NHG-Behandelrichtlijn
Explanation "in revision"
Op 31 augustus 2020 komt de herziene versie van de Behandelrichtlijn Aften beschikbaar.

Aften

Auteur(s):
De Vries L, Van den Donk M, Van der Weele G

Kernboodschappen

Naar Samenvatting ›
  • Aften zijn zelflimiterend; een afwachtend beleid is gerechtvaardigd.
  • Voor een effectieve (preventieve) behandeling van aften ontbreekt bewijs. 
  • De aanpak bij (recidiverende) aften is gericht op symptoombestrijding.
  • Overweeg bij problemen met eten, drinken of veel pijn door aften kortdurende pijnbestrijding met lidocaïne.
  • Wees terughoudend met lokale corticosteroïden voor de behandeling van aften; overweeg behandeling alleen bij ernstige klachten die niet voldoende reageren op lidocaïne. 
  • Verwijs patiënten bij een aspecifiek beloop van aften (zie Consultatie en verwijzing).
  • Overweeg bij recidiverende aften systemische ziekten en bijwerking van medicatie als oorzaak.

Inleiding

Naar Samenvatting ›

Scope

Naar Samenvatting ›

De behandeling van al dan niet recidiverende aften (stomatitis aphthosa) 

Buiten de scope

Naar Samenvatting ›

Beleid bij:

  • grote (> 10 mm) aften
  • herpetiforme aften (zeer kleine aften, die in groepjes kunnen samensmelten)
  • eventuele onderliggende ziekten van aften 

Samenwerking en afstemming

Naar Samenvatting ›

Deze behandelrichtlijn is tot stand gekomen met betrokkenheid van dermatologen, tandheelkundigen en reumatologen. 

Achtergronden

Naar Samenvatting ›

Epidemiologie

Naar Samenvatting ›

Over de incidentie en prevalentie van aften in de huisartsenpraktijk zijn geen betrouwbare cijfers bekend.

Details
Epidemiologie

In een observationeel onderzoek in de huisartsenpraktijk werd bij 27% van de patiënten met een mondaandoening (incidentie ongeveer 12 per 1000 patiënten per jaar) de diagnose aften gesteld. Aften kwamen vooral voor bij patiënten tussen de 15 en 40 jaar. 1 In naslagwerken wordt een incidentie van 20% van de bevolking beschreven. 2 3 4 Het is dus waarschijnlijk dat een grote groep mensen met (recidiverende) aften hiervoor niet de huisarts bezoekt. 

Het Nivel heeft over 2017 de volgende gegevens geregistreerd (alle getallen uitgedrukt per 1000 personen per jaar): 4  

  • ICPC-codes: 
    • D19 – Symptomen/klachten tanden/tandvlees (incidentie 8,1: ♂ 7,5 ♀ 8,7, prevalentie 6,6: ♂ 6,2 ♀ 7)
    • D20 – Symptomen/klachten mond/tong/lippen/speekselklieren (incidentie 9,9: ♂ 7,8 ♀ 12, prevalentie 8,7: ♂ 7,1, ♀ 10,3)
    • D83 – Ziekte mond/tong/lippen/speekselklieren (incidentie 9,2: ♂ 7,3 ♀ 11,1, prevalentie 8,3: ♂ 6,6 ♀ 10) 
  • De huisarts ziet vaker vrouwen dan mannen met bovengenoemde ICPC-codes – het betreft voor 90% vrouwen tussen de 16 en 45 jaar.

Deze gegevens zijn niet uitgesplitst naar de diagnose aften (ICPC D83.02), waardoor onduidelijk is hoe vaak aften gezien worden in de huisartsenpraktijk.

Klinisch beeld

Naar Samenvatting ›

Het klassieke beeld van (recidiverende) aften (ICPC-code D83.2) kenmerkt zich door ronde of ovale oppervlakkige pijnlijke ulcera van de slijmvliezen van de lippen, wangen, mondbodem en (minder vaak) van het tandvlees, het gehemelte of de tong. De laesies, met een grijswitte pseudomembraan en een rode rand, zijn vaak niet groter dan een halve centimeter. Algemene ziekteverschijnselen passen niet binnen het klassieke/typische beeld van aften.

Etiologie en pathofysiologie

Naar Samenvatting ›

De oorzaak en pathogenese van aften zijn onbekend. Aften zijn (voor zover bekend) niet besmettelijk. 

In de literatuur worden vele factoren beschreven die aften mogelijk uitlokken, zoals lokale traumata, droge mond, psychologische stress, glutenovergevoeligheid, tekorten (zoals ijzer en vitamine B12) en hormonale factoren. Een oorzakelijk verband tussen deze factoren en aften is echter niet bewezen.

Bij diverse ziekten komen aften vaker voor, zoals bij de ziekte van Behçet, auto-immuunziekten zoals systemische lupus erythematodes (SLE), coeliakie, ziekte van Crohn, colitis ulcerosa en het PFAPA-syndroom (marshallsyndroom, periodic fever with aphthous stomatitis, pharyngitis and adenitis).

Bij het gebruik van sommige geneesmiddelen, zoals fentanyl, sublinguale allergenen en enkele middelen bij kanker, is de kans op het ontstaan van aften iets verhoogd (zie ook Voorlichting en advies).

Details
Etiologie en pathofysiologie

In de literatuur wordt wisselend gedacht over de rol van slechte mondhygiëne, hormonale factoren, virussen, bacteriën, voedselovergevoeligheid en vitaminetekort bij het ontstaan of onderhouden van aften (zie www.huidziekten.nl). 5 6 7 Oorzaak voor het verschil is het ontbreken van wetenschappelijk bewijs over de oorzakelijke factoren van aften. 
In de literatuur worden vele mogelijk uitlokkende factoren beschreven. Een oorzakelijk verband tussen deze factoren en aften is echter niet bewezen. De genoemde factoren zijn lokale traumata (soms is sprake van ‘pathergie’, waarbij minimale traumata al een ontstekingsproces in gang zetten), droge mond, psychologische stress, familiair voorkomen, overgevoeligheidsreacties (gluten), tekorten (zoals ijzer, foliumzuur, vitamine B12) en de menstruele cyclus, zwangerschap of het gebruik van geslachtshormonen.
Met traumata wordt onder andere bedoeld: verwonding door scherpe randjes aan tanden, beugel of kunstgebit, bijten op wang, harde tandenborstel, harde toast of te scherp gekruid voedsel en een droge mond.

Prognose

Naar Samenvatting ›

Vrijwel altijd genezen aften spontaan binnen 10 tot 14 dagen zonder littekenvorming. Aften hebben de neiging te recidiveren. 
Grote aften (> 10 mm) en herpetiforme aften (1-2 mm, samensmeltend tot > 1 cm) komen minder vaak voor, genezen trager en kunnen wel met littekenvorming gepaard gaan.
Wees bij atypische kenmerken of als genezing binnen 2 weken uitblijft,  bedacht op andere (ulcererende) aandoeningen; wees bij recidiverende aften met additionele symptomen bedacht op andere of onderliggende aandoeningen (zie ook Evaluatie).

Richtlijnen diagnostiek

Naar Samenvatting ›

Anamnese

Naar Samenvatting ›

Vraag naar:

  • locatie, aard van de klachten, duur, beloop
  • ervaren last (onder andere bij eten en drinken), nachtrust 
  • eerdere episodes, mogelijk oorzakelijke factoren en het beloop/herstel

Ga bij recidiverende aften bovendien na of er mogelijk patiëntspecifieke uitlokkende/onderhoudende externe factoren zijn, zoals lokale traumata (mechanisch, chemisch, contactallergisch), psychologische stress, familiair voorkomen, overgevoeligheidsreacties (gluten), tekorten (zoals ijzer, foliumzuur, vitamine B12), geneesmiddelen of ziekten waarbij aften vaker voorkomen (zie ook Etiologie en pathofysiologie).  

Lichamelijk onderzoek

Naar Samenvatting ›

Beoordeel:

  • intra-oraal aspect, locatie en uitgebreidheid van de laesies
  • breid het onderzoek (gericht) uit bij: 
    • een atypisch klinisch beeld (atypisch aspect laesies, algemene ziekteverschijnselen, beloop > 14 dagen) 
    • vermoeden van een onderliggende aandoening

Aanvullend onderzoek

Naar Samenvatting ›

Bij een typisch beeld van aften (zie Klinisch beeld) zonder overige ziekteverschijnselen, is aanvullend onderzoek niet geïndiceerd. 

Een verband tussen lage bloedwaarden van ijzer, foliumzuur en/of vitamine B12 en aften is niet bewezen.

Evaluatie

Naar Samenvatting ›

De diagnose aften wordt gesteld op basis van het klinische beeld (anamnese en lichamelijk onderzoek).

Differentiaaldiagnostiek

Naar Samenvatting ›

Wees bij atypische kenmerken of als genezing binnen 2 weken uitblijft bedacht op andere (ulcererende) aandoeningen, zoals:

  • infectie met een virus, zoals het herpes-of coxsackievirus (hand-voet-mondziekte)
  • lichen planus
  • in zeldzame gevallen: plaveiselcelcarcinoom, hiv-besmetting, syfilis (lues stadium 1, niet pijnlijk)

Wees bij recidiverende aften met additionele symptomen bedacht op andere aandoeningen, zoals:

  • auto-immuunziekten, zoals SLE
  • darmziekten, zoals coeliakie, ziekte van Crohn en colitis ulcerosa 
  • ziekte van Behçet

Richtlijnen beleid

Naar Samenvatting ›

Aften kunnen veel pijn en hinder geven en recidiveren bij sommige patiënten regelmatig. De aanpak richt zich op de hinder van aften tijdens een (actuele) episode en de preventie van recidieven.
Veel, nogal uiteenlopende remedies pretenderen werkzaam te zijn. Daarvan is slechts een beperkt aantal onderzocht, waarbij met lage tot zeer lage bewijskracht geen tot marginale effectiviteit gevonden wordt op de mate en duur van pijn, snelheid van genezing en preventie van recidief episoden van aften. 

Voorlichting en advies

Naar Samenvatting ›

Bespreek, voor zover van toepassing, dat:

  • er weinig bekend is over de ontstaanswijze van aften en de recidiefkans;
  • aften (voor zover bekend) niet besmettelijk zijn; 
  • aften vrijwel altijd spontaan genezen binnen 10 tot 14 dagen (zie Prognose); 
  • de patiënt bij milde klachten het spontane herstel zonder interventie kan afwachten; 
  • lokale traumata (bijten op wang, beschadigende tandenborstel), stress, droge mond en diverse geneesmiddelen mogelijk uitlokkende factoren zijn (zie Etiologie en pathofysiologie); 
  • de patiënt kan proberen mogelijk uitlokkende factoren te vermijden;
  • natriumlaurylsulfaat (schuimmiddel in tandpasta) het mondslijmvlies gevoeliger kan maken. Hoewel niet zeker is dat overstappen op poetsen met tandpasta zonder natriumlaurylsulfaat (SLS, natriumdodecylsulfaat, SDS) een positief effect heeft, kan de patiënt het bij recidiverende aften proberen; bijwerkingen zijn niet te verwachten;
  • tandpasta met de enzymen amyloglucosidase, glucose-oxidase en/of lysozym geen aangetoond effect heeft en daarom niet wordt aanbevolen bij aften; 
  • medicatie, zoals fentanyl, sublinguale allergenen en enkele middelen bij kanker, aften als bijwerking kan hebben. Indien een oorzakelijk verband tussen het gebruik en het ontstaan van (recidiverende) aften aannemelijk is, kunnen de noodzaak om de medicatie te continueren en eventuele alternatieven worden besproken.
Details
Tandpasta zonder schuimmiddel

Uitgangsvraag

Is tandpasta zonder natriumlaurylsulfaat aan te bevelen bij aften (zie tabel 1 PICO)?

Tabel 1 PICO

Patiënten

Patiënten met aften

Interventie

Tandpasta zonder natriumlaurylsulfaat

Vergelijking

Tandpasta met natriumlaurylsulfaat

Uitkomstmaten

Genezing van aften

Symptoomverlichting bij aften (pijn, omvang)

Aantal (episodes van) aften

Bijwerkingen

 

Achtergrond

De meeste in Nederland verkrijgbare tandpasta’s bevatten als reinigings- en schuimmiddel natriumlaurylsulfaat (ook bekend als natriumdodecylsulfaat; Engelstalige namen sodium lauryl sulfate (SLS) of sodium dodecyl sulfate (SDS). Tandpasta’s kunnen ook een ander of juist geen schuimmiddel bevatten. Doordat een schuimmiddel de oppervlaktespanning verlaagt en goed schuimt, geeft dit een schoon gevoel. De aan- of afwezigheid van natriumlaurylsulfaat (of een ander schuimmiddel) heeft geen invloed op de werking van de tandpasta in de verwijdering van plak. Mogelijk heeft natriumlaurylsulfaat een irriterend effect op de huid en mucosa, wat ook slijmvliesgevoeligheid kan veroorzaken. 8 Het is niet bekend of dit ook een negatief effect op (het ontstaan van) aften heeft.

Methoden

Een systematische literatuurzoekactie naar SR’s en RCT’s in PubMed in oktober 2019.

Resultaten

Resultaat zoekactie

De zoekactie leverde 1 SR op naar het gebruik van tandpasta zonder natriumlaurylsulfaat vergeleken met tandpasta met natriumlaurylsulfaat bij aften. 9

Beschrijving onderzoek

In de SR werden 4 cross-over-RCT’s (n = 124) ingesloten waarin gebruik van tandpasta met natriumlaurylsulfaat werd vergeleken met gebruik van tandpasta zonder natriumlaurylsulfaat bij patiënten met recidiverende aften. Eén onderzoek duurde 2 periodes van 6 weken met een wash-outperiode van 1 week, 2 onderzoeken duurden 2 periodes van 8 weken met een wash-outperiode van 2 weken en 1 onderzoek duurde 2 periodes van 12 weken met een wash-outperiode van 1 week. Alle onderzoeken onderzochten het aantal aften; 2 onderzoeken (n = 89) onderzochten de duur en de pijn van de aften en het aantal episodes van aften. In 1 onderzoek waren 3 armen meegenomen, namelijk een tandpasta zonder natriumlaurylsulfaat en 2 verschillende tandpasta’s met natriumlaurylsulfaat. De arm waarin de 2 tandpasta’s met natriumlaurylsulfaat onderling werden vergeleken, is buiten beschouwing gelaten voor deze uitgangsvraag.

Kwaliteit van bewijs

De kwaliteit van het bewijs was laag tot zeer laag. Er is afgewaardeerd voor kans op vertekening, onnauwkeurigheid en voor de uitkomstmaten ‘pijn’ en ‘aantal aften’ voor inconsistentie. Zie ook tabel 2.

Tabel 2 Effecten van tandpasta met natriumlaurylsulfaat vergeleken met tandpasta zonder natriumlaurylsulfaat bij aften

Uitkomsten

Absolute effecten (95%-BI)

Relatief effect
(95%-BI)

Aantal deelnemers
(onderzoeken)

Kwaliteit van het bewijs (GRADE)

Tekstuele samenvatting

Risico met natriumlaurylsulfaat

Risico zonder natriumlaurylsulfaat

Duur van aften

Duur follow-up: 8 weken

-

1,99 dagen korter (3,85 tot 0,14 dagen korter)

-

89
(2 RCT’s)

⨁⨁◯◯
LAAG a,b

Tandpasta zonder natriumlaurylsulfaat verkort de duur van de aften mogelijk.

Pijn

Duur follow-up: 8 weken

-

SMD 0,5 lager (0,82 tot 0,17 lager)

-

89
(2 RCT’s)

⨁◯◯◯
ZEER LAAG a,b,c

We zijn onzeker over het effect.

Aantal aften

Duur follow-up: 6-12 weken

 

4,28 minder (7,58 tot 0,98 minder)

-

124
(4 RCT’s)

⨁◯◯◯
ZEER LAAG b,d,e

We zijn onzeker over het effect.

Aantal episodes

Duur follow-up: 8 weken

 

0,56 minder (1,02 tot 0,09 minder)

-

89
(2 RCT’s)

⨁⨁◯◯
LAAG a,b

Tandpasta zonder natriumlaurylsulfaat vermindert het aantal episodes van aften mogelijk.

Bijwerkingen

Niet gemeten

-

-

-

Er zijn geen onderzoeken gevonden.

a. Kans op vertekening: de ene trial scoorde onvoldoende op randomisatieprocedure, de andere trial rapporteerde incomplete uitkomstdata.
b. Onnauwkeurigheid: de grens van een klinisch relevant voordeel wordt overschreden.
c. Inconsistentie: uiteenlopende resultaten. I2 = 77%.
d. Kans op vertekening: 1 trial scoorde onvoldoende op randomisatieprocedure, 2 trials rapporteerden incomplete uitkomstdata en de 4e trial rapporteerde selectieve uitkomstdata.
e. Inconsistentie: erg uiteenlopende resultaten. I2 = 95%.

 

Conclusie

  • Tandpasta zonder natriumlaurylsulfaat verkort de duur van de aften mogelijk en vermindert het aantal episodes van aften mogelijk (kwaliteit van bewijs: laag).
  • We zijn onzeker over het effect van tandpasta zonder natriumlaurylsulfaat op pijn en op het aantal aften (kwaliteit van bewijs: zeer laag).
  • Bijwerkingen zijn niet gerapporteerd.

