NHG-Behandelrichtlijn
Explanation "in revision"
Op 31 augustus 2020 komt de herziene versie van de Behandelrichtlijn Aften beschikbaar.

Aften

Auteur(s):
L.W Draijer

Achtergronden

Naar Samenvatting ›

Recidiverende stomatitis aphthosa of recidiverende aften(ICPC-code D83.2) is een aandoening die wordt gekenmerkt door regelmatig recidiverende ronde of ovale oppervlakkige pijnlijke ulcera, vaak niet groter dan een halve centimeter, aan de slijmvliezen van de lip, de wang, de mondbodem en (minder vaak) aan het tandvlees, het gehemelte of de tong. De ulcera hebben een grijswitte pseudomembraan en een rode rand. Vaak treedt binnen tien tot veertien dagen spontane genezing op. Grote aften en herpetiforme aften komen minder vaak voor. Bij deze vormen verloopt de genezing meestal trager en grote aften kunnen met littekenvorming gepaard gaan. 1

In een observationeel onderzoek in de huisartspraktijk werd bij 27% van de patiënten met een mondaandoening (incidentie ongeveer 12 per 1000 patiënten per jaar) de diagnose aften gesteld. Aften kwamen vooral voor tussen 15 en 40 jaar. Het genezingspercentage na 1 week was 48% (80%, ervan uitgaande dat ook mensen die niet voor controle kwamen waren hersteld); ruim de helft kreeg een recept voor een lokaal anaestheticum, de rest ging zonder een recept naar huis. 2 3

De diagnose aften wordt op klinische gronden gesteld. Indien er sprake is van atypische kenmerken of als genezing binnen twee weken uitblijft moet men bedacht zijn op andere ulcererende aandoeningen zoals een infectie met het herpes-of Coxsackie virus, lichen planus of in zeldzame gevallen de ziekte van Behcet of een plaveiselcelcarcinoom.

De oorzaak van aften is onbekend. Factoren die mogelijk een rol spelen zijn lokale traumata, psychologische stress, familiaire factoren, overgevoeligheidsreacties (gluten), deficiënties(ijzer, foliumzuur, vitamine B12), morbus Behçet, en immuundeficiëntieziekten. Een verband met de menstruele cyclus, zwangerschap of het gebruik van geslachtshormonen is niet aangetoond. 4 Bij het gebruik van enkele geneesmiddelen (bètablokkers, nicorandil, NSAID's, captopril) is de kans op het ontstaan van aften iets verhoogd. 5 6 Bij rokers komen recidiverende aften minder vaak voor, mogelijk treedt er ook een sneller herstel op. 6 2

Beleid

Naar Samenvatting ›

Niet medicamenteuze adviezen

Naar Samenvatting ›
  • Vrijwel altijd genezen aften spontaan binnen 10 tot 14 dagen. 
  • Het kan zinvol zijn om de patiënt te wijzen op het mogelijk verband tussen lokale traumata (bijten op wang, tandenpoetsen) of stress en het ontstaan van aften.
  • Overweeg medicatie (bijvoorbeeld bètablokkers en NSAID's) tijdelijk te veranderen of te stoppen als een oorzakelijk verband met het ontstaan van aften aannemelijk lijkt.

Medicamenteuze behandeling

Naar Samenvatting ›
  • De indicatie voor medicamenteuze behandeling is pijnlijke en langdurig bestaande aften. Van enkele middelen lijkt de effectiviteit, ter vermindering van de ernst van de klachten, aannemelijk, maar de onderbouwing is mager. 
  • Voor de toepassing van lokale middelen ter voorkoming van recidieven is geen bewijs voorhanden.

