NHG-Standaard

Bedplassen

NHG-werkgroep:
Damen Z, De Vries L, Schep-Akkerman AE, Van der Weele GM.

Begrippen

Naar Volledige tekst ›

Bedplassen

Urinelozing in bed tijdens de nachtelijke slaap bij patiënten ≥ 5 jaar, in de afgelopen 3 maanden ≥ 2 keer per week ofwel significante lijdensdruk of beperkingen in het functioneren door bedplassen. 

Er is geen sprake van incontinentie overdag, mictiepathologie, een somatische aandoening of bijwerkingen van medicatie.

Richtlijnen diagnostiek

Naar Volledige tekst ›

Anamnese

Naar Volledige tekst ›

Vraag zo nodig verspreid over meerdere consulten, naar:

  • Hulpvraag
    • Wat is de hulpvraag en wie heeft de hulpvraag?
    • Wat is er bekend over en gedaan aan het bedplassen? Wat was het effect?
  • Symptomen en impact
    • Frequentie, dag/nacht, hoeveelheden en ongecontroleerd urineverlies?
    • Periode niet in bed geplast?
    • Aanwijzingen voor broekpoepen, obstipatie (zie NHG-Standaard Obstipatie), mictiepathologie
    • Gebruik van antipsychotica, zoals risperidon; centraal werkende spierrelaxantia
    • Slaappatroon, zoals snurken, onrust, slaapwandelen
    • Hoeveel en welke last de betrokkenen hebben en de motivatie om (opnieuw) een behandelvorm te starten
  • Mictiepatroon
    • Vochtinname patiënt  
    • Persen, onderbroken straal, straal slap of juist ver, nadruppelen
    • (Recente) urineweginfectie?
    • Verloop van zindelijkheidsontwikkeling?
  • Oorzaken en/of in stand houdende factoren
    • Mogelijke veronderstellingen van (beide) ouders over onzindelijk zijn en zindelijk worden
    • Indien bekend: familiair voorkomen en leeftijd van zindelijkheid ouders
    • Functioneren kind; ontwikkelingsstoornis?
    • Psychosociale problematiek en/of zijn er signalen voor kindermishandeling?
      Zie ook de KNMG-meldcode Kindermishandeling en huiselijk geweld).
    • Alcohol- en/of druggebruik?
    • Veranderingen op school/werk en/of in het gezin?

Vraag, indien van toepassing en in overleg met de patiënt (en ouders), aanvullende gegevens op van de jeugdarts of specialist.

Lichamelijk onderzoek

Naar Volledige tekst ›

Lichamelijk onderzoek is alleen geïndiceerd bij aanwijzingen voor mictiepathologie of een functiestoornis.

Aanvullend onderzoek

Naar Volledige tekst ›
  • Aanvullend onderzoek is geïndiceerd bij aanwijzingen voor onderliggende pathologie.
  • Overweeg een mictiedagboek of vragenlijst ‘mictie’ bij diagnostische onzekerheid of bij beoordeling van de effectiviteit van een interventie. Onderzoek bij aanwijzingen voor een urineweginfectie de urine (zie NHG-Standaard Urineweginfecties).

Evaluatie

Naar Volledige tekst ›
  • Stel de diagnose bedplassen op basis van leeftijd (≥ 5 jaar) en anamnese.
  • Stel vast in hoeverre het bedplassen een negatieve invloed heeft op het welbevinden en bepaal de motivatie om (opnieuw) een behandelvorm te starten.

Differentiaaldiagnose

  • Urineweginfectie (zie NHG-Standaard Urineweginfectie).
  • Mictiepathologie (zoals overactieve blaas, verminderde blaascapaciteit, obstructie, corpus alienum, ureterocele, meatusstenose of ectopische urethra)
    Denk hieraan bij plasfrequentie ≥ 8 keer/dag, persen bij plassen, een onderbroken straal, zeer verre straal of druppelsgewijs plassen.
  • Neurologische aandoening

Richtlijnen beleid

Naar Volledige tekst ›

Beleid algemeen

Naar Volledige tekst ›
  • Bespreek de motivatie voor de behandeling en beslis samen over de aanpak.
  • Geduld en oog voor de last van het bedplassen staan centraal in het beleid.
  • Wees alert op (culturele) verschillen in opvattingen over zindelijk worden en maak dit waar nodig bespreekbaar.
  • Behandel eventuele obstipatie (zie NHG-Standaard Obstipatie) gelijktijdig.

Voorlichting en advies

Naar Volledige tekst ›

Kinderen

  • Geef voorlichting over de normale ontwikkeling van nachtelijke zindelijkheid, het belang van ontspanning, rust en regelmaat.
  • Geef praktische adviezen: positieve aandacht, ’s avonds drinken mag, matrasbescherming en een vast bedpatroon.
  • Bespreek, als dit onvoldoende is, de methodes voor een gedragsmatige aanpak. Wacht hiermee in samenspraak met het kind en ouders niet te lang.

Adolescenten en volwassenen

  • Overweeg in het verleden niet-succesvol uitgevoerde interventies opnieuw.
  • Adviezen voor kinderen zijn deels ook bruikbaar voor adolescenten en volwassenen.
  • Neem een actieve opstelling in bij het aanbieden van een interventie, zoals een plaswekker of droogbedtraining.

Niet-medicamenteuze behandeling

Naar Volledige tekst ›

Overweeg niet-medicamenteuze behandeling bij onvoldoende effect van voorlichting en advies en/of (veel) hinder. Bespreek de voor- en nadelen van de verschillende methodes (zie ook tabel 5 in volledige tekst):

  1. Weinig intensieve methoden: opnemen met of zonder wachtwoord, wakker maken en beloning geven
  2. Intensieve methoden: plaswekker, combinatie van methoden  
  3. Complexe methoden:
    • droogbedtraining
    • blaastraining

Medicamenteuze behandeling

Naar Volledige tekst ›
  • We bevelen medicamenteuze behandeling niet aan.
  • Overweeg alleen kortdurend gebruik van desmopressine 0,2 mg voor het slapen gaan wanneer het effect op de korte termijn grote meerwaarde heeft, gedragsmatige behandeling (nog) geen gewenst effect heeft en alternatieven ontbreken, bijvoorbeeld bij een logeerpartij of (school)kamp.
  • Probeer een proefbehandeling (1 of enkele nachten) voorafgaand aan de logeerpartij/het (school)kamp.
  • Adviseer de vochtinname te beperken van 1 uur vóór tot 8 uur na desmopressine-inname.
  • Overweeg bij onvoldoende effect een dosisverhoging van desmopressine.

Controles

Naar Volledige tekst ›
  • Bij een niet-medicamenteuze aanpak: maandelijkse controles.
  • Bij kortdurend gebruik van desmopressine: evalueer na enkele dagen tot een week het effect (zo nodig), de bijwerkingen en de tevredenheid.

Consultatie en verwijzing

Naar Volledige tekst ›
  • Consulteer of verwijs zo nodig voor weinig intensieve en intensieve niet-medicamenteuze methoden naar jeugdgezondheidszorg/GGD of (bekken)fysiotherapeut, met ervaring in de begeleiding van kinderen, adolescenten of volwassenen met bedplassen.
  • Consulteer of verwijs voor de complexe methoden naar een specialist of een (kinder)(bekken)fysiotherapeut, tenzij de huisarts zich bekwaam acht.
  • Consulteer of verwijs bij psychopathologie voor een psychotherapeutische aanpak.
  • Verwijs bij aanwijzingen voor een pathologisch mictiepatroon naar de kinderarts of (kinder)uroloog.

Belangrijkste wijzigingen

Naar Samenvatting ›
  • De titel is gewijzigd in bedplassen (voorheen: enuresis nocturna) vanwege een wijziging in de enuresis-terminologie en de keuze voor een werkbare titel. In ongewijzigde details wordt de term enuresis nocturna soms nog wel gehanteerd.
  • Niet-medicamenteuze interventies zijn ingedeeld naar de belasting van de methode voor de patiënt (en ouders/verzorgers). Er is een tabel met de niet-medicamenteuze behandelingen toegevoegd.
  • Dagelijkse ‘onderhoudsmedicatie’ wordt niet meer aanbevolen als solitaire behandeling. Als de patiënt stopt met medicatie is de verwachting dat het bedplassen terugvalt naar het oude niveau.
  • Bedplassen bij volwassenen wordt uitgebreider behandeld.

Kernboodschappen

Naar Samenvatting ›
  • De diagnose bedplassen wordt gesteld op basis van de anamnese, vanaf de leeftijd van 5 jaar.
  • Het natuurlijk beloop van bedplassen bij kinderen is meestal gunstig.
  • Bedplassen komt ook voor bij adolescenten en volwassenen. Het is zinvol om in het verleden niet-succesvol uitgevoerde interventies opnieuw te overwegen, al is de kans op succes beperkt.
  • Bedplassen (bij kinderen) is een probleem voor de patiënt zelf, maar ook voor het hele gezin. Inventariseer ook de last die de ouders/verzorgers ervaren, wie de hulpvraag heeft en de motivatie van de patiënt en de ouders/verzorgers voor een interventie.
  • De aanpak van bedplassen (bij kinderen) vraagt om afstemming met de patiënt (en ouders/verzorgers) en is in principe gedragsmatig, waarbij medicatie vrijwel geen rol speelt.
  • Overweeg alleen bij het ontbreken van alternatieven incidenteel een kortdurende medicamenteuze behandeling, zoals bij een logeerpartij of (school)kamp.
  • Ook in de puberteit, adolescentie of volwassenheid is een interventie zinvol.

Inleiding

Naar Samenvatting ›

Scope

Naar Samenvatting ›
  • Diagnostiek, begeleiding, behandeling en verwijzing van/bij bedplassen vanaf 5-jarige leeftijd (synoniem: monosymptomatische enuresis nocturna (MEN), enuresis nocturna)
  • Algemene voorlichting over zindelijkheid, ook vóór de leeftijd van 5 jaar
  • Handvatten voor het maken van een onderscheid tussen bedplassen en een pathologisch mictiepatroon
  • Afstemming van de zorg rond bedplassen met andere zorgverleners

Buiten de scope

Naar Samenvatting ›
  • Incontinentie overdag (niet-monosymptomatische enuresis)
  • Een pathologisch mictiepatroon

Samenwerking en afstemming

Naar Samenvatting ›

Deze NHG-Standaard is tot stand gekomen in samenwerking met de Jeugdgezondheidszorg (JGZ/NCJ), de Nederlandse Vereniging voor Continentie bij Kinderen (NVCK), het Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie (KNGF), de Verpleegkundigen & Verzorgenden Nederland (V&VN) en Kind&Ziekenhuis (K&Z).

Deze standaard  sluit aan bij:

De beschreven samenwerking in deze standaard vervangt de LESA Enuresis nocturna.

Details
Samenwerking en afstemming

De LESA Enuresis nocturna vervalt met de publicatie van deze de NHG-Standaard Bedplassen.

Zie voor de samenwerkingsafspraken tussen de huisarts en jeugdgezondheidszorg ook de JGZ-richtlijn Zindelijkheid urine en feces (2011), de Handreiking samenwerking huisarts jeugdgezondheidszorg (2008) en het Verslag project rechtstreeks verwijzen van de jeugdgezondheidszorg naar de 2e lijn (2006).

Naast de aanpak van bedplassen door de jeugdgezondheidszorg, gespecialiseerde fysiotherapeuten en een psychotherapeutische aanpak kunnen ook kinderartsen en (kinder)urologen een rol spelen bij patiënten met bedplassen.

Kinderartsen en (kinder)urologen

  • Behandelingsmogelijkheden voor bedplassen, zoals bij een poep- en plaspoli in het ziekenhuis
  • Droogbed- en blaastraining
  • Mictiepathologie

Aandachtspunten voor bespreking in de regio

Er zijn regionale verschillen mogelijk, afhankelijk van de beschikbare expertise en de lokale situatie. Het is een gezamenlijke verantwoordelijkheid om hier afspraken over te maken. Aandachtspunten:

  • Passend regionaal behandelingsaanbod voor bedplassen.
  • Afstemming over de rol van de verschillende zorgverleners bij de behandeling. Regionale afspraken over de coördinatie en eindverantwoordelijkheid.
  • Afstemming voorlichtingsmateriaal en adviezen en wie wanneer voorlichting geeft.
  • Onderlinge bereikbaarheid.
  • Afspraken over terugrapportage en elkaar informeren: afspraken over de momenten en inhoud van wederzijdse rapportage en verwijsbrief.
  • Afspraken voor doorverwijzing naar de huisarts, een gespecialiseerde jeugdarts, jeugdverpleegkundige of verpleegkundig specialist preventie (JGZ) of naar de andere genoemde disciplines.

De Richtlijn Informatie-uitwisseling tussen Huisarts en Specialist (HASP) en Richtlijn Informatie-uitwisseling tussen arts en paramedicus (HASP-paramedicus) bevatten afspraken die het NHG en alle wetenschappelijke specialistenverenigingen en  paramedische beroepsverenigingen gemaakt hebben over onder andere terugrapportage en elkaar informeren, zoals: contactgegevens van de verwijzer en gegevens voor de terugrapportage aan de huis- en jeugdarts, de diagnose, uitkomsten van de anamnese (inclusief relevante familieanamnese) en lichamelijk onderzoek, eventueel behandeltraject inclusief resultaten, relevante medicatie, relevante voorgeschiedenis, comorbiditeit en reden van de verwijzing.

Achtergronden

Naar Samenvatting ›

Begrippen

Naar Samenvatting ›

Bedplassen

Al dan niet opzettelijke urinelozing in bed tijdens de nachtelijke slaap, in de afgelopen 3 maanden ≥ 2 keer per week ofwel significante lijdensdruk of beperkingen in het functioneren door bedplassen, bij patiënten van ≥ 5 jaar. De urinelozing kan niet worden toegeschreven aan de fysiologische effecten van een geneesmiddel of een somatische aandoening.

Bedplassen is synoniem met de monosymptomatische vorm van enuresis nocturna.

Er is bij bedplassen dus geen sprake van incontinentie overdag en er is geen aanwijzing voor mictiepathologie, zoals:

  • abnormaal hoge of lage plasfrequentie, ≥ 8 (overactieve blaas) of < 4 keer/dag
  • persen tijdens plassen (obstructie)
  • een onderbroken straal (corpus alienum, ureterocele)
  • een zeer verre straal (meatusstenose)
  • druppelsgewijs plassen (zoals bij een ectopische urethra)

Er bestaan 2 vormen van bedplassen:

  • de primaire vorm, waarbij de patiënt niet eerder ’s nachts zindelijk voor urine is geweest;
  • de secundaire vorm, waarbij de patiënt na een periode van zindelijkheid weer in bed plast. Bij deze vorm zijn aangeboren aandoeningen vrijwel uitgesloten.
Details
Begrippen

In de literatuur hanteert men verschillende definities voor bedplassen. De verschillen betreffen de term enuresis nocturna, het aantal natte nachten per maand en het leeftijdscriterium.

Enuresis (nocturna):

  • De International Children's Continence Society ICCS definieert enuresis als intermitterende nachtelijke incontinentie. 1 Hierdoor is de toevoeging nocturna strikt genomen niet meer nodig. Bedplassen is gelijk aan enuresis, ongeacht andere blaasgerelateerde symptomen. Monosymptomatische enuresis (MEN) is alleen nachtelijk bedplassen zonder gerelateerde symptomen, zoals incontinentie overdag, anders genaamd non-monosymptomatische enuresis (NMEN). 2
  • De DSM-5 hanteert een driedeling in de typen enuresis:
    • Alleen ’s nachts. Urinelozing alleen gedurende de nachtelijke slaap. Dit wordt monosymptomatische enuresis nocturna (MEN) genoemd. In deze NHG-Standaard hanteren we de term ‘bedplassen’.
    • Alleen overdag. Urinelozing wanneer de betrokkene wakker is, urine-incontinentie genoemd. Dit valt buiten de scope van deze standaard.
    • ’s Nachts en overdag. Een combinatie van de 2 voorafgaande subtypen, niet-monosymptomatische enuresis (NMEN) genoemd. Dit valt buiten de scope van deze standaard.

In deze standaard wordt de definitie van DSM-5 aangehouden. 3

Primair en secundair bedplassen

  • Bij primair bedplassen zou vooral sprake zijn van een rijpingsstoornis; hierbij is training mogelijk. DSM-5 definieert primair bedplassen als een kind dat nooit eerder droog geweest is. Volgens ICCS is een kind niet eerder minstens 6 maanden droog geweest. 1
  • Bij secundair bedplassen is het kind eerder een periode zindelijk voor urine geweest volgens DSM-5, 3 terwijl ICCS dit definieert als minstens 6 maanden droog geweest.
  • Bij secundair bedplassen werd in het verleden gedacht dat deze vorm van bedplassen een symptoom van een onderliggende ziekte zou zijn, zodat lichamelijk onderzoek en urineonderzoek zin zouden hebben. 4 In onderzoek kon men dit echter niet bevestigen. Bij een transversaal onderzoek in een universiteitsziekenhuis (n = 170) werden kinderen met primair en secundair bedplassen vergeleken. Er werden geen verschillen gevonden in geslacht, leeftijd waarop kinderen overdag zindelijk werden, urineweginfecties, vesico-ureterale reflux, voorkomen van ADHD of residu na mictie. De enige verschillen waren het vaker voorkomen van obstipatie bij kinderen met primair bedplassen (75 en 58%, p = 0,04) en de leeftijd waarop kinderen zelf leerden te defeceren (secundair op 2,1 jaar en primair op 2,4 jaar). De auteurs concludeerden dat de pathogenese van primair en secundair bedplassen dezelfde is. 5 Ook in een cohortonderzoek onder 1652 kinderen, van wie er 66 in bed plasten, waren er geen verschillen in gedrag of emotionele problemen tussen kinderen met primair en secundair bedplassen. 6
Niet-monosymptomatische enuresis (NMEN)

Bij niet-monosymptomatische enuresis is er sprake van urineverlies overdag en ’s nachts.

De term enuresis diurna is nu obsoleet. Urineverlies overdag wordt nu doorgaans urine-incontinentie genoemd. 3

Tabel 1. Classificatie urineverlies

 

’s nachts

overdag

’s nachts + overdag

Zonder pathologie

MEN = bedplassen (scope)

Incontinentie

NMEN

Met pathologie

Incontinentie

Incontinentie

Incontinentie

(Patho)fysiologie

Naar Samenvatting ›

Fysiologie

In de fysiologie en functies van de onderste urinewegen (continentie en urinelozing) bepalen 3 factoren grofweg de normale ontwikkeling van het zindelijk worden:

  • blaascapaciteit (potentieel blaasvolume)
  • controle over de externe sfincter (bekkenbodem)
  • controle over de blaasspier (m. detrusor)

Voor nachtelijke continentie is nodig:

  • voldoende cognitieve rijping om de volle blaas als prikkel op te merken;
  • een adequate reactie volgend op deze prikkel: wakker worden en op een sociaal aanvaardbare plaats de blaas ledigen;
  • dat de blaas zich aan de nachtelijke urineproductie aanpast (blaasvolume en urineproductie).
Zindelijk worden

Zindelijkheid is het signaleren van aandrang en op een geschikte plaats urineren. Dit ontwikkelt zich tussen de leeftijd van 1,5 en 5 jaar. Zindelijkheid is gebaseerd op ontwikkelde fysiologische, cognitieve en psychologische factoren.  

Bij baby’s reguleert het autonome zenuwstelsel de spontane lediging bij een volle blaas en het droog blijven zolang de blaas zich vult.

Rond het tweede levensjaar ontwikkelt zich de bewustwording van de vulling van de blaas die leidt tot mictiedrang en de daarvoor benodigde beheersing van de bekkenbodemspieren. Rond de leeftijd van 3 tot 4 jaar zijn de fysiologische voorwaarden voor zindelijkheid aanwezig en zijn de meeste kinderen ‘s nachts droog.

Kinderen met een vertraagde ontwikkeling en/of een verstandelijke beperking hebben meer moeite met zindelijkheidsontwikkeling.

