NHG-Behandelrichtlijn

Misselijkheid en braken

Auteurs:
Wichers IM, Bouma M, Verduijn MM

Kernboodschappen

Naar Samenvatting ›
  • Misselijkheid en braken door een gastro-enteritis gaan meestal vanzelf over. 
  • De belangrijkste complicatie van braken is dehydratie. 
  • Vooral kinderen < 2 jaar en ouderen hebben een verhoogd risico op dehydratie. De behandeling bestaat uit (re)hydreren. 
  • Gebruik van anti-emetica wordt ontraden bij kinderen.  
  • Gebruik van anti-emetica wordt niet geadviseerd bij volwassenen. 

Inleiding

Naar Samenvatting ›

Scope

Naar Samenvatting ›

Aanbevelingen voor de medicamenteuze behandeling van misselijkheid en braken door een gastro-enteritis. 

Buiten de scope

Naar Samenvatting ›

Andere oorzaken van misselijkheid en braken. 

Afstemming

Naar Samenvatting ›

De behandelrichtlijn sluit aan bij NHG-Standaard Acute diarree. De paragrafen DiagnostiekVoorlichting en advies en Medicamenteuze behandeling zijn op die standaard gebaseerd. 

Achtergronden

Naar Samenvatting ›

Begrippen

Naar Samenvatting ›
  • Misselijkheid en braken zijn niet hetzelfde als dyspepsie (een brandend, opgeblazen of pijnlijk gevoel in de maagstreek) of regurgitatie (het opgeven van onverteerd voedsel of drinken zonder voorafgaande misselijkheid, zoals bij zuigelingen vaak het geval is). 

  • Dehydratie is de vermindering van de hoeveelheid lichaamsvocht, meestal uitgedrukt in de procentuele afname van het lichaamsgewicht. De mate van dehydratie wordt geschat op basis van anamnese en lichamelijk onderzoek. Dehydratie kan leiden tot ondervulling en elektrolytstoornissen, met dorst, sufheid, zwakte, verwardheid, hypotensie en flauwvallen tot gevolg. Dehydratie gaat gepaard met een verhoogde mortaliteit (zie NHG-Standaard Acute diarree). 

Epidemiologie

Naar Samenvatting ›
  • Misselijkheid (ICPC-code: D09) als ingangsklacht komt in de huisartsenpraktijk voor bij gemiddeld 7,0 per 1000 patiënten per jaar (zie Details). Vrouwen presenteren zich vaker met misselijkheid dan mannen: 10,2 versus 3,7 per 1000 patiënten. De incidentie is het laagst in de leeftijd van 0 tot 18 jaar (4,7 per 1000 patiënten) en neemt toe met de leeftijd. De piek ligt in de leeftijd van 85 jaar en ouder (31,5 per 1000 patiënten). 

  • Braken (ICPC-code: D10) komt minder vaak voor als ingangsklacht dan misselijkheid, namelijk bij 4,8 per 1000 patiënten per jaar. Er is een hoge piek van 55,1 per 1000 patiënten in de leeftijd van 0 tot 1 jaar en 23,2 per 1000 patiënten in de leeftijd van 2 tot 4 jaar. Hierna neemt de incidentie af met toenemende leeftijd tot 75 jaar, waarna weer een lichte toename te zien is (6,9 per 1000 patiënten).  

  • De incidentie voor veronderstelde gastro-enteritis (ICPC-code: D73) is 13,6 per 1000 patiënten per jaar. Er is een zeer hoge piek in de leeftijd van 0 tot 1 jaar met 91,2 per 1000 patiënten en in de leeftijd van 2 tot 4 jaar met 45,7 per 1000 patiënten per jaar, waarna de incidentie sterk afneemt met de leeftijd. De incidentie voor alle leeftijden is 12,3 voor mannen en 14,9 voor vrouwen per 1000 patiënten per jaar. 