Farmacotherapeutische mogelijkheden

Naar Samenvatting ›
  • lokale anaesthetica
  • antiseptica
Lokale anesthetica
Naar Samenvatting ›
  • Werking:
    • Het lokale anaestheticum lidocaïne vermindert de pijnsensatie.
    • Bij applicatie op de slijmvliezen vindt een snelle absorptie plaats. De werking treedt snel in en houdt 30 tot 45 minuten aan. 
    • Lidocaïne is beschikbaar in de vorm van een 2 % (hydro)gel
  • Werkzaamheid:
    • De toepassing van een lokaal anaestheticum om pijnklachten (tijdelijk) te verminderen is gebaseerd op klinische ervaring; systematisch onderzoek ontbreekt.
  • Bijwerkingen:
    • Lokale irritatie
    • Overgevoeligheidsreacties(zeldzaam)
  • Aandachtspunten:
    • Bij klachten op de laesie aanbrengen. Indien eten pijnlijk is, het middel kort voor de maaltijd aanbrengen. 
    • Bij voorkeur wordt lidocaïne in een (hydro)gel gebruikt; deze hecht het beste aan het slijmvlies. 
    • Bovenmatig gebruik kan gevoelloosheid van de mond veroorzaken met kans op verslikken. De patiënt moet hierop worden gewezen.
Antiseptica
Naar Samenvatting ›
  • Werking 
    • Chloorhexidine en hexetidine zijn antiseptica met een breed werkingsspectrum. Ze hebben een bactericide werking tegen Gram-positieve en Gram-negatieve bacteriën, hexetidine heeft ook een antimycotische werking (FK).
    • Chloorhexidine is verkrijgbaar in een 0,2% oplossing voor mondspoeling. Hexetidine is in een 0,1% mondspoeling verkrijgbaar.
  • Werkzaamheid 
    • Chloorhexidine heeft mogelijk een bescheiden effect op de ernst van de klachten. Het effect op de gemiddelde duur van aften is klinisch waarschijnlijk niet van belang (< 1 dag).
    • Van hexetidine is de werkzaamheid niet aangetoond. 7
  • Bijwerkingen 
    • Reversibele gele tot bruine verkleuring van de tong en de tanden (ook van de vullingen en prothesen) komt voor en is ondermeer afhankelijk van de duur en frequentie van het gebruik.
    • Verder komen smaakveranderingen, een branderige tong en uitdroging van het mondslijmvlies voor.
  • Aandachtspunten 
    • De patiënt kan de verkleuring grotendeels voorkomen door ruim vóór de mondspoeling de tanden te poetsen of de gebitsprothese uit te doen en de mondspoeling niet te frequent of te langdurig te gebruiken.
    • Na het gebruik van thee, koffie en wijn en bij rokers kan de verkleuring in sterkere mate optreden.
Overige middelen
Naar Samenvatting ›
  • Lokale antibiotica
    • Een overzichtsartikel vermeldt een gunstig effect van tetracycline spoelvloeistof op de pijn en de duur van de aftenepisode op basis van 3 placebogecontroleerde studies. Het betreft echter oudere onderzoeken die verschillend van opzet zijn en in het artikel wordt aangegeven dat niet alle onderzoeksresultaten van de studies beschikbaar zijn. 8
    • Als belangrijkste bijwerking wordt orale candidiasis genoemd. Een gefundeerde uitspraak over de werkzaamheid is niet goed mogelijk.
  • Lokale corticosteroïden
    • In een systematische review werden 9 kleine placebo gecontroleerde studies gevonden. In twee van de vier trials werd, bij gebruik van een lokaal corticosteroïd gedurende vier tot acht weken, een afname van de duur en de prevalentie van ulcera gevonden (uitgedrukt in de som van het aantal ulcera per dag). In enkele studies nam bij lokale behandeling met een corticosteroïd de pijn sneller af. 7 De meeste onderzoeken verschilden van opzet en in de methode van toepassing en samenstelling van het corticosteroïd preparaat.
    • De effectiviteit van lokale corticosteroïden bij aften is (nog) onduidelijk.
  • Enzymhoudende preparaten
    • Van een aantal zelfzorgmiddelen zoals enzymhoudende oplossingen of tandpasta wordt beweerd dat ze een gunstig effect hebben op het aantal recidieven en de pijn, maar goed opgezet onderzoek ontbreekt. 1 9 10 In één gerandomiseerde trial werd geen therapeutisch effect aangetoond van het tweemaal daags poetsen met een amyloglucosidase en glucose oxydase tandpasta (Zendium) versus placebo behandeling. 11
  • Zink
    • De behandeling van recidiverende aften met zink is onderzocht in twee niet-gerandomiseerde studies. In één studie met 40 patiënten bleek behandeling met 220 mg Zink per dag versus placebo effectiever ter preventie van recidieven. 12 Een andere dubbelblinde cross-over studie met 25 patiënten vond geen therapeutisch effect van 3 maanden behandeling met 3 dd 220 mg Zink versus placebo behandeling. 13
  • Levamisol
    • Systemische behandeling, bij ernstige recidiverende aften, met levamisol (niet voor de indicatie aften geregistreerd) laat gunstige resultaten zien maar heeft in de huisartspraktijk geen plaats.