Details
Fysiologie van urinecontinentie

De onderste urinewegen worden gezien als 1 geheel, waarvan de fysiologie en functies (continentie en urinelozing) worden bepaald door processen die elkaar op verschillende niveaus beïnvloeden. 7

Drie factoren bepalen grofweg een normale ontwikkeling van de urinecontinentie:

  • Blaascapaciteit
  • Controle over de externe sfincter (bekkenbodem, dwarsgestreept spierweefsel)
  • Controle over de blaasspier (m. detrusor)

Het autonome (onbewuste) zenuwstelsel bestuurt de blaasspier en -hals (urethrasfincter of interne sfincter, een kringspier van glad spierweefsel) op spinaal niveau. Dit is een onbewust proces. Ook kunnen via het centrale zenuwstelsel signalen afkomstig van de blaas bewust worden opgemerkt. Signalen van de blaas die bewuste stimuli worden, worden beïnvloed door gedrag en leereffecten, wat cruciaal is voor de willekeurige controle van de blaas en de bekkenbodem. Via het somatische (bewuste) zenuwstelsel wordt de bekkenbodem (externe sfincter, dwarsgestreept spierweefsel) bestuurd. De bekkenbodem zorgt voor extra afsluiting van de blaas tijdens aandrang en bij verhoging van de buikdruk.

Continentie

Tijdens de blaasvulling is onbewust:

  • de blaasspier ontspannen
  • de urethrasfincter gespannen

Tijdens het plassen:

  • zijn de urethrasfincter en de bekkenbodem ontspannen
  • spant de blaasspier aan om de blaas te legen
  • ontstaat de eerste mictiedrang als de blaas gevuld is met 150-200 ml urine

Zindelijk worden

Bij baby’s reguleert het autonome zenuwstelsel, een onbewuste functie, de spontane lediging bij een volle blaas en het droog blijven (gespannen interne sfincter) zolang de blaas zich vult.

Na gemiddeld het tweede levensjaar ontwikkelt zich de zindelijkheid; dit is een rijpingsproces. De bewustwording van de vulling van de blaas leidt tot mictiedrang en de daarvoor benodigde beheersing van de bekkenbodemspieren.

Om ‘s nachts droog te blijven zijn nodig:

  • voldoende cognitieve rijping, zodat de volle blaas als prikkel wordt opgemerkt
  • een adequate reactie die volgt op de opgemerkte prikkel
  • aanpassing van de blaas (blaasvolume en urineproductie) aan de nachtelijke urineproductie

In principe zijn na het vierde jaar de fysiologische voorwaarden voor zindelijkheid aanwezig. Twintig procent van de kinderen is voor de derde verjaardag zindelijk voor urine en feces en 65% voor de vierde. 8 ‘s Nachts zijn de meeste kinderen op een leeftijd van 4 jaar droog. 9

Bedplassen bij kinderen met een vertraagde ontwikkeling

Een cohort van kinderen die regulier onderwijs volgden (n = 5360) is vergeleken met 2571 kinderen die speciaal onderwijs volgden. Bedplassen bij kinderen in het speciaal onderwijs bleek ongeveer twee- (jongens) tot driemaal (meisjes) vaker voor te komen dan bij kinderen in het reguliere onderwijs (prevalentie totaal respectievelijk 14 en 6%). Het verschil was nog duidelijker bij kinderen die scholen voor verstandelijk gehandicapten bezochten (OR jongens 3,21; 95%-BI 2,3-4,6; OR meisjes 4,25; 95%-BI 2,6-6,9). 10

Beleid bij speciale groepen

Patiënten met een mentale achterstand met bedplassen hebben mogelijk problemen in de communicatie vanwege een beperkt vermogen om te imiteren en motorische problemen, dit heeft consequenties voor het bepalen van het beleid (JGZ-Richtlijn Zindelijkheid van urine en feces, 2011). 11

De richtlijnen van CPS (Community Paediatrics Committee) raden aan dat de ouders van deze kinderen het zindelijkheidsproces eerst met een kinderarts bespreken (JGZ-richtlijn Zindelijkheid van urine en feces, 2011). 12

Autismespectrumstoornis

In een systematisch review zijn aanwijzingen voor de hypothese dat enuresis, waaronder bedplassen, vaker voorkomt bij kinderen met een autismespectrumstoornis dan in de normale populatie. Gezien methodologische problemen, incontinentie als bijwerking van medicatie van deze groep en discrepanties in de publicaties is meer onderzoek nodig om deze hypothese te bewijzen. 13

Oorzakelijke en in stand houdende factoren voor bedplassen

Naar Samenvatting ›
  • Een onvoldoende wekreactie op een volle blaas.
  • Familiair voorkomen; bij meer dan de helft van de kinderen die in bed plassen, heeft 1 van de ouders dat vroeger ook gedaan.      
  • Psychologische mechanismen, zoals interacties met andere gezinsleden, problemen op school, (seksueel) misbruik of gezinsproblemen als scheiding of overlijden
    (zie de KNMG-meldcode Kindermishandeling en huiselijk geweld 2018).
    Denk ook aan vluchtelingenkinderen afkomstig uit oorlogssituaties, bij wie zowel primair als secundair bedplassen voorkomt.
  • Bedplassen draagt bij aan een negatief zelfbeeld, wat mogelijk het bedplassen in stand houdt.
  • Bedplassen en gedragsproblemen beïnvloeden elkaar waarschijnlijk wederzijds. Dit hoeft de start van de aanpak van bedplassen niet te belemmeren bij kinderen met gedragsproblemen.  
  • Positieve stimuli van de ouders/verzorgers en niet al te sterke negatieve stimuli bevorderen de zindelijkheidstraining. 
  • Bij bedplassen is obstipatie vaker aanwezig, maar een oorzakelijk verband is niet bewezen. Behandeling voor obstipatie en bedplassen kan gelijktijdig plaatsvinden.
  • Bedplassen kan voorkomen als bijwerking van een geneesmiddel. Bijvoorbeeld bij: antipsychotica, zoals risperidon; centraal werkende spierrelaxantia, zoals baclofen en ataluren (KNMP Kennisbank, geraadpleegd op 11 juni 2022).
  • Bij kinderen met een verstoorde ademhaling (slaapapneu) tijdens de slaap treedt vaker bedplassen op.
Details
Slaapdiepte

Ouders geven vaak aan dat hun kind met bedplassen te diep slaapt, maar bedplassen komt voor in alle fases van de slaap. 14 Het slaappatroon van bedplassers is normaal en het optreden van enuresis nocturna blijkt geen relatie te hebben met de slaapdiepte. 15 Polysomnografisch onderzoek bij 21 kinderen met enuresis nocturna en 6 (!) controles liet geen verschillen zien, ook niet op het moment van enuresis nocturna. 16

Een interessante waarneming is dat kinderen met een verstoorde ademhaling tijdens de slaap, al of niet met apneus, significant vaker ook enuresis nocturna vertonen. Bij slaaponderzoek onder 160 kinderen bleek het voorkomen van enuresis gerelateerd aan het aantal episoden van gestoorde slaap. 17 Daarvoor zijn verschillende verklaringen: een verstoorde ademhaling tijdens de slaap heeft invloed op de wekbaarheid. De gestoorde luchtwegpassage vraagt een hogere intra-abdominale druk, die wordt doorgegeven aan de blaas en ook de intrathoracale druk is verhoogd, waardoor de bloedtoevoer naar het hart is afgenomen. Het hart reageert met de vorming van natriuretische peptiden, die via een aantal tussenstappen – waaronder het renine-angiotensine-aldosteroncomplex – aanleiding zijn tot het uitblijven van een ADH-piek, met een verhoogde urineproductie tot gevolg. 17 18 In de literatuur is nog geen goed onderzoek gevonden over de therapeutische consequenties van deze hypothese. Uit recent onderzoek blijkt dat kinderen die bedplassen ‘slechter’ slapen, met langere periodes minder diepe slaap. 19 Het gaat hier dus om kinderen die licht slapen, maar toch moeilijk wakker kunnen worden.

Erfelijkheid

Ongeveer 38% van de vaders en 25% van de moeders van kinderen met enuresis nocturna hebben hetzelfde probleem gehad (tegen respectievelijk 11 en 9% van een controlegroep zindelijke kinderen). 20 In ander onderzoek bleek dat van de 158 in bed plassende kinderen 56% een ouder had met enuresis nocturna in de jeugd. 21 Als beide ouders in bed plasten, is de kans dat het kind het ook doet 77%. Als 1 ouder in bed plaste, heeft het kind 43% kans dat hij dat ook doet. Plasten de beide ouders niet in bed, dan heeft het kind een kans van 15% op enuresis nocturna. 8 Op diverse chromosomen zijn afwijkingen gevonden die bij sommige families een rol spelen in de erfelijke vorm van nachtelijke onzindelijkheid voor urine (JGZ-richtlijn Zindelijkheid van urine en feces, 2011), onder meer op de chromosomen 4, 8, 12, 13 en 22. 22

Een recentere review uit 2011 beschrijft een associatie van de volgende genetische loci op de chromosomen 8q, 12q, 13q en 22q11 bij bedplassen. 23 In 2021 is, in het GWAS-onderzoek, een significante associatie van varianten van 2 loci op chromosoom 6 en 13 met bedplassen gevonden: 6q16.2 en 13q22.3. 24

Conclusies

Erfelijkheid en genetische variaties lijken bij te dragen aan de kans op bedplassen.

Andere oorzaken van bedplassen

De leeftijd waarop met de zindelijkheidstraining wordt begonnen, heeft op het ontstaan of persisteren van bedplassen geen invloed. Enuresis houdt geen verband met de gezinsgrootte of de rangorde in het gezin. 25 Er wordt gesuggereerd dat enuresis nocturna verband zou houden met seksueel misbruik. 26 In de literatuur worden veel verschijnselen genoemd die zouden wijzen op het bestaan van seksueel misbruik, maar de voorspellende waarde van de verschillende items is niet bekend. 27 Gezien het ontbreken van gegevens bestaat er onvoldoende reden om bij enuresis nocturna zonder bijkomende aanwijzingen aan seksueel misbruik te denken.

Gedragsproblemen

Kinderen met bedplassen zouden meer gedragsproblemen hebben, maar een systematisch literatuuronderzoek van onderzoeken van doorgaans matige kwaliteit kon dat niet bevestigen. Ook vond men geen duidelijke aanwijzingen dat bepaalde gedragsproblemen vaker samengaan met bedplassen. 28

De combinatie van hyperactiviteit bij kinderen en bedplassen wordt vaak genoemd. 25 Bij 120 kinderen met bedplassen die een kinderpolikliniek bezochten werd vaker de diagnose ADHD gesteld dan in de open populatie, maar een echte controlegroep ontbrak. 29 In andere onderzoeken kon de relatie tussen ADHD en bedplassen niet worden bevestigd. 30 28 8

Zelfvertrouwen

Kinderen met enuresis nocturna (n = 50) die waren verwezen naar een universiteitsziekenhuis, hadden een duidelijk lager zelfbeeld dan een vergelijkbare controlegroep (n = 77). 31 Het ging om een algemeen lager zelfbeeld, maar ook om de eigen indruk van de fysieke verschijning en intellectuele prestaties. Jongens lijken er meer last van te hebben dan meisjes. Volgens een cohortonderzoek onder 114 kinderen met bedplassen in de eerste lijn hebben het aantal natte nachten per week en het aantal pogingen om zindelijk te worden invloed op het zelfbeeld. 32

In een review over psychologische implicaties bij de behandeling van enuresis nocturna was de conclusie dat het zelfvertrouwen van kinderen van 8 jaar en ouder significant toeneemt wanneer hun bedplassen met succes is behandeld . 33 Het kind is opgewekter, minder angstig, gedraagt zich adequater en zou initiatiefvoller zijn. 34 35

Obstipatie

Enuresis en obstipatie komen regelmatig samen voor. 36 In een groot cohortonderzoek onder 5350 kinderen van 5 tot 19 jaar hadden 679 kinderen de diagnose primair bedplassen. Van deze groep had 7% ook obstipatie (gedefinieerd als < 3 defecaties per week, gevraagd via de mail) versus 1,5% van de controlegroep (p = 0,000). De auteurs stellen dat obstipatie serieuze aandacht verdient bij kinderen met bedplassen, hoewel slechts bij 8 van de 125 onderzochte kinderen met primair bedplassen op de overzichtsfoto fecale retentie te zien was. 37 In het onderzoek was het aantal kinderen met obstipatie onder bedplassers veel groter dan onder niet-plassers. Dit onderzoek betrof een selecte groep in een universiteitsziekenhuis. 5 In een Nederlandse aanbeveling wordt geadviseerd eerst de obstipatie aan te pakken en dan het bedplassen. 38 Obstipatie en vooral encopresis kunnen echter zeer hardnekkig zijn. Dat wil niet zeggen dat de aanpak van bedplassen pas zin heeft als de obstipatie of encopresis is opgelost. 8

Nieuwe literatuur sinds 2005 geeft ook geen uitsluitsel over het verband tussen obstipatie en bedplassen. Wel lijken kinderen (5-17 jaar) met bedplassen vaker obstipatie te hebben. Ouders lijken obstipatie bij hun kinderen slecht te herkennen, waardoor er onderrapportage is van obstipatie. Dit zijn redenen om obstipatie aandacht te geven. Zie voor de aanpak de NHG-Standaard Obstipatie.

Het is niet duidelijk of het beter is om obstipatie  vooraf of gelijktijdig met bedplassen aan te pakken . Obstipatie blijft soms lang bestaan. Er zijn geen belemmeringen om obstipatie en bedplassen  naast elkaar en gelijktijdig aan te pakken. 39 40 41 42

Psychologische mechanismen

Beeldvorming bij ouders over oorzaak bedplassen

Ouders geven soms andere oorzaken voor bedplassen. Naast diep slapen, veel drinken en kou noemen ze ook luiheid, het bezeten zijn door geesten of demonen of het boze oog als mogelijke oorzaken. Bij de behandeling staat straffen vaak centraal en ontbreekt positieve feedback. Bij deze kinderen is de behandeling van bedplassen vaak moeilijker. 43 44

Vluchtelingen en secundair bedplassen

Bij vluchtelingkinderen en -jongeren wordt secundair bedplassen als een onderdeel van psychische problematiek vaker gezien. 45 46

Factoren die mogelijk een rol spelen of een onduidelijke rol

Naar Samenvatting ›
  • De slaapdiepte speelt een ondergeschikte rol.
  • Gegevens over de oorzakelijke betekenis van een verminderde functionele blaascapaciteit en overactiviteit van de m. detrusor zijn wisselend.
  • Het is niet bewezen dat een tekort aan antidiuretisch hormoon (ADH) een rol speelt bij het ontstaan van bedplassen.
Details
Blaascapaciteit

De normale blaascapaciteit kan bij kinderen goed worden geschat met de formule van Koff: blaascapaciteit = (leeftijd + 2) x 30 ml. 47 Veel klinisch onderzoek naar de blaascapaciteit is onder narcose uitgevoerd; in dat geval neemt de capaciteit toe. 48 Urodynamisch onderzoek op een kinderurologische polikliniek wees uit dat 75% van de bedplassers een kleinere blaascapaciteit heeft dan verwacht, terwijl bij 44% een blaasspierinstabiliteit werd vastgesteld. 48 Uit een patiëntcontroleonderzoek onder 67 kinderen op een urologische polikliniek bleek dat er geen verschil was tussen de functionele blaascapaciteit (maximaal vastgesteld overdag) bij kinderen met en zonder bedplassen, maar de nachtelijke blaascapaciteit (gemeten met een luier) bij kinderen met bedplassen was significant lager dan bij de controles. 49 Bij urodynamisch onderzoek van 24 kinderen met bedplassen vond Mayo 19 kinderen met normale waarden, 2 kinderen met instabiele blaasspiercontracties berustend op onrijpheid en 3 kinderen met disfunctionele blaasontlediging gepaard gaande met encopresis of urineweginfecties. 36

Antidiuretisch hormoon

De secretie van antidiuretisch hormoon (ADH) vertoont een circadiaan ritme met een piek in de nacht, zodat ’s nachts minder urine wordt geproduceerd. Onderzoek naar ADH-spiegels in serum is verricht in een kleine groep patiënten met ernstige therapieresistent bedplassen (15 kinderen van 11 tot 17 (gemiddeld 13,8) jaar), bij wie de nachtelijke urineproductie groter bleek dan overdag doordat er geen nachtelijke piek in ADH-secretie optrad. 50 In een transversaal onderzoek onder 263 kinderen van 5 tot 15 jaar bleken de blaascapaciteit en de urineosmolariteit (een indirecte maat voor de ADH-secretie) toe te nemen met de leeftijd, maar significante verschillen tussen bedplassers en niet-bedplassers werden niet aangetoond. 51

In een gerandomiseerd onderzoek naar de werking van desmopressine (n = 55) bleek geen significant verschil in excretie van ADH en urinevolume tussen responders, non-responders en controlepersonen. 52

Epidemiologie

Naar Samenvatting ›

In de huisartsenpraktijk (zie tabel 2 en tabel 3):

  • Presenteren zich met name patiënten < 18 jaar met de klacht bedplassen (incidentie 0,7-7,6 per 1000 persoonsjaren). Op de leeftijd van 5-11 jaar ziet de huisarts de meeste kinderen met een (nieuwe) diagnose bedplassen.
  • Komt bedplassen vaker voor bij mannen dan bij vrouwen:
    • de totale incidentie bij mannen is 0,8 en bij vrouwen 0,5 per 1000 persoonsjaren;
    • in de leeftijd van 5-11 jaar is bij jongens de incidentie 7,6 per 1000 persoonsjaren en de jaarprevalentie 14,4 per 1000 persoonsjaren; bij meisjes is de incidentie 4,3 per 1000 persoonsjaren en de jaarprevalentie 8,2 per 1000 persoonsjaren;  
    • bedplassen blijft bij mannen langer bestaan (prevalentie 12-18 jaar bij mannen 3,7 en bij vrouwen 2,0 per 1000 persoonsjaren).
  • Daalt bij patiënten > 18 jaar de incidentie tot < 0,3 (incidentie 18-64 jaar is 0,1 per 1000 persoonsjaren).
Details
Incidentie en prevalentie naar geslacht en leeftijd

Getallen over de prevalentie van bedplassen wisselen sterk, afhankelijk van de onderzoeksmethode, de onderzochte populatie en de gehanteerde definitie. Lang niet iedereen met bedplassen gaat daarmee naar de huisarts. In een groep van 107 adolescenten (13 tot 23 jaar) met bedplassen bleek dat 20% daarvoor nooit een arts had geraadpleegd, 40% geen behandeling had gekregen, 22% niet op behandeling met desmopressine reageerde en 23% zich aan behandeling onttrok. 53

Secundair bedplassen bij volwassenen

Onder 13.081 Nederlandse volwassenen (van 18 tot 64 jaar) was de totale prevalentie van merendeels secundair bedplassen 0,5%. Vijftig procent van de mannen en 35% van de vrouwen met bedplassen hadden voor dit probleem nooit een arts bezocht en 38% van de mannen en 26% van de vrouwen hadden geen actie ondernomen om droog te worden. 6

Tabel 2. Incidentie en jaarprevalentie van enuresis [ex. U04] in de Nederlandse huisartsenpraktijk naar geslacht in 2017/2019/2020 (per 1000 patiëntjaren)

Totaal per 1000 persoonsjaren, ICPC P12 Enuresis [ex. U04] 

Incidentie

1/0,8/0,6

Mannen

1,2/1,1/0,8

Vrouwen 0,7/0,6/0,5

Jaarprevalentie

1,7/1,5/1,3

Mannen

2,2/2/1,6

Vrouwen 1,2/1,1/0,9
Bron: Nivel Zorgregistraties Eerste Lijn, 2017, 2019 en 2020. Geraadpleegd op 28-07-2022.

Tabel 3. Incidentie en jaarprevalentie van enuresis P12 [ex. U04] in de Nederlandse huisartsenpraktijk naar geslacht en leeftijd in 2017/2019/2020 (per 1000 patiëntjaren)

leeftijd categorie

Incidentie

Jaarprev.

leeftijd categorie

Incidentie

Jaarprev.

man 5-11 jaar

11,2/10,0/7,6

18,9/17,3/14,4

vrouw 5-11 jaar

6,5/5,4/4,3

10,4/9,2/8,2

man 12-18 jaar

2,3/1,5/1,4

5,1/4,1/3,7

vrouw 12-18 jaar

1,4/1,1/0,7

2,7/2,4/2,0

man 19-24 jaar

0,3/0,2/0,3

0,5/0,6/0,6

vrouw 19-24 jaar

0,2/0,3/0,3

0,5/0,5/0,5

man 18-64 jaar

0,1/0,1/0,1

0,3/0,3/0,3

vrouw 18-64 jaar

0,1/<0,1/<0,1

0,2/0,2/0,2

man 65 jaar en ouder

0,1/0,1/<0,1

0,2/0,2/0,2

vrouw 65 jaar en ouder

0,1/<0,1/<0,1

0,2/0,1/0,1

Bron: Nivel Zorgregistraties Eerste Lijn, 2017, 2019 en 2020. Geraadpleegd op 28-07-2022.

