NHG-Behandelrichtlijn

Foetor ex ore

Auteur(s):
W. de Ruijter

Achtergronden

Naar Samenvatting ›

Foetor ex ore (syn. halitosis) is de aanduiding voor een slechte adem. Verreweg het merendeel van de aan de (tand)arts gepresenteerde klachten van slechte adem vindt zijn oorzaak in de mondholte en veel minder frequent in het keel-, neus- en oorgebied. De tongrug (met name het beslag daarop) is bij circa één derde van de patiënten de veroorzaker van de halitosis. Daarnaast spelen gingivitis en/of parodontitis bij de helft van de patiënten een belangrijke oorzakelijke rol. Sinusitis, tonsillitis en corpora aliena zijn in het KNO-gebied de belangrijkste oorzaken. Vluchtige zwavelverbindingen (VZV’s), vooral waterstofdisulfide en methylmercaptaan, geven de geur aan een slechte adem. Deze VZV’s ontstaan door omzetting van voedselresten en celmateriaal onder invloed van anaërobe (voornamelijk Gramnegatieve) bacteriën. Deze bacteriën bevinden zich bijvoorbeeld in parodontale pockets, tongpapillen of onder de gebitsprothese. 1 2 Voor het resterende deel van oorzaken voor foetor ex ore bestaat een uitgebreide differentiaaldiagnose, variërend van stress (!), metabole aandoeningen, aandoeningen van de tractus respiratorius of gastrointestinalis tot bijwerkingen van medicamenten. Bij ernstige onderliggende aandoeningen speelt de foetor ex ore meestal een ondergeschikte rol ten opzichte van de andere problemen van de patiënt.

In huisartsgeneeskundige registratiesystemen valt foetor ex ore in de groepscode ‘Symptoom/klacht mond/tong lippen’ (ICPC D20). De incidentie en prevalentie voor deze code (als geheel) zijn 3,5 respectievelijk 3,7 per 1000 patiënten per jaar. De incidentie voor de klacht foetor ex ore wordt geschat op 0,1, maar exacte incidentie- en prevalentiecijfers in de open populatie ontbreken. 3 4

Beleid

Naar Samenvatting ›

Niet-medicamenteuze adviezen

Naar Samenvatting ›
  • Algemene adviezen bestaan uit een goede mondhygiëne:
    • verwijderen van tongbeslag met een zachte tandenborstel, goed poetsen en gebruik van dental floss of tandenstokers.
  • Daarnaast kan men:
    • frequent drinken
    • regelmatige voedselinname
    • (zo mogelijk) vermijding van veroorzakende geneesmiddelen (penicilline, tetracyclines, isosorbidedinitraat)
    • genotsmiddelen (alcohol)- en/of voedingsmiddelen (knoflook) aanraden. 1 2

Medicamenteuze behandeling

Naar Samenvatting ›

Farmacotherapie neemt een minimale plaats in bij de behandeling van foetor ex ore. Wanneer causale therapie niet mogelijk is kan symptomatische farmacotherapie worden overwogen, rekening houdend met de beperkte effectiviteit van de (in Nederland) beschikbare preparaten.

Farmacotherapeutische mogelijkheden

Naar Samenvatting ›
  • antiseptische mondspoelvloeistoffen
  • zelfzorg middelen, inclusief maskeringsmiddelen
Antiseptische mondspoelvloeistoffen
Naar Samenvatting ›
  • Werking:
    • Waterstofperoxide en chloorhexidine hebben vooral een bactericide werking. Daarnaast speelt oxidatie van zwavelhoudende substraten een rol, waardoor vorming van VZV’s wordt gereduceerd.
  • Werkzaamheid:
    • In diverse onderzoeken is de (beperkte) werkzaamheid van zowel waterstofperoxide oplossing 3% FNA als chloorhexidine mondspoeling 0,2% FNA in een gestandaardiseerde proefopstelling aangetoond. 5 6 7
    • Ook na eenmalig gebruik van waterstofperoxide wordt een significante daling van VZV's in de uitademingslucht gevonden, die minstens 8 uur aanhoudt. Onderling vergelijkend effectiviteitsonderzoek ontbreekt.
  • Bijwerkingen 
    • Reversibele bruine verkleuring van tong en tanden, met name bij aanwezigheid van tannine in de mondholte, is bij voortgezet gebruik van chloorhexidine een frequent voorkomende bijwerking. (NB. lichte tandverkleuring kan verdwijnen door poetsen met tandpasta, echter tandverkleuring is niet altijd reversibel).
    • Langdurig gebruik kan onaangename sensaties in mond en tong en een veranderde smaak veroorzaken. Deze zijn reversibel na het staken van de therapie.
    • Bij waterstofperoxide zijn de bijwerkingen een onaangename smaak (advies: de beschikbare waterstofperoxide oplossing 3% FNA 1:1 met water verdunnen) en bij gebruik langer dan één week de mogelijkheid van het ontstaan van een zogenaamde ‘hairy tongue’.
    • Chronisch gebruik van zowel waterstofperoxide als chloorhexidine wordt dus slecht verdragen.