Van bewijs naar aanbeveling

Voor- en nadelen

Tandpasta zonder natriumlaurylsulfaat verkort de duur van de aften mogelijk en vermindert het aantal episodes van aften mogelijk, maar het effect op pijn en op het aantal aften is onzeker. Bijwerkingen zijn niet onderzocht, maar ook niet te verwachten (vergeleken met andere tandpasta).

Kwaliteit van bewijs

De kwaliteit van het bewijs was laag tot zeer laag.

Waarden en voorkeuren van patiënten

Patiënten gebruiken al tandpasta voor het tandenpoetsen. Voor de meeste patiënten zal het niet veel uitmaken welke tandpasta zij gebruiken. Zij zullen wellicht moeten wennen aan een tandpasta met een andere smaak of textuur. De aan- of afwezigheid van natriumlaurylsulfaat heeft geen invloed op de verwijdering van plak, maar veel mensen vinden het schuimende effect van natriumlaurylsulfaat aangenaam.

Kosten

Kosten komen voor rekening van de patiënt.

Aanvaardbaarheid en haalbaarheid

Tandpasta zonder natriumlaurylsulfaat is verkrijgbaar bij de meeste winkels met drogisterijartikelen. Op de ingrediëntenlijst staat natriumlaurylsulfaat aangegeven als natriumlaurylsulfaat, SLS, natriumdodecylsulfaat, SDS of de Engelstalige namen sodium lauryl sulfate of sodium dodecyl sulfate. Het gebruik van deze tandpasta is vergelijkbaar met andere tandpasta en kan eenvoudig uitgeprobeerd worden. Verder zijn er geen bijzonderheden.

Waarom deze aanbeveling?

Er is weinig onderzoek beschikbaar om de voordelen van het poetsen met tandpasta zonder natriumlaurylsulfaat ten opzichte van andere tandpasta te beoordelen; enkele kleine onderzoeken geven aanwijzingen dat deze tandpasta de duur van de aften mogelijk verkort en het aantal episodes van aften mogelijk vermindert. Bijwerkingen zijn niet onderzocht en niet te verwachten (vergeleken met andere tandpasta).
Omdat deze tandpasta gewoon bij winkels met drogisterijartikelen verkrijgbaar is en patiënten toch hun tanden zullen poetsen, leidt dit tot een zwakke aanbeveling voor gebruik van deze tandpasta bij aften.
Omdat de meest voor de hand liggende verklaring voor een mogelijk effect de irriterende werking van natriumlaurylsulfaat is, en vermijden van mogelijk toxische stoffen als advies geen behandeling in eigenlijke zin is, is deze aanbeveling het meest op zijn plaats bij voorlichting en advies.

Aanbeveling

Overweeg het gebruik van tandpasta zonder natriumlaurylsulfaat bij aften.
Bespreek met de patiënt:

  • dat deze tandpasta de duur van de aften mogelijk verkort en het aantal episodes van aften mogelijk vermindert;
  • dat er geen bijwerkingen zijn te verwachten;
  • dat de tandpasta mogelijk duurder is dan andere tandpasta (afhankelijk van het merk) en een andere smaak en textuur kan hebben.
Enzymhoudende tandpasta

Uitgangsvraag

Is tandpasta die de enzymen amyloglucosidase, glucose-oxidase en lysozym bevat aan te bevelen bij aften (zie tabel 3 PICO)?

Tabel 3 PICO

Patiënten

Patiënten met aften

Interventie

Tandpasta met enzymen amyloglucosidase, glucose-oxidase en lysozym

Vergelijking

Tandpasta zonder enzymen

Uitkomstmaten

Genezing van aften

Symptoomverlichting bij aften (pijn, omvang)

Aantal episodes van aften

Bijwerkingen


Achtergrond

Het is niet bekend of tandpasta die de enzymen amyloglucosidase, glucose-oxidase en lysozym bevat een effect heeft op (het ontstaan van) aften. Deze tandpasta wordt wel aangeraden bij aften in niet-wetenschappelijk gefundeerde (sociale) media. De veronderstelde werking van de genoemde enzymen is:

  • Amyloglucosidase zorgt dat gluconen, bepaalde deeltjes in tandplak, worden omgezet in de stof glucose. Zo vertraagt deze stof de aanmaak van nieuwe plak.
  • Glucose-oxidase zorgt dat de glucose weer wordt omgezet in gluconzuur en waterstofperoxide. Zo helpt deze stof tegen schadelijke bacteriën.
  • Uiteindelijk wordt de waterstofperoxide omgezet in de remstof voor het peroxidase. Zo wordt de groei van bacteriën geremd.
  • Lysozym is een natuurlijk eiwit uit de mondflora.
Methoden

Een systematische literatuurzoekactie naar SR’s en RCT’s in PubMed in oktober 2019.

Resultaten

Resultaat zoekactie

De zoekactie leverde 2 trials op naar het gebruik van tandpasta die de enzymen amyloglucosidase en glucose-oxidase bevat 10 11 en 1 RCT naar het gebruik van tandpasta die het enzym lysozym bevat. 12

Beschrijving onderzoeken

Het onderzoek van Donatsky et al. is een dubbelblinde cross-overtrial van 12 maanden met 25 patiënten met recidiverende aften. In dit onderzoek werd het effect van tandpasta met amyloglucosidase en glucose-oxidase op ongemak, aantal exacerbaties, duur van exacerbaties, aantal laesies en aantal dagen met pijn veroorzaakt door aften onderzocht. 10

In het onderzoek van Adler et al. werden 20 patiënten met recidiverende aften ingesloten. Gedurende 15 weken poetsten zij hun tanden 2 dd met tandpasta die de enzymen amyloglucosidase en glucose-oxidase bevatte of met placebotandpasta. Wekelijks werden bij de deelnemers het aantal en de omvang van de aften bepaald. 11

Het onderzoek van Shao et al. is een RCT van 3 maanden met 71 deelnemers met recidiverende aften. De deelnemers werden gerandomiseerd naar 2 groepen: de ene groep poetste 2 dd de tanden met een tandpasta die lysosym bevatte, de andere groep met placebotandpasta. Daarnaast kregen de deelnemers de instructie om, in geval van aften, de tandpasta na elke maaltijd op de aften aan te brengen. Gedurende 3 maanden hielden de patiënten een dagboek bij met het aantal aften, pijn tijdens aften en bijwerkingen. 12

Kwaliteit van bewijs

De kwaliteit van het bewijs was zeer laag. Er is afgewaardeerd voor kans op vertekening (het is onduidelijk of en hoe de deelnemers gerandomiseerd werden), indirect bewijs (de enzymen zijn niet in 1 tandpasta gecombineerd; er is slechts onderzoek naar tandpasta met 1 of 2 enzymen) en onnauwkeurigheid (kleine patiëntenaantallen). Daarnaast is het onderzoek van Shao et al. gesponsord door de tandpastafabrikant.

Effecten

In een cross-overtrial van 12 maanden met 25 deelnemers werd een statistisch significant effect in ongemak door aften gevonden tussen de periode waarin tandpasta met amyloglucosidase en glucose-oxidase werd gebruikt en de periode waarin placebotandpasta werd gebruikt (0,025 > p > 0,01; geen absoluut verschil of BI gerapporteerd); in de duur van exacerbaties, het aantal dagen met pijn veroorzaakt door aften, het aantal exacerbaties en het aantal laesies werd geen verschil gevonden. Bijwerkingen werden niet onderzocht. 10

In 1 trial van 15 weken met 20 deelnemers werd geen verschil aangetoond tussen het 2 dd poetsen met een amyloglucosidase en glucose-oxidase bevattende tandpasta en placebotandpasta in het aantal aften, de grootte van de aften of duur van de aften. Bijwerkingen werden niet onderzocht. 11

In 1 RCT van 3 maanden met 71 deelnemers was de gemiddelde duur van aanwezigheid van aften in de groep die 2 dd poetste met een lysozym bevattende tandpasta 5,7 ± 2,0 en in de groep die 2 dd poetste met placebotandpasta 7,5 ± 2,7. De eenheid hiervan is niet gerapporteerd, maar betreft waarschijnlijk het aantal dagen. Er was geen verschil in pijnscore op een VAS-schaal van 0 tot 10 tussen de groepen (3,0 ± 1,7 in de groep met lysozymhoudende tandpasta en 2,7 ± 1,5 in de placebogroep). Het aantal aften was in de groep die 2 dd poetste met een lysozym bevattende tandpasta 3,1 ± 1,5 en in de groep die 2 dd poetste met placebotandpasta 4,4 ± 2,9. Er traden geen bijwerkingen op. 12

Conclusie

  • We zijn onzeker over het effect van poetsen met een amyloglucosidase en glucose-oxidase bevattende tandpasta op (de preventie van) aften (kwaliteit van bewijs: zeer laag).
  • We zijn onzeker over het effect van poetsen met een lysozym bevattende tandpasta op (de preventie van) aften (kwaliteit van bewijs: zeer laag).
  • Bijwerkingen zijn niet onderzocht.

Van bewijs naar aanbeveling

Voor- en nadelen

Er is te weinig onderzoek beschikbaar om de voordelen van het poetsen met een amyloglucosidase, glucose-oxidase en lysozym bevattende tandpasta te kunnen beoordelen. Er is geen onderzoek dat deze bestanddelen in 1 tandpasta onderzoekt; in de beschikbare onderzoeken werden steeds 1 of 2 enzymen onderzocht. In het onderzoek naar tandpasta met lysozym traden geen bijwerkingen op. Bijwerkingen zijn niet onderzocht in de andere onderzoeken, maar ook niet te verwachten (vergeleken met andere tandpasta).

Kwaliteit van bewijs

De kwaliteit van het bewijs was zeer laag.

Waarden en voorkeuren van patiënten

Patiënten gebruiken al tandpasta voor het tandenpoetsen. Voor de meeste patiënten zal het niet veel uitmaken welke tandpasta zij gebruiken. Zij moeten wellicht wennen aan een tandpasta die mogelijk een andere smaak of textuur heeft.

Kosten

Kosten komen voor rekening van de patiënt.

Aanvaardbaarheid en haalbaarheid

Tandpasta die de enzymen amyloglucosidase, glucose-oxidase en lysozym bevat (dit is momenteel alleen Zendium) is verkrijgbaar bij de meeste winkels met drogisterijartikelen. Van tandpasta met amyloglucosidase, glucose-oxidase en lysozym zijn geen bijwerkingen te verwachten. Patiënten poetsen hun tanden al met tandpasta, deze tandpasta brengt geen extra nadelen. Verder zijn er geen bijzonderheden.

Waarom deze aanbeveling?

Er is te weinig onderzoek beschikbaar om de voordelen van het poetsen met een amyloglucosidase, glucose-oxidase en lysozym bevattende tandpasta ten opzichte van andere tandpasta te beoordelen: er is slechts bewijs van zeer lage kwaliteit over het effect van tandpasta die 1 of 2 van deze bestanddelen bevat op (de preventie van) aften. Hoewel bijwerkingen niet te verwachten zijn (vergeleken met andere tandpasta), wordt gebruik van deze tandpasta bij aften niet aanbevolen.

Aanbeveling

We bevelen het gebruik van tandpasta die de enzymen amyloglucosidase, glucose-oxidase en/of lysozym bevat niet aan bij aften.

Aften als bijwerking van medicatie

Bijwerkingen van medicatie, zie tabel 4, komen relatief weinig voor. Alleen wanneer een oorzakelijk verband van het gebruik en het ontstaan van (recidiverende) aften aannemelijk wordt geacht kan overwogen worden deze medicatie (tijdelijk) om te zetten of te stoppen.
Denk ook bij zelfzorgmedicatie aan een mogelijk verband met recidiverende aften.

Tabel 4 Aften als bijwerking van medicatie

Geneesmiddel

Groep

Aften als bijwerking

Benazepril

ACE-remmer

0%

Captopril

ACE-remmer

< 1%

Enalapril

ACE-remmer

< 1%

Erindopril

ACE-remmer

0%

Fosinopril

ACE-remmer

0%

Lisopril

ACE-remmer

0%

Quinapril

ACE-remmer

0%

Ramipril

ACE-remmer

Onbekende incidentie

Zofenopril

ACE-remmer

0%

Allergeenextract (sublinguaal)
- graspollen (Grazax, Oralair)
- huisstofmijt (Acarizax)
- berkpollen (Itulazax)

Allergenen sublinguaal (als sublinguale immunotherapie)

1-10%
‘zweren in de mond’

Budesonide

Corticosteroïden

< 1%

Hexetidine

Desinfecterende middelen

Zeer zelden

Safinamide

MAO-B-remmer

< 1%

Isosorbidedinitraat

Nitraten

0%

Isosorbidemononitraat

Nitraten

0%

Nicorandil

Nitraten

< 1%

Nitroglycerine

Nitraten

0%

Diclofenac

NSAID

0%

Ibuprofen

NSAID

0%

Naproxen

NSAID

0%

Piroxicam

NSAID

0%

Metamizol

NSAID

Onbekende incidentie

Oncolytica

Oncolytica

0%, wel ulcera

Aflibercept

Oncolyticum, tyrosinekinaseremmer

1-10%

Panitumumab

Monoklonale antilichamen bij kanker

1-10%

Varenicline

Ontwenningsmiddel

< 1%

Fentanyl (sublinguaal)

Opioïd

1-10%

Leflunomide

Selectieve immunosuppressiva

0%

Temsirolimus

Immunosuppressiva

1-10%

Doxepine

Tricyclisch antidepressivum

< 1%

TCA

Tricyclische antidepressiva (TCA)

0%

Triptoreline

Gonadoreline-agonist

< 1%

Busereline Gonadoreline Gosereline Leuproreline Nafareline

Gonadoreline-agonist

0%

Atazanavir

Antivirale middelen bij hiv-infectie

< 1 %

Bron: https://kennisbank.knmp.nl/, geraadpleegd oktober 2019

Thuisarts

Naar Samenvatting ›

Verwijs naar de informatie op Thuisarts.nl. De informatie op Thuisarts.nl is gebaseerd op deze NHG-Behandelrichtlijn.

Behandeling van (actuele episodes van) aften

Naar Samenvatting ›

Niet-medicamenteuze behandeling

Naar Samenvatting ›

Het wetenschappelijke onderzoek over niet-medicamenteuze behandelingen richt zich met name op de effectiviteit van lasertherapie en kruidenmengsels. 

Lasertherapie
Naar Samenvatting ›

We bevelen lasertherapie voor de behandeling van aften niet aan.

Details
Waarom deze aanbeveling?

Er is enig bewijs dat erop wijst dat lasertherapie mogelijk tot een snellere genezing van aften leidt dan placebo, maar over andere effecten en de bijwerkingen zijn we onzeker. Daarnaast zijn er twijfels over de haalbaarheid en aanvaardbaarheid van de behandeling. Dit heeft geleid tot een sterke aanbeveling tegen (een verwijzing voor) lasertherapie. 

Van bewijs naar aanbeveling

Voor- en nadelen

Mogelijk leidt lasertherapie tot een snellere genezing van aften, maar over andere effecten van lasertherapie zijn we onzeker. Bijwerkingen zijn niet goed onderzocht.

Kwaliteit van bewijs

Laag tot zeer laag.

Waarden en voorkeuren van patiënten

De therapie wordt niet vergoed en geeft kosten, terwijl alleen een mogelijk effect wordt beschreven en bijwerkingen onzeker zijn. Daarom zullen de meeste patiënten hier niet voor kiezen.

Kosten

De kosten komen voor rekening van de patiënt. 13

Aanvaardbaarheid en haalbaarheid

Lasertherapie kan leiden tot medicalisering en brengt kosten met zich mee en is daarom voor de meeste artsen en patiënten niet aanvaardbaar. 14 Daarnaast is lasertherapie niet overal in Nederland beschikbaar.

Samenvatting van bewijs
Uitgangsvraag

Is (verwijzing voor) lasertherapie aan te bevelen bij aften (zie tabel 5 PICO)?

Tabel 5 PICO

Patiënten

Patiënten met aften

Interventie

Lasertherapie

Vergelijking

Placebo of geen behandeling of medicamenteuze behandeling

Uitkomstmaten

Genezing van aften

Symptoomverlichting bij aften (pijn)

Bijwerkingen

 

Achtergrond

Het werkingsmechanisme van lasertherapie bij aften is niet duidelijk. Lasertherapie wordt aangeboden door enkele tandheelkundige en huidpraktijken in Nederland. De laatste jaren wordt, voornamelijk in het buitenland, meer onderzoek gedaan naar de effecten van lasertherapie op de duur tot genezing, directe pijnreductie, pijnreductie op een later tijdstip en omvang van ulcera bij aften.

Methoden

Een systematische literatuurzoekactie naar SR’s en RCT’s in PubMed in oktober 2019.

Resultaten

Resultaat zoekactie

De zoekactie leverde een systematische review op naar lasertherapie bij aften. 15 Een aanvullende search na de zoekdatum van dit literatuuronderzoek leverde geen aanvullende RCT’s op.