 

Zie tabel 2 voor de incidentie en jaarprevalentie van enuresis in de Nederlandse huisartsenpraktijk naar geslacht en tabel 3 voor verdeling hiervan naar geslacht en leeftijd.

De afgelopen jaren blijken minder patiënten met bedplassen zich te presenteren bij de huisarts (NIVEL 2017, 2019, en 2020) Zie tabel 2 en tabel 3.

Epidemiologie bij speciale groepen

In het onderzoek van Spee-van der Wekke werd gekeken naar verschillen in prevalentie van enuresis bij Surinaamse/Antilliaanse en Turkse/Marokkaanse kinderen ten opzichte van Nederlandse kinderen. De prevalentie in de eerste groep verschilde niet significant. Bij Turkse en Marokkaanse kinderen was de prevalentie anderhalf (13 versus 19%, speciaal onderwijs) tot tweemaal hoger (6 versus 13%, regulier onderwijs) dan bij de Nederlandse kinderen. 10

Onderzoek op consultatiebureaus in Amsterdam onder 1506 3- tot 4-jarigen, 2422 5- tot 6-jarigen en 2081 11- tot 12-jarigen gaf aan dat onder allochtone en autochtone kinderen van 3 tot 4 jaar de prevalentie van enuresis niet significant verschilde. Bij 5- tot 6-jarige kinderen plaste 9,8% van de autochtone kinderen nog in bed versus 17% van de Surinaamse en Antilliaanse kinderen, 31% van de Noord-Afrikaanse kinderen en 26% van de Turkse kinderen. In de leeftijdsgroep van 11 tot 12 jaar waren deze percentages respectievelijk 4, 5, 11 en 8. 44

Vragenlijstonderzoek via scholen onder 1703 Turkse kinderen in Turkije wees op een totale prevalentie van enuresis van 13,7%. 54 In vergelijkbaar onderzoek onder 5754 schoolkinderen van 7 tot 12 jaar in een ander Turks gebied werd een prevalentie van 11,5% gevonden. Deze prevalenties zijn vergelijkbaar met die onder autochtone kinderen in West-Europese landen, de Verenigde Staten en Australië. 55

Conclusie

Onder Turkse en Marokkaanse kinderen die zich in Nederland vestigen, kwam enuresis nocturna rond de eeuwwisseling vaker voor dan in hun geboorteland.

Prevalentie naar leeftijd

Naar Samenvatting ›
  • Op de leeftijd van 4 tot 7 jaar plast circa 12% van de jongens en circa 8% van de meisjes ’s nachts in bed.
  • Op de leeftijd van 8 tot 11 jaar plast circa 7% van de jongens en circa 4% van de meisjes ’s nachts in bed.
  • Op de leeftijd van 13 tot 16 jaar plast 1 à 2% van de kinderen ’s nachts in bed.
  • Vanaf de leeftijd van 16 jaar blijft de prevalentie vrijwel gelijk: ongeveer 0,5%.

Richtlijnen diagnostiek

Naar Samenvatting ›

De diagnostiek richt zich op het maken van onderscheid tussen bedplassen en plasproblemen als gevolg van onderliggende pathologie. Verder richt de diagnostiek zich op de beoordeling van de oorzaak en de belasting van bedplassen voor de patiënt en het gezin. 

Anamnese

Naar Samenvatting ›

Vraag bij een klacht over bedplassen, zo nodig verspreid over meerdere consulten, naar:

  • Hulpvraag  
    • Hulpvraagverheldering: wat is de hulpvraag, wie heeft de hulpvraag? 
    • Wat is er bekend over en gedaan aan het bedplassen? Wat waren de uitkomsten van een eventuele eerdere aanpak?
  • Symptomen en impact
    • Frequentie bedplassen; urineverlies alleen ‘s nacht of ook overdag; gaat het om steeds kleine beetjes urineverlies of in 1 keer nat; is er sprake van ongecontroleerd urineverlies?
    • Heeft de patiënt weleens een periode niet in bed geplast?
    • Aanwijzingen voor onderliggend of bijkomend broekpoepen, obstipatie (zie NHG-Standaard Obstipatie) of mictiepathologie.
    • Bij medicatiegebruik: is bedplassen bekend als bijwerking? (zie Oorzakelijke en in stand houdende factoren voor bedplassen).
    • Bijzonderheden in het slaappatroon, zoals snurken, onrust of slaapwandelen.
    • Hoeveel en welke last hebben de betrokkenen? Kunnen ouders/verzorgers bijvoorbeeld niet meer tegen de nachtelijke onrust, het verschonen, de was en de geur? Durft het kind niet meer ergens te logeren of schaamt het zich?
    • Vraag naar de motivatie om (opnieuw) een behandelvorm te starten.
  • Mictiepatroon
    • Hoe vaak plast de patiënt per dag? Hoeveel drinkt de patiënt per dag? Overweeg een mictiedagboek of vragenlijst ‘mictie’ bij te laten houden; dit geeft aanvullende informatie, bijvoorbeeld bij een overactieve blaas.
    • Hoe is de urinestraal? Moet de patiënt persen, is de straal onderbroken, slap of juist ver, is er sprake van nadruppelen?
    • Zijn er aanwijzingen voor een urineweginfectie: pijn bij het plassen, bloed in de urine? Of maakte de patiënt recent een urineweginfectie door?
    • Hoe verliep tot nu toe de zindelijkheidstraining?
  • Oorzaken en/of in stand houdende factoren
    • Mogelijke veronderstellingen van (beide) ouders/verzorgers over onzindelijk zijn en zindelijk worden.
    • Komt bedplassen meer voor in de familie en op welke leeftijd waren de ouders droog (zie Oorzakelijke en in stand houdende factoren voor bedplassen)?
    • Hoe functioneert het kind? Is er sprake van een ontwikkelingsstoornis?
    • Is er sprake van psychosociale problematiek en/of zijn er signalen voor kindermishandeling? Zie ook de KNMG-meldcode Kindermishandeling en huiselijk geweld.
    • Is er sprake van alcohol- en/of druggebruik?
    • Zijn er veranderingen op school/werk en/of in het gezin?

Vraag, indien van toepassing en in overleg met de patiënt (en ouders/verzorgers), aanvullend gegevens op van de jeugdarts of specialist.

Details
Pathologie bij bedplassen

Urologische aandoeningen betreffen obstructie als gevolg van meatusstenose, vesico-ureterale reflux, urethrakleppen, anatomische variaties van de genitalia externa of traumata. Niet-urologische aandoeningen zijn bijvoorbeeld encopresis en diabetes mellitus. Een gestructureerde anamnese maakt de eerste schifting tussen enuresis nocturna en incontinentie als begeleidend symptoom bij een andere aandoening mogelijk. Bij een lichamelijke afwijking of abnormale urinelozing is er geen sprake van enuresis nocturna. 56 48

Vochtinname

Nederlands onderzoek naar de vochtinname, vochtproductie en plasfrequentie is er niet.

De getallen zijn gebaseerd op veelal empirische informatie over de vochtinname en vochtbehoefte en sluit aan op de NVU/NVK/V&VN richtlijn urine-incontinentie (UI) bij kinderen.

Kinderen

Een kind heeft een dagelijkse vochtinname nodig die ongeveer gelijk is aan 10-15% van zijn lichaamsgewicht. Bij volwassenen is dit 2 tot 4%. De urineproductie wordt gesteld op 1-2 ml/kg/uur. 57 Het basale vochtverlies bedraagt onder normale omstandigheden ongeveer 300 ml/m² lichaamsoppervlak.

Van de kinderen met incontinentie probeert een deel de symptomen te onderdrukken door het beperken van de vochtinname, soms zelfs zeer drastisch. Dit kan aanleiding geven tot extra prikkeling van de blaas en urethra door de sterk geconcentreerde urine. De meeste cognitieve en biofeedback trainingsprogramma’s hanteren een ruime, gestandaardiseerde vochtinname.

Wetenschappelijk bewijs

De vochtbehoefte is afhankelijk van de leeftijd van het kind, basale vochtverliezen (via de huid en de longen), omgevingsfactoren (temperatuur, vochtigheidsgraad en arbeidsinspanning), de calorieconsumptie en het soortelijk gewicht van de urine.

Tabel 4. De empirisch vastgestelde totale vochtbehoefte van kinderen (formule) per 24 uur (inclusief de inname uit vast voedsel)
Tot 10 kg lichaamsgewicht: 100 -150 ml/kg
10-20 kg 1000 ml + 50 ml/kg per kg boven de 10 kg
> 20 kg 1500 ml + 20 ml/kg per kg boven de 20 kg
NVU/NVK/V&VN Richtlijn Urine-incontinentie (UI) bij kinderen, NHG-Standaard Obstipatie

    Een percentage van 50-60% van de totale vochtbehoefte is grofweg de berekende minimale vochtinname (een optelsom van de urineproductie en de basale vochtverliezen aangepast aan de omgevingsfactoren). Empirisch blijkt dat veel kinderen voor en tijdens school weinig drinken en dit in de middag en vroege avond compenseren. Aanbevolen wordt de vochtinname verspreid over de dag te gebruiken.

    Er zijn aanwijzingen dat een thuis ingevulde mictielijst een betrouwbaar instrument is om het drink- en plasgedrag van een kind te beoordelen.

    Volwassenen

    Een gezonde volwassene heeft gemiddeld per dag 1900 tot 2500 ml vocht nodig, waarvan ongeveer 70% via drinken (NHG-Standaard Obstipatie).

    Literatuur met bewijs dat koolzuurhoudende, cafeïnehoudende dranken of kleurstoffen invloed hebben op het bedplassen is (nog) niet voorhanden (NVU/NVK/V&VN Richtlijn Urine-incontinentie (UI) bij kinderen)

    Ondersteuning mictiedagboek

    Via een mictiedagboek (drink- en mictielijst) kan nadere informatie verzameld worden die wellicht invloed heeft op de keuze van de behandeling. In een mictiedagboek worden de vochtopname, de hoeveelheid urine en de mictiefrequentie bijgehouden.

    Drink- en mictielijst

    Onderstaand voorbeeld van een drink- en mictielijst is ontleend aan HiraSing. 38 Met deze lijst kan een beeld gevormd worden van de factoren die een rol spelen bij het bedplassen. Het is de bedoeling de lijst 2 of 3 hele dagen in te (laten) vullen.

    Drink- en mictielijst

    Datum

    Vochtinname*

    Plassen ≠

    Urineverlies

    Ontlasting

     

    Tijdstip

    Hoeveelheid
    (ml)+

    Soort

    Tijdstip

    Hoeveelheid
    (in ml)

    Tijdstip

    Hoeveelheid (score 1, 2 of 3)

    Tijdstip

    Hoeveelheid**, consistentie

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

                       

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

    * Normaalwaarden: zie detail Vochtinname. + 1 kopje = 125 ml; 1 beker/glas = 200 ml; 1 toetje = 150 ml; 1 stuk fruit = 75 ml.
    ≠ Blaascapaciteit tot 11 jaar: (leeftijd + 2) 30 ml; als normaalwaarde neemt men hier meestal ⅔ - ¾ van.
    § Bij dragen van luier het gewicht van een natte luier minus het gewicht van een droge luier; bij dragen van ondergoed: score 1 = enkele druppels; 2 = gering verlies (vochtig ondergoed); 3 = behoorlijk verlies (kleding wisselen is noodzakelijk).
    ** Symbolen voor het invullen: - = geen, -/+ = matig, + = gemiddeld, ++ = veel, +++ = heel veel.

    Vragenlijst mictie

    In de jeugdgezondheidszorg wordt geadviseerd onderstaande vragenlijst te gebruiken om te differentiëren tussen de diagnose bedplassen en andere vormen van incontinentie volgens het Richtsnoer Enuresis nocturna (1994). Bevestigende antwoorden zijn een reden om nader onderzoek te overwegen.

    De vragen zijn in gewijzigde vorm opgenomen in de gewone anamnese. 56

    Vragenlijst

    Vraag

    Ja

    Nee

    Onbekend

    Heeft overdag natte plekjes in de broek

     

     

     

    Droge periodes overdag zijn korter dan 30 minuten

     

     

     

    De mictiefrequentie overdag is 8 of meer

     

     

     

    De mictiefrequentie is overdag 3 of minder

     

     

     

    Kan vaak de plas niet ophouden (ja is niet ophouden)

     

     

     

    Gaat hurken of knijpt om de plas op te houden

     

     

     

    Moet persen om te plassen

     

     

     

    Heeft een onderbroken of staccatostraal

     

     

     

    Heeft een slappe straal

     

     

     

    Druppelt steeds na

     

     

     

    Heeft periodes met pijn bij het plassen

     

     

     

    Heeft ooit bloed bij de urine gehad

     

     

     

    Heeft ooit een urineweginfectie doorgemaakt

     

     

     

    Komt ’s nachts het bed uit om te drinken

     

     

     

    Slaat regelmatig dagen met defecatie over

     

     

     

    Heeft alleen een nat plekje in bed (geen kleddernat bed)

     

     

     

     

    Als normale mictiefrequentie wordt in het algemeen 4-7 keer per dag aangehouden.

    Lichamelijk onderzoek

    Naar Samenvatting ›

    Onderzoek bij aanwijzingen voor een pathologisch mictiepatroon of andere functiestoornissen:

    • genitalia externa: aspect, beschadigingen
    • buik: palpatie en percussie, om weerstanden, een volle blaas en volle darm/obstipatie te traceren
    • algehele gezondheidstoestand, groei en ontwikkeling
    Details
    Lichamelijk onderzoek

    Lichamelijk onderzoek levert zelden afwijkingen op bij kinderen bij wie op basis van de anamnese bedplassen wordt vastgesteld. Zie bij het vermoeden van (ernstige) obstipatie de aanbevelingen in de NHG-Standaard Obstipatie. Een rectaal toucher voor de diagnose bedplassen is zelden geïndiceerd in de huisartsenpraktijk, omdat dit voor een kind een belastend onderzoek is. 56 38

    Aanvullend onderzoek

    Naar Samenvatting ›
    • Zonder aanwijzingen voor onderliggende pathologie is aanvullend onderzoek niet nodig.
    • Een mictiedagboek of vragenlijst ‘mictie’ kan bij diagnostische onzekerheid of bij beoordeling van de effectiviteit van een interventie ingezet worden.
    • Onderzoek bij anamnestische aanwijzingen voor een urineweginfectie (pijn bij plassen, bloed in urine) de urine conform de aanbevelingen in de NHG-Standaard Urineweginfecties.

    Evaluatie

    Naar Samenvatting ›
    • Stel de diagnose bedplassen wanneer een patiënt ≥ 5 jaar in de laatste 3 maanden ≥ 2 keer per week ’s nachts in bed of nachtkleding heeft geplast of als het bedplassen hinder oplevert en/of beperkingen in het functioneren. Voorwaarde is dat er geen urine-incontinentie overdag aanwezig is of een pathologisch mictiepatroon, en dat het gedrag niet kan worden toegeschreven aan de fysiologische effecten van een geneesmiddel of een somatische aandoening.
    • Maak onderscheid tussen primair en secundair bedplassen. Het is erg onwaarschijnlijk dat secundair bedplassen bij volwassenen, dus zonder onderliggende aandoening, voorkomt.
    • Stel vast in hoeverre het bedplassen een negatieve invloed heeft op de kwaliteit van leven, het zelfvertrouwen, het sociale, emotionele en psychologische welbevinden en de motivatie om (opnieuw) een behandelvorm te starten.

    Differentiaaldiagnose

    Richtlijnen beleid

    Naar Samenvatting ›

    Beleid algemeen

    Naar Samenvatting ›

    Algemeen

    • Bespreek de (motivatie voor de) aanpak met de (ouders/verzorgers en de) patiënt (gedeelde besluitvorming).
    • Wees alert op (culturele) verschillen in opvattingen over zindelijk worden. Maak dit waar nodig bespreekbaar (zie Oorzakelijke en in stand houdende factoren voor bedplassen)(zie Anamnese).
    • Obstipatie. Behandel eventuele obstipatie volgens de richtlijnen in de NHG-Standaard Obstipatie. Behandeling voor obstipatie en bedplassen kan gelijktijdig plaatsvinden.

    Kinderen

    • Start niet met een actieve behandeling bij kinderen die vóór de leeftijd van 5 jaar in bed plassen, aangezien het dan nog fysiologisch is.
    • Geef bij vragen (ook vóór de leeftijd van 5 jaar) voorlichting over de normale ontwikkeling van nachtelijke zindelijkheid en het belang van ontspanning, rust en regelmaat.
    • Geduld en oog voor de last van het bedplassen staan centraal in het beleid. De meeste kinderen worden in de loop van de tijd 's nachts vanzelf droog.
    • Geef in eerste instantie voorlichting en praktische adviezen.
    • Bespreek, als dit niet voldoende is, de methodes voor een gedragsmatige aanpak. Wacht hiermee in samenspraak met het kind en ouders niet te lang, omdat het kind dan zijn zelfvertrouwen kan verliezen.
    • Bepaal bij kinderen met een vertraagde ontwikkeling of verstandelijke beperking het beleid in overleg met de betrokken zorgverleners, de ouders/verzorgers en het kind.

    Adolescenten en volwassenen

    • Doorloop dezelfde stappen als op de kinderleeftijd.
    • Herhaal, als daar aanleiding voor is, de anamnese en het lichamelijk onderzoek of spreek de algemene adviezen uit de voorlichting opnieuw door.
    • Neem een actievere opstelling in bij het aanbieden van een interventie.
    • Omdat de kans op succes van minder intensieve interventies bij adolescenten en volwassenen gemiddeld kleiner is dan bij kinderen, komen deze doelgroepen sneller voor de intensievere interventies in aanmerking, zoals de plaswekker of de droogbedtraining.
    Details
    Motivatie van kind en ouders

    Omdat bij zindelijkheidstraining het initiatief van de ouders uitgaat, ervaren zij een mislukking soms als een persoonlijk falen, waarvan zij zichzelf of het kind de schuld geven. Mutatis mutandis neemt het kind zijn ouders het bedplassen kwalijk en voelt zich daar weer schuldig over. 4 Schuldgevoelens en boosheid over en weer kunnen de hulpverlening bemoeilijken.

    De aanvangsleeftijd en de vereiste motivatie zijn algemene adviezen. 56 38 Het kind moet weten dat slechts hulpmiddelen worden aangereikt om zelf droog te worden. De betrokkenheid van het kind is een belangrijke gunstige prognostische factor. 58

    Behandeling adolescenten en volwassenen

    In alle onderzoeken over interventies bij bedplassen is geen leeftijdscriterium aangehouden. Er zijn geen prospectieve of vergelijkende onderzoeken over bedplassen bij adolescenten en volwassenen gevonden. Om te bekijken of er geen onderzoeken over bedplassen bij adolescenten en volwassenen gemist zijn, is er een specifieke search gedaan. Hierbij kwamen 3 (narratieve) reviews naar voren, die beschreven dat onderzoek op dit punt veelal ontbreekt en dat het beleid geëxtrapoleerd is op basis van onderzoek onder kinderen met bedplassen. 59 60 61 Dat betekent dat de behandeling start met gedrag- en leefstijlveranderingen. Daarna komt het gebruik van een alarmsysteem en bij geen effect kan eventueel een intensieve droogbed- of blaastraining gedaan worden. De Haan et al. 62 beschreven dit al eerder, waarbij het geven van uitleg en informatie bij de behandeling van adolescenten en volwassenen extra belangrijk lijkt. Via snowballing werd wel een retrospectief Nederlands 1-armig onderzoek gevonden over droogbedtraining, waarbij wordt aangegeven dat deze training succesvol lijkt bij voorheen therapieresistente patiënten (> 11 jaar). 63 Er wordt een slagingspercentage van rond de 50% genoemd.  

    Voorlichting en advies

    Naar Samenvatting ›

    Het gesprek met de patiënt of het kind en ouders/verzorgers vormt de basis voor een effectieve interventie bij bedplassen.

    Kinderen

    Leg uit dat:

    • veel jonge kinderen in bed plassen en dat zij dit niet met opzet doen.
    • het kind niet in bed plast omdat het te diep zou slapen. De oorzaak van het bedplassen is dat het kind nog niet geleerd heeft zich ’s nachts bewust te worden van de aandrang te plassen.
    • zindelijk worden een leerproces is, bedplassen niet een gevolg is van een lichamelijke afwijking en behandeling met een geneesmiddel zelden nodig of zinvol is.
    • bedplassen een gunstige prognose heeft en dat de meeste kinderen uiteindelijk ’s nachts droog worden, ook zonder behandeling.

