Kinderen met koorts

• De aanbeveling om geen CRP-bepaling te verrichten bij kinderen met koorts is beter onderbouwd en wordt uitgebreider toegelicht.
• De naamgeving van de risico-indeling is gewijzigd van 'zeer hoog-verhoogd-laag' naar 'hoog-intermediair-laag'.
• In de voorlichting aan ouders zijn vangnetadviezen toegevoegd, zodat symptomen die wijzen op een (potentieel) ernstig ziektebeloop eerder worden herkend.
• Verwijscriteria voor kinderen met koorts of een koortsconvulsie (koortsstuip) zijn aangescherpt.

• Koorts bij kinderen berust meestal op een onschuldige virale infectie.
• Tijdig herkennen van symptomen die wijzen op een (potentieel) ernstig ziektebeloop is belangrijker dan het stellen van een exacte diagnose.
• Kinderen < 3 maanden hebben meer kans op een ernstig ziektebeloop dan kinderen ≥ 3 maanden.
• Maak een inschatting van de mate van ziek-zijn op basis van het klinische beeld (anamnese en lichamelijk onderzoek).
• We raden een CRP-bepaling af bij kinderen met koorts in de huisartsenpraktijk.
• Verricht urineonderzoek indien er bij anamnese en lichamelijk onderzoek geen focus voor de koorts wordt gevonden. De snelheid waarmee diagnostiek plaatsvindt (dezelfde of de volgende dag) is afhankelijk van de mate van ziek zijn. Doel is een urineweginfectie als oorzaak voor de koorts aan te tonen dan wel uit te sluiten.
• Geef een vangnetadvies om een ernstig beloop vroegtijdig te kunnen herkennen en adviseer met wie en wanneer de ouders in dat geval contact moeten zoeken.
• Overweeg pijnstilling bij koorts met pijn en/of discomfort. De koorts bestrijden is geen doel op zich.

• Richtlijnen voor diagnostiek en beleid bij kinderen < 18 jaar met kortdurende koorts (≤ 10 dagen). De wetenschappelijke onderbouwing van de richtlijn baseert zich met name op onderzoek bij kinderen < 5 jaar.
• Richtlijnen voor diagnostiek en beleid bij koortsconvulsies bij kinderen.

• Richtlijnen voor diagnostiek en beleid bij kinderen met koorts > 10 dagen
• Richtlijnen voor diagnostiek en behandeling van specifieke infectieziekten; zie hiervoor de desbetreffende NHG-Standaarden

De standaard sluit aan op de NVK-richtlijn Koorts bij kinderen op de Spoedeisende Hulp (2024).

Verhoging van de lichaamstemperatuur ≥ 38 °C, bij voorkeur, en bij kinderen < 3 maanden uitsluitend, vastgesteld door rectale meting.

• Koorts bij kinderen komt vaak voor en is een frequente reden om de huisartsenpraktijk en huisartsenpost te consulteren.
• Vanwege de uiteenlopende definities van koorts en de verschillende manieren van temperatuurmeting is het niet goed mogelijk om betrouwbare incidentiecijfers te geven. 
• Kinderen maken in het eerste 1,5 levensjaar gemiddeld 8 infecties met koorts door.
• Aan koorts kan een ernstige infectie of oorzaak ten grondslag liggen.
• De kans op ernstige bacteriële infecties in de huisartsenpraktijk is 1-5%, de kans op een ernstige invasieve infectie zoals sepsis of meningitis is zeer laag (< 0,5%).

• Koorts is meestal een fysiologische reactie op micro-organismen die het lichaam zijn binnengedrongen. Het vrijkomen van cytokinen brengt een cascade van reacties op gang.
• Het thermoregulatiecentrum in de hypothalamus reageert door de lichaamsthermostaat iets hoger te zetten. Een negatief feedbackmechanisme van het thermoregulatiecentrum zorgt ervoor dat de lichaamstemperatuur niet verder oploopt dan 42 °C.
• Bij zelden voorkomende intracerebrale infecties kan de temperatuur oplopen tot > 42 °C. Dit is levensbedreigend. Als de temperatuur stijgt door een externe warmtebron terwijl de lichaamswarmte onvoldoende kan worden afgevoerd, spreekt men van hyperthermie.