Details
Incidentiecijfers

De incidentiecijfers zijn ontleend aan registratiecijfers van het Nederlandsinstituut voor onderzoekvan degezondheidszorg (Nivel). 1

Etiologie en pathogenese

Naar Samenvatting ›

Misselijkheid en braken kunnen via verschillende wegen worden opgewekt. Bij een gastro-enteritis worden receptoren (serotonine (5-HT3), dopamine) vanuit vagale afferente zenuwbanen in het maag-darmkanaal geprikkeld (zie Details). De meest voorkomende verwekkers van gastro-enteritis zijn virussen, soms bacteriën. Bij voedselvergiftiging zijn het de toxinen van bacteriën zoals Staphylococcus aureusClostridium perfringens en Bacillus cereus die de klachten veroorzaken. Bronnen van deze verwekkers zijn schaaldieren, kip, rundvlees, melk en salades. 

Details
Etiologie misselijkheid en braken bij gastro - enteritis

Beschrijving is ontleend aan een achtergrondartikel. 2

Prognose en natuurlijk beloop

Naar Samenvatting ›

Aan de ingangsklacht ‘misselijkheid en braken’ in de huisartsenpraktijk ligt zelden een ernstige diagnose ten grondslag (zie Details). Meestal is er sprake van een beginnende virale gastro-enteritis en herstellen de klachten van misselijkheid en braken zich spontaan binnen een aantal dagen. Voedselvergiftiging geeft binnen enkele uren na het eten van besmet voedsel misselijkheid en braken. De klachten zijn over het algemeen binnen 24 uur voorbij. Een gastro-enteritis gaat bijna altijd gepaard met diarree. 

Details
Oorzaken van misselijkheid en braken in de huisartsenpraktijk

Zowel cijfers uit het Transitie project als uit een groot Duits onderzoek in de huisartsen praktijk naar misselijk heiden braken laten zien dat zelden een ernstig ediagnoseten grondslag ligt aan de ingangs klacht misselijkheid en braken. Aanvullend onderzoek is daar om meest al niet nodig. De differentiaal diagnose is opgesteld aan de hand van prevalentie cijfers uit de ze onderzoeken. 3 1 4

Richtlijnen diagnostiek

Naar Samenvatting ›
  • Het is allereerst belangrijk een indruk te krijgen van de klinische stabiliteit van de patiënt volgens de ABCDE-systematiek. Bij gastro-enteritis zijn de volgende aspecten relevant:  
    • uit de categorie B (breathing): versnelde ademhaling 
    • uit de categorie C (circulation): lage bloeddruk, snelle hartslag en flauwvallen  
    • uit de categorie D (disability): verlaagd bewustzijn 
  • De genoemde symptomen kunnen passen bij een sepsis of ernstige dehydratie.  

  • Verwijs instabiele patiënten met spoed. 

Anamnese (telefonisch of tijdens consult)

Naar Samenvatting ›

Vraag naar: 

  • algemene ziekteverschijnselen: mate van ziek-zijn, koorts, buikpijn, bloed bij de ontlasting  

  • dehydratie of een verhoogd risico daarop, vooral kinderen < 2 jaar en patiënten > 70 jaar: 
    • koorts (aanwezig, hoe hoog, hoeveel dagen) 
    • braken (aanhoudend: houdt langer dan enkele uren niets binnen) 

    • ontlasting (consistentie, hoe vaak, duur) 

    • vochtopname 

    • andere aanwijzingen voor een negatieve vochtbalans: opvallende dorst, sufheid of verwardheid bij kinderen en bij ouderen > 70 jaar, (neiging tot) flauwvallen of duizeligheid bij bejaarden 

    • urineproductie (bij niet-zindelijke kinderen vaak niet betrouwbaar) 
  • risicofactoren voor een ernstiger beloop: comorbiditeit en verminderde weerstand 
  • mogelijk verband met: recent verblijf in de (sub)tropen, genuttigd voedsel of drinken, andere personen met gastro-enteritis in de omgeving 
  • aanwijzingen voor een verhoogd besmettingsgevaar voor anderen (voornamelijk bij diarree): werkzaam in de horeca, levensmiddelen, onderwijs of zorg en 2 of meer personen met gastro-enteritis in de omgeving 
  • medicatiegebruik (huidig gebruik, recente start met of gebruik van antibiotica, loperamide of oral rehydration solution, ORS) 

Overwegingen

Naar Samenvatting ›

Beoordeel de patiënt dezelfde dag bij: 

  • misselijkheid en braken sinds 3 dagen (bij kinderen < 2 jaar of patiënten > 70 jaar sinds 1 dag) 

