Misselijkheid en braken
Belangrijkste wijzigingen
Naar Samenvatting ›December 2022
- Verdunde appelsap als alternatieve benadering voor ORS wordt afgeraden.
- Een eenmalige dosis ondansetron (offlabel) kan als aanvulling op ORS overwogen worden bij kinderen met (een verhoogd risico op) dehydratie bij wie het braken ORS toediening bemoeilijkt.
Kernboodschappen
Naar Samenvatting ›- Misselijkheid en braken door een gastro-enteritis gaan meestal vanzelf over.
- De belangrijkste complicatie van braken is dehydratie.
- Vooral kinderen < 2 jaar en ouderen hebben een verhoogd risico op dehydratie. De behandeling bestaat uit (re)hydreren.
- Een eenmalige dosis ondansetron (offlabel) kan als aanvulling op ORS overwogen worden bij kinderen met (een verhoogd risico op) dehydratie bij wie het braken ORS toediening bemoeilijkt.
- Gebruik van anti-emetica wordt niet geadviseerd bij volwassenen.
Inleiding
Naar Samenvatting ›Scope
Naar Samenvatting ›Aanbevelingen voor de medicamenteuze behandeling van misselijkheid en braken door een gastro-enteritis.
Afstemming
Naar Samenvatting ›De behandelrichtlijn sluit aan bij NHG-Standaard Acute diarree. De paragrafen Diagnostiek, Voorlichting en advies en Medicamenteuze behandeling zijn op die standaard gebaseerd.
Achtergronden
Naar Samenvatting ›Begrippen
Naar Samenvatting ›- Misselijkheid en braken zijn niet hetzelfde als dyspepsie (een brandend, opgeblazen of pijnlijk gevoel in de maagstreek) of regurgitatie (het opgeven van onverteerd voedsel of drinken zonder voorafgaande misselijkheid, zoals bij zuigelingen vaak het geval is).
- Dehydratie is de vermindering van de hoeveelheid lichaamsvocht, meestal uitgedrukt in de procentuele afname van het lichaamsgewicht. De mate van dehydratie wordt geschat op basis van anamnese en lichamelijk onderzoek. Dehydratie kan leiden tot ondervulling en elektrolytstoornissen, met dorst, sufheid, zwakte, verwardheid, hypotensie en flauwvallen tot gevolg. Dehydratie gaat gepaard met een verhoogde mortaliteit (zie NHG-Standaard Acute diarree).
Epidemiologie
Naar Samenvatting ›- Misselijkheid (ICPC-code: D09) als ingangsklacht komt in de huisartsenpraktijk voor bij gemiddeld 7,0 per 1000 patiënten per jaar (zie Details). Vrouwen presenteren zich vaker met misselijkheid dan mannen: 10,2 versus 3,7 per 1000 patiënten. De incidentie is het laagst in de leeftijd van 0 tot 18 jaar (4,7 per 1000 patiënten) en neemt toe met de leeftijd. De piek ligt in de leeftijd van 85 jaar en ouder (31,5 per 1000 patiënten).
- Braken (ICPC-code: D10) komt minder vaak voor als ingangsklacht dan misselijkheid, namelijk bij 4,8 per 1000 patiënten per jaar. Er is een hoge piek van 55,1 per 1000 patiënten in de leeftijd van 0 tot 1 jaar en 23,2 per 1000 patiënten in de leeftijd van 2 tot 4 jaar. Hierna neemt de incidentie af met toenemende leeftijd tot 75 jaar, waarna weer een lichte toename te zien is (6,9 per 1000 patiënten).
- De incidentie voor veronderstelde gastro-enteritis (ICPC-code: D73) is 13,6 per 1000 patiënten per jaar. Er is een zeer hoge piek in de leeftijd van 0 tot 1 jaar met 91,2 per 1000 patiënten en in de leeftijd van 2 tot 4 jaar met 45,7 per 1000 patiënten per jaar, waarna de incidentie sterk afneemt met de leeftijd. De incidentie voor alle leeftijden is 12,3 voor mannen en 14,9 voor vrouwen per 1000 patiënten per jaar.
De incidentiecijfers zijn ontleend aan registratiecijfers van het Nederlandsinstituut voor onderzoekvan degezondheidszorg (Nivel).
Etiologie en pathogenese
Naar Samenvatting ›Misselijkheid en braken kunnen via verschillende wegen worden opgewekt. Bij een gastro-enteritis worden receptoren (serotonine (5-HT3), dopamine) vanuit vagale afferente zenuwbanen in het maag-darmkanaal geprikkeld (zie Details). De meest voorkomende verwekkers van gastro-enteritis zijn virussen, soms bacteriën. Bij voedselvergiftiging zijn het de toxinen van bacteriën zoals Staphylococcus aureus, Clostridium perfringens en Bacillus cereus die de klachten veroorzaken. Bronnen van deze verwekkers zijn schaaldieren, kip, rundvlees, melk en salades.
Beschrijving is ontleend aan een achtergrondartikel.
Prognose en natuurlijk beloop
Naar Samenvatting ›Aan de ingangsklacht ‘misselijkheid en braken’ in de huisartsenpraktijk ligt zelden een ernstige diagnose ten grondslag (zie Details). Meestal is er sprake van een beginnende virale gastro-enteritis en herstellen de klachten van misselijkheid en braken zich spontaan binnen een aantal dagen. Voedselvergiftiging geeft binnen enkele uren na het eten van besmet voedsel misselijkheid en braken. De klachten zijn over het algemeen binnen 24 uur voorbij. Een gastro-enteritis gaat bijna altijd gepaard met diarree.
Zowel cijfers uit het Transitie project als uit een groot Duits onderzoek in de huisartsen praktijk naar misselijk heiden braken laten zien dat zelden een ernstig ediagnoseten grondslag ligt aan de ingangs klacht misselijkheid en braken. Aanvullend onderzoek is daar om meest al niet nodig. De differentiaal diagnose is opgesteld aan de hand van prevalentie cijfers uit de ze onderzoeken.
Richtlijnen diagnostiek
Naar Samenvatting ›- Het is allereerst belangrijk een indruk te krijgen van de klinische stabiliteit van de patiënt volgens de ABCDE-systematiek. Bij gastro-enteritis zijn de volgende aspecten relevant:
- uit de categorie B (breathing): versnelde ademhaling
- uit de categorie C (circulation): lage bloeddruk, snelle hartslag en flauwvallen
- uit de categorie D (disability): verlaagd bewustzijn
- De genoemde symptomen kunnen passen bij een sepsis of ernstige dehydratie.
