = 0,0008). Daarnaast waren er in de controlegroep 2 keer zoveel patiënten met een pijnreductie van meer dan 50% dan in de benzodiazepinegroep (79% respectievelijk 41%; RR 0,5; 95%-BI 0,3 tot 0,8). Ook op andere secundaire uitkomstmaten waren de verschillen in het voordeel van de controlegroep. Deze verschillen waren echter niet significant.

Bijwerkingen 

Bijwerkingen en complicaties van benzodiazepinen werden in dit onderzoek niet onderzocht.

Conclusie

Een klinisch relevant effect van benzodiazepinen bij patiënten met een LRS is niet aangetoond (kwaliteit van bewijs matig).

Van conclusie naar aanbeveling

Voordelen van behandeling met benzodiazepinen bij patiënten met een LRS zijn niet aangetoond, benzodiazepinen dragen niet bij aan een sneller herstel. Op basis van 1 kleine RCT zijn er aanwijzingen dat gebruik van benzodiazepinen tot een langere opnameduur leidt en tot minder pijnreductie. Andere factoren die meewegen bij de overweging om benzodiazepinen voor te schrijven zijn de kans op bijwerkingen, zoals sufheid en duizeligheid, en het risico op chronisch gebruik of afhankelijkheid.

Bij angstklachten is het van belang de patiënt goed voor te lichten over het natuurlijk beloop van het LRS. Bij slaapproblemen als gevolg van pijn is het van belang om de pijnmedicatie te optimaliseren.

Verdere behandeling vindt plaats volgens de NHG-Standaard Angst en NHG-Standaard Slaapproblemen en slaapmiddelen.

Aanbeveling

Behandeling met benzodiazepinen bij patiënten met een LRS wordt ontraden.

Achtergrond 

Eén van de mogelijke verklaringen voor de pijn bij een lumbosacraal radiculair syndroom is inflammatie (zie Pathofysiologie). Epidurale corticosteroïdinjecties kunnen een lokaal anti-inflammatoir effect teweegbrengen in het epidurale compartiment waar de zenuwwortel zich bevindt. In de praktijk worden deze injecties veelvuldig toegepast met als doel pijnstilling. De vraag is hoe effectief en veilig deze injecties zijn bij patiënten met een LRS.

Uitgangsvraag 

Wat is de effectiviteit en veiligheid van epidurale steroïdinjecties bij patiënten met LRS?

Cruciale uitkomstmaten

• ernst van de pijn in het been;
• functionaliteit;
• mate van ervaren herstel;
• complicaties, bijwerkingen.

Methode

Een literatuursearch in oktober 2013 leverde een systematische review van Pinto et al. op. 80 De auteurs van deze systematische review zochten in de volgende databases: International Pharmaceutical Abstracts, PsychINFO, MEDLINE, EMBASE, Cochrane Central Register of Controlled Trials en CINAHL tot 27 april 2012. De toegepaste selectiecriteria in de systematische review van Pinto et al. staan vermeld in tabel 12. Door het NHG werd aanvullend gezocht naar later gepubliceerde RCT’s.

Resultaten

Beschrijving onderzoeken 

Vijfentwintig publicaties (23 RCT’s) werden in deze systematische review geïncludeerd, er werden geen studies gevonden bij de update van de literatuur. In deze trials werden de volgende corticosteroïden toegepast: methylprednisolon, prednison of prednisolon, triamcinolon en bètamethason. In 6 trials werd de transforaminale injectietechniek onderzocht, in 4 trials de caudale techniek en in 13 trials werden de injecties interlaminair toegediend. In 1 trial werden de injecties caudaal of interlaminair toegediend.

In 3 trials werd het placebo intramusculair toegediend. In de overige trials werd het placebo epiduraal of tussen de processi spinosi toegediend. Slechts een gering aantal onderzoeken rapporteerden over de effectiviteit op de acute termijn (≤ 2 weken na randomisatie) en middellange termijn (> 3 maanden tot < 12 maanden). Deze termijnen zijn dan ook niet meegenomen in de analyses.

Vooraf werd door de onderzoekers vastgesteld dat een verschil van 10 tot 30 punten (op een schaal van 0 tot 100) klinisch relevant is voor de verschillende pijngerelateerde uitkomstmaten en de mate van beperking.