• Als er bij de eerste presentatie geen complicaties zijn, is 50% van de kinderen koortsvrij op dag 4 van de totale koortsperiode, op dag 7 is dit 75% en op dag 10 is het 90%. De duur van de koorts is geen voorspeller voor de ernst van de ziekte.
• Recidief koorts na een aantal koortsvrije dagen betekent een hoger risico op een bacteriële superinfectie.

• Koorts is een symptoom en wordt vrijwel altijd veroorzaakt door (virale) infectieziekten.
• Onder ernstige infecties worden over het algemeen de volgende ziektebeelden gerekend:
  • sepsis
  • meningitis
  • pneumonie
  • pyelonefritis
  • bacteriële gastro-enteritis
  • osteomyelitis
  • cellulitis
• De meest voorkomende complicaties van een pneumonie, bronchiolitis of longaanval bij astma zijn respiratoire insufficiëntie en/of uitputting met verhoogde kans op dehydratie (zie ook NHG-Standaard Acuut Hoesten en NHG-Standaard Astma bij kinderen).
• De meest voorkomende complicatie van een acute gastro-intestinale infectie is dehydratie (zie ook NHG-Standaard Acute diarree).
• Voor potentieel ernstige en zeldzame oorzaken van koorts bij kinderen, zie tabel h1. 

• Gebruik bij twijfel over de klinische stabiliteit van de patiënt de ABCDE-systematiek.
• Bij ABCDE-instabiele patiënt: bel een ambulance met directe inzet (A0/A1-urgentie). Zie verder NHG-Behandelrichtlijn Geneesmiddelen en zuurstof in spoedeisende situaties.
• Voor het beleid bij koortsconvulsies, zie onder Koortsconvulsie.

Beoordeel een kind met koorts zo spoedig mogelijk bij:

• leeftijd < 1 maand
• ≥ 1 alarmsymptomen

• Ernstig zieke indruk
• Snelle achteruitgang
• Veranderd bewustzijn (onrust of agitatie, reageert niet op sociale prikkels, is niet alert of blijft niet alert na stimulering)
• Zwak, op hoge toon of continu huilen
• Meningeale prikkelingsverschijnselen (nekpijn, stijve nek, luierpijn) en/of bomberende fontanel
• Purpura of petechiën (niet-wegdrukbare rode vlekjes)
• Lijkbleke, grauwe of gemarmerde huid
• Kreunen
• Ernstige tachy- en/of dyspneu, irregulaire ademhaling bij kinderen > 6 maanden, neusvleugelen, intrekkingen, hoorbare ademhaling met kwijlen
• Epileptische aanval of convulsie (trekkingen)

Beoordeel een kind met koorts binnen enkele uren als het geen alarmsymptomen heeft (zie hierboven), maar wel ≥ 1 van de volgende kenmerken:

• leeftijd 1-3 maanden
• verminderde weerstand (door transplantatie, immuunmodulerende medicatie of chemotherapie)
• relevante comorbiditeit (zoals aandoeningen van hart en/of longen, diabetes)
• verhoogde kans op dehydratie:
  • aanhoudend braken (braken gaat maar door, meerdere keren per uur met of zonder diarree),
  • > 12 uur geen natte luier of mictie of minder dan 50% drinken ten opzichte van normaal

Overweeg een kind met koorts dat > 3 maanden oud is en geen van bovenstaande kenmerken heeft, binnen 24 uur te beoordelen bij:

• aanhoudende ongerustheid van de ouders (bijvoorbeeld wanneer zij voor de tweede keer binnen 24 uur contact opnemen)
• onvoldoende duidelijkheid over de ernst van de ziekte (bijvoorbeeld door onduidelijke anamnese, communicatieproblemen, laaggeletterdheid of taalbarrières) 

De bevindingen uit anamnese en lichamelijk onderzoek zijn een hulpmiddel om de ernst van de ziekte in te schatten. De algemene indruk, zorgen bij ouders en de klinische intuïtie van de arts (het pluis/niet-pluisgevoel) voorspellen daarnaast in belangrijke mate de kans op ernstige ziekte.
De uitvoerigheid van de anamnese en het lichamelijk onderzoek zijn afhankelijk van de klinische toestand en de leeftijd van de patiënt, de noodzaak om snel te handelen en de differentiaal diagnostische overwegingen. 