Beleid

Naar Samenvatting ›
  • Bij een patiënt met weinig klachten kan het spontaan herstel worden afgewacht.
  • Indien de aften tijdens het eten veel klachten geven kan een lokaal anaestheticum of eventueel een analgeticum (bij voorkeur paracetamol) verlichting geven.
    • De voorkeur gaat uit naar lidocaïne in de vorm van een orale gel die 3 dd op de aften kan worden aangebracht.
  • Bij aanwezigheid van meerdere aften of indien de klachten lang aanhouden kan pijnstilling worden gecombineerd met chloorhexidine spoelvloeistof. Met chloorhexidine spoelvloeistof (0,2 %) dient 2 dd gedurende 1-2 min te worden gespoeld (daarna uitspugen).
  • Meer goed opgezet onderzoek is nodig om een uitspraak over de effectiviteit en de toepassing van tetracycline spoelvloeistof of een lokaal corticosteroïd te kunnen doen. Vooralsnog worden deze middelen bij aften niet aanbevolen.
  • Bij frequent recidiverende aften is het raadzaam te kijken naar factoren (bijvoorbeeld het gebruik van bètablokkers, nicorandil, NSAID's of captopril) die het ontstaan van aften kunnen uitlokken.
  • Voor het aanbevelen van bepaalde zelfzorgmiddelen die preventief kunnen worden toegepast bestaat onvoldoende bewijs.

Referenties

  1. Wielink G. Adviezen bij aften. Huisarts Wet 1997; 40: 389-9.5
  2. Boeke AJP, Van der Windt DAWM, Deconinck S, Van der Waal I. Is de mond de huisarts een zorg? Huisarts Wet 2004; 47(3): 136-41.
  3. Van de Lisdonk EH, Van den Bosch WJHM, Huygen FJA, et al. Ziekten in de huisartspraktijk. 3e druk. Maarssen: Elsevier/Bunge, 1999.
  4. McCartan BE, Sullivan A. The association of menstrual cycle, pregnancy, and menopause with recurrent oral aphthous stomatitis: a review and critique. Obstet Gynecol 1992;80: 455-8.
  5. Boulinguez S, Reix S, Bedane C, Debrock C, Bouyssou-Gauthier ML, Sparsa A, et al. Role of drug exposure in aphthous ulcers: a case-control study. Br J Dermatol 2000; 143:1261-65.
  6. Scully C, Gorsky M, Lozada-Nur F. The diagnosis and management of recurrent aphthous stomatitis, a consensus approach. JADA 2003; 134: 206-7.
  7. Porter S, Scully C. Aphthous ulcers (recurrent) Clin Evid 2003; 10: 1610-1616.
  8. Barrons RW. Treatment strategies for recurrent oral aphthous ulcers. Am J Health Syst Pharm 2001; 58: 41-50.
  9. Fridh G, Koch G. Effect of a mouth rinse containing amyloglucosidase and glucose oxidase on recurrent aphthous ulcers in children and adolescents. Swed Dent J 1999; 23: 49-57.
  10. Edres MAG, Scully C, Gelbier M. Use of proprietary agents to relieve recurrent aphthous stomatitis. Br Dent J 1997; 182: 144-46.
  11. Adler I, Bazerque PM, Crivelli MR, Aguas S, Quarracino C. Effect of a toothpaste containing amyloglucosidase and glucose oxidase on recurrent aphthous ulcers. Acta Odontol Latinoam. 1993; 7:33-8.
  12. Orbak R, Cicek Y, Tezel A, Dogru Y. Effect of Zinc treatment in patients with recurrent aphthous stomatitis. Dent Mater J. 2003; 22: 21-9.
  13. Wray D. A double-blind trial of systemic zinc sulfate in recurrent aphthous stomatitis.
    Oral Surg Oral Med Oral Pathol. 1982; 53: 469-72.