Zelfzorgmiddelen

Naar Samenvatting ›

Het assortiment zelfzorgmiddelen ter behandeling van een slechte adem is groot en bestaat uit mondspoelingen, mondsprays, tandgel en speciale tongreinigers. Vaak bevatten de spoelingen en sprays een antiseptische component. 8 Hun beperkte effectiviteit ontlenen zij tevens aan het directe mechanische en/of hydrerende effect. Vergelijkende onderzoeken, onderling en met antiseptische middelen, ontbreken.

Beleid

Naar Samenvatting ›
  • Algemene mondhygiënische adviezen (verwijderen tongbeslag door poetsen met harde tandenborstel, tanden poetsen, flossen, gebruiken van tandenstokers, eten van rauwkost) worden gegeven indien er geen behandelbare causale oorzaak gevonden wordt.
  • Tevens kunnen antiseptische mondspoelingen voor korte termijn worden voorgeschreven, zoals waterstofperoxide 3% FNA of chloorhexidine 0,2% FNA.
  • Wanneer causale behandeling niet mogelijk is en de foetor evenmin met een mondspoelvloeistof kan worden bestreden, resteert de mogelijkheid van het maskeren van de foetor door het in de mond of in de omgeving van de patiënt (de verblijfsruimte) aanbrengen van een sterk geurende maskerende stof.

Verwijzing

Naar Samenvatting ›
  • Afhankelijk van de vastgestelde of vermoede oorzaak wordt indien mogelijk een causale behandeling ingesteld of wordt daarvoor verwezen naar tandarts/mondhygiënist of, op indicatie, naar een specialist (longarts, internist/gastro-enteroloog).
  • Verwijzing naar een multidisciplinair halitosis-spreekuur behoort ook tot de mogelijkheden.

 

Referenties

  1. Eekhof JAH, Knuistingh Neven A, Verheij ThJM. Kleine kwalen in de huisartspraktijk. Maarssen: Elsevier Gezondheidszorg 2001.
  2. Van den Broek AMWT, De Baat C, Feenstra L. Halitose. Modern Medicine 2003;(2):93-6.
  3. Ong RSG, De Waal MWM. RHUH-LEO basisrapport IX: databestand 2000/2001. Leiden: LUMC Afdeling Huisartsgeneeskunde en Verpleeghuisgeneeskunde, 2002.
  4. Okkes IM, Oskam SK, Lamberts H. Van klacht naar diagnose. Episodegegevens uit de huisartspraktijk. Boek met CD-ROM. Bussum; Uitgeverij Coutinho B.V., 1998.
  5. Rosing CK, Jonski G, Rolla G. Comparative analysis of some mouthrinses on the production of volatile sulfur-containing compounds. Acta Odontol Scand 2002;60(1):10-2.
  6. Van Steenberghe D, Avontroodt P, Peeters W, Pauwels M, Coucke W, Lijnen A, Quirynen M. Effect of different mouthrinses on morning breath. J periodontol 2001;72(9):1183-91.
  7. Brunette DM. The effects of dentrifice systems on oral malodor. J Clin Dent 1998;(9):76-82.
  8. Roldan S, Winkel EG, Herrera D, Sanz M, Van Winkelhoff AJ. The effects of a new mouthrinse containing chlorhexidine, cetylpyridiniumchloride and zinc lactate on the microflora of oral halitosis patients: a dual-centre, double-blind placebo-controlled study. J Clin Periodontol. 2003;30(5):427-34.