Borstkanker

De multidisciplinaire richtlijn borstkanker is gepubliceerd in 2012. Sindsdien wordt deze richtlijn modulair herzien. Alle modulaire aanvullingen tot maart 2016 zijn meegenomen in de NHG-Standaard. 1 Daarnaast zijn in overleg met de multidisciplinaire werkgroep de indicaties voor screening buiten het bevolkingsonderzoek borstkanker of voor verwijzing naar een klinisch geneticus (zie stroomdiagram 2) opgenomen. De definitieve versie van het stroomdiagram wordt in 2017 gepubliceerd in de multidisciplinaire richtlijn borstkanker en is dan te vinden via [http://richtlijnendatabase.nl/richtlijn/borstkanker/flowcharts_klinische_genetica.html].

In Nederland werd in 2015 bij 14.449 vrouwen (85%) invasief borstkanker en bij 2542 vrouwen (15%) ductaal carcinoma in situ (DCIS) vastgesteld. In datzelfde jaar werd bij 102 mannen (94%) invasief borstkanker en bij 6 mannen (6%) DCIS vastgesteld. De incidentie van zowel invasief borstkanker (in 2015: 1,7/1000 vrouwen) als van DCIS (in 2015: 0,3/1000 vrouwen) stijgt met de leeftijd. Van de 16.991 vrouwen die in 2013 de diagnose invasief borstkanker of DCIS kregen, was 4% jonger dan 40 jaar, 16% tussen de 40 en 50, 26% tussen de 50 en 60 en de overige 54% ouder dan 60 jaar. 2

Voor de eerstegeneratie migranten is de gestandaardiseerde incidentieratio voor borstkanker in Noordwest-Nederland statistisch significant lager dan voor autochtone vrouwen en voor vrouwen geboren in Suriname (0,56), Turkije (0,29) en Marokko (0,22). 3

In de periode 1989 tot 2011 is het absolute aantal vrouwen dat invasieve borstkanker kreeg, gestegen van circa 7900 tot circa 14.100 per jaar. 4 5 Deze toename is vooral toe te schrijven aan de vergrijzing van de bevolking en het veranderen van risicofactoren in ongunstige zin. 6 De verwachting is dat de absolute incidentie zal toenemen van 12.843 vrouwen met invasieve borstkanker in 2007 tot ongeveer 17.500 in 2020. 6 Als gevolg van de toenemende incidentie en de verbeterde overleving (door eerdere ontdekking door het bevolkingsonderzoek naar borstkanker en verbeterde behandeling) valt ook een sterke toename van de prevalentie van borstkanker te verwachten. 5

Het aantal vrouwen met invasieve borstkanker in de voorgeschiedenis bedroeg in 2013 circa 18 per 1000 vrouwen (absoluut 153.872). Het betreft hier de twintigjaarsprevalentie. Dit is het aantal vrouwen dat in de 20 jaar voorafgaand aan de peildatum (1 januari 2013) invasieve borstkanker heeft gekregen en op de peildatum nog in leven was. 2 Omgerekend betekent dit dat in een normpraktijk van 2168 patiënten gemiddeld 1,8 patiënten per jaar de diagnose invasieve borstkanker krijgen en dat het aantal vrouwen met de diagnose invasieve borstkanker in de voorgeschiedenis ongeveer 20 bedraagt. Als wij ook de vrouwen met DCIS meenemen, is de schatting voor een normpraktijk 2 patiënten per jaar met de diagnose invasief borstkanker of DCIS en 23 patiënten met een van beide diagnosen in de voorgeschiedenis.

In 2010 waren er 14.570 ziekenhuisopnamen (exclusief dagopnamen) voor borstkanker, waarvan 7 voor mannen. De gemiddelde opnameduur was voor vrouwen 4 dagen. 5

Per jaar sterven in Nederland ongeveer 3200 mensen aan borstkanker (in 2013 betrof het 3161 vrouwen en 21 mannen). De relatieve tienjaarsoverleving voor patiënten gediagnosticeerd met borstkanker tussen 2004 en 2007 is 77%. 2

Nacontrole bij borstkanker richt zich op het detecteren van lokale of regionale recidieven of tweede primaire tumoren. De kans op een locoregionaal recidief binnen 5 jaar na de operatie is afhankelijk van het tumorstadium van de primaire tumor en of er lymfeklieren zijn aangedaan en varieert van 3 tot 13%. De kans op een tweede primaire tumor binnen 5 jaar varieert in verschillende publicaties van 2 tot 6%. 7 Op basis van data uit de Nederlandse kankerregistratie blijkt dat van de 37.278 patiënten die in de periode 2003 tot 2006 in opzet curatief werden geopereerd voor een eerste primaire tumor (geen metastasen, geen neoadjuvante systemische therapie) er 1787 (4,8%) een locoregionaal recidief of tweede primaire tumor kregen. Hiervan was 33% een lokaal recidief, 13% een regionaal recidief, 4% zowel een lokaal als een regionaal recidief en 50% een tweede primaire borsttumor. 7

Het risico om een lokaal recidief te krijgen is de afgelopen jaren sterk gedaald. In een onderzoek met data uit de Nederlandse kankerregistratie (2003 tot 2006) werd gekeken bij hoeveel van de 40.892 patiënten (primaire tumor T1-3, al dan niet positieve lymfeklieren, geen metastasen) een lokaal recidief optrad. Het vijfjaars lokaal-recidiefpercentage na operatie voor borstkanker was 2,85% (95%-BI 2,68 tot 3,03). De kans op een recidief was lager bij een borstsparende operatie in vergelijking met mastectomie (2,38 respectievelijk 3,45; p < 0,001). 8

Zestig procent van de recidieven of nieuwe primaire borsttumoren wordt gevonden buiten de routinecontrole. 9

De in de hoofdtekst vermelde incidentiecijfers uit 2014 zijn afkomstig uit de NIVEL Zorgregistraties eerste lijn. 10 In het Transitieproject (looptijd van 1985 tot 2003) werd de relatie gelegd tussen klachten en uiteindelijke diagnosen. Tijdens het Transitieproject hebben 58 Nederlandse huisartsen per patiënt de reden voor de komst naar het spreekuur en de uiteindelijke diagnose geregistreerd. Van de 84.285 vrouwelijke, actieve patiënten (gedefinieerd als een geregistreerde patiënt met tenminste één consult in het afgelopen jaar) had 3% een aan de borst gerelateerde klacht. Bij 81 van de 2503 vrouwen met een aan de borst gerelateerde klacht (3,2%) werd de diagnose borstkanker gesteld. De kans op borstkanker voor vrouwen met een knobbel in de borst was 8 tot 9%. Voor de andere klachten was de kans op borstkanker lager (pijn 1%; klacht van de tepel 2%; angst voor kanker 1 tot 4%). 11 12