Beschrijving onderzoeken

In de SR werden 6 RCT’s ingesloten waarin lasertherapie werd vergeleken met ‘placebolaser’ bij patiënten met recidiverende aften. Er werden 214 patiënten ingesloten. Vier RCT’s gebruikten CO 2 -laser (low power), 16 17 18 19 1 gebruikte AMD-laser 20 en 1 gebruikte GaAlAs-laser. 21 Er is geen meta-analyse uitgevoerd.

Daarnaast werden 2 RCT’s ingesloten waarin lasertherapie werd vergeleken met triamcinolon. Tezel et al. vergeleken Nd:YAG laser (n = 10) met 3 dd lokaal toegepaste 0,1% triamcinolon (n = 10) 22 en De Souza et al. vergeleken InGaA1P diode laser met 4 dd lokaal toegepaste triamcinolon. 23

Kwaliteit van bewijs

De kwaliteit van het bewijs was over het algemeen laag tot zeer laag. Er werd afgewaardeerd voor kans op vertekening, (ernstige) onnauwkeurigheid en inconsistentie. Zie ook tabel 6 en tabel 7.

Tabel 6 Effecten van lasertherapie vergeleken met placebolaser bij aften

Uitkomsten

Effecten

Aantal deelnemers (RCT’s)

Kwaliteit van het bewijs (GRADE)

Tekstuele samenvatting

Duur tot genezing (dagen)

Zand 2012: CO 2 -laser gemiddeld 4,8 ± 2,4; placebolaser gemiddeld 7,6 ± 2,5 (p = 0,02)

Prasad 2013: CO 2 -laser gemiddeld 4,08 ± 0,81; placebolaser gemiddeld 7,84 ± 0,9 (p < 0,001)

Aggarwal 2014: AMD-laser gemiddeld 3,05 ± 1,1; placebolaser gemiddeld 8,9 ± 2,45 (p < 0,001)

130 (3 RCT’s)

⨁⨁◯◯
LAAG a,b

Lasertherapie leidt mogelijk tot snellere genezing dan placebo.

Directe pijnreductie

(Schaal VAS of NRS van 10 punten)

Zand 2009: CO 2 -laser afname van 6,2 ± 1,3 tot 0,07 ± 0,3; placebolaser geen significante afname (p < 0,001)

Prasad 2013: CO 2 -laser afname van 8,48 ± 0,71 tot 0,68 ± 0,63; placebolaser afname van 8,08 ± 0,7 tot 7,96 ± 0,84 (p < 0,001)

Sattayut 2013: CO 2 -laser afname van 4,1 tot 2,5; placebolaser afname van 4,5 tot 3,3 (niet significant)

Aggarwal 2014: AMD-laser gemiddelde pijnreductie 4,79 ± 0,86; placebolaser gemiddelde pijnreductie 0,13 ± 0,35 (significant)

154 (4 RCT’s)

⨁◯◯◯
ZEER LAAG b,c,d

We zijn onzeker of lasertherapie tot een grotere directe pijnreductie leidt dan placebo.

Pijnreductie op een later tijdstip

(Schaal VAS of NRS van 10 punten)

Zand 2009: op alle tijdstippen tot 4 dagen na de lasertherapie was de pijn significant minder in de CO 2 -laser- dan in de placebogroep.

Prasad 2013: na 1 dag was de pijn significant minder in de CO 2 -laser- dan in de placebogroep (p < 0,001).

Sattayut 2013: alleen op dag 3 was er een significant lagere pijnscore in de CO 2 -lasergroep dan in de placebogroep. Op alle andere tijdstippen tot 7 dagen na lasertherapie (toen de pijn in beide groepen was afgenomen tot ongeveer 0) was er geen verschil tussen de groepen.

Aggarwal 2014: na 1, 2 en 3 dagen was er een grotere pijnreductie in de AMD-laser- dan in de placebogroep.

154 (4 RCT’s)

⨁◯◯◯
ZEER LAAG b,c,d

We zijn onzeker of lasertherapie tot een grotere pijnreductie na enkele dagen leidt dan placebo.

Omvang van ulcera (mm)

Sattayut 2013: er was geen significant verschil tussen de CO 2 -laser- en de placebogroep. In beide groepen nam de omvang eerst toe en daarna weer af (lasergroep: 4,25 op baseline, 5,25 op dag 2, 2 op dag 7; placebo: 3 op baseline, 6 op dag 2, 1 op dag 7).

Aggarwal 2014: na 1, 2 en 3 dagen was er een grotere reductie t.o.v. baseline in de AMD-lasergroep (dag 1: 0,65 ± 0,6; dag 2: 1,79 ± 0,94; dag 3: 3,17 ± 1,03) dan in de placebogroep (dag 1: 0,1 ± 0,3; dag 2: 0,17 ± 0,38; dag 3: 0,48 ± 0,57).

74 (2 RCT’s)

⨁◯◯◯
ZEER LAAG b,c,d

We zijn onzeker of lasertherapie tot snellere afname van de ulcusomvang leidt dan placebo.

Bijwerkingen

In geen van de RCT’s werden bijwerkingen of complicaties gerapporteerd.

214 (6 RCT’s)

⨁◯◯◯
ZEER LAAG b,c,e,

We zijn onzeker over de bijwerkingen van lasertherapie.

a. Kans op vertekening: geen van de RCT’s omschreef de randomisatieprocedure, blindering en loss-to-follow-up duidelijk.
b. Onnauwkeurigheid: slechts enkele kleine onderzoeken.
c. Kans op vertekening: slechts 1 van de RCT’s omschreef de randomisatieprocedure, blindering en loss-to-follow-up duidelijk.
d. Inconsistentie: 1 onderzoek liet geen verschil zien, het (de) andere onderzoek(en) wel.
e. Onnauwkeurigheid: te korte periode om bijwerkingen goed te kunnen onderzoeken.

Tabel 7 Effecten van lasertherapie vergeleken met lokaal toegepaste triamcinolon bij aften

Uitkomsten

Effecten

Aantal deelnemers (RCT’s)

Kwaliteit van het bewijs (GRADE)

Tekstuele samenvatting

Duur tot genezing (dagen)

De Souza 2010: geen statistisch significant verschil (p = 0,43)

20 (1 RCT)

⨁◯◯◯
ZEER LAAG a,b,c

We zijn onzeker over een verschil in genezingsduur tussen lasertherapie en lokaal triamcinolon.

Directe pijnreductie

(Schaal VAS of NRS van 10 punten)

Niet gemeten

-

-

Niet onderzocht.

Pijnreductie op een later tijdstip

(Schaal VAS of NRS van 10 punten)

Tezel 2009: in de lasergroep was de pijn 7,87 ± 0,78 bij baseline, 1,34 ± 0,76 op dag 1, 0,18 ± 0,23 op dag 4 en 0 op dag 7. In de triamcinolongroep was de pijn 7,72 ± 0,67 bij baseline, 6,19 ± 0,76 op dag 1, 3,71 ± 0,69 op dag 4 en 0,54 ± 0,60 op dag 7 (op alle tijdstippen p < 0,05).

20 (1 RCT)

⨁◯◯◯
ZEER LAAG a,b,c

We zijn onzeker over een verschil in pijnreductie na enkele dagen tussen lasertherapie en lokaal triamcinolon.

Omvang van ulcera (mm)

Niet gemeten

-

-

Niet onderzocht.

Bijwerkingen

In geen van de RCT’s werden bijwerkingen of complicaties gerapporteerd.

40 (2 RCT’s)

⨁◯◯◯
ZEER LAAG a,b,c, d

We zijn onzeker over de bijwerkingen van zowel lasertherapie als triamcinolon.

a. Kans op vertekening: de RCT(’s) omschreef/omschreven de randomisatieprocedure, blindering en loss-to-follow-up niet duidelijk.
b. Indirect bewijs: de setting is niet gerapporteerd.
c. Ernstige onnauwkeurigheid: zeer weinig patiënten.
d. Onnauwkeurigheid: te korte periode om bijwerkingen goed te kunnen onderzoeken.

Conclusies
  • Lasertherapie leidt mogelijk tot snellere genezing van ulcera dan placebo (kwaliteit van bewijs: laag).
  • We zijn onzeker of lasertherapie leidt tot een grotere pijnreductie (direct of na enkele dagen), snellere afname van de ulcusomvang of meer bijwerkingen dan placebo (kwaliteit van bewijs: zeer laag).
  • We zijn onzeker over een verschil in genezingsduur, pijnreductie, ulcusomvang of bijwerkingen tussen lasertherapie en plaatselijk toegepast triamcinolon (kwaliteit van bewijs: zeer laag).
Kruiden
Naar Samenvatting ›

We bevelen kruiden als zelfzorgmiddel bij aften niet aan.

Details
Waarom deze aanbeveling?

De onzekerheid over het bestaan van zowel positieve effecten als bijwerkingen leidt tot een sterke aanbeveling tegen het toepassen van lokaal toegepaste kruidenmengsels als zelfzorgmedicatie.

Van bewijs naar aanbeveling

Voor- en nadelen

Er worden enkele positieve effecten beschreven van kruidenmengsels (afname van omvang, pijn en duur van het bestaan van de ulcera), maar getalsmatige onderbouwing ontbreekt en we zijn onzeker over deze resultaten. Er zijn weinig bijwerkingen op de korte termijn beschreven; informatie over bijwerkingen op de lange termijn is niet voorhanden. Ook is er geen informatie over mogelijke interacties met andere geneesmiddelen.

Kwaliteit van bewijs

De kwaliteit van het bewijs was zeer laag.

Waarden en voorkeuren van patiënten

Niet-medicamenteuze behandeling, zoals alternatieve, natuurlijke geneeswijze, is aantrekkelijk voor een bepaalde groep patiënten. Daarbij zijn kruidenmengsels makkelijk en vrij verkrijgbaar. Daar tegenover staan de onzekerheid over de werking, de kosten en de bijwerkingen en interacties.

Kosten

Kosten komen voor rekening van de patiënt.

Aanvaardbaarheid en haalbaarheid

De aanvaardbaarheid van kruidenmengsels is laag. De samenstelling van de mengsels varieert en wordt niet gecontroleerd. Daarnaast is het onzeker of kruidenmengsels de duur van de periode van aften, de pijn en de omvang positief beïnvloeden. Verder staat ook de onzekerheid over bijwerkingen op de korte en lange termijn en interacties met andere geneesmiddelen de aanvaardbaarheid in de weg. 

Samenvatting van bewijs
Uitgangsvraag

Zijn lokaal toegepaste kruidenmengsels aan te bevelen bij aften (zie tabel 8 PICO)?

Tabel 8 PICO

Patiënten

Patiënten met aften

Interventie

Lokaal toegepaste kruidenmengsels

Vergelijking

Placebo of geen behandeling

Uitkomstmaten

Genezing van aften

Symptoomverlichting bij aften (pijn, omvang)

Bijwerkingen

 

Achtergrond

Kruiden, vooral Chinese kruidenmengsels, worden voor legio aandoeningen, zoals aften, in de markt gezet. In Nederland zijn ze in verschillende samenstellingen verkrijgbaar. De werking ten aanzien van aften is (nog) onbekend.

Methoden

Een systematische literatuurzoekactie naar SR’s en RCT’s in PubMed in oktober 2019.

Resultaten

Resultaat zoekactie

De zoekactie leverde 1 systematische review op naar de behandeling van aften met lokale kruidenmengsels. 24 Een aanvullende search na de zoekdatum van dit literatuuronderzoek leverde geen aanvullende RCT’s op.

Beschrijving onderzoeken

In de SR werden 13 RCT’s ingesloten waarin een lokaal toegepast kruidenmengsel werd vergeleken met een controlebehandeling of placebo bij patiënten met recidiverende aften. Er werden 12 RCT’s en 1 niet-gerandomiseerde trial ingesloten met in totaal 1515 patiënten. Hierin werden 12 verschillende types van kruidenmengsels onderzocht, in de vorm van mondspoelmiddel, membraan, poeder, tablet, tandpasta of gelei. Acht hiervan waren traditionele Chinese en 4 waren Iranese kruidenmengsels. Zeven trials waren in het Chinees gepubliceerd, 6 in het Engels. Er is geen meta-analyse uitgevoerd.

Kwaliteit van bewijs

De kwaliteit van het bewijs was over het algemeen zeer laag. Er werd afgewaardeerd voor kans op vertekening, omdat meer dan de helft van de trials onvoldoende scoorde volgens de Cochrane kwaliteitscriteria, heterogeniteit vanwege zeer verschillende interventies, doseringen, formules, toedieningsvormen en controlebehandelingen, en onnauwkeurigheid. 

Uitkomsten

  • Genezing: 4 trials rapporteerden de duur van het bestaan van de ulcer(a). Alle 4 rapporteerden ze een statistisch significante afname van de genezingstijd door de interventie van ongeveer 3 dagen.
  • Symptoomverlichting (omvang): 4 trials rapporteerden de uitkomstmaat ulceromvang, maar de metingen waren op verschillende manieren gedaan (bijvoorbeeld gemiddelde diameter van alle ulcera; maximale diameter; maximale plus verticale diameter). Drie van de 4 trials rapporteerden een statistisch significante afname van de omvang, maar hierbij zijn geen getallen gerapporteerd. De 4e trial rapporteerde dat er alleen op dag 1 een verschil was in omvang tussen de interventie- en de controlegroep, maar dat dit op de overige tijdstippen niet meer aanwezig was.
  • Symptoomverlichting (pijn): alle onderzoeken beschreven remissie van pijn. In 6 trials was pijn de primaire uitkomstmaat. Vijf van deze trials rapporteerden een VAS-schaal en in al deze onderzoeken nam deze statistisch significant meer af in de interventie- dan in de controlegroepen; de grootte van het effect werd daarbij niet gerapporteerd.
  • Bijwerkingen: in 5 trials werden bijwerkingen niet gerapporteerd. In 5 trials werd gerapporteerd dat er geen bijwerkingen waren. In de overgebleven 3 trials werden wel bijwerkingen gerapporteerd: in 1 trial trad een bijwerking op bij een patiënt in de interventie- en bij een patiënt in de controlegroep, zonder verdere informatie; in 1 trial trad er een brandend gevoel op bij 2 deelnemers na applicatie van de interventie; in 1 trial klaagden 2 patiënten in de controlegroep over lichte ongevoeligheid van de tong, die spontaan verdween.
Conclusie

We zijn onzeker over de effecten van lokale toepassing van kruidenmengsels op de duur van het bestaan van de ulcera, omvang van de ulcera, pijn en bijwerkingen (kwaliteit van bewijs: zeer laag).

Medicamenteuze behandeling

Naar Samenvatting ›

Het wetenschappelijke onderzoek over medicamenteuze behandelingen richt zich met name op lokale middelen met een verdovende (lidocaïne) of ontsmettende werking (chloorhexidine en hexetidine), lokale corticosteroïden, het antibioticum tetracycline en (multi)vitaminen.

Lokaal lidocaïne (anestheticum)
Naar Samenvatting ›

Overweeg lokaal lidocaïne voor kortdurende pijnverlichting. Bespreek met de patiënt:

  • het voordeel van (enige) directe pijnverlichting, zoals bij problemen met eten, drinken of veel pijn door aften;
  • de nadelen van onzekerheid over bijwerkingen. Gewoonlijk treden bijwerkingen bij juiste toediening niet op. Waarschuw dat er bij gevoelloosheid van de mond-keelholte kans bestaat op verslikken en bijtwonden, vooral bij bovenmatig gebruik.

Praktische informatie bij de keuze voor lokaal lidocaïne:

  • Stip zo nodig met een wattenstokje alleen de aften, niet de omliggende slijmvliezen aan met oromucosale lidocaïnegel 20 mg/ml, bijvoorbeeld kort voor de maaltijd, of voor andere momenten van forse hinder, zoals de nacht.
  • Dosering:
    • volwassenen en kinderen ≥ 12 jaar maximaal 8 x daags aanstippen van de aften
    • kinderen van 6 maanden t/m 11 jaar maximaal 4 x daags aanstippen van de aften
    • geef geen lidocaïne aan kinderen < 6 maanden: de veiligheid en werkzaamheid zijn tot die leeftijd niet vastgesteld
  • Informeer patiënt en ouder/verzorger dat gebruik niet geregistreerd is voor kinderen < 6 jaar.
  • Lidocaïne is binnen enkele seconden tot 5 minuten werkzaam en de werking houdt ongeveer 1 uur aan.
  • Bij zwangerschap en lactatie is gebruik van de aanstipvloeistof overeenkomstig het voorschrift voor zover bekend veilig.
  • Gebruik de aanstipvloeistof (gel) niet overmatig en niet als mondspoeling in verband met het risico op verslikken en bijtwonden. Denk bij dit risico ook aan patiënten die de gel moeilijk kunnen uitspugen.
  • Bijwerkingen:
    • lokale irritatie
    • gevoelloosheid van de mond-keelholte met kans op verslikken en bijtwonden (vooral bij bovenmatig gebruik)
    • overgevoeligheidsreacties (zeldzaam)
Details
Waarom deze aanbeveling?