  • aanwijzingen voor (een verhoogd risico op) dehydratie 

  • koorts 

  • vermoeden van een ernstige oorzaak of een verhoogd risico op een gecompliceerd beloop 

Lichamelijk onderzoek

Naar Samenvatting ›

De uitgebreidheid van het lichamelijk onderzoek hangt af van de anamnese en de klinische toestand van de patiënt. Beoordeel: 

  • de algemene toestand en de mate van ziek-zijn: koorts, sufheid, verwardheid, (neiging tot) flauwvallen (wijzend op ernstig ziek zijn/dehydratie) 

  • (zo nodig) de ademhaling, pols en bloeddruk 

  • (zo nodig) het abdomen (in elk geval bij vermoeden van een ernstige oorzaak en bij patiënten > 75 jaar) 
  • aanwijzingen voor dehydratie bij kinderen en bij patiënten > 70 jaar: ademhalingspatroon, capillaire refill, turgor van de buikhuid, ingezonken ogen, droge slijmvliezen, koude extremiteiten, zwakke pols, afwezigheid van tranen, versnelde hartslag en ingezonken fontanel 

Aanvullend onderzoek

Naar Samenvatting ›

Aanvullend onderzoek is niet geïndiceerd. 

Evaluatie

Naar Samenvatting ›

De gegevens bij anamnese en eventueel lichamelijk onderzoek leiden tot een van de volgende conclusies of diagnoses. 

  • Ongecompliceerde gastro-enteritis: zonder aanwijzingen voor (een verhoogd risico op) dehydratie of algemene ziekteverschijnselen wijzend op een ernstiger beloop.  

  • Gastro-enteritis met algemene ziekteverschijnselen of een verhoogd risico op een ernstiger beloop. Maak een inschatting van de ernst op grond van de mate van ziek-zijn, de leeftijd, de comorbiditeit, de immuunstatus en de comedicatie van de patiënt.  

  • Gastro-enteritis met een verhoogd risico op dehydratie: een of meer aanwijzingen voor een negatieve vochtbalans (zie Anamnese) zonder aanwijzingen voor dehydratie bij lichamelijk onderzoek.  

  • Gastro-enteritis met dehydratie: een of meer aanwijzingen voor een negatieve vochtbalans (zie Anamnese) plus aanwijzingen voor dehydratie bij lichamelijk onderzoek. 

  • Misselijkheid en braken door andere oorzaken, zoals ulcus, appendicitis, bewegingsziekte, zwangerschap, medicatie of alcohol. Het beleid hierbij valt buiten het bestek van deze behandelrichtlijn. 

Richtlijnen beleid

Naar Samenvatting ›

Het beleid richt zich in de 1e plaats op voorlichting, in 2e instantie op het voorkómen of behandelen van dehydratie. Staat diarree op de voorgrond, raadpleeg dan ook NHG-Standaard Acute diarree

Voorlichting en advies

Naar Samenvatting ›

Geef voorlichting over de volgende punten. 

  • Het beloop is meestal ongecompliceerd. Na 10 dagen is 90% van de patiënten klachtenvrij. Dehydratie komt zelden voor. 
  • De patiënt mag eten wat deze wil. 
  • Laat meer dan normaal drinken in kleine beetjes, juist ook bij braken. Laat (onverdunde) borst- of flesvoeding voortzetten.  
  • Laat extra aandacht besteden aan hygiëne.  
  • Bij braken binnen 4 uur na inname van medicatie is er een kans op onvolledige absorptie (afhankelijk van het type medicatie en van inname met of zonder eten). Overweeg te adviseren opnieuw de medicatie in te nemen, verricht laboratoriumonderzoek (glucosedagcurve) of overleg met de apotheker. Indien er ook sprake is van diarree, bestaat het risico op een verminderde absorptie van medicatie (voor het beleid, zie NHG-Standaard Acute diarree). 

Thuisarts

Naar Samenvatting ›

Verwijs naar de informatie over misselijkheid en braken op Thuisarts.nl, die is gebaseerd op deze NHG-Behandelrichtlijn. 

Medicamenteuze behandeling

Naar Samenvatting ›

ORS

Naar Samenvatting ›
  • Alleen bij (een verhoogd risico op) dehydratie is een medicamenteuze behandeling met ORS nodig.  