    Geef de volgende adviezen aan de ouders/verzorgers:

    • Positieve aandacht: adviseer om het kind te prijzen als het droog is. Een nat bed is vervelend, maar het kind doet het niet expres. Droog worden is een prestatie. Adviseer om het kind niet te straffen als het in bed heeft geplast, maar probeer ook te voorkomen dat het kind zich beloond voelt als het wel in bed heeft geplast. Geef het kind daarom zo mogelijk een (kleine) taak in het bed verschonen, afhankelijk van het ontwikkelingsniveau. Geef het kind positieve aandacht, los van het bedplassen. Lees bijvoorbeeld elke avond een verhaaltje voor.
    • ’s Avonds drinken mag: adviseer om het kind ’s avonds normaal te laten drinken (zie Anamnese). Normaal drinken ‘s avonds heeft geen (negatief) effect op het droog blijven en het verbieden roept spanningen op. Dit advies geldt niet bij gebruik van desmopressine, waarbij juist vochtbeperking van belang is (zie Medicamenteuze behandeling).
    • Luiers/matrasbescherming: het matras kan met een waterdichte hoes beschermd worden. Het is niet bewezen dat de patiënt ’s nachts eerder zindelijk wordt door te stoppen met luiers.
    • Vast bedpatroon: het gebruik van een vast patroon (bijvoorbeeld: plassen, tandenpoetsen,  ontspannen activiteit, zoals een verhaaltje (voor)lezen, plassen) is niet goed onderzocht, maar wordt vaak geadviseerd en toegepast.

    Adolescenten en volwassenen

    • Leg uit dat bedplassen ook voorkomt bij adolescenten en volwassenen.
    • Overweeg in het verleden niet-succesvol uitgevoerde interventies opnieuw.
    • Adviezen voor kinderen zijn deels ook bruikbaar voor adolescenten en volwassenen, zoals de adviezen over positieve aandacht, ’s avonds drinken, matrasbescherming en een vast bedpatroon.

    Thuisarts.nl

    Verwijs naar de informatie op Thuisarts.nl. De informatie op Thuisarts.nl is gebaseerd op deze NHG-Standaard.

    Details
    Bedplassengesprek

    In de definitie van bedplassen staat dat dit al dan niet opzettelijk gebeurd: ‘al dan niet opzettelijke urinelozing’. Opzettelijke urinelozingen komen echter zelden voor en worden niet apart benoemd. In de voorlichting is opgenomen dat (de grootste groep) bedplassers dit niet opzettelijk doen. 

    Een gesprek met kind en ouders is zinvol, zo bleek in een onderzoek onder 51 kinderen dat werd uitgevoerd in de universiteitskliniek in Freiburg. Zes maanden na het ‘Enuresisgespräch’ (een lang gesprek waarbij het kind de eerste 15 minuten aanwezig is) waren 25 van de 51 kinderen (49%) met een lange bedplascarrière droog. De ouders van alle 25 (droge) kinderen hadden na het gesprek uit eigen beweging het aantal therapeutische maatregelen drastisch verminderd en hun aandacht en tijd voor het kind opgevoerd. Deze uitkomst was des te opvallender omdat het kinderen betrof met een lange therapeutische geschiedenis (minstens 7 behandelingsvormen achter de rug). 64 Een gesprek over enuresis kan al bijdragen aan de oplossing, gezien het vaak geregistreerde gegeven dat het vastleggen van de uitgangssituatie al een aanzienlijk effect oplevert. 58

    Voor het kind is het niet altijd duidelijk dat het bed droog moet blijven. Het kind prijzen is een belangrijk onderdeel van de aanpak, evenals het zelf dragen van verantwoordelijkheid. 58 56 Het is niet zinvol ’s avonds drinken te verbieden. 56 De gesprekken krijgen structuur als het kind een (mictie)dagboekje (zie Anamnese) bijhoudt.

    Luiergebruik

    In een systematische reviewis onderzocht of moderne wegwerpluiers een effect hebben op de blaascontrole. 65 De onderzoeken in deze review geven tegenstrijdige resultaten over het verband tussen wegwerpluiergebruik en langdurig bedplassen.

    Voor de kinderen met bedplassen kan het vermijden van nachtluiers leiden tot ongemak van zowel kind als ouders en een slechte slaapkwaliteit. Dit kan motiveren tot aanhoudend gebruik van wegwerpluiers tot de symptomen spontaan verdwijnen. In de review wordt aanbevolen dat ouders een periode zonder wegwerpluiers kunnen proberen om te zien of dit de frequentie van bedplassen verandert. Als dit niet het geval is, wordt aangeraden om wegwerpluiers te gebruiken als ze dat gemakkelijker vinden. Er is geen bewijs dat zindelijkheid ’s nachts eerder verkregen wordt door te stoppen met wegwerpluiers. 65

    Een alternatief voor het gebruiken van wegwerpluiers is het beschermen van het matras met een waterdichte hoes.

    Gedragsmatige adviezen

    Gedragsmatige adviezen zijn positieve aandacht en een vast bedpatroon [expert opinion UgynHAG].

    Voor kinderen betekent dit prijzen als het droog is en niet straffen maar ook niet belonen als het in bed heeft geplast. Een verhaaltje voor het slapen en zo mogelijk het kind een taak(je) geven bij het bed verschonen.

    Een vast bedpatroon kan bijdragen aan de ondersteuning van de eigen regie en de bewustwording dat droog worden een prestatie is. De adviezen zijn geschikt voor iedereen met bedplassen, mits ouders/verzorgers dit kunnen begeleiden.

    Niet-medicamenteuze behandeling

    Naar Samenvatting ›

    Overweeg bij onvoldoende effect van voorlichting en advies en/of (veel) hinder de niet-medicamenteuze behandelingsmogelijkheden bij bedplassen. Bespreek de voor- en nadelen van de verschillende methodes met de patiënt (en ouders/verzorgers) (zie ook tabel 5).

    1. Weinig intensieve methoden: ‘opnemen (uit bed tillen en op toilet zetten om te plassen) met of zonder wachtwoord’, ‘wakker maken’ en ‘beloning geven’. Varianten hierop zijn de kalendermethode en de belonings- en motivatiemethode. De behandelingsduur is minimaal 2 maanden om het effect te beoordelen.
    2. Intensieve methoden: plaswekker (alarmsysteem), combinatie van methoden (zoals plaswekker met beloning); deze vragen over het algemeen meer ontwikkeling van de patiënt en tijd.
      Een plaswekker (soort plaswekker (alarmsysteem) naar eigen voorkeur) lijkt de meest effectieve interventie, mits het minimaal 4 maanden wordt gebruikt.
    3. Complexe methoden:
      • Een droogbedtraining (plaswekker met een andere gedragstherapeutische maatregel) kan ambulant en klinisch toegepast worden, is tijdrovend voor de patiënt en diens begeleiding.
      • Blaastraining is een methode voor patiënten die bedplassen en ook vaak overdag moeten plassen.

    Weeg bij de keuze de hinder die de patiënt en ouders/verzorgers ondervinden af tegen de vereiste motivatie bij de patiënt en diens ouders/verzorgers voor de methode en houd rekening met de leeftijd, het ontwikkelingsniveau van de patiënt en de intensiteit van de methode. De voorkeur gaat in eerste instantie uit naar de minder intensieve gedragstherapeutische methoden.

    Wanneer weinig intensieve en intensieve interventies niet voldoende effectief zijn, komen patiënten in aanmerking voor een complexere interventie, zoals droogbed- of blaastraining. Bij een hoge mictiefrequentie (≥ 8 keer per dag) als gevolg van een overactieve blaas is blaastraining geïndiceerd.

    Bespreek het behandeldoel: ‘s nachts droog blijven. Voor kinderen is het, in tegenstelling tot de ouders/verzorgers, niet vanzelfsprekend dat het bed ’s nachts droog moet blijven.

    Het is belangrijk dat het kind, in relatie tot de ontwikkelingsleeftijd, de adviezen zo veel mogelijk zelf uitvoert en verantwoordelijkheid draagt voor de gevolgen van het bedplassen.

    Adviseer de ouders om consequent te zijn en een bepaalde aanpak of behandeling volgens afspraak vol te houden. Spreek de duur af van een bepaalde aanpak, met een minimum van 2 maanden per methode; voor de plaswekker is het effect maximaal als de patiënt de interventie 4 maanden volhoudt (gemiddeld na 2 maanden effectief).

    Details
    Waarom deze aanbeveling?

    Omdat niet-medicamenteuze behandelingen geen bijwerkingen en vaak wel enig effect hebben, bevelen we deze behandelingen aan voor bedplassen (bij kinderen en volwassenen), ook al zijn sommige interventies wel intensief. Een alarmsysteem (minimaal 16 weken gebruikt) lijkt het meest effectief en heeft de voorkeur wanneer de relatief eenvoudig uit te voeren behandelingen (wakker maken, opnemen, beloning geven) al geprobeerd zijn.

    Van bewijs naar aanbeveling

    Voor- en nadelen

    Voordelen: niet-medicamenteuze behandelingen hebben geen bijwerkingen, en sommige behandelingen zijn ook makkelijk uit te voeren (opnemen, wakker maken, beloning, alarm gebruiken). Het vergt wel een consequent en positieve houding van de ouders. Een alarmsysteem lijkt het meest effectief.

    Uit ander onderzoek bleek er geen verschil tussen alarminterventies onderling te zijn (bijvoorbeeld luid of zacht, gedragen op het lichaam of anders, audio- of trilalarm, codewoord of standaard). 66 Kinderen die een alarmsysteem gedurende 16 of 20 weken gebruikten bleken meteen na deze periode tot 3 maanden erna ‘s nachts vaker droog te zijn dan kinderen die het alarmsysteem 12 weken gebruikten. 67 Kinderen > 10 jaar blijken 2 maanden na het stoppen van het gebruiken van een alarmsysteem (gedurende 4 maanden) vaker ‘s nachts droog te blijven dan kinderen < 10 jaar. 68

    Nadelen: niet-medicamenteuze behandelingen hebben niet allemaal een duidelijk effect en sommige behandelingen zijn nogal intensief (blaas- of droogbedtrainingen).

    Kwaliteit van bewijs

    De kwaliteit van het bewijs was over het algemeen laag tot zeer laag. Er werd afgewaardeerd in verband met kans op vertekening in verband met selectiebias en/of kans op selectieve rapportage, en onnauwkeurigheid (laag aantal patiënten/events in de onderzoeken en brede betrouwbaarheidsintervallen).

    Waarden en voorkeuren van patiënten

    De meeste ouders van kinderen die bedplassen zullen een niet-medicamenteuze behandeling voor hun kind niet erg vinden wanneer het een duidelijk effect op het bedplassen heeft. Toch zullen er ook ouders zijn die een dergelijke behandeling te intensief of te ingewikkeld/moeilijk haalbaar vinden.

    Kosten

    Een aantal niet-medicamenteuze behandelingen kosten geen (of weinig) geld: opnemen, wakker maken, beloning geven; andere niet-medicamenteuze behandelingen (alarm, trainingen) kunnen kosten met zich meebrengen. Een plaswekker is verkrijgbaar via huur of koop met een groot verschil in kosten, onder andere afhankelijk van de meegeleverde niet noodzakelijke accessoires. De vergoeding hiervan is per zorgverzekeraar anders geregeld en afhankelijk van de polisvoorwaarden.

    Aanvaardbaarheid

    Het is algemeen aanvaard om een alarm te gebruiken, training te volgen, of een andere niet-medicamenteuze interventie te gebruiken bij bedplassen.

    Haalbaarheid

    Het is voor veel ouders haalbaar om hun kind te helpen met een niet-medicamenteuze behandeling en voor volwassenen en adolescenten om zelf een alarm te gebruiken of training te volgen. De kosten kunnen voor patiënten een belemmering zijn voor een behandeling met een plaswekker.

    Toelichting niet-medicamenteuze behandelingen

    Weinig intensieve interventies

    Opnemen (met of zonder wachtwoord)

    Opnemen, het kind een keer gedurende de nacht op het toilet zetten om te laten plassen, hiervoor hoeft het kind niet wakker gemaakt te worden (zonder wachtwoord). Het tijdstip voor opnemen verschilt per persoon op basis van individuele voorkeur. Opnemen is een veel toegepaste methode. Deze methode kan ervoor zorgen dat een kind droog slaapt.

    Tegen de methode zijn theoretische bezwaren aan te voeren, omdat het de bedoeling is dat het kind leert dat het wakker wordt van een volle blaas. Toch kan opnemen ervoor zorgen dat de blaas in de nacht minder vol wordt, zodat het kind de nacht droog doorkomt. De ervaring leert dat als het kind met een keer opnemen droog slaapt, dit op den duur ook lukt zonder opnemen. Het werken met een vooraf afgesproken wachtwoord (met wachtwoord), dat gevraagd wordt aan het kind bij het opnemen, zorgt ervoor dat het kind wat wakkerder wordt en ligt dicht tegen de methode ‘wakker maken’ aan.

    Wakker maken

    Het kind wakker maken om op het toilet te plassen of de patiënt zet zelf een wekker om wakker te worden. Het tijdstip voor wakker maken verschilt per persoon op basis van individuele voorkeur.  Dit doet de ouder/verzorger in het algemeen als de patiënt minimaal 2 uur slaapt. Als toch in bed is geplast, maak dan steeds 15 min eerder wakker, maar niet eerder dan na 1,5 uur slaap. Geef complimenten bij een droge nacht. Maak na een paar droge nachten uw kind niet meer wakker of laat de patiënt zelf geen wekker meer zetten, om te zien of het kind/de patiënt zonder wakker maken droog blijft. Zo niet, dan weer het kind wakker maken of de patiënt zet zelf weer een wekker.

    Zo ja, dan hoeft het kind niet meer wakker gemaakt te worden. Deze methode is intensiever dan opnemen. Hiermee wordt het verband tussen wakker worden met volle blaas en toiletgang geleerd.

    Kalendermethode met of zonder beloning

    Bij de kalendermethode worden droge en natte nachten met behulp van stickers of tekeningen op een kalender geregistreerd. Deze methode kan het kind helpen droog te worden en is tegelijkertijd voor ouder en huisarts een registratie van het bedplassen.  Deze methode wordt over het algemeen gebruikt bij (jonge) kinderen en kan gecombineerd worden met een beloningssysteem, opnemen of wakker maken.

    Beloningsmethode

    De beloning- of de variant motivatiemethode is gebaseerd op principes uit de leerpsychologie: wanneer toevallig gedrag wordt gevolgd door iets prettigs, zal de betrokkene dit gedrag een volgende keer weer vertonen. Wanneer deze koppeling zich vaker herhaalt, zal het gedrag regel worden. Het gedrag is dan aangeleerd. Dit geldt ook voor het leren om niet in bed te plassen. De beloningsmethode bij bedplassen houdt in dat de ouders het kind iets (kleins), zoals een leuke sticker, extra voorleestijd of een klein cadeautje, in het vooruitzicht stellen als het lukt om droog te blijven. De patiënt kan dit ook zelf doen. De bedoeling is dat de beloning stimulerend werkt. De ouders/patiënt moeten genoeg beloningen in reserve houden om een goede stimulans te kunnen blijven geven. De methode is over het algemeen geschikt voor diegenen die een beloning als motiverend ervaren.

    Intensieve interventies

    Plaswekkermethode – alarminterventie

    De plaswekker is een klein apparaatje dat met een draadje verbonden is aan een (speciaal) broekje, inlegger of matje. De wekker installeert het kind samen met de ouders, de adolescent of de volwassene voor het slapen gaan. Zodra een paar druppels op het broekje komen, maakt de wekker een geluid. Een plaswekker leert wakker te worden van het gevoel van een volle blaas en naar het toilet te gaan of de plas op te houden, na een periode van gebruik ook zonder plaswekker. Een goede begeleiding vergroot de kans op succes. Bij begeleiding van de plaswekkermethode door de huisarts oriënteert de arts zich op het praktische gebruik van de wekker.

    De kans op succes is afhankelijk van de ontwikkeling en leeftijd. 69 De methode is ook geschikt voor volwassenen. Resultaat kan enkele weken duren. De patiënt moet de plaswekker voor maximaal effect minimaal 16 weken toepassen. Bij mislukken kan de plaswekker later opnieuw worden toegepast. De plaswekker blijkt ook bij langdurige bedplassers nog effectief, eventueel in tweede instantie. Een afweging in de besluitvorming: is de patiënt zelfstandig in staat bij het afgaan van de wekker op te staan voor een toiletbezoek. De huisarts, jeugdgezondheidszorg, een (kinder)arts of (kinder)uroloog kan de begeleiding geven.

    Wektraining is plaswekker plus wekschema

    Bij wektrainingen wordt niet 1 vast schema gehanteerd. Dit maakt het onduidelijk welke interventie precies is toegepast. De methode wektraining is niet onderzocht.

    Complexe interventies

    Droogbedtraining

    De droogbedtraining is een intensief trainingsprogramma, dat bestaat uit een combinatie van een plaswekker en andere gedragstherapeutische maatregelen. Deze methode is zowel ambulant als klinisch toe te passen.  De droogbedtraining lijkt in het algemeen niet geschikt voor de algemene huisartsenpraktijk. Verwijs voor deze behandeling patiënten desgewenst naar een (kinder)(bekken)fysiotherapeut, kinderarts of (kinder)uroloog.

    Blaastraining (‘retention control training’)

    De blaastraining is een intensieve training, die bestaat uit het leren de plas steeds langer op te houden (spieroefeningen) en het blaasvolume (hoeveelheid plas per plasbeurt) te vergroten en/ of op willekeurige momenten aan te geven of de blaas leeg, halfvol of vol is. Dit vergt controle van de blaasinhoud. Zo leert het kind langer droog te blijven. Deze methode is bedoeld voor kinderen vanaf ongeveer 7 jaar met bedplassen die overdag vaak (> 8 keer) moeten plassen. Een krappe blaasinhoud wordt als oorzaak gezien. Verwijs voor deze behandeling patiënten desgewenst naar een (kinder)(bekken)fysiotherapeut, kinderarts of (kinder)uroloog.

    Samenvatting van bewijs
    Uitgangsvraag

    Zijn niet-medicamenteuze behandelingen aan te bevelen bij bedplassen? Zo ja, welke interventies komen het meest in aanmerking? Zie de tabel voor de PICO.

    PICO

    Patiënten

    Patiënten met enuresis nocturna

    Interventie

    Niet-medicamenteuze behandelingen (opnemen, kalendermethode, motivatiemethode, plaswekker-/alarmmethode, wektraining, droogbedtraining, blaastraining, retention control training, gedragstraining, EMDR)

    Vergelijking

    Geen behandeling (afwachtend beleid), sham (net-alsof) behandeling, placebo, medicamenteuze behandeling (TCA, desmopressine), andere niet-medicamenteuze behandeling*

    Uitkomstmaten

    • Aantal droge nachten
    • Hoeveelheid enuresis
    • Duur tot effect optreedt
    • Recidieven/terugval na stoppen medicatie
    • Patiënttevredenheid (toedieningsvorm)
    * Dezelfde ‘soort' niet-medicamenteuze methodes zijn onderling niet vergeleken (bijvoorbeeld alarm 1 met alarm 2).

     

    Achtergrond

    Rond de 15-20% van de vijfjarigen en naar schatting 2% van de volwassenen heeft last van bedplassen. Vanaf de leeftijd van 5 jaar worden vele niet-medicamenteuze interventies toegepast met als achterliggende gedachte het trainen/leren beheersen van de blaaslediging. De interventies verschillen nogal van karakter, mate van complexiteit (enkelvoudig/meervoudig) en mate van inspanning die de toepassing vergt. De effectiviteit van de diverse interventies is van belang om een onderbouwde keuze te kunnen maken.

    Methoden

    Er is een systematische literatuurzoekactie naar SR’s en RCT’s uitgevoerd in PubMed en Embase (zoekperiode: januari 2006 - januari 2021).

    Resultaten

    Resultaat zoekactie

    De zoekactie leverde 3 systematische reviews op naar gebruik van niet-medicamenteuze behandelingen voor enuresis nocturna bij kinderen. 70 66 71 Een aanvullende search na de zoekdata van deze literatuuronderzoeken (resp. 2018, 2013, 2011) leverde 2 aanvullende RCT's op. 68 67

    Onderzoeken bij volwassenen zijn niet gevonden.