De evidence wijst erop dat lokaal toegepast lidocaïne mogelijk directe pijnverlichting tot gevolg heeft, wat in overeenstemming is met het werkingsmechanisme. Over de bijwerkingen zijn we echter onzeker. Dit heeft geleid tot een zwakke aanbeveling voor het lokaal aanbrengen van lidocaïne. Overweeg bij problemen met eten, drinken of veel pijn door aften aanstippen met lidocaïne. Geef lidocaïne echter niet aan kinderen < 6 maanden, omdat de veiligheid en werkzaamheid op die leeftijd niet zijn onderzocht.

Lidocaïnecrème is niet geregistreerd voor aften in Nederland; er is wel een gel (lidocaïne 20 mg/g) voor oromucosaal gebruik geregistreerd voor de kortdurende, symptomatische behandeling van pijn van het mondslijmvlies, het tandvlees en de lippen. Andere vormen van toediening, zoals een mondspoeling, hebben als nadeel dat na doorslikken gewacht moet worden met eten en drinken zolang de verdoving aanhoudt vanwege het risico op aspiratie en bijtwonden. 29 Gebruik is juist geïndiceerd voor pijnverlichting tijdens eten/drinken, zodat een andere toedieningsvorm niet logisch is. Daarom hebben wij gekozen om aan te bevelen de laesies aan te stippen met lidocaïne oromucosale gel 20 mg/ml voor directe pijnverlichting.

Van bewijs naar aanbeveling

Voor- en nadelen

Lokaal lidocaïne leidt mogelijk tot een grotere afname in pijn dan placebo, gemeten 3-10 minuten na aanbrengen. We zijn echter onzeker over de bijwerkingen. Bij kinderen < 6 maanden is lidocaïne niet onderzocht. Lidocaïne orale gel is niet geregistreerd voor kinderen < 6 jaar. In de beschikbare onderzoeken is de gel voor andere indicaties in de mondholte veilig gebruikt bij kinderen tussen 6 maanden en 6 jaar. Op basis daarvan zien wij geen reden om de gel, indien gebruikt volgens voorschrift bij aften als aanstipmiddel, niet te gebruiken bij kinderen tussen 6 maanden en 6 jaar oud.

Bijwerkingen treden bij juiste toediening gewoonlijk niet op. Bij gebruik in de mond-keelholte kunnen slikproblemen (risico op aspiratie) optreden. Verdoving van de tong of het mondslijmvlies kan het risico op bijtwonden verhogen. Bij patiënten met beschadigde slijmvliezen en/of ontstekingen in het applicatiegebied is de absorptie relatief hoog, vooral in de bronchiaalboom; larynxoedeem kan optreden. Daarom gaat de voorkeur ernaar uit om alleen de laesies aan te stippen met aanstipvloeistof (en geen mondspoeling te gebruiken). 29

Kwaliteit van bewijs

De kwaliteit van het bewijs was laag voor pijnreductie en zeer laag voor bijwerkingen.

Waarden en voorkeuren van patiënten

Lidocaïne, bijvoorbeeld als oromucosale gel (aangestipt op slijmvlies), werkt binnen seconden tot minuten en de werking houdt ongeveer 1 uur aan. 29 Bij juist gebruik worden geen bijwerkingen verwacht. Daarom verwachten wij dat een groot deel van de patiënten, vooral degenen met veel hinder, hiervoor zal kiezen.

Kosten

De kosten komen voor rekening van de patiënt.

Aanvaardbaarheid en haalbaarheid

Lidocaïne oromucosale gel is geïndiceerd voor aften. Het vermindert na aanstippen snel de pijnklachten. Goede voorlichting (denk hierbij aan risicogroepen, zoals bijvoorbeeld kinderen en kwetsbare ouderen) is belangrijk in verband met het reële risico op verslikken en bijtwonden.

Samenvatting van bewijs
Uitgangsvraag

Is lidocaïne aan te bevelen bij aften (zie tabel 9 PICO)?

Tabel 9 PICO

Patiënten

Patiënten met aften

Interventie

Lidocaïne

Vergelijking

Placebo of geen behandeling

Uitkomstmaten

Symptoomverlichting bij aften (pijn)

Bijwerkingen

 

Achtergrond

Lidocaïne maakt de slijmvliezen plaatselijk gevoelloos en verlicht de pijn. Vooral op momenten dat de pijn door aften erg hinderlijk is, bijvoorbeeld tijdens het eten of drinken, of bij het (in)slapen, kan dit wenselijk zijn.

Methoden

Een systematische literatuurzoekactie naar SR’s en RCT’s in PubMed in oktober 2019.

    Resultaten

    Resultaat zoekactie

    De zoekactie leverde 1 RCT op naar de symptomatische behandeling van volwassenen met mucosalaesies in de mond door aften of trauma met lokaal lidocaïne en 2 RCT’s naar de symptomatische behandeling van kinderen met oromucosale pijn met lokaal lidocaïne. 25 26 27 Een 4e artikel over lidocaïne bij infectieuze ulcera in de mond gebruikten we bij het vaststellen van de veiligheid bij jonge kinderen. 28

    Beschrijving onderzoek

    Descroix 2011 : RCT met 59 volwassen patiënten met mucosalaesies in de mond die werden veroorzaakt door een trauma (bijvoorbeeld bijten, slechtzittende prothese) of aften. De pijnscore moest minimaal 40 zijn op een VAS-schaal van 100 mm. Patiënten werden gerandomiseerd naar 0,2 gram 1% lidocaïnecrème (n = 29; daarvan had 37,9% aften) of placebocrème (n = 30; daarvan had 10% aften), die door de tandarts eenmalig gedurende een minuut werd ingemasseerd. Pijn werd gemeten voor en 3 minuten na applicatie.

    Coudert 2014 : RCT naar het effect van lidocaïne voor de preventie of behandeling van oromucosale pijn bij 64 kinderen van 6 tot 15 jaar. Van de deelnemers kreeg 75% een orthodontische of tandheelkundige ingreep, 11% had pijn door een oraal trauma en 14% had pijn door aften. Deelnemers werden gerandomiseerd naar 0,2 gram 2% lidocaïnecrème (n = 31) of placebocrème (n = 33), die door de tandarts eenmalig gedurende een minuut werd ingemasseerd. Pijn werd gemeten voor en 3 minuten na applicatie, op een VAS-schaal van 100 mm.

    Wolf 2015 : onderzoek met 2 takken naar het effect van eenmalige behandeling met 0,2 gram 2% lidocaïnegel bij kinderen met pijnlijke plekken in de mondholte. De ene tak is een RCT bij 129 kinderen van 4 tot 8 jaar (36% had aften); de andere tak includeerde 32 kinderen van 6 maanden tot 4 jaar die allemaal behandeld werden met lidocaïne (6,1% had aften). In deze laatste tak ontbrak een placebogroep; de resultaten zijn daarom alleen gebruikt bij de beoordeling van de veiligheid. De kinderen in de RCT werden gerandomiseerd naar lidocaïne (n = 63) of placebo (n = 66). Bij de deelnemers in alle takken werd de pijnscore bepaald met een gezichtjesschaal van 0 t/m 5 voor de behandeling en 10 ± 5 minuten na de behandeling.

    Hopper 2014 : RCT onder kinderen van 6 maanden tot 8 jaar die slecht dronken vanwege infectieuze ulcera in de mond. De interventie was 0,15 ml/kg 2% lidocaïnegel (n = 50) of placebo (n = 50), aangebracht met een spuit in de mondholte met als doel de ontstoken mucosa te bedekken. Kinderen die oud genoeg waren werd gevraagd om te gorgelen en daarna de medicatie uit te spugen; jongere kinderen mochten de medicatie doorslikken of uitspugen. Indien nodig mocht na 60 minuten een 2e dosering aangebracht worden. In de placebogroep was dit dan de actieve gel, in de interventiegroep de placebogel. Na 90 minuten werd het optreden van bijwerkingen bepaald.

    Kwaliteit van bewijs

    De kwaliteit van het bewijs was laag tot zeer laag. Er is afgewaardeerd voor indirect bewijs (een groot deel van de patiënten had geen aften, maar laesies door bijvoorbeeld een trauma of infectie, of pijn vanwege een tandheelkundige behandeling) en onnauwkeurigheid (kleine patiëntenaantallen; bijwerkingen kunnen in deze korte tijd niet goed onderzocht worden). Zie ook tabel 10 en 11.

    Tabel 10 Effecten van 1% lidocaïnecrème vergeleken met placebocrème bij aften

    Uitkomsten

    Absolute effecten (95%-BI)

    Relatief effect
    (95%-BI)

    Aantal deelnemers
    (onderzoeken)

    Kwaliteit van het bewijs (GRADE)

    Tekstuele samenvatting

    Risico met placebo

    Risico met lidocaïne

    Pijnafname na 3 minuten

    VAS-schaal van 0 tot 100

    Afname 14,7 (95%-BI 8,1 tot 21,3)

    Afname 29,5 (95%-BI 25,1 tot 33,8)

    -

    59
    (1 RCT)

    ⨁⨁◯◯
    LAAG a, b,c

    Lidocaïne leidt mogelijk tot een grotere afname in pijn.

    Bijwerkingen

    Na 3 minuten waren er geen bijwerkingen in beide groepen.

    -

    59
    (1 RCT)

    ⨁◯◯◯
    ZEER LAAG a, b,c,d

    We zijn onzeker over bijwerkingen.

    a. Indirect bewijs: een groot deel van de patiënten had geen aften, maar laesies door een trauma.
    b. Onnauwkeurigheid: kleine aantallen.
    c. Overige bias: het onderzoek is gesponsord door de farmaceutische industrie. Omdat de kwaliteit van het bewijs al laag of zeer laag was, is hiervoor niet verder afgewaardeerd.
    d. Onnauwkeurigheid: tijd is te kort om bijwerkingen te kunnen onderzoeken.

    Tabel 11 Effecten van plaatselijk lidocaïne vergeleken met placebo bij kinderen > 6 maanden met aften

    Uitkomsten

    Absolute effecten (95%-BI)

    Relatief effect
    (95% BI)

    Aantal deelnemers
    (onderzoeken)

    Kwaliteit van het bewijs (GRADE)

    Tekstuele samenvatting

    Risico met placebo

    Risico met lidocaïne

    Pijnafname na 3 minuten

    VAS-schaal van 0 tot 100

    Afname 7,6 ± 22,6

    Afname 19,6 ± 18,3

    -

    64
    (1 RCT)

    ⨁⨁◯◯
    LAAG a, b,c

    Lidocaïne leidt mogelijk tot een grotere afname in pijn.

    Pijnafname na 10 ± 5 minuten

    Gezichtjesschaal van 0 t/m 5

    Afname 1,2

    Afname 2,0

    -

    129
    (1 RCT)

    ⨁⨁◯◯
    LAAG a, b,c

    Lidocaïne leidt mogelijk tot een grotere afname in pijn.

    Bijwerkingen

    Coudert 2011 (n = 64): na 3 minuten waren er geen bijwerkingen in beide groepen.

    Wolf 2015 (n = 161): er werden 7 bijwerkingen gerapporteerd, 2 in de placebo- en 5 in de interventiegroep, die niet aan de medicatie werden toegeschreven (tweemaal verergering van hand-mond-voetziekte, buikpijn, bronchitis, dunne ontlasting, tweemaal verwonding na een val).

    Hopper 2014 (n = 100): na 90 minuten waren er geen bijwerkingen opgetreden in beide groepen.

    -

    325
    (3 RCT’s)

    ⨁◯◯◯
    ZEER LAAG a, b,c,d

    We zijn onzeker over bijwerkingen.

    a. Indirect bewijs: een groot deel van de patiënten had geen aften, maar laesies door een trauma, pijn door een tandheelkundige ingreep of infectieuze ulcera.
    b. Onnauwkeurigheid: kleine aantallen.
    c. Overige bias: het onderzoek is gesponsord door de farmaceutische industrie. Omdat de kwaliteit van het bewijs al laag of zeer laag was, is hiervoor niet verder afgewaardeerd.
    d. Onnauwkeurigheid: tijd is te kort om bijwerkingen te kunnen onderzoeken.

    Conclusie
    • Lokaal lidocaïne leidt 3-10 minuten na het aanbrengen mogelijk tot een grotere afname in pijn dan placebo (kwaliteit van bewijs: laag).
    • We zijn onzeker over de bijwerkingen van lokaal lidocaïne (kwaliteit van bewijs: zeer laag).
    Lokale antiseptica
    Naar Samenvatting ›

    We bevelen lokale antiseptica, zoals chloorhexidine en hexetidine, niet aan voor de behandeling van aften.

    Details
    Waarom deze aanbeveling?

    De kwaliteit van bewijs is zeer laag. Wat is onderzocht, is tegenstrijdig en onnauwkeurig. Er zijn mogelijk (ernstige) bijwerkingen. Dit leidt tot een sterke aanbeveling tegen lokale antiseptica bij aften.

    Van bewijs naar aanbeveling

    Voor- en nadelen

    We zijn onzeker over de effecten van lokale antiseptica (chloorhexidine en hexetidine, gel of mondspoelmiddel). Genoemde bijwerkingen zijn reversibele bruine verkleuring van tanden, tong, vullingen en prothesen en misselijkheid. 32 Na oromucosaal gebruik van chloorhexidine kan verkleuring van tanden en tong optreden. De tanden verkleuren aanvankelijk geelbruin, maar worden bij langdurig gebruik en bij gebruik van sterk geconcentreerde oplossingen donkerbruin. Koffie, thee, wijn en roken versterken de verkleuring. Voor gebruik poetsen met tandpasta kan verkleuring van elementen soms voorkomen. Tongverkleuring is reversibel na staken van de behandeling. Verder zijn smaakstoornissen, een branderig gevoel van de tong, zwelling van de parotisklier en uitdrogen, afschilferen en ulceratie van de mondmucosa genoemd. Ook overgevoeligheid en anafylaxie (inclusief anafylactische shock) komen voor. 29 Hexetidine heeft vergelijkbare bijwerkingen, ook aften worden als bijwerking genoemd. 35

    Kwaliteit van bewijs

    De kwaliteit van het bewijs was zeer laag.

    Waarden en voorkeuren van patiënten

    Chloorhexidine is een zelfzorgmiddel en is verkrijgbaar als mondspoelmiddel (0,2%), mondspray met ethanol (0,2%) en gel met isopropylalcohol (1%) en is al lang (sinds 1954) op de markt. Hexetidine is als mondspoelmiddel (0,1%) en als spray (0,2%) vrij, overigens slecht, verkrijgbaar. De bijwerkingen (zie voor- en nadelen) kunnen als vervelend ervaren worden. Als de patiënt stopt met het zelfzorgmiddel, verdwijnen de meeste bijwerkingen.

    Kosten

    Kosten komen voor rekening van de patiënt.

    Aanvaardbaarheid en haalbaarheid

    Chloorhexidine is vrij verkrijgbaar. Het is niet geregistreerd voor de behandeling van aften. 29 35 Poetsen met gewone tandpasta dient vlak voor of geruime tijd na de toepassing van chloorhexidine plaats te vinden vanwege onverenigbaarheid met anionogene stoffen in de tandpasta. Onder de bijwerken worden ook overgevoeligheid en anafylaxie (inclusief anafylactische shock) genoemd. 29

    Hexetidine bij aften is off-label. Kinderen van 3 jaar tot 12 jaar mogen Hextril alleen gebruiken na advies van een arts. De patiënt mag de mondspoeling niet doorslikken en alleen gebruiken als aanstipvloeistof met een wattenstaafje wanneer de slikreflex niet volledig ontwikkeld is, zoals bij kinderen tussen de 3-12 jaar; kinderen < 3 jaar mogen geen mondspoeling gebruiken. Als bijwerkingen worden overgevoeligheid, angio-oedeem, netelroos en ageusie, dysgeusie, hoest, dyspneu, droge mond, dysfagie, irritatie van de mond- en keelslijmvliezen, orale paresthesie, verkleuring van de tong, verkleuring van de tanden, ontsteking, aften en zweren genoemd.

    Hexetidine gebruik je het best na het tandenpoetsen. Over gebruik tijdens zwangerschap en borstvoeding bestaan onvoldoende gegevens om mogelijke schadelijkheid te beoordelen. 35

    Samenvatting van bewijs
    Uitgangsvraag

    Is een lokaal antisepticum (chloorhexidine of hexetidine) aan te bevelen bij aften (zie tabel 12 PICO)?

    Tabel 12 PICO

    Patiënten

    Patiënten met aften

    Interventie

    Chloorhexidine of hexetidine (bijvoorbeeld in mondspoelmiddel of gel)

    Vergelijking

    Placebo of geen behandeling

    Uitkomstmaten

    Genezing van aften

    Symptoomverlichting bij aften (pijn, omvang)

    Bijwerkingen

     

    Achtergrond

    Antiseptica, zoals chloorhexidine, staan als behandeloptie genoemd in adviezen over aften vanwege de bacteriedodende en ontsmettende eigenschappen (zie www.huidziekten.nl). 7 Chloorhexidine heeft een bactericide werking en is beter werkzaam tegen grampositieve dan tegen gramnegatieve bacteriën en werkt bacteriostatisch op mycobacteriën. Het bezit enige activiteit tegen huidschimmels en is vrijwel niet virucide. 29

    Ook hexetidine is een ontsmettend middel: het werkt tegen bacteriën en schimmels in de mond. Beide zijn als zelfzorgmiddel verkrijgbaar. De hypothese luidt dat goede orale hygiëne helpt ter preventie van aften, al is daar geen wetenschappelijk bewijs voor. Met die achtergrond zijn chloorhexidine en hexetidine onderzocht voor de behandeling van aften.