In een eerstelijnsonderzoek in het Verenigd Koninkrijk werden 3994 vrouwen ouder dan 40 jaar met borstkanker in de periode 2000 tot 2009 vergeleken met 16.873 controles (gematcht voor leeftijd, geslacht en praktijk). Vier symptomen bleken in de multivariate analyse significant geassocieerd met borstkanker: knobbel in de borst (OR 110; 95%-BI 88 tot 150), tepelintrekking (OR 26; 95%-BI 10 tot 64), tepeluitvloed (OR 19; 95%-BI 8,6 tot 41) en pijn aan de borst (OR 4,2; 95%-BI 3,0 tot 6,0). In het jaar voorafgaande aan de diagnose hadden 1762 patiënten (44%) een knobbel in de borst vergeleken met 132 controles (0,8%). De kans op borstkanker steeg bij alle vier de symptomen met de leeftijd. Zo was de positief voorspellende waarde van een knobbel in de borst 4,8% voor vrouwen van 40 tot 49 jaar; dit steeg tot 48% voor vrouwen ouder dan 70 jaar. De positief voorspellende waarde was lager voor vrouwen die naast een knobbel ook pijn aan de borst hadden in plaats van alleen een knobbel in de borst. Bij klachten van de tepel (tepeluitvloed, verandering van de tepel) was de kans op een maligniteit kleiner (1 tot 4%), behalve op hogere leeftijd. Voor 70-plussers was de kans op een maligniteit bij tepeluitvloed 23% en bij tepelintrekking 12%. 13

Op basis van een Iers prospectief cohortonderzoek is een klinische predictieregel ontwikkeld. In dat onderzoek werden een knobbel in de borst, veranderingen aan de tepel, tepeluitvloed en een stijgende leeftijd als onafhankelijke risicofactoren voor borstkanker gezien. Pijn aan de borst(en) en een positieve familieanamnese (niet nader gespecificeerd) waren geen onafhankelijke voorspellers van borstkanker. 14

Conclusie 

De kans op borstkanker stijgt met de leeftijd. Vooral bij de klacht ‘knobbel in de borst’ moet worden gedacht aan een maligniteit (kans op maligniteit 8 tot 9%). Bij klachten van de tepel (tepeluitvloed, verandering van de tepel) is de kans op een maligniteit kleiner (1 tot 4%), behalve op hogere leeftijd (70⁺). Bij pijnklachten (1%) en angst voor borstkanker (1 tot 4%) is voor alle leeftijdsgroepen de kans op een maligniteit klein.

Diverse factoren zijn in verband gebracht met de kans op het krijgen van borstkanker [Dumitrescu 2005, Key 2001, McPherson 2000, Collaborative Group on Hormonal. 15 16 17 18 Voor twee risicofactoren, toegenomen leeftijd boven het 50e jaar én vrouwelijk geslacht, wordt gescreend in het bevolkingsonderzoek naar borstkanker.

• Een late menarche en een vroege menopauze zijn geassocieerd met een enigszins verlaagde kans op borstkanker. 19 Voor elk jaar dat de menarche later valt, daalt het risico op borstkanker met ongeveer 5%. Elk jaar dat de menopauze later intreedt, stijgt het risico op borstkanker met ongeveer 3%. De beschermende werking van een vroege menopauze kan worden toegeschreven aan het beëindigen van de functie van de eierstokken. Vrouwen bij wie op jonge leeftijd de eierstokken zijn weggehaald, hebben ook decennia na de operatie nog een verlaagde kans op borstkanker.
• Bij vrouwen die geen kinderen hebben en vrouwen die relatief laat een eerste voldragen zwangerschap doormaakten, is een verhoogde kans op het krijgen van borstkanker waargenomen. Bij vrouwen met een eerste kind tussen het 20e en 25elevensjaar bedraagt het relatief risico 1,3 in vergelijking met vrouwen met een eerste kind voor hun 20e. Bij vrouwen met een eerste kind tussen het 25e en 30e levensjaar is het relatief risico 1,6 en bij een eerste kind na het 30e is de kans op borstkanker bijna tweemaal zo hoog als vrouwen met een eerste kind voor hun 20e. 20
• In een review van 39 onderzoeken (ten minste 200 vrouwen per onderzoek) naar de relatie tussen borstvoeding en de kans op borstkanker wordt een licht beschermend effect van borstvoeding gevonden. 21 Het relatieve risico wordt geschat op 0,54 tot 1,0 en is lager als er langer dan een jaar per kind borstvoeding is gegeven. Dit komt in Nederland zeer weinig voor.
• In een meta-analyse (53.297 vrouwen met borstkanker en 100.239 vrouwen zonder borstkanker) over de relatie tussen het slikken van de pil en de kans op het krijgen van borstkanker werd een verband gevonden tussen pilgebruik en de incidentie van borstkanker. 22 Het relatieve risico werd geschat op 1,24 (95%-BI 1,15 tot 1,33) voor pilgebruiksters, 1,16 (95%-BI 1,08 tot 1,23) in de periode van 1 tot 4 jaar na het stoppen met de pil en 1,07 (95%-BI 1,02 tot 1,13) in de periode van 5 tot 9 jaar na het stoppen met de pil. Een recentere review geeft aan dat het risico na 5 tot 10 jaar na het stoppen van de pil verdwenen is. 23
• In een meta-analyse naar de relatie tussen hormonale substitutietherapie en de kans op borstkanker (52.705 vrouwen met borstkanker en 108.411 vrouwen zonder borstkanker) verhoogde hormoongebruik de kans op borstkanker. 24 Het relatieve risico werd geschat op 1,023 (95%-BI 1,011 tot 1,036) voor elk jaar dat de vrouw hormonen gebruikte. Het relatieve risico voor vrouwen die langer dan 5 jaar (gemiddeld 11 jaar) hormoonsubstitutietherapie gebruikten was 1,35 (95%-BI 1,21 tot 1,49). Vijf jaar na het stoppen van het hormoongebruik was dit effect verdwenen.
• In een meta-analyse (58.515 vrouwen met borstkanker en 95.067 vrouwen zonder borstkanker) naar de relatie tussen alcoholgebruik, roken en de kans op het krijgen van borstkanker werd een verband vastgesteld tussen alcoholgebruik en de incidentie van borstkanker. 25 Het relatieve risico werd geschat op 1,32 (95%-BI 1,19 tot 1,45) bij dagelijkse consumptie van vier eenheden alcohol en 1,46 (95%-BI 1,33 tot 1,61) bij een hogere dagelijkse consumptie. Voor roken werd een vergelijkbaar verband gevonden, maar dit verband was er niet langer wanneer de analyse werd beperkt tot vrouwen die wel roken en niet drinken.
• Vrouwen die regelmatig lichamelijk actief zijn, hebben naar schatting 20 tot 40% minder kans op borstkanker dan vrouwen die weinig lichamelijk actief zijn. 26 Deze schatting is gebaseerd op de resultaten van zowel cohortonderzoeken als casuscontroleonderzoeken naar het effect van lichamelijke activiteit op het risico van borstkanker. Dit effect is gelijk voor vrouwen met en zonder overgewicht.
• Bij vrouwen na de menopauze is overgewicht een risicofactor. Het relatieve risico op borstkanker van vrouwen met een BMI hoger dan 30 na de menopauze wordt geschat op 1,5 ten opzichte van vrouwen met een BMI lager dan 20. 27 Vóór de menopauze is dit risico niet verhoogd.