Informeer allereerst naar algemene verschijnselen, informeer vervolgens per tractus naar een mogelijke oorzaak van de koorts en vraag tot slot naar eventuele risicofactoren. 

• Duur van de koorts, recidief na koortsvrije dagen
• Indruk van de ouders over hoe ziek het kind is: drinken, sufheid (loopt het kind rond, maakt het oogcontact) en huilen (huilt het kind vaker dan normaal, is het troostbaar), anders ziek dan de ouders gewend zijn?
• Hydratietoestand:
  • vochtigheid slijmvliezen, traanproductie
  • vochtinname: minder dan de helft van normaal drinken
  • plasluiers (vooral < 2 jaar): ≥ 12 uur geen natte luier of niet geplast
• Verslechtering of verandering in het beloop.

• Huidafwijkingen, huiduitslag
• Centraal zenuwstelsel: 
  • bewustzijnsdaling (minder tot geen contact maken)
  • braken
  • hoofdpijn
• Kno-gebied: 
  • keel- of oorpijn
  • rinitis
• Tractus respiratorius: 
  • dyspneu, hoesten, piepen, stridor, kortdurende ademstops, hoorbare ademhaling met kwijlen
  • hoesten of dyspneu bij kinderen < 1 jaar, moeite om borst of fles leeg te drinken (zie ook NHG-Standaard Acuut hoesten)
• Tractus digestivus:
  • buikpijn, vervoerspijn
  • braken en/of diarree, eventueel in relatie tot voedselinname
• Tractus urogenitalis: 
  • bij niet-zindelijke kinderen uit een urineweginfectie zich vooral in algemeen ziek-zijn, koorts, braken, lethargie, prikkelbaarheid en buikpijn
  • bij zindelijke kinderen uit een urineweginfectie zich vaker in buikpijn, pijnlijke of branderige mictie en/of toegenomen mictiefrequentie.
• Bewegingsapparaat:
  • zwelling van een gewricht of ledemaat
  • minder of niet gebruiken of belasten van gewrichten of ledematen zonder voorafgaand trauma

• Leeftijd < 3 maanden
• Relevante comorbiditeit, zoals aandoeningen van hart en/of longen, diabetes, of immuungecompromitteerde kinderen
• Medicatiegebruik (onder andere immunosuppressiva)

• Onvolledige vaccinatiestatus (zie Rijksvaccinatieprogramma), mogelijke risicocontacten (bij lage regionale vaccinatiegraad en/of lokale uitbraak)
• zieken in de omgeving (bijvoorbeeld personen met een koortslip)
• recent verblijf in het buitenland of in een endemisch gebied (malaria, andere importziekten)

Informeer naar:

• datum van laatste vaccinatie
• type vaccin (geïnactiveerd of levend verzwakt)

Het lichamelijk onderzoek heeft tot doel de mate van ziek-zijn te beoordelen en zo mogelijk een focus voor de koorts te vinden. Laat de uitgebreidheid van het lichamelijk onderzoek afhangen van de situatie. Noteer de vitale parameters in het EPD. Dit vergemakkelijkt de follow-up en de overdracht.

• Bewustzijnsveranderingen (minder tot geen contact maken, onrust, prikkelbaarheid, agitatie)
• Reactie op de ouders
• Huilen en troostbaarheid
• Temperatuur (bij voorkeur (en bij kinderen < 3 maanden uitsluitend) rectaal gemeten)
• Koude rillingen

• Kleur (bleek, cyanotisch, gemarmerd of grauw)
• Bleke extremiteiten
• (Maculopapuleus) exantheem, petechiën

Meningeale prikkeling is bij de helft van de kinderen met een meningitis afwezig (zeker bij jonge kinderen). Als er wel meningeale prikkeling ontstaat, treedt deze vaak pas later in het ziektebeloop op. Kenmerken van meningeale prikkeling zijn onder andere:

• nekstijfheid
• (bomberende) fontanel
• luierpijn

• Beoordeel de mate van dyspneu (kreunen, in- en expiratoire geluiden, gebruik van hulpademhalingsspieren (neusvleugelen, intrekkingen in jugulo, intercostaal, subcostaal, sternaal).
• Dyspneu kan het enige aanwezige symptoom zijn van een ernstige ziekte.
• Tel de ademfrequentie gedurende ≥ 30 seconden (zie tabel h2).
  • Tachypneu in rust kan wijzen op een toegenomen ventilatiebehoefte of metabole acidose, bijvoorbeeld als gevolg van diabetische ontregeling of shock.
  • Bradypneu of irregulaire ademhaling kan wijzen op uitputting, cerebrale onderdrukking of een preterminale toestand.
• Beoordeel de symmetrie van de longgeluiden (verminderd) ademgeruis, verlengd expirium, piepen (inspiratoir en/of expiratoir), rhonchi, crepitaties en pleurawrijven (zie ook NHG-Standaard Acuut hoesten).

• Beoordeel de centrale capillary refill time (CRT); een verlengde CRT is ≥ 3 sec.
• Beoordeel de hartfrequentie (zie tabel h2).
• Beoordeel huidturgor, ligging van de ogen (normaal of diepliggend), vochtigheid van de slijmvliezen, tranen, fontanel (normaal of ingezonken).
• Een verlengde CRT in combinatie met bijkomende afwijkende symptomen (verminderde hydratiestatus, tachypneu, tachycardie en ziek-zijn) kan wijzen op een slechte huidperfusie en een vroeg stadium van een (septische of hypovolemische) shock. Een normale CRT sluit een ernstige aandoening niet uit.
• Zie ook NHG-Standaard Acute diarree.

• Inspecteer, ausculteer, percuteer en palpeer buik en liezen.
• Let op: druk- en loslaatpijn, defense, zwelling/weerstanden, hepatosplenomegalie.

• Let op zwelling, roodheid en/of warmte.
• Beoordeel belastbaarheid en pijn bij passief bewegingsonderzoek.

• Kinderen ervaren het onderzoek van het kno-gebied meestal als het hinderlijkste onderdeel van het lichamelijk onderzoek. Onderzoek het kno-gebied daarom bij voorkeur als laatste.
• Inspecteer keel, neus, mond en oren.
• Palpeer de regionale lymfeklieren. 

• Verricht urineonderzoek met een urinestick wanneer bij anamnese en lichamelijk onderzoek geen focus voor de koorts wordt gevonden of bij vermoeden van een urineweginfectie.
• De mate van ziek-zijn is bepalend voor de urgentie waarmee urineonderzoek wordt verricht (tijdens het consult of de volgende dag).
• Verricht urineonderzoek bij niet-zindelijke kinderen bij voorkeur door middel van clean catch.
• Bij een positieve urinestick, zie NHG-Standaard Urineweginfecties.

We bevelen een CRP-bepaling en ander bloedonderzoek bij kinderen met koorts in de eerste lijn niet aan. Een CRP-bepaling in de eerste lijn heeft geen toegevoegde waarde voor het voorspellen van een ernstig beloop en geeft wel risico op het missen van een ernstige infectie bij een lage CRP-waarde.

• We bevelen een thoraxfoto niet aan bij kinderen met koorts zonder focus.
• Bij vermoeden van een pneumonie, zie NHG-Standaard Acuut hoesten.

• Maak een inschatting van het risico op een ernstig beloop op basis van:
  • mate van ziek-zijn op basis van anamnese en lichamelijk onderzoek
  • risicogroep: jonge leeftijd, relevante comorbiditeit, immuunsuppressie
• Risicoverhogende factoren:
  • onvolledige vaccinatiestatus (Rijksvaccinatieprogramma)
  • lage regionale vaccinatiegraad
  • recent bezoek aan buitenland of endemisch gebied
  • ongerustheid bij de ouders
  • niet-pluisgevoel bij de huisarts
• Zie ook Handvat Risicobepaling bij kinderen met koorts. 

• Instabiele ABCDE
• ≥ 1 alarmsymptomen (zie Alarmsymptomen voor een ernstig beloop (na beoordeling door huisarts))
• Leeftijd < 1 maand met koorts (symptomen die wijzen op een ernstige infectie zijn bij deze kinderen aspecifiek of ontbreken)
• Leeftijd 1- 3 maanden met koorts zonder focus
• Voor een overzicht van potentieel ernstige en zeldzame oorzaken van koorts bij kinderen, zie tabel h1.