- Verwijs instabiele patiënten met spoed.
Anamnese (telefonisch of tijdens consult)
Naar Samenvatting ›Vraag naar:
- algemene ziekteverschijnselen: mate van ziek-zijn, koorts, buikpijn, bloed bij de ontlasting
- dehydratie of een verhoogd risico daarop, vooral kinderen < 2 jaar en patiënten > 70 jaar:
- koorts (aanwezig, hoe hoog, hoeveel dagen)
- braken (aanhoudend: houdt langer dan enkele uren niets binnen)
- ontlasting (consistentie, hoe vaak, duur)
- vochtopname
- andere aanwijzingen voor een negatieve vochtbalans: opvallende dorst, sufheid of verwardheid bij kinderen en bij ouderen > 70 jaar, (neiging tot) flauwvallen of duizeligheid bij bejaarden
- urineproductie (bij niet-zindelijke kinderen vaak niet betrouwbaar)
- risicofactoren voor een ernstiger beloop: comorbiditeit en verminderde weerstand
- mogelijk verband met: recent verblijf in de (sub)tropen, genuttigd voedsel of drinken, andere personen met gastro-enteritis in de omgeving
- aanwijzingen voor een verhoogd besmettingsgevaar voor anderen (voornamelijk bij diarree): werkzaam in de horeca, levensmiddelen, onderwijs of zorg en 2 of meer personen met gastro-enteritis in de omgeving
- medicatiegebruik (huidig gebruik, recente start met of gebruik van antibiotica, loperamide of oral rehydration solution, ORS)
Overwegingen
Naar Samenvatting ›Beoordeel de patiënt dezelfde dag bij:
- misselijkheid en braken sinds 3 dagen (bij kinderen < 2 jaar of patiënten > 70 jaar sinds 1 dag)
- aanwijzingen voor (een verhoogd risico op) dehydratie
- koorts
- vermoeden van een ernstige oorzaak of een verhoogd risico op een gecompliceerd beloop
Lichamelijk onderzoek
Naar Samenvatting ›De uitgebreidheid van het lichamelijk onderzoek hangt af van de anamnese en de klinische toestand van de patiënt. Beoordeel:
- de algemene toestand en de mate van ziek-zijn: koorts, sufheid, verwardheid, (neiging tot) flauwvallen (wijzend op ernstig ziek zijn/dehydratie)
- (zo nodig) de ademhaling, pols en bloeddruk
- (zo nodig) het abdomen (in elk geval bij vermoeden van een ernstige oorzaak en bij patiënten > 75 jaar)
- aanwijzingen voor dehydratie bij kinderen en bij patiënten > 70 jaar: ademhalingspatroon, capillaire refill, turgor van de buikhuid, ingezonken ogen, droge slijmvliezen, koude extremiteiten, zwakke pols, afwezigheid van tranen, versnelde hartslag en ingezonken fontanel
Evaluatie
Naar Samenvatting ›De gegevens bij anamnese en eventueel lichamelijk onderzoek leiden tot een van de volgende conclusies of diagnoses.
- Ongecompliceerde gastro-enteritis: zonder aanwijzingen voor (een verhoogd risico op) dehydratie of algemene ziekteverschijnselen wijzend op een ernstiger beloop.
- Gastro-enteritis met algemene ziekteverschijnselen of een verhoogd risico op een ernstiger beloop. Maak een inschatting van de ernst op grond van de mate van ziek-zijn, de leeftijd, de comorbiditeit, de immuunstatus en de comedicatie van de patiënt.
- Gastro-enteritis met een verhoogd risico op dehydratie: een of meer aanwijzingen voor een negatieve vochtbalans (zie Anamnese) zonder aanwijzingen voor dehydratie bij lichamelijk onderzoek.
- Gastro-enteritis met dehydratie: een of meer aanwijzingen voor een negatieve vochtbalans (zie Anamnese) plus aanwijzingen voor dehydratie bij lichamelijk onderzoek.
- Misselijkheid en braken door andere oorzaken, zoals ulcus, appendicitis, bewegingsziekte, zwangerschap, medicatie of alcohol. Het beleid hierbij valt buiten het bestek van deze behandelrichtlijn.
Richtlijnen beleid
Naar Samenvatting ›- Geef voorlichting aan alle kinderen met braken.
- Maak vervolgens voor de medicamenteuze behandeling onderscheid tussen patiënten zonder dehydratie en patiënten met dehydratie of een verhoogd risico hierop. Alleen bij de laatste groep zijn de medicamenteuze behandeladviezen geïndiceerd.
- Voor kinderen onder de 3 maanden met dehydratie of een verhoogd risico hierop: zie Consultatie of verwijzing.
- Staat diarree op de voorgrond, raadpleeg dan ook NHG-Standaard Acute diarree.
Voorlichting en advies
Naar Samenvatting ›Leg uit dat:
- het beloop meestal ongecompliceerd is. Na 10 dagen is 90% van de patiënten klachtenvrij. Dehydratie komt zelden voor.
- de patiënt mag eten wat deze wil.
Adviseer:
- meer dan normaal te drinken in kleine beetjes, juist ook bij braken. Laat (onverdunde) borst- of flesvoeding voortzetten.
- extra aandacht te besteden aan hygiëne.
Bij braken binnen 4 uur na inname van medicatie
- Overweeg te adviseren opnieuw de medicatie in te nemen omdat er een kans op onvolledige absorptie is (afhankelijk van het type medicatie en van inname met of zonder eten).
- Verricht laboratoriumonderzoek (glucosedagcurve) of overleg met de apotheker.
- Indien er ook sprake is van diarree, bestaat het risico op een verminderde absorptie van medicatie (voor het beleid, zie NHG-Standaard Acute diarree).
Thuisarts
Naar Samenvatting ›Verwijs naar de informatie over misselijkheid en braken op Thuisarts.nl, die is gebaseerd op deze NHG-Behandelrichtlijn.
Medicamenteuze behandeling
Naar Samenvatting ›ORS
Naar Samenvatting ›- Alleen bij (een verhoogd risico op) dehydratie is een medicamenteuze behandeling met ORS nodig.
- Adviseer een kant-en-klare ORS-drank of -poeder (zie tabel 1 voor het gebruiksadvies), naast de adviezen voor drinken en eten.
- Bij een verhoogd risico op dehydratie: geef ORS bij elke periode van braken.