    Methoden

    Een systematische literatuurzoekactie naar SR’s en RCT’s in PubMed in oktober 2019.

    Resultaten

    Resultaat zoekactie

    De zoekactie leverde 1 systematische review op naar de behandeling van aften, waarin ook plaatselijke antiseptische middelen waren meegenomen. 30 Een aanvullende search na de zoekdatum van dit literatuuronderzoek leverde geen aanvullende RCT’s op.

    Beschrijving onderzoeken

    In de SR werden 3 cross-over-RCT’s ingesloten waarin chloorhexidine werd vergeleken met een inactieve controle bij patiënten met recidiverende aften. Eén onderzoek onderzocht 1% chloorhexidinegel, includeerde 30 patiënten van wie 20 het onderzoek afmaakten en duurde 2 periodes van 5 weken met 2 weken wash-out; 31 1 onderzoek onderzocht 0,2% chloorhexidine mondspoelmiddel, includeerde 26 patiënten van wie 12 het onderzoek afmaakten en duurde 5 weken per middel met 2 weken wash-out [Addy 1977]; 32 het 3e onderzoek onderzocht 0,2% chloorhexidine mondspoelmiddel, includeerde 41 patiënten van wie 38 het onderzoek afmaakten en duurde 2 periodes van 6 weken met 3 weken wash-out. 33 Daarnaast werd 1 cross-over-RCT ingesloten waarin 0,1% hexetidine mondspoelmiddel werd vergeleken met een inactieve controle bij 40 patiënten van wie er 37 het onderzoek afmaakten gedurende 2 periodes van 6 weken met een wash-outperiode van 3 weken. 34

    Kwaliteit van bewijs

    De kwaliteit van het bewijs was zeer laag. Er is afgewaardeerd voor kans op vertekening (geen van de RCT’s omschreef de randomisatieprocedure en blindering duidelijk; er was een grote uitval uit de onderzoeken), inconsistentie (tegenstrijdige resultaten) en onnauwkeurigheid (kleine aantallen patiënten, geen BI’s gerapporteerd). Zie ook tabel 13.

    Tabel 13 Effecten van lokaal antisepticum vergeleken met inactieve controle bij aften

    Uitkomsten

    Effecten

    Aantal deelnemers (RCT’s)

    Kwaliteit van het bewijs (GRADE)

    Tekstuele samenvatting

    Duur tot genezing (dagen)

     

    Addy 1976: chloorhexidine gemiddeld 4,8; controle gemiddeld 7,7; verschil 2,9 (SE 0,97) (p < 0,01)

    Hunter 1987: chloorhexidine gemiddeld 5,02 (SD 2,41); controle gemiddeld 5,78 (SD 2,74) (verschil NS)

    Chadwick 1991: hexetidine gemiddeld 6,64; controle gemiddeld 6,80 (verschil NS)

    95 (3 RCT’s)

    ⨁◯◯◯
    ZEER LAAG a,b,c

    We zijn onzeker over de effecten van lokale antiseptica.

    Ernst

    (Severity Score; niet toegelicht hoe deze wordt berekend)

    Addy 1976: chloorhexidine gemiddeld 0,94; controle gemiddeld 1,22; verschil 0,27 (SE 0,115) (p < 0,05)

    Hunter 1987: chloorhexidine gemiddeld 16,31 (SD 16,18); controle gemiddeld 16,35 (SD 13,60) (verschil NS)

    58 (2 RCT’s)

    ⨁◯◯◯
    ZEER LAAG a,b,c

    We zijn onzeker over de effecten van lokale antiseptica.

    Pijn

    (eenheden; niet toegelicht hoe deze worden berekend)

    Addy 1977: statistisch significant verschil in ongemak, niet gekwantificeerd

    Chadwick 1991: hexetidine gemiddeld 16,9; controle gemiddeld 17,8 (verschil NS)

    49 (2 RCT’s)

    ⨁◯◯◯
    ZEER LAAG a,b,c

    We zijn onzeker over de effecten van lokale antiseptica.

    Omvang van ulcera (mm)

    Niet gerapporteerd

    -

    -

    Geen onderzoek.

    Bijwerkingen

    Addy 1976: chloorhexidine was geassocieerd met een bruine verkleuring van tanden en tong. Vanwege misselijkheid door de smaak van de gel vielen 2 patiënten uit tijdens de placeboperiode en 1 tijdens de chloorhexidineperiode.

    Addy 1977: chloorhexidine had een bittere smaak en was geassocieerd met bruine verkleuring van tanden en tong en met misselijkheid.

    Chadwick 1991: in de hexetidineperiode trad eenmaal ernstige tandvleesontsteking op (1/37 = 3%); in de controleperiode werden geen bijwerkingen gemeld.

    49 (2 RCT’s)

    ⨁◯◯◯
    ZEER LAAG a,b, c,d,

    We zijn onzeker over de bijwerkingen.

    a. Kans op vertekening: geen van de RCT’s omschreef de randomisatieprocedure, blindering en loss-to-follow-up duidelijk.
    b. Inconsistentie: 1 onderzoek liet een mogelijk klinisch relevant verschil zien, de andere onderzoeken niet.
    c. Onnauwkeurigheid: slechts enkele kleine onderzoeken.
    d. Onnauwkeurigheid: te korte periode om bijwerkingen goed te kunnen onderzoeken.

    Conclusie
    • We zijn onzeker over de effecten en bijwerkingen van lokale antiseptica (chloorhexidine of hexetidine, gel of mondspoelmiddel) bij aften (kwaliteit van bewijs: zeer laag).
    • Genoemde bijwerkingen zijn reversibele bruine verkleuring van tanden en tong, bittere smaak en misselijkheid.
    Lokale corticosteroïden
    Naar Samenvatting ›

    Wees terughoudend met lokale corticosteroïden voor de behandeling van aften. Overweeg lokale corticosteroïden alleen bij patiënten met ernstige hinder van de aften en bij wie lidocaïne deze hinder niet voldoende verlicht, of met een contra-indicatie voor lidocaïne. Bespreek met de patiënt de voordelen (mogelijk, maar onzeker effect op de duur van de aften en pijn door de aften) en nadelen (mogelijk optreden van bijwerkingen, vooral bij langdurig gebruik, zoals in geval van frequent recidiverende aften).

    Praktische informatie bij de keuze voor lokale corticosteroïden:

    • Stip alleen de aften, niet de omliggende slijmvliezen, aan met triamcinolon-mondpasta 0,1% (off-label) met de vingertop of een wattenstaafje.
    • Dosering: volwassenen en kinderen > 12 jaar 1 tot 2 dd dun aanstippen van de aften.
    • Dep vooraf de aft(en) eerst droog met een gaasje.
    • Wrijf de mondpasta niet in, omdat deze anders korrelig wordt.
    • Was de vinger met zeep na het aanbrengen met de vingertop.
    • Eet of drink na het aanbrengen ten minste een half uur niet.
    • Houd het gebruik zo kort mogelijk, maximaal 14 dagen; stop met gebruik zodra de aften verdwenen zijn.
    • De indicatie staat niet vermeld in de bijsluitertekst van het geneesmiddel.
    Details
    Waarom deze aanbeveling?

    Lokale corticosteroïden zijn niet geregistreerd voor de behandeling van aften. Bovendien zijn we onzeker over de effectiviteit hiervan (kwaliteit van bewijs: zeer laag). Er kunnen (systemische) bijwerkingen optreden, vooral na langdurig gebruik (weken tot maanden), maar omdat het gebruik bij aften doorgaans beperkt zal zijn tot maximaal 2 weken, is de kans daarop niet groot. Deze afweging heeft geleid tot een zwakke aanbeveling tegen lokale corticosteroïden voor de behandeling van aften. Alleen bij ernstige pijnklachten die onvoldoende reageren op (lokale) pijnstilling kunnen corticosteroïden kortdurend overwogen worden.

    Van bewijs naar aanbeveling

    Voor- en nadelen

    We zijn onzeker over de effecten en bijwerkingen van lokaal toegepaste corticosteroïden bij aften.

    Het enige oromucosale corticosteroïd klasse 2 dat in Nederland verkrijgbaar is, is triamcinolon mondpasta 0,1% (indicatie: orale lichen planus). Bijwerkingen bij gebruik tot 3 weken zijn zeldzaam en treden op afhankelijk van de mate van absorptie, sterkte en de basis van het gebruikte preparaat, de toedieningsfrequentie, de grootte van het behandelde oppervlak en de aard en plaats van de laesies. 29

    Kwaliteit van bewijs

    De kwaliteit van het bewijs was zeer laag.

    Waarden en voorkeuren van patiënten

    Patiënten zijn in de regel huiverig voor corticosteroïdgebruik, waarschijnlijk op basis van de bijwerkingen bij langdurige orale therapie. Ook bij langdurig lokaal gebruik van corticosteroïden kunnen systemische bijwerkingen optreden, omdat mondslijmvlies de medicatie goed en snel kan opnemen. Omdat de duur van het gebruik bij aften beperkt zal zijn tot maximaal 2 weken, is de kans op systemische bijwerkingen niet groot.

    Corticosteroïdgebruik voor de kortdurende behandeling van aften met onzekere effectiviteit kan stuiten op weerstand bij een aantal patiënten. Er zullen echter ook patiënten zijn die zoveel last hebben van de aften dat zij corticosteroïden willen proberen.

    Kosten

    Triamcinolonacetonide mondpasta 0,1% wordt vergoed en wordt verrekend met het eigen risico. 13

    Samenvatting van bewijs
    Uitgangsvraag

    Zijn lokale corticosteroïden aan te bevelen bij aften (zie tabel 14 PICO)?

    Tabel 14 PICO

    Patiënten

    Patiënten met aften

    Interventie

    Lokale corticosteroïden

    Vergelijking

    Placebo of geen behandeling

    Uitkomstmaten

    Genezing van aften

    Symptoomverlichting bij aften (pijn, omvang)

    Bijwerkingen

     

    Achtergrond

    Corticosteroïden zouden effectief zijn doordat ze de lokale ontstekingsreactie onderdrukken die geassocieerd wordt met de vorming van aften. Mogelijk verminderen de ernst en duur van de aften hierdoor. 30

    Methoden

    Een systematische literatuurzoekactie naar SR’s en RCT’s in PubMed in oktober 2019.

    Resultaten

    Resultaat zoekactie

    De zoekactie leverde 1 systematische review op naar behandelingen voor aften, waaronder lokale corticosteroïden. 30 Een aanvullende search na de zoekdatum van dit literatuuronderzoek leverde geen aanvullende RCT’s op.

    Beschrijving onderzoeken

    In de SR werden 10 RCT’s met in totaal 581 deelnemers ingesloten waarin een lokaal corticosteroïd werd vergeleken met een controlebehandeling of placebo bij patiënten met recidiverende aften. Er is geen meta-analyse uitgevoerd. De meeste onderzoeken zijn langere tijd geleden (vanaf 1960) uitgevoerd en slecht gerapporteerd. De RCT’s verschilden op veel punten van elkaar: selectie van patiënten, methode van toepassing en samenstelling van het preparaat, duur van behandeling, gerapporteerde uitkomsten en onderzoeksopzet (dubbelblind of niet, parallelle groepen of cross-overdesign, aanwezigheid en lengte van wash-outperiode). De uitvalpercentages waren hoog.

    Kwaliteit van bewijs

    De kwaliteit van het bewijs was zeer laag. Er werd afgewaardeerd voor kans op vertekening, inconsistentie en onnauwkeurigheid. Zie ook tabel 15.

    Tabel 15 Effecten van lokale corticosteroïden vergeleken met inactieve controle bij aften

    Uitkomsten

    Effecten

    Aantal deelnemers (RCT’s)

    Kwaliteit van het bewijs (GRADE)

    Tekstuele samenvatting

    Duur tot genezing (dagen)

     

    McFall 1968 (n = 50): de duur tot genezing was 6 dagen met lokale corticosteroïden en 6 dagen met placebo (niet significant).

    Browne 1968 (n = 26): de duur tot genezing was 8,07 dagen met lokale corticosteroïden en 8,94 dagen met placebo (niet significant).

    Pimlott 1983 (n = 20): de duur tot genezing was 4,93 dagen met lokale corticosteroïden en 7,83 dagen met placebo (p < 0,001).

    Miles 1993 (n = 19): de duur tot genezing was 5,93 dagen met lokale corticosteroïden en 5,92 dagen met placebo (niet significant).

    Liu 2012 (n = 240): de duur tot genezing was 6 dagen met dexamethasonzalf en 7 dagen met placebo (p < 0,001).

    Mortazavi 2012 (n = 100): de duur tot genezing was 3,5 dagen met triamcinolonzalf en 6,8 dagen met placebo (p < 0,01).

    455 (6 RCT’s)

    ⨁◯◯◯
    ZEER LAAG a,b,c

    We zijn onzeker over de effecten van lokale corticosteroïden.

    Pijn

    Merchant 1978 (n = 63): verdwijnen van de pijn trad op bij 88% van de patiënten die behandeld werden met lokale corticosteroïden en bij 60% van de patiënten die behandeld werden met placebo (p < 0,01).

    Pimlott 1983 (n = 20): de gemiddelde pijnscore op dagen met ulcera was 2,77 met lokale corticosteroïden en 3,54 met placebo (niet significant).

    Thompson 1989 (n = 15): bij 73% van de patiënten die behandeld werden met lokale corticosteroïden was de ernst van de pijn na 4 weken verminderd. In de placebogroep is dit percentage niet gerapporteerd (p < 0,05).

    Miles 1993 (n = 19): beide groepen hadden een afname in pijnscore, maar deze afname ging sneller in met lokale corticosteroïden dan met placebo (p < 0,0001).

    Liu 2012 (n = 240): de gemiddelde reductie in pijnscore na 6 dagen was 5,63 met dexamethasonzalf en 4,94 met placebo (p = 0,001).

    Mortazavi 2012 (n = 100): de duur tot verdwijnen van de pijn was 2,64 dagen met triamcinolonzalf en 5,9 dagen met placebo (p < 0,01).

    457 (6 RCT’s)

    ⨁◯◯◯
    ZEER LAAG a,b,c

    We zijn onzeker over de effecten van lokale corticosteroïden.

    Omvang van ulcera (mm)

    Liu 2012 (n = 240): op dag 6 was de gemiddelde afname in grootte van de ulcera 7,17 mm 2 in de groep die dexamethasonzalf kreeg en 4,35 mm 2 in de groep die een placebo kreeg (p < 0,001).

    240 (1 RCT)

    ⨁◯◯◯
    ZEER LAAG a,d

    We zijn onzeker over de effecten van lokale corticosteroïden.

    Bijwerkingen

    Cooke 1960 (n = 17): in beide groepen werden geen bijwerkingen gerapporteerd.

    McFall 1968 (n = 50): in beide groepen werden geen bijwerkingen gerapporteerd.

    MacPhee 1968 (n = 25): in de groep met betamethason dinatriumfosfaat kreeg 1 persoon een bijnieronderdrukking.

    Merchant 1978 (n=63): in beide groepen werden geen bijwerkingen gerapporteerd.

    Pimlott 1983 (n = 20): in beide groepen werden geen bijwerkingen gerapporteerd.

    Thompson 1989 (n = 15): in beide groepen werden geen bijwerkingen gerapporteerd.

    Liu 2012 (n = 240): bij 4/120 deelnemers traden bijwerkingen op met dexamethasonzalf, bij 8/120 deelnemers bij placebo. Eén deelnemer uit de placebogroep viel uit door een systemische uitslag. Bijwerkingen die verder genoemd waren, waren lichte uitslag om de mond, brandend gevoel in de larynx of pijn op de plaats van toediening van de medicatie (niet gerapporteerd of dit in de interventie- of de placebogroep was).

    430 (7 RCT’s)

    ⨁◯◯◯
    ZEER LAAG a,e

    We zijn onzeker over de bijwerkingen.

    a. Kans op vertekening: geen van de RCT’s omschreef de randomisatieprocedure, blindering en loss-to-follow-up duidelijk.
    b. Inconsistentie: uiteenlopende en elkaar tegensprekende resultaten.
    c. Onnauwkeurigheid: geen absolute verschillen en BI’s gerapporteerd.
    d. Ernstige onnauwkeurigheid: slechts 1 onderzoek; geen BI’s gerapporteerd.
    e. Ernstige onnauwkeurigheid: kleine aantallen en een te korte onderzoeksduur om bijwerkingen te kunnen onderzoeken.

    Conclusie

    We zijn onzeker over de effecten en bijwerkingen van lokale corticosteroïden bij aften (kwaliteit van bewijs: zeer laag).

    Tetracycline (bacteriostatisch antibioticum)
    Naar Samenvatting ›

    We bevelen lokaal tetracycline (bijvoorbeeld als mondspoeling) niet aan voor de behandeling van aften.

    Details
    Waarom deze aanbeveling?