    De update van de search in maart 2022 leverde 1 RCT 72 op waarvan de resultaten in lijn zijn met de beschreven onderzoeken en de aanbeveling ondersteunen.

    Onderzoekskarakteristieken

    Caldwell (2020) includeerde 74 RCT's over alarm-interventies bij kinderen (5-16 jaar oud), waaronder 18 RCT's over alarm vs. geen behandeling (n = 827), 2 RCT's over alarm vs. placebo (n = 181), 6 RCT's over alarm vs. andere gedragsinterventies (n = 179), 1 RCT over alarm vs. CGT (n = 39), 12 RCT's over alarm vs. desmopressine (n = 1168) en 3 RCT's over alarm vs. TCA's (n = 208).

    • Kiddoo (2015) 71 includeerde 5 onderzoeken over niet-medicamenteuze behandelingen bij bedplassen, waaronder 1 systematische (umbrella) review over droogbedtraining vs. geen behandeling 73  en 1 systematische review over droogbedtraining vs. alarminterventie. 74 Onder droogbedtraining wordt in Nederland meestal een training van een aantal dagen in het ziekenhuis bedoeld, waar kinderen leren wakker worden met hun eigen plaswekker (ze slapen dus in het ziekenhuis).
    • Caldwell (2013) 70 includeerde enkelvoudige gedragsmatige interventies bij bedplassen door kinderen, waaronder 4 RCT's over gedragsinterventie vs. controlebehandeling (1 RCT over blaastraining (spieroefeningen voor (een overactieve) blaas en bekkenbodemspieren, door (bekken)fysiotherapeut of huisarts, 2 RCT's over beloning, 1 RCT over opnemen), 4 RCT's over gedrags- vs. alarminterventie (2 RCT's over blaastraining, 1 RCT over beloning, 1 RCT over wakker maken), 1 RCT over gedragsinterventies vs. placebo (RCT over wakker maken) en 1 RCT over gedragsinterventies vs. medicamenteuze behandeling (RCT over blaastraining vs. desmopressine); landen waar onderzoek uitgevoerd is onbekend.
    • Kosilov (2018; Rusland) 67 includeerde 455 kinderen (9-14 jaar, gemiddelde leeftijd 11 jaar; 65% jongens; > 2 natte nachten per week) met primaire monosymptomatische nocturnal enuresis die gerandomiseerd werden over 3 groepen: groep A (n = 139) kreeg 12 weken een alarmsysteem, groep B (n = 136) kreeg 16 weken ditzelfde systeem en groep C (n = 139) 20 weken. Uitkomstmaat: > 2 weken ‘s nachts droog zijn.
    • Kosilov (2015; Rusland) 68 includeerde 399 kinderen (7-15 jaar; 60% jongens; > 2 natte nachten per week) met primaire monosymptomatische nocturnal enuresis werden verdeeld over 3 subgroepen (7-9 jaar (n = 142), 10-12 jaar (n = 130), 13-15 jaar (n = 127)) qua leeftijd en iedereen kreeg een alarmsysteem gedurende 4 maanden met daarna 2 maanden follow-up. Uitkomstmaat: aantal natte nachten.

    Er werden geen onderzoeken over volwassenen gevonden.

    Effectiviteit

    Zie de tabel voor de samenvatting van de resultaten. Zie de Totstandkoming (bijlage 8) voor de tabellen met de overige vergelijkingen.

    Conclusies

    Alarmsysteem

    Alarm vs. geen behandeling

    Bij gebruik van een alarmsysteem worden mogelijk vaker 14 aaneengesloten droge nachten behaald en zijn er mogelijk minder natte nachten dan zonder behandeling (kwaliteit van bewijs: laag).

    Alarm vs. placebo of TCA
    • Bij gebruik van een alarmsysteem worden mogelijk vaker 14 aaneengesloten droge nachten behaald, maar zijn er mogelijk niet minder natte nachten dan bij placebo- of TCA-gebruik (kwaliteit van bewijs: laag).
    • Er is mogelijk tijdens follow-up/op de lange termijn geen verschil in effectiviteit tussen een alarmbehandeling en TCA (kwaliteit van bewijs:laag). Er was geen follow-up onderzoek over alarm vs. placebo.
    Alarm vs. andere gedragsbehandelingen
    • Er is mogelijk geen verschil in effectiviteit (het behalen van 14 aaneengesloten nachten en lager aantal natte nachten) tussen alarm- of andere gedragsbehandelingen (wakker maken, blaastraining, beloning, droogbedtraining) tijdens of na de interventie (kwaliteit van bewijs: laag).
    • Het verschil in effect op het aantal natte nachten na gebruik van een alarminterventie ten opzichte van een gedragsbehandeling bij follow-up/op de lange termijn is onzeker (kwaliteit van bewijs: zeer laag).
    Alarm vs. CGT

    Het verschil in effect (op korte en langere termijn) tussen een alarmsysteem en cognitieve gedragstherapie is onzeker (kwaliteit van bewijs: zeer laag).

    Alarm vs. desmopressine

    Zie Medicamenteuze behandeling.

    Droogbedtraining (gericht op goed wakker worden)

    Droogbedtraining vs. geen behandeling
    • Bij een droogbedtraining worden mogelijk vaker 14 aaneengesloten droge nachten behaald en zijn er mogelijk minder natte nachten dan zonder behandeling (kwaliteit van bewijs: laag).
    • Er is mogelijk tijdens follow-up/op de lange termijn geen verschil in terugval na droogbedtraining of bij wachtlijstcontrole (kwaliteit van bewijs: laag).
    Droogbedtraining vs. alarm
    • Bij een droogbedtraining worden mogelijk minder vaak 14 aaneengesloten droge nachten gehaald en zijn er mogelijk meer natte nachten dan bij gebruik van een alarm (kwaliteit van bewijs: laag).
    • Bij follow-up/op de lange termijn is er mogelijk bij droogbedtraining vaker terugval dan na gebruik van een alarm (kwaliteit van bewijs: laag).

    Blaastraining (gericht op blaas en bekkenbodemspieren)

    Blaastraining vs. controlegroep (wachtlijst)

    Het verschil in effect tussen een blaastraining en geen behandeling is onzeker (kwaliteit van bewijs: zeer laag).

    Blaastraining vs. placebo

    Het verschil in effect tussen een blaastraining en placebo is onzeker (kwaliteit van bewijs: zeer laag)

    Blaastraining vs. alarm

    Bij een blaastraining worden mogelijk minder vaak 14 aaneengesloten droge nachten gehaald en zijn er mogelijk meer natte nachten dan bij gebruik van een alarm (kwaliteit van bewijs: laag).

    Blaastraining vs. droogbedtraining

    Er is mogelijk geen verschil in effectiviteit tussen een blaastraining en een droogbedtraining (kwaliteit van bewijs: laag).

    Blaastraining vs. desmopressine

    Er is mogelijk geen verschil in effectiviteit tussen een blaastraining en gebruik van desmopressine (kwaliteit van bewijs: laag).

    Opnemen (kind uit bed tillen en laten plassen)

    Opnemen (zonder wachtwoord) vs. controlegroep (dagboek)

    Bij opnemen (zonder wachtwoord) worden mogelijk vaker 14 aaneengesloten droge nachten gehaald dan zonder behandeling. Het verschil is echter niet klinisch relevant (kwaliteit van bewijs: laag).

    Opnemen (met wachtwoord) vs. controlegroep (dagboek) of beloning

    Er is mogelijk geen verschil in effectiviteit tussen opnemen (met wachtwoord) en zonder behandeling of het geven van een beloning (kwaliteit van bewijs: laag).

    Het geven van een beloning

    Beloning vs. controlegroep (wachtlijst)

    Bij het geven van een beloning worden mogelijk vaker 14 aaneengesloten droge nachten behaald (niet klinisch relevant verschil) en zijn er mogelijk minder natte nachten dan zonder behandeling (kwaliteit van bewijs: laag).

    Beloning vs. alarm of cognitieve training

    Het verschil in effect (op de korte en lange termijn) tussen het geven van een beloning en een alarmsysteem of een cognitieve training is onzeker (kwaliteit van bewijs: zeer laag).

    Wakker maken

    Wakker maken vs. placebo of alarm

    Het verschil in effect tussen wakker maken en placebo of een alarmsysteem is onzeker (kwaliteit van bewijs: zeer laag).

    Tabel 5. Adviezen bij niet-medicamenteuze interventies

    Interventie

    Wat houdt het in?

    Wat levert het op?

    Zijn er nadelen?

    Voor wie is het geschikt?*

    Duur behandeling/controle

    Weinig intensieve methoden

    Gedragsmatige adviezen: 

    • Positieve aandacht
    • Vast bedpatroon
    • Prijzen als de patiënt droog is.
    • Niet straffen, maar ook niet belonen als de patiënt in bed heeft geplast.
    • De patiënt zo mogelijk een taak(je) geven bij het bed verschonen.
    • Verhaaltje voor het slapen gaan.
    • Ondersteuning eigen regie en zelfvertrouwen
    • Bewustwording:
      droog worden is een prestatie

    Geen nadelen

    Iedereen met de diagnose bedplassen

    • Minimaal 2 maanden
    • Maandelijkse controles

    Opnemen (uit bed tillen en op toilet zetten om te plassen)

    • Zonder wachtwoord: het kind na enkele uren slapen op het toilet zetten om te laten plassen zonder het wakker te maken.
    • Met wachtwoord: vraag het kind het wachtwoord te noemen bij het op het toilet zetten.
    • De ervaring leert dat als het kind met opnemen droog slaapt, dit op den duur ook lukt zonder opnemen.
    • Met of zonder wachtwoord geeft geen verschil in het resultaat van droog worden.

    Hiermee leert het kind niet van een volle blaas wakker te worden.

     

    • Voor jonge kinderen  
    • Niet geschikt voor adolescenten of volwassenen
    • Minimaal 2 maanden
    • Maandelijkse controles

    Wakker maken

    • Het kind wakker maken om op het toilet te plassen of de patiënt zet zelf een wekker om wakker te worden.
    • Doe dit als de patiënt minimaal 2 uur slaapt. Als toch in bed is geplast, maak dan steeds 15 min eerder wakker, maar niet eerder dan na 1,5 uur slaap.
    • Geef complimenten bij een droge nacht.

    Leren van het verband tussen wakker worden met volle blaas en toiletgang, wat helpt droog te worden.

    Onderbreekt de slaap

    Iedereen met de diagnose bedplassen

    • Minimaal 2 maanden
    • Maandelijkse controles

    Kalendermethode

    • Droge en natte nachten met stickers of tekeningen registreren.
    • Kan gecombineerd worden met een beloningssysteem, met opnemen of wakker maken.

    Registratie van- en inzicht in het bedplassen

    • Zo nodig aanschaf materialen: (digitale)kalender, tekenmateriaal of stickers.
    • Deze methode vraagt doorzettingsvermogen

    Vooral (jonge) kinderen

    • Minimaal 2 maanden
    • Maandelijkse controles

    Beloning- en motivatiemethode

    • Ouders/verzorgers belonen het kind bij droog blijven met iets stimulerends (zoals extra voorleestijd, klein cadeautje).
    • De adolescent of volwassene kan een beloning voor zichzelf bedenken.
    • Droog blijven wordt aangeleerd, door het te koppelen aan iets prettigs.
    • Bij herhaalde koppeling zal het gedrag regel worden.
    • Het vergt doorzettingsvermogen (gedurende 2-6 maanden).
    • Er moeten genoeg beloningen in reserve blijven om een goede stimulans te kunnen blijven geven.

    Voor wie een beloning motiverend ervaart

    • Minimaal 2 maanden
    • Maandelijkse controles

    Intensievere methoden

    Plaswekker (alarminterventie)

    Klein apparaatje dat met een draadje verbonden is aan een (speciaal) broekje, inlegger of matje. Bij nat worden gaat het alarm af.

    • Een plaswekker leert om wakker te worden van het gevoel van een volle blaas en naar het toilet te gaan.
    • Het succes is afhankelijk van leeftijd en ontwikkeling.
    • Resultaat: kan weken duren.
    • Bij mislukken kan de plaswekker later opnieuw worden toegepast.
    • Kosten voor huur of aanschaf van een plaswekker; grote verschillen in kosten, mede afhankelijk van (niet per se noodzakelijke) accessoires.
    • Vergoeding afhankelijk van de zorgpolis.
    • Onderbreekt de slaap.
    • Vergt van ouder/verzorgers en gebruiker een gemotiveerde inzet.
    • Voor wie zelfstandig in staat is bij het afgaan van de wekker op te staan voor een toiletbezoek.
    • Voor wie de kosten geen probleem zijn.

     

    • Maximaal effect bij 4 maanden volhouden (gemiddeld na 2 maanden effectief)
    • Maandelijkse controles

    Bovenstaande behandelopties kunnen gecombineerd worden

    Complexe methoden

    Droogbedtraining

     

    • Combinatie van plaswekker en gedragstherapeutische maatregelen.
    • Deze methode is intensief en zowel ambulant als klinisch toe te passen.

    Door intensieve training leren ‘s nachts droog te blijven.

    • Kosten voor huur of aanschaf plaswekker; grote verschillen in kosten, mede afhankelijk van (niet per se noodzakelijke) accessoires.
    • Vergoeding afhankelijk van de zorgpolis.
    • (Tijds)intensief.
    • Onderbreekt de slaap.
    • Niet/minder geschikt voor toepassing in de huisartsenpraktijk.
    • Verwijs desgewenst naar een (kinder)(bekken)fysiotherapeut, kinderarts of (kinder)uroloog.
    • Vergt van ouder en gebruiker (zeer) gemotiveerde inzet.
    • 4 maanden
    • Maandelijkse controles

    Blaastraining (‘retention control training’)

     

    • Intensieve training
    • Spieroefeningen van bekkenbodemspieren
    • Oefenen plas langer op te houden
    • Op willekeurige momenten de mate van vulling van de blaas aangeven

    Droog blijven door te leren:

    • de plas langer op te houden (spieroefeningen);
    • het blaasvolume te vergroten;
    • de vulling van de blaas aan te voelen.
    • (Kinder)bekkenfysiotherapie wordt voor kinderen vergoed uit de basisverzekering (9 behandelingen, eventueel 1 keer herhaling hiervan). Voor volwassenen is vergoeding van behandeling door (bekken)fysiotherapeut  afhankelijk van de zorgpolis.
    • Voor patiënt/kind met bedplassen die overdag > 8 keer plast (wijzend op een krappe blaasinhoud, overactieve blaas).
    • Niet/minder geschikt voor toepassing in de huisartsenpraktijk.
    • Verwijs desgewenst naar een (kinder)(bekken)fysiotherapeut, kinderarts of (kinder)uroloog.
    • Enige verbetering kan optreden na 2 weken
    • Duur 3 maanden of langer voor blaascontrole 
    * Voor alle methoden geldt dat deze alleen geschikt zijn bij voldoende motivatie van patiënt (en ouders).

    Medicamenteuze behandeling

    Naar Samenvatting ›
    • Medicamenteuze behandeling lost het bedplassen in het algemeen niet, of slechts voor korte termijn, op.
    • We bevelen medicatie als monotherapie niet aan. Niet bij kinderen en ook niet bij adolescenten en volwassenen.
    • Overweeg kortdurend gebruik van medicatie alleen wanneer het effect op korte termijn grote meerwaarde heeft, gedragsmatige behandeling (nog) geen gewenst effect heeft en alternatieven ontbreken, bijvoorbeeld bij een logeerpartij of (school)kamp.
    • Desmopressine heeft de voorkeur, aangezien het effect van desmopressine beter is onderzocht dan dat van TCA’s, en desmopressine beter geschikt is voor kortdurend gebruik.

    Desmopressine

    Naar Samenvatting ›

    Bij medicatiegebruik gaat de voorkeur uit naar desmopressine.

      Details
      Waarom deze aanbeveling?

      Het effect van desmopressine op bedplassen lijkt beperkt, en is slechts tijdelijk. Voor de effectiviteit van de behandeling bij adolescenten en volwassenen is er nog minder bewijs dan voor kinderen. Gedragsmatige behandeling is mogelijk effectiever en heeft vaak juist wel blijvend effect. Desmopressine heeft (soms potentieel ernstige) bijwerkingen. Om deze redenen bevelen we het langdurig voorschrijven van desmopressine bij bedplassen niet aan.

      Vanwege een mogelijk (klein) effect op het aantal droge nachten is medicatie mogelijk wel van nut ter overbrugging van een specifieke situatie, zoals een logeerpartijtje of (school)kamp, wanneer gedragsmatige behandeling (nog) niet het gewenste effect heeft gehad, en alternatieven ontbreken. Desmopressine heeft dan de voorkeur boven TCA’s, aangezien het effect van desmopressine beter is onderzocht en desmopressine beter geschikt is voor kortdurend gebruik.

      Vanwege de kosten gaat daarbij de voorkeur uit naar desmopressine in tabletvorm boven sublinguale tabletten. Desmopressine neusspray is vanwege bijwerkingen bij deze toedieningsvorm niet langer door het College ter Beoordeling van Geneesmiddelen, (CBG. Geneesmiddeleninformatiebank.nl, geraadpleegd op 7 maart  2016), geregistreerd voor toepassing bij bedplassen, en wordt daarom ook niet aanbevolen.

      Van bewijs naar aanbeveling

      Voor- en nadelen

      Nadelen: het effect van desmopressine lijkt niet klinisch relevant te zijn, en ook niet beter dan gedragsmatige interventies. Na het stoppen met de medicatie vallen de meeste patiënten terug. Ook heeft desmopressine bijwerkingen. Wanneer adviezen over beperking van vochtinname bij desmopressine niet worden opgevolgd, is er ook daardoor risico op (ernstige) bijwerkingen.

      Voordeel: aangezien bij gebruik van desmopressine het aantal natte nachten wel wat lijkt af te nemen tijdens behandeling, helpt desmopressine mogelijk om een specifieke situatie te overbruggen, zoals een logeerpartijtje of (school)kamp. Aan de andere kant is er geen garantie op een droge nacht, en kan het opvolgen van de voorzorgsmaatregelen voor vochtinname mogelijk lastiger zijn in situaties van een logeerpartijtje of (school)kamp. Praktijkervaring is dat zich vrijwel nooit problemen met vochtretentie voordoen tijdens kortdurend gebruik.

      Kwaliteit van bewijs

      De kwaliteit van het bewijs was over het algemeen laag tot zeer laag. Er werd afgewaardeerd in verband met kans op vertekening in verband met afwezigheid van blindering in de onderzoeken en kans op selectieve rapportage, inconsistentie van de resultaten (heterogeniteit) en onnauwkeurigheid (laag aantal patiënten/events in de onderzoeken).

      Alle onderzoeken alleen zijn gedaan met kinderen. Dit betekent dat het bewijs voor adolescenten en volwassenen van (nog) lagere kwaliteit is, omdat het indirect is.

      Waarden en voorkeuren van patiënten

      De meeste (ouders van) patiënten zullen (tijdelijke) medicatie voor hun kind niet erg vinden wanneer het een duidelijk effect op het bedplassen heeft. Het is wellicht makkelijker om desmopressine in te nemen dan om een gedragsmatige interventie toe te passen. Toch zullen de meeste (ouders van) patiënten uiteindelijk liever een behandeling kiezen waardoor het bedplassen blijvend verdwijnt, en die geen (potentieel) ernstige bijwerkingen heeft.

      Kosten

      Desmopressinetabletten 0,2 mg kosten € 0,29 per dag. Sublinguaal desmopressinetabletten 120 microg kosten € 1,48 per dag (Zorginstituut. Medicijnkosten.nl, geraadpleegd op 8 april 2022).

      Aanvaardbaarheid

      Het is waarschijnlijk algemeen aanvaard om medicatie te gebruiken bij deze aandoening met soms grote sociale en emotionele gevolgen. Voorwaarde is dan wel dat deze medicatie daadwerkelijk effectief en veilig is. Maar dat lijkt niet op te gaan voor desmopressine. Dat maakt behandeling met dit middel voor (ouders van) patiënten waarschijnlijk in het algemeen minder aanvaardbaar.

      Haalbaarheid

      Het is voor de meeste ouders haalbaar om hun kind 1 x per dag een tablet te laten slikken en voor volwassenen en adolescenten om zelf iets in te nemen.

      Samenvatting van bewijs
      Uitgangsvraag

      Is het voorschrijven van desmopressine als monotherapie aan te bevelen bij bedplassen? Zie de PICO tabel.