  • Adviseer een kant-en-klare ORS-drank of -poeder (zie tabel 1 voor het gebruiksadvies), naast de adviezen voor drinken en eten. 
  • Bij een verhoogd risico op dehydratie: geef ORS bij elke periode van braken. 
  • Bij dehydratie: herstel de vochtbalans binnen 3 tot 4 uur. Geef om de paar minuten een klein slokje ORS, eventueel met een lepel in een zittende houding om verslikken te voorkomen.
Tabel 1

Indicatie 

Dosering ORS 

Opmerking 

Verhoogd risico op dehydratie 

< 6 jaar: 10 ml/kg/keer 
> 6 jaar: tot 300 ml/keer 

Na elke waterdunne diarree, tot de ontlasting niet waterdun meer is, en bij elke periode van braken 

Dehydratie 

10-25 ml/kg/uur 

Na verbetering: volg schema verhoogd risico 

Deze tabel is overgenomen van NHG-Standaard Acute diarree 

Anti-emetica

Naar Samenvatting ›
Kinderen (leeftijd < 18 jaar)
Naar Samenvatting ›

Behandeling van ongecompliceerde misselijkheid en braken met een anti-emeticum wordt ontraden bij kinderen vanwege het gebrek aan bewijs voor de effectiviteit ervan en vanwege de bijwerkingen die vooral op jonge leeftijd voorkomen (zie Details). 

Details
Anti - emetica bij kinderen

Achtergrond

Uitgangsvraag

Wat is de effectiviteit en wat is de veiligheid van medicamenteuze behandeling ten opzichte van placebo voor misselijkheid en braken door een gastro-enteritis bij kinderen?

Cruciale uitkomstmaten

Voor deze uitgangsvraag zijn de volgende cruciale uitkomstmaten vastgesteld:

  • Afname van misselijkheid.
  • Afname van braken.
  • Risico op dehydratie.
  • Ziekenhuisopname.
  • Bijwerkingen van medicatie.

Er werd een Cochrane-review gevonden van goede kwaliteit (AMSTAR-score = 11/11), die aansloot bij de uitgangsvraag. 5 De review includeerde alleen gerandomiseerde, gecontroleerde onderzoeken (RCT’s) naar kinderen jonger dan 18 jaar met braken en een klinische diagnose gastro-enteritis. Alle antiemetica (i.v., oraal en rectaal) met als doel het braken te doen stoppen of verminderen werden ingesloten. De volgende vergelijkingen werden bestudeerd: placebo, geen of andere behandeling. Studies met minimaal een van de volgende uitkomstmaten werden ingesloten: duur tot stoppen met braken, tevredenheid van ouders, opname binnen 72 uur na ontslag, i.v. rehydratiebehoefte op de spoedeisende hulp (SEH) en binnen 72 uur na ontslag, gemiddeld aantal keren braken, stoppen met braken, aantal deelnemers dat terugkwam op de SEH, aantal deelnemers dat herstartte met orale rehydratie (ORS). Wij verrichtten een aanvullende systematische literatuurzoekactie naar RCT’s vanaf 2010. Er werden twee RCT’s geselecteerd die voldeden aan de selectiecriteria van de Cochrane-review. 6 7

Resultaten

Beschrijving studies In de review werden zeven RCT’s geïncludeerd met 1020 kinderen en vier verschillende anti-emetica (metoclopramide, dimenhydrinaat, ondansetron en dexamethason) vergeleken met placebo. Het onderzoek van Rerksuppaphol et al. vergeleek domperidon en ondansetron bij 76 kinderen jonger dan 15 jaar met een gastroenteritis en lichte tot matige dehydratie op de SEH. In het onderzoek van Kita et al. werd domperidon en ORS vergeleken bij 58 kinderen van 6 maanden tot 6 jaar met gastro-enteritis en milde tot matige dehydratie. In beide onderzoeken werd geen placebo gebruikt. De gebruikte uitkomstmaat in deze onderzoeken was afname van braken.