Kwaliteit van bewijs 

Hoewel er in 8 van de 23 onderzoeken geen sprake was van concealment of allocation werd de kans op bias laag ingeschat. De heterogeniteit tussen de verschillende studies was laag (I² < 25%). De kwaliteit van bewijs voor de gepoolde uitkomstmaten werd als hoog beoordeeld.

Effectiviteit 

In tabel 13 worden de effecten gepresenteerd voor de uitkomstmaten pijn in het been, rugpijn en mate van beperking.

Pijn in het been:

de gepoolde resultaten van 14 onderzoeken tonen een significant, maar niet klinisch relevant, verschil op pijn in het been (6,2 op een schaal van 100) in het voordeel van epidurale corticosteroïdinjecties op de korte termijn (> 2 weken maar ≤ 3 maanden). Op de lange termijn (≥ 12 maanden) werden geen klinische relevante (en significante) verschillen gevonden.

Rugpijn: 

er werd geen relevant (en significant) verschil gezien op de uitkomstmaat rugpijn na behandeling met epidurale corticosteroïdinjecties versus placebo zowel op de korte als de lange termijn.

Mate van beperking: 

er werd een significant, maar niet klinisch relevant, verschil gezien van 3,1 op een schaal van 0 tot 100 op de uitkomstmaat mate van beperking na behandeling met epidurale corticosteroïdinjecties versus placebo op de korte termijn. Op de lange termijn was er geen significant verschil.

Secundaire analyses tonen geen verschil in effectiviteit tussen de verschillende injectietechnieken en verschillende soorten placebo.

Bijwerkingen 

In deze systematische review werd de veiligheid van epidurale corticosteroïdinjecties niet onderzocht. Ook in andere systematische reviews werden bijwerkingen niet systematisch onderzocht.

Een narratieve review beschrijft de volgende mogelijke complicaties: duraperforaties (in 2 tot 5% van de injecties) met als mogelijk gevolg kortdurende hoofdpijn, misselijkheid en vertigo. Meer ernstige, zelden optredende, infectieuze complicaties zijn een epiduraal abces of septische meningitis. Ernstige complicaties, zoals een epiduraal hematoom en paraplegie, zijn zeldzaam en alleen als case report gepubliceerd. Systemische bijwerkingen van corticosteroïden, zoals hyperglykemie en hypertensie, treden, voor zover bekend, zelden op. 81 In een retrospectief onderzoek over 207 patiënten die in totaal 322 lumbale epidurale injecties ontvingen kwamen de volgende bijwerkingen het meest frequent voor: kortdurende hoofdpijn (3,1%), toename van rugpijn (2,4%), toename van beenpijn (0,6%). 82

Conclusie

Er is bewijs van hoge kwaliteit dat epidurale corticosteroïdinjecties in vergelijking met placebo zowel op de korte als lange termijn niet tot klinisch relevante effecten leiden bij patiënten met een LRS op de uitkomstmaten rugpijn, pijn in het been en mate van beperking.

Van bewijs naar aanbeveling

Er is geen bewijs dat epidurale corticosteroïdinjecties tot een klinisch relevante verbetering van de pijnklachten en de mate van beperking bij patiënten met een LRS leiden. Bovendien betreft het een invasieve behandeling en is er een gebrek aan gegevens over bijwerkingen van epidurale corticosteroïdinjecties.

Op grond hiervan adviseert de werkgroep om als huisarts geen patiënten met een LRS te verwijzen voor behandeling met epidurale corticosteroïdinjecties. Patiënten met hevige pijn die niet voldoende op pijnmedicatie reageren worden naar de neuroloog verwezen voor aanvullende diagnostiek naar de oorzaak van het LRS. Binnen de tweede lijn gehanteerde indicaties voor verwijzing naar de anesthesist voor eventuele behandeling met epidurale corticosteroïdinjecties bij een LRS zijn: pijn die niet op opiaten reageert bij patiënten met een zodanige duur van de klachten dat er nog kans op spontaan herstel bestaat; patiënten met hevige pijn en een contra-indicatie voor operatieve interventie; onduidelijkheid ten aanzien van het te opereren niveau bij aanwezigheid van verschillende discushernia’s.

Aanbeveling

Verwijs patiënten met een LRS als huisarts niet voor behandeling met epidurale corticosteroïdinjecties.

Reflexverschillen, paresen en sensibiliteitsverlies herstellen vaak trager (na enkele maanden tot nooit) dan radiculaire pijnklachten. Deze factoren zijn dan ook van beperkte waarde voor het vaststellen van het herstel. 30