• Ernstig zieke indruk
• Snelle achteruitgang
• Veranderd bewustzijn (reageert niet op sociale prikkels, wordt niet alert of blijft niet alert na stimulering, onrust of agitatie)
• Zwak, op hoge toon of continu huilen
• Meningeale prikkelingsverschijnselen en/of bomberende fontanel
• Ernstige dehydratie of een verhoogde kans op dehydratie bij kinderen < 3 maanden (aanhoudend braken met of zonder diarree, verlengde CRT, verminderde huidturgor)
• Petechiën of purpura
• Verminderde circulatie
• Lijkbleek, grauwe of gemarmerde huid
• Kreunen
• Ernstige tachy- en/of dyspneu, intrekkingen, irregulaire ademhaling bij kinderen > 6 maanden
• Atypische convulsie bij koorts, status epilepticus

Kinderen zonder alarmsymptomen of instabiele ABCD (geen hoog risico), en:

• leeftijd 1-3 maanden en koorts met focus
• relevante comorbiditeit (zoals aandoeningen van hart en/of longen, diabetes)
• gecompromitteerde immuunstatus of gebruik van immuunmodulerende medicatie
• ≥ 1 van de symptomen voor intermediair risico 

Symptomen die wijzen op intermediair risico

• Door ouders gerapporteerde ernstige bleekheid
• Activiteit:
  • niet normaal reageren op sociale prikkels, niet lachen
  • alleen alert worden na stimulering
  • verminderde activiteit
• Ziekte-ernst of ziektebeloop volgens ouders anders dan eerdere ziekte-episoden
• Matig zieke indruk volgens zorgverlener
• Respiratoir:
  • neusvleugelen
  • crepitaties bij auscultatie
  • (milde) tachypneu en/of dyspneu
• Circulatie en hydratiestatus:
  • (milde) tachycardie
  • droge slijmvliezen
  • verminderde vochtinname bij kinderen < 2 jaar
  • verminderde urineproductie
• Overige: zwelling, functiebeperking of niet kunnen belasten van een gewricht of ledemaat zonder voorafgaand trauma, zonder zieke indruk en zonder roodheid of warmte van het gewricht

Kinderen > 3 maanden zonder alarmsymptomen en symptomen passend bij intermediair risico.

• De focus bepaalt voor een groot deel het beloop. Meestal is het beloop gunstig of eenvoudig te beïnvloeden; zie de desbetreffende NHG-Standaarden)
• Koorts na recente vaccinatie is aannemelijk:
  • bij vaccinatie < 24-48 uur geleden (geïnactiveerd vaccin zoals DKTP)
  • bij vaccinatie < 5-12 dagen geleden (levend verzwakt vaccin zoals BMR)

Handvat Risicobepaling bij kinderen met koorts 

Bepaal het beleid op basis van de mate van ziek-zijn en de inschatting van het risico op een ernstig beloop (zie Handvat Risicobepaling bij kinderen met koorts).

Geef uitleg over de betekenis van koorts als normaal symptoom van afweer. Sluit in de voorlichting aan op de beleving, achtergrond en eerdere ervaringen van de ouders. Koorts kan afhankelijk van de culturele achtergrond een andere betekenis of lading hebben.

• Geef voorlichting over de functie van koorts, de methode van temperatuurmeting en het te verwachten beloop.
• Adviseer extra drinken te geven. Koorts zorgt voor meer vochtverlies.
• Geef informatie over de duur van koorts. Als er bij de eerste presentatie geen complicaties zijn, is 50% van de kinderen koortsvrij op dag 4 van de totale koortsperiode, op dag 7 is dit 75% en op dag 10 is het 90%.
• De mate van ziek-zijn van het kind is belangrijker dan de hoogte van de koorts. Adviseer ouders het kind goed te observeren en te letten op gedragsverandering. Het is normaal dat de lichaamstemperatuur wisselt gedurende de dag.
• Bespreek bij koorts met onduidelijke focus dat er niet altijd een oorzaak voor de koorts wordt gevonden.