Vrouwen met een thoraxbestraling in de voorgeschiedenis, bijvoorbeeld voor hodgkinlymfoom, hebben een verhoogde kans op het ontwikkelen van borstkanker. Dit geldt met name als zij voor het jaar 2000 mantelveldbestraling hebben gehad. In een Nederlands onderzoek (1965 tot 1995) werd een cohort van 1122 vrouwelijke vijfjaarsoverlevers van hodgkinlymfoom gevolgd (mediane leeftijd eerste behandeling 26,3 jaar; range 5 tot 50 jaar). Het cumulatieve risico op borstkanker 30 jaar na de eerste behandeling was 25% (95%-BI 20 tot 30%). Vergeleken met de algemene populatie hadden vrouwen behandeld voor hodgkinlymfoom een 5,6 maal (95%-BI 4,6 tot 6,8) verhoogd risico op borstkanker. 28

Voor vrouwen die thoraxbestraling ondergingen op een leeftijd ouder dan 40 jaar kan screening worden gestart 10 jaar na de radiotherapie. Dit betekent dat bij deze vrouwen het bevolkingsonderzoek borstkanker volstaat. Bij radiotherapie voor het 40e levensjaar, zie www.skion.nl.

Eczeem van de tepel kan worden verward met de ziekte van Paget (intraductale borstkanker). De ziekte van Paget komt zelden voor (3% van alle borstkankers) en is een in situ of invasief carcinoom, uitgaande van cellen met een adenoïde differentiatie afkomstig van de afvoergang van de borstklier. 29 Het carcinoom kan vanuit de tepel uitbreiden naar de huid (epidermale invasie van melkklier-carcinoomcellen) en er dan uitzien als eczeem: meestal eenzijdig gelokaliseerde erythematosquameuze of erosief-crusteuze laesie(s) van de tepel; soms zonder bijkomende symptomen, soms gepaard gaand met tepeluitvloed, pijn, jeuk en een ingetrokken tepel. Bij een derde tot de helft van de patiënten is een tumor palpabel. 29 30 Bij een in situ carcinoom is de tienjaarsoverleving ongeveer 87%, bij een invasief carcinoom ongeveer 67%. 30

Aanbeveling

Schilfering of eczeem van de tepel (en niet alleen tepelhof) die niet goed reageert op corticosteroïden is een indicatie om te verwijzen naar een mammapoli.

In een dwarsdoorsnedeonderzoek in Egypte werden 197 vrouwen met een mastitis verwezen naar het ziekenhuis (leeftijd 14 tot 67 jaar, gemiddeld 39,8 jaar). Echografie werd uitgevoerd bij alle vrouwen, mammografie bij 133 vrouwen. Elf vrouwen (5,6%) bleken een maligniteit te hebben: 9 vrouwen (4,6%) hadden inflammatoire borstkanker en 2 vrouwen (1%) een maligne borstabces. Alle 11 vrouwen waren ouder dan 40 jaar en gaven op dat moment geen borstvoeding. 31

Inflammatoire borstkanker (ook wel mastitis carcinomatosa genoemd) is zeldzaam (ongeveer 2% van alle tumoren) maar is een zeer agressieve vorm van invasief carcinoom met een slechte prognose. 32 De vijfjaarsoverleving van inflammatoire borstkanker bedraagt slechts 30 tot 40%. 33 Kenmerkend voor inflammatoire borstkanker is een pijnlijke, gespannen en opgezette borst. De huid vertoont diffuse induratie (peau d’orange) met een erysipelasachtig aspect. Een palpabele afwijking is vaak afwezig. 34 Het beeld lijkt op een ontsteking (rood, warm, gezwollen), maar koorts ontbreekt en antibiotica hebben meestal weinig tot geen effect.

De sensitiviteit van het mammogram bij klachten wordt geschat op 80 tot 85%, waardoor een vijfde van de maligne afwijkingen niet als zodanig wordt herkend en er in die gevallen dus delay kan optreden. 35 36 Bij één of meer klinische aanwijzingen voor maligniteit wordt daarom geadviseerd de vrouw direct te verwijzen naar een mammapoli. Het mammapoliteam zal aanvullende diagnostiek inzetten om de klacht van de vrouw verder uit te zoeken.

In de vorige versie van de standaard (2008) was bloederige tepeluitvloed een reden voor verwijzing naar de mammapoli. De vraag was nu of ook heldere of gekleurde tepeluitvloed reden zou moeten zijn voor verwijzing.

Uit verschillende onderzoeken komt naar voren dat tepeluitvloed een licht verhoogde kans geeft op een maligniteit. 12 13 14 De positief voorspellende waarde van tepeluitvloed was 1,2% voor vrouwen van 40 tot 49 jaar, 2,1% voor vrouwen van 50 tot 59 jaar en 2,3% voor vrouwen van 60 tot 69 jaar. Voor vrouwen ouder dan 70 jaar was de positief voorspellende waarde 23%. De kleur van de tepeluitvloed is in deze onderzoeken echter niet gespecificeerd. 13

In een meta-analyse van matige kwaliteit (8 onderzoeken, 3110 patiënten) werden 3 groepen vergeleken: bloederige tepeluitvloed (n = 1632), heldere/serieuze tepeluitvloed en gekleurde tepeluitvloed (melkachtig, groen, andere kleuren). De laatste 2 groepen vormen samen de groep niet-bloederige tepeluitvloed (n = 1478). De incidentie van borstkanker in de totale patiëntengroep was 19% (583 van 3110 patiënten). Patiënten met bloederige tepeluitvloed hadden een hoger risico op borstkanker dan de patiënten met niet-bloederige tepeluitvloed (OR = 2,27; 95%-BI 1,32 tot 3,89; p < 0,001). 37

Aanbeveling

Verwijs patiënten met bruine of bloederige tepeluitvloed naar de mammapoli. Enkel- of dubbelzijdige, melkachtige of heldere tepeluitvloed is bij premenopauzale vrouwen geen reden voor ongerustheid over de aanwezigheid van borstkanker en dus ook geen indicatie voor mammografie en/of verwijzing naar een mammapoli. Bij postmenopauzale vrouwen is de kans op borstkanker bij alle soorten tepeluitvloed groter en is verwijzing naar de mammapoli geïndiceerd.