Kwaliteit van bewijs

In de review is GRADE alleen toegepast voor de behandeling met ondansetron in vergelijking met placebo. De kwaliteit van bewijs varieert van laag tot matig voor de bestudeerde uitkomstmaten vanwege de kans op vertekening en inconsistentie

Effectiviteit

  • Afname van misselijkheid. Deze uitkomstmaat werd in geen van de onderzoeken gemeten.
  • Afname van braken. Uit de review bleek de duur tot stoppen met braken korter voor ondansetron in vergelijking met placebo (RR 1,33 95%-CI 1,19 tot 1,49; NNT = 5) (kwaliteit van bewijs matig).
  • Stoppen met braken. Ondansetron vergrootte de kans op stoppen met braken in vergelijking met placebo (RR 1,33 95%-CI 1,19 tot 1,49) (kwaliteit van bewijs matig). In een onderzoek met dimenhydrinaat verkorte het middel de duur van het braken bij kinderen met 0,34 dag in vergelijking met placebo (0,60 versus 0,94 95%-CI (-0,66 - (-0,02)). Er was geen verschil in stoppen met braken binnen 24 uur in het onderzoek van Rerksuppaphol (CI niet gepubliceerd, p = 0,16). In het onderzoek van Kita waren er bij de follow-up van 48 tot 72 uur in totaal minder kinderen in de ORS- en domperidongroep aan het braken (1/29) ten opzichte van de ORS-groep (6/22) (CI niet gepubliceerd, p = 0,38).
  • Intraveneuze rehydratie. Uit de review bleek dat er minder intraveneuze rehydratiebehoefte was tijdens het verblijf op de SEH met ondansetron in vergelijking met placebo (RR 0,41 95%-CI 0,29 tot 0,59; NNT = 5) (kwaliteit van bewijs is matig). Dit geldt ook voor de 72 uur na ontslag van de SEH (RR 0,57 95%-CI 0,42 tot 0,76) (kwaliteit van bewijs is laag).
  • Orale rehydratietherapie. Dit werd evenveel herstart in de ondansetrongroep in vergelijking met de placebogroep (RR 1,17 95%-CI 0,99 tot 1,38). In de vergelijking ondansetron en dexamethason werd evenveel ORS herstart binnen 4 uur na medicatiegebruik (9/14 versus 17/23). In de onderzoeken van Kita en Rerksuppaphol is risico op dehydratie niet meegenomen.
  • Ziekenhuisopname. Het gebruik van ondansetron leidt tot minder opnames op de SEH in vergelijking met placebo (RR 0,40 95%-CI 0,19 tot 0,83) (kwaliteit van bewijs matig). In de onderzoeken van Kita en Rerksuppaphol is ziekenhuisopname niet meegenomen.

Bijwerkingen

In de review werd vaker diarree gerapporteerd bij ondansetron- en metoclopramidegebruik (pooling data niet mogelijk). In de onderzoeken van Kita en Rerksuppaphol zijn bijwerkingen van medicatie niet meegenomen.

Conclusie

Het is onduidelijk of er sprake is van klinisch relevante voordelen van de meeste anti-emetica voor behandeling van misselijkheid en braken door een gastro-enteritis bij kinderen door het gebrek aan onderzoek. Ondansetron lijkt de kans op stoppen met braken, intraveneuze rehydratie en kans op opname te verlagen, maar de kwaliteit van bewijs is laag tot matig tegenover een mogelijk verhoogd risico op diarree.

Overwegingen

Metoclopramide

Door het gebrek aan grote RCT’s is het niet mogelijk een uitspraak te doen over de effectiviteit van metoclopramide bij deze indicatie. In verband met passage van de bloed-hersenbarrière en daarmee het verhoogde risico op extrapiramidale verschijnselen bij kinderen is er geen plaats voor metoclopramide bij kinderen.

Domperidon 

Op basis van twee kleine RCT’s met grote methodologische tekortkomingen is de effectiviteit van domperidon voor deze indicatie onduidelijk. 6 7 In verband met een verhoogd risico op hartritmestoornissen (met name bij dagdoseringen boven 30 mg of langer dan 1 week gebruik) is het geneesmiddel alleen nog verkrijgbaar op recept, zijn de dagdoseringen verlaagd en is het gebruik beperkt tot 1 week. 8 Gezien het gebrek aan bewijs van effectiviteit bij misselijkheid en braken en de potentiële bijwerkingen zijn wij van mening dat er geen plaats is voor domperidon voor deze indicatie bij kinderen.