    Voor de behandeling van aften met lokaal tetracycline is slechts bewijs van zeer lage kwaliteit, terwijl er mogelijk wel bijwerkingen zijn. Het middel is niet geregistreerd voor aften. Het mogelijke risico op systemische opname en resistentie is niet in verhouding met het zelflimiterende karakter van de aandoening. Dit heeft geleid tot een sterke aanbeveling tegen lokaal tetracycline.

    Van bewijs naar aanbeveling

    Voor- en nadelen

    We zijn onzeker over de effecten en bijwerkingen van lokaal tetracycline (bijvoorbeeld als mondspoelmiddel) bij aften.

    De volgende bijwerkingen worden genoemd van tetracycline: gastro-intestinale en dermatologische bijwerkingen en bij (ongeboren) kinderen < 8 jaar: bijwerkingen van het skeletspierstelsel, bindweefsel en de botten. Verder worden (kruis)overgevoeligheidsreacties en fotosensibilisatie genoemd. Bij cutane toepassing kan een (reversibele) gele verkleuring van de huid en tanden en een reversibele fluorescentie onder uv-straling (discotheken) optreden. Daarnaast bestaat er een risico op (kruis)resistentievorming. 29

    Kwaliteit van bewijs

    De kwaliteit van het bewijs was zeer laag.

    Waarden en voorkeuren van patiënten

    Patiënten beschouwen antibiotica over het algemeen als werkzaam. De bijwerkingen en resistentie kunnen als nadeel worden ervaren. 29

    Kosten

    Het middel is alleen via recept verkrijgbaar. De kosten worden vergoed (denk aan het eigen risico).

    Aanvaardbaarheid en haalbaarheid

    Antibiotica voor een aandoening die vanzelf overgaat helpt mee aan medicalisering en onnodig antibioticagebruik. Het betreft een antibioticum met een breed werkingsspectrum. Het risico op (kruis)resistentie bij lokaal gebruik is gering, maar niet nul. Door gebruik van mondspoeling kan tetracycline ook systemisch opgenomen worden, via het slijmvlies of oraal. Tetracyclinen zijn gecontra-indiceerd bij een leeftijd < 8 jaar en vanaf week 16 van de zwangerschap en daarvoor bij voorkeur vervangen. Ze kunnen kortdurend (< 3 weken) tijdens borstvoeding worden gegeven. Gebruik ze bij voorkeur niet bij mannen met een kinderwens vanwege de negatieve invloed op de spermatogenese. Het mogelijke risico op systemische opname, bijwerkingen en resistentie is niet in verhouding met het zelflimiterende karakter van de aandoening. Tetracycline is niet geregistreerd voor aften. 29

    Samenvatting van bewijs
    Uitgangsvraag

    Is lokaal tetracycline (bijvoorbeeld als mondspoelmiddel) aan te bevelen bij aften (zie ook tabel 16 PICO)?

    Tabel 16 PICO

    Patiënten

    Patiënten met aften

    Interventie

    Lokaal tetracycline

    Vergelijking

    Placebo of geen behandeling

    Uitkomstmaten

    Genezing van aften

    Symptoomverlichting bij aften (pijn, omvang)

    Bijwerkingen

     

    Achtergrond

    Tetracycline als hydrochloride behoort tot de tetracyclinen en wordt oromucosaal gebruikt als niet-geregistreerde behandeling van aften. De mondspoeling zou de genezingsduur en pijn verminderen vanwege de antibacteriële en anti-inflammatoire eigenschappen. In informatie over behandelingen van aften worden tetracyclinen vaak genoemd, hoewel de effectiviteit niet is aangetoond.

    Methoden

    Een systematische literatuurzoekactie naar SR’s en RCT’s in PubMed in oktober 2019.

    Resultaten

    Resultaat zoekactie

    De zoekactie leverde 1 systematische review op naar de behandeling van aften, waarin ook tetracycline mondspoelmiddel was meegenomen. 30 Een aanvullende search na de zoekdatum van dit literatuuronderzoek leverde geen aanvullende RCT’s op.

    Beschrijving onderzoeken

    In de SR werden 2 RCT’s ingesloten waarin plaatselijk tetracycline werd vergeleken met een inactieve controle bij patiënten met recidiverende aften. Eén onderzoek was een quasigerandomiseerd onderzoek (patiënten werden om en om aan de interventie- of controlegroep toegewezen), waarbij de patiënten eenmalig een applicatie van tetracycline (niet verder toegelicht) of placebo op een aft kregen door de arts, die werd afgedekt met isobutyl cyanoacrylaat (huidlijm = n-butyl-cyanoacrylaat); er werden 31 patiënten geïncludeerd. 36 Het andere onderzoek was een cross-overtrial waarin 30 patiënten tetracycline mondspoeling of placebomondspoeling kregen; de duur van het onderzoek is niet gerapporteerd. 37

    Kwaliteit van bewijs

    De kwaliteit van het bewijs was zeer laag. Er is afgewaardeerd voor kans op vertekening (het ene onderzoek wees patiënten om en om toe aan interventie of controle; het andere onderzoek beschreef de randomisatieprocedure niet en beschreef ook niet hoe en wanneer de metingen werden uitgevoerd) en ernstige onnauwkeurigheid (kleine aantallen patiënten, geen absolute uitkomsten of BI’s gerapporteerd). Zie ook tabel 17 .

    Tabel 17 Effecten van lokaal tetracycline vergeleken met inactieve controle bij aften

    Uitkomsten

    Effecten

    Aantal deelnemers (RCT’s)

    Kwaliteit van het bewijs (GRADE)

    Tekstuele samenvatting

    Duur tot genezing (dagen)

     

    Henricsson 1985: p < 0,05 in het voordeel van tetracycline mondspoeling; geen absolute resultaten gerapporteerd.

    30 (1 RCT)

    ⨁◯◯◯
    ZEER LAAG a,b

    We zijn onzeker over de effecten van lokaal tetracycline.

    Pijn

    Henricsson 1985: p < 0,05 in het voordeel van tetracycline mondspoeling; geen absolute resultaten gerapporteerd.

    Ylikontiola 1997: p < 0,05 in het voordeel van lokaal tetracycline afgedekt met huidlijm; geen absolute resultaten gerapporteerd.

    61 (2 RCT’s)

    ⨁◯◯◯
    ZEER LAAG a,b

    We zijn onzeker over de effecten van lokaal tetracycline.

    Omvang van ulcera (mm)

    Niet gerapporteerd.

    -

    -

    Geen onderzoek.

    Bijwerkingen

    Henricsson 1985: er werden geen bijwerkingen ervaren.

    30 (1 RCT)

    ⨁◯◯◯
    ZEER LAAG a,b,

    We zijn onzeker over de bijwerkingen.

    a. Kans op vertekening: geen van de RCT’s omschreef de randomisatieprocedure, blindering en loss-to-follow-up duidelijk.
    b. Ernstige onnauwkeurigheid: slechts 1 of 2 kleine onderzoeken; geen absolute uitkomsten en BI’s gerapporteerd.

    Conclusie

    We zijn onzeker over de effecten en bijwerkingen van lokaal tetracycline (mondspoelmiddel of eenmalige applicatie afgedekt met huidlijm) bij aften (kwaliteit van bewijs: zeer laag).

    Vitaminen
    Naar Samenvatting ›

    We bevelen vitaminen (vitamine B12, multivitaminen) niet aan voor de behandeling van aften.

    Details
    Waarom deze aanbeveling?

    Er zijn geen positieve effecten van multivitaminen beschreven en er is slechts bewijs van zeer lage kwaliteit over mogelijke effecten van vitamine B12. Negatieve effecten (bijwerkingen) zijn niet onderzocht en ook andere vitaminepreparaten zijn niet onderzocht. Dit leidt tot een sterke aanbeveling tegen het gebruik van vitaminepreparaten.

    Van bewijs naar aanbeveling

    Voor- en nadelen

    Er zijn geen voordelen beschreven van het gebruik van een multivitaminepreparaat. Nadelen zijn niet onderzocht. We zijn onzeker over de effecten van vitamine B12 op de duur van een episode van aften en pijn. Ook hiervan zijn de nadelen niet onderzocht. Overige vitaminepreparaten zijn niet onderzocht.

    Kwaliteit van bewijs

    De kwaliteit van het bewijs was redelijk voor multivitaminepreparaten en zeer laag voor vitamine B12. Overige vitaminepreparaten zijn niet onderzocht.

    Waarden en voorkeuren van patiënten

    Een behandeling met vitamines is eenvoudig, wordt veel geconsumeerd voor veronderstelde werkingen en heeft lage kosten. Als de huisarts de patiënt duidelijk uitlegt dat er van vitaminepreparaten geen positieve effecten zijn aangetoond, zal het merendeel hier niet voor kiezen.

    Kosten

    Kosten komen voor rekening van de patiënt.

    Aanvaardbaarheid en haalbaarheid

    Wetenschappelijk bewijs dat vitaminetekorten aften veroorzaken is er niet. Laboratoriumonderzoek naar vitaminetekorten is daarom niet geïndiceerd.

    Vitaminepreparaten, zoals vitamine B12 1000 mcg tabletten, zijn eenvoudig in gebruik. De patiënt kan deze tegen lage kosten bij winkels met drogisterijartikelen als zelfzorgmiddel kopen.

    Samenvatting van bewijs
    Uitgangsvraag

    Zijn vitaminepreparaten aan te bevelen bij aften (zie ook tabel 18 PICO)?

    Tabel 18 PICO

    Patiënten

    Patiënten met aften

    Interventie

    Vitaminepreparaat

    Vergelijking

    Placebo of geen behandeling

    Uitkomstmaten

    Genezing van aften

    Symptoomverlichting bij aften (pijn, omvang)

    Bijwerkingen

     

    Achtergrond

    Vitaminetekorten worden genoemd als mogelijke oorzaak van aften, maar hier is geen wetenschappelijk bewijs voor. Het is onduidelijk of vitaminepreparaten een gunstig effect hebben op de behandeling van aften.

    Methoden

    Een systematische literatuurzoekactie naar SR’s en RCT’s in PubMed in oktober 2019.

      Resultaten

      Resultaat zoekactie

      De zoekactie leverde 1 systematische review op naar de systemische behandeling van aften, waarin ook vitaminen waren meegenomen. 38 Een aanvullende search na de zoekdatum van dit literatuuronderzoek leverde geen aanvullende RCT’s op.

      Beschrijving onderzoeken

      In de SR werd 1 RCT ingesloten waarin een multivitaminepreparaat werd vergeleken met placebo bij 160 patiënten met recidiverende aften. De patiënten werden uit de algemene populatie geworven via flyers, advertenties in kranten en e-mails aan gezondheidscentra. Het multivitaminepreparaat bevatte vitamine A, B1, B2, B3, B5, B6, B9, B12, C, D en E volgens de Amerikaanse RDI. Drieëntachtig patiënten werden gerandomiseerd naar multivitaminen, 77 naar placebo. De patiënten werden gedurende een jaar gevolgd. 39

      Daarnaast werd 1 RCT ingesloten waarin vitamine B12 werd vergeleken met placebo bij 58 patiënten met recidiverende aften die sinds minimaal een jaar ten minste eens per 2 maanden een episode van aften hadden. De patiënten werden via huisartsenpraktijken in Israël geworven. Eenendertig patiënten werden gerandomiseerd naar sublinguaal vitamine B12 (1000 mcg per dag), 27 naar placebo. De patiënten werden gedurende een half jaar gevolgd. 40

      Onderzoeken naar andere vitaminepreparaten werden niet gevonden.

      Kwaliteit van bewijs

      Multivitaminepreparaat: de kwaliteit van het bewijs was redelijk voor de uitkomstmaten duur van de episode en pijn (afgewaardeerd vanwege onnauwkeurigheid). De overige uitkomsten zijn niet bepaald in het onderzoek.

      Vitamine B12: de kwaliteit van het bewijs was zeer laag voor de uitkomstmaten duur van de episode en pijn (afgewaardeerd voor kans op vertekening (de RCT scoorde ‘onduidelijk’ volgens de Cochrane kwaliteitscriteria) en voor ernstige onnauwkeurigheid (zeer klein patiëntenaantal)). De overige uitkomsten zijn niet bepaald in het onderzoek. Zie ook tabel 19 en 20.

      Tabel 19 Effecten van multivitaminen vergeleken met placebo bij aften

      Uitkomsten

      Absolute effecten (95%-BI)

      Relatief effect
      (95%-BI)

      Aantal deelnemers
      (onderzoeken)

      Kwaliteit van het bewijs (GRADE)

      Tekstuele samenvatting

      Risico met placebo

      Risico met multivitaminepreparaat

      Genezing: duur episode (dagen)

      8,99 (SD 5,22)

      0,33 dagen korter (-2,06 dagen korter tot 1,40 dagen langer)

      -

      160
      (1 RCT)

      ⨁⨁⨁◯
      REDELIJK a

      Er is waarschijnlijk niet of nauwelijks verschil.

      Symptoomverlichting: pijn

      VAS-schaal van 0 tot 10

      2,12 (SD 1,86)

      - 0,05 lager (-0,71 lager tot 0,61 hoger)

      -

      160
      (1 RCT)

      ⨁⨁⨁◯
      REDELIJK b

      Er is waarschijnlijk niet of nauwelijks verschil.

      Omvang van de aften; bijwerkingen

      Niet gemeten

      -

      -

      -

      Er zijn geen onderzoeken gevonden.

      a. Onnauwkeurigheid: breed BI dat de marge van klinisch relevant voordeel overschrijdt.
      b. Onnauwkeurigheid: slechts 1 onderzoek met een beperkt aantal patiënten.

      Tabel 20 Effecten van vitamine B12 vergeleken met placebo bij aften

      Uitkomsten

      Absolute effecten (95%-BI)

      Relatief effect
      (95%-BI)

      Aantal deelnemers
      (onderzoeken)

      Kwaliteit van het bewijs (GRADE)

      Tekstuele samenvatting

      Risico met placebo

      Risico met vitamine B12

      Genezing: duur episode (dagen)

      4,84 (SD 5,71)

      2,86 dagen korter (5,39 dagen tot 0,33 dagen korter)

      -

      58
      (1 RCT)

      ⨁◯◯◯
      ZEER LAAG a, b

      We zijn onzeker over een effect van vitamine B12 op de duur van een episode.

      Symptoomverlichting: pijn

      VAS-schaal van 0 tot 10

      2,36 (SD 2,21)

      1,72 lager (2,70 tot 0,74 lager)

      -

      58
      (1 RCT)

      ⨁◯◯◯
      ZEER LAAG a, b

      We zijn onzeker over een effect van vitamine B12 op pijn.

      Omvang van de aften; bijwerkingen

      Niet gemeten

      -

      -

      -

      Er zijn geen onderzoeken gevonden.

      a. Kans op vertekening: onduidelijk risico op vertekening volgens de Cochrane kwaliteitscriteria (volgens auteurs van de cochranereview).
      b. Ernstige onnauwkeurigheid: slechts 1 onderzoek met een zeer klein patiëntenaantal.

      Conclusie
      • Er is waarschijnlijk niet of nauwelijks verschil in duur van een episode van aften en pijn tussen multivitaminepreparaat en placebo (kwaliteit van bewijs: redelijk).
      • We zijn onzeker over het effect van vitamine B12 op de duur van een episode van aften en pijn vergeleken met placebo (kwaliteit van bewijs: zeer laag).
      • De uitkomstmaten omvang van de aften en bijwerkingen zijn niet gerapporteerd.
      • Overige vitaminepreparaten zijn niet onderzocht.

      Preventie van (recidiverende) aften

      Naar Samenvatting ›

      Overweeg medicatie (tijdelijk) te veranderen of te stoppen als een oorzakelijk verband met het ontstaan van aften aannemelijk lijkt (zie ook Voorlichting en advies). 

      Medicamenteuze preventie van aften

      Naar Samenvatting ›

      Het wetenschappelijke onderzoek over medicamenteuze preventie van aften richt zich met name op ontsmettende middelen (chloorhexidine, hexetidine), (multi)vitaminen, lokale corticosteroïden en zink. Voor geen van deze medicamenteuze opties is effectiviteit aangetoond. 

      Lokale antiseptica
      Naar Samenvatting ›

      We bevelen lokale antiseptica, zoals chloorhexidine en hexetidine, niet aan ter preventie van aften. 

      Details
      Waarom deze aanbeveling?

      De kwaliteit van bewijs is zeer laag. Wat is onderzocht, is tegenstrijdig en onnauwkeurig. Er zijn mogelijk bijwerkingen. Dit leidt tot een sterke aanbeveling tegen lokale antiseptica ter preventie van aften. 

      Van bewijs naar aanbeveling

      Voor- en nadelen

      We zijn onzeker over het effect van lokale antiseptica (chloorhexidine en hexetidine, gel of mondspoelmiddel) op de preventie van aften. Genoemde bijwerkingen zijn reversibele bruine verkleuring van tanden, tong, vullingen en prothesen en misselijkheid. 32 Na oromucosaal gebruik van chloorhexidine kan verkleuring van tanden en tong optreden. De tanden verkleuren aanvankelijk geelbruin, maar worden bij langdurig gebruik en bij gebruik van sterk geconcentreerde oplossingen donkerbruin. Koffie, thee, wijn en roken versterken de verkleuring. Voor gebruik poetsen met tandpasta kan verkleuring van elementen soms voorkomen. Tongverkleuring is reversibel na staken van de behandeling. Verder zijn gemeld smaakstoornissen, een branderig gevoel van de tong, zwelling van de parotisklier en uitdrogen, afschilferen en ulceratie van de mondmucosa. Ook overgevoeligheid en anafylaxie (inclusief anafylactische shock) komen voor. 29  
      Hexetidine heeft vergelijkbare bijwerkingen; ook aften worden als bijwerking genoemd. 35

      Kwaliteit van bewijs

      De kwaliteit van het bewijs was zeer laag.