- Bij dehydratie: herstel de vochtbalans binnen 3 tot 4 uur. Geef om de paar minuten een klein slokje ORS, eventueel met een lepel in een zittende houding om verslikken te voorkomen.
|
Indicatie |
Dosering ORS |
Opmerking |
|---|---|---|
|
Verhoogd risico op dehydratie |
< 6 jaar: 10 ml/kg/keer |
Na elke waterdunne diarree, tot de ontlasting niet waterdun meer is, en bij elke periode van braken |
|
Dehydratie |
10-25 ml/kg/uur |
Na verbetering: volg schema verhoogd risico |
| Deze tabel is overgenomen van NHG-Standaard Acute diarree | ||
Alternatieve benadering voor ORS
Naar Samenvatting ›Rehydreer kinderen met een acute gastro-enteritis (een verhoogd risico op) dehydratie altijd eerst met ORS, omdat verdunde appelsap of andere verdunde vruchtensappen geen gelijkwaardig alternatief zijn voor ORS.
- Als rehydratie met ORS niet mogelijk is of herhaaldelijk wordt geweigerd, maak dan gebruik van water, appelsap (verdund, bijvoorbeeld 1:1), of andere verdunde vruchtensappen (zie NHG-Standaard Acute diarree – ORS Algemene adviezen).
Er is geen wetenschappelijk bewijs om een uitspraak te doen over de effectiviteit van verdunde appelsap als vervanging van ORS bij kinderen met (een verhoogd risico op) dehydratie als gevolg van een gastro-enteritis. Verdunde appelsap of andere verdunde vruchtensappen zijn geen gelijkwaardig alternatief voor ORS. De werkgroep adviseert daarom verdund appelsap niet primair te gebruiken als alternatief voor ORS bij kinderen met indicatie voor rehydratie.
Voor- en nadelen
- Verdunde appelsap is mogelijk even effectief als ORS bij geen tot milde dehydratie, maar bij (een verhoogd risico op) dehydratie is de effectiviteit nog onduidelijk.
- Voor sommige kinderen zal verdund appelsap makkelijker te accepteren zijn qua smaak dan ORS. Daarnaast hebben ouders mogelijk vaker al appelsap in huis.
- Verder zijn er geen duidelijke nadelen aan het gebruik van verdund appelsap.
Kwaliteit van bewijs
Milde dehydratie
De kwaliteit van het bewijs is laag. Er is afgewaardeerd voor risico op bias in verband met het ontbreken van blindering en voor onnauwkeurigheid, omdat het 1 trial betreft.
Verhoogd risico op dehydratie/dehydratie
De kwaliteit van het bewijs is zeer laag, vanwege het gebrek aan onderzoek.
Waarden en voorkeuren
Wij schatten in dat verdunde appelsap acceptabel is voor de meeste ouders van kinderen met geen tot een milde dehydratie door een gastro-enteritis. Bij (een verhoogd risico op) dehydratie verwachten wij dat het merendeel van de ouders een voorkeur heeft voor rehydratie met ORS.
Kosten
ORS kost circa € 0,40 tot € 0,80 per sachet. Hiermee ontlopen de kosten tussen appelsap en ORS elkaar niet noemenswaardig.
Haalbaarheid
Zowel ORS als verdunde appelsap is vrij verkrijgbaar. ORS is verkrijgbaar in diverse smaken. Er worden hiermee geen verschillen in haalbaarheid verwacht. De intensiteit en belasting voor ouders door orale rehydratie blijft gelijk.
Aanvaardbaarheid
Wij verwachten geen problemen met betrekking tot de aanvaardbaarheid.
Uitgangsvraag
Is verdund appelsap aan te bevelen als alternatief voor ORS voor de behandeling van kinderen met gastro-enteritis in de huisartsenpraktijk?
Achtergrond
Gastro-enteritis kan bij kinderen leiden tot dehydratie en ziekenhuisopname. Bij (een verhoogd risico op) dehydratie van het kind kan een medicamenteuze behandeling geïndiceerd zijn. Dit gebeurt meestal in de vorm van Oral Rehydration Solution (ORS). Weigering van ORS, onduidelijkheid over de wijze van gebruik en het feit dat ouders ORS vaak niet in huis hebben, kan de adequate inname bij kinderen in de weg staan. De vraag is of verdund appelsap een goed alternatief is voor ORS voor de behandeling van gastro-enteritis.
Methoden
In mei 2022 is een literatuurzoekactie naar systematische reviews en gerandomiseerde gecontroleerde trials (RCT’s) uitgevoerd in PubMed en Embase. Om geen recente onderzoeken te missen werd de zoekactie in september 2022 herhaald.
Resultaten
Resultaat zoekactie
De zoekactie leverde 1 RCT op bij kinderen met gastro-enteritis en milde dehydratie. Er zijn geen onderzoeken gevonden bij kinderen met gastro-enteritis en matig of ernstige dehydratie.
Onderzoekskarakteristieken
Freedman et al. (2016): ‘non-inferiority’ RCT waarin kinderen (6-60 maanden) met gastro-enteritis en milde dehydratie (score van < 5 punten op de Clinical Dehydration Scale en een normale capillaire refill) op de spoedeisende hulpafdeling werden gerandomiseerd over 2 groepen: verdunde appelsap of ORS met appelsmaak (n = 647; Canada; gemiddelde leeftijd 28 maanden; 51% jongens; 68% zonder dehydratie). Follow-up periode: 7 dagen, met een falende behandeling als uitkomstmaat.
Effectiviteit
Bij kinderen met gastro-enteritis en geen of milde dehydratieverschijnselen is verdund appelsap mogelijk even effectief als ORS in het verlagen van de kans op falen van de behandeling (dehydratie, ziekenhuisopname etc.). De kwaliteit van bewijs is laag; we hebben afgewaardeerd voor het risico op bias vanwege het ontbreken van blindering en voor onnauwkeurigheid omdat het 1 trial betreft.
Conclusie
Bij kinderen met gastro-enteritis en geen of milde dehydratie is verdund appelsap mogelijk even effectief als ORS in het verlagen van de kans op een falen van de behandeling (dehydratie, ziekenhuisopname etc.) (kwaliteit van bewijs: laag).
We zijn onzeker over de effectiviteit van verdund appelsap bij kinderen met gastro-enteritis en matige of ernstige dehydratie, vanwege het gebrek aan onderzoek.
Anti-emetica
Naar Samenvatting ›Ondansetron bij kinderen (leeftijd 3 maanden-18 jaar)
Naar Samenvatting ›Overweeg een eenmalige dosis ondansetron (off-label) als aanvulling op ORS alleen bij (een verhoogd risico op) dehydratie en alleen als de ORS-rehydratie bemoeilijkt wordt door zeer frequent braken, of meermaals braken direct na ORS-toediening.