Dimenhydrinaat

Dimenhydrinaat lijkt de duur van braken te bekorten zonder meer sedatie dan de placebogroep. Aangezien dit antihistaminicum alleen in Nederland verkrijgbaar is in de combinatie met cinnarizine en niet geregistreerd is voor gebruik bij kinderen wordt dit middel niet meegenomen in de aanbevelingen. Ondansetron. Ondansetron is niet geregistreerd voor de symptomatische behandeling van misselijkheid en braken.

Ondansetron

lijkt de duur van braken te bekorten (oordeel van review: GRADE matig bewijs) en lijkt de intraveneuze rehydratiebehoefte te verminderen (oordeel van review: GRADE matig bewijs). Aangezien nog niet duidelijk is of de bijwerking diarree (pooling data niet mogelijk) tot evenveel opnames leidt en er geen onderzoeken bestaan in de eerste lijn is er nog geen plaats voor ondansetron.

Aanbeveling

Medicamenteuze behandeling voor misselijkheid en braken bij een ongecompliceerde gastro-enteritis bij kinderen wordt ontraden door het gebrek aan bewijs voor effectiviteit in de eerste lijn en het risico op bijwerkingen.

Volwassenen
Naar Samenvatting ›
  • Behandeling van ongecompliceerde misselijkheid en braken met een anti-emeticum wordt niet geadviseerd bij volwassenen vanwege het gebrek aan bewijs voor de effectiviteit ervan (zie Details). 

  • Overweeg alleen in uitzonderlijke gevallen behandeling met een anti-emeticum (bijvoorbeeld bij reizen, ouderen met diabetes mellitus en een verhoogd risico op dehydratie). 

  • Bespreek dan dat deze middelen wel geregistreerd zijn voor deze indicatie en dat de effectiviteit niet vaststaat. Bespreek daarnaast de mogelijke bijwerkingen en houd de duur van de behandeling zo kort mogelijk. 

Overweeg in uitzonderlijke gevallen een anti-emeticum en maak een keuze op basis van de comorbiditeit, comedicatie, contra-indicaties en mogelijke bijwerkingen: 
 

  • Geef metoclopramide tablet/zetpil, 1-3 dd 10 mg, min. 6 uur tussen 2 doses, behandel max. 5 dagen. 

  • Bij eGFR < 50 en ≥ 10 ml/min: geef domperidon of metoclopramide, 1-3 dd 5 mg. 

  • Bij eGFR < 10 ml/min: metoclopramide, 1-3 dd 2,5 mg. 

  • Contra-indicaties: levodopa en andere dopamineagonisten, ziekte van Parkinson, epilepsie, verlengde QT-tijd. 
  • Bijwerkingen: extrapiramidale stoornissen (vaak). 
     
  • Geef domperidon tablet, 1-3 dd 10 mg, behandel max. 1 week. 
  • Bij eGFR < 50 ml/min: dosering verlagen naar 1-2 dd 10 mg. 
  • Contra-indicaties: verlengde QT-tijd, hartritme- en leverfunctiestoornissen, bekende elektrolytenstoornissen (hyperkaliëmie, hypomagnesiëmie). 
  • Bijwerkingen: hartritmestoornissen (zelden), extrapiramidale verschijnselen (soms). 

Details
Anti-emetica bij volwassenen

Achtergrond

Uitgangsvraag

Wat is de effectiviteit en wat is de veiligheid van medicamenteuze behandeling ten opzichte van placebo voor misselijkheid en braken door een gastro-enteritis bij volwassenen?

Cruciale uitkomstmaten

Voor deze uitgangsvraag zijn de volgende cruciale uitkomstmaten vastgesteld:

  • Afname van misselijkheid.
  • Afname van braken.
  • Risico op dehydratie.
  • Opname in het ziekenhuis.
  • 0Bijwerkingen van medicatie.