Bij pijnklachten in de borst (zonder aanwezigheid van een palpabele tumor) is de kans op een maligniteit klein (zie ook Kans op borstkanker bij klachten). Dit wordt bevestigd in diverse publicaties. In een observatieonderzoek werd bij 987 vrouwen met pijnklachten (lokaal of diffuus) in één borst (76%) of beide borsten (24%) een mammogram vervaardigd. Bij 4 vrouwen (0,4%) vonden de onderzoekers radiologisch een maligniteit, die in alle gevallen histologisch bevestigd werd. Het percentage vrouwen met een maligniteit was niet hoger dan in een evengrote groep asymptomatische vrouwen. 38 In een ander onderzoek onder 86 vrouwen met gelokaliseerde pijnklachten in de borst werden met behulp van mammografie en echografie 4 borsttumoren aangetroffen, waarvan 2 geen relatie hadden met de lokalisatie van de pijnklachten. Van 51 vrouwen zonder maligniteit waren de follow-upgegevens beschikbaar. De uitvallers kwamen niet voor in de kankerregistratie. Na een gemiddelde follow-up van 26 maanden werd in de groep van 51 vrouwen geen nieuwe tumor gevonden. De onderzoekers concludeerden dat de negatief voorspellende waarde van beeldvormend onderzoek onder vrouwen met gelokaliseerde pijnklachten 100% is. 39

In een Amerikaans retrospectief onderzoek waren 617 vrouwen (gemiddelde leeftijd 49 jaar, range 23 tot 88 jaar) verwezen voor borstonderzoek voor pijn aan de borst zonder aanwezigheid van andere klachten of symptomen, zoals een knobbel, tepeluitvloed, tepelintrekking of huidveranderingen. 81% van de vrouwen had unilaterale pijn en 19% bilaterale pijn. 49% van de vrouwen had focale pijn, 46% niet-focale pijn en bij 5% van de vrouwen was de focaliteit niet vastgesteld. De gemiddelde follow-upduur was 51 maanden (range 0,5 tot 80,2). Borstkanker in de pijnlijke borst werd gediagnosticeerd bij 11 van de 617 vrouwen (1,8%): bij 2 van de 11 (18%) direct na het initiële mammogram en bij 9 van de 11 (82%) gedurende de follow-upperiode (diagnose gemiddeld na 26 maanden gesteld, range 5 tot 52 maanden). 9 van de 11 tumoren hadden een invasieve component, 2 tumoren waren DCIS. Unilaterale focale pijn was de meest voorkomende presentatie (9 van de 11, 82%). Eén patiënt (9%) rapporteerde bilaterale focale pijn; zij had eenzijdig een invasief ductaal carcinoom in hetzelfde kwadrant als de pijn, maar in de contralaterale borst werden geen afwijkingen gevonden. Eén andere patiënt (9%) rapporteerde unilaterale diffuse pijn. Borstkanker in de niet-pijnlijke borst werd gediagnosticeerd bij 3 van de 617 patiënten (0,5%) gedurende de follow-upperiode (gemiddeld na 65 maanden, range 61 tot 68). Van de in totaal 14 tumoren waren er 11 (79%) in de pijnlijke borst en 3 (21%) in de niet-pijnlijke borst. Dit verschil was net niet statistisch significant. Negen van de 14 tumoren (64%) werden gevonden in hetzelfde kwadrant als de pijnklachten. 63 van de 617 vrouwen (10%) werd gediagnosticeerd met een goedaardige aandoening: 52 (83%) bij de initiële mammografie en 11 (17%) gedurende de follow-upperiode (gemiddeld na 28 maanden, range 8 tot 52 maanden. Wat opvalt is dat de meerderheid van de kwaadaardige tumoren (9 van de 11, 82%) werd gediagnosticeerd tijdens de follow-upperiode (na 5 tot 52 maanden), terwijl de meerderheid van de goedaardige aandoeningen (52 van de 63, 83%) werd gediagnosticeerd bij de initiële mammografie. De initiële diagnostische mammografie had een negatief voorspellende waarde van 99,8% (95%-BI 99,1 tot 100%), specificiteit van 98,5% (95%-BI 97,2 tot 99,3%) en een sensitiviteit van 66,7% (95%-BI 11,6 tot 94,5%). 40

Conclusie

Bij gelokaliseerde pijn of gevoeligheid in de borst zonder aanwezigheid van andere klachten of symptomen, zoals een palpabele tumor, is de kans op een maligniteit klein (0 tot 3%).

Aanbeveling

Spreek bij gelokaliseerde pijn of gevoeligheid in één borst (zonder knobbeltje) een controle af na drie maanden. Indien er bij controle nog steeds pijnklachten zijn, is er een indicatie voor mammografie/echografie. Als de pijnklachten cyclusafhankelijk zijn, kan het mammogram buiten de pijnlijke periode worden gemaakt.

Een melkgangfistel wordt gekenmerkt door een chronisch recidiverende ontsteking, met afscheiding van soms bloederige pus. De retroareolaire ontsteking die ten grondslag ligt aan de melkgangfistel kan door infiltraatvorming gemakkelijk aangezien worden voor een maligniteit, zeker als men niet let op fistelopeningen. De behandeling bestaat uit een wigexcisie van de fistelgang. 41

Bij symptomatische vrouwen vanaf 30 jaar is mammografie de basis van de beeldvormende diagnostiek. De sensitiviteit van diagnostische mammografie bedroeg in een groot retrospectief onderzoek gemiddeld 85% en de specificiteit 88%. De sensitiviteit is hoger naarmate het klierweefsel minder dicht is. 36 Vanwege de genoemde sensitiviteit is bij een negatieve uitslag van het mammogram geregeld aanvullend echografisch onderzoek noodzakelijk. De radioloog beoordeelt of dit nodig is.

De prevalentie van borstkanker neemt bij vrouwen met een palpabele afwijking met de leeftijd sterk toe. Daarom is de positief en negatief voorspellende waarde van het mammogram bij jongere vrouwen bij wie het klierweefsel dichter is, dusdanig laag dat echografie de voorkeur heeft bij vrouwen jonger dan 30 jaar. 42

Echografisch onderzoek is geïndiceerd als het mammogram onvoldoende uitsluitsel geeft over de aard van de laesie. Wat op het mammogram als ronde afwijking wordt gezien, kan echografisch worden gedifferentieerd als cyste of solide afwijking. Bij palpabele afwijkingen die op het mammogram aspecifiek of niet zichtbaar zijn, kan echografie nader uitsluitsel geven. Dit is in het bijzonder het geval bij jonge vrouwen, die vaak dicht en daardoor slecht beoordeelbaar klierweefsel hebben. Vaak kan bij hen met echografie worden volstaan. Daarnaast wordt echografie gebruikt bij puncties en biopsieën, en bij lokalisatieprocedures. 43

Indicaties echografie: 1

• onderzoek van eerste keuze bij symptomatische vrouwen < 30 jaar;
• onderzoek van eerste keuze bij symptomatische vrouwen die zwanger zijn of borstvoeding geven;
• additioneel onderzoek bij mammografisch gevonden afwijking;
• additioneel onderzoek bij een palpabele afwijking;
• additioneel onderzoek bij een op MRI gevonden afwijking;
• ten behoeve van echogeleide punctie of biopsie.