Bespreek de voor- en nadelen van het toevoegen van ondansetron aan ORS-rehydratie.
- Mogelijk verlaagt een eenmalige dosis ondansetron ten opzichte van placebo de kans op een ziekenhuisopname binnen 8 uur bij brakende kinderen met een veronderstelde gastro-enteritis. Daarnaast resulteert ondansetron mogelijk in een grotere kans op stoppen met braken binnen 8 uur.
- De bijwerkingen zijn beperkt en mild van aard, maar er zijn belangrijke contra-indicaties.
- Het gebruik is off-label.
- Benadruk dat rehydratie het primaire doel is van de behandeling en niet zozeer het stoppen van het braken zelf.
- Benadruk dat een goede bereiding en zo goed mogelijke toediening van ORS essentieel blijven voor de succeskans van rehydratie.
Praktische toepassing: Geef eenmalig 0,1 mg/kg lichaamsgewicht ondansetron oraal, maximaal 8 mg.
Er is mogelijk (kwaliteit van bewijs: laag) een beperkt effect van het toevoegen van ondansetron aan de behandeling met ORS op het voorkomen van ernstige dehydratie en/of ziekenhuisopname bij kinderen met een veronderstelde gastro-enteritis. De onzekerheid komt onder andere door indirect bewijs: het overgrote deel van de onderzoeken is verricht op spoedeisende hulpafdelingen. Volgens de werkgroep is nog niet geheel duidelijk of het mogelijke positieve effect op ziekenhuisopnames in de geïncludeerde onderzoeken komt door de toediening van ondansetron of door een adequatere uitvoering van ORS-hydratie in een klinische setting. De bijwerkingen van een eenmalige dosis ondansetron zijn waarschijnlijk beperkt maar wel relevant; met name de mogelijke kans op toename van diarree en de kans op ernstige bijwerkingen bij kinderen met risicofactoren. Daarnaast is het gebruik nog steeds off-label.
De werkgroep is van mening dat er een mogelijke meerwaarde van ondansetron bestaat bij kinderen met gastro-enteritis met (een verhoogd risico op) dehydratie, bij wie op klinische gronden nog onvoldoende argumenten zijn voor een directe verwijzing. De werkgroep geeft een zwakke aanbeveling voor het gebruik van ondansetron bij deze groep, omdat de inschatting is dat een ziekenhuisopname bij deze patiënten met een eenmalige dosis ondansetron mogelijk wordt voorkomen.
Voor- en nadelen
Ondansetron
- Mogelijk verlaagt een eenmalige dosis ondansetron ten opzichte van placebo de kans op een ziekenhuisopname binnen 8 uur bij brakende kinderen met een gastro-enteritis. Daarnaast resulteert ondansetron mogelijk in een grotere kans op stoppen met braken binnen 8 uur.
- Het is nog onduidelijk of het effect op ziekenhuisopnames te verklaren is door de toediening van ondansetron of dat dit het gevolg is van dat ORS-rehydratie door medisch personeel mogelijk consequenter is dan ORS-toediening in de thuissituatie door ouders/verzorgers.
- Mogelijke bijwerkingen van een eenmalige dosis ondansetron lijken op basis van de geïncludeerde onderzoeken en gegevens van het Lareb beperkt, maar grote onderzoeken hierover ontbreken. De voornaamste gerapporteerde, dosisafhankelijke bijwerkingen zijn hoofdpijn (> 10%), opvliegers en obstipatie (1-10%). Daarnaast zijn er aanwijzingen dat ondansetron diarree mogelijk verergert, maar de resultaten hierover zijn tegenstrijdig. Als zeldzame ernstige bijwerking wordt een dosisafhankelijke QT-tijdverlenging beschreven (met risico op ventrikeltachycardie). Dit kan voorkomen bij kinderen met een verhoogd risico hierop door hartfalen, bradycardie, aangeboren lang-QT-intervalsyndroom of gebruik van andere QT-verlengende medicatie.
- Ondansetron is in Nederland niet geregistreerd voor misselijkheid en braken door gastro-enteritis bij kinderen. Het gebruik is dus off-label. Er is echter momenteel geen geschikt alternatief voor kinderen met een gastro-enteritis.
Granisetron
We zijn onzeker over de effectiviteit van granisetron. Daarnaast is granisetron oraal in Nederland alleen beschikbaar in tabletten van 1 mg. Bij een doseringsadvies van 40 microgram/kg is dit middel, pas geschikt voor een kind van 25 kg. Voor kinderen met een lager gewicht zal een tablet gedeeld moeten worden. Dit heeft niet de voorkeur vanwege de onnauwkeurigheid en het risico op overdosering.
Kwaliteit van bewijs
De kwaliteit van bewijs is laag. Er is afgewaardeerd voor ernstige onnauwkeurigheid en ernstig indirect bewijs.
Waarden en voorkeuren
De werkgroep is van mening dat voor de meerderheid van de (ouders van) patiënten de voordelen opwegen tegen de nadelen bij een eenmalige dosis ondansetron. Voor de (kleine) groep patiënten met risicofactoren op ernstige bijwerkingen (QT-tijdverlenging en ritmestoornissen bij kinderen met hartfalen, bradycardie, aangeboren lang-QT-intervalsyndroom of gebruik van andere QT-verlengende medicatie) zal deze afweging echter juist anders uitvallen. De werkgroep verwacht dat de voordelen niet opwegen tegen de nadelen.
Kosten
Ondansetron 0,8 mg/ml stroop is alleen beschikbaar in een 50 ml verpakking (ca. € 53). Bij een eenmalige dosis van doorgaans 1-10 ml valt deze toedieningsvorm duurder uit dan als (smelt)tablet. De kosten voor een spoedeisende hulpbezoek en ziekenhuisopname zijn nog veel hoger. In tabletvorm is ondansetron beschikbaar in 4 mg tabletten (circa € 0,25 per stuk) en in 4 mg smelttabletten (circa € 3-€ 4 per stuk). Deze tabletten zijn niet deelbaar en komen daarom alleen in aanmerking voor kinderen met een gewicht > 27 kg (dosering 0,15 mg/kg).
Aanvaardbaarheid
De werkgroep is van mening dat een eenmalige dosis ondansetron (naast ORS) bij brakende kinderen met een verhoogd risico op dehydratie zonder risicofactoren voor ernstige bijwerkingen voor de meeste ouders acceptabel is.
Haalbaarheid
Er worden geen haalbaarheidsproblemen verwacht. De behandeling met ondansetron is, met name in de tweede lijn, al een regelmatig toegepaste behandeling. Toediening van dit middel is op de huisartsenpost ook haalbaar gebleken.