Er werd gebruikgemaakt van een systematische review van hoge kwaliteit (AMSTAR-score = 11/11 punten). 9 De review includeerde alleen gerandomiseerde, gecontroleerde onderzoeken (RCT’s) op de spoedeisende hulp (SEH) bij patiënten jonger dan 16 jaar voor verschillende oorzaken op de SEH. Alle antiemetica voor de behandeling van misselijkheid en braken werden ingesloten. De volgende vergelijkingen werden bestudeerd: placebo, geen behandeling of een andere behandeling. Studies met minimaal een van de volgende uitkomstmaten werden ingesloten: ernst misselijkheid (iedere score/schaal; follow-up van 0 tot 60 min.), aantal keren braken (beoordeeld door zowel arts als patiënt), aantal deelnemers dat noodmedicatie nodig had, aantal ziekenhuisopnames, mediane of gemiddelde duur van verblijf op de SEH, tevredenheid van deelnemer en bijwerkingen van medicatie. Er werd geen aanvullend systematisch literatuuronderzoek verricht gezien de zeer recente publicatie van de review.

Resultaten

Beschrijving studies In deze review werden acht RCT’s geïncludeerd met 952 deelnemers. In totaal werden zes intraveneus toegediende anti-emetica (metoclopramide, prochlorperazine, promethazine, ondansetron, topisetron en droperidol) onderzocht. Drie van de acht onderzoeken vergeleken medicatie met placebo. Van de cruciale uitkomstmaten werden er vier in de review beschreven.

Kwaliteit van bewijs

Over het algemeen was de kwaliteit van het bewijs laag door het geringe aantal onderzoeken.

Effectiviteit

Alleen de resultaten uit de placebogecontroleerde onderzoeken worden hieronder beschreven.

  • Afname van misselijkheid. Er waren vijf onderzoeken die medicatie (metoclopramide, promethazine, prochlorperazine, ondansetron en droperidol) met placebo vergeleken met deze uitkomstmaat. De afname van misselijkheid werd gemeten met een VAS-score. Een afname van 15 mm op de score werd beschouwd als klinisch significant. Alleen droperidol had een significant effect op de afname van misselijkheid na 30 min. in vergelijking met placebo (-15,80 95%-CI -26,98 tot -4,62).
  • Afname van braken. Eén placebogecontroleerd onderzoek gebruikte deze uitkomstmaat en liet geen verschil in afname van braken zien tussen ondansetron, metoclopramide en placebo (mediaan 0 IQR 0-1; mediaan 0 IQR 0-2; mediaan 0 IQR 0-1 respectievelijk).
  • Aantal ziekenhuisopnames. De uitkomstmaat werd in de placebogecontroleerde onderzoeken niet meegenomen.

Bijwerkingen

Deze uitkomstmaat werd in alle drie de placebogecontroleerde onderzoeken meegenomen, maar kon niet worden gepooled door verschil in rapportage. Er werden alleen niet-ernstige bijwerkingen vermeld, namelijk acathisie, sedatie, hoofdpijn, angst, zweten en motorische onrust. Alleen acathisie kwam statistisch significant vaker voor bij metoclopramide (27%), ondansetron (11%) en promethazine (5%) in vergelijking met placebo (3%) (CI niet gepubliceerd).

Conclusie

Er bestaan geen onderzoeken in de eerste lijn naar anti-emetica bij misselijkheid en braken. De gepubliceerde onderzoeken op de SEH en in de tweede lijn laten geen geneesmiddelen zien met overtuigende effectiviteit, maar de kwaliteit van het bewijs was laag door het gering aantal onderzoeken. Het aantal bijwerkingen was mild.

Overwegingen

Domperidon en metoclopramide

Alhoewel een anti-emeticum met enige regelmaat wordt voorgeschreven in de huisartsenpraktijk, is niet duidelijk hoe effectief deze geneesmiddelen zijn in het bestrijden van zowel misselijkheid als braken door het gebrek aan onderzoek. In verband met een verhoogd risico op hartritmestoornissen (met name bij patiënten ouder dan 60 jaar, dagdoseringen boven 30 mg of langer dan 1 week gebruik en gelijktijdig gebruik van QT verlengende geneesmiddelen) is domperidon alleen nog verkrijgbaar op recept, zijn de dagdoseringen verlaagd en is het gebruik beperkt tot 1 week. 8 Van de onderzochte middelen (metoclopramide, prochlorperazine, promethazine, ondansetron en droperidol) was alleen droperidol effectiever dan placebo in het bestrijden van misselijkheid. Van alle anti-emetica zijn alleen ondansetron en metoclopramide onderzocht op effectiviteit in afname van braken en waren niet beter dan placebo. Het aantal onderzoeken is echter te gering om op basis van deze gegevens over beide uitkomstmaten een uitspraak te kunnen doen