Bij vrouwen met een borstprothese en symptomatologie bestaat het beeldvormend onderzoek uit een combinatie van mammografie en (gerichte) echografie. 44 45 1 De sensitiviteit van beide methoden is mogelijk iets lager dan bij vrouwen zonder borstprothese. 46 47 Voor het screenen van vrouwen met borstprothesen met MRI is vooralsnog onvoldoende evidence. Dit wordt daarom niet aanbevolen. 47

Bij ontvangst van de uitslag van een mammogram of echografie mag de huisarts verwachten dat het verslag van de radioloog wordt afgesloten met een conclusie waaruit blijkt wat de meest waarschijnlijke diagnose is, gevolgd door een classificatie volgens de ACR BI-RADS® Atlas 48 en een advies over het te voeren vervolgbeleid. 49

Het verslag bevat idealiter de volgende gegevens: 1

• Vermelding van de indicatie van het onderzoek.
• Beschrijving van de mate van densiteit van het borstweefsel op semi-kwantitatieve wijze:
  a. voornamelijk vetweefsel, goed beoordeelbaar;
  b. verspreid gebieden met klierweefsel, goed beoordeelbaar;
  c. heterogeen dens klierweefsel, matig beoordeelbaar;
  d. zeer dens klierweefsel, slecht beoordeelbaar.
• Beschrijving van nieuwe bevinding of verandering ten opzichte van vorige onderzoeken, inclusief grootte, en lokalisatie en correlatie met de symptomatologie.
• Concluderende beschrijving gevolgd door een BI-RADS eindcategorie (zie tabel 2), die de mate van verdenking weergeeft.
• Beleidsadvies met aanbevelingen ten aanzien van controle of aanvullende diagnostiek.

Als er gegevens ontbreken die van belang zijn voor de bepaling van het verdere beleid, neemt de huisarts contact op met de radioloog.

De dichtheid (ook wel densiteit) van de borst is evenredig met de hoeveelheid stralingabsorberend fibroglandulair weefsel in de borst. Op de uitslag van het beeldvormend onderzoek vermeldt de radioloog de mate van dichtheid van het borstklierweefsel. Er zijn vier categorieën, zie tabel 2 in de hoofdtekst.

Hogere dichtheid van het borstklierweefsel verlaagt de sensitiviteit van het mammogram. 50 In de Digital Mammographic Imaging Screening Trial (DMIST) werd van 42.760 asymptomatische vrouwen (gemiddelde leeftijd 55 jaar) een screeningsmammogram gemaakt. Bij deze vrouwen was de dichtheid van het borstklierweefsel als volgt verdeeld: 10% voornamelijk vetweefsel, 43% verspreid gebieden met klierweefsel, 39% heterogeen dens klierweefsel en 7% zeer dens klierweefsel. 51 Vrouwen met zeer dens klierweefsel hebben een viermaal verhoogde kans op borstkanker vergeleken met vrouwen met borsten die voornamelijk uit vetweefsel bestaan. 52 53 In vergelijking met vrouwen met een gemiddelde dichtheid van borstklierweefsel (verspreid gebieden met borstklierweefsel) hebben vrouwen met zeer dens klierweefsel een tweemaal verhoogd risico. 54

Er zijn aanwijzingen dat een hogere densiteit een grotere kans geeft op een lokaal recidief of een tweede primaire borsttumor. 55 56 In twee grote retrospectieve onderzoeken werd echter geen associatie gevonden tussen hogere densiteit en een slechtere kans op overleving, mogelijk door de verbeterde/effectievere behandelmogelijkheden. 56 57

Mastopathie is een verzamelnaam voor allerlei goedaardige klachten van de borsten. De borsten zijn pijnlijk en gespannen, kunnen stug en onregelmatig aanvoelen en er kan vocht uit de tepels komen. De klachten zijn vaak vlak voor de menstruatie het ergst.

De tot nu toe uitgevoerde onderzoeken naar de waarde van periodiek borstzelfonderzoek bij vrouwen zonder borstkanker in de voorgeschiedenis, waaronder gerandomiseerd prospectief onderzoek, laten geen afname van de sterfte zien, zelfs niet als er instructie voor borstzelfonderzoek heeft plaatsgevonden. In een meta-analyse van het effect van regelmatig borstzelfonderzoek op sterfte werden 20 observatieonderzoeken en 3 gerandomiseerde prospectieve klinische onderzoeken geanalyseerd. 58 De effecten van periodiek borstzelfonderzoek op sterfte die uit de observatieonderzoeken naar voren kwamen, konden worden toegeschreven aan bias en confounding. Geen van de gerandomiseerde onderzoeken liet een effect op sterfte zien (gepoold RR 1,01; 95%- BI 0,92 tot 1,12). De conclusie van de auteurs is dat borstzelfonderzoek leidt tot een toename van medische consumptie en geen effectieve methode is om de sterfte aan borstkanker te verlagen. 58

Dat periodiek borstzelfonderzoek niet effectief is, kan als volgt worden verklaard. Er blijken twee soorten carcinomen te zijn: carcinomen die snel uitzaaien (1 van de 3) en carcinomen die dat veel langzamer doen (2 van de 3). De snel uitzaaiende tumoren kunnen al uitzaaien vanaf een diameter van 5 mm en bij toenemende grootte van de tumor wordt dit risico snel groter. Als deze tumoren ongeveer 15 mm zijn, heeft al meer dan 25% van de patiënten, onafhankelijk van aanwezige lymfekliermetastasen, kans op hematogene uitzaaiingen binnen 10 jaar na de primaire behandeling. Juist voor deze tumoren is vroegdiagnostiek van belang. Maar veel vrouwen voelen een knobbeltje pas bij 15 mm. Bij de langzamer uitzaaiende tumoren is ook bij een grootte kleiner dan 2 cm de kans op uitzaaiingen minder dan 10% in de eerste 10 jaar na de behandeling. De patiënt heeft in beide situaties een relatief gunstige prognose, onafhankelijk of deze carcinomen bij mammografie of bij zelfonderzoek zijn ontdekt. 59

Aanbeveling

De huisarts raadt periodiek borstzelfonderzoek bij vrouwen zonder borstkanker in de voorgeschiedenis niet actief aan. Adviseer de patiënt wel om bij klachten of veranderingen aan de borst die niet verdwijnen na de menstruatie contact op te nemen.

Dat vroegtijdige opsporing van een locoregionaal recidief of een tweede primaire tumor effect heeft op de overleving van patiënten met borstkanker in de voorgeschiedenis wordt alleen zichtbaar wanneer deze separaat worden beschouwd. Onderzoeken die metastasen op afstand, locoregionaal recidief en een tweede primaire tumor als één gecombineerde uitkomstmaat beschouwen, rapporteren geen statistisch significante verschillen in overleving tussen asymptomatische of mammografisch vastgestelde recidieven enerzijds, en recidieven die op basis van klachten zijn vastgesteld anderzijds. 60 61 62 Onderzoeken waarin het locoregionaal recidief als separate uitkomstmaat wordt beschouwd, rapporteren een statistisch significant verschil in totale overleving ten gunste van die gevallen die asymptomatisch zijn gediagnosticeerd. 63 Onderzoeken waarin een tweede primaire tumor separaat wordt beschouwd, komen tot vergelijkbare conclusies. 64 65 Omdat metastasen veel frequenter voorkomen dan locoregionaal recidief en een tweede primaire tumor zijn deze verschillen niet zichtbaar wanneer men de drie fenomenen als één gecombineerde uitkomstmaat beschouwt.