• Geef de ouders een vangnetadvies om een ernstig beloop vroegtijdig te kunnen onderkennen. Spits het vangnetadvies toe op de situatie van het kind.
• Spreek bij een intermediair risico op een gecompliceerd beloop zo nodig een (telefonische) herbeoordeling af.
• Geef informatie over symptomen waarbij de ouders opnieuw contact moeten opnemen:
  • anders ziek-zijn dan de ouders gewend zijn
  • sufheid
  • ontroostbaar huilen
  • kreunen
  • minder dan de helft van normaal drinken en/of < 1 natte luier per 12 uur
  • aanhoudend braken (braken gaat maar door, meerdere keren per uur, ook met lege maag, met of zonder diarree)
  • niet-wegdrukbare, rode vlekjes (petechiën of purpura)
  • veranderde huidskleur (grauw, bleek, vlekkerig, gemarmerd) of blauwe lippen
  • kortademigheid of snelle ademhaling, hoorbare ademhaling met kwijlen, periodes van ademstilstand
  • aanwijzingen voor een koortsconvulsie, trekkingen
  • verslechtering, onverwacht beloop, opnieuw koorts na een koortsvrije periode
  • opnieuw optredende ongerustheid of een niet-pluisgevoel bij de ouders
• Bespreek met de ouders hoe, waar en bij wie ze hulp kunnen vinden (ook in ANW-uren).
• Ga na of ouders en kind de informatie hebben begrepen en of de adviezen voor hen uitvoerbaar zijn.
• Let op factoren die medebepalend zijn voor de inhoud en uitwerking van het vangnetadvies:
  • de lokale situatie
  • de setting (sociale en economische factoren, leefomstandigheden, laaggeletterdheid of beperkte gezondheidsvaardigheden)
  • de familiaire context van de patiënt

Verwijs naar de informatie op thuisarts.nl, die gebaseerd is op deze NHG-Standaard.

• Koorts bestrijden is geen doel op zich.
• Koorts zonder focus is geen indicatie voor het geven van antibiotica.
• Overweeg (in overleg met de ouders) pijnstillende medicatie alleen bij koorts in combinatie met pijn of ongemak:
  • adviseer paracetamol
  • bij onvoldoende resultaat, vervang paracetamol door ibuprofen bij kinderen > 3 maanden (zie ook NHG-Standaard Pijn)
  • voor doseringen, zie NHG-Standaard Pijn, tabel 4 en NHG-Standaard Pijn, tabel 8
• Bespreek met de ouders dat de reactie op pijnstillende medicatie niets zegt over de ernst van de onderliggende ziekte.

• Instrueer ouders of verzorgers bij achteruitgang contact op te nemen met de praktijk, in ANW-uren met de huisartsenpost (zie Voorlichting en advies).
• Overweeg na 24-48 uur een (telefonische) herbeoordeling te (laten) doen.
• Bij een verhoogd risico op dehydratie: zie NHG-Standaard Acute diarree).
• Bepaal het verdere beleid (conform deze standaard) aan de hand van deze herbeoordeling.

Een controleafspraak is niet nodig. Instrueer ouders en verzorgers contact op te nemen als het kind achteruitgaat (zie Voorlichting en advies).

Verwijs kinderen met koorts zo spoedig mogelijk naar de kinderarts bij een hoog risico op een ernstig beloop:

• kinderen < 1 maand met koorts
• kinderen van 1-3 maanden met koorts zonder focus, tenzij een ongecompliceerd beloop aannemelijk is en ouders vangnetadviezen goed kunnen opvolgen
• kinderen met ≥ 1 alarmsymptomen
• (vermoeden van een) ernstige aandoening waarvoor evaluatie en/of behandeling in de tweede lijn nodig is (zie tabel h1)
• vermoeden van de ziekte van Kawasaki is een reden om zo spoedig mogelijk te verwijzen, onafhankelijk van de mate van ziek-zijn; overleg laagdrempelig met de kinderarts vanwege de directe therapeutische consequenties, ook als het kind niet aan alle criteria voor Kawasaki voldoet.

Overleg met de kinderarts:

• bij intermediair risico op een ernstig beloop en twijfel over de haalbaarheid van een herbeoordeling
• bij twijfel over het te voeren beleid door diagnostische onzekerheid en/of een niet-pluisgevoel bij de huisarts

Koortsconvulsies (koortsstuipen) zijn gegeneraliseerde tonisch-klonische aanvallen bij kinderen in de leeftijd van 6 maanden tot 6 jaar, geassocieerd met koorts zonder aanwijzingen voor een infectie van het centraal zenuwstelsel of een acute elektrolytstoornis.