      Waarden en voorkeuren van patiënten

      Chloorhexidine is een zelfzorgmiddel en is verkrijgbaar als mondspoelmiddel (0,2%), mondspray met ethanol (0,2%) en gel met isopropylalcohol (1%) en is al lang (sinds 1954) op de markt. Hexetidine is als mondspoelmiddel (0,1%) en als spray (0,2%) vrij, overigens slecht, verkrijgbaar. De bijwerkingen (zie voor- en nadelen) kunnen als vervelend ervaren worden. Als de patiënt met het zelfzorgmiddel stopt, verdwijnen de meeste bijwerkingen.

      Kosten

      Kosten komen voor rekening van de patiënt.

      Aanvaardbaarheid en haalbaarheid

      Chloorhexidine is vrij verkrijgbaar. Het is niet geregistreerd ter preventie van aften. 29 35 Poetsen met gewone tandpasta dient vlak voor of geruime tijd na de toepassing van chloorhexidine plaats te vinden vanwege onverenigbaarheid met anionogene stoffen in de tandpasta. Als bijwerkingen worden ook overgevoeligheid en anafylaxie (inclusief anafylactische shock) genoemd. 29

      Hexetidine bij aften is off-label. Kinderen van 3 jaar tot 12 jaar mogen Hextril alleen gebruiken na advies van een arts. De patiënt mag de mondspoeling niet doorslikken en alleen gebruiken als aanstipvloeistof met een wattenstaafje wanneer de slikreflex niet volledig ontwikkeld is, zoals bij kinderen tussen de 3-12 jaar; kinderen < 3 jaar mogen de mondspoeling niet gebruiken. Als bijwerkingen worden overgevoeligheid, angio-oedeem, netelroos en ageusie, dysgeusie, hoest, dyspneu, droge mond, dysfagie, irritatie van de mond- en keelslijmvliezen, orale paresthesie, verkleuring van de tong en  tanden, ontsteking, aften en zweren genoemd.
      Hexetidine gebruik je het best na het tandenpoetsen. Over gebruik tijdens zwangerschap en borstvoeding bestaan onvoldoende gegevens om mogelijke schadelijkheid te beoordelen. 35

      Samenvatting van bewijs
      Uitgangsvraag

      Is een lokaal antisepticum (chloorhexidine of hexetidine) aan te bevelen ter preventie van aften (zie tabel 21 PICO)?

      Tabel 21 PICO

      Patiënten

      Patiënten met recidiverende aften

      Interventie

      Chloorhexidine of hexetidine (bijvoorbeeld in mondspoelmiddel of gel)

      Vergelijking

      Placebo of geen behandeling

      Uitkomstmaten

      Aantal episodes van aften

      Bijwerkingen

       

      Achtergrond

      Antiseptica, zoals chloorhexidine, staan als behandeloptie genoemd in adviezen over aften vanwege de bacteriedodende en ontsmettende eigenschappen (zie www.huidziekten.nl). 7 Chloorhexidine heeft een bactericide werking en is beter werkzaam tegen grampositieve dan tegen gramnegatieve bacteriën en werkt bacteriostatisch op mycobacteriën. Het bezit enige activiteit tegen huidschimmels en is vrijwel niet virucide. 29

      Ook hexetidine is een ontsmettend middel; het werkt tegen bacteriën en schimmels in de mond. Beide zijn als zelfzorgmiddel verkrijgbaar. De hypothese luidt dat goede orale hygiëne helpt ter preventie van aften, al is daar geen wetenschappelijk bewijs voor. Met die achtergrond zijn chloorhexidine en hexetidine onderzocht ter preventie van aften.

      Methoden

      Een systematische literatuurzoekactie naar SR’s en RCT’s in PubMed in oktober 2019.

      Resultaten

      Resultaat zoekactie

      De zoekactie leverde 1 systematische review op naar de behandeling van aften, waarin ook plaatselijke antiseptische middelen waren meegenomen. 30 Een aanvullende search na de zoekdatum van dit literatuuronderzoek leverde geen aanvullende RCT’s op.

      Beschrijving onderzoeken

      In de SR werden 3 cross-over-RCT’s ingesloten waarin chloorhexidine werd vergeleken met een inactieve controle bij patiënten met recidiverende aften. Eén onderzoek onderzocht 1% chloorhexidinegel, includeerde 30 patiënten van wie 20 het onderzoek afmaakten en duurde 2 periodes van 5 weken met 2 weken wash-out; 31 1 onderzoek onderzocht 0,2% chloorhexidine mondspoelmiddel, includeerde 26 patiënten van wie 12 het onderzoek afmaakten en duurde 5 weken per middel met 2 weken wash-out, 32 en het 3e onderzoek onderzocht 0,2% chloorhexidine mondspoelmiddel, includeerde 41 patiënten van wie 38 het onderzoek afmaakten en duurde 2 periodes van 6 weken met 3 weken wash-out. 33 Daarnaast werd 1 cross-over-RCT ingesloten waarin 0,1% hexetidine mondspoelmiddel werd vergeleken met een inactieve controle bij 40 patiënten van wie er 37 het onderzoek afmaakten gedurende 2 periodes van 6 weken met een wash-outperiode van 3 weken. 34

      Kwaliteit van bewijs

      De kwaliteit van het bewijs was zeer laag. Er is afgewaardeerd voor kans op vertekening (geen van de RCT’s omschreef de randomisatieprocedure en blindering duidelijk; er was een grote uitval uit de onderzoeken), inconsistentie (tegenstrijdige resultaten) en onnauwkeurigheid (kleine aantallen patiënten, geen BI’s gerapporteerd). Zie ook tabel 22.

      Tabel 22 Effecten van lokaal antisepticum vergeleken met inactieve controle bij aften

      Uitkomsten

      Effecten

      Aantal deelnemers (RCT’s)

      Kwaliteit van het bewijs (GRADE)

      Tekstuele samenvatting

      Optreden van nieuwe ulcera (aantal per week)

      Duur follow-up: 5 tot 6 weken

      Addy 1976: chloorhexidine gemiddeld 1,04; controle gemiddeld 1,4 (NS)

      Addy 1977: chloorhexidine gemiddeld 0,6; controle gemiddeld 1,02 (p < 0,05)

      Hunter 1987: chloorhexidine gemiddeld 1,26; controle gemiddeld 1,38 (NS)

      Chadwick 1991: hexetidine gemiddeld 1,48; controle gemiddeld 1,39 (NS)

      107 (4 RCT’s)

      ⨁◯◯◯
      ZEER LAAG a,b,c

      We zijn onzeker over het effect van lokale antiseptica.

      Bijwerkingen

      Addy 1976: chloorhexidine was geassocieerd met een bruine verkleuring van tanden en tong. Vanwege misselijkheid door de smaak van de gel vielen 2 patiënten uit tijdens de placeboperiode en 1 tijdens de chloorhexidineperiode.

      Addy 1977: chloorhexidine had een bittere smaak en was geassocieerd met bruine verkleuring van tanden en tong en met misselijkheid.

      Chadwick 1991: in de hexetidineperiode trad eenmaal ernstige tandvleesontsteking op (1/37 = 3%); in de controleperiode werden geen bijwerkingen gemeld.

      49 (2 RCT’s)

      ⨁◯◯◯
      ZEER LAAG a,b, c,d,

      We zijn onzeker over de bijwerkingen.

      a. Kans op vertekening: geen van de RCT’s omschreef de randomisatieprocedure, blindering en loss-to-follow-up duidelijk.
      b. Inconsistentie: 1 onderzoek liet een mogelijk klinisch relevant verschil zien, de andere onderzoeken niet.
      c. Onnauwkeurigheid: slechts enkele kleine onderzoeken.
      d. Onnauwkeurigheid: te korte periode om bijwerkingen goed te kunnen onderzoeken.

      Conclusie
      • We zijn onzeker over het effect van lokale antiseptica (chloorhexidine of hexetidine, gel of mondspoelmiddel) op de preventie van aften (kwaliteit van bewijs: zeer laag).
      • Genoemde bijwerkingen zijn reversibele bruine verkleuring van tanden en tong, bittere smaak en misselijkheid.
      Lokale corticosteroïden
      Naar Samenvatting ›

      We bevelen lokale corticosteroïden niet aan ter preventie van aften.

      Details
      Waarom deze aanbeveling?

      Lokale corticosteroïden zijn niet geregistreerd ter preventie van aften. Bovendien zijn we onzeker over de effectiviteit hiervan (kwaliteit van bewijs: zeer laag), maar er kunnen wel bijwerkingen optreden, vooral na langdurig gebruik (weken tot maanden). Voor preventie zal het middel langere tijd moeten worden gebruikt. Deze afweging heeft geleid tot een sterke aanbeveling tegen lokale corticosteroïden ter preventie van aften.

      Van bewijs naar aanbeveling

      Voor- en nadelen

      We zijn onzeker over het effect en de bijwerkingen van lokaal toegepaste corticosteroïden ter preventie van aften.

      Het enige oromucosale corticosteroïd klasse 2 dat in Nederland verkrijgbaar is, is triamcinolon mondpasta 0,1% (indicatie: orale lichen planus). Bijwerkingen bij gebruik tot 3 weken zijn zeldzaam en treden op afhankelijk van de mate van absorptie, sterkte en de basis van het gebruikte preparaat, de toedieningsfrequentie, de grootte van het behandelde oppervlak en de aard en plaats van de laesies. 29

      Kwaliteit van bewijs

      De kwaliteit van het bewijs was zeer laag.

      Waarden en voorkeuren van patiënten

      Patiënten zijn in de regel huiverig voor corticosteroïdgebruik, waarschijnlijk op basis van de bijwerkingen bij langdurige orale therapie. Ook bij langdurig lokaal gebruik van corticosteroïden kunnen systemische bijwerkingen optreden, omdat mondslijmvlies de medicatie goed en snel kan opnemen. Het langdurig lokale gebruik van corticosteroïden ter preventie van aften met onzekere effectiviteit kan stuiten op weerstand bij patiënten.

      Kosten

      Triamcinolonacetonide mondpasta 0,1% wordt vergoed en wordt verrekend met het eigen risico. 13

      Aanvaardbaarheid en haalbaarheid

      Het toepassen van lokale corticosteroïden ter preventie van aften, waarvan de effectiviteit en de bijwerkingen onzeker zijn, en bovendien waarschijnlijk langere tijd gesmeerd moet worden over een groot mucosaal, goed doorbloed, oppervlak, is voor de meeste huisartsen niet aanvaardbaar. Het middel is niet geschikt als preventief middel, zeker niet langdurig, tijdens zwangerschap of lactatie. 29 Triamcinolon mondpasta 0,1% is alleen op recept verkrijgbaar.

      Samenvatting van bewijs
      Uitgangsvraag

      Zijn lokale corticosteroïden aan te bevelen ter preventie van aften (zie ook tabel 23 PICO)?

      Tabel 23 PICO

      Patiënten

      Patiënten met recidiverende aften

      Interventie

      Lokale corticosteroïden

      Vergelijking

      Placebo of geen behandeling

      Uitkomstmaten

      Aantal episodes van aften

      Bijwerkingen

       

      Achtergrond

      Corticosteroïden zouden effectief zijn doordat ze de lokale ontstekingsreactie onderdrukken die geassocieerd wordt met de vorming van aften. Mogelijk wordt de vorming van aften hierdoor voorkomen. 30

      Methoden

      Een systematische literatuurzoekactie naar SR’s en RCT’s in PubMed in oktober 2019.

       Resultaten

      Resultaat zoekactie

      De zoekactie leverde 1 systematische review op naar behandelingen voor aften, waaronder lokale corticosteroïden. 30 Een aanvullende search na de zoekdatum van dit literatuuronderzoek leverde geen aanvullende RCT’s op.

      Beschrijving onderzoeken

      In de SR werden 10 RCT’s ingesloten waarin een lokaal corticosteroïd werd vergeleken met een controlebehandeling of placebo bij patiënten met recidiverende aften. Zes RCT’s (met in totaal 209 deelnemers) onderzochten het effect op de preventie van aften. Er is geen meta-analyse uitgevoerd. De meeste onderzoeken zijn lang geleden (vanaf 1960) uitgevoerd en slecht gerapporteerd. De RCT’s verschilden op veel punten van elkaar: selectie van patiënten, methode van toepassing en samenstelling van het preparaat, duur van behandeling, gerapporteerde uitkomsten en onderzoeksopzet (dubbelblind of niet, parallelle groepen of cross-overdesign, aanwezigheid en lengte van wash-outperiode). De uitvalpercentages waren hoog.

      Kwaliteit van bewijs

      De kwaliteit van het bewijs was zeer laag. Er werd afgewaardeerd voor kans op vertekening, inconsistentie en onnauwkeurigheid. Zie ook tabel 24.

      Tabel 24 Effecten van lokale corticosteroïden vergeleken met inactieve controle bij aften

      Uitkomsten

      Effecten

      Aantal deelnemers (RCT’s)

      Kwaliteit van het bewijs (GRADE)

      Tekstuele samenvatting

      Optreden van nieuwe ulcera (aantal per week)

      Duur follow-up: 4 tot 26 weken

      Cooke 1960 (n = 17): 0,51 met lokale corticosteroïden; 1,15 met placebo (p < 0,05)

      Browne 1968 (n = 26): 0,84 met lokale corticosteroïden; 0,94 met placebo (niet significant)

      MacPhee 1968 (n = 25): 0,73 met lokale corticosteroïden; 0,82 met placebo (niet significant)

      Pimlott 1983 (n = 20): 1,27 met lokale corticosteroïden; 1,92 met placebo (niet significant)

      Thompson 1989 (n = 15): zowel in de groep met lokale corticosteroïden als in de groep met placebo was er geen effect op de frequentie van het optreden van ulcera

      Mortazavi 2012 (n = 100): bij 38% van de patiënten behandeld met triamcinolonzalf en bij 86% van de patiënten behandeld met placebo trad er een nieuwe episode van aften op in een periode van 4 weken (p < 0,001)

      203 (6 RCT’s)

      ⨁◯◯◯
      ZEER LAAG a,b,c

      We zijn onzeker over het effect van lokale corticosteroïden.

      Bijwerkingen

      Cooke 1960 (n = 17): in beide groepen werden geen bijwerkingen gerapporteerd.

      MacPhee 1968 (n = 25): in de groep met betamethason dinatriumfosfaat kreeg 1 persoon een bijnieronderdrukking.

      Pimlott 1983 (n = 20): in beide groepen werden geen bijwerkingen gerapporteerd.

      Thompson 1989 (n = 15): in beide groepen werden geen bijwerkingen gerapporteerd.

      77 (4 RCT’s)

      ⨁◯◯◯
      ZEER LAAG a,d

      We zijn onzeker over de bijwerkingen.

      a. Kans op vertekening: geen van de RCT’s omschreef de randomisatieprocedure, blindering en loss-to-follow-up duidelijk.
      b. Inconsistentie: 2 onderzoeken lieten een mogelijk klinisch relevant verschil zien, de andere onderzoeken niet.
      c. Onnauwkeurigheid: slechts enkele kleine onderzoeken; geen BI’s gerapporteerd.
      d. Ernstige onnauwkeurigheid: kleine aantallen en een te korte onderzoeksduur om bijwerkingen te kunnen onderzoeken.

      Conclusie

       We zijn onzeker over het effect en de bijwerkingen van lokale corticosteroïden op de preventie van aften (kwaliteit van bewijs: zeer laag).

      Vitaminen
      Naar Samenvatting ›

      We bevelen vitaminen (zoals vitamine B12, multivitaminen) niet aan ter preventie van aften. 

      Details
      Waarom deze aanbeveling?

      Er zijn geen positieve effecten van multivitaminen beschreven en er is slechts bewijs van zeer lage kwaliteit over mogelijke effecten van vitamine B12. Negatieve effecten (bijwerkingen) zijn niet onderzocht en ook andere vitaminepreparaten zijn niet onderzocht. Dit leidt tot een sterke aanbeveling tegen het gebruik van (multi)vitaminepreparaten.

      Van bewijs naar aanbeveling

      Voor- en nadelen

      Er zijn geen voordelen beschreven van het gebruik van een multivitaminepreparaat. Nadelen zijn niet onderzocht.
      We zijn onzeker over het effect van vitamine B12 op het optreden van aften. Ook hiervan zijn geen nadelen onderzocht. Overige vitaminepreparaten zijn niet onderzocht.

      Kwaliteit van bewijs

      De kwaliteit van het bewijs was redelijk voor multivitaminen en zeer laag voor vitamine B12. Overige vitaminepreparaten zijn niet onderzocht.