Conclusie

Een vroegtijdige opsporing van een locoregionaal recidief of een tweede primaire tumor bij patiënten met borstkanker in de voorgeschiedenis hangt samen met een betere overleving.

In een meta-analyse (12 onderzoeken, 7617 patiënten met curatief behandelde borstkanker) werd in de onderzoeken gepubliceerd na 2000 (4 onderzoeken, n = 5308) 40% van de recidieven ontdekt door mammografie, 15% door periodiek lichamelijk onderzoek, 37% door de patiënt zelf en van de resterende 8% was de detectiemethode onbekend. 66 In een Nederlands retrospectief cohortonderzoek (1989 tot 2003) werden de medische dossiers van 669 vrouwen met curatief behandelde borstkanker bekeken. Van deze 669 vrouwen hadden er 127 contralaterale borstkanker en 51 vrouwen kregen in totaal 58 locoregionale recidieven. Door lichamelijk onderzoek alleen werden 7 (6%) van de 127 contralaterale borstkankers en 13 (22%) van 58 locoregionale recidieven gevonden, de rest werd door mammografie alleen, de combinatie van lichamelijk onderzoek en mammografie, of door de patiënt zelf gedetecteerd. Verder lijkt lichamelijk onderzoek bij vrouwen jonger dan 60 jaar mogelijk meer bij te dragen aan de detectie van contralaterale borstkanker (9%, 5 van de 57) en locoregionale recidieven (28%, 8 van de 29) dan bij vrouwen van 60 jaar en ouder (3%, 2 van de 70 respectievelijk 17%, 5 van de 29; p = 0,079). Het onderzoek is gebaseerd op gegevens tot 2003, waarbij de mammografische technieken mogelijk nog van mindere kwaliteit waren. 67

Overige overwegingen

Het aandeel van periodiek lichamelijk onderzoek in de detectie van contralaterale borstkanker en locoregionale recidieven bij vrouwen met curatief behandelde borstkanker is in de loop der jaren minder geworden door verbeterde mammografische technieken. Vooralsnog blijft jaarlijkse palpatie echter deel uitmaken van de follow-up, omdat er toch nog contralaterale borstkanker en recidieven mee worden gedetecteerd.

Aanbeveling

Bij vrouwen met een voorgeschiedenis van borstkanker bestaat de nacontrole uit mammografie en palpatie.

In een Nederlands patiëntcontroleonderzoek (1998-2007), gebaseerd op gegevens van het Registratie Netwerk Groningen (RNG; netwerk bestaande uit 3 huisartsenpraktijken), werden 336 vrouwen behandeld voor borstkanker met curatieve intentie vergeleken met 983 controles zonder borstkanker in de voorgeschiedenis (gematcht voor geboortejaar en huisarts). De follow-upperiode startte 1 jaar na de diagnose borstkanker (gemiddelde follow-up 3,8 jaar (range 0,1 tot 10,0). Het gemiddeld aantal (spreekuur-)consulten (4,0 versus 3,2 per jaar), recepten (12,3 versus 8,4 per jaar) en verwijzingen (0,4 versus 0,3 per jaar) was hoger in de patiëntengroep dan in de controlegroep (p < 0,001)). 68 In een onderzoek van het NIVEL op basis van gegevens uit de LINH-database (2001 tot 2009) werden 1256 patiënten met een voorgeschiedenis van borstkanker vergeleken met 2512 controles (gematcht voor leeftijd, geslacht en huisartsenpraktijk). De patiëntengroep had 2 tot 5 jaar na de diagnose gemiddeld 24% (6,13 versus 4,96 per jaar; p < 0,001) vaker contact met hun huisarts (via spreekkuur, telefonisch consult of visite) dan de controlegroep. 69

De kans op lymfoedeem is afhankelijk van de behandeling: de tweejaars incidentie van arm-lymfoedeem is ongeveer 5% bij een schildwachtklierprocedure en 20% bij een okselklierdissectie. 70 In de AMAROS trial (n = 1425 patiënten met een tumor van 5 cm of kleiner en een positieve schildwachtklier) was de prevalentie van lymfoedeem 3 jaar na de operatie 23% na een okselklierdissectie en 14% na radiotherapie van de oksel. 71

Devoogdt onderzocht in een systematisch literatuuronderzoek (15 onderzoeken, n = 656) het effect van gecombineerde decongestieve therapie (CDT), de combinatietherapie van manuele lymfedrainage, compressietherapie, oefentherapie en huidzorg. 72 Er werd één gerandomiseerde RCT gevonden (n = 53, gemiddelde leeftijd 58 jaar, range 31 tot 76 jaar) waarin CDT (n = 27) werd vergeleken met een fysiotherapieprogramma bestaande uit zwachtelen, het hoog leggen van de aangedane arm, hoofd- en schouderoefeningen, en huidzorg (n = 26). Alle 53 patiënten (allen met lymfoedeem gedurende langer dan 1 jaar na operatie (gemiddeld 3 jaar)) werd aanbevolen om thuis de aangedane arm te masseren, te zwachtelen en te wandelen. De gemiddelde reductie van het (oedeem)volume was na 4 weken in de CDT-groep 56% en in de controlegroep 36% (p < 0,05). 73

Een meta-analyse naar het effect van oefenprogramma’s op kankergerelateerde vermoeidheid includeerde 27 onderzoeken (n = 1646) naar het effect van oefenprogramma’s na de kankerbehandeling. De oefenprogramma’s verminderden de kankergerelateerde vermoeidheid (gemiddeld verschil 0,38, 95%-BI 0,21 tot 0,54, p < 0,0001). 74 In een Nederlands onderzoek werden 112 overlevers van kanker gerandomiseerd in een cognitieve gedragstherapiegroep en in een wachtlijstgroep. Na 6 maanden gaven 27 patiënten uit de cognitieve gedragstherapiegroep (54%) aan dat het beter ging met de vermoeidheid tegenover 2 van de wachtlijstgroep (4%). 75

Conclusie

De behandeling van langdurige vermoeidheid na kanker kan bestaan uit oefenprogramma’s, cognitieve gedragstherapie, of een combinatie van beide.