Aanbeveling

  • Medicamenteuze behandeling voor misselijkheid en braken bij een ongecompliceerde gastro-enteritis bij volwassenen wordt niet aanbevolen door het gebrek aan bewijs voor effectiviteit en het risico op bijwerkingen.
  • Geef alleen in uitzonderlijke gevallen een anti-emeticum, licht dan de patiënt goed in over de bijwerkingen en houd de duur zo kort mogelijk.
  • In de aanbeveling is gekozen voor domperidon en metoclopramide op basis van ervaring en het feit dat deze middelen geregistreerd zijn voor de behandeling van misselijkheid en braken

Controles

Naar Samenvatting ›
  • Bij een verhoogd risico op dehydratie: na ongeveer 4 uur (telefonisch). Bij geen verbetering: beoordeel de patiënt opnieuw.  

  • Bij dehydratie: beoordeel de patiënt opnieuw na 4 uur rehydratietherapie. Bij klinische verbetering: beleid zoals bij een verhoogd risico op dehydratie.  

  • Algemeen: spreek controles af na 1 tot 3 dagen, afhankelijk van de leeftijd van de patiënt en de mate van ziek-zijn. 

Consultatie of verwijzing

Naar Samenvatting ›

Indicaties voor consultatie of verwijzing zijn: 

  • ernstig algemeen ziek-zijn of risico op een ernstiger beloop, bijvoorbeeld als gevolg van comorbiditeit 

  • rehydratiepoging zonder verbetering of met klinische achteruitgang 

  • dehydratie die niet thuis kan worden behandeld 
  • ernstige dehydratie 
  • twijfel aan de diagnose of vermoeden van een andere oorzaak 

Referenties

  1. Nielen MMJS I; Davids R; Zwaanswijk M; Verheij RA. Incidentie en prevalentie van gezondheidsproblemen in de Nederlandse huisartsenpraktijk in 2013. Ga naar bron: Nielen MMJS I; Davids R; Zwaanswijk M; Verheij RA. Incidentie en prevalentie van gezondheidsproblemen in de Nederlandse huisartsenpraktijk in 2013.
  2. Horn CC. The medical implications of gastrointestinal vagal afferent pathways in nausea and vomiting. Curr Pharm Des 2014;20:2703-12.
  3. Frese T, Klauss S, Herrmann K, Sandholzer H. Nausea and vomiting as the reasons for encounter in general practice. J Clin Med Res 2011;3:23-9.
  4. Okkes IM, Oskam SK, Lamberts H. Van klacht naar diagnose. Episodegegevens uit de huisartspraktijk. Bussum: Uitgeverij Coutinho, 1998.
  5. Fedorowicz Z, Jagannath VA, Carter B. Antiemetics for reducing vomiting related to acute gastroenteritis in children and adolescents. Cochrane Database Syst Rev 2011:CD005506.
  6. Kita F, Hinotsu S, Yorifuji T, Urushihara H, Shimakawa T, Kishida K, et al. Domperidone with ort in the treatment of pediatric acute gastroenteritis in Japan: A multicenter, randomized controlled trial. Asia Pac J Public Health 2015;27:Np174-83.
  7. Rerksuppaphol S, Rerksuppaphol L. Randomized study of ondansetron versus domperidone in the treatment of children with acute gastroenteritis. J Clin Med Res 2013;5:460-6.
  8. EMA. Beperkingen inzake het gebruik van geneesmiddelen die domperidon bevatten: European Medicines Agency (EMA); 2014. Ga naar bron: EMA. Beperkingen inzake het gebruik van geneesmiddelen die domperidon bevatten: European Medicines Agency (EMA); 2014.
  9. Furyk JS, Meek RA, Egerton-Warburton D. Drugs for the treatment of nausea and vomiting in adults in the emergency department setting. Cochrane Database Syst Rev 2015;9:CD010106.
  10. Braude D, Soliz T, Crandall C, Hendey G, Andrews J, Weichenthal L. Antiemetics in the ED: A randomized controlled trial comparing 3 common agents. Am J Emerg Med 2006;24:177-82.