• Van alle kinderen maakt minstens 2-5% eenmaal een koortsconvulsie door. De meeste koortsconvulsies treden op in de leeftijd tussen 6 maanden en 6 jaar, met een piek tussen 16-18 maanden.
• Verreweg de meeste convulsies treden op in het begin van een koortsepisode. In circa de helft van de gevallen is de koortsconvulsie het eerste signaal van koorts.
• Ongeveer 1 op de 3 kinderen met een koortsconvulsie maakt bij een volgende koortsperiode een recidief door. De meeste recidieven treden op binnen 6 maanden. Het risico op een recidief is hoger bij atypische convulsies bij koorts.
• Er lijkt een genetische predispositie te zijn voor koortsconvulsies. Als ≥ 1 eerstegraads familieleden in het verleden koortsconvulsies doormaakten, is er een vergrote kans dat het kind die ook krijgt.

Handel als volgt wanneer het kind niet bij bewustzijn is of nog convulsies heeft.

• Wijs de ouders op het belang van vrijhouden van de ademweg (zorg ervoor dat de ouders het kind op de zij draaien). Dit voorkomt aspiratie en zorgt er voor dat het kind zich niet verwondt.
• Leg onmiddellijk een visite af.
• Bel eventueel gelijktijdig een ambulance met directe inzet (A0/A1-urgentie).

• Geef medicatie indien de convulsie > 5 min aanhoudt:
  • midazolam (offlabel) nasaal via een mucosal atomization device (MAD) of neusspray, oromucosaal of intramusculair; herhaal bij onvoldoende effect eenmalig na 5 minuten (zie NHG-Behandelrichtlijn Geneesmiddelen en zuurstof in spoedeisende situaties en NHG | MAD intranasale verstuiver)
  • als alternatief diazepam rectaal; herhaal zo nodig eenmalig na 10 minuten
  • dien de medicatie niet vaker dan tweemaal toe vanwege het risico op ademdepressie
• Bel een ambulance met directe inzet (A0/A1-urgentie) en verwijs met spoed naar de kinderarts:
  • indien het kind 5 minuten na toediening van midazolam of diazepam nog convulsies vertoont of hierover twijfel bestaat; geef tijdens het wachten op de ambulance de tweede gift.
  • indien de convulsie > 15 minuten duurt.
• Geef, indien beschikbaar, zuurstof bij tekenen van respiratoir falen en/of vastgestelde hypoxemie (zie NHG-Behandelrichtlijn Geneesmiddelen en zuurstof in spoedeisende situaties); zuurstof heeft minder prioriteit dan midazolam of diazepam.
• Meet de glucose indien nog niet eerder verricht in het kader van de ABCDE-systematiek.
• Indien de convulsie voorbij is, zie ABCDE-stabiel.
• Voor doseringen en toedieningsvormen, zie tabel h3 en tabel h4. 

Toedieningsvormen van benzodiazepinen

• Intraveneuze toediening van een benzodiazepine werkt sneller dan intramusculaire, oromucosale, rectale of nasale toediening, maar dit weegt niet op tegen het tijdverlies door het aanbrengen van een infuusnaald.
• Bij het couperen van een koortsconvulsie kan gekozen worden voor midazolam (nasaal, oromucosaal of intramusculair) of als alternatief diazepam (rectaal). Midazolam is sneller en mogelijk effectiever dan diazepam per rectiole. Daarentegen kost het berekenen van de juiste dosering midazolam en het eventueel optrekken uit een ampul ook tijd.
• Midazolam nasaal kan zowel als kant-en-klare neusspray als met een MAD gegeven worden (zie NHG-Behandelrichtlijn Geneesmiddelen en zuurstof in spoedeisende situaties). Toediening via een MAD heeft de voorkeur gezien de kosten.
• Midazolam injectievloeistof kan oromucosaal worden toegediend.

Handel als volgt wanneer het kind weer bij bewustzijn is of geen convulsies meer heeft.