In een gerandomiseerd niet-placebogecontroleerde non-inferiority trial (n = 447 vrouwen; mediane follow-upduur van 4 jaar) kregen 39 van de 221 vrouwen in de hormoonsubstitutietherapiegroep en 17 van de 221 vrouwen in de controlegroep opnieuw borstkanker (HR 2,4; 95%-BI 1,3 tot 4,2). 76

Veel vrouwen met borstkanker ervaren problemen met seksualiteit (23 tot 25%), zowel direct na de diagnose als 5 tot 15 jaren later. 77 78 Bij vrouwen jonger dan 49 jaar die een behandeling ondergaan heeft 64% een seksuele disfunctie, bij vrouwen die hun behandeling hebben voltooid 45%. 79

Een vrouw met één eerstegraads familielid en één tweedegraads familielid bij wie borstkanker is geconstateerd voor het 50e levensjaar heeft een ongeveer tweemaal verhoogd risico op het ontwikkelen van borstkanker. Voor vrouwen die twee eerstegraads familieleden hebben met borstkanker voor het 50e levensjaar is het risico drie- tot viermaal verhoogd. 93 Het risico is nog hoger voor vrouwen die familieleden hebben die op jonge leeftijd borstkanker kregen in beide borsten. 94 95 96

De prevalentie van BRCA1/2-mutaties in een (ongeselecteerde) Asjkenazi Joodse populatie was in een meta-analyse (3 onderzoeken, n = 8577) 2,5% (95%-BI 2,1 tot 2,8). 97

Uit een meta-analyse komt naar voren dat voor vrouwen van 50 jaar en ouder screening eens in de 18 tot 33 maanden dezelfde sterftereductie geeft als screening eens in de 12 maanden. 98 De belangrijkste verklaring hiervoor is dat de groeisnelheid van tumoren afneemt met het stijgen van de leeftijd. Voor vrouwen van 50 tot 69 jaar wordt de ‘sojourn time’ (de tijd dat een tumor preklinisch is, maar met mammografie wel detecteerbaar) geschat op gemiddeld 3,5 jaar. 99 100 101 Vaker dan tweejaarlijks screenen zal de kosten wel doen stijgen, maar de sterfte niet doen verminderen. Voor vrouwen tussen de 35 en 50 jaar wordt de ‘sojourn time’ echter geschat op gemiddeld 1,25 jaar. 99 100 101 De oorzaak is dat tumoren bij jongere vrouwen sneller groeien en mammografie minder goed in staat is geringe afwijkingen te detecteren. Daarom wordt geadviseerd vrouwen jonger dan 50 jaar met een verhoogd risico jaarlijks te screenen.

In een systematisch literatuuronderzoek (7 prospectieve onderzoeken, 4639 vrouwen) werd de toegevoegde waarde onderzocht van het klinisch borstonderzoek (palpatie) voor de diagnostiek van borstkanker bij vrouwen met een hereditair/familiair risico op borstkanker, in aanvulling op mammografie. 102 De 7 onderzoeken waren heterogeen qua onderzoeksopzet, onderzoekspopulatie, de te bepalen uitkomstmaat en kwaliteit. Twee van de 7 onderzoeken lieten een toegevoegde waarde zien van klinisch borstonderzoek in aanvulling op mammografie (3 respectievelijk 5% van het aantal gevonden tumoren). De auteurs concluderen dat de toegevoegde waarde van klinisch borstonderzoek minimaal of afwezig is.

Aanbeveling

Bij vrouwen van 40 tot 50 jaar met een familiair verhoogd risico op borstkanker die voor screening buiten het bevolkingsonderzoek borstkanker in aanmerking komen, hoeft de huisarts geen klinisch borstonderzoek uit te voeren.

Na verwijzing naar de klinisch geneticus wordt de familieanamnese in kaart gebracht om vast te stellen of er aanwijzingen zijn voor een erfelijke aanleg. Er wordt voorlichting gegeven over erfelijkheid en kanker en de implicaties van eventuele DNA-diagnostiek. Als er voldoende aanwijzingen zijn voor een erfelijke vorm van kanker in de familie, kan er DNA-onderzoek worden gedaan. Bij voorkeur gebeurt dit bij een persoon die borst- of eierstokkanker heeft (gehad), de indexpersoon. Wanneer deze is overleden, kan geprobeerd worden DNA-diagnostiek op bewaard gebleven tumorweefsel te doen. Het heeft dus de sterke voorkeur het onderzoek te starten op het DNA van een aangedane persoon. Als dat niet mogelijk is en er een sterke verdenking is op erfelijke borst- en eierstokkanker, kan ook DNA-diagnostiek worden verricht bij gezonde eerstegraads verwanten (eerstegraads verwantenonderzoek).

Bij ongeveer 10% van de families die verwezen wordt, wordt een mutatie gevonden. 1

Soms zal ook informatie uit de medische dossiers van familieleden opgevraagd moeten worden. Om dit te kunnen doen, is toestemming van de betreffende familieleden nodig. De patiënt zal de materie zelf ter sprake moeten brengen bij familieleden. Het verzamelen van de gegevens kan spanning en zorgen opleveren voor de persoon die om advies vraagt, maar ook voor de familieleden die benaderd worden. Het kan herinneringen oproepen aan moeilijke en verdrietige situaties. En de uitslag van het erfelijkheidsonderzoek heeft in veel gevallen ook gevolgen voor familieleden.

Wanneer bij de indexpatiënt een mutatie wordt gevonden, kunnen de overige leden van de familie ook op deze mutatie worden getest. De indexpatiënt wordt gevraagd de familieleden hierover zelf te informeren, maar kan daarbij ondersteund worden door de klinisch geneticus, genetisch consulent, psycholoog of medisch maatschappelijk werker van de afdeling genetica. Zie ook de Richtlijn het informeren van familieleden bij erfelijke aanleg voor kanker. 103 Als er geen mutatie wordt gevonden bij de indexpatiënt, maar er wel een aanzienlijke familiaire belasting is, kunnen aan de indexpatiënt en aan haar eerstegraads familieleden toch controleadviezen gegeven worden. Het bloed van de leden van deze families blijft bewaard, zodat het opnieuw kan worden geanalyseerd als er nieuwe ‘borstkankergenen’ worden gevonden. 104

Toevoeging van MRI aan de screening wordt momenteel alleen aanbevolen voor vrouwen met een sterk verhoogd risico op basis van familiaire belasting of dragerschap van een BRCA1- of BRCA2-mutatie. 1 In een meta-analyse van 11 prospectieve onderzoeken naar de toegevoegde waarde van MRI aan het mammogram in hoogrisicogroepen bleek de negatieve likelihood ratio (LR) 0,70 (95%-BI 0,59 tot 0,82) voor alleen mammografie en 0,14 (95%-BI 0,05 tot 0,42) voor de combinatie van MRI en mammografie. Dit betekent dat men door toevoeging van MRI verdachte laesies beter kan uitsluiten. 105 Omdat de meta-analyse vrijwel alleen patiënten bevatte met een verhoogd risico op basis van familiaire belasting wordt een MRI vooralsnog niet geadviseerd bij andere groepen met een verhoogd risico, zoals vrouwen met borstkanker in de voorgeschiedenis.

In overleg met de multidisciplinaire werkgroep borstkanker zijn onderstaande vernieuwde verwijscriteria in de standaard opgenomen. De definitieve versie van de verwijscriteria wordt in 2017 gepubliceerd in de multidisciplinaire richtlijn borstkanker en is dan te vinden via http://richtlijnendatabase.nl/richtlijn/borstkanker/flowcharts_klinische_genetica.html.