Milieu-impact van ondansetron
Ondansetron (tabletten/stroop) heeft waarschijnlijk geen risico voor organismen in het oppervlaktewater.
Uitgangsvraag
Is een anti-emeticum (I) aan te bevelen bij de behandeling van misselijkheid en braken door gastro-enteritis bij kinderen > 3 maanden in de huisartsenpraktijk (P)?
|
Populatie |
Kinderen > 3 maanden met een acute gastro-enteritis |
|---|---|
|
Interventie |
Anti-emetica (5HT3-antagonisten of antihistaminica) |
|
Vergelijking |
Placebo Geen behandeling of gebruikelijke zorg (ORS) |
|
Uitkomstmaten |
Cruciaal
Belangrijk
|
De NHG-werkgroep heeft (grotendeels op basis van consensus, waar mogelijk met verwijzing naar relevante literatuur) de volgende grenzen voor klinisch relevante verschillen vastgesteld:
- Ziekenhuisopname (gemiddeld 15%): absolute daling > 5%
- Ernstige bijwerkingen: risico ratio > 1,25
- Braken: absolute daling > 10%
- Duur van de klachten: 1 dag korter
Achtergrond
Acute gastro-enteritis met braken komt veel voor bij kinderen en kan lijden tot (ernstige) dehydratie, met name bij baby’s en jonge kinderen. Onderzoek in de tweede lijn laat zien dat 5HT3-antagonisten (zoals ondansetron en granisetron) mogelijk een veilige behandeling zijn voor kinderen met acute gastro-enteritis en (veelvuldig) braken. Door blokkering van 5HT3-receptoren in het maag-darmkanaal en het centrale en perifere zenuwstelsel zouden deze middelen de braakreflex tegengaan. Daarnaast worden in de literatuur antihistaminica (onder andere meclozine, cinnarizine en (chloor)cyclizine) als mogelijk veilige alternatieve anti-emetica beschreven. Een aantal is hiervoor ook in Nederland geregistreerd. Het is onduidelijk of het gebruik hiervan ook effectief is bij kinderen met acute gastro-enteritis in de huisartsenpraktijk.
Dopamine-antagonisten ontraden
Dopamine-antagonisten (metoclopramide, domperidon) worden ook beschreven in de literatuur voor misselijkheid en braken door een gastro-enteritis. Deze middelen worden (in Nederland) ontraden bij kinderen vanwege potentieel ernstige bijwerkingen. Metoclopramide passeert de bloed-hersenbarrière en geeft daarmee het verhoogde risico op extrapiramidale verschijnselen bij kinderen. Het gebruik wordt daarom in de thuissetting afgeraden. Domperidon geeft bij kinderen gemakkelijk centrale bijwerkingen. Daarnaast worden bij gebruik van domperidon juist bij dehydratie ernstige dystone reacties beschreven.
Methoden
In november 2021 is een literatuurzoekactie naar systematische reviews en gerandomiseerde gecontroleerde trials (RCT’s) uitgevoerd in PubMed en Embase. Zie Bijlage 4 Zoekstrategie in het Totstandkomingsdocument. Om geen recente onderzoeken te missen werd de zoekactie in september 2022 herhaald.
Resultaten
Resultaat zoekactie
De zoekactie leverde 1 systematische review op met placebogecontroleerde RCT’s over ondansetron bij kinderen met acute gastro-enteritis. Daarnaast vonden we een netwerk meta-analyse over anti-emetica bij kinderen met acute gastro-enteritis. Naast de RCT’s die geïncludeerd zijn in de SR van Fugetto, voldeed nog 1 aanvullende RCT uit deze netwerk meta-analyse aan onze inclusiecriteria. Een aanvullende search na de zoekdatum van de netwerk meta-analyse (december 2018) leverde 1 RCT op. We vonden geen RCT’s naar de effectiviteit en veiligheid van antihistaminica (metoclozine, cyclizine) voor de behandeling van misselijkheid en braken bij kinderen met gastro-enteritis.
Onderzoekskarakteristieken
Ondansetron
Fugetto et al. (2020) includeerden 13 RCT's waarin kinderen met een veronderstelde gastro-enteritis die braakten (geen tot matige uitdroging) werden gerandomiseerd naar ondansetron oraal (9 onderzoeken, n = 1864] of intraveneus (4 onderzoeken, n = 270); 0,15-0,3 mg/kg; eenmalige dosis in 11 onderzoeken) of placebo (n = 2134; VS, Europa, Azië, Venezuela; range leeftijd: 3 maanden – 16 jaar; 99% kreeg rehydratie met orale rehydratievloeistof (ORS)). De meeste onderzoeken vonden plaats op de spoedeisende hulp (11); 2 vonden plaats op een kinderafdeling. Follow-upduur was 8-48 uren.
Daarnaast vonden we nog 1 aanvullende RCT:
Bonvanie et al. (2021): pragmatische RCT waarin op de huisartsenpost kinderen met een veronderstelde gastro-enteritis die braakten, met een verhoogd risico op uitdroging, werden gerandomiseerd naar gebruikelijke zorg (ORS) of eenmalig ondansetronsiroop (0,1 mg/kg) plus gebruikelijke zorg (n = 175; Nederland; 3 huisartsenposten; gemiddeld 1,5 jaar (range: 6 maanden-6 jaar); 88% vrouw, mediane duur symptomen: 2 dagen; gemiddeld aantal keren braken in afgelopen 24 uur: 5,0). De follow-upduur was 7 dagen.
Granisetron
Qazi et al. (2014): RCT waarin kinderen (6 maanden – 8 jaar) met een veronderstelde gastro-enteritis (< 7 dagen) en milde tot matige uitdroging en onvoldoende respons hadden op ORS, werden gerandomiseerd naar granisetronsiroop (1 dd 40 microg/kg voor 2 dagen) of placebo (n = 165; Saudi-Arabië; spoedeisende hulp; gemiddeld 2.4 jaar; 44% vrouw, gemiddelde duur symptomen: 4,3 dagen; gemiddeld aantal keren braken in afgelopen 24 uur: 7,3). De follow-upduur was 5 dagen.
Zie bijlage 7 in het Totstandkomingsdocument voor een gedetailleerde beschrijving van de onderzoekskarakteristieken.