      PICO

      Patiënten

      Patiënten met enuresis nocturna

      Interventie

      Desmopressine

      Vergelijking

      Placebo, geen behandeling, niet-medicamenteuze behandeling (bijvoorbeeld plaswekker en motivatiemethode), TCA, oxybutynine

      Uitkomstmaten

      • Aantal droge nachten
      • Volume enuresis
      • Snelheid van effectiviteit bij incidenteel gebruik
      • Recidieven/terugval na stoppen medicatie
      • Patiënttevredenheid (toedieningsvorm)
      • Bijwerkingen

       

      Achtergrond

      Desmopressine is geregistreerd voor de behandeling van bedplassen. Het is een synthetisch analoog van vasopressine en heeft een sterk antidiuretisch effect. Met dit middel is veel ervaring opgedaan in de praktijk.

      Methoden

      Er is een systematische literatuurzoekactie naar SR’s en RCT’s uitgevoerd in PubMed en Embase (zoekperiode: januari 2006 - januari 2021).

        Resultaten

        Resultaat zoekactie

        De zoekactie leverde 3 systematische reviews op naar gebruik van desmopressine voor enuresis nocturna bij kinderen. 75 23 76 Een aanvullende search na de zoekdata van deze literatuuronderzoeken (resp. 2018, 2015 en 2010) leverde 6 aanvullende RCT’s op. 77 78 79 80 81 82

        De update van de search in maart 2022 leverde 1 systematische review op, 83 waarvan de resultaten in lijn zijn met de beschreven onderzoeken en deze aanbeveling ondersteunen en versterken.

        Onderzoekskarakteristieken

        Reviews

        Kiddoo (2011) 23 includeerde 1 systematische review en 1 RCT over de vergelijking desmopressine – geen actieve behandeling/placebo. 84 85 Glazener includeerde 29 RCT's (n = 1733; leeftijd kinderen < 16 jaar; 18-53% meisjes; gemiddeld aantal natte nachten per week: 1-5; landen onbekend; follow-up: 1 week tot 3 maanden) waarin desmopressine (0,2-0,4 mg oraal (tijdstip van inname onbekend)) met placebo werd vergeleken, met de uitkomstmaten (na behandeling en tijdens follow-up) aantal natte nachten per week, niet behalen van 14 aaneengesloten droge nachten.

        Song (2019) 76 includeerde 18 RCT's (n = 1.649) over desmopressine en alarm-interventies in verschillende combinaties. De vergelijking desmopressine (0,2-0,4 mg per dag (toediening onbekend) gedurende 12 weken tot 6 maanden) versus een alarm interventie (niet nader omschreven, gedurende 12 weken-6 maanden) (11 RCT's; n = 1084) wordt beschreven in dit detail. Landen waar de onderzoeken uitgevoerd zijn: UK, Korea, Turkije (4 x), Brazilië (2 x), Egypte, China en Duitsland. Leeftijdsrange: 5-16 jaar, 17-40% meisjes, gemiddeld aantal natte nachten per week: 3-6. Follow-up: 8 weken tot 12 maanden. Uitkomstmaten zijn: complete respons (CR; geen enuresis noctura meer), succes ‘rate’ (‘responders’: > 90% vermindering natte nachten, gedeeltelijke responders: 50-89% vermindering natte nachten), terugval (tijdens follow-up; > 1 natte nacht per week voor CR en > 50% van het aantal pre-interventie natte nachten per week voor de gedeeltelijke ‘responders’) en bijwerkingen.

        Caldwell (2016) 75 includeerde 64 RCT’s (n = 4071) die een TCA of gerelateerd medicijn onderzochten met betrekking tot enuresis nocturna en het vergeleken met placebo, andere medicatie, gedragsmatige interventies (bijvoorbeeld alarminterventie) of gecombineerde behandelingen. In dit detail wordt de vergelijking desmopressine (10-20 microgram intranasaal per dag of 0,2 mg oraal per dag gedurende 4 weken-6 maanden) versus imipramine (25 of 50 mg) of amitriptyline (25 of 50 mg) beschreven (8 RCT's, n = 679). Landen waar de onderzoeken uitgevoerd zijn: Noorwegen, Japan, Korea, verder onbekend. De kinderen waren tussen de 5 en 17 jaar jong (gemiddeld 8-9 jaar). Percentage meisjes: 28-33. Baseline bedplassen: gemiddeld 2-6 keer per week. Follow-up: 6 weken-6 maanden. Uitkomstmaten (bij einde behandeling en na follow-up) zijn: niet bereiken 14 aaneengesloten droge nachten, aantal natte nachten per week. 

        RCT's
        • Ferrara (2008; Italië) 78 includeerde 151 kinderen (6-14 jaar, gemiddelde leeftijd 9 jaar, 34% meisjes) vanuit de tweede lijn met monosymptomatische nocturnal enuresis (gemiddeld 7 natte nachten per week) en randomiseerde die over 3 groepen: homotoxicologische behandeling (druppels en tabletten; homotoxologie = wetenschap over gifstoffen die afgevoerd worden uit het lichaam, dit ligt tegen homeopathie aan), desmopressine (0,2 mg per dag oraal) en placebo. De behandeling duurde 3 maanden. De vergelijking desmopressine-placebo wordt in dit detail beschreven. Uitkomstmaten waren: vermindering van aantal natte nachten per week 3 maanden na de therapie, terugval, aantal kinderen dat 14 aaneengesloten nachten droog is tijdens de behandeling, en bijwerkingen. Follow-up: 9 maanden.
        • Keten (2020; Turkije) 80 includeerde vanuit de eerste lijn 130 patiënten met primaire monosymptomatische nocturnal enuresis (21-23 natte nachten per maand). Deze kinderen (gemiddelde leeftijd 11 jaar) werden gerandomiseerd over 24 weken desmopressine (sublinguaal, 120 microgram, 1x per dag) of 24 weken een enuresis alarm (Enurin). Uitkomstmaten: respons (compleet: geen natte nachten weer, gedeeltelijk: 50-99% minder natte nachten), compliantie, terugval en bijwerkingen. Follow-up: 24 weken.
        • Fera (2011; Brazilië) 77 includeerde 30 kinderen tussen de 7 en 12 jaar (gemiddelde leeftijd 9 jaar, 30% meisjes) vanuit de tweede lijn die net de diagnose monosymptomatische nocturnal enuresis hebben gekregen (gemiddeld 9 natte nachten per 2 weken). Deze kinderen werden gerandomiseerd over de groepen desmopressine (0,2-0,4 mg oraal gedurende 1 maand) en gedragsinterventie (aanpassen eet- en drinkpatroon, plasschema, plastechniek, wekker om ‘s nachts te plassen, gedrag ouders aanpassen). Uitkomstmaten: aantal natte nachten per 14 dagen en bijwerkingen. Follow-up: 1 maand.
        • Ma (2017; China) 81 includeerde 369 kinderen (5-15 jaar oud; gemiddelde leeftijd 8 jaar; 41% meisjes) vanuit de tweede lijn met de diagnose primaire nocturnal enuresis (> 2 natte nachten per week). De kinderen werden gerandomiseerd over 4 groepen: suoquan (chinees medicijn) (n = 113), desmopressine + suoquan (n = 96), desmopressine (0,2 mg oraal voor het slapen gaan) (n = 80) of gedragsinterventie (aanpassen ongezonde gewoontes en blaastraining (goede plasgewoontes aanleren) en waaktraining (wakker maken)) (n = 80) gedurende 2 maanden. Uitkomstmaten: aantal ‘non-responders’ (0-49% vermindering van symptomen), ‘partial responders’ (50-99% vermindering van symptomen) en ‘responders’ (100% reductie van symptomen).
        • Seyfhashemi (2015; Iran) 82 includeerde 92 kinderen (5-14 jaar oud) die met primaire enuresis nocturna (> 2 natte nachten per week) verwezen werden naar de tweede lijn. Deze kinderen werden gerandomiseerd over 3 groepen: desmopressine (10-20 microgram intranasaal), imipramine (25-75 mg) en oxybutynine (5-15 mg) gedurende 6 weken. Uitkomstmaten: het bereiken van 14 aaneengesloten droge nachten (response rate aan het eind van de behandeling) en het aanwezig zijn van terugval (> 2 natte nachten per week) na 3 maanden follow-up.
        • Ghashemi (2016; Iran) 79 includeerde 66 kinderen (> 5 jaar, gemiddelde leeftijd 7 jaar) verwezen naar de tweede lijn met enuresis nocturna die gerandomiseerd werden over de desmopressinegroep (2 maanden dagelijks 120 microgram oraal, dan 2 maanden dagelijks 60 microgram en daarna 2 maanden 60 microgram om de dag) of oxybutyninegroep (5 mg 2 x per dag, gedurende 6 maanden). Uitkomstmaten: aanwezigheid enuresis nocturna, aantal natte nachten per week en bijwerkingen. Follow-up: 6 maanden.

        De resultaten van de RCT's gepubliceerd na de zoekdata van de systematische reviews worden narratief beschreven om na te gaan of de resultaten van de systematische reviews hierdoor onderbouwd worden.

        Onderzoeken met de uitkomstmaten volume enuresis, snelheid van effectiviteit bij incidenteel gebruik en patiënttevredenheid werden niet gevonden. Daarnaast waren er geen onderzoeken naar volwassenen met enuresis nocturna.

        Effectiviteit en bijwerkingen

        Zie tabellen Desmopressine vs placebo (of geen actieve behandeling)Desmopressine vs alarminterventieDesmopressine vs gedragsaanpassingenDesmopressine vs oxybutynine, Amitriptyline vs desmopressine en Imipramine vs desmopressine voor de samenvatting van de resultaten.

        Overige resultaten

        Desmopressine vs. placebo

        De resultaten van de RCT van Ferrara onderschrijft de resultaten van de review van Glazener/Kiddoo voor wat betreft het effect van desmopressine ten opzichte van placebo: desmopressine zorgt voor iets minder natte nachten per week, maar het verschil is niet klinisch relevant.

        Desmopressine vs. alarm

        De resultaten van de RCT van Keten onderschrijven de resultaten van de review van Song voor wat betreft het effect van desmopressine ten opzichte van een alarminterventie: er is geen verschil in respons tijdens de behandeling en terugval is hoger na gebruik van desmopressine dan na een alarminterventie.

        Desmopressine vs. TCA

        De resultaten van de RCT van Seyfhashemi onderschrijven de resultaten van de review van Caldwell voor wat betreft het effect van desmopressine ten opzichte van imipramine: er is geen verschil in respons tussen desmopressine en imipramine aan het eind van de behandeling of bij follow-up.

        Veiligheid en bijwerkingen

        Desmopressine volgens KNMP Kennisbank (KNMP Kennisbank, geraadpleegd op 11 juni 2022) :

        • Bij gebruik van desmopressine moet de vochtinname zoveel mogelijk beperkt worden vanaf 1 uur voor tot 8 uur na toediening. Ook overdag moet niet te veel vocht ingenomen worden. Behandeling zonder gelijktijdige vermindering van vochtinname kan leiden tot waterretentie en/of hyponatriëmie met symptomen zoals hoofdpijn, misselijkheid, braken, maagpijn, spierkrampen, duizeligheid, verwardheid, gewichtstoename, malaise en in ernstige gevallen convulsies en coma. Dit resultaat werd ook gevonden in 46 NB. Er is risico op vochttekort; goede voorlichting hierbij is dus belangrijk.
        • De belangrijkste bijwerkingen: hoofdpijn en droge mond. Verder komen voor: hyponatriëmie, duizeligheid, hypertensie, misselijkheid, buikpijn, diarree, obstipatie, braken, pollakisurie, (perifeer) oedeem en vermoeidheid. De bijwerkingen zijn hetzelfde voor de orale en sublinguale toediening.
        • Gevonden bijwerkingen van de sublinguale toedieningsvorm (smelttablet) van desmopressine 86 87 komen overeen met informatie uit de KNMP Kennisbank (KNMP Kennisbank, geraadpleegd op 11 juni 2022).
        Conclusies

        Desmopressine vs. placebo

        • Bij gebruik van desmopressine worden mogelijk iets vaker 14 aaneengesloten droge nachten bereikt tijdens de behandeling dan bij placebo, het verschil met placebo is niet klinisch relevant (kwaliteit van bewijs: laag).
        • Het verschil in het bereiken van 14 aaneengesloten droge nachten bij follow-up bij gebruik van desmopressine of placebo is onzeker (kwaliteit van bewijs: zeer laag).
        • Desmopressine verlaagt mogelijk het aantal natte nachten per week tijdens de behandeling (kwaliteit van bewijs: laag).
        • Het verschil in aantal natte nachten bij bij gebruik van desmopressine of placebo is onzeker (kwaliteit van bewijs: zeer laag).
        • Het verschil in bijwerkingen bij gebruik van desmopressine of placebo is onzeker op basis van de geïncludeerde onderzoeken (kwaliteit van bewijs: zeer laag).
        • De KNMP Kennisbank (KNMP Kennisbank, geraadpleegd op 11 juni 2022) geeft aan dat bij gebruik van desmopressine regelmatig bijwerkingen voorkomen. Meest voorkomend zijn hoofdpijn en een droge mond.

        Desmopressine vs. alarminterventies

        • Er is mogelijk niet of nauwelijks verschil in complete respons of succes bij gebruik van desmopressine of een alarminterventie (kwaliteit van bewijs: laag).
        • Na gebruik van desmopressine vallen patiënten mogelijk vaker terug dan na gebruik van een alarminterventie (kwaliteit van bewijs: laag).
        •  Het verschil in bijwerkingen bij gebruik van desmopressine of een alarminterventie is onzeker op basis van de geïncludeerde onderzoeken (kwaliteit van bewijs: zeer laag).

        Desmopressine vs. gedragsinterventie

        • Er is mogelijk niet of nauwelijks verschil in effect tussen desmopressine en gedragsaanpassingen op vermindering van aantal natte nachten (kwaliteit van bewijs: laag).
        • Het verschil in effect op verbetering en op het aantal natte nachten per 14 dagen bij gebruik van desmopressine of na gedragsaanpassingen is onzeker (kwaliteit van bewijs: zeer laag).
        • Het verschil in bijwerkingen bij gebruik van desmopressine of gedragsinterventie is onzeker op basis van de geïncludeerde onderzoeken (kwaliteit van bewijs: zeer laag), de KNMP Kennisbank (KNMP Kennisbank, geraadpleegd op 11 juni 2022) vermeldt wel bijwerkingen.
        • De kans op terugval is niet onderzocht.

        Desmopressine vs. TCA (imipramine of amitriptyline)

        • Het verschil in effect op het niet bereiken van 14 aaneengesloten droge nachten bij gebruik van desmopressine of imipramine is onzeker (kwaliteit van bewijs: zeer laag).
        • Er is mogelijk niet of nauwelijks verschil in effect op het aantal natte nachten per week bij gebruik van desmopressine of imipramine aan het eind van de behandeling of bij follow-up (kwaliteit van bewijs: laag).
        • Het verschil in effect op het niet bereiken van 14 aaneengesloten droge nachten en op het aantal natte nachten per week bij gebruik van desmopressine of amitriptyline aan het eind van de behandeling en bij follow-up is onzeker (kwaliteit van bewijs: zeer laag).

        Desmopressine vs. oxybutynine

        • Het verschil in effect op respons en terugval bij gebruik van desmopressine en oxybutynine is onzeker (kwaliteit van bewijs: zeer laag);
        • Desmopressine geeft mogelijk minder bijwerkingen dan oxybutynine (kwaliteit van bewijs: laag).
        Praktische toepassing desmopressine
        Naar Samenvatting ›
        • Probeer in de week voorafgaand aan de logeerpartij/het (school)kamp de behandeling 1 of enkele nachten uit. 
        • Geef een desmopressinetablet 0,2 mg. De patiënt dient die voor het slapengaan in te nemen.
        • Overweeg een smelttablet van 120 microgram indien de patiënt niet in staat is tot het innemen van een tablet (deze optie is wel veel duurder).
        • Adviseer de vochtinname (dit geldt dus ook voor alcohol) te beperken van 1 uur vóór tot 8 uur na inname van desmopressine (een paar slokjes mag, maar geen hele glazen) en adviseer een normale vochtinname gedurende de dag (voorkom inname van te veel vocht overdag).
        • Bespreek het te verwachten effect: dit treedt doorgaans direct in; de patiënt wordt meestal niet alle nachten droog. Evalueer na enkele dagen tot een week het effect (zo nodig), de bijwerkingen en de tevredenheid. Overweeg bij onvoldoende effect de dosering naar een tablet van 0,4 mg of een smelttablet van 240 microgram te verhogen.
        • Bespreek bijwerkingen: meest voorkomend zijn hoofdpijn en een droge mond. Wees alert op signalen van vochtretentie en hyponatriëmie (risico bij te grote vochtinname, denk aan symptomen als hoofdpijn, misselijkheid/braken, spierkrampen, duizeligheid, malaise en verwardheid).  
        • Spreek met de patiënt (en ouders/verzorgers) af met de medicatie te stoppen na afloop van de logeerpartij/het (school)kamp.

        Tricyclische antidepressiva

        Naar Samenvatting ›

        We bevelen TCA’s niet aan, omdat dit middel niet geschikt is voor kortdurend gebruik.

        Details
        Waarom deze aanbeveling?

        Het effect van TCA’s op bedplassen lijkt beperkt, en is slechts tijdelijk. Voor de effectiviteit van de behandeling bij adolescenten en volwassenen is er nog minder bewijs dan voor kinderen. Gedragsmatige behandeling is mogelijk effectiever en heeft vaak juist wel blijvend effect. TCA’s hebben (soms potentieel ernstige) bijwerkingen. Om deze redenen bevelen we het langdurig voorschrijven van deze middelen bij bedplassen niet aan.

        Vanwege een mogelijk (klein) effect op het aantal droge nachten is medicatie mogelijk wel van nut ter overbrugging van een specifieke situatie, zoals een logeerpartijtje of (school)kamp, wanneer gedragsmatige behandeling (nog) niet het gewenste effect heeft gehad, en alternatieven ontbreken. Desmopressine heeft dan de voorkeur, aangezien het effect van desmopressine beter is onderzocht dan dat van TCA’s, en desmopressine beter geschikt is voor kortdurend gebruik.

        Van bewijs naar aanbeveling

        Voor- en nadelen

        Nadelen: het effect van TCA’s (vooral imipramine) lijkt niet klinisch relevant te zijn, en ook niet beter dan gedragsmatige interventies. Na het stoppen met de medicatie vallen de meeste patiënten terug. Ook hebben TCA’s bijwerkingen, en is het bij het stoppen van TCA-gebruik noodzakelijk om de dosering geleidelijk af te bouwen. De effecten van een TCA zijn allemaal erg onzeker en gebaseerd op oude onderzoeken.

        Kwaliteit van bewijs

        De kwaliteit van het bewijs over TCA's was over het algemeen zeer laag. Er werd afgewaardeerd in verband met kans op vertekening in verband met afwezigheid van blindering in de onderzoeken en kans op selectieve rapportage, inconsistentie van de resultaten (heterogeniteit) en onnauwkeurigheid (laag aantal patiënten/events in de onderzoeken).

        De onderzoeken zijn alleen zijn gedaan met kinderen. Dit betekent dat het bewijs voor adolescenten en volwassenen van (nog) lagere kwaliteit is, omdat het indirect is.

        Waarden en voorkeuren van patiënten

        De meeste (ouders van) patiënten zullen (tijdelijke) medicatie voor hun kind niet erg vinden wanneer het een duidelijk effect op het bedplassen heeft. Het is wellicht makkelijker om TCA’s in te nemen dan om een gedragsmatige interventie toe te passen. Toch zullen de meeste (ouders van) patiënten uiteindelijk liever een behandeling kiezen waardoor het bedplassen blijvend verdwijnt, en die geen (potentieel) ernstige bijwerkingen heeft.

        Kosten

        TCA imipraminetabletten 25 mg kosten € 0,09 per dag (Zorginstituut. Medicijnkosten.nl, geraadpleegd op 8 april 2022).

        Aanvaardbaarheid

        Het is waarschijnlijk algemeen aanvaard om medicatie te gebruiken bij deze aandoening met soms grote sociale en emotionele gevolgen. Voorwaarde is dan wel dat deze medicatie daadwerkelijk effectief en veilig is. Maar dat lijkt niet op te gaan voor TCA’s. Dat maakt behandeling met deze middelen voor (ouders van) patiënten waarschijnlijk in het algemeen minder aanvaardbaar.

        Haalbaarheid

        Het is voor de meeste ouders haalbaar om hun kind 1 x per dag een tablet te laten slikken en voor volwassenen en adolescenten om zelf iets in te nemen.