Bij een vrouw met borst-, eierstok- of eileiderkanker of een man met borstkanker en/of prostaatkanker is er een indicatie voor verwijzing naar een klinisch geneticus in de volgende situaties (zie ook de digitale verwijstest www.erfelijkekanker.nl:

• Vrouw met borstkanker en een verwant met een BRCA-mutatie;
• Vrouw met borstkanker < 40 jaar;
• Vrouw met bilaterale borstkanker met eerste tumor < 50 jaar;
• Vrouw met meerdere primaire tumoren in 1 borst, met eerste tumor < 50 jaar;
• Vrouw met triple negatieve borstkanker < 60 jaar;
• Vrouw met borstkanker < 50 jaar en 1 of meer eerstegraads verwanten met borstkanker < 50 jaar
• Vrouw met borstkanker < 50 jaar en eerstegraads verwant met prostaatkanker < 60 jaar;
• Vrouw met borstkanker en 2 of meer eerste- en tweedegraads verwanten met borstkanker, waarvan ten minste 1 < 50 jaar (aan dezelfde kant van de familie);
• Vrouw met borstkanker en eerste- of tweedegraads verwante met eierstok-/eileiderkanker (inclusief extra ovarieel primair peritoneaalcarcinoom), ongeacht leeftijd diagnose;
• Vrouw met eierstok-/eileiderkanker (inclusief extra ovarieel primair peritoneaalcarcinoom), ongeacht leeftijd diagnose;
• Man met borstkanker, ongeacht leeftijd diagnose;
• Man met prostaatkanker < 60 jaar en eerstegraads verwante met borstkanker < 50 jaar.

In Nederland daalde na 1986/1988 de borstkankersterfte (European standardized rate) met 34% naar 62 per 100.000 vrouwen van 50 tot 74 jaar in 2012. Hoeveel van deze daling op het conto van het bevolkingsonderzoek geschreven mag worden, is moeilijk te meten. 114

De expertgroep van de International Agency for Research on Cancer (IARC) heeft alle RCT’s en observationele onderzoeken over de effectiviteit van mammografische screening bij vrouwen van 50 tot 69 jaar tot 2014 geëvalueerd. De IARC concludeert op basis van onderzoeken uit Europa, Verenigde Staten, Canada en Australië (20 cohort- en 20 casuscontroleonderzoeken) dat vrouwen van 50 tot 69 jaar die uitgenodigd zijn voor mammografische screening gemiddeld 23% minder kans hebben om te overlijden aan borstkanker dan vrouwen die niet voor screening waren uitgenodigd. Voor vrouwen die ook daadwerkelijk deelnamen aan de screening was de geschatte risicoreductie 40%. 115 Een significante risicoreductie werd ook gezien voor vrouwen van 70 tot 74 jaar die uitgenodigd werden voor of deelnamen aan mammografische screening. 116 117 118 De risicoreductie was minder groot voor vrouwen van 40 tot 44 of 45 tot 49 jaar. 118 119 120 121 122 123 124 Een groot incidence-based mortality cohortonderzoek van goede kwaliteit uit Zweden liet een risicoreductie van 17% zien voor vrouwen van 40 tot 44 jaar en 32% voor vrouwen van 45 tot 49 jaar. 125

De meeste screeningsprogramma’s screenen vrouwen tot de leeftijd van 70 jaar. Alleen in Engeland, Frankrijk, Nederland en Zweden geldt een hogere bovengrens van 73, 74 of 75 jaar. Vrouwen boven de 75 jaar hebben een kortere levensverwachting dan jongere vrouwen en een grotere kans om aan andere ziekten te overlijden. Bovendien groeien borsttumoren bij oudere vrouwen langzamer waardoor er een kleinere kans is dat zij aan hun borstkanker zullen overlijden. De Gezondheidsraad concludeert dat er geen goede wetenschappelijke argumenten zijn om de leeftijdsgrens van 75 jaar te verhogen. 114

In de meeste screeningsprogramma’s worden vrouwen vanaf de leeftijd van 50 jaar gescreend. Er is veel discussie over de verhouding tussen de voor- en nadelen bij verlaging van de screeningsleeftijd naar 40 jaar. In 2006 werden de resultaten gepubliceerd van een trial uitgevoerd in Engeland, Wales en Schotland. 161.000 vrouwen van 40 of 41 jaar werden in een verhouding van 1:2 gerandomiseerd voor jaarlijkse mammografie versus gewone zorg. Na een gemiddelde follow-up van 10,7 jaar werd in de mammografiegroep een niet-significante sterftereductie van 17% gevonden. 35 Het begeleidende redactionele commentaar stelt dat het artikel de trend naar sterftereductie door verlaging van de screeningsleeftijd weliswaar bevestigt, maar dat er te veel onzekerheid is over de nadelige effecten, zoals onterechte geruststelling, fout-positieve uitslagen en tumorinductie door straling. 126 De Gezondheidsraad concludeert dat er op dit moment onvoldoende bewijskracht is voor leeftijdsverlaging. 114

De belangrijkste nadelige effecten van vroege detectie van borstkanker door mammografische screening zijn fout-positieve onderzoeksuitslagen, overdiagnostiek en mogelijke tumorinductie door straling. Op basis van kwalitatief goede Europese onderzoeken wordt overdiagnostiek voor gescreende vrouwen geschat op 6,5% (range 1 tot 10%). 127 Het (gemodelleerd) cumulatieve risico op een fout-positieve onderzoeksuitslag voor een vrouw met 10 screeningsrondes tussen de leeftijd van 50 en 70 jaar is 20%. Minder dan 5% van de fout-positieve onderzoeksuitslagen resulteerde in een invasieve procedure (naaldbiopsie of operatie). 128 Onderzoeken laten zien dat een fout-positieve onderzoeksuitslag negatieve psychologische consequenties kan hebben op de korte termijn voor sommige vrouwen. 129 Het geschatte cumulatieve risico op sterfte door straling geïnduceerd borstkanker als gevolg van mammografische screening is 1 tot 10 per 100.000 vrouwen, afhankelijk van leeftijd en frequentie en duur van de screening. Dit risico is minstens 100 keer kleiner dan de geschatte borstkankersterfte die wordt voorkomen door mammografische screening. 130

De kans op een door straling geïnduceerd carcinoom is zeer klein en kan niet worden berekend, maar uitsluitend worden geschat op basis van epidemiologische risicomodellen van retrospectieve onderzoeken. Zo’n carcinoom is niet te onderscheiden van de ‘gewone’ carcinomen, waardoor het zeer moeilijk is het risico goed in te schatten. Het lifetime risico (LTR) om stralingsgeïnduceerde borstkanker te krijgen, is afhankelijk van de startleeftijd. Het is zeer laag bij vrouwen tussen de 50 en 65 jaar: 1 per miljoen per mGy dosis. Het lifetime risico voor een vrouw tussen de 25 en 30 jaar is bijna twee keer zo groot. 1 131 132