Effectiviteit en bijwerkingen
Ondansetron
Zie de tabellen voor de samenvatting van de resultaten. Ondansetron vs. placebo laat de resultaten zien van een eenmalige dosis ondansetron ten opzichte van placebo bij kinderen met veronderstelde acute gastro-enteritis op de spoedeisende hulpafdeling. Ondansetron + gebruikelijke zorg vs. gebruikelijke zorg laat de resultaten zien van een eenmalige dosis ondansetron ten opzichte van gebruikelijke zorg bij kinderen met veronderstelde acute gastro-enteritis op de huisartsenpost. De resultaten konden niet gepoold worden, omdat de uitkomstmaten niet op dezelfde wijze gedefinieerd zijn. De conclusie over de effectiviteit van een eenmalig dosis ondansetron is gebaseerd op de 11 onderzoeken op de spoedeisende hulpafdelingen, omdat het onderzoek op de Nederlandse huisartsenpost van zeer lage kwaliteit is. Wel laat het onderzoek zien dat toediening van ondansetron op de huisartsenpost haalbaar lijkt.
We zijn onzeker over het additionele effect van meerdere doses ondansetron, vanwege tegenstrijdige resultaten in de 2 RCT’s waarin kinderen meerdere doses kregen.
Bijwerkingen van (eenmalig) ondansetron lijken op basis van de geïncludeerde onderzoeken beperkt. De voornaamste gerapporteerde bijwerkingen zijn hoofdpijn (> 10%), opvliegers en obstipatie (1-10%). Bij het Lareb zijn ook overgevoeligheid en anafylaxie gemeld. Daarnaast zijn er aanwijzingen dat ondansetron diarree mogelijk verergert, maar de resultaten hierover zijn tegenstrijdig. Als ernstige bijwerking is een dosisafhankelijke QT-tijd-verlenging beschreven (met risico op ventrikeltachycardie) bij kinderen met een verhoogd risico (hartfalen, bradycardie, aangeboren lang-QT-intervalsyndroom of gebruik van andere QT-verlengende medicatie).
Granisetron
We zijn onzeker, maar mogelijk is er niet of nauwelijks verschil in ziekenhuisopnames of stoppen met braken tussen granisetron en placebo. De kwaliteit van bewijs is zeer laag, vanwege ernstige risico op bias en zeer ernstige risico op onnauwkeurigheid.
Conclusie
Ondansetron
Een eenmalige dosis ondansetron verlaagt ten opzichte van placebo mogelijk de kans op ziekenhuisopname binnen 8 uur bij brakende kinderen met een veronderstelde gastro-enteritis (kwaliteit van bewijs: laag).
Ondansetron resulteert mogelijk in een grotere kans op stoppen met braken binnen 8 uur (kwaliteit van bewijs: laag).
Er is waarschijnlijk niet of nauwelijks verschil in bijwerkingen in de geïncludeerde onderzoeken (kwaliteit van bewijs: redelijk). Er zijn geen grote onderzoeken bekend die specifiek kijken naar de bijwerkingen (in het bijzonder diarree) van het eenmalig gebruik van ondansetron bij kinderen.
We zijn onzeker over het additioneleel effect van meerdere doses ondansetron.
Granisetron
We zijn onzeker, maar mogelijk is er niet of nauwelijks verschil in kans op ziekenhuisopnames en de kans op stoppen met braken binnen 24 uur (kwaliteit van bewijs: zeer laag).
Antihistaminica
We vonden geen RCT’s naar de effectiviteit en veiligheid van antihistaminica (meclozine, cyclizine) voor de behandeling van misselijkheid en braken bij kinderen met veronderstelde gastro-enteritis.
Andere anti-emetica bij kinderen
Naar Samenvatting ›Wij raden andere anti-emetica dan ondansetron af bij de behandeling van misselijkheid en braken bij kinderen vanwege het gebrek aan bewijs voor de effectiviteit en vanwege de bijwerkingen, die vooral op jonge leeftijd voorkomen.
Andere oraal of rectaal beschikbare anti-emetica zijn domperidon, metoclopramide en dexamethason. Er is voor deze middelen momenteel geen bewijs beschikbaar over de effectiviteit en bijwerkingen voor de behandeling van misselijkheid en braken door een gastro-enteritis bij kinderen in de eerste lijn. Wel zijn er aanwijzingen dat metoclopramide en domperidon bij kinderen mogelijk tot ernstige bijwerkingen leiden.
Metoclopramide
Metoclopramide wordt afgeraden in de thuissetting bij kinderen omdat het de bloed-hersenbarrière passeert en daarmee een verhoogde risico geeft op extrapiramidale verschijnselen.
Domperidon
Domperidon wordt afgeraden omdat het bij jonge kinderen gemakkelijk centrale bijwerkingen geeft. Daarnaast worden bij gebruik van domperidon juist bij dehydratie ernstige dystone reacties beschreven.
Dexamethason
Dexamethason is in Nederland niet geregistreerd voor gebruik bij een acute gastro-enteritis bij kinderen. Omdat er een alternatief (ondansetron) beschikbaar is, wordt dexamethason niet aanbevolen.
Aanbeveling
Anti-emetica anders dan ondansetron (metoclopramide, domperidon en dexamethason) worden ontraden voor de behandeling van misselijkheid en braken bij kinderen met een gastro-enteritis door het gebrek aan bewijs voor effectiviteit in de eerste lijn en het risico op ernstige bijwerkingen.
Volwassenen
Naar Samenvatting ›- Behandeling van ongecompliceerde misselijkheid en braken met een anti-emeticum wordt niet geadviseerd bij volwassenen vanwege het gebrek aan bewijs voor de effectiviteit ervan (zie Details).
- Overweeg alleen in uitzonderlijke gevallen behandeling met een anti-emeticum (bijvoorbeeld bij reizen, ouderen met diabetes mellitus en een verhoogd risico op dehydratie).
- Bespreek dan dat deze middelen wel geregistreerd zijn voor deze indicatie en dat de effectiviteit niet vaststaat. Bespreek daarnaast de mogelijke bijwerkingen en houd de duur van de behandeling zo kort mogelijk.
Overweeg in uitzonderlijke gevallen een anti-emeticum en maak een keuze op basis van de comorbiditeit, comedicatie, contra-indicaties en mogelijke bijwerkingen:
- Geef metoclopramide tablet/zetpil, 1-3 dd 10 mg, min. 6 uur tussen 2 doses, behandel max. 5 dagen.
- Bij eGFR < 50 en ≥ 10 ml/min: geef domperidon of metoclopramide, 1-3 dd 5 mg.
- Bij eGFR < 10 ml/min: metoclopramide, 1-3 dd 2,5 mg.