        Samenvatting van bewijs
        Uitgangsvraag

        Is voorschrijven van tricyclische antidepressiva (TCA’s) aan te bevelen bij bedplassen? Zie de tabel voor de PICO.

        PICO

        Patiënten

        Patiënten met enuresis nocturna

        Interventie

        Tricyclische antidepressiva (TCA’s)

        Vergelijking

        Placebo, geen behandeling, TCA’s onderling, niet-medicamenteuze behandeling (bijvoorbeeld plaswekker en motivatiemethode), oxybutynine

        Uitkomstmaten

        • Aantal droge nachten
        • Volume enuresis
        • Snelheid van effectiviteit bij incidenteel gebruik
        • Recidieven/terugval na stoppen medicatie
        • Patiënttevredenheid
        • Bijwerkingen 

         

        Achtergrond

        De TCA’s imipramine en amitryptiline zijn geregistreerd voor de behandeling van bedplassen. TCA’s verminderen de prikkelbaarheid van de blaas, mogelijk via het anticholinerge effect.

        Methoden

        Er is een systematische literatuurzoekactie naar SR’s en RCT’s uitgevoerd in PubMed en Embase (zoekperiode: januari 2006 - januari 2021).

        Resultaten

        Resultaat zoekactie

        De zoekactie leverde 1 systematische review op naar gebruik van TCA’s voor enuresis nocturna bij kinderen. 75 Een aanvullende search na de zoekdatum van dit literatuuronderzoek (november 2015) leverde 1 aanvullende RCT op. 82

        De update van de search in maart 2022 leverde geen nieuwe onderzoeken op.

        Onderzoekskarakteristieken

        • Caldwell 75 includeerde 64 RCT’s (n = 4071) die een TCA (imipramine, amitriptyline, clomipramine, desipramine, nortriptyline, trimipramine) of een gerelateerd medicijn (mianserin, viloxazine) onderzochten met betrekking tot enuresis nocturna en het vergeleken met placebo, andere medicatie (1 x imipramine (50 mg) vs. nortriptyline (25 mg) (1969) en 2 x imipramine (10-25 mg) vs. oxybutynine (3,75-15 mg)), gedragsmatige interventies (bijvoorbeeld alarminterventie) of gecombineerde behandelingen (niet van toepassing voor dit detail). Meest onderzochte geneesmiddel: imipramine 25-50 mg per dag. De onderzoeken waren relatief oud (jaar van publicatie: 1965-2008). De kinderen waren tussen de 5 en 16 jaar jong. Baseline bedplassen: 2-7 keer per week. De groepsgrootte varieerde van 9 tot 298 deelnemers (gemiddelde groepsgrootte 66; 13 onderzoeken hadden een groepsgrootte van 100 of meer, de rest minder). Zeven van de onderzoeken werden uitgevoerd in instellingen (geen verdere informatie over soort instelling), maar het merendeel bij kinderen die verwezen werden naar de tweede lijn. Achttien onderzoeken volgden de deelnemers tot rond de 3 maanden na het stoppen van de behandeling. Uitkomstmaten (direct na de behandeling en bij follow-up): het niet bereiken van 14 aaneengesloten droge nachten (zonder informatie over het verloop van deze 14 dagen of waar de droge dagen dan zitten), aantal natte nachten per week, en bijwerkingen.
        • Seyfhashemi 82 includeerde 92 kinderen (5-14 jaar oud) die met primaire enuresis nocturna (> 2 natte nachten per week) verwezen werden naar de tweede lijn. Deze kinderen werden gerandomiseerd over 3 groepen: desmopressine (10-20 microgram intranasaal), imipramine (25-75 mg) en oxybutynine (5-15 mg) gedurende 6 weken. De vergelijking imipramine vs. oxybutynine wordt gebruikt voor dit detail. Uitkomstmaten: het bereiken van 14 aaneengesloten droge nachten (response rate) en het aanwezig zijn van terugval (> 2 natte nachten per week) na 3 maanden follow-up.

        Onderzoeken met de uitkomstmaten volume enuresis, snelheid van effectiviteit bij incidenteel gebruik en patiënttevredenheid werden niet gevonden. Ook onderzoeken die een TCA met ‘geen behandeling’ vergeleken werden niet gevonden. Daarnaast waren er geen onderzoeken over volwassenen met enuresis nocturna.

        Effectiviteit en bijwerkingen

        Zie tabellen Imipramine vs placeboImipramine vs nortriptylineImipramine vs alarminterventie, Imipramine vs oxybutynine voor de samenvatting van de resultaten.

        Veiligheid en bijwerkingen TCA’s volgens KNMP Kennisbank (KNMP Kennisbank, geraadpleegd op 11 juni 2022):

        • De belangrijkste bijwerkingen zijn anticholinerge bijwerkingen, zoals een droge mond, obstipatie en hartkloppingen. Bij amitryptiline zijn deze sterker dan bij imipramine. Ook hier geldt dat bijwerkingen mogelijk minder sterk zijn bij de lagere doseringen die gebruikelijk zijn bij bedplassen. 
        • Er zijn bij jongeren en volwassenen met predispositie daarvoor (psychiatrisch patiënt, eerdere suïcidepoging of -gedachte) meldingen van een verhoogd risico op suïcidepogingen tijdens behandeling en vlak na stoppen.
        Afbouwen TCA’s

        Bij gebruik van TCA’s bij bedplassen is het noodzakelijk om de dosering geleidelijk te verminderen tot een minimale onderhoudsdosering en de behandeling nog 1-3 maanden voort te zetten. Plotseling stoppen geeft risico op onthoudingsverschijnselen.

        Conclusies
        • Het effect van imipramine ten opzichte van placebo op het aantal natte nachten en het niet bereiken van 14 droge nachten achter elkaar is onzeker (kwaliteit van bewijs: zeer laag).
        • In de gevonden onderzoeken is het verschil in bijwerkingen bij gebruik van imipramine of placebo onzeker (kwaliteit van bewijs: zeer laag).
        • Uit de KNMP Kennisbank (KNMP Kennisbank, geraadpleegd op 11 juni 2022) blijkt dat de belangrijkste bijwerkingen van TCA’s anticholinerge bijwerkingen zijn. Bij stoppen moet de dosering eerst geleidelijk afgebouwd worden.
        • Er is mogelijk niet of nauwelijks verschil tussen het effect van nortriptyline en imipramine op het bereiken van 14 droge nachten achter elkaar aan het eind van de behandeling of bij follow-up (kwaliteit van bewijs: laag).
        • Er is mogelijk niet of nauwelijks verschil in bijwerkingen bij gebruik van nortriptyline en imipramine (kwaliteit van bewijs: laag).
        • Er is mogelijk niet of nauwelijks verschil tussen het effect van imipramine of oxybutynine op het niet bereiken van 14 droge nachten achter elkaar aan het eind van de behandeling (kwaliteit van bewijs: laag).
        • Het verschil in het niet bereiken van 14 droge nachten achter elkaar bij follow-up en in het aantal natte nachten per week tussen een imipramine en oxybutynine is onzeker (kwaliteit van bewijs: zeer laag).
        • Het verschil in het aantal natte nachten en het niet bereiken van 14 droge nachten achter elkaar tussen een alarminterventie en imipramine is onzeker (kwaliteit van bewijs: zeer laag).

        Combinatie van niet-medicamenteuze en medicamenteuze behandeling

        Naar Samenvatting ›

        We bevelen medicatie als aanvulling op een niet-medicamenteuze behandeling niet aan. Niet bij kinderen en ook niet bij adolescenten en volwassenen.

        Details
        Waarom deze aanbeveling?

        Er is geen overtuigend bewijs voor klinisch relevante meerwaarde van het toevoegen van medicatie aan een niet-medicamenteuze behandeling bij enuresis nocturna, bij kinderen noch bij adolescenten en volwassenen.

        Van bewijs naar aanbeveling

        Voor- en nadelen

        Er is geen overtuigend bewijs dat het toevoegen van medicatie aan een niet-medicamenteuze behandeling, klinisch relevante meerwaarde heeft. 

        Daarnaast is een combinatiebehandeling vanzelfsprekend duurder zonder dat bekend is welke behandeling het meeste effect heeft. Medicatie veroorzaakt regelmatig bijwerkingen.

        Kwaliteit van bewijs

        De kwaliteit van het bewijs was over het algemeen laag (2 x redelijk). Er werd afgewaardeerd in verband met kans op vertekening door afwezigheid van blindering, selectiebias en/of kans op selectieve rapportage, inconsistentie in de onderzoeksresultaten en onnauwkeurigheid (laag aantal patiënten in de onderzoeken). Aangezien er geen onderzoeken zijn uitgevoerd over de genoemde combinaties van behandelingen bij adolescenten en volwassenen, wordt de kwaliteit van het bewijs voor deze populatie 1 niveau verder afgewaardeerd naar zeer laag in verband met indirectheid van het bewijs.

        Waarden en voorkeuren van patiënten

        De meeste ouders van kinderen die bedplassen zullen de voorkeur hebben voor een niet-medicamenteuze behandeling. Bij een logeerpartij of (school)kamp kan een kortdurend medicamenteuze interventie tijdens niet-medicamenteuze behandeling een optie zijn.

        Kosten

        Een aantal niet-medicamenteuze behandelingen kosten geen (of weinig) geld: opnemen, wakker maken, beloning geven; andere niet-medicamenteuze behandelingen (alarm, trainingen) kunnen (meer) geld kosten.

        Aanvaardbaarheid

        Het is algemeen aanvaard om een behandeling of combinatie van behandelingen uit te proberen bij bedplassen.

        Haalbaarheid

        Het is voor de meeste ouders haalbaar om hun kind te helpen met een niet-medicamenteuze en medicamenteuze behandeling en voor volwassenen en adolescenten om zelf een alarm te gebruiken, training te volgen of medicatie in te nemen.

        Samenvatting van bewijs
        Uitgangsvraag

        Is een combinatie van niet-medicamenteuze en medicamenteuze behandeling aan te bevelen voor bedplassen? Zie de tabel voor de PICO.

        PICO

        Patiënten

        Patiënten met enuresis nocturna

        Interventie

        Combinatie niet-medicamenteuze en medicamenteuze behandeling* (desmopressine, TCA)

        Vergelijking*

        Niet-medicamenteuze behandeling alleen

        Niet-medicamenteuze behandeling plus placebo  

        Uitkomstmaten

        • Aantal droge nachten
        • Volume enuresis
        • Duur tot effect optreedt
        • Recidieven/terugval na stoppen behandeling
        • Patiënttevredenheid (toedieningsvorm)
        • Bijwerkingen 
        * Er werden geen combinaties van 2 medicamenteuze of 2 niet-medicamenteuze behandelingen vergeleken.

         

        Achtergrond

        Wanneer niet-medicamenteuze behandeling van enuresis nocturna niet (genoeg) helpt, is het een optie om hier medicatie aan toe te voegen. In dit detail wordt de literatuur hierover samengevat.

        Methoden

        Er is een systematische literatuurzoekactie naar SR’s en RCT’s uitgevoerd in PubMed en Embase (zoekperiode: januari 2006 - juli 2021).

        Resultaten

        Resultaat zoekactie

        De zoekactie leverde 2 systematische reviews met meta-analyse op, 75 66 66 beide over een combinatiebehandeling voor kinderen met enuresis nocturna (5-16 jaar). Een aanvullende search na de zoekdata van deze literatuuronderzoeken (resp. 2018 en 2015) leverde 2 aanvullende RCT's op (populatie ook kinderen (5-15 jaar)). 88 89

        De update van de search in maart 2022 leverde geen nieuwe onderzoeken op.

        Onderzoekskarakteristieken

        Reviews

        Caldwell (2020) 66 includeerde 74 RCT's over alarm-interventies bij kinderen, waaronder:

        • 9 RCT's over alarm + desmopressine vs. alarm (n = 770)
        • 1 RCT over alarm + imipramine vs. alarm (n = 70)
        • 1 RCT over alarm + nortriptyline vs. alarm + placebo (n = 30)
        • 1 RCT over alarm + oxybutinine vs. alarm (n = 60)

        De kinderen waren tussen de 5 en 16 jaar. Baseline bedplassen: gemiddeld 5 keer per week. De behandelingen duurden 6 weken tot 6 maanden, en de follow-up varieerde van 2 tot 6 maanden na het einde van de behandeling. Uitkomstmaten (direct na de behandeling en bij follow-up): het bereiken van 14 aaneengesloten nachten en aantal natte nachten per week.

        Caldwell (2016) 75 includeerde 64 RCT’s die het gebruik van een TCA (met name imipramine 25-50 mg) bij enuresis nocturna beschrijven. Hieronder waren 5 RCT’s die een combinatie van een niet-medicamenteuze en medicamenteuze behandeling onderzochten:

        • Imipramine + motivatie + blaasoefeningen vs. placebo + motivatie + blaasoefeningen (n = 20)
        • Imipramine + ster kaart (beloningssysteem) vs. placebo + sterkaart (n = 250)
        • Imipramine + alarm vs. Imipramine alleen vs. Alarm alleen (n = 105)
        • Nortriptyline + alarm vs. alarm + placebo (n = 30)
        • Imipramine + gedragsinterventie vs imipramine alleen vs placebo + gedragsinterventie (n = 60).

        De onderzoeken waren relatief oud (jaar van publicatie: 1965-2008). De kinderen waren tussen de 5 en 16 jaar. Baseline bedplassen: 2-7 keer per week. De behandelingen duurden 2 weken tot 6 maanden, en de follow-up varieerde van geen follow-up tot 12 maanden na het einde van de behandeling. Uitkomstmaten (direct na de behandeling en bij follow-up): het niet bereiken van 14 aaneengesloten droge nachten (zonder informatie over het verloop van deze 14 dagen of waar de droge dagen dan zitten) en aantal natte nachten per week.

        RCT’s

        Hascicek (2019) 88 includeerde 79 kinderen (gemiddelde leeftijd 9 jaar (range: 6-15 jaar), 65% jongens) die > 3 keer per week een nat bed hadden (gemiddeld aantal keer: 5-6 keer). Deze kinderen werden random verdeeld over 3 groepen: in de eerste groep (n = 27) kregen de ouders een geschreven richtlijn over gedragstherapie mee, in de tweede groep (n = 26) kreeg men ook een geschreven richtlijn mee PLUS een checklist om de compliantie aan de gedragstherapie te verhogen en de derde groep (n = 26) kreeg de gedragstherapie mondeling PLUS desmopressine. De vergelijking tussen groep 1 en 3 wordt in dit detail gebruikt. Alle kinderen in de groepen moesten de therapie 8 weken volhouden (uitval 5-6 per groep). Uitkomstmaat: respons op therapie (complete respons: < 1 natte nacht per week in de laatste 14 dagen van de behandeling; gedeeltelijke respons: > 1 natte nacht per week maar > 50% vermindering in het aantal natte nachten per week vergeleken met voor de behandeling; en non-responders: < 50% vermindering in natte nachten per week in de laatste 14 dagen van de behandeling vergeleken met voor de behandeling).  

        Kosilov (2017) 89 includeerde 219 kinderen (gemiddelde leeftijd 11 jaar (range 9-14 jaar)), 57% jongens) die in de afgelopen 6 maanden al eens behandeld waren voor enuresis nocturna, maar zonder succes. Frequentie bedplassen: gemiddeld 5 keer per week. De kinderen werden random verdeeld over 3 groepen: de eerste groep (n = 71) kreeg een alarminterventie, de tweede groep (n = 79) kreeg reboxetine als monotherapie en de derde groep (n = 69) kreeg de combinatie therapie (alarm + reboxetine). De vergelijking tussen groep 1 en 3 wordt in dit detail gebruikt. De behandelingen duurden 12 weken met nog een follow-up van 12 weken na het einde van de behandeling. Uitkomstmaat: aantal natte (en droge) nachten per week (direct na behandeling en bij follow-up).

        Effectiviteit

        Zie tabellen Alarm + desmopressine vs alarm en Alarm + desmopressine vs desmopressine voor de samenvatting van de resultaten. Zie de Totstandkoming (bijlage 8) voor de tabellen met de overige vergelijkingen.

        Conclusies

        Combinatiebehandelingen: Alarm + medicatie

        Alarm + desmopressine vs. alarm alleen
        • Bij gebruik van een alarmsysteem + desmopressine worden mogelijk iets vaker 14 aaneengesloten droge nachten behaald dan bij gebruik van een alarmsysteem alleen (kwaliteit van bewijs: laag).
        • Bij gebruik van een alarmsysteem + desmopressine is mogelijk 1 nacht per week meer droog dan bij gebruik van een alarmsysteem alleen (kwaliteit van bewijs: laag).
        • Er is waarschijnlijk bij follow-up geen verschil in het bereiken van 14 aaneengesloten nachten of het aantal natte nachten per week bij gebruik van een alarmsysteem + desmopressine of een alarmsysteem alleen (kwaliteit van bewijs: redelijk).
        Alarm + imipramine vs alarm alleen

        Er is mogelijk geen verschil in effectiviteit (het behalen van 14 aaneengesloten droge nachten en lager aantal natte nachten) tussen het gebruik van een alarmsysteem + imipramine en een alarmsysteem alleen (kwaliteit van bewijs: laag).

        Alarm + imipramine vs alarm + desmopressine

        Er is mogelijk geen verschil in effectiviteit (het behalen van 14 aaneengesloten droge nachten en lager aantal natte nachten) tussen het gebruik van een alarmsysteem + imipramine en een alarmsysteem + desmopressine (kwaliteit van bewijs: laag).

        Alarm + nortriptyline vs. alarm + placebo

        Er is mogelijk geen verschil in effectiviteit (het behalen van 14 aaneengesloten droge nachten) tussen het gebruik van een alarmsysteem + nortriptyline en een alarmsysteem + placebo (kwaliteit van bewijs: laag).

        Alarm + oxybutinine (als prebehandeling) vs. alarm alleen

        Er is mogelijk geen verschil in effectiviteit (het behalen van 14 aaneengesloten droge nachten) tussen het gebruik van een alarmsysteem + oxybutinine en een alarmsysteem alleen (kwaliteit van bewijs: laag).

        Alarm + reboxetine vs. alarm alleen

        Er is mogelijk geen verschil in vermindering van het aantal natte nachten tussen het gebruik van een alarmsysteem + reboxetine en een alarmsysteem alleen (kwaliteit van bewijs: laag).

        Combinatiebehandeling: Anders dan alarm + medicatie

        Blaastraining + motivatie + imipramine vs. blaastraining + motivatie + placebo

        Er is mogelijk geen verschil in effectiviteit (lager aantal natte nachten) tussen het volgen van een van blaastraining + motivatie + imipramine en blaastraining + motivatie + placebo (kwaliteit van bewijs: laag).

        Beloning (sterkaart) + imipramine vs. beloning (sterkaart) + placebo

        Bij gebruik van een beloning (sterkaart) + imipramine is mogelijk 1 nacht per week meer droog dan bij gebruik van een beloning (sterkaart) + placebo (kwaliteit van bewijs: laag).

        Gedragsbehandeling + imipramine vs. gedragsbehandeling + placebo

        Bij opvolgen van gedragsinterventies + imipramine worden mogelijk vaker 14 aaneengesloten droge nachten behaald dan bij het opvolgen van gedragsinterventies + placebo (kwaliteit van bewijs: laag).

        Gedragsbehandeling + desmopressine vs. gedragsbehandeling alleen

        Bij opvolgen van gedragsinterventies + desmopressine worden mogelijk vaker 14 aaneengesloten droge nachten behaald dan bij het opvolgen van gedragsinterventies alleen (kwaliteit van bewijs: laag).

        Controles

        Naar Samenvatting ›
        • Bij een niet-medicamenteuze aanpak: spreek in overleg met de patiënt en de ouders/verzorgers maandelijkse controles af. Is de behandeling na 1 tot enkele maanden niet voldoende effectief: bespreek de mogelijke oorzaken en overleg met de patiënt (en ouders/verzorgers) om een andere behandelingsmethode toe te passen of (tijdelijk) af te wachten. Een mictiedagboek of vragenlijst ‘mictie’ kan bij beoordeling van de effectiviteit van een interventie ingezet worden (zie Anamnese).
        • Bij kortdurend gebruik van desmopressine: evalueer zo nodig het effect en de bijwerkingen na afloop van de logeerpartij/het kamp en stop de medicatie met het oog op eventuele herhaalverzoeken.