      Waarden en voorkeuren van patiënten

      Een behandeling met vitamines is eenvoudig, wordt veel geconsumeerd voor veronderstelde werkingen en heeft lage kosten. Als de huisarts patiënten duidelijk uitlegt dat er van vitaminepreparaten geen positieve effecten zijn aangetoond, zal het merendeel hier niet voor kiezen.

      Kosten

      Kosten komen voor rekening van de patiënt.

      Aanvaardbaarheid en haalbaarheid

      Wetenschappelijk bewijs dat vitaminetekorten aften veroorzaken is er niet. Laboratoriumonderzoek naar vitaminetekorten is daarom niet geïndiceerd. 
      Vitaminepreparaten, zoals vitamine B12 1000 mcg tabletten, zijn eenvoudig in gebruik. Patiënten kunnen deze zelfzorgmiddelen tegen lage kosten bij winkels met drogisterijartikelen kopen. 

      Samenvatting van bewijs
      Uitgangsvraag

      Zijn vitaminepreparaten aan te bevelen ter preventie van aften (zie ook tabel 25 PICO)?

      Tabel 25 PICO

      Patiënten

      Patiënten met aften

      Interventie

      Vitaminepreparaat

      Vergelijking

      Placebo of geen behandeling

      Uitkomstmaten

      Aantal episodes van aften

      Bijwerkingen

       

      Achtergrond

      Vitaminetekorten worden genoemd als mogelijke oorzaak van aften, maar hier is geen wetenschappelijk bewijs voor. Het is onduidelijk of vitaminepreparaten een gunstig effect hebben op de preventie van aften.

      Methoden

      Een systematische literatuurzoekactie naar SR’s en RCT’s in PubMed in oktober 2019.

      Resultaten

      Resultaat zoekactie

      De zoekactie leverde 1 systematische review op naar de systemische interventies bij aften, waarin ook vitaminen waren meegenomen. 38 Een aanvullende search na de zoekdatum van dit literatuuronderzoek leverde geen aanvullende RCT’s op.

      Beschrijving onderzoeken

      In de SR werd 1 RCT ingesloten waarin een multivitaminepreparaat werd vergeleken met placebo bij 160 patiënten met recidiverende aften. De patiënten werden uit de algemene populatie geworven via flyers, advertenties in kranten en e-mails aan gezondheidscentra. Het multivitaminepreparaat bevatte vitamine A, B1, B2, B3, B5, B6, B9, B12, C, D en E volgens de Amerikaanse RDI. 83 patiënten werden gerandomiseerd naar multivitaminen, 77 naar placebo. De patiënten werden gedurende een jaar gevolgd. 39

      Daarnaast werd 1 RCT ingesloten waarin vitamine B12 werd vergeleken met placebo bij 58 patiënten met recidiverende aften die sinds minimaal een jaar ten minste eens per 2 maanden een episode van aften hadden. De patiënten werden via huisartsenpraktijken in Israël geworven. Eenendertig patiënten werden gerandomiseerd naar sublinguaal vitamine B12 (1000 mcg per dag), 27 naar placebo. De patiënten werden gedurende een half jaar gevolgd. 40

      Onderzoeken naar andere vitaminepreparaten werden niet gevonden.

      Kwaliteit van bewijs

      Multivitaminepreparaat: de kwaliteit van het bewijs was redelijk. Er is afgewaardeerd voor onnauwkeurigheid (klein patiëntenaantal). Bijwerkingen zijn niet onderzocht.

      Vitamine B12: de kwaliteit van het bewijs was zeer laag. Er is afgewaardeerd voor kans op vertekening (de RCT scoorde ‘onduidelijk’ volgens de Cochrane kwaliteitscriteria) en voor ernstige onnauwkeurigheid (zeer klein patiëntenaantal). Bijwerkingen zijn niet onderzocht. Zie ook tabel 26 en 27.

      Tabel 26 Effecten van multivitaminen vergeleken met placebo bij aften

      Uitkomsten

      Absolute effecten (95%-BI)

      Relatief effect
      (95%-BI)

      Aantal deelnemers
      (onderzoeken)

      Kwaliteit van het bewijs (GRADE)

      Tekstuele samenvatting

      Risico met placebo

      Risico met multivitaminepreparaat

      Aantal nieuwe episodes van aften

      Duur follow-up: 1 jaar

      4,6 (SD 4,58)

      0,41 episodes minder (-1,85 minder tot 1,03 meer)

      -

      160
      (1 RCT)

      ⨁⨁⨁◯
      REDELIJK a

      Er is waarschijnlijk geen of nauwelijks verschil.

      Bijwerkingen

      Niet gemeten

      -

      -

      -

      Er zijn geen onderzoeken gevonden.

      a. Onnauwkeurigheid: klein patiëntenaantal.

      Tabel 27 Effecten van vitamine B12 vergeleken met placebo bij aften

      Uitkomsten

      Absolute effecten (95%-BI)

      Relatief effect
      (95%-BI)

      Aantal deelnemers
      (onderzoeken)

      Kwaliteit van het bewijs (GRADE)

      Tekstuele samenvatting

      Risico met placebo

      Risico met vitamine B12

      Optreden van nieuwe ulcera (aantal per maand)

      Duur follow-up: 6 maanden

      14,74 (SD 17,75)

      8,74 minder (16,62 tot 0,86 minder)

      -

      58
      (1 RCT)

      ⨁◯◯◯
      ZEER LAAG a,b

      We zijn onzeker over een effect van vitamine B12 op het optreden van aften.

      Bijwerkingen

      Niet gemeten

      -

      -

      -

      Er zijn geen onderzoeken gevonden.

      a. Kans op vertekening: onduidelijk risico op vertekening volgens de Cochrane kwaliteitscriteria (volgens auteurs van de cochranereview).
      b. Ernstige onnauwkeurigheid: slechts 1 onderzoek met een zeer klein patiëntenaantal.

      Conclusie
      • Er is waarschijnlijk niet of nauwelijks verschil in het aantal nieuwe episodes van aften tussen multivitaminepreparaat en placebo (kwaliteit van bewijs: redelijk).
      • We zijn onzeker over het effect van vitamine B12 op het optreden van aften (kwaliteit van bewijs: zeer laag).
      • De uitkomstmaat bijwerkingen is niet gerapporteerd.
      • Overige vitaminepreparaten zijn niet onderzocht.
      Zink
      Naar Samenvatting ›

      We bevelen systemische behandeling met zink niet aan ter preventie van aften.

      Details
      Zink ter preventie van aften

      Systemische behandeling met zink blijft onveranderd in de behandelrichtlijn, aangezien er geen nieuw onderzoek werd gevonden sinds de vorige versie van deze richtlijn (2007). De behandeling van recidiverende aften met zink is onderzocht in 2 onderzoeken. De kwaliteit van het bewijs was zeer laag. Er werd afgewaardeerd vanwege kans op vertekening (randomisatie niet beschreven), inconsistentie (tegenstrijdige resultaten) en onnauwkeurigheid (slechts zeer weinig deelnemers). In 1 onderzoek met 40 patiënten traden na behandeling met 220 mg zink per dag minder aften op dan na behandeling met placebo. 41 Een ander dubbelblind cross-overonderzoek met 25 patiënten vond geen therapeutisch effect van 3 maanden behandeling met 3 dd 220 mg zink versus placebo; wel stopten 4 deelnemers met de zinktherapie vanwege bijwerkingen. 42 De onzekerheid over zowel effecten als bijwerkingen heeft geleid tot een sterk negatieve aanbeveling tegen systemische behandeling met zink.

      Controles

      Naar Samenvatting ›

      Instrueer de patiënt contact op te nemen als aften:

      • > 14 dagen bestaan en geen genezing vertonen
      • frequent recidiveren en veel last geven
      • samengaan met andere ziekteverschijnselen

      Consultatie en verwijzing

      Naar Samenvatting ›

      Consulteer of verwijs bij:

      • niet-genezende laesies
      • frequent recidiverende aften met veel hinder
      • vermoeden van onderliggende pathologie waarvoor niet-huisartsgeneeskundige diagnostiek en/of beleid benodigd is

      Consulteer of verwijs afhankelijk van leeftijd en (mogelijk) onderliggende pathologie naar een kinderarts, dermatoloog, mond-, kaak- en aangezichtschirurg, internist, reumatoloog of MDL-arts.

      Referenties

      1. Van de Lisdonk EH, Van den Bosch WJHM, Lagro-Janssen ALM, Schers HJ. Ziekten in de huisartspraktijk. 5 ed. Maarssen: Elsevier Gezondheidszorg, 1999.
      2. Van der Waal RIF, Neumann HAM. Praktische dermatologie: Prelum Uitgevers, 2009.
      3. Njoo MD. Aften. Wat zijn aften? (2019) Ga naar bron: Njoo MD. Aften. Wat zijn aften? (2019)
      4. Nivel. Linh-zorgregistratie huisartsen. Incidentie- en prevalentiecijfers in de huisartsenpraktijk. Ga naar bron: Nivel. Linh-zorgregistratie huisartsen. Incidentie- en prevalentiecijfers in de huisartsenpraktijk.
      5. Boeke AJP, Van der Windt DAWM, DeConinck S, Van der Waal I. Is de mond de huisarts een zorg? Huisarts Wet 2004;47:136-41.
      6. McCartan BE, Sullivan A. The association of menstrual cycle, pregnancy, and menopause with recurrent oral aphthous stomatitis: A review and critique. Obstet Gynecol 1992;80:455-8.
      7. Sillevis Smitt JH, Van Everdingen JJE, Van der Horst HE, Starink MV, Wintzen M, Lambert J. Aften. Dermatovenereologie voor de eerste lijn. Een systematische introductie. Houten: Bohn Stafleu van Loghum;2017:306-7.
      8. iKNL. Klachten van de mond (2010). Ga naar bron: iKNL. Klachten van de mond (2010).
      9. Alli BY, Erinoso OA, Olawuyi AB. Effect of sodium lauryl sulfate on recurrent aphthous stomatitis: A systematic review. J Oral Pathol Med 2019;48:358-64.
      10. Donatsky O, Worsaae N, Schiodt M, Johnsen T. Effect of zendium toothpaste on recurrent aphthous stomatitis. Scand J Dent Res 1983;91:376-80.
      11. Adler I, Bazerque PM, Crivelli MR, Aguas S, Quarracino C. Effect of a toothpaste containing amyloglucosidase and glucose oxidase on recurrent aphthous ulcers. Acta Odontol Latinoam 1993;7:33-8.
      12. Shao Y, Zhou H. Clinical evaluation of a toothpaste containing lysozyme for the treatment of recurrent aphthous stomatitis: A 3-month, double-blind, randomized study. Am J Dent 2016;29:303-6.
      13. Zorginstituut Nederland. Basispakket (Zvw). Ga naar bron: Zorginstituut Nederland. Basispakket (Zvw).
      14. Burgers JS. Adviezen bij aften. Huisarts Wet 1997;40:618.
      15. Han M, Fang H, Li QL, Cao Y, Xia R, Zhang ZH. Effectiveness of Laser Therapy in the Management of Recurrent Aphthous Stomatitis: A Systematic Review. Scientifica (Cairo) 2016;2016:9062430.
      16. Zand N, Fateh M, Ataie-Fashtami L, Djavid GE, Fatemi SM, Shirkavand A. Promoting wound healing in minor recurrent aphthous stomatitis by non-thermal, non-ablative co(2) laser therapy: A pilot study. Photomed Laser Surg 2012;30:719-23.
      17. Zand N, Ataie-Fashtami L, Djavid GE, Fateh M, Alinaghizadeh MR, Fatemi SM, et al. Relieving pain in minor aphthous stomatitis by a single session of non-thermal carbon dioxide laser irradiation. Lasers Med Sci 2009;24:515-20.
      18. Prasad RS, Pai A. Assessment of immediate pain relief with laser treatment in recurrent aphthous stomatitis. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol 2013;116:189-93.
      19. Sattayut S, Trivibulwanich J, Pipithirunkarn N, Danvirutai N. A clinical efficacy of using co2 laser irradiating to transparent gel on aphthous stomatitis patients. Laser Ther 2013;22:283-9.
      20. Aggarwal H, Singh MP, Nahar P, Mathur H, Gv S. Efficacy of low-level laser therapy in treatment of recurrent aphthous ulcers - a sham controlled, split mouth follow up study. J Clin Diagn Res 2014;8:218-21.
      21. Albrektson M, Hedstrom L, Bergh H. Recurrent aphthous stomatitis and pain management with low-level laser therapy: A randomized controlled trial. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol 2014;117:590-4.
      22. Tezel A, Kara C, Balkaya V, Orbak R. An evaluation of different treatments for recurrent aphthous stomatitis and patient perceptions: Nd:Yag laser versus medication. Photomed Laser Surg 2009;27:101-6.
      23. De Souza TO, Martins MA, Bussadori SK, Fernandes KP, Tanji EY, Mesquita-Ferrari RA, et al. Clinical evaluation of low-level laser treatment for recurring aphthous stomatitis. Photomed Laser Surg 2010;28 Suppl 2:S85-8.
      24. Li CL, Huang HL, Wang WC, Hua H. Efficacy and safety of topical herbal medicine treatment on recurrent aphthous stomatitis: A systemic review. Drug Des Devel Ther 2016;10:107-15.
      25. Descroix V, Coudert AE, Vige A, Durand JP, Toupenay S, Molla M, et al. Efficacy of topical 1% lidocaine in the symptomatic treatment of pain associated with oral mucosal trauma or minor oral aphthous ulcer: A randomized, double-blind, placebo-controlled, parallel-group, single-dose study. J Orofac Pain 2011;25:327-32.
      26. Coudert AE, Ostertag A, Baaroun V, Artaud C, Ifi-Naulin C, Druo JP, et al. Phase III, randomized, double-blind, placebo-controlled trial of topical 2 % lidocaine for the prevention and treatment of oral mucosal pain in children. Clin Oral Investig 2014;18:1189-94.
      27. Wolf D, Otto J. Efficacy and Safety of a Lidocaine Gel in Patients from 6 Months up to 8 Years with Acute Painful Sites in the Oral Cavity: A Randomized, Placebo-Controlled, Double-Blind, Comparative Study. Int J Pediatr. 2015;2015:141767
      28. Hopper SM, McCarthy M, Tancharoen C, Lee KJ, Davidson A, Babl FE. Topical lidocaine to improve oral intake in children with painful infectious mouth ulcers: a blinded, randomized, placebo-controlled trial. Ann Emerg Med 2014;63:292-9.
      29. KNMP Geneesmiddel Informatie Centrum. Informatorium medicamentorum 2019. Den Haag: KNMP, 2019.
      30. Staines K, Greenwood M. Aphthous ulcers (recurrent). BMJ Clin Evid 2015;02:1303.
      31. Addy M, Carpenter R, Roberts WR. Management of recurrent aphthous ulceration. A trial of chlorhexidine gluconate gel. Br Dent J 1976;141:118-20.
      32. Addy M. Hibitane in the treatment of aphthous ulceration. J Clin Periodontol 1977;4:108-16.
      33. Hunter L, Addy M. Chlorhexidine gluconate mouthwash in the management of minor aphthous ulceration. A double-blind, placebo-controlled cross-over trial. Br Dent J 1987;162:106-10.
      34. Chadwick B, Addy M, Walker DM. Hexetidine mouthrinse in the management of minor aphthous ulceration and as an adjunct to oral hygiene. Br Dent J 1991;171:83-7.
      35. CBG-MEB. Bijsluiter: Informatie voor de gebruiker (2018). Hextril® 1 mg/ml mondspoeling hexetidine db. Ga naar bron: CBG-MEB. Bijsluiter: Informatie voor de gebruiker (2018). Hextril® 1 mg/ml mondspoeling hexetidine db.
      36. Ylikontiola L, Sorsa T, Hayrinen-Immonen R, Salo T. Doxymycine-cyanoacrylate treatment of recurrent aphthous ulcers. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 1997;83:329-33.
      37. Henricsson V, Axell T. Treatment of recurrent aphthous ulcers with aureomycin mouth rinse or zendium dentifrice. Acta Odontol Scand 1985;43:47-52.
      38. Brocklehurst P, Tickle M, Glenny AM, Lewis MA, Pemberton MN, Taylor J, et al. Systemic interventions for recurrent aphthous stomatitis (mouth ulcers). Cochrane Database Syst Rev 2012:Cd005411.
      39. Lalla RV, Choquette LE, Feinn RS, Zawistowski H, Latortue MC, Kelly ET, et al. Multivitamin therapy for recurrent aphthous stomatitis: A randomized, double-masked, placebo-controlled trial. J Am Dent Assoc 2012;143:370-6.
      40. Volkov I, Rudoy I, Freud T, Sardal G, Naimer S, Peleg R, et al. Effectiveness of vitamin b12 in treating recurrent aphthous stomatitis: A randomized, double-blind, placebo-controlled trial. J Am Board Fam Med 2009;22:9-16.
      41. Orbak R, Cicek Y, Tezel A, Dogru Y. Effects of zinc treatment in patients with recurrent aphthous stomatitis. Dent Mater J 2003;22:21-9.
      42. Wray D. A double-blind trial of systemic zinc sulfate in recurrent aphthous stomatitis. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1982;53:469-72.