- Contra-indicaties: levodopa en andere dopamineagonisten, ziekte van Parkinson, epilepsie, verlengde QT-tijd.
- Bijwerkingen: extrapiramidale stoornissen (vaak).
- Geef domperidon tablet, 1-3 dd 10 mg, behandel max. 1 week.
- Bij eGFR < 50 ml/min: dosering verlagen naar 1-2 dd 10 mg.
- Contra-indicaties: verlengde QT-tijd, hartritme- en leverfunctiestoornissen, bekende elektrolytenstoornissen (hyperkaliëmie, hypomagnesiëmie).
- Bijwerkingen: hartritmestoornissen (zelden), extrapiramidale verschijnselen (soms).
Achtergrond
Uitgangsvraag
Wat is de effectiviteit en wat is de veiligheid van medicamenteuze behandeling ten opzichte van placebo voor misselijkheid en braken door een gastro-enteritis bij volwassenen?
Cruciale uitkomstmaten
Voor deze uitgangsvraag zijn de volgende cruciale uitkomstmaten vastgesteld:
- Afname van misselijkheid.
- Afname van braken.
- Risico op dehydratie.
- Opname in het ziekenhuis.
- Bijwerkingen van medicatie.
Er werd gebruikgemaakt van een systematische review van hoge kwaliteit (AMSTAR-score = 11/11 punten). De review includeerde alleen gerandomiseerde, gecontroleerde onderzoeken (RCT’s) op de spoedeisende hulp (SEH) bij patiënten jonger dan 16 jaar voor verschillende oorzaken op de SEH. Alle antiemetica voor de behandeling van misselijkheid en braken werden ingesloten. De volgende vergelijkingen werden bestudeerd: placebo, geen behandeling of een andere behandeling. Studies met minimaal een van de volgende uitkomstmaten werden ingesloten: ernst misselijkheid (iedere score/schaal; follow-up van 0 tot 60 min.), aantal keren braken (beoordeeld door zowel arts als patiënt), aantal deelnemers dat noodmedicatie nodig had, aantal ziekenhuisopnames, mediane of gemiddelde duur van verblijf op de SEH, tevredenheid van deelnemer en bijwerkingen van medicatie. Er werd geen aanvullend systematisch literatuuronderzoek verricht gezien de zeer recente publicatie van de review.
Resultaten
Beschrijving studies In deze review werden acht RCT’s geïncludeerd met 952 deelnemers. In totaal werden zes intraveneus toegediende anti-emetica (metoclopramide, prochlorperazine, promethazine, ondansetron, topisetron en droperidol) onderzocht. Drie van de acht onderzoeken vergeleken medicatie met placebo. Van de cruciale uitkomstmaten werden er vier in de review beschreven.
Kwaliteit van bewijs
Over het algemeen was de kwaliteit van het bewijs laag door het geringe aantal onderzoeken.
Effectiviteit
Alleen de resultaten uit de placebogecontroleerde onderzoeken worden hieronder beschreven.
- Afname van misselijkheid. Er waren vijf onderzoeken die medicatie (metoclopramide, promethazine, prochlorperazine, ondansetron en droperidol) met placebo vergeleken met deze uitkomstmaat. De afname van misselijkheid werd gemeten met een VAS-score. Een afname van 15 mm op de score werd beschouwd als klinisch significant. Alleen droperidol had een significant effect op de afname van misselijkheid na 30 min. in vergelijking met placebo (-15,80 95%-CI -26,98 tot -4,62).
- Afname van braken. Eén placebogecontroleerd onderzoek gebruikte deze uitkomstmaat en liet geen verschil in afname van braken zien tussen ondansetron, metoclopramide en placebo (mediaan 0 IQR 0-1; mediaan 0 IQR 0-2; mediaan 0 IQR 0-1 respectievelijk).
- Aantal ziekenhuisopnames. De uitkomstmaat werd in de placebogecontroleerde onderzoeken niet meegenomen.
Bijwerkingen
Deze uitkomstmaat werd in alle drie de placebogecontroleerde onderzoeken meegenomen, maar kon niet worden gepooled door verschil in rapportage. Er werden alleen niet-ernstige bijwerkingen vermeld, namelijk acathisie, sedatie, hoofdpijn, angst, zweten en motorische onrust. Alleen acathisie kwam statistisch significant vaker voor bij metoclopramide (27%), ondansetron (11%) en promethazine (5%) in vergelijking met placebo (3%) (CI niet gepubliceerd).
Conclusie
Er bestaan geen onderzoeken in de eerste lijn naar anti-emetica bij misselijkheid en braken. De gepubliceerde onderzoeken op de SEH en in de tweede lijn laten geen geneesmiddelen zien met overtuigende effectiviteit, maar de kwaliteit van het bewijs was laag door het gering aantal onderzoeken. Het aantal bijwerkingen was mild.
Overwegingen
Domperidon en metoclopramide
Alhoewel een anti-emeticum met enige regelmaat wordt voorgeschreven in de huisartsenpraktijk, is niet duidelijk hoe effectief deze geneesmiddelen zijn in het bestrijden van zowel misselijkheid als braken door het gebrek aan onderzoek. In verband met een verhoogd risico op hartritmestoornissen (met name bij patiënten ouder dan 60 jaar, dagdoseringen boven 30 mg of langer dan 1 week gebruik en gelijktijdig gebruik van QT verlengende geneesmiddelen) is domperidon alleen nog verkrijgbaar op recept, zijn de dagdoseringen verlaagd en is het gebruik beperkt tot 1 week. Van de onderzochte middelen (metoclopramide, prochlorperazine, promethazine, ondansetron en droperidol) was alleen droperidol effectiever dan placebo in het bestrijden van misselijkheid. Van alle anti-emetica zijn alleen ondansetron en metoclopramide onderzocht op effectiviteit in afname van braken en waren niet beter dan placebo. Het aantal onderzoeken is echter te gering om op basis van deze gegevens over beide uitkomstmaten een uitspraak te kunnen doen
Aanbeveling
- Medicamenteuze behandeling voor misselijkheid en braken bij een ongecompliceerde gastro-enteritis bij volwassenen wordt niet aanbevolen door het gebrek aan bewijs voor effectiviteit en het risico op bijwerkingen.
- Geef alleen in uitzonderlijke gevallen een anti-emeticum, licht dan de patiënt goed in over de bijwerkingen en houd de duur zo kort mogelijk.
- In de aanbeveling is gekozen voor domperidon en metoclopramide op basis van ervaring en het feit dat deze middelen geregistreerd zijn voor de behandeling van misselijkheid en braken
Controles
Naar Samenvatting ›- Bij een verhoogd risico op dehydratie: na ongeveer 4 uur (telefonisch). Bij geen verbetering: beoordeel de patiënt opnieuw.