        Consultatie en verwijzing

        Naar Samenvatting ›
        • Consulteer of verwijs zo nodig voor (weinig) intensieve niet-medicamenteuze methoden in overleg met de patiënt (en ouders/verzorgers) naar de jeugdgezondheidszorg/GGD of (kinder)(bekken)fysiotherapeut, met ervaring in de begeleiding van kinderen, adolescenten of volwassenen met bedplassen.
        • Consulteer of verwijs na overleg met de patiënt (en ouders/verzorgers) voor de complexe methoden naar een specialist of een (kinder)(bekken)fysiotherapeut, tenzij de huisarts zich bekwaam acht. Er zijn regionale verschillen in het behandelingsaanbod.
        • Verwijs bij aanwijzingen voor een pathologisch mictiepatroon naar een kinderarts of (kinder)uroloog.
        • Consulteer voor advies over of verwijs voor een psychotherapeutische aanpak wanneer er sprake is van psychopathologie.

        Jeugdgezondheidszorg

        Naar Samenvatting ›
        • Jeugdgezondheidszorg (JGZ) is preventieve gezondheidszorg voor kinderen, jongeren en hun ouders/verzorgers. Tussen 0 en 18 jaar worden diverse ontwikkelingsfasen onderkend, elk met eigen kenmerken en dynamiek. De contactmomenten (5 momenten tussen 4-18 jaar) worden op maat aangeboden. Als het goed gaat met de jeugdige en het gezin is minder vaak contact nodig. De JGZ kan desgewenst meer ondersteuning bieden.
        • Zoek uit wie in de regio welke behandelingsmethodes aanbiedt. De coördinatie en continuïteit van zorg zijn een gezamenlijke verantwoordelijkheid van de betrokken disciplines.
        • Ouders kunnen een afspraak maken voor hun kind ≥ 5 jaar bij een vermoeden van bedplassen. De JGZ voert dan de anamnese en lichamelijk onderzoek uit. Wanneer nader onderzoek noodzakelijk is, volgt verwijzing. Zo niet, dan volgt begeleiding door het JGZ-team.
        • Zo nodig kan het kind na 2 à 3 niet-succesvolle contacten terecht bij een gespecialiseerde jeugdverpleegkundige of jeugdarts met speciale interesse en expertise op het gebied van bedplassen. Dit is afhankelijk van de regionale mogelijkheden.
        • Als begeleiding door de JGZ niet succesvol is, volgt verwijzing.
        • De JGZ verwijst in overleg naar de huisarts of direct naar een bekkenfysiotherapeut of kinderarts.

        Gespecialiseerde fysiotherapeuten

        Naar Samenvatting ›
        • Kinderfysiotherapeut met extra aantekening voor bekkentherapie
        • Bekkenfysiotherapeut, al dan niet met extra aantekening 'kinderen'

        Bij kinderen met bedplassen bestaat de begeleiding uit 3 onderdelen:

        • structuur bieden aan ouders/verzorgers en het kind, zoals dagstructuur en toilethouding
        • bekkenfysiotherapie
        • cognitieve gedragstherapeutische benadering

        Bij adolescenten/volwassenen bestaat de begeleiding uit:

        • aandacht voor het plas- en poeppatroon, drink- en eetpatroon en bewegen
        • ontspanningsoefeningen
        • bekkenbodemspieroefeningen

        Referenties

        1. ICCS. International Children’s Continence Society (2021). Ga naar bron: ICCS. International Children’s Continence Society (2021).
        2. Nevéus T. The new International Children's Continence Society's terminology for the paediatric lower urinary tract--why it has been set up and why we should use it. Pediatr Nephrol 2008;23:1931-2.
        3. APA. Handboek voor de classificatie van psychische stoornissen (DSM-5). Nederlandse vertaling van Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders 5th Edition. . Arlington: American Psychiatric Association, 2014.
        4. Oudshoorn DN. Hardnekkige enuresis nocturna [Dissertatie] 1992.
        5. Robson WL, Leung AK, Van Howe R. Primary and secondary nocturnal enuresis: similarities in presentation. Pediatrics 2005;115:956-9.
        6. HiraSing RA, van Leerdam FJ, Bolk-Bennink L, Janknegt RA. Enuresis nocturna in adults. Scand J Urol Nephrol 1997b;31:533-6.
        7. Groeneweg M, Vijverberg MA, Van Everdingen E, Van der Deure J. Incontinentie bij kinderen, een handboek voor de praktijk. Utrecht: Prelum uitgevers, 2012.
        8. Van Leerdam FJM. Enuresis, a major problem or a simple developmental delay? [Dissertatie]. Amsterdam: Vrije Universiteit, 2005.
        9. HiraSing RA, Bolk-Bennink L. Handleiding voor de begeleiding van kinderen die in bed plassen. Houten Bohn Stafleu Van Loghum, 1995.
        10. Spee-van der Wekke J, Hirasing RA, Meulmeester JF, Radder JJ. Childhood nocturnal enuresis in The Netherlands. Urology 1998;51:1022-6.
        11. Wheeler M. Toilet training for individual with autism and related disorders: a comprehensive guide for parents and teachers. . Arlington: Future Horizons, 1998.
        12. CPS. Community Paediatrics Committee (2000). Ga naar bron: CPS. Community Paediatrics Committee (2000).
        13. Niemczyk J, Wagner C, von Gontard A. Incontinence in autism spectrum disorder: a systematic review. Eur Child Adolesc Psychiatry 2018;27:1523-37.
        14. Mikkelsen EJ, Rapoport JL. Enuresis: psychopathology, sleep stage, and drug response. Urol Clin North Am 1980;7:361-77.
        15. Wille S. Nocturnal enuresis: sleep disturbance and behavioural patterns. Acta Paediatr 1994;83:772-4.
        16. Bader G, Neveus T, Kruse S, Sillen U. Sleep of primary enuretic children and controls. Sleep 2002;25:579-83.
        17. Brooks LJ, Topol HI. Enuresis in children with sleep apnea. J Pediatr 2003;142:515-8.
        18. Umlauf MG, Chasens ER. Sleep disordered breathing and nocturnal polyuria: nocturia and enuresis. Sleep Med Rev 2003;7:403-11.
        19. Yeung CK, Diao M, Sreedhar B. Cortical arousal in children with severe enuresis. N Engl J Med 2008;358:2414-5.
        20. Järvelin MR, Moilanen I, Kangas P, Moring K, Vikeväinen-Tervonen L, Huttunen NP, et al. Aetiological and precipitating factors for childhood enuresis. Acta Paediatr Scand 1991;80:361-9.
        21. Hirasing RA, Reus H. Droog-bedtraining bij enuresis nocturna. Ned Tijdschr Geneeskd 1991;135:1750-3.
        22. Von Gontard A, Hollmann E, Eiberg H, Benden B, Rittig S, Lehmkuhl G. Clinical enuresis phenotypes in familial nocturnal enuresis. Scand J Urol Nephrol Suppl 1997;183:11-6.
        23. Kiddoo D. Nocturnal enuresis. BMJ Clin Evid 2011;2011.
        24. Jørgensen CS, Horsdal HT, Rajagopal VM, Grove J, Als TD, Kamperis K, et al. Identification of genetic loci associated with nocturnal enuresis: a genome-wide association study. Lancet Child Adolesc Health 2021;5:201-9.
        25. Oudshoorn DN. Hardnekkige enuresis nocturna [Dissertatie]. Utrecht: Rijksuniversiteit Utrecht, 1992.
        26. Gosnell J. Enuresis-the cause that dares not speak its name. BMJ 1997;315:435.
        27. Bruinsma F. Incesthulpverlening. Diagnostiek, opvang en behandeling van incest. Utrecht: SWP, 1994.
        28. Redsell SA, Collier J. Bedwetting, behaviour and self-esteem: a review of the literature. Child Care Health Dev 2001;27:149-62.
        29. Baeyens D, Roeyers H, Hoebeke P, Verte S, Van Hoecke E, Walle JV. Attention deficit/hyperactivity disorder in children with nocturnal enuresis. J Urol 2004;171:2576-9.
        30. HiraSing RA, van Leerdam FJ, Bolk-Bennink LB, Bosch JD. Bedwetting and behavioural and/or emotional problems. Acta Paediatr 1997a;86:1131-4.
        31. Theunis M, Van Hoecke E, Paesbrugge S, Hoebeke P, Vande Walle J. Self-image and performance in children with nocturnal enuresis. Eur Urol 2002;41:660-7; discussion 7.
        32. Collier J, Butler RJ, Redsell SA, Evans JH. An investigation of the impact of nocturnal enuresis on children’s self-concept. Scand J Urol Nephrol 2002;36:204-8.
        33. Howe AC, Walker CE. Behavioral management of toilet training, enuresis, and encopresis. Pediatr Clin North Am 1992;39:413-32.
        34. Hirasing RA, Van Leerdam FJ, Bolk-Bennink LF, Koot HM. Effect of dry bed training on behavioural problems in enuretic children. Acta Paediatr 2002;91:960-4.
        35. Verhulst FC, Sanders-Woudstra JA. Het kind met enuresis. In: Verhulst FC, redactie. Kinderpsychiatrie voor de praktijk. Houten/Zaventem: Bohn Stafleu Van Loghum, 1993.
        36. Mayo ME, Burns MW. Urodynamic studies in children who wet. Br J Urol 1990;65:641-5.
        37. Cayan S, Doruk E, Bozlu M, Duce MN, Ulusoy E, Akbay E. The assessment of constipation in monosymptomatic primary nocturnal enuresis. Int Urol Nephrol 2001;33:513-6.
        38. Hirasing RA, Van Leerdam FJM, Sukhai RN, Van Capelle JW, Froeling FMJA, Vijverberg MAW. Uitwerking richtsnoer ‘Enuresis nocturna’ voor kinderen met hardnekkige klachten. Ned Tijdschr Geneeskd 2004;148:17-21.
        39. Ferrara P, Autuori R, Dosa F, Di Lucia A, Gatto A, Chiaretti A. Medical Comorbidity of Nocturnal Enuresis in Children. Indian J Nephrol 2019;29:345-52.
        40. Hodgkinson B, Josephs K, Hegney D. Best practice in the management of primary nocturnal enuresis in children: a systematic review. JBI Libr Syst Rev 2010;8:173-254.
        41. McGrath KH, Caldwell PH, Jones MP. The frequency of constipation in children with nocturnal enuresis: a comparison with parental reporting. J Paediatr Child Health 2008;44:19-27.
        42. Shah S, Jafri RZ, Mobin K, Mirza R, Nanji K, Jahangir F, et al. Frequency and features of nocturnal enuresis in Pakistani children aged 5 to 16 years based on ICCS criteria: a multi-center cross-sectional study from Karachi, Pakistan. BMC Fam Pract 2018;19:198.
        43. Most-Van Spijk MW, Schulpen TWJ, W.H.G. W. Hardnekkig bedplassen bij Turkse en Marokkaanse kinderen. Kind en Adolescent 1993;14:12-20.
        44. Van der Wal MF, Pauw-Plomp H, Schulpen TWJ. Bedplassen bij Nederlandse, Surinaamse, Marokkaanse en Turkse kinderen van 3-4, 5-6 en 11-12 jaar. Ned Tijdschr Geneeskd 1996;140:2410-4.
        45. Jurković M, Tomašković I, Tomašković M, Smital Zore B, Pavić I, Roić AC. Refugee Status as a Possible Risk Factor for Childhood Enuresis. Int J Environ Res Public Health 2019;16.
        46. Van Schie R. Psychische problemen bij een vluchtelingjongere, en nu? (2018). Ga naar bron: Van Schie R. Psychische problemen bij een vluchtelingjongere, en nu? (2018).
        47. Koff SA. Estimating bladder capacity in children. Urology 1983;21:248.
        48. Scholtmeijer RJ, Nijman JM. Routinematig urodynamisch onderzoek bij kinderen met enuresis niet geïndiceerd. Ned Tijdschr Geneeskd 1993;137:808-10.
        49. Kawauchi A, Tanaka Y, Naito Y, Yamao Y, Ukimura O, Yoneda K, et al. Bladder capacity at the time of enuresis. Urology 2003;61:1016-8.
        50. Rittig S, Knudsen UB, Norgaard JP, Pedersen EB, Djurhuus JC. Abnormal diurnal rhythm of plasma vasopressin and urinary output in patients with enuresis. Am J Physiol 1989;256:F664-71.
        51. Korzeniecka-Kozerska A, Zoch-Zwierz W, Wasilewska A. Functional bladder capacity and urine osmolality in children with primary monosymptomatic nocturnal enuresis. Scand J Urol Nephrol 2005;39:56-61.
        52. Evans JH, Meadow SR. Desmopressin for bed wetting: length of treatment, vasopressin secretion, and response. Arch Dis Child 1992;67:184-8.
        53. Nappo S, Del Gado R, Chiozza ML, Biraghi M, Ferrara P, Caione P. Nocturnal enuresis in the adolescent: a neglected problem. BJU Int 2002;90:912-7.
        54. Gümüş B, Vurgun N, Lekili M, Işcan A, Müezzinoğlu T, Büyuksu C. Prevalence of nocturnal enuresis and accompanying factors in children aged 7-11 years in Turkey. Acta Paediatr 1999;88:1369-72.
        55. Serel TA, Akhan G, Koyuncuoglu HR, Ozturk A, Dogruer K, Unal S, et al. Epidemiology of enuresis in Turkish children. Scand J Urol Nephrol 1997;31:537-9.
        56. Hirasing RA. Richtsnoer ‘Enuresis nocturna’. Ned Tijdschr Geneeskd 1994;138:1360-6.
        57. Van den Brande JL, Heymans HSA, Monnens LAH. Kindergeneeskunde. Pg 131, Water en electrolyten. Maarsssen: Elsevier gezondheidszorg; 2000.
        58. Devlin JB, O’Cathain C. Predicting treatment outcome in nocturnal enuresis. Arch Dis Child 1990;65:1158-61.
        59. Akhavizadegan H, Locke JA, Stothers L, Kavanagh A. A comprehensive review of adult enuresis. Can Urol Assoc J 2018;13:282-7.
        60. Katz EG, MacLachlan LS. Nocturnal Enuresis in the Adult. Curr Urol Rep 2020;21:31.
        61. Von Gontard A, Cardozo L, Rantell A, Djurhuus JC. Adolescents with nocturnal enuresis and daytime urinary incontinence-How can pediatric and adult care be improved-ICI-RS 2015? Neurourol Urodyn 2017;36:843-9.
        62. De Haan E, Schmohl M, Hoogduin K, Rouwendal E. Enuresis nocturna bij volwassenen; resultaten van een directieve behandeling. Dth 1994;14:26-30.
        63. Hofmeester I, Kollen BJ, Steffens MG, Van Capelle JW, Mulder Z, Feitz WF, et al. Predictors for a positive outcome of adapted clinical dry bed training in adolescents and adults with enuresis. Neurourol Urodyn 2016;35:1006-10.
        64. Haug-Schnabel G. The enuresis interview. The situation of children with bed-wetting careers. Acta Paedopsychiatr 1990;53:45-53.
        65. Breinbjerg A, Rittig S, Kamperis K. Does the development and use of modern disposable diapers affect bladder control? A systematic review. J Pediatr Urol 2021;17:463-71.
        66. Caldwell PH, Codarini M, Stewart F, Hahn D, Sureshkumar P. Alarm interventions for nocturnal enuresis in children. Cochrane Database Syst Rev 2020;5:Cd002911.
        67. Kosilov KV, Geltser BI, Loparev SA, Kuzina IG, Shakirova OV, Zhuravskaya NS, et al. The optimal duration of alarm therapy use in children with primary monosymptomatic nocturnal enuresis. J Pediatr Urol 2018;14:447.e1-.e6.
        68. Kosilov KV, Loparev SA, Ivanovskaya MA, Kosilova LV. Sensibility of children of different age groups to alarm intervention for enuresis. J Nepal Paediatric Society 2015:49-56.
        69. Van Zwet JML, Wiertz YDBM, Bolk-Bennink LF, Van Leerdam FJM, Hirasing RA. Plaswekker ook succesvol bij 5-7-jarigen met enuresis nocturna. Ned Tijdschr Geneeskd 1998;142:897-900.
        70. Caldwell PH, Nankivell G, Sureshkumar P. Simple behavioural interventions for nocturnal enuresis in children. Cochrane Database Syst Rev 2013:Cd003637.
        71. Kiddoo D. Nocturnal enuresis: non-pharmacological treatments. BMJ Clin Evid 2015;2015.
        72. Borgström M, Bergsten A, Tunebjer M, Hedin Skogman B, Nevéus T. Daytime urotherapy in nocturnal enuresis: a randomised, controlled trial. Arch Dis Child 2022;107:570-4.
        73. Glazener CM, Evans JH, Peto RE. Complex behavioural and educational interventions for nocturnal enuresis in children. Cochrane Database Syst Rev 2004:Cd004668.
        74. Glazener CM, Evans JH, Peto RE. Alarm interventions for nocturnal enuresis in children. Cochrane Database Syst Rev 2003:Cd002911.
        75. Caldwell PH, Sureshkumar P, Wong WC. Tricyclic and related drugs for nocturnal enuresis in children. Cochrane Database Syst Rev 2016;2016:Cd002117.
        76. Song P, Huang C, Wang Y, Wang Q, Zhu W, Yue Y, et al. Comparison of desmopressin, alarm, desmopressin plus alarm, and desmopressin plus anticholinergic agents in the management of paediatric monosymptomatic nocturnal enuresis: a network meta-analysis. BJU Int 2019;123:388-400.
        77. Fera P, Lelis MA, Glashan Rde Q, Pereira SG, Bruschini H. Desmopressin versus behavioral modifications as initial treatment of primary nocturnal enuresis. Urol Nurs 2011;31:286-9.
        78. Ferrara P, Marrone G, Emmanuele V, Nicoletti A, Mastrangelo A, Tiberi E, et al. Homotoxicological remedies versus desmopressin versus placebo in the treatment of enuresis: a randomised, double-blind, controlled trial. Pediatr Nephrol 2008;23:269-74.
        79. Ghasemi K, Esteghamati M, Mohammadzadeh M, Zare S. Desmopressin versus Oxybutynin for Nocturnal Enuresis in Children in Bandar Abbas: A Randomized Clinical Trial. Electron Physician 2016;8:2187-93.
        80. Keten T, Aslan Y, Balci M, Erkan A, Senel C, Oguz U, et al. Comparison of the efficacy of desmopressin fast-melting formulation and enuretic alarm in the treatment of monosymptomatic nocturnal enuresis. J Pediatr Urol 2020;16:645.e1-.e7.
        81. Ma Y, Liu X, Shen Y. Effect of traditional Chinese and Western medicine on nocturnal enuresis in children and indicators of treatment success: Randomized controlled trial. Pediatr Int 2017;59:1183-8.
        82. Seyfhashemi M, Ghorbani R, Zolfaghari A. Desmopressin, Imipramine, and Oxybutynin in the Treatment of Primary Nocturnal Enuresis: A Randomized Clinical Trial. Iran Red Crescent Med J 2015;17:e16174.
        83. Purnomo AF, Daryanto B, Nurhadi P. Monosymptomatic Nocturnal Enuresis Treatment Using Alarm-Therapy and Desmopressin: A Meta-analysis Approach. Med Arch 2021;75:431-5.
        84. Glazener CM, Evans JH. Desmopressin for nocturnal enuresis in children. Cochrane Database Syst Rev 2002;CD002112.
        85. Unüvar T, Sönmez F. The role of urine osmolality and ions in the pathogenesis of primary enuresis nocturna and in the prediction of responses to desmopressin and conditioning therapies. Int Urol Nephrol 2005;37:751-7.
        86. Ferrara P, Ianniello F, Vescovo E, Sodero G, Gatto A, Ruggiero A. Safety of the Recent Oral Lyophilisate Formulation (MELT) in Pediatric Patients-A Review. Biomedical and Pharmacology Journal 2017;10:1611-7.
        87. Ferrara P, Ianniello F, Vescovo E, Sodero G, Gatto A, Ruggiero A. Oral Desmopressin Lyophilisate Formulation (MELT): Efficacy and Safety in Children and Adults. Biomedical and Pharmacology Journal 2018;11:171-7.
        88. Hascicek AM, Kilinc MF, Yildiz Y, Yuceturk CN, Doluoglu OG. A new checklist method enhances treatment compliance and response of behavioural therapy for primary monosymptomatic nocturnal enuresis: a prospective randomised controlled trial. World J Urol 2019;37:1181-7.
        89. Kosilov K, Kuzina I, Gainullina Y, Kuznetsov V, Kosilova L, Karashchuk E, et al. Combination of Alarm-intervention and Reboxetine in Therapy- Resistant Enuresis. Journal of Nepal Paediatric Society 2017;37:213.