• Zoek naar een focus van de koorts. Zoek in het bijzonder naar de verschijnselen van meningitis of encefalitis.
• De kenmerkende symptomen van meningitis of encefalitis zijn moeilijk te beoordelen in de postictale fase en bij kinderen < 1 jaar. Ze kunnen na het gebruik van midazolam of diazepam gemaskeerd zijn.
• Beoordeel bij twijfel over de mate van herstel na toediening van midazolam of diazepam het kind nogmaals na de postictale fase (ca. 1 uur na begin convulsie). Indien het kind volledig is hersteld, is herbeoordeling niet nodig.

Maak onderscheid tussen typische koortsconvulsies en atypische convulsies bij koorts. Dit onderscheid is vooral van belang voor de kans op het ontwikkelen van epilepsie, minder voor de kans op een ernstige infectie van het centraal zenuwstelsel.

Gegeneraliseerde convulsie: aanhoudende strekkramp (tonisch gedeelte) gevolgd door een serie gegeneraliseerde schokken (clonisch gedeelte), waarna een postictale periode van verlaagd bewustzijn intreedt met ten slotte volledig herstel binnen 60 minuten. Na het toedienen van midazolam of diazepam kan het bewustzijn gemaskeerd zijn.

• Treedt eenmaal op per koortsepisode.
• Duurt < 15 minuten.
• Treedt op bij kinderen van 6 maanden tot 6 jaar.

Partieel of complexe convulsie: uitval van een gedeelte van de hersenen, resulterend in unilaterale of gedeeltelijke uitval, strekkramp of schokken, bijvoorbeeld in 1 arm of been. Staat in tegenstelling tot gegeneraliseerde symmetrische uitval, strekkramp of schokken.

• Duurt > 15 minuten of geen volledig herstel na 60 minuten, of
• Recidiveert in dezelfde koortsepisode.

Benadruk het goedaardige karakter van een typische koortsconvulsie en verwijs naar de informatie over koortsstuip op thuisarts.nl. Leg het volgende uit:

• Een koortsstuip is een aanval van trekkingen met armen en benen bij kinderen met koorts tussen 6 maanden en 6 jaar waarbij het kind het bewustzijn verliest. Het komt bij 1 op de 20 kinderen voor.
• Koortsstuipen veroorzaken geen schade aan de hersenen en bij een gewone koortsstuip is geen aanvullend onderzoek nodig.
• De kans op epilepsie is niet verhoogd bij kinderen met een typische koortsstuip.
• Bespreek het risico op herhaling in een volgende koortsepisode (1 op de 3 kinderen).
• Treedt een recidief op in dezelfde koortsepisode, dan is er sprake van een atypische convulsie bij koorts. Instrueer de ouders om direct contact op te nemen als er sprake is van een atypische convulsie bij koorts.
• Bied een vervolgconsult aan voor het bespreken van eventuele zorgen.

Bespreek de handelwijze bij recidief in een volgende koortsepisode. Overweeg midazolam neusspray (sneller werkzaam, gemakkelijker in gebruik) of diazepam rectiole, met instructie voor het gebruik in geval van een recidief.

We bevelen anticonvulsiva niet aan om een recidief koortsconvulsie te voorkomen.

We bevelen antipyretische profylaxe met paracetamol niet aan om een recidief koortsconvulsie te voorkomen.

We bevelen antipyretische profylaxe met NSAID niet aan om een recidief koortsconvulsie te voorkomen.

Verwijs met spoed naar de kinderarts bij tekenen van meningitis:

• meningeale prikkelingsverschijnselen
• persisterende focale uitval
• petechiën
• verlaagd bewustzijn

Consulteer of verwijs met spoed naar kinderarts of kinderneuroloog bij:

• atypische convulsie bij koorts:
  • convulsie met focale kenmerken
  • recidief convulsie binnen dezelfde koortsepisode
  • convulsieduur > 15 min
  • convulsie met onvolledig herstel na 1 uur
• kinderen < 6 maanden of ≥ 6 jaar met een convulsie bij koorts
• neurologische aandoening in de voorgeschiedenis
• twijfel of het kind na de postictale fase volledig hersteld is, of onmogelijkheid voor herbeoordeling na de postictale fase
• diagnostische onzekerheid of niet-pluisgevoel