- Bij dehydratie: beoordeel de patiënt opnieuw na 4 uur rehydratietherapie. Bij klinische verbetering: beleid zoals bij een verhoogd risico op dehydratie.
- Algemeen: spreek controles af na 1 tot 3 dagen, afhankelijk van de leeftijd van de patiënt en de mate van ziek-zijn.
Consultatie of verwijzing
Naar Samenvatting ›Indicaties voor consultatie of verwijzing naar de kinderarts zijn:
- ernstig algemeen ziek-zijn of risico op een ernstiger beloop, bijvoorbeeld als gevolg van comorbiditeit
- rehydratiepoging zonder verbetering of met klinische achteruitgang
- dehydratie die niet thuis kan worden behandeld
- ernstige dehydratie
- kinderen < 3 maanden met (vermoeden van) dehydratie
- twijfel aan de diagnose of vermoeden van een andere oorzaak
Referenties
- Nielen MMJS I; Davids R; Zwaanswijk M; Verheij RA. Incidentie en prevalentie van gezondheidsproblemen in de Nederlandse huisartsenpraktijk in 2013. Ga naar bron: Nielen MMJS I; Davids R; Zwaanswijk M; Verheij RA. Incidentie en prevalentie van gezondheidsproblemen in de Nederlandse huisartsenpraktijk in 2013.
- Horn CC. The medical implications of gastrointestinal vagal afferent pathways in nausea and vomiting. Curr Pharm Des 2014;20:2703-12.
- Frese T, Klauss S, Herrmann K, Sandholzer H. Nausea and vomiting as the reasons for encounter in general practice. J Clin Med Res 2011;3:23-9.
- Okkes IM, Oskam SK, Lamberts H. Van klacht naar diagnose. Episodegegevens uit de huisartspraktijk. Bussum: Uitgeverij Coutinho, 1998.
- Freedman SB, Willan AR, Boutis K, Schuh S. Effect of dilute apple jJuice and preferred fluids vs electrolyte maintenance solution on treatment failure among children with mild gastroenteritis: A Randomized Clinical Trial. JAMA. 2016 May 10;315(18):1966-74. doi: 10.1001/jama.2016.5352. PMID: 27131100
- Lareb Ondansetron, bijgewerkt tot 15-02-2022. Geraadpleegd op18-02-2022. Ga naar bron: Lareb Ondansetron, bijgewerkt tot 15-02-2022. Geraadpleegd op18-02-2022.
- NICE richtlijn ‘Management of vomiting in children and young people with gastroenteritis: ondansetron (2014). Geraadpleegd mei 2022. Ga naar bron: NICE richtlijn ‘Management of vomiting in children and young people with gastroenteritis: ondansetron (2014). Geraadpleegd mei 2022.
- Fugetto F, Filice E, Biagi C, Pierantoni L, Gori D, Lanari M. Single-dose of ondansetron for vomiting in children and adolescents with acute gastroenteritis-an updated systematic review and meta-analysis. Eur J Pediatr 2020;179(7):1007-1016. doi: 10.1007/s00431-020-03653-0. Epub 2020 May 7. PMID: 32382791.
- Trivedi S, Schiltz B, Kanipakam R, Bos JM, Ackerman MJ, Ouellette Y. Effect of Ondansetron on QT Interval in Patients Cared for in the PICU. Pediatr Crit Care Med. 2016 Jul;17(7):e317-23.
- Bonvanie IJ, Weghorst AA, Holtman GA, Russchen HA, Fickweiler F, Verkade HJ, et al. Oral ondansetron for paediatric gastroenteritis in primary care: a randomised controlled trial. Br J Gen Pract 2021;71(711):e728-e735. doi: 10.3399/BJGP.2021.0211.
- Moermond CTA et al. Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu. Medicijnresten en waterkwaliteit: een update. 2020. Pharmaceutical Industry Association's Service AB Fass. Geraadpleegd op 29-04-2022. Ga naar bron: Moermond CTA et al. Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu. Medicijnresten en waterkwaliteit: een update. 2020. Pharmaceutical Industry Association's Service AB Fass. Geraadpleegd op 29-04-2022.
- Niño-Serna LF, Acosta-Reyes J, Veroniki AA, Florez ID. Antiemetics in children with acute gastroenteritis: A Meta-analysis. Pediatrics. 2020;145(4):e20193260.
- Qazi K, BinSalleeh HM, Shah UH, AlGhamedi N, Tamim H, Mubasher M, Alrasheed F, Alkanhal A, AlTamimi SA. Effectiveness of granisetron in controlling pediatric gastroenteritis-related vomiting after discharge from the ED. Am J Emerg Med. 2014;32(9):1046-50.
- Fedorowicz Z, Jagannath VA, Carter B. Antiemetics for reducing vomiting related to acute gastroenteritis in children and adolescents. Cochrane Database Syst Rev 2011:CD005506.
- Kita F, Hinotsu S, Yorifuji T, Urushihara H, Shimakawa T, Kishida K, et al. Domperidone with ort in the treatment of pediatric acute gastroenteritis in Japan: A multicenter, randomized controlled trial. Asia Pac J Public Health 2015;27:Np174-83.
- Rerksuppaphol S, Rerksuppaphol L. Randomized study of ondansetron versus domperidone in the treatment of children with acute gastroenteritis. J Clin Med Res 2013;5:460-6.
- EMA. Beperkingen inzake het gebruik van geneesmiddelen die domperidon bevatten: European Medicines Agency (EMA); 2014. Ga naar bron: EMA. Beperkingen inzake het gebruik van geneesmiddelen die domperidon bevatten: European Medicines Agency (EMA); 2014.
- Furyk JS, Meek RA, Egerton-Warburton D. Drugs for the treatment of nausea and vomiting in adults in the emergency department setting. Cochrane Database Syst Rev 2015;9:CD010106.
- Braude D, Soliz T, Crandall C, Hendey G, Andrews J, Weichenthal L. Antiemetics in the ED: A randomized controlled trial comparing 3 common agents. Am J Emerg Med 2006;24:177-82.
- Verhoog A, de Vries T. Ondansetron bij kinderen met gastro-enteritis. Ge-Bu. 2022;56 (2). Geraadpleegd op17-02-2022. Ga naar bron: Verhoog A, de Vries T. Ondansetron bij kinderen met gastro-enteritis. Ge-Bu. 2022;56 (2). Geraadpleegd op17-02-2022.